DA CRIANA:

MANUAL DE ORIENTAO PARA PROFISSIONAIS E ESTUDANTES DA REA DA SADE

Joo Bosco Oliveira Ribeiro da Silva Ivete Pomarico Ribeiro de Souza Luis Fernando Rangel Tura

SADE BUCAL

UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANO - UNIFENAS

Coordenao de Extenso

SADE BUCAL DA CRIANA:

MANUAL DE ORIENTAO PARA PROFISSIONAIS E ESTUDANTES DA REA DA SADE

Joo Bosco Oliveira Ribeiro da Silva Ivete Pomarico Ribeiro de Souza Luis Fernando Rangel Tura

UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANO - UNIFENAS

AUTORES

Prof. Dr. Joo Bosco Oliveira Ribeiro da Silva

Professor de Odontopediatria da UNIFENAS Especialista em Odontopediatria CFO Mestre em Educao - UNIFENAS Doutor em Odontologia (Odontopediatria) FO UFRJ

Prof. Dr Ivete Pomarico Ribeiro de Souza

Prof. Titular do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia Universidade Federal do Rio de Janeiro

Prof. Dr Luiz Fernando Rangel Tura

Prof. Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva Universidade Federal do Rio de Janeiro

FICHA CATALOGRFICA

Silva JBOR, Souza IPR, Tura LFR.

Sade bucal da criana: manual de orientao para profissionais e estudantes da rea da sade. Universidade Jos do Rosrio Velano UNIFENAS 2006, 38 p.

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AGRADECIMENTOS:
ao Prof. Edson Antonio Velano, Magnfico Reitor da Unifenas, pelo apoio ao nosso trabalho e por seu compromisso com a educao e a sade; aos professores e funcionrios do curso de Odontologia da Unifenas, em especial aos professores e funcionrios da disciplina de Odontopediatria, pelo companheirismo e amizade.

DEDICATRIA:
A Maria Jos (Chiquinha), Ana e Lucas, com todo o meu amor.

Joo Bosco

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UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANO - UNIFENAS

Reitor: Prof. Edson Antnio Velano Vice-reitora: Prof Maria do Rosrio Velano Supervisor de Cmpus e Coordenador do Colegiado de Supervisores: Prof. Joo Batista Magalhes Supervisor de Pesquisa e Ps-Graduao: Prof. Mrio Srgio de Oliveira Swerts Supervisor Administrativo: Prof. Osvaldo Luiz Mariano Supervisor de Textos e Publicaes: Prof. Vincius Vieira Vignoli Coordenadora De Graduao: Prof Marlene Leite Godoy Vieira de Souza Assessora Pedaggica: Prof Daisy Fbis de Almeida Singi Coordenador de Extenso: Prof. Rogrio Ramos Prado Coordenador do Curso de Odontologia: Prof. Jos Ronaldo de Miranda Supervisor do Colegiado do Curso de Odontologia: Prof. Leandro Carnevalli Franco de Carvalho Gerente Financeiro: Paulo Tadeu Barroso de Salles Gerente de Administrao Escolar: Helaine Faria Pinto
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INTRODUO A sade de uma maneira geral, em especial a sade bucal, mudou muito nos ltimos anos, e para melhor, principalmente no que diz respeito preveno, sendo esta prtica comum a vrias profisses. Entende-se que a preveno s ocorre quando se educa e, desse modo, se torna um instrumento de transformao social . Em relao odontologia, a crie dentria, e particularmente a crie precoce da infncia, que tem uma etiologia e evoluo conhecida, pode ser erradicada ou ter sua evoluo controlada, ao se adotarem medidas educativas mais precocemente, atravs de um trabalho multidisciplinar e multiprofissional, envolvendo o odontopediatra, o pediatra e o enfermeiro materno-infantil. Sabe-se que a orientao de hbitos de higiene, a dieta ideal e o uso racional do flor podem contribuir para a melhor situao da sade bucal da criana . A crie dentria pode ser definida como um processo de dissoluo do esmalte ou de dentina, causada por ao bacteriana na superfcie do dente e mediado por um fluxo fsico-qumico de ons dissolvidos em gua
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. produto direto da variao contnua do pH da cavidade bucal,

sendo o resultado de sucessivos ciclos de desmineralizao e de remineralizao (DES x RE) de minerais presentes na saliva, como o clcio e o fosfato
4-12

, sobre a superfcie dentria, sendo que a perda

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do equilbrio DES X RE ocorre quando o pH fica abaixo de 5,5 ou 4,5 quando na presena de flor . A odontologia tradicional define a crie como "cavidade no esmalte e/ou dentina", considerando livres de crie aqueles indivduos que no apresentam esse tipo de leso. Entretanto, existe um longo percurso entre a ocorrncia de perdas minerais incipientes e no visveis
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clinicamente at a instalao

das

manchas brancas e posterior do biofilme dental e tem

aparecimento de cavitaes. A mancha branca ativa representa o primeiro sinal clnico da crie, devido ao acmulo branca inativa apresenta-se brilhante e lisa . Esta mancha branca nada mais do que uma iluso de tica produzida por perda de minerais, e pela subseqente ocupao de seu espao por gua e matria orgnica. Certamente, quanto mais precoce for o diagnstico da doena, maiores sero as possibilidades de interveno, causando o mnimo prejuzo ao paciente , alm de possibilitar um melhor prognstico para a doena e um tratamento mais rpido e eficaz, pois evitaria que a procura pela assistncia odontolgica ocorresse somente aps a cavitao das leses ou aps o surgimento de sintomatologia dolorosa . Em decorrncia da necessidade de se acompanhar o desenvolvimento e crescimento, as crianas so levadas ao pediatra muito antes de o serem ao odontopediatra
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aparncia esbranquiada com superfcie opaca e rugosa; a mancha

