ANALISIS DE LOS EFECTOS DE LA ACUPUNTURA EN PACIENTES HIPERTENSOS PROPUESTA DE INVESTIGACION PARA OPTAR A LA CERTIFICACION DE CURSO DE EXTENSION ACUPUNTURA UNAL

Sandra Patricia Flrez Rojas, M.D . Anestesiloga Pedro Javier Flrez Rojas, M.D
RESUMEN La hipertensin arterial es una enfermedad cada vez ms frecuente en el mundo moderno. Por la importancia del control de la hipertensin arterial como enfermedad y a su vez como factor de riesgo de las enfermedades cardio-cerebro vasculares, es importante aumentar las herramientas de tratamiento. Aproximadamente la mitad de los mdicos occidentales creen que la acupuntura es eficaz, teniendo una mayor frecuencia de referencia por parte del mdico que otras terapias alternativas, como la quiropraxia, el masaje, la homeopata o la terapia herbal . Dentro del sistema de salud, la medicina alternativa en general y la acupuntura en particular han ido ganando una mayor acogida por las instituciones prestadoras de salud, el personal mdico y la comunidad en general . En el presente trabajo describimos los mecanismos fisiopatolgicos responsables de la hipertensin arterial y los probables efectos que sobre ellos ejerce la acupuntura; los sndromes en medicina tradicional china correspondientes a la hipertensin y los puntos recomendados ; las limitantes metodolgicas descritas para evaluar la eficacia de la acupuntura y por ltimo diseamos una propuesta de un trabajo de investigacin para evaluar los efectos de la acupuntura en la hipertensin .

MARCO TEORICO 1. GENERALIDADES

Segn datos obtenidos por la Organizacin Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la hipertensin arterial deben ser consideradas como un problema de salud prioritario en las Amricas, con enormes repercusiones sociales y econmicas . Esto es an ms evidente si se considera el hecho de que un nmero apreciable de pacientes, cuando buscan atencin mdica por hipertensin o son detectados por el equipo de salud en centros de atencin, ya presentan complicaciones y dao de los rganos blanco , lo que se explica en parte por ausencia de sintomatologa en sus fases iniciales . Los sndromes chinos podran hacer sospechar que pacientes

estn en riesgo de ser hipertensos en un futuro prximo . Las medidas dirigidas a toda la poblacin con el objetivo de disminur las cifras medias de presin arterial ( prevencin primaria) pueden tener efectos fabulosamente buenos en la morbilidad de enfermedades asociadas a la hipertensin arterial, por ejemplo : una disminucin de un 4% de la cifra de tensin arterial podra estar acompaado por la disminucin del 9% de la mortalidad por cardiopata isqumica y el 20 % por enfermedad cerebrovascular (1) La hipertensin es un problema mayor de salud pblica con consecuencias serias, tanto mdicas como financieras. Las barreras para tratar exitosamente de manera convencional con tratamiento farmacolgico incluyen efectos secundarios, costos, pobre adherencia al tratamiento y dosis insuficientes. Un 90-95% de todos los hipertensos presentan hipertensin arterial primaria, idioptica o esencial . La etiopatogenia an no se conoce pero los distintos estudios indican que los factores genticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la hipertensin arterial primaria . A continuacin relacionamos diferentes teoras que abordan tan compleja enfermedad: factores genticos, factores alimentarios, factores ambientales, factores psicosociales, sndrome de stress y adaptativo de Selye, teora neurovisceral de Miasnikov, iones de sodio y potasio y la ATP-asa, otros iones, disbalance en la relacin GMP-c y AMP-c, sistema renina angiotensina aldosterona, prostaglandinas, sistema kalicrena-kinina, metabolismo de los glcidos, sistem nervioso simptico, endotelinas . 2. MECANISMO DE ACCION DE LA ACUPUNTURA Las bases de la teora acupuntural son mltiples y muchas estn pendientes de comprobacin . Se han descrito varios mecanismos : 1. Las agujas de acupuntura estimulan fibras aferentes tipo I y tipo II en los msculos, las cuales envan impulsos al tracto anterolateral del cordon espinal , que causan liberacin de encefalinas y dinorfina. 