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Marie-Frédérique BACQUÉ

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COURS DE PSYCHOPATHOLOGIE EN LICENCE DE PSYCHOLOGIE

Principe : Vous trouvez ici le plan de mon cours. Cela ne vous dispense pas d’y assister. De nombreux exemples, des illustrations sont fournies pendant ce cours et les TD. Par ailleurs, l’examen portera sur la version orale de mon cours, ne vous contentez donc pas de ce texte.

Marie-Frédérique BACQUÉ Pr. de Psychopathologie clinique à l’Université de Strasbourg Éditrice des revues Psycho-oncologie et Études sur la mort Vice-présidente de la société de thanatologie Membre de la société médicale Balint

Et toute l’équipe de psychopathologie Claude Cloes Esperanza Mokbel Stephane Gumpper Stephane Untersinger Martine Spiess (Maître de conférences à l’Université de Strasbourg) LE CADRE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE

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Définition de la psychopathologie : Elle englobe l’étude psychologique du fonctionnement mental normal et pathologique. Théodule Ribot (1839-1916) posa les fondements méthodiques de la psychopathologie. Selon lui, la « Méthode pathologique » relève de l’expérimentation comme de l’observation. Elle permet de « remonter » jusqu’aux processus normaux.

En psychopathologie fonctionnement mental normal et pathologique sont en continuité. Il n’existe entre eux que des différences quantitatives.

La décompensation de la structure mentale se traduit par l’expression de la rupture de l’équilibre et la production de symptômes morbides. Cependant, le sujet peut récupérer et retrouver sa structure mentale originelle.

Pour Jean Bergeret (1974), la structure est constituée des éléments profonds de la personnalité, fixés en un assemblage stable et définitif.

La psychologie pathologique étudie essentiellement les troubles du fonctionnement mental. Elle s’appuie sur la sémiologie, c’est à dire l’analyse des signes et des symptômes.

La psychiatrie est une discipline médicale qui tente de diagnostiquer et de soigner les malades mentaux et ceux qui présentent des troubles de leur fonctionnement mental.

Les psychiatres sont des médecins.

La psychologie clinique s’adresse au sujet, malade ou non. L’écoute est son outil principal. Le sujet, lors d’un entretien, expose son trouble et/ou sa demande d’aide ou de soutien. Il tente d’inscrire ses troubles dans son histoire de vie. L’histoire de sa maladie (anamnèse), va déboucher, grâce à la continuité des entretiens à une catamnèse : compréhension longitudinale du développement du trouble. Le psychologue clinicien a un Master de psychologie clinique ou de psycho-pathologie.

LE MODÈLE SÉMIOLOGIQUE

Sémiologie : répond à la question : « que se passe-t-il ? »

Pathogénie : répond à la question :

« comment est-ce arrivé ? »

Étiologie : répond à la question :

« pourquoi ? d’où vient le symptôme ? »

La sémiologie décrit les symptômes et les regroupe sous forme de syndrome. Le symptôme est subjectif : il est perçu par le sujet, c’est ce dont il se plaint. Ex : « je ne parviens plus à dormir », « j’entends des voix »

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Le signe est plus objectif, il correspond à une définition partagée par tous les experts de la discipline. Ex : Insomnie, hallucinations auditives.

Un syndrome est une constellation de signes et de symptômes. C’est un regroupement de symptômes morbides qui peut être produit par des causes différentes.

Si la psychiatrie s’intéresse au modèle sémiologique, la psychologie et la psychanalyse s’appuient plus sur un modèle pathogénique et étiologique. Même si les conceptions étiologiques appartiennent plus au domaine des représentations individuelles et collectives.

La nosologie reflète l’ensemble des connaissances d’une époque sur les maladies. La nosographie est une façon de décrire ces maladies. Les classifications forment ces nosographies bien établies depuis la seconde guerre mondiale. -La classification internationale des maladies (International Classification of Disease) :

CIM ou ICD. Elle est établie par l’OMS (WHO).

Ainsi 200 syndromes cliniques sont répertoriés dans le DSM III.

L’American Psychiatric Association a établi un manuel révisable : les DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disease). Il a vu le jour pour la première fois en 1952. Dans le DSM IV (1994), chaque trouble mental est conçu comme un ensemble cliniquement significatif associé à un symptôme de douleur ou de détresse. Les DSM classifient des troubles et non des individus. Le DSM IV TR (Text Revision) est publié en 2000, le DSM V est prévu pour 2012.

Les DSM sont les premiers manuels de psychiatrie internationaux. Ils délaissent cependant les facteurs culturels dans le développement et l’acceptation des troubles mentaux. Ainsi l’homosexualité faisait partie des troubles mentaux jusqu’en 1974. De même l’expression se veut, dans les DSM, « politically correct ». L’étiologie n’est jamais évoquée lorsqu’elle est encore hypothétique.

L’évaluation diagnostique du DSM est multi-axiale. Cinq axes sont employés pour décrire la personne :

Axe I : Syndromes cliniques Ex : schizophrénies, troubles anxieux, troubles thymiques. Axe II : Troubles du développement et de la personnalité Axe III : Troubles et affections physiques Axe IV : Sévérité des facteurs de stress psycho-sociaux Axe V : Niveau d’adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l’année écoulée. Les DSM-I (1952) et DSM-II (1968) s’étayaient sur les perspectives psychodynamiques et psychanalytiques.

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Le DSM-III (1980) refuse ces options en rejetant les hypothèses étiopathogéniques non démontrées et en s’appuyant sur 550 cliniciens étudiant 12 000 malades. Le DSM-III refuse de décrire des maladies mentales et même des troubles mentaux. Il s’agit plus de syndromes ou ensembles cliniquement significatifs comportementaux ou psychologiques. Les DSM se veulent athéoriques et descriptifs, mais relèvent de l’empirisme. Ils promeuvent une psychiatrie biologique à laquelle répond la panoplie chimiothérapique, étayée par des résultats statistiques. Le DSM-IV (1994, traduit en Français en 1996) procède comme ses prédécesseurs. Exemple d’évaluation multiaxiale du DSM-IV :

AxeI : F34.1 (300. 4) : Trouble dysthymique AxeII :F60 .7 (301.6) : Personnalité dépendante Axe III : H40.2 (365.23) : Glaucome chronique à angle fermé Axe IV : Chômage Axe V : EGF = 57 : (actuel).

EGF : Echelle globale du fonctionnement de 1 à 90 1 : danger persistant d’hétéro-agression. Accès répétés de violence ou incapacité à maintenir hygiène corporelle minima ou geste suicidaire. 30 : comportement influencé par délire ou hallucinations ou troubles graves de la communication ou incapacité de fonctionnement social 90 : symptômes absents ou minimaux (ex : anxiété avant examens). Fonctionnement normal dans tous les domaines. Est socialement efficace.

On attribue à chaque syndrome un code alphanumérique :F20.Ox(295. 30)= schizophrénie paranoïde. Au total, le DSM-IV se veut fiable (des observateurs différents s’accordent sur la valeur diagnostique des symptômes) et valide (on identifie bien la maladie. Ex : les schizophrènes diagnostiqués sont bien atteints de la schizophrénie). Le DSM-IV reste cependant descriptif, sans hypothèse interprétative de l’étiologie des troubles. Il distingue :

-Les troubles psychotiques : perte du sens de la réalité avec idées délirantes et hallucinations. -Les troubles névrotiques basés sur des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales. -Les troubles fonctionnels : troubles de la personnalité sans lésion ou étiologie connue. -Les troubles organiques : dus à un agent spécifique, ils aboutissent à une modification structurelle associée à des troubles des fonctions cognitives. En 1878, lorsqu’EMMINGHAUS emploie le terme de psychopathologie, c’est comme équivalent de la psychiatrie clinique. Karl Jaspers explique dans « Psychopathologie générale », 1913, qu’elle englobe l’étude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets réputés normaux. Bien que le champ d’étude de la psychopathologie soit le même que celui de la psychiatrie, ses buts et ses moyens sont différents :

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Buts de la psychopathologie= compréhension et connaissance Buts de la psychiatrie : thérapeutique, réadaptation et prophylaxie.

Méthodes de la psychopathologie : c’est la méthode clinique, qui est opposée à la méthode expérimentale. Le clinicien veut comprendre le sujet dans une situation globale où il est lui-même impliqué et non dans un laboratoire. Les quatre paramètres d’un trouble mental 1) Tableau clinique :

-Présentation du sujet, physique, vêtements -Entretien clinique, anamnèse, catamnèse -Symptômes : manifestations de surface -Syndrome : groupe spécial de symptômes morbides 2) Évolution :

-Prémisses -Prodromes -Mode d’entrée dans la maladie 3) Étiologie :

Connaissances actuelles expliquant l’entrée dans la maladie. 4)Traitement ou Épreuve par le ttment :

Le signe correspond rarement à une maladie particulière, sauf s’il est pathognomonique (qui suffit à établir le diagnostic). Diagnostic :éléments permettant de conclure à une entité pathologique Diagnostic différentiel : autres diagnostics correspondant à la sémiologie

COMPARAISON DES CLASSIFICATIONS FRANçAISES ET AMÉRICAINES

Nosologie

Nosologie

Observations

Américaine

Française

PSYCHOSE

BOUFFÉE

RÉACTIONNELLE

DÉLIRANTE

Quasi identité

BRÈVE

AIGUË

TROUBLE

ÉPISODE

Différences

SCHIZO-

DÉLIRANT AIGÜ

PHRÉNIFORME

SCHIZOPHRÉNIES SCHIZOPHRÉNIES Convergences DÉLIRES CHRONIQUES VARIANTES SYSTÉMATISÉS TARDIVES DE (3 groupes) LA SCHIZOPHRÉNIE 1-PHC

2-Paraphrénie

TROUBLE 3-Délires DÉLIRANT Paranoïaques (Paranoid Disorder) Type érotomaniaque/jalousie idem

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Type mégalomaniaque Types somatique Type de persécution

Délire de revendication Délire hypocondriaque Paranoïaque

EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE

Demande

systématique :

-Les fonctions intellectuelles supérieures *Mémoire *Langage oral, écrit, dessin *Imagination *Raisonnement *Vigilance, attention et concentration -Le fonctionnement de la pensée *Troubles du cours de la pensée et de son contenu -Activité psychomotrice -État émotionnel *Troubles de l’affectivité *Troubles de l’humeur *Troubles de la conscience de soi et de l’environnement -Activités perceptives *Déréalisation *Variation de l’acuité perceptive *Illusions *Hallucinations psychosensorielles *Hallucinations psychiques *Syndrome d’automatisme mental -Conduites instinctives et sociales *Alimentation *Sommeil *Contrôle sphinctérien *Comportement sexuel *Conduites sociales -Modalités de la relation *Présentation et relation soignant/sujet. EXAMEN DES FONCTIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES

du

sujet,

éventuels

problèmes

somatiques

actuels,

puis

1)

LA MÉMOIRE

observation

Amnésie antérograde : amnésie de fixation, Oubli à mesure des nouveaux faits depuis le

début des troubles. Amnésie du court terme. Amnésie rétrograde : amnésie d’évocation : amnésie des souvenirs antérieurs au début des troubles. Oubli du moyen et du long terme. Amnésie antéro-rétrograde : amnésie complète, mais les souvenirs les plus anciens résistent le plus longtemps. Dysmnésie : oubli de certains noms et de certains souvenirs.