, demonstrando

responsabilidade daquele profissional, que poder vir a ser, quem sabe, o primeiro educador da sade bucal de seus pacientes . No desenvolvimento de seu trabalho, principalmente no servio pblico, o pediatra tem sempre o apoio da enfermagem, que assiste de modo peculiar criana e sua me com diferentes recursos tcnicos e, em especial, com procedimentos educativos . No entanto, parece existir uma lacuna de conhecimento por parte do pediatra pacientes. O propsito deste trabalho apresentar aos pediatras, enfermeiros
05
16, 21-22 20 19

, do enfermeiro materno-infantil
21,23

19,23

, e dos estudantes de

medicina e de enfermagem

sobre aspectos da sade bucal de seus

materno-infantis e estudantes de medicina e enfermagem orientaes que possibilitem uma melhor ateno sade bucal das crianas. FATORES PARA UM BOM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DE UMA CRIANA Na atualidade, a criana socialmente valorizada e sua assistncia baseia-se em algumas premissas bastante difundidas, embora nem sempre presentes nas atitudes de alguns profissionais que trabalham com as crianas. Pode-se citar como uma das premissas a de que o principal objetivo de qualquer assistncia prestada criana proteger e favorecer o seu crescimento e desenvolvimento e que tambm a criana um ser social, que tem direitos e necessidades que precisam ser atendidas, para que possa crescer e desenvolver-se com plenitude e feliz. Desta forma, sendo o processo de crescimento e desenvolvimento a marca da infncia, imprescindvel o conhecimento desse processo
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Embora crescimento e desenvolvimento possam ser tomados como termos sinnimos, apresentam significados distintos . O crescimento um processo biolgico, de multiplicao e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento corporal. De um modo mais amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano um processo dinmico e contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e rgos. O desenvolvimento um conceito que se refere a uma transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais . O crescimento e o desenvolvimento humano constituem-se em um
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modelo de interao homem-ambiente, sendo resultado final de um conjunto de fatores que podem ser divididos em intrnsecos, representados pelos fatores genticos e neuroendcrinos, e extrnsecos, que so os fatores ambientais e nutricionais. Os fatores genticos so representados pela herana e os fatores neuroendcrinos so representados pela complexa interao entre os sistemas nervoso e endcrino . A influncia dos fatores ambientais sobre o crescimento e desenvolvimento ocorre diretamente desde o momento da concepo e aps, podendo ser subdivididos em fatores pr-natais relacionados a nutrio, fatores endcrinos, infecciosos, imunitrios, estado emocional da me durante a gravidez, dentre outros, e os fatores ps-natais. representados por nutrio, atividade fsica, ambientais, estmulos biopsicossociais, os agravos de sade tanto fsicos como emocionais, dentre outros . A consulta peditrica deve monitorar vrios aspectos da sade e vida da criana. Paralelamente s aes bsicas de sade cabe ao pediatra acompanhar os agravos que porventura possam ocorrer e estabelecer um vnculo de afetividade e confiana com a famlia e a criana. A participao de outros profissionais de sade fundamental neste contexto . A monitorizao do crescimento e desenvolvimento realizada pela anlise evolutiva do peso e da estatura da criana, alm de seu desenvolvimento neuropsiquitrico motor (DNPM), existindo portanto etapas esperadas e distintas em cada faixa etria, levando-se em
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considerao as condies de vida da criana . Nas ltimas dcadas, o interesse pelo crescimento e desenvolvimento da criana tem crescido em todo mundo como resultado
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do aumento constatado da sobrevivncia infantil e o reconhecimento de que a preveno de problemas ou de patologias nesse perodo exerce efeitos duradouros no ser humano
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Os fatores para um bom crescimento e desenvolvimento de uma criana, tais como: boa alimentao, educao, higiene, sade, puericultura, atividades fsicas e um bom ambiente famlia, fazem parte do senso comum e so relatados em alguns trabalhos da literatura constam tambm do relatrio da 8 Conferncia Nacional de Sade . A boa alimentao representa um fator importante, existindo uma tendncia, que se percebe no senso comum, em considerar alimentao e nutrio como sinnimos . A nutrio est intimamente ligada ao processo de crescimento e desenvolvimento da criana, no podendo ser considerada isoladamente, da mesma maneira que no se pode avaliar as caractersticas da criana e eventuais doenas, sem atentar cuidadosamente para seu estado nutricional . Deve-se observar que os principais hbitos nutricionais se desenvolvem na infncia com uma variedade de alimentos . Na primeira infncia, o enfoque principal na alimentao de uma criana est concentrado no incentivo ao aleitamento materno e orientao alimentar para desmame. Sabe-se que o leite materno importante no s pelo aspecto nutritivo, mas tambm por ser elo emocional entre me e filho
29,32 27 31 9 37 31-36

