CONFERENCIA DE CLAUSURA

Efectos de la desnutricin proteicocalrica en el sistema nervioso central del nio

J.O. Cornelio-Nieto
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PROTEICOCALRICA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL NIO Resumen. Introduccin. La desnutricin proteicocalrica contina afectando a millones de seres humanos en los pases en desarrollo. Los nios son los que sufren ms por la falta de nutrientes, ya que a edades tempranas la desnutricin tiene un impacto importante sobre el sistema nervioso central. Los cambios que la desnutricin produce en el cerebro de los nios, tendrn serias consecuencias en el desarrollo y el aprendizaje. Desarrollo. En los nios desnutridos se han descrito alteraciones importantes en el permetro ceflico y en el crecimiento del encfalo; asimismo, cambios en la arborizacin dendrtica y en la morfologa de las espinas dendrticas, y tambin en la mielinizacin. Los estudios de tomografa computarizada de crneo y de imagen de resonancia magntica en nios con desnutricin muestran imgenes compatibles con atrofias cerebrales. La falta de estimulacin ambiental asociada a la desnutricin agrava ms el dao al sistema nervioso central. Todas las alteraciones observadas originan afeccin importante en las funciones cerebrales superiores del nio, lo que condiciona dao neuropsicolgico permanente. Conclusiones. La desnutricin proteicocalrica produce cambios morfolgicos importantes en el cerebro de los nios del mundo en desarrollo. Estos cambios ocasionan dao al potencial intelectual de los supervivientes y limitan su integracin al mundo competitivo. Los neurlogos pediatras que trabajamos en estas regiones del mundo debemos involucrarnos ms en la difusin de este problema y desde nuestros lugares sensibilizar a los organismos pblicos para que se continen los esfuerzos contra la desnutricin infantil. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-4] Palabras clave. Aprendizaje. Desnutricin. Permetro ceflico. Resonancia magntica. Sistema nervioso central. Tomografa craneal.

INTRODUCCIN Segn datos del informe 2005 de los Objetivos del desarrollo del milenio de la ONU [1] y el comunicado del Progreso para la infancia: un balance sobre la nutricin, del 2006, de la UNICEF [2], en los pases en desarrollo ms de 150 millones de nios menores de 5 aos tienen desnutricin. La desnutricin, especialmente en la infancia, constituye un obstculo que impide que los individuos e incluso las sociedades desarrollen todo su potencial, ya que la falta de alimentos en edades tempranas produce serias alteraciones en el desarrollo fsico y, solapadamente, pero de consecuencias ms graves, dao al sistema nervioso central (SNC). Se sabe con certeza que la vulnerabilidad del SNC a la desnutricin proteicocalrica es mayor durante la fase de crecimiento rpido del cerebro y que este perodo corresponde al ltimo trimestre de desarrollo prenatal y los primeros 24 meses de vida posnatal [3-6]. Si tomamos en cuenta los datos de la ONU y la UNICEF, millones de nios en el mundo en desarrollo se encuentran en riesgo [1,2]. En los nios afectados de desnutricin proteicocalrica se han descrito alteraciones anatmicas, funcionales y neurorradiolgicas en el SNC. Estos cambios se manifiestan clnicamente con retraso del desarrollo psicomotor, deficiencias intelectuales y trastornos del aprendizaje [7-11], reducciones en el permetro ceflico [12,13], atrofias corticales en imgenes de tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica craneaAceptado: 12.01.07. Departamento de Neurologa Peditrica. Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn. Villahermosa, Tabasco, Mxico. Correspondencia: Dr. Jos Ovidio Cornelio Nieto. Departamento de Neurologa Peditrica. Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn. Avda. Gregorio Mndez, 2832. Col. Atasta de Serra. CP 86100. Villahermosa, Tabasco, Mxico. Fax: +993 3511078. E-mail: drovidio1959@yahoo.com.mx 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

