Onicomicosis y Tinea unguium Aspectos bsicos, diagnstico y tratamiento en 1er nivel de atencin

La onicomicosis se refiere a la enfermedad de la ua causada por hongos, en cuya patogenia se identifican 3 principales especies: los dermatofitos, que son el agente etiolgico en un 80% aproximadamente, las levaduras, causales de un 5 a 10% y los mohos no dermatofitos que son el menor de los casos y en la mayora de las veces se consideran hongos ambientales oportunistas debido a que no tienen capacidad queratinoltica. Cerca del 30% de las micosis superficiales son onicomicosis y 20-40% de la enfermedad ungueal corresponde a onicomicosis. En relacin a la localizacin anatmica. El lugar ms frecuente es en los pies, y en estos predomina la afectacin de la ua del primer dedo en relacin a otras, aplicndose principalmente para dermatofitos y para mohos no dermatofitos; mientras que las infecciones por levaduras como Candida sp, afectan predominantemente las manos, y el pliegue ungueal sin existir predominancia sobre alguno de los dedos. El problema de la onicomicosis es un problema con gran impacto social, pues adems de lo comn de este padecimiento en la consulta de primer nivel, constituye la principal causa de enfermedad de la ua en los pases desarrollados, as como ser considerada por diferentes autores como una de las micosis superficiales ms difciles de diagnosticar y de tratar, puesto que an cuando se realiza un diagnstico correcto uno de cada cinco pacientes no se cura, con lo cual se reitera el gran costo para los sistemas de salud, por ser una enfermedad que adems presenta recurrencia y el tratamiento es por un largo periodo de tiempo. As tambin puede tener resultados significativamente negativos en lo emocional y social, teniendo repercusiones de la misma forma en el aspecto laboral, puesto que puede condicionar diferentes actividades, por ejemplo, manipuladores de alimentos, secretarias, trabajadores de clubes deportivos, etc. Por otro lado la auto-contaminacin a otras partes del cuerpo es un riesgo conocido, siendo cierto tambin que en pacientes con diabetes o inmunodeprimidos, la OM puede ser la puerta de entrada que desencadene una celulitis o una erisipela, que comprometa la extremidad, infiriendo de todo esto que las onicomicosis generan una elevada morbilidad en la poblacin en general . Si bien antes de realizar la revisin del tema, se debe revisar la anatoma de la ua para una mejor comprensin del tema y entendimiento de la fisiopatologa de la enfermedad. La ua esta formada por 3 partes principales: la matriz, la placa y el lecho ungueal. La matriz, es la raz de la ua, de donde se puede distinguir anatmicamente la lnula que es la parte distal de esta, visible en la mayora de las personas de un color diferente al resto de la ua. La placa ungueal es a lo que se conoce como ua, compuesta por un conglomerado de clulas crneas dispuestas en capas, la cual le dan la dureza caracterstica. La cara superficial es lisa y brillante y la cara mas profunda tiene estriaciones que encajan con las estriaciones del lecho ungueal. Esta placa esta rodeada por el perioniquio, la cual suele ser a veces la puerta de entrada a algunos hongos, y que esta constituido por pliegues ungueales proximales y laterales Por ltimo, el lecho ungueal, que es el tejido conectivo que se encuentra por debajo de la placa ungueal. De esta parte sobresale el hiponiquio, que es la zona que marca la transicin entre el lecho ungueal y el pulpejo, es decir, es el borde libre de la ua. Esta zona es tambin la zona mas afectada en la Onicomicosis de tipo subungueal distal y lateral que es el tipo de onicomicosis (OM) ms comn de todas. Las uas de las manos crecen con una velocidad de 0.1 mm al da en adultos siendo la velocidad menor (0.05 mm) en las uas de los pies, teniendo variacin tambin segn el grupo de edad, puesto que en los bebes el crecimiento es mayor, disminuyendo progresivamente con la edad. Factores de Riesgo: Se han descrito diferentes factores de riesgo para desarrollar OM, entre los cuales destacan la edad avanzada, inmunodeficiencias, diabetes, psoriasis, convivencia con personas con OM, as como utilizacin de piscinas, vestuarios y duchas colectivas. Por otro lado como se menciono antes el poseer micosis en espacios interdigitales de los pies, favorecido por el uso de zapatos cerrados, contacto constante con humedad, o traumatismos frecuentes juegan un papel importante en el desarrollo de este padecimiento.

