Coordinacin de Enseanza en Neonatologa 2004-2005

CAPITULO 1
Atencin y evaluacin del recin nacido Reanimacin Periodo de transicin Antropometra clnica Valoracin de la edad gestacional y condicin al nacimiento Asfixia en sala de partos Hipotermia El prematuro estable

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CAPITULO 1. ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIEN NACIDO REANIMACION DEL RECIEN NACIDO (R.N.)
El xito de la reanimacin depende de dos aspectos fundamentales: a) Personal El personal que atiende al neonato debe anticiparse a los eventos del nacimiento, conociendo los antecedentes perinatales (preparto e intraparto) e identificando oportunamente en los primeros segundos de vida, al paciente que requiere ser reanimado. Es importante que haya un equipo coordinado de trabajo, por lo que en este hospital, se ha establecido como mnimo un equipo constituido por: un reanimador (el que recibe al recin nacido), un asistente (ayudante) y un supervisor (personal de mayor experiencia), ya que se considera que todo neonato tiene el derecho de ser atendido con el nivel de competencia ms alto posible. El equipo de reanimacin debe estar completo, funcional y disponible, como a continuacin se seala: Equipo Cuna de calor radiante Perilla de hule No.2 y 4 Equipo de aspiracin mecnica (porttil o de pared) Catteres o sondas de aspiracin No.5, 8,10 y 12 Fr. Sonda de aspiracin traqueal No.10 Fr. mayor. Bolsa autoinflable con vlvula de liberacin de presin y reservorio de oxgeno Mscaras faciales para recin nacido pretrmino (0) y de trmino (1) Fuente de oxgeno con flujmetro. Laringoscopio con hojas No. 0 y 00 para pretrminos y No. 1 de trmino. Tubos endotraqueales de 2, 2.5, 3, 3.5 y 4 mm de dimetro interno. Medicamentos: Adrenalina en dilucin 1:10000; ampolletas 1 ml (1:1000). Bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10cc. Hidrocloruro de Naloxona, ampolleta de 1 cc con 0.4 mg / ml. Dopamina, ampolletas de 5 cc, con 200 mg / ml. Expansores de volumen: Albmina al 25 %, pobre en sal. Lactato de Ringer. Solucin salina al 0.9 % Sangre total o paquete. Otros: Reloj de pared o en la cuna radiante. Estetoscopio. Catteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr. Pinzas umbilicales.

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Jeringas y tela adhesiva. Sondas nasogstricas. Equipo de venoclisis, bomba de infusin y filtros. Los campos con los que se recibe al recin nacido deben estar estriles. Guantes estriles. El reanimador debe estar vestido con bata estril, gorro y cubreboca. En caso necesario el personal debe usar proteccin ocular. Procedimiento: Las maniobras de reanimacin de un recin nacido se inician cuando emerge la cabeza a travs del canal de parto o de la pared abdominal. En este momento el obstetra aspira las secreciones de la boca y de las narinas con una perilla de hule. Inmediatamente despus del nacimiento y luego de recibir al neonato, el pediatra o neonatlogo debe colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, donde con una compresa previamente calentada, se seca, evitando de esta forma la prdida de calor. ABC de la reanimacin neonatal:

A: Va area permeable:

Posicin con ligera extensin de la cabeza

Aspiracin de boca y nariz con perilla, para aspiracin directa de trquea se puede utilizar una sonda 10 Fr o mayor, y/o cnula endotraqueal.

B: Respiracin:

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Para iniciar la respiracin, se realiza estimulacin tctil en la planta de los pies o la espalda del recin nacido Si no hay respuesta, se debe iniciar ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100%, con bolsa y mscara y / o cnula endotraqueal. Si no se cuenta con oxgeno suplementario y se requiere proporcionar ventilacin a presin positiva, se puede utilizar aire ambiental.

C: Circulacin:
Si la circulacin est comprometida, se debe dar masaje cardaco y valorar uso de medicamentos

Tcnicas de masaje cardiaco A) De los pulgares B) Con dos dedos Signos primarios para evaluacin/decisin/accin Actualmente la valoracin de Apgar, ya no se utiliza para decidir las maniobras de reanimacin, nicamente se cuantifica como patrn epidemiolgico. Para decidir las acciones necesarias en el proceso de la reanimacin se utilizan los siguientes signos: Esfuerzo respiratorio. Frecuencia cardiaca. Color. Recin nacido con liquido amnitico teido de meconio. El obstetra, aspira boca y nariz con perilla de hule al emerger la cabeza y antes de la salida de los hombros. Pinza inmediatamente el cordn umbilical, evitando estimular al neonato.

