Epidémiologie descriptive

France et pays industrialisés

z Prévalence cumulée : 60 à 80 % (70% des Français)

z Incidence annuelle : 5 à 10 %
(Rechute dans 60 à 85 % des cas)

z Prévalence
é a e ce po
ponctuelle
c ue e : 12 à 5
52 %

z Prévalence dans le mois précédent : 47% des adultes français

z En augmentation nette et constante depuis 40 ans

¾ quels que soient les efforts pour l ’enrayer
¾ causes diverses et mal précisées

z 3 fois plus en France entre 1982 et 1992 (enquête CREDES)

 Poids socio
socio--économique

En constante augmentation
g

z Aux USA entre 1960 et 1980

¾ 14 fois plus vite que la population
¾ coût d ’indemnisation de l ’invalidité
lombalgique
l b l i multiplié
lti lié par 27
 Lésions dégénératives du rachis

z Discopathie
¾ siège : L4-
L4-L5 et/ou L5-
L5-S1 ; plus rarement L3-
L3-L4
et les 3 à la fois
¾ début entre 20 et 40 ans, plus rarement après

z Arthrose postérieure (articulations inter apophysaires)

¾ lésions identiques à celles de l’arthrose des membres
¾ après 50 ans
 Lésion discale et lombalgie
g
z La lésion élémentaire : fissure discale ((annulus))
1. Sur disque sain
2 sur discopathie : déshydratation du disque par
2.
diminution des protéoglycannes entraînant affaissement
du disque
3. Discarthrose : stade de progression, non obligatoire, de
l di
la discopathie,
thi parfois
f i jusqu'au
j ' vide
id discal
di l vertébral,
téb l
reconnue sur les ostéophytes et la condensation des
plateaux
l t vertébraux
téb
z Complication
p : hernie discale ((saillie p
postérieure localisée))
 L’
L’apport dde l’i
l’imagerie
i dans
d la
l lombalgie
l b l i

1. Les images possibles

¾ Radiographie simple : normal, pincement discal, discarthrose

¾ TDM : normal,
l protrusion
t i (déb(débord
d régulier
é li d du di
disque)) ett h
hernie
i
¾ IRM : normal, déshydratation
y du disque,
q p
protrusion, hernie
2. Intérêt pratique : aucun : discordance radio-
radio-clinique très fréquente,
tous les aspects possibles, y compris les hernies, s’observent aussi
bien chez les sujets symptomatiques que chez les témoins
asymptomatiques.
Pincement L45 Rétrolisthésis de L4 sur L5
A th
Arthrose L5S1
Arthrose L45
Arthrose L5S1
Arthrose L45 et L5S1
Discarthroses étagées
 protrusion

Vide discal
hernie
Deshydratation
D h d i et
Protrusion des disques
L45 et L5S1
 Lésions radiographiques
g p q
souvent observées chez le lombalgique
z Scoliose (rotation des épineuses)
z Séquelles d'épiphysite
z Malformations de la charnière = surélévation du 1er
disque charnière lombo-
lombo-sacrée
z Spondylolisthésis par lyse isthmique
z Arthrose postérieure sur hyperlordose pouvant
conduire à un “pseudo” spondylolisthésis
) aucune gravité
ité particulière,
ti liè ttrès
è ffréquents
é t chez
h sujets
j t
asymptomatiques
1990 1977
 Lésions dégénératives
g discales et articulaires
du rachis : Tableaux cliniques
z Fé
Fréquents
t
¾ Rien +++
¾ lombalgie aiguë
¾ lombalgie chronique
¾ Sciatique
¾ cruralgie
l i

z Rares
¾ sciatique paralysante
¾ syndrome
d d
de lla queue d
de cheval
h l par h
hernie
i di
discale
l
¾ sténose lombaire ou canal lombaire étroit
 Lombalgie
g aiguë
g : Lumbago
g

z Déb t brutal
Début b t l : souventt sur effort,
ff t trauma
t ou simple
i l faux
f mouvementt
z Douleur +++ permanente
p
z Examen
¾ Blocage lombaire (flexion du tronc impossible
impossible, Schober < 3cm)
¾ Parfois attitude antalgique (cyphose, inflexion latérale)
z Pas d’autres signes (neurologiques, généraux, biologiques)
z Guérison en 2 à 15 jours, complète en 2 jours à 3 mois.
z Un blocage lombaire de plus de 15 jours est fatalement
symptomatique
Indice de Schober
Les réflexes sont normaux
 Lombalgie aiguë : Hypothèse pathogénique

