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TEMA MONOGRÁFICO OBESIDAD (Y II)

Tratamiento psicológico de la obesidad

B. Martínez Álvarez

Psicóloga clínica.

INTRODUCCIÓN

La obesidad como forma de percibirse a uno mismo está condicio- nada por multitud de factores socioculturales, modelos estéticos, creencias, símbolos, hábitos de alimentación, y características per- sonales y familiares. Actualmente, han surgido desde algunos sec’ tores de la sanidad tímidos intentos de desterrar los valores que fa- vorecen la moda de la delgadez y del culto al cuerpo debido a la alarma social que supone el incremento de la incidencia de los trastornos de alimentación en nuestra población. No obstante, per- siste el modelo de exigencia social que incita a la búsqueda de un imposible cuerpo perfecto. Proliferan en revistas y pasarelas muje- res con aspecto de ingravidez anoréxica, clónica y enfermiza, ex- presión prototipo del triunfo social y magnetismo sexual, potencia- do por el cine, la publicidad y la moda. Como fenómeno de mime- tismo, en especial los grupos más vulnerables (adolescentes y obesos) son proclives a dejarse influenciar por una serie de recla- mos y mensajes externos que los convierten en víctimas propiciato- rias de padecer un trastorno de alimentación. “Ser obeso” no es lo mismo que “sentirse obeso”. Por ejemplo, una persona delgada puede percibirse como obesa (trastorno dismórfico corporal) o te- ner miedo persistente a engordar, estando muy por debajo del pe- so que le corresponde, como en la anorexia nerviosa, resultado de la distorsión de su imagen corporal. En otro sentido, una persona con sobrepeso, al margen de una mera preocupación estética, tal vez desee perder peso por razones médicas, dadas las complicacio- nes físicas asociadas a la obesidad, sin que sufra por ello efectos psicológicos adversos. La obesidad es un problema reciente, ya que a lo largo de la his- toria de la humanidad no se había considerado “enfermo” al obeso. En la frontera de los trastornos de alimentación de anorexia y buli- mia nerviosa, la obesidad no se ha contemplado como una enfer- medad clínica psiquiátrica y sólo se incluye en los recientes siste- mas de clasificación (DSM-IV y CIE-10) en el grupo de “trastor- nos de la alimentación sin especificar”. Dentro de esta categoría se engloba, sin posibilidad de diferenciarlos en los sistemas nosológi- cos actuales, a un grupo de obesos comedores compulsivos que no pueden ser diagnosticados de bulimia nerviosa, ya que no presen- tan mecanismos compensatorios tras el episodio de ingesta voraz. Otra cuestión distinta serían las consecuencias psicológicas de la propia obesidad derivadas de la presión socioambiental y los trata- mientos dirigidos a perder peso. A lo largo de las 2 últimas décadas se han utilizado diversos cri- terios para clasificar la obesidad. La clasificación que parece tener más repercusión en la comunidad científica es el grado de sobre- peso, proporción y distribución de la grasa corporal (índice de ma- sa corporal: IMC > 30 kg/m 2 ) que diferencia 3 tipos de obesidad:

leve, moderada y severa, que corresponden a distintos abordajes terapéuticos en función del porcentaje de sobrepeso y de las com- plicaciones físicas asociadas. Es primordial, con el fin de derivar orientaciones terapéuticas específicas y adaptar de forma persona-

lizada los programas de intervención, distribuir los distintos subti- pos de obesidad y distinguir cuándo la obesidad es una enferme- dad física con riesgo para el paciente, si es causa o consecuencia de trastornos psicológicos o una pura cuestión estética. La relación entre alteraciones psicológicas y obesidad se pueden organizar en 3 niveles: a) pacientes con trastornos psicológicos pri- marios que pueden constituir un factor etiopatogénico en el origen y desarrollo de la obesidad (trastornos de la personalidad, disforia, patología ansiosa, depresiva y, por supuesto, conductas bulímicas); b) pacientes obesos con alteraciones reactivas a su obesidad (re- chazo a su imagen corporal, trastornos afectivos derivados de la presión social, prejuicios y discriminación), y c) alteraciones psico- patológicas que se desarrollan en el curso de una reducción pon- deral (cuadros depresivos-ansiosos, bulimia). Al acto de alimentarse no se le atribuye únicamente una con- ducta instintiva y biológica destinada a la supervivencia, sino que, en sí misma, contiene y refleja una fuerte carga simbólica. Con fre- cuencia los trastornos de alimentación sirven como vehículo y re- curso expresivo por medio del cual una persona deja traslucir ex- ternamente su problemática interna. Los trastornos producidos y derivados del comportamiento ali- mentario son complejos y plantean la necesidad de observar su tra- tamiento desde una configuración multidisciplinaria. La función del psicólogo clínico en este ámbito consiste en tratar a la persona obe- sa que se siente “enferma” como efecto de su insatisfacción corpo- ral y las consecuencias físicas, personales y psicosociales que de ello se derivan.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA OBESIDAD