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Amnésie élective (dans les névroses) ou paradoxale dans l’hystérie, amnésie lacunaire (trauma crânien, confusion). Paramnésies : fausses reconnaissances (confusion, syndrome de Korsakov), faux souvenirs (état oniroïde, epilepsie).

2)

LE LANGAGE ORAL ET ÉCRIT

*Troubles de l’articulation :

- Dysarthrie (touche l’articulation des mots) -Bégaiement (touche le rythme du discours) *Troubles des fonctions symboliques du langage -Aphasies : Toutes difficultés d’expression et de compréhension du langage. -Apraxies : pertes de la compréhension de l’usage des objets usuels. -Agnosies : trouble de la reconnaissance des objets. -Acalculie : perte de la reconnaissance des chiffres et des opérations. -Mutisme : Refus absolu de parler (hystérie grave ou schizophrénie). -Logorrhée : flot accéléré et intarissable de paroles. -Verbigération : dévidage automatique de mots ou phrases (états démentiels). -Palilalie : répétition incoercible de mots ou de phrases (états démentiels ou maladie Parkinson). -Echolalie : répétition des propos de l’interlocuteur (débilité, syndrome démentiels). -Néologismes : création de mots nouveaux (schizophrénie). 3) L’IMAGINATION Vive et prolixe chez le mythomane et dans les délires d’imagination.

4)

LE RAISONNEMENT

-Altérations passagères ou définitives -Distorsions :

*Rationalisme morbide (pseudologique) *Interprétation : jugement faux à partir d’une perception exacte *Fausseté : jugement juste à partir d’un postulat inexact 5) LA VIGILANCE Altérée dans l’obnubilation des syndromes confusionnels et oniroïdes 6) LES TROUBLES DE L’ATTENTION Abolition, diminution ou exagération de l’attention

EXAMEN DU FONCTIONNEMENT DE LA PENSÉE 1) TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE -Bradypsychie : ralentissement de son rythme -Tachypsychie : accélération de son rythme -Disgressions : allers et retours de la pensée -Diffluence : le discours se répand de tous côtés -Barrages : arrêts suivis d’une reprise brutale du discours, et ce, sans émotion apparente -Fading mental : ralentissement progressif du débit avec détachement affectif

2) TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSÉE -Phobies, obsessions, idées fixes

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-Idées délirantes

-Pensée

l’entendement

déréelle :

modification

de

la

réalité,

besoin

d’échapper

à

la

logique

de

EXAMEN DE L’ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE -Agitation et excitation psychomotrice -Impulsions : actes accomplis brutalement, comme échappant à la volonté (raptus) -Parakinésies : mouvements anormaux qui parasitent le malade : stéréotypies, tics -Dyskinésies : mouvements choréiques -Tics : mouvements impérieux, répétés à intervalles irréguliers

-Inhibition psychomotrice : ralentissement ou suspension de l’activité psychomotrice

-Catalepsie :

(schizophrénie et hystérie)

maintien

des

attitudes

spontanées

ou

imposées

par

l’examinateur

EXAMEN DE L’ÉTAT ÉMOTIONNEL 1) TROUBLES DE L’AFFECTIVITÉ -Réaction de stress à la suite d’un danger -Anxiété ou angoisse 2) TROUBLES DE L’HUMEUR -Tristesse normale : deuil non compliqué -Humeur dépressive -Humeur euphorique et expansive -Labilité thymique -Anesthésie affective ou hypoesthésie -Athymhormie : perte de l’élan vital accompagné d’une indifférence affective (schizophrénie) 3) TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI -Angoisse d’origine neurologique -Dépersonnalisation -Déréalisation : perte du sentiment de familiarité -État confuso-onirique avec confusion

-État crépusculaire : sorte d’état hypnotique à forte charge fantasmatique -Hypocondrie : plaintes et préoccupations excessives concernant le corps, qui

dysmorphophobie

conduit

à

un

trouble

de

la

conscience

de

soi.

Dans

la

(schizophrénie), il y a crainte envahissante d’avoir une partie du corps disgracieuse

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L’ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU

C’est un SYNDROME qui ne fait que traduire au plan clinique une souffrance du cerveau. C’est la réponse relativement uniforme à tout trouble aigu et global du fonctionnement cérébral.

C’est une urgence médicale. Le pronostic dépend de l’étiologie, mais aussi de l’adéquation du traitement. La confusion mentale (delirium U.K.) comprend :

-Obnubilation de la conscience -Expérience proche du rêve = onirisme -Signes physiques variables Épidémiologie : tous les âges, les deux sexes Diagnostic : Début rapide (qques jours) : céphalées, insomnie, modifications de l’humeur et du caractère Période d’état : trouble général et profond de la conscience : obnubilation, désorientation, amnésie CONFUSION :

Obnubilation :

Dépersonnalisation :

Troubles mnésiques : amnésie antérograde (de fixation) + fausses reconnaissances Désorientation temporo-spatiale Perplexité anxieuse ++ ONIRISME :

Rappelle le rêve et constitue l’expérience délirante et hallucinatoire typique :

-Hallucinations visuelles (à thèmes mystiques, érotiques) et parfois auditives et kinesthésiques -Le délire est vécu comme s’il était vrai et est souvent terrifiant (monstres, bêtes répugnantes) : danger de fugue ou de défenestration. -Mais le patient perçoit encore la réalité extérieure SIGNES PHYSIQUES Altération de l’état général (déshydratation, fièvre, anorexie)

FORMES CLINIQUES Formes stuporeuse, agitée, hallucinatoire

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1-Syndrome démentiel :

La confusion mentale est un état aigu et transitoire. Le syndrome démentiel est chronique et progressif. Le confus cherche à comprendre alors que le dément est beaucoup moins perplexe. 2-Aphasie de Wernicke :

L’aphasique conserve une intégrité de ses fonctions intellectuelles, son orientation, sa mémoire et son jugement sont normaux. 3-Mélancolie :

4-Bouffée délirante polymorphe :

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Elle survient chez un sujet jeune et comprend automatisme mental et dépersonnalisation. ÉTIOLOGIE Trauma crânien, épilepsie, infections virales (méningites, encéphalites, hépatites), bactérienne (tuberculose), parasitaire (paludisme, toxoplasmose). Causes tumorales, causes vasculaires (anoxie ou ischémie cérébrale). Causes toxiques : alcool : intoxication aiguë et chronique, délirium tremens et épisodes confuso-onirique du sevrage, syndrome de Korsakov (associe une amnésie antérograde puis antéro-rétrograde, une désorientation temporo-spatiale, une confabulation avec fausses reconnaissances, une polynévrite. Consommation aiguë de haschich, LSD, cocaïne, opium, héroïne, amphétamines, barbituriques et solvants (colle, dissolvants). Intoxication médicamenteuse : barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs, etc. TRAITEMENT Soins généraux, surveillance, réhydratation, chimiothérapie par psychotropes : certains neuroleptiques comme l’Haldol (Halopéridol), le Largactil (chlorpromazine), certains anxiolytiques comme le Valium (diazépam) et le Tranxène (clorazépate). Vitamine B1 et B6 pour les intoxications alcooliques.

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LES SYNDROMES DÉMENTIELS

« Dementia », en latin, folie, figure dès 1804, dans le Code Civil, comme nécessitant une mise sous tutelle. Dès 1787, Cullen distinguait trois type de démences :

-innées (arriérations mentales) -séniles -accidentelles Pour Pinel et Esquirol, la démence est une sorte de « débilité profonde » qui frappe les fonctions intellectuelles comme dans la vieillesse. Avec Bayle, 1822, et sa description de la « paralysie générale » (méningo-encéphalite d’origine syphilitique), apparaît le modèle des démences : c’est une affection particulière correspondant à des lésions anatomiques cérébrales (sauf les démences vésaniques=issues des psychoses chroniques). À partir de 1956, on trouve parmi les « démences séniles », un tiers d’origine purement vasculaire, un tiers d’origine dégénérative et un tiers mixte. Aujourd’hui, 5% des personnes de + de 65 ans sont atteints d’une démence de type Alzheimer. Sa prévalence augmente avec l’âge, au point d’atteindre 30% des + de 85 ans.

CLASSIFICATION DES ÉTATS DÉMENTIELS

-Démence de type Alzheimer -Démence vasculaire (à début aigu, par infarctus multiples, corticale et sous-corticale, autres) -Démence de la maladie de Pick -Démence de la maladie de Creutzfeld-Jacob -Démence de la maladie de Huntington -Démence de la maladie de Parkinson -Démence de la maladie due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) -Autres démences.

Pour le DSM IV : Les troubles de type démence sont caractérisés par l’apparition de déficits multiples (altération de la mémoire en particulier) dus aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale, d’une substance, ou à des étiologies multiples (maladie cérébrovasculaire, ou d’Alzheimer).

L’âge reste aujourd’hui le plus grand facteur de risque, avec une incidence exponentielle entre 65 et 85 ans. Il existe aussi une prédisposition génétique pour la maladie d’Alzheimer.

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DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME DÉMENTIEL -Modification du caractère -Désorientation temporo-spatiale (DTS) -Fugues inexpliquées avec errances -Perte du « sens des convenances » -Troubles de la mémoire, oublis, erreurs -Syndrome aphaso-apraxo-agnosique -Itérations verbales (écholalie, palilalie) -État confusionnel avec DTS et onirisme -État d’agitation avec turbulence nocturne -Syndrome dépressif d’intensité variable -Idées délirantes à thèmes de persécution et de préjudice. Tous ces signes sont longtemps contenus derrière une façade sociale qui « donne le change ».

En questionnant la famille, on précise les événements traumatiques ou d’intoxication. La présentation du malade est évocatrice lorsque le malade fait preuve d’incurie corporelle ou vestimentaire. La mimique est souvent pauvre et le comportement inadapté (apathie, indifférence et parfois une certaine agressivité EXAMEN NEURO-PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT DÉMENT

1)

L’orientation temporo-spatiale

Constamment perturbée, le sujet ne peut dire où il se trouve, ni la date, ni la saison.

2)

L’attention

Est troublée, le sujet ne s’intéresse pas à l’entretien, se laisse distraire et se fatigue vite .

3)

Les troubles mnésiques

Défaut de fixation de la mémoire avec effondrement de l’empan. Quantitativement très importants, les troubles mnésiques touchent progressivement des faits de plus en plus anciens.

4)

Le langage

Est souvent altéré : appauvrissement des idées, manque du mot, persévérations, troubles de la compréhension, phrases non terminées, lenteur.

5)

Les activités gestuelles

Précocement perturbées : apraxie de l’habillage, apraxie idéomotrice.

6)

L’acquisivité

Est perturbée : le patient ne peut trouver de solution dans une situation nouvelle.

7)

Le raisonnement

Le patient ne peut plus lier des propositions entre elles pour aboutir conclusion.

8)

Les troubles du jugement

à

une

Forment le noyau du syndrome démentiel : le patient ne peut plus prendre de décision lui permettant d’imposer sa vérité.

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On recherchera une turbulence nocturne, des impulsions, des troubles des conduites instinctives (alimentaires, excrémentielles, de la propreté) et la pratique de certains délits (vols, exhibitionnisme). L’humeur est variable (expansive ou, au contraire, déprimée jusqu’à la torpeur). Les idées délirantes sont le plus souvent imaginatives avec pour thèmes la persécution ou le préjudice. Les hallucinations sont rares.

