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volume 3

numro 1

15 fvrier 2002

Diagnostic diffrentiel : Sagit-il de lherps ou dun aphte?

Rsum
La stomatite aphteuse rcurrente et lherps buccal rcurrent sont les deux cas de lsions buccales les plus frquents en mdecine dentaire. Il est primordial que le professionnel de la sant bucco-dentaire soit capable de distinguer avec prcision ces deux affections. Pour faciliter le diagnostic diffrentiel entre la stomatite aphteuse rcurrente et lherps buccal rcurrent, cet article passe en revue dimportants lments de lvaluation, notamment : les signes et symptmes avant-coureurs, le sige de la lsion, laspect de la lsion au stade initial et maturit. Sont galement prsentes ltiologie comparative, la prvalence, la pathogense et les stratgies de traitement pour ces lsions. Un rapport de cas familial est aussi fourni. Mots cls : herps, lsion, gingivostomatite herptique, stomatite aphteuse, herps buccal rcurrent, stomatite aphteuse rcurrente, ulcre, aphte, bouton de fivre, feu sauvage. Citation : Tilliss TSI, McDowell JD. Diagnostic diffrentiel : Sagit-il de lherps ou dun aphte? J Contemp Dent Pract 2002 Fvr;(3)1: 001-015.

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Introduction La stomatite aphteuse rcurrente et lherps buccal rcurrent sont des affections buccales communes qui sont souvent prises lune pour lautre. La confusion associe ltablissement dun diagnostic juste est assez comprhensible puisque ces deux lsions trs diffrentes prsentent certains points communs. Cependant, comme elles comportent galement plusieurs paramtres diffrents, tout clinicien bien inform devrait tre en mesure de diffrencier ces troubles nettement distincts. Les antcdents du patient, lexamen physique et les rsultats de toute preuve indique jouent un rle important dans le processus diagnostique. Il est essentiel de rechercher les antcdents complets et prcis du patient pour poser un diagnostic de travail. Tout renseignement relatif aux facteurs dclenchants, la frquence des lsions, aux facteurs de soulagement (y compris tout mdicament prescrit antrieurement ou en vente libre) et aux facteurs aggravants fournit des donnes historiques importantes. Comme on le dit souvent, si vous coutez le patient, celui-ci vous fournira le diagnostic. Si les antcdents du patient sont prcis et que lexamen physique permet au clinicien de voir la lsion ou les lsions, il peut ne pas tre ncessaire

de procder dautres examens. Dans la plupart des cas, le clinicien devrait tre capable de distinguer les lsions herptiques des ulcres aphteux. Identification de la lsion : Pouvez poser le bon diagnostic? Passez en revue les clichs de lsions muqueuses suivants pour valuer vos aptitudes diffrencier les ulcres aphteux des lsions herptiques buccales rcurrentes. (Figures 1A-D). La forte prvalence et les manifestations souvent douloureuses de ces lsions incitent penser que les patients rechercheront souvent un diagnostic et un traitement auprs du professionnel de la sant bucco-dentaire. Comme ces lsions sont presque toujours spontanment rsolutives, on peut sinterroger sur la ncessit de les distinguer lune de lautre. Quelle est alors la pertinence du diagnostic diffrentiel? Le tableau 1 prsente quelques-unes des caractristiques de la stomatite aphteuse rcurrente et de lherps buccal rcurrent. Pertinence dun diagnostic diffrentiel tant donn que les stratgies de traitement recommandes pour les lsions herptiques et

Figure 1A

Figure 1B

Figure 1C 2 Figure 1D

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pour les ulcrations aphteuses sont trs diffrentes, il est essentiel dtablir un diagnostic prcis pour lherps et pour laphte afin de dterminer un plan de traitement adquat. Le traitement dune lsion herptique avec des strodes topiques peut entraner de graves squelles. Dire un patient atteint dune infection herptique volutive quil a un ulcre aphteux et quil nest pas potentiellement contagieux constitue tout simplement un manquement sur le plan mdical. En outre, le sentiment de soulagement qui accompagne lidentification et le traitement dun problme mdical de longue date peut avoir des consquences psychologiques bnfiques pour le patient. Signes prodromiques Les lsions herptiques et aphteuses prsentent souvent des symptmes avant-coureurs qui donnent des indices importants pour ltablissement dun diagnostic. Cependant, les signes dune lsion herptique imminente sont gnralement plus marqus que pour un ulcre aphteux naissant. La formation de la lsion aphteuse se manifeste gnralement par un inconfort local au sige de la lsion. La douleur, dont lintensitpeut varier de faible forte, est souvent dcrite comme tant disproportionne la dimension de la lsion.

