OBJECTIF PRINCIPAL

Initier les étudiants aux techniques de base de la chirurgie

Quoi connaitre ?

 Comment s’organise le bloc opératoire

 Bien maitriser comment on prépare un malade à l’opération
 Connaitre les différents moyens de stérilisation
 Connaitre la description parfaite des différentes techniques de
base de la chirurgie

CHAP I : LES MESURES DE PREVENTION DE L’INFECTION

NB : l’ennemie première de l’opération c’est l’infection, conséquence

de l’éviscération dans les opérations abdominales ou encore de
l’éventration en cas de lâchage des fils au niveau de l’aponévrose. Etc.

2 termes : l’asepsie et l’antisepsie

a) L’asepsie = absence des germes

b) L’antisepsie

C’est l’ensemble de mesures de lutte contre les germes. Ex : pansement,

désinfection, stérilisation, ports de gants, lavage des mains etc.

Les mesures sont prises sur :

- Le chirurgien et le personnel médical

- Les objets ou outils

Moyens d’antisepsie

a) Moyens physiques :
1
 - Mesures de stérilisation au poupinelle (utilisation des chaleurs
sèche pour stériliser les instruments en métal inoxydable) ;
- L’autoclave (utilisation des chaleurs humides pour stériliser les
champs, compresses, blouses à usage multiple, gants = ça
empêche un contact direct avec les gants ; c’est sous forme des
casseroles) ;
- Des gants stériles, la blouse, … : qui empêchent le contact avec
les germes
b) Les moyens chimiques (+ important)
 Ethanol 70 et 75% (alcool dénaturé : commercialisé chez nous
sous forme des flacons de 50 – 100 cc mais aussi dans des bidons
de 5 l). C’est une solution tout à fait incolore et inflammable. A
quoi ça sert :
 Désinfecter les sites de prélèvement de sang
 Désinfecter les sites d’injection IM, IV, S/C
 Désinfecter les mains du chirurgien (faire attention ça irrite
la peau)
 Désinfecter des petits matériels par flambage (attention ça
abime les matériels et émousse les matériels)

NB : il vaut mieux utiliser les solutions plus forte que l’alcool dénaturé
pour la désinfection des sites d’injection IM

 La teinture d’iode :

2
Se présente comme une poudre brunâtre qu’on peut placer à la surface
des certaines solutions de continuité. Actuellement plus utilisée pour la
fabrication de l’alcool iodé 2%

 L’alcool iodé 2 % :

Solution aqueuse fabriquée par le mélange de la teinture d’iode et de

l’alcool dénaturé 75% (1/3 teinture d’iode ajouté à 2/3 d’alcool
dénaturé)

Indication :

 Désinfection des sites d’injection

 Désinfection des champs opératoires
 Désinfection des sites de ponction ou drainage
 Désinfection des certaines plaies superficielles

Inconvénients :

 A ne pas utiliser chez les allergiques à l’iode

 Fortement concentrée peut brûler des peaux sensibles
(surtout la peau des femmes)
 Solution de Carel (Dakin)

Elle se prépare par un mélange de 2 g de chloramine dans 1 l d’eau

distillée (1 cé est dosé à 500 mg donc 4 cés dans 1 L). C’est une solution
protéolytique mineure qui enlève les tissus nécrosés, dévitalisés et
favorise in bourgeonnement (en créant un tissu de granulation confère
chirurgie générale : cicatrisation des plaies), ça crée donc un décapage

3
(enlever les tissus nécrosés, dévitalisé, …). C’est pourquoi cette
solution est indiquée dans les plaies sales (infectées, …)

 La poudre d’acide boriqué (ou eau boriquée)

Se vend soit en poudre, soit en solution aqueuse.

Indication :

 Dans les plaies infectées par les pyocyaniques (qui créent

une suppuration verdâtre)

NB : question du prof : chercher les germes pyocyaniques

 H2O2 (eau oxygénée)

C’est une solution antiseptique fortement active sur les germes

anaérobes. Mis sur un tissu, elle fait une réaction d’ébullition (appelée
dismutation).

Indication :

 Gangrène gazeuse
 Tétanos
 Germes anaérobes
 La Chlorhexidine

C’est une solution aqueuse paraissant savonneuse souvent de couleur

rosée.

Indication :

- Pour désinfecter les matériels opératoires après une

intervention (après que ces matériels aient été lavé),
4
 - Lavage des champs opératoires avant l’opération
- Lavage des mains du chirurgien avant l’opération

NB :

- Il est aussi actif sur le VIH

- Elle peut aussi être utilisée en cas de morsure (de manière
initiale)
 L’isobethadine à 10 % (ou povidone iodine)

C’est une solution antiseptique qui a presque les mêmes indications que
l’alcool iodé (toujours cité ses indications en cas de question)

 KMnO4 (permanganate de potassium) (MnO4-/ Mn2+ ; MnO4- /

MnO2)

Préparation, indication, contre-indication et réaction redox (TP ou

probable question d’interrogation)

 Solution de nitrate d’argent

Elle peut se présenter sous forme de fréon, parfois sous forme de

poudre. C’est une solution protéolytique mineure.

Indication :

- Mettre au niveau des certaines petites plaies infectées et

nécrotiques, et au niveau de nombril.

Elle se vend souvent à 0,5% ou 1%.

Chez les enfants qui ont des peaux sensibles c’est mieux de la diluée
(parce que ça peut brûler)

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  Solution de mercurochrome

Solution qui se vend dans des petits flacons de 100 ml et qui apparait
rouge. La solution a un grand pouvoir tannigène.

Indication :

- Plaies fraiches et superficielles

- Brûlures de second degré superficiel mais des faibles étendues.

Inconvénients :

- Toxicité liée au mercure (nephrotoxicité) : l’exemu plasmatique

en cas de brûlure du second degré absorbe moins et le pouvoir
tannigène (croûte qui se forme et qui durcit) empêche la survenue
de la nephrotoxicité
 Corticoïdes

Il en existe parfois des solutions. Se présentent souvent sous forme des

tubes ou des crèmes qu’on applique sur des plaies opératoires.

Indications :

- Plaies opératoires
- Peuvent intervenir dans les cicatrices hypertrophiques et
chéloïdienne

Ex : diproson

Attention : d’autres sont mélangés aux ATB, c’est le cas de la pommade

Baneocin (baciclacine néomycine)

 Les antibiotiques : à lire

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LES MESURES ANTISEPTIQUES LIEES A L’OPERATEUR

Lavage des mains : ça doit prendre 5 minutes

Il y’a 3 grandes étapes dans le lavage des mains :

a) Utilisation de la brosse
b) Utilisation du savon
c) Utilisation de l’antiseptique

Attention : question probable de l’examen sur la technique de lavage

des mains.

NB :

- Il existe 2 type de brosses : sans savon ni antiseptique incorporé

et avec savon et antiseptique incorporé
- Il y’a 2 parties dans la brosse chirurgicale : la cyphoneuse et la
partie à dent qui sert principalement à laver la zone de pulpe et
des ongles.

Etapes du lavage :

1ère étape :

Dès qu’on ouvre le robinet on commence à brosser les pulpes et les

ongles à gauche puis à droite

Se rassurer que les ongles sont coupés au ras de la jointure pulpaire, ne

pas avoirs des barbes, des bijoux etc.

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2ème étape :

La partie savonneuse (avec le coude, faire descendre le savon) : on

applique le savon partant des ongles, de la paume puis le dos de mains,
puis espace interdigitaux.

Avec les 2 mains frotter (face palmaire – palmaire), puis on frotte le

pouce, puis les pulpes des doigts, puis les poignets, puis aller vers les
avant-bras (d’abord face ventrale puis dorsale),

Ensuite, on sépare les 2 mains, coude toujours bas situé par rapport aux
mains et les balancer à l’eau courante, une main après une autre. Puis
sécher soit avec vaporisateur ou un linge aseptique on essuie en
commençant par les paumes des mains, puis les dos, puis avant-bras
(ventrale puis dorsale). Utiliser un linge pour chaque bras, pas le même
linge pour les 2 bras. Ensuite on laisse les bras suspendus en l’air.

3ème étape :

Partie antiseptique (1 minute et 30 seconde) :

Prendre les pulpes des doigts et ongles les trempés dans l’antiseptique
(20 – 30 sec)

Puis on applique l’antiseptique : dans la paume des mains (face

palmaire, dorsale), puis avant-bras (ventrale, dorsale), espace
interdigitaux dorsal, ventral, pouces puis attendre séchage.

NB : on attend qu’on habille le chirurgien : blouse stérile. Aussi

longtemps qu’on a pas mis les gants ne jamais toucher la blouse, donc
les gants se portent avant fermeture de la blouse

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Port de gants :

- Gant déposer sur le champ

- Gant dans le vide, non déposer sur le champ stérile
- Pour le débutant : l’infirmière fait porter les gants

(LES FILS DE SUTURES ET DES NŒUDS

Les fils de sutures sont des structures utilisées en chirurgie pour

rapprocher les structures.

Il y’a 2 ou 3 types. Dans notre cas 3 types :

 Résorbable
 Semi résorbable
 Non résorbable

NB : le semi résorbable ayant un temps de résorption plus long, fait

qu’on ait 3 types mais en réalité il n’y en a que 2 : les résorbables et les
non résorbables.

 Résorbables : après l’avoir placé dans le corps disparaît

complètement après un temps donné
 Non résorbables : ne disparaît pas

Selon leur durée dans l’organisme, on a donc 2 types

En fonction de la présence ou de l’absence de l’aiguille :

 Fil serti : qui ont une aiguille

 Fil non serti : qui n’a pas d’aiguille
1. Les fils résorbables

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On a deux groupes :

 Les fils à résorption rapide

 Les fils à résorption lente

On distingue les fils résorbables en :

 Catgut
 Fil synthétique
a) LES CATGUTS

Sont des fils fabriqués à partir des intestins de chats ou de lapin qui sont
des protéines animal sujettes à des réactions de rejet du système HLA.

On a deux types de fils catgut :

 Le catgut plein : appelé catgut simple

 Le catgut chromé :

Les catguts simples

Les catguts simples pouvant être sertis ou non sertis se présentent sous
forme emballée avec un conservateur alcoolique ; le fil a la coloration
jaunâtre et des dimensions variables. Ce fil se résorbe endéans 5 – 7
jours.

Indication :

L’endroit à placer le fil plein : partout dans le corps humain où on peut

trouver la couleur jaune :

 Péritoine
 Tissus sous cutané
10
Ça peut servir aussi à faire l’hémostase des petits vaisseaux

Autres indication :

Lorsqu’on approche le permissium des muscles de la paroi abdominale

antérolatérale.

NB : il faut connaitre le temps de cicatrisation de chaque fil.

Inconvénient :

 Rejet par le système immunitaire

 Etant un fil résorbable, la partie extérieure va se dessécher et les
points d’ancrage dévient des endroits à risque infectieux d’où ne
pas le placer sur la peau

Question : pourquoi ne pas le mettre dans le tendon ?

NB : on ne peut le placer au niveau de la peau qu’après avoir réalisé le

nœud inversant (suturer la peau sans que le fil ne se voit).

Les catguts chromés

C’est un fil résorbable se présentant sous la couleur brune, parfois

bleuâtre ou violette.

Le fil est contenu dans son emballage ayant un conservateur alcoolique.

Il a des dimensions variables allant du numéro 2 jusqu’au 10/0 (très fin
utilisé parfois en ophtalmologie). Les catguts chromés se résorbent
endéans 21 jours.

Indication :

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  Au niveau des aponévroses (mais la plupart de littérature refuse
de le placer à ce niveau)
 Au niveau de fascia
 Pour la ligature des vaisseaux de calibre moyen
 On peut parfois l’utiliser pour suturer certains viscères tel que la
vessie,
 Parfois pour suturer le péritoine
 La suture des muscles

NB : les fils catguts sont aussi utilisés pour la suture des muqueuses
(surtout les fils pleins qui sont préférés aux chromés)

- Le chromé est le fil idéal pour suturer l’utérus (col, …) ; pour la

césarienne

NB : il a été prouver en pratique courante que beaucoup des patients

présentent des réactions de rejet au fil chromé.

Réaction de rejet : on remarque des boules sur la plaie, puis des pus ;
s’ensuit la formation d’un granulome qui pousse le fil jusqu’à le faire
tomber.

II. les fils semi résorbables (synthétique)

Leur timing de résorption est assez long (endéans 3 – 6 mois) d’où le

nom de synthétique.

On a 2 grands groupes de fils dans cette catégorie : le fil Vicryl et le fil

dexon (question de l’interro : donner le nom scientifique du fil Vicryl
et dexon qui sont des noms de marques déposées)

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Indication :

 Peut-être placer n’importe où dans le corps humain

 Attention le dexon glisse souvent d’où ses nœuds doivent être
toujours double

On a tous les numéros pour toutes les grandeurs : numéro 2 jusqu’au

10/0

NB : le Vicryl est souvent des couleurs violette, mais récemment on a

créé le fil qu’on appelle Vicryl rapide. Ces fils se résorbent endéans 5 –
7 jours comme le fil plein, il est de couleur blanchâtre ou jaune pâle.

NB : le Vicryl rapide a les mêmes indications que les fils pleins

III. LE FIL NON RESORBABLES

Les fils non résorbables sont les fils qui restent indéfiniment dans
l’organisme et ne peut s’enlever que chirurgicalement.

Il y’a plusieurs catégories : le fil de soie, le fil de nylon et des fils en

laine. La soie est souvent de couleur noire, le nylon est souvent bleuâtre,
les laines paraissent souvent foncées tendant à la couleur bleue.

Les fils non résorbables peuvent être serti ou non serti et sont des
grandeurs variables.

Les fils en soie sont souvent composés des plusieurs filaments (ce sont
des fils multi filaments) alors que les fils en nylon sont souvent des
mono filaments.

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Attention : les multi filaments sont contre indiqué souvent sur la peau.
Parce que les germes peuvent se placer sur les filaments. Mais c’est
contre indiqué de manière absolue sur la plaie infectée où on utilise le
mono filament

Indication :

 Sur la peau
 Sur le tendon
 Sur les intestins (souvent on utilise le silk 2/0 aigu ronde)
 Et dans toutes les zones où il y’a une des fortes résistances. Par
exemple la réparation herniaire

NB : les aiguilles de fils peuvent être triangulaire (tranchante), ronde

(non tranchante : pour les intestins et tous les tissus assez mous) et les
aiguilles avec un bout légèrement boudiné (qu’on peut aussi appeler
aiguille hépatique en référence au foie un organe plein) qui servent à
suturer les structures pleines (foie, rein, …)

LES NŒUDS

(Question sur un dessin) ?

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On a plusieurs nœuds en chirurgie :

1. Le nœud simple ou le nœud plat : c’est le nœud qu’on réalise en

tournant une partie du fil ou en enroulant une partie du fil sur
l’autre et se réalise à la main. (Comme le nœud de chaussure).
C’est le nœud efficace qu’on appelle aussi le nœud de grand-mère.
C’est le nœud qu’on place sur toutes les zones suspectent (ex gros
vaisseaux). C’est nœud peut être simple (on enroule une fois) ou
double (on enroule deux fois). Le nœud double lorsqu’on sent que
le fil peut glisser.
2. Le nœud chirurgical réaliser à la main

NB : quand on fait un nœud à la pince on doit absolument changer des

sens. Pour un même point, on doit suturer 3 fois, 3 nœuds sinon ça va
se défaire. Le 1er dans un sens, le second dans l’autre, le 3ème dans le
sens contraire du 1er

15
Types de sutures et leurs nœuds

1) Suture simple (ou suture simple à point séparé)

 1er principe : l’aiguille entre dans la peau de façon perpendiculaire
(à 90°)
 On suture toujours avec une pince porte aiguille
 Le nœud ne se fait jamais sur la partie médiane de la plaie mais
toujours en latéral
 On ne sert pas trop le nœud sinon, on remarque des ondulations
qui vont créer des cicatrices hypertrophiques. On pose juste le
nœud pour avoir une ligne

NB : la structure simple laisse à peu près 2 – 3 mm des berges

NB : ce sont des sutures qu’on fait au niveau de la peau

2) Suture de blair donati

C’est une suture qui prend en même temps le plan profond et le plan
superficiel. Elle aligne parfaitement les berges de la plaie ; c’est une
suture en U verticale. L’aiguille entre d’abord loin de la 1ère berge pour
sortir loin de la 2ème berge, puis on change le sens de l’aiguille qui entre

16
proche de la 2ème berge pour sortir tout proche de la 1ère berge. En réalité
c’est une suture fait en 2 temps en profondeur puis en superficielle.

