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Bolilla N 4

DEPRESIN Y OTROS TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) Concepto de Depresin: trastorno afectivo que se caracteriza por un estado de nimo deprimido, disminucin del desfrute, apata y prdida de inters en el trabajo, sentimientos de minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. No tiene antecedentes de Mana o Hipomana. A menudo manifiestan ansiedad y sntomas somticos variados (estos St deben presentarse ms de 2 semanas o durante un mnimo de 2 aos de sin que exista perodos asintomticos largos, de ms de 2 meses consecutivos). EPIDEMIOLOGA: Est considerada por la OMS como el 2do problema en la Salud Pblica Mundial, slo superado por el SIDA. En la prctica la Depresin es una patologa muy frecuente de observar en el consultorios psiquitricos, ya que tiene una elevada tasa de prevalencia (12-25%), que se incrementa en los pacientes con trastornos o enfermedades psiquiatritas (hasta un 50%). Es ms frecuente en mujeres (15% al 25%) que en los hombres (5% al 12%); es decir, tiene una relacin de 2:1 a favor del sexo femenino. Puede aparecer a cualquier edad (promedio de iniciacin a los 20 aos), su incidencia aumenta con el correr del tiempo; afectando ms a las mujeres entre los 30 y 60 aos y a los hombres entre los 40 y 70 aos. No hay una relacin clara entre la ocurrencia de Depresin y el nivel de clase social del individuo. Causa una elevada mortalidad por suicidio (15%), especialmente adultos que hayan requerido hospitalizacin por depresin al menos una vez. El Riesgo de que un paciente deprimido intente suicidarse es de 3: 1000 por ao Es un trastorno afectivo a menudo subdiagnosticado y subtratado FACTORES PREDISPONENTES: Factores Estacionales = Algunos sujetos tienden a entrar en depresin o recaen en la misma durante ciertas pocas del ao (principalmente otoo, primavera) Factores Hormonales = (en las mujeres) La influencia Hormonal durante la Fase Premenstrual y/o durante el Puerperio derivan muy frecuentemente en sintomatologa depresiva o en la depresin posparto respectivamente. ETIOLOGA: (de la Depresin Primaria) (I)- FACTORES NEUROBIOLGICOS: 1.- FACTORES NEUROBIOLGICOS: A.- Genticos: Hallazgos: Existe concordancia gentica con depresin de un 65% para gemelos monocigotas, y solo del 14% para los dicigticos. Hay un riesgo de morbilidad para los hijos de pacientes deprimidos equivalente al 22%, mientras que dicho riesgo es del 18% si se es hermano de estos pacientes. El Trastorno Depresivo Mayor es hasta 3 veces ms comn en los familiares biolgicos de 1er grado del paciente deprimido, que en la poblacin en general. La Distimia y la Depresin Menor, tienen escasa base gentica.

B.- Bioqumicos : Aunque los hallazgos no son concluyentes existen 4 teoras que tratan de explicar el origen de la depresin: 1.- Hiptesis del Dficit de Noradrenalina (Schildkraut 1965): Propone que en los pacientes deprimidos hay un dficit central (absoluto o relativo) de NA en las Sinapsis ; mientras que en las Manas habra un exceso de ella. Esta hiptesis se fundamenta en el hallazgo de: Hipersecrecin de Cortisol Aumento de los Beta-receptores Adrenrgicos. Disminucin del cido MHPG en depresiones caracterizadas por inhibicin motora. Respuesta farmacolgica a inhibidores de la recaptacin de NA La produccin de depresin por accin de la reserpina.

2.- Hiptesis Indolamnica: Plantea que en la depresin hay un dficit central de serotonina ; es ms, se piensa que tal dficit obedece a una disminucin congnita de clulas que utilizan serotonina y esto, secundariamente producira disminucin de la MAO (enzima que degrada catecolaminas y serotonina). Esta hiptesis se apoya en los siguientes hallazgos: El descenso de 5-HIAA (metabolito de la serotonina) en el LCR parece estar asociado a niveles bajos de folato.
La Disminucin de 5-HT plaquetaria y plasmtico; y al descenso de la recaptacin de la serotonina plasmtica. Aumento de los receptores 5 HT2 postsinpticos. La Disminucin del Binding 3 H Imipramina en plaquetas y cerebro de suicidas. Disminucin de la Respuesta de la Prolactina a la Fenfluramina y Serotonina.

3.- Teora de la Hipersensibilidad Colinrgica (Janowsky y cols. 1972): establece que la depresin se relaciona con la alteracin del sistema colinrgico , esta afirmacin se basa en que: En pacientes deprimidos hay Acortamiento de la latencia en el sueo REM. Hay un Sndrome Inhibitorio Anrgico provocado por la Fisostigmina y Arecolina (estimulantes de la Actividad Colinrgica) Se observ que tras la administracin de Agonistas Colinrgicos, Aumentan los niveles de CRH, ACTH y Cortisol en pacientes sanos, alcanzando niveles similares a los encontrados en pacientes deprimidos.

