EXAMEN DE RATTRAPAGE DEMS DE MEDECINE INTERNE

SESSION 14 AVRIL 2013

CAS CLINIQUE
PARTIE 1

~ -
Mr, B.M âgé de 68 ans, est admis pour une altération de l'état général et une
polyan.hralgie di_stale évoluant depuis~ mois.
-
Il a pour antécédents un tabagisme non sevré à 35 PA, une bicuspidie aortique
-~ --~---

ayant nécessité un re'llplacement valvulaire par une valve mécanique il y a.}O

al!~et une a~_ sér~~_se chr_onjq_ue droite.
Ses traitements : sintrom : 1 cp/j, anxiolytiques lep le soir au coucher depuis
quelques années. --- -- ---
:?.> Depuis 6 mois, il présente une sinusi!~chronique érosive ayant justifié
plusieurs lavages sinusiens pratiqués par son ORL.
~

Bilan biologique réalisé par son médecin traitant: INR à 2,7, créatininémie à
30mg/L (10 mg il y a 4 mois).
Votre examen clinique retrouve une pression artérielle à U~60 mm Hg, une
température à 37,8oC, un p~ré des membres inférieurs.
Bandelette urinaire: sang++++, protéines+++, leuco_~_.tes -,nitrites-

1/ Quel(s) syndrome(s) présente ce patient?

2/ citez les principales étiologies à évoquer ?
3/ Quel est votre bilan paraclinique à visée diagnostique, justifier?
4/ Vous décidez de réaliser une ponction biopsie rénale. Quelles
sont vos précautions en général avant ce geste ?
 PARTIE N" Il

L'histologie retrouve une P!Eiifération extracapillaire touchant 80% des

glomérules, plusieurs nécroses capillaires, et un infiltrat interstitiel modéré
composé de cellules mononuclées.
1/ Quel est l'intérêt diagnostic d'une étude en immunofluorescence de la
biopsie?

2/ Quel est le diagnostic le plus probable?. Quelles sont les atteintes

possibles dans cette pathologie, citez les moyens thérapeutiques ?

3/ La protéinurie est à 2 g/j, la PA à 140/95 mmHg, la créatininémie à 29mg/L.

Quels autres traitements mettez vous en place ?

3 mois plus tard, la fonction rénale est contrôlée biologiquement et montre

une créatininémie à 12 mg/L. Le sédiment urinaire est normal. Le patient se
plaint d'une toux depuis 3 mois. Une radiographie thoracique retrouve un
nodule apical de 2 cm de diamètre.
4/ Quelles sont vos hypothèses ?
 •

4- 1-Citez 3 critères majeurs (en dehors de la biopsie pulmonaire) du diagnostic positif de

---
·--- fibrose pulmonaire
Syndrome ventilatoire restrictif (capacité pulmonaire totale<80%)
~ de la capacité du transfert du CO (Dlco)
Opacités réticulaires des bases avec aspect en verre dépoli à la TOM H"'F<.
Bx transbronchîques ou LBA n'apportant pas d'argument pour un autre dg

1 ./2-Citez OS vascularites des vaisseaux de petit calibre

~ Syndrome de Wegener,
Syndrome de Churg et Strauss
Polyangéite microscopique
Purpura rhumatoïde
Cryoglobulinémie mixte essentielle
Vascularite leucocytoclasique

3
..:;:.---- 3-Citez 3 affections pouvant s'accompagner de mégacapillaires
Sclérodermie systémique
Connecitivites mixtes
Dermatomyosites

~ 4·Quel est cliniquement le signe vasculaire caractéristique de la fasciite avec éosinophilie

les veines, surtout des avant·bras, sont anormalement visibles sous forme
d'une dépression linéaire caractéristique (signe du canyon)

5-Quelle est l'atteinte ophtalmologique la plus fréquente de la maladie de Horton ? A quoi

est- elle due ?
Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë {NOIAA)
Lésions des artères ciliaires postérieures
 YA-citez les signes du syndrome de Heerfordt
/ -Uvéite {antérieure)
Hypertrophie parotidienne
Fièvre
Paralysie faciale périphérique

U /7-Citez les maladies systémiques qui peuvent se compliquer d'une microangiopathie

/_ thrombotique?
Scléra@:ermie systémique; syndrome catastrophique du SAPL; lupus; syndrome de
Gougerot Sjogren; vascularites

y 8-Quel est le critère qui permet d'affirmer avec certitude la rémission complète de la
maladie Maladie des chaînes lourdes alpha?
Disparition, à l'immunohistochimie, des cellules lymphomateuses et de la protéine
anormale au niveau du duodéno jéjunum et de tous les sites initialement atteints

~/ 9-Enumérez les signes biologiques cardinaux du purpura thrombotique

/ thrombocytopénique
Anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes)
Thrombopénie profonde
Anomalie de la fonction rénale: protéinurie~hématurie; 1' de la créatininémie

0/lO~Citez 2 signes fonctionnels et 4 signes physiques du syndrome cave supérieur.

/ Céphalées
Sensations de malaise lors du relèvement de la tête
bourdonnement d'oreilles
Oedème en pèlerine
Cyanose localisée à la face et à la partie supérieure du thorax
Turgescence spontanée des jugulaires
eve m-é:di.P
~~ .:
thoracique

2
 7//, 1-Quels sont les antibiotiques les plus utilisés au cours d'une pneumopathie interstitielle
/ ~igue fébrile chez un patient en aplasie médullaire post chimi-othérapie, en attendant les
résultats du lavage broncho-alvéolaire ?
Bactrim (triméthoprime + sulfaméthoxazole) +/-
Erythromycine

4 /12-Quels sont les facteurs prédictifs de l'instabilité et de la rupture de la plaque

/ d'athérome?
Chape fibreuse fine
Centre lipidique important
Peu de fibrose
Inflammation importante

13-Citez au moins 03 causes néoplasiques parmi les plus fréquentes des hyperéosinophilies
Carcinomes pulmonaires
lymphome T
Maladie de Hodgkin
Carcinomes du col utérin

/
'?/ 14-Par quels tests cliniques peut-on apprécier et suivre l'évolution de la raideur du rachis
/ . dorso~lombaire et cervical au cours de la pelvispondylite rhumatismale?
Le test de Shëber et la distance doigt~ sol
La distance C7~ mur.
Distance occiput- mur
Distance menton-sternum

4/ 15-En cas de thrombopénie profonde et cortico-résist~nte,au cours du lupus, quelles sont

/ les alternatives thérapeutiques ?
Azathioprine (lmurel), les immunoglobulines polyvalentes, le Rituximab,
splénectomie. antiTN F

3
 y 16-Au cours de la maladie de Still, quels signes cliniques et biologiques font craindre un
syndrome hémophagocytaire ?
Fièvre, adénopathies, hépatosplénomégalie, panc:ytopénie, hyperferritinémie, é!evation des
triglycérides{+++).

17-Quels sont les mécanismes de l'hypercalcémie paranéoplasique?

Synthèse et libération de peptide PTH-Iike.
Hydroxylation de la vitamine 0 dans sa forme active

4- _......., 18-Citez les facteurs de mauvais pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

~ Importance du syndrome inflammatoire notamment une forte élévation de la CRP
Présence précoce et à taux élevé des facteurs rhumatoïdes
Génotype HLA DR4.

lf ~ 19-Donner la définition et citez au moins 2 étiologies du syndrome de non-dissociation de

/ la vitamine b12 :
anémie par carence en vit B12 une incapacité à libérer la B12 des protéines alimentaires
et/ou intestinales
2 étiologies: prise de metformine au long cours, ou d'IPP au long cours
Gastrite atrophique

20-Citez les contre indications de la PBF:

Ascite

Angiome hépatique

Kyste hydatique

Foie atrophique

Troubles de l'hémostase

Insuffisance hépatocellulaire

4
 r - C i t e z au moins 3 symptômes extra digestifs de RGO

Signe cardiaque

Asthme

Signes ORL

y2-Donner un signe histologique à la PBF évocateur :

Hépatite autoimmune: hépatite d'interface

Rosette hépatocytaire

Hépatite C: stéatose

Hépatite B: hépatocytes en verre dépoli

Cirrhose biliaire primitive :lésions ductulaires et néoductulaire

U ~-Citez les molécules utilisées dans le traitement de l'hépatite virale Cet énumérez le
/ ~~Jan pré thérapeutique à faire
H C: interferon pegylé, ribavirine,antiprotéase

HB: La~i_9ft;énte~efeV!r

y24-Citez au moins 2 complications de la maladie de crhon

Abcès

Fistules

y s - C i t e z les éléments du diagnostic de la thyroïdite de hashimoto

Hypothyroïdie

Femme jeune

Petit goitre ou pas de goitre

An ri corps antiTPO +

Echographie thyroïdienne: aspect micronodulaire de la thyroïde

5
 h ~6-Thrombopénie induite par l'héparine
/" Définition: Thrombocytopénie immunoallergique

Mécanisme: AC active les plaquettes et les cellules endothéliales, il en résulte une

aggrégation intravasculaire des plaquettes et une activation de la coagulation

Description: Réaction survient entre le Sème et 20ème j du TRT, parfois plus tôt en cas de
sensibilisation préalable réaction indépendante de la dose administrée, peut survenir
quelque soit le type d'héparine (plus rare avec HBPM)

elle se manifeste par: chute des plaquettes de plus de 50% ou au dessous de 100000,
aggravation de la thrombose traitée, apparition de thromboses veineuses ou artérielles
associées parfois à une CIVD

{:;
_/27-Quels sont les critères diagnostiques biologiques du syndrome des antiphospholipides
~ (critères de Sydney)
Présence d'un anticoagulant circulant à 2 reprises au moins, espacées de 12 semaines
Anticorps anticardiolipine d'isotype lgG et/ou lgM présents à 2 reprises au moins,
espacées de 12 semaines ou plus par ELISA
Anticorps antibéta2glyt:oprotéine-l d'isotype lgG et/ou lgM présents à 2 reprises au
moins, espacées de 12 semaines ou plus par ELISA

L{ /,8-Définir Je syndrome catastrophique des antiphospholipides?

