REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El presente artculo es una actualizacin al mes de setiembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

Los requerimientos nutricionales de un adulto normal que mantiene un peso corporal constante estn directamente relacionados con la actividad orgnica y deben cubrir un gasto basal, ms el gasto adicional determinado por la actividad, la digestin y la acomodacin al ambiente. La enfermedad, la ciruga y la medicacin se combinan muchas veces para producir una ingesta inadecuada, para acentuar las prdidas de las reservas corporales y para alterar las funciones orgnicas, con el consiguiente desarrollo de hiponutricin o de estados especficos de deficiencia. El aporte diettico recomendado es el nivel de ingreso de nutrientes esenciales que, a juicio de una organizacin especializada, como el Food and Nutrition Board de Estados Unidos, y sobre la base del conocimiento cientfico disponible, se considera adecuado para satisfacer las necesidades nutricionales conocidas prcticamente de todas las personas normales. Los problemas que surgen con la utilizacin de tales recomendaciones consisten en la falta de datos suficientes respecto de los principios nutritivos requeridos por el hombre, la dificultad para establecer cundo ha sido satisfecho el requerimiento y el obstculo de evaluar la absorcin y el procesamiento de esos nutrientes in vivo. A ello se agregan las diferencias creadas por el tamao corporal, la actividad fsica, el clima, la edad y para el caso particular de los pacientes crticos, la enfermedad, la teraputica y la rehabilitacin.

REQUERIMIENTOS DE AGUA El rango normal de recambio de agua alcanza el 6% del contenido corporal por da en el adulto y el 15% en los infantes. La existencia de mltiples factores que modifican las prdidas de agua determina la dificultad para establecer un nivel de ingreso uniforme. En circunstancias normales, una recomendacin razonable es l ml/kcal para el adulto y 1,5 ml/kcal para el infante. Las necesidades de agua se modifican significativamente en individuos con dietas de alto contenido proteico y en pacientes con fiebre, poliuria, vmitos, insuficiencia renal y fstulas. Como norma general, el volumen basal requerido es de 1.500 ml/m2, siendo la cantidad mxima aconsejable por da el doble de la necesidad basal, excepto en condiciones de prdidas extras.

REQUERIMIENTOS DE ENERGA Cuando los alimentos son metabolizados por el organismo, cierta parte de su energa se convierte en calor, otra parte es utilizada para realizar trabajo y el resto se almacena. El trabajo no solamente representa la actividad fsica del movimiento muscular sino tambin el necesario para modificar las uniones qumicas en el organismo. Cuando el ingreso energtico excede al gasto

energtico (calor + trabajo), se almacena energa, con el resultante aumento de peso. Cuando el gasto energtico supera al ingreso, las sustancias del organismo proveen el dficit y se produce una prdida neta de peso. El ndice metablico o gasto energtico es una medida del calor perdido por el organismo. La conversin de la energa potencial en trabajo til en los sistemas biolgicos es un proceso intrnsecamente ineficiente, asociado con una prdida de parte de la energa como calor. Por lo tanto, el gasto energtico debe ser considerado como una medida indirecta de la actividad fisicoqumica o metablica total. El gasto energtico total de un individuo es la suma de la energa empleada en su metabolismo basal, la termognesis y la actividad fsica. La energa que se consume en estado de reposo en condiciones basales constituye el metabolismo basal. Este estado basal se caracteriza como la situacin de reposo fsico y mental, despus del despertar, en situacin termoestable y tras 12 horas de la ltima ingesta. Vara segn la talla y la superficie corporal. La termognesis se define como las necesidades energticas por encima del metabolismo basal en estado de reposo. En ella se incluyen los efectos de la ingesta de alimentos y de la exposicin al fro, a agentes termognicos y a todos los factores que aumentan las demandas energticas, como la fiebre, los traumatismos y la sepsis. Los mtodos que se pueden utilizar para conocer el gasto energtico son la calorimetra, los marcadores isotpicos y el clculo a travs del principio de Fick. Calorimetra La calorimetra se fundamenta en el hecho de que en el organismo existe un equilibrio entre la produccin de calor y su eliminacin. La medicin directa de la eliminacin del calor disipado por un organismo empleando cmaras termoneutras, denominada calorimetra directa, no es prctica para ser realizada en la clnica. Dado que ms del 95% de la energa consumida en el cuerpo es derivada de la reaccin entre el oxgeno con los diferentes alimentos o combustibles, la tasa metablica tambin puede ser calculada con un alto grado de precisin a partir de la tasa de utilizacin de oxgeno y de produccin de dixido de carbono, producto final de la combustin de los alimentos, metodologa que se ha denominado calorimetra indirecta. La calorimetra indirecta comprende la medida de la diferencia entre los volmenes inspirado y espirado de gases para determinar la cantidad de oxgeno consumido y de dixido de carbono producido. Tiene la ventaja de no ser invasiva y puede ser utilizada para realizar mediciones continuas. Su desventaja fundamental es que requiere de un equipo complejo para medir las concentraciones y volmenes gaseosos. Las determinaciones realizadas a elevadas concentraciones de oxgeno, as como en los pacientes en asistencia respiratoria mecnica, plantean problemas especiales que deben ser considerados. La espirometra y el intercambio gaseoso pueden realizarse utilizando circuitos cerrados, abiertos o mixtos. Se debe tener en cuenta que mltiples factores pueden afectar estas

