Primera Parte - Contenido del Captulo Electrocardigrafos Caractersticas del papel de ECG Sistema de derivaciones electrocardiogrficas Electrocardiograma normal

Ondas, complejos, intervalos y segmentos del ECG El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico de las variaciones del potencial elctrico producidas por la actividad del corazn, las cuales son detectadas desde la superficie corporal en forma de ondas de presentacin cclica en relacin con la actividad electromecnica del corazn; el registro es obtenido por un aparato denominado electrocardigrafo, que es un osciloscopo que tiene la capacidad de sensar y amplificar la actividad elctrica del corazn, y por medio de una aguja pasar el registro a un papel de caractersticas especiales. 2.1. ELECTROCARDIOGRAFOS La tecnologa aplicada a la creacin de los electrocardigrafos a evolucionado notablemente desde el primer electrocardigrafo diseado en 1924 por el holands William Einthoven (la Academia Sueca de Ciencias le concedi el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa por este invento), los actuales electrocardigrafos disponen de sistemas computarizados para medicin de eventos, estabilizacin automtica de la lnea de registro y sealamiento de patologas. Hay equipos que registran desde una derivacin por vez, a los que hacen el registro de 12 derivaciones simultneas. Los equipos tienen una consola donde pulsando determinadas teclas se modifican las caractersticas de registro, estas son las comunes a la mayora: Velocidad de registro a: 12,5 mm/seg; 25 mm/seg, y 50 mm/seg. Amplitud del registro a: 0,5 cm/mV, 1cm/mV y 2cm/mV. Filtros de registro: 25 Hz y 50 Hz. Dial para centrado de la lnea de registro. Los equipos tienen un cable para la alimentacin de la fuente de energa elctrica, y un cable paciente que tiene 4 terminales para ser colocadas a las extremidades y de 1 a 6 terminales para ser ubicadas en la regin precordial. 2.2. PAPEL PARA ELECTROCARDIOGRAFA Es un papel termosensible impreso con un cuadriculado milimtrico, cada 5 mm las lneas verticales y horizontales son ms gruesas; en sentido vertical mide amplitud, se lo expresa en milivoltios, y en sentido horizontal mide tiempo y es referido en segundos. Los valores nominales para un registro son: 25 mm/seg, y 1 cm/mV; por lo que, una distancia de 1mm equivale a 0,04 seg, 5 mm a 0,20 seg y 5 cuadrados grandes de 5 mm (25 mm) a un segundo; en sentido vertical, 1 cm es igual a 1 mV, y 2 cm de altura equivalen a 2 mV, es decir 4 cuadrados de 5 mm, (Figura 2.1, y 3.2). Estas relaciones pueden ser modificadas por el operador, dependiendo de la frecuencia cardiaca, la amplitud de los eventos registrados y la necesidad de mediciones precisas.

Figura 2.1. En sentido vertical 1 cm equivale a 1 mV. En el eje horizontal un cuadrado chico de 1mm, corresponde a 0,04 seg. Cada 5 mm las lneas son ms gruesas. Estndar Conocido tambin como taln, es un pulso elctrico de 1 mV que aparece al inicio del registro, por defecto corresponde a 1 cm (la altura de 2 cuadrados grandes). Si las ondas del ECG son de bajo voltaje se puede duplicar el estndar, as el ECG se lo hace en doble estndar; si la amplitud de las ondas son altas conviene disminuir el registro a la mitad de altura, y se dice que est hecho a medio estndar (Figura 2.2).

Figura 2.2. Se muestran los estndar: A) Normal, 1 cm/mV; B) Doble, 2cm/1mV, y C) Medio, 0,5cm/mV. Ntese cmo se modifica slo la altura del trazado (vertical), sin afectarse la duracin (horizontal).

Velocidad de registro La velocidad de registro por defecto es 25mm/seg, pero sta puede ser modificada por el operador; cuando la FC es muy lenta el registro puede hacrselo a 12,5 mm/seg, y en caso de FC muy rpidas a 50 mm/seg, en FC rpidas (Figura 2.3).