/ ~éfai!lance multiviscérale liée à une microangiopathie thrombotique
Au moins 3 organes touchés {surtout :rein, HTA, SNC)
C!VD dans 1/4 des cas
Pronostic sévère

J- . / 29-Un test au mono-filament positif traduit:

~ L'existence d'une neuropathie périphérique
Risque podologique
Un DN4<4 signifie:
L'absence de douleur neuropathique

~ ~30-Citer les 3 grandes classes pharmacologiques reco~mandées dans la prise en charge

/ des douleurs neuropatiques périphériques
Antidépresseurs tricycliques, SN RI
Antiépileptiques
Opioïdes

6
 Y ~-Quelles sont les situations qui doivent faire différer le dosage de la microalbuminurie?
~ Déséquilibre glycémique* -tensionnel**: récent

Fièvre ou infection récente -Infection urinaire

Grossesse

Insuffisance cardiaque

Prise médicamenteuse récente (ATB}

Examen avec produits de contraste iodés

l1 ~32-Quelles sont les valeurs seuil de I'IPS ( index de pression systololique) définissant
~ l'artériopathie ?{AOMI), la médiacalcose, l'artériopathie moyennement compensée et
décompensée .
AOMI <ou egal à 0,90
Médiacalcose :>ou égal àl, 30
0 ,70-0,40
<0,40

L\- ~-Citez les complications digestives au cours de la fièvre typhoïde

~ Hémorragie intestinale
Perforation intestinale
Autre: cholécystite catarrhale ou suppurée, lithiase vésiculaire, ictère et hépatite,
appendicite, stomatite et pancréatite

~Quelles est la place de l'imagerie dans la prise en charge des méningites purulentes
Y
~ En urgence :pas d'indication sauf complication (œdème papillaire, signes de
localisation)
En dehors de l'urgence (évolution): anomalie persistante {coma, HIC, convulsion,
signes de localisation); fièvre prolongée; anomalie persistante du LCR

~ _...--35-Citez les signes biologiques d'un hyperaldostéronisme primaire

./'" Hypokaliémie .:53.5 moml/1
kaliurése inappropriée >30 mmol/24h
Une alcalose métabolique
Aldostéronémie >15 ng/dl
Activité rénine<lng/ml.h
Le rapport A/R >25-30

7
 tt /~Citez les complications rencontrées au cours de l'acromégalie (citez au moins quatre)
~ Rhumatismales: arthropathie acromégalique; le rhumatisme acromégalique du
rachis avec à la radio spondylose d'Erdheim
Diabète ou intolérance au glucose
Hypercalcémie
Dyslipidémie
Goitre et hyperthyroïdie
Syndrome de l'apnée du sommeil
Cardiomyopathie
Insuffisance respiratoire
Néoplasie: côlon (polypose), thyroïde, pulmonaire, prostate, sein

L{ ~7-Citez les indications de l'échographie trans-oesophagienne (ETO) au cours du

/ rétrécissement aortique en dehors de l'endocardite infectieuse
Quantification de la sténose
Patients peu échogéne en écho transthoracique
Obstacle sous aortique
Bas débit cardiaque

B-Citez les indications de l'ostéodensitométrie (OMO) pour rechercher l'ostéoporose chez

Y ne femme ménopausée
Antécédent de fracture chez un parent du premier degré
IMC <19
Ménopause avant 40 ans
Prise de corticoïde ~7.5 mg/j pendant trois mois consécutifs

39-Quelles sont les règles de prescription d'une antibioprophylaxie dans le cas d'une
4
/ infection urinaire récidivante

Indication :chez la femme, cystite récidivante, à partir de 4 récidives dans un délai de

mois de trois mois
Posologie: un quart ou la moitié de la dose curative
Rythme d'administration :une prise journalière ou 2-3 fois/semaine
La durée : 6-12 mois

~ ~-Quels sont les complications neurologiques à craindre au cours de l'endocardite

/ mfectieuse
AVC ischémique
Hémorragies intracrâniennes Anévrysme mycotique
Méningite et abcès cérébral

8
 \,\ ~· Citez au moins quatre critères prédictifs de la survenue de la crise rénale
/ sclérodermique
Atteinte cutanée diffuse
Progression rapide de l'atteinte cutanée
Durée d'évolution <4 ans
Evénement cardiaque récent
Péricardite
Anémie de survenue récente
Anticorps anti ARN polymérase Il
Traitement par prednisone > 15 mg/j dans les trois mois précédents

L\ ~2-Citez les nouveaux traitements de la PR {classe et molécule)

/ Anti TNF (etanarcept, infliximab, adalimumab)
Anti CD20 {rituximab) mabthera)
Anti ll6 ( tocilizumab actemra)
Anti CTLA4 (abatacept orencia)

Y_/ ~-Pour prouver qu'un élément« X>> est un facteur de risque cardiovasculaire, vous
~ choisirez quel type d'étude?

Réponse: suivi d'une cohorte/étude cas-témoins.

4 ~4-Citez au moins quatre manifestations pulmonaires principales du syndrome de

~ Gougerot Sjëgren ?

Trachéobronchite sèche
Bronchectasies
Bronchites à répétitions
Pneumonie interstitielle
Pleurésie lymphocytaire
Fibrose interstitielle

~ /45-D~~nir le syndrome médiastinal et donnez 2 exemples d'atteinte du médiastin

/ posteneur

Processus expansif ou infiltrant à l'intérieur du médiastin

- Tumeur neurogéne
Anevrysme de l'aorte descendante

9
 ~ /-Définir le syndrome paranéoplasique et donnez 2 exemples de syndrome
/" paranéoplasique endocrinien.

R: ensemble de manifestations pouvant accompagner certains cancers sans relation directe

avec la tumeur à distance de la tumeur primitive.
Sd de zollinger- Ellison
Sd de schwartz-Bartter
Hypertyroidie

~ ~7-Citez au moins 3 causes de tuméfaction des glandes salivaires en dehors du syndrome

~ de Gougerot sjëgren?

Sarcoidose, amylose, lithiase salivaire, tumeur, infection surtout virale, éthylisme,

hyperlipémie

~8-Quels sont les signes de gravité à rechercher devant un phénomène de raynaud ?

Ce sont les signes d'ischémie digitale permanente:
Cyanose digitale douloureuse et persistante entre les crises
Hémorragies sous unguéales
Zone de nécrose ou gangrène digitale

4- ~Quelle est l'atteinte neurologique la plus fréquente au cours du SIDA?

~ la toxoplasmose cérébrale
Quelle est son expression clinique? abcès cérébraux (multiples le plus souvent)
Comment confirmer ce diagnostic? Anticorps an ti toxoplasmose dans le LCR
Quel est son principal diagnostic différentiel? le lymphome cérébral

)._ ...../ SO~citez les familles à risque très élevé de cancer colorectal
~ PAF
HPNCC ou syndrome de lynch

4 ~M. Citez au moins 4 situations ou le dosage des CPK est impératif avant de débuter le
~ tra1tement
Dysthyroidies
IRC
Alcoolisme
Sujet agé
Myopathies familiales

-3____.- 52MCitez au moins 3 avantages des analogues de l'insuline

~ Rapidité d'action
Diminution des hypoglycémies
Amélioration de la qualité de vie

10
 l\- .A-citez les molécules utilisées dans le traitement de la maladie de crhon
/ Corticoïdes
Dérivés des 5-asa
Azathioprine
antiTNF

Y
4-Citez au moins 3 effets favorables, des nouveaux bêtabloquants dits vasodilatateurs par
~ apport aux bêtabloquants classiques. A quoi rattachez-vous ces effets. Citez les 3
molécules utilisées.

Neutralité sur le plan métabolique (n'influence pas l'insulinoresistance)

Pas d'effet vasoconstricteur en périphérie (pas de contre indications en cas de phénomene

de raynaud)

Ne bloque pas l'éxercice physique

Pas d'effet d'impuissance

Pas de contre indication en cas d'insuffisance cardiaque

En rapport avec la libération du NO

NEVIBOLOL

CARVEDILOL

BISOPROLOL

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Il s'agit d'une femme âgée cie 50 ans rrwltipare, traitée pour une hypertension
artérielle essentielle depuis plusieurs années par des diurétiques (association
hydrochlorothiazid" · amilonc e).

Elle est réveillée à'-· heure'(:, du matin par une douleur angineuse typique ch; durée
brève. EIIB se présente aux t..rgences à 10 heures du matin poLir la rTêrne
symptomatologie récidivée

Nous sommes en présence d'une nlfl.lade en bon état général, ::;aime. bien colorée.
La symptcwlatologiE! angineL..·se a totalement régmssé. A l'examen clinique
rauscultation cardio-pulmol-aire est sans anomalies ; la fréquer;ce cardiaque est à 90
battements par minute La r·ression arténelle est de 1130/90 miT Hg La patiente pèse
85 Kg pour une taiiiH de 160 cm Un èlectrocardiograr1rne est~ ratiqué.

-· ·-

1/lnterprétez l'élect·ocardiogramme. l'dt &CGt·

21 En fonction des éléments cliniques et électre cardiographiques à votre disposition
quel diagnostic avez-vous retenu ?

3/ Quelle est votre conduite è tenir dans l'immédiat?

Le lendemain, après 12 heures de jeûne, des examens para-cliniques sont réalisés:

NFS: Hén-oglobine= 12 g/diLeucocytes= 7500/mm 317 5-1-0-0--24) Plaquettes=

-
230.00c/rr.11 3

Urée sanguine= 0,30 g/1 Crèatinine=10 mg/! Gl:1cèmie= 1,12 g/1

Cholestérol total= 2,30 g/1 Crolestérol HDL= 0,30 ~il Triglycérides= 1,70 g/1

La radiographie thoracique montre une silhouette carc"aque no-rmale.

Comme at!'endu. l'·èchocard:cgraphie objective une h/pertrophie ventri::ulaire gauct1e

concentrique asso..::iée à une -Jysfonction diastolique "nodérée.

4/ A l'èvrdEmce il e:<iste une hyperglycémie (déjà reconnue il y a quelques mois) dont

l'interprétation nécessite une '=xploration biologique Ctuel (s) examen (s) allez~ vous
prat1quer ·;

51 A l'issue de cette exploration biologique l'llyoerglycèmie po·Jrra entrer dans un des

trois diagnostics possibles : Citez ces trois dia9nostic-:;, en précisant les résultats de
l'exploration biologique coMplémentaire que vous avez: pratiquée qui !e.Jr
correspondent.

6/ Quel traitement allez vous proposer pour chacun de ces trois diagnos-tics ?

71 A partir des taux de cholestérol (total et HDL) et des toglycérides des calculs
arithmétiques doivent être faits : donnez les résultats de ces cc:lculs. Quelle
significatio'l !eur d·Jnnez-vous ?

8/ Conduire le traitement de ces anomalies lipidiques.

9/ Toutes ces anomalies cliniques et biologiques se rassemblent autour d'un

mécan sme physicpathologique : Lequel? Justifiez votre réponse.

10/ Qu'en est-il du trartement de l'hypertension artérielle? Qœl traitement proposez-

vous? Jusüfiez votre réponse.
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oprlortunistes obsorvéo::.·

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pour
-.. _. :.:· ::._ -" ~ i10',l8C..8•1.-

1- .:c..~ll2s so~~ lo~ cu~~-~::..ons ~ ro~~Je~ter pour effectuer la bicpe::..-j

:'·-~·ocu.~&l::'B en c,,_o; .-:::_c, ~;·..:spicion do :;;~riartérite noueusa.,
'
histoJ..•Jc;,i-que--s. çé.ractéristiques de la
-,' . . .

neurologiqu:::.s::-cil.!-.i_:·:fi.euvent ~tra observ0s

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 Examen du DEMS de médecine interne

Oran 1ère session 14 janvier 2013

Cas Clinique

Madame MT 60 ans est adressée pour altération de l'état général, une fièvre à 38~C, des
arthralgies au niveau des poignets et des doigts, des douleurs nocturnes dans les membres
supérieurs (bras) et un phénomène de Raynaud depuis le mois de novembre. En décembre,
elle se plaint d'une fatigue importante d'installation progressive avec dyspnée à l'effort, une
faiblesse et douleur dans les cuisses et dans les bras. Elle signale en outre une toux avec
expectoration blanchâtre, un pyrosis fréquent associé à des épigastralgies. l'examen de la
peau et des phanères retrouve un angiome de l'avant-bras et de la main droite ainsi qu'une
lésion érythémateuse de la face postérieure du coude gauche (diamètre: 5-6 cm).La TA est
chiffrée à 130/70 mm Hg, la fréquence cardiaque est à 90 b/min et le rythme est régulier, le
Poids est de 70 kg pour une Taille de 172 cm; l'examen abdominal, neurologique et des aires
ganglionnaires est sans particularité. L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale.
On ne note pas de prise médicamenteuse.