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de uma criana deve ser tambm um ato educativo que possibilite famlia conhecer as condies de sade da criana, participando ativamente nos cuidados a ela dirigidos . Educar para a sade educar para a vida e, na maioria das vezes, deve-se comear por ensinamentos dirigidos aos pais, acompanhantes e futuros responsveis mais prximos que possam aprender como se promove sade e se previne doena .
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25 24

Portanto, pode-se afirmar que a do mdico

atividade

profissional, tanto

como do enfermeiro, deve-se basear em uma ao

pedaggica e no apenas tcnica, isto , preciso tambm ensinar para manter a sade e se evitar doenas. A higiene tambm um fator de desenvolvimento e crescimento de uma criana. Embora o senso comum atribua higiene um significado mais restrito de asseio e limpeza, ela pode tambm significar
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cuidados necessrios para manuteno da sade e se evitar doenas e est intimamente relacionada puericultura, que a parte da cincia mdica que se dedica desenvolvimento ao estudo dos cuidados com o ser humano em do
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desenvolvimento, mais especificamente com o acompanhamento infantil . Pode-se entender que

o conceito de

puericultura abrangente e multiprofissional e est inserido na prtica dos enfermeiros materno-infantis, odontopediatras entre outros, que tm como atividade profissional o cuidado com a criana em desenvolvimento. Ao se estabelecer a relao de sade com os fatores para um bom crescimento e desenvolvimento de uma criana, pode-se concordar com TAVARES (2000)
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quando afirma que os profissionais de sade que

desejam se inserir como promotores de sade precisam exercer os seus papis de maneira mais abrangente, ou seja, alm de possuir conhecimentos tcnicos especficos, devem todos os aspectos que levar em considerao permeiam o processo sade/doena, como
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as condies scio-econmicas e culturais do indivduo e da comunidade com a qual desejam trabalhar . Ambiente familiar, um aspecto importante porque a famlia considerada a base afetiva e de referncia primria para o processo de individualizao e socializao da criana
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e que interfere positiva ou

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negativamente no processo sade/doena do indivduo . Assim sendo,

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pode-se considerar que na famlia que inicialmente se resolvem os problemas de sade.

ERUPO DENTRIA O primeiro dente decduo deve surgir na cavidade bucal em torno dos 6 meses de vida, sendo que a dentio decdua estar completa por volta dos 24/30 meses de idade. Os dentes decduos so em nmero de 10 para cada arcada (totalizando 20 dentes decduos), sendo quatro incisivos, dois caninos e quatro molares para cada arcada. Os dentes permanentes so em nmero de 16 para cada arcada e comeam a erupcionar em torno de seis anos de idade. Pode ocorrer a presena de dente natal (presente no nascimento) e o dente neonatal (presente nos primeiros trinta dias) podendo ser da srie normal ou extranumerrio. Um exame clnico e radiogrfico correto poder indicar se o dente dever permanecer na cavidade bucal da criana. Algumas alteraes locais e sistmicas podero ser observadas durante a erupo do dente, tais como aumento da salivao, diarria, febre, entre outras .
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PLACA BACTERIANA OU BIOFILME DENTAL A placa bacteriana ou biofilme dental o resultado da m higiene bucal. Ela constituda de bactrias, restos de alimentos e fludos bucais. A sua remoo muito importante para garantir a sade bucal. Ela removida pela escova e pelo fio dental, bem como solues enxaguatrias bucais com solues antimicrobianas complementares higiene bucal .
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10

GENGIVITE A gengivite a inflamao do tecido gengival. No beb, quando ela ocorre, est associada m higiene bucal. Ela pode estar presente tambm quando o beb foi acometido de alguma doena da infncia, como sarampo, catapora, rubola e outras 41 . ODONTOLOGIA PARA BEBS A preocupao com os cuidados odontolgicos na primeira infncia no um fato novo. A chamada Odontologia para Bebs, onde os cuidados comeam ainda nos primeiros meses de vida, uma tendncia que est sendo bastante difundida nos dias atuais, porque se sabe que a crie dentria em bebs manifesta-se de forma agressiva e progresso acelerada, acarretando at mesmo a destruio completa do elemento dentrio num curto espao de tempo 42. Sendo assim, a visita odontolgica nos primeiros meses de vida justificada, principalmente pela possibilidade de preveno de doenas, manuteno da sade bucal e tambm pelo fato das crianas crescerem ambientadas com consultrios odontolgicos 43. Portanto, a filosofia da Odontologia para Bebs se refere a uma abordagem educativa, preventiva e curativa para crianas na idade mais precoce, afirmando que no apenas uma boa educao que comea no bero, mas tambm uma boa dentio. A primeira Beb-Clnica surgiu na Universidade Estadual de Londrina-PR e foi inaugurada em 1986 44 . Como a filosofia est fundamentada na educao e na preveno, a conscientizao dos pais a chave principal para educar e motivar, devendo ser realizada atravs de orientaes sobre a importncia da boca, da dentio decdua, da amamentao natural, do conceito da crie dentria como uma doena e da existncia de medidas eficazes. Os
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hbitos estabelecidos na primeira infncia representam os valores e cuidados que a criana adquire para vida em relao sade bucal e geral
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. Sabe-se que os conceitos da Odontologia para Bebs esto

