Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 447–456

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Texte d’experts

Outils du diagnostic biologique des infections urinaires

nosocomiales (IUN) : analyse critique
Laboratory diagnosis of nosocomial urinary tract infections (NUTI):
a literature review
J.-D. Cavallo *, É. Garrabé
Service de biologie médicale, hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94163 Saint-Mandé cedex, France

Reçu le 30 juin 2002 ; accepté le 15 octobre 2002

Résumé
Les infections urinaires nosocomiales (IUN) sont les plus fréquentes des infections nosocomiales, associées dans la grande majorité des cas
à un cathétérisme vésical. Les critères de définition actuellement utilisés (définitions des 100 recommandations) reposent sur la présence de
symptômes, la présence ou non d’un cathétérisme vésical et le niveau de leucocyturie et de bactériurie déterminés par l’examen cytobacté-
riologique des urines (ECBU). Ces définitions n’envisagent pas toutes les situations et doivent être élargies. Les conditions de prélèvement, de
transport et de conservation des urines influent largement sur la leucocyturie et surtout sur le niveau et la nature de la bactériurie retrouvée à
l’ECBU. L’interprétation de l’ECBU doit tenir compte de diverses situations épidémiocliniques. Les patients porteurs d’un cathéter urinaire
sont souvent asymptomatiques et présentent une leucocyturie non spécifique d’IUN, d’autant plus fréquente que la durée du sondage est
longue. Chez ces patients, le diagnostic d’IUN repose donc essentiellement sur le niveau de la bactériurie qui est le plus souvent
polymicrobienne et quasi toujours présente après une longue durée de sondage. Chez les patients non sondés et symptomatiques, l’absence
d’une leucocyturie a une bonne valeur prédictive négative, et sa présence avec une bactériurie, même peu élevée (103 à 105 ufc mL–1), signe
une infection urinaire. Chez les patients symptomatiques ou porteurs de sonde, le dépistage par bandelettes urinaires ne peut se substituer à
l’ECBU. Le dépistage systématique d’une infection urinaire (bandelette ou ECBU) n’est justifié que dans certaines situations impliquant la
mise en œuvre d’un traitement en cas de dépistage positif.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Nosocomial urinary tract infections (NUTI) are the most frequent nosocomial infections. They are often associated with vesical
catheterization. The current criteria of definition are based on the presence of symptoms, of vesical catheterization, and on the level of pyuria
and bacteriuria determined by urinalysis. These definitions do not take into account all situations and must be reviewed. The conditions of
sampling, transfer to the laboratory, and conservation of urines greatly influence the level of pyuria and the level and nature of bacteriuria. The
interpretation of the urinalysis must take into account various clinical and epidemiological situations. Patients harboring an urinary catheter are
often asymptomatic; they present a nonspecific pyuria all the more frequent that the duration of catheterization is long. Among these patients,
the diagnosis of NUTI is based primarily on the level of the bacteriuria which is generally polymicrobial and always present after long-term
catheterization. The absence of pyuria is a good negative predictor for non-catheterized symptomatic patients. Pyuria associated with
bacteriuria, even low (103 to 105 cfu mL–1), proves the presence of UTI in these patients. Screening by urinary reagent strips cannot replace
urinalysis for either symptomatic or catheterized patients. The systematic screening of UTI (using either a urinary reagent strips or urinalysis)
is justified only when treatment is required in case of positive results.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Infection urinaire nosocomiale ; Bactériurie ; Leucocyturie ; Bandelettes urinaires

Keywords: Nosocomial urinary tract infections; Bacteriuria; Pyuria; Urinary reagent strips

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : hia-begin-biologie@worldonline.fr (J.-D. Cavallo).

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/S0399-077X(03)00161-6
448 J.-D. Cavallo, É. Garrabé / Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 447–456
1. Introduction
Les infections urinaires nosocomiales (IUN) représentent
globalement plus du tiers des infections nosocomiales et sont
encore plus fréquentes dans les services de moyen séjour
dans lesquelles elles représentent plus de la moitié des infec-
tions [1]. Par infection on entend l’agression d’un tissu par un
micro-organisme, générant une réponse inflammatoire, des
signes et des symptômes de nature et d’intensité variables
selon le terrain. La nature nosocomiale de l’infection est
directement ou indirectement liée chez un malade aux soins
qui lui sont prodigués. De nombreuses situations cliniques
favorisant l’infection sont ainsi rencontrées.
Dans les critères diagnostiques de l’infection urinaire no-
socomiale, on distingue des critères cliniques, épidémiologi-
ques, inflammatoires et microbiologiques. Le laboratoire est
à même de contribuer au diagnostic d’infection urinaire en
argumentant les deux derniers critères. De plus, la nature du
(des) micro-organisme(s) identifié(s) peut contribuer à la
définition du caractère nosocomial de l’infection.
L’examen cytobactériologique des urines (ECBU), ana-
lyse bactériologique la plus fréquemment pratiquée au labo-
ratoire, est l’examen de choix, susceptible de confirmer l’in-
fection urinaire alors que les signes cliniques ou les tests
rapides de dépistage ont seulement une valeur présomptive et
peuvent se trouver en défaut dans de nombreuses situations.
L’ECBU permet la mise en évidence de signes inflammatoi-
res de l’arbre urinaire à travers la mise en évidence et la
quantification d’une leucocyturie et la mise en évidence et la
quantification de(s) micro-organismes(s) en cause (bactériu-
rie ou candidurie). Cependant, l’ECBU est un examen d’in-
terprétation parfois délicate dont la qualité repose sur quel-
ques principes simples mais fondamentaux :
• il faut éviter la contamination de l’urine par la flore
commensale de voisinage qui colonise l’urètre et la
région périnéale lors du prélèvement ;
• il faut éviter une multiplication des micro-organismes
dans l’urine, et en particulier d’éventuels contaminants
après le prélèvement. En effet, les urines sont un excel-
lent milieu de culture ;
• des conditions de prélèvement, de conservation et de
transport défectueuses peuvent modifier considérable-
ment la nature et le niveau de la bactériurie, voire de la
leucocyturie et ainsi gêner l’interprétation ;
• il faut utiliser des critères d’interprétation reconnus et
pondérés par la connaissance indispensable d’un
contexte clinique ou épidémiologique particulier qui
devra être précisé dans les renseignements cliniques
accompagnant la demande d’examen.
2. Conditions de recueil des urines, de conservation
et de transport pour qu’un ECBU soit interprétable
2.1. Recueil des urines
L’objectif majeur est de recueillir l’urine vésicale, norma-
lement stérile en évitant sa contamination lors de la miction
par la flore commensale qui colonise l’urètre et la région
périnéale.
Si la méthode qui consiste à recueillir de l’urine vésicale
par ponction suspubienne est la plus fiable et offre des condi-
tions d’asepsie optimales, elle est considérée comme une
méthode invasive et est actuellement peu utilisée en pratique
courante en France. Les méthodes effectivement utilisées
sont adaptées aux circonstances et en particulier à la présence
ou non d’un cathétérisme urinaire.
Chez un patient non sondé la méthode la plus classique
consiste à prélever, après toilette locale des organes génitaux
externes, le second jet d’urines (20 à 30 mL) dans un réci-
pient stérile après avoir éliminé le premier jet (environ
20 mL), considéré comme non représentatif de l’urine vési-
cale car trop souvent contaminé par la flore commensale
urétrale et périnéale. Le premier jet d’urines (10 à 20 mL)
prélevé au cours de la première miction du matin reste toute-
fois un prélèvement de choix pour la recherche d’agents
responsables de maladies sexuellement transmissibles et
dans le cadre du diagnostic des urétrites. La toilette locale est
effectuée avec un antiseptique de type Dakin® stabilisé ou
plus simplement avec de l’eau savonneuse suivie d’un rin-
çage à l’eau. Chez une femme qui présente des pertes, même
minimes, la mise en place d’une protection vaginale est
indispensable.
Dans la pratique, avec un patient valide, la toilette et le
prélèvement sont le plus souvent effectués par le patient
lui-même, auquel on a fourni le matériel nécessaire et expli-
qué soigneusement la technique de prélèvement. Cette mé-
thode présente toutefois des limites, largement soulignées
par certains auteurs. En effet, le recueil du deuxième jet n’est
pas une technique facile à mettre en pratique chez la femme
et le niveau de contamination est beaucoup moins important
lorsque le prélèvement est effectué avec l’aide d’un person-
nel soignant entraîné [2]. Les pratiques de toilette des orga-
nes génitaux externes et du rejet du début de miction n’ont
pas fait la preuve formelle de leur nécessité chez des patients
ambulatoires de sexe féminin ([3,4] revue dans [5]). Chez les
patients de sexe masculin, si le nettoyage préalable du méat
n’aboutit pas à une différence significative de contamination
du prélèvement, le recueil du deuxième jet avec rejet du
premier jet diminue légèrement le niveau de contamination,
de l’ordre d’un log10 [5].
Chez le nourrisson, on peut utiliser une poche plastique
stérile appliquée sur la peau soigneusement nettoyée et qui ne
devra pas rester en place plus de 30 min. Chez le sujet
incontinent ou handicapé, le recueil par sondage urinaire à
l’aide d’une sonde de petit calibre n’est acceptable que chez
la femme si le recueil des urines lors de la miction est
impossible. Cette manœuvre est à éviter chez l’homme car
pourvoyeuse de prostatites et on lui préférera le recueil par
collecteur pénien, voire par cathétérisme suspubien en cas de
rétention d’urine. Aucune différence n’est observée dans le
résultat des ECBU en fonction de l’utilisation de collecteurs
péniens stériles ou simplement propres et de la durée de mise
en place des collecteurs [6]. Mais même chez la femme
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Tableau 1
Évolution comparée de la bactériurie en fonction du temps et de la température de conservation pour trois espèces bactériennes (d’après [13])
Espèce et température Évolution de la numération en fonction du temps
0h 1h 2h
Escherichia coli
22 °C 6 × 102 7 × 102 6 × 102
4 °C 6 × 102 4 × 102 4 × 102
Enterobacter cloacae
22 °C 104 2 × 104 105
4 °C 104 2 × 104 3 × 104
Enterococcus faecalis
22 °C 4 × 102 6 × 102 7 × 102
4 °C 4 × 102 6 × 102 3 × 102
incontinente, le cathétérisme n’est pas indispensable et un
prélèvement après toilette génitale soigneuse peut être consi-
déré comme acceptable [7].
Chez le patient porteur de sonde urinaire, il ne faut en
aucun cas prélever dans le sac collecteur où la pullulation
microbienne est importante, ni rompre le caractère clos du
système en déconnectant la sonde du sac collecteur pour
prélever les urines. Le recueil se fera par ponction directe
dans la paroi de la sonde après désinfection. Un site de
ponction spécifique est incorporé dans la plupart des sondes
[8]. Toutefois, ce type de prélèvement n’amène pas des résul-
tats aussi représentatifs des espèces bactériennes effective-
ment présentes dans la vessie que la ponction suspubienne
[9]. C’est pourquoi, lorsqu’un ECBU est demandé chez un
patient porteur de sonde à demeure à l’occasion d’un chan-
gement de sonde, il est préférable de recueillir l’urine à partir
de la nouvelle sonde pour avoir un prélèvement plus repré-
sentatif des micro-organismes réellement présents dans la
vessie et éviter de recueillir les micro-organismes qui adhè-
rent à la paroi intérieure de la sonde [10,11].