ANTECEDENTS MEDICAUX

-bronchites et parotidites à répétitions

BIOLOGIE

Hb 10,4 g/dl ; GB 7000 /mm3; VGM ; 75 ~3, CCMH 30%, plaquettes 468000 /mm3, VS: 50
mm/ lh, CRP: 48,9 mg/dl, haptoglobine élevé à 437 mg/dl, protides totaux 67 g/1; albumine
32g /1 ; gamma-globulines 29 (VN 10 à 20); Sérologie: auto-anticorps: F.R. (+), anticorps
anti-mitochondrie (+); TSH us normale ,acide urique 66 mg/l (limite à 60) glycémie 1.07 g/l,
la fonction rénale est normale. EPP normale.

1-Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et

biologiques chez cette patiente ?

2-Quels éléments supplémentaires cliniques recherchez-vous et quels éléments para

cliniques demandez-vous pour étayer votre diagnostic le plus probable ?

3-Quels sont les résultats attendus ?

•

4-Au terme de ces explorations quel diagnostic initial retenez-vous ?

S-Une fois le diagnostic posé, quel bilan de retentissement réalisez vous ?

6-Quelle est votre attitude thérapeutique?

 2éme partie

Après 4 mois alors qu'elle est toujours sous traitement, elle consulte en urgence pour une
hémorragie digestive haute de moyenne abondance. A l'examen l'état général est altéré,
avec pâleur cutanee-muqueuse, on note une asthénie sévère avec amaigrissement de 4 kg
et aggravation des signes musculaires et cutanés. l'examen de l'abdomen ne retrouve pas
d'ascite, pas d'adénopathies périphériques. Elle signale en outre des fausses routes
apparues récemment. La pression artérielle est à 100/65 mm hg.

1-Qu'évoque pour vous ce tableau clinique? Argumentez

2-Quelles sont les causes susceptibles d'expliquer l'hémorragie digestive chez cette
patiente

3-Quels sont les examens para cliniques nécessaires pour étayer votre hypothèse
diagnostique, qu'en attendez-vous?

4-Quel diagnostic final le plus probable retenez-vous? Quel bilan d'extension est le plus
utile dans cette affection

5-Le bilan d'extension est négatif, quelle est votre conduite à tenir.
 Examen de rattrapage de DEMS de Médecine Interne

Oran 2 et 3 mai 2012

Cas clinique

1ère partie

Monsieur SA, 58 ans, conducteur d'engins, consulte pour un gros membre inférieur dro1t
d'apparition récente.
Dans les antécédents~
Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche, diagnostiquée il y a 6 mo1s, toujours
sous traitement anticoagulant bien conduit.
Appendicectomisé à l'âge de 12 ans.
Père décédé d'un accident vasculaire cérébral hémorragique à l'âge de 48 ans.

Clinique:

A l'admission: malade subfébrile à 37,8°, BMI: 27 kg/m2, TA: 130/80 mm Hg.

Rythme cardiaque régulier, fréquence à 88/mn, pas de bruits surajoutés.
L'examen du membre inférieur droit objective un membre globalement augmenté de volume
jusqu'à l'aine, chaud, douloureux, rouge avec une peèlu luisante.
Le toucher rectal :prostate de taille et forme normales Do1gtier propre.
Le reste de l'examen physique est sans particularité.
Labstix: sang négatif, glucose négatif, albumine négative

Bilan paraclinique :

FNS: Globules blancs : 11800/mm3 , Hb: 10,8 g/dL, VGM : 88 fi, CCMH : 33% plaquettes·
488000 j mm 3 , glycémie: 1,18 g/L, Cholestérolémie totale: 1,48 g/1.
VS: 50 mm 1ère h, CRP: 28 mg/1
Electrophorèse des protéines ( g/1) : protéines totales: 68 ,.} L
Alb: 30
Alpha2: 8
Gamma: 16
Il est à noter que ce bilan biologique pratiqué il y a 6 mois était tout à fait normal.
' .

1ère Question

Dans ce contexte, quel est votre diagnostic? Argumentez.

2ème question

Dans ce cas précis, quelles sont les orientations étiologiques? Justifiez

3ème question

Quel en est le bilan PG~raclinique complémentaire à réaliser?

4ème question

En attendant les résultats du bilan paraclinique, détailler votre conduite thérapeutique dans
l'immédiat.

sème question

Stratifier le risque cardia- vasculaire de votre patient

 2èmc Partie

Echo Doppler vasculaire des membres_;_

A gauche: Reper-rlléabilisation partielle de la veine fémorale commune

A droite :Thrombose veineuse ilio-fémoro-poplitée avec visualisation d'un matériel

hypoéchogène d'aspect en cocarde sur la veine fémorale superficielle proximale

t,.es D Dimères sont fort.ement positifs à 1000 ,ug/L

. ~CG: Rythme sin usai à 90 batts /min sans autres Jnomalies.

l/
:-'(éléthorax et Echo- Doppler cardiaque sans anomalies.
v
~ilan de thrombophi!ie complet normal.

lfSA à 2 Ul/1 (NI< 4 i

6èm~ question

Quelle est l'étiologie IJ plus probable?

7èm~ question

Quels sont les arguments cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostrc)

 3ème Partie

la tomodensitométrie thoraco·abdomino·pelvienne révèle un petit nodule de la queue

du pancréas.
les marqueurs tumoraux: ACE et CA 19-9 sont élevés. lDH à 600 Ul
TP : 88% INR : 1,2

8ème question
Quel est le diagnostic définitif? Argumentez

gème question
Quelles thérapeutiques proposez vous à ce patient?

lOème question

Quels sont les éléments de mauvais pronostic chez ce patient?

 Examen de DEMS de médecine interne.

Session normale. Oran le 25 décembre 2008

Epreuve théorique

1. Citez les 3 aspects anatomo-pathlogiques qui caractérisent les péricardites chroniques constrictives
(PCC)

2. Quels sont les marqueurs biologiques du remodelage osseux au cours de l'ostéomalacie?

3. Quelles sont les particularités de l'hyperparathyroïdie primitive au cours de la grossesse ?

4. Citez les mécanismes de l'hypotension artérielle dans l'insuffisance surrénale périphérique

5. Citez les principaux diagnostics dif:{~rentiels de la maladie de Waldenstrom

 6. Définition d'un porteur sain de l'antigène HBs

7. Citez les éléments diagnostiques de l'hépatite auto-immune

8. Donnez la classification de Truelove et Witts dans la RCH

9. Quels sont les examens permettant de mettre en évidence I'Hélicobacter Pylorf?

· 10. Quels sont les syndromes myéloprolifératifs pouvant prêter à confusion avec une maladie de Vaquez.
Précisez les éléments distinctifs

2
11. Quels sont les facteurs prédictifs de l'instabilité et de la rupture de la plaque d'athérome: (Plaque
instable= plaque vulnérable)

12. Les pemphigus auto-immuns sont des dermatoses bulleuses acquises d'étiologie inconnue; citer
leurs caractéristiques

13. Citez 05 vascularites des vaisseaux de petit calibre

14. Citez les critères définissant la forme maligne de la polyarthrite rhumatolde

15. Citer au moins 3 principales caractéristiques cliniques et évolutives de la forme cutanée localisée de
-la classification de LeRoy au cours de la _Sclérodermie systémique

3
,16. Quelles sont les Indications potentielles de la Chloroquine au cours de la Sarcoïdose?

17. Au cours du lupus, les anti Ro (SSA), constituent un marqueur de certaines situations cliniques.
Lesquelles ? ( citez au moins 4)

18. Quelles sont les indications de la trithérapie au cours de l'infection VIH?

19, Citez les diagnostics différentiels de la sarcoïdose devant une lésion granulomateuse

20. Quels sont les objectifs tensionnels et la thérapeutique proposée en fonction des
situations cliniques particulières dans une crise hypertensive aigue ?

4
 21. Quelles sont les complications redoutables et leur facteur favorisant qui peuvent grever l'évolution
d'un myélome multiple ?

22. Mode d'action des incrétino~mimétiques dans le diabète de type 2

23. Parmi les facteurs déclenchant des crises aigues des porphyries, citez trois classes de médicaments
à l'origine de ces crises

. 24- Citez les principales arme:; thérapeutiques utilisées dans le traitement de la maladie de Crhon

., 25- Enoncez les indications du traitement chirurgical de la RCH

5
26 -Indications des fibrates d'après I'HAS 2005

27- Mécanismes de I'HTA dans l'artérite de Takayashu

28- Quelles sont les étiologies des sacroiléites d'origine inflammatoire

29-Citer les principaux médicaments inducteurs ou aggravants du psoriasis.

30 Citer les pneumopathies interstitielles diffuses d'origine Infectieuse

6
31-Citez les causes des glomérulonéphrites extra membraneuses secondaires

32- Citez les causes d'insuffisances rénales chroniques sans diminution de la taille des reins

33-Principaux signes diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiques

34-Critères de gravité des extra systoles ventriculaires

35-Principes thérapeutiques spécifiques du délirium tremens

7
36·Citez les manifestations ostéo.articulaires de la maladie de Crohn

37MQuelle est la durée d'incubation moyenne des maladies infectieuses suivantes:

Fièvre typhoïde :

Varicelle:

Tétanos:

Oreillons:

38- Citez 4 contextes cliniques d'exploration des protéines du complément

39- Citez les principales étiologies de l'amylose AA

40MCritères biologiques du SAPL selon I'HAS 2008

8
 41- Citez 4 types d'angéites d'hypersensibilité

42-Manifestations bucco pharyngées de la maladie de Herten.

43-Caractéristiques du syndrome de Cockett

44-Caractéristiques des thromboses veineuses paranéoplasiques

45-Quels sont les auto antico~ps associés aux maladies suivantes ?

-Syndrome de Guillain Barre:

.
-Syndrome de Miller Fisher:

-Myasthénie:

- Neuropathies multifocales :

46-Caractéristiques de la vascularite cérébrale lupique

9
47-Citez 4 affections pouvant être associées à une fasciite de Schulman

48- Quelles sont les complications du RGO?

49- indications préférentielles du traitement antihypertenseur devant:

HVG:

Insuffisance cardiaque:

Maladie coronarienne:

Post IDM:

50-comment évaluer une insuline-sécrétion résiduelle chez un diabétique de type 2 ?

10
 Cas Clinique

Madame MT 60 ans est adressée pour altération de l'état général, une fièvre à 38QC, des
arthralgies au niveau des poignets et des doigts, des douleurs nocturnes dans les membres
supérieurs (bras) et un phénomène de Raynaud depuis le mois de novembre. En décembre,
elle se plaint d'une fatigue importante d'installation progressive avec dyspnée à l'effort, une
faiblesse et douleur dans les cuisses et dans les bras. Elle signale en outre une toux avec
expectoration blanchâtres, un pyrosis fréquent assoc'1é à des épigastralgies. L'examen de la
peau et des phanères retrouve un angiome de l'avant-bras et de la main droite ainsi qu'une
lésion érythémateuse de la face postérieure du coude gauche {diamètre: 5-6 cm).La TA est
chiffrée à 130/70 mm Hg, la fréquence cardiaque est à 90 b/mîn et le rythme est régulier, le
Poids est de 70 kg pour une Taille de 172 cm; l'examen abdominal, neurologique et des aires
ganglionnaires est sans particularité. L'auscultation pulmonaire et cardiaque sont normales.
On ne note pas de prise médicamenteuse.

ANTECEDENTS MEDICAUX

-bronchites et parotidites à répétitions

BIOLOGIE

Hb 10,4 g/dl ; GB 7000 /mm3; VGM : 75 ~3, CCMH 30%, plaquettes 468000 /mm3, VS: 50
mm/ lh, CRP; 48,9 mg/dl, haptoglobine élevé à 437 mg/dl, protides totaux 67 g/1; albumine
32g /1 ; gamma-globulines 29 (VN 10 à 20); Sérologie: auto-anticorps: F.R. (+), anticorps
anti-mitochondrle (+}; TSH us normale ,acide ur'1que 66 mg/L (limite à 60) glycémie 1.07 g/L,
la fonction rénale est normale. EPP normale.

