Traitement des pulpites

Introduction
Toute irritation de l’organe pulpaire entraine inévitablement une pathologie dont l’évolution dépend
non seulement de l’intensité, de la durée de la réaction, mais aussi de l’état préalable de la pulpe.
-L’indication d’un traitement pulpaire doit prendre en considération les causes, les effets mais
aussi l’évolution du processus pathologique. Ainsi nous disposons de différentes thérapeutiques
nous permettons d’obtenir les résultats souhaiter.

Thérapeutiques des pulpites

1) Coiffage pulpaire direct:
c’est une intervention chirurgicale qui consiste à préserver la vitalité pulpaire d’une dent ayant
subi une effraction accidentelle grâce un produit capable d’engendrer sa cicatrisation et la
fermeture de l’opercule pulpaire dénudé.
a) Indications

La dénudation ne peut être qu’accidentelle, il s’agit :

 d’une fracture pénétrante 
 d’un curetage dentinaire imprudent 
 d’une taille de cavité mal conduite.

b) Contre-indications
état général altéré contre indiquant cet acte 
Exposition pulpaire étendue 
Exposition pulpaire suite à une fracture coronaire datant de plus de 24h.

c) Protocole opératoire

 Radiographie pré opératoire

 Anesthésie (si nécessaire)
 Isolement
 En cas de carie … curettage prudent
 En cas de fracture …. Lavage au sérum physiologique
 Lèger élargissement de l’ouverture pulpaire
 Hémostase
 Séchage
 Mise en place du produit de coiffage
 Restauration provisoire
 Control post-opératoire à 1, 3, 6, 9 mois.
2) pulpotomie

La Pulpotomie sous anesthésie ou biopulpotomie est une intervention qui consiste à pratiquer à un
niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au
contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre à ce niveau sa
cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des orifices canalaires. Au cours de la pulpotomie
pratiquée sous anesthésie, la pulpe restante est vivante et sa cicatrisation entraîne une fermeture
du canal par de la dentine, au niveau caméral.

a) Indications
 Fracture pénétrante
 Catégorie II de baume
 la fermeture apicale physiologique des dents immatures (Apexogenèse)
 A but prothétique
B) Contre-indications
 Trouble de la crase sanguine
 Allergie à l’anesthésie
 Catégories III et IV de baume (Catégorie II : Pulpes vivantes avec symptômes cliniques
réversiblement atteinte dont on tentera de conserver la vitalité par coiffage.) (Catégorie III: Pulpes
irréversiblement atteintes, avec symptômes cliniques importants, pour lesquels la dévitalisation et
l’obturation des canaux radiculaires sont indiqués) (Catégorie IV : Pulpes nécrosées avec infection
de la dentine radiculaire, avec ou sans complication péri-apicale exigeant un traitement
antiseptique (une désinfection) une préparation canalaire avec obturation.)

c) Protocol opératoire
 Radiographie préliminaire : la radiographie est indispensable avant tout acte endodontique, en
pulpotomie, la radio nous permet d’apprécier les références anatomiques (morphologiques) à
partie desquelles on pratiquera l’amputation –
 Anesthésie
 Isolement du champ opératoire : la digue
 Curetage dentinaire complet -Ouverture de la chambre pulpaire : au niveau d’une corne pulpaire,
on élimine le plafond pulpaire à l’aide d’une fraise mousse (fraise de BATT montée sur contre
angle ou fraise Zekrya montée sur turbine).
 Pulpotomie proprement dite : La section franche de la pulpe et l’élimination de la pulpe camérale
exige des instruments tranchants (excavateurs affutés ou fraises neuves). L’élimination de la pulpe
camérale se fait soit à l’aide d’un excavateur tranchant ou avec une fraise boule montée sur contre
angle d’un diamètre supérieur à celui du canal tournant dans le sens inverse du sens
conventionnel afin d’éviter l’arrachement de la pulpe.
-L'action sécante porte à la fois sur la pulpe et la dentine, de façon à créer un moignon pulpaire très
net, entouré d'un épaulement sur lequel prendra appui le produit de coiffage. -Elimination des
débris pulpaire et dentinaire à l’aide d’excavateur.
 Hémostase : Après lavage de la chambre pulpaire au sérum physiologique ou produit anesthésique
(sans vasoconstricteur), on pratiquera une légère compression à l’aide d’une boulette de coton
imbibé du sérum physiologique.
 Séchage: Le séchage a lieu à l'air tiède.
 Pose du produit de coiffage : le produit de coiffage (L’hydroxyde de calcium ou MTA) sera mis au
contact de la pulpe en recouvrant le moignon pulpaire restant.
 Restauration provisoire de la dent: la Protection du produit de coiffage se fait en préférence à
l’aide de CVI seul ou CVI et composite.
 Surveillance poste opératoire : la dent ayant subit à une Pulpotomie est contrôlée régulièrement,
cliniquement et radio graphiquement, ceci après une semaine, un mois, trois mois ensuite six
mois.
* l’examen clinique : Contrôle de la vitalité par le test électrique et la recherche de signes
d’inflammation.
*Contrôle radiographique : la fermeture coronaire du canal par la formation d’un pont dentinaire peut
être suivie radiologiquement : signe de la réussite du traitement, on note sous l’obturation une
apposition minérale qui apparaît comme une barrière radio-opaque entre le produit de coiffage et
la pulpe radiculaire. - En cas de dent immature, on assiste à une évolution radiculaire normale vers
la fermeture apicale. - Quand cette barrière n’apparaît pas (échec), il convient alors de faire un
traitement radiculaire total.