determinaciones, por lo cual la calibracin y convalidacin deben ser realizadas a intervalos regulares. La medida del consumo de oxgeno (VO2) y de la produccin de dixido de carbono (VCO2) requiere mucha precisin, ya que pequeos errores en la tcnica pueden determinar cambios significativos en los resultados finales. De los dispositivos actualmente en uso, el Deltatrac de Datex ha sido validado por varios grupos de investigadores, y los resultados indican que el VO2 puede ser medido con un error relativo de menos del 5% cuando la FiO2 es de 0,6 o menos. A los efectos de lograr esta exactitud, debe ser estrictamente mantenida la estabilidad de la FiO 2. La mayor limitacin para su empleo corriente es su elevado costo. Para la realizacin de la calorimetra indirecta se han diseado dos tipos de tcnicas. En la tcnica de circuito cerrado se hace respirar al paciente en un volumen conocido de oxgeno, el dixido de carbono es absorbido constantemente y se mide el descenso del volumen de gas del sistema, que supone el consumo de oxgeno. Con esta tcnica no se determina la produccin de CO2, y por lo tanto, se supone un cociente respiratorio. En las tcnicas de circuito abierto el paciente inspira de un gas conocido y se recoge el gas espirado. Determinndose el VO2 y el VCO2, se puede obtener el gasto energtico diario a travs de la siguiente frmula, deducida por Weir: GE = 1,44 x [(3,9 VO2 + 1,1 VCO2) - 2,17 NUU]

donde: GE: gasto energtico en Kcal/da VO2: consumo de oxgeno en ml/min VCO2: produccin de dixido de carbono en ml/min NUU: nitrgeno ureico urinario en g/da

La determinacin del gasto energtico por la ecuacin precedente requiere la obtencin de VO2, VCO2 y una adecuada medida de la excrecin del nitrgeno no proteico urinario. Se sabe que los errores de hasta el 100% en la medida de este ltimo tienen un efecto despreciable (1 a 2%) sobre el clculo del gasto energtico, por lo cual esta determinacin no es estrictamente necesaria para establecer el gasto energtico, an en los pacientes crticos con excreciones elevadas y variables de nitrgeno. En la Tabla 1 se indican recomendaciones tiles destinadas a mejorar la exactitud de la calorimetra indirecta (Moreira da Rocha y col.)

Tabla 1.- Recomendaciones para mejorar la exactitud de la calorimetra indirecta

Los pacientes deben encontrarse en reposo en posicin supina por ms de 30 minutos antes del estudio para evitar los efectos de la actividad voluntaria sobre el REE (gasto energtico en reposo) Los pacientes que reciben alimentacin intermitente, por va enteral o parenteral, deben ser estudiados aproximadamente 12 horas despus de la alimentacin si la termognesis se incluye en el REE o 4 horas luego de la alimentacin si no se incluye

La tasa y composicin de nutrientes infundidos en forma continua deben ser estables por al menos 12 horas antes y durante el estudio Las mediciones deben ser realizadas en un ambiente quieto y termoneutro Todas las fuentes de oxgeno suplementario deben ser retiradas durante las mediciones de rutina, si es posible La fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) debe ser constante durante las determinaciones El estudio debe ser demorado por 90 minutos si se requieren cambios en la estrategia ventilatoria El paciente debe mantener su patente usual de actividad muscular durante el estudio No debe haber prdidas en el sistema de toma de muestras Todos los datos utilizados para derivar el REE y el cociente respiratorio deben ser tomados durante un periodo de equilibrio que debe ser identificado de acuerdo a guas bien definidas El paciente no debe recibir anestesia dentro de las 6 a 8 horas previas al estudio Si el paciente tiene dolor o est agitado, se deben administrar analgsicos o sedantes por al menos 30 minutos antes del estudio, siempre que sea posible clnicamente El estudio debe demorarse de 3 a 4 horas luego de la hemodilisis El estudio debe ser demorado una hora luego de realizar algn procedimiento que produzca dolor Los cuidados de rutina de enfermera u otras actividades sobre el paciente deben ser evitados durante el estudio

Existe un sistema modular compacto nuevo para la evaluacin metablica, el M-COVX, muy conveniente para los pacientes en terapia intensiva, que tambin provee una medida completa del gasto energtico y clculos metablicos adecuados; sin embargo, se debe integrar a un sistema de monitorio en UTI y tiene un error de las mediciones del 5 al 6% comparado con el Deltatrac. Otro dispositivo manual reciente para la calorimetra indirecta es el MedGem, que ha sido validado en varias instancias clnicas; sin embargo, debido a sus caractersticas tcnicas slo puede ser utilizado para pacientes ambulatorios, en particular para establecer el monitoreo de los pacientes con enfermedades caquectizantes o que se encuentran en protocolos nutricionales. Tcnica radioisotpica Los istopos marcados, concretamente el agua-deuterio, permiten el clculo del gasto energtico. Esta tcnica se basa en que las molculas de oxgeno en el agua corporal y en el CO 2 espirado estn en equilibrio isotpico. Despus de una dosis de agua marcada el O18 es eliminado

como agua y CO2, mientras que el deuterio es eliminado slo como agua. La diferencia entre la eliminacin de cada istopo es por tanto proporcional a la produccin de CO 2 y, por ende, al gasto energtico. Utilizacin del principio de Fick El consumo de oxgeno y la produccin de anhdrido carbnico se pueden determinar en clnica utilizando el principio de Fick. Para su obtencin se utiliza la siguiente versin de la ecuacin de Fick: VO2 = (CaO2 - CvO2) x VMC x 10 VCO2 = (CvCO2 - CaCO2) x VMC x 10

donde: VO2: consumo de oxgeno VCO2: produccin de dixido de carbono CaO2: contenido arterial de oxgeno CvO2: contenido venoso de oxgeno CaCO2: contenido arterial de dixido de carbono CvCO2: contenido venoso de dixido de carbono VMC: volumen minuto cardaco