La mayoría de los tratamientos de la obesidad se basan en un prin- cipio tan sencillo como que el obeso acumula peso porque come más o gasta menos de lo que necesita. Por tanto, el dispositivo más lógico para perder peso sería establecer un balance calórico negati- vo, disminuir el aporte y aumentar el gasto energético. A la luz de este supuesto han surgido multitud de “tratamientos” que oscilan desde dietas milagrosas, realizadas por equipos de iluminados o desaprensivos, hasta propuestas que parecen extraídas de manua- les de torturas o guiones de ciencia ficción. El obeso aparece per- seguido por multitud de reclamos que le invitan a creer en mila- gros y conseguir evaporar la grasa por arte de magia; o bien, a so- meterse a tremendos sacrificios, renuncias y suplicios que deberá soportar con abnegación para conseguir un cuerpo imposible. Toda esta miscelánea de propuestas es viable gracias a que: a) la obesidad es una enfermedad crónica; b) es muy difícil y costoso adelgazar, y c) se obtienen escasos resultados a largo plazo por la medicina tradicional, por medio de dietas hipocalóricas, de muy bajo contenido calórico (VLCD: very low calorie diets), ejercicio físico intenso supervisado, psicofármacos, anorexígenos o produc- tos que hinchan (bulkings agents). En el caso de la obesidad seve-

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ra, merecen comentario aparte las técnicas de cirugía bariátrica que, sin ser la panacea, obtienen pérdidas de peso en personas con obesidad mórbida, si la indicación es correcta, cuando todos los in- tentos previos han fracasado. En este amplia, variada y no siempre fiable oferta de tratamien- tos surgen de forma paralela o complementaria diversas terapias psicológicas orientadas al mismo fin: adelgazar, la mayoría de ellas con una tarea común: provocar un cambio real en relación a los hábitos alimentarios con el objetivo, no sólo de perder peso, sino de mantenerlo estable. El concepto psicoterapia abarca cualquier modalidad de trata- miento de los trastornos psíquicos por medios psicológicos me- diante la comunicación verbal entre el paciente y el terapeuta. Se tiende a considerar “psicoterapia” al tratamiento psicológico alter- nativo al psicoanálisis. El término psicodinámico se suele referir al psicoanálisis y, por extensión, a aquellas terapias en las que el con- flicto intrapsíquico posee un papel central. En los modelos psico- dinámicos la terapia no tiene como finalidad la eliminación del síntoma presentado por el paciente, sino el cambio de la estructu- ra de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las fases de evolución de la personalidad por medio del método de la asocia- ción libre. Desde esta perspectiva, tradicionalmente la génesis del trastorno de alimentación se sitúa en la fase oral. Hilda Bruch (1973) 1 indica que las madres “obesogénicas” provocan una so- breingesta en su hijo al ser incapaces de diferenciar entre las se- ñales que emite el niño, al que alimentan indiscriminadamente. Por este motivo, en la época adulta, estas mismas personas tienen dificultades para autotranquilizarse cuando se sienten ansiosas, deprimidas o solas, con una tendencia a sobreingerir con voraci- dad para suplantar y reproducir una calma y control emocional que no ha sido interiorizada convenientemente. Si se tienen en cuenta las controversias ocasionadas por la indicación, aplicación, eficacia, duración y coste del psicoanálisis clásico, podría demos- trarse beneficioso en algunos pacientes obesos con alteraciones psicopatológicas primarias. La autora del trabajo no ha encontra- do registrados en la literatura científica reciente ni resultados ni estudios de seguimiento de tratamientos psicoanalíticos individua- les en obesos; motivo por el que parece imprudente y aventurado opinar acerca de si sería conveniente o no su aplicación en pacien- tes con alteraciones reactivas y en los que desarrollan trastornos como consecuencia de los programas de reducción de peso. Naci- das de este mismo modelo psicodinámico se desarrollan otras lí- neas terapéuticas, como la terapia breve psicoanalítica, el enfoque lacaniano vinculado a la lingüística, las terapias sobre el análisis del “self”, de las que derivan las humanistas existenciales y la psi- coterapia interpersonal. La psicoterapia interpersonal, de orientación psicodinámica, considera que el trastorno de alimentación es secundario a un proceso psicopatológico profundo, confiando que la mejoría glo- bal de los conflictos subyacentes, en especial los derivados de las interacciones personales, provoquen la eliminación de los sín- tomas. Fairburn et al, en 1991 2 , aplicaron por primera vez la psicotera- pia interpersonal en la bulimia nerviosa. A diferencia del psicoaná- lisis, los procesos transferenciales y contratransferenciales en la re- lación paciente-terapeuta no tienen un protagonismo especial. El objetivo terapéutico tampoco se focaliza en los hábitos alimenta- rios alterados o en las crisis bulímicas, sino en reducir las emo- ciones negativas que aparecen en el área de las relaciones inter- personales. El terapeuta trabaja de una forma semidirectiva proponiendo de manera concreta estrategias, técnicas y posibles soluciones a los problemas derivados de las relaciones interperso- nales de los pacientes.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD

La modificación de conducta hizo su aparición en el escenario de los tratamientos psicológicos a finales de los años cincuenta como una alternativa radical a los modelos existentes en la época, esen- cialmente los psicoanalíticos. La terapia del comportamiento basa su constructo teórico en la hipótesis de que la conducta, tanto la adaptada como la inadaptada, es aprendida y, por tanto, los princi- pios descritos por las teorías del aprendizaje pueden ser utilizados y aplicados en la práctica clínica. De ello se deriva que, en lugar de indagar y explorar acerca de posibles conflictos intrapsíquicos sub- yacentes, los terapeutas de la conducta ajustan, focalizan y dirigen el tratamiento hacia el cambio de la conducta observable en sí mis- ma. Con este objeto impulsan y desarrollan una evaluación y meto- dología diagnóstica que permite identificar, intervenir y cambiar las circunstancias, así como los factores y parámetros que mantie- nen la conducta inadaptada en el presente. Los programas de mo- dificación conductual en el tratamiento de la obesidad están basa- dos en una serie de supuestos relativos referidos a los hábitos en la conducta de la ingesta (Vera y Fernández) 3 , como son: a) la obesi- dad es un trastorno de aprendizaje y su consecuencia final un ex- ceso en el consumo de calorías; b) la persona obesa come más que la no obesa; c) entre el estilo de alimentación de una persona obe- sa y otra no obesa se observan numerosas diferencias, d) las perso- nas obesas responden más a estímulos externos relacionados con la comida que las no obesas; e) entrenar y educar a una persona obe- sa a comer de una forma similar a la no obesa resolvería el proble- ma, y f) se hace innecesario considerar los problemas emocionales para evaluar y tratar el problema de la obesidad. Los tratamientos conductuales gravitan en el supuesto de que los obesos, además de los hábitos alimentarios erróneos que con- ducen a los errores en la alimentación, aprenden patrones de esca- sa actividad física y sedentarismo que se mantienen debido a estí- mulos ambientales como pueden ser la excesiva y sugerente expo- sición a los alimentos, modelos sociales incorrectos o refuerzos inadecuados del ambiente sociofamiliar. Los primeros tratamien- tos conductuales se basaron en esta hipótesis de externalidad y en el peculiar estilo de alimentación de los obesos. El procedimiento consistía fundamentalmente en dos partes. En primer lugar se efectuaban exhaustivas evaluaciones de línea base del comporta- miento previo al tratamiento. Posteriormente se diseñaban instru- mentos para la aplicación de las diferentes técnicas de modifica- ción conductual, con autorregistros de ejercicio físico, de tipo de alimentación, control de estímulos recibidos y gráficas de peso. Las estrategias de autocontrol se organizan alrededor de tres fa- ses: autocontrol, autoevaluación y autorrefuerzo. La efectividad de los tratamientos conductuales ha sido analiza- da en numerosas revisiones 4,5 con las siguientes conclusiones: a) el número de sujetos que abandonaban el tratamiento era de un 15%, más bajas que en los tratamientos clásicos (dieta, fármacos y ejercicio físico) (25-75%); b) no producía reacciones emocionales negativas como efecto psicopatológico colateral indeseable; c) la media de pérdida de peso al final del tratamiento, en los 21 estu- dios revisados por Stunkard en 1982 5 , era de 5 kg, pérdidas de pe- so similares a las obtenidas por los tratamientos tradicionales; d) las revisiones con un seguimiento más largo son escasas y los resulta- dos poco alentadores, especialmente, en el caso de la obesidad ex- trema (IMC > 50 kg/m 2 ); esta escasez de respuesta a los progra- mas conductuales provoca que Stunkard se manifieste en contra de esta modalidad de tratamiento para los pacientes con obesidad extrema y sea partidario de abordajes más agresivos, como la ciru- gía bariátrica. Según la revisión de García Grau (1996) 6 , en la que

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valora la eficacia de un programa conductual 5 años después de

terminar el tratamiento, indica que los sujetos recuperan el 72% del peso perdido, y e) en cuanto a la metodología, se observan grandes diferencias en las unidades de análisis que se seleccionan para informar de los resultados. La mayoría de autores ofrecen só-

lo la media de kilos perdidos, sin tener en cuenta el peso inicial de

cada paciente. Estos factores obstaculizan cualquier investigación que intente evaluar la eficacia a largo plazo y la comparación de re- sultados con otras modalidades terapéuticas. La acumulación de datos empíricos que cuestionan la credibili- dad de los presupuestos conductuales, la reducida eficacia en el mantenimiento del peso perdido a largo plazo y las limitaciones de los tratamientos conductuales provocan la incorporación de otras técnicas para reforzar los resultados. Los tratamientos más recien- tes utilizan diferentes combinaciones de tratamientos: modifica- ción de conducta, fármacos, ejercicio físico, depósitos monetarios, información dietética, reestructuración cognitiva, apoyo social del compañero o grupal y técnicas de resolución de problemas en el mantenimiento. Las terapias de modelo cognitivo destacan la importancia de las cogniciones, tanto en el origen de las alteraciones psicopatológicas como en el procedimiento de cambio terapéutico. El concepto cognición incluye ideas, constructos personales, expectativas, atri- buciones, imágenes y creencias. La cognición no se refiere única- mente a los procesos intelectuales y al pensamiento, sino que abar- ca también patrones complicados de significado en los que inter- vienen entrecruzados emociones, pensamientos y conductas. En