Agentes Como se menciono previamente existen tres tipos principales de patgenos: dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos DERMATOFITOS Las 3 principales especies causantes de OM de este genero son Microsporum, Tric hophyton y Epidermophyton. Estos son hongos filamentosos, septados e hialinos, cuyas hifas penetran en el estrato crneo de piel y uas , produciendo proteasas queratinolticas, las cuales les permiten invadir en estas clulas. La especie Trichophyton rumbrum es el agente infeccioso ms comn en el mundo, y el causante del 47% de los casos de tia corporis. Adems existen Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitales y Epydermophyton floccosum. Como ya se haba mencionado, los dermatofitos son responsables de 80 -90% de las onicomicosis afectando principalmente los pies denominndose tinea unguium a esta. Los hongos penetran en la ua a travs de pequeas erosiones sin producir paroniquia (inflamacin del perioniquio). Al comienzo se afecta superficialmente la ua, empezando por el borde lateral o distal, cambiando de color, pudiendo partirse, engrosarse o abombarse. En la parte inferior de la lmina ungueal van quedando restos de queratina alterada formando un detritus blanquecino. Finalmente la ua puede afectarse en su totalidad, llegando a la matriz ungueal y desprenderse. Todo esto es un proceso lento, que puede afectar a mas de una ua, y que puede afectar a cualquier persona, aun cuando es rara en nios y ms comn en usuarios de piscinas, gimnasios, termas, y lugares donde caminar en la humedad descalzo favorecen su transmisin. As tambin es importante mencionar que en un gran porcentaje de pacientes con tinea unguium en las manos, la tienen tambin en los pies. LEVADURAS Las levaduras siguen en frecuencia de los dermatofitos, causando el 5 al 17% de los casos de OM en general, siendo tambin la especie Cndida albicans la aislada mas frecuentemente. Estas afectan por lo general las uas de las manos, siendo muy sintomticas (dolor, tumefaccin y a veces supuracin de la zona de la matriz ungueal y el repliegue subungueal). Si no se lleva tratamiento evolucionar de manera crnica con invasin de la lmina ungueal. Este hongo penetra a travs de pequeas heridas, notndose una fuerte relacin con la piel macerada por el contacto frecuente con el agua, favoreciendo su persistencia. Las infecciones mixtas son frecuentes, en especial la asociacin de Candida albicans y de Candida parasilopsis. Por otro lado el asilamiento de otras especies, a veces es de difcil interpretacin, ya que la mayora de las veces son colonizantes, en especial en pacientes con distrofias ungueales por psoriasis o traumatismos, y por otro lado en algunas OM por levaduras suele coexistir una sobreinfeccin bacteriana. MOHOS NO DERMATOFITOS Son producidas por hongos saprofitos ambientales, oportunistas, co poca capacidad queratinoltica, por lo que por lo general no se les considera como invasores principales. Estas infecciones son de gneros muy variados, algunos con una distribucin muy universal (Aspergillus spp, Scapulariopsis brevicaulis, Fusarium spp, etc) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas por dermatofitos y solo se acepta su papel patgeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la muestra y se asla en cultivo abundante en mas de dos ocasiones y en ausencia de otros patgenos conocidos., ya que muchas veces esta como comensal de la ua o como contaminante ambiental. Afectan tanto como uas de las manos como uas de los pies, siendo su prevalencia en el mundo muy variable (1-17%). Patogenia y clnica Segn el tipo de patgeno es la clnica y la puerta de entrada de la OM. Se distinguen principalmente 5 tipos de OM 1.- Onicodistrofia subungueal distal y lateral (OSDL) Es la variedad clnica mas comn, y causada principalmente por dermatofitos, en las uas de los pies. La invasin comienza en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la lmina ungueal, extendindose de forma lenta y progresiva hasta el sector proximal de la ua. Por lo general en el sitio de penetracin puede existir una paroniquia leve que evoluciona a la cronicidad o retrocede, siendo el signo inicial de la ua infectada, una superficie estriada o deprimida y una mancha blanquecino- amarillenta (causada por los dermatofitos) que se extiende

