Biochimie clinique (prof.

Bamou)
Les prélèvements en Biologie Clinique
I. Introduction à la biologie clinique
1. Notion de milieu intérieur :
− Chez les humains les cellules baignent dans un environnement liquide=Le milieu intérieur
− Le milieu intérieur s’interpose entre le milieu extérieur (hostile) et le milieu intracellulaire
− Les cellules subiront les variations du milieu extérieur de manière plus atténuée
− La stabilité du milieu intérieur est maintenue grâce à des mécanismes compensateurs
2. Exemple de régulation : La glycémie
A jeun, la glycémie varie SEULEMENT de ± 30% (Intervalle de référence : 0,70 g/L à 1,10 g/L)
Si la Glycémie < 0,70 g/L  Hypoglycémie ; Si la Glycémie > 1,10 Hyperglycémie  Diabètes
Le glucose est toxique  la glycémie doit être régulée pour : Répondre aux besoins énergétiques ; Ne pas créer désordre
osmotique ; Ne pas provoquer une dégénérescence tissulaire
3. Concept d’intervalle de référence
− Sélection des sujets [âge, sexe, origine ethnique]
− Critères d’exclusion (facteurs de variation non maîtrisables) : Pathologies ; Prise de médicaments ; Etat physiologique
 Population de référence
Préparation des sujets  Prélèvement (échantillon de référence)  Analyse d'échantillons  Traitements statistiques  Si
distribution Gaussienne 95% des valeurs situées dans l'intervalle défini par M ± 2σ  Intervalle de référence
4. De l’utilité des analyses Biologiques
Le médecin prescrit des analyses car les résultats que lui fournit l’analyse d'un échantillon biologique SONT PRÉCIS ET PLUS
OBJECTIFS QUE Ce qu’il peut recueillir à travers Les symptômes, L’examen clinique Et.... Les dires du patient
5. Différentes utilisations des analyses biologiques
- Aider au diagnostic - Mesurer la progression et l’extension de la maladie
- Mesurer l’effet du traitement - Suivre la stabilité d’une fonction
- Estimer les facteurs de risque - Dépistage chez les sujets « sains » - But de recherche
6. Interprétation des résultats
− Comparer les résultats aux valeurs de référence
− Comparer les résultats aux antériorités du patient
− Tenir compte des : Renseignements Cliniques ; Variations analytiques ; Variations biologiques ; L’évolution de la maladie
7. Importance du Contrôle de qualité
Les écarts par rapport aux Valeurs de Référence ou aux antériorités doivent refléter une pathologie, une amélioration ou une
dégradation de l’état du malade  Donc la qualité est primordiale en biologie clinique
II. La Phase Préanalytique
1. Définition
La phase préanalytique englobe la totalité des actes réalisés entre la prescription de l’analyse par le médecin et la réalisation
de celle-ci par le laboratoire : préparation du patient, choix du moment, identification, choix du bon tube, transport,
enregistrement, centrifugation
2. Importance du Prélèvement
« Le prélèvement est une phase cruciale de l’analyse biologique Les erreurs dues à une technique de prélèvement imparfaite
sont généralement supérieures aux Coefficients de Variation des analyses elles-mêmes »
3. Variables préanalytiques et fiabilité de l'analyse biologique
50% des erreurs de diagnostique sont liées aux variables préanalytiques  Conséquences : 11% des patients sont soumis à des
thérapies inappropriées 15% des patients sont soumis à des examens supplémentaires inutiles
4. Maîtriser la phase préanalytique
− Établir des procédures définissant les modes opératoires et leurs champs d’application
− Écrire ce qu’on doit faire, faire ce qu’on a écrit et écrire ce qu’on a fait
− Traçabilité : « Aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’une entité au moyen d’identification
enregistrée »
− Objectif : éliminer les causes de non-conformité
III. Facteurs (variables) Préanalytiques
1. Facteurs liés au Patient
− Le sexe : Stéroïdes sexuels LH et FSH (cycle chez la femme) ; Fer et ferritine (20 - 30% plus basse chez la femme) ; Acide
urique, Créatinine et CPK
− L’Age : Bilirubine (1-5 jours, 30 jours) ; ALT / AST (1 an)
2. La cigarette : Augmentation de : Carboxyhémoglobine Hémoglobine VCM GB
3. L’alcool : Effets aigus et chroniques de l’absorption d’alcool sur certains paramètres de laboratoire

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 4. La Posture (debout/étendu) : Position debout  Fuite de l’eau du compartiment intravasculaire vers le milieu
interstitiel + diminution du volume plasmatique
5. Le repas récent
6. Le garrot
7. Les médicaments
 Diurétiques  électrolytes  Phénytoïne  ↑activité GGT
 Fer (TARDYFERON, …) surdosage de fer  Calcium (CALCIBRONAT, CALCIUM SANDOZ) sur dosage du calcium
8. Effets du phénobarbital et de la diphénylhydantoïne
9. Rythme circadien
10. L'hémolyse
IV. Les différents types d’échantillons biologique
1. Sang
a. Voies d’accès
 Ponction Artérielle : Acte médical ; Composition uniforme à travers tout le corps site : artères radiale, brachiale ou
fémorale Usage : étude des gaz du sang
 Ponction Veineuse : La composition varie selon les différents organes et tissus ; Diffère du sang artériel pour [O2, pH, CO2,
chlorure ; Hématocrite ; Glucose, lactate, ammoniaque]
 Ponction Plantaire
Mélange de : Sang des artérioles, veinules et capillaires Et de Fluides interstitiel et intracellulaire
Exemple : Nouveau-né ; Glycémie capillaire
Sites : Bout du doigt ; plante du pied ; lobe de l‘oreille
b. Plasma ou sérum
 Centrifugation : Permet de séparer :
Surnageant : Sérum ou plasma
Des éléments figurés : globules blancs, globules rouges et plaquettes
 Le sérum
Obtenu à partir de sang complet après le processus de coagulation. Il faut donc considérer le sérum comme un artefact par
définition, il ne contient plus les facteurs de coagulation mais est enrichi par les Composants cellulaires des plaquettes +
Produits de métabolisation
 Le plasma :
− Addition d’un anticoagulant dans le tube de prélèvement.
− En présence de sang total, La coagulation est inhibée
− Centrifugation de sang complet en présence d’un anticoagulant
− Le Surnageant obtenu (pratiquement sans cellules) = plasma
Avantages du plasma Désavantages du plasma
Économie de temps : -L’électrophorèse des protéines est
Pas nécessaire d’attendre la coagulation altérée par la présence du fibrinogène
Réduction du temps de centrifugation (V élevée) -Risque d’inhibition des enzymes
Rendement élevé : 15 à 20 % de plasma que de sérum Résultats plus (réactifs) par les anticoagulants
représentatifs : Le plasma représente mieux l’état in vivo que le sérum (complexant)
Moins d’hémolyse : [hémoglobine libre] dix fois plus élevée dans sérum que  Interférence avec les méthodes
dans plasma d’analyse
Les thrombocytes restent intacts  pas de diminution de K+ comme dans le -Apport en cations (Lithium, Ammonium,
sérum Sodium)
Anticoagulants les plus courants :

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 Inhibiteurs glycolytiques
− Dans le tube, les cellules continuent à dépenser de l’énergie pour se maintenir en vie  consomment le glucose contenu
dans le plasma, dont la concentration baisse.
− Afin de prévenir cette baisse, il est nécessaire d’empêcher la glycolyse érythrocytaire
− Utilisés pour doser le glucose ou le lactate conjointement à un anticoagulant : Le fluorure de Na (inhibition de l’énolase),
l’iodoacétate (inhibition de la glycéraldéhyde-3- phosphate déshydrogénase)
V. Technique de prélèvement (sang veineux)
1. Procédure :
S'assurer de l’identité du patient : Nom, Prénom, Date de naissance
S‘assurer de l‘état de jeûne 8 à 12 h ( comparaison facile des résultats)
Prendre les renseignements cliniques et/ou thérapeutiques
2. Importance des renseignements cliniques
Nom du patient Identification
Age / sexe Intervalle de référence Approprié
Type d’analyse demandé Tube et anticoagulant Appropriés
Date / heure de prélèvement Temps de transit au labo etc …
Renseignements cliniques Compatibilité des résultats
Traitement médicamenteux Effets sur le spécimen /analyse
3. Préparation du matériel de ponction
 Nécessaire
- Système de prélèvement sous vide (type Vaccuette®, Vacutainer®, Vaccutest® etc …) : Aiguille Corps de prélèvement Tubes
- Vérifier l’intégrité de l’étiquette de l’aiguille (Éthanol à 70%, Cotton stérile, Matériel de pansement)
- Réceptacle pour élimination des déchets
 Choix du site de ponction
1) Plis du coude : (veine médiane, basilique ou céphalique)
2) Avant-bras : veine céphalique
3) Dos de la main : arcade dorsale veineuse de la main
 Intérêt de l’utilisation du garrot
− Quand le meilleur site est repéré
− Poser le garrot, incliner le bras vers le bas et demander au patient de serrer le poing
− Garrot  dilater les veines en bloquant la circulation veineuse superficielle
− Garrot à 10 cm du site de la ponction
− Ne pas interrompre la circulation artérielle
Relâcher le garrot pendant prélèvement
4. Ponction veineuse I :
− Désinfecter soigneusement le site de ponction  Ne jamais palper le site après désinfection
− Enlever la protection verte (ou noir) de l’aiguille
− Tendre la peau pour : Faciliter la pénétration de l’aiguille ; Immobiliser la veine
5. Ponction veineuse II :
- Introduire l’aiguille à un angle d’environ 15° - Le tube toujours au-dessous du point de ponction
- Introduire l’aiguille dans la veine sur environ 1 cm - Biseau toujours vers le haut
- Utiliser un accoudoir pour stabiliser la main
6. Prélèvement des tubes
− Introduire le 1er tube « Étiquette vers le bas » dans le corps jusqu’au « CLIC »
− Desserrer le garrot dès que le sang pénètre dans le 1er tube
− Ne retirer le tube que lorsque l’écoulement de sang à cesser
− Homogénéiser le tube et introduire les suivants
7. Ordre de prélèvement des tubes
1. Hémocultures : éviter la contamination bactérienne
2. Tubes secs : éviter contamination par additifs
3. Coagulation : éviter activation de la coagulation liée à la présence de facteur tissulaire dans les premiers ml de sang éviter la
contamination par d'autres additifs
4. Additifs : (héparinate Li, EDTA, oxalate, gel) : vers la fin sans garrot  éviter l'hémolyse qui perturbe le dosage du
potassium)
Tube d'hémoculture  tubes secs (sérum)  tube de coagulation  tube EDTA  Tube fluorure de NA (glycémie)  tout le
reste

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 8. Après la ponction veineuse
− Éliminer le matériel de ponction dans des container
− Ne pas tasser dans le collecteur
− Poser un pansement Identifier les tubes de prélèvement et viser la fiche de demande d’analyse
− Signaler par écrit tout incident
− Transmettre les prélèvements et les fiches au laboratoire
Il est Interdit de recapuchonner les aiguilles
9. Transport, Délais et température
Analyses de routine (délais les plus brefs) : en pratique 2 heures maximum à température ambiante (18° - 22°C)
Cas particuliers : le délai maximal vari selon la nature des analyses demandées [Ex. Ammoniaque < 15min, glace pilée ; Ex. Gaz
du sang < 30 min, glace pilée ; Hormones : ajouter un inhibiteur de protéase]
VI. Règles et recommandations
1. Cadre légal du Prélèvement
− « ... Ces personnes doivent être (...) informées des risques d'erreurs sur les résultats d'analyses consécutives à la
réalisation délictueuse du prélèvement et à la nécessité de préciser au biologiste responsable tout incident survenu au
cours du prélèvement … »
− « ... Le biologiste doit refuser tout échantillon prélevé ou transmis dans des conditions non conformes … »
− « ... L'étiquetage des récipients contenant l’échantillon biologique doit être fait au moment du prélèvement par la
personne ayant réalisé celui-ci… »
2. Règles générales
Prélever entre 7 h et 9 h le matin
Prélever 12 h après le dernier repas
Prélever avant les soins ou la prise de médicaments (interférences possibles)
Si dosage de médicament, prendre en compte : Les temps de pic sérique + Le temps d’établissement d’un état stationnaire
VII. Hygiène et Sécurité
But et finalité : Réduire au maximum les Accident d’Exposition au Sang  Réduire les contaminations par agents pathogènes
par le sang : HBV, HCV, HIV etc
Hygiène et Sécurité I : « Tous les prélèvements de tous les patients doivent être considères comme contaminés »
Hygiène et Sécurité II : Manipuler avec soin les objets tranchants et piquants, Les jeter immédiatement après usage dans un
conteneur spécialement conçu à cette fin, ne pas recapuchonner les aiguilles, porter un équipement de protection personnelle
adapté (gants, masque, blouse, tablier, lunettes) »
VIII. Conclusion :
80% des erreurs de laboratoire détectées sont préanalytiques :
Programmes de contrôle de qualité internes et externes + automatisation des analyses + Amélioration des techniques 
Diminution des erreurs ANALYTIQUES
Informatisation des laboratoires + Connection des autoanalyseurs  Diminution importante des erreurs POST-ANALYTIQUES +
Augmentation de la proportion des erreurs liées à la phase PREANALYTIQUE
Exploration Biochimique du métabolisme de l‘eau et des électrolytes
I. Bilan de H2O et des ions (Na+, Cl- et K+)
1. Les électrolytes : les entrées
Apports en Na+ et Cl- : 50 à 200 mmol/j
Fournies par : Sel de cuisine (Plus de la moitié des apports), Le reste, par les aliments riches en sel (pain, Fromages,
charcuteries, poisson de mer)
K+ : 50 à 100 mmol/j fournies par la partie végétarienne du régime (légumes, banane...)
Absorption digestive très rapide et complète
2. Les électrolytes : les sorties
- Par voie cutanée (sueur) - Par voie digestive (fèces) - Les sorties rénales : urines
- Composition extrêmement variable les urines équilibrent normalement les entrées
3. Variations physiologiques du volume hydrique
Selon l’âge : 75% du poids du corporel avant un an ; 60% environ chez l'adulte ; 50% à partir de 50 ans
Selon le sexe : 65% environ chez l'homme ; 55% environ chez la femme
Selon le degré d'adiposité : Sujet très maigre : jusqu'à 70% ; Sujet très obèse : jusqu'à 40 %
II. Composition des liquides de l’organisme
1. Électrolytes
Répartition des électrolytes dans l'organisme : Na : 60 mmol/kg soit au total 4 200 mmol
CI : 30 mmol/Kg soit au total 2 100 mmol K : 50 mmol/kg soit au total 3 500 mmol
La part échangeable définie par dilution isotopique est : 70% pour Na ; Presque 100% pour Cl ; 90% pour K

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 2. Secteur extracellulaire
Comprend : Plasma et Liquide interstitiel
Sa composition est remarquablement fixe à l'état normal
Na+ constitue le cation tout à fait prédominant, CI- constitue l'anion tout à fait prédominant
3. Liquide interstitiel
- Ultra-filtra plasmatique - Isotonique au plasma - Dépourvu de protéines
- Selon l’équilibre de DONNAN : Pour les cations : diminution des [Na+] ; Pour les anions : augmentation des [Cl-]
4. Secteur intracellulaire
- K+ = cation prédominant - HPO42- = anion prédominant - Augmentation des protéinates et SO42-
- Na+ et Cl très bas (12 à 35 mmol/L et de l'ordre de 10 mmol/L respectivement)
Ca++ retrouvé à l’état de traces
III. L’équilibre hydro électrolytique
1. Généralités
L’eau est le composé le plus abondant : 42 litres chez un individu de 70 kg
L’équilibre hydro-électrolytique met en jeux
2 Grandes lois : Loi de la neutralité électrique, Lois de l'osmose
2. Osmose, Pression osmotique, Osmolalité, Osmolarité ?
Osmose : Passage du solvant de la solution la moins concentrée vers la solution la plus concentrée à travers une membrane
semi-perméable
Pression osmotique : Pression qu’il faut exercer sur une solution séparée de son solvant pur par une membrane semi-
perméable pour empêcher le solvant de franchir cette membrane en Osmole (5 mosmole = 95 mmHg)
3. Lois de l'osmose
Soit 2 secteurs séparés par une membrane semi-perméable. A l'équilibre, l’osmolalité est la même dans les 2 secteurs
Tout déséquilibre osmotique  transfert PASSIFS d'eau
Le secteur hypertonique « pompe » l'eau, du secteur hypotonique pour rétablir l'équilibre osmotique initial
Na est responsable de l'osmolalité extracellulaire  Le Na joue donc un rôle principal dans l'hydratation cellulaire
4. Neutralité électrique
Dans les liquides de l’organisme, la somme des cations et des anions est toujours égale
 Cette neutralité est maintenue par l’un des mécanismes suivants :
 Si un électrolyte pénètre dans un secteur, il est accompagné d’un électrolyte de signe opposé
 Un électrolyte qui rentre dans un secteur déplace un électrolyte de même signe (absorption de Na+ et sécrétion de K+)
5. Échanges entre plasma et liquide interstitiel
Contrôlé par 2 facteurs mécaniques antagonistes :
− La pression oncotique : Protéines sont presque exclusivement plasmatiques  Développement une pression colloïdo-
osmotique = pression oncotique (P.O.)
La P.O. Tend à faire entrer l'eau du liquide interstitiel dans le plasma  Drainage aqueux vers les capillaires sanguins
− La pression hydrostatique sanguine (P.H.S.) : Développée par le cœur ; Tend, au contraire, à faire sortir l'eau hors des
capillaires sanguins vers le liquide interstitiel
6. Le Schéma de STARLING : Concrétise le résultat de ces 2 effets :
Dans le segment artériel : P.H.S. (4,3 kPa) > P.C.O. (3,3 kPa) ; L’eau plasmatique sort du capillaire
Dans le segment veineux : P.C.O. (3.3 kPa) > P.H.S. (2 kPa) ; L’eau du liquide interstitiel entre dans le capillaire
Flux diffusif énorme (120 litres par min)
7. Échanges entre liquide interstitiel et cellules
Réversibles à travers la membrane cellulaire
Équilibre électrolytique : Na+ est extracellulaire ; K+ est intracellulaire
Les membranes exercent une FILTRATION SELECTIVE des ions Na et K sous l'action de la pompe à Na/K (ATPase)
 Sortie du Na+ hors de la cellule et entrée du K+ dans la cellule
IV. Régulation de l’équilibre hydro électrolytique
1. L'ensemble « eau -sodium – chlore »
− Pour faire face à un déséquilibre des osmolarités
− C’est toujours l’EAU qui est échangé entre les secteurs extra et intra-cellulaire
− La soif et l’ADH permettent le Réajustement des entrées et des sorties d'eau
− Pour maintenir stable la kaliémie en attendant l’intervention du rein (SRA)
− Il y a transfert réversible de potassium entre secteurs intra et extracellulaire
2. Contrôle rénale
a. Généralités
− Le contrôle de l’osmolarité est soumis à 2 mécanismes : La soif + La secrétions de l’Hormone Antidiurétique (ADH)

