Pathologies Cardiovasculaires

2018-09-10 L3B2MCP

Sylvain Fraineau, MCU PhD

Unité Inserm U1096

Endothélium, Valvulopathies et
Insuffisance cardiaque (EnVI)

4ème étage bâtiment recherché bureau 4B13

sylvain.fraineau@univ-rouen.fr
Physiologie Le cœur

500 grammes (13 cm de long; 8 cm de large)

~ 100 000 Battements et 8 000 litres de sang par jour

Espèce Baleine Homme Chien Chat Rat Souris Oiseau

mouche
FC cardiaque 20 70 70 à 90 110 à 130 250 à 400 500 à 600 1 200
(bpm)

La fréquence cardiaque au repos varie selon l'âge chez l’Homme:

• Nouveau-né : 140 +/- 50

• 1–2 ans : 110 +/- 40 Fréquence cardiaque maximale, formule d’Astrand :

• Pour les femmes : FCM = 226 – âge ± 10 bpm
• 3–5 ans : 105 +/- 35 • Pour les hommes : FCM = 220 – âge ± 10 bpm
• 6–12 ans : 95 +/- 30

• adolescent ou adulte : 70 +/- 10

• personne âgée : 65 +/- 5

Physiologie Le cœur: anatomie; les vaisseaux sanguins
Physiologie Circulation sanguine
Physiologie Le cœur: anatomie et fonction
Physiologie Conduction du rythme cardiaque
Physiologie Conduction du rythme cardiaque
Physiologie Régulation cardiovasculaire
Physiologie Régulation cardiovasculaire

 

Force de contraction cardiaque Inotrope positif Inotrope négatif

Fréquence cardiaque Chronotrope positif Chronotrope négatif
Excitabilité cardiaque Bathmotrope positif Bathmotrope négatif
Vitesse de conduction cardiaque Dromotrope positif Dromotrope négatif
Pression sanguine Vasoconstriction Vasodilatation
Physiologie Régulation cardiovasculaire
Physiopathologie Maladies cardiovasculaires: épidémiologie

 En France: 2ème (en ) cause de mortalité après les cancers (1ère chez les femmes)
~ 28 % des décès
 ~ 140 000 décès annuels en France : 1/3 des décès des ♀ et > 1/4 des décès des ♂
 A âge égal: taux de mortalité ♂ > ♀ (300 vs 190 pour 100 000 personnes en 2010)
Physiopathologie Maladies cardiovasculaires: épidémiologie

1ère cause de mortalité dans le monde ~ 17,5 millions de décès annuels (± 1/3 des décès)

L’incidence des manifestations cliniques ≠ d’une région à l’autre (Nord de la France > Sud)

Afrique subsaharienne:
mortalité par MCV = 22% de la mortalité générale
= taux de décès lié aux maladies infectieuses et nutritionnelles (OMS, 1997)
Physiopathologie Maladies cardiovasculaires: épidémiologie

 Principale cause de morbidité avec 3,5 millions de personnes traitées en 2012, et

plus de 11 millions pour risque vasculaire ou diabète
 130 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) chaque année
 120 000 infarctus du myocarde par an
Physiopathologie Pathologies cardiovasculaires

• Maladies coronariennes

• Affections du myocarde

• Cardiopathies valvulaires

• Malformations congénitales

• Troubles circulatoires

• Troubles du rythme
Différenciation

Facteurs de
risques
-Hypertension
-Hypercholestérolémie
-Tabac –alcool
-Sédentarité
Physiopathologie Pathologies cardiovasculaires

• Maladies coronariennes: Athérosclérose, angine de poitrine et

infarctus du myocarde

• Affections du myocarde

• Cardiopathies valvulaires

• Malformations congénitales

• Troubles circulatoires

• Troubles du rythme
Patho coronariennes Définitions

• = défaut complet ou incomplet d'apport

sanguin coronarien à une zone myocardique

• Causes:
– sténose d'une artère coronaire
– spasme coronaire
– Thrombus

• Athérosclérose favorisé par les dyslipidémies =

95 % des causes d’angor et d’IDM
Patho coronariennes Athérosclérose
Glass CK, Witztum JL Cell. 2001 Feb

