Mithridade Davarpanah La mise en charge immédiate et l’assistance informatique Médecin stomatologiste TÉMOIGNAGE
spécialiste en parodontologie et implantologie orale. C’est l’un des leaders de l’implantologie en France. C’est l’auteur de plusieurs ouvrages et de nombreuses publications qui ont contribué à développer largement la discipline. Il est actuellement chef du service dentaire de l’Hôpital Américain de Paris où il organise régulièrement des cours de formation en chirurgie implantaire avec retransmission télévisée en direct. Mithridade Davarpanah Médecin stomatologiste
Depuis une vingtaine d’années, l’im- taires sont aujourd’hui devenues cou- don de la technique chirurgicale en plantologie semble avoir subi de nom- rantes, elles ont permis de considéra- deux temps, ce qui évite bien souvent breuses mutations. Quelles sont, selon blement diminuer le nombre des de devoir ré-intervenir chirurgicale- vous, les évolutions qui ont le plus contre-indications anatomiques. ment sur un site implantaire, même si transformé votre exercice quotidien ? ces techniques peuvent encore être uti- Depuis les premiers implants cylin- Vous semblez décrire ces évolutions lisées dans certains cas particuliers, driques, de nombreuses améliorations avec beaucoup de recul. L’aisance dont notamment lorsque des greffes ont, en effet, vu le jour. Ces multiples vous témoignez face à ces différentes conjonctives ou des déplacements de innovations techniques et matérielles techniques provient, en outre, du fait gencive attachée sont nécessaires. ont donné à l’implantologie deux tour- que vous avez pu les appréhender au fur Ensuite, les choses se sont accélérées et nants principaux. et à mesure de leur apparition respec- la généralisation de surfaces implan- • Tout d’abord, elles ont permis tive. Pour un novice, la multiplicité de taires rugueuses a amélioré les taux de d’améliorer la fiabilité du traitement l’arsenal thérapeutique en implantolo- succès, tout en diminuant la durée d’os- chirurgical et prothétique. Des des- gie peut paraître insurmontable. Qu’en téo-intégration. sins implantaires alors inédits, asso- pensez-vous ? Dans le même temps, les indications ciés à des composants prothétiques Il est incontestable que la profusion des des implants se sont étendues : un os novateurs, puis à des connectiques références implantaires, par exemple, peu dense, la présence d’un sinus ou innovantes, ont largement contribué rend l’arsenal thérapeutique de plus en d’un site d’extraction récent ne consti- à cette avancée. plus difficile à maîtriser. tuent plus un obstacle. • Par la suite, s’appuyant sur la fiabilité Néanmoins, il s’avère qu’une large part Pour l’anecdote, aujourd’hui, nous arri- accrue des traitements implantaires, des améliorations acquises ces der- vons même à obtenir de bons résultats l’idée d’en étendre le champ d’appli- nières années a grandement contribué en implantant à travers une dent anky- cation est venue naturellement. Les à simplifier les protocoles cliniques. losée ou une dent incluse, ainsi que techniques chirurgicales pré-implan- On se souvient tout d’abord de l’aban- nous l’avons publié cette année dans
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Interview deux revues scientifiques. L’idéal serait, tement. Actuellement, la simulation tion de l’implant se fait au travers de évidemment, de ne plus temporiser pré-prothétique et l’utilisation de cylindres métalliques ajustés sans jeu entre la mise en place des implants et guides chirurgicaux sont devenues possible, incrustés dans le guide et qui la réalisation de la prothèse. Mais, c’est quasiment incontournables si l’on reproduisent exactement la planification ce vers quoi l’on tend avec la mise en recherche un résultat prévisible. Avez- réalisée avec le logiciel. Ce moyen per- charge immédiate : la prothèse, mise en vous constaté une évolution de cette met la concordance la plus exacte pos- place le jour de la chirurgie, reste une approche au cours des dernières sible entre la prévisualisation et le prothèse provisoire, mais fixe. Par rap- années ? positionnement réel des implants. port à une prothèse amovible classique, Les guides chirurgicaux constituent elle est bien mieux acceptée par le une vaste problématique. Ils sont clas- Les techniques de chirurgie guidée patient et nettement plus simple à gérer siquement décrits comme la modifica- apportent donc une plus grande préci- pour le praticien. tion d’un guide d’imagerie, qui permet sion du geste. Concrètement, quels de transférer « en bouche » les repères avantages retenez-vous de votre expé- On remarque donc que de nombreuses rience dans ce domaine ? évalués sur l’image TDM. À condition conceptions de Brånemark, en vigueur que ces guides soient bien réalisés, La mise en œuvre des techniques de chi- à l’avènement de l’implantologie stables et facilement utilisables par le rurgie guidée peut paraître un peu moderne, sont