hasta la base de la ua. Esta invasin ungueal es el estimulo para la hiperproduccin de queratina (hiperqueratosis subungueal) y en consecuencia engrosamiento de la lamina, adems la ua se vuelve friable en forma progresiva desencadenando una distrofia total de la ua misma. Cuando llega a la matriz, la ua puede desprenderse. Si se examina la queratina subungueal, esta contiene abundantes hifas . Axial tambin todas estas alteraciones que culminan en la destruccin total de la ua pueden favorecer la sobreinfeccin bacteriana y fngica. Clnicamente el proceso toma aos y se resume en paquioniquia, leuconiquia, distrofia ungueal y despegamiento de la lmina con diferentes grados de intensidad. As tambin esta lesin puede estar precedida de tinea pedis. 2.- Onicomicosis blanca superficial (OBS) Se estima que su prevalencia es de un 10%, por lo general ms frecuentes en las uas de los pies, el primer dedo. El agente causal mas frecuente es T. Mentagrophytes var interdigitales, u otros mohos no dermatofitos como Aspergillus terreus, Acremoniun patronii, y Fusarium oxysporum. Se caracteriza por una invasin del estrato superficial de la lmina ungueal en cualquier sector, con manchas blancas, opacas, en un rea bien delimitada. Al inicio, estas lesiones pueden ser punteadas, de bordes irregulares, nicas o mltiples, que se van extendiendo y coalescen a medida que la invasin progresa, siendo que en el rea afectada la ua se vuelve quebradiza blanda y spera. Posteriormente si la infeccin progresa se extiende a travs de la lmina ungueal e infectar el estrato crneo del lecho ungueal o el hiponiquio, en casos muy raros. 3.- Onicomicosis proximal subungueal tambin conocida como onicomicosis subungueal blanca proximal, que de todos los tipos de onicomicosis es la mas infrecuente. Generalmente aparece en pacientes con VIH, diabetes o enfermedad vascular perifrica. Afecta por igual uas de manos y pies y es causada por T.rubrum, y es posible verse tambin en Candida. En esta patologa los hongos penetran por el pliegue proximal de la ua (en el rea de la cutcula) invadiendo la lmina ungueal y migrando distalmente, comprometiendo a su paso a la matriz ungueal, lo que se traduce clnicamente por hiperqueratosis subungueal, onicolsis proximal, leuconiquia y destruccin de la lmina ungueal en el sector proximal. 4.- Onicomicosis candidisica. Esta difiere de la invasin por dermatofitos, dado a que las levaduras penetran en la lmina ungueal secundariamente despus de haber invadido al tejido plano periungueal, y finalmente la matriz puede verse comprometida apareciendo una depresin transversa, que se vuelve convexa, irregular, spera o distrfica. Lo importante tambin es que la onixis candidisica es dolorosa y generalmente se asocia a perionixis Esta puede ser dividida por Elewski, Roberts y colaboradores en 3 categoras. 1.- Onicomicosis proximal asociada a paroniquia crnica. Se observa principalmente en manos. En esta la maceracin crnica en agua es el factor predisponerte que precede a la candidisis, la cutcula se ablanda, se despega y el lecho ungueal se inflama sirviendo de puerta de entrada a las levaduras. Se inicia a nivel del pliegue periungueal, que se observa edematoso, eritematoso y colorado, siendo que en el pliegue subungueal puede aparecer un exudado blanco-amarillento que contiene bacterias y levaduras. 2.- Onicomicosis distal secundaria a candidisis mucocutnea crnica. Aparece por lo general en pacientes con disminucin de la inmunidad celular y se acompaa siempre de afectacin de las mucosas. Constituye menos del 1% de las onicomicosis. Esta invade directamente la lmina ungueal y puede afectar todo el espesor de la ua, caracterizndose por un engrosamiento y agrandamiento del pliegue ungueal, dndole un aspecto de palillo de tambor . 3.- Onicolsis candidisica Ocurre cuando la lmina de la ua esta separada del lecho ungueal, principalmente en manos. La hiperqueratosis distal subungueal puede verse como una masa amarillo-griscea despegada de la lmina ungueal. Adems Roberts agrega a esta la candidiasis subungueal distal, asociada a enfermedad vascular perifrica y la candidiasis secundaria asociada a pacientes con psoriasis.