Figura 2.3. Velocidad de registro. Las 3 velocidades de registro corresponden a la misma frecuencia cardiaca, 80 lpm; ntese cmo se modifica el ancho de los eventos, sin modificarse la amplitud del registro. 2.3. SISTEMA DE DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS Los potenciales elctricos son recogidos de la superficie corporal mediante dos electrodos, uno de ellos hace de polo positivo y otro de polo negativo; a la disposicin especfica de cada par de polos se denomina derivacin. Una derivacin electrocardiogrfica es el registro de la diferencia de potencial elctrico entre los dos polos; cuando uno o ambos electrodos estn en contacto con el corazn es una derivacin directa, si ambos electrodos estn a una distancia mayor a 2 dimetros del corazn es una derivacin indirecta, y si un electrodo de la derivacin est en las cercanas del corazn pero sin tocarlo, es una derivacin semidirecta. Para la obtencin de un registro electrocardiogrfico las terminales del cable paciente deben colocarse en lugares determinados. De modo habitual la actividad elctrica del corazn se la explora en dos planos: frontal y horizontal; para el primero se aplican los electrodos en: brazo derecho, brazo izquierdo, pierna derecha y pierna izquierda; y para el horizontal, los electrodos se los ubican en la regin torcica anterior y lateral izquierda. Para el anlisis en el plano frontal se registran 6 derivaciones indirectas, 3 son bipolares o estndar, las otras 3 se conocen como unipolares o de los miembros; en el plano horizontal, las derivaciones son unipolares semidirectas, y habitualmente se registran 6 derivaciones. Derivaciones indirectas o perifricas bipolares Las derivaciones indirectas bipolares se obtienen aplicando los electrodos en la porcin distal de la extremidad (o en la porcin ms distal en los amputados, Figura 2.3), las 3 derivaciones as formadas tienen esta configuracin: DI DII DIII Polo positivo en brazo izquierdo, polo negativo en brazo derecho. Polo positivo en pierna izquierda, polo negativo en brazo derecho. Polo positivo en pierna izquierda, polo negativo en brazo izquierdo.

La terminal aplicada sobre la pierna derecha acta como un electrodo indiferente y sirve para estabilizar el registro.

DI

DII

DIII

Figura 2.4. Derivaciones bipolares estndar. En lnea entera se muestran las terminales utilizadas para el registro de la derivacin explorada, en lnea interrumpida la terminal no utilizada. La configuracin de la actividad elctrica del corazn (imagen en el crculo) difiere segn que derivacin sea la que explora.

En todos los casos la corriente fluye al polo positivo de la derivacin explorada, cuando la actividad elctrica se acerca al electrodo explorador se registra una deflexin positiva, y si sta se aleja se inscribe una onda negativa, y cuando cesa el movimiento inico se observa una lnea isoelctrica. De acuerdo a la ley de Kirchhoff, la suma de los voltajes en un circuito cerrado es igual a cero en cualquier momento del ciclo cardiaco (es decir: DII = DI + DIII); en electrocardiografa esta relacin se conoce como ley de Einthoven, que si se proyectan las tres derivaciones bipolares sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial, llamado tringulo de Einthoven, (Figura 2.5).

Figura 2.5. Tringulo de Einthoven, sistema triaxial. La derivacin DI tiene el polo positivo en el BI (brazo izquierdo), en tanto de la derivaciones DII y DIII tienen su polo positivo en la pierna izquierda; en el brazo derecho (BD) est el polo negativo de DI y DII.

Sobre la base del tringulo de Einthoven, Bailey propuso desplazar al centro del tringulo los tres lados del tringulo de Einthoven, crendose una figura de referencia, el sistema triaxial de Bailey, el cual sin alterar la magnitud de las fuerzas elctricas, permite definir los hemicrculos para cada derivacin, que trasladados al plano frontal se crea un plano hexaxial. (Figura 2.6)

Figura 2.6. El polo positivo de DI se dirige a 0, la de DII a +60, y la de DIII a +120. Las lneas entrecortadas que continan a cada lnea entera corresponden a la mitad negativa de cada derivacin.

Derivaciones unipolares de los miembros A fin de disminuir la distancia entre el electrodo y el corazn, Wilson y colaboradores crearon las derivaciones unipolares torcicas y las unipolares de los miembros; para lo cual disearon la central elctrica de Wilson (CTW), que resulta de la unin de los tres electrodos de las extremidades a travs de resistencias de 500 ohmios (su potencial est muy cercano a cero y ste se mantiene constante a travs del ciclo cardiaco) y constituye el polo negativo de la derivacin en cuestin, el polo positivo est donde se ubica el electrodo explorador. Con la diferencia de potencial entre la CTW y los electrodos de las extremidades, se crean nuevos derivaciones frontales unipolares: VL, VR y VF, estas derivaciones tienen una baja amplitud. Con la remocin de un electrodo de la CTW se consigue incrementar el voltaje de la misma en un 50%, asi: aVR = BI + PI/2; aVL, BD + PI/2, y aVF = BD + BI/2; son las derivaciones aumentadas de Goldberger, por medio de estas derivaciones se obtiene una nueva perspectiva vectorial en el plano frontal, de modo que: aVR + aVF + aVL = 0 en cualquier punto del ciclo cardiaco. Para estas derivaciones el polo negativo est conectado a la central terminal de Goldberger (CTG), la cual se forma mediante la unin de resistencias de las otras dos derivaciones de los miembros; as, estas derivaciones registran la diferencia de potencial entre el miembro explorado y el potencial promedio de la CTG. aVRaVL aVF Voltaje aumentado del brazo derecho. Voltaje aumentado del brazo izquierdo. Voltaje aumentado de la pierna izquierda.

Estas derivaciones unipolares registran su mxima positividad en el vrtice del tringulo de Einthoven, y su mxima negatividad a 180 de ese punto; es decir pasan por el centro del tringulo donde termina su mitad positiva-, y se dirigen hacia la mitad contralateral, donde tiene su mxima negatividad, (Figura 2.7).

