Derechoa La Salud. Situación en Países en Latinoamerica

DERECHO A LA SALUD
Situacin en pases de Amrica Latina
ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL
DERECHO A LA SALUD
Situacin en pases de Amrica Latina
Editores: Mauricio Torres Tovar Coordinador General Alames Colombia Natalia Paredes Hernndez Secretaria Tcnica Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo Coordinacin editorial: Helena Gardeazbal Diseo y diagramacin: Marcela Otero
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. regional@pidhdd.org Asociacin Latinoamericana de Medicina Social - ALAMES
Agencias de cooperacin que apoyan institucionalmente a la PIDHDD: ICO, 11.11.11., Diakona, Derechos & Democracia, NOVIB, HIVOS.
CONTENIDO
Campaa Latinoamericana POR EL DERECHO A LA SALUD EN AMRICA LATINA: SISTEMAS PBLICOS Y UNIVERSALES DE SALUD ................................................ 9 DIREITO SADE NO BRASIL 2004 ................................. 15 Chile: EL DERECHO A LA SALUD ............................................... 27 El caso colombiano: EL MERCADO NO ES PARA TODOS Y TODAS ............... 41 Cuba: EL DERECHO A LA SALUD ............................................... 61 ANLISIS DE LAS CONDICIONES DE SALUD EN EL SALVADOR ........................................... 75 Guatemala: SALUD, GASTO O INVERSIN*? .................................... 83 Informe Panam: DERECHO A LA SALUD .................................................... 91 Paraguay: CONTEXTO ECONMICO, POLTICO Y SOCIAL: SITUACIN GENERAL DEL PAS ..................................... 103 Per: BALANCE SOBRE LA SITUACIN DEL DERECHO A LA SALUD ........................................... 121 El caso uruguayo: REPORTE DE UN DERECHO TAN SOBREENTENDIDO COMO ESQUIVO ......................... 137 Venezuela: EL DERECHO A LA SALUD ............................................. 155
Durante la dcada de los 90 se consolidan en algunos pases de la regin latinoamericana una serie de reformas a los sistemas nacionales de salud que buscan la privatizacin de los hospitales pblicos, el desmonte de las estrategias de atencin primaria, la reduccin de los presupuestos pblicos para la atencin de la salud, el montaje de sistemas de aseguramiento como nica va de acceso y la consolidacin de mercados de salud con alta eficiencia financiera pero baja efectividad sobre la conservacin y desarrollo de la salud.
Otra salud es posible

Estimados compaeros y compaeras:
resentamos a la opinin pblica, organizaciones sociales y populares, organizaciones no gubernamentales, entidades gubernamentales, mujeres y hombres del mundo el primer informe latinoamericano sobre la situacin del derecho a la salud en nuestra regin. Queremos con este esfuerzo, realizado desde diferentes organizaciones sociales y expertos que trabajan por el derecho a la salud en los pases de Amrica Latina, aportar una visin conjunta sobre la situacin del derecho a la de salud, que nos permita articularnos como movimiento social regional, trazar objetivos y estrategias comunes, mejorar nuestras agendas y promover una posicin del movimiento social ante los diferentes organismos multilaterales y la sociedad civil internacional sobre el presente y el futuro de la proteccin de la salud de nuestros pueblos. Logramos incluir para esta publicacin informes de Brasil, Chile, Colombia, Cuba, Guatemala, Panam, Per, El Salvador, Uruguay y Venezuela; sin embargo, aspiramos a que en un futuro prximo podamos incorporar a los otros pases de la regin. As mismo recordamos que este informe hace parte de la Campaa Por el derecho a la salud en Amrica Latina: sistemas pblicos y universales de salud, cuya presentacin incluimos en esta publicacin, con el nimo de que todas y todos los interesados en vincularse a esta movilizacin permanente conozcan y alimenten con sus mltiples aportes este esfuerzo colectivo. Este primer informe presenta un diagnstico sobre el contexto econmico, poltico y social de cada pas; el marco jurdico y constitucional del derecho a la salud; una resea del sistema de salud vigente; una descripcin estadstica y analtica que evidencia el estado del derecho a la salud de la poblacin; la conflictividad social que hoy se presenta en torno a este derecho; el vnculo entre el proceso de globalizacin y el derecho a la salud; las perspectivas de lucha de los movimientos sociales y los principales retos de articulacin y accin a corto, mediano y largo plazo. En estos informes se evidencian las mltiples desigualdades e inequidades que se viven en el continente latinoamericano expresadas en profundas violaciones al derecho a la salud, agravadas por la orientacin dada a comienzos de la dcada del 90 por los organismos multilaterales para estructurar los servicios de salud desde una lgica de
P R E S E N TA C I N
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mercado. Pero tambin se evidencian los logros de las experiencias cubana, venezolana y brasilera que demuestran que s es posible avanzar en la garanta del derecho a la salud y se narra que la poblacin no est conforme, que la organizacin y movilizacin social en el continente se agita y lucha, porque entiende que la historia no ha concluido, que la utopa est viva y que estamos seguros que otra salud es posible.
Latinoamrica, esta abstraccin cultural, religiosa, idiomtica y geogrfica todava no se ha definido y depender de nosotros los latinoamericanos de ahora que se defina o no, o que pase a la historia como un apndice dependiente y sin importancia, de la llamada civilizacin occidental, en proceso de universalizacin y futura decadencia.
Mdico Colombiano, Salubrista Pblico, asesinado el 16 de agosto de 1987
Hctor Abad Gmez
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMES Sociedad Internacional de Equidad en Salud
Campaa Latinoamericana POR EL DERECHO A LA SALUD EN AMRICA LATINA: SISTEMAS PBLICOS Y UNIVERSALES DE SALUD
Objetivo General:
esarrollar una campaa latinoamericana por la plena vigencia del derecho humano a la salud para todos y todas, que visibilice las reformas en curso de los sistemas nacionales de salud y las implicaciones que stas tienen sobre la garanta de este derecho para los pueblos, y al mismo tiempo construir una propuesta alternativa de sistemas universales y pblicos.
Objetivos especficos:
Analizar y debatir pblica y masivamente la situacin nacional del derecho a la salud en los pases latinoamericanos, informando y movilizando los distintos sectores sociales alrededor del tema. Apoyar la organizacin de un curso a la distancia para operadores polticos por el derecho a la salud, a travs de medios electrnicos y actividades presenciales descentralizadas, formando redes de promotores del derecho a la salud. Desarrollar movilizacin social para la exigibilidad del derecho a la salud en la regin. Construir conjuntamente una agenda poltica integrada de la sociedad civil organizada por el derecho a la salud en Amrica Latina. Crear solidaridad y accin conjunta entre las diferentes organizaciones y lideres sociales que trabajan por el derecho a la salud en cada uno de los pases y en la regin latinoamericana. Acercar e interrelacionar las redes de derechos humanos con las redes de salud en la regin latinoamericana. Articular las diferentes iniciativas que existen en la regin en torno al tema de salud hacia la conformacin de un Movimiento latinoamericano por el derecho a la salud. Elaborar y difundir una visin regional de la situacin del derecho a la salud en Amrica Latina, integrando esfuerzos con la propuesta del Observatorio Social de la Salud y Seguridad Social en Amrica Latina, iniciativa de ALAMES y del CLACSO - Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales. Construir una propuesta latinoamericana alternativa de sistemas nacionales de salud pblicos y universales.
C A M PA A L AT I N O A M E R I C A N A
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Avanzar en una propuesta de ciudadana latinoamericana desde una perspectiva de vigencia plena de derechos sociales, como es el caso de la salud.
Justificacin:
Durante la dcada de los 90 se consolidan en algunos pases de la regin latinoamericana una serie de reformas a los sistemas nacionales de salud que buscan la privatizacin de los hospitales pblicos, el desmonte de las estrategias de atencin primaria, la reduccin de los presupuestos pblicos para la atencin de la salud, el montaje de sistemas de aseguramiento como nica va de acceso y la consolidacin de mercados de salud con alta eficiencia financiera pero baja efectividad sobre la conservacin y desarrollo de la salud. Estos procesos han tenido como resultado la paulatina privatizacin del sector, la quiebra y cierre de hospitales pblicos, el retroceso en la posibilidad de establecer polticas publicas hacia la estrategia promocional de la calidad de vida y salud. El abandono de la salud pblica y la mercantilizacin del derecho a la salud, con sus consecuentes evidencias en el retroceso de la mayora de los indicadores bsicos de morbilidad y mortalidad. Se ha pretendido a nivel de la regin, con el aval de la Organizacin Mundial de la Salud, el Banco Interamericano de Desarrollo y el Fondo Monetario Internacional, promover la adopcin en los diferentes pases del sistema Chileno y Colombiano, en algunos de ellos esta adopcin ha sido progresiva en otros mucho ms drstica, sin embargo, persisten sistemas de salud garantistas de derechos como el sistema Brasileo de carcter pblico y universal, la lucha por el sistema venezolano de carcter pblico y gratuito, y las experiencias conocidas de Costa Rica y Cuba. Es preocupante el hecho de que en varios pases se han realizado huelgas y movilizaciones precisamente contra el desmonte de los sistemas pblicos, su privatizacin y el no pago de los salarios del personal sanitario, el caso ms evidente fue el de El Salvador en el ao 2002 2003, pero igualmente casos como el colombiano, ecuatoriano, peruano, entre otros, con resultados todava bastante restringidos poltica y socialmente hablando. En sntesis el panorama del derecho a la salud en la regin es bastante preocupante pues en cambio de presentar avances progresivos hacia su garanta, se observan fuertes retrocesos que afectan a los pueblos en un derecho inherente a la vida y la dignidad humana como es la atencin, conservacin y mejoramiento de la salud. Pero a su vez, existen esperanzas en la medida en que se frenen las reformas neoliberales de los sistemas nacionales de salud, se mantengan los logros de los sistemas universales y pblicos, y se construyan alternativas desde la sociedad civil organizada, los movimientos sociales y la ciudadana en general, para avanzar hacia sistemas de plena vigencia del derecho a la salud coherentes y viables con las realidades y posibilidades de nuestros pases. Por lo que hay que desarrollar grandes esfuerzos polticos nacionales e internacionales.
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Ya se han articulado a la campaa las siguientes iniciativas:

Congreso Nacional de Salud Venezuela. Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario Per: Lima. Forum Social Mundial de las Amricas Ecuador: Quito. Congreso Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMES, Per. II Congreso Nacional de Salud Colombia: Bogot. Foro Social Mundial de la Salud Brasil: Porto Alegre. V Foro Social Mundial Porto Alegre.
Descripcin de la Campaa:
La campaa tiene como fundamento e idea comn la plena vigencia del derecho a la salud y la construccin de sistemas alternativos pblicos y universales para los pueblos latinoamericanos. Para ello se propone la articulacin de las diferentes iniciativas en curso, la organizacin de nuevas iniciativas y el desarrollo de actividades centrales de la campaa que en su conjunto constituyen un proceso de organizacin social, construccin de visin regional y de propuestas alternativas por el derecho a la salud en Latinoamrica.
Actividades centrales, ms las actividades de articulacin ya mencionadas:

Estrategia comunicativa que la identifica y hace parte de la convocatoria en los diferentes pases para eventos nacionales y en encuentros regionales e internacionales. Deber tener una identidad simblica, poltica y comunicativa (produccin de materiales). Vincular la campaa a la pgina web del Foro Mundial de Salud, que tenga adems una propuesta de articulacin de la ciudadana en general a la campaa, puede ser a travs de firmas, foros virtuales u otra iniciativa que apunta a utilizar el espacio virtual como medio para acercar a las personas a la campaa. Elaboracin de un informe regional sobre el Derecho a la Salud en Latinoamrica Avances en las Garantas y Violaciones de los Derechos a la Salud. Esta es la primera tarea grande de la campaa y consiste en que cada pas elabora su informe nacional sobre la situacin del derecho a la salud y las reformas a los sistemas nacionales y presente sugerencias de acciones y movilizaciones polticas hacia un sistema deseado. Este libro permitir la participacin de todos los pases, la construccin participativa de los informes en cada pas con su correspondiente debate, la difu-
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sin de la situacin y la movilizacin nacional en torno a la campaa y darle contenido a la misma, adems permitir contar con una visin regional que ser insumo fundamental durante toda la campaa. El informe latinoamericano es desarrollado como parte del esfuerzo para producir un Informe Alterno Mundial sobre la Situacin de Salud de los Pueblos, que est organizndose bajo el liderazgo del Movimiento de Salud de los Pueblos PHM, MEDACT y GEGA. Posteriormente, se desarrollar un ciclo de lanzamientos internacionales, regionales y nacionales, que dinamizarn el debate pblico a nivel nacional, regional e internacional. Escuela Latinoamericana de Lderes Sociales sobre derecho a la salud y sistemas nacionales pblicos y universales. Se organizar una escuela con la participacin de lderes sociales de los pases latinoamericanos para profundizar conocimientos y avanzar en la construccin de la propuesta alternativa de sistema de salud. Brasil.
Convocatoria: Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMES Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo PIDHDD.
Adicionalmente, se propone que se vinculen a la campaa diferentes redes e iniciativas como las siguientes: Federacin Internacional de Derechos Humanos FIDH. Red Mundial de Derechos econmicos, sociales y culturales. Foro Social Mundial de la Salud. Movimiento de Salud de los Pueblos. Mdicos Sin Fronteras Mdicos del Mundo Red latinoamericana de salud sexual y reproductiva
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DIREITO SADE NO BRASIL 2004

Eleonora Menicucci de Oliveira Plataforma DHESC - Brasil
Contexto econmico, poltico e social

Brasil um pas conhecido por suas enormes riquezas naturais, culturais e at mesmo tecnolgicas, ocupando atualmente a dcima primeira posio na economia do mundo. Apesar disso, conta com uma enorme dvida em matria de respeito aos direitos humanos como um todo, e em particular em relao aos direitos humanos econmicos, sociais e culturais. Estima-se que 50 milhes de brasileiros vivam na linha abaixo da pobreza. Do ponto de vista formal, o pas conta com uma Constituio das mais avanadas do mundo, leis extremamente favorveis aos direitos humanos, dois programas nacionais de direitos humanos (o primeiro, de 1996, mais relacionado a direitos humanos civis e polticos; o segundo, de 2002, mais relacionado a direitos humanos econmicos, sociais e culturais). O quadro de desigualdades econmicos e sociais que caracteriza a sociedade brasileira tem expresso na rea da Sade, tanto nos quadros epidemiolgicos como nas condies de acesso s aes e servios. A situao de emprego-desemprego e renda que persiste em 2000, expressa uma retrao na oferta de postos de trabalho, decorrentes de condies estruturais relacionadas s mudanas tecnolgicas dos processos produtivos, mas, sobretudo, de fatores recessivos associados s polticas neoliberais de ajuste econmico: juros elevadssimos, baixa prioridade expanso do mercado interno, baixa remunerao do trabalho assalariado e crescimento do trabalho informal, com precarizao das relaes de trabalho, sobretudo da mo de obra feminina. (CNS 2002)
Marco jurdico e constitucional do direito a sade

Marcos conceituais: Sade direito de tod@s dever do estado; Sade bem estar fsico, psquico, social respeitando as diferenas das pessoas; Participao e controle social Integralidade, universalidade equidade no direito sade Marcos Legais; Constituio da Repblica Federativa do Brasil; Documentao produzida pela OPAS e OMS; Documentao produzida nas Conferncias Nacionais de Sade, sobretudo na 11
BRASIL
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Conferncia Nacional de Sade que teve como eixos temticos: avaliao do servios de sade sob a tica do acesso, da qualidade e da humanizao do atendimento com controle social; Documentos produzidos pelas conferncias da ONU (Populao, Mulheres; Criana e Adolescente, Meio Ambiente, Combate ao Racismo, Discriminao Racial, Xenofobia e Intolerncias Correlatas, Direitos Humanos entre outras); Documentos Produzidos pela I Conferncia Nacional de Sade e Direitos das Mulheres( 1986); Conferncia Nacional de Mulheres (2004);Documento de Poltica Nacional de Sade da Populao Negra, elaborado pela OPAS-Brasil (2002). Princpios do Sistema nico de Sade ; Integralidade, equidade, universalidade
Condies atuais da Sade no Brasil1
O Sistema nico de Sade:

Na dcada de 70 o sistema pblico de sade era organizado segundo o modelo mdico-assistencial, ligado a previdncia social, que beneficiava somente os trabalhadores e seus familiares com vnculo empregatcio, isto , que tinham seus direitos trabalhistas reconhecidos em lei. Com a mudana poltica vivida pelo Brasil na dcada de 80, profissionais da rea de sade e organizaes populares do inicio ao movimento, que visava construir um sistema de sade com caractersticas mais democrticas. Em 1986, foi convocada a VIII Conferncia Nacional de Sade com o objetivo de discutir mudanas na estrutura e na poltica de sade do pas. Surge a Reforma Sanitria. Em 1988, com a reforma da Constituio Federal ,a sade passa a ser um direito de todos, responsabilidade do Estado. A nova Constituio adota as deliberaes da Reforma Sanitria e cria o Sistema nico de Sade, regulamentando-o em 1990.
O SUS uma poltica pblica, que visa garantir assistncia integral e complementar gratuita para toda a populao. E est sustentado nos princpios da universalizao, integralidade , eqidade, descentralizao da gesto, hierarquizao dos servios e controle social. Sua implantao pressupe tambm a reordenao das prticas sanitrias e, em conseqncia, a transformao do modelo assistencial e da organizao dos servios. Operando a partir de uma rede descentralizada com diviso de competncias ao nvel nacional, estadual e municipal. O SUS possui 56.642 unidades ambulatoriais que realiza em mdia 350 milhes de atendimento ao ano. Esta assistncia estende-se da ateno bsica at os atendimentos ambulatoriais de alta complexidade.
1 O Desenvolvimento do Sistema nico de Sade: avanos, desafios e reafirmao dos seus princpios e diretrizes. Ministrio da Sade, Conselho Nacional de sade, Braslia/ DF, 2002. Srie B. Textos bsicos de Sade./ RADIS Comunicao em Sade, n. 3 FIOCRUZ, RJ: out.2002./Sistema Pblico de Sade Brasileiro. Ministrio da Sade. Braslia/DF: ago.2002.
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O Financiamento do Sistema uma responsabilidade comum dos trs nveis de Governo. Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do total, progressivamente vm sendo repassados a estados e municpios, por transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais. Condies sociossanitrias No Brasil, persistem importantes bolses de fome e misria, bem como cresce a violncia no campo e na cidade. Falta polticas governamentais de expanso da infra-estrutura como saneamento bsico e grave a degradao ambiental. Ameaas permanentes de surtos epidmicos e relevantes endemias crnicas. Permanncia de distores e carncias nos nveis de assistncia , apesar da expanso dos servios municipais de sade em algumas regies do pas. Maior concentrao dos gastos pblicos nas regies sul e sudeste do pas para a manuteno de unidades hospitalares (assistncia).
Avanos alcanados:
Gesto descentralizada do sistema de sade. Criao e desenvolvimento de fundos de sade municipal, estadual e federal, com modalidade de repasse fundo a fundo (do federal/nacional para o estadual e deste para os municipais). Criao e funcionamento de conselhos de sade nas trs esferas de governo, para o exerccio do controle social e gesto participativa. Aumento da cobertura de servios em todos os nveis de complexidade com nfase especial na ateno bsica a sade atravs do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa Sade da Famlia ( PSF). Na rea da sade integral da mulher, houve um aumento dos servios de atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual ( 35 servios ao todo no Brasil). Destinao de recursos para a preveno e assistncia na rea de DST/AIDS.Nesta rea, a eficcia dos medicamentos que embora estejam disponveis para tod@s @s usuri@s, evidencia uma desigualdade social muito perversa, isto , os medicamentos para aquel@s que tm condies sociais melhores produz um efeito , e para aquel@s que vivem em condies sociais piores tm outro efeito. Criao do sistema nacional de vigilncia sanitria, em 1999, para promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios de interesse sade submetidos vigilncia sanitria.
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No que se refere a Sade das populaes indgenas, desde de 1999, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), assumiu a responsabilidade de prover atendimento integral sade dos Povos Indgenas, articulado com o Sistema nico de Sade. E recentemente ampliou este procedimento para as comunidades quilombolas remanescentes de quilombos. Implantao do Programa de Medicamentos Genricos.
Indicadores sobre estado de sade da populao
Indicadores bsicos de natalidade:

Reduo da fecundidade: a taxa caiu de 2,7 para 2,4 filhos por mulher, de 1992 para 2001. A taxa bruta de natalidade tambm caiu: em 1992 houve 23 nascimentos por mil habitantes e, em 2001, 20,9 nasc. por mil habitantes.
Indicadores bsicos de esperana de vida ao nascer:

Ao nascer, a esperana de vida feminina de 74,9 anos de idade, os homens, at os 67,3 anos de idade. (IBGE-2002)
As cinco principais causas gerais de morbidade e mortalidade por idade e sexo (destacando a morbimortalidade infantil e materna):
bitos por Ocorrncia - Captulo CID-10 Sexo: Feminino - Perodo: 2002 IX. Doenas do aparelho circulatrio II. Neoplasias (tumores) X. Doenas do aparelho respiratrio IV. Doenas endcrinas nutricionais e metablicas XX. Causas externas de morbidade e mortalidade XVI. Algumas afeces originadas no perodo perinatal
Fonte: MS/SVS/DASIS - SIM
57.511 20.808 19.319 12.987 10.760 8.419
bitos por Ocorrncia Captulo CID-10 Sexo: Masculino - Perodo: 2002 IX. Doenas do aparelho circulatrio XX. Causas externas de morbidade e mortalidade II. Neoplasias (tumores) X. Doenas do aparelho respiratrio XI. Doenas do aparelho digestivo
Fonte: MS/SVS/DASIS - SIM
82.770 69.616 36.613 30.337 17.174
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% de bitos por Ano segundo Grupo de Causas Faixa Etria: Menor 1 ano- Perodo: 2001 Afeces originadas no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho respiratrio Causas externas Doenas do aparelho circulatrio Outros
Fonte: Ministrio da Sade/SVS SIM
61,38 8,46 7,54 1,92 0,94 19,46
Queda da mortalidade: em 1992 a razo era de 7,5 bitos para cada mil habitantes e em 2001, 6,9 bitos por mil. Queda da mortalidade infantil: a participao de bitos de menores de 1 ano de idade no total de bitos registrados caiu de 9,7%, em 1992, para 5%, em 2001. Registrados 27,43 bitos por mil nascidos vivos (< 1 ano),em 2001. Segundo dados do Ministrio da Sade, as mortes maternas so responsveis por 6% dos bitos de mulheres entre 10 a 49 anos, e est entre as 10 primeiras causas de morte da populao no Brasil. Estima-se que ocorram, anualmente, em torno de 8000 bitos de mulheres no ciclo gravdico-puerperal, variando largamente os coeficientes entre os diversos Estados e Regies. As principais causas de morte materna que afetam diretamente as mulheres so as sndromes hipertensivas, as hemorragias, as infeces puerperais e as complicaes decorrentes de aborto. Estas contribuem com o percentual de 66% das referidas mortes. Cobertura Vacinal:
DPT 95,64% Sarampo 93,29% Poliomielite 97% BCG 100% Hepatite b 88,78% Haemophilus B 37,83%
Indicador de ateno primria em sade:

At agosto de 2004 estavam cadastradas 25.388.174 famlias nos programas de ateno bsica em sade.
Indicadores de funcionamento do sistema de sade
Nmero e tipo de estabelecimentosde sade por habitante

Dos 55.226 estabelecimentos de sade contabilizados na Pesquisa Assistncia MdicoSanitria do IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica em 1999 , 38% deles estavam situados na regio sudeste. Sendo que 14% destes possuem internao, 73% no possuem internao e, 13% esto voltados para o diagnose e terapia.
BRASIL
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Nmero de leitos por habitante:

Em 2001 o quadro dos leitos era de 486 mil leitos em hospitais vinculados ao SUS 2,8 por mil habitantes. Do total, 65% esto em hospitais da rede privada, 26% da pblica e 9% da universitria. A oferta de leitos, por mil habitantes, maior no centro-sul, com valores mais elevados na Regio Centro-Oeste (3,3 leitos), com destaque para Gois (4,3). O valor mais baixo da Regio Norte (1,9), sendo que a menor oferta ocorre no Amazonas (1,6). Verifica-se tendncia de maior disponibilidade nas capitais dos Estados, com exceo de Palmas, Rio de Janeiro, So Paulo e Campo Grande, com coeficientes abaixo das respectivas mdias estaduais. Sobre a distribuio dos leitos, os dados do IBGE indicam a manuteno do predomnio do setor privado na oferta de leitos (70%), sendo que boa parte destes est disponvel aos pacientes do SUS. A rede privada est concentrada nas Regies Sul e Sudeste, com, respectivamente, 80% e 74% do total de leitos destas reas. J os leitos de UTI do SUS somam 11 mil, metade est em hospitais privados, 27% em universitrios e 23% em pblicos. A distribuio dos leitos por regio, mostra o relao da desigualdade social na sade, uma vez que a concentrao se d nas regies mais ricas do pais.
Nmero de mdicos, enfermeiras, dentistas e promotores da sade por habitante

mdico: 2,1 mdico/ mil habitantes (IDB-2002) enfermeira: 0,5 enfermeiro/ mil habitantes (IDB-2002) dentista: 1,0 dentista/ mil habitantes (IDB-2002) promotor de sade: 2,9 tc. e aux. enf./ mil habitantes (IDB-2002)
Nmero e tipo de programas nacionais de promoo e preveno em sad

19 programas: Banco de preos em Sade-Aids; Bancos de Leite Humano; Bolsa Alimentao; Brasil Sorridente; Carto Nacional de Sade; Doe vida. Doe rgos; Farmcia Popular; HumanizaSUS; Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio; Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer; Programa De Volta Para Casa; Programa Etnodesenvolvimento das Sociedades Indgenas; Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama - Viva Mulher ; Programa Sade da Famlia; Projeto Expande; QualiSUS; REFORSUS; SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia; Sistema de Informao da Ateno Bsica.
Nmero e proporo da populao que no tem garantia de ateno em sade

A PNAD 98 apontou importantes problemas de acesso aos servios de sade no Pas, estima-se que um tero da populao no tenha acesso a um servio de sade de uso regular.
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75,5% da populao no possuem plano de sade privado, 18,3% plano de empresas privadas, 6,1% plano de assistncia ao servidor pblico.
Conflitualidade social em torno ao direito sade : iniciativas existentes a favor ou contra ao direito sade: iniciativas de exigibilidade e mobilizao social
Um das principais iniciativas a reafirmao pelos movimentos sociais, organizaes e redes, da sade como um direito que deve ser garantido pelo Estado, a exemplo dos resultados da 12 Conferncia Nacional de Sade (2003) e da campanha permanente de valorizao do SUS. Recentemente os movimentos sociais se mobilizaram para a manuteno da vinculao oramentria dos recursos para a Sade. Outra iniciativa importante foi a realizao do I Seminrio Nacional de Sade da Populao Negra (2004).
Estudo de caso
Escolheu-se um estudo de caso trabalhado pela relatoria de sade Dhesc, referente as mortes de mulheres por aborto, considerado uma das maiores e inaceitveis violaes dos direitos humanos: Morte por Aborto Inseguro em Fortaleza - Cear
A Relatoria do Direito Humano Sade recebeu, denncia sobre a morte provocada por aborto de uma mulher, Francisca Elizabeth, 32 anos, que residia em Fortaleza, Cear. Francisca Elizabeth Gomes Soares, 32 anos, me de uma filha de oito anos, engravidou em maro do corrente ano e faleceu com septicemia aguda em 23/7/2004, aps 12 dias internada na CTI do Hospital Geral de Fortaleza. Ela recorreu a Maria Amora, parteira e auxiliar de enfermagem para fazer o aborto. Pagou Maria Amora pela colocao de sonda para posteriormente completar o aborto. Aps dois dias, com a sonda, Francisca Elizabeth foi para casa de Maria Amora para completar o aborto e retornar para casa no mesmo dia. Nos dias subseqentes, 9 a 11/7/2004, Francisca Elizabeth ficou abrigada na casa de Maria Amora, passando a maior parte do tempo sedada, recebendo visita peridica de sua me. Maria Amora informou a Ftima Gomes , me de Francisca que ela estava bem de sade, devendo somente repousar sob os seus cuidados at poder ir embora. Ela tambm pediu a Ftima que trouxesse mais R$ 200,00 (duzentos reais) para que pudesse repor as ampolas de anestesia utilizada em Francisca, que usou mais do que o previsto. Alm de solicitar que deixasse a documentao de Francisca e roupas para que ela pudesse ir para casa documentada e com outra roupa. A me levou roupas, carteira de identidade e R$ 20,00 (vinte reais) que dispunha em casa. No dia 12/7/2004, Ftima foi visit-la e recebeu a notcia de que a filha havia sido internada no Hospital Geral. Ela foi levada por Maria Amora para um hospital em
BRASIL
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Maracana, regio metropolitana de Fortaleza e l foi transferida como indigente para o Hospital Geral de Fortaleza. Ao ser localizada na referida unidade hospitalar, a irm de Francisca ofereceu as informaes para a constituio do seu pronturio e deram acompanhamento a Francisca at a sua morte. Maria Amora teve sua priso decretada e at o momento da visita estava presa preventivamente. Quanto ao inqurito policial, este est tramitando no 3 Distrito, j foi distribudo para o 3 Tribunal do Jri e o caso vai a julgamento. Maria Amora, apesar de j estar presa, teve seu pedido de priso temporrio renovado e a priso preventiva decretada. E Francisca veio a falecer com septicemia grave. O relatrio do chefe do CTI para a delegacia de polcia informou que ela teve vrios rgos perfurados. Em visita a direo do Hospital fomos recebidos pelo diretor tcnico que se colocou a disposio para dar as informaes pertinentes ao caso, mas no foi possvel conversar com a equipe, especialmente com o chefe da obstetrcia, que pelo telefone nos informou que realiza entre 3 a 4 curetagens dia. O que indica, aproximadamente, 120 curetagens/ ms.
Globalizao e sade
Como caso emblemtico, surge a necessidade de aprofundar a discusso nos processos internacionais de defesa de direitos humanos e relaes comerciais sobre a quebra das patentes, principalmente no que se refere as doenas endmicas (Malria, Tuberculose e Hansenase) e as pandemias, a exemplo da HIV/AIDS.
Cenrio futuro
Dificuldades encontradas quanto a:

A construo da Equidade a nosso ver, um dos maiores desafios do SUS -consiste basicamente em investir no acesso aos grupos e pessoas diferentes, garantindo o direito diferena com acesso diferente , tanto ao servio quanto na qualidade da assistncia. Precedente aos demais por se constituir no princpio e no objetivo estratgico central que perpassa os outros desafios, tornando-se estratgia para a Universalidade e aumento da eficcia do sistema, impondo como prioritrio o pleno exerccio do controle social .
Acesso:
Existncia anacrnica de dois sistemas de sade funcionando: o pblico e o privado. Servios privados conveniados com o SUS, sendo, alguns deles quase que totalmente financiados pelos recursos pblicos, enquanto outros servios pblicos so na prtica terceirizados pela famosa porta dupla, ou seja, no mesmo prdio pblico convivem dois servios com portas de acesso diferenciadas de acordo com o poder econmico d@s usuri@s. Esse quadro se por um lado evidencia a
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discriminao no acesso, por outro explicita o exerccio da violao dos direitos humanos sade, previsto constitucionalmente e regulamentado pela Lei 8080/ 90. Falta de cobertura pblica para ateno bsica a sade, com destaque para o prnatal e parto.No implantao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher- PAISM.Os servios de urgncia e emergncia acabam por constituir a porta de entrada do sistema de sade.Falta de acesso a medicamentos gratuitos pelo SUS.Falta de poltica voltada para doenas de cunho tnico/racial, especialmente para a populao afrodescendentes.
Controle Social:
Dificuldade e fragilidade para o exerccio do controle social por parte dos agentes envolvidos no sistema (usurios/profissionais/gestores), sobretudo pela ambigidade na questo da representao poltica nos diferentes conselhos de sade: municipal, estadual e nacional. Ausncia de formao e capacitao d@s conselheir@s.Na maioria das vezes existe por parte do Estado um desrespeito na implementao das decises tiradas pelos diferentes conselhos de sade e conferncias.
Desafios:
Romper o estigma e a discriminao presentes no atendimento direto a populao; Promover poltica de qualificao dos recursos humanos; Adequar a oferta de servios ao perfil das necessidades e prioridades da populao; Constituir a ateno bsica como porta principal do sistema de sade; Implantar os programas e projetos especiais federais que visam promover a universalizao do direito a sade a grupos excludos, na perspectiva da horizontalidade, isto , de forma descentralizada, tanto no nvel da deciso como da operao;e Reforma tributria que contemple a descentralizao da arrecadao destinada sade.
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Chile: EL DERECHO A LA SALUD

Coordinacin Alames Chile
Contexto econmico, poltico y social
n los ltimos 20 aos el modelo exportador chileno ha estado sustentado en la apropiacin, de parte de los privados, de la renta econmica de los recursos naturales En efecto, Chile tiene un patrn productivo basado en la exportacin de recursos naturales, con escasa integracin hacia la totalidad del sistema econmico. Los beneficiados con el crecimiento son bsicamente los ncleos productivos anclados en el cobre, la pesca, el sector forestal y la agricultura moderna. La competencia internacional ha llevado a las empresas a concentrar esfuerzos en reducir los costos de la fuerza de trabajo con base en nuevas tecnologas, racionalizacin administrativa y a la externalizacin de los contratos laborales. El eje de la poltica pblica radica en el supervit estructural y no en el empleo, con lo cual los programas de reconversin productiva, investigacin tecnolgica y capacitacin de trabajadores son insuficientes para fundar nuevas actividades generadoras de empleo as como para proteger a los desempleados. As las cosas, la desocupacin se torna estructural y el mercado no sirve al desarrollo de nuevas actividades. Este modelo de acumulacin basado en las exportaciones ha condenado a la poblacin a una psima distribucin del ingreso. El 20% ms pobre recibe el 3,3% del ingreso nacional, en tanto que el 20% ms rico recibe 62,2% del ingreso.. Esta enorme concentracin del poder econmico se muestra, segn el Servicio de Impuestos Internos, en que el 94% de las ventas anuales lo hacan las grandes empresas, lo que no se condice con quien genera los empleos (el 83% de la fuerza de trabajo labora en las pequeas y medianas empresas.) Segn OIT, en Chile existe un 35% de trabajadores sin contrato o con trabajos temporales y un 70% del empleo regular es precario, de acuerdo a criterios de ingresos, contratos y previsin social. La Cepal en un informe sobre condiciones laborales (1) observa la brecha que existe entre la acumulacin de riqueza corporativa y el deterioro de las condiciones laborales, la que se extiende a otros muchos aspectos de la vida social ... Mientras ms aumentan las rentabilidades de las grandes compaas y el pas se destaca por su bajo riesgo-pas y su estabilidad social y econmica, el desempleo, la violencia, la delincuencia y la desintegracin social aumentan El alto desempleo y precarizacin llevan a una merma salarial e inestabilidad en el empleo, minando la organizacin sindical.
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Este modelo econmico acarrea adems de los costos sociales, grandes costos ambientales. El gobierno esgrime una poltica fiscal conservadora de defensa de los equilibrios estructurales. Todas las demandas de mejorar salarios o de mayor gasto pblico no son odas, con lo cual las inequidades se mantienen. Si a esto se agrega la histrica mercantilizacin de las polticas sociales (desde los aos 80), donde la seguridad social, la salud y la educacin han pasado a ser atractivas reas de acumulacin privada, se amplifica el panorama de mayores inequidades, dado que el acceso de la poblacin a estos bienes pasa a depender de su poder de compra o ahorro individual, con lo cual los derechos constitucionales sustentados en la solidaridad social pasan a ser letra muerta.
Descripcin del marco jurdico y constitucional del derecho a la salud

La Constitucin en su artculo 19, N 9 asegura a todas las personas el derecho a la proteccin a la salud: El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo. Le corresponder asimismo, la coordinacin y el control de las acciones relacionadas con la salud Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podra establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado
Segn reza en el artculo 12 N1 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, del cual Chile es mandatario: Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, y para asegurar la efectividad de ese derecho, ordena en el mismo artculo 12 N 2 Lit.d: La creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad Cabe tener presente que la Constitucin consagra una concepcin instrumental del Estado, asignndole a ste un fin determinado, disponiendo en su Art. 1 Inc.4 que: El Estado est al servicio de la persona humana y su finalidad es promover el Bien Comn, por lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realizacin espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantas que esta Constitucin establece
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Segn se ordena en el inciso segundo del Art.5 de la Carta Fundamental, es deber de todos los rganos del estado respetar y promover esto es, procurar su logro efectivo los derechos garantizados por ella, as como por los tratados internacionales ratificados por Chile, que se encuentren vigentes. As, de la constelacin de normas precitada, surge evidente el deber de todos los rganos estatales, de respetar y promover, efectivamente, el derecho a la proteccin a la salud que tienen las personas En sntesis, la Constitucin no garantiza a la poblacin el derecho universal e igualitario a acceder a servicios de salud bajo responsabilidad del Estado. Todo se reduce a asegurar el derecho a reclamar el acceso a servicios pblicos o privados, lo que queda sujeto a una supuesta libre decisin por parte del usuario. El mandato de tratados internacionales permitira plantear una modificacin a la Constitucin que haga posible instalar el efectivo derecho a la salud bajo responsabilidad del Estado.
Descripcin del sistema de salud o de la atencin sanitaria en el pas

El tercer gobierno de la Concertacin, con Ricardo Lagos a la cabeza, propuso generar una gran reforma de carcter solidario para eliminar los intolerables niveles de inequidad en salud, para lo cual se plante crear un Fondo nico Solidario para financiar la salud, lo que en la prctica significaba que las Isapre dejaran de existir tal como se las cre en 1980, bajo el rgimen militar. Sin embargo ese proyecto se desech y la reforma qued transformada en un conjunto de cinco proyectos de ley que dan cuenta de transformaciones administrativas y financieras, sin llegar a constituirse en una reforma sanitaria real. Un aspecto central del proceso de construccin de la reforma es la escasa participacin que se dio a los diferentes actores socio polticos involucrados. Objetivamente, los fundamentos neoliberales de la reforma se evidencian en: 1. 2. implantacin de una canasta bsica de prestaciones garantizada (paquete AUGE) que posterga el resto de las atenciones actualmente cubiertas; avance hacia la autonoma hospitalaria, con competencia en el mercado y bsqueda de autofinanciamiento, lo que lleva a privilegiar las prestaciones ms rentables y condena al desfinanciamiento a aquellos hospitales que atienden a sectores de mayor pobreza; el financiamiento no resuelve la diferenciacin de primas por riesgo de los seguros privados y la consecuente discriminacin hacia los adultos mayores, mujeres en edad frtil, enfermos y discapacitados, minoras sexuales, etc.;
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4.
Se deja una ventana abierta para instaurar un sistema de subsidio a la demanda o porttil en salud, que de hacerse realidad, significar un subsidio estatal directo al lucrativo capital especulativo de las Isapre y generar un impacto grave en las condiciones de equidad en el pas.
El Sistema de Salud Chileno permanecer tanto o ms segmentado en un subsistema estatal (Sistema Nacional de Servicios de Salud-SNSS + Fondo Nacional de Salud y Caja de Fuerzas Armadas) y subsistema privado (Isapre + Mutualidades), con un mayor peso de sectores privados con fines de lucro integrados vertical y horizontalmente (ver cuadro).
Cuadro 1 Caractersticas generales de los Subsistema de Salud pblicos y privados
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Descripcin estadstica y analtica de la garanta del derecho a la salud de la poblacin en cada pas
Estado de salud de la poblacin