~uels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et

biologiques chez cette patiente ?

-'\f··,, Polyarthrite rhumatoïde

/1 Rhumatisme psoriasique

1, Connectivite mixte
 J, Sarcoïdose

Sclérodermie

\ Maladie de Still de l'adulte

Vascularite

Syndrome de Gougerot Sjtîgreen

Syndrome des anti synthétases

Myosite à inclusions

J'> Dermatomyosite
"
·'
~-Quels éléments supplémentaires cliniques recherchez-vous et quels éléments para
L 0 ~..) cliniques demandez-vous pour étayer votre diagnostic le plus probable?
1r1f/ .-.l-'t'\
)- ) "l·•.A '
- Clinique: - T' -"- '-

Signes cutanés de la dermatomyosite:

Dysphagie

Déficit musculaire des ceintures

Para clinique: CPK, LDH, ASAT, ALAT, anticorps anti Jo, anti PlSS, anti P140, anti mil,
antimi2, AAN, EMG, biopsie musculaire, biopsie cutanée, autres anticorps .....

'(\y-
/1 i3 !
.' "t 5
~Quels sont les résultats attendus ?
- ,c Présence de signes cutanés: érythème palpébral, érythème péri unguéal, papules de Gotran

ÎJ Augmentation des CPK, LDH, ASAT, ALAT, présence d'anti Mi2, antijol,

k IRM musculaire

A- EMG :tracé myogène, fibrillation avec diminution de l'amplitude des potentiels

;L Biopsie musculaire: atrophie péri fasciculaire, infiltrat inflammatoire T péri misyal

:\..Biopsie cutanée: complexe d'attaque membranaire, diminution de densité en capillaire et

ces capillaires sont le siège de dépôt de MAC

,;(;' L1~ Au terme de ces explorations quel diagnostic initial retenez-vous?

_/ Diagnostic: dermatomyosite
~' :r~~;::s~: :~:g::stic posé, quel bilan de retentissement réalisez vous?

-1 Radio du thorax: syndrome interstitiel, EFR .t.-

IL. Manométrie: trouble moteur de l'œsophage

/)... Capillaroscopie: présence de méga capillaires

-1 ECG, échocardiographie, troponines, IRM cardiaque ,halter

-'J_. i -'/_

TOM thoracoabdominopelvien
.'l

Bilan du cancer thyroïdien:

~
W Thyroglobuline et Ac anti~thyroglobuline

• Demande de TEP TOM (cancer thyroïdien).

Echo-mammographie et consultation gynécologique pour frottis et écho endovaginale.

~ 4
Endoscopie haute et basse
.L

Marqueurs tumoraux
A

i8 C~ ~uelle
Anticorps antiP155

est votre attitude thérapeutique ?

1-- • Corticothérapie à lmg/kg/j : 2 mois de traitement d'attaque jusqu'à normalisation du

déficit moteur et des CK puis dégression progressive à maintenir pendant 18 mois

1- • Immunosuppresseur et Immunoglobulines IV

• Plasmaphérèses

Hydroxychloroquine dans les lésions cutanées

 Après 4 mois alors qu'elle est toujours sous traitement, elle consulte en urgence pour une
hémorragie digestive haute de moyenne abondance. A l'examen l'état général est altéré,
avec paleur cutaneomuqeuse, on note une asthénie sévère avec amaigrissement de 4 kg et
aggravation des signes musculaires et cutanés. L'examen de J'abdomen ne retrouve pas
d'ascite, pas d'adénopathies périphériques. Elle signale en outre des fausses routes
'__, apparues récemment. La pression artérielle est à 100/65 mm hg.

?~ (!1 ,, Qu'évoque pour vous ce tableau clinique? Argumentez

.;r Dermatomyosite paranéoplasique

0' Pas d'amélioration sous traitement

~--- Aggravation des lésions musculaires et cutanées

V Troubles de la déglutition
2., Hémorragie digestive

~ Quelles sont les causes susceptibles d'expliquer l'hémorragie digestive chez cette patiente

HTP
·l-

Ulcère gasroduodénale
/)__

Cancer gastrique
A.-

t< Lymphome gastrique

Quels sont les examens para cliniques nécessaires pour étayer votre hypothèse
diagnostique, qu'en attendez-vous?
.

~- Endoscopie digestiVe haute avec iléoscopie +biopsies 1-

IL Recherche de Hp

~ i\. TOM thoracoabdominope/vien

Quel diagnostic final le plus probable retenez-vous? Quel bilan d'extension est le plus
utile dans cette affection ?
)J
.._..... ':,Lymphome digestif de haut grade B ouT ou adénocarcinome digestif

ft)' Bilan d'extension

/1 ; Transit du grêle ou scanner thoraco-abdomino-pe/vien

_1;/1-
 i
Echo-endoscopie digestive pour les localisations gastriques: intérêt pronostique au moment du
diagnostic

-1- Vidéocapsule

-1..-- Entéroscopie si biopsies intestinales nécessaires au diagnostique

t Nasifibroscopie

A-- Biopsie hépatique

A.... Biopsie ostéo-médullaire

/V- Etude du LCR

ECG et étude de la fonction myocardique.:..t...

le bilan d'extension est négatif, quelle est votre conduite à tenir.

 C?
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Patient âgé de 66 ans suivi pour une hypertension artérielle de grade 2
sous nifédipine LP 20 mg X 2 j . Il consulte ce jour devant l'apparition
brutale de palpitations. L'interrogatoire retrouve !a notion depuis
deux mois d'une dyspnée aux efforts modérés avec des accès de
dyspnée paroxystique nocturne ct des palpitations de durée brève ( 1 à
2h).
L'examen physique note :
Patient apyrétique, une TA à 170/95 mmHg, une FC à 110 c/min
L'examen cardiovasculaire montre des BDC bien perçus avec un
rythme irrégulier et un souftle systolique 2/6 au foyer mitral. Une
turgescence des veines jugulaires avec une discrète hépatomégalie.
L'examen pleuro-pulmonairc montre un murmure vésiculaire bien
audible sans crépitants~
L'examen des membres infc'rieurs est sans particularité.
ECG:

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Quel est le diagnostic ECG retenu pour ce patient ? Quels sont les
complications immédiates que peut présenter ce patient?

-
-- • Patiente agée de 28 ans, mariée, consulte à 3 heures du
matin, dans le cadre de l'urgence pour un accès de
dyspnée paroxystique et toux avec crachats
hémoptoiques La patiente est pâle, sub fébrile et en
sueur, l'auscultation cardiaque objective un rythme
régulier, rapide et un souffle grondant à la pointe avec
éclat de B1 et dédoublement de 62, Le B2 pulmonatre est
clangoreux,
l'auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants aux 2
champs pulmonaires, La TA=100/60mmhg

Quelle est la valvulopathie causale dans ce cas

Quelle est la complication présentée par cette patiente?
Quelle est votre conduite à tenir?
Quel serait le facteur déclenchant le plus fréquent dans le
développement de cette insuffisance cardiaque
---
Un homme de 72 ans, sans antécédent particulier en dehors d'un
tabagisme chiffrée à 40 paquet/année, est hospitalisé pour troubles
de la conscience et vomissements existant depuis plusieurs jours.
Sa TA est à 150/70 mmHg (ce qui correspond aux valeurs
habituelles). L'examen neurologique ne révèle ni déficit moteur, ni
signe de localisation. Le bilan sanguin veineux donne les résultats
suivants:
-Na+ 120mmol/l;
- K+ 3,2 mmol/1;
- Ca ++ 3,2 mmol/1;
-Phosphore 0,8 mmol/1;
-Cl- 90 mmol/1;
-Glucose 5 mmol/1;
- Créatinine 85 J.lmolll;
- Protides 68 g/1;
- Ht 42%;
- C02 total = 23 mmol/1.
Sur un échantillon d'urines. les résultats des examens sont les
suivants : -Na+ 140 mmol/1;
- K+ 70 mmol/1;
-Cl- 108 mmol/1;
- Urée 380 mmol/1.

Q.1
Quel est l'état d'hydratation du pat1ent? Justifiez votre réponse.

Q.2
Les vom1ssements sont-1is responsables des troubles hydre-
électrolytiques ?

Q.3
Quel est le mécanisme probablement responsable du trouble
hydroélectrolytique qui explique les faits observés ?

Q.4
Quelle est l'étiologie probable de ce mécanisme?

Q.5
Quel traitement symptomatique proposez-vous pour corriger
l'hyponatrémie ?

1
Réponses

R.1:
-Hyperhydratation intracellulaire pure troubles de conscience.
vomissements. Hyponatrémie (glycémie et protidémie normales). -Le
volume extra-cellulaire est normal TA normale. pas d'hemoconcentrat1on
ou d'hémodilution

R.2:
Non Des vomissements entraînent habituellement une D.E.C. avec
réponse rénale appropnée iNaiK u <1) et une alcalose métabolique
(augmentation de la réserve alcalme)

R.3:
Syndrome de Schwartz-Bartter ( SIAOH) HIC pure avec osmolarité
urinaire élevée (le rem ne dilue pas assez les urines).

R.4:
Sécrétion ectopique de substances ADH like: syndrome para néoplasique
pouvant révéler d'un cancer bronchique anaplasique à petites cellules.

R.5:
Hospitalisation en USI -Restnction hydrique à 400 cc/J. -Corriger
l'hyponatrémie de 2 mmol/1 par heure jusqu'à 125 mmol/1. puis
normalisation en 48-72 heures F urosémide entraînant une fuite urinaire
hypotonique compensée par du sérum salé hypertonique
 Cas clinique

Mai 2010

F.AYAD

~'CJXS (;:">f-.s, do~,~~' dc'Sd3il"~ ·~>' v-·6 3 cr,:,,;,

v _.-.. ,,.,cr.e"ts e: jeu leurs at-dom·nales
At:~ m 1rge,:r,;-m(', coumadrr.e w~rfan'l!' 4 ·ng,).
s-.:. r. p;~s de s•gnes de ;oca«sation n<.>urobgrque
8-Juçt'le s,e.-.~e. ;>Ir> cutané, arnargnssement
TA 110 ~5 FC !00
...., :r.cn-:
i~ m->t·'·s.at;n ?\: ·a·~~~sest d·lfi·;,:e.
e• atcs,.-,e~ ~as je :le'e'>e, ~~ :é'r·tr~;""·_·, aJ·;-c-
se~s.~ e ~-·"::; -.~c-:Jaenq"es ;)e'Ç.o.

l·devant (;l'tableau dinique d'apparition brutale,

quelles ltypol:tt~s dlagnostiq~ evoque.z-vous!

2· Quels examens demandez-vous>

Diagnostic.: évoques :

-ure aadose metat>a!oque aodocetose êlrabet•q<R re,e.an

~~ j,at>ete méc~nnu .

• c.: rnsuff•<;,Jr.ce S.Jrrér.au:- a•9rre 'roar•, r.as j~ ~ CJr'.rc.crC'"''·

J •::,.,.. a r.,o;;<:"""r.-s<TotA~; ~20·

·----··
 2- quels exa~ns tompfément.air~ de 1" intention ?

·:·~: ;<;. :_.a,~er"_•e. ~e~t'~ •.<: o.;;

;'-,.c~·e

- TP et :r•!<. s.._.rj::sage A./1<.