relación a los trastornos de alimentación, las operaciones cognitivas

se fundan en el esquema de procesamiento automático de pensa-

mientos distorsionados como mensaje que genera y mantiene el ci- clo de errores cognitivos. Los más frecuentes son la sobreestima- ción, la generalización, el pensamiento dicotómico y supersticioso. Existen numerosos modelos de terapias cognitivas que aplican desde procedimientos originados en la modificación de conducta hasta otros más específicos. En una primera fase se solicita del paciente una autoobservación con autorregistro, no sólo del com- portamiento alimentario, sino también del procesamiento de la información. En una segunda etapa se introducen elementos de entrenamiento personalizado con el fin de incrementar las habili- dades de enfrentamiento, por medio de técnicas de identificación de pensamientos disfuncionales, errores cognitivos, búsqueda de

soluciones alternativas, técnicas de distracción, relajación, progra- mación de actividades y biblioterapia. Ninguna de ellas debería ser aplicada de una forma indiscriminada, sino dentro de un diseño te- rapéutico coherente, de manera que mantengan la unidad de un tratamiento particular que respete las características personales, así como las peculiaridades cognitivas y emotivas de cada paciente.

A pesar de los recientes avances tecnológicos se sigue registrando

una escasa efectividad de los programas de adelgazamiento, pues

no se consiguen pérdidas significativas de peso a largo plazo, y lo que es más importante, aquellos sujetos que lo alcanzan no

lo mantienen a los 5 años 6 . La comparación de los resultados y la

efectividad de las distintas combinaciones terapéuticas se hace muy dudosa dada la diversidad en la metodología aplicada. Algu- nos autores aportan información insuficiente de la muestra, du- ración, aplicación de las técnicas y criterios de seguimiento. Asimismo se aprecia una marcada variabilidad individual en los re- sultados, fluctuaciones de peso y recaídas. En la mayoría de los es- tudios revisados no se analizan simultáneamente el cumplimiento de las prescripciones, la tasa de abandonos, la confección de auto- rregistos y el grado de adhesión al programa. En otras líneas de in- tervención, aparentemente muy potentes, en las que se utilizan la mayoría de técnicas cognitivo-conductuales disponibles y además

aplican VLCD, con una duración de un año (sesiones semanales), más otro año de mantenimiento (sesiones quincenales), tampoco se consiguen los resultados esperados. Terence Wilson 7 advierte que la pérdida ponderal disminuye de forma notable en la segunda mitad del tratamiento y los sujetos recuperan peso durante el pro- grama de mantenimiento. Afortunadamente, algunas posiciones terapéuticas recientes tienden a “humanizarse y compadecerse” del obeso al introducir cambios paulatinos en los hábitos alimentarios incorrectos y al pro- poner cambiar el estilo de vida de los pacientes, sin tener como único objetivo adelgazar. Mantener el peso estable por medio de tratamientos largos y programas de mantenimiento es el fin pri- mordial 8 . Cada persona llega a la obesidad por distintas causas y su consecuencia afecta a cada sujeto de una forma distinta. Respetan sus decisiones en cuanto a la elección de los métodos de trata- miento, les animan a hablar de los sentimientos que les provoca la dificultad de perder peso y les ayudan con soporte individual y grupal durante todas las fases del tratamiento, especialmente en las recaídas. Las consecuencias psicosociales de la obesidad derivan de la marginación, prejuicio y rechazo de la sociedad. Las actitudes ha- cia la silueta de los obesos son contundentes y negativas. La culpa- bilidad por ser obeso aparece incluso fomentada por los mismos profesionales sanitarios, que los ven como molestos, torpes, poco atractivos y con falta de voluntad. En un estudio realizado con per- sonas que habían sido obesas severas, tras perder una media de 45 kg por medio de cirugía bariátrica se observó que todos preferí- an ser antes diabéticos, sordos, disléxicos o con enfermedad cardía- ca, y sólo un 10% escogerían la obesidad a ser ciegos y un 8% a ser amputados 8 . El desprecio y la marginación que ya desde la infancia vive la persona obesa le produce un daño irreparable en la valoración de su imagen corporal y autoestima, hasta el punto de huir del contac- to social por temor a la descalificación personal. Contra las actitu- des de estigma social, Stunkard y Sobal 9 proponen a los psicólogos, médicos y sociólogos un diseño de afrontamiento con objeto de: a) ayudar a las personas a reconocer el estigma social; b) prepararlos para responder ante los prejuicios y la discriminación; c) reaccio- nar ante estas actitudes, y d) reparar el dolor causado por la discri- minación.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS OBESOS COMEDORES COMPULSIVOS