Les signes prodromiques de lherps peuvent confondre le patient la premire survenue, mais pour les sujets qui subissent frquemment ces pousses de lsions herptiques, les symptmes sont faciles reconnatre. Le premier signe dune pousse herptique rcurrente peut tre une sensation inhabituelle dans le tissu touch qui prsente une perte de sensibilit tactile ou de perception sensorielle. Peut ensuite se dvelopper une sensation de picotement ou de brlure ou une douleur pulsative. Lapparition de vsicules (petites cloques) dans les 24 48 heures qui suivent permettra de confirmer loccurrence dune pousse herptique rcurrente. Sige de la lsion Le sige de la lsion initiale peut fournir dimportants indices quant ltat actuel du patient. Les ulcrations aphteuses rcurrentes apparaissent habituellement sur des tissus non kratiniss ou glandulaires. Les sites communs pour les aphtes rcurrents sont la muqueuse labiale et buccale, le plancher buccal, loropharynx, le vestibule et le pourtour de la langue. lexception des sites de traumas frquents, il ne semble pas y avoir de prdisposition de rcidive des aphtes une localisation antrieure.

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En revanche, lherps buccal rcurrent sige gnralement sur des tissus kranitiss comme le bord du vermillon des lvres, le palais dur, la gencive attache et les crtes alvolaires. La lsion initiale peut apparatre sur lun ou lautre de ces sites et tre suivie de pousses qui se produisent au sige dorigine ou trs prs de cet endroit. Aspect des lsions Le clinicien nest pas toujours en mesure de voir une lsion son stade initial, au moment o il est le plus facile de la diagnostiquer. Cest pourquoi il devient essentiel dobtenir une description dtaille de lvolution de lruption. Dans la majorit des cas, en conjuguant les antcdents de la lsion et lexamen de la lsion son stade actuel, on pourra poser un diagnostic de travail (prsomptif). Lulcre aphteux ne passe pas par une srie de stades visibles prcis comme la lsion herptique. Il peut, toutefois, augmenter de volume depuis sa premire dtection jusqu sa maturit. Les aphtes se divisent habituellement en deux grandes catgories : laphte gant et laphte vulgaire. Il existe une forme plus rare, la stomatite aphteuse herptiforme, dont laspect sapparente celui des lsions herptiques mais quon retrouve dans les mmes sites que les autres varits de stomatite aphteuse. Dans la forme vulgaire de la stomatite aphaphteuse, lulcre est peu profond et mesure entre 0,5 et 2 cm de diamtre. Il se manifeste gnralement sous laspect dune lsion unique, bien que un cinq ulcres puissent tre prsents simultanment. La lsion initiale peut se prsenter comme une macule rythmateuse, mais elle se transforme rapidement en un ulcre dont le centre ncros blanc, jaune ou gris est entour dun pourtour rythmateux lisse, symtrique, rond ou elliptique souvent dcrit commeun halo rouge . Dix quatorze jours aprs lapparition initiale de la lsion, lulcre aphteux est habituellement compltement guri. De dimension plus importante, les aphtes gants durent gnralement plus longtemps que les aphtes vulgaires et ils laissent parfois des cicatrices. Les cliniciens doivent se rappeler que les patients atteints du VIH ou du sida prsentent parfois, en raison de leur tat dimmunodpression, Lulcre aphteux des ulcres dont laspect clinique ressemble celui des aphtes gants ou qui en sont indiffrenciables.

