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Bulletin pidmiologique hebdomadaire

20 avril 2009 / no 16-17

Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon lavis du Haut conseil de la sant publique
Vaccination schedule and recommendations from the "Haut conseil de la sant publique" in France
p.145 ditorial - Des nouveauts et... la rougeole

Editorial - New releases and... measles!


p.147 Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon lavis du Haut conseil de la sant publique

Vaccination schedule and recommendations from the "Haut conseil de la sant publique" in France

ditorial

Des nouveauts et... la rougeole ! New releases and ... measles!


Pr Daniel Floret, Prsident du Comit technique des vaccinations

La prsentation du calendrier vaccinal change. Le but est de le rendre plus lisible : les vaccins sont prsents par ordre alphabtique et les diffrents aspects (recommandations gnrales, recommandations particulires et en milieu professionnel) sont traits dans le mme chapitre. Les recommandations aux voyageurs ne sont plus abordes, un autre numro du BEH leur tant spcifiquement consacr. Des tableaux synoptiques pour lenfant, ladulte, en milieu professionnel ainsi que les schmas de rattrapage sont proposs. Le calendrier vaccinal 2009 apporte quelques innovations. Lendmie dhpatite A en France est entretenue par limportation de virus en provenance des pays de haute incidence. Les recommandations nouvelles visent limiter ce fait par la vaccination des enfants originaires des pays de haute endmicit et susceptibles dy retourner, palliant en cela la mauvaise application des recommandations de vaccination des enfants voyageurs. La recommandation de vacciner autour des cas en milieu familial et dans les communauts vivant dans des conditions dhygine prcaire tend par ailleurs limiter la dissmination du virus. Il existe dsormais une volont affiche de relancer la vaccination contre lhpatite B et damliorer une couverture vaccinale proccupante. Aprs le remboursement du vaccin hexavalent, deux nouvelles mesures devraient y contribuer : le prolongement (jusqu 15 ans rvolus) de lge du rattrapage et la possibilit dutiliser dans ce contexte un schma vaccinal simplifi deux doses. Enfin, le schma de la vaccination contre le pneumocoque chez le nourrisson a t simplifi par la suppression dune dose en primo-vaccination. Ces dernires mesures tmoignent de la volont damliorer lacceptabilit de la vaccination en simplifiant le calendrier vaccinal et en rduisant le nombre dinjections. Lanne 2008 a t marque en France par une trs forte rsurgence de la rougeole. Alors que cette maladie semblait avoir disparu (une quarantaine de cas dclars en 2006 et 2007), prs de 600 cas ont t notifis en 2008 ce qui, compte-tenu du non respect de lobligation dclarer, laisse penser que plusieurs milliers de cas sont survenus. La situation pidmique qui sest acclre fin 2008 se poursuit actuellement. Toutes les rgions sont affectes. Des flambes pidmiques ont t observes dans des coles (notamment des coles confessionnelles o les enfants sont trs peu vaccins) et des camps de vacances, avant de diffuser dans les familles puis la communaut. Des cas de rougeole nosocomiale ont t observs, soulignant labsence dadhsion des professionnels de sant aux recommandations vaccinales. La rougeole nest plus une maladie du jeune enfant : un tiers des cas dclars est g de plus de 15 ans. Des cas ont galement t observs chez des nourrissons de 3 9 mois. La rougeole est plus grave chez ladolescent, ladulte et le jeune nourrisson, ce que confirment les donnes pidmiologiques franaises : 19 % des cas dclars et 54 % des adultes ont t hospitaliss (le plus souvent pour pneumonie). Une fillette est malheureusement dcde dune encphalite. Parmi les cas dclars dont le statut vaccinal est connu, 88,5 % ntaient pas vaccins et 9 % navaient reu quune dose. La vaccination contre la rougeole est recommande en France depuis 1983. En dpit de la gratuit de la vaccination et des nombreuses campagnes dincitation, la couverture vaccinale permettant llimination de la maladie (95 % pour les deux doses) est loin dtre obtenue. Le Plan national dlimination mis en place en 2005 ne semble pas avoir eu dimpact significatif. Surtout, nous avons accumul durant ces 25 annes un rservoir de plusieurs centaines de milliers (voire davantage) de sujets qui ont chapp la fois la vaccination et la maladie. Ces personnes risquent maintenant de prsenter la rougeole un ge o le risque de complications est lev. Il y a donc tout lieu de craindre que la situation pidmique actuelle dure, linstar de ce qui se passe dans les pays europens couverture vaccinale comparable, notamment la Suisse o la rougeole svit depuis 2006.
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Le refus de vacciner ou faire vacciner pour une maladie considre tort comme bnigne ou pour des raisons idologiques apparat clairement comme une cause significative de la situation pidmiologique actuelle. Il est de notre devoir de le dire, mme sil est douteux que cela change la position des rticents. La rougeole a t choisie comme thme national de la Semaine europenne de la vaccination. Lenjeu est bien entendu de parvenir amliorer la couverture vaccinale des nourrissons lge de 2 ans, laquelle semble stagner autour de 87 %. Lurgence est de rduire le rservoir des rceptifs par le rattrapage des sujets non vaccins, conformment aux recommandations du calendrier vaccinal et du Plan national dlimination. Il sagit aussi dviter la diffusion de la maladie en appliquant les mesures de prvention autour des cas, ce qui suppose le respect de lobligation de dclarer. Des inquitudes donc. Un espoir aussi, les messages rcents et forts des autorits de sant rassurent quant leur confiance et leur implication dans la politique de prvention vaccinale.

Sommaire
1. POINTS-CLS SUR LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 147 2. RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 147
2.1 Vaccination contre la Coqueluche . . . . . . . . . . .p. 2.2 Vaccination contre la Diphtrie, le ttanos, la poliomylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2.3 Vaccination contre la Fivre jaune . . . . . . . . . p. 2.4 Vaccination contre la Grippe saisonnire . . . . p. 2.5 Vaccination contre les infections invasives Haemophilus influenzae de type b . . . . . . . p. 2.6 Vaccination contre lHpatite A . . . . . . . . . . . . p. 2.7 Vaccination contre lHpatite B . . . . . . . . . . . p. 2.8 Vaccination contre la Leptospirose . . . . . . . . . p. 2.9 Vaccination contre les infections invasives Mningocoque de srogroupe non B . . . . . p. 2.10 Vaccination contre les infections Papillomavirus humains (HPV) . . . . . . . . . . p. 2.11 Vaccination contre les infections invasives Pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2.12 Vaccination contre la Rage . . . . . . . . . . . . . . p. 2.13 Vaccination contre la Rougeole, les oreillons et la rubole . . . . . . . . . . . . . . . p. 2.14 Vaccination contre la Tuberculose . . . . . . . . p. 2.15 Vaccination contre la Typhode . . . . . . . . . . p. 2.16 Vaccination contre la Varicelle . . . . . . . . . . . p. 147 148 148 148 149 149 149 151 152 152 152 153 153 154 154 155 Avis du Haut conseil de la sant publique du 5 mai 2008 relatif lge de la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) des jeunes filles devant bnficier dune greffe . . . p. 163 Avis du Haut conseil de la sant publique du 5 septembre 2008 relatif lutilisation du vaccin Mencevax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 164 Avis du Haut conseil de la sant publique du 5 septembre 2008 relatif la menace de pandmie grippale, pertinence de lutilisation dun vaccin prpandmique dirig contre le virus grippal A(H5N1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 164 Avis du Haut conseil de la sant publique du 2 octobre 2008 relatif la vaccination contre lhpatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 168 Avis du Haut conseil de la sant publique du 17 octobre 2008 relatif au schma vaccinal de la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 169 Avis du Haut conseil de la sant publique du 17 octobre 2008 relatif la rvaluation des recommandations vaccinales du vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent dans les suites de lextension dAMM la prvention des otites moyennes aigus et des pneumonies pneumocoque . . . . . . . . . . . . . p. 171 Avis du Haut conseil de la sant publique du 17 octobre 2008 relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires tlvisuels et radiodiffuss sur les vaccins contre les papillomavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 172 Avis du Haut conseil de la sant publique du 17 octobre 2008 relatif lamnagement du calendrier vaccinal en Guyane . . . . . . . . . . . . . . . . p. 172 Avis du Haut conseil de la sant publique du 13 fvrier 2009 relatif aux recommandations de vaccination prventive cible contre lhpatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 173 Avis du Haut conseil de la sant publique du 13 fvrier 2009 relatif la vaccination autour dun (ou de plusieurs) cas dhpatite A . . . . . p. 174 Avis du Haut conseil de la sant publique du 13 fvrier 2009 relatif la vaccination de rattrapage contre lhpatite B chez ladolescent utilisant un schma deux doses . . . . . p. 176

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES . . . . . . . . . . . . . . p. 156


3.1 Tableau des recommandations vaccinales pour les enfants et les adolescents . . . . . . pp. 156-7 3.2 Tableau des recommandations vaccinales pour les adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 158 3.3 Calendrier de rattrapage des vaccinations recommandes de base pour les enfants partir dun an, les adolescents et les adultes jamais vaccins . . . . . . . . . . . . . p. 159 3.4 Vaccinations en milieu professionnel. Tableau synoptique des recommandations . . pp. 160-1

4. INFORMATIONS GNRALES . . . . . . . . . . . . p. 162 5. LISTE DES AVIS DU HAUT CONSEIL DE LA SANT PUBLIQUE RELATIFS LA VACCINATION PUBLIS DEPUIS LA PARUTION DU CALENDRIER VACCINAL 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162
Avis du Haut conseil de la sant publique du 5 mai 2008 relatif lge de la vaccination des jeunes filles contre les papillomavirus humains (HPV) dans les dpartements franais doutre-mer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162
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Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon lavis du Haut conseil de la sant publique

Calendrier vaccinal : obligation lgale et expertise


La loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique qui a cr le Haut conseil de la sant publique (HCSP) prcise1 que la politique de vaccination est labore par le ministre charg de la sant qui fixe les conditions dimmunisation, nonce les recommandations ncessaires et rend public le calendrier des vaccinations aprs avis du HCSP 2. Le Comit technique des vaccinations (CTV), qui regroupe des experts de diffrentes disciplines (infectiologie, pdiatrie, microbiologie, immunologie, pidmiologie, sant publique, mdecine gnrale, conomie de la sant, sociologie...), comit technique permanent dpendant dune des commissions spcialises du HCSP, labore une proposition de calendrier vaccinal qui est ensuite valide par le Haut conseil de la sant publique. Le calendrier vaccinal, qui fixe les vaccinations applicables aux personnes rsidant en France en fonction de leur ge, rsume les recommandations vaccinales gnrales . Il existe en outre des recommandations vaccinales particulires propres des conditions spciales (risques accrus de complications, dexposition ou de transmission) ou des expositions professionnelles. Ces recommandations sont prsentes cette anne vaccin par vaccin. Les missions du Comit technique des vaccinations sont dassurer la veille scientifique sur les volutions et les perspectives en matire de vaccins, dlaborer la stratgie vaccinale en fonction des donnes pidmiologiques et dtudes sur le rapport bnfice-risque individuel et collectif et dtudes mdico-conomiques relatives aux mesures envisages, de proposer des adaptations en matire de recommandations et dobligations vaccinales pour la mise jour du calendrier vaccinal3 4. De plus, les recommandations des experts tiennent compte des orientations gnrales de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en matire dlimination de certaines maladies, notamment des objectifs dlimination de la rougeole en Europe et dradication de la poliomylite dans le monde.

1. Points-cls sur les nouvelles recommandations


Les recommandations vaccinales lies des voyages et sjours ltranger font lobjet dune publication spcifique dans le BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs et ne sont pas incluses dans le calendrier vaccinal 2009. Le calendrier vaccinal 2009 introduit de nouvelles recommandations qui concernent les vaccinations contre lhpatite A, lhpatite B, les infections papillomavirus humains (HPV), les infections invasives pneumocoques et le virus grippal A (H5N1). Il sagit pour : lhpatite A : - dune extension de la vaccination des groupes prcdemment cibls aux enfants, partir de lge de un an, ns de familles dont lun des membres (au moins) est originaire dun pays de haute endmicit et qui sont susceptibles dy sjourner, - et de recommandations pour la vaccination familiale autour des cas (cf. paragraphe 2.6) ; lhpatite B, de prolonger la priode de rattrapage jusqu 15 ans rvolus avec possibilit dutiliser un schma deux doses espaces de 6 mois (cf. paragraphe 2.7) ; les infections papillomavirus humains (HPV), de la possibilit pour les jeunes filles

devant bnficier dune greffe dtre vaccines avant lge de 14 ans (cf. paragraphe 2.10) ; les infections invasives pneumocoques, du remplacement, pour le vaccin conjugu heptavalent, du schma classique de vaccination ( 3 doses) par un schma simplifi comportant deux injections ralises aux ges de 2 et 4 mois, suivies dun rappel lge de 12 mois chez les enfants de moins de 2 ans (cf. paragraphe 2.11). Une adaptation du calendrier vaccinal pour la Guyane, afin de mieux tenir compte des donnes pidmiologiques et socio-conomiques locales, a t recommande (vaccinations contre la fivre jaune, lhpatite B et anti-pneumococcique). Le CTV recommande en particulier que : - les nouveau-ns soient vaccins contre la tuberculose et contre lhpatite B la maternit ; - la vaccination contre la fivre jaune soit effectue ds lge de 9 mois, en mme temps que la premire vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubole ; - la vaccination anti-pneumococcique chez les enfants de moins de 2 ans suive un schma vaccinal comportant deux injections deux mois dintervalle (ralises aux ges de 2 et 4 mois) avec un rappel lge de 12 mois ; - la troisime injection de vaccin contre lhpatite B soit ralise en mme temps que celle du rappel du vaccin anti-pneumococcique lge de 12 mois.
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2. Recommandations
2.1 Vaccination contre la coqueluche
Recommandations gnrales La vaccination contre la coqueluche est pratique avec le vaccin acellulaire combin dautres valences. La primovaccination des nourrissons comporte trois injections un mois dintervalle suivies dun rappel 16-18 mois. Compte-tenu de la recrudescence de cas de coqueluche observs chez de trs jeunes nourrissons contamins par des adolescents ou de jeunes adultes, un rappel est recommand, depuis 1998, entre lge de 11 et 13 ans et doit tre pratiqu en mme temps que le troisime rappel diphtrie, ttanos et poliomylite concentration normale (DTCaPolio).
Article L.3111-1 du code de la sant publique. Pour 2004-2008, des objectifs quantifis relatifs aux vaccinations sont annexs la loi : - grippe : atteindre un taux de couverture vaccinale dau moins 75 % dans tous les groupes risque : personnes souffrant dune ALD (54 % en 2005-2006), professionnels de sant (21 % en 2004), personnes ges de 65 ans et plus (63 % en 2005-2006) dici 2008 ; - maladies prvention vaccinale relevant de recommandations de vaccination en population gnrale : atteindre ou maintenir (selon les maladies) un taux de couverture vaccinale dau moins 95 % aux ges appropris en 2008 (de 86 98 % en 2004). 3 Arrt du 18 septembre 2007 relatif au Comit technique des vaccinations, publi au JO du 27 septembre 2007. 4 Entre deux parutions du calendrier vaccinal, les nouvelles recommandations sont consultables sur le site Internet du HCSP : www.hcsp.fr 5 Le schma vaccinal trois doses suivies dun rappel est maintenu pour les nourrissons haut risque de prsenter une infection invasive pneumocoque, dont les prmaturs.
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Pour les enfants qui ont chapp ce rappel 11-13 ans, un rattrapage sera pratiqu par ladministration dun vaccin quadrivalent dTcaPolio6, lge de 16-18 ans. Pour les enfants qui ont reu, hors recommandation, un rappel coquelucheux lge de 5-6 ans, le rappel coquelucheux de 11-13 ans sera diffr et un vaccin quadrivalent dTcaPolio sera propos lge de 16-18 ans. En complment de la stratgie dite du cocooning

sons trop jeunes pour avoir reu trois doses de vaccin coquelucheux : - personnel mdical et paramdical des maternits, des services de nonatologie, de tout service de pdiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois, - personnel de la petite enfance. Pour lensemble de ces personnels, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de ladministration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut tre ramen 2 ans. En cas de survenue de cas groups en collectivit, ce dlai peut tre ramen un mois (Cf. rapport du HCSP relatif

Risques chez les voyageurs

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.

Schma vaccinal Primovaccination avec un vaccin combin : une dose 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel 16-18 mois. Rappels ultrieurs : - 6 ans : une dose avec un vaccin DTPolio ; - 11-13 ans : une dose avec un vaccin DTCaPolio ; - 16-18 ans : une dose avec un vaccin dTPolio ; - 26-28 ans : une dose de dTPolio, remplace par une dose de dTcaPolio en labsence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans ;

(cf. infra), un rattrapage coquelucheux sera propos chez ladulte nayant pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernires annes, notamment loccasion du rappel dcennal diphtrie-ttanos-poliomylite de 26-28 ans, avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio.
En ltat actuel des connaissances, notamment sur la dure de protection et la tolrance de doses rptes, il ny a pas lieu dadministrer plus dune dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez ladulte. Recommandations particulires La vaccination contre la coqueluche est galement recommande chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou annes venir (stratgie du cocooning) et, loccasion dune grossesse, la mise jour des vaccinations pour les membres de lentourage familial (enfant qui nest pas jour pour cette vaccination, adulte qui na pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernires annes), est galement recommande selon les modalits suivantes : - durant la grossesse pour le pre, la fratrie et, le cas chant, ladulte en charge de la garde du nourrisson7 pendant ses 6 premiers mois de vie ; - pour la mre en post-partum immdiat (lallaitement ne constitue pas une contre-indication la vaccination anticoquelucheuse). Chez ladulte, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de ladministration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut tre ramen deux ans. Risques professionnels La vaccination contre la coqueluche est recommande pour les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) : vaccination par un vaccin quadrivalent dTcaPolio loccasion dun rappel dcennal dTPolio. Cette mesure sapplique aussi aux tudiants des filires mdicales et paramdicales. Est galement recommand le rattrapage des professionnels en contact avec des nourris148 BEH 16-17 / 20 avril 2009

la conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche8).

Schma vaccinal Primovaccination avec un vaccin combin : une dose 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel 16-18 mois. Rappel ultrieur 11-13 ans (une dose avec un vaccin DTCaPolio). Rappel chez les adultes (une dose avec un vaccin dTcaPolio) si projet dtre parent, lors dune grossesse pour lentourage familial, lors du rappel dcennal de 26-28 ans, en labsence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans. Remarque : en ltat actuel des connaissances, il ny a pas lieu dadministrer plus dune dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez ladulte.

- puis une dose de dTPolio tous les 10 ans.

2.3 Vaccination contre la fivre jaune


Recommandations particulires La vaccination contre la fivre jaune12 est obligatoire pour les rsidents du dpartement de la Guyane. Risques chez les voyageurs

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.

Schma vaccinal Adultes et enfants gs de 9 mois et plus : une dose unique de 0,5 ml du vaccin reconstitu. Dure de validit : 10 ans

2.2 Vaccination contre la diphtrie, le ttanos, la poliomylite


Recommandations gnrales La primovaccination, qui comprend 3 injections espaces dun mois 2, 3 et 4 mois suivies dun rappel lge de 16-18 mois, est obligatoire. Les rappels jusqu lge de 13 ans sont obligatoires pour la poliomylite . Les rappels contenant les composantes ttanique et diphtrique concentration normale sont recommands 6 ans (DTPolio), 11-13 ans avec un vaccin contenant de plus la valence coqueluche acellulaire (DTCaPolio). Les rappels partir de 16-18 ans et ceux de ladulte, tous les 10 ans, sont recommands en utilisant un vaccin combin ttanique, poliomylitique et diphtrique (ce dernier concentration rduite, dTPolio). Le vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique peut tre utilis en cas de pnurie du vaccin combin contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite, partir de lge de 6 ans10. Risques professionnels11 Rappel tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dTP).
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2.4 Vaccination contre la grippe saisonnire


Recommandations gnrales La vaccination contre la grippe est recommande chaque anne pour les personnes ges de 65 ans et plus.
Vaccin dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et des doses rduites dantignes coquelucheux (ca). 7 Ces adultes incluent aussi les grands-parents qui gardent occasionnellement leurs petits-enfants. 8 Rapport dat du 5 septembre 2008, disponible sur le site internet du HCSP et sur le site du ministre charg de la sant : http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/avisrapports/ hcspr20080905_coqueluche.pdf http://www.sante-sports.gouv.fr/dossiers/sante/c.html Rubrique Coqueluche . 9 Articles L.3111-2 et 3 et R.3111-2 et 3 du code de la sant publique. 10 ce jour, cette indication a une AMM provisoire. 11 Vaccinations obligatoires pour les professionnels de sant : personnels viss par larticle L.3111-4 du code de la sant publique (voir larrt du 15 mars 1991 et les deux arrts du 6 mars 2007). 12 Il existe dexceptionnels effets indsirables graves ; une information est disponible sur le site de la Socit de mdecine des voyages (http://www.medecine-voyages.fr/download.php5? id=34).
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Recommandations particulires La vaccination est recommande chez les : - personnes, y compris les enfants partir de lge de 6 mois et les femmes enceintes, atteintes dune des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congnitales mal tolres, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; nphropathies chroniques graves, syndromes nphrotiques purs et primitifs ; drpanocytoses, homozygotes et doubles htrozygotes S/C, thalassodrpanocytose ; diabte insulinodpendant ou non-insulinodpendant ne pouvant tre quilibr par le seul rgime ; dficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, lindication doit tre pose par lquipe qui suit le patient) ; - personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen ou long sjour, quel que soit leur ge ; - enfants et adolescents (de 6 mois 18 ans) dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique ; - entourage13 familial des nourrissons de moins de 6 mois prsentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi dfinis : prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles type de broncho-dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congnitale, de dficit immunitaire congnital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou dune affection longue dure

laire hpatite B. Un rattrapage vaccinal peut tre effectu jusqu lge de 5 ans. Schma vaccinal Vaccin combin : une dose 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel 16-18 mois. Rattrapage pour les enfants non vaccins : - entre 6 et 12 mois : deux doses et un rappel ; - au-del de 12 mois et jusqu 5 ans : une seule dose.

sion pidmique au sein de la communaut et une diffusion hors de la communaut. Risques professionnels La vaccination contre lhpatite A est recommande pour les personnels exposs professionnellement un risque de contamination : - soccupant denfants nayant pas atteint lge de la propret (par exemple personnels des crches, assistantes maternelles,..), - des structures collectives daccueil pour personnes handicapes, - en charge de traitement des eaux uses, - impliqus dans la prparation alimentaire en restauration collective. Risques chez les voyageurs

2.6 Vaccination contre lhpatite A


Recommandations particulires La vaccination contre lhpatite A est recommande pour les : - jeunes accueillis dans les tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hpatobiliaire chronique susceptibles dvoluer vers une hpatopathie chronique (notamment dues au virus de lhpatite B, de lhpatite C ou une consommation excessive dalcool) ; - enfants, partir de lge de un an, ns de familles dont lun des membres (au moins) est originaire dun pays de haute endmicit et qui sont susceptibles dy sjourner ; - homosexuels masculins. En prsence dun (ou de plusieurs) cas dhpatite A confirm, en complment des mesures dhygine et de linformation des sujets contacts, la vaccination est recommande dans : - lentourage familial dun patient atteint dhpatite A (ou de toute personne vivant sous le mme toit que le cas), afin dviter une dissmination intrafamiliale . Il est recommand de vacciner le plus tt possible sans examen srologique pralable et dans un dlai maximum de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas, les personnes nayant jamais t vaccines contre lhpatite A runissant toutes les conditions suivantes : nes aprs 1945, sans antcdent connu dictre et nayant pas sjourn plus dun an dans un pays de forte endmicit. Si lune au moins des conditions prcdentes nest pas remplie, une srologie pralable est fortement recommande, la recherche danticorps totaux tmoins dune immunit ancienne, condition que sa ralisation soit compatible avec le dlai de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas ; - des communauts de vie en situation dhygine prcaire15. La population expose, dfinie par linvestigation pidmiologique16, sera vaccine ds lapparition du premier cas et dans un dlai maximum de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques de ce cas, afin dviter une exten14

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.
Schma vaccinal 1 injection Rappel : 6 12 mois plus tard. Cette seconde dose peut tre administre jusqu 36 mois ou 5 ans, selon la spcialit, aprs la premire injection. Dure de protection : cf. Guide des vaccinations 2008, page 224.