INDICADORES BSICOS Valores Poblacin total: Densidad de poblacin (habitantes por Km2) Poblacin urbana (%) Tasa natalidad (por 1000 hts) Tasa cruda mortalidad (por 1000 hts) Crecimiento demogrfico anual (%) Tasa global de fecundidad (hijos por mujer) Porcentaje poblacin mayor 65 aos Esperanza de vida al nacer: Ambos sexos Hombres Mujeres Mortalidad general por 100.000 hts Mortalidad materna (razn por 10.000 n.vivos) Mortalidad infantil (Tasa por 1000 n.vivos) Mortalidad menores de 5 aos (razn por 1000 n.vivos) 75,7 72,7 78,7 518,1 1,9 8,9 10,6 2001 2001 2001 2000 2000 2000 2000 15.401.952 21 85,8 17,2 5,2 1,3 2,1 7,3 Ao 2001 2001 2001 2000 2000 2000 2000 2001
5 PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE (Tasas por 100.000 habitantes Ao 2000) Enfermedades del sistema circulatorio Tumores (neoplasias) Enfermedades del sistema respiratorio Causas externas de mortalidad y morbilidad Enfermedades del sistema digestivo Las dems causas
Fuente: Indicadores bsicos de Salud 2002. MINSAL-OPS
144,4 125,3 54,5 51,0 37,4
(27,9% del total de causas) (24,2% (10,5% ( 9,8% ( 7,2% (20,4% ) ) ) ) )
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ALGUNOS INDICADORES DE MORBILIDAD Incidencia de bajo peso al nacer (- 2500g, por 100 n.vivos) Prevalencia desnutricin y riesgo en menores 6 aos (por 100) Prevalencia sobrepeso y obesidad en menores 6 aos (por 100) Prevalencia sobrepeso y obesidad en embarazadas (por 100) Prevalencia tabaquismo (por 100) Prevalencia bebedores problemas (por 100) Prevalencia declarada de hipertensin arterial (por 100) Prevalencia declarada de diabetes mellitus (por 100) Prevalencia declarada de colelitiasis (por 100) Prevalencia declarada de discapacidad visual Prevalencia declarada de discapacidad auditiva
Fuente: MIDEPLAN. Encuesta MINSAL-INE Calidad de Vida 2000
5,3 1,7 11,3 16,8 40,0 16,5 10,3 3,2 5,2 13,8 5,9
Indicadores de funcionamiento del sistema

Porcentaje de nacidos vivos con atencin profesional (2000) Cobertura de inmunizaciones (%) (2001) BCG Polio-DPT (tercera dosis) Anti Haemophilus Influenzae Tres vrica Cobertura Programa Nacional de Alimentacin (menores 6 a) (embarazadas) Mujeres 25-64 c/ examen deteccin Ca Crvicouterino lt.3 a) Algunos recursos humanos del sector pblico de salud (2000) Mdicos por 10.000 habitantes Enfermeras por 10.000 habitantes Dentistas por 100.000 habitantes Camas hospitalarias por 1000 hts. Gasto pblico nacional en salud (como % del PNB) Gasto privado en salud (como % del PNB) Gasto per cpita en salud (1997-2000) 2,7 3,3 4,1 US$336 6,9 2,4 98,5 94,0 98,1 96,1 67,7 63,5 68,3 99,8%
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Acceso a previsin y a servicios de salud

SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD AL QUE SE PERTENECE SEGN QUINTIL INGRESO (en %) Ao 2000 Quintil de ingreso autnomo per cpita del hogar Sistema previsional I Pblico Fondo Nacional de Salud Sistema FFAA y Orden Seguros privados de prepago Instituc.de Salud Previsional Sin sistema previsional Otros y no sabe TODOS LOS SISTEMAS 3,1 8,5 0,4 100,0 7,8 9,7 0,8 100,0 17,6 10,0 1,0 100,0 29,5 10,3 1,2 100,0 54,2 10,4 1,0 100,0 19,9 9,7 0,8 100,0 87,5 0 80,1 ,5 67,0 1,6 53,4 4,4 29,6 5,6 66,5 4,8 3,1 II III IV V Poblacin Total
Fuente: MIDEPLAN, Divisin Social Asuntos Sociales, CASEN 2000
Indicadores econmico sociales

Producto Nacional Bruto (PNB) Tasa de Crecimiento anual de PNB Clasificacin internacional segn PNB PNB per capita Superavit estructural Dficit global Deuda externa Tasa de inflacin Gasto pblico 2002 Gasto pblico en salud Gasto pblico en educacin Gasto Militar ndice de corrupcin US$ 66.300 Millones (2003) 3,2% 40 (nivel medio superior) US$ 4.260 0,9% del PNB -0,8% del PNB 1% del PNB 3,0% 19% del PNB 3,1% del PNB 4,3% del PNB 1,7% del PNB 7,5
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Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Razn de ingreso 20% superior / 20% inferior Tasa desocupacin (por 100 personas de 15 y ms aos) Poblacin alfabeta (de 15 y ms aos, %) Tasa neta matrcula enseanza primaria Tasa neta matrcula enseanza secundaria Disponibilidad Kilocaloras por persona /da Poblacin con acceso a servicios: Agua potable (%) total Urbano Rural Sistema higinico disposicin excretas (%)total Urbano Rural
20,6 15,3 9,1 96,0 86% 55% 2.882 90,0 96,3 27,7 76,9 88,7 4,0
2000 2000 2001 2000 2002 2002 2000 2000
2000
Conflictividad social en torno al derecho a la salud

Los gremios y Colegios de la Salud se destacan por su amplio rechazo a la Reforma en curso. El reclamo unnime se refiere a la ausencia de participacin en la formulacin de los proyectos. Lo ms criticado es el sistema AUGE en su conjunto, entendido como un proyecto que no toca fundamentalmente a la salud privada y que pondra en peligro la existencia del sector pblico de la salud. Asimismo se pronuncian en contra de la frmula de financiamiento, destacando la oposicin al subsidio a la demanda o portabilidad de los fondos individuales desde el sector pblico al privado. Su desacuerdo con el alza del IVA y la supresin del fondo nico solidario. Los empresarios se pronuncian en contra de nuevos impuestos que perjudicaran la recuperacin de la situacin econmica y proponen racionalizar el gasto en salud a travs de una mejor gestin y la supresin del fondo universal y solidario. El sector privado de salud se pronuncia a favor de un subsidio a la portabilidad de un subsidio a la demanda y en contra de un fondo solidario redistributivo. No aceptan, por lo tanto, el trmino de la discriminacin por riesgo segn edad, sexo y otras condiciones. Se consideran preparadas para solventar el AUGE siempre y cuando se produzca una apertura a la compra de servicios hospitalarios en el sector publico. La derecha poltica comparte los planteamientos del empresariado y del sector privado de la salud, mientras los partidos de la concertacin muestran inicialmente discrepancias, especialmente por el retiro del fondo universal solidario que deja intacto el sistema Isapres. Posteriormente terminan asumiendo el marco establecido de continuidad con el modelo de mercado. En algn momento, al inicio del ao 2000, la poblacin fue invitada a participar en mesas de dilogo sobre una minuta restrictiva de anlisis de la reforma. En el momento en que se estableci coincidencia de enfoque entre la comunidad y los gremios de la
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salud, en un rechazo del marco privatizador de la reforma, stas se disolvieron. Esta postura de principios no se traduce posteriormente en una movilizacin efectiva. La articulacin de ella alcanza expresiones polticas en sectores de izquierda extraparlamentaria cuya gravitacin electoral contina siendo an insuficiente para influir el curso de la actual reforma
Estudios de caso: garanta o violacin del derecho a la salud

En la salud privada se present recientemente una quiebra fraudulenta de la Isapre Vida Plena vinculada al holding de una financiera (Inverlink). Los afiliados beneficiarios perdieron todos sus fondos por un valor de US$ 10 millones y con ello quedaron sin cobertura de servicios mdicos ni de prestaciones econmicas. Frente a sta situacin no contemplada en la Ley, la Superintendencia de Isapres determin la reubicacin de los beneficiarios en las dems Isapres. Estas lgicamente se resistieron, debiendo promulgarse una Ley especial que facult a la autoridad a exigir dicha reubicacin. El trmite fue nuevamente resistido por las Isapres por la va de recursos judiciales en contra de los pacientes de mayor siniestralidad, generando un segmento de poblacin desprotegida que finalmente debi acogerse al sistema pblico (Fondo Nacional de Salud). La quiebra de Vida Plena se acompa con la quiebra del Holding Inverlink, arrastrando inversiones en Fondos de Pensiones, Ahorros previsionales y fondos estatales por un monto de US$ 100 millones.
Globalizacin y salud
El modelo neoliberal aperturista de libre mercado, impuesto en el pas desde los aos 80, ha acarreado importantes cambios en la estructura econmica y en el mercado laboral, as como en las polticas sociales, ocasionando un severo impacto en las condiciones de trabajo y de vida de la poblacin y en consecuencia en su situacin de salud enfermedad. Por otra parte, en un nuevo rol del Estado, los derechos ciudadanos han sido transformados progresivamente en mercancas: seguridad social, salud, educacin. Desde el tiempo de la dictadura se advierte la influencia en el pensamiento de las lites gobernantes, de una corriente tecno burocrtica formada en la escuela de Friedman que preconiza la instalacin de una reforma a la seguridad social y a la salud de marcado tinte neoliberal. A comienzos de los aos 90 el Banco Mundial decide asesorar la reforma a la salud y financiar dos elementos claves: a) La restauracin de la capacidad de los hospitales pblicos a travs de una importante lnea de crditos dirigida a modernizar el sector b) La reforma del sistema de gestin financiera del sector pblico ( se plantea bsicamente el subsidio a la demanda y un conjunto o paquete mnimo de prestaciones) En este marco la reforma se plantea y consigue avanzar en el desarrollo de un mercado de aseguradores y de prestadores pblicos y privados en competencia, remedando
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el modelo de la llamada Salud Administrada (Einthoven, USA), bajo regulacin de una superestructura denominada Superintendencia de Salud. Este proceso es congruente con los Acuerdos de la Organizacin Mundial de Comercio que abre al comercio las transacciones de los servicios (incluidos seguros y servicios de salud) En el tema de medicamentos, la dictadura declara la liberalizacin del mercado terminando con el control de precios y el rol regulador ejercido por un laboratorio estatal que se privatiza (Laboratorio Chile). Actualmente, las trasnacionales farmacuticas se benefician de la proteccin de patentes contenida en el Acuerdo sobre Propiedad Intelectual (TRIPS) establecida en la OMC, con lo cual el pas se obliga a reconocer patentes (de productos y procedimientos) y as cerrar el camino al ingreso oportuno de medicamentos genricos. Este trance se ve ms crtico a partir de la firma del TLC entre Chile y EEUU, tratado que refuerza los derechos de propiedad intelectual que otorgan monopolio a las compaas tecnolgicas estadounidenses y donde la presin de la industria farmacutica norteamericana (Phrma) consigue incorporar una clusula de proteccin de informacin no divulgada por 5 aos a la llamada nueva entidad qumica ( lo que equivale a una pseudopatente en sus efectos comerciales)
Escenario futuro: perspectivas o proyeccin poltica y social del derecho a la salud en cada pas
Resumiendo, la reforma de la salud de Chile se caracteriza por los siguientes elementos: Reduccin del derecho a la atencin de salud a un nmero limitado de patologas o prestaciones. Segmentacin de la poblacin de acuerdo a su capacidad de pago (la cual se ve limitada por condiciones estructurales de distribucin de la riqueza y de acceso al empleo). Desarticulacin del sistema publico de atencin, a travs de la separacin de funciones (Ley de Autoridad Sanitaria), y la atomizacin de los prestadores desfavoreciendo las economas de escala. Favorecer la inversin privada, debido a la complementariedad con ese sector amparada en el cuerpo legal, lo que permitir aumentar an ms la rentabilidad de dicho sector. Disminuir la responsabilidad financiera y gerencial del Estado, favoreciendo su papel subsidiario: atomizacin de la responsabilidad Ministerial. Aumentar la carga financiera directa de la poblacin (aumento del IVA, discriminacin de patologas, cierre de ciertas unidades de atencin, aumento del gasto de bolsillo, etc.).
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Judicializar el ejercicio profesional, con distraccin de recursos. (proyectos de leyes de garanta y de derechos y deberes de las personas) Desatencin a otros componentes sanitarios, especialmente tecno-logsticos, del sistema de salud: medicamentos, equipos, recursos humanos entregados al libre juego del mercado. A pesar de que se dice que la Atencin Primaria es el eje de la reforma no se realiza ninguna propuesta de reorganizacin, vale decir se mantiene la municipalizacin, ni se realizan explicitaciones claras respecto de cuales sern los mecanismos mediante los cuales se lograr centralidad de la APS como estrategia y nivel de atencin. En general, todo el planteamiento de reforma carece de enfoque de gnero, desconociendo todo el desarrollo terico en el tema y lo que es peor, la determinacin de gnero en los procesos salud enfermedad y en la provisin de los servicios sanitarios. La participacin social es tratada de manera utilitaria, constituyndose una serie de consejos de carcter consultivo, no vinculantes, que ciertamente no apuntan hacia el control social en salud y menos an a generar una accin ciudadana que aumente el capital social.
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El caso colombiano: EL MERCADO NO ES PARA TODOS Y TODAS

Mauricio Torres Tovar * Natalia Paredes Hernndez* *
* Mdico, Coordinador General de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y miembro del Movimiento Nacional por el Derecho a la Salud y la Seguridad Social de Colombia. Economista, Magster en Ciencias Polticas. Secretaria Tcnica de la Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo.
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ste Informe hace un balance general de la situacin actual del derecho a la salud en Colombia, teniendo como elementos fundamentales las evidencias sociales y sanitarias luego de 10 aos de implementacin de la Ley 100 de 1993, que ha configurado la poltica de Estado en salud en Colombia desde ese momento y que actualmente el gobierno nacional ha propuesto modificar en una perspectiva de profundizar el modelo de mercado, que como muestra este informe impide la garanta efectiva del derecho a la salud para la poblacin colombiana.
Contexto econmico, poltico y social: situacin general del pas

El contexto poltico de Colombia se caracteriza por ser una democracia a nivel formal, con eleccin popular de autoridades, pero con prcticas gubernamentales antidemocrticas y regresivas en trminos de participacin y construccin colectiva de pas. El conflicto armado interno, que lleva ms de 50 aos, permanece y sus causas estructurales no se han superado. El pas se encuentra bajo un gobierno centrado en la lucha antiterrorista mundial, que criminaliza la protesta social y persigue a la oposicin poltica y a los lideres sociales, adelanta reformas polticas, econmicas y sociales a la Constitucin Poltica Nacional sin participacin popular. Es as como viene recortando libertades fundamentales de movilizacin, opinin y derecho a la justicia, censando poblaciones enteras por sospecha, otorgando suprapoderes al ejecutivo, otorgando facultades judiciales a los organismos de seguridad del Estado y realizando reformas tributarias regresivas e inequitativas. El gobierno actual hizo aprobar en el Congreso de la Repblica un proyecto de reeleccin presidencial inmediata, lo que coloca al Presidente en condiciones de candidato y por lo tanto toda la estructura del Estado a su servicio. En definitiva, la divisin de poderes, la participacin poltica y social democrtica, las libertades fundamentales, la igualdad econmica y social han sufrido un retroceso importante en el contexto poltico colombiano. Las polticas del Estado en materia econmica y social de los ltimos gobiernos, incluyendo el actual, no han conducido a desarrollar una poltica consistente para disminuir la brecha de inequidad y de extrema pobreza, prueba de ello es:
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el comportamiento de la pobreza medida por ingresos muestra un panorama supremamente preocupante, de 1997 a 2003 la poblacin colombiana por debajo de la lnea de pobreza aument de 55 a 66%, en tan solo 6 aos subi 11 puntos, lo que significa en trminos absolutos que en el perodo 5346.843 personas ms no contaban con los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades bsicas; en 1997 ante una cada de sus ingresos, los hogares disminuyeron sobre todo el consumo de educacin y transporte; para el 2003 los hogares disminuyeron su consumo de alimentos, prendas de vestir y servicios mdicos y se mantuvo la tendencia en educacin1 ; el sistema tributario del pas no favorece la equidad, por el contrario beneficia a los sectores de altos ingresos en detrimento de los de bajos ingresos y de los trabajadores. Un estudio de la Contralora General de la Repblica sobre la poltica tributaria evidencia dos cosas: primero, que los declarantes que reciben salario aportan $2,40 pesos por cada $100 de patrimonio, mientras que los que reciben utilidades de capital contribuyen con solo $0,60 por cada $100 sobre activos declarados; segundo, la estructura tributaria referida a la renta favorece significativamente a las personas de ms altos ingresos frente a los trabajadores de menos de 7 salarios mnimos2 , tendencia que se acenta con las reformas tributarias del presidente Uribe; persiste una alta desigualdad en la distribucin de los ingresos. En el 2003, la Encuesta de Calidad de Vida muestra cmo el 50% de la poblacin ubicada en los deciles inferiores de ingresos percibe solamente el 16,4% de los ingresos totales, mientras el otro 50% ubicado en la parte superior, los ms ricos, concentran el 83,7%, quedndose el decil 10 con el 41,7% de stos; el desempleo, el subempleo y la informalidad se han convertido en un factor determinante de exclusin social y de prdida de las condiciones materiales para ejercer los derechos conexos del derecho al trabajo. La reforma laboral (Ley 789 del 27 de diciembre de 2002), cuya intencin era estimular al sector privado para la generacin de empleo, signific en realidad aumentar la produccin y las utilidades, disminuyendo costos sin crear nuevos empleos.
El marco jurdico y constitucional del derecho a la salud

El derecho internacional de los derechos humanos est reconocido por el Estado Colombiano a nivel de la Constitucin como norma superior y vinculante en su artculo 93, el cual estipula que los tratados y los convenios internacionales ratificados por el Congreso,
1 2 Contralora General de la Repblica. Universidad Nacional de Colombia. Bien-estar: macroeconoma y pobreza. Informe de coyuntura 2003, p. 18. Bogot. Contralora General de la Repblica (2002). Reasignacin de la Carga Tributaria en Colombia, propuestas y alternativas. Edicin Alfa Omega Colombiana, pp. 61-68. Citado en: Reeleccin: El embrujo contina. Segundo ao de gobierno de lvaro Uribe Vlez, Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo, septiembre de 2004, p. 27. Bogot.
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que reconocen los derechos humanos y que prohben su limitacin en los estados de excepcin, prevalecen en el orden interno. El concepto de Bloque de Constitucionalidad gana en importancia, entendido como la existencia de normas que, pese a no estar expresamente consagradas en la Constitucin, tienen rango constitucional y sirven, en consecuencia, como parmetro de constitucionalidad de las leyes y como criterio de relevancia constitucional para decidir un determinado asunto3 . Colombia ha suscripto y ratificado las principales normas internacionales relacionadas con el derecho a la salud: la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales mediante la Ley 74 de 1968; la Convencin Internacional contra todas las formas de discriminacin racial mediante la Ley 22 de 1981; la Convencin Internacional contra todas las formas de discriminacin contra las mujeres mediante la Ley 51 de 1981; la Convencin sobre los Derechos de los Nios mediante la Ley 12 de 1991; el Convenio No. 169 de la OIT sobre la proteccin de pueblos indgenas y tribales, mediante la Ley 21 de 1991 y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia de DESC (Protocolo de San Salvador) mediante la Ley 319 de 1996. El sustento del derecho a la salud en el plano nacional lo dan las normas constitucionales referidas al tema de salud y seguridad social (artculos 48, 49 y 50, principalmente), la Ley 100 de 1993 y el conjunto de normas que la reglamentan y la jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia del derecho a la salud y del derecho a la seguridad social. La Constitucin Poltica de 1991 estableci que la salud y la seguridad social son servicios pblicos regulados por el Estado, que pueden ser prestados por actores pblicos o privados. En el artculo 49, se establece el derecho a la atencin en salud para todas las personas, y que la prestacin de servicios debe hacerse conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En los artculos 44 y 50 de la Constitucin Poltica de 1991 se consagra el derecho a la salud de los nios: Son los derechos fundamentales de los nios: la vida, la integridad fsica, la salud y la seguridad social.... Todo nio menor de un ao que no este cubierto por cualquier tipo de proteccin o de seguridad social, tendr derecho a recibir atencin gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamentar la materia. Para el caso de los nios, la Constitucin Poltica consagra la salud como un derecho fundamental, y establece la atencin gratuita para los nios menores de un ao, en concordancia con la Convencin sobre los Derechos de los Nios, adoptada en noviembre de 1989 por Naciones Unidas, buscando as que por mandato constitucional, se
Uprimny, Rodrigo. El bloque de constitucionalidad en Colombia. Un intento de sistematizacin jurisprudencial, en: Compilacin de jurisprudencia y doctrina nacional e internacional. Volumen I. Oficina en Colombia del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Bogota. 2001.
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cumpla con el precepto de que los derechos de los nios prevalecen sobre los derechos de los dems y se proteja a uno de los grupos ms dbiles e indefensos de la sociedad. En trminos generales, se puede afirmar que la Constitucin Poltica de 1991, establece principios bsicos universales progresivos, como son la dignidad humana, los fines esenciales del Estado Social de Derecho, la igualdad y la participacin ciudadana, sin embargo, al precisar el alcance de los derechos a la salud y a la seguridad social, adopta una visin estrictamente de prestacin de servicios o asistencia social, reduciendo el alcance que poseen estos derechos. En desarrollo de este mandato constitucional, la Ley 100 de 1993 cre el Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, el cual opt por el aseguramiento como va para alcanzar la universalizacin de los servicios de salud y por la creacin de un mercado de servicios que superar los problemas de calidad y eficiencia, bajo la lgica de regulacin por la va de la oferta y la demanda. A la Ley 100 de 1993 subyace una comprensin de la salud como un bien privado, responsabilidad directa de los individuos, quienes acceden a ella a travs de un mercado de servicios, en donde el Estado, a travs de una poltica de focalizacin de subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad que no tienen capacidad econmica. Esta poltica ha orientado la salud en el pas durante la ltima dcada y ha consolidado la concepcin de salud como una mercanca. Esto ltimo ha alejado an ms las polticas pblicas de la comprensin de la salud como un derecho humano que debe ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos.
El sistema de salud en Colombia

En diciembre de 1993 se expidi la Ley 100 con el fin de integrar, en un nico sistema, a todas las instituciones e intervenciones del sector, denominado Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) cuyo mecanismo rector de financiacin, administracin y prestacin de servicios es el de la afiliacin mediante un seguro de salud.
SISTEMEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD AFILIACIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS
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Se cre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud(Cnsss), adscrito al Ministerio de Salud (actualmente Ministerio de la Proteccin Social), como organismo de direccin del sistema, en el cual participan representantes de las instituciones pblicas y privadas y dos representantes de los trabajadores y uno de las asociaciones de usuarios del sector rural. Este sistema se rige bajo los principios de administracin eficiente y competitiva, canaliza mayores recursos para el sector salud, no se gira directamente los recursos a los centros de atencin sino que se utiliza un sistema de intermediacin y se deja buena parte del sector en manos de agentes privados. Cre dos mecanismos de afiliacin: El Rgimen Contributivo, dirigido a las personas con capacidad de pago que deben afiliarse a las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Las EPS son bsicamente administradoras de recursos. Estn encargadas de la afiliacin y registro de los usuarios, del recaudo de sus cotizaciones y de la organizacin y contratacin de los servicios para sus afiliados con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Mensualmente las EPS reciben una suma fija de recursos por cada persona afiliada (Unidad de Pago por Capitacin, UPC), haga uso o no de los servicios. Estos recursos, dado su volumen, se han convertido en una fuente de capitalizacin de las entidades privadas que no tienen la responsabilidad de proveer servicios de salud a poblacin no afiliada. El Rgimen Subsidiado destinado a las personas sin capacidad de pago y cuyo acceso depende del subsidio a la demanda. El anterior sistema pblico de salud funcionaba bajo el esquema de subsidio a la oferta, transfiriendo los recursos para financiar directamente a las instituciones hospitalarias. En el actual sistema se pasa el subsidio a la demanda que consiste en asignar recursos por persona asegurada y no por institucin, es un pago fijo por medio del cual una persona puede acceder a un determinado plan de servicios. El subsidio se genera al momento de afiliacin de la persona al Sistema de Seguridad Social el cual gira los recursos a las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS), que contratan con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) la atencin de sus afiliados. Existe una tercera forma de vinculacin al sistema de salud que inicialmente recibi el nombre de vinculados (un eufemismo porque son realmente desvinculados) y que ahora se denomina poblacin pobre no asegurada. Son aquellas personas que tienen y demuestran su condicin de pobreza y que tienen derecho a recibir subsidio pero no lo reciben y son atendidas por los hospitales pblicos (ESE) en aspectos de urgencia y de salud bsica.
Dentro de este modelo se cambi la atencin integral en salud desarrollada anteriormente por el Instituto de Seguros Sociales por un paquete preestablecido de servicios, denominado Plan Obligatorio de Salud (POS), que incluye servicios de promocin de la
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salud, prevencin de la enfermedad, atencin de la enfermedad general, diagnstico y tratamiento, proteccin a la maternidad y rehabilitacin fsica. Se diseo teniendo como criterio las enfermedades ms frecuentes de la poblacin colombiana, la disponibilidad tecnolgica para su atencin y el costo - efectividad de los tratamientos. El POS para los afiliados al rgimen contributivo incluye intervenciones de los tres niveles de atencin en salud, mientras que el POS para los afiliados al rgimen subsidiado slo incluye intervenciones del primer nivel de atencin y para mujeres embarazadas y nios menores de un ao las intervenciones de nivel l, II y III. Se estableci la cobertura familiar, es decir, las personas que componen el ncleo familiar del afiliado se benefician de los mismos servicios. Bajo el nuevo sistema se ordena la conversin de los hospitales de carcter pblico en Empresas Sociales del Estado (ESE)4 . En trminos prcticos significa que se acaban los presupuestos histricos de las instituciones pblicas y se pasa al pago, al final del perodo, por los servicios prestados5 . Las instituciones pblicas debern ser empresas autosostenibles financiera y administrativamente, para ello, debern como cualquier IPS, vender servicios a las EPS y competir en el mercado por los contratos. Las ESE entraron a competir en desventaja con el sector privado, entre otras razones, porque han dependido para su funcionamiento de presupuesto estatal, tienen deficiencias fsicas y tecnolgicas, no tienen incorporada una racionalidad gerencial y financiera de rentabilidad y carecen del patrimonio y la liquidez inicial requerida para entrar en mejores condiciones al mercado abierto. Al no resistir la competencia, las instituciones pblicas se han quebrado y han recurrido al arrendamiento parcial de su infraestructura y equipos o a su privatizacin, en condiciones favorables a los grandes capitales. Es decir, que el patrimonio que el Estado y la sociedad conservaban, viene pasando fcilmente a manos privadas. Al Estado se le asign la funcin de coordinacin y control del sistema, de promover la incorporacin de las personas que no pueden pagar su seguro y de realizar acciones de impacto colectivo como el control epidemiolgico, las campaas masivas de prevencin y educacin en salud, etc., inmersas en el plan conocido como Plan de Atencin Bsica (PAB).
Descripcin estadstica y analtica de la garanta del derecho salud

Este acpite lo abordamos con las evidencias que dan los 10 aos de implementacin de la Ley 100, teniendo como referentes de evaluacin el conjunto de principios que la sustentan6 .
4 5
Las Empresas Sociales del Estado son entidades pblicas descentralizadas, regidas por el derecho privado en materia contractual y con un rgimen presupuestal basado en reembolsos contra prestacin de servicios. Estos servicios slo podrn ser prestados a las personas que los cancelen, a las personas del rgimen subsidiado remitidas cuya atencin deber ser cancelada posteriormente por su respectiva ARS, o a las personas sin capacidad de pago que lo demuestren (vinculadas). El resto de la poblacin que no cumpla con los requisitos de miseria absoluta debe cancelar sus servicios, ya que los hospitales no cuentan con los recursos necesarios para su atencin. Torres, Mauricio. Colombia, avanza la privatizacin de la seguridad social, en: Le Monde Diplomatique. Bogot, noviembre, 2003. pp. 13-14.
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Universalidad: el mercado no es para todos

La Ley 100 de 1993 estableci que para el ao 2001 existira cobertura del 100% de aseguramiento en salud para toda la poblacin colombiana. Sin embargo, la situacin es la siguiente:
Porcentajes de poblacin cobertura en salud antes y despus de 1993
Subsectores Red Pblica Hospitalaria Seguridad Social* Medicina Privada Total poblacin cubierta Antes de 1993 35% 23% 15% 73% 59% ** 5% 64% 2002
Fuente: Elaboracin propia con base en informacin de Mjica, Javier. La reforma de los sistemas de seguridad social en los pases andinos. Consejo consultivo laboral andino. Lima, julio de 2003 y www.dnp.gov.co * Incluidos los regimenes especiales ** 30,3% rgimen contributivo, 25,7% rgimen subsidiado y 3% regimenes especiales
Al desagregar la informacin de la cobertura por regiones se observa que el mayor porcentaje se encuentra en las grandes ciudades. En relacin con las diferencias urbano rurales, la Encuesta de Calidad de Vida del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) de 1997 evidenci que mientras en el rea urbana se alcanzaba una tasa de afiliacin del 60,9% de la poblacin, de la cual el 21,4% corresponda al rgimen subsidiado en el rea rural, la poblacin afiliada era del 47,49% del total, de la cual el 76,6% estaba afiliada al rgimen subsidiado. En este aspecto de la universalidad se puede concluir que la Ley 100 a pesar de haber aumentado coberturas de aseguramiento, muestra una gran debilidad, al no lograr lo prometido y evidenciar un retroceso en el aspecto de acceso real a los servicios de salud; situacin que no va a mejorar en la medida en que el modelo se soporta sobre el empleo formal y en el actual escenario de crisis econmica, desempleo e informalidad, se hace cada vez ms inviable, tanto por la va de los cotizantes directos como por la de la focalizacin del seguro para los pobres.
Eficiencia: viva el monopolio privado, muera la salud

Vista la eficiencia como el uso adecuado de los recursos con los mejores resultados, se destacan en este aspecto las siguientes evidencias del desarrollo de la reforma a la seguridad social en salud. Uno de los efectos positivos ms destacado por los defensores del modelo esta en relacin con el incremento de los recursos para el sector salud. Se plantea que el total de recursos pas de $4,2 billones de pesos en 1994 a $13,9 billones de pesos en el 2000, alcanzando el nivel mas alto en 1999 ($15,1 billones), lo que representa una tasa de crecimiento real de estos recursos del 39,1%, entre 1994 y 2000, a pesar de los decrecimientos presentados en 1998 (0,4%) y 2000 (15,7%). Estos
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recursos representaron el 6,3% del PIB en 1994 y el 8,2% en el 2000 (durante 1997 y 1998 alcanz a ser 9,3% del PIB, y en el ao 1999 del 10,2%). Por su parte, el gasto pblico en salud como porcentaje del PIB pas del 3,3% en 1994 al 4,5% en 2000, y el gasto privado pas del 3,0% al 3,7% para tales aos respectivamente7 . Al contrastar el aumento de los recursos con los efectos que han debido producir, se ubica que el nivel de cobertura del aseguramiento ha crecido, pero no a los ritmos esperados, estando actualmente el 46% de la poblacin sin acceso a servicios de salud bsica 8 . Al revisar las cifras de gasto privado se encontr que en el 2000 los colombianos invirtieron 15,6 billones de pesos de 1999, de los cuales, las familias aportaron 7,6 billones, entre cotizaciones (2,54 billones) y gastos adicionales (4,18 billones). Entre tanto, del presupuesto nacional salieron 4,38 billones y de los Departamentos y Municipios 446 millones ms, lo que evidencia que el gasto pblico comenz a ser inferior al privado 9 . Al mirar los porcentajes de inversin de las EPS en el 2000 se encontr que gastaron el 50,2% de sus ingresos en la prestacin de servicios de atencin, mientras en servicios de prevencin y promocin slo invirtieron el 3%, el resto se fue hacia inversin de capital, infraestructura, patrimonio, entre otros10 . Por otro lado, al observar las cifras financieras de los hospitales pblicos se encuentra que a finales de 1998 su dficit financiero era de US$250 millones; un ao despus se haba incrementado hasta US$600; al explicar esta situacin una de las causas ms importante se ubica en la deuda acumulada de las ARS con los hospitales. Segn la Superintendencia Nacional de Salud dicha deuda alcanzaba, a mediados del 2000, los US$ 200 millones y el promedio de mora en la cancelacin de las deudas era de 270 das11 . El cambio central del esquema de financiamiento pasando del subsidio de oferta al subsidio a la demanda como ya se mencion, exigi a las instituciones de la red pblica generar sus propios recursos para sostenerse econmicamente a partir de la venta de servicios, lo que acarreo un aumento de las dificultades econmicas para la mayora de instituciones, llevando a varias de ellas incluso al cierre total, ejemplo: Hospital Universitario de Cartagena, Hospital Universitario de Caldas y Hospital San Juan de Dios de Bogot. La situacin es similar para las Instituciones Pblicas de Seguridad Social (ISS, Cajanal y Caprecom), en la medida que han disminuido drsticamente sus ingresos, por un lado al perder un nmero considerable de afiliados que han sido cooptados por las EPS privadas (el ISS para 1996 contaba con cerca de 10 millones de afiliados y para el 2002 era
7 8 9 10 11
Cifras citadas en Departamento Nacional de Planeacin. Documento Conpes No.3204. Bogot. Noviembre de 2002. Garay, Luis Jorge. Polticas pblicas y garanta de los des, en: El embrujo autoritario. Primer ao de gobierno de lvaro Uribe Vlez. Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Bogot, septiembre de 2003. Cifras citadas en Hernndez, Mario. El debate sobre la Ley 100. Op. Cit. Ibd. Cifras citadas en Franco, Sal. Para que la salud sea pblica. Ponencia presentada en el Foro Perspectiva de la Salud Pblica en Mxico. Ciudad de Mxico. Abril de 2003. Mimeografiado.
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cerca de 3,5 millones, mientras que las EPS privadas para 1996 tenan cerca de 3,5 millones de afiliados y para el 2002 eran cerca de 9 millones) 12 , y por otro lado, al tener que asumir los pacientes con enfermedades de alto costo, que por diversos mecanismos no se encuentran afiliados a las EPS privadas. En relacin con los efectos de la Ley 100 en la situacin de salud los resultados no son ms alentadores, dado el nfasis del modelo en la atencin a la enfermedad debilitando y abandonando programas de promocin y prevencin. A programas tan importantes relacionados con la atencin a la malaria, la fiebre amarilla y la tuberculosis se les ha disminuido el presupuesto, conduciendo al cierre, por ejemplo, del Servicio de Erradicacin de la Malaria. El Programa Ampliado de Inmunizaciones, que lleg a tener un reconocimiento internacional importante, se ha debilitado reduciendo las tasas de cobertura de vacunacin a niveles riesgosos, que de hecho han generado la reemergencia de enfermedades infectocontagiosas. Para mostrar algunas cifras la cobertura de vacunacin para 2000 con antipoliomelitica era del 81,9% de los nios, la de BCG del 90,1% y la de triple DPT al 77,8%13. Diez aos antes, en 1989 las coberturas haban llegado hasta el 94% de la poblacin.
Porcentaje de coberturas de vacunacin en Colombia
Vacuna Polio 94 DPT 92 Hepatitis B Sarampin BCG 100 1995 93 92 90 90 100 1996 83 80 94 93 95 1997 75 73 79 89 76 1998 69 67 84 86 69 1999 81,9 77,8 70 89 90,1 77,5% s.d. 2000
Fuente: lvarez, Luz Estela. La situacin de salud de la poblacin colombiana, en: Facultad Nacional de Salud Pblica, Pensamiento en salud pblica. Medelln, 2001; Ministerio de Salud. Situacin de salud en Colombia. Indicadores Bsicos 2001. Bogot.
Como evidencia de estos efectos de la poltica, se puede mencionar que para el periodo comprendido entre 1995-2000 el dengue clsico registr un promedio anual de 30.232 casos, con una tasa a mitad de perodo de 75,6 por 100.000 habitantes; el dengue hemorrgico un promedio anual de 2.758 casos; la fiebre amarilla, un total de 21 casos; el sarampin 3672 casos sospechosos; la tasa promedio de tuberculosis pulmonar fue de 12 por 100.000 y el promedio anual de casos de malaria ya casi llega a los 100.00014 . Al revisar otros indicadores relevantes desde el campo tradicional de la salud pblica como son las tasa de mortalidad materna e infantil las cifras muestran que las dos tasas de mortalidad han disminuido permanentemente desde las dos ltimas dcadas, pero hay que contar, por un lado, con el subregistro y, por otro, con las diferencias que existen entre regiones y entre zona urbana y zona rural. La mortalidad materna pas de
12 13 14 Observatorio de la seguridad social. Universidad de Antioquia. Ao 3 No. 7. Medelln, Junio de 2003. Ministerio de Salud y OPS. Situacin de salud en Colombia. Indicadores bsicos 2001. Bogot, 2002. Franco, Sal. Op. Cit.
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Enfermedades trasmisibles de notificacin obligatoria Casos periodo 2000-2002

Enfermedad / Ao Malaria Dengue Clsico Dengue Hemorrgico Tuberculosis HIV / SIDA* Fiebre Amarilla Sarampin** Rubola ** Rabia Animal 2000 139.637 22.782 1.824 11.638 3.818 5 s.d. s.d. 113 2001 112.581 55.282 6.568 s.d. 4.041 8 2 77 114 2002 137.924 76.579 5.245 7.950 1.807 21 128 62 78
Fuente: Elaboracin propia a partir de Ministerio de Salud. Boletn Epidemiolgico Semanal. Diciembre 22 al 28 de 2002; e Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Prevencin y Control del HIV/SUDA. Colombia 1983 2002. www.ins.gov.co * Suma vivos y muertos de cada ao. ** Casos comprobados en laboratorio
89,8 por 100.000 nacidos vivos, en el periodo 1992-1996 a 71 en 1998, pero 16 Departamentos superan el promedio nacional; las tasas ms altas estn en la Orinoqua (141 X 100.000), la Regin Oriental (110 X 100.000) y la Pacifica (105 X 100.000)15 . Por su parte la mortalidad infantil tambin ha descendido, de 35 X 100.000 nacidos vivos en 1995 paso a 21 en el periodo 1995-2000; pero las desigualdades entre zonas persisten mientras en la zona urbana es de 21 X 100.000, en la rural es de 31 y en Departamentos como La Guajira, Cesar y Magdalena es de 36 X 100.00016 . Al indagar sobre la calidad de los servicios, una investigacin de la Defensora del Pueblo arroj, como resultado de la evaluacin de los servicios de salud que brindan las EPS y ARS, un incumplimiento de stas instituciones en los aspectos de promocin y prevencin, ya que el 64% de los encuestados (de una muestra total de 3.586) manifest no haber sido invitado a participar en ningn tipo de programa17 . Destaca la investigacin que existen recursos importantes para promocin y prevencin, definidos por la propia ley, y que para el caso del Rgimen Contributivo en el ao 2001 fueron de $160 mil millones. En el aspecto de suministro de informacin por parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud a los usuarios, la investigacin encontr que tambin es precaria, dndole una calificacin de 5,3 sobre 10,0; esto en relacin que al 36,9% de los usuarios no se les da a conocer la red de prestadores de servicios, al 39,3% no se les informa sobre los servicios a que tienen derecho y al 64% no se les informa sobre programas de promo-
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Echeverri, Esperanza. La situacin de salud en Colombia, en: Universidad Nacional de Colombia. La salud pblica hoy. Bogot, 2003. Ibd. Defensora del Pueblo. Evaluacin de los servicios de salud que brindan las empresas promotoras de salud. ndice de vulneracin o cumplimiento de los diferentes componentes del derecho a la salud en el esquema de aseguramiento. Bogot. 2003.
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cin y prevencin. Esta situacin va en contrava de lo esgrimido por los propios defensores del modelo que plantean que el mercado genera eficiencia y calidad a partir de la libre escogencia del usuario, aspecto que no se puede desarrollar adecuadamente sino cuenta con informacin pertinente y oportuna. Con relacin a la atencin oportuna de urgencias y de entrega de medicamentos tambin se rajan las EPS y ARS en la evaluacin; situacin ratificada por las acciones de tutela interpuestas por los ciudadanos, evidenciada por el anlisis del conjunto de acciones interpuestas por la Defensora del Pueblo en 1999, en donde la mayora de acciones fueron interpuestas por la negacin de servicios (52,6%), por falta de oportunidad en el tiempo para la atencin (31,5%) y por la no entrega de medicamentos (9,1%)18 . Los datos mostrados permiten concluir que la eficiencia del modelo tambin est cuestionada y que esto es reflejo de la lgica interna del modelo. Por un lado, atencin a la enfermedad como bien privado a cargo de las aseguradoras (es donde esta el negocio), que genera las inequidades propias del mercado y un marginamiento de la promocin y la prevencin; y de otro lado, acciones de salud pblica como bien colectivo a cargo del Estado (no rentables) y que se han debilitado por el cambio de rol del Estado y la crisis de las instituciones pblicas de salud, quienes son las encargadas de desarrollarlas. Ineficiencia reflejada en mayor disponibilidad de recursos econmicos pero con menor acceso a la garanta del derecho a la salud y aumento de las arcas de las instituciones intermediarias (EPS y ARS); deterioro de las condiciones de salud de la poblacin reflejada en la regresividad de diversos indicadores de salud y deterioro de la calidad de la prestacin de los servicios de salud expresado en las quejas, denuncias y tutelas en salud que son pan de cada da.
Equidad: a la Hood Robin

Entendida la equidad como que cada uno aporta de acuerdo a sus capacidades y cada uno recibe segn sus necesidades, podramos decir que los datos muestran que el sistema colombiano ha aumentando la inequidad. Al desagregar la distribucin porcentual del subsidio en salud por condiciones socioeconmicas se encuentra que los deciles de mayor ingreso se ven ms favorecidos que los de menor ingreso. Es as como el subsidio para salud que tiene el decil 1 es de 4,8%, mientras que para el decil 9 es de 12,8% y para el decil 10 es de 14%19 . Al observar los denominados gastos de bolsillo se observa tambin discriminaciones de ndole econmica ya que mientras los hogares donde los jefes pertenecen a regmenes especiales gastan el 5,7% de su ingreso, los del rgimen subsidiado gastan el 14% y los que no estn afiliados (vinculados) 12,4%20 .
18 19 Giraldo, Juan Carlos. Ejercicio del derecho a la salud en Colombia. Defensora del Pueblo. Bogot, 2000. Gonzles, Jorge Ivn. Imparcialidad financiera y equidad. Otra lectura del informe de la OMS ao 2000, en: Equidad? El problema de la equidad financiera en salud. Alames y Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Bogota, 2001. Observatorio de la Seguridad Social. Op. Cit.
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En relacin con el uso efectivo de los servicios de salud las razones ms frecuentes para no acudir a stos tienen que ver con los costos que genera, bien por las cuotas moderadoras y los copagos en el rgimen contributivo, o por el pago porcentual que se debe hacer del costo de los servicios en el rgimen subsidiado. El Ministerio de Educacin en un estudio realizado en 1995 planteo que el 47,5% de la poblacin estratos 1 y 2, en nueve ciudades colombinas, no utilizan servicios, aduciendo en un 66% razones econmicas; en tanto que la Encuesta Nacional de Demografa y Salud, de Profamilia de 2000, afirma que la falta de dinero es la razn del no uso de servicios en un 51% de los casos21 . Las inequidades tambin se expresan en otros terrenos, como son las diferencias por regiones y entres zonas urbanas y rurales, por gnero, por rgimen de afiliacin (el plan obligatorio de salud subsidiado ofrece menos servicios que el contributivo), edad, condicin cultural, entre otras22 . Se puede decir entonces que el modelo de salud, al estar orientado por la lgica del mercado, origina inequidades propias de su concepcin, estableciendo diferencias de beneficios y calidad, al establecer salud para ricos (medicina prepagada), salud para trabajadores (rgimen contributivo), salud para pobres (rgimen subsidiado) y excluyendo un sector importante de la poblacin (vinculados)23 ; no tiene en cuenta las especificidades regionales, ni de gnero, ni culturales, homogeniza por el rasero econmico y se comporta como un modelo Hood Robin, es decir los que ms tienen se ven favorecidos a expensas de los que menos tienen.

