[Farmacologa Geritrica]

GERIATRA

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ANTECEDENTES
En 1901 Metchnikov utiliz por vez primera el trmino de gerontologa. En 1914, Nascher introdujo el trmino de geriatra y en 1980, la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) defini la edad de 60 aos como la transicin entre el adulto y la tercera edad. El anciano constituye un grupo heterogneo en donde el envejecimiento fisiolgico no necesariamente es paralelo al envejecimiento cronolgico y al cual se acumula el efecto de la enfermedad. Se han hecho esfuerzos por separar los efectos del envejecimiento per se y los efectos de las enfermedades que han llevado a los investigadores a estudiar la accin de los frmacos en sujetos ancianos sanos comparndolos con sujetos jvenes sanos.

EPIDEMIOLOGA
La importancia de la farmacologa en el anciano radica en los aspectos demogrficos que estamos viviendo y que aumentarn conforme pasen los aos. Para definir una nacin que tiene una poblacin vieja la ONU propuso un porcentaje 8% o mayor de personas mayores de 65 aos.1 Sin embargo en los pases subdesarrollados, o en vas de desarrollo, se toma el porcentaje a partir de los 60 aos debido a la esperanza de vida. En Mxico 1990-2005: para 199020052 los ndices de envejecimiento demogrfico son los siguientes:

(V/P) x 100 = (4988158/81249645) x 100 = 6.1% - 8.1% (V/A) x 100 = (4988158/ 50366975) x 100 = 9.9% - 12.4% (V/J) x 100 = (4988158/ 30884383) x 100 = 16.1% - 30.5%
*NOTAS: V/P: Nivel o grado de envejecimiento. Proporcin del nmero de personas de 60 y + con relacin a la poblacin total, por cien V/J: Relacin entre el nmero de personas de 60 y ms y el nmero de nios y jvenes menores de 15 aos V/A: Relacin entre el nmero de personas de 60 y ms y los adultos entre 15 y 59

En Estados Unidos, actualmente la poblacin anciana mayor de 65 aos representa 12% y consume aproximadamente 30% de todos los frmacos prescritos en ese pas.

FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA RESPUESTA A FRMACOS

Existen factores farmacolgicos y no farmacolgicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano. FACTORES NO FARMACOLGICOS Reconocimiento de la necesidad de atencin por parte del paciente o sus cuidadores Presentaciones atpicas de la enfermedad en el AM, omisin de sntomas, quejas mltiples y vagas

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Coexistencia de mltiples enfermedades (fsicas y psicolgicas) que interactan en forma compleja y dificultan el diagnstico Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en rganos de los sentidos y alteraciones cognitivas Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y econmicos Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos mdicos y automedicacin. Pareciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de frmacos de acuerdo a sus sntomas, fenmeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretacin. FACTORES FARMACOLGICOS Se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al envejecimiento. Modificaciones Farmacocinticas: Los principales parmetros farmacocinticos se modifican con el envejecimiento alterndose la respuesta a las drogas prescriptas. Como un concepto general puede afirmarse los problemas farmacoteraputicos originados ocurren en general porque las dosis utilizadas resultan muy altas para los ancianos (dosaje excesivo). Por ende y como un regla general las dosis usuales de los frmacos deben ser reduc idas para evitar sobredosis y efectos adversos. Los ancianos poseen un tamao corporal menor que la poblacin general, y los rganos fundamentales para la biotransformacin y eliminacin de los frmacos se encuentran en una relativa insuficiencia. Propiedades Farmacocinticas Alteradas

Cambios

Consecuencias

Absorcin

Distribucin

Metabolismo Excrecin Renal Excrecin Heptica

Sensibilidad y deglucin deficientes, peristaltismo esofgico ineficaz. Jugos gstricos disminuidos, pH alcalino, trastornos de motilidad, mecanismos de Absorcin difcil, lenta e impredecible transporte activo debilitados y flujo esplcnico menor. Mayor e inmediato deposito de frmacos Distribucin corporal con menos cantidad de agua y liposolubles con liberacin errtica ulterior musculo y mas grasa o masiva con un periodo de desnutricin Mayor cantidad de frmaco libre activo, con Albumina circulante disponible disminuida mayor probabilidad de efectos adversos Disminucin de la actividad de los sistemas Biotransformacin alterada. Excrecin enzimticos de metabolismo intraheptico y de las heptica retardada. funciones de excrecin Flujo renal menor, filtracin glomerular menos Excrecin urinaria retardad e incremento de eficaz nefrotoxicidad Receptores disminuidos pero con sensibilidad Accin farmacolgica alterada. Repercusin elevada o reducida general impredecible.