Aprs la phase prodromique dcrite prcdemment, la lsion herptique se manifeste en un bouquet de petites vsicules grises ou blanches qui clatent pour former de petits ulcres ponctus faisant habituellement 1 mm ou moins de diamtre. Ces ulcres peuvent sagglomrer en un ulcre plus grand pouvant atteindre jusqu 1,5 cm de diamtre. Un effet de halo rouge est parfois visible, mais il sera dentel comparativement larole lisse de laphte. Le stade suivant consiste en la formation dune crote qui prcde le processus de gurison. Entre le prodrome et la formation de la crote, il peut scouler jusqu 96 heures; la douleur peut prendre de 96 120 heures pour disparatre et la gurison complte, stendre de 8 10 jours. Comme une crote ne peut pas se former lintrieur de la bouche, on retrouve cette manifestation principalement dans les cas de lsions labiales ou cutanes. Lorsquon compare les deux lsions, on voit clairement que siles deux deviennent ulcreuses, leur volution vers cette phase ulcreuse diffre grandement, tout comme laspect des lsions matures associes lherps et laphte. Par consquent, les antcdents ainsi que la localisation et laspect des lsions devraient permettre au clinicien averti de poser un diagnostic prsomptif. En ce qui concerne la transmissibilit des lsions, il est important de noter que si laphte nest pas contagieux, la lsion herptique est, quant elle, transmissible un hte sensible. Lherps est contagieux durant toute la pousse, en particulier durant les phases vsiculaire et ulcreuse. tiologie, prvalence et pathogense La stomatite aphteuse Lorigine du terme aphteux remonte aussi loin que 460 370 avant J.-C. Cest Hippocrate qui la utilis pour dcrire des troubles de la bouche.1 De manire gnrale, le mot aphte se rapporte la prsence dun ulcre dorigine indtermine.2 Malgr le fait que la stomatite aphteuse soit la maladie de la muqueuse buccale humaine la plus frquente, ses causes restent mal connues. Si on peut en traiter les Lsion herptique symptmes, il demeure impossible den prvenir lapparition.3 Comme ltiologie des aphtes est indtermine, la recherche a port ses efforts sur divers facteurs potentialisateurs. Dici ce quon arrive prciser ltiologie de cette maladie, on met plutt laccent sur la notion des facteurs dclenchants . Ltude de ces facteurs nest pas

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concluante, mais elle a permis den dfinir un certain nombre parmi lesquels on retrouve le stress, les carences alimentaires, les traumas, les changements hormonaux, le rgime alimentaire et les atteintes immunologiques. On a aussi relev dautres facteurs qui contribuent cet tat : les aliments, les allergies, la progestronmie, les facteurs psychologiques et les antcdents familiaux. Malgr des recherches approfondies, aucune tiologie dfinitive na pu tre tablie. Pendant un certain temps, on a cru que les ulcrations aphteuses taient causes par des streptocoques de forme L puisque cet organisme tait souvent isol dans les lsions. On croit maintenant que les lsions sont plutt surinfectes par les streptocoques. Puisque pour liminer les lsions, on utilise souvent la strodothrapie qui a un effet sur la rponse immunitaire, il est plus probable que ces lsions soient une manifestation de la rponse immunitaire, peut-tre une hypersensibilit aux streptocoques ou un autre phnomne buccal.4 On dfinit actuellement la stomatite aphteuse rcurrente comme un trouble idiopathique dont ltiologie fondamentale est incertaine. Il est cependant largement reconnu quelle est lie indirectement la rponse immunologique. La stomatite aphteuse rcurrente est une atteinte buccale commune. Au sein de diffrentes populations, on a recens une prvalence de 5 66 %3 et 50 %.4 lchelle mondiale, environ 15 20 % de la population est afflige de la stomatite aphteuse rcurrente.5 Elle est particulirement frquente en Amrique du Nord.3,5 La stomatite aphteuse rcurrente survient souvent en association avec des troubles gnraliss lis des problmes de malabsorption gastrointestinale chroniques comme la maladie de Crohn et la maladie cliaque. Une autre maladie systmique associe lulcration aphteuse est le syndrome de Behcet qui se caractrise par des attaques rcurrentes dulcres gnitaux et buccaux. La stomatite aphteuse se prsente sous trois formes cliniques. Il nest pas tabli clairement si elles sont les manifestations dune seule maladie ou si elles reprsentent dautres atteintes buccales caractrises par des ulcres rcurrents. Ces trois dsignations sont laphte vulgaire, laphte gant et les ulcres herptiformes. tiologie, prvalence et pathogense Laphte vulgaire, la varit la plus rpandue, reprsente 80 %1 95 %5 de tous les cas de stomatite aphteuse rcurrente. On dsigne couramment ce type de lsion par le mot aphte.