Déchirure d’un disque

q = entorse discale

z expliquerait la raideur du rachis par la diffusion des

médiateurs de l’inflammation (engendrés comme dans
toute entorse) au tissu épidural
z la disparition de l’inflammation en quelques jours
expliquerait
p q l’évolution
z la persistance de la déchirure expliquerait le risque de
récidive
z les récidives multiples expliqueraient la destruction
progressive du disque
 Lombalgie aiguë - Traitement

z Repos au lit +++, ou repos relatif et lombostat (CMLR D12)

z 1 AINS, 1 seul, posologie maxima autorisée

z Associer au besoin : antalgique, décontracturant, opiacés.

z Injection épidurale de corticoides par le 1°

1° trou sacré ou par voie
interépineuse ?

z Manipulation : efficace si douleur persistante après le blocage

z Eviter passage à chronicité (3 mois) : rassurer+++

rassurer+++,, reprise rapide
de l’activité
 Lombalgie aiguë : Evolution

z Souvent récidive, au maximum 1 ou 2 par an sur 10 à 25 ans

z E règle
En è l : di
disparition
i i après
è 55 ans, expliquée
li é par soudure
d d
du
disque par ostéophytes

z Passage à la lombalgie chronique

 Lombalgie
g chronique
q
z Souvent après effort ou trauma initial
z Douleur lombo-
lombo-sacrée : médiane, parfois latéralisée, irradiant
parfois vers crêtes iliaques ou fesse
z En règle : douleur d’effort, calmée par le repos, peu intense,
avec raideur matinale brève, par périodes plus ou moins
longues compatible avec une vie normale y compris sportive
longues, sportive.
z Dans tous les cas : examen normal, pas de signes généraux ni
biologiques
gq
z Jamais de paralysie, de fauteuil roulant
z Mais parfois (1-
(1-10%) : douleur chronique, permanente, arrêt de
travail prolongé, reclassement professionnel, invalidité,
expliquée par névrose, accident du travail ou demande de
compensation financière
Lombalgie commune : Examens complémentaires
z Radiographie simple
¾ debout, face et profil = clichés de débrouillage de D10
aux hanches
¾ au besoin : clichés centrés sur L5S1 ou ¾ pour voir une
lyse isthmique
z Biologie : VS et NF mais au besoin seulement
z TDM et IRM (inutiles mais très utilisés)
¾ ne montrent souvent rien de plus que la radio

¾ Peuvent montrer une hernie que l’on doit mépriser dans la

lombalgie : risque de chirurgie intempestive
z contrôle radiographique de l’évolution : inutile
 Lombalgie
g chronique
q - Traitement
z Pas de traitement curatif mais affection bénigne
g
(expliquer et rassurer ++++ avec un vocabulaire simple)
z Rééducation lombo-
lombo-abdominale : faire faire par MK 15 séances de
massage--rééducation, 1 par semaine
massage
z Lombostat (Lombax
(Lombax, CMLR D12?) pour poussées et efforts
z Hygiène : corriger le poids, éviter mauvaises positions, 10 minutes de
gymnastique quotidienne appropriée
appropriée, et vie normale (y compris sports)
z De la douleur : pas d’AINS au long cours, paracétamol ALD
z Crénothérapie,, écoles du dos, acupunctures...?
z Pas d’antiarthrosiques
z Chirurgie : arthrodèse : non parce que mauvais résultats. Prothèse discale =
expérimentation.
Arthrodèse antérieure L4-L5
Arthrodèse antérieure L45
Réalisée par voie postérieure
 Lombosciatique