5.- Onicodistrofia total (OT) Es el estadio final de la OM, sea cual sea el patgeno. Hay afectacin de la matriz ungueal y la totalidad de la ua esta destruida apareciendo masas queratsicas friables. Diagnostico diferencial Es necesario establecer un diagnstico diferencial con entidades como psoriasis (la mas comn de todas las alteraciones), traumatismos, liquen plano, onicocriptosis, atrofia ungueal y traquioniquia o distrofia de las 20 uas, infecciones bacterianas, dermatitis de contacto, onicolisis idioptica, sndrome de la ua amarilla. As tambin los productos para uas con formaldehdo pueden causar onicolisis, volvindose amarillas. Diagnstico El diagnostico de OM es clnico, epidemiolgico y micolgico. Es decir, el aspecto de una lesin es orientador en cuanto a la posible causa as como sugerir el agente etiolgico de la misma. Por ejemplo las onicomicosis candidisicas se acompaan de perionixis, a diferencia de las causadas por dermatofitos. En relacin a los datos epidemiolgicos, la procedencia del paciente puede orientar en la valoracin de cultivos de especies exticas o poco frecuentes, por lo que una buena anamnesis se vuelve bsica, puesto que interesa saber antecedentes del paciente como la presencia d DM, o de e inmunosupresin, hbitos del paciente (contacto con agua, asistencia en lugares donde se suele andar descalzo, ambiente hmedo como piscinas, vestuarios, duchas, etc) as como el antecedente de otras infecciones relacionadas, como tia pedis, dada la frecuente asociacin entre ambas entidades, el contacto con otros focos infectantes, como otras personas o animales, el antecedente de traumatismo ungueal. Por otra parte la exploracin debe incluir el resto de la superficie corporal buscando lesiones satlite a distancia. Posterior al interrogatorio y al examen fngico se procede ha hacer el estudio microbiolgico que consiste en la toma de cultivos y de del examen directo. La toma de la muestra debe realizarse antes del tratamiento antifngico. Si el paciente ha recibido tratamiento previo se debe esperar un tiempo despus de la suspensin del mismo: 15 das si se han utilizado cremas antifngicas, 1 mes para las lacas y de 1-3 meses para los tratamientos sistmicos (1 mes para la griseofulvina y 3 para la terbinafina). Para recoger la muestra se utilizan cortaas, tijeras, pinzas, hojas de bistur o tenazas. La muestra debe de ser abundante, adecuada en calidad y cantidad, recortando la ua hasta la zona sana, si la hubiera. Hay que realizar una correcta desinfeccin de la zona afectada (lavado con agua y jabn o alcohol al 70) pues esto minimiza el desarrollo de contaminantes ambientales o de la flora normal. Debe tomarse en cuenta el tipo de OM para el lugar y el procedimiento de la muestra es decir: y En la OSDL, que es la mas frecuente, se debe tomar una muestra de los restos subungueales de la parte mas proximal de la lesin, pues proporcionan mejores resultados y de preferencia con bistur de punta fina por debajo de la lamina ungueal. y En las OM de patrn superficial (OM superficial blanca) se debe rascar la superficie de la ua. y Si el patrn de afectacin es prxima la obtencin de la muestra se deber hacer comenzando con un raspado a nivel de la lmina externa y progresivamente se har un orificio en profundidad a los efectos de llegar objetivamente a la zona afectada. y Si se trata de una OM candidisica, y hay supuracin, se debe recoger con una torunda y se raspar por debajo de los pliegues ungueales. En caso de los pies, se debe exp lorar los espacios interdigitales y realizar una toma de los mismos (principalmente del 4 espacio interdigital, incluso en ausencia de lesiones) y En las onixis en las que se observe una distrofia total de la ua, se tomar una muestra del sector superficial y subungueal, as como de exudados, si los hay. El diagnostico microbiolgico consiste en la visualizacin del hongo en la muestra y el cultivo de la misma para identificar el gnero y especie del hongo causal. El xito de este depende mucho de la calidad de la muestra, de la experiencia del microbilogo en la visualizacin microbiolgica y de la identificacin de patgenos y de los contaminantes. La muestra se visualiza en un portaobjetos aadiendo hidrxido de potasio y esperando un mnimo de 20 minutos para su observacin microscpica. El resto del material se cultiva en agar Sabourad con antibiticos a 30C por 4 semanas.