2.7 Vaccination contre lhpatite B


La politique de vaccination contre lhpatite B en France repose sur deux stratgies : - lidentification et la vaccination des personnes risque lev dexposition - et, dans la perspective de contrle plus long terme de lhpatite B, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu lge de 15 ans rvolus. Recommandations gnrales Le HCSP/CTV recommande que la vaccination contre lhpatite B continue de sappliquer en priorit tous les nourrissons. Il recommande aussi que le rattrapage de la vaccination contre lhpatite B soit poursuivi chez les enfants et les adolescents jusqu lge de 15 ans rvolus. Tout enfant ou adolescent g de moins de 16 ans, non antrieurement vaccin, devrait se voir proposer la vaccination contre lhpatite B loccasion dune consultation mdicale ou de prvention. Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 15 ans rvolus, un schma
13 La notion dentourage comprend le milieu familial (personnes rsidant sous le mme toit), la nourrice et tous les contacts rguliers du nourrisson. 14 Pouvant entraner notamment des formes potentiellement graves chez ladulte. 15 Dfinie notamment par labsence de sanitaires individuels, daccs direct dans le domicile leau potable et de tout lgout. Cette situation dans laquelle lexprience montre que lamlioration des mesures dhygine sur le court terme est trs difficilement ralisable, peut concerner par exemple les communauts de gens du voyage. 16 Elle est mene par la Ddass (avec le soutien ventuel de la Cellule inter-rgionale dpidmiologie (Cire)).

(cf. supra).
Risques professionnels Professionnels de sant et tout professionnel en contact rgulier et prolong avec des sujets risque de grippe svre. Personnel navigant des bateaux de croisire et des avions et personnel de lindustrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).
Schma vaccinal
ge Dose Nombre de doses

De 6 mois 35 mois De 3 8 ans A partir de 9 ans

0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml

1 ou 2* 1 ou 2* 1

* 2 doses un mois dintervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel.

2.5 Vaccination contre les infections invasives Haemophilus influenzae de type b


Recommandations gnrales La vaccination, qui comporte trois injections un mois dintervalle suivies dun rappel 16-18 mois, est recommande pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtrique, ttanique, poliomylitique et coquelucheux acellu-

BEH 16-17 / 20 avril 2009 149

Calendrier de vaccination contre lhpatite B chez les nourrissons


ge Vaccin Valences

Les deux arrts du 6 mars 200721 visent protger ces personnels mais galement protger les patients vis--vis de la transmission de ce virus par un soignant qui en serait porteur chronique. Le premier, relatif la liste des lves et tudiants des professions mdicales et pharmaceutiques et des autres professions de sant, dresse la liste des tudes qui imposent une obligation vaccinale pour les tudiants. Cette liste est la suivante : - professions mdicales et pharmaceutiques : mdecin ; chirurgien-dentiste ; pharmacien ; sage-femme ; - autres professions de sant : infirmier ; infirmier spcialis ; masseur-kinsithrapeute ; pdicurepodologue ; manipulateur dlectroradiologie mdicale ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire de puriculture ; technicien en analyses biomdicales. Il ny a plus dobligation vaccinale contre lhpatite B, la diphtrie, le ttanos et la poliomylite lentre dans les filires de formation pour les audioprothsistes, ergothrapeutes, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens. Il nen demeure pas moins que les personnes exerant ces professions peuvent tre soumises lobligation vaccinale lorsquelles les exercent dans lun des tablissements dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin si le mdecin du travail value que lexposition de cette personne au risque le justifie22.
Circulaire n DGS/SD5C/DHOS/E2/2004/532 du 10 novembre 2004 relative au dpistage obligatoire au cours de la grossesse de lantigne HBs du virus de lhpatite B et la vaccination des nouveau-ns de femmes porteuses de lantigne du virus de lhpatite B. 18 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France (section maladies transmissibles) relatif la vaccination des nouveau-ns de mre porteuse du virus de lhpatite B, du 23 juin 2006. 19 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France du 15 septembre 2000 concernant les rgles de prophylaxie des infections pour la pratique dactes corporels sans caractre mdical avec effraction cutane (tatouage, piercing, dermographie, pilation par lectrolyse, rasage). 20 Cet arrt a t modifi par larrt du 29 mars 2005 qui complte la liste des autres tablissements et organismes par les mots services dincendie et de secours . 21 Arrt du 6 mars 2007 relatif la liste des lves et tudiants des professions mdicales et pharmaceutiques et des autres professions de sant, pris en application de larticle L. 3111-4 du code de la sant publique, et arrt du 6 mars 2007 fixant les conditions dimmunisation des personnes vises larticle L. 3111-4 duCSP, parus au JO n 68 du 21 mars 2007. 22 Il convient de rappeler quil est impossible de droger lobligation vaccinale contre lhpatite B. En effet cette obligation vaccinale se justifie la fois pour protger les soignants et futurs soignants, en raison des contacts possibles avec des sujets susceptibles dtre porteurs du virus, en particulier dans les tablissements de sant, et aussi pour protger les patients dune contamination soignant-soign. Toutefois, un simple stage dobservation dans un tablissement de sant ou mdicosocial ne doit pas donner lieu la vaccination obligatoire contre lhpatite B. 23 Par ailleurs, une contre-indication la vaccination contre lhpatite B correspond de fait une inaptitude une orientation vers des professions mdicales ou paramdicales dans la mesure o il nexiste pas de poste de travail de soignant qui pourrait tre considr comme ntant pas risque dexposition, sauf sil sagit dun poste exclusivement administratif. Le fait est quau cours de leur formation, tous ces futurs professionnels sont amens effectuer des stages les mettant dans diffrentes situations professionnelles, dont la plupart risque dexposition aux agents biologiques et au virus de lhpatite B. (Circulaire n DGS/SD5C/2007/164 du 16 avril 2007).
17

Deux mois Trois mois Quatre mois Seize dix-huit mois

Vaccin hexavalent Vaccin pentavalent Vaccin hexavalent Vaccin hexavalent

Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b, Hpatite B Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b, Hpatite B Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b, Hpatite B

simplifi deux injections spares de 6 mois peut tre utilis ((cf. schmas vaccinaux page

i. personnes qui, dans le cadre dactivits professionnelles ou bnvoles, sont susceptibles dtre en contact direct avec des patients et/ou dtre exposes au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs mdicaux, de prlvements biologiques, de linge, de dchets), [ titre indicatif et non limitatif sont concerns : les professionnels de sant libraux, les secouristes, les gardiens de prison, les boueurs, les goutiers, les policiers, les tatoueurs19...] ; j. personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux, candidats une greffe dorgane...) ; k. entourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (personnes vivant sous le mme toit) ; l. partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs ; m. personnes dtenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs dexposition au virus de lhpatite B. La pertinence dun contrle de limmunit pour les personnes vaccines aprs 25 ans, en dehors des catgories i et j (Cf. risques professionnels) est examiner au cas par cas en fonction de lintensit de lexposition et de la prsence de facteurs de non-rponse la vaccination. La recommandation de suppression des rappels systmatiques ne sapplique pas aux insuffisants rnaux chroniques dialyss chez qui une srologie annuelle est recommande avec rappel ds que le taux danticorps descend au-dessous du seuil protecteur, quel que soit lge. Risques professionnels Larticle L.3111-4 du code de la sant publique (CSP) rend obligatoire la vaccination contre lhpatite B pour les personnes exerant une activit professionnelle les exposant des risques de contamination dans un tablissement ou organisme de soins ou de prvention, public ou priv dont la liste est prcise par larrt du 15 mars 199120.

suivante).
Pour les nourrissons dont les parents prfrent que la vaccination contre lhpatite B soit faite en mme temps que les autres vaccins, le vaccin combin hexavalent contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomylite (vaccin inactiv), les infections

Haemophilus influenzae de type b et lhpatite B peut tre utilis. Il est alors recommand lutilisation du calendrier suivant (tableau ci-dessus).
Recommandations particulires Bien que dj cibles par les recommandations gnrales, les catgories denfants et adolescents suivantes sont exposes un risque particulier quil convient de souligner : a. enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes ; b. enfants dge prscolaire accueillis en collectivit. Sont en outre concerns les : c. nouveau-ns de mre porteuse de lantigne HBs : la vaccination doit tre pratique imprativement la naissance , selon un schma en trois injections et avec un vaccin autre que HBVAXPRO 5 g18, associe ladministration dimmunoglobulines anti-HBs. Un schma 4 doses est recommand pour les prmaturs de moins de 32 semaines ou de poids infrieur 2 kg17. Lefficacit de ces mesures de prvention doit tre value par la recherche de lantigne HBs et le titrage des anticorps anti-HBs, partir de lge de 9 mois, et si possible un quatre mois aprs la dernire dose vaccinale. d. enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; e. personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; f. toxicomanes utilisant des drogues parentrales ; g. voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endmie (cf. infra Risques chez les voya17

geurs) ;
h. personnes amenes rsider en zones de moyenne ou de forte endmie ;
150 BEH 16-17 / 20 avril 2009

Le second, relatif aux conditions dimmunisation des personnes vises larticle L.3111-4 du CSP et abrogeant larrt du 26 avril 1999, indique que : I - les personnes vises larticle L.3111-4 sont considres comme immunises contre lhpatite B si au moins lune des conditions suivantes est remplie : - prsentation dune attestation mdicale ou dun carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre lhpatite B a t mene son terme selon le schma recommand24 ; - vaccination avant lge de 13 ans, pour les mdecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses biomdicales ; - vaccination avant lge de 25 ans, pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puriculture, manipulateurs dlectroradiologie mdicale, masseurs-kinsithrapeutes, pdicurespodologues ; - prsentation dune attestation mdicale prouvant que la vaccination contre lhpatite B a t mene son terme et dun rsultat, mme ancien, indiquant que les anticorps anti-HBs taient prsents un titre suprieur 100 mUI/ ml25 ; - prsentation dune attestation mdicale prouvant que la vaccination contre lhpatite B a t mene son terme et de rsultats prouvant que, si des anticorps anti-HBs26 sont prsents une concentration comprise entre 10 mUI/ml et 100 mUI/ml, lantigne HBs est simultanment indtectable par des mthodes de sensibilit actuellement acceptes. II - si aucune des conditions ci-dessus nest remplie et si le titre des anticorps anti-HBs dans le srum est infrieur 10 mUI/ml, les mesures mettre en uvre sont subordonnes au rsultat de la recherche de lantigne HBs : - lorsque lantigne HBs nest pas dtectable dans le srum, la vaccination doit tre faite, ou reprise, jusqu dtection danticorps anti-HBs dans le srum, sans dpasser six injections (soit trois doses additionnelles la primo vaccination). Labsence de rponse la vaccination nest dfinie que par un dosage du taux danticorps un deux mois aprs la sixime injection. Dans le cas o la personne aurait dj reu six doses ou plus sans dosage danticorps (schma ancien avec primo-vaccination et plusieurs rappels cinq ans dintervalle), lindication dune dose de rappel supplmentaire, suivie un deux mois aprs dune nouvelle recherche danticorps, peut tre pose par le mdecin. En labsence de rponse la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent tre admis ou maintenus en poste, sans limitation dactivit mais ils
23

doivent tre soumis une surveillance annuelle27 des marqueurs sriques du virus de lhpatite B (antigne HBs et anticorps anti-HBs) ; - si lantigne HBs est dtect dans le srum, il ny a pas lieu de procder la vaccination. Risques chez les voyageurs

2.8 Vaccination contre la leptospirose


Risques professionnels La vaccination est propose par le mdecin du travail, au cas par cas, aprs valuation individualise du risque. La vaccination sera propose, aprs stre assur de la mise en uvre des mesures de protection gnrales et individuelles et aprs information sur la maladie, les comportements risque et sur lefficacit relative du vaccin, aux personnes exerant une activit professionnelle32 exposant spcifiquement au risque de contact frquent avec des lieux infests par les rongeurs, telle quelle peut se prsenter dans les cadres suivants : - curage et/ou entretien de canaux, tangs, lacs, rivires, voies navigables, berges ; - activits lies la pisciculture en eaux douces ; - travail dans les gouts, dans certains postes exposs des stations dpuration ; - certaines activits spcifiques en eaux douces pratiques par les pcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pche ; - certaines activits spcifiques aux COM-ROM (ex DOM-TOM).

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.

Schmas vaccinaux En population gnrale : un schma prfrentiel en trois injections, qui respecte un intervalle dau moins un mois entre la premire et la deuxime injection, et un intervalle compris entre cinq et douze mois entre la deuxime et la troisime injection, est recommand (par exemple schma 0, 1, 6 mois). Au-del des trois injections de ce schma initial, les rappels systmatiques de vaccin contre lhpatite B ne restent recommands que dans des situations particulires. Pour les adolescents gs de 11 15 ans rvolus, non antrieurement vaccins, la vaccination est ralise en suivant : - soit le schma classique trois doses (cf.

ci-dessus) ;
- soit un schma deux doses, avec un des deux vaccins ayant lAMM pour cette indication (ENGERIX B 20 g28 ou vaccin GENHEVAC B Pasteur 20 g) en respectant un intervalle de six mois entre les deux doses, et en labsence de risque lev dinfection par le virus de lhpatite B dans les six mois qui sparent les deux injections. Pour les nouveau-ns de mre porteuse de lantigne HBs, la vaccination doit tre pratique imprativement la naissance30, selon un schma en trois injections (une dose 0, 1 et 6 mois) et avec un vaccin autre que HBVAXPROT 5 g31, la premire dose tant associe ladministration dimmunoglobulines anti-HBs. Un schma 4 doses (une dose 0, 1, 2 et 6 mois) est recommand pour les prmaturs de moins de 32 semaines ou de poids infrieur 2 kg30. Pour certains cas particuliers, un schma adapt, incluant trois doses rapproches et une quatrime dose 1 an plus tard, peut tre propos lorsque limmunit doit tre rapidement acquise (tudiants non vaccins des filires mdicales et paramdicales, dpart imminent pour un sjour prolong en zone de moyenne ou de forte endmie).
29
24

Le schma 4 doses recommand antrieurement convient aussi. En cas de prsence conjointe danticorps anti-HBc avec des anticorps anti-HBs qui tmoignent dune infection VHB ancienne, la vaccination est inutile.

25

26 En cas de taux danticorps anti-HBs compris entre 10 et 100 mUI/ml et aprs avoir limin la prsence de lantigne HBs, la personne est considre comme immunise. 27 Pour les professions pratiquant des actes invasifs telles que dfinies dans lavis du CSHPF du 27 juin et 07 novembre 2003. 28

Le vaccin ENGERIX B 10 g nest pas adapt au schma vaccinal 2 doses.

29

Pour les adolescents, il sagit en particulier de ceux qui sont : accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes, ou dans les institutions psychiatriques, exposs des relations sexuelles avec des partenaires multiples, toxicomanes utilisant des drogues parentrales, voyageurs ou rsidents dans des pays de moyenne ou de forte endmie (aprs valuation des risques), susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itratives, dans lentourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B (famille vivant sous le mme toit) ou des partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B.

30

Circulaire n DGS/SD5C/DHOS/E2/2004/532 du 10 novembre 2004 relative au dpistage obligatoire au cours de la grossesse de lantigne HBs du virus de lhpatite B et la vaccination des nouveau-ns de femmes porteuses de lantigne du virus de lhpatite B.

31 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France (section maladies transmissibles) relatif la vaccination des nouveau-ns de mre porteuse du virus de lhpatite B, du 23 juin 2006. 32 Avis du CSHPF du 18 mars 2005 relatif aux recommandations pour la prvention de la leptospirose en cas dactivit professionnelle risque. Voir aussi le rapport : Nouvelles recommandations relatives la prvention du risque chez les personnes exposes la leptospirose (CSHPF, 18 mars 2005), consultable sur www.sante-sports.gouv.fr rubrique Conseil suprieur dhygine publique de France .

BEH 16-17 / 20 avril 2009 151

Schma vaccinal 2 injections 15 jours dintervalle, un rappel 4 6 mois plus tard puis tous les 2 ans, si lexposition persiste.

2.10 Vaccination contre les infections papillomavirus humains (HPV)


Recommandations gnrales La vaccination contre les infections papillomavirus humains est recommande pour toutes les jeunes filles ges de 14 ans, afin de les immuniser avant quelles soient exposes au risque dinfection HPV. Le HCSP/CTV, dans lavis du 14 dcembre 2007, recommande, dans ltat actuel des connaissances, prfrentiellement le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) par rapport au vaccin bivalent (16, 18). Une mesure de rattrapage est prvue et le vaccin est galement propos aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui nauraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. Recommandations particulires Chez les jeunes filles devant bnficier dune greffe, la vaccination contre les HPV peut tre propose avant lge de 14 ans en restant dans la tranche dge dfinie par lAMM des vaccins disponibles. Le HCSP/CTV recommande que ces sujets puissent bnficier dun suivi annuel des taux danticorps vaccinaux.

lensemble des enfants de moins de 2 ans, selon un nouveau schma allg comportant deux injections deux mois dintervalle (la premire injection ds lge de 2 mois) et un rappel lge de 12 mois. Ce rappel peut notamment tre ralis le mme jour que la premire dose du vaccin trivalent rougeole-rubole-oreillons et en deux sites dinjections diffrents. Recommandations particulires Pour les prmaturs et les nourrissons haut risque de contracter une infection invasive pneumocoque (cf. liste des risques ci-dessous

2.9 Vaccination contre les infections invasives mningocoque de srogroupe non B


Recommandations particulires La vaccination est recommande pour les groupes risque suivants : - les sujets contacts dun cas dinfection invasive mningocoque de srogroupe A, C, Y, ou W13533, pour lesquels un vaccin existe. La vaccination doit tre alors ralise au plus tard dans les 10 jours qui suivent lhospitalisation du cas index ; - les enfants souffrant de dficit en fraction terminale du complment, en properdine ou ayant une asplnie anatomique ou fonctionnelle. Elle peut tre galement recommande sur dcision des autorits, aprs avis de la cellule daide la dcision, dans les zones dlimites o lincidence du mningocoque de srogroupe C est particulirement leve. Risques chez les voyageurs

enfants de 24 59 mois), le maintien dun


schma vaccinal comprenant trois injections du vaccin pneumococcique conjugu heptavalent32 un mois dintervalle (la premire injection tant faite lge de 2 mois), suivies dun rappel entre 12 et 15 mois, est recommand. La vaccination contre les infections invasives pneumocoque est recommande aprs lge de 2 ans pour les personnes appartenant aux groupes risque suivants (cf. schmas vaccinaux

page suivante) :

Enfants de 24 59 mois

La vaccination est recommande pour les enfants nayant pas t pralablement vaccins prsentant une pathologie les exposant un risque lev dinfection invasive pneumocoque : - asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - drpanocytose homozygote ; - infection VIH ; - dficits immunitaires congnitaux ou secondaires : - une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique ; - un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane ; - cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque ; - pneumopathie chronique ( lexception de lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge) ; - brche ostomninge ; - diabte ; - candidats limplantation ou porteurs dimplants cochlaires.

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.

Remarque La vaccination contre les infections papillomavirus ne se substitue pas au dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus par le frottis cervico-utrin, y compris chez les femmes vaccines, mais vient renforcer les mesures de prvention. A partir de 25 ans, toutes les jeunes femmes vaccines ou non vaccines doivent continuer bnficier du dpistage selon les recommandations en vigueur34. Schma vaccinal - Pour le vaccin quadrivalent, trois injections administres 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de deux mois entre la premire et la deuxime injection, et un intervalle de quatre mois entre la deuxime et la troisime injection). - Pour le vaccin bivalent, trois injections administres 0, 1 et 6 mois, respectant un intervalle de 1 mois aprs la premire injection et de 5 mois aprs la deuxime injection).