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Los pasos iniciales del proceso se modifican al evitar en un principio el secado y la estimulacin tctil, para realizar inmediatamente una laringoscopa y aspiracin directa de trquea. Indicacin de aspiracin directa de trquea. Meconio y depresin neonatal. Meconio de partculas gruesas, sin depresin neonatal (valorar). Este procedimiento se puede repetir dos tres veces, tratando de retirar la mayor cantidad de meconio de la va area. Al finalizar se debe continuar con la reanimacin.

Reanimacin en casos especiales. En Prematuros: Es primordial mantener la temperatura corporal estable. Se recomienda la intubacin electiva temprana en R.N. menores de 28 semanas de edad gestacional. En los menores de 32 semanas y de 1250 g, puede requerirse intubacin para la administracin de surfactante. Se deben evitar el uso de cargas rpidas de soluciones hiperosmolares o expansores del plasma. Defectos de la pared abdominal En los casos de onfalocele y gastrosquisis, se debe evitar el uso de presin positiva con bolsa y mascara y proteger las reas expuestas con gasas estriles hmedas. Otros: Hernia diafragmtica, atresia de esfago e intestinal, se debe intubar electivamente. En el caso de mielomeningocele se debe evitar la ruptura de la membrana menngea.

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Indicaciones de: Ventilacin asistida con bolsa y mascara. Cuando existe esfuerzo respiratorio irregular, que no responde a estimulacin tctil y/o apnea. Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto (lpm)

Compresin cardiaca externa. Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto a pesar de estimulacin y ventilacin con presin positiva por 30 segundos. Cuando la frecuencia cardiaca es de cero. Intubacin endotraqueal Cuando la ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva. Cuando se requiere ventilacin con presin positiva por tiempo prolongado. Cuando se requiere aspiracin directa de trquea. Cuando se sospeche hernia diafragmtica.

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Seleccin del tubo endotraqueal

Tamao (mm. dimetro interno) 2.5 3.0 3.5 3.5-4 Peso (gramos) <1000 1000-2000 2000-3000 >3000 Edad gestacional. (semanas) < 28 28-34 34-38 >38

Para minimizar la hipoxia, cada intento de intubacin debe limitarse a 20 segundos, proporcionando oxgeno a flujo libre durante el procedimiento y/o estabilizando al paciente con ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara entre cada intento. Uso de medicamentos Indicaciones Si despus de 30 segundos con ventilacin a presin positiva y compresin cardiaca externa, la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm. Si la frecuencia cardiaca es de cero. Frmaco Adrenalina Expansor de volumen Bicarbonato de Sodio Naloxona Concentracin a emplear 1:10000 Sangre entera Albmina 5% Sol. salina 0.9% Ringer lactato 0.5 mEq/ ml 0.4 mg/ml 1mg/ml Preparacin 1 ml 40 ml Dosis / va 0.1-0.3 mg/kg. IVET 10 ml/Kg IV Tiempo de infusin rpido Pasar en 5 min.

20 ml 1ml

2 mEq /Kg. IV 0.1 mg/kg IV-ET- IM -SC

Pasar en 5 min. rpido

Una vez lograda la estabilizacin del R.N., se pueden efectuar otras acciones como: la valoracin de Silverman Andersen, determinacin de la edad gestacional, somatometra y examen fsico completo.
Otras maniobras, como la profilaxis oftlmica, aplicacin de vitamina K, determinacin de la temperatura corporal e identificacin, son medidas complementarias y obligatorias en todo paciente.

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ESQUEMA DE REANIMACION
NACIMIENTO AUSENCIA DE MECONIO? RESPIRANDO O LLORANDO? BUEN TONO MUSCULAR? COLOR ROSADO? GESTACIN DE TERMINO? NO PASOS INICIALES * PROVEER CALOR * POSICIONAR LA CABEZA Y LIBERAR LA VIA AEREA ++ (ASPIRACIN TRAQUEAL SI ES NECESARIO) * SECAR * ESTIMULAR LA RESPIRACIN * REPOSICIONAR LA CABEZA * DAR OXIGENO A FLUJO LIBRE (SI ES NECESARIO) SI

