USO DE FIJADOR EXTERNO HECHO A LA MEDIDA PARA TRATAR HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN LA MANDIBULA

Resumen: los autores describen un sistema de fijacin externo II que se puede usar para tratar fracturas conminutas complejas. El sistema es ajustable y liviano, rpido, robusto , simple de aplicar, y permite apertura bucal durante el perodo de recuperacin. Es apto para usarse en el ambiente de la ciruga en la guerra moderna. Los autores presentan un caso de tratamiento exitoso para fractura mandibular por arma de fuego usando este aparato.

En los conflictos del siglo XXI, el uso de una arma y de artefactos explosivos han cambiado los patrones de las lesiones. La incidencia de las lesiones maxilofaciales se ha incrementado del 21% al 30% de las lesiones en combate. Las fracturas de la mandbula se ven frecuentemente debido a que la parte inferior de la cara est desprotegida,. El cambio de alta energa balstica a la mandbula resulta en unas fracturas mandibulares complejas y conminu con avulsin, tas penetracin y perforacin de tejidos blandos. Los fijatdores externos han demostrado ser un mtodo popular para tratar heridas por arma de fuego de la mandbula, pero los fijadores externos tradicionales tienen unas desventajas significativas. Los sistemas que incorporan una barra acr`9ilica con pins meticos requieren materiales y equipo extra, y no se hacen de manera rpida; y una vez que se han puesto en su lugar, no se pueden ajustar. El uso de fijadores diesados para tratar fraacturas de muecas, aunque son simples y fciles de aplicar, son muy estorbosos de usar y las formas de las barras y los pines no estn hechos para la mandbula. En contraste, el sistema de fijacin externo mandibular II (MEF II) tiene barras de titanio que se doblan para conformarse a la forma de la mandbula. Esto permite que la barra principal se coloque justo a un centmetro de la piel de la mandbula para que sea lo menos estorboca. Ya que la barra est mas cerca al hueso que en cualquier otro sistema, le da mayor estabilidad a los sitios de fractura. A diferencia de los fijadores convenc9ionales externos, los pins de titanio tienen la longitud adecuada de la cabeza de tornillo para las regiones parasinfisiariasl, de cuerpo y de rama mandibular. Una combinacin novedosa de grapas para onectar la barra de fijcin, los pines y cualquier vara de titanio que conecta se disean en forma de broche. Se pueden conectar dos varas en cualquier direccin y son m`sa fciles de usar que los diseos de grapas de fijadores externos. El sistema se ajusta y es liviano. Los autores presentan un caso deherida de arma de fuego de la mandbula tratado de manera exitosa usando el sistema MEF II.

REPORTE DEL CASO Un soldado de 25 aos recibi un impacto por proyectil de arma de fuego en el rostro, a distancia, por un revolver de alta velocidad. La bala entr en su mejilla izquierda y se aloj debajo de la piel de su cuello en el rea occipital izquierda. Las imgenes de TAC mostraron la posicin de la bala, las fracturas de la mandibuyla en la regin parasinfisiaria izquierda y una