Examen directo: Como ya se menciono, anteriormente esta se realiza visualizando la muestra con hidrxido de potasio al 40%, que permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualizacin de los elementos fngicos. La microscopa puede orientar sobre la etiologa del agente fngico, es decir, si se visualizan filamentos hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos; la presencia de hifas sinuosas, irregulares con o sin conidias, o pigmento entre otras caractersticas hacen sospechar la presencia de hongos miceliales no dermatofitos, o la presencia de levaduras ovaladas con o sin seudofilamentos, no pigmentadas y en acmulos sugieren Cndida como patgeno causal. Sin embargo es necesario aclarar que aunque la visualizacin directa permite confirmar la teora de la etiologa mictica de la onixis, el diagnstico confirmatorio y definitivo slo se realiza por medio del cultivo. Cultivo: Las muestras deben ser sembradas en agar Sabouraud, para la mayora de los hongos y en Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo de contaminantes. Sin duda alguna, el aislamiento de dermatofitos confirma que se trata de una tia unguium, sin embargo el aislamiento de una levadura o de un moho no dermatofito puede reflejar contaminacin ambiental o de zonas adyacentes, ser flora normal o ser el agente real de la onicopata. En estos casos el examen directo positivo y las caractersticas de lo observado ayudan a dilucidar el problema. En aquellos casos en los que el examen directo es negativo y en los cultivos se desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras se cita nuevamente al paciente y se toman nuevas muestras para otro examen el cual confirmara o descartar el agente. Sin embargo como esta ltima situacin es a veces dificultosa, algunos autores recomiendan realizar inculos mltiples de la muestra y si crece el hongo en 5 de los 20 sembrados se puede interpretar que es moho es el agente causal de la OM. En el caso de la identificacin de levaduras adems del procedimiento ya mencionado, se requiere realizar estudios especiales como la asimilacin de hidratos de carbono, degradacin de la urea, asimilacin de inositol entre otras, as como la identificacin a nivel de especie puesto que en el caso de Cndida, la especie C. Albicans es sensible al fluconazol mientras que C. Krusei, o glabrata presentan resistencia primaria para este azol. Tratamiento El tratamiento puede ser oral o tpico. Sin embrago debe recalcarse que sea el tipo de tratamiento elegido este suele ser dificultoso y prolongado y no esta libre de recadas. Se reserva el tratamiento tpico para las OM causadas por levaduras y en algunas por mohos no dermatofitos. La curacin clnica es ms probable usando un tratamiento combinado de oral y tpico. Cuando es imposible realizar un tratamiento sistmico o surgen situaciones durante el tratamiento que impiden continuar con ste se podr recurrir a procedimientos paliativos como la eliminacin de porciones parasitadas por e hongo mediante la exresis parcial o total de las uas afectadas. TRATAMIENTO TPICO Esta indicada principalmente en candidisis ungueales, o en casos de tia unguium superficial blanca u OSDL incipiente que afecte a menos del 50% de la superficie de la placa ungueal, en micosis superficiales por hongos oportunistas y como complemento a los tratamientos sistmicos. Las cremas, ungentos o soluciones no difunden bien a travs de la placa ungueal. En el caso de la tia unguium parte de esta dificultad se debe a que existen acmulos hiperqueratsicos presentes en las uas con gran cantidad de filamentos. Roberts y Evans llamaron a estos dermatofitomas subungueales, lo que dificulta la presentacin de los diferentes antifngicos. Los productos especiales para las uas se venden en forma de lacas con las que se logra que el antifngico este en contacto con la ua durante un tiempo mas prolongado. Se aplican por toda la ua y en un margen de alrededor de 5mm de la piel circundante. Los frmacos mas empleados son: 1.