CUIDADO DE RUTINA
A) B) C) PROVEER CALOR LIMPIAR LA VIA AEREA SECAR

CONTINUAR CUIDADO DE RUTINA

RESPIRACIN IRREGULAR O APNEA

FRECUENCIA CARDIACA < 100

PROPORCIONAR VENTILACIN A PRESION POSITIVA++, CON BOLSA Y MASCARA CON OXIGENO AL 100%

FRECUENCIA CARDIACA < 60

FRECUENCIA CARDIACA > 60

PROPORCIONAR VENTILACIN A PRESION POSITIVA++

FRECUENCIA CARDIACA < 60

ADMINISTRE ADRENALINA ++

FRECUENCIA CARDIACA < 60

FRECUENCIA CARDIACA < 60 CONTINUA, CIANOSIS PERSISTENTE O FALLA VENTILATORIA CONSIDERAR: *DEPRESIN RESPIRATORIA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR *MALFORMACIONES DE VIA AEREA *PROBLEMAS PULMONARES: A) NEUMOTORAX B) HERNIA DIAFRAGMATICA * CARDIOPATIA CONGENITA

REVISE LA EFECTIVIDAD DE: *VENTILACIN *COMPRESIN CARDIACA *INTUBACIN ENDOTRAQUEAL *ADMINISTRACIN DE ADRENALINA CONSIDERAR: HIPOVOLEMIA ACIDOSIS METABLICA SEVERA

++ LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL PUEDE SER CONSIDERADA EN DISTINTOS PASOS

30 SEGUNDOS

30 SEGUNDOS

EVALUAR RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR

RESPIRACIN ESPONTNEA, FRECUENCIA CARDIACA > 100 LPM, COLOR ROSADO

30 SEGUNDOS

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REANIMACION EN CASO DE LIQUIDO AMNITICO TEIDO DE MECONIO O SANGRE

PRESENCIA DE MECONIO? SI SUCCIONAR LA BOCA, NARINAS Y FARINGE DESPUS DEL NACIMIENTO DE LA CABEZA, PERO NO

GINECOOBSTET

NEONATO VIGOROSO? *

NO SI SUCCIONAR BOCA Y CONTINUAR CON LOS PASOS INICIALES * LIMPIAR LA BOCA Y NARIZ DE SECRECIONES * DEFINIDO POR ESFUERZO RESPIRATORIO INTENSO, BUEN TONO MUSCULAR Y FRECUENCIA CARDIACA MAYOR DE 100 LATIDOS POR MINUTO
PERIODO DE TRANSICION En el recin nacido se producen una serie de cambios fisiolgicos, que inician desde la primera respiracin y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida. Este periodo se conoce como transicin e involucra cambios a nivel cardiorrespiratorio, metablico, neurolgico y hormonal. Este periodo se divide en tres etapas: 1. Reactividad inicial: Corresponde a los primeros 30 a 60 minutos de vida, durante los cuales el recin nacido normal tiene una actividad motora intensa con movimientos de succin y deglucin, temblores finos en extremidades y mandbula, cierre y apertura de los prpados, movimientos espasmdicos rpidos y breves de los globos oculares, reflejo espontneo de Moro, llanto de inicio y detencin sbita. Se puede observar cianosis leve y breve, enrojecimiento con el llanto, abundantes secreciones en vas areas superiores, quejido,

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tiros intercostales bajos, frecuencia respiratoria de hasta 100 respiraciones por minuto (rpm), que disminuye paulatinamente, y a la auscultacin estertores bilaterales. Los ruidos cardiacos se auscultan reforzados e irregulares, la frecuencia cardiaca puede llegar a ser hasta de 200 lpm, la presin arterial puede estar elevada por arriba del rango normal. Los ruidos intestinales pueden estar ausentes debido a la ausencia de actividad parasimptica, y puede haber hipotermia. 2. Tranquilidad o sueo: Inicia despus de los primeros 30 a 60 minutos y dura hasta las 2 horas de vida. El recin nacido puede permanecer dormido, pero responde a estmulos en forma brusca. La frecuencia respiratoria puede ser rpida y superficial, desaparecen el quejido, los tiros intercostales y los estertores, la frecuencia cardiaca se hace regular entre 120-140 y puede descender hasta 100 lpm por breves periodos, la presin arterial se normaliza, aparecen los ruidos intestinales y se observan las ondas peristlticas en el abdomen, puede haber temblores y sacudidas espontneas. 3. Reactividad tarda: Ocurre entre las 2 y 6 horas de vida, se reanuda la actividad motora, que puede ser exagerada. El nio inicia nuevamente con taquicardia, polipnea y puede haber respiraciones peridicas, as como secreciones abundantes en vas areas superiores, reflejo nauseoso, vmito y se elimina meconio. Es muy sensible a los estmulos externos y hay inestabilidad vasomotora. Este periodo puede ser breve o persistir hasta por 15 horas. En algunas ocasiones, los cambios no ocurren de manera inmediata y es un proceso lento, que puede ser complicado, lo que se denomina transicin alterada. Diagnstico