Dentro del grupo de obesos existe un elevado porcentaje (20-35%) de personas que presentan episodios repetitivos de ingesta voraz que, a diferencia de la bulimia nerviosa (tipo purgativo y no purga- tivo; DSM-IV), no se acompañan de maniobras compensatorias de la sobreingesta, como el ayuno, el vómito, el uso de diuréticos, los laxantes o el ejercicio físico intenso (fig. 1). En dicho subgrupo se observa mayor prevalencia de episodios depresivos, trastorno de angustia, trastorno límite de la personalidad y trastorno de perso- nalidad por evitación. Los pacientes obesos que presentan comór- bidamente bulimia tienen menor respuesta al tratamiento y peor pronóstico que el resto de los pacientes obesos. Subyacente a la apariencia de homogeneidad en la presentación clínica se esconde una gran diversidad de trastornos asociados a los atracones. La preocupación mórbida por la imagen corporal y el peso, en la ma- yoría de obesos bulímicos, no permite ser abordada únicamente por técnicas de modificación conductual estrictas. Se considera imprescindible la evaluación detallada de los síntomas y aspectos etiopatogénicos implicados en el trastorno, con el fin de diseñar un

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Figura 1

Factores que predisponen a la obesidad:

Factores que predisponen a la obesidad:
Herencia biológica Hábitos alimentarios Sedentarismo Enfermedades orgánicas Trastornos psicológicos Fármacos

Herencia biológica Hábitos alimentarios Sedentarismo Enfermedades orgánicas Trastornos psicológicos Fármacos anorexígenos Dietas hipocalóricas estrictas

Sedentarismo Enfermedades orgánicas Trastornos psicológicos Fármacos anorexígenos Dietas hipocalóricas estrictas
Sedentarismo Enfermedades orgánicas Trastornos psicológicos Fármacos anorexígenos Dietas hipocalóricas estrictas
Fármacos anorexígenos Dietas hipocalóricas estrictas Exceso de peso Sentimiento de culpa ansiedad Aumento de
Exceso de peso Sentimiento de culpa ansiedad Aumento de peso Calma momentánea Atracón Ansiedad Hambre
Exceso de
peso
Sentimiento de culpa
ansiedad
Aumento de peso
Calma
momentánea
Atracón
Ansiedad
Hambre

Inento de ayuno Dieta hipocalórica Fármacos anorexígenos

Ciclo del trastorno del obeso comedor compulsivo.

Baja autoestima

Presión sociocultural

Insatisfacción corporal

tratamiento personalizado. En pocos casos, la evolución será favo- rable con una orientación psicoeducativa, mientras que en el resto el tratamiento deberá ser flexible, prolongado y adecuado a las di- ferencias individuales de cada paciente. El primer programa terapéutico para la bulimia nerviosa con enfoque cognitivo conductual fue elaborado por Fairburn en 1981 10 . Posteriormente, siguiendo los mismos principios, se han efectuado diversas modificaciones, tanto en tratamientos grupales como individuales 11 . En este modelo terapéutico se pueden preci- sar tres etapas diferenciadas:

1. En la primera fase del tratamiento, el objetivo principal es la interrupción del ciclo de atracones y la supresión del método com- pensatorio, si lo hubiera (algunos pacientes obesos toman laxantes

o diuréticos). En el contexto terapéutico se inicia una reeducación

alimentaria con información clara acerca de nutrición y dietética, con el fin de establecer un patrón equilibrado de comida (nunca dietas muy hipocalóricas ni estrictas). Es imprescindible que el te- rapeuta posea unos conocimientos adecuados y suficientes acerca de nutrición, o en su defecto, sería conveniente que fuera asesorado por un médico endocrinólogo o especialista en dietética. La mayo- ría de pacientes no aceptan rápidamente los cambios propuestos, por lo que las modificaciones deben ser adaptadas de forma gra- dual a su estilo de alimentación, caótico y descompensado, para ir introduciendo paulatinamente mayores exigencias. Desde la primera entrevista se plantea la necesidad de confec- cionar un autorregisto diario de alimentación que detalle, no sólo

el tipo, frecuencia y cantidad de comida ingerida, sino también las

circunstancias y sentimientos que preceden y acompañan, tanto a las comidas normales como a los episodios de voracidad. Algunos pacientes, a pesar de aceptar el compromiso y comprender la fina- lidad terapéutica del autorregistro diario, en la etapa inicial del tra- tamiento incumplen esta norma, avergonzados de sus pantagruéli-

cos atracones y peculiares preferencias. Otros incluso mienten, se engañan (“yo no como para estar así”) o abandonan las sesiones cuando ganan peso. Es imprescindible ofrecer un clima de acepta-

ción y empatía facilitador de la comunicación para que el paciente deje de culpabilizarse y pueda acceder a utilizar el valor terapéuti- co del autorregistro por sí mismo como sistema de control y auto- conciencia del trastorno. Beck et al en 1979 12 , ya habían enfatizado que en el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión, así como en otros trastornos emocionales, el ingrediente esencial para producirse el cambio es el clima de confianza y la empatía con el terapeuta. La relación pa- ciente-terapeuta fuerte, más que representar un elemento no es- pecífico en el tratamiento de los trastornos de alimentación, es un ingrediente fundamental que canaliza, promueve y facilita la evo- lución terapéutica.