- Amorolfina: Antifngico de amplio espectro. Acta inhibiendo la sntesis del ergosterol en la membrana celular del hongo. Su absorcin a nivel plasmtico es indetectable. Se aplica de una a dos veces por semana, durante 6 meses para las uas de las manos y de 9 a 12 meses en las de los pies. El prurito y la dermatitis de contacto son sus principales efectos adversos. 2.- Ciclopirox olamina: Es un fungicida de amplio espectro. Inhibe la absorcin del potasio, fosfatos y aminocidos ocasionando la muerte celular. Durante el primer mes se aplica cada 48 hrs., el segundo mes 2 veces por semana y a partir del tercer mes una vez a la semana, por 6 meses.

3,. Ti Fu ist ti de ampli espect . Es de la familia de los azoles y acta i hi iendo la sntesis del ergosterol. Se aplica 2 veces por semana al da por un tiempo variable segn el hongo y la lesi n. Actualmente parece que el tratamiento t pico ms efectivo es la amorolfina. Sin embargo como ya se menciono la terapia combinada mejora la eficacia de ambos y permite acortar el tratamiento sist mico. TRATAMIE TO SISTMI O Esta indicado fundamentalmente para el tratamiento de la ti a unguium, las micosis por hongos oportunistas y algunas candidisis agresivas con destrucci n de la lmina ungueal, o en caso del fracaso del tratamiento t pico. Los antifngicos clsicos eran la griseofulvina y el ketoconazol, sin embargo alrededor de 1990 fueron desplazados por la terbinafina, el itraconazol y fluconazol, con los que se obtienen mejores resultados en tiempos ms cortos. A continuaci n una pequea descripci n de ellos 1.- Terbinafina.- Hoy en da constituye el tratamiento sist mico de elecci n de las OM, principalmente por dermatofitos. Pertenece al grupo de las alilaminas, inhibiendo la sntesis del ergosterol a nivel de la enzima escualenoperoxidasa a diferencia de los azoles, siendo fungicida. Su absorci n es independiente de la acidez del medio y alcanza niveles mximos plasmticos a las dos horas, y se concentra principalmente a nivel de tejido adiposo y de piel. A nivel de las uas las concentraciones son igual que en plasma y permanecen por meses postratamiento los cuales serviran como protecci n para las recadas. Se metaboliza en hgado y se elimina por orina, con efectos gastrointestinales como principales secundarios. El tratamiento continuo se recomienda cuando la afectaci n es nica y en profundidad (incluida la matriz) o son varias las uas afectadas, o los dos pies, aunque la afectaci n sea superficial y cuando vayan acompaadas de lesiones concurrentes a distancia. Se utilizan 250 mg/dia (12 semanas en pies y 6 en manos) El tratamiento antifngico y la limpieza mecnica debe continuarse el tiempo necesario hasta la curaci n si se tolera el tratamiento. En procesos avanzados o en caso de recidiva es necesario prolongar el tratamiento.. El tratamiento intermitente o pulstil (250 mg/12 hrs una semana al mes y 3 siguientes de descanso por 3 meses en pies y 2 meses en manos, es menos efectiva, y solo se recomienda en las fases iniciales de tinea unguium y de las micosis ungueales por mohos con afectaci n superficial de la ua (borde, cuadrante superior y porci n distal) 2.- Itraconazol.- Es un triazol de amplio espectro, indicado en las OM causadas por dermatofitos, levaduras y otros mohos. Se absorbe a nivel gastrointestinal y se metaboliza por el hgado. Es lipoflico y queratinoflico, lo que le confiere gran afinidad por las mucosas, piel y uas. Su principal va de excreci n es cutnea (sudor y glndulas sebceas) Los niveles