C’est une suture que l’on réalise soit à but esthétique ou soit à une zone
à risque infectieuse (contenant les germes)

3) Le nœud en U horizontal

On pique tout proche de la 1ère berge mais en haut et on sort à 1 cm à

peu près en dessous toujours de la 1ère berge, on traverse ensuite
perpendiculairement la plaie opératoire, on pique en dessous dans la
2ème berge parallèlement au point d’en dessous de la 1ère berge et on sort
à 1 cm au-dessus dans la 2ème berge par un point qui est parallèle au 1er
point de la 1ère berge

4) La suture en X

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On pique en haut dans la 1ère berge (proche de la 1ère berge) et on sort
par un point diamétralement opposé situé à peu près à 1 cm en dessous
dans la 2ème berge, puis on traverse perpendiculairement la plaie
opératoire, on pique en dessous de la 1ère berge (1cm environ) par un
point parallèle au 2ème point de la 2ème berge. Je croise la plaie par un X
pour sortir par un point au-dessus de la 2ème berge parallèle au 1er point
de la 1ère berge. On la réalise souvent au niveau de l’aponévrose
(structure la plus résistante surtout dans les muscles squelettiques)

5) Le surjet à ne pas confondre avec l’intra dermo-dermique

6) De moderni (intra dermo dermique)

7) Inversant : on pique au dedans de la plaie et on sort dans la lisière

de la 1ère berge puis on sort et on pique à la lisière de la 2ème berge

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 pour sortir dans la paroi de la 2ème berge et on fait le nœud à
l’intérieur de la plaie

8) Les points totaux :

Se fait souvent au niveau de la paroi abdominale quand il y’a des

grandes péritonites ou chez les dénutris, les immunodéprimés… Au lieu
de suturer les différentes structures à part (l’aponévrose, les muscles,
les sous cutané, puis la peau) mais on fait une suture qui prend toutes
les structures dans ce cas on prend un dispositif en caoutchouc qui passe
à travers les fils de suture (trousse de perfusion) après les nœuds.

Ça part de la superficie vers la profondeur pour la 1ère berge, puis de la

profondeur vers la superficie pour la 2ème berge.

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 9) Suture en bourse
- Suture circulaire autour d’un point central
- Tirez sur les 2 chefs de fils pour faire un nœud

10) Les agrafes :

Enlever autour de 5 – 7 jours : utiliser pour les plaies très longue pour
gagner du temps.

CHAP III : GESTES DE BASE DE SAUVETAGE (Dr KASHAL)

1. Cricothyroïdectomie
 Un geste de base de sauvetage
 Permet de court – circuiter les VAS en cas d’obstruction ou de
compressions
 Procédé :
 Une lame de bistouri, (soit un stylo « bic »)
 Un antiseptique
 Sparadrap
 Paire de ciseaux
 Trocart
 Une sonde de trachéotomie ou sonde nasotrachéale ou
orotrachéale

20
  Un fil non résorbable, aiguille triangulaire, puis porte
aiguille, une pince à confection ou anatomie
 Geste à poser :
 Patient allongé cou en hyper extension
 Région antérieure du cou à badigeonner
 On identifie par les mains gantées de l’opérateur, sur la ligne
médiane. L’index gauche de l’opérateur identifie le cartilage
cricoïde, ensuite identifie le vide (entre le cartilage thyroïde
et cricoïde), une incision horizontale en regard du vide, il
réalise une dissection à l’aide du ciseau de Mak ou à l’aide
de la pince Kocher jusqu’à ce qu’il traverse une zone de
résistance et se retrouve dans le vide puis introduit le tube
endotrachéal.
 Il peut réaliser une suture en brousse ou réaliser 2 points
séparés de part et d’autre du tube en laissant le chef de fil
long

Attention : en cours de route, on introduit le trocart dans le vide

2. Trachéotomie
 Acte d’urgence chirurgicale
 Consiste à introduire la canule de trachéotomie à travers
l’ouverture chirurgicale de la trachée
 Elle peut se faire au-dessus de l’Isthme, à travers l’isthme,
rarement en dessous de l’isthme

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  Un acte qui se réalise au bloc opératoire dans les conditions
idéales.

Matériels :

 Champs stérile sur table opératoire

 Pince porte aiguille, pince à dissection
 Gants stériles
 Lame à bistouri
 Compresses
 Sérum physiologique
 Ciseau de Mayo
 Désinfectant
 Canule
 Fil de suture non résorbable

Acte :

 L’acte peut se réaliser sous A.L (lidocaïne 2%) pendant que

l’observateur badigeonne toute la région du cou.
 A 2 travers de doigts en dessous du cartilage cricoïde, on réalise
une incision horizontale intéressant la peau, les tissus sous
cutanés, les muscles peauciers du cou.
 On réalise une hémostase
 Dissection de l’aponévrose cervicale superficielle, suivie de la
dissection de tous les muscles sous hyoïdiens jusqu’à
l’aponévrose cervicale moyen (jusqu’au fascia monocentrique
moyen)

22
  La mise en évidence des premiers anneaux de la trachée

 Ouverture de la trachée en U :
 Le chirurgien insère la canule de trachéotomie dans la trachée
 5 à 10 cc de liquide pour gonfler le ballonnet (chez l’enfant au
max 7 cc)
 On enlève le mandrin de la canule et on fixe les ailerons de la
canule à la peau
 On réalise des fermetures lâches au niveau des extrémités de la
plaie avec un fil non résorbable
 On place un pansement qui ouvre les ailerons

Le retrait de la canule :

- Couper le fil de suture sous anesthésie

- Dégonfler le ballonnet et on le retire

- On ferme la fenêtre «
- On repasse l’aponévrose – S/C – peau – suture

Attention : le grand risque est l’emphysème (sortie de l’air par l’orifice

créé), encombrement qui entraine la mort

3. Dénudation

C’est une technique chirurgicale qui consiste à placer un cathéter

veineux dans une grosse veine superficielle ou profonde si toutes les
veines moyennes, petites superficielles sont introuvables et qu’on
manque de matériel pour placer une voie centrale.

23
Matériels :

 Champs stérile
 2 petites pinces mosquito
 Compresses
 Gants stériles
 Lame de bistouri
 Cathéter (G16, G18)
 Ciseau de Mayo
 AL (seringue)

Technique : sur la saphène interne

- DD
- Membre du coté à opérer et fléchi en rotation externe
- On badigeonne toute la face antérieure de la jambe au pied
- Chirurgien prend 2 travers de doigts au-dessus et 2 en avant de la
malléole interne (on prend les doigts du patient)
- On réalise une incision horizontale de 15 à 20 mm intéressant la
peau, les tissus S/C
- A l’aide de la pince moustique court en la concavité tournant vers
le haut :
 On rase la face interne du tibia en emportant toutes les
structures anatomiques au-dessus du périoste
 On ouvre le morse de la pince à l’aide de la 2ème pince
mousquito, on dissèque longitudinalement les structures
jusqu’à la mise en évidence de la veine saphène interne.

24
 - On prend un fil non résorbable qu’on place dans la partie
proximale de la veine. On ferme les parties basses de la veine, on
ouvre la veine sur une de ses faces et on place le cathéter, puis on
place un second nœud là où on a placé le cathéter pour le maintenir
- On place un autre fil lâche (nœud) sur la tête du cathéter pour qu’il
ne s’enlève pas. On connecte notre trousse de perfusion ou de
transfusion, puis on réalise un pansement sec et stérile.
- On a placé une seringue sous le champs, qui aide à injecter l’AL.

CHAP IV : PONCTION ET DRAINAGE

La ponction est un acte chirurgical par lequel un cathéter est introduit

dans une cavité pour retirer son contenu. Ce dernier pouvant être liquide
ou gazeux. Souvent c’est un acte actif.

Le drainage est un acte passif par lequel le dispositif laissé en place

évacue passivement le contenu d’une cavité

PONCTION LOMBAIRE

C’est un acte chirurgical par lequel un trocart est introduit dans le canal
rachidien pour y recueillir le LCR à but diagnostic ou thérapeutique

Technique :

Matériels :

 Champ stérile
 Pair de gant
 Compresse, seringue, aiguille de ponction lombaire (BIER OU
LABORD 10 – 12 CM°
25
  Désinfectant, tube à prélèvement, anesthésie locale (xylocaïne 2
%)

Position du patient :

 Soit patient assis, soit sur la table, bras croisé, cou en flexion
regardant son nombril
 Toute la colonne en cyphose comme le chat, comme un arc
 Tout le tronc est dénudé et sa culotte abaissée en dessous des
fesses.

Préparation de l’opérateur :

 Lavage des mains, ports des gants

 L’opérateur se place derrière le patient, il badigeonne avec la
povidone iodine toute la région du dos en allant des pointes des
omoplates jusqu’au sillon inter fessier

Repères : L’opérateur touche les 2 crêtes iliaques jusqu’au niveau de la

ligne médiane souvent ça amène entre le L2 et L3 chez l’adulte et chez
l’enfant on peut aller jusqu’au 4ème espace intervertébral

 L’aide appui sur les épaules du patient, ce qui accentue la cyphose

 L’opérateur injecte dans l’espace l’AL en S/C, il prend l’aiguille
de ponction qu’il introduit entre 2 apophyses épineuses d’abord
perpendiculairement à la peau, et progressivement change
d’orientation en mettant la petite pointe vers le haut et il progresse
avec l’aiguille, puis va sentir une grande résistance (ligament
jaune) il s’ouvrira un grand vide et un sursaut du patient (traversé

26
 des méninges). On enlève le mandrin progressivement et on
recueille le LCR.
 D’un coup sec, l’opérateur retire l’aiguille et place dans la zone
une compresse et du sparadrap. Il allonge le patient en décubitus
dorsal pendant 15 – 45 min

Inconvénients :

- Méningisme
- Infection
- Lésion de la moelle
- Engagement

LA RACHIS ANESTHESIE

C’est un acte par lequel un produit anesthésique hyperbarre est introduit

dans la moelle épinière.

C’est une anesthésie loco-régionale. Ces produits (xylocaïne 2%,

marcaïne 5%) provoquent l’anesthésie et une paralysie transitoire de
toute la partie basse du corps.

NB : chaque fois qu’un malade sous anesthésie locale baille cela

entraine une hypoperfusion cérébrale (il faut remonter vite la TA)

Technique :

 Matériels : même matériel que pour la ponction lombaire ; mais

on ajoute la xylocaïne 2% et la marcaïne 5%
 S’assurer de la présence d’une voie veineuse qui laisse
passer le liquide
27
  Perfuser le patient avant
 Position du patient : cfr PL
 Technique (comme dans la PL) :
 Lorsque le liquide commence à couler après avoir rétirer le
mandrin, on connecte l’aiguille qui contient l’AL
 On injecte la moitié du contenu de la seringue, puis on tire
sur le piston, on verra le LCR revenir dans la seringue c’est
le barbotage. Puis on injecte la totalité. D’un coup sec, on
enlève l’aiguille, on place une compresse avec du sparadrap,
on couche le patient en DD et on surélève légèrement la tête.
On observe pour savoir si la rachis a réussi. Le patient
sentira des paresthésies, para paresthésie puis paralysie
totale

Complication :

- Complication de la PL
- Céphalées atroces (T3 : donner du liquide pour équilibrer la
pression, antalgique)
- Choc redistributif

NB : on peut réaliser la PL en position de DL chez les patients avec

HTIC, débilités.

Patient en DLG au bord du lit, en réalisant une cyphose de la colonne

vertébrale, parfois on peut mettre un coussin au niveau des flancs pour
maintenir la colonne toujours droite

LA PONCTION PLEURALE
28
NB : la ponction peut être réaliser à but diagnostique principalement
après on peut faire une ponction à but thérapeutique. Si la cavité a
beaucoup de liquide on peut faire un drainage.

La ponction pleurale est un acte qui consiste à introduire un trocart dans

la cavité pleurale dans la cavité pleurale à but diagnostique ou
thérapeutique.

Indication :

En cas d’épanchement. Cet épanchement peut être liquidien ou gazeux.

 Epanchement gazeux : on parle de pneumothorax

 Epanchement liquidien : on parle d’hydrothorax. Ce liquide peut
être du sang (hémothorax), du pus (pyothorax ou emphysème
thoracique).

En fonction de la présence d’air ou du liquide, le site de la ponction peut

être différent.

Site de ponction :

 En cas de pneumothorax : on ponctionne au niveau du 2ème espace

intercostal sur la ligne medio claviculaire. Le 2ème espace
intercostal s’identifie par l’angle de Louis (intersection entre le
manubrium et le corps sternal) vers l’extérieur de cet angle sur la
ligne medio claviculaire.
 Pour la ponction du liquide : classiquement on ponctionne au
niveau du 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire postérieure
(rarement sur la ligne axillaire moyenne). Dans le syllabus (7 ème

29
 ou 8ème avec risque de piquer de toucher le foie ou la rate). La
ligne axillaire. Le 6ème espace intercostal s’identifie en demandant
au patient de soulever le membre sup et en le roulant au-dessus de
la tête, l’omoplate glissant vers le thorax sa pointe se situe au
niveau du 5ème espace intercostal.

Matériels :

 Seringue
 Compresse
 Champs stérile sur un plateau
 Cathéter ou aiguille ….
 Désinfectant
 Gants stériles
 Dispositif en caoutchouc
 Une pince cocher

Position du patient :

 Pour la ponction de l’air : le patient est en position assise ou semi

assise
 Pour la ponction du liquide : c’est mieux que le patient soit en
position assise, rarement couché. Sauf pour le débilité
(commencer par le DL)

Techniques :

a) Ponction de l’Air : l’opérateur est du côté à ponctionner et réalise

le badigeonnage large de tout le thorax ou d’un hémi thorax en

30
 partant du cou jusqu’à l’appendice xiphoïde. L’opérateur monte
le dispositif, il prend la seringue qu’il connecte au caoutchouc,
ceci connecter au cathéter ou à l’aiguille. L’opérateur identifie
d’abord l’angle de Louis puis le 2ème espace intercostal, il marque
son repaire sur la ligne médio claviculaire, il introduit
progressivement l’aiguille ou le cathéter dans la cage thoracique
en rasant le bord supérieur de la côte inférieure. Dans la traversée
on sent une résistance et tout d’un coup on sent un vide preuve
qu’on est dans la cage thoracique. On tire sur le piston qui se
remplit d’air, puis clamper avec la pince Kocher le caoutchouc et
on déconnecte la seringue on évacue l’air, puis on reconnecte, on
déclampe, on tire le piston ainsi de suite jusqu’à ce que quand on
tire sur le piston il y’a une résistance cad le piston rentre quand on
le tire. Une fois fini d’un coup sec, on retire le cathéter ou
l’aiguille et on peut placer une compresse ou le sparadrap.

NB : pourquoi on rase le bord supérieur de la côte inferieure, parce

qu’en dessous de chaque côté passe le paquet vasculaire et nerveux.

NB : la ponction est d’abord à but diagnostique.

b) Ponction du liquide :

Matériels :

 Plateau champ stérile

 Gant stérile
 Compresse stérile
 Caoutchouc
31
  Cathéter ou aiguille
 Bassin réniforme
 Pince cocher
 Trocart

On désinfecte toute la région de l’aisselle et toute la partie latérale de

l’hémi thorax postérieure. On place le patient en position idéale
(position assise membre sup surélevé coiffant la tête). Le patient fait
une flexion latérale du tronc pour dégager l’hémi thorax concerné. La
désinfection devrait se poursuivre jusqu’à la partie postérieure de
l’hémi-thorax concerné tout en prenant l’omoplate. On commence par
identifier le 5ème espace intercostal (en regard de la pointe de
l’omoplate) et on descend au 6ème espace. De façon perpendiculaire de
la cage thor, on introduit le trocart sur la ligne axillaire post en rasant le
bord sup de la cote inferieure, on sent une résistance puis un vide signe
qu’on est à l’intérieur, on tire sur le piston et on voit le liquide sortir. Si
c’est à but diagnostique l’intervention est terminée on tire sur le cathéter
et on pose un pansement sur la zone. On laisse le patient se reposer 20
à 30 minutes en décubitus dorsal. Si c’est à but thérapeutique, après
avoir tiré sur le piston et retirer la seringue, on clampe le caoutchouc
avec la pince cocher, on déconnecte la seringue on chasse son contenu
liquidien, on reconnecte la seringue, on déclampe la pince cocher et on
aspire.

La ponction évacuatrice n’est indiquée qu’en cas des petites quantités

de liquide

32
NB : une de grande précaution si on est à but thérapeutique, il faut
placer une voie veineuse de gros calibre avec un sérum qui coule pour
éviter le choc.