2.2. Conditions de conservation et de transport de l’urine
L’objectif recherché ici est de diminuer la pullulation
microbienne en diminuant le plus possible le délai entre le
prélèvement et l’analyse. Il est important que l’heure de
prélèvement soit indiquée sur le bon d’examen qui accompa-
gne l’échantillon d’urine. L’urine ne doit pas séjourner plus
de 2 h à température ordinaire pour éviter une multiplication
dont la rapidité varie avec la nature du micro-organisme
[12,13]. L’urine peut en revanche, être conservée à + 4 °C
pendant au moins 24 h sans modification de la bactériurie [8].
À partir de la 3–4e h il existe une différence de l’ordre de
1 log10 entre les urines laissées à 22 °C et les urines placées à
+ 4 °C ; en fonction des espèces, cette différence varie entre
1–3 log10 à la 6e h et est > 3 log10 à la 24e h (Tableau 1).
Au-delà de 12 h à + 4 °C, la bactériurie ne sera pas modifiée,
mais les leucocytes peuvent s’altérer et se grouper en amas. Il
existe des systèmes de transport stabilisateurs utilisant
l’acide borique et en conditionnement stérile unitaire qui
permettent une conservation de l’urine jusqu’à 24–48 h à
température ambiante sans modification notable de la bacté-
riurie et de la leucocyturie [14,15].
449
3h 4h 6h 24 h
2 × 103 3 × 103 104 106
5 × 102 8 × 102 4 × 102 4 × 102
5 105 106 107 >107
4 × 104 3 × 104 2 × 104 5 × 104
7 × 103 103 3 × 103 106
2 × 102 102 5 × 102 2 × 102
L’utilisation de la méthode des lames immergées permet
un ensemencement de milieux de culture spécifiques directe-
ment au lit du malade et permet ainsi d’éviter la multiplica-
tion bactérienne liée aux délais de transport [16–18]. Des
milieux de transport et culture utilisant ce concept sont ac-
tuellement commercialisés et largement utilisés.
Au total, la ponction suspubienne fournit les prélèvements
les plus représentatifs de l’urine intravésicale, mais d’autres
méthodes de prélèvement moins invasives adaptées aux dif-
férentes situations cliniques sont utilisables avec un niveau
de fiabilité acceptable. Pour ces dernières, si les conditions
de prélèvement peuvent influer sur le niveau de contamina-
tion du prélèvement, en particulier chez les malades sondés,
des conditions adéquates de transport et de conservation sont
encore plus importantes à respecter si l’on veut éviter une
contamination gênante pour l’interprétation de l’ECBU.
3. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
L’ECBU va permettre d’apprécier de façon quantitative et
qualitative la présence d’éléments figurés (leucocyturie, hé-
maturie, cellules épithéliales) et de micro-organismes (bac-
tériurie, candidurie).
La leucocyturie, la nature des micro-organismes isolés
ainsi que le niveau de bactériurie ou de candidurie sont des
critères importants dans l’interprétation de l’ECBU.
L’examen direct en cellule pour apprécier quantitative-
ment la leucocyturie sur une urine homogénéisée et la culture
pour apprécier la bactériurie (ou candidurie) sont les métho-
des de référence. Des méthodes rapides de dépistage visant à
dépister une bactériurie ou une candidurie comme les bande-
lettes urinaires sont proposées et dans certaines situations
peuvent permettre d’éviter la pratique d’un ECBU.
3.1. Leucocyturie
Elle est considérée comme le témoin d’une atteinte in-
flammatoire des tissus de l’arbre urinaire. Parmi les métho-
des de mesure la numération en cellule sur une urine non
centrifugée et homogénéisée avec quantification des leuco-
cytes par millimètre cube ou par millilitre s’est imposée
comme une méthode simple et fiable. Elle doit être utilisée en
routine de préférence à la quantification de la leucocyturie
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par champ effectuée sur l’examen direct d’un sédiment uri- Tableau 2
naire centrifugé. Cette dernière méthode, beaucoup plus ap- Principaux micro-organismes (isolés dans 340 épisodes d’infection urinaire
nosocomiale en fonction de la présence ou non d’un cathéter urinaire
proximative, doit donc être abandonnée [19,20]. (d’après [22])
3.2. Bactériurie Espèces Cathéter urinaire (%) Total (%)
Oui* Non
La culture quantitative des urines contribue à définir l’in- n 219 121 340
fection urinaire. Les méthodes de culture les plus utilisées Escherichia coli* * 25,1 40,5 30,6
comme l’étalement avec une oëse calibrée ou la méthode de Enterococcus spp. 13,2 15,7 14,1
la lame immergée détectent des bactériuries ou candiduries à Candida spp* * 16,4 6,6 12,9
partir d’un seuil d’environ 102 ufc mL–1 d’urine. Par la Klebsiella spp. 10 9,9 10
Pseudomonas aeruginosa* * 10,5 4,1 8,2
méthode de l’oëse calibrée (étalement de 10 µL d’urines), la
Proteus spp. 7,3 7,4 7,4
présence d’une colonie sur la gélose représente environ
Enterobacter spp. 5 2,5 4,1
102 ufc mL–1 (limites de confiance pour un seuil à 95 % : 0,3 Staphylococcus aureus 3,7 3,3 3,5
à 5,6 × 102 ufc mL–1). La pratique d’une coloration de Gram Citrobacter spp. 2,7 2,5 2,6
sur une urine non centrifugée et homogénéisée est hautement Staphylocoques à coagulase négative 1,8 3,4 2,1
recommandée car elle présente plusieurs intérêts : Acinetobacter spp. 1,4 – <1
• elle permet une orientation diagnostique et éventuelle- Streptococcus agalactiae – 2,5 <1
ment le choix de milieux de culture et de conditions de *
Cathétérisme urinaire de courte durée (< 30 j) dans plus de 90 % des
culture spécifiques ; cas.