Durant une pousse daphte vulgaire, les lsions peuvent tre isoles ou on peut en dnombrer simultanment de une cinq. Chaque lsion dure habituellement entre 10 et 14 jours. Les lsions peuvent continuer dapparatre et de gurir spontanment durant une priode de 3 4 semaines. Laphte gant, qui compte pour environ 10 % des cas de stomatite aphteuse1,5 se caractrise par de grandes lsions dont le diamtre varie entre 5 et 20 mm ou plus. Habituellement, seules une ou deux lsions se manifestent en mme temps et elles sigent principalement sur deux sites, la muqueuse buccale et la rgion du palais postrieur et de lavant du pharynx. Les lsions sont beaucoup plus graves que celles de laphte vulgaire et elles saccompagnent dune vive douleur. Cratriformes, elles sont profondes et accompagnes dune importante ncrose des tissus qui laissent souvent des cicatrices la gurison. Un aphtegant peut durer 6 semaines ou plus et devenir le sige dune infection secondaire cause par des bactries ou par des champignons. Les lsions de laphte gant peuvent devenir rfractaires

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dans le cas de syndromes dimmunodficience comme le VIH ou le sida, ce qui se traduit par une perte de poids en raison de la dglutition douloureuse. Laphte herptiforme est la varit la plus rare, ne reprsentant que 10 % des cas. Son nom est trompeur puisquil laisse penser quil sagit dune infection herptique. On fait ici plutt rfrence laspect des ulcres qui sapparentent parfois ceux de la gingivostomatite herptique. De surcrot, mme sil sige le plus souvent sur des surfaces non kratinises, laphte herptiforme peut loccasion se manifester sur une muqueuse kratinise comme la gingivostomatite herptique primaire. Laphte herptiforme se caractrise par de multiples pousses rcurrentes de 10 petits ulcres cratriformes ou plus de diamtre variable. Les pisodes peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois, chaque ulcre gurissant aprs une ou deux semaines. Peu profondes comme celles de laphte vulgaire, les lsions gurissent sans laisser de cicatrices. Laphte herptiforme se manifeste un ge plus avanc que les autres types de lsions, avec un pisode initial qui survient gnralement durant la dizaine ou la vingtaine. Traitement Une fois pos le diagnostic de la stomatite aphteuse, le clinicien doit dcider sil entend assurer plus quun traitement palliatif. Dans le cadre dun consentement clair, le patient devrait recevoir de linformation sur son tat, sur les options de traitement et sur les rsultats escompts pour chaque stratgie de traitement propose. Les patients qui ont des pousses daphtes frquentes ou importantes devraient tre conseills de manire ce que soit dtermine lopportunit de procder une valuation mdicale pour le diabte, pour diverses formes danmie, pour une maladie gastrointestinale, pour des allergies alimentaires et pour dautres maladies susceptibles daffecter le systme immunitaire. Il pourrait aussi tre prudent dcarter la possibilit de la maladie de Behcet en vrifiant la prsence de lsions sur la muqueuse gnitale. Les soins de soutien recommands incluent le repos, une augmentation de la prise de liquides, une hygine nutritionnelle adquate, des traitements multivitaminiques et minraux. Il convient aussi de rassurer le patient quant au caractre non contagieux des aphtes. Lorsque les soins classiques palliatifs comme llimination du trauma (si possible), larrt de