Figura 2.7. La mxima positividad de las derivaciones aumentadas est en los vrtices del tringulo de Einthoven.

Derivaciones precordiales Las derivaciones precordiales resultan de la diferencia de potencial entre el electrodo explorador que est sobre la pared torcica constituye el polo positivo-, y la CTW es el polo negativo-. Una derivacin precordial se simboliza como V, y representa: V CTW. Para el registro de la actividad cardiaca elctrica en el plano horizontal se registran las derivaciones precordiales; aunque equivocadamente se las denominan unipolares, registran el potencial absoluto de la actividad cardiaca desde el punto en el precordio donde est colocado el electrodo explorador (polo positivo) y la central terminal de Wilson cuyo potencial combinado es cero (polo negativo). Los electrodos se aplican, as: (Figura 2.8 y 3.9) V1 - Cuarto espacio intercostal, a la derecha del esternn. V2 - Cuarto espacio intercostal, a la izquierda del esternn. V3 - En un punto medio entre V2 y V4. V4 Unin entre el quinto espacio intercostal y la lnea medioclavicular izquierda. V5 - Lnea axilar anterior izquierda a nivel de la derivacin V4. V6 - Lnea axilar media izquierda a nivel de la derivacin V4. A veces se requiere el registro de otras derivaciones: V7 - Lnea axilar posterior a nivel de la derivacin V4. V8 - Lnea medioescapular a nivel de la derivacin V4. V3R - Entre V1 y V4R V4R Unin entre el quinto espacio intercostal y la lnea medioclavicular derecha. V5R - Lnea axilar anterior derecha a nivel de la derivacin V4. V6R - Lnea axilar media derecha a nivel de la derivacin V4.

Figura 2.8. Vista anterior izquierda de la posicin de los electrodos en la regin precordial.

Figura 2.9. Vista axial del trax a nivel de D6. Localizacin de los electrodos precordiales.

Las derivaciones V1 y V2 estn ms cerca del ventrculo derecho, V3 y V4 del septum interventricular, y V5-V6 del ventrculo izquierdo.

Otras derivaciones Cuando se requiere un registro amplificado de la actividad auricular y ventricular derecha, se coloca el electrodo de brazo derecho en el 2do espacio intercostal a la derecha del esternn, y el electrodo de brazo izquierdo en el 4to espacio intercostal, vertical al primero; sta es la derivacin de Lewis. Las derivaciones esofgicas son usadas especialmente para el diagnstico diferencial de ciertas arritmias supraventriculares. Para obtener un registro confiable conviene usar un electrocardigrafo que registre al menos 3 derivaciones simultneas. La terminal de V1 se conecta al electrodo esofgico y los electrodos de V2 y V3 en su lugar convencional y sirven de referencia. La denominacin E50, significa que el electrodo esofgico est a 50 cm de la narina; E40-50, registra los potenciales del ventrculo izquierdo; E25-35, registra los potenciales del surco aurculoventricular, y E15-25, muestra la actividad de la aurcula izquierda. La morfologa de la onda registrada depender de la posicin del electrodo en relacin a la cavidad cercana. La obtencin del registro de las derivaciones del ECG han sido normatizadas segn esta secuencia: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Aunque, para las derivaciones en el plano frontal, el ordenamiento segn Cabrera es: aVL, DI, aVR invertida, DII, aVF y DIII, este ordenamiento facilita la estimacin del riesgo de un infarto de miocardio de cara lateral e inferior, y agiliza el clculo del eje elctrico del corazn. 2.4. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Ritmo Sinusal Es el ritmo normal del corazn, se inicia en el ndulo sinusal o en sus cercanas, a una frecuencia de entre 60 y 100 veces por minuto, discurre por las aurculas, llega a la unin AV donde se retarda, para luego continuar rpidamente por el haz de His, sus ramas y finalmente alcanzar los ventrculos por la red de Purkinje. Esto puede reconocerse en el ECG evidenciando: Ondas P positivas en las derivaciones DI-DII y aVF. Intervalo P-R entre 0,11 y 0,20 seg. Toda onda P seguida de un complejo QRS. Frecuencia cardiaca regular entre 60 y 100 lpm.

Figura 2.10. Sistema de conduccin cardiaco y su relacin con el ECG. La despolarizacin del NSA precede a la onda P, que produce por contraccin de las aurculas. El complejo QRS marca el inicio de la activacin ventricular.

Figura 2.11. En la parte superior se tiene una tira de ritmo en DII, tiene las caractersticas del ritmo sinusal, onda P positiva, intervalo P-R normal, toda onda P va seguida de un complejo QRS, el cual adems es normal; la FC es de 82 lpm. En la parte inferior del grfico est su correspondiente diagrama en escalera de Lewis. 2.5. ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Se denomina onda a una deflexin positiva o negativa, intervalo a la asociacin de un segmento y onda/s, y segmento al espacio comprendido entre dos ondas.

Figura 2.12. Se observan las diferentes ondas, intervalos, segmentos, punto J, y complejos QRS del electrocardiograma.