Este mtodo requiere la utilizacin de un catter en la arteria pulmonar para la determinacin del volumen minuto cardaco y la obtencin de una muestra de sangre venosa mezclada. Adems, es preferible tener un catter arterial para obtener las muestras de sangre arterial. La ventaja del mtodo es que muchos pacientes en terapia intensiva tienen colocado un catter en la arteria pulmonar y se medir el volumen minuto cardaco mediante termodilucin. Al mismo tiempo, se pueden calcular los valores de contenido arterial de oxgeno a partir de la saturacin de la hemoglobina y de la PaO2, de acuerdo con la frmula CaO2 = [(Hb x 1,39 x SatO2 %) + (PaO2 x 0,003)], y similar para el contenido venoso. La determinacin de VCO2 por termodilucin se deriva de clculos muy complejos del contenido total de CO2 de la sangre. Es muy difcil obtener un clculo adecuado del mismo a partir de la diferencia venoarterial de contenido de CO2 y del volumen minuto cardaco. Teniendo presente las consideraciones precedentes, muchos autores aceptan como vlida la determinacin del gasto energtico diario a partir de la frmula: GE kcal/da = VO2 x 4,838 x 1,44; donde 4,838 kcal/l es el valor calrico del oxgeno para un cociente respiratorio no proteico de 0,827; y 1,44 es el factor de conversin a kcal/da. Conviene utilizar el promedio de un grupo de valores de VO2 obtenidos a travs de las 24 horas para tener una buena estimacin del gasto energtico diario. Utilizando la frmula precedente, no es necesario determinar el VCO 2 ni la excrecin de nitrgeno no proteico urinario. En cambio, tales determinaciones son necesarias para

estimar el grado de oxidacin de grasas y carbohidratos, y en tal caso debern obtenerse a travs de calorimetra indirecta. La mayora de los autores han encontrado una relacin satisfactoria entre el VO2 determinado por el principio de Fick y el obtenido por calorimetra indirecta, si bien los datos de esta ltima generalmente son algo mayores que los obtenidos por termodilucin. Se debe tener en cuenta, por otra parte, que la frmula de Fick no toma en cuenta el oxgeno consumido por el pulmn, el cual puede representar hasta el 20% del consumo total en presencia de infecciones u otros procesos pulmonares. Estimacin del gasto energtico En la mayora de las situaciones clnicas no se realiza la determinacin directa del gasto energtico por los mtodos precedentes, sino que se estima o se predice utilizando alguna de las frmulas derivadas de mltiples determinaciones. La frmula ms utilizada para predecir el gasto energtico en reposo es la ecuacin de Harris-Benedict, aunque tambin se dispone de otras.

GER(hombre) = 66,47 + 13,75 x P + 5,0 x A - 6,76 x E GER(mujer) = 655,1 + 9,56 x P + 1,85 x A - 4,68 x E GEB(nios) = 22,10 + 31,05 x P + 1,16 x A donde: P: peso, A: altura, E: edad Si se determina el gasto metablico de un paciente lesionado bajo condiciones basales, se comprueba que suele ser mayor que el gasto metablico predicho con las frmulas precedentes. El grado de aumento es proporcional a la gravedad de la injuria, que a su vez parece relacionarse con la cantidad de tejido lesionado (Tabla 2). Tabla 2. Efectos de la injuria sobre el gasto metablico
Injuria Ciruga electiva Peritonitis Fractura de huesos largos Traumatismos mltiples Injuria cerebral Traumatismo y sepsis Quemaduras 10% 30% 50% 75% Aumento de la actividad metablica % 0-5 5-25 15-30 30-55 30-50 50-75 25 70 100 100-110 Factor estrs 1,0-1,05 1,05-1,25 1,15-1,30 1,30-1,55 1,30-1,50 1,50-1,75 1,25 1,70 2,00 2,0-2,10

Utilizando como base del requerimiento el gasto metablico basal y corrigindolo para el incremento en la actividad y la presencia de factores agregados, diversos autores desarrollaron ecuaciones que permiten el clculo del gasto energtico diario total de diferentes grupos de pacientes. La frmula ms utilizada en este sentido es la que multiplica el gasto energtico basal por un factor de actividad y por un factor de injuria. Requerimiento energtico = GEB x factor actividad x factor injuria
Factor actividad: encamado 1,20 motilidad moderada 1,30 Factor stress: moderado (ciruga, quimioterapia) 1,20 fiebre 1,30 x cada grado > 37 infeccin grave (sepsis) 1,50 traumatismos 1,20 a 1,30 grandes quemaduras 1,80