Las manifestaciones clnicas son: dificultad respiratoria leve, taquipnea, taquicardia y acrocianosis. Los sntomas disminuyen en las primeras 12 horas administrando oxgeno a flujo libre al 40%. La radiografa de trax es normal
Gasometra: Puede haber hipoxia y acidosis metablica leves o ser normal. Tratamiento Mantener eutermia. Aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia con casco ceflico para mantener saturacin o PaO2 dentro de lmites normales. Ayuno con soluciones calculadas a requerimientos (70 a 80ml/kg/da) en el neonato de trmino y pretrmino con glucosa de 2.5 a 4.5mg/kg/min respectivamente. Iniciar la alimentacin enteral cuando la frecuencia respiratoria sea menor de 60 rpm, es probable que las primeras tomas se deban dar con sonda orogstrica para no incrementar el esfuerzo respiratorio.

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ANTROPOMETRIA CLINICA

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PESO

4500 4250 4000 3750 3500 3250 3000

90 50

gram os

2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

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semanas de gestacion
INPer Seguimiento Pediatrico

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CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PERIMETRO CEFALICO

39 37 35 33

90 50 10

C entim etros

31 29 27 25 23 21 19 17 15 30 33 36 39 42

Sem anas
INPer Seguimiento Pediatrico

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO TALLA

59 56 53 50 47

90 50 10

C entim etros

44 41 38 35 32 29 26 23 20 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

S em an as de ge sta cion
INPer Seguimiento Pediatrico

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CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RELACION TALLA/PESO

5000 4775 4550 4325 4100 3875 3650 3425 3200 2975 2750 2525 2300 2075 1850 1625 1400 1175 950 725 500 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 -

kilog ram os

talla en centimetros
INPer Seguimiento Pediatrico

VALORACION DE LA EDAD GESTACIONAL Y CONDICION AL NACIMIENTO En recin nacidos de trmino se utiliza el Capurro B. En recin nacidos pretrmino, especialmente menores de 30 semanas y en gemelos, de preferencia se debe utilizar el Nuevo Ballard.

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Otros mtodos de evaluacin del recin nacido son el Apgar y el Silverman-Andersen. El Apgar para valorar la condicin al nacimiento, evaluado al minuto y a los 5 minutos de vida extrauterina, recomendando evaluarlo cada 5 minutos si es 6 puntos, hasta obtener dos puntajes seguidos de 7 ms. Calificacin de Apgar .

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Clasificacin del neonato con respecto a la calificacin de Apgar Puntaje de Apgar Condiciones clnicas del Recin Nacidos 7 a 10 Vigoroso, condicin satisfactoria 4a6 Levemente deprimido. < a3 Severamente deprimido, probable asfixia, considerar apnea secundaria.

Silverman Andersen El Silverman Andersen se evala a los 10 minutos para valorar la dificultad respiratoria, se da un puntaje de cero, uno o dos a los cinco indicadores los que se suman para obtener el total: un puntaje de cero indica que existe una adecuada respiracin, mientras que un puntaje de diez denota grave dificultad respiratoria.
La valoracin se realiza despus de los diez minutos de vida y se repite cada diez minutos cuando el puntaje es > 4 puntos. No es valorable en el neonato que se encuentra en apnea o intubado.

