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Article à jour au 01/04/2022

 1-1167

Temps de Quick (taux de prothrombine),


INR
G. Jourdi, L. Calmette, E. de Maistre, M.-F. Hurtaud, V. Siguret, I. Gouin-Thibault,
Groupe français d’étude de l’hémostase et la thrombose (GFHT)

Le temps de Quick est un test semi-global de la coagulation qui permet d’explorer ex vivo les facteurs
de la voie du facteur tissulaire, également nommée voie extrinsèque de la coagulation (facteurs VII, X,
V, II, et le fibrinogène). Le résultat du temps de Quick est exprimé en secondes ou en ratio par rapport
à un témoin dans les pays anglo-saxons. Il peut être converti en pourcentage d’activité à partir d’une
droite d’étalonnage (droite de Thivolle) : c’est le taux de prothrombine. Ce test est indiqué dans des
situations qui nécessitent une exploration de l’hémostase : exploration d’un syndrome hémorragique,
d’un syndrome de consommation, réalisation d’un bilan hépatique ou d’un bilan préopératoire. Pour le
suivi des patients traités par antivitamines K, le résultat est exprimé en international normalized ratio
pour limiter les variations interlaboratoires, du fait de la variabilité des résultats des temps de Quick en
fonction du réactif utilisé. Comme pour tous les tests d’hémostase, une maîtrise des différentes étapes
préanalytiques et analytiques garantit un résultat fiable. Une diminution isolée du taux de prothrombine
ou associée à un allongement du temps de céphaline avec activateur peut être complétée par le dosage
du fibrinogène et des facteurs de la coagulation (II, V, VII et X) permettant d’affiner le diagnostic en
dehors de tout traitement anticoagulant. Le temps de Quick n’est pas sensible à la présence d’héparine à
concentration thérapeutique, présente une faible sensibilité au dabigatran, à l’apixaban et à l’edoxaban,
et une sensibilité variable au rivaroxaban. En conclusion, le taux de prothrombine demeure un test-clé
d’exploration de la coagulation associé au temps de céphaline avec activateur.
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Mots-clés : Temps de Quick ; Taux de prothrombine ; INR ; Temps de céphaline avec activateur ;
Antivitamine K ; Facteurs de coagulation

Plan  Principe du temps de Quick


■ Principe du temps de Quick et facteurs de la coagulation et facteurs de la coagulation
explorés 1 explorés
■ Expression des résultats du temps de Quick 2
■ Choix de la thromboplastine 2 Le temps de Quick (TQ) est un test semi-global de la coagu-
■ Intervalles de référence 2 lation mis au point par Quick en 1935 ; il consiste à mesurer le
Adulte sain 2 temps de coagulation d’un plasma pauvre en plaquettes à 37 ◦ C en
Nouveau-né et enfant 2 présence de thromboplastine tissulaire et d’ions calcium. Selon la
Femme enceinte 3 méthode de Quick, une thromboplastine calcique contenant des
phospholipides procoagulants et du facteur tissulaire est ajoutée
■ Phases de mesure du TP 3
au plasma. Le facteur tissulaire se lie au facteur VIIa qui active
Phase préanalytique 3
le facteur X en Xa et le IX en IXa en présence de phospholi-
Phase analytique 3
pides et de calcium ionisé. Le facteur Xa forme alors le complexe
■ Indications du taux de prothrombine 3 prothrombinase en association avec son cofacteur, le Va, en pré-
Exploration d’un syndrome hémorragique 3 sence de phospholipides et de calcium. Ce complexe active la
Évaluation préopératoire de l’hémostase 3 prothrombine en thrombine qui à son tour transforme le fibrino-
Suivi biologique des traitements par antivitamines K 3 gène en fibrine (Fig. 1). Le TQ correspond au temps de formation
Diagnostic d’une insuffisance hépatocellulaire 4 du caillot de fibrine après activation de la voie dite extrinsèque
Diagnostic d’une coagulation intravasculaire disséminée 4 de la coagulation ou voie du facteur tissulaire. Il s’agit d’un test
■ Démarche diagnostique devant une diminution du TP 4 de coagulation simple, rapide et automatisable. La détection du
Diminution isolée du TP avec TCA normal 4 caillot est, selon les automates, soit électromagnétique par arrêt
Diminution du TP associée avec un allongement du TCA 4 du mouvement d’une bille dans une cupule soumise à un champ
■ Démarche diagnostique devant une augmentation du TP 6
magnétique, soit optique par augmentation de la turbidité du
plasma.

