PRLOGO

Con esta edicin, El Manual Merck celebra su 100 aniversario. Cuando los editores de la primera edicin elaboraron su compendio de 192 pginas, no hubieran podido concebir la explosin de conocimientos mdicos que sobrevendra durante el siglo siguiente. El Manual Merck ocupa ahora 2.828pginas y abarca innumerables enfermedades que no se conocan hace cien aos. En la pgina vii se expone una breve historia de la prctica mdica, reflejada en las distintas ediciones de El Manual Merck publicadas a lo largo del pasado siglo. Aunque los conocimientos mdicos han aumentado, el objetivo de El Manual Merck no ha cambiado: proporcionar informacin clnica til a los mdicos en activo, a los estudiantes de medicina, a los internos y residentes, al personal de enfermera, a los farmacuticos y a otros muchos profesionales de la salud de una manera concisa, completa y exacta. El Manual Merck sigue abarcando todos los temas que uno espera encontrar en un texto de medicina interna, as como informacin detallada de las reas de pediatra, psiquiatra, obstetricia, ginecologa, dermatologa, farmacologa, oftalmologa, otorrinolaringologa y otras muchas especialidades. El Manual Merck proporciona una informacin rpida que ayuda a los mdicos a proveer una asistencia ptima. Cuanto ms especializada se hace la prctica de la medicina, ms importante resulta disponer de tal informacin. Tanto los especialistas como los mdicos generales necesitan, en algn momento, acceder con rapidez a la informacin relativa a otras especialidades. La 17. edicin de El Manual Merck es la culminacin de la tarea, ardua pero gratificante, llevada a cabo durante 7 aos. Todos los temas han sido actualizados y muchos han sido escritos de nuevo. Entre los nuevos, destacan los trastornos de la mano, las enfermedades por priones, la muerte y la agona, las teoras de probabilidades en la prctica mdica, la sensibilidad a sustancias qumicas mltiples, el sndrome de fatiga crnica, la rehabilitacin, el dejar de fumar y el tratamiento farmacolgico de los ancianos. En las pginas siguientes se enumeran los miembros del Comit Editorial, los consultores especiales y los colaboradores de la obra, con su afiliacin. Todos ellos merecen una gratitud que no podemos expresar aqu, aunque sabemos que se sentirn recompensados slo con que sus esfuerzos resulten tiles al lector. Dada la amplia gama de temas tratados y el xito de la tradicin desarrollada mediante numerosos ensayos y errores, El Manual Merck posee algunas caractersticas especiales. Animamos a los lectores a destinar algunos minutos a la revisin de la Gua del lector (pg. xii), el ndice de materias expuesto al comienzo de cada seccin (e indicado por una lengeta en el margen) y el ndice general (pg.2663). Los ttulos de cada seccin, los ttulos interiores de cada tema tratado y los trminos en negrita contenidos en el texto constituyen un esquema destinado a facilitar la lectura. Esperamos que esta edicin de El Manual Merck resulte til a nuestros lectores, se adapte a sus necesidades y merezca un uso frecuente. Todas las sugerencias para mejorar el texto sern calurosamente bienvenidas y meticulosamente consideradas. Mark H. Beers, M.D., y Robert Berkow, M.D., Editores

HISTORIA DE UN CENTENARIO
Durante los ltimos cien aos, los progresos de la informacin mdica, la tecnologa, el diagnstico y el tratamiento se han producido a un ritmo acelerado que resulta asombroso y, a la vez, supone un desafo. El Manual Merck ha intentado siempre presentar lo mejor de la prctica clnica y, al publicar esta Edicin del Centenario, no podemos por menos que revisar las ediciones anteriores, observando los cambios que la prctica de la medicina ha ido presentando a lo largo del ltimo siglo y celebrar el desarrollo del Manual, el texto de medicina general de publicacin continuada ms antiguo en lengua inglesa. La primera edicin, publicada en 1899 bajo el ttulo Manual Merck de la Materia Mdica, era un texto de 192 pginas basado en la Farmacopea de Estados Unidos. La Parte I (titulada Materia Mdica) enumeraba por orden alfabtico todos los agentes a los que entonces se atribua valor teraputico (desde la absintina, un tnico, hasta el valerianato de cinc, para los trastornos nerviosos), describiendo las propiedades y dosis de cada uno. En la segunda parte del libro, bajo el ttulo de Indicaciones teraputicas, se reseaban por orden alfabtico los sntomas, los signos, los trastornos y las enfermedades; cada uno de ellos iba seguido por una lista de todos los tratamientos conocidos, con una breve explicacin de su uso. La tercera parte consista en una clasificacin de los frmacos segn sus acciones fisiolgicas, que inclua varias categoras que, en general, no se consideran hoy, tales como alternativas, amenogogos, discutientes y resolventes, y que se remontaban a Galeno. Casi todos los remedios presentados entonces han sido reemplazados por medicamentos ms eficaces, pero algunos, como la atropina, la digital, el hidrato de cloral, la codena y la quinidina, se usan todava. El uso de muchas sustancias que para nosotros son venenos, como el arsnico o la estricnina, era sorprendentemente frecuente. No obstante, cualquiera que lea la edicin actual de El Manual Merck deber reconocer que todava empleamos algunos venenos, sobre todo para el tratamiento del cncer. En un ensayo en el que revisaba la primera edicin del Manual1, el Dr. Harold J. Morowitz observ que en ella se inclua un nmero extraordinario de tratamientos de valor escaso o nulo para casi todas las enfermedades. Por ejemplo, tras recoger 75 tratamientos para la difteria y 96 para la gonorrea, ninguno de ellos efectivo, el autor comentaba: ... existe la sensacin de que es mejor hacer algo que no hacer nada y que cuanto menos se comprende una enfermedad, ms tratamientos se proponen para ella. Estas tendencias conservan su actualidad en la prctica mdica. El Dr. Morowitz indica en su obra que la bacteriologa, la qumica orgnica y la bioqumica eran disciplinas nuevas en 1899 y que los mdicos se consideraban cientficos mdicos muy bien formados, dedicados a aliviar el sufrimiento humano. Tambin advierte que no debemos mofarnos de nuestros predecesores, ya que, dentro de cien aos, la informacin contenida en esta edicin tambin podr parecer muy primitiva a nuestros descendientes. No disponemos de informacin directa sobre el desarrollo de la primera edicin de El Manual Merck, pero su prlogo expresaba claramente la intencin ... de cubrir una necesidad que todos los mdicos generales han experimentado alguna vez. La memoria es traicionera. Lo es particularmente en los que tienen mucho que hacer y ms en que pensar. Cuando el mdico desea el mejor remedio, cuando quiere conocer las indicaciones en casos que se salen un poco de lo comn, le resulta difcil, y a veces imposible, recordar todo el abanico de remedios posibles para elegir el mejor... Pero todo lo que necesita es un simple recordatorio para permitirle de inmediato dominar la situacin y prescribir exactamente lo que su juicio clnico le dice que la ocasin requiere. El propsito del Manual, proporcionar la informacin clnicamente pertinente capaz de cubrir las necesidades de los mdicos en ejercicio, sigue siendo el mismo en la actualidad. El Manual Merck tuvo un xito inmediato y la segunda edicin (1901) apareci rpidamente, como respuesta a los progresos de la informacin y al cambio de las necesidades de los mdicos en ejercicio. En ella, al nombre de cada trastorno se aadi una breve descripcin del mismo, y la aspirina apareci mencionada por primera vez, slo 2 aos despus de su introduccin por Bayer. Las ediciones posteriores reflejaron la marcha del progreso mdico. En la tercera (1905) se comentaba por primera vez el uso de la adrenalina como vasoconstrictor y se observaba que el escorbuto se debe a una dieta incorrecta e insuficiente. En 1923, la quinta edicin, retrasada a causa de la guerra, precis casi 600 pginas. En ella se detallaban los signos y sntomas recibidos para el diagnstico a la cabecera del Paciente. El anlisis de orina mereci 21 pginas; se incluy una reflexin sobre la medicin de las

presiones arteriales (un procedimiento diagnstico nuevo) y se aadi una tabla de presiones arteriales. La arsfenamina y el salvarsn se unan al arsenal teraputico contra la sfilis, a medida que la medicina galnica iba desapareciendo. En la sexta edicin (1934), el Dr. Bernard Fantus, profesor de Teraputica del College of Medicine de la Universidad de Illinois y primero en crear un banco de sangre, se convirti en la primera persona citada nominalmente en el Manual. Los enormes avances logrados en los campos de las ciencias biolgicas y de la qumica orgnica obligaron a hacer de esta sexta edicin un libro completamente nuevo, de 1.379 pginas. Con su nuevo ttulo, El Manual Merck de Teraputica y Materia Mdica era tres veces ms grueso que su predecesor y abarcaba muchas ms enfermedades, todava dispuestas alfabticamente, con definiciones, etiologa, diagnstico (incluyendo los datos analticos junto a sntomas y signos clnicos) y tratamiento, con abundantes prescripciones. Algunos de los conceptos expuestos resultan hoy arcaicos: la defensa del tratamiento con rayos X para muchas enfermedades de la piel y la creencia de que las mujeres gestantes no deban viajar. En esta edicin se deca que el automvil era una causa potente de aborto, y quiz, considerando el estado de las carreteras de la poca, no le faltaba razn. No obstante, se exponan las enfermedades carenciales (p. ej., pelagra, beriberi) y se defina la diabetes como una deficiencia de la secrecin de insulina por el pncreas. Otros progresos mdicos introducidos en el texto fueron la acidosis, el shock, la psicopatologa, los frmacos administrados por va subcutnea e intravenosa, la composicin de los alimentos y una tabla de las vitaminas, entre otros. Sin embargo, todava no existan los antibiticos y las infecciones eran una causa importante de muerte. Tambin la informacin sobre las neoplasias era sorprendentemente escasa. Se describan las leucemias, el cncer de estmago y la enfermedad de Hodgkin, y sin embargo, y a pesar de las largas exposiciones de la obstruccin intestinal y de la estasis del colon, ni siquiera se citaban los tumores intestinales. En el texto apareca tambin el agradecimiento y reconocimiento de los editores a los autores y editores de otros textos mdicos, lo que hace pensar que el Manual fue compuesto a partir de materiales procedentes de otros libros. En la sptima edicin (1940) apareca citado como editor de sta y de la sexta el Dr. M. R. Dinkelspiel (oftalmlogo). Tambin se reconoca la ayuda del Dr. Fantus, as como la colaboracin y asesoramiento de otros especialistas destacados en diversos campos, para reforzar la fiabilidad de las 1.436 pginas de que constaba el Manual. Una vez ms, las neoplasias estaban infrarrepresentadas y se discuta si la oclusin coronaria ocurra durante el sueo o en reposo, no relacionada con el esfuerzo. Los nuevos temas trataban de la alergia, la insuficiencia circulatoria, las granulocitopenias, la enfermedad por rayos X y la obesidad. Se propona el uso de los mercuriales orgnicos para tratar el edema y se reconoca la importancia de la retencin de sodio en la patogenia del edema. Se explicaba la teora de los factores intrnseco y extrnseco en la anemia perniciosa y se recomendaba el tratamiento del glaucoma con fisostigmina y pilocarpina (pero tambin se recomendaba aplicar sanguijuelas a las sienes). Ya se dispona de algunas sulfamidas, pero todava no existan agentes eficaces contra la hipertensin. Al hablar del paludismo, se trataban las distintas formas de reducir los costes de la quinina. Por primera vez, el texto inclua un ndice. La segunda guerra mundial retras la aparicin de la octava edicin hasta 1950. De nuevo, los grandes avances de la medicina obligaron a publicar un Manual completamente nuevo, tanto en formato y filosofa como en contenido. El Dr. Charles E. Lyght, que puede ser considerado el padre del Manual Merck moderno, se responsabiliz de la edicin y efectu la revisin. El ttulo pas a ser el actual, El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento; se sustituy la lista alfabtica de las enfermedades por su distribucin en 20 campos especiales de la medicina (indicando el grado de especializacin que haba alcanzado ya la medicina norteamericana), y las exposiciones sobre nuevos frmacos maravillosos reemplazaron a la vieja materia mdica. Para tratar las infecciones se dispona de sulfamidas, penicilina, estreptomicina, dihidroestreptomicina, clortetraciclina y cloranfenicol. Se describan los espectaculares efectos de los corticoides en la artritis. Los toxoides de la difteria y el ttanos se usaban ya habitualmente, junto a la vacuna contra la tos ferina, para vacunar a los nios, pero todava no se dispona de una vacuna contra la rubola (aunque ya se conocan sus temibles efectos durante el embarazo). El Dr. Lyght introdujo los ueros en los mrgenes, similares a los de los diccionarios, para separar las secciones del libro y, por primera vez, incluy en la novena edicin los nombres del Comit Editorial, compuesto por cuatro miembros. El captulo sobre la medicina asistencial domiciliaria mostraba una gran

preocuPacin por el bienestar y la comodidad del Paciente, con detalles sobre la forma de baar al enfermo encamado. Se aconsejaba obtener el consentimiento informado del Paciente cuando lo confuso del caso requiriera una medida drstica. El captulo sobre el contenido del maletn del mdico refleja la importancia que todava tenan las visitas domiciliarias. Por primera vez, el pequeo grupo de editores-mdicos no se vio obligado a saquear otros textos mdicos en busca de material que digerir, reorganizar y dictar a un ejrcito de secretarias, pues se reclutaron colaboradores para redactar los captulos. El Dr. Lyght coment: Estos expertos nos ayudaron mucho. Sin embargo, todos ellos, sin excepciones, escribieron demasiado, y cada uno con su propio estilo y patrn. Fue necesario hacer numerosas correcciones para conseguir brevedad, claridad y coherencia sin alterar la exposicin de los hechos. Para alivio del editor, prcticamente todos los autores expresaron su agradecimiento por las mejoras introducidas en su contribucin. Los colaboradores recibieron un pequeo emolumento y conservaron el anonimato. El Dr. Lyght tutel el crecimiento y las revisiones del Manual hasta la undcima edicin (1966). Pese a la pasin de su editor por la brevedad, el texto fue creciendo hasta alcanzar un tamao tal que slo poda caber en la bolsa de un canguro. La duodcima edicin (1972) fue dirigida por el Dr. David Holvey, con la importante colaboracin del Dr. John Talbott (antiguo profesor y catedrtico del Departamento de Medicina de la Universidad Estatal de Nueva York en Bfalo y director del Journal of the American Medical Association), su editor consultor. El Dr. Holvey falleci en un accidente, por lo que el Dr. Robert Berkow pas a ser el editor de la decimotercera edicin, de nuevo con la ayuda del Dr. Talbott. El nmero de colaboradores, casi todos ellos residentes en Estados Unidos, aument hasta alrededor de 250 y se cre un distinguido Comit Editorial formado por 12 miembros, todos los cuales participaron activamente en el desarrollo del libro, la seleccin de los autores y la revisin de los manuscritos. Los nombres de los distintos autores aparecieron citados por primera vez. La decimotercera edicin (1977) exigi un esfuerzo enorme para incluir, entre los lmites de un pequeo manual, la gran cantidad de informacin nueva sobre fisiologa, inmunologa y farmacologa que haba aparecido. Se aadieron secciones nuevas, se ampliaron las antiguas y se modificaron las dimensiones fsicas del libro, que tena dos veces ms contenido que la edicin anterior. El control del tamao del Manual sigui siendo un desafo para los editores, a medida que los progresos de la enzimologa, la biologa celular y molecular, la ingeniera gentica y los procedimientos diagnsticos y teraputicos abandonaban los laboratorios de investigacin y pasaban a la prctica clnica. Tambin las ediciones posteriores sufrieron diversos cambios. La decimosexta edicin de El Manual Merck se public en varias versiones CD-ROM y se ofrece, sin cargos, a travs de Internet. Las ediciones en lenguas extranjeras desempean asimismo un papel ms importante. Existen ediciones en espaol y alemn desde los aos 1950, pero la decimosexta edicin se public en 14 idiomas diferentes del ingls. En conjunto, se vendieron casi 2 millones de copias de esta edicin y creemos que El Manual Merck es el texto de medicina general ms utilizado del mundo. En este momento se estn llevando a cabo las traducciones a otros idiomas y las versiones electrnicas de la decimosptima edicin. La Edicin del Centenario (decimosptima) exigi el esfuerzo conjunto de muchas personas, y no hubiera sido posible sin la ayuda de un co-editor, el Dr. Mark H. Beers, y de dos editores adjuntos, los Drs. Robert M. Bogin y Andrew Fletcher. Keryn Lane, editora ejecutiva, supervis a un grupo extraordinario de editores y personas. Al igual que en todas las ediciones desde la decimotercera, el proceso comenz con el anlisis interno de la edicin precedente, aunque haba sido bien recibida tanto por los lectores como por los crticos. Las distintas secciones del texto se remitieron a expertos que nada tenan que ver con su preparacin, solicitando una crtica honesta. Se analizaron las revisiones publicadas y las cartas de los lectores. A continuacin, el Comit Editorial se reuni para comparar las revisiones y crticas y planificar la decimosptima edicin. Se reclutaron distinguidos consultores especiales para obtener opiniones adicionales. A continuacin, se reunieron 290 autores de solvencia, experiencia y conocimientos sobresalientes. Sus manuscritos fueron meticulosamente revisados por nuestro personal para retener cada migaja valiosa de conocimiento y eliminar las palabras innecesarias, aunque a menudo elegantes. Despus, los diferentes miembros del Comit Editorial o los consultores revisaron los manuscritos. En muchos casos se solicitaron los comentarios de revisores adicionales. Todas las menciones de frmacos y dosis fueron sometidas a la evaluacin de consultores farmacuticos. El objetivo de todas estas revisiones fue asegurar la cobertura exacta, adecuada y pertinente de todos los temas, con una exposicin sencilla y clara. Los textos se devolvieron a los

autores, que los redactaron de nuevo, pulindolos y modificndolos. Casi todos los manuscritos fueron revisados al menos 6 veces; en algunos casos se hicieron 15 o 20 revisiones. Creemos que ningn otro texto mdico ha sido tan revisado como El Manual Merck. La primera edicin de El Manual Merck comenzaba con una nota a los lectores que indicaba: Se pide con inters a los mdicos... que transmitan cualquier sugerencia que pueda tender a mejorar este libro para su segunda edicin... Todo lo que los editores puedan hacer para prestar con el Manual Merck un servicio an mayor a la profesin mdica ser llevado a cabo con alegra y prontitud en todas las ediciones posteriores. La nota segua explicando que cualquier mdico que propusiera una mejora estara prestando un valioso servicio a la profesin. Esta invitacin se repiti y se repite en todas las ediciones sucesivas de El Manual Merck. 1Harold J. Morowitz, The Merck of Time, Hospital Practice, diciembre de 1976.

GUA DEL LECTOR

El ndice de contenido (pg. xi) indica las pginas en las que el lector encontrar el listado de miembros del Comit Editorial, consultores, revisores adicionales y colaboradores, as como las abreviaturas y smbolos, ttulos de las secciones e ndice final. Tanto este ltimo como las distintas secciones se identifican mediante los ueros, que contienen las correspondientes abreviaturas y los nmeros de las secciones. Cada seccin comienza con su propio sumario, que contiene una relacin de los captulos y subcaptulos de esa seccin. Los captulos estn numerados correlativamente, desde el principio hasta el final del libro. El ndice final contiene mltiples entradas cruzadas; los nmeros de pginas en negrita se refieren a descripciones detalladas del tema. Adems, el lector encontrar a lo largo del libro mltiples referencias a otras secciones y captulos. Las cabeceras de pgina indican el nmero y el ttulo de la seccin en las pginas pares y el nmero y el ttulo del captulo en las impares. Las abreviaturas y smbolos utilizados a lo largo del texto para ahorrar esPacio se resean en las pginas xiii y xiv. Otras abreviaturas contenidas en el texto se explican en cada captulo, cuando son utilizadas por primera vez. Las tablas y figuras estn referenciadas oportunamente en el ndice final, pero no se enumeran en el ndice de contenido. La seccin 21, Temas especiales, contiene textos sobre gentica, dejar de fumar, rehabilitacin, medicina geritrica, asistencia al Paciente terminal y toma de decisiones en la clnica, entre otros. En ella se encuentran tambin tablas de referencia de valores analticos. Los valores de laboratorio expuestos en el libro se indican en unidades convencionales, aunque en casi todos ellos se aaden tambin las unidades del SI entre parntesis. Los frmacos se citan por su nombre genrico en el texto (no comercial). En el ltimo captulo de la seccin sobre Farmacologa Clnica se enumeran por orden alfabtico muchos de los agentes mencionados en el libro, con el nombre genrico en primer lugar, seguido de uno o ms nombres comerciales. Dadas las numerosas especialidades farmacuticas registradas con nombres diferentes en los pases de habla castellana, se ha optado por conservar los nombres comerciales de la obra original. Importante: Los autores, revisores y editores de este libro han hecho grandes esfuerzos para asegurar que todos los tratamientos, frmacos y posologas son exactos y conformes con las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Sin embargo, los cambios constantes de informacin debidos a los avances de la investigacin y la experiencia clnica, las diferencias de opinin razonables existentes entre los expertos, los aspectos peculiares de las distintas situaciones clnicas y la posibilidad de error humano en la preparacin de un texto tan extenso exigen al lector la aplicacin de su buen juicio al tomar cualquier decisin clnica y, en caso necesario, la consulta y comparacin de la informacin contenida en otras fuentes. En especial, se aconseja al lector que compruebe la informacin sobre cada producto suministrada por el fabricante en la presentacin de cada frmaco antes de prescribir o administrar el producto, sobre todo en caso de frmacos de uso poco frecuente o mal conocidos.

ABREVIATURAS Y SMBOLOS
Las abreviaturas y smbolos siguientes se utilizan a lo largo de todo el texto; otras abreviaturas se explican en cada captulo o subcaptulo, cuando se mencionan por vez primera. ACTH ADH ADN AINE ALT AR ARN AST ATP BCG BUN C c Ca cAMP cap cGy CHCM Ci CIM CK Cl cm CO2 hormona adrenocorticotrpica hormona antidiurtica cido desoxirribonucleico antiinflamatorio no esteroideo alanina aminotransferasa (anteriormente SGPT) artritis reumatoide cido ribonucleico aspartato aminotransferasa (anteriormente SGOT) adenosina trifosfato bacilo de Calmette-Gurin nitrgeno ureico en sangre (bloodurea nitrogen) centgrado, complemento cada calcio adenosina monofosfato cclico captulo centigray concentracin de hemoglobina corpuscular media curio concentracin inhibitoria mnima creatincinasa cloro, cloruro centmetro dixido de carbono, anhdrido carbnico

CPRE d 1/d 2/d 3/d 4/d dl DTP DyL EBS ECA ECG EEG EPOC FDA

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica da una vez al da dos veces al da tres veces al da cuatro veces al da decilitro ( = 100 ml) difteria-ttanos-tos ferina (toxoides/vacuna) dilatacin y legrado endocarditis bacteriana subaguda enzima conversora de la angiotensina electrocardiograma electroencefalograma enfermedad pulmonar obstructiva crnica Administracin de Alimentos yMedicamentos de Estados Unidos (Food and Drug Administration) fiebre de origen desconocido gramo gastrointestinal glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa genitourinario gray hora hemoglobina cido clorhdrico; clorhidrato hemoglobina corpuscular media bicarbonato

FOD g GI G6PD GU Gy h Hb HCl HCM HCO3

Hg HLA

mercurio antgeno del leucocito humano; complejo principal de histocompatibilidad humano (human leucocyte antigen) hematcrito herzio (ciclos/segundo) intramuscular ndice de filtracin glomerular inmunoglobulina A, etc.

Hto Hz i.m. IFG IgA, etc. IM IMB IPPB IU i.v. IVRS K Kcal kg l LCR LDH LEC LES LIC m mCi mg ml

infarto de miocardio ndice metablico basal respiracin con presin positiva inspiratoria infeccin urinaria intravenoso infeccin de vas respiratorias superiores potasio kilocalora (calora alimenticia) kilogramo litro lquido cefalorraqudeo lctico deshidrogenasa lquido extracelular lupus eritematoso sistmico; lupus eritematoso diseminado lquido intracelular micra; micromicrocurio microgramo microlitro

mm mmol mOsm M m m2 mCi mEq Mg mg min ml mm mm mm Hg mmol mOsm mUI N Na NaCl ng nm nmol NPT O2

micrmetro (= micra) micromol microsmol molar metro metro cuadrado milicurio miliequivalente magnesio miligramo minuto mililitro milimicra (= nanmetro) milmetro milmetros de hidrgeno milimol miliosmol miliunidades internacionales nitrgeno; normal (potencia deuna solucin) sodio cloruro sdico nanogramo (= milimicrogramo) nanmetro (= milimicra) nanomol nutricin parenteral total oxgeno

OMS ORL OTC P PA PaCO2 PaCO2 PaO2 PaO2 PAS PCO 2 pg pH PM PMN PO2 PPD ppm RCP RM RPPI Rx seg SaO2 s.c. sem

Organizacin Mundial de la Salud otorrinolaringologa frmaco de venta libre (over-the-counter) fsforo, presin presin arterial presin alveolar de anhdrido carbnico presin arterial de anhdrido carbnico presin parcial alveolar de oxgeno presin parcial arterial de oxgeno cido perydico-reactivo deSchiff presin (o tensin) parcial de anhdrido carbnico picogramo (= micromicrogramo) concentracin de iones de hidrgeno peso molecular leucocito polimorfonuclear presin (o tensin) parcial de oxgeno tuberculina (purified protein derivative) partes por milln reanimacin cardiopulmonar resonancia magntica respiracin con presin positiva intermitente radiografa segundo saturacin arterial de oxgeno subcutneo semana

SG SI SIDA sn SNC tbc TC TSS U UCI UI UIV VCM VIH v.o. VSG / < >

suero glucosado Sistema Internacional de Unidades sndrome de inmunodeficiencia adquirida segn necesidades sistema nervioso central tuberculosis tomografa computarizada test serolgico de sfilis unidad unidad de cuidados intensivos unidades internacionales urografa intravenosa volumen corpuscular medio virus de la inmunodeficiencia humana va oral velocidad de sedimentacin globular dividido entre menor que mayor que igual o menor que igual o mayor que aproximadamente igual a ms o menos seccin

EDITORES Y COMIT EDITORIAL

EDITORES

MARK H. BEERS, M.D.

Senior Director of Geriatrics Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences

EDITORES JEFES ASOCIADOS

ROBERT M. BOGIN, M.D. Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences

COMIT EDITORIAL
PHILIP K. BONDY, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), Yale University PRESTON V. DILTS, JR., M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D. Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill L. JACK FALING, M.D. Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center EUGENE P. FRENKEL, M.D. Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas GLEN O. GABBARD, M.D. Callaway Distinguished Professor, The Menninger Clinic ROBERT BERKOW, M.D. Executive Director of Medical Literature Merck & Co., Inc., and Clinical Professor of Medicine and Psychiatry, Allegheny University of the Health Sciences ANDREW J. FLETCHER, M.B., B.Chir.

Merck & Co., Inc., and Adjunct Professor of Pharmaceutical Health Care, Temple University ROBERT A. HOEKELMAN, M.D. Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester GERALD L. MANDELL, M.D. Professor of Medicine, Owen R. Cheatham Professor of the Sciences, University of Virginia; Chief, Division of Infectious Diseases, University of Virginia Health Sciences Center FRED PLUM, M.D. University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New York Hospital-Cornell Medical Center G. VICTOR ROSSI, Ph.D. Leonard and Madlyn Abramson Professor of Pharmacology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C) Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canad

CONSULTORES
JAMES C. BALLENGER, M.D. Chairman and Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Director, Institute of Psychiatry, Medical University of South Carolina Trastornos psiquitricos WILLIAM M. BENNETT, M.D. Professor of Medicine and Pharmacology, Oregon Health Sciences University Trastornos genitourinarios JOSEPH W. BERKOW, M.D. Assistant Professor of Ophthalmology, Johns Hopkins University Oftalmologa INA LEE STILE CALLIGARO, Pharm.D. Associate Professor and Clinical Pharmacist, Pediatrics, and Chairperson, Department of Pharmacy Practice, Temple University Preparados farmacuticos y posologas peditricas RALPH E. CUTLER, M.D. Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial VA Medical Center Trastornos genitourinarios MARK V. DAHL, M.D. Professor and Chairman, Department of Dermatology, University of Minnesota Trastornos dermatolgicos GEORGE E. DOWNS, Pharm.D Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Preparados farmacuticos y posologas EDWARD J. FINE, M.D. Associate Professor of Neurology, State University of New York at Buffalo

Neurologa SUSAN HENDRIX, D.O. Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State University/Hutzel Hospital Ginecologa y obstetricia CHARLES S. HOUSTON, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont Trastornos causados por agentes fsicos PETER LAIBSON, M.D. Director, Corneal Service, Wills Eye Hospital Oftalmologa JOS J. LLINAS, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, College of Medicine, University of Florida; Medical Director, Meridian Behavioral Health Care, Gainesville Trastornos psiquitricos MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D. Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University Patologa dental y oral JOANNE LYNN, M.D. Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University: Director, The Center to Improve Care of the Dying Temas especiales BRUCE C. PATON, M.D. Clinical Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center Trastornos causados por agentes fsicos HAL B. RICHERSON, M.D. Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa Inmunologa; enfermedades alrgicas

ROBERT J. RUBEN, M.D. Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center Otorrinolaringologa H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D. Professor of Medicine, University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center, Filadelfia Enfermedades musculoesquelticas y del tejido conjuntivo RUTH W. SCHWARTZ, M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Rochester Ginecologa y obstetricia WARREN R. SELMAN, M.D. Professor of Neurological Surgery and Vice Chairman, Department of Neurological Surgery, Case Western Reserve University and University Hospitals of Cleveland Neurologa ROBERT A. SINKIN, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Medical Director of NICU, Children's Hospital at Strong Pediatra

Revisores de captulos seleccionados: Sarah Atkinson, M.D. Robert N. Butler, M.D. Andrea Calabrese, Pharm.D. Steven Frucht, M.D. Terry Fulmer, Ph.D., R.N. Mateel Graham, M.D. Cynthia Harden, M.D. Kurt Hirschhorn, M.D.

Jonathan Jay, M.D. Philip Landrigan, M.D., M.Sc. Frank W. LoGerfo, M.D. John S. Macdonald, M.D. James V. Mackell, M.D. Donald E. Mock, Ph.D. Pekka Mooar, M.D. Richard Moon, M.D. David R. Nalin, M.D. John C. Nemiah, M.D. Robert Ratcheson, M.D. Henry Rosenberg, M.D. Findley E. Russell, M.D., Ph.D. George L. Spaeth, M.D. Margaret A. Winker, M.D. Virgil Wooten, M.D. Vincent Zarro, M.D.

COLABORADORES
HAGOP S. AKISKAL, M.D. Professor of Psychiatry and Director of the International Mood Center, University of California at San Diego Trastornos del estado de nimo KATHERINE A. ALBERT, M.D., Ph.D. Assistant Professor of Neurology and Neuroscience in Psychiatry, The New York Hospital-Cornell Medical Center Trastornos del sueo JAMES K. ALEXANDER, M.D. Professor of Medicine, Baylor College of Medicine Embolia pulmonar CHLOE G. ALEXSON, M.D. Professor of Pediatrics, University of Rochester Cardiopatas congnitas TERRY D. ALLEN, M.D. Professor of Urology, The University of Texas, Southwestern Medical Center at Dallas Estados intersexuales ROY D. ALTMAN, M.D. Professor of Medicine and Chief of Rheumatology and Immunology, University of Miami; Director of Clinical Research, Geriatric Research, Education and Clinical Center, Miami VA Medical Center Enfermedad de Paget del hueso KARL E. ANDERSON, M.D. Professor of Preventive Medicine and Community Health, Internal Medicine and Pharmacology and Toxicology, The University of Texas Medical Branch at Galveston Las porfirias GERALD ANDRIOLE, M.D. Professor of Urologic Surgery, Washington University

Trastornos mioneurgenos; enfermedad prosttica BRIAN R. APATOFF, M.D., Ph.D. Director, Multiple Sclerosis Clinical Care and Research Center, Department of Neurology and Neuroscience, The New York Hospital-Cornell Medical Center Enfermedades desmielinizantes JACOB V. ARANDA, M.D., Ph.D. Professor of Pediatrics, Pharmacology and Therapeutics, McGill University; Director, Perinatal and Developmental Pharmacology Research, The Lady Davis Institute-Jewish General Hospital Tratamiento farmacolgico del recin nacido, lactante y nio NOEL A. ARMENAKAS, M.D. Clinical Assistant Professor, Cornell University Medical College; Attending Surgeon, Lenox Hill Hospital and The New York Hospital-Cornell Medical Center Traumatismos del aparato urinario ROBERT C. ASHTON, JR., M.D. Fellow in Cardiothoracic Surgery, Columbia Presbiterian Medical Center Procedimientos diagnsticos cardiovasculares (procedimientos invasivos) ZUHAIR K. BALLAS, M.D. Professor of Internal Medicine, University of Iowa Biologa del sistema inmune MARK BALLOW, M.D. Professor of Pediatrics, State University of New York at Buffalo; Chief of Allergy/Immunology and Pediatric Rheumatology, The Children's Hospital of Buffalo Estado inmunitario del feto y del recin nacido NEIL BARG, M.D. Associate Professor of Medicine, University of Michigan; Assistant Chief of Infectious Disease, Department of Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor Infecciones por Pseudomonas; infecciones por Campylobacter; infecciones por Vibrio distintas al clera JOHN G. BARTLETT, M.D. Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins University

Neumona; abscesos pulmonares NIL BARZILAI, M.D. Associate Professor of Medicine, Albert Einstein College of Medicine Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono MARK H. BEERS, M.D. Editor, The Merck Manuals; Associate Clinical Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences Sndromes de origen incierto JAMES R. BERENSON, M.D. Chief of Medical Oncology, West Los Angeles VA Medical Center; Professor of Medicine, University of California at Los Angeles Discrasias de clulas plasmticas ROBERT BERKOW, M.D. Editor, The Merck Manuals; Clinical Professor of Medicine and Psychiatry, Allegheny University of the Health Sciences Psiquiatra en medicina; trastornos somatoformes; placebos RICHARD W. BESDINE, M.D. Professor of Medicine, University of Connecticut Health Center School of Medicine; Director, UConn Center on Aging Medicina geritrica DON C. BIENFANG, M.D. Assistant Professor of Ophthalmology, Harvard University Trastornos del nervio ptico y de la va ptica; trastornos neurooftlmicos y de los pares craneales JOHN H. BLAND, M.D. Professor of Medicine-Rheumatology (Emeritus), University of Vermont College of Medicine Artrosis y artropata neurgena M. DONALD BLAUFOX, M.D. Ph.D. Professor of Nuclear Medicine and Medicine and Chairman of Nuclear Medicine, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center

Reacciones y lesiones por radiacin RODNEY BLUESTONE, M.B., F.R.C.P. Clinical Professor of Medicine, University of California at Los Angeles Enfermedad difusa del tejido conectivo

PHILIP K. BONDY, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), Yale University Trastornos suprarrenales; trastornos por deficiencia poliglandular

LAURENCE A. BOXER, M.D. Professor of Pediatrics and Director, Pediatric Hematology, University of Michigan Leucopenia y linfocitopenia THOMAS G. BOYCE, M.D. Fellow in Pediatric Infectious Diseases, Vanderbilt University Gastroenteritis LEWIS E. BRAVERMAN, M.D. Visiting Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Women's Hospital Trastornos del tiroides PETER C. BRAZY, M.D. Professor of Medicine, University of Wisconsin at Madison Sndromes de transporte renal anormal; anomalas del transporte renal DICK D. BRIGGS, JR., M.D. Emeritus Professor and Eminent Scholar, Chair in Pulmonary Diseases, Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham Procedimientos especiales (pulmonares) GEORGE R. BROWN, M.D. Associate Chairman of Psychiatry, East Tennessee State University; Chief of Psychiatry, James H.

Quillen VA Medical Center Trastornos psicosexuales MARYLIN R. BROWN, M.D. Professor of Pediatrics, Gastroenterology and Nutrition, University of Rochester Obesidad (peditrica) MICHAEL F. BRYSON, M.D. Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester Crecimiento y desarrollo fsico; desarrollo psicomotor e intelectual ROGER J. BULGER, M.D. Clinical Professor of Medicine, Georgetown and George Washington Universities; President and Chief Executive Officer, Association of Academic Health Centers Fiebre por mordedura de rata JOHN F. BURKE, M.D. Helen Andrus Benedict Professor of Surgery (Emeritus), Harvard University; Chief of Trauma Services (Emeritus), Massachusetts General Hospital Quemaduras HILARY CAIN, M.D. Assistant Professor, Yale University School of Medicine; Director, Medical Intensive Care Unit, VA Connecticut Healthcare System, West Haven Campus Procedimientos especiales (pulmonares) RONALD W. F. CAMPBELL, M.B., Ch.B., F.R.C.P., F.E.S.C. (fallecido) British Heart Foundation Professor of Cardiology, University of Newcastle upon Tyne; Honorary Consultant Cardiologist, Freeman Hospital Arritmias DAVID PAUL CARBONE, M.D., Ph.D. Associate Professor of Medicine and Cell Biology, Vanderbilt University Inmunologa tumoral GEORGE S. CEMBROWSKI, M.D., Ph.D. Associate Professor of Laboratory Medicine and Pathology, University of Alberta, Edmonton, Alberta,

Canad Valores de laboratorio normales DANIEL J. COBAUGH, Pharm.D. Assistant Professor of Emergency Medicine, University of Rochester; Director, Finger Lakes Regional Poison and Drug Information Center Intoxicaciones (pediatra) ALAN S. COHEN, M.D. Distinguished Professor of Medicine, Boston University Amiloidosis ROBERT B. COHEN, D.M.D. Senior Tutor, Harvard School of Dental Medicine Exploracin oral; trastornos de la regin oral; dientes y periodontio; urgencias dentales; trastornos temporomandibulares SIDNEY COHEN, M.D. Richard Laylor Evans Professor of Medicine and Chairman, Department of Medicine, and Assistant Vice President, Temple University Trastornos del esfago NANANDAF. COL, M.D. Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine and New England Medical Center Estrategia de toma de decisiones clnicas

JULES CONSTANT, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, University of New York at Buffalo Valvulopatas cardacas

EUGENE L. COODLEY, M.D., M.A.C.P. Professor of Medicine, University of California at Irvine; Chief of Internal Medicine, VA Medical Center, Long Beach Valores de laboratorio normales

MARY ANN COOPER, M.D. Associate Professor of Emergency Medicine, University of Illinois at Chicago Lesiones por electricidad LARRY J. COPELAND, M.D. Professor and Chairman of Obstetrics and Gynecology, Ohio State University; Chief of Staff, James Cancer Hospital Neoplasias ginecolgicas JOHN K. CRANE, M.D., Ph.D. Assistant Professor of Medicine, State University of New York at Buffalo Infecciones por enterobacterias; infecciones por Haemophilus; brucelosis; tularemia RICARDO CRUCIANI, M.D., Ph.D. Senior Clinical Associate in Neurology and Psychiatry, The New York Hospital-Cornell Medical Center Transmisin nerviosa EMMETT T. CUNNINGHAM, JR., M.D., Ph.D., M.P.H. Assistant Professor and Codirector, Uveitis Service, and Director, Ocular Immunology Laboratory, The Francis I. Proctor Foundation, University of California at San Francisco Uvetis BARRY CUSACK, M.D. Chief of Gerontology and Geriatric Medicine, VA Medical Center, Boise Tratamiento farmacolgico del anciano DREW C. CUTLER, M.D. Assistant Professor of Pediatrics, Loma Linda University Trastornos renales hereditarios y congnitos RALPH E. CUTLER, M.D. Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial VA Medical Center Evalucin clnica de los trastornos genitourinarios; uropata obstructiva; insuficiencia renal; enfermedades glomerulares; enfermedad tubulointersticial; infecciones del aparato urinario; enfermedad renovascular

JOHANNA P. DAYLY, M.D. Instructor, Harvard University; Associate Physician, Brigham and Women's Hospital Frmacos antivricos DAVID C. DALE, M.D. Professor of Medicine, University of Washington Infecciones del husped inmunodeprimido PATRICIA A. DALY, M.D. Instructor in Medicine, Harvard University Sndromes de neoplasias endocrinas mltiples ANNE L. DAVIS, M.D. Associate Professor of Clinical Medicine, New York University; Attending Physician, Bellevue Hospital Bronquiectasias; atelectasia NORMAN L. DEAN, M.D. Geriatrician-Pulmonologist, Health Services Division, North Carolina Department of Corrections Casi ahogamiento RONALD DEE, M.D. Associate Clinical Professor of Surgery, Albert Einstein College of Medicine; Associate Attending Surgeon, St. Joseph's Medical Center, Stamford Venas varicosas

DEEPINDER KAUR DHALIWAL, M.D. Chief of Refractive Surgery and Assistant Professor of Ophthalmology, Eye and Ear Institute, University of Pittsburgh Error de refraccin

RICHARD D. DIAMOND, M.D. Professor of Medicine and Research Professor of Biochemistry, Boston University

Nocardiosis, actinomicosis; enfermedades micticas sistmicas

PRESTON V. DILTS, M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City Concepcin y desarrollo prenatal; embarazo y parto normales; embarazos de alto riesgo; embarazo complicado por enfermedades; anomalas de la gestacin; anomalas y complicaciones del parto; atencin postparto

EUGENE P. DiMAGNO, M.D. Professor of Medicine, Mayo Medical School; Cosultant in Gastroenterology and Internal Medicine and Director of Gastroenterology Research Unit, Mayo Clinic Tumores del pncreas

GEORGE E. DOWNS, Pharm.D. Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Nombres comerciales de algunos frmacos de uso frecuente DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D. Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill Procedimientos diagnsticos y teraputicos gastrointestinales; molestias funcionales gastrointestinales altas CATHERINE DuBEAU, M.D. Assistant Professor of Medicine, Harvard University Incontinencia urinaria CAROLYN P. DUKARM, M.D. Senior Instructor in Pediatrics, University of Rochester Trastornos fsicos durante la adolescencia FELTON J. EARLS, M.D. Professor of Child Psychiatry, Harvard University

Psicosis infantiles; la depresin en la infancia DAVID EIDELBERG, M.D. Director, Movement Disorders Center, North Shore University Hospital Trastornos del movimiento SHERMAN ELIAS, M.D. Professor and Head, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Illinois at Chicago Evaluacin y asesoramiento gentico prenatal ELLIOT F. ELLIS, M.D. Professor of Pediatrics (Emeritus), State University of New York at Buffalo Asma E. DALE EVERETT, M.D. Professor of Medicine and Director, Infectious Diseases Division, University of Missouri Health Sciences Center Infecciones bacterianas de la piel; abscesos L. JACK FALING, M.D. Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center Sndrome de distrs respiratorio del adulto

ELIZABETH M. FAULCONER, M.D. Director, Adult Inpatient Unit, Chestnut Lodge Hospital Urgencias psiquitricas

HARVEY FEIGENBAUM, M.D. Distinguished Professor of Medicine and Director of Echocardiography Laboratories, Krannert Institute of Cardiology, Indiana University Ecocardiografa ANDREW FEIGIN, M.D. Assistant Professor of Neurology, New York University; Attending Neurologist, North Shore University

Hospital Trastornos del movimiento DONALDI. FEINSTEIN, M.D., M.A.C.P. Professor of Medicine, University of Southern California Trastornos de la hemostasia y la coagulacin ROBERT FEKETY, M.D. Professor (Emeritus) of Internal Medicine, University of Michigan Enfermedades bacterianas (producidas por cocos grampositivos) WAYNE S. FENTON, M.D. Director of Research, Chestnut Lodge Hospital Esquizofrenia y trastornos relacionados; urgencias psiquitricas STEPHEN FINN, M.D. Fellow, Department of Gastroenterology, University of Virginia-Health Sciences Center Gastritis y enfermedad ulcerosa pptica MICHAEL R. FOLEY, M.D. Clinical Associate Professor, University of Arizona; Director, Obstetrics Intensive Care and AssociateDirector, Maternal-Fetal Medicine, Good Samaritan Regional Medical Center Frmacos durante el embarazo CHIN-TO FONG, M.D. Assistant Professor of Pediatrics, Genetics, and Oncology, University of Rochester Trastornos congnitos del metabolismo de los hidratos de carbono; trastornos del metabolismo de los aminocidos

JEFFERY M. FOWLER, M.D. Division Director of Gynecologic Oncology and Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Arthur James Cancer Hospital and Research Institute, Ohio State University Neoplasias ginecolgicas

NOBLE O. FOWLER, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Cincinnati Enfermedades del pericardio

HOWARD R. FOYE, JR., M.D. Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Associate Attending Pediatrician, Strong Memorial Hospital Problemas de conducta STEVEN D. FREEDMAN, M.D. Assistant Professor of Medicine, Harvard University Pancreatitis EUGENE P. FRENKEL, M.D. Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Anemias; sobrecarga de hierro; principios del tratamiento del cncer LOREN FRIEDMAN, M.D. Assistant Professor of Health Care Sciences, The George Washington University; Associate Medical Director, Hospice of Northen Virginia Cuidados del Paciente terminal STEVEN M. FRUCHTMAN, M.D. Director, Stem Cell Transplant Program; Mount Sinai Hospital, New York Trastornos mieloproliferativos ROBERT H. GELBER, M.D. Clinical Professor of Medicine and Dermatology, University of California at San Francisco Lepra MICHAEL C. GELFAND, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, Georgetown University

Enfermedades renales mediadas por mecanismos inmunolgicos JAMES N. GEORGE, M.D. Professor of Medicine and Chief of Hematology-Oncology Section, University of Oklahoma Trastornos de las plaquetas; trastornos hemorrgicos vasculares RAY W. GIFFORD, JR., M.D. Professor of Internal Medicine, Ohio State University; Consultant, Cleveland Clinic Foundation Hipertensin arterial ROBERT GINSBURG, M.D. Professor of Medicine, University of Colorado Trastornos vasculares perifricos; fstula arteriovenosa LINDA GIUDICE, M.D., Ph.D. Professor of Gynecology and Obstetrics and Chief of Reproductive Endocrinology and Infertility, Stanford University; Director, Center for Reseach on Women's Health and Reproductive Medicine Endocrinologa de la reproduccin; alteraciones de la menstruacin y hemorragias uterinas anmalas; endometriosis; infertilidad BARRY STEVEN GOLD, M.D. Assistant Professor of Medicine, Johns Hopkins University; Assistant Professor of Medicine, University of Maryland Mordeduras y picaduras STEPHEN E. GOLDFINGER, M.D. Associate Professor of Medicine and Faculty Dean, for Continuing Education, Harvard University Fiebre mediterrnea familiar M. JAY GOODKIND, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, The University of Pennsylvania; Chief (Retired), Department of Cardiology, Mercer Medical Center Tumores cardacos FRANK ANTHONY GRECO, M.D. Medical Director, The Sarah Cannon-Minnie Pearl Cancer Center, Nashville

Aspectos generales del cncer JOHN H. GREIST, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Dean Foundation for Health, Research and Education Trastornos por ansiedad RICHARD L. GUERRANT, M.D. Thomas H. Hunter Professor of International Medicine, University of Virginia Infecciones por enterobacterias; infecciones por Haemophilus; brucelosis; tularemia JOHN G. GUNDERSON, M.D. Professor of Psychiatry, Harvard University; Director, Outpatient Personality Disorder Services, McLean Hospital Trastornos de la personalidad JUDITH G. HALL, M.D. Professor and Head of Pediatrics, University of British Columbia; Head of Pediatrics, British Columbia Children's Hospital, Anomalas cromosmicas; principios generales de gentica mdica

JOHN W. HALLETT, JR., M.D. Professor of Surgery, Mayo Clinic and Mayo Medical School Enfermedades de la aorta y de sus ramas; enfermedades vasculares perifricas

ROBERT W. HAMILTON, M.D. Professor of Medicine, Medical College of Ohio; Medical Director of Hemodialysis Unit, Medical College Hospitals Dilisis PAUL G. ST. J. HAMMOND, M.B. D.Phil., F.R.C.P.(C) Associate Professor of Medicine, Loma Linda University; Chief, Nephrology Section, Pettis Memorial VA Medical Center Enfermedades glomerulares

LAURENCE A. HARKER, M.D. Blomeyer Professor of Medicine and Director of Hematology and Oncology, Emory University Trastornos trombticos JOAN K. HARROLD, M.D. Adjunct Assistant Professor, The Center to Improve Care of the Dying, The George Washington University; Medical Director, Hospice of Lancaster County Cuidados del Paciente terminal DANIEL H. HECHTMAN, M.D. Assistant Professor of Surgery, University of Pittsburgh; Attending Surgeon, Children's Hospital of Pittsburgh Procedimientos diagnsticos cardiovasculares (procedimientos invasivos) L. CRAIG HENDERSON, M.D. Adjunct Professor of Medicine, University of California at San Francisco Trastornos de la mama SUSAN HENDRIX, D.O. Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State University/Hutzel Hospital Menopausia; dolor plvico; inflamacin e infecciones ginecolgicas; miomas uterinos; exploracin mdica de las vctimas de violacin BASIL I. HIRSCHOWITZ, M.D. Professor of Medicine and Physiology, University of Alabama in Birmingham Enfermedad pptica ulcerosa; enfermedad por reflujo gastrointestinal (peditrica) CHRISTOPHER H. HODGMAN, M.D. Professor of Psychiatry and Pediatrics, University of Rochester Trastornos psiquitricos de la adolescencia; suicidio en nios y adolescentes ROBERT A. HOEKELMAN, M.D. Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester Introduccin (pediatra); infecciones por helmintos

PAUL D. HOEPRICH, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of California at Davis Erisipelotrixosis; listeriosis WAUN KI HONG, M.D. American Cancer Society Clinical Research Professor; Professor and Chairman of Thoracic/Head and Neck Oncology, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center Tumores del pulmn CHARLES S. HOUSTON, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont Trastornos por calor; lesiones por fro; enfermedad de las alturas WILLIAM C. HULBERT, M.D. Associate Professor of Urology and Pediatrics, University of Rochester Malformaciones renales y genitourinarias DANIEL A. HUSSAR, Ph.D. Remington Professor of Pharmacy, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Interacciones medicamentosas HAROLD L. ISRAEL, M.D. (fallecido) Professor of Medicine (Emeritus), Thomas Jefferson University Sarcoidosis MASAYOSHI ITOH, M.D. Associate Professor of Clinical Rehabilitation Medicine, New York University; Consultant, Goldwater Memorial Hospital Rehabilitacin MICHAEL JACEWICZ, M.D. Associate Professor of Neurology, University of Tennessee Enfoque neurolgico del Paciente; infecciones del SNC; trastornos neurooftalmolgicos y de los pares craneales

GEORGE GEE JACKSON, M.D. Professor of Medicine (Emeritus), University of Illinois at Chicago; Clinical Professor of Medicine, University of Utah Enfermedades respiratorias vricas HARRY S. JACOB, M.D., F.A.A.A.S. Clark Professor of Medicine, University of Minnesota; President of American Society of Hematology (1998-1999) Trastornos del bazo JAMES W. JEFFERSON, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Dean Foundation for Health, Research and Education Trastornos por ansiedad NICHOLAS JOSPE, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester Trastornos endocrinos y metablicos (peditricos) BURK JUBELT, M.D. Chairman and Professor of Neurology and Professor of Microbiology/Immunology and Neuroscience, State University of New York Health Science Center at Syracuse Infecciones por virus lentos FRANK E. KAISER, M.D. Adjunct Professor of Medicine, St. Louis University, Senior Regional Medical Director, Merck & Co., Inc. Disfuncin erctil HAROLD S. KAPLAN, M.D. Professor and Director of Clinical Pathology and Director, Transfusion Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medicina de la transfusin KARL D. KAPPUS, Ph.D. Epidemiologist, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention Rabia

EDWARD A. KAUFMAN, M.D. Vice President and National Medical Director, SmithKline Beecham Clinical Laboratories Valores de laboratorio normales DONALD KAYE, M.D. President and CEO and Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences; President and CEO, Allegheny University Hospitals, East Frmacos antibacterianos KENNETH M. KAYE, M.D. Assistant Professor of Medicine, Harvard University Enfermedades vricas (introduccin; infecciones por virus herpes)

MICHAEL J. KEATING, M.D. Professor of Medicine, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Leucemias

GREGORY F. KEENAN, M.D. Assistant Professor of Pediatrics and Medicine, The University of Pennsylvania Trastornos musculosquelticos y del tejido conjuntivo (peditricos); corea de Sydenham FADLO R. KHURI, M.D. Assistant Professor of Medicine, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center Tumores del pulmn

THOMAS KILLIP, M.D. Professor of Medicine, Albert Einstein College ofMedicine; Director, Heart Institute, Beth Israel Medical Center Cardiopata isqumica; insuficiencia cardaca

ERIC P. KINDWALL, M.D. Associate Professor (Emeritus), Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Department of Pharmacology and Toxicology, Medical Collegeof Wisconsin Tratamiento con oxgeno hiperbrico TALMADGE E. KING, JR., M.D. Director, Interstitial Lung Disease, National Jewish Medical and Research Center Enfermedades intersticiales idiopticas del pulmn; proteinosis alveolar pulmonar HAROLD KLEINERT, M.D. Clinical Professor of Surgery, University of Louisville Trastornos frecuentes de la mano RICHARD P. KLUFT, M.D. Clinical Professor of Psychiatry, Temple University Trastornos disociativos ARTHUR E. KOPELMAN, M.D. Professor of Pediatrics, East Carolina University School of Medicine Fisiologa perinatal; cuidado del nio enfermo y su familia; trastornos de los recin nacidos y lactantes; malformaciones gastrointestinales DAVID N. KORONES, M.D. Assistant Professor of Pediatrics, University of Rochester Neoplasias (peditricas) JOHN N. KRIEGER, M.D. Professor of Urology, University of Washington Trastornos del pene y del escroto DOUGLAS R. LABAR, M.D., Ph.D. Director, Comprehensive Epilepsy Center, The New York Hospital-Cornell Medical Center Trastornos convulsivos JULES Y. T. LAM, M.D., F.R.C.P.(C)

Associate Professor of Medicine, University of Montreal; Cardiologist, Montreal Heart Institute Arteriosclerosis LEWIS LANDSBERG, M.D. Irving S. Cutter Professor and Chairman, Department of Medicine, Northwestern University Medical School Sndromes de neoplasias endocrinas mltiples

EDWARD H. LANPHIER, M.D. Senior Scientist (Emeritus), Department of Preventive Medicine, University of Wisconsin at Madison Lesiones durante la inmersin o el trabajo en atmsfera de aire comprimido

RUTH A. LAWRENCE, M.D. Professor of Pediatrics and Obstetrics and Gynecology, University of Rochester; Adjunct Professor of Public Health, University at Albany Cuidados iniciales; nutricin del lactante; frmacos en las madres lactantes; intoxicaciones (peditricas)

MATHEW H. M. LEE, M.D. The Howard A. Rusk Professor of Rehabilitation Medicine, New York University; Medical Director, Rusk Institute Rehabilitacin

HARVEY LEMONT, D.P.M. Professor and Chairman, Department of Medicine, Pennsylvania College of Podiatric Medicine; Director, Laboratory of Podiatric Pathology, Philadelphia Trastornos frecuentes del pie y del tobillo

JOSEPH R. LENTINO, M.D., Ph.D. Professor of Medicine, Loyola University of Chicago; Chief, Section of Infectious Diseases, Hines VA Hospital

Carbunco; infecciones por clostridios

BARRY LEVINSON, M.D. Assistant Professor of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Trastornos hematolgicos y neoplasias asociados al SIDA

DANIEL LEVINSON, M.D. Associate Professor of Family and Community Medicine, University of Arizona, Staff Psychiatrist, LaFrontera Mental Health Center Aspectos mdicos de los viajes areos y al extranjero

ROBERT I. LEVY, M.D. Senior Vice President for Science and Technology, American Home Products Hiperlipidemia; hipolipidemia y lipidosis JAMES L. LEWIS, III, M.D. Assistant Professor of Medicine and Director, Nephrology Fellowship Training Program, University of Alabama at Birmingham Metabolismo del agua, los electrlitos, los minerales y el equilibrio acidobsico

LAWRENCE M. LICHTENSTEIN, M.D., Ph.D. Professor of Medicine, Johns Hopkins University; Director, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center Trastornos por hipersensibilidad

HAROLD I. LIEF, M.D. Professor of Psychiatry (Emeritus), The University of Pennsylvania; Honorary Staff, Pennsylvania Hospital Trastornos psicosexuales (disfunciones sexuales); la disfuncin sexual en la mujer

GREGORY S. LIPTAK, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester El nio con discapacidad crnica

JEFFREY M. LIPTON, M.D., Ph.D. Chief of Pediatrics, Hematology/Oncology, The Mount Sinai School of Medicine Sndromes histiocticos

ELLIOT M. LIVSTONE, M.D. Attending Physician, Sarasota Memorial Hospital Tumores del aparato gastrointestinal

MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D. Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University Odontologa en medicina

ROBERT G. LOUDON, M.B., Ch.B. Professor of Medicine (Emeritus), University of Cincinnati Aproximacin al Paciente con trastornos respiratorios FRANK E. LUCENTE, M.D. Professor and Chairman, Department of Otolaryngology, State University of New York Health Science Center at Brooklyn Trastornos otorrinolaringolgicos; enfermedad del movimiento JOANNE LYNN, M.D. Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University; Director, The Center to Improve Care of the Dying Cuidado del Paciente moribundo

MAREN L. MAHAWALD, M.D. Professor of Medicine, University of Minnesota; Chief of Rheumatology Section, Minneapolis VA Medical Center Infecciones de los huesos y las articulaciones LOIS A. MAIMAN, Ph.D. Senior Investigator, Prevention Research Branch, National Institute of Child and Human Development Prevencin (peditrica) STEPHEN E. MALAWISTA, M.D. Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Yale University Enfermedad de Lyme JOHN J. MARINI, M.D. Professor of Medicine, University of Minnesota; Academic Chief of Medicine and Director of Pulmonary/Critical Care, Regions Hospital Insuficiencia respiratoria ALFONSE T. MASI, M.D., Dr.P.H. Professor of Medicine and Epidemiology, University of Illinois Reumatismo no articular RICHARD G. MASSON, M.D. Associate Professor of Medicine, University of Massachusetts; Chief of Pulmonary Medicine and Critical Care, Framingham Campus, Metrowest Medical Center Pruebas de funcin pulmonar MICHAEL A. MATTHAY, M.D. Professor of Medicine and Anesthesia and Senior Associate of Cardiovascular Research Institute, University of California at San Francisco Shock RICHARD A. MATTHAY, M.D. Professor and Associate Director, Pulmonary and Critical Care Section, Yale University Procedimentos especiales (pulmonares)

ELIZABETH R. McANARNEY, M.D. Professor and Chair of Pediatrics, University of Rochester Trastornos fsicos en la adolescencia DANIEL J. McCARTY, M.D. Will and Cava Ross Professor of Medicine (Emeritus-active), Medical College of Wisconsin Trastornos inducidos por cristales F. LELAND McCLURE, Ph.D., D.A.B.F.T. Technical Manager of Operations Steering Team, SmithKline Beecham Clinical Laboratories Valores de laboratorio normales J. ALLEN McCUTCHAN, M.D. Professor of Medicine, Division of Infectious Disease, University of California at San Diego Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana; enfermedades de transmisin sexual GERALYN M. MENY, M.D. Assistant Professor and Associate Director of Transfusion Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medicina de la transfusin CAROLE M. MEYERS, M.D. Clinical Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Maryland; Director, Genetic Center, Mercy Medical Center, Balti-more Evaluacin gentica prenatal y asesoramiento GABE MIRKIN, M.D. Associate Clinical Professor of Pediatrics, Georgetown University Lesiones deportivas frecuentes DANIEL R. MISHELL, JR., M.D. Lyle G. McNeile Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Planificacin familiar JOHN P. MORGAN, M.D.

Professor of Pharmacology, City University of New York; Adjunct Professor of Pharmacology, The Mount Sinai School of Medicine Uso y dependencia de frmacos W. K. C. MORGAN, M.D. Professor of Medicine, The University of Western Ontario; Chest Diseases Service, London Health Sciences Centre, University Campus, London, Ontario, Canad Enfermedades profesionales del pulmn JOS L. MUOZ, M.D. Associate Professor of Pediatrics and Chief of Pediatric Infectious Diseases, New York Medical College: Attending Physician, Westchester Medical Center Infecciones urinarias (peditricas) GARY J. MYERS, M.D. Professor of Pediatrics and Neurology, University of Rochester Traumatismo de parto; trastornos convulsivos neonatales; malformaciones congnitas (introduccin; alteraciones musculoesquelticas) DOUGLAS B. NELSON, M.D. Assistant Professor of Medicine, University of Minnesota VA Medical Center Trastornos biliares extrahepticos DAVID H. NEUSTADT, M.D., M.A.C.R. Clinical Professor of Medicine, University of Louisville Trastornos frecuentes de la mano JOHN D. NORANTE, M.D. Associate Professor of Otolaryngologic Surgery, University of Rochester Hipertrofia de adenoides; trastornos de la nariz y la garganta (peditricos) ROBERT A. NOZIK, M.D. Clinical Professor, University of California at San Francisco and Proctor Foundation Uvetis KEVIN OLDEN, M.D. Assistant Professor of Medicine and Psychiatry, Mayo Medical School; Division of Gastroenterology,

Mayo Clinic, Scottsdale Trastornos funcionales del intestino ROBERT E. OLSON, M.D., Ph.D. Professor of Pediatrics, University of South Florida Nutricin; consideraciones generales; malnutricin; deficiencias vitamnicas; dependencia y toxicidad; deficiencia de minerales y toxicidad RAYMOND F. ORZECHOWSKI, Ph.D. Professor of Pharmacology and Toxicology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia Farmacodinmica STEPHEN E. OSHRIN, Ph.D. Professor and Chairman, Department of Speech and Hearing Sciences, University of Southern Mississippi Medicin de la audicin en los nios BOSCO PAES, M.D. Professor, Department of Pediatrics, Neonatal Division, McMaster University; Director of Neonatology, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canad Reanimacin cardiopulmonar (peditrica) HERBERT PATRICK, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University Sarcoidosis STEPHEN G. PAUKER, M.D. Sara Murray Jordan Professor of Medicine and Associate Physician-in-Chief, Department of Medicine, New England Medical Center Toma de decisiones en la clnica LAWRENCE L. PELLETIER, JR., M.D. Professor of Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine at Wichita Endocarditis PETER L. PERINE, M.D.

Professor of Epidemiology and Medicine, University of Washington Treponematosis endmicas; fiebre recurrente; leptospirosis HART PETERSON, M.D. Professor of Neurology in Pediatrics (Emeritus), Cornell University Sndromes de parlisis cerebral DAVID J. PETRON, M.D. Assistant Professor of Family Medicine and Orthopedics and Team Physician, University of Utah Uso de esteroides anabolizantes THOMAS L. PETTY, M.D. Professor of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center; Professor of Medicine, Rush University Deshabituacin tabquica DALE L. PHELPS, M.D. Professor of Pediatrics and Ophthalmology, Children's Hospital at Strong and University of Rochester Retinopata de la prematuridad SIDNEY F. PHILLIPS, M.D. Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Mayo Clinic Diarrea y estreimiento MICHAEL E. PICHICHERO, M.D. Professor of Microbiology and Immunology andProfessor of Pediatrics and Medicine, University of Rochester Vacunaciones infantiles NATHANIEL F. PIERCE, M.D. Professor of Medicine and International Health, Johns Hopkins University Clera WILLY F. PIESSENS, M.D. Professor of Tropical Public Health and Associate Professor of Medicine, Harvard University

Infecciones parasitarias FRED PLUM, M.D,. University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New York Hospital-Cornell Medical Center Neurotransmisin; funcin y disfuncin de los lbulos cerebrales; estupor y coma; delirio y demencia; traumatismos craneoenceflicos; lesiones de la mdula espinal RUSSELL K. PORTENOY, M.D. Chairman, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center Dolor CAROL S. PORTLOCK, M.D. Associate Professor, Cornell University, Attending Physician, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Linfomas JOEL D. POSNER, M.D. Professor of Medicine and Chief, Division of Geriatric and Rehabilitation Medicine, Allegheny University of the Health Sciences Prevencin de la cardiopata isqumica GLENN M. PREMINGER, M.D. Professor of Urologic Surgery and Director, Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Litiasis urinaria DOUGLAS J. PRITCHARD, M.D. Professor of Orthopedics and Oncology, Mayo Clinic Tumores de los huesos y las articulaciones WILLIAM PULSINELLI, M.D., Ph.D. Semmes-Murphey Professor and Chairman, Department of Neurology, University of Tennessee Health Sciences Center at Memphis Enfermedad cerebrovascular RONALD RABINOWITZ, M.D. Professor of Urology and Pediatrics and Chief of Pediatric Urology, University of Rochester

Malformaciones renales y genitourinarias STEVEN B. RAFFIN, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, University of California at San Francisco, Senior Medical Director, Health Net Bezoares y cuerpos extraos MOBEEN H. RATHORE, M.D. Associate Professor and Chief, Infectious Diseases/Immunology, Department of Pediatrics and Assistant Chairman for Research and Academic Affairs, University of Florida Health Science Center/Jacksonville Difteria; tos ferina; bacteriemia oculta; gastroenteritis infecciosa aguda; celulitis orbitaria y periorbitaria; epiglotitis aguda; traquetis bacteriana ROBERT W. REBAR, M.D. Professor and Director, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati Relaciones hipotlamo-hipofisarias; trastornos de la hipfisis JEFFREY B. REICH, M.D. Assistant Professor of Neurology, Cornell University Cefaleas NEIL M. RESNICK, M.D. Associate Professor of Medicine, Harvard University; Chief of Gerontology and Director, Continence Center, Brigham and Women's Hospital Incontinencia urinaria HAL B. RICHERSON, M.D. Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa Enfermedades por hipersensibilidad del pulmn MELVIN I. ROAT, M.D. Clinical Associate Professor of Ophthalmology, University of Maryland Enfoque del Paciente con una enfermedad ocular; lesiones oculares; trastornos de la rbita; trastornos del aparato lagrimal; trastornos de los prpados; trastornos de la conjuntiva; trastornos de la crnea; cataratas; defectos oculares congnitos; estrabismo KENNETH B. ROBERTS, M.D. Professor of Pediatrics, University of North Carolina; Director, Pediatric Teaching Program, Moses Cone

Health System Trastornos hidroelectrolticos de los lactantes y nios WILLIAM O. ROBERTSON, M.D. Professor of Pediatrics, University of Washington; Medical Director, Washington Poison Center Intoxicaciones ROBERT M. ROGERS, M.D. Professor of Medicine and Anesthesiology, Division of Pulmonary/Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Pittsburgh Parada cardaca y respiratoria y reanimacin cardiopulmonar STACIE L. ROPKA, M.S. Senior Research Specialist, State University of New York Health Science Center at Syracuse Infecciones por virus lentos BERYL J. ROSENSTEIN, M.D. Professor of Pediatrics, Johns Hopkins University; Director of Cystic Fibrosis Center, Johns Hopkins Hospital Mucoviscidosis ROBERT J. RUBEN, M.D. Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center Deficiencias auditivas de los nios FRED H. RUBIN, M.D. Clinical Professor of Medicine, University of Pittsburgh; Chairman, Department of Medicine, Shadyside Hospital Vacunaciones del adulto MICHAEL RUBIN, M.D. Associate Professor of Clinical Neurology, Cornell University; Director of Neuromuscular Service, The New York Hospital-Cornell Medical Center Trastornos de la mdula espinal; trastornos del sistema nervioso perifrico PAUL S. RUSSELL, M.D. John Homans Professor of Surgery, Harvard University; Visiting Surgeon, Massachusetts General

Hospital Trasplantes DAVID B. SACHAR, M.D. The Dr. Burrill B. Crohn Professor of Medicine and Director, Division of Gastroenterology, The Mount Sinai School of Medicine Colitis asociada a antibiticos; enfermedades inflamatorias intestinales OLLE JANE Z. SAHLER, M.D. Professor of Pediatrics, Psychiatry, and Medical Humanities, University of Rochester Retraso del crecimiento; dolor abdominal recurrente JAY P. SANFORD, MD. (fallecido) Professor of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Peste; meliodisis; enfermedad por araazo de gato; enfermedades por clamidias; enfermedades por arbovirus y arenavirus JAMES W. SAYRE, M.D. Clinical Professor of Pediatrics, University of Rochester and Children's Hospital at Strong Supervisin del nio sano; problemas frecuentes de alimentacin y gastrointestinales; malos tratos y negligencia KURT SCHAPIRA, M.D., F.R.C.P., F.R.C. Psych. Honorary Senior Research Associate, Department of Psychiatry, University of Newcastle upon Tyne, England; Consultant Psychiatrist (Emeritus), Royal Victoria Infirmary Conductas suicidas I. HERBERT SCHEINBERG, M.D. Senior Lecturer in Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University; Senior Research Associate, St. Luke's-Roosevelt Institute for Health Sciences Deficiencias de minerales y toxicidad (cobre) ALBERT P. SCHEINER, M.D. Professor of Pediatrics (Emeritus), Division of Developmental and Behavioral Pediatrics, University of Massachusetts Medical School Retraso mental ROBERT T. SCHOOLEY, M.D.

Head, Infectious Diseases Division, University of Colorado Health Sciences Center Mononucleosis infecciosa GEORGE E. SCHREINER, M.D., F.R.C.P.S. Distinguished Professor of Medicine, Georgetown University Nefropata txica H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D. Professor of Medicine, The University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center Enfoque del Paciente con una enfermedad articular; enfermedad difusa del tejido conjuntivo; necrosis avascular RONALD W. SCHWORM, Ph.D. Educational Diagnostician/Consultant, The Reading and Learning Disorders Center, Rochester Trastornos del aprendizaje DAVID W. SELDIN, M.D. Section Head, Nuclear Medicine, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts Procedimientos diagnsticos cardiovasculares (procedimientos no invasivos) ELDON A. SHAFFER, MD., F.R.C.P.(C.), F.A.C.P., F.A.C.G. Professor and Head, Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canad Exploracin y evaluacin diagnstica del hgado y de las vas biliares; esteatosis heptica; hepatopata alcohlica; hepatopatas crnicas; lesiones vasculares del hgado WILLIAM R. SHAPIRO, M.D. Chairman, Division of Neurology, Barrow Neurological Institute/St. Joseph's Hospital, Phoenix Neoplasias del SNC JEROME B. SIMON, M.D., F.R.C.P.(C.) Professor of Medicine, Queen's University, Kingston, Ontario, Canad Anatoma y fisiologa; caractersticas clnicas de la enfermedad heptica; hepatitis; los frmacos y el hgado; trastornos postoperatorios hepticos; granulomas hepticos; tumores hepticos LEE S. SIMON, M.D. Associate Professor of Medicine, Harvard University; Director of Graduate Medical Education, Beth Israel

Deaconess Medical Center Osteoporosis GORDON L. SNIDER, M.D. Professor of Medicine and Vice Chairman, Department of Medicine, Boston University; Chief of Medical Service, VA Medical Center, Boston Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; bronquitis aguda; enfermedades de la pleura NORMAN SOHN, M.D. Clinical Assistant Professor of Surgery, Cornell University Cncer anorrectal; trastornos anorrectales P. FREDERICK SPARLING, M.D. Professor and Chairman, Department of Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill Enfermedades bacterianas (causadas por cocos aerobios gramnegativos) GABRIEL SPERGEL, M.D. Clinical Associate Professor of Medicine, Cornell University and Downstate Medical Center, State University of New York; Chief of Endocrinology, New York Community Hospital of Brooklyn Feocromocitomas WILLIAM W. STEAD, M.D. Professor of Medicine, University of Arkansas College of Medicine; Director, Tuberculosis Program, Arkansas Department of Health Tuberculosis SCOTT STEIDL, M.D., D.M.A. Assistant Professor, Department of Ophthalmology, University of Maryland Trastornos de la retina E. RICHARD STIEHM, M.D. Professor of Pediatrics and Chief, Division of Pediatric Immunology/Allergy/Rheumatology, University of California at Los Angeles Enfermedades por inmunodeficiencia MATTHEW J. STILLER, M.D. Associate Clinical Professor of Dermatology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;

Director, Clinical Pharmacology, Columbia Presbyterian Medical Center Trastornos dermatolgicos; herpes gestacional; ppulas y placas urticariformes prurticas del embarazo; imptigo y ectima LARRY STRAUSBAUGH, M.D. Professor of Medicine, Oregon Health Sciences University; Staff Physician, Portland VA Medical Center Quimioprofilaxis antibacteriana JOERG-PATRICK STBGEN, M.D. Assistant Professor of Neurology and Neuroscience, The New York Hospital-Cornell Medical Center Anomalas de la unin craneocervical; trastornos musculares ALBERT J. STUNKARD, M.D. Professor of Psychiatry, The University of Pennsylvania Obesidad; trastornos de los hbitos alimenticios MICHAEL J. SULLIVAN, M.D., F.R.C.P.(C.) Associate Clinical Professor of Medicine, McMaster University; Staff Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canad Reanimacin cardiopulmonar (peditrica) DAVID A. SWANSON, M.D. Professor and Chairman, Department of Urology, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Cncer genitourinario JAN PETER SZIDON, M.D. Professor of Medicine, Section of Pulmonary Medicine, Rush University Sndrome de Goodpasture; cor pulmonale PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C.) Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canad Enfoque del Paciente cardaco; cardiomiopatas JOAN B. TARLOFF, Ph.D. Associate Professor of Pharmacology and Toxicology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia

Toxicidad medicamentosa ANNETTE KATRIEN TEREBUH, M.D. Assistant Professor, Thomas Jefferson University; Attending Surgeon, Wills Eye Hospital Glaucoma JOSIP TEREBUH, M.D. Eye Physician and Surgeon, Mary Rutan Hospital, Bellefontaine, Ohio Glaucoma RONALD G. TOMPKINS, M.D., Sc.D. John F. Burke Professor of Surgery, Harvard University; Visiting Surgeon, Massachusetts General Hospital Hemorragias gastrointestinales; abdomen agudo y gastroenterologa quirrgica; enfermedad diverticular; divertculo de Meckel; quemaduras COURTNEY M. TOWNSEND, JR., M.D. Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch at Galveston Tumores carcinoides THOMAS N. TOZER, Ph.D. Professor of Biopharmaceutical Sciences and Pharmaceutical Chemistry (Emeritus), University of California at San Francisco Aporte y disposicin de los frmacos; farmacocintica; control del tratamiento medicamentoso ALLAN TUNKEL, M.D., Ph.D. Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences Biologa de la enfermedad infecciosa ELISE W. VAN DER JAGT, M.D., M.P.H. Associate Professor of Pediatrics and Critical Care, Children's Hospital at Strong and University of Rochester Lesiones (peditricas) JACK A. VENNES, M.D. Professor of Medicine (Retired), University of Minnesota

Trastornos biliares extrahepticos ELLIOT S. VESELL, M.D., Sc.D. Evan Pugh Professor and Chair, Department of Pharmacology, Pennsylvania State University Farmacogentica ROBERT E. VESTAL, M.D. Professor of Medicine and Adjunct Professor of Pharmacology, University of Washington; Director, Mountain States Medical Research Institute, Boise Tratamiento farmacolgico del anciano LILLI A. VISNAPUU, M.D. Director of National Quality Assurance, Smith-Kline Beecham Clinical Laboratories Valores de laboratorio normales JACOB WALFISH, M.D. Assistant Clinical Professor of Medicine, The Mount Sinai School of Medicine Colitis asociada a antibiticos; enfermedades inflamatorias intestinales WENDY WATSON, M.D. Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester Infecciones neonatales; infecciones vricas (peditricas) WILLIAM C. WATSON, M.D., Ph.D., F.R.C.P. Professor (Emeritus), University of Western Ontario, London, Ontario, Canad Sndromes de malabsorcin MAX HARRY WEIL, M.D., Ph.D. Distinguished University Professor and President, Institute of Critical Care Medicine, Palm Springs; Research Professor of Surgery and Clinical Professor of Anesthesiology, University of Southern California Bacteriemia y shock sptico JOHN M. WEILER, M.D. Professor of Internal Medicine, University of Iowa Biologa del sistema inmune

GEOFFREY A. WEINBERG, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Director, Pediatric HIV Program, Children's Hospital at Strong Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en la infancia; infecciones diversas CLAUDE E. WELCH, M.D (fallecido) Clinical Professor of Surgery (Emeritus), Harvard University; Senior Surgeon, Massachusetts General Hospital Abdomen agudo y gastroenterologa quirrgica; enfermedad diverticular NANETTE K. WENGER, M.D. Professor of Medicine (Cardiology), Emory University School of Medicine; Director, Cardiac Clinics, Grady Memorial Hospital Hipotensin ortosttica y sncope; sndrome del corazn del atleta THEODORE E. WOODWARD, M.D., M.A.C.P. Professor of Medicine (Emeritus), University of Maryland; Physician, VA Maryland Health Care System Enfermedades por rickettsias VERNA WRIGHT, M.D., F.R.C.P. (fallecida) Professor of Rheumatology (Emeritus), University of Leeds, England Artritis asociada a espondilitis DOROTHEA ZUCKER-FRANKLIN, M.D. Professor of Medicine, Department of Medicine, New York University Trastornos eosinoflicos

EDICIN ESPAOLA
ASESOR CIENTFICO PROF. DR. EVARIST FELIU FRASNEDO Profesor Titular de Medicina. Autnoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

SUPERVISIN TCNICA DR. JUAN MANUEL SANCHO CA Universidad Especialista en Hematologa y Hemoterapia. Mdico Adjunto. Hospital Universitari Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Traduccin al castellano realizada por el departamento mdico de DIORKI, Servicios Integrales de Edicin: COORDINADOR DR. RAFAEL VILLANUEVA ALFONSO Universidad de Valencia. Especialista en Medicina Interna DRA. ISABEL LVAREZ BALERIOLA Jefa del Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid DR. ENRIQUE ARTOZQUI MORRAS Especialista en Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. San Sebastin DR. JOS BAENA DAZ Especialista en Traumatologa y Ortopedia. Hospital General de El Escorial. Servicio de Traumatologa DRA. MARA LUISA CAETE LPEZ Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Ginecologa y Obstetricia DR. JOS IGNACIO CHACN LPEZ-MUIZ Especialista en Oncologa Radioterpica. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

DR. JOS ANTONIO DOMNGUEZ DELGADO Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Francisco de Ass. Madrid DRA. MARA JESS FERNNDEZ ACEERO Especialista en Anatoma Patolgica. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital General de Mstoles. Madrid DR. DANIEL FONT VERA Universidad Complutense de Madrid. Mdico Psicoterapeuta DR. ALFREDO GARCA PASSIGLI Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiologa DR. LAWRENCE GARRO GUERRERO Universidad Autnoma de Madrid. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora DR. RICARDO GAYA MORENO Universidad de Granada. Especialista en Oftalmologa. Servicio de Oftalmologa. Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Crdoba DRA. MARA JOS HERNNDEZ WEIGAND Universidad Autnoma de Madrid. Licenciada en Medicina y Ciruga DR. JUAN MANUEL IGEA AZNAR Universidad Complutense de Madrid.Especialista en Alergologa e Inmunologa PROF. DR. JUAN CARLOS LEZA CERRO Profesor Titular del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid PROF. DR. JUAN IGNACIO LIZASOAIN HERNNDEZ Profesor Titular del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid DRA. MARGARET LLANOS TAYLOR Universidad Nacional Autnoma de Honduras. Especialista en Otorrinolaringologa PROF. DR. CARMELO LUIS LPEZ-ARIAS CALLEJO Catedrtico Emrito de Bioqumica y Biologa Molecular de la Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca

DR. RAFAEL LUNA MNDEZ M.I.R. en Medicina Familiar y Comunitaria. Clnica Puerta de Hierro. Madrid DR. SAL POLN BENTEZ Universidad Privada Cayetano Heredia. Lima. Especialista en Urologa DR. JUAN JOS SNCHEZ RUANO Universidad Autnoma de Madrid. Especialista en Gastroenterologa y Hepatologa DRA. VICTORIA TORRES-PARDO VEGA Universidad de Valladolid. Especialista en Neurologa. AURELIO VELASCO CERRUDO Especialista en Microbiologa y Parasitologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid

1 / NUTRICIN: CONSIDERACIONES GENERALES

La nutricin es la ciencia de los alimentos y de su relacin con la salud. Las ciencias de la nutricin tratan de la naturaleza y la distribucin de los nutrientes en los alimentos, de sus efectos metablicos y de las consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los nutrientes son compuestos qumicos contenidos en los alimentos que se absorben y utilizan para mantener la salud. Algunos nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y por ello tienen que ser obtenidos de la dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas, elementos, aminocidos, cidos grasos y cierta cantidad de hidratos de carbono como fuentes de energa. Los nutrientes no esenciales son aquellos que el organismo puede sintetizar a partir de otros compuestos, aunque tambin pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen generalmente en macronutrientes y micronutrientes. Macronutrientes Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energa, as como los nutrientes esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los hidratos de carbono, las grasas (incluidos los cidos grasos esenciales), las protenas, los macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacridos, las grasas a cidos grasos y glicerol y las protenas a pptidos y aminocidos. Estos macronutrientes son intercambiables como fuentes de energa; las grasas proporcionan 9 kcal/g; las protenas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g. Los hidratos de carbono y las grasas ahorran protenas tisulares. Si no se dispone de suficientes caloras no proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las protenas no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposicin o el crecimiento de los tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de protenas en la dieta para que haya un balance nitrogenado positivo. Aminocidos esenciales (AAE). Son componentes de las protenas que resultan ser esenciales en la dieta. De los 20 aminocidos de las protenas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres humanos. Los lactantes necesitan uno ms, la histidina. Las cantidades dietticas recomendadas (CDR) para las protenas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de 3 meses de edad hasta 1,2 g/kg en nios de 5 aos y a 0,8 g/kg en adultos. Las necesidades de protenas dietticas estn correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual vara en pocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de protenas se reflejan en las necesidades de AAE (v. tabla 1-1). La cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/da) representa el 32% de sus necesidades de protenas totales; los 231 mg/kg/da necesarios para los nios de 10 a 12 aos representan un 20%, y los 86 mg/kg/da necesarios para los adultos representan un 11%, respectivamente.