2. En la segunda fase, el tratamiento se enfoca hacia las actitu-

des, creencias irracionales alrededor de la alimentación, cognicio- nes subyacentes, condiciones personales, circunstancias laborales y familiares. La terapia cognitiva se basa en el supuesto que las falsas

cogniciones subyacen a los problemas emocionales y conducta de- sadaptativa. Antes de decidir el diseño terapéutico más adecuado para cada paciente, es imprescindible señalar que existen numerosas diferen- cias teóricas entre los distintos tratamientos cognitivo-conductua- les y, por tanto, previa a la aplicación de las diversas opciones

deben observarse cuidadosamente las características físicas, psico- lógicas y sociales de cada paciente. Las decisiones y secuencias del tratamiento serán determinadas por condiciones como la edad, es- tilo de vida, duración del trastorno, tratamientos anteriores, grave- dad, cronicidad, sintomatología actual, funcionamiento premórbi- do y complicaciones médicas de su tipo de obesidad. Los tratamientos cognitivos-conductuales en los obesos come- dores compulsivos tienen algunas características comunes, como la preocupación extrema de estos pacientes por su insatisfacción por su imagen corporal y su peso. Los restantes aspectos son secunda- rios y estas cogniciones son de importancia primordial en el man- tenimiento del trastorno. Las técnicas más utilizadas son las de reestructuración cognitiva, autorregistro de pensamiento y conductas relevantes, uso de estra- tegias de autocontrol para establecer un patrón de alimentación regular e introducción de comidas evitadas.

3. Con objeto de prevenir recaídas, en esta etapa se siguen utili-

zando los elementos terapéuticos anteriores, insistiendo en que si la recuperación del paciente debe perdurar, los cambios cognitivos tienen que afianzarse en forma de actitudes y creencias racionales.

Algunos programas incluyen elementos adicionales, como la relaja- ción progresiva, desensibilización en la imagen corporal, asertivi- dad y habilidades sociales para mejorar la autoestima. Además, precisan un intenso entrenamiento en resolución de problemas, técnicas de manejo de ansiedad y exposición con prevención de respuesta. Stunkard y Sobal 9 , entre los efectos psicológicos de la obesidad destacan la presencia de atracones en un 30% de los pacientes so- metidos a tratamientos de control de peso. Estos autores observan un aumento de la prevalencia cuando mayor es el grado de sobre- peso. Los obesos bulímicos presentan una mayor incidencia de abandono prematuro del tratamiento y recuperan el peso que han perdido con más facilidad. Fairburn en 1991 2 , en un estudio de seguimiento a los 5 años de bulimia nerviosa, al comparar los 3 tratamientos, modificación de conducta, terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interper- sonal, observan que evolucionan más favorablemente los pacientes que han seguido terapia cognitivo-conductual y psicoterapia inter-

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personal, frente a los que recibieron únicamente modificación conductual.

OBESIDAD MÓRBIDA

La obesidad mórbida (IMC > 50 kg/m 2 ) puede ser ya considerada por sí misma una auténtica enfermedad. Es una “obesidad malig- na”, pues su índice de morbididad y mortalidad es significativa- mente mayor al de la población normal. Stunkard y Wadden 13 , en su trabajo de recopilación de las exploraciones realizadas previas a la cirugía bariátrica, deducen que: a) no existe una personalidad peculiar que caracterice a los obesos mórbidos; b) no se aprecia una mayor patología psiquiátrica general que el resto de población, y c) se distinguen alteraciones significativas en la conducta alimen- taria (presencia de comportamientos bulímicos) y en la distorsión de la imagen corporal. Estas mismas conclusiones también han sido observadas por Alastrué et al en el seguimiento de los primeros 125 pacientes in- cluidos en el protocolo quirúrgico bariátrico del HUGTiP (Hospi- tal Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona) 14-17 . Cuando estos pacientes acuden a la consulta de un psicólogo clí- nico, derivados por el endocrinólogo o el cirujano, con objeto de efectuar la exploración psicológica previa al tratamiento bariátrico, se encuentran en una situación extrema. Llegan tras un largo pere- grinaje por diversos centros y especialistas. Han ensayado multitud de dietas restrictivas y han sido sometidos a técnicas de acupuntu- ra, hipnosis, grupos de autoayuda, liposucciones, homeopatía y, en algunos casos, incluso han ingerido productos milagrosos que les prometían adelgazar de una forma rápida y sin esfuerzo. Frecuen- temente expresan sentimientos de fracaso, agotamiento y desespe- ración ante la imposibilidad de perder peso y, lo que es peor, man- tenerlo. En estas precarias condiciones de calidad de vida y cuando la obesidad ha demostrado ser refractaria a las combinaciones están- dares de dietas, fármacos, ejercicio físico, e incluso a ingresos con dietas de muy bajo contenido calórico (VLCD), parece justificada la cirugía. La otra alternativa, si se considera la obesidad mórbida como aquella enfermedad rebelde a cualquier tratamiento médi- co, dietético y conductual, es seguir aumentando de peso y, como consecuencia, incrementar el riesgo de morbididad y mortalidad. La función del psicólogo, en estos casos, consiste básicamente en colaborar con el equipo medicoquirúrgico, en la óptima selec- ción del candidato a cirugía, con objeto de descartar o alertar ante las posibles contraindicaciones psicológicas (tabla I), y tratarlas previamente si es preciso, como en el caso de la presencia de epi- sodios de atracones (contraindicación relativa). También es impor- tante que el psicólogo informe detalladamente acerca de los hábi- tos de alimentación y sobre el estado psicopatológico del paciente, con el fin de que el equipo quirúrgico decida la técnica quirúrgica más adecuada (restrictiva, malabsortiva o mixta). En algunos casos es conveniente proporcionar apoyo psicológico en el seguimiento postoperatorio. La autora del presente capítulo realiza, previa a la cirugía, la exploración psicológica expuesta en la tabla II. En cuanto a los hábitos alimentarios, es primordial que se estu- dien de forma cuidadosa todas y cada una de las variables indivi- duales, ya que deben ser tenidas en cuenta al programar un trata- miento quirúrgico dado que el resultado final depende del diseño quirúrgico seleccionado. Desde una óptica psicológica el tratamiento quirúrgico, concreta- mente en los diseños restrictivos, funciona como una técnica aversi- va. Si el paciente come muy rápido, no mastica correctamente, no selecciona de manera adecuada el tipo de alimento ni la cantidad

