Todo o Suplemento III Tratamento e Prevenção Que Inclui Profilaxia Pós-Exposição Sexual 2010

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008

Suplemento III - Tratamento e preveno
Braslia DF Outubro de 2010
Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites BeC
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e preveno
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4. Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites B e C

4.1. Consideraes iniciais
Em atividades da rea da sade, h exposio a uma multiplicidade de riscos, tais como riscos fsicos, qumicos, biolgicos, psicossociais, ergonmicos, mecnicos e de acidentes, mas, historicamente, os trabalhadores da sade no vinham sendo considerados como categoria de alto risco para acidentes do trabalho e doenas ocupacionais. Uma grande variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida para esses trabalhadores, j tendo sido descritos casos de infeco ocupacional com 60 diferentes agentes aps exposio a sangue e outros materiais biolgicos. O HIV-1, o vrus da hepatite B e o vrus da hepatite C so os agentes mais frequentemente envolvidos nessas infeces ocupacionais1.
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Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
As estimativas da OMS so da ocorrncia mundial de dois a trs milhes de acidentes percutneos com agulhas contaminadas por material biolgico por ano entre trabalhadores da rea da sade: dois milhes com exposio ao vrus da hepatite B (VHB), 900.000 ao vrus da hepatite C (VHC) e 170.000 ao vrus da imunodeficincia humana (HIV)2. Embora o risco para aquisio ocupacional de hepatite B seja conhecido desde 1949, um plano sistemtico para reduo dos riscos de exposio s foi desenvolvido aps o aparecimento da epidemia de aids. Apesar de a preveno contra exposio a sangue ou a outros materiais biolgicos ser a principal medida para evitar a transmisso ocupacional dos patgenos de transmisso sangunea, as condutas apropriadas a serem adotadas aps a exposio constituem importante componente de segurana no ambiente de trabalho. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que, para se obter maior eficcia, as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B, denominadas profilaxias ps-exposio (PEP), necessitam ser iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente. Neste documento, sero considerados trabalhadores da rea de sade todos os profissionais e trabalhadores do setor sade que atuam, direta ou indiretamente, em atividades em que h risco de exposio a sangue e a outros materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar e
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atendimento pr-hospitalar, alm das aes de resgate realizadas por bombeiros ou outros profissionais. O objetivo deste manual abordar e orientar as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir o risco de contaminao de trabalhadores da sade pelo HIV e pelos vrus das hepatites B e C no ambiente de trabalho.
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4.2. Tipos de exposies

As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites B e C esto definidas como: Percutneas: leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como, por exemplo, agulhas, bisturi, vidrarias; Mucosas: por exemplo, quando h respingos envolvendo olho, nariz, boca ou genitlia; Cutneas: por exemplo, contato com pele no ntegra, como no caso de dermatites ou feridas abertas; Por mordeduras humanas: consideradas como exposio de risco quando envolvem a presena de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o indivduo que provocou a leso quanto para aquele que tenha sido exposto.
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4.3. Riscos de transmisso

4.3.1. Risco de transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV) Vrios fatores podem interferir no risco de transmisso do HIV. Estima-se, em mdia, que o risco de transmisso do HIV de 0,3% (IC 95% = 0,2 - 0,5%), em acidentes percutneos envolvendo sangue3. O risco demonstrado de 0,3% representa a mdia entre diversos tipos de exposio percutnea, envolvendo pacientes-fonte em diferentes estgios de infeco pelo HIV. provvel que alguns tipos de exposio apresentem riscos maiores ou menores do que essa mdia. O risco de transmisso do HIV aps exposio ocupacional mucocutnea ou mucosa estimado em 0,03% (IC 95% 0,006-0,19%)3. As estimativas baseiam-se em situaes de exposio a sangue. O risco de infeco associado a outros materiais biolgicos provavelmente inferior. So materiais biolgicos que implicam risco de transmisso do HIV4: Sangue e outros materiais contendo sangue, smen e secrees vaginais so considerados
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materiais biolgicos envolvidos na transmisso do HIV. Apesar de o smen e as secrees vaginais estarem frequentemente relacionados transmisso sexual desses vrus, esses materiais no esto habitualmente ligados s situaes de risco ocupacional para profissionais de sade. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido articular so fluidos e secrees corporais potencialmente infectantes. No existem, no entanto, estudos epidemiolgicos que permitam quantificar os riscos associados a esses materiais biolgicos. Tais exposies devem ser avaliadas de forma individual, j que, em geral, esses materiais so considerados como de baixo risco para transmisso viral ocupacional. Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees nasais e saliva (esta, exceto em ambientes odontolgicos) so lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional. Nesses casos, as profilaxias e o acompanhamento clnicolaboratorial no so necessrios. Todavia, a presena de sangue nesses lquidos torna-os materiais infectantes. Alm disso, qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (laboratrios de pesquisa, cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer avaliao e acompanhamento.
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Casos de transmisso ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou provveis3,4. De maneira geral, casos comprovados de transmisso por acidente de trabalho so definidos como aqueles em que h evidncia documentada de soroconverso e sua demonstrao temporal associada exposio ao vrus. No momento do acidente, o profissional apresenta sorologia negativa ou no reagente e durante o acompanhamento a sorologia torna-se positiva ou reagente. Casos provveis de contaminao so aqueles em que a relao causal entre a exposio e a infeco no pode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado no foi obtida no momento do acidente. Nessa condio incluem-se os indivduos com sorologia reagente, quando no foi possvel a documentao temporal da soroconverso, e que no apresentam histria prvia de exposies de risco. Um estudo caso-controle multicntrico retrospectivo, envolvendo acidentes percutneos, demonstrou maior risco de transmisso associado s exposies com grande quantidade de sangue do paciente-fonte, nas seguintes situaes: a) leso profunda; b) dispositivo com sangue visvel; c) procedimentos com agulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso5. Ficou demonstrado, ainda, que o uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81%
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do risco de soroconverso aps exposio ocupacional (Tabela 1)5. O mesmo estudo demonstrou que o maior risco de transmisso tambm esteve relacionado a exposies envolvendo pacientes com aids em fase avanada de doena, qual se associa carga viral elevada ou a presena de outros fatores, como, por exemplo, cepas virais indutoras de sinccio5.
Tabela 1. Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo HIV em exposies percutneas5
Fatores associados Razo de transmisso do HIV em chances (Odds exposies ocupacionais Ratio) Leso profunda 15 Sangue visvel no dispositivo 6,2 Procedimento com 4,3 agulha previamente em veia ou artria do paciente Doena terminal no 5,6 paciente-fonte Uso de AZT ps-exposio 0,19
IC 95% 6,0 - 41 2,2 - 21 1,7 - 12
2,0 - 16 0,06 - 0,52
Estima-se que a prevalncia do HIV na populao geral brasileira seja de 0,61% (0,40 entre mulheres e 0,81 entre homens). Constituem populaes de risco acrescido para infeco pelo HIV homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas e profissionais do sexo6.
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4.3.2. Risco de transmisso do vrus da hepatite B Apesar de as exposies percutneas serem uma das mais eficientes maneiras de transmisso do VHB, elas so responsveis apenas pela minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre trabalhadores da sade. Em investigaes de surtos nosocomiais, a maioria dos trabalhadores infectados no relata exposies percutneas. Porm, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos trabalhadores lembram-se de ter atendido pacientes HBsAg positivos4. J foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o VHB pode sobreviver em superfcies por at uma semana. Portanto, infeces pelo VHB em trabalhadores da sade, sem histria de exposio no ocupacional ou acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biolgicos em reas de pele no ntegra, em queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmisso do VHB a partir do contato com superfcies contaminadas tambm j foi demonstrada em investigaes de surtos de hepatite B entre pacientes e trabalhadores de unidades de hemodilise4. Dentre os materiais biolgicos, o sangue o que possui a maior concentrao de partculas infectantes do VHB, sendo o principal responsvel pela transmisso do vrus entre os trabalhadores da sade. Outros fluidos, incluindo leite materno, lquido amnitico, lquido biliar, lquor e lquido articular contm partculas infectantes, porm com menor potencial de transmissibilidade4.
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O risco de infeco pelo VHB est relacionado, principalmente, ao grau de viremia do paciente-fonte e exposio ao material biolgico no ambiente de trabalho. Tambm deve ser considerada a situao vacinal e sorolgica do profissional de sade exposto. Constituem populaes de risco acrescido para infeco pelo VHB usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas; pacientes em programas de dilise; contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo; homens que fazem sexo com homens; heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas; histria prvia de DST; pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com transtornos mentais. Estudos apontam que, nos acidentes envolvendo sangue sabidamente infectado pelo VHB, com alta taxa de replicao viral, o risco de hepatite clnica varia entre 22% e 31% e o da evidncia sorolgica de infeco, de 37% a 62%. Por outro lado, nos casos em que o pacientefonte apresenta baixa taxa de replicao viral, o risco de hepatite clnica varia de 1% a 6%, e o de soroconverso, de 23% a 37%4. A prevalncia de hepatite B tem-se reduzido em pases onde a vacinao foi implementada; porm, permanece alta em populaes de risco acrescido. No Brasil, considera-se a ocorrncia de trs padres de endemicidade da hepatite B, de acordo com a prevalncia do HBsAg: alta (prevalncia maior ou igual a 8%) na Regio Norte e em alguns locais do Esprito
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Santo e Santa Catarina; intermediria (entre 2% e 7%) nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, com prevalncia menor que 2%, na Regio Sul do pas7. Tomando-se como base dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), o nmero de casos confirmados de hepatite B aumentou no decorrer dos anos, passando de 473, em 1999, para 14.601, em 2009. Os casos acumulados resultaram em 96.044, ocorrendo, em sua maioria, nos adultos jovens. A Regio Sul, de 2002 a 2008, manteve as maiores taxas de deteco, que variaram entre 8,4 e 15,6 casos da doena por 100 mil habitantes. No cenrio do ano de 2009, a taxa para o Brasil foi de 7,6 e a Regio Norte se destaca por ser a que mais identificou casos em sua populao (13,4 casos de hepatite B por 100 mil habitantes). Dentro desta se encontram os estados com as mais altas taxas de deteco do pas, a saber, Acre (111,8), Roraima (29,2) e Rondnia (23,5). 4.3.3. Risco de transmisso do vrus da hepatite C O principal risco de infeco pelo vrus da hepatite C (VHC) o contato com sangue. O risco de transmisso pela exposio a outros materiais biolgicos no foi quantificado, mas acredita-se que seja muito baixo. Ao contrrio do VHB, dados epidemiolgicos sugerem que o risco de transmisso do VHC a partir de superfcies contaminadas no significativo, exceto em servios de hemodilise, nos quais foram descritos casos
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em que houve contaminao ambiental relacionada a nveis precrios de prticas de controle de infeco4. A incidncia mdia de soroconverso, aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado pelo VHC, de 0,5 - 1,8%4,8,9. Com base em dados da rede nacional de hemocentros, em 2002, a distribuio para hepatite C, em pr-doadores, foi de 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste, 0,46% no Sul, 0,55% no Nordeste e 0,62% na Regio Norte. Os casos confirmados de hepatite C no Brasil, entre 1999 e 2009, registrados no SINAN, perfazem um total de 60.908 e so mais frequentes nos indivduos entre 30 a 59 anos de idade. Do total de casos, 69,3% (42.221) so de residentes da Regio Sudeste, que sustm, desde 2002, as maiores taxas de deteco, padro semelhante ao observado na Regio Sul. Em 2009, a taxa para o Brasil foi de 5,1 por 100 mil habitantes. Ainda, o estado do Acre chama a ateno por apresentar uma taxa de 22,7, superando os estados de So Paulo (14,2) e Rio Grande do Sul (10,4). Constituem populaes de risco acrescido para infeco pelo VHC os indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; os usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, que compartilham equipamentos contaminados; e as pessoas submetidas a procedimentos para colocao de piercing e confeco de tatuagens, bem como a procedimentos cirrgicos, odontolgicos, de hemodilise e acupuntura sem as adequadas normas
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de biossegurana. Consideram-se sob risco, ainda, os indivduos provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com transtornos mentais. A preveno da exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal medida para que no ocorra infeco por patgenos de transmisso sangunea nos servios de sade. Precaues bsicas ou precaues padro so normatizaes que visam a reduzir a exposio aos materiais biolgicos. Essas medidas devem ser utilizadas na manipulao de artigos mdicohospitalares e na assistncia a todos os pacientes, independentemente do diagnstico definido ou presumido de quaisquer doenas infecciosas. Para maiores informaes sobre a preveno de acidentes com material biolgico, consultar as referncias ns 10 e 11.
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4.4. Avaliao do paciente-fonte