La composicin de aminocidos de las protenas vara considerablemente. La medida en que una protena coincide con la composicin de aminocidos de los tejidos animales determina su valor biolgico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbmina, con un valor biolgico de 100. Las protenas de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las protenas de cereales y verduras tienen un VB ms bajo (~40), y algunas protenas derivadas, como la gelatina, que carece de triptfano y de valina, tiene un VB igual a cero. La complementacin entre diferentes protenas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para protenas parten de la suposicin de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70. Los cidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de grasa (equivalente a 5-10 g/da). Incluyen los cidos grasos w-6 (n-6) -cido linoleico (cido cis-9, 12-octadecadienoico) y el cido araquidnico (cido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico-, y los cidos grasos w-6 (n-3) -cido linolnico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), cido cis-5, 8, 11, 14, 17-eicosapentaenoico y el cido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen cido linoleico y cido linolnico, y los aceites de pescado marino, cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. No obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede producir cido araquidnico a partir del cido linoleico, y los cidos eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden sintetizarse en parte a partir del cido linolnico, aunque el aceite de pescado es una fuente ms eficiente. Los AGE se necesitan para la formacin de diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v. tambin Deficiencia de cidos grasos esenciales, cap. 2). Los cidos grasos w-3 parecen representar un papel en la reduccin del riesgo de arteriopata coronaria (v. Modificacin diettica, cap. 202). Todos los AGE son cidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE. El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo y magnesio- en cantidades de unos gramos por da (v. tabla 1-2). El agua tambin es considerada como un macronutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energa consumida, o alrededor de 2.500 ml/da (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12).

Micronutrientes Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son micronutrientes (v. tabla 1-2). Las vitaminas hidrosolubles son la vitamina C (cido ascrbico) y los ocho miembros del complejo de la vitamina B: tiamina (vitamina B 1), riboflavina (vitamina B2), niacina, piridoxina (vitamina B 6), cido flico, cobalamina (vitamina B 12), biotina y cido pantotnico. Las vitaminas liposolubles son: retinol (vitamina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), a-tocoferol (vitamina E) y filoquinona y menaquinona (vitamina K). Slo las vitaminas A, E y B 12 se almacenan en una medida significativa en el organismo. Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. A excepcin de flor y cromo, cada uno de esos elementos est incorporado en enzimas u hormonas necesarias en el metabolismo. El flor forma un compuesto con el calcio (CaF 2) que estabiliza la matriz mineral en huesos y dientes y evita la cada de stos. A excepcin del hierro y el cinc, las

deficiencias de los microelementos son raras en la prctica clnica en los pases industrializados (v. caps. 3 y 4). En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutricin animal (p. ej., aluminio, arsnico, boro, cobalto, nquel, silicio y vanadio) no se ha establecido que sean necesarios para los seres humanos. Todos los oligoelementos son txicos en grandes cantidades, y algunos (arsnico, nquel y cromo) han sido implicados como causas de cncer. En el organismo son txicos plomo, cadmio, bario y estroncio, pero el oro y la plata son inertes como componentes de los dientes. Otras sustancias dietticas La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias qumicas (p. ej., una taza de caf contiene 1.000). De ellas, slo 300 se clasifican como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin embargo, muchas de las dems sustancias son tiles. Por ejemplo, los aditivos alimentarios (p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la produccin, el procesamiento, el almacenamiento y el envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como especias, aromas, olores, colorantes, productos fitoqumicos y muchos productos naturales) mejoran el aspecto, el sabor y la estabilidad de los alimentos. La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), tambin resulta til. Los diferentes componentes de la fibra diettica actan de diversas formas segn su estructura y su solubilidad. La fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la prevencin del estreimiento y al tratamiento de la enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en fibra soluble reducen el ascenso posprandial de la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de la diabetes mellitus ( v. cap. 13). Las frutas y los vegetales ricos en gomas guar y pectinas tienden a reducir el colesterol plasmtico mediante el aumento de la conversin del colesterol a cidos biliares. Se cree que la fibra aumenta la eliminacin de sustancias cancergenas producidas por las bacterias en el intestino grueso. Los hallazgos epidemiolgicos apoyan fuertemente una asociacin entre el cncer de colon y una ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en trastornos intestinales funcionales, apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides, pero el mecanismo no est claro. La dieta occidental tpica es pobre en fibra (unos 12 g/da) debido a la elevada ingesta de harina de trigo muy refinada y al escaso consumo de frutas y verduras. Se recomienda por lo general un aumento de la ingesta de fibra a unos 30 g/da mediante el consumo de ms cereales, verduras y frutas. Necesidades nutricionales El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composicin corporal deseable y un potencial alto de trabajo fsico y mental. Las necesidades dietticas diarias en nutrientes esenciales, incluidas las fuentes de energa, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso corporal y la actividad metablica y fsica. El Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciencies/National Research Council y el US Department of Agriculture (USDA) revisan peridicamente la literatura cientfica sobre necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales. El Food and Nutrition Board publica cada 5 aos las cantidades dietticas recomendadas (CDR), las cuales se calculan para satisfacer las necesidades de todas las personas sanas, con un factor de seguridad significativo (v. tabla 1-3). Para las vitaminas y los elementos, sobre los cuales se tiene menos informacin, se han estimado las ingestas dietticas diarias suficientes y seguras (v. tabla 1-4).

Para conservar una buena salud, la composicin del organismo tiene que mantenerse dentro de unos lmites razonables. Esto exige equilibrar el aporte de energa con el gasto energtico. Si el aporte de energa supera al gasto, o ste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de obesidad (v. cap. 5). Recprocamente, si el aporte de energa es menor que el gasto, se pierde peso. Como guas para una composicin corporal deseable se emplean los estndares de peso corporal corregidos para la estatura (v. tabla 1-5) y el ndice de masa corporal, que es igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros) (v. ms adelante).

Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales ( cap. 249), y las dietas para lactantes en Nutricin infantil (cap. 256). Informacin nutricional para el pblico Como gua para una dieta equilibrada, el USDA sugiri inicialmente los cuatro grupos de alimentos bsicos (productos lcteos, carnes y vegetales ricos en protenas, cereales y panes, frutas y verduras). En 1992, el USDA propuso la pirmide-gua de los alimentos (v. fig. 1-1) como una gua mejor. En la pirmide se aument la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de productos lcteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se cre un grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar frugalmente). El nmero de raciones recomendadas vara en funcin de las necesidades energticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 caloras/da. La nueva gua de alimentacin recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30%

de las caloras y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and Human Science del USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la pirmide-gua de la alimentacin. NUTRICIN EN MEDICINA CLNICA La nutricin influye sobre la prctica clnica en todas las ramas de la medicina y es importante en todas las etapas de la vida. La nutricin clnica es la aplicacin de los principios de la ciencia de la nutricin y la prctica mdica al diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad humana causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metablico de nutrientes. La malnutricin y otros estados carenciales, como marasmo, kwashiorkor, xeroftalma y raquitismo, son causas importantes de morbididad y mortalidad no slo en pases en curso de desarrollo sino tambin en pases industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La malnutricin se presenta en la adiccin al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologas y como complicacin de algunos procedimientos quirrgicos y mdicos. La nutricin est comprometida en muchas enfermedades sistmicas, a veces con efectos graves sobre el pronstico para la curacin. Muchos centros mdicos han establecido por ello equipos de apoyo de la nutricin multidisciplinares con mdicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacuticos y tcnicos de laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina su estado de nutricin, recomienda dietas teraputicas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta suficiente por va oral, se administra la nutricin enteral o parenteral que sea precisa. Los factores nutricionales tambin pueden representar un papel en la etiologa de varias enfermedades degenerativas crnicas, como cncer, hipertensin y arteriopata coronaria. En el tratamiento de muchos trastornos metablicos congnitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria, es importante el uso de dietas especiales. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoracin del estado nutricional debera formar parte de cualquier evaluacin general de la salud, incluyendo historia, exploracin fsica y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. tambin cap. 2). Los aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y nios, la composicin corporal en nios y adultos o la presencia de carencias y excesos especficos de nutrientes esenciales en cualquier Paciente. Historia La historia nutricional est entremezclada inevitablemente con la historia mdica, lo cual suele proporcionar indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de hemorragia GI puede explicar la presencia de una anemia ferropnica; el tratamiento del acn con vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, nuseas y diplopa, y una glndula tiroides aumentada de tamao puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso marcado, prdida de peso reciente, alcoholismo, malabsorcin, hipertiroidismo, fiebre prolongada, sepsis, dietas caprichosas, consumo de frmacos y trastornos psiquitricos. La historia diettica debe incluir una relacin de los alimentos consumidos en las ltimas 24 horas, as como un cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cules son los alimentos o

los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse informacin ms detallada a partir de un diario de alimentacin, en el cual el Paciente registre lo que ha comido durante un perodo de 3 das, o una dieta ad libitum equilibrada, en la que el alimento es elegido por el Paciente y pesado cada da durante 3 das a la semana. Este ltimo mtodo es el ms exacto y suele reservarse para la investigacin clnica.

Exploracin fsica La exploracin fsica puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema corporal puede verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B 12. El gusto y el olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. La hipertensin, la diabetes y la arteriopata coronaria se asocian con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutricin y alcoholismo. La cavidad bucal (labios, lengua, dientes, encas y mucosa bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamnica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutricin sobre la piel pueden incluir erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentacin, edema y sequedad. Los huesos y las articulaciones estn enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto. Determinaciones antropomtricas Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploracin fsica. Otras determinaciones antropomtricas son el grosor del pliegue cutneo y la circunferencia en la mitad del brazo. Estatura y peso son imprescindibles para el clculo del peso deseable y de las proporciones corporales. Los intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la edad de 25 aos, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye tambin el peso por encima del cual una persona es considerada obesa. El ndice de masa corporal (IMC) -peso (kg)/estatura (m2)- es una gua de la composicin corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y <18 = hiponutrido. Valores <12 son incompatibles con la vida. El intervalo del IMC normal generalmente aceptado corresponde al intervalo de pesos deseables de la tabla 1-5. Los estndares para el crecimiento y la ganancia de peso de lactantes, nios y adolescentes se tratan en Crecimiento y desarrollo fsico (cap. 256) y en Crecimiento y desarrollo normal (cap. 275).

La distribucin de la grasa corporal tambin es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida predominantemente en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) est ms estrechamente asociada con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y diabetes mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (caderas y piernas). El pliegue cutneo del trceps (PCT) proporciona una estimacin de los depsitos de grasa. Alrededor de un 50% del tejido adiposo de una persona media est debajo de la piel. El pliegue cutneo, que consiste en una doble capa de piel y grasa subcutnea, se mide con un calibrador especial de pliegue cutneo en varios lugares. Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torcica inferior, iliaca y abdominal, pero el trceps deltoideo se usa con mayor frecuencia porque es fcilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT vara desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2 cm) en varones adultos normales y desde 1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales. Se considera que un Paciente cuyo PCT es <50% del estndar I y II de NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) tiene deplecionados sus depsitos de grasa corporal; se considera obeso a aquel cuyo PCT est un 100% por encima del estndar. El rea muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal magra. Se obtiene a partir del PCT y la circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el mismo lugar que el PCT, con el brazo derecho del Paciente en una posicin relajada. La circunferencia de la mitad del brazo es en promedio unos 32 5 cm en varones y 28 6 cm en mujeres. La frmula para calcular el rea muscular de la mitad superior del brazo en cm2 es: [circunferencia en la mitad del brazo (cm) - (3,14 x PCT cm)]2

4p - 10 (varones) o - 6,5 (mujeres)

Esta frmula corrige el rea de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios para el rea muscular en la mitad del brazo son 54 11 cm2 para los varones y 30 7 cm2 para las mujeres. Un valor 35% por debajo de este estndar (segn la edad) indica una deplecin de masa corporal magra (v. tabla 2-4). Procedimientos de imagen y pruebas de laboratorio

Los procedimientos y las pruebas del laboratorio bioqumico son tiles en la valoracin del estado nutricional. Las radiografas del trax y del esqueleto se emplean para determinar la funcin cardiopulmonar y la densidad sea. Las perturbaciones GI secundarias a la malnutricin se pueden estudiar radiogrficamente con medios de contraste. La TC y la RM son tiles para visualizar los tejidos blandos. La instrumentacin analtica moderna con cromatografa lquida de alta resolucin, el radioinmunoensayo de enzimas o la fotometra de llama han mejorado considerablemente la sensibilidad y la especificidad de las pruebas bioqumicas del estado nutricional. Medir los niveles plasmticos o la excrecin urinaria de protenas, lpidos, electrlitos, oligoelementos y vitaminas puede suministrar informacin sobre los depsitos corporales de esos nutrientes. Las pruebas enzimticas dependientes de nutrientes pueden aplicarse tanto a eritrocitos como a leucocitos sanguneos, y el estado inmunolgico puede valorarse mediante la determinacin de recuentos linfocitarios, niveles de inmunoglobulinas y la respuesta de los linfocitos a mitgenos, y mediante la realizacin de pruebas cutneas (v. tabla 1-6). Los valores usados comnmente para clasificar el estado nutricional de los Pacientes se muestran en la tabla 1-7.

SOPORTE NUTRICIONAL El suplemento oral con alimentos energticos y ricos en protenas est indicado en los Pacientes con dietas modificadas persistentemente, en los Pacientes con enfermedades crnicas y anorexia o en los que padecen enfermedades inflamatorias crnicas o procesos malignos. En la prctica, los productos comerciales constituyen un mtodo ms fiable y aceptable de suplemento que los alimentos normales (tabla 1-8).

NUTRICIN ENTERAL La alimentacin por sonda enteral puede utilizarse en Pacientes con un tracto GI funcional para suplementar la alimentacin oral o reemplazarla del todo. Esto ltimo est indicado en Pacientes que necesitan un aporte proteico y calrico intenso o en quienes no pueden o no quieren tomar el suplemento oral. La nutricin enteral es ms segura y barata que la nutricin parenteral total y es la va preferida cuando la integridad del tracto GI est conservada. Las indicaciones generales comprenden la anorexia prolongada, la malnutricin proteicoenergtica grave, el traumatismo craneal y cervical o los trastornos neurolgicos que impiden una alimentacin oral satisfactoria, el coma o el estado mental deprimido, la insuficiencia heptica y las afecciones graves (p. ej., quemaduras) en las cuales las necesidades metablicas son elevadas. Indicaciones especficas pueden ser la preparacin del intestino para la ciruga en Pacientes en estado grave o malnutridos, el cierre de fstulas enterocutneas, la adaptacin del intestino delgado tras una reseccin intestinal masiva y los trastornos asociados con malabsorcin, como la enfermedad de Crohn. La mezcla de nutrientes se instila directamente en el extremo proximal del intestino delgado o inmediatamente proximal al mismo a travs de una sonda nasogstrica o nasoduodenal, o con menor frecuencia a travs de un estoma (gastrostoma o yeyunostoma). La eleccin de la va depende de las circunstancias individuales, pero la disponibilidad de diversas sondas blandas de pequeo calibre para la alimentacin nasogstrica y nasoduodenal ha determinado la preferencia por estas vas. Adems de los suplementos de alto valor energtico y proteico, las dietas elementales (definidas qumicamente) suelen administrarse por esta va enteral. stas suministran nutrientes esenciales en una forma de fcil asimilacin, exigen una digestin activa escasa o nula y tienen un residuo mnimo. Los componentes de algunas dietas elementales se indican en la tabla 1-8. La alimentacin nasogstrica o nasoduodenal suele iniciarse con una solucin al 25% peso/volumen; se administra 1 kcal/ml a una velocidad de 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta un total de 125 ml/h (3.000 kcal/24 h). La alimentacin por yeyunostoma se inicia con una solucin al 10% peso/volumen con 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta alcanzar las necesidades diarias de lquido. Despus la concentracin se aumenta en un 5% peso/volumen/da hasta alcanzar la tolerancia mxima (por lo general, 20% peso/volumen; 0,8 kcal/ml a 125 ml/h para 2.400 kcal/da). Las complicaciones de la alimentacin enteral no suelen ser ni frecuentes ni graves y pueden evitarse con una monitorizacin cuidadosa. Hasta un 20% de los Pacientes pueden tener diarrea y molestias GI debido a intolerancia del intestino a un componente nutriente principal o a la carga lquida osmtica de la frmula. La esofagitis es rara con las sondas blandas de pequeo calibre; la aspiracin traqueal, una complicacin grave, puede evitarse prestando atencin a los detalles de la tcnica. Los trastornos electrolticos, la sobrecarga de la volemia y el sndrome de hiperosmolaridad deben vigilarse con la monitorizacin diaria del equilibrio de agua, electrlitos, osmolalidad y urea en sangre. NUTRICIN PARENTERAL La nutricin parenteral es la administrada por va i.v. La nutricin parenteral parcial proporciona slo una

parte de las necesidades nutricionales diarias, suplementando la ingesta oral. Muchos Pacientes hospitalizados reciben soluciones de dextrosa o aminocidos por este mtodo como parte de su cuidado de rutina. Nutricin parenteral total (NPT) La NPT suministra la totalidad de las necesidades nutricionales diarias del Paciente. Puede utilizarse una vena perifrica para perodos cortos, pero los perodos ms prolongados con soluciones concentradas pueden producir fcilmente la trombosis. Por tanto, suele ser necesaria una va de acceso venosa central. La NPT se emplea tanto en el hospital como en el domicilio (NPD), haciendo posible a muchas personas que han perdido la funcin del intestino delgado llevar una vida til en su casa. Indicaciones: Los Pacientes con malnutricin grave que estn en preparacin para ciruga, radioterapia o quimioterapia por cncer pueden recibir NPT antes del tratamiento y despus, para mejorar y mantener su estado nutricional. En ciruga mayor, quemaduras graves, fracturas mltiples, la NPT reduce la morbididad y la mortalidad subsiguientes, estimula la reparacin tisular y potencia la respuesta inmunolgica. El coma y la anorexia prolongada suelen requerir NPT tras la alimentacin enteral intensiva en las primeras etapas. Las patologas que exigen reposo intestinal completo (p. ej., algunas etapas de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) y los trastornos GI peditricos (p. ej., anomalas congnitas, diarrea inespecfica prolongada) frecuentemente responden bien a la NPT. Necesidades bsicas: La NPT requiere agua (30 a 40 ml/kg/da) y energa (30 a 60 kcal/kg/ da), en funcin del gasto energtico, y aminocidos (1 a 3 g/kg/da), en funcin del grado de catabolismo. Estas necesidades, y las de vitaminas y elementos para Pacientes adultos, se resumen en la tabla 1-9.

Las soluciones bsicas para NPT suelen prepararse en lotes de un litro segn frmulas estndar o modificadas. Un Paciente sin hipermetabolismo o enfermedad crnica grave necesita 2 litros de frmula estndar por da o cantidades diferentes de una frmula modificada. Las emulsiones de lpidos que aportan cidos grasos esenciales y triglicridos (v. tabla 1-10) pueden utilizarse adems de una solucin bsica.

Procedimiento: Las soluciones deben prepararse en condiciones aspticas bajo una campana de flujo laminar con filtro de aire. La insercin de un catter venoso central nunca se lleva a cabo como procedimiento de urgencia y requiere condiciones aspticas totales y una asistencia suficiente. La colocacin de un catter en la subclavia es una tcnica estndar, que utiliza un catter de Broviac o de Hickman. Se elige un punto inmediatamente por dentro y por debajo del punto medio de la clavcula, y la aguja se introduce a travs del msculo pectoral en la vena subclavia y despus hacia la vena cava superior. Siempre se obtiene una radiografa del trax despus de la insercin del catter o, si se cambia de posicin, para confirmar la localizacin de la punta. La lnea de NPT no debe utilizarse para ningn otro fin. El tubo externo debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa del da. No se recomiendan los filtros en la lnea. Los apsitos oclusivos especiales son una parte esencial del mantenimiento del catter y suelen cambiarse cada 48 h con precauciones aspticas y estriles totales. Precauciones durante la administracin: Se inicia la infusin de la solucin con lentitud al 50% de las necesidades calculadas para el Paciente, y se completa el equilibrio de lquidos con dextrosa al 5%. Deben administrarse simultneamente las fuentes de energa y de nitrgeno. La cantidad de insulina normal administrada (aadida directamente a la solucin de NPT) depende de las cifras de la glucemia; si la glucemia es normal (en ayunas 70 a 110 mg/dl [3,89 a 6,10 mmol/ l]), la dosis inicial habitual es de 5 a 10 U insulina normal/l de lquido NPT que contiene dextrosa al 25% en la concentracin final. Deben adoptarse medidas para evitar la hipoglucemia de rebote despus de interrumpir las altas concentraciones de dextrosa. Frmulas: Existe una gran variedad en el uso comn. Se puede elegir una solucin lipdica y adaptar el patrn exacto de los electrlitos aadidos para satisfacer las necesidades del Paciente. Los Pacientes con insuficiencia de algn rgano necesitan frmulas modificadas especialmente. Los Pacientes con insuficiencia renal o heptica requieren frmulas con un contenido de aminocidos reducido, los que tienen insuficiencia cardaca necesitan que se limite la ingesta de volumen (lquido) y los que tienen insuficiencia respiratoria requieren que la mayor parte de las caloras no proteicas se suministren mediante una emulsin de lpidos para evitar el aumento de produccin de CO 2. Los nios que necesitan NPT tienen tambin requerimientos nutricionales especiales. Control: Diariamente se debe controlar lo siguiente: peso, urea y glucosa en plasma (varias veces al da hasta que sea estable), hemograma completo, gasometra, balance de lquidos exacto, orina de 24 h y electrlitos. Cuando el Paciente se haya estabilizado, la frecuencia de las pruebas puede reducirse en gran parte. Deben realizarse pruebas de funcin heptica, y dos veces a la semana deben medirse protenas plasmticas, tiempo de protrombina, osmolalidad en plasma y orina y calcio, magnesio y fosfato (no durante la infusin de glucosa). La evolucin debe seguirse en un grfico. La valoracin nutricional y la fraccin C3 del complemento deben repetirse cada 2 semanas. Complicaciones: El mayor impedimento para el uso de la NPT es la existencia de una o ms complicaciones. En los servicios donde se ha adoptado el trabajo en equipo, las complicaciones se redujeron a <5%. Las complicaciones pueden ser metablicas (relativas a la frmula nutricional) o no metablicas (debidas a fallos en las tcnicas de administracin). Son complicaciones metablicas la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, que deberan evitarse con un control cuidadoso y mediante la administracin de insulina. La hipoglucemia se desencadena con la interrupcin brusca de la constante infusin de dextrosa concentrada. El tratamiento consiste en la infusin perifrica de dextrosa al 5 o al 10% durante 24 h antes de reanudar la alimentacin por la va central. Las anomalas de los electrlitos y los elementos sricos deben detectarse mediante su control antes que aparezcan signos o sntomas. El tratamiento implica modificaciones adecuadas de las infusiones siguientes o, si la correccin se necesita con urgencia, infusiones venosas perifricas adecuadas. Las deficiencias de vitaminas o de elementos se presentan con mayor probabilidad durante una NPT prolongada (v. caps. 3 y 4). No es rara la elevacin del BUN durante la NPT, que puede ser consecuencia de una deshidratacin hiperosmolar, que es posible corregir administrando agua libre en

forma de solucin de dextrosa al 5% en una vena perifrica. La hiperamoniemia no constituye un problema en los adultos con las soluciones de aminocidos disponibles actualmente. En los lactantes, los signos son letargia, sacudidas musculares y convulsiones generalizadas: la correccin consiste en suplementos de arginina a un total de 0,5 a 1,0 mmol/ kg/da. La enfermedad sea metablica, que produce intensos dolores periarticulares, en las extremidades inferiores y en la espalda en algunos Pacientes que reciben NPT prolongada, se asocia con bajas concentraciones sricas de 1,25 (OH)2D3 (calcitriol). La interrupcin temporal o permanente de la NPT es el nico tratamiento conocido. La disfuncin heptica, manifestada por elevaciones de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, es frecuente al iniciar la NPT, pero esas elevaciones suelen ser transitorias ( v. tambin cap. 37). Se detectan con el control regular. Las elevaciones tardas o persistentes pueden tener relacin con la infusin de aminocidos, y debe reducirse en tal caso el suministro de protenas. Una hepatomegalia dolorosa indica acumulacin de grasa, y debe reducirse la cantidad de hidratos de carbono. Las reacciones adversas a las emulsiones lipdicas (p. ej., disnea, manifestaciones alrgicas cutneas, nuseas, cefalea, dolor de espalda, sudoracin y mareos) son raras, pero pueden presentarse tempranamente. Puede aparecer hiperlipidemia pasajera y es especialmente frecuente en la insuficiencia renal y heptica. Las reacciones adversas tardas a las emulsiones lipdicas son hepatomegalia, elevacin leve de las enzimas hepticas, trombocitopenia, leucopenia y alteraciones en los estudios de la funcin pulmonar, especialmente en lactantes prematuros con sndrome de sufrimiento respiratorio. Puede estar indicada la interrupcin temporal o permanente de la infusin de emulsin lipdica. Entre las complicaciones no metablicas, el neumotrax y la formacin de hematomas son las ms comunes, pero tambin se ha descrito lesin de otras estructuras y embolia gaseosa. La colocacin correcta del extremo del catter en la vena cava superior tiene que confirmarse siempre mediante radiografa torcica antes de la infusin del lquido de la NPT. Las complicaciones relacionadas con la colocacin del catter central deberan ser <5%. Las complicaciones ms graves del tratamiento con NPT son el tromboembolismo y la sepsis relacionada con el catter. Son microorganismos frecuentes: Staphylococcus aureus, Candida sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. albus y Enterobacter sp. La fiebre durante la NPT debera ser investigada. Si no se encuentra la causa y la temperatura permanece elevada ms de 24-48 horas, debe interrumpirse la infusin con catter central. Antes de retirar el catter, se debe extraer sangre para cultivo directamente del catter central y del lugar de infusin. Tras la retirada se deben cortar 5 a 8 cm de la punta del catter con bistur o tijeras estriles, se colocan en un tubo seco para cultivo y se remiten para cultivo bacteriano y fngico. Puede presentarse sobrecarga de la volemia cuando las necesidades energticas diarias son altas y exigen grandes volmenes de lquido. Debe determinarse el peso diariamente; una ganancia >1 kg/da indica sobrecarga de la volemia, en cuyo caso debe reducirse la administracin diaria de lquido. INTERACCIONES DE NUTRIENTES Y FRMACOS Las interacciones importantes entre nutrientes y frmacos son los efectos de la dieta sobre la biodisponibilidad de frmacos, la farmacocintica alterada en las deficiencias nutricionales, los cambios de apetito inducidos por medicamentos y la malnutricin inducida por frmacos ( v. cap. 301). Los componentes individuales de los alimentos pueden potenciar, retardar o reducir la absorcin de frmacos. Por ejemplo, la tiramina, un componente del queso y un vasoconstrictor potente, puede llevar a crisis hipertensivas en algunos Pacientes que toman inhibidores de monoaminooxidasa y comen queso. Las dietas ricas en protenas pueden potenciar parcialmente la velocidad del metabolismo de frmacos al estimular la induccin del citocromo P-450. Las dietas que alteran la flora bacteriana pueden afectar notablemente el metabolismo global de ciertos frmacos. La deficiencia de nutrientes, como calcio, magnesio o cinc, puede hacer ms difcil el metabolismo de los frmacos. Las deficiencias de energa y protenas reducen los niveles tisulares de enzimas y pueden dificultar la respuesta a los frmacos al reducir la absorcin y causar disfuncin heptica. La respuesta farmacolgica tambin puede afectarse por el deterioro de la absorcin debido a cambios en el tracto GI. La deficiencia de vitamina C se asocia con disminucin de la actividad de enzimas metabolizadoras de frmacos. La frecuencia de reacciones farmacolgicas adversas en los

ancianos puede estar relacionada con una situacin de hipovitaminosis C. Muchos frmacos afectan al apetito, la absorcin y el metabolismo tisular (v. tabla 1-11).

Ciertos frmacos afectan al metabolismo mineral. Los diurticos, en especial las tiacidas y los corticosteroides, pueden causar deplecin de potasio, lo que incrementa el riesgo de arritmias cardacas inducidas por la digital. El uso habitual de purgantes tambin puede conducir a deplecin de potasio. El cortisol, la desoxicorticosterona y la aldosterona causan una intensa retencin de sodio y agua, al menos pasajera; la retencin es mucho menor con la prednisona, la prednisolona y los anlogos de corticosteroides ms recientes. La retencin de sodio y agua tambin se produce con los anticonceptivos orales estrgenos-progestgenos y con la fenilbutazona. Las sulfonilureas, la fenilbutazona, el cobalto y el litio pueden dificultar la captacin o la liberacin de yodo por el tiroides; los anticonceptivos orales pueden rebajar el cinc y elevar el cobre en el plasma, y el uso prolongado de corticosteroides puede producir osteoporosis. El metabolismo de las vitaminas se ve afectado por algunos frmacos. El etanol retarda la absorcin de tiamina, y la isoniazida es un antagonista de la niacina y la piridoxina. El etanol y los anticonceptivos orales inhiben la absorcin del cido flico. La mayora de los Pacientes que reciben difenilhidantona, fenobarbital, primidona o fenotiazinas en el tratamiento anticonvulsivo prolongado desarrollan niveles bajos de folato srico y eritrocitario y a veces anemia megaloblstica, probablemente porque se afectan las enzimas metabolizadoras de frmacos de los microsomas hepticos. Los suplementos de cido flico pueden interferir con la accin de los frmacos anticonvulsivos, pero los suplementos de tabletas de levaduras parecen elevar los niveles de folato sin tener ese efecto. La deficiencia de vitamina D inducida por los anticonvulsivos est bien identificada. Se ha descrito malabsorcin de vitamina B 12 con cido aminosaliclico, yoduro potsico de liberacin lenta, colchicina, trifluoperacina, etanol y anticonceptivos orales. Puede presentarse depresin en mujeres que toman anticonceptivos orales, casi siempre con los de alto contenido en progestgenos. Se piensa que el mecanismo puede ser una induccin de la triptfano pirrolasa, lo que conduce a una desviacin de la piridoxina para la sntesis de niacina a expensas de la formacin del neurotransmisor 5-hidroxitriptamina. Estas Pacientes suelen responder con 25 mg de piridoxina 3 veces al da. El metabolismo de un nutriente puede verse afectado por otros nutrientes. Por ejemplo, algunas sustancias dietticas dificultan o facilitan la absorcin de hierro no hmico (v. anemias causadas por deficiencia eritropoytica, cap. 127). ADITIVOS Y CONTAMINANTES DE LOS ALIMENTOS La adicin de productos qumicos a los alimentos para facilitar su elaboracin y conservacin, mejorar sus propiedades organolpticas y controlar los contaminantes naturales est regulada legalmente de manera muy estricta. Slo se permiten aditivos alimentarios seguros a niveles de accin especificados despus de superar exigentes pruebas de laboratorio. Los problemas de salud descritos como sospechosos de ser causados por aditivos alimentarios han sido triviales y en gran parte anecdticos. No se han establecido los efectos adversos a largo plazo sobre la salud en el caso de los aditivos y los

contaminantes aprobados. Las ventajas de los aditivos, incluida la reduccin del deterioro de los alimentos y la presentacin al pblico de una variedad mayor de alimentos atractivos que de otro modo sera imposible, tienen que ser ponderadas frente a los riesgos conocidos. Los problemas concomitantes suelen ser complicados. Un ejemplo es el uso de los nitritos en las carnes curadas. Los nitritos inhiben el crecimiento de Clostridium botulinum y confieren a las carnes conservadas el sabor deseado. Sin embargo, est demostrado que los nitritos se convierten en el organismo en nitrosaminas, que son conocidos carcingenos en los animales. Por otra parte, la cantidad de nitrito aadida a la carne curada es pequea comparada con la cantidad de nitratos presente de forma natural en los alimentos que se convierte a nitritos por la accin de las glndulas salivares. Adems, la vitamina C de la dieta puede reducir la formacin de nitritos en el tracto GI. Es motivo de preocuPacin el informe de hipersensibilidad (alergia) en algunas personas susceptibles a algunos aditivos, especialmente a agentes colorantes. No obstante, la mayora de esas reacciones las causan alimentos ordinarios (v. Alergia e intolerancia a alimentos, cap. 148). Los niveles de contaminantes venenosos o perjudiciales, como los residuos de pesticidas, tambin estn regulados estrictamente. Los contaminantes no pueden eliminarse del todo de ciertos alimentos sin daarlos. Se han establecido niveles considerados inocuos por la FDA (niveles de tolerancia) para diversos alimentos. Por ejemplo, el nivel de tolerancia residual de la aflatoxina (un producto de origen fngico que se encuentra principalmente en los cacahuetes, sobre todo si no son frescos, y que es un conocido carcingeno en animales) es de 20 ppb para cacahuetes y productos derivados de ellos, pero 0,5 ppb para la leche. El nivel de tolerancia es de 0,5 ppb para el plomo de la leche evaporada y de 1,0 ppm para el mercurio en el pescado, ostras, almejas, mejillones y trigo. Por lo general esos niveles no han causado enfermedad o efectos adversos en seres humanos.

2 / MALNUTRICIN
La malnutricin es el resultado del desequilibrio entre las necesidades del organismo y la ingesta de nutrientes, lo que puede conducir a sndromes de deficiencia, dependencia, toxicidad u obesidad. La malnutricin comprende la hiponutricin, en la que los nutrientes se aportan escasamente, y la hipernutricin, en la cual los nutrientes se ofertan con exceso. La hiponutricin puede ser resultado de ingesta insuficiente, malabsorcin, prdida sistmica anormal de nutrientes debida a diarrea, hemorragia, insuficiencia renal o sudoracin excesiva, infeccin o adiccin a frmacos. La hipernutricin puede ser consecuencia de comer en exceso, insuficiencia de ejercicio, prescripcin excesiva de dietas teraputicas, incluida la nutricin parenteral, ingesta excesiva de vitaminas, en particular piridoxina (vitamina B6), niacina y vitaminas A y D e ingesta excesiva de oligoelementos. Vanse tambin los comentarios sobre obesidad en el captulo 5; deficiencia y toxicidad vitamnica y mineral en los caps. 3 y 4, y las alteraciones del apetito en el captulo 196. La malnutricin (hiponutricin e hipernutricin) se desarrolla en etapas, lo cual suele requerir mucho tiempo. En primer lugar se alteran los niveles de nutrientes en sangre y/o tejidos, seguido por cambios intracelulares en las funciones y la estructura bioqumicas. Con el tiempo se presentan signos y sntomas; puede producirse morbididad y mortalidad (v. fig. 2-1).

Deteccin temprana La clave de la deteccin temprana es el conocimiento de qu personas tienen un alto riesgo de hiponutricin en ciertas circunstancias (v. tabla 2-1) o de hipernutricin (v. tabla 2-2). La hiponutricin se asocia con la pobreza y la privacin, ocurre entre los pobres, incluidos algunos inmigrantes que llegan de pases en vas de desarrollo. El riesgo de hiponutricin es adems mayor en ciertas pocas de la vida de la persona, por ejemplo, lactancia, niez temprana, adolescencia, embarazo y lactancia y edad avanzada. La hipernutricin est asociada con un estilo de vida sedentario y con la disponibilidad continua de alimento en los pases ms prsperos.

Pueden estar en riesgo de malnutricin las personas que se encuentran en las siguientes circunstancias: Lactancia y niez: Debido a la alta demanda de energa y nutrientes esenciales, los lactantes y los nios pequeos tienen un riesgo especial de hiponutricin. La malnutricin proteicoenergtica en nios que consumen cantidades insuficientes de protenas, caloras y otros nutrientes es una forma de hiponutricin particularmente grave que retarda el crecimiento y el desarrollo (v. ms adelante). La enfermedad hemorrgica del recin nacido, un trastorno que amenaza la vida, se debe a insuficiencia de vitamina K (v. Deficiencia de vitamina K, cap. 3). Los lactantes y nios insuficientemente alimentados pueden padecer deficiencia de hierro, cido flico, vitamina C, cobre, cinc y vitamina A. En la adolescencia, las necesidades nutricionales aumentan a causa del aumento de ritmo del crecimiento. La anorexia nerviosa, una forma de inanicin, puede afectar a nias adolescentes ( v. cap. 196). Embarazo y lactancia: Las necesidades de todos los nutrientes estn aumentadas en el embarazo y la lactancia. Aberraciones de la dieta, como la pica (el consumo de sustancias no nutritivas, como tiza y carbn), son frecuentes en el embarazo (v. Anemia por deficiencia de hierro, cap. 127). La anemia debida a deficiencia de cido flico es comn en mujeres gestantes, especialmente en las que han tomado anticonceptivos orales. Actualmente se recomiendan suplementos de cido flico a las mujeres embarazadas para prevenir defectos del tubo neural (espina bfida) en sus hijos. Un lactante criado exclusivamente con lactancia materna puede desarrollar una deficiencia de vitamina B 12 si la madre es vegetariana estricta. Una madre alcohlica puede tener un nio minusvlido y desmedrado con sndrome alcohlico fetal, que se debe a los efectos del etanol y la malnutricin sobre el desarrollo fetal (v. Sndrome alcohlico fetal, cap. 260). Edad avanzada: Un sentido del gusto y el olfato deprimido, la soledad, la incapacidad fsica y mental, la inmovilidad y las afecciones crnicas favorecen una ingesta diettica insuficiente en los ancianos. La absorcin se reduce, contribuyendo tal vez a producir deficiencia de hierro, osteoporosis (tambin relacionada con la deficiencia de calcio) y osteomalacia debida a carencia de vitamina D y a ausencia de exposicin a la luz solar (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3). Al envejecer -con independencia de que exista enfermedad o deficiencia diettica- existe una prdida progresiva de masa corporal magra, que asciende a unos 10 kg en hombres y 5 kg en mujeres. Esto explica la disminucin del IMC, el peso corporal total, la masa esqueltica y la estatura, y un aumento de la grasa corporal media (expresada en porcentaje del peso corporal) de un 20 a un 30% en hombres y de un 27 a un 40% en mujeres. Estos cambios y la reduccin de la actividad fsica conducen a que las necesidades de energa y protenas sean inferiores, comparadas con las de los adultos ms jvenes. Enfermedad crnica: En los Pacientes con enfermedades crnicas, los estados de malabsorcin (incluidos los resultantes de la ciruga) tienden a dificultar la absorcin de vitaminas liposolubles, vitamina

B 12, calcio y hierro. Las hepatopatas alteran el almacenamiento de vitaminas A y B 12 e interfieren el metabolismo de las fuentes proteicas y energticas. Los Pacientes con nefropatas, incluidos los sometidos a dilisis, son propensos a desarrollar deficiencias de protenas, hierro y vitamina D. Algunos Pacientes con cncer y muchos Pacientes con SIDA tienen anorexia, lo que complica el tratamiento. En los Pacientes que reciben nutricin parenteral prolongada domiciliaria (v. Nutricin parenteral, cap. 1), con mayor frecuencia tras reseccin total o subtotal del intestino, es preciso evitar las deficiencias de vitaminas y oligoelementos. El mdico debe asegurarse de que se suministran en cantidad suficiente biotina, vitamina K, selenio, molibdeno, manganeso y cinc. Dietas vegetarianas: La forma ms frecuente de vegetarianismo es el ovolcteo, en el cual se excluyen la carne y el pescado pero se consumen huevos y productos lcteos. El nico riesgo es la deficiencia de hierro. Los ovolactovegetarianos tienden a vivir ms tiempo y a desarrollar menos patologas incaPacitantes crnicas que sus homlogos que comen carne. Sin embargo, su estilo de vida suele incluir ejercicio regular y abstencin de alcohol y tabaco, lo que puede contribuir a su mejor estado de salud. Los vegetarianos no consumen productos animales y son susceptibles a deficiencia de vitamina B 12. Esta vitamina la proporcionan los extractos de levadura y los alimentos fermentados al estilo oriental. La ingesta de calcio, hierro y cinc tambin tiende a ser baja. Una dieta frugvora, que consiste nicamente en frutas, es deficiente en protenas, sal y muchos micronutrientes y no es recomendable. Dietas de moda: Muchas dietas comerciales anuncian un aumento de bienestar o una prdida de peso. Los mdicos deben estar en alerta ante la presencia temprana de una deficiencia o una toxicidad nutricional en los Pacientes que las siguen. Dietas de esa clase han dado por resultado estados manifiestos de deficiencia en vitaminas, minerales y protenas y trastornos cardacos, renales y metablicos, as como algunas muertes. Las dietas muy bajas en caloras (<400 kcal/da) no pueden sostener la salud durante mucho tiempo. Algunos suplementos de oligoelementos indujeron toxicidad. Dependencia de alcohol o drogas: Los Pacientes con problemas de alcohol o drogas son evidentemente poco fiables cuando se les pregunta por sus costumbres alimentarias; por ello puede ser imprescindible realizar las indagaciones pertinentes entre familiares y conocidos. La adiccin lleva a una alteracin del estilo de vida en la cual se descuida el mantenimiento de una alimentacin suficiente. Tambin se deteriora la absorcin y el metabolismo de los nutrientes. Los altos niveles de alcohol son txicos y pueden causar lesin tisular, especialmente en tracto GI, hgado, pncreas, cerebro y sistema nervioso perifrico. Los bebedores de cerveza que continan consumiendo alimento pueden ganar peso, pero los al cohlicos que consumen 1 cuartillo de bebida fuerte por da pierden peso y llegan a estar hiponutridos. Los drogadictos suelen estar emaciados. El alcoholismo es la causa ms frecuente de deficiencia de tiamina en Estados Unidos y puede llevar a deficiencias de magnesio, cinc y otras vitaminas (v. Deficiencia y dependencia de tiamina, cap. 3).

Diagnstico El diagnstico de malnutricin se basa en los resultados de la historia mdica y diettica, la exploracin

fsica y en pruebas de laboratorio seleccionadas (v. Valoracin del estado nutricional, cap. 1). Los resultados se comparan con la normalidad del peso para la estatura, el ndice de masa corporal (IMC), la ingesta diettica, los hallazgos fsicos y los niveles plasmticos de nutrientes y sustancias dependientes de nutrientes, como hemoglobina, hormonas tiroideas, transferrina y albmina.

Historia: Una historia de apetito escaso, perturbacin GI y prdida de peso reciente considerable indica la posibilidad de malnutricin. Una historia de hemorragia puede indicar deficiencia de hierro. El consumo crnico de alcohol, cocana, herona, inmunosupresores o ciertos antibiticos y anticonvulsivos suscita dudas sobre la suficiencia de la nutricin vitamnica y mineral. Una historia diettica puede revelar la ingesta caprichosa de alimentos, ausencia de variedad o ingesta insuficiente o excesiva de energa y nutrientes esenciales. Exploracin fsica: Los cambios importantes en la composicin del organismo y la funcin de los rganos pueden apuntar a la malnutricin como causa. Debe examinarse la piel en busca de sequedad, descamacin, atrofia, petequias y equimosis, y la boca en busca de estomatitis angular, glositis, encas hinchadas o sangrantes y dientes perdidos. La despigmentacin del cabello y las uas en forma de cuchara indican malnutricin. Se debe examinar el tamao, la fuerza y la sensibilidad al dolor de la musculatura. Una exploracin neurobiolgica puede detectar desorientacin, una marcha anormal, reflejos alterados y anomalas de las neuronas sensitivas o motoras. Huesos y articulaciones dolorosos, osteopenia y distorsiones en la forma o el tamao de los huesos (p. ej., rosario raqutico) pueden indicar malnutricin actual o pasada. Las medidas antropomtricas son esenciales para el diagnstico. La tabla 1-5 enumera los intervalos de peso corporal deseable, con un peso umbral para la obesidad (20% por encima del peso deseable promedio). El estado nutricional se puede clasificar en funcin del IMC (v. tabla 2-3). El pliegue cutneo en el trceps (PCT) calcula la cantidad de grasa corporal en un 20% y, por tanto, es til para determinar los depsitos de energa corporales. Basada en el rea muscular en la mitad del brazo, una medida aproximada de la masa corporal magra, la masa muscular puede clasificarse en apropiada, marginal, deplecionada o atrofiada (v. tabla 2-4).

Pruebas de laboratorio: Un hemograma completo y la determinacin de ciertas protenas plasmticas pueden reflejar la suficiencia de la nutricin de aminocidos (albmina, prealbmina y transferrina), ayudan en el diagnstico de malnutricin y, asimismo, en la determinacin de los lpidos plasmticos y

las lipoprotenas emparentadas (v. tabla 1-6). Los niveles electrolticos anormales pueden indicar una deficiencia de minerales o un defecto en la homeostasia inica. Pueden determinarse las vitaminas liposolubles e hidrosolubles en plasma y orina. Las pruebas cutneas que emplean antgenos se usan para evaluar la inmunidad mediada por clulas. Pueden ser tiles varias tcnicas de imagen (rayos X, TC y RM). Los procedimientos quirrgicos suponen un estrs adicional en las personas hiponutridas. Se han empleado indicadores de malnutricin para elaborar un ndice nutricional pronstico (INP), un modelo predictivo lineal del aumento de morbididad y mortalidad tras los procedimientos quirrgicos. La frmula para el INP utiliza la albmina srica (A) en g/dl, el PCT en mm, la transferrina srica (TFN) en mg/dl y la respuesta de hipersensibilidad retardada (DH) (0 a 2) medida por pruebas de inhibicin de la migracin, transformacin y citotoxicidad de los leucocitos. INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TNF) - 5,8 (DH) Por ejemplo, un Paciente bien nutrido con A = 4,8, PCT = 14, TFN = 250 y DH = 2 tiene un INP de 158,0 - 152,2, o una probabilidad de complicaciones de 5,8%. Un Paciente malnutrido con ndices anormales (A = 2,8, PCT = 9, TFN = 180 y DH = 1) tiene un INP de 158 - 95,3, o una probabilidad de complicaciones del 62,7%. INANICIN Modificaciones estructurales y funcionales debidas a una ausencia total de ingestin de fuentes energticas y nutrientes esenciales. La inanicin es la forma ms grave de malnutricin. Puede ser el resultado de ayuno, hambruna, anorexia nerviosa y enfermedad grave del tracto GI, ictus o coma. La respuesta metablica principal a la inanicin es la conservacin de la energa y los tejidos corporales. No obstante, el organismo movilizar sus propios tejidos como fuente de energa, lo cual conduce a la destruccin de rganos viscerales y msculos y a una reduccin extrema del tejido adiposo. La inanicin total es mortal en 8 a 12 semanas. Sntomas y signos En adultos voluntarios que ayunaron durante 30 a 40 das, la prdida de peso fue intensa (25% del peso inicial), la velocidad del metabolismo disminuy y la velocidad y la cantidad de degradacin de protenas tisulares se redujo en un 30%. En una inanicin ms prolongada, la prdida de peso puede llegar a un 50% en adultos e incluso ms en nios. La prdida de peso de los rganos es mxima en hgado e intestino, moderada en corazn y riones, y mnima en el sistema nervioso. La emaciacin es ms evidente en los lugares donde existen normalmente los depsitos de grasa ms notables. La masa muscular se reduce y se destacan los huesos. La piel se vuelve delgada, seca, sin elasticidad, plida y fra. El cabello es seco y escaso y cae con facilidad. Estn afectados la mayora de los sistemas del organismo. Son frecuentes la aclorhidria y la diarrea. El tamao del corazn y el gasto cardaco se reducen, el pulso es ms lento y la tensin arterial cae. La frecuencia respiratoria y la capacidad vital disminuyen. El principal trastorno endocrino es la atrofia gonadal con prdida de la libido en hombres y mujeres y amenorrea en stas. La inteligencia se conserva clara, pero son constantes la apata y la irritabilidad. El Paciente se siente agotado. La capacidad de trabajo est disminuida por la destruccin muscular y, con el tiempo, empeora por insuficiencia cardiorrespiratoria. La anemia suele ser leve, normocrmica o normoctica. La disminucin de la temperatura corporal contribuye frecuentemente a la muerte. En el edema de la hambruna, las protenas sricas suelen ser normales, pero la prdida de grasa y msculo produce aumento del agua extracelular, tensin tisular baja y prdida de elasticidad de la piel. La inmunidad mediada por clulas est comprometida y la cicatrizacin de las heridas, perturbada (v.

Inmunodeficiencia relacionada con la malnutricin, cap. 147).

Datos de laboratorio Los niveles de cidos grasos libres ascienden cuando se libera grasa del tejido adiposo para proporcionar energa. La glucemia desciende y se mantiene en un nivel ms bajo por la sntesis de glucosa en el hgado a partir de los aminocidos liberados en el msculo. Los niveles plasmticos de aminocidos aumentan al principio cuando el msculo es degradado, pero despus caen cuando avanza la inanicin, disminuyendo ms los aminocidos esenciales que los no esenciales. La insulina plasmtica est baja, y el glucagn plasmtico es alto; la albmina srica est casi normal mientras existe degradacin muscular para suministrar aminocidos para la sntesis de protenas en el hgado. En trminos generales, el catabolismo proteico disminuye durante la inanicin, lo que se refleja en una reduccin de la urea y el nitrgeno urinario total. Tratamiento Inicialmente la ingesta de alimentos debe limitarse hasta que est restablecida la funcin GI. En adultos, la alimentacin debe ser blanda, y las tomas de lquido deben limitarse al principio a unos 100 ml para evitar la diarrea. Se recomienda una frmula que consiste en 42% de leche descremada en polvo, 32% de aceite comestible y 25% de sacarosa ms electrlitos, minerales y suplementos vitamnicos. En ausencia de signos de deficiencia de micronutrientes especficos, stos deben suministrarse en cantidades aproximadamente dobles de las cantidades dietticas recomendadas (CDR), enumeradas en la tabla 1-3. Para el tratamiento de deficiencias especficas, vanse los captulos 3 y 4. La ingesta de alimento se aumenta gradualmente hasta alcanzar unas 5.000 kcal/da y una ganancia de peso semanal de 1,5 a 2,0 kg. Si la diarrea persiste en ausencia de infeccin, se puede sospechar una intolerancia a la lactosa. El yogur, en el que la lactosa est parcialmente hidrolizada a glucosa y galactosa, se tolera bien. Los Pacientes que no responden pueden necesitar alimentacin por sonda nasogstrica, y la nutricin parenteral est indicada si la malabsorcin es intensa (v. Nutricin parenteral, cap. 1). Para corregir las deficiencias, que suelen ser mltiples, es precisa una instruccin diettica detallada, y no solamente la prescripcin de una dieta equilibrada. A medida que el Paciente recupera peso, los desequilibrios de la ingesta de vitaminas y oligoelementos pueden conducir a sntomas clnicos de una enfermedad carencial. Para evitar esos problemas, el Paciente debera continuar tomando micronutrientes en cantidades aproximadamente dobles de las CDR hasta que la recuperacin sea completa. MALNUTRICIN PROTEICOENERGTICA Sndrome de deficiencia causado por una ingesta insuficiente de macronutrientes. La malnutricin proteicoenergtica (MPE), o malnutricin proteicocalrica, se caracteriza no slo por un dficit de energa debido a la reduccin de todos los macronutrientes, sino tambin por un dficit de muchos micronutrientes. Este sndrome es un ejemplo de los diversos niveles de ingesta proteica y/o energtica insuficiente entre la inanicin (ingestin nula de alimentos) y la alimentacin suficiente. Aunque los lactantes y los nios de algunas naciones en vas de desarrollo ejemplifican dramticamente este tipo de malnutricin, puede ocurrir en personas de todas las edades en cualquier pas. Clasificacin y etiologa

La malnutricin proteicoenergtica (MPE) tiene tres formas en la clnica: seca (delgada, deshidratada), hmeda (edematosa, hinchada) y una forma combinada entre los dos extremos. La forma clnica depende del equilibrio de fuentes de energa no proteicas y proteicas. Cada una de las tres formas puede graduarse como leve, moderada o grave. El grado se determina calculando el peso como porcentaje del peso esperado para la estatura usando estndares internacionales (normal, 90 a 110%; MPE leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, <75%). La forma seca, el marasmo, es el resultado de una inanicin casi total con deficiencia de nutrientes proteicos y no proteicos. El nio marsmico consume muy poco alimento -a menudo porque su madre no puede criarlo con lactancia natural- y est muy delgado por la prdida de msculo y grasa corporal. La forma hmeda se denomina kwashiorkor, una palabra africana que significa primer hijo-segundo hijo. Describe la observacin de que el primer hijo desarrolla MPE cuando el segundo hijo nace y reemplaza al primero en el pecho. El nio destetado es alimentado con unas gachas diluidas de baja calidad nutricional (comparadas con la leche materna) y deja de desarrollarse. La deficiencia proteica suele ser ms marcada que la deficiencia energtica, y se produce edema. Los nios con kwashiorkor tienden a tener mayor edad que los que padecen marasmo y suelen desarrollar la enfermedad despus del destete. La forma combinada de MPE se denomina kwashiorkor marsmico. Los nios con esta forma clnica tienen algo ms de edema y de grasa corporal que los que padecen marasmo. Epidemiologa El marasmo es la forma predominante de MPE en la mayora de los pases en vas de desarrollo. Se asocia al abandono temprano o al fracaso de la lactancia materna y a las consiguientes infecciones, muy en especial a las que causan gastroenteritis infantil. Estas infecciones se producen debido a la falta de higiene e informacin sobre alimentacin de lactantes. El kwashiorkor es menos comn y suele manifestarse como kwashiorkor marsmico. Tiende a estar confinado a zonas del mundo (frica rural, islas del Caribe y el Pacfico) donde los alimentos bsicos y los que se usan en el destete, como batata, mandioca, patata dulce y banana verde, son deficientes en protenas y excesivamente ricos en almidn. Fisiopatologa En el marasmo, la ingesta energtica es insuficiente para las necesidades corporales y el organismo las cubre con sus propias reservas. El glucgeno heptico se agota en pocas horas, y las protenas del msculo esqueltico se usan a continuacin en la va de la gluconeognesis para mantener una glucosa plasmtica suficiente. Al mismo tiempo, los triglicridos de los depsitos grasos son degradados a cidos grasos, lo cual proporciona alguna energa para la mayora de los tejidos, pero no al sistema nervioso. Cuando el estado de inanicin casi total se prolonga, los cidos grasos se oxidan incompletamente a cuerpos cetnicos, que pueden ser utilizados por el cerebro y otros rganos para obtener energa. Por ello, en la intensa deficiencia energtica del marasmo, la adaptacin es facilitada por los niveles altos de cortisol y hormona de crecimiento y por la depresin de insulina y hormonas tiroideas. Al movilizarse los aminocidos a partir del msculo para proveer al hgado de sustratos para la sntesis proteica, los niveles plasmticos de protenas disminuyen menos en el marasmo que en el kwashiorkor. En el kwashiorkor, la elevada ingesta relativa de hidratos de carbono con una ingesta proteica reducida conduce a una disminucin de la sntesis de protenas por las vsceras. La hipoalbuminemia resultante causa edema en partes declives, y el deterioro de la sntesis de -lipoprotenas origina esteatosis heptica. La secrecin de insulina est estimulada al principio pero se reduce despus en la enfermedad. La movilizacin de grasas y la liberacin de aminocidos a partir del msculo se reducen,

por lo que el hgado dispone de menos sustrato de aminocidos. En el marasmo y en el kwashiorkor, la respuesta insulnica a la carga de glucosa es escasa, posiblemente a causa de una deficiencia de cromo (v. Cromo, cap. 4). La sntesis proteica total del organismo es de unos 300 g/da o 5 g/kg/da en el varn adulto medio. La prdida obligada diaria es slo de unos 60 a 75 g (9 a 12 g de nitrgeno), porque del 75 al 80% se reutiliza. La CDR de protenas en el adulto es de unos 0,8 g/kg; lactantes y nios necesitan 1 a 2 g/kg/da (v. tabla 1-3). As pues, los lactantes necesitan una proporcin de aminocidos esenciales en su dieta mayor que los adultos (v. tabla 1-1). En la deficiencia proteica ocurren cambios enzimticos adaptativos, las aminocido-sintetasas aumentan y la formacin de urea disminuye, conservando as el nitrgeno y reduciendo su prdida en orina. Los mecanismos homeostticos actan inicialmente manteniendo el nivel de albmina plasmtica y otras protenas transportadoras. La tasa de sntesis de albmina disminuye finalmente, y los niveles plasmticos descienden produciendo reduccin de la presin onctica y edema. En la deficiencia proteica grave se altera el crecimiento, la respuesta inmunitaria, la reparacin tisular y la produccin de algunas enzimas y hormonas. Sntomas y signos Los lactantes marsmicos tienen hambre, una importante prdida de peso, retraso del crecimiento y atrofia de la grasa subcutnea y de los msculos. El kwashiorkor se caracteriza por edema generalizado; dermatosis escamosa; adelgazamiento, decoloracin y enrojecimiento del cabello; hgado graso agrandado, y apata irritable adems de retraso del crecimiento. Los episodios alternantes de hiponutricin y alimentacin suficiente pueden causar que el cabello tenga un espectacular aspecto de bandera en franjas. Casi invariablemente se presentan infecciones en todas las formas de MPE, con diversas bacterias productoras de neumona, diarrea, otitis media, enfermedad genitourinaria y sepsis. La infeccin se presenta a causa de una inmunidad deprimida que se parece en parte al SIDA, debido a la infeccin por el VIH. Sin embargo, a diferencia del defecto inmunitario del SIDA, el defecto en la malnutricin primaria puede revertirse con el tratamiento nutricional. Datos de laboratorio La MPE leve o moderadamente grave puede causar una ligera depresin de la albmina plasmtica y una menor excrecin urinaria de urea, debida a la disminucin de la ingesta proteica, y de la hidroxiprolina, lo que refleja un deterioro del crecimiento. El aumento de 3-metilhistidina urinaria refleja la degradacin muscular. En el marasmo y el kwashiorkor, los porcentajes de agua corporal y de agua extracelular estn aumentados. Los electrlitos, en especial potasio y magnesio, estn deplecionados, los niveles de algunas enzimas y lpidos circulantes son bajos, y la urea sangunea disminuye. Tambin existe anemia, que suele deberse a deficiencia de hierro, y acidosis metablica. Es comn la diarrea, a veces agravada por deficiencia de disacaridasas intestinales, en especial lactasa. El kwashiorkor se caracteriza por niveles bajos de albmina plasmtica (10 a 25 g/l), transferrina, aminocidos esenciales (especialmente los de cadena ramificada), -lipoprotenas y glucosa. Los niveles plasmticos de cortisol y hormona de crecimiento son altos, pero la secrecin de insulina y el factor de crecimiento anlogo a la insulina estn disminuidos. Como ejemplo se muestran en la tabla 2-5 los datos bioqumicos en nios sanos del norte de Tailandia y en nios con MPE.

Diagnstico El diagnstico diferencial incluye la consideracin del fracaso del crecimiento secundario a malabsorcin, defectos congnitos, insuficiencia renal, enfermedad endocrina o privacin emocional. Los cambios cutneos en el kwashiorkor difieren de los de la pelagra, en la cual aparecen en la piel expuesta a la luz y son simtricos. El edema de la nefritis, la nefrosis y la insuficiencia cardaca va acompaado con otros rasgos de estas enfermedades y responden al tratamiento especfico. Puede diferenciarse la hepatomegalia por trastornos del metabolismo del glucgeno y la fibrosis qustica. Tratamiento En nios y adultos con MPE grave, el primer paso es corregir las anomalas de lquidos y electrlitos y tratar las infecciones con antibiticos. Las anomalas electrolticas ms comunes son la hipopotasemia, la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la hipomagnesemia. El segundo paso, que puede retrasarse de 24 a 48 horas en los nios (para evitar el empeoramiento de la diarrea), es proporcionar macronutrientes como tratamiento diettico. Las frmulas basadas en la leche son el tratamiento de eleccin. La cantidad se aumenta gradualmente durante la primera semana; tras una semana se puede administrar la dieta completa de 175 kcal/g y 4 g de protena/kg para los nios y 60 kcal/kg y 2 g de protena/kg para los adultos. Tratamiento con lquidos y electrlitos: Al principio, los nios con MPE deben ser tratados con lquidos i.v. Aunque el agua corporal total est aumentada, suelen existir pruebas de deshidratacin intravascular, especialmente en nios con historia de diarrea intensa. El lquido de rehidratacin inicial es la solucin de Darrow, que contiene 1:2:3 partes por volumen de lactato 0,17 M: solucin salina fisiolgica: glucosa 5%, a la cual se aaden 50 ml de solucin de dextrosa al 50% por cada 500 ml. Esta solucin aporta 78 mEq/l de sodio y 55 mM/l de glucosa. El dficit de agua debe reemplazarse a lo largo de las primeras 8 a 12 horas de tratamiento. Por ejemplo, un nio de 5 kg con una deshidratacin del 10% debera recibir un total de 500 ml de lquido a lo largo de 12 h. Pasadas las primeras 12 h, puede aadirse potasio a la infusin hasta alcanzar una concentracin de 20 mM/l. Un nio gravemente deshidratado puede recibir hasta 20 ml/kg de la solucin i.v. inicial (2% del peso corporal) durante la primera hora de tratamiento para aumentar el volumen intravascular y por tanto el flujo sanguneo renal y la diuresis. Al segundo da, si el nio no puede ser alimentado por va oral, o tiene diarrea persistente, se administra por va i.v. solucin de lactato: solucin salina fisiolgica: glucosa en proporcin 1:2:6 que contiene 20 mEq/l de potasio a una tasa de 10 ml/kg/h hasta que inicie el tratamiento oral, habitualmente al tercer da. Por va i.m. se administra un suplemento de magnesio de 0,4 mEq/kg/da durante 7 das. En los 3 primeros das se administran vitaminas del complejo B por va parenteral a dos veces la CDR (v. tabla 1-3). Para la rehidratacin oral en los adultos es satisfactoria la solucin de la Organizacin Mundial de la

Salud que contiene 90 mEq/l de sodio, 20 mEq/l de potasio, 80 mEq/l de cloruro, 30 mEq/l de bicarbonato y 111 mM/l de glucosa, administrada en dosis repartidas a lo largo de 24 h. Tratamiento diettico: Cuando la diarrea es grave, se puede mantener al Paciente en dieta absoluta (nada por va oral) hasta 48 h. Cuando la diarrea remite (habitualmente durante las primeras 48 h), la va intravenosa se suspende y se empieza la alimentacin oral. En las etapas tempranas de la MPE, es ms fcil administrar las caloras y protenas necesarias con una frmula basada en la leche, que puede administrarse por sonda si es imprescindible. Un producto de leche entera en polvo puede enriquecerse con aceite de germen de trigo y maltodextrina de modo que contenga 100 kcal, 4 g de protenas, 5,5 g de grasas y 8,2 g de hidratos de carbono por cada 100 ml. La distribucin de la energa entre los macronutrientes es de 16% de protenas, 50% de grasa y 34% de hidratos de carbono. Esta frmula suministra tambin 2,7 mEq/kg de sodio, 5 mEq/kg de potasio, 7,3 mEq/kg de calcio, 6,2 mEq/kg de fsforo y 1,4 mEq/kg de magnesio por da. Es enriquecido para satisfacer las necesidades del nio de cinc, manganeso, cobre, yodo, flor, molibdeno y selenio. Tras 4 semanas, la frmula puede reemplazarse por leche completa ms alimentos slidos, incluidos huevos, fruta, carnes, aceite de hgado de pescado y levadura. Un grupo de nios tailandeses con MPE fueron alimentados ad libitum durante un perodo de 12 semanas. Alcanzaron su ingesta mxima de 165 kcal/kg y 6 g de protenas/kg y su mxima tasa de crecimiento despus de 3 semanas de tratamiento. Su ingesta decreci despus lentamente a 125 kcal/kg y 4 g de protenas/kg a las 12 semanas. En ese momento haban alcanzado el 90% del peso esperado segn la estatura. El hierro es importante en el tratamiento de los nios con MPE. La mayora tienen reducidos sus depsitos de hierro en la mdula sea al ingreso, y, si no se administra un suplemento de hierro, todo el contenido en la mdula sea desaparece en 4 a 6 semanas. Dado que la absorcin oral de hierro es escasa en la MPE, debe considerarse el uso i.m. o de altas dosis de hierro oral (100 a 200 mg/da de hierro elemento). El hierro i.m. incrementa inmediatamente los depsitos de hierro en la mdula sea. En los adultos con MPE, la anemia leve puede tratarse con hierro oral. La mayora de los adultos con MPE pueden tomar la frmula por boca desde el principio. Para tratar la replecin se puede utilizar una frmula comercial para la alimentacin oral (v. tabla 1-8). Pronstico La mortalidad vara en los nios entre el 5 y el 40%. Las tasas de mortalidad ms bajas se observan en nios que recibieron asistencia intensiva. La muerte en los primeros das de tratamiento suele deberse a desequilibrio electroltico, infeccin con sepsis, hipotermia o insuficiencia cardaca. El estupor, la ictericia, las petequias, los niveles de sodio bajos y la diarrea persistente son signos desfavorables. La desaparicin de la apata, el edema y la anorexia es un signo favorable. La recuperacin es ms rpida en el kwashiorkor que en el marasmo. No estn documentados del todo los efectos a largo plazo de la malnutricin en la infancia. Cuando el tratamiento es suficiente, el hgado se recupera completamente sin cirrosis subsiguiente. En algunos nios persiste la malabsorcin y la deficiencia pancretica. La inmunidad humoral est deteriorada de un modo variable y la inmunocompetencia mediada por clulas est notablemente comprometida, pero ambas vuelven a la normalidad tras el tratamiento. El grado de deterioro mental es proporcional a la duracin, la gravedad y la edad de comienzo de la malnutricin. Algunos estudios prospectivos sealan que puede persistir un grado relativamente leve de retraso mental hasta la edad escolar. En los adultos, la MPE no tratada puede producir morbididad y alguna mortalidad, pero los datos de mortalidad son escasos. Excepto cuando se produce fracaso de rganos, el tratamiento es siempre

exitoso. DEFICIENCIA DE CARNITINA El aminocido carnitina es un derivado metilado y despus modificado de la lisina; es necesario para el transporte de los acilsteres de cidos grasos de cadena larga con la coenzima A (CoA) al interior de las mitocondrias. La carnitina palmitoiltransferasa cataliza la transesterificacin del grupo acilo graso desde la CoA hacia la carnitina, la cual es transportada despus a travs de la membrana interna de la mitocondria. Una segunda transesterificacin dentro de la mitocondria regenera el acilo graso de la CoA para la -oxidacin. Los alimentos de origen animal son ricos en carnitina porque las clulas animales pueden sintetizarla. Los requerimientos humanos de carnitina se satisfacen por tanto mediante una combinacin de biosntesis endgena e ingesta diettica. Una dieta ordinaria aporta alrededor de 100 a 300 mg/da, y la biosntesis contribuye con 300 a 600 mg/da. La deficiencia de carnitina puede causar necrosis muscular, mioglobinuria, miopata por almacenamiento de lpidos, hipoglucemia, hgado graso e hiperamoniemia con molestias musculares, fatiga y confusin. La deficiencia de carnitina puede ser el resultado de una capacidad reducida para su sntesis; niveles de carnitina palmitoiltransferasa inferiores a los normales; alteracin de los mecanismos celulares para el transporte de carnitina; exceso de prdida de carnitina debido a diarrea, diuresis o hemodilisis; aumento de las necesidades de carnitina en estados de cetosis y alta demanda de -oxidacin, e ingesta insuficiente en la NPT. Algunas deficiencias son resultado de mutaciones en las enzimas necesarias para la biosntesis, el transporte o el metabolismo de la carnitina (p. ej., deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa, aciduria metilmalnica, acidemia propinica y acidemia isovalrica), y pueden corregirse administrando L-carnitina, 25 mg/kg v.o. cada 6 horas. La disminucin de la sntesis causada por una hepatopata grave puede reducir los niveles de carnitina en el organismo, tambin lo puede hacer la prdida excesiva debida a dilisis en la insuficiencia renal crnica. El tratamiento con carnitina revierte la hipoglucemia y la debilidad del msculo esqueltico, asociadas con la evidencia bioqumica de deficiencia de carnitina durante la NPT prolongada. DEFICIENCIA DE CIDOS GRASOS ESENCIALES Son cidos grasos esenciales (AGE) los cidos linoleico y araquidnico, que son cidos grasos w-6 (n-6), y el cido linolnico, el cido eicosapentaenoico y el cido docosahexaenoico, que son cidos grasos w-3 (n-3) (v. tambin cap. 1). En el organismo, el cido araquidnico puede producirse a partir de cido linoleico, y los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico pueden producirse a partir de cido linolnico. Los aceites vegetales, como aceite de trigo, aceite de semilla de algodn y aceite de haba de soja, son fuentes de los cidos linoleico y linolnico; los aceites de pescado son fuentes de los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico. Las necesidades de AGE son del 1 al 2% de las caloras dietticas para los adultos y del 3% para los lactantes, proponindose una proporcin de 10:1 para los cidos grasos w-6:w-3. Los AGE son imprescindibles para muchos procesos fisiolgicos, entre ellos mantener la integridad de la piel y la estructura de las membranas celulares y sintetizar prostaglandinas y leucotrienos. Los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico son importantes componentes del encfalo y la retina. Los recin nacidos alimentados con frmulas de leche descremada pobres en cido linoleico pueden tener retraso del crecimiento, trombocitopenia, alopecia y una dermatitis descamativa que se parece a la ictiosis congnita, con aumento de prdida de agua por la piel. Este sndrome se revierte mediante el suplemento de cido linoleico. Es improbable que la deficiencia se presente con dietas equilibradas, aunque la leche de vaca tiene slo alrededor del 25% de la cantidad de cido linoleico presente en la leche humana. Aunque la ingesta grasa total en muchos pases en desarrollo es muy baja, la mayor

parte de la grasa es de origen vegetal y es rica en cido linoleico con algo de cido linolnico. La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las emulsiones grasas que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutricin parenteral, cap. 1). Un ejemplo es la emulsin de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de cido linoleico y 8 g/l de cido linolnico. Se ha comunicado un solo caso de deficiencia de cido linolnico, caracterizada por una neuropata perifrica y visin borrosa en una nia de 6 aos de edad con sndrome de intestino corto despus de 9 meses de tratamiento con una preparacin i.v. de lpidos que contena 77 g de linoleato y slo 0,1 g de cido linolnico/l. Los sntomas y signos se corrigieron mediante suplementos de cido linolnico. En la deficiencia de AGE temprana, los niveles plasmticos de los cidos linoleico y araquidnico son bajos, y est presente el cido 5,8,11-eicosatrienoico, un subproducto anormal de la desaturacin del cido oleico. Se ha propuesto un lmite normal superior de 0,2 para el cociente entre cido eicosatrienoico y cido eicosatetraenoico (araquidnico) en el plasma. La demostracin de la deficiencia de AGE basada en este cociente se ha observado en Pacientes con malabsorcin de grasas, traumatismos graves y quemaduras. La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las emulsiones grasas que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutricin parenteral, cap. 1). Un ejemplo es la emulsin de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de cido linoleico y 8 g/l de cido linolnico. Se ha comunicado un solo caso de deficiencia de cido linolnico, caracterizada por una neuropata perifrica y visin borrosa en una nia de 6 aos de edad con sndrome de intestino corto despus de 9 meses de tratamiento con una preparacin i.v. de lpidos que contena 77 g de linoleato y slo 0,1 g de cido linolnico/l. Los sntomas y signos se corrigieron mediante suplementos de cido linolnico.