en train de disparaître. chirurgien, ils procurent un avantage rébarbative au début, mais dès qu’on s’y La mise en charge immédiate devient non négligeable. est habitué, on en retire rapidement un parallèlement de plus en plus courante. réel bénéfice. Ils sont donc indirectement issus du Le développement de ces nouvelles montage directeur utilisé pour réaliser Ainsi que je l’évoquais tout à l’heure, techniques a-t-il modifié le rapport que l’ensemble de la prothèse. L’adoption la préparation du cas est beaucoup plus vous entretenez avec vos correspon- d’un protocole rigoureux permet non rigoureuse et structurée, puisque tous dants prothésistes ? seulement de garantir un positionne- les implants sont d’abord positionnés Les rapports entre le praticien prothé- ment optimal des implants, mais éga- virtuellement à l’aide d’un logiciel de siste et le chirurgien ont beaucoup lement d’évaluer les dif- planification 3D. Les
“ évolué. Aujourd’hui, les plans de trai- ficultés prothétiques données anatomiques tement sont élaborés et validés de avant la phase chirurgi- requises sont issues de concert. Et avec la mise en charge l’examen scanner ou cale. La chirurgie guidée immédiate, les phases chirurgicale et Dans les cas complexes, cone-beam du patient. prothétique arrivent même à se dévoile sa Tout doit être parfaite- les guides chirurgicaux confondre. sont incontournables ; suprématie lors ment contrôlé. L’équipe soignante est donc plus soli- mais dans des situations de la chirurgie Pour quelqu’un qui est daire et les discussions de cas nette- plus simples, il n’est pas sans lambeau ou habitué à placer ses ment plus fréquentes. rare de s’en passer. Avec implants avec des guides dès lors que plus Il devient important d’anticiper les dif- l’habitude, on visualise traditionnels, ces étapes ficultés, tant prothétiques que chirur- assez bien le volume des de 3 implants sont “ préparatoires peuvent, gicales, pour mener à bien la mise en dents absentes. à poser en une au début, sembler un charge immédiate. Car, si la tempori- Récemment, des nou- même séance peu longues. Il est égale- sation fixée diminue le nombre d’étapes velles techniques de réa- ment nécessaire de se de maintenance prothétique, la prépa- lisation de guides sont familiariser avec l’outil ration du cas en amont devient, en venues à maturité. Il s’agit, en réalité, informatique, ce qui parfois peut contrepartie, plus importante. Lors de moins « d’une nouvelle technique de prendre un certain temps. Le mieux l’étape de mise en charge immédiate réalisation de guides » que d’une est d’être guidé par un collègue, patient proprement dite, il n’y a pas de place modification complète du paradigme de préférence. pour l’improvisation et toute l’équipe est chirurgical, qui devient beaucoup plus Mais la chirurgie guidée dévoile sa sur le qui-vive. Cela ne signifie pas que guidé. suprématie lors de la chirurgie sans l’on ne rencontre aucune difficulté ; il Les guides sont réalisés par la tech- lambeau ou dès lors que plus de faut simplement les avoir anticipées. nique de stéréolithographie utilisée 3 implants sont à poser en une même dans la fabrication de prototypes séance. Lorsque le guide peut s’appuyer Sans parler uniquement de mise en industriels, couplée à des logiciels de sur des dents adjacentes, la chirurgie est charge immédiate — même si je sais planification des traitements implan- aisément exécutée et dans un temps que c’est une technique que vous affec- taires en 3 dimensions. étonnamment court. Les patients en tionnez —, vous soulignez donc le fait Le positionnement du guide en bouche sont toujours surpris, surtout ceux qui que l’étude pré-implantaire constitue est très précis et le guidage durant les ont eu recours à l’implantologie il y a désormais une phase cruciale du trai- étapes du forage mais aussi de l’inser- quelques années.
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‘ ‘ Interview
Fig. 1 Prothèse amovible complète modifiée Fig. 2 Vue clinique du maxillaire édenté. Fig. 3 Vue du guide d’imagerie en bouche. Réalisé en au composite et portée par la patiente. Une résine radio-opaque, stabilisé par un composite d’occlusion. prévalidation esthétique est ainsi obtenue. La patiente aimerait ne pas avoir besoin de fausse gencive sur la prothèse implanto-portée. Le plan d’occlusion, incliné vers la droite, sera cor- TÉMOIGNAGE
rigé lors de la réalisation du bridge définitif et
la réfection du bridge mandibulaire gauche.
Fig. 4 Reconstruction 3D du maxil- Fig. 5 Vue frontale. Fig.6 Vue occlusale avec guide laire de la patiente : vue occlusale. d’imagerie en place.
Fig. 7 Simulation du positionne- Fig. 8 Simulation du positionne- Fig. 9 Validation du positionne- Fig. 10 Des clavettes de stabilisa- ment d’un implant. Noter l’intérêt ment de tous les implants. ment des implants par le guide tion du guide sont positionnées du guide d’imagerie. d’imagerie. sur la simulation.