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4.- Teora de la Disfuncin Dopaminrgica (Randrop 1975): Plantea que la depresin se debera a una hipoactividad dopaminrgica ya que la mana se demostr que se relaciona con una hiperactividad dopaminrgica; esto se basa en los siguientes hallazgos: Disminucin del HVA en el LCR La Euforia producida por los psicoestimulantes y la eficacia de estos en depresiones resistentes 5.- Teora de los Receptores: Establece que existe la posibilidad de que en la depresin exista una hipersensibilidad de algunos receptores que producen una retroalimentacin negativa y disminucin de la neurotransmisin. Estudios recientes con antidepresivos han demostrado hipersensibilidad del receptor Beta- Adrenrgico post-sinptico e hipersensibilidad del receptor Alfa -2 pre-sinptico, as como hipersensibilidad del Alfa -1 pre-sinptico y posible subsensibilizacin de los receptores serotoninrgicos.

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C.- Neurofisiolgica : En estudios imagenolgicos (PET y SPECT) y con EEG se encontraron los siguientes hallazgos: Durante la depresin hay Disfuncin en zonas del Sistema Lmbico, Cambios funcionales Corteza Frontal (hipofrontalidad) y Temporal (Amgdala); y tambin Ncleo Caudado. Mayor incidencia de las crisis depresivas en primavera y otoo = Sugiere alteraciones patolgicas en el ritmo cronofisiolgico cerebral. Estudios del Sueo, seguidos con EEG, revelaron: Trastorno de la Continuidad y Eficacia del Sueo Disminucin de los estados 3 y 4 del sueo No REM Acortamiento de la latencia REM por debajo de los 60 min. Acumulacin de REM en la primera mitad de la noche. Aumento de la Cantidad de los REM D.- Neuroendcrina : Diferentes estudios demostraron que durante la depresin hay alteraciones endcrinas a nivel del cortisol, hormona del crecimiento, y hormona liberadora de Tirotrofina. Por otro lado, se logr establecer que existe una relacin entre sntomas depresivos y pacientes hipotiroideos. Tambin se demostr que, en algunas mujeres, la T3 potencia el efecto de los frmacos antidepresivo tricclicos Trastornos Depresivos Mayores estaran asociados a anomalas neuroendocrinas. As, un funcionamiento anmalo del hipotlamo explicara St como la disminucin de la libido, trastornos del sueo y del humor, alteraciones en el apetito y funciones autnomas.

(II)- FACTORES PSICOSOCIALES: TEORA PSICOLGICA: Varios Autores sugieren que factores psicgenos (dinmicos o conductales) son muy importantes en las depresiones, especialmente en las leves. Hiptesis Psicoanaltica: Sostienen que la Depresin surge como consecuencia de la prdida de una Relacin Significativa (ej. Separacin o el Duelo ante la prdida de un ser querido) sobre todo en pocas tempranas de la vida. Es decir este tipo de acontecimientos predispondra a padecer depresiones en la vida adulta. Hiptesis Conductista y Cognitiva: Postula que la Repeticin de Experiencias Negativas conducen a la aparicin de pensamiento negativos, a tener una Visin distorsionada de si mismo, del mundo y del futuro (fenmenos cognitivos); lo cual secundariamente desemboca en estados depresivos que abarcan desde la tristeza normal hasta la depresin severa. FACTORES SOCIALES: Se observ que tambin incrementan la incidencia de la depresin en la poblacin los Desastres Naturales, Guerras, Privacin de la Libertad, Padecimiento de Torturas Perodos de Disgregacin Social; pero tambin la Escases de Contacto Social (Aislamiento Confinamiento), los problemas conyugales o de pareja.

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PERSONALIDAD PREVIA: Hay estudios que avalan el hecho de que las Depresiones guardan relacin con: Personas con Rasgos Obsesivos, Personalidad Histrinica o Personalidad Dependiente. Es decir, en las depresiones primarias habra una interaccin variable entre la predisposicin gentica, factores psicgenos y el estrs ambiental.

ETIOLOGA: (de la Depresiones Secundarias) Drogas (uso y Supresin) Depresin Secundaria a Trastornos o Enfermedades Orgnicas Otros Trastornos o Enfermedades Psiquitricas:

Drogas Asociadas a Depresin (ms de 200) Clorpromacina Levomepromazina Clozapina Risperidona Griseofulvina Isoniazida Sulfamida c. Nalidixico

Antipsicticos (Neurolpticos)

Antibiticos

Analgsicos y Antiinflamatorios

Hipotensores

Drogas Cardacas

Indometacina Fenacetina Fenilbutazona Corticoesteroides Propanolol Clonidina Metildopa Reserpina Bloqueante de Canales de Ca ++ Digitlicos Procainamida Disulfirn L-Dopa Metisrgida Anticonceptivos Orales, etc. Anfetaminas Cocana