D’un coup sec on tire sur le cathéter et on place un pansement et on

laisse le patient se reposer pendant 20 à 30 minutes.

c) DRAINAGE PLEURAL

C’est un acte chirurgical qui consiste à introduire dans la cage thor le

drain de Joly ou le drain souple multi perforé au bout, afin d’évacuer
d’une façon passive le contenu liquide de la cage thoracique. On peut
aussi drainer un pneumothorax, en utilisant un cathéter G18 ou G16.

La position du patient est la même que celle dans la ponction, mais ici
obligatoirement avant le début de l’acte le patient doit être sous une voie
veineuse de gros calibre avec du liquide qui coule.

Indication :

 En cas d’hémothorax
 Pyothorax
 Hemopneumothorax
 Pyo pneumothorax
 Les hydrothorax d’autres causes ou d’autres origines mais
d’abondance moyenne et de grande abondance.

Matériels :

 Champs stérile
 Compresse
33
 Gant stérile
 Bassin réniforme
 Seringue
 Désinfectant
 Trocart
 Anesthésie locale (xylocaïne, lidocaïne,)
 Drain de Joly
 Pince cocher (pas trop pointue)
 Pince porte aiguille
 Fil non résorbable (aiguille triangulaire comme on est sur la peau)
 Pince à dissection
 Ciseau
 Lame de bistouri N°15 meilleure pour la dissection
 Trousse à transfusion
 Bouteille de drainage (souvent en verre avec le capuchon qui
ferme hermétiquement, on y place un désinfectant ou 1 L de
physio. Le caoutchouc a 2 ouvertures (à transfusion ou à
perfusion) couper la 2ème trousse sur 10 ou 20 cm elle traverse une
ouverture, une partie en dedans et une autre en dehors. Introduire
l a1ère trousse dépourvue de sa partie à compte-goutte dans la
bouteille jusqu’au désinfectant et la partie avec du caoutchouc
reste sur le champ stérile.
On badigeonne l’hémi-thorax concerné en antérieur et en
postérieur, on place les repères avec l’encre indélébile au 6 ème
espace intercostal sur la ligne axillaire post. On aspire 1 ou 2 cc
34
d’anesthésie locale qu’on injecte dans l’espace intercostal. Avec
la lame à bistouri on réalise une incision horizontale de 10 à 20
mm intéressant la peau et les tissus cellulaire sous cutané. On
place le drain de Joly). On réalise une petite entaille sur
l’aponévrose des intercostaux, on prend le drain de Joly avec son
mandrin qu’on introduit par la plaie opératoire tout en rasant le
bord sup de la côte inférieure, on sent la résistance de la traversée
des muscles intercostaux puis un vide. On introduit le drain sur 8
à 12 cm dans la cage thoracique tout en faisant attention à ne pas
blesser le cœur si nous sommes à gauche (le mandrin ne permet
pas au liquide de sortir) quand le drain est en place avec des fils
non résorbables on réalise une suture en brousse autour du drain,
puis on réalise une 2ème suture en brousse à 0,5 cm au-dessus de
la 1ère suture. On retire progressivement le mandrin (le liquide suit
la pointe du mandrin), dès qu’on voit le liquide on clampe le drain
de Joly avec une pince cocher pour empêcher l’air d’entrer, on
enlève le mandrin et on connecte la longue tubulure de transfusion
(partie du caoutchouc) au drain de Joly, on noue la 1 ère suture en
brousse (celle qui est proche du drain) fortement et ça se sert
autour du drain de Joly, puis on fait quelques nœuds lâches autour
du drain pour que le drain ne tombe pas. La 2ème suture en brousse
sera enlever le jour où on enlève le drain. On déclampe la pince à
cocher, la bouteille de drainage sera placée à même le sol pour
que ça soit plus bas que le patient. … on peut régler le débit de

35
l’écoulement qui doit être assez lent pour que le patient n’entre
pas en choc.
NB : l’autre caoutchouc (la petite tubulure) permet d’évacuer l’air
pour qu’il n’y ait pas égalité de pression entre le thorax et la
bouteille qui empêchera l’écoulement.
On place un pansement sec autour du drain Joly et le patient est
mis sur son lit en position semi assise. On laisse le drain ramener
à peu près 48 h puis on fait une radio thorax (cliché contrôle) pour
voir si le liquide est totalement éliminé ou non.

Le jour du retrait, quand on tire sur le drain l’assistant noue

hermétiquement la 2ème suture en brousse pour empêcher l’entrée
de l’air dans la cage thoracique.
Si pas de drain de Joly, on peut utiliser la sonde nasogastrique ou
encore le drain multi perforé.
NB : si c’est un drain souple qui n’est pas le drain de Joly, on
refait la même technique jusqu’à l’incision de la peau et du tissu
sous cutané. On fait l’entaille sur l’aponévrose intercostaux, on
prend la pince on dissèque les intercostaux au niveau de la plèvre
36
 pariétale dès qu’on sent un vide (cavité pleurale), on verra le
liquide sortir. La pince va pincer le bout de la sonde, et on l’entre
dans la plaie opératoire. Le drain souple peut créer un
pneumothorax

Complication liées au drainage :

 On peut créer un pneumothorax

 Hémothorax (Vx blessés)
 Hématome pariétal (Vx blessé)
 Grande hémorragie à travers la plaie
 Infection
 Lésion péricardique (surtout avec le drain de Joly du côté gauche)
ou myocardique
 Choc (attention ne pas vidanger trop vite)
 Lésions nerveuses (avec des douleurs)
 Lésion du foie ou de la rate
 Pachypleurite = épaississement de la membrane entourant les
poumons, les plèvres survenant lors d’inflammation prolongée de
cette membrane (en cas de mauvais drainage de l’empyème
thoracique ou pyothorax)

37
PONCTION ABDOMINALE

Ponction péritonéale

Elle peut être indiquée pour diagnostiquer la nature d’un épanchement

péritonéale : ex hémo-péritoine en cas de GEU

On peut réaliser une autre ponction qu’on appelle la ponction lavage

péritonéale en cas de doute sur un hémoperitoine de faible abondance
ou en cas de doute d’un abdomen aigu chirurgical

Matériels

 Plateau champs stérile

 Gants
 Bassin réniforme
 Désinfectant
 Compresse
 Pince cocher
 Cathéter G 16 ou 18
 Seringue 20 cc ou 10 cc

Position du malade :

 En DD étendu sur le lit

 Membres inf. allongés
 Membres sup le long du corps
 L’opérateur se place du côté à ponctionner

Technique :

38
  On badigeonne toute la paroi abdominale puis on repère le site de
ponction (le milieu de lal linge reliant l’ombilic à l’épine iliaque
antero sup à gauche ou à droite mais, mieux à gauche)
 Rarement on peut ponctionner sur la ligne médiane à 1 cm en
dessous de l’ombilic
 L’opérateur prend sa seringue avec son trocart, il pique d’une
manière perpendiculaire la paroi abdominale jusqu’à entrer dans
la cavité abd et il tire sur le piston et verra le liquide venir et en
apprécier la qualité. D’un coup sec on enlève le trocart et on pose
une compresse.

Attention : les inconvénients, soit on peut piquer dans un vaisseau, dans

un organe creux (comme les intestins souvent quand on pique à droite
ou en péri ombilicale)

Ponction lavage péritonéale

Il y’a 2 techniques :

1ère : au matériel cité pour la ponction ajouter une trousse de perfusion

et un Baxter de sérum physiologique (1L), en plus d’une potence.

Techniques :

 On introduit le trocart à travers la paroi abd après avoir

badigeonner, dès qu’on sent le vide on connecte la trousse de
perfusion au trocart (trousse sur la potence), on fait couler le
sérum à flot dans la cavité abdominale, dès qu’il reste 150 à 100
cc dans le Baxter, on enlève le Baxter de la potence et on le place

39
 en dessous du lit à même le sol. Par siphonage, le liquide va quitter
la cavité abdominale pour rentrer dans le Baxter et on examinera
la qualité du liquide qui sort. Si c’est du sang = hémoperitoine,
liquide jaunâtre = peut être péritonite

2ème technique : au matériel pour la ponction lavage, ajouter un 2ème

cathéter, 2ème trousse et 2ème perf physiologique

 La 1ère perf physiologique on peut la vidanger (prof Mbuyi laisse

le tout entrer), le 2ème cathéter en dessous de l’ombilic, connecter
la trousse de perf sur la connexion au-dessus de l’ombilic, au
cathéter au niveau de ligne ilio-ombilicale (fausse iliaque gauche
ou droite) on connecte la trousse vide (c’est Baxter est mis en
dessous du lit) et on ouvre la perf à flot, le liquide entrant par
l’ombilic et sort par le cathéter ilio-ombilical

PONCTION DU DOUGLAS (culdo-synthèse)

Elle est souvent réalisée chez les dames pour diagnostiquer soit une
pelvi péritonite soit un hémopéritoine de faible abondance secondaire à
une grossesse extra utérine. Ponction fait à travers le vagin

Matériel :

 Plateau + Champs stérile

 Gants stérile
 Compresse
 Spéculum
 Pince de pozzi ou pince à faux germe

40
  Désinfectant (ne pas mettre l’alcool sur le vagin d’une femme)
povidone iodine, cetavlon, sérum physiologique
 Trocart
 Abocath g18 ou G 16
 Seringue de préférence de 10 cc parce que la pression est grande,
ou 5 cc

Position du patient :

 Patient en position gynécologique

Technique :

 On désinfecte tout l’organe en commençant par dehors puis avec

la pince à faux germe l’intérieur
 On place le spéculum et on l’ouvre
 On tient le col avec la pince de pozzi par la main gauche (la lèvre
inf. du col), tirer sur le col (un V se dessine), prendre le trocart
monté sur la seringue, piquer sur la pointe du V et entrer, surélever
légèrement la patiente pour qu’il soit dans la position semi assise.
L’opérateur assis avec une bonne source de lumière. On introduit
le trocart avec la seringue puis on aspire (on verra un liquide
venir). Si la ponction est blanche il n’y a rien ou la technique est
mauvaise.
 D’un coup sec on retire la seringue et le cathéter et on laisse une
souris (compresse repère qui assure l’hémostase) dans la cavité
vaginale

41
PONCTION VESICALE

Elle est indiquée en cas de rétention aigue d’urine d’origine multiple et

dans les circonstances où on ne sait pas poser la sonde urinaire (en cas
de sténose urétrale, traumatisme du bassin qui a sectionné l’urètre,
grosse tumeur prostatique)

Matériels :

 Plateau + champs stérile

 Bassin réniforme
 Compresse
 Seringue
 Désinfectant
 Gants stériles
 Trocart
 Pince cocher ou pince du val pour badigeonner

Position du patient :

 DD, membres inf. allongés

Technique :

 On badigeonne tout l’hypogastre jusqu’au pubis

 L’opérateur se place soit du côté droit ou gauche du patient selon
ses habitudes
 Prises de repères (sur la ligne médiane à 2 cm au-dessus du pubis)

42
  L’opérateur introduit le trocart monté sur la seringue d’une façon
perpendiculaire. Il sentira initialement une résistance puis un vide
qui montre qu’on est dans la vessie
 L’opérateur assis voit la nature du liq (sang, …)
 Pour drainer soit on pose un cysto cathéter ou une trousse de perf
qui va vers le cathéter (toutes les urines vont sortir par là jusqu’à
la disparition de la voussure du globe vésicale)

Si on veut placer le cystocathéter (il a un guide métallique avec un vide

à l’intérieur qui se sépare en deux), on place une sonde (systocath) et
un dispositif pour l’attacher avec les fils

Matériels : champs stérile, anesthésique + cystocatheter, fils de sutures

non résorbable à aiguilles triangulaire, une pince porte aiguille, pince à
dissection, un ciseau, trocart, désinfectant, seringue, pince Kocher,
bassin réniforme

Technique

 Badigeonnage de tout l’hypogastre jusqu’au pubis

 L’opérateur se place soit du côté droit soit du côté gauche du
patient
 Repères : la ligne médiane à 2 cm au-dessus du pubis
 L’opérateur introduit la tubulure du cathéter dans le vide et va se
retrouver dans la vessie (toute le tubulure) dès qu’on introduit 15
cm de tubulure, on tire dans la position verticale le guide qui se
fend en 2, on connecte la tubulure au dispositif de maintien qui
sera fixé à la peau du pubis au fil non résorbable.
43
PONCTION DU GENOU

Elle est indiquée dans tous les cas de gros genou à but diagnostique

Matériels

 Plateau
 Champs
 Bassin renif
 Compresse

Position du patient :

 Etendu au lit membre inferieur allongé

 L’opérateur désinfecte tout le genou malade et identifie son repère
(au niveau de la face interne du genou, entre la rotule au-dessus et
le condyle fémoral en dessous, proche des angles sup de la rotule)
 L’opérateur introduit dans l’espace compris entre la rotule et le
condyle proche des angle sup de la rotule le trocart du côté interne
dans le vide et aspire le liq (jaune citrin, pus, sang) si c’est le sang
laver abondamment en injectant du sérum physiologique sinon
toujours plainte de gonflement. Ponction lavage du genou

2ème technique :

 Patient assis sur la table d’examen, jambe pendante en dehors du

lit
 Repère : pointe de la rotule ; espace entre la pointe en haut et la
tubérosité tibiale antérieure en bas

44
COMMENT PREPARER UN PATIENT POUR UNE
INTERVENTION CHIRURGICALE

La préparation du patient pour une intervention dépend du type

d’intervention : minime, moyenne, grande ou lourde. Par exemple une
intervention sur anesthésie locale n’exige pas une préparation mais faire
attention quand même aux complications, parce qu’une intervention
avec anesthésie locale n’exclut pas une complication. Parce que par
exemple une anesthésie locale peut devenir systémique

a) Pour les interventions minimes :

La plupart se réalise sous anesthésie locale, elles ne nécessitent pas une

grande préparation mais le patient doit se présenter au bloc opératoire
au moins 2H avant l’intervention. Il doit se munir de ses résultats
d’examens pré opératoire, il doit avoir fait un bain le jour même de
l’intervention. A l’hôpital, le site opératoire doit encore être lavé au
savon ou au cetavlon ou à la Chlorhexidine diluée. Il était demandé de
raser la zone à opérer pour éliminer les poils (parce qu’on disait que les
poils joueraient le rôle de corps étrangers sur la plaie et de réservoir des
germes), parfois le sang qui s’écoule lors de l’intervention va coller au
poils et jouer le rôle de milieu de culture. Actuellement on préconise
d’enlever les poils et les cheveux à la tondeuse au bloc opératoire, on
contre indique les lames de rasoirs parce qu’elles créent des micro
traumatismes qui vont favoriser une infection locale.

Une équipe se charge de la préparation psychologique du malade et le

chirurgien explique au malade les incident possibles, les accidents, les

45
bénéfices ainsi que les conséquences de l’acte qu’il posera. Par
conséquent il fait signer au patient un consentement libre et éclairé. Dès
que le malade est au bloc opératoire on se rassure des matériels à
utiliser, les produits anesthésiques, de la stérilité du matériel et des
mains du chirurgien ainsi que de la position idéale à donner au patient.

b) Une intervention moyenne (ex appendicectomie,

herniorraphie) :

Pour ces patients on devra se rassurer que l’examen physique a été bien
mené, la conclusion bien donnée avec ses différentiels, les examens
paracliniques et pré opératoire demandés, le chirurgien et l’anesthésiste
doivent prendre possession de ces examens au moins un jour (24h)
avant l’intervention (tp à chercher 20 diagnostic d’une appendicite
aigue : tuberculose iléocæcale même clinique que l’appendicite d’où
vérifier le bilan inflammatoire). Le patient doit avoir une préparation
psychologique la veille de l’intervention.