TABLA I

TABLA I

Contraindicaciones psicológicas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad

Contraindicaciones psicológicas relativas (criterios diagnósticos DSM-IV) Retraso mental leve y algunos tipos específicos de subnormalidad (Prader-Willi) Presencia de atracones y comportamiento bulímico Trastornos afectivos moderados reactivos a la obesidad Trastornos somatomorfos, como el trastorno dismórfico corporal

Contraindicaciones psicológicas absulutas (criterios diagnósticos DSM-IV) Retraso mental (moderado, grave y profundo) Esquizofrenia y trastornos psicóticos (paranoide, desorganizado, catatónico y residual) Bulimia nerviosa grave (tipos purgativo o no purgativo) Trastorno límite de la personalidad Trastornos relacionados con sustancias Trastornos por consumo o abuso de alcohol

TABLA II

Exploración psicológica previa a la cirugía bariátrica

1. Entrevista semiestructurada de antecedentes y comportamiento alimentario:

Valoración de los hábitos de alimentación Autorregistro de alimentación durante la semana previa a la intervención quirúrgica

2. Administración de pruebas:

BITE (Test de bulimia. Edimburgo) BSQ (Test de imagen corporal) IDB (Inventario de depresión de Beck) IAH (Escala para la ansiedad de Hamilton)

3. Estudio de la personalidad MMPI (Test multifásico de personalidad 16 Pf de Catell)

4. Psicodiagnóstico e informe dirigido al endocrinólogo, internista y cirujano

que en cada momento del período postoperatorio se le ha indicado (volumen del reservorio gástrico: 15-20 ml), sentirá molestias esofa- gogástricas y, con toda seguridad, vomitará. A través del tratamiento se persigue que el paciente reeduque su forma de comer y utilice convenientemente la técnica quirúrgica. El objetivo principal no só- lo es conseguir perder peso con una moderada sensación de ham- bre, pero con saciedad precoz, sino también equilibrar la alimenta-

ción y mejorar en general su calidad de vida (ejercicio físico, relacio- nes interpersonales, imagen corporal y autoestima). De la publicación de Alastrué et al 14 , en el que se revisan los primeros 125 pacientes intervenidos en el HUGTiP a los 5 años del tratamiento quirúrgico, se extraen las siguientes conclusiones:

a) en los resultados basales se recogieron cifras moderadamente

elevadas de sintomatología ansiosa-depresiva, aunque con escasa presencia de síndromes ansiosos o depresivos mayores, ni altera- ciones de personalidad; b) se detectó un elevado índice de presen- cia de conductas hiperfágicas y mala autoimagen corporal, las cua- les desaparecieron tras la intervención de forma progresiva; c) en los controles realizados en el seguimiento se ha apreciado una dismi- nución estadísticamente significativa de los niveles de ansiedad y depresión basales, y d) la elevada pérdida ponderal (38 kg de me- dia, un año después de la intervención) tuvo una repercusión muy positiva en las relaciones sexuales y en el funcionamiento psicosocial.

Los resultados coinciden con los obtenidos por Stunkard y Wadden 13 , en los que señalan: a) la intervención quirúrgica incre- menta notablemente la autoestima y la seguridad en sí mismos; b) se aprecia una disminución en la distorsión de la imagen corporal;

c) mejora la satisfacción marital (si ya existía una relación previa su-

ficientemente buena), y d) las conductas bulímicas cesan de mane- ra drástica. La motivación y sobre todo la información preoperatoria son 2 factores cruciales en el resultado final. Naturalmente la acertada indicación es fundamental, así como el adecuar la técnica bariátri- ca. Es imprescindible que el equipo quirúrgico posea una amplia experiencia que contemple un abanico de diseños bariátricos, apli-

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cables en función del informe psicológico y hábitos alimentarios del paciente. El objetivo es que el paciente aprenda a utilizar la técnica bariá- trica para modificar permanentemente sus hábitos alimentarios de forma sana y equilibrada, lo cual repercutirá de forma inevitable en su salud y calidad de vida.