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)49385-9
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1-1167  Temps de Quick (taux de prothrombine), INR

orthogonale des paires de 80 valeurs de TQ (60 plasmas de patients


FT VIIa traités par AVK et 20 plasmas de volontaires sains) obtenues
avec la thromboplastine étudiée et celle désignée comme stan-
FT dard international (c’est-à-dire la thromboplastine de référence
Ca2+ VIIa de l’Organisation mondiale de la santé originellement identifiée
PL avec le matériel « 67/40 »). Actuellement, il existe deux throm-
boplastines de référence : RBT/05 préparée à partir de cerveau
de lapin et rTF/09 constituée de facteur tissulaire recombinant
humain supplémenté en phospholipides. L’ISI peut être vérifié
dans les conditions locales, pour chaque lot de thromboplastine
X et pour chaque automate en cas de disponibilité de plasmas titrés
Xa
2+
en INR.
Va Ca Prothrombinase Selon les recommandations de la Nomenclature des actes de
PL biologie médicale (NABM), le mode d’expression du résultat
V dépend de l’indication du test : il doit être impérativement rendu
en INR chez un patient traité par AVK.
II IIa

Monomères Fibrine
 Choix de la thromboplastine
Fibrinogène
fibrine polymérisée
Deux types de thromboplastines sont commercialisés, throm-
Figure 1. Facteurs de la coagulation explorés par le taux de prothrom- boplastines d’extraction d’origine animale (cerveau de lapin)
bine. FT : facteur tissulaire ; PL : phospholipides ou humaine (placenta), et thromboplastines recombinantes
humaines associant des phospholipides à du facteur tissulaire
recombinant. Les thromboplastines commercialisées diffèrent
Le TQ explore la voie dite extrinsèque de la coagulation impli-
donc selon la nature du facteur tissulaire, leur composition en
quant les facteurs VII, X, V, II et le fibrinogène, permettant ainsi
phospholipides et leur ISI. Elles peuvent être classées en trois
le dépistage des déficits constitutionnels ou acquis, isolés ou
groupes en fonction de la valeur de leur ISI :
combinés de ces différents facteurs (Fig. 1). C’est le seul test semi-
• les thromboplastines avec un ISI supérieur à 1,6 ;
global de la coagulation explorant le facteur VII. L’association au
• les thromboplastines avec un ISI compris entre 1,3 et 1,5 ;
temps de céphaline avec activateur (TCA) permet l’exploration
• les thromboplastines avec un ISI inférieur à 1,25 [3] .
par ces deux tests de l’ensemble des facteurs de la coagulation, à
Les valeurs de TP obtenues en utilisant un réactif avec un ISI
l’exception du facteur XIII [1] .
proche de 1 sont inférieures à celles obtenues en utilisant un réac-
tif avec un ISI proche de 2. Par exemple, un INR à 3,00 correspond
respectivement à un TP de 22 % avec une thromboplastine recom-
 Expression des résultats binante (ISI proche de 1) et de 33 % avec une thromboplastine
du temps de Quick animale (ISI proche de 2). Il est donc nécessaire d’adapter la poso-
logie d’AVK en se référant à l’INR et non au TP. Les valeurs de
Le TQ patient est exprimé en secondes. Il est comparé à un l’ISI du réactif et du temps témoin pour un lot de réactif donné
TQ témoin, compris entre 10 et 14 secondes en fonction du sont déterminantes pour la justesse de l’INR. Les réactifs à ISI
réactif et de l’automate utilisés. Les Anglo-Saxons expriment le inférieur à 1,7 sont actuellement recommandés pour améliorer
résultat en ratio TQ patient/TQ témoin. En France, le résultat la standardisation de l’INR [4] .
du TQ en secondes est converti en pourcentage d’activité, connu
sous le terme impropre de « taux de prothrombine » (TP), ceci
à partir d’une courbe de calibration appelée droite de Thivolle.  Intervalles de référence
Cette droite de calibration est établie à partir de dilutions succes-
sives d’un calibrant titré. Certains fournisseurs proposent, avec Adulte sain
la thromboplastine d’un lot donné, une droite d’étalonnage pré-
calibrée. Le TQ témoin correspond au 100 % sur la droite de Un ratio TQ patient/TQ témoin est considéré comme normal s’il
calibration. Cependant, à chaque changement de lot de réactif, est inférieur à 1,20 ou 1,30 selon la thromboplastine utilisée ; cette
le biologiste doit valider le temps du témoin du nouveau lot sur expression est néanmoins surtout utilisée par les Anglo-Saxons.
son automate selon un mode opératoire préétabli. Un suivi des dif- Un TP normal chez les adultes sains est supérieur à 70 %, et cor-
férents lots peut être envisagé avec une période de recouvrement respond environ à un INR inférieur à 1,30–1,20 selon la nature et
entre deux lots pour pouvoir valider un nouveau lot par rapport le lot de thromboplastine.
au précédent. Le TQ témoin est défini, selon le Clinical and Labo-
ratory Standards Institute, par la moyenne géométrique des TQ
d’au moins 20 sujets sains [2] . Les mesures doivent être réalisées
Nouveau-né et enfant
sur plasma frais, éventuellement sur plusieurs jours. À noter que Peu de données sont disponibles concernant les intervalles de
le TQ mesuré sur plasma frais peut légèrement différer de celui référence des tests globaux de la coagulation chez le nouveau-né
d’un plasma lyophilisé. et le nourrisson. Les taux des facteurs vitamine K-dépendants, II,
Étant sensible au déficit de l’activité de trois des quatre facteurs VII et X, sont diminués durant les premiers jours de vie, entre 30
vitamine K-dépendants (II, VII et X), le TQ a été utilisé historique- et 50 %, ces taux étant variables d’un nouveau-né à l’autre. Cette
ment pour le suivi des patients traités par antivitamines K (AVK). diminution est le reflet d’une immaturité hépatique associée à une
Comme les thromboplastines ont des sensibilités différentes aux carence en vitamine K. Chaque facteur vitamine K-dépendant pos-
déficits en facteurs vitamine K-dépendants, le résultat du TQ, pour sède un profil de maturation spécifique. Le taux de facteur VII est
un patient donné, peut être différent selon le réactif utilisé. En le premier à se normaliser dès le cinquième jour de vie, suivi par
1983, l’expression des résultats en international normalized ratio celui du facteur X et plus tardivement par celui du facteur II. Seul
(INR) a été adoptée pour les patients traités par AVK. L’INR est le facteur IX, autre facteur vitamine K-dépendant exploré par le
égal au rapport TQ patient/TQ témoin élevé à la puissance ISI TCA, atteint les valeurs adultes entre 4 et 6 mois. En revanche,
(index de sensibilité international). Chaque lot de thromboplas- les taux du facteur V et du fibrinogène se situent dans les valeurs
tine est caractérisé par un index ISI déterminé par le fournisseur basses de l’intervalle de référence de l’adulte. En conséquence,
pour un couple réactif/automate, qui est indiqué dans la notice. le TQ devrait se trouver allongé, mais il est le plus souvent nor-
Brièvement, l’ISI représente la pente de la droite de régression mal chez le nouveau-né, le TQ étant un test semi-global de la