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− La soif règle l’ingestion de l’eau
− L’ADH contrôle les pertes rénales en eau
− L’ADH est un octapeptide cyclique Élaboré par l’hypothalamus et sécrété par la posthypophyse
− De ces 2 mécanismes, le rôle de l’ADH est le plus important
b. Hormone antidiurétique (ADH)
− SI déshydratation des cellules hypothalamiques  Sensation de soif + libération de l’ADH
− Sécrétion sensible à de faibles variations de l’osmolalité ± 2%, Si 280 <Osmolalité < 295 mOsm
− Récepteur membranaire spécifique du tube collecteur  activation de l'adénylcyclase
− Réabsorption de l'eau par osmose
− Permet la réabsorption facultative de l’eau
−  Favorise la concentration de l'urine définitive
L’organisme contrôle l’osmolarité en diluant ou en concentrant le milieu extracellulaire
c. SRA - Aldostérone
− Le liquide plasmatique doit rester isotonique
− La régulation de la volémie passe par une réabsorption contrôlée du Na au niveau rénal
− Si baisse de la volémie, sentie soit par barorécepteurs
− → sécrétion par les cellules juxtaglomérulaires rénale de la rénine
d. Les 2 Actions de l’angiotensine II
 1 ère action (mécanisme d'urgence)
− Agit sur les muscles lisses des artérioles pour les faire contracter = Vasoconstriction
− La pression sanguine augmente  Apport supplémentaire de sang au cœur et aux organes vitaux
− L'angiotensine II est le plus puissant vasoconstricteur connu
 2ème action, plus physiologique
− L’angiotensine II stimule le centre hypothalamique de la soif
− Agit sur la corticosurrénale  aldostérone
− Rein  rétention du Na+ et élimination du K+
− La rétention du Na+  : Augmentation de l’osmolarité du liquide extracellulaire + Sécrétion de L'ADH et rétention d'eau
− Par la rétention du Na, le volume sanguin est restauré (solution isotonique)
L’organisme contrôle la volémie en contrôlant la [sodium]
e. Peptide Natriurétique Auriculaire (ANP) / Brain Natriuretic Peptide (BNP)
− Peptide 28 AA sécrété par l'oreillette droite
− Sa libération déclenchée par l'étirement des cardiomyocytes par une expansion volumique
− L'ANP a 3 actions : Provoque une diurèse et une natriurèse rapides, intenses et brèves ; Provoque une relaxation des fibres
musculaires lisses vasculaires ; Inhibe la libération de l'aldostérone et de l'ADH
V. Explorations Biochimiques :
1. Mesures volumiques directes
a. La dilution isotopique
− Dilution d’un radioélément ayant un volume de diffusion précis
− Secteur vasculaire : Albumine marquée à l'iode 125 ou 131
− Secteur extracellulaire : Plusieurs indicateurs : mannitol, saccharose, inuline et surtout le radio sulfate
− L’eau totale (E.T.) : Eau tritiée ou deutériée
− Autres secteurs obtenus par différence : Exemple : liquide interstitiel = L.E.C. - S.V.
b. Mesures volumiques indirectes
 Généralités
- Pesée quotidienne et courbe pondérale - Mesure de la diurèse - Bilan des entrées et sorties d'eau et de NaCl
- Hématocrite, Numération globulaire et Taux d'hémoglobine - Protéines totales
c. Dosage Na+, K+ et Cl-, Osmolarité
 Osmolarité et électrolytes
Pression Osmotique E.C. mesurée par abaissement Cryoscopique (osmomètre)
Osmolarité calculée par: Osm-Sang: Na x 2 + Glycemie + uree; Osm-Urine: (Na + K) x 2 + glucose + uree
Dosage du sodium, potassium et chlore par Électrode spécifique
VI. Pathologie du métabolisme de H2O et des ions
 Généralité
− Il est exceptionnel que Le déficit ou l’excès en eau soit isolé
− Les troubles du métabolisme de l’eau S'accompagne souvent d’une perte en Na
− Donc modification de l'osmolarité du secteur E.C. dont le Na+ est I'élément prépondérant

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− C’est la différence d'osmolarité qui règle les mouvements d'eau entre L.E.C. et L.I.C.
 Classification
− On se base sur les troubles de l’eau  Déshydratation ; Hyperhydratation
− En fonction des secteurs affectés  Chaque secteur (E.C. ou I.C.) est déshydraté ou hyperhydraté
− En fonction de l’osmolarité vasculaire en conséquence de la déshydratation : Déshydratation isotonique ; Déshydratations
hypertoniques ; Déshydratation hypotonique
1. Déshydratation isotonique
Perte de liquide isotonique par rapport au plasma  (perte eau  perte d'électrolytes)
Il ne se produit pas de transfert aqueux.
Osmolarité et natrémie restent intactes
 Déshydratation extracellulaire pure
a. Signes cliniques
− La chute de poids
− Signes cutanés et oculaires : La peau « GARDE LE PLI » cutané
− Hypotonie des globes oculaires avec cernes péri-oculaires
− Signes hémodynamiques : Hypotension et tachycardie très marquée
− Pas de soif
b. Fonctionnement rénale
− La D.E.C. est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale fonctionnelle
− Si Pertes extra rénales (rein répond à la D.E.C.) : Na Urinaire : très faible (< 10 mmol/i) ; L’ARP et aldostérone sont élevées
− Si Pertes rénales (rein à l'origine de D.E.C.) : Excrétion urinaire de Na > 30 mmol/24 heures
c. Signes biologiques
Pertes équivalentes d’eau et de NaCl
Augmentation des protides totaux
Hémoconcentration  Augmentation de : Hématocrite, érythrocytes et Hémoglobine
Signes rénaux : Oligurie (débit urinaire < à 0,5 ml/mn voir < 0,2ml/mn) ; Osmolarité urinaire élevée : Urée urinaire > 10 x urée
sanguine et Créatinine urinaire > 30 x Créatinine
2. Déshydratation hypertonique
Généralités
Perte d'eau relativement plus importante que celle des électrolytes
Hypertonie plasmatique  passage d'eau du secteur I.C. Vers le secteur E.C.
3 conséquences possibles : Déshydratation globale simple (D.I.C.+D.E.C.)
Déshydratation Intracellulaire (D.I.C.) Pure Dyshydratation de type II (D.I.C+H.E.C.)
a. Déshydratation cellulaire pure : Perte d'eau sans perte de sodium associée
 Diagnostic
Signes cliniques de la D.I.C :
- Soif intense, Sécheresse des muqueuses - Chute de poids avec fièvre et polypnée intense
- Signes neuropsychiques : Si Na plasmatique > 165 mmol/L  convulsions
- Chez le nourrisson, risque vital : hématomes intravertébraux et sous duraux
Signes biologiques de la D.I.C : Hyperosmolarité CONSTANTE due soit à : L’hypernatrémie, L’hyperazotémie ou à
l’Hyperglycémie
 Étiologie
Perte d'origine rénale :
- Urine hypotonique (Osm-U < Osm-Pl)  rein incapable de produire une urine hypertonique
- Principales affections : Diabètes insipides
Perte d'eau extrarénale :
- Urine hypertonique : (U Osm > Pl Osm)
- Pertes Respiratoires (eau pure) : polypnées fébriles, Comas, trachéotomie
- Dérèglement des osmorécepteurs hypothalamiques
b. Déshydratation globale simple (D.I.C. + D.E.C.) : Pertes Hydrosodees hypotoniques
 Généralités
Cause : perte hydrosodée hypotonique (pertes d’H2O supérieurs pertes de Na)
Associe les signes cliniques et biologiques de : La D.E.C. hémoconcentration ; La Déshydratation Intracellulaire Cellulaire
 Étiologies
Pertes rénales :
- Urine isotonique au plasma Natriurèse > 50 mmol/L
- Diurèses osmotiques (exemple : glucosurie chez le diabétique)

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 - Biologiquement : Transfert d'eau du secteur I.C. Vers le secteur E.C Natrémie normale ou basse
Pertes extrarénales :
- Urine HYPERTONIQUE NATRIURESE < 10 mmol/l - Pertes digestives : Vomissements Diarrhées
- Pertes pulmonaires : Hyperventilation, - Pertes cutanées : pertes sudorales excessives
c. Dyshydratation de type II (D.I.C. + H.E.C.)
 Généralités
- Rétention hydro-sodée hypertonique -  Transfert d'eau du secteur I.C. Vers le secteur E.C
- Hyper Osmolarité plasmatique (D.I.C.) - Hyper volémie E.C. + œdèmes (H. E.C.)
 Circonstances
Restriction hydrique sévère chez les œdémateux : Cirrhose ; Insuffisance cardiaque ; Glomérulonéphrite aiguë
Augmentation brusque des entrées de Na : Apport massif de solutés salés hypertoniques ; Noyade en eau de mer
3. Déshydratation hypotonique
 Généralités
- Perte d'électrolytes relativement plus importante que celle de l'eau
-  Hypotonie plasmatiques -  Passage d'eau du secteur E.C. Vers le secteur I.C.
 Dyshydratation de type I : D.E.C. + H.I.C.
- La symptomatologie associe les signes cliniques et biologiques de D.E.C. et H.I.C.
 Diagnostic
Signes cliniques :
Digestifs : dégoût de l'eau, nausées, vomissements
Neuropsychiques : agitation, fibrillation musculaire, tremblements des extrémités et,
Si natrémie < 115 mmol/L  coma et crises convulsives
Signes biologiques : D.E.C.  hémoconcentration ; L’H.I.C.  Baisse de l'osmolarité Hyponatrémie constante
Étiologies
Les pertes sodées extrarénales :
Natriurèse basse < 10 mmol/24 h Stimulation du SRAA par l'hypovolémie E.C.
Les pertes sont : Digestives (vomissements, diarrhées) ; Cutanées parfois (sudorales)
Les pertes sodées rénales :
Natriurèse > 30 mmol/24 h
Les affections correspondantes : insuffisance rénale chronique, insuffisance corticosurrénalienne aiguë
Mécanisme : Sécrétion d’ADH suite à l'hypovolémie malgré l'hypo-osmolarité, (hiérarchie des stimuli)
4. L’œdème
 Généralités : L’œdème correspond à une accumulation de liquide interstitiel
Se révèle cliniquement par : Une augmentation soudaine de poids, Des bouffissure du visage, Un gonflement des extrémités,
Une pression au-dessus de la cheville laisse une empreinte durable : «la peau garde le godet »
 Physiopathologie
2 forces opposées régulent les mouvements d’eau entre secteurs vasculaire et interstitiel :
Pression hydrostatique (P.H.)  eau du sang vers milieu interstitiel
Pression oncotique (P.O.) attire l'eau du milieu interstitiel vers le sang
L’œdème = augmentation de la P.H. hydrostatique ou diminution de la P.O.
 Sémiologie
L’œdème localisé s'explique par l'un ou l'autre de ces deux mécanismes : Infections, Brûlures, Réactions d'hypersensibilité
L’œdème généralisé, est l'effet combiné et additif de ces deux altérations : Le syndrome néphrotique, L’insuffisance
hépatique, L'insuffisance cardiaque
Exploration Biochimique de l’équilibre acide-base
I. Définitions, Rappels, Généralités
Introduction
L’Activité enzymatique, les structures quaternaires, les liaisons intermoléculaires, la perméabilité membranaire etc ... sont très
sensibles aux variations de pH DONC Le pH intracellulaire doit rester fixe (≈6,8)
1. Production d’acides
− L'organisme peut se comparer à une machine en fonctionnement (moteur à explosion) : Il consomme des carburants
(sucres, graisses, alcool), il utilise un comburant (≈ 250 ml d‘O2/min), Le mélange génère une "étincelle" (l'ATP cellulaire
indirectement)  Produit un travail (nous garder en vie),  Déchets à éliminer (combustion)
− Si la combustion est complète  CO2 et H2O
− Au minimum 200 ml de CO2 /min Soit 1 Kg de CO2 par jour
2. « Notre feu produit du CO2 »  Acide
Catabolisme protidique : 10 g de protéines  6mmol de H2CO3, Acides aminés soufrés  H2SO4
Catabolisme glucidique : Lactate (anaérobiose), Sinon cycle de Krebs avec CO2  H2CO3

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Pourtant, pour un sujet normal, le pH artériel est maintenu dans d’étroites limites : 7,40 ± 0,05
6,9 < pH compatible avec la vie < 7,9  L’organisme est donc en constante lutte contre l’acidose
Conséquence : La majorité des troubles acido-basiques sont des surcharges en acides
3. Particularités de l’ion H+
Contrairement aux autres Cations (K+, Na+) : L'ion H+ est très réactif, Sa petite taille lui permet une grande mobilité
Il se combine très facilement aux molécules porteuses de charges négatives : Protéines ; Sites actifs de certains enzymes
 Modification de la conformation ou interférence avec l'activité de ces enzymes
 L’ion H+ libre est très indésirable dans notre organisme même à très faibles concentrations
4. Rappels et Définitions
ACIDE = substance capable de DONNER un proton (H+)
BASE = substance capable de FIXER un proton (H+)
COUPLE ACIDO-BASIQUE donné par l’équation réversible : ACIDE  BASE + H+
Équilibre caractérisé par sa constante d'acidité Ka qui est de la forme : Ka = [H ] x [BASE] /[ACIDE]
5. Définition du pH
Le pH est l'inverse du logarithme décimal de la [ ] en H+ : pH = - log [H+] = log 1 /[H ] ; pH = pKa + log [BASE] /[ACIDE]
pH sang artériel normalement compris entre 7,35 et 7,45 (≈40 nmol/L)
pH intracellulaire environ 6,80 (160 nmol/L) selon l’organe à cause du métabolisme
6. Loi de Henry : La Quantité de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle du gaz et à son
coefficient de solubilité ; Exemple pour CO2 : CO2 dissous = α x pCO2 avec α ≈ 0,03
7. Équation de Henderson-Hasselbalch (1921) : H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔CO2 + H2O
pH = pKa + log ([HCO3-] / [pCO2] x α)  pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0.03+ pCO2
 Le pH sanguin dépend donc du rapport des bicarbonates sur la pCO2
8. Équation de Henderson-Hasselbalch : Calcul du CO2 total
Physiologiquement, pH exprimée par équation : pH = 6,1 + REIN/ POUMON
On peut admettre l'approximation CO2 total = [HCO3] + α x pCO2
La relation devient : pH = 6.1 + log ( [CO2 total] – 0.03 pCO2) / 0.03 x pCO2
9. Notion de trou anionique
Normalement, il y a autant d'anions que de cations (loi de neutralité électrique) dans les conditions normales et le TA devrait
être nul. Cependant, tous les électrolytes plasmatiques (surtout les anions) ne sont pas dosés en routine
Le TA = ([Na+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO3−]) (en mmol/l)
Le TA normal est <12 mmol/l
II. Régulation de l’équilibre acide-base
1. Les 3 mécanismes de lutte contre l’acidose
- Systèmes tampons : Osseux [carbonates et phosphates de calcium] ; Intracellulaires [protéines (hémoglobine), phosphates],
Extracellulaires [protéines (albumine), bicarbonates]
- Compensation : Respiratoire : [transformation de l’H2CO3 en CO2 + H2O], Rénal [variation de la régénération des HCO3-],
Hépatique [cycle de l’urée, variation de la quantité de l’urée synthétisé et de l’ammoniac excrété]
- Régulation surtout par les reins
Homéostasie Acide-base :

a. Systèmes tampons :
 Généralités
Les tampons minimisent les variations de pH en remplaçant un acide fort par un acide faible
Exemple: HCl + Na+HCO3-  NaCl + H2CO3

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Le tampon Bicarbonates H2CO3 / HCO3- : pK = 6,1 n’est pas proche du pH sanguin = 7,4, MAIS le CO2 & H+ peuvent être
éliminés par les poumons et les reins  Tampon ouvert
Le tampon Phosphate H2PO4- / HPO42- : pK = 6.8 ; Faible concentration dans sérum ; Surtout tampon intracellulaire et urinaire ;
Tampons fermés
 Les Protéinates : Les COOH des Amino acide libèrent H+ ; Les NH3 des Amino acide captent H+
 L’Hémoglobine
- Important à cause de sa haute concentration
- Son pouvoir tampon augmente quand elle est désoxygénée : L'hémoglobine désoxygénée (réduite) peut accepter plus de H+
mieux que l'HbO2 ; Le CO2 peut aussi directement se combiner à l'Hb pour donner la carbaminohémoglobine (CO2Hb)
- C’est l'effet HALDANE : l'Hb a une plus grande affinité pour le CO2 que l'HbO2,  favorise la prise en charge du CO2 au
niveau des tissus et sa libération au niveau des alvéoles
 Pouvoir Tampon Relatif HCO3- 1
Les protéines sont le tampon le plus important Phosphate 0,3
75% de tous le pouvoir tampon intracellulaire est dû aux protéines
Protéines Plasmatiques 1,4
b. Control pulmonaire
Hémoglobine 6,5
 Mise en jeu

 Compensation respiratoire
Sensibilité des chémorécepteurs au pH, pO2 et pCO2
Si Augmentation de pCO2 OU Acidose METABOLIQUES  Hyperventilation
Si Diminution de pCO2 OU Alcalose METABOLIQUES  Hypoventilation
c. Régulation rénale
 Généralités
Le pH urinaire peut varier entre 4,5 et 8  variations de [H+] d'un facteur 1 à 200
Le rôle du rein est double : Régénération Réabsorption des HCO3- ; Excrétion des ions H+
 Régénération Réabsorption des HCO3-
CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3- (Anhydrase carbonique)
Devenir du HCO3- : filtrés au niveau du glomérule ; Réabsorption régulable au niveau tubulaire ; Repasse dans le
compartiment interstitiel
 Excrétion des ions H+
CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3- (Anhydrase carbonique)
- Sécrétion active d’ions H+ dans l’urine en échange d’un ion Na+
- Dans l'urine, les ions H+ subissent deux transformations principales : Réaction avec les ions HPO42- qui conduit à H2PO4- ;
Réaction avec NH3 qui conduit à NH4+
- NH3 est synthétisée par la cellule tubulaire rénale à partir de la glutamine
 Équilibre Acide-base et foie
SI ACIDOSE :  Foie synthétise la Gln  Rein catabolise Gln  Glu + NH3
NH3 diffuse dans lumière rénale + H+  NH4+
SI ALCALOSE : Foie dégrade la Gln  Glu +NH3 NH3 + Excès de HCO3-  uréogenèse
III. Exploration biochimique : Analyse des gaz du sang
1. Techniques de mesure : Le milieu intracellulaire est inaccessible à l’analyse
 On opère sur sang ARTERIEL hépariné, en ANAEROBIOSE stricte
Techniques électrochimiques utilisant des électrodes spécifiques
Seuls, le pH, la PCO2 et la pO2 sont mesurés
Le HCO3-, le CO2 total, et le % de saturation sont calculés