Elle est particulièrement efficace lors du final. Dans cette situation, il n’y a pas gence des implants soutenant la future traitement de l’édenté total avec mise de place pour l’approximation et les prothèse, ce qui constitue une aide en temporisation immédiate, lorsqu’il techniques de chirurgie guidée prennent déterminante lors de la planification. s’agit de placer 8 à 10 implants sans lam- alors tout leur sens. Les données radiologiques sont impor- beau et sans stress et procéder à une tées dans le logiciel de planification. mise en charge immédiate.Tout est pla- Pourriez-vous nous expliquer concrè- Une image tridimensionnelle de l’ana- nifié, les difficultés possibles sont prises tement la façon dont vous préparez une tomie osseuse du site implantaire est en compte et le laboratoire de prothèse chirurgie guidée ? alors visible et manipulable. Sur cette a tous les éléments pour pouvoir les Nous validons tout d’abord en équipe reconstruction 3D, on peut se familia- contourner. l’indication et le choix thérapeutique. riser avec l’anatomie du patient et posi- Si la mise en charge immédiate man- Le chirurgien, le praticien prothésiste tionner des implants virtuels, en regard dibulaire est relativement simple à gérer, et le technicien de laboratoire agréent des repères du guide radiologique. celle au maxillaire, surtout chez un le plan de traitement. Celui-ci représente donc une aide pré- patient à forte demande esthétique, s’avère beaucoup plus délicat. Lorsque Au niveau prothétique, les étapes pré- cieuse, mais on peut également réaliser le traitement a pour objectif de réaliser paratoires sont classiques. Un wax-up un wax-up virtuel à l’aide du logiciel. un bridge conventionnel, sans fausse est souvent nécessaire et permet d’ob- La planification est alors validée par gencive, il est essentiel de pouvoir anti- tenir un guide radiographique radio- toute l’équipe. De cette planification ciper le remodelage osseux péri-implan- opaque. Ce guide est porté par le est issue le fameux guide chirurgical, taire et envisager, dès le positionnement patient lors de l’examen radiologique qui, dans cette technique, est totale- des implants, ce que sera le résultat 3D. Il permet de visualiser l’axe d’émer- ment différent du guide radiologique.
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Interview Fig. 11 La simulation est envoyée par internet. Le guide chirurgical issu de la simulation Fig. 12 Vue clinique du guide chirurgical en est réalisé pas stéréolythographie. bouche.
Fig. 13 Le forage des sites implantaires est réa- Fig. 14 Tous les implants sont ainsi positionnés. Fig. 15 Le guide chirurgical est déposé et les lisé à l’aide de puits calibrés. vis de cicatrisation sont mises en place.
Fig. 16 Le bridge provisoire Fig. 17 Le bridge provisoire est mis en place Fig. 18 Vue clinique du bridge provisoire 6 mois après la pose. a été réalisé au préalable. le jour de la chirurgie.
Dans les cas simples de chirurgie gui- ainsi être prête avant même la chirur- légère imprécision qu’il faut pouvoir dée, ce guide ne sert qu’au moment de gie ! Non seulement cela diminue la corriger au fauteuil. Les fabricants se la chirurgie ; mais dans le cas plus quantité de stress pour tout le monde sont penchés sur la question et ont complexe d’une mise en charge immé- mais cela révolutionne proprement le donné des réponses techniques qui peu- diate, le guide chirurgical est aussi uti- déroulement des séquences du traite- vent être satisfaisantes dans la majo- lisé lors de la phase prothétique. Grâce ment implantaire. La prothèse provisoire rité des cas. Mais l’imprécision qui à cette technique, l’intégralité de la est mise en place le jour même, immé- subsiste oblige parfois à modifier la pro- prothèse peut donc être réalisée avant diatement après la chirurgie, voire le len- thèse au moment de la pose, en réali- la chirurgie ? demain si le patient est trop fatigué. sant un rebasage par exemple. Oui en principe, cela est possible, et Cependant, si le guide est précis et per- La solution miracle qui permettrait de cela rend la mise en charge immédiate met un positionnement optimal des tout valider jusqu’au moindre détail beaucoup plus simple. Car le guide chi- implants, la chaîne des transmissions de avant la chirurgie n’existe donc pas rurgical permet aussi de fabriquer un données, entre l’examen radiologique, encore mais la situation évolue très vite. modèle de laboratoire où préfigure pré- la simulation, la préparation du guide Des solutions pourraient bien appa- cisément le positionnement des futurs et sa mise en place dans la bouche du raître dans un laps de temps plus court implants. La prothèse temporaire peut patient est encore à la source d’une que prévu… ■
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![Les fondateurs de la Pharmacologie: A.I.M. Al-Ghafiki - A.M.A. Ibn-Al-Baïtar - A.H. Al-Dinawari - M.I.Z. Ar-Razi [Rhazès] - A.H. Ibn-Sina [Avicenne]](https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/word_document/259246870/149x198/603d866424/1617219332?v=1)
