Exploration du métabolisme des lipides

Exploration du métabolisme des lipides

1- Définition :

Les lipides constituent une classe très hétérogène de biomolécules définis sur la
base d’un critère commun : leur insolubilité dans l’eau.

2- Rappel structural : (figure 1)

Figure 1 : structure des triglycérides, cholestérol libre et estérifié,

phospholipides.

3- Rôles des lipides :

Ils jouent des rôles très divers dans l’organisme :

 Rôle énergétique : triglycérides (TG) (leurs acides gras)

 Rôle structurale : les phospholipides (PL) (membranes cellulaires)
 Rôle fonctionnel : cholestérol (CT) précurseur d’hormones stéroïdiennes,
vitamine D, sels biliaires.

4- Transport sanguin des lipides : Les lipoprotéines :

Etant insolubles en milieux aqueux, les lipides plasmatiques sont transportés

dans le plasma liés à des protéines spécifiques : les apoprotéines. Ensemble, ils
forment des complexes macromoléculaires : les lipoprotéines.

Les lipoprotéines s’organisent en une structure pseudo-micellaire sphérique

(Figure 2), le cœur apolaire est occupé par les lipides hydrophobes : triglycérides
(TG) et esters de cholestérol (CE). Tandis que la zone périphérique est formée
d’apoprotéines et de lipides amphiphiles: cholestérol libre (CL) et phospholipides
(PL).

1 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

Figure 2 : structure d’une

lipoprotéine

Les lipoprotéines sont classées en fonction de leurs comportements suite à une

ultracentrifugation, ou une électrophorèse sur gel en 4 classes :

 Ultracentrifugation : (Figure 3)

Composition
Densité Lipides Protéines
Chylomicron (CM) <0.99 98% (90% TG) Apo B 48, A, C
VLDL 0.99-1.006 90% (60% TG) Apo B, D, E
LDL 1.019-1.06 75% (50% CT) Apo B 100
HDL 1.06-1.21 55% (45% CT) Apo AI (AII)

Figure 3 : séparation des

lipoprotéines par
ultracentrifugation

2 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

 Electrophorèse (Figure 4):

Figure 4 : séparation des lipoprotéines par électrophorèse : LDL=β lipoprotéines,

VLDL= préβ, HDL= α lipoprotéines.

5- Bilan lipidique :

L'importance de l’exploration du métabolisme lipidique est liée à la fréquence des

dyslipidémies et à leur retentissement sur la paroi artérielle, surtout en présence
d’autres facteurs de risque tels que : l’obésité, HTA, DT2, tabagisme... en effet, les
anomalies du métabolisme lipidique sont en grande partie responsables du
développement de l’athérome et des MCV : > 50 % des maladies coronariennes
sont attribuables, à des anomalies du métabolisme des lipides plasmatiques.

Deux types de bilans lipidiques sont demandés :

 Bilan lipidique systématique : aspect du sérum, dosage de TG, CT, HDL, LDL.
 Bilan lipidique orienté : lipidogramme et dosage des Apoprotéines.

Noter Bien : Le dosage du CT est la somme des différentes fractions de cholestérol

(libre et estérifiée) transportées par les différentes lipoprotéines. Le dosage des
TG est la somme des différentes fractions de triglycérides transportées par les
différentes lipoprotéines. Dans le plasma du sujet normal à jeun : 80 % des TG
sont dans les VLDL, 75 % du cholestérol sont dans les LDL.

6- Indications :
 Le bilan systématique est recommandé dans un but de dépistage une fois chez
tous les adultes. Si le bilan systématique est normal, ne pas le répéter avant 5
ans sauf changement clinique (facteurs de risque cardiovasculaire,
dysthyroïdie...)
 En cas de bilan anormal, le recontrôler au moins une fois et le compléter par
un bilan diagnostique : TSHus, glycémie, créatininémie.
 Si un traitement est envisagé : Ajouter le dosage des transaminases et des
CPK. Si le patient est mis sous traitement : bilan lipidique systématique,
transaminases et CPK 1 à 3 mois plus tard. Le dosage des CPK est indiqué en
cas de symptômes musculaires.

3 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

7- Conditions de prélèvement :

 Sérum +++ : (tube sec), ou plasma prélevé sur tube hépariné.