Es indudable que el tema de la salud est a la orden del da en el pas. La marcha de los estudiantes de la Universidad Industrial de Santander hacia Bogot exigiendo recursos para que no se cierre el Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia; la toma de tres iglesias en Bogot por parte de trabajadores del sector salud exigiendo el respeto a la misin mdica y a condiciones laborales dignas; las denuncias hechas por el propio presidente Uribe sobre el desvi de recursos del rgimen subsidiado de salud para financiar grupos paramilitares y las acciones judiciales contra la administracin de Riohacha por este tipo de actos; las diversas movilizaciones en contra del cierre del Hospital Universitario de Caldas y otras por la precaria situacin del Hospital Universitario de Barranquilla, el Hospital Universitario San Jos de Popayn y el Hospital Universitario San Jorge de Pereira; el Congreso Itinerante de los Ind-
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Observatorio de la Seguridad Social. Op. Cit. Echeverri, Esperanza. La situacin de salud en Colombia. Op. Cit. Paredes, Natalia. A cinco aos de la reforma del sistema de salud colombiano qu ha pasado con el derecho a la salud?, en: La salud est grave. Una visin desde los derechos humanos. Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Bogot, 2000. Hernndez, Mario. El debate sobre la Ley 100. Op. Cit. Torres, Mauricio. Colombia, Colombia, el dilema de la reforma a la salud: continuidad o ruptura, en: Le Monde Diplomatique. Bogot. Noviembre, 2004. Pgs 8 9.
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genas del Cauca donde se exige respeto a sus procesos e instituciones de salud, son entre otras, expresiones de lo candente que est el tema de salud en Colombia24 . Esta situacin, es el acumulado de 10 aos de implementacin de la Ley 100, que ha generado un conjunto de problemas entre los que sobresalen: la no universalidad de la cobertura del aseguramiento a pesar de contarse con ms recursos econmicos en el sistema; la presencia de barreras econmicas, geogrficas y administrativas para el acceso a los servicios de salud; la lentitud en el flujo de recursos en el sistema y su apropiacin indebida por parte de los intermediarios (aseguradoras); la crisis hospitalaria con sus efectos en cierre de instituciones de salud y prdida de empleos; la marginalidad de las acciones de salud pblica, que han llevado a situaciones criticas como la baja cobertura en vacunacin; la precarizacin de las condiciones laborales de los profesionales y los trabajadores del sector de la salud, donde existen promedios de hasta un ao o ms sin recibir salario. Se podra decir entonces que se rebos la copa, razn por lo cual existe un acuerdo entre la casi totalidad de actores polticos y sociales, al reconocer que el sistema de salud requiere cambios, lo que de alguna manera se expres en el conjunto de proyectos de reforma a la Ley 100 que se presentaron en el Congreso de la Repblica en el periodo parlamentario finalizado que sumaron 18. Se prev mayor conflictividad en este terreno de la salud y la seguridad social, dado que el proyecto de ley presentado por el gobierno nacional (No. 052) ya fue aprobado en el primer debate en la Comisin VII del Senado. La intencin del gobierno nacional con la reforma al sistema de salud, que impulsa a travs de este proyecto, es profundizar el modelo de aseguramiento y su manejo mercantil, a travs de la reorganizacin del rgimen subsidiado mediante un esquema financiero centralizado y la entrega de los programas de promocin y prevencin a empresas administradoras de salud, lo que desconoce el rol del Estado en sus diferentes niveles territoriales y fortalece el esquema de subsidio a la demanda con el consecuente debilitamiento de la red hospitalaria pblica 25 . La importancia de los entes territoriales y de la salud pblica es casi nula, reafirmando que el sistema de salud es un sistema de atencin a la enfermedad y un negocio del sector financiero. De ser aprobado por el Congreso de la Repblica este proyecto, que es seguramente lo que ocurrir, tendremos ms de lo mismo por lo menos por otros 10 aos, con el agravante de que todas las secretaras de salud del pas se vern debilitadas y que los proyectos en direccin a una real garanta del derecho a la salud, que vienen surgiendo de gobiernos territoriales democrticos y progresistas, como el caso de la apuesta de Bogot, pueden ser abortados.
Estudio de caso
Son muchos los casos que pueden ilustrar la constante violacin al derecho a la salud en Colombia. De hecho en un reciente estudio de la Defensora del Pueblo de Colombia, se
25 Paredes, Natalia. La salud pblica: entierro definitivo, en: Reeleccin: el embrujo continua. Segundo ao de gobierno de lvaro Uribe Vlez. Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Bogot, 2004.
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analiz el conjunto de tutelas en salud interpuestas por los ciudadanos en todo el pas desde 1999, el total fue de 145.360, de las cuales 87.300 (60%) fueron falladas positivamente por negaciones arbitrarias de las aseguradoras al no autorizar servicios asistenciales a los que legtimamente tenan derecho por hacer parte del POS26 . Uno de los problemas ms apremiantes tienen que ver con que cerca de 1.000 hospitales de primer nivel, 139 de segundo y 25 de tercer nivel para un total de 3.018 en la red pblica, se encuentran debilitados financieramente, lo que los ha llevado al borde del cierre o en diversas casos a ser cerrados, por las siguientes razones27 : Conminacin desde el Estado para que operen como si fueran empresa privada (mercadeen, contraten y facturen en la lgica de la autosostenibilidad financiera) sin consideracin de su necesaria proteccin efectiva como bienes pblicos. Integracin vertical, sobre todo a favor de las EPS y ARS privadas, que contratan con sus redes propias y disminuyen la oportunidad de contratacin con la red pblica. Crecimiento de manera concentrada, inequitativa de infraestructura privada en todos los niveles como parte de la integracin vertical del sector privado, con base en las utilidades generadas por el sistema de Salud y Seguridad Social. Formas de contratacin inequitativas con traslado del riesgo desde el asegurador al prestador y con cartera vencida superior a un ao para el 30% de la deuda entre aseguradores y prestadores. Procesos de reestructuracin, saneamiento, conversin en ESE de clara tendencia privatizadora sin resultados en funcin de la sostenibilidad, la viabilidad y el mejoramiento a la vista. Sistema tarifario desfasado. Hospitales emblemticos a nivel universitario, cerrados como el San Juan de Dios de Bogot, El Hospital Universitario de Cartagena, el Hospital Universitario de Caldas, al borde del cierre el Materno Infantil de Bogot, disminuidos en su capacidad resolutiva y con posibilidades de cierre, como el caso de Santander, Cauca, Valle, entre otros. El sistema de mercado regulado que somete a la competencia a la red pblica, ha generado una crisis profunda, favorecida por las polticas del Estado en materia de reestructuracin, disminucin y privatizacin de lo pblico. Un estudio de la Academia Nacional de Medicina demuestra que entre 21 hospitales analizados, 11 reestructurados y 10 no, las diferencias de viabilidad financiera no son significativas.
De esta manera queda evidente que el Estado disminuye la disponibilidad real de servicios de salud prestados por la red pblica hospitalaria, lo que atenta contra la garanta del derecho a la salud de la poblacin colombiana.
26 27 Defensora del Pueblo. La Tutela y el Derecho a la Salud. Causas de la tutela en salud. Bogot. 2004. II Congreso Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Demanda poltica contra el Estado Colombiano por la violacin al derecho a la salud. Bogot, noviembre, 2004.
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Los cambios mundiales en las polticas econmicas impulsados a comienzos de la dcada del 80, incorporaron la idea que a travs de la liberalizacin comercial los pases avanzaran por una senda de desarrollo. Tal planteamiento viene teniendo su mayor expresin a partir del impulso de acuerdos de libre comercio entre naciones. El primero de ellos a nivel continental, que ya cumple su primera dcada, es el denominado Tlcan (Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte), suscrito entre Canad, Estados Unidos y Mxico. Le sigue el reciente Tratado de Libre Comercio (TLC) suscrito entre Estados Unidos y Chile, a partir del cual se abri un abanico de negociaciones individuales de naciones que esperan avanzar en la misma va con los Estados Unidos. Estos acuerdos van abriendo y abonando el camino para la propuesta ms importante que impulsa los Estados Unidos, que es el Acuerdo de Libre Comercio de las Amricas (ALCA). El planteamiento central de estos acuerdos de libre comercio es generar un gran mercado de carcter continental, que permita la circulacin libre de mercancas, donde las reglas que primen sean las de la oferta y la demanda. Entre los principales sectores que buscan estar en la propuesta de integracin econmica se encuentran los de bienes y de servicios. Estos sectores tienen una enorme incidencia en el sector salud producto de su participacin en el mercado del aseguramiento en salud; venta de servicios de salud; comercializacin de insumos y tecnologa mdica (sectores que comercializan bienes sobre los cuales se establece derechos de propiedad intelectual); produccin y distribucin de medicamentos; y en la venta de servicios de educacin en salud. De tal suerte, que el sector salud es visto como un sector potencial en el cual existen varios negocios sobre los cuales hay mucho inters de empresas internacionales para captar su mercado28 .
Efectos del TLC en el sector de la salud

Desde diversos sectores de la sociedad se plantea que estos acuerdos de libre comercio van a impactar negativamente la garanta del derecho a la salud en Colombia principalmente al avanzar en la privatizacin de los servicios de salud y al establecer patentes sobre medicamentos esenciales. Esto se deduce del hecho que la propuesta de acuerdos de libre comercio en su relacin con el sector salud va a generar: apertura del mercado a las multinacionales de prestacin de servicios de salud, las cuales tienen mayor capacidad de competir y captar mercado, debilitando por esta va la red nacional prestadora de servicios de salud tanto pblica como privada, lo que puede de hecho llevar a muchas de estas instituciones a la quiebra y establecer mayores barreras de acceso econmico a los servicios de salud;
Torres, Mauricio. TLC y Estados Unidos: la salud en la mira de las multinacionales, en: Diario Desde Abajo. Bogot, noviembre de 2004, pp. 6-7.
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menos acceso a los medicamentos, dado el aumento de barreras econmicas, ya que los derechos de propiedad intelectual sobre estos bienes los encarecen; mayor deterioro en el componente de salud pblica, ya que este tipo de programas no son de inters de estos mercados al no considerarse suficientemente rentables; empeoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores del sector de la salud, dado que se contratar a ms bajos precios y con mayores cargas laborales. Esto a su vez, puede propiciar migracin de profesionales de la salud, trayendo ms dificultades de disponibilidad de talento humano en salud en el pas.
Efecto en acceso a medicamentos

Los acuerdos de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) suscritos en el marco de los ADPIC TRIPS (Acuerdos sobre Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el comercio) establecen derechos de propiedad intelectual sobre los medicamentos, dndole a las industrias farmacuticas que los producen derecho de produccin exclusiva por 20 aos, es decir aprueba el monopolio de su produccin y comercializacin, lo que conduce a un encareciendo de estos. Para citar un ejemplo, un tratamiento para SIDA con medicamentos antiretrovirales que tienen patente cuesta al ao 12.000 dlares, mientras que con medicamentos genricos (sobre lo que ya no existe patente) cuesta 420 dlares anuales. Esto demuestra que habr mayor exclusin para el acceso a medicamentos prioritarios y novedosos, ya que el patentamiento eleva considerablemente los precios y coloca barreras de carcter econmico para su acceso. A su vez, esto hace que el nfasis en la investigacin y desarrollo de medicamentos se concentre en enfermedades que padecen poblaciones con capacidad de pago, lo que har que se produzca mayor abandono de las enfermedades descuidadas (como el caso de la lepra y la leishmaniasis en Colombia), sobre las cuales las farmacuticas multinacionales no producen investigacin ya que no es rentable. Es importante mencionar que como una accin para evitar poner en peligro la salud de las poblaciones, en caso de emergencias sanitarias, se firm en el ao 2001 la Declaracin de Doha en el seno de la OMC, que estableci que el acuerdo sobre los Adpic puede y debe interpretarse e implementarse de manera tal que apoye el derecho de los miembros de la OMC a proteger la salud pblica, y en especial a promover el acceso a todos los medicamentos. Esto permite que los pases produzcan medicamentos patentados, pero solo en casos de crisis de la salud pblica y sin derecho para exportarlos a pases pobres que no los pueden producir. En este aspecto de medicamentos el TLC que Estados Unidos quiere firmar con Colombia, busca ir ms all de los acuerdos en este tema definidos en la OMC a travs de establecer patentes por ms de 20 aos, establecer patentes de segundo uso (es decir cuando a un medicamento se le descubre una segunda propiedad, puede establecerse otro periodo de patente), patentes espurias (patentes cuando hay cambios en la forma de presentacin del medicamentos, por ejemplo de tableta a ampolla); proteccin exclusiva de datos (las autoridades sanitarias nacionales no podran sustentarse en un registro previo para aprobar un producto farmacutico similar, durante cinco, ocho o diez aos); e impedimento de importaciones paralelas.
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Escenario futuro
El escenario futuro es oscuro pero a la vez se constituye en una problemtica que el movimiento social y popular sigue enfrentando. Se espera que las reformas propuestas por el gobierno nacional en salud y pensiones sean aprobadas, lo que profundizar el modelo de mercado y aumentar las inequidades y violaciones a la garanta del derecho a la salud y la seguridad social. Ante este panorama y la magnitud de los problemas sociales y sanitarios actuales y sus graves incidencias en la proteccin del derecho a la salud, el movimiento social sanitario y diversas organizaciones populares acordaron en el marco del II Congreso Nacional por la Salud y la Seguridad Social, realizado en el mes de noviembre de 2004 en Bogot, trabajar en los siguientes objetivos: Luchar por construir de manera colectiva y democrtica un nuevo modelo de seguridad social y salud orientado desde la perspectiva integral de los derechos humanos, que apunte a garantizarlos efectivamente para todos y todas, rompiendo con barreras de orden econmico, geogrfico, administrativo, informativo, de gnero, tnico, cultural y laboral, entre otras. Trabajar en pos de la salud, entendida como un derecho humano fundamental, individual y colectivo, de forma integral y que el nuevo modelo de salud responda a las siguientes caractersticas: a) Sistema Pblico Nacional: nico, autnomo y democrtico; b) Sistema de Salud universal, equitativo, solidario, integral y que reconoce la diferencia (cultural, de gnero, de etnia, de edad); c) Sistema que combina la centralizacin en la definicin de lineamientos de poltica, con la descentralizacin de la gestin y en los recursos; d) Administracin pblica, donde la participacin ciudadana se desarrolla de manera amplia hasta llegar a convertirse en un real gobierno con decisin de la ciudadana; e) Presupuesto nacional manejado a travs de un Fondo Pblico Nacional nico y Fondos Regionales; f) Sistema de salud que priorice la promocin, prevencin, educacin y el fomento de la salud en todos los niveles y que se articule con la atencin a la enfermedad, la rehabilitacin y la integracin social; g) Sistema que responda a las necesidades de los habitantes y que permitan incluir los avances tecnolgicos que se van requiriendo para la adecuada prestacin de los servicios sin discriminacin de ningn tipo; h) Sistema cuya vigilancia y control se realiza con una fuerte participacin social y ciudadana bajo la orientacin del cumplimiento de metas de salud y bienestar que garanticen el derecho a la salud y a la seguridad social. Presentar una demanda poltica contra el Estado por las continuas y sistemticas violaciones al derecho a la salud y a la seguridad social,y se inste a la Corte Constitucional para que se haga la declaratoria del estado de cosas inconstitucional, en materia de salud y seguridad social, como consecuencia de las violaciones masivas, constantes y generalizadas del derecho a la salud y derechos conexos, originadas en las ilegales, inconstitucionales y prolongadas acciones y omisiones del Estado.
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Exigir que el Estado colombiano y el gobierno actual respondan pblicamente a la ciudadana, a los organismos de control, al Congreso de la Repblica, a las altas Cortes y a los organismos internacionales por la grave situacin de la violacin del derecho a la salud y para que tomen las medidas inmediatas necesarias de respeto, proteccin y realizacin del derecho. Convocar a los organismos internacionales, OMS, OPS, Comit del Pidesc, Corte Interamericana de Derechos Humanos para que haciendo uso de los mandatos e instrumentos pertinentes demande del Gobierno Nacional soluciones prontas y permanentes a la grave situacin denunciada. Convocar a las organizaciones sociales y polticas, y en general al pueblo colombiano a desarrollar diversas estrategias para detener las negociaciones del TLC y el ALCA, por considerar que este tipo de acuerdos comerciales aumentarn el desempleo, empeorarn las condiciones laborales con sus consecuentes repercusiones negativas sobre la salud de los trabajadores, incrementarn la enfermedad y la muerte producto de la mayor privatizacin y comercializacin de la salud y el encarecimiento de los medicamentos, y habr mayor inseguridad alimentaria debido a la inundacin de productos importados, entre otras. Rechazar el proyecto de ley de reforma a la Ley 100 presentado por el obierno nacional, dado que refuerza el modelo de salud centrado en el mercado, centraliza los recursos y el poder en el gobierno nacional, fortalece a las aseguradoras privadas, acelera la liquidacin de los hospitales pblicos y deja a los departamentos, distritos y municipios por fuera del manejo de la salud. Dar pleno respaldo e impulso al Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social como instancia organizativa de ciudadanos/as y organizaciones sociales para ser interlocutor ante las autoridades nacionales, regionales y locales en el proceso de presentacin y seguimiento al cumplimiento de este Mandato Ciudadano.
Con relacin a este ltimo punto, el futuro coloca como reto consolidar un movimiento social nacional que tenga la capacidad de incidir de manera efectiva en la orientacin de la poltica de Estado en salud, ruta fundamental para concretar el anhelo de salud para todos/as a travs de la construccin de un nuevo modelo de salud y seguridad social. Este proceso deber fortalecer alianzas con todos los sectores que consideren que la salud se debe realizar como derecho humano y debe recoger la actual experiencia de gobiernos locales progresistas, que como en el caso de Bogot, impulsan una poltica pblica para avanzar en la garanta del derecho a la salud. A su vez esta alianza debe articularse con movimientos sociales latinoamericanos y mundiales que tienen como bandera central la salud como derecho humano y bien pblico.
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Cuba: El DERECHO A LA SALUD

Relatora: Dra. Leticia Artiles Visbal
a economa en Cuba se ha caracterizado por hallarse sometida a un bloqueo econmico, comercial y financiero, desde el triunfo de la Revolucin en 1959 hasta el presente, por parte de los diferentes gobiernos que ha tenido Estados Unidos de Amrica. La cada del campo socialista de Europa del este, y en particular de la Unin Sovitica, provoc una crisis que repercuti en todos los sectores de la economa y en la calidad de vida de la poblacin. Esta crisis econmica, conocida como Perodo Especial, condicion cambios estratgicos en el ordenamiento del pas y del Ministerio de Salud Pblica, el que convino trazar una poltica dirigida al perfeccionamiento del Estado y el Gobierno, que constituy la plataforma de un proceso de Reforma, dirigido al sostenimiento de los logros alcanzados, proceso que exigi un fortalecimiento de la centralizacin normativa y la descentralizacin administrativa1 . A pesar del Bloqueo Econmico, el pueblo cubano ha logrado importantes avances, entre otros: aplicacin de 10 tipos de vacunas a nios que los protegen contra 13 enfermedades; eliminacin en los ltimos 40 aos de 6 enfermedades: poliomielitis (1962), difteria (1979), sarampin (1993), tosferina (1994) y rubola y parotiditis (1995), vacunacin contra la Meningitis Meningococcica Tipo B, nica en el mundo, de produccin Nacional; como expresin del espritu solidario, el pueblo cubano tiene 17 mil mdicos y otro personal de salud brindando servicios en 65 pases. En los ltimos 40 aos se graduaron en Cuba ms de 40 mil jvenes de ms de 100 pases del Tercer Mundo como profesionales universitarios y tcnicos calificados2 . Un indicador indiscutible en el ao 2004, de los logros cubanos, lo constituye el haber disminuido la mortalidad infantil hasta 5,8 por mil3 .
Marco jurdico y constitucional del derecho a la salud

La salud ha sido siempre, desde el inicio de la etapa revolucionaria, una prioridad: se construyeron hospitales y postas mdicas, se formaron mdicos y enfermeras, se inicio un
1 2 3 Mrquez M. 2002. La Cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud en Cuba: 1989-1996.Universidad de Cuenca, Ecuador. Balaguer Cabrera JR. Salud. Realidades de Cuba y el Mundo, en: Cuba Socialista. Revista Terica y Poltica. Editada por el Comit Central del Partido Comunista de Cuba. http://www.sld.cu. Infomed. Portal de la Salud cubana. 8 enero 2005
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programa de vacunacin masiva, se instaur el servicio rural hasta en zonas montaosas; los resultados: reducida la tasa de fallecimientos de menores de un ao, y de menores de cinco, edades ms vulnerables en la vida del ser humano. La medicina curativa cedi a la prevencin y educacin para la salud, y la tecnologa de punta para diagnsticos y tratamientos se extendi a toda la Isla4 . La salud pblica en Cuba es un logro de la Revolucin y del socialismo. La Constitucin de la Repblica de Cuba establece el derecho a la proteccin de la salud todos tienen derecho a que se atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este Derecho. El 13 de julio de 1983 se aprob por la Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley N 41. Ley de la Salud Pblica, en la cual se expresan todas las acciones para garantizar la proteccin de la salud de los ciudadanos y dicta el conjunto de disposiciones que conforman el cuerpo jurdico de la salud pblica cubana. El derecho a la salud, la educacin, al trabajo se garantizan y aseguran plenamente por el Estado sin ningn tipo de discriminacin por motivo de sexo, raza, sexo y origen nacional. Los resultados en materia de salud se sintetizan en hechos, como alcanzar una cobertura de servicios de atencin mdica del 100% de la poblacin, una esperanza de vida al nacer superior a los 75 aos, una tasa de mortalidad infantil que en el 2004, alcanz 5,8 por 10005 , los nuevos servicios de ciruga cardiovascular, la fabricacin de medicamentos y vacunas, que permiten inmunizar a la poblacin contra trece enfermedades, la disminucin de afecciones y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con VIH, son ejemplos de los derechos de los/las cubanos/as. En Cuba, la salud, es un derecho ciudadano y bien pblico.
Descripcin del Sistema de Salud Cubano

El Sistema Nacional de Salud esta estructurado por tres niveles en correspondencia con la estructura administrativa del pas. El nivel nacional est representado por el Ministerio de Salud Pblica (Minsap) como rgano rector, cumple funciones metodolgicas, normativas, de coordinacin y control. Es el encargado de ejecutar y controlar la aplicacin de la poltica del Estado y del Gobierno en cuanto a la Salud Pblica y el desarrollo de las Ciencias Mdicas. Sus principios son: carcter estatal y social de la medicina; accesibilidad y gratuidad de los servicios, orientacin profilctica, aplicacin adecuada de los adelantos de la ciencia y la tcnica, participacin de la comunidad e intersectorialidad, colaboracin internacional, centralizacin normativa y descentralizacin ejecutiva6 . A l se subordinan los centros universitarios, de investigacin y asistencia mdica, empresas distribuidoras y comercializadoras de medicamentos y equipos mdicos, y una empresa de comercio exterior importadora y exportadora de medicamentos y tecnologas mdicas.
4 5 6
Alfonso R C. Salud: un derecho humano conquistado en Cuba, en: Trabajadores. Diciembre 27, 2004. http://www.sld.cu. Infomed. Portal de Salud de Cuba. Enero 11 del 2005. http://www.dne.sld.cu. Ministerio de Salud Pblica. Cuba. 10 de enero de 2004
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El nivel provincial est representado por las Direcciones Provinciales de Salud Pblica, directamente subordinadas administrativa y financieramente de las Asambleas Provinciales del Poder Popular. Las unidades dependientes a este nivel son: hospitales provinciales e intermunicipales, bancos de sangre, centros provinciales de higiene y epidemiologa, centros formadores de profesionales y tcnicos de nivel medio, red de farmacias y pticas de venta a la poblacin. El nivel municipal est constituido por las Direcciones Municipales de Salud Pblica dependientes administrativa y financieramente de la Asamblea Municipal del Poder Popular. Las unidades subordinadas son: los policlnicos, hospitales municipales, locales y rurales, unidades y centros municipales de higiene y epidemiologa, clnicas estomatolgicas, instituciones de asistencia social a ancianos, impedidos fsicos y mentales, hogares maternos y otros. El Sistema Nacional de Salud es un sistema nico, integral y descentralizado para la atencin de salud de la poblacin, y su pilar fundamental lo constituye la atencin primaria de salud y el modelo de la medicina familiar.
Indicadores de Estado de Salud de la Poblacin

Cuadro 1 INDICADORES SELECCIONADOS SOBRE NATALIDAD 1999 2003
Esperanza de vida al nacer (hombre/mujer) 75,0/79,3 aos

Cuadro 2 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE DE TODAS LAS EDADES 1970, 1981, 1993, 2002 - 2003
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Cuadro 3 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE SEGN SEXO - 2003 *
Cuadro 4 INDICADORES SELECCIONADOS DE MORTALIDAD DEL MENOR DE 5 AOS SEGN SEXO 1999 2003
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Cuadro 5 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MENORES DE 1 AO 1970, 1980, 2002 y 2003
Cuadro 6 MORTALIDAD MATERNA RELACIONADA CON EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO SEGN CAUSAS 2001-2003*
Notas aclaratorias / definiciones que la CIE-10 introduce: Mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio: Muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin. Defuncin materna tarda: Es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das pero antes de un ao de la terminacin del embarazo. Defunciones maternas tardas (Cuba ao 2003*: 7) Muerte por secuelas de causas obsttricas directas: Es la muerte por cualquier causa obsttrica directa que ocurre al ao o ms despus de la terminacin del embarazo. Muertes por secuelas de causas obsttricas directas (Cuba ao 2003*: 2)
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Cuadro 7 TOTAL DE DOSIS APLICADAS SEGN TIPO DE VACUNA, 1962 2003
Bloque de Indicadores de funcionamiento del Sistema

Cuadro 8 UNIDADES SEGN TIPO
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Cuadro 9 DOTACIN DE CAMAS DE ASISTENCIA MDICA Y SOCIAL, AOS 1999 2003
Cuadro 10 CONSULTAS MDICAS Y ESTOMATOLGICAS, 1999 2003
Cuadro 11 MDICOS Y ESTOMATLOGOS, 1999 2003
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Cuadro 12 PORCENTAJE DE POBLACIN ATENDIDA POR MDICOS DE LA FAMILIA SEGN PROVINCIAS, 2003 *
Cuadro 13 PERSONAL DE ENFERMERA QUE LABORA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, SEGN PROVINCIAS, 2003 *
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Nmero y proporcin de la poblacin que no tiene garanta de atencin en salud

El Sistema Nacional de Salud cubano tiene un 100% de cobertura.
Indicadores econmicos
Cuadro 14 EJECUCIN DEL PRESUPUESTO Y GASTOS POR HABITANTE, 1999 2003
UM: Pesos
Producto Interno Bruto (PIB) per cpita ($, 2001) 3, 1687 Gasto Total per. cpita en salud (2001): 2297 Gasto sanitario total como % del PIB (2001): 7,27

No se presenta conflictividad social al derecho a la salud, sino todo lo contrario. El Estado cubano garantiza el derecho a la salud. Como iniciativa el Gobierno ha desarrollado acciones prioritarias para que a pesar del bloque econmico y financiero establecido por los Estados Unidos de Norteamrica, se han reparado toda la Red de la Atencin Primaria de Salud, se ha acercado ms a la poblacin los servicios de Fisioterapia y otros, que antes se prestaban en los Hospitales, se ha fortalecido la Red de Policlnicos de Urgencia; en estos momentos este esfuerzo constructivo se realiza a la Red Hospitalaria, lo que es muestra del inters de garantizar una atencin en salud de calidad a la poblacin cubana. Las organizaciones comunitarias como la Federacin de Mujeres Cubanas, los Comit de Defensa de la Revolucin, la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos, junto al Gobierno Local conforman Consejos de Salud que permite acciones a nivel comunitario para favorecer la participacin integral en aspectos relacionados con la salud: saneamiento ambiental, asambleas comunitarias para acciones de promocin y educacin para la salud. etc. En Cuba pueblo y Sistema de Salud, como brazo ejecutor del Gobierno para garantizar la calidad de la atencin a la poblacin y la formacin de los recursos humanos en
7 Las cifras corresponden a 2002, fuente Informe sobre la salud en el mundo 2003.
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salud son uno solo. Tal condicin se expresa sostenidamente en indicadores de salud incuestionables.
Estudios de caso
Atencin a la mujer de edad mediana

Un grupo poblacional prcticamente ignorado en la mayor parte de los sistemas es el que est entre los 40 y 59 aos. En Cuba la garanta de la salud, adems de dar una cobertura de alta calidad a todo el ciclo de vida, reflejado en sus indicadores, tiene una atencin especial en el Modelo de Atencin a la Mujer Climatrica (Macli) en el cual se realiza un diagnstico mdico social que permite clasificar a la mujer segn sus caractersticas si existe un predominio de los sntomas por causas predominantemente biolgicas, sociales o de la salud mental. Esto influye en que se desmedicalice este proceso, haya una horizontalidad en la relacin mdico paciente, la cual participa en la toma de decisiones con los profesionales de la salud. La atencin especializada y orientadora de la correccin de los procesos de la vida cotidiana contribuye a la toma de decisiones lo que disminuye los niveles de estrs y consecuentemente, en muchos casos, disminuye la percepcin de los sntomas, el tratamiento es totalmente individualizado lo que permite un seguimiento ms adecuado. El Macli est extendido a todos los servicios de salud de la nacin e incluye la participacin de equipos multidisciplinarios donde participan profesionales de las especialidades ginecologa, endocrinologa y psicologa, como ncleo bsico, y transferencias a psiquiatra, medicina interna, o cualquier otra especialidad necesaria para garantizar una atencin integral a la mujer en esta etapa de la vida. La atencin particular a este grupo poblacional es muestra de la garanta a la salud de la poblacin cubana.
Programa de atencin a la tercera edad

Cuba es uno de los pases latinoamericanos ms envejecidos, la actual esperanza de vida al nacer de 72,5 aos coloca al pas desde, el punto de vista social y legislativo as como de asistencia mdica para garantizar la salud y la asistencia social para los adultos mayores y el disfrute de una vejez, con ptima calidad de vida 8 . El primer Programa de atencin al adulto mayor surge en 1974, y en 1985 se incorpora la variante de atencin del mdico de familia y su equipo. El Programa Integral de Atencin al Adulto Mayor consta de tres subprogramas. Atencin comunitaria; Atencin institucional, Atencin hospitalaria. Como muestra de la atencin se ha creado la Universidad del Adulto Mayor, que es un proyecto exclusivo de Cuba, admite cualquier escolaridad, no aplica exmenes finales e imparte materias de la educacin humanstica, cultural y sanitaria. Ms del 14 por
8 Corona Jerez M. La Demajagua. Diario digital de Granma. 25 de julio 2004.
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ciento de las personas de esta edad pasa de 76 aos y se aspira a 80 en el prximo quinquenio, con la garanta de los mtodos y equipos ms avanzados de prevencin y curacin y un ptimo empleo del tiempo libre. En el pas existen 13,575 Crculos de Abuelo con 436,348 participantes9 , 93 Casas de Abuelo9; 774 Centros de Orientacin y Recreacin. Estas cifras muestran la prioridad en la atencin a la poblacin de la tercera edad en el pas.
Globalizacin y salud10
Numerosos organismos internacionales gubernamentales y no gubernamentales han apoyado proyectos y acciones en favor de proyectos en Cuba. Se destacan entre estos los organismos del Sistema de las Naciones Unidas tales como la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS); Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef); Oficina de Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), Fondo de Naciones Unidas para Actividades de Poblacin (Fnuap), Programa para el Desarrollo Humano Local (Pdhl), y otros. Como ejemplos de estas acciones el Programa Mundial de Alimentos (PMA) del sistema de las Naciones Unidas asign en el ao 2004 tres millones de dlares para continuar el apoyo nutricional a los territorios orientales, concentrando los alimentos donados en los segmentos poblacionales ms vulnerables (mujeres gestantes, nios, ancianos y discapacitados). Los territorios orientales cubanos se benefician de varios proyectos mediante la colaboracin multilateral, como son el Programa de Desarrollo Humano Local (PDHL) y el PMA. Ms del 40 % se ha favorecido de alguna manera de los proyectos del PDHL. Cuba mantiene relaciones de colaboracin econmica con 163 pases, esencialmente con frica, Europa, el Caribe y Amrica Latina. Entre otros ejemplos de la colaboracin cubana en el rea de la salud se pueden mencionar: conclusin de la primera etapa del Hospital St. Georges, en Granada; la atencin a pacientes venezolanos en Cuba rebas las 3.000 personas. Es significativo el Programa Integral de Salud (PIS) en el cual Cuba aporta personal de salud calificado a regiones pobres y posibilita el estudio de la carrera de Medicina a jvenes de zonas de la Amrica Latina, el Caribe, frica; lo que constituye una muestra de los principios internacionalistas del pas. Actualmente Cuba tiene 17 mil mdicos y otro personal de salud brindando sus servicios en 65 pases que atienden los problemas sanitarios que orientan los pases donde ellos se encuentran.
Escenario futuro
El Estado cubano, desde el punto de vista econmico, destinar 2.270 millones de pesos al sistema de salud, a los que se suman gastos asociados a la construccin, reparacin,
9 10 Fuente: Direccin Nacional de Estadsticas. Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba. 1999. Pages R. Ascienden a 270 contratos de producciones cooperadas. Tomado del balance anual del Ministerio para la Inversin Extranjera y la colaboracin econmica (Minvec). Granma Internacional. 3 febrero 2004.
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remodelacin y ampliacin de policlnicos y hospitales, tambin la adquisicin de equipos modernos, para llegar a la cifra de 2.550 millones de pesos. Esta suma garantizar, tambin los salarios de ms de 20 mil profesionales y tcnicos medios que se incorporan en el ao a las diferentes instituciones de salud 11 . Se fortalecer la creacin y fortalecimientos de nuevos servicios, la fabricacin de medicamentos y vacunas, y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, y en particular la de los pacientes con VIH.
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Alfonso CR. Salud un derecho humano conquistado en Cuba. Peridico Trabajadores. 27/12/04
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ANLISIS DE LAS CONDICIONES DE SALUD EN EL SALVADOR

Comisin de Derechos Humanos de El Salvador - CDHES
partir de datos estadsticos de la Organizacin Panamericana de la Salud OPS en el ao 1998 la poblacin en El salvador fue estimada en 6031.326 habitantes, con una densidad de 291 habitantes por Km. con una proporcin de 49% hombres y 51% mujeres y distribuida el 51,8% en el rea urbana y 42,2% en el rea rural. La proyeccin de El Salvador de acuerdo a la Direccin de Estadstica y Censo (1996) es de 6,8 millones de habitantes para el 2005 y de 7.9 millones para el ao 2015. El pas presenta una elevada tasa de crecimiento anual de la poblacin de 2,0% con una poblacin predominantemente joven: 36,2% menores de 15 aos. De acuerdo a datos del PNUD la poblacin en extrema pobreza se ha calculado en 21,4% poblacin cuyos ingresos no alcanza a cubrir la canasta bsica. La tasa de mortalidad infantil registrada en 1998 es aproximadamente 35 por 1000 nacidos vivos. El 67% de la niez rural y sub- urbana menor de cinco aos tiene anemia lo que le hace extremadamente vulnerable a las epidemias. Segn datos de la CEPAL el 48% de la poblacin salvadorea esta en situacin de pobreza y el 62,4% radica en el rea rural. El 70% de los municipios del pas presentan vulnerabilidad alimentara. El pas no cuenta con medidas eficientes de recoleccin y tratamiento de basura y ms del 34% de los hogares no tienen donde depositar las excretas. El 45% no cuenta con energa elctrica y el 30% de la poblacin es analfabeta. Estos indicadores son un parmetro para analizar las condiciones de salud en El Salvador partiendo de factores ambientales, econmicos y sociales que tienen gran incidencia en la salud de la poblacin. De acuerdo con datos del Ministerio de Salud las enfermedades que prevalecen de naturaleza transmisibles como el dengue, paludismo, clera, infecciones gastrointestinales, tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual, infecciones respiratorias agudas, Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA, y enfermedades prevenibles con vacunacin. En los ltimos aos se ha notado un incremento en enfermedades crnicas como por ejemplo cncer de estmago, mamas, cervico-uterino, prstata y enfermedades cardiovasculares, hipertensin, dao renal, diabetes. El Ministerio de Salud report para el 2004 4.100 casos de dengue, 25% ms que los presentados en el 2003, las enfermedades diarreicas, entre ellas el rotavirus, siguen cobrando vidas infantiles, el 90% de los embarazos corresponden a menores de edad y de cada 10 mujeres que dieron a luz dos murieron por falta de atencin oportuna.
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Cobertura del Sistema de Salud