LA DÉMENCE DE TYPE ALZHEIMER

A-Apparition de déficits cognitifs multiples

*Altération de la mémoire *aphasie *apraxie *agnosie *perturbation des fonctions exécutives

B- Altération significative du fonctionnement social et déclin significatif / au

fonctionnement antérieur

C- Début progressif et déclin cognitif continu D- Pas d’autres affections pouvant entraîner des démences de type

(cérébrovasculaires, Parkinson, Huntington, tumeur)

E- Il ne s’agit pas des suites d’un delirium (confusion mentale) F- La perturbation ne peut être expliquée par un trouble dépressif majeur ou une schizophrénie.

Diagnostic différentiel

-Oubli bénin du sujet âgé -Arriération mentale (demander à la famille) -Démence vésanique (forme terminale des psychoses chroniques : schizophrénies, PHC) -Syndrome de Korsakov : ici, la détérioration ne porte que sur la mémoire, mais il n’y a pas de confusion mentale, ni du raisonnement et jugement -Syndrome confusionnel : transitoire et régressif -Aphasie de Wernicke : conservation de l’attention, mémoire et jugement -Accès mélancolique : parfois, seul le traitement d’épreuve permet de trancher quand l’aboulie et l’inhibition prédominent.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE DÉMENCE ET DÉPRESSION DÉPRESSION DÉMENCE

Antécédents

Thymiques

Familiaux et/ou personnels.

Absents

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Début

Progressif

en

qques

Insidieux

sur

plusieurs

semaines

mois

Comportement

Stable, apathie, aboulie

 

Variable :

humeur

Et caractère

 

change

Sommeil

Insomnie matinale, rebelle

   

Inversion

du

rythme

 

nycthéméral

Appétit

Anorexie

   

Boulimie, gloutonnerie

Antidépresseurs

Guérison

   

Inefficace

Evolution

Guérison spontanée en 2 à 6 mois

Aggravation progressive

LA MALADIE DE PICK C’est une démence dégénérative qui survient avant 70 ans et qui, bien que dix fois plus rare que la maladie d’Alzheimer, pose des problèmes de diagnostic différentiel avec elle. L’atrophie des parties antérieures des lobes frontaux et des lobes temporaux montre des agrégats sphériques dans les neurones : les corps de Pick.

Début : Troubles de l’humeur, puis libération des conduites instinctivo-affectives. Changement typique de la personnalité, mais les fonctions visuo-spatiales, le calcul et la mémoire sont préservés jusqu’à un stade avancé de la maladie. La réduction du discours et des idées précède les troubles mnésiques. Période d’état : Troubles de l’humeur, avidité orale. Hyper-réflexie. Présence de réflexes archaïques : réflexes de succion, de préhension forcée (grasping reflex). Signes extra-pyramidaux : rigidité, tremblement de repos.

La mort survient en cinq à sept ans par déchéance mentale et physique.

CHORÉE DE HUNTINGTON

Maladie dégénérative héréditaire qui apparaît entre 30 et 50 ans. Atrophie du cortex cérébral et surtout des noyaux gris. Les deux sexes sont touchés également car elle est transmise par un seul gène autosomal dominant (chromosome 4). L’affection commence par des mouvements anormaux accompagnés de troubles psychiques :

-Mouvements choréo-athétosiques de la face (moues et grimaces), puis du tronc (reptation et torsion) -Parole et alimentation sont très perturbées -Marche irrégulière et déséquilibrée -Troubles psychiques du type de réactions caractérielles et dépressives qui masquent une détérioration intellectuelle. Plus l’âge de survenue est précoce, plus la maladie est sévère. Les mouvements anormaux inhibent toute activité motrice et rendent le sujet grabataire et cachectique.

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Évolution : lentement vers l’état démentiel et la mort survient 20 à 30 ans après le début des troubles d’une infection intercurrente. Traitement : uniquement symptomatique : neuroleptiques mais limités en raison des effets secondaires. Antidépresseurs lors d’un épisode dépressif.

MALADIE DE CREUTZFELD-JACOB OU ENCÉPHALOPATHIE SUBAIGUË SPONGIFORME

Elle s’accompagne de myoclonies, d’hypertonie extrapyramidale et de spasmes oppositionnistes. Début : Jadis, cette maladie existait sous une forme familiale et sporadique. transmission par injections d’hormones de croissance (Growth Hormon) et par greffe de cornée. Transmission interespèces par voie sanguine et par voie orale (par l’intermédiaire de l’encéphalopathie spongiforme bovine ou « maladie de la vache folle »). Cette maladie est aujourd’hui d ‘évolution courte et le décès survient en général dans un délai inférieur à un an. DÉMENCE PARKINSONIENNE D’étiologie inconnue, les malades présentent des tremblements, une rigidité et une perte des réflexes posturaux normaux. Les cellules de la substance noire (locus niger) et du locus coeruleus sont détruites et provoquent une perte importante de dopamine. La démence se rencontre chez environ 30 à 50% des patients parkinsoniens. Ils présentent une bradyphrénie, une perte de concentration, une difficulté à associer les idées, des tendances à la persévération. Un nombre non négligeable de patients présentent une démence semblable à l’Alzheimer. DÉMENCE DUE AU VIH À rechercher systématiquement chez un sujet jeune présentant un tableau d’allure démentielle. Il s’agit d’une destruction diffuse de la substance blanche et des structures sous-corticales.

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LES DÉLIRES

Étymologie : Du latin Delirium ou delirare « sortir du sillon ».

Le délire est un trouble idéo-affectif formé de jugements, perceptions et sentiments erronés de la réalité extérieure, auxquels le sujet adhère de façon inébranlable. L’altération du sens de la réalité et la préférence vers cette nouvelle réalité subjective s’accompagnent de troubles de la personnalité et de la vie affective. Le sujet ne peut critiquer sa perception erronée de la réalité, il n’en perçoit pas le caractère pathologique. Le délire est un symptôme rencontré seulement dans les états psychotiques aigus et chroniques ainsi que dans certaines affections organiques.

LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR -SES THÈMES -SES MÉCANISMES -SON ORGANISATION -SES TROUBLES ASSOCIÉS

PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS Le délire peut comporter un seul thème ou des thèmes multiples. *Thème de persécution : conviction de faire l’objet d’un préjudice moral, social ou professionnel. Il est surveillé, suivi, écouté. Un complot, une machination, un réseau d’espionnage se trament autour du

sujet. Ce sont des idées de référence (être l’objet de l’attention ou des conversations d’autrui dans un but négatif) ou des idées de revendication qui accompagnent l’idée du préjudice.

*Thème

découvertes

révolutionnaires, peuvent être rapprochées des thèmes mystiques, messianiques ou prophétiques. *Thème métaphysique : Pseudo-politiques, pseudo-philosophiques, pseudo-scientifiques. *Thème passionnel : Jalousie, érotisme ou érotomanie (conviction délirante d’être aimé). *Thème hypocondriaque : Conviction d’être atteint d’un mal incurable ou que le corps est possédé (démonopathie, zoopathie). Thème d’influence : le sujet a l’impression d’être commandé de l’extérieur, d’agir ou de penser d’une façon extérieure à lui-même. *Thème mélancolique : Auto-accusations délirantes, idées de ruine, de malheur, d’indignité, de négation d’organes et d’immortalité (syndrome de Cotard).

de

grandeur :

Puissance,

richesse,

supériorité,

filiation

mégalomaniaque,

PRINCIPAUX MÉCANISMES DÉLIRANTS Chaque thème délirant procède d’un mécanisme, c.à.d. d’une altération psychologique qui, interférant avec l’appréhension de la réalité, constitue la forme objective extérieure du délire. A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE :

Les hallucinations sont des « perceptions sans objet à percevoir ». (Henri EY). 1-Les hallucinations psychosensorielles Ces phénomènes sont sensoriels et ont une localisation spatiale. -Hallucinations visuelles : Elles sont rares, simples (lumières, formes) ou complexes (personnages, scènes), elles s’observent dans les états confuso-oniriques et dans l’hystérie. -Hallucinations auditives (bruits, sons) ou acoustico-verbales (voix localisables qui parlent à la 2ou 3 ème personne et injurient, se moquent, énoncent les pensées ou donnent des ordres. Le sujet tente de s’en protéger ou les écoute, leur répond et leur obéit.

-Hallucinations olfactives et gustatives : mauvaises odeurs, goûts insolites.

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-Hallucinations tactiles : sensations de brûlure, de piqûre, de froid. -Hallucinations cénesthésiques : impression de transformation corporelle, possession diabolique, attouchements génitaux, viols à distance, modification du schéma corporel. -Hallucinations kinesthésiques : sensation de mouvement, d’apesanteur. 2-Les hallucinations psychiques :

Ce sont des phénomènes intra-psychiques auxquels manque le caractère de spatialité. Toutes ces variétés d’hallucinations psychiques (voix intérieures, transmission de pensée, vol ou devinement de la pensée) ont été englobées par Gaëtan Gatian de Clérambault sous le concept d’automatisme mental (« grand » et «petit» automatisme). B-LE MÉCANISME INTERPRÉTATIF :

C’est un jugement erroné à partir d’un objet réel. Ce bloc idéo-affectif est inébranlable, emporte la conviction malgré l’évidence. C’est le mécanisme principal de la paranoïa. C-LE MÉCANISME ILLUSIONNEL Perception erronée d’un objet réel. Il s’agit souvent d’une perception visuelle. D- LE MÉCANISME IMAGINATIF C’est une confabulation + ou – systématisée dans un registre fantastique, cosmique ou universel. On le retrouve dans les paraphrénies. E- LE MÉCANISME INTUITIF Conviction absolue et évidente d’un fait. Délires passionnels et mystiques. ORGANISATION DES DÉLIRES On observe le caractère systématisé ou non du délire. 1- LES DÉLIRES SYSTÉMATISÉS Se développent dans la clarté, l’ordre et la cohérence. Leur apparence est pseudo- logique. Leurs thèmes, unique ou multiples ont une ligne directrice. On distingue :

-Les délires en secteur : liés à une idée prévalente : délire passionnel, de revendication et de relation. -Les délires en réseau : juxtaposition progressive ou en mosaïque : délire d’interprétation de Sérieux et Capgras. 2- LES DÉLIRES NON SYSTÉMATISÉS Ces délires sont flous, incohérents, mal enchaînés, hermétiques et incompréhensibles : schizophrénie paranoïde

TROUBLES ASSOCIÉS Le délire est-il le trouble essentiel du tableau clinique ou n’est-il qu’un élément parmi d’autres ? *En l’absence de troubles associés, le délire fait partie d’un état psychotique aigu ou chronique. *En présence de troubles thymiques majeurs (manie ou mélancolie), le délire appartient à une psychose maniaco-dépressive ou à une schizophrénie dysthymique. *En présence de troubles de la conscience (obnubilation, confusion), le délire fait partie des syndromes psycho-organiques (confusion mentale, pathologie cérébrale). *En présence de troubles physiques et en particulier neurologiques, il faut s’atreindre à rechercher une étiologie organique.

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ÉVOLUTION DES DÉLIRES On doit distinguer les expériences délirantes aiguës des organisations délirantes chroniques de la personnalité -Expériences délirantes aiguës : d’apparition brutale, comportant des thèmes et des mécanismes délirants polymorphes, ils renvoient à la bouffée délirante -Organisation délirante chronique : peut s’installer progressivement après un épisode aigu. Parfois, une majoration aiguë des troubles (« épisode fécond ») survient au cours d’une psychose chronique. Le délire peut aussi s’appauvrir, s’enrichir ou s’enkyster (il est mis à l’écart par rapport au reste de la personnalité.