Trastornos Orgnicos Asociados a Depresin Enf. de Alzheimer Enf. de Parkinson Enf. de Huntington Neurolgicas ACV Tumores Cerebrales Epilepsia Esclerosis Mltiple Hipotiroidismo Enf. de Addison Endcrinas Enf. de Cushing Feocromocitoma Sd Premenstrual y Posparto Anemia Perniciosa Metablicas Enf. de Wilson Porfiria Aguda Intermitente Avitaminosis IAM Ciruga cardaca

Cardiovascular es

Neoplasias

Otras

Infecciosas

Supresin de

Trastornos o Enfermedades

Ca de Pncreas Ca de Clon y Ca retroperitoneales (En gral. Todos los Carcinomas) SIDA Hepatitis Mononucleosis Infecciosa Brucelosis Influenza Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastorno de Pnico

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Psiquitricas Anorexgenos MANIFESTACIONES CLINICAS: Pueden dividirse en tres grupos: De Predominio Depresivo De Predominio Somtico (St somticos enmascaran depresin) Homeostasia General: nimo deprimido Disminucin del Disfrute Prdida de Peso, Anorexia o Prdida de inters de actividades Hiperfagia Tristeza Insomnio Nocturno Llanto Culpa, sentimiento de minusvala Dolor: (presente inicialmente en el Pensamiento de la muerte 35% de los pacientes deprimidos). Son Ideacin e intentos de suicidio Dolores difusos, vagos y atpicos. Disminucin de la Lbido Mejoran al ser tratados con Antidepresivos tricclicos como la Puede Acompaarse de manifestaciones Amitriptilina. somticas: Algias Articulares Constipacin Neuralgias, Cefaleas Cefalea Dolor Torcico, Abdominales y de Insomnio Miembros Anorexia Trastornos menstruales St Neurolgicos: Fatiga, etc. Vrtigo, marcha insegura Acfenos Visin defectuosa Fallas en memoria y concentracin St Autnomos: Palpitaciones Disnea Polaquiuria Oleadas de Calor Sequedad Bucal Visin Borrosa Constipacin Otros St: Dispepsia, Sensacin de pelota o nudo en la garganta. Prurito Menstruaciones Irregulares, Amenorrea, Dismenorrea Impotencia Sexual, etc. CLASIFICACIN de los TRASTORNOS DEPRESIVOS: 1.- Episodio Depresivo Mayor 2.- Trastorno Depresivo Mayor 3.- Trastorno Bipolar (Polo Depresivo) 4.- Distimia 5.- Depresin Enmascarada

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Alcoholismo / Drogadependencia Con Predominio de Otros St Psquicos Ansiedad: (La mscara de la depresin). Suele ir acompaada de St Autnomos como: Sudoracion de las manos, Sequedad Bucal, Sensacin de Vaco estomacal, Palpitaciones, Disnea, Opresin Torcica. Alcoholismo y Drogodependencia: El alcohol y otras sustancias generalmente causan depresiones secundarias, pero a veces suelen ser la mscara psquica de una depresin primaria. Hipocondriasis: (presente en el 21% de los depresivos); Tambin es una mscara psquica de la depresin y suele acompaarse de otros St Depresivos.

Trastorno Depresivo Premenstrual 6.- Otros Trastornos Depresivos Trastorno Depresivo Breve Recurrente Trastorno Depresivo Menor