Farmacodinamia Las diferencias en la respuesta a los medicamentos observadas entre los jvenes y los ancianos no dependen slo de los niveles plasmticos que alcance un determinado frmaco, de su lugar de accin o de la peculiar sensibilidad a los mismos, sino 2

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tambin del progresivo deterioro de lo sistemas homeostticos asociados al envejecimiento y a ciertas enfermedades. As, la aparicin frecuente de hipotensin ortosttica en los ancianos sometidos a tratamiento con frmacos antihipertensivos, neurolpticos o diurticos, es consecuencia de la disminucin (con el envejecimiento) de la actividad de los barorreceptores y a una reduccin en el tono venoso perifrico. Los ancianos presentan una menor respuesta al bloqueo o a la estimulacin adrenrgica de los receptores beta; sin que al parecer el nmero de receptores vare como consecuencia de la edad. La deplecin de dopamina en los centros extrapiramidales del cerebro incrementan el riesgo de padecer alteraciones del movimiento (temblores, rigidez, temblor, acatisia y reacciones distnicas agudas) secundarias al tratamiento con antipsicticos. Estas variaciones en la farmacodinamia de algunos medicamentos (antihipertensivos, ansiolticos e hipnticos, agentes anticolinrgicos, analgsicos narcticos, etc.); pueden tener como consecuencia que, para unos mismos niveles plasmticos, aparezca un diferente efecto farmacolgico en ancianos que en sujetos ms jvenes. De todas formas, parece que los factores individuales de cada paciente pueden ser mejores predictores de la respuesta a los medicamentos, que tener en cuenta tan slo la edad del sujeto.

REACCIONES ADVERSAS FARMACOLGICAS EN EL ANCIANO

Como principio general se debe considerar siempre como posible Reaccin Adversa a Medicamentos (RAM) la aparicin de sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a algo previsto. Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En este caso, el mdico puede indicar frmacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente (cascada de prescripciones). Muchas de estas RAM son de tipo iatrognico por: Eleccin inapropiada o dosificacin y horarios incorrectos del frmaco. Inadecuado control del paciente o poca cooperacin de ste. Falla para identificar las reacciones adversas tanto por el paciente como por el mdico. Interacciones frmaco-frmaco o frmaco-enfermedad.

EFECTOS ESPECIFICOS DE FARMACOS EN EL ANCIANO

Analgsicos Los opiceos como morfina, meperidina, pentazocina exhiben una vida media ms prolongada y una menor metabolizacin en los ancianos, por los parmetros farmacocinticos alterados que antes mencionados. Por eso los ancianos, en general son ms sensibles que los jvenes, sobre todo en los referente a la depresin respiratoria. Los AINEs son potencialmente ms peligrosos en los ancianos. Las drogas tipo aspirina causan con ms frecuencia irritacin de la mucosa gastrointestinal, gastritis y hemorragia digestiva, que a veces puede ser mortal. Los AINEs tambin pueden causar otros trastornos como hiperkalemia e insuficiencia renal a veces irreversible. Por eso los ancianos con enfermedades crnicas que requieren estos agentes como osteoartritis por ejemplo, deben ser frecuentemente controlados en su funcin 3