El Sistema de Salud se presenta como un ente integrado por varios sistemas que pertenecen a dependencias diferentes carentes de una poltica global tanto de gestin como de estrategias sanitarias comunes: 30 hospitales, 357 unidades de salud, 171 casas de salud, 52 centros rurales de nutricin. El 80 % de la poblacin se encuentra atendido por del Ministerio de Salud Nacional, los trabajadores inscritos al Seguro Social conforma solo el 17% de la poblacin. Este funciona como una entidad autnoma y se relaciona con los poderes pblicos a travs del Ministerio de Trabajo y Prevencin Social. No cuenta con participacin de los trabajadores en las tareas de gestin, de contralor financiero o de evaluacin de resultados. Atiende a los trabajadores de las empresas privadas e instituciones pblicas. La red de servicios del Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS), est formada por 10 hospitales, 34 unidades mdicas, 31 clnicas comunales y 177 clnicas empresariales. Los servicios de salud de subectores como la Fuerza Armada y Bienestar Magisterial no abarcan ms que el 3% de la poblacin. Existe un sector que est conformado por clnicas privadas y entidades no gubernamentales con y sin fines de lucro que cuentan con consulta externa y prcticas hospitalarias que cubren un 3% de la poblacin las cuales se encuentran ubicadas en la capital y en las principales ciudades del interior del pas. En cuanto al recurso humano, ste es limitado se ha considerado que existe un profesional de salud por cada 865 habitantes y un tcnico en salud por cada 865. Lo que demuestra las dificultades existentes en la cobertura del sector pblico del cual depende la mayora de la poblacin salvadorea. Aunado a esta situacin el problema se agudiza si se considera que estos servicios cuentan con serias deficiencias de infraestructura y equipo e insumos. El que los pacientes se encuentren con que luego de su consulta mdica no se le pueden proporcionar los medicamentos indicados ya que no hay en existencia y la indicacin es que debe consultar otro da o de lo contrario se ve en la obligacin de comprarlo debido a la necesidad del tratamiento, pero no todos tienen la capacidad para hacerlo. El sistema tiene serias dificultades econmicas para la reposicin de equipo e infraestructura, cabe mencionar que los principales hospitales cuentan con ms de 30 aos de funcionamiento y sus condiciones de salubridad no son las ptimas. Esta situacin se vio aun ms afectada por los terremotos del 2001 en la que la mayora de hospitales se vieron fuertemente afectados en su infraestructura y equipo y hasta la fecha no se han completado las tareas de reconstruccin. El servicio se vuelve insuficiente y en muchos casos deficientes debido al dficit de infraestructura hospitalaria y a la poca disponibilidad de servicios de salud. Un ejemplo claro es que el Ministerio de Salud registra en 1998 la existencia de 7.212 camas hospitalarias lo cual implica un ndice de 11,9 camas por 10.000 habitantes, en muchos momentos se ha constatado que los pacientes deben compartir una cama para poder ser ingresados sujetos a incomodidad e inconvenientes en su tratamiento.
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Vulnerabilidad
En la problemtica de salud existen diferencias marcadas por aspectos como gnero, condicin social y geogrfica que llevan a platearse que existen sectores de la poblacin que se encuentran ms vulnerados por la discriminacin de la cual son objeto. La distribucin geogrfica de los centros de salud implica que gran cantidad de la poblacin del rea rural tiene poco o nulo acceso al servicio. El 68% de los establecimientos de segundo y tercer nivel se encuentran concentrados en las zonas urbanas, a pesar de que la teora nos indica que los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles de hecho y de derecho a los sectores ms vulnerables y marginados de la poblacin. Esta parte de la poblacin no cuenta con suficientes centros de atencin a su alcance y los existentes no cuentan con el personal ni medicamentos suficientes para responder a la demanda. Para obtener la atencin deben incurrir en gastos para trasladarse a las zonas urbanas y sobre esto deben pagar cuotas voluntarias para garantizar el servicio completo. La problemtica de salud va ms all de la falta de centros asistenciales, estos sectores se enfrentan a otras carencias que aumentan los riesgos en su salud, como por ejemplo falta de recursos econmicos para lograr una mantener una alimentacin saludable que brinde una buena nutricin tanto para adultos como para nios y nias; falta de viviendas adecuadas que cuenten con los servicios bsicos como el agua potable y servicios sanitarios, de acuerdo con CEPAL el 57% de los hogares no tienen agua potable y quienes cuentan con ella la consumen altamente contaminada. Lo anterior da como resultado el padecimiento de enfermedades como gastroenteritis, enteritis y otras enfermedades diarreicas que se consideran la causa de altos ndices de morbilidad y mortalidad infantil en el pas, lo que demuestra que dentro de esta poblacin los ms afectados son los menores de edad quienes por su condicin de desarrollo y dependencia se ven ms expuestos a condiciones de salud deterioradas. Para este sector de la poblacin la atencin se vuelve ms difcil, el ISSS solo atiende a menores de edad en seis consultorios y a pesar de que se ha aumentado la edad de cobertura de seis a nueve aos, as como los centros de atencin, la mayora de ellos no cuenta con las condiciones adecuadas para darles el servicio. Respecto a la ampliacin de la atencin en el Hospital Bloom hasta los 18 aos de edad, solo reciben a menores que estuvieron anteriormente en tratamiento y, segn el actual director del mismo, apenas son 300 menores. Otro sector afectado es el femenino, las mujeres se convierten en un sector desprotegido, sus condiciones de trabajo son desfavorables comparadas con la de los hombres, ejemplo de ello el salario es 25% ms bajo que el del sector masculino. La desocupacin de la poblacin femenina econmicamente activa creci un 10% durante el 2002, lo que obliga a las mujeres a trasladarse al sector informal, debido a la necesidad de mantener sus hogares del cual un gran porcentaje es totalmente responsable por ser madres solteras, lo que implica que no tienen acceso a servicios de seguro social. El 80% de la mano de obra en las maquilas est constituido por mujeres, all las condiciones de trabajo a las que son sometidas son otra causa de deterioro en su salud
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tanto fsica como mental. Las maquilas, en su mayora, cuentan con clnicas afiliadas al ISSS, esto es una estrategia para evitar que salgan de las instalaciones; a travs de denuncias se conoce que los patronos en muchos casos niegan la posibilidad de recibir atencin o de hacer uso de incapacidades por enfermedad o maternidad a travs de intimidaciones y amenazas de correr el riesgo de perder la plaza de trabajo. La inseguridad generalizada las convierte nuevamente en vctimas, debido a la discriminacin social son objeto de abusos fsicos y psicolgicos, los casos de abusos sexuales han sufrido incrementos alarmantes, de acuerdo a investigaciones realizadas por grupos feministas en 1998 se denunciaban 6,06 delitos contra la libertad sexual por da y en el ao 2000 las denuncias aumentaron a 8,6 delitos por da. La tasa de delitos contra la mujer, el mismo ao, fue de 9,6 por da (los agresores en la mayora de los casos son miembros de su propia familia). La violencia intrafamiliar se ha vuelto parte de la cotidianidad, las denuncias en la PNC son registradas da con da sin que se busquen soluciones al problema, los programas existentes son desarrollados en su mayora por entidades no gubernamentales que velan por el respeto y la garanta de los sus derechos. En cuanto a aspectos de salud preventiva y curativa la poblacin femenina no cuenta con programas que permitan disminuir la incidencia de enfermedades propias de la mujer, as como el acceso gratuito a exmenes peridicos para prevenirlos, aumentado el riesgo de muerte. La educacin en salud sexual se ve restringida por prejuicios y moralismos que impiden a la poblacin informarse adecuada y oportunamente; consecuencia de ello son los altos ndices de embarazos en adolescente, entre el 20 y 25% de los nacimientos en el pas son resultado de una maternidad precoz, por cada 1.000 adolescentes 116 estn embarazadas, esto aumenta los riesgos ya que por sus condiciones fsicas y psicolgicas ponen en riesgo su vida y la de sus hijos/as. Este tipo de campaas y programas son insuficientes y de poco impacto para educar a la poblacin en temas como el VIH/SIDA, ocupando el cuarto lugar entre los pases de Amrica Latina en cuanto a la cantidad de portadores. En 1999 se registraron 24.000 personas infectadas con el virus. La falta de claridad y permanencia en las campaas informativas deja a la poblacin aun ms indefensa y propensas a adquirirla. Las personas cero-positivo son vctimas, a su vez, de discriminacin dentro del mismo sistema, los medicamentos necesarios son disponibles solo para la poblacin que tiene las condiciones econmicas para adquirirlos. El ISSS actualmente provee AZT a los pacientes con VIH, pero es necesario mencionar que el 80% de la poblacin infectada se encuentra desempleada por la misma discriminacin de la cual son objeto, el mismo Sistema de Salud se encarga de violar el derecho de confidencialidad de los pacientes y de su tratamiento completo. En el caso de los menores de edad si no tienen antecedentes de atencin previa en el Hospital Bloom no son recibidos, ni en los hospitales nacionales por que son menores de edad, entonces deben recurrir a consultas privadas que difcilmente la gran mayora puede pagar.
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Salud mental
El deterioro de la salud mental de la poblacin es evidente, sta se refleja en los niveles de inseguridad que se viven da con da. La salud mental en nuestro pas est concentrada en el Hospital Psiquitrico que no cuenta con las condiciones ptimas para rehabilitar a los y las pacientes. Una investigacin de la Universidad Tecnolgica demuestra que el sndrome obsesivo compulsivo, la ansiedad y los rasgos sicticos son los padecimientos ms comunes en la mitad de la poblacin. Las condiciones econmicas, la post-guerra y los desastres naturales generan diferentes trastornos que en su mayora se reflejan en trastornos psicosomticos. Podemos hablar de trastornos colectivos de conducta si tomamos en cuenta que la sociedad est expuesta a condiciones que desequilibran sus condiciones de vida. Se registran un promedio de siete asesinatos por da, los suicidios van en aumento, en el hospital de Ahuachapn se registran 198 casos en el 2004; las violaciones, loa secuestros solo pueden explicarse desde una perspectiva psicopatolgica. Es necesario enfocar esfuerzos y recursos a esta rea tan descuidada, intensificar los programas de prevencin y atencin a las vctimas para lograr un equilibrio entre los problemas sociales y la demanda de solucin de la poblacin.
Privatizacin del Sistema de Salud

En el sector se ha desarrollado todo un proceso de antagonismos a partir de las decisiones del ejecutivo, al impulsar medidas que afectan el acceso de la poblacin a los servicios. El 2 de junio del 2002 el Presidente de la Repblica, Francisco Flores orden eliminar los cobros por los servicios en centros de primer nivel lo que llev a que en muchas unidades de salud se iniciara el cobro de cuotas voluntarias, justificadas en la reduccin de los ingresos de los cuales dependen el pago de salarios y los gastos generales de estos centros. La poblacin denunciaba los hechos sin que hubiera una solucin concreta. El 13 de octubre del mismo ao la Asamblea Legislativa aprob el decreto 156 que propona suprimir las cuotas voluntarias a todos los servicios pblicos de salud es decir a los hospitales de la red, pero ste fue vetado por el Presidente, el 22 de octubre, dejando clara su falta de inters en la poblacin de escasos recursos que conforman la mayora de la poblacin. Otra iniciativa que confirma la orientacin de intereses econmicos en la toma de decisiones es la tendencia del gobierno a privatizar los servicios del Estado como lo es el Sistema de Salud, esta se inici en el Instituto Salvadoreo del Seguro Social con la compra de servicios a empresas de limpieza y alimentacin reduciendo as las posibilidades de empleo y las funciones dentro del mismo, todo con la justificacin de brindar un servicio de calidad, lo que afirma adems que hasta el momento no lo han hecho. Los primeros meses del 2003 fueron el inicio de un gran movimiento impulsado por el Sindicato de Mdicos del Seguro Social (Simetrisss) y apoyado por el sindicato de trabajadores del mismo (STISS), como tambin por diferentes organizaciones de la sociedad civil que salieron a las calles en las llamadas Marchas Blancas para protestar en
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contra de las medidas; igualmente se llev a cabo un paro de labores en diferentes centros de atencin tanto del ISSS como de hospitales estatales. Este conflicto se resuelve por medio de negociaciones que dan como resultado la Comisin Nacional de Seguimiento a la Propuesta de Reforma Integral de Salud. Con el cambio de gobierno esta reforma no ha tenido seguimiento alguno, solo se tienen promesas del actual presidente Antonio Elas Saca, que mantiene su lema Un gobierno con sentido humano pero lo que se espera realmente es una respuesta concreta en este sector tan primordial para la vida de los salvadoreos y las salvadoreas, por lo que las intensiones de continuar luchando por una verdadera reforma continan en el ambiente.
FUENTES
Informe de Misin de la Federacin Internacional de Derechos Humanos FIDH sobre condiciones de Salud en El Salvador.2002. Editorial de la Asociacin Salvadorea Promotora de la Salud. ASPS. Octubre 2004. OPS/OMS. Situacin de la Salud en El Salvador. Indicadores bsicos y seleccionados 1998. Folleto impreso, 1999. Boletn Mensual de las Dignas. Provida. Informe de salud, 2004.
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Guatemala: SALUD, GASTO O INVERSIN*?

Alejandro Cern
Los trminos gasto e inversin se usan a lo largo del artculo con su significado en el lenguaje comn: gastar: acto de consumir los recursos en algo; invertir: acto de emplear recursos esperando obtener ganancias. El trmino gasto se utiliza tambin al nombrar algunos indicadores especficos como Gasto total en salud, Gasto pblico en salud (en estos casos va con mayscula). El trmino inversin NO se utiliza en el sentido del lenguaje tcnico de presupuesto, que puede clasificarse como gastos de inversin y gastos de funcionamiento.
xiste consenso casi universal en que la inversin en salud es necesaria para el desarrollo de una sociedad. En lo que no hay consenso es en las estrategias para lograr que esa inversin sea efectiva. Sin embargo, la poltica del Estado guatemalteco ha sido prcticamente de no invertir en la salud (y los otros sectores sociales), con mltiples consecuencias que se traducen especialmente en la escasez e inequidad de acceso a los servicios de salud y la prctica ausencia de acciones efectivas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. En los ltimos aos, el promedio del presupuesto del MSPAS ha sido inferior a los $15 per capita anual; en extensin de cobertura ha sido de menos de $3.5 Una estrategia integral de desarrollo de las polticas sociales en Guatemala debe contemplar el aumento gradual del presupuesto para los sectores sociales, incluyendo salud.
La salud no es un gasto, sino una inversin

La salud siempre fue una necesidad humana de primer orden. Es fcil comprobarlo al conocer la importancia que han tenido las actividades relacionadas con el mantenimiento o la recuperacin de la salud en todas las sociedades conocidas. La manera como las sociedades se organizan para abordar los procesos de salud-enfermedad est determinada por las caractersticas sociales y econmicas de una sociedad concreta en un determinado momento histrico. Con el establecimiento del llamado Estado moderno y la industrializacin, aparecen los presupuestos y las prioridades estatales, los gobiernos que los administran, y los grupos de inters y de presin hacia aquellos. Es as como los avances y retrocesos en diferentes sistemas de salud han tenido menos que ver con debates tcnicos, y ms con luchas, movilizaciones o presiones sociales, econmicas y polticas. Como ejemplos estn las luchas polticas protagonizadas por los trabajadores europeos durante buena parte del siglo pasado con las que se lograron muchos beneficios relacionados con la seguridad social y la atencin en salud; o las presiones por las agrupaciones financieras y compaas de seguros en Estados Unidos en los aos noventa, que bloquearon la iniciativa gubernamental que pretenda alcanzar la accesibilidad universal en el sistema de salud estadounidense; o el nacimiento del Colegio de Mdicos de Guatemala como reaccin gremial ante la creacin del IGSS, en los aos cuarenta. La evolucin del orden econmico mundial ha trado desde principios de los aos ochenta nuevos desafos para la definicin de las polticas econmicas y sociales, que se
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manifiestan por la creciente intromisin de organismos financieros internacionales dirigidos por los gobiernos de los pases ms ricos y las ms grandes empresas transnacionales; la tendencia es a reducir la participacin pblica en la prestacin de servicios sociales. Aunque la salud siempre fue una necesidad humana, en el debate contemporneo se plantea dnde est el lmite entre el inters y la responsabilidad individuales y sociales acerca de la salud. En otras palabras, hasta dnde es la salud un gasto o una inversin para la sociedad?, hasta dnde es un bien privado o un derecho social? Por las caractersticas histricas y polticas de Guatemala, en ese debate no han participado los sectores sociales. El MSPAS y el IGSS fueron creados recin en los aos cuarenta (uno de los ltimos pases en Latinoamrica) pero nunca alcanzaron un verdadero desarrollo en infraestructura, capacidad resolutiva y cobertura. El Estado guatemalteco no ha tenido a la salud como prioridad: el gasto pblico en salud y la poblacin cubierta con servicios han sido muy bajos, especialmente si se les compara con el gasto en instituciones militares y la cobertura casi total que el ejrcito ha llegado a tener. En las ltimas dcadas (especialmente desde los 1990s) el discurso de los organismos internacionales ha sido de reconocer que la salud es una inversin y que los estados deben invertir en ella para alcanzar el desarrollo integral y la reduccin de la pobreza, sin embargo impulsan estrategias que orientan a la reduccin del gasto en salud. Aunque se reconoce la necesidad, en la prctica se promueve lo contrario a travs de los compromisos adquiridos en los prstamos.
La NO-INVERSIN en salud ha sido una poltica de Estado en Guatemala

En Amrica Latina y el Caribe, Guatemala es el segundo pas que invierte menos porcentaje de sus ingresos en salud. Dentro del grupo de pases de ingresos medios a nivel mundial, se encuentra entre el 5% con un menor gasto total en salud como proporcin del PIB. Cuando se analiza el gasto pblico per capita en salud, la clasificacin de Guatemala es an peor, ya que slo cerca de la cuarta parte del gasto total en salud es gasto pblico. Es decir, adems de que el Gasto Total es muy bajo, la mitad de ste proviene del bolsillo de las personas en el momento en que requieren atencin (por ejemplo, cuando van a la farmacia a comprar medicinas, o cuando acuden a un curandero o mdico). Este tipo de distribucin del gasto es muy poco eficiente, y privilegia las acciones curativas sobre las preventivas y promocionales, impidiendo el desarrollo de las funciones de la salud pblica. En 1993, el Banco Mundial estim que pases de ingresos medios como Guatemala, necesitaran invertir $22 per capita cada ao para proveer un paquete bsico de servicios costo-efectivos que incluyera los ms urgentes servicios de atencin materno infantil y de control de enfermedades como tuberculosis y malaria. Segn estimaciones de OPS, para garantizar la atencin integral a todos los habitantes debera invertirse unos $93 per capita anuales. En contraste, entre 1995 y 2003, el promedio del presupuesto del MSPAS ha sido de menos de $15 per capita al ao. La evolucin del presupuesto del
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MSPAS (en cifras absolutas o relativas) muestra una tendencia al estancamiento, es decir a no desarrollar su estructura y funciones (ver grafico 1).
Grfico 1 Evolucin del Presupuesto del MSPAS
Fuente: elaboracin propia con datos del Sistema de Contabilidad Integral del Estado SICOIN Central, Presupuesto de Ingresos y Egresos del Estado, e Instituto Nacional de Estadstica.
Incluso el programa de Extensin de Cobertura del SIAS (EC/SIAS), que ha sido el logro ms publicitado y hasta galardonado a nivel internacional, que es presentado como el medio para lograr las Metas del Milenio y la Estrategia para la Reduccin de la Pobreza, muestra una evolucin esttica e incluso involutiva. La EC/SIAS, que busca proveer un paquete bsico de servicios similar al estimado por el Banco Mundial en 1993, ha ejecutado el equivalente a menos de $3.5 per capita anuales en promedio en los ltimos tres aos (ver cuadro 1). Los efectos son ampliamente conocidos: en la prctica es imposible proveer todos los servicios incluidos en el paquete bsico, reducindose en la mayora de casos a inmunizaciones, atencin del embarazo y servicio de consulta externa.
Cuadro 1 Evolucin del Presupuesto Ejecutado en Extensin de Cobertura del SIAS (2000-2002) 2000 Poblacin cubierta
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2001 3,084,078 73.677 3.02
2002 3,073,013 83.092 3.49
2,940,280 88.762 3.92
Presupuesto ejecutado (Q millones corrientes)2 Presupuesto anual per capita ($ corrientes)
Fuentes: 1 UPS1, 2 Sistema de Contabilidad Integral del Estado, SICOIN Central, Ministerio de Finanzas Pblicas
Las causas inmediatas de esta baja inversin en salud trascienden al MSPAS, y se encuentran en un sistema poltico que permite que las prioridades presupuestarias sean decididas sin atender a las necesidades de la poblacin, y en un sistema de administracin de las finanzas pblicas que permite una alta discrecionalidad en la colocacin del presupuesto a disponibilidad de los diferentes ministerios, privilegiando en ocasiones al Ministerio de Comunicaciones, favoreciendo siempre al Ministerio de la Defensa y al Estado
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Mayor Presidencial, y prcticamente nunca a Educacin, Trabajo o Salud. Las causas no se relacionan con que la economa de Guatemala sea dbil, ni con que seamos un pas pobre; existen decenas de pases ms pobres que Guatemala que asignan mayores presupuestos al sector social. Las causas ms profundas se encuentran en la historia de Guatemala, una historia de exclusin de la mayora y privilegios para unos pocos. Como sociedad no hemos sido capaces de sentar las bases de ese pacto social que nos permita alcanzar un desarrollo integral. Las causas tienen que ver con que las principales actividades econmicas del pas (como la caficultura) no han requerido de una fuerza de trabajo sana y educada. El racismo y la exclusin han sido parte de la visin de las polticas impulsadas desde el Estado. Las lites de poder han preferido utilizar la coercin y no las polticas sociales como mecanismo para mantener su dominio. Las causas, y por supuesto las soluciones, no tienen que ver con deficiencias tcnicas ni limitaciones econmicas, sino con posiciones polticas que enmascaran intereses econmicos. Las consecuencias en el campo de la salud son mltiples y dramticas. Para 2003, el MSPAS inicia el ao con un dficit de Q130 millones, proveniente principalmente de deudas adquiridas a travs del Hospital General San Juan de Dios, el Hospital Roosevelt, y la EC/SIAS. Es decir que con el ya insuficiente presupuesto lo primero que se har es tratar de pagar tales deudas. Mientras tanto se prev que ms o menos a mediados del ao el presupuesto de estos dos hospitales se haya agotado (tal como ha sucedido en los ltimos aos), y se inicie a buscar ahorros en las reas de Salud para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria; lo que no se logre cubrir con ahorros quedar para la deuda con que se iniciar el 2004. Igualmente, las reas de salud se ven obligadas a enfocar sus actividades en slo algunas acciones prioritarias, as como a no contar con el reemplazo para el personal que se jubila. Esto se traduce en que el sistema de salud involuciona en lugar de desarrollarse. Respecto a las consecuencias en la salud de la poblacin, la primera es no contar con informacin confiable que permita cuantificar las condiciones de salud de los guatemaltecos. Lo cierto es que sigue siendo comn encontrar adolescentes e incluso adultos con labio leporino y paladar hendido que nunca tuvieron opcin de recibir tratamiento, las salas de emergencia y consulta externa de los hospitales nacionales siguen estando llenas de personas con enfermedades que podran ser atendidas en servicios de primer nivel de atencin si estos tuvieran la cobertura y capacidad resolutiva necesarias. Una cantidad no cuantificada de nios nace, vive y tambin muere sin siquiera haber recibido un diagnstico de la anomala cardiaca con que nacieron, y si en algn momento son diagnosticados es muy probable que no tengan acceso al tratamiento necesario, tal como ocurre con cientos de personas con padecimientos crnico degenerativos. Las acciones de prevencin de enfermedades especficas (como Tuberculosis, dengue, malaria, VIH/SIDA) son muy limitadas, y las acciones de promocin de la salud estn prcticamente ausentes de los programas del MSPAS. Se privilegia las polticas con un enfoque biomdico y curativo. Mientras las acciones de promocin y prevencin no se llevan a cabo principalmente por falta de recursos,
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los servicios curativos se saturan con personas padeciendo enfermedades fcilmente prevenibles, o con complicaciones por no haber recibido el tratamiento oportuno. Es un crculo vicioso, una espiral descendente, como si la Salud en Guatemala estuviera yndose a la reposadera de nuestra indiferencia.
Es necesaria una estrategia desde las organizaciones sociales para impulsar el desarrollo de la inversin social
Evidentemente las soluciones a la problemtica de salud de los guatemaltecos no se limitan a un aumento en el presupuesto del MSPAS. De hecho no pueden concebirse aisladamente de la situacin integral del pas, as como del resto de la poltica social y econmica. Sin embargo difcilmente podr desarrollarse un sistema de salud que ofrezca soluciones a tal problemtica si la sociedad no decide invertir en ese desarrollo. El presupuesto no debe ser un fin en s mismo, las prioridades y distribucin al interior de ese presupuesto son tambin de gran trascendencia. Pero sin un presupuesto suficiente no puede impulsarse la salud pblica de la sociedad. Las estimaciones del Banco Mundial ($22 per capita para ofrecer un paquete bsico de servicios) y del OMS ($97 per capita para garantizar servicios integrales de salud) pueden ser una referencia, pero los estudios de poltica pblica muestran que los cambios presupuestarios tienden a corresponderse ms con una lgica histrica que con una lgica tcnica. Tales estimaciones son tiles como referentes que muestran que la sociedad guatemalteca no ha priorizado la inversin en salud (ver grfico 2).
Grfico 2 Gasto en salud per capita anual ($)
Dentro de una estrategia integral por las polticas sociales, el aumento gradual al presupuesto del MSPAS es necesario. Este aumento debera hacerse utilizando como indicadores la proporcin con relacin al PIB y al presupuesto de egresos del Estado, as como el gasto pblico per capita. En un pas como Guatemala (con una poblacin y extensin territorial pequeas, con ingresos econmicos mayores a los $2,200 per capita anuales, y viviendo una transicin hacia la democracia en que las actuaciones de los representantes no reflejan las necesidades de la poblacin) se vislumbra como una buena posibilidad la elaboracin de presupuestos participativos que reflejen las prioridades de la poblacin, as como la fiscalizacin social de la Poltica Pblica.
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Informe Panam: DERECHO A LA SALUD

Responsable del Documento Maribel Gordn
Elaborado por Alternativa Patritica Popular (APP), captulo panameo en formacin de la PIDHDD.
Contexto
Aspecto econmico
esde 1979 Panam vive bajo el rigor de la poltica de ajuste estructural (neoliberalismo). La dcada del noventa, luego de la invasin norteamericana al pas, se convirti en el escenario adecuado para imponer la privatizacin, la flexibilizacin laboral y las medidas de globalizacin econmica.
Indicadores Econmicos 2003
PIB Total a Precios Corrientes: Tasa Anual de Inflacin: Balanza Comercial: - 2,326.1 millones de dlares Exportacin de Productos Primarios: Exportacin de Productos Manufactureros: Inversin Extranjera Neta: Deuda Externa Total: Poblacin Econmicamente Activa: Mediana de Ingreso Mensual por Hogar: Hogares en Pobreza: ndice de GINI: PNB Per Cpita: 12,887.5 millones (Tasa de Crecimiento: 4,1%) 1,9 Exportacin: 798.7 millones de dlares Importacin: 3,124.8 millones de dlares 87% de las exportaciones de bienes 13% de las exportaciones de bienes 576 millones de dlares 6,500 millones de dlares 1219.561 personas. 380,3 dlares (US$ 406,5 los hombres y US$ 336,9 las mujeres) 27,9% 48.5 3,080 dlares
Panam es un pas de 2,8 millones de habitantes. El promedio nacional de personas por hogar es de 3,8 personas, que dista de la realidad rural y de los hogares en condiciones de pobreza, 4,2 y 6,4 respectivamente. El principal problema socioeconmico del pas es la mala distribucin del ingreso.
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El balance social ubica las principales movilizaciones y conflictos sociales en el enfrentamiento contra las medidas de poltica neoliberal y sus consecuencias. Esta confrontacin se ve reflejada en las siguientes acciones: Defensa a la seguridad social y contra la privatizacin de la CSS (principal escenario de la movilizacin en el 2003). La lucha campesina contra los embalses canaleros (inundacin de unos 3 mil km para la ampliacin del Canal de Panam), que amenaza con el desalojo de unos 15 mil campesinos(as) y la afectacin a otras 35 mil personas y al ecosistema. La lucha campesina e indgena contra los proyectos hidroelctricos del PP-P, que amenazan con la expulsin de cientos de familias campesinas. Las luchas ambientalistas contra los proyectos tursticos; infraestructura; uso de tcnicas lesivas al ambiente y la vida. Las acciones frente a los acuerdos de libre comercio (TLC Panam/Estados Unidos), dnde los diversos sectores organizados y acadmicos han manifestado su preocupacin por los efectos que este tratado generara sobre la ya maltrecha actividad econmica; el hermetismo con que se maneja la informacin; la indefinicin por la parte panamea de una estrategia de negociacin y la exclusin de la sociedad civil en este proceso. Otras acciones, estuvieron dirigidas a enfrentar los desalojos forzosos, la falta de agua y caminos; las condiciones infrahumanas de las crceles; la falta de atencin y medicamentos en las instalaciones de salud; el deterioro de la infraestructura de los centros educativos; y a la defensa de las reivindicaciones laborales.
Aspecto poltico
En mayo del 2004 se realiz el proceso electoral. El mismo se caracteriz por el elevado costo publicitario (ms de 70 millones de dlares, una de las ms altas a nivel per cpita); por propuestas poco profundas; por las acusaciones de posible fraude y por la exclusin de las aspiraciones de la sociedad civil en el proceso. El arribo de Martn Torrijos, no ha llenado las expectativas que muchos sectores populares tenan, sobretodo en el caso del desempleo y estabilidad laboral, ya que sus primeros meses de gobierno se han caracterizado por despido de miles de funcionarios pblicos, anunci del aumento de la tarifa de la electricidad a partir de enero, la imposicin de una nueva reforma fiscal y la reforma a la seguridad social. En el plano poltico, han sido muchos los cuestionamientos a quienes ostentan la conduccin del Estado: Incumplimiento de la Ley de transparencia. El nepotismo, la corrupcin, y la impunidad.
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Restricciones a la libertad de expresin (ms de 20 periodistas o comunicadores sociales denunciados ante las instancias legales). Restricciones al derecho a la organizacin y la negacin de personera jurdica a organizaciones sindicales y organizaciones no gubernamentales; encarcelamiento de dirigentes o se les siguen procesos legales). Intromisin del Ejecutivo en instituciones autnomas (caso de la Caja del Seguro Social y la intervencin a la Universidad de Panam).
Marco jurdico y constitucional

Varias son las normas jurdicas que contemplan el derecho a la salud a la poblacin panamea. Por ejemplo, la Constitucin Poltica de la Repblica de Panam, en su Ttulo III, Captulo VI abarca el tema de la salud, el cual en los artculos 105 y 107 establece Artculo 105.- Es funcin esencial del Estado velar por la salud de la poblacin de la Repblica. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promocin, proteccin, conservacin, restitucin y rehabilitacin de la salud y la obligacin de conservarla, entendida sta como el completo bienestar fsico, mental y social. Artculo 107.- El Estado deber desarrollar una poltica nacional de medicamentos que promueva la produccin, disponibilidad, accesibilidad, calidad y control de los medicamentos para toda la poblacin del pas. Otros reconocimientos constitucionales del derecho relacionado con la salud son: proteccin de la libertad y dignidad humana (libertad corporal y libertad de trnsito), proteccin del medio ambiente, proteccin de la seguridad social, proteccin de la familia, proteccin del trabajador, otros derechos (cultura nacional, educacin, rgimen agrario). Otras normativas que abordan el derecho a la salud son: Ley 6 de 10 de noviembre de 1947, Cdigo Sanitario, que regula los asuntos relacionados con la salubridad e higiene pblica, la poltica sanitaria y la medicina preventiva y curativa. Decreto Ley 14 de 27 de agosto de 1954, modificada por la Ley 30 de 26 de diciembre de 1991. Decreto de Gabinete 1 de 15 de enero de 1969, por el cual se crea el Ministerio de Salud. Ley 42 de 19 de noviembre de 1997, por el cual se crea el Ministerio de la Juventud, la Mujer, la Niez y la Familia.
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Ley 1 de 10 de enero de 2001, sobre medicamentos. Decreto Ejecutivo 178 de 2001 que reglamenta la Ley 1 sobre medicamentos y otros productos para la salud humana.
Adems existen Pactos y Acuerdos Internacionales de los cuales Panam es signataria; entre otros: Ley 13 de 27 de octubre de 1976, sobre el Pacto Internacional sobre DESC. Ley 14 de 27 de octubre de 1976, sobre el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Polticos. Ley 15 de 27 de octubre de 1976, sobre el Protocolo Facultativo del Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Polticos. Ley 15 de 27 de octubre de 1977, por la cual se ratifica la Convencin Americana de los Derechos Humanos. Ley 21 de 22 de octubre de 1992, se ratifica el Protocolo Adicional a la Convencin Americana en materia de DESC (Protocolo de San Salvador).
Sistema de Salud
En Panam existen dos redes de servicios pblicos de salud, el Ministerio de Salud (MINSA) y la Caja de Seguro Social (CSS); siendo la primera el ente rector del sector salud. El MINSA oferta servicios de salud a toda la poblacin, enfatizando las acciones de provisin de servicios en la poblacin que no est protegida por la seguridad social (29%). La CSS provee servicios de atencin directa a la poblacin derechohabiente; as como los servicios de prestacin econmica, a travs del desarrollo de los programas de invalidez, vejez y muerte. Existen 777 establecimientos de salud diversos: 33 policlnicas, 5 hospitales nacionales, 1 policentro, 107 subcentros de salud, 395 puestos de salud, 5 Unidades Locales de Atencin Primaria de Salud ;149 Centros de salud sin camas y 29 con camas. En trminos de la poltica pblica en el ao 2000, se levanta el denominado nuevo modelo de atencin de la salud, que impulsa la descentralizacin, con nfasis en atencin primaria a travs del fortalecimiento de los sistemas locales de salud, mediante los cuales se realizar la coordinacin de todas las acciones de promocin, prevencin y control. En la prctica el modelo signific la privatizacin de una serie de servicios de salud, el intento del MINSA de hacerse de los recursos financieros de la CSS; el no cumplimiento del Ejecutivo con los compromisos del personal de salud, entre otras. Este modelo, est siendo rechazado por los diversos sectores de la sociedad.
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Descripcin cuantitativa
ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN PANAMEA 1999-2003
Fuente: Contralora General de la Repblica de Panam, Panam en Cifras, 1998-2002. Panam, 2003.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Por cada 1,000 habitantes Por 1,000 nacimientos vivos. Hasta 2000 no incluye poblacin indgenas en cabecera. Por 1,000 habitantes. Excluye defunciones fetales. Primera, segunda y tercera dosis y refuerzos. Incluye: MINSA, CSS, Direccin Metropolitana de Aseo e Instituto de Acueductos y Alcantarillados.
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En los ltimos aos la conflictividad social en torno al derecho a la salud ha estado focalizada en la violacin del derecho a partir de la puesta en vigencia de medidas neoliberales. En ellas sobresalen los siguientes casos: Privatizacin de los servicios de salud. Escasez de medicamentos en la CSS ante el congelamiento de partidas presupuestarias. Reduccin del cuadro bsico de medicamentos en la CSS. Eliminacin de jubilaciones especiales y anticipadas (Reforma a la Ley Orgnica de la CSS ante compromisos con el BM y el FMI). Reduccin del presupuesto de inversin al sector salud. Desatencin y falta de medicamentos a los pacientes de cncer, SIDA y hemodilisis. Intentos de privatizar la CSS. Deterioro de la infraestructura de las instalaciones de salud. Utilizacin de las finanzas de la CSS para pagar el servicio de la deuda externa.
Estudios de Casos
VIH / SIDA en Panam

Los primeros casos de VIH/Sida en Panam se diagnosticaron en 1984. En 1985 el pas puso en marcha su primer centro de examen y asesoramiento de VIH/Sida, bajo el auspicio del programa de la Iniciativa de la Salud de Centroamrica y Fronteras Solidarias, patrocinado por el gobierno de Panam, la PAHO y otras entidades bilaterales donantes. En 1999, el Servicio Nacional de la Salud de Panam empez a ofrecer terapia antiretroviral a las personas que padecan de VIH/Sida. Actualmente se est llevando a cabo una evaluacin patrocinada por UNAIDS para determinar las necesidades del pas en cuanto a medicamentos antiretrovirales. UNAIDS afirma que aproximadamente el 40% de los pacientes elegibles ya estn recibiendo medicamentos antiretrovirales. Prioridades con relacin a la lucha contra el VIH/Sida en Panam1 : La inclusin de personas que padecen de VIH/Sida en el desarrollo de estrategias nacionales para combatir el VIH/Sida. La prestacin de servicios de apoyo y atencin (tanto fsica como psicolgica) a personas que padecen la enfermedad.
Declaracin presentada por la Presidenta de la Repblica, Mireya Moscoso durante la sesin especial sobre el VIH/SIDA celebrada en la Asamblea General de las Naciones Unidas en junio de 2001.
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La implementacin de programas de informacin, educacin y comunicacin para la prevencin del VIH. La referencia cuantitativa arroja los siguientes datos:
En el 2000 haba 23,000 adultos entre los 15 y los 49 aos de edad que padecan de VIH/Sida (un ndice entre adultos del 1,54 por ciento). El 59% de los casos se manifestaron en la poblacin masculina. 670 nios menores de 15 aos vivan con la enfermedad. En el 2002 el mayor rango de muertes por SIDA esta en la poblacin entre los 35 a 44 aos. 2,100 nios haban perdido a su madre o a ambos padres por causa del SIDA desde el comienzo de la epidemia. 1,200 panameos murieron de SIDA slo en el ao de 1999. La va de infeccin ms comn sigue siendo la transmisin sexual.
En cuanto al cumplimiento de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (DESC), en el Informe Final de Sugerencias y Recomendaciones del Comit PIDESC (24/09/2001), en materia de VIH / SIDA, expresa textualmente Pide al Estado Parte que en su tercer informe peridico facilite informacin detallada sobre el nmero de personas que viven con VIH/Sida y las medidas adoptadas en materia de prevencin, tratamiento y atencin de las personas infectadas, afectadas o particularmente vulnerables.
Violacin al derecho a la atencin de los(as) pacientes de VIH / SIDA
Ms de 800 pacientes no reciben el tratamiento. Pacientes fallecidos en espera de tratamiento Escasez de personal para atender los pacientes Discriminacin social Falta de divulgacin de la Ley 3 que le concede derechos a los pacientes La ONU ha negado a Panam 18 millones para atencin de la enfermedad.
Poblacin afectada por cncer en Panam.