Dans nos conditions :

On préfère que le patient passe nuit la veille à l’hôpital (pour se rassurer

de la préparation, il sera réexaminer, vérifier les examens paracliniques
et le bilan pré opératoire, on doit expliquer au patient toute la procédure
chirurgicale en échangeant avec lui sur les incidents, les accidents, les
complications liés à l’acte chirurgical, le patient doit être lavé ou se
laver lui-même la nuit ou le soir de la veille de l’intervention et même
le matin de l’intervention), le patient est laissé à jeun 8h avant
l’intervention, on rase la zone à opérer, le site à opérer doit être laver au

46
savon, cetavlon ou Chlorhexidine et on couvre le site à opérer par un
champs stérile, mais au bloc on peut encore laver. On peut placer la
sonde urinaire et la sonde nasogastrique pour vidanger l’estomac et
éviter tout risque du syndrome de Mendelssohn per opératoire,
l’anesthésiste doit avoir vu son malade pour le classifier en ASA et voir
le risque de l’opération en score de mallempathie. La même nuit le
patient doit bénéficier de sédatif (mieux les anxiolytiques) (les antis
cholinergiques éliminent toutes les sécrétions exocrines mais faire
attention au timing, d’où donner l’atropine en prémédication même 1h
avant l’intervention pour éviter la sécheresse des muqueuses post
opératoire alors qu’on en a besoin en per opératoire)

NB : en réalité le patient peut prendre toutes les solutions claires (l’eau,

Fanta, …) 2 h avant l’opération. Tout ce qui est structure dure on peut
le prendre 8h avant l’opération, le lait 4h avant l’opération. Dans la
plupart des structures développées, on réalise ce qu’on appelle la one
Day surgery ça veut dire que pour toutes les interventions moyennes le
malade entre à l’hôpital le jour de l’opération 2h avant et sort le même
jour, toute la préparation se fait dans les 2h

Les matériels à opérer : doit être bien stériliser

LES MATERIELS DE CHIRURGIE :

 La pince cocher ne pas très précis

 La pince mousquito appréhende avec plus de précision
 Ne jamais donner une pince porte aiguille sans la pince
anatomique (la 2ème main du chirurgien) ou pince à dissection

47
  Ciseau courbe c’est le ciseau du chirurgien qui sert à disséquer
 Pour couper faire toujours une rotation de 90°
 Quand on passe le champ il faut donner aussi la pince fixe champs
qu’il ne faut pas coller au malade au risque de le blesser
 Godet : on y met le liquide à l’intérieur, il doit toujours être stérile
 Pince passe fil pour la technique d’Ombredan dans les
interventions de prolapsus

NB : sur la table d’opération placer les matériels selon l’ordre

d’utilisation

c) Préparation à une opération majeure digestive où il faut

réaliser une résection suture coupée avec anastomose :

Un patient qui vient avec tumeur du colon par exemple.

La préparation de ces patients demande 5 à 7 jours. Il peut passer les 5

– 7 jours à l’hôpital ou à domicile, on préfère mieux le faire à l’hôpital
mais dans nos milieux à l’hôpital ailleurs à domicile. Cette préparation
a pour principe :

 De vidanger le tube digestif

 Accolé les parois et diminuer le diamètre du TD
 Diminuer du la septicité du TD

Ces éléments de principe permettent de diminuer l’œdème et la charge

microbienne dans le TD.

La préparation commence par :

48
  Un régime alimentaire ou les mesures hygiéno-diététique à
savoir : le patient boit suffisamment d’eau à peu près 2 – 3 l/j
 Il consomme les aliments pauvres en résidus et riche en protéines
(cad aliment pauvre en cellulose. Dans nos milieux pas de manioc,
de sombe, …). Les aliments riches en protéine sont absorbés à 80
– 90 % (les œufs, le lait, poisson, sardine, …)
 Le patient réalise à 5 jours de l’intervention, un lavement
évacuateur une fois par jour
 A 2 jours de l’intervention, il réalise 2 lavements par jour ; 1 matin
et 1 le soir.
 Le matin même de l’opération faire un lavement encore
 Durant le 5 – 7 jours le patient prend des antibiotiques qui ne se
résorbent pas par la voie digestive (streptomycine par ex,
kanamycin, …). Au cas contraire, prendre les antibiotiques qui se
résorbent partiellement (comme le métronidazole, …). L’objectif
de ces antibiotiques est de combattre les germes dans le TD.
 On donne des produits qui augmente l’osmolarité pour favoriser
une hypersécrétion des cryptes (pour sécréter) ou des villosités
(pour absorber), cela crée des diarrhées (comme l’huile de ricin,
les laxatifs doux, lactulose dont le rôle 1er est de prévenir
l’encéphalopathie en cas d’une cirrhose mais pouvant aussi jouer
le rôle de laxatif)
 On peut utiliser aussi le microlax ou le Dulcolax

Constat : le lavement évacuateur fatigue et fait maigrir le malade

49
Le matin de l’intervention :

 On lui pose une sonde nasogastrique, une sonde urinaire, une voie
veineuse

NB : le malade est à jeun soit 2h soit 4h soit 8h

 Le malade doit être lavé ainsi que la zone à opérer au savon,

cetavlon ou Chlorhexidine et la zone doit être couverte par un
champ stérile
 Le patient doit être porteur de tous ces examens paracliniques et
du bilan pré opératoire

NB : toute cette technique est pour les interventions programmées mais

en urgence on fait toute cette technique en 4 h et on donne les
antibiotiques par voie parentérale

NB : une intervention peut lâcher par cause d’une suppuration

importante, un œdème important, …

TECHNIQUES CHIRURGICALES DANS LES PATHOLOGIES

INFECTIEUSES

Péritonite, occlusion

On opère que si la diurèse est bonne (1cc/kg/h chez l’enfant, chez

l’adulte …)

Un hémopéritoine doit être opérer en urgence

1. L’abcès chaud

50
Infection purulente dans une cavité néoformé composé d’une
membrane pyogène causé par les germes pyogènes streptocoque,
staphylocoque. Infection aigue qui peut se localiser à n’importe quelle
zone.

Après son diagnostic et le bilan pré opératoire :

 On hospitalise le patient ou il peut venir à l’hôpital du jour

 On prépare la salle d’op
 On prépare le patient pour une chirurgie mineure (attention à
l’interro on détails cette préparation)
 On prépare les matériels (plateau et champs stériles, gants, lame
de bistouri et manche, compresse, bassin réniforme ou godet avec
les désinfectant, pince cocher, pince mosquito pour faire
l’hémostase, drain lamellaire en caoutchouc

Technique :

 Le patient est placé dans la bonne position opératoire qui dépend

de la localisation de la suppuration
 Badigeonnage large de la zone à opérer suivi du clampage de la
zone stérile. Tout ça après que le chirurgien soit déjà préparé.
 On incise au niveau la plus culminant qui devient souvent jaunâtre
(zone de ramollissement), d’un coup sec on incise, on voit le pus
qui s’évacue, on introduit la pince cocher jusqu’à dans la zone
déclive (la partie la plus basse), on ouvre cette zone avec le
bistouri, on introduit par là le drain lamellaire (qui traverse toute

51
 la zone de l’abcès), le chirurgien lave tout l’intérieur de la poche
avec la solution de dakin
 Dès qu’on s’assure qu’il n’y a plus de pu le liquide est devenu
claire, on y place un pansement sec et stérilisé

Recommandations :

 Si c’était sous anesthésie générale, on surveille le réveil du malade

 Si anesthésie locale ou locorégionale on surveille la reprise de la
sensibilité dans la zone ou le territoire anesthésiée
 On surveille tous les signes vitaux
 On surveille l’hémostase (est-ce que ça saigne ou non)
 Laisser le drain en place pendant au moins 4 jours, certaines
littératures parle de 8 jours (pas très recommandé) pour continuer
à rincer dès qu’il ne ramène plus on enlève le drain
 Réaliser le seringage au dakin 3 à 4 fois par jour qu’on injecte au
pôle supérieur de l’incision
 N’enlever pas le drain trop tôt au risque de voir la suppuration se
reformer et ne pas laisser top longtemps pour éviter que ça
devienne une zone de pullulation microbienne
 Le patient est soumis aux antibiotiques qui peut être spécifique de
l’infection aigue, souvent on utilise les beta lactamine, le mieux

52
 est de prélever le liquide pour le labo afin de faire la Pyo culture
et l’antibiogramme
 Laisser la plaie qui va cicatriser de soi ne pas suturer
 On donne les antalgiques au patient éviter les antis inflammatoires
qui sont nécessaire au processus de cicatrisation
2. Abcès froid

Provoqué par des germes spécifiques comme ceux de la tuberculose ou

les germes de mycose. Abcès se formant sans membrane pyogène et
donc fuse à distance en suivant les nerfs, les aponévroses, muscles, les
vaisseaux… donc mal localiser. On peut le voir au niveau cervical,
lombaire, fessier mais peut même fuser au niveau de l’angle de …

C’est pourquoi on les appelle les abcès migrateurs. Ils se localisent donc
sur un terrain particulier (chez les ID, …)

NB : on ponctionne l’abcès froid et non le drainer

Matériels :

 Champ et plateau stérile

 Compresse
 Bassin réniforme
 L’alcool ou la povidone
 Seringue de 50- 60 cc
 Trocart de gros calibre
 Gants chirurgicale

53
On badigeonne la région à ponctionner, on pose un champ stérile, on
ponctionne avec le gros trocart au niveau du pole anti déclive cad la
partie la plus supérieur ou haute, on aspire tout le contenu purulent (on
verra des grumeaux, attention le caséum avec un g16 ne passera pas),
on aspire tout le contenu de la zone ; quand on sent que la zone s’est
affaissé ou le pus a disparu on lave la zone avec le sérum physiologique
on aspire et on jette, on injecte à la fin la streptomycine ou la
rifampicine dans la zone.

NB : on enlève la seringue mais pas l’aiguille qui reste

Enfin on place un pansement sec

Recommandation :

 Mettez le patient sous anti tuberculeux

3. Phlegmon

C’est une situation aigue qui tendance à être une suppuration diffusante
causé par les même germes qu’un abcès chaud. Il se localiser souvent
dans les zones où il y’a la graisse.

La plupart des phlegmons ont plusieurs cloisonnements. D’où il faut

introduire le doigt et casser toutes les cloisons et le rendre en une poche

Matériels : identique à l’abcès chaud (attention citer le matériel). Mais

ici on utilise plusieurs drains parce que le phlegmon est plus grand que
l’abcès chaud qu’on peut appeler phlegmon circonscrit.

Technique :

 Badigeonnage de la zone à ponctionner avec la povidone iodine

54
  Pose d’un champ stérile fenestré
 On réalise plusieurs incisions et plusieurs contre incisions
 Le chirurgien introduit son doigt dans l’une des incisions et casse
toutes les cloisons
 On seringue avec le dakin dans toutes les incisions après avoir
placé le drain
 Dès que le contenu du liquide devient clair on place un pansement
sec le drain en place

Recommandation : même que l’abcès chaud mais on ajoute aussi une

bithérapie (beta-lactamine ajout des imidazolés) au moins 3 fois par
jour seringage

SPECIFICITES DES DIFFERENTS PHLEGMON

a) Phlegmon péri mandibulaire (kapopo)

b) Phlegmon de la main
c) Phlegmon péri anale

On demande souvent au patient de faire un lavement évacuateur … on

prépare les matériels comme pour le cas précédent, le patient est placé
en décubitus dorsal en position gynécologique, on badigeonne toute la
région périnéale en prenant les organes génitaux externe, on fait un
drapage stérile. L’incision se réalise en X (ici il n’y a pas des incisions
et contre incision) ou une incision en V ou une incision en Y. le doigt
du chirurgien casse toutes les cloisons puis on fait un pansement au
dakin (on lave abondamment la poche avec le dakin), on réalise
l’hémostase, sil elle est difficile à réaliser on y met des compresses pour

55
raison de compression et le patient commence le bain de siège dès le
lendemain soit à la solution de permanganate de potassium soit au
dakin, le reste des antibiotiques et autres identique au phlegmon de la
main.

NB : un abcès péri anal mal traité peut se transformer en fistule péri

anale et la fistule peut être classifier de différentes façons selon qu’elles
communiquent la muqueuse rectale et l’extérieur ou non, dans ce cas
on parle :

- Fistule complète : va jusque dans l’anus

- Fistule borgne ext
- Fistule borgne interne : de la muqueuse à la chair

En fonction du sphincter anal :

- Extra sphinctérienne
- Intra sphinctérienne
- Trans-sphinctérienne : de part et d’autre du sphincter

En fonction des orifices de fistule :

- Unique
- Fistule en séton

Il y’ a 3 techniques pour traiter les fistules :

 Section progressive surfil : on prépare le malade, les matériels

comme pour une intervention moyenne

Position : cfr abcès péri anal

56
Dessin à compléter. Attention il y’a risque d’atteinte des sphincters et
le malade revient plusieurs fois

 La mise à plat : on ouvre le trajet de la fistule longitudinalement

le patient dans la même position que le précèdent et la fistule
devient comme une plaie béante, on le laisse comme ça et le
patient fait le bain de siège jusqu’à la cicatrisation
 La tunélisation : patient dans la même position, on a badigeonné.
On réalise une incision circulaire au niveau de l’orifice circulaire
d’environ 5 mm à 1 cm intéressant la peau et les tissus cellulaire
sous cutané, on introduit un stylet boutonné, avec la pince à
dissection on dissèque progressivement tout le trajet de la fistule
(ça permet d’entrer en profondeur) jusqu’à l’orifice profonde de
la fistule, on va sortir en mono bloc avec tout le trajet de la fistule
et va rester un trou, on ferme la muqueuse rectale, on réalise
l’hémostase et le patient réalisera le bain de siège au
permanganate de potassium, antibiotique et reste comme le cas
précédent
4. Abcès du sein

Survient souvent en post-partum et fait suite au crevasse du mamelon.

Ça se présente sous forme d’un abcès chaud mais on ne l’incise pas de
n’importe quelle manière.

On réalise des incisions et des contre incisions radiaire cad comme les
rayons de la roue du vélo (cfr dessin), toutes les incisions vont vers le
mamelon

57
 5. Panaris

Dans le panaris quelque soit la forme on opère comme dans une petite
chirurgie mais on ne fait pas d’anesthésie loco régionale.

NB : la pulpe de doigt perd sa fluctuation physiologique cela témoigne

de la présence des pus.

On peut faire une incision et une conte incision avec drain.

Position : Doigt en position de fonction sur attelle de Zimmer

6. Furoncle

Se localise souvent au niveau de l’aile narinaire ou de la lèvre

supérieure

NB : ne pas utiliser les manipulations intempestives et ne pas utiliser

les pommades répulsives pour éviter une dissémination qui va causer la
thrombophlébite du sinus caverneux avec sa triade (ptosis, chemosis,
ophtalmoplégie)

Donner les antibiotiques au patient et attendre si elle va murir. Si mûr

un coup de bistouri.

Le furoncle qui se localise au niveau de la paupière : éviter les

manipulations intempestives, donner les antibiotiques et attendre que ça
murisse pour l’enlever. Si la suppuration ne pas enlever elle devient dur

Q : qu’on appellet-on le pus d’un furoncle ?

APPAREIL PLATRE (Dr KASHAL)

58
Fabriqué par les bandes plâtrées. Il en existe de plusieurs dimensions
selon le type d’appareil à confectionner.

Conservation :

De préférence dans un endroit sec dans leur emballage de fabrication à

l’abri de l’humidité.

Type de plâtre :

 Plâtre circulaire couvrant l’entièreté du membre

 Attelles plâtrées couvrant à moitié le nombre, compléter par des
bandes élastiques
 Gouttière plâtrée : couvrant la ½ du membre mais circulaire

Indications :

- Fracture
- Luxation
- Corriger certaines difformités

Matériels :

- Bandes plâtrées
- Ouate ou gersay
- Talonnette
- Eau
- Récipient
- Bâton disciplinaire

Qualité d’une bonne bande plâtrée :

59
 - Après immersion la bande devient molle et pâteuse sans
grumeaux
- Doit sécher le plus vite possible

Préparation du malade : parfois une mauvaise préparation du malade

peut engendrer un refus du traitement

Matériels : cfr traumatologie

Technique :

Position : elle dépend des types de plâtre que l’on veut confectionner

Ex : plâtre du membre sup : le coude à 90° en position neutre, plâtre du

membre inferieur : le genou à 10° et le coup de pied à 90°

- Reduire la fracture par une traction. Pour les fractures déplacées

- Placer le jersay
- Tenir le rouleau du plâtre entre le pouce et le médius de la main
droite et la main gauche tient le chef (extrémité de la bande
plâtrée). Trempez de manière verticale, la bande plâtrée dans l’eau
chaude ou froide cela entraine des bulles d’air ; à la disparition
des bulles d’air, la bande plâtrée a été complètement immergée.
Laisser la bande écoulée jusqu’à ce qu’elle se vide d’eau.
Appliquer le plâtre sur le membre

Attention : en cas d’œdème, effectuer un drainage postural, puis placer

le plâtre. Eviter un plâtre éléphant (un plâtre qui bouge)

NB : un plâtre trop serré se comporte comme un Garreau. Après avoir

placé le plâtre ne le libérer pas aussitôt.

