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1 Notions générales

Restaurer
la dent dépulpée
TOUT SIMPLEMENT
Collection dirigée par Patrick Simonet

Marc Bolla

avec la participation de Gérard Aboudharam, Jean-Pierre Attal,


Michel Bartala, Nathalie Brulat-Bouchard, Franck Decup,
Olivier Laplanche, Eric Leforestier, Antoine Oudin-Gendrel
et Yves Allard, Pauline Antoniolli, Jean-Pierre Blanchard, Julien Brousseaud,
Romain Ceinos, Romain Cheron, Stéphane Fauny, Jean-Jacques Lasfargues,
Christian Moussally, Frédéric Raux, Vincent Seguela, Arnaud Soenen
Restaurer la dent dépulpée

2
1 Notions générales

¨Ignoti nulla cupido¨


¨On ne désire pas
ce qu’on ne connaît pas¨.
(Ovide).

Préface Docteur Daniel Fortin


D.M.D., M.S.
Professeur titulaire,
Département de Dentisterie de Restauratrion
Responsable du laboratoire de matériaux dentaires.
Faculté de Médecine dentaire
Université de Montréal, Canada

V
oilà toute la difficulté de l’acquisition des connaissances et de l’enseignement…
L’évolution rapide de l’odontologie moderne ainsi que l’accessibilité quasi infinie
d’informations provenant de sources tout aussi infinies nous confrontent au quoti-
dien dans nos choix thérapeutiques. Certains nous proposent une approche clinique nova- 3
trice là où d’autres nous vantent une technique quasi miraculeuse…
Que faire, qui croire, et comment s’y retrouver ? Entre la formation académique classique et
la pratique clinique quotidienne se creuse parfois un fossé d’informations de toute nature.
Les ouvrages et les liens accessibles, toutes sources confondues, sont maintenant dispo-
nibles sans réel filtre. La grande difficulté qui se pose à nous aujourd’hui, consiste à démys-
tifier la connaissance empirique et séparer les faits de l’anecdote clinique. La conservation
des dents suite à une dépulpation est un élément essentiel et incontournable de la dentiste-
rie restauratrice contemporaine. À vrai dire, nous sommes encore loin de la biorégénération
dentaire, et l’implantologie n’est pas encore la solution ultime de la dentisterie restauratrice.
Dans ce contexte, Marc Bolla s’est entouré d’une équipe de cliniciens et universitaires confir-
més pour proposer à la profession cet ouvrage de référence.
Ce livre synthétise les connaissances actuelles de la restauration des dents dépulpées en
présentant un tableau simple, pédagogique et rationnel de l’arborescence décisionnelle
clinique à partir des évidences scientifiques les plus probantes.
Le thème traité en couvre tous les aspects : du potentiel biomécanique de la restauration
aux multiples options thérapeutiques possibles. L’intérêt essentiel de cet ouvrage est de
proposer toutes les approches de traitement, du plus classique au plus novateur. Mais au-
delà, et c’est une des qualités de cet ouvrage, les auteurs nous accompagnent pas à pas,
de manière précise et didactique, pour faire de chaque situation clinique décrite un guide
de bonnes pratiques.
Les progrès technologiques récents d’empreinte optique ainsi que l’évolution des matériaux
de restauration et de leurs techniques adhésives nous permettent aujourd’hui d’envisager
des restaurations intégrées, fonctionnelles et d’apparence naturelle.
Ce livre éminemment clinique orchestré avec maîtrise par Marc Bolla est sans conteste un
ouvrage incontournable d’une des pratiques quotidiennes de la dentisterie moderne.
Restaurer la dent dépulpée

Auteurs
Gérard ABOUDHARAM Marc BOLLA
Docteur en chirurgie dentaire Docteur en chirurgie dentaire
Docteur de l’Université de la Méditerranée Docteur de l’Université de Nice Sophia
Maître de Conférences des Universités Antipolis, Professeur des Universités -
Praticien Hospitalier, Université de la Praticien hospitalier, Université de Nice
Méditerranée Sophia Antipolis
Exercice libéral, Aubagne.
Julien BROUSSEAUD
Yves ALLARD Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en chirurgie dentaire Ancien Assistant Hospitalier Universitaire,
Docteur en sciences odontologiques Université de Bordeaux
Maître de Conférences des Universités -
Praticien Hospitalier, Université de Nice Nathalie BRULAT-BOUCHARD
Sophia Antipolis Docteur en chirurgie dentaire
Docteur en Sciences de la vie de l’Université
4 Pauline ANTONIOLLI de Nice Sophia Antipolis
Docteur en chirurgie dentaire, Maître de Conférences des Universités -
Ancien interne en Odontologie, Praticien Hospitalier, Université de Nice
Assistant Hospitalier Universitaire, Université Sophia Antipolis
Paris Descartes CES d’odontologie conservatrice et
Diplôme inter-universitaire d’endodontie endodontie
Exercice libéral, Saint-Malo. Diplôme inter-universitaire d’endodontie

Jean-Pierre ATTAL Romain CEINOS


Docteur en chirurgie dentaire Docteur en chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes Master Sciences de la Vie et de la Santé
Habilité à diriger les recherches Assistant Hospitalier Universitaire, Université
Maître de Conférences des Universités de Nice Sophia Antipolis
Praticien Hospitalier, Université Paris C.E.S d’odontologie conservatrice et
Descartes endodontie
Président de la Société Francophone de C.E.S. de médecine buccale
Biomatériaux Dentaires D.I.U. d’esthétique en odontologie
Exercice libéral, Paris
Romain CHERON
Michel BARTALA Docteur en chirurgie dentaire
Docteur en Chirurgie Dentaire Master 2 en Biomatériaux
Docteur en Sciences, mention Odontologie Ancien Assistant Hospitalier Universitaire,
Maitre de conférences des Universités - Université Paris Descartes
Praticien Hospitalier, Université de Bordeaux Attaché de consultation, Hôpital Charles Foix
Responsable du département de prothèses Exercice libéral, Paris
Exercice libéral, Bordeaux
Franck DECUP
Jean-Pierre BLANCHARD Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université Paris Descartes
Docteur en Sciences Odontologiques Maitre de Conférences des Universités
Docteur d’État en Odontologie Praticien Hospitalier, Université Paris
Maître de conférences des Universités - Descartes
Praticien Hospitalier, Université de Bordeaux Responsable du département d’Odontologie
Conservatrice et Endodontie
Exercice libéral, Paris
1 Notions générales

Stéphane FAUNY Antoine OUDIN GENDREL


Prothésiste Dentaire, céramiste. Docteur en chirurgie dentaire
Diplômé de l’école dentaire française Paris III. Assistant Hospitalier Universitaire, Université
Diplôme universitaire de prothèse faciale de Nice Sophia Antipolis
appliqué, Paris VI. CES de Biomatériaux
CES de Prothèses
Jean-Jacques LASFARGUES Diplôme universitaire d’esthétique en
Docteur en Chirurgie Dentaire odontologie
Docteur en Sciences Odontologiques Exercice libéral, Cannes
Docteur d’Etat en Odontologie
Professeur des Universités - Praticien Frédéric RAUX
Hospitalier, Université Paris Descartes Docteur en chirurgie dentaire
Co-directeur du Diplôme inter-universitaire Ancien Assistant Hospitalier Universitaire,
d’Endodontie Université Paris Descartes
Rédacteur en Chef de la revue Réalités CES de Biomatériaux
Cliniques DEA de Génie Biologique et Médical, 5
Spécialité Biomatériaux
Olivier LAPLANCHE Diplôme Universitaire d’Expertise & Droit
Docteur en Chirurgie Dentaire Médical, Président de l’Académie de
Docteur de l’Université de Nice Sophia Dentisterie Adhésive
Antipolis Membre affilié de l’Académie Européenne de
Maître de Conférences des Universités - Dentisterie Esthétique (EAED)
Praticien Hospitalier, Université de Nice Exercice libéral, Paris.
Sophia Antipolis
Diplôme universitaire d’occlusodontie Vincent SEGUELA
Diplôme universitaire de prothèse sur Docteur en Chirurgie Dentaire.
implants Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire,
Exercice libéral, Bastia Université de Bordeaux.
Attaché universitaire, département de
Eric LEFORESTIER prothèses.
Docteur en chirurgie dentaire
Docteur de l’Université de Nice Sophia Arnaud SOENEN
Antipolis Docteur en Chirurgie Dentaire.
Maître de Conférences des Universités - Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire,
Praticien Hospitalier, Université de Nice Université de Bordeaux.
Sophia Antipolis Attaché universitaire, département de
Exercice libéral, Nice prothèses.

Christian MOUSSALLY
Docteur en chirurgie dentaire
Chargé d’enseignement à l’Université Paris
Descartes
Exercice libéral, Paris
Restaurer la dent dépulpée

Remerciements
Ce livre est le résultat d’une démarche entamée il y a de nombreuses années, sur la base
de travaux de recherches, publications scientifiques et communications, sur le thème de la
reconstitution de la dent dépulpée, autour d’une question pourtant assez simple en apparence :
comment reconstruire au mieux et de manière pérenne cette dent tout en étant le plus économe
en tissu dentaire ?
C’est aussi le témoignage d’une amitié et d’une confiance partagée avec les différents auteurs
que j’ai sollicités et que je remercie chaleureusement pour leur contribution. Tous ont répondu
avec enthousiasme à ce projet, et ont ensuite su fournir dans les délais impartis textes et
iconographies de grande qualité. Merci à eux pour cette collaboration !
Merci également à toute l’équipe de l’Information Dentaire, pour sa compétence, son
professionnalisme et la qualité de nos échanges, avec un message particulier à Patrick Simonet
pour la confiance qu’il m’a témoignée.
Je dédie cet ouvrage à mon épouse Michèle, qui sait plus que tout autre ce que représentent
l’écriture et la coordination d’un tel ouvrage, à mes enfants Matthieu et Sophie, et mes deux
petits-enfants Matteo et Rafael.
1 Notions générales

Table des matières

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
M. Bolla

1 Spécificités de la dent dépulpée : propriétés biomécaniques,


caractéristiques physiologiques et histologiques. . . . . . . . . . . 11
F. Decup, P. Antoniolli, JJ. Lasfargues

2 Possibilités thérapeutiques et critères décisionnels . . . . . . . . . 21 7


M. Bolla

3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ? . . . . . . 31


A. Oudin-Gendrel, F. Raux

4 Reconstruction préprothétique par technique directe . . . . .43


G. Aboudharam
5 Reconstruction préprothétique par technique indirecte . . .55
O. Laplanche, Y. Allard

6 Les restaurations partielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69


JP. Attal, R. Cheron, C. Moussally

7 Les endocouronnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
E. Leforestier, Y. Allard

8 Empreinte traditionnelle ou empreinte optique ?


Technique RCR indirecte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
M. Bartala, V. Seguela, A. Soenen, S. Fauny, J. Brousseaud,
JP. Blanchard

9 Dépose d’un ancrage radiculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123


N. Brulat-Bouchard, R. Ceinos
Restaurer la dent dépulpée

Introduction
L’histoire de la dent dépulpée et de sa reconstitution s’est construite en plusieurs étapes.
Pendant très longtemps, elle fut uniforme : le même et unique type de reconstitution était
systématiquement pratiqué sur la dent, quels que soient son délabrement, sa position sur
l’arcade et son environnement occlusal et/ou parodontal. Puis est arrivé le stade d’une
décision thérapeutique réfléchie, intégrant toutes ces données et aboutissant au choix
d’une reconstitution corono-radiculaire coulée ou foulée, avec des ancrages métalliques
ou fibrés, parfois même sans ancrage radiculaire, à partir d’un arbre décisionnaire mûre-
8 ment réfléchi.
Souvent constitués de fibres « haute performance », les ancrages fibrés présentent des
propriétés mécaniques qu’il faut bien comprendre afin de les utiliser au mieux en fonction
de la direction de la contrainte. Toutes les séquences de mise en œuvre de ces ancrages et
de ces matériaux sont délicates, et nécessitent une grande rigueur opératoire et un grand
respect des procédures de collage, tant au niveau de la partie radiculaire pour l’ancrage
que de la partie coronaire pour ce qui concerne le matériau composite de reconstitution.
Quelle reconstitution pour quelle dent, pour quel résultat esthétique et pour quelle durée ?
Le but de cet ouvrage est de faire le point sur ce sujet, qui conditionne à terme la pérennité
de l’organe dentaire. De nombreux auteurs, tous plus talentueux les uns que les autres et
de grande réputation y ont apporté leur contribution grâce à leurs compétences reconnues
dans le sujet traité.
La connaissance des propriétés biomécaniques, physiologiques et histologiques d’une dent
dépulpée a beaucoup évolué. La conséquence principale qui s’en dégage est certainement
la notion de conservation maximale des structures dentaires résiduelles, éventuellement
paramétrée par la perte des crêtes marginales. C’est en effet à partir de cette structure
dentaire résiduelle que doit être organisé le choix thérapeutique de reconstitution, en
répondant à des questions simples mais essentielles : la dent a-t-elle besoin d’être couron-
née ? Si oui, quel type de reconstitution envisager : coronaire ? corono-radiculaire ? autre
possibilité ?
C’est dans cette logique que sont organisés les différents chapitres de cet ouvrage.
Un arbre décisionnel facile à mettre en pratique permet de définir et classifier les critères
décisionnels et orienter ainsi le praticien sur le choix du type de reconstitution corono-
radiculaire (RCR), et sur le choix du matériau de reconstitution, du matériau constitutif
de l’ancrage radiculaire (encore dénommé « tenon ») ou du matériau d’assemblage, par
scellement ou par collage.
2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Il faut préciser que cet ouvrage a volontairement écarté de la possibilité de reconstitution


d’une dent dépulpée à l’aide de l’amalgame. Non pas que ce matériau soit obsolète, ni qu’il
faille redouter son éventuelle toxicité pour la santé, ni qu’il n’ait pas de survie clinique. En
effet, et même si cela est de moins en moins fréquent, de nombreux patients présentent
en bouche, souvent dans le secteur postérieur, des dents dévitalisées reconstituées depuis
longtemps à l’aide d’un amalgame et d’un tenon métallique, parfois même sans couronne,
et qui sont intègres.
Mais, dans le schéma décisionnaire proposé dans cet ouvrage, l’amalgame n’a plus sa place. 9
Le principe de reconstitution d’une dent dépulpée fait appel soit à une reconstitution par-
tielle réalisée à l’aide de matériaux esthétiques, soit à une restauration coronaire ou corono-
radiculaire réalisée à l’aide d’un matériau inséré en phase plastique, après évaluation des
tissus résiduels et après que la préparation corono-périphérique ait été réalisée. Dans ce
contexte, seul le composite dentaire, dont la réaction de prise est immédiate lors de sa pho-
topolymérisation permet d’effectuer la totalité de la reconstitution dans une seule et même
séquence clinique et peut donc être utilisé.
À la suite de ces trois chapitres introductifs, l’ouvrage se déroule selon un plan assez logique
de propositions thérapeutiques, qui prennent en compte de manière graduelle le volume
de la perte de structure. Un large chapitre est ainsi consacré aux reconstitutions partielles,
qui, au regard des progrès accomplis dans le domaine de l’adhésion et des propriétés méca-
niques et esthétiques des biomatériaux, devraient prendre de plus en plus de place dans
notre arsenal thérapeutique. Puis viennent toutes les techniques de reconstitution d’une
dent dépulpée qui a besoin d’être couronnée. La reconstitution corono-radiculaire foulée
(RCR foulée) est ainsi particulièrement décrite, et l’accent est mis sur les ancrages fibrés.
Lorsque cette RCR foulée n’est pas (ou plus) envisageable, une reconstitution corono-ra-
diculaire coulée (RCR coulée), encore dénommée « faux-moignon métallique » ou « inlay-
core » sera effectuée. Toutes ces techniques sont parfaitement décrites.
Cet ouvrage mentionne également une proposition particulière de reconstitution de la dent
dépulpée : l’endocouronne. Cette possibilité est probablement encore peu développée,
mais l’un de ses avantages est l’absence de préparation d’un logement canalaire, et donc
l’absence de risque lié à ce geste.
Les dernières parties de cet ouvrage sont consacrées aux techniques d’enregistrement d’une
RCR, et un chapitre entier est consacré à la dépose de ces reconstitutions.
Il est un fait certain que l’empreinte optique (et toutes les étapes qui en découlent) est en
train de modifier nos techniques d’enregistrement et de réalisations prothétiques. Cette
Restaurer la dent dépulpée

technique est donc développée ici, après avoir bien sûr traité des techniques classiques
d’empreintes aux élastomères.
Enfin, qui n’a jamais été confronté à la problématique de dépose d’une reconstitution coro-
no-radiculaire ? Cette dépose est traitée à la fois pour les tenons métalliques et fibrés, en
différenciant bien les deux approches et les gestes opératoires qui s’ensuivent.
Chaque chapitre est clair, didactique, pédagogique, et s’appuie sur une iconographie remar-
quable. Chaque type de reconstitution est ainsi envisagé, et les séquences sont présentées
« pas à pas ».
Un seul critère n’a cependant et dans tout l’ouvrage jamais été pris en compte : celui de
la cotation de cet acte dans la classification commune des actes médicaux, car le geste
thérapeutique du praticien ne doit être influencé que par les grands principes régissant la
reconstitution d’une dent dépulpée, et non par le critère de la cotation de l’acte.
Notre souhait est que chaque lecteur y trouve des renseignements utiles et facilement trans-
posables à sa pratique clinique quotidienne.
10
Marc Bolla
1 Spécificités de la dent dépulpée

Spécificités
de la dent dépulpée
1
Propriétés biomécaniques
caractéristiques physiologiques 11
et histologiques
F. Decup, P. Antoniolli, JJ. Lasfargues

Qu’est-ce qu’une dent dépulpée ?


La dent dépulpée présente la particularité de pouvoir se maintenir sur l’arcade malgré la
suppression de son principal constituant nutritif : la pulpe.
C’est le parodonte qui assure la persistance de la dent dans l’os des maxillaires. Le cément,
bien qu’appartenant anatomiquement à la
dent, entre dans la composition du paro-
donte du fait de son origine embryologique.
La disparition du tissu pulpaire, dont l’origine
est différente, n’affectera pas directement
l’attache du ligament alvéolo-dentaire à la
paroi alvéolaire. L’attache épithélio-conjonc-
tive supracrestale, qui constitue l’espace bio-
logique, continuera de garantir la préserva-
tion et le fonctionnement normal de la dent
sur l’arcade (1).
En revanche, et quelle qu’en soit la cause, la
perte du parenchyme pulpaire et le traite-
ment endodontique associé vont engendrer
des modifications au sein de l’organe den-
taire lui-même.
Restaurer la dent dépulpée

Si l’on cherche à qualifier les caractéristiques nouvelles d’une dent dépulpée, on peut la
définir comme étant :
– acellulaire : la disparition des cellules pulpaires et odontoblastiques laisse un tissu
organo-minéral inerte ;
– dyschromie-susceptible : les modifications internes et externes engendreront à
terme une variation de la teinte ;
– traitement-susceptible : les thérapeutiques nécessaires à la préservation à long
terme associées aux thérapeutiques endodontiques ortho- ou rétrogrades laisseront
des séquelles de traitement ;
– structure-modifiée : les atteintes infectieuses, ou traumatiques ou les thérapeu-
tiques chirurgicales restauratrices et/ou endodontiques aboutissent à une perte de
l’anatomie et de l’architectonie originelle de la dent.

La connaissance des modifications induites par la dépulpation sur l’organe


dentaire peut nous aider à améliorer son pronostic de survie.

12 Transformations biologiques
de la dent dépulpée
L’émail
L’émail, d’origine épithéliale, est acellulaire à l’état mature. Son poids est constitué de 96 %
de cristaux d’hydroxyapatite, de 3,6 % d’eau et de 0,4 % de matrice protéique. La perte de
la pulpe (2) n’affecte pas la qualité de l’émail. Bien que les cristaux soient compactés dans
les prismes, l’émail est criblé de micropores intercristallins, qui forment un fin réseau. Cette
barrière semi-perméable est capable d’échanges ioniques (déminéralisation/reminéralisa-
tion). Elle permet également le passage de substances de bas poids moléculaire physiolo-
giques (ex. : pigments), pathologiques (ex. : toxines) ou thérapeutiques (ex. : peroxyde) (1).
L’émail de la dent dépulpée reste une coque
rigide aux propriétés mécaniques, physiques
et optiques inchangées, assurant la capacité
fonctionnelle de la dent et empêchant la propa-
gation des fêlures superficielles. Ses propriétés
d’échange entre sa structure et l’environnement
ne sont pas altérées (3).

Conséquence clinique : l’émail altéré


doit être remplacé pour retrouver la résis-
tance et l’aspect de sa surface, mais ses
propriétés intrinsèques inégalables (échanges
ioniques, absorption de contraintes…) en font 1 Les structures amélaires intactes
un tissu précieux à préserver autant que pos- d’une dent dépulpée gardent toutes
sible (fig. 1). leurs propriétés et ont intérêt à être
préservées.
1 Spécificités de la dent dépulpée

La dentine
La dentine, d’origine mésenchymateuse – tout comme la pulpe – est constituée pour son
poids, de 70 % de phase minérale d’hydroxyapatite, de 20 % de phase organique pro-
téique et de 10 % d’eau. C’est la masse principale de la dent. En situation physiologique
et pathologique, la dentine et la pulpe interagissent et forment une entité, le complexe
dentino-pulpaire.
Avec la dépulpation, les corps cellulaires des odontoblastes sont arrachés en même temps
que le parenchyme pulpaire de la chambre, ce qui provoque des répercussions biologiques
à différentes échelles. Les prolongements odontoblastiques persistants dans les canalicules
se nécrosent.
Malgré la perte hydrique immédiate, la déshydratation globale n’est pas significative dans
le temps. En effet, de l’eau, non liée, persiste dans les canalicules sous forme de fluide, ca-
pable de transporter les molécules et les organites de petite taille. De l’eau reste également
présente sous forme liée aux cristaux et aux protéines (4).
La trame collagénique de la dentine (70 % de la masse protéique de la dent) persiste, mais
elle se dégradera lentement avec le temps. La cohésion tissulaire en pâtit et s’amoindrit.
Toutefois, les modifications mécaniques engendrées par ce phénomène n’ont pas d’effet
significatif sur la résistance mécanique globale (5).
13
Les protéines dentinaires non collagéniques restent aussi présentes dans le tissu. Elles sont
nombreuses et leurs actions ne sont pas toutes connues. La plus étudiée est la métallopro-
téase MMPs-1. Sa présence dans la dentine joue un rôle dans la dégradation du collagène.
Sa réactivation (notamment sous l’influence de l’acide) peut à tout moment provoquer une
attaque de la trame collagénique et altérer la couche hybride d’une liaison adhésive le cas
échéant (6).
La disparition de la pulpe laisse donc le complexe dentino-pulpaire dans un état inactif, mais
non inerte, qui peut être considéré comme un “biocomposite fibré organo-minéral”.

Conséquence clinique : la dentine


de la dent dépulpée reste un tissu orga-
no-minéral fiable et doit être préservée
(fig. 2). Il n’y a pas de « dessiccation » fragi-
lisante. Cependant, l’ancienneté de la dépul-
pation doit être prise en compte, car la trame
collagénique se dégrade avec le temps.
Les conditions du traitement endodontique
et les traitements subis antérieurement par
la dent peuvent avoir des répercussions sur
la dentine.
L’hémorragie pulpaire ou la stagnation de
tissus nécrotiques créent des colorations
organiques, incluses dans les canalicules
dentinaires, donnant avec le temps à la 2 Le tissu dentinaire intrapulpaire a
dent un aspect plus saturé. Les molécules une perméabilité importante et une surface très
de peroxyde d’hydrogène permettent d’éli- polluée mais garde globalement ses propriétés
miner ces colorations (7). de biocomposite organo-minéral.
Restaurer la dent dépulpée

Selon la maturation et selon le vieillissement et les réactions de défense de la dent, la den-


tine aura évolué différemment dans sa composition. Le rapport entre la matrice solide miné-
ralisée et le volume canaliculaire change au cours du temps et des événements cliniques. Sa
perméabilité et ses caractéristiques micromécaniques s’en trouvent modifiées (1).
Anatomiquement, la surface de dentine intrapulpaire est différente de celle du fond d’une
cavité (dentine médiane). En effet, la densité moyenne des canalicules y est très forte
(> 50 000/mm3) alors qu’elle n’est que de la moitié (20 000 à 30 000) au tiers médian den-
tinaire. D’autre part, la dentine intercanaliculaire restante n’offre qu’une faible surface dis-
ponible (trame collagénique nécessaire à la couche hybride) pour un collage éventuel. La
perméabilité et donc les voies d’agression y sont maximales alors que les possibilités d’étan-
chéité adhésive y sont minimales (8).
La dégradation des matériaux de restauration métallique, souvent présents dans les dents
dépulpées ou à dépulper, induit la création de produits de corrosion électrochimique (oxydes
de Zn, de Cu et de Sn) à la surface dentinaire, d’autant plus profonds si les canalicules sont
libres et que le phénomène est ancien. Leur présence dénature et affaiblit la trame colla-
génique et affecte la polymérisation des monomères résineux dans le cas d’un projet de
restauration adhésive. Il faut éliminer 5 à 10/10es d’épaisseur de dentine pour retrouver un
tissu plus sain (9).
14 Les produits utilisés lors du traitement endodontique ont des répercussions sur la surface
de la dentine. L’irrigation abondante avec l’hypochlorite de sodium entraîne une désor-
ganisation protéique. L’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) et l’hydroxyde de calcium,
couramment utilisés en endodontie, créent des oxydations et dénaturent les protéines col-
lagéniques. L’eugénol, présent dans les ciments d’obturation, participe à la pigmentation de
la dent et interagit négativement si une procédure adhésive est mise en œuvre. Ces trans-
formations chimiques ne concernent que quelques microns de profondeur. Il est possible de
les éliminer grâce à un nettoyage complet de la surface.

Conséquence clinique : l’analyse de la dentine persistante est nécessaire


avant d’engager le traitement restaurateur de la dent dépulpée. Coloration, tissu
réactionnel, corrosion, traces de produit et perméabilité doivent être pris en compte. Les
traitements mécaniques de nettoyage et de dépollution chimique de surface sont essentiels
lors des procédures cliniques restauratrices, en particulier avec les techniques adhésives.

L’absence de pulpe
La disparition de la pulpe vitale entraîne la perte de la source nutritive et du renouvellement
hydrique dans la dent, et la perte de toutes les fonctions liées à ce tissu.
Son absence transforme les tissus dentaires persistants en une structure microporeuse or-
gano-minérale qui demeure une barrière physique passive entre le milieu extérieur et le
milieu intérieur. Il n’y a plus de possibilité de réponse dentino-génétique ni de transmission
d’informations par l’intermédiaire des odontoblastes. Il n’y a plus d’immunité en réaction
aux agressions.
La pression intrapulpaire centrifuge qui créait un moyen de défense intracanaliculaire
n’existe plus et les bactéries ou toxines peuvent migrer librement dans ces espaces (10).
La proprioception globale de la dent est modifiée par la perte des récepteurs intrapulpaires,
car ils participent aux sensations perçues en réponse aux pressions occlusales (11).
1 Spécificités de la dent dépulpée

Globalement, les fonctions physiologiques


de la dent sont altérées. Il y a une diminu-
tion de ses capacités d’adaptation et de
défense envers son environnement (patho-
logie, contraintes masticatoires et réper-
cussion des forces occlusales). Il faut noter
que le temps agit comme un accumulateur
d’agression en affaiblissant les tissus.

Conséquence clinique : la qua-


lité et l’étanchéité du traitement endo-
dontique et de la restauration coro-
3 La disparition du tissu pulpaire laisse la dent
naire (fig. 3) sont les objectifs essentiels dans un état physiologiquement passif, soumis
à atteindre pour recréer une barrière bio- à toutes les agressions. Seule l’étanchéité
logique acceptable, capable de compenser corono-radiculaire peut garantir une nouvelle
l’absence de défenses naturelles de la dent protection biologique.
dépulpée (12).

15
Transformations biomécaniques
de la dent dépulpée
Les facteurs significatifs des causes d’échec mécanique entraînant la perte des dents dépul-
pées sont (13) :
– l’absence de restauration coronaire,
– l’absence de dents collatérales,
– la dent utilisée comme support d’une prothèse plurale ou amovible,
– la présence d’une restauration corono-radiculaire.
Les premières prémolaires maxillaires et les premières molaires mandibulaires sont les dents
présentant le plus haut risque de fracture.