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EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Perodo de al menos 2 semanas durante las cuales, casi todos los das, existen St Cardinales y Adicionales. St Cardinales: NIMO DEPRIMIDO (sentimientos de tristeza, desesperanza y desnimo). PRDIDA de INTERS por TODO TIPO de ACTIVIDADES (la persona deja de disfrutar de las actividades que antes le producan placer, no le importa ninguna cosa, incluso la libido y el disfrute sexual tambin estn disminuidos). St Adicionales: (al menos debe presentar 4 de los siguientes St o Criterios Diagnsticos) Sentimiento de Minusvala o de Culpa (Autoestima Baja) Fluctuaciones Significativas en el Peso Corporal (Prdida o Aumento de Peso en 1 mes); asociada a una disminucin o incremento del apetito. Trastornos del Sueo como Insomnio (inicial, intermedio o terminal) o Hipersomnia (es raro). Disminucin o Falta de Energa (el sujeto requiere un gran esfuerzo para realizar tareas pequeas). Dificultad en la Capacidad de Pensar (manifiesto en la indecisin) y Falta de la Concentracin. Pensamiento Recurrente de Muerte o Ideacin, Planeamiento o Intento de Suicidio (paciente de mayor riesgo). Enlentecimiento o Retardo Psicomotor (movimientos lentos, lenguaje montono y lento e incluso mutismo). Todos estos sntomas causan en la persona no slo un sufrimiento clnico sino tambin un trastorno en el funcionamiento social/ocupacional. De presentarse estos sntomas ms de 2 meses, tras la prdida de un ser querido, constituyen no slo un episodio depresivo mayor sino tambin un duelo patolgico o anormal.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Presencia de uno o ms Episodios Depresivos Mayores, sin episodios manacos, mixtos o hipomanacos. Se divide en: A.- Segn el N de Episodios: Episodio Depresivo nico = Cuando slo se present un Episodio Depresivo Mayor. (Evolucin poco frecuente, menos del 40% de los casos). Episodio Depresivo Recurrente = Cuando el sujeto presenta ms de un Episodio Depresivo Mayor. (Evolucin ms frecuente, hasta en el 80% de los casos). B.- Segn la Severidad del Episodio: Episodio Leve = Presenta pocos sntomas de los exigidos como criterio diagnstico. El deterioro del funcionamiento social/ocupacional es menor al igual que el menoscabo de las relaciones interpersonales. Episodio Moderado = Los sntomas de criterio diagnstico y el menoscabo son intermedios entre leve y severo. Episodio Severo sin Caractersticas Psicticas = Presenta varios sntomas, ms de los necesarios como criterio diagnstico; adems presenta un marcado deterioro en el funcionamiento social/ocupacional y en las relaciones interpersonales. Episodio Severo con Caractersticas Psicticas = Se caracteriza por que existen ideas delirantes o alucinaciones. Esto subdivide a este ltimo el Episodio en los que cursan: Con Alucinaciones Congruentes: Alucinaciones en relacin con el estado de nimo (son de fracaso, culpa, enfermedad, muerte, castigo merecido, etc.) Con Alucinaciones Incongruentes: Ideas de persecucin, insercin o transmisin del pensamiento, control delirante, etc. C.- Segn las Caractersticas Clnicas del Episodio: Melanclica: Hay prdida del placer en casi todas las actividades o falta de reactividad a estmulos; el nimo no mejora ni temporalmente cuando sucede algo bueno (depresin endgena). Adems presenta 3 de los siguientes sntomas: disminucin del nimo (la depresin es peor en la maana), se despierta en la madrugada, retardo o agitacin psicomotora, anorexia, marcada prdida de peso y culpa excesiva, latencia de sueo REM. Tiende a responder a los antidepresivos y terapia electronconvulsiva. Atpica: Es ms frecuente en las mujeres; presenta reactividad anmica (el nimo mejora cuando sucede algo bueno) que puede persistir por perodos largos de tiempo. Se asocia al menos a 2 de los sntomas siguientes: aumento significativo de peso, hipersomnia, Pesadez en Extremidades (parlisis de plomo), miedo al rechazo interpersonal que repercute en un mal funcionamiento social/ocupacional (no tiene relaciones a largo plazo o estas son tormentosas, renuncia a los trabajos). Responde mejor a los IMAO e IRSS. Responde menos a los antidepresivos tricclicos y terapia electrovonvulsiva. Estacional: Los Episodios Depresivos se presentan en una poca especfica del ao (frecuentemente en invierno). Se cree que obedecen a trastornos cerebrales en los ritmos cronofisiolgicos. Parece efectiva la Terapia con Luz. Post-parto: Hay un estado de nimo deprimido que aparece dentro de las 4 semanas siguientes al parto. Involucrara factores endcrino. Tratamiento similar a otros EDM.

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DISTIMIA Estado de nimo Deprimido Crnico la mayor parte del da, durante al menos 2 aos, sin que haya un perodo asintomtico mayor a 2 meses. El nimo Deprimido se acompaa de al menos 2 de los siguientes sntomas: Anorexia o Hiperfagia, Fatiga, Falta de Concentracin Baja Autoestima, Indecisin, Desesperanza, Puede iniciarse en la niez o adolescencia y evoluciona a EDM o tardamente.

TRASTORNO BIPOLAR o PSICSIS MANACO DEPRESIVA Es un trastorno de la Afectividad de presentacin Aguda, evolucin Crnica y Cclica que se caracteriza por presentar Episodios de Mana o Hipomana (Polo Manaco) y Episodios Depresivos o Melanclicos (Polo Depresivo) separados entre s por perodos asintomticos (Perodo de Estabilizacin) Generalmente se presenta en la transicin de Invierno-Primavera

DEPRESIN ENMASCARADA Trastorno en el cual la Depresin est encubierta; predominan St Somticos difusos o ambiguos (Dolores, Molestias Fsicas) St Hipocondracos y preocupaciones. Es de Diagnstico complicado Se observa frecuentemente en Nios, Ancianos y Personas con un Nivel Cultural Pobre.