60
Comment surveiller un appareil plâtré :

- Observation de 48h
- Surveiller les extrémités si pas d’œdème du membre plâtré serré
- Surveiller la sensibilité et la motricité du membre
- Examen vasculaire : pulsation capillaire et temps de recoloration
des extrémités
- Un malade sous plâtre n’a pas très mal, car le plâtre lui-même a
un but antalgique

Complications :

Précoces :

- Douleur
- Œdème
- Cassure du plâtre

Tardive : sd de volkman pour un plâtre très compressif, escarre sous

plâtre, formation de cal vicieux lié à la réduction, pseudarthrose

Qualité d’un bon appareil plâtré :

- Doit immobiliser l’articulation sur et sous-jacente

- Ne doit pas être trop éléphant
- Ne doit pas être en accordéon (absence de plis), ça doit être lisse
- Doit laisser les extrémités libre (pour permettre l’examen vasculo-
nerveuse)

Type de plâtre : cfr traumatologie

Geste clinique de base :

61
  Décapage : tissus mortifié d’origine non traumatique
 Parage : d’origine traumatique
1. Les plaies : solutions de continuité du revêtement cutané
- Plaie linéaire = provoquée par objet tranchant ave berges linéaire
(berge sont réunies)
- Plaie contuse = provoquée par un objet contondant, berges non
linéaire avec trauma des tissus sous-jacent
a) Plaie linéaire

Peuvent se localiser n’importe où pouvant être provoquée par le

personnel soignant, traumatique, peuvent avoir plusieurs topographie

Traitement local ;

- Laver la plaie abondamment à l’eau ou au savon ou sérum physio

- Badigeonner la région à l’isobetadine ou povidone iodine
- Suturer
- On peut suturer l’aponévrose en point en X
- On rapproche les tissus clairs sous cutané avec un fil 2/0

NB : le tx SC se ferme toujours avec des nœuds inversants

- Suture de la peau : points séparés ; c’est mieux d’utiliser les petits

fils ; poser le nœud pour que les berges de la plaie s’affrontent
parfaitement ; on évite les entrebâillements - nterposition de tout
corps étrangers au niveau des berges pour que la suture tienne. ;
les espaces entre les nœuds doivent être entre 5 et 8 mm ; souvent
usage de l’aiguille triangulaire

62
NB : si plaie au niveau de la face : utiliser un fil 5/0, utiliser de petit
sparadrap collant (appelé…) ; au niveau du nez (bien réparer : la
muqueuse nasale, cartilage, peau) ; au niveau des lèvres (muqueuse,
aurbiculaire, peau)

b) Plaie contuse

Traitement local

 Parage chirurgical = acte local qui consiste à :

 Laver abondamment une solution de continuité
 Y enlever touts corps étrangers (habits, …)
 Y enlever tous les hématomes
 Y enlever tous les tissus dévitaliser
 Réaliser l’hémostase

Kes tissus qui reste sont censé être sain et viable . cet acte nous permet
d’éviter la complication la plus fâcheuse d’une plaie contuse : gangrène
humide clostridiale (gangrène gazeuse) et le tétanos

Matériels :

- Même qu’avec les plaies linéaires, mais on ajoute une lame à

bistouri, manche à bistouri
- Sérum physiologique ou l’eau courante
- Anesthésie locale ou loco-régionale

Technique :

- Parage chirurgicale qui doit finir par la transformation d’une plaie

contuse infectée et déchiquetée en une plaie linéaire et propre

63
 - On réalise l’hémostase, soit au bistouri éléctrique soit au fil catgut
plein ou Vicryl
- On répare les tissus de la profondeur vers la superficie

NB :

- Si la plaie est trop grande avec un risque de saignement post-op,

on pose un drain tubulaire
- Si après le parage, le risque infectieux est trop grand, on doit faire
des ponts de suture éloigné et lâche ou on laisse la plaie ouverte
pour réaliser le pansement humide et on fait une suture secondaire
- Au niveau de la face, le parage chirurgical doit se faire à minima
- Au niveau du nez, le parage doit être à minima surtout au niveau
du cartilage, car le cartilage est parmi les structures les plus mal
vascularisés
- Au niveau de la lèvre, la réparation doit être le plus économique
possible

Sur le plan général, tout patient se présentant avec une plaie contuse
doit bénéficier d’une sérothérapie (SAT), une antibiothérapie, un sérum
anti gangreneux, antalgique. Si on est proche de l’articulation, il faut la
mettre au repos à l’aide d’une attelle car les mouvements de
cisaillement retardent la cicatrisation.

Suture des tendons

Le tendon peut être sectionné au décourt d’un traumatisme où on peut

rompre un tendon pour réaliser un acte chirurgical.

64
Lorsque le tendon est sectionné, il sera tiré par le muscle c’est pourquoi
les plaies tendineuses sont une urgence.

Technique : possible question d’examen

- On prépare le patient pour une chirurgie moyenne

- Le matériel est pareil que pour une plaie contuse, mais on ajoute
les écarteurs de faraboeuf
- On utilise les fils non résorbables ou le Vicryl
- On ouvre : le 1er nœud au niveau du tendon c’est toujours un nœud
en « 8 »
- On ouvre la gaine tendineuse pour identifier le tendon

NB : en réalité, le vrai nœud en 8 on le fait avec 2 chefs de fil, cela rend

le tendon très résistant et ne se déchirera jamais.

65
 - Après avoir fait le nœud en 8, on fait des points séparé tout autour
du tendon, on répare les tissus cellulaires S/C et enfin on repare la
peau

Attention (probable question d’examen) : le tendon doit être mis au

repos en élargissant le mouvement du muscle mais d’une façon passive

- Immobiliser le membre avec le tendon relâché pendant 4 – 6

semaines
- Après 6 semaines, on réalise une kiné passive
- Antalgiques et antibiotiques

Suture des nerfs :

Enveloppe du nerf : névrilème, périnerve, endonerve

Le nerf peut être sectionner par un traumatisme.

Le nerf a des fibres nerveuses, les fibres ont des fibrilles.

Quand le nerf est sectionné, sa partie distale subit une

dégénérescence et sa partie proximale essaie de croître d’1 mm/jour.

66
 Le névrome est une cicatrice nerveuse qui se forme à partir de la
partie proximale qui pousse tandis que le gliome est la cicatrice
nerveuse à partir de la partie distale.

Pour réparer, on doit identifier les 2 bouts du nerf, il ne faut pas créer
la rotation ni même pincé le bout du nerf. Il faut simplement
rapprocher l’enveloppe externe (névrilème) et on suture.

Dans les équipements, on doit avoir u microscope opératoire pour

bien réparer :

- On rapproche et suture les enveloppes de fibres nerveuse

- On ne touche pas aux fibrilles, chaque fibre doit être attaché à son
homologue à l’aide du Vicryl
- On ferme l’enveloppe extérieur (névrilème) : d’abord des fibres,
puis du nerf au 6.0 ou 8.0 ou 7.0
- Si au bout de 6 semaines, le malade ne récupère pas, on doit
réopérer en sachant qu’il y’a déjà une névrose et un gliome :
 On doit anesthésier le nerf au-delà de l’AG pour éviter le
cisaillement, les douleurs chroniques
 Après avoir enlevé le névrome et le gliome, on suture
d’abord les enveloppes des fibres
 On doit mettre le nerf au repos en mettant le membre en
position de fonction (relâchement du nerf)
 Antalgique

Suture des vaisseaux

67
On suture souvent les vaisseaux de gros calibre et de moyen calibre. On
les sutures souvent en urgence : hématome, soit hémorragie
extériorisée.

Hématome artériel est plus pulsatile (il bat) et l’hématome veineux

n’est pas pulsatile

Matériel :

 Pince mousquito
 Clamp vasculaire
 Fils 8.0 no résorbable pour les vaisseaux de moyen calibre. On
peut utiliser le 6.0, 7.0 rarement le 5.0 pour les vaisseaux de gros
calibre

Technique :

- Vaisseaux de moyen calibre et gros calibre : utilisé le microscope

opératoire
- On place le clamp vasculaire et on met tout à bout les berges des
vaisseaux on réalise des sutures en plan total et en point séparé
avec les points extérieurs
- On déclampe le clamp vasculaire pour vérifier l’étanchéité du
vaisseau si fuite on clampe et on ajoute un point, si pas de fuite
opération réussit
- On ferme la paroi et on réalise le pansement
- Membre sera au repos

68
Traitement général : réaliser comme vu précédemment, mais on ajoute
un anti coagulant (héparine à bas poids moléculaire, aspirine junior, …),
thrombolitiques

EPISTAXIS

Saignement du nez peut être d’origine traumatique, hématologique

PEC :

- Patient en DD
- Tête en hyper extension
- On examine pour connaitre la cause, quel qu’en soit, préparer le
matériel (plateau, champ stérile, ouate, tampon, seringue, godet,
ampoule d’adrénaline, godet avec sérum physio, gants, sonde
urinaire, on peut préparer aussi la glace.

Saignement de faible abondance : compression du nez avec les doigts

Saignement de moyenne abondance :

- Tamponnement antérieur en mettant de l’ouate ou compresse dans

la narine et on respire par la bouche. Si le saignement continue,
on imbibe les compresses dans l’adrénaline pour créer une
vasoconstriction. Si cela continue toujours, on fait une
cryothérapie en ajoutant la glace au niveau de la base du nez. Si
le saignement continue on fait le tamponnement postérieur :
 Dans la narine qui saigne, on introduit la sonde urinaire
(Foley) jusqu’à ce que le bout est dans le naso-pharynx

69
  Au niveau du naso pharynx, on ballonne avec 5 – 10 cc de
liquide et on tire sur la sonde. Le ballonnet veindra
s’appuyer sur le cavum et va assurer l’hémostase
 On garde la sonde en place jusqu’à ce qu’il puisse y avoir
arrêt total du saignement
 On débalonne, si le saignement s’arrête, on retire la sonde.
Si il continue, on le laisse en place.

Les abords chirurgicaux

Abord chirurgical : incision pratiqué par le chirurgien ou le médecin sur

le corps ou une partie du corps en vue d’effectuer une intervention
chirurgicale.

Les règles :

- Un abord chirurgical doit être le chemin le plus court possible cad

que l’incision doit tomber directement sur la pathologie (ex point
de Mac Burney)
- Doit être effectué hors des gros vaisseaux et nerfs ; s’ils sont sur
le chemin le plus court, éviter les
- Eviter des incisions tout près des os ou soit là où la peau est proche
des os

Les principaux abords chirurgicaux

 Incision médiane : l’ombilic est le repère

70
  Si au dessus : incision sus ombilicale pour réaliser les
interventions sur les organes se trouvant au-dessus du
mésocoloque ou sus mésocolique
 Si en dessous : sous ombilicale : organe sous-mésocolique
 Sus et sous ombilicale : de l’appendice xyphoïde jusqu’à la
symphyse pubienne

On contourne toujours à gauche pour éviter le ligament suspenseur du

foie. Lors de l’incision médiane de la paroi antérieure de l’abdomen, on
a le grand droit de l’abdomen (G et D) faciel à réaliser car peu des
muscles et peu hémorragique, difficile de léser les ners et les gros
vaisseaux. On passe au milieu.

Inconvénient :

- Incision très longue qui prend de temps pour suturer « longue

incision pour un bon chirurgien »
 Incision para-médiane : incision au bord externe du muscle grand
droit permet d’éviter d’écarter les muscles à partir de l’incision
médiane.

71
 Incision jalakier : incision paramédiane strictement droite allant
de la fosse iliaque droite vers le flanc droit. Souvent indiqué en
cas d’appendicite compliquée.
Inconvénient : on peut atteindre facilement les nerfs de la paroi
antérieure de l’abdomen, c’est ainsi qu’en post op, le malade peut
se plaindre de paresthésie

Ne dépasse le pubis du côté droit

NB : il y a deux type d’aponévrose : d’incision et de recouvrement
 Incision de Roux : c’est une incision basse, oblique en bas et en
dedans réalisé seulement à droite au-dessus des plis. Ne doit pas
dépasser les plis du pubis du côté gauche.
Inconvénient : possibilité de léser le muscle grand oblique de
l’abdomen suivi d’une hémorragie. Le pédicule épigastrique
risque d’être atteint
Avantage : peut-être prolonger en faisant l’incision de
PFENESTIELE qui prend la partie G et D d’où les mêmes
inconvénients.
Les 2 (Roux et pfenestiel) incision nous permettent de réaliser une
appendicectomie, vessie ; une intervention la partie droite (app) et

72
 la partie gauche (vessie, ovaire gauche). Les 2 incisions sont
souvent esthétiques et cicatrice très bien.
 L’incision de Mac Burney :
 Point de Mac Burney : ligne oblique allant de l’EIAS à
l’ombilic. Diviser cette ligne en 3 parties, à l’union du 1/3
moyen et du 1/3 externe.
On réalise une incision oblique de dehors en dedans, en
passant par le point de Mac Burney (3 – 6 cm).
 L’incision inguinale :
Indication : elle nous permet d’opérer des hernies
inguiinales ou crurales, des ectopies testiculaires
Ligne de malgaigne : réalisé par une ligne allant du pubis à
l’EIAS. Elle va croiser le bord ext du muscle grand droit. La
bissection formé par l’angle constitue le point d’incision

La lombotomie :

Strictement indiquée pour les explorations rénales. De derrière, elle

laisse 2 à 3 cm la colonne vertébrale, de la postérieure vers l’antérieure,

73
elle loge la 10ème cote, en ant elle ne doit pas dépasser la ligne
paramédiane.

Incision de la cuisse

Indication : pathologies fémorales (fractures, pseudarthrose, ostéite,

…). Lles incisions vont se faire en antéro-externe. Parmi les règlle d’or
d’abord chirurgicale : éviter les vaisseaux et les nerfs.

Respecter le quadriceps qui a un rôle important sur les mouvements de

flexion-extension.

L’incision se fait entre les condyles fémoraux ext et le grand trochanter.

L’incision de l’avant bras :

Le malade en position anatomique ; le radius est externe et le cubitus

interne.

- Incision en postero-interne : les interventions du cubitus

- Incision en antéro-externe : les interventions du radius

Incision au niveau de la jambe : incision curviligne (fui la crête iliaque)

en allant à la face interne et post

Indication : pathologies et fractures au niveau de la jambe

Abord au niveau des bourse scrotales :

2 incisions :

1ère : strictement au niveau du raphé médian (pathologie cooncernant les

2 bourses)

74
2ème : soit à l’hemi bourse gauche, soit à l’hémi bourse droite en suivant
les lignes scrotales

Sur le raphé médian NB : 7 couches ; embryologie, histologie.

Inciser simplement la peau

CHIRURGIE DES TUMEURS BENIGNES

a) Extirpation d’un lipome

Tumeur bénigne au depend des tissus cellulaire S/C ou adipeux.

Sites de prédilection : le dos ; les fesses, les cuisses, du cuir chévelu.

Matériels :

- Champs stériles
- Plateau
- Gants stériles
- Champs fenestré
- Bistouri avec manche à bistouri
- Compresses et tampon stériles
- Seringue
- Godet stérile
- Ciseaux à dissection
- Ciseau coupe fil
- Pince porte aiguille
- Pince anatomique
- Pince Kocher
- Pince mousquito pour hémostase

75
 - Fil de suture

NB : lavage des mains et ports de gants

Techniques : incision en regard de la masse intéressant la peau et les

tissus cellulaires S/C. disséquer en libérant la capsule. Le lipome sera
jaune pâle à différencier du tissus cellulaires S/C qui sera plus foncée.
Oter le lipome en monobloc, puis suturer

Kystes arthro-synoviale et kystes pilo sebacé

Un kyste arthro synoviale est développé au niveau des articulations. En

réalité c’est une hernie de la capsule articulaire dont le contenu est le
liquide synovial. Un kyste pilo sébacé se développe souvent à des
endroits où le furoncle a été mal traité. Son contenu est une substance
noirâtre, brunâtre ou blanchâtre et c’est souvent infecté.

Extirpation :

- Incision en regard du kyste

- Avec la pince à dissection : disséquer le kyste jusqu’au niveau du
collet ou sa base. Ces kystes sont généralement à coté des
tendons.
- Au niveau de sa base, vider le kyste en ouvrant sa capsule
- Avec un fil non resorbable, placer au niveau de sa base ou de son
collet en serrant très fort au niveau du collet suivi d’une
transfixion, ensuite couper la capsule
- Fermer au niveau du tissus S/C
- Pansement compressif puis bande velpeau

76
Conditions de récidives :

- Nœud mal serré au niveau du collet

- Fil résorbable
- Base élargie

Pour le kyste pilo sébacé, faire une incision curviligne ou fusiforme en

prenant la tête du kyste.