2. La acupuntura estimula estructuras del cerebro medio al activar cllas en la sustancia gris periacueductal y en el ncleo del rafe . Ellas a su vez envan seales descendentes a travs del tracto dorsolateral, causando la liberacin de las monoaminas serotonina y norepinefrina . 3. La estimulacin de el complejo pituitario-hipfisis provoca la liberacin sistmica de endorfinas en el torrente sanguneo desde la hipfisis . Esta liberacin se acompaa de la liberacin de ACTH. La acupuntura no solamente provoca liberacin de opioides endgenos de los depsitos en el sistema nervioso central, pero tambin puede activas otros mecanismos, por ejemplo modular el sistema hipotlamo-lmbico . Una teora interesante recientemente propuesta sugiere un papel integrativo potencialmente importante del tejido conectivo en el mecanismo de accin de la acupuntura. Hay un 80% de correspondencia entre los puntos de acupuntura y la localizacin de planos intramusculares de tejido conectivo en disecciones titulares postmortem . De acuerdo con esta teora, la manipulacin con la aguja permite el desarrollo de un acoplamiento entre la aguja y el tejido con una subsecuente transduccin de la seal mecnica en una respuesta celular que puede explicar algunos de los efectos teraputicos de la acupuntura tanto local como distalmente. La teora probablemente no explica otras tcnicas no invasivas de estimulacin de puntos acupunturales como la moxibustin, la acupresin, el laser y otros mtodos no invasivos. La hipertensin se caracteriza por la activacin de muchos sistemas neurohumorales, incluyendo el sistema nervioso simptico. La activacin del sistema nervioso simptico ha sido asociada con progresin de la lesin de rgano blanco, incremento en el riesgo de muerte sbita y de la mortalidad . El tratamiento de la hipertensin va dirigido a la modulacin de esta activacin simptica con estabilizacin o mejora de la funcin cardaca y disminucin de la mortalidad . Si los beneficios potenciales de la acupuntura estn mediados por modulacin del sistema nervioso simptico es algo que an no se ha probado. Se han hecho estudios sobre los efectos de la acupuntura en Neiguan (Pc 6) . Los investigadores concluyeron que la acupuntura en Neiguan (Pc) tiene un efecto agudo simpaticomimtico, que podra ser benfico en la cardiomiopata congestiva, entretanto Shaofu (C8) parece ser simpaticoltico con efectos similares a los bloqueadores en la cardiomiopata hipertrfica . Li y colegas estudiaron un modelo felino de acupuntura en el punto Neiguan , en el cual el nervio mediano se estimul con baja frecuencia (5 Hz) para simular electroacupuntura, e indujeron isquemia miocrdica por activacin refleja del sistema cardiovascular, la cual mejor luego de 30 minutos de electroacupuntura, consistente con un efecto simpaticoltico . Yao y colegas usaron estimulacin similar a la acupuntura en el nervio ciatico en ratas Wistar-Kyoto normotensas . Luego de 20 minutos de acupuntura, la frecuencia cardaca y la tensin arterial cayeron significativamente y permanecieron bajas por 12 horas . Adems, registros de la descarga eferente esplcnica demostraron una caida significativa en la actividad simptica, consistente con la hiptesis de que la respuesta depresora estaba mediada por la atenuacin del sistema nervioso . Estos hallazgos son consistentes con el concepto de que el efecto depresor de la acupuntura esta mediado por la activacin de los nervios sensoriales perifricos, que permiten una atenuacin de la actividad simptica nerviosa eferente . Un estudio en ratas del equipo de Longhurst aplic acupuntura en puntos especficos en la extremidad anterior de ratas con la presin arterial elevada artificialmente (por distensin gstrica) . Los investigadores encontraron que la acupuntura sola no tena ningn efecto en la presin arterial . Despus, agregaron el estmulo elctrico al tratamiento acupuntural por medio de una corriente elctrica a travs de las agujas . Altas frecuencias