O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. Informaes disponveis no pronturio sobre resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia ou diagnstico na admisso somente sero considerados se forem previamente positivos para determinada infeco (HIV, VHB, VHC). Se o paciente-fonte conhecido, mas a informao sobre doena prvia ou situao sorolgica para HIV, VHB, VHC desconhecida, preciso orient-lo sobre a importncia da realizao dos exames sorolgicos para encaminhar o atendimento ao trabalhador da sade acidentado. Tambm necessrio o aconselhamento prvio para realizao do exame. Os exames laboratoriais devem ser colhidos, preferencialmente, logo aps o acidente. Oportunidades perdidas de coleta de amostras podem ocorrer caso o paciente seja transferido, tenha alta ou evolua para bito. Os resultados dos exames sorolgicos devem ser sempre comunicados aos pacientes. Na presena de qualquer evidncia de infeco, o paciente dever ser encaminhado para acompanhamento clnico-
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laboratorial no servio de sade disponvel para HIV/ aids e/ou hepatites virais. Se a fonte da exposio no conhecida ou no pode ser testada, deve-se avaliar a probabilidade clnica e epidemiolgica da infeco pelo HIV, VHB ou VHC. Algumas situaes e tipos de exposio podem sugerir risco aumentado ou reduzido de transmisso. Importantes itens a ser considerados so a prevalncia da infeco naquela localidade, a origem do material (reas de alto risco tais como servios de emergncia, centro cirrgico, dilise, entre outros) e a gravidade do acidente. 4.4.1. Solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte A solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte est condicionada realizao de aconselhamento pr e ps-teste, devendo-se abordar informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para a pessoa testada e para o profissional de sade envolvido no acidente. Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos) j validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministrio da Sade. Um dos principais objetivos dessa medida evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico. Os testes rpidos podem ser empregados como testes de triagem (quando se realiza apenas um teste) ou
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conforme algoritmo de diagnstico do HIV, publicado na Portaria n 151, de 14 de outubro de 200912 (Anexo A). Caso a testagem seja negativa, a PEP no deve ser instituda ou interrompida caso tenha sido iniciada. Caso a triagem ou o resultado da testagem, empregando o algoritmo, tenha sido reagente, a PEP deve ser instituda ou mantida. Exames positivos com uso de teste rpido como triagem devem ser considerados como resultados preliminares de infeco pelo HIV/aids, indicando a PEP na dependncia do risco da exposio (Tabela 3). Sorologias negativas evitam o incio desnecessrio da quimioprofilaxia antirretroviral. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. Resultados falso-positivos ou falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico e epidemiolgico do paciente-fonte. 4.4.2. Solicitao de HBsAg (hepatite B) do paciente-fonte Quando o paciente-fonte conhecido, deve-se avaliar a sua histria de infeco pelo vrus da hepatite B por meio do marcador sorolgico especfico, o HBsAg. A presena desse marcador indica infeco, aguda ou crnica, e, portanto, refora a importncia de medidas de profilaxia e acompanhamento do trabalhador acidentado suscetvel ao VHB.
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No necessria a solicitao de HBeAg do paciente-fonte, uma vez que a nica informao adicional desse exame seria a caracterizao de maior ou menor possibilidade de transmisso, o que no altera a conduta indicada. Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnico-laboratorial e a aplicao das medidas ps-exposio vacina e imunoglobulina contra a hepatite B devero ser decididas conforme o status vacinal do trabalhador acidentado, o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo VHB. 4.4.3. Solicitao de teste anti-VHC do paciente-fonte Quando o paciente-fonte conhecido, deve-se avaliar a sua histria de infeco pelo vrus da hepatite C por meio do marcador sorolgico especfico, o antiVHC. A presena desse marcador no soro indica, muito provavelmente, infeco crnica pelo VHC. A confirmao diagnstica d-se por meio da realizao do HVC-RNA (qualitativo). Diante da positividade desses exames e da consequente confirmao do diagnstico de hepatite C no paciente-fonte, imperativo o acompanhamento do trabalhador acidentado. Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnico-laboratorial dever ser decidida conforme o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo VHC.
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PACIENTE-FONTE CONHECIDO
Exames laboratoriais do paciente-fonte: Sorolgicos: solicitar anti-HIV, HBsAg e anti-HCV. Se anti-HCV reagente, solicitar HCV-RNA (qualitativo).
Recomenda-se o uso de testes rpidos para HIV. Testes rpidos para as hepatites B e C no foram validados pelo Ministrio da Sade, at o momento. - Se o paciente-fonte no apresentar resultados sorolgicos reagentes para infeco pelo HIV/VHB/ VHC no momento do acidente, testes adicionais da fonte no esto indicados, assim como no esto indicados exames de seguimento do profissional acidentado.
PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM SOROLOGIA DESCONHECIDA

Caso a condio sorolgica do paciente-fonte seja desconhecida (por exemplo, bito, transferncia hospitalar etc.), devem-se buscar registros em pronturio e considerar possveis diagnsticos clnicos, presena de sintomas e histria de situao epidemiolgica de risco para a infeco. Definida a impossibilidade de testagem, ou se as informaes dos registros forem insuficientes, o acompanhamento clnico-laboratorial do trabalhador obrigatrio.
PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO
Avaliar a probabilidade de risco para infeco por exemplo, prevalncia da infeco naquela populao, local em que o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associado e presena ou no de sangue, realizando acompanhamento clnicolaboratorial do trabalhador.
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Tabela 2.
Indicao de acompanhamento clnico-laboratorial do trabalhador da sade, segundo condies e sorologias do paciente-fonte*

HBsAg No reagente Reagente Reagente Reagente Reagente Reagente Reagente No reagente Reagente No reagente No reagente Acompanhamento para HIV Acompanhamento para HIV e VHB** Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC Acompanhamento para VHB** Acompanhamento para VHB** e VHC Acompanhamento para VHC Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC No h necessidade de acompanhamento clnico ou laboratorial do trabalhador de sade acidentado*** Anti VHC Indicao de acompanhamento
Paciente-fonte
Anti HIV
Conhecido
Reagente
Conhecido
Reagente
Conhecido
Reagente
Conhecido
No reagente
Conhecido
No reagente
Conhecido
No reagente No reagente
Conhecido
Desconhecido Desconhecido Desconhecido
Desconhecido No reagente
Desconhecido Desconhecido Desconhecido
Conhecido
No reagente No reagente
(*) Todo trabalhador da sade que sofra um acidente de trabalho com material biolgico deve ter garantida a realizao da investigao laboratorial.
(**) O acompanhamento para hepatite B s deve ser feito nos trabalhadores da sade suscetveis infeco (ex: no vacinados ou com esquema vacinal incompleto) ou naqueles vacinados com status sorolgico desconhecido.
(***) importante descartar a possibilidade de janela imunolgica para o paciente-fonte, ou seja, a existncia de infeco, mas com sorologias no reagentes e sem a evidncia de sintomas de infeco aguda. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. A histria clnica e epidemiolgica recente (nos ltimos trs meses) essencial para a avaliao de exposio vulnervel relacionada aos mecanismos de transmisso do HIV e das hepatites B e C, tais como o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetveis e inaladas e a prtica de relao sexual desprotegida.
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4.5. Procedimentos recomendados nos casos de exposio a materiais biolgicos