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 2. Intervalle de référence
pH 7,35 – 7,45 PCO2 35 - 45 mm Hg PO2 80 - 100 mm Hg
CO2 total 26 à 30 mEq/l HCO3- 22-26 mEq/L Saturation : 94 à 100%
Excès de base : -2 à +2
3. Notion d’Excès (ou déficit) de Base
Il calcul la [HCO3-] nécessaire pour retrouver un pH normal à 37° et à PCO2 = 40
Le calcul se base sur pH, PCO2 [Hb] CO2 total
Il suppose des concentrations normales des tampons plasmatiques
Cette valeur isole artificiellement la composante "métabolique" du désordre rencontré
Assez approximatif, surtout en cas d'anomalies franches de la PCO2
IV. Pathologies de l’équilibre acide-base
Généralités :
Le stimulus de toute compensation est toujours une altération du pH artériel  Le but est donc la correction de ce pH
Un désordre métabolique déclenchera une compensation respiratoire (rapide)
Un désordre respiratoire déclenchera une adaptation rénale (lente)
Les mécanismes de compensation ne parviennent que rarement à ramener le pH artériel à 7,4
La sur-compensation est exceptionnelle
Ces mécanismes supposent un rein et/ou un poumon sain et libre de répondre au stimulus
Nomenclature :
 𝑝𝐻 = 6,1 + 𝑙𝑜𝑔 [𝐻𝐶𝑂3] / 0,03 × 𝑝𝐶𝑂2 → pH sanguin dépend du rapport [HCO3] sur PCO2
 Si la cause initiale est une anomalie de la [HCO3-] → le trouble est dit métabolique : Défaut : acidose métabolique ; Excès :
alcalose métabolique
 Si la cause initiale est une anomalie de la pCO2→ le trouble est dit respiratoire : Excès : acidose respiratoire ; Défaut :
alcalose respiratoire
Le diagramme de Davenport :
Le point N représente L'équilibre acido-basique normal (pH, HCO3- et PCO2 normaux)
 Tous les autres points correspondent à des troubles de l'équilibre acido-basique
Les courbes isobares :
Si Processus métabolique  Variation de la [HCO3-] avec pCO2 = constante
pH = 6,1 + log [HCO3-] / α pCO2
pH = 6,1+log [HCO3-] – log(apCO2)
 log [HCO3-] = pH – 6,1 + log(αpCO2)
 [HCO3-] = αpCO2 x 10pH-6,1
Familles d’exponentielles appelées isobares
Droites d’équilibration :
Si processus respiratoire
 Variation isolée de la [pCO2] et [HCO3-] constante
 Famille de droites correspondant à différentes concentrations de HCO3-
 Droites d’équilibration (DE)
La droite normale d’équilibration (DNE) est la DE passant par le point N
Schéma Général du diagramme de Davenport :

Classification des troubles :

1. Acidose métabolique
a. Étiologies
Deux causes majeures :
1. La surcharge en acides fixes (H+)  Débordement d'une fonction rénale normale

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Exogènes : médicaments (aspirine), toxiques (antigel) d'acides réels HCl précurseurs d’acide
Endogènes :  hyperproduction métabolique d'acides : Acidose cétonique du DIABÈTE insulinodépendants, Acidose lactique
2. Acidoses par défaillance rénale : Perte ou Défaut de REABSORPTION des HCO3- ; Réduction de l’excrétion rénale H+
b. Diagnostic
Signes cliniques : La DYSPNEE (rythme de KUSSMAUL) ; Troubles neurologiques ; Anomalies de l’électrocardiogramme
(hyperkaliémie)
Les signes biologiques :
L'acidose métabolique est définie par un pH < 7,37 et des HCO3- < 22mmol/l
Sang : pH et HCO3 ABAISSES, Diminution de PCO2 (compensation respiratoire) HYPERKALIEMIE par transfert du K+ hors des
cellules (acidose) ; Urine : augmentation de pH
c. Mécanisme compensateur
Compensation pulmonaire
Hyperventilation  fait baisser la PCO2
On atteint généralement PCO2= deux derniers chiffres du pH
Exemple : pH= 7.29 on s’attend à PCO2 = 29 mmHg
Avec un maximum réalisable = 15 mmHg
d. Notion de trous anionique, Classification des acidoses métaboliques
TA = [Na+] –([Cl-]+[HCO3-]), Valeur normale < 12
Un TA élevé traduit la présence d'un excès d'anions non dosés : Lactates, phosphates, Sulfates, protéines plasmatiques
acidose métabolique
Cependant, toute acidose ne s'accompagne pas d'une modification du TA.  On distingue les acidoses sans augmentation du
TA et les acidoses avec augmentation du TA
2. Acidose respiratoire
a. Étiologies
Toujours HYPOVENTILATION alvéolaire  augmentation de PCO2 (acide volatil)
Acidose respiratoire aiguë : obstructive [obstacle, crise d’asthme] ; Intoxications [barbituriques, opiacés]
Acidose respiratoire chronique : Broncho-pneumopathie chronique obstructive ; BPC restrictive : fibrose pulmonaire :
tuberculeuse ...
Hypoventilation d'origine centrale : Affections du SNC : traumatiques, vasculaires, infectieuses, tumorales
b. Diagnostic
Signes cliniques : HYPOVENTILATION chronique  insuffisance ventriculaire gauche
Céphalées, anxiété, agitation
Signes biologiques :
L’état d’acidose ventilatoire est défini par un pH < 7,37 et par une PCO2 > 43 mmHg
Au niveau sanguin pH, PO2 et %satO2 abaissées PCO2 CO2 total et HCO3 augmentés
Au niveau urinaire : pH bas et HCO3 absents
3. Alcalose métabolique :
a. Étiologies
Surcharge en bases exogène : Ingestion massive de Na HCO3 (traitement ulcère) ; Surdosage en bases (après acidose
métabolique)
Libération de bases endogènes : Ostéolyses avec hypercalcémie
Pertes de H+, 2 origines : Pertes digestives, Pertes rénales
b. Diagnostic
Signes cliniques : Troubles de la conscience, Crampes, myoclonies, Respiration ralentie et superficielle
Signes biologiques
L’alcalose métabolique est définie par un pH > 7,43 et des HCO3- > 26mmol/L
Sang : pH, CO2 total, HCO3 et PCO2 : augmentés, hypochlorémie constante
Urines alcalines pH > 7 et riches en HCO3
4. Alcalose respiratoire :
a. Diagnostic
Toujours HYPERVENTILATION alvéolaire
Signes cliniques : Fourmillements des extrémités Signes prététaniques ; Troubles de conscience, céphalée et vertiges moins
évocateurs
Signes biologiques :
L'état d'alcalose ventilatoire est défini par un pH > 7,43 et par une PCO2 < 37mmHg
Sang : pH et PO2 : augmentés, pCO2 CO2 total et HCO3- : abaissés
Urine : pH et HCO3- élevés, NH4+ et Cl- diminués
5. Désordres mixtes

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Atteinte respiratoire et métabolique, Soit alcalose ou acidose
Incapacité organes de compensation à répondre à un trouble acido-basique simple
Souvent tableau de défaillance multi viscérale, Pronostic sombre
Recapitulatif :

Exploration Biochimique du Métabolisme phosphocalcique

I. Introduction au Métabolisme Phosphocalcique
1. Métabolisme du calcium et du phosphore
a. Besoins en calcium au cours de la vie : Adulte jeune : 800 - 1000 mg/j ; Grossesse allaitement : 1200 - 1500 mg/j ;
Adolescent, femme ménopausée, sujet âgé : 1500 mg/j
b. Contenu des aliments en calcium (en mg / 100 g)
Laitages : Lait : 125 ; Yaourt : 125 ; Fromage blanc : 130 ; Camembert : 180 ; Gruyère : 1000
Légumes : P. de terre : 15 ; Poireaux : 40 ; Haricots verts : 40 ; Carottes : 50 ; Salade : 30
Fruits : Agrumes : 40 ; Fraises : 40 ; Pommes : 7 ; Poires : 7
Pain : 20 ; Viandes : 10 ; Œuf : 55 ; Poisson : 30
Tenir compte des eaux de boissons et eaux minérales
c. Répartition du calcium dans l’organisme
Ca2+ = élément minéral le plus abondant : 1,5% de la masse totale corporelle (1200 g/80 kg) ; 99% du Calcium se trouve au
niveau de l’os ; 1% distribué dans liquides extra et intracellulaire
Valeurs Normales pour calcémie : 85 à 100 mg/L
Répartition du calcium sérique :
Calcium ultrafiltrable (60%) : Ca2+ complexé (5%) ; Ca2+ ionisé (55%)
Calcium lié aux protéines (40%) : Albumine (30%) ; Globulines (10%)
d. Rôles du calcium
- Maintien l’activité normale du SNC et des muscles - Cofacteur de la coagulation et de plusieurs enzymes
- Préserve de l’intégrité des membranes cellulaires - Transduction des signaux intracellulaires
- Régulation de secrétions endocrine et exocrine - Formation de l’os
e. Le phosphore
- Total : 850 g, os : 85%, tissus mous : 14% milieux extra et intra-cellulaire : 1%
- Tampon important - Participe au métabolisme énergique (ATP)
- Le phosphore est aussi un composant du DNA et du RNA
- Le contrôle de la phosphorémie est moins précis que celui de la calcémie

SOUMAYAH HMIDI 13
- Valeurs normales de la phosphorémie : 25 à 45 mg/L
2. Métabolisme de Parathormone et vitamine D :
a. Les parathyroïdes
- Taille : 6 - 8 mm / 3 - 4 mm - Localisation : Face postérieure de la thyroïde
- Hors de la capsule thyroïdienne - Nombre : En général 4 glandes
- Rôle : Synthèse de la PTH
b. La parathormone (PTH)
- Polypeptide monocaténaire de 84 acides aminées - Gène de PTH porté par chromosome 11
- Seuls les 27 AA de l'extrémité N terminal sont nécessaires à l’activité biologique
- Temps de demi-vie ≈ dix (10) minutes - Intervalle de référence : 15 à 65 ng/L
 Activités physiologiques
Principal régulateur de la calcémie et de la phosphorémie : Augmente la calcémie ; Diminue la phosphorémie
Sécrétion dépend directement de [Ca++]
Si Diminution de [Ca++ionisé] de 1 mg/l  stimulation de la sécrétion de PTH
 Organes cibles de la PTH
Os : Mobilisation du Ca2+ osseux ; Destruction des matrices protéique et minérale
Rein :
- Agit sur le tube contourné distal - active la voie de l’AMPcyclique
- Augmentation de la Réabsorption tubulaire du Ca2+ - Diminution de de la Réabsorption tubulaire de PO4 3-
- Stimulation du gène de la 1- -hydroxylase (25 OH D3) - Augmentation de la synthèse de la 1,25 OH2 Vit D3
 Régulations
- Régulation de l’expression du gène de la PTH : Hypocalcémie  expression PTH ; [1,25-(OH)2 D3] inhibe l’expression PTH ;
Phosphates  expression PTH
- Régulation du nombre de cellules parathyroïdes : Hypocalcémie prolongée ; Déficit de 1,25-(OH)2 D3 ; Hyperphosphatémie
-  Modifie la capacité de sécrétion maximale
c. (Thyro) calcitonine :
 Généralités
- Polypeptide de 32 acides aminés - Synthétisé par les Cellules parafolliculaires ou cellules C de la Thyroïde
- Stimulus de sécrétion : Hypercalcémie - Demi-vie plasmatique courte (5 à 15’)
- N’intervient qu’en situation aiguë « Pas nécessaire » dans la vie quotidienne
- Récepteur membranaire : second messager (AMPc)
 Actions Physiologiques
OS : Diminution de la résorption osseuse ; Diminution de la Calcémie
REIN : Diminution réabsorption du Ca et PO43-
DONC La Calcitonine est Hypocalcémiante et Hypophosphorémiante
d. Vitamines D2 et D3 :
 Généralités
- Véritable Hormone Stéroïde liposoluble - Action : récepteur nucléaire intracellulaire
- Formes : Vit D2 : ergocalciférol (stérol végétal) ; Vit D3 : cholécalciférol (stérol animal)
- Sources : Endogène : transformation cutanée du 7 dehydrocholestérol en cholécalciférol par UV B
Exogène : origine alimentaire accessoirement absorption au niveau du duodénum
 Métabolisme de la vitamine D :

 Actions Physiologiques de la vitamine D

DIGESTIF +++ : augmente l’absorption du calcium
OSSEUX : Favorise la formation osseuse et la minéralisation
REIN : stimule la réabsorption Ca et de PO4 ; Diminution de la transcription du gène PTH

SOUMAYAH HMIDI 14
- Vit D :  robustesse du squelette humain - Vit D :  calcémie,  phosphorémie - Vit D agit sur plus de 200 gènes
 Relations entre PTH et vitamine D :

 Valeurs normales, Conséquences de l’hypovitaminose

Si [Vit D3] < 30 ng/ml  Stimulation de la PTH indépendamment de la calcémie
Augmentation du Risque de chutes et de fracture ; Diminution de l’Efficacité des traitements anti-ostéoporotiques
3. Equilibre phosphocalcique :
Généralités : TROIS HORMONES : PTH ; Vit D activée ; Calcitonine
TROIS ORGANES : Os ; Rein ; Intestin grêle
Boucle de régulation : Ca++, PTH et vit D :

II. Principales explorations biologiques

1. Calcium (sang et urine)
a. Méthodes de dosage
- Spectrométrie d’Absorption Atomique
- Techniques colorimétriques : Ortho cresolphtaléine complexan ; Arsénazo III ; Bleu de méthyle thymol
- Electrode sélective pour calcium ionisé
b. Valeurs usuelles :

c. Variations biologiques :
- Variations importantes en fonction de la concentration d'albumine plasmatique
-  Si modification de protéinémie la calcémie doit être corrigée
- Correction en fonctions des protéines
Cacorrigé (mg/=L) = Camesuré / (0,55+(protéine/160) OU Ca corrigé (mg/=L) = Camesuré + (40 – Albumine g/L)
2. Phosphore (sang et urine) :
Dosage des phosphates :
- Méthode de Nissen : Formation d’un complexe phosphomolybdo-vanadique ; Coloration jaune en milieu nitrique
- Cycle nycthéméral : phosphore plus élevé le matin - Phosphates urinaires : pas d’intérêt seuls
- Clearance PO43- = PO43-urine x V / PO43-plasma - Valeur usuelle < 15 ml/min
3. Phosphatases Alcalines :
Généralités :
- Phospho-monoestérases , pH optimum ≈ 9
- Origine : Osseuse ; Hépatique ; Intestinale ; placentaire (s’il y a lieu)
- Détermination de l’activité PAL globale : Para-nitrophényl-phosphate  Paranitrophénol
- Lecture à 405 nm (SFBC)

SOUMAYAH HMIDI 15
Évolution de l’activité P.A.L. en fonction de l’âge et du sexe :

4. PTH, Vit D, hydroxyproline :

Techniques de dosage :
Parathormone : On dose la PTH entière « intacte » ; Dosage immunométrique avec marqueurs
Métabolites de la vit D : On dose surtout la 25 OH vit D (stocks) ; Dosage immunochimique
Doit doser 25OHD3 (synthèse endogène + alimentation) et 25OHD2 (traitement)
Taux abaissés : carence d’apport, nourrisson, ostéomalacie
III. Pathologies du métabolisme phosphocalcique
1. Hypercalcémie :
 Signes cliniques
Générale : Anorexie, nausée, vomissement, Constipation.
Cardiovasculaire : Hypertension, raccourcissement de l’intervalle QT, et augmentation de la sensibilité aux digitaliques.
Rénal : Polyurie, polydipsie.
SNC : apathie, somnolence  coma
La nocturie est le symptôme le plus commun
 Contextes d’hypercalcémie
Tumeurs malignes et Hyperparathyroïdie primitive représentent 80% de tous les cas
V : Vitamines (hyper D, A) S : Sarcoïdose (granulomatoses)
I : Immobilisation T: Thiazides, Lithium
T : Thyréotoxicose R: Rabdomyolyses
A : Maladie d’Addison A: AIDS
M : Syndrome buveurs lait P: Hyperparathyroïdie
I : Inflammations Maladie de Paget ; Nutrition parentérale ; Phéochromocytome
N : Atteintes Néoplasiques
 Pathologies tumorales
Métastases osseuses  ostéolyse et hypercalcémie
Les métastases osseuses sont pratiquement constantes pour : Le Myélome multiple des os ; Le Cancer du sein métastasique ;
Le Cancer de la prostate à un stade avancé
a. Hyperparathyroïdie primaire
Sécrétion excessive et inadaptée de PTH
Prévalence : 1/1000 dans la population générale ; 1/200 dans une population de femmes âgées
Origine : Adénome parathyroïdien dans 83% des cas ; Hyperplasie dans 12% des cas ; Cancer parathyroïdien
(Exceptionnellement)
 Signes cliniques :
- Lithiases rénales (Néphrolithiase)
- Syndrome osseux : Douleurs, Déformations, Fractures des os longs, Signes radiologiques
- Signes digestifs : Anorexie, Nausées, Vomissements
- Psychiques : Confusion mentale, Dépression
- Asthénie générale et musculaire
- Bradycardie sinusale, Augmentation du degré du bloc cardiaque, Arythmie cardiaque
- Calcification vasculaire accélérée
 Anomalies biochimiques
SERUM : ↑ Calcium ; ↓ Phosphore ; ↑ PAL ; ↑ Chlorure ; ↓ Bicarbonates ; ↑ PTH 1-84 ; ↑ 1,25 (OH)2D3
URINE : ↑ Calcium ; ↑ Phosphore ; ↑ l’AMPc néphrogénique ; ↑ hydroxyproline
b. Les Hyperparathyroïdies Secondaires
Réponse normale des parathyroïdes à l'hypocalcémie
Circonstances : Insuffisance rénale chronique (ostéodystrophie rénale) ; Carence calcique et/ou en vitamine D (apport,
absorption) ; Rachitisme

