Traitement des édentements distaux

I-Introduction
L’acte prothétique a pour but de restaurer, maintenir ou améliorer l’esthétique et les
fonctions des différents constituants de la sphère orofaciale. La PPA est mise à disposition
des praticiens dans la grande chaîne thérapeutique.
La multitude des édentements nous oblige à raisonner en fonction des classes d’édentement
afin de présenter les grandes lignes du projet prothétique.

1-1 Facteurs de conception prothétique

Peuvent être classés en :
 Anatomique et biologique
 Fonctionnelles et biomécanique
 Psychologique et relationnels (esthétique)

1-2 Définition des édentements distaux selon la classification (KA)

Classe I KA : édentement distal bilatéral.
Classe II KA : édetement distal unilatéral.
À ces classes de base peut s’associer la présence de 1, 2, 3 segments édentés encastrés
supplémentaire. Les associations les plus rencontrées sont :

La classe IKA mod 1 : édentement bilatéral distal (postérieur) compliqué par un édentement
encastré au niveau de l’arcade résiduelle.

La classe II KA mod 1 : édentement unilatéral distal (postérieur) compliqué par un

édentement encastré de l’autre côté de l’arcade.

Cette classification est valable au maxillaire comme à la mandibule.

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1-3 Support prothétique
Dans ce type d’édentement bilatéral postérieur, unilatéral postérieur, le support prothétique
est dento-ostéo-muqueux ; il est donc essentiel de prévoir un recouvrement suffisant des
crêtes pour limiter les contraintes développées sur les dents supports de crochets.

II-Problématique des édentements distaux

Concerne les éléments fonctionnels et biomécaniques.

2-1 Dualité d’appui et mouvement de rotation

Les édentements distaux (classe I et II KA), les selles en extension sollicitent 2 types
d’élément :
 les dents restantes support d’ancrage (crochet).
 Les crêtes alvéolaires recouvertes de fibromuqueuse adhérente.
Cette dualité tissulaire est représenté par la différence de compressibilité entre le
desmodonte des dents (0,1mm) support de crochet et la fibromuqueuse (de 0,4 à 1mm). Ces
mouvements sont limités dans leur amplitude par l’utilisation et l’exploitation des facteurs
favorable à la sustentation et à la stabilisation de la prothèse (facteurs dento-ostéo-
muqueux)

2-2 Les selles en extension

Pour Tabet, les selles en extension présentent 6 mouvements fondamentaux lors de leur
déplacement :
 Translation verticale
 Translation horizontale
 Translation mésiodistale et distomésiale.

 Rotation autour de l’axe de la crête

 Rotation dans le plan horizontale
 Rotation distale verticale, mouvement le plus nocif pour l’ensemble des support
d’appui, ce mouvement se développe autour des axes passant par les faces distales
des dents adjacentes à l’édentement, si l’édentement est de longue portée, le bras
de levier est d’autant plus important et génère des forces néfastes pour les dents
restantes.

III- Solution thérapeutique

Les édentements uni- et bilatéraux se caractérisent par un axe de rotation qui ne peut être
neutralisé que par la mise en œuvre d’empreinte anatomo-fonctionnelles correcte et par la
conception d’un châssis rigide.

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La conception de la prothèse partielle doit répondre à des impératifs d’équilibre qui sont :
La sustentation, ensemble des forces axiales qui s’opposent à l’enfoncement de la prothèse dans
ses tissus de soutien.
La stabilisation, ensemble des forces qui s’opposent aux mouvements de translation horizontale ou
de rotation de la prothèse, la stabilisation s’étudie dans deux directions, frontale et sagittale.
La rétention, ensemble des forces axiales qui s’opposent à l’éloignement de sa surface d’appui, est
assurée par les crochets.

Cette conception doit impérativement contrarier les 6 mouvements décrits par Tabet et cela
par les différents éléments du châssis.

L’édentement unilatéral distal : implique la recherche d’une rétention du côté controlatéral,

cette rétention controlatérale est obtenue avec un crochet à jonction linguale « crochet de
Bonwill ».

IV- La conception du châssis

Les différents éléments du châssis qui s’opposent aux mouvements d’une selle en extension
(Tabet).

Le mouvement de translation verticale :

Dans le sens apical, est essentiellement contrecarré par l’étendue des selles et partiellement
par les appuis occlusaux direct et indirect.
Dans le sens occlusal, il est supprimé par l’action des bras rétentifs des crochets.

Le mouvement de translation transverse : est empêché par les bras de calage des crochets.

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Le mouvement de translation mésio-distale :
Est bloqué par les connexions secondaires des crochets et des appuis indirects.

La rotation distale verticale :

En direction de la muqueuse, est freinée par les bras de calage. La pression qu’elle développe
(rotation distale verticale) est d’autant plus faible que la surface portante des selles est plus
étendue.
En direction occlusale, le soulèvement des selles est empêché par les appuis occlusaux
indirects.

La rotation autour des crêtes :

Est annulé alternativement par l’action des bras rétentifs et des bras de calages des
crochets.

Le mouvement de rotation distale horizontale :

Tous les éléments cité ci-dessus contribuent à contrecarré ce mouvement.

4-1 La réalisation des différents éléments du châssis

Doit satisfaire 3 impératifs :
 La rigidité par l’épaisseur de l’armature métallique
 Le respect des tissus ostéo-muqueux le décolletage
 Le confort du patient par le tracé du châssis.