del estmulo tampoco tenan ningn efecto, pero las frecuencias bajas disminuyeron la presin arterial cerca de un 40-50% . Adems, los investigadores encontraron que un tratamiento de 30 minutos redujo la presin arterial de estas ratas en 25 mm Hg , durando este efecto casi dos horas . Estudios recientes en analgesia acupuntural sostienen el concepto de que la acupuntura produce liberacin de opioides endgenos en el sistema nervioso central . La evidencia experimental soporta el concepto de que los opioides en el sistema nervioso central, adems de modular la analgesia acupuntural, podran tambien jugar un papel en la regulacin neural simptica del sistema cardiovascular La medula rostral ventrolateral , donde se han localizado receptores opioides, tambin es un importante centro cardiovascular . Es posible que la acupuntura sea simptico inhibitoria en humanos a travs de la activacin de neuronas sensoriales musculares, que desencadenan liberacin de opioides en el sistema nervioso . El ncleo del tracto solitario es el sitio de integracin de la informacin sensorial y modula el flujo simptico . De manera interesante, los registros extracelulares hechos en conejos con microelectrodos de vidrio localizados en el ncleo del tracto solitario demostraron convergencia en la activacin en el mismo durante la estimulacin de Neiguan y durante la isquemia miocrdica aguda . Estos hallazgos son consistentes con la hiptesis de que la estimulacin con Neiguan afecta los reflejos cardiovasculares que ocurren durante la isquemia cardiaca y podran estar involucrados durante otras condiciones cardacas como la hipertensin y la falla cardiaca. La mayor parte de estudios se han enfocado en los efectos analgsicos de la acupuntura y el papel de los opioides endgenos en la analgesia acupuntural . Sin embargo, la estimulacin acupunctural resulta en un espectro mucho mayor de respuestas sistmicas, incluyendo alterar la secrecin de neurotransmisores y neurohormonas y cambios en la regulacin de flujo sanguneo central y perifrico. Hay datos que tambin sugieren que la acupuntura altera la funcin inmunolgica, y acelera la regeneracin nerviosa . Los mecanismos por los que estas respuestas se producen no son claros . 3. VISION DE LA HIPERTENSION EN LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA El aparato circulatorio est comandado por dos meridianos: el del corazn y el de circulacin sexualidad (maestro de corazn?) cuya accin es considerable sobre las arterias y las venas as como sobre los comandos nerviosos que producen hipertensin o hipotensin. Este meridiano circulacin sexualidad est representado adems por dos pulsos: en la tercera regin de la mueca derecha, el nivel intermedio corresponde a la abundancia de la sangre y a la tensin; el nivel profundo representa la vida sexual y los

rganos genitales. Cualquier medicin de la circulacin debe comenzar por la evaluacin de los dos pulsos de la circulacin sexualidad as como los del corazn. Sndromes descritos 1.Siue-ia-krang-tsinn aumento de la presin de la sangre La hipertensin puede provenir de varias causas que es necesario descubrir: riones contraidos, inflamacin de las suprarrenales, inflamacin del hgado; o del pncreas, etc; contraccin de las arterias; contraccin de los capilares por hiperhipofisismo: irritabilidad del corazn por caf o tabaco, o comida exagerada con buenos vinos; emotividad, arteriosclerosis, etc. En consecuencia, no existe punto nico de la hipertensin. 2.la hipertensin es causada en general por la desarmona entre ying y yang del hgado y el rin, y tambin puede tener origen en el flema humedad. 