SOUMAYAH HMIDI 16
 2. Hypocalcémie
Généralités
- Définition : Concentration de calcium total < 2,1 mmol/l ou concentration du calcium ionisé < 1,12 mmol/l
- Symptômes : sensations neurologiques ; excitabilité neuromusculaire anormales
- Si hypocalcémie Chronique  cataracte, peau sèche, cheveux frustes, ongles cassants
Étiologies :
a. Les hypoparathyroïdies
 Hypoparathyroïdie primaire
Deux étiologies :
Familiale : Syndrome de Di Georges avec agénésie totale des parathyroïdes
Sporadique : Destruction ischémique de la glande
 Hypoparathyroïdies secondaires
Le plus souvent conséquence d’une intervention chirurgicale : Thyroïdectomie élargie pour cancer ; Ablation d'un adénome
parathyroïdien ; Parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie
 Signes Cliniques :
Syndrome d'hyperexcitabilité neuromusculaire
Troubles trophiques au niveau de : La peau (sécheresse, mycoses...) ; Des phanères (ongles cassants, chute des cheveux...)
Troubles oculaires (cataracte)
Troubles neuropsychiques (retard de développement psychique chez l’enfant)
 Biologie :
- Hypocalcémie : Signe d’appel ; Ca2+ < 2 mmol/L - Hyperphosphorémie
- Hypocalciurie - Tm phosphate augmenté
- PTH soit : Diminuée  hypoparathyroïdie ; Normale  pseudo-hypoparathyroïdie
 Pseudohypoparathyroïdie
Maladie héréditaire rare : Pas de réponse des organes cibles à PTH normalement secrétée
Biologiquement on retrouve : Hypocalcémie ; PO43- normal/augmentés ; PTH augmentée ; 1-25 OH D3 diminuée
Signes cliniques = ceux de l’hypocalcémie
 Diagnostic différentiel
Hypoparathyroïdie : Concentration de PTH basse ; L’administration de PTH provoque une forte augmentation de la
phosphaturie
Pseudohypoparathyroïdie : PTH sérique haute ; La phosphaturie n’est pas modifiée par l’administration de PTH
b. Troubles du métabolisme de la vitamine D :
 Déficits enzymatiques
- Troubles hépatique  25-hydroxylase : Insuffisances hépatiques chroniques sévères ; Traitements anticonvulsivants
multiples : induction enzymatique  24’ 25 di OH vitamine D (Métabolite inactive)
- Troubles rénaux  1-α-hydroxylase : Insuffisance rénale chronique ; Déficit en 1 α-25-OH-D3 hydroxylase (Maladie à
transmission autosomique récessive)
 Ostéomalacie (adulte)
- Défaut de minéralisation de la trame protéique osseuse - Pas de diminution de la masse osseuse
- Causé par une perturbation du métabolisme de la vitamine D : Carence d'apport ; Malabsorption ; Trouble du métabolisme
et/ou de la sensibilité des organes cibles - Le rachitisme de l'enfant s'y rattache
Récapitulatifs :

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 Exploration Biochimique du Métabolisme du Fer
Introduction :
Fer est un élément paradoxal : Indispensable à la vie : transport de O2, fonctions métaboliques
Toxique : radicaux libres
L’organisme éprouve des difficultés pour se procurer du fer
Le Fer est difficilement échangeable avec le milieu extérieur
Le réserves en fer sont recyclé dans un système presque fermé
Si par accident il y a déperdition ou surcharge en fer l’organisme est démuni
I. Répartition du fer
Généralités : Le fer est réparti en trois catégories : Fer métaboliquement actif ou fonctionnel ; Fer mis en réserve ; Fer en
transit dans le sérum
Quantité de Fer total de l’organisme ≈ 4 g ; Fer fonctionnel ≈ 3 g
1. Le fer fonctionnel
- Fer est impliqué dans : Oxydoréduction cellulaire ; Liaison de l'oxygène
- Majorité dans les groupements héminiques : Hémoglobine ; Myoglobine
- Autre partie dans les enzymes héminiques : Cytochromes ; Peroxydases, Catalases ; Flavoprotéines
2. Fer de Stockage :
a. La ferritine tissulaire
- Fer mis en réserve dans les tissus sous forme de ferritine et d'hémosidérine
- La ferritine représente la forme soluble de réserve du fer (≠ à l’hémosidérine)
- Une molécule de ferritine peut fixer jusqu‘à 4500 atomes de fer
- La ferritine renferme au maximum 500 atomes de fer
- Sous-utilisation de la ferritine prémunit contre les intoxications accidentelles
b. La ferritine tissulaire_2
- Fer, incorporé dans la ferritine à l'état ferreux est stocké sous forme ferrique
- Oxydation lors du passage dans les canaux de la coque protéique
- Par un processus inverse, le fer est libéré de la protéine à l'état ferreux
- La synthèse de l'apoferritine est régulée la quantité de fer dans les cellules
c. La ferritine tissulaire_3
- Dégradation de la ferritine enclenchée dès que la protéine perd son contenu en fer
- Ferritine localisée principalement dans les cellules du système reticulo-histiocytaire
- Particulièrement abondante dans le foie et la rate (un peu dans la moelle osseuse) retrouvée aussi dans cœur, rein, pancréas,
placenta, testicules, muscles squelettiques
d. Ferritine plasmatique
Il existe 2 types de ferritine plasmatique : Ferritine glycosylé pauvre en fer (70 % à 80 % de la ferritine plasmatique) ; Ferritine
non glycosylée et riche en fer. Le taux de ferritine plasmatique reflète les réserves tissulaires
3. Fer en transit :
Transferrine
Dans la circulation, Fe3+ est uni à la transferrine
Transferrine : Bêta-1 globuline, synthétisée dans le foie ; Une seule chaîne polypeptidique, PM = 76 à 90 KD
1 molécule peut fixer deux atomes de fer Fe3+
Physiologiquement, Fe3+ occupe 30 % à 40 % des sites de liaison disponibles
Synthèse inversement proportionnelle au contenu hépatocytaire en ferritine
Distribution du fer dans l’organisme (Homme, Adulte) : Le fer dans l’organisme (4 à 5g) :

SOUMAYAH HMIDI 18
 II. Métabolisme du fer :
1. Absorption du fer
- Seulement 10% du fer alimentaire, que nous ingérons, est effectivement
absorbé par l'organisme,
- Les entrées compensent normalement les pertes (balance positive ou
nulle)
- Fer alimentaire absorbé principalement au niveau du duodénum
- Il existe deux mécanismes distincts d'absorption du fer : 1er pour le fer
inorganique ; 2ème pour le fer héminique
a. Absorption du fer inorganique
- Souffre de deux handicaps majeurs : Sels de fer relativement insolubles à pH > 7 ; Intestin absorbe plus facilement Fe++
(ferreux) que Fe+++ (ferrique) - Efficacité dépend du régime alimentaire
b. Absorption du fer héminique (organique)
- Plus efficace  échappe à la précipitation dans le tube digestif - Emprunte la voie d'absorption de l’hème
- Après dégradation de l’hème en biliverdine par l’hème oxygénase - Fe est libéré à l'intérieur de la muqueuse intestinale
-  Absorption indépendante de la composition du régime alimentaire
2. Excrétion du fer
- L’organisme ne perd que 1 mg de fer / Jour
- Perte due essentiellement à la desquamation des cellules cutanées et gastro-intestinales
- Fer lié à la transferrine, ne peut franchir la barrière glomérulaire  pertes urinaires faible
- Menstruations (femme) responsable d'une perte additionnelle en fer de 0,5 à 1,0 mg/jour
3. Fer et grossesse
- Pertes les plus abondantes de fer se produisent durant la grossesse
- Fœtus, Placenta et Accouchement soustraient environ 500 mg de fer
- Aménorrhée pendant la grossesse épargne 150 mg de fer
- La perte nette de fer causée par la grossesse est donc de 350 mg, (soit 1,5 mg/jour)
III. Régulation du métabolisme du fer :
1. Particularités
- Élimination rénale du fer négligeable -  Le contrôle ne peut se faire par les reins (particularité)
- Absorption intestinale du fer stimulée par : Hypoxie ; Augmentation de l'activité érythropoïètique et Épuisement des réserves
- La régulation du métabolisme du fer se fait uniquement au niveau de l'absorption intestinale
2. Régulation de l’absorption
En cas de besoin, l’absorption peut devenir 2 à 10 fois plus importante. Dans la muqueuse intestinale, le fer absorbé est
d'abord oxydé. Libérée en partie dans la circulation, il s'unit à la transferrine. Le reste demeure dans muqueuse intestinale ou
il est mis en réserve sous forme de ferritine
3. Cycle du fer
- Métabolisme du fer procède à l'intérieur d'un cycle pratiquement clos
- Ce cycle est dominé par : Transfert du fer par transferrine du système réticulo-histiocytaire vers la moelle osseuse
Dégradation de l'hémoglobine qui apporte 95% du fer nécessaire à érythropoïèse (25 mg/j)
- Le reste provient de l'intestin ou des réserves
- La membrane des érythroblastes contient récepteurs pour la transferrine
- La transferrine réussit à transporter 25 à 40 mg de fer / 24 heures -  Environ 10 rotations / molécule de transferrine / jour
IV. Exploration Biologique du métabolisme du fer :
1. Dosage du Fer = approvisionnement
a. Méthodes de dosage
Principe : Liaison entre Fe2+et substances avec squelette éthylène diamine  Produits colorés avec un coefficient
d'absorption élevé
Molécules utilisées :
- Bathophénanthroline - TPTZ (tripyridyl triazine)
- Ferrozine [3-(2-pyridyl)-5,6 bis (acide 4-phénylsulfonique)]
- Ferene [3-(2-pyridyl)-5,6 bis (acide 5-furylsulfonique)-1,2,4-triazine]
b. Schéma de la réaction
La détermination du fer sérique pourrait donc être schématisée par la formule suivante :
tampon acide
Transferrine (Fe3+)  Transferrine + Fe2+
Réducteur
Fe2+ + chromogène  produit coloré

SOUMAYAH HMIDI 19
c. Variations physiologiques
- A la naissance  36 μmol/l (2 mg/L) - Durant les premières semaines  9 μmol/l (0,50 mg/L)
- Taux de l’adulte atteints vers la troisième semaine  23 μmol/l (1,30 mg/L)
- Diminue après l’âge de 30 ans, vers 60 ans  13,4 μmol/l (0,75 mg/L)
- 20 % plus élevé chez les hommes que chez la femme avant la ménopause
d. Interprétation des résultats
 Intervalle de référence large : 14 à 32 μmol/L (0,8 -1,8 mg/L)  homme ; 11 à 29 μmol/L (0,60 -1,6 mg/L)  femme
[Fer] sérique = mauvais indicateur des réserves de fer dans l'organisme
2. Dosage la transferrine = approvisionnement
a. Méthodes de dosage directes
Techniques immunochimiques : Immuno-néphélométrie, Immuno-turbidimétrie ; Intervalle de référence : 1,70 à 3,70 g/L
b. Capacité Totale de Fixation (directe)
- PM moyenne de la transferrine est 87 KD - Chaque molécule fixe 2 atomes de fer
- On calcule la quantité maximale de fer qui peut être véhiculé par la transferrine
CFT (mg/l) = (2x55.85x1000/87 000) x TRF (g/L) = 1.2839 x transférrine (g/L)
c. Pourcentage de saturation de la transferrine
- S'obtient à partir du fer sérique et de la CFT  % saturation transferrine = fer sérique / CFT x 100
- Tient compte de la concentration du fer et de celle de la transferrine
- Normalement, la transferrine n'utilise qu'entre 20% et 40% de sa capacité de liaison
3. Dosage la Ferritine = état des réserves
- Dosage par technique immunochimique
- Image des réserves en fer : Abaissée (effondrée) si carence en fer ; Augmentée dans les états de surcharge
- 1 μg de ferritine sérique  10 mg de fer en réserve
- La ferritine plasmatique augmentée dans les états inflammatoires - Plus basse chez la femme que chez l’homme
V. Pathologies :
1. La Carence martiale
a. Généralités
Les pathologies du métabolisme du fer sont de trois ordres : Carence en fer ; Surcharge en fer (hémochromatose) ; Mauvaise
distribution du fer dans l'organisme
Le fer est un élément essentiel à la synthèse de l'hémoglobine, Si Déficit (carence) du Fer  anémie
L’anémie ne s'installe qu'après épuisement des réserves
b. Évolution de La Carence martiale
 Phase initiale : - Les réserves de fer sont entamées
- Les besoins de l'organisme sont encore satisfaits - Le seul indice = baisse de la Ferritinémie
 Phase de carence plus prononcée
- Épuisement des réserves en fer : Ferritinémie et fer sérique sont abaissées ; La transferrine est élevée  Ces deux facteurs
concourent à abaisser le pourcentage de saturation de la transferrine < 16%
- Signes de l'anémie ferriprive : Baisse dans le taux de l'hémoglobine ; La morphologie des cellules et les indices érythrocytaires
sont encore normaux
 Phase avancée - Réserves en fer épuisées depuis longtemps
- Ferritinémie et fer sérique effondrées - La bilirubinémie est basse, (réduction de la masse d'Hb à cataboliser)
 Le plasma peut devenir quasi incolore ; Anémie hypochrome microcytaire
c. Autres effets de la carence martiale
Affecte aussi la synthèse des autres protéines contenant du fer : Baisse de la myoglobine ; Diminution de l'activité du système
mitochondrial  grande faiblesse musculaire, surtout à l’effort
Plus grande susceptibilité à l’intoxication par le plomb, le cadmium ...Car même voie d'absorption que le Fer
d. Indices du métabolisme de fer dans l’hyposidérémie :

e. Causes de l’anémie ferriprive

- Alimentation pauvre en fer - Absorption intestinale déficiente - Pertes de sang - Menstruations - Saignements occultes

SOUMAYAH HMIDI 20
f. Traitement
L’administration de fer (thérapeutique martiale) est remarquablement efficace, Traitement orale comprimés ou gélule
Pour améliorer l’absorption  fer liée à une molécule organique (fumarate…)
Pour améliorer la tolérance digestive : Prise au moment des repas ; Commencer par une dose faible que l'on augmentera
graduellement
Le succès thérapeutique est assuré mais peut exiger plusieurs mois
2. Les hémochromatoses
a. Définition
Maladies héréditaires autosomiques, récessives le plus souvent
Caractérisées par une surcharge de fer (hémosidérose) dans l'organisme atteignant principalement le foie, le pancréas, le
cœur et l'hypophyse.
À long terme, ces dépôts ferriques engendrent des lésions anatomiques et des atteintes fonctionnelles irréversibles
b. Différents types d'hémochromatose primitive :

c. L’Hémochromatose de Type I
Transmission autosomique récessive
Fréquence 3 - 5‰ en Europe du nord
Hyper-absorption intestinale du fer  surcharge généralisée
La protéine HFE se lie à la membrane de l’entérocyte, et régule la fixation de la
beta2- microglobuline et de la transferrine
L’absence de ce complexe fait que l’entrée du fer dans la bordure en brosse de
l’entérocyte, n’est plus régulé
d. Autres hémochromatoses
Hémochromatose type 3 :
Tableau clinique similaire à l’hémochromatose type I
Protéine TFR2 : Pas de régulation par le fer intracellulaire ; Pas d’interaction avec HFE
Hémochromatose type 4 :
- Transmission autosomique dominante - Anomalie biologique : Hyperferritinémie majeure
- Histologie : Dépôts de fer prédominent dans les cellules de Küpffer - Gène SLC40A1 localisé en 2q32 (ferroportine)
e. Hémochromatoses juvéniles : Début précoce, évolution rapide, Troubles endocriniens et myocardiopathie
Hémochromatose juvénile type 2a :
Gène HJV codant l’hémojuvénile, 426 AA, plusieurs domaines fonctionnels
Sujets mutés = hepcidine indétectable dans les urines
Hémochromatose type 2b :
Gène HAMP HEPCIDINE : Peptide antibactérien de 25 AA, riche en cystéine régulateur central de l’homéostasie du fer
Précocité et gravité des hémochromatoses liées aux taux résiduels d’hepcidine
f. Diagnostic et traitement des hémochromatoses
Diagnostic : Asthénie, Arthralgies, Elévation modérée des transaminases
Traitement : soustractions sanguines ; Bénéfices liés à la précocité du diagnostic ; Si Mise en place précoce  Espérance de vie
du malade = Espérance de vie de la population
Conclusion
Plus de 200 millions de femmes atteintes dans les pays sous-développés
Les plus exposés à l'anémie ferriprive : Femmes avant ménopause, Nouveaux-nés, Adolescent
La carence en fer = cause la plus fréquente d'anémie

SOUMAYAH HMIDI 21
 Etude des protéines dans les liquides biologiques
I. Introduction
Les protéines dans liquides biologiques (sang, urine, LCR) sont caractérisées par leur hétérogénéité structurale
Plus de 300 protéines différentes (Holoprotéines, hétéroprotéines) purifiées
Protéinémie basse ou élevée ne permet pas de définir un type de pathologie
Mais dosage des protéines Souvent le point de départ d'investigations plus complètes
Peu nécessiter dosage des protéines "spécifiques" d'une affection
II. Rappels sur la structure des protéines
- Squelettes façonnés par la polymérisation des 20 acides L-α aminés
- Unis entre eux par des liaisons peptidiques
- L’ordre des AA détermine à la fois la structure et la fonction d’une protéine
- Ordre = traduction du message inscrit dans la séquence nucléotidique du DNA
 Structure des protéines_1 : - Protéines = polymères d’amino acides
- Les AA ont tous la même structure fondamentale - Ils différent seulement par leur radical group R
 Nomenclature : convention
- Le 1er AA  fonction α-NH2 non engagée dans liaison peptidique (extrémité NH2-terminale)
- Le dernier AA  fonction acide carboxylique non engagée (extrémité COOH-terminale)
- Protéines s’organisent en structure secondaire, tertiaire et quaternaire
III. Rôles des protéines plasmatiques
1. Hétérogénéité fonctionnelle des protéines
- Maintien de la pression osmotique - Transport : Haptoglobine, céruléoplasmine - Coagulation : Fibrinogène
- Activation du complément : Protéine C réactive - Inactivation de médicaments : Orosomucoïde
- Inhibiteur de protéases : A 1-antitrypsine, a 1antichymotrypsine, a 2-macroglobuline
2. Maintien de la pression oncotique
- Assuré principalement par l'albumine et secondairement par les globulines
- Si point isoélectrique d’une molécule ≠ du pH sanguin (pH 7,4) -  ionisation partielle
Hydratation très forte exercer dans le plasma une pression osmotique capable de retenir l'eau dans l'espace vasculaire
3. Fonction de Transport
- Fonction assumée par de nombreuses protéines
- L'albumine, transporteur peu spécifique lie : molécules endogènes (bilirubine, acides gras, calcium, hormones) ; nombreux
médicaments
- Globulines plus spécialisées vis-à-vis de leurs ligands : Fer trivalent  transferrine ; Cuivre  céruléoplasmine ; dimère
alpha-bêta de l‘Hb  haptoglobine ; Lipides  lipoprotéines
4. Hémostase (Coagulation) - Produite après une cascade de réactions
- Assurée par le fibrinogène, la prothrombine... - L'antithrombine III est une antiprotéase s'opposant à la coagulation.
5. Immunité : Due aux immunoglobulines (anticorps)
Le complément : Plusieurs fractions protéique ; Complète l’action des immunoglobulines ; Assure la lyse de la cellule agressive
6. Enzymes : Toutes les enzymes sont des protéines
Enzymes = catalyseurs de réactions biochimiques : Agissent à des concentrations infinitésimales ; Diminuent l’énergie
d’activation ; Augmentent la vitesse des réactions biochimiques ; Ne modifient pas le résultat à l’équilibre ; Leur structure se
trouve inchangée à la fin de la réaction
IV. Techniques de dosage : Généralités :
Réaction de biuret : Cu2+ réagit avec les liaisons peptidiques à pH>7  Formation de complexes de coloration violacée, avec
λ d'absorption maximum à 540 nm
- Intensité de la coloration dépend du nombre de liaisons
- Réaction caractéristique de la liaison peptidique  toutes les protéines réagissent
Méthode physique : Dosage des protéines par la mesure de l'indice de réfraction du sérum
V. Étude fractionnée des protéines
1. Les dosages immunochimiques
Principe :