~~;~:x·~e-·e

- P;S ·.·s ':-~~~·:;t,,e P!ot4;n~

- :<_, "3-:I"·IS
·G

"
D~l :eret;rale

3- Le bilan que vou' avu demandé :

lem Na 128! 135·142)

j( ~ ; ] '5-4}

Ure.o_, 12 ffifT'~·i)<\3·5;
Creat1r>1ne sg 180 ro-nool:'ii6G 10-~

Prct:Ges tcta·~x 9(1 :)." o "5

CRP <5mg.'l
vs·J2m ..... l'~e'.lr€

Ho· 8.6 g/~1 '>Gr-1 ss

GB. 13 ooo.-·crm3
4- Interprétez tes résultat$

Hvpert::a

il<l€moe '1QrT'lOC)taore normochrorr·e VG!~=

hématocnte,-GRx10
CC~IH~ Hb!Ht

;
,--------------

5· Interp~e% 1~ $ignes cliniques pr<isentés par le

patient:

!->.:~:~,:~~ ~

~~,....---~~-!'::,

6- Quelles hypothèses diagnostiques pnn<:opa!es

dans te eonteltte?

7- Quels autres examens?

Lê'ô et3viCJgl/è<; je::; ~ip,-cC<: ~ ,_.,,c ~ -:;=;.;;-•_-,;

HPT\1 et "C'Opla~'"""

-HPTH PTH ;ntacte

· !T'yelorne 3ge, hl'pe'pro~enerne-,- '"··-~"èr<:a v·~ l2G

an<im<e.IR cJouieur.; '~chci•ennes

- metastase5 o>Seu;es d'ur' cancer ~r~51:at~ ~

hvperCa paranéop.asoaue

Quels autres examens 1

CJr.f<rmer! ~)'per:::A ,' a1Wm->en1-o w~;o"
É;e::trophcres.e des oro!e>nes • •''Ynurc-1-. ~·-­
•mm~no.;Jicbul•ne .,-..:;,oc!ona:e .-
pcoté-nun'." je Ben~~ Jones
t•helogramme plasMocvtQSe "'~'_j'"'id re"
R, elu ueiette

3
Quel ttt?

DIQO>~'le :ort"e r:JI~·"eE a:<ç.r,]e"""~t ÇT €t:~rsa~p<, ~'

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Surverllance

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2
,. /

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 Monsieur P., 3~ am.' ous eq ~1dressé en consultation pour pancytopénie. Il ,·ou.s apporte
un bilan biologique fait 7 jours pins tôt qui
montre:- Hb : 9,5 g/dl- (;H.: 2.600.000/mm3
\'G.\1: 110 mJ- Lcuco(·ytcs: 2IOO!mm3- Formule: P\"\ 50% -l~·mphocyks .tO
o;,, • éosinophiles 8 %- h:tsopbiles 2 %-Plaquettes

90.000/mmJ -lonogramme sanguin :

natrémie 138 mmol/1 ~kaliémie .t.2 rn molli, cblorémic 100 mmoUI- urée 6,4 mmol/1-
créatînine 107 rn molli

.\1onskur P., souffn· d'une maladie de Willcbrand sévère

découverte ;\l'âge di' 7 ans ct est séropositif pour le VIH. Cette séropositivité a
été découverteS am plus tôt. Son traitement antiviral

actuel associe 2 analogues nucléosiùiqucs de la reverse transcriptase (3TC ct D.tT) à un

analogue non nucléosidiqu(· (nl•,·irapinc).
JI prend également quotidiennement depuis deux ans un comprimé
de Bactrim FoneÙ en pn.'nntion primair€". Il ne prend aucun autre mëdicamenr ni
aucune drogue par voie intranineuse. Il n'a jamais
souffert d'infection opportuni.~tt•. l"n bilan spécifique fait 3 mois auparavant montrait
186 CD.t ct une charge ,·inde du \'IH à moins
de 200 copies par ml.

Question n°l : Qu~lk c:;t la lk(J~IliilJ1 précise d'une pancytop~nÎt':

Question n°2: Vmre exar~'·'-'''- .._·Fn:;pe n';:-s: pas ClHHributif. Quels sont alors les 1 examens
~.:omp!émcmaires que\ c1u~ dc\'t;?
prescrire en premierc :r;ter;LI :1 pc,u:· diffCrcncier une pancytopénie centrale d'une
pancytorénic périphérique '
Question n°3: A J 'aiJ,, ,-J,. ,·,·~ .• , ~·~:"::::.:;, '.'VW ....:uw..iut:L (jU 11 s agtt a·unc pancytopénie
ce1:rale Fn fonction des élén~;.::1:·,
cliniques dont \·ous disposez. qc.<.':ie étiologie simple évoquez~vous en priorité: .Justifiez
vou~.· réponse.

Question n°4: Comm,...nt ;-''"" ::: ·. :·.:,, ~v,>fudcL c:eue hypotllese

Question 11°5 : Cette hypoth.:~~· ~ ~m:rc
·
particulier les autres étiologies q~L'
finalement inexacte. Quelles sont alors sur ce tcrr,lm

,,\·ous devez systématiquement é\·11-!L:~,~

Question
défïnitrf n°6 : Qul'! sera alnrs l'e\.JJnL'!~ p:n:Kliniquc nécessaire pour poser un diagnostic
:\némie: hb<l3(fcmme <1 ~,
Neutropénie: neutrophile- 15''~'1
Thrombopénie < 150li(J(J
Q-2. Dosage réuculocytcs
Myélogramme
Q 3-
-
orùünc i::Hrm.!.en·::
-

Due au bactrim(antifoliljue) responsable de dysmyélopoièse)

Q--i--dosages- folJ!cs.
Tests thérnpeuuquè (1-;J:<.ilc J
QS- hémopathies mailgnL"s hodjkm. L-:'\H
Inft:cr1ons: T!lC.m_H'obactàiose atypique.CMV_HlV,Hépatite B,C
Médic:uncms
Autres .h:!schmcmiose. toxo, kaposi. parvovirus B!9
FACUlTE DE MEDECINE D'ORAN / DEPARTEMENT DE MECEDINE

Examen de zème Année de résidanat de Médecine Interne / Session du 4 juillet 2010

CAS CLINIQUE {1ère partie: 40min)

Un homme de 68 ans est adressé en consultation pour fatig~e et fièvre persistantes.

!! n'a pas d·'antécôdent5 pJrticuHers hormis l'exérèse de polypes coliques il y a 8 ans
Il ne prend aucun traitement au long cours en dehors de laxatifs pour une constipation

chronique.
ti se sent fatigué depuis environ quatre mois et a noté un amaigrissement de 7 kilos
!l se plaint de sueurs le soir et a eu plusieurs accès de fièvre à 38,5"C.
Son médecin généraliste lui a prescrit de l'amoxicilline pendant 8 jours, ce qui a permis de
fa-\ re tomber la fièvre pend<mt quelques jours avant sa réapparition.
Depuis une dizaine de jours, il se sent de p!us en plus fatigué, et se plaint d'un essoufflement
au momdre effort. Par ailleurs, il a une douleur sourde au bas du dos, mal calmée par les

médicaments antalgiques usuels.

A '."e::;-,:n~., din·1que, on note:
-Température::: 38,2QC,
-TA::: 14/7, FC = 100/min,
-Saturation = 97% en air amblant,
-teint pâle,
-splénomégalie à un travers de doigt,
- douieur èlect1ve à la pa\pa-tlon deLS avec raideur rachidienne,
-souffle systolique 2/6 au foyer mitral,
-le reste de \'examen est sans particularité
ll vient avec \e résultat des examens complémentaires prescrits par son médecin généraliste :
- NFS: Hémoglobine::: 9,5 g/dl, VGM = 76 f\, Leucocytes= 12000 fmm3 àorH
89% de polynucléaires neutrophiles, Plaquettes= 280000 /mm3,
- lonogramme sanguin, fonction rénale::: normaux,
-Bilan hépatique normal,
- CRP = 150 mg/1.

Questions:

1. Quel est le diagnostic le plus probable? Justifiez

2. Comment expliquer la dyspnée ?
3. Quels examens complémentaires faut- il pratiquer?
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Quel peut être le rôle d'un traitement anticoagulant bien contrôlé dans la survenue d'une
hématurie?

-Hp-eut favoriser ~me hématurie sur té~!Or. de l'appareil urinaire préexistante,

-il ne peut être tenu pour directement responsable que lorsque toutes les explorations à la
recherche d'une patholog1e urologique déclenchante élimineront cette éventualité

.Quelle diagnostic le plus probable chez un sujet de 25 ans, qui après une angine, présente une
hématurie mae-rosco.pique ?

- Glomérulonéphrite à dépôts d'lgA de type Maladie de Berger

les thrombopénies périphériques sont expliquées par deuK causes essentielfes: un trouble de
répartition ou un excès de destruction. Un examen permet de les différencier; lequel?

-L'étude de ia durée de vie des plaqwttes réalisée par méthode isotopique de marquage au chrome
52

Que} est le premier examen à e-ifectuer devant un purpura fébrile

-Des hémocultures répétées

Que montre le FSP dans l'anémie de Biermer et quel est son intérêt?

-Macrocytes (constant~, non spécifiques)

-Polynucléaires hyperségmentés (pécifiques des mégalobla~toses, même valeur sémiologique que

mégaloblasto~e médullaire)

Citez deux ou trois étiologie~ d'anémies macrocytaires a régénératives non mégaloblastiques:

- Hypothyr"1die

-Alcoolisme
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c.:;·,·e' •c.:
Devant l'association carence martiale et syndrome inflammatoire le premier diagnostic à évoquer
est : -Cancer digestif

.. l'anémie inflammatoire e!t initialement normo,hrome normocytaire arégénéra-t\ve. EUe

devient ensuite microcytaire.A ce stade quel sont les éléments différentiel avec l'anémie
par carence martiale.

·Coefficient de saturation de ia sidérophyiiine

-Dosage de la férritinémie

Citez 3 affections pouvant entraîner une pancytopénie :

-Maladie de Biermer

· Métastases médullaires de cancer

-Syndrome myélo-dysplasique

Dans le purpura rhumatoïde (Schënlein Henoch) les manifestations articulaires sont présentent
dans 80% des ~as. Citez teurs <:-aractéris.Uques <:-Uniques ~

Intéressent toutes les articulations, mais surtout les chevilles, les genoux et les poignets;

soit simples arthralgies, soit arthrites mobiles et fugaces;

guérissent sans séquelles

QueUes sont !es 2 complications les plus graves dans l'évolution du purpura rhumatoïde 1

·Troubles digestifs sévères (douleur, dénutrition, hémorragies intestinales, rarement invagination

intestinale, perforation ou occlusion)

·L'atteinte rénale à long terme avec un risque d'insuffisance rénale (surtout le 1"' mols, jamais après
3 mois)

Quel est l'examen s-pét:ifique du purpura rhumatoide?

·Il n'y a pas d'examen spécifique de la maladje

l'association des éléments summts :fièvre, état de choc, purpura extensif et syndrome méningé
fait évoquer quel diagnostic 1

'è....
méningococcémfe avec purpura fui mi nans

En dehors du purpura rhumatoïde et du purpura infectieuse. Citez 4 autres étiologies du purpura

vasculaires.