4.5.1. Cuidados imediatos com a rea de exposio Recomendam-se, como primeira conduta aps exposio a material biolgico, os cuidados imediatos com a rea atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com gua e sabo, nos casos de exposies percutneas ou cutneas. O uso de solues antisspticas degermantes uma opo. Nas exposies de mucosas, deve-se lav-las exaustivamente com gua ou com soluo salina fisiolgica. Esto contraindicados procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes, como ter, hipoclorito ou glutaraldedo. 4.5.2. Quimioprofilaxia para o HIV Desde o surgimento da aids, a profilaxia antirretroviral ps-exposio (PEP), como medida de preveno da transmisso do HIV, tem sido motivo de
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diversos estudos clnicos e experimentais. Os resultados encontrados em um estudo multicntrico caso-controle, envolvendo trabalhadores da sade que se infectaram aps uma exposio percutnea ao HIV, quando comparados com trabalhadores que no apresentaram soroconverso, evidenciaram que o uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio ocupacional (Tabela 1)5. Alm disso, est demonstrado o efeito protetor do uso de antirretrovirais para a preveno da transmisso vertical do HIV (ACTG076), sugerindo efeito semelhante ao do uso dos medicamentos ps-exposio. Dados de experimentos em animais, principalmente aps as melhorias na metodologia de inoculao viral, tambm corroboram a utilizao de PEP4. A partir de todas essas novas evidncias, o uso da quimioprofilaxia antirretroviral aps a exposio ocupacional ao HIV passou a ser preconizado no Brasil em 19964. A indicao de PEP requer a avaliao do risco da exposio, o que inclui: - A definio do tipo de material biolgico envolvido; - A gravidade e o tipo da exposio; - A identificao do paciente-fonte e de sua condio sorolgica anti-HIV.
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Recomenda-se a quimioprofilaxia (QP) aos profissionais de sade que sofreram exposies com risco significativo de transmisso do HIV. Para exposies com menor risco, a QP deve ser considerada na presena de carga viral elevada no paciente-fonte. Enfatiza-se que a QP pode no se justificar naquelas situaes com risco insignificante de transmisso, ou seja, em que o risco de toxicidade dos medicamentos supera o risco da transmisso do HIV. Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente dependem do volume de sangue e da carga viral presente. Os acidentes mais graves so aqueles que envolvem: - Maior volume de sangue, cujas evidncias so: leses profundas provocadas por material perfurocortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre; - Maior inculo viral, ou seja, presena de carga viral elevada, como, por exemplo, em situaes de doena avanada e na infeco aguda pelo HIV.
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Quando indicada, a PEP dever ser iniciada o mais rapidamente possvel, de preferncia nas primeiras duas horas aps o acidente. Resultados de estudos em animais sugerem que a PEP iniciada at 12, 24 ou 36 horas da ocorrncia mais efetiva do que a iniciada at 48 a 72 horas aps a exposio. Esses estudos tambm estabeleceram que a PEP no efetiva quando indicada aps decorridas mais de 72 horas da exposio. A primeira dose do esquema dever ser oferecida o mais rapidamente possvel; no est indicada a PEP para acidentes que tenham ocorrido em tempo maior que 72 horas4. A durao recomendada da quimioprofilaxia (QP) de 28 dias. O profissional de sade acidentado dever ser orientado quanto aos potenciais eventos adversos relacionados PEP, bem como sobre o risco de ocorrer a soroconverso, a despeito da utilizao daquela. direito do profissional recusar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos indicados aps a exposio (por exemplo, coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Nesses casos, sugere-se a documentao da recusa (como, por exemplo, registro em pronturio), explicitando que no atendimento foram fornecidas as informaes sobre os riscos da exposio, assim como a relao entre o risco e o benefcio da PEP.
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Situaes em que a profilaxia psexposio NO est recomendada: a) Casos de trabalhadores de sade sabidamente infectados pelo HIV, previamente exposio atual; b)Casos em que a exposio no acarreta risco de transmisso, tais como: - exposio de pele intacta; - exposio a fluidos corpreos cujo risco de transmisso seja inexistente (saliva, urina, lgrima, suor ou fezes); - exposio a fluidos corpreos de indivduos sabidamente soronegativos para o HIV (a no ser que estes estejam sob alto risco de infeco recente, que inclua o perodo de janela imunolgica); c) Casos em que o atendimento ocorra mais de 72 horas aps o acidente. Quando a sorologia do paciente-fonte desconhecida, o uso de PEP deve ser avaliado individualmente, considerando o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV do paciente-fonte. Se essas consideraes indicarem a possibilidade de infeco pelo HIV, recomenda-se o incio da PEP com o esquema bsico de dois antirretrovirais, at que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, para decidir por modificao ou suspenso do esquema ARV.
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ESQUEMAS ARV INDICADOS A utilizao de terapia antirretroviral (TARV) eficaz no tratamento da aids; entretanto, no existem evidncias definitivas quanto a seu uso em esquemas de quimioprofilaxia (QP), particularmente na PEP ocupacional. O objetivo da QP com esquemas combinados de antirretrovirais (emprego de pelo menos dois antirretrovirais) envolve no somente aspectos relacionados maior potncia antirretroviral, mas tambm maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de antirretrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. Por outro lado, o uso de esquemas combinados pode estar associado maior ocorrncia de efeitos adversos, menor adeso ao tratamento e interrupo da PEP pelo trabalhador.
Tabela 3.
Profilaxia antirretroviral ps-exposio ocupacional ao HIV4
Paciente-fonte conhecido HIV HIV positivo HIV desconhecido negativo***
Paciente-fonte desconhecido
Exposio percutnea Maior gravidade
(leso profunda, sangue visvel no dispositivo, agulha previamente inserida na veia/artria do paciente-fonte, agulhas com lmen e de grosso calibre) Menor gravidade Indicar PEP - esquema expandido Indicar PEP - esquema expandido*
PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada****
Em geral, PEP no recomendada*****
(leso superficial, ausncia de sangue visvel no dispositivo, agulha de sutura)
PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada****
Em geral, PEP no recomendada*****

(CONTINUA)
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(CONTINUAO)
Exposio em mucosas e/ou cutnea Maior gravidade Indicar PEP (grande quantidade de esquema material biolgico, contato expandido prolongado) Menor gravidade Considerar PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada**** Em geral, PEP no recomendada***** PEP esquema bsico** PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada**** Em geral, PEP no recomendada*****
(pouca quantidade de material biolgico, curto contato)
* Estudos sobre exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1.500 cpias/mL apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. Em exposies envolvendo paciente-fonte sabidamente positivo e com baixa carga viral, pode-se optar pelo esquema bsico de PEP.
** Considerar: indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio, devendo a deciso ser tomada entre o acidentado e o mdico assistente.
*** Sorologias negativas indicam que no h risco de transmisso do HIV. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado.
**** Quando indicada, a PEP deve ser iniciada com o esquema bsico de dois antirretrovirais, at que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, acarretando modificao ou suspenso do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
***** Quando o paciente-fonte desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido individualmente, considerando-se o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV.
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a) ESQUEMA BSICO: combinao de duas drogas ARV para profilaxia psexposio (2 ITRN) O esquema padro/bsico de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado como escolha para a maioria das exposies4. A escolha da dupla AZT + 3TC est relacionada : - sua coformulao, permitindo melhor adeso ao tratamento e maior facilidade do esquema posolgico; - descrio do efeito profiltico do AZT em um estudo caso-controle em trabalhadores de sade e no ACTG076 (preveno da transmisso vertical do HIV); - menor ocorrncia de efeitos adversos e boa tolerabilidade da lamivudina.
Esquema preferencial zidovudina + lamivudina (AZT+ 3TC) Esquemas alternativos tenofovir + lamivudina (TDF+3TC) OU estavudina + lamivudina (d4T+3TC)
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b) ESQUEMA EXPANDIDO: combinao de, pelo menos, trs antirretrovirais para quimioprofilaxia ps-exposio, recomendada em acidentes de alto risco Os esquemas expandidos recomendados so aqueles que combinam trs ITRN ou dois ITRN + inibidor da protease (IP/r). Os trs ITRN indicados so AZT + 3TC + TDF e tm como vantagem a comodidade posolgica (trs comprimidos ao dia), a maior adeso e a menor toxicidade em curto prazo. Caso a opo seja por dois ITRN + IP/r, indica-se o uso de lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC. Os esquemas estruturados com uma dupla de ITRN + IP/r tm como vantagem sua mais ampla utilizao. De forma geral, caso exista suspeita de resistncia viral, recomenda-se a utilizao de esquemas expandidos estruturados com dois ITRN associados a um IP/r.
Esquema preferencial zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC) + tenofovir (TDF) OU zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC) + lopinavir/ ritonavir (LPV/r) Esquemas alternativos* tenofovir + lamivudina (TDF + 3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)
*Ateno: esquemas alternativos esto indicados para casos de intolerncia ou efeitos adversos ao esquema preferencial.
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Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo paciente-fonte infectado pelo HIV, devese avaliar a histria de uso dos antirretrovirais e os parmetros que podem sugerir a presena de cepas virais resistentes. A exposio do paciente-fonte a diversos esquemas antirretrovirais, assim como evidncias de falha teraputica (tais como progresso clnica, aumento da carga viral e/ou queda da contagem de linfcitos CD4+) so sugestivos de resistncia viral. A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar associada a maior risco de transmisso, embora deva ser considerada a possibilidade de transmisso mesmo quando a carga viral estiver baixa, nas exposies que conferem alto risco. Esquemas de profilaxia ps-exposio diferentes do esquema-padro podem estar indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nesses casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos especialistas e/ou experientes no manejo de HIV/aids. De forma geral, caso exista suspeita de resistncia viral, recomenda-se a utilizao de esquemas expandidos compostos pela dupla de ITRN associados a IP/r e a discusso do caso com mdicos experientes no manejo da resistncia, incluindo os mdicos de referncia em genotipagem (MRG).
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Ressalta-se que a ausncia de um mdico especialista no momento do atendimento ps-exposio no razo para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas de profilaxia AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC + LPV/r at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PEP.
Na dvida sobre a gravidade da exposio, recomenda-se iniciar a quimioprofilaxia expandida e, posteriormente, reavaliar a manuteno ou alterao do esquema.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS
Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos/ nucleotdeos (ITRN/ITRNt) AZT zidovudina 3TC lamivudina d4T estavudina ddI didanosina* ABC abacavir* TDF tenofovir
Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) EFZ efavirenz** Inibidores da protease (IP) LPV/r lopinavir/r ATV atazanavir indinavir/r SQV saquinavir FPV fosamprenavir RTV ritonavir DRV darunavir IDV/r NVP - nevirapina***
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Inibidores de entrada T-20 - enfuvirtida Inibidores de integrase raltegravir

* O abacavir (ABC) e a didanosina (ddI) so ambos desencorajados para PEP em funo de seus efeitos adversos, relativamente frequentes. ** O efavirenz deve ser usado somente em situaes excepcionais (exposio grave a paciente-fonte HIV+, com resistncia potencial aos IP), aps avaliao de especialistas no manejo da infeco pelo HIV. Existe risco de teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para mulheres em idade frtil, deve-se descartar a possibilidade de gravidez. *** A nevirapina contraindicada como profilaxia antirretroviral por haver relatos de hepatotoxicidade grave (casos de falncia heptica, necessitando transplante) e Sndrome de Steven Johnson.
A indicao do teste de genotipagem no pacientefonte no momento do acidente para definio do esquema da PEP no factvel, j que os resultados no estariam disponveis em tempo hbil e trata-se de uma emergncia mdica. Quando o paciente-fonte possui um teste de genotipagem recente (ltimos 12 meses), este poder ser utilizado para a escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissional acidentado. 4.5.3. Profilaxia contra a hepatite B A vacinao a principal medida de preveno contra a hepatite B entre trabalhadores da sade. Ela dever ser realizada antes da admisso do trabalhador, sendo indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biolgicos durante suas atividades, inclusive os que no trabalham diretamente na assistncia ao paciente, como, por exemplo, as equipes de higienizao e de apoio.
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Os trabalhadores de sade recebem o esquema clssico de trs doses (0, 1, 6 meses) necessrio para a imunizao. Contudo, aproximadamente 10% a 20% dos indivduos vacinados no alcanam os ttulos protetores de anticorpos. A eficcia da vacina diminui com a idade, sendo bem menor em maiores de 40 anos em torno de 40 a 60%. Recomenda-se a realizao de sorologia para avaliao da soroconverso um a dois meses aps a ltima dose da vacinao. Ttulos maiores ou iguais a 10 mUI/mL de anti-HBs conferem proteo contra a infeco. A vacina segura e garante imunidade prolongada. A proteo contra a infeco persiste mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Geralmente, no so recomendadas doses de reforo da vacina.
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Tabela 4. Esquema vacinal para trabalhadores de sade4