Vaccins disponibles et schmas vaccinaux Le vaccin mningococcique oligosidique C conjugu permet la vaccination de lenfant partir de lge de 2 mois selon les schmas suivants : - chez le nourrisson de moins de 1 an, deux doses au moins 2 mois dintervalle et un rappel au cours de la deuxime anne de vie en respectant un intervalle dau moins 6 mois aprs la deuxime dose ; - chez lenfant partir de lge de 1 an, ladolescent et ladulte, une injection unique. Au-del de lge de 2 ans, il est galement possible dutiliser un vaccin polyosidique A, C (une injection) pour la vaccination des sujets contacts dun cas mningocoque C ou des sujets vivant dans des zones dlimites o lincidence du mningocoque C est particulirement leve. En revanche, lutilisation du vaccin polyosidique ttravalent A, C, Y, W135 est recommande pour les enfants de plus de deux ans souffrant de dficit en fraction terminale du complment, en properdine ou ayant une asplnie anatomique ou fonctionnelle, selon un schma dune dose tous les 3 ans.
152 BEH 16-17 / 20 avril 2009

2.11 Vaccination contre les infections invasives pneumocoque


Recommandations gnrales La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugu heptavalent 35 est recommande

33

Circulaire n DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 : la vaccination sera propose, mme dans le cas o le malade est dcd, aux sujets contacts qui se retrouvent de faon rgulire et rpte dans son entourage proche, cest--dire la communaut de vie : la famille, les personnes vivant sous le mme toit, les amis, les voisins de classe...

34 Anaes 2002 : Un frottis cervico-utrin tous les trois ans aprs deux frottis initiaux normaux un an dintervalle. 35

Dirig contre 7 srotypes de Streptococcus pneumoniae.

Adultes

et enfants de 5 ans et plus

Risques chez les voyageurs

Les personnes nes entre 1980 et 1991 nayant jamais t vaccines contre la rougeole devraient recevoir une dose de vaccin trivalent. Recommandations particulires

La vaccination est recommande pour les personnes atteintes de : - asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - drpanocytose homozygote ; - syndrome nphrotique ; - insuffisance respiratoire ; - insuffisance cardiaque ; - patients alcooliques avec hpatopathie chronique ; - personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. Cette vaccination doit tre propose lors de leur admission dans des structures de soins ou dhbergement aux personnes ci-dessus qui nen auraient pas encore bnfici.

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.

Schma vaccinal En pr-exposition : 3 injections aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Rappel 1 an plus tard ; puis tous les 5 ans. Lvaluation de la ncessit du traitement en post-exposition et la ralisation de ce traitement ne sont pratiques que dans les centres de vaccination antirabique.

Les enfants peuvent tre vaccins par un vaccin trivalent ds lge de 9 mois (recommand en cas dentre en collectivit) ; dans ce cas, la deuxime dose entre 12 et 15 mois est recommande et suffit. Si le vaccin monovalent contre la rougeole est utilis entre 6 et 8 mois dans le cadre de la vaccination autour dun cas ou de cas groups40, deux doses de vaccin trivalent seront ensuite ncessaires pour obtenir une immunit efficace contre les oreillons, par exemple 12 mois et au moins un mois plus tard. Risque dexposition la rubole Les femmes nes avant 1980 non vaccines contre la rubole, pour qui la vaccination contre la rubole est recommande, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, rubole, oreillons) au lieu dun vaccin ruboleux seul. Cette vaccination peut tre pratique lors dune consultation de contraception ou prnuptiale par exemple. Les srologies pr-vaccinales et postvaccinales ne sont pas utiles. Si les rsultats dune srologie confirmant limmunit de la femme vis--vis de la rubole sont disponibles, il nest pas utile de la vacciner. Il ny a pas lieu de revacciner des femmes ayant reu deux vaccinations pralables, quel que soit le rsultat de la srologie si elle a t pratique. Pour les femmes dont la srologie prnatale est ngative ou inconnue, la vaccination ne pouvant tre pratique pendant la grossesse, elle devra tre pratique immdiatement aprs laccouchement, de prfrence avant la sortie de la maternit41, ou dfaut au plus tt aprs la sortie. Il est ncessaire de sassurer de labsence dune grossesse dbutante et dviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison dun risque tratogne thorique.

2.13 Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubole


Recommandations gnrales Laugmentation de la couverture vaccinale observe depuis que le vaccin contre la rougeole a t introduit dans le calendrier vaccinal franais en 1983 pour tous les nourrissons, a t progressive et sest accompagne dune forte diminution de lincidence de la rougeole et donc dune diminution de la probabilit de rencontrer le virus sauvage. Cependant, le taux actuel de couverture vaccinale de 87 % pour une dose lge de 24 mois est encore insuffisant pour liminer la maladie, et un certain nombre dadolescents et de jeunes adultes ne sont pas immuniss, ce qui entrane un risque de survenue dpidmies de rougeole39. Laugmentation de la couverture vaccinale avec 2 doses des enfants avant lge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 %), ladministration plus prcoce de la seconde dose et le rattrapage des sujets rceptifs (adolescents et jeunes adultes) devraient permettre terme linterruption de la transmission des trois maladies. Populations concernes Tous les enfants, lge de 24 mois, devraient avoir reu deux doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole. La premire dose est recommande lge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un dlai dau moins un mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, limmunit acquise aprs une premire vaccination tant de longue dure. Elle constitue un rattrapage pour les enfants nayant pas sroconverti, pour un ou plusieurs des antignes, lors de la premire vaccination. La seconde dose peut tre administre plus tard si elle na pu tre effectue au cours de la deuxime anne. Les sujets ns depuis 1992 et gs de plus de 24 mois devraient avoir reu deux doses de vaccin trivalent.
38

Schmas vaccinaux Pour lensemble des enfants jusqu lge de 2 ans : - les enfants de 2 6 mois : une dose de vaccin heptavalent 2 mois et 4 mois avec une dose de rappel 12 mois ; - les enfants non vaccins gs de 7 11 mois : deux doses de vaccin heptavalent 2 mois dintervalle et un rappel un an plus tard ; - les enfants non vaccins gs de 12 23 mois : deux doses de vaccin heptavalent au moins 2 mois dintervalle. Pour les prmaturs et les nourrissons haut risque : une dose de vaccin heptavalent 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre 12 et 15 mois. Pour les enfants risque de 24 59 mois, non vaccins : deux doses de vaccin heptavalent 2 mois dintervalle suivies dune dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois aprs la deuxime dose de vaccin heptavalent. Pour les adultes risque et les enfants risque gs de 5 ans et plus : une dose de vaccin polyosidique 23-valent tous les cinq ans.
36 32

2.12 Vaccination contre la rage


Recommandations particulires La vaccination contre la rage est recommande pour les personnes rgulirement exposes au virus de la rage des chauves-souris en France mtropolitaine37 (chiroptrologues). Risques professionnels La vaccination contre la rage est recommande pour les personnels des services vtrinaires, personnels des laboratoires manipulant du matriel contamin ou susceptible de ltre, quarrisseurs, personnels des fourrires, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes forestiers, personnels des abattoirs.

Dirig contre 23 srotypes de Streptococcus pneumoniae. Avis du CSHPF section maladies transmissibles - relatif la vaccination antirabique prventive, au traitement postexposition, au suivi srologique des personnes rgulirement exposes au virus de la rage des chauves-souris en France mtropolitaine (sance du 14 janvier 2005). 38 Drees. Ltat de sant de la population en France en 2006 Indicateurs associs la loi relative la politique de sant publique du 9 aot 2004 : Objectif 42 - page 138. 39 Ministre de la Sant et des Solidarits Plan dlimination de la rougeole et de la rubole congnitale en France 2005/ 2010. Consultable sur le site du ministre : www.santesports.gouv.fr la rubrique Vaccinations . 40 Cf. Circulaire DGS/SD5C/2005/303 du 4 juillet 2005 relative la transmission obligatoire de donnes individuelles lautorit sanitaire en cas de rougeole et la mise en uvre de mesures prventives autour dun cas ou de cas groups. 41 Cette vaccination peut tre pratique par les sages-femmes, voir arrt du 22 mars 2005 fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorises pratiquer (JO n 78 du 3 avril 2005).
37

36

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Risques professionnels (Rougeole) Les personnes nes avant 1980 non vaccines et sans antcdents de rougeole (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, qui exercent les professions de sant en formation, lembauche ou en poste en priorit dans les services accueillant des sujets risque de rougeole grave, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole. Risques chez les voyageurs

taires congnitaux ou acquis, notamment dus au VIH43. Sont considrs comme enfants risque lev les enfants qui rpondent au moins lun des critres suivants : - enfant n dans un pays de forte endmie tuberculeuse ; - enfant dont au moins lun des parents est originaire de lun de ces pays ; - enfant devant sjourner au moins un mois daffile dans lun de ces pays ; - enfant ayant des antcdents familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) ;

Le rsultat de sa mesure doit tre not, il servira de test de rfrence. Une vaccination par le BCG, mme ancienne, sera exige lembauche. Sont considres comme ayant satisfait lobligation vaccinale par le BCG : - les personnes apportant la preuve crite de cette vaccination ; - les personnes prsentant une cicatrice vaccinale pouvant tre considre comme la preuve de la vaccination par le BCG46.

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.
Schmas vaccinaux - Enfants gs de 12 24 mois : une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole 12 mois et une 2 dose entre 13 et 24 mois. - Pour les enfants accueillis en collectivit avant lge dun an : une dose de vaccin trivalent 9 mois et une 2 dose entre 12 et 15 mois - Les sujets ns depuis 1992 et gs de plus de 24 mois : deux doses de vaccin trivalent. - Les personnes nes entre 1980 et 1991 nayant jamais t vaccines contre la rougeole : une dose de vaccin trivalent.
e e

Schma vaccinal Pour les enfants risque : - de la naissance lge de 2 mois rvolus : 0,05ml de BCG en intradermique sans IDR pralable ; - entre 3 et 12 mois : 0,05ml de BCG en intradermique aprs IDR ngative ; - aprs lge de 1 an : 0,1 ml de BCG aprs IDR ngative.

- enfant rsidant en Ile-de-France ou en Guyane ; - enfant dans toute situation juge par le mdecin risque dexposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement dfavorables (habitat prcaire ou surpeupl) ou socioconomiques dfavorables ou prcaires (en particulier parmi les bnficiaires de la CMU, CMUc, AME,...) ou en contact rgulier avec des adultes originaires dun pays de forte endmie. Les zones gographiques forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de lOMS, et en tenant compte de certaines imprcisions lies aux difficults du recueil fiable des donnes pidmiologiques dans certains pays, sont : - le continent africain dans son ensemble ; - le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; - les pays dAmrique Centrale et du Sud ; - les pays dEurope Centrale et de lEst y compris les pays de lex-URSS ; - dans lUnion europenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie. Rappel : la revaccination par le BCG en population gnrale et chez les professionnels exposs la tuberculose, nest plus indique depuis 200444. En consquence, lIDR la tuberculine 5 Units (Tubertest) na pas lieu dtre pratique titre systmatique, notamment aprs la vaccination par le BCG. Elle doit tre pratique : 1 - pour vrifier labsence de tuberculose avant une primo-vaccination, except chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccins sans test pralable ; 2 - au cours des enqutes autour dun cas de tuberculose ; 3 - comme aide au diagnostic de la tuberculose ; 4 - comme test de rfrence dans le cadre de la surveillance des professions numres aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du CSP. Risques professionnels45 Une IDR 5 Units de tuberculine liquide est obligatoire pour certaines tudes et professions.

2.15 Vaccination contre la typhode


Risques professionnels La vaccination contre la typhode est obligatoire pour les personnels de laboratoire danalyses de biologie mdicale, viss par larticle L.3111-4 du CSP. Cette obligation ne concerne que les personnels exposs au risque de contamination (soit essentiellement les personnes qui manipulent des selles). Risques chez les voyageurs

2.14 Vaccination contre la tuberculose


Depuis la publication du dcret de suspension de lobligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire dapplication42, la vaccination par le BCG ne peut plus tre exige lentre en collectivit mais fait lobjet dune recommandation forte pour les enfants risque lev de tuberculose. Recommandations particulires Pour les enfants exposs un risque lev de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommande ds la naissance. Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccins par le BCG sans test tuberculinique pralable. Chez les enfants risque non vaccins, la vaccination peut tre ralise jusqu lge de 15 ans. Lintradermoraction (IDR) la tuberculine pralable la vaccination doit tre ralise partir de lge de 3 mois pour viter de vacciner un enfant qui aurait t contamin. La vaccination ne sapplique quaux personnes ayant une intradermoraction la tuberculine ngative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France. Les contre-indications mdicales temporaires la vaccination BCG sont constitues par les dermatoses tendues en volution et les contreindications dfinitives par les dficits immuni154 BEH 16-17 / 20 avril 2009

Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ; BEH n 25-26 du 24 juin 2008.

Schma vaccinal Une injection puis une revaccination tous les trois ans.
42

Circulaire n DGS/RI1/ 2007/318 du 14 aot 2007 relative la suspension de lobligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents.

43 Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (JO n 174 du 29 juillet 2004). 44 Dcret n 2004-635 du 30 juin 2004 relatif la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R. 3112-2 et R. 3112-4 du code de la sant publique (JO n 152 du 2 juillet 2004), Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (JO n 174 du 29 juillet 2004), Circulaire n DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004 relative la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et la pratique des tests tuberculiniques 45

Vaccinations obligatoires pour les tudiants, personnels des tablissements de sant et autres tablissements, services et structures viss par les articles L.3112-1, R.3112-1 et R.3112-2 du Code de la sant publique

46 Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui dtermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra tre considre comme une preuve dune vaccination par le BCG.

2.16 Vaccination contre la varicelle


Recommandations particulires Dans son avis du 5 juillet 2007, le HCSP/CTV na pas recommand, dans une perspective de sant publique, la vaccination gnralise contre la varicelle des enfants partir de lge de 12 mois. Cest pourquoi il dconseille le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubole-oreillons par le quadrivalent rougeole-rubole-oreillons-varicelle. La vaccination contre la varicelle est recommande pour : - toute personne sans antcdents de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, en contact troit avec des personnes immunodprimes (les sujets vaccins doivent tre informs de la ncessit, en cas de rash gnralis, dviter les contacts avec les personnes immunodprimes pendant 10 jours) ; - les enfants candidats receveurs, dans les six mois prcdant une greffe dorgane solide, sans antcdents de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, (avec deux doses au moins un mois dintervalle, et

en pratiquant une surveillance du taux danticorps aprs la greffe) ; - les adolescents de 12 18 ans nayant pas dantcdent clinique de varicelle ou dont lhistoire est douteuse ; un contrle srologique pralable peut tre pratiqu dans ce cas ; - les adultes de plus de 18 ans exposs la varicelle, immunocomptents sans antcdents de varicelle ou dont lhistoire est douteuse (le contrle de la srologie tant facultatif), dans les trois jours suivant lexposition un patient avec ruption ; - les femmes en ge de procrer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antcdent clinique de varicelle ; un contrle srologique pralable peut tre pratiqu ; - les femmes nayant pas dantcdent clinique de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) dans les suites dune premire grossesse. Toute vaccination chez une jeune femme en ge de procrer doit tre prcde dun test ngatif de grossesse et, selon les donnes de lAMM, une contraception efficace de trois mois est recommande aprs chaque dose de vaccin.

Risques professionnels La vaccination contre la varicelle est recommande pour les personnes sans antcdents de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, qui exercent les professions suivantes : - professionnels en contact avec la petite enfance (crches et collectivits denfants notamment) ; - professions de sant en formation ( lentre en premire anne des tudes mdicales ou paramdicales), lembauche ou dfaut dj en poste, en priorit dans les services accueillant des sujets risque de varicelle grave (immunodprims, services de gynco-obsttrique, nonatologie, pdiatrie, maladies infectieuses, nphrologie). Les sujets vaccins seront informs de la ncessit dune viction de 10 jours en cas de rash gnralis.

Schma vaccinal Deux doses avec un intervalle dau moins un mois entre la premire et la deuxime dose.

POUR INFORMATION AUTRES VACCINS DISPOSANT DUNE AMM


Vaccination contre lencphalite tiques Le CTV/CSHPF dans sa sance du 29 janvier 2004 a estim, au vu des donnes prsentes par lInstitut de veille sanitaire et par le Centre national de rfrence, quil ny avait pas lieu de recommander ce vaccin aux personnes rsidant en France.

Vaccination contre le virus grippal A(H5N1) (vaccin prpandmique) Un premier vaccin dirig contre le virus grippal A(H5N1) usage prpandmique a reu une AMM en mai 2008 pour les sujets gs de 18 60 ans. Dans la situation pidmiologique actuelle (phase 3 du plan de prvention et de lutte contre une pandmie grippale), le HCSP na pas recommand lutilisation dun vaccin prpandmique en population gnrale.

Vaccination contre les infections rotavirus Dans son avis du 22 septembre et 5 dcembre 2006, le CTV/CSHPF ne recommande pas la vaccination antirotavirus systmatique pour les nourrissons de moins de 6 mois. En revanche, il recommande de mettre en uvre des actions ncessaires une prise en charge optimale des gastro-entrites aigus du jeune enfant et qui pourra tre intgre, le cas chant, dans un plan maladies infectieuses . La rvaluation de cet avis est en cours. Vaccination contre le zona Le CSHPF dans son avis du 22 septembre et du 5 dcembre 2006, ne recommande pas, dans ltat actuel des connaissances, la vaccination large par le vaccin contre le zona, et reconsidrera sa position ds que des donnes seront disponibles sur son efficacit long terme et sur lintrt dun ventuel rappel vaccinal.

Cet avis ne peut tre diffus que dans son intgralit sans suppression ni ajout

BEH 16-17 / 20 avril 2009 155

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES 3.1 Tableau des recommandations vaccinales pour les enfants et les adolescents
2 mois DT Polio Ca Hib Hep B Pn7 1re dose ( 2e dose entre 13 et 9 mois si 23 mois (de 12 15 mois collectivit) si collectivit) 3 doses selon le schma 0, 1 ou 2 mois, 6 mois (filles) 1 dose dTcaPolio4 si non vaccin 11-13 ans 3 doses selon le schma 0, 1, 6 mois Ou 2 doses selon le schma 0, 6 mois5 de 11 15 ans rvolus 3 doses selon le schma 0, 1 ou 2, 6 mois (jeunes filles de 15 18 ans)6 2 doses au moins 1 mois dintervalle si pas de vaccin antrieur ; 1 dose si une seule dose vaccinale antrieure 1 dose recommande ds la naissance si enfant risque lev de tuberculose7 1 dose annuelle si personne risque8, partir de lge de 6 mois 2 doses selon le schma 0, 6 mois si exposition des risques particuliers9, partir d1 an
10

RECOMMANDATIONS GNRALES

RATTRAPAGE

Nota bene : les vaccins indiqus sur fond rose existent sous forme combine.

POPULATIONS PARTICULIRES ET RISQUE

156 BEH 16-17 / 20 avril 2009

Naissance DT Polio Ca Hib Hep B 1 dose en plus si risque3 Pn7 Pn7 Hep B Hib Hib Ca Ca Ca DT Polio DT Polio DT Polio2 DT Polio

3 mois

4 mois

12 mois

16-18 mois

2 ans

6 ans

11-13 ans

14 ans

16-18 ans dT1 Polio

Diphtrie (D), Ttanos (T), Poliomylite inactiv (Polio)

Coqueluche acellulaire (Ca)

Haemophilus influenzae b (Hib)

Hpatite B (Hep B)

Pneumocoques (vaccin Pn7)

Rougeole (R) Rubole (R) Oreillons (O)

Papillomavirus humains (HPV)

Coqueluche acellulaire (ca)

Hpatite B

Papillomavirus humains (HPV)

RRO

BCG

Grippe

Hpatite A

Hpatite B

Nouveau-n de mre Ag HBs positif 3 doses selon le schma 0, 1, 6 mois

3 doses selon le schma 0, 1, 6 mois si risques11 1 dose ou 2 doses (plus rappel) selon lge, si exposition un risque particulier 12 Si personne risque : - entre 24 59 mois13 : 2 doses de Pn7 et 1 dose de Pneumo23, si non vaccins antrieurement - partir de 5 ans14 : 1 dose de Pneumo 23 tous les 5 ans 2 doses15 selon un schma dpendant du vaccin utilis, chez des enfants au contact de personnes risque 2 doses chez adolescents15 de 12 18 ans sans antcdent et srologie ngative (srologie facultative)

Mningocoque C

Pneumocoques

Varicelle

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES 3.1 Tableau des recommandations vaccinales pour les enfants et les adolescents (suite)

dTPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite avec une dose rduite danatoxine diphtrique (d).