3 / DEFICIENCIA, DEPENDENCIA Y TOXICIDAD VITAMNICAS

En las sociedades tecnolgicamente avanzadas, la deficiencia de vitaminas es consecuencia sobre todo de pobreza, alimentacin caprichosa, uso incorrecto de frmacos (v. Interacciones de los frmacos con los nutrientes, cap. 1), alcoholismo crnico o alimentacin parenteral prolongada. La dependencia de las vitaminas es consecuencia de un defecto gentico en el metabolismo de la vitamina o en la unin de la coenzima relacionada con la vitamina a su apoenzima. En algunos casos, dosis de vitaminas tan elevadas como 1.000 veces las cantidades dietticas recomendadas (CDR) mejoran la funcin de la va metablica alterada. Se han identificado personas con dependencia vitamnica para vitamina D, tiamina, niacina, vitamina B 6, biotina y vitamina B12 (v. tabla 1-2). La deficiencia de vitamina B 12 y la deficiencia de cido flico se exponen en Anemias macrocticas megaloblsticas, cap. 127. El tratamiento con altas dosis de vitaminas es una causa de toxicidad vitamnica (hipervitaminosis) para las vitaminas A, D, E, C y B6, para la niacina y para el cido flico (folato). Las fuentes, las dosis teraputicas habituales y las necesidades dietticas se enumeran en las tablas 1-2, 1-3 y 1-4. DEFICIENCIA DE VITAMINA A La vitamina A (retinol) es liposoluble y se encuentra principalmente en aceites de hgado de pescado, hgado, yemas de huevo, mantequilla y nata. Las verduras de hojas verdes y las hortalizas amarillas contienen -caroteno y otros carotenoides provitamnicos que se convierten en retinal en las clulas mucosas del intestino delgado. El retinal es reducido a retinil y posteriormente esterificado. La mayor parte de la vitamina A del organismo se almacena en el hgado en forma de retinilpalmitato. Se libera a la circulacin en forma de retinol unido a una protena fijadora de retinol y a la prealbmina (transtiretina). El ismero 11-cis del retinal (aldehdo de la vitamina A) se combina con la opsina para formar rodopsina, el grupo prosttico de los pigmentos fotorreceptores en la retina. En las clulas somticas, el retinol es convertido a cido retinoico, que se combina con receptores que se unen al ADN y regulan la expresin de los genes que mantienen los tejidos epiteliales y guan la diferenciacin de otros diversos tejidos. Las equivalencias biolgicas para dietas con diferentes proporciones de retinol y -caroteno son las siguientes: 1 USP equivale a 1 UI; 1 UI equivale a 0,3 mg de retinol; 1 mg de -caroteno equivale a 0,167 mg de retinol. Otros carotenoides provitamnicos tienen la mitad de actividad del -caroteno. Los anlogos vitamnicos sintticos (retinoides) se emplean cada vez ms en dermatologa. Se est investigando el posible papel protector del -caroteno, el retinol y los retinoides contra algunos cnceres epiteliales. Etiologa La deficiencia primaria de vitamina A suele ser causada por privacin diettica prolongada. Es endmica en reas, como el sur y el este de Asia, donde el arroz, que carece de caroteno, es la dieta bsica. La deficiencia secundaria de vitamina A puede deberse a insuficiencia de conversin de caroteno en vitamina A o a interferencia en la absorcin, el almacenamiento o el transporte de vitamina A. La interferencia con la absorcin o el almacenamiento es probable en la enfermedad celaca, el espre, la fibrosis qustica, las pancreatopatas, la derivacin duodenal, la obstruccin parcial congnita del yeyuno, la obstruccin de las vas biliares, la giardiasis y la cirrosis. La deficiencia de vitamina A es comn en la

malnutricin proteicoenergtica (marasmo o kwashiorkor), principalmente porque la dieta es deficiente, pero tambin porque el almacenamiento y el transporte de vitamina A son defectuosos. Sntomas y signos La gravedad de los efectos de la deficiencia de vitamina A es inversamente proporcional a la edad. El retraso del crecimiento es un signo habitual en los nios. La ingesta o la utilizacin insuficientes de vitamina A pueden causar disminucin de la adaptacin a la oscuridad y ceguera nocturna; xerosis de la conjuntiva y la crnea; xeroftalma y queratomalacia; queratinizacin de pulmn, tracto GI y epitelios del tracto urinario; aumento de la susceptibilidad a las infecciones, y a veces la muerte. Es frecuente la hiperqueratosis folicular de la piel. Los cambios patognomnicos se limitan al ojo (v. Queratomalacia, cap. 96). El cambio ms temprano, la disfuncin de bastones, se puede detectar en la adaptometra a la oscuridad, la escotometra de bastones o la electrorretinografa (estas pruebas requieren sujetos cooperadores). La disfuncin de la retina va seguida por cambios en la estructura y la funcin de las clulas epiteliales. La xerosis de la conjuntiva bulbar consiste en sequedad, engrosamiento, formacin de arrugas y pigmentacin turbia; la crnea se vuelve xertica, infiltrada y turbia en una etapa temprana. Rpidamente sobreviene queratomalacia con licuefaccin de parte de la crnea, o de toda ella, lo que conduce a rotura, con extrusin del contenido del ojo y retraccin consecutiva del globo ocular (phthisis bulbi), o a abultamiento anterior (ectasia corneal y estafiloma anterior) y a ceguera. En la deficiencia avanzada se presentan las manchas de Bitot (placas espumosas superficiales compuestas por residuos epiteliales y secreciones en la conjuntiva bulbar expuesta); se deben muy probablemente a deficiencia de vitamina A cuando se presentan en nios pequeos que tienen otras indicaciones de deficiencia de vitamina A. En la deficiencia grave de vitamina A en los nios la mortalidad puede ser del 50% o ms. Datos de laboratorio y diagnstico La evidencia de una deplecin de vitamina A no puede obtenerse en la etapa preclnica, excepto si existe una historia de ingesta insuficiente. Los niveles plasmticos de retinol caen tras el agotamiento de los depsitos hepticos. El rango normal es de 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 m mol/l); 10 a 19 mg/dl (0,35 a 0,66 m mol/l) es bajo, y <10 mg/dl (<0,35 m mol/l) es deficiente. La media de la protena fijadora de retinol (PFR) en plasma es 47 mg/ml en varones adultos y 42 mg/ml en mujeres adultas. Hasta la edad de 10 aos, el rango es de 20 a 30 mg/ml. Los niveles plasmticos de vitamina A y PFR descienden en los estados de deficiencia y en las infecciones agudas. Deben excluirse otras causas de ceguera nocturna. La infeccin secundaria puede complicar las alteraciones corneales. El ensayo con dosis teraputicas de vitamina contribuye a hacer el diagnstico. Profilaxis La xeroftalma es la principal causa de ceguera en los nios pequeos en la mayora de los pases en vas de desarrollo, donde se aconsejan dosis profilcticas de 66.000 mg (200.000 UI) de palmitato de vitamina A en aceite por va oral una vez cada 3 a 6 meses para todos los nios de 1 a 4 aos de edad; la dosis se reduce a la mitad para los nios menores de un ao. La dieta debe incluir hortalizas de hojas verdes y frutos amarillos, como el mango y la papaya. Pan, azcar y glutamato monosdico se enriquecen con vitamina A. Para la deficiencia secundaria deben administrarse rutinariamente suplementos de vitamina A. A los lactantes sospechosos de alergia a la leche se les debe administrar suficiente vitamina A en la frmula sustitutiva. Tratamiento Se debe corregir la causa y administrar vitamina A en dosis teraputicas inmediatamente. Suele ser eficaz el palmitato de vitamina A en aceite por va oral en dosis de 20.000 mg (60.000 UI) al da durante 2 das, y una vez antes del alta del hospital a los 7 a 10 das. En presencia de vmitos o malabsorcin,

debe administrarse vitamina A hidrosoluble i.m. (las preparaciones oleosas no se usan por va i.m.). Posteriormente, se administra de 3.200 a 8.000 mg (10.000 a 25.000 UI)/da por va oral, repartidos en tres dosis, en forma de aceite de hgado de bacalao, aceite de palma roja u otro concentrado. Debe evitarse la administracin diaria de grandes dosis, especialmente en los lactantes, porque pueden resultar txicas. En el embarazo y la lactancia, las dosis profilcticas o teraputicas no deben exceder el doble de las CDR, para evitar posibles daos al feto. TOXICIDAD DE VITAMINA A La ingesta excesiva de vitamina A puede causar toxicidad aguda o crnica. La toxicidad aguda en los nios puede producirse por tomar grandes dosis (>100.000 mg o 300.000 UI); se manifiesta con aumento de la presin intracraneal y vmitos, que pueden llevar a la muerte si no se interrumpe la ingestin. Tras la interrupcin, la recuperacin es espontnea, sin dao residual; slo se han descrito dos casos mortales. A las pocas horas de ingerir varios millones de unidades de vitamina A comiendo hgado de oso o de foca polar, los exploradores del rtico experimentaron somnolencia, irritabilidad, cefalea y vmitos, con descamacin posterior de la piel. Las tabletas que contienen dosis masivas de vitamina A han inducido a veces toxicidad aguda al ingerirse durante mucho tiempo. La intoxicacin crnica en nios mayores y adultos suele aparecer tras dosis >33.000 mg (100.000 UI)/da tomadas durante meses. En lactantes a los que se administran 6.000 a 20.000 mg (20.000 a 60.000 UI)/da de vitamina A hidrosoluble, la evidencia de toxicidad puede aparecer en pocas semanas. Se han descrito defectos congnitos en hijos de mujeres que reciban cido 13-cis-retinoico (isotretinona) para ciertas enfermedades de la piel durante la gestacin (v. Frmacos durante el embarazo, cap. 249). Dosis masivas (50.000 a 120.000 mg o 150.000 a 350.000 UI) de vitamina A o sus metabolitos se administran diariamente a personas con acn globular. Aunque el tratamiento es eficaz, pone al Paciente en riesgo de toxicidad por vitamina A. Aunque el caroteno se metaboliza en el organismo a vitamina A con una velocidad lenta, la ingestin excesiva de caroteno no causa intoxicacin por vitamina A, pero produce carotinemia (niveles sanguneos de caroteno >250 mg/dl [>4,65 m mol/l]). Esta situacin suele ser asintomtica, pero puede conducir a carotenosis, en la cual la piel (pero no la esclertica) adquiere un color amarillo intenso, especialmente en las palmas de las manos y en la planta de los pies. La carotenosis tambin puede presentarse en la diabetes mellitus, el mixedema y la anorexia nerviosa, posiblemente por una nueva reduccin de la tasa de conversin de caroteno a vitamina A. Sntomas, signos y diagnstico Los signos tempranos son cabello grueso y escaso, alopecia de las cejas, piel spera y seca y labios agrietados. Ms tarde destacan la cefalea intensa, el seudotumor cerebral y la debilidad generalizada. La hiperostosis cortical y la artralgia son frecuentes, especialmente en los nios. Puede haber hepatomegalia y esplenomegalia. Los niveles de retinol plasmtico normal en ayunas oscilan desde 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 m mol/l). En la hipervitaminosis A, los niveles plasmticos en ayunas pueden superar los 100 mg/dl (3,49 m mol/l) y a veces hasta los 2.000 mg/ml (69,8 m mol/l). El diagnstico diferencial puede ser difcil, porque los sntomas son variados y abigarrados, pero entre ellos suele haber cefalea y eritema. Pronstico y tratamiento

El pronstico es excelente en adultos y nios. Los sntomas y los signos suelen desaparecer en 1 a 4 semanas tras suspender la ingestin. No obstante, el pronstico para el feto de una madre que toma dosis masivas de vitamina A es reservado. DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA D Esta vitamina liposoluble existe principalmente en dos formas: ergocalciferol (ergosterol activado, vitamina D2), que se encuentra en la levadura irradiada, y colecalciferol (7-deshidrocolesterol activado, vitamina D3), que se forma en la piel humana por exposicin a la luz solar (radiacin ultravioleta) y se encuentra principalmente en aceites de hgado de pescado y yemas de huevo. La leche se enriquece con ambas formas. La sntesis en la piel es normalmente la fuente principal. Un microgramo de vitamina D equivale a 40 UI. La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que se comportan como hormonas. La provitamina D3 se sintetiza fotoqumicamente en la piel a partir de 7-deshidrocolesterol y se isomeriza lentamente a vitamina D3, la cual es transportada por la protena fijadora de vitamina D. En el hgado, la vitamina D3 es convertida a 25(OH)D3, la principal forma circulante. sta pasa a la circulacin enteroheptica y es reabsorbible en el intestino. Despus es hidroxilada de nuevo, sobre todo en los riones, a la forma mucho ms activa metablicamente, 1,25(OH)2D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol, calcitriol, vitamina D hormonal). La principal funcin de la vitamina D hormonal es aumentar la absorcin de calcio en el intestino y promover la formacin y la mineralizacin del hueso. Estas funciones estn mediadas por un receptor de vitamina D que es un factor de transcripcin, el cual a su vez es el instrumento para poner en actividad un conjunto de genes que expresan la actividad biolgica de la vitamina D hormonal. La 1-hidroxilacin crtica del 25(OH)D3 est fuertemente estimulada por la hormona paratiroidea (PTH) y, con independencia de sta, por la hipofosfatemia. Las acciones de la vitamina D y sus metabolitos se resumen en la tabla 3-1.

La vitamina D se emplea para tratar la osteodistrofia renal causada por la insuficiencia renal crnica ( v. cap. 222). La enfermedad sea metablica resultante de la deficiencia de vitamina D se denomina raquitismo en los nios y osteomalacia en los adultos. Estas enfermedades se producen por factores patognicos comunes, pero son distintas en su expresin clnica y patolgica a causa de las diferencias entre los huesos en crecimiento y los huesos maduros. Etiologa Para la aparicin de una deficiencia de vitamina D en la clnica suele ser imprescindible una exposicin insuficiente a la luz solar y una ingesta diettica baja. El raquitismo no es raro en los trpicos, debido a que los lactantes estn vestidos y las mujeres y los nios estn confinados en casa. El raquitismo de

origen nutricional es raro en los Estados Unidos, pero no infrecuente entre los inmigrantes hindes en Gran Bretaa, donde la falta de luz solar, la quelacin del calcio por el consumo de sus dietas de cereales tradicionales y la escasa ingesta de leche son probablemente los causantes. En ocasiones la causa puede residir en una ingesta muy reducida de calcio o fsforo. La deficiencia de vitamina D tambin puede ser causada por defectos en la produccin de 25(OH)D3 o en la accin de la 1,25(OH)2D3 (v. tabla 3-2). La deficiencia puede presentarse en el hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Trastornos del metabolismo del calcio, cap. 12); enfermedades hereditarias, como el raquitismo hipofosfatmico familiar (resistente a la vitamina D), una enfermedad dominante ligada al cromosoma X (v. Anomalas en el transporte renal, cap. 261), y en varias otras enfermedades. Algunas enfermedades interfieren en la absorcin de la vitamina D o con la formacin de sus metabolitos activos. La deficiencia de metabolitos de la vitamina D desemboca en estados de resistencia a la vitamina D.

Raquitismo y osteomalacia pueden aparecer cuando el aporte de vitamina D es insuficiente, su metabolismo es anormal o los tejidos son resistentes a su accin. Es importante clasificar el raquitismo y la osteomalacia segn su etiologa en relacin con las manifestaciones de la enfermedad y el tratamiento eficaz. Anatoma patolgica Las alteraciones en los nios incluyen calcificacin escasa del hueso en crecimiento e hipertrofia de los cartlagos epifisarios. Las clulas del cartlago epifisario dejan de degenerar normalmente, pero el cartlago nuevo contina formndose, por lo que el espesor del cartlago epifisario aumenta irregularmente. La calcificacin cesa entonces y se acumula material osteoide alrededor de los capilares de la difisis. En la deficiencia crnica puede haber reabsorcin de hueso esponjoso de la difisis y del hueso cortical. El tratamiento suficiente con vitamina D hace posible el depsito de calcio y fosfato por medio de la degeneracin de las clulas cartilaginosas en el curso de 24 horas y la penetracin por una red vascular en 48 horas. Deja de formarse material osteoide en la difisis y se reanuda la produccin endocondrial normal de hueso neoformado. Los cambios son similares en los adultos, pero no se limitan a los extremos de los huesos largos. Sntomas y signos La osteomalacia materna puede llevar a lesiones metafisarias y a tetania del recin nacido. Los lactantes pequeos estn inquietos y duermen poco. Tienen reducida la mineralizacin del crneo (craneotabes) en zonas alejadas de las suturas. En los lactantes mayores, se retrasan la sedestacin y el gateo, as

como el cierre de las fontanelas, y existe abombamiento del crneo y ndulos costocondrales (rosario raqutico). En los nios de 1 a 4 aos se agrandan los cartlagos epifisarios en los extremos inferiores de radio, cbito, tibia y peron, aparece cifoescoliosis y se retrasa la marcha. En nios mayores y adolescentes, la marcha es dolorosa y, en casos extremos, se desarrollan deformaciones, como las piernas combadas y el genu valgum. La tetania raqutica es causada por hipocalcemia y puede acompaar a la deficiencia de vitamina D infantil y del adulto. Los datos clnicos se exponen en Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12. Las alteraciones seas, visibles en radiografas, preceden a los signos clnicos, se hacen evidentes en el tercer o cuarto mes de vida, e incluso en el momento del nacimiento si la madre es deficiente en vitamina D. Las alteraciones seas en el raquitismo son ms evidentes en los extremos inferiores del radio y el cbito. Los extremos diafisarios pierden sus contornos claros y netos, tienen forma de copa y muestran una rarefaccin moteada o en bandas. Posteriormente, la distancia entre los extremos del radio y el cbito y los huesos metacarpianos aparece aumentada porque los verdaderos extremos no estn calcificados y no se ven. Las sombras proyectadas por el tallo diafisario disminuyen de densidad, y la red formada por las laminillas se vuelve gruesa. Las deformaciones caractersticas se deben al incurvamiento de los huesos en la unin entre el cartlago y la difisis, ya que el tallo est debilitado. Cuando se inicia la curacin, aparece en la epfisis una lnea de calcificacin blanca y delgada, que se hace ms densa y gruesa a medida que avanza la calcificacin. Ms tarde se depositan sales de calcio por debajo del periostio, el tallo proyecta una sombra ms densa y las laminillas desaparecen. En los adultos, la desmineralizacin (osteomalacia) ocurre especialmente en la columna vertebral, la pelvis y las extremidades inferiores; las laminillas fibrosas se hacen visibles en las radiografas y en el crtex aparecen reas de desmineralizacin incompleta en forma de cintas (seudofracturas, lneas de Looser, sndrome de Milkman). A medida que los huesos se ablandan, el peso puede causar arqueamiento de los huesos largos, acortamiento vertical de las vrtebras y aplanamiento de la pelvis, lo cual estrecha la salida plvica. Datos de laboratorio Pueden medirse en el plasma el 25(OH)D3 y otros metabolitos de la vitamina D. En personas sanas los niveles son 25 a 40 ng/ml (62,4 a 99,8 nmol/l) para el 25(OH)D3, y de 20 a 45 pg/ml (48 a 108 pmol/l) para la 1,25(OH)2D3. En el raquitismo nutricional y la osteomalacia, los niveles de 25(OH)D3 son muy bajos, y la 1,25(OH)2D3 es indetectable. Son caractersticos un fsforo srico bajo (normal: 3 a 4,5 mg/dl [0,97 a 1,45 m mol/l]) y una fosfatasa alcalina srica alta. El calcio srico es bajo o normal, en funcin de la eficacia del hiperparatiroidismo secundario para restablecer el calcio srico a la normalidad. La PTH srica est elevada, y el calcio urinario est bajo en todas las formas de enfermedad, excepto en las que se asocian con acidosis. En el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D, los datos de laboratorio varan (v. ms adelante). Diagnstico Una historia de ingesta insuficiente de vitamina D orienta hacia el raquitismo y ayuda a distinguirlo del escorbuto infantil y de otras enfermedades. Puede distinguirse de la sfilis congnita (que se identifica mediante la serologa y otras pruebas) y de la condrodistrofia (que se identifica por una cabeza grande, extremidades cortas, huesos gruesos y valores normales en suero de calcio, fsforo y fosfatasas). La osteognesis imperfecta, el cretinismo, la luxacin congnita de cadera, la hidrocefalia y la poliomielitis se distinguirn fcilmente. Hay que diferenciar la tetania manifiesta en el raquitismo infantil de las convulsiones debidas a otras causas. El raquitismo refractario a la vitamina D puede ser causado

por dao renal grave, o aparecer por acidosis tubular renal, hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X o al sndrome de Fanconi (v. Anomalas del transporte renal, cap. 261). Hay que diferenciar la osteomalacia de otras causas de descalcificacin sea generalizada (p. ej., hiperparatiroidismo, osteoporosis senil o posmenopusica, osteoporosis del hipertiroidismo, sndrome de Cushing, mieloma mltiple y atrofia por inactividad). Los cambios en los niveles sricos de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina y 25(OH)D3, junto con los hallazgos radiolgicos, confirman el diagnstico. Profilaxis Se debe proporcionar una educacin sanitaria a las poblaciones susceptibles, que incluya el consejo diettico. La leche humana es deficiente en vitamina D y contiene en promedio slo 1,0 mg/l (40 UI/l), principalmente en forma de 25(OH)D3, mientras que la leche de vaca enriquecida contiene 10 mg/l (400 UI/l). A los lactantes criados con lactancia natural se les debe dar un suplemento de vitamina D de 7,5 mg (300 UI)/da desde el nacimiento hasta los 6 meses, en cuyo momento se dispone de una dieta ms diversificada. El enriquecimiento con vitamina D de la harina de chapati sin levadura (125 mg/kg) ha sido eficaz entre los emigrantes hindes en Gran Bretaa. Entre los adolescentes del Extremo Oriente, una sola dosis i.m. de 2,5 mg (100.000 UI) de ergocalciferol, administrada en el otoo, ha producido un considerable aumento de 25(OH)D3 en plasma que dura hasta la primavera. Tratamiento Con una ingesta suficiente de calcio y fsforo, la osteomalacia y el raquitismo no complicado pueden curarse administrando vitamina D en dosis de 40 mg (1.600 UI)/da. Los niveles sricos de 25(OH)D3 y 1,25(OH)2D3 empiezan a aumentar en 1 o 2 das. El fsforo srico aumenta aproximadamente a los 10 das. La respuesta de un nio raqutico al tratamiento con vitamina D se muestra en la figura 3-1. Durante la tercera semana pueden observarse radiogrficamente los signos de depsito de calcio y fsforo en los tejidos seos. Aproximadamente 1 mes despus del tratamiento se puede reducir la dosis gradualmente hasta el nivel de mantenimiento usual de 10 mg (400 UI)/da. Si hay tetania, la vitamina D debe suplementarse con sales de calcio i.v. durante la primera semana (v. Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12).

El raquitismo y la osteomalacia causados por defecto de la produccin de metabolitos de la vitamina D (v. tabla 3-2) no responden a las dosis habituales eficaces en el raquitismo nutricional. Algunos casos responden a dosis masivas (600 a 1.200 mg de vitamina D2 o D3 diarias), pero puede producirse toxicidad. Cuando hay un defecto de produccin de 25(OH)D3, las dosis de 50 mg/da de 25(OH)D3 elevan los niveles plasmticos y producen una mejora clnica. RAQUITISMO HEREDITARIO DEPENDIENTE DE VITAMINA D El tipo I (seudodeficiencia de vitamina D) es un sndrome autosmico recesivo caracterizado por un

raquitismo grave, niveles plasmticos normales de 25(OH)D3 y bajos de 1,25(OH)2D3, calcio srico bajo o normal, hipofosfatemia y aminoaciduria generalizada. Este trastorno es consecuencia de 1a-hidroxilasa ausente o defectuosa en los riones y responde a cantidades fisiolgicas de 1,25(OH)2D3 (1 a 25 mg/da) i.v. u oral. El tipo II existe en varias formas y se debe a mutaciones en el receptor de 1,25(OH)2D3. Este receptor, que es un factor de transcripcin para 1,25(OH)2D3, causa la expresin de diversos genes que controlan el metabolismo de intestino, rin, hueso y otras clulas. La ausencia de un receptor funcional produce un nivel alto pero ineficaz de 1,25(OH)2D3. Algunos Pacientes responden a dosis muy altas de 1,25(OH)2D3 (10 a 40 mg/da); otros no responden en absoluto. TOXICIDAD DE VITAMINA D Dosis de vitamina D de 1.000 mg (40.000 UI)/ da producen toxicidad en 1 a 4 meses en los lactantes, y dosis tan pequeas como 75 mg (3.000 UI)/da pueden causar toxicidad con el transcurso de los aos. Se han producido efectos txicos en adultos que reciban 2.500 mg (100.000 UI)/da durante varios meses. Elevados niveles de calcio srico de 12 a 16 mg/dl (3 a 4 m mol/l) son un hallazgo constante cuando aparecen sntomas txicos; los niveles normales son de 8,5 a 10,5 mg/dl (2,12 a 2,62 m mol/l). En todos los Pacientes que reciben grandes dosis de vitamina D se debera medir el calcio srico con frecuencia (al principio semanalmente, despus mensualmente). Los primeros sntomas son anorexia, nuseas y vmitos, seguidos de poliuria, polidipsia, debilidad, nerviosismo y prurito. La funcin renal se deteriora, como evidencian la baja densidad urinaria, la proteinuria, los cilindros y la azotemia. Pueden presentarse calcificaciones metastsicas, particularmente en los riones. Los niveles plasmticos de 25(OH)D3 estn elevados hasta quince veces en la toxicidad por la vitamina D, mientras que los de 1,25(OH)2D3 suelen estar dentro del rango normal. Una historia de ingesta excesiva de vitamina D es crtica para diferenciar esta patologa de todos los dems estados hipercalcmicos. La toxicidad por vitamina D se produce comnmente durante el tratamiento del hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12) y con el uso equivocado de dosis masivas de vitaminas. En Gran Bretaa se ha observado la llamada hipercalcemia de la infancia con falta de crecimiento con una ingesta diaria de vitamina D de 50 a 75 mg (2.000 a 3.000 UI). El sndrome de Williams consiste en hipercalcemia transitoria en la infancia con la trada de estenosis artica supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo. Los niveles de 1,25(OH)2D3 durante la fase de hipercalcemia son de 8 a 10 veces los normales. La mayora de los casos se deben a un defecto no identificado en el metabolismo de la vitamina D ms que a una ingesta excesiva. La 1,25(OH)2D3 es 100 veces ms potente que la vitamina D3. Cuando se emplea para tratar diversas enfermedades, es preciso vigilar los posibles efectos txicos del tratamiento prolongado. El tratamiento consiste en suspender la vitamina, proporcionar una dieta pobre en calcio, mantener la orina cida y administrar corticosteroides. Si se han producido lesin renal o calcificaciones metastsicas renales, stas pueden ser irreversibles. Los diurticos y la administracin forzada de lquidos no tienen utilidad. DEFICIENCIA DE VITAMINA E Vitamina E es un trmino genrico para designar compuestos que tienen un anillo 6-cromanol, una cadena lateral isoprenoide y la actividad biolgica del a-tocoferol. El grupo de la vitamina E incluye a los tocoferoles a, , g y a los d-tocoferoles, los cuales varan en la medida en que el anillo del cromanol est metilado. El d-a-tocoferol es el nico esteroismero presente en la naturaleza y el ms potente en los ensayos biolgicos (1,49 UI/mg); el dl-a-tocoferol, totalmente sinttico, est racemizado completamente y

tiene menos actividad biolgica (1,1 UI/mg) que el d-a-tocoferol. El estndar internacional es el acetato de dl-a-tocoferol (1,0 UI/mg). En general, los tocoferoles actan como antioxidantes, evitando la peroxidacin de los lpidos con cidos grasos poliinsaturados en las membranas celulares. La actividad antioxidante del a-tocoferol es similar a la de la glutatin peroxidasa, que contiene selenio (v. Selenio, cap. 4). Los niveles de tocoferol plasmticos varan en los seres humanos con los niveles de lpidos plasmticos totales, lo cual afecta a la particin entre el plasma y el tejido adiposo, el principal depsito de reserva para los tocoferoles. El nivel plasmtico normal de a-tocoferol es de 5 a 10 mg/ml (11,6 a 23,2 m mol/l). Las enfermedades causadas por la deficiencia de vitamina E varan considerablemente segn las especies. La deficiencia puede causar alteraciones de la reproduccin, anomalas de msculo, hgado, mdula sea y funcin cerebral, hemlisis de eritrocitos, embriognesis defectuosa y ditesis exudativa, un trastorno de la permeabilidad capilar. Puede presentarse distrofia de msculo esqueltico y, en ciertas especies, se acompaa de miocardiopata. En seres humanos, las principales manifestaciones de la deficiencia de vitamina E son: 1) anemia hemoltica leve asociada con aumento de hemlisis eritrocitaria y 2) enfermedad espinocerebelosa (v. en Trastornos cerebelosos y espinocerebelosos, cap. 179), la cual aparece sobre todo en nios que tienen malabsorcin de grasas debida a abetalipoproteinemia, enfermedad hepatobiliar colesttica crnica, enfermedad celaca o una anomala congnita en el metabolismo de la vitamina E. La retinopata de la prematuridad, tambin llamada fibroplasia retrolental (v. Retinopata de la prematuridad, cap. 260), puede mejorar con el tratamiento con vitamina E, al igual que algunos casos de hemorragia intraventricular y subependimaria en el recin nacido. Etiologa Los lactantes nacen en un estado de relativa deficiencia de vitamina E, con niveles plasmticos de a-tocoferol inferiores a 5 mg/ml (11,6 m mol/l). El grado de deficiencia es tanto mayor cuanto ms pequeo y ms prematuro sea el lactante. La deficiencia de vitamina E en los lactantes prematuros persiste durante las primeras semanas de vida y puede atribuirse a transferencia placentaria limitada de vitamina E, bajos niveles tisulares al nacimiento, deficiencia diettica relativa en la infancia, malabsorcin intestinal y crecimiento rpido. A medida que madura el aparato digestivo, la absorcin de vitamina E mejora y los niveles de vitamina E en sangre aumentan. La malabsorcin subyace por lo general a la deficiencia de vitamina E en nios y adultos. Tambin puede representar un papel una anomala gentica en el transporte de vitamina E. Sntomas y signos La anemia hemoltica en lactantes prematuros puede ser una manifestacin de la deficiencia de vitamina E. En ese caso un lactante tiene niveles de hemoglobina de 7 a 9 g/dl, niveles bajos de vitamina E, reticulosis e hiperbilirrubinemia. La abetalipoproteinemia (sndrome de Bassen-Kornzweig), debida a ausencia gentica de apolipoprotena B, causa una intensa malabsorcin de grasa y esteatorrea, con neuropata progresiva y retinopata en las primeras dos dcadas de la vida (v. Abetalipoproteinemia, cap. 16). Los niveles de vitamina E suelen ser indetectables. Los nios con enfermedad hepatobiliar colesttica o fibrosis qustica manifiestan el sndrome neurolgico de deficiencia de vitamina E. Sus signos son ataxia espinocerebelosa con prdida de reflejos tendinosos profundos, ataxia de tronco y extremidades, prdida del sentido de la vibracin y la postura, oftalmopleja, debilidad muscular, ptosis palpebral y disartria. En adultos con malabsorcin, la ataxia espinocerebelosa debida a deficiencia de vitamina E es sumamente rara, sin duda porque los adultos

tienen grandes reservas de vitamina E en el tejido adiposo. Los rasgos clnicos de la deficiencia de vitamina E se enumeran en la tabla 3-3.

En una rara forma gentica de deficiencia de vitamina E sin malabsorcin de grasas, el hgado parece carecer de una protena que normalmente transfiere d-a-tocoferol desde los hepatocitos a las lipoprotenas de muy baja densidad. Por ello no pueden mantenerse los niveles plasmticos normales de a-tocoferol. Datos de laboratorio y diagnstico Los lactantes prematuros deficientes en vitamina E tienen debilidad muscular, creatinuria y pigmentacin ceroide con necrosis en las biopsias musculares. Tambin se observa un aumento de hemlisis con el perxido de hidrgeno. Los niveles plasmticos de tocoferol son <4 mg/ml (<9,28 m mol/l). En los adultos, debe considerarse una deficiencia de vitamina E cuando el nivel plasmtico de tocoferol es <5 mg/ml (<11,6 m mol/l) con un aumento de susceptibilidad de los eritrocitos al perxido de hidrgeno. Si existe hiperlipidemia, el nivel de a-tocoferol est elevado, y la deficiencia se diagnostica cuando el nivel de tocoferol es <0,7 mg/g (<1,6 mmol/g) de grasa plasmtica, lo cual corresponde a <5 mg/ml (<11,6 m mol/l) en una persona normolipmica. En personas con deficiencia de vitamina E que toman una dieta exenta de creatina puede haber creatinuria excesiva y aumento de los niveles plasmticos de creatinfosfocinasa. Pueden perderse los axones mielnicos de gran dimetro en la periferia, y los cordones posteriores de la mdula espinal pueden degenerar en personas con enfermedad espinocerebelosa. Tratamiento La dosis profilctica de a-tocoferol es de 0,5 mg/kg para lactantes nacidos a trmino y de 5 a 10 mg/kg para los lactantes prematuros. En la malabsorcin que causa deficiencia manifiesta, deben administrarse de 15 a 25 mg/kg/ da de a-tocoferol por v.o. en forma de d-a-tocoferilacetato hidrosoluble (1 mg = 1,4 UI). Se necesitan dosis mucho mayores (hasta 100 mg/kg/da v.o. en dosis repartidas) para el tratamiento temprano de la neuropata o para superar el defecto de absorcin y transporte en la abetalipoproteinemia. Este tratamiento ha aliviado los sntomas en Pacientes jvenes y ha detenido la neuropata en Pacientes mayores. En la forma gentica de la deficiencia de vitamina E sin malabsorcin de grasas, las dosis masivas de a-tocoferol (100 a 200 UI/da) mejoran la deficiencia y evitan las secuelas neurolgicas. TOXICIDAD DE VITAMINA E Personas adultas han tomado cantidades relativamente grandes de vitamina E (400 a 800 mg/ da de d-a-tocoferol) durante meses o aos sin ningn dao aparente. A veces se ha presentado debilidad

muscular, fatiga, nuseas y diarrea en personas que toman de 800 a 3.200 mg/da. El efecto txico ms importante de la vitamina E a dosis >1.000 mg/da es el antagonismo de la accin de la vitamina K y la potenciacin del efecto de anticoagulantes cumarnicos orales, lo que puede conducir a hemorragia manifiesta. DEFICIENCIA DE VITAMINA K Vitamina K es un trmino genrico para los derivados de la 2-metil-1,4-naftoquinona que tienen actividad en la coagulacin sangunea. Las formas naturales estn sustituidas en posicin 3 con una cadena lateral alqulica. La vitamina K1 (filoquinona) tiene una cadena lateral de fitilo en posicin 3 y es el nico homlogo de la vitamina K que se encuentra en las plantas. La vitamina K2 designa a una familia de homlogos con 2-metil-1,4-naftoquinona sustituida en posicin 3 con cadenas laterales de isoprenilo que contienen de 4 a 13 unidades de isopreno. stas se denominan menaquinonas; un sufijo (-n) indica el nmero de unidades de isopreno en la cadena lateral. Las menaquinonas son sintetizadas por bacterias en el tracto intestinal y pueden aportar una parte de las necesidades de vitamina K. La vitamina K es esencial porque el ncleo de la 1,4-naftoquinona no puede ser sintetizado en el organismo. La vitamina K controla la formacin en el hgado de los factores de la coagulacin II (protrombina), VII (proconvertina), IX (factor Christmas, componente tromboplastnico del plasma) y X (factor Stuart). Otros factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K son la protena C, la protena S y la protena Z; las protenas C y S son anticoagulantes. Dos protenas de la matriz sea imprescindibles para el metabolismo seo normal dependen de la vitamina K. Todas estas protenas dependientes de la vitamina K contienen el aminocido g-carboxiglutmico y todas ellas participan en reacciones que requieren calcio. La vitamina K participa en la conversin de 10-12 residuos de cido glutmico en protenas precursoras de la coagulacin (p. ej., el precursor de la protrombina) a sus formas activas (p. ej., protrombina) mediante adicin de dixido de carbono (carboxilacin; v. fig. 3-2). Esta adicin incrementa la afinidad de los residuos de cido glutmico por el calcio, lo que es esencial para la coagulacin y para la modulacin de la captacin de calcio en el hueso.

La figura 3-3 representa la reaccin de carboxilacin y el ciclo de la vitamina K, el cual es la va de recuperacin de la vitamina K. El epxido de la vitamina K, el producto de vitamina K en la reaccin de carboxilacin del glutamilo, es reciclado a vitamina K hidroquinona mediante reduccin enzimtica. Los anticoagulantes cumarnicos no bloquean la reaccin de carboxilacin; en lugar de ello, inhiben a las dos reductasas que regeneran la vitamina K hidroquinona a partir del epxido de vitamina K. La carboxilacin est inhibida porque la vitamina K hidroquinona, un sustrato esencial para la g-glutamilcarboxilasa, no se ha formado. Las dosis grandes de vitamina K (1 a 10 mg) pueden superar el bloqueo cumarnico haciendo uso de otra reductasa en el hgado para regenerar la vitamina K hidroquinona.

Las necesidades diarias de vitamina K son alrededor de 1 mg/kg. La deficiencia de vitamina K causa hipoprotrombinemia y un descenso de la concentracin de los dems factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, y se manifiesta con coagulacin defectuosa y hemorragia. En los recin nacidos, el aporte nutricio de vitamina K no est asegurado porque: 1) la placenta transfiere los lpidos con relativa escasez; 2) el hgado del neonato es inmaduro con respecto a la sntesis de protrombina; 3) la leche materna es pobre en vitamina K, con un contenido de slo 1 a 3 mg/l (la leche de vaca contiene 5 a 10 mg/l), y 4) el intestino del neonato es estril durante los primeros das de vida. La enfermedad hemorrgica del recin nacido, causada por una deficiencia de vitamina K, ocurre generalmente de 1 a 7 das despus del parto y puede manifestarse por hemorragia cutnea, GI, intratorcica o, en los casos peores, intracraneal. La enfermedad hemorrgica tarda, que tiene las mismas manifestaciones clnicas, ocurre de 1 a 3 meses despus del parto. Suele asociarse con malabsorcin o hepatopata. Si la madre ha tomado anticonvulsivos, antibiticos cefalospornicos o anticoagulantes cumarnicos, el riesgo de ambos tipos de enfermedad hemorrgica aumenta. La deficiencia de vitamina K en lactantes criados al pecho sigue siendo por ello una importante causa de morbididad y mortalidad en todo el mundo. La deficiencia primaria de vitamina K es rara en los adultos sanos. Los adultos estn protegidos frente a la carencia de vitamina K porque sta est ampliamente distribuida en los tejidos de plantas y animales, el ciclo de la vitamina K conserva la vitamina y la flora microbiana del intestino normal sintetiza menaquinonas. Sin embargo, la deficiencia de vitamina K puede presentarse en adultos con una ingesta diettica marginal si experimentan traumatismos, ciruga extensa o nutricin parenteral con o sin tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Las personas con obstruccin biliar, malabsorcin o hepatopata parenquimatosa tambin tienen un riesgo ms elevado de deficiencia de vitamina K; son vulnerables a la enfermedad hemorrgica relacionada con la vitamina K los que toman ciertos frmacos, entre ellos anticonvulsivos, anticoagulantes, ciertos antibiticos (en especial las cefalosporinas), salicilatos y dosis masivas de vitamina A o E. Las personas que reciben warfarina deben intentar mantener constante la ingesta de vitamina K para evitar la fluctuacin de los niveles de protrombina. Sntomas y signos Los sntomas y signos son causados por la hipoprotrombinemia y la depresin asociada de otros factores de la coagulacin dependientes de vitamina K. El sangrado es la principal manifestacin si la causa es una ingesta diettica insuficiente o un antagonismo de la vitamina K por frmacos. En la deficiencia de vitamina K se presenta una fcil formacin de equimosis, sangrado de mucosas (especialmente epistaxis), hemorragia GI, menorragia y hematuria. Despus de traumatismos puede rezumar sangre de los lugares de puncin o las incisiones quirrgicas, y en los lactantes puede presentarse una hemorragia intracraneal con amenaza de la vida. En la ictericia obstructiva, la hemorragia -cuando se produce- suele comenzar despus del cuarto o quinto da. Puede iniciarse en forma de un lento rezumamiento de una herida quirrgica, las encas, la nariz o la mucosa GI, o ser una hemorragia masiva en el tracto GI.

Datos de laboratorio Una reduccin en la actividad de la protrombina y otros factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K indica deficiencia o antagonismo de la vitamina K. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) suelen estar prolongados. El nivel de fibringeno, el tiempo de trombina, el recuento de plaquetas y el tiempo de hemorragia estn en el intervalo normal. El nivel plasmtico de filoquinona oscila entre 0,2 y 1,0 ng/ml en sujetos normales que consumen de 50 a 150 mg de filoquinona por da. La restriccin de la ingesta de vitamina K a <50 mg/da rebaja el nivel plasmtico. Sin embargo, medir los niveles plasmticos sin conocer la ingesta de vitamina K no tiene utilidad en la deteccin selectiva de la deficiencia. El indicador ms sensible de la deficiencia de vitamina K es la presencia de des-g-carboxiprotrombina (DCP) en plasma. La DCP, tambin conocida como PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism) (protenas inducidas en ausencia o antagonismo de la vitamina K), puede medirse con los anticuerpos adecuados. Est ausente en el plasma de las personas sanas. Diagnstico El diagnstico se sospecha ante la presencia de los sntomas y los signos y una historia indicativa de la posibilidad de deficiencia de vitamina K, y se confirma cuando el TP y el TTPa estn prolongados. Un ensayo teraputico puede ayudar a excluir la patologa heptica. Si se administra 1 mg de filoquinona solubilizada con cidos grasos polioxietilados por va i.v. (tambin conocida como filoquinona inyectable), y los niveles de protrombina aumentan significativamente en 2 a 6 horas, la hepatopata es improbable. (Fitonadiona es el nombre genrico USP para las preparaciones de filoquinona utilizadas como frmaco, tanto inyectable como oral.) Otras enfermedades -como escorbuto, prpura alrgica, leucemia y trombocitopenia, que pueden producir sntomas hemorrgicos- no se caracterizan por hipoprotrombinemia. Profilaxis Para los recin nacidos se recomienda rutinariamente de 0,5 a 1 mg i.m. para prevenir la hipoprotrombinemia y reducir la incidencia de hemorragia intracraneal por el traumatismo del parto. Tambin se emplea profilcticamente cuando se contempla la posibilidad de una intervencin quirrgica. Otras alternativas son administrar fitonadiona a la madre en dosis profilcticas (2 a 5 mg/da v.o.) durante 1 semana antes de la fecha esperada del parto o solucin de fitonadiona (2 a 5 mg i.m.) de 6 a 24 horas antes del parto. Las mujeres embarazadas que toman anticonvulsivos deben recibir fitonadiona a dosis de 20 mg/da v.o. 2 semanas antes del parto para evitar la hemorragia fetal. El bajo contenido de filoquinona en la leche materna no se debe a un consumo deficiente y no puede restablecerse comiendo diariamente vegetales frescos de hojas verdes. Tratamiento La filoquinona es el preparado de eleccin y se comercializa bajo el nombre genrico de fitonadiona. Puede utilizarse para tratar la hipoprotrombinemia, en particular la causada por los anticoagulantes derivados de la cumarina o la indanediona. El bisulfito sdico de menadiona es ineficaz contra estos antagonistas porque su conversin a 4-menaquinona es muy ineficiente (1%). Siempre que sea posible, la fitonadiona se debe administrar por va s.c. o i.m. La dosis habitual en el adulto es de 10 mg i.m. En situaciones de urgencia, se deben administrar de 10 a 20 mg de fitonadiona inyectable disueltos en dextrosa al 5% o cloruro sdico al 0,9% por va i.v. a una velocidad que no exceda 1 mg/min. (Aun cuando la fitonadiona est correctamente diluida y se administre con lentitud, han ocurrido raras veces reacciones graves semejantes a la hipersensibilidad o a la anafilaxia, incluido el shock o la parada respiratoria.) Se puede repetir la dosis 6 a 8 horas despus si el TP no se ha acortado de forma satisfactoria. La respuesta suele ser detectable en 1 o 2 horas, y en la mayora de los casos este

tratamiento es eficaz en 3 a 6 horas. La fitonadiona a dosis de 5 a 20 mg est indicada para el control de la hipoprotrombinemia en casos no urgentes en Pacientes que toman anticoagulantes. Los efectos beneficiosos suelen ser evidentes en 6 a 10 horas. TOXICIDAD DE VITAMINA K La filoquinona (vitamina K1) no es txica a dosis 500 veces superiores a las CDR (0,5 mg/kg/ da). Pero la menadiona, un precursor de la vitamina K, tiene toxicidad mensurable resultante de su reaccin con los grupos sulfhidrilo; puede causar anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia y kernicterus en los lactantes. La menadiona no debe usarse para tratar la deficiencia de vitamina K. DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE TIAMINA La coenzima pirofosfato de tiamina, la forma activa de la tiamina (vitamina B 1), participa en el metabolismo de los hidratos de carbono a travs de la decarboxilacin de los a-cetocidos. La tiamina tambin acta como coenzima de la apoenzima transcetolasa en la va de los monofosfatos de pentosa para la glucosa. La deficiencia produce el beriberi, que cursa con manifestaciones neurolgicas perifricas, cerebrales, cardiovasculares y gastrointestinales. Etiologa La deficiencia primaria de tiamina se produce por una ingesta insuficiente de tiamina, particularmente en personas que se alimentan de arroz muy refinado. Al moler el arroz se quita la cscara, que contiene la mayor parte de la tiamina, pero la ebullicin antes de quitar la cscara dispersa la vitamina por todo el grano, evitando as que se pierda. La deficiencia secundaria de tiamina se produce por aumento de las necesidades, como en el hipertiroidismo, la gestacin, la lactancia y la fiebre; alteracin de la absorcin, como en las diarreas prolongadas, y alteracin de la utilizacin, como en la hepatopata grave. En el alcoholismo se produce una combinacin de disminucin de ingesta, alteracin de la absorcin y la utilizacin, mayores necesidades y, posiblemente, una deficiencia de apoenzima. Las infusiones de dextrosa frecuentes, prolongadas o muy concentradas, junto con una ingesta baja de tiamina, pueden desencadenar una deficiencia de esta ltima. Anatoma patolgica Las alteraciones neurales ms avanzadas se producen en los nervios perifricos, particularmente en las piernas. De modo caracterstico se afectan primero y ms gravemente los segmentos distales. Puede producirse degeneracin de la vaina medular en todos los tractos de la mdula espinal, especialmente en los cordones posteriores y en las races nerviosas anteriores y posteriores. Tambin se producen cambios en el asta anterior y en las clulas ganglionares posteriores. Cuando la deficiencia es grave se presentan lesiones de polioencefalitis hemorrgica. El corazn est dilatado y aumentado de tamao; las fibras musculares hinchadas, fragmentadas y vacuolizadas, con esPacios intersticiales dilatados por acumulacin de lquido. Se produce vasodilatacin y puede conducir a una pequea cantidad de edema antes de llegar a la insuficiencia cardaca con gran volumen de eyeccin. Sntomas y signos La deficiencia en una etapa temprana produce fatiga, irritabilidad, prdida de la memoria, alteraciones

del sueo, dolor precordial, anorexia, malestar abdominal y estreimiento. El sndrome de alteraciones neurolgicas perifricas debido a deficiencia de tiamina se llama beriberi seco. Esas alteraciones son bilaterales y simtricas, predominan en las extremidades inferiores y se inician con parestesias de los dedos de los pies, sensacin de quemazn en los pies (particularmente importante durante la noche), calambres musculares en las pantorrillas y dolores en las piernas. El dolorimiento de los msculos de la pantorrilla, la dificultad para ponerse de pie desde la posicin en cuclillas, una disminucin de la sensacin vibratoria en los dedos de los pies y la disestesia plantar son signos tempranos. Puede establecerse el diagnstico de neuropata perifrica leve cuando los reflejos aquleos estn ausentes. La deficiencia continuada produce abolicin del reflejo rotuliano, prdida de la sensacin vibratoria y posicional de los dedos de los pies, atrofia de los msculos de la pantorrilla y del muslo, y finalmente pie y dedos pndulos. Una vez que los signos de las piernas estn bien establecidos pueden afectarse los brazos. El beriberi cerebral (sndrome de Wernicke-Korsakoff) se produce por una deficiencia aguda grave superpuesta a la deficiencia crnica (v. Amnesias, cap. 169). La etapa inicial, llamada sndrome de Korsakoff, se caracteriza por confusin mental, afona y confabulacin. El flujo sanguneo cerebral est notablemente disminuido y la resistencia vascular aumentada. La encefalopata de Wernicke consiste en nistagmo, oftalmopleja total, coma y muerte en los casos no tratados. El beriberi cardiovascular (hmedo) (beriberi Shoshin) se presenta en la deficiencia de tiamina cuando destaca la enfermedad miocrdica. sta origina un gasto cardaco elevado con vasodilatacin y extremidades calientes. Antes de que se produzca la insuficiencia cardaca, aparece taquicardia, presin del pulso amplia, sudoracin y piel caliente, y se desarrolla acidosis lctica. Con el fallo cardaco se presentan ortopnea y edema pulmonar y perifrico; y la vasodilatacin contina, llegando a veces al shock. El beriberi infantil se produce en lactantes (habitualmente entre el segundo y cuarto mes de vida) que son alimentados con lactancia natural por madres con deficiencia de tiamina. Son caractersticas la insuficiencia cardaca, la afona y la ausencia de reflejos tendinosos profundos. Datos de laboratorio El aumento de piruvato y lactato en sangre y la disminucin de la excrecin urinaria de tiamina (<50 mg/da) son compatibles con el diagnstico de deficiencia de tiamina. La actividad de la transcetolasa eritrocitaria es menor antes y mayor tras la administracin de pirofosfato de tiamina (efecto PPT) y es un indicador sensible de reservas tisulares. Las variaciones de niveles de apoenzimas en algunos casos pueden complicar la interpretacin de la prueba. Diagnstico En la diabetes mellitus no controlada o de larga duracin y en el alcoholismo se produce una forma de polineuropata que no responde a la tiamina y que es clnicamente similar a la de su deficiencia. Otras formas de polineuropata simtrica bilateral de comienzo en las piernas son raras. Es poco probable que se deban a la deficiencia de tiamina las mononeuritis (mononeuropatas), como la citica, y las polineuropatas que se inician en otras partes del cuerpo. El diagnstico del beriberi cardiovascular es difcil cuando la deficiencia de tiamina est complicada por cardiopata hipertensiva o degenerativa, miocardiopata viral o fiebre reumtica. La respuesta teraputica a la tiamina puede ser til para establecer el diagnstico. Tratamiento

En la polineuropata leve se administran de 10 a 20 mg/da de tiamina en dosis fraccionadas durante 2 semanas, seguidas de una dieta nutritiva. La dosificacin es de 20 a 30 mg/da en la neuropata moderada o avanzada y debe continuar durante varias semanas tras la desaparicin de los sntomas. El edema y la congestin del beriberi Shoshin responden en pocas horas a 100 mg/da de tiamina i.v., lo que debe continuar durante varios das, adems del reposo en cama. La insuficiencia cardaca debida al beriberi responde escasamente a la digital y a los diurticos. En el sndrome de Wernicke-Korsakoff suele ser preciso administrar de 50 a 100 mg de tiamina i.m. o i.v. dos veces al da durante varios das, seguidos por 10 a 20 mg diarios hasta que se obtenga una respuesta teraputica. Son raras las reacciones anafilcticas a la tiamina i.v. y no tienen relacin con la dosis. La deficiencia de tiamina no se asocia en general a otras deficiencias de complejo B, y suele ser aconsejable el tratamiento con mltiples vitaminas hidrosolubles a dosis 5 a 10 veces superiores a las CDR en varias semanas. Este rgimen debe ir seguido indefinidamente por una dieta nutritiva que aporte dosis de una a dos veces las CDR. El magnesio, un cofactor de la transcetolasa, debe administrarse en forma de sulfato de magnesio (1 a 2 ml i.m. de una solucin al 50%) con tiamina para corregir la resistencia a sta y la hipomagnesemia que la acompaa con frecuencia. La hiponatremia (cap. 12) debe corregirse lentamente, porque una correccin rpida puede causar mielinlisis pontina central. La recuperacin de los problemas neurolgicos suele ser incompleta en el beriberi. En el beriberi cerebral, la mielinlisis pontina central puede ser residual. Dependencia de tiamina: Varios defectos congnitos del metabolismo responden a dosis farmacolgicas de tiamina (5 a 20 mg/da). Incluyen una anemia megaloblstica de origen desconocido, la acidosis lctica debida a baja actividad de la piruvato deshidrogenasa heptica y la cetoaciduria debida a baja actividad de las deshidrogenasas de los cetocidos ramificados. DEFICIENCIA DE RIBOFLAVINA La riboflavina (vitamina B2), en forma de flavina mononucletido o de flavina adenina dinucletido, acta como una coenzima esencial en muchas reacciones de oxidacin-reduccin involucradas en el metabolismo de los hidratos de carbono. La deficiencia conduce a lesiones orales, oculares, cutneas y genitales. La deficiencia primaria de riboflavina est asociada con el consumo insuficiente de leche y otros productos animales. Las deficiencias secundarias son ms comunes en diarreas crnicas, hepatopatas, alcoholismo crnico y situaciones postoperatorias en las cuales las infusiones de nutrientes carecen de vitaminas suplementarias o sntomas. Sntomas, signos y datos de laboratorio Los signos ms frecuentes son palidez y maceracin de la mucosa en las comisuras de la boca (estomatitis angular) y las superficies rojas de los labios (queilosis), seguida de fisuras lineales superficiales que pueden dejar cicatrices al curar. Cuando esas lesiones se infectan con Candida albicans, se producen lesiones exuberantes de color blanco grisceo (boqueras). La lengua puede tener un aspecto violceo. Las lesiones cutneas suelen afectar a los pliegues nasolabiales, las alas de la nariz, las orejas, los prpados, el escroto y los labios mayores. Estas reas se vuelven rojas, escamosas y grasientas, y se acumula material sebceo en los folculos pilosos, produciendo seborrea o piel de tiburn. Raras veces aparece neovascularizacin de la crnea y queratitis epitelial, con lagrimeo y

fotofobia. La ambliopa funcional puede responder a la riboflavina. Una excrecin urinaria <30 mg de riboflavina/g de creatinina se asocia con signos clnicos de deficiencia de riboflavina. El aumento de activacin de la glutatin reductasa eritrocitaria por la riboflavina es un signo temprano de deficiencia. Diagnstico y tratamiento Las lesiones descritas no se presentan solamente en la deficiencia de riboflavina. La queilosis puede ser consecuencia de deficiencia de vitamina B 6, ausencia de dientes o dentaduras mal ajustadas. La dermatitis seborreica y las lesiones oculares pueden producirse en diversas patologas. Por tanto, el diagnstico de la deficiencia de riboflavina no puede depender slo de la historia y la presencia de lesiones sospechosas. Pueden ser necesarias pruebas de laboratorio, la eliminacin de otras causas y un ensayo teraputico. Se administran de 10 a 30 mg/d v.o. de riboflavina en dosis fraccionadas hasta que se observa una respuesta, y despus de 2 a 4 mg/d hasta la recuperacin. La riboflavina se puede administrar por va i.m. a razn de 5 a 20 mg/d en dosis nica o fraccionada. DEFICIENCIA DE NIACINA Los derivados de la niacina (cido nicotnico) son el nicotinamida-adenina dinucletido (NAD, coenzima I) y el nicotinamida-adenina dinucletido fosfato (NADP, coenzima II), que son coenzimas en reacciones de oxidacin-reduccin. Son vitales en el metabolismo celular. Etiologa Deficiencias graves de niacina y triptfano, un precursor a partir del cual el organismo puede sintetizar niacina, son las principales causas de la pelagra. La deficiencia primaria suele presentarse en reas geogrficas donde el maz constituye la parte principal de la dieta. La niacina ligada, que se encuentra en el maz, no se asimila en el tracto intestinal a menos que haya sido tratada previamente con lcalis, como en la preparacin de tortitas. La protena del trigo tambin es deficiente en triptfano. La deficiencia puede contribuir adems al desequilibrio de los aminocidos, puesto que la pelagra es frecuente en la India entre las personas que comen un mijo con un contenido alto de leucina. La deficiencia secundaria se observa en diarreas, cirrosis y alcoholismo y asimismo tras el uso postoperatorio amplio de infusiones de nutrientes que carecen de vitaminas. La pelagra puede aparecer durante el tratamiento prolongado con isoniazida (el frmaco reemplaza a la niacinamida en el NAD), en el tumor carcinoide maligno (el triptfano es desviado para formar 5-hidroxitriptamina) y en la enfermedad de Hartnup (v. Anomalas del transporte renal, cap. 261). Sntomas y signos La pelagra se caracteriza por sntomas cutneos, de las membranas mucosas, del SNC y GI. El sndrome completo de deficiencia avanzada incluye erupcin fotosensitiva simtrica, estomatitis escarlata, glositis, diarrea y alteraciones mentales. Los sntomas pueden presentarse solos o combinados. Se han identificado cuatro tipos de lesiones cutneas, generalmente bilaterales y simtricas: Lesiones agudas que consisten en eritema seguido de vesiculacin, ampollas, costras y descamacin;

la infeccin secundaria es frecuente, sobre todo tras la exposicin a la luz solar (traumatismo actnico). Intrtrigo, tambin agudo, caracterizado por enrojecimiento, maceracin, abrasin e infeccin secundaria en las reas intertriginosas. Hipertrofia crnica, en la cual la piel est engrosada, sin elasticidad, fisurada e intensamente pigmentada sobre los puntos de presin; con frecuencia se presenta infeccin secundaria, y la lesin tiene un borde perlado netamente definido de epitelio en regeneracin cuando se inicia la curacin. Lesiones atrficas crnicas, con piel seca, descamativa, sin elasticidad y demasiado grande para la parte que cubre (lo que se observa en las pelagras de los ancianos). La distribucin de las lesiones, en los puntos con traumatismos, es ms caracterstica que su forma. La luz solar origina el collar de Casal y las lesiones de la cara en forma de mariposa. Los sntomas de las membranas mucosas afectan principalmente a la boca, pero tambin pueden implicar a la vagina y la uretra. La glositis y la estomatitis escarlata son caractersticas de la deficiencia aguda. La punta y los bordes de la lengua y la mucosa que rodea el conducto de Stenon se afectan en primer lugar. A medida que la lesin progresa, la totalidad de la lengua y las mucosas orales adquieren un color escarlata brillante, seguido de dolor bucal, aumento de salivacin y edema de la lengua. Pueden aparecer ulceraciones bajo la lengua, sobre la mucosa del labio inferior y frente a los molares. Suelen estar cubiertas con un esfacelo grisceo que contiene microorganismos de Vincent. Entre los sntomas GI, que son imprecisos en los casos tempranos, hay sensacin de quemazn en la boca, la faringe y el esfago y molestias y distensin abdominales. Ms tarde pueden presentarse naseas, vmitos y diarrea. La diarrea, frecuentemente sanguinolenta por la hiperemia del tracto GI y por la ulceracin, es grave. Los sntomas del SNC incluyen: 1) psicosis orgnica, caracterizada por deterioro de la memoria, desorientacin, confusin y confabulacin (excitacin, depresin, mana y delirio predominan en algunos Pacientes; en otros, la reaccin es paranoide), y 2) sndrome encefaloptico, caracterizado por obnubilacin de la conciencia, rigidez en rueda dentada de las extremidades y reflejos de succin y de prensin incontrolables. Es difcil diferenciar estas alteraciones del SNC de las de la deficiencia de tiamina. Diagnstico y tratamiento Es preciso distinguir la deficiencia de niacina de las dems causas de estomatitis, glositis, diarrea y demencia. El diagnstico es fcil cuando los hallazgos clnicos comprenden lesiones de la piel y la boca, diarrea, delirio y demencia. Lo ms frecuente es que el trastorno no est plenamente desarrollado, y tiene importancia una historia de dieta carente de niacina y triptfano. La excrecin urinaria de N'-metilnicotinamida (NMN) y de su piridona est disminuida. Una excrecin de NMN <0,8 mg/da indica una deficiencia de niacina. Las deficiencias mltiples de vitaminas B y protenas suelen presentarse juntas; por ello es necesaria una dieta equilibrada. Los suplementos de niacina, de 300 a 1.000 mg/da, deben administrarse por v.o. en dosis fraccionadas. En la mayora de los casos es suficiente con 300 a 500 mg. Para tratar los estados de deficiencia se usa generalmente la niacinamida, porque la niacina puede causar enrojecimiento, prurito, ardor o sensaciones de hormigueo, lo que no ocurre con la niacinamida; sin embargo, la niacinamida no posee las propiedades hipolipemiantes o vasodilatadoras de la niacina. Cuando hay que evitar el tratamiento oral debido a diarrea o falta de cooperacin del Paciente, deben inyectarse de 100 a 250 mg s.c. dos o tres veces al da. En los estados encefalopticos se recomiendan 1.000 mg v.o. ms 100 a 250 mg i.m. Tambin deben administrarse otras vitaminas del complejo B en

dosis teraputicas. DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA B 6 La vitamina B 6 constituye un grupo de compuestos estrechamente emparentados: piridoxina, piridoxal y piridoxamina. Son metabolizados y fosforilados en el organismo a fosfato de piridoxal, el cual acta como coenzima en muchas reacciones, incluidas la decarboxilacin y la transaminacin de aminocidos, la desaminacin de hidroxiaminocidos y de cistena, la conversin de triptfano a niacina y el metabolismo de los cidos grasos. En consecuencia, el grupo de la vitamina B 6 es importante en la sangre, el SNC y el metabolismo de la piel. La vitamina B6 es importante en la eritropoyesis porque el fosfato de piridoxal es imprescindible en la formacin de cido d-aminolevulnico, el paso limitante en la biosntesis del hemo. La deficiencia primaria es rara, porque la mayora de los alimentos contienen vitamina B 6. A pesar de todo, se ha observado un brote de convulsiones en lactantes consecutivo a la destruccin involuntaria de vitamina B 6 en las frmulas de leche artificial. La deficiencia secundaria puede ser consecuencia de malabsorcin, alcoholismo, uso de anticonceptivos orales, inactivacin qumica de frmacos (p. ej., hidracida del cido isonicotnico, cicloserina, hidralazina, penicilamina), prdida excesiva y aumento de la actividad metablica. Sntomas y signos Deficiencia: El antagonista de la vitamina B6, la desoxipiridoxina, produce dermatitis seborreica, glositis, queilosis, neuropata perifrica y linfopenia. La deficiencia de vitamina B 6 puede causar convulsiones en los lactantes y anemia en los adultos (generalmente normoctica pero a veces microctica). Dependencia: Varios estados recesivos ligados al cromosoma X afectan a diferentes apoenzimas de la vitamina B 6, y producen sntomas como convulsiones, deficiencia mental, cistationinuria, anemia sideroblstica (por sobrecarga de hierro), urticaria, asma y aciduria xanturnica. Datos de laboratorio y diagnstico Hasta el momento no existe una prueba generalmente aceptada del estado de la vitamina B 6. El nivel de fosfato de piridoxal en sangre total es un indicador mejor que el nivel plasmtico. Las actividades de las transaminasas glutmico-pirvica y glutmico-oxalactica eritrocitarias estn disminuidas en la deficiencia de vitamina B 6, pero estos cambios no son diagnsticos a causa del amplio rango de valores en personas sanas. Tratamiento Deben corregirse las causas subyacentes, como el uso de frmacos inactivadores de la piridoxina (anticonvulsivos, corticosteroides, estrgenos, isoniazida, penicilamina e hidralazina) o la malabsorcin. Para la dependencia en los lactantes, las necesidades diarias (normalmente 0,4 mg) estn aumentadas muchas veces (hasta 10 mg). En caso de convulsiones dependientes de piridoxina, la dosis inicial es de 50 a 100 mg i.m. o i.v. diariamente en 1 semana seguida de dosis orales que se disminuyen progresivamente hasta 25 mg durante 1 semana. La deficiencia en los adultos suele responder a la piridoxina en dosis de 50 a 100 mg/da v.o. Las enfermedades que aumentan la demanda metablica, como hipertiroidismo y diabetes, exigen cantidades mayores que las recomendadas. En la deficiencia de piridoxina asociada con frmacos como la isoniazida pueden necesitarse 100 mg/da. Para la dependencia en los adultos, pueden ser imprescindibles cantidades diarias tan grandes como 200 a 600

mg de piridoxina. TOXICIDAD DE VITAMINA B 6 La ingestin de dosis masivas (2 a 6 g/da durante 2 a 40 meses) de piridoxina, tomadas errneamente para la tensin premenstrual, puede causar ataxia sensitiva progresiva y alteracin del sentido de la posicin y las vibraciones en las extremidades inferiores. Los sentidos del tacto, la temperatura y el dolor estn menos afectados. No se deteriora el sistema motor ni el sistema nervioso central. La recuperacin es lenta y, en algunos Pacientes, slo es parcial tras la supresin de la ingestin de piridoxina. DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE BIOTINA La biotina acta como coenzima en la transferencia de dixido de carbono y, por tanto, es esencial para el metabolismo de las grasas y los hidratos de carbono. Una enzima especfica une la biotina a sus apoenzimas. Deficiencia: La clara de huevo cruda contiene un antagonista de la biotina, la avidina. El consumo prolongado de claras de huevo crudas puede conducir a dermatitis y glositis, que responden con rapidez a la administracin diaria de 150 a 300 mg de biotina. La deficiencia se ha presentado tambin en la NPT prolongada sin suplementos de biotina. Dependencia: Se han descrito retraso del desarrollo fsico y mental, alopecia, queratoconjuntivitis y defectos en la inmunidad por clulas T y clulas B en nios con deficiencias mltiples de carboxilasas dependientes de biotina. Las deficiencias pueden ser consecuencia de mutaciones en la holocarboxilasa sintetasa (enzima necesaria para unir la biotina a las cuatro carboxilasas imprescindibles para el metabolismo) o en la biotina de las mismas enzimas en el catabolismo). La excrecin urinaria de varios cidos orgnicos ayuda al diagnstico. Los nios con anomalas de holocarboxilasa sintetasa y biotinidasa responden bien a grandes dosis de biotina (5 a 20 mg) diarias. DEFICIENCIA DE CIDO PANTOTNICO El cido pantotnico es una vitamina ampliamente distribuida en los alimentos y es un componente esencial de la coenzima A, que acta como cofactor en la transferencia de acilos para muchas reacciones enzimticas. Los adultos necesitan probablemente unos 4 a 7 mg/da, que corresponden a un nivel en sangre de 100 a 180 mg/dl (4,56 a 8,21 m mol/l), pero no se han establecido las CRD. La deficiencia de cido pantotnico se observa rara vez en seres humanos. Adultos voluntarios sometidos a una dieta deficiente experimentaron malestar, molestias abdominales y quemazn en los pies asociada con parestesias, que respondieron al cido pantotnico. Pero estos sntomas inespecficos responden raras veces en la prctica clnica a la vitamina. DEFICIENCIA DE VITAMINA C La vitamina C (cido ascrbico) es esencial para la formacin de colgeno y ayuda a mantener la integridad de las sustancias de origen mesenquimatoso, como el tejido conjuntivo, el osteoide tisular y la dentina. Es esencial para la cicatrizacin de las heridas y facilita la recuperacin de las quemaduras. Esta vitamina es un potente agente reductor y es oxidada y reducida reversiblemente en el organismo, funcionando como un sistema redox en la clula. Est implicada en el metabolismo de la fenilalanina y la tirosina. Como agente reductor (con el oxgeno, el ion ferroso y un 2-cetocido), la vitamina C activa las enzimas que hidroxilan la prolina y la lisina del procolgeno a hidroxiprolina e hidroxilisina del protocolgeno. En los animales escorbticos, la elastina se hace cada vez ms deficiente en hidroxiprolina. La vitamina C protege a la reductasa del cido flico, que convierte el cido flico a cido folnico, y puede ayudar a la liberacin de cido flico libre a partir de sus formas conjugadas en los

alimentos. La vitamina C facilita la absorcin de hierro. La deficiencia grave produce el escorbuto, una enfermedad crnica con manifestaciones hemorrgicas y formacin de osteoide y dentina anormales. Etiologa En adultos, la deficiencia primaria suele deberse a idiosincrasias alimentarias o a dietas inadecuadas. Las deficiencias se presentan en las enfermedades GI, en especial cuando el Paciente est a rgimen de lcera. Embarazo, lactancia y tirotoxicosis aumentan las necesidades de vitamina C; las enfermedades inflamatorias agudas y crnicas, la ciruga y las quemaduras aumentan las necesidades de manera importante. La diarrea incrementa las prdidas fecales y la aclorhidria reduce la cantidad absorbida. El estrs por fro o calor aumenta la excrecin urinaria de vitamina C. El calor (p. ej., esterilizacin de frmulas de alimentacin artificial, cocinado) puede destruir la vitamina C de los alimentos. Anatoma patolgica La formacin de las sustancias del cemento intercelular en los tejidos conjuntivos, el hueso y la dentina es defectuosa, lo que origina capilares debilitados y subsiguiente hemorragia y defectos en el hueso y estructuras relacionadas. Las hemorragias estn organizadas de forma avascular, de modo que las heridas cicatrizan mal y se abren con facilidad. El crecimiento endocondral se detiene porque los osteoblastos dejan de formar tejido osteoide, y se producen lesiones seas. En su lugar se forma una unin fibrosa entre difisis y epfisis, y las uniones costocondrales aumentan de tamao. En este tejido fibroso estn englobados fragmentos de cartlago densamente calcificados. Las pequeas hemorragias equimticas que se producen dentro del hueso o a lo largo del mismo, o las grandes hemorragias subperisticas debidas a pequeas fracturas inmediatas a la lnea blanca en direccin a la difisis, complican estas lesiones. Sntomas y signos En los adultos, el escorbuto permanece latente durante 3 a 6 meses tras la reduccin de la vitamina C en la dieta a <10 mg/da. El escorbuto manifiesto va precedido por lasitud, debilidad, irritabilidad, prdida de peso y vagas mialgias y artralgias. Las mltiples hemorragias subungueales pueden formar una media luna cerca del extremo distal de la ua y son ms extensas que las de la endocarditis bacteriana. Las encas se vuelven hinchadas, de color prpura, esponjosas y friables; en la deficiencia extrema sangran con facilidad. Con el tiempo se producen infecciones secundarias, gangrena y aflojamiento de los dientes. Estas alteraciones afectan solamente a la enca que rodea los dientes naturales o a los que tienen races ocultas. Las cicatrices antiguas se abren, las heridas nuevas no cicatrizan y pueden producirse hemorragias en cualquier parte del cuerpo, especialmente en forma de petequias perifoliculares y equimosis en la piel de los miembros inferiores. (En ancianos, estas alteraciones no son necesariamente escorbticas.) En los adultos no se producen lesiones seas, a excepcin de la hemorragia subperistica. Otros sntomas y signos de escorbuto son la hemorragia de la conjuntiva bulbar, la neuropata femoral por hemorragia en las vainas femorales, la oliguria, el edema de las extremidades inferiores, el deterioro de la reactividad vascular y la artritis parecida a la AR. Las encas sangrantes no son el rasgo ms caracterstico del escorbuto. El folculo piloso hiperqueratsico con hiperemia o hemorragia circundante es casi patognomnico. Datos de laboratorio y diagnstico El cido ascrbico plasmtico cae desde el intervalo normal de 0,6 a 1,4 mg/dl (34 a 79 m mol/l) a <0,2 mg/dl (<11 m mol/l), a veces casi a cero. Los niveles de cido ascrbico en la capa leucoplaquetaria de la sangre centrifugada son ms significativos; los niveles normales >16 mg/108 clulas (>91 nmol/108 clulas) se reducen a <2,0 mg/108 clulas (<11,4 nmol/108 clulas). Cuando las reservas de vitamina C

estn agotadas, aparece poca cantidad en la orina tras una dosis de prueba de vitamina C. Una prueba de fragilidad capilar positiva es un hallazgo casi constante, y la anemia es frecuente. Los tiempos de hemorragia, coagulacin y protrombina son normales. En los adultos es preciso diferenciar el escorbuto de la artritis, las enfermedades hemorrgicas y la gingivitis. Los sntomas articulares se deben a sangrado alrededor de la articulacin o en su interior. La presencia de hemorragias petequiales adems de los estudios sanguneos ayudan en el diagnstico. Profilaxis y tratamiento Una dosis de vitamina C de 60 mg/da v.o. es completamente protectora. La mayora de los especialistas en nutricin creen que las dosis enormes de vitamina C (unos 10 g/da) no reducen la incidencia o la gravedad del resfriado comn (v. Enfermedades virales respiratorias, cap. 162) ni influyen sobre la evolucin de una enfermedad maligna o la arteriosclerosis. Estas dosis masivas acidifican la orina, pueden causar diarrea por los efectos osmticos, predisponen a los clculos urinarios de oxalato y promueven la sobrecarga de hierro. Para el escorbuto en los adultos, se administran 100 mg de cido ascrbico v.o. tres veces al da durante un perodo de 1 a 2 semanas, hasta la desaparicin de los sntomas, seguidos por una dieta nutritiva que aporte una a dos veces la CDR. Despus pueden administrarse las dosis de mantenimiento habituales. En los Pacientes escorbticos, las dosis teraputicas de cido ascrbico restablecen las funciones de la vitamina C en pocos das. Los signos y los sntomas suelen desaparecer en 1 a 2 semanas. La gingivitis crnica con hemorragia subcutnea extensa puede tardar algo ms en curar.