La pulpotomie haute (pulpotomie radiculaire)

Définition
C’est une pulpotomie qui se situe au 1/3 ou au 1/4 apical du canal, appelée aussi une pulpectomie
partielle. -Réalisée à l’aide des fraises ou forets. Pulpotomie haute sous anesthésie -Indications
Selon Hess, cette technique est indiquée dans les cas de pulpites pour lesquelles la conservation
vivante de la totalité de la pulpe est impossible

Technique opératoire
 l’élimination de la pulpe camérale est similaire à celle de la biopulpotomie.
 Section de la pulpe radiculaire à l’aide des fraises ou forets jusqu’ au 2/3 ou les 1/4 de la longueur
du canal (souvent jusqu’ à la coudure de celui-ci). - Hémostase et mise en forme canalaire.
 Séchage.
 Obturation canalaire à l’aide d’un bourre pate lentulo (le produit de coiffage doit être en contact
intime avec la pulpe et le reste du canal sera remplie d’oxyde de zinc eugenol )
 La restauration définitive de la dent.

d) Processus cicatriciel suite à des thérapeutiques dentinogenes

Les thérapeutiques vitales de la pulpe font appel à l’une des ses fonctions essentielles à savoir la
dentinogenèse.
 Le souci thérapeutique est de rendre à la pulpe sa stérilité et sa circulation sanguine pour que la
dentinogenèse reprenne son cours normal.

Seltzer(1959) explique les diverses étapes la dentinogenèse :

 Fin de la réponse inflammatoire (après trois jours)
 Différenciation de nouveaux odontoblastes
 Synthèses des granules cytoplasmiques précurseurs du collagène
 Sécrétion des précurseurs du collagène : aminopolysaccharides non sulfatés associés à des
protéines
 Sulfatation des aminopolysaccharides complexés à la protéine
 Formation des fibrilles de collagène (matrice)
 Attraction des sels minéraux (minéralisation).
En 1964, Svejda a montré par une méthode histochimique l’action enzymatique dans les cellules de
la pulpe.
 Après le coiffage et l’action irritante du produit de coiffage (Caoh2) sur la pulpe dénudée
 Arret de l’activité enzymatique
 Renouveau d’activité des enzymes après 7jrs.
 Au 28ième jour, il existe la même activité enzymatique dans les cellules nouvellement
différenciées et dans les cellules originales. Pour l’auteur, cela indique la fin des processus
réparateurs

Stanley, White et Mac Cray (1966)ont complété les études précédentes qui portent sur la vitesse de
la formation de la dentine réparatrice. Cette vitesse est intéressante à connaître dans la mesure
où l’on veut savoir combien de temps on doit laisser un pansement pour obtenir le succès de
l’intervention. Les résultats sont les suivants:
 La première dentine tertiaire apparaît avant le 13ième jour post-opératoire
 Le taux de formation est maximal entre le 27ième et le 48 ième jour(3.5 µm/j) (1 mois à 1 mois ½)
 Il diminue à partir du 48ième jour jusqu’à 0.74µm/j
 Il a encore diminué jusqu’à 0.23 µm/j entre le 72ième j et le 132ième j (4 mois ½).
Baume, Franz, Holz en 1984 étude quantitative et qualitative de la formation d’un pont dentinaire
néoformé sous coiffage pulpaire
 augmentation du taux moyen de substance minéralisée (de 2 à 15 semaines).
 Ces taux de minéralisation varient au niveau des 3 couches :
 superficielle, coronaire, de structure amorphe, avec des débris tissulaires
 médiane, atubulaire avec une irrégularité du réseau fibreux, c’est un centre d’activité importante
riche en mucco-polysaccharides
 inférieure, pulpaire qui présente une structure canaliculaire.
Donc:
Chez l’homme deux semaines s’écoulent avant la formation de la dentine tertiaire ; c’est le temps
pendant lequel se déroulent les étapes de Seltzer.
 A partir du 27ième j, quand l’activité enzymatique est redevenue normale, commence le
maximum d’activité dentinogénétique.
 Un mois et demi environ après l’intervention, la dentinogenèse ralentit nettement pour reprendre
progressivement sa vitesse normale.
 C’est le temps minimal d’un coiffage de la dentine.