 Sujet à jeun depuis au moins 12 h.
 A distance d’une grossesse, 3 mois après accouchement.
 A distance de tout processus infectieux, chirurgical, ischémique… (2 à 3 mois)
 Il faut signaler d’éventuels traitements en cour car certains médicaments
peuvent modifier les concentrations des lipides dans le sang, notamment
l’insuline, la vitamine C, les antiépileptiques, les œstro-progestatifs et les
médicaments hypolipémiants etc…

8- Aspect du sérum :

Préliminaire à toute investigation. Sur un sujet à jeun depuis 12 heures, le

sérum doit être clair. S’il est trouble, opalescent ou lactescent (Figure 5) il
indique la présence d’une hypertriglycéridémie. Dans ce cas le test de crémage
permet de typer l’hypertriglycéridémie, il suffit de vérifier l’aspect du sérum
après 12h passées à +4°c (Figure 6) :

 Si le sérum reste uniformément trouble = VLDL

 Si le sérum est uniformément trouble avec apparition d’une couche
crémeuse surnageante = VLDL+ CM
 Si le sérum devient limpide avec apparition d’une couche crémeuse
surnageant= CM

Noter bien : un aspect clair n’exclue pas une dyslipidémie ; une

hypercholestérolémie ou une légère hypertriglycéridémie ne modifient pas la
limpidité du sérum.

Figure 5 : aspects du
sérum

4 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

Figure 6 : test de crémage

9- Dyslipidémies :

Ce sont les modifications primitives ou secondaires des lipides sériques causées

par une altération qui peut concerner :

 Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines.

 Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines.

Deux classifications sont proposées pour classer les hyperlipémies primaires:

 La classification de Friedrickson : la plus utilisée, elle se base sur: l’aspect

du sérum. le taux de CT, le taux de TG et le lipidogramme.
 La classification de GENNES : Basée sur le taux des TG et du CT, elle
classe les dyslipidémies en hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie et
hyperlipémie mixte.

5 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

9-1- Hyperlipoprotéinémie primitive (Figure 7) :

Figure 7 : classification des dyslipidémies

 Hypercholestérolémie majeur « essentielle » (IIa)

L'anomalie primitive porte principalement sur le gène codant le récepteur Apo

B/E des LDL, ces derniers ne sont pas captés par les cellules, d’où
l’hypercholestérolémie.

De transmission autosomique dominante, cette pathologie se caractérise par :

 Xanthomes tendineux (figure 8)

 Xanthomes cutanés plans (Figure 8)
 Arc cornéen (Figure 8).
 Risque cardiovasculaire élevé.
 Biologie : aspect clair du sérum. Le CT, le LDL et l’Apo B sont augmentés.
Le cholestérol HDL est normal ou diminué. Les triglycérides sont
normaux. A l’électrophorèse on retrouve une augmentation des β
lipoprotéines (LDL).

6 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

Figure 8 : manifestations cliniques (1)

 Hyperlipémies mixtes

 Hyperlipémies mixtes (IIb) :

Transmises selon un mode autosomique dominant. Due à une augmentation de la

synthèse de l'apo B, et donc se manifeste par une augmentation des VLDL et des
LDL (TG et CT).

Clinique : arc cornéen, Xanthomes tendineux et cutanés (Figure 8).

Biologie : Sérum est opalescent à trouble. Cholestérol total: 2,5 - 3,5g/l. HDL
diminué. TG: 1,5 - 5g/l. A l’électrophorèse, on retrouve une augmentation des β et
des prés β lipoprotéines.

 Hyperlipidémies mixtes type III: dysbêtalipoprotéinémies

Transmises selon un mode autosomique récessif. Mutation du gène de l’apoE :

synthèse d’une apoE2 moins bien reconnue par le R-apoB/E (ralentissement du
catabolisme des IDL) ; dans ce cas les récepteurs hépatiques à Apo E ne
7 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

reconnaissent pas le phénotype E2/E2 et donc les IDL et les « remnants » de

chylomicrons ne sont pas épurés par la lipase hépatique.

Clinique : Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis palmaires des mains
(Figure 9). Xanthomes tubéreux: touchent genoux, coudes, doigts en juxta-
articulaires. Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).