• la présence de micro-organismes au fort grossissement
**
p < 0,05
en immersion (× 1000) est bien corrélée avec la présence
d’une bactériurie ≥ 105 ufc mL–1 : elle présente une les ECBU [26]. Dans de bonnes conditions de prélèvement,
sensibilité et spécificité de 90 % pour un micro- quatre catégories de micro-organismes peuvent être distin-
organisme par champ et une spécificité de 99 % à partir guées en fonction de leur niveau d’implication dans l’étiolo-
de cinq micro-organismes par champ [21]. gie des infections urinaires :
De plus, cette coloration de Gram permet d’objectiver • les pathogènes primaires sont considérés comme systé-
facilement des cellules épithéliales, qui lorsqu’elles sont matiquement en situation pathologique lorsqu’ils sont
présentes en grande quantité, en particulier chez la femme, isolés d’urines, même en petites quantités : E. coli et
signent le plus souvent un prélèvement de mauvaise qualité Staphylococcus saprophyticus se classent dans ce
et s’accompagnent en règle d’une contamination par la flore groupe ;
péri-urétrale. • les pathogènes secondaires sont plus habituellement im-
Les principaux micro-organismes isolés dans les infec- pliqués dans le cadre des infections urinaires nosoco-
tions urinaires nosocomiales, sont, par ordre de fréquence, miales, lorsqu’il existe des facteurs anatomiques ou ia-
Escherichia coli, les entérocoques, Candida spp., Klebsiella trogènes favorisants : dans ce groupe, on intègre de
spp., Pseudomonas aeruginosa et Proteus spp.. Candida spp. nombreuses entérobactéries (P. mirabilis, Klebsiella
et P. aeruginosa sont significativement plus souvent isolés en spp., Enterobacter spp., Proteus vulgaris, M. morganii,
présence d’un cathétérisme urinaire de courte durée (< 30 j) Serratia spp., Citrobacter spp., Providencia stuartii),
alors qu’ E. coli est significativement moins fréquent (Ta- P. aeruginosa, Enterococcus spp. et Staphylococcus
bleau 2). Environ 14 % des épisodes sont polymicrobiens, aureus. De façon plus anecdotique, des espèces comme
plus fréquemment en présence de facteurs de risque comme Corynebacterium urealyticum ou Haemophilus spp.
un cathétérisme urinaire (17 vs 9 %) [22] ou une vessie peuvent être impliquées ;
neurologique. Les épisodes bactériémiques polymicrobiens • les pathogènes dits « douteux » regroupent des espèces à
secondaires à une infection urinaire sont le plus souvent Gram positif (Streptococcus agalactiae, les staphyloco-
objectivés chez des patients porteurs d’un cathétérisme uri- ques à coagulase négative), à Gram négatif (Acinetobac-
naire [23]. ter spp., Stenotrophomonas maltophilia, autres pseudo-
Lors des cathétérismes de longue durée (> 30 j) ou chro- monaceae) ou les Candida spp. Leur implication en
niques (5 à 10 % des patients dans des services de long pathologie exige un niveau de bactériurie élevé
séjour), il existe de façon quasi-constante une bactériurie ≥ 105 ufc mL–1, si possible associé à d’autres critères,
élevée (≥ 105 ufc mL–1), polymicrobienne (de deux à plus de cliniques ou inflammatoires ;
cinq espèces) dans 80 % des cas. Elle varie dans le temps, • certaines espèces sont considérées comme des contami-
impliquant principalement les entérobactéries (E. coli, Pro- nants et appartiennent habituellement à la flore urétrale
teus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii, ou génitale de proximité : lactobacilles, streptocoques
Klebsiella pneumoniae, Citrobacter spp.) P. aeruginosa et alpha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Bifidobac-
les entérocoques [24,25]. terium spp., bacilles diphtérimorphes (sauf Corynebac-
Un groupe de microbiologistes européens a récemment terium urealyticum). Leur isolement associé à la pré-
proposé un classement des agents retrouvés en culture dans sence de cellules épithéliales urinaires à l’examen direct
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des urines signe de façon quasi-certaine une contamina-
tion à l’occasion du prélèvement. Seul leur isolement à
partir d’une ponction d’urine utilisant un cathéter suspu-
bien pourrait permettre d’évoquer un rôle pathogène
pour ces espèces.
3.3. Interprétation de l’ECBU
L’interprétation d’un ECBU doit tenir compte des circons-
tances épidémiologiques et cliniques et en particulier de la
nature de la population concernée (âge, sexe), des facteurs de
risque (cathétérisme urinaire, intervention sur les voies uri-
naires) et de la présence de symptômes urinaires ou de fièvre.
Sur le plan microbiologique, le niveau de la bactériurie, la
nature des micro-organismes isolés, le nombre d’espèces
isolés et le niveau de la leucocyturie vont entrer en ligne de
compte.
3.3.1. Sujets hospitalisés symptomatiques et non sondés
Chez ces patients, il n’existe aucune particularité clinique
par rapport à un patient ambulatoire non hospitalisé : dysurie,
pollakiurie, fièvre et douleurs lombaires en cas d’infection
urinaire compliquée.
De nombreuses études ont permis de définir un seuil de
leucocyturie pathologique ≥ 104 mL–1 (ou 10 mm–3) dans la
population des patients ambulatoires à laquelle cette catégo-
rie de patients peut être rattachée [18,27]. Ce seuil de leuco-
cyturie est en effet celui qui est le mieux corrélé en terme de
sensibilité et de spécificité à la présence d’une bactériurie
symptomatique à un seuil ≥ 105 ufc mL–1 chez l’homme et la
femme [18,28]. Une leucocyturie sans bactériurie associée
peut être d’origine infectieuse (tuberculose, bactéries à cul-
ture lente ou difficile, etc.) ou non infectieuse : calculs et
tumeurs des voies excrétrices, certaines néphropathies, mala-
des déshydratés ou sous analgésiques. Il faut également gar-
der à l’esprit qu’une leucocyturie peut également correspon-
dre chez la femme à une contamination au moment du
prélèvement, en particulier en présence de leucorrhées et
peut représenter jusqu’à 20 % des prélèvements dans un
groupe témoin sans infection urinaire [29]. Chez les patients
âgés incontinents hospitalisés en institutions de long séjour,
la leucocyturie isolée ou associée à une bactériurie est fré-
quente : 30 % des patients âgés résidents en maison médica-
lisée présentent une leucocyturie sans bactériurie associée
[30]. Les bactériuries asymptomatiques sont également fré-
quentes dans cette population [31] et plus de 90 % d’entre
elles s’accompagnent d’une leucocyturie [32].