Segn el registro Nacional del Cncer hay ms de 4 mil casos nuevos por ao y ms de 2 mil muerte por cncer cada ao. Pacientes que reciben algn tipo de tratamiento cada ao pueden ser entre 10 y 15 mil pacientes. A esta cifra hay que agregar los que sobreviven sin tratamiento las cuales se estiman en 25 mil personas. Es decir una prevalencia de 50 mil casos.
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En Panam no existe una legislacin especfica para el paciente con cncer. Algunas leyes tienen que ver con los derechos de los pacientes: La Ley 68 del 2003 que regula los derechos y obligaciones de los pacientes en materia de informacin y decisin libre e informada, es una de las referencias particulares. Actualmente est en primer debate una propuesta que protege al paciente en condiciones de trabajar a no ser despedido de su trabajo.
Violacin de los derechos de los pacientes con cncer

En prevencin la poblacin panamea est desprotegida por ejemplo de la contaminacin ambiental, alimentaria, laboral entre otras. En relacin al diagnstico precoz existen muchas barreras (todas de carcter socio econmicas) para lograr un diagnstico precoz y por lo tanto para lograr condiciones de durabilidad de la enfermedad. En relacin al tratamiento, por ejemplo, la paciente que logr hacerse la mamografa puede tardar meses en llegar a recibir el tratamiento necesario y no necesariamente es el mejor tratamiento indicado para su condicin. A esto tendramos que agregar las condiciones en que se dan los servicios con frecuente marginacin, maltrato, inadecuada informacin, etc. Principales problemas: Desconocimiento de la poblacin acerca de sus derechos. Cobertura incompleta de la atencin de la enfermedad con consecuente carga de costos indirectos asumidos por los pacientes y la familia
Se prioriza la atencin a la enfermedad con poco o nulo inters real en la prevencin, el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno. Se prioriza por el tratamiento de la enfermedad que es ms costoso. El sistema econmico hegemnico (capitalismo), impone estos criterios por que las ganancias en ventas de medicamentos y tecnologa, cada vez ms efectivos y sofisticados (tambin ms caros), generan grandes ganancias a los productores y sus intermediarios. Lo que no sucede con la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Finalmente es importante mencionar, que en Panam no existe una verdadera organizacin de pacientes para la defensa de los derechos de los pacientes. La Asociacin Nacional de Pacientes en Quimioterapia asume en parte alguna de estas funciones.
Globalizacin y Salud
Desde la perspectiva de muchas organizaciones sociales y populares el principal problema de salud que vive el pas es el intento de modificar la Ley Orgnica de seguridad social. La Caja del Seguro Social (CSS) no ha escapado a la poltica de ajuste neoliberal, su Ley Orgnica ha sido modificada en varias ocasiones (1986, 1992 y 1995), producto de
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acuerdos firmados con FMI y BM. La justificacin que han presentado los diversos gobiernos para reformar la Ley, se centra en la necesidad de salvar la Caja de la profunda crisis financiera en la que se encuentra (dficit actuarial). El problema es de carcter estructural y no slo financiero-actuarial. Parte de la dificultad financiera se debe a las medidas de privatizacin, contraccin del gasto pblico, liberalizacin econmica y flexibilizacin laboral; al uso de la institucin como fuente de financiamiento de los gobiernos y aval del pago de la deuda externa. Estas medidas han afectado la principal fuente de ingresos de la Caja, las cotizaciones. A partir del 2000, cuando se firma una Carta de Intenciones con el FMI, se inicia un proceso de intento de modificacin de la Ley Orgnica CSS, donde se pretende profundizar medidas ya ejecutadas, pero fundamentalmente privatizar la seguridad social, a travs de la eliminacin del sistema de solidaridad social por el de pilares de la seguridad social y la compra de servicios. La discrepancia entre el Gobierno-empresa privada y los sectores populares gener las mayores movilizaciones sociales del 2003, la represin y el encarcelamiento de varios dirigentes de la sociedad civil.
SEGURIDAD SOCIAL PANAMEA PEA Cobertura Cotizacin de los Trabajadores Cuotas Patronales Cotizacin del Trabajador al Programa IVM Cotizacin del Patrono al Programa IVM Edad de Jubilacin Mnima Aos de Cotizacin Tasa de Sustitucin Bsica Salario de Referencia Promedio Mensual Relacin Activo/Pasivo en IVM Aumento de las Pensiones Morosidad con la Institucin Recursos Financieros de la CSS Rentabilidad de la Reserva 40% de la poblacin 71% de la poblacin 7, 25% 10, 75% 6,75 2,75 57 aos las mujeres y 62 aos los hombres 15 aos 60% 7 mejores aos 5a1 No existe indexacin Aproximadamente 60 millones de dlares (74% empresa privada y 26% instituciones pblicas) 2000 millones de activo lquido (=20% PIB). 7, 4%
Escenario futuro
La implementacin de las medidas neoliberales amenaza con la continuidad del nivel de deterioro de las condiciones de vida de la poblacin marginada del pas. En el rea de salud; el modelo descentralizado de salud, condiciona la atencin oportuna y con calidez. Estos factores producen un nivel de atencin insuficiente en cantidad y calidad en las reas ms pobres del pas.
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La privatizacin de los servicios de salud y la estructura oligoplica que se impone, encarece an ms el acceso a los mismos. Ello, aunado a la poltica de recortes presupuestarios, que lesiona la asignacin del gasto social mientras que favorece el pago de la deuda externa, es otro factor que amenaza en la indefensin del derecho a la salud. En este sentido, el escenario futuro plantea grandes retos a la poblacin en trminos de su lucha por el respeto al derecho a la salud y a una vida digna. En el corto plazo, la principal manifestacin de esta lucha es la problemtica vinculada a la seguridad social.
Retos
Los principales retos que enfrenta el sector de la salud son: Necesidad de ampliar la cobertura para los sectores ms pobres. Control de la mortalidad infantil. Atencin y prevencin de enfermedades especficas como el VIH/Sida, problema que se ha incrementado en los ltimos 10 aos (Hasta marzo de 2003 Panam se encontraba entre los cuatro pases con ms casos de VIH/Sida en Amrica Latina). El tema de la Caja de Seguro Social es uno de los ms importantes retos que el pas debe enfrentar en la actualidad. El problema de los servicios de saneamiento, que se caracteriza por una distribucin desigual a lo largo del pas. Dificultades en acceder a servicios de agua potable para los ciudadanos que habitan reas rurales que para las comunidades urbanas. No existe un plan integral para el manejo de los desechos slidos.
Finalmente la exigibilidad y justiciabilidad de los derechos de salud de la poblacin panamea, haciendo un especial seguimiento a las observaciones expresadas por los PIDESC, en esta rea.
Elaborado por Alternativa Patritica Popular (APP), captulo panameo en formacin de la PIDHDD. Responsable del Documento Maribel Gordn
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Paraguay: CONTEXTO ECONMICO, POLTICO Y SOCIAL: SITUACIN GENERAL DEL PAS

Victoria Peralta Martha Perrotta1
Victoria Peralta, Licenciada en Obstetricia y Enfermera. Coordinadora del Programa de Salud de Tesai Reka Paraguay. Miembro Fundadora del Movimiento Nacional de Defensa de la Salud Pblica. Paraguay. Martha Perrotta, Licenciada en Sicologa Clnica, Sicoanalista. Asesora en Salud Comunitaria de Tesai Reka Paraguay. Miembro Fundadora del Movimiento Nacional de Defensa de la Salud Pblica. Paraguay Correo Electrnico TRP trp@telesurf.com.py Martha Perrotta nico@cu.com.py Victoria Peralta vivacielo@hotmail.com
l Paraguay, es un pas mediterrneo, fundamentalmente dependiente y satlite del Brasil y Argentina de los que se vale para salir al mar y realizar sus transacciones comerciales de importacin y exportacin, de aproximadamente 5.670.238 de habitantes segn datos estimados en el censo del 2002, y un territorio de 406 752 km2, est situado en el corazn de la Cuenca del Plata de Amrica del Sur. Nuestro pas es uno de los menos poblados del hemisferio, con una densidad aproximada de 12,7 habitantes por Km2, cuya economa est basada fundamentalmente en la agroganadera y desde los aos 70 en la produccin hidroenergtica. Despus de una larga y penosa dictadura, a partir de febrero de 1989 se abre un nuevo espacio poltico en el Paraguay. Desde entonces hasta aqu pasaron quince aos de experiencia de transicin hacia la democracia en la que los sucesivos gobiernos se limitaron a modificar la constitucin, crear leyes y pactos con los sectores de oposicin sin modificar el modelo econmico agroexportador y oligrquico poco desarrollado en tecnologa y muy dependiente del mercado externo y la economa ilegal, para garantizar de esa manera el poder de un estado burocratizado fundamentalmente sobre la base de la exclusin social. Los procesos electorales no han modificado en la base la relacin social, la profundizacin de la desigualdad social y el desarrollo de los conflictos constituyen hoy las dificultades para continuar sosteniendo una democracia representativa. La herencia dictatorial condiciona la poltica del presente y del futuro. A poco ms de un ao de ejercicio del poder, la puesta en prctica de un proyecto de cambio conservador empieza a mostrar sus aristas conflictivas que se puede apreciar a travs de la recesin econmica, el desarrollo del conflicto social y la perdida de legitimidad del liderazgo poltico. Las promesas de reactivacin econmica, de combate a la pobreza, lucha por la justicia social y vehemente defensa del antineoliberalismo del actual gobierno se van esfumando gradualmente. La globalizacin fundada en la mundializacin del capitalismo no est ausente en nuestro pas. Resultado de ello son la ampliacin de la brecha entre pobres y ricos y la profundizacin de las desigualdades y las dependencias entre naciones del centro y la periferia poniendo en peligro nuestra existencia como especie y la vida misma en el planeta. La situacin deficitaria del Paraguay en todos los rdenes forma parte del deterioro general de los pueblos de Amrica Latina y del mundo, cada vez ms empobrecidos y globalizados. Cerca de 2 millones 557 mil paraguayos viven en condiciones de pobreza.
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Entre 1999 y 2003 la pobreza en Paraguay aument de 33,7 % a 41,4 % y la extrema pobreza (quienes tienen ingresos inferiores al costo de una canasta bsica de Alimentos) de 15,5 % a 20,1 %.2 . Las transnacionales por su parte, han ingresado a la actividad primaria para la produccin extensiva de soja y algodn. Actualmente 2% de las propiedades ocupan 85% de las tierras paraguayas. La mayor parte de las empresas y colonos extranjeros se concentran en la frontera con Brasil en una faja territorial aproximada de 1200Km de largo y 65Km de ancho. Los megaproyectos y proyectos de desarrollo impuestos al pas, que cuentan con el apoyo de la banca multilateral y otras corporaciones financieras impactan sobre la vida misma de las comunidades locales porque convierten las escasas tierras de los indgenas, pequeos productores y comunidades tradicionales, en establecimientos ganaderos y monocultivos extensivos deteriorando los recursos naturales, su seguridad alimentaria, obligndolos a habitar pequeos bolsones de sus antiguos territorios y los cinturones marginales de los centros urbanos, (migraciones internas). El Paraguay, sacudido por dos guerras internacionales imperialistas y una larga dictadura se debate en la pobreza, la corrupcin e impunidad al igual que otros pases del tercer mundo, pero ms agravado an por cuanto su estructura productiva est fundada en la existencia de grandes latifundios lo que limita extremadamente su desarrollo econmico, social, cultural y poltico. Actualmente el 43,3 % de la poblacin habita el rea rural. Esta poblacin est constituida mayoritariamente por agricultores minifundiarios Nunca como ahora resulta tan evidente los perversos mecanismos de este modelo que utiliza todos los recursos a su alcance para apoderarse de la tierra y las riquezas existentes en ella, sobre ella y bajo ella, an a costa de la destruccin y la muerte de sus habitantes naturales y la misma tierra. La acelerada expansin de la frontera agrcola que genera infinitas riquezas para los ya clebres Cargill, Monsanto, Ciba Geigi, etc., a travs de sus fieles ejecutores empresarios agrcolas, gener envenenamiento, enfermedad y muerte de paraguayos que vieron la destruccin de sus cultivos de consumo, animales domsticos y el deterioro de su cuerpo como resultado del uso intensivo e indiscriminado de agrotxicos y semillas transgnicas que envenenan el agua, el aire y los alimentos, elementos fundamentales para la vida y la salud. Muchos de ellos se ven forzados a abandonar sus tierras y empujados por especulacines en un solapado destierro que oculta a los verdaderos autores del plan. Estos sucesos no han hecho ms que engrosar las crnicas de los diarios y por toda intervencin estatal se ha dado la represin, encarcelamiento e imputaciones de miles de campesinos que se oponen al modelo de muerte y destruccin y reclaman por la vida. Como mediacin del gobierno y ante los reclamos de los campesinos, se instala a las fuerzas armadas como custodios y defensores de los bienes e intereses de grandes
DGEEC, Encuesta Permanente de Hogares 2003
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empresarios y latifundistas a lo largo y ancho del pas. La situacin sanitaria de Paraguay, segn datos oficiales son las propias de un pas subdesarrollado donde prevalecen las enfermedades de la pobreza, al mismo tiempo que han aumentado notablemente las enfermedades relacionadas a la contaminacin ambiental, las neoplasias y enfermedades degenerativas. La mortalidad infantil y materna, la situacin nutricional, la provisin de agua potable y saneamiento bsico, como tambin el acceso, cobertura y calidad de la atencin y los servicios pblicos, siguen siendo deficitarios. El gasto pblico en salud es insuficiente e inadecuado y sufre el impacto negativo del modelo neoliberal vigente ante la reforma del Estado que paradjicamente pretende transferir su responsabilidad al sector privado y a la comunidad convirtindose de un estado regulador a un estado financiador y comprador de servicios, defendiendo la tesis de que el libre juego de los agentes econmicos privados, sera suficiente para asegurar la proteccin y bienestar de los ciudadanos y ciudadanas en vez de garantizar la calidad de vida de todos sus habitantes en igualdad de condiciones.
Situacin del sector salud

El sistema de salud est compuesto por una red de instituciones que brinda distintos niveles de asistencia. Cada uno de los subsectores tiene normativas reglamentarias diferenciadas incluso dentro en cada sector se regula en forma distinta cada una de las instituciones que la integran. La Constitucin garantiza el derecho a la salud y crea el Sistema Nacional de Salud a travs de la ley 1032 para coordinar, cooperar y complementar los sectores por intermedio de: Consejo Nacional de Salud: CNS, que se crea para establecer polticas, metas, estrategias y objetivos. Fondo Nacional de Salud: funcin financiera y perceptora Superintendencia de Salud: funcin fiscalizadora Consejos Locales y Departamentales de Salud: tienen funcin equivalente al del Consejo Nacional pero a nivel local. Existen experiencias aisladas de conformacin y funcionamiento de los mismos que por impulsos de la ciudadana y organizaciones sociales fueron sus impulsoras. Estas experiencias prosperaron segn el inters y la voluntad de las autoridades locales en funciones.
El funcionamiento de estas instancias hasta ahora ha sido irregular y depende de la voluntad poltica del ministro en cargo. El Fondo Nacional de Salud no avanz ms all de su formulacin legal inicial. El Sector Salud est clasificado en: a) Sector Pblico y b) Sector Privado. El modelo asistencial del sector pblico est constituido por las siguientes instituciones: el Ministerio
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de Salud Pblica y Bienestar Social, la Universidad Nacional de Asuncin, Sanidad Militar, Sanidad Policial, Sanidad de los Municipios y de las gobernaciones, entidades autnomas y empresas estatales descentralizados, como el Instituto de Previsin Social, ltaip, Yacy Ret, etc. Estas instituciones se reparten las responsabilidades de acuerdo a las funciones que cumplen. El Ministerio de Salud es la autoridad principal del Poder Ejecutivo encargada de proteger la salud de la poblacin. Existen determinados cometidos que la Constitucin Nacional le asigna y que son indelegables. Es responsable de la formulacin de la poltica nacional de salud, la formulacin de normas tcnicas, el financiamiento y la cooperacin tcnica. Asume como un rgano regulador, normatizador y fiscalizador. El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social cuenta con los recursos econmicos que provienen del Presupuesto de la Nacin y el cobro de aranceles a los usuarios. Su sistema de atencin a la salud pblica est organizado por regiones sanitarias, en total son 18 y corresponden a la divisin poltica del pas organizadas en una red de servicios de diferentes niveles de atencin y complejidad La Universidad Nacional de Asuncin dispone de dos hospitales escuelas, estn sostenidos por el presupuesto del estado y la suma de aranceles, depende de la Facultad de Medicina y atienden especialmente a personas de bajos recursos econmicos. El otro sector es el de la Seguridad Social, conformado por el Instituto de Previsin Social, IPS que fue creado en el ao1943 cuya carta orgnica fue sancionada en 1992 y modificada en 1998. En ella se contempla la doble funcin del seguro social; el derecho jubilatorio y pensin y la funcin de proteger a los asalariados del sector privado, cubrir sus riesgos de enfermedad, invalidez por accidentes de trabajo, maternidad y vejez a quienes aportan el 9 % de sus salarios, el 14 % cubierto por el empleador y el 1,5 por el estado. En el caso de no contar con los servicios requeridos por los usuarios, compra servicios del sector privado y los financia con recursos de la institucin lo que en muchos casos se presta a manipulaciones y especulaciones destinadas a beneficiar a las empresas privadas de salud y a sus cmplices instalados dentro de la institucin de la previsional. En el ao 2003 la capacidad instalada del sector salud es de 1117 establecimientos de los que 1015 pertenecen al sector pblico y 102 al privado, (hospitales-sanatorios) Los establecimientos del sector pblico est conformado por 84 hospitales, 132 centros de salud oclnicas, 722 unidades sanitarias, puestos sanitarios, dispensarios.3 El subsector privado est conformado por las universidades privadas (con sus hospitales) instituciones privadas sin fines de lucro, como las ONG, e instituciones privadas con fines de lucro como los hospitales, sanatorios, clnicas y consultorios privados; laboratorios de produccin de medicamentos, farmacias y otros servicios de salud privados, la Cruz Roja Paraguaya es una entidad mixta. Estos se concentran predominantemente en Asuncin y en el Departamento Central. Hay una gran oferta de seguros mdicos privados con finalidad de lucro con escaso control desde el sistema de salud. Los trabajadores en general y en particular los trabajadores de salud presenciamos
3 Dra.Ma.Elena Ramrez de Rojas, Centro Documentacin, MSPBS, 2004
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impotentes la reforma que el estado instal en las relaciones laborales con la intencin de mejorar la calidad de los servicios, lograr equidad y eficiencia en la atencin a la salud. Para ello modific las condiciones laborales, reduciendo el empleo, empujando a los trabajadores de salud a multiplicar sus esfuerzos de trabajo ocupando varios puestos de salud debido a los bajos salarios recibidos cumpliendo as al mandato regional de flexibilizacin laboral. Para eso se apela a contratos individuales, sujeto a leyes de carcter administrativas con fines de ahorrar costos para las instituciones pblicas, rompiendo de esta manera los vnculos laborales con los trabajadores y perjudicando as la estabilidad y la conquista de sus beneficios laborales. Un significativo porcentaje, el 44 %4 del personal de salud se encuentra desempeando sus funciones bajo contratos que se rigen por leyes administrativas y no contemplan antigedad, seguro ni beneficio social como as tampoco, derecho jubilatorio y a pensiones. Sumemos a esta situacin el privilegio que sigue constituyendo pertenecer al mismo signo del partido de gobierno para ser inmediatamente nombrado como funcionario permanente en las instituciones pblicas a cambio de la adhesin y lealtad incondicional del trabajador al sistema.
Legislacin paraguaya relativa a la salud

En el ao 1992 la Convencin Nacional Constituyente consagra en los artculos 68 y 69 de la Carta Magna el principio de la salud como un derecho ciudadano y una funcin y responsabilidad del Estado contemplando por primera vez la necesidad de un sistema nacional de salud. La preocupacin del Estado paraguayo por la salud pblica no se dio en este pas hasta 1936 cuando el gobierno revolucionario de Rafael Franco crea el Ministerio de Salud Pblica como parte de su poltica social de bienestar. Este hecho sin precedentes crea los cimientos de la nocin de responsabilidad del Estado por la salud de todos los habitantes del Paraguay. Los posteriores gobiernos, si bien conservaron la estructura bsica del Ministerio de Salud, lo utilizaron sucesivamente como espacio de intercambio de prebendas partidarias llegando a su momento lgido durante el gobierno dictatorial de Stroessner. En 1996 se aprueba y promulga la ley 1032 que crea el Sistema Nacional de Salud con escasa participacin, difusin y discusin de las organizaciones sociales y gremiales. A partir de esta ley el Estado se propone complementar y coordinar a todos los actores en salud y sus funciones para mejorar la atencin y ampliar la cobertura de los servicios en salud. Entre sus funciones se encuentra regular la oferta de seguros de salud y servicios de los sub-sectores pblicos, privado o mixto y sobre todo, velar por el control de calidad de las prestaciones de salud y de productos alimenticios, qumicos, farmacuticos y biolgicos. La misma ley crea el Consejo Nacional de Salud que tiene la responsabilidad de
4 CPD, Censo Integral de Funcionarios del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
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coordinar y controlar los planes, programas y actividades de las instituciones pblicas y privadas de salud. Sin embargo, en el Paraguay an estamos muy lejos de dar cumplimiento a lo ms elemental, la salud como derecho fundamental. En nuestro pas, los derechos polticos y civiles han dado pasos significativos en sentido positivo pero en cuanto al avance de los derechos sociales entre los que se encuentra el derecho a la vida equivalente al derecho a la salud, podemos decir sin temor a equivocarnos que no se progres en absoluto si slo tenemos en cuenta que el 81,1% de nuestra poblacin no tiene seguro mdico. An es una deuda social pendiente el cumplimiento de nuestra suprema ley que crea el sistema nacional de salud que no coordina, ni complementa, ni crea servicios segn las necesidades de la gente. Otra legislacin relativa a la salud es el Cdigo Sanitario aprobado por ley 836 en 1980. En ella se fija el mbito de desempeo del Estado sobre la salud de las personas. Expresa que la salud de la familia es un derecho de todos los habitantes del Paraguay y que ser el Ministerio de Salud Pblica el que programar y ejecutar acciones relativas a la salud de grupos especficos. Asigna responsabilidades tanto para la vigilancia como control de enfermedades transmisibles y otras acciones sobre la salud de las personas. El Cdigo Sanitario incluye infracciones, sanciones, procedimientos, y prescripciones. El Cdigo Sanitario se encuentra en revisin y reglamentacin en una comisin en la que participa el Ejecutivo, el Parlamento, Crculo Paraguayo de Mdicos, y una Coordinadora Intersindical. Otras leyes de importancia social significativa son, el Decreto Ley 17.701 de 1943 que crea el seguro social obligatorio y ampara al trabajador y familiares. La Ley 537 de 1952 que crea el seguro social para maestros y catedrticos para el sector pblico, la Ley 1085 de 1952 que crea el seguro para maestros de la enseanza privada y personal domstico y la Ley 103 que establece que el IPS entregar el 1,5 % al MSP y BS para prevencin.
INDICADORES MACROECONMICOS. PARAGUAY. 1999-2004 Indicadores en % Incidencia de Pobreza total pas Pobreza extrema Pobreza extrema rural Pobreza no Extrema rural Pobreza rural total PIB Gasto social (% del PIB) Gasto Pblico total en salud Gasto Pblico en salud (% del PIB) Gasto en salud p/ atencin curativa Gasto en salud p/ atencin preventiva 1999 33,7 26,5
(1)
2000/2001 33,9 25,6

(1)
2002 46,4 31,1

(1)
2003 41,4 28,7

(1)
2004 41 (1) 2,6

(1)
15,5 (1)
(1)
15,6 (1)
(1)
21,7 (1)
(1)
20,1 (1)
(1)
15,4 (1) 42 (1) 0,5 6,83 3,3

(1) (2)
15,7 (1) 41,2 (1) - 0,4/2,7 8,1 3,4/2,9 59 10,2/10,6

(1) (2)
19,4 (1) 50,5 (1) - 0,3 10,01

(1) (2)
14,7 (1) 43,4 (1) 2,6 8,11 7,2

(1) (2)
8,29 (2) 3,5

(4)
8 (3)
(3)
8,1/7,2 (3)
(3) (3) (3)
(4)
Fuente: 1 DGEE y C, EPH. 2003. 2 Invertir en la Gente, Boletn n 2, UNICEF, Mar-2004. 3 Cuentas en Salud, Py, Oct-2003, OPS. 4 Situacin de Salud en las Amricas, 2003/2004, OPS/OMS.
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Comentarios y Anlisis
La evolucin de la situacin econmica en el Paraguay experiment una grave profundizacin de la situacin de pobreza que en cifras absolutas implican a 2.557.000 pobres y a 1.198.000 indigentes, aproximadamente segn el Informe de Las Condiciones de Vida de la Poblacin Paraguaya 2002 publicado por la Direccin General de Estadsticas, Encuestas y Censo, y que significa que casi la mitad de nuestra poblacin se encuentra en situacin de pobreza. En el rea rural la pobreza alcanza a 50,5 % de sus habitantes mientras en el urbano 43,2%. Esta situacin no encuentra relacin con la evolucin del PIB que como indicador macroeconmico experiment variaciones positivas e incluso mejora en los dos ltimos aos demostrando una vez ms que la acumulacin de riquezas en trminos globales, (macroeconoma) no garantiza la distribucin equitativa de las riquezas, pues el PIB per cpita no ha variado en absoluto y esto no significa mejores condiciones de vida para el total de la poblacin, ms bien est concentrado en un selecto grupo social que posee poder econmico. El 4,2% del gasto que una familia realiza en total corresponde al gasto de bolsillo de salud. En el ao 2001 el gasto pblico en salud constituy 2,9% del PIB, habiendo sido el gasto del MSP y BS en ese mismo ao 1,3% del PIB. Con respecto a la prioridad que se dio a la inversin social en los diferentes gobiernos desde que Paraguay se incorporara a la vida democrtica se nota que aunque inicialmente tuviera un leve repunte como consecuencia de un mayor endeudamiento externo en los ltimos aos, se constata una clara tendencia a disminuir el gasto social y en especial en el sector salud a consecuencia de la prioridad dada al pago de la deuda. En el periodo 1998-2000 la deuda externa creci en un 55% segn datos extrados de Invertir en la Gente, Boletn Ao 2, N 2 de UNICEF.
INDICADORES DEMOGRFICOS Y DE MORTALIDAD. PARAGUAY, 1999-2004
Indicadores Poblacin General Tasa de Crecimiento Esperanza de vida al nacer Tasa de Mortalidad General Tasa de mortalidad infantil p/ 1000 NV Tasa de Mortalidad materna p/ 100000 NV
1999 (1) 4 152 588 69,9 3,3 19,6 114,4
2000/2001 70,5 (2) 5,4 (3) 26 (2) 160 (4)
2002 (5) 5 670 238 2,2 70,5 3,3 19,7 159,7
2003 (6) 5 71,1 5 19,8 160,7
2004 (7) 5 670 238 71,3 5 19,6 182,1
Fuente: 1 Indicadores Bsicos de Salud, Py. 1999. OPS/MSP y BS. 2 Invertir en la Gente. Py, Boletn n 2, ao 2. UNICEF. 3 Salud en las Amricas, Ed 2002, Vol. II, Cap Py, OPS. 4 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Informe Py 2003, Sistemas de NNUU en Py. 5 Indicadores Bsicos de Salud, Py, 2002. OPS/MSP y BS. 6 Situacin de Salud en las Amricas. Py, 2003 OPS. 7 Situacin de Salud en las Amricas. Py, 2004 OPS
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En trminos generales se observa que no existen variaciones significativas con respecto a la tasa de mortalidad infantil en los ltimos aos, sin embargo existen alarmantes diferencias con respecto a los datos desagregados por regin. La tasa de mortalidad materna en cambio creci de manera sostenida durante el periodo sealado, lo cual demuestra claramente que no se tomaron las medidas correctivas necesarias y precisas para resolver el problema. Cuando analizamos las causas de mortalidad materna e infantil queda perfectamente claro que stas se encuentran en relacin directa con las dificultades que an existen en nuestro pas en el acceso a los servicios de una manera oportuna, a la calidad de atencin que se recibe en ellos, poniendo en evidencia el sistema de exclusin que sigue vigente. Aunque la esperanza de vida tiene un leve repunte aun resulta insatisfactorio, sobre todo teniendo en cuenta que la tasa de mortalidad general en los ltimos dos aos tiene un franco crecimiento. Quienes ms descubiertos se encuentran son los que habitan el sector rural que es a su vez la poblacin ms vulnerable.
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL X 1000 NV. PARAGUAY Ao 1998 (1) 3,3 3,5 2,4 1,8 2,4 2,0 0,3 0,4 0,1 0,7 2,6 Ao 2000 (2) 19,4 14,5 9,4 11,2 9,4 9,5 1,7 3,1 0,3 4,3 17,2 Causas Lesiones por parto Infecciones del Recin N Neumona e influenza Anomalas congnitas Prematuridad Diarreas Meningitis Desnutricin y anemias Ttanos Sx y Sntomas Otras causas Ao 2003 (3) 22,5 16,1 8,0 12,6 9,6 5,6 1,7 2,1 0,2 4,9 16,6
Fuente: 1Informe Nacional sobre Desarrollo Humano. Paraguay 2003 2Dto. Bioestadstica del MSP y BS 3 Dto. Bioestadstica MSP y BS-Act.10/1/5
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA. PARAGUAY Causas Aborto Toxemia Hemorragias Sepsis Ttanos Otras Complicaciones Ao 1998 (1) 18,5 26,6 28,9 13,9 0 23,1 Ao 2002 (2) 23 17 40,4 14 4,2 Ao 2003 (3) 21 21 28 23 7
Fuente: 1 Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social-1999 2 MSPyBS.,Progr.Vigilancia Epidem. de muertes materna.2002 3 MSPyBS,DireccinGral.deProg.de Salud VigilanciaEpidem. 2003
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PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL. PARAGUAY, 2003 Causas Enfermedades del Sist.Circulatorio Tumores Enfermedades Cerebro Vascular Enfermedades del aparato circ. Accidentes todas formas Enfermedades perinatales Diabetes Mellitus Diarreas Homicidios Septicemias
Fuente: MSP y BS, Dto. Bioestadstica, 2003
Ao 2003 13,2 13,7 8,2 6,6 5,7 4,3 6,2 1,1 3,7 1,7
Las causas de mortalidad materna e infantil se encuentran fundamentalmente relacionadas a la dificultad que la gente tiene de acceder a los servicios de salud y a la calidad de atencin en ellos. En el informe del 2003 de la Comisin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de la Salud y Mortalidad Materna se registra que el 27 % de los partos no son institucionales, ao en que se registraron 150 muertes maternas y se infiere que la demora en la atencin de las madres constituye un componente fundamental en la mortalidad materna y describe que el 49% de las muertes maternas por demora est asociada a la capacidad resolutiva de los servicios, un 48% a la decisin del paciente o sus familiares de acudir al servicio y un 3% a la accesibilidad geogrfica o econmica. Todas estas razones ocultan motivos fundamentales a la hora de decidir ir a consulta que son el mal trato que la gente recibe en los servicios pblicos de atencin y los gastos econmicos que requiere acudir a ellos. Teniendo en cuenta este monitoreo que viene realizando el MSPyBS es inexplicable que an no se hayan tomado las medidas necesarias y urgentes para resolver este problema de salud pblica que es totalmente evitable y que sigue provocando la muerte de cientos de nios y mujeres paraguayos. Otro indicador fundamental de la situacin de salud es la desnutricin. Segn datos de Naciones Unidas 140.000 nios se encuentran en riesgo de sufrir de desnutricin y 45.000 mujeres embarazadas conviven con la desnutricin en el Paraguay. La desnutricin no aparece como causa directa de muerte pero subyace como factor altamente predisponente de los estados mrbidos que causan la muerte Las causas de mortalidad general de la poblacin ponen de manifiesto la coexistencia de enfermedades directamente relacionadas a la pobreza con la aparicin y fuerte repunte de enfermedades crnico degenerativas como las enfermedades cardiovasculares, los tumores y hechos de violencia. Poco se investiga sobre el deterioro ambiental, el uso
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indiscriminado de agrotxicos y el repunte de las diversas formas de cncer. Tampoco se investiga porqu razones en nuestro pas de pronto aparecen dos suicidios por da segn refieren los peridicos del 2004 con predominancia de nios y adolescentes principalmente. Son problemas que ataen a la salud pblica sin embargo no existen acciones que apunten responsablemente y con nimo de solucin radical por parte del estado junto a la comunidad, en ella y con ella.
Situacin del VIH/Sida

En 18 aos de epidemia estn registrados 3913 personas con VIH/SIDA (datos actualizados hasta junio del 2004). De estos, 1023 corresponden a casos de SIDA La tasa de incidencia anual fue de 2.7 por 100.000 habitantes para fines del 2003. El crecimiento es constante, sin aceleraciones. Distribucin geogrfica: el mayor numero de registros de personas con VIH/SIDA provienen de Asuncin. Le siguen el Departamento Central (con poblacin inmigrante interna) y los Departamentos de frontera lindantes con Brasil y Argentina, Alto Paran, Amambay e Itapa (de intenso flujo de personas por razones comerciales Grupo genrico: el 76% de los registros hasta junio del 2004 (n:777) son hombres. Las mujeres representan el 24%. La razn hombre / mujer es 2.8 hasta junio del 2004. Existe un crecimiento sostenido en la cantidad de mujeres infectadas (duplicado en 1996-97 Edad: la mayor proporcin de personas afectadas tiene entre 25 y 49 aos (68.2%). El grupo atareo con mayor frecuencia de casos es el de 30 a 34 aos, seguido del grupo de 25 a 29 aos. La tendencia es el aumento de casos en las fajas etareas ms jvenes, con 13.1% de los casos registrados entre los 15 y 24 aos. Los menores de 15 aos registran el 5.6% del total, para ambos sexos. El 36.4% (n:370) del total acumulado de VIH/SIDA est registrado como fallecido hasta abril 2004. Se estima que la subnotificacin de muertes relacionadas al VIH/SIDA es del 80%. Este dato est siendo revisado y actualizado.

