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As anotaes de enfermagem so todos os registros das informaes do paciente, das observaes feitas sobre o seu estado de sade, das prescries de enfermagem e sua implantao, da evoluo de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execuo das prescries mdicas.
Pode-se afirmar que um instrumento valorativo de grande significado na assistncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensvel na aplicao do processo de enfermagem, pois est presente em todas as fases do processo. As anotaes de enfermagem so o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistncia prestada e, como conseqncia, uma fonte disponvel para avaliao da eficincia e eficcia dessa assistncia. Assim, demandam clareza em relao a sua forma e contedo, a fim de garantir a compreenso e a legibilidade da informao. Tipos de anotaes de enfermagem So vrios tipos de anotaes de enfermagem que podem ser registrados no pronturio do paciente. Dentre eles so destacados:
Grfico: facilita a visualizao de oscilaes dos parmetros vitais do paciente, como temperatura (T),
pulso (P), respirao (R) e presso arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, permetros, presso venosa central, entre outras;
Nvel de conscincia; Estado emocional; Integridade da pele e mucosa; Hidratao; Aceitao de dieta; Manuteno venclise; Movimentao; Eliminao; Presena de cateteres e drenos.
Mudana de decbito; Posicionamento no leito ou na poltrona; Banho; Curativos; Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo mdico e prestadas pela enfermagem:
Alteraes do quadro clnico; Sinais e sintomas; Alteraes de sinais vitais; Intercorrncias com o paciente; Providncias tomadas; Resultados.
Medidas teraputicas executadas pelos membros da equipe:
Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lmen, etc.); Visita mdica especializada (avaliaes); Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psiclogo.
Orientaes educativas:
A primeira impresso recebida fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiana no hospital e na equipe que o atender. Se recebido atenciosamente, proporcionar sensao de segurana e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaborao do paciente ao tratamento. Procedimentos: 1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas esto completas; 2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possvel; 3. Apresent-lo aos demais pacientes do seu quarto; 4. Orientar o paciente em relao : localizao das instalaes sanitrias; horrios das refeies; modo de usar a campainha; nome do mdico e da enfermeira chefe; 5. Explicar o regulamento do hospital quanto : fumo; horrio de repouso; horrio de visita; 6. Os pertences do paciente devem ser entregues famlia no ato da admisso, se no for possvel, coloc-los em um saco e grampear, identificando com um impresso prprio e encaminhar para a sala de pertences; 7. Preparar o paciente em relao aos exames a que ser submetido, a fim de obter sua cooperao; 8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira no permitir o uso da prpria roupa; 9. Fazer o pronturio do paciente; 10. Verificar temperatura, presso arterial, pulso e respirao, proceder ao exame fsico; 11. Anotar no relatrio de enfermagem a admisso; 12. Anotar no Relatrio Geral a admisso e o censo dirio. Exemplo de Admisso: 10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirrgico... ( o resto como no pronturio) 2. Alta Alta Hospitalar o encerramento da assistncia prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de sade permitir ou quando est em condies de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo mdico. Procedimentos: 1. Certificar-se da alta no pronturio do paciente, que deve estar assinada pelo mdico; 2. Verificar no pronturio as medicaes ou outros tratamentos a serem feitos antes da sada do paciente; 3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como ser transportado; 4. Entregar ao paciente a receita mdica e orient-lo devidamente; 5. Auxiliar o paciente a vestir-se; 6. Reunir as roupas e objetos pessoais e coloc-los na mala ou sacola; 7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital; 8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente at o veculo; 9. Transportar o paciente; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente. 3. Transferncia interna do paciente a transferncia do paciente de um setor para o outro, dentro do prprio hospital. Poder ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudana de setor e troca do tipo de acomodao. Procedimentos:
1. Aps confirmao da vaga pela chefia, orientar o paciente; 2. Checar na prescrio toda a medicao que foi administrada e cuidados prestados; 3. Separar medicamentos para encaminh-los junto com o paciente; 4. Proceder as anotaes de enfermagem no plano assistencial; 5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os famlia ou encaminhando junto ao paciente; 6. Proceder o transporte do paciente, com auxlio; 7. Levar o pronturio completo, medicamentos e pertences; 8. Auxiliar na acomodao do paciente; 9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente.