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FICHE DE SANTE

Nom de l’enfant : ____________________________________________________________


Prénom : __________________________ Date de naissance : _______________

N° DE SECURITE SOCIALE:

MEDECIN TRAITANT :

Nom et Prénom

Adresse

Téléphone

INFORMATIONS MEDICALES :

Traitements de
longue durée

Allergies

Médicaments
interdits

Autres informations
utiles (régime
alimentaire, convulsions,
hospitalisations…)

A fournir :
 Certificat d’aptitude à la vie en collectivité fourni par le médecin traitant
 Attestation du médecin datant de moins d’un mois certifiant que les
vaccinations obligatoires sont à jour

Babilou SAS, 60 Avenue de L’Europe, 92270 Bois-Colombes


Tél. : 01 41 49 96 50 - Fax : 01 55 63 94 34 - www.babilou.fr
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