Le vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dTPolio) peut tre utilis en cas de pnurie du vaccin combin contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite, partir de lge de 6 ans (AMM provisoire). Une dose complmentaire de vaccin pneumococcique heptavalent (Pn7) est recommande 3 mois (avec un rappel entre 12 et 15 mois) pour les prmaturs et les nourrissons haut risque de faire une infection invasive pneumocoque, (cest--dire prsentant lune des affections suivantes : asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; drpanocytose homozygote ; infection par le VIH ; dficits immunitaires congnitaux ou secondaires une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique, un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane ; cardiopathie congnitale cyanogne ; insuffisance cardiaque ; pneumopathie chronique ( lexception de lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge) ; brche ostomninge ; diabte). 4 dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca). 5 Ce schma vaccinal 2 doses nest possible quavec les vaccins ayant lAMM pour cette indication (Engerix B 20 g ou Genhevac B Pasteur 20 g) en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 doses. Le vaccin Engerix B 10 g nest pas adapt au schma vaccinal 2 doses. 6 La vaccination est recommande chez les jeunes femmes nayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. 7 Les enfants risque lev de tuberculose rpondent lun des critres suivants : ns dans un pays de forte endmie tuberculeuse ; dont au moins lun des parents est originaire de lun de ces pays ; devant sjourner au moins un mois daffile dans lun de ces pays ; ayant des antcdents familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) ; rsidant en le-de-France ou en Guyane ; dans toute situation juge par le mdecin risque dexposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement dfavorables (habitat prcaire ou surpeupl) ou socio-conomiques dfavorables ou prcaires (en particulier parmi les bnficiaires de la CMU, CMUc, AME, ...) ou en contact rgulier avec des adultes originaires dun pays de forte endmie. 8 Sont concerns : a les enfants partir de lge de 6 mois sils sont atteints de pathologies spcifiques (cf. chap. 2.4) ou dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique - b lentourage familial des nourrissons gs de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave. 9 Sont concerns : a les jeunes de plus d1 an sjournant dans des structures collectives pour lenfance et la jeunesse handicape ; - b les enfants atteints de mucoviscidose ou dune maladie chronique du foie ; - c les enfants des familles dont lun au moins des membres est originaire dun pays de haute endmicit et susceptibles dy sjourner ; - d les sujets dans lentourage familial dun patient atteint dhpatite A. 10 A la naissance pour les enfants ns de mre Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro 5g et immunoglobulines anti-HBs administres simultanment en des points diffrents. Deuxime et troisime doses respectivement 1 et 6 mois dge. Schma en 4 doses (0-1-2-6) pour les prmaturs < 32 semaines ou de moins de 2 kg. Lefficacit de cette prvention doit tre value partir de lge de 9 mois par une recherche dantigne et anticorps anti-HBs, au mieux un quatre mois aprs la dernire dose vaccinale. 11 Sont exposs un risque particulier les adolescents: a accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicape ; - b accueillis dans les institutions psychiatriques ; - c ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; - d voyageurs ou rsidents dans des pays de moyenne ou forte endmie (aprs valuation des risques) ; - e toxicomanes utilisant des drogues parentrales ; - f susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux, candidats une greffe dorgane...) ; - g entourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille vivant sous le mme toit) ; - h partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs. 12 La vaccination est recommande pour les sujets contacts dun cas dinfection invasive, les enfants asplniques ou ayant un dficit en complment ou en properdine : selon le schma suivant : pour les nourrissons entre lge de 2 mois et 1 an : 2 doses au moins 2 mois dintervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois ; pour les sujets partir de lge d1 an : 1 dose. 13 Pour les enfants risque de 24 59 mois (cf. note n2) non pralablement vaccins, la vaccination pneumococcique est recommande selon le schma suivant : 2 doses de vaccin conjugu Pn7 2 mois dintervalle, suivies dune dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois aprs la 2e dose de vaccin conjugu. 14 Sont considrs comme risque lev dinfections pneumocoques les personnes avec : a asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - b drpanocytose homozygote ; - c syndrome nphrotique ; - d insuffisance respiratoire ; - e insuffisance cardiaque ; - f personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. 15 Le schma vaccinal est de 2 doses espaces de quatre huit semaines ou de six dix semaines selon le vaccin utilis, quel que soit lge ; recommand chez des enfants, sans antcdent de varicelle et dont la srologie est ngative, en contact troit avec des personnes immunodprimes ou candidats receveurs dune greffe dorgane. 16 La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en ge de procrer doit tre prcde dun test ngatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommande aprs chaque dose de vaccin.

BEH 16-17 / 20 avril 2009 157

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES 3.2 Tableau des recommandations vaccinales pour les adultes (en dehors des vaccinations lies des risques professionnels)
18-23 ans 1 dose dTPolio1 Y substituer 1 dose dTcaPolio si pas de vaccination coqueluche depuis 10 ans 1 dose dTPolio tous les 10 ans 24-25 ans 26-28 ans 29-45 ans 46-64 ans  65 ans

158 BEH 16-17 / 20 avril 2009

Diphtrie (d) Ttanos (T) Recommandations Poliomylite (Polio) gnrales Coqueluche acellulaire (ca)

Grippe 3 doses selon le schma 0, 1-2, 6 mois (jeunes femmes de 18 23 ans2 ) 1 dose chez les personnes ges de 18 29 ans non vaccines contre la rougeole 1 dose de RRO chez les femmes non vaccines

1 dose annuelle

Papillomavirus humains (HPV)

Rattrapage

Rougeole (R) Rubole (R) Oreillons (O)

Rubole

Coqueluche acellulaire (ca)

1 dose de dTcaPolio3 une fois pour : Les adultes ayant le projet dtre parent (cocooning), les membres de la famille lors dune grossesse et la mre en post-partum, (dlai minimal de 2 ans entre 1 dose de dTPolio et 1 dose de dTcaPolio) 1 dose annuelle si risque particulier4 2 doses selon le schma : 0, 6 mois si exposition un risque particulier5, 3 doses selon le schma : 0, 1, 6 mois si exposition un risque particulier6, 1 dose tous les 5 ans si personne risque lev dinfection pneumocoques7, 2 doses8 si risque particulier

Grippe

Populations particulires et risque

Hpatite A

Hpatite B

Pneumocoques (vaccin Pn23)

Varicelle

dTPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite avec une dose rduite danatoxine diphtrique (d). La vaccination est recommande chez les jeunes femmes nayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. 3 dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca). 4 Pour les adultes, y compris les femmes enceintes, sils sont atteints de pathologies spcifiques (voir dtails Recommandations particulires) ou dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique. Pour lentourage familial des nourrissons gs de moins de 6 mois avec des facteurs de risque ainsi que pour les personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen ou long sjour, quel que soit leur ge. 5 Sont concerns : a les jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; - b les personnes exposes des risques particuliers : patients atteints de mucoviscidose, infects chroniques par le virus de lhpatite B ou porteurs dune maladie chronique du foie (notamment dues au virus de lhpatite C ou une consommation excessive dalcool) ; - c les homosexuels masculins. 6 Sont concerns : a les jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; - b les adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; - c les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; - d les toxicomanes utilisant des drogues parentrales ; - e les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux, candidats une greffe dorgane...) ; - f lentourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille vivant sous le mme toit) ; - g les partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs ; - h les personnes dtenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs dexposition au virus de lhpatite B. 7 Sont concernes les personnes atteintes de : a asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - b drpanocytose homozygote ; - c syndrome nphrotique ; - d insuffisance respiratoire ; - e insuffisance cardiaque ; - f patients alcooliques avec hpatopathie chronique ; - g personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. 8 Le schma vaccinal est de 2 doses espaces de quatre huit semaines ou de six dix semaines selon le vaccin utilis, quel que soit lge. La vaccination est recommande chez les personnes sans antcdent de varicelle et avec une srologie ngative : en contact avec des personnes immunodprimes, chez les femmes en ge de procrer ou dans les suites dun accouchement et chez les adultes de plus de 18 ans dans les 3 jours qui suivent une exposition la varicelle. La vaccination chez une femme en ge de procrer doit tre prcde dun test ngatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommande aprs chaque dose de vaccin.

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES 3.3 - CALENDRIER DE RATTRAPAGE des vaccinations recommandes de base pour les enfants partir dun an, les adolescents et les adultes JAMAIS VACCINS
Personnes concernes Nombre de doses Schmas de vaccination et dlais minimum entre les doses Rappel suivant

ge des personnes jamais vaccines

1 - 5 ans Tous Tous Tous 2 2 0, 1 mois 0, 2 mois (intervalle dau moins 2 mois entre les doses) 3 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 1 4 0, 2 mois, 8-12 mois 6 -7 ans (ou  2 ans aprs le premier rappel)

Diphtrie (D) Ttanos(T), Polio Coqueluche acellulaire (Ca)

Haemophilus influenzae b (Hib)

Hpatite B

Pneumocoques (vaccin Pn 7) Tous

Enfants gs de 12 23 mois

Rougeole(R), Rubole (R), Oreillons (O)

6 - 10 ans Tous Tous Tous 2 3 4 0, 2 mois, 8-12 mois 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 0, 1 mois 11-13 ans (ou  2 ans aprs le premier rappel)

D T Polio Coqueluche acellulaire (Ca)

Hpatite B

RRO

11 - 15 ans Tous Tous Toute jeune fille 14 ans. 15 ans selon critres 3 2 Jusqu 17 ans dge 2 3 0, 2 mois, 8-12mois 0, 6 mois 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 0, 1 mois Tous les 10 ans : dTPolio, 1 dose avec Ca

D T Polio Coqueluche acellulaire (Ca)

Hpatite B

Papillomavirus (HPV)

RRO

 16 ans Tous Jeunes femmes de 16 23 ans selon critres De 18 29 ans dge 3 3 1 1 0, 2 mois, 8-12 mois 0, 1 ou 2 mois, 6 mois Tous les 10 ans : dTPolio

d T Polio (d)1 1re dose avec ca2

Papillomavirus (HPV)

RRO

RRO

Femmes de 29 ans 45 ans

BEH 16-17 / 20 avril 2009 159

dTPolio : vaccin combin diphtrie ttanos, poliomylite avec une charge rduite danatoxine diphtrique (d). dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca).

160 BEH 16-17 / 20 avril 2009

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES 3.4 - VACCINATIONS EN MILIEU PROFESSIONNEL ET TABLEAU SYNOPTIQUE DES RECOMMANDATIONS lexclusion des vaccinations recommandes en population gnrale, pour les voyageurs ou pour les militaires (calendrier spcifique)

Sont concerns les milieux professionnels dans lesquels les travailleurs peuvent tre exposs des agents biologiques : - soit du fait dactivits sur des agents biologiques (production industrielle de vaccins, laboratoire danalyses mdicales, recherche en virologie,...) ; - soit du fait dexpositions gnres par lactivit professionnelle sans que celle-ci ait des agents biologiques pour objet (soins de sant humaine ou vtrinaire, agriculture...). Le mdecin du travail a un rle exclusivement prventif qui consiste viter toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail (article L.4622-3 du code du travail). Pour toute activit susceptible de prsenter un risque dexposition des agents biologiques, une valuation du risque doit tre ralise (article R.4423-1 du code du travail). Elle permet didentifier les travailleurs risque de maladie professionnelle et pour lesquels des mesures spciales de protection peuvent tre ncessaires. Lemployeur recommande, sur proposition du mdecin du travail, aux travailleurs non immuniss contre les agents biologiques pathognes auxquels ils sont ou peuvent tre exposs de raliser, sa charge, les vaccinations appropries47. La vaccination ne peut en aucun cas se substituer aux protections collectives et individuelles efficaces en milieu de travail. Spcifiquement, dans les tablissements de sant, sociaux et mdico-sociaux, le mdecin du travail veille, sous la responsabilit du chef dtablissement, lapplication des dispositions des articles L.3111-4 et L.3112-1 du code de la sant publique, sur les vaccinations obligatoires (article. R.4626-25 du code du travail). Il serait souhaitable que les tablissements de sant favorisent la prvention de la transmission des patients de maladies infectieuses par le personnel, notamment dans les services accueillant des malades haut risque. Le mdecin du travail, en concertation avec les chefs de service et les mdecins traitants, pourrait jouer un rle dans lincitation la pratique des vaccinations recommandes par les autorits de sant.

Domaine concern BCG Obl Obl Rec Obl Rec Rec Rec Rec Rec Rec Obl (exposs) Rec (petite enfance) Obl Rec Rec Obl (exposs) Obl Obl Obl Obl Obl Obl Obl Obl Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Rec Rec Obl (exposs) Rec Rec Obl Rec Rec Obl Obl (exposs) Rec Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs)

Professionnels concerns

Vaccinations obligatoires (Obl) ou recommandes (Rec ) selon les professions exerces Rougeole Grippe DT Polio Coqueluche saisonnire Hpatite Hpatite B Leptospirose Rage (vaccin Typhode Varicelle A RRO) Rec ( > 28 ans, sans ATCD et srongatif) Rec (exposs) Obl (exposs) Rec (sans ATCD, srongatif)

Sant

tudiants des professions mdicales, paramdicales ou pharmaceutiques Professionnels des tablissements ou organismes de prvention et /ou de soins (liste selon arrt du 15 mars 1991) Professionnels libraux nexerant pas en tablissements ou organismes de prvention et/ou de soins Personnels des laboratoires danalyses mdicales exposs aux risques de contamination : manipulant du matriel contamin ou susceptible de ltre (cf. chap 2-12 et 2-15) Personnels des entreprises de transport sanitaire Services communaux dhygine et de sant Personnels des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes Personnels des tablissements et services dhbergement pour adultes handicaps Personnels des tablissements dhbergement pour personnes ges Personnels des services sanitaires de maintien domicile pour personnes ges

Personnels des tablissements de garde denfants dge pr-scolaire (crches, halte garderie, ...) Social et mdico-social Assistantes maternelles

Personnels des tablissements et services sociaux concourant la protection de lenfance

Personnels des tablissements, services ou centres sociaux et personnes inscrites dans les Obl tablissements prparant aux professions caractre social Obl = obligatoire Rec = recommand Exposs = un risque professionnel valu par mdecin du travail

Rec (sans ATCD, srongatif) Rec (sans ATCD, srongatif) Rec (sans ATCD srongatif) (petite enfance) Rec (sans ATCD, srongatif)

3. CALENDRIER VACCINAL 2009 TABLEAUX SYNOPTIQUES 3.4 - VACCINATIONS EN MILIEU PROFESSIONNEL ET TABLEAU SYNOPTIQUE DES RECOMMANDATIONS (suite) lexclusion des vaccinations recommandes en population gnrale, pour les voyageurs ou pour les militaires (calendrier spcifique)
BCG Obl Rec Obl (exposs) Obl Obl (exposs) Rec Rec Rec Rec Rec Rec Obl Obl Rec Rec Rec Rec (exposs) Rec (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Obl (exposs) Vaccinations obligatoires (Obl) ou recommandes (Rec ) selon les professions exerces Rougeole Grippe DT Polio Coqueluche saisonnire Hpatite Hpatite B Leptospirose Rage (vaccin Typhode Varicelle A RRO)

Domaine concern

Professionnels concerns

Secours

Personnels des services de secours et dincendie (SDIS)

Secouristes

Services funraires

Personnels des entreprises de pompes funbres, des entreprises de transports de corps avant mise en bire

ducation nationale

Personnels exerant dans les coles maternelles

Personnels des blanchisseries Services aux Personnels impliqus dans la prparation alimentaire en restauration collective particuliers Tatoueurs

Personnels de traitement des eaux uses (dont stations dpuration) Assainissement goutiers Environnement boueurs

Police

Policiers

Justice et Personnels des tablissements pnitentiaires (gardiens de prison) administration Personnels des services de probation et des tablissements ou services de la protection judiciaire de pnitentiaire la jeunesse

Personnels des services vtrinaires

Personnels manipulant du matriel pouvant tre contamins par le virus rabique : quarrisseurs, personnels des fourrires, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes-forestiers, personnels des abattoirs. (Cf. chap 2.12)

Agriculture eaux, forts et pche, dont Personnes exerant une activit professionnelle dans les cadres suivants : (cf. chap 2.8) services - Curage et/ou entretien de canaux, tangs, lacs, rivires, voies navigables, berges, vtrinaires - Activits lies la pisciculture en eaux douces, - Certaines activits spcifiques en eaux douces pratiques par les pcheurs professionnels, plongeurs professionnels, garde-pche, - Certaines activits spcifiques aux DOM-TOM.

Rec (exposs)

Tourisme et Personnel navigant des bateaux de croisire et des avions transports Personnel de lindustrie des voyages accompagnant des groupes de voyageurs (guides)

Rec Rec

BEH 16-17 / 20 avril 2009 161

Obl = obligatoire Rec = recommand Exposs = un risque professionnel valu par mdecin du travail

4. Informations gnrales
- Le Guide des vaccinations actualis en 2008, diffus par lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes), disponible sur le site Internet de lInpes : http://www.inpes. sante.fr/10000/themes/vaccination/guide_2008/ index.htm et sur le site Internet du Ministre de la sant http://www.sante-sports.gouv.fr/ dossiers/sante/vaccinations-vaccins-politiquevaccinale/informations-vaccins/guidevaccinations-edition-2008.html - Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ( lattention des professionnels de sant) : BEH n 25-26 du 24 juin 2008. Consultable sur le site de lInstitut de veille sanitaire : http://www.invs.sante.fr/beh/2008/25_26/ index.htm. Pour 2009, le BEH spcifique paratra le 2 ou le 9 juin 2009.

5. Liste des avis du Haut conseil de la sant publique (HCSP) relatifs la vaccination publis depuis la parution du Calendrier vaccinal 2008
Avis du HCSP du 5 mai 2008 relatif lge de la vaccination des jeunes filles contre les papillomavirus humains (HPV) dans les dpartements franais doutre-mer. Avis du HCSP du 5 mai 2008 relatif lge de la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) des jeunes filles devant bnficier dune greffe. Avis du HCSP du 5 septembre 2008 relatif lutilisation du vaccin Mencevax. Avis du HCSP du 5 septembre 2008 relatif la menace de pandmie grippale, pertinence de lutilisation dun vaccin prpandmique dirig contre le virus grippal A(H5N1). Avis du HCSP du 2 octobre 2008 relatif la vaccination contre lhpatite B.

Avis du HCSP du 17 octobre 2008 relatif au schma vaccinal de la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent. Avis du HCSP du 17 octobre 2008 relatif la rvaluation des recommandations vaccinales du vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent dans les suites de lextension dAMM la prvention des otites moyennes aigus et des pneumonies pneumocoque. Avis du HCSP du 17 octobre 2008 relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires tlvisuels et radiodiffuss sur les vaccins contre les papillomavirus. Avis du HCSP du 17 octobre 2008 relatif lamnagement du calendrier vaccinal en Guyane. Avis du HCSP du 13 fvrier 2009 relatif aux recommandations de vaccination prventive cible contre lhpatite A. Avis du HCSP du 13 fvrier 2009 relatif la vaccination autour dun (ou de plusieurs cas) dhpatite A. Avis du HCSP du 13 fvrier 2009 relatif la vaccination de rattrapage contre lhpatite B chez ladolescent utilisant un schma deux doses.

Avis du Haut conseil de la sant publique relatif lge de la vaccination des jeunes filles contre les papillomavirus humains (HPV) dans les dpartements franais doutre-mer
Sance du 5 mai 2008

Cet avis vient en complment de lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section maladies transmissibles, du 9 mars 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus type 6, 11, 16 et 181 et de celui du Haut conseil de la sant publique du 14 dcembre 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus type 16 et 18 par un vaccin bivalent2 qui recommandent

denviron 100 femmes et sur les donnes immunologiques, est dau moins 5 ans, mais la dure de la protection long terme ne peut tre encore connue ; - labsence dtudes sur ladministration simultane dautres vaccinations, en dehors du vaccin contre lhpatite B, alors quun vaccin DTCaPolio est recommand par le calendrier vaccinal lge de 11-13 ans.

que dans les dpartements mtropolitains. Aucune tude na t ralise permettant dtablir que ces faits soient lis un dbut plus prcoce de lactivit sexuelle.

Les tudes effectues concernant le comporte-

ment sexuel 6,7 , notamment sur lge au

dans la perspective de la prvention des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus, la vaccination des jeunes filles de 14 ans (...) afin de protger les jeunes filles avant quelles ne soient exposes au risque de linfection HPV . 3 Les donnes ayant conduit cibler lge de 14 ans pour la vaccination des jeunes filles ont t les suivantes : - lge dclar du 1er rapport sexuel par les jeunes filles, sachant que linfection HPV sacquiert surtout au dbut de la vie sexuelle ; ainsi environ 3 % des jeunes filles ont leur premier rapport sexuel avant lge de 14 ans, lge mdian dclar au 1er rapport sexuel chez les femmes est de 17,2 ans ; - la dure de la protection octroye par le vaccin, value sur un chantillon restreint
162 BEH 16-17 / 20 avril 2009

ce jour les donnes disponibles concernant

lpidmiologie des papillomavirus humains4 ne permettent pas didentifier dans les dpartements franais dAmrique (DFA) une rpartition diffrente des gnotypes de celle observe en mtropole.

Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France du 9 mars 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18.

2 Avis du Haut Conseil de la sant publique du 14 dcembre 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus humains 16 et 18 par un vaccin bivalent. 3

Rapport du groupe de travail du Conseil suprieur dhygine publique de France du 23 mars 2007 sur la vaccination contre les papillomavirus.

ce jour les donnes disponibles concernant

Castellsague X. et al. HPV and Cervical Cancer in the World: 2007 Report. Vaccine. 25 (2007), Supplement 3, C1-C230. Duport N, Haguenoer K, Ancelle-Park R, Bloch J. Dpistage organis du cancer du col de lutrus - valuation pidmiologique des quatre dpartements pilotes . InVS, 12 juin 2007 : 32 pages. http://www.invs.sante.fr/publications/2007/cancer_ col_uterus%20evaluation/index.html

lpidmiologie des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus, obtenues partir des dpistages organiss5, montrent quen Martinique, o le dpistage est en place depuis 1991, les lsions CIN3 observes chez les femmes de 20 24 ans reprsentent 3 4 % de lensemble des lsions observes chez les femmes de 20 65 ans et que lincidence des lsions prcancreuses et cancreuses est nettement plus leve

6 Halfen S., Fnies K., Ung B., Grmy I. Les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida aux Antilles et en Guyane en 2004. Rapport ORS Ile-de-France, avril 2006. 7 Beltzer N., Lagarde M., Wu-Zhou X., Grmy I. Les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida en France en 2004, volutions 1992 1994 1998 2001 2004. Rapport ORS Ile-de-France, novembre 2005.

1er rapport sexuel dclar par les femmes, effectues en mtropole et hors mtropole, sont peu nombreuses et ne permettent pas de conclure une activit sexuelle plus prcoce dans les DFA quen mtropole : ainsi lge mdian au premier rapport sexuel chez les femmes de moins de 40 ans est de 17,2 ans en mtropole et de 17,4 ans pour les DFA ; le pourcentage8 de femmes ges de 18 34 ans ayant dclar avoir eu leur premier rapport sexuel avant 15 ans est pour les DFA de 4,98 % (IC 95 % : 3,28 % - 7,49 %) et pour la mtropole de 2,98 % (IC 95 % : 1,80 % - 4,89 %).