les (RM) [14-20] y cambios neurofisiolgicos en estudios de potenciales evocados visuales y de tronco cerebral [21]. En combinacin con los efectos directos de la desnutricin est el factor ambiental, que en la mayora de los nios del mundo en desarrollo es de una gran deprivacin emocional; al ejercer su efecto asociado al de la desnutricin, ocasionar dao al SNC, lo que causara dficit intelectual, con sus consecuencias en el aprendizaje [9-11,22]. En este artculo se comentarn los efectos de la desnutricin proteicocalrica en el SNC y los cambios morfolgicos que sta produce en el cerebro del nio, visualizado por TC y RM. EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PROTEICOCALRICA En el nio y en el animal en crecimiento la desnutricin proteicocalrica produce una serie de efectos neurobiolgicos bien conocidos que alteran la multiplicacin neuronal y glial, el crecimiento dendrtico y de espinas dendrticas, as como la formacin de sinapsis y la mielinizacin [23-25]. Los trabajos de Winick et al en Chile [12] demostraron que existe una reduccin en el peso del cerebro de los nios que mueren por marasmo. Stoch et al [3-6] fueron los primeros en formular la hiptesis relativa de que la desnutricin durante los primeros dos aos de vida podra inhibir el crecimiento del cerebro y ello producira una reduccin permanente de su tamao y un bajo desarrollo intelectual. Los primeros dos aos de vida no slo corresponden al perodo de mximo crecimiento del cerebro, sino que al final del primer ao de vida se alcanza el 70% del peso del cerebro del adulto. En estudios efectuados con relacin al desarrollo cerebral en autopsias de nios que han fallecido de forma inesperada, se encontr que la cantidad de sinapsis en una capa de la corteza visual se eleva desde alrededor de 2.500 por neurona al nacimiento hasta 18.000 alrededor de los 6 meses de vida [26]. No obstante, en autopsias de nios

REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74

S71

J.O. CORNELIO-NIETO

que han fallecido por desnutricin grave, adems del menor peso cerebral, hay menor concentracin de protenas, menor contenido de ADN y ARN, al mismo tiempo que una menor circunferencia craneal cuando se comparan con nios normales fallecidos por causas accidentales; por otra parte, la desnutricin acaecida a edad temprana reduce la tasa de divisin celular en el cerebro, y se observa una estrecha correlacin entre la circunferencia craneal y el crecimiento cerebral [27]. Asimismo, se ha descrito que la desnutricin provoca una disminucin de la capacidad intelectual, en donde las condiciones nutricionales y del medio ambiente al parecer son inseparables [9-11,22]. La desnutricin afectar no slo el perodo de crecimiento cerebral, sino que tambin ocasionar alteraciones en los procesos organizacionales tempranos, tales como la neurognesis, la migracin neuronal y la diferenciacin. El cerebro de los nios desnutridos que mueren durante los primeros meses de vida muestra cambios evidentes de la estructura neuronal [24]. Entre los ms destacados se cuentan la disminucin del nmero de sinapsis debido a una disminucin de la arborizacin dendrtica y las alteraciones de la orientacin del axn. Estas alteraciones en la sinaptognesis podran tener como consecuencia deficiencias conductuales y del aprendizaje. Tambin se han descrito alteraciones en las espinas dendrticas [25], las cuales estn disminuidas en su densidad y con alteraciones morfolgicas de tipo displsico y podran constituir la base del pobre desarrollo neuropsicolgico de los nios y nias con desnutricin. La reduccin posnatal en el nmero de clulas cerebrales afecta, obviamente, aquellas lneas celulares que se multiplican despus del nacimiento, es decir, las clulas gliales, y ello se manifiesta por una detencin en la maduracin de los oligodendrocitos, con retraso en la mielinizacin, que ha podido documentarse en estudios de potenciales auditivos de tronco cerebral y potenciales visuales, en donde las alteraciones observadas reflejaran defectos en la mielinizacin [21]. En los nios que sobreviven a la desnutricin proteicocalrica grave el permetro ceflico disminuye en una magnitud que sobrepasa en ocasiones cuatro desviaciones estndares [12]. La circunferencia craneal es un indicador antropomtrico tanto de la historia nutricional, como del desarrollo cerebral y en neuropediatra; es una medicin de rutina, tendente a evaluar el desarrollo del cerebro, y su alteracin en los nios con desnutricin refleja los efectos de la falta de alimentos en edades tempranas del desarrollo. Los estudios de Galler et al avalan una relacin causal entre la desnutricin proteicocalrica y los trastornos del aprendizaje [7,8]. Sus trabajos al respecto permiten comprender los efectos de la desnutricin a largo plazo. Realizaron el seguimiento durante ms de 30 aos de un grupo de 185 lactantes con desnutricin. Pese a la excelente rehabilitacin y atento seguimiento que se llev a cabo con este grupo de nios, entre un 60 y 70% de ellos mostraron sntomas de falta de atencin en la escuela, memoria deficiente y pobre rendimiento escolar global. Muchos de ellos fueron incapaces de completar sus estudios en la escuela secundaria y tuvieron serios problemas en su vida profesional. Si se estima que actualmente unos 150 millones de nios menores de 5 aos padecen desnutricin en el mundo en desarrollo y que hay mas de 800 millones de personas cuya alimentacin no es suficiente para satisfacer sus necesidades energticas diarias [1,2], y hacemos una extrapolacin a partir de los estudios de Galler et al [7,8], hay entonces millones de nios en