Oedéme algue hémorragique du nourrisson

Prise médicamenteuse

Autres : métastases cancéreuses, scorbut, cirrhose, piqûres d'insecte, a Hergies

Citi!z 4 taust!!s- de thrombopathii!S <Kquises en dehors des causes méd.icamenteu~s;

Insuffisance rénale chronique

Chirurgie cardiaque avec circulation extra corporelle

Pathologie hématologique: syndrome myélopro!ifératifs

myélodysplasies

maladie de Waldenstrom

-Maladies systémiques: LES

Quelles sont les caractéristiques des thrombopénies par destruction excessive :

- Thmrnbopénie inf à 1SO.OO.O/mm 3

- Myélogramme riche contenant de nombreux mégacaryocytes sans anomalies des autres lignées

- Durée de vie des plaquettes diminuée

- Elles sont acquises.

Quels sont les gestes à éviter devant une thrombopénie?

-Si la thrombopénie est inférieure à 50 giga /1:

-Injection intramu.sculaire

·biopsies percutanées

· toute intervention thirurgit.ate

-Si la thrombopénie est inférieure à 20 giga /1:

 -ponction Iomb air€'

-ponchon pleurale ou péricardique

-sports traumatisants

Citez les signes radiologiques d'un RM compliqué

Oêbord droit avec image de double contour

Redistribution de la circulation pulmonatre vers les sommets

Images floconneuses en ailes de papillon

Arc moyen gauche en double bosse

Complétez les données dans ce tableau :

!type ( 24h (mg/24h) . 3-4 h (~g/min) miction (mg/g

créatinin -;
:Normal i < 30 : < 20 '<30
1
' '
!
1 Microalbuminurie 130-300 ! 20-200 • 30-300
i
Protéinurie . >300 ' >200 ' >300

Formule de calcul de la surface corporelle

La surface corporelle (Sc) peut être estimée par le nomogramme ou

calculée avec la formule :

v' Sc (m 2 ) = [Poids (kg) x Taille (cm)/3600]0,5

v' La normalisation à la surface corporelle du DFG estimé par la

formule de Cockcroft et Gault est effectuée de la façon suivante :

[DFG (ml/min) x 1,73]/ Sc

Critères. de framingham pou; le- diagnostic d'insuffJsance cardiaque :

Critères majeurs :

'-1
 • Dyspnée paroxystique nocturne ou orthop.

Distension veineuse

Cardîomégalie

• Œdème pulmonaire

~ Galop /83)

Augmentation de !a pression veineuse centrale

Reflux hépato-jugu\aire

Critères mineurs :

Œdème bilatéral des chevilles

Toux nocturne

Dyspnée d'effort

Epanchement pleural

• Hépatomégalie

Tachycardie> 120 bat/min

Capacité vitale réduite

ie d1agnostic positif d'IC, il faut avoir Z cntères majeurs ou 1 critëre majeur et 2 mineurs

les modffications: ëlectrlques provoquèes par fes digftaliques :

• B- sous décalage de ST

0- allongement de PR

E- allongement de RR

Quel est le signe ECG devant évoquer un surdosage en cas de traitement digitalique?

le bigéminisme ventriculaire est évocateur en présence de troubles digestifs et visuels d'un

surdosage en digitaliques~

Intérêt du dosage du BNP

Son taux augmente de manière importante et spécifique en cas. d'IC sys-to4i-que atgue

Son augmentation est moins constante dans I'IC chronique ou diastolique

 • Son taux est corrélé à la pression de remplissage du VG

• Permet un débrouillage rapide en cas d'autres causes de dyspnées aux urgences

Un taux normal rend la cause cardiaque très improbable

Citez les associations médicamenteuses exposant au risque d'hypokaliémie

diurétiques thiazid. et ontHnffammotoo~es cortisoniques

diurétiques thiazidiques et laxatifs

Citez situations pour rechercher une sténose des artères rénales :

-Début d'une HTA avant 30 ans

- HTA andenne d'aggravation récente ;HTA maligne

-Résistance à une trithérapie bien conduite comportant !diurétique

- HTA et terrain polyarténel (tabagtsme Important)

- HTA et souffle abdominal et/ou lombaire

- HT A e-t insuffisance rénale chronique de cause incertaine

-Apparition d'une insuffisance rénale sous IEC ou sartan

- OA.P récidivants dits en fl~sh (SNP nle} c.hez un hypertendu

- HTa avec hypokaliémie surtout si natrémie< 140 et hyperuricémie

Citez les affectîons: responsables d'une Insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique :

Cardiopathie î~chémîque

lAo

Cardiopathie~ rythmiques

Myocardite

Selon I'ESH/ESC 2007 quelles sont les associations préférentielles des antihypertenseurs

Arali-Thiaziduqes
Ara 11-IC

IC-BB

IC-IEC

QueUes sont les indications préférentiuelles des SB.

Angor

Post-!OM

IC

'Ql.j, y<> Oy ;:, u oHC:

Glaucome

Grossesse

Gazométrie de I'OAP :

Hypoxîe

Hypocapnie

Alcalose respiratoire

Acidose métabolique

Indications préférentielles des antihypertenseurs dans le syndrome métabolique

!EC,ARAII,IC

Pr2cautions d'emploi des ARAn/

Verifier l'absence d'hypokaliémie

Contmler la. créatinine et le patass~um dans les 151

Tolérer une augmentation de la créatinine jusqu'à 30% de la valeur initiale

Citez 4 étiologies- d' ins-uffis-an<e cardiaque à haut débit :

Hyperthyroïdie
 Fistule artério-veineuse

Anémie

Beri-Beri

la mesure de la pression artérielle au cabinet médical doit obéir

à certaines règles selon les recommandations ESC/ESH 2007:

Utiliser un brassard standard 12~13 cm de long et 35 cm de large chez

les patients non obèses

Mesurer la PA en position debout chez les patients âgés

Le patient doit être au repos depuis quelques minutes

Le sujet hypertendu est à haut risque vasculaire :

\ __ ·.
• J
Tableau 3- Sujets à haut/tres l""' ri"'ue

·~i., 180il)::ili1à/uuP~:. 110 mmllg

~ > --... • •
•. '';?.
~filS .>1 ~n~UJ~ PÀI).~aslli (< 70 mm Hg) ~~:'li

Indications de la bithérapie anti hypertensive en première

intention selon les recommandations ESC/ESH 2007.
HIA de grade 3 chez les sujets âgés de plus de 65 ans

HT A chez le patient diabétique

HT A de grade 2 avec une clairance de la créatinémie à 50 ml/min

Avantages du blocage du système rénine angiotensine chez le

diabétique :

,,
,_..>
 - éviter l'apparition de la microalbuminurie
réduire la microalbuminuric
De normaliser la protéinurie
ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique
réduire le risque de développer une atteinte cardia-vasculaire

X Interprétation d'une microalhuminurie chez le diabétique: fJ >,!..A

Néphropathie diabétique in Ira clinique

Infection urinaire

Pertes génitales

Dysfonction endothéliale

Haut risque cardiovasculaire

Étiologies de l'érythème noueux

Citez les contres indications de chaque classe de diurétiques:

Thiaz.idiques·. IR, hyepro;.'-"_ns(bi\ité <ll)ll s.u!Jamid~?..,_, gros.s.es.s.e

Diurétiques de l'anse: obstacle urinaire, hypersensibilté aux suif, grossesse

Epargne urs potassiques: IR, hyperK, l HépatJque grave

Grossesse

Principales indication de chacune des classes de diurétiques:

Thiazidigues : IR, HT A, 1 Cardiaque congesftve aigue, IR, hypercalciurie d'origine Rénale

Diurétiques de l'anse: HTA, 1 Cardiaque congestive aigue, IR, hypercalciurie

Epargneurs potassiques: HTA, Cirrhose, decompensation oedémato-ascitique, IC chronique

 Tableau clinique de l'hyperosmolarité aigue

Signes neurologiques: fatigabilité, baisse de la vigilance, obnubilation, somnolence, voire

convulsions et coma

So1f imperieuse

Hypotonie de la langue

Pertes de poids rapide

fièvre

Complications de l'l rénale aigue:

Dysfonction respiratoire

HypeiVolémie

Coma, convulsion

Urémie

CIVD

Tr métaboliques{ Na, K, Ca, Ph, RA)

Défaillance multiviscérale

Citez les effets indésirables des AINS sur l'intestin grêle:

Entéropathie exsudative

Ulcération du grêle

Atrophie villositaire

x Citez ~e-s contre indic-ations absoiues de ia thrombofyse '.. l (.) ,_; <\_)
Hémorragies mtracrâniennes

AVC ischémique < 2 mai$

Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmique <1 mois

HTA sévère non contrôlée

Déficit constitutionnel ou acquis de t'hémostase

Complétez ce tableau :

Score de prédiction dinlque de 1'embolîe putmonaire {selon We1ls}:

score %embolie
· --:::-- - pulmonaire

%embolie
pulmonaire

La durée optimale du traitement anticoagulant de la MTVE

Cfre.c 4 étiologies àe mêningite a fiquide ci air

oreillons

leptospirose
Rougeole

TBC

Indications des diurétiques par classe

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Alcalose métabolique

Glaucome

Malaise d'altitude

• Diurétiques osmotiques

Glaucome, œdème cérébral

Diurétique de l'anse

Rétention hyàro-.sodêe

1nsuff1sance cardiaque

hnuftisance réna\e chronique

• Cirrhose

Syndrome néphrotique

Diurétiques de 1'anse

Hypercalcémie

SIADH

Thiazîdiques

Hypertension arténelle

Rétention hydrosodée

Bloqueurs canaux sodiques

KypokaEémie

Hyperaldosténonisme primaire
 Antagoniste de !'a!dc-s-térone

- Hypokaliémie

- Hyperaldosténonisme pri_maire

- Cirrhose

- Insuffisance cardiaque

Les causes de mégaloblastose chez l'adulte en dehors de ta

r-~ ~< ' _, ,___,
'.,
-. '-
..._;--~
maladie de Biermer :
1- Carences d'apport++ sous -dévelop, quasi -exclusivement foliques. la
carence en vit 812: exceptionnelle (végétariens stricts!
2- maladies gastriques· gastrectomie totale: carence en 812 obligatoire en 2 à 9
ans , Gastrectomie sub-totale( carence ou malabsorptlon secondaire des
folates)

3- Les malabsorptions digestives sprue tropicale, maladie cœliaque, résections

du de !'iléon te;minal, Je syndrome des anses borgnes, lymphomes de
l'Intestin, Crohn, Whipple, sclérodermie

4- Les anémies mégaloblastiques des cirrhoses (carence folique)

5- Médicaments ·

Antifoliques . Méthotréxate, trimethoprime, triamtérène (inhibition

enzymatique)

Les anticonvulsivants ++ hydantoines ++si, associés aux barbituriques

Néomycine, colchicine, Metformine rare.

Définition de la carence en Vitamine 812

La carence en v1tamine 812 est définie par:
Vit B12 < 200 pglml sur deux prélèvements

Ou Vit B12 < 200 pglml sur un seul prélèvement en association avec une élévation
de !'homo cysté-in-e to1ale sérique > 13pmoiil ( en l'absence d'insuffisance rénale ou
de déficits en folates et vitamines B6)

y Manifestations dysautonomiques cardiaques du diabète sucré

'1·~
Mrne .; pa1:e1te ~e
26
b:"ia.e ·Stade NYHA 111-1'/,
a~s e~ bo·'né sa~te ~3:::;: ~-"'!e e~~ acressee aux U'ge.~CP-5 au CH~ pç ~· u"-e dyspnee d'appan~.or

Madame J. est traitée pour une bronchite en ambulatoire depuis début novembre.

Restée au repos à domicile depuis le 8 11 en raison de douleurs aux côtes droites.

ApparWon brutale de la dyspnée le 12 11. EUe consulte le 13.11 son médecin qUII'envote au
CHU .