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coagulation, sensible à l’hypercoagulabilité physiologique carac- fier les résultats. À la réception, le tube doit être centrifugé 10 à
térisant la période néonatale. D’une part, ce test est peu informatif 15 minutes à une vitesse comprise entre 1500 et 2500 g à tempé-
chez le nouveau-né et d’autre part la mesure des taux de facteurs rature ambiante contrôlée (entre 15 et 25 ◦ C). Dans un contexte
de la voie extrinsèque nécessite peu de plasma. Il est donc recom- d’urgence, une centrifugation rapide durant 5 minutes à 3000 g
mandé de mesurer les taux de ces derniers en première intention ou durant 2 minutes à 4400 g peut être suffisante pour le TP [7] .
durant les premiers jours de vie. Dans la littérature, les valeurs de
référence pédiatriques sont le plus souvent exprimées en secondes
ou en INR. Ainsi, à j1 de vie, l’INR moyen (intervalle de confiance Phase analytique
à 95 %) est de 1,26 (1,15–1,35), de 1,20 (1,05–1,35) à j3 et de 1,00
L’analyse englobe la reconstitution et le bon usage des réactifs
(0,86–1,22) après 1 mois de vie [5] .
correspondants, la calibration, les contrôles de qualité et la tech-
nique de mesure en elle-même. Historiquement, le TQ était un
Femme enceinte test chronométrique réalisé par une technique manuelle au bain-
marie à 37◦ C avant son automatisation. Le respect des consignes
Les taux des facteurs V et II restent stables au cours de la d’utilisation préconisées par le fabricant permet d’éviter toute
grossesse et pendant l’accouchement. En revanche, les taux du source d’erreur de mesure. À chaque reconstitution de réactif, il
fibrinogène et des facteurs VII et X augmentent au cours de la est nécessaire de réaliser un contrôle de qualité dans les mêmes
grossesse, et des intervalles de référence adaptés à l’âge gestation- conditions qu’un échantillon issu d’un patient. La fréquence de
nel sont définis. Ces variations expliquent en partie les valeurs de passage et le nombre de niveaux des contrôles de qualité doivent
TP plus élevées observées au cours de la grossesse [6] . être définis par le biologiste.

 Phases de mesure du TP  Indications du taux


La fiabilité de mesure du TP dépend des différentes étapes pré- de prothrombine
analytiques et analytiques. Différentes sources d’erreur interférant
avec le résultat obtenu doivent être maîtrisées par le biologiste. Le TP est utilisé dans les indications listées ci-dessous.