- Interdiction d’ouvrir la capsule car risque d’infection. Il doit être

enlever en entièreté sans rompre la capsule du kyste

Tumeurs et les kystes au niveau du sein

L’incision est radiaire, circulaire en suivant l’aréole mammaire ; faire

une autre incision au niveau du sillon inférieur du sein ; une autre
incision est demi circulaire au niveau du mamelon du sein.

TECHNIQUES CHIRURGICALES EN CHIRURGIE

PEDIATRIQUE

1. Tétanos néonatale

Agent causal clostridium tetani

Prévention : passe par la vaccination de la femme enceinte (le respect

du calendrier vaccinal de la femme enceinte). S’il y’a des conditions
qui peuvent favoriser la survenue du tétanos (femme non vacciné durant
leur grossesse ou n’ayant pas respecté le calendrier, les enfants ayant né
en cours de route, la section du cordon réalisé avec du matériel non
stérile, plaies ombilicales à tendance nécrotique ou souillé)

77
PEC :

Traitement général et local (préventif)

Traitement général :

On recommande de donner du sérum anti tétanique et à la maman et au

nouveau-né. Habituellement on donne le sérum anti tétanique équin
(qui vient du cheval), on donne 3000 UI à la mère et 500 UI/kg au
nouveau-né. On préfère mieux ne pas dépasser 1500 UI dans un cas
préventif. Ce sérum se donne par la méthode Besredka.

On prend d’abord le ¼ du sérum on injecte en s/c et on attend 15 min

pour voir s’il n’y aura pas des réactions allergique (urticaire, tension
changée, sueur, …) s’il n’y en a pas on prend la moitié du sérum et on
injecte puis on attend encore à peu près 15 min pour voir encore la
réaction, s’il n’y en a pas toujours on prend la moitié qui resté on injecte
encore.

En plus du sérum, on donne un ATB qui a un spectre sur le clostridium

(spectre anaérobie, métronidazole actuellement, avant on donnait peni
G)

Traitement local :

On doit faire un débridement du cordon ombilical jusqu’à ce qu’on

arrive dans une zone qui saigne correctement. Si la plaie est nécrotique
on fait carrément un décapage (qui consiste à enlever tous les tx nécrosé
et infecté, tout ce qui a comme pus) et on lave abondamment jusqu’à
avoir un tx qui saigne normalement et on recommande de faire un petit

78
pansement à l’eau oxygéné au niveau de l’ombilic. On suivre à la poupe
la cicatrisation de cette plaie ombilicale, après 10 jours de traitement on
peut redonner le sérum anti tétanique (1500UI encore chez l’enfant)

En cas de tétanos déclaré :

Enfant avec tous les signes de tétanos.

1ère chose à faire : isolement de l’enfant (chambre noir, calme,

déshabillé, …), après l’isolement on fait un traitement local sous
anesthésie locale, on fait un décapage de la région ombilicale,
pansement à l’eau oxygénée (parfois on peut même recommander de
laisser la plaie à l’air libre mais dans un caisson à oxygène hyper barre.

Traitement général : traitement et prévention des contractures

Traitement des contractures (avec du diazépam, phénobarbital comme

ça agit longtemps), donner le flagyl (métronidazole) comme ATB, se
rassurer de l’alimentation de l’enfant.

Le sérum antitétanique à donner ne sera pas donner à la dose préventive

minimum 10.000 UI à l’arrivée, 2 jours après on répète encore 10.000
UI, 3 jours après encore 10.000 UI

Question probable : par quel moyen un enfant qui faisait des

contractures lors d’un tétanos et fait maintenant des convulsions,
expliquer la physiopathologie de ces convulsions post tétanique

2. Le pied bot :

On peut le traiter de 3 manières : lorsque l’enfant est vu à la naissance,

au cours d’une année et au-delà de 3 ans.
79
  Pied bot varus équin vu à la naissance :

On commence par assouplir le pied et à réduire la mal formation.

Le traitement va consister à la réduction plus pose d’une botte plâtrée,

on peut même un peu dépasser la réduction en ramenant le pied en
valgus lors de la réduction. Ce plâtre est changé toutes les 4 semaines
jusqu’à l’âge de la marche. Dès que l’enfant commence à marcher on
lui crée des bottillons orthopédiques qui sont en cuir

 Pied bot varus équin vu autour d’une année :

Il y’aura déjà une atrophie du triceps sural et le tendon d’Achille aura

épaissi

Préparation : comme une chirurgie moyenne. L’opération doit se passer

au bloc opératoire et d’une façon aseptique.

1ère opération : ténoplastie en Z (on fera la bipartition soit frontale soit

sagittal) 1er nœud en 8 et les autres tout autour. Qui permet de corriger
l’équinisme. Puis on vérifie si oui ou non le varus est toujours
important. S’il est important, on fait une tarsectomie qui permet de
redresser le pied (déjà 2ème opération)

2ème opération : une tarsectomie : résection cunéiforme au niveau du dos

du pied, permet de redresser le pied. Si pas de correction ;

3ème opération : on réalise l’aponévroctomie plantaire

On va placer au niveau du pied, 2 broches de Steyman (pour maintenir

le pied tout droit et ne rentre plus en varus). Puis on place soit une attelle
postérieure soit une botte plâtrée.
80
Enfant vu tardivement au-delà de 3 ans :

Absolument on doit réaliser les interventions ci haut. Pour les enfants

beaucoup plus grands on fera carrément la triple arthrodèse (on sacrifie
l’articulation).

3. La circoncision

C’est une technique chirurgicale qui consiste à enlever le prépuce qui

recouvre le gland.

Indications :

 Esthétique
 Conviction religieuse (comme chez les juifs)
 Le phimosis
 Le para phimosis
 Vaginisme
 ….

Citez 6 indications de la circoncision (probable question des épreuves)

Préparation : pour une chirurgie moyenne

Intervention sous anesthésie local ou générale.

Après avoir placer le patient en décubitus dorsal sur la table, on réalise

un badigeonnage en passant par les organes génitaux externes jusqu’à
mi-cuisse. On décalotte le gland (on tire le prépuce pour faire apparaitre
le gland), on met en évidence le smegma qu’on enlève, puis le
chirurgien replace le capuchon du prépuce. A l’aide d’une pince

81
moustique il repère la zone supposée être en regard du sillon balano-
prépucial, on met une empreinte chez l’enfant sous anesthésie générale,
mais sous anesthésie locale, on infiltre l’anesthésie jusqu’à cette région

On réalise une incision circulaire en regard du sillon balano-prépucial,

l’incision intéresse la peau. On décalotte cette peau en doigts de gant
du sillon balano-prépucial jusqu’à l’orifice prépucial. On résèque toute
la partie excédentaire de la peau prépuciale. La muqueuse prépuciale
reste ; à l’aide de 2 pinces moustiques on saisit l’orifice prépucial, on
incise d’une façon longitudinale la partie dorsale de la muqueuse
prépucial de l’orifice prépucial jusqu’au sillon balano-prépucial. On
coupe toute la muqueuse prépucial tout autour du sillon balano-
prépucial au ciseau jusqu’au niveau du frein du gland

NB : il y’a souvent une artériole au niveau du frein qui saignote

activement, attention ne pas piquer au risque de provoquer un
hypospadias…

On réalise l’hémostase avec un fil 4/0, 5/0 on réalise des sutures entre
la muqueuse prépuciale restante et la peau, à 6h, à 12h, à 9h et à 3h. et
on laisse le chef de fil long. On met le point de suture à chaque heure et
on coupe tout (à but esthétique selon le prof Seba). On place un tampon
en tourniquet, puis on ferme le chef de 12h puis de 6h et ensuite à 3h,
ce sont ces fils qui vont fixer le tourniquet ; on va y verser le
mercurochrome. Puis demander aux parents de placer le
mercurochrome 2 à 3 fois par jour. S’il n’y a pas de Vicryl utiliser le
fils plein (qui s’enlève dans 4 à 5 jours)

82
Complications :

 Hémorragie : il y’a la veine dorsale de la verge qui saignote

beaucoup
 Hypospadias : si piqure dans l’urètre
 On peut enlever beaucoup plus de peau que prévu qui peut créer
des troubles de développement de l’organe
 On peut laisser beaucoup plus de peau
 On peut blesser le méat qui en cicatrisant donne la sténose
méatique
 Section du gland

Mais autour du 5ème 6ème jour couper le fil si ça ne tombe pas.

4. Prolapsus anal

C’est un glissement de toute la paroi du rectum et/ou de l’anus à travers

le canal anal.

Conditions favorisant :

 La verticalité du sacrum (rare chez les enfants qui s’assoit)

 Diarrhée à répétition chez les enfants
 Les poly parasitisme
 L’hypo protéinémie
 L’hypovitaminémie
 Parfois hyper pression intra abdominale et la longueur exagérée
du colon (dolichocôlon)

On a souvent 2 formes : la forme recti et la forme anirecti

83
Dans la forme recti seule la paroi rectale fait un glissement à travers le
canal anal, alors que dans la forme anirecti et la paroi rectale et la paroi
de l’anus font prolapsus à l’extérieur.

PEC :

a) Mesures préventives et conservatoires

Sur le plan général :

 Donner à l’enfant un régime riche en protéine

 On déparasite l’enfant
 On donne aussi un régime riche en vitamine
 On combat toute cause d’hyperpression intra abdominale
 L’enfant doit faire les selles sur le pot (en s’asseyant sur le pot
l’enfant réduit l’hyperpression parce que tous les muscles
soutiennent le périnée)

Dès que le prolapsus se fait, les parents doivent réduire vite le

prolapsus. Si prolapsus grand et irréductible, utiliser plusieurs
techniques comme :
84
  La technique d’Ombredan : (dessin à compléter) :
- Préparation du patient comme pour une intervention du TD
(moyenne ou majeure)
- Le patient en décubitus dorsal, position gynéco avec un guiot sous
les bassins
- On badigeonne largement toute la région du périnée en prenant
les OGE et les cuisses,
- On réalise un drapage stérile fenestré suivi de sa fixation à l’aide
de pince fixe…
- On réalise une incision verticale à 6 h à environ 1 cm de la marge
anale et une seconde à 12 tjr verticale à environ 1 cm aussi de la
marge anale. L’incision intéresse la peau et les tissus cellulaires
s/c

Hémostase :

On prend un fil non résorbable numéro 2, à défaut prendre un Vicryl

numéro 2.

 On monte le fil sur la pince passe fil,

 On dissèque en profondeur à 6h en dépassant l’aponévrose,
 On introduit la pince passe fil à 6 h en suivant le sens des aiguilles
d’une montre pour sortir à 12 H
 On reprend le passe fil qui récupère le fil qui sont à 12 h
 On rentre à 12 en suivant le sens des aiguilles d’une montre pour
sortir à 6h.
 On aura donc 2

85
  L’assistant introduit son index dans l’anus de l’enfant, le
chirurgien va nouer son fil sur le doigt de l’assistant
 Le nouvel anus aura le diamètre du doigt de l’assistant
 Le chirurgien réalise 2 ou 3 nœuds et coupe toute la partie
excédentaire des fils
 Il suture les 2 plaies : de 12h et de 6h au fil non résorbable
 Les fils qu’on a placé de cerclage vient renforcer le tonus du
sphincter anal
 Il va se créer une fibrose tout autour du fil de cerclage et cette
fibrose va renforcer le tonus sphinctérien
 Le fil sera en place pendant 8 semaine soit 2 mois puis au cours
d’une petite intervention minime, le chirurgien va enlever les fils
(juste à 6 h, puis on tire le chef)
 Les suites post opératoires sont souvent simple : le patient est
soumis sous antibiotiques et antalgiques, mais il continue à
réaliser les selles sur le pot ; on réalise toutes les mesures faites
avant l’intervention (régime riche en protéine, vitamine, …)
5. LA STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE

Clinique cfr D2

L’intervention s’appelle la pyloromyotomie extra muqueuse de

RAMSTEDT-FREDET ou l’opération de RAMSTEDT-FREDET.

Préparation comme d’habitude : sous anesthésie, malade drapé. On

réalise une incision médiane sus ombilicale intéressant la peau et les
cellules tx s/c, on réalise l’hémostase.

86
Technique :

 Avec l’index et le pouce de la main gauche on tient la tumeur,

 La main droite réalise une incision longitudinale qui va intéresser
la séreuse et la musculeuse, on laisse intacte la muqueuse.
 On prend une petite pince de cocher entre les deux berges et on
écarte les fibres musculaires jusqu’à faire hernie la muqueuse
qu’on a laissé intact.

NB : sur l’incision longitudinale, laisser 1 cm de part et d’autres de la

masse.

 Puis assurer l’hémostase, ensuite fermer la cavité abdominale

6. La maladie de HIRSCHPRUNG

Clinique cfr D1 (semio chi)

On va réaliser l’intervention de SWENSON et DUHAMEL.

L’intervention consiste à enlever cette zone d’aganglionose.

Préparation : comme pour les autres interventions du TD. Ça intéresse

souvent la zone recto sigmoïdienne.

Technique : après avoir ouvert la cavité abdominale

 On fait une incision au niveau de la cavité postérieure. Libérer le

colon d’avec sa paroi en le détachant jusqu’à l’angle splénique
pour qu’il soit mobile afin de faciliter l’anastomose
 Dès qu’on arrive au niveau de l’angle splénique être doux pour ne
pas arracher le pédicule au niveau de la rate

87
  La région qu’on laisse est celle qui est malade
 Pour enlever le méso, du côté où le méso va rester mettre un fil
non résorbable, introduire dans les zones avasculaires puis
ressortir de même par ces zones avasculaires et nouer, puis on
sectionne le méso en laissant l’anse libre
 On met les pinces copo de part et d’autres de la portion à enlever
puis on section
 NB : impossible d’enlever la zone rectale

Swenson :

 Introduction de deux pinces de l’anus et retourner le moignon

rectal en doigt de gant,
 Enlever une partie de la zone rectale qui contient aussi la zone
aganglionose
 Prendre la partie restante et la ressortir en doigt de gant
 Ainsi les 2 extrémités se retrouvent en dehors de l’anus (portion
rectale et portion du colon)
 Puis suturer l’anse
 Retourner le tout dans la cavité abdominale

Inconvénient : les fils qu’on a placé ne doivent pas lâcher sinon on aura
une péritonite.

DUHAMEL : il travaille dans la cavité abdominale : 2temps

abdominale et péritonéale

88
  Aveugler la partie rectale qui reste, ça signifie mettre des fils de
sutures et rendre la partie non fonctionnelle
 Décoller la paroi postérieure en suivant l’excavation de la colonne
sacrée et créer une tunélisation (avec des tampons et une pince,
progressivement évoluer) qui doit être grande pour éviter que
l’anse ne soit coincée
 Puis prendre la partie supérieure la ramener dans la tunelisation
pour la connecter avec un 2ème anus créer

Conséquence : incontinence anale

DUHAMEL 2 :

 Mettre 2 longues pinces en V qui va communiquer le 1er anus et

le 2ème où la région n’est pas vascularisée qui va se nécroser et
créer une communication entre le 2 anus par un cloaque, faisant
profiter le sphincter du 1er anus au 2ème anus, résolvant ainsi une
partie de l’incontinence anale
 NB : l’enfant doit suivre une rééducation sphinctérienne

Technique du prof Tshilombo (DUHAMEL II MODIFIE) :

 Faire un 2ème anus

 Prendre la partie restante supérieure de l’anse (une grande partie)
et la faire sortir dehors, la portion dehors n’est pas vasculariser
 Prendre la paroi intestinale et la tranche de section de l’anus
l’amarrer

89
  Faire de suture extra muqueuse, qui permet de protéger les fils de
suture pour ne pas lâcher
 La partie à l’extérieure constitue une poche qui reçoit les matières
fécales qu’on doit aussi suturer
 NB : il faut laisser 7 jours la partie de l’anse dehors qui va se
nécroser et le couper
 Puis replacer les pinces comme en DUHAMEL 2

DUHAMEL 2 VRAI (prof SEBA)

NB : le décollement s’applique avec la technique d’ACKMANN

On enlève la zone rétrécie et la zone intermédiaire

 Ouverture postérieure jusqu’avant les fibres sphinctériennes puis

rouvrir dans le rectum et faire une anastomose termino-latéral
colo-colique
 On met les pinces jusqu’à la nécrose des anses pincées, ceci
rouvre plus large la communication entre les 2 colon favorisant
l’action de l’ampoule rectale qui est un lieu de stockage
7. Invagination intestinale

Clinique cfr D2

Traitement est de 2 types :

 On peut faire un lavement évacuateur avec un produit radio

opaque avec une pression douce
 Sous scopie voir si le boudin invaginer s’est desinvaginé
 ……
90
2ème type :

 On réalise une laparotomie exploratrice

 Dans la cavité abdominale, en per opératoire on fait une pression
sur l’anse pour voir si le boudin d’invagination peut s’ouvrir
 Dès que le boudin cède on observe l’anse intestinale, si elle est
viable laver la cavité abdominale et chercher l’épine irritative
 Si c’est le diverticule de Meckel, on l’enlève
 Si entérite prélever les ganglions
 Si l’anse n’est pas viable, avant de passer à la résection
anastomose, réanimer l’anse (prendre du sérum physiologique
tiède et imbiber l’anse voir si elle va retrouver sa coloration
normale si oui donc elle est normale, sinon on prend la xylocaïne
sans adrénaline qu’on injecte au niveau du méso, chauffé avec du
sérum physio tiède et l’injecter, ceci aide à la vasodilatation qui
va permettre la revascularisation)
 Si toutes les tentatives de réanimation échouent, on passe à la
résection anastomose

TECHNIQUES CHIRURGICALES DIGESTIVES

1. Appendicectomie

Est l’une des interventions le plus couramment pratiquée en chirurgie

digestive. C’est une intervention fréquente souvent réaliser autour de la
2ème décennie (autour de la vingtaine). Il existe 3 types
d’appendicectomie : antérograde, rétrograde, par déchaussement
(décalotage extra muqueux).
91
NB : le grand principe de la chirurgie c’est l’hémostase, d’où pour
couper l’appendice, il faut d’abord s’assurer de son hémostase en
ligaturant les vaisseaux.