3) Dépulpation: Thérapeutiques cémentogènes

A-Définition :
 Selon HESS : ″ c’est une intervention qui consiste en l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire,
suivie de l’obturation e la cavité pulpaire pour supprimer la vacuité et permettre la cicatrisation du
desmodonte puis la fermeture cémentaire de l’orifice apicale″.
B-Indications de la pulpectomie
Selon l'état pathologique de la pulpe

Les coiffages et les pulpotomies ne peuvent être indiqués que si la pulpe radiculaire n'est ni altérée ni
infectée ; dans le cas contraire, il faut se résoudre à sa suppression.

Les indications de la pulpectomie sont les suivantes :

- les pulpites totales quelles que soient leurs origines, y compris les échecs des thérapeutiques
dentinogènes ;
- fermées (pulpites aiguës : primaires ou secondaires, pulpodesmodontites, pulpites ascendantes) ;
- ouvertes (hyperplasiques ou ulcéreuses) ;
- les résorptions térébrantes intraradiculaires centrales (" granulome interne " vrai).

Selon les exigences prothétiques

Là réside une véritable indication de la pulpectomie pour des pulpes peu altérées ou saines.

La perte de substance subie par la dent est d'une telle importance que sa restauration exige une
rétention en profondeur c'est-à-dire canalaire. Les tenons dentinaires peuvent être insuffisants et
la restauration doit être étendue à toute la couronne (pour des motifs mécaniques ou esthétiques)
; un ancrage doit être recherché dans la racine sous forme d'un tenon.

Une préparation coronaire très mutilante, très proche de la pulpe, est aussi une indication de
pulpectomie.

Selon la morphologie radiculaire interne

La connaissance radiographique de la morphologie interne de la dent est nécessaire avant toute
intervention pulpaire. Elle peut affirmer l'indication d'une pulpectomie ou l'infirmer. Il faut des
incidences droite et oblique (face et profil).

L'image radiographique n'est pas assez fine pour s'assurer absolument ou non de la pénétration aisée
des canaux ; toutefois, elle fournit un renseignement assez juste sur leur sinuosité et sur le
diamètre de leurs lumières. Avant d'entreprendre une pulpectomie, il faut accumuler les
arguments qui permettent de croire a priori à une pénétration totale des canaux.

Bien que l'indication fournie par la radiographie n'ait pas la valeur du cathétérisme, si
radiographiquement un canal ne paraît pas pénétrable dans sa totalité, la pulpectomie peut être
d'avance vouée à l'échec ; il faut éviter de la pratiquer. Deux éventualités sont alors possibles :

- l'infection de la pulpe n'atteint pas la racine, la pulpite n'est pas totale ; il faut faire seulement une
pulpotomie ou, plus simplement, tenter un coiffage ; ou bien encore associer pulpectomie d'une
racine à pulpotomie d'une autre (en particulier après escarrification) ;
- l'infection existe dans la pulpe radiculaire, la pulpectomie ne pourra peut-être jamais l'éliminer
entièrement ; il ne reste plus alors qu'une solution avant l'extraction de la dent ou de la racine
impénétrable : faire appel à des thérapeutiques désinfectantes qui ne nécessitent pas la
pénétration ni l'obturation mécaniques des canaux, telles que le Biocalex.

Selon l'âge du malade et de la dent

Le praticien peut se trouver devant un dilemme :

- les coiffages sont davantage le fait des pulpes jeunes ;

- les pulpectomies aussi ; elles ont besoin en effet de canaux facilement pénétrables pour être
pleinement réussies ; les dents âgées peuvent devenir une contre-indication.

Il y a contradiction entre ces deux affirmations. Alors ?

La pulpotomie, surtout dans sa forme " haute ", peut résoudre ce délicat problème ; l'association
pulpo-pulpectomie aussi.