Phase préanalytique Exploration d’un syndrome hémorragique


Le respect des recommandations préanalytiques des sociétés La survenue d’un syndrome hémorragique constitue un motif
savantes parmi lesquelles celles proposées par le Groupe français de consultation relativement fréquent en pratique médicale. Son
d’études en hémostase et thrombose (GFHT) est un prérequis pour analyse repose sur un interrogatoire précis, un examen clinique
la fiabilité des résultats. En effet, une amorce de la coagulation au et des tests de laboratoire appropriés parmi lesquels figure le
moment du prélèvement donne des temps courts par activation TP au premier plan associé au TCA, à la numération plaquet-
des facteurs, tandis qu’une coagulation avérée entraîne des temps taire et éventuellement au taux de fibrinogène. Dans ce cadre
longs par consommation de facteurs. La recherche d’un caillot d’exploration d’un syndrome hémorragique, la NABM spécifie
dans le tube est alors indispensable, en cas d’allongement ou de préciser sur le compte rendu le résultat en TQ (secondes) ou
raccourcissement inexpliqué. Des erreurs préanalytiques peuvent en TP (%). Une diathèse hémorragique acquise ou plus rarement
conduire jusqu’à l’impossibilité de mesurer le TQ. Le prélèvement congénitale est révélée par la recherche de stigmates biologiques
doit être effectué de préférence à jeun ou après un repas peu riche et/ou cliniques d’atteinte hépatique, de syndrome de consomma-
en graisses par ponction veineuse franche avec un garrot peu serré. tion, d’hypovitaminose K, de complications iatrogènes, ou d’une
Les valeurs du TP sont peu modifiées en fonction du nycthémère. atteinte congénitale ou acquise de la coagulation.
Le tube de prélèvement sous vide en polyéthylène téréphtalate
ou en verre siliconé étanche contenant du citrate trisodique
(concentration recommandée à 0,105 M ou à 0,109 M ; accep-
Évaluation préopératoire de l’hémostase
table à 0,129 M) doit être suffisamment rempli (limite acceptable En cas de bilan préopératoire, la Société française d’anesthésie
≥ 80 %) afin de respecter un rapport d’un volume d’anticoagulant et de réanimation recommande de ne pas prescrire de façon sys-
pour neuf volumes de sang total. Ces tubes sont utilisés pour tématique un bilan d’hémostase chez les patients adultes dont
des sujets dont l’hématocrite est compris entre 20 et 55 %, l’anamnèse et l’examen clinique ne sont pas en faveur d’un
sinon une correction du volume de citrate peut s’avérer néces- trouble de l’hémostase, quel que soit le type d’anesthésie, même
saire, sauf dérogation du biologiste qui doit alors en informer le en obstétrique [8] . En cas de contexte clinique évocateur ou de trai-
prescripteur [7] . tement anticoagulant, la mesure d’un TP associé à celle d’un TCA
Généralement, le tube destiné aux examens d’hémostase doit plus ou moins à celle du taux de fibrinogène est prescrite pour
être prélevé en deuxième position, précédé d’un tube de purge ou évaluer le risque hémorragique [8] .
tube sec sans activateur, afin d’éviter une préactivation du pré-
lèvement par le facteur tissulaire issu des cellules endothéliales
activées et/ou lésées par la phlébotomie. Le GFHT accepte que Suivi biologique des traitements par
le prélèvement soit effectué sans tube de purge si la ponction antivitamines K
veineuse est franche et si le bilan ne comporte qu’une mesure
de TP/INR. En cas de prélèvement sur cathéter, les premiers 5 à La surveillance biologique d’un traitement par AVK est indis-
10 ml de sang sont rejetés, tenant compte du volume mort du pensable pour adapter la posologie compte tenu de la faible marge
cathéter. Dès la fin du remplissage du tube, une homogénéisa- thérapeutique de ces médicaments et de la forte variabilité inter-
tion par retournements lents (deux à cinq fois) est indispensable. individuelle de réponse aux AVK. En cas de traitement par AVK,
Une non-conformité est déclarée en cas d’erreur d’étiquetage le résultat du TP est obligatoirement rendu en INR, comme le
ou d’identification d’un prélèvement (sauf dérogation du biolo- précise la NABM. L’Agence nationale de sécurité du médicament
giste) [7] . et des produits de santé précise que, à l’exception de certaines
Le transport et la conservation du sang doivent être effec- situations spécifiques (valvulopathies et prothèses de valve car-
tués à température ambiante, entre 15 et 25 ◦ C (le froid induit diaque mécaniques notamment), un INR compris entre 2,00 et
l’activation des plaquettes et des facteurs VII et X, et la chaleur 3,00 est recherché, avec une valeur cible de 2,50 [9] . L’utilisation
dégrade le facteur V). Selon les recommandations du GFHT, le d’algorithmes posologiques est recommandée pour atteindre plus
délai recommandé entre le prélèvement et la réalisation du test rapidement un INR cible en évitant un surdosage, notamment
TP/INR est de 4 heures, voire 6 heures (délai acceptable), sinon en gériatrie et en pédiatrie. En cas de surdosage asymptoma-
une diminution de l’acticité des facteurs thermolabiles peut modi- tique lié aux AVK ou de toute situation à risque hémorragique