Onda P Es la primera onda del ECG, representa la contraccin aurculas, es la deflexin que precede al complejo QRS, es positiva en DI, DII, aVF y precordiales izquierdas, bifsica en V1 y negativa en aVR; tiene una duracin entre 0,06 y 0,11 seg, su altura <2,5 mm, es de morfologa roma o con una pequea muesca. La primera porcin corresponde a la activacin de la aurcula derecha y la porcin terminal a la de la aurcula izquierda.

Figura 2.13. Diferentes morfologas de la onda P. A. Normal, B. Bimodal, C. Bifsica, D. Acuminada, E. Negativa. La onda P negativa slo es normal en aVR y en pacientes con dextrocardia, si aparece en otras derivaciones es porque la contraccin no se origina por un impulso sinusal, o porque los electrodos de los miembros superiores estn invertidos. La onda P acuminada, particularmente en DII, suele corresponder a patologas con agrandamiento auricular derecho, en tanto que la onda P bimodal y con aumento en su duracin, corresponde a crecimiento auricular izquierdo. La ausencia de ondas P (segmento T-R isoelctrico), puede corresponder a una hiperkalemia o a ritmos nacidos en la unin aurculo-ventricular. La onda Ta corresponde a la repolarizacin auricular; es una deflexin de bajo voltaje, su polaridad es oponente a la de la onda P, la sumatoria del rea de ambas es cero, y es mejor observada cuando coexiste con BAV I. Su duracin es de 0,22-0,38 seg y aunque habitualmente slo ocupa el segmento P-R puede extenderse hasta el segmento ST. Intervalo P-R Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (onda Q o R), es isoelctrico y dura de 0,11 a 0,20 seg. Refleja del tiempo de conduccin auricular, el retardo fisiolgico en la UAV y la conduccin en el His-Purkinje. Normalmente, su duracin disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca. El intervalo P-R corto puede ser normal, y se lo observa asociado a onda Delta en la preexcitacin ventricular. El intervalo P-R largo permanente y uniforme es propio del bloqueo aurculo ventricular I (BAV I). El supradesnivel sutil del segmento P-R aparece en casos de infarto auricular y en la pericarditis en fase temprana.

Figura 2.14. Diferentes duraciones del intervalo PR. A) Normal. B) Corto y asociado a onda Delta y onda T negativa. C) Largo.

Complejo QRS Es la imagen elctrica de la despolarizacin o activacin ventricular, y tiene diferente morfologa dependiendo de la derivacin analizada. La primera deflexin negativa del complejo es la onda Q, la primera deflexin positiva se conoce como onda R y la onda negativa que sigue a una positiva se llama onda S. Si no tiene una deflexin positiva el complejo es conocido como QS, si se evidencia una segunda deflexin positiva se la denomina r o R (Figura 2.6). Su duracin es de 0,07 a 0,10 seg y debe ser tomada en la derivacin donde dure ms. En las estndar la polaridad de los complejos vara de acuerdo a la posicin anatmica del corazn; y en las derivaciones precordiales hay un progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V5 y una disminucin del voltaje de la onda S. La transicin ocurre habitualmente entre V3 y V4. La presencia de la onda q o Q depende de la derivacin explorada, es visible en DI y aVL cuando el QRS es vertical, y en DII, DIII y aVF si el QRS es horizontal. Normalmente dura menos de 0,04 seg y tiene un voltaje menor a 0,3 mV. Caractersticas de la onda Q anormal: Voltaje >25% de su onda R. Duracin > 0,04 seg. Presencia de muescas o empastamientos. Disminucin de su voltaje de V3 a V6.

La onda R cambia de voltaje segn al derivacin explorada. Los lmites superiores son: DI <1,5mV, aVL <1 mV, DII-III y aVF <1,9 mV. En las derivaciones precordiales la onda R aumenta su voltaje de V1 a V5 (Figura 2.15); la R de V6 es de menor voltaje por la interposicin del pulmn. El voltaje de las R o S, no deben superar los 1,5 mV.

Figura 2.15. Progresin normal del QRS en precordiales. La onda R ms alta habitualmente es la de V5. Se aprecia una normal disminucin del voltaje de la onda S.

Figura 2.17. Diferentes morfologas del complejo QRS con sus correspondientes nominaciones.

La onda S es ms prominente en aVR (<1,6 mV), no supera los 0,9 mV en DI-II y aVF; si el voltaje del QRS en todas las derivaciones es <0,5 mV, es un criterio de bajo voltaje. El complejo QRS puede tener de modo uniforme un aumento o disminucin en su voltaje; he aqu algunas de sus causas: Causas de bajo voltaje de los complejos QRS: Registro en 0,5 cm/mV. Neumotrax izquierdo Derrame pericrdico/pleural Infiltracin miocrdica (amiloidosis) Insuficiencia suprarrenal Anasarca Rechazo agudo o crnico de injerto cardiaco Variante normal Enfisema pulmonar Cardiomiopatas avanzadas Miocarditis aguda o crnica Hipotiroidismo Obesidad