ASFIXIA PERINATAL La interrupcin del flujo de oxgeno a los tejidos en el feto o el recin nacido, puede ser debida a una causa prenatal, durante el parto o posnatal inmediato; la falla en el intercambio de oxgeno a nivel placentario se considera la causa ms comn. La asfixia perinatal es un evento que se presenta con mayor frecuencia en RN de madres con patologa, en prematuros, en el retardo del crecimiento intrauterino y en neonatos enfermos por otra causa. La monitorizacin fetal en el embarazo de alto riesgo es esencial para prevenirla. Sospecha de asfixia en sala de partos

Alteracin del ritmo cardaco fetal Lquido amnitico meconial Diagnstico probable de asfixia al nacer Apgar 6 a los 5 minutos Acidosis fetal metablica o mixta: pH en arteria umbilical 7.20, exceso de base - 13 Necesidad de reanimacin cardiopulmonar para establecer ritmo cardaco y respiracin normal. Diagnstico de asfixia Apgar 3 a los 5 minutos. pH de arteria umbilical 7.10, exceso de base - 18 Disfuncin de mltiples sistemas y/o alteraciones neurolgicas Segn la evolucin posterior del neonato se podr clasificar en: Asfixia leve o moderada : compromiso de 1 ms rganos, excluyendo al SNC. Asfixia severa : a los datos anteriores se agrega compromiso del SNC. Tratamiento El tratamiento se puede dividir en tres etapas. La inicial dirigido a reducir el perodo de hipoxia con una adecuada reanimacin, la segunda dirigida a valorar la respuesta a la reanimacin y complicaciones y la tercera o de recuperacin destinada a detectar y tratar la repercusin orgnica. Etapa 1: inicial Reanimacin (consultar norma de reanimacin integral del RN). Etapa 2: Continuar manejo, valorar respuesta a la reanimacin y estado actual Lquidos parenterales a requerimientos normales(ver norma de lquidos). Prevenir hipo o hiperglucemia: iniciar glucosa de 4 - 6 mg/kg/minuto. Dextrostix cada 2 horas. Mantener la temperatura entre 36.7 y 37 C. Mantener adecuado equilibrio acido-base, PaO2 y PCO2. Si el tratamiento con lquidos y asistencia ventilatoria no han sido suficientes, y persiste pH menor de 7.10, con exceso de base -13, corregir con HCO 3Na a una concentracin de 0.5 mEq/ ml, a una infusin de 1 mEq/kg/minuto, hasta obtener un pH 7.30. Estado de choque: administrar carga rpida con solucin fisiolgica a 10 a 15 ml/kg en 5 a 10 minutos. Persiste hipotenso: iniciar Dopamina entre 5-10 g/kg/minuto, se puede aumentar o disminuir la dosis de acuerdo a respuesta. Si esta anmico (Hto < de 40 %): transfundir paquete globular 10ml/kg Si el neonato continua hipoxmico, con mala coloracin, hipotenso y/o bradicrdico considerar inefectividad de la ventilacin asistida o complicaciones de la misma:

Presin inadecuada Neumotrax Intubacin en un bronquio, esfago u obstruccin de la cnula RN enfermo por otra causa prenatal (sepsis, malformacin, etc.) Etapa 3. Valoracin y tratamiento de la repercusin de la asfixia La tercera etapa se encamina al tratamiento de la encefalopata hipxico-isqumica. No se recomienda en forma rutinaria el uso de fenobarbital profilctico, en presencia de convulsiones, administrar fenobarbital 20mg/kg en bolo, la dosis puede aumentarse hasta 40 mg/kg. Dejar en ayuno por lo menos 24 h y vigilar signos de enterocolitis. Descartar isquemia miocrdica. HIPOTERMIA Definicin Es el descenso de la temperatura corporal por debajo de 36.1 o C considerando que la temperatura normal es de 36.1 a 37.1 o C axilar con una diferencia de 0.5 a 1 grado por va rectal. La hipotermia se observa de modo particular en los recin nacidos pretrmino y en aquellos pequeos para la edad gestacional por las siguientes causas: Menor cantidad de grasa parda Menor capacidad de movilizar la noradrenalina y las grasas. Menor cantidad de grasa subcutnea y por lo tanto un menor aislamiento trmico. Cuadro clnico 1. Succin y deglucin dbiles. 2. Letargia. 3. Hipotona. 4. Hiporreflexia. 5. Hipoactividad. 6. Depresin. 7. Baja respuesta a los estmulos tactiles o dolorosos. 8. Coloracin rosada secundaria a la oxihemoglobina fetal; pero habitualmente la coloracin es plida o ciantica. 9. Bradicardia proporcional al grado de descenso de la temperatura. 10. Bradipnea, respiracin superficial, irregular, estridor respiratorio. 11. Distensin abdominal, nusea, vmito. 12. Llenado capilar lento. Complicaciones 1. Acidosis metablica. 2. Hipoglucemia. 3. Trastornos de la coagulacin. 4. Hiperkalemia. 5. Incremento de urea y creatinina sricas. 6. Oliguria. 7. Hipocalcemia. 8. Escleredema. 9. Hemorragia.

