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Certificat de

vaccination anti
COVID

Numéro d'inscription EVAX : 220352142

Nom et Prénom : OUSSAMA BEN MOUSSA Carte d'identité nationale : 09290761

Type d'identifiant : Citoyen titulaire d'une carte d'identité nationale

Date de naissance : 16 mars 1989

Référence du certificat de vaccination : f7eb5503-fd25-40ed-b2b3-


73e252b953e0

Nom du vaccin - 1ère dose : JANSSEN N° lot - 1ère dose : 21C18 -02

Date de la vaccination - 1ère dose : 19 novembre 2021

Date du COVID : 1 juillet 2021 Ayant contracté le Covid ( sur la base à votre
déclaration), une seule dose vous est recommandée.

Centre de vaccination : CENTRE INTÉGRÉ DE LA JEUNESSE ET DU SPORT DE L'ÉTOILE SPORTIVE DU


SAHEL ROUTE DE KALAA SGHIRA SOUSSE

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