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ou d’accidents hémorragiques chez des patients traités par AVK, Diminution isolée du TP avec TCA normal
des recommandations, notamment basées sur les valeurs de l’INR,
sont proposées par la Haute Autorité de santé. Une diminution isolée du TP oriente vers un déficit en fac-
Des appareils d’automesure de l’INR ont été développés depuis teur VII. Le déficit constitutionnel est rare, transmis de façon
®
la fin des années 1980 [10] parmi lesquels le Coaguchek XS Pro autosomique et récessive, et s’accompagne de manifestations cli-
et l’INRatio . Dix à 15 ␮l de sang capillaire sont déposés sur
®
niques de sévérité variable. Un taux de facteur VII voisin de 10
une bandelette réactive, le caillot est induit par de la thrombo- à 20 % peut être suffisant pour assurer une hémostase normale.
plastine recombinante humaine et détecté par photométrie. Les Un déficit en facteur VII trouvé avec une thromboplastine ani-
résultats (TQ et INR) sont obtenus au bout de 120 secondes. Le male doit être contrôlé avec un réactif d’origine humaine : des
®
Coaguchek XS est remboursé en France pour l’automesure de discordances avec des taux plus élevés avec une thromboplastine
l’INR chez les enfants de moins de 18 ans traités par AVK au long humaine peuvent être retrouvées. Dans la majorité des cas, le défi-
cours et chez les adultes porteurs de valve mécanique. Ces appa- cit en facteur VII est acquis, secondaire au début d’une induction
reils présentent aussi un intérêt dans un contexte d’urgence, pour de traitement par AVK ou d’une hypovitaminose K (induite par
diminuer les délais d’obtention du résultat en cas d’accident isché- les antibiotiques notamment) du fait de la demi-vie plus courte
mique cérébral avec discussion d’une thrombolyse en urgence du facteur VII. Dans ces derniers cas, seul le TP peut être dimi-
par exemple. Ils permettent un gain de temps moyen de rendu nué car la sensibilité du TCA aux proteins induced by vitamin K
du résultat de 24 à 28 minutes comparé à la méthode de mesure antagonist est inférieure à celle du TP. L’apparition d’un anticorps
standard [11] . anti-facteur VII est exceptionnelle.
Une insuffisance hépatocellulaire modérée peut également se
traduire par un allongement du TQ (ou diminution du TP) sans
Diagnostic d’une insuffisance hépatocellulaire modification significative du TCA. Le TQ peut aussi être allongé
L’insuffisance hépatocellulaire se caractérise par une altéra- du fait d’un déficit quantitatif en fibrinogène ou d’une anoma-
tion des fonctions hépatocytaires (synthèse, épuration, sécrétion lie qualitative du fibrinogène (hypo/dysfibrinogénémies), souvent
biliaire) qui se traduit biologiquement par une diminution des détectés grâce à une diminution isolée du TP.
concentrations plasmatiques des facteurs de la coagulation résul- Enfin, une concentration augmentée en fibrinogène, dans le
tant en une diminution du TP. cas d’un syndrome inflammatoire par exemple, peut induire
une diminution isolée artefactuelle du TP par interférence ana-
lytique in vitro, du fait du ralentissement de la formation du
Diagnostic d’une coagulation intravasculaire caillot lié à l’excès de fibrinogène (> 5 g/l). Dans ce cas, il existe
alors une dissociation entre le TP diminué et des taux normaux
disséminée des facteurs II, V, VII et X, avec une augmentation du taux de
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syn- fibrinogène.
drome acquis satellite de diverses pathologies caractérisées par Un TP diminué peut révéler l’existence d’un traitement par
une activation anormale de la coagulation et de la fibrinolyse se un AOD, principalement le rivaroxaban, anti-Xa direct du fait
traduisant par des formes cliniques aiguës ou chroniques. Biologi- d’une interférence analytique in vitro de l’AOD. Dans ce cas, le
quement, le TQ fait partie des paramètres permettant de calculer TCA peut être normal car moins sensible que le TP aux anti-Xa
le score de diagnostic et de pronostic de la CIVD ; il est allongé directs.
dans la majorité des cas.
Diminution du TP associée
 Démarche diagnostique devant avec un allongement du TCA
une diminution du TP Un allongement du TQ et du TCA est observé dans diverses
anomalies acquises ou constitutionnelles de la coagulation.
Après vérification des conditions préanalytiques et valida-
tion technique de l’analyse, la diminution confirmée du TP Anomalies acquises
peut être isolée ou associée à un allongement du TCA (Fig. 2). Anomalies acquises entraînant un allongement du TQ et du
L’interprétation des tests doit, dans tous les cas, être effectuée TCA
en fonction du contexte clinique (contexte hémorragique ou • Avitaminose et hypovitaminose K pathologiques ou iatrogènes
thrombotique, existence de pathologies associées), la notion (AVK)
de traitement anticoagulant étant particulièrement importante, • Insuffisance hépatocellulaire
notamment par les AVK ou anticoagulants oraux directs (AOD). • Anticoagulant circulant de type lupique
Les causes de diminution du TP sont le plus souvent acquises • Anticoagulant circulant de type anti-facteur II, V ou X
ou plus rarement constitutionnelles. Selon la nomenclature, en • Syndromes de consommation : CIVD ou fibrinogénolyse primi-
dehors de tout traitement anticoagulant, un TP diminué peut tive
être exploré à l’initiative du biologiste lors de la première visite • Hémodilution
ou en cas de discordance franche avec les antériorités, en ajou- • Traitements anticoagulants
tant sur le même prélèvement la mesure des taux du fibrinogène
et de trois facteurs parmi les suivants : II, V, VII, X ou VII + X Avitaminose et hypovitaminose K pathologiques
avec les cotations prévues pour chaque examen. Une conclu- Un taux normal de facteur V avec diminution du taux des fac-
sion interprétant les résultats doit figurer sur le compte rendu. teurs vitamine K-dépendants (facteurs II, VII, IX et X) oriente vers
Le dosage des facteurs II, V, VII, X ou VII + X consiste à mesu- une a- ou hypovitaminose K. L’avitaminose et l’hypovitaminose
rer le TP du plasma du patient en présence d’un réactif déficient K résultent d’un défaut d’apport ou d’absorption de vitamine K
spécifique du facteur à mesurer. Il peut exister des différences ou d’une anomalie de son cycle métabolique. Chez le nouveau-né
de sensibilité à certains facteurs selon la thromboplastine utili- et le nourrisson, une carence d’apport par le lait maternel et une
sée (cette sensibilité dépend de la source du facteur tissulaire, de absence de synthèse dans les premiers jours de vie (pauvreté de
la composition et de la concentration en phospholipides). Ainsi, la flore intestinale) sont fréquentes. Selon les recommandations
la présence de phosphatidyléthanolamine augmente la sensibi- actuelles, elle est prévenue par l’administration systématique de
lité du test au déficit en facteur V ; les faibles concentrations vitamine K à la naissance. Chez l’adulte, une hypovitaminose K
en phosphatidylsérine diminuent la sensibilité du test au déficit est exceptionnellement due à une carence alimentaire. Elle est
en facteur II [12] ; la présence d’un polymorphisme sur le site de le plus souvent liée à une obstruction des voies biliaires (choles-
liaison du facteur VIIa sur certaines thromboplastines d’origine tase) ou à un syndrome de malabsorption intestinale, ou enfin à
animale peut entraîner une sous-estimation du taux de ce la destruction de la flore intestinale par les antibiotiques notam-
facteur. ment, les patients âgés étant particulièrement exposés [1] . Dans