4 / DEFICIENCIA Y TOXICIDAD DE LOS ELEMENTOS

Seis macroelementos son necesarios para seres humanos en cantidades que varan desde 0,3 a 2,0 g/da (v. cap. 14). Cuatro de ellos (sodio, potasio, calcio y magnesio) son cationes, y dos (fosfato y cloruro) son los aniones acompaantes. Nueve oligoelementos (microelementos) son necesarios para los seres humanos en pequeas cantidades (microgramos a miligramos por da): hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. (Para las fuentes y las necesidades dietticas, v. tablas 1-2, 1-3 y 1-4.) Con excepcin del flor y el cromo, cada uno de esos elementos es un componente de una enzima o un sistema endocrino. Todos los oligoelementos son txicos a niveles altos, y se ha descubierto que algunos (arsnico, nquel y cromo) estn implicados en la carcinognesis. Con la excepcin de los dficit de hierro, cinc y yodo, las deficiencias de elementos no suelen presentarse espontneamente en los adultos que consumen dietas ordinarias; sin embargo, los lactantes son ms vulnerables por su rpido crecimiento y para la variacin en la ingesta. El uso de dietas sintticas para el tratamiento de errores congnitos del metabolismo, y el desarrollo de la nutricin parenteral y la dilisis renal, todos los cuales presentan riesgos yatrognicos, demuestran la importancia nutricional de los oligoelementos. Puede presentarse toxicidad por un exceso de ingesta de oligoelementos, por ejemplo, en alimentos sanos anunciados como fuente de proteccin contra enfermedades crnicas. La deficiencia o la toxicidad de los oligoelementos es causada a veces por enfermedades hereditarias. HIERRO El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina, y de muchas enzimas en el organismo. El hierro del hemo, que se encuentra sobre todo en productos de origen animal, se absorbe mucho mejor que el hierro no hmico, que constituye ms del 85% del hierro en una dieta media. Por otra parte, la absorcin de hierro no hemo aumenta cuando se consume con protenas animales y vitamina C. Las necesidades de hierro, el metabolismo del hierro y la anemia por deficiencia de hierro se exponen en Anemias causadas por deficiencia de la eritropoyesis, captulo 127. La enfermedad por sobrecarga de hierro se expone en el captulo 128. Deficiencia: La deficiencia de hierro, que puede causar anemia, es la deficiencia nutricional ms frecuente en el mundo. Puede ser consecuencia de una ingesta insuficiente de hierro en lactantes, nias adolescentes y mujeres embarazadas. La prdida de sangre puede producir una deficiencia de hierro en cualquier persona. Todas las personas que la padecen necesitan un suplemento de hierro. Toxicidad: El exceso de hierro es txico, y causa vmitos, diarrea y lesin del intestino. El hierro puede acumularse en el organismo cuando se administra un tratamiento de hierro a una persona en cantidades excesivas o durante mucho tiempo, cuando una persona recibe transfusiones de sangre repetidas o tiene alcoholismo crnico. La enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis) es un trastorno hereditario potencialmente mortal, aunque susceptible de tratamiento, en el cual se absorbe demasiado hierro; afecta a ms de un milln de estadounidenses. YODO La funcin primaria del yodo (I) en el organismo es proporcionar un sustrato para la sntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina y triyodotironina, que son cruciales para el crecimiento y el desarrollo. La glndula tiroides, que pesa de 15 a 20 g, contiene el 80% de la reserva de yodo del organismo, unos 15 mg en los adultos. El yoduro, la forma inica del yodo, se absorbe rpidamente a partir del tracto GI y se distribuye en el agua extracelular. Las concentraciones plasmticas de yodo en ayunas son

aproximadamente de 1 mg/l (7,88 nmol/l). En los adultos, alrededor del 80% del yodo ingerido es captado por la glndula tiroides por medio de una bomba de yoduro dependiente de ATP (v. Sntesis y liberacin de hormonas tiroideas, cap. 8). El yoduro est presente en el suelo y el agua del mar y es oxidado por la luz solar a yodo, que se evapora hacia el aire. La concentracin de yoduro es de 50 a 60 mg/l (394 a 473 nmol/l) en el agua del mar y 0,7 mg/m3 (5,51 nmol/l) en el aire. Parte de este yoduro es devuelto al suelo y por la lluvia, pero gran parte se pierde en la estratosfera. Estos procesos explican la continua deplecin de yodo en el suelo, su ausencia de captura por las plantas y la deficiencia continuada de yodo en los seres humanos, en particular en las altitudes ms elevadas en pases donde la sal no es enriquecida con yoduro. En reas deficientes en yodo, la concentracin de yoduro en el agua potable es <2 mg/l (<15,8 nmol/l), mientras que en las reas prximas al mar el agua potable contiene de 4 a 10 mg/l (31,5 a 78,8 nmol/l). La ingesta habitual de yoduro en personas sanas es de 100 a 200 mg/da, la mayor parte procedente de la sal yodada (70 mg/g). Deficiencia: La deficiencia de yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es <20 mg/da. En la deficiencia moderada de yodo, la glndula tiroides, bajo la influencia de la hormona estimulante del tiroides, se hipertrofia para concentrar el yoduro en la propia glndula, con resultado de un bocio coloide. La mayora de estos casos siguen siendo eutiroideos. La deficiencia grave de yodo puede conducir al mixedema endmico en los adultos y al cretinismo endmico en los lactantes. Varias perturbaciones metablicas en la sntesis de hormona tiroidea causan hipotiroidismo tanto en adultos como en nios. Pero a escala mundial, la deficiencia endmica de yodo sigue siendo todava la principal causa de hipotiroidismo. La deficiencia de yodo materna grave retrasa el crecimiento fetal y el desarrollo cerebral. El cretinismo endmico puede presentarse en forma neurolgica o en forma mixedematosa, segn la interaccin entre la deficiencia de yodo y la gentica. A los lactantes con deficiencia de yodo se les administra tiroxina (3 mg/kg/da) durante una semana ms 50 mg de yoduro para restablecer con rapidez una situacin eutiroidea. La suplementacin de yoduro es continuada. Se monitorizan los niveles de hormona estimulante del tiroides hasta que estn en el intervalo normal, o sea <5 mUI/ml. Los adultos con deficiencia reciben yoduro a una dosis de 1.500 mg/da -unas 10 veces la cantidad diaria recomendada- en varias semanas, para restablecer el contenido de yodo de la glndula exhausta y hacer posible la sntesis de tiroxina. Toxicidad: La toxicidad crnica por el yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es 20 veces ms que las necesidades diarias, que es de 2 mg/ da. En algunas reas, en particular en Japn, los habitantes consumen incluso hasta 50 a 80 mg/ da, producindose elevados niveles plasmticos. Algunas de estas personas padecen bocios, pero la mayora siguen siendo eutiroideas. Otras presentan mixedema, y algunas desarrollan paradjicamente hipertiroidismo (fenmeno de Basedow por yodo). El aumento de captacin de yodo por el tiroides puede llevar a una inhibicin de la sntesis de hormona tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff) y con el tiempo causa bocio o mixedema por yoduro. Con dosis de yoduro muy altas, puede presentarse sabor metlico, aumento de salivacin, irritacin gstrica y lesiones cutneas acneiformes. FLOR El fluoruro es la forma inica del flor (F), que se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza. Los huesos y los dientes contienen la mayor parte del flor del organismo. El pescado de agua salada y el t son fuentes ricas, pero la principal fuente es el agua potable. Deficiencia: Algunos autores no consideran que el flor sea un elemento esencial porque no se ha podido inducir un estado de deficiencia reversible por el elemento solo. No obstante, el Food and Nutrition Board of the Academy of Sciences- National Research Council (NAS/NRC) considera al flor esencial para la prevencin de la caries dental y posiblemente de la osteoporosis. La fluoracin del agua

que contenga menos del nivel ideal de 1 ppm reduce significativamente la incidencia de caries dental. Toxicidad: La acumulacin de flor en exceso (fluorosis) se produce en los dientes y los huesos proporcionalmente al nivel y la duracin de la ingesta de flor. Con frecuencia se ven afectadas las comunidades con agua potable que contiene >10 ppm. La fluorosis es ms evidente en los dientes permanentes que se desarrollan durante la ingesta elevada de flor. Los dientes de leche se afectan slo cuando la ingesta es muy alta. Los cambios ms tempranos son manchas de color blanco calizo irregularmente distribuidas sobre la superficie del esmalte; estas manchas acaban tindose de color amarillo o pardo, producindose el caracterstico aspecto moteado. La fluorosis grave debilita el esmalte y produce un punteado sobre su superficie. Los cambios seos, caracterizados por osteoporosis, exostosis de la columna vertebral y genu valgum, suelen observarse slo tras perodos prolongados de alta ingesta de flor. CINC El organismo contiene de 2 a 3 g de cinc (Zn), que se encuentra principalmente en huesos, dientes, cabello, piel, hgado, msculo, leucocitos y testculos. Un tercio de los 100 mg/dl (15,3 m mol/l) de Zn se encuentra en el plasma unido dbilmente a la albmina, y unos 2/3 fijados firmemente a las globulinas. Existen ms de 100 metaloenzimas que contienen cinc, entre ellas un gran nmero de deshidrogenasas con nicotinamida adenina dinucletido (NADH), ARN y ADN polimerasas y factores de transcripcin del ADN, as como fosfatasa alcalina, superxido dismutasa y anhidrasa carbnica. La ingesta diettica de cinc por los adultos sanos vara desde 6 a 15 mg/da, y la absorcin est alrededor de un 20%. Son buenas fuentes la carne, el hgado, los huevos y los mariscos (especialmente las ostras). La CDR es de 0,2 mg/kg/da en los adultos. Deficiencia: Los signos y los sntomas de la deficiencia de cinc incluyen anorexia, retraso del crecimiento, maduracin sexual retrasada, hipogonadismo e hipospermia, alopecia, trastornos inmunolgicos, dermatitis, ceguera nocturna, alteracin del gusto (hipogeusia) y deterioro de la cicatrizacin de las heridas. Los primeros signos de deficiencia de cinc en nios con alimentacin deficiente son crecimiento inferior al ptimo, anorexia y alteracin del gusto. Las manifestaciones ms graves de la deficiencia de cinc han sido descritas en enanos iranes. Estos nios adolescentes, que consuman grandes cantidades de tiza, sufran retraso del crecimiento y la maduracin sexual y tenan anemia, hipogonadismo, hepatoesplenomegalia, piel spera y letargo mental. Tras el tratamiento con una dieta bien equilibrada que contena cantidades suficientes de cinc durante 1 ao, apareci el vello pbico, los rganos sexuales aumentaron de tamao, se reanud el crecimiento lineal y se normaliz la piel. La anemia respondi a los suplementos de hierro. Apareci deficiencia de cinc en algunos Pacientes con cirrosis, porque la capacidad para retener el cinc se pierde. Signos bioqumicos asociados con la deficiencia de cinc son niveles disminuidos de cinc plasmtico (<70 mg/dl [<10,7 m mol/l]), fosfatasa alcalina, alcohol deshidrogenasa en la retina (lo que explica la ceguera nocturna), y testosterona plasmtica, as como deterioro de la funcin de los linfocitos T, reduccin de la sntesis de colgeno (que produce mala cicatrizacin de las heridas) y disminucin de actividad de la ARN polimerasa en varios tejidos. La valoracin clnica de una deficiencia de cinc leve es difcil porque muchos signos y sntomas son inespecficos. No obstante, si una persona mal nutrida tiene un nivel plasmtico de cinc en el lmite inferior o bajo, subsiste con una dieta alta en fibra y en fitato que contiene pan integral (que reduce la absorcin de cinc), y tiene una sensacin del gusto reducida, una respuesta linfoctica a los mitgenos alterada y una funcin hormonal gonadal reducida, entonces se debe sospechar una deficiencia de cinc y se debe ensayar el tratamiento con suplementos de cinc (15 a 25 mg/da). Una deficiencia de cinc en la madre puede causar anencefalia en el feto. La deficiencia secundaria se presenta en hepatopatas, en estados de malabsorcin y durante la nutricin parenteral prolongada. Las

caractersticas pueden ser ceguera nocturna y letargia mental. La acrodermatitis enteroptica, un raro trastorno autosmico recesivo, antes mortal, es consecuencia de la malabsorcin del cinc. El defecto implica la generacin insuficiente de una protena de transporte que hace posible la absorcin de cinc en el intestino. Los sntomas suelen empezar tras el destete del lactante de la leche materna. Este trastorno se caracteriza por dermatitis psoriasiforme, prdida del cabello, paroniquias, retraso del crecimiento y diarrea. La administracin de 30 a 150 mg/da de sulfato de cinc por va oral conduce a la remisin completa. Toxicidad: Ingerir cinc en grandes cantidades (200 a 800 mg/da), por lo general al consumir alimentos cidos o beber de un contenedor galvanizado, puede causar vmitos y diarrea. Dosis de cinc que oscilan entre 100 y 150 mg/da interfieren en el metabolismo del cobre y causan hipocupremia, microcitosis eritrocitaria y neutropenia. La fiebre del humo metlico, tambin llamada escalofro de los fundidores de latn o agitacin por cinc, es un riesgo industrial causado por inhalacin de humos de xido de cinc; produce dao neurolgico. CROMO La demostracin de que el cromo (Cr) es un oligoelemento esencial en los animales se obtuvo en ratas alimentadas con una dieta basada en la levadura Torula. Las ratas desarrollaron una tolerancia anormal a la glucosa que pudo ser invertida con suplementos de levadura de cerveza, de la cual se cree que tiene un factor de tolerancia a la glucosa. Posteriormente se ha descrito que el cromo trivalente (CrCl3) es el factor activo en la levadura de cerveza. Se ha comunicado adems que el cromo formaba un complejo con la insulina que potenciaba la actividad de sta. Sin embargo, la relevancia de los estudios de la deficiencia de cromo en animales respecto a los efectos del cromo en seres humanos sigue siendo discutida. El factor de tolerancia a la glucosa nunca fue aislado ni se determin su estructura. El receptor de insulina ha sido purificado y caracterizado sin encontrar evidencia alguna de cromo como componente de sus subunidades, como una cromoprotena accesoria para la unin de la insulina, o como segundo mensajero en la mediacin del efecto de la insulina sobre las clulas. A diferencia del hierro, el cinc, el cobre, el molibdeno y el selenio, el cromo no se ha encontrado en una metaloprotena con actividad biolgica. En consecuencia, la aparente actividad biolgica del cromo para promover la tolerancia a la glucosa an no se explica. La necesidad estimada de cromo en seres humanos est alrededor de 1 mg/da, pero slo se absorbe del 1 al 3% de cromo trivalente. En Estados Unidos la ingesta de cromo oscila de 20 a 50 mg/ da, con niveles plasmticos de 0,05 a 0,50 mg/l (1,0 a 9,6 nmol/l). El Food Nutrition Board de las NAS/NRC afirma que una ingesta de cromo segura y suficiente para un adulto es de 50 a 200 mg/da. Deficiencia: La deficiencia aparente de cromo que estaba asociada con intolerancia a la glucosa y neuropata perifrica ocurri en cuatro Pacientes que reciban NPT prolongada. Tres de ellos respondieron a dosis de 150 a 250 mg de cromo trivalente con una reduccin de la neuropata perifrica y un aumento de tolerancia a la glucosa. Toxicidad: El cromo trivalente puede causar irritacin cutnea a altas dosis administradas por va parenteral, pero no es txico a las dosis ms bajas administradas por va oral. Las personas pueden estar expuestas al cromo hexavalente (CrO3) en el puesto de trabajo. Es irritante para la piel, las mucosas y el tracto GI y puede causar perforacin del tabique nasal y carcinoma pulmonar. ELENIO El selenio (Se) forma parte de la enzima glutatin peroxidasa, la cual metaboliza los hidroperxidos formados a partir de los cidos grasos poliinsaturados. El selenio tambin forma parte de las enzimas que desyodan las hormonas tiroideas. En general, el selenio funciona como un antioxidante que acta en conjuncin con la vitamina E. Los niveles plasmticos varan desde 8 a 25 mg/dl (1,0 a 3,2 m mol/l), en

funcin de la ingesta de selenio. En un estudio reciente de Pacientes con una historia de cncer escamoso o de clulas basales, 200 mg/da de selenio redujeron al parecer la mortalidad en todos los cnceres y la incidencia de cnceres de pulmn, colorrectales y prostticos. Sin embargo, no evit la aparicin de cnceres cutneos ni afect significativamente la mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos requieren un estudio ulterior. Deficiencia: La deficiencia de selenio es rara entre los seres humanos, incluso en Nueva Zelanda y Finlandia, donde la ingesta de selenio es de 30 a 50 mg/da, comparada con los 100 a 250 mg/da en Estados Unidos y Canad. En China, donde la ingesta de selenio es, en promedio, de 10 a 15 mg/da, la deficiencia de selenio aparece asociada a la enfermedad de Keshan, una miocardiopata viral endmica que afecta a nios y mujeres jvenes en ese pas. Esta miocardiopata puede prevenirse, pero no curarse, con suplementos de selenio de 50 mg/da. Pacientes que reciban NPT prolongada desarrollaron deficiencia de selenio con hipersensibilidad y dolor muscular que respondieron a un suplemento de seleniometionina. Toxicidad: A dosis altas (>900 mg/da), el selenio produce un sndrome txico consistente en dermatitis, prdida del cabello, uas enfermas y neuropata perifrica asociada con niveles plasmticos >100 mg/dl (>12,7 m mol/l). MANGANESO El manganeso (Mn) es un componente de varios sistemas enzimticos, incluidas las glucosiltransferasas y la fosfoenolpiruvato carboxicinasa especficas de manganeso, y es esencial para la estructura del hueso normal. La ingesta vara mucho en funcin principalmente del consumo de fuentes ricas en manganeso, como cereales sin refinar, verduras de hojas verdes y t. La ingesta habitual de este elemento es de 2 a 5 mg/da, y la absorcin es del 5 al 10%. Se ha descrito un caso de deficiencia de manganeso humana en un voluntario que recibi una dieta purificada que contena 0,1 mg/da de manganeso. Desarroll dermatitis pasajera, hipocolesterolemia y un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Perdi alrededor de un 60% de su reserva corporal estimada de manganeso en 2 semanas, pero no se produjeron nuevas prdidas durante otras 4 semanas con la dieta deficiente. La deficiencia de manganeso no se ha documentado en la literatura clnica. La intoxicacin por manganeso suele estar limitada a personas que trabajan en las minas y refinan el mineral; la exposicin prolongada causa sntomas neurolgicos que se asemejan al parkinsonismo o a la enfermedad de Wilson. MOLIBDENO El molibdeno (Mo) es un metal de transicin que forma xidos y es un componente de una coenzima de pterina esencial para la actividad de la xantina oxidasa, la sulfito oxidasa y la aldehdo oxidasa. La deficiencia de xantina oxidasa condicionada genticamente fue descrita en 1967 en un nio con retraso mental, convulsiones, opisttonos y luxacin del cristalino. Este trastorno era debido a la incapacidad del nio para formar la coenzima del molibdeno a pesar de la presencia de molibdeno suficiente. La toxicidad por el sulfito debida a deficiencia de molibdeno se observ en un Paciente con NPT prolongada que desarroll taquicardia, taquipnea, cefalea, nuseas, vmitos y coma. Un estudio metablico mostr altos niveles de sulfito y xantina y niveles bajos de sulfato y cido rico en sangre y orina, lo que llev al diagnstico. La administracin de molibdato amnico en dosis de 300 mg/da i.v. condujo a una recuperacin espectacular. Ambas deficiencias, la condicionada genticamente y la nutricional, son raras. La ingesta de molibdeno vara desde 100 a 500 mg/da y se obtiene principalmente

por la ingesta de vsceras, cereales integrales y legumbres. El Food and Nutrition Board del NAS/NRC establece que una ingesta de molibdeno segura y suficiente es de 75 a 250 mg/da en los adultos y 25 a 75 mg/da en nios con edades de 1 a 6 aos. COBRE El cobre (Cu) es un metal pesado cuyos iones libres son txicos. Casi todo el cobre del organismo est presente en forma de componente de las cuproprotenas, reduciendo de ese modo las concentraciones de iones cobre libres in vivo casi a cero. Los mecanismos genticos controlan los procesos mediante los cuales el cobre se incorpora a las apoprotenas y aquellos por los que se evitan las acumulaciones txicas de cobre. Casi todas las dietas diarias contienen de 2 a 3 mg de cobre, de los cuales se absorbe aproximadamente slo la mitad. Todo el cobre absorbido por encima de las necesidades metablicas se elimina a travs de la bilis, probablemente por medio de los lisosomas hepticos. Un adulto tiene en promedio unos 150 mg de cobre en el organismo, de los cuales unos 10 o 20 mg estn en el hgado. El resto se distribuye en todo el organismo. DEFICIENCIA ADQUIRIDA DE COBRE En las personas genticamente normales, las anomalas adquiridas, ambientales o dietticas, rara vez causan una deficiencia de cobre clnicamente importante. Las nicas causas descritas de esas deficiencias son el kwashiorkor, la diarrea infantil persistente, que suele asociarse con una dieta limitada a la leche, la malabsorcin grave, como en el espre, la nutricin parenteral total exenta de cobre y el exceso de ingesta de sales de cinc como suplemento diettico. Hay que dirigir el tratamiento a la causa de la deficiencia, habitualmente con la adicin de 2 a 5 mg de ion cprico diariamente. DEFICIENCIA HEREDADA DE COBRE La deficiencia heredada de cobre (sndrome de Menkes) se presenta en lactantes varones que han heredado un gen mutante ligado al cromosoma X, con una incidencia aproximada de 1 por cada 50.000 nacidos vivos. El trastorno se caracteriza por deficiencias de cobre en el hgado y el suero y, lo que es ms importante, deficiencias de cuproprotenas esenciales, como la citocromo-c oxidasa, la ceruloplasmina y la lisiloxidasa. El trastorno se caracteriza clnicamente por retraso mental grave, pelo escaso, acerado o ensortijado y algunas otras anomalas, algunas de las cuales pueden correlacionarse con deficiencias de cuproprotenas especficas. No se conoce un tratamiento claramente eficaz. El alcance de los estudios segn los cuales el histidinato de cobre prolonga la vida de los lactantes afectados, es una incgnita dada la heterogeneidad fenotpica y genotpica. TOXICOSIS POR COBRE En contacto prolongado con recipientes, tuberas o vlvulas de cobre, un alimento o bebida cidos pueden disolver cantidades de miligramos de cobre, suficientes para causar nuseas, vmitos y diarrea que cesan espontneamente. Si se ingieren cantidades de unos gramos de una sal de cobre, habitualmente como intento de suicidio, o si se aplican compresas saturadas con una solucin de una sal de cobre a grandes reas de piel quemada, la anemia hemoltica y la anuria resultantes inducidas por el cobre son generalmente mortales. Tratamiento: Si se han deglutido unos gramos de cobre, el lavado gstrico inmediato seguido de inyecciones i.m. diarias de al menos 300 mg de dimercaprol (BAL) puede evitar la muerte. La administracin oral de 1 a 4 g de penicilamina diariamente puede promover la excrecin del cobre

absorbido por la piel quemada (v. tambin la tabla 307-2 y sales de cobre en la tabla 307-3). La cirrosis infantil india, la cirrosis infantil no india y la toxicosis idioptica por cobre son probablemente trastornos idnticos en los cuales el exceso de cobre heptico causa cirrosis con cuerpos hialinos de Mallory. Todas ellas parecen ser causadas por ingerir leche que ha sido hervida o almacenada en vasijas de cobre o latn corrodas, aunque estudios recientes proponen que la toxicosis idioptica por cobre puede presentarse slo en lactantes con un defecto congnito desconocido. El tratamiento con penicilamina es muy eficaz, y se ha comunicado que algunos lactantes en la India siguen con buena salud despus de interrumpir la penicilamina. Enfermedad de Wilson (Toxicosis hereditaria por cobre) La enfermedad de Wilson es un trastorno progresivo y generalmente mortal del metabolismo del cobre que afecta a 1 de cada 30.000 personas que heredan un par mutante del gen ATP7B localizado en el cromosoma 13. Los sntomas no se presentan nunca en los portadores heterocigticos, que tienen un solo gen mutante y que parecen constituir alrededor de un 1,1% de todas las poblaciones tnicas y geogrficas estudiadas. Patogenia e historia natural La toxicosis por cobre de la enfermedad de Wilson se caracteriza, desde el nacimiento, por una concentracin media de cobre heptico 20 veces ms alta de lo normal y por deficiencia de la cuproprotena plasmtica ceruloplasmina, en promedio alrededor de un 30% de la normal. Esas concentraciones son diagnsticas de la enfermedad, pero existen en todos los lactantes durante los primeros 2 a 3 meses de la vida, lo que hace poco fiable el diagnstico antes de los 6 meses de edad. No obstante, puesto que las manifestaciones clnicas nunca se observan antes de la edad de 5 aos, los estudios para confirmar o excluir el diagnstico en los nios con riesgo significativo de enfermedad de Wilson pueden diferirse inocuamente hasta el segundo ao de vida. En alrededor de un 40 a un 50% de los Pacientes, las primeras manifestaciones de enfermedad aparecen en el hgado. La afeccin inicial puede ser un episodio de hepatitis aguda, a veces diagnosticado errneamente de mononucleosis infecciosa. Aunque el Paciente puede estar asintomtico durante aos, en cualquier momento puede desarrollarse una hepatitis, sea aguda, crnica activa o fulminante. Tanto si se produce esa afectacin como si no se produce, la patologa heptica avanza hacia la fibrosis y finalmente a cirrosis. La enfermedad de Wilson es casi con certeza el diagnstico de cualquier Paciente que presente hepatitis fulminante, anemia hemoltica con prueba de Coombs negativa, deficiencia de ceruloplasmina e hipercupruria. Aproximadamente en el 40 al 50% de los Pacientes, la enfermedad afecta en primer lugar al SNC. Aunque el cobre difunde fuera del hgado hacia la sangre y despus a los dems tejidos, slo tiene efectos desastrosos sobre el cerebro. All puede causar una enfermedad neurolgica motora caracterizada por cualquier combinacin de temblores, distona, disartria, disfagia, corea, babeo, apertura constante de la boca e incoordinacin. La toxicidad del cobre para el cerebro se manifiesta a veces en primer lugar en forma de conducta excesivamente inadecuada, deterioro brusco del rendimiento escolar o, raras veces, una psicosis indistinguible de la esquizofrenia o la enfermedad maniaco-depresiva. A medida que el cobre se desplaza desde el hgado al cerebro, parte de l se deposita siempre en la membrana de Descemet de la crnea, donde produce los anillos o semilunas de Kayser-Fleischer de color dorado o verdoso-dorado. A excepcin de la cefalea, nunca se presentan trastornos sensitivos. En un 5 a un 10% de los Pacientes, la enfermedad de Wilson puede manifestarse en primer lugar en los anillos de Kayser-Fleischer detectados durante una exploracin de la refraccin del ojo, en forma de

amenorrea o abortos repetidos o, a causa de los depsitos renales de cobre, en forma de hematuria visible o microscpica o de un nivel de cido rico en suero anormalmente bajo, resultante de una excrecin urinaria anormalmente alta. Cualquiera que sea la forma en que evolucione la enfermedad de Wilson, siempre es mortal, generalmente antes de los 30 aos de edad, habitualmente despus de aos de padecimientos, a no ser que se instaure a tiempo un tratamiento especfico ininterrumpido durante toda la vida. Diagnstico A no ser que se sospeche una enfermedad de Wilson, su diagnstico puede pasarse por alto por su rareza. Debera sospecharse en una persona menor de 40 aos con cualquiera de las situaciones siguientes: Una enfermedad heptica, neurolgica o psiquitrica sin otra explicacin. Transaminasemia asintomtica persistente sin otra explicacin. Existencia de un hermano, un primo o padres con enfermedad de Wilson. Cuando se sospecha una enfermedad de Wilson, el diagnstico puede confirmarse por lo general inequvocamente si el Paciente presenta uno de los siguientes pares de anomalas: Deficiencia de ceruloplasmina activa como oxidasa (<20 mg/dl) y exceso de cobre heptico (>250 mg/g [>3,9 mmol/g] de hgado seco) acompaados por cambios histopatolgicos compatibles con la enfermedad de Wilson. Deficiencia de ceruloplasmina y presencia de anillos de Kayser-Fleischer confirmada por un oftalmlogo usando una lmpara de hendidura. Presencia confirmada de anillos de Kayser-Fleischer y anomalas neurolgicas motoras de la clase enumerada antes. Exceso de cobre heptico e incorporacin anormalmente baja de Cu64 en la ceruloplasmina a pesar de una concentracin normal de sta (20 a 30 mg/dl). Deficiencia de ceruloplasmina y excrecin urinaria de cobre en 24 h >100 mg (>1,6 m mol/l) sin administracin de penicilamina. Nota: El diagnstico no puede basarse slo en la deficiencia de ceruloplasmina, porque la tienen alrededor del 20% de los portadores heterocigotos de la enfermedad de Wilson, pero stos nunca tienen sntomas o signos de la enfermedad. Los heterocigotos no tienen que ser tratados. El diagnstico no puede basarse slo en un exceso de cobre heptico, ya que pueden presentarse concentraciones de cobre igualmente altas en la cirrosis biliar primaria y en otros sndromes colestsicos. Tratamiento Es obligatorio un tratamiento continuo, durante toda la vida, en cualquier Paciente con un diagnstico confirmado de enfermedad de Wilson, ya sea sintomtica o asintomtica. De otro modo la muerte es segura, bien por la patologa heptica o bien por la del SNC. La monitorizacin peridica es esencial para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Para el tratamiento de la enfermedad de Wilson se han

aprobado la penicilamina, la trientina y el acetato de cinc. Penicilamina: Es el frmaco de eleccin. La dosis habitual en Pacientes mayores de 5 aos de edad es 1 g/da v.o. en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estmago vaco (los nios ms pequeos deben recibir 0,5 g/da). Los Pacientes tienen que recibir piridoxina en dosis nica de 25 mg/ da v.o. y deben reducir al mnimo la ingesta de alimentos ricos en cobre (p. ej., mariscos, chocolate, hgado, setas y nueces), aunque no es imprescindible un seguimiento estricto de la dieta baja en cobre. Alrededor del 20% de los Pacientes tienen una reaccin alrgica a la penicilamina en las primeras 2 a 3 semanas (p. ej., fiebre, erupcin cutnea, linfadenopata, granulocitopenia, trombocitopenia). Durante el primer mes se debe controlar la temperatura, la piel, los ganglios linfticos y el hemograma completo dos veces a la semana. Si se produce una reaccin, la penicilamina debe suprimirse hasta que la reaccin haya remitido y despus reinstaurarla a una dosis de 250 mg/da durante 1 semana, con incrementos semanales de 250 mg/da hasta alcanzar 1 g/da. Si la reaccin recurre, la desensibilizacin subsiguiente debe ir acompaada por la administracin simultnea de 20 mg/da de prednisona. Sin embargo, si aparece granulocitopenia, la penicilamina debe suprimirse y no es preciso administrar prednisona. Cuando el recuento de leucocitos aumenta a una cifra normal-baja, debe administrarse trientina en lugar de la penicilamina. Otras reacciones alrgicas se pueden superar en general y rara vez exigen que se abandone el tratamiento con penicilamina. Los sntomas neurolgicos pueden empeorar o presentarse por primera vez en las primeras semanas de tratamiento con penicilamina. Se debe advertir al Paciente sobre esta posibilidad antes de iniciar el tratamiento, aun cuando los sntomas mejoran casi siempre con el tiempo cuando se prosigue el tratamiento. Si el empeoramiento persiste se debe reemplazar la penicilamina por la trientina. La enfermedad de Wilson es compatible con una gestacin normal, siempre que la afectacin heptica sea mnima y la dosis de penicilamina se reduzca a 0,75 g/da. Si se programa una cesrea, la dosis debe reducirse otra vez a 0,5 g/da para minimizar la interferencia con la cicatrizacin de la herida. Con cualquier dosificacin que est indicada, se debe mantener la penicilamina a lo largo de todo el embarazo. Clorhidrato de trientina: Casi en un 5% de los Pacientes, la penicilamina produce una reaccin grave, habitualmente en las primerassemanas o meses de tratamiento; la ms frecuente es el sndrome nefrtico o una proteinuria excesiva de 1 a 2 g/da. Si se interrumpe la penicilamina, el tratamiento con trientina tiene que empezar inmediatamente. La dosis es en general de 1 g/da (no es preciso reducirla en el embarazo) en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estmago vaco. La anemia sideroblstica es la nica reaccin adversa descrita de la trientina. En dos Pacientes que tenan enfermedad de Wilson y recibieron trientina a dosis de 2 y 2,25 g/da, respectivamente, la anemia, los siderocitos circulantes y el aumento de anchura de la distribucin eritrocitaria desaparecieron cuando la dosis se redujo a 1 g/da. Dimercaprol (BAL): En los Pacientes con trastornos neurolgicos que han seguido empeorando o no han mejorado sensiblemente despus de meses de cumplimiento con un tratamiento de penicilamina o trientina que ha reducido el cobre srico libre (es decir, el cobre no ceruloplasmnico) a <20 mg/dl (<3,14 m mol/l), el tratamiento con dimercaprol puede conducir a una mejora neurolgica importante, a veces espectacular. Una tanda de tratamiento consiste en 300 mg de dimercaprol inyectados en la musculatura de la nalga 5 das por semana durante 4 semanas. El primer lugar de inyeccin es el cuadrante superior externo, por ejemplo en la nalga izquierda; el segundo en la nalga derecha; el tercero 2 cm por debajo del primer lugar; el cuarto 2 cm por debajo del segundo lugar, y as sucesivamente, hasta iniciar una nueva serie en lugares desplazados 2 cm en sentido lateral o medial respecto a la serie inicial, para evitar el nervio citico. Cada tanda de 4 semanas debe ir seguida de 2 semanas de descanso, seguidas de otra tanda si la anterior fue beneficiosa. Pueden necesitarse hasta seis tandas para producir el efecto teraputico mximo. Sales de cinc: Los informes clnicos sealan que el sulfato, el acetato o el gluconato de cinc por va oral, en dosis de 100 a 150 mg de cinc elemento diarios, pueden mantener a los Pacientes en la situacin

alcanzada por un tratamiento previo suficiente con penicilamina o trientina. Por otra parte, el tratamiento con cinc puede mejorar las manifestaciones hepticas y neurolgicas en algunos Pacientes no tratados previamente. La penicilamina o la trientina no deben administrarse con cinc porque uno y otro frmaco pueden unirse al cinc, formando con ello un complejo que carece de efecto teraputico. Trasplante de hgado: Est indicado un trasplante de hgado, y puede salvar la vida, en Pacientes con enfermedad de Wilson que tienen una hepatitis fulminante como forma de presentacin inicial o como consecuencia de incumplimiento teraputico. Los Pacientes que tienen insuficiencia heptica grave que no responde a la quelacin y los tratamientos diurticos combinados tambin pueden ser candidatos para el trasplante.

5 / OBESIDAD
Acumulacin excesiva de grasa corporal. La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal >30% del peso ideal o deseable segn las tablas estatura-peso estndar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse en trminos de ndice de masa corporal (IMC): peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Epidemiologa La prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos es alta y sigue en aumento. En la ltima dcada, la prevalencia global ascendi desde el 25 hasta el 33%, un aumento de 1/3. La prevalencia vara significativamente segn la edad, el sexo, el nivel socioeconmico y la raza (v. tambin Obesidad, cap. 275). La prevalencia es de un 35% en los hombres y un 31% en las mujeres, y es ms del doble entre las edades de 20 a 55 aos. Entre las mujeres, la obesidad est fuertemente asociada con el nivel socioeconmico, y es dos veces ms frecuente entre las que tienen un nivel socioeconmico ms bajo que entre las que tienen un nivel ms alto. Aunque la prevalencia entre hombres de raza negra y blanca no difiere significativamente, la obesidad es mucho ms comn entre las mujeres de raza negra que entre las mujeres de raza blanca, y afecta al 60% de mujeres negras de edad mediana en comparacin con un 33% de mujeres blancas. Etiologa En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar menos energa de la que se ingiere. Pero en otro sentido es ambigua por afectar a la regulacin del peso corporal, principalmente de la grasa corporal. Todava no se comprende del todo cmo se logra esa regulacin. El peso est regulado con gran precisin. Por ejemplo, durante toda la vida una persona media consume como mnimo 60 millones de kcal. Una ganancia o prdida de 50 kg, que representa 72.000 kcal, implica un error en el peso no superior al 0,001%. Se cree que la regulacin del peso corporal no slo tiene lugar en personas de peso normal, sino tambin entre muchas personas obesas, en quienes la obesidad se atribuye a una elevacin del punto de ajuste alrededor del cual el peso resulta regulado. Los determinantes de la obesidad pueden dividirse en genticos, ambientales y reguladores. Determinantes genticos: Descubrimientos recientes han contribuido a explicar cmo los genes pueden determinar la obesidad e influir en la regulacin del peso corporal. Por ejemplo, las mutaciones del gen ob han llevado a una obesidad masiva en ratones. La clonacin del gen ob condujo a la identificacin de la leptina, una protena codificada por este gen; la leptina es producida por las clulas del tejido adiposo y acta en el control de la grasa corporal. La existencia de la leptina apoya la idea de que el peso corporal es regulado, porque la leptina sirve de seal entre el tejido adiposo y las reas del encfalo que controlan el metabolismo de la energa, el cual influye sobre el peso corporal. La medida de las influencias genticas sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios en gemelos, en individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios sobre gemelos, se calcul que la heredabilidad del IMC era muy alta, alrededor del 80%, y este valor sigue citndose con frecuencia. Los resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, sin embargo, coinciden en una heredabilidad en torno al 33%, la cual en general se considera ms razonable que la de los estudios en gemelos. Las influencias genticas pueden ser ms importantes en la determinacin de la distribucin regional de la grasa que en la grasa corporal total, especialmente el crtico depsito de grasa visceral (v. ms adelante). Determinantes ambientales: El hecho de que las influencias genticas expliquen slo un 33% de la variacin en el peso corporal significa que el ambiente ejerce una influencia enorme. Esta influencia est

ilustrada espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la obesidad en la ltima dcada. El nivel socioeconmico tiene una importante influencia sobre la obesidad, particularmente entre las mujeres. La correlacin negativa entre nivel socioeconmico y obesidad refleja una causa subyacente. Los estudios longitudinales han mostrado que educarse con un nivel socioeconmico ms bajo es un poderoso factor de riesgo de obesidad. Los factores socioeconmicos tienen importantes influencias tanto sobre la ingesta de energa como sobre el consumo energtico. Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad. Durante muchos aos se crea que la obesidad estaba causada por oscuras perturbaciones metablicas y que la ingesta de alimento era normal. Sin embargo, el mtodo del agua doblemente marcada, que emplea istopos estables del hidrgeno y el oxgeno, muestra que las personas obesas tienen un gran consumo de energa, lo cual a su vez exige una ingesta de alimentos grande. Adems, esta gran ingesta de alimento suele incluir una gran ingesta de grasa, la cual predispone por s misma a la obesidad. El estilo de vida sedentario, tan prevalente en las sociedades occidentales, es otra influencia ambiental importante promotora de obesidad. La actividad fsica no slo consume energa sino que tambin controla la ingesta de alimento. Los estudios en animales indican que la inactividad fsica contribuye a la obesidad por un efecto paradjico sobre la ingesta de alimento. Aunque ste aumenta con el consumo de energa, la ingesta de alimento puede no reducirse en proporcin cuando la actividad fsica cae por debajo de un nivel mnimo; de hecho, la restriccin de la actividad puede aumentar la ingesta de alimento en algunas personas. Determinantes reguladores: El embarazo es el principal determinante de la obesidad en algunas mujeres. Aunque la mayora pesan slo un poco ms un ao despus del parto, en torno a un 15% pesan unos 5 kg ms con cada embarazo. Un aumento de clulas adiposas y de la masa de tejido adiposo durante la lactancia y la niez, y para algunas personas gravemente obesas incluso durante la edad adulta, predispone a la obesidad. Este aumento puede dar como resultado cinco veces ms clulas adiposas en personas obesas que en personas con peso normal. Ponerse a dieta reduce slo el tamao de la clula adiposa, no el nmero de stas. En consecuencia, las personas con tejido adiposo hipercelular pueden bajar a un peso normal solamente por deplecin intensa del contenido lipdico de cada clula. La dificultad de esta deplecin y los procesos asociados en la membrana celular pueden poner un lmite biolgico a su capacidad para perder peso y pueden explicar sus dificultades para descender a un peso normal. Una lesin cerebral causada por un tumor (especialmente el craneofaringioma) o una infeccin (particularmente las que afectan al hipotlamo) conducen a obesidad en un nmero de personas muy pequeo. Cualesquiera que sean los dems determinantes de la obesidad, la va comn final para el equilibrio calrico reside en la conducta mediada por el SNC. Los frmacos se han sumado hace poco tiempo a la lista de determinantes de la obesidad a causa del uso creciente de la farmacoterapia. Puede producirse ganancia de peso por las hormonas esteroides y las cuatro clases principales de frmacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales (tricclicos, tetracclicos, inhibidores de monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y frmacos antipsicticos. Limitar el uso del tratamiento farmacolgico para prevenir la ganancia de peso puede constituir un dilema teraputico importante. Los factores endocrinos han sido clsicamente considerados como importantes determinantes de obesidad. El hiperinsulinismo por neoplasias pancreticas, el hipercortisolismo de la enfermedad de Cushing, la disfuncin ovrica del sndrome del ovario poliqustico y el hipotiroidismo han sido implicados en algunas causas de obesidad, pero los determinantes endocrinos afectan slo a un pequeo nmero de personas obesas. Actualmente se cree que los factores psicolgicos, antes considerados como importantes determinantes de obesidad, se limitan principalmente a patrones alimentarios desviados. El trastorno de

la bulimia se caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo con una sensacin subjetiva de prdida de control durante la comida excesiva y sufrimiento despus de ella ( v. cap. 196). A diferencia de los Pacientes con bulimia nerviosa, estos Pacientes no realizan conductas compensadoras, como el vmito; por ello sus excesos al comer contribuyen a una ingesta calrica excesiva. Se cree que el trastorno de la bulimia existe en un 10 a un 20% de las personas participantes en programas de reduccin de peso. El sndrome de la alimentacin nocturna consiste en anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio. Se presenta aproximadamente en un 10% de las personas que buscan un tratamiento para la obesidad. Sntomas y signos Los sntomas y los signos de la obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran masa de tejido adiposo. Destaca entre ellos la apnea del sueo, un trastorno gravemente infradiagnosticado que se caracteriza por momentos durante el sueo en que la ventilacin cesa, a menudo hasta cien veces en una noche (v. Sndromes de apnea del sueo, cap. 173). En el sndrome de obesidad-hipoventilacin (sndrome de Pickwick), la disminucin de la ventilacin conduce a hipercapnia, un efecto reducido del CO 2 en el estmulo de la respiracin, hipoxia, cor pulmonale y riesgo de muerte prematura. La obesidad puede conducir a alteraciones ortopdicas de las articulaciones que soportan el peso y de las que no lo soportan. Los trastornos cutneos son particularmente frecuentes; el aumento de sudor y secreciones cutneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de cultivo propenso a la proliferacin de hongos y bacterias y a infecciones. El nivel de psicopatologa general, valorado mediante pruebas psicolgicas, no difiere entre las personas que son obesas y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres jvenes que estn en los grupos socioeconmicos medio y alto, los problemas psicolgicos estn relacionados con la obesidad. El punto de vista actual es que el intenso prejuicio y la discriminacin a que estn sometidas las personas obesas es el origen de esos problemas. Adems de los trastornos del patrn alimentario sealados antes, estos problemas incluyen el menosprecio de la propia imagen corporal, situacin en que las personas sienten que su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas mujeres creen que los dems las contemplan con hostilidad y desprecio, lo que las hace cohibidas y deteriora las relaciones sociales. Diagnstico La obesidad representa un extremo de una curva de distribucin de la grasa corporal sin un punto de corte fisiolgico definido. A efectos prcticos, basta la simple inspeccin: si una persona parece gorda, la persona est gorda. Para una medida ms cuantitativa de la obesidad, se emplea el ndice de masa corporal (IMC), definiendo arbitrariamente la obesidad como un IMC > 27,8 para los hombres y > 27,3 para las mujeres. Algunas distribuciones especiales de la grasa corporal son importantes en el diagnstico de ciertos trastornos, por ejemplo, la joroba de bfalo del hiperadrenocorticismo y la peculiar acumulacin de lquido en el hipotiroidismo. Reconocer el significado de la distribucin de la grasa corporal, particularmente del depsito de grasa visceral, ha hecho progresar considerablemente la comprensin de la obesidad. Esta distribucin se valora clnicamente mediante el cociente cintura/cadera, definindose la obesidad de la mitad corporal superior como de alto riesgo cuando el cociente es > 1,0 en los hombres y > 0,8 en las mujeres. El riesgo, no obstante, es directamente proporcional a la magnitud del cociente, independientemente del sexo. La superior mortalidad y morbididad de los hombres es funcin de su cociente cintura/cadera mayor.

Complicaciones Las consecuencias perjudiciales de la obesidad son considerables. Estimaciones recientes atribuyen 280.000 fallecimientos al ao en Estados Unidos a la hipernutricin, convirtindola en la segunda causa de muerte detrs del tabaco. Se cree que muchas de las alteraciones metablicas de la obesidad estn causadas por la grasa visceral abdominal, la cual conduce a un aumento de concentracin de cidos grasos libres en la vena porta y, en consecuencia, a un aclaramiento reducido de insulina por el hgado, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hipertensin. Esta secuencia de hechos lleva a diabetes, a dislipidemias y, finalmente, a arteriopata coronaria. Las complicaciones de la obesidad ponen de manifiesto una paradoja. La mayora de las personas que reciben tratamiento son mujeres, que son mucho menos susceptibles a padecer sus complicaciones que los hombres. Los hombres que necesitan tratamiento no suelen recibirlo. Pronstico y tratamiento El pronstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte de los tratamientos permiten perder peso, pero la mayora de las personas vuelven a su peso anterior al tratamiento en 5 aos. En aos recientes, los objetivos y los mtodos de tratamiento de la obesidad han cambiado radicalmente como consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una prdida de peso modesta, 10% o tal vez incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando menos mejorar, la mayora de las complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo para perseguir el tradicional objetivo de alcanzar un peso corporal ideal, lo cual slo se consigue raras veces y, si se alcanza, resulta tan difcil de mantener. La solucin del 10% se ha convertido en el objetivo de la mayor parte de los programas de tratamiento. El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la prdida de peso durante el tratamiento, es cambiar el objetivo de la prdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor peso posible en el contexto de la salud general. Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se describen a continuacin. Los programas hazlo t mismo son el recurso de la mayora de las personas obesas que buscan ayuda. Un mdico puede ayudar a los Pacientes obesos familiarizndoles con esos programas. Esto incluye grupos de autoayuda, como Glotones annimos (Overeaters Anonymous) y Qutate peso con sensatez (Take Off Pounds Sensibly [TOPS]), programas comunitarios y laborales, libros y artculos de revistas, productos para perder peso y frmulas de sustitucin de comidas. Los programas no clnicos son empresas comerciales populares que tienen una estructura creada por una casa matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso, suplementados con materiales de instruccin y orientacin preparados en consulta con profesionales sanitarios. Estos programas suelen proporcionar no ms de un ao de tratamiento, y sus costes varan desde unos 12 dlares/semana para los Vigilantes del Peso (Weight Watchers) a 3.000 d- lares/6 meses de tratamiento en algunos programas. La eficacia de los programas comerciales es difcil de evaluar porque publican pocas estadsticas y tienen tasas elevadas de abandono. En cualquier caso, su fcil disponibilidad los ha hecho populares. Los mdicos pueden colaborar con los Pacientes ayudndoles a elegir programas prudentes con dietas pobres en grasas y a poner nfasis en la actividad

fsica. Los programas clnicos son proporcionados por profesionales sanitarios colegiados, a menudo formando parte de una empresa comercial para perder peso, y tambin con la prctica privada individual o de grupo. Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento diettico y nutricional, modificacin de la conducta, frmacos y ciruga. Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de ponerse a dieta; en su lugar se insiste en un cambio prolongado de los hbitos alimentarios. La mayora de los programas ensean a los Pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones alimentarios. Los cambios incluyen un aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos (frutas, verduras, panes, cereales y pastas) y una ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono. Las dietas muy bajas en caloras, que proporcionan 400 a 800 kcal/da, han perdido popularidad, pues se ha hecho evidente que los Pacientes vuelven a ganar con rapidez las grandes cantidades de peso que han perdido. Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no clnicos (comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el anlisis del comportamiento que debe cambiarse, sus antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el hecho de comer, con esfuerzos para hacer ms lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo para cambiar los antecedentes del acto de comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a comprar comida) hasta los ms inmediatos (p. ej., tener a mano en casa alimentos de alto contenido energtico). El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos. El autocontrol, llevando un registro detallado, se emplea para determinar qu conductas deben modificarse y reforzarse. La educacin nutricional es cada vez ms importante en esos programas, como tambin las medidas para aumentar la actividad fsica. La terapia cognitiva est aplicndose para superar actitudes autodestructivas y de mala adaptacin ante la reduccin del peso entre las personas obesas, y para ensear a estar prevenido ante las recadas en los fallos habituales en cualquier programa de mantenimiento del peso. Frmacos: Los numerosos beneficios de una prdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de mantener dicha prdida, han vuelto a encender el inters en la farmacoterapia de la obesidad, especialmente desde que los frmacos ms recientes tienen menos potencial de abuso que los utilizados en los aos 70. Sin embargo, el hallazgo reciente de una valvulopata cardaca generalizada en Pacientes que recibieron fenfluramina sola o en combinacin con fentermina (conocida a menudo como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para la obesidad. La fenfluramina debe dejar de utilizarse, y no se sabe con claridad qu efecto tendr la desgraciada revelacin sobre la prescripcin de frmacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada hace poco tiempo como supresor del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros frmacos de libre dispensacin son por lo general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos. Ciruga: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos grave y complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirrgicos son el tratamiento de eleccin. Pueden dar por resultado grandes prdidas de peso que suelen mantenerse bien durante > 5 aos. Las operaciones ms comunes, la gastroplastia en banda vertical y la derivacin gstrica, reducen radicalmente el volumen del estmago mediante la creacin de una bolsa gstrica de un volumen no mayor de 25 ml. La prdida de peso tras la ciruga es rpida al principio, y se hace gradualmente ms lenta a lo largo de un perodo de 2 aos. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar entre 40 y 60 kg. La prdida de peso va acompaada por una intensa mejora en las complicaciones mdicas e igualmente en el estado de nimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de actividad y la eficacia interpersonal y profesional. En manos experimentadas, la mortalidad preoperatoria y operatoria suele ser < 1%, y las complicaciones operatorias < 10%.

6 / RELACIONES HIPOTALMICO-HIPOFISARIAS
Ya no se considera a la glndula pituitaria (hipfisis) como la glndula regidora. El hipotlamo es la va final comn que recibe la informacin aferente de prcticamente las dems reas del SNC y dirige las aferencias a la hipfisis. El hipotlamo modula las actividades de los lbulos anterior y posterior de la hipfisis de dos formas distintas. Las neurohormonas sintetizadas en el hipotlamo llegan a la adenohipfisis (glndula pituitaria anterior) directamente a travs del sistema vascular portal especializado y regulan la sntesis y la secrecin de las seis principales hormonas peptdicas de la adenohipfisis. Las hormonas de la adenohipfisis regulan a su vez las glndulas endocrinas perifricas (tiroides, suprarrenales y gnadas), as como el crecimiento y la lactacin. No existe una conexin nerviosa directa entre el hipotlamo y la adenohipfisis. En cambio, la neurohipfisis (glndula pituitaria posterior) contiene axones con orgenes en las neuronas localizadas en el hipotlamo. Estos axones sirven como lugares de almacenamiento para dos hormonas peptdicas sintetizadas en el hipotlamo, las cuales actan en la periferia regulando el equilibrio hdrico, la eyeccin de leche y la contraccin uterina. Existe un lbulo intermedio situado entre los lbulos anterior y posterior en algunas especies y durante el desarrollo fetal en los seres humanos, pero sus clulas estn dispersas por todo el tejido de los lbulos anterior y posterior en los seres humanos adultos, en quienes no es reconocible una glndula intermedia especfica. Prcticamente todas las hormonas producidas por el hipotlamo y la hipfisis son secretadas de una forma pulstil o en salvas, entremezclando perodos cortos de inactividad y actividad. Adems, algunas hormonas (p. ej., la hormona adrenocorticotrpica [ACTH], la hormona del crecimiento [GH] y la prolactina) tienen ritmos circadianos o diurnos determinados con aumento de secrecin durante horas concretas del da; otras hormonas (p. ej., la hormona luteinizante [LH] y la hormona estimulante del folculo [FSH] durante el ciclo menstrual) tienen ritmos de duracin mensual con evidencia de ciclos circadianos superpuestos. CONTROLES HIPOTALMICOS Cuando las hormonas liberadoras e inhibidoras llegan a la adenohipfisis a travs del sistema vascular portal, se unen a receptores especficos de la membrana celular e inician secuencias de pasos metablicos, estimulando o inhibiendo la liberacin de hormonas hipofisarias hacia la circulacin general. Hasta ahora se han identificado seis neurohormonas hipotalmicas de importancia fisiolgica (v. tabla 6-1). Con la excepcin de la amina bigena dopamina, todas son pptidos pequeos. Algunas de ellas se producen en la periferia tanto como en el hipotlamo, y tambin tienen una funcin en sistemas paracrinos locales, especialmente en el tracto GI. Estas neurohormonas pueden controlar la liberacin de ms de una hormona hipofisaria, pero son especficas en sus efectos. La regulacin de la mayora de las hormonas de la adenohipfisis es funcin de seales estimuladoras positivas procedentes del hipotlamo; slo la prolactina est sobre todo bajo un control inhibidor (v. ms adelante).

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la sntesis y la secrecin tanto de la hormona estimulante del tiroides (TSH) como de la prolactina. Se desconoce si la liberacin de prolactina por la TRH es fisiolgica. En situaciones patolgicas, la TRH tambin puede estimular la produccin y la

liberacin de la GH. La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), tambin conocida como hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), estimula fisiolgicamente tanto la secrecin de la LH como la de la FSH, y de forma pulstil cuando se administra por va exgena. Cuando se administra GnRH exgena en forma de infusin continua, la liberacin de LH y FSH resultan estimuladas al principio, pero son inhibidas enseguida por la regulacin a la baja de los receptores hipofisarios de la GnRH por la propia hormona. Esta observacin ha llevado al desarrollo de agonistas de la GnRH de accin prolongada que son clnicamente tiles cuando una castracin mdica pudiera estar justificada. Los anlogos de la GnRH se emplean con eficacia para suprimir la secrecin de andrgenos en hombres con carcinoma de prstata, para suprimir la secrecin de esteroides ovricos en mujeres con endometriosis ( cap. 239) y leiomiomas uterinos, y para suprimir la secrecin de esteroides gonadales en nios con pubertad precoz verdadera (v. Pubertad precoz, cap. 275). En ciertas situaciones, la GnRH pulstil puede estimular tambin la liberacin de prolactina. La somatostatina ejerce un control negativo tanto sobre la sntesis como sobre la secrecin de GH y TSH. La liberacin de GH es estimulada por la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) e inhibida por la somatostatina, con una tasa de produccin de GH dependiente de la potencia relativa de esos dos estmulos. La somatostatina puede tambin inhibir la secrecin de insulina. La hormona liberadora de corticotropina (CRH) estimula la liberacin de ACTH de la hipfisis (v. ms adelante). La dopamina es el principal regulador de la prolactina e inhibe su sntesis y su liberacin. Cuando se secciona el tallo hipofisario (que conecta la hipfisis con el hipotlamo), la secrecin de prolactina aumenta, mientras que la secrecin de todas las dems hormonas de la adenohipfisis disminuye. En ciertas circunstancias, la dopamina puede inhibir tambin la liberacin de LH, FSH y TSH. El pptido intestinal vasoactivo (VIP) est presente tambin en las neuronas en el hipotlamo y estimula la liberacin de prolactina in vitro e in vivo. Como ocurre en el caso de la TRH, se desconoce si el VIP es un factor importante para la liberacin fisiolgica de prolactina. Muchas anomalas hipotalmicas, incluidas las neoplasias, la encefalitis y otras lesiones inflamatorias, pueden alterar la secrecin de las neurohormonas hipotalmicas y afectar en consecuencia a la funcin hipofisaria. Los sndromes clnicos producidos por esa clase de lesiones aparecen en forma de trastornos de la funcin hormonal hipofisaria y se exponen en detalle en los captulos 7 y 229. Dado que las diversas neurohormonas se sintetizan en diferentes centros intrahipotalmicos, en algunos trastornos pueden verse afectados solamente uno o varios neuropptidos. En el sndrome de Kallmann, por ejemplo, una deficiencia de la GnRH hipotalmica conduce a hipogonadismo (v. Hipogonadismo masculino, cap. 269). No obstante, las lesiones hipotalmicas pueden reducir la secrecin de todas las neurohormonas hipotalmicas, produciendo un panhipopituitarismo secundario con hiperprolactinemia y galactorrea (por disminucin de la liberacin de dopamina). Las lesiones hipotalmicas pueden producir tambin hipersecrecin de neurohormonas y pueden ser responsables de algunos casos de la pubertad precoz y del sndrome de Cushing. FUNCIN DE LA HIPFISIS ANTERIOR Las clulas del lbulo anterior (el cual constituye el 80% del peso de la hipfisis y procede de una evaginacin del ectodermo oral) sintetizan y liberan varias hormonas proteicas necesarias para el crecimiento y el desarrollo normales y adems estimulan la actividad de varias glndulas diana. La hormona adrenocorticotropa (ACTH), tambin denominada corticotropina, es un polipptido de cadena simple con 39 aminocidos. La actividad biolgica reside en los 20 aminocidos N-terminales. La CRH es el agente primario que estimula la liberacin de ACTH, y sta induce a la corteza suprarrenal a

secretar cortisol y varios andrgenos dbiles. El cortisol y otros corticosteroides circulantes en el plasma (incluidos los esteroides administrados mdicamente) ejercen una inhibicin por retroalimentacin de la secrecin de CRH y ACTH. El eje CRH-ACTH-cortisol representa un papel central en la respuesta al estrs. En ausencia de ACTH, la corteza suprarrenal se atrofia y la secrecin de cortisol prcticamente cesa. Varias hormonas peptdicas derivan de un precursor comn, la proopiomelanocortina (POMC), que origina la ACTH, la -lipotropina (-LPH), las hormonas estimulantes de los melanocitos a y (MSH), las encefalinas y las endorfinas. La POMC est presente en el lbulo anterior y en las clulas derivadas del lbulo intermedio, as como en el hipotlamo, pero las hormonas activas formadas a partir de la POMC difieren en cada lugar donde la POMC est presente en funcin del procesamiento enzimtico. As, la ACTH y la -LPH (con una pequea cantidad de procesamiento adicional para formar la a-LPH y la -endorfina) son las hormonas predominantes sintetizadas en el lbulo anterior. Casi toda la -LPH es escindida para formar a-LPH y -endorfina, y la ACTH es escindida para formar el pptido del lbulo intermedio anlogo a corticotropina (correspondiente a los aminocidos 18-39 de la ACTH) y a-MSH (correspondiente a los aminocidos 1-13 de la ACTH) en las clulas derivadas del lbulo intermedio. Adems, la formacin de POMC por las clulas del lbulo intermedio parece estar regulada principalmente por la dopamina y la serotonina, mientras que la CRH es el agente regulador importante en el lbulo anterior. La POMC y la MSH pueden causar hiperpigmentacin de la piel y slo son importantes clnicamente en trastornos en los que los niveles de ACTH estn notablemente elevados (p. ej., enfermedad de Addison y sndrome de Nelson). Las encefalinas y las endorfinas se consideran opioides endgenos y se unen y activan a los receptores opioides distribuidos por todo el SNC. Las hormonas glucoproteicas hipofisarias (hormona estimulante del tiroides [TSH], hormona luteinizante [LH] y hormona estimulante del folculo [FSH]) y la hormona placentaria gonadotropina corinica humana estn formadas por subunidades a y . Las subunidades a de todas estas hormonas son idnticas, mientras que las secuencias de las subunidades difieren. La TSH regula la estructura y la funcin de la glndula tiroidea y estimula la sntesis y la liberacin de las hormonas tiroideas. La sntesis y la secrecin de TSH estn controladas por la accin estimuladora de la hormona hipotalmica TRH y por la accin retroestimulante supresora de la hormona tiroidea circulante desde la periferia. La sntesis y la secrecin de la LH y de la FSH son estimuladas por una nica neurohormona hipotalmica, GnRH (o LHRH), y puede ser inhibida por los estrgenos. En las mujeres, la LH y la FSH son imprescindibles para estimular el desarrollo del folculo ovrico y la ovulacin, como se expone en el captulo 234. En los varones, la FSH acta sobre las clulas de Sertoli y es esencial para la espermatognesis, y la LH acta sobre las clulas de Leydig del testculo estimulando la biosntesis de testosterona. Estas acciones se exponen en el captulo 269. La hormona del crecimiento humana (GH) es un polipptido de cadena simple estructuralmente similar a la hormona placentaria somatotropina corinica humana, tambin llamada lactgeno placentario humano, y tiene menos parecido con la prolactina. La GHRH es el principal estimulador y la somatostatina es el principal inhibidor de la sntesis y de la secrecin de GH. Las principales acciones de la GH son la estimulacin del crecimiento somtico y la regulacin del metabolismo. El crecimiento est mediado en gran parte por la somatomedina C (tambin llamada factor de crecimiento I anlogo a insulina [IGF-I]), cuya sntesis es controlada por la GH. Aunque el IGF-I est presente en muchos tejidos, el hgado es la principal fuente de la hormona. Los efectos metablicos de la GH son bifsicos. La GH ejerce efectos insulnicos inmediatos, aumentando la captacin de glucosa en el msculo y la grasa, estimulando la captacin de aminocidos y la sntesis proteica en hgado y msculo, e inhibiendo la liplisis en el tejido adiposo. Varias horas despus de la administracin de GH, estos efectos desaparecen y se producen los efectos metablicos ms profundos de la GH. Estos efectos ms tardos, que persisten con elevaciones prolongadas de la GH plasmtica, son de tipo antiinsulnico. La captacin y el consumo de glucosa estn inhibidos, causando elevacin de la glucemia, y la liplisis aumenta, originando una elevacin plasmtica de los cidos grasos libres. La GH, que se eleva durante el ayuno, es importante en la adaptacin del organismo a la carencia de alimento. Junto con el cortisol, la adrenalina y el glucagn, la GH mantiene la glucemia para el consumo del SNC y moviliza la grasa como sustrato metablico alternativo. Los niveles de hormona de crecimiento descienden con la edad y pueden explicar en parte la prdida de masa y de potencia muscular que aparecen con el envejecimiento

(sarcopenia). Las clulas lactotropas que producen prolactina constituyen alrededor del 30% de las clulas de la adenohipfisis. La hipfisis duplica su tamao durante la gestacin en gran parte por la hipertrofia y la hiperplasia de las clulas lactotropas. En los seres humanos, la principal funcin de la prolactina es la produccin de leche. La liberacin de prolactina se produce tambin con el estrs y la actividad sexual. Aunque la prolactina tiene muchos otros efectos en otras especies, no se ha aclarado si tiene algunas otras acciones fisiolgicas importantes en seres humanos. La prolactina es la hormona que ms frecuentemente producen en exceso los tumores hipofisarios. FUNCIN DE LA HIPFISIS POSTERIOR La hipfisis posterior secreta hormona antidiurtica (ADH, vasopresina) y oxitocina. Ambas hormonas son pptidos que contienen nueve aminocidos y se sintetizan en clulas independientes en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. Cada hormona peptdica se sintetiza formando parte de una protena precursora grande y permanece unida a una porcin de esta ltima, denominada neurofisina, con la cual es transportada a lo largo de los axones y almacenada en grnulos secretores de las terminaciones nerviosas en la hipfisis posterior. La ADH y la oxitocina se secretan en respuesta a impulsos nerviosos, se disocian de sus neurofisinas y son eliminadas rpidamente de la circulacin con vidas medias de unos 10 min. No se conoce ningn efecto fisiolgico de las neurofisinas. La ADH y la oxitocina se sintetizan mediante precursores proteicos codificados por genes de copia nica localizados cerca uno de otro en el cromosoma 20. La prohormona para la ADH, denominada propresofisina o vasopresina-neurofisina II, contiene cuatro residuos, incluido un pptido seal en el extremo aminoterminal, seguido por la vasopresina, su neurofisina asociada, y un pptido glucosilado denominado copeptina en su extremo carboxiterminal. La prohormona para la oxitocina es similar, a excepcin de que carece del residuo de copeptina y termina con un residuo de histidina. Se supone que las prohormonas son escindidas por enzimas proteolticas en el interior de los grnulos neurosecretores para producir la hormona activa y las neurofisinas correspondientes. La principal accin de la ADH consiste en la promocin de la conservacin del agua por el rin. A concentraciones altas causa tambin vasoconstriccin. Al igual que la aldosterona, la ADH desempea una funcin importante en el mantenimiento de la homeostasis de los lquidos y de la hidratacin vascular y celular. El principal estmulo de la liberacin de ADH es el aumento de la presin osmtica del agua corporal, que es detectado por osmorreceptores situados en el hipotlamo. La deplecin de la volemia, percibida por barorreceptores situados en la aurcula izquierda, las venas pulmonares, el seno carotdeo y el cayado artico, es el segundo estmulo principal para la secrecin de ADH; las seales de deplecin del volumen vascular son transmitidas al SNC por los nervios vago y glosofarngeo. Otros estimulantes de la liberacin de ADH son el dolor, el estrs, la emesis, la hipoxia, el ejercicio, la hipoglucemia, los agonistas colinrgicos, los -bloqueantes adrenrgicos, la angiotensina y las prostaglandinas. El alcohol, los a-bloqueantes y los glucocorticoides inhiben la secrecin de ADH. La diabetes inspida es el resultado de la falta de ADH (diabetes inspida central) o bien de una incapacidad del rin para responder normalmente a la ADH (diabetes inspida nefrgena). Estas enfermedades se exponen con ms amplitud en los captulos 7 y 229. La hipofisectoma (extirPacin quirrgica de la hipfisis) no suele provocar diabetes inspida permanentemente, porque un grupo de neuronas que contienen ADH terminan en la eminencia media del hipotlamo y siguen siendo funcionales. Para prevenir la diabetes inspida slo es preciso un pequeo nmero de neuronas funcionantes que contengan vasopresina. Las dos dianas principales de la oxitocina son las clulas mioepiteliales de la mama, que rodean los alvolos de la glndula mamaria, y las clulas musculares lisas del tero. En respuesta a la oxitocina estimulada por la succin de la mama, las clulas mioepiteliales se contraen y la leche se desplaza desde los alvolos a los grandes senos galactforos para su eyeccin (es decir, el reflejo del chorro de leche de las madres lactantes). La oxitocina estimula la contraccin de las clulas del msculo liso

uterino, y la sensibilidad uterina a la oxitocina aumenta durante toda la gestacin, pero la concentracin plasmtica aumenta agudamente durante el parto. No est claro cul es el papel de la oxitocina en la iniciacin del parto. No se ha identificado el estmulo de la secrecin de oxitocina en los varones.

7 / TRASTORNOS HIPOFISARIOS
La estructura y la funcin hipofisarias y las relaciones entre el hipotlamo y la hipfisis se exponen en el captulo 6. Los Pacientes con trastornos hipotalmico-hipofisarios presentan alguna combinacin de 1) sntomas o signos de presencia de una masa (p. ej., cefaleas, defectos del campo visual) o 2) hipersecrecin o hiposecrecin de una o ms hormonas hipofisarias. Pueden afectarse tambin las funciones de otras hormonas hipotalmicas. Los sntomas de hiposecrecin o hipersecrecin hipofisaria son las quejas ms frecuentes de los Pacientes que presentan neoplasias hipofisarias o hipotalmicas, pero los sntomas pueden tener otras causas. Tambin debe sospecharse la presencia de una masa que afecte al hipotlamo o la hipfisis si en una radiografa del crneo la silla turca aparece aumentada de tamao, o si los sntomas o signos neurolgicos indican compresin del quiasma ptico (en especial la hemianopsia bilateral). Si no existen trastornos endocrinos o visuales, el sndrome de agrandamiento de la silla turca puede corresponder al sndrome de la silla turca vaca. El diagnstico puede confirmarse mediante TC o RMN. Las funciones hipofisarias en Pacientes con sndrome de la silla turca vaca suelen ser normales. El Paciente tpico con este sndrome es una mujer (>80%), obesa (aproximadamente 75%) e hipertensa (30%) y puede tener hipertensin intracraneal benigna (10%) y rinorrea de lquido cefalorraqudeo (10%). Puede haber cefaleas y defectos del campo visual. A veces los Pacientes tienen pequeos tumores hipofisarios coexistentes que secretan hormona del crecimiento, prolactina o ACTH. Con un diagnstico aislado de silla turca vaca no se precisa tratamiento. TRASTORNOS DEL LBULO ANTERIOR HIPOSECRECIN DE HORMONAS HIPOFISARIAS DEL LBULO ANTERIOR La hiposecrecin puede ser generalizada (hipopituitarismo) o causada por una prdida selectiva de una o ms hormonas hipofisarias. El hipopituitarismo infantil (enanismo hipofisario) se expone en el captulo 269. Hipopituitarismo generalizado en el adulto Sndromes de deficiencia endocrina debidos a una prdida parcial o completa de la funcin adenohipofisaria. Las causas frecuentes de hipopituitarismo se enumeran en la tabla 7-1. Obsrvese que la reduccin de la secrecin de hormona luteinizante (LH) y de hormona foliculoestimulante (FSH) puede ser causada por una secrecin excesiva de prolactina y conducir a un hipogonadismo secundario.

Sntomas y signos Los sntomas y signos del hipopituitarismo guardan relacin con la causa subyacente y con las hormonas especficas que faltan. La forma de comienzo suele ser insidiosa y puede no ser identificada

como anormal por el Paciente, aunque a veces es sbita o espectacular. Se afirma a menudo que las gonadotropinas suelen perderse en primer lugar, seguidas de la hormona de crecimiento (GH) y finalmente de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de la ACTH, pero no est claro que esta secuencia sea correcta. La deficiencia de ADH es rara en la enfermedad hipofisaria primaria, pero es comn en las lesiones del tallo y del hipotlamo. La funcin de las glndulas diana disminuir cuando todas las hormonas sean deficitarias (panhipopituitarismo). La falta de LH y FSH en las mujeres conduce a amenorrea, regresin de los caracteres sexuales secundarios y a infertilidad. En las mujeres ovariectomizadas o posmenopusicas los sntomas son los tpicos de su estado agonadal. La falta de gonadotropinas en los varones produce impotencia, atrofia testicular, regresin de los caracteres sexuales secundarios y disminucin de la espermatognesis con la consiguiente infertilidad. La deficiencia de GH no suele ser detectable clnicamente en los adultos. La deficiencia de TSH conduce a hipotiroidismo, y la de ACTH a hipofuncin suprarrenal con la consiguiente fatiga, hipotensin e intolerancia al estrs y a la infeccin. Las personas con deficiencias de ACTH no presentan la hiperpigmentacin caracterstica de la insuficiencia suprarrenal primaria. En el sndrome de Sheehan, que afecta a mujeres, puede no desarrollarse la lactacin posparto como consecuencia de necrosis hipofisaria por la hipovolemia y el shock producidos en el perodo del periparto inmediato. La Paciente puede presentar fatiga y prdida del vello pbico y axilar. Las deficiencias de hormonas hipofisarias (aisladas) selectivas suelen identificarse en nios o adolescentes que dejan de crecer o alcanzan la pubertad. La apopleja hipofisaria es un sntoma complejo causado por infarto hemorrgico o bien de la glndula hipofisaria normal o, con mayor frecuencia, un tumor. Los sntomas agudos pueden incluir cefalea intensa, rigidez de nuca, fiebre y alteraciones visuales. Es posible que aparezcan bruscamente grados variables de hipopituitarismo, y el Paciente puede presentarse con colapso vascular por la deficiente secrecin de ACTH y cortisol. El LCR suele ser hemorrgico y la RMN confirmar la hemorragia. Diagnstico Es preciso establecer con certeza la existencia de hipopituitarismo antes de comprometer al Paciente en un tratamiento de reposicin hormonal para toda la vida. Debe buscarse la evidencia de anomalas estructurales hipofisarias y de deficiencias hormonales. Las radiografas de la silla turca y la exploracin formal del campo visual pondrn de manifiesto los tumores. El procedimiento de eleccin en el diagnstico de los adenomas hipofisarios es la TC o la RMN de alta resolucin con medios de contraste. Si no se dispone de TC de alta resolucin se puede emplear la politomografa de la silla turca. La tomografa por emisin de positrones es un instrumento de investigacin utilizado en unos pocos centros especializados. La angiografa cerebral slo est indicada cuando otras tcnicas radiogrficas sealan la posibilidad de anomalas vasculares o aneurismas periselares. La proyeccin lateral focal en la radiografa simple de la silla turca sigue siendo un procedimiento razonable de deteccin selectiva para los macroadenomas hipofisarios con un dimetro >10 mm cuando no se tiene acceso a los centros neurorradiolgicos modernos. Cuando se sospecha un panhipopituitarismo, la evaluacin inicial debe dirigirse a detectar deficiencias de TSH y ACTH, porque ambas patologas son potencialmente peligrosas para la vida. Evaluacin de la funcin tiroidea: Los niveles de tiroxina (T 4), triyodotironina (T3) y TSH se pueden determinar mediante radioinmunoensayo. Todos los niveles deben estar bajos, puesto que los niveles elevados indican una anomala primaria de la glndula tiroides (v. cap. 8). La administracin de 200 a 500 mg de hormona liberadora de tirotropina (TRH) sinttica por va i.v. a lo largo de 15 a 30 seg puede ayudar a diferenciar a los Pacientes con una disfuncin hipotalmica de los que tienen una disfuncin hipofisaria intrnseca. Los niveles mximos de TSH en respuesta a la TRH se observan por lo general 30 min despus de la inyeccin. Puede observarse un retraso en la elevacin de los niveles de TSH en Pacientes con enfermedad hipotalmica. Por desgracia, algunos Pacientes con enfermedad hipofisaria primaria tendrn tambin este tipo de respuesta de TSH anormal. Otros Pacientes con enfermedad hipofisaria pueden no tener aumento alguno de los niveles de TSH en respuesta a la TRH.