BOUFFÉE DÉLIRANTE AIGUE

C’est un état psychotique aigu reconnu comme entité nosographique uniquement en

France.

de

schizophrénie aigue, la CIM 10 classe les bouffées délirantes parmi les troubles psychotique transitoires. ÉTIOLOGIE

Fréquent traumatisme affectif majeur, mais parfois rien n’est repérable. Le sujet présente souvent une prédisposition à délirer. Étiologie exogène : alcool, amphétamines, LSD, mais aussi état post-opératoire. Étiologie endogène : accouchement (post-partum ou psychose puerpérale), épilepsie. Toutes les causes de confusion mentale peuvent entraîner une bouffée délirante.

DIAGNOSTIC

-Début brutal, « comme un coup de tonnerre dans un ciel serein », chez un sujet apparemment indemne de trouble mental. Le délire apparaît d’emblée tout constitué. -Le délire est polymorphe dans ses thèmes (grandeur, persécution, empoisonnement…) et dans ses mécanismes (hallucinatoire, imaginatif, interprétatif). Mais les hallucinations prédominent. Principalement psychiques (avec automatisme mental : voix intérieures, pensées imposées, actes devancés, échos de la pensée). -Le délire est incoercible : il s’impose au sujet. Le délire est vécu dans une adhésion totale. Oscillation entre croyance et perplexité anxieuse. -L’humeur est constamment perturbée : réactions affectives intenses : euphorie ou tristesse. Troubles thymiques alternatifs. -La conscience est légèrement destructurée (état hypnoïde) mais il n’y a pas de DTS, ni de troubles mnésiques.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

On doit essentiellement éliminer une autre psychose : Troubles psychotiques antérieurs ? Début de schizophrénie ? Seule l’évolution permettra de trancher. Accès maniaque ou mélancolique ? Confusion mentale ?

EVOLUTION

Guérison spontanée en qques jours ou semaines. Le sujet récupère totalement, on dit que la BDA est « sans conséquence sinon sans lendemain ». Mais, si dans 30% à 35% des cas, la BDA reste un accident unique, dans 50 à 70% des cas, elle récidive ou passe à la chronicité.

Jaspers

l’appelle

expérience

délirante

primaire.

Aux

USA

on

parle

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PRONOSTIC

Risque d’évolution vers une schizophrénie ou une psychose chronique non dissociative. Risque de récidive ou de bouffées chroniques.

TRAITEMENT

Hospitalisation d’urgence (HDT ou HO : Hospitalisation à la Demande d’un Tiers ou Hospitalisation d’Office, loi du 27 Juin 1990). Neuroleptiques d’emblée : chlorpromazine (Largactil) ou lévopromazine (Nozinan) + autres.

EN RÉSUMÉ

Terrain prédisposant particulier. Tableau clinique comportant un début brutal, des troubles variables et polymorphes, un vécu intense de l’expérience délirante, éléments dysthymiques variables, oscillation de la croyance du patient, troubles de la conscience modérés, évolution courte. Guérison ou récidives mais aussi passage à la chronicité. Enfin mode d’entrée dans une psychose chronique.

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LES SCHIZOPHRÉNIES

Groupe de psychoses présentant principalement une discordance, une incohérence idéo- verbale, une ambivalence, un autisme, des idées délirantes, des hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives comme le détachement, et l’étrangeté des sentiments. Tous ces troubles évoluent vers un déficit et une dissociation de la personnalité.

Depuis 1860, les aliénistes ne connaissaient que les « démences vésaniques », c.à.d. Des démences « organiques », secondaires à un processus somatique. Morel distingue un groupe de déments « frappés de stupidité dès leur plus jeune âge », Hecker décrit l’hébéphrénie, Kahlbaum décrit la catatonie. En 1899, Kraepelin regroupe hébéphrénie et catatonie auxquelles il ajoute le délire paranoïde. Il appelle l’ensemble démence précoce. Mais il s’agit plus d’une dissociation que d’un affaiblissement intellectuel progressif. C’est Bleuler qui crée le terme de Schizophrénie (du grec skhizein : fendre et phrên : esprit) en 1911 (trad.Fse). Bleuler met l’accent sur la coupure du fonctionnement de l’esprit, tandis que Chaslin parle de discordance. Discordance ou dissociation expriment l’inadéquation entre l’idée, l’attitude et la teneur affective exprimées dans le même moment. Pour Henri Ey, la dissociation entraîne « une transformation profonde et progressive de la personnalité qui cesse de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre dans une pensée imaginaire ». ÉTIOLOGIE La (les) schizophrénie (s) est (sont) d’origine multifactorielle. Elles touchent toutes les civilisations, toutes les populations à raison de 1% en moyenne. Débutant à l’adolescence, rarement après 35 ans, elles atteignent les deux sexes également. -Facteurs génétiques : le risque morbide est plus élevé dans les familles de SCZ (35% de SCZ chez les enfants de deux SCZ, 60% chez jumeaux monozygotes, 10% chez dizygotes). -Facteur physique : corrélation positive entre SCZ et morphotype leptosome (longiligne). -Facteur prédisposant dans le caractère schizoïde retrouvé une fois sur deux dans les antécédents : isolation, rationalisme morbide… -Facteurs biologiques : perturbation du système dopaminergique -Facteurs familiaux : de nombreux troubles intrafamiliaux ont été décrits, en particulier l’émission de messages contradictoires par les parents (double-lien et l’énonciation d’injonctions paradoxales). En fait les parents de SCZ sont plutôt comme hyperconformistes avec contacts relationnels réduits . DIAGNOSTIC Forme à début brutal : La SCZ se présente sous la forme d’une bouffée délirante polymorphe, d’un état confuso-onirique, d’un état d’excitation maniaque, d’un état dépressif atypique, au décours d’un acte médico-légal : fugue, voyage pathologique, tentative de suicide inexpliquée, automutilation, crime immotivé. Forme à début progressif : accentuation du caractère schizoïde, forme pseudo- névrotique, troubles du comportement, délire progressif.

PÉRIODE D’ÉTAT Atteint rapidement (en quelques mois), le tableau clinique comprend :

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-L’ambivalence : antagonisme simultané ou successif de deux sentiments opposés -la bizarrerie : étrangeté, pseudo-originalité -l’impénétrabilité : tonalité hermétique, énigmatique des propos -le détachement : retrait du patient vers l’intérieur de lui-même. La période d’état est constituée du triple syndrome : le syndrome de dissociation, le délire paranoïde et l’autisme. 1-Le syndrome de dissociation :

-Troubles du cours de la pensée et de la conscience : pensée embrouillée, elliptique, coq- à-l’âne, diffluente. Associations enchaînées par contamination, dérivation ou substitution. Le barrage est pathognomonique. Le fading présent (ralentissement des propos) -Mutisme ou semi-mutisme, troubles phonétiques et sémantiques (néologismes, « salade de mots » ou verbigérations). -Altérations du système logique avec pensée magique ou archaïque et déréelle. -Troubles affectifs : indifférence et froideur avec manifestations discordantes :

impulsions, rires ou larmes immotivées. -Déchaînement pulsionnel : auto-contemplation, masturbation, mutilation… La gratuité et la froideur du comportement contraste avec sa brutalité et son impudeur. Athymhormie : perte de l’élan vital. Négativisme : opposition, raideur, bouderie. Discordance psycho-motrice : pas de coordination des mimiques et de l’expression. Refus du regard ou de la main tendue. Stéréotypies : gestes et paroles répétitifs. Apragmatisme : inertie des conduites sociales, négligence corporelle (incurie), clinophilie (reste allongé, au lit la journée durant). Catalepsie : rare, le sujet est raide, inerte, mais brusques mouvements paradoxaux. 2-Le délire paranoïde C’est un délire non systématisé, flou, abstrait et hermétique. Ses mécanismes sont variables : hallucinations auditives fréquentes et automatisme mental. Thèmes multiples avec prédominance de persécution, de grandeur ou mystique. Vécu fait d’étrangeté avec forte charge anxieuse allant jusqu’à la dépersonnalisation.

3-L’autisme

C’est la perte de contact vital avec la réalité et la reconstruction délirante du monde sans communication avec autrui. L’isolement et le repli progressif du sujet le confine progressivement.

FORMES CLINIQUES

1-Schizophrénie paranoïde Forme la + fréquente et la + complète des SCZ. Délire marqué comme la dissociation et l’autisme

2-Hébéphrénie

Rare mais retrouvée chez les sujets très jeunes. Début insidieux pseudonévrotique. Le syndrome de discordance domine ensuite le tableau clinique qui évolue vers un état déficitaire.

3-Catatonie

Rare de nos jours. Essentiellement constituée de troubles psychomoteurs discordants.

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4-Schizophrénie simple Sclérose progressive de la vie affective et sociale. Forme peu évolutive. 5-Formes pseudonévrotiques Alternance de deux modes de réponses aux conflits de l’existence : névrotique et psychotique par bouffées. 6-Schizophrénies dysthymiques Ou «psychoses schizo-affectives ». Elles évoluent sur un mode intermittent et comprennent une symptomatologie psychotique, des troubles maniaques ou dépressifs.

7-Héboïdophrénie

Évolution sur le mode pseudopsychopathique avec troubles du caractère + syndrome dissociatif avec hermétisme, froideur et détachement.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

-Confusion possible avec état névrotique grave mais éléments de dissociation dans SCZ -Bouffée délirante : seule l’évolution permet de trancher -Accès mélancolique ou maniaque (PMD) mais antécédents familiaux et personnels -Paranoïa : délire systématisé et plausible

ÉVOLUTION

Guérison totale rare. Grâce aux thérapeutiques modernes, la SCZ évolue vers une forme résiduelle (symptômes gommés mais appauvrissement affectif et relationnel). Formes peudonévrotiques si hospitalisation longue mais grande dépendance à l’institution. Évolution démentielle (démence vésanique) rare et seulement pour hébéphrénie et catatonie.

PRONOSTIC

Surmortalité : 10 à 12 fois plus de suicides que dans la pop. normale. Pronostic variable en fonction de la précocité du début, de la famille…

TRAITEMENT

L’hospitalisation s’impose en cas de violences, d’un état dépressif avec TS, en situation figée. Les neuroleptiques (antipsychotiques) sont utilisés en fonction du symptôme cible :

-neuroleptique incisif si délire paranoïde ou épisode productif (délirant, hallucinatoire, dissociatif) : halopéridol (Haldol) -neuroleptique désinhibiteur si état déficitaire dominé par pauvreté du discours et apathie. -neuroleptique sédatif si anxiété ou agitation, chlorpromazine (Largactil), cyamémazine (Tercian). Ne pas oublier les « correcteurs » comme les antiparkinsoniens si effets extrapyramidaux.