En résumé, chez les patients non cathétérisés, la présence
d’une leucocyturie n’a pas une bonne valeur prédictive posi-
tive de la présence d’une bactériurie, mais l’absence de
leucocyturie a une relativement bonne valeur prédictive de
l’absence de bactériurie (80–90 %) et peut être un bon critère
pour exclure une infection urinaire dans une population de
patients non sondés [33].
Le seuil de bactériurie considéré classiquement comme
significatif ≥ 105 ufc mL–1 avait été initialement proposé par
Kass dans deux situations : pour distinguer une bactériurie
451
asymptomatique d’une contamination dans une population
féminine et comme critère diagnostique d’une infection uri-
naire haute [34,35]. Ce seuil est actuellement controversé et
on considère qu’il peut varier en fonction de la population à
laquelle on s’adresse. Chez les femmes présentant des symp-
tômes urinaires (pollakiurie, dysurie) sans fièvre, on retrouve
une bactériurie supérieure à 105 ufc mL–1, avec des entéro-
bactéries dans plus de la moitié des cas [36]. Depuis, de
nombreuses études soulignaient le fait qu’une bactériurie
entre 102 et 105 ufc mL–1 chez une femme présentant une
dysurie n’était pas toujours le témoin d’une contamination,
mais pouvait parfois être associée à une authentique infection
urinaire symptomatique, impliquant le plus souvent E. coli
ou S. saprophyticus [26,36]. Cette situation peut correspon-
dre à divers contextes comme la présence d’une diurèse
abondante, un prélèvement effectué trop peu de temps après
une miction, un traitement antibiotique, un traitement diuré-
tique, une obstruction des voies urinaires ou l’implication de
certains micro-organismes comme les Candida spp. [36]. Le
tiers d’une population féminine ambulatoire présentant une
infection urinaire symptomatique associe à l’ECBU une leu-
cocyturie significative associée à une bactériurie monomi-
crobienne entre 102 et 3 × 104 ufc mL–1 sur des urines
prélevées stérilement par ponction suspubienne [37]. Dans
plus de 90 % des cas, les bactéries incriminées dans ces
infections sont des entérobactéries parmi lesquelles E. coli
est de très loin la plus fréquente [38]. De plus chez ces
patientes, le traitement antibiotique aboutit rapidement à la
sédation des symptômes [39].
Malgré un haut niveau de spécificité, le faible niveau de
sensibilité du seuil à 105 ufc mL–1 a conduit certains auteurs
à proposer chez les femmes présentant des symptômes uri-
naires un seuil plus bas, de l’ordre de 103 ufc mL–1, avec un
bon compromis entre sensibilité (80 %) et spécificité (95 %)
[40]. Un seuil encore plus bas, à 102 ufc mL– 1 a même été
proposé dans cette population féminine ambulatoire sympto-
matique si des entérobactéries et en particulier E. coli sont
isolées, avec une sensibilité de 95 %, une spécificité de 85 %,
une valeur prédictive positive de 88 % et une valeur prédic-
tive négative de 94 % [36].
Des résultats du même ordre sont rapportés dans une
population masculine ambulatoire [28]. Dans cette popula-
tion, les micro-organismes en cause et le niveau de leucocy-
turie sont comparables chez les patients présentant une bac-
tériurie de l’ordre de 103–104 ufc mL–1 ou une bactériurie
≥ 105 ufc mL–1 [28].
Chez les patients présentant une pyélonéphrite aiguë
confirmée par la positivité des hémocultures, environ 80 %
présentent une bactériurie ≥ 105 ufc mL–1 et 10–15 % une
bactériurie entre 104 et 105 ufc mL–1, alors que les autres
patients présentent une bactériurie inférieure à ces valeurs
[41]. Une bactériurie ≥ 104 ufc mL–1 a donc été proposée
comme un critère de confirmation d’une suspicion clinique
de pyélonéphrite aiguë non compliquée [40].
Si l’on regarde les seuils utilisés dans les établissements
de soins européens, on s’aperçoit qu’une bactériurie
452 J.-D. Cavallo, É. Garrabé / Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 447–456
≥ 104 ufc mL–1 reste le critère le plus utilisé en Europe
(environ la moitié de 228 hôpitaux répartis dans 29 pays
d’Europe) alors que les seuils à 103 et 105 ufc mL–1 ne sont
utilisés chacun que par un quart des centres. Le niveau de
leucocyturie n’est pris comme critère associé que par 30 %
d’entre eux [42].
En résumé, chez les patients adultes non sondés et symp-
tomatiques, la présence d’un leucocyturie significative est
généralement bien corrélée avec la présence d’une infection
urinaire et l’absence de leucocyturie a une bonne valeur
prédictive négative de l’absence d’infection urinaire. La pré-
sence d’une leucocyturie ≥ 104 mL–1, associée à l’absence de
cellules épithéliales (qui signe une contamination au moment
du prélèvement dès l’examen direct) devrait faire considérer
comme significative une bactériurie comprise entre 103 et
105 ufc mL–1 impliquant une ou deux espèces habituellement
responsable(s) d’infection urinaire et en particulier pour les
entérobactéries au premier plan desquelles se situe E. coli.