Les pertes de structure


Intrinsèquement, le facteur principal de diminution de la résistance mécanique d’une dent
est l’importance de la perte de sa substance coronaire.
Il est admis que plus la perte en volume est grande, plus la résistance de la dent, qu’elle soit
pulpée ou dépulpée, est diminuée, la perte des crêtes marginales restant le facteur le plus
déterminant dans la diminution de la résistance à la compression et à la fracture (63 %) (11).

Le traitement endodontique
Certaines modifications biomécaniques spécifiques à la dent dépulpée sont liées au traite-
ment endodontique.
En plus de l’altération coronaire initiale (carie, trauma ou autre), le traitement endodontique
ajoute à la perte de structure pour réaliser l’accès à l’endodonte : élargissement de la voie
d’accès pulpaire, élimination du plafond pulpaire. La déflexion cuspidienne augmente ainsi
d’environ 5 % après la préparation de la cavité d’accès (14, 15).
Restaurer la dent dépulpée

Le réseau canalaire radiculaire subit également une mise en forme aux dépens des parois
internes pour le respect des procédures de traitement. Cette manœuvre n’augmente le
risque de fracture de la dent que s’il y a une surinstrumentation et une diminution iatrogène
de l’épaisseur des tissus dentinaires résiduels (15).
Enfin, lors de la phase d’obturation canalaire, des contraintes mécaniques peuvent générer
des forces fragilisantes sur les tissus résiduels. Mais il a été montré que cela ne diminue pas
la résistance mécanique de la dent dépulpée (15).

Conséquence clinique : la cavité d’accès et les procédures endodontiques


n’ont qu’une faible influence sur la résistance mécanique de la dent si elles sont
réalisées en respectant l’anatomie canalaire. Les préparations dédiées à l’accès à l’en-
dodonte doivent préserver au mieux les tissus persistants sains, en particulier les poutres de
résistance anatomique vestibulo-linguales si elles existent.

Le tissu dentinaire
Lors de la reconstitution d’une dent dépulpée, le substrat en présence est souvent prin-
cipalement de la dentine interne. Même si les produits de désinfection et d’irrigation ont
tendance à diminuer le module d’élasticité ainsi que la résistance à la flexion et la microdu-
16 reté dentinaires, on observe peu de différence voire pas du tout en matière de résistance
mécanique entre la dentine vitale et non vitale à 10 ans (11, 16).
Cependant, la résistance à la fracture de la dentine interne est significativement moins
importante que celle des dentines médiane et externe. Les fissures s’y propagent plus ra-
pidement, essentiellement en raison du plus grand nombre de canalicules dentinaires. Il
apparaît nécessaire de passer du temps sur les finitions des préparations dans cette zone
pour minimiser la taille des défauts introduits par la coupe des tissus et diminuer le risque
de fracture de la dent (17).

Conséquence clinique : la pré-


servation des parois de dentine doit
guider le choix de la restauration et de
la préparation coronaire la plus éco-
nome en tissu dentaire. La qualité de
finition des surfaces préparées peut
aider à limiter les défauts induisant des
fêlures (fig. 4).

4 À réaliser dès que possible, la préservation


d’une paroi marginale est un élément important
pour maintenir la résistance biomécanique
de la dent dépulpée. La qualité de finition
de la préparation limite les défauts qui risquent
d’initier les fêlures internes.
1 Spécificités de la dent dépulpée

Spécificités liées au traitement


Dentine interne et adhésion
Le développement des possibilités de reconstitution adhésive des dents dépulpées nous
amène à prendre en compte l’hétérogénéité des substrats en présence.
Au niveau canalaire, nous avons vu que les diamètres et la densité des canalicules diminuent
ce qui rend plus difficile la pénétration de l’adhésif. La densité des prolongements de résine
(tags), l’épaisseur de la couche hybride et sa stabilité diminuent de coronaire en apical. De
plus, le facteur C est défavorable dans le réseau canalaire, en particulier sur les canaux
ovoïdes (par rapport aux canaux aplatis).
L’adhésion à la dentine camérale est meilleure que sur la dentine radiculaire, même si l’on
observe souvent du tissu réactionnel sur le plancher pulpaire, sur lequel la liaison adhésive
est moins bonne que sur de la dentine secondaire ou primaire.
Différents éléments interfèrent avec les procédures d’assemblage des restaurations adhé-
sives et diminuent la valeur d’adhérence : la boue dentinaire non éliminée, les solutions
d’irrigation endododontiques (NaOCl et EDTA) mal rincées, la présence d’eugénol ou encore
les débris de matériaux d’obturation. Enfin, les MMPs seraient responsables de la dégrada-
tion de la couche hybride au cours du temps et diminueraient la pérennité des traitements
adhésifs, en particulier si on a recours à un adhésif automordançant (8, 18, 19). 17
Conséquence clinique : il est né-
cessaire de nettoyer rigoureusement le
logement canalaire et la chambre pul-
paire avant de procéder à une restau-
ration adhésive (fig. 5). Des procédures
adaptées doivent être utilisées pour inhiber
les MMP et assurer une étanchéité protec-
trice maximale et durable.

De plus, un mordançage total offre une


meilleure valeur d’adhérence qu’un adhésif
automordançant ou un composite de col-
5 Le nettoyage mécanique et chimique des
surfaces dentinaires est une condition essentielle
lage dual plutôt que chémopolymérisable. à la qualité des techniques adhésives appliquées
sur la dent dépulpée.
Particularité des formes de
préparation
Lorsqu’il reste des structures amélo-dentinaires saines, leur conservation optimale est
recommandée pour maintenir leurs propriétés naturelles.
Lorsque la perte de substance est importante (faible hauteur de parois restantes), le com-
portement biomécanique de la dent est différent : les contraintes transmises aux tissus rési-
duels se concentrent en cervical de la zone coronaire et dans la partie intraradiculaire. Il est
nécessaire de conserver 1 à 2 mm de cerclage pour assurer la pérennité de la restauration
d’une dent (11, 15).
Restaurer la dent dépulpée

La mise en place d’un ancrage radiculaire n’augmente pas la résistance mécanique d’une
dent dépulpée, au contraire (13). Mais l’ancrage est parfois nécessaire pour augmenter la
rétention et la cohésion de la restauration. Une analyse clinique et radiographique de l’ana-
tomie canalaire et radiculaire permettra d’assurer l’innocuité de cette extension radiculaire
et réduira le risque de fracture (16, 19).

Conséquence clinique : pour


répondre à l’objectif de préservation
tissulaire, les restaurations partielles,
généralement indirectes, offrent des
possibilités intéressantes en alterna-
tive aux couronnes périphériques. En
cas de perte importante de substance, on
favorisera le maintien périphérique (ferrule
effect), en conservant le maximum de tissu
au niveau cervical pour diminuer le stress
cervical et augmenter la résistance à la 6 Les préparations pour restaurer une dent
fracture de ces dents (fig. 6). Dans le cas dépulpée ne doivent pas être trop mutilantes.
La limite de résistance mécanique à long terme
18 contraire, le pronostic de la dent sera très
réservé. implique la conservation d’une hauteur minimale
de parois pour assurer un sertissage cervical
(ferrule effect).

Les points à retenir


Les tissus modifiés de la dent dépulpée sont des structures fiables lorsqu’ils sont
correctement traités. Ils peuvent et doivent donc être préservés par le recours à des
techniques de restauration partielle limitant l’élimination des tissus sains restants.
Cependant, les fonctions physiologiques de la dent sont globalement altérées. Ses
capacités d’adaptation et de défense envers son environnement (pathologie, contraintes
masticatoires et répercussion des forces occlusales) diminuent. L’ancienneté d’une dent
dépulpée agit comme un accumulateur d’agression en affaiblissant les tissus.
Pour pallier aux affaiblissements biologiques et physiologiques, ces tissus doivent être
nettoyés, désinfectés et associés à une procédure de restauration la plus étanche possible.
La dégradation programmée du collagène dans le temps doit être prise en compte lors des
choix de traitement par collage, ainsi que les limites de l’adhésion à la dentine radiculaire,
qui n’est donc pas toujours utile.
L’optimisation de l’adhésion, la qualité de l’étanchéité et l’amélioration de la cohésion
dent-restauration peuvent être obtenues par :
– l’élimination de la surface des tissus corrodés affaiblis, le cas échéant ;
– l’inactivation des MMPs 1 avec un rinçage de chlorexidine ;
– la dépollution soigneuse des surfaces par action mécanique (foret Largo®, US,
aéropolissage) et chimique (solution d’EDTA, acide orthophosphorique) ;
– la désinfection des espaces pulpaires et des canalicules dentinaires (chlorexidine) ;
– l’utilisation d’un système adhésif M&R (mordançage total) et d’un composite de collage
dual.
1 Spécificités de la dent dépulpée
LE BON GESTE

Les éventuelles
colorations
organiques peuvent
être éliminées
chimiquement par
éclaircissement, sans
nécessité de recouvrir
systématiquement,
surtout pour les
dents antérieures.
En revanche,
les colorations
métalliques des tissus
corrodés ne peuvent
être éliminées que
par soustraction si
elles restent visibles. La conservation des structures associée à une restauration
partielle collée (ici type overlay) est une solution intéressante
Les procédures
endodontiques
qui répond aux particularités de la dent dépulpée, mais
nécessite le respect attentif des procédures cliniques liées
19
(cavité d’accès, aux techniques adhésives.
mise en forme et
obturation) n’ont pas
d’influence significative sur la résistance mécanique d’une dent dépulpée.
Le volume de la perte de substance, les structures anatomiques perdues
(particulièrement la perte des crêtes marginales), l’épaisseur des parois restantes
et leur possibilité de déformation (déflection), sont les éléments d’analyse
décisionnelle pour le choix d’un traitement de réhabilitation plus ou moins
recouvrant (photo).
La possibilité de conservation des tissus résistants au niveau cervical, capable
de permettre un sertissage périphérique suffisant (ferrule effect) fixe la limite
théorique de la conservation de la dent pour recevoir une restauration fiable.
La qualité de finition des préparations permet de diminuer le stress cervical et
d’augmenter la résistance à la fracture de la dent.
Restaurer la dent dépulpée

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2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Possibilités thérapeutiques
et critères décisionnels
2
M. Bolla
21
Il est d’usage de considérer que restaurer une
dent dépulpée est un geste clinique classique et
fréquent en pratique quotidienne (1). Pendant
des années, ce geste a même été standardisé,
entraînant la réalisation quasi-systématique d’in-
lay-cores sur dents antérieures ou postérieures,
dans le but de couronner la dent pour la pro-
téger. Une restauration corono-radiculaire (RCR)
1 La dent doit être reconstituée mais cet
se définissait alors comme une reconstitution acte ne doit pas être systématisé.
intéressant à la fois les portions coronaires et ra-
diculaires de la dent, et concernant toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer
sa rétention, faisait appel à des ancrages radiculaires et/ou dentinaires.

Ce concept a évolué (2) grâce à de nombreux facteurs :


– les progrès de la connaissance des caractéristiques biomécaniques de la dent
dépulpée (fig. 1), qui ne peut plus être considérée comme un « os sec » risquant de se
rompre à tout moment, mais simplement comme un organe ayant perdu une partie de son
hydratation et dont les propriétés sont plus influencées par la perte de structure dentaire,
en particulier des crêtes marginales, que par la dépulpation en elle-même. De cette amé-
lioration de la compréhension de la dent dépulpée découlent deux conséquences fonda-
mentales dans les possibilités de traitement : une dent dépulpée ne doit pas être couronnée
systématiquement, et un tenon ne renforce pas la racine mais peut au contraire la fragiliser ;
Restaurer la dent dépulpée

– les propriétés mécaniques et les valeurs d’adhésion des matériaux d’assemblage,


qui ont fortement progressé. Il y a une bonne vingtaine d’années, les praticiens étaient
habitués à sceller leurs inlay-cores et coiffes avec un ciment type phosphate de zinc. L’avène-
ment de ciments type CVIMAR ou de colles ou résines adhésives a permis de proposer des
matériaux d’assemblage présentant des valeurs d’adhésion 3 voire 4 fois plus élevées que
ces ciments au phosphate de zinc, et ainsi de revisiter la forme géométrique, la longueur et
le diamètre du tenon ;
– les grands développements des adhésifs amélo-dentinaires dans le cadre de l’ad-
hésion aux tissus dentaires. Coller sur de l’émail ou de la dentine une restauration type
composite, réalisée en méthode directe ou indirecte, est de nos jours un acte fréquent qui
donne des résultats très satisfaisants en termes de fonction, d’esthétique, de qualité du
joint et de pérennité. Même s’il est plus difficile, coller sur de la dentine radiculaire est un
acte qui commence également à être maîtrisé. Le progrès des adhésifs a aussi permis, et
surtout dans le domaine de la restauration de la dent dépulpée, d’envisager des restaura-
tions coronaires préprothétiques réalisées sans ancrage radiculaire et, dans un temps plus
récent, d’envisager des restaurations partielles d’une dent dépulpée, en préservant ainsi un
maximum de substance dentaire ;

22 – les études cliniques sur le comportement de la dent dépulpée, qui ont permis de mettre
en évidence des facteurs de risque assez simples :
• la situation de la dent : une dent antérieure présente un risque d’échec 4 fois plus élevé
qu’une dent postérieure, et une dent inférieure 3 fois plus de risque qu’une dent supé-
rieure ;
• le sexe et l’âge du patient : 1,5 fois plus de risque pour un patient de plus de 60 ans, et
un même différentiel de risque entre un homme et une femme (risque 1,5 fois plus élevé
chez un homme) ;
• le devenir de la dent : le risque est beaucoup plus élevé si la dent est pilier de bridge ou
support de crochet d’une prothèse partielle amovible que si elle est unitaire ;
• les zones à risque de fracture, qui sont majoritairement la région cervicale de part et
d’autre du collet anatomique, et les racines mésiales des molaires mandibulaires et vesti-
bulaires des prémolaires et molaires maxillaires.

Dans ce contexte, les buts et fonctions d’une restauration d’une dent


dépulpée peuvent être résumés ainsi :
• rétablissement du volume coronaire manquant, à l’aide d’un ou plusieurs biomatériaux
possédant un module d’élasticité proche des tissus dentaires ;
• préservation du maximum de substance dentaire ;
• possibilité de liaison entre les différents constituants (dent/RCR/suprastructure),
• résistance mécanique adaptée aux contraintes ;
• biocompatibilité ;
• esthétique (éventuellement, pour permettre un rendu optique optimal de la supra-
structure) ;
• maintien de l’étanchéité apicale de manière pérenne ;
• possibilité de réintervention canalaire.
2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

2 La RCR foulée permet de restaurer les tissus 3 Sur des dents antérieures, après préparation
perdus afin d’assurer la rétention de la restauration corono-périphérique, la perte de substance
coronaire. dentaire oriente souvent vers la réalisation
d’une RCR coulée.

Critères de choix du type RCR


La meilleure compréhension des propriétés biomécaniques de la dent dépulpée (3) et la
volonté de préserver et de conserver au maximum les tissus dentaires résiduels permettent
23
aujourd’hui d’envisager de reconstituer une dent dépulpée de manière pérenne en réalisant
une restauration partielle de cette dent, en technique directe ou indirecte.
Lorsque l’option prothétique est choisie sur une dent ayant reçu un traitement endo-
dontique, une reconstitution coronaire avec ou sans ancrage radiculaire peut être néces-
saire, afin d’assurer la rétention de la suprastructure (couronne, moyen d’ancrage de bridge,
élément support de prothèse adjointe partielle).
Il existe deux différents types de reconstitution de la dent dépulpée :
– reconstitution avec un matériau inséré en phase plastique (fig. 2) : reconstitution coro-
naire ou corono-radiculaire foulée, de réalisation directe au fauteuil sans étape laboratoire ;
– reconstitution avec un matériau métallique (fig. 3), qui nécessite une empreinte et une
étape de laboratoire : coulée, encore dénommée « faux-moignon métallique » ou « inlay-
core » (avec parfois une clavette) ;
Le critère de choix entre ces deux types de RCR est assez simple : une fois effectuée la pré-
paration corono-périphérique définitive, il suffit de compter le nombre de parois résiduelles,
en tenant compte de leur situation par rapport aux limites gingivales.

La paroi
Sa définition est également très simple : est considérée comme paroi toute hauteur coro-
naire d’au moins un tiers de la hauteur, d’une épaisseur minimale de 1 mm, et dont la limite
de préparation est supragingivale.
Hors du contexte clinique (résistance mécanique/volume de la reconstitution), il n’est pas
possible de proposer une valeur limite de perte de substance permettant d’indiquer l’une ou
l’autre des techniques. Le décompte des parois résiduelles après préparation corono-péri-
phérique permet de déterminer le type de RCR envisageable en suivant un arbre décisionnel
qui prend en compte ces simples facteurs.
Restaurer la dent dépulpée

Le tableau suivant pourra guider le praticien dans sa prise


de décision :

La dent dépulpée peut


DENT DEPULPÉE
ne pas être couronnée
24
La dent dépulpée doit Restauration partielle
être couronnée (inlay, overlay) en tech-
nique directe ou indi-
recte (le + souvent)

Préparation corono-périphé-
rique définitive et analyse Endocouronne
des parois résiduelles (ancrage caméral)

• Persistance de 3 à 4 parois • Persistance de 2 à 3 parois


• Moins de 2 parois rési-
résiduelles d’au moins résiduelles d’au moins
duelles d’au moins 1 mm
1 mm d’épaisseur 1 mm d’épaisseur
d’épaisseur
• Hauteur des parois > 1/3 • Hauteur des parois
• Hauteur faible des parois
de la hauteur coronaire > 1/3 hauteur coronaire
de la reconstitution de la reconstitution • Limites juxta- ou sous-
gingivales
• Limites supra-gingivales • Limites supra-gingivales

Reconstitution Reconstitution corono- Reconstitution corono-


coronaire foulée radiculaire foulée radiculaire coulée
2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Dans cette arborescence, la reconstitution


d’une dent dépulpée par une technique
coulée ne doit être envisagée que comme
un choix par défaut, uniquement réalisable
lorsque les autres types de RCR ne sont pas
possibles.
Grâce à l’essor des biomatériaux dans le
domaine des reconstitutions collées, la RCR
foulée s’avère une alternative intéressante
par rapport aux RCR coulées (4). L’écono-
mie tissulaire doit être au cœur de la prise
de décision de nos thérapeutiques, la perte
de substance étant la cause principale de 4 Outre une grande profondeur de polymérisation,
la fragilisation de l’organe dentaire. La la translucidité des composites de reconstitution de
moignons est quasiment identique à celle
méthode indirecte (inlay-core) impose une d’une dent naturelle et garantit un excellent
mutilation supplémentaire des tissus car, résultat esthétique final.
contrairement à la méthode directe, elle
nécessite une mise de dépouille de la partie coronaire.
Dans un but de conservation maximale des tissus dentaires, et à défaut de reconstituer la 25
dent dépulpée par l’intermédiaire d’une restauration partielle, le praticien devra donc tou-
jours tout mettre en œuvre pour réaliser une RCR foulée, sans ou avec ancrage radiculaire,
avant de basculer vers la RCR coulée.

Objectifs d’une RCR


La reconstitution corono-radiculaire est nécessaire lorsque le délabrement de la dent dépul-
pée est important. Ses objectifs sont les suivants :
– assurer la rétention de la restauration coronaire par reconstitution des tissus perdus ;
– renforcer la cohésion corono-radiculaire : cela ne signifie pas que l’organe dentaire s’en
trouve renforcé, mais simplement que la RCR répartit les contraintes fonctionnelles au sein
de la substance coronaire et radiculaire ;
– étanchéifier le système canalaire, garant du succès du traitement endodontique ;
– permettre la pérennité de la dent sur l’arcade, sur les plans biologique et structurel.

Le cahier des charges d’une RCR « idéale » répond aux impératifs suivants :
– posséder un module d’élasticité proche du tissu dentinaire ;
– préserver au maximum les tissus dentaires résiduels ;
– permettre la restauration de la morphologie coronaire ;
– être biocompatible (innocuité pour le sujet et absence de corrosion) ;
– assurer une bonne cohésion entre les différents constituants (dent/RCR/suprastructure) ;
– maintenir l’étanchéité apicale de manière pérenne ;
– permettre si nécessaire la réintervention canalaire ;
– être si possible esthétique, afin de permettre un rendu optique optimal de la supra-
structure.
Restaurer la dent dépulpée

Constitution d’une RCR


Les RCR foulées sont constituées, d’une part d’une partie radiculaire, le tenon, solidarisé
au sein du logement via un moyen d’assemblage, d’autre part d’une partie camérale (dans
la chambre pulpaire) et d’une partie coronaire qui correspondent au « noyau » de la RCR ;
celui-ci est réalisé au moyen de biomatériaux utilisés dans les restaurations cavitaires ou de
biomatériaux spécifiques pour la reconstitution d’une dent dépulpée.
Dans l’arsenal thérapeutique actuel, le praticien dispose de très nombreux matériaux de re-
constitution, avec un grand choix de formes, de longueurs et de tenons (5), et de multiples
matériaux d’assemblage. Sur un plan purement mathématique, le nombre de combinaisons
en serait presque infini. Il est donc important de présenter des choix thérapeutiques simples
et argumentés.

Le matériau de reconstitution coronaire


La partie camérale/coronaire permettant la reconstitution de la perte de substance coro-
naire peut être réalisée à l’aide de différents biomatériaux : amalgames, CVIMAR, résine
composite…

26 Même si de nombreuses RCR ont été réalisées avec de l’amalgame et des ancrages métal-
liques, et ont rendu des services inestimables, l’amalgame n’est plus un matériau de choix
dans le cadre des RCR. Il est inesthétique, mutilant (rétention mécanique nécessitant une
préparation en contre-dépouille) et présente un risque de corrosion. Mais aussi, et surtout,
son temps de prise est long et ne correspond plus aux principes actuels de reconstitution
d’une dent dépulpée, surtout lorsque le devenir de celle-ci est une couronne : préparation
corono-périphérique, analyse de la situation et du nombre de parois résiduelles et réalisa-
tion de la RCR.
Malgré leurs propriétés d’adhésion naturelles aux tissus dentaires, les CVIMAR présentent
une résistance mécanique trop faible pour répondre au cahier des charges d’une RCR.
Seuls les composites dentaires répondent aux critères requis pour un matériau de reconsti-
tution coronaire : adhérence aux tissus dentaires par l’intermédiaire d’un adhésif, possibilité
de photopolymérisation immédiate, liaison possible avec l’ancrage radiculaire et bonnes
propriétés mécaniques. Les composites dits « de reconstitution d’une dent dépulpée » ré-
pondent à ces critères, et leur translucidité (fig. 4) autorise une profondeur de photopoly-
mérisation de 6 voire 7 mm.

Le matériau constitutif du tenon


Les tenons (6) peuvent être :
– de différentes formes : parallèle, cylindrique, cylindro-conique, « à étage », à double coni-
cité… ;
– avec différents états de surface : fileté, dentelé, lisse... ;
– actifs ou passifs ;
– de différents types de matériaux : métallique (acier, titane), céramique (zircone), fibrés (7,
8) (silice, carbone, quartz, verre).
2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Les tenons métalliques sont considérés comme obsolètes (rigi-


dité élevée, risque de corrosion...), en particulier les systèmes
filetés type « Screw-Post » (risque accru de fracture/fêlure radi-
culaire). Seuls les tenons passifs en titane ou alliage de titane
possèdent des propriétés mécaniques acceptables et limitent le
risque de corrosion.
Les tenons céramiques, quant à eux, s’écartent trop du cahier
des charges des RCR pour être utilisés : démontage impossible,
collage peu probant pour le zirconium, module d’élasticité trop
élevé.
À l’heure actuelle, les tenons retenus dans les techniques de
RCR sont les tenons fibrés (9) sous différentes formes : fibres de
carbone, de silice, de quartz…
Du fait de leur caractère inesthétique et plus ou moins corro-
5 Certains ancrages
radiculaires fibrés présentent
dable, les tenons en fibre de carbone sont de moins en moins une double conicité.
utilisés.
Les tenons en fibre de verre ou de quartz présentent l’avantage
d’être photoconducteurs, autorisant ainsi une polymérisation 27
du matériau d’assemblage au niveau le plus apical du logement
canalaire.
Dans des propositions commerciales récentes, les tenons fibrés peuvent être enduits de
silane directement par le fabricant, ou posséder une double conicité, homothétique avec les
formes de l’instrumentation endodontique (fig. 5).
Le tenon ne doit pas être considéré comme un élément renforçateur mais comme le tuteur
du matériau de reconstitution, qui est le plus souvent photopolymérisable.
Ce tenon permettant également la transmission lumineuse en direction apicale, son rôle est
double : support du matériau de reconstitution et transmission lumineuse. Le tenon doit en
fait être considéré comme un tuteur de polymérisation.

Exemples de tenons pour RCR foulé : tenons filetés métalliques en acier (A) ou titane (B),
tenons en fibres de verre cylindro-coniques (C), cylindriques (D), parallèles (E) ou dentelés
(F), et tenons en fibres de quartz à double conicité (G).

A B C D E F G
Restaurer la dent dépulpée

Le matériau d’assemblage
L’assemblage d’une RCR peut se faire soit par scellement (rétention micromécanique) soit par
collage (rétention adhésive).
Dans le cadre d’une réalisation de RCR reposant sur une instrumentation moderne (assem-
blage d’un tenon fibré et reconstitution de la partie coronaire via une résine composite), on
préférera l’utilisation de système adhésif M&R Dual avec mordançage et silanisation préa-
lable du tenon. L’utilisation du collage améliore l’étanchéité et permet l’obtention d’un film
amortisseur de contraintes.
La mise en œuvre de cette méthode d’assemblage est cependant fastidieuse et nécessite
souvent la pose d’un champ opératoire.

