CISSE 0. CPS. MEN " MINISTERE DE 1EDUCA TION NATIONALE, REUBLIQUEDUMALS : Un Peuple Un But Une Foi DIRECTION NATIONAL DE: L'ENSEIGNEMENT. 2 | SECONDAIRE GENERAL (DU LYCER) ACADEMIE IGNEMENT DE, FORMULAIRE DE DEMANDE ‘TIMBRE (Metre une croix dans les cases correspondantes) FISCAL pt (2) TRANSFERT Pour changement d"établissement) (CJ inscription (Pour venant de I Extérieur) CJ ne-tNscrtP rion (Pour venant des Etab, Privés Durs) (1 rrortextation (Pour changement de série) POURANCEN ADMIS AUDEF 20 1 - RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT L'ELEVE NuméroMavriewte: ||| {| Jol | Prénom (s) Date et lieu de naissance : IL - POUR RECTIFICATION, Prénom (s) : NOM : Date de naissance » Lieu de naissance =... Prénom et Nom de la Mére “ Seolarté au 28 Fond II - SITUATION ACTUELLE Anné re: 20... ~ 20... Nom de Pétablissement : Sigie Series :C)10e-CG 0 108-cT Dite-Lettres Chite-SeS O)1te-Sciences C1 11eme ST! O) iléme SEG Ont Oral Orseco Orss Otsexe Otse Qautre: Cycleffitiére: ~— E] BT-AD CQ) BTAND OBT-AP CUCAP-AD —CJCAP-IND CICAP-AD. Scolarité année scolaire suivante : C1 Passe eu classe de : O Redoubie ta classe de: ‘Avec ‘une moyenne annuelle de : 720 aw titre de l'unnée scolaire passée :20,,..~20 IV - SITUATION SOLLICITEE (‘ransfervinscriptiowRéinscription/Réorientation) Année Scolaire : 20.....~ 20... Nom de Pétablissement : Sigle : GO te-tewres Oiteses Oiie-scienees OTL Oral OrTseco Corsexp OTSE Académie d'Enseignement de: Motif (s) Liste des pices jointes (si besoin) | Signature exigée du Parent ou Tuteur Fait le 20 (suivie des Prénoms et Nom ’éléphone) Signature de I'éléve IR DE L’ACADEMIE D'ENSEIGNEMENT Avis : | Pate, cachet et signature) ee dec ascot A Avilaseaton Seu Version 2015 i