TCNICAS DE REVASCULARIZACIN EN EL PIE DIABTICO. Rodrguez J., Llaneza J.

CAPTULO VIII TCNICAS DE REVASCULARIZACIN EN EL PIE DIABTICO

Rodrguez J., Llaneza J.
1.- Introduccin 2.- Revascularizacin 2.1.- Sector aorto-ilaco 2.2.- Sector fmoro-poplteo 3.- Simpatectoma 1.- INTRODUCCIN
En el Captulo VII se han expuesto las diversas opciones teraputicas destinadas a mejorar la perfusin en el pie diabtico (PD), en aquellas situaciones en que la macroangiopata tiene un papel decisivo en la instauracin y la evolucin de la clnica. Aunque estas opciones pueden, y de hecho consiguen, revertir situaciones de isquemia crtica a isquemia estable o no crtica, la revascularizacin constituye la teraputica ms estable a corto y medio plazos. Al margen de estas situaciones, la revascularizacin es absolutamente precisa para garantizar la cicatrizacin en aquel PD en el que, a causa de un proceso infeccioso, se ha realizado una exresis quirrgica ms o menos extensa y que inicialmente no presentaba una buena perfusin. En el mayor porcentaje de estas situaciones, si la revascularizacin no es viable o fracasa, la amputacin es la nica alternativa. En este Captulo se exponen las indicaciones, tcnicas y resultados de la ciruga revascularizadora. Obviamente, no difieren en su aplicacin con respecto a las realizadas en el enfermo isqumico no diabtico, pero determinadas caractersticas morfolgicas de la arterioesclerosis en el enfermo diabtico, como la plurisegmentariedad lesional, la afectacin prevalente de los troncos tibiales y la calcificacin, ya comentadas en otros captulos, introducen importantes y valorables elementos diferenciales tanto en la estrategia quirrgica como en los resultados de permeabilidad, inmediata y tarda (Tabla I). La patologa asociada, habitualmente ms compleja en la DM, constituye asimismo un elemento diferencial con referencia al manejo peroperatorio y postoperatorio en el enfermo diabtico, con una evidente repercusin en la morbi-mortalidad de estas tcnicas quirrgicas. En los siguientes apartados se indican y comentan tanto los aspectos ms relevantes de cada una de estas tcnicas como sus peculiaridades en los diferentes sectores arteriales a revascularizar. - By-pass. - Endarteriectoma. - Ciruga endovascular. - Simpatectoma.

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a) Sector aorto-ilaco Las opciones de revascularizacin en este sector incluyen: - El by-pass aorto-femoral (bi o uni).

2.- TCNICAS DE REVASCULARIZACIN: GENERALIDADES

En la patologa isqumica de las extremidades inferiores disponemos de las siguientes cuatro opciones tcnicas de revascularizacin:

- El by-pass extra-anatmico (axilo-femoral, fmoro-femoral).

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Tabla I Resultados de permeabilidad a 12 meses de la revascularizacin (by-pass ) en enfermos diabticos y no diabticos

SECTOR REVASCULARIZADO

NO DIABTICOS

DIABTICOS

Aorto-ilaco Fmoro - poplteo (1er segmento poplteo) Fmoro - poplteo (3er segmento poplteo) Fmoro - tibioperoneo (proximal) Fmoro - tibioperoneo (distal)