Autres facteurs décisionnels


L’établissement d’un algorithme décisionnel strict est impossible, car le poids respectif de
chaque facteur ne peut être déterminé hors du contexte clinique. Ces facteurs n’ont aucune
pertinence clinique s’ils sont pris isolément. Plutôt que de parler d’indications, on préféra
étudier un ensemble de facteurs décisionnels du choix de la technique de RCR.
• Contrairement aux idées reçues, le traitement endodontique (à condition d’être bien
28 mené…) n’a qu’une faible incidence sur le comportement biomécanique de la dent (10).
C’est essentiellement la perte de substance d’origine carieuse ou traumatique qui est res-
ponsable de la fragilisation de la dent.
• La préparation du logement canalaire est source de fragilisation de la racine et ne sera
donc effectuée que si elle est nécessaire (11). Dans ce cadre, une RCR foulée (une seule
séance, préservation maximale des tissus résiduels...) est préférable.
• Une limite cervicale de la perte de substance située à moins de 2 mm de la future limite
cervicale de la suprastructure prothétique contre-indique une RCR foulée, l’effet de férule
(12) ne pouvant être obtenu.
• Les RCR foulées sont contre-indiquées lorsque la résistance mécanique de la reconstitution
est inadaptée aux contraintes supportées par la suprastructure.
• Localisation de la dent sur l’arcade : étant donné l’axe radiculaire des dents maxillaires anté-
rieures, si la perte de substance dentaire nécessite un ancrage radiculaire, les RCR coulées
sont fortement recommandées.
• Si le contexte occlusal est défavorable (sollicitation importante de la dent restaurée en
flexion ou en cisaillement), les RCR coulées sont fortement recommandées.
• Facteurs limitatifs liés au patient : une faible ouverture buccale ou une difficulté à la
contrôler contre-indique l’utilisation d’une RCR foulée, qui nécessite une séquence clinique
longue, sans discontinuité, et un accès aisé au site opératoire.
• Risque de recontamination du système canalaire : les RCR coulées nécessitent une phase
d’interséance entre le moment où est préparé le logement canalaire et le scellement de
l’ancrage radiculaire. Réalisées dans la même séance que la préparation du logement cana-
laire, les RCR foulées diminuent grandement le risque de recontamination du système
canalaire par les bactéries orales.
2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Les études cliniques racontent…


La littérature scientifique regorge d’essais in vitro qui comparent souvent la résistance à la
fracture de dents dévitalisées, reconstituées à l’aide de différents matériaux d’obturation
(amalgame, composite…), d’ancrages radiculaires métalliques ou fibrés, collés ou scellés…
La majorité de ces tests tendrait à prouver qu’un ancrage fibré permet d’amortir au mieux
les contraintes, et de moins les transmettre en direction apicale.
Ces résultats de laboratoire sont peu corrélés par la clinique. Non pas qu’il n’y ait pas d’es-
sais cliniques réalisés sur la survie de dents dépulpées reconstituées (13, 14), mais parce que
ceux-ci sont souvent difficilement comparables entre eux : études de cohorte sans tirage au
sort, définition de l’échec (total, partiel) et critères d’évaluation très différents (15). Cepen-
dant, la majorité des études suggèrent que les ancrages fibrés auraient un taux de succès
meilleur que les ancrages coulés (16), mais sans différence réellement significative, et donc
sans possibilité d’émission d’une recommandation définitive.
Le seul point sur lequel toutes les études semblent s’accorder est la nécessité, quel que
soit le type de reconstitution, de conserver un effet de férule et un maximum de structure
dentaire au niveau coronaire.
Mais d’autres facteurs cliniques sont à prendre en considération. Le taux de survie est
également corrélé à la présence ou l’absence de contacts proximaux. Une dent dépulpée 29
reconstituée possédant deux contacts proximaux a significativement une durée de vie plus
importante que celle n’ayant qu’un seul contact, voire aucun.
Compte tenu de l’insuffisance de preuves scientifiques pour jalonner une indication des RCR
foulées, le praticien est responsable du type de reconstitution qui sera le mieux adapté à
chaque situation clinique ; il doit donc connaître les facteurs à prendre en compte lors du
choix de la technique à mettre en œuvre.
LE GESTE CLINIQUE

Dans le cas où la dent dévitalisée doit


être couronnée, la réalisation de la
préparation corono-périphérique définitive
permet d’analyser les parois résiduelles et
d’envisager ainsi le type de reconstitution :
coronaire, corono-radiculaire foulée ou
coulée. Dans ce cas clinique, une RCR foulée
sera effectuée.
Restaurer la dent dépulpée

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3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

Reconstitution
corono-radiculaire :
sceller ou coller ?
3
A. Oudin-Gendrel, F. Raux
31
Dans le cas de la reconstitution d’une dent dépulpée, qu’il s’agisse de scellement ou de col-
lage, le matériau d’assemblage va intervenir à plusieurs niveaux possibles : la reconstitution
coronaire, totale ou partielle, l’ancrage radiculaire, et la couronne.
Le matériau d’assemblage doit idéalement être choisi en amont de la réalisation de la pro-
thèse, et ce choix découlera d’une analyse de la situation clinique. La décision dépendra
en effet du type de restauration à assembler, du matériau dont celle-ci est constituée et,
surtout, de la rétention intrinsèque de la prothèse sur la dent.
D’une manière générale, le cahier des charges du matériau d’assemblage idéal est le suivant :
– tolérant à la manipulation : impliquant peu d’étapes cliniques, aucun traitement de
surface préalable (ni dentaire, ni prothétique), et tolérant l’humidité buccale, évitant ainsi
la pose d’un champ opératoire ;
– très résistant mécaniquement : le matériau doit pouvoir absorber les contraintes répé-
tées liées à la mastication, sans que sa cohésion ni sa liaison à la dent et à la prothèse n’en
soient altérées ;
– optiquement parfait : il doit être parfaitement intégré visuellement ; en cas de reconsti-
tution corono-radiculaire, ce paramètre pourra parfois être un peu mis de côté ;
– biocompatible : le matériau ne doit pas être cytotoxique. Il doit en effet se comporter
comme une véritable barrière contre les agressions extérieures bactériennes, et donc être
étanche à tout fluide. L’épaisseur du film de matériau doit être la plus faible possible. Le
fait que ce matériau soit bioactif, en libérant par exemple du fluor, peut être un atout
indéniable.
Hélas, aucun des matériaux disponibles à ce jour sur le marché ne présente toutes ces pro-
priétés.
Il existe deux grandes familles de matériaux d’assemblage, avec leurs avantages et leurs
inconvénients, que l’on distingue par leur mode de prise :
– les ciments, dont la prise se fait par réaction de type acide-base ;
– les colles, réticulant par polymérisation, entre une base et un catalyseur.
Restaurer la dent dépulpée

Les ciments
Les ciments se présentent sous forme de poudre (la base) associée à un liquide (l’acide), dont
la spatulation entraîne la prise par réaction acide-base. Étant hydrophiles, ils sont très tolé-
rants à l’humidité buccale et ne nécessitent donc pas impérativement la pose d’un champ
opératoire. La rétention de l’élément prothétique est alors purement mécanique, grâce au
microclavetage du ciment dans les rugosités des tissus dentaires et du matériau prothé-
tique. Hélas, leur faible cohésion intrinsèque (1) augmente le risque de descellement lors de
contraintes occlusales répétées. Cette faiblesse sera cependant un atout pour l’élimination
des excès ou pour la dépose.
Trois familles de ciments sont utilisées pour un assemblage pérenne. Nous les classons ici
par ordre chronologique d’apparition et également par ordre croissant en termes de valeur
d’adhérence :
– les ciments à base d’oxyphosphate de zinc,
– les ciments à base de polycarboxylate de zinc,
– les ciments verres ionomères (CVI),

32 – les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine.

1 Ciments à base
d’oxyphosphate
de zinc.

Un ciment à base d’oxyphosphate de zinc est composé d’une poudre d’oxyde de zinc
mélangée à un acide orthophosphorique. Il ne présente aucune capacité réelle d’adhésion,
mais le contact de l’acide phosphorique sur la dentine en début de prise assure un mor-
dançage de celle-ci et donc majore l’ancrage micromécanique. Ce ciment présente un recul
clinique séculaire, de bonnes propriétés bactériostatiques et bactéricides du fait de l’oxyde
de zinc, et un temps de travail long pour un coût financier faible. Il présente une faible
étanchéité, et des valeurs d’adhérence faibles du fait de sa mauvaise cohésion intrinsèque.
On trouve un grand choix de ciments à base d’oxyphosphate de zinc (fig. 1).
3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

2 Ciments à base de polycarboxylate de zinc. 3 Ciments verres ionomères.

Le ciment au polycarboxylate de zinc est lui aussi composé d’une poudre d’oxyde de
zinc, mais associée à un acide polyacrylique. On peut parler d’adhésion moléculaire à la dent
grâce à cet acide, bien que les valeurs de liaison obtenues soient faibles. En revanche, ce
ciment présente une faible résistance à la compression et est sensible à l’hydrolyse par les
fluides buccaux. Il ne peut donc être considéré comme un ciment « définitif ». Il est égale-
ment largement commercialisé (fig. 2). 33
Dans les ciments verres ionomères conventionnels, l’acide reste le même que pré-
cédemment (acide polyacrylique), mais il est associé à des charges de verre de type fluo-
ro-alumino-silicique. Un échange d’ions phosphore et calcium leur confère une adhésion
ionique aux tissus dentaires calcifiés et à certains alliages métalliques non précieux (2). Un
conditionnement des surfaces dentaires par un acide faible tel que l’acide polyacrylique (3)
à 25 % permet de potentialiser les forces de liaison chimique. Résistants à la traction et la
compression, ils sont de plus bactériostatiques et libèrent du fluor (4). Ces ciments existent
également sous différentes formes commerciales (fig. 3).
Les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) permettent
de pallier ce déficit de cohésion, en augmentant les propriétés mécaniques de ces CVI tout
en diminuant leur solubilité. Des monomères acryliques hydrophiles et leurs amorceurs de
polymérisation ont été ajoutés dans la composition. La réaction de prise est ainsi double :
par réaction acide-base entre la poudre et le liquide, et par polymérisation des chaînes de
résine. Il est tout de même classé dans la famille des ciments car la réaction de prise est prin-
cipalement acido-basique. Un préconditionnement des tissus dentaires calcifiés par un acide
faible tel que l’acide polyacrylique ou
un mélange d’acide citrique-chlorure
ferrique (Fuji+ Conditioner®, GC)
améliore significativement les valeurs
d’adhérence (+ 17 %). On peut alors
parler de scellement adhésif. Du
fait de leur manipulation aisée et
de valeurs d’adhérence les plus éle-
vées parmi les ciments, les CVIMAR
(fig. 4) représentent les matériaux
de choix dans l’assemblage des res-
taurations scellées.
4 Ciments verres ionomères modifiés
par adjonction de résine.
Restaurer la dent dépulpée

Les colles
Les colles se définissent par une réaction de polymérisation entre les chaînes qui constituent
la résine adhésive, qui peut être chargée ou non. Les monomères acryliques qui les consti-
tuent confèrent à ces colles :
– un caractère hydrophobe, rendant leur mise en œuvre plus complexe. Elles doivent être
manipulées à l’abri de l’humidité buccale,
– une forte cohésion intrinsèque, et donc de bonnes propriétés mécaniques,
– de bonnes propriétés optiques.
Toutefois, leur mise en œuvre est plus fastidieuse car elles impliquent la plupart du temps
des prétraitements de surfaces dentaires et/ou prothétiques. Leur utilisation est donc in-
comparablement plus complexe et moins tolérante que celle des ciments.
On distingue trois familles de colles :
– les composites de collage,
– les colles complexes,
– les colles autoadhésives.
34

5 Différents composites
de collage.

Les composites de collage peuvent être assimilés à des composites fluides photopo-
lymérisables ou duals. Ils nécessitent donc l’emploi d’un adhésif amélo-dentinaire et un
conditionnement de la surface prothétique à assembler. Ces colles (fig. 5) sont très utilisées
pour assembler des restaurations partielles collées (inlays, onlays, facettes), mais peu pour
les reconstitutions corono-radiculaires de type inlay-core.
3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

Les « colles complexes »


(fig. 6) ont la particularité
de posséder des monomères
de type MDP ou 4 Meta leur
conférant un potentiel adhé-
sif aux substrats métalliques,
céramiques ou dentaires.
Parmi elles, le Superbond®
(Morita) se distingue par
son absence de charges et
son réseau de chaîne linéaire 6 Différentes colles complexes.
lui octroyant des propriétés
viscoélastiques, et donc une
aptitude à dissiper une partie des contraintes infligées au joint (6). Toutefois, les valeurs
d’adhérence peuvent être optimisées par des traitements de surface préalables (prothé-
tiques et/ou dentaires), rendant leur mise en œuvre complexe. 35
D’apparition récente, les colles autoadhésives ont l’énorme avantage d’éviter le pré-
traitement de surface, simplifiant considérablement les protocoles d’assemblage. Elles sont
aussi simples à utiliser que les ciments tout en présentant les propriétés mécaniques opti-
males des colles, et leurs valeurs d’adhérence sont supérieures à celles des meilleurs ciments.
Leur succès commercial est donc au rendez-vous (fig. 7). Ces colles sont toutes dual (ché-
mo-et photopolymérisables) et sont conditionnées de façon très ergonomique : seringues
automélangeuses ou capsules prédosées. Seul inconvénient, leur coût reste relativement
élevé. Afin d’augmenter la force d’adhésion, il peut être recommandé de maintenir la pièce
prothétique sous pression durant la prise du matériau (6).
Selon la nature de l’élément à assembler et la rétention intrinsèque de l’élément prothé-
tique, le praticien a le choix
de coller ou de sceller sa res-
tauration. Si la plupart des
situations cliniques peuvent
être traitées par scellement
et donc offrir une longévité
avérée, associée à une sim-
plicité de mise en œuvre et
à une tolérance de mani-
pulation, il existe de réels
avantages à coller ces res-
taurations, même si le col-
lage intraradiculaire semble
encore poser quelques pro-
blèmes.
7 Différentes colles autoadhésives.
Restaurer la dent dépulpée

Plaidoyer pour une approche adhésive


L’approche adhésive de la dent dépulpée est très intéressante, notamment pour deux rai-
sons principales : une étanchéité médiate et immédiate, et un renforcement mécanique (7).
Concernant l’étanchéité, l’association d’un système adhésif amélo-dentinaire et d’un com-
posite de reconstitution permet une étanchéité qu’aucun ciment ne peut égaler (8, 9). Celle-
ci peut être obtenue immédiatement après le traitement endodontique, car aucune étape
de laboratoire ni de temporisation n’est nécessaire. De plus, l’utilisation du même champ
opératoire que pour le traitement endodontique offre un meilleur taux de succès : 93,3 %
avec digue contre 73,6 % sans digue (10).
Au niveau du renforcement mécanique, s’il est clairement admis aujourd’hui que la plus
grande fragilisation de la dent vient de sa perte de substance, qu’elle soit carieuse, trauma-
tique ou liée aux besoins prothétiques (11, 12), les restaurations directes de la dent dépulpée
n’imposent pas de délabrement tissulaire supplémentaire lié aux contraintes d’insertion des
pièces prothétiques. De plus, les taux d’échecs de ces reconstitutions associant adhésif et
composite sont voisins ou inférieurs à ceux des reconstitutions métalliques coulées (13).
Enfin, si les fractures radiculaires représentent 90 % des échecs des inlay-cores, elles n’en
représentent que 5 % dans le cas des restaurations adhésives (14).
36
Problématique du collage à la dent dépulpée
Coller à la dentine radiculaire dépulpée n’est pas nécessairement chose simple. Pour mener
à bien un tel acte et éventuellement optimiser l’adhésion, il est important de comprendre
les facteurs entrant en jeu dans cette éventuelle moindre liaison (15).
Le collage à la dentine radiculaire diffère de celui à la dentine coronaire. Les valeurs d’adhé-
rence obtenues sur dentine saine sont supérieures au niveau coronaire comparé au niveau
radiculaire (16), pour lequel, de plus, ces valeurs diminuent depuis la chambre pulpaire
jusqu’à l’apex (17), du fait de la différence de densité et de diamètre des tubules.
La chimie du traitement endodontique peut être responsable d’une altération du col-
lage (18). Le substrat dentinaire est exposé à un ensemble de traitements chimiques lors
de la thérapeutique endodontique. Le protocole endodontique consensuel actuel néces-
site l’utilisation de solutions d’irrigation et de solutions lubrificatrices qui contiennent des
substances oxydantes telles que le peroxyde de carbamide à 10 %, et chélatrices des ions
calcium comme l’éthylène diamine tétra acétique (EDTA).
Les solutions d’irrigation, de lubrification et d’obturation peuvent être à l’origine, selon cer-
tains auteurs, d’une oxydation tissulaire et d’une pollution de la dentine. Une diminution de
l’adhérence à la dentine radiculaire par ces traitements a également été mise en évidence
(19).

Hypochlorite de sodium
L’hypochlorite de sodium à 3 à 5 %, utilisé en solution d’irrigation intracanalaire antisep-
tique, se dissocie au contact des bactéries et de la partie organique de la dentine en chlorure
de sodium et en oxygène. Ce composé inhibe fortement la polymérisation des adhésifs (20)
et interfère avec leur pénétration dans les tubules et la dentine intertubulaire, diminuant
ainsi les valeurs d’adhérence. Cet effet néfaste sur l’adhésion serait à mettre en corrélation
avec le temps d’application de l’hypochlorite de sodium (21).
3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

Solutions de lubrification
Une autre raison de la diminution d’adhérence serait la persistance dans les tubules et dans
la matrice protéique de résidus peroxydes, provenant du peroxyde d’urée ou de carbamide
des solutions lubrificatrices. L’oxygène ainsi libéré empêcherait l’infiltration et inhiberait la
polymérisation des résines adhésives. L’EDTA associé à ces solutions permet en fin d’alésage
d’éliminer la part minérale de la boue dentinaire, mais accentue leur effet délétère par
l’ouverture des tubules aux solutions oxydantes.
La contamination dentinaire du PEG et de l’EDTA par l’hypochlorite de sodium, et par les
solutions de lubrification contenant de l’eau oxygénée, conduit à une diminution de près de
67 % de l’adhérence du matériau (22).

Eugénol résiduel
L’étanchéité de l’obturation endodontique est généralement assurée par de la gutta-percha
associée à des ciments de scellement, souvent à base d’eugénolate de zinc. En présence
d’eau, ces ciments relarguent par hydrolyse de l’eugénol, capable de diffuser dans la den-
tine sur une profondeur supérieure à 200 µm (23). Une diminution significative des valeurs
d’adhérence à la dentine radiculaire humaine existe après exposition à l’eugénol, lors des
scellements canalaires. L’eugénol joue en effet un rôle inhibiteur sur la polymérisation des
esters diméthacryliques des colles et composites.
37
État de propreté au niveau canalaire
La propreté du logement canalaire est également un facteur très important dans le collage
à ce niveau. La réalisation d’un logement canalaire par désobturation du matériau endo-
dontique entraîne l’agglomération sur les parois de très nombreux débris (boue dentinaire,
débris de matériau d’obturation de ciment) qui sont impropres au collage (24).

Présence d’oxygène
Enfin, tous les systèmes adhésifs ne sont pas compatibles avec tous les composites de re-
constitution. L’oxygène est responsable d’une inhibition de polymérisation à la surface des
résines adhésives (25), où persiste une couche dite « grasse », de même composition que
celle de l’adhésif non polymérisé mais qui contient des monomères acides (26). Après poly-
mérisation de l’adhésif, ces derniers sont libres de se diffuser au sein du composite ou de la
colle dual mis au contact de cet adhésif et de réagir préférentiellement avec les amines de
son système d’amorçage de polymérisation. La réaction d’initiation de polymérisation au
sein de la colle ou du composite de reconstitution ne se fait alors plus, et ce dernier matériau
ne polymérise pas au contact de cette couche grasse.

Quelles solutions pour le praticien ?


Le mordançage total à l’acide orthophosphorique à 37 % élimine les résidus d’eugénol
présents à la surface, et n’altère en rien les valeurs d’adhérence des systèmes adhésifs utili-
sés (27). Il est donc très important dans un collage au niveau radiculaire d’utiliser un système
adhésif avec prémordançage.
Restaurer la dent dépulpée

9 Le logement est parfaitement nettoyé.

38 8 Nettoyage du logement canalaire à l’aide 10 Brossette Rotoprox fine ®


(Hager Werken).
des ultrasons.

Concernant l’oxydation tissulaire, l’application de solutions antioxydantes sur la den-


tine péricanalaire après exposition aux traitements oxydants, permet d’obtenir des valeurs
d’adhérence voisines de celles obtenues sur dentine non exposée (20,22).
La vitamine C fut le premier des traitements antioxydants proposés sur la dentine. L’applica-
tion sur la dentine radiculaire d’ascorbate de sodium à 10 % ou d’acide ascorbique à 10 %
en solution pendant 10 minutes permettrait une récupération des capacités d’adhérence
voisines, voire supérieures, à celles obtenues sur dentine non polluée (20). Ces deux agents
agissent comme des réducteurs et transforment le substrat en un état réduit, restaurant
ainsi le potentiel d’oxydo-réduction de la dentine. Cependant, une telle durée d’application
reste très longue, et peu compatible avec la pratique.
Quoi qu’il en soit, il est recommandé d’appliquer une solution réductrice sur la dentine
avant toute procédure de collage.
Le nettoyage du logement canalaire est indispensable avant toute procédure d’assem-
blage, par scellement ou par collage. L’utilisation d’inserts ultrasonores (diamantés ou non)
associée à une bonne irrigation crée un décollement de ces débris par effet de cavitation,
assurant ainsi leur mise en solution et leur élimination (fig. 8). Ce nettoyage peut être
complété ou remplacé par l’utilisation de brossettes interdentaires (Rotoprox fine®, Hager
Werken) (fig. 9) montées sur contre-angle à basse vitesse, associée à une solution d’EDTA à
17 %. Un contrôle visuel terminal permet de valider le parfait nettoyage du logement avant
la mise en œuvre du scellement ou du collage (fig. 10).
Le problème d’incompatibilité adhésif-colle ou composite dual a été corrigé pour de
nombreux adhésifs MR2 et SAM2 grâce à l’introduction de versions duales qui comprennent
un flacon supplémentaire de coactivateur (28). Aujourd’hui, ce problème est même quasi-
ment résolu grâce au changement des systèmes d’amorçage des composites de reconstitu-
tion et des colles duals.
7 Les endocouronnes

11 Bloc résine.
12 Application de l’adhésif.
13 Photopolymérisation de l’adhésif.
14 Mise en place du composite.
15 Mise en place du tuteur.
16 Traction compatible.
17 Traction incompatible.
11

39
12 13 14

15 16 17

En cas de doute, le praticien peut tester la compatibilité de l’adhésif avec le composite de re-
constitution ou la colle souhaitée. Le test est réalisé sur un bloc de résine acrylique, comme
la résine d’une prothèse amovible par exemple (fig. 11). L’adhésif à tester est appliqué à la
surface de la résine (fig. 12), et photopolymérisé (fig. 13). Le composite de reconstitution
ou la colle dont on veut évaluer la compatibilité est déposé sur la zone enduite d’adhésif
(fig. 14). Afin de reproduire les conditions de prise au sein du logement canalaire, c’est-
à-dire l’absence de lumière, on ne polymérise pas le composite ou la colle. Un moyen de
préhension, comme un manche de Microbrush®, est mis en place dans le matériau en phase
plastique (fig. 15).
Une fois la prise du matériau obtenue (entre 3 et 5 minutes), il suffit de tirer sur la tige
pour évaluer la compatibilité des deux produits entre eux. Si le composite reste collé au
bloc de résine recouvert d’adhésif (fig. 16), on pourra conclure à une bonne compatibilité.
À l’inverse, si ce dernier se décolle sans effort de l’adhésif (fig. 17), laissant apparaître une
couche de composite non polymérisé, cela montre qu’il existe une réelle incompatibilité.
Restaurer la dent dépulpée

Conclusion : scellement ou collage ?


Si le scellement reste le plus populaire des moyens d’assembler un inlay-core, les ciments ne
permettent pas de compenser un manque de rétention du logement par rapport à la future
superstructure prothétique. En effet, c’est la surface développée de ce logement associée
à l’opposition de ces parois qui crée la rétention. Or, on ne peut augmenter la profondeur
de cet ancrage qu’en fonction de la racine résiduelle et du bouchon apical de gutta-percha.
En cas de racine courte, il convient donc de majorer la rétention en collant l’inlay-core, idéa-
lement avec une colle complexe comme le Superbond® (Morita), dont la prise est possible
en milieu légèrement humide. Toutefois, un tel collage nécessite un nettoyage plus poussé
des parois du logement, la pose d’un champ opératoire étanche et de nombreux traite-
ments de surface.
En cas de reconstitution corono-radiculaire directe, associant un composite de reconstitu-
tion dual à un tenon fibré, seul le collage permet une bonne rétention.
Enfin, les reconstitutions corono-radiculaires directes associant un tenon métallique scellé
et une partie coronaire en composite nécessitent de nombreux traitements de surface, une
multitude de matériaux différents pour obtenir un nombre d’interfaces, donc de portes
d’entrée bactériennes plus importantes.
40 Le collage fournit une meilleure rétention de l’élément prothétique et une meilleure étan-
chéité, mais exige une plus grande rigueur opératoire qu’un simple scellement. Il nécessite
un nettoyage méticuleux des surfaces dentaires et prothétiques, et souvent de nombreux
prétraitements des surfaces.
LE BON GESTE

Quel que soit le matériau d’assemblage choisi, le respect scrupuleux du mode d’emploi est
une des clés du succès. Néanmoins, il est possible d’optimiser encore ce résultat grâce à
quelques manœuvres, en :
– nettoyant soigneusement le canal afin d’éliminer les débris liés à la désobturation, à
l’aide de brossettes ou d’inserts ultrasonores ;
– éliminant les excès de solution (mordançage, rinçage, adhésifs,…) grâce à une seringue
d’irrigation remplie d’eau et à l’aide de pointes de papier stériles de type endodontiques ;
– dégraissant les tenons ou les inlay-cores dans de l’alcool après essayage et avant
assemblage ;
– utilisant des instruments adaptés (précelle endodontique pour tenir le tenon ;
microbrosse fine et longue pour brosser toutes
les parois du logement…) ;
– appliquant les solutions de conditionnement
tissulaire préconisées (comme par exemple le
Fuji+ Conditioner® avant de mettre le CVIMAR
en place) ;
– s’assurant de la parfaite injection de matériau
d’assemblage dans le fond du logement, soit
grâce à des embouts intra-oraux fins et longs,
soit à l’aide d’un bref passage de lentulo sans
eau (photo).
3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

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Restaurer la dent dépulpée

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4 Reconstitution préprothétique par technique directe

Reconstruction
préprothétique
4
par technique directe
43
G. Aboudharam

Malgré les progrès de la dentisterie adhésive, l’exérèse de la pulpe peut être réalisée face à
l’envahissement bactérien et à la destruction tissulaire due à la carie. Une fois le traitement
endodontique réalisé, redonner à la dent son entité, tout en la préservant d’une réinfection,
est l’objectif à atteindre pour la dent dépulpée. Pérenniser la nouvelle entité suppose la
plupart du temps un recouvrement cuspidien. Ce recouvrement reste la façon la plus sûre
d’assurer cette consolidation (1, 2). Même si le traitement de reconstruction de la dent
dépulpée par une restauration partielle est désormais admis comme un traitement fiable (3),
les coiffes périphériques sont encore largement utilisées pour consolider la dent dépulpée.
Sur un plan pratique, les techniques de reconstitution de l’infrastructure varient. On estime
aujourd’hui que les techniques adhésives sont mieux à même de remplir cet objectif (4).
Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS
L’élément décisif pour poser l’indication d’une reconstitution collée insérée en phase plas-
tique est l’estimation des tissus résiduels : nombre de parois, hauteur et épaisseur de celles-
ci (5, 6). Cependant, même si cette évaluation sert de guide dans le choix de la technique,
les praticiens experts estiment que la possibilité de mettre en place un champ opératoire est
une façon d’indiquer une restauration directe adhésive plutôt qu’un inlay-core métallique.
Avec cependant la nécessité de conserver un bandeau cervical de dentine conférant à la
dent un comportement biomécanique optimisé (effet férule).

La règle stricte de l’évaluation des tissus résiduels est largement soumise à l’appréciation
du praticien. Plus un praticien est expérimenté et plus sa pratique est nuancée ; il alterne
entre technique adhésive directe et inlay-core métallique (7). Un certain nombre d’éléments
plaident en faveur d’une restauration adhésive : homogénéité des matériaux employés, ad-
hésion à la dentine permettant d’espérer une bonne étanchéité, meilleur comportement
biomécanique, réduction du risque de corrosion et réduction du nombre et de la longueur
44 des tenons. Enfin, les inlay-cores métalliques imposent un délabrement requis par la mise
de dépouille nécessaire à la préparation. Bien que les preuves réelles dont nous disposons
sur les conséquences potentiellement nuisibles de la grande rigidité des tenons radiculaires
métalliques soient insuffisantes, c’est un des arguments qui justifie l’utilisation des tenons
à base de fibres. Les contraintes intraradiculaires diminuent grâce à l’utilisation de colles ou
d’autres matériaux à bas module d’élasticité (4).

CONTRE-INDICATIONS
Celles-ci se limitent à l’absence totale de paroi, cas dans lequel il est conseillé de recourir
à l’inlay-core et d’utiliser un matériau d’assemblage de faible module d’élasticité (colles et
CVIMAR), afin de réduire l’intensité des contraintes interfaciales, diminuant par là même le
risque de rupture de l’assemblage ainsi que le risque de fracture de la racine.
4 Reconstitution préprothétique par technique directe

Le plateau technique
Une reconstitution adhésive est-elle un acte facile et rapide ou difficile et fastidieux ? C’est
une question que se posent souvent les praticiens qui hésitent à mettre en œuvre des tech-
niques adhésives. La réponse à cette question est assez simple : comme tout acte de den-
tisterie adhésive, les reconstitutions corono-radiculaires collées deviennent faciles et rapides
grâce à une organisation rigoureuse. L’ergonomie du plateau technique est impérative pour
que le praticien puisse réaliser son acte sans perte de temps ni hésitation dans la recherche
du matériel.

Choisir le bon matériau


La résine de reconstitution : les résines de reconstitution fluides disponibles aujourd’hui
sont nombreuses et leur choix est large. Elles sont proposées en deux modes de polymérisa-
tion : chimique, ou bien photonique et chimique (dual). Le second paraît plus sûr, car il laisse
plus de temps pour la mise en œuvre. La viscosité est également un paramètre du choix,
car elle peut avoir une implication clinique (8). Il faut choisir une viscosité qui permettra une
injection dans un embout fin allant jusqu’au fond du logement canalaire.

Le système adhésif : la photopolymérisation des adhésifs placés au fond d’un logement 45


canalaire n’est pas complètement efficace, car le faisceau lumineux des lampes à polymé-
riser ne peut pas atteindre l’extrémité du logement canalaire. Même en utilisant un tenon
translucide comme vecteur de la lumière, l’énergie nécessaire pour déclencher la réaction
n’est pas satisfaisante. Il est donc nécessaire pour compenser cette insuffisance de polymé-
risation, de mettre en œuvre des systèmes (adhésifs et résines composites) dont l’amorçage
de la polymérisation est à la fois photonique et chimique : systèmes Dual-Cure. Certains
systèmes adhésifs photopolymérisables peuvent être transformés en systèmes Dual-Cure
en étant mélangés à un activateur couplé au système adhésif proposé par le fabricant. Ces
activateurs permettent aussi d’éliminer le risque d’incompatibilité entre le système adhésif
(dont le pH peut être acide) et la résine Dual-Cure (9).