Situao do profissional 1. Nunca vacinado, presumidamente suscetvel 2. Esquema vacinal incompleto 3. Esquema vacinal completo Esquema vacinal 0, 1, 6 meses, esquema habitual Considerar doses administradas anteriormente e completar o esquema Recomenda-se a realizao da sorologia anti-HBs
4. Sorologia (anti-HBs) negativa, Repetir esquema de trs doses 1 a 2 meses aps a terceira (2 srie) dose da 1 srie 5. Sorologia (anti-HBs) negativa, No repetir esquema vacinal; 1 a 2 meses aps a terceira considerar o indivduo como dose do segundo esquema suscetvel no respondedor* Aplicar uma dose e repetir a 6. Sorologia (anti-HBs) negativa, sorologia um ms depois. Caso decorrido muito tempo aps positiva, considerar o indivduo a terceira dose do primeiro como vacinado; caso negativa, esquema completar o esquema
* Indica-se tambm a investigao do HBsAg, para descartar a possibilidade de o trabalhador ser portador crnico do VHB.
Caso ocorra a interrupo do esquema vacinal, no h necessidade de reinici-lo. Os trabalhadores que interromperam o esquema vacinal aps a 1 dose devero realizar a 2 assim que possvel, estando a 3 indicada com um intervalo mnimo de dois meses da dose anterior. Para os que tenham interrompido o esquema aps a 2 dose, realizar a 3 to logo possvel. Nos esquemas incompletos de vacinao, recomendase a comprovao da resposta vacinal por meio de solicitao do anti-HBs, um a dois meses aps a ltima dose, no ultrapassando seis meses. A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condio do receptor. As bulas do produto
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devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes atualizadas do Programa Nacional de Imunizaes. Algumas condies que acarretam baixa resposta imunolgica vacinao contra a hepatite B podem demandar doses aumentadas em relao s recomendadas para a respectiva idade, conforme indicaes do Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Alguns estudos indicam que estresse, sexo masculino, tabagismo e obesidade so fatores associados resposta diminuda vacinao contra infeco pelo vrus da hepatite B. A resposta vacinal tambm menor em pessoas imunodeprimidas (incluindo infeco pelo HIV/aids) e em indivduos em programas de dilise. Recomenda-se aplicar doses mais elevadas (dobro da dose) e em maior nmero de vezes que o prescrito em esquemas habituais, segundo recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV e indicaes do CRIE. A vacina deve ser administrada por via intramuscular na regio do deltoide, sendo proscrita a administrao na regio gltea, uma vez que a adoo desse procedimento est associada a uma menor imunogenicidade. Excepcionalmente, em pessoas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser utilizada. Considerar o resultado da sorologia para a indicao da vacina conforme indicaes abaixo (Tabela 5):
Tabela 5.
Interpretao da sorologia para hepatite B e indicao de vacina13
Interpretao No reagente Reagente Reagente Reagente No reagente No reagente No reagente No reagente Reagente No reagente No reagente No reagente No reagente Reagente Reagente
HBsAg
Anti-HBc Total
Anti-HBc IgM
Anti-HBs
No reagente Reagente Reagente
Indicao de vacina Sim No No No No
No reagente
Suscetibilidade Doena Aguda Doena Crnica Imunidade por infeco passada Imunidade por vacinao
No reagente
Fonte: Adaptado de BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites virais: o Brasil est atento. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hepatites_virais_brasil_atento_3ed.pdf>. Acesso em: maio 2010.
Importante: no necessria a realizao de sorologia antes da vacinao pr-exposio.
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116
A imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB) constituda por mais de 100.000 UI de anti-HBs e fornece imunidade provisria por um perodo de trs a seis meses aps a administrao. Recomenda-se, exceo dos recm-nascidos de mes portadoras do HBsAg, a dosagem de 0,06 mL/kg de peso corporal; caso o total ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente, desde que em locais diferentes. A gravidez e a lactao no constituem contraindicao utilizao da vacina e da IGHAHB. Recomendaes para a profilaxia da hepatite B ps-exposio ocupacional a material biolgico A Tabela 6 apresenta as recomendaes e condutas ps-exposio, de acordo com a situao sorolgica do trabalhador da sade.
Tabela 6. Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*4,14,15
Paciente-fonte: Situaes vacinal e sorolgica do trabalhador HBsAg reagente da sade exposto IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica HBsAg no reagente Iniciar vacinao Completar vacinao
HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao** Completar vacinao** Nenhuma medida especfica
No vacinado Com vacinao incompleta Com resposta vacinal conhecida e adequada ( 10 mUI/mL) Sem resposta vacinal aps a 1 srie (3 doses) Nenhuma medida especfica
IGHAHB + iniciar nova srie de vacinao (3 doses) IGHAHB + duas doses, com Sem resposta vacinal aps intervalo de 30 dias entre 2 srie de vacina ambas*** IGHAHB + duas doses, com intervalo de 30 dias entre ambas***
Iniciar nova srie de Iniciar nova srie de vacinao (3 doses) vacinao (3 doses)**
(CONTINUA)
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(CONTINUAO)
Com resposta vacinal desconhecida - Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + fazer segunda srie de vacinao
Testar o profissional de sade: - Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica
Testar o profissional Testar o profissional de sade: de sade: - Se resposta - Se resposta vacinal vacinal adequada: adequada: nenhuma nenhuma medida medida especfica especfica - Se resposta vacinal - Se resposta vacinal inadequada: fazer inadequada: fazer segunda srie de segunda srie de vacinao*** vacinao
* Os profissionais que sofreram infeco pelo VHB esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 24 horas aps o acidente, no excedendo o perodo de sete dias.
** O uso associado de imunoglobulina anti-hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco de infeco pelo VHB, a exemplo de usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para a hepatite B, pessoas provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
**** A administrao da IGHAHB em duas doses deve obedecer o intervalo de um ms entre elas. Essa opo deve ser indicada para aqueles que fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta adequada ou demonstraram alergia grave vacina.
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Os eventos adversos associados vacina contra a hepatite B e IGHAHB so raros e, normalmente, pouco significativos15,16. A vacinao contra a hepatite B deve ser adiada em pessoas com doenas agudas, moderadas ou graves, com ou sem febre, at que a doena se resolva, no intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. A anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contraindica o seu uso, alm da ocorrncia de prpura trombocitopnica idioptica (PTI) aps a dose anterior. Quando os eventos adversos se fazem presentes aps a vacinao, geralmente so leves e transitrios, com durao inferior a 24 horas. Notificaes de eventos adversos graves ps-vacinas (EAPV) so raros. J foi estabelecida a associao temporal entre a vacina e anafilaxia15,16. Sobre os eventos adversos da IGHAHB, estes so raros e incluem febre, dor no local da aplicao e, excepcionalmente, reaes alrgicas15,16. 4.5.4. Medidas ps-exposio relacionadas ao VHC No existe nenhuma medida especfica eficaz para a reduo do risco de infeco pelo vrus da hepatite C, aps exposio ocupacional. O nico fator de eliminao desse risco a preveno do prprio acidente. Recomenda-se o acompanhamento clnico e laboratorial de todo trabalhador com exposio ocupacional ao VHC, j que inexistem vacinas ou imunoglobulinas capazes de evitar a transmisso desse vrus. Diante da possibilidade de tratamento da infeco
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aguda, possvel evitar a cronificao da doena, minimizando, assim, as consequncias trabalhistas, bem como o comprometimento da qualidade de vida. Dados atualmente disponveis sugerem timos resultados com o tratamento precoce de trabalhadores da sade que apresentam soroconverso e infeco aguda pelo VHC.
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4.6. Acompanhamento clnicolaboratorial aps a exposio