Il ny a pas ce jour de donne additionnelle Les donnes concernant la possibilit de

souhaite que soient menes, notamment

sur la dure de protection vaccinale 5 ans.

dans les DFA, des tudes sur les comportements sexuels des jeunes ;

co-administration du vaccin anti-HPV et des vaccins habituellement administrs cet ge ne sont toujours pas disponibles (en dehors de celui contre lhpatite B). En consquence, le Haut conseil de la sant publique :

reconsidrera son avis en fonction de

nouvelles donnes portant sur les points voqus ci-dessus, notamment les tudes sur les comportements sexuels.
8 Exploitation ORS Ile-de-France des deux enqutes cites prcdemment, mars 2008, sur demande de la Direction gnrale de la sant.

considre ne pas disposer ce jour dl-

ments complmentaires pour modifier lge auquel la vaccination anti-HPV peut tre administre dans les DFA ;

Cet avis doit tre diffus dans sa totalit, sans ajout ni modification

Avis du Haut conseil de la sant publique relatif lge de la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) des jeunes filles devant bnficier dune greffe
Sance du 5 mai 2008

Cet avis vient en complment de lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section maladies transmissibles, du 9 mars 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus type 6, 11, 16 et 181 et de celui du Haut conseil de la sant publique du 14 dcembre 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus type 16 et 18 par un vaccin bivalent2 qui recommandent

Les greffes dorganes ralises le plus couramment sur des receveurs inscrits avant lge de 16 ans sont les greffes rnales et hpatiques4. Alors que les greffes hpatiques sont surtout effectues sur de jeunes enfants (ge moyen 4,4 ans IC 95 % 3,4-5,4), les greffes rnales pdiatriques concernent principalement des pradolescents (ge moyen 12,1 ans IC 95 % : 11,1-13,1). Des tudes cliniques ont compar limmunognicit dans chacun des deux vaccins chez des pradolescentes et adolescentes de 10 14/15 ans celles de jeunes femmes de 16 23/25 ans. Un mois aprs la 3e dose, la sroconversion a t obtenue chez toutes les pradolescentes et adolescentes vis--vis de chaque HPV prsent dans le vaccin. Les moyennes gomtriques des titres en anticorps chez ces sujets taient plus leves que celles mesures chez les jeunes femmes. En consquence, le Haut conseil de la sant publique :

devant bnficier dune greffe avant lge de 14 ans en restant dans la fourchette dge de lAMM de ces vaccins. Il recommande que ces sujets puissent bnficier dun suivi annuel des taux danticorps vaccinaux ;

renouvelle sa demande que des tudes

soient menes spcifiquement sur la vaccination des jeunes filles et des jeunes femmes immunodprimes, notamment sur celles recevant un traitement immunosuppresseur.

dans la perspective de la prvention des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus, la vaccination des jeunes filles de 14 ans (...) afin de protger les jeunes filles avant quelles ne soient exposes au risque de linfection HPV .
Les personnes immunodprimes3 (infectes par le VIH, sous traitement immunosuppresseur, greffes ou ayant une immunodpression constitutionnelle) constituent un groupe risque de dvelopper un cancer li aux HPV. Il nexiste actuellement aucune donne dimmunognicit, de tolrance et de protection concernant la vaccination contre les HPV chez les patientes sous traitement immunosuppresseur.

Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France du 9 mars 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18. 2 Avis du Haut Conseil de la sant publique du 14 dcembre 2007 relatif la vaccination contre les papillomavirus humains 16 et 18 par un vaccin bivalent. 3 Conseil suprieur dhygine publique de France (sance du 23 mars 2007). Rapport du groupe de travail sur la vaccination contre les papillomavirus, pages 30-33. 4 Agence de la biomdecine. Bilan de lactivit de greffe et de prlvement en France en 2006. Greffes pdiatriques.

recommande que la vaccination contre les

HPV puisse tre propose aux jeunes filles

Cet avis doit tre diffus dans sa totalit, sans ajout ni modification

BEH 16-17 / 20 avril 2009 163

Avis du Haut conseil de la sant publique relatif lutilisation du vaccin MENCEVAXT


Sance du 5 septembre 2008

Le Haut conseil de la sant publique :

trometamol titre de stabilisant). De mme, le libell des indications des deux vaccins est quasi identique : Immunisation active des adultes, adolescents et enfants de plus de 2 ans contre la maladie mningococcique invasive due aux mningocoques des groupes A, C, W135 et Y. MENCEVAXT doit tre utilis selon les recommandations officielles ;

production que dans le groupe production ancienne. Par ailleurs, les donnes de pharmacovigilance de la formulation ancienne du vaccin ne montrent pas de signal inquitant. Les effets indsirables les plus frquemment observs dans les tudes avec la formulation actuelle sont des ractions locales habituellement dintensit modre. Les ractions gnrales dintensit svre sont peu frquentes. En consquence, le Haut conseil de la sant publique recommande de considrer comme quivalents les vaccins MENOMUNET et MENCEVAXT et dappliquer ce dernier les recommandations antrieures du vaccin MENOMUNET 1.
1 Adultes, adolescents et enfants de plus de 2 ans : - porteurs dun dficit en fraction terminale du complment ou en properdine ou une asplnie anatomique ou fonctionnelle ; - voyageurs se rendant dans une zone o le risque dinfection mningocoque W135 est avr ; - en prophylaxie post-exposition.

prend acte du retrait du vaccin mningococ-

cique A C Y W135 MENOMUNET dont lautorisation de mise sur le march a t abroge le 6 avril 2008 ;

prend acte de loctroi le 19 mai 2008 dune

autorisation de mise sur le march (par une procdure de reconnaissance mutuelle ayant la Belgique comme tat rfrent) pour le vaccin mningococcique A C Y W135 MENCEVAXT . Ce vaccin, enregistr en Belgique en 1982 puis dans 50 autres pays, a fait lobjet dune modification de fabrication motivant une nouvelle AMM octroye en Belgique le 5 mars 2007. Les vaccins MENOMUNET et MENCEVAXT ont une composition trs proche et contiennent notamment la mme concentration dantignes de Neisseria meningitidis de groupe A, C, W135 et Y (50 g/0,5 ml pour chacun). Ils ne diffrent que dans la composition des excipients (remplacement du lactose par le saccharose et prsence de

a pris connaissance du rapport rdig par lAfs-

saps concernant le vaccin MENCEVAXT loccasion de la procdure de reconnaissance mutuelle. Les tudes ont compar limmunognicit et la tolrance de la formulation actuelle du vaccin (4 groupes de 54 sujets pour les tranches dge 2-5 ans, 6-12 ans, 13-17 ans et 18-30 ans) la formulation ancienne (162 sujets). Ces tudes dmontrent la non-infriorit du vaccin actuel par rapport la formulation ancienne. Le pourcentage de sujets ayant une rponse vaccinale pour les anticorps contre le srogroupe A tait significativement plus lev dans le groupe nouvelle

Cet avis doit tre diffus dans sa totalit, sans ajout ni modification

Avis du Haut conseil de la sant publique relatif la menace de pandmie grippale, pertinence de lutilisation dun vaccin prpandmique dirig contre le virus grippal A(H5N1)
Sance du 5 septembre 2008

La menace pandmique
La grippe peut se manifester sous forme de pandmie. Il sagit dune forte augmentation au niveau mondial, dans lespace et le temps, du nombre de cas et de leur gravit du fait de lapparition dun nouveau sous-type de virus grippal de type A, rsultant dune modification gntique majeure de ce virus, contre lequel la population mondiale nest pas protge. Trois pandmies grippales ont t dnombres au XXe sicle : la grippe espagnole lie un virus A(H1N1) en 1918-19, la grippe asiatique lie un virus A(H2N2) en 1957-58 et la grippe de Hong Kong lie un virus A(H3N2) et ayant dmarr en 19681.
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Le virus A(H5N1) circule sous une forme hautement pathogne dans le monde animal depuis 1959. Il sest manifest pour la premire fois chez lhomme Hong Kong en 1997 o il a fait la preuve de sa capacit infecter des humains. Depuis 2003, on assiste des flambes pizootiques brutales et massives dinfluenza aviaire2 parmi les populations doiseaux , notamment en Asie. Des cas de grippe aviaire sont dclars depuis le mois de janvier 2004 dans des pays ayant signal des foyers dinfluenza aviaire. A ce jour, la transmission interhumaine est limite de trs courtes chanes pidmiologiques en cul de sac , le virus ntant pas correctement adapt lhomme pour permettre efficacement une telle transmission ; le facteur
3

de risque majeur de contracter la maladie est essentiellement li lexposition aux oiseaux, vivants ou morts, dans des zones infectes par le virus. Au total : - aujourdhui, la probabilit de survenue dune pandmie est leve sans quil soit possible den prdire la date de survenue et son intensit ;
1 Les estimations disponibles sur le site de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) indiquent quau moins 40 millions de personnes sont dcdes de la grippe espagnole . Les deux pandmies suivantes ont t beaucoup moins svres. 2 La terminologie adopte dans ce document est la suivante : influenza aviaire sapplique aux infections chez loiseau et grippe aviaire celles de lhomme. 3 Depuis le dbut de lpizootie en dcembre 2003, soixantedeux pays ont notifi des infections chez des oiseaux sauvages ou dlevage. Pour lanne 2007, trente pays, dont cinq nouveaux, ont eu au moins un foyer.

- de mme, il est impossible de prciser le soustype viral qui la dclenchera ; - la persistance de la circulation du virus A(H5N1) fait craindre lmergence dun virus grippal pandmique qui en serait issu ; - il ne peut tre exclu que la pandmie puisse tre provoque par un autre virus influenza (H2, H7 ou H9 par exemple).

des vaccins inactivs virus fragments ou antignes de surface. Leur composition est actualise chaque saison en raison de lvolution antignique des virus grippaux. Lors dune pandmie, il sera essentiel de pouvoir disposer dun vaccin contre le virus pandmique le plus rapidement possible. Le vaccin utilisable au moment de la pandmie devra comporter dans sa composition la souche en circulation. Ce vaccin dit pandmique ne pourra donc tre dvelopp que lorsque la souche pandmique aura t isole, attnue et transmise aux industriels producteurs (phases 5 ou 6 du plan pandmique de lOMS4). Un dlai de plusieurs mois est prvoir entre le dbut de la pandmie et la mise disposition des premiers lots de vaccin pandmique. Alternativement, dans lattente de la disponibilit de ce vaccin, des vaccins usage prpandmique dits prpandmiques ont t dvelopps partir des souches actuellement en circulation, les souches A/Vietnam/1194/2004(H5N1) de clade 1 et A/Indonesia/05/2005(H5N1) de clade 25.

- raliser une primo-vaccination permettant, lors de ladministration du vaccin pandmique, une rponse immunitaire plus rapide et plus intense des sujets ayant reu un vaccin prpandmique ; - confrer un certain degr de protection du fait dune immunit croise entre la souche vaccinale prpandmique et la souche pandmique. Par dfinition, un vaccin dit prpandmique est prpar partir dune souche antigniquement diffrente du virus pandmique. Il doit de ce fait pouvoir entraner une rponse immunitaire croise vis--vis de souches de clades diffrents. Pour relever ce dfi, plusieurs laboratoires ont dvelopp des vaccins comportant des adjuvants base dmulsion qui contribuent non seulement majorer la rponse immune, mais galement largir lventail des souches couvertes. Ceci permet de saffranchir dans une certaine mesure de la contrainte dune stricte adquation entre lantigne vaccinal et le virus circulant. Dans cette approche, les avances rcentes dans la connaissance de la rponse immunitaire humorale et cellulaire (en termes de nature, de dure et dintensit) ont permis lenregistrement dun premier vaccin prpandmique (PREPANDRIXT du laboratoire GSK). Si le virus ne sloigne pas trop de sa structure actuelle, ce type de vaccin peut tre utilis pour initier une premire immunisation avant ladministration, lors de la pandmie, dune dose de rappel avec le vaccin pandmique, ds que celui-ci sera disponible. Le schma vaccinal comporte deux doses administres par voie intramusculaire (IM) avec un intervalle dau moins trois semaines. Les tudes dimmunognicit du vaccin ayant lAMM, prsentes en annexe 6 , montrent notamment : - un niveau lev danticorps post-vaccinaux ; - une ractivit croise des anticorps chez les sujets immuniss entre une souche vaccinale drive dun virus de clade 1 et des virus/ antignes de clade 2 ; - la frquence leve dinduction de cellules mmoire ; - une persistance des anticorps pendant au moins six mois. Les tudes cliniques montrent que la tolrance du vaccin prpandmique ayant lAMM est acceptable chez ladulte.

Impact dune pandmie grippale et moyens de rponse possible


Limpact dune pandmie a t modlis par plusieurs quipes internationales qui convergent vers des conclusions similaires. La possibilit de contrler la pandmie sa source ou de la contenir en limitant son impact ncessite la combinaison de plusieurs stratgies de lutte ds que la transmissibilit du virus dpasse un certain seuil. Les moyens sanitaires de prvention et de lutte contre une pandmie comprennent entre autres : - des moyens daction de type individuel (respect des rgles dhygine ou port dquipements de protection par exemple) ou des dmarches de type collectif (restriction des regroupements par exemple) [1, 2] ; - lutilisation de produits de sant, notamment les antiviraux et la vaccination. Les antiviraux sont destins en priorit au traitement curatif. Leur utilisation prventive, en prophylaxie post-exposition, pourra tre envisage dans certains cas (contrle dune zone lorigine de la pandmie, protection des membres du foyer dun malade ou des personnels de sant exposs sans protection adquate, etc.). Il est noter que : - limpact de leur utilisation grande chelle, notamment chez de jeunes enfants, nest pas connu compte tenu de leur utilisation limite en Europe ; - la recherche dune efficacit optimale de ces molcules sur la souche pandmique chez les malades pourrait rendre ncessaire lutilisation de doses plus leves, dune voie dabord parentrale ou dun traitement prolong ; - des phnomnes de rsistance sont prvoir et ncessitent lacquisition et la mise disposition de plusieurs molcules. Leur dlai dapparition serait probablement plus rapide en cas de prescription inapproprie, mauvaise observance, msusage de ces produits ; - la sanctuarisation dun stock rserv un usage curatif limitera leur utilisation en prophylaxie. Le vaccin est le meilleur moyen de prvention contre la grippe, en termes defficacit et de cot, la fois chez lhomme et chez lanimal. Les vaccins disponibles chez lhomme, en prvention de la grippe saisonnire, sont, en Europe,

Place de la vaccination dans les moyens de lutte contre une pandmie


Plusieurs modles mathmatiques ont estim limpact des mesures de lutte contre une pandmie, notamment celui de la vaccination [3-8]. Ils concluent la synergie de la combinaison de plusieurs stratgies ds que le virus dpasse un certain seuil de transmissibilit (R0 autour de 1,8). Un lment important conditionnant limpact de ces mesures est la mise en place rapide de chacune des stratgies. Les modles ayant tudi la vaccination prpandmique [3-4 ; 6-8], mme avec des efficacits vaccinales faibles, montrent quelle pourrait tre intressante soit en rduisant le nombre de sujets rceptifs en dbut de pandmie si une partie de la population pouvait tre protge avec une seule dose, soit en acclrant lacquisition dune protection si celle-ci ne pouvait tre obtenue quaprs la seconde dose. La dure sparant les deux doses nest pas intgre aux modles. Ces modles suggrent par ailleurs que la stratgie de vaccination gnralise avec un vaccin prpandmique ne serait efficace que si elle incluait les enfants. Cette stratgie nest pas envisageable actuellement en raison de labsence dautorisation de mise sur le march (AMM) chez les enfants.

Cf. en annexe 1 la nomenclature des phases de pandmie grippale de lOMS (tableau).

Les vaccins prpandmiques


Dans lattente du vaccin pandmique, le but de lutilisation dun vaccin prpandmique est double :

5 Un clade est un groupe de virus gntiquement proches entre eux.

Cf., en annexe 2A, les critres dimmunognicit du CHMP (Committee for Human Medicinal Products) de lEMEA (European Medicinal Evaluation Agency) et, en annexe 2B, le rsum des caractristiques du produit.

BEH 16-17 / 20 avril 2009 165

Chez lenfant et les personnes ges de plus de 60 ans, les tudes limites et en cours nont pas permis jusque-l doctroyer une AMM pour les sujets de moins de 18 ans et ceux de plus de 60 ans. Au total, les donnes disponibles ce jour ont permis la dlivrance dune AMM europenne un vaccin prpandmique pour les sujets gs de 18 60 ans.

au virus Influenza aviaire chez les professionnels de la filire avicole [14]. Au total, les cas de grippe aviaire actuellement recenss dans le monde concernent trs souvent des sujets jeunes dont lexposition, directe et rpte, est essentiellement lie aux oiseaux domestiques.

sur le territoire franais aux centres de vaccinations internationales.

Exposition hors territoire franais


En fonction de la liste des pays touchs par lpizootie A(H5N1) affectant les oiseaux domestiques et de leur association ou non des cas humains9, la vaccination est proposer aux individus exposs au risque de par leur activit professionnelle : par contact non vitable avec les oiseaux ou leurs djections, par manipulation dchantillons biologiques potentiellement contamins. Le Haut conseil de la sant publique recommande, par ailleurs, quun stock de vaccin prpandmique soit constitu ds maintenant par les autorits de sant, permettant denvisager la vaccination prpandmique ds la phase 4 des personnels de sant et de secours ncessaires au maintien de lorganisation des soins et susceptibles dtre en contact frquent et proche avec des cas humains. Le Haut conseil de la sant publique rappelle que le degr defficacit clinique de la vaccination prpandmique est incertain et quelle peut ne procurer quune protection incomplte contre le virus pandmique. Les mesures de protection barrire contre le virus devront donc tre maintenues (vitement, lavage des mains, port dappareils de protection respiratoire...), mme par les sujets vaccins. Enfin, le Haut conseil de la sant publique recommande que la balance bnfice/risque de la vaccination par un vaccin prpandmique soit value rgulirement par les experts du Comit de lutte contre la grippe en fonction des donnes nouvelles (sur le risque pandmique - donnes pidmiologiques et virologiques - et sur les vaccins donnes de tolrance et dimmunognicit) afin de dfinir le moment o la vaccination dun ensemble plus large de la population devrait tre organise par les autorits sanitaires.

Les professionnels de sant


En priode dalerte pandmique, aprs apparition de cas humains sur le territoire, la stratgie de rponse sanitaire du plan national a pour objectif de freiner la propagation du virus par des mesures de sant publique adaptes et notamment la dtection et la prise en charge prcoce des cas, de prfrence en milieu hospitalier. En priode pandmique, lorganisation et ladaptation du systme de soins, au niveau prhospitalier et hospitalier, est la clef de vote de cette stratgie. Les professionnels de sant et de secours qui mettront en uvre les mesures prconises seront ainsi particulirement exposs au risque, et notamment le personnel extrahospitalier. Le dlai sparant la phase 4 confirme de lclosion de la pandmie risquant dtre bref, il apparat logique dtre prt vacciner cette population avec un vaccin prpandmique. En consquence, le Haut conseil de la sant publique :

Les professionnels et populations les plus exposs au risque


Les stratgies prventives dveloppes dans le Plan national de prvention et de lutte Pandmie grippale [1] ont notamment pour objectifs, dans les phases dalerte pandmique, de protger, dune part, les personnes exposes aux sources animales potentiellement contamines par un virus A(H5N1) (dans les levages de volailles par exemple) et, dautre part, les professionnels ayant des contacts avec des malades ou des cas suspects.

Les professionnels de la filire avicole Les conditions dexposition, le type de virus en cause et la souche influenza aviaire hautement pathogne jouent un rle essentiel aussi bien sur le potentiel zoonotique que sur le risque de contamination des professionnels. Lors de lpizootie A(H7N7) en 2003 aux Pays-Bas par exemple, le virus a t dtect chez 86 travailleurs ayant manipul des volailles infectes et chez trois membres de leurs familles7. Une autre tude a montr que, lissue de cet pisode, approximativement la moiti des travailleurs exposs aux volailles et la moiti des sujets contacts sociaux des personnes infectes avaient des anticorps anti-H7 [10]. Les mesures barrires (masques, lunettes) avaient t particulirement mal suivies. Leur efficacit na pas t dmontre alors que loseltamivir a prouv son efficacit pour la prvention des conjonctivites [11]. Concernant le virus A(H5N1), le risque professionnel a t suggr ds lpizootie de Hong Kong en 1997, non seulement pour les leveurs de volailles et leurs familles mais galement pour les vendeurs sur les marchs en gros et au dtail [12]. tre en contact avec des oiseaux vivants est un facteur de risque de contamination humaine [13]. Compte tenu des conditions trs diffrentes dlevage (et par consquent dexposition) entre les pays dAsie et du Moyen-Orient et les pays occidentaux (o le contact avec les oiseaux est plus limit, la fois dans lespace et dans le temps), il semble difficile dextrapoler ces donnes de la littrature. Par ailleurs, il ne semble pas exister de donnes en France sur la prvalence de srologie positive
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ne recommande pas, dans la situation

pidmiologique actuelle, lutilisation dun vaccin prpandmique pour les groupes suivants : - en population gnrale sur le territoire franais ; - les personnes se rendant en voyage dagrment dans les pays touchs par linfluenza aviaire A(H5N1).

recommande, ds maintenant lutilisation

dun vaccin prpandmique pour les groupes suivants :

Exposition sur le territoire franais


- Les personnels des laboratoires ayant lautorisation de lAfssaps de manipuler les virus A (H5N1) ; - En cas de foyers dinfluenza aviaire non matriss sur le territoire national, les professionnels de la filire avicole et, dans le cadre de lAMM, les membres de leur famille rsidant sur lexploitation. Les modalits de mise en uvre de la vaccination seront adaptes en fonction de la situation gographique et de lextension de ces foyers. Le Haut conseil de la sant publique recommande que laccs ces vaccins soit limit

7 Parmi ces cas, soixante-dix-huit ont prsent une conjonctivite isole, cinq une conjonctivite associe un syndrome pseudogrippal et deux un syndrome pseudo-grippal isol dont un cas sest compliqu dune atteinte pulmonaire grave ayant entran le dcs [9]. 8

Mtropole et dpartements doutre-mer (DOM).

Cette liste, mise jour rgulirement par lInstitut de veille sanitaire, est disponible sur le site Internet : http:/ /www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/informations_ pratiques.htm, rubrique Dfinition de cas possibles de grippe aviaire H5N1

Par ailleurs, dans la perspective de la mise disposition de nouveaux vaccins, il convient que le Comit de lutte contre la grippe puisse disposer dun outil dvaluation (grille danalyse) permettant aisment dapprcier lquivalence entre ces futurs vaccins et le vaccin actuel. Cet avis sera revu en fonction de lvolution des autorisations de mise sur le march.