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LES DÉLIRES CHRONIQUES NON SCHIZOPHRÉNIQUES Ces affections psychotiques sont caractérisées -Par leur caractère non dissociatif -Par l’absence d’évolution vers le déficit -Leur relative adaptation à la réalité (« folie partielle » ou « monomanie » selon Esquirol). En 1869, Kahlbaum désigne la paranoïa par « le développement insidieux, sous la

dépendance de causes internes, selon une évolution continue, d’un système délirant durable et impossible à ébranler, qui s’instaure avec une conservation complète de la clarté et de l’ordre dans la pensée, le vouloir et l’action ». En 1899, Kraepelin la

distingue de la démence précoce. Sérieux et Capgras, étudient en 1909 les folies raisonnantes et montrent que la persécution découle de l’interprétation pathologique faite par le sujet. 1910, Dupré et Logre décrivent les délires d’imagination, dont certains à thèmes fantastique et cosmique (les paraphrénies). 1911 : Gilbert Ballet décrit la PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique) où prédominent les hallucinations psychosensorielles. 1920, Gaëtan Gatian de Clérambault décrit l’automatisme mental et étudie les psychoses passionnelles dont l’érotomanie est une forme. 1927, Kretschmer décrit le délire sensitif de relation (paranoïa des sensitifs). Bleuler (1857-1939) ne reconnaît qu’un seul processus commun à toutes les psychoses chroniques : un trouble des associations. Pour le DSM IV (1994) : un noyau psychotique est commun à toutes les psychoses. En France on distingue les délires chroniques :

-Psychose paranoïaque :mécanisme interprétatif -Psychose hallucinatoire chronique : mécanisme hallucinatoire -Paraphrénie : mécanisme imaginatif

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LES PSYCHOSES HALLUCINATOIRES CHRONIQUES

Délire chronique avec phénomènes psychosensoriels de type hallucinatoire.

Étiopathogénie mal connue, mais touche plus souvent les femmes, surtout isolées socialement.

DIAGNOSTIC

Début brutal marqué par l’apparition des voix (transmission de pensée et échos)

PÉRIODE D’ÉTAT

Syndrome hallucinatoire marqué par triple automatisme mental (GG de Clérambault) :

-Automatisme idéoverbal : voix intra psychiques menaçantes, écho, vol, énonciation des pensées . -Automatisme sensoriel et sensitif : hallu. olfactives, gustatives, visuelles, cénesthésiques. -Automatisme psychomoteur : sensations de mouvements imposés (mbres, face, bouche). Les interprétations concernent uniquement les hallu. et pas la réalité comme dans la paranoïa.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

-SCZ paranoïde : délire flou, mal systématisé + syndrome de dissociation. -Paranoïa : peu ou pas d’hallu, délire logique et plausible -paraphrénie : délire imaginatif et fantastique.

ÉVOLUTION

Conservation de la lucidité et des capacités intellectuelles. Sous l’effet des neuroleptiques : mise à distance puis enkystement des hallu. Vie familiale et pro. restent possible.

PRONOSTIC

Dépend de la sensibilité au traitement et de la coopération des proches du malade. Parfois évolution défavorable vers un état déficitaire. Parfois le délire évolue vers troubles du comportement mais en général peu dangereux. Épisodes dépressifs surviennent avec parfois des TS. Alcoolisation fréquente.

TRAITEMENT

-Hospitalisation au début, lors d’épisodes féconds ou dépressifs . -Chimiothérapie par neuroleptiques incisifs. -Psychothérapie de soutien.

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LES DÉLIRES PARANOÏAQUES Ces délires se développent chez une personnalité paranoïaque caractérisée par -La méfiance : réticence, rancune -La psychorigidité et l’autoritarisme -L’hypertrophie du Moi : égocentrisme -La fausseté du jugement

ÉTIOPATHOGÉNIE

Inconnue. Ces délires touchent plus les hommes que les femmes.

DIAGNOSTIC

Début généralement progressif. -Le délire est systématisé, organisé de façon claire et cohérente -Le délire est logique, plausible, part de faits réels, entraîne l’adhésion (délire à deux). -Le mécanisme est interprétatif. -Hallucinations rares mais intuitions délirantes. -Délire vécu en pleine lucidité -Thème persécutif (rarement de grandeur) -Conviction totale, souvent dissimulée.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il existe des réactions paranoïaques transitoires chez alcooliques chroniques, traumatisés. Dans le délire sensitif de relation (Kretschmer), les idées délirantes surviennent sur un terrain anxio-dépressif. Le sujet peut réaliser des TS.

ÉVOLUTION

Extension en « réseau ». Épisodes féconds et parfois phases dépressives. Parfois, enkystement et évolution vers SCZ.

PRONOSTIC

Mauvais dans l’ensemble (coopération faible)

COMPLICATIONS

On redoutera surtout la dangerosité. Attention « persécuteur désigné » car risque pour le paranoïaque de se « faire justice » de façon froide et préméditée.

TRAITEMENT

Identique à celui de la PHC. Prudence dans la psychothérapie. Hospitalisation sous contrainte en cas de dangerosité (Loi du 27 Juin 1990).

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LES DÉLIRES PASSIONNELS Étiologie et pathogénie analogue à celles des PHC et des délires d’interprétation.

DIAGNOSTIC

Tous les délires passionnels sont :

-systématisés à mécanisme interprétatif et intuitif -Subordonnés à une idée prévalente -Présentent une grande exaltation -Se développent en « secteur » (délire partiel au cœur d’une conscience de la réalité).

TROIS TYPES DE DÉLIRES PASSIONNELS

-Les délires de revendication : le sujets s’estime victime d’une injustice dont il veut obtenir réparation. Procès, lettres au président, etc -Les délires de jalousie : sans motifs valables, mais parfois occasions plausibles. Délires fréquents chez les alcooliques. Recherche sans fin de la preuve de l’infidélité de l’autre. -Les délires érotomaniaques : conviction d’être aimé par 1 personne d’un rang social + élevé que le sien. 4 stades : espoir, dépit, rancune, haine : interprétation des cpments comme des signes d’amour. Hallucinations de caresses voire de coït. Attention aux réactions agressives de rancune.

ÉVOLUTION

Parfois mise à distance entrecoupée d’épisodes féconds ou de phases dépressives. Enkystement possible.

PRONOSTIC

D’emblée mauvais car potentiel de dangerosité conséquent, outre le risque suicidaire. Complications possibles de type attentat politique chez un revendicateur, vengeance criminelle chez un jaloux ou un érotomane.

TRAITEMENT

-Hospitalisation lors d’épisodes féconds ou dépressifs avec risque suicidaire et d’actes médicaux-légaux. -Chimiothérapie avec neuroleptiques et antidépresseurs en phase dépressive. -Psychothérapie de soutien avec prudence.

LES PARAPHRÉNIES

Ces psychoses sont rares :

-Survenue le plus souvent insidieuse, avant l’âge de 40 ans. -Prééminence des mécanismes interprétatifs sur les mécanismes hallucinatoires. -Production délirante très riche, débridée. -Thèmes de cette confabulation qui gravitent autour d’une mégalomanie fondamentale :

thème de filiation fabuleuse, succession royale, etc… -Deux grandes formes cliniques :

*Forme imaginative : filiation fabuleuse de grands rois et reines. *Forme fantastique : fantasmagorie à l’échelle planétaire -Intégralité du système de la pensée : adaptation à la réalité. -Évolution en une fixation du délire fabuleux dans ses thèmes essentiels. Parfois incohérence idéo-verbale ou dissociation schizophrénique. -Traitement analogue aux autres psychoses chroniques.

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LES PSYCHOSES MANIACO-DÉPRESSIVES

Les PMD sont des affections psychiatriques caractérisées par la survenue récurrente de troubles majeurs de manie et/ou d’accès de mélancolie, avec retour à l’état normal entre ces accès. Un seul accès fait obligatoirement porter le diagnostic de PMD.

La mélancolie est connue depuis l’antiquité (Hippocrate, 450BC), mais elle est séparée de la manie. Ce n’est qu’en 1854 que Falret, puis Baillarger y verront la même affection (« folie circulaire » ou « folie à double forme »). 1907 : Deny et Camus introduisent le terme de PMD en France. Psychoses unipolaires (9 accès sur 10 sont mélancoliques) puis bipolaires (accès aléatoires) font partie de ces psychoses endogènes. La CIM-10 (1992) évoque un syndrome organique à l’endroit de la mélancolie. Le DSM-IV les fait figurer dans les troubles de l’humeur.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les PMD constituent 20% de l’ensemble des troubles de l’humeur, les 80% restant se répartissent entre les épisodes maniaques, les épisodes dépressifs et autres (voir DSM-IV). Les PMD surviennent plutôt entre 30 et 60 ans et touchent environ 1% de la pop. générale. On trouve deux femmes atteintes pour un homme.

ÉTIO-PATHOGÉNIE

Caractère héréditaire : constaté depuis longtemps, c’est la maladie mentale dont la transmission génétique est la plus manifeste. La concordance des PMD bipolaires est de 80% chez les jumeaux monozigotes alors qu’elle n’est que de 20%chez les monozigotes. ÉVOLUTION Avant les médicaments, un accès de manie ou de mélancolie guérissait spontanément en 6 à 7 mois, en moyenne. Aujourd’hui, un à deux mois sont nécessaires. La fréquence des accès est variable (plusieurs années entre les accès ou plusieurs accès par ans).

PRONOSTIC

Difficilement prévisible + risques majeur de suicide.

L’ACCÈS MANIAQUE

DIAGNOSTIC

Le début survient une fois sur trois après un événement stressant. Parfois progressif, mais aussi rapide, il suit une phase prodromique marquée par l’excitation. Souvent le début est brutal : agitation, violence, scandales…

PÉRIODE D’ÉTAT

Présentation caractéristique : malade enjoué, agité, rit, chante, vocifère. Ironie, agressivité. Troubles de l’humeur :

-hyperthymie expansive avec exaltation -hypersyntonie avec l’entourage -euphorie et optimisme effréné -plaisanteries continuelles, rires, chants -labilité thymique (rires-larmes, joie-colère) Troubles intellectuels :

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-tachypsychie (accélération des processus) -fabulation luxuriante, fantaisiste -surabondance, digressions, fuite des idées -pensée inconsistante et peu productive -pas de DTS Troubles de l’activité -de l’instabilité simple à l’agitation incoercible -impulsions et passages à l’acte imprévisibles -logorrhée (flot de paroles) -théâtralisme et ludisme -exaltation sexuelle -excès de tabac, d’aliments et d’alcool -langage perturbé, poèmes, écrits, graphorrhée Troubles somatiques -insomnie constante, disparition du sommeil -hyperthermie -faim et soif exagérées, insensibilité au froid -sécrétions augmentée (hypersialorrhée) -amaigrissement malgré l’hyperphagie -aménorrhée

FORMES CLINIQUES

-Hypomanie : manie subaiguë n’entraînant pas d’altération sociale ou professionnelle

suffisante pour nécessiter l’hospitalisation. -Manie suraiguë : rare, réalise un tableau de fureur maniaque (agitation incessante). -Manie délirante : à l’accès franc et aigu s’ajoute un délire à thèmes mystique avec automatisme mental et hallucinations variables. -Forme à cycle rapide : au moins 4 épisodes dysthymiques par an.

signes

-États

mixtes

maniaco-dépressifs :

coexistence

ou

succession

rapide

de

maniaques et dépressifs. -Manie chronique : après un certain nombre d’accès.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

-Agitation schizophrénique mais alors stéréotypée, maniérée avec autisme et froideur. -Agitation des BDA, mais cortège hallucinatoire + perplexité anxieuse+conscience troublée. -Agitation des confus, mais onirisme, DTS, troubles mnésiques majeurs. Dans 20% des cas, un accès maniaque signe une autre affection que la PMD.

TRAITEMENT

Hospitalisation d’emblée en psychiatrie. Neuroleptiques incisifs (halopéridol), associés fréquemment à un neuroleptique sédatif (chlorpromazine). Les sels de Lithium peuvent réguler l’humeur à ce stade, mais prudence.

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L’ACCÈS MÉLANCOLIQUE Il s’oppose point par point à l’accès maniaque. « C’est un état de dépression intense, vécu avec un sentiment de douleur morale et caractérisé par le ralentissement et l’inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices » H. Ey.