1. Oxydation des LDL (Low-Density Lipoprotein)

2. Attachement des monocytes et migration sous l'endothélium
3. Transformation en macrophage et accumulation de LDL = formation cellule spumeuse (foam cell)
Patho coronariennes Athérosclérose
Glass CK, Witztum JL Cell. 2001 Feb

4. Inflammation: macrophages spumeux, lymphocytes T helper Th1 et 2 (synthèse cytokines)

5. Migration des cellules musculaires lisses et établissement d'une chape fibreuse autour des
cellules spumeuses (synthèse collagène, fibrine, protéoglycans)
Patho coronariennes Athérosclérose
Glass CK, Witztum JL Cell. 2001 Feb

6. Nécrose des cellules spumeuses => noyau nécrosé & cholestérol

7. Lors d'une hypertention, rupture de la plaque: contact sang-'intima coagulation "explosive"
et formation d'un thrombus
Patho coronariennes Formation de la plaque d’athérome: bilan
Patho coronariennes Formation et rupture de la plaque d’athérome
Patho coronariennes Complication de l’athérosclérose de l’angor à l’infarctus
• Crise d’angor = Angine et poitrine
Francisation du latin angor pectoris (« constriction de la poitrine »)

• Syndrome douloureux thoracique (souffrance des cellules)

 déséquilibre entre les besoins et les apports en O2 du myocarde (circulation coronaire)
 ischémie myocardique

• L'angine de poitrine se caractérise par une douleur typique qui peut

irradier dans le bras gauche et les mâchoires:
 médio-thoracique (sensation de serrements au niveau de la poitrine)
 constrictive
 en étau
 au début, à l'effort
 angoissante

• Complication = infarctus du myocarde (IDM) = crise cardiaque

 Nécrose partielle du muscle cardiaque (hypoxie prolongée)
 120 000 IDM/an en France
 44 500 décès/an en France (1ère cause de décès après 50 ans)
 10 % des victimes décèdent dans l’heure qui suit
 Taux de mortalité de 15 % dans l ’année
Patho coronariennes Complication de l’athérosclérose de l’angor à l’infarctus
Patho coronariennes Tableau clinique: de l’angine de poitrine
à l’infarctus du myocarde
1. Angor d’effort = angor stable:
• Circonstances d’apparition: douleur à l’effort qui cède en quelques minutes à l’arrêt de l’effort
• Siège: douleur rétro-sternale = derrière le sternum
• Irradiations: typiquement vers la mâchoire inférieure et le bras gauche
• Type de douleur: constrictive
• Durée: entre 1 à 3 min
• TNT (trinitrine = dilatation coronaire) ⊕: ⊕ si douleur disparaît = douleur trinitrosensible
→ penser à l’effet placebo

2. Angor spontané = Prinzmetal

• Circonstances d’apparition: au repos
• Durée: 10 à 16 min

3. Syndrome de menace = angor instable

• Douleur thoracique:
 de plus en plus prolongée
 de plus en plus intense
 de plus en plus fréquente Infarctus antéro-latéral
 moins sensible à la TNT
• On sous-entend un syndrome de menace d’IDM (Infarctus du myocarde) = Hospitalisation en urgence
Patho coronariennes Etiologie
• Facteurs de risque entraînant une diminution des apports
1. Âge: ≥ 60 ans ≥ 50 ans

2. Tabagisme: actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans

3. Alimentation:

4. Diabète de type 2 (1,26 g/l à jeun), sédentarité et surpoids

5. Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce:

 IDM ou mort subite < 55 ans chez le père ou parent de 1er degré masculin
 IDM ou mort subite < 65 ans chez la mère ou parent de 1er degré féminin
 AVC constitué avant 45 ans

6. Hypertension artérielle permanente (traitée ou non): seuil de 140/90 mmHg

7. Cholestérol: LDL-cholestérol ≥ 1,6 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol ≤ 0,4 g/l (1 mmol/l)

8. Stress et hérédité
Patho coronariennes Etiologie

• Facteurs de risque entraînant une augmentation des besoins :