Annexe 1
Phases de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) et situations du plan national de prvention et de lutte contre une pandmie grippale*
Phases OMS Plan franais

Situations relatives la maladie animale Priode interpandmique OMS Phase 1 Absence de circulation de nouveaux virus aviaires hautement pathognes chez lanimal et lhomme Phase 2 pizootie provoque par un virus hautement pathogne, sans cas humain Situations relatives la maladie humaine Priode dalerte pandmique (prpandmie) Phase 3 Infection humaine par un nouveau virus (pas de transmission interhumaine ou cas rares et isols lis des contacts rapprochs) Phase 4 Cas groups (clusters) de transmission interhumaine limite et localise (virus incompltement adapt lhomme) Phase 5 Extension des cas groups, encore gographiquement localise (le virus sadapte lhomme)

Situation 1 Situation 2A : pizootie ltranger Situation 2B : pizootie en France

Rfrences [1] Plan national de prvention et de lutte Pandmie grippale n 40/SGDN/PSE/PPS du 9 janvier 2007. http://www.grippeaviaire.gouv.fr et http://www.sante-sports.gouv.fr/index.html [2] Bell DM; World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical interventions for pandemic influenza, national and community measures. Emerg Infect Dis. 2006 Jan; 12(1):88-94. [3] Germann TC et al. Mitigation strategies for pandemic influenza in the United States. Proc Natl Acad Sci. 2006 Apr 11; 103(15):5935-40. [4] Ferguson NM et al. Strategies for mitigating an influenza pandemic. Nature 2006 Apr 26; 442(7101):448-52. 5] Carrat F, Luong J, Lao H, Salle A, Lajaunie C, Wackernagel H. A small-world-like model for comparing interventions aimed at preventing and controlling influenza pandemics. BMC Med. 2006; 4:26. [6] Ciofi degli Atti ML, Merler S, Rizzo C, Ajelli M, Massari M, Manfredi P, et al. Mitigation measures for pandemic influenza in Italy: an individual based model considering different scenarios. PLoS ONE 2008; 3(3):e1790. [7] Rizzo C, Lunelli A, Pugliese A, Bella A, Manfredi P, Tomba GS, et al. Scenarios of diffusion and control of an influenza pandemic in Italy. Epidemiol Infect 2008 Feb 14; 1-8. [8] Kerneis S, Grais RF, Boelle PY, Flahault A, Vergu E. Does the effectiveness of control measures depend on the influenza pandemic profile? PLoS ONE 2008; 3(1):e1478. [9] Fouchier RA., Schneeberger, PM., Rozendaal FW, Broekmen JM., Kemink SA., Munster V. Avian influenza virus (H7N7) associated with human conjonctivis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome. Proc Natl Acad Sci. USA. 2004; 101:1356-61. [10] Puzelli S., Di Trani L., Fabiani C., Campitelli L., De Marco MA., Capua I., Aguilera JF., Zambon M., Donatelli I. Serological analysis of serum samples from humans exposed to avian H7 influenza viruses in Italy between 1999 and 2003. J Infect Dis. 2005; 192 (8), 1318-22. [11] Bosman A, Meijer A, Koopmans M. Final analysis of Netherlands avian influenza outbreaks reveals much higher levels of transmission to humans than previously thought. Euro Surveill. 2005 Jan 6; 10(1):E050106.2. [12] Buxton Bridges C., Katz JM., Seto WH., Chan PK., Tsang D., et al. Risk of influenza A (H5N1) infection among health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect Dis. 2000; 181 (1):344-8. [13] Wang M., Di B., Zhou DH., Zheng BJ., J H., Lin YP., et al, 2006. Food markets with live birds as source of avian influenza. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (11):1773-5. [14] Rapport de lAfsset Virus influenza aviaires hautement pathognes Eaux , janvier 2007. http://www.afsset.fr/ upload/bibliotheque/797583331205000124883232900075/ grippe_aviaire.pdf

Situation 3A : cas humains isols ltranger Situation 3B : cas humains isols en France Situation 4A : cas humains groups ltranger, limits et localiss Situation 4B : cas humains groups en France, limits et localiss Situation 5A : larges foyers de cas groups non matriss ltranger situation 5B : larges foyers de cas groups non matriss en France Situation 6 : pandmie grippale

Priode pandmique OMS Phase 6 Forte transmission interhumaine dans la population, extension gographique rapide Fin de vague pandmique OMS Phase 7

Situation 7

* Le plan franais prsente deux particularits : la distinction selon que les faits se droulent ltranger A ou en France B et lindividualisation dune situation 7 de fin de pandmie.

Annexe 2A Critres dimmunognicit du CHMP


Les critres dimmunognicit, dfinis par le CHMP (Committee for Human Medicinal Products) de lEMEA (European Medicinal Evaluation Agency) et appliqus lvaluation des vaccins pandmiques et prpandmiques tant au niveau des autorits europennes quau niveau de la FDA, sont ceux servant habituellement lvaluation et lenregistrement des vaccins contre la grippe saisonnire : augmentation des GMT (geometric mean titres), taux de sroconversion et taux de sroprotection (tableau).
Critres dimmunognicit du CHMP
Sujets Sujets de plus de 18 60 ans de 60 ans

Facteur de sroconversion GMT Taux de sroconversion Taux de sroprotection*

2,5 40 % 70 %

>2 > 30 % > 60 %

Rappel sur les mthodes danalyse utilises : Linhibition de lhmagglutination (IHA) utilisant des globules rouges (GR) de dinde ou de poule ou encore de cobaye est une technique courante pour les tudes portant sur la rponse humorale la vaccination ou linfection grippale. Malheureusement, cette IHA donne de mauvais rsultats (manque de reproductibilit, manque de sensibilit notamment) pour la srologie grippale A(H5N1). Pour pallier ceci, une IHA modifie utilisant des GR de cheval est mise en uvre sans avoir de recul sur la signification des titres observs quant la protection. La sroneutralisation (SN) est une mthode plus fonctionnelle (plus large), plus difficile mettre en uvre mais pour laquelle le seuil de positivit reste arbitraire et variable dune tude autre. De plus, les comparaisons de rsultats pour une mme technique et encore entre techniques sont hasardeuses .

Le taux de sroconversion correspond au pourcentage des sujets ayant un titre danticorps multipli par quatre en post-vaccination. Le taux de sroprotection correspond au pourcentage des sujets dont le titre danticorps atteint un niveau dfini comme protecteur [titre suprieur ou gal au 40e pour les anticorps dtects en inhibition de lhmagglutination (IHA)]. Le taux de sroconversion est un indicateur plus sensible mais dont la valeur prdictive de la protection est moins importante que celle de la sroprotection.

Annexe 2B Rsum des caractristiques du produit (RCP)


Le RCP est disponible sur le site de lEMEA ladresse : http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/ EPAR/prepandrix/H-822-PI-fr.pdf

Cet avis doit tre diffus dans sa totalit, sans ajout ni modification

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Avis du Haut conseil de la sant publique relatif la vaccination contre lhpatite B


Sance du 2 octobre 2008

Le Haut conseil de la sant publique : 1. a pris connaissance de la publication dans la revue Neurology dune nouvelle analyse issue de la cohorte neuropdiatrique KIDSEP1 tudiant une association ventuelle entre vaccination contre lhpatite B et risque datteinte dmylinisante du systme nerveux central. Les auteurs de ltude concluent, en analysant lensemble des cas et des tmoins, labsence de lien entre la vaccination contre lhpatite B chez lenfant et le risque de survenue ultrieure dune atteinte dmylinisante du systme nerveux central, incluant la sclrose en plaques, quels que soient le nombre dinjections, le dlai et la marque du vaccin. Les auteurs ont poursuivi leur analyse dans de multiples sous-groupes. Dans un de ces sousgroupes (dfini par les enfants observant le calendrier vaccinal et vaccins depuis plus de trois ans par le vaccin Engerix BT ), ils rapportent une association statistique entre un antcdent de vaccination contre lhpatite B et lobservation dune affection dmylinisante. 2. partage lavis et les critiques mthodologiques mises par le groupe dexperts pidmiologistes runis par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps), ainsi que lanalyse et lavis de la Commission nationale de pharmacovigilance2. Ces experts ont confirm que le rsultat principal de cette analyse ne montre pas dassociation chez lenfant entre un antcdent de vaccination contre lhpatite B et un pisode de dmylinisation aigu centrale. Ils estiment que le rsultat de lanalyse statistique complmentaire du sous-groupe denfants ayant observ le calendrier vaccinal, analyse conduite a posteriori, prsente les caractristiques dun rsultat statistique fortuit. Les auteurs euxmmes, dans la discussion de larticle, soulignent que leurs rsultats concernant le vaccin Engerix BT ont t obtenus sur la base dune analyse de sous-groupes et quils sont donc susceptibles dtre faussement significatifs, du fait des comparaisons multiples ralises. 3. prend acte des donnes pidmiologiques concernant lhpatite B en France fournies par lInstitut de veille sanitaire (InVS) :

- Ces donnes suggrent que lincidence des infections aigus a diminu denviron 8 500 cas en moyenne par an au dbut des annes 1990, avant la mise en place de la vaccination des nourrissons et des enfants, environ 650 cas en moyenne par an, tous ges confondus entre 2004 et 2007 [1]. Daprs la littrature, le nombre total dinfections incluant les formes asymptomatiques est de 2,5 5 fois plus lev que le nombre de formes symptomatiques, soit actuellement environ 2 500 nouveaux cas par an contre environ 30 000 au dbut des annes 1990 [2]. Durant la mme priode, le nombre annuel de transplantations pour hpatite fulminante a par ailleurs fortement diminu. - Le poids de la maladie a longtemps t sous-estim. En 2004, on estimait 280 000 le nombre dadultes porteurs de lantigne HBs et plus de 3 millions le nombre dadultes qui avaient t infects par le virus de lhpatite B au cours de leur vie, ceux-ci rsultant pour la plupart dune contamination ancienne [3]. De mme, une tude effectue partir des certificats de dcs de 2001 a estim environ 1 300 le nombre annuel de dcs imputables lhpatite B en France, essentiellement par cirrhose hpatique ou cancer primitif du foie [4]. - A ce jour, lInVS estime que, chez les enfants vaccins entre 1994 et 2007, environ 20 000 nouvelles infections, 8 000 hpatites aigus, 800 infections chroniques et 40 hpatites fulminantes ont t vites. Ces rsultats refltent en grande partie la couverture vaccinale leve obtenue entre 1994 et 1997 chez les adolescents (estime 76 % chez les enfants de 11 ans et 65 % chez les adolescents plus gs). LInVS attire lattention sur le fait quen labsence daugmentation de la couverture vaccinale chez lenfant (actuellement infrieure 30 % chez les nourrissons et de lordre de 40 % chez les pradolescents [5]), les effets bnfiques de la vaccination ne se maintiendront pas la hauteur des cas vits mentionns ci-dessus. En effet, les enfants ayant bnfici des couvertures vaccinales leves atteintes entre 1994 et 1997 vont progressivement quitter la tranche dge des

20-29 ans, priode de risque maximal dinfection par le virus de lhpatite B. En conclusion, le Haut conseil de la sant publique : considre - que cette nouvelle publication napporte aucun lment scientifiquement fond en faveur dun lien entre la vaccination contre lhpatite B du sous-groupe vis et la survenue datteinte dmylinisante du systme nerveux central ; - que lhpatite B reste un problme de sant publique en France ; recommande : - le maintien de la politique vaccinale vis-vis de lhpatite B chez lenfant, telle quelle est dfinie dans le calendrier vaccinal ; - le renforcement de la mise en uvre de cette politique, compte tenu des faibles couvertures vaccinales actuelles.
Rfrences [1] Antona D, Letort MJ, Le Strat Y, Pioche C, DelarocqueAstagneau E, Lvy-Bruhl D. Surveillance des hpatites B aigus par la dclaration obligatoire, France, 2004-2006. Bull Epidemiol Hebd 2007 ; 51-52:425-8. http://www.invs.sante.fr/beh/2007/51_52/beh_51_52_ 2007.pdf [2] Shapiro CN. Epidemiology of hepatitis B. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12(5):433-7. [3] Meffre C, Le Strat Y, Delarocque-Astagneau E, Antona D, Desenclos JC. Prvalence des hpatites B et C en France en 2004. InVS, Saint-Maurice, mars 2007. 114p. http://www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_ b_c/vhb_france_2004.pdf [4] Marcellin P, Pquignot F, Delarocque-Astagneau E, Zarski JP, Ganne N, Hillon P, Antona D, et al. Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: Evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. J Hepatol. 2008; 48:200-7. [5] Antona D, Fonteneau L, Lvy-Bruhl D, Guignon N, De Peretti C, Niel X, et al. Couverture vaccinale des enfants et des adolescents en France : rsultats des enqutes menes en milieu scolaire, 2001-2004, Bull Epidemiol Hebd 2007, 6:45-9. http://www.invs.sante.fr/beh/2007/06/beh_06_2007.pdf
1 Hepatitis B vaccine and the risk of CNS inflammatory demyelination in childhood. Mikaeloff Y, Caridade G, Suissa S and Tardieu M. Neurology 2009 ; 72(10) : 870-1. 2 http://www.datapressepremium.com/rmdiff/PVCNVHB.doc

Cet avis doit tre diffus dans sa totalit, sans ajout ni modification

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Avis du Haut conseil de la sant publique relatif au schma vaccinal de la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent
Sance du 17 octobre 2008

Cet avis vient en complment de lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies transmissibles, du 19 mai 2006, relatif la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugu heptavalent chez les enfants de moins de deux ans et les enfants de deux cinq ans, Et aprs avoir pris connaissance du rapport du groupe de travail du Comit technique des vaccinations sur la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugu heptavalent. La vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent (VPC7) a t initialement recommande en France en mars 2002 pour les enfants de moins de deux ans prsentant des pathologies les exposant un risque lev dinfection invasive pneumocoque (IIP) ou lies leur mode de vie en collectivit. Cette recommandation a t gnralise en juillet 2006 tous les enfants de moins de 2 ans. Le schma vaccinal adopt en France est actuellement de 3 injections aux ges de 2, 3, 4 mois et un rappel lge de 12-15 mois. Daprs les donnes du rseau EPIBAC recueillies entre 2001 et 2006, lincidence, chez les enfants de moins de 2 ans, des mningites et des infections bactrimiques pneumocoque a diminu respectivement de 8,0 6,0 cas/100 000 (p = 0,04) et de 21,8 17,5 cas/100 000 (p = 0,007) [1]. La diminution observe tait de 25 % pour les mningites pneumocoque et de 20 % pour les infections bactrimiques pneumocoque. Dans le mme temps, lincidence des mningites et infections bactrimiques pneumocoque ne diminuait pas chez les enfants plus gs et chez les adultes. De mme, daprs les donnes de lObservatoire national des mningites bactriennes de lenfant du GPIP/ACTIV, une baisse de 28,4 % des cas de mningites pneumocoque a t observe chez les enfants gs de 2 24 mois entre 2001-2002 et 2005 [2]. Par ailleurs, diffrents lments sont en faveur dune augmentation de la couverture vaccinale en France : les remboursements de VPC7 chez les enfants de moins de un an ont progress de 20 % entre 2005 et 2006 et la proportion denfants qui a reu une primo-vaccination complte, estime 44 % au premier trimestre 2006, tait de 56 % au premier trimestre 2007 lors de deux enqutes ralises sur un chantillon denfants de 6 12 mois [3]. Linfluence du nombre dinjections sur la couverture vaccinale na pas t tudie. Le profil deffets indsirables nest pas diffrent de celui des autres vaccins : essentiellement des ractions douloureuses au site dinjection (chez environ un tiers des enfants), une fivre suprieure 38 et des vomissements (chez environ un quart dentre eux). Les ractions allergiques svres sont rares [4]. Un schma vaccinal alternatif deux doses en primo-vaccination chez le nourrisson de moins de un an suivies dun rappel, a t

valid par lAgence europenne des mdicaments (EMEA). Donnes concernant le schma vaccinal deux doses en primo-vaccination suivies dun rappel

Donnes dimmunognicit - Dans huit tudes, le pourcentage denfants prsentant un taux danticorps Elisa 0,35 g/ml1 un mois aprs la deuxime dose du vaccin dans le cadre dun schma de primovaccination deux doses est comparable, pour 5 des srotypes vaccinaux 4, 9V, 14, 18C et 19F, celui observ un mois aprs la troisime dose dans le cadre du schma de primo-vaccination trois doses [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Par contre, toutes les tudes, lexception des essais non contrls chez des nourrissons britanniques, montrent une rponse significativement plus faible pour les srotypes 6B et 23F aprs deux doses. - Un mois aprs la dose de rappel, les rponses en anticorps sont similaires pour les 7 srotypes quel que soit le schma de primo-vaccination initial, deux ou trois doses ; limportance de laugmentation des titres en anticorps aprs une dose de rappel de VPC7 ou du vaccin VPC92 lge de 12 mois traduisant la mise en place dune mmoire immunitaire acquise par primovaccination dans les deux cas [5, 12]. Donnes defficacit sur le terrain vis--vis des infections invasives pneumocoque (IIP) - Aux tats-Unis, une tude rtrospective castmoin mene par le CDC lors des priodes de pnuries intermittentes de vaccin survenues entre 2001 et 2004 (suspension temporaire de la dose de rappel dans un premier temps puis de la troisime dose de primo-vaccination dans un second temps) [13] a estim que lefficacit du programme de vaccination du VPC7 pour les enfants ayant reu un schma 2 + 1 , tait de 98 % (IC 95 % : 75 100) et de 100 % avec un schma 3 + 1 (diffrence non significative). - Au Qubec, aprs la mise en uvre en dcembre 2004 de la vaccination par le VPC7 pour tous les nourrissons avec un programme 2 + 1 ( 2, 4 et 12 mois) couple un programme 3 + 1 ( 2, 4, 6 et 12 mois) pour ceux prsentant une pathologie les exposant un risque lev dIIP, et un programme de rattrapage pour les enfants gs de moins de 5 ans [14], lefficacit vaccinale vis--vis des IIP srotypes vaccinaux a t estime 93 % (IC 95 % : 75 88) aprs deux doses en primovaccination chez les enfants non risque. Chez les enfants risque (5 % de la population gnrale), lefficacit de trois doses de VPC7 a t de 100 % (IC 95 % : 90 100). La couverture vaccinale, hors rattrapage, a pu tre estime 89,6 % (IC 95 % : 86,3 92,3) en 2006. Lincidence globale des infections pneumococciques invasives a diminu de 72,5 % chez les moins de

deux ans, comparativement aux donnes disponibles pour la priode pr-vaccinale 2003-2004. - En Angleterre et au Pays de Galles, la vaccination gnralise du nourrisson avec le VPC7 a t introduite partir de septembre 2006 demble selon un schma dimmunisation 2 + 1 ( 2, 4 et 13 mois). Les enfants gs de moins de 8 mois ont reu ce schma 2 + 1 ; les enfants gs de 8 24 mois ont reu partir de lge de 13 mois une seule dose de vaccin, cest--dire un schma de rattrapage rduit par rapport aux deux doses recommandes deux mois dintervalle dans cette tranche dge [15]. Au 7 janvier 2008, lefficacit sur le terrain du programme de vaccination 2 doses (utilisant la mthode de Broome modifie) tait de 89 % (IC 95 % : 72 96) et de 72 % pour le seul 6B (IC 95 % : 16 93). Sur 8 enfants ayant reu deux doses de PCV7 dans la premire anne et ayant prsent une IIP, 4 taient dus au srotype 6B. Aucun chec vaccinal na t not chez les enfants ayant reu la dose de rappel [16]. La couverture vaccinale entre octobre et dcembre 2007 a t estime 90,01 % pour 2 doses et 79,9 % pour le rappel [15]. - La Norvge a instaur en juillet 2006 la vaccination gnralise des nourrissons demble selon un schma 2 + 1 ( 3, 5 et 12 mois) associ un programme initial de rattrapage pour les enfants gs de 3 6 mois. Au 1er janvier 2008, les autorits norvgiennes estimaient que 90 % des enfants de plus de 6 mois avaient reu au moins deux doses de vaccin et 80 % des enfants de plus de 13 mois avaient reu les trois doses recommandes. Lincidence des IIP dues un srotype vaccinal chez les moins de 2 ans est passe de 47,1 cas/100 000 durant la priode pr-vaccinale 13,7 cas/100 000 en 2007, soit une efficacit du programme de vaccination estime 74 % (IC 95 % : 57 85) [17]. Lincidence des IIP srotypes non vaccinaux navait pas significativement augment. Aucun chec vaccinal navait t observ aprs administration des deux doses recommandes en primovaccination.

Au total La moindre immunognicit vis--vis des srotypes 6B et 23F du schma de primovaccination 2 doses est confronter aux donnes cliniques sur le terrain. Limpact clinique de lutilisation dun schma vaccinal 2 + 1 dans les programmes nationaux de vaccination large chelle, valu par les expriences amricaine, canadienne, britannique et norvgienne, a t valu dans un contexte de couverture vaccinale leve, rapidement atteint et dune vaccination
1 Pour chacun des srotypes vaccinaux, seuil de concentration danticorps recommand par lOrganisation mondiale de la sant pour lvaluation de nouveaux vaccins antipneumococciques conjugus. 2

Vaccin pneumococcique 9 valent.