Le tenon : il est établi que les tenons à base de fibres de silice ou à base de fibres de verre
présentent toutes les qualités pour être utilisés dans ce type de reconstitution, en particulier
pour des raisons mécaniques, car leur module d’élasticité est assez proche de celui de la
dentine.
Est-il possible d’adhérer de façon efficace sur le tenon à base de fibre ? La chimie de sa
matrice résineuse diffère le plus souvent de celle de nos colles et adhésifs et il est donc peu
probable qu’une liaison chimique s’établisse entre ces deux composants. Cependant, la
forte rugosité des tenons permet d’entrevoir de possibles ancrages mécaniques par micro-
clavetages (10, 11). Il a été démontré que certains traitements de surface pouvaient amélio-
rer significativement l’adhérence des colles sur la surface des tenons (12).
Faut-il systématiquement utiliser un tenon pour une reconstruction préprothétique par
technique directe ? Même s’il est difficile de répondre à cette question de manière caté-
gorique, il ne faut pas oublier que le tenon sert essentiellement de rétention à la résine de
reconstitution ; il a un rôle de tuteur. Dans les cas où la quasi-totalité des parois est présente,
celui-ci n’apparaît donc pas indispensable.
Restaurer la dent dépulpée

Organisation du plateau technique


Système adhésif et microbrossettes : le système adhésif est disposé dans un godet à
l’abri de la lumière. Les microbrossettes choisies sont spécifiques de cet acte (microbros-
settes type endodontique) et doivent permettre l’enduction du logement canalaire jusqu’à
son extrémité.
La lampe à photopolymériser : aujourd’hui, le choix de la lampe à polymériser se pose
moins qu’il y a quelques années. Les lampes à LED ont largement supplanté les lampes à
lumière halogène, qui présentaient quelques inconvénients, comme la stabilité de l’inten-
sité de la lampe dans le temps, une liaison filaire avec le générateur, et un encombrement
important. Les lampes LED présentent aujourd’hui tous les avantages et pallient les incon-
vénients des halogènes.

Le champ opératoire : il est recommandé pour tout acte de dentisterie adhésive dès lors
que l’on veut se placer dans des conditions optimales. Il comprend une feuille de digue, un
46 crampon et deux pinces : Ainsworth® (à perforer) et Brewer® (à cramponner). Les crampons
peuvent être à ailettes ou non. Ces ailettes permettent d’élargir le champ dans le sens
vestibulo-lingual ou palatin, mais leur utilisation dépendra de l’ouverture buccale et de la
position de la dent à clamper. Le champ unitaire est souvent plus rapide à mettre en œuvre :
c’est l’attitude à adopter, sauf reconstitutions multiples adjacentes.

Le matériau de reconstitution : il se présente sous deux formes : seringue automélan-


geuse ou cartouche à disposer sur un pistolet d’injection, les deux systèmes paraissant aussi
efficaces. L’assistant doit simplement vérifier que les embouts d’injection proposés sont
suffisamment fins pour injecter la résine jusqu’au bout du logement. Ce point est important
car, pour des raisons de viscosité, les industriels proposent quelquefois dans leurs packs
des embouts trop larges qui ne permettent pas toujours d’injecter la résine dans le fond du
canal.

Le système de matriçage : il doit permettre la photopolymérisation et doit donc être


photoconducteur. Il peut être fermé ou ouvert. S’il est fermé, la longueur du tenon doit être
ajustée avant le remplissage pour permettre la mise en place de la matrice. S’il est ouvert, le
tenon peut être sectionné après le remplissage lors de la mise en forme de la reconstitution.

Les forets de préparation : la forme du tenon doit être adaptée à la forme de la racine
et non l’inverse, ce qui implique d’utiliser d’une façon générale des forets à pointe mousse
non travaillante, type Largo® ou Gates® (Maillefer). On évitera les forets calibrés pour ne pas
mutiler la racine en préparant un logement de diamètre élevé. La partie travaillante du foret
paraît pour la plupart des auteurs offrir une longueur adéquate. Si la racine est courbe, il ne
faut en aucun cas aller au-delà de la courbure.
4 Reconstitution préprothétique par technique directe

Organisation de la reconstruction préprothétique


par technique directe

Préparation périphérique de la dent dépulpée

Évaluation des tissus résiduels et choix de la technique

Technique de reconstruction directe (avec ou sans tenon)

PRATICIEN ASSISTANT

Choix des matériaux


Préparation du champ opératoire
• Résine de reconstitution
(en général unitaire)
• Système adhésif
Assistance pour la pose du champ 47
• Tenon fibré passif

Préparation de la surface dentinaire : Assistance pour la mise


microsablage en place de la matrice

Mordançage, application
du système adhésif Photopolymérisation
(dual-cure ou chémopolymérisable)

Injection de la résine Préparation du tenon


dans le logement du tenon sur une précelle autobloquante

Insertion du tenon Photopolymérisation


dans le logement de la reconstruction

Dépose du champ opératoire


et finition de la préparation

Préparation d’une coiffe périphérique provisoire


et empreinte finale de la préparation
Restaurer la dent dépulpée

Expression clinique
La situation classique retenue est celle d’une 15 (fig. 1), pour laquelle la proximité pulpaire
de la carie a nécessité de dépulper la dent. L’environnement parodontal est inflammatoire,
à cause de la présence de tartre et probablement du fait de l’absence de point de contact
entre les dents 14 et 15.
Compte tenu de la perte de substance et de l’anatomie de la dent, l’indication d’une coiffe
périphérique a été posée. La première décision est d’évaluer les tissus résiduels afin de choi-
sir le type de reconstruction coronaire sous-jacente à la coiffe périphérique. La préparation
périphérique préalable est nécessaire pour prendre cette décision. Dans cette situation cli-
nique, les tissus résiduels sont visiblement suffisants (fig. 2) pour réaliser une reconstitution
corono-radiculaire collée par technique directe. L’élimination de l’obturation provisoire per-
met d’apprécier plus précisément les tissus résiduels. La limite cervicale mésiale est juxta-gin-
givale (fig. 3), ce qui rend possible l’isolation de la dent de la salive, sans difficulté, condition
impérative pour réaliser ce type de reconstitution. Les matériaux retenus sont l’adhésif XP
Bond® et son activateur, le Self Cure Activateur®, ainsi qu’un tenon DT Illusion® (Dentsply).
Mise en place du champ opératoire : il apparaît beaucoup plus simple et plus rapide,
sauf reconstitutions multiples, de mettre en place un champ unitaire. Les fabricants mettent
à notre disposition des crampons dévolus pour chacun à une dent précise. L’expérience
48

1 Vue préopératoire de la dent dépulpée 2 La préparation corono-périphérique permet


à reconstituer. l’évaluation des tissus résiduels.

3 Les parois résiduelles autorisent la réalisation 4 Mise en place du champ opératoire unitaire.
d’une reconstitution corono-radiculaire foulée.
4 Reconstitution préprothétique par technique directe

montre qu’il ne faut pas en faire une règle


absolue, mais plutôt apprécier le crampon qui
conviendra le mieux en fonction de l’anatomie
de la dent. Dans ce cas particulier, c’est un
crampon pour incisive maxillaire qui a été choi-
si pour cette prémolaire supérieure (fig. 4). Sa
forme et son orientation permettent aux mors
de se placer sous le niveau de la gencive.
Préparation du logement pour le tenon :
les forets Largo® n° 1 et 2 (Maillefer) ont déjà
été passés, le foret 3 est en action (fig. 5). Il 5 Préparation du logement à l’aide de forets
faut respecter la progressivité de cette sé- type Largo®.
quence afin d’éviter toute orientation inadap-
tée du logement. Sa longueur peut varier selon
la longueur de la racine, mais d’une façon gé-
nérale, la longueur au niveau radiculaire doit
être supérieure à la hauteur coronaire de la
reconstitution. Cette longueur peut également
être approchée cliniquement par la longueur
de la partie travaillante des forets. Il est impé- 49
ratif de laisser une partie apicale d’obturation
canalaire (au moins 5 mm) pour assurer son
étanchéité. 6 Nettoyage des surfaces à l’aide d’inserts
Préparation des surfaces à l’adhésion et ultrasoniques.
essayage du tenon : la surface dentinaire
du logement doit être propre, c’est-à-dire dé-
barrassée de tous matériaux endodontiques.
L’utilisation d’instruments ultrasoniques lisses
(fig. 6) sous irrigation abondante permet
d’atteindre cet objectif. L’adjonction d’un mi-
crosablage à l’aide d’oxyde d’alumine à 27 µm
est un complément extrêmement utile pour la
préparation des surfaces, même si ce micro-
sablage n’atteint pas complètement le fond
du logement. La mise en place d’un système 7 Le calibrage (sans friction) dépend
adhésif sur la surface dentinaire peut se faire du logement canalaire.
alors dans des conditions optimales. Après le
nettoyage, le choix du tenon est effectué. Le
diamètre du tenon à base de fibres de verre
a été choisi en fonction du diamètre du loge-
ment canalaire : il doit pouvoir s’y insérer libre-
ment jusqu’au bout. Le tenon doit être passif,
ne présentant aucune friction sur les parois
radiculaires (fig. 7). Une précelle autoblo-
quante permet de le disposer sur le plateau,
de le saisir, de l’essayer, et au final autorise une
meilleure ergonomie du geste. Une matrice
8 Essayage de la matrice avec le tenon en place.
Restaurer la dent dépulpée

photoconductrice ouverte est sommairement


ajustée (fig. 8). Elle n’est là que pour contenir le
matériau. En cas d’utilisation d’une matrice fer-
mée, le tenon doit être sectionné au préalable.

Procédure de collage : elle commence par le


mordançage total (intracanalaire et coronaire)
pendant environ 15 secondes (fig. 9). Puis,
l’application du système adhésif chémopolymé-
risable ou dual est faite à l’aide d’une micro-
brossette type endodontique avec un embout 9 Mordançage de la préparation.
applicateur suffisamment fin pour atteindre le
fond du logement canalaire (fig. 10). Dans cet
exemple clinique, le système adhésif utilisé : XP
Bond® est rendu Dual-Cure par l’addition de son
activateur, le Self Cure Activateur® (Dentsply).
La réaction de polymérisation est ensuite dé-
clenchée par apport photonique (photo non
50 montrée). Elle se poursuivra du fait de son mode
de polymérisation chimique également jusqu’à
l’extrémité du logement canalaire même dans
les zones extrêmes où le faisceau lumineux n’a
pu atteindre le film adhésif. 10 Enduction du logement canalaire
avec le système adhésif.

Injection de la résine et mise en place du


tenon : une résine de reconstitution à mode de
polymérisation dual est choisie. Lorsque l’em-
bout intra-oral est inséré dans le fond du loge-
ment canalaire, l’injection peut commencer. La
résine est injectée dans le logement canalaire
ainsi que dans le fond de la cavité pulpaire : c’est
un moment clé de l’acte. Certains auteurs pré-
conisent l’enduction de silane sur le tenon pour
augmenter ses propriétés adhésives. La chimie
de la matrice résineuse des tenons diffère le plus 11 Enduction du tenon pour augmenter
souvent de celle de nos colles et adhésifs. S’il est la mouillabilité.
peu probable qu’une véritable liaison chimique
s’établisse entre les composants, la forte rugo-
sité des tenons permet d’entrevoir des possibles
ancrages micromécaniques par microclavetages
(10, 11). Pour augmenter la mouillabilité du
tenon, celui-ci est enduit du système adhésif
avant son insertion (fig. 11). De même, il est en-
duit avec la résine de reconstitution afin d’évi-
ter tout risque d’apparition de bulles dans la
reconstitution (fig. 12). Le tenon peut être alors 12 Injection de la résine de reconstitution
inséré dans le logement canalaire, en prenant sur le tenon.
4 Reconstitution préprothétique par technique directe

13 Injection de la résine de reconstitution 14 Photopolymérisation de la reconstitution


dans le logement canalaire et insertion du tenon. sur toutes ses faces.

51

15 Vue vestibulaire de la reconstitution avant 16 La préparation corono-périphérique est


dépose de la matrice. achevée.

soin d’aller à l’extrémité du logement préparé (fig. 13). Puis, la polymérisation est effectuée
sur toutes les faces de la reconstitution, après remplissage de la cavité coronaire (fig. 14).

Dépose de la matrice et préparation de la reconstitution : à ce stade (fig. 15), la


matrice peut être déposée et la préparation peut être achevée (fig. 16). Cette étape s’effec-
tue à vitesse modérée, avec des fraises à finir montées sur contre-angle (bague rouge). Une
reconstitution correcte ne doit pas laisser percevoir de porosités, et la continuité du joint
doit être totalement imperceptible à la sonde d’exploration (fig. 17). Après l’empreinte ter-
minale, la prothèse provisoire est mise en place (fig. 18).
Restaurer la dent dépulpée

17 Vérification de l’homogénéité de la reconstitution. 18 Une coiffe provisoire est mise en place


immédiatement après l’assemblage.

Conclusion
La restauration préprothétique des dents dépulpées par technique directe adhésive est une
52 technique facile et fiable, qui répond aux données acquises de la science. Toute la simplicité
de cet acte repose sur la bonne connaissance de son indication, sur la bonne utilisation
des matériaux adhésifs et de reconstitution, et sur la rigueur de l’organisation du geste
technique.
LE BON GESTE

Injection de la résine dans le logement canalaire et insertion du tenon

L’ensemble du geste est rapide et facile si l’organisation du plateau technique est


rigoureuse. Même si la viscosité de la résine de reconstruction choisie est suffisamment
fluide et à mode de polymérisation dual, la partie délicate reste l’injection de celle-ci
dans le fond du logement canalaire. Il est important que l’embout d’injection soit
suffisamment fin pour s’insérer jusqu’au fond du logement (photo). Il suffit alors d’injecter
complètement le matériau dans le logement radiculaire et dans la partie basse
de la cavité coronaire, puis d’insérer en butée le tenon. Si celui-ci ne présente pas de
friction, son insertion se fera aisément. Pendant l’injection, il est très important de garder
le contact entre l’embout et la résine venant d’être injectée afin d’éviter tout risque
d’incorporation de bulles d’air, pouvant nuire à la cohésion de l’ensemble.
4 Reconstitution préprothétique par technique directe

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Restaurer la dent dépulpée

54
5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

Reconstruction
préprothétique
5
par technique indirecte
O. Laplanche, Y. Allard 55

Malgré l’évolution des matériaux de reconstitution corono-radiculaires (RCR) insérés en


phase plastique, la technique des reconstitutions coulées ou de laboratoire garde un grand
nombre d’indications. Délabrement coronaire initial, accès au système endodontique, pré-
paration corono-périphérique préalable peuvent aboutir en effet à des pertes de substance
majeures, qui sortent de l’indication d’une RCR foulée.
Une reconstitution coulée requiert un matériau possédant une forte résistance intrinsèque,
ne nécessitant que peu ou pas de parois dentinaires de soutien, et à l’assemblage tolérant.

De surcroît, si le recours aux techniques adhésives (1) permet de faire reculer les indications
d’une coiffe en apportant des solutions moins mutilantes, lorsque celle-ci devient néces-
saire, le niveau de délabrement est de facto plus conséquent.
Dans ce contexte, quelles sont encore les indications d’une reconstruction prothétique de
la dent dépulpée par un ensemble faux moignon métallique coulé et coiffe prothétique ?
Restaurer la dent dépulpée

Le principe de la coiffe prothétique est d’utiliser un matériau à forte résistance intrinsèque


(2) pour :
– procéder au sertissage de parois dentaires fragiles afin d’en assurer le maintien,
– restaurer les pertes de substance de volume important (fig. 1 et 2).

Le principe mécanique d’insertion d’une pièce prothétique rigide (coiffe ou bridge) crée une
obligation de mise de dépouille qui majore la perte de substance initiale. Ce procédé immé-
diatement mutilant trouve malgré tout sa justification dans la pérennité des restaurations
prothétiques (3), qui permet la conservation à long terme de l’organe dentaire fonctionnel
sur l’arcade.
Elle peut être indiquée dans les situations d’édentement de portée limitée (1 à 2 dents),
en présence de dents adjacentes totalement ou partiellement délabrées, ou encore dans
les situations cliniques d’édentement non compensable par une thérapeutique implantaire
(conditions locales ou générales défavorables). Dans ces situations cliniques, une évaluation
précise du pronostic des dents adjacentes avec et sans traitement, une réévaluation de
l’indication du traitement de l’édentement, une comparaison à court, moyen et long termes
des solutions envisagées permet une juste évaluation des rapports coût/bénéfice et une
décision thérapeutique argumentée (4).

56
INDICATION
C’est concrètement une indication par défaut, c’est-à-dire chaque fois qu’une solution fai-
sant appel à un matériau inséré en phase plastique n’est pas envisageable, et donc dans
des situations cliniques dans lesquelles la ténacité du matériau composite, du collage et la
résistance des parois restantes peuvent être prises en défaut.
Après préparation corono-périphérique définitive, les RCR coulées sont donc indiquées
dans les situations cliniques de perte de substance majeure (supérieure à 2 parois), dans
lesquelles l’étanchéité opératoire ne peut être assurée pour réaliser un collage, et dans les
situations de contraintes fonctionnelles transversales (dents piliers de bridge, secteur anté-
rieur maxillaire...) (5) (tableau 1) .

1 et 2 Fracture coronaire d’origine traumatique, avec exposition pulpaire.


5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

La littérature montre qu’un grand nombre d’échecs prothétiques (mécaniques ou biolo-


giques) sont liés aux pertes d’assemblage des RCR coulées et/ou à la fracture radiculaire de
la dent pilier, conséquence des contraintes générées par la RCR (fig. 4).
La réalisation d’une RCR coulée doit donc suivre certaines précautions cliniques (prépara-
tion radiculaire et cavitaire, technique d’empreinte, confection au laboratoire, assemblage...)
pour limiter ces risques et assurer la pérennité de l’ensemble dento-prothétique.

57
3 Après préparation corono- 4 Fracture radiculaire en présence d’un inlay-core.
périphérique, seule une RCR coulée
permet de conserver de bonnes
propriétés mécaniques.

Tableau 1 - Indications.

Situation clinique Raisons de l’indication

Persistance de 0 à 2 parois résiduelles (après La ténacité du métal utilisé lui permet


préparation périphérique) présentant une résistance accrue en l’absence de parois
une épaisseur d’au moins 1 mm. de soutien.

Limite cervicale juxta-ou sous-gingivale L’assemblage par scellement est plus tolérant
(distance < 2 mm entre les limites dento- que par collage dans les conditions cliniques
prothétiques et la RCR). délicates.

Dents dont l’anatomie radiculaire ne permet La réalisation d’une empreinte anatomique


pas l’utilisation de tenons fibrés normalisés non permet d’adapter l’ancrage à son support.
anatomiques

Dents dont la partie coronaire à faible épaisseur La résistance du métal sur une faible épaisseur
(incisives par exemple) impose un matériau ayant et sa confection monolithique rendent la RCR
une grande résistance au cisaillement (fig. 3). résistante à faible épaisseur.

Dents dont la hauteur coronaire est faible La confection au laboratoire permet


posant l’indication d’éléments complémentaires l’adjonction de rainures, boites, le contrôle
de rétention à réaliser au laboratoire (rainures, du parallélisme de plusieurs piliers...
boîtes).
Restaurer la dent dépulpée

Étapes de préparation
La forme de préparation doit tenir compte des impératifs prothétiques, du comportement
biomécanique de la dent dépulpée et des matériaux de restauration mis en œuvre (5).
Le principe actuel des préparations pour reconstitution corono-radiculaire respecte la néces-
sité de conservation dentinaire maximale tout en assurant les principes mécaniques de la
prothèse fixée (insertion/stabilisation/rétention).

Préparation corono-périphérique
La première étape consiste en la réalisation d’une préparation corono-périphérique, qui
tient compte des impératifs de réalisation d’une prothèse fixée (dépouille, parallélisme en
prothèse plurale, homothétie, quantité de réduction fonction de la restauration prothétique
à venir) :
– la préparation corono-périphérique préalable est donc la règle : elle est systématique et
doit être définitive. Elle permettra, après préparation camérale, de définir le nombre de
parois restantes ;
– les parois de dentine saine conservées doivent être strictement supérieures à 1 mm pour
58 limiter le risque de fracture dentinaire ou de la partie correspondante du moulage au
laboratoire ;
– la préparation doit avoir une forme géométrique simple pour faciliter l’adaptation pro-
thétique ;
– un sertissage périphérique de la dentine par la future coiffe prothétique permet de réduire
les contraintes exercées par l’intermédiaire de la reconstitution corono-radiculaire (effet de
férule (6), permettant un cerclage prothétique des parois restantes) (fig. 5) ;
– la limite cervicale doit idéalement rester à distance (2 mm) de la limite dento-prothétique.

5 L’effet de férule permet


de répartir les contraintes
sur la périphérie et non
sur la partie intraradiculaire.
5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

Préparation camérale
La seconde étape consiste à réaliser la préparation camérale :
– les matériaux coronaires hétérogènes (matériaux d’obturation) et l’éventuelle dentine
cariée sont éliminés, puis les parois inférieures à 1 mm doivent être supprimées pour des
raisons de fragilité structurelle et d’impossibilité de reproduction fidèle et sans fracture sur
un moulage en plâtre ;
– la partie camérale doit être adoucie et respectera les principes de dépouille et de conver-
gence minimale (environ 10°). L’axe d’insertion caméral doit évidemment respecter l’axe
d’insertion radiculaire ;
– la création d’un cône de raccordement (jonction entre préparations canalaire et radicu-
laire) permet d’améliorer la rétention et la stabilisation ;
– les zones de contre-dépouille intracoronaires peuvent être conservées si elles n’entraînent
pas de fragilité structurelle. Elles peuvent être au choix :
• obturées cliniquement avec un matériau de restauration de type CVI, puis mises de
dépouille et enregistrées avec l’empreinte,
• conservées et obturées au laboratoire en mettant de dépouille,
• obturées le temps de l’empreinte avec un matériau transitoire, et comblées ensuite par
le matériau d’assemblage.
– En cas de logement radiculaire circulaire, l’adjonction d’un élément anti-rotationnel (boîte)
dans la partie camérale est impérative pour éviter la rotation du faux moignon sur son
59
grand axe, qui entraîne souvent à terme une perte d’assemblage.
– En cas de dents pluri-radiculées, un dispositif anti-rotationnel pourra être créé par le mar-
quage des entrées canalaires accessoires.

Préparation canalaire (7)


Compte tenu du fait que la fragilité augmente avec la perte de substance, et qu’un tenon ne
renforce pas une racine, la préparation canalaire doit être très conservatrice (8) :
– la forme du logement canalaire doit respecter la morphologie radiculaire,
ce qui ne contre-indique pas les logements calibrés qui peuvent être utilisés
pour les racines circulaires ; 2 mm
– le diamètre doit être faible afin de préserver une épaisseur de dentine radi- 1 mm
culaire suffisante : un diamètre de 1,2 à 1,8 mm conviendra largement,
d’autant plus que l’augmentation du diamètre de la préparation canalaire
augmente la fragilité sans majorer de façon importante la rétention ;
– le matériau d’obturation endodontique à la périphérie de la lumière cana-
laire doit être déposé entièrement, car l’assemblage du tenon métallique 1,5 mm
doit être réalisé au contact dentinaire ;
– la longueur du logement radiculaire/tenon doit représenter les deux tiers
de la longueur radiculaire totale ;
– la préparation radiculaire doit rester en deçà d’un bouchon apical endo-
dontique de 5 mm et de toute courbure radiculaire ;
– la partie la plus apicale du logement radiculaire doit se situer au-dessus du 5 mm
support parodontal pour limiter les risques de fracture (fig. 6) ;
– la mise en forme canalaire ne concerne que les racines favorables des
dents pluri-radiculées (racines palatines au maxillaire et distales à la man- 6 Schéma de la
dibule). préparation coronaire
et canalaire.
Restaurer la dent dépulpée

La détermination préalable des objectifs et des moyens de cette préparation est capitale, et
s’effectue à l’aide d’une radiographie préopératoire, permettant de prédéfinir la longueur
et le diamètre du logement canalaire.
La désobturation débute à l’aide de l’insertion d’un driver manuel, suivant le traitement
endodontique et permettant d’éviter les fausses routes. La longueur de travail doit être
déterminée au préalable : environ les deux tiers de la longueur radiculaire, à distance de
toute courbure, et conservant au minimum 5 mm de bouchon apical.
L’alésage est ensuite réalisé jusqu’à un maximum d’un tiers du diamètre radiculaire le plus
fin ou dans les situations cliniques plus délicates (atteinte carieuse intraradiculaire, logement
préexistant), en conservant plus de 1 mm de paroi radiculaire et en respectant l’anatomie
canalaire (circulaire, ovalaire...) et la présence de courbures.
L’utilisation de forets rigides évite une déformation du canal par une préparation elliptique.
La préparation des canaux non circulaires est plus délicate, car elle doit tenir compte de leur
anatomie particulière et des formes ovalaires, plus difficiles à aléser. La priorité absolue est
alors la préservation tissulaire. La normalisation (forme standardisée) du logement canalaire
présente un risque dans les cas de racines ovalaires ou en forme de 8.
La préparation de mini-tenons ou de logements stabilisateurs dans les entrées canalaires
évite la rotation et améliore la stabilisation et la rétention (tableau 2).
60

Tableau 2 - Préparation canalaire : anatomique ou normalisée ?

Préparation anatomique Préparation normalisée

Indications Racine ovalaire ou Racine circulaire


morphologie complexe

Préparation Respectant la morphologie Imposant à la morphologie


canalaire initiale : forets canalaire initiale la forme
cylindro-coniques de type du dernier alésoir
Largo® Alésoirs de type Pivomatic®
cylindro-conique

Empreinte canalaire Anatomique par matériau Normalisée par tenon


à faible viscosité soutenu métallique
par un tuteur

Réalisation de la partie Tenon calcinable et cire Tenon plastique calcinable


radiculaire au laboratoire normalisé légèrement
sous-dimensionné (0,02 mm)
correspondant au tenon
métallique utilisé
pour l’empreinte (à joindre
avec l’empreinte)
5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

Empreinte pour RCR coulée


La qualité de l’ajustage de l’élément prothétique conditionne le succès de la restauration
prothétique sur les plans mécaniques et biologiques. L’empreinte canalaire est difficile en
raison de sa morphologie cavitaire et de la possibilité de déformation du matériau de faible
épaisseur. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées : directe, indirecte, avec tenon norma-
lisé ou non…

La technique directe
Elle consiste à réaliser in situ la maquette du faux-moignon dans un matériau calcinable et
à le couler au laboratoire. Selon la morphologie radiculaire, un tenon calibré (normalisé) ou
un tuteur calcinable rebasé (fig. 7) est inséré dans la racine et complété coronairement par
adjonction successive de petites quantités de résine (méthode poudre liquide) (fig. 8 à 12)
ou en une seule étape grâce à un moule jetable type Provident®. Après désinsertion de
la pièce, de la cire peut être adjointe dans la partie radiculaire pour combler les imperfec-
tions. La maquette ainsi réalisée est ensuite transférée au laboratoire pour être coulée par
méthode de cire perdue. Après coulée de la pièce prothétique, il est important de réduire la
partie radiculaire de façon homothétique pour ménager la place du matériau d’assemblage
(ce qui peut être réalisé par sablage à gros grains). L’importance de la réduction est fonction
du matériau d’assemblage qui sera utilisé. Cette technique est particulièrement indiquée 61
lorsqu’il est nécessaire de réaliser un faux-moignon sous une prothèse existante (carie sous-
prothétique, fracture coronaire). La partie radiculaire réalisée en premier, l’intrados de la
prothèse est alors vaseliné, les excès expulsés et la quantité adéquate de matériau déposée
dans l’intrados prothétique. La prothèse fixée est remise en place, puis désinsérée immédia-
tement pour éviter toute malposition ; les excès sont supprimés et la prothèse est remise en
bouche immédiatement pour une polymérisation en occlusion. Grâce à cette méthode, le
retrait de la pièce ainsi formée ne pose généralement aucune difficulté. La précision de la
coulée est importante puisque les retouches sont impossibles.

7 Tuteur calcinable pouvant être rebasé avec de la résine. 9 Apports successifs de résine sur le tuteur.
8 Préparation coronaire et essai du tuteur calcinable.
Restaurer la dent dépulpée

11 Vue vestibulaire après durcissement.

62 10 Apports successifs de résine sur la partie coronaire. 12 Vue palatine après durcissement.