OTROS TRASTORNOS DEPRESIVOS: Trastorno Distrfico Trastorno Breve Recurrente Premenstrual Trastorno caracterizado por Trastorno en el cual el Episodio Depresivo presencia de Depresin, Ansiedad y asociado a varios St Adicionales (criterios Marcada Labilidad Emocional de diagnstico) dura menos de 2 semanas durante la mayora de los Ciclos (3-5 das), ocurriendo mnimamente una Menstruales al menos del ltimo vez al mes y sin relacin con el ciclo ao. menstrual. El trastorno ocurre generalmente en Es un trastorno incapacitante donde el la ltima semana de la fase lutenica paciente puede presenta varios intentos de y remite a los pocos das de iniciada suicidio. la menstruacin Parece ser refractario a los antidepresivos disponibles actualmente

Trastorno Depresivo Menor Episodio depresivo que dura por lo menos 2 semanas y que cursa con al menos 5 de los sntomas o criterios diagnsticos

DIAGNOSTICO: Anamnesis (Criterios Diagnsticos: al menos 1 de los St Cardinales y 4 de los St Adicionales) En todo paciente depresivo es muy importante Valorar el Riesgo Suicida, cmo lo hacemos? Preguntandole directamente y si rodeos si pens en quitarse la vida. Se considera que el riesgo suicida se incrementa cuando el paciente ya piensa en un medio especfico para conseguirlo, si tiene antecedentes de intento de suicidio, si tiene una historia familiar de suicidios, si vive situaciones de soledad, si padece enfermedades crnicas o dolorosas, si sufre prdida de un ser querido, prdida del trabajo, si padece alcoholismo o farmacodependencia, si tiene fcil acceso a armas o psicofrmacos.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Duelo No Complicado (muerte de familiar, divorcio, prdida de trabajo): los sntomas depresivos no duran ms de 3 meses. Estrs Psicosocial (trastornos del ajuste): se trata de una reaccin mal adaptativa al estrs que produce sntomas depresivos, los cuales no duran ms de 3 meses; al identificar la causa, al desaparecer el estrs o al lograr una mejor adaptacin los sntomas depresivos desaparecen. Trastorno Bipolar: la presencia de una historia o un episodio depresivo manaco o hipomanaco basta para establecer la diferencia. Trastornos de Ansiedad (la falta de predominio de St depresivos sirve para diferenciarla de la depresin) Trastorno de Pnico (hay etapa depresiva secundaria al ataque de pnico). Enfermedades Orgnicas: Hipotiroidismo Larvado Depresin 2daria al uso de Drogas (Hipotensores, Corticoesteroides, Anticonceptivos, etc.) TRATAMIENTO: 1.- Depresiones Primarias: Contencin y Derivar al Psiquiatra los pacientes con sintomatologa leve a moderada. Psicoterapia: Puede ser de tipo dinmico, conductual, grupal y/o psicoanaltica. Hospitalizacin: Pacientes con St Severos y/o Alto Riesgo Suicida (intento suicida anterior o historia fliar. de suicidios, etc.), y tambin a los pacientes que no responden al tratamiento antidepresivo instaurado Farmacoterapia: El 70% de las depresiones responde al tratamiento con Antidepresivos: NO IMAO (NO Inhib. De la Monoamino-oxidasa) IRSS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina): por ejemplo: Fluoxetina (Prozac) = Se inicia con una dosis de 20mg/da, en el desayuno, para minimizar el insomnio y si a las 3 semanas no mejora se incrementa la dosis a 40mg/da; si aun as a las 6 semana no mejora la dosis se ajusta a 60 -80mg/da. Sertralina (Altruline) = La dosis inicial es de 50mg/da, se la administra en la cena porque frecuentemente provoca somnolencia. Si no responde a esa dosis puede ajustarse la dosis llegando a un mximo de 200mg/da.

ADT (Antidepresivos Tricclicos o de 1ra Generacin): Estn contraindicado en glaucoma, cardiopata y afecciones prostticas porque precipitan amonio. La dosis teraputicas de los ADTT deben administrarse incluso hasta 6 meses despus de obtener la mejora del paciente, pues la supresin abrupta provoca recidiva. La suspensin de estas drogas se debe realizar en forma gradual para evitar el Sd de Abstinencia (manifiesto por irritabilidad, malestar general, ansiedad, insomnio, inquietud motora, dolores abdominales, cefaleas, nuseas, vmitos, diarrea, etc.). Los efectos 2rios ms destacables de los ADTT son la sedacin, sequedad de las mucosas, constipacin, hipotensin ortosttica, retencin de orina, trastornos en la acomodacin visual. Los ADTT ms usados so: Imipramina (Tofranil) = Dosis inicial 25 -50mg/da, luego se incrementa cada 3 das 25mg hasta llevar la dosis a 75mg/da e inclusive si fuera necesario hasta 300mg/da Amitripotilina (Tryptanol) = Dosis inicial 25 -50mg/da, luego se incrementa cada 3 das 25mg hasta llevar la dosis a 75mg/da e inclusive si fuera necesario hasta 300mg/da Trimiprimina (Surmontil) = Dosis inicial 25 -50mg/da, luego se incrementa cada 3 das 25mg hasta llevar la dosis a 75mg/da e inclusive si fuera necesario hasta 300mg/da Clomipramina (Anafranil) = Su dosis teraputica se establece entre los 75 250mg/da Amoxapina (Asendin) = Tiene una dosis teraputica que est entre los 150 400mg/da Desimipramina

AD 2da Generacin (AD Tetracclicos): Trazodone (Taxagon) o Mianserina (Lerivon); generalmente se utilizan ms en gerontologa en el Tto de Trastorno Depresivos asociados a Sd ansioso o Insomnio.