difundidos por algumas universidades brasileiras e em alguns servios particulares e pblicos. A difuso da metodologia ocorre em grande parte pela eficincia do atendimento e pelo baixo custo de implantao. Estudos epidemiolgicos realizados na Beb Clnica de Londrina indicam que possvel reduzir em at 85% a incidncia de cries em bebs . As experincias favorveis das Clnicas para Bebs, que cada vez mais vo se espalhando pelo pas, so uma prova incontestvel da ao benfica desta abordagem, no havendo mais dvidas que o atendimento odontolgico precoce promove um impacto positivo sobre a sade bucal, especialmente se essa ateno inicia-se nos primeiros anos de vida da criana . ASPECTOS HISTRICOS E FILOSFICOS Em 1929, Pereira, no livro Educao dentria da criana, j enfatizava a necessidade de orientao famlia para os cuidados odontolgicos mais precocemente, que deveriam ser realizados com gaze esterilizada embebida em uma soluo de bicarbonato. Ressaltava a importncia do trabalho integrado com o pediatra e a orientao de que a criana no poderia dormir sem que se fizesse a higiene dos dentes. Em 1939, Costa se posicionava contrrio posio de Pereira, afirmando que a ateno odontolgica das crianas deveria ser realizada na faixa etria de 2 aos 12 anos. Este posicionamento encontrou respaldo entre outros pesquisadores de outras partes do mundo. Passadas, algumas dcadas, a filosofia preventiva fez com que o incio de atendimento passasse a ser em
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46

torno de 6 meses (Sucia, Inglaterra e Japo). Dois fatos histricos merecem destaques: Coepferd (1989) informa que na Universidade de Iowa, devido ocorrncia de muitas crianas com crie de mamadeira, foi estabelecido um programa para diagnosticar e interceptar, modificando prticas caseiras que poderiam ser danosas sade bucal das crianas. No Brasil, na Universidade Estadual de Londrina, liderados pelo Prof. Dr. Luiz Walter, um grupo de professores iniciaram, nesta mesma poca, um estudo da necessidade do atendimento odontolgico aos bebs, o que serviu de base histrica e filosfica para a criao da primeira Clnica de Bebs na UEL. Ressalta-se que o programa nos Estados Unidos durou de 84 a 86 e o programa de Londrina permanece at hoje . A odontologia, em especial a odontopediatria, a partir da Odontologia para Bebs, passou por uma grande transformao, como se pode observar - : 1) O primeiro atendimento que era recomendado inicialmente aos seis anos de idade passou a ser aos seis meses de vida e at mesmo antes com as orientaes aos pais e em especial s mes. 2) O conceito de odontologia passou a ser de promoo de sade e no apenas do modelo cirrgico restaurador. O odontopediatra passou a ter uma postura mais solidria e menos solitria, isto , atravs de programas educativos e preventivos. 3) Deve-se ressaltar que o odontopediatra precisou estudar aspectos do desenvolvimento da criana, que fazem da parte da formao do medico pediatra, provocando uma importante interao destes profissionais. 4) Foi criado um protocolo de atendimento partindo da identificao do risco de crie da criana. 5) A odontopediatria passou a ser uma especialidade mais educativa
13
44 45 44

e preventiva do que curativa. Muito antes de se trabalhar na boca do beb necessrio trabalhar conceitos culturais na maneira de pensar dos pais, em especial das mes, que so as que exercem uma influncia muito maior em relao ao crescimento e desenvolvimento das crianas. Os estudos da UEL demonstram que, no intervalo de 5 anos, o perfil de atendimento da beb clnica, que era inicialmente curativo, passou a ser mais educativo e preventivo. 6) Foi desenvolvido um suporte para se atender a criana. Este suporte, chamado de MACRI ou maca de criana, mantm o beb contido, quando necessrio, no sendo mais preciso que a criana fique no colo das mes. Este MACRI , atravs de uma analogia, o equipamento odontolgico para o beb, o consultrio do dentista, e tem um valor de aquisio muito menor. Como se pode observar, o odontopediatra passou a ser um educador dos cuidados que as mes (ncleo scio-familiar) devem adotar com seus filhos. Como um professor, o odontopediatra passou a ensinar que
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: familiar) no devem assoprar os alimentos e nem experimentar na sua boca antes de darem aos bebs;

1) a crie uma doena transmissvel e as mes (ncleo scio-

2) que as mes devem evitar beijar na boca dos bebs; 3) a maneira correta da higienizao feita com gaze. Em relao a este aspecto, existem controvrsias na literatura. Alguns autores no recomendam a higiene antes da erupo dos dentes e a utilizao de gua oxigenada 10% diluda em trs partes de gua destilada para ser embebida na gaze, procedimentos estes que fazem parte do protocolo de atendimento da Beb Clnica da UEL.
14