1999 (1) Mdicos x 10000 hab. Enfermeras x 10000 hab. Odontlogos x10000 hab. Camas x 1000 hab. % de Partos institucionales 3,4 0,6 0,6 0,9 60,2 2002 (2) 0,9 85,6
INDICADORES DE RECURSOS, ACCESOS Y COBERTURA EN SALUD. PARAGUAY, 1999-2004 2003 (3) 4,9 1,2 2,2 0,7 84,8 2004 (4) 5,6 2,2 0,8 1,2 85, 8
Fuente: 1 Indicadores Bsicos de Salud. Py, 1999. OPS/MSP y BS 2 Indicadores Bsicos de Salud. Py, 2002. OPS/MSP y BS. 3 Situacin de salud de las Amricas, Indicadores Bsicos, 2003. OPS. 4 Situacin de salud de las Amricas, Indicadores Bsicos, 2004. OPS.
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La distribucin de los recursos para atender los problemas de salud evidencia una clara inequidad en salud en el Paraguay. Es insuficiente el nmero de recursos humanos existente y la alta concentracin de estos recursos en la capital, rea metropolitana y departamento Central que deja a un amplio sector de la poblacin sin acceso a los servicios de salud. Segn datos de Naciones Unidas el 27% de los habitantes no tiene posibilidad alguna de acceder a ningn tipo de asistencia mdica, lo que significa que 1.527.000 personas se encuentran totalmente excluidas del sistema de atencin. Por otro lado se constat que el mayor porcentaje de trabajadores de salud se desempea como enfermeros/as auxiliares en la mayora de las regiones y que ellos cuentan con escasa o nula formacin en salud pero sobre ellos recae ms del 50 % del funcionamiento asistencial. En el informe de Derechos Humanos 2004, se expone que el 39% de la poblacin enferma o accidentada no consult y entre las principales razones se destaca que un 33% argumenta razones econmicas, un 7% razones geogrficas y un 56% se automedic lo que nos muestra de qu se trata las barreras que impiden a la gente su acceso a los servicios de salud. Es necesario remarcar que en nuestro pas siempre el usuario pag los servicios pblicos de atencin a su salud y que a partir de las demandas, movilizaciones y campaas de desarme del presupuesto de la nacin en el 2004, se logr una resolucin ministerial que exoner el pago de aranceles a las mujeres embarazadas y nios menores de 5 aos en los establecimientos pblicos. En el pas existen en promedio 6,7 camas por cada 10 mil habitantes que segn las regiones y grupos poblacionales vara considerablemente y pone en evidencia las enormes inequidades y exclusin de la gente al acceso de atencin a su salud. As, en Asuncin hay 20,9 camas p/10mil hab. En el resto del pas slo 5 camas, se evidencia adems que la poblacin ms pudiente tiene 65 % ms de camas por habitantes que los de estratos ms pobres5 . Los datos a nivel de distritos nos muestran que de 91 distritos, 40% del total, el n de camas no llega a ms de 3,8 implicando a la mitad de la poblacin total del pas 6 . Con respecto al acceso a servicios de salud de las comunidades indgenas tenemos que slo el 26% cuenta con un centro o puesto de salud y 36,1% cuenta con algn profesional mdico, la mayora practica medicina tradicional propia de su cultura basada en hierbas y productos de animales silvestres. El 81% de la poblacin paraguaya no tiene acceso a seguro mdico, ya sea IPS, privado, sanidad militar, policial o exterior. Esta evidente y grave falta en el cumplimiento de cobertura en la salud alcanza a 98,1% de las personas en estado de extrema pobreza del pas y al 93% de la poblacin rural. Las cifras y los informes oficiales reportan una alta cobertura de vacunacin en nios menores de 5 aos que sin duda representa una necesidad impostergable para el
5 6
Idem. Idem.
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COBERTURA DE VACUNACIN EN NIOS MENORES DE 5 AOS. PARAGUAY, 1999-2004 Indicadores en % BCG Antisarampin Antipolio Triple o DPT 1999 (1) 83 106,5 81 80,8 2000 2001 (2) 84,1 72,8 84,9 88,3 2002 (3) 86 90,3 90,4 88,9 2003 (4) 82 82 86 85 2004 (5) 88 91 86 85
Fuente: 1 Indicadores bsicos de Salud. Py, 1999, OPS/MSP y BS. 2 DGEE y C. Py 2002. 3 Indicadores bsicos de Salud. Py, 2002, OPS/MSP y BS. 4 Situacin de Salud de las Amricas, Indicadores Bsico. 2003. 5 Situacin de Salud de las Amricas, Indicadores Bsico. 2003.
control de las enfermedades inmunoprevenibles, sin embargo, an resulta insuficiente para la erradicacin del sarampin y la consolidacin de la erradicacin de la poliomielitis que requieren una cobertura mnima del 95%. En el informe sobre Los Derechos Humanos en Paraguay.2004 se revela que slo el 64% de los nios menores de 5 aos tiene el esquema completo de vacunacin. En el ao 2003 y el ltimo trimestre del 2004 se registraron brotes de difteria en el rea metropolitana y la capital develando la vulnerabilidad de la poblacin, la insuficiente cobertura de vacunacin existente incluso en los centros urbanos y la escasa labor educativa al respecto. Cabe destacar que pese a la existencia de la ley 2310 de Proteccin Infantil contra Enfermedades Inmunoprevenibles, que garantiza la provisin pblica de vacunas y su financiamiento a travs de recursos del tesoro, una parte importante de la provisin viene de donaciones externas y otra parte prev la compra de insumos y biolgicos a travs del pago del usuario por vacunacin, tal como est previsto en el Anteproyecto de ley del presupuesto nacional para el 2005.
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO BSICO. PARAGUAY. 1999-2003 1999 (1) Agua Total Urbano Rural Indgenas Alcantarillado Total Urbano Rural Indgenas 7,7 14,8 0,1 10,1 17,7 0,2 9 15 0,4 11,1 (4) 18,7 (4) 0,2 (4) 1,1 (5) 31,5 57,9 3 52,5 79,5 21,7 53 80 21 46,4 (4) 61,5 (4) 24,7 (4) 2,5 (5) 2000/01 (1) 2002 (2) 2003
Fuente: 1 Encuesta Integrada de Hogares (EIH), 2000/2001. DGEE y C 2 Objetivos de Desarrollo del milenio. Informe Py 2003, Sistema de NNUU. 4 DGEEC - EPH 2003 5 Censo Nacional Indgena de Poblacin y Viviendas. 2002. DGEE y C
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El acceso a condiciones mnimas de saneamiento bsico es un privilegio casi exclusivo de las poblaciones urbanas, el 11,1% de los hogares del pas cuenta con desage cloacal y esto a su vez se concentran en las zonas urbanas, lo mismo sucede con el acceso al agua potable. La mitad de los hogares se encuentran excluidos de un sistema de abastecimiento de agua potable tanto de red pblica como privado. UNICEF estima que 2 577 000 personas no tienen agua potable con lo cual se encuentran expuestos a enfermedades diarreicas, disenterias y parasitosis como puede constatarse entre las principales causas de mortalidad infantil y de mortalidad general en que las diarreas an aparecen entre las 10 causas primeras de muerte. Aunque en trmino de propuestas presupuestarias las inversiones del estado para el sector crecieron significativamente, ( alrededor de 25.000.000 de dlares para el 2004) stas tienen una marcada diferencia con la ejecucin presupuestaria, el 50% tan solo. Para que las comunidades puedan acceder al servicio de agua potable deben recorrer un largo proceso de gestiones burocrticas y el desarrollo de iniciativas comunitarias que requiere de inversiones econmicas que los lleva a organizar actividades de diversas caractersticas para juntar los fondos necesarios. Un aspecto especialmente destacable es lo relativo al alto grado de contaminacin de los cursos hdricos tanto por uso masivo de plaguicidas y fertilizantes como consecuencia de la agresiva expansin de la frontera agrcola, como por la contaminacin por productos orgnicos y deshechos slidos que son vertidos a los cauces de los ros y arroyos sin tratamiento e impiden su utilizacin para beber y recrearse, provocando enfermedades por todos conocidas. Esta situacin se da en el rea metropolitana y ciudades ubicadas en los departamentos de Cordillera, Paraguari, centros urbanos ubicados a orillas del ro Paran y Paraguay, Concepcin y Ciudad del Este. La gran frontera agrcola y el modelo agroexportador centrado en el cultivo extensivo de la soja-trigo-algodn, los dos primeros rubros en manos de empresarios agrcolas fuertemente ligados a las empresas transnacionales productoras de agrotxicos y semillas transgnicas van dejando un pas que se dirige aceleradamente a la desertificacin con apenas 5% de superficie de bosques nativos en la Regin Oriental y una tasa de deforestacin que en los ltimos aos lleg a 400.000 hectreas por ao. Es claro que esto tiene una directa repercusin en la degradacin del suelo, la estabilidad climtica, la prdida acelerada de aguas superficiales o su contaminacin, afectando la alimentacin, la salud y la vida de los paraguayos/as. Slo en trminos de prdida de biodiversidad, segn estudios de Fox-Rivarola y Sosa, mencionados en el informe Nacional de Desarrollo Humano de Paraguay para 2003, el 50% de las especies vertebradas, mamferos, aves, anfibios, reptiles, peces estaran en serios problemas de conservacin, y a su vez, 20 especies de la flora y 40 especies de la fauna paraguayas estaran en peligro de extincin, sin dimensionar an sus efectos sobre la vida humana, ni calcular prdidas econmicas que constituiran. Hechos de extrema gravedad fueron los accidentes/desastres ecolgicos sucedidos con el incendio del depsito de agrotxicos del depsito del Ministerio de Agricultura y
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Ganadera(OFAP) en la rivera del ro Paraguay en la ciudad de Asuncin en julio de 2003, el derrame de agrotxicos transportados que volc en medio de la ruta principal que pasa por el medio de la ciudad de Capiat a 25 Km de la capital en noviembre del 2004, y el ltimo derrame en Minga Guasu, Alto Paran en enero del 2005. Todo esto pone al desnudo el descontrol que ejercen las autoridades sanitarias y ambientales pertinentes de nuestro pas sobre las importaciones, cantidades, uso, depsito, traslado y las condiciones en que se dan. Nuestras autoridades se preocupan ms bien por ocultar o minimizar los afectos y la dimensin que estos hechos tienen.
La defensa del derecho a la Salud

La lucha por el derecho a la salud es relativamente nueva en Paraguay, recin a partir de experiencias puntuales de promocin de la salud desarrolladas en comunidades campesinas y barriales en las dcadas de los 80 y 90, como consecuencia de la escasa cobertura de los servicios de salud estatales, que con acciones asistenciales, educativas y preventivas facilitan un proceso de acercamiento con la gente para hablar y analizar la situacin de salud y su relacin con las condiciones sociopolticas del pas, que en los aos 80 eran vistas como acciones subversivas. Las demandas especficas del sector salud y laboral de los trabajadores de salud se dieron principalmente desde el Hospital de Clnicas que en los aos 70 y 80 constituyeron el bastin de lucha y resistencia por demandas laborales, denunciando tambin la situacin de salud en general y su oposicin al rgimen stronista, por lo que fueron blanco de represiones, apresamientos y persecuciones. Con la incorporacin al modelo democrtico se facilit el desarrollo de las organizaciones sociales, y en los aos 93 y 94 se conform la Asociacin Paraguaya de Salud Pblica, aunque de corta existencia fue la nica que en su momento promovi la discusin de las diferentes propuestas para la creacin del Sistema Nacional de Salud que se diera finalmente en el ao 1996. En el lento proceso de conquista y apropiacin de los Derechos Humanos y de la salud en especial, ha sido sumamente importante el apoyo especfico de ALAMES (Asociacin Latinoamericana de Medicina Social) que a travs de intensas discusiones con referentes polticos, lderes sociales y profesionales de la salud que trabajaron en experiencias alternativas de salud como Tesai Reka Paraguay, TRP, en el sector campesino y la Capellana Cristo Solidario en el Baado Sur que fue precisando el concepto de derecho a la salud como bien pblico. Los seminarios nacionales de salud pblica promovidos por TRP desde 1994 constituyeron el espacio oportuno y necesario para el debate pblico de la situacin de salud en el pas y facilit la articulacin de diferentes organizaciones y experiencias hacia la conformacin de un Movimiento Nacional en Defensa de la Salud Pblica, que an se encuentra en proceso. Esta experiencia crea las condiciones para la organizacin de una movilizacin por el derecho a la salud con denuncias y demandas especficas que se realiz el 7 de abril de 2003. En el mismo ao, TRP, en coalicin con otras organizaciones sociales y de derechos
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humanos desarrolla una intensa campaa nacional por el derecho a la salud. Desde el ao 2002 TRP forma parte de la campaa Desarmemos el presupuesto y propone la disminucin del presupuesto nacional para su inversin en el sector salud. En los aos 2003 y 2004 consecutivamente, dicha campaa sigui centrndose en una propuesta de inversin en el sector salud. Hacen algunos aos las organizaciones campesinas incorporan demandas de salud en la agenda de reivindicaciones que movilizan al sector. En el 2004 reclaman intensamente el cese de uso indiscriminado de agrotxicos y semillas transgnicas, especialmente la poblacin campesina afectada. La organizacin de personas viviendo con VIH/SIDA se han manifestado en varias ocasiones denunciando los innumerables desabastecimientos de medicamentos (antiretrovirales) y reactivos laboratoriales indispensables para su vida.
BIBLIOGRAFA
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Per: BALANCE SOBRE LA SITUACIN DEL DERECHO A LA SALUD

Raquel Hurtado y Mario Rios
l derecho a la salud significa que el individuo y la colectividad, tienen el derecho de que el Estado se abstenga de todo acto que ponga en riesgo la salud de la persona o de la comunidad. Incluye el derecho a la vida, a la integridad fsica y mental, a la prohibicin de la tortura. Ello requiere de una legislacin adecuada que debe estar orientada por los principios del derecho internacional1 . Las obligaciones de proteccin y realizacin se refieren a la actuacin del Estado. Consiste en un conjunto de medidas que el Estado debe adoptar a efectos de prevenir las enfermedades y prever el tratamiento de las mismas una vez que se han declarado. Comprende las medidas de prevencin e intervencin para enfrentar las epidemias, vacunaciones, creacin de condiciones para impulsar el desarrollo y el mantenimiento de la infraestructura sanitaria y mdica; medidas para conservar el medio ambiente, seguro para enfermedades y la atencin mdica a los indigentes. Por lo tanto, el requerimiento de una accin positiva del Estado para el cumplimiento del derecho a la salud, ratifica la naturaleza social de este derecho y resalta las caractersticas de interdependencia, indivisibilidad, universalidad y fundamentalmente de progresividad para alcanzar el bienestar y el desarrollo humano sostenible y no slo la ausencia de enfermedad fsica y mental. El anlisis de la situacin de la salud desde la perspectiva de los derechos humanos, expone resultados que no son productos del azar o la fatalidad, sino fundamentalmente de acciones y omisiones que contravienen el deber de los Estados de respetar, proteger y realizar derechos y libertades fundamentales. Se involucra necesariamente la gestin pblica para orientar la accin de los Estados y de los agentes que intervienen en el mbito de la conservacin y recuperacin de la salud de las personas, de acuerdo con las responsabilidades y obligaciones derivadas de los derechos humanos internacionalmente reconocidos. Desde hace algunos aos existe una serie de evidencias, investigaciones y publicaciones que dan cuenta de las violaciones del derecho a la salud en el Per. No obstante, an existe una importante falta de conocimiento y sensibilizacin de la mayor parte de la poblacin que es incapaz de demandar y menos an de exigir niveles mnimos de cumplimiento con los derechos econmicos, sociales y culturales en general, y con el derecho a la salud en particular. En general, los patrones de insalubridad y otros ndices de exclusin
Alvarez Vita, Juan El Derecho a la Salud como derecho Humano. Las garantas del Derecho a la Salud, Lima, 1994.
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social de la mayora de personas no estn asociados con patrones sociales de gasto ni con decisiones sistemticas de polticas de parte del gobierno2 .
Anlisis del nivel de cumplimiento por parte del Estado

En el ordenamiento constitucional vigente hay una evidente regresin del derecho a la salud al disminuir su calidad de derecho fundamental: en la actual Constitucin (1993), el derecho a la salud esta ubicado en el captulo de derechos econmicos y sociales y no ene l de derechos fundamentales (como estaba en la Constitucin de 1979). Siendo que en nuestra Constitucin este tipo de derechos no son exigibles al Estado, esto se desdice con la doctrina de los derechos humanos y de las normas internacionales suscritas 3 . En el campo de la salud pblica, la Constitucin vigente (1993) an no ha adoptado en forma adecuada las definiciones acordadas por el Estado peruano con relacin a los pactos firmados y ha eliminado el concepto de la integralidad. El Estado peruano no ha cumplido con su obligacin de progresividad en las normas constitucionales ya que stas no alcanzan los estndares internacionales y meno an estn en concordancia con las recomendaciones del Relator de Derechos a la Salud de la ONU. En la propuesta de reforma constitucional aprobada en el Congreso de la Repblica se elimina la obligacin del Estado a tener una Poltica Nacional de Poblacin (reconocida desde la Constitucin del 93). Esta propuesta puede constituir una grave regresin en materia de derechos de las personas ya que desconoce la responsabilidad el Estado como planificador de los recursos con relacin a los cambios demogrficos ya a la organizacin de la sociedad. El Acuerdo Nacional de Gobernabilidad pretende promover acciones y compromisos por parte de diferentes sectores de la sociedad, pero fundamentalmente por parte del Estado, para generar viabilidad del derecho a la salud. Por lo tanto, es de destacar haber logrado consenso de la Decimotercera Poltica de Estado que se compromete a lograr: el acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social4 . Un debate reciente promovido en el mbito de la legislacin del derecho a la salud ha sido en torno a la ley aprobada en el Congreso de la Repblica denominada de los derechos del paciente. La norma no garantiza los derechos y tiene graves retrocesos en materia del ejercicio de los derechos que se sintetizan en los siguientes puntos: a) La ley aprobada recorta un conjunto de derechos reconocidos en el Artculo 15 de la Ley General de Salud, como es el derecho que tienen las personas a la copia de su
Yamin, Alicia. Vigilancia Social del Derecho a la Salud: Conjurando Inequidades. 2 edicin. CEDAL, Coalicin flamenca para la Cooperacin Norte-Sur. Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Lima, julio 2002 Rios, Mario. El Derecho Humano a la Salud: Marco Constitucional y Legal. APDS ForoSalud, Agosto 2003. Texto del Acuerdo Nacional - 22 de julio 2002. http://www.acuerdonacional.gob.pe
3 4
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historia clnica, as como el consentimiento informado de las intervenciones quirrgicas, teraputicas o pruebas invasivas. b) Plantea el concepto de derechos del paciente, cuando a los servicios de salud no slo se acude en la condicin de enfermo sino tambin solicitando actos mdicos preventivos, siendo ms correcto plantear los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. Limita la reparacin de los daos a slo negligencias profesionales atribuidas a los profesionales de la medicina, cuando es sabido que muchos daos se producen en los establecimientos producto de las psimas condiciones administrativas, institucionales o por carencia de medidas de bioseguridad. La ley no garantiza una reparacin inmediata frente a posibles daos a la salud que puedan sufrir las personas en los establecimientos, por el contrario, crea un mecanismo contencioso entre la empresa aseguradora y el paciente. Es decir, segn la ley, la determinacin del pago de los daos se har una vez esclarecido el nivel de responsabilidad y este hecho traslada a un perodo mayor la reparacin, que si estamos frente a un proceso judicial puede durar ms de un ao y si estamos ante un medio alternativo cuando menos un mes, en este tiempo la persona daada tendr que asumir los costos econmicos de la cura. El Seguro Mdico Obligatorio ha fracasado como estrategia de reparacin de daos y como beneficiosa a las familias pobres en otros pases del mundo. En el caso de EEUU muchas empresas aseguradoras se han retirado del mercado y en estos momentos hay un gran debate por limitar los montos de indemnizacin. Ha nacido es estos sistemas de salud una medicina defensiva que ha elevado excesivamente los costos del acceso a la salud y ha generado una barrera econmica que ha formado sistemas de salud inequitativos. En el Per, son cerca de 6 millones de peruanos que no acceden a ningn servicio de salud, y colocar una barrera ms de acceso sera incrementar las brechas y marginar de la atencin de la salud a otros millones.
c)
d)
e)
Indicadores de poltica sanitaria

La evaluacin del gasto pblico en salud en comparacin con otros pases de la regin nos revela cifras an muy desalentadoras con relacin a su insuficiente magnitud, a su estructura inercial y a las deficiencias en su gestin y ejecucin. A lo largo de la dcada pasada, el nivel del gasto pblico en salud, medido como porcentaje del PBI, ha sido del orden del 1% para el Per, comparado con 2,4% para Chile y 5,6% para Costa Rica en el mismo periodo. El anlisis del gasto pblico e salud per cpita nos da cuenta de un aumento en las brechas, consecuencia de una menor poblacin y un mayor PBI que presentan Chile, Costa Rica y Uruguay a diferencia del caso peruano, que a pesar de
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mostrar una mejora a lo largo de la dcada se ha mantenido prcticamente invariable a partir de 1997. Un anlisis ms minucioso de gasto pblico en salud (como % del PBI) nos revela la tendencia demostrada en la siguiente tabla:
Tabla No. 1
GASTO PBLICO EN SALUD (%PBI) VS. GASTO PBLICO POR HABITANTE (EN NUEVOS SOLES) 1970-2002
Perodo Gasto Pblico en salud (%PBI) Gasto por habitante (en Soles)
70-80 0.95
81-85 1.04
86-90 0.71
91-95 0.92
96-00 1.28
2001 1.31
2002 1.19
2003 1.05
74
79
52
59
93
95
88
78
Como se puede apreciar, no obstante la recuperacin importante del gasto pblico en salud para la dcada de los 90 y habiendo alcanzado 1,45% en 1996, vuelve a caer en 1,12% para 1997 y durante los dos ltimos aos este valor se mantiene invariable. Finalmente para el 2003 se presupuest un gasto pblico en salud equivalente al 1,05% del PBI. La evolucin del gasto pblico en salud por habitante muestra la misma tendencia durante el perodo de anlisis, con un retroceso importante para el ao 2003. Esto implica que la situacin, en lugar de mejorar, tiende a agudizarse. Esta menor disponibilidad de recursos tiende a reflejarse en un incremento de la demanda insatisfecha por servicios de salud, el desfinanciamiento de algunos proyectos importantes como el Seguro Integral de Salud y en trminos generales el deterioro de las condiciones de salud de la poblacin5 . La distribucin del gasto pblico en salud especializada entre los departamentos ms pobres6 y los menos pobres7 ha sido inequitativa durante los ltimos aos debido a que se ha priorizado el gasto en aquellas regiones menos pobres. Se observa que la ejecucin del gasto ha sido menos equitativa que lo originalmente presupuestado debido a que se ejecut menos gasto en atencin bsica en salud por habitante en los departamentos ms pobres que lo inicialmente presupuestado, mientras que en los departamentos menos pobres se ejecut ms. La tabla No. 2 muestra que en los departamentos ms pobres la ejecucin del gasto es an menor a la inicialmente prevista por el presupuesto de apertura, y que en algunos departamentos menos pobres la ejecucin es mayor a la originalmente presupuestada.
5 6 7 Francke, P. Castro, J. Ugaz R. Salazar, J. Anlisis Independiente del Presupuesto Pblico 2003 en el sector Salud. PUCP. Octubre 2002. Apurimac, Cajamarca, Huancavelica, Huanuco y Puno. Lima y Callao, Arequipa, Moquegua, Tacna e Ica.
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Tabla No. 3 PRESUPUESTO Y EJECUCIN GASTO EN ATENCIN BSICA EN SALUD POR HABITANTE 1999-2003 Grupo de Departamentos Grupo 1 Apurimac Cajamarca Huancavelica Huanuco Puno Grupo 2 Lima Arequipa Moquegua Tacna Ica Pto. 14.7 24.7 7.6 24.4 13.2 10.3 9.1 7.4 11.1 27.4 5.2 10.7 1999 Ejec. 14.8 21.9 6.9 24.1 14.2 11.6 10.2 8.0 16.0 26.7 6.6 11.7 Pto. 18.9 23.1 12.3 17.7 16.3 16.1 16.2 14.2 16.9 57.3 18.1 13.6 2000 Ejec. 16.6 23.2 10.3 14.6 14.2 14.7 17.6 16.6 16.1 53.8 18.5 12.7 Pto. 19.2 24.9 11.1 22.2 15.5 17.2 15.1 13.5 15.0 56.9 19.7 9.4 2001 Ejec. 17.5 25.5 8.8 21.6 12.9 16.8 15.8 14.9 12.9 57.7 17.0 8.3 2002 Pto. 20.8 25.5 10.5 31.9 17.1 19.4 16.6 15.0 17.1 62.9 17.9 14.6 Ejec. 15.1 19.0 8.3 20.8 10.3 15.2 12.8 11.9 11.0 46.5 13.6 8.6 2003 Pto. 21.7 23.5 19.2 26.3 22.5 21.7 21.2 21.4 17.0 65.5 24.2 13.4
Por lo tanto, podemos concluir que la ejecucin misma estara ampliando las brechas y las inequidades entre el gasto per capita por departamentos. Otro problema adicional que presenta el presupuesto en el sector salud son las diferencias entre el gasto pblico presupuestado y el ejecutado. Estas diferencias han sido ms importantes entre los aos 1993 y 1997 (cerca de S/. 300 millones), siendo que esta tendencia se repiti en el 2002, dnde segn estimaciones del MINSA, habra quedado un saldo sin ejecutar de mas de 100 millones de soles como consecuencia de una sobre estimacin presupuestal realizada a principios de ao. Un gran problema detectado es el que se refiere a la inadecuada administracin de los recursos. As se tiene que para el 2002 no se ejecutaron S/. 238 millones de los calendarizado por el MEF.
Tabla No. 2 PRESUPUESTO DEL SECTOR SALUD Ao Millones de Soles % de Crecimiento real 1999 1.623 8.78% 2000 1.826 0.12% 2001 1.866 19.97% 2002 2.243 -5.41% 2003 2004 2.171 2.041 -7.78%
El anlisis del presupuesto del Sector Salud para el 2003 revela que, a diferencia de aos anteriores en los que ste haba seguido una tendencia creciente, la programacin para este ao ha disminuido en 7.4%. En el mismo sentido, el presupuesto del MINSA ha
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cado en 1,9% y slo se ha reducido el flujo continuo de recursos que proviene de fuentes ordinarias sino tambin el de donaciones y transferencias que se ha reducido en ms de 250%. Finalmente como una muestra adicional de la inconsistencia sealada entre la programacin presupuestal y las metas trazadas, se tiene el caso del Seguro Integral de Salud, estrategia que se propone con el fin de eliminar las barreras que impiden el acceso a la salud de los sectores ms vulnerables. En este caso no existe consistencia entre las metas planteadas por el SIS para el 2003 y el monto que se le ha asignado en el proyecto del presupuesto para este perodo. Por tal motivo el MINSA solicito una mayor disponibilidad de recursos para llegar a un total de 347.1 millones de soles. Por lo tanto, segn el anlisis independiente del presupuesto publico 2003 en el sector Salud exista un dficit de S/. 184 millones para lograr las metas de cobertura de este ao,
Indicadores del estado de salud

Las reformas estructurales implementadas en el Per en la ultima dcada con el fin de posibilitar la estabilizacin macroeconmica y la reinsercin del pas en los mercados internacionales tuvieron un costo muy alto sobre las condiciones de bienestar de la poblacin ms vulnerable.
Salud infantil
Con relacin a la salud infantil, factores como la persistencia de enfermedades infecciosas, la desnutricin crnica, el bajo acceso a los servicios de salud y la falta de capacidad resolutiva de los establecimientos de salud pblica para enfrentar las emergencias obsttricas, persisten como obstculos importantes para el mejoramiento de la salud de este grupo poblacional. En general, la probabilidad de que un nio muera antes de cumplir los 5 aos de vida ha disminuido de 73 a 47 defunciones por mil nacidos vivos entre los periodos 1190-1195 y 1995-2000, disminucin del orden del 36%. Tanto la ENDES como la investigacin A. Dammert sobre el acceso a servicios de salud sealan como principales determinantes de la mortalidad infantil a las siguientes variables: educacin de la madre, edad de la madre al nacimiento del nio, intervalo entre nacimientos, orden de nacimiento y acceso a servicios de salud. Segn el lugar de residencia, los mayores niveles de mortalidad infantil se presentan en la Sierra, en el rea rural y los departamentos de Apurmac, Huancavelica y Cusco (entre 58-84 nios fallecen por cada mil nacidos vivos antes de alcanzar su primer ao de vida). En comparacin con los nios de Lima Metropolitana cuyo nivel de mortalidad infantil es 17 por mil, los nios del Cusco tienen riesgos cinco veces mayores de morir durante el primer ao (tasa de mortalidad de 84 por mil.)
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Salud materna en el marco de los Derechos Sexuales y Reproductivos:

En el Per, aunque la cifra promedio estimada por la ltima Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES III), es del orden de 185/100,000 nacidos vivos, esta situacin es particularmente grave en las zonas rurales donde se eleva a 650 muertes por 100,000 nacidos vivos o en el grupo poblacional de mujeres que carecen de educacin, donde alcanza las 489 MM, tasa diez veces mayor a la de las mujeres con educacin. Se estima que casa o ocurres entre 1,800 y 2,000 muertes maternas eso significa que cada 5 horas ocurre un MM. El Per es el cuarto pas en Amrica Latina y el segundo en Sudamrica en cuanto a la ms alta mortalidad materna, En cuanto al lugar de ocurrencia de las defunciones, se estima que un 52% de las MM ocurren en el domicilio, 28,3% en los hospitales, 8,9% en los centros y puestos de salud y un 7,6% en otros lugares. Estas cifras revelan que las mujeres no slo tienen grandes problemas para acceder a los servicios de salud y tener un parto seguro, sino algo que consideramos an ms grave, es el hecho de que casi un 37,2% de las MM ocurren en los establecimientos de salud de primer, segundo o tercer nivel, hecho sumamente preocupante ya que podra estar indicando que un nmero elevado de las muertes son una tragedia por negligencia y/o tienen que ver con la calidad de los servicios de salud en el Per. Estas cifran sealan que ms de la tercera parte de MM estn producindose en los servicios de salud y de los casos ocurridos en la comunidad, el 40,5% tuvo control prenatal y estuvo asistido por un profesional de salud. El Programa de Salud Materno Perinatal del MINSA (1995-1999) increment significativamente los controles prenatales, la atencin calificada del parto y los controles puerperales. Se desarrollaron campaas de maternidad saludable y segura como un derecho de la mujer y se mejor la currcula de profesionales de salud; se instalaron comits nacionales de prevencin. A travs del Proyecto 2000 del MINSA, se trabaj especficamente este tema, ampliando la coberturadel parto institucional y de los controles prenatales, pero con limitado trabajo, y menosincidencia, en las causas estructurales de discriminacin a la mujer o de atencin a lasemergencias obsttricas. Se ha puesto fin al Proyecto 2000 y aotros programas que se encargaban de manera especial de reducir y evitar la morbilidad y mortalidad materna. La nueva estructura del MINSA deja de lado lo poco que sehaba avanzado en el trabajo especfico porla salud de la mujer. Tanto los lineamientosle poltica sectorial como tos principios fundamentales para el plan estratgico sectorial destinan a las mujeres medidas ligadasslo a su condicin de madres, sin considerarsus derechos reproductivos ni sexuales. Por lo tanto, el Informe de la Sociedad Civil: CIPD + 10 seala como los principales incumplimientos y vacos, con relacin a losderechos sexuales y reproductivos lo siguiente: Mientras en los aos 90 y hasta mediados del 2001 el abordaje de la problemticade las MM era con un enfoque de la CIPD ylos dems marcos internacionales, desde lagestin de Alejandro Toledo se est no sloponiendo el nfa-
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sis en la vida y bienestardel nio y el concebido, inclusive por encimade la mujer, y se estn cuestionando las tasasy estimaciones de la mortalidad materna.Adems, y lo ms grave, siendo que el aborto constituye alrededor del 30% entre lascausas directas de MM, se est pretendiendoretroceder en la legislacin sobre aborto, incluso desestimando el aborto teraputico y) en el tratamiento humanitario de las complicaciones del aborto y no se est mejorando significativamente la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para laatencin de las emergencias obsttricas. La familia y el concebido han pasado a ser foco de atencin del sector Salud. Es, en ese marco, y no precisamente como un derecho reproductivo, que preocupa la mortalidad materna.
Denuncia presentada a la ONU sobre Derechos Reproductivos:

Una joven peruana de 17aos, embarazada de 14 semanas, a cuyo feto los doctores de un hospital pblico de Lima le diagnosticaron anencefalia, una anomala fatalcaracterizada por ausencia total o parcial del encfalo. La decisin de esta mujer fuepracticarse un aborto, procedimiento al queno tuvo acceso por la negativa del directordel mismo hospital. El 13 de enero del 2002,la mujer dio a luz un infante anenceflico,tras lo cual fue obligada a amamantar al recin nacido durante cuatro das antes de sumuerte. Las organizaciones demandantes: Centro Legal para Derechos Reproductivos y Polticas Pblicas (CRLP), el Comit de Amrica Latina y el Caribe para la defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM) y Estudio para los Derechos de la Mujer (DEMUS) estn solicitando al Comit de Derechos Humanos de las Naciones Unidas (CDH) reconocer que el Per viol los derechos deesta joven peruana y que recomiende que el Gobierno la indemnice por su sufrimiento yel compromiso de su salud mental. Las medidas implementadas han logrado un incremento en los controles prenatales,pero no han impactado en la misma medida en el parto institucional. Las razones de ello estn relacionadas con la calidad de los servicios; otros factores son la escasa capacidadde respetar a las mujeres de las zonas rurales, segn su cultura y creencias; as como la incapacidad para resolver emergencias. El 27% de las mujeres del rea rural y el3% del rea urbana no tienen acceso a laatencin de personal profesional. No se ha dado prioridad a la atencin de emergencias obsttricas que requieren hacerse encualquier momento del embarazo, ancuando entre el 30 y 40% de las mujeresgestantes se encuentra bajo la responsabilidad de las obstetrices. En el 2003 se estima en 352 mil el nmero de abortos inducidosanuales y 16,3% de las muertes maternas registradas por esta causa, la segunda causaen el pas. De especial preocupacin resultala alta mortalidad materna adolescente. Uno de los objetivos estratgicos del MINSA 2002-2203 es la reduccin de morbimortalidad infantil, materna y por enfermedades transmisibles e inmunoprevenibles. Esta institucin manifiesta haber logrado, ensu gestin. bajar la mortalidad materna gracias al Seguro Integrado de Seguridad Social y entre las estrategias, reorienta el financiamiento para cubrir las necesidades nacionales en salud declara que el Seguro Integralde Salud
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prioriza las poblaciones infantil y materna. Sin embargo, la sociedad civil cuestiona que pueda hablarse de una reduccin significativa. Adems, en la actual poltica de salud, la morbimortalidad materna parece enfocada como un mero problema de desnutricin que debe atenderse en las mujeres junto a sus hijos, es decir, en su calidad de madres y no de mujeres con necesidadespropias. Las gestantes son consideradas enlos programas que se ocupan de enfermedades como tuberculosis, anemia y VIH, pero dando prioridad al embrin. Esto se evidencia con el tratamiento que algunas reciben,el cual slo protege al embrin y no a la mujer, ms bien las debilita y el tratamientoqueda suspendido luego de pocos das despus del parto, quedando abandonadas por el sistema de salud pblica.
El Reglamento de organizacin y funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de la Red de Salud del 2003
Aunque entre sus objetivos estratgicos se encuentra reducir significativamente la mortalidad materno-infantil, lograr la preparacin para el parto con participacin paterna, establecer el control prenatal y el acceso al parto institucional de todas las mujeres gestantes, tambin se encuentra: proteger la vida y la salud de todos los niospor nacer desde su concepcin y registrarlos oficialmente como concebidos y sujetos de derechos constitucionales. Durante el gobierno de 1995-2000, laperspectiva transversal de gnero y el lenguaje de los derechos sexuales y reproductivos y los acuerdos de El Cairo se han encontrado en plena implementacin. Paradjicamente, durante este perodo ocurrieron casos documentados de violaciones de los derechos reproductivos de mujeres campesinas. Sin embargo la legislacin, las polticas y planes nacionales y sectoriales y el trabajo de las ONG y la cooperacin internacional se adecuaron a acuerdos del planoperativo de la CIPD y otras conferencias internacionales. La sociedad civil tuvo un rolmuy importante, y el Per se encontrabaentre los pases de avanzada en el tema en la regin e, incluso, en las negociaciones deEl Cairo + 5, Beijing + 5 y la Sesin Especialde la lnfancia.
Con el Gobierno de Transicin, se siguitrabajando el tema de la violencia contra lamujer, pero el sector pblico baj el perfilen el trabajo por los derechos sexuales y reproductivos. Desde el Ministerio de Salud,empezaron a apreciarse retrocesos importantes. Con el advenimiento del gobiernode Alejandro Toledo, sectores del ala conservadora de la Iglesia Catlica y otrasorganizaciones y movimientos conservadores asumieron una injerencia poderosa enpolticas y programas. Estos acontecimientos tienen un correlato con retrocesos similares en la regin de las Amricas y en el mundo. Los cambios enel pas eran tambin influenciados por loscambios con la Administracin Bush que,por ejemplo, visibiliz una posicin conservadora con relacin a los derechos reproductivos y el acceso a servicios de salud
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reproductiva en la Sesin Especial de la Infancia, desconociendo el lenguaje acordado enEl Cairo. Es as que la perspectiva transversal deequidad de gnero y el lenguaje de los derechos sexuales y reproductivos empiezan ainvisibilizarse, incluso en el Ministerio de laMujer, donde se deja de hablar de acciones afirmativas para cerrar las brechas de gnero. Se fortalece y generaliza en las propuestas de marcos legales y normativos, un lenguaje del concebido y de la familia en susentido tradicional, de la tutora o proteccin del nio, nia o adolescente, y de la participacin ciudadana a ttulo individual y no de sociedad civil organizada.
Se dan intentos de endurecer la penalizacin del aborto de institucionalizar un lenguaje de igualdad de oportunidades que desplace a la equidad de gnero y eliminelas acciones afirmativas, de un tratamientodel adolescente como nio, de la prevencin de la maternidad adolescente, el embarazo no deseado y las ITS/VIH-SIDA a travs, principalmente. de la abstinencia fuera del matrimonio, implicando la postergacin del inicio sexual en lajuventud, la fidelidad en el matrimonio y lainvisibilizacin de la sexualidad no reproductiva y de la diversidad sexual. Asimismo, las polticas proponen el derecho a la libertad de elegir los hijos que se quiera tener, pero la libertad sexual y la libertad reproductiva se hallan restringidas.Esto se traduce en limitaciones explcitas para el acceso a la amplia gama de mtodosanticonceptivos, los cuales algunos proyectos de ley y discursos oficiales tachan deabortivos o aducen llevan a la promiscuidad en las adolescentes.
Se restringe el acceso a servidos, eliminndose el Programa de Salud Reproductiva para la poblacin adulta y sus programas diferenciados para adolescentes, y se retrocede a programas de Planificacin Familiar solo centrados en la familia. El discurso oficial habla de los derechosel no nacido incluso desde la fecundacin. Se retoman propuestas de control de la fecundacin, como el repoblamiento de zonasdespobladas por la pobreza y el terrorismo ycontraterrorismo, a travs de retirar servicios de planificacin familiar. Se aborda, desde el gobierno, la prevencin; ITS/VIH-SIDA privilegiando la abstinencia, fidelidad y reduccin de parejas sexuales y se sataniza al condn, aducindose, por ejemplo que el condn con Nonoxinol 9 causa SIDA. Se da prioridad a aspectos biomdicos, como el tratamiento, y se desvincula el SIDA de la salud sexual y los derechos sexuales; sele considera un problema individual asociado a la promiscuidad y no se abordan sus factores estructurales. Mtodos y tcnicas legales y disponibles en los servicios pblicos, cono la anticoncepcin oral de emergencia oel AMEU. para las complicaciones obsttricas, son discontinuados.
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Se cuestiona la necesidad del aborto teraputico, se acepta la objecin absoluta de conciencia en los mdicos y se pretende el consentimiento del esposola anticoncepcin quirrgica voluntaria. Se discontina el Programa Nacional deEducacin Sexual, que se daba en todos los niveles v modalidades educativas, con lenguaje de la CIPD, y la nueva propuesta del Misterio de Educacin incorpora la enseanzaen las escuelas pblicas especialmente en loscontenidos curriculares del rea de Religin, mientras que el Ministerio de Salud proponehacerse cargo de la educacin en salud, incluyendo la educacin sexual y privilegiando laabstinencia en adolescentes y jvenes.
Se hace la propuesta de una Ley de Saludque otorga un control absoluto al Ministeriode Salud en el tema de salud, incluso sobrelas organizaciones e instituciones de la sociedad civil, los profesionales de las cienciasde la salud y las personas, con un enfoquede proteccin de la vida y la salud desde lafecundacin. Se genera una campaa de descrdito de las ONG y de fiscalizacin y control de los recursos y temticas por stas trabajadas, que,sumada a Setiembre 11, la posicin conservadora de la Administracin Bus en estos temas y las interpretaciones de la Ley de laMordaza, van minando las posibilidades definanciamiento al trabajo de la sociedad civil organizada comprometida con los derechos sexuales y reproductivos, a la par que:los programas sociales son encomendados a las organizaciones de las iglesias. En este contexto, se crean nuevas instancias, mesas, foros y coaliciones de la sociedad civil que exigen, pblicamente, el reconocimiento de estos derechos en el marco de los derechos humanos, y la participacin real de la sociedad civil en el diseo, implementacin y evaluacin de las polticas. Seretrocede lo avanzado a partir de la CIPD.Per pasa a ser un ejemplo de cmo es posible un retroceso en muy poco tiempo y cmo lo logrado por los movimientos y agrupaciones de mujeres y otras organizacionesdefensoras de los derechos sexuales y reproductivos y de los derechos humanos en general, puede verse amenazado y menoscabado desde a algunas posiciones claves de poder e influencia.
Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes

No obstante los adelantos cientficos para el control y prevencin de muchas enfermedades infecciosas que en los ltimos aos nohan tenido el xito esperado y dado queactores ambientales. tecnolgicos y sociales han limitado su poder, se ha producido unaresistencia a las drogas de una manera impredecible para una serie de microbios infecciosos y vectores. Debido a cambios genticos, a la movilizacin de poblaciones a las reas tropicales y/o su congregacin en las grandes ciudades,han aparecido hoy en da en el Per y entros pases del mundo enfermedades infecciosas nuevas o emergentes en nmero
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significativo, al mismo tiempo que algunas deenfermedades bien conocidas, las cualesse pensaba estaban mejor controladas, estn ganando terreno o reemergiendo. La diversidad geogrfica y climtica, las caractersticas de los mltiples microclimas, as como los factores polticos, econmicos, sociales y culturales convergen en hacer del Per un pais particularmente vulnerable a enfermedadesinfecciosas emergentes y re-emergentes. Actualmente existen ms de siete enfermedades emergentes (VIH/SIDA enfermedades de Transmisin Sexual, fiebre mayaro,fiebre oropuche, hepatitis C, E, encefalitis equina venezolana) y nueve enfermedadesreemergentes (clera malara, dengue, fiebre amarilla, hepatitis B y D, tuberculosis, peste bubnica y rabia silvestre) que amenazan al pas.
Desde la perspectiva de la propuesta depolticas para la salud del Ministerio deSalud
El Per de inicios del milenio presenta unsector Salud, cuyo aparato prestador ha aumentado sus dimensiones y modernizadosus operaciones, habuiendo logrado ampliarsus niveles de cobertura territorial, fundamentalmente en el primer nivel de atencin y en los asegurados, lo que se refleja en unamejora sustancial de algunos indicadores desalud. La conduccin poltica del sector salud ha fracasado... Se han mejorado los indicadores sanitarios ampliado lasbrechas de inequidad; se ha incrementado la inversin en salud, pero se han mantenido las subcoberturas y filtraciones, no orientndose adecuadamente al subsidio para la poblacin objetivo principal, la poblacin pobre; se ha mejorado la infraestructura, elequipamiento y algunos procesos tcnicos,sin haberse modificado sustancialmente las polticas institucionales respecto a la garanta del derecho a una atencin de calidad enla prestacin de los servicios de salud; finalmente, a pesar de haberse instalado algunos procesos para mejorar la gestin no sehan logrado modificar sustancialmente losresultados e impactos.
Indicadores de la prestacinde la atencin en salud
Accesibilidad a prestaciones y seguros

En el Per, no toda la poblacin accede servicios mdicos, solo poco ms de la mitad tiene algn tipo de seguro, menos del30% de la poblacin tienen seguros con cobertura completa y slo el 3% tiene unseguro que le permite acceder a una atencin privada. Si analizamos la poblacin con reporte de sntoma, enfermedad o accidente queconsult con un mdico y por condicin depobreza, segn departamentos, 2001: Tan solo el 47% de la poblacin en departamentos de pobreza generalizada ha consultado un mdico cuando report una enfermedad (ENAHO 2001)
Infraestructura y recursos humanos en salud