SOUMAYAH HMIDI 22
 2. L’électrophorèse
a. Principe
- Le sérum est déposé dans un milieu soumis à un champ électrique  Migration des particules vers l’une des 2 pôles
- Direction et vitesse de migration dépendent de La charge électrique, La taille et La forme
- À pH > 7  protéines chargées négativement  migrent de la cathode vers l’anode
b. Interprétation
- L’apparence même du tracé d’électrophorèse peut évoquer certaines affections (coup d’œil)
- Rapport Albumine / Globulines - Concentration et pourcentage des différentes fractions
- Présence de pic monoclonal ou oligoclonal
VI. Variations physiologiques
Age et sexe :
-  progressive, maximum à 16-17 ans (filles), 17-19 (garçons) -  avec l’âge à partir de 20 ans s'accélère après l'âge de 60 ans
- Valeurs de référence : 65 à 80 g/L - Protéinémie de l'homme légèrement supérieur à celles de la femme
- Indépendante de la taille et de l’indice pondéral
Grossesse et nutrition :
Grossesse : Le volume sanguin circulant augmente de 27 à 37%  diminution de la protéinémie
Régime nutritionnel : Le régime végétarien n'affecte pas la protéinémie ; La protéinémie s’effondre en cas de malnutrition
(albuminémie surtout)
Exercice et Rythmes :
Exercice : fait augmenter la protéinémie par Augmentation [antiprotéases]. Les athlètes ont une protéinémie protéines plus
élevé que les autres individus
Rythme circadien :  importante la nuit, due à l'hémodilution. Le jour, concentration maximum entre 15 et 18 heures
1. Les hyperprotéinémies
Les hyperprotéinémies sont dues essentiellement à Des phénomènes d'hémoconcentration ou Des hypergammaglobulinémies
Peuvent dépasser 120 g/L : Phénomènes d'hémoconcentration ; Surtout à des hypergammaglobulinémies (myélomes)
Les déshydratations extracellulaires :
Étiologies extra-rénales : Origine digestive ; Origine cutanée ; Origine respiratoire
Étiologies rénales : Insuffisance rénale organique ; Insuffisance corticosurrénalienne ; Diurèse pathologique
2. Les hypergammaglobulinémies
Hypergammaglobulinémie polyclonale : Augmentation d'un groupe hétérogène d'immunoglobulines Retrouver dans de
nombreuses maladies Infectieuses, Auto-immunes et Inflammatoires
Hypergammaglobulinémie monoclonale Gammaglobuline : produite par un seul clone de lymphocytes.
A l'électrophorèse, des protéines : Bande d'immunoglobuline étroite et intense ; localisée entre les alpha 2 et les
gammaglobulines ; Les alpha-globulines sont en général diminuées
S'accompagnent d'une augmentation des protéines totales dépassant souvent 100 g/l
Conduite à tenir : L’identification de la paraprotéine en cause se fait par immunochimie.
Examens biologiques complémentaires : Recherche de la protéinurie de Bence-Jones ; Recherche d’une insuffisance rénale
Examen radiologique pour chercher les complications osseuses
Principales Étiologies : Maladie de kahler ; Macroglobulinémie de Waldenstrom ; Maladie des chaînes lourde ; Maladie des
chaînes légères
3. Les hypoprotéinémies
Étiologie :
- Carence d'apport en protéines (Malnutrition, kwashiorkor)
- Défaut de synthèse : insuffisance hépatique sévère (hépatite grave, cirrhose évoluée) : Albumine transferrine, Prothrombine
fibrinogène...
- Fuite anormale des protéines au niveau cutané (brûlures), tissulaire ou rénal Si fuite rénale (syndrome néphrotique) 
protéinurie rénale massive
Les signes cliniques majeurs
- Fonte du tissu musculaire
- Œdèmes, voire d'ascite : diminution de la pression oncotique intravasculaire  fuite d'eau dans le compartiment interstitiel -
- Dans les cas sévères, la protéinémie peut s'abaisser jusqu'à 40 g/l
VII. Étude des protéines spécifiques
1. L'albumine
Généralités : - Synthétisée hépatique, Catabolisme : foie et rein, demi-vie ≈ 20 jours, PM ≈ 66 KD
- Représente les 2/3 des protéines :  80 % de la pression oncotique du plasma ; Albuminémie faible  formation œdèmes ;
Hyperalbuminémie  sortie d'eau du secteur interstitielle
- Fonctions de transport : Acides aminés ; Molécules insolubles dans l’eau (bilirubine, acide gras, hormones, médicaments...)

SOUMAYAH HMIDI 23
Variations physiologiques :
- Intervalle de référence de 430 à 800 mmol/l
- Variations parallèles à celles des protéines totales :  lors des hémoconcentrations ;  lors d’hémodilution
- Les hypoalbuminémies sont dues essentiellement à l’hypovolémie
- Les hypoalbuminémies : Mêmes étiologies que les hypoprotéinémies ; Albumine est plus sensible que les protéines totales
2. Les protéines de l’inflammation
Rappels :
- Agression tissulaire (inflammation, infection, néoplasie, opération chirurgicale)
- Stimulation du foie  synthèse massive des protéines de l’inflammation
- Cette synthèse est maximale entre la 36° et la 48° heure et concerne : Des α-1 globulines : a 1-antitrypsine, orosomucoïde, -
Des α 2-globulines : haptoglobine, céruléoplasmine, Certains β-globulines : CRP, fibrinogène
- Ces protéines se dirigent très vers le foyer inflammatoire et s’y concentrent
Protéine C Réactive, CRP :
- Structure 110 à 140 kDa (migration gamma globuline) - Métabolisme Synthèse foie, 0.2 mg/J
- 1/2 vie 6 h - Rôle : active du Complément  leucocytes, phagocytose
- Variations physio-pathologiques : < 6 mg/L - Pas visible sur électrophorèse, dosage spécifique
- inflammation (x 50 et plus) - Infections bactériennes, infections virales
- CRP Ultrasensible et risque cardiovasculaire hors inflammation : <1 mg/L pas de risque ; 1 à 5 mg/L risque modéré ; >5mg/L
risque élevé
Propriétés des protéines de l’inflammation :

Augmentation au cours d’un syndrome inflammatoire :

Profil protéique (dosages spécifiques) :

Etude Cytochimique du Liquide Céphalorachidien

I. Généralités sur le LCR
1. Élaboration du LCR
- Elaboré au niveau des plexus choroïdiens, le LCR remplis les ventricules
- Gagne les orifices du 4ème ventricule, les espaces sous arachnoïdiens
- Il diffuse le long de la moelle épinière - Le LCR regagne le sang au niveau des villosités arachnoïdiennes
- Son volume total est de 135 ml environ - Sa production est de 500 ml par jour ( renouvelé 4 fois)
- Il est normalement résorbé par le sang au même rythme qu’il est produit
2. Fonctions : - Amortisseur de chocs + lubrifiant médullaire)
- Protège le cerveau des mouvements brusque de la tête - Maintient la pression intracrânienne constante
- Sert de milieu d’échange avec le plasma (élimination des déchets + rôle nutritif faible)
- Pression intracrânienne > Pression artérielle  LCR produit de sécrétion active
II. Prélèvement, Phase préanalytique
1. Prélèvement
Le LCR est recueilli par ponction lombaire entre L4 et L5 (moelle s’arrête à L2)
Après fond d'œil : Pour écarter une hypertension intracrânienne ; Contre-indication formelle à la PL
Identification nominative sur tubes réalisée dans le service au moment du prélèvement

SOUMAYAH HMIDI 24
 2. Ponction lombaire
- Acte médical - Indication majeure : recherche d’une infection méningée
- Contre-indications : Hypertension intracrânienne,Trouble de la coagulation ou Infection de la zone de prélèvement
3. Recueil : Recueillir 5 à 10 ml de LCR
- Habituellement dans 3 tubes stériles successifs : 1 tube pour analyse cytobactériologique ; 1 tube pour examens
complémentaires éventuels ; 1 tube pour la biochimie
→Permet de différencier hémorragie méningée et blessure vasculaire
4. Acheminement
Transmettre rapidement au laboratoire dans du coton cardé Pour préserver la vitalité des germes éventuellement présents
III. Analyses Biochimiques systématiques :
Examen macroscopique : Le LCR ne nécessite un traitement préalable qu'en cas d’hémolyse ou de liquide trouble
Examiner le tube de prélèvement le plus clair et le plus rempli
Noter l'aspect macroscopique : Clair (Limpide), eau de roche, Hémorragique  xanthochromique, Légèrement trouble,
Trouble  eau de riz, Purulent
Analyses biochimiques systématiques : Conjointement, en complément à l'examen cytobactériologique
On pratique dans le LCR les dosages de : Glucose, Protéines, Chlore
1. Protéinorachie
a. Généralités :
Deux origines : Protéines plasmatiques ayant franchies la barrière hématoméningé 80% ; Protéines synthétisées in situ 20%
Chez l’adulte sain albumine et globulines proviennent en totalité du plasma
Les protéines traversent la barrière hématoméningé par filtration passive. Celle-ci est moins sélective que la membrane
glomérulaire (laisse passer albumine et IgG)
b. Indications de l’analyse de la protéinorachie : - Évaluer l’intégrité de la barrière hémato- encéphalique
- Déceler l’existence de réaction immunitaire à l’intérieur du SNC - Déceler l’existence d’une maladie dégénérative du SNC
c. Dosage de la protéinorachie
Fixation d’indicateur coloré : Bleu de Coomassie (G 250) ; Rouge de pyrogallol ; Réaction du biuret
Dosage par précipitation (turbidimétrie) : Acide sulfosalicylique ; Acide trichloracétique ; Chlorure de benzéthonium milieu
alcalin
Valeurs de référence : 0,20 à 0,50 g / L
2. Glycorachie
Elle représente 60 à 70% la valeur de la glycémie (2.8 à 4.4 mmol/L ou 0,45 à 0,75 g/L)
Elle varie parallèlement à la glycémie
Elle diminue indépendamment de la glycémie dans les méningites bactériennes
Dosage réalisé par des techniques enzymatique similaire à celles de la glycémie (Glucose oxydase)
3. Chlorurachie
- Taux supérieur à celui du plasma, Car absence des protéines des bicarbonates et des érythrocyte (équilibre de Donnan)
- Intervalle de référence 110 à 130 mmol/L - Reflète le taux plasmatique - Baisse dans les méningites tuberculeuses
- Techniques de dosage des chlorures : Le chloridomètre, L'électrode spécifique des chlorures
IV. Autres analyses biochimiques
1. Albuminorachie et dosage des immunoglobulines
Techniques immunochimiques
Principe : Addition d’anticorps anti-albumine (ou anti-Ig) à l'échantillon à doser ; Trouble obtenu mesuré par :
Immunonéphélémétrie, Immunoturbidimétrie
2. Electrophorèse des protéines du LCR
- Toujours comparé à une électrophorèse des protéines sériques réalisée en parallèle
- Permet de mettre en évidence : le Passage des protéines sériques ; La réaction immunitaire : synthèse des immunoglobulines
avec aspect oligoclonal (lymphoplasmocytaire) ; Les réactions inflammatoires avec augmentation des protéines de
l’inflammation α2 et β
3. Dosage des lactates
 Réaction de dosage : Lactate déshydrogénase (pH 8,8-9.8) ; Lactate + NAD ↔pyruvate + NADH, H+
 Intervalle de référence : 1,0 à 2,0 mmol/L  Paramètre Indépendant de la glycémie
 Valeurs supérieures à 3,5 mmol/L → infection bactérienne
V. Examen cytobactériologique
a. Généralités
- Une des deux véritables urgences au laboratoire de Bactériologie Parasitologie
- L'autre étant la recherche de plasmodium
- Résultats à communiquer au prescripteur le plus rapidement possible

SOUMAYAH HMIDI 25
 b. Ensemencement
- Respecter les conditions rigoureuses d'asepsie (travail à proximité de la flamme)
- Utiliser des géloses préchauffées à 37°C et ensemencer : 1 gélose au sang ; 1 gélose chocolat-polyvitex
- Mettre les 2 géloses à incuber à 37°C sous CO2 jusqu'au lendemain matin
c. Cytologie
- Homogénéiser le LCR par agitation douce du tube - Déposer 1 mm3 de LCR dans une cellule de Malassez
- Laisser sédimenter pendant 5 mn - Compter les éléments sur l'ensemble de la cellule à l'objectif 40 à sec
- Etablir ainsi le nombre d'hématies et de leucocytes présents par mm3
Remarque : En cas de doute pour différencier les hématies des leucocytes, Ajouter une goutte d'acide acétique 0,1N sur un
bord de la cellule de Malassez  Lyse des hématies sans altération des leucocytes
VI. Interprétation des Résultats
1. Cytochimie du LCR : Résultats : Toujours communiquer les 1ers résultats sans délai

2. LCR Normal

3. Méningite Bactérienne

4. Méningite virale

5. Tuberculose méningée

VII. Conduite à tenir

1. Nombre leucocytes < 20/mm3
Communiquer l'aspect macroscopique, Le nombre d'hématies et de leucocytes présents par mm3
Attendre la culture pour les résultats ultérieurs
2. Nombre leucocytes > 20/mm3
- Préparer 4 lames pour examen microscopique : Déposer 3 gouttes de LCR dans 4 cônes stériles pour cytospin
Centrifuger pendant 10 mn à 1000tr/mn sur la centrifugeuse cytospin ; Sécher rapidement les lames

SOUMAYAH HMIDI 26
- Colorer les 4 frottis : 1Gram ; 1 MGG
Les 2 autres frottis étant destinés aux colorations éventuelles par Le Bleu de Méthylène (pneumocoques) ; Par l'Auramine (BK)
3. Examen microscopique
- Réaliser la formule leucocytaire sur le frottis MGG en comptant au moins 100 leucocytes.
- Signaler la présence éventuelle de cellules atypiques. - Observer à l'immersion le frottis coloré par le Gram
- Rechercher la présence éventuelle de bactéries sur l'ensemble du frottis
- Communiquer les résultats au prescripteur dès que possible
4. Étapes postanalytiques
Conserver le LCR pour analyses complémentaires éventuelles : Recherche de mycobactéries, Électrophorèse ; Dosage des
immunoglobulines  Conserver au réfrigérateur à 4-8°C ; Virologie  Congeler à -20°C
Urée, Créatinine et Exploration biochimique de la fonction rénale
Introduction
− Physiologie des reins
Organes rétropéritonéaux ; Rein Droit en arrière du foie ; Rein gauche en arrière de la rate et du pancréas
12 cm de hauteur sur 6 cm de largeur, en forme de haricot ; La glande surrénale repose sur le pôle supérieur du rein
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Il filtre le sang et élimine les déchets métaboliques
Chez l'adulte, 1,2 litre de sang par minute filtré par les reins, Soit environ 21% du débit cardiaque
− Principales Fonctions des reins
1er régulateur des grands équilibres : Eau, électrolytes : Volémie, Osmolarité ; Equilibre Acide base
Élimination des déchets métaboliques : Urée, Ac urique, créatinine, Hormones ; Substances exogènes
Fonctions endocriniennes : 1,25 dihydroxyvitamine D ; Erytropoiétine ; Rénine
Néoglucogénèse (20% en cas de jeun)
I. Urée
- Synthèse exclusivement hépatique, voie principale d'élimination de NH3
(2éme = gln)
- Produit terminal d'excrétion d’azote chez les mammifères
- Hydrosoluble, non toxique diffuse rapidement dans le sang
- Facilement éliminée par le rein et représente 80 à 90 % de l'azote total
urinaire
- Contient 48% d'azote 1 mole d'urée permet d'excréter 2 moles de N
1. Techniques de dosage
Dosage de l’urée par l'uréase :
Uréase
CO(NH2)2 + 2H2O + H+  2NH4+ + HCO3-
Uréase inhibée par le fluorure de sodium Le NH4 + ainsi formée est dosée
soit Par : Spectrophotométrie UV par le glutamate déshydrogénase ; La réaction de Berthelot : NH3 + le phénol + hypochlorite
de sodium → l'indophénol bleu
2. Intervalle référence, Variations physiopathologiques
a. Valeurs de référence
L’urée diffuse rapidement à travers les membranes.
Sa concentration est à peu près identique dans tous les liquides de l’organisme. Elle est de : 2,5 à 7,5 mmol/l (0,15 à 0,45 g/L)
dans le sérum. La concentration de l’urée dans l’urine est de 450 à 700 mmol/24h (27 à 42 g / 24 h)
b. Rappels métaboliques
L'urée est synthétisée dans le foie
Elle est éliminée par le rein : Filtrée par les glomérules ; Partiellement réabsorbée par les tubules
 Le taux d'urée sanguine dépend : Du métabolisme des protéines ; De la filtration glomérulaire ; Du débit de liquide dans les
tubules
c. Rôle des reins
Des reins normaux ont une grande capacité à éliminer l’urée
L’ des apports à peu d’influence sur l’urémie  Une augmentation marquée suggère plutôt une insuffisance rénale
L'urémie est inversement proportionnelle au taux de filtration glomérulaire
d. Exception : Azotémie prérénale
La réabsorption de l'urée se fait par transport passif  L’urée suit les mouvements de l’eau
La réabsorption d'eau dans le néphron peut être considérable dans : la Déshydratation, la Maladie d'Addison, la
Décompensation cardiaque
 Réabsorption passive de l'urée et son augmentation dans le plasma
e. Diminution de l'urée sanguine
- Régimes pauvres en protéines - Cirrhose, le foie est incapable de synthétiser l’urée

SOUMAYAH HMIDI 27
Acidose  : Uréogenèse hépatique inhibée ; NH3 éliminé dans les urines sous forme de NH4+ Cl-
II. Créatinine
Rappels physiopathologiques :
La Créatinine formée par déshydratation non enzymatique de la créatine
La créatine est synthétisée par le foie et stockée dans les muscles squelettiques
Distribuée dans l'eau totale de l'organisme et elle est filtrée par les glomérules rénaux
 Indépendante du volume de la diurèse
Créatinine et créatine alimentaires influencent peu la créatinémie
Intérêt de La créatinine et de sa clairance :
Créatininémie corrélée au débit d'excrétion rénale, résultant de la : Filtration glomérulaire, Sécrétion tubulaire
Clairance d’inuline = technique de référence apprécier le débit de filtration glomérulaire
Mais la clairance de la créatinine est la seule utilisée en pratique clinique (car facile à mesurer)
Créatininémie et débit de filtration glomérulaire :
-  Débit de filtration glomérulaire  Longue période de latence
- DFG, Urémie et Créatininémie restent normales jusqu’à destruction de 50% des néphrons
- PUIS :  la Clairance de la créatinine,  de la créatininémie et de l’urémie (tardifs)
- Progression terminale très rapide - Créatininémie très dépendante de la masse Musculaire du patient+++
- Défaut de sensibilité diagnostic - Utile pour le suivi des patients avec IRC avancée
1. Dosage de la créatinine
a. Généralités
- Technique colorimétrique : Réaction décrite par Jaffé en 1886, formation d’un complexe rouge orangé entre la créatinine et
le picrate à pH > 7, Créatinine + NaOH + picrate  Complexe coloré, λ d’absorption maximale de ce complexe est 505 nm
- Réaction non spécifique (réagit avec tous les composés ayant un groupement méthylène actif) : Corps cétonique (réaction
plus rapide qu’avec la créatinine), Glucose, Protéines, Médicaments dont céphalosporines
b. Techniques enzymatiques : La créatinine désaminase : Créatinine  NH4 + + 1-méthylhydantoïne ; La créatininase
c. Valeurs usuelles de la Créatininémie