4) Em relao ao comportamento dos bebs, segundo a Escala Comportamental de Frankl, pode-se identificar como definitivamente negativo e se justifica pela imaturidade emocional, cognitiva e motora dos mesmos. Deve-se observar tambm, a dependncia afetiva do beb com sua me. Neste sentido, o atendimento feito sem esperar nenhuma cooperao dos bebs, que choram quase sempre o tempo todo. de se esperar, e muito, a cooperao das mes, no s durante o atendimento clnico mas, sobretudo, nos cuidados caseiros. Um aspecto bastante importante a caracterizao do paciente em relao ao risco crie e, como conseqncia, o estabelecimento de um protocolo de atendimento. Desse modo, a expresso risco de crie deve ser usada para aqueles pacientes que ainda no apresentam nenhuma experincia de crie, isto , tm ceo=zero Para os pacientes que j apresentam cries, a expresso correta paciente com atividade de crie. Durante o I Encontro Nacional de Odontologia para Bebs foi proposta uma modificao na nomenclatura de risco e onde se considerava baixo risco, passou a se chamar de risco no identificado e nas situaes em que se chamava mdio e alto risco crie passou a se chamar risco identificado. O mtodo de estabelecimento do risco rpido, fcil, objetivo, de baixo custo e deve servir de guia para selecionar os procedimentos a serem adotados e a periodicidade das consultas de manuteno. Determinao da periodicidade das consultas de manuteno segundo o risco a crie (Modesto, 1998)
RISCO INTERVALO MESES 0 NO IDENTIFICADO 3 MESES
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PONTOS 1-4 IDENTIFICADO 2 MESES

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1 MS

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Os bebs que apresentam risco identificado devero receber: 1) Limpeza/escovao dos dentes pelos pais/responsveis; 2) Aplicao de fluoreto de sdio a 0,2% pelo profissional e a 0,02% diariamente em casa; 3) Orientaes quanto ao uso racional do acar e ao desmame. Critrios clnicos para a determinao do risco doena crie (Modesto, 1998)
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CRITRIOS CLNICOS CONSUMO DE ACAR 5 X OU MAIS DIA ALEITAMENTO NATURAL E OU ARTIFICIAL NITURNO UTILIZAO DE FLUORETO SISTMICO E OU TPICO LIMPEZA/ESCOVAO DOS DENTES SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

VALOR 1 0 2 0 0 3 0 4

Os pacientes identificados com atividades de crie devero receber tratamento que consiste de adequao do meio bucal (curao generalizada, exodontias, endodontias quando possvel, para as manchas brancas de esmalte). Caracteriza-se a presena de doena crie, devese aplicar cariostticos e/ou verniz fluoretado. O paciente s passar para fase restauradora quando sair da fase de atividade de crie, isto , quando no apresentar manchas brancas de esmalte, e os cuidados com a higiene e a dieta pelos pais estiverem sendo aplicados.
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ODONTOLOGIA INTRA-UTERINA A odontologia intra-uterina se refere construo da sade bucal antes do nascimento. Para tanto, a mulher grvida sensibilizada a fazer parte de um programa de acompanhamento odontolgico, aumentando a chance de seu beb ter mais sade bucal. A assistncia e o cuidado nesta fase possibilitam que a grvida tenha uma microbiota bucal compatvel com sade, minimizando assim a transmisso vertical de microrganismos patognicos da me para seu filho. Permite ainda informar as mes a cuidarem melhor de seus filhos. Este modelo de odontologia intra-uterina representa o pr-natal odontolgico, que assiste e cuida da me com o objetivo de melhor cuidar de seu filho. O aconselhamento antecipado permite, ainda, evitar a instalao de hbitos prejudiciais sade do beb. Todas as orientaes servem no s para os pais grvidos mas tambm para aquelas que convivem com os bebs. Podem-se fazer a seguintes abordagens : 1)- desmistificar crenas e preocupaes em relao gravidez e ao tratamento odontolgico; 2)- informar a respeito dos efeitos de determinadas drogas (tabaco e lcool); 3)- orientar sobre o uso de flor; mostrar a importncia de uma dieta adequada; 4)- conscientizar a respeito do papel dos pais em relao sade bucal dos filhos; 5)- a importncia do aleitamento natural, a importncia da higiene dos primeiros dentes. Deve-se observar que existem resistncias culturais a esta abordagem. Muitas mes, muitos casais, no do a devida importncia para o pr-natal odontolgico. fundamental a participao do mdico ginecologista-obstetra e do pediatra que, interagindo com o odontopediatra, ofeream melhor sade atravs da educao. Assim
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sendo, pode-se concluir que tanto a Odontologia para o Beb como a Odontologia intra-uterina partem do princpio de que preciso educar. A educao possibilita uma melhora na qualidade de vida, a aquisio e a manuteno da sade, a responsabilidade com a prpria sade e em especial dos filhos, a importncia da sade bucal como parte da sade geral. CRIE PRECOCE DA INFNCIA Crie de beb, crie de amamentao ou crie de mamadeira, um tipo peculiar de crie avanada, que afeta a dentio decdua em criana bem jovem. Atualmente, a expresso adotada crie precoce da infncia. Tem sempre um componente scio-cultural relacionado alimentao noturna e ausncia de higiene e apresenta-se com uma grande prevalncia . Esse tipo de crie tem caracterstica prpria de uma crie incontrolvel ,"rampante", cujos aspectos devem ser observados: afeta a criana muito jovem, antes do primeiro ano de vida, tem uma evoluo muito rpida, envolve muitos dentes, geralmente mais de trs incisivos. Tem sempre um componente scio-cultural relacionado com alimentao noturna e ausncia de limpeza. Nos casos mais graves, chega a afetar tambm os incisivos inferiores. As leses mais srias esto tambm ligadas ao consumo abusivo de carboidratos . A crie precoce da infncia tradicionalmente considerada uma doena infecto-contagiosa, na qual os fatores sociais exercem uma influncia marcante. Na primeira infncia, pesquisas tm confirmado a participao de fatores no biolgicos no desenvolvimento da crie dentria .
18
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A crie dentria pode ser definida como um processo de dissoluo do esmalte ou de dentina, causada por ao bacteriana na superfcie do dente e mediado por um fluxo fsico-qumico de ons dissolvidos em gua
3-8

