CONTRIBUTIONS AU FONDS DE GESTION ET DE

DEVELOPPEMENT DES COLLECTIVITES TERRITORIALES

REPUBLIQUE D’HAITI
MINISTERE DE L’ECONOMIE ET DES FINANCES
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS (Montant en Gourdes, arrondir à la Gourde près)
No. Formulaire : 006
EXERCICE FISCAL EN COURS: -

I.- PERIODE D'IMPOSITION II.- TYPE DE DECLARATION

ANNÉE
Cochez le mois correspondant ORIGINALE 1
JAN FEV MARS AVR MAI JUIN JUIL AOUT SEPT OCT NOV DEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RECTIFICATIVE 2

III.- IDENTIFICATION NOM OU RAISON SOCIALE:

NIF:
ADRESSE: VILLE :
TÉLÉPHONE EMAIL:
CODE DU SECTEUR D'ACTIVITÉ: NOM DU SECTEUR D'ACTIVITÉ:

IV.- DETERMINATION DE LA BASE IMPOSABLE ET CALCUL DE LA TAXE

DESCRIPTION TAUX MONTANT
1 Salaires – montant total mensuel
2 CFGDCT sur les salaires (1 % sur tout salaire à partir de 5.000 HTG) – impôt total à payer 1%

3 Appels internationaux – montant total mensuel

4 CFGDCT sur les appels internationaux – impôt total à payer 0,9 Gdes

5 Billets de voyage – montant total mensuel

6 CFGDCT sur les billets de voyage – impôt total à payer 25 Gdes

7 Paquets de cigarettes – montant total mensuel

8 CFGDCT sur les paquets de cigarettes – impôt total à payer 20%

9 CFGDCT
Montant gagné
sur lesà montants
la loterie et tous les
gagnés autres
à la jeux
loterie et paris
et tous les assimilés–montant
autres jeux et paris total mensuel
assimilés – impôt total à
10 payer 5%

11 Primes d’assurances – montant total mensuel

12 CFGDCT sur les primes d’assurances – impôt total à payer 5%

13 Autres revenus et gains non ventilés ailleurs – montant total mensuel

14 CFGDCT autres revenus et gains non ventilés ailleurs – impôt total à payer
15 Autres biens et services non ventilés ailleurs – montant total mensuel
16 CFGDCT autres biens et services non ventilés ailleurs – impôt total à payer
17 Autres frais et droits administratifs non ventilés ailleurs – montant total mensuel
18 CFGDCT sur autres frais et droits administratifs non ventilés ailleurs – impôt à payer
19 Autres recettes fiscales non ventilées ailleurs– montant total mensuel
20 CFGDCT sur Autres recettes fiscales non ventilées ailleurs – impôt total à payer
21 Montant de la CFGDCT à payer (Lignes 2+4+6+8+10+12+14+16+18+20)
22 DSAV (Ligne 21*2/1000) 2/1000

23 Nouvelle adresse
24 Nouveau numéro de téléphone
25 Nouvelle adresse email / messagerie

V.- SIGNATURE DES DÉCLARANTS VI.- CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

MONTANT A PAYER
DÉCLARATION CERTIFIÉE CORRECTE ET SINCÈRE INTERET DE RETARD
AMENDE
NOM & PRÉNOM : TOTAL

ESPECES ( ) No. DU CHEQUE:

NIF: CHEQUE ( ) BANQUE:

SIGNATURE DATE DE PRESENTATION

(jour) (mois) (année)
DGI-F006-201908 Signature et Cachet