95%-98% 80% - 85% 75% - 80% 70% - 75% 50% - 55%

95%-98% 75% - 80% 65% - 70% 50% 25%

- La endarteriectoma. - La ciruga endovascular en el sector ilaco. El by-pass aorto-femoral es una tcnica que aporta resultados satisfactorios con probado nivel de evidencia, en cuanto que su tasa de permeabilidad a los cinco aos se sita en el 85%-90%, con una morbilidad del 8% y una mortalidad inferior al 5%. La morfologa lesional de la arterioesclerosis obliterante en este sector, como ya se ha comentado, no presenta aspectos diferenciales en el enfermo diabtico con respecto al no diabtico. Al margen de lesiones hemodinmicamente significativas causadas por estenosis u obstrucciones nicas y segmentariamente cortas que pueden ser tributarias de otras opciones de revascularizacin, la situacin ms prevalente en el enfermo diabtico es la que viene significada por estenosis difusas, extensas y que afectan a ambos ejes ilacos, sobre las que existe un consenso absoluto en cuanto a que la tcnica de revascularizacin debe ser el by-pass aorto-bifemoral, mediante prtesis bifurcadas de Dacron, Velour o PTFE (Figura 1). La aceptable baja tasa de morbi-mortalidad descrita est en relacin directa con una valoracin per-operatoria exhaustiva de determinados factores generales del enfermo. Se consideran criterios de primer orden y directamente implicados en la mortalidad post-opera-

toria, la cardiopata isqumica, la enfermedad obstructiva respiratoria crnica, el nivel de creatinina en plasma y, en menor medida, la edad. Otros criterios, como el "abdomen hostil" por radiacin previa, las adherencias de asas intestinales secundarias a intervenciones abdominales previas, la obesidad extrema, la enfermedad inflamatoria intestinal, y la colostoma, iliostoma o ureterostoma, se consideran criterios de segundo orden y ms relacionados con la morbilidad que con la propia mortalidad post-operatoria. Si de la valoracin per-operatoria se deriva la conclusin de que la morbi-mortalidad esperada ser elevada, la revascularizacin se realiza mediante un by-pass en situacin extra-anatmica, que ser en posicin axilo bi-femoral si ambos ejes ilacos estn hemodinmicamente afectados, o en posicin fmoro-femoral si uno de ellos se halla suficientemente indemne (Figura 2). Tanto en el by-pass aorto-bifemoral como en el extra-anatmico, deben asegurarse flujos superiores a los 240 ml/min, ya que con dbitos inferiores, las posibilidades de su oclusin precoz por trombosis en un injerto con un dimetro igual o superior a 8 milmetros son elevadas. Este caudal es el que se observa en el by-pass axilo-uni-femoral, mientras que es sensiblemente ms elevado en el axilo-bifemoral.

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a)

b)

Figura 1. Lesiones estenosantes y obliterantes en el sector Aorto-Ilaco (a), revascularizados mediante by - pass Aorto - bi Femoral con prtesis de Dacron (b).

a)

b)

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Figura 2. Revascularizacin mediante tcnica extra-anatmica: by - pass axilo - femoral (a) y fmoro-femoral (b) ambas realizadas con prtesis de Velour de 8 mm.

Las principales variables identificadas como causa tarda de obliteracin en el by-pass son la hiperplasia intimal en la zona anastomtica femoral y la propia progresin de la enfermedad en los segmentos distales a la misma, que se comportan comprometiendo el flujo de salida out-flow. No obstante, esta ltima es tambin causa de su obliteracin precoz y, por tanto, la valoracin peroperatoria del sector distal arteria femoral profunda, sector fmoro-poplteo es fundamental

y condicona la estrategia quirrgica de la revascularizacin. En el enfermo diabtico, este planteamiento estratgico reviste especial complejidad con respecto al no diabtico, en funcin de la mayor prevalencia con la que est comprometida la circulacin distal y, en este sentido, los diversos protocolos de exploracin hemodinmica y angiogrfica descritos en el Captulo VI permiten adoptar la estrategia ms adecuada.

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cuando la variable considerada en el anlisis de regresin logstica es nicamente la estenosis de la arteria ilaca comn. Difcilmente, por las caractersticas morfolgicas descritas, las lesiones del sector que pueden resolverse mediante ciruga endovascular tienen incidencia hemodinmica en la situacin de isquemia crtica en el PD. Por tanto, sus indicaciones se realizan en situaciones de claudicacin intermitente a corta distancia incapacitante, o bien cuando debe revascularizarse el sector fmoro-poplteo y existe una lesin hemodinmicamente significativa en el eje ilaco ipsilateral. Finalmente, existe un criterio unvoco respecto a la indicacin de la ciruga endovascular en el sector aorto-ilaco, y que corresponde a enfermos seleccionados para una revascularizacin fmoropopltea y en los que en la angiografa se objetiva una lesin estentica en el sector aorto-ilaco, responsable de un gradiente de presin de 5 mm Hg con la extremidad en reposo o de 15 mm Hg despus de provocar una hiperemia fsica o farmacolgica de la extremidad.

a)

b)

Figura 3. Ciruga endovascular en el sector ilaco, como estrategia previa a la revascularizacin del sector fmoro poplteo. Angiografa pre (a) y post - operatoria (b).