. produto direto da variao contnua do pH da cavidade bucal, sendo o saliva, como o clcio e o

resultado de sucessivos ciclos de desmineralizao e de remineralizao (DES x RE) de minerais presentes na fosfato
4-12

, sobre a

superfcie
12-13

dentria sendo que a perda do

equilbrio DES X RE, ocorre quando o pH fica abaixo de 5,5 ou 4,5 quando na presena de flor . A odontologia tradicional define a crie como "cavidade no esmalte e/ou dentina", considerando livres de crie aqueles indivduos que no apresentam esse tipo de leso. Entretanto existe um longo percurso entre a ocorrncia de perdas minerais incipientes e no visveis clinicamente at a instalao das manchas brancas e posterior do biofilme dental e . de tem aparecimento de cavitaes. A mancha branca ativa representa o primeiro sinal clnico da crie, devido ao acmulo branca inativa apresenta-se brilhante e lisa produzida por perda de minerais, e pela aparncia esbranquiada com superfcie opaca e rugosa; a mancha
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Esta mancha branca nada mais do que uma iluso de tica subseqente ocupao seu espao por gua e matria orgnica. Certamente, quanto mais precoce for o diagnstico da doena, maiores sero as possibilidades de interveno, causando o mnimo prejuzo ao paciente
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, alm de

possibilitar um melhor prognstico para a doena e um tratamento mais rpido e eficaz, pois evitaria que a procura pela assistncia odontolgica ocorresse somente aps a cavitao das leses ou aps o surgimento de sintomatologia dolorosa . Sabe-se que o microorganismo com maior potencial cariognico
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15

o Estreptococos do Grupo Mutans (EGM), devido sua capacidade de formar um polmero extracelular base de glicose, chamado dextrano, que auxilia no processo de adeso e permanncia de microorganismos junto ao esmalte dentrio . Sabe-se tambm que a contaminao nos bebs pode ocorrer quando nveis salivares de microorganismos nas mes excedem a 100.000 unidades formadoras de colnias (UFC) de EGM por ml/saliva, associada influncia que a me possui na determinao precoce dos hbitos alimentares e de higiene e o conseqente impacto destes fatores na atividade de cries do beb
51-52 51

. A contaminao da boca

dos bebs pode acontecer, ainda, quando mes e adultos mal informados beijam as crianas na boca, sendo as com menos de dois anos de idade as vtimas mais indefesas na transmisso bacteriana. Esse perodo conhecido por janela de infectividade e considerado crtico para o contgio da doena crie pela criana. Corresponde erupo dos incisivos decduos at o completo estabelecimento da dentadura molares permanentes
51,53

decdua.

Existe, tambm, um segundo perodo durante a erupo dos primeiros .

ENCAMINHAMENTO DAS CRIANAS AO DENTISTA Atualmente a odontologia vem se voltando apara o atendimento de bebs, tentando instituir precocemente medidas educativas e preventivas
42

, porque se sabe que a crie dentria em bebs manifesta-se de forma

43

agressiva e progresso acelerada, acarretando at mesmo a destruio completa do elemento dentrio num curto espao de tempo . Por outro lado, os conhecimentos cientficos acerca da etiopatogenia da doena asseguram a possibilidade de acompanhar uma criana desde o seu nascimento at a idade adulta de maneira que ela no passe por experincia de crie e doena periodontal
44.

20

Sendo assim, a educao em sade bucal deveria iniciar-se nos primeiros anos de vida, porque importante uma abordagem integrada, incluindo os meios de comunicao e os profissionais de sade, principalmente pediatras, buscando conscientizar as famlias, em especial as mes. Muitas medidas de preveno, como higiene bucal, utilizao de fluoretos sob diversas formas e controle da dieta, so desencadeadas tardiamente, quando um mau hbito j est instalado, dificultando o processo educacional
44-45,

Existe um despreparo dos pediatras de algumas cidades do estado de So Paulo com relao ao conhecimento da sade bucal da criana, j que a grande maioria no realiza o encaminhamento das crianas ao odontopediatra no primeiro ano de vida . No existe na literatura consultada uma concordncia entre os mdicos com relao poca ideal da primeira consulta odontolgica da criana
16-18, 22-24, 54-60 54