Existen ms de 7.000 establecimientos de salud, de los cuales 70% son puestos de salud. En Lima operan poco ms de mil establecimientos conformados en una alta proporcin
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por centros mdicos (50%), a diferencia del resto del pas. De otro lado, el sector privadoslo es un actor de considerable tamao enLima y El Callao, factor que podra restringirel crecimiento de las EPS en el corto plazo. Los recursos destinados a realizar atenciones de salud no son homogneos entre los diferentes departamentos del pas. As tenemos que los departamentos de la costa poseen un mayor nmero de mdicos por habitante que el resto del Per: Mientras en Lima y Callao tenemos alrededor de 20 mdicos por cada 10,000 habitantes, en Puno, Apurmac, Amazonas yHuancavelica no llegamos ni a 5 mdicos por10,0000. El MINSA cuenta con mas de 16,000 camas, principalmente de medicina general, ciruga y pediatra. En las principales zonasurbanas, las personas que trabajan bajo lamodalidad de independiente y las de menornivel socio-econmico son quienes se atienden en el MlNSA. Estos ltimos suelen recurrir a las postas, mientras que los de nivelessocio econmicos ms elevados, van a los hospitales. Hay una proporcin de la poblacin de nivel socio-econmico medio altoque tambin se atienden en el MINSA, ascomo asegurados de EsSalud, a pesar de queno constituyen el pblico objetivo de esta institucin.
Seguros de Salud
El MINSA ha venido ofreciendo dos tipos deseguros, el Escolar y el Materno-infantil, y apartir del 2001 est implementado el Seguro Integral de Salud que excluy de las coberturas a los nios con Insuficiencia RenalCrnica Terminal, cardiopatas y cnceres.Este estara destinado a cubrir, adems de aquienes vena hacindolo, a los estratos mspobres y a quienes no estn afiliados ni a EsSalud ni a seguros privados. La cobertura deeste seguro propone el subsidio total paralos tres estratos ms pobres (incluye a mse 4.5 millones de nios y 1.5 millones de mujeres en edad frtil), adems de un subsidio parcial de los dos estratos menos pobres. Es Salud cumple el rol de financiador yprestador de servicios mdicos. El 97% de lared prestadora a nivel nacional es propia yest compuesta por 359 establecimientos.Ms de la mitad son postas mdicas y loshospitales nacionales son centros de referencia. Cuenta con ms de seis mil camas yms de seis mil mdicos. Los departamentosde la costa son los que disponen de mayoresrecursos por afiliado. A fines del 2000 la poblacin asegurada total llegaba a 6.7 millones lo que equivale al 26.2% de la poblacin total, con un fuerte predominio de losingresos provenientes del trabajo formal dependiente (96.3% del total de ingresos).Existe un importante subsidio cruzado del MINSA a EsSalud y que puede tener comofactores explicativos y la mejora enla capacidad del MINSA. La Ley de Modernizacin de la SeguridadSocial (1997) flexibiliz el monopolio pblico en la provisin de la atencin mdica delos asegurados a la seguridad social en saludcon el fin de mejorar la calidad y la cobertura de los servicios, abriendo la posibilidad deque 25% de la cotizacin pueda ser trasladada a proveedores privados
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organizadosbajo la denominacin de Entidad Prestadora de Salud (EPS) para cubrir las atenciones de primera capa Debido a imprecisiones en la definicin de la capa simple y la capa compleja y por problemas de solvencia financiera de las EPS al ofrecer una amplia cobertura, los empleadores y luego los asegurados comenzaron a efectuar mayores aportes de sus propios recursos, de modo que a mediados del 2001 seestimaba que el aporte de 25% de la cotizacin a la seguridad social slo cubra entre el 25 y 30% del total de aportes. Debido a que las EPS iniciaron sus operaciones ofreciendo planes con tarifas y copagos reducidos, se produjo una alta siniestralidad. Sin embargo, actualmente el nmerode asegurados de las EPS asciende a 232 mily el reajuste de sus tarifas ms el control decostos han contribuido a revertir los resultados -financieros, observndose una reduccin progresiva de la siniestralidad.
El mercado de medicamentos
En el ao 2000, el mercado de medicamentos ascendi a US $530 millones. A nivel minorista, las farmacias independientes junto con las cadenas representan el 60% del mercado total. Para las EPS, este mercado es importante porque representa una proporcinimportante de sus siniestros, ejerciendo uncontrol indirecto a travs de las clnicas y lascadenas de farmacias. En cuanto al consumo de medicamentos genricos en el Per, ste se ha venido incrementado, inclusive sin considerar el sectorpblico. La participacin de los genricos demarca en el sector privado pas de 11%1994 a 16% en el ao 2000. Sin embargo, todava la proporcin de genricos est distante de los niveles observados por ejemplo, en Estados Unidos donde alcanzan un 47%del total de medicamentos. A manera de resumen, los aspectos crticos del financiamiento de la salud en elPer son: Presupuesto insuficiente del sector salud:tanto del Tesoro Pblico como del segurosocial. Problemas de desigualdad en la atencina poblacin. Fragmentacin del sistema y subsidioscruzados. Ausencia de criterios y falta de transparencia en la asignacin del financiamientoen salud.
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El caso uruguayo: REPORTE DE UN DERECHO TAN SOBREENTENDIDO COMO ESQUIVO

Fernando Borgia
Socilogo, Master (candidato) en Sociologa (Udelar), Coordinador de la Regin Cono Sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Uruguay) de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), Asesor de la Divisin Salud y Programas Sociales de la Intendencia de Montevideo.
Coyuntura poltica
l pasado 31 de octubre, el pueblo uruguayo vot mayoritariamente por la coalicin de izquierodas Encuentro Progresista-Frente Amplio-Nueva Mayora (EP-FA-NM) que bregara por darle una oportunidad al cambio, darle una oportunidad a Uruguay, eligiendo al Dr. Tabar Vzquez como el primer presidente que no proviene de los partidos tradicionales en 174 aos de vida republicana. Al mismo tiempo es, tambin, la primera vez que la izquierda gana fuera de Montevideo (en la que gana por cuarta vez consecutiva y con apoyo creciente, 61,5%), triunfando en 7 de los 18 restantes departamentos (Salto, Soriano, Florida, Canelones, Maldonado, Rocha, Soriano) ubicndose en una situacin de virtual empate en Colonia y San Jos, y constituyndose como segunda fuerza en el resto de los departamentos. El prximo gobierno, que asumir el 1 de marzo de 2005, contar con mayoras simples en las Cmaras de Senadores (17 en 31) y de Diputados (53 en 99), inicindose en estos das un inusual proceso de transicin. El mapa poltico actual ubica al Partido Colorado (que finaliza su mandato en el 2005) como el principal perdedor, obteniendo la peor votacin de su historia (10%), por lo que contar apenas con 3 senadores y 10 diputados (sin ganar en ninguno de los departamentos del pas), y sin que el actual vicepresidente lograse los votos para retener su banca en el Senado. El Partido Nacional logr su mejor votacin despus de las presidenciales de 1989 (en las que fuera electo presidente el Dr. Luis Alberto Lacalle) que le permiti posicionarse como segunda fuerza nacional con 11 senadores y 34 diputados, a pesar de haber ganado en varios departamentos del interior del pas. En general hay gran expectativa puesta en la posibilidad de cambios, que de consagrarse podran habilitar a la continuidad por ms de un perodo en el gobierno nacional al EP-FA-NM, pero que al mismo tiempo, s estos no ocurrieran o no lo fueran de una magnitud claramente evidente para la poblacin en su conjunto, podra llegarse a una argentinizacin de la poltica uruguaya entendida como la falta de una propuesta poltica de recambio que motive la expresin popular de que se vayan todos. Esto significa un cambio histrico en el pas, y al mismo tiempo una doble responsabilidad para los nuevos gobernantes, no solo de hacer un buen gobierno, sino de recuperar la confianza
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en la poltica, sorteando las dificultades para responder a las urgencias de forma articulada con los cambios de estructurales.
Coyuntura econmica y social

A comienzos del ao 2002 se aceler la crisis de la economa tras una devaluacin de la moneda que estuvo prxima al 100%. La preocupacin de los gobernantes se centr en la crisis del sistema financiero, marcado por las estafas descubiertas, el cierre de bancos privados, la crisis de bancos del Estado y las gestiones para obtener recursos financieros del FMI, principalmente. El cierre de empresas de produccin y de comercio, continu aumentando hasta superar todos los registros histricos del pas, con graves consecuencias sociales. La desocupacin alcanz, en algn momento, segn cifras oficiales, el 20% de la poblacin econmicamente activa, la cifra de desocupacin y subocupacin segn estimaciones de expertos independientes, se ubica en el orden de 1 milln de personas sobre un total de algo menos de 3 millones y medio de habitantes. Actualmente, los indicadores de recuperacin econmica, se basan principalmente en las exportaciones de productos agropecuarios, especialmente carnes y cereales, y en los indicios de una prxima buena temporada turstica. Pero estos rubros emplean poco personal, o lo hacen de manera zafral y precaria (sin cobertura por la Seguridad Social). En los ltimos cinco aos se duplic el nmero de personas que viven en la pobreza. Adicionalmente, la cuarta parte de la poblacin est constituida por jubilados y pensionistas, el 80 % de los cules perciben menos de 100 euros mensuales. Naturalmente los sectores pobres de la poblacin fueron los ms afectados, pero en esta coyuntura tambin las capas medias sufrieron masivamente las consecuencias. Las expresiones sociales de la crisis se perciben en las posibilidades laborales, alimentarias, de vestimenta, vivienda, etc. Un lugar especial lo ocupa la atencin de la salud. En este plano, se produjeron desafiliaciones masivas de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMCs), quedando todos ellos sin cobertura de salud paga, lo que los hace recurrir, por lo tanto, a los servicios del Estado. Pero como el Estado en aplicacin de su poltica de recortes del gasto pblico, ya tena desabastecidos a sus hospitales y otros centros asistenciales, la cobertura de salud se encuentra en su mnima expresin. Los centros de educacin pblica que son de atencin gratuita, tambin estn viendo aumentadas las demandas en gran medida ante el traslado de nios y jvenes, provenientes de centros privados. La emigracin es un recurso masivo al que estn apelando las capas medias, ante la situacin actual y las escasas perspectivas de recuperacin en un plazo razonable. Se estima que en los ltimos dos aos han emigrado casi 100.000 personas por motivos econmicos (Uruguay lleg a tener crecimiento negativo). Las movilizaciones sociales de organizaciones de distinto tipo no alcanzan niveles de importancia, como si la poblacin apelara a la resignacin en lugar de la demanda activa, como fue la tradicin del pas. A su vez, la sindicalizacin que era prctica habitual en el pas, se ve dificultada por la oposicin de las empresas, lo cual debilita las posibilida-
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des de los trabajadores de obtener mejores condiciones laborales, para aquellos que todava conservan su empleo (los sindicatos ms fuertes estn compuestos por trabajadores de empresas del Estado). En general los dirigentes polticos y gobernantes, hablan de la necesidad de atender las situaciones emergentes, refirindose con esto a quienes estn prcticamente en la indigencia. Algunos planes coordinados por municipios, organizaciones sociales y religiosas e instituciones del gobierno central, brindan apoyos limitados a estos sectores, consistentes en refugios, comedores y otros apoyos menores.
El marco jurdico y constitucional del derecho a la salud

En nuestro pas, en el segundo prrafo del artculo 44 de la Constitucin se establece: Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, as como de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y asistencia tan slo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. Si bien, nuestros ms prestigiosos constitucionalistas polemizan acerca de las posibles interpretaciones del artculo 7: Los habitantes de la Repblica tienen derecho a ser protegidos en el goce de su vida, honor, libertad, seguridad, trabajo y propiedad, siendo materia opinable la interpretacin de que el derecho a ser protegido en el goce de la vida suponga o no el derecho a la salud. Por otra parte, en materia de derecho a la salud, el Uruguay ha suscrito diferentes normas y reglas internacionales o interamericanas en materia de Derechos Humanos, entre ellos destacamos: el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (Cescr), vigilado por el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; ratificado el 1 abril de 1970. el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (Ccpr), vigilado por el Comit de Derechos Humanos; ratificado el 1 de abril de 1970. el Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (CcprOP1), vigilado por el Comit de Derechos Humanos; ratificado el 1 abril de 1970. el Segundo Protocolo Facultativo destinado a abolir la pena de muerte (Ccpr-OP2DP); ratificado el 21 de enero de 1993. la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial (Cerd), vigilada por el Comit para la Eliminacin de Discriminacin Racial; ratificado el 30 de agosto de 1968. la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (Cedaw), vigilada por el Comit para la Eliminacin de Discriminacin contra la Mujer; ratificado el 9 de octubre de 1981. el Protocolo Facultativo de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer Cedaw (Cedaw-OP); ratificado el 26 de julio de 2001.
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la Convencin contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (CAT), vigilada por el Comit contra la Tortura; ratificado el 24 de octubre de 1986. la Convencin sobre los Derechos del Nio (CRC), vigilada por el Comit de los Derechos del Nio (CRC); ratificado el 20 de noviembre de 1990. (10) el Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio (CRC) relativo a la participacin en los conflictos armados (CRC-OP-AC); ratificado el 7 de setiembre de 2000. (11) el Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nios (CRC) relativo a la venta de nios, la prostitucin infantil y la utilizacin de nios en la pornografa (CRC-OP-SC); ratificado el 7 de setiembre de 2000. (12) la Convencin Internacional sobre la proteccin de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares (MWC). La Convencin entrar en vigor cuando sea ratificada por 20 estados. Ratificada el 15 de febrero de 2001. (13) el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Protocolo de San Salvador, vigilada por la Comisin Interamericana de Derechos Humanos de la Organizacin de Estados Americanos, ratificada el 2 de abril de 1996.
De todos modos, la poblacin en general en el desarrollo de su vida cotidiana se ve privada de este derecho fundamental, y carece de la informacin, los recursos y la oportunidad de recurrir ante la sistemtica violacin de derechos humanos. La mencin en el artculo 44 de la Constitucin coloca a la salud como un deber y no como un derecho de las personas, lo reduce a la dimensin individual en el marco de una concepcin asistencialista ante la presencia de la enfermedad, y limita la responsabilidad del Estado a la asistencia a los indigentes. Por el contrario, la observacin general nmero 14 (mayo de 2000) respecto del artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (Pidesc), interpreta a la salud como un derecho inclusivo que no solo abarca la atencin de la salud en forma oportuna y apropiada, sino tambin los principales factores determinantes de la salud, como el acceso a agua potable y saneamiento, alimentacin y nutricin adecuada, vivienda, medioambiente y condiciones de trabajo saludables y acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud (incluida la salud sexual y reproductiva). Asimismo se establecen cuatro criterios para evaluar el respeto del derecho a la salud: disponibilidad, accesibilidad (no discriminacin, accesibilidad fsica, accesibilidad econmica y acceso a la informacin), aceptabilidad y calidad. Resulta evidente entonces, que la responsabilidad del Estado uruguayo, en materia de salud, no se limita a la asistencia a los indigentes. Se sostiene entonces, que los derechos fundamentales no pueden ser motivo de controversia jurdica, y que su garanta no debe estar sujeta a la capacidad de accin legal individual, correspondiendo al Estado dar garantas a toda la poblacin.
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El sistema de salud en Uruguay

Est compuesta por un conjunto de instituciones con orgenes, estructura y objetivos distintos, que han promovido y establecido un sistema complejo, fragmentado, segmentado, inequitativo e incoordinado1 . Desde el punto de vista de la modalidad de atencin sanitaria, sta se caracteriza por ser mdico cntrica, asistencialista, biologicista, espordica, episdica, que considera al hombre por rganos y sistemas sin un enfoque holstico y de promocin de salud. En la estructura de la organizacin sanitaria se reconocen dos subsectores: el subsector pblico descrito en el cuadro anterior (figura N 1) y el privado constituido por: Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), Sanatorios Privados, Seguros Parciales e Intermediadoras, Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), Clnicas Preventivas, Empresas de Diagnstico y Tratamiento, Farmacias y atencin estrictamente privada.
Figura N 1 ESTRUCTURA Y FINANCIAMIENTO ACTUAL DEL SUBSECTOR PBLICO DE LA SALUD1
Fuente: Adaptacin y actualizacin propia a partir de la Investigacin de Fernndez, Midjavila, Moreira y otros, Montevideo, 19983 .
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La fragmentacin y multiplicidad de efectores es un elemento clave para comprender las enormes dificultades para unificar criterios y procesar datos de manera eficaz y oportuna. Significado de las siglas empleadas: MSP: Ministerio de Salud Pblica, BPS: Banco de Previsin Social, INAME: Instituto Nacional del Menor actualmente Instituto del Nio y Adolescente del Uruguay, UDELAR: Universidad de la Repblica, FEMI: Federacin Mdica del Interior, ANCAP: Administracin Nacional de Combustibles Alcohol y Prtland, BHU: Banco Hipotecario del Uruguay, BSE: Banco de Seguros del Estado, BPS: Banco de Previsin Social, IAMC: Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva. Fernndez, J; Mitjavila, M.; Moreira, C., Evaluacin de la Reforma de Salud en Uruguay: Equidad y Redefinicin del Welfare State, CIESU, Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud en el Cono Sur -Programa de Anlisis de Polticas de Reforma en Salud y Equidad en Amrica Latina. Cadernos de Sade Pblica V. 18 - Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ
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La cobertura de los sectores pblico y privado se vio modificada de manera significativa, como consecuencia de la recesin (iniciada en 1999) y la crisis del 2002 que implicaron la masiva desafiliacin del sistema IAMC (en el perodo 1999-2003 entre 180.000 y 219.7844 personas).
Descripcin estadstica y analtica de la garanta del derecho salud
Indicadores sobre estado de salud de la poblacin

Datos Generales del Pas
Uruguay es un pas con un crecimiento demogrfico prcticamente nulo, consecuencia de una fuerte emigracin y un descenso acelerado de la tasa de natalidad.
Poblacin Total: Poblacin Masculina: Poblacin Femenina: Esperanza de vida al nacer: Tasa Bruta de Natalidad: Tasa Bruta de Mortalidad: Tasa de Analfabetismo: Tasa global de fecundidad: P.B.I. per Cpita (30/6/2003): FUENTE: INE
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3.399.438 1.645.225 1.754.213 75,38 aos 15.72 9,35 3,1 % 2,17 U$S 3.439
Al mismo tiempo, los nacimientos por debajo de la lnea de pobreza representan algo menos de la mitad del total (47%), con un creciente peso de madres adolescentes (22,9% entre las usuarias del sector pblico). Al mismo tiempo, se constata un progresivo envejecimiento poblacional (13,3% de la poblacin tiene al menos 65 aos de edad). La esperanza de vida al nacer es de 79,4 aos para la poblacin femenina y 71,5 aos para la poblacin masculina. La mortalidad infantil era en el 20036 de 15,02 por mil, cifra que significa un aumento de 1,4 por mil respecto del ao anterior (13,62 por mil). Al mismo tiempo, la distribucin del crecimiento de la tasa, si bien se constata en todo el pas, en Montevideo tiene particularidades especficas. En el anlisis del trienio 2001-20037, se verifica que en las regiones donde las tasas de mortalidad infantil son ms bajas, la variacin es mnima en el trienio o tiende a descender comprese lo que ocurre en el 2001 y en el 2003-, en las regiones promediales y sobretodo en la regin donde se observan las tasas ms altas las tasas aumentan comparando el 2001 vs 2003. Adicionalmente, debe tenerse presente que la variabilidad de la tasa de mortalidad infantil entre los departamentos es casi tan diversa como entre los diferentes barrios de la capital, siendo que Flores presenta valores de 7 por mil y Artigas de 28,9 por mil nacidos vivos.
4 5 6 7 Olesker, D., Brgolo, M., & Leites, M., Los Trabajadores de la Salud Frente a la Crisis del Sector Mutual (1999-2003). Federacin Uruguaya de la Salud Instituto Cuesta Duarte, Montevideo, 2004. Instituto Nacional de Estadstica (INE) http//:www.ine.gub.uy Fuente: Instituto Nacional de Estadstica con informacin de la Divisin Estadstica del Ministerio de Salud Pblica. http// :www.ine.gub.uy Unidad de Estadstica de la Intendencia Municipal de Montevideo Evolucin de la Pobreza en Montevideo -, Montevideo, agosto 2003.
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La Tasa de Mortalidad Materna se triplic entre 1999 y 2003, pasando de 1,11 por 10.000 nacidos vivos a 3,3 por 10.000 nacidos vivios. Al mismo tiempo, en el ltimo medio siglo no se presentan cambios relevantes en la Tasa Bruta de Mortalidad.
En el grfico siguiente, se puede apreciar la retroceso de la cobertura de inmunizaciones, (para algunos departamentos seleccionados), situacin que alcanza a todos los departamentos del pas, sin excepciones.
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Los datos ms elocuentes, indican que tan slo cuatro departamentos (Artigas, Colonia, Flores y Lavalleja) tienen cobertura de la Penta38 y VOP39 superior al 94%, dos departamentos (Artigas y Flores) de la SRP 10, y el departamento de Flores para la Varicela; en promedio se obtiene una cobertura del 99% para la BCG (tanto en Montevideo como en el interior). Se destaca entonces que Montevideo es el departamento con peores porcentajes de cobertura, seguido en general por los departamentos con mayor poblacin. Pero al mismo tiempo, la cobertura dentro de Montevideo no es homognea. Tambin puede apreciarse la inequidad en la cobertura inmunolgica, teniendo en cuenta el tipo de cobertura asistencial, constatndose que en todos los casos, el porcentaje de inmunizaciones alcanzado en el sector pblico es significativamente menor al logrado en las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC).
La inexistencia de un sistema nacional de informacin sanitaria que recoja y procese datos de morbilidad quita precisin a cualquier dato en este sentido, por tanto los datos que se presentan a continuacin provienen de fuentes diversas y son parciales. Considerando como indicador la demanda asistencial en los servicios de atencin, se destacan las enfermedades no transmisibles11 (en los adultos), entre ellas: enfermedades del aparato circulatorio, hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedades mentales y reumticas. Asimismo los problemas de salud relacionados con estilos de vida y a los aspectos psicosociales del proceso salud-enfermedad, como el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo, trastornos del sueo, estrs, etc. Si bien, en la poblacin infantil persisten las enfermedades transmisibles como principales motivos de consulta (fundamentalmente las infecciones respiratorias y la diarrea aguda infantil), no debemos olvidar el peso creciente de la pobreza, especialmente de la pobreza infantil y de la vulnerabilidad alimentaria, por lo que los problemas asociados a
8 9 10 11 Difteria, Tos convulsa, Ttanos, Hepatitis B, Hemfilus Influenza. Vacuna Oral Poliomelitis (Polio). Sarampin, Rubola y Parotiditis (Paperas). Benia, W., Len, I., De Mucio, B.& Contera, M., - Documento elaborado por el Departamento de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina Universidad de la Repblica- 2004.
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la desnutricin (moderada y severa) se manifiestan de manera creciente. Adicionalmente, en los ltimos aos se detectaron casos de contaminacin por plomo (fundamentalmente asociados a la construccin de viviendas en predios que fueran utilizados como depsitos de residuos industriales). Las patologas de piel (que en el ltimo ao emergi con una bacteria virulenta meticilo resistente), ecto y endo parasitosis (principalmente Giardia lamblia, Criptosporidium sp., Ascaris lumbircoides, Trichuris trichiura), leptospirosis y en muy menor cuanta pero con muy alta letalidad (47%) la hanta virosis, describen la morbilidad de la pobreza capitalina. La accidentalidad domstica provocada por el manejo irresponsable de armas de fuego, el incendio de viviendas precarias, las intoxicaciones con plaguicidas y la accidentalidad vial como consecuencia del manejo imprudente, la ingesta de alcohol o sustancias psicoactivas, tienen tambin una prevalencia importante entre los y las nias, adolescentes y adultos jvenes. Entre la poblacin femenina e infantil, no deben omitirse los daos a la salud ni las muertes provocadas por conductas violentas dentro del hogar12. As mismo, dentro de las causas desencadenantes de la mortalidad materna, destacan las vinculadas con la prctica ilegal del aborto, que induce a las mujeres ms pobres a realizarlos de manera domstica o en clnicas clandestinas, sin las condiciones sanitarias mnimas imprescindibles.

Respecto del ao 2003, las camas disponibles en el Hospital Universitario, ante la falta de recursos econmicos se redujeron a 400 sobre una capacidad potencial de 1200, en lo que se denomin como funcionamiento de emergencia (que persiste hasta la fecha). Al mismo tiempo, la crisis del sistema IAMC provoc el cierre de ocho instituciones entre los aos 2000 y 2003, por lo que el nmero de sanatorios y camas hospitalarias, tambin se vio resentido en el sector privado.
Los profesionales de la salud, se distribuyen en una fuerte concordancia con la lgica mercantil de la salud que predomina en el pas. Que Montevideo con el 42,5% de la poblacin retenga al 73% de los mdicos, el 71% de los odontlogos, 82% de los qumicos farmacuticos, 71% de las enfermeras universitarias y el 50,5% de las parteras es ms que elocuente respecto de la urgencia de una poltica diferente en materia de recursos humanos. La mejor distribucin nacional de las parteras, tiene que ver con que
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En los primeros 10 meses de 2004, 35 mujeres fueron asesinadas en actos de violencia domstica.
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el principal empleador es el sistema pblico, ya que todos los partos y la mayora de los controles de salud en el sistema IAMC son asistidos por mdico gineco-obstetra. La distribucin de los qumicos farmacuticos, da cuenta tambin de la falta de garantas en la informacin a las personas que concurren a las farmacias comerciales, as como del notorio incumplimiento de funciones esenciales de la salud pblica por parte de la autoridad sanitaria.
El Ministerio de Salud Pblica en 1990 estableci doce programas prioritarios, cuyo cometido sera desarrollar acciones de prevencin de enfermedades y promocin de la salud de la poblacin. Dichos programas son: Discapacidad y mortalidad por accidentes de transito, Enfermedades cardiovasculares, Condiciones de vida del enfermo mental; Adquisicin de Hbitos txicos y adicciones, Embarazo y parto mal controlados. Enfermedades de transmisin sexual, Cncer de mama y de pulmn, Prdida de piezas dentales: Contaminacin de cursos de agua: Aislamiento social del anciano, mal nutricin y accidentes; Enfermedad de Chagas Hidatidosis
No se dispone de datos precisos respecto al personal sanitario que acta en prevencin y/o promocin de salud. El personal dependiente del sistema pblico, (dependiendo del Servicio Asistencial en el que se desempea), podr desarrollar actividades preventivas (por ejemplo: inmunizaciones), pero ello no involucra a un nmero importante del personal. Las acciones de promocin de salud, se realizan en general con recursos humanos dependientes del nivel central del MSP o por acuerdos o convenios con ONG, Intendencias o Comisiones Honorarias.
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En el ao 200113, el Uruguay gastaba en salud el 10,9% del producto interno bruto (PIB). Segn la OPP14, para el mismo ao, el gasto pblico representaba el 3% del PIB y para el 2003 un 2,8%. Al mismo tiempo la poblacin cubierta por las IAMCs representa el 39,9% (1.356.000 personas), siendo entonces que el gasto per cpita en el sector privado (9% del PIB) representa 4 veces el realizado para el resto de la poblacin. Respecto del gasto en salud, no hay datos precisos respecto del porcentaje destinado a la atencin curativa y el destinado a la prevencin y promocin. Las estimaciones para 199715 lo ubicaban en el 21% del gasto de la Direccin General de la Salud (DIGESA) y en el 0,2% del gasto del MSP, es decir un 0,03% del Gasto Nacional en Salud. A ste debe adicionarse el gasto de las cuatro Comisiones Honorarias (de lucha contra el Cncer, por la Salud Cardiovascular, de lucha contra la hidatidosis, de lucha antituberculosa) que para el mismo ao se estimaron en 0,51% 16 del gasto nacional, por lo que el total para 1997 podra estimarse en 0,54%. Las estimaciones para el 200317 son desalentadoras, el gasto del MSP se redujo al 15% por lo que el gasto de Digesa pas a representar apenas el 1% del mismo; al mismo tiempo las estimaciones de gastos de las Comisiones Honorarias totalizan el 0,1%. En suma, la estimacin para el 2003 es de 0,13% (en esta cifra no se consideran los gastos de las Intendencias, las ONG, ni el sector privado).

Las movilizaciones han sido fundamentalmente de los trabajadores del sector privado en el reclamo de medidas que eviten el cierre de mutualistas, evitando as la prdida de ms fuentes de trabajo. Tambin se ha exigido el reclamo de pagos adeudados a travs de un fideicomiso, que el gobierno acord realizar con las empresas. El Sindicato Mdico del Uruguay ha desarrollado su octava Convencin Mdica, promoviendo un proceso de discusin e intercambio de propuestas con diferentes organizaciones del sector, con vecinos y vecinas de los diferentes barrios de Montevideo. La movilizacin ha sido procedida por asambleas zonales de mdicos, y la formulacin de una propuesta de reforma del sector, que est regida por los principios de equidad, calidad, proporcionalidad, eficiencia y eficacia. Desde las organizaciones sociales, se ha dado una importante conjuncin de esfuerzos en la promocin de una Ley de Salud Sexual y Reproductiva (que inclua el dere13 14 15 16 17 MS, Informe sobre la salud en el mundo 2004 cambiemos el rumbo de la historia. Anexo estadstico, Pgina 154. Presidencia de la Repblica Oficina de Planeamiento y Presupuesto Asesora Tcnica en Polticas Sociales El Gasto Pblico Social en el Uruguay (1999-2003). Buglioli, M. & Mieres, G. El Ministerio de Salud Pblica CINVE, Versin Preliminar, Montevideo, 2000. Arn, D. & Berriolo, R., Cuentas Nacionales en VIH-SIDA. Uruguay 1997/1998. Olesker, D., Montevideo, 2004.
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cho al aborto por la sola voluntad de la mujer), que fue aprobada en la Cmara de Diputados, pero no logr su aprobacin en el Senado. A nivel comunitario, existieron algunas pequeas movilizaciones de las familias cuyos menores tienen niveles importantes de plomo en sangre. La reivinvicacin en estos caso era fundamentalmente a la vivienda en terrenos no contaminados, alimentacin adecuada, informacin y atencin sanitaria. En octubre de 2004 se aprob una reforma constitucional que estatiza la provisin de los servicios de agua potable y saneamiento; esta reforma fue promovida fundamentalmente por los trabajadores de la empresa estatal Obras Sanitarias del Estado (OSE), organizaciones ambientalistas y los candidatos presidenciales de los dos partidos polticos mayoritarios (EP-FA-NM, y el Partido Nacional).
Estudios de casos
El estafilococo dorado meticilo-resistente

Cuando la muerte de un joven, como consecuencia de una infeccin de piel, tom estado pblico en noviembre del 2003, se sucedieron una serie de acusaciones, que dan cuenta del caos en el Sistema de Salud. A la Comisin de Salud del Parlamento fueron citados el Ministro de Salud, el Rector de la Universidad, la Directora del Hospital de Clnicas y el Ministro de Educacin y Cultura. La decisin fue impulsar la censura al Ministro de Salud, que pudo mantenerse en su cargo exclusivamente con los votos del partido de gobierno y en virtud de que se requieren mayoras especiales de la Asamblea General por tratarse de un ao electoral (falt un voto para su censura). La sistemtica postergacin de la Interpelacin al Ministro de Educacin y Cultura18, que termin renunciando (igualmente ser interpelado el nuevo ministro), los pedidos de renuncia de la Directora del Hospital Universitario y la suspensin preventiva mientras se realiza la investigacin del Director de Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica, dan cuenta de las repercusiones polticas. Los gremios no estuvieron ausentes, se cruzaron acusaciones de negligencia19 al Ministro y este respondi acusando al Sindicato Mdico de realizar una cortina de humo en momentos en que desde el MSP se impulsaba una ley referida a la mala praxis mdica. Se sumaron a la polmica los trabajadores de la salud denunciando las condiciones de trabajo y la presencia de focos20 en Colonia Santn Carlos Rossi, Colonia Etchepare (Hogar de Adultos Mayores y Discapacitados IntelecualesColonia) en el Hospital Vilardeb (de referencia nacional en Salud Mental-Montevideo), sumando no menos de 15 pacientes y 10 funcionarios infectados. Casi en simultneo emergieron las denuncias desde la poblacin, que denunci la muerte de otro joven en Salto, otro caso entre los estudiantes del
18 19 20 El Espectador. Caso Maykol Cardozo: interpelacin a Amorn fue postergada. 05.11.2004 El Espectador. SMU reitera acusaciones al ministro de Salud Pblica. 27.07.2004. El Espectador Funcionarios de la salud piden mayor prevencin por la bacteria resistente. 13.08.2004
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Liceo de la Coronilla (Rocha), as como varios casos en las crceles (760 casos diagnosticados y tratados en el Comcar, Libertad y La Tablada en el ao anterior). El sumario administrativo a los mdicos que intervinieron en el caso que tom estado pblico, les eximi de responsabilidad21, estableciendo que s el MSP hubiera alertado de la presencia del estafilococo metilo- resistente, la conducta mdica hubiera sido otra y se habran salvado varias vidas. La polmica deriv entonces en s se estaba ante una epidemia, o se trataba de un pequeo nmero de casos aislados. El MSP sostuvo que se trataba de pocos casos recientes dispersos en todo el pas (primero 160, al da siguiente 467), y un legislador present documentacin que aporta evidencia clnica desde el 2001, al punto de que en junio de 2003 se presento un trabajo cientfico en Japn por personal del Servicio de Epidemiologa del MSP 22. La accin desde las autoridades sanitarias se limit a realizar una muy leve campaa de informacin a la poblacin, recomendando medidas de higiene y la consulta mdica ante cualquier lesin de piel que no evolucionara normalmente. Hasta ahora nadie ha asumido claramente las responsabilidades por las muertes evitables, ni por las complicaciones y padecimientos tambin evitables de cientos de personas. El sistema de control epidemiolgico, las gremiales profesionales, la universidad, el sistema de control burocrtico-administrativo, el sistema poltico, los medios de comunicacin y la poblacin23, no lograron modificar los determinantes sanitarios que permitieron que se desarrollara una epidemia y que la misma fuera enfrentada de forma poco eficiente.
Alimentos seguros y saludables

A modo de ejemplo, sobre la actual vulnerabilidad del derecho a alimentos seguros y saludables, pueden considerarse los hechos ocurridos durante primeros meses del ao, que sacudieron a la opinin pblica, ante la noticia del riesgo de desarrollar cncer como consecuencia de consumir por perodos prolongados de tiempo, pan elaborado con bromato de potasio. Las altas temperaturas en el horneado transforma el bromato en bromuro que es en definitiva la sustancia que tiene efectos nefrotxicas, cancergenas y mutgenicas24, a la larga pueden producir cncer y daos renales. En Uruguay, en 1993, al conocerse los estudios que determinaron los peligros para la salud humana, fue prohibida su utilizacin en el rubro alimentario, pero la importacin continu. Al parecer, nadie le pregunt a C.Vaz y Ca, Galintor S.A., ni a Odatur S.A. a quin le venda, en qu cantidad y de qu forma era utilizado dicho producto?25
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El Espectador Exoneran de responsabilidad a los mdicos que atendieron a Maykol Cardozo.13.08.2004 El Espectador EP-FA reclama renuncia de Bonilla por fallas con la bacteria resistente 30.07.2004 El Espectador Unas 100 personas marcharon en recuerdo de Maykol Cardozo .14.09.2004 El Pas, 13/01/04 Clausuras por elaboracin de pan con aditivos txicos Hoy la IMM cierra cuatro panaderas. El Pas, 14/01/04 Salud Pblica prohibir la importacin de formato de potasio La empresa que trae la sustancia txica al pas aduce que es para destapar caeras. La Direccin de Aduana comenz una investigacin. El Pas, 15/01/04 MSP incaut 3.000 kilos del txico utilizado para el pan
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Quizs la prueba ms elocuente de la insuficiencia de los controles es que el 70% de las panaderas de Canelones26 utilizan el bromato de potasio; al mismo tiempo, el Intendente de Treinta y Tres y los responsables de bromatologa de Artigas y Salto reconocen no tener idea de la situacin27, y no haberlo controlado nunca. En suma la estimacin del Director de Salud de la Intendencia Municipal de Montevideo, de que el 60% del pan consumido en Uruguay los ltimos 8 aos pudo contener bromato de potasio no parece descabellada. Entonces queda alguna duda razonable de la absoluta indefensin que tuvieron los y las uruguayas?
El pas recibi un prstamo de 75 millones de dlares americanos del Banco Interamericano de Desarrollo (BID)28, cuyas cuatro reas de accin son: Perfeccionamiento el Marco Regulatorio del Sistema de Salud. Los impactos esperados de estas acciones sern: la promocin de un ambiente de mayor transparencia de mercado que redundar en una reduccin de costos y un mejoramiento de la calidad de la atencin; contar con una instancia reguladora que realice un seguimiento sistemtico de las instituciones de salud y adopte medidas fiscalizadoras preventivas; y la proteccin de los derechos de los usuarios garantizando su cobertura de salud y la continuidad de las atenciones. Fortalecimiento del Subsistema Privado de Salud. El impacto esperado de estas acciones ser la correccin de desequilibrios financieros de la IAMC, la normalizacin de las atenciones brindadas a los usuarios y el mejoramiento de la eficiencia en la gestin de estas instituciones promovida por el nuevo Estatuto Tipo. Fortalecimiento del subsistema pblico de salud. Se busca que las acciones previstas en esta rea de polticas aumenten la eficiencia del subsistema pblico de salud e impulsen una gestin orientada a la satisfaccin de los usuarios de la red pblica de prestadores, focalizando los recursos del Estado en la poblacin carente de recursos como beneficiarios preferentes de su accin. Asimismo y como producto del plan de readecuacin del Fondo Nacional de Recursos (FNR), se espera un mejoramiento de sus rganos de administracin, junto a una reduccin de su dficit operativo y de sus niveles de endeudamiento. Fortalecimiento Tcnico del MSP. Se pretende generar los insumos necesarios para consolidar y profundizar el proceso de transformaciones estructurales y fortalecer
El Observador, 14/01/04 Prohibirn importacin de bromato de potasio - IMM Clausur panaderas que usaban esta sustancia -. El Pas, 06/03/04 Un ao despus de la harina contaminada con FOSARIUM El bromato nuestro de cada da Banco Interamericano de Desarrollo - Programa de Reformas del Sector Salud (Ur-0133)
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al ncleo gerencial y tcnico del MSP para liderar y conducir las modernizaciones del sistema de salud, concentrndose en tres lneas de intervencin: - la realizacin de los estudios de factibilidad tcnica y viabilidad poltica para seguir impulsando el avance del proceso gradual de reformas; - diseo y aplicacin de la campaa de comunicacin social para acompaar el proceso de modernizacin con la finalidad de consultar e informar a la opinin pblica; y - la realizacin de consultoras tcnicas para las unidades de lnea del MSP que tienen la responsabilidad operativa de ejecutar las acciones de polticas acordadas. Tambin se recibi el apoyo del Banco Mundial por 15,6 millones de dlares americanos para racionalizar el gasto del sector salud29. Se definieron dos objetivos principales: mejorar la eficiencia y calidad de los servicios de salud del MSP para los pobres y no asegurados, as como para la provisin de servicios a travs de entidades elegibles (sector privado y hospitales pblicos cuyo rol sea reformado); fortalecer el desarrollo institucional del sector pblico de la salud a travs de (i) potenciar el marco regulatorio y la base de informacin para la toma de decisiones; (ii) desarrollo selectivo de los recursos humanos; (iii) racionalizacin de las prioridades epidemiolgicas del sector salud.
Respecto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, debe sealarse que en la ronda de consultas que culminaron con la elaboracin de los objetivos nacionales para el Milenio, se acord30 la Erradicacin de la indigencia como imperativo tico, y reducir el porcentaje de nios menores de 5 aos con dficit nutricional a sus valores mnimos (2,3% como valor de referencia). El 6 de julio de 2004, la Asamblea General del Parlamento Nacional aprob la Ley N 17.793 del Convenio Marco de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco (CMCT) adoptado por la 56a. Asamblea Mundial de la Salud el 21 de mayo de 2003.
Escenario futuro: perspectivas o proyeccin poltica y social del derecho a la salud