CONCLUSIONES

Los estudios epidemiológicos más recientes coinciden en verificar un aumento alarmante de la incidencia de la obesidad. El estilo de vida actual tiene un papel indiscutible en el progreso de este incre- mento. Desde todas las disciplinas se hace esencial actuar a distin- tos niveles; así pues, desde el ámbito de la psicología se puede in- tervenir: a) en la escuela, exigiendo profundizar en los planes de educación con el fin de que se proporcionen programas de infor- mación acerca de una correcta nutrición y hábitos dietéticos salu- dables; al detectar posibles comportamientos de riesgo en niños, adolescentes y familias, se podría actuar de forma precoz en su so- lución; b) en los medios de comunicación, a través de activar y pro- mover acuerdos en la publicidad acerca de mensajes en los que sea

más importante el respeto por las diferencias individuales, la cultu- ra y los valores personales que la infausta moda de la delgadez que tantas víctimas insatisfechas y culpabilizadas está provocando. La mayoría de diseñadores utilizan modelos con pesos y tallas muy in- feriores a los saludables, con el grave riesgo que supone como me- ta inalcanzable y como peligroso ideal a imitar. Todos podemos in- tervenir en mayor o menor proporción en cambiar los estereotipos sociales acerca de la obesidad o a través de intentar frenar las fuen- tes de prejuicios y discriminación de los obesos, y c) en la práctica clínica, cuando en la relación terapéutica existe una demanda por parte del paciente de adelgazar, los costes y beneficios de la pérdi- da de peso deben ser valorados de una forma cuidadosa. En vista de lo aparentemente desolador de los resultados finales en las investi- gaciones de forma empírica, parece probable que no compense lu- char encarnizadamente contra el sobrepeso en aquellas personas que su obesidad no suponga problemas de salud o psicosociales. Desde la actuación profesional se debe contribuir a que no se sien- tan estigmatizados por el sobrepeso, aunque su físico no se ajuste a los crueles cánones estéticos de la moda. En muchos casos, el ob- jetivo de la psicoterapia sería aceptarse a uno mismo y mejorar la autoestima, lo que significa, entre otras muchas responsabilidades, cuidar el estilo de vida y la salud. No es una tarea fácil, pero en al-

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gunas personas obesas bastará que aprendan a disfrutar comiendo, menos cantidad y más despacio, de una forma ligera, sana y equili- brada. Si además realizan algún tipo de actividad física moderada, supervisada, “probablemente” perderán peso, o por lo menos, lo mantendrán.

Bibliografía

1. Bruch H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa and the person within. New York: Basic, 1973.

2. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Carr SJ, Solomon RA, O’Connor ME. Three psychological treatments for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatr 1991;

48:463-9.

3. Vera N, Fernández C. Prevención y tratamiento de la obesidad. Barcelona:

Martínez Roca, 1989; p. 20-30.

4. Agras S, Werne J. Disorders of eating. Handbook of clinical behavior therapy. New York: Wiley-Intersciencie Publication, 1981.

5. Stunkard AJ. Obesity. International Handbook of Behavior Modification and Therapy. New York: Wiley-Interscience Publication, 1982.

6. García Grau E. Intervención cognitivo-conductual de la obesidad [tesis docto- ral]. Barcelona: Universidad de Barcelona. Hospital Clínico, 1996.

7. Wilson GT. Behavioral approaches to the treatment of obesity. Comprehensive handbook. New York: The Gilford Press, 1995;479-83.

8. Wadden TA, Wingate BJ. Compassionate treatment of the obese individual. En: Brownell KD, Fairburn CG, editors. Eating disorders and obesity. A com- prehensive handbook. New York: The Gilford Press, 1995.

9. Stunkard AJ, Sobal J. Psychosocial consequences of obesity. En: Brownell KD, Fairburn CG, editores. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbo- ok. New York. The Gilford Press, 1995.

10. Fairburn CG. A cognitive-behavioral approach to the management of bulimia. Psycological Medicine 1981;11:707-11.

11. Garner DM, Garfinkel PE. Handbook of treatment for eating disorders (2 nd). New York. The Guilford Press, 1997.

12. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. Bil- bao: Desclee de Brouwer S.A., 1979.

13. Stunkard AJ, Wadden TA. Psychologogical aspects of severe obesity. Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl):524-32.

14. Alastrué A, Rull M, Formiguera X, Martínez B, Sánchez Planell L, Salvá JA. Gastroplastia Vertical Anillada. Experiencia de un grupo multidisciplinario de tratamiento en 65 pacientes. Complicaciones metabólicas y resultados psicoló- gicos. Cir Esp 1991;50:349-57.

15. Alastrué A, Rull M, Casas D, Coll R, Vila P, Formiguera X, et al. Obesidad Mórbida. Reflexiones sobre un protocolo quirúrgico (I). protocolo clínico y pe- rioperatorio. Nut. Hosp. 1995;10:307-20.

16. Alastrué A, M Rull, X Formiguera, S Johnston, D Casas, L Sánchez Planell, C Díez, B Martínez, MA Broggi. Obesidad mórbida. Reflexiones sobre un proto- colo quirúrgico a los 5 años (II) (125 pacientes). Nutr Hosp 1995;10:321-30.

17. Alastrué A, Rull M, Broggi MA. Indicaciones de la cirugía bariátrica. FMC. Form Med Contin Aten Primaria 1996;3:122-8.