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N° DE SECURITE SOCIALE:
MEDECIN TRAITANT :
Nom et Prénom
Adresse
Téléphone
INFORMATIONS MEDICALES :
Traitements de
longue durée
Allergies
Médicaments
interdits
Autres informations
utiles (régime
alimentaire, convulsions,
hospitalisations…)
A fournir :
Certificat d’aptitude à la vie en collectivité fourni par le médecin traitant
Attestation du médecin datant de moins d’un mois certifiant que les
vaccinations obligatoires sont à jour