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TQ allongé

Absence d’erreur analytique ou pré-analytique


Pas de traitement mentionné par AVK / AOD

TCA normal TCA allongé

Fg, II, V, VII Traitement


et/ou X anticoagulant
(AVK, AOD) ???

Présence Absence

Fg, II, V, VII Fg et V normaux Fg V, II et X Pas d’exploration Fg, II, V et X


et/ou X ± II, VII et/ou X normaux du TP et
VII du TCA

Insuffisance Hypovitaminose Induction AVK • Normaux : ACC ??


hépatocellulaire K Déficit isolé • Fg → hypo- ou
en VII dysfibrinogénémie
• Déficit isolé en II ou V
ou X → congénital ou
acquis (anticorps anti-
facteur)
• Fg et V normaux, II et
X → hypovitaminose
K (VII et IX )
• Fg, V, II et X
→ CIVD/fibrinogénolyse
→ Hémodilution
→ Insuffisance
hépatocellulaire

Figure 2. Stratégie diagnostique d’un allongement du temps de Quick (TQ). TCA : temps de céphaline activé ; Fg : fibrinogène ; AVK : antivitamines K ;
AOD : anticoagulants oraux directs ; ACC : anticoagulant circulant ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.

ces cas, l’administration de vitamine K par voie orale ou paren- Cette diminution est due à une interférence in vitro expliquée
térale, en cas de malabsorption ou ictère, permet de corriger par la neutralisation des phospholipides contenus dans le réac-
l’hypovitaminose K. tif par l’ACC. Dans ce cas, le TP diminué est associé à des taux
normaux des facteurs II, V, VII, X et du fibrinogène. Des cas de
Insuffisance hépatocellulaire déficit en facteur II ont été décrits, associés à certains ACC de
Les insuffisances hépatocellulaires (infectieuse, toxique, cir- type lupique, particulièrement chez l’enfant dans des contextes
rhose, etc.) provoquent des troubles de l’hémostase par défaut d’infection virale, exposant alors le patient à un risque hémorra-
de synthèse des facteurs fonctionnels de la coagulation. Dans les gique en cas de geste invasif.
hépatites chroniques et les cirrhoses, il existe une baisse plus ou
moins marquée des facteurs du complexe prothrombinique, du Anticoagulants circulants de type anti-facteur
fibrinogène et des plaquettes. Le déficit en facteur V témoigne de Les anticorps qui entraînent une diminution du TP associé à
la gravité du pronostic. Le TP est en outre utilisé dans le calcul un allongement du TCA sont exceptionnellement des inhibiteurs
du score de gravité de l’insuffisance hépatocellulaire chronique spécifiques de l’un des facteurs de coagulation explorés par les
model for end-stage liver disease pour identifier les patients prio- deux tests (facteurs II, V, X ou fibrinogène). Des cas d’anti-facteur V
ritaires pour une transplantation hépatique. Ce score inclut les après chirurgie ou administration d’antibiotiques ont été décrits,
taux de bilirubine, de créatinine sérique ainsi que l’INR qu’il faut et il faut y penser en cas de diminution isolée et brutale du taux de
demander au biologiste car normalement non rendu en dehors facteur V. L’expression clinique est très variable. Outre l’inhibiteur
d’un suivi de traitement AVK. Pour le calcul de ce dernier, un ISI spécifique du facteur X, un déficit acquis en facteur X peut égale-
adapté, différent de celui utilisé en cas de traitement par les AVK, ment être observé dans les amyloses [14] .
a été proposé [13] .
Syndromes de consommation
Anticoagulants circulants de type lupique La CIVD s’accompagne d’une diminution du taux de facteur V
Les anticoagulants circulants (ACC) de type lupique sont des et/ou du fibrinogène associé ou non à la diminution du taux
anticorps dits antiphospholipides, qui affectent préférentielle- d’autres facteurs de la coagulation par consommation, dont les
ment le TCA et à un moindre degré le TP. Les thromboplastines facteurs II et X. Le TP fait partie du score de diagnostic et de
sont en majorité insensibles aux ACC de type lupique. Cepen- pronostic de la CIVD proposé par la Société internationale de
dant, en présence d’un ACC très puissant, le TP peut être diminué. thrombose et d’hémostase en 2001 (ISTH DIC score) [15] . La