alcanzados en tejidos cutneos permanecen altos por 3-4 semanas en piel y cabello y hasta 4-6 meses en uas. Los efectos adversos son leve, localizndose a nivel cutneo, GI y heptico, siendo los mas frecuentes nuseas, dispepsia y dolor abdominal. Es importante tener en cuenta sus interacciones con antihistamnicos, benzodiacepinas, fenitonas y anticoagulantes cumarnicos as como hipoglicemiantes orales, digoxina, quinina y ciclosporina. El tratamiento se hace habitualmente de forma continua durante un mnimo de 12 semanas para las uas de los pies de 6 semanas para las manos a 200 mg/dia. Para los tratamientos intermitentes se recomiendan 200 mg/12 hrs una semana al mes y tres de descanso (al menos 3 meses en OM de pies y 2 meses en las manos) Se administra por VO y su biodisponibilidad es muy buena si se da con la comida principal. 3.- Griseofulvina.- Es un antimictico fungisttico til solo para dermatofitos, menos til que el itraconazol y la terbinafina. Bloquea la reproduccin del hongo inhibiendo su mitosis. Se fija a las clulas precursoras de queratina y las hace resistentes al hongo. No es hidrosoluble por lo que debe ser administrada con alimentos grasos. Se metaboliza en hgado y se elimina por heces y orina. En adultos la dosis recomendada es 500 mg a 1 gr/da durante 6-9 meses para las manos y de 12-18 meses para los pies. En nios se utilizan dosis de 5-10 mg/kg/da. Puede producir nuseas y rash, eritema, fotosensibilidad y cefalea, e interacciona con la warfarina, ciclosporina y anticonceptivos orales, contraindicado en enfermedad heptica grave, lupus y porfiria. 4.- Ketoconazol.- primer azol utilizado con xito por vo. Su biodisponibilidad depende de la acidez gstrica. Es metabolizado hepticamente y eliminado por heces y orina. Es de los menos utilizados por requerir terapias de duracin mayor que con los triazoles. 5.- Fluconazol.- Es un triazol hidrfilo que se une menos a la queratina que el itraconazol, y se puede dar tanto va oral como parenteral. Esta indicado en las OM causadas por Cndida con excepcin de las especies C. Krusei, C. Glabrata y C. Lusitaniae, pues son resistentes a este. Se administra de forma pulstil un pulso/semana a dosis de 150 300 mg/da durante aproximadamente 3 meses en manos y 6 en uas de los pies . Sin embargo se han reportado resistencias a este frmaco, por su uso amplio y frecuente, lo que determina una reduccin en su espectro de accin. TRATAMIENTO MECNICO( ELIMINACIN QUIRRGICA O QUMICA) En todas las onicomicosis se deben eliminar de forma mecnica los restos ungueales y las zonas hiperqueratsicas parasitadas con el hongo con abrasivos como las limas o piedra pmez. En los casos en los que no pueda tratarse sistmicamente (edad avanzada, lactancia, embarazo, enfermedad heptica, hongos resistentes a tratamiento, etc.) se puede conseguir una mejora con la avulsin mecnica, quirrgica o qumica de la ua acompaada de tratamientos tpicos, y en ocasiones con vendajes oclusivos con crema antifngica. Algunos autores proponen utilizar un tratamiento local oclusivo con urea al 40% en los casos en que la ua este engrosada ms de 3mm asociado al tratamiento sistmico. Fracaso del tratamiento En general el tratamiento de las OM tiene una tasa de un 25% de fracaso al tratamiento, en los ensayos clnicos; lo cual se puede deber a la farmacocintica de los agentes utilizados, al incumplimiento del tratamiento por parte del paciente o de reinfecciones o problemas de , absorcin como en el caso de existencia