• AP

a Rhume des foins

a Antécédents familiaux.

• Obésité

• Anamnèse sociale

• Secrétaire

a Gén.ér~J_ · poids stable

a Cardio-respiratoire ·

• hormis bronchtte récente, sp {pas de notiol1- d'as-thme, n'e-xpecto-re pfus, plus

de fièvre)

• douleurs thoractques droites respira-dépendantes, position dépendantes.

a Orthopnée a 2 coussins.
a GU: brûlures mictionnelles.

• Aut;es sy-stèmes : sp

• Habitudes:

• T~bac: 2.-3- cig/mois

• Alcool: occastonnel

• Médicaments

• Antibiotiques (Amoxicilline+acide clavunalique} pour ttt bronchite

• Contraception orale

/
Iii
' {)
 • Facteurs de risques CV:

• HTA

a Obésité

a POids= 140 Kg

• Taille=l67 cm

• FC ·145 bat:/min

• TA' 120/80

• FR: 25/min

• Sat. 94% sous 41 o,

• Afébnle

• Auscultation pulmonaire: murmure vésiculaire symétrique, sibilances expiratoires

a 0 oedème des Ml, 0 jugulaires visibles

•
• Tronc pulmonaire· taille augmentée

-'? Hypertension pulmonaire

• Oreillette droite: dilatée> VG

W Pas d'infarctus pulmonaire

Diagnostic :

Embolie pu!monaire masshte centrale bilatérale.

• 0-Dimères: produit de la conversion de fibrinogène en fibrine <500 ng/m! permet d'exclure

raisonnablement une thrombose ou embolie

• ECG Tachycardie (140)

• CT: Dilatation oreillette droite et tronc pulmonaire

Score de cette patiente

• Diagnostic alternatif peu probable 3

• Tachycardie: 140/ min
1,5
a Alitement
1,5

Total: 6
Monsieur P., 34 ans, vous est adressé en consultation pour pancytopénie. JI vous apporte un bilan
biologique fait 7 jours plus tôt qui

montre:- Hb : 9,5 gjdl -GR ; 2.600.000/mm3

VGM : 110m3- leucocytes: 2100/mm3- Formule: PNN 50% -lymphocytes 40%-

éosinophiles 8%- basophiles 2% ~Plaquettes

90.000/mm3 -lonogramme sanguin:

natrémie 138 mmo/fl- kaliémie 4,2 mmo!/1, chklorémie 100 mmot/1- urée 6,4 mmol/1- créatinine
107mmol/1

Monsieur P., souffre d'une matadte de Vv'iîiebrand severe

découverte à l'âge de 7 ans et est séropositif pour le VIH. Cette séropositivité a été
découverte 8 ans plus tôt. Son traitement antiviral

actuel associe 2 analogues nucléosidiques de la reverse transcriptase (3TC et D4T) à un analogue

non nucléosidique (névirapine).

JI prend également quotidiennement rle-pui.s deux ans un comprimé

de Bactrim Forte à en prévention primaire. Il ne prend aucun autre médicament ni aucune drogue
par voie intraveineuse. Il n'a jamais

souffert d'infection opportuniste. Un bilan spécifique fait 3 mois auparavant montrait 186 CD4 et
une charge virale du V/H à moins

de 200 copies par ml.

Question nol; Quelle est la défmition préCISe d'une pancytopénie?

Question n•2: Votre examen clinique n'est pas contributif. Quels sont alors les 2 examens
complémentaires que vous devez

prescrire en première intention pour différencier une pancytopénie centrale d'une pancytopénï.e
périphérique ?

Question n•3 :A l'aide de ces examens, vous concluez qu'il s'agit d'une pancytopénie centrale. En
fonction des éléments

cliniques dont vous disposez, quelle étiologie simple évoquez-vous en priorité? Justifiez votre
réponse.
Question n•4: Comment pouvez-vous conforter cette hypothèse

Question n~s: Cette hypothèse s'avère finalement inexacte. Quelles sont alors sur ce terrain
particulier les autres étiologies que

vous devez systématiquement évoquer

'
Question n•6: Quel sera alors l'examen paraclinique nécessaire pour poser un diagnostic définitif

Ql-Association.

Neutropénie. neutrophi!e<l500

Thrombop€nie <-150000

Q-2_ Dosage réticulocytes

Myélogramme

Q3- origine iatrogène

Due au bactrim(antifolique) responsable de dysmyélopoièse)

04-dosages folates,

Tests thérapeutique {folate)

05- hérnopaihîes mailgnes. hod}kin, LNH

Infections: TBC,mycobactériose atypique,CMV,HIV,Hépatite B,C

Médk:aments

Autres :leischmaniose, taxa, kaposi, parvovirus B19

Quel est le critère caractérisant une hypo natrémie?

Quelles sont les circonstances de découverte d'une hyponatrémie

Calcul de !'osmoiaiité pîasmatlque

Calcul de la natrémie corrigée

Citez !es mécanismes- p-hys-inpath-o!ogiques des hypo-natrémies

Citez trois médicaments pouvant induire une hyponatrémie

Quelle cause évoquer en cas de constatation simultanée d'une hypoNa et d'une hyperK?

Citez les éléments du score de WELLS

o Signes cliniques de TVP ............... 3

::.1 Diagnostic alternatif moins vraisemblable que I'EP..

o Pouls> 100/min ...................... 1,5

o Immobilisation ou chirurgie récente(< 1 mois) .. 1,5

o Antécédents de TVP ou d'EP ................1,5

o Hémoptysie~~-··································1
o Cancer .......................................... .1

>6 : haute
probabilité

2-6
:probabilité
modérée

2<
:faible

e
Dyspnée aigue:

• Pneumothorax

• Crise d'asthme

• Embolie pulmonaire

• Épanchements pleuraux

• Infections pulmonaires:

• Pneumonie, bronchopneumonie

• Bronchite

• Cmps étranger

• Bouchon muqueux
 • OAP

• Exacerbation de B?CO

a Décriv-ez fe profil des patients DT2, sans ATCD vasculaire ayant un haut risque vasculaire

DT2 ayant

- Ou au mo1ns 2 FR su!va;ts

• ATCD fam1i1aux de rr.a\ac,e CC'D'':a•'e <SS ans père ou parent de l~degré masculin, <65 ans
mere ou 1' degré fem1ni ..,

*Tabagisme actuel ou a~rête c<:o .• >- ::1e 3 .a~s.

"'HTA

* HDL-C< 0,40 '-!' se::.e

"'Microa!buminune >30mg/J

Dans la neuropathie diabétique l'atteinte des grosses fibres

nerveuses se manifeste par :

SPO

TR sensibilité vibratoire

Tr sensibilité tactile

Ataxie sensitive ou pseudo ataxie

1- Bilan d'une thrombose veineuse profonde

- Tests morphologtques qu1 détectent et localisent les thrombus (phlébographte,

échodoppler}

-Tests témoignant de la vie biolog_q:..<e du thrombus (dosage des 0-Dimères)_

1 Phléboqraphie

Elle consiste en l'injection de 60 ::~: de produit 10dé dans une veine dorsale de chacun des
,Diéôs, un garrot verneux suaerf,c,e.: est placé a la cheville et à la cu1sse afin d'opacifier les
va1sseaux veineux profo~ds JLiS:=fu e.r oroximalfté

Les cntéres pnrc1paux de tf'rornocse veineuse la lacune (radio cla1re), la cupule (extrémité
de la lacune)

Les s1gnes seconda1res segmert! veineux principal absent, présence de circulation

coHatéra:e

LïnterprétatJO:l de !a p'l:ébographte demeure difficile, la variabilité inter observateur est de

10à3sc;,

Contre-indicattons grossesse les 3 premiers mois, allergie à l'iode_

Examens coûteu:.o:: et nécessité i utmsatJOn en fm d;examen d'une perfUSIOn de sérum

hépanné pour dtmtnuer le nsque !hrombogène de la phlébographie

Sa piace au sein de ia stratégte cfagnosttque a été modifiée par l'avènement de techntques

d'écho cardto Doppler vetneux

2 L'échographie Doppler

Pe-rmei une exploration nérrodvnamque et morphologique des axes veineux_ Examen non
tnvasif doit ètre répété pour le suivi évolutif, faible coût.
3. La pléthysmographie d'impédance ou de jauge à mercure étudie le remplissage veineux
de fa jambe lors de l'occlusion de la cuisse au retour veineux puis \a vidange au relâchement
de \'occlusion.

Une thrombose ralentie ces deux paramètres Cet examen reste peu utilisé.

4. Dosage des D-Oimeres sont 1ssus de la dégradation de la fibrine par la fibrinolyse

physiologique dosée par la méthode Elisa._ de haute sensibilité. La méthode au latex mais
peu sensible, la présence de D-D1mèresau delà de 500f.!g/l est positif. Excellente valeur
prédictive négative (absent, la probabilité de 1VP ou EP est faible), en cas de test positif, la
spéclficrté est fa~b!e car les D-D~mères sont aussi élevés en cas d'inflammation, de
traumatisme, de cancer et en post opératoire.

Si le test est positif, !'examen Doppler élimine les faux positifs et localisera tes thrombus

A noter que le test l'Elisa n'est pas adapté aux situations d'urgence.

5. Thermographie: peu utilisé_

6. La scintigraphie pulmonaire systématique quant le diagnostic de 1VP est certain à la

recherche d'une EP asymptomati-que ou paucisymptomatique.

2- Aspects échographiques de la thrombose veineuse profonde.

'Thrombose récente Thrombose ancienne '

1

L -~-~~~- ----·~- -~~f-=;:-;--,-:--:-~~~~~-~

; Compressibilité . molle
1
Résistante

Surface du thrombus 1Régulière et lisse Plus irrégulière

i
 -~----~-C"---c--o--c----;~c--------

' Adhérence à la paroi Flottante ou adhérente : Fixée

1

i Constitution . homogène , Hétérogène

1 1

i Taille de la veine •. Normale ou dilatée au .i Normale ou diminuée

'
1
i. niveau du thrombus ou ''
en amont

i Signal doppler ' Absence si obstruction i Audible , accéléré( i

' . '
[réduction du calibre), '
ireflux valvualire
~-~--c-:--o--
1 Coiîatéral~s
!
:·"-'
, ..-on d"ecel'ees i retrouvées
L _ _ _ __

3- Citez les médicaments interférents avec les AVK

-a- potentialisateurs :

- amiodarone

- anabolisants stéroïdiens

- AINS

-Antiplaqquettaires( aspirine. clopidrogel..)

- céphalosporines

- Cimétidine

- érythromycine

- fibrates

- hormones thyroidiennes
-INH

- métronidazole

- Miconazole

- phénylbutazone

- quinidine

- simvastatine

- sulfamides

b- inhibiteurs :

- barbituriques

- carbamazépine

- Cholestyramine

- griséofulvine

- oestrogènes

- phénitoine

- rifampicine

-vitamine K

4- Modalités de prescription et de surveillance d'un traitement

anticoagulant d'une thrombose veineuse profonde

Ce traitement est représenté par les héparines et AVK

1. Héparine non fractionn-ée ou standard :

Administrée en continue à la senngue électrique, après un bolus IV,initia\ de 70 Ul/kg relayé

par une dose de 20 Ul/kg/2H à la seringue électrique.

La voie sous cutanée 1 12H. est aussi efficace que la voie veineuse

L'efficacité doit être contrôlée systématiquement à la 4eme heure afin d'obtenir 1 temps de
céphaline activée (TCV) entre 1.5 et 2.5 fois la valeur du témoin ou une héparinémie

comprise entre 0.2 et 0.6 Uliml.