lexposition aux facteurs tiologiques et la rduction du stress ne suffisent pas, on peut avoir recours divers types de strodes. Les apthes localiss ou qui se prsentent en petit nombre peuvent tre traits efficacement laide dun strode topique. Pour les lsions isoles (ou en petit nombre), un onguent ou un gel strode convient habituellement. On peut utiliser le Kenalog (actonide de triamcinolone 0,1 %) dOrabase pour bon nombre des cas lgers. Les lsions plus grandes, lorsquelles sont accessibles, peuvent tre traites avec un strode plus puissant comme les gels ou les onguents Lidex (0,05 %) ou Temovate (0,05 %). Quand les lsions sont plus diffuses, plus difficiles daccs (p. ex. dans loropharynx) ou en plus grand nombre, un bain de bouche strode peut se rvler plus utile quun onguent ou quun gel topique. Llixir Decadron (dexamthasone) 0,5 mg/5 ml peut tre envisag pour le traitement de ces lsions. Si la lsion ou les lsions sont tendues et accessibles, on peut attnuer les signes et symptmes en combinant la dexamthasone et un onguent ou un gel topique. Bien que les strodes topiques utiliss de manire approprie durant une priode de temps limite causent rarement des effets indsirables, les patients devraient tre informs des risques de prolifration de candidose si on utilise les bains de bouche strodiens durant de longues priodes. Les plus puissants strodes (p. ex. Temovate), lorsquils sont appliqus plus de deux fois par jour pendant plus de deux semaines, peuvent entraner un amincissement et des rosions de la muqueuse. Habituellement, les aphtes rpondent rapidement la strodothrapie. Il est important de souligner que si un ulcre buccal nest toujours pas guri fonction des causes potentielles ou aprs une strodothrapie, il faut rvaluer la lsion et faire une biopsie. La malignit buccale et dautres processus morbides doivent tre pris en considration dans le cadre du diagnostic diffrentiel lorsque les lsions ne rpondent pas un traitement conservateur. Dautres maladies dorigine immunologique indirecte peuvent aussi sapparenter aux aphtes et doivent faire lobjet dun diagnostic prcis avant quon puisse laborer une stratgie de traitement approprie. tiologie, prvalence et pathogense de lherps Lhistoire de linfection herps remonte aussi loin qu la Grce antique. En effet, Hippocrate utilisait le mot herps pour dcrire des lsions qui se tranent ou rampent . Mme si les caractres distinctifs de cette maladie taient dj bien dfinis, ce nest quen 1893 quon en a tabli la

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transmissibilit.6 Aujourdhui, on estime que la famille des Herpesviridae comprend lherps simplex type 1 (HSV-1), lherps simplex type 2 (HSV-2), le virus varicellezona, le virus dEpstein-Barr, le cytomgalovirus et les virus de lherps humain VI, VII et VIII.5 Tous les virus sont capables de sintroduire et de se rpliquer dans les cellules pithliales, mais certains virus de cette famille sont neurotropes tandis que dautres sont lymphotropes. Le HSV-1 et le HSV-2 sont des virus neurotropes qui infectent les nerfs sensitifs et dont on a tabli quils se reproduisaient dans les cellules pithliales. Le HSV-1 et le HSV-2 sont lytiques pour les cellules pithliales humaines et latents dans les tissus nerveux au sige des ganglions rgionaux. Habituellement, le virus sintroduit dans le corps par une faille dans lintgrit de la muqueuse, bien quon ait tabli quil peut aussi pntrer dans une peau intacte. Dans lun ou lautre des cas, la transmission rsulte dun contact cutano-muqueux avec des scrtions et des arosols infects. Lorsquil se ractive, le virus migre le long de laxone du nerf vers les cellules pithliales de surface et peut causer une pousse rcurrente dans lpithlium. Souvent, la primo-infection herps nest pas dtecte. Cependant, dans un faible pourcentage des cas, linfection buccale initiale au HSV-1 ou au HSV-2 est fortement symptomatique et on peut dceler de nombreux signes et symptmes chez le patient. Quand le sujet prsente des signes et symptmes systmiques et des lsions vsiculaires, on parle de gingivostomatite herptique primaire. Bien que cette affectionsurvienne le plus souvent chez les enfants, elle peut galement toucher les adolescents et les adultes. Elle saccompagne parfois de fivre et dadnopathie qui durent entre 2 et 10 jours. Pharyngite, malaises, myalgie, inflammation des gencives et des tissus des muqueuses et dglutition douloureuse sont des signes de la primo-infection. lintrieur de la bouche apparaissent parfois de nombreux petits ulcres ponctus sur la muqueuse kratinise et non kratinise ainsi que dans le naso-pharynx. Les tissus prioraux peuvent aussi tre atteints. Une autre manifestation de la stomatite herptique primaire est une inflammation aigu du rebord marginal de la gencive et de la gencive attache qui nest pas accompagne de lsions vsiculaires.