3.3.2. Bactériuries asymptomatiques chez les patients non
sondés
Les bactériuries ne s’accompagnant pas de symptômes
cliniques représentent une situation très fréquente dans la
population générale et en particulier dans la population fémi-
nine et chez les sujets âgés [43,44]. Dans certaines situations
comme la grossesse, la présence d’une bactériurie doit être
prise en compte et traitée du fait des risques de pyélonéphrite
chez la mère et des risques de morbidité et mortalité fœtale
[43]. En revanche, les études menées dans des populations
d’adultes ou de personnes âgées n’ont pas fait la preuve que
la bactériurie asymptomatique est un facteur indépendant
responsable d’une mortalité accrue [43,44]. Une leucocytu-
rie accompagne fréquemment ces bactériuries asymptomati-
ques chez les sujets âgés et son niveau ne permet pas de
prédire un impact défavorable sur la survie [44]. Il y a
actuellement un consensus pour s’abstenir de traiter les bac-
tériuries asymptomatiques des sujets âgés, même celles qui
s’accompagnent d’une leucocyturie [33].
Chez les patients non sondés, la pratique de deux ECBU
consécutifs montrant le(s) même(s) organisme(s), à un seuil
≥ 105 ufc mL–1, sans qu’il yait plus de deux micro-
organismes isolés, a une spécificité et une sensibilité supé-
rieures à 95 % et a été proposée comme critère pour retenir
une bactériurie asymptomatique [35,36,45]. En résumé, le
dépistage des bactériuries asymptomatiques n’est indiqué
que pour certaines populations présentant des risques élevés
de complications et justifiant d’un traitement comme les
femmes enceintes, les diabétiques, les patients devant subir
une intervention dans la sphère génito-urinaire, les sujets
neutropéniques ou transplantés rénaux.
3.3.3. Patients porteurs d’un cathéter urinaire
Le risque d’infection urinaire est d’autant plus important
que la durée de cathétérisation est longue : il s’élève rapide-
ment au-delà du 6e j et l’infection est quasi-systématique
après le 30e j [46]. Toutefois, les infections urinaires sur
cathéter sont symptomatiques chez moins de 10 % des pa-
tients sondés et se compliquent rarement de bactériémies
[47]. Ce fait est probablement en relation avec la décompres-
sion et le drainage permanent obtenu par le cathétérisme,
hypothèse qui semble appuyée par le fait que plus du quart
d’entre elles deviennent symptomatiques uniquement après
l’ablation du cathéter [48]. De même, la présence d’une
leucocyturie est moins bien corrélée avec la présence d‘une
infection urinaire que chez les patients non sondés, même si
le cathétérisme est de courte durée (< 30 j) [47]. En effet, la
leucocyturie peut être la résultante de l’action mécanique de
la sonde et chez les patients porteurs d’une sonde à demeure,
la présence d’une leucocyturie est retrouvée de façon quasi-
systématique, comme celle d’une bactériurie en général éle-
vée et polymicrobienne [49,50]. Chez les patients paraplégi-
ques sondés de façon intermittente, si le niveau de
leucocyturie est moindre que celui constaté chez les patients
porteurs d’un sondage à demeure [51], il n’est pas bien
corrélé à la présence ou non d’une bactériurie [52]. Le seuil
de bactériurie ou candidurie considéré comme indicatif par la
plupart des auteurs d’une vraie infection urinaire nosoco-
miale chez les patients porteurs d’un cathétérisme urinaire
est faible, de l’ordre de 103 ufc mL–1 à partir d’un prélève-
ment effectué par ponction de la sonde [46]. En effet une
bactériurie ou une candidurie > 103 ufc mL–1 évoluent tou-
jours rapidement en moins de 72 h vers des seuils plus élevés
≥ 105 ufc mL–1 en l’absence de traitement anti-infectieux
[53,54]. Lors des sondages de courte durée chez la femme, la
bactériurie s’amende rapidement avec l’ablation du cathéter
chez environ un tiers des patientes et encore plus fréquem-
ment chez les femmes de moins de 65 ans [48]. Chez les
patients cathétérisés après prostatectomie, l’ablation du ca-
théter n’aboutit à une diminution significative de la bactériu-
rie que lorsque l’espèce Staphylococcus epidermidis est im-
pliquée, alors que les autres espèces persistent et peuvent être
à l’origine de bactériémies [53].
En résumé, chez les patients sondés, les symptômes clini-
ques sont rarement présents et la leucocyturie est d’autant
plus fréquente que la durée du sondage est longue. Chez les
patients porteurs d’un cathéter urinaire, la recherche systé-
matique d’une bactériurie asymptomatique ne semble justi-
fiée que chez les patients à risque de complications et pour
lesquels un traitement doit être mis en œuvre ou dans un
objectif de surveillance épidémiologique. Le critère essentiel
à prendre en compte en l’absence de signes cliniques est une
bactériurie ≥ 103 ufc mL–1 sur des urines prélevées par
ponction de la sonde sans tenir compte de la leucocyturie.
3.3.4. Candiduries
Les candiduries se rencontrent essentiellement chez les
patients porteurs d’un cathétérisme urinaire ou ayant subi
une endoscopie ou un acte chirurgical et traités par antibioti-
ques. Elles sont particulièrement fréquentes dans les services
de soins intensifs [55]. Candida albicans est impliqué dans
 J.-D. Cavallo, É. Garrabé / Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 447–456
52 % des cas, suivi en fréquence par Candida glabrata (16 %
des cas) [55]. La présence d’une candidurie peut être le
témoin d’une contamination, d’une colonisation du cathéter
urinaire ou d’une authentique infection.
Chez les patients non sondés, une atteinte rénale confir-
mée histologiquement s’accompagne en règle d’une candi-
durie ≥ 104 ufc mL–1et les hémocultures sont positives dans
la moitié des cas [56,57].
Chez les patients sondés, la candidurie s’accompagne
rarement de symptômes et la leucocyturie est souvent ab-
sente [20,47,58]. Comme dans le cas des bactériuries, la
présence de Candida spp. à un seuil ≥ 103 ufc mL–1 aboutit à
une candidurie ≥ 105 ufc mL–1 dans les 72 h [54]. Dans les
candiduries symptomatiques, la numération des levures est
en règle supérieure à 104 ufc mL–1 et s’accompagne d’une
leucocyturie. L’utilisation de traitements locaux ou systémi-
ques dans les candiduries asymptomatiques (variant de 102 à
plus de 106 ufc mL–1) n’a pas démontré de bénéfice évident
[59,60].