Nous n'admettons pas pour autant la généralisation de la pulpectomie chez le jeune parce que les
canaux sont larges et aisément pénétrables ! Il faut éviter la suprématie de la technique sur la
médecine et il faut toujours essayer d'éviter la dépulpation !

Selon l'ouverture de la bouche

Une ouverture réduite est une contre-indication des traitements canalaires d'autant plus franche que
la dent est plus distale.
C-Contre indications:
 L’etat général
 L’anatomie endodontique
d-Moyens thérapeutiques: il en existe 2 types :
 Pulpectomie sous anesthésie
 Pulpectomie après escarrification
Cette dernière a été délaissée pour les raisons suivantes:
 L’arrét de l’action de l’arsenical au niveau apicale n’est pas contrôlé
 Risque augmenté de noircissement
 Nécessite plusieurs séances.
 Risque d’escarre gingival 

e) Protocole opératoire de la biopulpectomie

1/ Radiographie pré opératoire :

Très importante pour déterminer la difficulté opératoire et reconnaitre l’anatomie endodontique

2/Anesthésie locale ou loco-régionale : une bonne technique est nécessaire pour le bon déroulement
de la pulpectomie

3/ Champ opératoire : la digue doit être immédiatement mise en place

4/ Curetage dentinaire complet

5/ Préparation de la cavité d’accès endodontique :

Elle passe par 4 étapes essentielles :

-Réalisation de la cavité de délinéation

-Trépanation et pénétration

-Elimination du plafond pulpaire

-Mise en dépouille des parois de la chambre pulpaire

6/ Exérèse de la pulpe camérale puis repérage des orifices d’entrées canalaires

7/ Cathétérisme canalaire : il se fait par les instruments les plus fins

8/ Radiographie per-opératoire

9/ dépulpation et mise en forme canalaire

10/ Séchage et hémostase

11/ Obturation canalaire : La préparation de l'endodonte pariétal doit permettre le scellement de la
cavité endodontique dont l'herméticité dépendra de la réduction maximale de l'interface dentine
radiculaire minéralisée - matériaux d'obturation. Ce scellement se comportera alors comme une
véritable suture assurant la pérennité du traitement endodontique. Certains auteurs le qualifient
d'implant endodontique, d'autres, d'unité biologique de substitution. La préparation de
l'endodonte pariétal associée au scellement doit également permettre la cicatrisation apicale,
laquelle est sous la dépendance conjuguée de la cémentogénèse et l’ostéogénèse.

12/ Radiographie post-opératoire : pour vérifier la qualité et le niveau et la qualité de l’obturation

canalaire

f) Traitement d’urgence d’une pulpite

L’objectif global du traitement est la réalisation, sous champ opératoire stérile, d’une
biopulpectomie suivie d’une obturation canalaire hermétique et d’une obturation coronaire
étanche et fonctionnelle.

Le geste clinique d’urgence consiste, après anesthésie, à pratiquer l’extirpation de tout (pulpectomie
sur monoradiculée) ou partie (pulpotomie sur pluriradiculée) du parenchyme pulpaire enflammé.

La pulpotomie est la procédure de choix du traitement d’urgence d’une pulpite sur pluriradiculée.

Le respect de principes thérapeutiques est important: nettoyage du site d’intervention, élimination

des restaurations et des tissus infectés, mise en place d’un champ opératoire, accès à la pulpe et
préparation de la cavité pulpaire coronaire (cavité d’accès) sous irrigation à l’hypochlorite de
sodium (NaOCl).

La prise en considération de la notion essentielle d’asepsie impose, même en urgence, l’isolement du

site opératoire au moyen d’une digue étanche. Le plus souvent, le temps nécessaire à l’isolement
du champ opératoire est inférieur au temps requis pour l’obtention de l’anesthésie

Quelle médication locale ?

Concernant la solution d’irrigation, qui doit être utilisée dès l’accès pulpaire, un consensus est
aujourd’hui établi autour de l’hypochlorite de sodium. Classiquement on retient une
concentration de la solution à 2,5% qui constitue un bon compromis entre propriétés
antibactériennes et toxicité tissulaire. Le pansement médiat, inter-séances comprend à la fois
l’éventuelle médication locale intra-pulpaire et l’obturation provisoire coronaire, la qualité de
cette dernière ayant sans doute beaucoup plus d’importance.
Pour une pluri radiculée, une fois la pulpotomie réalisée, la mise en place d’un hydroxyde de calcium
Ca(OH)2 dense dans la cavité pulpaire coronaire présente l’avantage de concilier propriétés anti-
bactériennes et biocompatibilité.