 Arythmies: troubles du rythme
 Hypertension artérielle pulmonaire
 Cœur pulmonaire chronique
 Myocardiopathies hypertrophiques (remodelage post-IDM)
 Rétrécissement aortique
 Hyperthyroïdie
Patho coronariennes Principes des traitements anti-angoreux

• But du traitement : obtenir une meilleure adéquation entre apports et besoins en oxygène
du myocarde

• 2 stratégies possibles:
 Soit en  les besoins en O2 du myocarde (bêta-bloquants):
  fréquence cardiaque
  contractilité myocardique et/ou la tension pariétale du ventricule gauche

 Soit en  les apports en O2 du myocarde (inhibiteurs calciques):

 effet vasodilatateur
 effet anti-spastique coronaire

• Autres approches:
  rendement énergétique cardiomyocytes (trimétazidine = Vastarel®): stimule
l’oxydation du glucose et inhibe celle des acides gras =  production ATP produit
pour une même quantité d’oxygène utilisée

 rétablissement du flux coronaire par une revascularisation myocardique (pontage

ou angioplastie coronaire)
Patho coronariennes  des besoins en O2

• Réajustement par rapport apports sanguin déficients =  les besoins en O2

 Dérivés nitrés qui diminuent la pré-charge (pression de remplissage) donc diminuent le

travail du cœur

 β-bloquants et inhibiteurs calciques qui diminuent la contractilité cardiaque

 β-bloquants qui diminuent la fréquence cardiaque

Séance de TD
Patho coronariennes  des apports en O2

• Les vasodilatateurs coronaires (dérivés nitrés) ont un intérêt supérieur par rapport aux autres
médicaments anti-angoreux mais tout de même limité...

• Les techniques chirurgicales sont très utiles:

 Le pontage aorto-coronarien:

 Angioplastie coronaire transluminale:

Physiopathologie Pathologies cardiovasculaires

• Maladies coronariennes

• Affections du myocarde: Insuffisance cardiaque, myocardite,

myocardiopathie, péricardite

• Cardiopathies valvulaires

• Malformations congénitales

• Troubles circulatoires

• Troubles du rythme
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque

Réponses Hypertrophiques

Causes:
• Perte de muscle cardiaque
• Accumulation de liquide (œdème) due à une dysfonction lymphatique
• Réduction du débit aortique en aval du cœur (surcharge de pression pour le ventricule gauche)
• Diminution des apports en nutriments au cœur (coronaires)
• Etc…
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: définition

(Pas de bonne définition trop de mécanismes intriqués)

Ancienne définition:

Incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque suffisant aux besoins métaboliques des tissus

Définition actuelle (Gary S Francis):

Syndrome complexe initié par une dysfonction cardiaque associant:

Inadéquation des conditions de charge du cœur
Phénomènes congestifs
Déficits énergétiques des tissus
Mise en jeu excessive des mécanismes de régulation neuro-hormonaux de la volémie

On distingue 2 types d’insuffisance cardiaque:

• l’insuffisance systolique à fonction systolique altérée (éjection diminuée)
• l’insuffisance diastolique à fonction systolique préservée (remplissage altéré)
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: étiologies (causes)
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: incidence
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque

• Enjeux
– Prévalence très élevée en raison du vieillissement
démographique et de la diminution de mortalité de
cardiopathies aiguës (infarctus)
– 1% de la population adulte (500000 cas en France), 10% de la
population de 70 à 75 ans
– Cette prévalence a doublé en 20 ans et devrait progresser de la
même façon
– 1ere cause d’hospitalisation du sujet âgé dans pays industrialisés
et absorbe 1% du budget de la santé

• Pronostic: Mortalité ~50% à 5 ans toutes classes confondues

Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: mécanismes

Diminution de la fonction de pompe

• Débit élevé • Débit abaissé

• Pression produite élevée • Pression produite basse
• Pas d’accumulation de fluide • Accumulation de fluide en
en amont amont
• Pressions d’amont basses • Pressions d’amont élevées
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: mécanismes