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1-1167  Temps de Quick (taux de prothrombine), INR

XXIIe Conférence de consensus émise en 2002 par la Société de Tableau 1.


réanimation de langue française retient un TP inférieur à 50 % Taux normaux et taux nécessaires à une hémostase normale des facteurs
comme critère majeur du diagnostic biologique de la CIVD chez de coagulation explorés par le TQ [20] .
l’adulte, alors qu’un taux compris entre 50 et 65 % est consi- Taux Taux nécessaires
déré comme critère mineur [16] . Ce taux n’est pas utilisable chez normaux à l’hémostase
le nouveau-né.
Fibrinogène 2–4 g/l 0,5–1 g/l
Hémodilution
Facteur II (prothrombine) 70–120 % 20–30 %
La perte sanguine dans le cadre d’une hémorragie massive
Facteur V (proaccélérine) 70–120 % 15–20 %
induit une perte des facteurs de la coagulation et des plaquettes,
également consommés pour effectuer l’hémostase nécessaire à Facteur VII (proconvertine) 70–120 % 10–20 %
l’arrêt du saignement. Cette diminution directe des facteurs est Facteur X (facteur Stuart) 70–120 % 15–20 %
également associée à une hémodilution secondaire au remplis-
sage vasculaire pouvant entraîner une diminution du TP associée
à un allongement du TCA qui aggrave le risque hémorragique. au diagnostic d’une maladie hémorragique constitutionnelle. Il
Traitements anticoagulants s’agit de déficits isolés congénitaux, quantitatifs ou qualitatifs,
Un traitement anticoagulant est à exclure devant une dimi- en fibrinogène (dys-, hypo- ou a-fibrinogénémie), facteurs V,
nution du TP isolée ou associée à un allongement du TCA. La X ou II, et encore plus rarement de déficit combiné en fac-
diminution du TP dépend de l’anticoagulant en question et de la teurs V et VIII. Les déficits isolés en facteurs II, V ou X sont
thromboplastine utilisée. très rares. Ils sont congénitaux et transmis classiquement selon le
Héparine. Le TP est rendu insensible à l’héparine par ajout mode autosomique récessif. Chez les homozygotes, les manifes-
d’un inhibiteur d’héparine (substances à forte charge électropo- tations hémorragiques peuvent apparaître dès les premiers jours
sitive de type polybrène). Des concentrations d’héparine non de vie. Chez les hétérozygotes, l’expression clinique est variable,
fractionnée inférieures à 1 UI/ml et d’héparine de bas poids molé- les complications hémorragiques apparaissent le plus souvent à
culaire inférieures à 1,5 UI anti-Xa/ml n’affectent pas la mesure l’occasion d’un geste invasif et certains déficits ne sont découverts
du TP. L’ajout d’un inhibiteur d’héparine permet ainsi d’utiliser que lors d’un examen systématique. Les taux minimaux des fac-
de manière fiable l’INR pour évaluer l’anticoagulation par AVK teurs requis pour l’obtention d’une hémostase normale figurent
durant la période de relais au traitement par l’héparine. dans le Tableau 1 [20] .
Anticoagulants oraux directs. Une nouvelle classe
d’anticoagulants oraux est commercialisée en France depuis
2008, celle des AOD. Elle inclut un inhibiteur direct de la throm-  Démarche diagnostique devant
bine, le dabigatran, et des inhibiteurs directs du facteur Xa libre
ou lié au complexe prothrombinique, le rivaroxaban, l’apixaban une augmentation du TP
et l’edoxaban (non encore commercialisé en 2016).
Un traitement par un AOD peut induire une diminution du TP, Un TP augmenté (> 120 %) peut être expliqué par différentes
associée ou non à des taux de facteurs normaux en fonction de causes :
la concentration de l’AOD. En effet, l’interférence sur les facteurs • une hypercoagulabilité dans un contexte inflammatoire, une
peut être surmontée du fait de la mesure réalisée à une dilution grossesse, etc., entraînant des taux élevés du facteur VII, du
au 1/10 du plasma, alors que le TP est mesuré sur un plasma non facteur X et une augmentation du fibrinogène ;
dilué. Une mesure préalable de la concentration plasmatique de • un problème préanalytique, dû à une activation de la coa-
l’AOD reste cependant indispensable pour une bonne interpréta- gulation au moment du prélèvement, du transport ou de la
tion des résultats de dosage des facteurs de la coagulation. conservation de l’échantillon, pouvant aller jusqu’à la for-
Dabigatran. Le TP n’est que modérément affecté par la présence mation d’un coagulum. L’aspect du plasma est important à
de dabigatran, avec une importante variation de la sensibilité du observer, un plasma hémolysé pouvant être le témoin d’une