4.6.1. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao HIV O acompanhamento clnico-laboratorial aps exposies ao HIV e em acidentes envolvendo status anti-HIV desconhecido deve levar em considerao: a toxicidade medicamentosa associada quimioprofilaxia (QP); o diagnstico de infeco aguda pelo HIV/aids; a avaliao laboratorial (hemograma, bioqumica e sorologias); a preveno da transmisso secundria. O acompanhamento do profissional exposto deve ser realizado independentemente do uso da PEP. Considerando que a adeso ao esquema antirretroviral fundamental para a eficcia da profilaxia, seus objetivos devem ser entendidos e aceitos pelo trabalhador acidentado. O trabalhador deve ser orientado a observar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao da profilaxia antirretroviral. Alguns servios utilizam, como estratgia de adeso,
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a dispensao de doses para sete dias, com orientao para retorno ambulatorial em seguida, visando avaliar a adeso e verificar a ocorrncia de efeitos adversos e de sintomatologia clnica da sndrome retroviral aguda. Os trabalhadores que iniciam a PEP devem ser orientados a procurar atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa. Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos quimioprofilaxia antirretroviral e aproximadamente um tero interrompe seu uso devido aos efeitos adversos. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados, tais como efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga; as alteraes laboratoriais so geralmente discretas, transitrias e pouco frequentes. Todavia, efeitos adversos mais graves j foram relatados, como nefrolitase complicada por sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, Sndrome de Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa. Na presena de intolerncia medicamentosa, o paciente deve ser reavaliado para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, com a utilizao de medicaes sintomticas (antiemticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa de se manter a PEP durante as quatro semanas. Recomenda-se investigar a presena de outros agravos, verificar o uso de medicaes rotineiras concomitantes e orientar o trabalhador sobre possveis reaes ou eventos adversos, procedendo-se
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reavaliao criteriosa dos esquemas prescritos para adequaes, caso necessrio. Nenhuma interrupo dos medicamentos deve ser feita pelo prprio trabalhador acidentado sem discusso com o profissional de sade responsvel por seu atendimento. Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversos da PEP podem ser confundidos com os da sndrome de infeco aguda pelo HIV. Aps a transmisso do HIV, alguns pacientes podem apresentar quadro clnico semelhante sndrome de mononucleose, geralmente na 3 e 4 semanas aps a exposio, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulceraes mucocutneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia. O intervalo de tempo entre a exposio e a determinao da soroconverso bastante varivel, ocorrendo habitualmente dentro de dois a trs meses aps o acidente. Com os testes imunoenzimticos de terceira gerao (EIA/ELISA) atualmente disponveis, a soroconverso pode ser detectada de forma bastante precoce (duas a trs semanas aps a infeco). O acompanhamento sorolgico indicado de rotina deve ser feito independentemente do uso de PEP e inclui a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do acidente, seis semanas, trs e seis meses aps a exposio. Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser repetida aps 12 meses. Nessa situao incluem-se casos
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que envolvem pacientes-fonte coinfectados pelo HIV/ VHC e trabalhadores acidentados cuja histria clnica sugere incapacidade de produzir anticorpos4. A testagem anti-HIV deve ser recomendada para trabalhadores da sade acidentados que apresentem quadro sugestivo de infeco aguda, independentemente do intervalo desde a exposio. Recomenda-se a utilizao de testes imunoenzimticos convencionais para testagem do profissional acidentado. A utilizao de testes rpidos anti-HIV aplicase ao paciente-fonte. Caso o resultado do teste anti-HIV no momento da ocorrncia da exposio seja positivo, o profissional acidentado dever ser esclarecido de que esse resultado no se deve ao acidente e caracteriza infeco pelo HIV adquirida previamente exposio (mesmo que ele no apresente nenhum sintoma clnico e desconhea a histria prvia de infeco). O trabalhador dever ser encaminhado para realizao da confirmao laboratorial e acompanhamento mdico. A realizao rotineira de exames para deteco de antgeno viral (Ag p24, HIV-RNA), com a finalidade de diagnosticar soroconverso para o HIV, geralmente no recomendada. A elevada frequncia de resultados falso-positivos nessa situao clnica s acarreta ansiedade e/ou tratamento desnecessrio para o profissional acidentado. Apesar de os testes
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de deteco viral identificarem a infeco pelo HIV mais precocemente do que os testes sorolgicos (por exemplo, os testes imunoenzimticos como o EIA/ ELISA), a soroconverso por transmisso ocupacional incomum; alm disso, a relao custo-benefcio no justifica seu uso rotineiro. A indicao de exames laboratoriais inespecficos deve levar em considerao as condies mdicas prexistentes do acidentado e a toxicidade conhecida das drogas indicadas para PEP. Para os que iniciam a PEP bsica, com zidovudina e lamivudina, deve-se realizar hemograma completo, dosagem de transaminases, amilase, ureia e creatinina sricas. O monitoramento da glicemia deve ser includo nos casos em que houver uso de inibidores de protease. Todos esses exames laboratoriais devem ser realizados no incio da PEP e duas semanas aps a introduo desta, ou, ainda, em outros momentos que se faam necessrios, em funo de alteraes encontradas nos resultados, ou a critrio mdico. Durante o acompanhamento, o profissional de sade acidentado deve ser orientado a evitar a transmisso secundria do HIV, tomando as seguintes medidas: uso de preservativos durante as relaes sexuais ou adoo de abstinncia sexual; no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis; respeito contraindicao da doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma e importncia de se evitar a gravidez. Mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os riscos potenciais de transmisso
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do HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente em decorrncia do uso de antirretrovirais: em tais situaes, deve-se orient-las para a interrupo da amamentao. No necessrio que os profissionais acidentados sejam afastados das atividades assistenciais nos servios de sade durante a profilaxia, uma vez que a infeco pelo HIV no constitui motivo para a restrio de suas atividades. Entretanto, a licena mdica pode ser necessria em algumas situaes, como toxicidade medicamentosa (por exemplo, nuseas persistentes, vmitos e/ou diarreia pouco responsivos aos medicamentos sintomticos). Os trabalhadores infectados que realizam procedimentos invasivos devem ser orientados por equipes compostas, preferencialmente, por especialistas e/ou profissionais experientes no manejo de doenas infecciosas, alm das equipes da sade do trabalhador. necessrio esclarec-los sobre as prticas adequadas para a preveno da transmisso do HIV e o controle de infeces. Os procedimentos habitualmente realizados na rea assistencial devem ser revisados para identificao da necessidade de mudanas nas prticas de trabalho. 4.6.2. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao VHB O perodo de incubao da hepatite B de 70 dias em mdia, variando entre 30 e 180 dias. Cerca de 30% dos indivduos que so infectados pelo VHB apresentam
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sintomatologia e 5 a 10% evoluem para a cronicidade3. Nos casos de soroconverso, o HBsAg primeiro marcador sorolgico detectvel, o que ocorre dentro de uma a 10 semanas aps a exposio e de duas a seis semanas antes do surgimento de sintomas clnicos. O anti-HBC total surge aproximadamente um ms aps o HBsAg. Os marcadores sorolgicos utilizados no diagnstico e acompanhamento da hepatite B esto discriminados na Tabela 74.
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Tabela 7.
Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B
HBsAg HBeAg
Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg
Neg Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg
Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretao diagnstica IgM Neg Neg Neg Neg Fase de incubao Pos Pos Neg Neg Fase aguda Neg Pos Neg Neg Portador com replicao viral Neg Pos Pos Neg Portador com replicao viral Neg Pos Neg Neg Provvel cicatriz sorolgica Neg Pos Pos Pos Imunidade aps hepatite B Neg Pos Neg Pos Imunidade aps hepatite B Neg Neg Neg Pos Imunidade aps vacina contra hepatite B Neg Neg Neg Neg Ausncia de contato prvio com VHB
Fonte: Brando-Mello, C. E.; Mendes, C. G. F.; Pernambuco, C. D., 2001.
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Recomenda-se que os trabalhadores da sade expostos ao VHB que tenham sido previamente vacinados contra a hepatite B realizem a quantificao do anti-HBs para avaliao da resposta vacinal. Naqueles comprovadamente imunes, no h indicao de acompanhamento sorolgico e nenhuma medida profiltica recomendada. Nas situaes em que no haja imunidade comprovada contra a hepatite B e nos casos de trabalhadores no vacinados, recomenda-se a solicitao dos marcadores virais HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs no momento da exposio e seis meses depois. Aqueles que apresentarem resultado reagente para HBsAg, no momento do acidente ou durante o acompanhamento, devero ser encaminhados para servios especializados para seguimento clnico e tratamento, quando indicado. Caso o trabalhador da sade tenha utilizado imunoglobulina anti-hepatite B no momento da exposio, a realizao da sorologia anti-HBs deve ser realizada trs a seis meses aps a administrao desta, pois resultados reagentes antes desse perodo podem representar o anti-HBs recebido por meio da IGHAHB. Na preveno da transmisso vertical do VHB, no h necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno, desde que as medidas de profilaxia tenham sido adotadas para a me e o recm-nascido. Trabalhadores da sade com infeco pelo VHB devem ser orientados quanto s prticas seguras para
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o controle de infeces (por exemplo, cuidados na manipulao de materiais perfurocortantes e emprego de tcnicas cirrgicas adequadas, entre outros). Todos os procedimentos realizados habitualmente devem ser revistos para identificar a necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho. 4.6.3. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao VHC Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C (VHC) e naquelas com fonte desconhecida, recomenda-se o acompanhamento e monitoramento do trabalhador da sade. Como o perodo de incubao do VHC dura, em mdia, sete semanas, variando entre 2 e 24 semanas, e mais de 75% dos casos agudos evoluem de forma assintomtica, necessria a investigao laboratorial para o diagnstico. Conforme mencionado anteriormente, deve-se realizar tratamento clnico-laboratorial com o objetivo de instituir-se o tratamento oportuno do VHC, reduzindo, assim, a ocorrncia de complicaes clnicas. As aminotransferases (ALT, AST) so marcadores sensveis de leso do parnquima heptico, no sendo, porm, especcas para as hepatites. Na fase mais aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Desse modo, a avaliao dos nveis de ALT recomendada no momento da exposio e 45, 90 e 180 dias depois. O anti-HCV dever ser solicitado no momento da exposio e 90 e 180 dias depois, e a pesquisa do HCV-
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RNA (qualitativo), no 90 dia aps a exposio. Esses exames esto indicados para o diagnstico precoce da infeco aguda, cujo tratamento dever ser realizado at 120 dias aps a data conhecida da exposio ou at 90 dias aps o incio dos sintomas (nos casos sintomticos sem data de exposio conhecida). Os testes sorolgicos imunoenzimticos atualmente disponveis (3 gerao) permitem a deteco de antiHCV a partir da 6 12 semana aps a exposio. Todos os ensaios imunoenzimticos com resultados reagentes devem ser confirmados com a deteco de RNA viral, utilizando-se um teste molecular qualitativo. So considerados casos de hepatite C aguda aqueles que apresentarem soroconverso do anti-HCV documentada (anti-HCV no reagente no momento da exposio e converso para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias) e deteco do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo) realizada por volta de 90 dias aps o incio dos sintomas ou da data de exposio. Aps 180 dias de evoluo, a hepatite C considerada crnica e o tratamento dever obedecer ao protocolo clnico e s diretrizes vigentes, do Ministrio da Sade, disponveis no endereo eletrnico http:// www.aids.gov.br Os trabalhadores da sade que apresentarem resultados reagentes devem ser encaminhados ao servio especializado para acompanhamento clnico e laboratorial.
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Tabela 8.
Acompanhamento ps-exposio a material biolgico infectado pelo VHC No momento da exposio No momento da exposio 45 dias 90 dias 180 dias aps a aps a aps a exposio exposio exposio 90 dias 180 dias aps a aps a exposio exposio 90 dias aps a exposio
ALT
Anti-HCV
HCV-RNA
O risco de transmisso vertical da hepatite C baixo cerca de 5% , exceto se existir coinfeco com o HIV. O aleitamento materno dever ser discutido caso a caso com o especialista. A nica restrio a ser feita no realizar a doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma.
Tabela 9.
Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposies ocupacionais a materiais biolgicos