Biologie: Aspect du sérum: trouble, opalescent. Cholestérol élevé (> 3 g/l). TG

jusqu’à 10 g/ l. HDL diminué.

Figure 9 : manifestations cliniques

(2)

 Hypertriglycéridémies familiales

 Hyperchylomicronémie type I

Transmises selon un mode autosomique récessif. Elle est caractérisée par une
forte hypertriglycéridémie d'origine exogène avec accumulation des chylomicrons,
dépendante de l'apport en graisses alimentaires.

Le défaut génétique porte soit sur la lipoprotéine lipase, soit sur son activateur
l‘Apo CII.

Clinique : xanthomatose éruptive. Douleurs abdominales après un repas gras.

Somnolence postprandiale. La principale complication est la pancréatite aigüe.

Biologie : Le sérum après 12 heures à 24 heures de jeun est lactescent avec un

collet crémeux. Les triglycérides sont très augmentés > 10 g/l. L’électrophorèse :
bande près du dépôt correspondant aux chylomicrons.

 Hypertriglycéridémies de type IV

Transmises selon un mode autosomique dominant. L'hypertriglycéridémie

d'origine endogène est due à une augmentation de la synthèse hépatique des

8 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

VLDL et à un ralentissement de leur catabolisme. Peut-être aggravée par des

facteurs diététiques comme les glucides, l’alcool et l’obésité.

Clinique: Diabète, obésité, xanthélasma (Figure 10). Risque de pancréatite,

risque athérogène important.

Biologie : le sérum est opalescent voire trouble. Le cholestérol est normal ou

légèrement augmenté. Le HDL cholestérol et l’Apo A1 sont diminués. Les
triglycérides sont très élevés. L’électrophorèse: on retrouve une augmentation des
pré-β lipoprotéines.

Figure 10 : manifestations
cliniques (3)

 Hypertriglycéridémie mixte exogène et endogène (type V):

Le mode de transmission n'est pas déterminé (probablement selon un mode

autosomique dominant). C'est une hypertriglycéridémie due à l'augmentation des
chylomicrons et des VLDL.

Clinique: xanthomes éruptifs, douleurs abdominales, diabète et obésité.

Biologie : Le sérum après 12 heures à 24 heures de jeun est lactescent avec un

collet crémeux. Le cholestérol total est normal ou légèrement élevé. Le HDL
cholestérol est diminué et les triglycérides sont très élevés. A l’électrophorèse:
augmentation des pré-β lipoprotéines. La présence d’une bande près du dépôt
correspondant aux chylomicrons.

9-2- Hyperlipoprotéinémies secondaires

Une dyslipoprotéinemie secondaire peut être iatrogène ou bien être la

conséquence de nombreuses pathologies et modifications hormonales. Elle est
susceptible de régresser par le seul traitement de l'affection causale:

9 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

 Diabète sucré et l’obésité.

 Cholestase intra et extra hépatique.
 Syndrome néphrotique et IRC.
 Hypothyroïdie.
 Contraceptifs stéroïdiens, B- bloquants et thiazidiques.
 Corticothérapie à long terme

10- Interprétation des paramètres du bilan lipidique « Haute autorité de

santé (HAS), février 2017 » :

o CT :

1,5-2 g/l

En dehors des cas d’hypercholestérolémies familiales (à évoquer quand la

concentration de LDL-c est ≥ 1,9 g/l où la concentration de CT est très élevée et
celle des TG est normale, il n’est pas recommandé d’interpréter le chiffre de CT
qui doit simplement être un moyen de calculer le LDL-c, principal paramètre
d’évaluation du suivi thérapeutique des patients.

Cependant, dans le cadre de l’évaluation du RCV avec la table SCORE

(http://www.heartscore.org.), le CT est un des éléments d’appréciation du niveau
de risque et sa concentration sera interprétée en fonction des autres éléments de
la table SCORE (âge, sexe, pression artérielle systolique, fumeur). En
conséquence, il devient inutile de donner des valeurs usuelles pour le CT.

o TG :

Concernant les TG, les recommandations de la HAS lèvent toute ambiguïté et

définissent comme « normales » des concentrations ≤ 1,5 g/l et comme
hypertriglycéridémies sévères des concentrations ≥ 5,0 g/l.