En cas de traitement ATC par voie süus cutané, le contrôle TCA se fait à mi distance entre

deux injections selon \es mêmes critères que la voie intraveineuse.

2. Héparines de bas poids moléculaire :

Elles tendent à remplacer de plus en plus souvent, ['hëparine non fractionnèe par VOie sous

cutanée (tableau 3)

La posologie curative est de :

100 Ul anti-Xall<g/12H de fragmine (daîîèparlne)

225 U\ anti-Xalkg/12H de fraxiparine (nadroparine)
1 mg/kg de Lovenox (enoxoparine). (tableau 3) par vo1e sous

cutanée à raison de 2 injections /24H.

Les essais 1SC/24H sont en cours.

Les complications hémorragiques sont identiques à celles de l'héparine standard (3).

;
Les contrôles biologiques ne sont pas nécessaires avec cette posologie. Ils seront effectués
4h après une injection et réservés aux patients âgés, insuffisants rénaux, en cas de récidive

embolique ou hémorragique.

L'activité anti-Xa sou.hattée avec \es héparines de bas poids motécuJa1res est entre 0 5 et
1UI/ml

3. Traitement anticoagulant oral :

!1 prend le relais après l'hépannothérapie car \a durée du traitement de la TVP doit être d'au
moins 3 mois.

li débute entre le 1e' et le 5e jour, le relais entre héparine et anti Vit K étant établi sur 5 jours
{latence d'efficacité des AVK oraux est de 4- 6jours).

L'héparine est arrêtée quand rtNR {rapport normafisé intern.atlonai) est compris entre 2.5 er
3.5.

Type d'AVK · habituellement on privilégie l'utilisation des ATC de demi vie longue tels que
fluidione ou la warfarine.

La posologie de départ est de 1 Cp/j (20 mg) de préviscon ou 10 mg de warfarine

(coumadine) en fin de JOUrnée.

Un \RN < 2.4 48 heures après le début du traitement témoigne d'un surdosage nécessitant
la réduction de la posologie Dans la TVP, la fourchette thérapeutique recherchée est
comprise entre 2 et 3. Dès qu'elle est atteinte, l'héparine doit être arrêté.

'
Le contrôle de I'INR est hebdomadaire pendant 1 mois puis mensuel si la stabilité du
traitement est bonne.

La durée du traitement est de 3 mo1s cependant eJJe dépend de l'étiologie et des récidives

Toute prescription d'héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) nécessite une
surveillance bihebdomadaire des plaquettes afin de dépister une thrombopènie à l'hépanne
(d'origine 1mmuno allergique) qui peut être redoutable par ses complications thrombotiques.

5- Contre-indications des AVK

- Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés

coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients

- insuffisance hépatique sévère

-Allaitement (indanediones)

-Grossesse(+ les 15 derniers jours)

- En association avec • acide salicylique ~3 gfj, miconazole (voie

générale ou buccale), millepertuis, phénylbutazonz par voie générale.

AVK déconseillés •

- risque hémorragique • ulcère gastro-duodénal récent ou évolutif,

varices oesophagiennes, HTA non contrôlée (PAD>120 mmHg),
intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente, AVC récent

-toute anomalie préexistante sévère de la coagulation

- Insuffisance rénale sévère (< 20 ml/mn )

-Chloramphénicol, fluoro-uraclle.

6- Signes électriques, radiologiques et gazométriques de l'embolie

pulmonaire

a- ECG:

-sous décalage PR (sensibilité 26% , spécificité 87 %)

-Rabotage des ondes Sen V1-V2 (sensibilité 37 %, spécificité 79%

-Aspects S1Q3T3(sensibilité 16%, spécificité 93 %)

-Ondes T négatives en V1-V2 (sensibilité 23%, spécificité 93 %)

- Ondes T négatives toutes dérivations (sensibilité 10 % , spécificité 78

%)

b- Signes radiologiques :

-pleurésie

- Atélectasies

- Ascension de coupole

- hypovascularisation localisée

- distension artérielle pulmonaire

- cardiomégalie droite

c- gazométrie :

'
hypoxie , hypocapnie

7- Citez les signes cardiovasculaires et neuropsychiques observés

au cours de l'hypercalcémie.

-a- signes cardia-vasculaires .

-HTA

- diminution de QT

b- les signes neuropsychiques :

- somnolence

-altération de la conscience( confusion, troubles psychiques, coma)

8- Mécanismes des hyponatrémies

a- hyponatrémies de déplétion

b- hyponatrémie de dilution

c- hyponatrémie par inflation hydrique

9- Formule de calcul de la natrémie corrigée

Natrémie+ gtycèmie(glt) x 1.6

Ou

Natrémie +glycémie (mmol/l)x 0,3

10- Formule de calcul de la calcémie corrigée

Calcémie corrigée= calcémie mesurée/ 0,55 +Protidémie/160

Ou

1 ' . + 0 ' 02"- (4"

C a.cemle .J v-au'". . . umtnem!e,
. ' . '

11- Quels sont les objectifs glycémiques dans le diabète de type 2

selon I'ANAES.

12- Définition du syndrome métabolique

OMS

NCEP ATP Ill •

13- Classification de la néphropathie diabétique.

14- Principe du test au monofilament de Semmes-weinstein

 Etude de la sensibilité superficrelle tactile au niveau des pieds des
patients diabétiques pour identifier les sujets à risque de lésions de
pied : grâce à un filament appelé monofilament : outil simple et validé
comme le diapason gradué: monofilament de iO g . La non perception
du monofilament multiple le risque de lésion par 1O.

Mode d'emploi :

- appliquer le monofilament à plusieurs endroits de chaque pied : voûte

plantaire, face plantaire de 1ec , 3e et 5e OrteilS, pUiS aU niveaU de StAteS
des 1ec' 3e et s· métatarsiens.
- appliquer le monofilament perpendiculairement à la surface de la peau,
avec suffisamment de force pour le courber ( courber le filament est
important pour éviter de transmettre la force du poignet de l'examinateur)

la durée totale d'application du monofilament doit être

approximativement d'une seconde et demi

- appliquer le monofilament fermement en une fois, ne pas le glisser le

long de la peau et ne pas toucher la peau de façon répétitive

- ne pas appliquer sur une callosité ou un ulcère mais à leur périphérie

- appliquer le monofilament aux différents endroits sans ordre déterminé

pour éviter les biais dus à t'anticipation du patient : demander au patient
de répondre « oui >> instantanément lorsqu'il perçoit le monofilament

- indiquer par une croix sur un schéma les endroits ou le patient ne

perçoit pas le monofilament

-répéter l'examen annuellement.

15- Bilan et étiologie des hypoglycémies organiques de l'adulte:

Bilan:

Cycles glycémiques
lnsu!inémie à jeun
Peptide C
Calcul du rapport insulinémie/glycémie
Etiologies :

1- Causes endocriniennes :
insuffisance surrénalienne ( rétraction corticale auto-immune,
maladie d'Adissan, iatrogène )

Insuffisance antéhypophysaire
Déficit en hormones de contre-régulation hormonale(
GH,Catécholamines, glucagon)
2- Causes hépatiques

insuffisance hépatocellulaire(cirrhose, hépatite, foie cardiaque,

métastases .. )
hépatocarcinomes
insuffisance rénale terminale

3- Causes tumorales
tumeur pancréatiques(insulinome)
tumeur extrapancréatique
4- Causes auto-immunes (exeptionnelles)
anticorps anti-insuline
anticorps anti -récepteurs de l'insuline.

•
 5- Factices (syndrome de Munchhausen)

16- Principaux médicaments susceptibles de provoquer une

hypoglycémie :

- Sulfam,·d..,.~ hvn()n[H,...6mi-:::r.n+ ....

...-;. J ~- -.;:J·; - - · ' """' .......

- Insuline

- Dextropropoxyphène( diantalvic .)

- Disopyramide (rythmodan .)

- Halopèridoi ( Haido!)

~Quinine

- Salicylés à fortes doses

- Sulfaméthoxazole-triméthoprime( Bactrim, Eusaprim)

- les médicaments possédant un radical suifhidryl(néo-mercazoie,

trovolol, néoressol. ) · hypoglycémies auto-immunes par anticorps anti-
insuline.

17- Classification des principales causes d'HTA secondai;e selon

HAS 2005:

-Alcool

- HTA iatrogène (AINS. contraception oestroprogestatlve, cortico!des,

ciclosporine, vasoconstricteurs nasaux.. )
1 - HTA toxique (réglise, ectasy, amphétamines cocarne .. )

-Maladies rénales, insuffisance rénale

- Sténose de l'artère rénale

-syndrome d'apnée du sommeil

- HypE!ra!dostéronisn-~t:: primaire

- Phéochromocytome

-Coarctation de l'aorte (passée inaperçue dans l'enfanceÎ

-Formes monoQéniques d'HT.t.. r:::rcs.

îô- Evaluation du patient hypertendu:

Une évaluation initiale d'un patient hyp,.rtendu a pcür objedii de

rechercher :

les facteurs de risque associA-,,

une atteinte des organes cibles,

ufrt> maiadre cardiovasculaire associée

- et de ne pas méconnaître une HTA secondaire

a- identification d'autres facteurs de risque cardiovasculaire ou de

!ésicns d'ûïQdnes cibles : permettant une estimation personnalisée du
risque cardiovasculaire rndividuel

;
b- la recherche de causes identifiables de I'HTA :

-si I'HTA est sévère·> 180/110 mmHg

-si I'HTA se montre résistante au taritement avec une PAS >140 ou une
PAO > 90 mmHg malgré l'association adaptée de 3 médicaments de
classes différente dont un diurétique à bonne dose.

Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du

bilan initial sont :

- créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire ( formule

de Cockroft et Gault)

- bandelettes réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si

positivité

-kaliémie (sans garrot)

- prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total, HDL-cholestérol.

triglycérides et calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedwald)

- ECG de repos

La recherche d'une HTA secondaire sera envisagée:

- si l'interrogatoire, l'examen clinique ou les examens systématiques

recommandés ont fourni une orientation étiologique

-en cas d'HTA chez le patient jeune (<30 ans)

- en cas d'HTA sévère d'emblée (> 180/110 mmHg ) ou s'aggravant

rapidement

;
 - en cas d'HTA résistante

19- Principaux produits susceptibles de provoquer un érythème

noueux:

Anti-infectieux

- cyclines. béta-lactam1nes, triméthoprime, nitrofurantoïne,

Anti-inflammatoires, antalgiques
- phénacétine, antipyrine, salycilés, pyrazolés, indométacine.
Agents cardiotropes
- prazosine, amiodarone.
Autres
sels d'or, D-pénicillamine,
dapsone
contraceptifs oraux
iodures, bromures.

20- Classification canadienne de l'angor stable

Classe 1: effort exeptionnel

Classe Il : effort important mais non habituel

(e: 2 étages, marche > 200 m)

Classe Ill: effort peu intense

Classe IV : effort minime de la v1e courante et/ou repos.

21- Citez les principaux médicaments responsables de

thrombopénies
a- Médicaments responsables de thrombopénies centrales :

chimiothérapfes anticancéreuses
Colchicine
- Dérivés du benzène
Thiazidiques
Radiothérapie
Anti-viraux
b- Médicaments responsables de thrombopénies périphériques

- Quinine et quinidine

- Digitaliques

- Sulfamides antibactériens

- Sulfamides hypoglycémiants

- Héparines non fractionnées et fractionnées

-Sels d'or

- Dépakine

- Alpha-mléthyldopa

'