fracturas conminutas complicadas en el ngulo izquierdo y en la rama. Tena una fractura estable de la masa lateral de su primera vertebra cervical y ligera debilidad de la divisin mandibular de su nervio facial debido a la herida por proyectil de arma de juego. La TAC con contraste no mostr dao vascular. Hubo una movilidad palpable de las partes de la rama fracturada y elpaciente no poda ocluir con sus dientes totalmente. Se le administrar n o analgsicos y antibiticos intravenosos. A la maana siguiente se le realiz la reduccin y estabilizacin de las fracturas mandibulares usando MEF II bajo anestesia general. Se hizo una pequea incisin sobre la bala y se quit. El tracto del misl se debrid perfectamente pero se tuvo cuidado para no abrir los tejidos intactos sobre la rama mandibular destrozada. Se colocaron cuatro tornllos en el alveolo entre las races de los dientes premolares en cada cuadrante. Y se log llevar a oclusin c orrecta, usando alambres enrollados alrededor de los tornillos de hueso. Se cort la barra de fijacin externa a la medida y se adapt para quedarse en su lugar, 1 cm de la superficie de la piel mandibular. Se coloc un pin a nivel parasinfisiario anterior a la fractura de la regin canina, un pin de cuerpo detrs del foramen mentoniano y dos pines de rama proximales al fracmento condilar. Se llevo a cabo un abordaje cerrado usando una incisin en puncin y un trocar. Tres de los hoyos para los pines se hicieron y se midi el espesor mandibular para colocar un pin con la adecuada longitud de cuerda para asegurar ambas corticales mandibulares. Se us una tcnica de auto perforacin con presin de mano para olocar el pn del fragmento condilar ms anterior para ayudar a evitar colocar el pin en la regin de la fratura. La reduccin de la fractura y la oclusoin se verificaron costantemente durante el procedimiento para segurarse de que no se deplazaran por la manipulacin de la mandbl.a se soltaron los alam bres intermaxilares pero los tornillos seos se dejaron en su lugar. La oclusin se observ como correcta y la fijacin de la fractura firme. El tejido blando herido por la bala fue embebido con pasta de iodoformo y gasa. Posquirrgicamente el paciente tuvo una buena recuperacin. Las radiografas mostraron una buena reduccin de la fractura y colocacin de los tornillos del sistema MEF II. Aunque pudo tener mxima intercuspidacin el paciente tena la tendencia de posicionar su mandbula hacia la derecha. Se colocaron unos elsticos de entrenamiento en los tornillos seos a cada lado para guiarle a la oclusin correcta. Se dio de alta dos das despus de la ciruga con un curso de antibiticos de 5 das. Se hizo una revisin a los 7 das de postoperado, el fijador y la fractura se encontraron firmes y la entrada de la bala estaba sanando por segunda interncin sin datos de infeccin . la herida se limpi y se recoloc con una pequea cantidad de gasa, y pasta de iodoformo. Una semana despus se colocaron suturas con Vicryl profundas para aproximar los bordes de la herida. A las 7 semanas posquirrgicas, esta mandbula haba sanado bien y el sistema MEF II ylos tornillos de hueso se quitaron bajo anestesia local. Ya que el paciente se le dispar a distancia, la energa intercambiada tanto a sus tejidos duros como blandos fue menor que el causado por revolver de alta velocidad. Si el paciente hubiera recibido a una distancia ms cercana, la necrosis del los tejidos y su prdida se hubieran anticipado. Tuvo una cicatriz leve sobre la herida de entrada de la bala pero no se preocupaba por esto. No tuvo ningn movimiento en su recuperacin del labio inferior. A las 7 semanas del posoperatorio, su oclusin fue correcta y tuvo una apertura bucal de 30 mm sin desviacin.

DISCUSION La colocacin de un fijador externo por un tcnica cerrada no requiere una amplia desperiostizacion en el sitio de la fractura que puede incluir el suministro de sangre sea, introducir la infeccin y desplazar conminuta sea. Incluso si una tcnica abierta es utiliza para colocar el fijador externo o reducir la fractura, no hay un cuerpo extrao se introduce en el sitio de la fractura. A diferencia de intermaxilar fijacin (FMI), no hay ningn compromiso de las vas respiratorias y no son necesarias precauciones especiales para la liberacin de la fijacin se requieren durante evacuacin de pacientes. Cualquier tejido blando o hueso defectos podrn seguir con desbridamiento el fijador en su lugar. A medida que la boca puede ser abierto durante la curacin de fracturas, por va oral higiene y la nutricin de pacientes se mejoran y trimus debido a la fibrosis y la cicatrizacin es reducido. Del FMI con los tornillos de hueso es un excelente mtodo para administrar mandibular balsticos sencilla fractures1. Barras en arco son una ms alternativa slida en el tratamiento de ms complejo de las fracturas mandibulares. En el presente caso, la manipulacin de la mandbula en la colocacin de barras en arco puede tener desplazados de las partes mviles de la rama de fractura. La colocacin de un fijador externo y cuatro tornillos del FMI es una tcnica ms rpida que el uso de barras en arco. Como se ha demostrado, el FMI puede tornillos seos se utiliza para estabilizar y reducir temporalmente fracturas mandibulares durante la colocacin del fijador externo. Durante la curacin se se puede utilizar para apoyar elsticos gua para optimizar la funcin y obtener la correcta la oclusin, mientras que el fijador externo tiene las partes de fractura en la posicin correcta. En los modernos entornos de ciruga de guerra, las tcnicas de fijacin de la fractura utilizados debe ser rpido, simple, robusto y requieren un mnimo de equipos nuevos o de laboratorio de apoyo. El MEF Synthes II sistema cumpla con estos requisitos. se ha ventajas considerables respecto a los anteriores mandibular fijadores externos y est bien adecuado para su uso en el tratamiento de balstica fracturas mandibulares.