Muchos investigadores han utilizado la capacidad de las ecuaciones precedentes para predecir el ndice metablico en los pacientes. El consenso general es que cuanto ms grave se encuentra el paciente, menor es la capacidad de la frmula para predecir tal ndice. En este sentido es necesario tener en cuenta que, en los pacientes en terapia intensiva, existen variables no consideradas en las ecuaciones. As ocurre con la mayor retencin de fluidos, lo cual lleva a predicciones falsamente elevadas; el hecho de que los pacientes no respiran espontneamente, la enfermedad de base y la sedacin y relativa inmovilidad. En la Tabla 3 se indican las diferencias observadas entre el gasto energtico medido y el calculado en distintas situaciones patolgicas. Tabla 3. Factores que aumentan y disminuyen el GER en pacientes crticos
Aumentan Aumento del tamao corporal Fiebre Termognesis con o sin escalofros Hiperventilacin Aumento del trabajo respiratorio Hipermetabolismo por enfermedad de base Dolor, miedo, ansiedad Inquietud y agitacin Actividad e hipertona muscular Catecolaminas, corticoides, aspirina Sobrealimentacin artificial Nutricin enteral o parenteral cclica Maniobras teraputicas o diagnsticas Maniobras de confort de enfermera Disminuyen Edad Empleo de antipirticos Hipotermia Hipoventilacin Ventilacin controlada Hipometabolismo por shock Sedantes y depresores Sueo, coma y anestsicos Curarizantes Betabloqueantes Ayuno prolongado Nutricin continua

Clculo de la utilizacin diferencial de substratos La estimacin de la cantidad de combustible a travs de calorimetra indirecta se basa en el concepto de cociente respiratorio. La combustin de cada nutriente conlleva una proporcin constante de consumo de oxgeno y produccin de dixido de carbono. De ah ha resultado el denominado cociente respiratorio (RQ), que es la relacin entre la produccin de dixido de carbono (VCO2) y el consumo de oxgeno (VO2). Se ha encontrado que para los carbohidratos el RQ es de 1,00, para las grasas de 0,7 y para las protenas de 0,8. Si se mide el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono, y se establece el cociente respiratorio, se puede determinar el combustible que est siendo usado de preferencia por el organismo; si es de 0,7 el consumo ser de grasas; si es de 0,8 ser de protenas; si es de 1,0 ser de carbohidratos. Este cociente respiratorio puede ser an ms especfico si se determina el cociente respiratorio no proteico. En efecto, la protena empleada como combustible es convertida primero a glucosa y el nitrgeno residual a urea que se excreta en la orina. La medicin del nitrgeno ureico urinario (NUU) permite calcular la cantidad de protenas oxidadas, as como la cantidad de dixido de carbono producido y oxgeno consumido que origina la oxidacin de esa protena. Si se descuenta de la produccin total de dixido de carbono y del consumo total de oxgeno lo correspondiente a la protena, se puede obtener el cociente respiratorio no proteico (RQnp). As, y utilizando ecuaciones de regresin, con el RQnp se puede determinar empricamente la cantidad de sustratos utilizados a travs de tablas como la de Lusk o de ecuaciones. Utilizando los valores de VCO2, VO2 y CRnp se pueden confeccionar una serie de ecuaciones, distintas para los estados de ayuno, postabsortivo, exceso de aporte nutricional y deficiencia energtica, que permiten establecer el consumo de cada sustrato.

Estado de ayuno: Carbohidratos (g/min) = -2,91xVO2 + 4,12xVCO2 - 2,56 NUU Grasas (g/min) = 1,69xVO2 - 1,69xVCO2 - 1,94 NUU Protenas (g/min) = 6,25 NUU Estado postabsortivo: GE = 5,083xVO2 - 0,138xVCO2 - 0,128 NUU Carbohidratos (g/min) = -2,854xVO2 + 4,06xVCO2 + 2,468 NUU Grasas (g/min) = 1,805x(VO2-VCO2)-1,618 NUU Protenas (g/min) = 6,25 NUU Exceso energtico: GE = 3,88xVO2 + 1,16xVCO2 - 2,09 NUU Carbohidratos (g/min) = 1,36xVO2 - 0,16xVCO2 - 7,47 NUU Grasas (sntesis) = -1,67xVO2 + 1,67xVCO2 + 2,0 NUU Protenas = 6,25 NUU Dficit energtico: GE = 4,36xVO2 + 0,45xVCO2 - 1,57 NUU Cuerpos cetnicos = 2,54xVO2 - 3,59xVCO2 + 2,05 NUU Grasas = 0,70xVC02 - 3,39 NUU Protenas = 6,25 NUU donde: GE: gasto energtico en kcal/min VO2: consumo de oxgeno en litros/min VCO2: produccin de dixido de carbono en litros/min NUU: nitrgeno urinario en g/min

REQUERIMIENTOS PROTEICOS Los adultos sanos bien nutridos cuyos requerimientos energticos son satisfechos con fuentes exgenas presentan una prdida continua de protenas y de nitrgeno. Esta prdida obligatoria de protenas se atribuye al recambio resultante de la sntesis y degradacin de las protenas del organismo. En efecto, parte de los aminocidos liberados por el catabolismo proteico se usan para resintetizar nueva protena, y el resto se utilizan como combustibles y para sintetizar glucosa en el proceso de neoglucognesis; en ambos casos queda un residuo nitrogenado con el cual se forma urea que se excreta por la orina o se acumula en el organismo. En individuos normales con dieta habitual, alrededor del 80% del nitrgeno total urinario (NTU) corresponde al nitrgeno de la urea urinaria (NUU); este porcentaje vara en funcin del grado de catabolismo proteico y de la cantidad de protena ingerida. En los pacientes injuriados o spticos la prdida urinaria de nitrgeno es proporcional al grado de catabolismo proteico. Los mtodos para medir el NTU son los de Kjeldahl y de piroquimioluminiscencia. Dado que no siempre estn disponibles en la prctica diaria, lo habitual es estimar el NTU a partir del NUU de la siguiente manera: a) Clculo de la urea urinaria (UU) de 24 horas; para ello se multiplica el dosaje de urea urinaria en gramos/litro, por la diuresis de 24 horas en litros.