4-1-1 La connexion principale

Au maxillaire : Une plaque palatine pleine.
A la mandibule : barre linguale chaque fois que la distance plancher buccal et le collet des
dents le permet (égal à 7mm), pour certaine situation clinique cette distance se trouve
inférieure à 7 mm la réalisation du bandeau lingual sera envisagée.

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4-1-2 Les connexions secondaires
Elles relient à la connexion principale les crochets et les appuis indirects au niveau des
espaces interdentaire. Elles doivent être rigides et suffisamment résistantes.

4-1-3 Les appuis occlusaux indirects

Doivent être placés aussi loin que possible des appuis directs, du point de vue mécanique ils
sont d’autant plus efficace qu’ils sont plus éloignés des appuis directs.

4-1-4 Les crochets

Le crochet Nally-Martinet : Utiliser le crochet à connexion mésiale et à appui occlusal mésial.
S’il est impossible de placer l’appui dans la fossette mésiale du fait de la morphologie de la
dent porteuse de crochet le situer distalement c’est le crochet à action postérieur.
Les taquets occlusaux situés en mésiale stimulent la proprioception desmodontale des dents
restantes, conduisant le patient à répartir les contraintes occlusales sur l’ensemble de
l’arcade.

Les crochets du système de Roach : forme T, Y, T modifiée crochet du système nord-

américain RPI : R, pour rest connexion lingual, P pour proximale plate, I pour la barre du
crochet.

Le crochet de Bonwill: stabilisateur utilisé dans la classe II KA (édentement unilatéral

postérieur).

Remarque : le crochet anneau modifié de Ney, est utilisé sur dent postérieure isolée le
double appui occlusal permet d’éviter la version mésiale de la dent terminal.

4-1-5 Critères de choix d’un attachement

L’utilisation d’attachement est possible et tient compte de l’espace disponible et de la
répartition des charges occlusales compte tenu de la viscoélasticité des tissus de
recouvrement des crêtes ou encore par la prothèse implanto-portée.

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4-1-6 Les selles dont l’appui est muco-osseux doit être considérée comme une partie de
prothèse totale dans les classe IKA et IIKA.

4-2 L’empreinte anatomofonctionnelle

L’empreinte anatomofonctionnelle des crêtes édentées utilise le châssis métallique, le but
est d’obtenir les meilleurs relations possibles entre le châssis rigide, dont le support est
dentaire, et les selles dont le support est muco-osseux. Cette technique a été développé par
Applegate et McCracken, le matériau utilisé la cire spéciale korrecta n°4.

Empreinte dissociée partielle ou technique du modèle reconstitué :

Première étape:
 Il faut contrôler l’adaptation le châssis en bouche ;
 Dessiner le contour des futurs selles, une feuille de cire sera ajuster aux limites
dessinées ménage un léger espace qui est nécessaire au matériau à empreinte sous
la future selle porte empreinte;
 Le châssis est repositionné sur le modèle en le chauffant légèrement de façon à le
repositionner exactement ;
 Confectionner par-dessus les grilles, les selles porte empreintes en résine.

Deuxième étape :
La prise d’empreinte est réalisée avec Korecta n° 4 technique Appelgate McCraken .
Actuellement, l’utilisation des élastomères ou de la pâte à l’oxyde de zinc-eugénol et de la
pâte de Kerr®. Permet l’enregistrement du jeu fonctionnel des organes para-prothétiques et
d’assurer un recouvrement maximum de la surface d’appui, réduisant ainsi les charges
supportées par les tissus.

Troisième étape :
Technique du modèle reconstitué
 Sur le modèle de travail sur lequel le châssis a été réalisé les parties correspondantes
aux selles sont sectionnées (sciées).
 Le châssis est parfaitement remit en place et fixé soigneusement à la cire collante
 Des rétentions seront réalisées à l’aide d’une fraise au niveau des zones sectionnées,
pour assurer la rétention du plâtre fraichement coulé au niveau des selles porte-
empreintes et le plâtre du modèle.
 Un coffrage de l’empreinte des selles doit être réalisé.

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4-3 Tracé type pour la classe I KA

Les appuis occlusaux indirects ne sont pas nécessaire au maxillaire du fait de l’étendu de la
plaque palatine.
Pour la classe I mod 1 KA la modification sera traité par un bridge pour augmenter la
résistance des dents résiduelles.

4-4 Tracé type pour la classe IIKA

La classe II mod 1 KA pour des raisons d’équilibre biomécanique la modification sera traitée
par le châssis.

4-5 Notion du concept occlusoprothétique en PPA

En prothèse amovible partielle à châssis métallique il n’y a pas de concept
occlusoprothétique M.Begin décrit différents paramètres devant être pris en compte afin
d’établir le schéma occlusoprothétique
 L’arcade antagoniste : celle dont l’équilibre est plus instable dicte le schéma
occlusoprothétique à établir.
 La valeur parodontale des dents restantes :
 L’étendue de l’édentement et la répartition des dents sur l’arcade.

V- Conclusion
De nos jours, malgré le développement et l’apport considérable de l’implantologie dans la
pratique quotidienne, la PPA reste d’actualité et ce pour plusieurs raisons : il existe de
nombreuses contre-indications locales et générales à l’implantologie, le coût élevé et
simplement par le refus du patient lié à la crainte de la chirurgie ou la longueur du
traitement.