2.1 Ardor del excesivo calor del hgado. dolor de cabeza, rubor facial y ojos enrojecidos, sed, angustia e irritabilidad, constipacin, saburra amarilla, pulso de cuerda y fuerte 2.2 Deficiencia de yin del hgado y el rin: Vrtigo, mareo, tinitus, lumbago y laxitud en los miembros inferiores, palpitaciones e insomnio, lengua roja, pulso de cuerda y rpido. Adems, si son acompaados de la flema humedad, se presentan tambin presin torcica, taquicardia, entumecimiento de los miembros, obesidad, lengua roja y pulso de cuerda y resbaladizo Patrn Signos lengua pulso Fuego hgado vrtigo, cefalea roja tenso y lleno Llameante ojos rojos doloridos o escarlatina o tenso y rpido Rostro rojo, enfado pronto saburra amarilla Irritabilidad, mal gusto Y boca seca estreimiento Orina oscura y escasa Mucosidad vrtigo, cabeza pesada saburra grasienta y sumergido Espesa como si estuviera dentro espesa o inestable Una bolsa; poco apetito Nusea, sensacin de Presin en el pecho y el Epigastrio; Miembros entumecidos Hgado arrogante vrtigo acfenos material rojizo tenso Yang ascendente visin borrosa, palpitaciones saburra amarilla Insomnio; gusto amargo En la boca Puntos recomendados 1. Los puntos experimentados y que dan resultados son: Ta-ling (C.S.)dispersado ( cuanto ms se deja la aguja de plata, ms se disminuye la tensin) acta sobre la contraccin de las arterias ( el comando nervioso de los msculos arteriales?). Sobretodo desciende la tensin mxima. Tie-tsing (TR) dispersado baja la tensin puramente nerviosa y acta sobre los comandos nerviosos generales. Chenn-Menn (T,R;,) dispersado calma y enlentece el corazn ( acta a menudo sobre la tensin mnima) (GSMD) Por exceso de las suprarrenales ( pulso de los riones duro, del hgado grande, inflado; de pncreas, duro, grande ); dispersar Fong-fu ( V:G), Ia-menn (V:G. Jenn-kou (R) Tra-Tsri (R) e Iong-tsiuann (R ) disminuyen o hacen desparecer la congestin. la dureza, la hiperactividad de los riones y de la suprarrenal( y nefritis crnica intersticial con pequeo rin rojo) . Kong-soun (BP.) acta en las hipertensiones por aerogastria que comprime los riones ( con alcalosis, orina que flocula, salivacin nocturna).Tonificarlo acta mucho mejor. Fong-tchre (VB: ) dispersara el simptico; Tinn-tchou (V.) tonificara el vago. La tensin por arteriosclerosis no cede cuando la causa subsiste. Fou-trou de muslo 8 ( e: ) acta sobre el sistema venoso y facilita la circulacin de retorno cuando esta es una causa de tensin. (Jap) Hipertensin y arteriosclerosis: San-Inn-Tsiao (BP )Sann-li de la pierna ( E: (). Lao-Kong (C:S: ). Tsinn-ju (I:G: ) Pulso grande por alcohol; (Ta CH. ) Tsri-ra ( V:C: ) Cuando los pulsos son todos amplios ; o ms all, o comprimidos : ( Ta Tch )Chenn-Tchou ( V.G. ) 2. - acupuntura en el cuerpo Mtodo: se seleccionan principalmente puntos de los meridianos Yangming del pie y la mano, para calmar la hiperactividad del hgado y bajar la presin, nutrir el rin y controlar la exuberancia de yang ( funcin vital ) del hgado. Prescripcin: Quchi IG 11, Zusanli E 36 Puntos secundarios: Ardor del excesivo fuego de hgado: Taichong H 3, mtodo dispersante. Deficiencia de yin del hgado y el rin: Taixi, R 3 mtodo tonificante. Mareo, distensin y dolor de cabeza: Hegu, IG 4, Fengchi, VB 40 Insomnio: Shenmen C7, Sanyinjiao BP 6 Taquicardia: Neiguan PC 6, Xinshu,V 15 Retencin de flema humedad: Fenglong, E 40. Explicacin: Se seleccionan Quchi ( IG 11) y Zusanli ( E 36 )como puntos principales por su funcin de bajar la presin Taichong ( H 3 )calma la hiperactividad del hgado y apaga el fuego. Taixi ( R 3 ) sirve para nutrir el rin y el hgado. Shenmen ( C 7 ) y Sanyinjiao ( B 6 ) pertenecen respectivamente a los meridianos del corazn y del bazo y son puntos usuales para el insomnio. Neiguan ( PC 6 ) y Xinshu ( V 15 ) calman las palpitaciones fortaleciendo la contraccin cardiaca y regulando su ritmo. 2-ACUPUNTURA CUTNEA Se golpean con agujas cutneas ambos lados de la columna y de la regin sacra, los costados del msculo esternocleidomastoideo, o los puntos correspondientes de los miembros. 3-AURICULOPUNTURA Puntos : surco hipotensor, punto de hipertensin. Mtodo: una vez al da; diez a quince veces forman un curso. Se usan agujas subcutneas y tambin se hace sangrar el pice de la oreja. 