La technique indirecte
C’est la plus conventionnelle : elle consiste à prendre une empreinte de la partie coronaire, du
cône de raccordement et de la partie radiculaire. Selon la morphologie de la préparation cana-
laire réalisée, il est possible d’utiliser une technique calibrée ou anatomique, qui est indiquée
lorsque l’anatomie radiculaire est ovalaire et/ou si le diamètre est trop faible ou trop élevé.

Technique d’empreinte
calibrée (normalisée)
Elle est indiquée lorsque le canal est de
forme circulaire et d’un diamètre standard
(entre 1,1 et 1,8 mm). L’alésage, parfaite-
ment circulaire, est réalisé à l’aide de forets
normalisés jusqu’à un maximum d’un tiers
du diamètre radiculaire le plus fin (fig. 13).
La forme du logement est donc connue et
calibrée.
Les coffrets normalisés permettent l’utili-
sation d’une séquence précise et ergono-
mique avec correspondance foret normalisé
– tenon d’empreinte et correspondance de
provisoire – tenon calcinable.
13 Alésage du logement radiculaire
avec un alésoir normalisé.
5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

14 Essai du tenon calcinable 15 Morphologie radiculaire 16 Tenon normalisé en


correspondant. circulaire, propice au tenon place lors de l’empreinte.
normalisé.

Le diamètre du dernier foret utilisé à la bonne


longueur indique le tenon métallique à uti-
liser pour l’empreinte. Après vérification
du tenon calcinable (fig. 14), le tenon 63
calibré métallique choisi est inséré
(fig. 15) et le matériau d’empreinte de
basse viscosité est inséré au niveau du
cône de raccordement (fig. 16), des
limites cervicales, et des faces occlu-
sales des dents adjacentes. Le maté-
riau haute viscosité placé dans le porte-
empreinte est inséré en bouche.
Après désinsertion, l’empreinte est décon-
taminée. Il est impératif de joindre à l’em-
preinte le tenon calcinable qui, par construc-
tion, est sous-dimensionné de 0,2 mm
afin de ménager l’espace pour le matériau
17 La jonction entre la partie radiculaire (empreinte
par le tenon métallique) et la partie camérale
d’assemblage (équivalent du Die-Spacer). Le (matériau à empreinte) doit être contrôlée
technicien de laboratoire réalise à partir de attentivement (déchirures possibles du matériau).
ce tenon calcinable la partie coronaire et le
cône de raccordement, en suivant les impératifs prothétiques dans un matériau thermoplas-
tique calcinable avant coulée.
Outre les inconvénients potentiels d’une préparation canalaire fragilisante et peu respec-
tueuse de l’anatomie, cette technique peut présenter une difficulté de cohésion entre le
tenon métallique et le matériau d’empreinte (fig. 17). Les imperfections de la jonction sont
potentiellement préjudiciables à l’adaptation de la pièce prothétique et peuvent générer des
contraintes intraradiculaires importantes.
Bien que la morphologie coronaire du tenon semble s’y prêter, la réinsertion du tenon dans
l’empreinte s’il s’est dissocié lors du retrait doit être évitée. Il est impossible d’en contrôler la
précision, la sensation de « clip » étant trop ténue et aléatoire.
Restaurer la dent dépulpée

Technique d’empreinte anatomique


Dans les cas où le logement canalaire est pratiqué en fonction de l’anatomie radiculaire
non circulaire, l’empreinte du canal est réalisée grâce avec un matériau basse viscosité, les
matériaux de très basse viscosité étant trop peu rigides pour être indiqués dans ce type de
situation. Ce matériau basse viscosité peut être soutenu par un tuteur dont le diamètre doit
être largement sous-dimensionné et qui doit être pourvu d’éléments de rétention radicu-
laires et coronaires (fig. 18).
Le matériau basse viscosité investit le canal grâce à une seringue à embout fin ou grâce
à un bourre-pâte de gros diamètre (fig. 19 et 20) avant la mise en place du tuteur. Le
matériau haute viscosité placé dans le porte-empreinte est classiquement inséré en bouche.
L’empreinte (fig. 21 et 22) est ensuite coulée en plâtre dur et le moulage est préparé. L’ad-
jonction d’une couche suffisante de vernis d’espacement permet de ménager l’espace du
matériau d’assemblage.
L’utilisation ou non de tuteur du matériau d’empreinte intraradiculaire est diversement
appréciée selon les auteurs. Les détracteurs du tuteur lui reprochent l’absence de flexibilité
au retrait de l’empreinte, qui produirait des déformations irréversibles, un manque de cohé-
sion entre le tuteur et le matériau à empreinte. Ses supporters estiment que le matériau

64

18 Utilisation 19 L’insertion du matériau à faible viscosité 20 Injection au fond du canal


d’un tuteur précède la mise en place du tuteur. à l’aide d’un bourre-pâte.
du matériau
à faible viscosité.

21 Désinsertion de l’empreinte anatomique. 22 Détails de l’empreinte anatomique.


5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

basse viscosité non soutenu est globalement trop souple, particulièrement lors de la coulée
des moulages. Le choix de l’utilisation d’un tuteur doit être fonction de la situation clinique
et de la possibilité d’un axe de désinsertion peu traumatique pour l’empreinte.
La maîtrise clinique de plusieurs méthodes d’empreinte permet d’opter pour la plus per-
formante dans chaque situation clinique et d’optimiser ainsi le résultat. Il est important de
noter que la réalisation de l’élément prothétique sus-jacent ne peut pas se faire sur le même
moulage que celle de la RCR coulée. La réalisation de la RCR est une étape à différencier de
la réalisation prothétique elle-même. En effet, après scellement, la nécessité de retouches,
même infimes, ou l’existence d’une différence de positionnement entre le moulage et la
situation Intrabuccale de la RCR coulée contre-indique formellement la réalisation simulta-
née de l’élément prothétique sus-jacent.

Confection du faux-moignon au laboratoire


La morphologie du faux-moignon participe bien entendu au succès à court et à long terme
de la restauration prothétique globale. Si 23 % des échecs prothétiques (3) proviennent de
la RCR par perte d’assemblage ou fracture radiculaire, il est évident que nos efforts cliniques
doivent porter vers une qualité de restauration optimisée. Un cahier des charges précis, mis
au point avec le laboratoire, participe à la qualité de cette confection (tableau 3).
65
Tableau 3 - Cahier des charges
Les impératifs Les moyens au laboratoire
Morphologie homothétique/ Réalisation préalable d’une clé « guide » à partir d’un provisoire
future coiffe validé ou d’une céraplastie du projet prothétique
Maintien d’un espace Montage sur simulateur occlusal
prothétique suffisant Définition préalable de la prothèse sus-jacente (élément métallique
ou céramique) et par conséquent de la hauteur occlusale nécessaire
Respect de la morphologie Réalisation de double-inclinaisons permettant la réduction
prothétique de la table occlusale
Réduction des contraintes Formes camérales arrondies (douces)
internes Suppression des angles vifs
Masquage des contre-dépouilles
Conservation d’une ceinture périphérique au-delà de la RCR
(effet de férule)
Stabilisation de la structure Création d’un dispositif anti-rotationnel par la création d’une boîte
pour les dents monoradiculées et l’utilisation des entrées canalaires
secondaires ou de la partie camérale pour les dents pluriradiculées
Respect du rapport L’interface racine/RCR doit offrir une surface plus importante que
des interfaces l’interface RCR/élément prothétique.
Adaptation cervicale Elle doit être parfaite. La mise en M.P.U. (modèle positif unitaire)
et le détourage peuvent parfois être nécessaires.
Aménagement de l’espace Grâce au vernis d’espacement sur le moulage, par construction pour
nécessaire pour assurer les tenons normalisés, ou par soustraction sur la pièce prothétique
la passivité et la place pour les méthodes directes.
du matériau d’assemblage L’espacement est fonction du matériau d’assemblage prévu.
Optimisation des états Polissage de la partie coronaire (pour favoriser l’empreinte
de surface prothétique)
Sablage de la partie radiculaire (pour favoriser l’assemblage)
Restaurer la dent dépulpée

Choix de l’alliage pour la RCR coulée


Le choix de l’alliage pour la réalisation de la RCR coulée est essentiel pour la pérennité de la
construction prothétique et pour celle de l’organe dentaire dans son ensemble, pour deux
raisons principales :
– Le comportement biomécanique : la réduction de la transmission des contraintes à la
racine est un impératif, le stress mécanique représentant la première étiologie des frac-
tures radiculaires des dents porteuses d’une RCR. L’utilisation d’alliages précieux (alliages
d’or) ou de titane, au module d’élasticité plus faible et donc plus proche de celui de la
dentine, est préférable.
– Les problèmes de corrosion éventuels (9) : quelques règles simples doivent être appli-
quées : l’utilisation d’alliages précieux pour la suprastructure impose l’utilisation d’un
métal équivalent pour l’inlay-core. A contrario, il est possible d’utiliser une suprastructure
en alliage non précieux sur un inlay-core en alliage précieux (tableau 4).

Tableau 4 - Choix de l’alliage

Module d’élasticité Résistance Résistance Résistance


66 (Gpa) à la compression
(Mpa)
à la flexion
(Mpa)
à la traction
(Mpa)
Dentine 15 270 — 30-60

Composite 3,2 - 6,5 200 à 380 60 à 150 30 à 70

Alliage non 170 à 220 — 400 à 800 600


précieux (limite de rupture)

Alliage précieux 100 — 300 à 790 360-585


(Au de type 4)

Tenon fibré 20-80 440 1 900 480-490


(carbone)

Tenon titane 110 — 1 000 à 1 200 550

Essais cliniques d’une RCR coulée


La pièce prothétique réalisée doit faire l’objet d’un contrôle minutieux au retour du labora-
toire. Les critères de qualité objectifs décrits ci-dessus doivent être évalués avant les essais
cliniques en bouche (fig. 23 à 26).
5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

23 Contrôle de la pièce prothétique sur le moulage. 24 Contrôle de la pièce prothétique


hors du moulage.

67

25 Contrôle de la pièce prothétique en place. 26 Contrôle radiologique


de la pièce prothétique
en place.

Conclusion
L’utilisation d’une RCR coulée est indiquée pour une dent à fort délabrement, souvent poly-
traumatisée et à la structure fragilisée, qui devra supporter une suprastructure prothétique
participant aux fonctions.
Les contraintes mécaniques majeures subies imposent donc une conception et une fabrica-
tion sans faille.
Une évaluation précise des contraintes et des capacités de résistance, une conception ré-
fléchie de la RCR et une mise en œuvre méthodique optimiseront les conditions de la réus-
site sur le long terme.
Restaurer la dent dépulpée

LE BON GESTE
La préparation corono-périphérique doit être terminée afin d’estimer le nombre
et la qualité des parois coronaires résiduelles.
Dans le cas de la réalisation d’une RCR coulée pour une dent monoradiculée,
la réalisation d’une encoche camérale anti-rotationnelle permet d’éviter les risques
de rotation. Si la jonction zone camérale/racine le permet, la réalisation d’un évasement
supplémentaire sous forme d’un cône de raccordement permet d’améliorer
la répartition des contraintes, voire la rétention (photo a).
Pour les dents pluriradiculées, la partie camérale-généralement plus volumineuse-
et l’utilisation des entrées canalaires (marquées à la fraise boule) complètent
la stabilisation et l’anti-rotation (photo b).

68

a b

BIBLIOGRAPHIE
1.Tirlet G, Bukiet F, Attal JP. Traitement de la dent dépulpée antérieure : une approche
graduée. Real Clin 2011;1(22):33-41
2. Aquilino SA, Caplan DJ. Relationship between crown placement and the survival
of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 2002;87:256-63.
3. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan J. Clinical complications in 12 fixed
prosthodontics. J Prosth Dent 2003;90(1): 31-41.
4. Belser U. Changement de paradigmes en prothèse conjointe. Real Clin 2010;21(2):79-85
5. Laplanche O, Leforestier E, Medioni E, Bolla M. Les reconstitutions corono-radiculaires:
principes généraux et critères de décision. Strat Proth 2008;8(4):255-67
6. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture resistance of endodontically
treated teeth. J Prosth Dent 1990;63(5):529-36
7. Bartala M, Carreyre E, Laviole 0. Dos Santos A. Critères de choix de l’ancrage radiculaire
lors des reconstitutions préprothétiques. Strat Proth 2005;5(4):291-306)
8. Geoffrion J, Bartala M. Economie tissulaire et préparation des ancrages corono-
radiculaires. Cah Proth 2003;124:63-70
9. Behlouli A. La corrosion des alliages dentaires en milieu buccal. Strat Proth 2003;3(1):
19-27.
6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

Les restaurations
partielles
6
JP. Attal, R. Cheron, C. Moussally
69
Les dents dépulpées sont réputées plus fragiles, avec une augmentation du nombre de
fractures par rapport aux dents vivantes (1). Des controverses existent sur l’origine de cette
fragilité : certains auteurs ont mis en évidence des modifications chimiques de la trame
minérale de la dent (2) pour expliquer cette fragilité (3). Mais la grande majorité des auteurs
l’explique par la perte de substance liée à l’orifice de trépanation, à la préparation endo-
dontique (4) et, souvent, à la carie qui a contribué à la dépulpation, ou enfin à… l’agres-
sion du dentiste, qui a tendance à envisager la couronne rapidement (5). En effet, pour
restaurer les pertes de substance des dents dépulpées, le praticien a l’habitude de réaliser
des restaurations périphériques, parfois systématiquement, mais particulièrement lors des
délabrements coronaires très importants avec plusieurs parois absentes. Dans ces cas, tous
les auteurs semblent d’accord pour dire que plus la hauteur du ferrule effect est importante,
meilleure est la résistance mécanique de la dent (6,7). Toutefois, dans un grand nombre de
situations, il est possible de réaliser une restauration partielle sans tenon ni couronne (8),
permettant de conserver un volume plus important de tissu dentaire. C’est ce que Bukiet et
Tirlet ont appelé, en France, les restaurations partielles collées (RPC) sur dent dépulpée (9).
Ces restaurations prennent la forme de restaurations directes, d’inlays, d’onlays, d’overlays,
voire d’endocouronnes dans le secteur postérieur (10), de composites stratifiés et de res-
taurations adhésives en céramique dans le secteur antérieur. Dans tous les cas, le but de
ces restaurations est de compenser la réduction de résistance de la dent liée à la perte de
substance (11). Même s’il n’existe aujourd’hui aucune preuve de haut niveau de la supério-
rité des restaurations partielles par rapport aux restaurations périphériques. (12), ce chapitre
plaidera, dans un souci de préservation tissulaire et de facilité des réinterventions, pour la
réalisation de restaurations partielles sur les dents dépulpées. Pour résoudre le dilemme
entre restauration partielle et couronne (13), une analyse clinique fine doit être réalisée,
notamment au niveau biomécanique, afin d’optimiser les formes des contours de prépa-
rations. L’essentiel est de conserver le maximum de tissu coronaire lors de la préparation.
Restaurer la dent dépulpée

Compte tenu des possibilités actuelles de l’adhésion aux tissus dentaires (8), il n’y a pas
vraiment de contre-indication aux restaurations partielles, même sur dent dépulpée, si ce
n’est une contre-indication évidente dans les situations cliniques où la substance dentaire
coronaire, nécessaire support du collage, est absente ou très insuffisante.

Quel matériel pour réaliser une restauration partielle


sur dent dépulpée ?
PRATICIEN ASSISTANT
- Radiographie - Éclaircissement externe : gouttière
- Fraises par thermoformage
- Aides optiques - Éclaircissement interne : perborate
- Éclaircissement externe ambulatoire : peroxyde de sodium mélangé à de l’eau distillée
de carbamide à 10 % pour obtenir une consistance
- Ciment verre-ionomère (bouchon pour éclaircis- crèmeuse
sement interne) - Acide polyacrylique (Dentin Condition-
70 -
-
Mock-up direct en composite
Wax-up chez le prothésiste
ner®) pour la mise en place du CVI-
MAR (si nécessaire)
- Clé palatine en élastomère - Acide fluorhydrique, et silane pour
- Digue, cadre, crampons, ligatures le mordançage de la céramique
- Matrice interproximale, coin de bois (méthode indirecte)
- Matrice circonférentielle autoserrante (secteur - Adhésif, à prendre au réfrigérateur
postérieur uniquement) et à ne déposer dans le godet qu’au
- Sableuse, poudre d’oxyde d’aluminium à 27 µm moment de son utilisation
(collage) - Lampe à photopolymériser
- Composite fluide - Lunettes de protection (pour l’assistant
- Composite de stratification masse dentine et et le patient)
masse émail (méthode directe) - Sableuse, poudre d’oxyde d’aluminium
- Cordonnet déflecteur (pour l’empreinte) à 50 µm (traitement de l’intrados
- Tige de manipulation de la restauration indirecte prothétique)
type Optrastick® (Ivoclar-Vivadent) ou Pick-N-
stick® (Pulpdent)
- Composite de collage à prise duale (méthode
indirecte)
- Éventuellement bandelette de téflon pour étan-
chéifier le champ opératoire ou pour protéger
les dents collatérales
- Strip interdentaire
- Kit de polissage de composite
- Scalpel et curette de type mini CK6 pour éliminer
les excès de colle sur la restauration (méthode
indirecte)
- Fil dentaire
6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

Temps par temps opératoire


Secteur antérieur
Évaluation des pertes de substance
par l’examen clinique et radiographique

Faible perte de substance, Perte de substance importante


(3 ou 4 parois résiduelles) : une (1 à 3 parois manquantes) : une
méthode directe est envisagée méthode indirecte est envisagée

Remplacement
Éclaircissement des composites
Éclaircissement
interne éventuel défectueux au
interne éventuel
préalable moins 15 jours
préalable
après la fin de
l’éclaircissement

2) Empreinte
1) Mock-up direct
2) Au moins 15 jours
après la fin de
1) Projet esthétique
par wax-up, mock- traditionnelle, 71
ou projet esthé- l’éclaircissement : essai esthétique
up, choix de l’axe
tique par wax-up obturation puis collage de
d’insertion, obturation
puis clé palatine de la cavité d’accès la restauration
de la cavité d’accès,
+ stratification préparation dans les adhésive en
de composite masques, préservation céramique
des zones de guidance
si possible

Secteur postérieur

Dépose de la restauration et évaluation mécanique


et du potentiel adhésif des tissus résiduels

Faible perte de substance Perte de substance importante


(3 ou 4 parois résiduelles) : une (1 à 3 parois manquantes) : une
méthode directe est envisagée méthode indirecte est envisagée

Si marge basse et
Si marge basse
accessibilité au matriçage,
sans accessibilité
Conserver l’intégralité remontée de marge au
au matriçage, envisager
des tissus sains composite ou au CVIMAR
une intervention
(si des risques opératoires
parodontale
persistent)

Comblement de la cavité 1) Comblement de la cavité 2) Empreinte puis


pulpaire et stratification pulpaire au composite, collage : le jour même en
au composite avec matriçage préparation avec CFAO directe, à la séance
(site 2) ou sans (site 1) recouvrement des cuspides suivante si parcours
fragilisées prothétique traditionnel
Restaurer la dent dépulpée

Réalisation d’une restauration partielle sur dent dépulpée


dans le secteur antérieur (cas clinique : Dr Chéron)

1 Situation initiale : vue endobuccale. 2 Radio rétroalvéolaire.

72

3 Vue palatine initiale. 4 Vue palatine après reprise du traitement


de la dent 22 et après mise en place du bouchon
de MTA sur la 21.

Une patiente consulte pour traiter la dyschromie et la malposition de ses dents 21 et 22


(fig. 1). Elle déclare avoir subi un choc vingt ans auparavant. Outre les dyschromies, on peut
noter de nombreuses fissures amélaires sur la 22 et dans l’angle distal de la 21. Le décalage
des collets de 21-22 par rapport à 11-12 pourrait faire penser que les dents traumatisées
n’ont pas suivi la croissance alvéolaire comme leurs controlatérales. L’hypothèse d’une anky-
lose est appuyée par une absence totale de mobilité.
La radiographie rétro-alvéolaire (fig. 2) révèle une résorption de remplacement sur la 21.
La 22 présente une rhizalyse apicale modérée et un desmodonte très fin au niveau mésial.
L’absence totale de symptôme clinique depuis vingt ans permet, en accord avec la patiente,
de conserver ces deux dents. Cependant, aucun mouvement orthodontique ne pourra être
envisagé pour les redresser.
Pour aligner les dents, une thérapeutique prothétique par des couronnes entraînerait un
coût tissulaire déraisonnable, surtout sur la 21. Le tracé représente une estimation de la
réduction minimale nécessaire pour tenir compte de l’épaisseur de l’armature et du cos-
métique, ce qui obligerait probablement à placer un ancrage radiculaire lui-même rendu
impossible par la résorption radiculaire sur la 21 (fig. 3).
7 Les endocouronnes

5 Mise en place d’un bouchon de CVIMAR. 6 Repère en vue de l’éclaircissement interne.

73
7 Vue vestibulaire après éclaircissement interne 8 Réduction vestibulaire avant de tester le projet
et externe. esthétique.

Le traitement endodontique est repris sur la 22 et


un bouchon de MTA est placé sur la 21 (fig. 4) en
veillant à rester à distance de la résorption. Une se-
maine après, un bouchon de CVIMAR (Fuji II-LC®,
GC) de 2 mm d’épaisseur est placé sur les deux
dents juste au-delà du collet, afin de procéder à
un éclaircissement interne (fig. 5). Un repère est
pris (fig. 6) sur un foret de Largo, pour guider la
désobturation de la gutta et adapter la position du 9 Le projet esthétique transféré en bouche
bouchon. Un éclaircissement externe (fig. 7) est (masque).
associé au traitement. Les teintes sont uniformi-
sées. Seul l’alignement des dents doit être obtenu
à ce stade. Les préparations peuvent ainsi être ré-
duites au minimum.
La vestibulo-position de la 21 oblige à réaliser une
réduction vestibulaire avant de tester le projet es-
thétique. Une clé en silicone élaborée à partir du
projet en cire (wax-up) et coupée horizontalement
permet de guider la réduction (fig. 8).
Le projet esthétique peut alors être transféré direc- 10 Préparation dans le masque.
tement en bouche à l’aide d’une autre clé et d’une
résine Bis-Acryl (Protemp®, 3M ESPE) (fig. 9).
Restaurer la dent dépulpée

Après validation du projet avec


la patiente, la préparation est
effectuée dans les masques
(fig. 10). Les préparations ré-
pondent en tout point à l’exi-
gence de préservation amé-
laire (fig. 11). La préparation
est amélaire à pratiquement
100 % sur la 22 et à 60 % sur
la 21, du fait de la réduction
initiale.
Des facettes en céramique
11 Dents préparées, juste avant l’empreinte. Emax PRESS® (Ivoclar-Vivadent)
sont collées (fig. 12) à l’aide
d’une colle sans potentiel
d’adhésion (composite de col-
lage dual associé à un adhésif
MR). On peut noter une bonne
intégration esthétique et bio-
74 logique de la restauration. À
3 mois (fig. 13), on constate
que l’on pourrait compléter
l’éclaircissement externe sur les
canines et les prémolaires.

12 Facettes en céramique e.max Press ®


(Ivoclar-Vivadent)
collées. Laboratoire : Renaud Malherbe

13 Vue postopératoire à 3 mois.


6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

Réalisation d’une restauration partielle sur dent dépulpée


dans le secteur postérieur dans le cas d’une perte
de substance moyenne (cas clinique : Dr Moussally)

75

14a Situation initiale. 14b Radiographie initiale.

Une pulpite irréversible sur la 26 a néces-


sité le traitement endodontique de cette
dent (fig. 14 a et b). La temporisation a
été assurée par un CVIMAR type Fuji II LC®
(GC). La faible perte de substance conduit
à poser l’indication d’une restauration par-
tielle. En effet, la lésion carieuse intéressait
essentiellement la face mésiale de la dent.
La face mésio-vestibulaire, trop fine, n’est
pas conservée. En revanche, les poutres
de résistance de la dent que sont le pont
d’émail et la crête marginale distale sont
toujours présentes et garantissent l’intégri-
té mécanique de la dent (fig. 15).

15 Après dépose du CVIMAR de temporisation.


Restaurer la dent dépulpée

16 Après sablage de la cavité 17 CVIMAR dans la chambre 18 Mise en place


d’accès. pulpaire. d’un cordonnet déflecteur.

76

19a Choix du type de restauration CFAO. 19b Sélection d’un onlay.

La chambre pulpaire est nettoyée minu-


tieusement, puis sablée avec une sableuse
Intrabuccale (Microetcher II) à l’alumine de
27 µm de diamètre, pour éliminer les éven-
tuels résidus de parenchyme pulpaire ou de
matériel d’obturation canalaire (fig. 16). La
cavité camérale est traitée à l’acide polya-
crylique à 10 % (Dentin Conditionner®, GC)
puis comblée avec du CVIMAR (Fuji II LC®,
GC) (fig. 17). La préparation est mise de
dépouille et finie à l’aide de fraises diaman-
tées de fine granulométrie (bague rouge).
La limite mésiale de la préparation, en si-
tuation juxta-gingivale, nécessite la mise en
19c Sélection du matériau restaurateur.
place, localement, d’un cordonnet déflec-
teur (Medi-kord n° 7, La Maison Dentaire) (fig. 18).
L’onlay est réalisé par CFAO directe (CEREC® Omnicam, Sirona). Le type de restauration et
le choix du matériau restaurateur sont sélectionnés sur le logiciel (fig. 19 a, b et c), puis
les empreintes optiques de la préparation (fig. 20), de l’antagoniste et de l’occlusion sont
6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

20 Empreinte optique de la préparation. 21a Modélisation 21b Modification


de l’onlay. de la forme proposée.

réalisées. Des outils logiciels permettent de


modifier la proposition faite par le logiciel
(modélisation biogénérique) pour ajuster
la forme et les contacts proximaux et oc-
clusaux (fig. 21 a et b). Le logiciel calcule 77
ensuite les paramètres nécessaires à la fa-
brication de l’onlay (fig. 22) et la restaura-
tion est usinée dans un bloc de composite
(Lava Ultimate®, 3M ESPE) par fraisage dans
une machine-outil à commande numérique
(CEREC® MCXL, Sirona).

22 Prévisualisation d’usinage.

L’onlay brut d’usinage


(fig. 23) est essayé en
bouche, puis le sillon est
maquillé à l’aide de colo-
rants à composite (Kolor
Plus®, Kerr) et poli (fig. 24)
à l’aide d’instruments en
silicone de granulométrie
décroissante (Diacompo II
TD 1263®, Komet).

23 Onlay brut d’usinage. 24 Onlay maquillé et poli.


Restaurer la dent dépulpée

25a Manipulation avec une tige à extrémité 25b Application de silane sur l’intrados sablé.
adhésive.

L’intrados prothétique est sablé à l’alumine à


50 µm et la restauration est placée sur une tige à
extrémité adhésive (Optrastick®, Ivoclar Vivadent)
pour permettre sa manipulation et l’application de
silane (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent) (fig. 25
a et b).

78 Pour garantir un assemblage dans des conditions


optimales, une digue individuelle est mise en place
(Dermadam® regular, Ultradent) et la surface de
collage est sablée à l’alumine à 50 µm (fig. 26).
L’émail périphérique à la préparation est mordancé
pendant 10 secondes (fig. 27) à l’acide phospho-
rique à 37 % (Total Etch®, Ivoclar Vivadent) et la
préparation est rincée abondamment, puis sé-
chée délicatement avant l’application de l’adhésif
amélodentinaire, dans ce cas un automordançant
en deux temps (fig. 28). 26 Mise en place de la digue
et sablage de préparation.

27 Mordançage de l’émail. 28 Application d’un adhésif automordançant


(SAM 2).
6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

29 Application de la colle sur l’intrados.


79
Après soufflage de la surface de
collage, l’adhésif est photopolymé-
risé pendant 20 secondes. La colle
composite à prise duale est alors
appliquée sur l’intrados de la restau-
ration (fig. 29) et l’onlay est mis en 30 Assemblage.
place, puis maintenu sous pression
par une spatule de bouche (fig. 30).
Un flash de lampe à photopoly-
mériser permet de figer les excès
de colle et simplifie largement leur
élimination à l’aide de curettes de
type mini CK6. La polymérisation
est ensuite poursuivie par insola-
tions de 20 secondes sur toutes les
faces accessibles, après application
d’un gel de glycérine sur le joint de
collage. Les finitions sont réalisées à
l’aide de fraises diamantées de très
fine granulométrie (bague jaune) et
d’instruments en silicone diamanté,
de granulométrie décroissante.
Le résultat final (fig. 31) montre une
très bonne intégration de la restau-
ration.
31 Résultat final.
Restaurer la dent dépulpée

Réalisation d’une restauration partielle sur dent dépulpée


dans le secteur postérieur dans le cas d’une perte
de substance importante (cas cliniques : Dr Chéron)

80
32 Vue préopératoire. 33 Vue après dépose de l’amalgame.