El programa del gobierno electo, en su captulo del URUGUAY SOCIAL contempla la articulacin de un sistema de medidas de diverso tipo y alcances que apunten a atender
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The World Bank - Report No: 24995 PNUD, Objetivos de Desarrollo del Milenio. Metas y Desafos- Relatora del Ciclo de Mesas de Dilogo, Uruguay, 20032004.
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la emergencia social mediante acciones de asistencia y promocin, y a atacar las causas de la pobreza estructural. En este sentido, se plantea la implementacin de un Plan Nacional para la Emergencia Social para garantizar un nivel bsico de alimentacin, brindar cobertura asistencial integral a travs de un sistema de atencin de salud bsico a sectores actualmente excluidos del mismo, dar respuesta efectiva y permanente a las personas en situacin de indigencia - aproximadamente 100.000 -, contener y reducir la pobreza en los sectores ms vulnerables y reincorporar al sistema educativo a los alumnos que lo han abandonado. Al mismo tiempo, se propone avanzar en la construccin de un Sistema Nacional de Salud que abarque tambin un Seguro Nacional de Salud y reasumir para el Estado uruguayo su imprescindible e insustituible papel en la articulacin y ejecucin de polticas sociales. El escenario es inicialmente alentador, en el sentido de que el Plan Poltico-Sanitario prev mejoras inmediatas en la accesibilidad a los servicios asistenciales; propone un cambio de modelo de atencin, gestin y financiamiento, que de cumplirse, aumentar la calidad de vida y los riesgos de enfermedad de la poblacin. Las propuestas de cambios, podran encontrar resistencias en diversos colectivos del sector salud. Los trabajadores del sector privado, demandaran medidas de recuperacin salarial y resistiran cualquier reestructuracin que ponga en riesgo sus fuentes de trabajo. Los trabajadores del sector pblico, tambin demandaran mejoras salariales que supongan la equiparacin dentro del sector pblico, pero tambin con el sector privado. Los profesionales tercerizados, demandaran la incorporacin a la plantilla pblica y el pago de leyes y beneficios sociales. El empresariado exigira mantener las exoneraciones fiscales que han hecho de la salud un gran negocio. Los gremios mdicos, buscaran mantener la compatibilidad del multiempleo y las libertades para cubrir o cambiar guardias en rgimen de suplencias automticas. Los laboratorios farmacuticos, resistiran la comercializacin de medicamentos genricos y las limitaciones a la publicidad de medicamentos. La facultad de Medicina, reivindicara su rol formativo y resistira los esfuerzos de formacin-entrenamiento para un nuevo modelo de atencin y gestin. Con la poblacin en general, el desafo es comunicar adecuadamente el cambio en el modelo de financiamiento, con una clara orientacin a la contribucin progresiva (quien ms ingresos tenga ms aporte, a partir de una base no imponible). Al mismo tiempo, ser necesario gestionar un cambio cultural, que como legado de las reformas neoliberales ha matrizado fuertemente la descalificacin de los servicios pblicos y que en materia sanitaria ha privilegiado el marketing de la tecnologa y hotelera, sobre el del equipo (de referencia o cabecera) de salud y el control en salud. En suma el desafo es grande, los obstculos a sortear mltiples y el grado de xito depender de la habilidad y respaldo poltico de la conduccin del proceso, as como del grado de participacin de la poblacin, quin ser la principal beneficiada con el cambio y la ms perjudicada s ste no se concreta.
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Venezuela: EL DERECHO A LA SALUD

Programa Venezolano de Educacin-Accin en Derechos Humanos
ste Informe pretende hacer un balance de la situacin actual del derecho a la salud en Venezuela. Particularmente, nos interesa identificar cul ha sido la orientacin de las polticas pblicas en salud, el modo cmo han sido expresadas y los principales avances y reveses de la situacin.
Contexto poltico, econmico y social

Segn la Constitucin de 1999 Venezuela se define como un Estado democrtico y social de Derecho y Justicia. Ello implica que adems de las expresiones de democracia representativa, el Estado debe estimular expresiones de democracia participativa con inters en el bienestar social y sus actuaciones sometidas al mandato de Ley. La Repblica est integrada por 23 entidades federales, un Distrito Capital y varias dependencias federales. Su extensin territorial es 916.445 km2 y la poblacin se estima en 26008.481 habitantes (50,3% hombres y 49,7% mujeres)1 . Los poderes pblicos incluyen adems del Legislativo, Ejecutivo y Judicial, el Electoral y Ciudadano. Este ltimo comprende, a su vez, al Ministerio Pblico, la Defensora del Pueblo y la Contralora Gener0al de la Repblica. El mbito de actuacin poltico-territorial abarca los tres niveles de gobierno: local, estadal y nacional. Las lneas generales del Plan de Desarrollo Econmico y Social 2001-2007 plantean la ampliacin del rol del Estado en la vida econmica, poltica y social, con garanta de la equidad y el estmulo a la participacin de sectores populares2 en sustitucin del Estado mnimo, caracterizado por programas de ajuste estructural de corte neoliberal. En relacin con los derechos econmicos, sociales y culturales, con la Constitucin de 1999 se pasa de una orientacin programtica a una clara y explcita orientacin garantista. Sin embargo, el escenario de polarizacin poltica radicalizado en abril del 2002 con el golpe de Estado y el paro petrolero entre diciembre del 2002 y enero del 2003, las recurrentes manifestaciones y episodios violentos generados entre los actores del conflicto, junto con fallas no solventadas en la gestin de estas polticas pblicas, no ha tenido el impacto esperado en mejora de la situacin de los derechos econmicos, sociales y culturales.
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Instituto Nacional de Estadsticas [en lnea] <www.ine.gov.ve> Ministerio de Planificacin y Desarrollo. Lneas Generales del Plan de Desarrollo Econmico y Social de la Nacin 20012007 [en lnea] <www.mpd.gov.ve>
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El escenario socioeconmico se ha agudizado tambin, expresado en el deterioro progresivo de las condiciones de vida de la poblacin. A manera de ejemplo, en el 2003 el desempleo alcanz el 20,7%, en tanto que en el 2002 oscil entre 15,7 y 16,6%. Para el 2004 esta situacin mejor con un descenso del desempleo a 14,5% de la poblacin econmicamente activa. Segn cifras ofrecidas por el Instituto Nacional de Estadsticas, los hogares pobres en el segundo semestre del ao 2002 pasaron de 2715.379 a 2985.332 en el primer trimestre del ao 20033 . Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, la proporcin de venezolanos que vive en pobreza sin cubrir sus necesidades bsicas es de 49% y en extrema pobreza 21,7%4 . Asimismo, con respecto al indicador Producto Interno Bruto (PIB), se evidencia una tendencia al decrecimiento. Para el ao 2002, el PIB cay 8,9 puntos y en el primer trimestre del 2003, segn cifras del Banco Central de Venezuela, el pas tuvo la contraccin econmica ms importante de los ltimos 50 aos. El sector salud no est exento de ese contexto de crisis poltica, econmica y social. El balance da cuenta de contradicciones entre el deber ser y el hacer del Estado. Los avances alcanzados siguen reducidos al mbito conceptual, con una amplia consagracin del derecho a la salud en la Constitucin de 1999 y un cambio en la orientacin de las polticas, planes, programas y acciones de salud, acorde con los parmetros constitucionales; sin que se haya logrado traducir en un nuevo marco legislativo ni en una accin eficiente. La mora en la adecuacin del marco legal de salud al nuevo marco constitucional tiene ms de cuatro aos. Asimismo, la polarizacin poltica y social del pas, junto con las fallas de rectora y gestin sanitaria no solventadas del sistema pblico de salud, no ha permitido alcanzar soluciones concretas a la crisis del sector salud y a la satisfaccin del derecho de proteccin de la salud de la poblacin, particularmente de los grupos y sectores sociales histricamente ms excluidos y vulnerables. Entre otros aspectos, la falta de adecuacin del marco legal a los parmetros constitucionales ha creado un vaco normativo que dificulta la integracin del sector a un Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS) nico. Por el contrario, el sector pblico de la salud sigue institucional y financieramente fragmentado en redes de asistencia que dependen de entes de naturaleza distinta, lo cual dificulta el cumplimiento de una rectora eficaz, adems de generar solapamiento de funciones y un elevado costo fiscal. Por otro lado, a pesar de que el Plan Operativo del Ministerio de Salud y Desarrollo Social tiene nfasis en la formulacin de una poltica presupuestaria basada en la equidad y el acceso universal a los servicios, el gasto pblico en salud no logra superar el 2% del PIB. Esto ocurre en un contexto econmico caracterizado por una depreciacin del tipo de cambio nominal de la moneda (1.960 bolvares por dlar estadounidense), un esquema de control de cambio decretado en el 2003 y el alza del ndice de precios al consumidor a 20,6% hasta el primer trimestre del ao 2003 5 , de cara a un sector que
3 4 5 Instituto Nacional de Estadsticas. Op cit. Organizacin Panamericana de la Salud. La Salud de las Amricas. Anlisis Sectorial de Residuos Slidos de Venezuela. 2000. Banco Central de Venezuela [en lnea] <www.bcv.gov.ve>
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mayoritariamente depende de las importaciones. La alta rotacin de ministros (cuatro en cinco aos) tampoco ha favorecido la institucionalidad necesaria para la implementacin de los cambios requeridos.
Marco constitucional del derecho a la salud

La Constitucin de 1999 reconoce a la salud como un derecho social integral, garantizado como parte del derecho a la vida y a un nivel digno de bienestar, quedando superada la concepcin de la salud solo como enfermedad. El artculo 83 establece que La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. El artculo 84 dispone la creacin de un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, y regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El artculo 85 dispone que el financiamiento del sistema pblico nacional de salud es obligacin del Estado, el que integrar los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. Asimismo, establece que el financiamiento debe ser suficiente para satisfacer las polticas y programas de salud. Por ltimo, el artculo 86 establece que Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio pblico de carcter no lucrativo, que garantice la salud y asegure proteccin en contingencias (). De acuerdo con estas disposiciones, el derecho a la salud en Venezuela goza de un reconocimiento amplio que favorece su exigibilidad y justiciabilidad. El Estado asume, entre sus obligaciones, el desarrollo de polticas, programas y servicios de salud que buscan asegurar el estado de bienestar, con equidad y acceso universal a los servicios de salud mediante la garanta de la gratuidad. El SPNS se crea como un sistema nico, integrado a la seguridad social, descentralizado, intersectorial y participativo, con garanta de una inversin presupuestaria suficiente para el cumplimiento de sus fines. Hay adems una prohibicin expresa de privatizacin de los bienes y servicios pblicos de salud, que permiti frenar la implementacin de las polticas privatizadoras de la seguridad social y salud impulsadas principalmente durante los aos 90.
Descripcin del sistema de salud o de la atencin de salud

En la Constitucin de 1999 el SPNS fue definido como intergubernamental, descentralizado y participativo. Ello implica que las polticas, planes y acciones nacionales deben articularse con el gobierno estadal y municipal, propiciando la descentralizacin del sector y la participacin ciudadana.
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Uno de los primeros pasos adelantados en la creacin de este nuevo SPNS fue la fusin realizada entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de la Familia durante el 2000, con el fin de incorporar contenido social a las polticas sanitarias y reorganizar los servicios bajo una concepcin integral de la salud. Entre las atribuciones del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) se incluyen: la formulacin, diseo, evaluacin, control y seguimiento de las polticas, programas y planes nacionales de salud; la regulacin del sector; y la integracin de las fuentes de financiamiento y asignacin de los recursos. No obstante, el Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS) sigue fragmentado en varios entes encargados de la gestin y financiamiento de los servicios. Entre los rganos que lo integran se encuentra: el MSDS, las entidades federales descentralizadas, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsin de Asistencia a la Salud del Ministerio de Educacin (IPASME) y el Instituto de Previsin Social de la Fuerza Armada Nacional (IPSFA). Junto a la crisis econmica, social y poltica de los aos 80 y 90, la fragmentacin del sector ha sido un factor adicional de obstculo para el avance del proceso de descentralizacin. Ya que la red pblica asistencial se mantiene financiera e institucionalmente segmentada, generando ineficacia de los servicios y duplicacin de costos para el Estado. Despus de una dcada de iniciado el proceso de descentralizacin del sector salud, este sigue inconcluso. De 23 entidades federales, hay 17 descentralizadas (Aragua, Apure, Anzotegui, Bolvar, Carabobo, Distrito Metropolitano, Falcn, Lara, Mrida, Miranda, Monagas, Nueva Esparta, Sucre, Tchira, Trujillo, Yaracuy y Zulia), con balances dispares en cada uno de los casos, unos ms positivos que otros. En Venezuela, la descentralizacin del sector pblico de la salud fue impulsada en el proceso de reforma del Estado durante los aos 90. La modernizacin de las redes pblicas de asistencia a la salud implicaba, entre otros aspectos, la transferencia de los establecimientos, bienes y servicios de salud desde el nivel central hacia los estados y municipios. No obstante, ha sido un proceso de muchas dificultades y fallas no solventadas en la rectora del Ministerio, con una dependencia financiera del nivel central que ha dificultado su culminacin. A esta situacin se suman problemas de gestin de los servicios, distribucin e insuficiencia de los recursos necesarios para el desarrollo de los sistemas regionales de salud. De hecho, la gratuidad de los servicios ha terminado por ser una garanta nominal, debido a la persistencia de las prcticas de cobro directo e indirecto de los servicios, a travs del canje de insumos mdicos por prestacin de los servicios. Debemos agregar que la alta rotacin de ministros durante los ltimos cinco aos, entre otros factores, ha incidido negativamente en el avance de los cambios propuestos en la poltica sanitaria. Han sido varios los intentos por modificar la visin curativa de la salud por un enfoque biopsicosocial. Primero fue el Plan Estratgico de Salud y Desarrollo Social, con el cual se pretendi integrar la poltica sanitaria al campo social. Sin embargo, la priorizacin de las actividades asistenciales sigui afectando el desarrollo de actividades con contenido social. Luego, durante el perodo 2000-2001 se dise un nuevo modelo de salud, llamado Modelo de Atencin Integral (MAI). Con este modelo de gestin se
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busc el fortalecimiento de la red ambulatoria del pas y con ello, una incidencia en la mejora de las condiciones de vida de la poblacin. Esta propuesta tampoco fue posible, debido a la insuficiencia de los recursos humanos, tcnicos y financieros necesarios para llevarlo a cabo. Para el ao 2001, se adopt el Plan Estratgico Social (PES), mediante el cual se reformul la orientacin de los planes, programas y acciones del MSDS, a fin de asegurar equidad y acceso universal en los establecimientos, bienes y servicios de salud. Su poca incidencia respondi nuevamente a problemas de rectora y gestin interna del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en un contexto de crisis poltica radicalizada en abril del 20026 . En el 2003, la Misin Barrio Adentro se present como una alternativa nueva de recuperacin y ampliacin de la red pblica de atencin primaria de la salud. De ser un plan de desarrollo local fue redimensionado en un programa nacional impulsado desde la Presidencia de la Repblica y bajo la coordinacin de una Comisin ad hoc que incluye varios ministerios, incluido el MSDS. Barrio Adentro se desarrolla en el marco del Convenio de intercambio de servicios entre las Repblicas de Cuba y Venezuela, con apoyo de personal mdico cubano. Tiene un componente importante en la atencin primaria de la salud y busca beneficiar principalmente a la poblacin que vive en reas urbanas no consolidadas de ms difcil acceso. A un ao de su implementacin, Barrio Adentro tiene presencia en casi todos los estados del pas. En una primera etapa, comprende la creacin de casas de salud, cooperativas de servicios ambientales y la conformacin de comits de salud, como un espacio de participacin comunitaria. Cabe agregar que aunque la Misin Barrio Adentro es valorada positivamente, por ser conceptualmente coherente con los postulados constitucionales del derecho a la salud, debe progresivamente integrarse al SPNS, con fuentes de financiamiento establecidas en el presupuesto fiscal del Estado. Asimismo, en pro de la perdurabilidad de la propuesta deben crearse las condiciones de legalidad necesarias para el ejercicio mdico de extranjeros en territorio venezolano dentro de los trminos que comprende el Convenio. Otro aspecto a tomar en cuenta nos remite necesariamente a una reforma curricular de las ciencias de la salud que permita integrar contenido social a los ejes temticos de los programas educativos.
Descripcin estadstica y analtica de la garanta del derecho de salud
Indicadores sobre el estado de salud de la poblacin

La mortalidad materna e infantil evidencia una tendencia al aumento a partir del ao 2000. Sin embargo, para el 2003, la mortalidad materna por razones vinculadas con el
DElia Yolanda y Vega Mauricio. El derecho a la salud en la revolucin bolivariana. Octubre, 2004 (mimeo).
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embarazo registr un descenso importante que revierte esa tendencia al aumento. A manera de ejemplo, mientras que en el 2000 la tasa de mortalidad materna fue 60,1 por 100.000 nacidos vivos; en el 2001 fue 67,2; en el 2002, 68; y en el 2003, 57,6 7 . Por el contrario, la mortalidad infantil mantiene una tasa ascendente de 18,7 por 1.000 nacidos vivos en el 2003, con respecto al 2002, cuando fue 18,2, y en el 2001 y 2000, cuando fue 17,78 . Entre las principales causas de muerte materna estn: los trastornos hipertensivos durante el embarazo, parto y puerperio, los embarazos terminados en abortos y las complicaciones durante el parto. Aunque estas afecciones pueden ser controladas durante el embarazado a travs de los servicios de salud sexual y reproductiva, persisten fallas relacionadas con el funcionamiento y coordinacin de la red pblica ambulatoria y hospitalaria del pas que impiden que los servicios de salud sexual y reproductiva sean efectivamente accesibles, asequibles y adecuados. Con respecto a la mortalidad infantil, las tres primeras causas de muerte son la mortalidad perinatal, con una tasa de 25 por 1.000 nacidos vivos, las malformaciones congnitas y por ltimo, las enfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias. En este ltimo grupo de enfermedades, las diarreas y afecciones respiratorias se encuentran entre las primeras causas de consulta mdica entre otras 25, en nios menores de 1 y 4 aos de edad9 . A partir de los aos 80 la malaria reapareci en el pas, con un mximo repunte en los 90 debido al ingreso de un nuevo tipo asociada a la actividad minera no controlada. Los estados ms afectados son Bolvar, Sucre y Amazonas, con una incidencia de morbilidad que no ha sido controlada y siendo la poblacin ms afectada la indgena. La tasa de morbilidad por dengue es 84,9 por 100.000 habitantes. Aunque se trata de una tasa ubicada por debajo del promedio de morbilidad de pases vecinos como Brasil (157,1) y Colombia (213,6), hay estados que sobrepasan esos promedios. A manera de ejemplo, Falcn revela una tasa de 443,7, Nueva Esparta de 330,4 y Trujillo de 173,110 . Otra enfermedad reemergente es la tuberculosis, con una tasa de incidencia general de 23,8 por 100.000 habitantes y de 20,1 en la forma pulmonar11 . La poblacin ms afectada es la masculina entre 15 y 44 aos de edad. No obstante, los grupos con mayor riesgo de incidencia siguen siendo las personas mayores de 65 aos, las comunidades indgenas, las personas privadas de libertad y las personas que viven con el VIH/Sida. En ese orden, los factores de mayor incidencia de la enfermedad son: la baja calidad de vida, la aplicacin ineficiente de medidas de control y la creciente epidemia del VIH/Sida. En
7 8 9 10 11 Programa Venezolano de Educacin-Accin en Derechos Humanos. Informe Anual Octubre 2003-septiembre 2004. (mimeo). Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Anuario de Epidemiologa y Estadsticas Vitales [en lnea] <www.msds.gov.ve> Ministerio de Salud y Desarrollo Social [en lnea] <www.msds.gov.ve> Ministerio de Salud y Desarrollo Social: Alerta. Boletn Epidemiolgico N 36. Caracas 2004. Programa Venezolano de Educacin Accin en Derechos Humanos. Op. Cit.
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Venezuela, la mortalidad por Sida se ubica en el dcimo quinto lugar entre las 25 principales causas, con un subregistro de casos estimado en ms del 80%, convirtindonos en el pas de la Regin Andina con mayor subregistro de incidencia del VIH/Sida. Un aspecto positivo es la garanta de acceso a los medicamentos antiretrovirales (ARV) a favor de 12.000 personas con diagnstico positivo, por parte del MSDS e IVSS. Aunque persisten fallas no solventadas en el suministro oportuno de los ARV, el Estado ha aumentado progresivamente la cobertura nacional de dichos medicamentos. Otro aspecto positivo fue la incorporacin en el 2001 de nuevas vacunas (Hemophilus Influenzae tipo B, Hepatitis B y antiamarlica) al Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS). Sin embargo, los porcentajes de cobertura siguen sin alcanzar la meta del 100% pautada para el 2000. Por ejemplo, en el ao 2001 la cobertura de inmunizaciones fue la siguiente: 88% en Antipoliomeltica, 94% en BCG, 78% en Triple viral, 54% en Hemophilus Influenzae tipo B, 60% en Hepatitis B y 40% en Antiamarlica en nios menores de un ao. Igualmente, en el 2003 la cobertura de inmunizaciones no alcanz el 100%, con 85,8% en Antipolio, 67,9% en Triple bacteriana, 91% en BCG, 75% en Antihepatitis B; 56,2% en Antiaenophilus influenzae B, 65% en Triple viral y 82,4% en Antimalrica12 .
Indicadores sobre el funcionamiento del Sistema Pblico Nacional de Salud

La red pblica que integra el SPNS cuenta con 4.804 establecimientos ambulatorios (96% dependen del MSDS y 4% del IVSS) y 296 establecimientos hospitalarios (214 dependen del MSDS y de las gobernaciones de los estados descentralizados, 33 del IVSS, 13 del IPSFA, 3 de Petrleos de Venezuela (PDVSA), 29 del Instituto Nacional de Geriatra, 2 de la Corporacin Venezolana de Guayana, 1 de la Alcalda de Miranda y 1 de la Polica Metropolitana de Caracas. A su vez, el sector privado cuenta con 344 establecimientos de atencin especializada, de los cuales 315 tienen carcter lucrativo y 29 operan como fundaciones sin fines de lucro13 . En criterio de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Venezuela cuenta con una red de establecimientos de asistencia a la salud suficiente. No obstante, su distribucin evidencia problemas de equidad en detrimento de las personas que habitan en zonas rurales con respecto a quienes viven en zonas urbanas. A manera de ejemplo, las zonas rurales solo cuentan con ambulatorios tipo I y II donde se prestan servicios bsicos de atencin mdica, en tanto que en las zonas urbanas se ubican los ambulatorios tipo III y IV, con mayor capacidad de camas instaladas y servicios de ms especializacin, adems de los establecimientos hospitalarios. Igualmente, se evidencia una situacin de inequidad
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Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Direccin General de Epidemiologa y Anlisis Estratgico. Informacin suministrada a Provea el 15.07.04 Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Escuela de Salud Pblica de la Universidad Central de Venezuela, Organizacin Panamericana de la Salud. Perfil del Sistema de Servicios de Salud. Caracas, 2001
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en la distribucin de los establecimientos de asistencia a la salud en relacin con el ndice de desarrollo de los estados. Del total de establecimientos, ms del 50% se concentra en los estados con mayor ndice de desarrollo. Por otro lado, la insuficiencia presupuestaria es un factor que sigue afectando el funcionamiento de la red pblica de atencin a la salud, lo que se ve reflejado en el bajo porcentaje de ocupacin de camas hospitalarias (53%) y la precaria capacidad en ofrecer servicios de salud oportunos y adecuados. Esta situacin ha degenerado en una prctica en la cual los pacientes deben ingresar a largas listas de espera para la realizacin de cirugas, incluso para acceder a servicios ambulatorio de mayor especializacin. Sobre el nmero de profesionales de la salud, los datos mas actualizados sealan una relacin de 20,5 mdicos; 9,1 enfermeras; 5,7 odontlogos; 3 farmacuticos; 1 bioanlista y 0,4 nutricionistas por cada 10.000 habitantes. La distribucin vara en funcin del grado de desarrollo de los estados. Por ejemplo, en el Distrito Capital la relacin de mdicos es 60 por 10.000 habitantes; Miranda 34,9; Zulia 20; Lara y Mrida 19. En tanto que estados ms pobres como Delta Amacuro, Amazonas, Apure, Barinas, Monagas, Portuguesa, Sucre y Yaracuy mantienen una relacin de menos de 10 mdicos por cada 10.000 habitantes.14 Por su parte, la gratuidad, a pesar de ser uno de los ejes prioritarios de la poltica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), presenta contratiempos. Las fallas recurrentes en el funcionamiento de la red hospitalaria y ambulatoria, tales como el desabastecimiento regular de insumos bsicos, de medicamentos e insumos medicoquirrgicos; infraestructuras deterioradas, equipos mdicos daados u obsoletos, terminan incidiendo en el mantenimiento del cobro directo o indirecto de los servicios 15 .
Desde el 2002, el presupuesto del MSDS evidencia un incremento del gasto en salud respecto al Producto Interno Bruto (PIB). Sin embargo, no logra superar el 2% de este. Incluso, evidencia una regresin a 1,3% en el 2004 con respecto al 2003, cuando fue 1,8%. En este mismo sentido, aunque el presupuesto del MSDS presenta un incremento anual, termina siendo ms nominal que real. El contexto de crisis econmica actual tiene particular incidencia, puesto que factores como la depreciacin del tipo de cambio nominal, el rgimen de control de cambio establecido, el aumento de la inflacin y la marcada dependencia que tiene el sector salud de las importaciones, contribuye a que el incremento del presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) no sea suficiente ni eficaz. A esta situacin de crisis econmica se suma un problema de desequilibrio estructural en la distribucin de
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Carmen Rosa Serrano. Estrategias de Cooperacin con pases. Informe de Situacin sobre desarrollo de recursos humanos en salud [en lnea] <www.ops-oms.org.ve> Programa Venezolano de Educacin-Accin en Derechos Humanos. Informe Anual de Octubre 2002-Septiembre 2003. Op. Cit. p. 162.
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los recursos, que afecta el cumplimiento de los fines de equidad y acceso universal del Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS) . En proporcin, hay una asimetra entre los gastos de personal y los gastos de funcionamiento del SPNS no resuelta, que no permite, entre otros problemas, solventar la crisis histrica del sector pblico de la salud. El 80% del presupuesto del MSDS se destina a pago de personal, mientras que el 20% restante es destinado para cubrir los costos de funcionamiento del SPNS.
Presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (2000-2004)
Aos 2000 2001 2002 2003 2004 Presupuesto en millardos de Bs. 1.432 1.729 2.098 2.668 3.153* % del PIB 1,32 1,49 1,58 1,82 1,33 % del presupuesto nacional 6,08 6,15 6,62 6,41 6,31
Fuente: Provea, Informe Anual 2003-2004 (Mmeo). *Esta cifra no contempla las asignaciones presupuestarias posteriores a la aprobacin inicial del presupuesto 2004.
Participacin comunitaria en salud

En el gobierno del presidente Hugo Chvez Fras, la participacin comunitaria ha sido convertida en una lnea poltica plasmada en la Constitucin. En el mbito de la salud, la participacin est concebida como un derecho y deber de control social en el diseo y ejecucin de las polticas. Ello implica que la participacin sea organizada, consciente, crtica y movilizada hacia la formulacin, planificacin, supervisin, control y evaluacin de las polticas de salud en el mbito nacional, estadal, municipal, parroquial y local. No obstante, la falta de una cultura de participacin comunitaria se presenta como una debilidad frente a estos postulados constitucionales. Tradicionalmente, la participacin fue limitada a actividades de apoyo en torno a las campaas de vacunacin y actividades de recuperacin de ambulatorios, incluida adems en las prcticas privatizadoras generalizadas en la dcada de los aos 90, como fue el caso de las asociaciones civiles creadas con el fin de recuperacin de fondos en los establecimientos pblicos de salud. No se cuenta todava con un marco jurdico que cree los espacios formales de participacin y otorgue, a su vez, el rol protagnico que tienen las comunidades en la toma de decisiones, incluidas las funciones de contralora social. Ni siquiera se cuenta con una normativa del MSDS que establezca esas formas y/o mecanismos de participacin comunitaria, con asignacin de recursos que aseguren su rol en el seguimiento y control de las polticas pblicas de salud. Contrario a los postulados constitucionales, las instituciones han sido conservadoras en el apoyo de los espacios incipientes de organizacin y participacin de las comuni-
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dades. Sin embargo, hay excepciones, como la experiencia desarrollada en el estado Sucre, donde el gobernador jurament a ms de 800 representantes comunitarios y cre un rgano de contralora comunitaria de la gestin sanitaria del estado. Son pasos importantes que deben traducirse en una poltica nacional, junto con un marco jurdico que defina las formas de participacin y el carcter vinculante que ha de tener la contralora comunitaria de la gestin pblica en salud. En resumen, todava no se cuenta con un marco legal que facilite y apoye la participacin comunitaria. Tampoco se cuenta con los recursos necesarios para el desarrollo de dichos espacios de participacin. Por otro lado, las pocas experiencias de participacin siguen estando marcadas por el paradigma biomdico de la salud. No obstante, la Misin Barrio Adentro representa un avance entre el discurso del gobierno y los hechos, con la creacin de los comits de salud. Para el ao 2004, las cifras dan cuenta de aproximadamente 5.000 Comits conformados en el mbito nacional. Esto representa una potencialidad extraordinaria de participacin comunitaria desarrollada en torno a la implementacin de Barrio Adentro. Sin embargo, una debilidad es que el 84% de estos comits estn localizados en un solo estado, Lara. Desde el movimiento popular, la lucha por crear y rescatar espacios de participacin y contralora social se percibe lenta, difcil y contradictoria. No ha habido la receptividad esperada a pesar de que se trate de una democracia participativa y protagnica. Aunque puede decirse que Barrio Adentro potenci el proceso de participacin comunitaria en salud, falta que se concreten medidas para que la participacin sea efectivamente protagnica, organizada y se desarrolle en forma autnoma e independiente. 16
Experiencias de casos de exigibilidad y justiciabilidad del derecho a la salud

Como experiencias exitosas de justiciabilidad del derecho a la salud destaca la reivindicacin del derecho de proteccin a la salud de los nios, nias con cardiopatas congnitas atendidos en el Hospital de Nios Jos Mara de los Ros. Se trata de una Accin de Proteccin17 interpuesta por tres organizaciones no gubernamentales de derechos humanos (Cecodap, Accsi y Provea), en defensa de la garanta de la gratuidad de los servicios pblicos sanitarios, proteccin de la salud y vida de la poblacin infantil con cardiopatas congnitas, quienes se encontraban para aquel momento en una lista de espera a fin de poder ser intervenidos quirrgicamente.
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Entrevista realizada a Jos Len Uzctegui, representante del Instituto de Altos estudios Dr. Arnoldo Gabaldn del MSDS y miembro fundador de la organizacin civil Consalud, cuya misin se centra en el desarrollo de la participacin comunitaria en el rea de salud. La Accin de Proteccin es un recurso judicial establecido en la Ley Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente, que acta contra hechos, actos u omisiones de particulares, rganos o instituciones pblicas o privadas que amenacen o violen derechos colectivos o difusos del nio y del adolescente.
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La accin fue interpuesta en el mes de junio del 2000 contra la Alcalda Metropolitana (rgano de adscripcin del hospital), por haber incurrido en una conducta de omisin en garantizar el tratamiento teraputico y quirrgico necesario en forma oportuna y adecuada. Entre los hechos alegados se seal que los servicios de Ciruga Cardiovascular y Cardiologa presentaban problemas de infraestructura y no contaban con los equipos mdicos e insumos necesarios que aseguraran un diagnstico y tratamiento quirrgico oportuno. La falta de recursos financieros result en el cobro a los familiares de la bandeja quirrgica, como una condicin para la realizacin de las cirugas requeridas. Para ese entonces, la lista de espera mantena un promedio de 800 nios y nias, muchos con un tiempo de espera que superaba los 3 y 4 aos, cuando el promedio ideal para la realizacin de las intervenciones es de 1 ao a partir del nacimiento. El fallo judicial orden a la Alcalda Metropolitana la dotacin del rea quirrgica del hospital y la instalacin de una mesa de dilogo. Dentro de los acuerdos de la mesa estuvieron: el aumento del turno quirrgico de 2 a 5 y 7 por semana; la contratacin de personal de enfermera para el Servicio de Ciruga Cardiovascular; el diseo de un presupuesto que permita la inclusin de cargos nuevos para mdicos especialistas y personal tcnico necesario; la adquisicin de equipos nuevos para ambos servicios; la eliminacin del cobro por bandeja quirrgica, como condicin para las cirugas; entre otros, la remodelacin de las infraestructuras de ambos servicios. Estos compromisos fueron ejecutados en su gran mayora, lo que permiti elevar la calidad de los servicios prestados en ese hospital y en beneficio de la poblacin infantil con cardiopatas congnitas. Sin embargo, persisten fallas en la gestin del hospital que no han permitido una reduccin significativa de la lista de nios en espera de las intervenciones quirrgicas. En noviembre del 2003, la organizacin Cecodap interpuso nuevamente una Accin de Proteccin contra la Alcalda Metropolitana. Esta vez, en beneficio del derecho a la proteccin de la salud de la poblacin infantil con fibrosis qustica asistida en el Hospital de Nios Jos Mara de los Ros. Despus de nueve meses de proceso judicial, la Sala II del Tribunal de Proteccin del Nio y del Adolescente fall a favor y orden a la parte accionada realizar las gestiones necesarias ante los organismos gubernamentales encargados del suministro de recursos financieros, para que se gestionara la creacin de una Unidad de Fibrosis Qustica en ese hospital. Adicionalmente, se orden que esos servicios cuenten con el personal de salud suficiente y una dotacin de medicamentos e insumos regular, con equipos mdicos operativos. Por ltimo, se orden a la Alcalda que gestionara ante los rganos competentes la asignacin de una partida especial del presupuesto anual, que permitiera asegurar la contratacin del personal requerido y la dotacin de los equipos y medicamentos necesarios para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Este fallo permiti el diseo de un programa nacional de Fibrosis Qustica con participacin civil, adems de una asignacin presupuestaria que permitiera concretar la creacin de la Unidad de Fibrosis Qustica en ese hospital. Ms recientemente, en octubre de 2004, la organizacin Accsi interpuso una accin de Amparo Constitucional contra el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INHRR), por violacin del derecho de peticin en torno a los resultados de unas pruebas
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de calidad (bioequivalencia), efectuadas a los medicamentos genricos antiretrovirales (ARV) fabricados por varias empresas extranjeras que los suministran a Venezuela. Desde enero de 2003, varias organizaciones no gubernamentales con servicio en VIH/Sida haban solicitado esa informacin al INHRR sin obtener respuesta alguna. Cabe sealar que el INHRR es un rgano tcnico adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), encargado de efectuar las pruebas de calidad de todos los productos farmacuticos que ingresan y se producen en el pas. La Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo sentenci a favor de los accionantes y orden al INHRR que en 48 horas presentara los resultados de las pruebas de bioequivalencia efectuadas a esos ARV. Este es un precedente importante para la justiciabilidad del derecho a la informacin relacionada con la salud y vida de las personas.
Escenario futuro
Los postulados contemplados en la Constitucin de 1999 representan un quiebre de las polticas de salud con orientacin neoliberal impulsadas durante los aos 80 y 90. El artculo 84 de la Constitucin establece en forma expresa que los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. Asimismo, fue ampliado el reconocimiento del derecho a la salud, considerado como derecho social fundamental, obligacin del Estado y garantizado como parte del derecho a la vida. Sin duda, la Constitucin representa un avance importante en el mbito terico del derecho a la salud y en cambios significativos de la orientacin de las polticas de salud. No obstante, el contexto de alta conflictividad poltica y crisis econmica permanece. A ello se suman las debilidades institucionales no resueltas, la persistencia de una concepcin biomdica de la salud y los problemas estructurales histricos de la red pblica de asistencia a la salud, que no permiten an la realizacin del derecho en los trminos pautados en la Constitucin. Las reformas legales necesarias no se han concretado. A 5 aos de la entrada en vigencia de la Constitucin, todava no se cuenta con las normas necesarias para avanzar hacia la integracin, organizacin y desarrollo del nuevo SPNS. Asimismo, el balance de la situacin del derecho a la salud no resulta positivo. Aunque la gratuidad fue establecida como una garanta de la prestacin universal de los servicios pblicos de asistencia a la salud, el Estado venezolano no ha adoptado las medidas para asegurar su plena vigencia. El presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social sigue resultando insuficiente, junto a una distribucin de los recursos con disparidades histricas tampoco resueltas. A esta situacin se suma una gestin de salud que no ha contado con la estabilidad institucional deseada, afectndose la implementacin del nuevo Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS). El escenario futuro requiere trascender del mbito conceptual a un mbito de garantas efectivas del derecho de proteccin a la salud y bienestar social. Para ello se deben adoptar medidas de orden poltico, financiero, legal y educativo que permitan cambios estructurales en el SPNS, con niveles de actuacin definidos e inclusin de espacios de
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contralora social. Entre los retos pendientes se encuentra la aprobacin de un marco legal que desarrolle los postulados constitucionales que definen al nuevo SPNS, el fortalecimiento institucional del sector pblico de salud, ajustes de los programas de salud con un enfoque biopsicosocial que permita la satisfaccin de las necesidades integrales de salud de la poblacin, una inversin pblica suficiente que asegure la implementacin de esas polticas pblicas y programas de salud, con equidad en su distribucin, entre otros, la adecuacin de la formacin profesional y tcnica en las ciencias de la salud a los problemas y necesidades de la poblacin.
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Derechoa La Salud. Situación en Países en Latinoamerica

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DERECHO A LA SALUD

Situacin en pases de Amrica Latina

ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL

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Otra salud es posible

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

Hctor Abad Gmez

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Ya se han articulado a la campaa las siguientes iniciativas:

Actividades centrales, ms las actividades de articulacin ya mencionadas:

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DIREITO SADE NO BRASIL 2004

Contexto econmico, poltico e social

Marco jurdico e constitucional do direito a sade

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Condies atuais da Sade no Brasil1

O Sistema nico de Sade:

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Indicadores sobre estado de sade da populao

Indicadores bsicos de natalidade:

Indicadores bsicos de esperana de vida ao nascer:

57.511 20.808 19.319 12.987 10.760 8.419

82.770 69.616 36.613 30.337 17.174

61,38 8,46 7,54 1,92 0,94 19,46

Indicador de ateno primria em sade:

Indicadores de funcionamento do sistema de sade

Nmero e tipo de estabelecimentosde sade por habitante

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Nmero de leitos por habitante:

Nmero de mdicos, enfermeiras, dentistas e promotores da sade por habitante

Nmero e tipo de programas nacionais de promoo e preveno em sad

Nmero e proporo da populao que no tem garantia de ateno em sade

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Dificuldades encontradas quanto a:

Chile: EL DERECHO A LA SALUD

Contexto econmico, poltico y social

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Descripcin del marco jurdico y constitucional del derecho a la salud

Descripcin del sistema de salud o de la atencin sanitaria en el pas

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Cuadro 1 Caractersticas generales de los Subsistema de Salud pblicos y privados

Estado de salud de la poblacin

144,4 125,3 54,5 51,0 37,4

(27,9% del total de causas) (24,2% (10,5% ( 9,8% ( 7,2% (20,4% ) ) ) ) )

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Indicadores de funcionamiento del sistema

Acceso a previsin y a servicios de salud

Fuente: MIDEPLAN, Divisin Social Asuntos Sociales, CASEN 2000

Indicadores econmico sociales

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2000 2000 2001 2000 2002 2002 2000 2000

Conflictividad social en torno al derecho a la salud

Estudios de caso: garanta o violacin del derecho a la salud

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El caso colombiano: EL MERCADO NO ES PARA TODOS Y TODAS

Contexto econmico, poltico y social: situacin general del pas

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El marco jurdico y constitucional del derecho a la salud

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

El sistema de salud en Colombia

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Descripcin estadstica y analtica de la garanta del derecho salud

Universalidad: el mercado no es para todos