Causas de alto voltaje de los complejos QRS: - Crecimiento ventricular derecho - Crecimiento ventricular izquierdo Deflexin intrnseca e intrinsecoide El registro obtenido por un electrodo unipolar directo muestra una deflexin positiva mientras se acerca a l, y cuando se l se registra una onda negativa, conocida como deflexin intrnseca, esta deflexin coincide con el ascenso del potencial de accin de las clulas vecinas. La transicin de positiva a negativa es mas lenta en una derivacin semidirecta que en una directa, y se la llama deflexin intrinsecoide. En una derivacin precordial su inicio corresponde al pico de una onda R alta o al nadir de una onda S profunda. El inicio de la deflexin intrinsecoide est retardada cuando la conduccin en el miocardio subyacente es lenta, como sucede en la hipertrofia ventricular y el bloqueo de rama. Los lmites superiores una derivacin derecha, <0,035 seg, y en una izquierda <0,045 seg. Segmento ST Comprende del fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se lo debe relacionar con la lnea de base (segmentos T-P y P-R), el segmento ST est supradesnivelado si est por encima de esa lnea de referencia, o infradesnivelado si est por debajo de ella. Tiene valor patolgico si hay desniveles mayores a 1 mm. El punto J, (del ingls: juntion = unin) corresponde a la unin entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST.

Figura 2.18. Variantes del segmento ST. A) Normal o isoelctrico, B) Infradesnivelado, 3 mm de la lnea de base. C) Supradesnivelado, 6 mm de la lnea de base. Causas de segmento ST supradesnivelado: Injuria subepicrdica Pericarditis aguda Hipotermia Hiperkalemia Marcapaseo Miocardiopatas Normal en deportistas, vagotnicos, y repolarizacin precoz.

Causas de infradesnivel del segmento ST: - Injuria subendocrdica. - Frmacos (digoxina, diurticos) - Hipokalemia Onda T Es la manifestacin elctrica de la repolarizacin ventricular, suele tener la misma polaridad que la del complejo QRS, y generalmente es asimtrica con su componente inicial ms lento. En condiciones de patologa cardiaca cambia su polaridad, amplitud y configuracin, adoptando a veces, configuraciones caractersticas para cada patologa. A B C D E F

Figura 2.19. Diferentes morfologas de onda T. A. Normal, positiva. B. Acuminada. C. Negativa asimtrica. D. Negativa simtrica. E. Negativa y profunda, con onda R alta y ST infradesnivelado. F. Negativa simtrica con QT largo. Causas de ondas T negativas: Normal en nios, deportistas, y en la post-hiperventilacin. Isquemia subepicrdica. (D) Pericarditis. Secundario a hipertrofia ventricular o bloqueo de rama. (C) Cor pulmonlae agudo o crnico. Miocarditis. Miocardiopatas hipertrficas. (E) Alcoholismo. Accidente cerebrovascular. (F) Hipokalemia. Mixedema. Post-taquicardia. Marcapaseo.

Ondas T acuminadas: Normal en deportistas, vagotnicos. Isquemia miocrdica aguda. Pericarditis aguda. Hiperkalemia. Pericarditis aguda. Fases tempranas en la insuficiencia artica. (B) Accidente cerebrovascular.

Intervalo Q-T Se mide desde el inicio del complejo QRS (puede no tener onda Q) hasta el fin de la onda T, su duracin habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg; sin embargo, como ste vara de acuerdo con la frecuencia cardiaca, la formula de Bazet fue ideada para corregirla a la frecuencia cardiaca y sirve para el clculo de Q-T corregido (Q-Tc), su valor no debe sobrepasar los 0,44 mseg.

En la frmula de Shipley y Hallaran; K = 0,397 para los varones, y 0,415 para las mujeres, y el intervalo R-R se mide en segundos; el valor normal no debe superar el 10% del valor medido de esta manera. A una misma FC el QTc obtenido durante el sueo es 10-15% ms largo que en vigilia, y se debera a una mayor influencia vagal. Causas de intervalo QT largo: Sndrome de QT largo adquirido Sndrome de QT largo congnito Hipokalemia Hipocalcemia

Causas de intervalo QT corto Sndrome de QT corto Intoxicacin con digoxina Hipercalcemia Hiperkalemia

Figura 2.20. Diferentes morfologas de intervalo QT largo. Onda U Es una deflexin de baja frecuencia, aparece despus de la onda T, y tiende a no ser visible a FC >85 lpm. Posiblemente corresponda a repolarizacin ventricular tarda, repolarizacin de los msculos papilares o del sistema His-Purkinje cuyos potenciales transmembrana son prolongados. Algunos autores prefieren la medicin del intervalo Q-U para evaluar el tiempo total de repolarizacin ventricular. Causas de ondas U prominentes: - Hipokalemia - Isquemia miocrdica aguda grave (en derivaciones precordiales).