Un cercle vicieux!
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: traitement en grandes lignes

1. Traitement de la cause (si possible)

2. Règles hygiéno-diététiques +++

3. Education thérapeutique

4. Traitement médicamenteux

5. Traitements électriques (DAI, Resynchronisation)

6. Dispositifs d’assistance VG

7. Greffe cardiaque (<65 ans)

8. Réadaptation cardiaque
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: traitement en grandes lignes

Les digitaliques (inotropes +) Les diurétiques, IEC β-bloquants (chronotropes-)

Stimulant cardiaque Allègent le travail du cœur Ralentissent le cœur
Affections du myocarde Insuffisance cardiaque: traitement en grandes lignes
Physiopathologie Pathologies cardiovasculaires

• Maladies coronariennes

• Affections du myocarde

• Cardiopathies valvulaires: Valvulopathies et souffles cardiaques

• Malformations congénitales

• Troubles circulatoires

• Troubles du rythme
Valvulopathies Définitions

• Caractérisées par:
– Fuite ou insuffisance valvulaire
– Rétrécissement ou sténose
– Maladie de l’appareil valvulaire

• Atteintes:
– Congénitales
– Acquises
Valvulopathies Sténose mitrale (entre OG et VG)

• Rétrécissement de l’ouverture des voiles (normalement 4-6 cm²)

• Malaises se manifestent
– pdt un effort physique quand ouverture < 2.5 cm²
– pdt la vie de tous les jours quand ouverture < 1.5 cm²
– au repos quand ouverture < 1 cm²

• Incompatibilité avec la vie si ouverture < 0.3 cm²

• Diminution du flux diastolique donc du DC

• Traitement: chirurgie, prothèse

Valvulopathies Insuffisance mitrale (entre OG et VG)

• Rôle de clapet de la valve ne fonctionne plus bien: du sang remonte dans

l’oreillette lors de la systole (contraction des ventricules)

• Volume oscillant qui est rejeté dans l’oreillette au détriment de l’éjection

aortique

• Surcharge expansive du cœur gauche

Pathologie associe: sténose et insuffisance aortique

Valvulopathies Sténose aortique (entre VG et aorte)

• Gène la vidange du VG

• Compensation par hypertrophie concentrique qui est palliative jusqu’à une

ouverture <1 cm² besoin en O2 augmente

• Diminution de la circulation coronaire. A terme, insuffisance cardiaque peut se

développer
Valvulopathies Insuffisance aortique (entre VG et aorte)

• Retour du sang de l’aorte vers VG pendant la diastole (relaxation des

ventricules)

• Dilatation du VG suivie d’une hypertrophie…

• Le patient supporte bien l’exercice car la tachycardie ( rythme cardiaque)

associée correspond à une diastole réduite

Pathologie associe: sténose et insuffisance aortique

Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Epidémiologie

Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est fréquent…

• 43% du total des valvulopathies (fréquence de 3% après 75 ans)

• Insuffisance mitrale = 32%

… et grave
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Types
Rétrécissement aortique calcifié (RAC)

Calcification de la valve aortique  son étanchéité en diastole et en systole

Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Sévérité

Degré de sévérité des sténoses aortiques (capacité d’ouverture)

Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Mécanisme

• Mécanisme de
progression
inflammatoire proche de
celui de l’athérosclérose

• ≠ des fibroblastes
valvulaires (VICs) en
ostéoblastes (cellules
musculaires lisses
forment la Chappe
fibreuse dans
l’athérosclérose)
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement

Principal traitement: chirurgical (remplacement valve)

• Opération à cœur ouvert sous circulation extracorporelle (CEC)
• Beaucoup de patients ont des contre-indications (âge etc…)
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: valvuloplastie

Ecrasement de la valve pour enlever les calcifications

1985: Première Valvuloplastie aortique par ballonnet chez l’adulte (CHU de Rouen)

• Opération non invasive

• Insertion d’un ballonnet (cf angioplastie) par l’artère fémorale jusqu’à la valve aortique