Situation clinique 1
La dent a été dépulpée quinze ans plus tôt
et est asymptomatique (fig. 32). Après dé-
pose de l’amalgame (fig. 33), les parois ves-
tibulaire et linguale, trop fragiles, imposent
un recouvrement. Elles sont donc abaissées
de 2-3 mm, laissant le bord largement su-
pra-gingival. En distal, le curetage déporte
la limite profondément en sous-gingival.
Cette situation est évidemment incompa-
tible avec tout protocole de collage.
Le sertissage de la dent par une matrice
métallique circonférentielle autoserrante
(Automatrix®, Dentsply) permet cependant
de placer un champ opératoire et d’isoler
rigoureusement la dent. Les surfaces sont
sablées à l’alumine à 27 µm afin de les
préparer au collage. Après application de
l’adhésif, un composite peut être placé afin 34 Sertissage de la dent par une matrice
d’obturer la cavité d’accès et de remonter le métallique circonférentielle autoserrante.
niveau de la marge distale (fig. 34). Cette
6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

35 Champ opératoire avant collage : 36 Champ opératoire avant collage :


vue occlusale. vue vestibulaire.

81

37 Overlay collé. Laboratoire : Asselin Bonichon 38 Vue vestibulaire de l’overlay collé.

remontée de marge permettra de réaliser l’empreinte puis le collage dans de bonnes condi-
tions (14, 15). La dent peut ainsi être préparée pour recevoir un overlay en Emax® (Ivoclar
Vivadent).
Lors de la séance de collage (fig. 35), la marge rehaussée permet un bon contrôle de l’iso-
lation de la dent. Cette image peut laisser à penser que la préparation n’est pas partielle.
Toutefois, un praticien qui envisagerait une couronne aurait certainement mis en place
un ancrage radiculaire, ce qui n’a pas été fait ici. La tension d’un fil de ligature permet en
outre de refouler la digue pour favoriser l’accès visuel et instrumental à la limite vestibulaire
(fig. 36). Après collage (fig. 37), le contrôle de l’élimination des excès de colle est ici gran-
dement facilité (fig. 38).
Restaurer la dent dépulpée

39 Situation initiale. 40 Radiographie initiale.

Situation clinique 2
La dent 46, dépulpée, présente une
restauration défectueuse. Un frag-
82 ment du composite est fracturé en
distal et les bords sont très altérés
(fig. 39). La radiographie montre
cependant un traitement endo-
dontique satisfaisant (fig. 40).
La limite distale est très sous-gin-
givale (fig. 41). Une fêlure est
visible au même endroit. La dent
est asymptomatique, mais la mise
en place d’un inlay-core pourrait
introduire des contraintes supplé- 41 Vue à la dépose de la restauration.
mentaires sur cette racine, déjà
très fragilisée. Il apparaît préférable
d’éviter de mettre un ancrage radi-
culaire, et donc de réaliser une res-
tauration partielle.
La mise en place d’une matrice
circonférentielle (Automatrix®,
Dentsply) permet de finir le net-
toyage et d’isoler parfaitement
la dent. La finition du curetage
montre une fêlure moins marquée,
améliorant le pronostic (fig. 42).
La cavité d’accès est obturée et la
marge est remontée à l’aide d’un
composite. Les conditions sont ain-
si favorables à la préparation et au
collage d’un overlay (fig. 43). 42 Matriçage périphérique.
6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

43 Après remontée de marge et comblement 44 Avant collage.


de la cavité d’accès.

45 a et b Après collage, vues


finales vestibulaire et occlusale.
Laboratoire : Asselin Bonichon.
83
Le champ opératoire est mis en
place avant collage de l’over-
lay (fig. 44). Les vues finales
(fig. 45 a et b) montrent la
bonne intégration anatomique
et esthétique.

En conclusion, les restau-


rations partielles de la dent
dépulpée doivent tenir toute
leur place dans les possibilités
thérapeutiques de restauration
de cette dent. En effet, les pro-
grès considérables du collage et
les connaissances concernant le
comportement biomécanique
de la dent nous permettent de
ne plus systématiser les restau-
rations périphériques sur la dent
dépulpée. Les restaurations partielles seront même privilégiées le plus souvent en pre-
mière intention lorsque les conditions cliniques s’y prêtent : perte de substance faible
ou moyenne, contexte occlusal favorable. Les formes de contours cavitaires devront
préserver au maximum le tissu dentaire résiduel. Enfin, il est bon de souligner que la ré-
intervention sur ces restaurations partielles est considérablement facilitée, ce qui permet
d’envisager une longévité supérieure de la dent restaurée sur l’arcade.
Restaurer la dent dépulpée

LE BON GESTE

Analyse d’une difficulté courante

Sur cette 2e prémolaire mandibulaire (photo), après une effraction pulpaire lors de la
84 dépose d’un amalgame, un traitement canalaire est entrepris. À ce stade, le projet initial
de restauration partielle n’est pas modifié par cette dépulpation. La crête marginale
distale, en reliant la cuspide vestibulaire et la cuspide linguale, évite la déflexion
cuspidienne. La conserver évite de se mettre dans la situation d’une cavité MOD, très
défavorable sur le plan biomécanique (16) avec une perte de 69 % de rigidité relative de la
dent (17). Deux petites fissures sont observables dans la dentine au niveau mésial près de la
crête marginale. Faut-il effondrer la crête, garante de l’absence de déflexion cuspidienne,
ou l’éliminer et tenter de cercler cette dent fragilisée par ces deux fissures ? Dans ce cas
clinique, la crête a été conservée car les contraintes occlusales ont pu être limitées au
maximum par une bonne équilibration occlusale. Notons toutefois que dans ce genre de
situation (18), les données de biomécanique les plus récentes nous inciteraient aujourd’hui
à envisager un cerclage, privilégiant ainsi un overlay.

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Restaurer la dent dépulpée

86
8 Les endocouronnes

Les endocouronnes 7
E. Leforestier, Y. Allard

87
Proposée par Patrick Pissis dès 1995, une
endocouronne (1) permet de restaurer le
volume coronaire d’une dent dépulpée for-
tement délabrée par une restauration par-
tielle collée, monobloc, qui doit sa rétention
essentiellement aux parois de la chambre
pulpaire, et donc sans ancrage radiculaire.

Quel matériel ?
PRATICIEN ASSISTANT
- Fraise à épaulement droit : - Aspiration à points
• de gros diamètre (fraise roue), bague - Seringue à air
verte (818-040C-FG) - Rouleaux salivaires
• bague rouge à grains plus fins (846- - Lampe à photopolymériser
025C-FG et/ou 848-018C-FG)
- Fraise cylindro-conique bague verte, rouge,
jaune de conicité 3,5° (848-018F-FG)
Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Il est important de savoir qu’il n’existe pas de recommandations pour poser l’indication de la
restauration d’une dent par cette technique. Dans sa réflexion, le praticien doit en premier
lieu analyser différents paramètres cliniques tels que :
– l’occlusion,
– la profondeur cuspidienne,
– les éventuelles parafonctions,
– la quantité de tissu coronaire résiduel,
– l’anatomie (profondeur) de la chambre pulpaire.

Une revue de la littérature fait ressortir les éléments suivants (2) :


• Pour autant que les parois résiduelles soient suffisantes, les molaires sont parfaitement
indiquées pour ce type de traitement par rapport aux surfaces de collage disponibles et à
88 l’anatomie favorable de leur chambre pulpaire. L’avènement du collage a permis de fiabi-
liser cette technique de restauration à des molaires de faible hauteur coronaire.
• Les dents antérieures, compte tenu du faible volume de la chambre pulpaire, qui plus est
très étroite, n’offrent pas de surfaces de collage suffisantes. De plus, elles sont soumises à
des forces de cisaillement néfastes aux restaurations collées (3). Les endocouronnes sont
donc contre-indiquées sur les dents antérieures.
• Pour les prémolaires, il n’y a pas de consensus. L’indication (4) est fonction de la quantité
de tissu résiduel, qui dépend souvent de la préparation canalaire. S’il reste 2 mm de paroi
supragingivale et une épaisseur de paroi supérieure à 1,5 mm, et si l’occlusion du patient
est favorable (absence de parafonctions), l’endocouronne peut être indiquée pour les pré-
molaires. Ce d’autant plus que grâce à ce type de restauration, les valeurs de stress sont
plus favorables au niveau radiculaire et au niveau du ciment de scellement qu’avec une
couronne classique céramique collée sur une reconstitution corono-radiculaire fibrée (5).
8 Les endocouronnes

1 Vue clinique de la 46 dépulpée. 2 Radiographie : 46 dépulpée.

L’examen clinique de cette molaire mandi- 89


bulaire (dent 46), qui a été dépulpée (fig. 1
et 2) réunit tous les critères requis pour
poser l’indication de sa réhabilitation par
une endocouronne : les limites de prépara-
tion doivent être supra- ou juxta-gingivales
(indispensable pour l’étape de l’assem-
blage), et l’anatomie de la chambre pulpaire
doit permettre, grâce à sa profondeur, à
son volume et à ses murs, la rétention de
l’endocouronne (fig. 3).

3 Volume suffisant de la chambre pulpaire, limites


juxta-gingivales.

Préparation prothétique de la dent


Les éléments clés de la préparation de la dent en vue d’une restauration par endocouronne
sont le trottoir cervical et la cavité camérale. Ces deux éléments doivent être mis en cohé-
rence en respectant les principes conventionnels de prothèse fixée que sont la stabilisation,
la rétention et la sustentation.

Chronologiquement, la préparation se divise en quatre étapes :


1. préparation du trottoir cervical,
2. mise de dépouille de la cavité camérale,
3. polissage du trottoir cervical,
4. toilette de la cavité camérale avec dégagement des entrées canalaires.
Restaurer la dent dépulpée

4 Vue vestibulaire de la réalisation d’un trottoir 5 Vue occlusale de la réalisation d’un trottoir
cervical. cervical.

La position du trottoir est fonction des tissus dentaires résiduels et du couloir prothétique.
90 Elle détermine :
– la hauteur de la cavité camérale, qui va avoir une incidence directe sur la rétention et la
stabilisation de l’endocouronne (fig. 4) ;
– la largeur du bandeau d’émail grâce à laquelle on optimise le collage (fig. 5) ;
– le volume laissé à la céramique, dont va dépendre la résistance mécanique de la restauration.
Ce trottoir est une « mise à plat de la dent » supra- ou juxta-gingivale selon l’importance du
curetage effectué pour éliminer les tissus cariés. Une limite supragingivale n’entraîne aucun
préjudice esthétique puisque la prothèse est en « tout céramique » et qu’une attention
particulière sera portée à cette zone au moment du maquillage.
C’est la limite cervicale de la préparation qui correspond également à la zone la plus oc-
clusale des tissus dentaires restants. Pour une répartition la plus homogène possible des
contraintes au niveau des tissus dentaires, les zones de continuité entre ces différentes hau-
teurs se feront par un pan incliné à 60°. Cela permet également au matériau d’assemblage
de fuser aux différentes interfaces (6).

La réduction doit ménager la place au matériau de reconstruction. Plus le trottoir sera situé
occlusalement et plus la rétention et la stabilisation de la prothèse seront importantes du
fait du prolongement des murs verticaux de la cavité pulpaire. Cependant, un espace doit
être respecté pour une épaisseur suffisante de céramique, afin d’éviter les fractures. On
conservera donc au minimum 2 mm pour la céramique.
Le trottoir cervical sert d’assise à la restauration et ménage, si possible, un bandeau d’émail
périphérique pour optimiser le collage.
Le principe de l’endocouronne est de répartir les contraintes dans une zone de solidité de
la dent, et non de la sertir dans le but de s’opposer à une fracture, comme c’est le cas pour
une coiffe classique. Le trottoir cervical sera donc orienté parallèlement au plan d’occlusion,
pour lui permettre de subir ces contraintes dans le grand axe de la dent. Les forces mastica-
toires au niveau molaire étant essentiellement axiales et verticales, un trottoir perpendicu-
laire à ces forces est donc idéal.
8 Les endocouronnes

D’un point de vue mécanique, plus le trottoir cervical est important (lar-
geur, circonférence), plus les contraintes sont réparties sur cette zone.
Elles seront alors réduites au niveau du reste de l’organe dentaire, notam-
ment au niveau du plancher pulpaire et de la zone de furcation, connus
pour leur fragilité. La largeur minimale du trottoir cervical fréquemment
admise est de 1 mm (7). Il est admis qu’une largeur de 2 mm est requise
sur les deux tiers de la circonférence du trottoir cervical.
Techniquement, le trottoir peut être réalisé avec une fraise à épaulement
droit de gros diamètre (fig. 6), également appelée fraise « roue », bague 6 Fraise à
verte 818-040C-FG (medicodentaire.net). Le polissage se fera avec une épaulement droit.
fraise de même dimension, mais à bague rouge à grains plus fins (846-
025C-FG et/ou 848-018C-FG). Ce polissage favorisera le collage et l’esthétique de la jonc-
tion dent/prothèse ; il faudra pour cela avoir une arête vive formée par le trottoir cervical et
par les parties axiale et supragingivale de la dent afin d’éviter tout micro-hiatus qui pourrait
laisser apparaître le produit de collage.

La cavité camérale
Cette cavité est l’élément essentiel de la stabilisation et de la rétention de l’endocouronne.
Elle se divise en trois parties :
– la cavité d’accès, 91
– la chambre pulpaire,
– le plancher pulpaire et les entrées canalaires.

L’objectif de la préparation est d’avoir une continuité entre les parois axiales de la cavité
d’accès et de la chambre pulpaire ainsi qu’un parallélisme entre le plancher et le trottoir cer-
vical. La profondeur de la cavité camérale ne doit pas être inférieure à 3 mm pour favoriser
la pérennité de l’assemblage.

La cavité d’accès est une perte de substance aménagée obligatoirement par le praticien
pour accéder à la chambre pulpaire afin de réaliser le traitement endodontique. Elle doit se
situer dans le prolongement des parois de
la chambre pulpaire avec une dépouille des
deux surfaces en continuité de l’ordre de 7°.
L’économie tissulaire doit être recherchée.
La chambre pulpaire, de forme trapézoïdale
à la mandibule et triangulaire au maxillaire,
assure le blocage anti-rotationnel et donc
la stabilisation de l’endocouronne (fig. 7).
C’est également principalement au niveau
de ses parois, parallèles au grand axe de
la dent, que la rétention de la restauration
prothétique sera obtenue. L’indication de
l’endocouronne ne peut donc être posée
que si la dent considérée possède un vo-
lume pulpaire initial suffisant et que le prati-
7 Rôle de stabilisation, rétention, effet anti- cien ne sera pas amené à trop le réduire lors
rotationnel de la chambre pulpaire. de la préparation du trottoir cervical.
Restaurer la dent dépulpée

Du point de vue de la biomécanique, c’est également au niveau des parois axiales de la


chambre pulpaire que vont se répartir les contraintes en cisaillement. Même si ce n’est pas la
principale des contraintes qui s’exerce au niveau des molaires, il faut une hauteur suffisante
des parois pour optimiser leur répartition homogène.
Le plancher pulpaire et l’entrée des canaux radiculaires représentent la zone la plus infé-
rieure de la cavité pulpaire, à la jonction des racines et de la couronne. Elle peut avoir une
anatomie en selle dont les points les plus apicaux se situent au niveau des entrées canalaires.

Deux possibilités s’offrent au praticien


Première option : cette anatomie peut être conservée afin d’assurer un calage de l’endo-
couronne. Lors de la préparation, les canaux radiculaires ne subissent aucune mise en forme
et ne sont pas investis. Ils ne sont donc pas fragilisés par le forage. C’est le principal avantage
de cette technique en termes de conservation tissulaire. La technique d’empreinte (optique
ou surfacique) devra reproduire fidèlement cette anatomie, pour que la pièce prothétique
vienne s’y adapter. Dans certains cas extrêmes où la rétention est insuffisante après la mise
en forme prothétique, certains auteurs préconisent de préparer l’entrée des canaux sur 1 à
2 mm. Dans tous les cas, la préparation ne devra pas excéder ces valeurs pour conserver le
bénéfice de cette technique de reconstitution qui épargne les contraintes au niveau radicu-
laire. Dans le cas d’une empreinte optique, la caméra doit pouvoir enregistrer cette zone (7).
92 Seconde option : afin d’optimiser la technique d’empreinte (optique surtout) et d’utiliser
à leur maximum les propriétés rhéologiques des matériaux d’assemblage, il est possible
d’ajouter un matériau de substitution type CVI ou composite fluide qui supprime le calage
précédemment décrit et va rendre le profil de la cavité beaucoup plus régulier pour la prise
d’empreinte.

Notre préférence va vers cette dernière formule, pour deux raisons essentielles :
– dans le cas d’une réalisation par prise d’empreinte optique et CFAO, la forme plus régu-
lière à l’interface du plancher pulpaire sera mieux adaptée au rayon de courbure des fraises
utilisées pour l’usinage de l’endocouronne. Attention cependant lors de la mise en place de
ce matériau à ne pas réduire la surface offerte au matériau d’assemblage ;

– le plancher étant parallèle au trottoir


cervical réalisé, les contraintes seront si-
tuées dans le même axe. Afin d’amortir ces
contraintes dans cette zone plus fragile,
l’épaisseur suffisante du matériau d’assem-
blage entre la restauration et la dentine du
plancher prend toute son importance. La
mise en place d’un composite fluide trouve
toute son indication si un matériau d’as-
semblage faisant appel au collage est utilisé
(fig. 8). Lors de la rétraction de polymérisa-
tion de celui-ci, les propriétés rhéologiques
du composite fluide vont s’exprimer et opti-
miser les qualités de l’assemblage.

8 Mise en place d’un composite fluide au niveau


du plancher pulpaire.
8 Les endocouronnes

9 10

9 Fraises cylindro-coniques.

10 Finition de la préparation
avec une pièce à main à ultrasons.
93
11 Préparation terminée ;
visualisation du trottoir cervical
du bandeau périphérique
de 2 mm.

11

Pour la réalisation technique, une fraise cylindro-conique (fig. 9) bague verte de conici-
té 3,5° (848-018 F-FG) est utilisée pour mettre en continuité chambre pulpaire et cavité
d’accès selon les principes prothétiques admis (8) (7° de dépouille étant le meilleur compro-
mis entre insertion, rétention et stabilisation).
Lors de la préparation, il faut veiller à ne pas entrer en contact avec le plancher pulpaire. La
fraise ayant une pointe travaillante, il existe en effet un risque de perforation. Le polissage
peut se faire avec la même fraise bague rouge.

Une pièce à main à ultrasons (fig. 10) est particulièrement indiquée pour la finition de
toutes les surfaces de la préparation, le toilettage de la chambre pulpaire et du plancher,
afin d’optimiser le collage (fig. 11).

À ce stade du traitement, la dent est préparée selon les critères qui lui permettent de rece-
voir une endocouronne.
Restaurer la dent dépulpée

L’empreinte
Dans cette phase, le protocole diffère selon que le praticien travaille :
– en technique indirecte, par empreinte surfacique, mise en place d’une couronne pro-
visoire, et réalisation de l’endocouronne au laboratoire (par une technique de céramique
pressée) qui sera assemblée lors d’une deuxième séance (9) ;

Temps par temps opératoire

Trottoir cervical
Cavité camérale
Préparation de la dent
Polissage et toilettage
de la préparation

94 Séchage
Empreinte de la préparation
Empreinte surfacique
Empreinte de l’antagoniste
Enregistrement de l’occlusion

Mise en occlusion des modèles


Mise en die
Fabrication au laboratoire
Détermination des limites
Fabrication de l’endocouronne

Essayage
Contrôle de l’anatomie
Assemblage et de l’occlusion
Validation du dispositif médical
Collage
7 Les endocouronnes

– en technique directe, par prise d’empreinte optique et CFAO, sans réalisation de cou-
ronne provisoire, avec assemblage de l’endocouronne lors de la même séance si le praticien
dispose de l’unité d’usinage ou lors d’une deuxième séance si les données numériques de
l’empreinte sont envoyées au laboratoire via Internet (10, 11).

Temps par temps opératoire


Trottoir cervical
Cavité camérale
Préparation de la dent
Polissage et toilettage
de la préparation

Séchage
Empreinte Optique Enregistrement des clichés

95
Mise en occlusion des modèles
Modélisation du die
Détermination des limites
Modélisation informatique Choix de l’axe d’insertion
Calcul de la proposition
Contrôle, modification
et validation

Choix du matériau
Fabrication de l’endocouronne
Usinage sur place ou à distance

Essayage
Contrôle de l’anatomie
et de l’occlusion
Endocouronne matérialisée
Validation du dispositif médical
Maquillage
Glaçage et cuisson finale

Assemblage Collage
Restaurer la dent dépulpée

C’est cette seconde technique qui est décrite ci-après.


L’empreinte optique est prise avec le Cerec 3D® de Sirona équipé de la version 4.2 et de la
Blue Cam. Sur cette unité de prise d’empreinte, une fois le dossier patient créé, il faut choisir
la dent concernée et le type de restauration à réaliser avec le matériau à usiner. Trois séries
d’empreintes sont alors réalisées :
– la dent préparée sur son hémi-arcade (fig. 12),
– l’hémi-arcade antagoniste (fig. 13),
– une empreinte en occlusion et par vue latérale. La caméra sera située entre la joue et les
arcades du patient ; c’est une empreinte appelée « bouche fermée ».

La phase d’acquisition des données cliniques est alors réalisée, puis la phase de modélisation
informatique peut commencer. L’image en 3D obtenue à l’écran est comparable en tout
point à un modèle de travail en plâtre. Un die virtuel est créé et les limites de la prépara-
tion sont tracées (fig. 14). Le logiciel propose alors une restauration de la dent concernée
(fig. 15).

96 12 Empreinte optique
de la dent préparée
sur son hémi-arcade.

13 Empreinte optique
de l’hémi-arcade
antagoniste.

14 Détermination des limites de l’endocouronne 15 Proposition de la restauration par le logiciel


sur les modèles virtuels. et sa palette d’outils pour apporter des modifications
éventuelles en virtuel, avant usinage.
8 Les endocouronnes

Cette restauration virtuelle, calculée par algorithmes, est déjà adaptée aux dents adjacentes
(points de contact) et en occlusion avec l’antagoniste.
Une palette d’outils permet de revenir sur tous les paramètres de la restauration virtuelle
(7,12) :
– contacts occlusaux,
– points de contacts proximaux,
– lignes de structure (ligne de grand contour, ligne de sommet de crête, ligne de fond de
sillon),
– épaisseur du joint de collage,
– vue en coupe de la prothèse (épaisseur homogène de céramique).

Le gros avantage est que, dans ce monde virtuel, le praticien peut à tout moment revenir
sur une étape antérieure de la restauration. Le logiciel fera une nouvelle proposition qui
prendra en compte les corrections apportées.

L’usinage prothétique
Une fois l’anatomie de la future dent validée, la phase de fabrication peut débuter. Le Cerec
3D® permet une liaison directe entre l’unité de conception (ordinateur, logiciel et caméra
optique) et l’unité de fabrication, qui va usiner un bloc de céramique avec des fraises dia- 97
mantées sous spray à proximité du fauteuil (également appelée « chairside »).
Après avoir sélectionné la teinte, puis mis le bloc de vitrocéramique dans la machine, la
fabrication par usinage va débuter (elle dure environ 15 minutes). Le bloc de céramique
sélectionné est clipsé sur le support de l’unité d’usinage (fig. 16).
Lorsque l’opérateur lance la fabrication, deux fraises diamantées vont usiner le bloc pour
lui donner sa forme définitive par technique soustractive. Le fraisage se fait sous spray eau/
huile. Lorsque le fraisage est terminé, la machine s’arrête et la phase clinique de l’essayage
de la pièce prothétique peut avoir lieu.
La tige de préhension sectionnée, l’endocouronne peut être insérée sur la dent (fig. 17).
Cet essayage doit se faire sans pression excessive, la céramique avant cuisson n’ayant pas sa
résistance mécanique optimale. Une insertion difficile est due à des points de contact trop
marqués. Un meulage soustractif adapté permet alors de faciliter l’insertion.

16 Position de la restauration dans le bloc 17 Vue occlusale de l’endocouronne après


de céramique. usinage (phase de validation clinique).
Restaurer la dent dépulpée

L’adaptation marginale, la morphologie et les rapports occlusaux ainsi que les contacts
proximaux sont contrôlés et validés.

Si ces critères sont satisfaisants, la dernière phase laboratoire de la fabrication est réalisée :
Il s’agit des maquillages, glaçage et cuisson de la vitrocéramique, permettant de lui donner
son aspect esthétique et ses propriétés mécaniques définitives.

Le maquillage
Lorsque la prothèse est récupérée après usinage, elle n’a pas encore son aspect définitif. La
teinte est uniforme (hormis pour les céramiques avec dégradé de teintes) et l’état de surface
est rugueux et poreux. Avec certaines céramiques (e-max), la dent est même bleue (fig. 18).
Avant le maquillage, il est conseillé de réaliser un premier polissage avec des meulettes en
caoutchouc de granulométries différentes.

Le maquillage est une étape rapide, mais néanmoins importante. À l’aide d’un pinceau très
fin et de colorants, des caractérisations seront réalisées. Il s’agit le plus souvent de maquiller
des fonds de sillons en les rendant plus ou moins discrets, de saturer un collet, etc. Mais il
98 est possible de caractériser l’endocouronne de façon très fine par exemple avec des calcifi-
cations (taches blanches si les dents adjacentes possèdent ces caractéristiques).
Ensuite, un produit de glaçage est passé sur la totalité de l’extrados de la pièce prothétique,
soit avec un spray, soit au pinceau.

L’endocouronne ainsi maquillée et glacée est disposée sur un matériau réfractaire, puis mise
au four à céramique. La cuisson dépend du type de céramique utilisé (environ 10 minutes
pour l’Empress CAD®). La céramique va acquérir ses propriétés mécaniques définitives lors
de cette cuisson (fig. 19). Après sortie du four et refroidissement lent, la phase clinique de
l’assemblage peut avoir lieu.

18 Phase laboratoire de maquillage. 19 Endocouronne après maquillage et cuisson


terminale.
8 Les endocouronnes

Le collage
Quelle que soit la technique d’empreinte réalisée, le protocole d’assemblage reste le même.
Dans l’exemple que nous illustrons, le bloc de matériau utilisé pour l’usinage est un « Blue
Block », une céramique au disilicate de lithium (IPS e.max CAD®, Ivoclar) qui présente des
propriétés optiques similaires aux céramiques feldspathiques, mais avec des propriétés mé-
caniques supérieures. Dans ce cas de CFAO directe, cette vitrocéramique est utilisée sans
infrastructure. Après usinage, puis validation clinique du dispositif médical et maquillage,
elle subira un traitement thermique spécifique pour acquérir ses propriétés mécaniques et
esthétiques finales. Comme les céramiques feldspathiques, les vitrocéramiques au disilicate
de lithium contiennent une phase vitreuse suffisante qui les rend aptes au collage, et leur
mode d’assemblage doit impérativement faire appel à cette technologie (13).

C’est la phase essentielle pour garantir la pérennité de la restauration prothétique qu’elle


soit réalisée classiquement ou par CFAO. Un scrupuleux respect des étapes et des matériaux
mis en œuvre est très important. Le collage va permettre non seulement d’assurer la réten-
tion de la restauration, mais également, grâce aux propriétés rhéologiques des matériaux de
collage, d’amortir certaines contraintes. Un assemblage approximatif, dû notamment à une
méconnaissance de la technologie du matériau de collage utilisé et à un protocole clinique
d’utilisation mal maîtrisé, sera obligatoirement sanctionné par un échec prothétique à court 99
ou à moyen terme.
Il faut donc choisir un produit de collage et respecter impérativement les recommandations
du fabricant. Les plus utilisés dans ce type de situation clinique sont le RelyX Unicem® (3M)
(colle autoadhésive) et le Multilink Automix® (Ivoclar) (composite de collage) très efficaces
en termes de valeur d’adhésion, de facilité de mise en œuvre et de rapidité. Le Multilink®
est intéressant car il s’agit d’une technologie dual, idéale dans le cas d’endocouronnes où
l’épaisseur de céramique atteint parfois 7 mm et où une photopolymérisation seule est
insuffisante. Mais d’autres colles peuvent également être utilisées, chémopolymérisables
type SuperBond® ou Panavia®.