DÉBUT

Survient dans 1/3 des cas après un événement stressant (choc émotionnel). Il est

parfois aigu et c’est la TS inattendue. Le plus souvent il est insidieux sur quelques semaines, marqué par :

- asthénie, anorexie, aboulie

- céphalées, constipation rebelle, insomnie

-désintérêt, ralentissement des activités usuelles.

PÉRIODE D’ÉTAT

Présentation caractéristique : patient immobile, triste et désespéré, sourcils froncés, pleurant et se lamentant. 4 types de troubles :

-L’inhibition psychomotrice :

asthénie extrême et aboulie qui rendent très difficiles les moindres actes. Bradypsychie avec monoidéisme : réponses monosyllabiques voire mutisme. -Douleur morale :

dépression profonde avec désespoir, dégoût et anhédonie. Tristesse profonde. Sentiment de culpabilité avec auto-accusations de faits disproportionnés. Anesthésie affective. Pessimisme et péjoration de l’avenir. Hypocondrie avec sensation d’être « pourri », contagieux, mais fautif et non malade. Sentiment d’incurabilité absolue. -Conduites suicidaires :

Idées de mort perçue comme l’unique solution. Les TS sont possibles à tout moment. -Troubles somatiques :

Constants : anorexie, constipation, insomnie rebelle de la 2de partie de nuit, aménorrhée.

FORMES CLINIQUES

-Mélancolie simple : forme atténuée sans auto-accusation. Inaction, impuissance, mais préparatifs minutieux de TS, attention… -Mélancolie stuporeuse : l’inhibition psychomotrice est à son maxi. Patient figé dans une mimique douloureuse et désespérée. -Mélancolie délirante : délire au 1 er plan, remarquable par sa monotonie, sa pauvreté. Idées de ruine, de malheur, de négation corporelle, de transformation d’organes (« intestins bouchés », cœur glacé », d’influence et de possession diabolique. Syndrome de Cotard : damnation, négation. -Mélancolie anxieuse : agitation désordonnée, peur panique, demande de châtiment. -Dépression masquée : le trouble de l’humeur est caché derrière une symptomatologie somatique.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il faut éliminer les états dépressifs d’origine psychique, organique ou iatrogène. Éliminer un syndrome démentiel chez la personne âgée (les troubles cognitifs apparaissent en 1 er .) Dans les troubles schizo-affectifs (SCZ dysthymique), le délire et les hallucinations doivent être discutés.

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TRAITEMENT

Hospitalisation immédiate en psychiatrie justifiée par risque suicidaire, retentissement somatique. Alors que l’accès mélancolique guérissait spontanément en 6 à 7 mois, les antidépresseurs sont actifs en 1 ou 2 mois. Les antidépresseurs tricycliques (Anafranil) en IV sont efficaces en trois semaines.

Les inhibiteurs sélectifs de la re-capture de la sérotonine (IRS comme Séropram, Prozac, Déroxate) donnent aussi de bons résultats. Dans les formes délirantes on associe un neuroleptique sédatif (chlorpromazine ou autre). Sismothérapie ou électrochocs dans les formes sévères ou stuporeuse. Sels de Lithium (carbonate de Lithium, comme le Téralithe)= traitement préventif des PMD notamment bipolaires. Mais surveillance régulière obligatoire car risque d’insuffisance rénale chronique. Psychothérapie à proposer . Protection des biens : La loi du 3 Janvier 1968 protège une personne malade susceptible d’être lésée (ou de se léser). Surtout en cas de manie. D’abord mise sous sauvegarde de justice, puis tutelle ou curatelle en fonction du risque.

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LES NÉVROSES

DÉFINITIONS :

Les syndromes névrotiques ou névroses sont des affections mentales caractérisées par :

-Des troubles relativement superficiels, changeants, réversibles -L’absence de perturbation physiologique -La reconnaissance de l’aspect pathologique de ses troubles par le sujet -La persistance de la conscience de la réalité -La persistance de l’adaptation sociale -La sensibilité aux traitements non médicamenteux comme les psychothérapies. « Les névroses sont des maladies de la personnalité caractérisées par des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales ». Pierre Janet.

HISTORIQUE

1769, le médecin écossais William Cullen dénomme « névrose » l’ensemble des maladies nerveuses en l’absence de fièvre ou de lésion. Pinel y voit des maladies à causes morales (1797) et Jean-Martin Charcot échoue dans ses tentatives de trouver un support organique à l’Hystérie. Janet admet l’origine psychogène des névroses et distingue l’hystérie et la psychasthénie. Conception psychanalytique des névroses : Freud, emploie le premier les termes de « névrose de contrainte » (névrose obsessionnelle) en 1894 et de névrose d’angoisse en 1895. Influencé par Charcot, Liebault et Bernheim, il emploie l’hypnose, dans un 1 er temps avec Breuer pour étudier les symptômes hystériques d’Anna O. et construit une première théorie psychodynamique des névroses. De 1895 à 1915, Freud fait l’hypothèse de lieux psychiques distincts où siègent trois « instances », selon sa première topique :

le Conscient, le Préconscient et l’Inconscient. Des censures filtrent le passage des représentations d’une instance à l’autre. Mais en 1920, une deuxième topique va lui apparaître plus juste. Elle distingue trois nouvelles instances :

-Le Ca qui forme le pôle pulsionnel -Le Moi qui représente l’ensemble des intérêts de la personne -Le Surmoi qui correspond à l’intériorisation des règles et interdits parentaux. Le Moi est protégé de l’angoisse par des mécanismes de défense inconscients, en particulier, dans les névroses, le refoulement, l’annulation, le déplacement.

Principaux mécanismes de défense névrotiques du Moi -Le refoulement : consiste à rejeter et maintenir dans l’inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liés à une pulsion (sexuelle le + souvent) -La régression : retour des modes d’expression et de comportements à un niveau ancien de satisfaction -L’annulation (rétroactive) : pensée ou comportement ayant une signification opposée à ceux qui ont déjà eu lieu, comme s’ils n’étaient jamais advenus -Le déplacement : transfert d’une représentation sur une autre plus neutre -La formation réactionnelle : conduite manifeste inverse des affects latents -L’identification : assimiler un aspect, un attribut ou une propriété d’un autre et se transformer selon son mode -L’introjection : dérivée de l’identification, mais plus proche de l’incorporation

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-L’isolation : détacher une image, idée ou affect de son contexte temporel ou émotionnel -La projection (principalement employé dans les psychoses) : expulser de soi et localiser dans autrui, des sentiments, qualité ou défauts que l’on refuse comme étant siens. D’autres mécanismes sont plus couramment employés dans les psychoses comme le clivage et le déni de la réalité. Pour Freud, l’inconscient est dynamique. Il permet de refouler certains contenus de pensée hors de la conscience, grâce au refoulement. Les pulsions sexuelles ainsi refoulées peuvent engendrer un conflit à cause de l’impossibilité de les écouler. Les symptômes névrotiques apparaissent comme un substitut à la satisfaction du sujet et souvent comme un compromis entre exigence pulsionnelle et censure. Les symptômes entraînent un bénéfice primaire immédiat (abaissement de la tension interne) auxquels s’ajoutent les bénéfices secondaires de la maladie (régression, maternage).

ETIOPATHOGÉNIE DES ÉTATS NÉVROTIQUES Origine multifactorielle.

CLASSIFICATIONS COMPARÉES

CIM-10 : le concept de névrose n’est plus retenu. « Trouble névrotique » perdure encore DSM-IV : Idem. Les états névrotiques recouvrent, dans la psychiatrie française classique :

-La névrose d’angoisse -La névrose phobique -La névrose hystérique -La névrose obsessionnelle -Les états anxieux névrotiques -La dépression névrotique réactionnelle

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LA NÉVROSE D’ANGOISSE Freud l’individualise en premier (Angstneurose), elle comprend un fond de susceptibilité générale aux stimuli, une attente anxieuse et la survenue d’attaques d’angoisse aiguë et de symptômes phobiques. Le DSM-IV et la CIM-10 maintiennent cette distinction entre trouble panique et trouble anxieux généralisé.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence sur toute la vie entre 1,5 et 3,5%

ÉTIO-PATHOGÉNIE

Hypersensibilité à la caféine, prédominance féminine, adolescence ou plus de 60 ans. Nbreux événements de vie, facteurs somatiques (HTA, ulcères), atcd. Familiaux.

DIAGNOSTIC

LA CRISE D’ANGOISSE AIGUË Encore appelée « attaque de panique », elle débute rapidement avec ou sans facteurs extérieurs :

-Éléments somatiques :

Cardiovasculaires : palpitations, précordialgies Respiratoires : dyspnée, étouffement Digestifs : « boule », nausées, vomissements, diarrhées, spasmes douloureux Neuromusculaires : tremblements, vertiges, acouphènes, algies diverses, trbles vasomoteurs Urinaires : pollakiurie. -Éléments psychiques :

-Désarroi et péjoration de l’existence -Attente d’un danger imaginaire -Peur de mourir, de devenir fou, sentiment de dépersonnalisation pouvant conduire au raptus suicidaire. -Éléments comportementaux :

-Immobilisme, avec « fascination » de la situation, privation du contrôle et de l’analyse -Agitation incessante pouvant déboucher sur le raptus suicidaire. L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE Fond permanent anxieux, de prévalence 1,5 à 4% de la pop. Les troubles psychiques sont amoindris par rapport à la crise aiguë, mais la vision péjorative de l’existence, l’attente d’un danger et la crainte de faiblesse sont présents. Les troubles somatiques sont également atténués, s’y ajoutent :

-Une asthénie importante -Des troubles du sommeil (cauchemars) -Des troubles de la sexualité -Une hypertonie musculaire avec tremblement distal -Moiteur, troubles vasomoteurs, tachycardie -Respiration rapide et superficielle -Terrain anxieux : dès l’enfance, le sujet est anxieux, timide, replié sur lui-même. Toutes les frustrations de l’existence sont vécues comme redoutables et responsables de décompensations aiguës.

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

-Pathologie organique aiguë : infarctus, asthme -Pathologie générale chronique : hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxication à la caféine, aux amphétamines, syndrome de sevrage. -États de stress post-traumatiques : mais reviviscence d’événements traumatiques -Syndrome dépressif -Hypocondrie non délirante : préoccupation perpétuelle sur la santé malgré réassurance -Psychoses comme la mélancolie anxieuse, mais alors, douleur morale, discours monotone. SCZ : oui, mais syndrome dissociatif.

ÉVOLUTION

Durée de quelques minutes à plusieurs heures qui entraînent parfois l’hospitalisation. Le pronostic dépend de la « force du Moi », d’une amélioration de la réalité, d’une psychothérapie.

COMPLICATIONS :

Raptus anxieux. Abus d’alcool et de psychotropes pour se rassurer. Décompensation dépressive.

TRAITEMENT

Pour les formes d’anxiété aiguë :

Benzodiazépines anxiolytiques par voie orale ou musculaire. Diazépam (Valium), clorazépate (Tranxène) ou bromazépam (Lexomil) + réassurance et dédramatisation. Pour le traitement de fond :

-Objectif : réduire l’angoisse entre les crises : mesures hygiéno-diététiques Prise en charge psychothérapique Prescription d’un psychotrope sur une période limitée. L’arrêt du traitement s’effectuera par paliers dégressifs en 2 à 3 semaines.