On rapporte que seulement 12 % des personnes atteintes dherps buccal rcurrent se souviennent de linfection initiale.7,8 Aprs linfection initiale, le virus reste en dormance jusqu sa ractivation. Des tudes ont tabli que la ractivation avec rcidive clinique surviendrait chez 40 %9 et chez 10 15 %4 des sujets chez qui le virus est latent. La ractivation peut dcouler de plusieurs facteurs qui affaiblissent le systme immunitaire, y compris, mais non exclusivement, le stress motionnel, les traumas, le froid, lexposition au soleil, la fatigue extrme et le cycle menstruel. Les lsions vsiculaires et ulcreuses rcurrentes sont appeles couramment boutons de fivre parce que les gens constatent leur activation la suite dune maladie comme une infection des voies respiratoires suprieures. Certains patients notent parfois aussi une pousse la suite dun pisode immunosuppresseur. La priode dincubation entre linfection ou la ractivation et lapparition de vsicules est denviron 7 8 jours mais peut stendre de 1 26 jours. Durant cette priode de prmergence et durant la phase vsiculaire, les scrtions sont extrmement contagieuses.6 En outre, on a tabli que les sujets atteints dun HSV-1 rcurrent excrtaient le virus dans la salive mme quand ils taient asymptomatiques. Les gens atteints du HSV-2 gnital excrtent le virus environ 10 % des jours o ils sont asymptomatiques, mais ce phnomne sattnue avec le temps.9 Les virus HSV-1 et HSV-2 sont la fois diffrents et semblables. On dfinit gnralement le HSV-1 comme la forme dherps qui se manifeste audessus de la taille. En ralit, toute forme peut apparatre dans une localisation ou dans un autre. Le HSV-1 sige habituellement en tat de latence dans le ganglion de Gasser ou dans un autre ganglion. Le HSV-2 est habituellement latent dans le ganglion sacr situ la base de la colonne vertbrale. Gnralement, lorsquil se localise ailleurs que dans son site caractristique, le virus cause une moins forte infection et une excrtion asymptomatique rduite. Il est beaucoup plus frquent pour le HSV-1 de stendre aux organes gnitaux que pour le HSV2 de se manifester dans la rgion buccale. lchelle mondiale, 80 90 % de la population humaine

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adulte est infecte au HSV. Traitement de lherps buccal rcurrent Comme pour laphte, il faut poser un diagnostic prcis dherps buccal rcurrent avant dentreprendre un traitement dfinitif des lsions virales. Il faut informer les patients du risque dautoinoculation et de transmission du virus vers dautres htes sensibles. Les patients ou le personnel soignant devraient tre aviss du risque de transmission du virus dans lil, dans les parties gnitales ou dans les mains par contact direct avecla salive ou avec le liquide vsiculaire qui contient le virus. Il faut viter dappliquer des strodes topiques sur les lsions herptiques intra-buccales puisque lutilisation de strodes favorise la propagation du virus. Comme pour les aphtes, une hydratation et une nutrition appropries sont essentielles au processus de gurison. Les bains de bouche palliatifs qui combinent des parts gales en volume dun anesthsique topique (la lidocane 2 % ou la dyclonine 1 %), dun antihistaminique (ladiphnhydramine 12,5 mg/ml) et dun agent de protection qui adhre la surface de la lsion (le Maalox ou le Kaopectate) peuvent soulager les symptmes associs aux lsions herptiques. Les cliniciens peuvent discuter avec un pharmacien de la possibilit de combiner ces bains de bouche palliatifs. Lorsquon prescrit un anesthsique topique qui risque davoir un effet sur la dglutition, il faut recommander aux patients de faire preuve de prudence lorsquils boivent et mangent. Selon le degr dinconfort du patient, on peut lui donner de lactaminophne combin ou non avec un narcotique pour soulager la douleur. Les mdicaments systmiques qui interfrent avec la rplication de lADN viral peuvent tre utiles, mais ils ne sont pas utiliss automatiquement pour les herps buccaux rcurrents de faible intensit chez un patient immunocomptent. Dans le cas moins frquent dun patient adulte immunodprim ou immunosupprim, on peut prescrire des antiviraux. Vous trouverez ci-dessous des exemplesdordonnances