el mundo en desarrollo susceptibles de presentar trastornos del aprendizaje por desnutricin. En una publicacin reciente [28] se analizaron los efectos de haber padecido desnutricin en etapas tempranas de la vida y el desarrollo de conductas externalizadas (agresividad, hiperactividad y trastornos de la conducta) a edades posteriores. Los autores atribuyen el desarrollo de las conductas externalizadas directamente al dficit nutricional antes de los 3 aos y no a las adversidades psicosociales, las cuales se controlaron. Postulan que la desnutricin en etapas tempranas de la vida afecta el crecimiento y desarrollo del cerebro, lo que deteriora las funciones cerebrales y predispone a una conducta antisocial y violenta por afeccin de las funciones cognitivas. Estas alteraciones se relacionaran con la corteza prefrontal que regula la emocin e inhibe los impulsos agresivos [29]. Asimismo, se piensa que las alteraciones en la neurotransmisin podran ser otro de los mecanismos para explicar las conductas externalizadas, ya que recientes estudios experimentales en el hipocampo de ratas jvenes con desnutricin proteica muestran una significativa disminucin de los niveles de dopamina [30]. Debido a esto, hay una buena razn para creer que las anormalidades en la neurotransmisin secundarias a desnutricin pueden predisponer a una conducta agresiva [31]. Estos hallazgos sugieren que la prevencin de la desnutricin proteicocalrica puede ayudar a reducir las conductas antisociales y agresivas en edades posteriores, independientemente de las adversidades psicosociales. Coincidiendo con los autores, es necesario reproducir estos estudios en otras poblaciones del mundo en donde la escasez de alimentos es relativamente comn. Por otra parte, as como muchas condiciones neuropsiquitricas pueden deberse a disfunciones en la neurotransmisin sinptica, es posible que algunas alteraciones en la conducta del nio desnutrido sean el resultado de una modificacin en la sntesis de neurotransmisores [32]. Los nios con desnutricin muestran evidentes alteraciones neuropsicolgicas. La apata es caracterstica y, adems, manifiestan indiferencia ante el ambiente que los rodea. Frecuentemente, hay retardo importante en el desarrollo psicomotor con una afeccin en la motricidad gruesa y fina, en la conducta adaptativa y en el lenguaje. Los estmulos despiertan poco inters y la respuesta ms frecuente a ellos es un llanto montono y apagado. Investigaciones espectrogrficas del sonido que analizan el llanto de nios desnutridos muestran un incremento significativo en la tonalidad mxima y mnima, adems de bifonacin y aplanamiento meldico. Estos hallazgos tambin se han observado en el llanto de nios con dao cerebral por otras alteraciones diferentes a la desnutricin.. Se cree entonces que el anlisis del llanto puede ser una medida adicional en la investigacin del grado de afeccin cerebral en estos nios [33]. Adems de los factores nutricionales, el ambiente en donde el nio vive parece contribuir a la intensificacin del dao cerebral [9-11,22]. La mayor parte de los nios con desnutricin proteicocalrica provienen de familias que viven en condiciones de extrema pobreza y ni los padres ni el ambiente son capaces de proporcionar la estimulacin afectiva y psicomotora que se requiere para llegar a un desarrollo normal. Esta falta de estimulacin ambiental puede causar retraso en el desarrollo psicomotor. Se ha demostrado que la estimulacin temprana permite restaurar en alguna medida este retardo psicomotor, ya que el simple tratamiento nutricional no logra la recuperacin intelectual. Desdichadamente, en la mayora de los nios del mundo en desarrollo el estmulo ambiental oportuno se ve limitado por nu-