4-INYECCION EN LOS PUNTOS Puntos : a-Zusanli ( E 36 ) , neiguan ( PC 6 ) b-Hegu ( I G 4 ) y Sanyinjiao ( BP 6 ) c-taichong ( H 3 ) y Quchi ( IG 11 ). Se toman alternativamente con procana hidroclorhidra al 0.25 por 100, en cada punto 1 ml, una vez al da. O se usa Reserpina , 0.1 mg. <Una vez cada dos das, diez veces forman un curso. NOTAS: 1- LA ACUPUNTURA TIENE CIERTA EFICACIA PARA BAJAR LA PRESIN 2- Hay que comer con poca sal, ms comida vegetariana, llevar una vida disciplinada; el paciente debe tener confianza ene que vencer la enfermedad y evitar el estrs. 3- No se aplica estmulo fuerte en pacientes con una presin de ms de 200/120 4- Los puntos Renying ( E 9 ) y Shimen ( Ren 5 )tambin son tiles para bajar la presin. Patrn Signos lengua pulso Fuego hgado vrtigo cefalea roja tenso y lleno Llameante ojos rojos doloridos o escarlatina o tenso y rpido Rostro rojo, enfado pronto saburra amarilla Irritabilidad, mal gusto Y boca seca estreimiento Orina oscura y escasa Mucosidad Espesa vrtigo, cabeza pesada como si estuviera dentro Una bolsa; poco apetito Nusea, sensacin de Presin en el pecho y el Epigastrio; Miembros entumecidos saburra grasienta y espesa sumergido o inestable

Hgado arrogante vrtigo acfenos material rojizo tenso Yang ascendente visin borrosa, palpitaciones saburra amarilla Insomnio; gusto amargo En la boca Para la medicina tradicional oriental la HTA obedece a 2 sndromes que son exceso de yan de hgado y/o vaco de yin de rin 4. LIMITANTES PARA LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EN ACUPUNTURA Entre la comunidad cientfica hay posiciones encontradas con respecto a la eficacia de la acupuntura , encontrando un grupo escptico al respecto . Contribuyendo a este escepticismo esta el hecho de que las bases cientficas de la acupuntura permanecen poco claras, las bases filosficas de la acupuntura son difciles de aceptar por una sociedad industrial moderna, el lenguaje operacional es inusual y los sistemas de acupuntura tradicional no corresponden a los conceptos occidentales de anatoma o neurologa . Adems, la acupuntura permanece ms como un arte dados los mltiples factores que pueden influenciar profundamente el desenlace del tratamiento y que tienen que ser considerados . Adems de los sntomas de la enfermedad, el participante debe considerar el sexo del paciente, la constitucin psicolgica del mismo, la estacin, el momento del da, e incluso la localizacin en la cual el tratamiento es administrado . El resultado es que la eficacia de las intervenciones pueden diferir sustancialmente en pacientes con sntomas similares . Estas variaciones hacen difcil estandarizar procedimientos y obstaculizan la investigacin clnica en acupuntura . Otro problema asociado con la investigacin en acupuntura es definir un placebo adecuado como intervencin de control para los estudios de acupuntura . Algunos estudios comparan la acupuntura con drogas y otros utilizan la acupuntura placebo (acupuntura en puntos al azar en el cuerpo, que se consideran inactivos ) . Hay controversia sustancial acerca del uso de la acupuntura placebo como un tratamiento de control . Los resultados de estudios utilizando acupuntura placebo como control son difciles de interpretar debido a que el procedimiento por s mismo puede producir efectos neurohormonales y clnicos . Esto se ha interpretado como un efecto placebo que produce liberacin de opioides endgenos en ambos grupos (esto es acupuntura real y acupuntura placebo). La interpretacin de estos estudios se complica por el hecho de que el xito en acupuntura depende de numerosos factores, incluyendo la seleccin adecuada de pacientes y el conocimiento y habilidad de los acupunturistas , la seleccin correcta de los puntos de acupuntura y de la tcnica de estimulacin . Con frecuencia se ve que la acupuntura para propsitos investigativos es practicada por personal con pobre experiencia . Otra de las limitantes es que una buena parte de los ensayos clnicos son realizados sobre un tratamiento estandar .. Dicha simplificacin puede no ser siempre apropiada y puede ser la razn de la falla en muchos estudios : el abordaje clsico de acupuntura es tratar una enfermedad o sndrome en varias maneras, dependiendo de las caractersticas complejas de pacientes y sus sntomas Un factor a tener en cuenta para la realizacin de estudios en acupuntura cuyos resultados sean ms claros es tener un tamao adecuado de la muestra . Es ideal que los estudios sean ciegos, lo cual es muy difcil de obtener cuando se hacen estudios clnicos en acupuntura . 