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LA NÉVROSE HYSTÉRIQUE

HISTORIQUE

Connue depuis l’Antiquité, elle est décrite il y a 4000 ans comme liée à la migration de la « matrice » (hustera) vers le haut du corps. Hippocrate (450BC) considère qu’elle est liée à l’absence de rapports sexuels (suffocation de la matrice). À partir du XVIIème siècle, l’hypothèse d’une localisation cérébrale n’empêche pas les malheureuses hystériques d’être considérées comme des sorcières. J-M. Charcot démontrera, grâce à l’hypnose, l’absence d’origine lésionnelle de l’hystérie, mais son élève Babinski dénomme l’hystérie « pithiatisme » (du grec peithos , persuasion et iatos, guérissable) et la renvoie à des phénomènes reproductibles par autosuggestion. Il attribue alors cette affection à une pure simulation. Freud et Breuer (Études sur l’hystérie, 1895) considèrent que les symptômes sont issus de l’inconscient, ICS, alors que pour la psychiatrie classique, « l’hystérie est une névrose caractérisée par l’hyper-expressivité somatique des idées, des images et des affects inconscients. Ses symptômes sont les manifestations psychomotrices, sensorielles ou végétatives de cette conversion somatique » (Henri EY qui ne conçoit pas l’ICS comme Freud).

L’hystérie est donc une névrose, organisation durable, caractérisée par la perturbation de l’économie pulsionnelle, sans altération profonde de la référence au principe de réalité mais liée à des conflits psychologiques. En résultent une limitation fonctionnelle de la personnalité, des symptômes typiques (conversion somatique) et une personnalité particulière à base de plasticité.

ÉTIOPATHOGÉNIE

Si l’étiologie reste inconnue, des facteurs prédisposants sont nets :

-Personnalité histrionique et dépendante -« stress » psychosocial (deuil, guerre), -atcdt. de maladie physique pouvant servir de modèle aux symptômes de conversion, -mise en contact de malades avec les porteurs d’une authentique maladie. Dans sa première topique, Freud attribue les symptômes hystériques à un traumatisme de nature sexuelle (séduction, abus). Puis il abandonne ces idées (sa « neurotica ») et crée les concepts de fantasme et de libido. Il introduit également la notion de conversion : « saut du psychique dans l’innervation somatique », donnant l’hystérie de conversion. La conversion est « une transposition d’un conflit psychique et la résolution de celui-ci dans des symptômes somatiques (paralysie), sensitifs ou anesthésiques ». Leur signification symbolique montre que le corps exprime des représentations refoulées.

DIAGNOSTIC

La névrose hystérique s’installe à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Bien plus fréquente chez la femme que chez l’homme, elle a aujourd’hui considérablement varié. 1) Les symptômes de conversion -Les paralysies (fonctionnelles ou + localisées) -Les troubles de la sensibilité (anesthésies ou douleurs spontanées comme la céphalée) -Les contractures et les crampes -Les troubles sensoriels (diplopie, rétrécissement du champ visuel, cécité) -La grande crise d’hystérie « à la Charcot »

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Exceptionnelle aujourd’hui, elle se déroule en plusieurs étapes : prodromes, période épileptoïde, de contorsions clownesques, d’attitudes passionnelles et théâtrales, période terminale. Aujourd’hui, les manifestations paroxystiques prennent la forme de crises syncopales, lipothymies, tétanie, spasmophilie, crises pseudo-épileptiques, somnambulisme, fugues. -Modifications de la conscience de type « états seconds ou crépusculaires ». -Attaques cataleptiques -Tentatives de suicide (manifestation paroxystique essentielle) -Troubles de la mémoire : illusions, amnésies -Troubles de la sexualité : attitudes de séduction inconscientes, mais frustration et frigidité -Tendances dépressives. La personnalité hystérique :

-Le théâtralisme ou dramatisation : expression exagérée des sentiments, déplacement de la valeur du réel, excès du sens libidinal des choses. L’hystérique ne supporte pas que les choses ne soient que ce qu’elles sont et rien que cela. -La mythomanie : falsification perpétuelle des rapports avec autrui, modification permanente de la réalité, difficulté à faire la part du réel et de l’imaginaire. Mensonges et comédies. -La falsification de l’existence : l’hystérique s’accorde dans l’imaginaire ce qu’elle ne peut acquérir dans la réalité. -La suggestibilité ou plasticité : l’hystérique est influençable, inconsistant, oscillant, versatile car son Moi n’est pas authentique et cherche toujours à se placer dans le désir de l’autre. -L’inconsistance du Moi : l’idéal du Moi est exagéré chez l’hystérique alors qu’il doute toujours de lui-même. Il recherche toujours une réassurance chez autrui. -Egocentrisme mais « belle indifférence » par rapport aux symptômes (absence d’anxiété).

DANS LES AUTRES CLASSIFICATIONS

Le DSM-IV et la CIM-10 ont fait éclater le concept de névrose hystérique et les répartissent entre troubles somatoformes et troubles dissociatifs. 1)Troubles somatoformes :

*trouble somatisation : ensemble de plaintes somatiques multiples et récurrentes (douleurs gastro-intestinales, sexuelles ou génitales), mais sans cause organique ou nettement disproportionnés si substrat objectif. *trouble de conversion : déficits de la motricité volontaire ou fonctions sensitives suggérant une pathologie neurologique ou générale. *trouble douloureux largement psychogène. 2)Troubles dissociatifs *amnésie dissociative, fugue dissociative et troubles de l’identité + état de transe. Le DSM-IV ne reconnaît pas la personnalité hystérique mais observe que les personnalités histrioniques ou dépendantes sont souvent associées aux grandes catégories psychopathologiques.

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1) Simulation ou sursimulation : se fait sous le contrôle de la volonté pour

2)

échapper à une obligation. La sursimulation consiste à majorer des troubles. Pathologie organique : risque de confusion avec une pathologie neurologique,

3)

métabolique ou psychosomatique. Autre névrose : la névrose d’angoisse est moins labile et relationnelle. La

4)

névrose phobique est plus du registre de la fuite. La névrose obsessionnelle est plus structurée + idées obsédantes + rituels. Hypocondrie non délirante : ici, « la préoccupation perpétuelle de la santé

5)

entraîne la recherche continuelle de douleurs et sensations anormales » (Henri EY), mais les symptômes n’ont aucune valeur symbolique et la peur de la maladie persiste malgré l’attitude rassurante des médecins. Syndrome dépressif : le plus délicat à distinguer car, fréquemment, une

6)

dépression reste masquée derrière des troubles hystériques. Psychoses : Solitude du SCZ, discours flou et hermétique.

ÉVOLUTION

Sur un mode chronique, avec l’âge, l’hystérie se stabilise avec parfois mise en invalidité.

PRONOSTIC

Dépend de l’importance des troubles conversifs, des facteurs de stress, des relations familiales.

TRAITEMENT

Indication type de psychothérapie de soutien et d’inspiration psychanalytique pour les hystériques relativement stables. Chimiothérapies : anxiolytiques mais attention aux TS et toxicomanies. Les effets secondaires des psychotropes sont souvent démesurés chez l’hystérique. L’hystérique est très sensible à la suggestion et l’hypnose peut être une indication en présence de symptômes de conversion.

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LA NÉVROSE PHOBIQUE La névrose phobique est une affection névrotique caractérisée par :

-un mécanisme de défense spécifique contre l’angoisse : le déplacement centrifuge -la projection de l’angoisse sur un objet ou une situation permet de l’isoler, puis de l’éviter. La phobie (phobos en grec : crainte) est une crainte angoissante déclenchée par un objet ou une situation, objectivement non dangereux. L’angoisse disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation et le malade reconnaît de caractère absurde, bien qu’incoercible, de sa peur. Dans les formes graves, surgit un véritable état de panique avec dépersonnalisation. Les symptômes phobiques sont également retrouvés dans d’autres névroses et psychoses (névrose obsessionnelle et schizophrénie). Si les phobies, comme l’agoraphobie, la claustrophobie et l’éreutophobie, sont décrites depuis le XIXème siècle, Freud distingue les troubles phobiques de la névrose d’angoisse et de la névrose obsessionnelle. Le DSM-IV (1994) classe les phobies parmi les troubles anxieux et les divise en trois types :

-L’agoraphobie -Les phobies sociales -Les phobies spécifiques La CIM-10 adopte ces dispositions. Pour Freud, la situation phobogène a une signification inconsciente symbolique. Les conflits intrapsychiques trouvent alors un compromis dans la projection de l’angoisse sur un objet extérieur. Le stimulus phobogène est précis, localisable dans l’espace. Les moyens de défense ne requièrent pas d’élaboration psychique trop complexe : il suffit d’éviter. DIAGNOSTIC Classiquement la névrose phobique repose sur trois critères :

-Présence de phobie (s) -Conduites contra-phobiques -Personnalité phobique 1) Les phobies Elles sont plus fréquentes chez les femmes. A- L’agoraphobie C’est la plus fréquente chez l’adulte et celle qui peut être la plus invalidante. Bcp + fréquente chez la femme (2/3), elle débute entre 15 et 35 ans. Dans 30% des cas, on retrouve un facteur traumatique à leur origine. L’agoraphobie produit une anxiété insupportable dans le fait de rester dans un endroit d’où il serait difficile de s’échapper ou de trouver du secours en cas d’attaque de panique. Être seul hors de son domicile, dans une foule ou une file d’attente, sur un pont ou dans un bus, provoque les mêmes effets. La claustrophobie, ou phobie des espaces clos, est donc l’autre versant de l’agoraphobie. La peur de se trouver dans un magasin, un restaurant, un cinéma, un avion ou un ascenseur constitue aussi une anxiété anticipatoire de voir survenir des troubles. Puis, l’angoisse s’étend par conditionnement et généralisation. Toutes ces situations vont être restreintes puis évitées, au maximum, la personne ne sort plus de chez elle.

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B- Les phobies sociales État d’anxiété provoqué par l’exposition à des situations sociales ou de performances, conduisant à l’évitement. Ces troubles sont aussi fréquents chez les hommes et les femmes. Elles apparaissent de façon insidieuses à l’adolescence. Les phobies sociales les plus fréquentes sont :

-La peur de parler en public ou de parler à des inconnus -La peur de manger ou de boire en public -La crainte d’écrire devant les autres -L’éreutophobie ou peur de rougir en public (banale à l’ado, elle peut devenir invalidante). C- Les phobies spécifiques (phobies simples) Plus fréquentes chez les femmes, il s’agit de -La peur d’animaux (petits comme les souris et les araignées, gros comme les serpents, les chiens, les chevaux) -La peur d’investigations médicales (sang) -La persistance de phobies infantiles (noir, orages) On trouve les phobies dans d’autres pathologies :

-Pseudo-phobies ; Il s’agit de l’évitement d’une situation qui a été réellement traumatisante. -Phobies dans les névroses d’angoisse, là les phobies ne sont pas systématisées. -Phobies dans la névrose hystérique : on retrouve plus théâtralisme et séduction qu’inhibition et fuite. -Phobies dans la névrose obsessionnelle : il s’agit plus de la peur de penser à l’objet phobogène. Des rituels évitent la pensée plutôt que des conduites. Le contact est plutôt froid et distant. L’angoisse est absente, remplacée par la lutte intérieure. On rangera plus dans la névrose obsessionnelle :

La nosophobie (crainte de certaines maladies), la dysmorphophobie (crainte d’avoir une partie du corps disgracieuse) et les phobies d’impulsion : crainte d’auto ou d’hétéro- agressivité (peur de se défenestrer ou de blesser son enfant). Notons que, dans les psychoses, on peut trouver une pantophobie dans la mélancolie (peur de tout), une dysmorphophobie et une éreutophobie au début d’une SCZ. 2) Les conduites contra-phobiques

A- Les conduites d’évitement

Éviter l’objet ou la situation phobogène.

