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A transmisso vertical (da me para o seu filho) a principal via de infeco pelo HIV na populao infantil.

. Em nosso Pas, essa forma de transmisso tem sido responsvel por cerca de 90% dos casos notificados de aids em menores de 13 anos. Estima-se que 15 a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem o vrus na gestao, durante o trabalho de parto ou parto, ou por meio da amamentao.

pode reduzir a transmisso vertical do HIV cerca de 70%. Em 1998, um estudo realizado na Tailndia demonstrou que o uso de um regime de tratamento de curta durao de AZT oral, iniciado na 36 semana de gestao e mantido durante o trabalho de parto, sem a administrao de AZT para o recm-nascido, e com substituio do aleitamento materno, foi capaz de reduzir, aproximadamente, 50% a taxa de transmisso. Esse estudo demonstrou que o uso do AZT, mesmo durante um curto

H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestao, durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito.

perodo de tempo, leva diminuio do risco da me transmitir o HIV para o seu filho.

Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do AIDS Clinical Trial Group (ACTG) comprovaram que o uso do AZT pela mulher durante a gestao, trabalho de parto e parto, e pelo recm-nascido,

Recomendaes da Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade


recomendaes

Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste deve ser voluntrio e confidencial.

O AZT deve fazer parte dos esquemas teraputicos anti-retrovirais combinados (conforme as recomendaes do documento de consenso sobre terapia anti-retroviral para adultos e adolescentes infectados pelo HIV, publicado pelo Ministrio da Sade). A incluso do AZT no esquema teraputico

Oferecer o AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nvel de CD4, carga viral ou estado clnico da gestante, devendo o tratamento ser iniciado em qualquer momento, a partir da 14 semana de gestao at o parto.

adotado para a gestante portadora do HIV recomendada porque, at o presente momento, no existem dados na literatura cientfica sobre a eficcia e segurana de outro anti-retroviral que no o AZT, na reduo da transmisso do HIV da me para o feto. A nica exceo ao uso completo

Oferecer o AZT injetvel parturiente desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical, que deve ser realizado o mais rpido possvel, aps a expulso da criana. Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao, devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto.

do regime de AZT, durante a gravidez, aplica-se s gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas teraputicos que incluam a estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema teraputico com o d4T e administrar o AZT intravenoso durante o trabalho de parto e o parto e a soluo oral de AZT para o recm-nato.

No momento do diagnstico da gravidez, todas as mulheres que se encontrarem em uso de terapia anti-retroviral combinada, devero, a princpio, ter seus esquemas de tratamentos mantidos. Todavia, essas pacientes devero ser informadas sobre os potenciais de riscos e benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento, no tocante evoluo da sua prpria doena; e os potenciais efeitos adversos sobre a criana. A conduta dever ser tomada caso a caso, com a participao do clnico, do obstetra e da prpria gestante. Optando-se pela interrupo do tratamento, todas as drogas devero ser, simultaneamente, suspensas, e reiniciadas aps a 14a semana de gestao, para evitar o desenvolvimento de resistncia.

primeiras 8 horas aps o nascimento, e mantida at a 6 semana de vida. At o momento, no h comprovao de eficcia do medicamento, quando o tratamento iniciado 48 horas aps o nascimento.

Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT soluo oral, mesmo que as suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e parto.

As mulheres infectadas pelo HIV devem ser aconselhadas sobre o risco de transmisso do vrus da aids durante a amamentao, e devem ser orientadas quanto supresso da lactao e ao uso de substitutos do leite materno. Recomendam-se o leite de bancos de leite credenciados pelo Minist-

Oferecer o AZT criana, na sua forma de soluo oral. Essa terapia deve-se iniciar nas

rio da Sade (quando disponvel) e o leite artificial.

Contra-indicam-se o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurizao domiciliar. (Para mais informaes consulte o folheto do Ministrio da Sade sobre as orientaes para a alimentao das crianas nascidas de mulheres infectadas pelo HIV).

O trabalho de parto deve ser acompanhado cuidadosamente, evitando-se os toques vaginais repetidos.

As gestantes portadoras do HIV no devem permanecer com bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.

O clampeamento do cordo umbilical deve ser Outras recomendaes feito imediatamente aps a expulso.

Todos os procedimentos invasivos durante a gestao (amniocentese, cordocentese), o trabalho de parto (amniotomia, escalpe ceflico) e no parto, so contra-indicados.

O recm-nascido deve ser lavado com gua e sabo, imediatamente aps o parto.

As vias areas do recm-nascido devem ser aspiradas delicadamente, evitando traumatismos

No parto vaginal deve-se evitar a episiotomia.

em mucosas.

Observao

Estudos recentes demonstraram que o parto cesreo contribui para a reduo da transmisso vertical somente quando realizado de forma eletiva (estando as membranas ntegras, e antes que o trabalho de parto tenha iniciado). Entretanto, no h dados suficientes sobre morbi-mortalidade materna associada ao parto cesreo em mulheres portadoras do HIV, que permitam, neste momento, recomendar esse procedimento como rotina.