Au total, si l’absence de leucocyturie et une numération
< 104 ufc mL–1 ne plaident pas en faveur d’une infection et si
la présence d’une leucocyturie est peu spécifique chez les
patients sondés, une candidurie ≥ 104 ufc mL–1 doit toujours
être interprétée en fonction du contexte clinique.
4. Méthodes rapides de détection
De nombreuses méthodes ont été proposées pour la détec-
tion rapide des infections urinaires au laboratoire et au lit du
malade [61]. Les plus utilisées sont des méthodes enzymati-
ques utilisant des bandelettes urinaires, qui permettent la
détection d’une leucocyturie et d’une bactériurie et qui peu-
vent être facilement utilisées au lit du malade. La présence
d’une leucocyturie est recherchée par mise en évidence d’un
enzyme produit par les polynucléaires neutrophiles : la leu-
cocyte estérase alors que la bactériurie est recherchée indi-
rectement par la recherche d’une nitrate réductase enzyme
produite par de nombreuses bactéries et qui réduit les nitrates
en nitrites. La positivité d’un seul ou des deux tests doit être
prise en compte et l’urine doit alors systématiquement faire
l’objet d’un ECBU dans le cas d’un patient hospitalisé.
L’intérêt essentiel du dépistage par les bandelettes urinaires
chez les patients hospitalisés réside dans sa praticabilité au lit
du malade et dans sa valeur prédictive négative (VPN). Dans
les populations où elle peut être utilisée, une VPN > 95 %,
permet d’éviter avec un bon niveau de sécurité une grande
partie des ECBU [62–64]. Cet intérêt varie toutefois en
fonction des situations cliniques ou épidémiologiques ren-
contrées chez les patients hospitalisés.
La bandelette urinaire est moins sensible que la culture, en
particulier lorsque les bactériuries sont faibles [65] et lorsque
des signes cliniques évocateurs d’infection urinaire haute ou
basse sont présents, l’ECBU doit être effectué d’emblée, que
le malade soit ou non sondé. L’intérêt d’un dépistage d’orien-
tation à l’aide des bandelettes dans les services d’accueil des
urgences reste à documenter pour les différentes populations.
453
L’utilisation des bandelettes urinaires est essentiellement
indiquée pour la détection des bactériuries asymptomatiques
dans des populations définies en fonction de plusieurs varia-
bles : prévalence de la bactériurie asymptomatique, seuil de
bactériurie retenu et prévalence des bactéries qui ne réduisent
pas les nitrites. Du fait de la sensibilité des bandelettes
inférieure à celle la culture, un certains taux de faux négatifs
doit être accepté dans la population où on les utilise pour le
dépistage de l’infection urinaire et certains auteurs pensent
que l’ECBU ne peut être évité avec une sécurité suffisante
que si la valeur prédictive négative de la bandelette dépasse
95 % dans la population ciblée [65]. Les populations de
patients non cathétérisés pour lesquelles la détection d’une
infection urinaire asymptomatique a été proposée concernent
surtout celles qui présentent des risques élevés de complica-
tions et qui justifient d’un traitement comme les femmes
enceintes, les diabétiques, les patients devant subir une inter-
vention dans la sphère génito-urinaire, les sujets neutropéni-
ques ou transplantés rénaux [66–69]. Bien que l’utilisation
des bandelettes présente un bon ratio coût/efficacité, l’utili-
sation de l’ECBU d’emblée est souvent préférée dans ces
populations à risque. C’est en particulier le cas chez les
femmes enceintes pour lesquelles il existe un faible risque de
faux négatifs de l’ordre de 2 % avec les bandelettes [66,70].
Chez les patients asymptomatiques porteurs d’un cathéter
urinaire, la prévalence de l’infection urinaire est très élevée et
augmente avec la durée du sondage pour être quasiment
constante à partir du 30e j de sondage et s’accompagne en
règle d’une leucocyturie. De plus l’infection urinaire dans
cette population peut souvent impliquer des micro-
organismes ne produisant pas de nitrate réductase comme les
staphylocoques, les entérocoques, Candida spp. ou Acineto-
bacter spp. Chez les patients porteurs de cathéters la bacté-
riurie asymptomatique ne doit pas être traitée [25] et le
dépistage systématique de tous les patients cathétérisés, y
compris à l’aide de bandelettes urinaires, ne paraît donc pas
indiqué en routine [71]. Les seules indications du dépistage
des infections asymptomatiques chez les patients porteurs
d’un cathéter urinaire au long cours sont limitées aux patients
pour lesquels le traitement de la bactériurie asymptomatique
est indiqué, en particulier ceux devant subir une procédure
invasive dans la sphère génito-urinaire, ou lorsque des objec-
tifs épidémiologiques précis sont recherchés: investigation
d’une épidémie d’infections nosocomiales, évaluation de la
fréquence des infections, des résistances aux antibiotiques ou
de l’efficacité d’un programme de prévention [25]. Dans ces
indications, les bandelettes urinaires, du fait de leur spécifi-
cité et de leur VPN ne peuvent pas se substituer à l’ECBU
pratiqué d’emblée. Chez les patients hospitalisés en réanima-
tion et porteurs d’un cathétérisme urinaire de courte durée
(< 30 j), les VPN des bandelettes urinaires varient en fonction
des définitions de l’infection urinaire asymptomatique rete-
nues et se situent respectivement à 81, 92 et 96 % pour des
seuils de bactériurie à 103, 104 et 105 ufc mL–1 [72–74]. Leur
VPN n’est donc pas suffisante pour se substituer en dépistage
454 J.-D. Cavallo, É. Garrabé / Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 447–456

Tableau 3
Infections urinaires nosocomiales : principales situations fondées sur la présence de signes cliniques, d’une leucocyturie et d’une bactériurie
Symptômes Leucocyturie Bactériurie Définition Commentaires
(≥ 104 mL–1) CTIN*
Bactériurie + + ≥ 103ufc mL–1 oui Cas le plus fréquent
symptomatique, avec + – ≥ 105ufc mL–1 et une ou oui Infection débutante ou sujet neutropénique ?