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La endarterectoma fue una tcnica muy utilizada hasta la dcada de los aos 1980, pero actualmente tiene escasas indicaciones. En este cambio de actitud han ponderado de forma fundamental los resultados y, en menor medida, la simplicidad de la tcnica del by-pass y de la ciruga endovascular, siendo factores adicionales en el enfermo diabtico, la polisegmentariedad lesional y la calcificacin. Algunos grupos mantienen su indicacin en enfermos de edad inferior a los sesenta aos y para lesiones que afectan de forma puntual a la bifurcacin ilaca o segmentos cortos de un eje ilaco. La ciruga endovascular, realizada mediante angioplastia con baln de dilatacin y asociada o no a stent, tiene la mismas connotaciones estratgicas que en la arterioesclerosis obliterante en el enfermo no diabtico. En estenosis concntricas u obstrucciones inferiores a los cuatro centmetros de longitud y preferentemente de la arteria ilaca comn, los resultados de la angioplastia ilaca presentan una permeabilidad inicial del 75%-100%, que decrece en lesiones ms extensas, excntricas y calcificadas, siendo la tasa de permeabilidad a corto y medio plazos semejante tanto en enfermos diabticos como en no diabticos (Figura 3). A largo plazo los resultados siguen siendo excelentes, consiguiendo cifras prximas al 80% de permeabilidad a los siete aos, o incluso del 90%

b) Sector Fmoro-Poplteo-Tibial Como ya se ha mencionado, es el sector ms afectado en la DM y su prevalencia en los trastornos isqumicos oscila entre el 47% y el 65% segn los autores. En los enfermos diabticos, las lesiones en el sector fmoro-poplteo-tibial son las determinantes en el 75% de los casos de las manifestaciones clnicas de isquemia, y nicamente en el 25% de stas, las lesiones en el sector aorto-ilaco, nicas o asociadas a las del sector fmoro-poplteo-tibial, son determinantes de las mismas. En los enfermos no diabticos, en el 75% de los casos, el sector dominante es el aorto-ilaco. Un aspecto diferencial entre ambos es que las lesiones en el enfermo no diabtico se localizan en la arteria femoral superficial y primer segmento de la arteria popltea canal de Hunter y es poco frecuente que se extienda a la totalidad de esta ltima, mientras que en el enfermo diabtico la lesin se extiende tambin a la arteria popltea y los vasos distales.

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La tcnica revascularizadora de eleccin en este sector es el by-pass, interpuesto entre la arteria femoral comn y el primer o tercer segmento de la arteria popltea supragenicular o infragenicular o los troncos tibio-peroneos. Existen dos aspectos bsicos para que dicha tcnica tenga viabilidad: que exista un sector distal permeable que presente suficiente flujo de salida out-flow y que se disponga de un segmento de vena morfolgicamente correcta, con un calibre adecuado para utilizar como injerto cuando la anastomosis distal se realiza en el tercer segmento de la arteria poplitea o en los troncos distales tibioperoneos. Las caractersticas lesionales de la arterioesclerosis en el enfermo diabtico hacen especialmente conflictivo el primer aspecto, y con mucha ms frecuencia se impone realizar anastomosis distales a troncos tibio-peroneos a nivel maleolar, como nica opcin de asegurar un buen flujo de salida. El material idneo es, sin ningn gnero de dudas, la vena safena interna, que adems debe presentar unas caractersticas determinadas para su utilizacin, como son un dimetro no inferior a tres milmetros, una longitud adecuada y ausencia de dilataciones y esclerosis parietales. La incuestionable ventaja de su utilizacin en este sector frente al material protsico implica que en aquellos casos en que la vena safena interna no es adecuada, deban agotarse otras posibilidades alternativas, como la utilizacin de la vena safena interna contralateral, la vena safena externa, segmentos venosos superficiales de la extremidad superior, e incluso, en caso extremo, la vena femoral superficial o profunda. Cuando se utiliza la vena safena interna, existen dos alternativas de tipo tcnico: su implante en posicin invertida, previa su extraccin y ligadura de colaterales, o bien en posicin in situ. Ambas variantes acreditan tasas de permeabilidad similares (Figura 4). Si no existe ninguna posibilidad de utilizar vena, la alternativa es el material protsico Dacron, Velour, PTFE que implica, respecto a la vena, un mayor potencial de desarrollar reaccin de hiperplasia intimal a nivel de las anastomosis. A pesar de ello, los resultados de permeabilidad inmediata