de dermatofitomas. Se dice que existe curacin clnica cuando desaparecen las lesiones y curacin microbiolgica a la negativizacin de los cultivos. La curacin microbiolgica es casi un 30% superior a la curacin clnica, puesto que la erradicacin del hongo no lleva siempre asociada la desaparicin de la distrofia ungueal ya que esta puede estar asociada a traumatismos previos o a enfermedades no fngicas, principalmente en los casos en los que se han aislado inicialmente levaduras u hongos no dermatofitos. En el caso de recurrencia tras un tratamiento exitoso, puede volver a utilizarse el mismo tratamiento con tasas de xito similares. Medidas generales para la prevencin de las OM Se recomienda en general: y Secar bien las uas de las manos y los pies despus de su lavado, o al contacto con el agua, puesto que esta deteriora la lmina ungueal y la cutcula favoreciendo la aparicin de infecciones y Proteger a las uas de las manos frente a detergentes o productos qumicos con guantes de ltex o plstico revestidos interiormente de algodn, as como eliminar la suciedad que se acumula bajo el borde libre de las uas.

y y

Es conveniente recortar al mximo el reborde de las uas pero sin daar la piel del lecho ungueal o los bordes de la ua. Si se precisa el limado de las uas, ste se deber hacer con una lima de cartn, con movimientos suaves y continuos, y no pulir la lmina ungueal con mtodos agresivos. Es importante tambin recalcar el no lesionar o cortar la cutcula pues es un protector natural, puesto que el recorte excesivo de esta favorece la apertura del espacio entre la lmina ungueal y el repliegue ungueal, aumentando la probabilidad de contraer infecciones. Es importante utilizar calzado adecuado, para evitar la humedad en los pies. (sandalias en verano y calcetas de tejidos naturales, o zapatos que permitan la transpiracin en invierno) as como secar los pliegues interdigitales despus del bao. No compartir toallas y evitar andar descalzo en piscinas y duchas.

Cuando referir a 2do nivel Existe evidencia de que en los casos de onicomicosis donde se presente ms de 5 uas afectadas o ms del 50% de afeccin ungueal o sea refractaria al tratamiento, amerita revaloracin por el segundo nivel. Tambin considerar los casos en que se presente anormalidad en exmenes de laboratorio que sugiera dao heptico y/o renal posterior a tratamiento antimictico. Tomar en cuenta que puede haber una enfermedad concomitante relacionada que podra agravar el cuadro mictico (como diabetes mellitus, inmunosupresin, etc.). BIBLIOGRAFIA y Larruskain G. Julian, Idgoras V. Pedro. Onicomicosis: diagnstico y tratamiento. Informe Teraputico del Sistema Nacional de Salud 2008; 32; 83-92 y Ballest R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis Revisin del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93-106. y Diagnstico y Tratamiento de Tia y onicomicosis en el 1er nivel de atencin. Guas de referencia rpida y prctica clnica del IMSS. Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS -086-08 y Miranda Romn lvaro. Onicomicosis. Cuadernos de Divulgacin cientfica, revisin bibliogrfica. y Y. Takahata, M. Hiruma, Y. Shirak. Tratamiento de onicomicosis por dermatofitos. Mycosis 2009; 52.1:72-76 y Tercedor Snchez Jess. Onicomicosis. Boletn Teraputico Andaluz 2009; 25 ;6 y Habif Thomas P. Chapter 13: Superficial fangal Infections. Habif. Clinical Dermatology, 2010. Elsevier. Obtenido el 16/04/2011 de http://0www.mdconsult.com.millenium.itesm.mx/books/page.do?eid=4-u1.0-B978-0-7234-35419..00022-5&isbn=978-0-7234-3541-9&type=bookPage&sectionEid=4-u1.0-B978-0-72343541-9..00022-5&uniqId=239417829-2#4-u1.0-B978-0-7234-3541-9..00022-5