2. Calcul de la clairance
La clairance d'une substance représente un coefficient d'épuration plasmatique. Cela correspond à la capacité d'un organe à
éliminer totalement une substance donnée d'un volume donné de plasma par unité de temps.
a. Clairance de la créatinine (C créatinine)
Ccréatinine = U x V x (1,73) / P x S x T
U = créatininurie, P = créatininémie, V = volume urinaire, S = Surface corporelle (N= 1,73m2), T= temps du recueil
(généralement 24 heures)
Intervalle de référence : 1,24 à 2,08 ml/s/ 1,73 m2 ; 120 ± 15 ml/min / 1,73 m2
b. Formule de Cockcroft et Gault : Permet une estimation de la clairance de la créatinine à partir de la créatininémie
Ccréatinine = (140 - âge) x P x K /Créat
P = poids en Kg, K = 1,23 homme, K = 1,04 Femme, âge en année, Créat = créatininémie en μmol/L
c. MDRD: Modification of Diet in Renal Disease Study
Formule du MDRD (1) : DFG = 170 x (Créat/88.4)-0.999 x Age-0.176 x Urée-0.170 x Albumine0.318 x K ; (K= 0.762 si femme) (k=1.18 si
sujet noir)
Formule du MDRD simplifié (2) : DFG = 186 X (SCr)-1.154 X (âge)-0.203 X K ; (K=0.742 si femme) ( k= 1.212 si sujet noir)
d. Limites des estimations
- La formule MDRD plus précise que Cockroft
- Les formules d’estimation du DFG ne sont pas fiables que si DFG < 60 ml/min  le résultat sera donc rendu « < 60
ml/min/1.73 m2 »
- Un patient (surtout jeune) ayant une hématurie et une protéinurie doit être suivi par un néphrologue quel que soit le niveau
de son DFG

SOUMAYAH HMIDI 28
e. Valeurs de référence

3. Variations physiopathologiques
Variations biologiques : Les concentrations plasmatiques de l’urée et la créatinine varient avec : La masse musculaire, Apport
alimentaire protidique, L’exercice musculaire, Début de grossesse (l'hypervolémie)
Variations pathologiques : L’insuffisance rénale chronique et l’insuffisance rénale aiguë  Augmentation de la créatininémie
et Diminution de la clairance de la créatinine
III. Autres examens
1. Diurèse
- Diurèse normale ne veut pas dire fonction rénale normale
- Polyurie (D > 2500 ml/24 h) : Élimination de substance osmotiquement active ; Diminution du nombre de néphrons
fonctionnels ; Carence en ADH
- Oligurie et anurie (D< 600 et D < 100 ml/24 h) : Insuffisance cardiaque ; Insuffisance rénale aiguë
- Le rein répond aux variations des apports en eau en modifiant la diurèse
2. Exploration fonctionnelle spécialisée
Filtration glomérulaire : Clairance de l'inuline = marqueur idéal
Flux plasmatique rénal : Clairance de l’acide para-aminohippurique (PAH)
Processus de réabsorption sécrétion : Si clairance > filtration glomérulaire  sécrétion tubulaire ; Si clairance < filtration
glomérulaire  réabsorption tubulaire
IV. L’insuffisance rénale aiguë
Définition : Perte brutale et généralement réversible totale ou partielle des fonctions rénales
Les causes et les mécanismes de l’IRA sont très variés MAIS elle provoque toujours un syndrome d'urémie aiguë
1. Étiologies
a. IRA fonctionnelle ou prérénale
- La plus fréquente - Le rein n'assure plus ses fonctions excrétrices par défaut de perfusion
- Elle est immédiatement réversible - La fonction tubulaire est en partie respectée
b. Causes des IRA fonctionnelles
Hypovolémie par déshydratation extracellulaire : Pertes extrarénales de Na (Natriurèse < 20 mmol/l) ; Digestives
(vomissements, diarrhées) ; Cutanées (brûlures étendues) ; Perte rénale (Natriurèse > 40 mmol/l) ; Insuffisance
minéralocorticoïde ; Diurèse osmotique
États de choc : Hémorragies ; Infections (septicémie) ; Cardiaques (infarctus, trouble du rythme)
c. IRA parenchymateuse ou organique
Maladies rénales : Néphropathies interstitielles aiguës ; Maladies glomérulaires ou vasculaires primitives ; Elles sont de
réversibilité aléatoire
Agressions extrarénales : Choc septique ; Traumatisme, acte chirurgical ; Agent néphrotoxique  nécrose tubulaire aiguë ; La
plus fréquente, spontanément réversible
d. IRA post-rénale ou obstructive : Comprend tous les obstacles sur les voies excrétrices ; Évolution favorable si
l'obstacle est levé
2. Syndrome biologique
a. Sémiologie biologique de l’IRA fonctionnelle
- Le diagnostic de l’IRA est essentiellement biologique -  Chute de la filtration glomérulaire
- Réabsorption tubulaire maximum pour restaurer une volémie efficace - Urines hyperosmolaires
- Riches en urée et en potassium - Pauvres en sodium
- Témoignant de l'hyperaldostéronisme secondaire à l'hypovolémie
b. Sémiologie biologique de l’IRA organique : La composition des urines reflète : La quasi suppression du débit de
filtration ; L’altération profonde de toutes les fonctions tubulaires
c. La rétention azotée
Créatinine plasmatique : Elle augmente au cours de l’IRA ; Chez un sujet totalement anurique, elle peut augmenter de 200
μmol/L par 24 h
Urée plasmatique : élévation constante au cours de l’IRA
Acide urique plasmatique : Pas un bon marqueur de l’IRC car  de la filtration glomérulaire et  de la sécrétion tubulaire

SOUMAYAH HMIDI 29
 d. Diurèse
- En général, l'oligo-anurie est de règle dans les IRA
- Si diurèse inférieure à 100 ml/24 h  obstacle ou lésion du parenchyme
- Il existe des formes d'ira à diurèse conservée
e. Kaliémie
- L’hyperkaliémie est le principal désordre électrolytique de l’IRA
- Reflète l’impossibilité du rein à excréter le K+ - Si [K+] > 6,5 mmol/l  pronostic vital en jeu
- Le potassium provient : Une destruction cellulaire ; Sortie du K+ intracellulaire car acidose
f. Désordres acido-basiques
Au cours de l’IRA le Rein est incapable de : Éliminer les ions H+ ; Régénérer les bicarbonates  Acidose métabolique
Compensée par les systèmes tampons et par le système respiratoire
Le pH artériel est généralement maintenu entre 7,30 et 7,35 avec des HCO3- > 15 mmol/l
g. Désordres phosphocalciques
Dans l’IRA on observe toujours : Hyperphosphatémie, Hypocalcémie
Les valeurs du calcium et du phosphore se normalisent à la reprise de la diurèse
h. IRA fonctionnelle versus organique : IRA fonctionnelle → tubules fonctionnels

V. Insuffisance Rénale Chronique

Définition, classification : Diminution permanente (> 3 mois) de la filtration glomérulaire (DFG), Causée par une réduction
progressive et irréversible du nombre de néphrons fonctionnels

Quelques chiffres : L’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme, Sa fréquence augmente avec l’âge
Étiologie :
Lésions anatomiques progressives et irréversibles des néphrons
Les néphropathies chroniques, acquises ou constitutionnelles, évoluent vers l'IRC
Les principales pathologies qui se compliquent par une IRC sont : Néphropathies glomérulaires, Néphropathies interstitielles
chroniques, Néphropathies vasculaire, Néphropathies constitutionnelles
Conséquences :
 Baisse de la filtration glomérulaire (proportionnelle à la réduction néphronique)
 Altération progressive et définitive des fonctions tubulaires  Atteinte des fonctions endocrines
- Rétention de produits de dégradation normalement éliminés par les reins
 L’augmentation des ces substance dans le sang reflète le degré de l’IRC
1. Syndrome biologique
a. Rétention azotée
Créatinine : meilleur marqueur en pratique de l’IRC ; Créat > 180 μmol/L  50 % des néphrons détruits ; Clairance de la
créatinine très pratiqué dans l’IRC
Urée sanguine : Moins bon marqueur que la créatinine ; Élévation de l'urémie traduit le plus souvent une IR
Acide urique : Hyperuricémie constante dans l'IRC
b. Désordres phospho-calciques
- Constants et augmentes avec la gravité et la durée de l’IRC
- Biologiquement, au cours de l’IRC : Hypocalcémie, Hyperphosphatémie, Augmentation des PAL de la PTH 1-84, Carence en vit
D (Ostéomalacie)
- Urines : hyperphosphaturie et hypocalciurie - Atteintes osseuses (ostéodystrophie rénale) - Hyperparathyroïdie 2aire
c. Autres désordres biologiques
Troubles de l'élimination hydrosodée : Hyperhydratation + Hyponatrémie, Apparaissent si Clairance créatinine < 20ml/min

SOUMAYAH HMIDI 30
Troubles de l’équilibre acido-basique : Incapacité des reins à éliminer les H+ libérés par le métabolisme  Acidose
métabolique (baisse du pH et des HCO3-)
Défaut d’érythropoïétine  Anémie normochrome normocytaire arégénérative
d. Accumulation des médicaments
Modification de la pharmacocinétique : Antibiotiques (Risque de surdosage, Convulsions avec les beta-lactamines), Héparines
de bas poids moléculaire : Risque hémorragique
 Adaptation des posologies selon la clairance de la créatinine
2. Signes cliniques
a. Généralités :
Souvent discrète et longtemps latente, son diagnostic est essentiellement biologique
Facile à dépister par des examens biologiques simples
Peut être révélée devant l'apparition de certains symptômes cliniques : Œdèmes, Hypertension artérielle
b. Surveillance et prévention
Facteurs d’aggravation : Déshydratation extra cellulaire, Médicaments, Infections
Mesures préventives : Équilibre tensionnel, Régime alimentaire
Lutter contre : la protéinurie (IEC-ARAII), la surcharge pondérale (exercice physique), La dyslipidémies (statines...) et
hyperinsulinisme
c. Dialyse : Epuration Extra Rénale
- Pallie la dérégulation du bilan hydroéléctrolytique - Élimine les déchets
- Pas de correction des fonctions endocrines du rein - 2 modalités : Hémodialyse (90% des EER), Dialyse péritonéale
d. Hémodialyse
Le générateur fait circuler le sang du malade, génère et fait circuler le bain de dialyse (eau ultra pure + solutés)
Le dialyseur : 2 compartiments, circulation à contre-courant ; Membrane semi perméable entre les 2
Une dialyse efficace = ↓ 70% urée sanguine
VI. Le syndrome néphrotique
1. Définition strictement biologique
- Protéinurie superieure à 3g/24h (> 50mg/kg chez l’enfant) - Plus Une hypoalbuminémie < 30 g/l
- Le syndrome néphotique est pure s’il n’est accompagné : Ni d’hématurie micrscopique ; Ni d’hypertension arterielle ; Ni
d’insuffisance rénele organique
- Il est impur s’il est associé à au moins un des signes précédents
2. Signes cliniques et biologiques
- Oedèmes : mous, blancs, indolores et prennent le godet - Prise de poids : permet de chiffrer la rétention hydrosodée
- Protéinurie - Hypoalbuminémie, Hyperlipidémie
3. Etiologies du syndrome néphrotique secondaire :

Conclusion
La fonction rénale est évaluée par le DFG
La créatinine et les formulle d’estimation du DFG manquent de sensibilité
La biologie occupe une place importante dans la prise en charge de : l’IRA, l’IRC, Le syndrome néphrotique

SOUMAYAH HMIDI 31
 Étude Biochimique des urines
Introduction : La formation de l’urine est continue, son élimination est discontinue. Étapes de la formation de l’urine :
1. Filtration Glomérulaire, 2. Réabsorption tubulaire, 3. Sécrétion tubulaire, 4. Réabsorption de l’eau
I. Phase préanalytique
1. Urines fraîches ou diurèse de 24 heures ?
Urine fraîche : Corps cétoniques, Bilirubine, Compte d’Addis
Diurèse de 24 heures : pour tout le reste
Conservateurs : Acide acétique glacial, Acide chlorhydrique, Acide Borique
2. Comment Collecter les Urines de 24 Heures ?
Faire uriner le patient par exemple à 8,05 H, éliminer ces urines. A partir de ce moment le patient collectionnera toutes les
urines dans un bocal approprié (conserver au réfrigérateur), le lendemain à 8 heures, le patient videra sa vessie dans le bocal.
Acheminer au laboratoire le plus tôt possible. Chez l’adulte la Diurèse varie entre 750 et 2000 ml
II. Ionogramme urinaire
Généralités :
- Détermination de la concentration urinaire : Des électrolytes : Na+, K+, Cl-
- Détermination de l'osmolarité et du pH
- Rôle important dans le diagnostic et le suivi des désordres hydroélectrolytiques
- En pratique, l’ionogramme urinaire se réduit à la seule détermination de Na+ et K+, Le Cl- est souvent ininterprétable
Intérêt clinique
- Bilans comparatifs avec l’ionogramme plasmatique effectué au même temps
- Pas de valeurs normales fixes pour les électrolytes urinaires
-  Le rein adapte l’excrétion pour équilibrer les apports et les pertes extra rénales
- But : Maintenir constante la composition du milieu intérieur
1. Valeurs usuelles :
Généralités : Bilan nul  entrée = sortie
Pas de valeurs usuelles  excrétion dépend des apports alimentaires
La diurèse et l'osmolalité urinaire varient dans des limites très larges
Elles sont fonction : Des apports hydriques, Du pouvoir de concentration des reins
Intervalles de référence :
Les valeurs chez un sujet normal soumis à un régime habituel sont de :
Sodium : 50 à 220 mmol/24 h ; Potassium : 25 à 130 mmol/24 h ; Chlorure : 50 à 220 mmol/24 h
2. Variations physiologiques :
a. Natriurie : C’est l’excrétion urinaire du Na+
Elle est conditionnée par les : Entrées d'origine alimentaire ≈ 100 à 200mmol/24 h : Sorties extra-urinaires : Par voie digestive
(0.5 à 5 mmol/24 h), Par la sueur (15 à 20 mmol/24 h) ; Quantité excrétée = quantité ingérée
b. Kaliurie
- K+ filtrée au niveau des glomérules est réabsorbée par les tubules proximaux
- L’excrétion tubulaire distale du K+ médié par l'aldostérone avec réabsorption de Na+
- Si déficit en Na+ : K+ sort des cellules, K+ excrété dans les urines,  Na+ retenu par l'organisme
3. Interprétation des résultats :
a. Différencier IRAF & IRAO
Insuffisance rénale fonctionnelle :  Hypovolémie par fuite extra rénale de Na+ ; Natriurèse basse et kaliurèse conservée ;
Rapport Na+/K+ < 1
Insuffisance rénale organique : Natriurèse est élevée ; Rapport Na+/K+ > 1
Ce rapport peut aussi être < 1 dans : Hyperaldostéronismes 1er (syndrome de Conn) ; Régimes désodés
b. Chlorurie : Le chlorure est réabsorbé parallèlement au sodium tout le long du tubule rénal  La chlorurie est similaire la
natriurie ; Importance secondaire
c. Osmolarité urinaire
- Mesurée par abaissement cryoscopique - Peut être calculée chez sujet normal : Uosm : [(Na+ + K+) x 2] + urée
- Variations extrêmes : 50 à 1200 mOsm/L - Normalement l’urine est hypertonique : 600 mOsm/L < OsmU < 700 mOsm/L
- C’est l’ADH qui règle l’osmolarité urinaire - But : Réguler l’osmolarité plasmatique et la natrémie
III. Protéines urinaires
1. Généralités :
L’excrétion urinaire physiologique des protéines est constituée de : Traces provenant du plasma ; Protéines provenant du
tractus urinaire
Leur concentration est la résultante d'un processus de : Filtration glomérulaire qui retient les protéines de plus de 50 KD ;
Réabsorption tubulaire

SOUMAYAH HMIDI 32
Filtration glomérulaire : Le glomérule filtre les macromolécules du plasma en fonction de leur : Taille, Forme, Charge,
Conditions hémodynamiques
Perméabilité membranaire : Permet le passage de protéines comme La b 2 microglobuline (MM = 11 800), La RBP ("Retinol
Binding Protein", MM = 21 000), Le lysozyme (MM = 14 000), L’a 1 microglobuline (MM = 31 000), Les chaînes légères des Ig
(MM = 44 000), L'albumine également filtrée car présente en dans le plasma en forte concentration
Fonctions tubulaires :
Réabsorption tubulaire : les protéines filtrées au niveau glomérulaire, sont réabsorbées au niveau du tubule (proximal)
Sécrétion tubulaire : la branche ascendante de l'anse de Henlé secrète jusqu'à 50 mg/24 heures de glycoprotéines
Protéinurie physiologique : Varie chez le sujet sain dans des limites de 50 à 100 mg/24 heures. L'albumine représente environ
10 mg/ 24 heures
2. Mécanismes à l'origine d'une protéinurie
a. Protéinurie glomérulaire
Augmentation de la perméabilité glomérulaire  non sélective :
La plus fréquente, protéinurie abondante  Augmentation de la filtration de protéines comme l'albumine, la transferrine ou
les IgG,  Faible masse moléculaire peu affectée
Étiologies : Syndrome néphrotique (>3 g/24 h d'albuminurie) ; Glomérulopathies (1 à 3 g/24 h d'albuminurie) ; Diabète,
Hypertension
b. Protéinurie tubulaire
Diminution de la réabsorption tubulaire  Protéinurie sélective :
Protéines de faible PM < 40 KD réabsorbées normalement par le tubule (< 1 g/24 h)
Pas ou peu d'albuminurie : β 2 microglobuline, le lysozyme ; RBP, l'alpha 1 micro globuline
Étiologie : Maladie de Wilson, intoxication au Cadmium, Atteintes rénales interstitielles ou obstructives
c. Protéinurie de surcharge : Conséquente à l’augmentation de la protéinémie
Myélomes : Protéinurie de Bence Jones ; Chaîne légère des Immunoglobuline monoclonale
Leucémie myélomonocytaire  lysozyme ; Cancers bronchiques  orosomucoïde ; Rhabdomyolyse  myoglobine
d. Protéinurie extrarénale : Protéines du tractus urogénital, Non spécifique, Exemple : Réaction inflammatoire 
Augmentation des IgA secrétoires
3. Techniques de dosage : 3 groupes de techniques
Techniques colorimétriques : Rouge de pyrogallol, Bleu de Coomassie (G 250)
Turbidimétrie (photométrie milieu trouble) : l'acide sulfosalicylique, l'acide trichloracétique, Chlorure de benzéthonium milieu
alcalin
Bandelettes réactives  Dépistage
4. Analyses spécifiques des protéinuries :
a. Électrophorèse des protéines urinaires : Analyse Qualitative
Acétate de cellulose sur urine concentrée OU Électrophorèse sans concentration sur gel d’agarose ou de polyacrylamide
Les résultats doivent être comparés à ceux obtenus sur sérum
b. Dosage des protéines spécifiques
Caractéristiques : Analyse Quantitative, Technique immunochimique, Étude séparée des différentes protéines urinaires
Exemples : β 2 microglobuline, Myoglobine, Microalbuminurie
c. Caractéristiques des protéinuries pathologiques
Nature des protéines éliminées
Caractère permanent ou intermittent (orthostatisme par exemple)
Importance de la quantité éliminée : Faible abondance: < 1g / 24 heures ; Moyenne abondance: < 3 g / 24 heures ; Forte
abondance: > 3g / 24 heures
5. Microalbuminurie :
"Micro" ne concerne pas l’albumine qui est une grosse protéine. Cela concerne la faible quantité qui va devoir être détectée
dans les urines. Albuminurie inférieure à 300 mg/24 heures
Définition : Excrétion d'albumine isolée Entre valeur physiologique et sensibilité des bandelettes réactives. Comprise entre 30
et 300 mg/24 h. Seulement détectable par dosage immunochimiques. Marqueur prédictif des néphropathies diabétiques
Rapport albuminurie /créatinurie :
Même indication et aussi informatif que microalbuminurie de 24 heures
Permet de travailler sur n’importe quelle miction et non pls sur diurèse de 24h
Pathologique si > 30 mg/g

