Anexo N 29

GUIA PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD PAMEC QUE ES EL PAMEC? El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios; y en el Anexo Tcnico No. 2 de la Resolucin 1043 de 2006 establece que el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, PAMEC es la forma a travs de la cual la institucin implementar el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institucin pone en marcha, operativiza o implementa el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud. COMO INICIAR? Para iniciar se recomienda la lectura de las siguientes normas y documentos tcnicos:

Decreto 1011 de 2006, Titulo IV

Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS Versin 2007 Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS Versin 2007 Los anteriores documentos constituyen el principal marco normativo y tcnico, a tener en cuenta por parte de la o las personas encargadas de la IPS para la formulacin del PAMEC. TENGA EN CUENTA La Autoevaluacin incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluacin para Habilitacin. El PAMEC comprende varias etapas: Planee, Ejecute, Recomiende Soluciones y Haga Seguimiento (Pautas MPS Versin 2007). El documento del PAMEC que debe adjuntar al Inscribir su Institucin en el Registro nico de Prestadores de Servicios de Salud, corresponde a la etapa de Planear.
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 Durante la visita de verificacin de cumplimiento de los estndares de Habilitacin, los verificadores evaluaran la implementacin del PAMEC, esto es, las fases de: Ejecucin, Recomendar Soluciones y Seguimiento. Si su IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personera jurdica, pueden presentar al momento de inscripcin de las diferentes sedes, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y metodologa son comunes. Sin embargo, los resultados de la implementacin sern evaluados de manera independiente en cada sede. DISEO Y FORMULACION DEL PAMEC El diseo y formulacin del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un documento que registra en detalle lo que la Institucin va a implementar como Programa de mejoramiento continuo. Documento que se adjunta a la Inscripcin ante el Ente territorial y del que se espera incluya como mnimo la siguiente informacin:

INTRODUCCION: Consigne de manera clara y resumida las principales caractersticas de la Institucin: Nombre, Ubicacin, Servicios que presta y complejidad de los mismos, zona de influencia, poblacin que atiende, antecedentes en el desarrollo del Sistema de Gestin de Calidad, etc.

MARCO OPERATIVO: Relacione la normatividad aplicable al diseo, elaboracin e implementacin del PAMEC; as como las polticas, directrices, documentos tcnicos, etc., que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto. OBJETIVOS: Defina los objetivos (generales y/o especficos) de su Institucin con relacin a la implementacin del PAMEC; estos corresponden generalmente a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atencin en salud. AUTOEVALUACION: Describa de manera especifica como su Institucin efectu el proceso de Autoevaluacin, el cual implica un diagnostico y/o evaluacin de la institucin frente a estndares de calidad de la atencin superiores a los que establece el Sistema nico de Habilitacin. Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluacin frente a estndares de: Sistema nico de Acreditacin, Sistema de Informacin de Calidad Resolucin 1446 de 2006. Eventos Adversos diferentes a los mnimos de la norma que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a Riesgos del Estndar 9 de Habilitacin. Poltica de Seguridad del Paciente Relacione los colaboradores de su institucin que participaron de este diagnostico y consigne los resultados de la autoevaluacin:
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fortalezas de la institucin, fallas de calidad evidenciadas, oportunidades de mejora identificadas, problemas en la atencin en salud, etc.

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el mtodo escogido por la institucin para seleccionar los procesos que requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior. Algunos ejemplos de posibles mtodos, son: A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluacin y confrontacin con el mapa de procesos de la Institucin o con la estructura organizacional Procesos que presentan no conformidades Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones) Consigne el listado de procesos que requieren mejorar en su Institucin, recordando que se deben incluir como mnimo aquellos definidos en el Decreto 1011 de 2006: 1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3 del presente decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad) 2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

PRIORIZACION DE PROCESOS: Describa la herramienta o mtodo aplicado en su Institucin para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, segn la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atencin en salud. Algunos ejemplos de mtodos de priorizacin corresponden a: Jerarquizacin Decisin de la Alta Gerencia Votacin Matriz de priorizacin Registre el listado de los procesos priorizados que sern objeto de mejora, este listado debe incluir como mnimo: 1. 2. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud Atencin al Usuario

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior, determine el estndar o meta a alcanzar, esto es la calidad
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esperada. En su documento de PAMEC, especifique la metodologa aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado. Algunos mtodos posibles para definir la calidad esperada, son: Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de: Estndares Internacionales, Estndares nacionales, Estndares de Acreditacin, Metas acordadas con la EPS o pagadores de servicios de salud. Establecer sus propios estndares: Desdoblamiento de la Calidad, Investigacin de Mercado, Referenciacin competitiva Tambin se pueden apoyar en la definicin de indicadores (ficha tcnica de los indicadores y niveles de referencia) incluyendo metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditoria. Los resultados de la aplicacin de los anteriores cuatro pasos de la Ruta Critica del componente de Auditoria para el mejoramiento, deben aparecer claramente consignados en el documento del PAMEC a radicar ante la Secretaria de Salud. Para los siguientes pasos de la Ruta Critica, los resultados sern evaluados directamente en cada IPS al momento de la visita por parte de la Comisin de Verificadores y/o grupo auditor de la Secretaria de Salud Vigilancia y Control de la Oferta. En el documento del PAMEC de su institucin debe describir la metodologa a aplicar para la implementacin de los restantes pasos de la ruta crtica, incluyendo responsables y cronograma:

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS: Registre como su Institucin va a realizar la medicin del desempeo de los procesos que definieron como prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS Auditoria Interna y Autocontrol -. Algunos ejemplos de mtodos posibles para la medicin del desempeo de los procesos son: Aplicacin de Fichas tcnicas de Indicadores Procedimientos de Auditoria operativa (Revisin documental, Inspeccin y/o verificacin ocular, Anlisis de datos, etc.) Proceso de Auditoria Interna tipo ISO

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Defina cmo va su institucin a elaborar el plan de mejora o de accin de acuerdo a los hallazgos de la medicin del paso anterior. Puede adjuntar el formato de Plan de Mejora a aplicar si la institucin cuenta ya con un instrumento para este efecto.

La metodologa, mecanismos o proceso (COMO) para la formulacin de planes de accin y/o planes de mejoramiento debe incluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos, fallas, problemas o no conformidades evidenciadas, as como el responsable de esta actividad. Algunas opciones para anlisis de causa raz son: Diagrama de afinidades Diagrama de Pareto Diagrama de Ishikawa Mtodo de Anlisis Causal y solucin de Problemas

Ejemplos de instrumentos gua para la formulacin de planes de accin o de mejora son: Matriz de 5W 1H Matriz de Plan de Accin de la Contralora General de la Nacin

EJECUCION Y SEGUIMIENTO: Incluya en el documento de PAMEC los procesos, mtodos o mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los planes de mejora; as como el responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los diferentes comits de la entidad. Puede adjuntar el formato de Seguimiento y/o evaluacin a aplicar si la institucin cuenta ya con un instrumento para este efecto. Algunas opciones y ejemplos para realizar seguimiento a los planes de accin, corresponden a: etc. Medicin de los Indicadores previamente definidos Inspeccin o verificacin ocular Verificacin documental: Historia Clnica, Registros, planillas de asistencia, actas,

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institucin para generar un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios. Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la Institucin son: Retroalimentacin de los resultados Estandarizacin y ajuste de procesos Divulgacin de experiencias exitosas Capacitacin y reentrenamiento del personal