Association à la lombalgie

¾ d’
d’une douleur
d l sciatique
i ti monoradiculaire
di l i unilatérale,
unilatérale
il té l ,
descendant dans la fesse, la face postérieure de la cuisse

¾ sur le bord externe de la jambe et le dessus du pied pour L5

¾ face postérieure du mollet et plante du pied pour S1

Lombosciatique commune : Causes

z Discopathie ou discarthrose

z Arthrose postérieure (kyste)

z Hernie discale
 Sciatique
q par
p hernie discale (1)

z Surtout l’homme vers 40 ans, pas avant 14 ans, rare après 65

z Caractères
C tè é
évocateurs
t d ’une
’ sciatique
i ti par h
hernie
i di
discale
l
¾ disparition de la lombalgie ++
¾ douleur impulsive à la toux ?
¾ paresthésie distale +
¾ blocage lombaire comme dans le lumbago +++
¾ signe de Lasègue,
Lasègue confirmé par manoeuvre de contrôle
+++
¾ abolition de l’achilléen
l achilléen si sciatique S1 +++
V i laségue
Vrai l é : le
l patient
ti t lève
lè la
l fesse
f
 S i ti
Sciatique par hernie
h i discale
di l (2)
( )

z Parfois parésie L5 ou S1 du gros orteil

z Pas de paralysie (steppage), d’anesthésie, de troubles

sphinctériens
sphinctériens, d’atrophie
d atrophie

z Parfois : Lasègue controlatéral ou bilatéral

z PL (inutile) protéinorachie normale à 2 g/l

z EMG (inutile) confirme l’atteinte radiculaire

 Sciatique par hernie discale : Evolution
1. Guérison de la sciatique : constante, délai quelques semaines à
années

2. Disparition spontanée de la hernie : environ 50%

¾ C’est l’inflammation et pas la compression de la racine qui donne les signes clinique

3. D é h
Durée habituelle
bit ll : qq semaines,
i moins
i d de 3 à 6 mois
i

4. Facteurs prédictifs de la durée : aucun

5. Sciatique rebelle : 2-
2-3 mois après traitement médical correct
 Sciatique - Formes cliniques

Formes symptomatiques : très nombreuses

¾ intensité : hyperalgique ---

--->
> épisodique

¾ trajet : bascule

¾ signes objectifs : majeurs ---

--->> absents

¾ récidivantes

¾ paralysantes
l t
 Sciatique
q pparalysante
y
z Très rare
z Deux formes distinctes
¾ sciatique persistante avec déficit moteur = hernie grosse ou
double TDM ou IRM rapide, chirurgie = guérison
¾ paralysie post-
post-sciatique = apparaissant lors d’une
d une disparition
brutale de la douleur. TDM ou IRM mais hernie inconstante ;
chirurgie si hernie, mais récupération aléatoire du déficit
z Syndrome de la queue de cheval
¾ g
grosse hernie exclue
¾ exceptionnel

ƒ souvent annoncé par lumbago hyperalgique

ƒ atteinte de plus d’une racine (exemple : sciatique bilatérale)
R di l l i commune : Aspects
Radiculalgie A radiologiques
di l i

z Normal
z A
Anomalies
li ffavorisantes
i t précitées
é ité
z Discopathie
p ((s))
z Discarthrose (s)
z Arthrose postérieure

Aucune corrélation radio-clinique

q
 Sciatique : Examen complémentaire

z Aucun

z EMG jamais (RMO),

(RMO), sauf problèmes médico-
médico-légaux

z TDM ou IRM (myélographie autrefois)

¾ avant décision de chirurgie ou nucléolyse

¾ diagnostic incertain (IRM seulement)