2 semana . Hemograma completo . Transaminases . Ureia e creatinina sricas . Hemograma completo . Transaminases . Ureia e creatinina sricas . Glicemia
(CONTINUA)
Situao crnica 3 meses 6 meses
Momento do acidente
Entre a 4 e a 6 semanas
12 meses
. Hemograma completo -
Uso de QP bsica
. Transaminases
. Ureia e creatinina sricas
. Hemograma completo
Uso de QP expandida -
. Transaminases -
. Ureia e creatinina sricas
. Glicemia
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(CONTINUAO)
Acomp. HIV Vacinados susceptveis: anti-HBs No vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg anti-HCV EIA/ ELISA -
Anti-HIV EIA/ ELISA -
Anti-HIV EIA/ ELISA
Anti-HIV EIA/ELISA
Anti-HIV EIA/ ELISA
Anti-HIV EIA/ELISA eventualmente
Vacinados: anti-HBs
Acomp. VHB
No vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg ALT/TGP anti-HCV
Acomp. VHC
anti-HCV EIA/ ELISA ALT/TGP
anti-HCV EIA/ELISA eventualmente
135
4.7. Referncias
1. TARANTOLA, A.; ABITEBOUL, D.; RACHLINE, A. Infection risks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: A review of pathogens transmitted in published cases. Am. J. Inf. Control., [S.l.], v. 34, n. 6, p. 367375, 2006. PRSS-STN, A.; RAPITI, E.; HUTIN, Y. Sharps injuries: Global burden of disease from shaps injuries to healthcare workers. Geneva: World Health Organization, 2003. Environmental Burden of disease series, No.3, p. 1-39. IPPOLITO, G. et al. Occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: worldwide cases through September 1997. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 28, p. 365-83, 1999. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, [S.l.], v. 50 (RR-11), p. 1-54, 2001. CARDO, D. M. et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 337, p. 1485-90, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Metas e compromissos assumidos pelos EstadosMembros na Sesso Especial da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre HIV/Aids - UNGASS HIV/Aids. Resposta Brasileira: Relatrio de Progresso do Pas. Braslia, maro de 2010.
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136
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137
portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf>. Acesso em: maio 2010. 15. PLOTKIN, S.; ORENSTEIN, W.; OFFIT, P. Vaccines. [S.l.]: Elsevier, 2008. 5. ed. 16. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao. Braslia, 2008. 2. ed. 17. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection: joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Geneva: WHO, 2007. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who. int/publications/2007/9789241596374_eng.pdf>. Acesso em: maio 2010.
Anexos
Anexo A - Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 Anexo B - Principais interaes envolvendo antirretrovirais
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Anexo A
Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PORTARIA SVS/MS N 151, DE 14 DE OUTUBRO DE 2009 DOU 16.10.2009 A SECRETRIA DE VIGILNCIA EM SADE SUBSTITUTA, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 45, do Decreto n. 6.860, de 27 de maio de 2009, Considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da equidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade - SUS; Considerando a necessidade do diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais; Considerando que a identificao dos indivduos infectados pelo HIV importante porque permite o
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acompanhamento precoce nos servios de sade e possibilita a melhora na qualidade de vida; Considerando que a definio do estado sorolgico de um indivduo infectado pelo HIV fundamental para a sua maior proteo e para o controle da infeco e da disseminao do vrus; e Considerando que o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV deve ser realizado em indivduos com idade acima de 18 meses, resolve: Art. 1 Aprovar, na forma dos Anexos a esta Portaria, etapas sequenciadas e o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatrio pelas instituies de sade pblicas e privadas. Art. 2 Determinar o uso do teste rpido para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais, conforme disposto no Anexo II a esta portaria. Art. 3 Definir que as amostras podem ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que preconizado pelo fabricante do teste a ser utilizado. Pargrafo nico. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a utilizao em qualquer teste laboratorial, com o objetivo de diagnosticar a infeco pelo HIV. Art. 4 Estabelecer que todos os reagentes utilizados para o diagnstico da infeco pelo HIV devem ter registros vigentes na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, de acordo com o disposto na Resoluo
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RDC n. 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. Art. 5 O Ministrio da Sade, por intermdio do Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade - DDSTAIDS/ SVS/MS, definir as normas tcnicas necessrias aos programas de validao de reagentes para uso no diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 7 Revogar a Portaria n. 34/SVS de 28 de julho de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio n. 145, Seo 1, pg. 77, de 29 de julho de 2005. HELOIZA MACHADO DE SOUZA
ANEXO I Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV 1. Da Etapa I: Triagem - TESTE 1 (T1) Para a Etapa I de triagem dever ser utilizado um teste capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV-2. Podero ainda ser utilizados, nessa etapa, testes que combinem a deteco simultnea desses anticorpos e de antgeno. permitida a utilizao das seguintes metodologias, no teste da Etapa I:
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a) Ensaio imunoenzimtico - ELISA; b) Ensaio imunoenzimtico de micropartculas - MEIA; c) Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes - EQL; d) Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima - ELFA; e) Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico CMIA; f) Testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao partculas em ltex ou imunoconcentrao; de
g) Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 1.1. Resultado da Etapa I - Triagem - TESTE 1 (T1) 1.1.1. O resultado da amostra ser definido a partir da interpretao de um ou mais testes cujos resultados devero ser expressos em laudo laboratorial, conforme estabelecido no fluxograma do Anexo III a esta Portaria. 1.1.2. A amostra com resultado reagente, no teste da Etapa I, dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 1.1.3. A amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I, ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. 1.1.3.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 1.1.4. A amostra com resultado indeterminado, no teste da Etapa I, no ter resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado e uma segunda amostra dever ser coletada, o mais breve possvel, e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 1.1.4.1. Caso a paciente seja gestante, dever ser solicitada segunda amostra para ser submetida ao Fluxograma Mnimo para
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o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses e nova amostra para realizao de teste molecular, conforme orientaes do item 4 do ANEXO I desta portaria. 1.1.4.2. Caso o resultado com a segunda amostra persista indeterminado, o laudo dever ser liberado como Amostra Indeterminada para HIV. 1.1.4.3. obrigatria a liberao desse resultado. 1.1.4.4. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita clnica de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, aps 30 dias, para esclarecimento do diagnstico sorolgico. 1.1.4.5. Caso o resultado com a segunda amostra seja no reagente, o laudo deve ser liberado como Amostra No Reagente para HIV. 1.1.4.5.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 1.1.4.6. Caso o resultado com a segunda amostra seja reagente, esta dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 2. Da Utilizao dos Testes Rpidos na Etapa I 2.1. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos. 2.2. O teste rpido deve detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2. 2.3. Caso o resultado do teste rpido seja positivo na Etapa I, uma nova amostra dever ser coletada, imediatamente, para a realizao da Etapa II desta Portaria. 2.4. Caso o resultado do teste rpido seja invlido, deve-se repetir o teste imediatamente com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente.
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2.5. Persistindo o resultado invlido no teste rpido, deve-se utilizar outra metodologia dentre as definidas no item 1, do Anexo I desta Portaria. 3. Da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2) permitida a utilizao das seguintes metodologias no teste da Etapa II: a) Imunofluorescncia indireta - IFI; b) Imunoblot - IB; c) Imunoblot rpido - IBR; d) Western Blot - WB; e) Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3.1. Resultados da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2) 3.1.1. Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo, devero ser analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e II. Estes podero ser encontrados com as seguintes combinaes, nos testes sequenciais das duas etapas: A) Resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II: a amostra positiva para HIV; 3.1.1.1. Esse resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para HIV. 3.1.1.2. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.3. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
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3.1.1.4. responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.5. Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o HIV. 3.1.1.6. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria nmero e data. B) Resultados indeterminados ou discordantes entre as Etapas I e II: Reagente, na Etapa I, e no reagente ou indeterminado, na Etapa II, devero ser liberados como Amostra Indeterminada para HIV. 3.1.1.7. - obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 3.1.1.8. A nova amostra dever ser colhida e submetida ao fluxograma do Anexo III a esta Portaria, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra, e o resultado deve ser interpretado de acordo com o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.9. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a possibilidade da realizao de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definio do diagnstico. 3.1.1.10. A ocorrncia de resultados indeterminados ou falso-positivos maior em gestantes ou portadores de algumas enfermidades. Nessas situaes, a avaliao conjunta da histria clnica, do risco de exposio do indivduo infeco pelo HIV e o resultado laboratorial devem orientar as decises. 3.1.1.11 Havendo persistncia de resultado indeterminado nos testes e suspeita clnica ou epidemiolgica de infeco, pode-se coletar
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uma nova amostra para investigao da infeco pelo HIV-2 ou, ainda, para realizao de outros testes indicados para o diagnstico. 4. Da Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas em gestantes 4.1. Os testes moleculares sero utilizados para auxiliar a definio do diagnstico da infeco do HIV-1 em gestantes que apresentarem resultado indeterminado na primeira amostra. 4.2. O laboratrio dever encaminhar ao mdico uma solicitao de segunda amostra, que ser submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, e a solicitao de uma nova amostra para a realizao de teste molecular, devendo seguir o modelo de solicitao conforme anexo V a esta Portaria. 4.3. O mdico dever encaminhar a solicitao de teste molecular, vinda do laboratrio, juntamente com o Boletim de Produo Ambulatorial - BPA-I ao Laboratrio da Rede Nacional de Carga Viral, seguindo as recomendaes de coleta de amostras para testes moleculares. 4.4. obrigatrio o envio dos dois formulrios (solicitao de nova amostra e BPA-I), devidamente preenchidos, para a realizao do teste molecular. 5. Da Interpretao dos Testes Western Blot 5.1. A interpretao do teste de Western Blot dever seguir os critrios: a) Amostra negativa: ausncia de reatividade (bandas), com qualquer protena viral utilizada no ensaio; b) Amostra positiva: reatividade (bandas), em pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160; c) Amostra indeterminada: qualquer padro de reatividade (bandas) diferente do item anterior. 5.2. A interpretao dos testes Imunoblot e Imunoblot rpido devero seguir o disposto nas instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos.
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6. Do Laudo 6.1. Dever ser legvel, sem rasuras na sua transcrio, escrito em lngua portuguesa, datado e assinado por profissional de nvel superior legalmente habilitado. 6.2. Dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. 6.3. Dever constar do laudo a interpretao final do resultado da amostra que ser: Amostra Reagente para HIV, ou Amostra No Reagente para HIV ou Amostra Indeterminada para HIV. 6.4. Devero constar do laudo, igualmente, os resultados de todos os testes realizados, inclusive quando em nmero superior ao determinado pelo Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 6.5. Devero ser expressos: o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os resultados forem positivos ou indeterminados, excetuandose os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. 6.6. Dever ser reportado o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido. Anexo II Diagnstico da infeco pelo HIV por Testes Rpidos 1. Do Diagnstico Rpido O diagnstico rpido da infeco pelo HIV feito exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. As instituies de sade pblicas e privadas que utilizem testes rpidos devem promover e manter os processos de qualificao e educao permanente para os profissionais de sade em conformidade com as diretrizes do Ministrio da Sade.
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1.1. O diagnstico rpido poder ser realizado nas seguintes situaes especiais: a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso; b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA; c) Segmentos populacionais flutuantes; d) Segmentos populacionais mais vulnerveis; e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS; f) Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente fonte; g) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto; h) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no momento do parto; i) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional; j) Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 1.2. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos. 2. Da Realizao do Teste Rpido O diagnstico rpido da infeco pelo HIV deve ser realizado com testes rpidos (TR) capazes de detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com o fluxograma do Anexo IV. 2.1. Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra e o indivduo orientado a aguardar o resultado no local.
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3. Do resultado dos testes rpidos 3.1. A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. 3.1.1. O laudo dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como TR2. 3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV. 3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado. Uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria. 3.4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. 3.5. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria. 4. Do Laudo 4.1. Dever constar, no laudo do diagnstico rpido da infeco pelo HIV, o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto diagnstico utilizado. 4.2. Dever constar, no mesmo laudo, a interpretao final do resultado da amostra, que ser: Amostra Reagente para HIV ou Amostra No Reagente para HIV. 4.3. O laudo dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la.
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5. Consideraes e Recomendaes 1. No existem testes laboratoriais que apresentem 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. Em decorrncia disso, resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminados ou discrepantes entre os testes distintos podem ocorrer na rotina do laboratrio clnico. 2. Janela imunolgica o tempo entre a exposio do indivduo ao vrus e o surgimento de marcadores detectveis no organismo (antgeno ou anticorpo). O diagnstico laboratorial dependente do tempo decorrido entre a infeco do indivduo e sua resposta imunolgica. 3. Os testes de triagem que combinam em sua metodologia antgeno e anticorpo permitem a deteco precoce da infeco pelo HIV, quando comparados aos testes confirmatrios que detectam apenas anticorpos. Portanto, resultados falso-negativos na Etapa II podem ocorrer quando da utilizao dos testes que detectam apenas anticorpos na Etapa II. 4. O resultado laboratorial indica o estado sorolgico do indivduo e deve ser associado histria clnica e/ou epidemiolgica do indivduo. 5. Testes moleculares RNA e/ou DNA, embora no sejam preconizados para o diagnstico da infeco pelo HIV, podem ser teis para auxiliar a definio de casos indeterminados, principalmente em gestantes. 6. Quando houver a necessidade de investigao de soroconverso, recomenda-se proceder coleta de uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra, e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria. 7. A deteco de anticorpos anti-HIV, em crianas com idade inferior a 18 meses, no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV pela placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 8. obrigatria a solicitao de um documento oficial de identificao do indivduo que ser submetido coleta.
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Esse documento deve ser conferido, tanto no momento do registro no servio de sade, quanto no momento da coleta da amostra. Pargrafo nico. Essa exigncia no se aplica aos servios que realizam o diagnstico annimo da infeco pelo HIV. Nesse caso, deve-se comunicar ao indivduo, no momento do aconselhamento pr-teste, que no ser entregue cpia do laudo por escrito. 9. de responsabilidade dos servios de sade que ofertam o diagnstico do HIV realizar o aconselhamento, informar sobre os procedimentos a serem realizados e os possveis resultados e garantir o sigilo e confidencialidade.