b) Clculo del NUU: se multiplica la urea urinaria de 24 horas por 0,467, que es el factor de conversin de urea a nitrgeno de la urea. c) Clculo del NTU: al nitrgeno de la urea urinaria (NUU) se le suma un factor fijo de dos gramos o variable del 20% del NUU, el cual corresponde a la fraccin no ureica del nitrgeno urinario: creatinina, amonio, cido rico, etc. En los pacientes crticos, la proporcin del nitrgeno no ureico es muy variable, por lo cual se aconseja medir el NTU en vez de estimarlo a partir del NUU. Recientemente, Perman y col. evaluaron los valores precedentes en un grupo de pacientes crticos en UTI, comprobando que el valor de NUU fue de 12,376,81 gr/N/da, y el NTU de 16,02 7,84 gr/N/da, siendo la ecuacin de regresin para estimar el NTU a partir del NUU de NTU = (NUUx1,10)+2,35. Mediante el clculo del balance de nitrgeno (ingresos menos egresos de nitrgeno durante un perodo determinado) se puede estimar el cambio neto de la masa proteica corporal, basado en la premisa de que casi todo el nitrgeno se incorpora a la protena y que sta contiene un 16 % de nitrgeno. La frmula simplificada utilizada para el clculo es: Ingreso de nitrgeno = gramos de protenas orales o enterales y aminocidos endovenosos divididos por 6,25 Egreso urinario = NTU medido o estimado [NTU = (NUU x 1,10) + 2,35] + nitrgeno fecal = 1,5 a 2 gr/da + nitrgeno de otras fuentes = 7 mg/kg/da en el hombre y 8 mg/kg/da en la mujer. En base a las prdidas precedentes, el aporte diario recomendado para un adulto se expresa en la Tabla 4. Tabla 4.- Requerimientos diarios de nitrgeno y protenas
Dosis recomendada Dosis mnima por da Dosis basal recomendada Dosis para stress mnimo Dosis para stress moderado Dosis para stress severo g protena/kg/da 0,45 0,8 1,25 1,5 1,75-2,0 g Nitrgeno/kg/da 0,072 0,128 0,200 0,240 0,280-0,320

Se debe recordar que las dosis por da se expresan en gramos de protenas, y que los preparados comerciales suelen indicar el contenido en gramos de nitrgeno, por lo que es necesario conocer que 6,25 g de protenas o aminocidos equivalen a 1 gramo de nitrgeno. Un hecho importante para la correcta utilizacin de los aminocidos administrados es que exista una adecuada relacin entre la cantidad de nitrgeno y la cantidad de caloras no proteicas aportadas. Debe mantenerse una relacin entre 120-160 kcal no proteicas por cada gramo de nitrgeno. Esta proporcin puede ser modificada en la insuficiencia renal y heptica, donde es necesario reducir el aporte proteico. Tambin se debe modificar en el stress, en donde puede ser

necesario llegar a valores de 80-100:1, particularmente en los pacientes hipermetablicos o con sepsis grave. Se debe tener en cuenta, por fin, que nueve de los aminocidos derivados de las protenas son esenciales para el hombre, es decir que deben ser aportados en forma exgena, ya que no existe sntesis endgena. Dichos aminocidos son la histidina, isoleucina, leucina, lisina, metioninacistina, fenilalanina-tirosina, trionina, triptofano y valina. Varios estudios recientes han demostrado que la glutamina puede ser un aminocido potencialmente esencial durante los procesos crticos, particularmente en cuanto al soporte de los requerimientos metablicos de la mucosa intestinal. En general, estos estudios demuestran que la glutamina de la dieta no es requerida durante los estados de buena salud, pero podra ser beneficioso su empleo en circunstancias de hipermetabolismo, sepsis e injuria. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS La importancia del reemplazo de lquidos y electrolitos para promover la perfusin tisular y el equilibrio inico es evidente. Los procesos de malnutricin y de renutricin se asocian con cambios importantes en el equilibrio hidroelectroltico. Durante la malnutricin existe una prdida de iones intracelulares de potasio, magnesio y fsforo, con una ganancia de sodio y de agua. Por lo tanto, a los efectos de mantener un adecuado equilibrio durante la nutricin es necesario aportar potasio, magnesio y fsforo suplementarios, admitiendo la existencia de un balance positivo obligado de agua y de sodio. Este proceso se ha denominado edema de renutricin y mejora en forma concomitante con el estado nutricional. En la Tabla 5 se indican las recomendaciones del empleo de electrolitos. Tabla 5. Empleo recomendado de electrolitos
Electrolito Dosis recomendada Sodio 1,4-2 mEq/kg/da Potasio Magnesio Calcio Fsforo 1,2-1,5 mEq/kg/da 300-350 mg/da 800 mg/da 7-10 mmol por cada 1000 kcal Observaciones Aumentar en presencia de prdidas digestivas. Disminuir en ancianos e insuficientes cardacos. Disminuir en insuficiencia renal. Aumentar en perodos de anabolismo o en presencia de prdidas extras Aumentar en presencia de prdidas digestivas Aumentar en embarazo, lactancia y en la niez Aumentar cuando se aporta solamente glucosa

REQUERIMIENTOS VITAMNICOS Las vitaminas participan en el metabolismo de la degradacin e interconversin de protenas y aminocidos. Tambin intervienen en la extraccin de energa de los carbohidratos y grasas para cumplir fines anablicos tales como la sntesis tisular y la formacin de hueso. En la Tabla 6 se indican una serie de causas predisponentes para el desarrollo de una carencia de vitaminas. En la Fig. 1 se indica una clasificacin de las vitaminas. En la Tabla 7 se resumen las caractersticas de ciertas vitaminas, y en la Tabla 8, las recomendaciones existentes con respecto a su administracin.