des trois antiviraux les plus frquemment utiliss. Les doses peuvent tre augmentes ou rduites en fonction de la taille du patient et de sa sant systmique (surtout sil est atteint dune affection rnale). Rx : Glules dacyclovir (Zovirax) 200 mg Disp : 50 (cinquante) glules Sig : Prendre une glule par voie orale cinq fois par jour durant les heures de veillle pendant dix jours. Rx : Comprims de valacyclovir (Valtrex) 500 mg Disp : 21 (vingt et un) comprims Sig : Prendre un comprim par voie orale trois fois par jour pendant sept jours. Rx : Comprims de famciclovir (Famvir) 250 mg Disp : 21 (vingt et un) comprims Sig: Prendre un comprim par voie oraletrois fois par jour pendant sept jours. Rapport de cas Deux jours avant de partir pour un voyage prvu lextrieur de la ville, une femme de 33 ans commence observer de vagues signes de maladie chez ses deux enfants gs de 2 ans et 5 ans. Irritabilit, perte de lapptit, dglutition douloureuse et pharyngite sont au nombre des symptmes. Cette combinaison de symptmes ne parat pas pathognomonique dun trouble spcifique et sembler indiquer une affection virale non descriptive, possiblement une infection des voies respiratoires suprieures. Le jour du dpart, au moment dexaminer la bouche des enfants, elle note une inflammation aigu gnralise des gencives. Ce signe, conjugu aux signes et aux symptmes antrieurs, permet dtablir un diagnostic prsomptif de stomatite herptique primaire. Une fois le diagnostic pos, la nature autolimitative de laffection permet aux parents de mettre excution leur projet de vacances et de faire garder les enfants. Comme prvu la maladie des enfants se rsorbe en 3 5 jours. Environ 2 3 semaines plus tard, la mre commence ressentir des symptmes

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analogues. Les malaises et linconfort sont si importants quelle reste alite pendant trois jours. Jouissant en gnral dune bonne sant, elle ne se rappelle pas stre dj sentie malade au point de rester au lit .3 Ses gencives sont si enflammes et douloureuses quil est impossible pour elle dobserver ses pratiques dhygine bucco-dentaire habituelles. Elle se rtablit compltement au bout de 5 7 jours. Par la suite, le pre dveloppe la mme affection. Dans son cas, le tissu palatin est si gravement atteint, quil est rod jusqu los. La dglutition douloureuse entrane une perte de 15 lb sur une priode de 7 10 jours. Il se remet ensuite compltement. Atteints dune gingivostomatite herptique primaire les deux parents ont probablement t infects par leurs enfants qui ont peut-tre t exposs en garderie. Le pathologiste buccal qui a examin les membres de la famille explique quil est extrmement rare de trouver deux adultes dans le mme foyer nayant pas subi cet pisode initial aux premiers stades de

leur vie. Maintenant g de 16 ans, le plus jeune des enfants na pas eu depuis druptions herptiques secondaires tandis que le plus vieux, g de 19 ans, a subi plusieurs pisodes dherps labial rcurrent. La mre a eu des pisodes rcurrents dinflammation gingivale herptique non vsiculaire, gnralement associs des facteurs dclenchants comme le stress ou la fatigue et non relis des changements dans les facteurs locaux ou dans lhygine bucco-dentaire. Conclusion Le professionnel de la sant bucco-dentaire est peru par le patient qui dveloppe des lsions buccales comme le spcialiste . Ces lsions priorales ou intra-buccales peuvent tre trs dconcertantes pour la personne atteinte, en raison de la douleur quelles entranent et de la crainte ou confusion lie la signification de ces lsions. En plus de procder un examen intra-buccal et extra-buccal complet et minutieux chaque sance dentaire, le professionnel de la sant buccodentaire doit tre capable de diffrencier lherps buccal rcurrent de la stomatite aphteuse rcurrente.

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