Bien que le rôle direct des TG dans le RCV soit encore discuté, le lien entre une
hypertriglycéridémie sévère et un risque de pancréatite aiguë est bien admis, il
serait lié à la présence de chylomicrons. Le RCV en rapport avec une
hypertriglycéridémie est plutôt en lien avec la présence de lipoprotéines de
densité intermédiaire (IDL).

o HDLc :

Selon la HAS 2017, un HDL-c est considéré comme bas quand il est inférieur à
0,4 g/l chez l’homme et inférieur à 0,5 g/l chez la femme. Une concentration élevée
du HDL-c (> 0,6 g/ l) n’est plus considérée comme un facteur de protection CV.

10 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

o LDLc :

La concentration de LDL-c est un élément essentiel dans le suivi thérapeutique

des patients et les objectifs à atteindre. Elle s’interprète en fonction du niveau de
RCV, calculé avec le modèle européen SCORE qui définit 4 niveaux de risque :
faible, intermédiaire, élevé et très élevé.

 Chez un patient sans facteur de risque, avec un LDL-c < 1,90 g/L, aucune
intervention n’est recommandée.
 En cas de LDL-c > 1,90 g/L associé à un risque faible (SCORE < 1 %) ou de
LDL-c > 1,3 g/L associé à un risque modéré (SCORE compris entre 1-5 %),
seule une modification du mode de vie est recommandée (mesures hygiéno-
diététiques (MHD)) avec pour objectif de faire baisser le LDL-c en dessous
de 1,9 g/L ou 1,3 g/L respectivement.
 Un traitement hypolipémiant est instauré, en plus des MHD, lorsque le
risque est :
 Elevé : patient diabétique sans aucun autre facteur de risque,
insuffisant rénal modéré, patient avec un seul facteur de risque mais
très prononcé ou patient sans ces caractéristiques cliniques mais avec
un SCORE compris entre 5 - 10 %. Avec pour objectif de faire baisser le
LDL-c en dessous de, 1,0 g/L
 Très élevé : patient en prévention secondaire, diabétique avec d’autres
facteurs de risque, insuffisant rénal chronique sévère ou SCORE ≥ 10
%). Avec pour objectif de faire baisser le LDL-c en dessous 0,7 g/L.

Un bilan lipidique de contrôle est réalisé trois mois après l’instauration du

traitement. Si l’objectif n’est pas atteint par les mesures hygiéno-diététiques, un
traitement hypolipémiant sera débuté chez les patients à risque faible et modéré
ou intensifié chez les patients à risque élevé ou très élevé.

Lorsque le bilan lipidique se révèle pathologique, il faut se poser

systématiquement la question d’une origine secondaire (diabète, hypothyroïdie,
insuffisance rénale chronique, prise de médicaments. . .) ou familiale d’une
hypercholestérolémie, cette dernière étant suspectée en particulier dans les
situations suivantes :

 Concentration élevée de LDL-c > 1,9 g/L chez l’adulte ou > 1,60 g/L chez
l’enfant.
 Parents porteurs d’une hypercholestérolémie familiale.
 Présence de dépôts extravasculaires de cholestérol (xanthomes tendineux ou
arc cornéen avant 45 ans).
 Antécédent personnel ou familial de maladies cardiovasculaires précoces (plus
particulièrement chez les hommes < 55 ans et les femmes < 60 ans).

11 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

Lorsqu’il existe une suspicion notable de dyslipidémie familiale, il est

recommandé d’adresser le patient en consultation spécialisée avec conseil
génétique afin d’établir le diagnostic.

11- Bilan lipidique orienté :

o Apo B et apo AI :

Les apolipoprotéines A-I (apoA-I) et B (apoB) sont respectivement de bons

marqueurs des lipoprotéines HDL et des LDL. Les dosages sont automatisées,
reposent sur des méthodes turbidimétriques ou néphélémétriques mettant en jeu
une réaction immunologique (antigène-anticorps). Le dosage de l’apoA-I peut être
utile pour contrôler des valeurs basses de C-HDL (< 0,30 g/L,) ou dans les cas de
dyslipidemies génétiques « Tangier ».