Procedimientos El objetivo principal es mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, donde el consumo de oxgeno sea mnimo. El ambiente trmico neutro se define como la condicin trmica en la que la produccin de calor (medida por el consumo de oxgeno) es mnima y se mantiene la temperatura interna corporal dentro de los lmites normales. Al nacimiento secarlo inmediatamente. Cualquier exploracin en el rea tocoquirrgica se debe realizar en la cuna de calor radiante. En caso de hipotermia: Se debe evitar el ascenso brusco de temperatura ya que se pueden presentar apneas o choque por vasodilatacin. El incremento debe ser gradual, paulatino y lento (no debe ser mayor de 2 grados centgrados cada 30 minutos). La temperatura ambiental debe ser 1.5 grados centgrados mayor que a nivel de la piel del abdomen. Silverman demostr que el consumo de oxgeno es mnimo, cuando el gradiente trmico entre la superficie corporal y el medio ambiente es menor de 1.5 grados aunque la temperatura rectal sea subnormal. Deben descartarse factores que originen perdida excesiva de calor (que el nio se encuentre mojado, corrientes de aire, etc.). Si despus de una hora no se logra el control trmico, debe ser trasladado a Cuidados Intermedios para proseguir el calentamiento e iniciar los estudios encaminados a detectar la causa. Recordar que otras causas de hipotermia son de origen central, metablicas e infecciosas. Las cunas de calor radiante abiertas con servocontrol deben ser utilizadas para neonatos muy graves, ya que permiten un mejor control. El uso de tiendas de plstico en los neonatos menores de 1,000 gramos son tiles para prevenir la prdida de calor por conveccin. EL PREMATURO ESTABLE Definicin: Es aquel neonato con edad gestacional < 37 semanas los cuales posterior al nacimiento logran superar el problema de adaptacin a la vida extrauterina, generando cambios metablicos, endocrinolgicos, neurolgicos y cardiopulmonares adecuados para su edad gestacional y postnatal, sin requerir soporte neonatolgico avanzado, siendo capaces de tolerar la va enteral. Las principales metas para una buena evolucin son: Medio ambiente extrauterino Aporte hdrico y calrico/proteico necesario Confort y avance tecnolgico Adiestramiento a los padres

Medio ambiente extrauterino El objetivo principal de este procedimiento consiste en disminuir al mximo el efecto ambiental sobre la perdida transdrmica durante los primeros 15 das de vida, tolerando disminucin del peso al nacer no mayor al 10%. Para tal fin se considera

que a cada neonato se le brinde ambiente trmico neutro, ubicndolo de acuerdo al peso al ingreso en una incubadora abierta con fuente de calor radiante si el peso al nacer y edad gestacional son a 1500g y de 35 semanas. Para lograr el efecto trmico se ha incorporado adems de las incubadoras radiantes, gorro, calcetines, cobertor, sabana de cuna de algodn y saco de franela. Por el contrario, si el peso y la edad gestacional es < 1500g y 35 semanas al momento de ingresar a la sala, se ubicar en una incubadora cerrada de doble pared, conservando su temperatura a 370 c a travs de servo-control y humedad ambiental entre 50-80%, donde permanecer hasta que alcance 1500g y 35 semanas de edad gestacional corregida y un aporte calrico/proteico ideal por va enteral. Aporte de lquidos Los neonatos prematuros cuentan con una cantidad mayor de lquido extracelular, por lo que durante la primera semana de vida experimentan contraccin isotnica y no necesariamente isovolumtrica del lquido extracelular. Al llegar al trmino de la gestacin el neonato en su composicin corporal es agua en el 80% y la relacin es 1:1 los cambios en la etapa neonatal guardan estrecha relacin con la distribucin de los lquidos corporales, prdidas de los mismos y una real ganancia ponderal. La Fase I de Transicin se caracteriza principalmente por prdida transdrmica de agua y contraccin isotnica del lquido extracelular. A partir de los 10-14 das inicia la Fase II de estabilizacin y es cuando la prdida transepidrmica de agua disminuye al cornificarse la epidermis. Finalmente en la Fase III de crecimiento, que inicia aproximadamente despus de las dos primeras semanas de vida en la cual generalmente se alcanza un aporte calrico adecuado y se establece un crecimiento constante. RECOMENDACIONES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS PERIODO DE TRANSICIN (Primeros 9 das) PESO >1000 1000 - 1500 PERDIDA PONDERAL 15 - 20% 10 - 15% APORTE LIQUIDOS Ml/kg/da 70 - 14O 70 - 120 SODIO 0 las primeras 48h 0 las primeras 48h POTASIO 0 las primeras 48h 0 las primeras 48h