Evaluacin de la secrecin de ACTH: Algunos Pacientes con hiposuprarrenalismo presentan niveles basales de cortisol srico dentro del intervalo normal, pero tienen una reserva hipofisaria disminuida, con respuestas menores de las normales a una o varias de las pruebas que estimulan el eje ACTH-suprarrenales. El mtodo ms fiable para evaluar la ACTH (as como la GH y la prolactina) es la prueba de tolerancia a la insulina. Se administra insulina regular a una dosis de 0,1 U/kg de peso corporal por va i.v. a lo largo de 15 a 30 seg y se obtienen muestras de sangre venosa para determinar GH, cortisol y glucosa en el tiempo cero (antes de la administracin de insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min despus. Si los resultados de la prueba no muestran una disminucin de los niveles de glucosa srica de al menos un 50% a niveles <40 mg/dl (<2,22 m mol/l), entonces debe repetirse la prueba. (Precaucin: Esta prueba es peligrosa en Pacientes con panhipopituitarismo grave confirmado o diabetes mellitus y en ancianos y est contraindicada en presencia de cardiopata isqumica o epilepsia. Durante la prueba debera estar presente un mdico.) Habitualmente slo se presenta sudacin, taquicardia y nerviosismo transitorios. Si el Paciente se queja de palpitaciones, pierde la consciencia o padece un ataque convulsivo, la prueba debe interrumpirse enseguida con la administracin de solucin de glucosa al 50% por va i.v. Una prueba de tolerancia a la insulina por s sola no servir para diferenciar entre la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y la secundaria (hipopituitarismo). Las pruebas para hacer esta distincin y evaluar el eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal se describen en Datos de laboratorio, en Enfermedad de Addison, captulo 9. Evaluacin de los niveles de prolactina: Los niveles de prolactina no estn descendidos en todos los Pacientes con hipopituitarismo. De hecho, pueden existir niveles elevados en trastornos hipotalmicos, lo que libera a las hormonas lactotrficas de los efectos inhibidores de la dopamina. La hiperprolactinemia resultante suele asociarse con hipogonadotropismo e hipogonadismo secundario. Evaluacin de los niveles de GH: En los adultos no se recomienda la deteccin selectiva rutinaria de la deficiencia de la GH, porque no es costumbre someterles a tratamiento, aun cuando se detecte, a no ser en caso de baja estatura y cuando el cierre de las epfisis no haya tenido lugar. Los niveles normales de factor de crecimiento I anlogo a insulina (IGF-1) indican que no existe deficiencia de GH; por otra parte, los valores bajos no demuestran que exista deficiencia de GH. Las determinaciones de GH suelen ser tiles en los nios, pero slo si se realizan despus de algunos de los diversos estmulos de provocacin existentes. Dado que las respuestas son generalmente anormales en Pacientes con una funcin tiroidea o suprarrenal reducida, la exploracin slo debe llevarse a cabo tras un tratamiento de reposicin suficiente. La prueba de tolerancia a la insulina es tal vez el estmulo ms eficaz para la liberacin de GH. Menos peligrosas, pero tambin menos fiables, son las pruebas de liberacin de GH que utilizan una infusin de arginina (500 mg/kg por va i.v. a lo largo de 30 min), levodopa oral (500 mg para los adultos; 10 mg/kg para los nios), el sueo o 20 min de ejercicio intenso. La clonidina (4 mg/ kg v.o.) es otro potente estimulador de la secrecin de GH, y parece prometedor como alternativa a la insulina. Los efectos secundarios consisten slo en somnolencia y una mnima cada de la PA. Generalmente, cualquier determinacin de la GH >10 ng/ml o cualquier respuesta >5 ng/ml tras un estmulo bastan para excluir una deficiencia de GH. Los aumentos de la GH <5 ng/ml o los niveles <10 ng/ml son difciles de interpretar. La respuesta considerada normal se define de forma arbitraria; todas las pruebas de provocacin de la secrecin de GH producen a veces resultados errneos. Dado que no existe ninguna prueba aislada que sea eficaz al 100% en la provocacin de la liberacin de GH, en ausencia de respuesta de la GH deben realizarse al menos dos pruebas diferentes. En general, los niveles de GH sern mximos de 30 a 90 min despus de la administracin de insulina y del comienzo de la infusin de arginina, de 30 a 120 min tras la levodopa, de 60 a 120 min despus de iniciar el sueo y la clonidina y despus de 20 min de ejercicio intenso. No se ha establecido la utilidad de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) exgena

para evaluar la secrecin de GH. En personas normales, una dosis de 1 mg/kg de GHRH por va i.v. a lo largo de 15 a 30 seg produce una liberacin de GH mxima, aunque variable, y normalmente alcanza un pico unos 60 min despus de la inyeccin de GHRH. Esta variabilidad de la capacidad de respuesta hipofisaria a la GHRH concuerda con la hiptesis de que la secrecin intermitente de somatostatina hipotalmica es la responsable de modular la excrecin de la GH hipofisaria. Se supone que la ausencia o los reducidos aumentos de GH en respuesta a la GHRH identificarn a las personas con deficiencia de GH, pero no est claro si el patrn de respuesta llegar a distinguir la enfermedad hipotalmica primaria de la enfermedad hipofisaria. En los nios con deficiencia de GH presumiblemente secundaria a la deficiencia de GHRH, se han descrito respuestas de la GH sumamente variables. Debe destacarse que las pruebas de provocacin tal vez no pueden detectar defectos ms sutiles en la regulacin de la liberacin de GH. Por ejemplo, en los nios de baja estatura secundaria a disfuncin secretora de GH, las pruebas de provocacin para la liberacin de GH suelen ser normales. Sin embargo, las determinaciones seriadas de los niveles de GH durante 12 a 24 h indican que estos nios tienen una secrecin de GH integrada a lo largo de 12 o 24 h anormalmente baja. Evaluacin de los niveles sricos de LH y FSH: La determinacin de estas hormonas en el estado basal es muy til para la evaluacin del hipopituitarismo en las mujeres posmenopusicas que no toman estrgenos, en las cuales las concentraciones de gonadotropinas circulantes son normalmente altas (>30 mUI/ml). La determinacin de los niveles basales de LH y FSH tiene menos utilidad en otros Pacientes. Aunque los niveles de gonadotropinas son bajos en el panhipopituitarismo, existe solapamiento con los intervalos normales para LH y FSH. Ambas hormonas deberan aumentar en respuesta a la hormona liberadora de gonadotropina sinttica (GnRH) a una dosis de 100 mg por va i.v., con un pico de LH alrededor de los 30 min y un pico de FSH 40 min despus de la administracin de GnRH. Sin embargo, en la disfuncin hipotalmico-hipofisaria las respuestas a la GnRH pueden ser normales, reducidas o nulas. Los aumentos normales de LH y FSH en respuesta a la GnRH son bastante variables. La administracin exgena de GnRH no fue til para distinguir los trastornos hipotalmicos primarios de los trastornos hipofisarios primarios. Evaluacin de varias hormonas: La exploracin de la reserva hipofisaria para varias hormonas simultneamente es el mtodo ms eficiente para evaluar la funcin hipofisaria. Se pueden administrar insulina (insulina regular 0,1 UI/kg), TRH (200 mg) y GnRH (100 mg) conjuntamente por va i.v. durante 15 a 30 seg. Durante los 180 min siguientes se determinan glucosa, cortisol, GH, TSH, prolactina, LH, FSH y ACTH a intervalos frecuentes. Alternativamente puede administrarse insulina sola seguida de la administracin simultnea de TRH y GnRH 120 min despus. Se ha propuesto administrar a la vez GHRH (1 mg/kg) y hormona liberadora de corticotropina (1 mg/kg) por va i.v. con TRH y GnRH, y que ya no es imprescindible que la insulina forme parte de una prueba combinada de la funcin de la hipfisis anterior. La utilidad de estas hormonas liberadoras en la exploracin hipofisaria sigue sin estar establecida. En todo caso, las respuestas normales son iguales a las descritas anteriormente. Diagnstico diferencial El panhipopituitarismo tiene que diferenciarse tambin de otros muchos trastornos, como la anorexia nerviosa, la hepatopata crnica, la distrofia miotnica y la enfermedad autoinmunitaria glandular. En la anorexia nerviosa (que se presenta generalmente en mujeres) los rasgos clnicos suelen ser diagnsticos. Consisten en caquexia, ideacin anormal respecto a los alimentos y la imagen corporal y en la conservacin de los caracteres sexuales secundarios a pesar de la amenorrea. Los niveles basales de GH y cortisol estn generalmente elevados. Dado que las lesiones hipotalmicas pueden alterar los centros que controlan el apetito, es razonable evaluar radiogrficamente la silla turca en Pacientes con sospecha de padecer anorexia nerviosa (v. tambin Anorexia nerviosa, cap. 196). A menudo se sospecha hipopituitarismo en varones con una hepatopata alcohlica y hemocromatosis cuando la atrofia testicular se combina con debilidad general. Sin embargo, en la mayora de los casos es posible identificar la enfermedad primaria subyacente, y el hipopituitarismo puede excluirse mediante pruebas de laboratorio. En estas enfermedades es raro encontrar signos morfolgicos de disfuncin

hipofisaria amplia en la autopsia. Las personas con miotona distrfica sufren debilidad muscular progresiva, desarrollan precozmente calvicie y cataratas y tienen rasgos faciales que sugieren un envejecimiento acelerado; los hombres pueden desarrollar atrofia testicular. Se excluye el hipopituitarismo mediante pruebas endocrinas. En la enfermedad autoinmunitaria poliglandular son frecuentes las deficiencias hormonales de dos o ms glndulas endocrinas. Si stas son glndulas diana de la hipfisis, suele ser preciso considerar una causa hipofisaria. Las determinaciones de las hormonas hipofisarias pertinentes documentarn qu funcin hipofisaria es normal a no ser que una hipofisitis linfocitaria forme parte del sndrome ( v. tambin cap. 11). Tratamiento El tratamiento se orienta a la reposicin de las hormonas de las glndulas diana hipofuncionantes, como se expone en los captulos correspondientes de esta seccin y en otras partes de este Manual. El tratamiento de la deficiencia de GH en los adultos es innecesario. Cuando el hipopituitarismo se debe a un tumor hipofisario, el tratamiento especfico tiene que dirigirse al tumor adems de al reemplazamiento hormonal. Existe controversia sobre el tratamiento apropiado para esta clase de neoplasias. Si el tumor es de tamao pequeo y no secreta prolactina, la mayora de los autores recomienda la extirPacin transesfenoidal de la neoplasia. La mayora de los endocrinlogos considera que la bromocriptina debe ser el tratamiento inicial de los prolactinomas, cualquiera que sea su tamao (v. Galactorrea, ms adelante). Hay algunas pruebas de que las personas con macroadenomas (>2 cm) con niveles circulantes de prolactina extremadamente altos requieren tratamiento quirrgico o irradiacin adems de la bromocriptina. Tambin puede emplearse la irradiacin de la hipfisis con supervoltaje. En los tumores de mayor tamao y con extensin supraselar, puede no ser posible la reseccin de toda la neoplasia, sea por va transesfenoidal o por va transfrontal, y puede estar justificada una irradiacin coadyuvante mediante supervoltaje. Tanto el tratamiento quirrgico como la irradiacin pueden ir seguidos de la prdida de otras funciones hormonales hipofisarias. Los Pacientes irradiados pueden perder la funcin endocrina lentamente, a lo largo de aos, y tambin presentar problemas visuales relacionados con la fibrosis del quiasma ptico. Por consiguiente, debe evaluarse el estado hormonal posterior al tratamiento a intervalos frecuentes, con preferencia a los 3 y 6 meses y una vez al ao desde entonces. La profundidad de esa evaluacin debe someterse a discusin, pero tiene que incluir la valoracin de la funcin tiroidea y la suprarrenal, como tambin una valoracin radiogrfica de la silla turca y una exploracin del campo visual. En la apopleja hipofisaria, el tratamiento quirrgico inmediato est justificado si aparecen bruscamente alteraciones del campo visual o paresias oculomotoras o si la somnolencia evoluciona a coma por compresin del hipotlamo. Aunque el tratamiento mdico con corticosteroides a dosis altas y el sostenimiento general pueden bastar en algunos casos, por regla general debe emprenderse inmediatamente la descompresin transesfenoidal del tumor, a menudo hemorrgico. Deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias Las deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias pueden representar una etapa temprana en el desarrollo de un hipopituitarismo ms generalizado. En estos Pacientes es preciso observar la aparicin de signos de otras deficiencias de hormonas hipofisarias, y debe evaluarse radiogrficamente la silla turca a intervalos regulares en busca de signos de un tumor hipofisario. La deficiencia aislada de GH es responsable de muchos casos de enanismo hipofisario (v. cap. 269). Aunque una forma dominante autosmica de deficiencia completa de GH est asociada con una delecin del gen estructural de la GH, estos defectos parecen explicar slo una minora de los

casos. La involucin comn de la GH relacionada con la edad representa un papel en la sarcopenia. La deficiencia aislada de gonadotropina se produce en varones y mujeres y es preciso distinguirla del hipogonadismo primario. Por lo general existe un hbito eunucoide. Los Pacientes con hipogonadismo primario tienen niveles elevados de LH y FSH, mientras que los que tienen deficiencia de gonadotropina presentan niveles bajos o indetectables. Aunque la mayora de los casos de hipogonadismo hipogonadotrfico implican deficiencias tanto de LH como de FSH, en casos raros est disminuida slo la secrecin de una de las gonadotropinas. La deficiencia aislada de la gonadotropina tiene que ser diferenciada de la amenorrea hipogonadotrfica secundaria al ejercicio, a la dieta o a estrs psicolgico. Aunque la historia puede servir de ayuda, el diagnstico diferencial puede ser imposible en algunos casos. En el sndrome de Kallmann, la carencia especfica de GnRH suele estar asociada con defectos en la lnea media facial, como anosmia, ceguera para el color y labio o paladar hendidos (v. Hipogonadismo masculino, cap. 269). Los estudios embriolgicos muestran que las neuronas de la GnRH se desarrollan originariamente en el epitelio de la placoda olfatoria y migran hacia la regin septal-preptica del hipotlamo al principio del desarrollo. Al menos en algunos casos, los defectos gnicos, localizados en el cromosoma X en la forma del trastorno ligada con ese cromosoma, y denominada KALIG-1 (Kallmann's syndrome interval gene 1), se han encontrado en las protenas de adhesin que facilitan esa migracin neuronal. La deficiencia aislada de ACTH es una entidad clnica rara. Los sntomas de debilidad, hipoglucemia, prdida de peso y disminucin del vello axilar y pbico sugieren el diagnstico. Los niveles plasmticos y urinarios de esteroides son bajos y aumentan hasta valores normales tras el tratamiento con ACTH. No hay signos clnicos o de laboratorio de otras deficiencias hormonales. La deficiencia aislada de TSH es probable cuando existen rasgos clnicos de hipotiroidismo, los niveles plasmticos de TSH no estn elevados y no hay otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Los niveles plasmticos de TSH determinados mediante inmunoanlisis no siempre son inferiores a los normales, lo que sugiere que la TSH secretada es biolgicamente inactiva. La administracin de TSH bovina aumentar los niveles de hormona tiroidea (v. tambin Hipotiroidismo, cap. 8). La deficiencia aislada de prolactina se ha observado raras veces en mujeres que dejan de producir leche despus del parto. Los niveles basales de prolactina son bajos y no aumentan en respuesta a estmulos de provocacin como la TRH. HIPERSECRECIN DE HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS (Hiperpituitarismo) Las hormonas adenohipofisarias que se secretan con mayor frecuencia en exceso son la GH (como en la acromegalia y el gigantismo), la prolactina (como en la galactorrea) y la ACTH (como en el tipo hipofisario del sndrome de Cushing, v. tambin Sndrome de Cushing, cap. 9). Gigantismo y acromegalia Sndromes de secrecin excesiva de GH (hipersomatotropismo) debidos casi siempre a un adenoma hipofisario de clulas somatotrficas. Muchos adenomas secretores de GH contienen una forma mutante de la protena Gs, que es un regulador estimulante de la adenililciclasa. Las mutaciones de la protena Gs en las clulas somatotrficas soslayan la necesidad de GHRH para el estmulo de la secrecin de GH. Tambin se han descrito algunos casos de tumores ectpicos productores de GHRH, especialmente en el pncreas y el

pulmn. Sntomas y signos Excepcionalmente, la hipersecrecin de GH se inicia en la infancia, antes del cierre de las epfisis, y conduce a un crecimiento exagerado del esqueleto denominado gigantismo hipofisario. El exceso de GH puede empezar en cualquier edad, pero lo ms frecuente es que comience entre la tercera dcada de la vida y la quinta. En los nios, la velocidad del crecimiento aumenta, pero con muy pocas deformidades seas. Sin embargo, se produce tumefaccin de los tejidos blandos y engrosamiento de los nervios perifricos. Tambin existe con frecuencia un retraso de la pubertad, o hipogonadismo hipogonadotrpico, que determina un hbito eunucoide. Cuando la hipersecrecin de GH se inicia despus del cierre de las epfisis, la manifestacin clnica ms temprana es la tosquedad de los rasgos faciales y la tumefaccin de los tejidos blandos en manos y pies. El aspecto del Paciente cambia, y necesita anillos, guantes y zapatos mayores. Las fotografas del Paciente son importantes para describir el curso de la enfermedad. El aumento de dimensiones de las partes acras es el origen del trmino acromegalia. En los adultos con acromegalia se producen tambin otros cambios. El vello corporal grueso aumenta, y la piel se hace gruesa y con frecuencia se oscurece. El tamao y la funcin de las glndulas sebceas y las glndulas sudorparas aumenta, de tal modo que los Pacientes se quejan de sudacin excesiva y olor corporal desagradable. La hipertrofia de la mandbula conduce a su protrusin (prognatismo) y a maloclusin de los dientes. La proliferacin cartilaginosa de la laringe produce una voz profunda y ronca. La lengua est casi siempre engrosada y llena de surcos. En la acromegalia de larga duracin, el crecimiento de las costillas produce un trax en tonel. La proliferacin de los cartlagos articulares se produce tempranamente, y el cartlago articular experimenta posiblemente necrosis y erosin. Son frecuentes los sntomas articulares y puede presentarse artritis degenerativa invalidante. Son frecuentes las neuropatas perifricas debidas a compresin de los nervios por el tejido fibroso adyacente, como tambin la proliferacin fibrosa endoneural. Las cefaleas son comunes a causa del tumor hipofisario. Si existe extensin supraselar que comprima el quiasma ptico puede aparecer hemianopsia bitemporal. Corazn, hgado, riones, bazo, tiroides, paratiroides y pncreas son tambin de tamao superior al normal. Se presenta afectacin cardaca en torno a 1/3 de los Pacientes, lo que duplica el riesgo de muerte por cardiopata. Hasta 1/3 de los Pacientes padecen hipertensin. Aumenta de dos a tres veces el riesgo de evolucin maligna, sobre todo en el tracto GI. La GH aumenta la reabsorcin tubular de fosfato, que conduce a una hiperfosfatemia leve. Casi en la mitad de los casos de acromegalia, y tambin en el gigantismo, se produce un deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero slo se presenta diabetes mellitus importante aproximadamente en un 10% de los Pacientes. En algunas mujeres la acromegalia se presenta con galactorrea, asociada en general con la hiperprolactinemia (v. ms adelante). Sin embargo, puede llevarse a cabo la lactancia si slo hay exceso de la GH, porque la propia hormona es un factor lactognico potente. En asociacin con tumores secretores de GH suele presentarse disminucin de la secrecin de gonadotropinas. Ya se seal que la inmadurez sexual es frecuente en el gigantismo. Alrededor de 1/3 de los varones con acromegalia desarrollan impotencia, y casi todas las mujeres padecen irregularidades menstruales o amenorrea. Diagnstico Puede hacerse un diagnstico a partir de los hallazgos clnicos caractersticos descritos antes. Las radiografas del crneo ponen de manifiesto engrosamiento de la cortical, agrandamiento de los senos frontales, aumento de tamao de la silla turca y erosin de la misma. Las radiografas de las manos muestran falanges terminales en forma de ovillo y engrosamiento de los tejidos blandos. La tolerancia a la glucosa suele ser anormal, y generalmente los niveles de fosfato srico estn elevados. Los niveles plasmticos de GH determinados por radioinmunoensayo estn elevados caractersticamente en la acromegalia y son el medio ms sencillo de valorar la hipersecrecin de GH.

La sangre debe obtenerse en condiciones basales antes del desayuno; en las personas normales los niveles basales de GH son <5 ng/ml. Las elevaciones pasajeras de GH son normales y tienen que ser diferenciadas de la hipersecrecin patolgica. La respuesta a una carga de glucosa sigue siendo el estndar para diagnosticar la acromegalia. La secrecin hormonal en las personas normales resulta inhibida a <5 ng/ml 90 min despus de la administracin oral de 75 g de glucosa. Los niveles entre 5 y 10 ng/ml no son concluyentes, y los valores ms altos apoyan el diagnstico de exceso de GH. La mayora de los Pacientes acromeglicos presentan valores considerablemente superiores. Los niveles plasmticos basales de GH tambin son importantes en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento. En todos los Pacientes con sospecha de acromegalia debe medirse el factor I de crecimiento anlogo a la insulina (IGF-I), tambin llamado somatomedina C; caractersticamente, los valores de IGF-I son muy elevados (tres a diez veces) en los acromeglicos. Estos valores se pueden utilizar tambin para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los niveles de IGF-I en los adultos oscilan normalmente entre 125 y 460 ng/ml (400 a 2.000 UI/l) y disminuyen con la edad. Si no hay un tumor visible en la TC o la RMN, la secrecin excesiva de GH hipofisaria puede ser debida a un tumor ectpico productor de cantidades excesivas de GHRH. La demostracin de la GHRH elevada en el plasma puede confirmar este diagnstico. Tratamiento En general est indicado el tratamiento ablativo mediante ciruga o radioterapia. Actualmente se prefiere la reseccin transesfenoidal del tumor, pero las opciones varan en diferentes centros. Se usa la radiacin con supervoltaje mediante estereotaxia, administrando unos 5.000 cGy a la hipfisis, pero los niveles de GH pueden no descender a la normalidad en varios aos. El tratamiento con protones acelerados (radiacin con partculas pesadas) permite la administracin de grandes dosis de radiacin (equivalentes a 10.000 cGy) a la hipfisis; sin embargo, existe un riesgo mayor de lesin de nervios craneales y del hipotlamo, y esa clase de tratamiento slo es accesible en pocos centros. Es frecuente el desarrollo de hipopituitarismo varios aos despus de la irradiacin. Dado que la lesin por radiacin es acumulativa, el tratamiento con un haz de protones no debe utilizarse despus de una irradiacin gamma convencional. Est indicado un enfoque combinado de ciruga/radiacin en Pacientes con una afectacin extraselar progresiva por un tumor hipofisario y en aquellos en los que no es posible resecar la totalidad del tumor. Despus de la extirPacin quirrgica del tumor, si los niveles de GH tras la prueba de tolerancia a la glucosa caen a <2 ng/ml, es probable que se haya producido una curacin, mientras que los niveles >10 ng/ml indican la necesidad de continuar el tratamiento. La acromegalia mal controlada se asocia con hipertensin, insuficiencia cardaca y una tasa de fallecimientos doble que en los controles. Sin embargo, los niveles de GH <5 ng/ml estn asociados con una mortalidad igual a la de los controles. En general, el tratamiento mdico est indicado si la ciruga y la radioterapia estn contraindicadas o fracasaron en procurar una curacin, o mientras se espera que acte la radioterapia. En estos casos, el mesilato de bromocriptina (hasta 15 mg/da v.o.) en dosis fraccionadas puede reducir eficazmente los niveles de GH en un pequeo porcentaje de los Pacientes. Un anlogo de la somatostatina de accin prolongada, la octretida, inhibe la secrecin de GH eficazmente en Pacientes refractarios a la bromocriptina, la ciruga o la irradiacin, pero tiene que ser inyectado por va s.c. Dada su facilidad de administracin y su costo ms bajo comparado con la octretida, debe intentarse generalmente la bromocriptina en primer lugar. Galactorrea Produccin de leche en varones, o en mujeres que no estn criando al pecho un lactante. Etiologa

Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores ms frecuentes en ambos sexos y producen cantidades excesivas de prolactina. La mayora de los tumores en las mujeres son microadenomas (<10 mm de dimetro), pero un pequeo porcentaje son macroadenomas (>10 mm) en el momento del diagnstico. La frecuencia de los microadenomas es muy inferior en los varones, tal vez por su identificacin ms tarda. La hiperprolactinemia y la galactorrea tambin pueden ser causadas por la ingestin de ciertos frmacos, como fenotiacinas, algunos antihipertensivos (especialmente a-metildopa) y opiceos. El hipotiroidismo primario puede causar hiperprolactinemia y galactorrea, puesto que los niveles elevados de TRH estimulan el aumento de secrecin de TSH y prolactina. No est claro por qu la hiperprolactinemia se asocia con hipogonadotropismo e hipogonadismo. En la tabla 7-2 se enumeran las causas de hiperprolactinemia.

Sntomas y signos En la mujeres, la amenorrea suele estar asociada con galactorrea. Se han descrito tres subgrupos del sndrome galactorrea-amenorrea: 1) galactorrea-amenorrea persistente despus del embarazo (sndrome de Chiari-Frommel), 2) galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo (sndrome de Ahumada-Del Castillo) y 3) galactorrea-amenorrea causada por un adenoma cromfobo de la hipfisis (sndrome de Forbes-Albright). Estas distinciones no tienen utilidad clnica, dado que los dos primeros sndromes pueden asociarse a tumores hipofisarios. Los varones con tumores hipofisarios secretores de prolactina se quejan caractersticamente de cefaleas o problemas visuales. Alrededor de 2/3 de los hombres afectados sealan prdida de la libido y de la potencia sexual. Como se ha indicado, el aumento de prolactina lleva de algn modo a niveles disminuidos de LH y FSH y a hipogonadismo. Las mujeres con galactorrea-amenorrea presentan habitualmente sntomas de deficiencia estrognica, como sofocos y dispareunia. Sin embargo, la produccin de estrgenos puede ser normal, y se han observado signos de exceso de andrgenos en algunas mujeres hiperprolactinmicas. Por otra parte, la hiperprolactinemia puede asociarse con otras alteraciones del ciclo menstrual adems de la amenorrea, como la ovulacin infrecuente u oligoovulacin y la disfuncin del cuerpo lteo. Diagnstico El primer objetivo diagnstico es la confirmacin de la hiperprolactinemia en condiciones basales. En general, los niveles basales de prolactina parecen tener una correlacin con el tamao del tumor hipofisario y pueden utilizarse para el seguimiento de los Pacientes en el curso del tiempo. Los niveles sricos de gonadotropina y estradiol estn o bien bajos o en el intervalo normal en las mujeres hiperprolactinmicas. El hipotiroidismo primario se descarta fcilmente en ausencia de aumento de TSH. Aunque puede utilizarse una radiografa simple de la silla turca en proyeccin lateral focal para excluir las neoplasias hipofisarias de mayor tamao, el mtodo de eleccin para identificar los microadenomas es la TC o la RMN. La exploracin del campo visual est indicada en todos los Pacientes con

macroadenomas y en cualquier Paciente que opte por el simple tratamiento mdico o la vigilancia. Tratamiento El tratamiento de los tumores hipofisarios asociados a hiperprolactinemia es objeto de discusin. Los Pacientes con niveles de prolactina <100 ng/ml y con imgenes de TC o RMN normales, o los que presentan slo microadenomas, pueden tratarse con bromocriptina y estar bajo vigilancia. El tratamiento con bromocriptina se recomienda incluso en los casos sin tumor, porque las mujeres con hiperprolactinemia suelen presentar hipoestrogenismo y parecen tener un mayor riesgo de osteoporosis. Se debe recomendar la bromocriptina en las mujeres que proyectan un embarazo y en las que padecen una galactorrea molesta. Dado que hay menos de un 5% de Pacientes con microadenomas que presentan algn aumento en el tamao del tumor, los estrgenos exgenos pueden administrarse a Pacientes con hipoestrogenismo. La monitorizacin peridica de los niveles de prolactina y la evaluacin radiogrfica de la silla turca estn indicadas en todos los Pacientes con hiperprolactinemia. Se discute la amplitud de esa vigilancia. Se debe evaluar a los Pacientes al menos trimestralmente y repetir la TC o la RMN anualmente al menos 2 aos ms. Si no hay un aumento de los niveles basales de prolactina, la frecuencia de las radiografas de la silla turca puede reducirse. Los Pacientes con macroadenomas deben ser tratados generalmente con bromocriptina o ciruga slo despus de una exploracin minuciosa de la funcin hipofisaria y una consulta con un endocrinlogo, un neurocirujano y un radioterapeuta. La mayora de los endocrinlogos consideran la bromocriptina como el tratamiento de eleccin inicial. Si los niveles de prolactina descienden y los sntomas y signos de compresin por el tumor ceden, no se necesita ningn otro tratamiento. La bromocriptina suele emplearse tambin con algn xito para reducir el tamao del tumor antes del tratamiento quirrgico. Existen algunas pruebas de que la bromocriptina sola es suficiente en los Pacientes con macroadenomas <2 cm de dimetro y niveles de prolactina circulante sumamente altos. La radioterapia slo debe utilizarse en los Pacientes con enfermedad progresiva que no responden a otras formas de tratamiento. El principal problema de la irradiacin es que el hipopituitarismo suele producirse varios aos despus del tratamiento. Despus del tratamiento de un macroadenoma est indicada una monitorizacin frecuente (al menos anual) de la funcin endocrina y la evaluacin de la silla turca durante el resto de la vida del Paciente. ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPFISIS DIABETES INSPIDA (Diabetes inspida central; diabetes inspida sensible a la vasopresina) Trastorno temporal o crnico del sistema neurohipofisario debido a una deficiencia de vasopresina (ADH), caracterizado por la excrecin de cantidades excesivas de orina muy diluida (pero por lo dems normal) y por una sed excesiva. En esta exposicin, a la diabetes inspida central o sensible a la vasopresina (ADH), que es un trastorno hipotalmico-hipofisario, la denominamos diabetes inspida (DI), para distinguirla de la diabetes inspida nefrgena (DIN), en la cual el rin es resistente a la ADH ( v. cap. 229). La poliuria puede deberse a una DI (deficiencia de ADH), a una DIN o a una ingesta compulsiva o habitual (psicgena) de agua (supresin fisiolgica de la ADH, denominada tambin polidipsia primaria o diabetes inspida dipsgena). Etiologa y fisiopatologa La DI puede ser completa o parcial, permanente o temporal. Todas las lesiones anatomopatolgicas

asociadas con la DI afectan a los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo o a la porcin principal del tallo hipofisario. La destruccin simple del lbulo posterior de la hipfisis ocasiona una DI temporal y no mantenida. El lbulo posterior es el principal lugar de almacenamiento y liberacin de ADH, pero esta hormona es sintetizada en el hipotlamo. La hormona recin sintetizada puede continuar liberndose a la circulacin siempre que estn intactos los ncleos hipotalmicos y parte del tracto neurohipofisario. Para evitar una DI central slo tienen que seguir intactas alrededor de un 10% de las neuronas neurosecretoras. La DI puede ser primaria, en la cual existe una notable disminucin de los ncleos hipotalmicos del sistema neurohipofisario, o secundaria (adquirida), causada por diversas lesiones anatomopatolgicas, como hipofisectoma, traumatismos craneales, especialmente fracturas de la base del crneo, neoplasias supraselares e intraselares (primarias o metastsicas), histiocitosis con clulas del tipo de Langerhans (enfermedad de Hand-Schller-Christian), granulomas (sarcoidosis o tuberculosis), lesiones vasculares (aneurisma y trombosis) e infecciones (encefalitis o meningitis). Las anomalas del gen de la vasopresina en el cromosoma 20 son responsables de las formas dominantes autosmicas de la DI primaria, pero muchos casos de DI primaria se consideran idiopticos. Sntomas y signos El comienzo puede ser insidioso o brusco y presentarse a cualquier edad. En la DI primaria los nicos sntomas son polidipsia y poliuria. En las formas adquiridas de la DI tambin existen los sntomas y signos de las lesiones asociadas. El Paciente puede ingerir enormes cantidades de lquido y excretar grandes volmenes (3 a 30 l/da) de orina muy diluida (densidad habitualmente <1,005 y osmolalidad <200 mOsm/l). Casi siempre existe nicturia en la DI y en la DIN. Rpidamente pueden presentarse deshidratacin e hipovolemia si las prdidas urinarias no se reponen continuamente. Diagnstico Es preciso diferenciar la DI de otras causas de poliuria (v. tabla 7-3). Todas las pruebas de la DI se fundan en el principio de que una osmolalidad plasmtica en aumento en personas normales conducir a una excrecin reducida de orina con una osmolalidad aumentada.

La prueba de restriccin de agua es el mtodo ms sencillo y fiable para diagnosticar la DI, pero slo debe realizarse manteniendo al Paciente bajo una supervisin constante. En los Pacientes con DI esta prueba puede ser peligrosa, mientras que los individuos con una ingesta de agua compulsiva pueden ser incaPaces de abstenerse de beber si no se les impide hacerlo. La prueba se inicia por la maana y consiste en pesar al Paciente, obtener una muestra de sangre venosa para determinar las concentraciones de electrlitos y la osmolalidad y medir la osmolalidad urinaria. Se recoge cada hora la orina evacuada y se determina su densidad o (mejor) su osmolalidad. Se mantiene la deshidratacin hasta que: 1) aparezca hipotensin ortosttica y taquicardia postural, 2) se haya perdido un 5% o ms del peso corporal inicial o 3) la concentracin urinaria no aumente ms de 0,001 en densidad o 30 mOsm/l en las muestras emitidas consecutivamente. En este momento se determinan de nuevo los

electrlitos y la osmolalidad del suero y se inyectan 5 UI de vasopresina acuosa por va s.c. Se recoge orina por ltima vez a los 60 min de la inyeccin para determinar la densidad o la osmolalidad y se da por terminada la prueba. Se considera que la respuesta es normal cuando la osmolalidad urinaria mxima tras la deshidratacin (a menudo >1,020 de densidad o 700 mOsm/l) supera la osmolalidad plasmtica y no aumenta ms de un 5% adicional tras la inyeccin de vasopresina. Por lo general, los Pacientes con DI no son caPaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad superior a la del plasma ni de aumentar la osmolalidad de la orina en >50% tras la inyeccin de vasopresina. Los Pacientes con DI parcial suelen ser caPaces de concentrar la orina por encima de la osmolalidad plasmtica, pero presentan un aumento de la osmolalidad urinaria >9% tras la administracin de vasopresina. Los Pacientes con DIN no son caPaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad superior a la del plasma y no presentan una respuesta adicional a la administracin de vasopresina. Se ha utilizado tambin la infusin de solucin salina hipertnica como prueba para la DI. Sin embargo, esta prueba es peligrosa en los Pacientes que no toleran una sobrecarga salina (p. ej., los que tienen una reserva cardaca limitada) y no puede interpretarse en Pacientes con diuresis salina. Por consiguiente, esta prueba no es recomendable. La determinacin de las concentraciones de ADH circulante mediante radioinmunoensayo es tal vez el mtodo ms directo para diagnosticar la DI. Sin embargo, la prueba es difcil de realizar y no est disponible habitualmente. Adems, la restriccin de agua es tan exacta que hace innecesaria la determinacin directa de la ADH. Los niveles plasmticos de vasopresina son diagnsticos tanto tras la deshidratacin como tras la infusin de solucin salina hipertnica. Diagnstico diferencial La ingesta compulsiva (psicgena) de agua puede plantear un difcil problema de diagnstico diferencial. Los Pacientes pueden ingerir y excretar hasta 6 l/da de lquido y suelen presentar alteraciones emocionales. A diferencia de los Pacientes con DI y DIN, no suelen tener nicturia ni les despierta la sed por la noche. La polidipsia ocasiona un aumento de la ingesta de agua y una inhibicin de la ADH endgena con la consiguiente poliuria. Dado que la ingesta crnica de agua reduce la tonicidad medular en el rin, se produce tambin una resistencia a la ADH. Aunque algunos Pacientes tienen una respuesta normal a la restriccin de agua, en otros la osmolalidad urinaria aumenta hasta niveles hipertnicos pero inferiores a los mximos, es decir, una respuesta similar a la de los Pacientes con DI parcial. En contraste con stos, un individuo con una ingesta de agua compulsiva (psicgena), al igual que un Paciente con DIN, no presentar una respuesta adicional a la vasopresina exgena tras la restriccin de agua. La ingestin continuada de grandes volmenes de agua en esta situacin puede conducir a una hiponatremia peligrosa para la vida (v. Hiponatremia, cap. 12). Tras una restriccin prolongada de la ingesta de lquidos a 2 l/d o menos, se establece la capacidad de concentracin normal, aunque pueden ser necesarias varias semanas para ello. Tratamiento Tratamiento hormonal: La DI central puede tratarse mediante reposicin hormonal, pero este tratamiento debe ir precedido o acompaado de un tratamiento especfico de la causa orgnica de la DI. Sin un tratamiento apropiado de la DI, puede llegar a producirse una lesin renal permanente. Dado que la vasopresina es un pptido pequeo, es ineficaz cuando se administra por va oral. Puede administrarse vasopresina acuosa por va s.c. o i.m. en dosis de 5 a 10 U para obtener una respuesta antidiurtica que suele durar 6 h o menos. Este frmaco tiene por ello poco uso en el tratamiento crnico, pero puede utilizarse en el tratamiento inicial de Pacientes inconscientes y en personas con DI sometidas a tratamiento quirrgico. Puede administrarse tambin vasopresina sinttica de 2 a 4 veces al da en forma de nebulizacin nasal, adaptando la dosis y el intervalo a cada Paciente. El DDAVP (acetato de desmopresina, 1-deamino-8-d-arginina-vasopresina), un anlogo sinttico de la

arginina-vasopresina, tiene una actividad antidiurtica que dura de 12 a 24 h en la mayora de los Pacientes y puede administrarse por va intranasal, s.c. o i.v. El acetato de desmopresina es el preparado de eleccin tanto en adultos como en nios y est disponible como solucin intranasal en dos formas. Un frasco de gotas con un catter nasal calibrado que tiene la ventaja de suministrar dosis graduadas desde 5 hasta 20 mg, pero es difcil de usar, y un frasco nebulizador que suministra 10 mg de desmopresina en 0,1 ml de lquido y es ms fcil de usar, pero suministra una cantidad constante. Es imprescindible establecer en cada Paciente la duracin de la accin de una dosis administrada, porque la variacin entre individuos es grande. La duracin de la accin puede establecerse mediante el control en el tiempo de los volmenes y la osmolalidad de la orina. La dosis nocturna es la mnima necesaria para evitar la nicturia. Las dosis de la maana y de la tarde deben ajustarse por separado. El intervalo de dosis habitual en adultos es de 10 a 40 mg, y la mayora de los adultos necesitan 20 mg/d repartidos en dos dosis. En los nios de 3 meses a 12 aos de edad, el intervalo de dosis habitual es de 5 a 30 mg/d. La sobredosificacin puede ocasionar retencin de lquidos y reduccin de la osmolalidad plasmtica, que conducen a veces a convulsiones en los nios pequeos. En estos casos puede utilizarse furosemida para inducir la diuresis. Algunos mdicos recomiendan retrasar la administracin de la desmopresina a una o dos veces por semana para permitir la diuresis de cualquier exceso de agua que pueda haberse acumulado por la antidiuresis continuada. La cefalea puede ser un efecto secundario molesto, pero suele desaparecer si se reduce la dosis. En casos infrecuentes, el acetato de desmopresina puede causar un ligero aumento de la PA. La absorcin en la mucosa nasal puede ser inconstante, especialmente en presencia de una infeccin de las vas respiratorias superiores o una rinitis alrgica. Cuando no resulta apropiada la aplicacin intranasal del acetato de desmopresina, el frmaco puede administrarse por va s.c. utilizando 1/10 de la dosis intranasal. El acetato de desmopresina puede utilizarse por va i.v. en situaciones agudas. La lipresina (lisina-8-vasopresina, un agente sinttico) se administra mediante un nebulizador nasal, segn las necesidades, a intervalos de 3 a 8 h. El tanato oleoso de vasopresina puede administrarse por va i.m. a una dosis de 0,3 a 1 ml (1,5 a 5 U) y puede controlar los sntomas durante unas 96 horas. Tratamiento no hormonal: Existen al menos dos tipos de frmacos tiles para reducir la poliuria: 1) diversos diurticos, principalmente las tiazidas, y 2) frmacos liberadores de ADH, como la clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato. Estos frmacos han sido especialmente tiles en la DI parcial y evitan las reacciones de hipersensibilidad y las posibles consecuencias vasculares de la ADH exgena. Paradjicamente, las tiazidas reducen la diuresis en la DI parcial y completa y en la DIN, principalmente como consecuencia de la reduccin del volumen de lquido extracelular y el aumento de la reabsorcin en el tbulo proximal. La diuresis puede disminuir en un 25 a un 50% durante la administracin diaria de las dosis habituales de tiazidas (p. ej., 15 a 25 mg/kg de clorotiazida). Tambin puede ser til restringir la ingesta de sal, porque disminuye la diuresis al reducir la carga de solutos. La clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato pueden reducir o suprimir la necesidad de vasopresina en algunos Pacientes con DI parcial cuando existe ADH residual. Ninguno de esos frmacos es eficaz en la DIN. La clorpropamida (3 a 5 mg/kg v.o. 1 o 2 veces al da) no slo causa cierta liberacin de ADH, sino que adems potencia la accin de la ADH sobre el rin. El clofibrato (500 a 1.000 mg v.o. dos veces al da) o la carbamazepina (100 a 400 mg v.o. dos veces al da) se recomiendan slo en los adultos. Dado que los efectos de la clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato difieren de los de las tiazidas, el empleo de uno de esos frmacos con un diurtico puede presentar efectos teraputicamente aditivos y complementarios entre s. Sin embargo, la hipoglucemia puede ser un efecto secundario importante del tratamiento con clorpropamida. Adems se han observado alteraciones hematolgicas, como anemia aplsica, con la carbamazepina, as como una asociacin del clofibrato con procesos malignos en roedores. Estas reacciones adversas obligan a utilizar esos frmacos con precaucin. Los inhibidores de las prostaglandinas, como la indometacina (1,5 a 3,0 mg/kg/d v.o. en dosis fraccionadas), pueden tener una eficacia moderada en la reduccin de la diuresis (en general no ms de 10 a 25%), tal vez a travs de una disminucin del flujo sanguneo renal y de la tasa de filtracin glomerular. Junto con la indometacina, la restriccin de la ingesta de sodio y un diurtico tiacdico contribuyen a reducir en mayor medida la diuresis en la DIN.

8 / TRASTORNOS TIROIDEOS
Son trastornos tiroideos el bocio eutiroideo, el sndrome del enfermo eutiroideo, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, la tiroiditis y los cnceres tiroideos. La exposicin de la sntesis y la fisiologa de las hormonas tiroideas y de las pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea son prerrequisitos para una comprensin completa de estos trastornos. Sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas En la figura 8-1 se muestra el esquema general de la biosntesis de las hormonas tiroideas. El yoduro, que se ingiere en los alimentos y el agua, es concentrado de forma activa por la glndula tiroides, convertido a yodo orgnico por la peroxidasa tiroidea e incorporado a la tirosina en la tiroglobulina intrafolicular contenida en el coloide de la superficie de la clula basal de la clula folicular del tiroides. Las tirosinas son yodadas en un lugar (monoyodotirosina) o en dos (diyodotirosina) y se acoplan para formar las hormonas activas (diyodotirosina + diyodotirosina (r) tetrayodotironina [tiroxina, T 4]; diyodotirosina + monoyodotirosina (r) triyodotironina [T 3]). Otra fuente de T3 en el interior de la glndula tiroides es el producto de la monodesyodacin del anillo externo de la T 4 por una selenoenzima: la 5'-desyodasa tipo I (5'-D-I). La tiroglobulina, una glucoprotena que contiene T 3 y T 4 en su matriz, es captada por el folculo en forma de gotitas de coloide por las clulas tiroideas.

Los lisosomas que contienen proteasas separan T 3 y T 4 de la tiroglobulina originando la liberacin de T 3 y T4 libres. Las yodotirosinas (monoyodotirosina y diyodotirosina) son tambin liberadas a partir de la tiroglobulina, pero slo llegan al torrente circulatorio en cantidades muy pequeas. El yodo es separado de ellas por las desyodasas intracelulares, y este yodo es utilizado por la glndula tiroides. La T3 y la T4 que libera el tiroides mediante protelisis pasan al torrente circulatorio, donde se unen a protenas sricas fijadoras de hormona tiroidea para su transporte. La principal protena srica fijadora de hormona tiroidea es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene una alta afinidad pero una baja capacidad para T4 y T 3. La TBG responde en condiciones normales del 75% de las hormonas ligadas aproximadamente. Otras protenas transportadoras de hormonas tiroideas -como la prealbmina transportadora principalmente de tiroxina, denominada tambin transtiretina, que tiene alta afinidad pero baja capacidad para la T 4, y la albmina, que tiene baja afinidad pero alta capacidad para T 4 y T 3- dan cuenta del resto de las hormonas tiroideas sricas ligadas. Alrededor del 0,03% de la T 4 srica total y un 0,3% de la T3 srica total estn libres y en equilibrio con las hormonas ligadas. Para los tejidos perifricos slo estn disponibles la T 4 y la T3 libres para la accin hormonal del tiroides. Todas las reacciones necesarias para la formacin de T 3 y T 4 son influidas y controladas por la hormona estimulante del tiroides hipofisaria (TSH), llamada tambin tirotropina, que estimula las clulas foliculares

en la glndula tiroides. La TSH se une a su receptor en la membrana plasmtica tiroidea en la superficie externa de la clula folicular y activa la enzima adenililciclasa, aumentando as la formacin de 3':5'-adenosina monofosfato cclico (AMPc), el nucletido mediador de los efectos intracelulares de la TSH. La secrecin hipofisaria de TSH es controlada por un mecanismo de retroaccin negativo modulado por la concentracin circulante de T 4 y T 3 libres y por la conversin de T4 en T3 en las clulas tirotrpicas hipofisarias. La T 3 es la yodotironina metablicamente activa. El aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T 4 y T 3) inhibe la secrecin hipofisaria de TSH, mientras que la disminucin de los niveles de T 4 y T 3 produce un aumento de la liberacin de TSH por la hipfisis. La secrecin de TSH est influida tambin por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), un pptido de 3 aminocidos sintetizado en el hipotlamo. La TRH, liberada hacia el sistema portal situado entre el hipotlamo y la hipfisis, se une a un receptor de TRH especfico en las clulas tirotrpicas de la hipfisis anterior y origina la liberacin posterior de TSH. La regulacin exacta de la sntesis y la liberacin de TRH no se han aclarado, aunque ciertamente las hormonas tiroideas desempean una funcin. En torno al 20% de la T 3 circulante es producida por el tiroides. El 80% restante es producido por la monodesyodacin del anillo externo de la T 4 (5'-D-I), sobre todo en el hgado. Tambin se produce monodesyodacin del anillo interno de la T4 (5-desyodasa [5D-III]) en el hgado y en localizaciones extrahepticas para producir 3,3',5'-T 3 (T3 inversa o rT 3). Esta yodotironina tiene una actividad metablica mnima, pero est presente en el suero humano normal y en cantidades insignificantes en la tiroglobulina. Alrededor del 99% de la rT 3 circulante se origina por desyodacin del anillo interno de la T 4 en los tejidos perifricos. Los niveles de rT 3 aumentan en muchas situaciones en las que los niveles sricos de T 3 disminuyen por la reduccin de actividad del anillo externo 5'-D-I (p. ej., hepatopatas y nefropatas crnicas, afecciones agudas y crnicas, inanicin y dietas deficientes en hidratos de carbono). Este aumento de rT 3 se produce sobre todo por una disminucin de actividad del anillo externo (5'-D-I), la cual reduce considerablemente el aclaramiento de rT 3. Estos estados de enfermedad crnica, por tanto, conducen a una disminucin de la produccin de la hormona activa, T 3, y a un aumento de los niveles sricos de rT 3 debido a una disminucin de su aclaramiento. La disminucin de la produccin de T3 podra ser una respuesta adaptativa a la enfermedad. Efectos de las hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiolgicos principales: 1) aumentan la sntesis de protenas prcticamente en todos los tejidos del organismo. (La T 3 y la T4 penetran en las clulas, donde la T 3, que se obtiene de la circulacin y por la conversin de T 4 en T3 dentro de la clula, se une a receptores nucleares individuales e influye sobre la formacin de ARNm.) 2) La T 3 incrementa el consumo de O 2 mediante el aumento de actividad de la Na + , K+ -ATPasa (bomba de Na), sobre todo en los tejidos responsables del consumo basal de O 2 (es decir, hgado, rin, corazn y msculo esqueltico). El aumento de actividad de la Na+ , K+ -ATPasa es secundario al incremento de la sntesis de esta enzima; por consiguiente, el aumento del consumo de O 2 probablemente tambin est relacionado con la fijacin nuclear de hormonas tiroideas. No obstante, no se ha descartado un efecto directo de la T 3 sobre la mitocondria. Se cree que la T 3 es la hormona tiroidea activa, aunque la misma T 4 pueda ser biolgicamente activa. Pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea Determinacin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) srica: Medir la TSH srica es la mejor manera de determinar la disfuncin del tiroides. Unos resultados normales de la prueba excluyen esencialmente el hipertiroidismo o el hipotiroidismo, con la excepcin de un hipertiroidismo secundario a un adenoma hipofisario secretor de TSH y de algunos Pacientes con hipotiroidismo central debido a enfermedad del hipotlamo y/o la hipfisis. Estas patologas se exponen brevemente ms adelante. El

nivel srico de TSH define tambin los sndromes de hipertiroidismo subclnico (TSH srica inhibida) y de hipotiroidismo subclnico (TSH srica aumentada), ambos asociados con niveles normales en suero de T4, T 4 libre, T3 y T 3 libre. Los recientes ensayos de TSH en suero que utilizan la metodologa del ensayo inmunomtrico son mucho ms sensibles y exactos que el ensayo de primera generacin que utiliza el radioinmunoensayo. Esta sensibilidad permite la diferenciacin entre los niveles extremadamente bajos o indetectables encontrados en el hipertiroidismo verdadero y los niveles inferiores a los normales encontrados en determinados Pacientes, como por ejemplo Pacientes con el sndrome del enfermo eutiroideo (v. ms adelante). Los ensayos inmunomtricos de segunda generacin (IEMA, IFMA e ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de tercera generacin (algunos ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de cuarta generacin en desarrollo tienen una sensibilidad funcional de 0,001 a 0,002 mU/l. Determinacin de la T4 total en suero: La T4 total en suero se determina con mayor frecuencia mediante ensayo inmunomtrico que utiliza marcado isotpico (IRMA) o no isotpico, como una enzima (ensayo inmunoenzimomtrico [IEMA]), un fluorforo (ensayo inmunofluoromtrico [IFMA]) o un compuesto quimioluminiscente (ensayo inmunoquimioluminomtrico [ICMA]). Los ensayos inmunomtricos miden la T4 total, tanto la hormona ligada como la hormona libre, aunque casi toda la T 4 est ligada a protenas. Estos ensayos son sencillos, baratos y rpidos. La T 4 total es una medida directa de la T 4, no afectada por contaminacin de yodo no ligado a la T 4. No obstante, los cambios en los niveles de protenas sricas transportadoras producen cambios correspondientes en la T 4 total, aun cuando la T4 libre fisiolgicamente activa no se modifique. Por tanto, un Paciente puede ser normal fisiolgicamente pero tener un nivel anormal de T 4 total en el suero. Es muy frecuente que la globulina transportadora de tiroxina (TBG) aumente en el embarazo, en el tratamiento con estrgenos o anticonceptivos orales y en la fase aguda de la hepatitis infecciosa. La TBG tambin puede estar disminuida genticamente por una anomala ligada al cromosoma X. La TBG est disminuida principalmente por los esteroides anablicos, como la testosterona, y por cantidades excesivas de corticosteroides. Tambin puede estar disminuida genticamente. Por ltimo, las dosis grandes de frmacos como la difenilhidantona y la aspirina y sus derivados desplazan a la T 4 de sus lugares de fijacin en la TBG, produciendo con ello resultados falsamente bajos del nivel srico de T4 total. Determinacin directa de la T 4 libre: Dado que las hormonas tiroideas libres estn disponibles para los tejidos perifricos, determinar directamente la T 4 libre en el suero evita los peligros de la interpretacin de los niveles de T 4 total, que estn influidos por el nivel de protenas de fijacin. As, los niveles de T 4 libre en suero diagnostican con ms exactitud la funcin tiroidea verdadera que la T 4 total. La determinacin directa del nivel de T 4 libre en suero se valora con mayor exactitud mediante dilisis de equilibrio, la cual es engorrosa, cara, tcnicamente exigente y no est disponible en la mayora de los laboratorios comerciales. Este mtodo separa la hormona ligada de la libre. El parmetro estndar (piedra de toque) de la determinacin de la T 4 libre en suero es la dilisis de equilibrio durante toda la noche del suero que contiene T4-I125; el porcentaje de T 4 libre se calcula determinando las cuentas totales en el dializado divididas por la T 4-I125 total aadida al suero y multiplicadas por la concentracin de T4 total. Est disponible una versin simplificada en forma de reactivos listos para usar; la T 4 libre se determina en el dializado mediante inmunoensayo. Estimacin indirecta de la T4 libre: Estas determinaciones son fcilmente accesibles, son ms sencillas y coinciden extremadamente bien con los mtodos para medir directamente la T 4 libre

mencionados antes. Los mtodos basados en ndices requieren dos pruebas independientes, una que determina la T4 total en suero y otra que mide el cociente de fijacin de la hormona tiroidea o la captacin de resina de T 3. El ndice de T 4 libre se calcula entonces utilizando las concentraciones de T 4 total y de TBG, el cociente de fijacin de hormona tiroidea o la captacin de resina con T 3. El ndice es directamente proporcional al nivel de T 4 libre. Los mtodos de inmunoensayo son estandarizados frente a una determinacin directa de T 4 libre mediante dilisis de equilibrio, por lo cual los resultados se expresan en unidades absolutas (ng/dl o pmol/l). Los dos mtodos utilizados ms comnmente son un inmunoensayo en dos pasos y uno en un paso que utiliza un anlogo de la T 4. Estos ensayos no estn completamente libres de la influencia de las protenas de fijacin o de sustancias presentes en el suero que puedan originar falsos aumentos o disminuciones de los niveles de T 4 libre. Determinacin de T 3 total y T3 libre en suero: Dado que la T 3 est firmemente ligada a la TBG (aunque 10 veces menos que la T 4), pero no a la transtiretina, los niveles de T 3 total srica medidos por los mismos mtodos descritos antes para la T 4 total estarn influidos por las alteraciones en el nivel de TBG srica y por los frmacos que afectan a la fijacin a la TBG. Los niveles de T 3 libre en el suero se determinan con los mismos mtodos directo e indirecto descritos anteriormente para la T 4. Prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH): Se determina la TSH srica antes y despus de una inyeccin i.v. de 500 mg de TRH sinttica. En condiciones normales se produce un rpido aumento de los niveles de TSH de 5 a 25 mU/ml, alcanzando un mximo a los 30 min y restablecindose la normalidad hacia los 120 min. El aumento es exagerado en el hipotiroidismo primario. La prueba de TRH puede ser til para diferenciar el hipotiroidismo hipofisario del hipotalmico. Los Pacientes con un hipotiroidismo secundario a una deficiencia hipofisaria tienen una respuesta de TSH nula o disminuida a la TRH. Los Pacientes con un trastorno hipotalmico que tienen una reserva deficiente de TRH y una reserva hipofisaria normal liberan habitualmente cantidades normales de TSH en respuesta a la TRH, aunque la liberacin puede ser tarda y prolongada, ocasionando un desplazamiento en el tiempo de liberacin. En el hipertiroidismo, la liberacin de TSH permanece inhibida, incluso en respuesta a TRH en inyeccin, como consecuencia de los efectos inhibidores de la T 4 y la T3 libres elevadas sobre las clulas tirotropas hipofisarias. En cualquier caso, con los ensayos de TSH ms modernos, la prueba de TRH se necesita raras veces para diagnosticar la disfuncin tiroidea porque la TSH srica basal es proporcional a la respuesta de TSH a la TRH. Determinacin de autoanticuerpos tiroideos: En casi todos los Pacientes con tiroiditis de Hashimoto se muestran autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menos frecuencia, contra la tiroglobulina, y los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea se detectan habitualmente en los Pacientes con enfermedad de Graves. Esas dos clases de anticuerpos se determinan comnmente mediante enzimoinmunoensayos; una prueba de autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea ha sustituido a la antigua prueba de aglutinacin con eritrocitos tratados con tanino para autoanticuerpos antimicrosmicos (M) tiroideos. Un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de TSH de la clula folicular tiroidea (TRAb) causa el hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. Para determinar los TRAb se utilizan dos mtodos generales. Los ensayos de unin-inhibicin de TSH determinan la capacidad de la IgG srica para inhibir la unin de TSH-I125 a receptores de TSH solubilizados. El ensayo del anticuerpo estimulante del tiroides mide la capacidad de esas IgG para estimular la generacin de AMPc o la captacin de I125 en diferentes sistemas biolgicos, por ejemplo, cultivos en monocapa de clulas tiroideas aisladas, clulas foliculares de rata cultivadas (FRTL-5) o clulas tiroideas obtenidas de tejido humano o porcino. Por ltimo, se pueden detectar anticuerpos contra T 4 y T 3 en Pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune y pueden afectar a las determinaciones de T 4 y T 3, pero casi siempre carecen de importancia clnica. Determinacin de la tiroglobulina: El tiroides es la nica fuente de esta glucoprotena yodada de alto

peso molecular, la cual se detecta fcilmente en Pacientes normotiroideos y suele estar elevada en Pacientes con bocio no txico y txico. La utilidad principal de la tiroglobulina srica est en la evaluacin de Pacientes despus de una tiroidectoma casi total o total, con o sin ablacin por I 131, para el cncer tiroideo diferenciado. Los valores de tiroglobulina srica normales o elevados indican la presencia de tejido tiroideo residual normal o maligno en Pacientes que reciben dosis supresoras de TSH de l-tiroxina o tras la interrupcin de la l-tiroxina. El principal problema del ensayo inmunomtrico actual y de los mtodos de inmunoensayo en la determinacin de la tiroglobulina srica es la presencia de anticuerpos de tiroglobulina, lo cual suele conducir a una infravaloracin de la tiroglobulina srica. Prueba de captacin de yodo radiactivo: Esta prueba tiene inconvenientes de coste, tiempo y molestias para el Paciente. El istopo de eleccin es el I 123, que expone al Paciente a una radiacin dbil en rpida desaparicin. Es valiosa para el diagnstico diferencial del hipertiroidismo, que se estudia ms adelante. La captacin de I123 por el tiroides vara ampliamente con la ingestin de yodo y ser baja en los Pacientes expuestos a un exceso de yodo. Puede ser til para calcular la dosis de I 131 en el tratamiento del hipertiroidismo. Gammagrafa tiroidea: La gammagrafa con radioyodo o tecnecio-99m no es una exploracin de rutina. Es til para determinar anomalas estructurales del tiroides y para evaluar el bocio nodular tiroideo, especialmente un ndulo solitario, y para determinar su estado funcional, es decir, si es caliente o fro. BOCIO EUTIROIDEO (Bocio simple, difuso no txico o nodular no txico) Agrandamiento de la glndula tiroides pero sin evidencia clnica o de laboratorio de disfuncin tiroidea, a no ser que la etiologa sea la deficiencia de yodo (bocio endmico [coloide]). El bocio eutiroideo es la causa ms frecuente de agrandamiento tiroideo y se observa sobre todo en la pubertad, durante el embarazo y en la menopausia. Otras muchas causas son, entre otras, los defectos intrnsecos de la produccin de hormona tiroidea y, en los pases en vas de desarrollo deficientes en yodo, la ingesta de productos bocigenos de los alimentos, los cuales contienen sustancias antitiroideas que inhiben la sntesis de la hormona. Muchos frmacos, como el cido aminosaliclico y el litio, e incluso el yodo en dosis grandes, pueden reducir la sntesis de hormona tiroidea. La deficiencia de yodo no est presente en Estados Unidos, pero sigue siendo la causa ms frecuente de bocio en todo el mundo. Pueden producirse pequeas elevaciones compensadoras de la TSH, que evitan el hipotiroidismo, pero la estimulacin de la TSH conduce a la formacin del bocio. Los ciclos recurrentes de estimulacin e involucin pueden producir bocios nodulares no txicos. Sin embargo, se desconoce la verdadera etiologa de la mayora de los bocios no txicos en reas con yodo suficiente. Sntomas, signos y diagnstico En las etapas iniciales, el diagnstico se basa en la presencia de un bocio blando, simtrico y liso. Puede haber antecedentes de ingesta escasa de yodo o de ingestin de alimentos bocigenos, pero no en Estados Unidos. La captacin tiroidea de yodo radiactivo puede ser normal o alta, con resultados normales en la gammagrafa tiroidea. Los resultados de las pruebas de la funcin tiroidea suelen ser normales. En la etapa tarda pueden aparecer mltiples ndulos y quistes. Deben determinarse los anticuerpos tiroideos para descartar la tiroiditis de Hashimoto como causa del bocio eutiroideo. En el bocio endmico, la TSH srica puede estar ligeramente elevada y la T 4 srica puede ser normal en el

lmite inferior o ligeramente baja, pero la T 3 est normal o est ligeramente aumentada. Tratamiento En las reas deficientes en yodo, la suplementacin de la sal con yodo, la administracin anual de aceite yodado y la yodacin del agua, las cosechas o el pienso de los animales eliminar el bocio por deficiencia de yodo. Si se est consumiendo un producto bocigeno, debe interrumpirse su ingesta. En otros casos, la supresin del eje hipotalmico-hipofisario con hormona tiroidea bloquear la estimulacin por la TSH, la cual representa el papel principal en la formacin de bocio. Las dosis completas supresoras de la TSH de l-tiroxina son tiles en los Pacientes ms jvenes, es decir, de 100 a 150 mg/da v.o. en funcin de la TSH srica. La l-tiroxina est contraindicada en los Pacientes mayores con bocio nodular no txico, porque estos bocios disminuyen rara vez de tamao y pueden albergar reas de autonoma produciendo una tirotoxicosis artificial. Los bocios grandes requieren a veces un tratamiento quirrgico o I 131 para evitar su interferencia con la respiracin o la deglucin o para corregir problemas estticos. SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO Sndrome caracterizado por pruebas de funcin tiroidea anormales en Pacientes clnicamente eutiroideos que padecen una enfermedad sistmica no tiroidea grave. Pacientes con diversas enfermedades no tiroideas agudas o crnicas pueden presentar pruebas de funcin tiroidea anormales, por lo general secundarias a una disminucin de la conversin perifrica de la T 4 en T3, a disminucin del aclaramiento de la T 3 inversa originada a partir de la T4 y a disminucin de la fijacin de las hormonas tiroideas a la TBG. Como ejemplo de las situaciones que se asocian con frecuencia a este sndrome se pueden citar la enfermedad aguda y crnica, el ayuno, la inanicin, la malnutricin proteicocalrica, los traumatismos quirrgicos generales, el infarto de miocardio, la insuficiencia renal crnica, la cetoacidosis diabtica, la anorexia nerviosa, la cirrosis, las lesiones trmicas y la sepsis. La interpretacin de las anomalas de las pruebas de funcin tiroidea que se observan en el sndrome del enfermo eutiroideo se ve an ms dificultada por 1) los efectos de diversos frmacos, como los medios de contraste ricos en yodo y la amiodarona, que reducen an ms la conversin perifrica de la T 4 a T3, y 2) frmacos como la dopamina y los corticosteroides, que reducen la secrecin hipofisaria de TSH con el resultado de bajos niveles de TSH en suero y la subsiguiente disminucin de la secrecin tiroidea de T 4. Los Pacientes son eutiroideos, y los rasgos clnicos y de laboratorio se han denominado sndrome del enfermo eutiroideo (SEE). Las anomalas de la funcin tiroidea caractersticas del SEE son una disminucin de la T3 total en suero, un aumento de la T3 inversa en suero, una captacin de resina de T 3 normal o aumentada, una T 4 total en suero normal o disminuida y niveles variables de TSH srica. Diagnstico y tratamiento El dilema diagnstico radica en establecer si el Paciente presenta un hipotiroidismo o un SEE. El indicador ms sensible de un hipotiroidismo debido a una insuficiencia primaria de la glndula tiroides es una elevacin notable de la TSH srica. En cambio, los Pacientes con SEE presentan niveles de TSH inhibidos, normales o ligeramente elevados en funcin del curso de la enfermedad. Tambin sugiere un hipotiroidismo coexistente con una enfermedad sistmica aguda o crnica la presencia de una concentracin srica de T 3 inversa baja o en el lmite inferior de la normalidad. Un diagnstico diferencial ms difcil es el del hipotiroidismo central. Los niveles sricos de cortisol pueden ayudar en el diagnstico porque estarn elevados en los Pacientes con el SEE y bajos o en el lmite de la normalidad en los Pacientes con enfermedad hipotlamo-hipofisaria.

La alteracin del metabolismo de la T4 en la enfermedad aguda tambin puede ocultar el diagnstico de laboratorio de un hipertiroidismo al reducir el nivel de la T 3 total en suero. Por consiguiente, el mdico tiene que apoyarse con frecuencia en un juicio clnico basado en una historia y una exploracin clnica meticulosas al intentar interpretar las anomalas de las pruebas de la funcin tiroidea en un Paciente grave agudo o crnico. Salvo en el caso de una fuerte sospecha de disfuncin tiroidea, las pruebas de la funcin tiroidea no deben solicitarse en los Pacientes de la UCI. El tratamiento es el del trastorno subyacente. HIPERTIROIDISMO (Tirotoxicosis) Situacin clnica que abarca varias enfermedades especficas, caracterizada por hipermetabolismo y niveles sricos elevados de las hormonas tiroideas libres. Sigue existiendo un cierto grado de controversia sobre el uso de los trminos hipertiroidismo y tirotoxicosis. Algunos autores prefieren usar el de tirotoxicosis para la situacin clnica que incluye al hipertiroidismo (despus definido como el aumento de la sntesis y la secrecin de hormona tiroidea) como una de las causas. En este captulo se emplean como sinnimos hipertiroidismo y tirotoxicosis. Etiologa El hipertiroidismo puede ser el resultado de un aumento de la sntesis y la secrecin de las hormonas tiroideas (T4 y T 3) por la glndula tiroides, causado por estimulantes de la glndula en la sangre circulante o por hiperfuncin tiroidea autnoma. Tambin puede ser causado por una liberacin excesiva de la hormona tiroidea desde la glndula tiroides a la circulacin perifrica sin aumento de sntesis de las hormonas. Esto se origina con frecuencia por alteraciones destructivas en el tiroides secundarias a diversas causas de tiroiditis. La ltima causa principal de hipertiroidismo es la ingestin voluntaria o accidental de cantidades excesivas de hormona tiroidea, denominada tirotoxicosis facticia.

Las causas del hipertiroidismo pueden estudiarse en funcin de la captacin de yodo radiactivo por el tiroides y de la presencia o ausencia de estimulantes tiroideos circulantes (v. tablas 8-1 y 8-2).

Enfermedad de Graves (bocio difuso txico): La enfermedad de Graves se caracteriza por hipertiroidismo y una o ms de las siguientes caractersticas: bocio, exoftalmos y mixedema pretibial. La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, es una enfermedad autoinmune y tiene un curso crnico con remisiones y recadas. La causa de la enfermedad es un anticuerpo dirigido contra el receptor de TSH tiroideo, el cual produce una estimulacin continua de la glndula para que sintetice y secrete cantidades excesivas de T 4 y T 3. La enfermedad de Graves (y la tiroiditis de Hashimoto) se asocia a veces a otros trastornos autoinmunitarios, como diabetes mellitus dependiente de insulina, vitligo, encanecimiento prematuro, anemia perniciosa, enfermedades del colgeno y sndrome de deficiencia poliglandular. Se conoce mal la patogenia de la oftalmopata infiltrativa (presente en la enfermedad de Graves), pero se observa con mayor frecuencia en el hipertiroidismo activo. Tambin puede presentarse al comienzo del hipertiroidismo o tan tardamente como de 15 a 20 aos despus, y con frecuencia empeora o mejora independientemente del curso clnico del hipertiroidismo. La oftalmopata infiltrativa puede ser consecuencia de inmunoglobulinas dirigidas contra antgenos especficos situados en los msculos extrnsecos del ojo y contra los fibroblastos orbitarios. Los anticuerpos son diferentes de los que inician el hipertiroidismo del tipo de la enfermedad de Graves. La oftalmopata tpica en presencia de una funcin tiroidea normal se denomina enfermedad de Graves eutiroidea. Secrecin inadecuada de TSH: Todos los Pacientes con hipertiroidismo tienen niveles sricos de TSH prcticamente indetectables, con la excepcin de los Pacientes con un tumor de la hipfisis anterior secretor de TSH o los que tienen resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. En ambas situaciones la TSH es biolgicamente ms activa que la TSH normal, y el aumento de la subunidad a de la TSH en la sangre es un marcador de un tumor hipofisario secretor de TSH. Mola de la gestacin, coriocarcinoma e hiperemesis gravdica: Estas tres patologas implican niveles sricos elevados de gonadotropina corinica humana, que es un estimulante tiroideo dbil. La gonadotropina corinica humana es mxima durante el primer trimestre del embarazo y produce un moderado aumento de la T4 libre en el suero y una disminucin en la TSH srica que se observa a veces al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropina corinica humana suelen ser ms altas en las mujeres con una mola de la gestacin y en Pacientes con coriocarcinoma, pero suelen ser normales en la mujeres con hiperemesis gravdica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad estimulante del tiroides en el suero de Pacientes con esas patologas es causado por niveles aumentados de asialogonadotropina corinica humana, que parece ser un estimulante tiroideo ms potente. Bocio solitario txico o bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer): El bocio multinodular txico es ms frecuente en la edad avanzada. Hace muy poco tiempo se han descrito en un ndulo solitario mutaciones puntuales en el receptor de TSH, las cuales conducen a una estimulacin tiroidea continua. Al menos en algunos Pacientes, este hallazgo podra explicar la patogenia de los ndulos

hiperfuncionantes. Hipertiroidismo dominante autosmico no autoinmune: Este trastorno, que es un sndrome de hipertiroidismo dominante autosmico familiar, se manifiesta durante la infancia. La etiologa consiste en mutaciones en el gen del receptor de TSH, que producen activacin constitutiva del receptor y una estimulacin continua del tiroides para que sintetice y libere hormonas tiroideas en exceso. Bocio inducido por litio: La administracin de litio puede inducir bocio con hipotiroidismo o sin l, especialmente en Pacientes con tiroiditis de Hashimoto, tal vez debido a su efecto inhibidor sobre la liberacin de yoduro procedente del tiroides. Aunque los Pacientes que toman litio tambin pueden desarrollar un hipertiroidismo, se ha sugerido hace poco que esta asociacin es aleatoria y no se debe a la administracin de litio. Enfermedad inflamatoria (tiroiditis): Los tipos de tiroiditis son: la tiroiditis linfocitaria silente, la tiroiditis subaguda y la tiroiditis de Hashimoto (las tres se exponen en Tiroiditis, ms adelante). La tiroiditis linfocitaria espordica es poco comn, y los informes iniciales del aumento de su frecuencia en el Medio Oeste de Estados Unidos se han mezclado con la ingestin de carne picada contaminada con tiroides de ganado vacuno. El hipertiroidismo se produce por alteraciones destructivas en la glndula y liberacin de la hormona almacenada, no por un aumento de la sntesis. La radioterapia del cuello con dosis altas para una enfermedad maligna no tiroidea puede causar una tiroiditis dolorosa y un hipertiroidismo transitorio. La incidencia de hipotiroidismo permanente tras ese tipo de radioterapia es alta, y debe evaluarse la funcin tiroidea (TSH srica) a intervalos de 6 a 12 meses. Aos despus de la radioterapia puede presentarse una oftalmopata de Graves. Se ha descrito que la amiodarona y el interfern a inducen una amplia variedad de trastornos funcionales del tiroides; el comentario queda fuera del objetivo de esta revisin. Por otra parte, ambos frmacos pueden inducir tiroiditis con hipertiroidismo, y los Pacientes que reciben esos frmacos deben ser monitorizados estrictamente. Tirotoxicosis facticia: Los Pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En contraste con todas las dems causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina srica no est elevada y est casi siempre baja o en el lmite inferior de la normalidad. Hipertiroidismo causado por ingestin de yodo: La ingestin de yodo es la principal causa de un hipertiroidismo con una baja captacin de yodo radiactivo por el tiroides, que se considera como el hipertiroidismo verdadero, es decir, aumento de la sntesis y la liberacin de excesiva hormona tiroidea por parte del tiroides. Es el que se observa ms frecuentemente en Pacientes con un bocio nodular no txico subyacente (especialmente ancianos) a quienes se administran frmacos que contienen yodo (p. ej., amiodarona o expectorantes que contienen yodo) o que estn sometidos a estudios radiolgicos o cardacos que emplean medios de contraste ricos en yodo. Dado que la captacin de yodo radiactivo por el tiroides es inversamente proporcional a la ingesta de yodo, una baja captacin de yodo radiactivo se explica con facilidad. El trastorno es mucho ms frecuente en reas del mundo con una ingesta baja o marginal de yodo procedente del ambiente (Europa occidental), pero puede producirse en Estados Unidos, donde la ingesta de yodo es suficiente. Sin embargo, la etiologa del hipertiroidismo inducido por yodo no est aclarada, pero puede ser debida al aporte de un exceso de yodo a pequeas reas autnomas en el tiroides. El hipertiroidismo suele persistir mientras exista un exceso de yodo en la circulacin y es ms difcil de controlar que otras causas de hipertiroidismo. Cncer tiroideo metastsico: La hiperproduccin de hormona tiroidea se presenta raras veces a partir de un carcinoma folicular metastsico funcionante, especialmente hacia los pulmones. Estruma ovrico: En raras ocasiones, los teratomas ovricos contienen suficiente tejido tiroideo como

para originar un hipertiroidismo verdadero, pero la localizacin est en la pelvis y la captacin de yodo radiactivo por el tiroides estar inhibida. Sntomas y signos La mayor parte de los sntomas y signos del hipertiroidismo son iguales en todos los tipos salvo algunas excepciones, como la oftalmopata infiltrativa (frecuente) y la dermopata (poco frecuente), las cuales son manifestaciones autoinmunitarias de la enfermedad de Graves y no se observan por otras causas. La presentacin clnica del hipertiroidismo puede ser espectacular o poco perceptible. Los signos y sntomas ms frecuentes son los siguientes: bocio, taquicardia, presin del pulso ampliada, piel caliente, fina y hmeda, temblor, signos oculares (v. ms adelante), fibrilacin auricular, nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la sudacin, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, aumento del apetito, prdida de peso, insomnio, debilidad y deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos sntomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso adrenrgico. Las personas de edad avanzada, en especial las que padecen un bocio nodular txico, pueden tener una presentacin atpica con un hipertiroidismo sin sntomas de nerviosismo u oculto (v. cap. 293). Los signos oculares que se observan en los Pacientes con hipertiroidismo consisten en mirada fija, aumento de la apertura ocular, retraccin palpebral y grados leves de inyeccin conjuntival. Estos signos oculares se deben en gran parte a estimulacin adrenrgica excesiva y suelen remitir con un tratamiento eficaz. La oftalmopata infiltrativa es una evolucin ms grave y es especfica de la enfermedad de Graves. Se caracteriza por dolor orbitario, lagrimeo, irritacin, fotofobia, aumento del tejido retroorbitario, exoftalmos e infiltracin linfocitaria de los msculos extrnsecos del ojo que pueden producir una debilidad de los msculos oculares que conduce frecuentemente a una diplopa. La dermopata infiltrativa, tambin denominada mixedema pretibial (un trmino desconcertante, porque mixedema sugiere hipotiroidismo), se caracteriza por una infiltracin drmica sin fvea por una sustancia fundamental proteincea, habitualmente en el rea pretibial. Ocurre rara vez en ausencia de la oftalmopata de Graves. En sus etapas iniciales la lesin suele ser muy pruriginosa y eritematosa y posteriormente pasa a ser carnosa. Al igual que la oftalmopata puede aparecer aos antes o despus del hipertiroidismo. En la mola de la gestacin, el coriocarcinoma y la hiperemesis gravdica, el hipertiroidismo es transitorio, y la funcin tiroidea normal se reanuda cuando se evaca la mola de la gestacin, se trata apropiadamente el coriocarcinoma y la hiperemesis gravdica desaparece. Los Pacientes con bocio nodular txico no presentan ninguna de las manifestaciones autoinmunitarias ni los anticuerpos circulantes que se observan en la enfermedad de Graves. Por ltimo, en contraste con la enfermedad de Graves, que puede remitir espontneamente, el bocio solitario txico y el bocio multinodular no suelen hacerlo. La tormenta o crisis tiroidea se caracteriza por la aparicin brusca de los sntomas ms floridos de hipertiroidismo, con algunos sntomas exacerbados y signos atpicos. Entre ellos se presentan fiebre, intensa debilidad, consuncin muscular, intranquilidad extrema con grandes oscilaciones emocionales, confusin, psicosis o incluso coma y hepatomegalia con ictericia leve. El Paciente puede presentar colapso cardiovascular y shock. La tormenta tiroidea, que es rara en los nios, se debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientemente tratado y puede ser desencadenado por infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas, embolia, acidosis metablica o toxemia del embarazo o del parto. La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro la vida y requiere un tratamiento inmediato y especfico (v. tabla 8-3).

Los aumentos de la T3 srica suelen ser algo superiores en comparacin con la T 4 en el hipertiroidismo, debido probablemente al aumento de la secrecin tiroidea de T 3 y tambin al aumento de la conversin perifrica de T4 en T3. En algunos Pacientes hipertiroideos slo se eleva la T 3; este trastorno se denomina toxicosis por T3. La toxicosis por T 3 puede presentarse en cualquiera de los trastornos habituales que producen hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el ndulo tiroideo solitario funcionante de manera autnoma. Si la toxicosis por T 3 no se trata, el Paciente suele desarrollar las anomalas de laboratorio tpicas del hipertiroidismo, es decir, elevacin de la T 4 y la captacin de I123. Esto sugiere que la toxicosis por T 3 es una manifestacin temprana del hipertiroidismo ordinario y debe ser tratada como tal. Las diversas formas de tiroiditis tienen con frecuencia una fase hipertiroidea. Algunas de ellas se han comentado antes y sern estudiadas con ms amplitud en el apartado Tiroiditis. Diagnstico El diagnstico del hipertiroidismo suele ser fcil y se basa en una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosas, un alto ndice de sospecha y determinaciones sistemticas de las pruebas funcionales de las hormonas tiroideas. Una determinacin de la TSH es la mejor prueba inicial, porque la TSH siempre est inhibida en los Pacientes hipertiroideos, excepto si la etiologa es un tumor hipofisario secretor de TSH o una resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. Despus debe determinarse la T 4 libre y, si es normal, la T3 srica (v. ms atrs). Despus de los estudios de confirmacin en el laboratorio, suele ser posible diagnosticar clnicamente las principales causas de hipertiroidismo. Sin embargo, la etiologa no siempre es evidente, y estn indicados nuevos estudios. Un enfoque para diferenciar las causas del hipertiroidismo consiste en obtener una captacin de yodo radiactivo tiroideo utilizando I 123. En casi todas las situaciones en las que el hipertiroidismo se debe a una hiperproduccin de la hormona, la captacin de yodo radiactivo por el tiroides est elevada. La tirotoxicosis por T3 es difcil de diagnosticar porque la T 3 no suele determinarse al evaluar la funcin tiroidea a no ser que el Paciente tenga una TSH srica inhibida y niveles de T 4 libre normales. Los criterios para establecer el diagnstico son los siguientes: 1) indicios de sntomas y signos de hipertiroidismo, 2) un nivel normal de T 4 libre y 3) un nivel de TSH srica inhibido.

En la enfermedad de Graves, el anticuerpo contra el receptor de TSH tiroideo se puede determinar mediante el desplazamiento de la TSH marcada con I125 obtenida a partir de membranas de clulas tiroideas purificadas o mediante la estimulacin de la generacin de AMPc por clulas tiroideas en cultivo (ensayo del anticuerpo tiroestimulante). La determinacin de los anticuerpos al receptor de TSH no suele ser imprescindible, salvo durante el primer trimestre del embarazo para predecir la posible presencia de enfermedad de Graves neonatal; los anticuerpos al receptor de la TSH atraviesan fcilmente la placenta para estimular al tiroides del feto. Aunque estos anticuerpos pueden disminuir durante el tratamiento farmacolgico antitiroideo de los Pacientes en remisin de la enfermedad de Graves, este enfoque se emplea rara vez para predecir la remisin. La mayora de los Pacientes con enfermedad de Graves tienen anticuerpos circulantes contra la peroxidasa tiroidea, pero muchos menos Pacientes tienen anticuerpos antitiroglobulina. Dado que en la mayora de los laboratorios se pueden medir fcilmente estos anticuerpos, pueden ayudar a determinar si el hipertiroidismo tiene una causa autoinmunitaria. La secrecin inapropiada de TSH es infrecuente, y el diagnstico se confirma cuando el hipertiroidismo se presenta con concentraciones circulantes elevadas de T 4 y T 3 libres y niveles de TSH srica normales o elevados. Un ndulo caliente aislado concentra todo el I 123 con supresin en el resto del tiroides en la gammagrafa, y en Pacientes con ndulos mltiples se encuentran varias zonas de aumento y disminucin de la captacin de I 123. Tratamiento Existe una serie de tratamientos para el hipertiroidismo, segn su etiologa. Yodo: A dosis farmacolgicas, el yodo inhibe la liberacin de T 3 y T 4 en unas horas y tambin la organificacin del yodo, un efecto transitorio, desde algunos das a una semana (fenmeno de escape). El yodo se utiliza en el tratamiento de urgencia de la tormenta tiroidea, en los Pacientes hipertiroideos sometidos a tratamiento quirrgico de urgencia por causas no tiroideas y (dado que reduce tambin la vascularizacin de la glndula) para la preparacin preoperatoria de los Pacientes hipertiroideos sometidos a una tiroidectoma subtotal. El yodo no se utiliza generalmente para el tratamiento habitual del hipertiroidismo. La dosis usual es de 2 a 3 gotas de una solucin saturada de yoduro potsico v.o. 3-4/d (300 a 600 mg/d) o 0,5 g de yoduro sdico en 1 litro de solucin de cloruro sdico al 0,9% en inyeccin lenta i.v. cada 12 h. Las complicaciones del tratamiento con yodo consisten en inflamacin de las glndulas salivares, conjuntivitis y erupciones cutneas. Adems, puede observarse la induccin de un hipertiroidismo transitorio (fenmeno de Jod-Basedow) en Pacientes con bocios no txicos tras la administracin de frmacos o medios de contraste yodados. Paradjicamente, esto ltimo es til en la preparacin rpida de los Pacientes para operaciones del tiroides cuando fracasan los procedimientos estndar. El ipodato sdico y el cido iopanoico aportan el exceso de yodo y son inhibidores potentes de la conversin de T 4 en T3. La combinacin de esos agentes con dexametasona, tambin un potente inhibidor de la conversin de T4 en T3, puede aliviar los sntomas de hipertiroidismo y restablecer a la normalidad la concentracin de T3 srica en una semana. Propiltiouracilo y metimazol: Son frmacos antitiroideos que reducen la organificacin del yoduro y entorpecen la reaccin de acoplamiento. Aunque los resultados publicados son diversos, al parecer del 16 al 40% de los Pacientes con enfermedad de Graves permanecern en remisin despus de interrumpir una tanda de tratamiento de 1 a 2 aos con uno y otro frmaco. La vuelta al tamao normal, o una disminucin notable del tamao de la glndula, el restablecimiento de un nivel normal de la TSH srica y un hipertiroidismo menos grave antes del tratamiento son buenos signos pronsticos de remisin prolongada de la enfermedad de Graves. Sigue estando sujeto a discusin el uso simultneo

del tratamiento con frmacos antitiroideos y l-tiroxina para mejorar la tasa de remisin en Pacientes con la enfermedad de Graves. Dado que el bocio nodular txico entra rara vez en remisin, el tratamiento farmacolgico antitiroideo slo se emplea en la preparacin para un tratamiento quirrgico o con I 131. El propiltiouracilo (pero no el metimazol) en dosis altas inhibe tambin la conversin de T 4 en T3. La dosis inicial habitual de propiltiouracilo es de 100 a 150 mg v.o. cada 8 h, y la de metimazol de 15 a 30 mg v.o. diarios. Cuando el Paciente alcanza el estado eutiroideo, se reduce la dosis a la cantidad mnima eficaz, generalmente de 100 a 150 mg de propiltiouracilo al da en dos o tres dosis fraccionadas o de 10 a 15 mg de metimazol al da. En general puede conseguirse un control en unos 3 meses. Puede alcanzarse un control ms rpido aumentando la dosis de propiltiouracilo a 450-600 mg/d. Las dosis de propiltiouracilo de esta magnitud o superiores (800-1.200 mg/d) se reservan generalmente para los Pacientes ms graves, incluyendo los que presentan una tormenta tiroidea. Pueden administrarse dosis de mantenimiento durante uno o ms aos en funcin de las circunstancias clnicas. El carbimazol, que se utiliza ampliamente en Europa, se convierte rpidamente en metimazol in vivo. La dosis inicial habitual es similar a la del metimazol; la dosis de mantenimiento es de 10 a 15 mg/d. Los efectos adversos de estos frmacos consisten en reacciones alrgicas, nuseas, prdida del gusto y, en <1% de los Pacientes, una agranulocitosis reversible. Si el Paciente es alrgico a uno de los frmacos, es aceptable pasar al otro, pero es posible que exista una sensibilidad cruzada. En caso de que se produzca una agranulocitosis, es inaceptable el cambio a otro frmaco, y se debe pasar a un tratamiento ms definitivo, como el yodo radiactivo o la ciruga. Es difcil establecer cul es el frmaco preferible. El metimazol tiene una duracin de accin ms prolongada y se puede administrar una vez al da, lo cual puede mejorar el cumplimiento por parte del Paciente. Adems, cuando el metimazol se utiliza a dosis <40 mg/d, la agranulomatosis es menos frecuente; con el propiltiouracilo la agranulocitosis puede aparecer a cualquier dosis. El propiltiouracilo es el frmaco antitiroideo de eleccin si debe administrarse durante el embarazo y la lactancia, ya que atraviesa la placenta y pasa a la leche materna en menor cantidad que el metimazol. No obstante, el metimazol se ha utilizado con xito en mujeres embarazadas y en las que cran al pecho sin ninguna complicacin para el feto o el lactante. Tambin se prefiere el propiltiouracilo para el tratamiento de la tormenta tiroidea, porque las dosis empleadas (800 a 1.200 mg/d) bloquean parcialmente la conversin de T4 en T3. Bloqueantes -adrenrgicos: Los sntomas y signos de hipertiroidismo debidos a una estimulacin adrenrgica pueden responder a los bloqueantes . El propranolol ha sido el ms utilizado. En la tabla 8-4 se indican los fenmenos que mejoran con el propranolol y los que no mejoran. El propranolol no es tan til para la mirada fija y la retraccin palpebral como se haba pensado, y ello sugiere que ambos son efectos predominantemente de tipo a (o al menos una combinacin de efectos a y ).