Il y’a donc 2 grand temps : 1 qui consiste à travailler sur les vaisseaux
et un autre qui consiste à travailler sur l’appendice vermiculaire.

a) Antérograde classique : on commence par le méso puis on finit

par l’appendice
b) Rétrograde : on commence par l’appendice et on finit par le méso
c) Déchaussement : quand on ne retrouve pas l’appendice, on fait
l’incision circulaire

NB : la sous muqueuse est la partie la plus résistante de l’appendice

Préparation du malade : cfr préparation pour chirurgie digestive

Préparation du matériel :

 Table opératoire
 Plateau et champs stérile
 Blouse du chirurgien (NB : 3 personnes chirurgien, assistant,
techniciens) et blouses des autres
 3 paires de gants stérile
 1 godet
 Désinfectant
 Compresses stériles
 Pinces
 3 pinces moustiques

92
  2 pinces Kocher sans gant
 2 pinces Kocher avec gant
 1 pince en cœur
 Une pince d’Alice
 1 pince porte aiguille
 Pince à dissection avec gant
 Pince à dissection sans gant
 Ciseau de mayo
 Une paire de ciseau à dissection
 Manche à bistouri N°4
 Lame de bistouri entre 20 et 24 (20, 22, 24)
 Fil plein N°0
 Fil no résorbable N°0
 2 écarteurs de faraboeuf
 Champs fenestré
 Pinces fixes
 Bistouri électrique + manche à bistouri électrique
 Tuyau d’aspiration
 Fil Vicryl si pas d’autres fils

Techniques :

NB : l’appendicectomie partout se fait sous intubation orotrachéale

pour prévenir le syndrome de Mendelssohn.

 Le chirurgien s’habille

93
Déroulement :

 Patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale

 Badigeonnage large à l’iso-Bétadine allant de l’appendice
xiphoïde jusqu’à mi-cuisse
 Drapage stérile et fenestré suivi de sa fixation à l’aide des pinces
fixes champs
 Incision oblique de haut en bas, de dehors en dedans passant par
le point de Mac Burney (dont le 1/3 de l’incision est au-dessus de
la ligne ilio ombilicale et le 2/3 en dessous) ; incision intéressant
la peau et le tx cellulaire sous cutané
 Hémostase (soit au pince, au fil, au bistouri électrique, …)
 Boutonnière sur l’aponévrose du mx grand oblique suivi de son
élargissement au ciseau
 Ecartement des fibres musculaires des muscles petit oblique et
transverse en suivant leurs orientations respectives
 Boutonnière sur le péritoine pariétal au ciseau suivi de son
élargissement aux écarteurs de faraboeuf
 Extériorisation du caecum (la coloration du caecum est blanc
nacré, il a toujours 3 bandelettes – 2 bandelettes c’est le sigmoïde,
le caecum n’a pas d’appendice épiploïque, si appendice
épiploïque donc sigmoïde)
 Mise en évidence de l’appendice vermiculaire (l’appendice se
trouve à la jonction de 3 bandelettes et non à la jonction iléo-
caecale)

94
Constat :

 L’appendicite peut être catarrhale (hypersécrétion)

 L’appendice ulcérée
 L’appendice phlegmoneuse (appendice presque en érection ferme
et plein de pus dedans)
 Appendicite gangreneuse (une partie de l’appendice presque
pourri)
 Appendicite d’emblée perforée
 Plastron appendiculaire (2 types : abcédé et non abcédé, le non
abcédé on l’ouvre pas)
 Dans le méso appendiculaire on peut voir des ganglions

Actes :

 Ligature du méso appendiculaire au fil plein suivi de sa section au

ras de l’appendice puis de sa transfixion (mettre de barre en bas)
 Ecrasement de l’appendice à sa base (avec une pince Kocher, on
sent même qu’on écrase le stercolite pour permettre de mettre
l’empreinte à la base où on placera les fils, …) suivi de sa ligature
au fil non résorbable renforcé au chromé
 Section de l’appendice à environ 1 cm au-dessus de sa base (…)
suivi du raclage du moignon appendiculaire (enlever toute la
muqueuse appendiculaire, parce que l’appendicite est
l’inflammation de la muqueuse appendiculaire) et de son iodation
(en d’autre terme mettre la povidone iodine)

NB : pendant ce temps le caecum est dehors

95
  Vérification du diverticule de Meckel (on déroule l’iléon
terminale sur environ 1,20 m
 Réintégration des anses intestinales puis du caecum dans la cavité
péritonéale en prenant soin que le moignon ne touche la paroi (…)

Si c’est une femme : Vérification des annexes

 Contrôle de l’hémostase avec un tampon monté (tampon qu’on

met dans une pince à cœur, serrer la pince et lâcher son ¼ mais
serrer avec tous les doigts)
 Fermeture étagé de la paroi abdominale
 Suture en brousse du péritoine pariétal au fil plein
 Rapprochement des fibres musculaires des mx transverse et petit
oblique en prenant leur permissium au fil chromé
 Suture de l’aponévrose du muscle grand oblique au chromé
 Rapprochement des tissus cellulaires s/c au fil plein
 Suture dermo dermique de la peau au cirque (au fil plein)
 Pansement sec et stérile

Recommandation :

 Surveiller le réveil du malade parce qu’il était sous anesthésie

générale (score d…, signes vitaux, …)
 Vérifier l’état de l’abdomen

NB : la surveillance d’un malade au postopératoire est fonction de

complication

Complication pouvant subvenir le 1er jour :

96
  Hémorragie (soit interne : qui peut être due au lâchage des fils
placés au niveau du méso appendiculaire, cette hémorragie peut
entrainer un hémoperitoine et occasionner un choc
hypovolémique)

Conditions pouvant conduire au lâchage de fil :

1. Ligature lâche
2. Fil fortement serré au niveau du méso fortement œdématié qui
sectionne le méso comme du couteau dans le beurre
3. Section au ras du fil au lieu de respecter 1 cm de distance de la
base de l’appendice
4. Si vous avez pris une partie de la paroi lors de la ligature du
méso
 Saignement au niveau de la paroi : souvent c’est la lésion d’une
branche de l’épigastrique
 Complications d’ordre anesthésique

NB : les curares, manipulation exagérée des anses, exposition trop

longtemps à l’air libre des anses entrainent un iléus intestinal

 Péritonite précoce postopératoire : elle est stercorale et arrive

souvent dans les 2 premiers jours des suites opératoires. Elle est
secondaire au lâchage des fils qu’on a mis dans la base
appendiculaire

Conditions pour que le fil placé sur la base appendiculaire lâche :

1. Un fil placé d’une façon lâche

97
 2. Fil fortement serré alors que la base appendiculaire est fortement
œdématiée
3. Section de l’appendice à moins d’1 cm de sa base
4. Lorsque dans la fermeture de la base on a pris une partie de la
paroi
5. Utilisation des fils défectueux

NB : le fil chromé est utilisé parce qu’il s’imbibe d’eau et dans ce cas
serre davantage

NB : si un patient à qui on a fait une appendicectomie fait la diarrhée

post opératoire il faut se préparer à le récupérer rapidement

 Au 3ème jour :
- L’infection de la plaie opératoire : survient souvent si le moignon
a touché la paroi (signe d’une infection pariétale : douleur intense
parfois pulsatile, écoulement du pus par la plie opératoire, …)
- Non-retour du transit

Conditions pouvant retarder la survenue du péristaltisme :

- Exposition des anses à l’air libre pendant longtemps cela entraine

une paralysie des petits filets nerveux conduisant à l’œdème qui
va entrainer cette paralysie
- Manipulation intempestive des anses : cela est un traumatisme qui
entraine l’inflammation qui va entrainer l’œdème qui va
provoquer la paralysie
- Utilisation des curares

98
 Au 5ème jour :

 Peut arriver le syndrome du 5ème jour : c’est une péritonite

localisée qui est secondaire du mauvais raclage du moignon,
lorsqu’on la ligaturé, s’ensuit que le moignon tombe vers le 4ème
jour, étant mal raclé il y’aura pullulation microbienne. Le
traitement est médical : forte bithérapie pendant au moins 7 jours
(aller jusqu’à 10 jours), anti inflammatoire ou antalgique, vessie
de glace

Complications :

 Occlusion intestinale (due aux adhérences précoces)

APPENDICECTOMIE RETROGRADE

Tout se réalise comme pour l’appendicectomie antérograde sauf l’acte.

Acte :

NB : cette technique est indiquée dans tous le cas d’appendicite avec

méso court, chaque fois qu’on voit à la base un petit méso mais sans
visualisation de la pointe d’appendice.

Acte :

 On commence par l’écrasement de l’appendice à sa base suivie de

sa ligature au fil non résorbable, renforcé au chromé
 On place une pince à environ 12 mm de la base
 Puis section de l’appendice à environ 1 cm de sa base suivi du
raclage du moignon appendiculaire et de son iodation

99
  La pince Kocher tenant le reste de l’appendice sectionné, est entre
les mains de l’assistant
 On réalise une ligature progressive du méso appendiculaire de la
base vers la pointe jusqu’à enlever complètement l’appendice

La suite comme dans l’appendicectomie antérograde

APPENDICECTOMIE PAR DECHAUSSEMENT OU PAR

DECALOTAGE EXTRA MUQUEUX

La technique est indiquée chaque fois que nous voyons que la base avec
un méso très court parfois non visible. On la réalise souvent en cas
d’appendicite retro caecale fixe, sous hépatique, latéro caecale externe,
parfois l’app mesocaecale.

Normalement la topographie de l’appendice c’est en latero caecale

interne

Plastron appendiculaire :

Il peut être abcédé ou non abcédé, quand il est non abcédé son
traitement est non opératoire et consiste à refroidir le plastron par une
bithérapie antibiotique, la vessie de glace et antalgique pendant 6
semaines, puis on réchauffe le plastron pendant 2 semaines avec la
bouillotte (parce que la bouillotte enlève les adhérences) et le patient
sera opérer après 8 semaines du début du traitement. Certains préfèrent
une incision oblique et d’autre horizontale

Si le plastron est abcédé, c’est une urgence chirurgicale et on sera obligé

d’opérer par laparotomie exploratrice :

100
  Evacuer les pus
 Laver la cavité abdominale
 Puis drainer

NB : sans enlever l’appendice

La suite du traitement : bithérapie antibiotique, vessie de glace et

antalgique pendant au moins 3 semaines mais la vessie de glace se
continue jusqu’à 6 sem, après on réchauffe le plastron avec la bouillotte
et il sera opéré à la 8ème semaine

CHIRURGIE DU RECTUM ET DE L’ANUS

3 types de pathologies :
 maladies infectieuses :
 phlegmon péri anale
 hémorroïde : dilatation variqueuse du plexus hémorroïdaire

hemorroïde presentinelle ou sentinnelle

le spathologies sentinelles : ce sont des pathologies collant une

pathologie sous jacente. Ex : on peut opérer la hernie, mais la maladie
de Hirschprung reste

préparation du patient :

 prépparation du tube dig : lavement évacuateur pendant 3 – 5

jours. Parce que cette chirurgie favorise l’infection
 constiper le malade : 3 type de techniques :
 section sur pince
 cautérisation hémorroïdaire
101
  MILLIGAN MORGAN

Malade préparer, en DD jambe flehchi en position gynécologique

 Badigeonner jusqu’au cuisse

 Les emergences des hemorroïdes sont : 3h, 4h et 5 H en position
genou pectoral

La section sur pince :

 Préparation idem
 Pince de Kocher placée à la base des hémorroïdes à l’aide d’un
bistouri coupé les hemorroïdes et mettre un fil catgut à la base en
dessous de la pince, serrer sur la pince, enlever la pince
prudemment, contrôler l’hémorragie, pansement compressif et
antibiotiques
 En post op : le malade doit faire un bain de siège au permanganate
jusqu’à la cicatrisation des hémorroïdes

Inconvénients :

 Risque de récidive
 Fibrose cicatricielle hypertrophique
 Fistule

CAUTERISATION

On utilise :

 Bistouri éléctrique
 Pince à la base

102
  Cautériser les bourrelets hémorroïdaires jusqu’à sa base
 Bain de siège jusqu’à la cicatrisation

MILLIGAN MORGAN (c’est la meilleure)

Si il y a émergence 3,7,11 il opère les 3 zones directement

Préparatioon du patient : idem

 Emergence hémorroïdaire
 Processus hémorroïdaire
 Processus hémorroïdaire sur pince faire une incision tout autour
comme la tunelisation (incision circulaire de 3 cm tout autour)
 On dissèque en profondeur pour voir les vaisseaux, pour ligaturer,
sectionner les vaisseaux et les hémorroïdes, empêchant la
récidive.
 On suture la plaie directement. Attention durant la dissection à ne
pas léser le sphincter anal

Inconvénients :

 Elle est très hémorragique et la technique est longue

HERNIR EPIGASTRIQUE

C’est une déhiscence de l’aponévrose des muscles grand droit de

l’abdomen qui forme la linea alba.

Question : pourquoi seulment en sus ombilical

103
R) à cause de la disposition des aponévroses de la paroi abdominale
antérieure, petite tuméfaction, douloureuse, la masse n’est souvent pas
réductible

Technique :

Préparation idem

Fils pour fermer la peau et les tissus S/C , aponévrose avec fil non
résorbable parce que c’est une zone de tension.

- Incision en regard de la masse médiane sus ombilicale qui dépasse

3 – 4 cm de la masse
- Incision concernant la peau, les tissus S/C
- Hémostase
- Dissection des tissus S/C pour la libérer de l’aponévrose et pour
libérer la masse
- Incision de 3 – 4 cm sur l’aponévrose qui libère l’épiploon
incarcérer qu’on retourne dans la cavité
- Suture en paleto de l’aponévrose (en croisant les aponévroses
l’une sur l’autre), créant une forte pression. cad en superposant les
2 berges de l’aponévrose (G et D ; D et G)
- Fermer les tissus cellulaire SC
- Fermer la peau

TORSION TESTICULAIRE

Moyens de fixité du testicule :

- Cordon spermatique (en haut)

104
 - En latéraux : …
- En bas : …

Empêchant la rotation ou torsion du testicule. Eléments du cordon

spermatique : canal déférent, artère, veine, nerf.

Si un des éléments fait une ou plusieurs spires cela entraine la douleur

qui est brusque et vive, pas de sd infectieux

Orchiépididimite : douleur progressive, sd infectieux

Palpation : testicule volume normal et sillon éppididimotesticulaire en

place.

Orchiépididymite : vol augmenté, disparition du sillon. C’est une

urgence

Voie d’abord : incision interessant la peau scrotale en suivant les lignes

scrotales. (plan distale)

La peau scrotale a 7 couches : identifier la peau et la vaginale =

péritoine, coloration blanc nacré, plus épais que les autres couches

- Uouvrir la vaginale, on voit le testicule et le cordon spermatique

- Par une incision longitudinale, on identifie le tour de spire et on
détorsionne

S’il est violé : fixer latéralement et en bas avec un fil non résorbable.
Orchidopescie (fixation du testicule)

Fixer au nivaeu des autres enveloppe

105
NB : l’anomalie de l’un et l’anomalie de l’autre. D’où faire une
orchidopescie controlatérale. Au niveau des enveloppes, fil résorbable
et la peau fil non résorbable

- Effectuer des contrôles régulièrs si testicule verticalement

ischémié, s’atrophie et c’est dans ce cas qu’on doit opérer pour
éviter le risque de cancérisation

HYDROCELE

Accumulation des liquides dans la vaginale testiculaire d’origine

diverse. Il y’a 2 types d’hydrocèle : congénitale et acquise.