IMAO (Inhibidores de la Monoaminooxidasa): En la Actualidad estn prcticamente en desuso. Sin embargo el especialista puede utilizarlos en el Tto de pacientes unipolares que no responden al tratamiento con Antidepresivos Tricclicos y Tetracclicos (ADTT), en Trastornos Depresivos Mayores Atpicos. Sus principales efectos secundarios son hipotensin ortosttica, sequedad bucal, constipacin, dificultades en la miccin, disfuncin sexual, mareos, etc. Los ms utilizados son: Moclobenida (Aurorix) = La dosis inicial es de 450mg/da; al ser una droga de accin reversible no requiere de dieta especial. La dosis mxima puede ser de hasta 600mg/da Isocarboxacid (Marplan) = Al tratarse de una droga irreversible el tratamiento comienza con una dosis inferior a la inicial 15mg y se incrementa diariamente (segn la tolerancia del paciente) hasta 45mg/da; si no se obtiene respuesta al tratamiento a esta dosis, se la puede ajustar incluso hasta 90mg/da Fenelzina (Nardil) = Al tratarse de una droga irreversible el tratamiento comienza con una dosis inferior a la inicial 10mg y se incrementa diariamente (segn la tolerancia del paciente) hasta 30mg/da; si no se obtiene respuesta al tratamiento a esta dosis, se la puede ajustar incluso hasta 50mg/da

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2.- Depresiones Secundarias: Eliminar o atenuar la causa orgnica que la produce. Suspender apropiadamente la droga que la desencadena. Realizar Psicoterapia y de ser necesario utilizar Antidepresivos de apoyo. CURSO Y EVOLUCION: La recuperacin de un episodio depresivo es completo con tratamiento Un tercio de pacientes mantienen sntomas leves El 20% puede evolucionar a la cronicidad El 50% puede desarrollar mana o hipomana derivando en un Trastorno Bipolar.

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TRASTORNO BIPOLAR Es un trastorno de la Afectividad de presentacin Aguda, evolucin Crnica y Cclica que se caracteriza por presentar Episodios de Mana o Hipomana (Polo Manaco) y Episodios Depresivos o Melanclicos (Polo Depresivo) separados entre s por perodos asintomticos (Perodo de Estabilizacin) El episodio manaco se caracteriza por hiperactividad, exaltacin, euforia ideas de grandeza, etc.; cuando tal exaltacin se manifiesta en un grado menor se denomina episodio hipomanaco. Generalmente se presenta en la transicin de Invierno-Primavera

Concepto de Bipolar/Unipolar = Segn Leonhard (1957) Se designa como bipolar a sujetos con una crisis de depresin y mana, mientras que se es unipolar cuando existe nicamente una crisis depresin o mana). Desde 1966, luego de las investigaciones de Perri y Angst, se reserva el trmino de unipolar para los sujetos que sufren depresiones a repeticin. Los trastornos unipolares son los ms frecuentes, apareciendo tardamente (ms despus de los 45 aos), predominan en las mujeres y causan menor mortalidad. Los trastornos bipolares son poco frecuentes, inician ms tempranamente (ms despus de los 25 aos), afectando por igual a ambos sexos y causan mayor mortalidad
CLASIFICACIN: (Segn el DSM-IV) TRASTORNO BIPOLAR I: Presencia de uno o ms episodios depresivos mayores acompaados de uno o varios episodios manacos o mixtos. La intensidad de los St en el Polo Manaco deteriora el funcionamiento personal, social/laboral del paciente.

TRASTORNO BIPOLAR II: Presencia de uno o ms episodios depresivos mayores acompaados de por lo menos un
episodio hipomanaco. La intensidad de los St en el Polo Manaco son leves por lo que no producen deterioro funcional social/laboral ETIOLOGA: Factores Genticos = Hay datos que indican que la tendencia a padecer este trastorno aumenta entre familiares de 1er grado de paciente con trastorno bipolar (4-24% para bipolar I y 1-5% para bipolar II). La probabilidad de enfermar es mayor cuanto ms cercano es el grado de consanguinidad con el enfermo. Se cree que la transmisin gentica sera de tipo polignico. Cabe sealar que se estableci de que existe una predisposicin gentica mayor en los gemelos monocigotos (concordancia media del 70%) que en los dicigotos (concordancia media del 16%). Factores Bioqumicos (Neuroendcrinos y Neurofisiolgicos) = En el trastorno bipolar, al igual que en el trastorno depresivo mayor se produciran los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales y en la funcin hipotalmica. La imagenologa tambin revela agrandamiento de los ventrculos cerebrales en los bipolares tipo I. Factores Psicolgicos = Durante los 2 primeros aos de vida del nio, el desarrollo psicolgico puede condicionar ms a delante a depresiones (psicticas o manacas). Segn Abraham, la mana sera una forma de negar la depresin, es decir, un estado que compensa una depresin subyacente. Segn las teoras dinmicas, el episodio manaco se explicara por los Conflictos Orales y la Negacin Masiva. Factores Psicosociales = Generalmente eventos desagradables o negativos (prdida de un ser querido, la frustracin de una meta, etc.) disparan las crisis; sin embargo, tambin pueden precipitar la crisis un golpe de suerte, el logro de un objetivo, el xito profesional. Los Factores Precipitantes (externos) sern ms significativos cuanto ms tardamente se inicie el trastorno, especialmente si se trata del primer episodio. EPIDEMIOLOGA: o Trastorno Bipolar I: se inicia tempranamente (21 aos, aunque algunos pueden comenzar en la adolescencia) aumentando la frecuencia hasta los 35 aos y luego disminuye. Tiene una prevalencia del 0,4 1,6%. La incidencia es igual en varones y mujeres.