El propranolol est indicado en la tormenta tiroidea (v. tabla 8-3). Reduce rpidamente la frecuencia cardaca, por lo general a las 2 o 3 h cuando se administra por va oral y en unos minutos cuando se emplea por va i.v. El propranolol est indicado tambin para el tratamiento inmediato de una taquicardia aparecida en otras formas de hipertiroidismo (incluida la tiroiditis) y en especial en los Pacientes de edad avanzada sin antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva, ya que habitualmente se requieren varias semanas para lograr un alivio con los frmacos antitiroideos. Los bloqueantes del canal del calcio pueden ser tiles para controlar las taquiarritmias en Pacientes en los que los bloqueantes estn contraindicados. Para mayor informacin respecto al tratamiento con propranolol, ver captulo 199.

Yoduro sdico radiactivo (I 131): sta es la forma de tratamiento ms frecuente en Estados Unidos para los Pacientes con hipertiroidismo. No se ha demostrado que el radioyodo produzca un aumento de la incidencia de tumores, leucemia, cncer tiroideo o defectos en los hijos de mujeres que quedaron embarazadas posteriormente. El yodo radiactivo se recomienda como tratamiento de eleccin de la enfermedad de Graves y en el bocio nodular txico en todos los Pacientes, incluidos los nios. La dosis de I 131 es difcil de calibrar y no se puede predecir la respuesta de la glndula. Al administrar la cantidad de I 131 suficiente para producir un eutiroidismo, alrededor del 25% de los Pacientes se volvern hipotiroideos 1 ao despus, y esta incidencia continuar creciendo cada ao. Por consiguiente, la mayora de estos Pacientes se harn hipotiroideos. Por otro lado, si se emplean dosis ms bajas, hay una incidencia mayor de recidivas del hipertiroidismo. Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico est indicado en los Pacientes ms jvenes cuya enfermedad de Graves ha recurrido despus de tandas de frmacos antitiroideos y que rechazan el tratamiento con I 131, en los Pacientes que no pueden tolerar otros frmacos debido a hipersensibilidad u otros problemas, en Pacientes con bocios muy grandes y en algunos Pacientes ms jvenes con adenoma txico y bocio multinodular. El tratamiento quirrgico puede llevarse a cabo en Pacientes de edad avanzada con bocios nodulares gigantes. La ciruga ofrece buenas perspectivas de recuperacin de una funcin normal. Las recidivas postoperatorias varan entre el 2 y el 9%; el riesgo de hipotiroidismo es directamente proporcional a la extensin del tratamiento quirrgico. La parlisis de las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo son complicaciones poco frecuentes, pero difciles de tratar. Deben administrarse 3 gotas de solucin saturada de yoduro potsico v.o. 3/d (aproximadamente de 300 a 500 mg/d) durante 2 semantes de la operacin para reducir la vascularizacin de la glndula. Tambin es preciso administrar propiltiouracilo o metimazol, ya que el Paciente debe estar eutiroideo antes de administrar el yoduro. Como ya se seal antes, la adicin de dexametasona y medios de contraste yodados se puede utilizar para restablecer el estado de eutiroidismo con rapidez. Los procedimientos quirrgicos son ms difciles en los Pacientes en los que se ha practicado anteriormente una tiroidectoma o un tratamiento con yodo radiactivo. Tormenta tiroidea: En la tabla 8-3 se muestra un rgimen de tratamiento para la tormenta tiroidea. Dermopata y oftalmopata infiltrativas: En la dermopata infiltrativa de la enfermedad de Graves, los corticosteroides tpicos pueden aliviar a veces el prurito. La dermopata suele remitir espontneamente despus de meses o aos. La oftalmopata debe ser tratada conjuntamente por el endocrinlogo y el oftalmlogo y puede requerir AINE, corticosteroides, radiacin de la rbita y ciruga. HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO Ausencia de sntomas, o sntomas mnimos, de hipertiroidismo con concentraciones normales de T 4 y T 3 libres en suero y concentraciones sricas bajas de TSH. El hipertiroidismo subclnico es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclnico (v. ms adelante), pero se ha asociado con un aumento de incidencia de fibrilacin auricular en los ancianos. No est claro que el tratamiento antitiroideo est indicado en esas circunstancias y se necesitan nuevos estudios. Las pruebas prospectivas de la funcin tiroidea deben monitorizarse cuidadosamente y debe establecerse el tratamiento si se presenta la ms mnima elevacin de los valores de la T 4 y la T3 libres en el suero o una fibrilacin auricular. HIPOTIROIDISMO

(Mixedema) Respuesta clnica caracterstica a la deficiencia de hormona tiroidea en el adulto. El hipotiroidismo primario, que es la forma ms frecuente, consiste probablemente en una enfermedad autoinmunitaria que suele producirse como consecuencia de una tiroiditis de Hashimoto y suele estar asociada con un bocio duro o, en el proceso evolutivo posterior, con una glndula tiroides fibrtica y retrada con poca o ninguna funcin. La segunda forma ms frecuente es el hipotiroidismo posteraputico, especialmente despus de un tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o ciruga. El hipotiroidismo que aparece durante el sobretratamiento con propiltiouracilo, metimazol y yoduro, desaparece al terminar el tratamiento. En las mujeres ancianas es habitual la presencia de un hipotiroidismo leve. La mayora de los Pacientes con bocios distintos del de Hashimoto son eutiroideos o tienen hipertiroidismo, pero en el bocio endmico puede presentarse un hipotiroidismo bocigeno. La deficiencia de yodo reduce la hormonognesis tiroidea; se libera TSH, la glndula tiroidea aumenta de tamao bajo el estmulo de la TSH y atrapa el yodo con avidez y se produce un bocio. Si la deficiencia de yodo es grave, el Paciente se hace hipotiroideo, pero esta enfermedad prcticamente ha desaparecido en Estados Unidos desde la introduccin de la sal yodada. El cretinismo endmico es la causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito en las regiones gravemente deficientes en yodo y es la principal causa de deficiencia mental en todo el mundo. Algunos defectos enzimticos muy infrecuentes pueden alterar la sntesis de la hormona tiroidea y causar hipotiroidismo con bocio (v. tambin Bocios congnitos, cap. 269). El hipotiroidismo secundario se produce cuando existe una insuficiencia en el eje hipotalmico-hipofisario debido a deficiencia de secrecin de TRH en el hipotlamo o a la ausencia de secrecin de TSH en la hipfisis. Sntomas y signos En general, los sntomas y signos del hipotiroidismo primario contrastan llamativamente con los del hipertiroidismo y pueden ser muy poco perceptibles y de comienzo insidioso. La expresin facial es tosca, la voz es ronca y el habla lenta; la tumefaccin facial y la hinchazn periorbitaria se deben a infiltracin con los mucopolisacridos cido hialurnico y condroitinsulfato; la intolerancia al fro puede ser muy intensa; se observa ptosis palpebral debida a disminucin del estmulo adrenrgico; el pelo es ralo, spero y seco, y la piel spera, seca, escamosa y gruesa. El aumento de peso es moderado y se debe en gran parte a la disminucin del metabolismo de los alimentos y a retencin de lquido. Los Pacientes son olvidadizos y presentan otros signos de deterioro intelectual, con un cambio gradual de la personalidad. Algunos parecen deprimidos. Puede producirse una clara psicosis (locura del mixedema). A menudo existe carotenemia, especialmente apreciable en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que se debe al depsito de caroteno en las capas epidrmicas ricas en lpidos. El depsito de sustancia fundamental proteincea en la lengua puede producir macroglosia. Hay bradicardia debida a la disminucin de la estimulacin hormonal tiroidea y adrenrgica. El corazn parece agrandado, en parte por la dilatacin, pero sobre todo como consecuencia de la acumulacin de un lquido seroso con un alto contenido proteico en el saco pericrdico. Tambin pueden observarse derrames pleurales o abdominales. Los derrames pericrdicos y pleurales aparecen lentamente y rara vez causan problemas respiratorios o hemodinmicos. Generalmente los Pacientes presentan estreimiento, que puede ser grave. Son frecuentes las parestesias de las manos y los pies, que en general se deben al sndrome del tnel carpiano o tarsiano causado por depsito de sustancia fundamental proteincea en los ligamentos que rodean la mueca y el tobillo, que producen compresin nerviosa. Los reflejos pueden ser muy tiles para el diagnstico debido a la contraccin brusca y al tiempo de relajacin prolongado. Las mujeres con

hipotiroidismo suelen desarrollar menorragias, en contraste con la hipomenorrea del hipertiroidismo. Con frecuencia se observa hipotermia. A menudo hay anemia, en general normoctica y normocrmica de etiologa desconocida, pero puede ser hipocrmica a causa de la menorragia, y a veces macroctica por la anemia perniciosa o la reduccin de la absorcin de cido flico asociadas. En general la anemia no suele ser grave (Hb >9 g/dl). Cuando se corrige el estado hipometablico, la anemia remite, necesitando a veces para ello de 6 a 9 meses. El coma mixedematoso es una complicacin del hipotiroidismo que pone en peligro la vida del Paciente. Sus caractersticas son las siguientes: antecedentes de hipotiroidismo de larga duracin, coma con hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 oC), arreflexia, convulsiones, retencin de CO 2 y depresin respiratoria. La hipotermia grave puede pasar inadvertida a menos que se utilicen termmetros especiales de registro de temperaturas bajas. Es imperativo efectuar un diagnstico rpido basado en la valoracin clnica, la historia y la exploracin fsica, ya que existe peligro de muerte inminente. Los factores desencadenantes son la exposicin al fro, la enfermedad, las infecciones, los traumatismos y los frmacos inhibidores del SNC. Diagnstico Es importante diferenciar el hipotiroidismo secundario del primario; aunque el hipotiroidismo secundario es infrecuente, suele afectar a otros rganos endocrinos influidos por el eje hipotalmico-hipofisario. En una mujer con un hipotiroidismo conocido, los indicios de un hipotiroidismo secundario son una historia de amenorrea ms que de menorragia y algunas diferencias sugerentes en la exploracin fsica. En el hipotiroidismo secundario, la piel y el pelo son secos, pero no tan speros, se suele observar despigmentacin cutnea, la macroglosia no es tan llamativa, las mamas estn atrficas, el corazn es pequeo y no presenta acumulacin de derrames serosos en el saco pericrdico, la PA es baja y con frecuencia se observa hipoglucemia debida a la insuficiencia suprarrenal o la deficiencia de hormona del crecimiento asociadas. La evaluacin de laboratorio pone de manifiesto un nivel bajo de TSH circulante en el hipotiroidismo secundario (aunque la TSH srica puede ser normal en el inmunoensayo, pero con reduccin de bioactividad), mientras que en el hipotiroidismo primario no hay inhibicin de la hipfisis intacta por retroalimentacin y los niveles sricos de TSH estn elevados. La TSH srica es la prueba ms sencilla y ms sensible para el diagnstico del hipotiroidismo primario. El colesterol srico suele estar alto en el hipotiroidismo primario, pero lo est menos en el secundario. Otras hormonas hipofisarias y sus correspondientes hormonas en los tejidos diana pueden estar bajas en el hipotiroidismo secundario. La prueba de la TRH (v. Pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea, ms atrs) puede ser til para diferenciar el hipotiroidismo secundario a una insuficiencia hipofisaria del causado por una insuficiencia hipotalmica. En este ltimo se libera TSH en respuesta a la TRH. La determinacin de los niveles sricos totales de T 3 en el hipotiroidismo merece especial atencin. Adems de los hipotiroidismos primario y secundario existen otros trastornos caracterizados por disminucin de los niveles circulantes totales de T 3; entre ellos se incluyen la disminucin de la TBG srica, el efecto de algunos frmacos (v. ms atrs) y el sndrome del enfermo eutiroideo debido a enfermedad aguda y crnica, inanicin y dietas pobres en hidratos de carbono (v. ms atrs el comentario sobre el sndrome del enfermo eutiroideo). En el hipotiroidismo ms grave estn reducidos tanto los niveles sricos de T 3 como los de T 4. Sin embargo, muchos Pacientes con hipotiroidismo primario (TSH srica elevada, T 4 srica baja) pueden tener niveles circulantes normales de T 3 causados probablemente por una estimulacin sostenida de TSH del tiroides hipofuncionante, con resultado de una sntesis y secrecin preferente de la hormona T 3 biolgicamente activa.

Tratamiento Se dispone de diversos preparados de hormona tiroidea para el tratamiento de reposicin, entre ellos preparados de T 4 sinttica (l-tiroxina); triiodotironina (liotironina), combinaciones de ambas, y tiroides desecado animal. Se prefieren los preparados sintticos de T 4 (l-tiroxina); la dosis media de mantenimiento es de 75 a 125 mg/d v.o., pero las dosis iniciales tienen que ser mucho ms bajas, especialmente en los ancianos, en los Pacientes con cardiopatas y en los que padecen hipotiroidismo de larga duracin o grave (con la excepcin del coma mixedematoso). La absorcin es muy constante y en torno a un 70% de la dosis. La T 3 se genera a partir de la T 4 en los tejidos perifricos. En general, la dosis de mantenimiento puede reducirse en los ancianos y aumentarse en las mujeres embarazadas. Tambin puede ser preciso aumentar la dosis si se administran simultneamente frmacos que reducen la absorcin de la T3 o aumentan su excrecin biliar. Para las dosis medias en lactantes y nios pequeos, ver Hipotiroidismo, captulo 269. La dosis utilizada debe ser la mnima que restablezca los niveles de TSH srica a la normalidad (aunque este criterio no puede utilizarse en Pacientes con hipotiroidismo secundario). La T3 (liotironina sdica) no debe utilizarse sola para la sustitucin a largo plazo, ya que su rpido recambio metablico requiere que se tome dos veces al da. La administracin de cantidades de reposicin estndar de T3 (25 a 50 mg/d) produce unos niveles de T 3 en suero rpidamente crecientes hasta entre 300 y 1.000 ng/dl (4,62 a 15,4 nmol/l) en 2 a 4 h debido a su absorcin casi completa; estos niveles vuelven a la normalidad en 24 h. Por consiguiente, al valorar los niveles sricos de T 3 en Pacientes con esta pauta, el mdico debe tener en cuenta cundo se administr la hormona. Adems, los Pacientes que reciben T 3 son qumicamente hipertiroideos al menos durante varias horas al da y estn expuestos por ello a mayores riesgos cardacos. Se observan patrones similares de los niveles de T 3 srica cuando se toman por va oral mezclas de T 3 y T4, aunque los niveles sricos mximos de T 3 son algo inferiores dado que se administra menos T 3. Las pautas de reposicin con preparados sintticos de T 4 reflejan un patrn diferente en la respuesta de la T 3 srica. Los aumentos de T 3 en suero se producen gradualmente, y los niveles normales se mantienen cuando se han administrado dosis suficientes de T 4. Las preparaciones de tiroides desecado de origen animal contienen cantidades variables de T 3 y T 4 y no deben prescribirse a no ser que el Paciente se haya encontrado bien con esta medicacin durante aos. El coma mixedematoso se trata con una dosis inicial grande de T 4 (200 a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.). La dosis de mantenimiento de T 4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20 mg/d i.v. hasta que pueda administrarse T 4 por va oral. Tambin se administran corticosteroides, puesto que la posibilidad de un hipotiroidismo central no puede descartarse inicialmente. El Paciente no debe ser recalentado con rapidez, debido al peligro de las arritmias cardacas. La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse la PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso de la ventilacin alveolar se requiere asistencia ventilatoria mecnica inmediata. La afeccin desencadenante debe tratarse rpida y adecuadamente y se deben administrar los lquidos de reposicin cuidadosamente, dado que los Pacientes hipotiroideos no excretan el agua apropiadamente. Por ltimo, todos los frmacos deben administrarse con precaucin, dado que sern metabolizados ms lentamente que en las personas normales. HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO Ausencia de sntomas, o bien sntomas mnimos, que sugieren hipotiroidismo con concentraciones

sricas normales de T 4 y T 3 libres y concentraciones sricas de TSH elevadas. La disfuncin tiroidea subclnica ha llegado a ser un diagnstico relativamente frecuente a lo largo de los ltimos aos debido a que se dispone ahora fcilmente de ensayos sensibles de la TSH srica. El hipotiroidismo subclnico es especialmente frecuente en mujeres ancianas, en particular en las que padecen una tiroiditis de Hashimoto subyacente, que llegan hasta un 15% en algunas series de casos. En todos los Pacientes con hipotiroidismo subclnico deben determinarse los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea. En los Pacientes con anticuerpos positivos se recomienda el tratamiento con l-tiroxina porque presentan un mayor riesgo de evolucin a un hipotiroidismo manifiesto. Si no existen anticuerpos positivos, el tratamiento con l-tiroxina es ms discutible, pero podra ser aconsejable incluso en presencia de sntomas sugestivos de hipotiroidismo. En todo caso, la funcin tiroidea debe monitorizarse estrictamente para determinar si est desarrollndose un hipotiroidismo ms grave. TIROIDITIS Inflamacin del tiroides. TIROIDITIS LINFOCITARIA SILENTE Trastorno subagudo que se presenta con mayor frecuencia en mujeres durante el perodo del posparto. Este trastorno explica la mayora de los casos de disfuncin tiroidea del posparto (v. tambin Enfermedad tiroidea, cap. 251). Se presenta casi en el 5 al 10% de las mujeres en el perodo del posparto. Aunque la etiologa de la tiroiditis linfocitaria silente no est clara, los datos recientes indican que es una enfermedad autoinmune. Sntomas y signos La tiroiditis linfocitaria silente se caracteriza por un grado variable de agrandamiento tiroideo, ausencia de sensibilidad dolorosa en el tiroides y una fase hipertiroidea autolimitada de varias semanas, seguida a menudo por un hipotiroidismo transitorio debido a la deplecin de los depsitos de hormona tiroidea, pero habitualmente con recuperacin final del estado eutiroideo (como se seala ms adelante en el caso de la tiroiditis subaguda dolorosa). La fase hipertiroidea puede ser corta o pasar inadvertida, y a muchas mujeres se les diagnostica este trastorno cuando se hacen hipotiroideas, lo cual a veces es permanente. Diagnstico A menudo la tiroiditis linfocitaria silente pasa sin ser diagnosticada. Slo se diagnostican algunos Pacientes durante la fase hipotiroidea, porque el hipotiroidismo puede ser leve o de corta duracin, o puede no producirse en absoluto. Las biopsias ponen de manifiesto una infiltracin linfocitaria como la que se observa en la tiroiditis de Hashimoto, pero sin folculos linfoides ni cicatrizacin. Los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menor frecuencia, los anticuerpos antitiroglobulina son casi siempre positivos durante el embarazo y el perodo posparto. Por ello, este trastorno parecera ser una variante de la tiroiditis de Hashimoto (v. ms adelante). Los niveles sricos elevados de T 4 y T 3 y la inhibicin de la TSH de la tiroiditis linfocitaria silente se presentan asociados con una captacin tiroidea de yodo radiactivo muy baja. Estos hallazgos de laboratorio son similares a los que se observan en Pacientes con tiroiditis subaguda, tirotoxicosis facticia e hipertiroidismo inducido por yodo. El recuento leucocitario y la VSG son normales. No se

producen signos oculares ni mixedema pretibial. Tratamiento y pronstico Dado que la tiroiditis linfocitaria silente es un trastorno transitorio y autolimitado que dura pocos meses, el tratamiento es conservador y suele requerir slo un bloqueante , como el propranolol, durante la fase hipertiroidea (v. ms atrs, en Hipertiroidismo). Estn contraindicados los frmacos antitiroideos, el tratamiento quirrgico y el yodo radiactivo. La fase transitoria de hipotiroidismo puede requerir tratamiento de reposicin con hormona tiroidea. La mayora de los Pacientes recuperan la funcin tiroidea normal, aunque algunos Pacientes pueden mantenerse hipotiroideos permanentemente; en consecuencia, se debe volver a valorar la funcin tiroidea en 6 a 12 meses. Este trastorno recurrir casi siempre tras los embarazos subsiguientes. TIROIDITIS SUBAGUDA (Tiroiditis granulomatosa, de clulas gigantes o de De Quervain) Enfermedad inflamatoria aguda del tiroides causada probablemente por un virus. Con frecuencia existe historia de una enfermedad viral de VRS previa. Los estudios histolgicos demuestran menos infiltracin linfocitaria de la glndula tiroidea que en la tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis silente, pero existe una infiltracin caracterstica de clulas gigantes, leucocitos polimorfonucleares y disgregacin folicular. Sntomas, signos y pronstico Los rasgos clnicos consisten en la aparicin de un dolor de garganta (en realidad, una cervicalgia) con hipersensibilidad progresiva en el cuello y fiebre baja (37,8 a 38,3 oC). Es caracterstico que la cervicalgia se desplace de un lado a otro del cuello y se asiente en un rea, con frecuente irradiacin a la mandbula y los odos. Suele confundirse con dolor dental, faringitis u otitis y se agrava con la deglucin o al girar la cabeza. El hipertiroidismo es frecuente en la fase inicial de la enfermedad debido a la liberacin hormonal desde los folculos disgregados. Hay ms lasitud y postracin que en otros trastornos tiroideos. En la exploracin fsica, el tiroides est aumentado de tamao de forma asimtrica y es duro y doloroso a la palPacin. La tiroiditis subaguda evoluciona espontneamente, remitiendo por lo general en pocos meses; a veces es recurrente y puede conducir a un hipotiroidismo permanente cuando hay una destruccin folicular extensa. Diagnstico Los datos de laboratorio en la fase inicial de la enfermedad consisten en un aumento de T 4 y T 3, una disminucin de la TSH y de la captacin de yodo radiactivo tiroideo (a menudo nula) y una VSG alta. Al cabo de varias semanas, el tiroides est deplecionado de los depsitos de T 4 y T 3 y se instaura un hipotiroidismo transitorio acompaado por una disminucin de la T 4 y la T3, una elevacin de la TSH y una recuperacin de la captacin de yodo radiactivo por el tiroides. Durante la evolucin de la enfermedad pueden estar presentes anticuerpos tiroideos dbilmente positivos. Tratamiento

El tratamiento consiste en dosis altas de aspirina o AINE. En los casos ms graves y prolongados se recomiendan los corticosteroides (p. ej., 30 a 40 mg de prednisona diarios), reduciendo gradualmente la dosis a lo largo de 6 sem, lo que suprimir todos los sntomas en 24 a 48 h. El tratamiento debe interrumpirse cuando la captacin tiroidea de yodo radiactivo vuelva a ser normal o alcance niveles elevados. TIROIDITIS DE HASHIMOTO (Tiroiditis linfocitaria crnica; estruma de Hashimoto; tiroiditis autoinmune) Inflamacin crnica del tiroides con infiltracin linfocitaria de la glndula causada por factores autoinmunes. Se cree que este trastorno es la causa ms frecuente de hipotiroidismo primario en Estados Unidos. Su prevalencia es ms alta en las mujeres que en los varones (8:1), y su incidencia aumenta con la edad. Son habituales los antecedentes familiares de trastornos tiroideos, y la incidencia es mayor en los Pacientes con alteraciones cromosmicas, como los sndromes de Turner, Down y Klinefelter. Los estudios histolgicos ponen de manifiesto una extensa infiltracin de linfocitos en el tiroides, con folculos linfoides. Sntomas y signos Los Pacientes refieren un aumento de tamao indoloro de la glndula o una sensacin de plenitud en la garganta. En la exploracin se aprecia un bocio no doloroso a la palPacin, liso o nodular, duro y de consistencia ms gomosa que el tiroides normal; muchos Pacientes presentan hipotiroidismo al ser examinados por primera vez. Son frecuentes otras formas de enfermedad autoinmunitaria, como anemia perniciosa, AR, LES y sndrome de Sjgren. Pueden coexistir otros trastornos endocrinos autoinmunitarios, como enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal), hipoparatiroidismo y diabetes mellitus dependiente de insulina. El sndrome de Schmidt es la enfermedad de Addison y un hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Hashimoto ( v. tambin cap. 11). Puede haber una mayor incidencia de neoplasias tiroideas, en especial de carcinoma papilar y linfoma tiroideo (v. tambin Neoplasia endocrina mltiple, tipo IIA, cap. 10). Diagnstico Los datos de laboratorio en la fase inicial de la enfermedad consisten en una T 4 y una TSH normales y ttulos elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, y con menos frecuencia anticuerpos antitiroglobulina. La captacin de yodo radiactivo en el tiroides puede estar aumentada, quiz debido a un defecto de organificacin del yoduro en conjuncin con una glndula que contina atrapando yodo. En la fase ms avanzada, el Paciente presenta hipotiroidismo con disminucin de la T 4, disminucin de la captacin de yodo radiactivo y aumento de la TSH. Tratamiento El tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto suele requerir la reposicin de hormonas tiroideas durante toda la vida del Paciente para reducir el tamao del bocio y tratar el hipotiroidismo. A veces el hipotiroidismo es transitorio. La dosis oral media de reposicin con l-tiroxina es de 75 a 150 mg/d. CNCERES DE TIROIDES

Hay cuatro tipos generales de cncer de tiroides: papilar (que incluye la forma mixta papilar-folicular), folicular, medular (slido, con estruma amiloide) e indiferenciado y anaplsico (raro). La mayora de los ndulos tiroideos son benignos, y los cnceres de tiroides, por lo general, no tienen una malignidad alta y son compatibles con una esperanza de vida normal si se tratan adecuadamente. Generalmente el Paciente o el mdico detectan una masa en el cuello, por lo dems asintomtica. En casos excepcionales, las metstasis de un cncer tiroideo de tamao pequeo pueden producir sntomas de presentacin a causa de un agrandamiento de ganglios linfticos, sntomas pulmonares o una lesin sea destructiva. La sospecha de cncer aumenta con los siguientes factores: 1) edad (los jvenes son ms susceptibles); 2) sexo, si el Paciente es un varn (hay ms mujeres con cncer de tiroides, en proporcin 2:1, pero las mujeres tienen ms enfermedades tiroideas, en una proporcin aproximada de 8:1; en consecuencia, un hombre con un ndulo debe despertar mayor sospecha); 3) un ndulo solitario (las lesiones multinodulares suelen ser benignas a no ser que exista un ndulo fro dominante en la gammagrafa tiroidea); 4) un ndulo fro en la gammagrafa de captacin isotpica tiroidea (los ndulos calientes rara vez son cancerosos); 5) antecedentes de exposicin a radiaciones en la cabeza, el cuello o el trax, especialmente en la lactancia y la niez (p. ej., por un agrandamiento tmico o amigdalar, para el acn o por un linfoma); 6) signos radiogrficos de calcificaciones psamomatosas punteadas finas (carcinoma papilar) o de calcificaciones homogneas densas (carcinoma medular); 7) aumento de tamao reciente o rpido, y 8) consistencia con dureza ptrea. La biopsia por aspiracin con aguja es el mejor enfoque diagnstico para diferenciar los ndulos benignos de los malignos, siempre que se disponga de un anatomopatlogo y un citlogo experimentados en esa clase de biopsias. CARCINOMA PAPILAR El carcinoma papilar es la enfermedad tiroidea maligna ms frecuente (60 a 70% de todos los cnceres tiroideos). Afecta a las mujeres con una frecuencia dos o tres veces mayor que a los hombres. Es ms frecuente en los Pacientes jvenes, pero es ms maligno en los ancianos. Es ms comn en Pacientes con antecedentes de exposicin a radiaciones y se disemina por va linftica. Pueden encontrarse restos tiroideos aberrantes que son en realidad metstasis ocultas con un aspecto histolgico benigno. Estos cnceres bien diferenciados pueden ser dependientes de la TSH y evolucionar a bocios secundarios en una tiroiditis de Hashimoto. Muchos carcinomas papilares contienen elementos foliculares, pero esto no altera la biologa bsica del tumor. Tratamiento El tratamiento de los tumores pequeos (<1,5 cm) encapsulados localizados en un lbulo suele consistir en la lobectoma y la istmectoma, aunque algunos especialistas recomiendan un tratamiento quirrgico ms amplio. Se administra hormona tiroidea a dosis supresoras de la TSH para reducir al mnimo las posibilidades de recidiva o producir una regresin de los posibles restos microscpicos de carcinoma papilar; el tratamiento quirrgico es casi siempre curativo. Los tumores grandes (>1,5 cm) o con una extensin difusa suelen requerir una tiroidectoma total o casi total con gammagrafas de radioyodo postoperatorias y ablacin subsiguiente del tejido tiroideo residual administrando dosis apropiadamente grandes de I 131 cuando el Paciente est hipotiroideo. Alternativamente, puede administrarse TSH recombinante (todava no disponible) durante los 2 das previos al I 131 para la deteccin gammagrfica de tejido tiroideo o cncer residual, evitando de ese modo que el Paciente se haga hipotiroideo antes de la gammagrafa diagnstica. Puede ser necesario un tratamiento repetido cada 6 o 12 meses para conseguir la ablacin del tejido tiroideo restante. Despus del tratamiento se administran dosis de supresin de la TSH, y es til la determinacin de la tiroglobulina srica para la deteccin de la enfermedad recurrente o persistente.

CARCINOMA FOLICULAR El carcinoma folicular representa alrededor del 15% de los cnceres de tiroides y es ms frecuente en los ancianos. Es ms maligno que el carcinoma papilar y se disemina por va hematgena con metstasis a distancia. A veces se asocia tambin a antecedentes de exposicin a radiaciones y es ms frecuente en las mujeres que en los varones. Tratamiento El tratamiento del carcinoma folicular de cualquier tamao requiere una tiroidectoma casi total, con ablacin postoperatoria del tejido tiroideo residual con yodo radiactivo, de forma similar a la del tratamiento del carcinoma papilar. Las metstasis parecen ser ms sensibles al tratamiento con yodo radiactivo que las del carcinoma papilar. El tratamiento debe ir seguido por dosis de supresin de la TSH de l-tiroxina y determinaciones de la tiroglobulina srica. CARCINOMA ANAPLSICO El carcinoma anaplsico representa el 10% o menos de los cnceres tiroideos y se presenta sobre todo en Pacientes ancianos y en las mujeres con una frecuencia ligeramente ms alta que en los varones. El tumor se caracteriza por un agrandamiento rpido y doloroso, y aproximadamente un 80% de los Pacientes fallecen en el plazo de 1 ao despus del diagnstico. El agrandamiento rpido de la glndula tiroides puede sugerir tambin un linfoma tiroideo, en especial si se asocia a concentraciones elevadas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroiditis de Hashimoto. CARCINOMA MEDULAR El carcinoma medular (slido) puede aparecer en forma espordica (por lo general unilateral) o en forma familiar (con frecuencia bilateral), que se transmite como rasgo dominante autosmico. Anatomopatolgicamente se observa una proliferacin de clulas parafoliculares (clulas C), que producen cantidades excesivas de calcitonina, una hormona que puede reducir el calcio y el fosfato (PO4) sricos, pero que raras veces est presente en concentraciones suficientemente altas como para alterar los niveles de Ca y PO4 sricos. Tambin existen depsitos de amiloide caractersticos que se tien con rojo Congo. Sntomas y signos La forma de presentacin habitual es la de un ndulo tiroideo asintomtico, aunque en la actualidad muchos casos se diagnostican en los estudios de deteccin de familias afectadas por los sndromes de neoplasias endocrinas mltiples de los tipos IIA o IIB antes de que aparezca un tumor palpable ( v. cap. 10). El carcinoma medular puede tener una forma de presentacin bioqumica espectacular cuando se asocia a la produccin ectpica de otras hormonas o pptidos, como ACTH, polipptido intestinal vasoactivo, prostaglandinas, calicrenas y serotonina. Este tumor es uno de los componentes del sndrome de Sipple, que se caracteriza por un carcinoma medular de tiroides, un feocromocitoma y un hiperparatiroidismo (v. Neoplasia endocrina mltiple, tipo IIA, cap. 10). No siempre se encuentran los tres trastornos en un mismo Paciente. El feocromocitoma se observa en el 50 al 75% de los casos; el hiperparatiroidismo en el 50%. Otros signos que no se asocian de forma regular a este sndrome son los trastornos del ectodermo neural, como los neuromas mucosos, el megacolon, el pectus excavatum, una musculatura poco desarrollada y el aspecto marfanoide, con brazos y dedos largos. Cuando se dan esas alteraciones asociadas, el sndrome se clasifica como neoplasia endocrina mltiple, tipo IIB; en este

subgrupo no hay hiperparatiroidismo. Las metstasis se diseminan por va linftica a los ganglios cervicales y mediastnicos, pero puede haber tambin metstasis hepticas, pulmonares y seas. La supervivencia a largo plazo es frecuente en los Pacientes con carcinoma medular y neoplasia endocrina mltiple, tipo IIA, con >2/3 de Pacientes vivos a los 10 aos. El carcinoma medular de tipo espordico tiene peor pronstico. Diagnstico Las gammagrafas con istopos muestran un ndulo no funcionante (fro) que no concentra el yodo radiactivo. En las radiografas puede observarse un conglomerado de calcificaciones densas y homogneas. La mejor prueba para el carcinoma medular es la presencia de una elevada concentracin srica de calcitonina, puesto que es excepcional que la concentracin sea normal. Una prueba de provocacin con calcio (15 mg/kg i.v. a lo largo de 4 h) o pentagastrina (0,5 mg/kg i.v. en 5 seg) determina una secrecin de calcitonina excesiva. Las cifras exactas de calcitonina varan en los distintos laboratorios. El carcinoma medular hereditario puede diagnosticarse actualmente mediante la deteccin de mutaciones puntuales somticas en el protooncogn ret en el cromosoma 10, que est presente en casi todos estos Pacientes. Tratamiento Est indicada una tiroidectoma total, aun en ausencia de una afectacin bilateral manifiesta. Tambin se lleva a cabo una diseccin ganglionar. Si existe hiperparatiroidismo, es preciso extirpar las paratiroides hiperplsicas o adenomatosas. Cuando hay un feocromocitoma suele ser bilateral, y por ello se prefiere la va abdominal anterior para el tratamiento quirrgico. Dado el peligro de provocar una crisis hipertensiva duran te la operacin, los feocromocitomas deben identificarse y extirparse antes de la tiroidectoma (v. tambin Feocromocitoma, cap. 9). Dada la incidencia familiar del carcinoma medular, es importante el estudio sistemtico de los familiares mediante anlisis cromosmico para detectar mutaciones en el protooncogn ret y determinar peridicamente las concentraciones de la calcitonina srica basales y bajo estmulo. Los familiares en los que se detecta un nivel elevado de calcitonina sin una anomala tiroidea palpable deben someterse a tiroidectoma, puesto que existe una mayor probabilidad de curacin en esa fase. Algunos especialistas recomiendan el tratamiento quirrgico en los familiares que tienen valores normales basales de calcitonina srica y estimulados, pero que tienen la mutacin ret del protooncogn. CNCER TIROIDEO INDIFERENCIADO Es una forma especialmente virulenta de carcinoma tiroideo. Aparece en ancianos y tiene una histopatologa variable, que incluye clulas fusiformes, escamosas y anaplsicas. Aunque el pronstico es malo, se aboga por un enfoque teraputico reciente que consiste en administrar quimioterapia y radiacin antes de la tiroidectoma y otro ciclo despus del tratamiento quirrgico. Este enfoque teraputico ha producido algunas remisiones prolongadas. CNCER TIROIDEO INDUCIDO POR RADIACIONES La radiacin interna hacia el tiroides procedente de los istopos radiactivos liberados tras las explosiones de las bombas atmicas (Japn e islas Marshall) y el accidente del reactor de Chernobyl dieron por resultado un notable aumento del riesgo de cncer tiroideo, especialmente en los nios. Adems, se ha

producido cncer de tiroides por irradiacin externa de cabeza, cuello o parte superior del trax administrada hace tiempo para tratar diversos trastornos menores, como amigdalitis recidivante, adenoiditis, acn, tia de la cabeza y timomegalia, y tambin de procesos graves como la enfermedad de Hodgkin y la leucemia. Al aplicar estos tratamientos se irradiaba al mismo tiempo el tiroides. Aunque se ignoraba en aquella poca, las dosis relativamente bajas de radiacin durante la lactancia y la niez aumentan el riesgo de aparicin de neoplasias tiroideas benignas y malignas. Puede aparecer una anomala tiroidea unos 5 aos despus de la exposicin, pero el Paciente sigue teniendo un riesgo elevado al menos durante los 30 a 40 aos posteriores a la exposicin. Probablemente no ms de 1/3 de los individuos irradiados presentan una neoplasia tiroidea; la mayora de ellas son benignas. Sin embargo, aproximadamente el 7% del grupo irradiado presentan un carcinoma tiroideo; la mayora de ellos son papilares o foliculares-papilares mixtos y son generalmente de crecimiento lento y relativamente poco agresivo. Los tumores son con frecuencia multicntricos, y la gammagrafa tiroidea no siempre refleja las reas de afectacin. En muchos casos se han observado focos microscpicos de cncer en reas consideradas clnicamente normales. La evaluacin inicial de todos los Pacientes sometidos a irradiacin externa o interna de la glndula tiroides debe incluir una gammagrafa tiroidea con I 123, a veces una ecografa del tiroides y una exploracin de la glndula en busca de cualquier anomala palpable. Si no se detecta anomala alguna, muchos mdicos recomiendan dosis de hormona tiroidea reductoras de la TSH con el objetivo de inhibir la funcin tiroidea y la secrecin de tirotropina para disminuir la probabilidad de aparicin de una neoplasia tiroidea. Una anomala gammagrfica o ecogrfica en ausencia de una anomala palpable requiere enjuiciar clnicamente hasta qu punto es necesario realizar una biopsia por aspiracin con aguja, si se requiere un perodo de tratamiento supresor con hormona tiroidea o si debe realizarse un tratamiento quirrgico. Debe efectuarse adems una determinacin de autoanticuerpos tiroideos durante la evaluacin inicial, puesto que el agrandamiento difuso o irregular de la glndula puede deberse a una tiroiditis de Hashimoto (linfocitaria). El cuello se debe examinar una vez al ao. No es preciso repetir sistemticamente la gammagrafa. Cuando se requiere una intervencin quirrgica, el tratamiento de eleccin es la tiroidectoma casi total, seguida de una ablacin del tejido tiroideo residual con radioyodo, en caso de encontrar un cncer, en funcin del tamao, la anatomopatologa y la invasividad. La intervencin tiene que ser practicada por un cirujano de probada experiencia en ciruga tiroidea, dados los riesgos que entraa un procedimiento de esa clase, como el hipoparatiroidismo y la lesin del nervio larngeo recurrente.

9 / TRASTORNOS DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES

La corteza suprarrenal produce andrgenos, glucocorticoides (p. ej., cortisol) y mineralcorticoides (p. ej., aldosterona). La fisiologa del sistema hipfiso-suprarrenal se describe en los captulos 6 y 7. A continuacin se exponen los diversos sndromes clnicos producidos por la hipofuncin o la hiperfuncin de la corteza suprarrenal. HIPOFUNCIN CORTICOSUPRARRENAL La hipofuncin corticosuprarrenal puede ser primaria (enfermedad de Addison) o secundaria. ENFERMEDAD DE ADDISON (Insuficiencia corticosuprarrenal primaria o crnica) Enfermedad de curso insidioso y generalmente progresivo, debida a una hipofuncin corticosuprarrenal. Etiologa e incidencia Alrededor del 70% de los casos de enfermedad de Addison en Estados Unidos se deben a una atrofia idioptica de la corteza suprarrenal, probablemente causada por procesos autoinmunes. Los casos restantes son consecuencia de una destruccin de la glndula suprarrenal por granulomas (p. ej., tuberculosos; la tuberculosis se ha hecho cada vez ms frecuente, especialmente en los pases en vas de desarrollo), tumores, amiloidosis o necrosis inflamatoria. La hipofuncin corticosuprarrenal puede ser causada tambin por la administracin de frmacos, por motivos no endocrinos, que bloquean la sntesis de esteroides, como por ejemplo el ketoconazol (un producto antifngico). La incidencia de la hipofuncin corticosuprarrenal en la poblacin general es aproximadamente de 4:100.000. La enfermedad de Addison se presenta en todas las edades, con incidencia prcticamente igual en ambos sexos, y tiende a manifestarse clnicamente durante una situacin de estrs metablico o un traumatismo. Fisiopatologa Las principales hormonas producidas por la corteza suprarrenal son el cortisol (hidrocortisona), la aldosterona y la deshidroepiandrosterona (DHEA). Los adultos secretan aproximadamente 20 mg de cortisol, 2 mg de corticosterona (que tiene una actividad similar) y 0,2 mg de aldosterona al da. Aunque la corteza suprarrenal produce normalmente cantidades considerables de andrgenos (principalmente DHEA y androstendiona), la principal actividad de stos tiene lugar tras su conversin en testosterona y dihidrotestosterona. En la enfermedad de Addison existe un aumento de la excrecin de Na y una disminucin de la excrecin de K, principalmente por la orina, que es isotnica, y tambin en el sudor, la saliva y el tracto GI. Se producen en la sangre concentraciones bajas de Na y Cl y una concentracin alta del K srico. La incapacidad para concentrar la orina, combinada con las alteraciones del equilibrio electroltico, produce deshidratacin grave, hipertonicidad del plasma, acidosis, disminucin del volumen circulatorio, hipotensin y colapso circulatorio. La deficiencia de cortisol contribuye a la hipotensin y produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas y una gran sensibilidad a la insulina. En ausencia de cortisol, se forma una cantidad insuficiente de hidratos de carbono a partir de las protenas y se produce hipoglucemia y una disminucin del glucgeno heptico. La consecuencia es la debilidad, debida en parte a deficiencia de la funcin neuromuscular. La resistencia a las infecciones, los traumatismos y otras formas de estrs est disminuida a causa de la reduccin de la secrecin de las glndulas

suprarrenales. La debilidad del miocardio y la deshidratacin originan una reduccin del gasto cardaco y puede producirse un colapso circulatorio. Los niveles de cortisol disminuidos en la sangre conducen a un aumento de la produccin de ACTH por la hipfisis y a un incremento de los niveles sanguneos de -lipotropina, la cual tiene actividad estimulante de los melanocitos y produce la hiperpigmentacin de la piel y de las membranas mucosas caracterstica de la enfermedad de Addison. Sntomas y signos Los sntomas iniciales son debilidad, fatiga e hipotensin ortosttica. La pigmentacin suele estar aumentada, con la excepcin de la insuficiencia suprarrenal secundaria a una insuficiencia hipofisaria. Este aumento de la pigmentacin (hiperpigmentacin) se caracteriza por un color bronceado difuso de las partes expuestas y no expuestas del cuerpo, especialmente en los puntos de presin (prominencias seas), pliegues cutneos, cicatrices y superficies extensoras. Son frecuentes las eflides negras sobre la frente, la cara, el cuello y los hombros, reas de vitligo y una coloracin azulada negruzca de las arolas mamarias y de las mucosas de los labios, boca, recto y vagina. A menudo se producen anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. Es posible observar disminucin de la tolerancia al fro, con hipometabolismo. Pueden aparecer mareos y sncope. El ECG puede presentar disminucin de voltaje e intervalos PR y QT alargados. El EEG muestra un enlentecimiento generalizado del ritmo a. El comienzo gradual y la naturaleza inespecfica de los sntomas iniciales suele llevar a un diagnstico inicial incorrecto de neurosis. La prdida de peso, la deshidratacin, la hipotensin y el pequeo tamao del corazn son caractersticos de las etapas tardas de la enfermedad de Addison. Una crisis suprarrenal se caracteriza por una astenia profunda, dolores intensos en el abdomen, la espalda o las piernas, colapso vascular perifrico y, finalmente, claudicacin renal con azoemia. La temperatura corporal puede ser inferior a la normal, aunque a menudo existe una intensa hipertermia debida a una infeccin. La crisis se desencadena la mayora de las veces por una infeccin aguda (especialmente con septicemia), traumatismos, procedimientos quirrgicos y prdida de Na debida a sudacin excesiva durante pocas de calor. Datos de laboratorio Los niveles anormales de los electrolitos sricos, como un Na bajo (<130 mEq/l), un K alto (>5 mEq/l), un HCO3 bajo (15 a 20 mEq/l) y un BUN elevado, junto con el cuadro clnico caracterstico, sugieren la presencia de enfermedad de Addison (v. tabla 9-1). Los niveles de renina y ACTH en plasma aumentan. Cuando la insuficiencia suprarrenal es causada por una produccin insuficiente de ACTH por la hipfisis, los niveles de electrlitos suelen ser normales.

La insuficiencia suprarrenal puede diagnosticarse demostrando la falta de aumento de los niveles de cortisol en plasma, o de la excrecin de cortisol libre en la orina, tras la administracin de ACTH. La excrecin de cortisol libre urinario en ausencia de estimulacin con ACTH exgeno no es un ndice fiable de la capacidad funcional corticosuprarrenal, dado que la excrecin basal no diferencia suficientemente entre un valor normal en el lmite inferior de la normalidad y un valor anormalmente bajo. Una

determinacin aislada de cortisol plasmtico o una excrecin de cortisol libre en orina de 24 h no tienen utilidad y pueden llevar a confusin al diagnosticar la insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, si el Paciente est gravemente estresado o en shock, una nica determinacin del cortisol plasmtico disminuida es sumamente indicativa. Un nivel elevado de ACTH en plasma en asociacin con un nivel bajo de cortisol plasmtico tiene valor diagnstico. Prueba diagnstica de la insuficiencia suprarrenal: La prueba se realiza mediante la inyeccin i.v. de 5 a 250 mg de cosintropina (tetracosctido). El nivel de cortisol plasmtico normal previo a la inyeccin oscila desde 5 a 25 mg/dl (138 a 690 nmol/l) y se duplica en 30 a 90 min, con un mnimo de 20 mg/dl (552 nmol/l). Los Pacientes con enfermedad de Addison tienen valores bajos o normales que no aumentan con el estmulo. Distincin entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria: La mayora de los casos de insuficiencia suprarrenal secundaria son causados por la destruccin de la hipfisis. Por tanto, la TC o la RMN de la silla turca pueden ser tiles para excluir un tumor o la atrofia de la hipfisis. El sndrome de la silla turca vaca (v. cap. 7), sin embargo, no est asociado invariablemente con insuficiencia hipofisaria, por lo cual, aun cuando haya alteraciones de la imagen hipofisaria, las pruebas funcionales deben realizarse. En los Pacientes con la enfermedad primaria de la glndula suprarrenal, el nivel de ACTH en plasma es alto (50 pg/ml). Los Pacientes con insuficiencia hipofisaria o con deficiencia aislada de ACTH tienen un nivel de ACTH bajo. Si no se dispone de la determinacin de ACTH, hay que realizar una prueba con metirapona. Los niveles de cortisol plasmtico se reducen mediante el bloqueo de la 11-hidroxilacin de los precursores del cortisol con metirapona. En las personas normales, la disminucin del cortisol estimula un aumento de la secrecin de ACTH y conduce a un aumento de la produccin de precursores del cortisol, en especial el 11-desoxicortisol (el compuesto S), que se excreta en la orina en forma de su metabolito, el tetrahidro-S. El mtodo mejor y ms sencillo es administrar 30 mg/kg de metirapona v.o. a medianoche con un poco de alimento para evitar la irritacin gstrica. El cortisol plasmtico a las 8 de la maana siguiente debe ser <10 mg/dl (<276 nmol/l) y el 11-deoxicortisol cortisol plasmtico debe ser de 7 a 22 mg/dl (0,2 a 0,6 m mol/l). En los Pacientes que no responden a la metirapona tiene que realizarse una prueba con cosintropina. Los Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria tendrn niveles bajos de ambos esteroides y no respondern a la cosintropina; los Pacientes con hipopituitarismo respondern a la cosintropina, pero no a la metirapona. Puede ser imprescindible saturar al Paciente con ACTH de accin prolongada a dosis de 20 UI i.m. 2/d durante 3 das antes de realizar la prueba de la cosintropina a fin de prevenir la insuficiencia de la respuesta suprarrenal debida a atrofia en los Pacientes con insuficiencia hipofisaria. La saturacin es aconsejable si se produce una respuesta insuficiente, pero clara, a la metirapona. La respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH) puede utilizarse para diferenciar entre la insuficiencia hipotalmica y la hipofisaria. Tras la administracin de 100 mg de CRH (o 1 mg/kg) por va i.v., la respuesta normal es una elevacin de la ACTH plasmtica de 30 a 40 pg/ml; los Pacientes con insuficiencia hipofisaria no responden, mientras que los Pacientes con enfermedad hipotalmica s suelen hacerlo. Los niveles plasmticos y urinarios de cortisol se determinan habitualmente mediante radioinmunoensayo. Diagnstico El diagnstico se sospecha por los sntomas y signos y se confirma mediante las pruebas de laboratorio en la forma anteriormente descrita. Recurdese que muchos Pacientes con algn grado de funcin suprarrenal pero con reserva limitada parecen encontrarse bien hasta que el estrs desencadena la insuficiencia suprarrenal aguda. La enfermedad de Addison suele sospecharse tras el hallazgo de la hiperpigmentacin, aunque en algunos Pacientes sta puede ser mnima. En las etapas tempranas de la enfermedad, la debilidad, aunque es llamativa, mejora con el reposo, a diferencia de las alteraciones neuropsiquitricas, que a

menudo empeoran ms por la maana que despus de la actividad diaria. La mayora de las miopatas pueden diferenciarse por su distribucin y por la ausencia de pigmentacin y por los datos de laboratorio caractersticos. Los Pacientes con hipoglucemia debida a hipersecrecin de insulina pueden tener sntomas en cualquier momento, suelen experimentar un aumento del apetito, con ganancia de peso, y su funcin suprarrenal es normal. Los Pacientes con insuficiencia suprarrenal desarrollan hipoglucemia tras el ayuno debido a su reducida capacidad para realizar la neoglucognesis. Es preciso diferenciar el Na srico bajo del de los Pacientes edematosos con una cardiopata o una hepatopata (en particular los que toman diurticos), de la hiponatremia dilucional del sndrome de secrecin inapropiada de ADH y de la rara nefritis con prdida de sal. Es improbable que esos Pacientes presenten hiperpigmentacin, hiperpotasemia y aumento del BUN, que son caractersticas de la insuficiencia suprarrenal. Debe tenerse en cuenta una posible hiperpigmentacin debida a un carcinoma broncgeno, ingestin de metales pesados como hierro o plata, afecciones cutneas crnicas o hemocromatosis. No debera existir confusin con la pigmentacin caracterstica de las mucosas bucal y rectal que se observa en el sndrome de Peutz-Jeghers. El vitligo se asocia frecuentemente con la hiperpigmentacin, lo que puede ser un indicador til de la enfermedad de Addison, aunque otras enfermedades pueden causar esa asociacin. Pronstico Con un tratamiento de reposicin continuado, el pronstico es excelente, y un Paciente con enfermedad de Addison debera poder llevar una vida completamente normal. Tratamiento Adems del tratamiento adecuado de las complicaciones infecciosas (p. ej., tuberculosis), deben tratarse los trastornos siguientes. Insuficiencia suprarrenal aguda: El tratamiento debe instaurarse inmediatamente en cuanto se haya hecho un diagnstico provisional de insuficiencia corticosuprarrenal. Si el Paciente est gravemente enfermo, la confirmacin mediante una prueba de respuesta a la ACTH debe posponerse hasta que el Paciente se haya recuperado. Se inyectan 100 mg de hidrocortisona en forma de ster hidrosoluble (generalmente el succinato o el fosfato) por va i.v. en 30 seg, seguidos de una infusin de 1 litro de solucin de dextrosa al 5% en cloruro sdico al 0,9% con 100 mg de ster de hidrocortisona a lo largo de 2 h. Se sigue administrando solucin de cloruro sdico al 0,9% hasta que estn corregidas la deshidratacin y la hiponatremia. Durante la rehidratacin puede descender el K srico, lo que exige una reposicin cuidadosa. El tratamiento con hidrocortisona se administra de forma continuada hasta una dosis total de >300 mg en 24 h. No son necesarios los mineralcorticoides cuando se administra hidrocortisona a dosis altas. Se puede esperar un restablecimiento de la PA y una mejora general en una hora tras la dosis inicial de hidrocortisona. Pueden ser precisos frmacos vasopresores hasta que se manifieste plenamente el efecto de la hidrocortisona. Se puede administrar una infusin i.v. de bitartrato de metaraminol, 100 mg en 500 ml de solucin de cloruro sdico con una velocidad ajustada para mantener la PA. (Atencin: En una crisis addisoniana aguda, un retraso en la instauracin del tratamiento con corticosteroides puede llevar a la muerte al Paciente, en especial si existe hipoglucemia o hipotensin.) A lo largo del segundo perodo de 24 h suelen administrarse 150 mg de hidrocortisona si el Paciente ha mejorado apreciablemente, y 75 mg al tercer da. Posteriormente se administran dosis diarias de mantenimiento por va oral con hidrocortisona (30 mg) y acetato de fludrocortisona (0,1 mg), como se describe en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crnica, ms adelante. La recuperacin depende del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infeccin, traumatismo, estrs metablico) y de un tratamiento suficiente con hidrocortisona. La identificacin de los Pacientes con enfermedad de Addison no es difcil. Sin embargo, un nmero importante de Pacientes con reserva corticosuprarrenal limitada que parecen estar sanos experimentan una insuficiencia corticosuprarrenal aguda cuando se encuentran bajo estrs. El shock y la

fiebre pueden ser los nicos signos observados. El tratamiento no debe retrasarse hasta que el diagnstico sea seguro, sino que es preciso administrar hidrocortisona como se describi antes. Los requerimientos de sodio y agua pueden ser considerablemente menores que en los Pacientes con deficiencia total. Tratamiento de las complicaciones: Estas complicaciones son, entre otras, la hiperpirexia y las reacciones psicticas. Una fiebre >40,6 oC en la boca acompaa a veces al proceso de rehidratacin. Excepto en presencia de una cada de la PA, pueden administrarse antipirticos (p. ej., aspirina 600 mg) por va oral con precaucin cada 30 min hasta que la temperatura comience a descender. Si se presentan reacciones psicticas tras las primeras 12 h de tratamiento, la dosis de hidrocortisona debe reducirse a la mnima posible que sea compatible con el mantenimiento de la PA y con una buena funcin cardiovascular. Insuficiencia suprarrenal crnica: Una hidratacin normal y la ausencia de hipotensin ortosttica son criterios de un tratamiento de reposicin suficiente. La idoneidad de la reposicin con mineralcorticoides se comprueba tambin por el restablecimiento de los niveles elevados de renina plasmtica a la normalidad. Suelen administrarse 20 mg de hidrocortisona v.o. por la maana y 10 mg por la tarde. Puede ser necesaria una dosificacin diaria de 40 mg. Deben evitarse las dosis nocturnas porque pueden producir insomnio. En condiciones normales, la hidrocortisona se secreta en cantidades mximas en las primeras horas de la maana y mnimamente por la noche. Tambin se recomienda administrar adems fludrocortisona, 0,1 a 0,2 mg v.o. una vez al da. Este mineralcorticoide sustituye a la aldosterona, que normalmente secretan las personas sanas. A menudo es necesario reducir la dosis inicial de fludrocortisona a 0,05 mg cada dos das a causa del edema maleolar, pero el Paciente suele adaptarse y despus puede tomar las dosis mayores. La fludrocortisona produce hipertensin en algunos Pacientes. Esto debe tratarse reduciendo la dosis e iniciando un tratamiento de la hipertensin sin frmacos diurticos. Por lo dems, el restablecimiento de un nivel normal de la renina es la mejor prueba de la suficiencia del tratamiento con fludrocortisona. Existe una tendencia a administrar dosis demasiado bajas de fludrocortisona y a utilizar demasiado poco los frmacos hipotensores modernos. Las enfermedades intercurrentes (p. ej., infecciones) deben considerarse potencialmente graves, y el Paciente debe duplicar su dosis de hidrocortisona hasta que se encuentre bien. Si las nuseas y los vmitos impiden el tratamiento oral, hay que procurar atencin mdica inmediatamente e iniciar el tratamiento parenteral. A los Pacientes que viajan a zonas donde no se dispone fcilmente de asistencia mdica, o que residan en ellas, se les debe instruir en la autoadministracin de la hidrocortisona parenteral. Diabetes mellitus y enfermedad de Addison coexistentes: En esta manifestacin frecuente de un sndrome de deficiencia poliglandular, la dosis de hidrocortisona no debe ser >30 mg/d; de otro modo, las necesidades de insulina aumentan. En este sndrome suele ser difcil controlar del todo la hiperglucemia. En caso de coexistencia de tirotoxicosis y enfermedad de Addison, debe administrarse enseguida el tratamiento definitivo de la insuficiencia suprarrenal sin esperar a los resultados del tratamiento de la enfermedad tiroidea. Despus de una suprarrenalectoma bilateral por hiperfuncin corticosuprarrenal, carcinoma de mama o hipertensin, se debe mantener al Paciente con 20 a 30 mg/d v.o. de hidrocortisona. Adems, debe administrarse un mineralcorticoide en la forma antes descrita. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA Hipofuncin suprarrenal debida a falta de ACTH. La insuficiencia suprarrenal secundaria puede producirse en el panhipopituitarismo, en la insuficiencia aislada de la produccin de ACTH, en Pacientes en tratamiento con corticosteroides o tras la interrupcin de un tratamiento de esa clase. El panhipopituitarismo (v. Trastornos del lbulo anterior, cap. 7) se produce con gran frecuencia en mujeres con el sndrome de Sheehan, pero tambin puede presentarse secundariamente a adenomas cromfobos, craneofaringiomas en personas jvenes y en diversos tumores, granulomas y, raras veces, en infecciones o traumatismos que llevan a una destruccin de tejido hipofisario. Los Pacientes que han tomado corticosteroides durante >4 sem, o que han interrumpido su uso tras un perodo de semanas a meses, pueden tener una insuficiencia de la secrecin

de ACTH durante un estrs metablico que estimule a las suprarrenales a producir cantidades suficientes de corticosteroides, o pueden tener unas suprarrenales atrficas que no responden a la ACTH. Estos problemas pueden persistir hasta 1 ao despus de haber interrumpido el tratamiento con corticosteroides. La suficiencia del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal durante un tratamiento prolongado con corticosteroides se puede determinar mediante la inyeccin de 5 a 250 mg de cosintropina por va i.v. Treinta minutos despus de la inyeccin, el nivel de cortisol plasmtico debe ser >20 mg/dl (>552 nmol/l). La deficiencia aislada de ACTH es idioptica y extremadamente rara. Sntomas y signos Los Pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no estn hiperpigmentados como lo estn los que tienen enfermedad de Addison. Tienen niveles de electrlitos relativamente normales. Por lo general, la hiperpotasemia y el BUN elevados no estn presentes, debido a la secrecin de aldosterona casi normal en estos Pacientes. Puede presentarse hiponatremia por un mecanismo dilucional. Sin embargo, las personas con hipopituitarismo tienen depresin de la funcin tiroidea y gonadal, y pueden sobrevenir hipoglucemia y coma en caso de existir una insuficiencia suprarrenal secundaria sintomtica. Diagnstico Las pruebas para el diagnstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se han expuesto anteriormente en Enfermedad de Addison. El buen funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal en tratamientos a largo plazo con corticosteroides puede determinarse con la inyeccin i.v. de 5 a 250 mg de cosintropina. El nivel plasmtico de cortisol deber ser, 30 min despus, superior a 20 mg/dl (>552 m mol/l). La presencia de una masa hipofisaria o de atrofia de la hipfisis apoya fuertemente un diagnstico de insuficiencia suprarrenal secundaria. Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria es similar al de la enfermedad de Addison. Cada caso vara en cuanto al tipo y grado de las deficiencias de hormonas corticosuprarrenales concretas. Generalmente no se requiere fludrocortisona, ya que se produce aldosterona. Estos Pacientes evolucionan mejor con las dosis ms bajas de hidrocortisona que los Pacientes con insuficiencia primaria. Durante una afeccin febril aguda o despus de un traumatismo, los Pacientes que reciben corticosteroides para trastornos no endocrinos pueden necesitar dosis suplementarias para aumentar su produccin de hidrocortisona endgena. En el panhipopituitarismo deben tratarse adecuadamente las dems deficiencias hipofisarias (v. Trastornos del lbulo anterior, cap. 7). HIPERFUNCIN CORTICOSUPRARRENAL La hipersecrecin de una o varias hormonas corticosuprarrenales produce sndromes clnicos diferentes. La produccin excesiva de andrgenos causa el virilismo suprarrenal, la hipersecrecin de glucocorticoides produce el sndrome de Cushing y el exceso de secrecin de aldosterona origina un hiperaldosteronismo (aldosteronismo). Estos sndromes suelen tener rasgos que se solapan. La hiperfuncin suprarrenal puede ser compensadora, como en la hiperplasia suprarrenal congnita, o puede deberse a una hiperplasia adquirida, a adenomas o a adenocarcinomas (v. tambin Hiperplasia suprarrenal congnita, cap. 269). VIRILISMO SUPRARRENAL (Sndrome suprarrenogenital) Cualquier sndrome, congnito o adquirido, en el cual la secrecin excesiva de andrgenos

suprarrenales causa una virilizacin . Sntomas y signos Los efectos dependen del sexo y de la edad del Paciente al comienzo de la enfermedad y son ms perceptibles en las mujeres que en los varones. En las mujeres adultas, el virilismo suprarrenal es causado por una hiperplasia suprarrenal o un tumor suprarrenal. En ambos casos, los sntomas y signos consisten en hirsutismo, calvicie, acn, voz grave, hipertrofia del cltoris, disminucin de tamao de las mamas y aumento de la musculatura. La libido puede aumentar. El hirsutismo (v. caps. 116 y 235) puede ser el nico signo en los casos leves. Diagnstico y tratamiento La TC o la RMN de la suprarrenal son tiles para descartar un tumor como causa del virilismo. Si no se encuentra un tumor, se puede obtener informacin importante mediante una biopsia por aspiracin con aguja fina bajo gua radiogrfica o ecogrfica. La hiperplasia suprarrenal virilizante tarda es una variante de la hiperplasia suprarrenal congnita, y ambas son causadas por un defecto en la hidroxilacin de los precursores del cortisol. La deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-S) aumentan en la orina, la excrecin de pregnantriol suele elevarse y el cortisol libre urinario est reducido. En el plasma aumenta la DHEA, el DHEA-S, la 17-hidroxiprogesterona, la testosterona y la androstendiona. El diagnstico se confirma mediante la supresin de la excrecin urinaria de DHEA-S y pregnantriol con 0,5 mg de dexametasona v.o. cada 6 h. El tratamiento recomendado es la dexametasona en dosis de 0,5 a 1,0 mg v.o. al acostarse, pero incluso estas dosis pequeas pueden producir signos del sndrome de Cushing en algunos Pacientes. Tambin puede utilizarse cortisol (25 mg/d) o prednisona (5 a 10 mg/d). A pesar de que la mayora de los sntomas y signos de virilismo desaparecen, el hirsutismo y la calvicie lo hacen ms desPacio, la voz sigue siendo grave y la fertilidad puede deteriorarse. En contraste con el caso de la hiperplasia suprarrenal, la administracin de dexametasona no suprime la secrecin andrognica, o slo lo hace parcialmente, en los adenomas o en los adenocarcinomas virilizantes. El emplazamiento del tumor puede determinarse con la TC. El tratamiento requiere una suprarrenalectoma. El tumor secreta en algunos casos cantidades excesivas de andrgenos y de cortisol, causando un sndrome de Cushing con supresin de la secrecin de ACTH y atrofia de la suprarrenal del lado opuesto. Si ste es el caso, la hidrocortisona debe administrarse en los perodos preoperatorio y postoperatorio como se describe ms adelante. En el sndrome del ovario poliqustico (Stein-Leventhal) pueden observarse hirsutismo y virilizacin leves con hipomenorrea y elevacin de la testosterona plasmtica. SNDROME DE CUSHING Conjunto de anomalas clnicas debidas a exposicin crnica a cantidades excesivas de cortisol (el principal corticoide suprarrenal) o de corticoides afines. Etiologa La hiperfuncin de la corteza suprarrenal puede ser dependiente de la ACTH o ser independiente de la regulacin de la ACTH, por ejemplo, produccin de cortisol por un adenoma o un carcinoma corticosuprarrenal. La administracin teraputica de cantidades suprafisiolgicas de cortisol exgeno o de los anlogos sintticos afines suprime la funcin corticosuprarrenal e imita la hiperfuncin independiente de la ACTH. La hiperfuncin de la corteza suprarrenal dependiente de la ACTH puede deberse a: 1) hipersecrecin de ACTH por la hipfisis; 2) secrecin de ACTH por un tumor no hipofisario,

como un carcinoma microcelular del pulmn (sndrome de la ACTH ectpica), o 3) administracin de ACTH exgena. Mientras que el trmino sndrome de Cushing se ha aplicado al cuadro clnico resultante del exceso de cortisol, con independencia de su causa, la hiperfuncin de la corteza suprarrenal causada por un exceso de ACTH hipofisaria se ha denominado frecuentemente enfermedad de Cushing, con el significado de una anomala fisiolgica concreta. Los Pacientes con enfermedad de Cushing pueden tener un adenoma basfilo o un adenoma cromfobo de la hipfisis. Sntomas y signos Entre las manifestaciones clnicas se encuentra la facies de luna llena con un aspecto pletrico. Existe una obesidad del tronco con almohadillas grasas prominentes supraclaviculares y del dorso del cuello (joroba de bfalo), y las extremidades distales y los dedos suelen ser muy delgados. Existe atrofia y debilidad musculares. La piel es delgada y atrfica, con mala cicatrizacin de las heridas y facilidad de produccin de hematomas. Aparecen estras purpreas en el abdomen. Son frecuentes la hipertensin, los clculos renales, la osteoporosis, la intolerancia a la glucosa, una reducida resistencia a las infecciones y las perturbaciones psiquitricas. El cese del crecimiento lineal es caracterstico en los nios. Las mujeres suelen tener irregularidades menstruales. En los tumores suprarrenales, el aumento de la produccin de andrgenos, adems de cortisol, puede conducir a hipertricosis, calvicie temporal y otros signos de virilismo en las mujeres. Diagnstico En condiciones normales, el cortisol plasmtico es de 5 a 25 mg/dl (138 a 690 nmol/l) en las primeras horas de la maana (6,00 a 8,00) y disminuye gradualmente a <10 mg/dl (<276 nmol/l) por la tarde (desde las 18,00 en adelante). Los Pacientes con el sndrome de Cushing suelen tener niveles elevados del cortisol matutino y ausencia del descenso diurno normal en la produccin de cortisol, por lo que los niveles de cortisol plasmtico vespertinos son superiores a los normales y la produccin de cortisol est elevada. Las muestras aisladas de cortisol plasmtico pueden ser difciles de interpretar a causa de la secrecin episdica, que produce un amplio margen de valores normales. El cortisol plasmtico puede estar elevado falsamente en Pacientes con aumentos congnitos de la globulina fijadora de corticosteroides, pero la variacin diurna es normal en esos Pacientes. El cortisol libre urinario, la mejor determinacin de la excrecin urinaria (normal, de 20 a 100 mg/24 h [55,2 a 276 nmol/24 h]), se eleva a >120 mg/24 h (>331 nmol/24 h) en los Pacientes con Cushing y slo est mnimamente aumentado en los Pacientes obesos, en quienes es <150 mg/24 h (<414 nmol/24 h). La prueba de la dexametasona se ha utilizado tradicionalmente en la deteccin selectiva del sndrome de Cushing. Se administra 1 mg de dexametasona por va oral a las 11 o las 12 de la noche y se determina el cortisol plasmtico a las 7 o las 8 de la maana siguiente. La mayora de los individuos normales suprimen el cortisol plasmtico matutino a 5 mg/dl ( 138 nmol/l) despus esta prueba, mientras que casi todos los Pacientes con sndrome de Cushing no hipofisario tendrn un ttulo de cortisol matutino de 9 mg/dl (248 nmol/l) como mnimo y mantendrn su base de cortisol plasmtico en su valor original. La administracin oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 h durante 2 d (dosis baja) a sujetos normales conduce a la inhibicin de la secrecin de ACTH. En consecuencia, el cortisol libre urinario disminuir por lo general a un 50% o menos del nivel previo al tratamiento; en cualquier caso a <10 mg/24 h (<27,6 nmol/24 h) al segundo da. En los Pacientes con enfermedad de Cushing, la secrecin de ACTH hipofisaria es relativamente resistente a la supresin, por lo tanto el cortisol libre urinario no descender de una forma normal. Cuando la dosis oral de dexametasona se aumenta a 2 mg cada 6 h durante 2 d (dosis alta), el cortisol libre urinario descender por lo general al menos un 50% desde los valores basales en Pacientes con enfermedad de Cushing, la cual es dependiente de la ACTH hipofisaria. En los Pacientes con tumores suprarrenales, la produccin de cortisol es independiente de la ACTH, por lo cual la dexametasona no tendr un efecto supresor. En los Pacientes con el sndrome de la ACTH

ectpica, la produccin de ACTH por un tumor no hipofisario es casi siempre independiente de la dexametasona; por ello los esteroides urinarios siguen inalterados. La prueba de la dexametasona diferencia una anomala hipofisaria de las dems formas del sndrome de Cushing. Una variante ms precisa consiste en administrar 1 mg/h de dexametasona en infusin i.v. durante 7 h. Los Pacientes con enfermedad de Cushing reducen su nivel de cortisol plasmtico al menos en 7 mg/dl (193 nmom/l) a la 7. h. Los Pacientes con tumores suprarrenales o con el sndrome de la ACTH ectpica no responden. La supresin con dexametasona resulta bloqueada por la rifampicina, y por tanto las pruebas de este tipo no tienen utilidad en Pacientes que reciben el frmaco. Para determinar la etiologa del sndrome de Cushing resulta til realizar por la noche la prueba de la metirapona. Los Pacientes con enfermedad de Cushing dependiente de la hipfisis tienen un notable aumento de 11-desoxicortisol plasmtico, pero los Pacientes con tumores suprarrenales o sndrome de la ACTH ectpica no muestran ese aumento. Es preciso determinar la cantidad total de esteroides producida (puesto que la metirapona bloquea la 11-hidroxilacin del cortisol). Por consiguiente, se determinan los niveles de cortisol total y de 11-desoxicortisol para comprobar si ha tenido lugar un aumento de los esteroides totales, y no solamente que el 11-desoxicortisol haya reemplazado al cortisol en el plasma. Menos til en la evaluacin de Pacientes con sndrome de Cushing es la prueba de estimulacin con ACTH. La infusin de 50 U de ACTH a lo largo de un perodo de 8 h produce un aumento del cortisol urinario de dos a cinco veces en los Pacientes con enfermedad de Cushing, cuyas suprarrenales presentan hiperplasia bilateral y una capacidad de respuesta superior debido al exceso crnico de ACTH endgena. Aproximadamente en un 50% de los casos de adenoma suprarrenal, la estimulacin con ACTH producir un claro aumento, a veces intenso, del cortisol plasmtico y urinario. Los carcinomas suprarrenales no responden por lo general a la ACTH. Los microadenomas hipofisarios suelen poder visualizarse con la TC, pero la RMN es mejor, especialmente con una tcnica de alta resolucin intensificada con gadolinio. Algunos microadenomas son difciles de visualizar incluso con esas modalidades. En algunos casos no se encuentra ninguna anomala histolgica en la hipfisis a pesar de una clara evidencia de hiperproduccin de ACTH. Diagnstico diferencial Si la prueba de la dexametasona sugiere como causa un tumor suprarrenal o el sndrome de la ACTH ectpica, entonces puede tomarse una decisin mediante el nivel de ACTH plasmtico. ste estar notablemente elevado en el sndrome de la ACTH ectpica (habitualmente >200 pg/ml), pero ser demasiado bajo como para poder medirlo en un sndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal, excepto en los raros casos en que un tumor suprarrenal produce ACTH. Los Pacientes con enfermedad de Cushing suelen tener niveles plasmticos de ACTH moderadamente elevados (75 a 200 pg/ml). Los resultados de las pruebas de laboratorio que inclinan hacia la produccin ectpica de ACTH como causa del sndrome de Cushing son: alcalosis hipopotasmica con un K srico <3,0 mEq/l y HCO 3 >30 mEq/l, cortisol >200 mg/dl (>5.520 nmol/l) a las 9 de la maana y excrecin de cortisol libre urinario >450 mg/24 h (>1.242 nmol/24 h). La prueba de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) (v. ms atrs, Datos de laboratorio, en Enfermedad de Addison) diferencia generalmente entre la hiperfuncin corticosuprarrenal asociada con la secrecin de la ACTH ectpica y los tumores suprarrenales hipersecretores, en los que no se produce ninguna respuesta, y la forma hipofisaria de la enfermedad de Cushing, en la cual la respuesta es normal o est aumentada. Sin embargo, esta prueba es desorientadora en ocasiones, dada la gran superposicin de las respuestas normales y anormales. Es muy valiosa si se combina con un resultado positivo de la prueba de supresin con dexametasona. Una vez establecida la hiperfuncin suprarrenal, la evaluacin del Paciente con enfermedad de Cushing debe incluir tambin una TC y, preferentemente, una RMN para diagnosticar un tumor hipofisario. Si la

presencia o la localizacin de un tumor hipofisario es dudosa, resulta til explorar simultneamente el nivel de la ACTH en plasma procedente de los dos senos petrosos inferiores antes y despus de administrar 1 mg/kg de peso corporal de CRH. Normalmente se obtiene la misma respuesta en ambos lados; el seno que drena un adenoma tiene un nivel de ACTH ms alto antes de la estimulacin que en el lado libre de tumor y una respuesta superior a la CRH. En los Pacientes con ACTH ectpica ambos lados estn iguales y no responden a la CRH. Adems, es preciso buscar cuidadosamente los signos de una neoplasia productora de ACTH no hipofisaria. La gammagrafa suprarrenal, tras ingerir el Paciente colesterol marcado con yodo radiactivo, puede diferenciar una hiperplasia de un carcinoma o un adenoma; sin embargo, la TC de la regin suprarrenal (la RMN no es mejor que la TC en este caso) es el procedimiento de eleccin si las pruebas bioqumicas sugieren la presencia de un tumor suprarrenal. Los procedimientos y los criterios diagnsticos son los mismos en nios y en adultos, a excepcin de la preferencia por la RMN en las mujeres embarazadas para evitar la exposicin del feto a la radiacin. Hiperfuncin corticosuprarrenal en hepatopatas: En algunos Pacientes con hepatopata crnica, en especial la asociada con el alcoholismo, puede presentarse un cuadro clnico similar al sndrome de Cushing. Las pruebas de laboratorio muestran un alto nivel de cortisol plasmtico, con una variacin diurna reducida. Las tasas de secrecin de cortisol son normales. El aumento de los niveles de cortisol plasmtico son en parte consecuencia de una disminucin de la capacidad del hgado para oxidar el cortisol a su metabolito activo, la cortisona, pero la persistencia de los niveles elevados de cortisol en plasma tambin implica una disminucin de sensibilidad del mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales, el cual debera reducir la secrecin de ACTH, pero no lo hace. Una mejora de la funcin heptica puede corregir la anomala. Pueden ser de utilidad los bloqueantes de la actividad de los corticosteroides, como por ejemplo el ketoconazol. Tratamiento El tratamiento se dirige a corregir la hiperfuncin de la hipfisis o la corteza suprarrenal; el enfoque necesario depende de la anomala subyacente. Al principio debe apoyarse el estado general del Paciente con la administracin adecuada de K y una alta ingesta proteica. Si las manifestaciones clnicas son graves, puede ser razonable bloquear la secrecin esteroidea con aminoglutetimida (250 mg v.o. 2/d) o con ketoconazol (400 mg/d aumentando a un mximo de 1.200 mg/d). Cuando la hipfisis es la fuente de una secrecin de esteroides excesiva, el abordaje estndar es realizar una exploracin transesfenoidal de la hipfisis y extirpar el tumor, si se encuentra alguno. Este procedimiento quirrgico es exigente y debe llevarse a cabo slo en centros experimentados. La operacin tiene xito aproximadamente en un 70% de los casos y da los mejores resultados en los microadenomas <1 cm de dimetro. Alrededor de un 20% de los tumores recidivan, y es ms probable que recurran los de mayor tamao que los pequeos. La reoperacin de un tumor recurrente suele tener xito. El embarazo no es una contraindicacin para la operacin. Si no se encuentra un tumor, algunos mdicos realizan una hipofisectoma, pero la mayora creen que el paso siguiente es la irradiacin con supervoltaje de la hipfisis, aplicando 40 a 50 Gy. En los nios, la irradiacin de la hipfisis puede reducir la secrecin de la hormona de crecimiento y a veces causar una pubertad precoz. En centros especiales suele tener xito la irradiacin con un haz de partculas pesadas que suministra alrededor de 100 Gy. La respuesta a la irradiacin puede necesitar varios meses. La suprarrenalectoma bilateral se reserva para los Pacientes con hiperfuncin corticosuprarrenal de origen hipofisario que no responden a la exploracin hipofisaria (con posible adenomectoma) ni a la irradiacin; el resultado suele ser el restablecimiento de la funcin hipofisaria a la normalidad. La suprarrenalectoma exige la reposicin de los esteroides durante el resto de la vida del Paciente, en la misma forma que la necesaria para la insuficiencia suprarrenal primaria. Tambin existe un grave riesgo de aparicin del sndrome de Nelson, que se presenta en un 5 a un 10% de los Pacientes sometidos a suprarrenalectoma por enfermedad de Cushing. El riesgo es menor en Pacientes sometidos a irradiacin de la hipfisis y es muy bajo en Pacientes >35 aos de edad en el

momento de la operacin. En el sndrome de Nelson, la hipfisis contina expandindose, y causa un notable aumento en la secrecin de ACTH y de hormona b estimulante de los melanocitos, lo que produce una intensa hiperpigmentacin. Aunque la irradiacin puede detener el crecimiento continuado de la hipfisis en estos Pacientes, muchos necesitan tambin una hipofisectoma. Las indicaciones de la hipofisectoma son las mismas que para cualquier tumor hipofisario: un aumento de tamao tal que el tumor comprima las estructuras vecinas, produciendo defectos del campo visual, presin sobre el hipotlamo u otras complicaciones. A menudo se realiza sistemticamente una irradiacin tras la hipofisectoma. Los tumores corticosuprarrenales se extirpan quirrgicamente. Los Pacientes tienen que recibir suplementos de cortisol durante los perodos quirrgico y postoperatorio, puesto que las cortezas suprarrenales no tumorales estarn atrficas o inhibidas. Los adenomas benignos se pueden extirpar con xito por va laparoscpica. En casos de hiperplasia suprarrenal multinodular puede ser imprescindible la suprarrenalectoma bilateral. Incluso tras una presunta suprarrenalectoma total, se presenta una nueva proliferacin funcionante en torno a un tercio de los Pacientes. Cuando es posible, el tratamiento del sndrome de la ACTH ectpica consiste en la extirPacin del tumor no hipofisario productor de ACTH. Por lo dems, en la mayora de los casos el tumor est diseminado y no puede ser extirpado. Los inhibidores de las suprarrenales, como la metirapona en dosis de 250 mg cuatro veces al da, combinada con aminoglutetimida en dosis de 250 mg dos veces al da v.o., aumentando a un mximo no superior a 2 g/d; o mitotano (o,p'-DDD) en dosis de 0,5 g cuatro veces al da v.o., aumentando a una dosis mxima total de 8 a 12 g/d, llegarn a controlar generalmente las alteraciones metablicas graves (p. ej., hipopotasemia) producidas por la hiperfuncin de la corteza suprarrenal. Cuando se emplea el mitotano, deben aadirse al tratamiento 20 mg/d de cortisol para proteger al Paciente contra la abolicin completa de la secrecin de corticosteroides. Por otra parte, el ketoconazol (400 a 1.200 mg/d) bloquea probablemente mejor la sntesis de esteroides, aunque conlleva un riesgo de toxicidad heptica y, como el mitotano, puede causar sntomas addisonianos. Otra posibilidad consiste en bloquear los receptores de corticosteroides con mifepristona (RU 486). Esta sustancia aumenta el nivel de cortisol plasmtico, pero bloquea sus efectos. Los tumores causantes del sndrome de la ACTH ectpica responden a veces a los anlogos de la somatostatina de accin prolongada, como la octretida a dosis de 100 a 125 mg por va subcutnea tres veces al da. La administracin de octretida durante >2 aos requiere un seguimiento cuidadoso, puesto que puede asociarse a una gastritis leve, formacin de clculos biliares, colangitis, ictericia y malabsorcin de vitamina B 12. HIPERALDOSTERONISMO (Aldosteronismo) Sndrome clnico producido por un exceso de secrecin de aldosterona. La aldosterona es el mineralcorticoide ms potente producido por las suprarrenales. Causa retencin de Na y prdida de K. La aldosterona causa en el rin la transferencia de Na desde la luz del tbulo distal hacia las clulas tubulares en intercambio con K e hidrgeno. El mismo efecto se produce en las glndulas salivares, las glndulas sudorparas y las clulas de la mucosa intestinal y en los intercambios entre los lquidos intracelulares y extracelulares. La secrecin de aldosterona es regulada por el mecanismo de renina-angiotensina y en menor medida por la ACTH. La renina, una enzima proteoltica, se almacena en las clulas yuxtaglomerulares del rin. La reduccin del volumen y el flujo sanguneo en las arteriolas renales aferentes induce la secrecin de renina. La renina causa en el hgado la transformacin del angiotensingeno (una globulina a 2) en angiotensina I, un polipptido de 10 aminocidos, el cual es convertido a angiotensina II (un polipptido de 8 aminocidos). La angiotensina II origina la secrecin de aldosterona y, en menor medida, la secrecin de cortisol y de desoxicorticosterona. La retencin de Na y agua producida por el aumento de la secrecin de aldosterona aumenta el volumen sanguneo y reduce la secrecin de renina. La aldosterona se determina mediante radioinmunoensayo.