2.6. CLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Hay muchas frmulas para de calcular la frecuencia cardiaca (FC), se citan las ms utilizadas por su practicidad. 1.- Sesenta (la cantidad de segundos en un minuto) dividido el R-R (expresado en segundos). As, 60 dividido entre 0,80 seg. (4 cuadrados grandes), es igual a 75, que expresa la frecuencia cardiaca; aplicando otras frmulas: FC por minuto = 60 / 0,80 seg, (es igual a 75 latidos por minuto) FC por minuto = 300 / cantidad de cuadros de 5 mm entre dos ondas R. FC por minuto = 1500 / cantidad de cuadros de 1 mm entre dos ondas R. A 25 mm/seg de velocidad de registro, en un minuto hay 300 cuadros de 5 mm y 1500 cuadros de 1 mm (por esta razn 300 y 1500 son constantes que se utilizan para el clculo de la FC). En el Cuadro 3.1, se muestra cmo calcular la FC cuando sta es regular, (Figura 2.22). Cuando la FC es irregular se opta por aplicar el siguiente mtodo. Se cuenta la cantidad de complejos QRS que hay en 15 cuadros de 5 mm (3 segundos), el cual se multiplica por 20 (cantidad de 3 segundos en un minuto), el resultado es la frecuencia cardiaca; o tambin, contar la cantidad de complejos QRS en 20 cuadros de 5 mm (4 segundos), ese nmero se multiplica por 15 (cantidad de 4 segundos en un minuto), el resultado el la FC; independientemente de qu frmula se aplique, el clculo de la FC en estos casos ser una aproximacin y slo es vlida para el corto periodo de medicin (Figura 2.121); otras frmulas utilizan el mismo concepto matemtico, uno debe usar la que ms fcil le resulte.

Figura 2.21. Clculo de la FC durante un ritmo irregular. El intervalo que miden las flechas son 3 segundos, y las FC calculadas son el producto de multiplicar 20 por la cantidad de QRS en ese periodo. A) 20 x 5 = 100 lpm. B) 20 x 4 = 80 lpm. C) 20 x 7 = 140 lpm. D) 20 x 8 =160 lpm. Vase cmo la estimacin de la FC depende el periodo observado, por lo que durante periodos de FC irregular, ms que una FC exacta se prefiere un promedio, un rango de FC predominante, o bien marcar los periodos de FC ms alta y ms baja, que impliquen riesgo para el paciente. En 1 la FC llega a 200 lpm y en 2 la FC baja a 50 lpm.

Cuadro 2.1. Nomograma para el clculo de la frecuencia cardiaca durante el ritmo regular considerando el intervalo R-R

Figura 2.22. Registro en DI. Clculo de la FC durante el ritmo regular en diferentes frecuencias cardiacas. A) 150 lpm, B) 125 lpm, C) 100 lpm, D) 75 lpm, E) 60 lpm. F) 50 lpm. G) 40 lpm.

Figura 2.23. Trazado normal. Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 85 por minuto, ondas P positivas en DI-DII y aVF, P +60, intervalo P-R 0,18 seg, QRS +20, progresin normal de onda R en precordiales, segmento ST isoelctrico, y ondas T normales.

2.7. EJE ELCTRICO DEL CORAZN Durante todo el tiempo de la actividad cardiaca se van produciendo fuerzas elctricas que tienen una direccin, velocidad y duracin; as, en una determinada unidad pequea de tiempo se produce un vector instantneo dominante. Todas las actividades elctricas del corazn tienen un vector, es por esto que la onda P, el complejo QRS, el segmento ST y la onda T tienen un voltaje, tiempo y duracin variables; cada componente en su medida y en las diferentes patologas tienen su importancia; en este apartado se analizar la suma de todos los vectores instantneos del miocardio ventricular, que son representados en un vector nico, es el eje elctrico del QRS (QRS), y se lo analiza en el plano frontal; es decir, utilizando las derivaciones de los miembros. El QRS normal est entre -30 y + 100 (Figura 2.24 y 3.25).

Figura 2.24. Eje elctrico del corazn. La flecha indica la orientacin del eje elctrico del corazn, y se dirige a la derivacin que muestra la mayor positividad. El complejo ventricular de mayor positividad est en DII, y es isodifsico en aVL, el QRS est en 60. El QRS est desviado a la derecha si ste esta entre +100 y + 180, el eje est desviado a la izquierda si ste se encuentra entre -30 y -90; y si est entre -90 y +180 el eje es hiperderecho o hiperizquierdo, llamado tambin tierra de nadie, o eje en el noroeste.

Figura 2.25. Variedades de eje elctrico del corazn. A) Normal. B) Desviado a la derecha. C) Desviado a la izquierda. D) Hiperizquierdo o hiperderecho.