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renal, ya que los AINE tienden a acumularse y provocar dichos efectos. Los agentes AINEs como indometacina, piroxicam, ibuprofeno (pero no el sulindac) disminuyen el efecto diurtico de la furosemida (diurtico de alta eficacia) y antagonizan o declinan el efecto antihipertensivo de bloqueadores beta adrenrgicos, tiazidas, inhibidores de convertasa de angiotensina y otras drogas por inhibir la sntesis de prostaglandinas renales. La elevacin de la presin puede ser leve o severa en paciente hipertensos cuando se administran conjuntamente los AINEs con estos antihipertensivos. Anticoagulantes Los cumarnicos (warfarina) pueden ser ms peligrosos en ancianos que en jvenes, aunque an es controversial y por ende no aceptado por todos. Algunos estudios demuestran un efecto mayor de la warfarina en su accin inhibidora de la sntesis de vitamina K y factores de coagulacin k dependientes. Por eso es factible la aparicin de hemorragias como complicacin por lo que debe controlarse con gran cuidado el tiempo de protrombina. Frmacos Cardiovasculares La administracin de digoxina debe ser cuidadosa ya que la excrecin renal de la que depende su vida media puede estar disminuida. El volumen de distribucin depende de la masa magra que est disminuida en ancianos. Por eso las dosis deben ser controladas, sobre todo las iniciales. Los diurticos pueden producir mayores efectos adversos en los ancianos: hipokalemia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperuricemia. Los antiarrtmicos sobre todo quinidina, lidocana, procainamida, NAPA, exhiben una vida media ms prolongada en ancianos por lo que se incrementa el riesgo de toxicidad. Los bloqueantes de los canales de calcio, verapamilo o diltiazen, tambin producen mayores efectos en los ancianos. Los bloqueantes fueron investigados extensivamente, estos agentes pueden ser peligrosos en enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en arteriopatas perifricas, insuficiencia cardaca, sndromes depresivos, etc. Laxantes El estreimiento es un problema frecuente entre los ancianos, como consecuencia de cambios dietticos, deficiente ingesta de fluidos e inmovilidad. Adems puede agravarse con la administracin de frmacos que reducen la motilidad gastrointestinal, como ocurre con los anticidos, codeina y agentes anticolinrgicos. No es por tanto de extraar que el abuso de laxantes sea una situacin frecuente entre los ancianos, aunque su uso crnico pueda producir dependencia, deshidratacin y prdida de electrlitos. El anciano debe evitar el uso de laxantes estimulantes (fenolftaleina, bisacodilo), por el riesgo de desarrollo de dependencia. Las alternativas ms seguras, en caso de que sea necesario su uso, seran los formadores de bolo -como el plantago (psyllium)- o los emolientes, como docusato y lactulosa. En cualquier caso, se aconseja utilizarlos a dosis bajas, y durante el menor tiempo posible.

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Psicofrmacos Los neurolpticos producen ms efectos adversos en ancianos. Por supuesto son tiles en indicaciones precisas, pero deben ser estrictamente monitoreados. Los efectos antimuscarnicos de las fenotiazinas pueden provocar inconvenientes mayores en ancianos que en jvenes. De la misma manera la hipotensin Ortosttica de la clorpromazina y derivados es tambin ms evidente que en jvenes. Los efectos sedativos de los neurolpticos pueden ser mayores en los ancianos. En tal caso utilizar haloperidol que tiene poca accin sedativa. A veces los efectos sedativos son convenientes (usar tioridazida en este caso). Los efectos extrapiramidales son intensos con las butirofenonas, siendo ms evidentes en ancianos. Por supuesto no estn indicados en ancianos con enfermedad de Parkinson y a veces pueden desencadenar esta enfermedad en con sintomatologa subclnica. En general, la vida media de las fenotiazinas aumenta. La tioridazina duplica su vida media plasmtica en ancianos. El transporte plasmtico se modifica, ya que la fraccin libre se incrementa. El litio, debe ser monitoreado estrechamente por las variaciones ms evidentes del aclaramiento renal. Debe cuidarse la interaccin con diurticos o con las dietas hiposdicas. Los antidepresivos tricclicos producen mayores efectos adversos en los ancianos. Es preferible elegir los que menores acciones antimuscarnicas posean como desipramina o nortriptilina. Los IMAO tambin potencian sus efectos adversos. La enfermedad de Alzheimer (prdida progresiva de la memoria y el juicio crtico) tiene como supuesta base bioqumica una disminucin de la colinacetilasa en el SNC y disminucin de la acetilcolina de las neuronas. Las neuronas colinrgicas tienden a desaparecer o destruirse. Tambin se observaron disminuciones en las concentraciones de noradrenalina, dopamina, 5hidroxitriptamina y somatostatina. Estos enfermos se agravan significativamente con antimuscarnic os centrales. Como ya mencionramos los ansiolticos producen en ancianos mayores signos de sobredosis, confusin mental, amnesia, sedacin excesiva y dependencia. Benzodiazepinas Las benzodiacepinas constituyen otro de los grupos de medicamentos frecuentemente sobreutilizados en los pacientes geratricos. Los ancianos por lo general, pasan ms tiempo que los jvenes en la cama; este aumento del tiempo en cama, junto a la frecuente aparicin de nocturia y algunas modificaciones en las fases de sueo profundo, les induce a pensar que no duermen lo suficiente, o que la calidad del sueo es mala. En general, se considera que un tiempo de sueo de 6 a 8 horas al da es suficiente para la mayora de los ancianos. Algunas benzodiazepinas -como diazepam, flurazepam y clordiazepoxido, entre otras- presentan una vida media larga y metabolitos activos de vida media prolongada, pudiendo acumularse en los ancianos. El uso de estas benzodiazepinas de larga duracin de accin se ha asociado (entre otros efectos adversos) a un aumento del riesgo de cadas que tienen como consecuencia, en muchos casos, la fractura del cuello del fmur. Las benzodiazepinas de vida media corta (lorazepam, oxazepam, temazepam) producen con mayor frecuencia efectos de rebote como amnesia, ansiedad e insomnio; por lo que algunos autores recomiendan utilizar preferentemente, en los pacientes de edad avanzada, benzodiazepinas con vida media intermedia (bromazepam) dado que stas no parecen sufrir modificaciones en su farmacocintica como consecuencia del envejecimiento. 5