Tout d’abord, un champ opératoire doit être mis en place autour de la dent pour assurer
l’étanchéité nécessaire au collage.
Les surfaces sont ensuite préparées en vue
du collage, fonction de la technologie du
produit d’assemblage utilisé, ici, le Multilink
Automix® (Ivoclar).

Préparation de la dent
• Il est conseillé de la sabler pour amélio-
rer son état de surface. Il s’agit d’un spray
d’alumine et d’eau (avec le Prep K1 EMS par
exemple).
• Application d’acide ortho-phosphorique
à 35 % (fig. 20) sur l’émail (30 secondes)
et sur la dentine (20 secondes).
• Rinçage durant 30 secondes et séchage 20 Traitement à l’acide orthophosphorique
modéré sans déshydrater les tissus. des tissus minéralisés après pose du champ
opératoire.
Restaurer la dent dépulpée

Préparation
de l’endocouronne
• L’intrados est mordancé à l’acide fluorhy-
drique à 10 % durant 1 minute, puis rincé
pendant 1 minute sous l’eau courante puis
dans un bac à ultrasons (fig. 21).
• Un silane est appliqué sur l’intrados. On
attend alors l’évaporation du solvant.

Mise en place
de l’endocouronne 21 Traitement à l’acide fluorhydrique de
• Application de l’adhésif sur la dent l’intrados de l’endocouronne avant application
(mélange de 2 gouttes de Primer A et du silane.
B) : brosser la préparation pendant 15 se-
condes, laisser agir 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine, puis souffler
(fig. 22).
Mélanger les deux composants du Multilink® à l’aide du pistolet automélangeur. Le compo-
site obtenu est déposé dans la chambre pulpaire et sur l’intrados de la pièce prothétique.
100 On peut également appliquer une fine couche de vaseline sur l’extrados pour faciliter l’éli-
mination des excès.
• Assemblage : la pièce prothétique est insérée dans son logement et maintenue sous
pression digitale afin de faire ressortir tous les excès de composite. Une brève photopoly-
mérisation (3 secondes) va gélifier les excès, qui seront très aisés à éliminer à la sonde à ce
stade (fig. 23).
• Photopolymérisation de toutes les faces de la restauration durant 40 à 60 secondes à
forte puissance (3 000 mW/cm²). Il faut en effet que les photons traversent l’épaisse couche
de céramique (parfois 6 ou 7 mm). Une lampe à forte puissance est donc conseillée. La colle
duale sera polymérisée complètement au bout de quelques minutes.
• Finitions : élimination des excès, polissage avec des fraises à faible granulométrie bague
rouge ou jaune, meulettes en caoutchouc et disques à polir. Élimination des excès inter-
proximaux à l’aide de fil dentaire.

22 Après application de l’adhésif, mise en place 23 Dépose du composite de collage gélifié


du composite de collage. avant polymérisation complète.
7 Les endocouronnes

101

• Contrôle de l’occlusion avec du papier 24 Après vérification de


l’occlusion, vue de l’intégration
d’occlusion sur pinces de Miller et contrôle
fonctionnelle et esthétique
de l’intégration esthétique de l’endocou- de l’endocouronne.
ronne (fig. 24).
LE BON GESTE

L’objectif de la préparation est


d’obtenir une continuité entre les parois
axiales de la cavité d’accès et celles de la
chambre pulpaire ainsi qu’un parallélisme
entre le plancher et le trottoir cervical.
La profondeur de la cavité camérale
ne doit pas être inférieure à 3 mm, ce afin
de favoriser la stabilité biomécanique
de l’endocouronne et la pérennité
de l’assemblage.
Restaurer la dent dépulpée

BIBLIOGRAPHIE
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technique. Pract periodont Aesthet Dent 1995;7(5):83-94.
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8 Les endocouronnes

Empreinte traditionnelle
ou empreinte optique ?
8
Technique RCR indirecte
M. Bartala, V. Seguela, A. Soenen, S. Fauny, J. Brousseaud, JP. Blanchard 103
Les reconstitutions corono-radiculaires
(RCR) indirectes ou inlay-cores repré-
sentent une solution thérapeutique encore
très utilisée de nos jours. Cette technique
indirecte de reconstitution d’une dent
fortement délabrée nécessite une phase
d’empreinte, permettant le transfert de
la situation clinique au laboratoire de pro-
thèse. Pour ce type de reconstitution, on
distingue deux possibilités de préparation
interne de la morphologie de l’ancrage
radiculaire : calibrée ou anatomique.
Les ancrages dits calibrés font appel à une 1 RCR anatomique : la morphologie de l’ancrage
préparation standardisée à l’aide de forets radiculaire respecte la morphologie canalaire.
calibrés. La préparation canalaire des an-
crages anatomiques se réalise par appui
pariétal à l’aide de forets type Largo® et respecte la morphologie canalaire. Dans cette
technique anatomique, le tenon va être totalement élaboré par le prothésiste dentaire en
fonction de l’anatomie canalaire (fig. 1).
Cette différence dans la préparation de la morphologie canalaire va avoir une répercussion
sur la technique d’empreinte. Dans le cas d’un ancrage calibré, l’empreinte se fera avec des
tenons d’empreinte calibrés. Pour une préparation anatomique, l’empreinte doit enregistrer
l’anatomie de l’ancrage par injection intracanalaire du matériau d’empreinte. Aujourd’hui,
le développement des empreintes optiques met à la disposition du praticien une possibilité
supplémentaire d’enregistrer la morphologie canalaire, mais cette technique reste limitée
encore aux préparations canalaires calibrées.
Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Le choix du type de technique d’empreinte va être essentiellement guidé par le type d’an-
crage choisi : calibré ou anatomique. Les deux techniques peuvent être utilisées dans toutes
les situations cliniques. Cependant, dans un souci de moindre mutilation, la préparation
anatomique doit être privilégiée. En effet, mis à part pour des canaux particulièrement
larges (canines et incisives centrales maxillaires), la mise en forme interne du canal ne doit
pas excéder le foret Largo® n° 3, soit 1,1 mm de diamètre. Car l’augmentation du diamètre
de préparation intracanalaire entraîne de façon évidente une augmentation du risque de
fragilisation des racines et donc du risque de fracture (1,2).
L’utilisation de matériau d’empreinte (empreinte dite « physico-chimique ») ou d’une caméra
optique est, quant à elle, uniquement fonction de la possession ou non de l’outil numérique
par le praticien. Rappelons toutefois que seules les empreintes pour tenon calibré sont réali-
sables avec les deux techniques d’enregistrement (physico-chimique et optique). À ce jour, il
semble difficile d’enregistrer de façon purement optique la totalité de l’anatomie canalaire,
et les empreintes physico-chimiques restent donc la seule indication pour les préparations
intracanalaires anatomiques.

Matériaux
104 Empreinte physico-chimique
Pour les empreintes des préparations intracanalaires anatomiques, il semble préférable de
privilégier l’utilisation des polyvinyles siloxanes (élastomères de silicone) en technique double
mélange, car ils supportent sans dommage les déformations réversibles. En effet, le risque
de tension lors de la désinsertion du matériau d’empreinte situé au niveau intracanalaire
peut contre-indiquer l’utilisation des matériaux d’empreinte type polyéther (Impregum®).
Ces matériaux deviennent en effet assez rigides après leur polymérisation et peuvent donc
se déchirer lors de la désinsertion intracanalaire. En revanche, dans le cas d’empreinte pour
tenon calibré sans injection intracanalaire, il est possible d’envisager l’utilisation des polyé-
thers, tout comme celles des polyvinyles siloxanes.
Porte-empreinte Dans le secteur antérieur, l’empreinte de la totalité de l’arcade est né-
cessaire pour permettre au prothésiste dentaire de régler la morphologie de l’inlay-core en
situations statique et dynamique, notamment pour évaluer l’épaisseur des futures coiffes
dans les mouvements de guidage antérieur. Cette empreinte est effectuée avec un porte-
empreinte du commerce, de préférence plein (type Jouvin) (fig. 2 a et b).

2a Porte-empreinte plein type Jouvin. 2b Empreinte de RCR dans le secteur antérieur


(empreinte globale).
8 Les endocouronnes

3b Empreinte sectorielle d’une RCR postérieure (possible car des


calages antérieurs et postérieurs à la dent concernée stabilisent
l’occlusion).

Dans le secteur postérieur, l’empreinte de l’arcade complète


peut aussi être réalisée. Cependant, en cas d’édentement en-
castré et d’occlusion stable, il est possible d’envisager une prise
d’empreinte sectorielle en mordu (fig. 3 a et b). Mais, en cas
de réalisation d’inlay-cores en secteur postérieur, sur les dents
terminales de l’arcade (par exemple inlay-cores sur les dents 26 105
et 27), il semble préférable de réaliser une empreinte de toute
3a Porte-empreinte sectoriel l’arcade, complétée par la confection d’une cale d’occlusion avec
en occlusion (« bite tray »).
des matériaux type Luxabite® (Pred), voire parfois de passer par
Ce type de technique convient
dans des cas particuliers pour une étape supplémentaire d’enregistrement de l’occlusion à
les secteurs postérieurs. l’aide d’une cire confectionnée au laboratoire.

Empreinte optique
La réalisation de reconstitutions corono-radiculaires coulées (inlay-cores) est possible depuis
peu par CFAO. Afin d’avoir un continuum au sein de la chaîne numérique, de la portion
radiculaire à la portion coronaire, certains systèmes proposent aujourd’hui des solutions
pour confectionner des RCR coulées calibrées, impliquant la saisie numérique de « corps
de scannage » (Scan Posts™) mis en place dans le logement canalaire, et reconnus par la
machine lors de la corrélation numérique des différentes vues par le logiciel.
Les limites actuelles de l’acquisition intrabuccale à l’aide d’une empreinte optique ne per-
mettent qu’un enregistrement de la cavité camérale, voire dans certains cas de canaux larges
et courts. L’enregistrement de la portion radiculaire est donc limité. Utilisée seule, sans Scan
Posts™, c’est une technique non adaptée au concept d’inlay-core, mais qui trouve son
indication pour la réalisation des endocouronnes (3,4). Le recours à des corps de scannage
pour enregistrer la portion radiculaire limite donc son utilisation à la réalisation d’empreintes
optiques intrabuccales de préparation de logements canalaires pour tenons calibrés, et ne
permet pas l’enregistrement pour des tenons anatomiques.
Restaurer la dent dépulpée

Matériel
Commun aux deux techniques : tenon calibré et tenon anatomique.
PRATICIEN ASSISTANT
- Miroir - Rouleaux salivaires et tout moyens pour
- Foret Largo® n° 1 un maintien du champ opératoire exempt
- Porte-empreinte plein (type Jouvin) ou pour de salive
empreinte sectorielle - Miroir
- Adhésif pour polyvinyles siloxanes
- Matériaux d’empreinte polyvinyles siloxanes
de viscosité rapprochée pour technique
double mélange ou monophase
- Moyens pour réaliser une technique d’accès
au sulcus si nécessaire (fils, Expasyl®, ARP
Cap®…), spatule à insérer ou instrument
spécifique à la mise en place des fils.
Lorsque le principe de cerclage est respecté
ce qui est le cas le plus souvent, la mise en
106 place d’une technique d’accès au sulcus
n’est pas nécessaire, les limites de l’inlay-
core se trouvant alors à au moins
1,5 mm de la marge gingivale.

Matériel complémentaire 4 Composants d’un système calibré avec le foret,


les tenons d’empreinte et les tenons de coulée.
Tenon calibré :
- Précelles
- Coffret de forets et tenons calibrés (fig. 4)
Tenon anatomique :
- Seringue Stabyl® avec un embout fin
(fig. 5)
- Forets Largo® n° 2 et 3

5 Seringue Stabyl avec embout fin pour


®

injection intracanalaire.

Empreinte optique
PRATICIEN ASSISTANT
- Caméra pour empreinte optique - Rouleaux salivaires et tout moyens pour
- Coffret de forets calibrés un maintien du champ opératoire exempt
- Scan Posts™ de salive
- Technique d’accès au sulcus
- Écarteur buccal (Optragate®
Ivoclar Vivadent)
- Poudre (si le système de caméra le requiert)
- Écran parotidien
8 Les endocouronnes

Temps par temps opératoire


Empreinte physico-chimique

Préparation canalaire (foret Largo® n° 1)

Radiographie peropératoire (foret Largo® n° 1 en place)

Passage du(des) Passage des forets


foret(s) calibré(s) largo® n° 2 et n° 3

Contrôle du nettoyage canalaire (loupes, radiologie)

107
Essayage et réglage du tenon d’empreinte

Mise en place de l’adhésif sur tenon d’empreinte

Mise en place du tenon dans le canal

Remplissage : porte-empreinte (putty soft)

Injection avec la seringue (regu-


Injection intracanalaire
lar) autour de la portion coronaire
avec la seringue (regular)
du tenon (cône de raccordement)

Mise en place en bouche du porte-empreinte (putty soft)

Temps de polymérisation

Retrait et contrôle de l’empreinte


Restaurer la dent dépulpée

Empreinte optique

Préparation
corono-radiculaire

Fabrication assistée Empreinte optique


par ordinateur (FAO) intrabuccale

108
Empreinte optique
Conception assistée
intrabuccale
par ordinateur (CAO)
avec Scan Posts™

En prothèse fixée, quel que soit le type d’empreinte à réaliser, la première étape avant de
débuter les phases d’enregistrement par matériaux ou à l’aide d’une caméra intrabuccale,
est de contrôler la parfaite finition des tissus dentaires à enregistrer. En effet, les matériaux,
aussi précis soient-ils, ou la caméra intrabuccale ne peuvent enregistrer précisément que les
surfaces qui sont parfaitement définies et accessibles.
L’utilisation d’un ancrage radiculaire dans ce type de reconstitution initie une difficulté sup-
plémentaire qui est le contrôle du nettoyage minutieux de ce logement canalaire. Il est
donc très important de vérifier à l’aide de radiographie(s) de contrôle l’absence de persis-
tance de matériau d’obturation endodontique le long des parois canalaires. Cependant, la
radiographie n’étant qu’une image plane d’un volume, il est souvent plus sûr de compléter
ce contrôle par une vision directe intracanalaire à l’aide de loupes munies d’un éclairage
puissant.
En effet, le nettoyage doit être particulièrement soigneux, notamment dans la technique
utilisant des tenons anatomiques, et ce pour plusieurs raisons.
En effet, il faut :
– éliminer les produits d’obturation endodontiques pouvant interférer dans la prise des
matériaux d’empreinte ;
– favoriser l’étalement du matériau d’empreinte sur des parois « propres » ;
– permettre, lors de la phase de mise en place de la RCR, une meilleure liaison entre les
parois canalaires et le mode de jonction, surtout en cas d’utilisation de mode de jonction
présentant des propriétés autoadhésives.
8 Les endocouronnes

Les techniques d’empreinte


La première phase de l’empreinte corono-radiculaire commence par une étape commune à
toutes les RCR : la désobturation du logement canalaire.
Cette désobturation détermine la longueur du futur ancrage radiculaire. Classiquement,
dans ce type de reconstitution, le tenon doit utiliser le maximum de la longueur radiculaire
(5) en laissant au minimum 4 à 5 mm d’obturation endodontique à l’apex du canal (6).
Il est admis de façon empirique que cette longueur intraradiculaire doit être au moins
égale à la hauteur de la portion coronaire reconstituée. Les canaux les plus aptes à rece-
voir des ancrages radiculaires pour les dents pluriradiculées sont les canaux palatins pour
les dents maxillaires et les canaux distaux pour les dents mandibulaires. Pour éviter des
mutilations tissulaires, la réalisation d’ancrages radiculaires complémentaires (clavettes)
est déconseillée. En effet, la multiplication des ancrages augmente le risque de fragili-
sation de la zone de l’arche interradiculaire et n’améliore que faiblement la rétention de
la pièce prothétique dès lors que les critères indiquant ce type de reconstitution ont été
respectés, et particulièrement la présence d’une hauteur dentinaire résiduelle d’au moins
1,5 mm permettant le cerclage (7).

La longueur de désobturation
La désobturation à la longueur déterminée débute à l’aide d’un foret Largo® n° 1 (diamètre 109
0,7 mm) monté sur un contre-angle bague bleue utilisé à grande vitesse. C’est la vitesse
de rotation et l’échauffement qu’elle initie qui va permettre le ramollissement de la gutta
obturant le canal (fig. 6) et favoriser ainsi la progression du foret. La pointe mousse de ce
type de foret autorise une progression canalaire sans risque de perforation.
La longueur est vérifiée par la réalisation d’une radiographie foret Largo® n° 1 en place afin
de s’assurer que 4 à 5 mm d’obturation endodontique sont préservés (durant cette phase
de cliché, le foret est muni d’un fil servant de parachute).
Une fois la longueur déterminée avec ce premier foret, les étapes suivantes vont varier selon
le type de tenon utilisé.

6 La vitesse de rotation élevée lors de la phase de désobturation avec le foret Largo ®

permet de réchauffer la gutta, qui reste ainsi sur le foret. De plus, la pointe mousse
de ce type de foret évite tout risque de perforation radiculaire.
Restaurer la dent dépulpée

Empreinte physico-chimique
Lors de la prise d’empreinte d’arcade complète pour la réalisation de RCR, une empreinte de
l’antagoniste réalisée avec un matériau de type alginate est nécessaire.

Tenon calibré
Après le foret Largo® n° 1, dans ce type de système normalisé, un foret calibré dont le
diamètre correspond au diamètre du canal préparé est utilisé. Encore une fois, le choix du
diamètre s’effectue de façon empirique ; il est recommandé d’utiliser un foret laissant des
parois de 1 mm d’épaisseur au niveau radiculaire. Ce contrôle d’épaisseur est très difficile
à réaliser cliniquement, la morphologie radiculaire variant de la portion coronaire à l’apex,
et ce pour chaque dent. Il est donc recommandé de ne pas utiliser des forets dont le dia-
mètre est supérieur à 1,2 mm, sauf peut-être pour certaines canines maxillaires et incisives
centrales maxillaires.
Une fois ce foret calibré passé, on contrôle la mise en place du tenon d’empreinte dans
le canal. Ce tenon d’empreinte a exactement les mêmes caractéristiques de longueur et
de diamètre que le dernier foret utilisé. Ce
contrôle permet de vérifier que le tenon
d’empreinte se positionne bien à la lon-
110 gueur de forage. Cette étape validée, le
tenon d’empreinte est sorti du canal et
est recouvert d’adhésif correspondant
au matériau d’empreinte utilisé. L’adhésif
est positionné essentiellement sur la par-
tie coronaire du tenon, la portion radicu-
laire n’étant, en principe pas en contact
avec du matériau à empreinte, du fait du
calibrage du logement canalaire (fig. 7). Il
est nécessaire d’attendre que l’adhésif ait
7 Mise en place d’adhésif dans la portion séché avant de poursuivre les étapes de
coronaire du tenon d’empreinte calibré. l’empreinte. Une fois le séchage obtenu, le

8a Injection du matériau d’empreinte « Regular » 8b Poursuite de l’injection sur l’ensemble


autour du tenon d’empreinte dans la zone du cône de la préparation avant positionnement du porte-
de raccordement entre la portion coronaire et la empreinte rempli du matériau de viscosité
portion radiculaire de la préparation. plus élevée.
8 Les endocouronnes

tenon est positionné dans le canal. La se-


ringue est remplie de matériau « Regular »,
ou bien il est possible d’utiliser directement
un pistolet à cartouche muni d’un système
automélangeur avec un embout fin d’injec-
tion. Le matériau « Regular » est injecté
autour du tenon dans la zone de raccorde-
ment entre la portion radiculaire et la por-
tion coronaire ainsi que sur l’ensemble de
la préparation coronaire (interne et externe)
(fig. 8 a et b). Le porte-empreinte garni du
matériau « Putty Soft » est alors positionné
sur l’arcade concernée. Une fois le temps 9 Analyse de l’empreinte avec tenon calibré :
de polymérisation recommandé par le le tenon est stable dans l’empreinte
fabricant respecté, le porte-empreinte est et on n’observe pas de manque de matériau.
retiré et l’empreinte est contrôlée, notam-
ment dans la cohésion entre le matériau et 10 Maquette
le tenon d’empreinte (fig. 9). Une fois l’em- en cire réalisée
par le technicien
preinte coulée en plâtre, le technicien de
laboratoire va utiliser un tenon de coulée,
de laboratoire
avec le tenon 111
présentant la même longueur que le tenon calibré de coulée.
d’empreinte, mais d’un diamètre légère-
ment sous-dimensionné pour ménager la
place du futur mode de jonction (fig. 10).

Tenon anatomique
Les différences essentielles entre la tech-
nique calibrée et la technique anatomique
résident dans la mise en forme canalaire et
son enregistrement. La mise en forme cana-
laire ne va utiliser, après le passage du foret
Largo® n° 1, que des forets Largo® n° 2
et 3, par appui pariétal et en respectant la
morphologie canalaire. Un canal avec un
diamètre étroit dans le sens mésio-distal et
large dans le sens vestibulo-lingual va donc
garder cette caractéristique, à la différence
du système normalisé, qui va imposer sa
forme au canal (fig. 11).
L’autre particularité dans le système ana-
tomique est l’enregistrement de la mor- 11 La réalisation d’ancrages anatomiques permet
phologie canalaire. Le praticien va injecter de respecter les différences de diamètres mésio-
directement dans le canal le matériau à distaux et vestibulo-linguaux qui existent dans les
empreinte, soit à l’aide d’un lentulo à larges morphologies radiculaires. On observe sur la vue
spires (lentulo de Tanaka), soit à l’aide d’une de gauche une dimension vestibulo-linguale bien
plus importante que la dimension mésio-distale
seringue type Stabyl® munie d’un embout
objectivée sur la vue de droite.
Restaurer la dent dépulpée

12a Vue occlusale : la morphologie du canal 12b Injection intracanalaire du matériau


de cette prémolaire mandibulaire est ovalaire d’empreinte avec une seringue Stabyl®. Il faut
(réalisation d’un ancrage anatomique). attendre que le matériau en excès sorte du canal
avant de retirer la seringue.

long et fin. L’injection doit se faire en posi-


tionnant la seringue au fond de la prépa-
112 ration canalaire : on débute l’injection sans
bouger la seringue jusqu’au moment où
le matériau d’empreinte en excès sort du
canal (fig. 12 a et b). À ce moment, la se-
ringue est retirée doucement du canal tout
en tout poursuivant l’injection (8).
Le matériau est ensuite déposé sur l’en-
semble de la préparation interne et externe,
puis le matériau de plus haute viscosité
(type « Putty Soft ») garnissant le porte-
empreinte vient recouvrir l’ensemble de 13 Empreinte anatomique.

14a Une incorporation de bulles d’air 14b L’empreinte est reprise en respectant
au moment de l’injection entraîne l’apparition les temps d’injection du matériau
d’un manque au niveau de l’enregistrement en intracanalaire. La totalité de la morphologie
de la morphologie canalaire. canalaire est cette fois enregistrée.
8 Les endocouronnes

l’arcade. Comme précédemment, après le temps de polymérisation, l’empreinte est retirée


et analysée. On contrôle notamment la présence éventuelle de manques ou de bulles sur la
totalité de l’enregistrement intracanalaire (fig. 13).
Cette technique d’injection du matériau en intracanalaire avec une seringue semble plus
fiable pour éviter l’incorporation de bulles d’air durant l’injection, source d’imprécision et de
défaut d’empreinte (fig. 14 a et b).

Tuteur ou pas tuteur ?


Pour le praticien, le tuteur ne fait qu’augmenter les temps opératoires (préparation et ajus-
tage du tuteur, essayage, mise en place d’adhésif sur la totalité de la longueur du tuteur,
insertion au moment de l’empreinte) et il présente de plus l’inconvénient de pouvoir être à
l’origine de zones de dissociation entre le matériau d’empreinte et le tuteur, voire de déchi-
rement du matériau d’empreinte (fig. 15).
Ces défauts d’empreinte vont alors être source de zones de déformation et donc d’impréci-
sions. La mise en place d’un tuteur est plus souvent une demande du technicien de labora-
toire que du praticien. La mise en place du tuteur rassure en effet le technicien : au moment
de la coulée du plâtre, le tuteur permet de rigidifier
le matériau d’empreinte au niveau de la portion
intracanalaire et donc de limiter les risques de défor-
mation de la morphologie canalaire sous le poids du 113
plâtre. Au laboratoire de prothèse, le premier temps
après les phases de contrôle et de décontamination
consiste à coffrer l’empreinte (fig. 16). Pour éviter le
risque de déformation de la zone intracanalaire du-
rant la réalisation du modèle et donc écarter l’utilisa-
tion du tuteur, le technicien de laboratoire doit couler
son empreinte en deux temps : une première masse
de plâtre est apportée par vibration jusqu’à mi-hau-
teur de l’empreinte du tenon (fig. 17).
Ce plâtre est laissé quelques minutes pour qu’il com-
mence à se figer et à « bloquer » le tenon dans sa
position. Alors, une seconde masse de plâtre est dé-
posée, également par vibration, utilisant encore les 15 Risque de dissociation entre
qualités thixotropiques de ce matériau. L’intégralité le tuteur et le matériau d’empreinte.

16 L’empreinte sectorielle est d’abord coffrée ou 17 Un premier apport de plâtre est délicatement
« emboxée » avec de la cire. apporté par vibration jusqu’à mi-hauteur
de l’empreinte de l’ancrage radiculaire.
Restaurer la dent dépulpée

18a Une fois que le premier plâtre


s’est un peu rigidifié, mise en place
d’un second apport de plâtre pour
recouvrir la totalité de la morphologie
canalaire enregistrée, sans risque
de déformation.
18b Modèle de travail où un vernis
d’espacement a été positionné
114 pour ménager de l’espace au futur
mode de jonction.
18c Par apports successifs de cire, le technicien
de laboratoire va sculpter un tenon correspondant
parfaitement à la morphologie canalaire.
Une fois ce tenon anatomique modelé, le reste
de la reconstitution corono-radiculaire est réalisé,
puis transformé par fonderie en pièce métallique.

de l’empreinte du tenon est ainsi recou-


verte sans risque de déformation, permet-
tant l’obtention d’un modèle fiable et la
réalisation du tenon anatomique corres-
pondant au logement enregistré (fig. 18
a, b et c). Cette technique permet alors
de réaliser sans tuteur des empreintes de
tenon de grande longueur (fig. 19).

19 Cette technique d’injection à l’aide d’une seringue et la méthode de coulée


en deux étapes permettent la réalisation d’empreintes et d’inlay-cores présentant
des dimensions importantes au niveau de l’ancrage radiculaire sans déformation.
8 Les endocouronnes

Empreinte optique
La technique d’empreinte optique est aujourd’hui disponible seulement pour les systèmes
de tenon calibré.
Cette solution permet une CFAO performante et précise des ancrages radiculaires calibrés.
Elle est indiquée lorsque le canal est de forme circulaire et d’un diamètre suffisant (entre
1,1 et 1,8 mm de diamètre). L’alésage est réalisé à l’aide de forets calibrés, comme dans le
cas des empreintes physico-chimiques pour tenon calibré. Rappelons l’importance d’offrir
des préparations dentaires précises et une déflexion gingivale suffisante. Les séquences de
préparation sont similaires à celles de l’empreinte physico-chimique pour tenon calibré.
Le diamètre du dernier foret utilisé à la longueur déterminée indique le diamètre du tenon
de scannage ou « Scan Posts™ » à employer pour l’empreinte. Ce tenon calibré particulier
est équipé d’un repère pour la caméra et le logiciel.
Le praticien insère le tenon dans le logement canalaire préparé à l’aide des forets calibrés
correspondants, avant de passer à la numérisation, ici avec la caméra Trios® de 3Shape.
L’acquisition de la partie périphérique et camérale visible est réalisée par la caméra intra-
buccale. La modélisation de la portion canalaire est extrapolée dans le logiciel selon le
code-barres affiché sur le tenon d’empreinte. 3Shape a développé un système nommé Scan
Posts™, qui permet de capturer avec facilité et précision les positions et les profondeurs de la
portion radiculaire des RCR type inlay-core. Ces transferts canalaires pour empreinte numé- 115
rique sont autoclavables et existent en formes et tailles différentes pour une prise en charge
des systèmes de forage les plus répandus. Leur utilisation intraorale est cliniquement validée
et ils sont disponibles pour la majorité des fournisseurs de tenons (Apol®, Pivomatic®).