SOUMAYAH HMIDI 33
 Exploration du Métabolisme de l’Acide Urique : Goutte et Hyperuricémies
I. Métabolisme des purines
1. Biosynthèse des purines
Formation du 5-Phospho-a-D-ribosyl-1-pyrophosphate (PRPP) :
Forme activée ribose-5-P utilisé dans la synthèse in De Novo et le
recyclage
Métabolite Central dans la synthèse in De Novo et le recyclage
2. Catabolisme des purines
Généralités : L’acide urique est le produit final du catabolisme des purines
chez l’homme
L'adénine est d'abord désaminée en hypoxanthine et la guanine en xanthine
Sous l'action de la xanthine oxydase, l’hypoxanthine est oxydée en xanthine
celle-ci est enfin oxydée en Acide Urique
Le foie  site principal de formation de l‘au
Chez d’autres animaux, l’acide urique est oxydé par l’uricase en allantoïne
3. Caractéristiques physico-chimiques
Généralités : Acide faible pK = 5,7
Au pH du plasma, l’urate de sodium est la forme prédominante
A 37 °C, le plasma est saturé en urate à une concentration de 420 mmol/l
Par sa fixation partielle aux protéines, l’uricémie peut atteindre 450 mmol/l (75mg/l), sans précipitation
Le rapport acide urique/urate augmente en fonction de l'acidité : 50 % dans une urine à pH 5,7 ; 90 % dans une urine à pH 4,7
L'acide urique est 20 fois moins soluble que l'urate de sodium
Ce fait est d’une importance capitale dans la formation des calculs urinaires
Élimination de l'acide urique
Généralités : L’excrétion de l'urate est inefficace : Filtré au niveau glomérulaire. L’urate est complètement réabsorbé au
niveau tubulaire dans un premier temps. Une partie de l'urate réabsorbé est enfin sécrétée au niveau tubulaire par transport
actif. Certains médicaments uricosuriques inhibent la réabsorption de l'urate
L’élimination de l’AU est inefficace : Plusieurs anions organiques comme le lactate et le β-hydroxybutyrate inhibent la
sécrétion d'urate. Chez l'humain, l'épuration de l’urate est d'environ 10 % de celle de la créatinine. Environ 90 % de l’urate
filtré par les glomérules retourne au sang au niveau tubulaire. Conséquence : les valeurs normales de l’uricémie sont proches
du point de saturation
II. Dosage de l’acide urique
1. Technique de dosage
Dosage enzymatique (uricase) : Acide urique + O2 + H2O  allantoïne + H2O2 + CO2
L’acide urique absorbe en ultraviolet, l'allantoïne n'absorbe pas  dosage différentiel dans l’UV (293nm) OU La réaction à
l'uricase est suivie d'une réaction à la peroxydase : H2O2 est réduit en H2O ; Un chromogène, incolore à l'état réduit, devient
coloré à l'état oxydé
2. Intervalle de référence, variations physiologiques
La [AU] varie avec l'âge, le sexe et la race : Chez l'homme, la concentration augmente jusqu'à la vingtaine ; Chez la femme,
l'augmentation est plus lente et le plateau n'est atteint qu'à la ménopause
Valeur de référence (intervalle large) : 150 à 400 mmol/l  hommes moyenne 300 mmol/L ; 130 à 350 mmol/l  femmes.
Moyenne 240 mmol/L
Dans l'urine, l'intervalle des valeurs normales est de 140 à 440 mmol/L
III. Variations pathologiques
Signification clinique : Il existe au moins deux types d'hyperuricémie familiale : Surproduction d’urate, Mauvaise élimination
rénale
Circonstances d’hyperuricémie : Régime alimentaire (abats et viandes) ; Alcool : 25 % des alcooliques ; Polyglobulies,
leucémies chroniques, très grande destruction d'acides nucléiques ; Surproduction de lactate qui empêche la sécrétion
tubulaire de l'urate par compétition ; Insuffisance rénale
1. La goutte : plus fréquente chez les hommes. Elle est due à une cristallisation d'acide urique
Physiopathologie
L’urate de Na précipite de préférence dans le tissu conjonctif peu vascularisé et le tissu interstitiel rénal
Dépôt tissulaire d’acide urique (Tophus)  Gonflements, douleurs et raideurs articulaires
Après 10 à 15 ans d’évolution apparaissent arthropathies et déformations des membres
La goutte est d’abord une maladie héréditaire environ 95 % des gens atteints sont des hommes
La concentration sérique de l'urate est en moyenne de 600 mmol/l
L'urate étant faiblement soluble  formation de calculs urinaires (25 % des goutteux)

SOUMAYAH HMIDI 34
Expressions cliniques :
Première crise : Brutale, dans la quarantaine, la nuit ; douleurs intenses au gros orteil (60 % à 80 % des cas)
Diagnostic : Liquide synovial de cristaux d'urate de Na, souvent phagocytées par des leucocytes ; Répondent très bien à la
colchicine
Les crises sont de plus en plus rapprochées, débordant même sur les membres supérieurs
Anomalies enzymatiques dans 3 types de goutte :

2. Autres anomalies du métabolisme des purines :

a. Syndrome de Lesch-Nyhan : (déficit en HGPRT)
Maladie héréditaire liée au sexe (le gène de l’HGPRT sur le X)
Sévères arthrites goutteuses + atteinte du SNC, qui se manifeste par : Troubles de comportement, Incapacité d’apprentissage,
Comportement hostile, agressif, souvent dirigé vers soit même
Pas de traitement et les personnes atteinte arrivent rarement à l’âge de 20 ans
b. Déficit immunitaire sévère combiné (SCID) infections souvent fatales par incapacité à développer une réaction
immunitaire
Les lymphocytes B et T sont affectés
Déficit héréditaire en une enzyme de dégradation des purines : Le plus souvent Déficit en adénosine désaminase (ADA)
 Accumulation du dATP (inhibiteur de la réplication du DNA)
c. Déficit immunitaire modéré
Immunodéficience moins sévère : Résulte du déficit en autre enzyme de dégradation des purines : la purine nucléoside
phosphorylase (PNP)  accumulation du dGTP.  Inhibition moins sévère de la réplication DNA, (moins que pour l’excès de
dATP)
Le déficit en phosphorylase perturbe seulement l’activité des lymphocytes de classe T et non les cellules B
Exploration Biologique des fonctions et des pathologies hépatiques
 Préambule
Le foie a un rôle primordial dans la synthèse, le métabolisme intermédiaire et l’épuration
Les pathologies hépatiques peuvent perturber toutes ou une partie de ces fonctions
Plusieurs tests biologiques permettant d’explorer les fonctions hépatiques
Les examens biologiques sont complétés par : L’examen clinique (taille et consistance du foie) ; La radiologie (Echographie,
scanner et IRM) ; Les examens Histologiques (ponction biopsie)
I. Explorations Biochimiques des fonctions hépatiques :
1. Détermination des activités enzymatiques
A. Les transaminases ALAT et ASAT : Indicateurs les plus utiles dans le dépistage et le suivi des maladies hépatocytaires
a. Généralités
Localisation tissulaire : ALAT : Foie (cytosol), C’est la plus spécifique de la fonction hépatique ; ASAT : Foie (mitochondrie &
cytosol), Cœur, muscle squelettique, rein et cerveau
Valeurs de référence : Activités ASAT et ALAT entre 5 et 35 U/L ; Activités chez l'homme > la femme ; Rapport ALAT/ASAT
normalement < 1
b. Dosage de l’ALAT :

L’activité est alors déterminée en mesurant la diminution de l’absorbance à 340 nm

SOUMAYAH HMIDI 35
c. Dosage de l’ASAT :

L’activité est alors déterminée en mesurant la diminution de l’absorbance à 340 nm

d. Signification clinique :
ALAT n’est abondante que dans foie et muscle
Atteintes hépatiques :  augmentation ASAT et ALAT dans le plasma ; ALAT/ASAT > 1
Atteinte musculaire : augmentation ASAT et ALAT dans le plasma ; ALAT/ASAT < 1
Augmentation de ASAT sans augmentation de ALAT  origine non hépatique
B. Les phosphatases alcalines
a. Généralités
- Enzymes localisées sur la membrane externe des cellules
- Phospho-monœstérases, dont l’activité est maximale à pH = 9
- Intervalle de référence : 20 et 100 UI/L
- 3 isoenzymes présent dans plusieurs tissus : Hépatique, Osseux, Intestinal, Placentaire (s’il y a lieu)
b. Détermination de l’activité PAL :

c. Variations physiopathologiques
Si absence de maladie osseuse et de grossesse,  l’élévation de la PAL reflète une atteinte hépatobiliaire
PAL et pathologie hépatique : Augmentation modérée (2 à 3 N) Dans les hépatites et la cirrhose ; Augmentation plus
importante (3 à 10 N) dans les cholestases intra et extrahépatiques
Pour juger de l’origine hépatique de la PAL on mesure en parallèle l’activité gGT
C. Gamma-glutamyltransférase (γGT)
a. Généralités
- Participe au transport des acides aminés à travers les membranes
- Présente dans les cellules à fort pouvoir d’absorption et de sécrétion (foie, rein, pancréas, et prostate)
- Dans les hépatocytes, la γGT est microsomale
- L'enzyme présent dans le plasma provient presque toujours du foie
- Le muscle squelettique et le cœur sont dépourvus de γGT
b. Variations physiopathologiques
- Valeurs de référence : Homme de 5 à 50 U/L ; Femme de 5 à 30 U/L
- Test le plus sensible de la fonction hépatique - Alcoolisme  augmentation isolée de γGT
- La γGT  dans toutes les maladies hépatiques quelque en soit la cause : Nécrose hépatocellulaire, Cholestase, Métastase
hépatique
D. Lactate déshydrogénase
a. Généralités
- Enzyme cytoplasmique essentielle à la glycolyse anaérobie - Catalyse l'oxydation réversible du lactate en pyruvate
- Présente dans toutes les cellules de l'organisme
- Elle est particulièrement abondante dans : Foie ; Cœur et Muscle squelettique ; Érythrocytes et Rein
b. Technique de dosage
L'équilibre de la réaction dépend du pH :
Lactate  Pyruvate favorisée par pH alcalin
Pyruvate  Lactate favorisée par pH neutre
L’activité est déterminée en mesurant la diminution de l’absorbance à 340
nm

SOUMAYAH HMIDI 36
c. Variations physiopathologiques
Valeurs de référence : LDH (pyruvate  lactate) 37°C : 200 à 380 U/L ; L’âge et le sexe n’influencent pas les valeurs de
référence
Contexte clinique : Maladie hépatique  LDH < ALAT ; Maladie musculaire  LDH ≈ ASAT et LDH << CPK
2. Clearance des Métabolites & Drogues
A. La bilirubine
a. Étape splénique

b. Dans la circulation

c. Étape hépatique

d. Élimination des pigments biliaires

Oxydation dans la lumière intestinale :  Urobiline et stercobiline ; Élimination fécal ; Responsables de la coloration des selles
Réabsorption (cycle entéro-hépatique) : Excrétion dans les urines sous forme oxydée (urobiline et stercobiline) ; Responsables
de la coloration des Urines
e. Dosage de la bilirubine
Techniques de dosage (Van Den Bergh ou Jendrassik) :
- Bilirubine + réactif de diazotation  azo-dérivé coloré - Réactif de diazotation = Acide sulfanilique+nitrite de Na+
- Réaction spontanée avec bilirubine directe (conjuguée) - Nécessite accélérateur (caféine ou DMSO) pour bili-Totale
- Bilirubine non conjuguée obtenue par soustraction - Lecture photométrique à 550 nm
Valeurs de référence : - Bilirubine totale : 2 à 10 mg/L - Bilirubine conjuguée : 0 à 2 mg/L - Bilirubine non conjugué : 0 à 8 mg/L
B. Ammoniac (NH3)
- Le foie élimine l’ammoniac de la circulation en le transformant en urée - L’urée est ensuite excrétée par les reins
- Les dysfonctionnements hépatiques sévères : Hépatite fulminante ; Shunt porto-systémique (veine cave)
 Élévation de l’ammoniémie ;  Ammoniémie utilisé pour le diagnostic et le suivi de l’encéphalopathie hépatique
C. Acides biliaires : Sont normalement recyclés par cycle entéro-hépatique. Si défaut de captation hépatique ou obstruction
des voies biliaires  Augmentation de la [acides biliaires] dans le plasma et prurit
D. Elimination des drogues exogènes
Des molécules comme : Le vert indocyanine ; Le sulfobromophthaléine (BSP) ; L’antipyrine ; La caféine ; Le rose bengal
Sont exclusivement captées et excrétées par les hépatocytes
 Leur clairance est utilisée pour estimer le flux sanguin hépatique
3. Exploration des fonctions de synthèse
A. Facteurs de coagulation Temps de Prothrombine (TP)
Le temps mis par le sang pour se coaguler dépend de la concentration de certaines protéines sériques

SOUMAYAH HMIDI 37
Ces facteurs sont synthétisés par le foie  Indicateur des fonctions hépatiques de synthèse
Si Insuffisance hépatique  prolongation du TP
Leur demi-vie plasmatique très courte < 1 heure  permettent le suivi des capacités hépatiques de synthèse
Autres causes de la prolongation du TP : Déficit en vitamine K ; Coagulation IntraVasculaire disséminée (CIVD) 
consommation excessive
B. Albumine
- Synthétisée par le foie à un taux de 100 à 200 mg /jour - Demi-vie plasmatique longue 2 à 3 semaines
- L’hypoalbuminémie est un important Indicateur des maladies hépatiques chroniques
- Autres causes de la perte d’albumine : syndrome Néphrotique, Entéropathie avec perte de protéines, Brûlure sévère
II. Exploration Biochimique des Pathologies hépatiques :
1. Ictères
- Coloration jaune des téguments (peau, muqueuses) - Traduction clinique d'une accumulation de bilirubine
- L’hyperbilirubinémie est causée soit par : Augmentation de la formation du pigment OU Défaillance des mécanismes de son
élimination
- L’ictère est Cliniquement décelable : Au niveau des Conjonctives si [bili] > 25 mg/L ; Au niveau de Peau + muqueuses si [bili-T]
> 50 mg/L
- Les Ictères sont classés en 5 groupes
Classification des ictères
Excès d'apport Cause : Dépassement des possibilités d'épuration NORMALES du foie
Étiologie : Ictères par hyperhémolyse
Anomalies biochimiques : Augmentation de la bilirubine sérique porte exclusivement sur la
forme non conjuguée  Augmentation de l'urobilinogène et du stercobilinogène dans les selles
et les urines
Défaut de transfert ou Causes : Bilirubine produite en quantité normale mais transfert ou conjugaison insuffisants
conjugaison Étiologie : Chez l’adulte  Maladie de Gilbert ; Chez l'enfant : Déficits héréditaires en UDPGT ;
Nouveau-né : immaturité enzymatique Transitoire en UDPGT (Plus fréquente chez le prématuré
que nouveau-né à terme)
Anomalies biochimiques : Augmentation de la bilirubine libre ; L'urobilinogène fécal est abaissé
Défaut d'excrétion Causes : Anomalies d’excrétion hépatocyto-canaliculaire de la bilirubine conjuguée
cellulaire Étiologie (maladies ictériques autosomiques) : Maladie de Dubin Johnson ; Syndrome de Rotor
Anomalies biochimiques : Augmentation importante de la bilirubine conjuguée ; Urobilinogène
fécal diminué + présence d'urobiline dans l'urine
Défaut de transfert, Cause : perturbations des fonctions hépatocytaires de diffusion, de conjugaison et d’excrétion
conjugaison et Étiologie : Hépatites virales ou toxiques ; Stéatoses et cirrhoses hépatiques
excrétion Anomalies biochimiques : Ictère mixte,  augmentation de la bilirubine libre et de la bilirubine
conjuguée ; Augmentations des enzymes de cholestase: PAL, 5'-NU, γ GT
Obstruction des voies Voies biliaires intrahépatiques :
biliaires Causes : lésions bouleversant l'architecture du foie
Étiologie : Hépatites, Cirrhoses, Cancers ou métastases hépatiques
Voies biliaire extrahépatiques :
Cause : Obstacles sur la voie biliaire principale
Étiologies : Lithiases biliaire, Cancers des voies biliaires Cancers de la tête du pancréas
Anomalies biochimiques lors de l’obstruction biliaire :
Augmentation de la bilirubine conjuguée de façon quasi exclusive ; Pigments biliaires abondants
dans l'urine ; Urobilinogène fécal absent ; Prurit (démangeaisons) : acides Biliaires élevés dans
plasma, urines et tissus ;  Activités des enzymes de la cholestase élevées (γGT, 5’NU et PAL)
2. Cytolyse hépatique
a. Définition des hépatites
Inflammation et Destruction des hépatocytes par des mécanismes variés : Infectieux (virus hépatites A, B, C..) ; Toxique
(éthanol...) ; Médicamenteux (paracétamol) ; Auto anticorps
Les causes virales et médicamenteuses sont les plus fréquentes
b. Expressions cliniques des Hépatites virales
- Expression clinique très variable
- Typiquement : syndrome pseudogrippal : avec courbature fièvre, fatigue et ictère
- Elle peut être asymptomatique (sans ictère)
- Aiguë ou chronique : L’hépatite virale est déclarée chronique si elle persiste plus de 6 mois
- Fulminante avec insuffisance hépatocellulaire
- L’hépatite fulminante débouche dans 80% des cas sur une encéphalopathie hépatique