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Fluxograma mnImo para o dIagnstIco laboratorIal da InFEco pElo HIV Em IndIVduos com IdadE acIma dE 18 mEsEs
Amostra (soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro) No Primeira Amostra? No Resultado Reagente? No Sim Amostra Indeterminada para HIV Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.
Resultado No Reagente?
Realizar Teste 1 Sim Realizou a Etapa II?
Sim
Etapa I
Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco. Sim Resultado Reagente? No Amostra Reagente para HIV Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir o fluxograma. Resultado Indeterminado
Amostra No Reagente para HIV
Anexo III
Sim
Realizar Teste 2
No
Resultado Reagente? No
Resultado No Reagente?
No
Etapa II
Resultado Indeterminado
Sim
Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
Amostra Reagente para HIV
Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.
Sim
Amostra Indeterminada para HIV
Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o fluxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no o HIV. Exige uma tomada de deciso Finalizador
Legenda:
Processo predefinido
Processo
Fluxograma para o dIagnstIco rpIdo da InFEco pElo HIV Em sItuaEs EspEcIaIs*
Amostra
Realizar Teste Rpido 1 (TR1)
Vlido?
Sim
No
Realizar Teste Rpido 1 (TR1) Sim No Sim Vlido? Sim
Resultado Reagente? Realizar Teste Rpido 2 (TR2)
Resultado Reagente?
Sim
Amostra Reagente para HIV
Anexo IV
Sim
No
Vlido?
Amostra No Reagente para HIV Sim
Realizar Teste Rpido 2 (TR2)
No Vlido? No
Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.
No
Colher uma amostra por puno venosa e submeter ao Fluxograma mnimo do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.
Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais
* As situaes especiais esto descritas no anexo II desta portaria Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador
Legenda:
Processo predefinido
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189
Anexo B
Principais interaes envolvendo antirretrovirais
ABACAVIR (ABC) lcool (etanol): pode reduzir a eliminao do ABC e aumentar o risco de efeitos adversos Anti-inflamatrios no hormonais: pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica dos anti-inflamatrios Entecavir: risco de acidose ltica Fenitona e fenobarbital: podem reduzir a concentrao plasmtica do ABC Metadona: necessrio monitorar concentraes plasmticas Tenofovir: a associao pode aumentar o risco de resistncia s drogas e a toxicidade ATAZANAVIR (ATV) Atenolol: sem alteraes significativas Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol: no necessrio ajuste de doses (poucos dados) Cimetidina e ranitidina: intervalo mnimo de 12h (s 1x/dia) Claritromicina: aumento de 50% dos nveis sricos de claritromicina; reduzir dose ou evitar associao
(CONTINUA)
190
(CONTINUAO)
Didanosina tamponada: reduz a absoro do ATV; administrar 2h antes ou 1h aps o ATV Diltiazem: aumento dos nveis sricos do diltiazem em at 125%; reduzir a dose do diltiazem em 50% Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy; interao com todos os inibidores da protease, efavirenz e nevirapina Efavirenz: reduz nvel srico do ATV; associar ritonavir 100mg/dia e mudar dose do ATV para 300mg/dia Esomeprazol, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol e outros: reduzem absoro do ATV; no associar em nenhuma circunstncia Etinilestradiol, noretindrona: reduz o nvel srico do anticoncepcional, mas no h interao significativa e no necessrio de ajuste de dose Rifabutina: considerar reduo da dose de rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana Tenofovir: usar obrigatoriamente com ritonavir (100mg/dia) no esquema. Mudar dose do ATV para 300mg/dia AZT (Zidovudina) cido valproico: aumento dos nveis sricos do AZT Anfotericina-B: aumento de anemia e nefrotoxicidade Atovaquone: aumento dos nveis sricos do AZT Claritromicina: diminuio dos nveis do AZT (tomar com 2h de intervalo) Estavudina: antagonismo; contraindicada a associao Dapsona: aumento da mielotoxicidade Fenitona: diminuio dos nveis sricos de fenitona Fluconazol: aumento da toxicidade do AZT com 400mg/dia de fluconazol
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
191
Ganciclovir: aumento da leucopenia. Uso concomitante deve ser evitado, exceto se associado a G-CSF Interferon: aumento da leucopenia Paracetamol: aumento dos nveis sricos de AZT Probenecida: aumento dos nveis sricos de AZT (maior toxicidade); rash Rifampicina e rifabutina: diminuio dos nveis sricos de AZT DARUNAVIR (DRV) Amiodarona, bepridil, quinidina, lidocana, flecainida, propafenona: no associar Anticidos: intervalo mnimo de 2h entre as drogas Astemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea, erva de So Joo, midazolam, triazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina, carbamazepina, fenitona, fenobarbital: no coadministrar Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase. Iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol, fluconazol, itraconazol: precauo com uso prolongado e dose > 200mg/dia Cicosporina e outros imunossupressores: monitorar clinicamente (aumento dos nveis sricos dos imunossupressores) Claritromicina: no necessrio ajuste da dose, exceto em caso de insuficincia renal Didanosina tamponada: intervalo mnimo de 1h antes ou 2h aps o DRV Diltiazem, felodipina, nicardipina, verapamil, nisoldipina: precauo; monitorar clinicamente Efavirenz: evitar coadministrao (poucos dados); reduo dos nveis sricos do DRV Etinilestradiol: reduo da concentrao do etinilestradiol em at 44%. Usar outro mtodo contraceptivo
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Felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento da concentrao plasmtica dessas drogas (maior toxicidade); considerar reduo de doses e monitorar Glimepirida, pioglitazona, tolbutamida: monitorar glicemia (poucos dados) Lopinavir: no coadministrar (reduo i > 50% dos nveis sricos do DRV) Lovastatina e sinvastatina: no usar Meperidina: evitar uso prolongado (maior toxicidade) Metadona: ocorre reduo de 50% da concentrao plasmtica da metadona; necessrio aumento da dose Ranitidina, omeprazol, esomeprazol, pantoprazol e similares: intervalo mnimo de 2h Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Trazodona: maior toxicidade; reduzir dose da trazodona Voriconazol: no usar Warfarina: monitorar nveis sricos da warfarina (existem poucos dados) DIDANOSINA (ddI) lcool (etanol): aumento da frequncia de pancreatite Alimentos: diminuem a absoro do ddI; tomar com estmago vazio (manter jejum de 2h antes e 1h aps a dose) Cetoconazol: diminuio da absoro do cetoconazol; intervalo mnimo de 2h Ciprofloxacina: diminuio da absoro do antibitico. O ddI dever ser tomado 6h antes ou 2h aps a ciprofloxacina Dapsona: diminuio da absoro da dapsona; intervalo mnimo de 2h
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Itraconazol: diminuio da absoro do itraconazol; intervalo mnimo de 2h Pentamidina: aumento da frequncia de pancreatite Tenofovir: reduzir dose do ddI para 250mg/dia para pacientes > 60kg. Evitar associao; maior toxicidade e maior risco de falha precoce ENFUVIRTIDA (T20) ESTAVUDINA (d4T) Rifampicina: no h alteraes dos nveis das drogas AZT: antagonismo; associao contraindicada Didanosina e outras drogas que causam neuropatia: aumento do risco de neuropatia perifrica Isoniazida, vincristina e outras drogas neurotxicas: evitar associao Zalcitabina: associao contraindicada FOSAMPRENAVIR Alfentanil, alprazolam, diazepam, flurazepam, (FPV) e amiodarona, bepridil, diltiazem, fentanil, AMPRENAVIR (APV) flecainida, propafenona, nifedipina, verapamil, quinidina, lidocana, warfarina, fenitona, fenobarbital, carbamazepina: precauo (monitorar) Amitriptilina e similares: podem ser associados, mas devem ser monitorados devido a aumento da concentrao plasmtica dos antidepressivos tricclicos Anticidos: intervalo mnimo de 1 a 2h entre as drogas Astemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea, erva de So Joo, lovastatina, midazolam, pimozida, rifampicina, sinvastatina, terfenadina, triazolam: no coadministrar Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol, itraconazol: evitar uso prolongado (no exceder dose de 200mg/dia) Cimetidina, ranitidina, famotidina e similares: evitar associao (se o uso for necessrio, fazer intervalo mnimo de 2h)
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(CONTINUAO)
Dexametasona: reduz nveis de FPV Didanosina tamponada: 1h antes ou 2h aps o antiviral Efavirenz: aumentar dose de ritonavir para 300mg/dia quando associar FPV (dose nica diria) e efavirenz Etinilestradiol: toxicidade heptica e risco de menor eficcia do etinilestradiol (usar outro mtodo contraceptivo) Fluticazona inalada ou intranasal (propionato): risco de supresso adrenal e sndrome de Cushing Lopinavir: no coadministrar (doses no conhecidas e maior toxicidade de ambos) Metadona: monitorar (reduo da concentrao da metadona) Metronidazol e tinidazol: no coadministrar com soluo oral contendo lcool Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol e similares: no h interao com FPV (podem ser usados no mesmo horrio) Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para 150mg/dia ou 300mg 2 a 3x/semana Saquinavir: no coadministrar (doses no conhecidas e maior toxicidade de ambos) Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Trazodona: maior toxicidade (reduzir dose da trazodona) INDINAVIR (IDV) Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol: aumento dos nveis de IDV em 70% Didanosina tamponada: deve ser administrada 1h antes ou 2h aps o IDV
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Drogas contraindicadas: terfenadina, astemizol, cisaprida, midazolam, triazolam, ergotamina, rifampicina, estatinas (inibidores da HMG-CoAredutase) Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina) Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina; no usar Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Rifabutina: diminuio dos nveis de IDV e aumento dos nveis de rifabutina em 170% Rifampicina: diminuio dos nveis de IDV e aumento dos nveis de rifampicina; no usar LOPINAVIR (coformulado com ritonavir LPV/r) Amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica), quinidina, ciclosporina, felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento do risco de efeitos adversos (monitorar nveis sricos caso associados) Astemizol, terfenadina: no usar Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, dexametasona: reduo dos nveis sricos de LPV/r; no associar Claritromicina: aumento dos nveis sricos de claritromicina; o ajuste de dose necessrio somente se houver disfuno renal (se clearance de creatinina < 60ml/dl, reduzir dose de claritromicina em 50%) Cetoconazol: aumento de cerca de 3x dos nveis sricos do cetoconazol; no associar Didanosina: reduo da absoro de LPV/r; administrar com intervalo mnimo de 2h Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina)
(CONTINUA)
196
(CONTINUAO)
Efavirenz ou nevirapina: diminuio dos nveis sricos de LPV/r (aumentar dose deste para 4 cps. de 12/12h) Ergot: no usar Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Etinilestradiol: pode reduzir o nvel srico do anticoncepcional em at 42%; usar mtodo anticoncepcional alternativo Rifabutina: reduzir a dose de rifabutina para 150mg em dias alternados Rifampicina: ainda em avaliao em estudos (poucos dados sobre doses do LPV/r) Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) NELFINAVIR (NFV) Astemizol, terfenadina: no usar Benzodiazepnicos: aumento dos nveis destes; evitar associao Carbamazepina, fenitona, fenobarbital: alterao dos nveis do NFV e dos anticonvulsivantes - no associar Cetoconazol, itraconazol: aumento dos nveis sricos de NFV Claritromicina, eritromicina: aumento dos nveis destes e de NFV Cisaprida: no usar Contraceptivos orais (etinilestradiol): diminuio dos nveis de etinilestradiol Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP da protease, efavirenz e nevirapina) Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
197
Inibidores da protease (IP): o uso de ritonavir e de indinavir aumenta os nveis sricos de NFV; o saquinavir no interfere nestes Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol e similares: no usar com NFV Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Rifabutina, rifampicina: aumento dos nveis sricos de rifabutina (diminuir dose para 150mg/dia) e rifampicina; diminuio dos nveis do NFV RITONAVIR (RTV) Anfetaminas: aumento de 2 a 3x dos nveis sricos das anfetaminas Bepridil: associar com cautela (aumento da toxicidade) Carbamazepina: diminuio dos nveis de RTV Claritromicina: aumento dos nveis de claritromicina Dexametasona: diminuio dos nveis de RTV Drogas que no podem ser coadministradas: meperidina, piroxicam, amiodarona, ecainida, quinidina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina, lovastatina, sinvastatina Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (no usar) Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy entre 5-10x, com risco de morte (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina) Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Fenitona, fenobarbital, carbamazepina: no usar Ketamina (Special K): risco de hepatite qumica Metadona: monitorar clinicamente (reduo da concentrao plasmtica da metadona)
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(CONTINUAO)
Midazolam, alprazolam, clorazepato, diazepam, flurazepam, estazolam, triazolam, zolpidem: risco de aumento dos efeitos desses medicamentos (sedao prolongada) Nevirapina: no h alterao dos nveis sricos de ambas as drogas; entretanto, ocorre aumento no risco de hepatotoxicidade Nidedipina: importante interao (hipotenso grave e insuficincia renal) Rifabutina e rifampicina: diminuio da concentrao plasmtica do RTV e aumento da concentrao plasmtica da rifabutina e da rifampicina Saquinavir: aumento dos nveis sricos de saquinavir Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Warfarina: alterao da concentrao plasmtica do anticoagulante (poucos dados; monitorar) SAQUINAVIR (SQV) Astemizol: aumento dos nveis de ambas as drogas; no usar Carbamazepina: diminuio dos nveis de SQV Cetoconazol: aumento dos nveis do SQV em 150% Clindamicina: aumento dos nveis da clindamicina Dapsona: aumento dos nveis da dapsona Delavirdina: grande aumento dos nveis sricos de SQV (no associar) Dexametasona: diminuio dos nveis de SQV Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina) Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (no usar)
(CONTINUA)
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Erva de So Joo (Hypericum perforatum), suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Estatinas: no associar, exceto pravastatina Fenitona: diminuio dos nveis de SQV Fenobarbital: diminuio dos nveis de SQV Fluconazol: aumento dos nveis de SQV Indinavir, amprenavir: no associar com SQV Nevirapina, efavirenz: diminuio dos nveis sricos de SQV (s devem ser associados se o ritonavir fizer parte do esquema) Rifabutina: diminuio dos nveis de SQV (melhor no usar) Rifampicina: diminuio dos nveis de SQV; alta toxicidade (contraindicada a associao) Ritonavir: aumento dos nveis sricos de SQV Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Terfenadina: risco de arritmia ventricular; no usar TENOFOVIR (TDF) Abacavir: no ocorre alterao das concentraes plasmticas; a associao pode aumentar a toxicidade e o risco de desenvolvimento de resistncia Aminoglicosdeos, antibiticos polipeptdeos e polimixina, vancomicina, anfotericina B, adefovir, cidofovir, foscarnet, cisplatina, ltio, mesalamina, alguns imunossupressores, pentamidina IV, altas doses de metotrexate e de anti-inflamatrios no hormonais: maior toxicidade renal Atazanavir: reduo dos nveis sricos de atazanavir (> 40%); no usar sem associar ritonavir ao esquema (100mg/dia). Mudar dose do ATV para 300mg/dia
(CONTINUA)
200
(CONTINUAO)
Didanosina: aumento da concentrao plasmtica da didanosina (maior risco de pancreatite e de neuropatia perifrica); reduzir dose da didanosina para 250mg/dia em pacientes com peso > 60kg. H maior risco de falha precoce Entecavir: maior toxicidade de ambos e maior risco de acidose ltica Metformina, cimetidina, ranitidina, procainamida, flecainida, quinidina, cidofovir, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir e valganciclovir (mecanismo competitivo na inibio da excreo renal): potencial interao, aumentando o nvel srico do TDF e/ou dos antivirais e maior risco de efeitos adversos
205
Regis Kreitchamann Ronaldo Campos Hallal Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco Rosana Del Bianco Silvia Aparecida Domingues de Almeida Valdila Gonalves Veloso dos Santos Valria Saraceni
Captulo 4 - Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites B e C Elaborao:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Coordenao da Sade do Trabalhador/SVS Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes/ Coordenao Geral de Laboratrios/SVS Equipe tcnica: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS e consultores convidados Ana Mnica Mello Carmen Regina Nery e Silva Cristiane Rapparini Dirceu Bartolomeu Greco Evilene Lima Fernandes Eudxia Rosa Dantas Helena Bernal Joo Gentilini Faciane de Castro Joceli F. A. Bettini de Albuquerque Lins Laura Alves de Souza Leandro Santi Luciana Teodoro de Resende Lara Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni Rachel Baccarini Ricardo Gadelha de Abreu
SVS
206
Romina do Socorro Marques de Oliveira Ronaldo Hallal Rosana Del Bianco Thiago Rodrigues de Amorim Valria Saraceni Coordenao Geral do Programa Imunizaes Mara El-Corab M. de Oliveira Sandra Deotti de Carvalho Sirlene de Ftima Pereira Coordenao Sade do Trabalhador convidados Carlos Augusto Vaz de Souza Maria da Graa Hoefe Dvora Jovelevitnz Damsio Trindade Coordenao Geral de Laboratrios Sandra Helena Maia Gurgel Nacional de
consultores
Captulo 5 - Recomendaes para abordagem da violncia sexual e preveno das DST/aids Elaborao:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/ rea Tcnica de Sade da Mulher/SAS Equipe tcnica: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Ronaldo Hallal Denise Serafim Rachel Baccarini Marcelo Arajo de Freitas