Chez l’enfant l’hydrocèle est souvent dû à la persistance du canal

péritonéo-vaginale tandis que chez l’adulte, c’est la vaginale inflammée
qui secrète des liquides dans l’hémi bourses.

Chez l’enfant ne pas s’empresser d’opérer mais faire de ponction

jusqu’à vider complètement, sans anesthésie, tenir entre le pouce et
l’index, pincer puis piquer et aspirer, l’enfant revient 5 – 10 jours.
L’hydrocèle chez l’enfant peut s’accompagner de la hernie.

Adulte :

- Voie d’abord
- Au niveau de la vaginale : 2 éventualités :
 Abolition de la poche accumulant les liquides, d’où les
couches… ; résection et retournement de la vaginale. (la
face interne devient la face externe et l’externe devient
l’interne)

106
  Resection complète de la vaginale

Dans les 2 éventualités assurer l’hémostase

HERNIORRAPHIE

La hernie inguinale évolue en donnant une hernie inguino scrotale.

A comparer le canal inguinal à l’auditoire de D2, le canal inguinal est

constitué de :

 Orifice profonde du canal inguinal = porte de l’auditoire qui mène

vers l’intérieur, orifice superficiel du canal inguinal = fenêtre qui
mène vers l’extérieur, l’aponévrose du mx grand oblique =
plafond, le fascia transversalis = pavement, le tendon conjoint =
mur de devant du tableau qui mène vers la profondeur, l’arcade
crural = mur qui mène vers l’extérieur du coté salle informatique
- Lorsque le sac herniaire se retrouve au niveau de l’orifice profond
on parle de …
- Hernie interstitielle lorsqu’on s’approche de l’orifice superficiel
- Hernie bubonique (bubonocèle) lorsque le sac herniaire touche
l’orifice superficiel
- Entre la racine des bourses et l’orifice superficiel, on parle de la
hernie funiculaire
- Dans la bourse on parle de la hernie inguino-scrotale

La région inguinale est une région de faiblesse, elle est divisée en 3

fossettes (fossettes inguinale interne, moyenne et externe), devant la

107
fossette interne on a le pubis et ces fossettes sont délimitées par des
structures anatomiques et certaines sont embryologique.

- L’ouraque vestige omphalo-médian est en médian

- Vestige de l’artère ombilicale en allant vers l’extérieur
- En allant encore plus vers l’extérieur on a l’artère épigastrique

Dessin sur la représentation des fossettes (à compléter)

Toute hernie qui sortirait par la fossette inguinale interne sera appelée
hernie inguinale oblique interne, toute hernie qui sortirait par la fossette
inguinale moyenne sera appelée hernie inguinale directe, toute hernie
qui sortirait par la fossette inguinale externe sera appelée hernie
inguinale oblique externe (hernie indirecte)

NB : les hernies directes sont souvent des hernies de faiblesse et ce sont

des hernies par glissement, presque toutes les hernies oblique externe
sont congénitale.

Le ligament rond passe dans le canal inguinal chez la femme alors que
le cordon spermatique chez l’homme.

 Une hernie congénitale chez la femme est dû au canal de nouque

homologue du canal peritonéo-vaginal

Préparation du malade : comme pour une appendicectomie,

l’intervention peut se faire soit sous anesthésie générale, soit rachis
locorégional, soit local

Matériels : même que l’appendicectomie (il faut toujours les citer)

Déroulement :
108
  Patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale ou loco
régionale
 Badigeonnage large à l’alcool iodé 2%, ou la povidone ou à l’iso
Bétadine allant de l’appendice xiphoïde jusqu’à mi-cuisse en
prenant les organes génitaux externes
 Drapage stérile et fenestré suivi de sa fixation à l’aide des pinces
fixes champs
 Incision oblique de haut en bas de dehors en dedans suivant la
bissectrice de l’angle formé par la ligne de Malgaigne et le bord
externe du muscle grand droit en prenant pour sommet l’épine du
pubis, incision intéressant la peau et les tx cellulaire s/c
 Hémostase
 Boutonnière sur l’aponévrose du mx grand oblique suivi de son
élargissement au ciseau jusqu’à l’orifice superficiel du canal
inguinal
 Dissection du coté interne jusqu’à la mise en évidence du tendon
conjoint
 Dissection du coté externe jusqu’à la mise en évidence de l’arcade
crural
 Ramassage des éléments du cordon suivi de leur lyse sur un las

Constat :

 On voit à quel niveau se situe la hernie inguinale

 Sac herniaire accolé aux éléments du canal on parle d’une hernie
congénitale

109
  Sac complètement séparé directe
 Oblique
 Voir qu’est ce qui a fait hernie : intestin grêle, colon, appendice,
caecum, l’ovaire, épiploon, etc.

Acte :

 Dissection du sac herniaire en le séparant des éléments du cordon

spermatique jusqu’à son collet (au niveau de l’orifice profond), on
peut regarder où sont les vaisseaux épigastriques :
- Si les vx epi. sont en dedans du sac, c’est hernie oblique externe
- Si les vx epi. en dehors du sac, hernie directe
 Ouverture du sac herniaire (pour faire le constat de l’organe
hernié ; hernie de littre = contenu du sac herniaire et diverticule
de Meckel ;)
 Ligature du sac herniaire à son collet par les points transfixiants
de Saint André
 Résection de toute la partie excédentaire du sac herniaire (environ
1 cm de l’endroit où on met le fil pour que le fil ne glisse pas)
 Barquerisation du sac herniaire (c’est enfuir le moignon du sac en
dessous du tendon conjoint)

NB : chez l’enfant le sac est tout la paroi n’est rien ce qui est contraire
chez l’adulte

 Rapprochement du tendon conjoint à l’arcade crural par 3

points de suture au fil non résorbable (technique de Bassini).

110
 - On peut rapprocher le tendon conjoint au ligament de Cooper (qui
se trouve proche de l’épine du pubis, c’est la technique de Mcvey)
 Contrôle de l’hémostase
 On enlève le las et on remet le cordon dans son lit
 Fermeture de l’aponévrose du mx grand oblique au chromé
jusqu’à l’orifice superficiel du canal inguinal
 Rapprochement des tx cellulaire s/c au plein
 Suture dermo dermique de la peau au cirque
 Pansement sec et stérile

Recommandation :

 Surveiller le malade, l’état de pansement et les signes vitaux

 La surveillance est fonction des complications
 On peut piquer dans la corne vésicale avec le 1er point de Bassini,
en post op le malade va présenter une hématurie ; vérifier la
couleur des urines
 Avec le 2ème point de Bassini qui est au milieu en dessous de
l’arcade crural on a le passage de gros vaisseaux ; risque de
blessure de l’artère ou de la veine fémorale donnant une
hémorragie importante ;
 Sur un vaisseau blessé on peut avoir : une thrombose, phlébite
 Vérifier les pouls périphériques du côté du membre opéré, la
coloration, la chaleur, la motricité, la sensibilité
 Avec le 3ème point de Bassini, peut comprimer le cordon
spermatique, d’où introduire le petit doigt de l’assistance et on fait

111
 le nœud autour pour éviter la compression des éléments du
cordon, cette compression simule la torsion testiculaire, d’où
surveiller l’hémi bourse (sa tuméfaction)
 Si le sac est trop grand la dissection va créer un saignement
capillaire après appelé hématocèle (accumulation de sang dans
l’hémi bourse du coté opéré, d’où palper la bourse)
 Au 3ème jour : une infection pariétale

NB : l’infection c’est l’ennemi de toute plastie ; le fil finit par lâcher si

infection

Traitement postopératoire : on demande au patient de placer un bloc de

sable ou un sac de sable sur la plaie opératoire pour éviter l’hématome

CESARIENNE (brève explication pas du tout noté, compléter

ailleurs)

…….

LES ULCERES

Les ulcères sont des pertes des substances cutanées avec ou sans
tendance à la cicatrisation. Il y’a plusieurs causes des ulcères :

 Les causes vasculaires :

 Les artériopathies chroniques oblitérantes ou sténosantes
 Les causes métaboliques :
 Diabète, etc.
 Causes hématologiques

112
  Drépanocytoses (avec les crises vaso-occlusives
occasionnant l’oblitération vasculaire)
 Causes infectieuses : ulcères lépreux, les ulcères de
phagédéniques (ont la même origine que la NOMA et la gangrène
de Fournier), les ulcères tuberculeux
 Causes traumatiques
 Causes néoplasiques

Examens :

 Doser la glycémie
 Echo doppler
 Radiographie (pour diagnostiquer par ex l’ostéite en cas de
complication)
 Electrophorèse de l’Hb
 Examen bactériologique : écouvillonnage de la plaie (ex sur
culture de Lohenstein)
 Intradermoréaction à la tuberculine
 Anapath (si cellule cancéreuse) donc faire la biopsie

LES ULCERES PHAGEDENIQUES

Facteurs favorisants :

 L’âge : souvent chez les enfants et les adultes jeunes. Attention

cela n’exclut pas qu’on le retrouve aussi chez les vieillards.
 Conditions de vie médiocre avec bas niveau socio-économique
 L’hypo protéinémie

113
  Traumatismes minimes surtout à la cheville et au niveau de pied
non traités ou mal traités
 Les germes rencontrés sont surtout les fuseaux spirilaires, parfois
les pyocyaniques, parfois les Proteus

Siège :

 Surtout la région péri-malléolaire

Traitement : local et général

Local :

 Hospitaliser
 Membres surélever, mettre un coussin (pour faire un bon drainage
postural cad favoriser le retour veineux)
 Décapage des tx nécrotiques : le décapage peut se faire de deux
manières :
 En utilisant un produit protéolytique (pansement au dakin
chaque jour, permettant d’enlever les tx nécrotiques).
Décapage chimique
 On peut utiliser le bistouri pour faire un décapage
chirurgical sous anesthésie locale.

NB : si c’est le pyocyanique on utilise l’acide borique

 On peut réaliser la greffe de peau : attention aux Strepto Beta He

et les pyocyaniques il faut d’abord le traiter avant de greffe pour
éviter le rejet du greffon. De même pour la vascularisation, si pas
de bonne vascularisation rejet du greffon

114
Général :

 Alimentation équilibrée
 Antibiothérapie
 Donner du sang si anémie (sachant que le sang contient tous
élément proteinémique)
 Les hydrolisants

LES ULCERES DREPANOCYTAIRES

Sa prise en charge cfr l’ulcère phagédénique.

 Donner les vasodilatateurs

NB : le traitement tient donc compte aussi du terrain

LES ULCERES DIABETIQUES

Traitement local et général sont le même que les précédents

 Equilibré d’abord le diabète

LE MAL PERFORANT PLANTAIRE

Ce sont des ulcères développés chez les lépreux. A cause de

l’insensibilité nerveuse, ils développent des plaies sans en être
conscients.

Traitement :

 Vasodilatateur
 Vitamines neurotropes pour favoriser la sensibilité nerveuse

115
LES ESCARRES

Sont des ulcères survenant dans les parties saillantes longtemps

comprimées et privées d’oxygénation chez un patient en coma ou
paralysé.

Facteurs favorisants :

 Les plis sur le lit du malade

 Les miettes d’alimentation sur son lit qui favorisent la pullulation
microbienne
 Les selles et urines fait sur le lit du patient

Traitement : doit être préventif :

 Matelas pneumatiques : il y’ en a de 2 types

 Changement fréquent de la position du malade et de sa literie.
 Talquer les régions prédisposer à faire les escarres

NB : le traitement dépend du stade des escarres

Stade 1 : il y’a des érythèmes (rougeur au niveau de la peau) : on peut

appliquer localement le mercurochrome

Stade 2 (phlyctène) : pansement au dakin et changement régulier de la

position du malade.

Autres stades sont plus avancés donc faire son décapage soit chimique
ou chirurgical

HEMORRAGIES DIGESTIVES
116
Il y’a 2 types (haute et basse)

La distinction se fait par la repère de l’angle de treize. L’hémorragie qui

se situe au-dessus de l’angle c’est l’hémorragie haute en dessous c’est
basse. L’hémorragie haute se manifeste par hématémèse ou
l’hémoptysie et il faut soigner la cause de cette hémorragie digestive,
l’hémorragie basse se manifeste par le méléna. Parfois on peut faire une
hémorragie de faible abondance haute et être digérée et cela donne
l’impression de méléna.

Causes :

 Rupture des varices du bas œsophage

 Les ulcères
 Syndrome de Mallory Weiss : …longitudinale du bas œsophage
lors des efforts de vomissement

Traitement : général et local

Général vise à lutter contre le choc hypovolémique

 Administration des ATB per os qui ne se résorbent pas au niveau

du TD (aminosides : streptomycine par ex) risque de faire une
encéphalopathie due à la libération de l’ammoniac dans la
circulation générale à cause de la pullulation microbienne
favoriser par le sang
 Parfois il faut faire des petits lavements évacuateurs

Traitement local :

117
  On peut réaliser les lavements évacuateurs (en dessous de l’angle
de treize) : généralement chez l’enfant on peut même faire à l’eau
froide
 On peut faire la vessie de glace
 On peut donner des vasoconstricteurs locaux
 On peut faire avaler du lait froid pour créer la vasoconstriction
 Cooling en cas d’hémorragie haute : mettre une sonde
nasogastrique, prendre de l’eau froide que vous mettez dans
l’estomac et récupérer ce liquide quelque temps après
 Traiter la cause : si c’est la rupture de varice qui continue à saigner
placer la sonde de blackmore.

TECHNIQUE AU NIVEAU DU TUBE DIGESTIF

1) Suture des organes creux : estomac, intestin grêle, gros intestin

 En urgence : dans ce cas plusieurs pathologies peuvent être
incriminées (perforation typhique, patient poignardé, cause
tumorale, perforation gastrique)
 Si ce n’est pas en urgence il y’a parfois des pathologies
programmées (chirurgie programmée)

En urgence :

 Malade sous anesthésie générale

 Obligatoirement mettre en place la sonde nasogastrique (peut être
que, le patient a déjà manger pour éviter le syndrome de
Mendelssohn, la voie d’évacuation des liquides devient la sonde
parce qu’après avoir manipulé les anses elles deviennent
118
 paralysées – iléus paralytique – ceci évite la sur distension
abdominale
 On fait une incision médiane qui peut aller en sous ou sus
ombilicale.
 Découverte de la région qui saigne une fois dans la cavité
abdominale
 Réaliser l’hémostase au niveau de la lésion
 Laver la cavité abdominale au sérum physiologique

Si ce n’est pas un vx qui saignait :

 Si un pertuis : raviver les bords de cette perforation et réaliser une

suture extra muqueuse en points séparés et en un seul plan.
 Les fils utilisés sont les fils non résorbables serti à aiguille ronde
généralement on utilise le 2/0 ou le 3/0
 Laver la cavité abdominale
 Placer un drain
 On fait une caeliographie
 Fermer de manière étagée la cavité abdominale
 Patient reste à jeun 4 – 5 jours sans être alimenter (parfois même
jusqu’à 7 jours). Donner une alimentation riche en protéine
glucosé : on craint l’œdème qui se forme autour des fils au 4 ème
jour et s’il mange il risque d’y avoir lâchage des fils

NB : toujours faire une suture extra muqueuse en cas de chirurgie

digestive (trauma : faire l’anastomose toujours en extra muqueuse, …).
L’extra muqueuse peut être en point séparé, en brousse ou un surjet

119
En cas de chirurgie programmée :

 Préparation du tube digestif comme d’habitude

 Si vous avez visualisé la pathologie en cause idem comme en
urgence. A la seule différence on a pas eu le temps de préparer le
TD en urgence. Suture de la même façon
 On peut faire des résections anastomoses toujours avec des
sutures extra-muqueuses (sous d’autres cieux on fait des sutures
totales)
 On commence la suture d’abord par la face postérieure puis la face
antérieure où on fait des sutures avec des nœuds inversant
 Si une résection anastomose, on enlève la partie du méso qui
vascularisait l’endroit perforé au catgut chromé ou au catgut
simple
 Contrôle de l’hémostase dans la cavité abdominale
 On fait caeliorraphie étagée (fermeture de la paroi abdominale de
manière étagée)
 Placer le drain si possible : attention le faire avant la caeliorraphie
 Fermer la cavité abdominale
 Le patient reste à jeun pendant 5 – 7 jours

120