Aldosteronismo primario (Sndrome de Conn) El aldosteronismo primario se debe a un adenoma, generalmente bilateral, de las clulas glomerulares de la corteza suprarrenal o, con menor frecuencia, a un carcinoma o a una hiperplasia suprarrenal. Los adenomas son sumamente raros en los nios, pero el sndrome forma parte a veces del cuadro en el carcinoma o en la hiperplasia suprarrenal de la infancia. El cuadro clnico tambin es imitado por la hiperplasia suprarrenal congnita por deficiencia de la 11-b-hidroxilasa. En los nios, la hiperpotasemia y el hiperaldosteronismo del sndrome de Bartter se diferencian del sndrome de Conn por la ausencia de hipertensin. Sntomas y signos La hipersecrecin de aldosterona puede ocasionar hipernatremia, hiperclorhidria, hipervolemia y una alcalosis hipopotasmica que se manifiesta por episodios de debilidad, parestesias, parlisis pasajeras y tetania. Son frecuentes una hipertensin diastlica y una nefropata hipopotasmica con poliuria y polidipsia. La excrecin de aldosterona con una ingesta alta de Na (>10 g/d) suele ser >200 mg/d si existe un tumor. La restriccin de Na origina retencin de K. Se presentan a veces trastornos de la personalidad, hiperglucemia y glucosuria. En muchos casos, la nica manifestacin es una hipertensin leve o moderada. Diagnstico Una prueba til consiste en administrar espironolactona a dosis de 200 a 400 mg/d v.o., porque revierte las manifestaciones de la enfermedad, incluida la hipertensin, en el curso de 5 a 8 sem. (Esta reversin se produce rara vez en Pacientes con hipertensin no debida a un aumento de la aldosterona.) Es til la determinacin de la renina plasmtica para el diagnstico, y suele realizarse por la maana con el Paciente acostado, administrando 80 mg de furosemida v.o. y repitiendo la determinacin de renina despus de que el Paciente haya estado de pie durante 3 h. En las personas normales habr un notable aumento de la renina en la posicin erecta, mientras que no ocurrir en el Paciente con hiperaldosteronismo. Alrededor de un 20% de los Pacientes con hipertensin esencial, que no tienen necesariamente un hiperaldosteronismo, presentan una renina baja que no responde a la bipedestacin. Pueden ser tiles las determinaciones de aldosterona plasmtica, ya sea en la periferia o bien despus de un cateterismo de las venas suprarrenales. El diagnstico depende, por tanto, de la demostracin de un aumento de secrecin de aldosterona en orina y sangre, de una expansin del esPacio extracelular, como demuestra la falta de aumento de la renina plasmtica en bipedestacin, y de las anomalas del K sealadas. En estos casos la TC descubre a menudo un pequeo adenoma. La RMN no mejora la capacidad diagnstica. En la tabla 9-2 se muestran las principales diferencias entre los aldosteronismos primario y secundario.

Tratamiento Una vez realizado el diagnstico de aldosteronismo primario, deben explorarse ambas glndulas en busca de posibles adenomas mltiples. Puede ser imprescindible disecar la glndula para demostrar la

presencia del tumor. El pronstico es bueno en el aldosteronismo manifiesto cuando se puede delimitar un adenoma solitario. En esos casos puede ser posible la extirPacin por va laparoscpica. Tras la extirPacin de un adenoma productor de aldosterona todos los Pacientes tienen una reduccin de la PA; la remisin completa se produce en un 50 a 70% de los casos. Si hay hiperplasia suprarrenal e hiperaldosteronismo, alrededor del 70% de los casos siguen siendo hipertensos, aunque hay una disminucin de la PA en la mayora de los enfermos. El hiperaldosteronismo en estos Pacientes se puede controlar generalmente con espironolactona, empezando con 300 mg/d y disminuyendo a una dosis de mantenimiento, generalmente unos 100 mg/d, en el curso de un mes, o canrenato potsico, empezando por 200 mg/d y reduciendo progresivamente la dosis a lo largo de 3 meses hasta una dosis de mantenimiento de unos 100 mg/d. Es necesario un tratamiento antihipertensivo adicional aproximadamente en la mitad de los Pacientes (v. cap. 199). Rara vez es necesaria la suprarrenalectoma bilateral. En el aldosteronismo normopotasmico son difciles el diagnstico y la confirmacin, y la exploracin quirrgica puede ser infructuosa. Aldosteronismo secundario El aldosteronismo secundario, un aumento de la produccin de aldosterona por la corteza suprarrenal causado por estmulos originados fuera de la glndula, es similar al trastorno primario y est relacionado con la hipertensin y los trastornos edematosos (p. ej., insuficiencia cardaca, cirrosis con ascitis, sndrome nefrtico). Se cree que el aldosteronismo secundario presente en la fase acelerada de la hipertensin se debe a la hipersecrecin de renina secundaria a la vasoconstriccin renal. El hiperaldosteronismo tambin se observa en la hipertensin debida a una enfermedad obstructiva de la arteria renal (p. ej., ateroma, estenosis). Este hiperaldosteronismo es causado por la reduccin del flujo sanguneo en el rin afectado. La hipovolemia, que es frecuente en los trastornos edematosos, en especial durante el tratamiento diurtico, estimula el mecanismo de la renina-angiotensina, con hipersecrecin de aldosterona. Las tasas de secrecin pueden ser normales en la insuficiencia cardaca, pero el flujo sanguneo y el metabolismo hepticos estn reducidos, de modo que los niveles circulantes de la hormona son altos. FEOCROMOCITOMA Tumor de clulas cromafines que secreta catecolaminas, causando hipertensin. Aproximadamente en un 80% de los casos, los feocromocitomas se encuentran en la mdula suprarrenal, pero tambin asientan en otros tejidos derivados de la cresta neural (v. Anatoma patolgica, ms adelante). Los localizados en la mdula suprarrenal aparecen por igual en ambos sexos, son bilaterales en el 10% de los casos (20% en nios) y suelen ser benignos (95%). Los tumores extrasuprarrenales suelen ser ms malignos (30%). Aunque los feocromocitomas pueden presentarse en todas las edades, la incidencia mxima est entre la 3. dcada y la 5.. Anatoma patolgica Los feocromocitomas varan en tamao, pero en promedio son slo de 5 a 6 cm de dimetro. Suelen pesar de 50 a 200 g, pero se han descrito tumores de varios kilos de peso. Rara vez son lo bastante grandes como para ser palpados o causar sntomas debidos a presin u obstruccin. El tumor suele consistir en un nido de clulas cromafines bien encapsulado con aspecto maligno en el examen microscpico. Las clulas pueden tener muchas formas abigarradas, con ncleos picnticos, grandes o mltiples. Independientemente del aspecto histolgico, el tumor puede considerarse benigno si no ha invadido la cpsula y no se encuentran metstasis. Adems de en las suprarrenales, se pueden hallar tumores en los paraganglios de la cadena simptica, en el retroperitoneo a lo largo del trayecto de la aorta, en el cuerpo carotdeo, en el rgano de Zuckerkandl (situado en la bifurcacin de la aorta), en el aparato GU, en el encfalo, en el saco pericrdico y en quistes dermoides. Los feocromocitomas forman parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo IIA (sndrome de

Sipple) y pueden asociarse a carcinoma medular tiroideo y a adenomas paratiroideos (v. cap. 10). Se ha descrito un sndrome de tipo III que incluye feocromocitoma, neuromas de las mucosas (oral y ocular) y carcinoma medular del tiroides. Existe un grado de asociacin importante (10%) con la neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen) y pueden encontrarse junto con hemangiomas, como en la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Sntomas y signos El rasgo ms prominente es la hipertensin, que puede ser paroxstica (45%) o permanente (50%) y falta raras veces (5%). Alrededor del 1/1.000 de los Pacientes hipertensos tienen un feocromocitoma. La hipertensin se debe a la secrecin de una o ms de las hormonas catecolamnicas o de sus precursores: noradrenalina, adrenalina, dopamina o dopa. Los sntomas y signos comunes son: taquicardia, diaforesis, hipotensin postural, taquipnea, rubor, piel fra y pegajosa, cefalea intensa, angina, palpitaciones, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, trastornos visuales, parestesias, estreimiento y una sensacin de muerte inminente. Los ataques paroxsticos pueden provocarse por la palPacin del tumor, por cambios de postura, compresin o masaje del abdomen, induccin de anestesia, una emocin intensa, frmacos b-bloqueantes o la miccin si el tumor se encuentra en la vejiga. La exploracin fsica, con la excepcin del hallazgo comn de la hipertensin, suele ser normal, salvo si se lleva a cabo durante una crisis paroxstica. La gravedad de la retinopata y de la cardiomegalia es a menudo menos notable de lo que sera de esperar por el grado de hipertensin presente. Diagnstico Los principales productos metablicos urinarios de la adrenalina y la noradrenalina son las metanefrinas, el cido vanililmandlico (VMA) y el cido homovanlico (HVA). Las personas normales excretan slo cantidades muy pequeas de esas sustancias en la orina. Los valores normales en 24 h son los siguientes: adrenalina y noradrenalina libres <100 mg (<582 nmol), metanefrina total <1,3 mg (<7,1 mmol), VMA <10 mg (<50 mmol) y HVA <15 mg (<82,4 mmol). En el feocromocitoma y en el neuroblastoma, la excrecin urinaria de adrenalina y noradrenalina y sus productos metablicos aumentan de manera intermitente. Por lo dems, la excrecin de estos compuestos tambin puede estar elevada en el coma, la deshidratacin o en los estados de estrs extremo, en Pacientes que estn en tratamiento con alcaloides de la rauwolfia, metildopa o catecolaminas, o tras la ingestin de alimentos que contienen grandes cantidades de vainilla, en especial si existe insuficiencia renal. Todos estos compuestos pueden determinarse en la misma muestra de orina. Los mtodos para la deteccin del VMA y las metanefrinas se fundan en la conversin a vanilina, la extraccin de la vanilina en tolueno y la determinacin espectrofotomtrica final de la vanilina a 360 mm. Las catecolaminas (principalmente la adrenalina y la noradrenalina) se miden por fluorometra despus de extraccin y adsorcin en gel de almina. En la evaluacin de los resultados anormales hay que tener en cuenta las interferencias procedentes de frmacos anlogos a la adrenalina, hipertensivos (p. ej., metildopa) y otros frmacos que producen fluorescencia (p. ej., tetraciclinas y quinina). Tambin se dispone de tcnicas de cromatografa lquida de alto rendimiento, y asimismo de procedimientos radioenzimticos, aunque generalmente como instrumentos de investigacin. Los niveles de catecolaminas en plasma carecen en general de utilidad a no ser que la muestra de sangre se obtenga durante una crisis paroxstica o tras la administracin farmacolgica de glucagn, que provoca la liberacin de catecolaminas, o de clonidina, que reduce los niveles de catecolaminas en las personas normales (v. ms adelante). Como consecuencia de sus estados hipercinticos, estos Pacientes pueden parecer hipertiroideos a

pesar de ser eutiroideos. El volumen sanguneo est restringido y puede elevar falsamente los niveles de Hb y el Hto. Puede existir hiperglucemia, glucosuria o una diabetes manifiesta, con niveles plasmticos elevados de cidos grasos libres y glicerol. Los niveles plasmticos de insulina son inapropiadamente bajos para los niveles de glucosa plasmtica recogidos simultneamente. Tras la extirPacin del feocromocitoma puede presentarse hipoglucemia, en especial si el Paciente estaba tratado con frmacos hipoglucemiantes orales. Las pruebas de provocacin con histamina o tiramina son peligrosas y no deben utilizarse. El glucagn (0,5 a 1 mg inyectado rpidamente por va i.v.) llegar a provocar una elevacin de la PA >35/25 mm Hg en 2 min en los Pacientes normotensos con feocromocitoma. Es preciso tener disponible mesilato de fentolamina para suprimir cualquier crisis hipertensiva. Si un Paciente con feocromocitoma est hipertenso, la inyeccin i.v. de 5 mg de fentolamina causar una cada de la PA >35/25 mm Hg en el curso de 2 min. Se producen resultados positivos falsos en Pacientes con uremia, ictus e hipertensin maligna y en los que toman determinados frmacos, como los diurticos, tal vez por una disminucin del volumen plasmtico, y las fenotiacinas, posiblemente por bloquear la recaptacin de las catecolaminas; las fenotiacinas tambin pueden causar una crisis hipertensiva. Se ha desarrollado una modificacin de esta prueba que aprovecha la inhibicin de la liberacin de insulina por las catecolaminas. Se inicia una infusin i.v. con suero dextrosa al 10% (2 ml/min) 30 min antes de la inyeccin de fentolamina. (Se toman dos muestras de sangre para la determinacin de glucosa e insulina antes de la inyeccin.) Tras la administracin de fentolamina se mide la PA a intervalos de 30 seg durante 3 min, y se obtiene sangre de nuevo. Existe un feocromocitoma si hay una cada de la PA 35/25 mm Hg, un descenso de la glucosa >18 mg/dl (>1 m mol/l) o una elevacin de la insulina >13 mU/ml (>90 pmol/l). Se ha descrito una prueba que utiliza clonidina por v. o. Se administran al Paciente 0,3 mg de clonidina 48 h despus de interrumpir la administracin de todos los frmacos que actan sobre el sistema nervioso simptico. Se extrae sangre para determinaciones de catecolaminas plasmticas antes de administrar la clonidina y 3 h despus. La respuesta normal es una disminucin de los valores plasmticos de la noradrenalina hasta la normalidad (<400 pg/ml [<2.364 pmol/l]) y una cada mnima del 40% desde los valores basales. Los Pacientes con feocromocitoma mantienen valores elevados. Los intentos de localizacin radiolgica de los tumores deben limitarse a varias proyecciones de trax y abdomen. La TC y la RMN pueden ser tiles, con o sin contraste. Tambin se ha utilizado con xito la tomografa de emisin con positrones. La pielografa i.v. con tomografa de las reas perirrenales debe utilizarse slo si no se dispone de las modalidades anteriores. La flebografa, la aortografa y la insuflacin de gas en el retroperitoneo estn contraindicadas, ya que pueden inducir una crisis paroxstica grave o mortal. Mediante determinaciones repetidas de la concentracin de catecolaminas en el plasma (obtenido por cateterismo de la vena cava) se ha logrado, aunque es potencialmente peligrosa, la localizacin del nivel del tumor. Recientemente se han utilizado radiofrmacos para localizar los feocromocitomas con tcnicas gammagrficas. La I 131-metayodobencilguanidina (MIBG) es el compuesto ms estudiado; se inyectan 0,5 mCi por va i.v. y se obtienen gammagrafas del Paciente en los das 1, 2 y 3. El tejido suprarrenal normal capta rara vez ese istopo, pero lo hacen el 90% de los feocromocitomas. Tratamiento La extirPacin quirrgica del tumor es el tratamiento de eleccin. Por lo general se puede retrasar la operacin hasta que el Paciente se restablezca y recupere un estado fsico ptimo mediante el uso de una combinacin de bloqueantes adrenrgicos a y b (fenoxibenzamina, 40 a 160 mg/d, y propranolol, 30 a 60 mg/d, respectivamente, v.o. en dosis fraccionadas). En las crisis hipertensivas antes de la operacin o en el curso de ella puede emplearse la infusin de camsilato de trimetafn o de nitroprusiato sdico. Cuando se usan frmacos bloqueantes adrenrgicos suele iniciarse en primer lugar la administracin de compuestos a. Cuando se sospecha o se confirma la presencia de tumores bilaterales (como en un Paciente con neoplasia endocrina mltiple, v. cap. 10), debe administrarse suficiente hidrocortisona (100 mg i.v. dos veces diarias), antes del tratamiento quirrgico y durante el mismo, para evitar la insuficiencia

de glucocorticoides. La metirosina puede emplearse sola o combinada con un bloqueador a-adrenrgico (fenoxibenzamina); la dosis ptima eficaz de metirosina, 1 a 4 g/d en dosis fraccionadas, debe administrarse al menos 5 a 7 d antes de la operacin. El labetalol, un frmaco con propiedades bloqueantes tanto a-adrenrgicas como b-adrenrgicas, se puede administrar por va oral, empezando con 200 mg/d en dosis fraccionadas. En raras ocasiones, el labetalol agrava la hipertensin en Pacientes con feocromocitoma. El cirujano debe utilizar un abordaje abdominal anterior, incluso si el tumor se ha localizado en el rea renal, de modo que pueda hacerse una bsqueda de otros feocromocitomas. Es preciso monitorizar continuamente la PA mediante un catter intraarterial e igualmente la presin venosa central para evitar una disminucin de la volemia. La anestesia debe inducirse con un frmaco no arritmgeno, como el tiobarbiturato, y continuar con enflurano. Durante la ciruga, los paroxismos de la hipertensin se deben controlar con inyecciones i.v. directas de fentolamina, 1 a 5 mg, o una infusin de nitroprusiato (bastarn generalmente de 2 a 4 mg/kg/h), y las taquiarritmias con 0,5 a 2 mg i.v. de propranolol. La ectopia ventricular debe tratarse con lidocana, 50 a 100 mg administrados en infusin i.v. rpida, seguidos de una infusin con 2 a 4 mg/min segn las necesidades. Si es preciso un relajante muscular, el frmaco de eleccin es el pancuronio, que no libera histamina. Debe evitarse el uso preoperatorio de atropina. Antes de la extirPacin del tumor es preciso administrar una o dos unidades de sangre (500 a 1.000 ml) en previsin de la probable prdida operatoria. Si la PA ha estado bien controlada antes de la operacin, se recomienda una dieta rica en sal para aumentar el volumen sanguneo. En cualquier momento que se presente hipotensin, se debe iniciar una infusin con 4 a 12 mg/l con levarterenol. Algunos Pacientes cuya hipotensin responde poco al levarterenol pueden beneficiarse aadiendo hidrocortisona, 100 mg por va i.v. El feocromocitoma metastsico maligno debe tratarse con bloqueantes a-adrenrgicos y b-adrenrgicos y con metirosina. Este ltimo frmaco inhibe la tirosina hidroxilasa, que cataliza la primera transformacin en la biosntesis de catecolaminas. De ese modo se reducen los niveles de VMA y la PA. La PA debe ser controlada; esto puede hacerse incluso cuando el tumor siga creciendo y llegue finalmente a ser la causa de la muerte. La combinacin de la quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina es el mejor tratamiento para las metstasis. La I 131-MIBG se ha utilizado para tratar las metstasis grandes. La radioterapia puede reducir el dolor seo, pero por lo general es ineficaz. MASAS SUPRARRENALES NO FUNCIONANTES Lesiones de las glndulas suprarrenales que ocupan espacio y carecen de actividad hormonal. Los adenomas suprarrenales, que se detectan mediante TC o RMN del abdomen, son las ms frecuentes de esas masas. En los recin nacidos, una hemorragia suprarrenal espontnea puede producir grandes masas en las suprarrenales que simulan un neuroblastoma o un tumor de Wilms. En los adultos, una hemorragia suprarrenal masiva bilateral puede ser la consecuencia de una enfermedad tromboemblica o una coagulopata. Los quistes suprarrenales benignos se observan en ancianos y pueden deberse a degeneracin qustica, accidentes vasculares, infecciones bacterianas o infestaciones parasitarias (Equinococcus). Las suprarrenales pueden resultar infectadas por microorganismos de la tuberculosis por va hematgena que causan masas suprarrenales. El raro carcinoma suprarrenal no funcionante produce un proceso retroperitoneal difuso e infiltrante. La masa suprarrenal no funcionante ms frecuente es un adenoma (55%), seguida por los tumores metastsicos (30%). Los quistes y los lipomas constituyen la mayor parte del resto. Sntomas, signos y tratamiento Las masas suprarrenales no funcionantes suelen encontrarse casualmente durante pruebas que se realizan por otros motivos. En todos los casos de tumores de las suprarrenales, la insuficiencia

suprarrenal se observa raras veces a no ser que ambas glndulas estn afectadas. Los adenomas suprarrenales pequeos (<2 cm) no suelen ser funcionantes, no producen ningn sntoma y no requieren ningn tratamiento especial, pero deben tenerse en observacin, vigilando si hay crecimiento y desarrollo de funcin secretora. Si existe una posibilidad de enfermedad metastsica, la biopsia con aguja fina puede servir para hacer el diagnstico. Si el tumor es slido, de origen suprarrenal y >6 cm, debe extirparse, porque la biopsia no puede diferenciar los tumores benignos de los malignos en todos los casos. Los principales signos de hemorragia suprarrenal masiva bilateral son: dolor abdominal, un descenso progresivo del hematcrito, signos de insuficiencia suprarrenal aguda y presencia de masas en la TC o en la RMN. La tuberculosis de las suprarrenales puede causar calcificaciones y una insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). El carcinoma suprarrenal no funcionante suele manifestarse como una enfermedad metastsica y no es susceptible de tratamiento quirrgico, aunque el mitotano puede proporcionar un control quimioterpico cuando se emplea en asociacin con corticosteroides exgenos de mantenimiento.

10 / SNDROMES DE NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE (MEN)

(Adenomatosis endocrina mltiple; adenomatosis endocrina familiar) Grupo de enfermedades familiares genticamente distintas caracterizadas por hiperplasia adenomatosa y formacin de tumores malignos en varias glndulas endocrinas. Se han identificado tres sndromes distintos: cada uno de ellos se hereda como un rasgo dominante autosmico con un alto grado de penetrancia, una expresividad variable y un pleiotropismo importante. No se conoce del todo la relacin entre la anomala gentica y la patogenia de los diversos tumores. Los sntomas y signos pueden observarse tan tempranamente como en la primera dcada de la vida o tan tardamente como en la novena, segn el tipo de los tumores endocrinos presentes. El tratamiento correcto incluye la identificacin temprana de los individuos afectados en una familia, la extirpacin quirrgica de los tumores cuando sea posible y una deteccin bioqumica selectiva regular de esos individuos. Aunque generalmente se considera que los diversos sndromes son entidades distintas, se ha observado a veces un solapamiento importante (v. tabla 10-1).

NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO I (MEN-I) (Adenomatosis endocrina mltiple tipo I; sndrome de Wermer) Sndrome caracterizado por tumores de las glndulas paratiroides, las clulas de los islotes pancreticos y la hipfisis. El gen causante del MEN-I ha sido identificado recientemente en el cromosoma 11 y parece tener la funcin de un gen supresor de tumores. Sntomas y signos Los rasgos clnicos del sndrome MEN-I dependen del patrn de afectacin tumoral en el paciente individual. Existe hiperparatiroidismo al menos en un 90% de los pacientes afectados. La hipercalcemia asintomtica es la manifestacin ms frecuente; en torno a un 25% de los pacientes tienen signos de nefrolitiasis o nefrocalcinosis. En contraste con los casos espordicos de hiperparatiroidismo, es ms frecuente encontrar una hiperplasia difusa o adenomas mltiples que adenomas solitarios. Se han descrito tumores de clulas de los islotes pancreticos en el 30 al 75% de los pacientes afectados. Alrededor de un 40% de estos tumores se originan en la clula b, secretan insulina y se asocian con hipoglucemia en ayunas. En un 60% aproximadamente de los casos, los tumores de clulas de los islotes proceden de elementos celulares no b. Los tumores de clulas b son ms frecuentes en pacientes menores de 40 aos, y los de clulas no b en los mayores de 40 aos. La gastrina es la hormona secretada con mayor frecuencia por los tumores de clulas no b y se asocia con ulceraciones ppticas complicadas y resistentes al tratamiento ( sndrome de Zollinger-Ellison, v. Tumores endocrinos, cap. 34). Ms del 50% de los pacientes afectados por un MEN-I tienen enfermedad ulcerosa pptica; en la mayora de los casos las lceras son mltiples o de localizacin atpica y, consecuentemente, la incidencia de hemorragia, perforacin y obstruccin es alta. La hipersecrecin extrema de cido gstrico en estos pacientes puede asociarse con inactivacin de la lipasa pancretica y conducir a diarrea y esteatorrea. Aunque antes se pensaba que se originaban slo en el pncreas en los pacientes con MEN, en informes recientes se han identificado tambin gastrinomas duodenales. Cuando

los pacientes que presentan inicialmente un sndrome de Zollinger-Ellison son evaluados con ms detalle, se llega a demostrar que de un 20 a un 60% tienen el sndrome MEN-I. En otros casos, los tumores de clulas de islotes no b se han asociado con una diarrea secretora grave que conduce a deplecin de lquidos y electrlitos. Este complejo, que se designa como sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria (WDHA [Watery Diarrhea Hypokalemia, and Achlorhydria]; clera pancretico, v. Vipoma, cap. 34), se ha atribuido al polipptido intestinal vasoactivo en algunos pacientes, aunque pueden contribuir otras hormonas o secretagogos intestinales, como las prostaglandinas. Muchos pacientes con tumores de clulas de los islotes pancreticos tienen niveles aumentados de polipptido pancretico, el cual demostr finalmente ser de utilidad para diagnosticar el sndrome MEN-I, pero las manifestaciones clnicas asociadas con hiperproduccin de esa hormona no se han definido con claridad. En algunos pacientes con tumores de clulas no b se ha sealado tambin hipersecrecin de glucagn, somatostatina, cromogranina y calcitonina, secrecin ectpica de ACTH (con produccin de sndrome de Cushing) y secrecin de hormona liberadora de hormona de crecimiento (con acromegalia clnicamente manifiesta). Tanto los tumores de clulas b como los de clulas no b suelen ser de origen multicntrico, y con frecuencia existen adenomas mltiples o hiperplasia difusa de las clulas de los islotes. Aproximadamente en un 30% de los pacientes, los tumores de clulas de los islotes son malignos, con metstasis locales o a distancia, pero si estos tumores forman parte de un sndrome MEN-I suelen seguir un curso ms benigno que los carcinomas espordicos de clulas de los islotes. La incidencia de malignidad parece ser superior en los tumores de clulas no b. Se han observado tumores hipofisarios en el 50 a 65% de los pacientes con el sndrome MEN-I. Alrededor de un 25% de estos tumores secretan hormona de crecimiento o bien esta hormona y prolactina. Las personas afectadas tienen una acromegalia, que es clnicamente indistinguible de la forma espordica de la enfermedad. Los informes sealan que del 25 al 90% de los tumores secretan prolactina. Alrededor de un 3% secretan ACTH, producindose una enfermedad de Cushing. La mayora de los restantes no son funcionantes. La expansin local del tumor puede causar alteraciones visuales y cefaleas, as como un hipopituitarismo. En los Pacienes con el sndrome MEN-I se han descrito con menor frecuencia adenomas e hiperplasia adenomatosa del tiroides y las glndulas suprarrenales. Ambos son rara vez funcionantes, y su importancia dentro del sndrome MEN-I es dudosa. En casos aislados de sndrome MEN-I se han descrito tumores carcinoides originados en el intestino anterior embrionario. Tambin pueden asociarse lipomas mltiples subcutneos y viscerales. Diagnstico Alrededor del 40% de los casos descritos presentaban tumores de las paratiroides, el pncreas y la hipfisis. Son posibles casi todas las combinaciones de tumores y complejos de sntomas descritos antes. Un paciente con un familiar afectado que manifieste cualquiera de los rasgos tpicos del sndrome corre el riesgo de presentar los dems tumores asociados. Se ha descrito que la edad de comienzo oscila entre 4 y 81 aos, pero el diagnstico es ms frecuente de la tercera dcada a la quinta. En ciertas familias concretas, la deteccin selectiva gentica mediante el anlisis del polimorfismo de longitud de los fragmentos de restriccin del ADN puede confirmar actualmente el estado de portador con una exactitud del 99,5%. La deteccin peridica de portadores genticos debe realizarse anualmente, empezando a la edad de 15 aos, y debe incluir lo siguiente: revisin de la historia clnica del paciente para detectar sntomas sugerentes de enfermedad ulcerosa pptica, diarrea, nefrolitiasis, hipoglucemia e hipopituitarismo; exploracin fsica para identificar defectos del campo visual y rasgos de acromegalia y lipomas subcutneos y determinacin en suero de Ca, hormona paratiroidea intacta, gastrina y prolactina. Deben realizarse tambin otras pruebas de laboratorio y una TC o RMN de la silla turca cuando est indicado. El diagnstico de un tumor pancretico de clulas b secretor de insulina se establece demostrando la

presencia de hipoglucemia en ayunas junto con un nivel plasmtico de insulina elevado. El diagnstico de un tumor pancretico de clulas no b secretor de gastrina se establece demostrando niveles basales elevados de gastrina plasmtica, una respuesta exagerada de gastrina a la infusin de Ca y una elevacin paradjica del nivel de gastrina tras la infusin de secretina. Un nivel basal elevado de polipptido pancretico o gastrina, o una respuesta exagerada de esas hormonas a una comida estndar, pueden ser el signo ms temprano de afectacin pancretica en pacientes con el sndrome MEN-I. El diagnstico de acromegalia se establece cuando se presentan niveles elevados de hormona de crecimiento que no se inhiben con la administracin de glucosa o por niveles elevados de somatomedina C (tambin denominada factor de crecimiento I similar a la insulina o IGF-I). Tratamiento El tratamiento de la lesiones paratiroideas e hipofisarias es principalmente quirrgico. Los tumores de clulas de los islotes son ms difciles de tratar, puesto que las lesiones son habitualmente pequeas y difciles de localizar y son frecuentes las lesiones mltiples. Si no es posible encontrar un tumor aislado, puede ser necesaria una pancreatectoma total para controlar suficientemente el tumor. El diazxido puede ser un coadyuvante teraputico til en el tratamiento de la hipoglucemia, mientras que la estreptozocina y otros frmacos citotxicos pueden mejorar los sntomas al reducir la carga tumoral. El tratamiento de los tumores de clulas no b secretores de gastrina es complicado. En todos los pacientes debe hacerse un intento de localizar y extirpar el tumor. Si esto es imposible, el tratamiento con omeprazol, un bloqueante de la bomba de protones, proporcionar en muchos casos un alivio sintomtico de la enfermedad ulcerosa pptica. Tambin pueden ser tiles los bloqueantes de receptores H2, pero son menos eficaces. Desde que se dispone de estos frmacos apenas es ya necesaria la gastrectoma, que antes constitua en estos pacientes el nico tratamiento para las lceras resistentes al tratamiento. NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO IIA (MEN-IIA) (MEN-II; adenomatosis endocrina mltiple tipo II; sndrome de Sipple) Sndrome caracterizado por la presencia de carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Estudios genticos recientes han conseguido obtener un mapa de los defectos genticos en la MEN-IIA, la MEN-IIB, el carcinoma medular familiar del tiroides y la enfermedad de Hirschsprung (v. ms adelante) en la regin pericentromrica del cromosoma 10 y han identificado mutaciones en un gen especfico del receptor de la tirosina cinasa, ret, indicando que este gen dominante es responsable de las anomalas asociadas con esas enfermedades. Sntomas y signos Los rasgos clnicos de la MEN-IIA dependen del tipo de tumor presente. Casi todos los pacientes con el sndrome MEN-IIA tienen un carcinoma medular de tiroides (v. Cnceres tiroideos, cap. 8). El feocromocitoma est presente aproximadamente en el 50% de los pacientes de familias con MEN-IIA, y en algunas familias el feocromocitoma es responsable del 30% de los fallecimientos. Comparada con los casos espordicos de feocromocitoma (v. cap. 9), la variedad familiar incluida en el sndrome MEN-IIA se inicia con hiperplasia de la mdula suprarrenal y es multicntrica y bilateral en > 50% de los casos; los feocromocitomas de localizacin extrasuprarrenal son raros en el sndrome MEN-IIA. Los feocromocitomas de este sndrome suelen producir adrenalina, y esta secrecin elevada de adrenalina es la nica anomala temprana en el curso de la enfermedad. La crisis hipertensiva secundaria al feocromocitoma es una presentacin frecuente, y muchas de las familias descritas reciben asistencia mdica por primera vez despus de que se han diagnosticado feocromocitomas bilaterales en

el caso en cuestin. La hipertensin en los pacientes con feocromocitomas en el sndrome MEN-IIA es ms a menudo paroxstica que sostenida, en contraste con el caso habitual espordico. Los feocromocitomas son casi siempre benignos, pero se ha sealado una tendencia a la recidiva local en alguna de las familias descritas. El hiperparatiroidismo es menos frecuente que el carcinoma medular de tiroides o el feocromocitoma. Aproximadamente el 25% de los pacientes afectados en familias con MEN-IIA tienen signos clnicos de hiperparatiroidismo (que puede ser de larga evolucin), con hipercalcemia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis o insuficiencia renal. En otro 25%, sin signos clnicos o bioqumicos de hiperparatiroidismo, la hiperplasia paratiroidea se observa accidentalmente durante el tratamiento quirrgico de un carcinoma medular de tiroides. Al igual que en el sndrome MEN-I, el hiperparatiroidismo afecta con frecuencia a varias glndulas en forma de hiperplasia difusa o adenomas mltiples. Aunque los tumores de clulas de los islotes pancreticos no forman parte del sndrome MEN-IIA, se ha descrito una asociacin de tumores de clulas de los islotes (con frecuencia no funcionantes) con feocromocitomas bilaterales (a menudo familiares) en pacientes sin otras manifestaciones del sndrome MEN-IIA. Se ha descrito tambin un aumento de incidencia de la enfermedad de Hirschsprung, un trastorno congnito que afecta a la motilidad intestinal, en nios de al menos una familia con MEN-IIA. Caractersticas clnicas tpicas del sndrome MEN-I, como el sndrome de Zollinger-Ellison, pueden presentarse en raras ocasiones con el sndrome MEN-IIA. Diagnstico Dado que el feocromocitoma puede ser asintomtico en pacientes con el sndrome MEN-IIA, puede ser difcil excluirlo con certeza. La determinacin de las catecolaminas libres en una muestra de orina de 24 h con anlisis especfico de la adrenalina es el mtodo ms sensible para establecer el diagnstico de MEN-IIA. La excrecin de cido vanililmandlico suele ser normal al principio de la enfermedad. La TC o la RMN son tiles para localizar el feocromocitoma o establecer la presencia de lesiones bilaterales. Es improbable que una gammagrafa con I 131-metayodobencilguanidina proporcione mayor informacin. El carcinoma medular de tiroides se diagnostica mediante la determinacin de la calcitonina plasmtica despus de una infusin estimulante de pentagastrina y Ca. En la mayora de los pacientes con lesiones tiroideas palpables, los niveles basales de calcitonina estn elevados; estos niveles basales pueden ser normales al principio de la enfermedad, y en el carcinoma medular slo puede diagnosticarse por una respuesta exagerada al Ca y la pentagastrina. El hiperparatiroidismo se diagnostica por la hipercalcemia, la hipofosfatemia y el aumento de la concentracin de parathormona intacta. La deteccin selectiva gentica del sndrome MEN-IIA puede llevarse a cabo actualmente con un alto grado de exactitud. En los portadores de genes identificados se recomienda la tiroidectoma profilctica en la lactancia o la primera infancia porque el carcinoma medular de tiroides es finalmente mortal si se deja sin tratar. La deteccin selectiva anual del hiperparatiroidismo y el feocromocitoma debe empezar en la primera infancia y continuar indefinidamente. Debe revisarse la historia del paciente en busca de sntomas sugestivos de un feocromocitoma (cefalea paroxstica, sudoracin o palpitaciones) y clico renal. Se debe controlar la PA y realizar los estudios de laboratorio descritos antes. En los pacientes que no han sido sometidos a una tiroidectoma profilctica, el diagnstico temprano del carcinoma de tiroides sigue siendo importante, de modo que el tumor pueda ser extirpado mientras todava est localizado en el tiroides. Tratamiento En un paciente que presenta un feocromocitoma y un carcinoma medular de tiroides o un

hiperparatiroidismo, el feocromocitoma debe ser extirpado en primer lugar, puesto que, incluso si es asintomtico, aumenta considerablemente el riesgo del tratamiento quirrgico para el tratamiento del carcinoma medular de tiroides o del hiperparatiroidismo. La quimioterapia no ha sido eficaz para tratar el carcinoma medular de tiroides residual o metastsico, pero la radioterapia puede prolongar la supervivencia. NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO IIB (MEN-IIB) (MEN-III; adenomatosis endocrina mltiple, tipo IIB; sndrome de los neuromas de mucosas) Sndrome caracterizado por neuromas mltiples de las mucosas, carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma, que se asocia a menudo con un hbito corporal marfanoide. Aunque alrededor de un 50% de los casos descritos eran ms bien espordicos que familiares, no est claro que en todos los casos descritos se estudiara selectivamente a las familias en forma completa. Por consiguiente, se desconoce la verdadera incidencia del sndrome MEN-IIB espordico. A diferencia de MEN-I y MEN-IIA, el hiperparatiroidismo se presenta rara vez en el sndrome MEN-IIB. Como se ha descrito antes para el sndrome MEN-IIA, los estudios genticos han identificado mutaciones en el oncogn ret del cromosoma 10 en los pacientes con MEN-IIB. Sntomas y signos El rasgo distintivo del sndrome MEN-IIB es la presencia de neuromas de las mucosas en la mayora de los pacientes afectados, si no en todos ellos. Los neuromas aparecen como pequeos abultamientos brillantes dispersos en los labios, la lengua y la mucosa interna de las mejillas. Tambin se afectan frecuentemente los prpados, las conjuntivas y las crneas. Son caractersticos los prpados engrosados e hipertrofiados de forma difusa. Las anomalas GI relacionadas con la alteracin de la motilidad (estreimiento, diarrea y, a veces, megacolon) son frecuentes y se cree que son la consecuencia de una ganglioneuromatosis intestinal difusa. Aunque los neuromas, las caractersticas faciales y los trastornos GI estn presentes en una edad temprana, el sndrome no se suele identificar hasta que aparece el carcinoma medular de tiroides o el feocromocitoma en una poca ms tarda de la vida. Adems del hbito corporal marfanoide, son frecuentes las anomalas esquelticas de la columna vertebral (lordosis, cifosis, escoliosis), pies cavos y pies zambos equinovaros. Alrededor de la mitad de los casos descritos presentan el sndrome completo con neuromas de las mucosas, feocromocitomas y carcinoma medular de tiroides. Menos de un 10% tienen slo neuromas y feocromocitomas, mientras que los restantes tienen neuromas y un carcinoma medular de tiroides sin feocromocitoma. El carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma se asemejan a los trastornos correspondientes en el sndrome MEN-IIA; ambos tienden a ser bilaterales y multicntricos. Sin embargo, el carcinoma medular de tiroides tiende a ser especialmente agresivo en el sndrome MEN-IIB y puede presentarse en nios muy pequeos. Diagnstico y tratamiento Las implicaciones respecto al diagnstico, la deteccin selectiva en la familia y el tratamiento son las mismas que las descritas antes para el sndrome MEN-IIA. La deteccin gentica del sndrome MEN-IIB puede realizarse actualmente con un alto grado de exactitud. Se recomienda la tiroidectoma profilctica en la lactancia o la primera infancia en todos los portadores de genes identificados, y todos los pacientes afectados deben someterse a una tiroidectoma total tan pronto como se establezca el diagnstico. Si existe un feocromocitoma, debe ser extirpado antes de la tiroidectoma.

11 / SNDROMES DE DEFICIENCIA POLIGLANDULAR

(Sndromes poliglandulares autoinmunes; sndromes de deficiencia poliendocrina) Hipofuncin simultnea de varias glndulas endocrinas. Etiologa y patogenia La deficiencia endocrina puede ser causada por una infeccin, un infarto o un tumor que destruyen la totalidad de una glndula endocrina o gran parte de ella. Sin embargo, la actividad de una glndula endocrina disminuye ms a menudo como consecuencia de una reaccin autoinmunitaria que produce inflamacin, infiltracin linfocitaria y destruccin parcial o completa de la glndula. La enfermedad autoinmune que afecta a una glndula va seguida frecuentemente de un deterioro de otras glndulas, lo que conduce a una insuficiencia endocrina mltiple. Se han descrito dos patrones principales de insuficiencia (v. tabla 11-1).

En el tipo I, el comienzo suele producirse en la infancia o antes de los 35 aos. El ms frecuente es el hipoparatiroidismo (79%), seguido de la insuficiencia corticosuprarrenal (72%). La insuficiencia gradual aparece tras la pubertad en el 60% de las mujeres y alrededor de un 15% de varones. Es frecuente la candidiasis mucocutnea crnica. La diabetes mellitus se produce rara vez. Este patrn puede asociarse con los tipos de HLA A3 y A 28 o con un locus situado en el cromosoma 21. La herencia responde habitualmente a un patrn recesivo autosmico. En el tipo II, la insuficiencia glandular se produce generalmente en los adultos, con una incidencia mxima a los 30 aos de edad. Afecta siempre a la corteza suprarrenal y con frecuencia a la glndula tiroides (sndrome de Schmidt) y a los islotes pancreticos, originando diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Existen frecuentemente anticuerpos contra las glndulas diana, en especial contra las enzimas corticosuprarrenales con citocromo P-450. No est claro su papel en el deterioro fsico de la glndula. Algunos Pacientes tienen anticuerpos estimulantes del tiroides y presentan al principio sntomas y signos de hipertiroidismo. La destruccin de la glndula es sobre todo una consecuencia de la autoinmunidad mediada por clulas, ya sea a causa de una reduccin de la funcin de las clulas T supresoras o bien por algn tipo de lesin mediada por clulas T. Es frecuente, adems, una disminucin de la inmunidad mediada por clulas T sistmicas, que se manifiesta en una respuesta escasa de las pruebas cutneas a antgenos estndar, como la candidina (procedente de Candida), la tricofitina (procedente de Trichophyton) y la tuberculina. Se encuentra tambin una reactividad reducida aproximadamente en un 30% de los familiares de primer grado con funcin endocrina normal. Se ha sugerido que los tipos de HLA especficos caractersticos del tipo II se asocian con una susceptibilidad a ciertos virus que inducen la reaccin destructiva. Existe un grupo adicional, el tipo III, presente en los adultos, que no afecta a la corteza suprarrenal, pero incluye al menos dos de las siguientes alteraciones: deficiencia tiroidea, DMID, anemia perniciosa, vitligo y alopecia. Dado que el rasgo distintivo del patrn tipo III es la ausencia de insuficiencia corticosuprarrenal, puede ser que se trate simplemente de un cajn de sastre de enfermedades

combinadas que lo convierten en el tipo II si aparece una insuficiencia suprarrenal. Sntomas, signos y diagnstico El aspecto clnico de los Pacientes con sndromes de deficiencia poliglandular es la suma de los cuadros de las deficiencias individuales. No existe una sucesin especfica en la aparicin de la destruccin de cada glndula en particular. La determinacin de los niveles de anticuerpos circulantes contra las glndulas endocrinas o sus componentes no parece ser de utilidad, porque los anticuerpos de esa clase pueden persistir durante aos sin que el Paciente presente una insuficiencia endocrina. Sin embargo, detectar la presencia de anticuerpos es til en algunas situaciones, por ejemplo para diferenciar la tuberculosis autoinmune del hipoadrenalismo tuberculoso y para determinar la causa del hipotiroidismo. Las deficiencias endocrinas mltiples pueden indicar una insuficiencia hipotalmico-hipofisaria. En casi todos los casos, los niveles plasmticos elevados de las hormonas trficas hipofisarias pondrn de manifiesto la naturaleza perifrica del defecto; no obstante, se han descrito tambin casos raros de insuficiencia hipotalmico-hipofisaria formando parte del sndrome de tipo II. Tratamiento El tratamiento de cada deficiencia glandular concreta se comenta en otras partes del Manual; no obstante, la interaccin de deficiencias mltiples (p. ej., insuficiencia corticosuprarrenal combinada con diabetes mellitus) puede complicar el tratamiento. Los Pacientes con hipofuncin de una glndula endocrina deben ser observados a lo largo de un perodo de varios aos para detectar la aparicin de otras deficiencias. La deficiencia gonadal no responde al tratamiento con hormonas gonadotrpicas, y la candidiasis mucocutnea suele ser resistente al tratamiento. A algunos Pacientes pueden resultarles beneficiosas dosis inmunosupresoras de ciclosporina A si se administran al comenzar la evolucin de la insuficiencia endocrina.

12 / METABOLISMO DEL AGUA, LOS ELECTRLITOS, LOS MINERALES Y EL EQUILIBRIO ACIDOBSICO

El volumen de los lquidos corporales, la concentracin de los electrlitos y el equilibrio acidobsico se mantienen normalmente dentro de lmites muy estrechos a pesar de las amplias variaciones en la ingesta diettica, la actividad metablica y las exigencias ambientales. La homeostasis de los lquidos corporales se conserva sobre todo por la accin de los riones y est controlada por diversos mecanismos fisiolgicos interrelacionados. Este captulo resume muchos aspectos de esos mecanismos en estado de salud, de sus respuestas a las exigencias de la homeostasis y el diagnstico y tratamiento de varios trastornos comnmente presentes de los lquidos, los electrlitos y el equilibrio acidobsico. METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO Agua El contenido de agua corporal total (ACT) es en promedio un 60% del peso corporal en los hombres jvenes. El tejido graso tiene un contenido de agua menor; as, la fraccin del ACT es en promedio algo inferior en las mujeres (55%) y es considerablemente ms baja en las personas obesas y en los ancianos. Alrededor de 2/3 del ACT es intracelular y 1/3 es extracelular. En torno a 3/4 del lquido extracelular (LEC) reside en el espacio intersticial y en los tejidos conjuntivos que rodean las clulas, mientras que 1/4 es intravascular. Ingesta: La cantidad de agua ingerida puede variar considerablemente de un da a otro. La ingestin est influida en gran parte por la costumbre, los factores culturales, el acceso a las bebidas y la sed. El margen de volumen de agua que puede ingerirse est determinado por la capacidad del rin para concentrar y diluir la orina. Un adulto medio con funcin renal normal necesita de 400 a 500 ml de agua para excretar una carga de solutos diaria en una orina de concentracin mxima. Adems del agua ingerida, se forman de 200 a 300 ml/d de agua mediante el catabolismo tisular, reduciendo as a un mnimo muy bajo (200 a 300 ml/d) la ingesta de agua imprescindible para evitar la insuficiencia renal. Sin embargo, se necesita una ingesta diaria de agua de 700 a 800 ml para igualar las prdidas de agua totales y permanecer en equilibrio hdrico (v. ms adelante). Una ingesta crnica <700 a 800 ml producir un aumento de la osmolalidad y un estmulo de la sed. Si la carga de soluto fuera excretada en una orina con dilucin mxima se acercara a un volumen de 25 litros. Una ingesta crnica >25 litros de agua al da llevara con el tiempo a una prdida de la homeostasis de los lquidos corporales y a una disminucin de la osmolalidad plasmtica. Prdidas: Las prdidas insensibles de agua debidas a la evaporacin se producen por el aire espirado y la piel, y constituyen entre 0,4 y 0,5 ml/h/kg de peso corporal o unos 650 a 850 ml/24 h en un adulto medio de 70 kg. Cuando hay fiebre pueden perderse de 50 a 75 ml/d adicionales por cada grado centgrado de elevacin de la temperatura sobre la normal. Las prdidas por el sudor son generalmente insignificantes, pero en los climas ms clidos pueden ser importantes si hay fiebre. Las prdidas de agua por el tracto GI tambin son despreciables en condiciones de salud, pero pueden ser importantes en las diarreas graves o los vmitos prolongados. Osmolalidad Existen importantes diferencias en la composicin inica del lquido intracelular (LIC) y el LEC. El principal catin intracelular es el potasio (K), con una concentracin media de 140 mEq/l. La concentracin de K extracelular, aunque es muy importante y est estrictamente regulada, es muy inferior, de unos 3,5 a 5 mEq/l. El principal catin extracelular es el sodio (Na + ), con una concentracin media de 140 mEq/l. La concentracin intracelular de Na + es mucho ms baja, de unos 12 mEq/l. Estas diferencias son mantenidas por la bomba de iones Na + , K+ -ATPasa localizada en la

prctica totalidad de las membranas celulares. Esta bomba consumidora de energa acopla el movimiento del Na + hacia fuera de la clula con el movimiento del K hacia el interior de la clula utilizando la energa almacenada en el ATP. El movimiento del agua entre los compartimientos intracelular y extracelular est controlado en gran parte por la osmolalidad de cada uno de los departamentos, porque la mayora de las membranas celulares son sumamente permeables al agua. En condiciones normales, la osmolalidad del LEC (290 mOsm/kg de agua) es aproximadamente igual a la del LIC. Por tanto, la osmolalidad plasmtica es una gua prctica y precisa de la osmolalidad intracelular. La osmolalidad de los lquidos corporales se puede calcular aproximadamente mediante la siguiente frmula: Osmolalidad plasmtica (mOsm/kg) = [Glucosa] 2 [(Na+ ) srico] + -----------18 [BUN] + -------2,8

donde la (Na+ ) srica est expresada en mEq/l y la concentracin de glucosa y el BUN en m g/dl. Como seala esta frmula, la concentracin de Na + es el principal determinante de la osmolalidad plasmtica. Por consiguiente, la hipernatremia indica generalmente hipertonicidad plasmtica y celular (deshidratacin). La hiponatremia suele indicar hipotonicidad plasmtica y celular. Normalmente la osmolalidad plasmtica no se ve afectada demasiado por las concentraciones de glucosa o BUN. Sin embargo, la hiperglucemia o una azoemia importante pueden elevar la osmolalidad plasmtica en algunas situaciones. En una hiperglucemia intensa, la osmolalidad del LEC aumenta y supera a la del LIC, puesto que la glucosa atraviesa lentamente las membranas celulares en ausencia de insulina, lo que produce un movimiento de agua que sale de las clulas hacia el LEC. La concentracin de Na + disminuye proporcionalmente a la dilucin del LEC, descendiendo 1,6 mEq/l por cada 100 m g/dl (5,55 m mol/l) de incremento en el nivel de glucosa plasmtica por encima del normal. Este trastorno se ha denominado hiponatremia por desplazamiento, puesto que no ha tenido lugar ningn cambio neto del agua corporal total (ACT). No est indicado ningn tratamiento especfico, porque la concentracin de Na+ volver a ser normal en cuanto la concentracin plasmtica de glucosa disminuya. A diferencia de la glucosa, la urea penetra con facilidad en las clulas; dado que la concentracin intracelular de urea es igual a la concentracin extracelular, no se produce ningn cambio importante del volumen celular. En la azoemia, por consiguiente, aunque aumenta la osmolalidad plasmtica, la tonicidad, u osmolalidad plasmtica efectiva, no cambia. Por ltimo, los cambios que se presentan en la osmolalidad plasmtica pueden ser la consecuencia de errores en la determinacin del Na + srico. Puede existir una seudohiponatremia plasmtica con una osmolalidad plasmtica normal en la hiperlipidemia o en casos de hiperproteinemia extrema, puesto que los lpidos o las protenas ocupan parte del espacio en el volumen de la muestra obtenida para el anlisis. Los mtodos ms recientes de determinacin de los electrlitos plasmticos con electrodos inicos selectivos soslayan este problema. La osmolalidad plasmtica se puede determinar directamente. Existe un hiato osmolar cuando la osmolalidad plasmtica medida supera la calculada mediante la frmula anterior en >10 mOsm/l. La presencia de un aumento del hiato osmolar puede deberse a una o ms sustancias osmticamente activas medidas en el plasma. La tabla 12-1 recoge algunas de las causas ms frecuentes de un aumento del hiato osmolar. Cuando se encuentra este aumento deben realizarse inmediatamente ms pruebas de laboratorio especficas para determinar la causa e iniciar el tratamiento especfico.

El volumen de ACT est regulado por la sed, la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) y los riones. Los osmorreceptores situados en el hipotlamo anterolateral son estimulados por la elevacin de la osmolalidad plasmtica y estimulan a los centros de la sed adyacentes. El estmulo de la sed produce la percepcin consciente de la sed y aumenta en consecuencia la ingesta de agua. Los osmorreceptores responden asimismo a la hiperosmolalidad mediante la induccin de la liberacin de ADH por la hipfisis posterior. La secrecin de ADH causa a su vez un aumento de la reabsorcin de agua en la nefrona distal al aumentar la permeabilidad de este segmento de la nefrona, por lo dems relativamente impermeable al agua. La osmolalidad del LEC se mantiene normalmente dentro de unos lmites estrechos. Un aumento de un 2% produce sed y liberacin de ADH. Adems del aumento de la osmolalidad plasmtica, puede tener lugar una estimulacin no osmtica de la liberacin de ADH. En casos de grave deplecin del volumen, se secreta ADH para preservar el LEC con independencia de la osmolalidad plasmtica. En esta situacin, el agua se retiene a expensas de la osmolalidad plasmtica. Sodio Dado que el sodio (Na + ) es el principial catin osmticamente activo en el compartimiento del LEC, los cambios en el contenido total de Na + del organismo van seguidos de cambios correspondientes en el volumen del LEC. Cuando el contenido total de Na + es bajo, el volumen del LEC resulta deplecionado. Esta deplecin del volumen del LEC es detectada por los barorreceptores situados en las aurculas del corazn y las venas torcicas y causa un aumento de la retencin renal de Na + . Cuando el contenido total de Na+ es alto, aparece una sobrecarga de la volemia. Los receptores de presiones altas localizados en el seno carotdeo y el aparato yuxtaglomerular detectan la sobrecarga y aumentan la natriuresis para que la volemia pueda ajustarse a la normalidad. El contenido total de Na+ del organismo est regulado por un equilibrio entre la ingesta diettica y la excrecin renal del Na + . Una deplecin de Na+ importante no se produce a no ser que existan prdidas de Na anormales renales o extrarrenales -por la piel o el tracto GI-, combinadas con una ingesta insuficiente de Na + . Los defectos de la conservacin renal del Na + tambin pueden originarse por una nefropata primaria, por insuficiencia suprarrenal o por un tratamiento diurtico. Anlogamente se produce una sobrecarga de Na + si hay un desequilibrio entre la ingesta y la excrecin, pero dada la gran capacidad excretora de Na + de los riones normales, una sobrecarga de Na + implica por lo general una excrecin renal de Na + defectuosa. La excrecin renal de Na+ puede ajustarse con amplitud de acuerdo con la ingesta de Na + . El control de la excrecin renal de Na + se inicia con el ajuste del flujo sanguneo renal y la TFG. La cantidad de Na + transportada a la nefrona para su reabsorcin es directamente proporcional a la TFG. Por consiguiente, puede haber una retencin de Na+ secundaria a la insuficiencia renal. Igualmente, la disminucin del flujo sanguneo renal, como en la insuficiencia cardaca, reducir la TFG y la carga de Na + filtrada, con produccin de edemas. El eje renina-angiotensina-aldosterona es probablemente el principal mecanismo regulador de la excrecin de sal. En los estados de deplecin de la volemia, la TFG y el aporte de Na + a la nefrona distal

disminuyen, causando liberacin de renina por las clulas arteriolares aferentes del aparato yuxtaglomerular. El angiotensingeno (sustrato de la renina) es escindido enzimticamente por la renina para formar el polipptido inactivo angiotensina I. La angiotensina I es escindida una vez ms por la enzima conversora de angiotensina (ECA) a la hormona activa angiotensina II. sta aumenta la reabsorcin de Na + mediante una disminucin de la carga de Na + filtrada y potenciando la reabsorcin de Na + en el tbulo proximal. La angiotensi-na II estimula tambin a las clulas de la corteza suprarrenal a secretar el mineralocorticoide aldosterona. La aldosterona eleva la reabsorcin de Na + por medio de efectos directos sobre el asa de Henle, el tbulo distal y el tbulo colector. Las alteraciones de la regulacin del eje renina-angiotensina-aldosterona conducen a diversos trastornos del volumen de lquido y los electrlitos. La actuacin farmacolgica sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona sigue siendo el pilar principal del tratamiento de muchos de esos trastornos. Recientemente se han identificado varios factores natriurticos, entre ellos una sustancia anloga a la ouabana que induce la natriuresis por inhibicin de la Na + , K+ -ATPasa. Tambin se ha identificado un segundo grupo de pptidos natriurticos auriculares (PNA). Los PNA circulantes activos parecen contener 28 aminocidos y se derivan del extremo C-terminal de un pptido precursor. Los PNA se encuentran en los grnulos secretores del tejido auricular del corazn y parecen ser liberados en respuesta a aumentos agudos de la presin inducidos por la PA, a la carga de sal y a la expansin del volumen del LEC y a otras causas de distensin auricular. Se han descrito niveles elevados de PNA en el plasma en Pacientes con sobrecarga de volumen del LEC, aldosteronismo primario, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis y en algunos Pacientes con hipertensin esencial. A la inversa, se ha observado disminucin de los niveles plasmticos de PNA en algunos Pacientes con sndrome nefrtico y un supuesto aumento del volumen efectivo del LEC circulante. Los PNA antagonizan in vitro los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II e inhiben la accin conservadora del Na + de la aldosterona. Cuando se infunden PNA en animales o en seres humanos, los efectos son variables. La infusin de niveles fisiolgicos de PNA induce una leve natriuresis en seres humanos, pero tambin reduce los niveles plasmticos de la angiotensina II, la aldosterona y la actividad de la renina plasmtica. Dosis mayores de PNA aumentan la natriuresis y elevan la TFG a pesar de la cada del flujo plasmtico renal y de la PA. Los PNA parecen representar un papel importante en la regulacin del volumen del LEC, el metabolismo del Na + y la PA. Sin embargo, sigue sin aclararse su plena significacin fisiolgica, fisiopatolgica y teraputica. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO Aunque los trastornos del equilibrio del agua y del Na + suelen presentarse juntos, es til considerarlos por separado. Equilibrio del agua: El agua corporal total (ACT) est distribuida entre el LIC (2/3) y el LEC (1/3). Los dficits o los excesos puros de agua se distribuyen entre el LIC y el LEC aproximadamente en la misma proporcin. En consecuencia, los signos clnicos de alteracin del volumen del LEC no suelen ser llamativos en los trastornos puros del ACT; en lugar de ello, los signos estn relacionados por lo general con los cambios de la osmolalidad del LEC. Dado que la concentracin de Na + srico es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, en la hiponatremia se produce hiperhidratacin, mientras que en la hipernatremia se produce deshidratacin. El trmino deshidratacin se suele usar para referirse a un dficit combinado de Na + y de ACT, pero es una mejor descripcin de la deplecin relativamente pura de ACT. Hiperhidratacin es la mejor descripcin de un aumento relativamente puro del ACT. Equilibrio del sodio: Dado que el Na + est restringido sobre todo al LEC, los dficits o los excesos del contenido total de Na + del organismo se caracterizan respectivamente por signos de deplecin o de

sobrecarga del volumen del LEC. La concentracin srica de Na + no se modifica necesariamente con los dficits o los excesos del Na+ corporal total. La determinacin del estado del volumen del LEC se apoya exclusivamente en la exploracin fsica. La presin venosa central (PVC) se puede calcular sumando 5 mm Hg a la altura de la pulsacin venosa de la yugular interna por encima del segundo espacio intercostal con la cabeza y el tronco del Paciente elevados 30 mientras descansa en decbito supino. La PVC puede medirse directamente utilizando un catter venoso central situado en la aurcula derecha o la vena cava superior. La PVC normal es de 1 a 8 cm de H2O (1 a 6 mm Hg). Esta determinacin indica de forma fiable el estado del volumen intravascular, salvo si el Paciente tiene taponamiento pericrdico, disfuncin de la vlvula tricspide, insuficiencia ventricular izquierda aguda o insuficiencia cardaca derecha pura. Si estos trastornos estn presentes, la presin capilar pulmonar de enclavamiento valora con ms precisin la presin de llenado del ventrculo izquierdo y el volumen intravascular efectivo. La presin capilar pulmonar de enclavamiento es normalmente de 6 a 13 cm H 2O (5 a 10 mm Hg). Adems de un aumento de la PVC, el exceso de volumen del LEC tambin causa edema. En un adulto medio de 70 kg tiene que acumularse un aumento del LEC de unos 3 litros antes de que el edema pueda detectarse en la exploracin fsica. Si se descartan las causas locales de edema, como obstruccin venosa o linftica, la presencia de edema es un signo fiable de exceso de Na + . Las manifestaciones adicionales de exceso de Na + , como el edema pulmonar, dependen en gran parte del estado cardaco y de la distribucin del LEC entre los espacios vascular e intersticial. Contraccin del volumen de lquido extracelular Disminucin del volumen del LEC causada por una disminucin neta del contenido total de sodio corporal. Patogenia Las prdidas de Na + del organismo estn siempre combinadas con prdidas de agua. Por consiguiente, el resultado final de la deplecin de Na + es una deplecin del volumen del LEC. Que la concentracin de Na+ plasmtico aumente, disminuya o permanezca constante con deplecin del volumen depende en gran parte de la va de la prdida de volumen (p. ej., GI, renal) y del tipo de lquido de reposicin ingerido por la persona o que se le administra. Otros factores que pueden afectar tambin a la concentracin plasmtica de Na+ en una deplecin de volumen son, entre otros, la secrecin de ADH o la disminucin del aporte de soluto al tbulo distal, cuyo resultado es la retencin de agua. En la tabla 12-2 se enumeran las causas frecuentes de una deplecin del volumen del LEC.

Sntomas, signos y diagnstico La deplecin de volumen del LEC debe sospecharse en los Pacientes con historia de ingesta lquida

insuficiente (especialmente en Pacientes comatosos o desorientados), vmitos, diarrea (o prdidas GI yatrognicas, p. ej., aspiracin nasogstrica, ileostoma o colostoma), tratamiento diurtico, sntomas de diabetes mellitus y enfermedad renal o suprarrenal. A veces se obtiene tambin una historia reciente de prdida de peso. En una deplecin leve del volumen del LEC, los nicos signos pueden ser la disminucin de turgencia de la piel y de la tensin intraocular. La sequedad de las mucosas no suele ser fiable, especialmente en los ancianos y en los Pacientes que respiran por la boca. Son signos ms fiables la hipotensin ortosttica (disminucin de la presin sistlica en >10 mm Hg al ponerse de pie) y la taquicardia y una PVC baja, aunque la hipotensin ortosttica puede presentarse en Pacientes encamados sin deplecin de volumen del LEC. Cuando el volumen del LEC ha disminuido aproximadamente en un 5% o ms, la taquicardia y/o la hipotensin ortostticas estn generalmente presentes. Una deplecin grave del volumen del LEC puede producir desorientacin y un shock manifiesto. Unos riones funcionalmente normales responden a la deplecin del volumen del LEC con una retencin de Na + . Cuando la deplecin del volumen es lo bastante grave como para producir una disminucin del volumen de orina, la concentracin de Na + urinario suele ser <10 a 15 mEq/l; la fraccin de excrecin de Na+ (Na+ urinario/Na + srico dividido por creatinina urinaria/creatinina srica) suele ser <1%, y la osmolalidad de la orina suele estar elevada. Si adems de la deplecin del volumen del LEC existe alcalosis metablica, la concentracin urinaria de Na + puede ser alta y, por ello, engaosa como medida del estado del volumen; en este caso, una concentracin baja del cloruro (Cl) urinario (<10 mEq/l) indica de modo ms fiable una deplecin del volumen del LEC. Si las prdidas de Na + son debidas a nefropata, diurticos o insuficiencia suprarrenal, la concentracin urinaria de Na + es generalmente >20 mEq/l. Datos de laboratorio como el hematcrito aumentan a menudo en la deplecin de volumen, pero son difciles de interpretar a no ser que se conozcan los valores basales. Una deplecin importante del volumen de LEC produce con frecuencia aumentos leves o moderados en los niveles plasmticos de BUN y creatinina (azoemia prerrenal; cociente BUN/creatinina >20:1). Tratamiento La deplecin del volumen del LEC leve o moderada puede corregirse aumentando la ingesta oral de Na + y agua si el Paciente est consciente y no tiene disfuncin GI. Hay que corregir la causa subyacente a la deplecin de volumen mediante la interrupcin de los diurticos o tratando la diarrea. Cuando la deplecin de volumen es grave y se asocia con hipotensin, o cuando no es posible la administracin oral de lquidos, la primera opcin es el suero salino i.v. (v. ms adelante las precauciones descritas). Cuando la excrecin renal de agua es normal, el dficit de Na + y agua puede reemplazarse sin peligro con solucin salina al 0,9%. Cuando existe un trastorno asociado en el metabolismo del agua, los lquidos de reposicin se modifican en la forma que se expone en las secciones siguientes. Cuando la deplecin del volumen del LEC se debe a trastornos metablicos como la cetoacidosis diabtica o la enfermedad de Addison, o est complicada por ellas, debe prestarse atencin a la correccin de estos problemas adems de a la reposicin del volumen. (V. tambin caps. 9 y 13.) Expansin del volumen de lquido extracelular Aumento del volumen del LEC causado por un aumento neto del contenido total de sodio del organismo asociado con formacin de edema. Patogenia Dado que el Na + est en gran medida limitado al LEC, los aumentos del contenido de Na + total del organismo se reflejan en incrementos subsiguientes del volumen del LEC. Los aumentos del volumen intravascular suelen conducir a incrementos inmediatos en la excrecin renal de Na + y agua. Por consiguiente, el mantenimiento de una sobrecarga del volumen del LEC y la formacin de edema

implican un secuestro de lquido en el espacio intersticial. El movimiento de los lquidos entre los espacios intersticial e intravascular es una funcin de las fuerzas de Starling en los capilares. Un aumento de la presin hidrosttica capilar, como ocurre en la insuficiencia cardaca; una disminucin de la presin onctica plasmtica, como ocurre en el sndrome nefrtico, o una combinacin de ambos, como ocurre en la cirrosis heptica grave, producen un movimiento neto de lquido hacia el espacio intersticial y la formacin de edema. En esas enfermedades, la deplecin de volumen subsiguiente conduce a un aumento de la retencin de Na + por los riones y al mantenimiento de un estado de sobrecarga. Las causas frecuentes de sobrecarga de volumen se enumeran en la tabla 12-3.

Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas iniciales de sobrecarga de volumen del LEC son bastante inespecficos y pueden presentarse antes de una formacin manifiesta de edema. Entre ellos estn la ganancia de peso y la debilidad. Cuando la sobrecarga de volumen es causada por insuficiencia del ventrculo izquierdo, pueden presentarse tambin tempranamente disnea de esfuerzo, reduccin de la tolerancia al ejercicio, ortopnea y disnea paroxstica nocturna. En los comienzos de la formacin de edema son frecuentes sntomas como los ojos hinchados al levantarse por la maana y los zapatos apretados al final del da. En la insuficiencia cardaca los edemas suelen presentarse en partes declives y pueden acompaarse de una multitud de hallazgos fsicos, como estertores pulmonares, PVC elevada, ritmo de galope en S 3 y corazn agrandado con edema pulmonar y/o derrames pleurales en la radiografa del trax. El edema se limita con frecuencia a las extremidades inferiores y se asocia con ascitis en la cirrosis heptica. Suelen existir signos asociados con la cirrosis, como angiomas vasculares, ginecomastia, eritema palmar y atrofia testicular. En contraste, el edema suele ser difuso en el sndrome nefrtico y a veces va acompaado de anasarca generalizado con derrames pleurales y ascitis. El edema periorbitario se observa con frecuencia, pero no de forma constante, en el sndrome nefrtico. Tratamiento El tratamiento inicial debe orientarse a la correccin de la causa subyacente a la expansin de volumen del LEC. Es preciso tratar la disfuncin ventricular izquierda, la isquema miocrdica y las arritmias cardacas. El uso de la digital, los agentes inotrpicos y la reduccin de la poscarga para mejorar la funcin cardaca pueden disminuir o evitar la necesidad de diurticos a travs del aumento del aporte de sodio a los riones y reduciendo de ese modo la retencin de Na + renal. El tratamiento de las causas subyacentes al sndrome nefrtico es variable y depende de la histopatologa renal especfica presente. Varias de las causas subyacentes al sndrome nefrtico no responden al tratamiento; no obstante, a menudo puede reducirse el nivel de proteinuria mediante un inhibidor de la ECA. Los inhibidores de la ECA tienen que emplearse siempre con precaucin en Pacientes con deterioro renal que necesitan ser monitorizados por empeoramiento de la insuficiencia renal e hiperpotasemia. Los diurticos son de gran utilidad en la sobrecarga de volumen del LEC. Los diurticos del asa, como

la furosemida, inhiben la reabsorcin de Na + en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Los diurticos tiazdicos inhiben la reabsorcin de Na + en el tbulo distal. Tanto los diurticos del asa como las tiazidas conducen a una prdida de K, que puede ser problemtica en algunos Pacientes. Los diurticos ahorradores de K, como la amilorida, el triamtereno y la espironolactona, inhiben la reabsorcin de Na + en la parte distal de la nefrona y en el tbulo colector. Cuando se usan solos, tienen unos efectos natriurticos moderados. El triamtereno y la amilorida se han utilizado conjuntamente con una tiazida para prevenir la prdida de K. La resistencia a los diurticos es un hecho corriente; el origen es con frecuencia multifactorial. En la mayora de los casos, las principales causas que contribuyen a la resistencia son el tratamiento insuficiente de la etiologa subyacente a la sobrecarga del volumen, el incumplimiento por parte del Paciente (especialmente respecto a la restriccin diettica de sal), la deplecin de volumen del LEC y la insuficiencia renal. Las dosis escalonadas de diurticos del asa suelen tener xito en la promocin de la diuresis. Tambin ha resultado til combinar un diurtico del asa y una tiazida para tratar a los Pacientes resistentes a la diuresis con uno u otra por separado. Una vez corregida la sobrecarga de volumen mediante la natriuresis, el mantenimiento de la euvolemia requiere restriccin del Na+ diettico (principalmente por medio del ajuste de los hbitos dietticos), a no ser que pueda eliminarse totalmente la enfermedad subyacente. Suele ser difcil determinar la ingesta de Na + por medio de la historia clnica, pero puede monitorizarse con xito midiendo el Na + urinario en una muestra de orina de 24 h una vez alcanzado el estado estacionario (es decir, en ausencia de cambios de peso o cambios recientes de la dosis de diurticos). Las dietas con un contenido de 2 a 3 g/d de Na + se toleran muy bien y actan razonablemente en todos los casos de sobrecarga de volumen, salvo en los muy graves. Generalmente se utilizan sales de potasio como sustitutos de la sal para ayudar a los Pacientes a tolerar la dieta baja en sal; sin embargo, se debe tener precaucin, especialmente en el caso de los Pacientes que reciben diurticos ahorrado-res de K o inhibidores de la ECA y en los que tienen insuficiencia renal, porque puede producirse una hiperpotasemia potencialmente mortal. Hiponatremia Disminucin de la concentracin de sodio plasmtico por debajo de 136 mEq/l causada por un exceso de agua en proporcin a los solutos. Incidencia, etiologa y patogenia La hiponatremia es el ms frecuente de los trastornos electrolticos, con una incidencia de hasta un 1% de los Pacientes que ingresan en el hospital. La hiponatremia se ha descrito en ms de un 50% de los Pacientes hospitalizados con SIDA. La hiponatremia refleja un exceso de ACT en relacin con el contenido total de Na + corporal. Dado que este contenido se refleja en el estado del volumen del LEC, es til clasificar las causas de hiponatremia con las de hipovolemia, volumen del LEC normal e hipervolemia. En la tabla 12-4 se resumen las principales causas de hiponatremia.