Options de numérisation
La solution pour inlay-cores de 3Shape peut
être utilisée avec les empreintes numériques
TRIOS®. Un cas clinique illustre cette possibi-
lité (fig. 20 à 22). Le praticien commence par
enregistrer l’arcade dentaire entière sans Scan
Posts™ ni corps de scannage (fig. 23). Il va
ensuite sélectionner sur cet enregistrement la
zone désirée, puis marquer l’orientation des
dents sur les limites des préparations corres-
pondantes (vestibulaires/linguales).

20 La tête du Scan Post ®


ne doit pas interférer avec les
structures dentaires résiduelles (privilégier les Scan Posts™
longs). Il faut bien veiller à prendre l’empreinte optique
de l’ensemble du corps du Scan Posts™ pour permettre
son repositionnement aisé lors des étapes de CAO-FAO.
Restaurer la dent dépulpée

21 Situation initiale : les dents 24-25-26-27 22 Les restaurations sont déposées et les
sont porteuses de volumineuses restaurations traitements endodontiques sont repris. L’analyse
à l’amalgame. clinique du nombre de parois, leurs hauteurs, leurs
épaisseurs et l’absence de sertissage périphérique
nous orientent vers la réalisation de quatre RCR
coulées avec coiffes périphériques unitaires.

116

23 Empreinte optique maxillaire réalisée à l’aide 24 Scans Posts ™


(Pivomatic® 1,4 L et S) en
de la caméra Trios de 3Shape.
®
situation.

25 La première empreinte optique sert 26 Empreinte maxillaire avec l’enregistrement


de support pour la réalisation de la deuxième précis en situation des Scan Posts™.
empreinte à l’aide des Scans Posts™.
Les zones de travail sont évidées pour permettre
la superposition.
8 Les endocouronnes

27 Empreinte optique mandibulaire. 28 Enregistrement du rapport intermaxillaire


en occlusion d’intercuspidation maximale.

117

29 Empreinte maxillaire correspondant 30 Évaluation en occlusion de l’espace


à la superposition des deux empreintes réalisées. prothétique disponible.

Le praticien enregistre ensuite l’arcade dentaire avec le corps de scannage adapté (fig. 24).
Il sélectionne à nouveau sur ce nouvel enregistrement la zone désirée (fig. 25). L’étape
suivante consiste à superposer les deux enregistrements numériques et à les aligner très
précisément. Le logiciel va pouvoir effectuer une corrélation des coordonnées numériques
communes de certains points sur les deux images (cette procédure se fait le plus souvent
automatiquement, l’arcade dentaire n’ayant pas été déplacée) (fig. 26).
À l’aide des Scan Posts™, le praticien réalise donc un processus de double numérisation qui
permet de déterminer avec précision les profondeurs réelles et l’emplacement du logement
canalaire. La dernière phase concerne l’enregistrement de l’arcade dentaire antagoniste
(fig. 27) puis celui de l’occlusion, en plaçant l’arcade dentaire supérieure et l’arcade infé-
rieure en position d’intercuspidation maximale (fig. 28).
Le praticien, après avoir contrôlé son enregistrement numérique, envoie par Internet l’en-
semble des données récoltées au laboratoire de prothèse pour que le technicien procède
directement à la conception de la prothèse (fig. 29 et 30).
Restaurer la dent dépulpée

Outils de conception
Au laboratoire, dans une bibliothèque de Scan Posts™, le prothésiste dentaire sélectionne
le Scan Posts™ utilisé par le praticien et vient numériquement le faire correspondre avec
l’image du Scan Posts™ enregistrée. Le logiciel calcule alors automatiquement le positionne-
ment tridimensionnel et la profondeur (fig. 31) de l’ancrage radiculaire. En utilisant les outils
informatiques de modélisation d’inlay-cores dédiés mis à sa disposition dans le logiciel, le
technicien réalise la conception morphologique de la pièce prothétique correspondant aux
exigences du cas clinique.
Le logiciel Post and Core® de 3Shape exploite cet alignement des Scan Posts™ pour calculer
avec précision les angles, les profondeurs et les formes des logements préparés. La techno-
logie AIS (Adaptive Impression Scanning) de 3Shape permet donc de capturer la forme et
les positions des logements canalaires, directement à partir de l’empreinte optique calibrée.

31 Etapes de CAO
au laboratoire
de prothèse.
118

32 Modélisation des RCR calibrées et des futures 33 Modélisation de la RCR calibrée


coiffes prothétiques au niveau des dents 24-25. au niveau de la 26.
8 Les endocouronnes

34 Un modèle physique est imprimé.

119
35 RCR calibrée de la 26 obtenue
par usinage.

En s’appuyant sur l’ensemble des données anatomiques, le technicien de laboratoire peut


définir une ligne d’adaptation optimale avec les tissus dentaires pour la RCR. Le logiciel
génère alors automatiquement une conception d’inlay-core correspondant à cette ligne,
en y intégrant la gestion de l’axe d’insertion de la pièce prothétique et l’espace nécessaire
selon le mode d’assemblage choisi par le praticien. Le technicien de laboratoire peut ajuster
la forme de l’inlay-core à l’aide des commandes tridimensionnelles (3D) et des outils de
sculpture (fig. 32 et 33).
Une fois la phase de mise en forme terminée, la pièce prothétique conçue informatiquement
est prête pour la fabrication par impression 3D, usinage, ou frittage laser (fig. 34 et 35).
Le positionnement des Scan Posts™ dans les logements canalaires calibrés permet au logi-
ciel de les situer spatialement et de construire les inlay-cores et ce, même en présence de
plusieurs Scan Posts™ croisés ; le clavetage peut ainsi être une option envisageable. Il est
donc également possible de prendre en charge la réalisation de pièces prothétiques avec
clavettes. Le technicien va alors suivre le procédé de conception habituel du tenon, pour
chaque tenon faisant partie de la reconstitution corono-radiculaire. Le logiciel crée automa-
tiquement le premier tenon, puis définit ensuite le positionnement et l’alignement des axes
d’insertion pour les clavettes. Cette option, bien que disponible, semble inutile au regard
des concepts de moindre mutilation.
Restaurer la dent dépulpée

Apport du numérique
L’intérêt dans l’étape de conception assistée par ordinateur est de s’assurer du respect
des critères de conception des reconstitutions indirectes (9,10). Il est techniquement
possible d’afficher des alertes dans le logiciel en cas de non-respect de certains prin-
cipes :
• passivité,
• contrôle de la morphologie antirotationnelle de la portion camérale,
• contrôle de l’épaisseur minimale des parois résiduelles et du cerclage,
• intégration de l’espacement selon le mode d’assemblage par scellement ou collage,
• contrôle du rapport longueur de la portion canalaire/moignon,
• conception de l’inlay-core par simulation de la coiffe et si nécessaire réduction de la
coiffe « coping » (ce qui, dans la technique traditionnelle, correspond à la réalisation de
cires de diagnostic et d’une clé en silicone de ces cires). Les épaisseurs des différents
matériaux sont prévues : épaisseur du cosmétique et de la chape, et adaptation de la
morphologie de l’inlay-core en conséquence,
• paramétrage de l’angle de dépouille de la RCR pour une rétention et une friction
optimales,
• paramétrage de l’axe d’insertion de la coiffe par rapport à l’axe d’insertion de la RCR,
120 • intégration de l’espace pour le mode d’assemblage entre la coiffe et l’inlay-core,
Le logiciel Dental Designer (3Shape) offre la possibilité de réaliser le design de l’inlay-
core :
• marquage de la limite de l’inlay-core,
• proposition automatique adaptée à la situation clinique,
• ajustage manuel avec les « poignées » numériques du logiciel pour étirer la pièce.

Évaluation du résultat
L’évaluation de la qualité des empreintes de RCR se fait à trois niveaux :
– au moment de l’empreinte, par le praticien, pour visualiser si des zones de manque ou de défor-
mation existent ;
– au moment de la lecture du modèle, par le praticien puis par le technicien de laboratoire, pour
évaluer sa fidélité de reproduction ;
– au moment de la mise en place de la pièce prothétique en situation, véritable évaluation de la
qualité de toutes les étapes prothétiques.

Il est évident que l’empreinte optique permet de faciliter l’évaluation immédiate de


l’empreinte et d’assurer la fidélité de reproduction du modèle de travail.
Cependant, une empreinte ne reste que la reproduction d’une situation clinique, et il est
donc primordial, pour favoriser une adaptation clinique des éléments prothétiques, que
cette empreinte soit précédée par des préparations dentaires précises.
8 Les endocouronnes

LE BON GESTE
Enregistrement intracanalaire
La difficulté dans ce type d’empreinte est d’enregistrer fidèlement une zone profonde
représentée par le logement canalaire du tenon. En le cas d’empreinte physico-chimique
utilisant des tenons calibrés, la précision du forage
avec le dernier foret calibré et l’adaptation
du foret d’empreinte doivent garantir cet
enregistrement.

Pour les empreintes des tenons


anatomiques, l’enregistrement par injection du
matériau d’empreinte avec une seringue adaptée
est la technique la plus fiable et reproductible.
Le bon geste dans cette technique est de
positionner la seringue au fond du logement,
puis d’injecter en attendant que les excès de
matériaux sortent du canal ; alors seulement,
on débute la sortie lente de la seringue en
poursuivant l’injection. 121

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Restaurer la dent dépulpée

122
10 -Déposer un ancrage radiculaire

Dépose d’un
ancrage radiculaire
9
N. Brulat-Bouchard, R. Ceinos
123

Devant l’échec d’un traitement endodontique, le praticien est couramment amené à dépo-
ser une reconstitution corono-radiculaire (RCR) pour réaliser un retraitement endodontique.
Lorsque le traitement radiculaire initial ne répond pas aux critères de réussite endodontique
et que l’indication d’un retraitement est posée, il est souvent préférable d’envisager dans
un premier temps un traitement orthograde, afin de supprimer tous risques de contamina-
tion bactérienne coronaire. Le choix du traitement chirurgical se fera quant à lui dans un
second temps (1). Le but du retraitement endodontique est d’accéder aux limites apicales de
l’organe dentaire en supprimant les obstacles coronaires et intra-canalaires afin d’assainir le
réseau canalaire. Dans d’autres cas, le traitement endodontique peut être considéré comme
un succès, mais les besoins de restauration peuvent conduire à la suppression d’une RCR
existante, dans le but d’améliorer la conception, la fonction ou l’esthétique de la nouvelle
prothèse.
Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS
D’une manière générale, la dépose d’un tenon peut avoir plusieurs indications (2) :
– tenon fracturé,
– perte d’étanchéité de la RCR liée à une reprise de carie,
– présence d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique,
nécessitant une reprise du traitement endodontique.

CONTRE-INDICATIONS
À l’opposé, les contre-indications de la dépose sont assez simples :
– dent non conservable (fêlure, fracture, mobilité axiale),
– rapport couronne/racine défavorable,
– épaisseur trop faible des parois radiculaires résiduelles,
– contre-indications liées au retraitement endodontique (patient à risque).

Comme pour un retraitement endodontique, toute réintervention intracanalaire présente


124 des risques. Le patient doit être prévenu de l’inconfort des vibrations intracanalaires et des
risques de fausse route liés à l’axe du tenon qui pourraient compromettre la conservation
de la dent sur l’arcade (3). C’est pourquoi il est important de bien évaluer la faisabilité du
retraitement et les difficultés liées à la dépose du ou des tenons.

Les facteurs influençant la dépose d’une RCR


De nombreux facteurs vont venir influencer le succès dans la dépose d’une RCR (4, 5) : la
juste appréciation de la situation clinique initiale par le praticien, son niveau de formation et
d’expérience clinique ainsi que les outils et techniques utilisés. Le clinicien doit bien entendu
avoir une parfaite connaissance de l’anatomie canalaire et des différentes typologies radi-
culaires. La morphologie, la longueur de la racine, son éventuelle courbure, sa dimension
circonférentielle et l’épaisseur résiduelle des parois canalaires sont autant d’informations
devant être appréciées par l’obtention de deux clichés radiologiques préopératoires (ortho-
centré et mésio/disto-excentrés). Il conviendra également de noter la longueur et l’axe du
tenon, si un contact existe entre le tenon et la gutta-percha, les difficultés liées à l’anatomie
radiculaire et canalaire, et l’épaisseur résiduelle des parois canalaires (6).

L’approche clinique et la méthodologie de la dépose de l’ancrage différeront selon la com-


plexité de sa topographie (accessibilité de la partie la plus occlusale du tenon) et selon le
type de matériau d’assemblage associé dans l’espace du canal radiculaire (mais cette infor-
mation n’est pas toujours connue). Les ciments type phosphate de zinc peuvent générale-
ment être aisément éliminés, mais les ciments verres ionomères ou colles rendent la dépose
plus difficile (7). Un autre facteur à prendre en compte est la présence potentielle de mul-
tiples tenons ou verrous au sein d’une même RCR (clavettes), qui augmente sensiblement le
risque de fracture coronaire et/ou radiculaire.
9 Dépose d’un ancrage radiculaire

Techniques d’accès au tenon de la RCR


Dépose de la couronne prothétique
L’exposition de la tête du tenon nécessite la suppression de la suprastructure. De manière
conventionnelle, la dépose de la couronne prothétique s’effectue par découpe. L’utilisation
d’un arrache-couronne manuel ou automatique est à proscrire en raison du risque trop
important de fracture coronaire et d’induction de fêlures au sein des parois dentaires rési-
duelles (8).
Chaque fois que la situation clinique le permet, l’isolation de la dent à traiter à l’aide d’un
champ opératoire est recommandée (fig. 1).
Dans un premier temps, un trait de découpe est effectué au niveau vestibulaire en débutant
par la zone cervicale de la couronne à travers sa partie cosmétique et ce afin de mieux repé-
rer visuellement le joint dento-prothétique (fig. 2). Il est recommandé de traverser la par-
tie céramique cosmétique à l’aide d’une fraise diamantée montée sur contre-angle bague
rouge, puis de pratiquer la découpe de la chape métallique à l’aide d’une fraise carbure
de tungstène type transmétal, sous spray avec une faible pression. La fraise transmétal est
l’instrument de choix pour couper les alliages précieux ou non précieux, la configuration
de ses lames en dents de scie réduisant les vibrations indésirables. Pour une coiffe totale
métallique, seule la fraise transmétal sera utilisée. 125
Lors de cette phase instrumentale, l’apport d’aides optiques (microscope opératoire, loupes
binoculaires) peut s’avérer d’une grande utilité. Ces aides optiques permettent une section
précise de la couronne prothétique en respectant au maximum les parois dentaires rési-
duelles. Le ciment de scellement interposé entre les deux éléments coulés est ainsi mis plus
facilement en évidence. Le plan de la coupe se limitera à l’épaisseur de la couronne prothé-
tique sans entamer inutilement la RCR ni les parois dentaires.
Le joint dento-prothétique mis à jour, la découpe se poursuit coronairement. Le trait de
découpe peut se terminer en T sur la face occlusale de la couronne en parcourant le sillon
principal pour le secteur postérieur, ou se prolonger sur la face palatine/linguale pour le
secteur antérieur.

1 Mise en place d’un champ opératoire 2 Dépose de la suprastructure.


avant dépose.
Restaurer la dent dépulpée

Un insert faucille ultrasonore universel avec spray d’eau peut être appliqué le long du joint
dento-prothétique. Les vibrations ultrasonores vont permettre la fragmentation du ciment
de scellement. Il existe notamment des inserts lisses spécialement conçus pour le retrait des
couronnes prothétiques, tels que les inserts SP-34 et SP-34S (LM-Instruments).
Une fois les traits de découpe réalisés et le ciment fragilisé, un dépose-couronne tel que le
Christensen Crown Remover® droit CRCH1 ou coudé CRCH2 (Hu-Friedy) ou bien le Remove
Crown® (Prodont-Holliger) est introduit dans la tranchée. Une légère rotation est appliquée
à l’instrument afin de finaliser le descellement de la coiffe.
Une alternative intéressante dans le descellement de la couronne est le système WAMkey®
(Wam). La procédure vient ici limiter la tranchée de dépose, rendant ainsi possible la conser-
vation de la couronne. Une fois la couronne déposée et la tranchée réparée à l’aide d’une
résine, la couronne peut être de nouveau scellée. La clé WAMkey® travaille dans l’axe de la
coiffe et procède au descellement sans traction sur la dent, limitant grandement le risque
pour les structures dentaires et parodontales. La tranchée n’est pas effectuée verticalement
le long de l’axe dentaire, mais horizontalement au niveau présumé de l’interface entre la
face occlusale de la RCR et l’intrados de la couronne prothétique. Dans un deuxième temps,
l’entaille est prolongée jusqu’au centre de la couronne ; dès lors, on peut introduire la partie
travaillante de la clé et lui appliquer un léger mouvement de rotation pour desceller la coiffe.
126 Une fois la coiffe déposée, les techniques de dépose de la RCR diffèrent suivant qu’il s’agit
d’une RCR foulée ou coulée.

Dépose des RCR coulées


Réalisation de l’accès à l’ancrage radiculaire
Après la suppression réussie de la suprastructure, le « noyau » de la RCR doit être éliminé
tout en conservant au maximum la tête visible du tenon, afin de créer un accès en ligne
droite à la chambre pulpaire (4).
Il faut diminuer au maximum l’adhésion et la cohésion de la partie coronaire de la RCR aux
structures dentaires par réduction du volume du moignon jusqu’au diamètre du tenon.
Cette réduction s’effectue à la fraise transmétal dans les zones d’accès instrumental aisé,
les zones d’interface entre RCR et structure dentaire difficilement accessibles devant être
gérées de préférence à l’aide d’une instrumentation ultrasonore adaptée.
Au niveau des secteurs postérieurs, pour ne pas léser les parois dentaires ni risquer d’en-
freindre la zone du plancher pulpaire, il est fortement recommandé d’utiliser une instrumen-
tation ultrasonore à revêtement abrasif, tels les inserts n° 2 et 3 du kit ProUltra® (Dentsply),
l’insert ET18D du kit EndoSuccess® (Satelec) ou encore l’insert EN-5® (LM-Instruments). Ces
instruments, de par leur longueur, leur dimension réduite et leur efficacité, facilitent gran-
dement le travail du clinicien en termes de précision et de sécurité. Ils seront utilisés sous
puissance modérée, en débutant le traitement aux puissances minimales puis en augmen-
tant progressivement si nécessaire pour optimiser l’efficacité clinique de l’insert, avec une
pression aussi légère que possible sous irrigation séquentielle.
Dans le cas où la RCR possède un verrou (clavette), la dépose est plus complexe. Le verrou
n’étant pas nécessairement placé dans le même axe que l’ancrage radiculaire principal, sa
9 Dépose d’un ancrage radiculaire

3 Dépose de la RCR coulée par vibration. 4 Désolidarisation de la RCR coulée.

dépose simultanée peut induire un risque de fracture radiculaire important. Chaque tenon
doit donc être séparé avant d’être déposé (9). La difficulté de toute l’opération réside dans
le fait qu’il faut suivre attentivement l’interface noyau de la RCR/structure dentaire afin d’ef-
fectuer une séparation complète, sans toutefois endommager le plancher pulpaire. Chaque
ancrage sera ensuite traité individuellement.
Dans certains cas favorables, la seule action du fraisage du moignon ou l’application d’ultra- 127
sons peut suffire au descellement total de la pièce prothétique (fig. 3 et 4).

Les techniques de dépose du tenon des RCR coulées :


Diverses techniques ont été décrites pour mener à bien la dépose d’une RCR coulée. Le
praticien doit adopter la technique la moins traumatisante pour l’organe dentaire et la plus
reproductible.
La dépose se fera toujours en première intention par vibration et, en cas d’échec, par trac-
tion contrôlée. Les méthodes de rotation et l’utilisation de l’arrache-couronne sont totale-
ment à proscrire.
Les ultrasons sont efficaces dans la dépose des tenons et peuvent être utilisés en combinai-
son avec d’autres méthodes (10). L’utilisation de moyens mécaniques pour tracter le tenon
ne sera envisagée qu’en dernier recours et associée systématiquement à l’utilisation de
vibrations ultrasonores.

Dépose par vibrations


Lorsque la portion camérale du tenon est suffisante, la première tentative de désinsertion
s’effectue par vibrations dans le but de désagréger le ciment de scellement (11).
L’utilisation de fraises Ellman Roto Pro® peut présenter une solution économique pour cette
étape. Elles sont fabriquées dans quatre formes, toutes avec six faces et bords non coupants
ne lésant pas les tissus mous ou durs. À grande vitesse, elles produisent des ultrasons rota-
tifs d’environ 20 000 vibrations par seconde.
Cependant, et pour plus d’efficacité, l’utilisation d’inserts dédiés au descellement couplés
à une unité génératrice d’ultrasons parfaitement adaptée reste l’approche idéale pour le
praticien (12).
L’utilisation des techniques ultrasonores doit être envisagée avec tact et mesure. En effet,
l’échauffement induit peut avoir des répercussions désastreuses sur les tissus parodontaux.
Restaurer la dent dépulpée

Dépose par traction


Lorsque la vibration ne donne pas de résultat au-delà d’une dizaine de minutes, il est pos-
sible d’utiliser un kit d’extraction de tenon tel que la nouvelle trousse de Gonon®, modifiée
par le Pr Machtou (Thomas), ou le Ruddle Post Removal System® (SybronEndo) qui repose
sur le même principe et est utilisé de manière identique, ou encore le système WamX® qui
consiste à ne pas détruire le noyau de la RCR, mais à créer, uniquement par fraisage et aux
dépens de la reconstitution coronaire, une gorge de 1 millimètre de hauteur pour faire
apparaître la face occlusale de la racine. Cet espace est destiné à permettre l’insertion d’une
paire d’étriers autour du tenon. En actionnant la pince, l’un des étriers vient donc s’appuyer
sur la racine pendant que l’autre soulève le tenon.

Dépose des RCR foulées


Elle débute également par l’élimination de la partie coronaire de la reconstitution, qui se
fera le plus souvent à l’aide de fraises diamantées, afin d’arriver à l’ancrage radiculaire.
Alors que la dépose des ancrages en fibres de carbone est relativement aisée, du fait de la
couleur noire des fibres de carbone, il n’en va pas de même pour ceux en fibres de verre ou

128 de quartz, qui sont plus difficiles à déposer du fait du mimétisme entre les tissus dentaires
et les matériaux de RCR.

Techniques opératoires
Il existe deux techniques de dépose des tenons fibrés (13, 14) : ne pouvant être décollés des
parois radiculaires, ils seront délaminés soit avec des forets (fig. 5), soit avec des inserts
ultrasonores (fig. 6), ou parfois les deux.
L’utilisation d’aides visuelles permet d’être sûr de travailler le long de l’axe du tenon, et de
contrôler l’élimination de la colle aussi bien sur les parois canalaires que dans la partie api-
cale (3). En effet, l’élimination de la colle jusqu’au contact du matériau d’obturation cana-
laire est indispensable afin de pouvoir réaliser le retraitement endodontique.
Ces deux techniques sont assez rapides, mais il convient de bien analyser la situation cli-
nique avant la dépose (15).

5 Coffret. 6 Inserts ETBD et ET18D (Satelec).


9 Dépose d’un ancrage radiculaire

7 Réalisation du plateau occlusal. 9 Visualisation du prétrou réalisé


avec le foret de préforage.
8 Foret diamanté de préforage.
10 Foret final à pointe travaillante.
129

Dépose avec forets


Elle se déroule en quate étapes :
• mise à plat de la partie coronaire, pour
obtenir un plateau présentant en son
centre la tête du tenon et perpendiculaire
à l’axe du tenon (fig. 7),
• préforage du tenon avec une fraise
diamantée ou un foret pointeur
(845.204.009, Komet) sur une profon-
deur de 3 mm (fig. 8 et 9),
• forage du tenon dans l’axe et sur toute
sa longueur avec un foret en tungstène
à pointe travaillante (PLA673A.204.164,
Komet) (fig. 10),
• élimination de la résine de collage apicale
avec un insert cylindro-conique diamanté 11 Élimination de la colle apicale
(ET18D, Satelec) (fig. 11). et nettoyage des parois canalaires.
Restaurer la dent dépulpée

Dépose à l’aide d’inserts


ultrasonores diamantés
Elle se pratique en deux étapes :
• dépose du composite coronaire et déga-
gement de la tête du tenon fibré avec
un insert boule diamanté (ETBD, Satelec)
(fig. 12) ;
• puis positionnement de l’insert ET18D
(fig. 13) dans l’axe du tenon, son action
ultrasonique permettant la délamination 12 Insert boule
progressive des fibres et l’élimination de diamanté (Satelec).
la colle. Des rinçages abondants sont né-
cessaires pour éliminer les dépôts et éviter
13 Insert cylindro-
conique diamanté
un échauffement au fur et à mesure de la (Satelec).
progression de l’insert dans le canal.

130
Deux séquences cliniques illustrent ces techniques.

Dépose avec forets


Une patiente vient consulter car elle ressent
une légère douleur au niveau de sa pre-
mière prémolaire mandibulaire droite. À
l’examen clinique, on note au niveau de
la 34 un défaut marginal de la coiffe avec
des percolations cervicales et une légère
mobilité coronaire. Aucune perte d’attache
n’est mise en évidence au sondage. Afin
d’effectuer une reprise de traitement endo-
dontique, la coiffe et l’ancrage radiculaire
doivent être déposés. L’examen radiogra-
phique révèle la présence d’une courbure
radiculaire et d’une lésion inflammatoire
périradiculaire d’origine endodontique et
permet d’estimer la longueur d’un tenon
fibré.
Après mise en place d’un champ opéra-
toire, un plateau coronaire est réalisé afin
de bien visualiser la tête du tenon (fig. 14).
14 Plateau occlusal avec la partie coronaire
du tenon (en blanc) entourée de résine
composite et de dentine.
9 Dépose d’un ancrage radiculaire

15 Le préforage réalisé sous spray d’air. 16 Forage réalisé dans le tenon fibré, sous
spray, jusqu’à la longueur prédéterminée 131
radiographiquement.

Un préforet diamanté monté sur contre-


angle bague bleue permet de réaliser un
avant-trou de 3 mm dans le tenon. Après
avoir bien rincé pour éliminer les débris
coronaires (fig. 15), un foret monté sur
contre-angle autorise un guidage dans le
tenon fibré jusqu’à la longueur prédétermi-
née radiographiquement (fig. 16).
Lorsque tout le tenon a été délaminé, la
colle des parois canalaires et apicale est
éliminée avec un insert ET18D (fig. 17)
jusqu’au matériau d’obturation canalaire.

17 Élimination de la colle et des fibres restantes


avec l’insert ultrasonore diamanté.
Restaurer la dent dépulpée

Dépose avec inserts ultrasonores


La coiffe céramocéramique d’une 44
présente une fracture importante de la
céramique et une lésion inflammatoire
périradiculaire d’origine endodontique.
L’examen radiographique montre la pré-
sence d’un ancrage fibré et d’un traite-
ment canalaire inadéquat en termes de
longueur, de conicité et de densité. La
coiffe céramocéramique et la RCR fibrée
doivent être éliminées, afin de reprendre
le traitement endodontique. La technique
ultrasonore est utilisée.
Après la pose du champ opératoire, l’insert
boule diamantée ETBD permet de dégager
la tête du tenon fibré, d’éliminer le com-
posite coronaire puis l’ancrage radiculaire.
132 L’insert ET18D est employé pour éliminer
le tenon fibré, en descendant progressi-
vement dans le canal, jusqu’au matériau
d’obturation endodontique (fig. 18).
18 Élimination du reste du tenon dans sa
partie intracanalaire avec l’insert ET18D,
progressivement sous spray d’air et d’eau
et en contrôlant toujours l’axe
et le travail de l’insert.

Quel que soit le type de RCR, l’évaluation préopératoire, le choix de la méthode, l’instru-
mentation et la parfaite connaissance des protocoles cliniques sont autant d’éléments à
conjuguer par le praticien. Correctement effectué, l’acte de dépose d’une RCR est prédic-
tible et sera couronné de succès dans la très grande majorité des cas (16).
La dépose d’un ancrage ne doit jamais être réalisée dans l’urgence. Cette opération doit
être réfléchie, planifiée et menée avec un matériel parfaitement adapté.
9 Dépose d’un ancrage radiculaire
LE BON GESTE

Dans le cas de la dépose d’un ancrage radiculaire fibré, après la pose du champ
opératoire, un insert diamanté ultrasonore de forme boule permet de dégager la tête
du tenon fibré, d’éliminer le composite coronaire de reconstitution, permettant ainsi
d’accéder à la tête de l’ancrage radiculaire (photo).

Élimination
de la partie coronaire
du tenon avec un
insert boule sous spray
air/eau.

133
Restaurer la dent dépulpée

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Restaurer la dent dépulpée

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