Tabla 6. Factores predisponentes de carencias vitamnicas

Enfermedades durante el embarazo Infeccin de evolucin prolongada (HIV) Alcoholismo, drogadiccin Dietas y regmenes inadecuados Edad avanzada, internacin en guarderas Tratamientos prolongados con drogas Malabsorcin, fstulas digestivas Operaciones: gastrectoma, pancreatectoma

La dosis diaria de vitaminas se debe administrar en la bolsa de nutricin parenteral. Existen vitaminas que no se pueden mezclar en la bolsa y, por lo tanto, se darn aparte. Ellas son la vitamina K1, que se administrar en dosis de 10 mg una vez por semana; la hidroxicobalamina (B12), que en dosis de 500 mcg se administrar al inicio de la nutricin parenteral y luego cada tres semanas; y el cido flico, que se administrar en dosis de 5 a 10 mg dos veces por semana. VITAMINAS Hidrosolubles Liposolubles Vitamina A (retinol) Vitamina D (colecalciferol) Vitamina E (tocoferol) Vitamina K (filoquinona) Vitamina C (cido ascrbico) Energticas Vitamina B1 (tiamina) Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B3 (niacina) Acido pantotnico Biotina Fig. 1. Clasificacin de las vitaminas. Otras Vitamina B6 (piridoxina)

Complejo B Hematopoyticas Acido flico Vitamina B12 (cianocobalamina)

Tabla 7. Funciones biolgicas de las vitaminas

Vitamina A (retinol) D (calciferol) E (tocoferol) K B1 (tiamina) B2 (riboflavina) Niacina B3 (cido pantotnico) B6 (piridoxina) Acido flico B12 (cianocobalamina) C (cido ascrbico) Funcin biolgica Visin, estabilizacin de la membrana celular Formacin de hueso, absorcin de calcio en el intestino Antioxidante primario Sntesis de factores de coagulacin Metabolismo de cetocidos Sistema oxidativo enzimtico Transporte celular de coenzimas Componente de la CoA Coenzima metablica Sntesis de ARN y ADN Sntesis de ADN Coenzima celular Sntomas deficitarios Trastornos visuales, queratomalacia Raquitismo, osteomalacia Debilidad muscular, hemlisis Hemorragias Beriberi, anorexia, ataxia, depresin, letargia, insuficiencia cardaca Crecimiento insuficiente. Alopeca Debilidad, dermatitis, demencia, diarrea Fatiga, debilidad Dermatitis, glositis, linfopenia Anemia megaloblstica Anemia megaloblstica, alteracin propioceptiva Hemorragias, edemas, cadas dentarias

Tabla 8. Requerimientos diarios de vitaminas y su aporte

Vitamina A (UI) Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Niacina (B3) Acido ascrbico (C) Nicotinamida (B5) Vitamina D (UI) Piridoxina (B6) Vitamina E Cianocobalamina (B12) Acido flico Vitamina K Dosis diaria en pacientes crticos Enteral Parenteral 25000 U 10000 U 15-20 mg 10 mg 10 mg 10 mg 200 mg 200 mg 2000 mg 2000 mg 35 mg 400 U 200 U 20 mg 20 mg 400-1000 No mg disponibl e 20 mcg 20 mcg 2 mg 2 mg 1,5 5 mg g/kg/da Polivitamnico Visineral (10 ml) 10000 U 50 mg 10 mg 500 mg 30 mg 1000 U 15 mg -

REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS Los microminerales, tambin referidos como elementos en traza, se encuentran en menos de una parte por milln de peso corporal. Los micronutrientes esenciales incluyen hierro, zinc, cobre, selenio, iodo, manganeso, molibdeno, cobalto, nquel y silicio. Los micronutrientes que no

son esenciales incluyen el arsnico, cromo, flor y vanadio. En la Tabla 9 se indican la funcin y dosis de algunos microminerales. Tabla 9. Funcin, evaluacin y dosis de los principales oligoelementos
Mineral Cromo Funcin metablica Cofactor para enzimas Uso de glucosa e No insulina; potencia la accin de la insulina Cobalto Requerido para la No sntesis de Vit B12 Cobre* Desarrollo de tejido Oxidasas, incluyendo conectivo citocromooxidasa, Empleo del hierro superoxidodismutasa Para ceruloplasmina Iodo Hormonas tiroideas Hierro Para Hb y transporte de Enzimas del hem oxgeno Citocromo peroxidasa Transferencia Catalasa electrnica Manganeso* Formacin de Arginasa, piruvato procolgeno carboxilasa Funcin cerebral Funcin neuromuscular Sntesis cidos grasos Molibdeno Metabolismo de purinas, Xantino oxidasa pirimidinas Aldehdo oxidasa Reaccin redox Selenio* Antioxidante y necesario Glutation peroxidasa para metabolismo de las grasas Zinc* Metabolismo energtico Polimerasa DNA-RNA Formacin de colgeno Anhidrasa carbnica Sntesis proteica Carboxipeptidasa Proliferacin epitelial * Deficiencia bien reconocida en pacientes crticos Evaluacin Valor plasmtico No Ceruloplasmina plasmtica Iodo plasmtico Hierro plasmtico, transferrina, ferritina 2-3 mg Dosis 200 mg