Clculo del eje elctrico del QRS El QRS est orientado hacia la derivacin perifrica que tenga la onda R ms alta o que sea predominantemente positiva; en un corazn normal y en un individuo de contextura fsica normal, el QRS est cercano a +60, oscilando entre -30 y +100; y es calculado usando la polaridad de los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal. Las derivaciones bipolares (DI, DII y DIII) tiene su derivacin unipolar que le es perpendicular; as: aVF es perpendicular a DI, aVL a DII, y aVR a DIII. Aplicando el sistema hexaxial de referencia y considerando el corazn como el centro elctrico, DI lo divide en una mitad negativa (superior) que va de 0 a -180 y una zona positiva (inferior) que va de 0 a +180. Si en una derivacin bipolar estndar el complejo ventricular es una onda R alta, el QRS est dirigido a esa derivacin; y si es isodifsica (tiene la misma polaridad positiva como negativa) en una de ellas, el QRS est a 90 de la derivacin observada, (Figura 2.24, 3.25 y 3.27). Si Si Si Si Si Si el el el el el el QRS QRS QRS QRS QRS QRS de de de de de de mayor mayor mayor mayor mayor mayor positividad positividad positividad positividad positividad positividad est est est est est est en en en en en en DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, el el el el el el el el el el el el QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS se se se se se se orienta orienta orienta orienta orienta orienta en en en en en en a a a a a a 0. +60. +120. -150. -30. +90. +90 -90. -30 +150. +30 -150. +120 -60. -120 +60. 180 0.

- Si el QRS es isodifsico en DI - Si el QRS es isodifsico en DII - Si el QRS es isodifsico en DIII - Si el QRS es isodifsico en aVR - Si el QRS es isodifsico en aVL - Si el QRS es isodifsico en aVF

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Figura 2.26. Cada derivacin tiene su semicrculo o hemicampo positivo (color rojo) y negativo (color blanco). El QRS est en la zona de color rojo si el QRS es positivo en esa derivacin; adems, vase cmo la cabeza del vector se orienta a la mitad roja del semicrculo, indicando la mxima positividad para esa derivacin (flecha blanca). Por otro lado, si el QRS es negativo en una determinada derivacin, el QRS estar ubicado en algn punto de su zona blanca correspondiente. Tambin, vase que si el complejo QRS es isodifsico en una derivacin, el QRS est en un punto de la unin entre la zona positiva y negativa (flecha negra).

Otra modalidad para localizar el QRS consiste es observar la polaridad del QRS en dos derivaciones perpendiculares; as: si DI y aVF tienen el mismo voltaje positivo (DI, orienta el QRS a 0 y aVF a +90), el QRS es equidistante a ambos, es decir +45; si DI es positivo y aVF negativo, pero con el mismo voltaje, el QRS est a 45 (porque DI orienta el eje a 0, y aVF a -90). Para la determinacin ms precisa del QRS se debe hacer la sumatoria algebraica del complejo QRS; la onda R tiene valor positivo, y las ondas Q y S tienen valor negativo; el mtodo es as: Hacer la suma algebraica de los QRS de DI y aVF, (Figura 2.26.C: DI +6, aVF -8). Dibujar un crculo con una lnea vertical y otra horizontal que pase por el centro. Desde el centro del crculo se cuentan 6 mm dirigindose hacia 0 (la mxima positividad de DI), y 8 mm alejndose de aVF, hacia -90 que es la mxima negatividad de aVF. Extender dos lneas para que se entrecrucen entre ellas. Trazar una lnea el centro del crculo y que pasando por el punto de interseccin llegue hasta el crculo. El punto donde alcanza en el crculo, ese el QRS; en el ejemplo: -55.

Figura 2.27. Clculo del eje elctrico del corazn. La zona oscura marca el cuadrante donde los hemicampos de las derivaciones DI y aVF coinciden para determinar el rea del QRS. A) QRS normal, +60. B) QRS normal, +45. C) QRS izquierdo, -55. D) QRS vertical, +90. E) QRS hiperderecho -150. F) QRS derecho, +125.

Causas Causas Causas -

de QRS desviado a la derecha: Corazn vertical. Hipertrofia ventricular derecha. Hemibloqueo posterior izquierdo. Corazn pulmonar agudo. Tromboembolismo pulmonar. Va accesoria izquierda. CIA CIV. de QRS desviado a la izquierda: Corazn horizontal. Infarto de miocardio de cara inferior. Hipertrofia ventricular izquierda. Hemibloqueo anterior izquierdo. Va accesoria derecha. Marcapaseo desde el VD. Hiperkalemia severa. Algunas TV. de QRS en el cuadrante superior derecho: Taquicardia ventricular. Variante normal, patrn S1, S2, S3. Enfisema pulmonar. Hiperkalemia grave.

2.5. ROTACIONES CARDIACAS El corazn puede rotar sobre los ejes anteroposterior, transeversal y longitudinal. Sobre el eje anteroposterior el corazn puede tomar la posicin horizontal o vertical, en el ECG se deben observar principalmente las derivaciones aVL y aVF. Corazn vertical De modo normal en los sujetos altos y delgados el corazn adopta una posicin vertical, las fuerzas elctricas tienden a aproximarse a +90 (aVF y DIII), y en consecuencia se alejan de aVR y aVL, generando complejos QRS positivos en los primeros y negativos en los ltimos, y muchas veces se genera un complejo QS en aVL. Los pacientes asmticos o con enfisema pulmonar suelen tener este patrn elctrico.

Figura 2.28. Corazn vertical. El QRS tiene polaridad positiva en aVF y DIII, y en aVL se observa un complejo QS; el QRS est orientado hacia abajo, +105.