Pr. Alain Cribier

Cardiologue CHU de Rouen

Cribier A. et al. Lancet 1986

Retour des calcifications après quelques années

Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: TAVI

TAVI : Trans-catheter Aortic Valve Implantation

16 Avril 2002, la première implantation mondiale d’une valve aortique percutanée (laboratoire
de cathétérisme cardiaque du CHU de Rouen) par le professeur A.Cribier
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: TAVI

Circulation 2002 Dec 10

Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: TAVI

Exemple de valve:
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: évolution valves
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: évolution valves

Interventions TAVI:
+

> 300 000 TAVI en 13 ans dans le monde

> 700 centres en dehors des USA
> 600 centres aux USA
France: 8000 TAVI / an (2015): Rouen: 5 à 10 TAVI / semaine
Allemagne: 12 000 TAVI / an
Rétrécissement aortique calcifié (RAC) Traitement: récapitulatif
Valvulopathies RHU STOP-AS

Une équipe du CHU de Rouen reçoit une subvention de 6,6 M€ pour un projet de recherche sur le
rétrécissement aortique

Le CHU de Rouen vient d’être nommé lauréat d’un appel à projets de la Recherche hospitalo-
universitaire (RHU) en santé, pour son projet « Stop AS », porte sur le rétrécissement aortique, et
mené par une équipe dirigée par le Pr Hélène Eltchaninoff.

« Stop AS » s’est classé à la troisième place sur 50 dossiers déposés dans le cadre du programme
national « Investissements Avenirs ». Ce projet, qui va ainsi recevoir une subvention de 6,60 M€ (sur
une somme totale de 20 M€), est dirigé par le Pr Hélène Eltchaninoff, chef du service cardiologie au
CHU de Rouen, en association avec l’unité de recherche Inserm-université U1096 dirigée par le Pr
Vincent Richard.

Pour plus d’informations:

https://fhu-remodvhf.fr/
Physiopathologie Pathologies cardiovasculaires

• Maladies coronariennes

• Cardiopathies valvulaires

• Malformations congénitales

• Affections du myocarde:

• Troubles circulatoires

• Troubles du rythme: Extrasystole, tachycardie/Fibrillation (auriculaire et

ventriculaire), torsades de pointes
Troubles du rythme Triangle de Coumel

Déclencheur Contraction prématurée

Post-dépolarisation précoce (EAD)

ARYTHMIE

Substrat Régulateur
Vitesse de conduction réduite SNA, Etat neurohormonal
Conduction hétérogène Catech, AngII, natriuretic pept
Raccourcissement du PA Equ électrolytique, Ischémie
Dispersion de la repolarisation Chirurgie, Metabolisme thyroïdien
… Med antiarythmiques
…
Troubles du rythme Définitions/types

• Formation de l’excitation
– Modification du rythme sinusal qui reste régulier
• Hypo/hyperthyroïdie, exercice, fièvre…

• Excitations ectopiques
– Foyer d’automatisme anormal
– Extrasystoles
• PDP lorsque la durée du PA est augmentée (LQT, TdP…)
• PDT lorsque Cai  (Echange Na/Ca, TRP, …)
• Réentrées

• Troubles de conduction de l’excitation

– Bloc auriculo-ventriculaire
Troubles du rythme Conditions pathologiques: causes

• Ischémie

• Surcharge Ca2+ intracellulaire

• Stress: stimulation adrenergique

• Déficiences génétiques (canaux ioniques)

• Défauts anatomiques

• Effects pharmacologiques
Troubles du rythme Traitements

3 stratégies thérapeutiques principales:

1. Conversion par défibrillation

2. Elimination par ablation chirurgicale

3. Suppression pharmacologique
1ère intervention thérapeutique dans la plupart des cas
Troubles du rythme Les classes d’anti-arythmiques

Inhibition du courant sodique

– Classe I
ß-bloquants
– Classe II

– Classe III Inhibiteurs potassiques

– Classe IV
Inhibiteurs calciques

– Classe V Inhibiteurs des courants d’automatisme

Merci pour votre attention