CONFIRMATION DE VIREMENT

ASSURANCE D’ACQUITTEMENT

Date : 16/04/2014

Renseignements relatifs au bénéficiaire

TITULAIRE/ INTITULE DE COMPTE : …………………………………………………………………………………………………..

NUMERO DE COMPTE :

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………..

Renseignements relatifs au bénéficiaire

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………

Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………….

Profession exacte : ………………………………………………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………

Code postal : …………………………………………………Ville…………………………………………………

Pays : …………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : …………………………………………….…Portable………………………………………………

Renseignements relatifs au montant du virement

Montant à transférer (en euros):………………………………………………………………………..

Banque du bénéficiaire :………………………………………………………………………………..

Motif du virement :………………………………………………………………………………………

Objectif dudit formulaire

Ce document vise à mettre la compagnie d'assurance de la direction Générale d'ORABANK sur l'évaluation du virement donc en ces termes,
un contrat d'assurance doit être signé par le Bénéficiaire

Signature du Bénéficiaire

ORABANK FRANCE