Vous êtes sur la page 1sur 4

1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 2
do Uchway Rady Miasta Kdzierzyna Kola
Nr II/4/10 .z dnia 9 grudnia 2010r.

...................................................................................................

DN

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI


2. Rok

..
(adnotacja organu podatkowego)

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2010r. Nr 95, poz.613, Nr 96, poz. 620)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych,
uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci,
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami
lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z
spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Organ podatkowy: Prezydent Miasta waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI


3. Urzd Miasta Kdzierzyn Kole, Wydzia Finansowy
47-200 Kdzierzyn Kole, ul. Piramowicza 32

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)


* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE


4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)

 1. osoba fizyczna
 2. osoba prawna
 4. spka nie majca osobowoci prawnej

 3. jednostka organizacyjna

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

 1. waciciel  2. wspwaciciel  3. posiadacz samoistny 


 6. wspuytkownik wieczysty  7. posiadacz  8. wspposiadacz
6.

4. wspposiadacz samoistny  5. uytkownik wieczysty

Nazwisko lub nazwa oraz adres wspwaciciela, wspposiadacza lub wspuytkownika nieruchomoci (wypenia w przypadku
wystpowania wspwasnoci nieruchomoci)

7. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

8. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw


9. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
10. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**
11. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**


12. Kraj

13. Wojewdztwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Numer domu / Numer lokalu

18. Miejscowo

19. Kod pocztowy

20. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


21. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

 1. deklaracja roczna
 2. korekta deklaracji rocznej
D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)
Stawka podatku
Podstawa
Kwota podatku
Wyszczeglnienie
wynikajca z
opodatkowania
(powierzchnia w
m2 lub ha, a w
odniesieniu do
budowli warto
w penych z)

Uchway Rady
Miasta Kdzierzyn Kole (ogoszona w
Dz. Urzdowym
Wojewdztwa
Opolskiego w roku
poprzedzajcym
dany rok
podatkowy)
w z,gr

w z, gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW


1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci
gospodarczej, bez wzgldu na sposb
zakwalifikowania w ewidencji gruntw i
budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne
retencyjne lub elektrowni wodnych

22.

23.

24.

...................
m2
25.

.................,.... .................,......
.
26.
27.

................. ha .................,.... .................,......


...
.
3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie 28.
29.
30.
odpatnej statutowej dziaalnoci poytku
publicznego przez organizacje poytku
.................m2 .................,.... .................,......
publicznego
.
D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)
1. mieszkalnych ogem
31.
32.
33.
.................m2 .................,.... .................,......
...
.
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

34.
........................... m2

35.
36.
........................,........ ........................,........

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

........................,........ ........................,........

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci


gospodarczej oraz od budynkw mieszkalnych
lub ich czci zajtych na prowadzenie
dziaalnoci gospodarczej ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

37.

38.

39.

.................m2 .................,.... .................,......


........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci


40.
41.
42.
gospodarczej w zakresie obrotu
kwalifikowanym materiaem siewnym ogem, ................ m2 .................,.... .................,....
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,.........
.

4. Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 43.


w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. wykorzystywane na potrzeby bytowe


mieszkacw (przechowywanie opau,
narzdzi domowych lub ogrodniczych,
podw rolnych, stodoy, kurniki, chlewy,
stajnie, obory)
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% po
wierzchni)
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

44.

45.

.................m2 .................,.... .................,......


.......................... m2

........................,........ ........................,........

.......................... m2

........................,........ ........................,........

46.

47.
.

................ m

48.

.
................,..... ................,....

......................... m2

........................,........ ........................,........

........................ m2

........................,........ ........................,........

6. pozostaych ogem, w tym zajtych na


49.
50.
51.
prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci
poytku publicznego przez organizacje poytku .................m2 .................,.... .................,......
publicznego ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

......................... m2

........................,........ ........................,........

........................ m2

........................,........ ........................,........

D.3 BUDOWLE I ICH CZCI zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej *)


1. budowle
52.
53.
54.
..................z
.............
.................,......
.
*) poda warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych
E. CZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku
Suma kwot z kol. D (

55.

naley zaokrgli do penych zotych)

.................,......
.
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
F. 1 INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH z mocy ustawy o podatkach
i opatach lokalnych oraz innych ustaw.
Przepis prawa- z jakiego tytuu wystpuje
zwolnienie.

56.

Powierzchnia gruntw lub


budynkw albo warto budowli
przedmiotw zwolnionych.

Kwota zwolnienia

57.

58.

F. 2 INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH na podstawie uchway Rady


Miasta Kdzierzyn Kole Nr ............ z dnia ................... w sprawie wprowadzenia zwolnie od
podatku od nieruchomoci
Przepis prawa- z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie.
Powierzchnia
Kwota zwolnienia
gruntw lub
budynkw albo
warto budowli
przedmiotw
zwolnionych.
59.

60.

61.

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ


SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
62. Imi
64. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

63. Nazwisko
65. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego
(numer telefonu-osoby odpowiedzialnej za obliczenia)

H. POUCZENIE: niniejsza deklaracja stanowi, zgodnie z art.3a ustawy z 17 czerwca 1966r. o


postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002r. Nr 110, poz. 968 z pniejszymi
zmianami), podstaw wystawienia tytuu wykonawczego .
I . ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
66. Uwagi organu podatkowego

67. Identyfikator przyjmujcego formularz

68. Data i podpis przyjmujcego formularz