S72

REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74

CONFERENCIA DE CLAUSURA

merosos factores cuyas causas se confunden frecuentemente con las de la desnutricin, tales como el abandono de la niez por la pobreza, la limitacin del acceso a la cultura, la carencia de afecto y de diversiones, la falta de juguetes y juegos infantiles, el maltrato familiar, la disolucin del ncleo familiar y migracin de los padres a otros pases en busca de un mejor nivel de vida, con el consecuente abandono del nio. As pues, adems de la importancia que tiene la nutricin sobre el desarrollo del cerebro, no deben olvidarse los efectos adversos por la falta de estimulacin ambiental y el soporte emocional para un adecuado desarrollo. Cuando se combinan la desnutricin y la falta de estimulacin, el impacto sobre el SNC en desarrollo es ms grave. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN NIOS CON DESNUTRICIN PROTEICOCALRICA El primer comunicado de hallazgos de TC en nios con desnutricin proteicocalrica fue realizado por El-Tatawy et al en 1983 [14]. El estudio incluy 40 nios con desnutricin y sntomas de retraso psicomotor. Los estudios mostraron dilatacin ventricular y ampliacin de las cisuras de Silvio en grados variables. Estos datos se interpretaron como atrofia cerebral y su gravedad se correlacion con la duracin de la desnutricin. Posteriormente, otras publicaciones [15-18] han corroborado lo que informaron El-Tatawy et al. Esto tambin ha observado el autor de este artculo en una serie de nios con desnutricin proteicocalrica, y ser motivo de una publicacin. En dos de los estudios, una vez instaurado el tratamiento de recuperacin nutricional asociado a programas de estimulacin ambiental, se

observ que las alteraciones tomogrficas eran reversibles [16, 17]. Esto es muy alentador ya que, al parecer, instaurando un tratamiento nutricional temprano, con medidas de enriquecimiento ambiental, hay posibilidades de recuperacin y probablemente esto se relacione con la plasticidad del cerebro en desarrollo, a pesar del acceso nutricional. Gunston et al [19] y Odabas et al [20] observaron que la atrofia cortical y la dilatacin ventricular son los cambios que predominan en las imgenes de RM craneal en nios con desnutricin. Estos hallazgos en los estudios de neuroimagen, en apariencia reversibles en aquellos que reciben tratamiento, son datos objetivos de los efectos que la desnutricin proteicocalrica ejerce sobre el SNC del nio. CONCLUSIN De acuerdo con lo previamente descrito, la desnutricin proteicocalrica produce en el SNC en desarrollo alteraciones importantes que van a tener como consecuencia cambios anatmicos, funcionales y neurorradiolgicos. Estos cambios dan como resultado una disminucin del potencial intelectual del nio, lo cual va a limitar su desarrollo neuropsicolgico y su aprendizaje, con los efectos devastadores que esto tiene sobre las naciones del mundo en desarrollo, al limitar la integracin de estos seres humanos a un mundo sumamente competitivo. Los neuropediatras que trabajamos en estas regiones del mundo debemos dar a conocer estos efectos e influir en las polticas pblicas de nuestros pases, para que se continen desarrollando programas nutricionales de asistencia social que ayuden a preservar el potencial gentico del cerebro legado de un milenario pasado evolutivo.

BIBLIOGRAFA 1. Organizacin de las Naciones Unidas. Objetivos de desarrollo del milenio, informe de 2005. New York: ONU; 2005. 2. UNICEF. Progreso para la infancia, un balance sobre la nutricin. New York: UNICEF; 2006. 3. Stoch MB, Smythe PM. Does undernutrition during infancy inhibit brain growth and subsequent intellectual development? Arch Dis Child 1963; 68: 546-52. 4. Stoch MB, Smythe PM. The effect of undernutrition during infancy on subsequent brain growth and intellectual development. S Afr Med J 1967; 41:1027-30. 5. Stoch MB, Smythe PM. 15-year development study on effects of severe undernutrition during infancy on subsequent physical growth and intellectual functioning. Arch Dis Child 1976; 51: 327-36. 6. Stoch MB, Smythe PM, Moodie AD, Bradshaw D. Psychosocial outcome and CT findings after gross undernourishment during infancy: a 20-year development study. Dev Med Child Neurol 1982; 24: 419-36. 7. Galler JR, Ramsey F, Solimano G. The influence of early malnutrition on subsequent behavioral development. III. Learning disabilities as a sequel to malnutrition. Pediatr Res 1984; 18: 308-13. 8. Galler JR, Ramsey FC, Morley DS. The long-term effects of early kwashiorkor compared with marasmus. IV. Performance on the national high school entrance examination. Pediatr Res 1990; 28: 235-9. 9. Agarwal KN, Agarwal DK, Upadhyay SK. Impact of chronic undernutrition on higher mental functions in Indian boys aged 10-12 years. Acta Paediatr 1995; 84: 1357-61. 10. Upadhyay SK, Agarwal DK, Agarwal KN. Influence of malnutrition on intellectual development. Indian J Med Res 1989; 90: 430-41. 11. Liu J, Raine A, Venables PH, Dalais C, Mednick SA. Malnutrition at age 3 years and lower cognitive ability at age 11 years: independence from psychosocial adversity. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 593-600. 12. Winick M, Rosso P. Head circumference and cellular growth in normal and marasmic children. J Pediatr 1969; 74: 774-8. 13. Ivanovic DM, Leiva BP, Perez HT, Olivares MG, Daz NS, Urrutia MS, et al. Head size and intelligence, learning, nutritional status and brain development. Head, IQ, learning, nutrition and brain. Neuropsychologia 2004; 42: 1118-31. 14. El-Tatawy S, Badrawi N, El Bishlawy A. Cerebral atrophy in infants with protein energy malnutrition. AJNR Am J Neuroradiol 1983; 4: 434-6. 15. Househam KC, De Villiers JF. Computed tomography in severe protein energy malnutrition. Arch Dis Child 1987; 62: 589-92. 16. Househam KC. Computed tomography of the brain in kwashiorkor: a follow up study. Arch Dis Child 1991; 66: 623-6. 17. Akinyinka OO, Adeyinka AO, Falade AG. The computed axial tomography of the brain in protein energy malnutrition. Ann Trop Paediatr 1995; 15: 329-33. 18. Adeyinka AO, Akinyinka OO, Falade AG. Computerized tomography measures of brain slice area and ventricular sizes in protein energy malnutrition: a preliminary study. West Afr J Med 1996; 15: 232-6. 19. Gunston GD, Burkimsher D, Malan H. Reversible cerebral shrinkage in kwashiorkor: an MRI study. Arch Dis Child 1992; 67: 1030-2. 20. Odabas D, Caksen H, Sar S, Unal O, Tuncer O, Atas B, et al. Cranial MRI findings in children with protein energy malnutrition. Int J Neurosci 2005; 115: 829-37. 21. Durmaz S, Karagol U, Deda G, Onal MZ. Brainstem auditory and visual evoked potentials in children with protein-energy malnutrition. Pediatr Int 1999; 41: 615-9. 22. Toro G, Romn G. Efectos cerebrales del hambre. In Toro G, ed. Neurologa tropical: aspectos neuropatolgicos de la medicina tropical. Bogot: Printer Colombiana; 1983. p. 31-8. 23. Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: changing concepts, changing concerns. J Nutr 1995; 125 (Suppl 8): S2212-20. 24. Cordero ME, D Acua E, Benveniste S, Prado R, Nez JA, Colombo M. Dendritic development in neocortex of infants with early postnatal life undernutrition. Pediatr Neurol 1993; 9: 457-64. 25. Bentez BL, De la Rosa AI, Mansilla OA. Dendritic spine pathology in infants with severe protein-calorie malnutrition. Pediatrics 1999; 104: 21. 26. Huttenlocher PR, Dabholkar AS. Regional differences in sipnaptogenesis in human cerebral cortex. J Comp Neurol 1997; 38: 167-78. 27. Winick M, Rosso P. The effect of severe early malnutrition on cellular growth of human brain. Pediatr Res 1969; 3: 181-4. 28. Liu J, Raine A, Venables PH, Mednick SA. Malnutrition at age 3 years

REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74

S73

J.O. CORNELIO-NIETO

and externalizing behavior problems at ages 8, 11, and 17 years. Am J Psychiatry 2004; 161: 2005-13. 29. Liu J, Raine A. The effect of childhood malnutrition on externalizing behavior. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 565-70. 30. Khanna VK, Husain R, Seth PK. Effect of protein malnutrition on the neurobehavioural toxicity of styrene in young rats. J Appl Toxicol 1994; 14: 351-6.

31. Liu J, Raine A, Venables P. Malnutrition, brain dysfunction, and antisocial criminal behavior. In Raine A, ed. Crime and schizophrenia: causes and cures. New York: Nova Science Publishers; 2006. p. 109-28. 32. Wiggins RC, Fuller G, Enna SJ. Undernutrition and the development of brain neurotransmitter systems. Life Sci 1984; 35: 2085-94. 33. Juntunen K, Sirvio P, Michelsson K. Cry analysis in infants with severe malnutrition. Eur J Pediatr 1978; 128: 241-6.

THE EFFECTS OF PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION ON THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN Summary. Introduction. Protein-energy malnutrition continues to affect millions of human beings in developing countries. Children suffer most from the shortage of nutrients because at early ages malnutrition has an important impact on the central nervous system. The changes that malnutrition triggers in the brains of these children will have severe consequences on their development and learning abilities. Development. Reports of important alterations in the head circumference and brain growth of malnourished children have been published in the literature, together with accounts of changes in both the dendritic arborisation and the morphology of the dendritic spines, as well as in myelination. Computerised tomography brain scans and magnetic resonance imaging in children suffering from malnutrition show images that are compatible with cerebral atrophy. The lack of environmental stimulation associated with malnutrition worsens the damage to the central nervous system. All the alterations that are observed in such cases give rise to important compromise of the childs higher brain functions, which may well lead to permanent neuropsychological damage. Conclusions. Protein-energy malnutrition produces notable morphological changes in the brains of children in the developing world. These changes damage the intellectual potential of those who survive and limit their capacity to become part of the competitive world. Paediatric neurologists working in these areas of the world must make greater efforts to disseminate this problem and to make public institutions aware of the issue so that they do not desist in the fight against child malnutrition. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-4] Key words. Central nervous system. Cranial CT scan. Head circumference. Learning. Magnetic resonance. Malnutrition.

S74

REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74