ou sans sonde deux espèces isolées Nature micro-organismes non prise en compte
urinaire + – ≥ 103ufc mL–1 et une ou non Infection débutante ou sujet neutropénique ?
deux espèces isolées Nature micro-organismes en cause
+ + < 103ufc mL–1 ou non Traitement antibiotique en cours ? Micro-organismes à
négatif avec examen culture lente ou difficile ?
direct positif sur urine
non centrifugée
Bactériurie – + ou – ≥ 105ufc mL–1 et une ou oui Seuil bactériurie plus bas (≥ 103ufc mL–1) si
asymptomatique deux espèces isolées sur leucocyturie associée ?
patient non sondé deux ECBU consécutifs
en l’absence de sonde
Bactériurie – + ou – ≥ 105ufc mL–1 et une ou oui Seuil bactériurie plus bas (≥ 103ufc mL–1) si
asymptomatique plusieurs espèces isolées leucocyturie associée ?
patient sondé
Colonisation – – Seuil de détection : non ECBU à contrôler si nécessaire
≥ 103 ufc mL–1
Inflammation sans + ou – + < 103 ufc mL–1 non Recherche micro-organismes à culture lente ou difficile
bactériurie ou étiologie non infectieuse
* Définitions intégrées dans les « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales ».

à l’ECBU si des seuils de bactériurie < 105 ufc mL–1 sont
retenus.
5. ECBU, critères microbiologiques et définition
des infections urinaires nosocomiales
La définition des infections urinaires nosocomiales recou-
vre en fait des situations très diverses et les variations dans le
temps de la définition de ces infections ont un grand impact
sur les taux rapportés [75]. Les critères microbiologiques
jouent un rôle central dans ces définitions [45,76]. On peut
résumer les principaux problèmes posés dans le Tableau 3.
Actuellement, les définitions les plus utilisées en France
sont celles des « 100 recommandations pour la surveillance
et la prévention des infections nosocomiales » proposées par
le CTIN [45]. Or ces définitions ne recouvrent pas l’ensem-
ble des situations.
5.1. Bactériurie symptomatique chez un patient sondé
ou non
tient avec une infection urinaire peut associer une leuco-
cyturie significative, des bactéries visibles à l’examen
direct au Gram avec une culture négative. Il en est de
même lors d’infections urinaires à germes à culture lente
ou difficile. Lors d’infections débutantes, les seuils de
bactériurie peuvent être inférieurs à 105 ufc mL–1 sans
leucocyturie associée. De même chez le sujet neutropé-
nique, la leucocyturie peut être absente. Le sondage de
longue durée est à l’origine d’infections polymicrobien-
nes. La nature des espèces responsables n’est pas prise
en compte dans ces définitions.
5.2. Définitions du CTIN
Dans ces définitions le concept de bactériurie asymptoma-
tique est inclus et deux cas sont envisagés :
5.2.1. Cas 1
Une uroculture quantitative positive (≥ 105 ufc mL–1), si le
patient a été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la
semaine précédant le prélèvement.

Elle est définie par la présence de signes cliniques (fièvre
> 38 °C sans autre localisation infectieuse et/ou envie impé-
rieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension suspu-
bienne) et d’un des critères suivants :
• une uroculture positive (seuil ≥ 105 ufc mL–1) sans qu’il
yait plus de deux espèces microbiennes isolées ;
• ou uroculture positive (seuil ≥ 103 ufc mL–1) avec leu-
cocyturie (≥ 104 mL–1). Cette définition simple et opé-
rationnelle pour les enquêtes épidémiologiques, envi-
sage les cas les plus fréquents mais ne permet pas de
répondre à toutes les situations rencontrées en pratique
courante. En effet, la prise d’antibiotiques chez un pa-
5.2.2. Cas 2
En l’absence de sondage, deux urocultures quantitatives
consécutives positives (≥ 105 ufc mL–1) au(x) même(s) orga-
nisme(s) sans qu’il y ait plus de deux micro-organismes
isolés.
Le concept de bactériurie asymptomatique est difficile à
dissocier de celui de colonisation, en particulier chez les
sujets sondés. Dans ces définitions, une notion de seuil est
retenue pour différencier ces situations. Le seul intérêt de
définir une bactériurie asymptomatique réside dans la néces-
sité de mise en œuvre d’un traitement, validée dans certaines
populations à risque. Chez ces patients, le seuil de
 J.-D. Cavallo, É. Garrabé / Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 447–456
103 ufc mL–1 pourrait alors être proposé, en tenant compte
des micro-organismes isolés, en particulier si une leucocytu-
rie est associée.
Dans tous les cas, la meilleure attitude pour résoudre la
plupart des situations douteuses consiste à proposer un
deuxième ECBU à quelques jours d’intervalle.
6. Conclusion
L’interprétation d’un ECBU doit tenir compte des circons-
tances épidémiologiques et cliniques, notamment de la popu-
lation concernée et de la présence de facteurs de risque au
premier rang desquels se place le cathétérisme urinaire. Les
conditions de prélèvement, transport et conservation sont des
éléments critiques pour l’interprétation de l’ECBU. Sur le
plan microbiologique, le niveau de la bactériurie, la nature, le
nombre des micro-organismes isolés et le niveau de la leuco-
cyturie doivent être pris en compte. Les définitions des IUN
qui font actuellement référence [45] n’envisagent pas toutes
les situations et doivent être élargies [76]. À la lumière des
travaux menés dans le domaine des IUN, la pertinence des
définitions doit être régulièrement réévaluée.
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