. Para a grande maioria dos dentistas pesquisados da

Paraba, a primeira consulta deve acontecer no primeiro ano de vida da criana e, para alguns pediatras pesquisados no Rio de Janeiro, no preciso ter dentes para a primeira consulta odontolgica . Por outro lado, a maioria dos pediatras da cidade de So Paulo no realiza o encaminhamento das crianas ao dentista ou odontopediatra no
54 62 22 61

primeiro ano de vida por desconhecerem a importncia dessa prtica . A AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY (2000) iniciar com uma consulta para recomenda que os cuidados com a sade bucal da criana devem se orientaes dos pais no pr-natal. Considera que a primeira consulta odontolgica deve ocorrer aos 6 meses e no ultrapassar o primeiro ano de vida da criana. Neste contexto, o pediatra e o enfermeiro materno-infantil so de grande importncia, visto que estes profissionais examinam os bebs ao longo do primeiro
21

ano (1999)

de
21

vida,
16-23

no acontecendo o mesmo

como rotina com o

odontopediatra

. Os dados permitem concordar com ESTEVES et al.,

quando mostram ser cada vez mais evidente a necessidade de

um protocolo de ao integrada que permita diminuir a distncia entre o que se sabe e o que se pratica, com abordagem interdisciplinar e multiprofissional. RECOMENDAES PARA UMA BOA SADE BUCAL A sade bucal faz parte da sade geral do indivduo e a educao em sade bucal deveria iniciar-se nos primeiros anos de vida, porque medidas de preveno, como higiene bucal, utilizao de fluoretos sob diversas formas e o controle da dieta, so desencadeadas tardiamente, quando um mau hbito j est instalado, dificultando o processo educativo
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. A utilizao de medidas preventivas desde os primeiros anos de de hbitos saudveis que

vida auxilia no desenvolvimento

contribuiro para a manuteno da sade bucal dos indivduos. Cuidados simples, como a escovao dos dentes, o uso do fio dental e visitas peridicas ao dentista, podem evitar as doenas mais comuns na cavidade bucal: a crie e a doena perioodontal . Sabe-se que a alimentao participa da etiologia da crie dentria, principalmente pelo seu contedo em componentes fermentveis: rica em glicose e sacarose que, se permanecerem na cavidade bucal por um tempo de 5 a 15 minutos, induziro a queda de pH, razo porque o aconselhamento diettico importante na preveno da crie . Mesmo antes do primeiro dente, no se deve acostumar o beb com o uso de doces ou mesmo passar mel e acar mascavo na chupeta,
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3 64

porque poder significar muitas leses da doena no futuro , havendo uma relao positiva entre a prevalncia de crie e a dieta cariogenicidade
65-66

de alta

Alm da adequao da dieta deve-se orientar os pais quanto aos aspectos de higiene e hbitos bucais e fluorterapia, considerando que existe tambm necessidade de treinamento das mes para que uma adequada higiene bucal do beb seja realizada . A higiene bucal em crianas de pouca idade est associada reduo nos ndices de crie, no s pelo controle da placa bacteriana ou ampliao do acesso ao uso do flor, mas tambm porque a nvel domiciliar desperta na famlia a preocupao com a sade bucal, tendo assim uma influncia em diversos fatores, como, por exemplo, a adoo de dieta equilibrada . FLOR O declnio da prevalncia da crie dentria nas duas ltimas dcadas se deve em parte ao uso dos fluoretos, tendo em vista que a descoberta das suas propriedades anticariogncias constitui um marco da histria da odontologia, uma vez que possibilita o desenvolvimento de medidas eficazes de preveno e controle da crie dentria . At a dcada de 70, a nica fonte de exposio sistmica era a gua de abastecimento fluoretada, mas no presente, o dentifrcio fluoretado tem tido participao significativa, podendo-se observar o aumento de fluorose devido ao consumo de fluoretos, que tambm pode ser encontrado nos suplementos vitamnicos fluoretados, frmulas infantis, alimentos e bebidas . A fluorose dental considerada um defeito na formao do esmalte
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70 69 68 67

e da dentina produzida pela ingesto crnica de quantidades excessivas de fluoretos de uma ou mais fontes; esta condio se caracteriza clinicamente pela pigmentao esbranquiada ou acastanhada do esmalte dos dentes cujo espectro de mudanas varia desde um ligeiro aumento no padro das linhas periquimceas at a perda quase completa da poro externa do esmalte. A fluorose simtrica na boca, afetando dentes homlogos
70-72

Ao se avaliar a quantidade de flor em cereais infantis, achocolatados, bebidas base de soja, os resultados demonstraram que alguns destes cereais e bebidas podem ser importantes contribuintes para a ingesto diria de flor, podendo chegar at a 25% de ingesto diria mxima recomendada (0,07 mg/F/Kg de peso corporal) para uma criana de 12 Kg, quando consumido uma nica vez ao dia. Sendo assim, importante que os fabricantes informem no rtulo a concentrao de flor presente nos alimentos
73-74

Existe tambm uma concentrao de flor natural presente no arroz e no feijo que desprezvel em termos de fluorose, mas que quando do cozimento destes cereais em gua fluoretada pode representar 30% da dose mxima de flor . Portanto, a prescrio de produtos que tm flor depende basicamente do conhecimento sobre a fluoretao da gua de abastecimento da regio. Por outro lado, o flor pode no ser essencial para a preveno da crie dentria, pois se o paciente tiver hbitos saudveis de dieta, com horrios disciplinados de refeies e realizar uma higiene bucal razovel, ele no desenvolve a doena crie . A suplementao do flor indicada por 27,6% dos pediatras de Bauru, SP, e 87,5% destes mdicos tm conhecimento da fluoretao da gua de abastecimento . Para 68,4% dos pediatras da cidade do Rio de
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76 76 74