a) Figura 4. Obliteracin fmoro-popltea izquierda (angiografa pre-operatoria) (a), revascularizada mediante by-pass con vena safena interna invertida (angiografa post-operatoria) (b).

b)

y a los tres aos no difieren con respecto a cuando se utiliza vena, siempre y cuando la anastomosis distal se realice a nivel del primer segmento de la arteria popltea, como acreditan diversos estudios. En este sentido, Abbott et al, y en una serie de by-pass fmoro-poplteo al primer segmento de arteria popltea, publican una permeabilidad a los doce meses del 76% para el PTFE y del 75% para el Dacron, similares a los de la vena, y del 58% y 62% a los tres aos, algo inferiores estos ltimos con respecto a la misma. Veith et al, en un estudio prospectivo, multicntrico y randomizado, llegan a conclusiones similares. Por las razones antes comentadas, en los enfermos diabticos, la indicacin de prolongar el by-pass hasta los troncos tibio-peroneos a nivel maleolar no constituye una excepcin, y la imposibilidad de realizarla supone, como nica alternativa y en un porcentaje muy elevado de enfermos, la amputacin de la extremidad. Esta mayor prevalencia y los discretos resultados que ha aportado esta revascularizacin a troncos distales en las dos ltimas dcadas cuando no se dispone de vena, ha motivado el estudio y desarrollo de alternativas quirrgicas con la intencionalidad de mejorar la compliance del injerto, disminuir el desarrollo de la hiperplasia intimal y, en definitiva, de mejorar la tasa de permeabilidad. Las ms desarrolladas son:
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- El by-pass secuencial. - El parche venoso (Linton y Taylor). - El cuff venoso (Miller). Cuando se utiliza la vena safena, la permeabilidad a los cinco aos del by-pass fmoro-tibial se sita sobre el 67%; desciende al 50% cuando se emplea una vena alternativa, pero no sobrepasa el 12% cuando debe utilizarse material protsico o heterlogo. Sin embargo, autores como F.Veith et al cifran la esperanza de salvar la extremidad a los tres aos en el 38%, lo cual anima a seguir realizando este tipo de ciruga, aun en ausencia de una vena adecuada. Diversos trabajos, como el de Matas et al, presentan idnticas tasas de permeabilidad inmediata y a largo plazo cuando el by-pass se realiza en idnticas condiciones clnicas y tcnicas en enfermos diabticos y en los no diabticos.
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La ciruga endovascular en este sector tiene indicaciones ms restrictivas con respecto al aortoilaco, y las peculiaridades ya mencionadas de lesiones extensas y a menudo calcificadas hacen que esta tcnica sea, a criterio de muchos autores, an si cabe ms cuestionable en el enfermo diabtico. No obstante, existe cierta disparidad de criterios en las publicaciones, como lo indica la diversidad en los resultados de la permeabilidad inmediata y a los cinco aos, con porcentajes que oscilan entre el 47% y el 70% (Tabla II y Figura 5). Los resultados de la ciruga endovascular en los enfermos diabticos con lesiones nicas de la arteria femoral superficial y clnica de claudicacin intermitente son comparables a los obtenidos en enfermos claudicantes no diabticos. En nuestra experiencia, la angioplastia del sector fmoro-polplteo en situacin de isquemia crtica, y en enfermos con un riesgo quirrgico elevado o con escasas posibilidades de revascularizacin, puede aportar incrementos en la presin de perfusin, que aun no solucionando el problema isqumico de forma definitiva, permiten, coyunturalmente, la cicatrizacin de las heridas y el tratamiento de la infeccin.