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de rattrapage pour certains pays (Qubec, Grande-Bretagne et Norvge) et peut-tre dun effet indirect (immunit de groupe). Les donnes defficacit sur le terrain concernant les programmes 2 + 1 ont t rapportes avec une primo-vaccination deux doses spares de deux mois. Les expriences qubcoise et britannique ont t mises en place avec un schma de primovaccination en 2 doses administres aux ges de 2 et 4 mois correspondant au calendrier envisageable en France. Par ailleurs, les donnes ne concernent que des populations de nourrissons sans facteurs de risque. On ne dispose pas dvaluation spcifique de limmunognicit et/ou defficacit clinique dun tel schma chez les enfants atteints de co-morbidits les exposant un risque particulirement lev dIPP. Chez les prmaturs, les seules donnes dont on dispose ce jour conduisent maintenir, dans cette population, un schma 3 + 1 . Estimation de limpact du changement du schma vaccinal sur le nombre dIIP en France Le nombre de cas de mningites et de bactrimies pneumocoque supplmentaires attendu chez les enfants de moins de 1 an avec un schma 2 + 1 par rapport au nombre de cas attendu avec un schma 3 + 1 a t estim en utilisant : 1) les donnes dimmunognicit dun essai randomis contrl comparant la rponse obtenue aprs primo-vaccination par 2 ou 3 doses de VPC7 pour chacun des 7 srotypes du VPC7 ; 2) lestimation du nombre de mningites et des bactrimies pneumocoque survenues en 20012002 chez les enfants de moins de 1 an du rseau Epibac comme estimation du risque quaurait un nouveau-n non vaccin de dclarer une mningite ou une bactrimie pneumocoque ; 3) la distribution des srotypes des souches isoles de mningites et de bactrimies chez les enfants de moins de 1 an en 2001-2002 ou en 2005-2006 et adresses au Centre national de rfrence des pneumocoques ; 4) une hypothse de couverture vaccinale de 80 %. Le nombre de cas supplmentaires attendus serait, au maximum chaque anne, de 5 cas de mningites et 10 cas de bactrimies pneumocoques supplmentaires chez les enfants de moins de 1 an. Ces cas supplmentaires reprsentent au maximum une diminution de 12 % du bnfice global vis--vis des IIP attendu de la vaccination par le VPC7 chez les enfants de moins de 1 an, et entraneraient au plus 0,8 dcs supplmentaire chaque anne. Ces donnes reprsentent la borne suprieure de lestimation de limpact ngatif du changement de schma vaccinal attendu en France, notamment parce

que les effets indirects de la vaccination par le VPC7 sur la frquence des infections et la distribution des srotypes chez les non-vaccins nont pas t pris en compte dans cette estimation. Par ailleurs, la rduction du nombre dinjections ne peut quamliorer la couverture vaccinale, par leve de certaines craintes des parents et des vaccinateurs, par diminution des effets indsirables locaux et par rduction du cot support par les familles. Le Haut conseil de la sant publique rappelle que la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugu heptavalent est recommande chez tous les enfants de moins de 2 ans en prvention des infections invasives pneumocoque. Le Haut conseil de la sant publique recommande dans ce cadre dutiliser le schma vaccinal suivant : deux injections spares dun intervalle de deux mois aux ges de 2 et 4 mois, et un rappel lge de 12 mois. Ce rappel peut notamment tre ralis le mme jour que la premire dose du vaccin trivalent rougeole-rubole-oreillons et en deux sites dinjections diffrents. Le Haut conseil de la sant publique insiste sur la ncessit dobtenir une couverture vaccinale la plus leve possible pour les deux premires doses et le rappel. Pour les prmaturs et les nourrissons haut risque de faire une infection invasive pneumocoque3, le Haut conseil de la sant publique recommande de maintenir un schma vaccinal comprenant trois injections un mois dintervalle (la premire injection tant faite lge de 2 mois), suivies dun rappel entre 12 et 15 mois. Pour les enfants gs de 2 5 ans haut risque de faire une infection invasive pneumocoque3 et les enfants candidats limplantation cochlaire ou porteurs dimplants cochlaires, non pralablement vaccins, le Haut conseil de la sant publique rappelle ses recommandations de vaccination selon un schma comprenant deux doses de vaccin conjugu heptavalent deux mois dintervalle suivies, au moins deux mois aprs cette seconde dose, dune dose de vaccin polyosidique 23 valent. Le Haut conseil de la sant publique insiste sur limportance de poursuivre : - la surveillance des srotypes et de la sensibilit des souches aux antibiotiques, - la surveillance des donnes de portage nasopharyng, - le suivi pidmiologique de lincidence des infections invasives pneumocoque, - le suivi de la pharmacovigilance.
Rfrences [1] Lepoutre A., Varon E., Georges S., Gutmann L., LvyBruhl D. Impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal diseases in France, 2001-2006.

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3 Cest--dire prsentant lune des affections suivantes : asplnie fonctionnelle ou splnectomie, drpanocytose homozygote, infection par le VIH, dficits immunitaires congnitaux (ou secondaires une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique, un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane), cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique ( lexception de lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge), brche osto-mninge, diabte.

Cet avis doit tre diffus dans sa totalit, sans ajout ni modification

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Avis du Haut conseil de la sant publique relatif la rvaluation des recommandations vaccinales du vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent dans les suites de lextension dAMM1 la prvention des otites moyennes aigus et des pneumonies pneumocoque
Sance du 17 octobre 2008

Cet avis vient en complment de lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies transmissibles, du 19 mai 2006, relatif la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugu heptavalent chez les enfants de moins de 2 ans et les enfants de 2 5 ans, Et aprs avoir pris connaissance du rapport du groupe de travail du Comit technique des vaccinations sur la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugu heptavalent. Le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent (VPC7) PrevenarT a obtenu une extension dAMM europenne aux otites moyennes aigus (OMA) et aux pneumonies pneumocoques (PP). Cette extension dAMM est lorigine de la saisine du Comit technique des vaccinations dont les conclusions sont les suivantes : - Dans les OMA, le VPC7 a un impact modr sur le nombre total de cas chez lenfant de moins de 2 ans. Son impact est apparu plus important dans la prvention des otites tranantes, rcidivantes, dotites justifiant la pose de drains transtympaniques et dotites lorigine dchecs thrapeutiques. - Dans la pneumonie, les donnes des tudes contrles ainsi que limpact observ aux tatsUnis depuis la gnralisation de la vaccination montrent que le vaccin diminue lincidence des pneumonies chez lenfant de moins de 2 ans, compltant son bnfice premier qui est son efficacit vis--vis des infections invasives pneumocoques chez le nourrisson et lenfant en bas ge. En effet daprs les : Donnes defficacit du vaccin dans la prvention de lOMA Limpact de la vaccination par le VPC7 sest traduit par une diminution : - de 6 7 % du nombre total dpisodes dOMA quelle quen soit ltiologie, selon deux essais vaccinaux aux tats-Unis [1] et en Finlande [2]. Dans ltude bactriologiquement documente [2], lefficacit du vaccin a t de 57 % (IC 95 % : 4467) vis--vis des OMA dues un pneumocoque de srotype vaccinal, mais il existait paralllement une augmentation de 33 % (IC 95 % : -1 80) du nombre dpisodes lis aux srogroupes non vaccinaux, le bnfice global tant une diminution de 34 % (IC 95 % : 21-45) de lincidence de lensemble des OMA pneumocoque ; - de 6 20 % des OMA vues en consultation chez les enfants de moins de 2 ans [3, 4] ; - de 9 18 % des OMA rcidivantes (voire 23 %2) et une rduction de 24 % (IC 95 % : 12-35) 39 % (IC 95 % : 4-61) de pose darateurs transtympaniques [1, 2, 5] ; - de 24 % des paracentses pour otite persistante ou chec thrapeutique en mdecine de ville dans une tude amricaine (6) et une diminution du taux de pneumocoques isols de 48 31 % (p = 0,009) [1, 7] ;

- dOMA srotypes vaccinaux responsables (corrle au nombre de doses reues), en particulier pour le srotype 6 B, et une augmentation des OMA srotypes non vaccinaux [8] ; - du portage nasopharyng du pneumocoque chez les enfants vaccins (57 % versus 71 %), rduction dautant plus importante que les enfants ont reu un rappel [9] ; - du portage des souches de sensibilit diminue ou rsistantes la pnicilline dans la population vaccine [9] mais contemporain dune campagne nationale qui a permis une diminution de la consommation dantibiotique. Donnes defficacit du vaccin dans la prvention des pneumonies - Dans une tude amricaine randomise en double aveugle [1], la rduction de lincidence des pneumonies avec infiltrats la radiographie pulmonaire stendant au-del de la rgion hilaire, a t de 20,5 % (IC 95 % : 4,4-34 ; p = 0,02) par rapport au groupe non vaccin. Dans cette tude, lefficacit chez les enfants de moins de 2 ans, rvalue en utilisant les critres dinterprtation standardiss recommands par lOMS, a t de 30,3 % (IC 95 % : 10,745,7 ; p = 0,04) selon lanalyse en per protocole [10]. - Aux tats-Unis, chez les enfants de moins de 2 ans dans la priode 2001-2004, le taux dhospitalisation observ pour pneumonie toutes causes confondues a diminu de 39 % (IC 95 % : 22-52) par rapport aux taux attendus calculs partir de la priode pr vaccinale 1997-1999 [11] et les taux dadmission pour pneumonie pneumocoque ont baiss de 65 % (p<0,0001). Dautres tudes ont mis en vidence, chez les enfants gs de moins de 2 ans, une diminution comparable des pneumonies communautaires hospitalises [12, 13], une diminution des taux dhospitalisation, des visites aux urgences et des consultations pour pneumonie de 16 % 18 % par rapport la priode pr vaccinale dans le Tennessee [14], pouvant aller jusqu 35 % de baisse des consultations New York. Le Haut conseil de la sant publique prend acte de limpact de la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent sur lincidence des pneumonies et, dans une moindre mesure, sur les otites moyennes aigus, chez lenfant de moins de 2 ans. Nanmoins, le Haut conseil de la sant publique rappelle que : - la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugu heptavalent est dj recommande3 pour lensemble des enfants de moins de 2 ans ; - cette recommandation sinscrit dans le cadre de la prvention des infections invasives pneumocoque. Le Haut conseil de la sant publique indique, ds lors, quil ny a pas lieu de modifier les recommandations actuelles.

Rfrences [1] Black S, Shinefield H et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:187-95. [2] Eskola J, Kilpi T, Palmu AA et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med. 2001; 344:403-9. [3] Poehling KA, Lafleur BJ, Szilagyi PG et al. Populationbased impact of pneumococcal conjugate vaccine in young children. Pediatrics 2004; 114:755-61. [4] Grijalva CG, Poehling KA, Norti JP et al. National impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatr 2006; 118:865-73. [5] Palmu AA, Verho J, Jokinen J, Karma P, Kilpi TM. The seven-valent pneumococcal conjugate vaccine reduces tympanostomy tube placement in children. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:732-8. [6] Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:824-8. [7] Block SL, Hedrick J, Harrison C et al. Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:829-33. [8] Mc Ellistrem MC, Adams JM, Patel K et al. Acute otitis media due to penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae before and after the introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis. 2005; 40:1738-44. [9] Cohen R, Levy C, De La Rocque F et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccine and of reduction of antibiotic use in nasopharyngeal carriage of non susceptible pneumococcal in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25:1001-7. [10] Hansen J, Black S, Shinefield H et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than 5 years of age for prevention of pneumonia ; updated analysis using world health organisation standardized interpretation of chest radiographs. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25:779-81. [11] Grijalva CG. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA : a time-series analysis. Lancet 2007; 369:1179-86. [12] Nelson JC, Whitney CG, Yu O et al. Impact of the introduction of pneumococcal conjugate vaccine on rate of community acquired pneumonia. ISPPD April 2005, SYL 05. [13] Zhou F, Kyawmh, Shefer A et al. Health care utilization for pneumonia in young children after routine pneumococcal conjugate vaccine use in the United States. Arch Pediatr Adoles Med. 2007; 161:1162-8. [14] Poehling KA, Lafleur BJ, Szilagyi PG et al. Populationbased impact of pneumococcal conjugate vaccine in young children. Pediatrics 2004; 114:755-61.
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Autorisation de mise sur le march. Selon quelles sont dfinies par 3 pisodes en 6 mois (ou 4 pisodes en 1 an) ou par 5 pisodes en 6 mois (ou 6 pisodes en 1 an). 3 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies transmissibles, du 19 mai 2006, relatif la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugu heptavalent chez les enfants de moins de 2 ans et les enfants de 2 5 ans.

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BEH 16-17 / 20 avril 2009 171

Avis du Haut conseil de la sant publique relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires tlvisuels et radiodiffuss sur les vaccins contre les papillomavirus
Sance du 17 octobre 2008

Prenant acte du contexte lgislatif qui dispose que, depuis le 22 dcembre 2007, en vertu de larticle L. 5122-6 du Code de la sant publique Sauf pour les campagnes vaccinales institutionnelles, les campagnes publicitaires auprs du grand public pour des vaccins obligatoires ou recommands sous la forme de messages tlvisuels ou radiodiffuss, ne sont autorises que si elles sont assorties de faon clairement identifie, des mentions minimales obligatoires que le Haut conseil de la sant publique dtermine en prenant en compte les caractristiques de tels messages publicitaires audiovisuels. Prenant en compte lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France en date du 9 mars 2007, relatif la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18, Prenant en compte lavis du Haut Conseil de la sant publique relatif la vaccination contre les papillomavirus humains 16 et 18 par un vaccin bivalent,

Le Haut conseil de la sant publique dplore que les firmes productrices de vaccins soient autorises faire des publicits tlvisuelles ou radiodiffuses pour le grand public. Le Haut conseil de la sant publique dtermine, dans le cadre de lapplication de larticle L. 5122-6 du Code de la sant publique, les mentions minimales obligatoires suivantes : - La cible de la vaccination contre les papillomavirus est reprsente par les jeunes filles de 14 ans et en rattrapage par les jeunes filles de 15 23 ans sous rserve que la vaccination ait lieu au plus tard dans lanne suivant le dbut de lactivit sexuelle. - Le vaccin ne couvre que deux des virus oncognes qui sont lorigine de seulement 70 % des cancers du col de lutrus.

- Le maintien du dpistage du cancer du col de lutrus par frottis cervico-vaginaux rguliers est en consquence indispensable. - Lexistence de deux vaccins, un quadrivalent (6, 11, 16 et 18) et un bivalent (16 et 18) efficaces dans la prvention du cancer du col de lutrus. Labsence de protection du vaccin bivalent vis--vis des condylomes doit tre souligne. La publicit doit permettre didentifier le caractre bivalent ou quadrivalent du vaccin dont il est fait tat dans chacune des publicits. - La recommandation dutiliser prfrentiellement le vaccin quadrivalent par rapport au vaccin bivalent doit apparatre.

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Avis du Haut conseil de la sant publique relatif lamnagement du calendrier vaccinal en Guyane
Sance du 17 octobre 2008

Cet avis vient en complment de lavis du Haut conseil de la sant publique du 19 mars 2008 relatif au calendrier vaccinal 2008 qui fixe les recommandations gnrales en matire de vaccinations pour les personnes rsidant en France en fonction de leur ge. Les caractristiques pidmiologiques de plusieurs maladies prvention vaccinale en Guyane sont diffrentes de celles observes dans les autres dpartements de France : - ainsi, ce dpartement est une zone risque de fivre jaune du fait de la prsence des moustiques vecteurs sur tout le territoire et dans les pays limitrophes et du fait que des cas de fivre jaune sont rgulirement signals au Brsil1 ; - lincidence de la tuberculose en Guyane est nettement plus leve (27,3/105 en 2006) que lincidence moyenne annuelle en France entire (8,5/105 en 2006)2 ; - la prvalence observe de lhpatite B en Guyane (ainsi 2,7 % des femmes accouches la maternit du centre hospitalier de SaintLaurent du Maroni sont porteuses de lantigne HBs et 33 % danticorps anti-HBc) fait que ce dpartement est considr comme appartenant la zone intermdiaire selon les critres de lOMS (prvalence de lantigne HBs entre 2 % et 7 % et prvalence de tous les marqueurs entre 10 % et 60 %).
172 BEH 16-17 / 20 avril 2009

Ces caractristiques entranent des recommandations vaccinales particulires pour ce dpartement : - la vaccination contre la fivre jaune est obligatoire pour toutes les personnes ges de plus de un an rsidant en Guyane ou y sjournant ; - la vaccination par le BCG est fortement recommande pour tous les enfants, si possible la naissance ou au cours du premier mois de vie. En fonction des donnes pidmiologiques et socio-conomiques, la Direction de la sant et du dveloppement social (DSDS) de Guyane a demand, en accord avec le comit de pilotage du programme largi de vaccinations (PEV), que le calendrier vaccinal en vigueur puisse tre adapt la situation de ce dpartement afin de mieux protger les populations et a propos : - la ralisation de la vaccination contre la fivre jaune lge de 9 mois au lieu de 12 mois ; - des modifications du schma vaccinal contre lhpatite B recommand pour les nourrissons (schma vaccinal 3 doses lge de 2, 4 et 16/18mois), portant sur lge de dbut de cette vaccination (possibilit de commencer la vaccination ds la naissance) et sur la ralisation de la 3e dose 9 mois au lieu de 16/18 mois ; - lassociation simultane, en deux sites diffrents, des vaccinations contre lhpatite B et la fivre jaune lge de 9 mois.

La Direction de la sant et du dveloppement social (DSDS) et le comit de pilotage du PEV, intgr au programme rgional de sant publique de Guyane, ont propos ces amnagements du calendrier vaccinal en tenant galement compte : - du souhait de rduire le nombre de visites pour les nourrissons afin de faciliter les tournes de vaccinations, en particulier en territoires isols ; - du souhait de rduire le plus possible le nombre dinjections chaque visite ; - de la possibilit de vacciner par le BCG et contre lhpatite B (en complment des cas de nouveau-ns de mre porteuse dantigne HBs) les nouveau-ns lors de leur sjour en maternit. La vaccination contre la fivre jaune, selon lAMM du vaccin amaril, peut tre ralise chez lenfant partir de 9 mois. En revanche, cette vaccination nest pas recommande chez les enfants gs de 6 9 mois sauf en cas de circonstances particulires (notamment pidmies ou sjour en milieu rural ou en fort, en zone de transmission).
1 InVS. DIT. Epidmiologie de la fivre jaune, Amrique du Sud. 19 fvrier 2008. Note dinformation. http://www.invs.sante.fr/ international/notes/Note%20FJ%20Am%20Lat%202008%20 finale.pdf 2 Antoine D. Les cas de tuberculose maladie dclars en France en 2006. Bull Epidmiol Hebd. 2008; (10-11):69-72. http://www.invs.sante.fr/beh/2008/10_11/index.htm

Lorsquil est ncessaire dadministrer un (ou plusieurs) vaccin(s) injectable(s) au mme moment que le vaccin amaril, les vaccins doivent tre administrs en des sites dinjection spars (et prfrablement sur un membre diffrent). Ce vaccin peut tre administr en mme temps que le vaccin contre la rougeole, les vaccins typhodiques polyosidiques capsulaires Vi et/ou les vaccins inactivs de lhpatite A. En revanche, si des tudes ont montr que lassociation concomitante de ce vaccin au vaccin contre lhpatite B ne modifie pas la rponse immunitaire3, 4, cette possibilit dassociation na pas t retenue dans le cadre de lAMM. Concernant la vaccination contre lhpatite B, est recommand le schma vaccinal prfrentiel en trois injections en respectant : - un intervalle dau moins un mois entre la premire et la deuxime injection ; - et un intervalle compris entre 5 et 12 mois entre la deuxime et la troisime injection (soit la ralisation de la 3e injection entre lge de 7 et 14 mois si la 2e injection est effectue lge de 2 mois). Le Comit technique des vaccinations propose, dans son avis du 9 octobre 2008, que le vaccin anti-pneumococcique recommand chez tous les enfants de moins de 2 ans suive un nouveau schma vaccinal : deux injections spares dun intervalle dau moins 2 mois aux ges de 2 et 4 mois et un rappel lge de 12 mois. Pour les prmaturs et les nourrissons haut risque de faire une infection invasive pneumocoque5, le Comit technique des vaccinations recommande de maintenir un schma vaccinal comprenant trois injections un mois dintervalle (la premire injection tant faite lge de 2 mois), suivies dun rappel entre 12 et 15 mois. Par ailleurs, une partie de la population (environ 20 %) rside dans des territoires isols o laccs aux soins est plus difficile et le

Tableau synoptique des calendriers vaccinaux recommands


Recommandations Calendrier vaccinal 2008 Calendrier vaccinal en Guyane intgrant la nouvelle recommandation pour le vaccin anti-pneumococcique

Naissance 2 mois 3 mois 4 mois 9 mois 12 mois 16-18 mois


(1) : 1re dose (2) : 2e dose (3) : 3e dose

BCG DTCP Hib (1), Pn7 (1), HpB (1) DTCP Hib (2), Pn7 (2), DTCP Hib (3), Pn7 (3), HpB (2)

BCG, HpB (1) DTCP Hib (1), Pn7 (1), HpB (2) DTCP Hib (2) DTCP Hib (3), Pn7 (2) FJ, ROR (1)

ROR (1), Pn7 (rappel) DTCP Hib (rappel), HpB (3), ROR (2)

HpB (3), Pn7 (rappel) DTCP Hib (rappel), ROR (2)

nombre de visites mdicales pour les nourrissons plus limit. Laction de prvention par les vaccinations est ralise dans ces territoires par des centres de PMI pour les enfants de moins de 6 ans et par des centres de sant dpendant du centre hospitalier de Cayenne. Cependant, malgr leur localisation sur le littoral, les quatre maternits du dpartement ralisent 98 % des accouchements du dpartement. En consquence, le Haut conseil de la sant publique recommande que le calendrier vaccinal suivi en Guyane puisse tre amnag par rapport au calendrier vaccinal en vigueur selon les recommandations suivantes (cf. tableau synoptique ci-dessus) : - que les nouveau-ns soient vaccins ds la maternit contre la tuberculose et contre lhpatite B ; - que la vaccination contre la fivre jaune soit effectue ds lge de 9 mois, concomitamment de la premire vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubole ; - que la vaccination anti-pneumococcique suive un schma vaccinal 2 + 1 et soit

ralise aux ges de 2 et 4 mois avec un rappel lge de 12 mois ; - que la troisime injection de vaccin contre lhpatite B soit ralise concomitamment de celle du rappel du vaccin antipneumococcique lge de 12 mois.
Yvonnet B, Coursaget P, Deubel V, et al. Simultaneous administration of hepatitis B and yellow fever vaccines. J Med Virol. 1986; 19:307-11. 4 Coursaget P, Fritzell B, Blondeau C, Saliou P, Diop-Mar I. Simultaneous injection of plasma-derived or recombinant hepatitis B vaccines with yellow fever and killed polio vaccines. Vaccine 1995; 13(1):109-11. 5 Cest--dire prsentant lune des infections suivantes : asplnie fonctionnelle ou splnectomie, drpanocytose homozygote, infection par le VIH, dficits immunitaires congnitaux (ou secondaires une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique, un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane), cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique ( lexception de lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge), brche ostomninge, diabte.
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Avis du Haut conseil de la sant publique relatif aux recommandations de vaccination prventive cible contre lhpatite A
Sance du 13 fvrier 2009

Lhpatite A est devenue une infection rare en France en grande partie en raison des progrs de lhygine : de ce fait, la rceptivit de la population franaise mtropolitaine saccrot rgulirement. Elle est habituellement bnigne, mais peut cependant tre lorigine de formes graves (parfois mortelles surtout chez les patients affects par une pathologie hpatique chronique) tout particulirement chez ladulte. Sa transmissibilit de personne personne (fco-orale) est leve notamment lorsque sont atteints des enfants avant lge de la propret ou des sujets souffrant de troubles du comportement, ou dans des conditions de promiscuit particulirement troite.