test en fonction des différentes thromboplastines utilisées [17] . activation de la coagulation en rapport avec un problème
Rivaroxaban. Le TP est plus sensible au rivaroxaban comparé préanalytique. Un contrôle sur un deuxième prélèvement est
au dabigatran ou à l’apixaban. Cette sensibilité varie en fonction recommandé.
des réactifs avec la sensibilité la plus importante obtenue avec
® ®
TriniclotPT Excel S et la plus faible avec Innovin . Il existe une
relation linéaire entre la concentration plasmatique du rivaroxa-
ban et la diminution du TP, mais aucun réactif de TP ne permet
de quantifier les concentrations plasmatiques de rivaroxaban [17] .
“ Points essentiels
Apixaban. De nombreuses études in vitro et ex vivo ont mon-
tré que le TP présente une très faible sensibilité à l’apixaban, • Le temps de Quick (TQ) est un test semi-global de la
contrairement au rivaroxaban. Des valeurs normales ou fai- coagulation explorant les facteurs II, V, VII, X et le fibrino-
blement abaissées de TP sont obtenues avec la majorité des gène.
thromboplastines commercialisées à des concentrations plasma- • Le résultat s’exprime en secondes (TQ), en ratio par
tiques thérapeutiques en apixaban [17] . Une différence de la vitesse rapport à un témoin, en pourcentage d’activité (taux de
d’inhibition du facteur Xa par ces inhibiteurs oraux directs, prothrombine) ou en INR en cas de traitement par antivi-
quatre fois plus rapide avec le rivaroxaban comparé à l’apixaban, tamine K (AVK).
explique cette différence pharmacodynamique entre ces deux • Il est indiqué dans l’exploration d’un syndrome hémor-
anticoagulants [18] .
Edoxaban. Des études in vitro et ex vivo ont évalué l’effet de ragique ou de consommation, d’un bilan hépatique ou
l’edoxaban sur le TP. Une diminution concentration-dépendante préopératoire et pour le suivi d’un traitement par AVK.
du TP a été observée, avec cependant une sensibilité variable • Le TQ est peu ou pas sensible au traitement par les
d’un réactif à l’autre et insuffisante aux concentrations plasma- héparines, le dabigatran, l’apixaban ou l’edoxaban aux
tiques thérapeutiques, de telle sorte qu’un TP normal n’exclut doses thérapeutiques et présente une sensibilité variable
pas un taux cliniquement significatif d’edoxaban dans un plasma au rivaroxaban.
donné [19] . • Il est allongé de manière isolée ou associée au temps
de céphaline avec activateur (TCA) dans de nombreuses
Anomalies congénitales anomalies acquises ou plus rarement congénitales de la
En cas d’histoire hémorragique personnelle et/ou familiale, coagulation.
le TP est un test semi-global de la coagulation pouvant aider

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Temps de Quick (taux de prothrombine), INR  1-1167

[10] Azarnoush K, Camilleri L, Aublet-Cuvelier B, Geoffroy E, Dauphin C,


Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
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Fast point-of care coagulometer guided reversal of oral anticoagula-
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G. Jourdi.
Inserm UMR S1140, Faculté de pharmacie, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 4, avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.
L. Calmette.
Service d’hématologie biologique, AP–HP, Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France.
E. de Maistre.
Service d’hématologie biologique, CHU Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon, France.
M.-F. Hurtaud.
Service d’hématologie biologique, AP–HP, Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.
V. Siguret.
Inserm UMR S1140, Faculté de pharmacie, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 4, avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.
Service d’hématologie biologique, AP–HP, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
I. Gouin-Thibault (isabelle.gouin@chu-rennes.fr).
Inserm UMR S1140, Faculté de pharmacie, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 4, avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.
Service d’hématologie biologique, CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Jourdi G, Calmette L, de Maistre E, Hurtaud MF, Siguret V, Gouin-Thibault I. Temps de Quick (taux de
prothrombine), INR. EMC - Traité de Médecine Akos 2017;12(3):1-7 [Article 1-1167].

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