Hernie discale
Hernie exclue
remontée en arrière de
L5
 S i ti
Sciatique - Traitement
T it t

z Moyens mécaniques
¾ repos au lit, en lordose corrigée
¾ lombostats plâtre
plâtre, plastique,
plastique coutil
¾ tractions sur table
¾ manipulations
p vertébrales
¾ curetage chirurgical du disque
z Traitement de la douleur : idem lombalgie aiguë
 Traitement médical : Indications

z Toujours indiqué (sauf paralysie , hyperalgie)

z Repos, avec manipulations puis/ou tractions, AINS, épidurales
z Repos relatif, corset, AINS
z Adaptation
¾ importance de la sciatique
¾ importance relative des signes mécaniques et des signes
inflammatoires
 Traitement chirurgical de la Sciatique

1
1. Trois indications :
1. Sciatique rebelle : plus de 2 ou 3 mois et traitement médical
correct (avec 3 semaines de lit ?)

2. Sciatique paralysante

3
3. Sciatique hyperalgique résistant au traitement médical

¾ Résultats de la chirurgie : bien dans 75 à 95 %

• +++ en fonction de l’indication (= hernie certaine)

• C
Complications
li ti : fib
fibrose é
épidurale,
id l iinfection...
f ti
 Canal lombaire étroit
z Rare
ae:eexception
cep o à la
a règle
èg e : pas de paralysie
pa a ys e dans
da s l’arthrose
a ose lombaire
o ba e
z Claudication sciatalgique intermittente + troubles sensitifs ou moteurs
des MI
z Disparaissant en quelques minutes avec la flexion antérieure du tronc
z Examen clinique normal (sauf Romberg).
Romberg).
z Risque d
d’aggravation
aggravation avec déficit moteur permanent
z Canal étroit et rétréci par protrusion discale et arthrose postérieure
z Diagnostic sur IRM ou myéloscanner : mais images identiques chez
sujets asymptomatiques : difficile!
z Laminectomie : 2/3 de bons résultats
C l étroit
Canal é i congénital
é i l
 Cruralgie

z Idem sciatique, mais plus souvent symptomatique

z Radiculite unilatérale L3 ou L4 par hernie L2L3 ou L3L4 ou
hernie foraminale L4L5
z Douleur : face antérieure de la cuisse, face interne de la jambe
z Possibilité d’atteinte L4 et L5 si grosse hernie L4L5
paramédiane et foraminale
z Abolition du rotulien ++, hypoesthésie,
z Lasègue crural
Diagnostic dd’une
une douleur dd’un
un membre inférieur
1
1. Douleur radiculaire
9 Sciatique
9 cruralgie
l i
9 Méralgie paresthésique (névralgie du
fémoro--cutané = L2)
fémoro
2. Atteinte tronculaire du crural et sciatique
(tumeur du petit bassin)
3. Affections de la hanche (j(jointure, tendon, os))
4. Artérite++
5
5. Genou ou pied = diagnostic d’un d un douleur
articulaire : les douleurs ne remontent pas
 Tendinite du Moyen Fessier
(Périarthrite Hanche)

z Douleur trochantérienne, reveillée dans l ’abduction

z Point douloureux sur le trochanter

z Radio
¾ hanche normale

¾ parfois épine osseuse sur le trochanter

z Guérison avec une infiltration locale

 Talalgie

z Talalgie sous
sous--calcanéenne par tendinite d ’insertion des
muscles plantaires sur le calcanéum
calcanéum.. Point douloureux sous le
talon réveillé par
p la marche,, p parfois épine
p osseuse
calcanéenne

z Talalgie rétro
rétro--calcanéenne par tendinite achilléenne
achilléenne.. Douleur
l
locale,
l peutt se compliquer
li d rupture
de t
 Pied

z Téno-synovites
Téno- y du jjambier
antérieur, des extenseurs, du
long péronier latéral avec
tuméfactions douloureuses

z Téno-synovite
Téno- du jambier
postérieur dans le canal
tarsien comprimant le nerf
tarsien,
tibial postérieur et donnant des
paresthésies de la plante du
pied
Aponevrosite
Plantaire
Lederhose