En este sector, la tromboendarteriectoma es una tcnica que presenta resultados muy inferiores con respecto al by-pass. En el enfermo diabtico, en razn a la plurisegmentariedad de las lesiones y a la existencia de calcificaciones, es una tcnica absolutamente cuestionable. Constituyen una excepcin las lesiones ostiales nicas o que se extienden hasta la segunda rama perforante en la arteria femoral profunda, en enfermos en situacin clnica de isquemia crtica y en los que la revascularizacin fmoro-popltea es inviable. Adicionalmente, esta tcnica de profundoplastia se realiza en aquellos casos en que debe procederse a una revascularizacin del sector aorto-ilaco mediante by-pass, y con la finalidad de mejorar el flujo de salida de su rama femoral. Se considera como un correcto criterio predictivo pre-operatorio de la efectividad de la profundoplastia la valoracin angiogrfica de la colateralidad de la arteria femoral profunda, que constituye el referente del eje de revascularizacin anatmico al tercer segmento de la arteria femoral superficial, al primero de la arteria popltea y a las ramas colaterales distales.

3.- SIMPATECTOMA
La indicacin de la simpatectoma lumbar en la isquemia crtica se basa en su capacidad para conseguir el incremento de flujo sanguneo total de la extremidad, en funcin de la abolicin de la vasoconstriccin basal de las arteriolas y de los esfnteres precapilares, con el resultado de una vasodilatacin pasiva, que se logra a expensas bsicamente del territorio cutneo. Se han observado incrementos de flujo que oscilan entre el 10% y el 200%, en funcin de determinadas variables, entre las que cabe destacar el grado de afectacin neuroptica y el de la enfermedad obstructiva arterial con los que curse la extremidad previamente a la intervencin. En enfermos en los que la situacin clnica de isquemia se corresponde a obstrucciones multisegmentarias, la simpatectoma puede no ser efectiva, ya que su sistema arteriolar se encuentra en una situacin de vasodilatacin mxima ya en situacin basal.

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Tabla II Permeabilidad inmediata y tarda de la revascularizacin en el Sector Fmoro-Poplteo mediante Ciruga Endovascular

SUPERVIVENCIA DE LA EXTREMIDAD Autor Greenfield Gallino Johnston Estevan Harris Stanley Vroegindew Marinel.lo Ao 1980 1984 1987 1990 1991 1996 1997 2000 N 70 289 427 179 191 189 51 202 89% 87% 88% 96% 95% 93% Post-op 12 meses 89% 62% 75% 88% 70% 46% 85% 85% 58% 57% 81% 63% 38% 71% 77% 36 meses

La simpatectoma lumbar puede suponer un cierto grado de mejora del dolor en reposo cuando el ndice tensional malolo/brazo es superior a 0,3; el gradiente de presin en el pie no es inferior a 30 milmetros de Hg; no se objetiva neuropata autonmica en grado avanzado o el test de hiperemia reactiva es positivo. El hecho de que los resultados obtenidos en enfermos diabticos a los que se les realiz la simpatectoma lumbar sean de eficacia inferior con respecto a los enfermos no diabticos, puede ser debido a su denervacin vasomotora autonmica.
a) b)

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Figura 5. Imagen angiogrfica pre y post - operatorio (a y b), correspondiente a un procedimiento de ciruga endovascular en la arteria popltea.

En este sentido se ha sugerido que la "autosimpatectoma" de los vasos sanguneos es consecuencia directa de la neuropata diabtica. No obstante, histolgicamente las piezas de amputacin no muestran cambios en el patrn de la inervacin vasomotora en los enfermos diabticos a los que se ha realizado una simpatectoma previa.