Donnes pidmiologiques
Les donnes issues de la dclaration obligatoire [1], mise en place en 2006, montrent que :

en 2006, 1 343 cas sont notifis dont 1 324 en mtropole (incidence 2,2/100 000) et 19 dans les DOM ; en 2007, 1 010 cas sont notifis dont 988 en mtropole (1,6/100 000), 22 dans les DOM ; un tiers des cas sont notifis en septembre et octobre, ce qui correspond une priode de retour de vacances ; les enfants gs entre 0 et 15 ans sont les plus atteints (5,5/100 000 en 2006 et 3,8 en 2007) ; la proportion dhospitalisations augmente avec lge : elle est de lordre de 30 % chez les moins de 16 ans, de 46 % chez les plus de 16 ans ; les deux principales expositions risque sont en 2006 et 2007 : - lexistence de personnes atteintes dhpatite A dans lentourage du malade dans environ 50 % des cas, et plus particulirement dans lentourage familial (environ 75 %) ;

- la notion dun sjour hors mtropole dans environ 40 % des cas et pour plus de la moiti le sjour tait dans un pays du Maghreb ; 28 % des cas rapports sont des cas groups en 2006, 37 % en 2007 : - nombreux pisodes de cas groups touchant des gens du voyage en 2006 ; - une pidmie communautaire avec 111 cas dans les Ctes-dArmor en 2007 vraisemblablement lie la consommation de coquillages contamins ; - cas groups (de 2 23 cas) dans des tablissements scolaires (15 20) de la maternelle au collge au cours des 2 annes, de mme que dans des structures pour handicaps (moins de 5 tablissements par an, de 1 4 cas par tablissement).
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Les donnes du Centre de rfrence montrent que : le gnotype I, le plus ancien en France, reste majoritaire en 2007 ; le gnotype III, qui svit ltat dendmie surtout en Inde et Madagascar a t plus souvent isol au cours des annes 2004 2007 que lors des annes prcdentes (27 % au CNR) : il a t lorigine dpidmies communautaires en milieu scolaire et chez les gens du voyage et il a t lorigine de lpidmie des CtesdArmor.

Recommandations actuelles
Les recommandations de vaccination contre lhpatite A [2] concernent : Des professionnels : - personnel impliqu dans la prparation des aliments et de la restauration collective ; - personnel des crches et tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicape ; - personnel soccupant du traitement des eaux uses ; - militaires [3]. Des personnes exposes de manire spcifique : - personnes (adultes non immuniss et enfants de plus de 1 an dge) qui vont sjourner dans les pays o lhygine est prcaire [4] ; - jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; - patients infects chroniques par le virus de lhpatite B ou porteurs dune maladie chronique du foie (notamment due une hpatite C ou une consommation excessive dalcool) ; - homosexuels masculins. Lapplication des recommandations pour le voyageur savre difficile du fait : - de linsuffisance de la perception de ce risque ; - de labsence de recours une consultation mdicale de conseil au voyageur pour les destinations qui ne paraissent pas les ncessiter (exemple : pays du Maghreb) ;

- du cot du vaccin. Ces difficults sont cumules pour les enfants dont au moins lun des parents est originaire dun pays de haute endmicit et qui ont grandi en France : loccasion dun sjour dans leur pays dorigine, ils risquent tout particulirement de contracter lhpatite A et ils peuvent tre contamins dans leur communaut de vie par un voyageur venant dun pays dendmie. La prise en compte de la situation de ces enfants est considrer particulirement non seulement du fait de la frquence chez eux des cas dhpatite A, mais encore en raison du risque que des pidmies ne se dveloppent partir de tels cas. Dailleurs, la vaccination de ces enfants dimmigrs avant un voyage au pays dorigine a permis de faire disparaitre les petites pidmies dhpatite A dans certains zones dEurope [5].

Hypothse dune vaccination gnralise


Dans les pays dvelopps comparables la France, o la rceptivit de la population saccrot rgulirement et le risque dpidmie est important, la possibilit dune vaccination gnralise peut tre envisage. Mais, une vaccination gnralise contre lhpatite A nest propose aujourdhui dans aucun pays europen. Seuls quelques pays comme Isral et les tats-Unis la recommandent. En consquence, le Haut conseil de la sant publique considre que, en France aujourdhui, une vaccination gnralise contre lhpatite A serait disproportionne compte tenu de la faible incidence de la maladie. Le Haut conseil de la sant publique recommande dtendre les indications dfinies dans le calendrier vaccinal 2008 : lensemble du personnel soccupant denfants nayant pas atteint lge de la propret ; aux jeunes et au personnel des structures collectives de garde pour personnes handicapes ;

aux patients atteints de pathologies hpato-biliaires chroniques susceptibles dvoluer vers une hpatopathie chronique dont la mucoviscidose. Le Haut conseil de la sant publique recommande galement de vacciner partir de lge de 1 an, les enfants des familles dont lun des membres (au moins) est originaire dun pays de haute endmicit et qui seront susceptibles dy sjourner. De plus, le Haut conseil de la sant publique : raffirme la recommandation de vacciner les voyageurs susceptibles de sjourner dans les pays o lhygine est prcaire [6] ; souhaite que le vaccin soit rembours pour les personnes cibles dans ces recommandations. NB : la vaccination autour dun ou plusieurs cas dhpatite A est envisage dans un avis spcifique.

Rfrences [1] Couturier E, Letort M.J, Roque A.M, Dussaix E, Delarocque-Astagneau E. Hpatite aigu A en France en 2006. Premire anne de surveillance par la dclaration obligatoire. Bull Epidemiol Hebd., 17 juillet 2007; 29-30. [2] Calendrier vaccinal 2008 Avis du Haut Conseil de la sant publique. Bull Epidemiol Hebd., 22 avril 2008; 16-17. [3] Calendrier vaccinal dans les armes (circulaire ministrielle n 3068/DEF/DCSSA/AST/TEC/EPID du 14 dcembre 2007). In: Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations. Guide des vaccinations. Edition 2008. Saint-Denis: Editions Inpes, 2008, 62-63. [4] Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 ( lattention des professionnels de sant). Bull Epidemiol Hebd., 24 juin 2008; 25-26. Organisation mondiale de la sant, International travel and health 2008. http://www.who.int/ith/maps/en/index.html [5] Sonder JGB, Bove LPMG, Baayen TD, Coutinho RA, Van Den Hoek JAR. Effectiveness of a hepatitis A vaccination program for migrant children in Amsterdam; The Netherlands. 1992-2004. Vaccine 2006; 24:4962-8. [6] Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2009. paratre dans le BEH du 2 ou du 9 juin 2009.

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Avis du Haut conseil de la sant publique relatif la vaccination autour dun (ou de plusieurs) cas dhpatite A
Sance du 13 fvrier 2009

Lhpatite A est devenue une infection rare en France en grande partie en raison des progrs de lhygine. De ce fait, la rceptivit de la population franaise mtropolitaine saccrot rgulirement. Une enqute nationale de sroprvalence des maladies prvention vaccinale mene dans le cadre dune tude europenne (ESEN, 19981999) a estim la sroprvalence anti-VHA 14 % (16-20 ans), 23 % (21-25 ans), 31 % (26-30 ans), 49 % (31-35 ans), 48 % (36-40 ans) et suprieure 65 % pour les plus de 40 ans. A partir de ces donnes, il est possible de considrer que les sujets ns avant 1945 (gs de plus de

40 ans lors de cette enqute) ont une probabilit leve dtre immunises contre lhpatite A. Lhpatite A est habituellement bnigne, mais peut cependant tre lorigine de formes graves (exceptionnellement mortelles, frappant alors surtout les patients affects par une pathologie hpatique chronique). Les formes symptomatiques, dvolution prolonge, et les formes graves sont plus frquentes chez ladulte. Sa transmissibilit de personne personne (fco-orale) est leve notamment lorsque sont atteints des enfants avant lge de la propret ou des sujets souffrant de troubles du comportement ou dans des conditions de promiscuit particulirement troite.

Une des principales circonstances de contamination mises en vidence par la dclaration obligatoire [3] est la prsence de personnes atteintes dhpatite A dans lentourage du malade (dans environ 50 % des cas) et plus particulirement dans lentourage familial (environ 75 %). Par ailleurs, plusieurs pidmies sont survenues en 2006 et 2007 : - nombreux pisodes de cas groups touchant des gens du voyage en 2006 ; - une pidmie communautaire avec 111 cas dans les Ctes-dArmor en 2007, vraisemblablement lie la consommation de coquillages contamins ;

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- cas groups (de 2 23 cas) dans des tablissements scolaires (15 20) de la maternelle au collge au cours des deux annes, de mme que dans des structures pour handicaps (moins de 5 tablissements par an ; de 1 4 cas par tablissement). La prvention de cette transmission passe avant tout par les mesures suivantes : - identification des cas ; - viction des sujets atteints des collectivits [1] ; - amlioration des comportements dhygine [2]. La vaccination peut tre pratique partir de lge de 1 an. Une vaccination peut tre effectue mme en priode dincubation. Le vaccin (formulation Adultes ou Nourrissons et Enfants) doit tre appropri lge. Une seconde dose de rappel est recommande 6 12 mois plus tard dans le schma vaccinal habituel. Lefficacit de la vaccination a t dmontre : - pour la prvention des cas secondaires, ds la premire injection, permettant mme de protger des sujets rcemment contamins ; - dans le cadre intrafamilial prcoce autour des cas identifis. Dans des tudes prospectives, cette pratique sest avre facile appliquer et efficace [4, 5, 6]. Il existe dj des recommandations de vaccination prventive contre lhpatite A [7] du personnel des crches et des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes, et un avis conjoint recommande la vaccination cible lensemble du personnel soccupant denfants nayant pas atteint lge de la propret. En consquence, Dune part, le Haut conseil de la sant publique recommande, ds la confirmation dun (ou de plusieurs) cas, par la mise en vidence dimmunoglobulines M, de vacciner le plus tt possible sans examen srologique pralable [8] et dans un dlai maximum de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas : dans lentourage familial dun patient atteint dhpatite A ou de toute personne vivant sous le mme toit que le cas, les personnes nayant jamais t vaccines contre lhpatite A, runissant toutes les conditions ci-dessous :

- nes aprs 1945 ; - sans antcdent connu dictre ; - nayant pas sjourn plus dun an dans un pays de forte endmicit. Si lune au moins des conditions prcdentes nest pas remplie et si sa ralisation est compatible avec le dlai de 14 jours, une srologie pralable, la recherche danticorps totaux, est fortement recommande : seules les personnes ayant une srologie ngative seront vaccines. dans des communauts de vie en situation dhygine prcaire1, la population expose dfinie par linvestigation pidmiologique2. La mise en uvre de la vaccination ne dispense pas de la mise en uvre, dans toute la mesure du possible, des mesures dhygine, en fonction des caractristiques de la population et de son environnement. Dautre part, le Haut conseil de la sant publique recommande galement, lors de la survenue dun seul cas, de faire : dans un tablissement pour personnes handicapes : - une recherche rtrospective et prospective dautre(s) cas par interrogatoire ; - une vrification et une mise jour le cas chant, des vaccinations anti-hpatite A des jeunes et du personnel exposs dans ltablissement. dans une structure accueillant des enfants en garde collective3 et nayant pas atteint lge de la propret4 : - la recherche rtrospective et prospective dautre(s) cas par interrogatoire ; - une valuation du risque conduisant avant tout au renforcement des mesures dhygine ou leur mise en place. Lviction de la collectivit des enfants malades sera de 10 jours aprs le dbut de lictre ; - une vrification et la mise jour, le cas chant, des vaccinations anti-hpatite A du personnel de ltablissement expos [7]. Il nest pas ncessaire de mettre en place une vaccination gnralise des enfants. De plus, le Haut conseil de la sant publique prcise que lors de la survenue de cas groups (2 cas et plus) dans une collectivit, la vaccination ne peut tre envisage que

dans certaines situations exceptionnelles, et aprs vrification de lapplication effective des mesures dhygine et de dtection de nouveaux cas par la Ddass (avec le soutien ventuel de la Cire). Enfin, le Haut Conseil de la sant publique souligne la ncessit de privilgier linformation des sujets contacts, le renforcement des mesures dhygine, le contrle et lamlioration des dispositifs sanitaires sur les lieux o vit le patient.
Rfrences [1] Guide des conduites tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit denfants. Conseil suprieur dhygine publique de France, mars 2003. http://www.sante-sports.gouv.fr/htm/dossiers/sante/m.html Rubrique Maladies . [2] Guide pour linvestigation, la prvention et lappui la gestion des cas dhpatite aigu A. InVS. http://www.invs.sante.fr/surveillance/hepatite_a/index.htm [3] Couturier E, Letort M.J, Roque A.M, Dussaix E, Delarocque-Astagneau E. Hpatite aigu A en France en 2006. Premire anne de surveillance par la dclaration obligatoire. Bull Epidemiol Hebd. 17 juillet 2007; 29-30. [4] Sagliocca L. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial. Lancet 1999; 353:1136-9. [5] Victor JC, Monto AS, Surdina TY et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med. 2007; 357:1685-94. [6] Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations of the ACIP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. 2006; RR 7:1-18. [7] Calendrier vaccinal 2008. Avis du Haut conseil de la sant publique. Bull Epidemiol Hebd. 2008; 16-17:12947. [8] La vaccination contre lhpatite A. In: Direction gnrale de la sant. Comit technique des vaccinations. Guide des vaccinations. Edition 2008. Saint-Denis : Editions Inpes, 2008, 218-25.
1 Dfinie notamment par labsence de sanitaires individuels, daccs direct dans le domicile leau potable et de tout-lgout. Cette situation dans laquelle lexprience montre que lamlioration des mesures dhygine sur le court terme est trs difficilement ralisable, peut concerner par exemple les communauts de gens du voyage. 2 Elle est mene par la Ddass (avec le soutien ventuel de la Cire). 3 Y compris crches, assistantes maternelles... 4 Il ny a pas lieu dans une maternelle lors dun cas unique de vacciner tous les enfants de la classe.

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BEH 16-17 / 20 avril 2009 175

Avis du Haut conseil de la sant publique relatif la vaccination de rattrapage contre lhpatite B chez ladolescent utilisant un schma deux doses
Sance du 13 fvrier 2009

La politique de vaccination contre lhpatite B en France repose sur deux stratgies : - lidentification et la vaccination des adultes risque lev dexposition ; - et, dans la perspective de contrle plus long terme de lhpatite B, la vaccination des enfants, prioritairement celle des nourrissons et le rattrapage des enfants jusqu lge de 13 ans. Cependant, les donnes issues de lanalyse des certificats de sant du 24e mois montrent une couverture vaccinale chez le nourrisson infrieure 30 %. De mme, une enqute ralise chez les pradolescents gs de 11 ans, dans le cadre du cycle triennal denqutes en milieu scolaire, a montr une couverture de seulement de 39 % en 2004-2005 [4]. Une extension de lge limite de rattrapage en population gnrale a donc t envisage, en particulier avec lannonce de la modification de lautorisation de mise sur le march de deux vaccins contre lhpatite B1 : schma deux doses pour les jeunes entre 11 et 15 ans. Les donnes disponibles montrent que le poids pidmiologique de lhpatite B en France mtropolitaine, mme sil a t rduit par la vaccination, reste trs important : - 0,65 % des adultes, soit plus de 280 000 personnes, taient porteurs chroniques de lantigne HBs en 2004. Seule une personne sur deux savait quelle tait sropositive [8] ; - 630 cas dhpatite B aigu symptomatique ont t notifis de 2004 2007, travers la dclaration obligatoire de cette maladie, dont 309 (49 %) ont t hospitaliss et 20 (3,2 %) ont prsent une hpatite fulminante [1] ; - partir des cas notifis en 2005 et dune tude dexhaustivit mene auprs des laboratoires de biologie mdicale, il a t estim que 628 nouveaux cas dhpatite B aigu symptomatique seraient survenus en 2005 [1] ; - en prenant en compte la sous-dclaration et la frquence des formes asymptomatiques, 2 500 3 000 infections dues au virus de lhpatite B (symptomatiques ou non) surviendraient chaque anne, dont 7 % entre 11 et 15 ans ; - 1 327 dcs ont t attribus lhpatite B pour lanne 2001, soit un taux de mortalit de 2,2 pour 100 000 personnes [9]. Les circonstances potentielles de contamination les plus frquentes dans les six mois prcdant les signes cliniques sont les relations sexuelles risque (36 %), les voyages en pays de moyenne ou forte endmie (22 %), lexposition

familiale (8 %), la vie en institution (4,5 %) et lusage de drogues (2,3 %) ; 17 % des cas taient exposs plusieurs de ces circonstances, alors que 33 % dentre eux nen ont signal aucune [1]. Une autorisation de mise sur le march pour lutilisation dun schma en deux doses au lieu de trois existe pour plusieurs vaccins disponibles en France. Des tudes ont montr que limmunoprotection et la tolrance confres par ce schma sont satisfaisantes chez ladolescent g de 11 15 ans rvolus [5, 7]. La rduction du nombre de doses vaccinales devrait tre propose lorsquelle est possible pour amliorer lobservance des recommandations vaccinales. Une enqute de lInstitut de veille sanitaire et de lInstitut national de prvention et dducation pour la sant a montr que 85 % des mdecins gnralistes, 97 % des pdiatres et 73 % de la population gnrale sont favorables la vaccination contre lhpatite B de ladolescent ou du pradolescent [6]. En consquence, le Haut conseil de la sant publique : considre que la recommandation de vacciner contre lhpatite B doit continuer sappliquer en priorit : - aux personnes risque lev dexposition, telles que dfinies dans le calendrier vaccinal [3] ; - tous les nourrissons. Cette vaccination seffectue avec le schma classique trois doses. recommande de poursuivre le rattrapage de la vaccination contre lhpatite B chez les enfants et chez les adolescents [2]. Par ailleurs le Haut conseil de la sant publique recommande : dutiliser, pour les adolescents gs de 11 15 ans rvolus : - soit le schma classique trois doses ; - soit un schma deux doses, avec un des deux vaccins ayant lAMM pour cette indication (ENGERIX BT 20 g ou vaccin GENHEVAC BT Pasteur 20 g) en respectant un intervalle de six mois entre les deux doses, et en labsence de risque lev2 dinfection par le virus de lhpatite B dans les six mois qui sparent les deux injections. que tout enfant ou adolescent g de moins de 16 ans non antrieurement vaccin avec le vaccin contre lhpatite B bnficie,

loccasion dune consultation mdicale ou de prvention, dune proposition de vaccination contre lhpatite B.
Rfrences [1] Antona D, Letort MJ, Le Strat Y, Pioche C, DelarocqueAstagneau E, Lvy-Bruhl D. Surveillance des hpatites B aigus par la dclaration obligatoire, France, 2004-2006. Bull Epidemiol Hebd. 2007; 51-52:425-8. [2] Avis du Haut conseil de la sant publique relatif aux recommandations de vaccination contre lhpatite B en France, 14 dcembre 2007. [3] Calendrier vaccinal 2008 - Avis du Haut conseil de la sant publique. Bull Epidmiol Hebd. 2008; 16-17:129-48. [4] Fonteneau L, Urcun JM, Kerneur C, Guthmann JP, Guignon N, Lvy-Bruhl D, Herbet JB. Couverture vaccinale des enfants gs de 11 ans scolariss en CM2, France, 2004-2005. Bull Epidemiol Hebd. 2008, 51-52:493-7. [5] Heron L, Selnikova O, Moiseieva A, Van Damme P, der Wielen M, Levie K et al. Immunogenicity, reactogenicity and safety of two-dose versus three-dose (standard care) hepatitis B immunisation of healthy adolescents aged 11-15 years: A randomised controlled trial. Vaccine 2007; 25:2817-22. [6] Gautier A., Jauffret-Roustide M., Jestin C. (sous la dir.) Enqute Nicolle. Connaissances, attitudes et comportements face au risque infectieux. Saint Denis: Inpes, coll. Etudes sant, 2008, 252 p. [7] Levie K, Beran J, Collard F, Nguyen C. Long term (24 months) follow-up of a hepatitis A and B vaccine, comparing a two and three dose schedule in adolescents aged 12-15 years. Vaccine 2002; 20:2579-84. [8] Meffre C, Le Strat Y, Delarocque-Astagneau E, Antona D, Desenclos JC. Prvalence des hpatites B et C en France en 2004. InVS, Saint-Maurice, mars 2007, 114 p. [9] Pquignot F, Hillon P, Antona D, Ganne N, Zarski JP, Mchain M, Bovet M, Delarocque-Astagneau E, Asselah T, Desenclos JC, Jougla E, Marcellin P. Estimation nationale de la mortalit associe et imputable lhpatite C et lhpatite B en France mtropolitaine en 2001. Bull Epidemiol Hebd. 2008 ; 27:237-40.
1 ENGERIX B 20 microgrammes pour 1ml et vaccin GENHEVAC B PASTEUR 20 microgrammes pour 0,5 ml. 2 Les catgories de personnes exposes un risque lev dhpatite B sont dfinies dans le calendrier vaccinal [3]. Pour les adolescents, il sagit en particulier de ceux qui sont : accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes, ou dans les institutions psychiatriques, exposs des relations sexuelles avec des partenaires multiples, toxicomanes utilisant des drogues parentrales, voyageurs ou rsidents dans des pays de moyenne ou de forte endmie (aprs valuation des risques), susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itratives, dans lentourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B (famille vivant sous le mme tot) ou des partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B. Le terme pays doit ici tre compris comme zone gographique, pouvant inclure certaines collectivits doutre-mer (COM) qui ont une forte ou moyenne prvalence.

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