EXAMEN CARDIACO INSPECCIN Permite ver si hay alteraciones o palpaciones visibles.

Entre las alteraciones se puede ver cifoescoliosisque tardamente puede llevar a la insuficiencia cardiaca. Otra es el pectusexcavatumque puede ocasionar soplo sistlico y apariencia de agrandamiento cardiaco. El pectuscarinatumno produce ninguna otra complicacin. El abombamiento del precordiose puede ver en cardipatas de larga data (desde la infancia). De los latidos visibles el ms comn es el choque de la punta o apexiano(5to espacio intercostal, lnea medioclavicular izquierda). Un latido en el 2do espacio intercostal, lnea medioclavicular izquierda corresponde a la arteria pulmonar sugiere hipertensin, pero en persona flacas es normal. Latidos en 2do o 3er espacio intercostal derecho son raros y siempre anormales (aneurisma de aorta ascendente). PALPACIN Confirma hallazgos de la inspeccin, en primer lugar el choque de la punta , si este latido no se ve en la inspeccin hay que buscarlo cuidadosamente por palpacin, y recurrir al decbito lateral izquierdo. Recordar que el choque de la punta siempre se busca con la palma. Si hay uba sobrecarga del VI se palpara ms a la izquierda. El VD casi nunca se palpa a menos que este sobrecargado y se palpara en Lineaparaesternal izquierda. Tambien pueden palparse fremitos en patologas como estenosis mitral o ductus persistente. AUSCULTACIN

Hay que auscultar cada uno de los focos (Aortico: lnea parasesternal, 2do espacio intercostal derecho, Pulmonar: lnea paraesternal 2do espacio intercostal izquierda, Tricuspideo: lnea paraesternal 5to espacio intercostal izquierdo, Mitral: lnea medioclavicular 5to espacion intercostal derecho.) e ir comparando los hallazgos. Para detectar cual es el primer o segundo ruido es bueno auscultar mientras se toma el pulso. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole). segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos: chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin) en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante. Soplos: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes: soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la distole y soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole y soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole y soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo y soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero y soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego disminuyen) La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
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grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan. grado III: es claramente audible. grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito. grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

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estenosis mitral: Los hallazgos se concentran en el distole: - despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la vlvula mitral) - luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rpido - a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de las aurculas). - el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio. Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea palpable. Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.
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insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca: - el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos) - luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternn. - con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo. Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso cler) - al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo - a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en la base - en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial). - la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. - la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica - en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico) Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.
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estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica (clic artico). insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole: -el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos) - durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia tricspide). - con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole. insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En la insuficiencia tricspide: - se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumentacon la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso) - en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrculo derecho)

En resumen, en qu fijarse:
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el ritmo cardiaco

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los tonos cardacos (primer y segundo ruido) la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado) si existen soplos, fijndose:

- si se auscultan en el sstole o en el distole - en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian - que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en decrecendo, etc) - la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...) - el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es suave) - la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura)
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la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

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el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos. en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico. en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).