Esquema posolgico do AZT para o perodo pr-natal


esquemas posolgicos

indicao

gestantes portadoras de HIV a partir da 14 semana de gestao at o parto

administrao

v ao a i rl

apresentao

cpsula de 100mg

dosagens e modo de usar

100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou 300mg 2x/dia

Esquema posolgico do AZT para parturientes

indicao

parturientes portadoras do HIV

administrao

infuso intravenosa

apresentao

frasco ampola de 200mg (10mg/ml)

dosagens e modo de usar

Iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical; diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.

Posologia alternativa do AZT para parturientes

indicao

parturientes portadoras de HIV em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto

administrao

v ao a i rl

apresentao

cpsula de 100mg

dosagens e modo de usar

300mg no comeo do trabalho d p r oe ap r i d e t o e at , atr e n, 300mg a cada 3 horas at o clampeamento do cordo umbilical

Preparao do AZT para infuso intravenosa


em 100ml de soluo glicosada 05%

ataque (2 mg/kg) correr na primeira hora peso 40 kg AZT 08 ml gotejamento 3 gsmn 6 t/i

manuteno (1 mg/kg) correr a cada hora AZT 04 ml gotejamento 3 gsmn 5 t/i

50 kg

10 ml

3 gsmn 7 t/i

05 ml

35 gts/min

60 kg

12 ml

37 gts/min

06 ml

35 gts/min

70 kg

14 ml

38 gts/min

07 ml

36 gts/min

80 kg

16 ml

39 gts/min

08 ml

36 gts/min

90 kg

18 ml

39 gts/min

09 ml

36 gts/min

Esquema posolgico do AZT para crianas

indicao

cina nsia d me ras acds e s portadoras de HIV

administrao

v ao a i rl

apresentao

soluo oral de 10mg/ml

dosagens e modo de usar

durante as primeiras 6 semanas de vida, a m n s r rA T i i i n o diita Z, ncad nas primeiras 8 horas de vida, na dose de 2mg/kg/dose VO de 6/6h

Posologia alternativa do AZT para crianas

Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na dose de 1,5mg/kg IV de 6/6h.

A dose de AZT apropriada para crianas prematuras abaixo de 34 semanas de gestao ainda no est definida. Entretanto, o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clinical Trial Group (PACTG), em andamento, est utilizando as seguintes doses: 1,5mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas nas primeiras duas semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas.

Nas crianas acima de 34 semanas a farmacocintica do medicamento semelhante a das crianas a termo.

Cuidados especficos no acompanhamento da gestante e do recm-nascido


cuidados especficos

Estabelecer, durante o pr-natal, o acompanhamento concomitante da gestante com infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV.

Acompanhar a gestante com hemograma e transaminases, no incio do tratamento com AZT; e a seguir, de ms em ms. Frente ocorrncia de efeitos adversos, reavaliar a conduta.

Estabelecer, durante o pr-natal, o diagnstico precoce, e instituir tratamento de todas as patologias intercorrentes (outras DST, tuberculose, reativao da toxoplasmose, infeces vaginais e cervicais) que possam aumentar o risco de rotura prematura das membranas, parto prematuro e infeco placentria.

Orientar a mulher, na alta do puerprio, quanto importncia do seu acompanhamento clnico e da criana. O acompanhamento clnico da mulher deve incluir: retorno para avaliao clnico-obsttrica no 8 e no 40 dia ps-parto; encaminhamento para servio de infectologia para seguimento clnico do estado de infeco pelo HIV; e reavaliao da necessidade de manuteno ou

Submeter a gestante contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliao do esquema anti-retroviral e da necessidade de quimioprofilaxias para infeces oportunistas. Essa medida dever ser feita, sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT.

no da terapia anti-retroviral; e encaminhamento a um servio de planejamento familiar.

Orientar a mulher quanto ao preparo dos substitutos do leite.

Orientar a mulher quanto ao uso de preservativos em todas as relaes sexuais.

Acompanhar a criana com hemograma completo, no incio do tratamento com AZT e aps a 6 semana de vida para deteco de efeitos adversos.

Assegurar o acompanhamento da criana pelo pediatra. A partir da 6 semana, recomendada a profilaxia de Pneumocysts carinii com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, em dias consecutivos.

Precaues Bsicas

Cuidados especficos durante o parto


normas de biossegurana

As Precaues Bsicas so medidas de preveno que devem ser adotadas com qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas; na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra. Estas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual-EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais) com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente. Os profissionais de sade devem tomar outros cuidados especiais, para se prevenirem contra acidentes com materiais prfuro-cortantes (para mais informaes, consulte o Manual de Condutas em Exposio Ocupacional a Material Biolgico: hepatite e HIV do Ministrio da Sade). ).

Preferir sempre seringas de plstico (isto se aplica durante a episiotomia, quando esta no puder ser evitada).

Preferir sempre o uso de tesouras, ao invs de bisturi.

Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo).

Preferir fios de sutura agulhados.

Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo.

Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando esta for necessria), durante o fechamento por planos na operao cesareana e outros procedimentos.

Evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente, no mesmo campo cirrgico.

A passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, porta-agulhas com agulhas etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal.

Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande.

Adotar os EPI (luvas, capotes, avental, mscara e gorro) nos cuidados imediatos do recm-nascido, devido a possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico.

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