o o

Trastorno Ciclotmico: dem al Bipolar I. Trastorno Bipolar II: dem aunque la incidencia es mayor en mujeres. Su prevalencia es del 0,5%.

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o NO existe evidencia clara de la enfermedad con el tipo de clase social.

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CLINICA: Recordemos que el bipolar adems del episodio depresivo debe presentar al menos 1 episodio manaco, mixto o hipomanaco Trastorno Bipolar I: Como ya sabemos este tipo de trastorno se caracteriza por uno o varios episodios DEPRESIVOS MAYORES que luego del perodo de estabilizacin desembocan en uno o ms episodios MANIACOS o MIXTOS (exaltacin, hiperactividad, ideas de grandeza, euforia) El Episodio Manaco: (Criterios diagnsticos): Humor aumentado, expansivo o irritable (euforia, exaltacin, hiperactividad, entusiasta, ideas de grandeza e interaccin social inapropiada). Cuando no se satisfacen inmediatamente los deseos del paciente puede aparecer irritabilidad.

Labilidad Emocional o inestabilidad en el estado de nimo. A pesar del predominio de un humor expansivo, el
paciente puede bruscamente romper en llanto y expresar ideacin depresiva que dura menos de 24 hs. Estas Alteraciones del nimo deben durar por lo menos 1 semana. El trastorno del nimo es tan severo que causa un marcado menoscabo laboral, social e interpersonal.

El episodio debe estar acompaado por lo menos de 3 de los siguientes sntomas: Aumento de la Autoestima e Ideas Delirantes de Grandiosidad (50%), Alucinaciones Auditivas (15%) acordes
con el estado de nimo y Habla ms de lo Habitual.

Insomnio (siente que su necesidad de dormir est disminuida, a veces pasa varios das sin dormir o bien, despierta
muy temprano y realiza actividades que trastornan el reposo familiar)

Sensacin de Pensamiento Acelerado, puede experimentar Fuga de Ideas. Disminucin de la Atencin (su atencin se distrae fcilmente por estmulos externos irrelevantes). Agitacin Psicomotora o Incremento en las Actividades Dirigidas a una Meta (laboral, escolar, social, sexual).
Dichas actividades son desorganizadas (comienza muchas y acaba pocas) y a veces llegan a ser verdaderos actos bizarros (desnudarse en pblico, vestirse o maquillarse extraamente).

Efecta Actividades Placenteras en forma Desmedida con potenciales consecuencias dolorosas (Realiza
gastos suntuosos, descontrolados e innecesarios, efecta inversiones comerciales alocadas, comete indiscreciones sexuales). El Episodio Mixto: Se caracteriza por durar al menos una semana en la que se cumplen los criterios del episodio manaco y los del episodio depresivo mayor pero tambin porque el Estado Anmico cambia rpidamente (tristeza, irritabilidad y euforia); es decir rpidamente pasa del polo depresivo al polo manaco y viceversa. Trastorno Bipolar II: Ya dijimos que se caracteriza por: Presencia de uno o ms Episodios DEPRESIVOS MAYORES acompaado de por lo menos 1 Episodio de HIPOMANIA. Episodio Hipomanaco: caracterizado por: Humor o Estado de nimo anormalmente Aumentado, Expansivo o Irritable que dura por lo menos 4 das. Debe estar Acompaado por 3 de los siguientes sntomas: Autoestima Elevada o Grandiosidad sin ideas delirante ni alucinaciones

Disminucin de la necesidad de dormir, Disminucin de la Atencin


Fuga de ideas

Agitacin Psicomotora o Incremento en las Actividades Dirigidas a una Meta Efecta actividades placenteras desmedidas con potenciales consecuencias dolorosas Es menos severo que el episodio manaco ya que no causa menoscabo social u ocupacional ni requiere de hospitalizacin