10 mg

25-50 mg

No Valor plasmtico Nivel en leucocitos

0,2-0,5 mg 300-1.000 g 25-50 mg

El estrs oxidativo se reconoce como fundamental en la fisiopatologa de la enfermedad crtica, especialmente en el desarrollo de la falla orgnica. Las especies reactivas de oxgeno (ROS) y las especies reactivas de nitrgeno-oxgeno (RNOS) desempean roles claramente identificados en la modulacin de la seal celular, proliferacin, apoptosis y proteccin celular. Sin embargo, los ROS y RNOS tambin son capaces de atacar protenas, polisacridos, cidos nucleicos y cidos grasos poliinsaturados, resultando en dao celular y disfuncin celular. Se ha postulado que la administracin exgena de elementos en traza y vitaminas podra ser til para restablecer el balance entre oxidantes y antioxidantes en la enfermedad crtica. Sin embargo, la mayora de estos estudios fueron realizados en poblaciones muy pequeas de pacientes con trauma, quemaduras, sepsis y

SDRA, y por lo tanto no tienen poder para detectar un efecto teraputico sobre variables clnicas importantes. En una revisin sistemtica de la literatura realizada por Heyland y col., evaluando 11 ensayos con 886 pacientes, comprobaron una reduccin estadsticamente significativa de la mortalidad asociada con la provisin de antioxidantes, en particular selenio. Estos elementos en traza no se asociaron con una reduccin de las complicaciones infecciosas, sugiriendo que el efecto sobre la mortalidad fue mediado por otros mecanismos, probablemente relacionadas con la mejora de la funcin orgnica. Es importante destacar que ninguno de los ensayos utilizando micronutrientes comprob la existencia de efectos colaterales de estos productos, por lo que su administracin se considera segura. La dosis de selenio utilizada en los ensayos con efectos beneficiosos sobre la mortalidad fue 5-20 veces mayor que la recomendada para la alimentacin parenteral (300-1.000 g por da).

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Las consideraciones del presente captulo pueden ser aplicadas para formular una gua aproximada del aporte de macronutrientes en tres situaciones principales observadas en la prctica mdica: postoperatorio, pacientes con deplecin y pacientes hipermetablicos. Adems de los aportes recomendados, todos estos pacientes deben recibir una cantidad adecuada de vitaminas, electrolitos y micronutrientes. Pacientes posquirrgicos En trminos de soporte nutricional, es generalmente aceptado que la nutricin precoz es mejor que la tarda, que la enteral es superior a la parenteral, que la calidad de los nutrientes parece ser ms importante que la cantidad, y que poblaciones seleccionadas pueden obtener beneficios adicionales con una suplementacin especfica de nutrientes. Los objetivos del soporte nutricional han cambiado en los ltimos aos de los intentos para preservar la masa corporal magra luego del estrs quirrgico o traumtico a un objetivo ms especfico cual es la atenuacin de la respuesta hipermetablica, la reversin de la prdida de masa magra, la prevencin del estrs oxidativo, la modulacin favorable de la respuesta inmune con el empleo precoz de la nutricin enteral, el meticuloso control de la glucemia y la administracin apropiada de macro y micronutrinetes, incluyendo glutamina, arginina, cidos grasos -3 y otros substratos novedosos. En un esfuerzo para identificar qu pacientes se beneficiaran de una preparacin nutricional preoperatoria, Kudsk y col. utilizaron los niveles de albmina para estratificar el riesgo nutricional. En un estudio retrospectivo, los autores informaron que los niveles de albmina son un indicador adecuado y de bajo costo de la morbilidad potencial. Tambin notaron que el significado de la hipoalbuminemia preexistente es subreconocido y por lo tanto subtratado. Recomiendan que en ciruga esofgica, gstrica y pancretica, cuando la albmina est por debajo de 3,25 g/dl, la operacin debe ser pospuesta hasta obtener un mejor estado nutricional. Un estudio prospectivo ulterior confirm las conclusiones precedentes (Daley y col.).