El criterio inicial es empezar con los lquidos mas bajos y aumentar cada da hasta llegar a mximo aporte PERIODO DE ESTABILIZACIN (de 10 a 14 das) PESO >1000 1000 - 1500 PERDIDA PONDERAL g/kg/da 0 0 APORTE LIQUIDOS ml/kg/da 80 - 120 80 - 100 SODIO mEq/kg/da 2-3 2-3 POTASIO mEq/kg/da 1-2 1-2

PERIODO CRECIMIENTO (ms de 15 das) PESO GANANCIA PONDERAL APORTE LIQUIDOS SODIO mEq/kg/da POTASIO mEq/kg/da

>1000 1000 - 1500

g/kg/da 15 - 20 15 - 20

ml/kg/da 140 - 180 140 - 180

3-5 3-5

2-3 2-3

Aporte calrico-proteico necesario. La experiencia clnica ha demostrado lo til que resulta mantener un adecuado aporte nutricional en neonatos en fase crtica de la enfermedad. Quiz, las controversias resultan en lograr el equilibrio entre las demandas metablicas y la correcta tolerancia de los nutrientes indicados. Es igual de relevante considerar la monitorizacin de los cambios fisiolgicos, tcnicas de administracin, las complicaciones locales y sistemticas, as como el rango de eficacia de la misma. Los candidatos a este tipo de mtodo nutricional, corresponden generalmente a neonatos con alteraciones gastrointestinales en donde la superficie intestinal se encuentra limitada para una adecuada absorcin y nutricin. Existen enfermedades que en la fase aguda originan la necesidad de nutricin intravenosa como enfermedad respiratoria aguda, enterocolitis necrosante, malformaciones congnitas entre otras. (ver norma de alimentacin enteral y parenteral) Confort y Avance Tecnolgico El equilibrio entre los avances tecnolgicos y la actitud medica se refleja en la calidad de vida neonatal. Por lo que lograr un equilibrio redunda principalmente en modificar alteraciones secundarias a la actitud medica y dentro este se recomienda puntualizar los siguientes aspectos. Luz ambiental: con el problema en el Incremento de la frecuencia de Retinopata del Prematuro, se recomienda tener en las unidades flexibilidad en el horario matutino, obtener filtros de densidad variable, adecuar la intensidad con Dimmer y proteccin ocular si es necesario. Ruido: se ha demostrado que incrementa en un 10% los problemas de sordera, problemas de aprendizaje, trastornos del sueo, llanto, hipoxemia, taquicardia, hipertensin Intracraneana. De tal forma que se recomienda en el rea fsica se mantengan las siguientes precauciones: Monitorizacion del equipo peridicamente, evitar msica o alteracin de la voz, incubadoras con < 75 dB, alarmas visuales y aislamiento estricto. Manipulacin: cuando es excesiva da a lugar frecuentemente a periodos de irritabilidad, crisis de llanto, taquicardia e hipertensin, trastornos del sueo en el neonato, que permanece con hospitalizacin prolongada, por lo que se recomienda una manipulacin adecuada a la gravedad , que solo la realice personal autorizado, que la mayora de los procedimientos mdicos estn estrictamente indicados, racionalizar los proyectos de investigacin y actualizar rutinas neonatales. Rol y protagonismo de los padres De acuerdo al enfoque actual de la salud reproductiva destaca como evento primordial el realizar las acciones en un contexto de educacin promocin y prevencin, asegurando una amplia informacin que permita la disminucin del riesgo intrafamiliar. Para tal fin se insiste en la instruccin sistemtica y organizada de los padres hacia con sus hijos, en la estimulacin del proceso de succin, estimulacin tctil, estimulacin auditiva, estimulacin vestibular y estimulacin social. Por lo que se ha considerado que el adiestramiento es fundamental con una ventaja para el trinomio padre-madre-hijo que es incentivar la alimentacin al seno materno y un

adecuado soporte emocional y una consecuente y real disminucin del riesgo intrafamiliar.