Le dosage de la concentration sérique de l’ApoB n’apporte pas d’avantage décisif

dans l’estimation du RCV, son principal intérêt se limitant au diagnostic
étiologique des hyperlipidémies mixtes pour différencier les hyperlipidémies
combinées familiales des dysbêtalipoprotéinémies au cours desquelles l’ApoB
n’est pas élevée et à l’appréciation du RCV chez les sujets
hypertriglycéridémiques.

o La lipoprotéine (a) ou Lp(a)

C’est un facteur de risque athérogène indépendant. Cependant, son dosage ne

doit pas être réalisé de façon systématique et les indications en sont restreintes :

 patients à haut risque CV,

 patients avec maladie coronarienne ou événements précoces,
 patients avec forte histoire familiale,
 patients « réfractaires » au traitement par les statines.

Sa concentration sérique est très largement déterminée par des facteurs

génétiques et est stable au cours de la vie. En conséquence, après confirmation,
son dosage ne doit pas être répété. Le seuil au-delà duquel le RCV est considéré
comme augmenté est de 0,5 g/L

o Indices d'athérogénicité :

Il s’agit d’indices calculés, ils sont surtout utilisés dans les études
épidémiologiques, dans des buts de recherche :

 Rapport CT/Chol.HDL : < 4,50.

 Rapport LDL/HDL : < 3,55 chez l'homme, < 3,22 chez la femme.
 Rapport apo B/apo A1 : < 1,5.

12 Dr Bennouar
 Exploration du métabolisme des lipides

Le bilan lipidique chez l’enfant et l’adolescent

Des recommandations spécifiques ont été publiées concernant les enfants et les
adolescents. Certaines hypercholestérolémies (HC) observées chez l’enfant
comportent un risque élevé d’athérosclérose précoce et de complications cardio-
vasculaires prématurées. C’est le cas principalement de l’HC familiale (HCF),
transmise sur le mode autosomique dominant et causée par une anomalie du
gène du récepteur des LDL (LDL-R), dont la fréquence des sujets hétérozygotes
est de l’ordre de 1/200 à 1/500.

Dans la tranche d’âge de 1 à 9 ans, une concentration sérique de LDL-c

supérieure à 1,84 g/L permet de détecter 88 % des HCF avec un pourcentage de
faux positifs inférieur à 0,1 %.

Les valeurs souhaitables pour les enfants et les adolescents sont : LDL-c < 1,10
g/L, ApoB < 0,9 g/L, TG < 0,9 g/l, HDL-c > 0,45 g/L. Une valeur de LDL-c > 1,30
g/L nécessite en première intention des mesures hygiéno-diététiques (MHD), à
poursuivre sur le long terme.

Dépister et génotyper les hypercholestérolémies familiales

Il est conseillé d’effectuer un dépistage de dyslipidémie chez des apparentés

lorsque le LDL-c est supérieur à 1,9 g/L chez un cas index en l’absence
d’hypertriglycéridémie associée pour étayer le diagnostic d’HCF. Il est nécessaire
de référer à un centre spécialisé les hypercholestérolémies familiales
hétérozygotes sévères (LDL-c > 3 g/L). Lors des hyperlipidé-
mies primitives, le génotypage des malades dans des centres experts permet de
caractériser l’origine de la dyslipidémie (LDL-R, ApoB, ApoE, LPL. . .).

Le bilan lipidique chez le sujet âgé

Lorsque les études épidémiologiques sont réalisées en ajustant sur les

indicateurs de l’état de santé (albumine, fer. . .), l’association positive entre
cholestérol et RCV est retrouvée même dans les populations âgées. De plus,
plusieurs études ayant évalué l’efficacité des statines en prévention secondaire
ont intégré des sujets allant jusqu’à 75 à 85 ans et ont démontré un bénéfice
similaire dans cette population, y compris du point de vue du coût.

Les données sont beaucoup plus limitées après 70 à 75 ans en ce

qui concerne la prescription de statines en prévention primaire et il n’y a pas de
bénéfice démontré après 75 ans. Cependant, un bilan lipidique de dépistage n’est
pas justifié au-delà de 80 ans.

13 Dr Bennouar