Corazn horizontal Las situaciones clnicas que condicionan la disposicin horizontal del corazn (obesos, embarazadas a trmino), hacen que las fuerzas elctricas se orienten a 0, hacia la izquierda, condicionando que los complejos QRS de DI y aVL sean ms positivos que los de DII; en tanto que, los QRS de aVR, aVF y DIII son negativos; dicho de otro modo, los potenciales positivos mximos se registran en el brazo izquierdo.

Figura 2.29. Corazn horizontal. La polaridad del QRS es negativa en aVF y positiva en DI y aVL. El QRS es -20. La rotacin sobre el eje longitudinal hace que est uno de los ventrculos este ms en contacto con la pared torcica anterior; se describen la rotacin horaria y la rotacin antihoraria. Rotacin horaria En esta situacin el ventrculo derecho ocupa ms precordio que lo normal, de modo que el plano de transicin est desplazado a la izquierda; as, los complejos RS se inscriben en V5 V6, las ondas S persisten hasta V6 pero sin onda q; por esto mismo se observa un pobre crecimiento de la onda R en precordiales (Figura 2.29). La rotacin horaria es tpica de las enfermedades pulmonares crnicas severas, en las cuales como se sabe, hay crecimiento ventricular derecho que se expresa por persistencia de ondas S en V5-6.

Figura 2.30. Rotacin horaria. El plano de transicin esta desplazado a la izquierda, el RS est en V5. En V6 el complejo ventricular tiene onda S y no tiene onda q. Hay pobre crecimiento de la onda R en precordiales.

Rotacin antihoraria El ventrculo izquierdo est ms expuesto a la pared anterior del trax; as, en V1-2 los complejos ventriculares tienen la morfologa: qR, Rs, o R, es decir con onda R predominante, que es la expresin de la cercana del VI a la pared torcica.

Figura 2.31. Rotacin antihoraria. Plano de transicin desplazado a derivaciones derechas. Complejo RS en V2, y onda q en DI y S en DIII. Dextrocardia Es una situacin clnica en la cual el corazn est localizado en el hemitrax derecho, no genera por si misma ninguna cardiopata; a veces est asociada a rotacin en las vsceras abdominales (estmago, hgado y apndice a la izquierda), en este caso se conoce como situs inversus totalis.

Figura 2.32. Dextrocardia. Los electrodos estn posicionados de la manera habitual. Obsrvese que la onda P, complejos QSR y onda T son negativas en las derivaciones DI y aVL. En las derivaciones precordiales los complejos QRS tienen voltaje cada vez ms menor de V1 a V6.

Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 2.32) Ondas P y T, y complejos QRS negativos en DI y aVL. Ondas P y T, y complejos QRS positivos en aVR. QRS desviado a la derecha. Progresin invertida de la onda R en precordiales.

Figura 2.33. Dextrocardia. Los electrodos estn posicionados en modo derecho (el de brazo izquierdo a derecha y viceversa) y los electrodos precordiales en el orden marcado arriba. De ese modo, se normaliza la forma de cmo se ve el trazado ECG. Patrn de repolarizacin precoz Consiste en el hallazgo ECG de supradesnivel de concavidad superior del segmento ST en derivaciones precordiales, particularmente en V2-V5. Sucede en sujetes sin cardiopata estructural evidente. Su debe hacer diagnstico diferencial con una infarto de miocardio o pericarditis. En algunos pacientes este hallazgo se la ha relacionado con muerte sbita.

Figura 2.34. Repolarizacin precoz. Punto J supradesnivelado en V2-3, asociado a ondas T acuminadas en V1-3.

Artificios en el registro del ECG Movimientos del cable paciente La inestabilidad de la lnea de base se detecta por movimientos lento de cualquier porcin del registro, se debe a movimientos del cable-electrodo.

Figura 2.35. Tanto la lnea de base como las diferentes ondas del ECG tienen amplias oscilaciones de posicin

BIBLIOGRAFA
Bays de Luna AJ. Electrocardiograma normal. En: Electrocardiografa Clnica. Mosby/Doyma Libros, 1992, Barcelona, p 31-76. Connover MB (Ed). Measurement of Heart Rate and Intervals. In: Understanding Electrocardiography, 8 th Ed, Mosby, 2006, Missouri, p41-44. Hurst JW. Current status of clinical electrocardiography with suggestions for the improvement of the interpretative process. Am J Cardiol 2003;92:1072-1079. Hurst JW. Naming of the waves in the ECG. Circulation 1998;98:1937-1942. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recomendations for the Standarization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I. J Am Coll Cardiol 2007;49:1109-1127. Mason JW, Hancock EW, Gettes LS. Recomendations for the standarization and interpretation of the electrocardiogram. Part II. J Am Coll Cardiol 2007;49:1128-1135. Wellens HJJ, Conover M. Determinacin del eje de los componentes del ECG. En: Eds. La electrocardiografa en la toma de decisiones en urgencias. 2da. Ed, Elsevier Saunders. Barcelona. 2007, p 251-258.