Todo o Suplemento III Tratamento e Prevenção Que Inclui Profilaxia Pós-Exposição Sexual 2010

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008

Braslia DF Outubro de 2010

4. Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites B e C

4.2. Tipos de exposies

4.3. Riscos de transmisso

IC 95% 6,0 - 41 2,2 - 21 1,7 - 12

2,0 - 16 0,06 - 0,52

4.4. Avaliao do paciente-fonte

PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM SOROLOGIA DESCONHECIDA

Indicao de acompanhamento clnico-laboratorial do trabalhador da sade, segundo condies e sorologias do paciente-fonte*

Desconhecido Desconhecido Desconhecido

Desconhecido Desconhecido Desconhecido

4.5. Procedimentos recomendados nos casos de exposio a materiais biolgicos

Profilaxia antirretroviral ps-exposio ocupacional ao HIV4

Paciente-fonte conhecido HIV HIV positivo HIV desconhecido negativo***

Exposio percutnea Maior gravidade

PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada****

Em geral, PEP no recomendada*****

(leso superficial, ausncia de sangue visvel no dispositivo, agulha de sutura)

PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada****

Em geral, PEP no recomendada*****

(pouca quantidade de material biolgico, curto contato)

Inibidores de entrada T-20 - enfuvirtida Inibidores de integrase raltegravir

Tabela 4. Esquema vacinal para trabalhadores de sade4

Interpretao da sorologia para hepatite B e indicao de vacina13

No reagente Reagente Reagente

Indicao de vacina Sim No No No No

Importante: no necessria a realizao de sorologia antes da vacinao pr-exposio.

Testar o profissional de sade: - Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica

4.6. Acompanhamento clnicolaboratorial aps a exposio

Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B

Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Fonte: Brando-Mello, C. E.; Mendes, C. G. F.; Pernambuco, C. D., 2001.

Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposies ocupacionais a materiais biolgicos

Situao crnica 3 meses 6 meses

. Ureia e creatinina sricas

. Ureia e creatinina sricas

Anti-HIV EIA/ ELISA -

Anti-HIV EIA/ ELISA

Anti-HIV EIA/ ELISA

Anti-HIV EIA/ELISA eventualmente

No vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg ALT/TGP anti-HCV

anti-HCV EIA/ ELISA ALT/TGP

anti-HCV EIA/ELISA eventualmente

Realizar Teste 1 Sim Realizou a Etapa II?

Amostra No Reagente para HIV

Amostra Reagente para HIV

Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

Amostra Indeterminada para HIV

Fluxograma para o dIagnstIco rpIdo da InFEco pElo HIV Em sItuaEs EspEcIaIs*

Realizar Teste Rpido 1 (TR1)

Realizar Teste Rpido 1 (TR1) Sim No Sim Vlido? Sim

Resultado Reagente? Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

Amostra Reagente para HIV

Amostra No Reagente para HIV Sim

Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais

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