La médication est préparée à partir d’une poudre de Ca(OH)2 pure mélangée à un véhicule stérile,
sérum physiologique ou solution anesthésique. Pour une monoradiculée, une fois la pulpectomie
réalisée, le Ca(OH) 2 est utilisé sous forme fluide et injecté au moyen d’un bourre-pâte.

Dans la mesure où l’acte chirurgical a pu être correctement mené, on peut également opter pour un
pansement plus simple associant un coton sec stérile ou imbibé de NAOCL placé sous une
obturation coronaire étanche.

En cas de manque de temps réel ou de difficulté d’anesthésie, le recours à une médication sédative,
Eugénol ou spécialité type Pulperyl® (Septodont), utilisée avec parcimonie sur un coton exprimé,
au contact de la pulpe exposée après curetage de la carie, peut se justifier.

Quelle médication générale ?

En principe le seul traitement local chirurgical permet la sédation des symptômes et n’appelle pas de
prescription générale.

g) Processus cicatriciel cémentogène

A l'apex, il y a plusieurs possibilités de rapport entre la matière obturatrice canalaire et le desmodonte.

1. La pâte est au contact du desmodonte. Elle le coiffe, c'est sous la substance, que se produit la
cicatrisation.

L'irritation due, à la section de la pulpe, au contact de la pâte et ses composantes chimiques, est à
l'origine d'une inflammation, puis d'une petite escarre desmodontale, qui joue le même rôle de
trame inductrice, que l'escarre de la pulpe dans le coiffage pulpaire.

Le caillot consécutif à l'extirpation de la pulpe intervient également.

La clé du succès d'une pulpectomie réside dans le maintien en bonne santé du desmodonte. Il faut
rester en deçà de l'apex.

2. Il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissu

Le cément cicatriciel se constitue sous ce tissu.

3. La matière obturatrice déborde du foramen apical

La cémentogénèse n'a pas lieu autour de ce corps étranger, tant qu'il constitue une irritation pour le
desmodonte et qu'il détermine son inflammation.
4. La substance obturatrice n'a pas atteint le desmodonte et le canal est vide:   

La distance est grande entre eux, un espace mort est créé et l'infection s'installe.

 La distance est courte, l'espace peut être comblé par capillarité, par des fluides provenant du
desmodonte.

La cicatrisation et la minéralisation ne peuvent avoir lieu, que dans un milieu stérile légèrement
basique. Une technique opératoire aseptique est nécessaire.

h) Evolution et pronostic
Cliniquement

La pulpectomie n’est suivie d’aucune symptomatologie, mais le malade doit être revu dans le 4 ou 7
ème jour qui suivent. Il arrive parfois qu’on note : 

 une douleur au point d’injection de l’anesthésie locale

 une parodontite apicale sub-aigue qui résulte d’une accumulation d’irritations dues à des
dépassements : mécaniques ou chimiques.

Radiographiquement:

Le succès radiographique se traduit par le respect des structures périapicales sans altérations

Histologiquement:

C’est le vrai test qui doit être instituer pour juger le succès de l’intervention.

Le taux est de succès de ces intervention est de 7/10 ce qui est faible pour une intervention courante
et ceci est peut être du à:

 intervention aveugle et technique jamais totalement sûre

 mauvaise section de la pulpe entraînant toujours une réaction inflammatoire périapicale qui peut
rétrocéder, mais aussi s'installer
 absence dans la région apicale, avant l'intervention, d'une concentration d'éléments défensifs
immunitaires. Cela fait que le pronostic d'une pulpectomie est bien moins bon que celui du
traitement d'une gangrène accompagnée d'un granulome.
 L’hémorragie qui suit la pulpectomie se jugule en quelques minutes, mais dans le cas ou il y a une
inflammation sévère de la pulpe l’hémorragie peut se prolonger et crée un épanchement dans le
desmodente, c’est la raison pour laquelle certaines techniques s’arrètent à 2mm de la constriction
apicale mais le sort du tissu pulpaire dans ce cas est inconnu
La réparation tissulaire:
À la suite d’une extirpation pulpaire, le moignon de tissu pulpo-desmodontal enflammé peut, soit se
nécroser, sans que l’on puisse déterminer d’une façon précise les facteurs responsables de l’une
ou de l’autre situation. Il certains qu’une technique opératoire aseptique et peu traumatisante,
représente un élément favorable à la guérison de la plaie tissulaire.