SOUMAYAH HMIDI 38
c. Exemple : Hépatite B
- Transmission : voie sexuelle, parentérale et percutanée - 90% d’hépatites asymptomatiques - 10% forme chronique
- Cirrhose 20% des formes chroniques - Cancer du foie 5% des cirrhoses
- VHD a besoin de l’enveloppe du VHB pour se développer ( toujours co-infection)
d. Sémiologie biologique
- ALAT et ASAT sont des marqueurs sensibles de la nécrose hépatique
- Les transaminases manquent de spécificité tissulaire
-  L’origine hépatique du désordre est confirmée par l'activité de la γGT
- Le foie possède une grande réserve fonctionnelle (20% suffisent)
- L’insuffisance hépatocellulaire n’apparait qu’à un stade avancé de la maladie
e. Résumé des hépatites virales

3. Cholestase
A. Définition de la cholestase : Diminution ou arrêt du flux biliaire (Stase de la bile). Deux causes possibles :
1.obstacle à l'évacuation de la bile obstruction des voies biliaires Extra-hépatiques ou Intra- hépatiques
2.Pathologie de l'hépatocyte qui bloque La : Captation active des acides biliaires, Transformation des acides biliaires, Leur
sécrétion canaliculaire active
B. Sémiologie biologique
- Acides biliaires augmentés (toujours)
- Augmentation de la cholestérolémie et des phospholipides
- Augmentation des activités enzymatiques de : PAL, γGT, 5’NU et leucine aminopeptidase
- Bilirubinémie augmentée : Toujours si cholestase extrahépatique ; Dans cholestase intrahépatiques ictériques
C. Conséquences de la cholestase
Les composés liposolubles ne peuvent pas être absorbés  Carence en vitamines liposolubles : Vit A, Vit D, Vit K
Les lipides non absorbés  stéathorhée
Si cholestase ictérique : Absence de bilirubine intestinale  décoloration ces selles ; Les urines sont foncées car présence de
Sels biliaires et de Pigments biliaires
D. Deux grands types de cholestase
a. Cholestase extrahépatique
Causes : Obstruction des voies biliaires extrahépatiques
Étiologies : Lithiase biliaire, Cancer de la tête du pancréas
Clinique : Prurit, Ictère (cholestase toujours ictérique) ; Hépatomégalie dilatation de la vésicule biliaire ; Selles décolorées et
riches en graisses, urines foncées
Radiologie : voies biliaires extrahépatiques dilatées  suffisant pour faire le diagnostic
b. Cholestase intrahépatique
Étiologies : Atteinte du parenchymateuse et/ou biliaire intrahépatiques : l’hépatite, Cirrhose, cancer ; Hyperosmolarité
sanguine :  cholestase fonctionnelle (équilibre de Donnan)
Sémiologie clinique : Prurit (= démangeaison), Hépatomégalie et Hépatalgie, Vésicule biliaire normal, Ictère si trouble de
l'élimination de la bilirubine
4. Cirrhoses
A. Définition
- Lésions hépatocytaires (parenchyme) - Inflammation du tissu mésenchymateux hépatique
- Fibrose diffuse et extensive - Nodules de régénération non fonctionnels
- Désorganisation de l'architecture hépatique
- Perturbation du système vasculaire  varices œsophagiennes + hypertension portale
B. Physiopathologie : Le tissu hépatique est constitué de 2 types de cellules :
Cellules parenchymateuses (hépatocytes) : bipolaires (pôle sanguins et pôle biliaire) contiennent les enzymes des grandes
voies métaboliques
Cellules mésenchymateuses (Kupffer) : barrière entre les milieux extérieur et intérieur
Cirrhose  altération des fonctions hépatocytaires
C. Explorations biologiques de la cirrhose
a. Cirrhose= ensemble de pathologie : 1. Insuffisance hépatocellulaire ; 2. Cytolyse hépatocytaire ; 3. Réaction
inflammatoire ; 4. Altération des fonctions (Excréto-biliaire, Épuration plasmatique)

SOUMAYAH HMIDI 39
b. Signes biologiques
 Insuffisance hépatocellulaire
Diminution du taux de prothrombine (TP). Puis diminution des autres protéines synthétisées par le foie : transferrine,
Albumine, Fibrinogène
 Inflammation mésenchymateuse
Rapport IgA / transferrine : Valeur normale < 1,8. Cirrhose : dès le stade précoce, le taux est supérieur aux valeurs usuelles
Taux IgA augmente  inflammation mésenchymateuse. Taux de transferrine baisse par insuffisance hépato-cellulaire
c. Signes biologiques Supplémentaires au stade de décompensation
 Syndrome d'hypertension portale
Envahissement hépatique par un tissu fibronodulaire :  Gène de la circulation intrahépatique ;  splénomégalie ; 
Circulation veineuse collatérale abdominale ;  Ascite = Transsuda jaune citrin (pauvre en protéine et riche en ions)
 Encéphalopathie hépatique : Si insuffisance hépatocellulaire sévère
Cliniquement : Troubles du comportement de type confusionnel Puis coma agité puis profond
Biologiquement : Ammoniémie 10 à 20 x N et urémie abaissée ; Absence de destruction des dérivés phénoliques ; Urines et
haleine avec odeur « Foetor hépaticus »
 Étiologie : Hépatites virales chroniques, Intoxication alcoolique, Cirrhose biliaire primitive, Maladie de Wilson
Exploration biologique des pathologies hépatique
Cytolyse : destruction des hépatocytes ; Transaminases (ASAT – ALAT)
Cholestase : Diminution de la formation ou de l’élimination de la bile : PAL (Phosphatases alcalines) GGT (Gammaglutamyl
transpeptidase) ; Bilirubine
Fonctions de synthèse : Albumine sérique, TP, Facteurs de coagulation
Inflammation mésenchymateuse : Rapport IgA / transferrine, Immunoglobulines
Détoxification : Bilirubine, Acides Biliaires
Examens biologiques non invasifs Tendent à remplacer la ponction biopsie du foie. Utilisent des tests biologiques et des
algorithmes informatiques. Permettent d’estimer : la fibrose hépatique l’activité d’une hépatite, la stéatose. Exemple :
Fibrotest actitest, Fibromax
Récapitulatif :

Les Marqueurs Biochimiques de la souffrance cardiaque

I. Généralités sur l'infarctus du myocarde
1. Définition de l’IMC
- Manifestation d'insuffisance coronarienne aiguë - Cause : occlusion thrombotique d'une artère coronaire épicardique
- Cas plus rares → spasme artériel prolongé
- →Nécrose ischémique + amputation du potentiel contractile du ventricule gauche
- Pronostic grave, dépendant de : Importance de la destruction myocardique - Stabilité électrique du cœur
2. Épidémiologie de l’IMC
- Affection fréquente - 100 000 infarctus par an en France
- Prédominance masculine - Fréquence s'égalise dans les deux sexes 5 ans après la ménopause
- Deux Gradients : Nord-sud : plus fréquent dans les pays nordiques ; Ouest-est (5 fois plus pays de l'est, que pays occidentaux)
II. Physiopathologie
1. IMC et thrombose coronaire

SOUMAYAH HMIDI 40
 2. Séquence des Événements
 Rupture de plaque ou érosion de l'endothélium  Œdème cellulaire  Accumulation de catabolites et d'ions calciques +
production de radicaux libres cytotoxiques  Mort cellulaire = disparition des noyaux + vidange du cytoplasme
Mort cellulaire  trous au niveau de la membrane cytoplasmique  Contenus cellulaires sort selon taille et solubilité
Les marqueurs cytoplasmiques de petite taille apparaissent rapidement ; Les molécule plus grandes et plus complexes
apparaissent plus tard
3. Contenu myocardique : Myoglobine, Actine, Myosine, Troponine, LDH, CK, AST
4. Mécanisme de libération
Les marqueurs utilisés ne sont libérés qu’en cas d’atteinte cellulaire irréversible. Tous des protéines  ne sortent pas de la
cellule avec l’ischémie. Donc : Libération de marqueur = mort cellulaire
III. Enzymes cardiaques :
1. Transaminases
a. Dosage de l’ALAT
L’activité est alors déterminée en mesurant la diminution de l’absorbance à
340 nm

b. Dosage de l’ASAT :
L’activité est alors déterminée en mesurant la diminution de l’absorbance
à 340 nm

c. Signification clinique
L’ALAT est abondante dans foie et muscle
Atteinte hépatique  augmentation ASAT et ALAT dans le plasma ; ALAT/ASAT > 1
Atteinte musculaire :  augmentation ASAT et ALAT dans le plasma ; ALAT/ASAT < 1
Augmentation de ASAT >> augmentation ALAT  origine musculaire ou cardiaque
d. Valeurs de référence : 5 à 35 UI/L
À la naissance, taux x 2 puis décroissance valeur adulte vers l’âge de 6 mois. Les activités des deux enzymes sont plus élevées
chez l’homme que chez la femme. Activités ASAT et ALAT dans érythrocytes 15 et de 7 fois supérieures au plasma
 Éviter l’utilisation de tout sérum hémolysé
e. Signification clinique
ASAT particulièrement abondante dans : Foie, Rein, Muscle squelettique et Cœur, Pancréas et Cerveau
ALAT présente dans tous ces tissus, Mais est abondante seulement dans le Foie
Si augmentation ASAT avec ASAT > ALAT  atteinte cardiaque ou musculaire
2. Créatine kinase et CKMB
Enzyme essentielle du métabolisme musculaire. Catalyse la phosphorylation réversible de la créatine par l’ATP en présence de
Mg2+.  Permet de stocker l'énergie sous forme directement utilisable. Retrouvée dans tous les organes sous deux formes
cytosoliques et mitochondriale
a. Dosage de l’activité CPK totale
L’apparition du NADPH2 est mesurée à 340 nm

b. Les isoenzymes de la CPK

La molécule de CK est un dimère résultant de l'association de deux monomères : M (muscle) ; B (cerveau)
Localisations tissulaires prédominantes : Cerveau  CKBB ; Myocarde  CKMB ; Muscle squelettique  CKMM
c. Intervalles de référence
CK totale : Femme : 30 à 200 UI/L ; Homme : 40 à 250 UI /L
Isoenzymes : CKMM prédominante > 97% ; CKBB < 3%, CKMB 1 indétectable
d. Variations biologiques
Âge : Élévation à la naissance et jusqu'à 1 mois avec présence de CK 1 (BB) dans les 24 heures suivant l'accouchement
Exercice physique : Élévation de l'isoenzyme CK3, maximale à la 6ème heure (retour à la normale au bout de 3 jours)
Absorption de médicaments : Neuroleptiques en particulier
Grossesse : Diminution de l'activité CK

SOUMAYAH HMIDI 41
e. Variations pathologiques
 Maladies musculaires
- Syndrome d’écrasement de membres - Chocs traumatiques - Rhabdomyolyse
- Myopathies congénitales : myopathie de Duchenne (10N < CK < 100 N),  CK utilisées pour le dépistage néonatal
- Brûlures étendues : surtout isoenzyme CK3 - Activité CK sérique toujours augmentée
 Infarctus du myocarde
Créatine Kinase totale : Nette augmentation de l'activité totale, Pic de CK totale à 22 h  après l’IDM, Retour à la normale se
tait en 72 h ≈
Isoenzymes : CK2 et CK3 sont prédominantes, Pic de l’isoenzyme CK2 plus précoce (à 7 h ≈), Retour à la normale se fait en 41 h
 Autres affections
Traitement thrombolytique : Pics de CK3 et CK2 entre 4 et 11 heures après le début de la thérapie ; Retours à la normale plus
précoce
Chirurgie cardiaque :  élévations des isoenzymes CK3 et CK2
Affections neurologiques : Augmentation surtout de l’isoenzyme CK1
3. Lactate déshydrogénase
a. Caractéristiques de la LDH
Catalyse l'oxydation réversible du lactate en pyruvate :
L'équilibre de la réaction dépend du pH : Transformation du lactate en pyruvate favorisée par pH alcalin ; Transformation du
pyruvate en lactate favorisée par pH neutre
b. Caractéristiques
- Enzyme cytoplasmique essentielle à la glycolyse anaérobique - Présente dans toutes les cellules de l'organisme
- Plusieurs isoenzymes - Particulièrement abondante dans : Foie, Cœur, Muscle squelettique, Érythrocytes, Rein
c. Variations physiopathologiques
 Valeurs de référence
Dépendent de la méthode de dosage : Pyruvate  lactate à pH 7,4  200 à 380 U/L
L’âge et le sexe n’influencent pas les valeurs de référence
 Signification clinique
LDH : enzyme ubiquitaire  augmentation dans nombre de pathologies : Maladies musculaires, Maladies rénales, Maladies
hépatiques, Cancer, Maladies hématologiques. Valeurs les plus élevées dans l'anémie mégaloblastique
 Contexte clinique
Maladies hépatiques  Activité moindre que celle des aminotransférases
Maladies musculaires  Activité LDH rejoint celle de l'ASAT ; Très inférieure à la CPK
 Infarctus du myocarde
LDH commence à augmenter à la 12 heures. Atteint un maximum 48 à 72 heures. Demeure élevée durant 10 à 14 jours. A son
maximum, l'activité LDH ≈ 3 x N
IV. Myoglobine
1. Structure et Localisation :
Métalloprotéine globulaire constituée de : 1 Seule chaîne polypeptidique de 153 AA et de masse moléculaire 18 kD ET 1
Groupement prosthétique héminique contenant un atome de fer
Protéine spécifique des muscles squelettiques et du myocarde ; Intervient dans leur oxygénation
2. Métabolisme de la Myoglobine
Biosynthèse : Globine  ribosomes ; Hème : mitochondrie et cytoplasme ; Ensuite fixation de Fe2+ sur la porphyrine
Excrétion : Libérée dans les liquides extracellulaires ; Quantité 0,34 mg/24h (30 kg muscule)
Catabolisme : Intracellulaire  protéases intramusculaires ; Extracellulaire  parenchyme rénal
3. Propriétés fonctionnelles
Très forte affinité pour l'oxygène à 37°C supérieure à celle de l’hémoglobine
Assure deux fonctions : Transfert : capte l'oxygène extracellulaire pour son utilisation mitochondrial ; Stockage (environ 10 %
de l'oxygène total du corps humain)
La concentration normale du plasma de myoglobine est faible (entre 25 et 70 μg/l)
 Valeurs de référence < 70μg/l
4. Intérêt
Atteinte muscle ou cœur  libération de myoglobine
Apport du dosage de la myoglobine (IMC) : Apparition rapide  diagnostic précoce de l’IMC ;  Dispenser rapidement un
traitement thrombolytique ; Suivi de l'efficacité d’une thrombolyse
5. Techniques de dosage
Méthodes immunométriques : Très sensibles et très spécifiques ; Nécessite instrumentation dédiée
Immunoprécipitation en présence de particules de latex : Si myoglobine, > 90 μg/l  les particules s'agglutinent au lieu de
rester dispersées ; Test semi quantitatif  titre

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 6. Myoglobine et Pathologie cardiaque
[Myoglobine] > 90 μg/l  lésion musculaire pouvant être myocardique
Augmentation sérique  à plusieurs causes myocardiques : Infarctus du myocarde (IDM) ; Angine de poitrine (angor) ;
Péricardite aiguë, Cardiomyopathie ; Opérations à cœur ouvert, Cathétérisme
7. Cinétique de la myoglobine dans l’IDM
- Élévation précoce : 2 à 5 heures après les premiers signes cliniques - Pic atteint entre la 8ème et la 12ème heure
ème
- Retour aux valeurs normales entre la 36 et la 50ème heure
- L'élévation de la myoglobine précède de 4 heures celle de la CK
8. Myoglobine et diagnostic de l’IDM
- Test d’orientation biochimique - Renforce les critères cliniques
Son intérêt se situe aussi dans : Le suivi de l'évolution de l'IDM pour apprécier l'ampleur de la nécrose myocardique ; Pour
percevoir l'apparition éventuelle d'une nouvelle extension de l'infarctus
9. Intérêt dans la fibrinolyse
La confirmation d'un IDM est le point de départ d'un traitement fibrinolytique
Ce traitement doit être entrepris dans les 4 heures après les premiers signes cliniques
Si thrombolyse est efficace
 Reperfusion
 Augmentation importante des activités des enzymes et des [protéines]
10. Cinétique dans la fibrinolyse : Moins de 2 heures après fibrinolyse : La myoglobine atteint un taux significativement
élevé, Puis revient rapidement à la normale
V. Les Troponines
1. Physiologie : Complexe incluant : Troponine T ; Troponine I ; Troponine C
Rôle physiologique : Dans l’interaction entre actine et myosine régulée par le calcium
2. Structure des fibres myocardiques

3. Nature des isoformes : Les 3 isoformes T, I et C, sont des protéines entièrement distinctes
La Troponine T du myocarde est différente de l’isoforme T musclaire
4. Élévation des Troponines dans les pathologies cardiaques non coronariennes
Dommages myocardiques sans ischémie mais : Apoptose ; Embolie pulmonaire ; Péricardite ; Myocardite ; Poussées
hypertensives ; Poussées d'insuffisance cardiaque
5. Troponines et IDM
 La libération de troponine est hautement spécifique de dommage myocardique
 La présence de troponine dans le sang est équivalente de mort cellulaire cardiaque
 Mais [troponine] élevée traduit un IDM seulement si dosage dans un contexte de : Cardiopathie ischémique ; PLUS scène
clinique récent
VI. Quels marqueurs choisir ?
Généralités
Myoglobine recommandée comme meilleur marqueur précoce
Troponine cardiaque I ou T  marquer définitif (sensibles spécifiques)
Les marqueurs n’ont pas d’indication pour diagnostiquer les l’IMC visibles à l’ECG
Deux marqueurs sont généralement prescris : Myoglobine  marqueur précoce ; Troponine  marqueur définitif
Cinétique des marqueurs sériques de l’infarctus du myocarde

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Sensibilités relatives des marqueurs électrique, Variations des [protéines Cardiaque] avec la thrombolyse
radiologique et biochimiques de l’IMC

VII. Marqueurs de l’insuffisance ventriculaire

1. Peptides natriurétiques et Insuffisance cardiaque
a. Les Peptides Natriurétiques
Au moins Cinq polypeptides. Libération déclenchée par l'étirement des cardiomyocytes, par une expansion volumique
Actions physiologiques : Provoquent une diurèse et une natriurèse rapides, intenses et brèves ; Provoquent une relaxation des
fibres musculaires lisses vasculaires ; Inhibent la libération de l'aldostérone et de l'ADH

Nt-ProBNP, référence selon âge

Résumé des indications

Diagnostic d ’exclusion d ’une IC chez un patient dyspnéique
Appréciation objective du degré d ’IC
Evaluer une thérapeutique
Sélectionner les candidats pour greffe
Marqueurs pronostiques

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