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En cualquier caso, estos medicamentos deben emplearse a dosis bajas -de la mitad a un tercio de las usuales en adultosdurante perodos cortos de tiempo, ya que presentan potencial de dependencia La interrupcin brusca del tratamiento con benzodiazepinas puede precipitar la aparicin de un inmediato insomnio de rebote, que puede predisponer al paciente a utilizarlas de forma crnica. Como ocurre con otros agentes depresores del sistema nervioso central, las benzodiacepinas pueden exacerbar los cuadros de apnea del sueo. Este hecho es especialmente importante entre los ancianos, ya que la prevalencia de apnea del sueo se incrementa sustancialmente al aumentar la edad del sujeto.

LINEAMIENTOS GENERALES DE PRESCRIPCIN EN EL ANCIANO

Los lineamientos estandarizados para la prescripcin adecuada para los adultos de la tercera edad son los siguientes: Ha de establecerse un diagnstico lo ms especifico posible. Siempre que sea factible, debe aplicarse un tratamiento no farmacolgico. Ha de procurarse la prescripcin del nmero mnimo de frmacos. Deben elegirse los regmenes de medicacin posolgica ms sencillos; iniciar con dosis bajas e incrementos en forma gradual. En caso necesario, deben vigilarse los niveles sricos del o los frmacos. Ha de constatarse tanto las interaccione medicamentosas como las reacciones adversas, sobre todo cuando se trata de medicamentos en el SNC. Siempre ha de pensarse en la posibilidad de que una manifestacin clnica sea efecto de la medicacin, y no un problema nuevo. La adecuada prescripcin en el anciano siempre considera el estado clnico de cada paciente por lo que debe ser manejado en forma integral de acuerdo con el dficit biolgico que pueda padecer a fin de que la teraputica farmacolgica sea realmente racional y beneficiosa para el mismo.

MEDIDAS QUE FAVORECEN UN MEJOR CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Explique con todo cuidado la enfermedad y el tratamiento que pretende prescribir. Procure que los frascos contengan cantidades calculadas de medicamentos para comprobar que se administre. Las etiquetas deben ser grandes, claras y visibles. Asimismo, pueden usarse claves de textura y hasta dispositivos especiales para poner el tratamiento completo por toma y por da; tambin es posible hacer un calendario. Utilice empaques que se abran con facilidad: los frascos a prueba de nios tambin pueden ser a prueba de abuelos. Evite pldoras muy grandes o muy pequeas; use con liberalidad los preparados lquidos. Simplifique al mximo el rgimen. Discuta y explique el tratamiento en detalle con los cuidadores. Pida que le muestren peridicamente todos los medicamentos, recetas y recomendaciones que se siguen.

[Farmacologa Geritrica] BIBLIOGRAFA

1. Rosala Rodrguez Garca & Guillermo Lazcano Botello. 2007. Prctica de la Geriatra. Mcgraw-Hill, 2da. Edicin. Mxico, D.F. pp. 105-116

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2. Fajardo O., Cisneros T., Chavez-Samperio J., Lozano D., D hyver de las Deses C., Gonzalez R., Irigoyen C., Mosqueda T., Ortiz de la Huerta D. 2000. Programa de Actualizacin Continua para el Mdico General <<Geriatria>>. Editorial Intersistemas. 2 Edicin. Mexico, D.F. ISBN: 970-655-116-6. ?Consultada el da 12 de Febrero del 2011A Disponible en: http://www.drscope.com/pac/mg-2/7/mg2t7_p38.htm#farmaco 3. Malgor, Valsecia. Farmacologa Clnica, Farmacocintica e interacciones entre Drogas en Geriatra. Volumen 4, Capitulo 5. ?Consultada el da 12 de Febrero del 2011A Disponible en: http://www.med.unne.edu.ar/catedras/ farmacologia/temas_farma/volumen4/cap5_geriatrica.pdf