B- Les conduites de réassurance

Un proche, un animal ou un objet sont dotés d’un pouvoir quasi magique de protection contre l’angoisse. Plus elles sont symboliques et plus ces conduites rapprochent le sujet de la névrose obsessionnelle. 3) La personnalité phobique Le phobique est un anxieux, hypersensible aux frustrations, il est toujours en attente de souffrir. On retrouve chez lui, certains traits de l’hystérique :

-Immaturité du Moi -Suggestibilité -Avidité affective -Tendances dépressives -Inhibitions diverses, sexuelles en particulier

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-État constant d’alerte -Attitudes passives : timidité, indécision, peur de l’engagement (amoureux, social) -Fuite en avant : sur-occupation, affrontement des réalités, défis. ÉVOLUTION DE LA NÉVROSE PHOBIQUE Au départ, le sujet cache ses symptômes, grâce à mille stratagèmes. L’angoisse peut se stabiliser et disparaître en fonction des traitements. PRONOSTIC Plus le patient est jeune et meilleur est le pronostic. COMPLICATIONS -Aggravation vers l’invalidité -Syndrome dépressif -Passage à la névrose obsessionnelle -Alcoolisation ou polymédication TRAITEMENT -Psychothérapie classique (PSA dans les formes sévères, voir « Le petit Hans ») -Psychothérapies comportementales ou cognitives de type déconditionnement et désensibilisation -Psychotropes *Anxiolytiques dans l’anxiété de fond et les formes aiguës, Alprazolam (Xanax), Clonazépam (Rivotril) sont efficaces dans l’agoraphobie. *Antidépresseurs dans l’agoraphobie, pour la prévention des crises ou la dépression.

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LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE

Du latin Obsidere : assiéger, c’est la plus structurée, la plus rare et la plus grave des névroses. Son diagnostic repose sur la présence :

- d’obsessions

- de compulsions

- et d’une personnalité particulière.

Les obsessions sont décrites par Pinel, puis par Esquirol (1838). Mais c’est Falret qui introduit le terme d’obsession pour souligner l’emprise dans laquelle le sujet est plongé. Kraft-Ebing opte pour le mot Zwang, que Freud reprendra dans la

Zwangneurose.

La névrose obsessionnelle est due à des pensées et des représentations qui surviennent de façon récurrente et incoercible, associées à des actes compulsionnels et des impulsions. Les classifications américaines et OMS ne reprennent plus ce terme, mais classent les TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) parmi les troubles anxieux.

ETIOPATHOGÉNIE Plusieurs hypothèses : dysfonctionnement du SNC ? Implication de la sérotonine (efficacité particulière de certains antidépresseurs). Pour Janet, c’est la faiblesse du Moi qui entraîne des activités archaïques de la pensée. Pour Freud, il s’agit d’une régression puis d’une fixation au stade sadique- anal, pour lutter contre les pulsions libidinales. Le Moi se protège du Surmoi, cruel et rigide, par des mécanismes de défense comme l’isolation, l’annulation, les formations réactionnelles. La pensée et les compulsions de l’obsessionnel visent à le protéger contre l’angoisse et l’agressivité de ses propres affects. DIAGNOSTIC C’est seulement après de longues années d’évolution que l’obsessionnel se décide à consulter.

Les obsessions

Elles « assiègent » l’esprit par -leur survenue inopinée, indépendantes de l’extérieur -l’impossibilité d’exercer un contrôle sur elles -leur intrusion inappropriée entraînant anxiété et souffrance importantes -la tendance à l’automatisation de la vie mentale -leur incoercibilité -la lutte intérieure intense du sujet pour essayer de les enrayer par des pensées ou des comportements ritualisés

-la conscience de ces troubles et le fait que le sujet les reconnaît bien comme produits par son esprit.

1)

Les obsessions idéatives

Ou « folie du doute », sont les plus fréquentes : idées obsédantes, mots, chiffres, objets, personnes ou situations (fermer le robinet, la porte), concepts (la vie, la mort). Le patient est la proie du scrupule et de la crainte.

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Craintes plus spécifiques mais en dehors de l’objet phobogène : crainte des maladies, des microbes, de la saleté. Pour lutter contre ces pensées envahissantes, le sujet se livre à des rituels de vérification (lavages) de plus en plus contraignants. 3) Les obsessions impulsives Crainte angoissante de commettre irrésistiblement un acte absurde, immoral, auto ou hétéro-agressif (tenir des propos sacrilèges, se jeter sous un train). Le passage à l’acte est exceptionnel et, s’il se produit, ne soulage la personne que quelques instants.

Les compulsions, rites et rituels

La compulsion (du latin compulsio : exigence), est un acte mental (prier, compter) ou un comportement itératif (vérifier, se laver) auquel le sujet est contraint pour réduire son anxiété. Il en reconnaît le caractère absurde, gênant et ridicule, mais ne peut s’en empêcher, bien qu’il ne lui apporte aucun plaisir. Le rite est un moyen conjuratoire, magique pour lutter contre l’obsession. Son accomplissement réduit un temps l’angoisse, alors que lui résister, l’augmente. Ce compromis, entraîne une forme de relation magique au monde. Aux maléfices de l’univers, l’obsessionnel oppose des procédés « magiques », des rites mystérieux, des « trucs dérisoires ». Les compulsions les plus fréquentes sont :

-Les rites de vérification : fermeture des robinets, des serrures -Les rites de rangement -Les rites de lavage (mains, poignées de porte) -L’onomatomanie : recherche obsédante du sens d’un mot, crainte de prononcer un mot tabou, compulsion de réciter mentalement des mots conjuratoires -L’arithmomanie : compulsion à opérer des calculs mentaux -Les rites de toilette et d’habillement (qui peuvent nécessiter la participation d’autrui).

La personnalité particulière de l’obsessionnel

Marquée par le souci de l’ordre et de la propreté, l’obstination (l’autoritarisme), la parcimonie (l’avarice), l’ambivalence quant au plaisir et à son interdiction. Ainsi, aux traits de caractère sadique-anal correspondent les traits du caractère obsessionnel :

-Difficulté à abandonner les objets tendance aux cadeaux. -Obstination, entêtementsoumission -Collectionnisme prodigalité -Angoisse de séparation témérité -Saleté, rejet surpropreté, politesse -Injures, scatologie obséquiosité -Cruauté envers les faibles bonté, justice -Lutte contre l’autorité respect de l’autorité La psychasthénie se caractérise par le doute, les scrupules, l’indécision, les crises de conscience, l’introspection. Pour Janet, elle comprend -Le sentiment d’incomplétude -Les scrupules -Les doutes

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-Les crises de conscience -La tendance à la rêverie contemplative -La spéculation intellectuelle -Les ruminations mentales -Les préoccupations introspectives -Les préoccupations hypocondriaques -L’inhibition psychique et physique -La fatigue et l’aboulie -Le perfectionnisme -Le moralisme rigide -L’hypersensibilité aux stress psycho-sociaux -La tendance aux conduites d’échec -L’utilisation de stimulants (tabac, café, alcool).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Parfois, certains comportements particuliers sont proches de l’obsession : idées fixes (mais pas de lutte anxieuse), conduites compulsives (mais amenant du plaisir), réflexions obsédantes (mais ayant un sens pour le sujet). Dans la névrose phobique, l’anxiété n’est déclenchée qu’en présence de l’objet. Dans l’hypocondrie non délirante, la crainte de la maladie s’impose au sujet. Dans les psychoses : il y a délire + automatisme mental + froideur et hermétisme chez le SCZ. ÉVOLUTION La névrose obsessionnelle se cristallise à la puberté. Dans les cas favorables, le sujet se structure sur un mode bureaucratique et monotone. Parfois, il s’agit plus de phases d’exacerbation et de rémission. COMPLICATIONS Abus de café, tabac, alcool, psychotropes, perte de temps Invalidité majeure. PRONOSTIC Mauvais, car sclérose progressive et pauvreté de l’existence. Attention aux suicides. TRAITEMENT Souvent difficile et décevant : anxiolytiques pour combattre la tension anxieuse, parfois neuroleptiques sédatifs dans les formes graves. Antidépresseurs pour lutter contre les obsessions, compulsions, asthénie et dépression. Les antidépresseurs sérotoninergiques sont les plus efficaces dans les TOC., les ISRS (Inhibiteurs Spécifiques de la re-capture de la sérotonine) sont actifs mais avec délai (5 à 10 semaines). Psychothérapie : la cure analytique est souvent laborieuse, celles d’inspiration analytique et de soutien sont plus efficaces, les thérapies comportementales et cognitives méritent d’être essayées.

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Références classiques :

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-Bacqué M-F. (2006), Formation des psychologues et des psychiatres à la psycho- oncologie. Oncologie, 7 : 173-78. -Bacqué M-F. (2003), Apprivoiser la mort. Odile Jacob, Paris. -Bacqué M-F. (1996), Psychopathologie et harcèlement médiatique: les nouvelles nosophobies. Pratiques psychologiques. 3, 61-66. -Baur S. (1991) Dinosaur Man. Calmann-Lévy. Paris. -Barthélémy S. Bilheran A. (2007) Le délire. Armand Colin, Paris. -Bercherie P. (1980) Histoire et structure du savoir psychiatrique. Émergences, Paris. -Bergeret J. (1974) La personnalité normale et pathologique. Dunod, Paris. -Bioy A, Fouques D. (2008) Psychologie clinique et psychopathologie. Dunod. Paris. -Chabert C. (2008) (sous la dir.) Les névroses. Traité de psychopathologie de l’adulte. Paris, Dunod. -Chabert C. Verdon B. (2008) Psychopathologie clinique et psychopathologie. Paris PUF. -Ey H. (1978, et constantes ré-éditions) Manuel de psychiatrie. Masson, Paris. -Foucault M. Naissance de la clinique: une archéologie du regard médical (1963). Histoire de la folie à l'âge classique (1961). Nombreuses éditions de poche.

-Freud S. (1951) Inhibition, symptôme et angoisse. PUF, Paris. -(1954) Cinq psychanalyses. PUF, Paris. -(1973) Névrose, psychose et perversion. PUF, Paris.

Je donne les dates des premières parution en français.

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-Kaplan H.I. Sadock B.J. (1992) Manuel de psychiatrie clinique. Maloine, Paris. -Khosravi M. (1995) La vie quotidienne du malade d’Alzheimer. Doin ; Paris ; -Hanus M. (1994) Psychiatrie de l’étudiant. Maloine, Paris. -Lempérière T, Féline A. et al. (1983 et ré-éditions) Psychiatrie de l’adulte. Masson, Paris. -Pédinielli J-L. Bernoussi A. (2004) Les états dépressifs. Nathan, Paris. -Pédinielli J-L. Gimenez G. (2009) Les psychoses de l’adulte. Armand Colin, Paris. -Pédinielli J-L Bertagne P. (2009) Les phobies. Armand Colin, Paris. -Pewzner É. (1992) L’homme coupable. Privat, Paris. -Postel J. (1998) Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. Larousse, Paris. -Quétel C. (2009) Histoire de la folie. De l’Antiquité à nos jours. Tallandier, Paris.

Marie-Frédérique BACQUÉ

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-Roussillon R. (2007) (Sous la dir.) Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale. Masson, Paris. -Velpry L. (2008) Le quotidien de la psychiatrie. Sociologie de la maladie mentale. Paris, Armand Colin.