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Bolilla N 4

Trastornos Ciclotmicos: Trastorno Crnico con fluctuaciones del nimo que comprende numerosos episodios hipomanacos que alternan con episodios depresivos. Sin embargo estos episodios no cumplen con los criterios diagnsticos ya que dura la menos 2 aos, tiempo durante el cual no hay un perodo asintomtico mayor a 2 meses entre un episodio y otro. Afecta de igual manera a varones y mujeres y generalmente se inicia entre los 16-24 aos (aunque puede iniciarse en la niez, donde se lo suele confundir Sd de Dficit Atencional con hiperactividad). El trastorno Ciclotmico puede convertirse en Bipolar I o Bipolar II. Trastorno Bipolar con ciclaje rpido: Trastorno Bipolar que presenta por lo menos 4 episodios EDM, EM, Mixto en 1 ao. Responde mal al tratamiento con litio y suelen ser refractarios al tratamiento en general. En algunos casos la carbamazepina o las hormonas tiroideas (T4) pueden ser efectivas en el tratamiento. DIAGNOSTICO: Bipolar I = Sntomas de los episodios manacos o mixtos. Pueden o no existir episodios depresivos mayores Bipolar II = Combinacin de 1 o varios EDM y por lo menos 1 hipomanaco. No pueden existir episodios manacos o mixtos. Trastorno Ciclotmico = Sntomas depresivos que alternan con sntomas hipomanacos. Duracin mnima del cuadro 2 aos sin que exista en ese lapso un perodo asintomtico mayor a 2 meses. En este trastorno ni los sntomas hipomanacos, ni los depresivos llenan los criterios de diagnstico de episodio manaco o EDM. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Episodio Manaco Inducido por Sustancias (Cocana, Anfetaminas, Corticoesteroides, etc.). Episodio Manaco por Trastornos Orgnicos (Hipertiroidismo, Hiperadrenocorticalismo, esclerosis mltiple, ACV, tumores cerebrales, etc.). Esquizofrenia Paranoide, Trastorno Esquizoafectivo. Trastorno Ciclotmico. TRATAMIENTO: Hospitalizacin : Est Indicada en: Manas agudas con sntomas psicticos Depresin severa, psictica o con tendencia al suicidio o Episodio Hipomanaco donde existan relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas.

Tratamiento Mantenimiento o de prolongacin del Perodo Estable (Profilaxis):

a.- Psicoeducacin: Familiar y personal para aceptar la enfermedad, evitar recadas y hospitalizaciones Conocer sntomas precoces de la enfermedad para consultar con tiempo b.- Psicoterapia Comportamental: de tipo familiar (manejo del estrs familiar) para disminuir las recadas c.- Tto. Farmacolgico: Estabilizadores del nimo (de por vida) o Litio (control de Litemia: Valor Aceptable 0,8 1,2 mEq/l ya que es cardio y nefrotxico) o Carbamacepina (cuando es refractario al litio) o cido valproico (cuando es refractario al litio)

Tratamiento Farmacolgico Ante Crisis : Crisis Hipomanaca : Estabilizador del nimo = Carbonato de Litio 600 2700mg/da. De ser necesario agregar Benzodiacepinas: Lorazepam 1 2mg/da para controlar el insomnio

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Bolilla N 4

Clonazepam 1,5 6mg/da para sedar al paciente Crisis Manaca : En las manas moderadas no psicticas, se puede utilizar Litio (accin lenta 7-10 das) asociado a Benzodiacepinas (como en la hipomana) En las manas severas o psicticas se prefiere la Carbamazepina (400 -1600mg/da) en lugar del litio; asociada a Benzodiacepinas de efecto sedativo. Hay autores que sugieren que se puede usar como alternativa la combinacin de Antipsicticos Tpicos Sedativos (Clorpromacina 150mg/da) o Antipsicticos Tpicos Incisivos (Haloperidol 15mg/da) asociado a Carbamazepina. Cabe aclarar que se han reportado pocos casos de dao neurolgico permanente a raz de la combinacin de antipsicticos con Litio. Tambin est recomendado, en las Manas severas o psicticas, el uso de cido Valproico o Divalproato de Na + (anticonvulsivantes) 700 1000 mg/da. Cuando no hay respuesta a los frmacos ya citados podemos utilizar Antipsicticos Atpicos como la Clozapina 150300 mg/da Crisis Depresiva : Estabilizadores de nimo dem al anterior (Litio, Carbamazepina, c. Valproico) Si no funcionan los estabilizadores de nimo se puede utilizar un Antidepresivos: Bupropion (IRDS) o Fluoxetina o Sertralina (IRSS). Tratar de No medicar con AD Tricclicos (a menos de que sea rebelde a los AD usados) porque suelen precipitar episodios de mana (Swich Manaco) o un trastorno bipolar con ciclaje rpido

Terapia Electroconvulsiva : Actualmente en Desuso, estaba Indicada en: Mana Severa (es ms efectiva que el Litio) Pacientes Refractarios al tratamiento farmacolgico o cuando estn contraindicado el uso de psicofrma-cos debido a complicaciones mdicas. Depresin psictica o con alto riesgo suicida (tratamiento de eleccin)