En los ltimos aos se han reevaluado mltiples aspectos de las tcnicas nutricionales posoperatorias, en particular las destinadas a pacientes con cirugas electivas o semielectivas. En tal sentido, el mayor inters se ha puesto en el reconocimiento de la relacin costo/efectividad de la tcnica implementada. Recientemente, Miles revis 19 estudios en los cuales el gasto energtico basal (REE) fue medido utilizando calorimetra indirecta y comparado con el gasto energtico basal estimado por la frmula de Harris-Benedict (BEE). Si se excluyen los pacientes con quemaduras, trauma craneoenceflico y fiebre, que presentan un aumento del gasto energtico basal, el resto de los pacientes podran ser alimentados adecuadamente con un aporte energtico igual al 100 al 120% del BEE estimado. Se admite que el impacto de la severidad de la enfermedad sobre el REE es incierto pero probablemente menor del estimado antiguamente. En relacin a los macronutrientes especficos, los requerimientos de carbohidratos se estiman entre 3 y 6 mg/kg/min (alrededor de 200-300 g/da), de protenas entre 1,25 y 2,0 g/kg/da, y de lpidos el 10 al 25% del total de caloras, dependiendo de la ruta y de la composicin de los lpidos. Estas relaciones varan dependiendo de la condicin especfica del paciente. En forma ideal, se debe intentar proveer suficientes nutrientes para minimizar las prdidas catablicas asociadas con el estrs, injuria y ciruga y evitando a su vez los problemas asociadas con la sobrenutricin, tales como la hiperglucemia, azotemia, exceso de la produccin de CO2, etc. Pacientes desnutridos El objetivo a largo plazo de la teraputica nutricional en estos pacientes es restaurar la masa celular perdida; la grasa perdida puede ser restaurada en la medida en que ello se considere necesario. Un objetivo ms inmediato, dentro de lo posible, es restituir al paciente a un adecuado ingreso oral. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que muchos pacientes mal nutridos requieren nutricin parenteral o dietas enterales definidas, ya que los mismos estn desnutridos precisamente por una disfuncin gastrointestinal. La composicin de la prdida de peso depende de las condiciones bajo las cuales la misma se produce. La composicin aproximada de esta prdida debido a un ayuno crnico es una parte de masa celular orgnica por una parte de grasa. Esto es lo que ocurre en condiciones tales como la anorexia nervosa o la EPOC. En condiciones de ayuno agudo, la composicin de la prdida corporal es aproximadamente dos partes de masa celular orgnica por una parte de grasa. Cuando se acompaa de trauma o sepsis se puede alcanzar a perder cuatro partes de masa celular orgnica por una parte de grasa. Parece razonable intentar la recuperacin del peso corporal con la misma composicin que se pierde. Los pacientes desnutridos que no puedan utilizar su va digestiva deben recibir nutricin parenteral total con un contenido de 300-400 mg N/kg/da y un aporte calrico de 40% por encima de su gasto energtico de reposo o un 20% por encima del gasto energtico total estimado. Esta combinacin proteico-energtica provee una restauracin tisular rpida con una relacin de masa corporal seca:grasa de aproximadamente 2:1. Pacientes hipermetablicos

Shizgel y Martin determinaron los requerimientos calricos de los pacientes hipermetablicos a travs de mediciones de la composicin corporal total durante la nutricin parenteral total. En los pacientes no spticos, el mantenimiento de la masa celular corporal se logra con un ingreso de 35 kcal/kg/da. Si se pretende lograr un incremento de la masa celular corporal, el ingreso calrico debe exceder los niveles demostrados para el mantenimiento. El ingreso proteico, por su parte, debe realizarse en base a una relacin de caloras no proteicas:nitrgeno, de 80:1 a 100:1. Los pacientes injuriados en forma aguda o spticos son resistentes a los nutrientes, en particular a la glucosa. La sobrecarga de la misma puede producir efectos desfavorables, y como estos pacientes habitualmente estn bien nutridos, no cumple un propsito mayor. El objeto en estos casos es minimizar las prdidas de masa celular orgnica, lo cual puede lograrse proveyendo energa a la mitad de lo que se pierde y protenas en cantidad de 1,5-2,0 g/kg/da. Aunque deben ser administrados por lo menos 100 gramos por da de carbohidratos, el aporte energtico adicional conviene administrarlo como carbohidratos y grasas, puesto que estos pacientes pueden tener una alta resistencia a la glucosa. Se debe tener en cuenta que la dosis mxima de glucosa para un paciente injuriado es de 5 mg/kg/min, aunque en pacientes crticos con fallas parenquimatosas la dosis recomendada es de 0,5 gr/kg/hora. La dosis habitual de lpidos en los adultos es de 1 a 2 g/kg/da; en los pacientes severamente injuriados se recomienda no utilizar ms de 1 gr/kg/da, para minimizar el riesgo de complicaciones. En estos pacientes, y en aquellos con deterioro nutricional crnico, se debe evitar el sndrome de sobrealimentacin. La sobrealimentacin calrica se produce cuando la provisin de energa no proteica excede la capacidad del organismo para metabolizarla. La sobrealimentacin por exceso de aporte de caloras no proteicas puede inducir hipertrigliceridemia, hiperglucemia, hiperinsulinemia, retencin de lquidos, deterioro de la funcin inmune, disfuncin heptica, aumento de la produccin de CO2, compromiso respiratorio y o descompensacin cardiaca. Por su parte, el aporte en exceso de protenas tambin puede tener efectos adversos. Cuando un paciente es provisto con grandes cantidades de protenas, aumenta la tasa de deaminacin oxidativa. Cuando el amonio liberado excede la capacidad del ciclo de la urea, o la urea formada excede el umbral renal de clearance, se producen hiperamoniemia o azotemia, respectivamente. La hiperamoniemia se asocia con encefalopata, aunque su mecanismo y umbral es poco conocido en humanos. La azotemia progresiva aumenta la excrecin de agua libre por el rin, produce un estado de deshidratacin hipertnica e hipernatremia. Se recomienda la medicin seriada de la urea y del amonio en sangre para evaluar la adecuacin del aporte proteico. Una observacin interesante es la de Krishnan y col., quienes evaluaron la consistencia del ingreso calrico en un grupo de pacientes en dos unidades de terapia intensiva en EE.UU:, y la compararon con las recomendaciones del American College of Chest Physicians (25 kcal/kg o 27,5 kcal/kg en presencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica). Comprobaron que los pacientes que reciban un aporte calrico entre el 33 y el 65% de las recomendaciones del ACCP (aproximadamente 9 a 18 kcal/kg/da) presentaban mejor evolucin que aquellos que reciban mayor aporte calrico.

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