Janeiro-RJ a suplementao pode ser feita a partir dos seis meses e 26% dos pediatras da Marinha do Brasil recomendam suplemento com flor, sendo que 62% reconhecem seu efeito txico . Em relao ao teor ideal de flor na gua de abastecimento, para a maior parte do territrio brasileiro de 0,6 a 0,8ppm, em funo da mdia das temperaturas mximas anuais
78 77

17

. Por outro lado, pode-se

considerar que se o paciente tiver hbitos saudveis de dieta, com horrios disciplinados de refeies e realizar uma higiene bucal razovel, ele no desenvolve a doena crie, razo porque o flor pode no ser essencial para a preveno da crie dentria . Como se pode observar em relao ao flor, existem, na literatura revista, controvrsias relacionadas indicao, interao medicamentosa, dose teraputica e dose txica. Estes aspectos foram veiculados no boletim da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro, quando tambm foram apresentadas orientaes, com embasamento cientfico e clnico para os pediatras, reafirmando que o uso do flor deve ser de forma racional , devendo estar de acordo com o protocolo recomendado pela American Dental Association 1994 e aprovado pela Academia Americana de Pediatria TRAUMATISMO EM DENTES DECDUOS Traumatismos dentrios em pacientes infantis representam um captulo importante da atividade profissional do cirurgio-dentista, em especial do odontopediatra, no s pelos aspectos relacionados s diversas tcnicas que envolvem vrias reas da odontologia, mas tambm, pelo envolvimento emocional da criana e de seu ncleo scio-familiar.
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81 80 79 75

em

em 1995.

Assim sendo, pode-se exemplificar que, quando uma criana se apresenta com histria de traumatismo de um dente decduo envolvendo esmalte e dentina, exige-se que o profissional tenha habilidades clnicas relacionadas, entre outras, radiologia, anestesia, terapia pulpar, dentstica, mas tambm que o mesmo tenha um manejo correto da criana e o controle de uma situao de intranqilidade por parte dos pais e demais familiares, refletindo, em cada atitude clnica adotada, maturidade e equilbrio emocional com conseqente domnio da situao. Neste sentido, a identificao do tipo de choro da criana e o manejo correto so importantes para que haja uma atitude por parte do profissional de transformar em positivo, ou, quem sabe, definitivamente positivo, o comportamento definitivamente negativo de uma criana. Muitos so os fatores relacionados com os traumatismos dentrios nas crianas, tais como: quedas (andar /correr) , cair de objetos (cama, bero), bater em objetos (cama.mesa, escada), cair de objetos mveis (carrinho de beb, voador) acidente automobilstico e at mesmo devido a espancamento ou sndrome da criana espancada, que acontece sempre relacionado a um despreparo dos pais devido a um descontrole emocional
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A consulta quase sempre tem um carter de urgncia e os aspectos anamnsicos devem ser realizados com muita objetividade onde perguntas como, onde e quando devem ser priorizadas. Deve-se tambm, em momento oportuno, levantar dados sobre a cobertura de vacina antitetnica e se a criana apresenta alguma alterao de ordem geral , fazendo ou no uso de medicao controlada. Em algumas situaes necessria a avaliao e acompanhamento do mdico, porque o trauma pode apresentar alguma alterao geral na criana, o
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que torna a consulta no mais de urgncia mais sim de emergncia.

44.

Sendo assim, importante que o comportamento da criana seja observado , apesar da limitao de cooperao, para que alterao depressiva ou de excitao, fotofobia , vmitos , dor de cabea, dilatao de pupila entre outros aspectos que podem representar alterao mais grave, no sejam negligenciados . Os aspectos clnicos da consulta devem observar no s o trauma dentrio, mas a correta manipulao da mandbula e da maxila com o intuito de perceber alguma possvel fratura. Deve-se observar possveis envolvimentos dos germes sucessores. O que fazer, como fazer e porque fazer, devem ser normas clnicas que demonstram a atitude do odontopediatra ou mesmo do cirurgio dentista comprometido em oferecer o melhor possvel ao seu paciente. Os traumatismos dentrios podem ser de vrios tipos e claro que cada caso requer tratamento especfico que deve considerar o tempo de permanncia do dente e o envolvimento ou no com o dente permanente. Algumas alteraes tais como mudana de cor, mobilidade e presena de dor devem ser criteriosamente analisadas pelo cirurgiodentista e que deve estar atento porque um dente que tenha sofrido um trauma e que aparentemente nos mostra nenhuma alterao poder apresent-la algum tempo depois.
44

27

CONSIDERAES FINAIS O acompanhamento e o atendimento da criana multiprofissional, revelando a necessidade da interao de esforos e a busca constante de aperfeioamento de todos. A Odontologia pode contribuir promovendo a desmonopolizao do saber odontolgico, onde informaes passam ao domnio de profissionais, como professores, enfermeiros, mdicos-pediatras, estudantes de medicina e de enfermagem, entre outros, e uma nova situao de sade bucal poder acontecer na medida em que a preveno esteja alicerada na educao. A criana no seu dia a dia alvo de inmeras atenes de diversos profissionais que tm o objetivo de oferecer cuidados de sade e de educao. Sade comea pela boca e certamente uma criana com boa sade bucal e geral ser tambm um adulto de melhor sade e com uma qualidade de vida melhor. Desse modo pode-se afirmar que necessrio o acompanhamento da criana por um determinado tempo, que estar ligado ao tipo de traumatismo ocorrido.

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Guanabara

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Coordenao de Extenso