5. PROPUESTA DE TRABAJO DE INVESTIGACION PARA EVALUAR LOS EFECTOS DE LA ACUPUNTURA EN PACIENTES HIPERTENSOS . - Estudio piloto aleatorizado, placebo controlado . Estudio . Ciego??? Multicntrico . Perodo : Enero 2006-Febrero 2007 Objetivo : Observar los efectos de la acupuntura en pacientes hipertensos , con un balance entre la metodologa rigurosa de los ensayos clnicos con los principios de la medicina tradicional china . - Pacientes elegibles : consentimiento informado, con presiones sistlicas entre 140 y 179 y diastlicas entre 90-109 sin recibir manejo antihipertensivo . Pacientes entre 30-50 aos con caractersticas demogrficas similares . Tamao de la muestra : 200 pacientes ??? Aleatorizar en grupos : tratamiento acupuntural estandarizado, tratamiento acupuntural individualizado, acupuntura placebo, grupo de control sin acupuntura . Para la acupuntura individualizada, los puntos fueron escogidos para cada participante . La acupuntura estandarizada us un grupo de puntos preespecificados . La acupuntura de control fue diseada para no ser activa . Un acupunturista evalua los pacientes y hace la prescripcin . Otro acupunturista coloca las agujas . Ciego para los pacientes y quienes realizan el ecocardiograma y la toma de TA Realizar acupuntura dos veces a la semana durante 6 meses . Seguimiento cada 2 semanas hasta la semana 10 y luego en los meses 4,6,9 y 12 Punto de corte : cambiar la tensin arterial sistlica de su valor basal en 10 semanas . Otras mediciones a tener en cuenta : tensin arterial diastlica, FEVI, dimetro ventricular????? Recoleccin de datos : planilla pre. Establecida (Edad, sexo, diagnsticos, registros de tensin arterial, datos de ecocardiograma, medicacion antihipertensiva requerida, complicaciones asociadas a hipertensin no controlada, asignacin por grupos ) Anlisis de datos : ANOVA???? (Describir y poner pros-contras) OJO : FALTA LA JUSTIFICACION BIBLIOGRAFIA DELGADO, Mirtha . Fisiopatologa de la Hipertensin Arterial . mdelgado @finlav.cmw.sld.cu 2.Control Clin Trials 2004; 25:76-103 . Stop Hypertension with the Acupuncture Research Program (SHARP): clinical trial design and screening results.Kalish LA, Buczynski B, Connell P, Gemmel A, Goertz C, Macklin EA, Pian-Smith M, Stevens S, Thompson J, Valaskatgis P, Wayne PM, Zusman RM 3. Perioperative Acupuncture and Related Techniques Anesthesiology 2005; 102:103149 Grigory V. Chernyak, M.D.,* Daniel I. Sessler, M.D. 4. Acupuncture: A Clinical Review Victor S. Sierpina, MD, and Moshe A. Frenkel, MD Southern Medical Journal Volume 98, Number 3, March 2005 331 5. Acupuncture in the Treatment of Heart Failure Holly R. Middlekauff, MD (Cardiology in Review 2004;12: 171173) 6. Journal of Applied Physiology 98: 2056-2063, 2005 . Nociceptin in rVLM mediates electroacupuncture inhibition of cardiovascular reflex excitatory responses in rats . Melissa M . Crisostomo, Peng Li, Stephanie C. Tjen-A-Looian John Longhurst . 7. Alternative Approaches to the Medical Management of Angina Pectoris Acupuncture, Electrical Nerve Stimulation, and Spinal Cord Stimulation Earl A. Bueno, MD,* Ravinder Mamtani, MD, and William H. Frishman, MD Heart Disease 2001;3:236241 8. StatisticalReanalysis of Four Recent Randomized Trials of Acupuncture for Pain Using Analysis of Covariance Andrew J. Vickers, DPhil Clin J Pain Volume 20, Number 5, September/October 2004 9. LIBRO ACUPUNTURA Souli de Morant Editorial Panamericana, edicin 1990 Seccin V, pginas 815, 819 10. LIBRO TRATADO DE ACUPUNTURA EDICION EN LENGUAS EXTRANJERAS, EDITORILA ALHAMBRA TOMO 4, CAPITULO 68, PGINAS 152, 156. 11. Libro MEDICINA CHINA UNA TRAMA SIN TEJEDOR Ted j Kaptchuk Pginas 342-243 HIPERTENSIN BSICA

1.