Las prdidas de lquido renales que llevan a una hiponatremia pueden producirse en la deficiencia de mineralocorticoides, en el tratamiento diurtico, la diuresis osmtica o la nefropata con prdida de sal. Esta clase de nefropata abarca un grupo de nefropatas intrnsecas, vagamente definido, con disfuncin principalmente intersticial (tubular). Tales enfermedades son la nefritis intersticial, la enfermedad qustica medular, la obstruccin parcial del tracto urinario y, a veces, la nefropata poliqustica. Generalmente las causas renales de hiponatremia hipovolmica se pueden diferenciar de las causas extrarrenales por medio de la historia clnica. Los Pacientes con prdidas renales continuas de lquidos se diferencian de aquellos con prdidas de lquido extrarrenales porque tienen una concentracin de Na + urinario inadecuadamente alta (>20 mEq/l). Una excepcin a esto se presenta en la alcalosis metablica (como ocurre en los vmitos prolongados), donde se pierden con la orina grandes cantidades de HCO 3 que fuerzan a una excrecin de Na + para mantener la electroneutralidad. En la alcalosis metablica, la concentracin de Cl urinario diferencia muchas veces el origen renal o extrarrenal de la deplecin de volumen (v. Alcalosis metablica, ms adelante). Los diurticos pueden producir tambin hiponatremia hipovolmica. Los diurticos tiazdicos, en particular, afectan a la capacidad de dilucin de los riones a la vez que aumentan la excrecin de Na + . Una vez que se presenta la deplecin de volumen, la liberacin no osmtica de ADH puede causar retencin de agua y empeorar la hiponatremia. La hipopotasemia concomitante desplaza Na + hacia el interior de la clula y potencia la liberacin de ADH, agravando con ello la hiponatremia. Este efecto de las tiazidas puede durar hasta 2 sem tras la interrupcin del tratamiento; por otra parte, la hiponatremia suele responder a la reposicin del K y el dficit de volumen junto con una prudente restriccin de la ingesta de agua hasta que desaparezca el efecto del frmaco. Los Pacientes ancianos pueden ser especialmente susceptibles a la hiponatremia inducida por las tiazidas, especialmente si existe un defecto preexistente de la excrecin renal de agua. En raras ocasiones, esos Pacientes pueden desarrollar una hiponatremia grave, peligrosa para la vida, pocas semanas despus del inicio del uso del diurtico tiazdico, como consecuencia de una natriuresis exagerada y de un deterioro subyacente de la capacidad de dilucin de la orina. Los diurticos del asa causan hiponatremia con una frecuencia mucho menor. Existen muchas causas posibles de hiponatremia en el SIDA debido a los mltiples sistemas orgnicos afectados en esa enfermedad. La hiponatremia puede originarse por la administracin de lquidos hipotnicos en caso de deterioro de la funcin renal o bien por la liberacin no osmtica de vasopresina debida a deplecin del volumen intravascular, con o sin administracin coincidente de frmacos que reducen la excrecin renal de agua. Adems, la insuficiencia suprarrenal se ha hecho cada vez ms frecuente en los Pacientes con SIDA como consecuencia de adrenalitis por citomegalovirus, infeccin por micobacterias o interferencia con la sntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides renales debida a ketoconazol. Por ltimo, el sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH) puede presentarse en Pacientes con SIDA debido a infecciones coexistentes pulmonares o del SNC. La hiponatremia hipovolmica se caracteriza por deficiencias de agua y de Na + , aunque proporcionalmente se haya perdido ms Na + que agua. La hiponatremia puede presentarse cuando las

prdidas de lquido como las que se producen por vmitos prolongados, diarrea grave o secuestro de lquidos en el tercer espacio son repuestas con la ingestin de agua libre o tratadas con lquido i.v. hipotnico. Tambin se producen prdidas importantes del LEC con la liberacin no osmtica de ADH, que causa retencin de agua por los riones y el mantenimiento de la hiponatremia o un nuevo empeoramiento de la misma. La hiponatremia hipovolmica puede producirse por prdidas de lquido tanto extrarrenales como renales. Las prdidas extrarrenales son las GI y las del tercer espacio. Pueden secuestrarse volmenes de lquido sorprendentemente grandes en la pancreatitis, la peritonitis y la obstruccin del intestino delgado, o prdidas en las quemaduras graves de grandes reas de la superficie corporal. La respuesta renal normal a la prdida de volumen es la conservacin del Na + . En las causas de hipovolemia extrarrenales se produce tpicamente una concentracin urinaria de Na + <10 mEq/l. La hiponatremia euvolmica se produce cuando aumenta el ACT y no existe un cambio importante del contenido total de Na + corporal. La polidipsia primaria slo puede causar hiponatremia si la ingesta de agua desborda la capacidad de los riones para excretarla. Dado que los riones normales pueden excretar hasta 25 litros de orina/d, la hiponatremia debida exclusivamente a la polidipsia se produce slo por la ingestin de grandes cantidades de agua o por defectos de la capacidad de dilucin renal. Esto suele ocurrir slo en casos de psicosis o en Pacientes con grados ms moderados de polidipsia e insuficiencia renal. La hiponatremia dilucional puede ser tambin el resultado de una ingesta de agua excesiva sin retencin de Na + en presencia de insuficiencia renal, enfermedad de Addison, mixedema o secrecin no osmtica de ADH (p. ej., por estrs, estados postoperatorios y frmacos como clorpropamida o tolbutamida, opiceos, barbitricos, vincristina, clofibrato y carbamazepina). La hiponatremia postoperatoria ocurre hasta en un 4,5% de los Pacientes como consecuencia de una combinacin de liberacin de ADH no osmtica y administracin excesiva de lquidos hipotnicos despus de la ciruga. Ciertos frmacos, como la ciclofosfamida, los AINE y la clorpropamida, potencian el efecto renal de la ADH endgena, mientras que otros, como la oxitocina, tienen un efecto directo anlogo al de la ADH sobre el rin. Una deficiencia de excrecin de agua es comn a todos esos trastornos. La hiponatremia hipervolmica se caracteriza por un aumento del contenido total de Na + corporal y tambin del ACT. Diversos trastornos edematosos, como la insuficiencia cardaca y la cirrosis heptica, se asocian con hiponatremia hipervolmica. La hiponatremia ocurre raras veces en el sndrome nefrtico, pero debe tenerse presente la seudohiponatremia debida a la interferencia en la determinacin del Na+ por los lpidos elevados. En cada uno de estos trastornos, la disminucin del volumen circulante efectivo conduce a la liberacin de ADH y angiotensina II. La hiponatremia, si existe, es el resultado del efecto antidiurtico de la ADH sobre el rin, as como del deterioro de la excrecin renal de agua por la angiotensina. La disminucin de la TFG y la estimulacin de la sed potencian tambin el desarrollo de hiponatremia. Adems de la hiponatremia y el edema, las concentraciones de Na + bajas (<10 mEq/l) y la alta osmolalidad urinaria (en relacin con el plasma) se producen generalmente en ausencia de diurticos. Efectos sobre el SNC: Experimentalmente, el contenido de agua celular del cerebro est elevado tanto en la hiponatremia aguda como en la crnica; sin embargo, como consecuencia de la disminucin del contenido de electrlitos de la clula cerebral, el aumento del contenido de agua del cerebro es menor del que sera de esperar para el grado de osmolalidad plasmtica. En la hiponatremia aguda, las clulas cerebrales no pueden ajustar su tonicidad con normalidad y se produce hinchazn. Por ello, los sntomas de disfuncin del SNC son ms frecuentes y la mortalidad es considerablemente mayor en la hiponatremia aguda que en la crnica. El sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) est definido por una orina diluida en un grado inferior en presencia de hipoosmolalidad e hiponatremia plasmticas. Adems, el diagnstico se apoya en la ausencia de deplecin o sobrecarga de volumen, estrs emocional o dolor y diurticos u otros frmacos que estimulan la secrecin de ADH y en la presencia de funcin cardaca, heptica, renal, suprarrenal y tiroidea normales. La SIADH se asocia con multitud de trastornos (v. tabla 12-5).

Aunque el SIADH se atribuye clsicamente a una liberacin sostenida de ADH, se han identificado varias pautas anormales de liberacin de ADH mediante radioinmunoensayo. En algunos Pacientes, la liberacin de ADH es irregular y aparentemente independiente del control osmtico. En otro gran subgrupo, los niveles de ADH varan adecuadamente con la osmolalidad plasmtica, pero el umbral osmtico para la liberacin de ADH es anormalmente bajo (un reajuste del osmostato). Un pequeo subgrupo de Pacientes parecen tener un grado de liberacin de ADH constante a un nivel bajo; dentro del margen normal de la osmolalidad plasmtica, la liberacin de ADH es adecuada, pero cuando el plasma se hace hipoosmtico la liberacin de ADH no se inhibe. Otro pequeo subgrupo de Pacientes no pueden alcanzar la dilucin mxima de la orina o excretar una carga de agua, pero tienen una liberacin de ADH normal. Estos Pacientes tienen un sndrome de antidiuresis inadecuada en lugar de un SIADH y slo pueden identificarse mediante la determinacin de los niveles de ADH en plasma. Sntomas y signos Los sntomas de hiponatremia se presentan generalmente cuando la osmolalidad plasmtica efectiva desciende a 240 mOsm/kg con independencia de la causa subyacente. La tasa de descenso, sin embargo, puede ser tan importante como la magnitud absoluta del mismo; los sntomas pueden aparecer con osmolalidades plasmticas algo ms elevadas si el cambio tiene lugar con rapidez. Las manifestaciones de hiponatremia pueden ser poco perceptibles y consisten sobre todo en cambios de la situacin mental, como alteracin de la personalidad, letargo y confusin. Cuando la hiponatremia va acompaada de alteraciones en el contenido total de Na + corporal, tambin existen signos de deplecin o sobrecarga de volumen (v. ms atrs Contraccin del volumen de lquido extracelular y Expansin del volumen de lquido extracelular). Cuando el Na + plasmtico cae por debajo de 115 mEq/l, puede producirse estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones, coma prolongado y muerte. Raras veces, la mejora inicial en respuesta al tratamiento puede ir seguida de sntomas neurolgicos tardos que culminan en coma, estado vegetativo persistente o muerte. Se han observado diversos cambios anatmicos, como edema cerebral, herniacin de la amgdala cerebelosa y lesiones desmielinizantes (tanto pontinas como extrapontinas). Se han descrito cambios neuropatolgicos de mielinlisis pontina central asociados con la hiponatremia, especialmente en Pacientes con alcoholismo, malnutricin u otras afecciones debilitantes crnicas. Se discute la relacin de la mielinlisis con la rapidez y el grado de correccin de la hiponatremia o con la anoxia (v. Tratamiento, ms adelante). Pruebas recientes indican que las mujeres premenopusicas que tienen ciclos menstruales pueden ser especialmente susceptibles a un edema cerebral grave en asociacin con hiponatremia aguda, tal vez debido a inhibicin de la Na + , K+ -ATPasa cerebral por los estrgenos y la progesterona que produce la disminucin de la salida de solutos de las clulas cerebrales. Las secuelas descritas son el infarto hipotalmico y de la hipfisis posterior y la herniacin del tallo enceflico en los casos graves. Pronstico

La mortalidad es considerablemente mayor en la hiponatremia aguda que en la crnica debido a los efectos sobre el SNC, como se coment antes. La presencia de afecciones debilitantes tambin parece tener una influencia sobre la supervivencia en la hiponatremia. As, la mortalidad aumenta cuando la hiponatremia est asociada con alcoholismo, cirrosis heptica o procesos malignos. Tratamiento El tratamiento de la hiponatremia leve y asintomtica (es decir, Na + plasmtico >120 mEq/l) es sencillo, en especial si es posible identificar la causa subyacente y suprimirla. As, en Pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas, la supresin del diurtico y la reposicin de las deficiencias de Na + y/o K puede bastar. Anlogamente, si una hiponatremia leve es consecuencia de la administracin inadecuada de lquidos por va parenteral en un Paciente con dificultad para la excrecin de agua, puede ser suficiente con interrumpir simplemente el tratamiento con lquidos hipotnicos. La presencia de hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensin debe sugerir una insuficiencia suprarrenal y puede requerir la administracin i.v. de glucocorticoides (100 a 200 mg de hidrocortisona en 1 litro de solucin de dextrosa al 5% en solucin salina al 0,9% a lo largo de 4 h para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda, v. tambin Tratamiento en Enfermedad de Addison, cap. 9). Cuando la funcin suprarrenal es normal, pero la hiponatremia est asociada con deplecin de volumen del LEC e hipotensin, la administracin de solucin salina al 0,9% suele corregir la hiponatremia y tambin la hipotensin. Si el trastorno subyacente responde con lentitud o la hiponatremia es intensa (es decir, Na + plasmtico <120 mEq/l), es muy eficaz la restriccin de la ingestin de agua a no ms de 500 a 1.000 ml/24 h. La mayora de los Pacientes en los que la hiponatremia dilucional se asocia con una expansin de volumen del LEC debida a la retencin renal de Na + (p. ej., insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico) tienen pocos sntomas relacionados con la hiponatremia. En estos casos suele tener xito la restriccin de agua combinada con el tratamiento de la enfermedad subyacente. En Pacientes con insuficiencia cardaca, el captopril, un inhibidor de la ECA, junto con un diurtico del asa, puede corregir la hiponatremia refractaria al tratamiento. El captopril y otros inhibidores de la ECA tambin pueden ser eficaces en estados de expansin del volumen del LEC caracterizados por aumento de actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona, en especial el sndrome nefrtico. Si est presente un SIADH, es necesaria una intensa restriccin, de un 25 a un 50%, de agua de mantenimiento. La duracin de la restriccin depende del xito del tratamiento del proceso patolgico subyacente. Cuando la enfermedad subyacente deja de ser susceptible de tratamiento, como en el caso de un cncer pulmonar metastsico, y la intensa restriccin de agua es inaceptable para el Paciente, puede ser til la demeclociclina (900 a 1.200 m g/d); sin embargo, la demeclociclina se ha asociado con insuficiencia renal aguda en Pacientes con cirrosis heptica. Aunque la disfuncin renal suele ser reversible tras la supresin de la demeclociclina, el frmaco debe evitarse en Pacientes con cirrosis y utilizarse con precaucin en otras situaciones. El tratamiento de la hiponatremia es ms discutido cuando se presentan sntomas de intoxicacin acuosa grave (es decir, convulsiones) o la hiponatremia es intensa (Na + plasmtico <115 mEq/l; osmolalidad efectiva <230 mOsm/l). La discusin se refiere principalmente al ritmo y al grado de correccin de la hiponatremia. Cuando la hiponatremia es intensa pero asintomtica, la restriccin rigurosa de la ingesta de agua suele ser inofensiva y suficiente, aunque algunos expertos recomiendan la administracin de solucin salina hipertnica. Se dispone de solucin salina hipertnica (3%) con un contenido de 513 mEq Na + /l para el tratamiento de la hiponatremia grave con sntomas (como en el caso de las convulsiones generalizadas). Debido a la posibilidad de desencadenar secuelas neurolgicas adicionales (en particular la mielinlisis pontina central, v. ms adelante), la solucin salina hipertnica debe utilizarse con gran precaucin en situacin de hiponatremia. Los especialistas coinciden en que la hipercorreccin de la hiponatremia es peligrosa; debe evitarse la hipernatremia e incluso la

normonatremia. Muchos especialistas recomiendan que el Na + plasmtico no se incremente con una rapidez superior a 1 mEq/l/h y que el aumento absoluto no sea mayor de 10 mEq/l/24 h. Lo que sigue es un trmino medio razonable: se infunden lentamente por va i.v. 250 ml de solucin salina hipertnica (3%) y se determina el sodio srico 10 h despus. Si los valores siguen siendo demasiado bajos la cantidad puede repetirse, manteniendo el aumento del Na + srico dentro de los 10 mEq/l/24 h. En los Pacientes con una expansin coincidente del volumen del LEC (incluidos los que tienen un SIADH), la administracin de un diurtico del asa como la furosemida puede combinarse con solucin salina isotnica ms KCl para reponer las prdidas de K inducidas por el diurtico. En la hiponatremia hipervolmica que no responde a los diurticos puede ser imprescindible la hemofiltracin intermitente o continua para controlar el volumen del LEC mientras se corrige la hiponatremia con solucin salina hipertnica i.v. La secuela neurolgica ms importante consecutiva a una correccin demasiado rpida de la hiponatremia es la mielinlisis pontina central (desmielinizacin de la protuberancia basal central). La desmielinizacin puede afectar tambin a otras reas del encfalo. En pocas semanas o meses pueden aparecer una tetraparesia, as como debilidad de la parte inferior de la cara y la lengua. La lesin puede extenderse en direccin dorsal y afectar a los tractos sensitivos y dejar al Paciente con un sndrome de bloqueo (un estado consciente y sensible en el que el Paciente, debido a una parlisis motora generalizada, no puede comunicarse, excepto tal vez mediante movimientos oculares convenidos). El dao suele ser permanente, y pueden sobrevenir complicaciones sistmicas. Si el Na + se repone con demasiada rapidez (p. ej., cuando se administran grandes volmenes de solucin salina fisiolgica a un Paciente quemado), la induccin de hiponatremia con lquido hipotnico a veces puede mitigar el desarrollo de la mielinlisis pontina central. Hipernatremia Elevacin de la concentracin plasmtica de sodio por encima de 145 mEq/l causada por un dficit de agua en proporcin al soluto. La hipernatremia de los recin nacidos se expone en Problemas metablicos del recin nacido, captulo 260. Incidencia, patogenia y etiologa La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia, y se presenta en <1% de los Pacientes ingresados en un hospital de cuidados intensivos; sin embargo, la hipernatremia en un Paciente adulto est entre los trastornos electrolticos ms graves, con una mortalidad descrita del 40 al 60%. Dado que el Na+ es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, la hipernatremia implica hiperosmolalidad del compartimiento del LEC. La hipertonicidad del LEC en relacin con el LIC determina un movimiento del agua, que sale del espacio intracelular hasta que la tonicidad celular aumenta hasta la del LEC. Las elevaciones del BUN tambin conducen a hiperosmolalidad del LEC, pero puesto que el BUN atraviesa libremente las membranas celulares, esto no conlleva un movimiento de salida de agua del compartimiento del LIC o los sntomas asociados. Generalmente se produce hipernatremia cuando se pierde agua corporal y no se repone suficientemente. Las prdidas de agua pueden ser aisladas o pueden tener lugar en conjuncin con prdidas de Na + . Por tanto, la hipernatremia puede estar asociada con deplecin de volumen del LEC, con euvolemia o con sobrecarga de volumen del LEC. Con independencia del estado del volumen, la hipernatremia implica habitualmente o bien un deterioro del mecanismo de la sed o bien un acceso limitado al agua. La gravedad de los procesos patolgicos subyacentes que suelen conducir a una incapacidad para beber se considera responsable en parte de la alta mortalidad que se observa en la hipernatremia. En la tabla 12-6 se enumeran las causas ms

frecuentes de hipernatremia.

La hipernatremia asociada con una deplecin del volumen aparece en las prdidas de Na + acompaadas de una prdida relativamente mayor de agua corporal. Las causas extrarrenales comunes son la mayora de las que originan hiponatremia y deplecin de volumen del LEC (v. ms atrs). Puede presentarse hipernatremia o hiponatremia en una prdida de volumen intensa segn las cantidades relativas de sal y de agua perdidas y la cantidad de agua bebida antes de la presentacin. Las causas renales de hipernatremia y deplecin de volumen incluyen el tratamiento con diurticos del asa. Los diurticos del asa inhiben la reabsorcin de Na + en la porcin concentradora de la nefrona y pueden aumentar el aclaramiento de agua. La diuresis osmtica puede conducir tambin a un deterioro de la capacidad concentradora renal debido a la presencia de una sustancia hipertnica en la luz del tbulo distal. El glicerol, el manitol, y a veces la urea, pueden causar diuresis osmtica con hipernatremia resultante. La causa ms frecuente de la hipernatremia debida a diuresis osmtica es posiblemente la hiperglucemia presente junto al coma hiperglucmico-hiperosmolar en los Pacientes diabticos. Dado que la glucosa no penetra en las clulas en ausencia de insulina, la hiperglucemia deshidrata an ms el LIC. El grado de hiperosmolalidad puede resultar amortiguado por la reduccin artificial del Na + plasmtico resultante del movimiento del agua que sale de las clulas hacia el LEC (v. ms atrs, Osmolalidad). Una enfermedad renal intrnseca como la insuficiencia renal crnica tambin puede impedir la formacin de una orina de concentracin mxima y predispone a la hipernatremia. Cuando existe un dficit exclusivo de agua, la hipernatremia se produce sin alteraciones del equilibrio del Na+ . Las causas extrarrenales de prdidas acuosas, como la sudacin excesiva, conducen a alguna prdida de Na + , pero dado que el sudor es hipotnico, se puede producir hipernatremia antes que una hipovolemia importante. Un dficit puro de agua ocurre tambin en la diabetes inspida central o nefrgena. La diabetes inspida hipofisaria o central es un defecto de la produccin o la liberacin de ADH por la hipfisis posterior. Al igual que en la diabetes inspida, los Pacientes con diabetes inspida central no pueden excretar normalmente una orina concentrada. Dado que el mecanismo de la sed est intacto, en la diabetes inspida central aparece una hipernatremia grave slo cuando el acceso al agua llega a estar restringido. El defecto de la concentracin en la diabetes inspida central es normalmente sensible a la administracin exgena de ADH (p. ej., vasopresina, 1-desamino-8-d-arginina-vasopresina y otros, v. Trastornos del lbulo posterior, cap. 7). La diabetes inspida nefrgena causa un defecto en la capacidad concentradora de la orina a pesar de la presencia de niveles suficientes del ADH circulante. Como ocurre en la diabetes inspida central, los Pacientes con diabetes inspida nefrgena no pueden concentrar la orina adecuadamente. La sed evita una hipernatremia grave en los Pacientes que tienen acceso al agua, pero a diferencia de la diabetes inspida central no existe respuesta a la ADH exgena (v. Diabetes inspida nefrgena, cap. 229).

La hipernatremia esencial o hipodipsia primaria se presenta a veces en nios con lesin cerebral y en ancianos gravemente enfermos. Se caracteriza por un deterioro del mecanismo de la sed y un desencadenamiento osmtico de la liberacin de ADH. La liberacin no osmtica de ADH parece mantenerse intacta y estos Pacientes estn generalmente euvolmicos. La hipernatremia se asocia tambin con sobrecarga de volumen. Generalmente, la hipernatremia se produce por una ingesta de Na + exageradamente elevada asociada con un acceso limitado al agua. Un ejemplo es la administracin excesiva de Na + HCO3 hipertnico durante la RCP o en la acidosis lctica. La hipernatremia tambin puede producirse por la administracin de suero salino hipertnico o por hiperalimentacin. La hipernatremia es especialmente frecuente en los ancianos. Los motivos pueden ser la dificultad de obtener agua, la alteracin del mecanismo de la sed, el deterioro de la capacidad de concentracin renal (debido a los diurticos o a la prdida de nefronas que acompaa al envejecimiento o por otras nefropatas) y al aumento de las prdidas insensibles. La liberacin de ADH est potenciada en respuesta a los estmulos osmticos, pero disminuye debido a los cambios de volumen y presin en la ancianidad. Adems, algunos Pacientes ancianos tienen una alteracin de la produccin de angiotensina II, lo cual puede contribuir directamente a deteriorar el mecanismo de la sed, la liberacin de ADH y la capacidad de concentracin del rin. En los ancianos es especialmente frecuente la hipernatremia, tanto en el perodo postoperatorio como en los Pacientes que reciben alimentacin por sonda, nutricin parenteral u otras soluciones hipertnicas. Sntomas y signos El sntoma principal de la hipernatremia es la sed. La falta de sed en los Pacientes conscientes con hipernatremia indica un deterioro del mecanismo de la sed. Los Pacientes con dificultades para comunicarse pueden ser incaPaces de manifestar que tienen sed y obtener con ello acceso al agua. Los principales signos de hipernatremia son consecuencia de disfuncin del SNC debida a contraccin de volumen de las clulas cerebrales. Se puede producir confusin, excitabilidad neuromuscular, crisis convulsivas o coma; el dao cerebrovascular con hemorragia subcortical o subaracnoidea y las trombosis venosas son hallazgos frecuentes en la autopsia de Pacientes fallecidos por hipernatremia grave. Experimentalmente, las sustancias activas osmticamente en el lquido intracelular del SNC se elevan en respuesta a la hipernatremia crnica. Por tanto, el grado de deshidratacin de las clulas cerebrales y los sntomas resultantes del SNC son menos graves en la hipernatremia crnica que en la aguda. Cuando la hipernatremia se produce en asociacin con alteraciones del equilibrio del Na + , se presentan los sntomas tpicos de deplecin o sobrecarga del volumen (v. ms atrs, Contraccin de volumen del lquido extracelular y Expansin de volumen del lquido extracelular). En los Pacientes con defectos de concentracin renal se excreta caractersticamente un gran volumen de orina hipotnica. Cuando las prdidas son extrarrenales, la va de la prdida de agua suele ser manifiesta (p. ej., vmitos, diarrea, sudacin excesiva) y la concentracin urinaria de Na + es baja. Diagnstico Una prueba de restriccin de agua puede servir para diferenciar varios estados poliricos. Puesto que esta prueba puede originar una hiperosmolalidad peligrosa, slo debe llevarse a cabo con una monitorizacin estricta de las concentraciones de los electrlitos, la osmolalidad sangunea y urinaria y el estado de la volemia. La ingesta de agua se limita hasta que el Paciente pierde de un 3 a un 5% del peso corporal o hasta que tres determinaciones consecutivas de la osmolalidad urinaria con intervalos de una hora estn separadas un 10% entre s. Se debe tener cuidado para evitar una deshidratacin excesiva.

Una vez alcanzada la osmolalidad urinaria mxima se inyectan por va s.c. 5 U de vasopresina acuosa y al cabo de 1 h se determina la osmolalidad urinaria. La respuesta normal a la restriccin de agua es una elevacin de la osmolalidad urinaria a >800 mOsm/l con poco o ningn aumento ulterior por la accin de la vasopresina. En una diabetes inspida central completa, la osmolalidad urinaria mxima con restriccin de agua es <300 mOsm/l; esta osmolalidad aumenta considerablemente tras la administracin de vasopresina. En la diabetes inspida central parcial, la osmolalidad urinaria mxima oscila entre 300 y 800 mOsm/l tras la restriccin de agua; se calcula en >10% el aumento de la osmolalidad urinaria previsible con la vasopresina. En la diabetes inspida nefrgena, la osmolalidad urinaria mxima con la restriccin de agua es de 300 a 500 mOsm/l; la osmolalidad cambia muy poco en respuesta a la vasopresina. Adems, en la diabetes inspida nefrgena los niveles plasmticos de ADH obtenidos tras la restriccin de agua son bastante altos (>5 pg/ml). Los Pacientes con polidipsia primaria tienen respuestas similares a la restriccin de agua y a la administracin de vasopresina debido a la atenuacin del gradiente de concentracin de la mdula renal. Estos Pacientes pueden diferenciarse de los que tienen diabetes inspida nefrgena por la presencia de niveles plasmticos de ADH inhibidos que se obtiene tras la restriccin de agua (<5 pg/ml). Pronstico La mortalidad de la hipernatremia aguda es considerablemente mayor que la de la hipernatremia crnica. La mortalidad de la hipernatremia, en general, sigue siendo alta debido a los efectos de la hiperosmolalidad en el SNC y a la gravedad de la enfermedad subyacente necesaria que cause una imposibilidad para responder a la satisfaccin de la sed. Tratamiento La reposicin del agua es el principal objetivo del tratamiento. El agua es eficaz administrada por boca en los Pacientes que estn conscientes y en ausencia de una disfuncin GI de importancia. En la hipernatremia grave o en los Pacientes que no pueden beber por los vmitos continuos o por alteraciones del estado mental se prefiere la hidratacin por va i.v. Aunque a la mayora de los Pacientes se les puede administrar solucin de dextrosa al 5%, una infusin demasiado rpida puede producir glucosuria, aumentando con ello la excrecin de agua libre de sales, y una elevacin de la hipertonicidad. Si las alteraciones de la volemia son lo bastante graves como para producir shock, puede ser necesario administrar coloides y solucin salina al 0,9% para aumentar el volumen del LEC antes de que se administre solucin salina hipotnica y agua libre para corregir la hipernatremia. Si la duracin de la hipernatremia es <24 h, debe corregirse en 24 h. Sin embargo, si la hipernatremia es crnica o de duracin desconocida, debe corregirse a lo largo de ms de 48 h y la osmolalidad se debe reducir a un ritmo no mayor de 2 mOsm/l/h para evitar el edema cerebral causado por exceso de solutos en el cerebro. La cantidad de agua necesaria para reponer el dficit existente se puede calcular mediante la frmula siguiente: Dficit de agua libre = ACT x [(Na+ plasmtico/140) - 1] donde el ACT se expresa en litros y se calcula multiplicando el peso en kg por 0,6; el Na + plasmtico se expresa en mEq/l. Esta frmula asume un contenido total de Na + corporal constante. En los Pacientes con deplecin del contenido total de Na+ corporal (es decir, en la deplecin de volumen), el dficit de agua libre es superior al calculado mediante la frmula. En Pacientes con hiponatremia y sobrecarga de volumen (exceso de contenido total del Na + corporal), se puede administrar un diurtico del asa y reemplazar las prdidas urinarias sumadas al dficit de agua existente con solucin de dextrosa al 5%. Debe administrarse KCl en funcin de la concentracin

plasmtica de K. En la diabetes inspida central, la administracin de ADH corrige la prdida renal de agua. El tipo y la va de administracin de la ADH dependen de la gravedad de la hipernatremia y del estado clnico del Paciente. Cuando la hipernatremia es moderada y el Paciente est consciente, se puede administrar desmopresina (1-desamino-8-d-arginina-vasopresina sinttica), de 10 a 20 ml cada 12 a 24 h por va intranasal. La vasopresina acuosa se usa con menor frecuencia, dada la preocuPacin sobre sus potenciales efectos secundarios -como el vasospasmo coronario- mediados a travs del receptor V1. Por otra parte, la corta duracin de la accin de la vasopresina acuosa por va subcutnea puede ser ventajosa y permite una reduccin ms controlada del Na + plasmtico en los Pacientes gravemente afectados, especialmente cuando el dficit de agua es grande. El tratamiento prolongado de la diabetes inspida central con vasopresina y otros frmacos (p. ej., clorpropamida) se expone en el captulo 7. En la diabetes inspida nefrgena adquirida, el mejor enfoque de tratamiento consiste en suprimir la causa subyacente. Deben corregirse la hipopotasemia y la hipercalcemia; debe suprimirse el litio, la demeclociclina y otras causas posibles de ausencia de respuesta a la ADH. Algunas veces, la supresin del litio no elimina con rapidez la diabetes inspida nefrgena. Se ha descrito que la amilorida reduce en parte la poliuria latente debida a la diabetes inspida nefrgena inducida por el litio. La administracin de un diurtico tiazdico tambin es til junto con una restriccin moderada de Na + . Adems de los diurticos pueden ser tiles los AINE, especialmente en las variedades congnitas de la diabetes inspida nefrgena. En los Pacientes con hipernatremia e hipovolemia, especialmente en los diabticos con coma hiperglucmico no cetsico, se puede administrar solucin salina al 0,45% para reponer el Na + y el agua libre. Si existe una acidosis grave (pH <7,20), el suero salino al 0,45% puede sustituirse con una solucin hipotnica de Na+ HCO3. Los Pacientes con una diabetes hiperosmolar suelen responder a pequeas dosis de insulina. Debe administrarse insulina regular por va i.v. o i.m. hasta que la glucemia disminuya a 250 m g/dl (13,88 m mol/l) en las primeras horas de tratamiento. El nivel de la glucemia debe monitorizarse con frecuencia durante el tratamiento para evitar una cada demasiado rpida de la glucemia o una hipoglucemia. Las altas dosis de insulina necesarias para tratar la cetoacidosis diabtica no suelen ser necesarias en Pacientes con un coma hiperglucmico-hiperosmolar no cetsico y pueden ser realmente perjudiciales, puesto que se asocian con un descenso demasiado rpido de la glucosa plasmtica y edema cerebral. METABOLISMO DEL POTASIO El potasio (K) es el catin intracelular ms abundante. Slo alrededor de un 2% del K corporal total es extracelular. Dado que la mayora del K intracelular est en el interior de las clulas musculares, el K total corporal es aproximadamente proporcional a la masa corporal magra. Un adulto medio de 70 kg tiene en torno a 3.500 mEq de K. El K es el principal determinante de la osmolalidad intracelular. La proporcin entre las concentraciones de K del lquido intracelular y el extracelular influye fuertemente sobre la polarizacin de la membrana celular, la cual a su vez repercute sobre importantes procesos celulares, como la conduccin de los impulsos nerviosos y la contraccin de la clula muscular (incluida la miocrdica). As, alteraciones relativamente pequeas en la concentracin de K plasmtico pueden tener manifestaciones clnicas importantes. En ausencia de alteraciones metablicas graves, el nivel plasmtico de K proporciona una valoracin clnica razonable del contenido total de K corporal. Suponiendo constante el pH plasmtico, una disminucin de la concentracin plasmtica de K desde 4 a 3 mEq/l indica un dficit de K total de 100 a 200 mEq. Un descenso de K plasmtico <3 mEq/l indica un dficit total de unos 200 a 400 mEq. En muchos estados patolgicos, la concentracin plasmtica de K se convierte en una gua poco fiable del contenido total de K corporal porque los procesos involucrados producen desplazamientos de K hacia

dentro y hacia fuera de las clulas. Equilibrio interno del potasio Son numerosos los factores que afectan al movimiento del K entre los compartimientos del lquido intracelular y extracelular. Entre los ms importantes est el nivel de insulina circulante. El K se desplaza al interior de las clulas en presencia de insulina, reduciendo de ese modo la concentracin plasmtica de K. Cuando falta la insulina circulante, como en la cetoacidosis diabtica, el K sale de las clulas, elevando as el K plasmtico, incluso cuando existe una deficiencia de K corporal total. La estimulacin del sistema nervioso simptico afecta tambin al movimiento transcelular del K. Los agonistas b-adrenrgicos, en especial los agonistas selectivos b2, promueven la captacin celular de K, mientras que un bloqueo b-adrenrgico o un estmulo de los agonistas a parecen estimular el movimiento de K al exterior de las clulas. El K plasmtico puede afectar tambin de manera importante al pH plasmtico. La acidosis metablica aguda facilita el movimiento del K hacia fuera de las clulas y al LEC. La alcalosis metablica aguda estimula la transferencia de K en la direccin opuesta. Sin embargo, los cambios de la concentracin plasmtica de HCO 3 pueden ser ms importantes que los cambios del pH a este respecto. As, la acidosis causada por la acumulacin de cidos minerales (hiato no aninico, acidosis hiperclormica) es ms probable que muestre una elevacin del K plasmtico debida a desplazamientos transcelulares. Al contrario, la acidosis metablica por acumulacin de cidos orgnicos (aumento de acidosis por el hiato aninico) no causa hiperpotasemia. Por ello, la hiperpotasemia que suele acompaar a la cetoacidosis diabtica es resultado de la deficiencia de insulina y de la hipertonicidad del LEC, ms que de la acidosis por s misma. La acidosis y la alcalosis respiratoria agudas parecen tener menos efecto sobre la concentracin plasmtica de potasio que las alteraciones metablicas. En cualquier caso, la concentracin plasmtica de K debe interpretarse siempre en el contexto del pH plasmtico (y de la concentracin de HCO 3). Equilibrio externo de potasio La ingesta diettica de K vara normalmente entre 40 y 150 mEq/d. En estado estacionario las prdidas fecales son relativamente constantes y pequeas (en torno al 10% de la ingesta). La excrecin urinaria est regulada para aproximarse a la ingesta de K, de modo que el equilibrio se mantenga. Sin embargo, cuando la carga de K se ingiere de forma rpida, aparece en la orina slo un 50% de la carga a lo largo de las horas siguientes. La elevacin del K plasmtico se reduce al mnimo mediante la transferencia de la mayor parte de la carga de K restante hacia el compartimiento intracelular. Si la ingesta elevada contina, la excrecin renal aumenta debido probablemente a la secrecin de aldosterona estimulada por el K. Adems, la absorcin de K a partir de las heces parece estar bajo cierto grado de regulacin y puede disminuir un 50% en caso de exceso de K crnico. Cuando la ingesta diettica de K disminuye, el K intracelular sirve de nuevo como amortiguador frente a las oscilaciones amplias de la concentracin plasmtica de K. La conservacin renal del K se desarrolla en forma relativamente lenta en respuesta a las disminuciones del K de la dieta, y es mucho menos eficiente que la capacidad de los riones para conservar el Na + . Una excrecin urinaria de K de 10 mEq/24 h representa una capacidad de conservacin renal de K prxima a la mxima y, por consiguiente, implica una importante deplecin de K. El K plasmtico se filtra libremente en el glomrulo. La mayor parte del K filtrado es reabsorbido en el tbulo proximal y el asa de Henle. El K es secretado hacia el filtrado en el tbulo distal y el tbulo colector. La excrecin renal neta de K est regulada principalmente por los cambios en la secrecin de K en el segmento distal de la nefrona. La secrecin distal de K es regulada por la aldosterona, el estado acidobsico y la tasa de flujo urinario en la nefrona distal, y por la polaridad de la membrana. Los niveles altos de aldosterona circulante conducen a un aumento de la secrecin de K y a caliuresis. La deficiencia o la inhibicin de la aldosterona reduce la secrecin de K en la nefrona distal y causa la conservacin del K. La acidosis aguda dificulta la excrecin de K, mientras que la acidosis crnica y la alcalosis aguda conducen a caliuresis (v. Alteraciones del metabolismo acidobsico, ms adelante). El aumento del aporte de Na + a la nefrona distal y las altas tasas de flujo urinario en la nefrona distal favorecen la

secrecin de K. La reabsorcin de Na + en la nefrona distal aumenta la negatividad elctrica luminal, un factor que favorece an ms la secrecin de K. Por tanto, el aumento de oferta de Na + a la nefrona distal, como ocurre con una alta ingesta de Na + o en el tratamiento con diurticos del asa, estn asociados con una elevada excrecin de K. Determinacin de laboratorio La determinacin de laboratorio de la concentracin plasmtica de K es generalmente exacta. Los mtodos ms antiguos que utilizaban la fotometra de llama han sido sustituidos en gran parte por la determinacin con electrodos especficos de los iones. Se dispone actualmente de tcnicas colorimtricas ms modernas para la determinacin rpida del K plasmtico a la cabecera del Paciente. Estas ltimas son razonablemente exactas y, aunque no sustituyen a las determinaciones del laboratorio clnico, son de utilidad, especialmente en una UCI, por la rpida disponibilidad de los resultados. Varios estados patolgicos conducen a valores errneos de la concentracin de K. Concentraciones falsamente bajas del K srico (seudohipopotasemia) se producen a veces en Pacientes de leucemia mieloide con un recuento leucocitario extremadamente elevado (>10 5/m l) si la muestra de sangre se deja sedimentar a temperatura ambiente antes de ser procesada, debido a la captacin de K plasmtico por los leucocitos anormales de la muestra. La seudohipopotasemia puede evitarse con una separacin inmediata del plasma o el suero en las muestras de sangre obtenidas para la determinacin de los electrlitos. Tambin puede producirse una concentracin srica de K falsamente elevada (seudohiperpotasemia), muy frecuentemente causada por hemlisis y salida del K intracelular de los eritrocitos de la muestra. Por este motivo, el personal que realiza la puncin venosa debe tener cuidado para no aspirar la sangre con rapidez a travs de una aguja de estrecho calibre o de no agitar excesivamente las muestras de sangre. La seudohiperpotasemia puede producirse por una trombocitosis (recuento de plaquetas >106/m l) debida a la liberacin de K de las plaquetas durante la coagulacin. En los casos de seudohiperpotasemia, el K plasmtico (sangre no coagulada), al contrario que el K srico, ser normal. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL POTASIO Hipopotasemia Disminucin de la concentracin de potasio srico por debajo de 3,5 mEq/l, causada por un dficit en los depsitos de potasio corporales totales o por un desplazamiento anormal del potasio al interior de las clulas. Etiologa y patogenia La hipopotasemia puede estar causada por una disminucin de la ingesta de K, pero habitualmente se debe a prdidas excesivas de K en la orina o el tracto GI. Las prdidas gastrointestinales anormales de K se producen en la diarrea crnica e incluyen las debidas al abuso crnico de laxantes o a una derivacin intestinal. Otras causas de prdidas gastrointestinales de K son la pica de yeso, los vmitos y la aspiracin gstrica. En raras ocasiones, el adenoma velloso del colon puede causar una prdida masiva de K por el tracto GI. Las prdidas gastrointestinales de K pueden complicarse con prdidas renales de K producidas por alcalosis metablica y estimulacin de la aldosterona debida a la deplecin de volumen. Tambin puede causar hipopotasemia el desplazamiento transcelular de K al interior de las clulas. Esto puede producirse en la glucognesis durante la NPT o la hiperalimentacin enteral o tras la administracin de insulina. La estimulacin del sistema nervioso simptico, en especial la de los agonistas b2, como el albuterol o la terbutalina, puede producir hipopotasemia debida a captacin celular de K. Anlogamente, en Pacientes con tirotoxicosis se presenta a veces hipopotasemia intensa por un

exceso de estimulacin simptica b-adrenrgica (parlisis peridica tirotxica hipopotasmica). La parlisis peridica familiar es una rara enfermedad autosmica dominante caracterizada por episodios transitorios de hipopotasemia intensa que se creen debidos a bruscos desplazamientos anormales de K hacia dentro de las clulas (v. Hiperpotasemia, ms adelante). Los episodios se asocian frecuentemente con grados variables de parlisis. Se desencadenan caractersticamente por una comida abundante en hidratos de carbono o por el ejercicio extenuante, pero se han descrito variantes sin esos rasgos. Diversos trastornos pueden causar prdidas excesivas renales de K. Puede producirse caliuresis en el exceso de esteroides suprarrenales debido a los efectos directos de los mineralocorticoides sobre la secrecin de K en la nefrona distal. El sndrome de Cushing, el hiperaldosteronismo primario, los raros tumores secretores de renina, el aldosteronismo sensible al tratamiento con glucocorticoides (un raro trastorno heredado) y la hiperplasia suprarrenal congnita pueden causar hipopotasemia por el exceso de formacin de mineralocorticoides. La inhibicin de la enzima 11- b-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11-b-HSDH) evita la conversin del cortisol, que tiene alguna actividad mineralocorticoide, en cortisona, que carece de ella. Sustancias como el cido glicirretnico (que se encuentra en el regaliz y el tabaco de mascar) inhibe la 11-b -HSDH, producindose altos niveles circulantes de cortisol y prdida excesiva renal de K. El sndrome de Liddle (v. tambin cap. 229) es un raro trastorno autosmico dominante caracterizado por hipertensin grave e hipopotasemia. El sndrome de Liddle es causado por una reabsorcin de Na + desenfrenada en la nefrona distal debida a una de las diversas mutaciones detectadas en los genes que codifican las subunidades de canales de Na + en los epitelios. La reabsorcin inadecuadamente alta de Na+ causa tanto hipertensin como derroche renal de K. El sndrome de Bartter (v. tambin cap. 229) es un trastorno infrecuente de causa dudosa caracterizado por una prdida excesiva de K y Na + , produccin excesiva de renina y aldosterona y tensin normal. Finalmente, la prdida excesiva renal de K puede ser causada por muchas enfermedades congnitas y adquiridas del tbulo renal, como, por ejemplo, la acidosis tubular renal y el sndrome de Fanconi, sndrome infrecuente que causa prdida renal de K, glucosa, fosfato, cido rico y aminocidos. Los diurticos son, con mucho, los frmacos ms comnmente utilizados que producen hipopotasemia. Los diurticos que pierden K bloquean la reabsorcin de Na + proximal a la nefrona distal; incluyen las tiazidas, los diurticos del asa y los diurticos osmticos. La espironolactona, la amilorida y el triamtereno bloquean la reabsorcin de Na + en el tbulo distal y el conducto colector y no se asocian por ello con prdida excesiva de K. Al inducir diarrea, los laxantes, especialmente si se abusa de ellos, pueden causar hipopotasemia. El abuso subrepticio de diurticos y/o laxantes es una causa frecuente de hipopotasemia persistente, particularmente entre los Pacientes obsesionados con la prdida de peso y entre los profesionales sanitarios que tienen acceso a las medicaciones prescritas. Otros frmacos que pueden causar hipopotasemia son la anfotericina B, las penicilinas antiseudomnicas (como la carbenicilina) y la penicilina a dosis altas. Por ltimo, la hipopotasemia se ha observado en la intoxicacin por teofilina, tanto aguda como crnica. Sntomas, signos y diagnstico La hipopotasemia grave (con un K plasmtico <3 mEq/l) puede producir debilidad muscular y conducir a parlisis e insuficiencia respiratoria. Otras disfunciones musculares consisten en calambres, fasciculaciones, leo paraltico, hipoventilacin, hipotensin, tetania y rabdomilisis. La hipopotasemia persistente puede dificultar la capacidad concentradora del rin, produciendo poliuria con polidipsia secundaria. Suele existir alcalosis metablica, aunque la hipopotasemia tambin se produce en la acidosis metablica, como en la diarrea o la acidosis tubular renal. Generalmente la hipopotasemia no afecta a la TFG, ni al equilibrio de agua, ni al Na + . Sin embargo, puede producirse un estado parecido a

la diabetes inspida nefrgena con grave deplecin de K. Los efectos cardacos de la hipopotasemia suelen ser mnimos en tanto los niveles plasmticos de K no sean <3 mEq/l. La hipopotasemia puede producir contracciones ventriculares y auriculares prematuras, taquiarritmias ventriculares y auriculares y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Los Pacientes con una cardiopata preexistente importante, y/o los que reciben digital, corren el riesgo de presentar anomalas de la conduccin cardaca incluso por una hipopotasemia muy leve. En la figura 12-1 se muestran los cambios caractersticos de depresin del segmento ST, aumento de amplitud de la onda U y una onda T de menos amplitud que la onda U (en la misma derivacin).

El diagnstico de hipopotasemia se hace fundndose en un nivel plasmtico o srico de K <3,5 mEq/l (v. Metabolismo del potasio, ms atrs). Profilaxis y tratamiento En la mayora de los Pacientes que reciben diurticos no es imprescindible la reposicin rutinaria del K. Sin embargo, evitar la hipopotasemia es particularmente importante en los Pacientes que reciben digital, en los Pacientes asmticos que reciben agonistas 2 y en los diabticos no dependientes de insulina. Estos Pacientes deben recibir la mnima dosis efectiva de un diurtico con una duracin de accin moderada; se debe restringir la ingesta diettica de Na + (<2 g/d) y monitorizar estrictamente el K plasmtico tras la iniciacin del tratamiento. Una vez comprobada una concentracin de K estable, se necesita una monitorizacin menos frecuente, a no ser que se aumente la dosis o aparezcan sntomas de hipopotasemia u otros problemas. Si se presenta hipopotasemia est indicada la suplementacin con K y el diurtico debe interrumpirse si es posible. La adicin de 100 m g/d de triamtereno o de 25 mg de espironolactona 4/d puede ser til en algunos Pacientes que se hacen hipopotasmicos con el tratamiento diurtico, pero debe evitarse en Pacientes con insuficiencia renal, diabetes u otra enfermedad renal intersticial asociada con hipopotasemia debida a hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo 4). La deficiencia de K debe corregirse con gran cuidado en los Pacientes con insuficiencia renal. La correccin de la causa subyacente puede bastar cuando la hipopotasemia es leve. Cuando el dficit y la hipopotasemia son ms intensos (K plasmtico <3 mEq/l), o cuando es imprescindible un tratamiento continuado con agentes que producen deplecin de K, se puede administrar KCl v.o. (cloruro potsico al 10%). Generalmente, 20 a 80 mEq/d, adems de las prdidas actuales de K, administrados en dosis fraccionadas a lo largo de varios das, corrigen el dficit de K. Por otra parte, la necesidad de los suplementos de K puede continuar durante varias semanas en el caso de la realimentacin tras una inanicin prolongada. Se dispone de diversos suplementos orales de K. El cloruro potsico en solucin administrado por v.o. se tolera mal en dosis superiores a 25 a 50 mEq a causa de su sabor amargo. Se ha descrito que los preparados de K con cubierta entrica producen ulceracin del intestino delgado. Los preparados de cloruro potsico impregnados con cera parecen ser inocuos y se toleran bien. El sangrado GI puede ser an menos frecuente con los preparados de cloruro potsico microencapsulado. Se dispone de varios preparados que contienen 8 o 10 mEq/cpsula.

Cuando la hipopotasemia es intensa y produce sntomas, o no responde al tratamiento oral, es preciso reponer el K por va parenteral. El ritmo de correccin de la hipopotasemia est limitado por la demora en la disponibilidad del potasio en su transferencia hacia las clulas. En los casos de dficit de K con una concentracin de K plasmtico alta, como en la cetoacidosis diabtica, es preciso esperar hasta que el K plasmtico empiece a disminuir antes de administrar K por va i.v. Aun cuando el dficit de K sea intenso, rara vez es necesario administrar >80 a 100 mEq de potasio sobre las prdidas continuadas en un perodo de 24 h. Las modernas y precisas bombas de infusin i.v. han reducido el riesgo de administrar soluciones de KCl sumamente concentradas. Por lo dems, en la mayora de las situaciones no es preciso que las concentraciones de potasio de las soluciones i.v. sean mayores de 60 mEq/l, y las tasas de infusin no deben exceder los 10 mEq/h. A veces puede ser necesario administrar soluciones de KCl i.v. con ms rapidez para evitar una hipopotasemia grave y progresiva. La infusin de >40 mEq/h de cloruro potsico slo debe llevarse a cabo con monitorizacin cardaca continua y determinaciones horarias del K plasmtico para evitar una hiperpotasemia grave y/o una parada cardaca. Las soluciones de glucosa no son una opcin ideal para administrar KCl, porque la elevacin subsiguiente del nivel de insulina plasmtica del Paciente podra conducir a un empeoramiento transitorio de la hipopotasemia con agravamiento de los sntomas, especialmente en los Pacientes digitalizados. Finalmente, cuando la hipopotasemia se asocia a hipomagnesemia, generalmente es necesario corregir la deficiencia de magnesio, detener la prdida renal de K y facilitar su reposicin (v. Hipomagnesemia, ms adelante). Hiperpotasemia Aumento de la concentracin de potasio srico por encima de 5,5 mEq/l (potasio plasmtico superior a 5,0) causada por un exceso de los depsitos de potasio corporal total o un movimiento anormal de salida de potasio de las clulas. Etiologa y patogenia Dado que los riones excretan normalmente las cargas de K en funcin del tiempo, una hiperpotasemia sostenida suele implicar una disminucin de la excrecin renal de K. La hiperpotasemia tambin puede ser causada por el movimiento transcelular del K hacia fuera de las clulas en estados de acidosis metablica, hiperglucemia en presencia de una deficiencia de insulina, ejercicio moderadamente intenso, especialmente en presencia de un bloqueo , intoxicacin digitlica, lisis tumoral aguda, hemlisis intravascular aguda o rabdomilisis. La parlisis peridica familiar hiperpotasmica es un raro trastorno heredado debido a una salida brusca del K de las clulas desencadenado generalmente por el ejercicio. La hiperpotasemia por un exceso del K corporal total es particularmente frecuente en los estados oligricos (en especial en la insuficiencia renal aguda) y se asocia con la rabdomilisis, las quemaduras, las hemorragias en los tejidos blandos o el tracto GI y con la insuficiencia suprarrenal, la cual se identifica cada vez ms en los Pacientes con SIDA (v. ms atrs, Hiponatremia). En la insuficiencia renal crnica, la hiperpotasemia es infrecuente hasta que la TFG desciende por debajo de 10 a 15 ml/min, salvo si la ingesta diettica de K es excesiva o existe otra fuente de exceso de carga de K, como un tratamiento con K oral o parenteral, hemorragia GI, lesin de los tejidos o hemlisis. Otras causas posibles de hiperpotasemia en la insuficiencia renal crnica son el hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo 4), los inhibidores de la ECA, los diurticos ahorradores de K, el ayuno (supresin de la secrecin de insulina), los frmacos bloqueantes y los AINE. Si se ingiere suficiente KCl por va oral o se administra por va parenteral, puede producirse una hiperpotasemia grave incluso con una funcin renal normal. No obstante, la hiperpotasemia yatrognica se observa con ms frecuencia en Pacientes con algn grado de deterioro renal. Otros frmacos que pueden limitar la eliminacin renal de K, y producir con ello una hiperpotasemia, son la ciclosporina, el litio, la heparina y la trimetoprima. Sntomas, signos y diagnstico Aunque a veces se produce parlisis flccida, la hiperpotasemia suele ser asintomtica hasta que

sobreviene la toxicidad cardaca (v. fig. 12-1). Los primeros cambios observados en el ECG con una hiperpotasemia progresiva (K plasmtica >5,5 mEq/l) son un acortamiento del intervalo QT y ondas T altas, simtricas y afiladas. La hiperpotasemia progresiva (K plasmtico >6,5 mEq/l) produce arritmias nodales y ventriculares, ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del intervalo PR y desaparicin de la onda P. Finalmente, el complejo QRS degenera a un patrn de onda sinusal y se inicia la asistolia o la fibrilacin. En la parlisis peridica familiar hiperpotasmica aparece frecuentemente debilidad durante los ataques y puede evolucionar a una parlisis manifiesta. El diagnstico de hiperpotasemia se hace con un nivel plasmtico o srico de K >5,5 mEq/l (en plasma >5,0 mEq/l) (v. ms atrs, Metabolismo del potasio). Tratamiento La hiperpotasemia leve (con un K plasmtico <6 mEq/l) puede responder a una ingesta de K reducida o a la interrupcin de frmacos como los diurticos ahorradores de K, los bloqueantes b, los AINE o los inhibidores de la ECA. La adicin de un diurtico del asa puede potenciar tambin la excrecin renal de K. Un K plasmtico >6 mEq/l exige un tratamiento ms intervencionista. Sin embargo, en la insuficiencia renal aguda o crnica, especialmente en presencia de hipercatabolismo o de lesin tisular, el tratamiento se debe iniciar cuando el nivel de K plasmtico supera los 5 mEq/l. Si no existen anomalas en el ECG y el K plasmtico no est muy aumentado (<6 mEq/l), se puede administrar sulfonato sdico de poliestireno en sorbitol (15 a 30 g en 30 a 70 ml de sorbitol al 70% v.o. cada 4 a 6 h). El sulfonato Na + de poliestireno acta como una resina de intercambio catinico y elimina el K a travs de la mucosa GI. El sorbitol se administra con la resina para asegurar el trnsito a travs del tracto GI. Los Pacientes que no pueden tomar medicamentos orales debido a leo u otros motivos pueden recibir dosis similares mediante un enema de retencin. Se elimina alrededor de 1 mEq de K por gramo de resina administrado. El tratamiento con resina acta con lentitud y a menudo no logra reducir el K plasmtico de manera importante en los estados hipercatablicos. Dado que el K se intercambia por Na+ cuando se emplea el sulfonato Na + de poliestireno, puede presentarse una sobrecarga de Na + , sobre todo en Pacientes oligricos con sobrecarga preexistente de la volemia. En urgencias como la toxicidad cardaca o si el nivel plasmtico de K es >6 mEq/l, deben llevarse a cabo inmediatamente las tres medidas que siguen en sucesin rpida sin esperar a repetir las cifras plasmticas de K despus de cada una de ellas: 1. Administracin i.v. de 10 a 20 ml de gluconato de calcio al 10% (o de 5 a 10 ml de gluceptato clcico al 22%) a lo largo de 5 a 10 minutos. Se debe tener cuidado al administrar calcio a Pacientes que toman digital, dado el riesgo de desencadenar arritmias relacionadas con la hipopotasemia. Si el ECG ha empeorado hasta la aparicin de ondas sinusales o de asistolia, el gluconato clcico puede administrarse en infusin i.v. rpida (5 a 10 ml en 2 min). 2. Administracin i.v. de 5 a 10 U de insulina regular en forma de pulso i.v. seguido inmediatamente por la infusin rpida de 50 ml de glucosa al 50%. Esto debe ir seguido de solucin de dextrosa al 10% a 50 ml/h para evitar la hipoglucemia. El efecto sobre el K plasmtico aparece en 15 min. 3. Inhalacin de una dosis alta de un agonista , como el albuterol (10 a 20 mg) a lo largo de 10 min (concentracin 5 mg/ml). Esto ha demostrado ser eficaz y seguro para tratar la hiperpotasemia. El comienzo de la accin tiene lugar antes de unos 30 min. La duracin del efecto es de 2 a 4 h. Nota: En este algoritmo se ha omitido a propsito el Na + HCO3. Recientemente se ha cuestionado la

eficacia de la administracin emprica de Na + HCO3 para el tratamiento de la hiperpotasemia aguda que pone en peligro la vida del Paciente. Adems de las estrategias ya mencionadas para reducir el K mediante su desplazamiento hacia las clulas, las medidas para eliminar K del organismo deben llevarse a cabo al comenzar el tratamiento de la hiperpotasemia grave o con sntomas. La eliminacin de K puede realizarse a travs del tracto GI mediante la administracin del sulfonato sdico de poliestireno o mediante hemodilisis. Esta ltima debe instaurarse con prontitud, tras las medidas de urgencia, en los Pacientes con insuficiencia renal o si el tratamiento de urgencia es ineficaz. La dilisis peritoneal es relativamente ineficiente para la eliminacin del K, pero puede ser beneficiosa para el Paciente con acidosis, en especial si es probable que se presente una sobrecarga de volumen con el Na + HCO3. METABOLISMO DEL CALCIO El calcio (Ca) es necesario para el funcionamiento correcto de numerosos procesos intracelulares y extracelulares, como la contraccin muscular, la conduccin nerviosa, la liberacin de hormonas y la coagulacin sangunea. Adems, el ion Ca representa un papel singular en la sealizacin intracelular y est implicado en la regulacin de muchas enzimas. Por consiguiente, es esencial mantener la homeostasis del Ca. Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como intracelulares, estn estrechamente reguladas por el transporte bidireccional de Ca a travs de la membrana plasmtica de las clulas y por las membranas de orgnulos intracelulares como las del retculo endoplasmtico, las del retculo sarcoplsmico de las clulas musculares y las de las mitocondrias. El transporte de Ca fuera del citoplasma de las clulas hacia esos diversos compartimientos y el alto grado de unin del Ca a las protenas mantiene la concentracin de Ca ionizado en el citoplasma en el intervalo micromolar (es decir, menor que 1/1.000 de la concentracin de Ca plasmtico). Dado que el Ca existe en el citosol en concentraciones tan bajas, es singularmente apropiado para actuar como un segundo mensajero intracelular. En el msculo esqueltico, los aumentos transitorios en la concentracin citoslica de Ca originan la interaccin entre el Ca y las protenas fijadoras de Ca, troponina C y calmodulina, e inician la contraccin muscular. El acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco y en el msculo liso tambin es Ca-dependiente. La concentracin intracelular de Ca regula otros procesos celulares diferentes mediante la accin de proteincinasas y la fosforilacin de enzimas. El Ca est tambin involucrado en la accin de otros mensajeros intracelulares, como el adenosina monofosfato cclico (AMPc) y el inositol 1,4,5-trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta celular a numerosas hormonas, como adrenalina, glucagn, vasopresina, secretina y colecistocinina. A pesar de sus importantes funciones intracelulares, en torno al 99% del Ca corporal est en el hueso, donde se encuentra sobre todo constituyendo complejos con otros iones en forma de cristales de hidroxiapatita. Aproximadamente un 1% del Ca seo es libremente intercambiable con el LEC y, por consiguiente, est disponible para amortiguar los cambios en el equilibrio del Ca. Los niveles normales de Ca plasmtico total oscilan desde 8,8 a 10,4 m g/dl (2,20 a 2,60 m mol/l). Alrededor del 40% del Ca total en la sangre est unido a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina. El 60% restante comprende el Ca ionizado y el Ca en forma de complejo con fosfato y citrato. El Ca total (es decir, el Ca unido a protenas, el Ca en forma de complejo y el Ca ionizado) es el que suele determinarse en el laboratorio clnico como Ca plasmtico. En un caso ideal debera determinarse el Ca ionizado o el Ca libre, puesto que sta es la forma fisiolgicamente activa del Ca en el plasma. Se sabe que el Ca ionizado ha sido siempre difcil de medir y todava no se determina de manera rutinaria. Sin embargo, el Ca ionizado puede medirse actualmente con electrodos ion-especficos, lo que es til a veces en Pacientes en los que se sospechan alteraciones importantes de la unin del Ca plasmtico a las protenas. La fraccin de Ca ionizado se valora por lo general a partir del Ca plasmtico total. El Ca ionizado es

aproximadamente un 50% del Ca plasmtico total y vara de 4,7 a 5,2 m g/dl (1,17 a 1,3 m mol/l). En la unin del Ca a las protenas influyen los cambios del pH. La acidosis se asocia con un aumento del Ca ionizado debido a la disminucin de la unin a protenas, mientras que la alcalosis se asocia con disminucin de Ca ionizado por un aumento de unin a las protenas. Las alteraciones de la concentracin de protenas plasmticas influyen tambin sobre la fraccin de Ca ionizado. En la hipoalbuminemia, por ejemplo, la determinacin del Ca plasmtico suele estar baja, pero dado que sta refleja sobre todo los niveles bajos de la fraccin de Ca unido a protenas, el Ca ionizado puede estar normal. La concentracin de Ca plasmtico total puede corregirse en funcin del nivel de albmina utilizando la aproximacin de que el Ca plasmtico total medido disminuir o aumentar 0,8 m g/dl (0,20 m mol/l) por cada g/dl de disminucin o aumento de la albmina. As, un Paciente con una albmina de 2,0 g/dl (normal, 4,0) tendra una reduccin en el Ca plasmtico medido de 1,6 m g/dl (2 x 0,8 m g/dl) slo por la hipoalbuminemia. En este caso, los lmites del intervalo de los valores de Ca plasmtico aceptables se reduciran en 1,6 m g/dl (0,40 m mol/l); alternativamente, el Ca plasmtico del Paciente puede aumentarse con el mismo factor y compararse con los intervalos normales para el Ca plasmtico citados antes. Por desgracia, este y otros algoritmos para predecir el Ca ionizado suelen ser inexactos. En consecuencia, el Ca plasmtico ionizado debe determinarse directamente siempre que se sospeche una anomala del Ca ionizado, aunque exista un Ca plasmtico total normal. Los aumentos de las protenas plasmticas, como ocurre en el mieloma mltiple, elevan el Ca plasmtico total a expensas de la fraccin unida a las protenas. Dado que las paraprotenas fijan el Ca plasmtico de forma imprevisible, para orientar las decisiones clnicas se debe medir directamente el Ca plasmtico ionizado. El mantenimiento de los depsitos de Ca del organismo y de la concentracin plasmtica de Ca dependen en ltimo trmino de la ingesta diettica de Ca, de la absorcin de Ca en el tracto GI y de la excrecin renal de Ca. En una dieta equilibrada se ingieren unos 1.000 mg diarios de Ca. Alrededor de 200 m g/d se pierden en la luz del tracto GI con la bilis y otras secreciones. En funcin de la concentracin de 1,25-dihidroxivitamina D, de 200 a 400 mg de Ca se absorben diariamente a partir del intestino. Los 800 a 1.000 mg restantes (20 a 25 mmol) aparecen en las heces. El equilibrio neto del Ca se mantiene mediante la excrecin renal del Ca, que es en promedio de 200 m g/d (5 mmol/d). Regulacin del metabolismo del calcio El metabolismo del Ca y el fosfato (PO 4- , v. ms adelante) estn ntimamente relacionados. La regulacin del Ca y el fosfato est influida considerablemente por los niveles circulantes de hormona paratiroidea (PTH), vitamina D y, en menor medida, por la hormona calcitonina. Las concentraciones de Ca y fosfato inorgnico tambin se relacionan por la capacidad de ambos para reaccionar qumicamente entre s para formar fosfato clcico. Se calcula que el producto de las concentraciones de Ca y PO 4 (en mEq/l) in vivo es normalmente 60. Cuando el producto de solubilidad de Ca y PO 4 es mayor de 70, el riesgo de precipitacin de cristales de fosfato clcico en los tejidos blandos est muy aumentado. La precipitacin en el tejido vascular es especialmente preocupante, porque puede conducir a una enfermedad vascular arteriosclertica precipitada. La PTH es un polipptido de 84 aminocidos secretado por las glndulas paratiroides. Tiene varias acciones, pero quiz la ms importante es la defensa contra la hipocalcemia. Las clulas paratiroideas detectan los descensos del Ca plasmtico, presumiblemente por medio de un receptor de Ca, e incrementan la expresin del gen de la PTH y la liberacin de PTH preformada hacia la circulacin. El Ca plasmtico aumenta al cabo de minutos debido a varias acciones de la PTH, como aumentar la absorcin renal e intestinal de Ca y movilizar rpidamente Ca y PO 4 a partir del hueso (reabsorcin sea). La excrecin renal de Ca es generalmente paralela a la excrecin de Na + y est influida por los mismos factores que regulan el transporte de Na + en el tbulo proximal. Sin embargo, la PTH potencia la reabsorcin de Ca en el tbulo distal independientemente del Na + . La PTH reduce tambin la reabsorcin renal de PO 4 y aumenta as las prdidas renales de PO 4. Estas prdidas evitan que se sobrepase la solubilidad del fosfato clcico en el plasma cuando los niveles de Ca aumentan en respuesta a la PTH.

La PTH influye tambin sobre el metabolismo de la vitamina D. La vitamina D incrementa el porcentaje de Ca diettico absorbido en el intestino. La enzima 1-a-hidroxilasa convierte a la vitamina D en su forma ms activa, 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25(OH) 2D3] en el rin. La 1,25(OH) 2D3 facilita el transporte de Ca en el intestino, en parte porque media en la sntesis de protenas fijadoras de Ca de la mucosa. La PTH potencia la absorcin de Ca intestinal por medio de un aumento en la formacin de 1,25(OH) 2D3. A pesar de este efecto sobre la absorcin de Ca a partir del tracto GI, los aumentos prolongados de la secrecin de PTH conducen generalmente a una nueva reabsorcin sea al inhibir la funcin de los osteoblastos y estimular la actividad de los osteoclastos. Ambas hormonas funcionan in vivo como importantes reguladores del crecimiento seo y de la remodelacin sea (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3). La exploracin de la funcin paratiroidea incluye la determinacin de los niveles circulantes de PTH mediante radioinmunoensayo y la determinacin de la excrecin de AMPc total y nefrgeno en la orina. En la actualidad ya apenas se mide el AMPc urinario, ya que se dispone de forma generalizada de ensayos exactos de la PTH. Deben elegirse siempre los ensayos de la molcula de PTH intacta con preferencia sobre los dems. Los antiguos ensayos del extremo carboxiterminal eran difciles de interpretar en Pacientes con insuficiencia renal. La calcitonina es una hormona polipeptdica de 32 aminocidos secretada por las clulas C tiroideas. La calcitonina tiende a disminuir la concentracin plasmtica de Ca facilitando la captacin celular, la excrecin renal y la formacin de hueso. Los efectos de la calcitonina sobre el metabolismo seo son mucho ms dbiles que los de la PTH o la vitamina D. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Hipocalcemia Disminucin de la concentracin de calcio plasmtico total por debajo de 8,8 m g/dl (2,20 m mol/l) en presencia de una concentracin normal de protenas plasmticas. La hipocalcemia en los recin nacidos se expone en Problemas metablicos en el recin nacido, captulo 260. Etiologa y patogenia La hipocalcemia tiene una serie de causas. Algunas se enumeran a continuacin: 1. El hipoparatiroidismo es el resultado de una deficiencia o ausencia de PTH. Se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia y suele asociarse con tetania crnica. El hipoparatiroidismo suele ser consecuencia de la extirPacin accidental o de la lesin de varias glndulas paratiroides durante la tiroidectoma. El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente despus de una tiroidectoma subtotal. El hipoparatiroidismo permanente se produce en menos del 3% de las tiroidectomas realizadas por manos expertas. Las manifestaciones de la hipocalcemia suelen iniciarse unas 24 a 48 h despus de la operacin, pero pueden presentarse por primera vez tras varios meses o aos. La deficiencia de PTH es ms frecuente tras una tiroidectoma radical por cncer o como consecuencia de una operacin sobre las propias paratiroides (paratiroidectoma subtotal o total). Los factores de riesgo de una hipocalcemia grave tras una paratiroidectoma subtotal son la hipercalcemia preoperatoria, la extirPacin quirrgica de un adenoma voluminoso y una fosfatasa alcalina elevada. El hipoparatiroidismo idioptico es una enfermedad poco frecuente en la cual las glndulas paratiroides estn ausentes o atrofiadas. Puede aparecer espordicamente, o bien como un trastorno hereditario. Las glndulas paratiroides faltan a veces, en asociacin con aplasia del timo y anomalas de

las arterias que se originan en los arcos branquiales (sndrome de DiGeorge). Otras formas hereditarias son el sndrome de hipoparatiroidismo gentico ligado al cromosoma X, la enfermedad de Addison y la candidiasis mucocutnea (v. cap. 11). El seudohipoparatiroidismo constituye un grupo de trastornos caracterizados, no por deficiencia de PTH, sino por resistencia del rgano diana a su accin. Se han descrito formas autosmicas dominantes as como recesivas. Los Pacientes con seudohipoparatiroidismo tipo I (osteodistrofia hereditaria de Albright) suelen estar hipocalcmicos, pero pueden tener concentraciones plasmticas de Ca normales. El sello caracterstico de este sndrome es una insuficiencia del rin para desarrollar la respuesta fosfatrica normal o el aumento del AMPc urinario tras la administracin de PTH. La orina contiene AMPc filtrado y tambin AMPc generado en el rin. El ajuste del AMPc urinario para el componente no nefrognico conduce a una medida ms especfica del efecto de la PTH sobre el rin. Por ello, la produccin nefrognica de AMPc permite determinar mejor si existe una respuesta correcta a la PTH. Muchos de estos Pacientes presentan una deficiencia de la protena reguladora GSa, estimuladora de la unin al nucletido de guanina. En familias con seudohipoparatiroidismo tipo I se han encontrado mutaciones del gen que codifica esta importante protena mensajera intracelular. Las anomalas asociadas son: baja estatura, facies redonda, retraso mental con calcificacin de los ganglios basales, huesos metacarpianos y metatarsianos acortados, as como un hipotiroidismo leve y otras anomalas endocrinas poco perceptibles. Algunos miembros de las familias afectadas con mutaciones en la protena GSa tienen muchos de los rasgos de la enfermedad, pero no tienen hipoparatiroidismo, un trastorno que se describe a veces como seudo-seudohipoparatiroidismo. El seudohipoparatiroidismo tipo II es an menos frecuente. En estos Pacientes, la PTH no eleva el Ca plasmtico o el PO 4 urinario, pero la respuesta del AMPc nefrognico a la PTH exgena es normal. 2. La deficiencia de vitamina D es una causa importante de hipocalcemia. La deficiencia de vitamina D puede ser consecuencia de una ingesta diettica insuficiente o de una disminucin de la absorcin debida a enfermedad hepatobiliar o a malabsorcin intestinal. Tambin puede producirse por alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, como ocurre con ciertos frmacos (difenilhidantona, fenobarbital y rifampicina) o por falta de exposicin de la piel a la luz solar. Esta ltima es una causa importante de deficiencia adquirida de vitamina D en climas nrdicos, entre los individuos que llevan vestidos que los cubren completamente (p. ej., mujeres musulmanas en Inglaterra). El raquitismo de tipo I dependiente de vitamina D es un trastorno autosmico recesivo en el cual existe una deficiencia de la enzima 1-a-hidroxilasa necesaria para convertir 25(OH)D 3 en 1,25(OH) 2D3. En el raquitismo de tipo II dependiente de vitamina D, los rganos diana no pueden responder a la 1,25(OH) 2D3. La deficiencia de vitamina D est asociada con hipocalcemia e hipofosfatemia intensa. Puede producirse debilidad y dolor muscular y deformidades seas tpicas (v. Deficiencia y dependencia de la vitamina D, cap. 3). 3. La enfermedad tubular renal -incluido el sndrome de Fanconi debido a nefrotoxinas como los metales pesados y la acidosis tubular renal- puede causar una grave hipocalcemia debida a la prdida anormal renal de Ca y a una disminucin de la conversin renal a vitamina D. El cadmio, en particular, causa hipocalcemia por lesin de las clulas del tbulo proximal y por interferencia en la conversin a vitamina D. Tambin puede producirse osteomalacia debida a la enfermedad tubular renal, pero es posible que se deba principalmente a la acidosis crnica asociada. 4. La insuficiencia renal puede conducir a hipocalcemia por disminucin de formacin de 1,25(OH) 2D3 a causa de dao celular renal directo, as como por la hiperfosfatemia debida a la reduccin de la secrecin renal de fosfato. 5. La deplecin de magnesio presente en la malabsorcin intestinal o en la deficiencia diettica puede causar hipocalcemia. La deficiencia relativa de PTH y la resistencia del rgano terminal a su accin que aparece en la deplecin de magnesio conduce a concentraciones plasmticas <1,0 mEq/l (<0,5 m mol/l); la replecin del magnesio aumenta los niveles de PTH y la conservacin renal del Ca.

6. La pancreatitis aguda causa hipocalcemia cuando el Ca resulta quelado por los productos lipolticos liberados desde el pncreas inflamado. 7. La hipoproteinemia de cualquier causa puede reducir la fraccin plasmtica de Ca unido a las protenas. La hipocalcemia debida a una disminucin de la unin a las protenas es asintomtica. Dado que la fraccin de Ca ionizado no se altera, esta entidad se ha denominado hipocalcemia facticia. 8. La formacin aumentada de hueso con una ingesta de Ca insuficiente puede causar hipocalcemia. Esta situacin existe particularmente tras la correccin quirrgica del hiperparatiroidismo en los Pacientes con ostetis fibrosa qustica grave y se ha denominado sndrome del hueso hambriento. 9. El shock sptico puede asociarse con una hipocalcemia debida a la supresin de la liberacin de PTH y de la conversin de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2D3. 10. La hiperfosfatemia causa tambin hipocalcemia por uno o varios mecanismos insuficientemente conocidos. Pacientes con insuficiencia renal y retencin subsiguiente de fosfato son particularmente propensos a esta forma de hipocalcemia. 11. Los frmacos asociados con hipocalcemia son los utilizados generalmente para tratar la hipercalcemia (v. Hipercalcemia, ms adelante); los anticonvulsivos (difenilhidantona, fenobarbital) y la rifampicina, que alteran el metabolismo de la vitamina D; la transfusin de productos sanguneos tratados con citrato y tambin los agentes de contraste radiogrfico que contienen el agente quelante inico divalente etilendiaminotetraacetato. 12. Aunque sera de esperar que una secrecin excesiva de calcitonina pudiera causar hipocalcemia, se producen rara vez niveles bajos de Ca plasmtico en Pacientes con grandes cantidades circulantes de calcitonina procedentes de un carcinoma medular del tiroides. Sntomas y signos La hipocalcemia es frecuentemente asintomtica. La presencia de hipoparatiroidismo la sugieren a menudo las manifestaciones clnicas de una enfermedad subyacente (p. ej., cataratas, calcificacin de los ganglios basales y candidiasis crnica en el hipoparatiroidismo idioptico). Las manifestaciones clnicas de hipocalcemia se deben a una alteracin del potencial de la membrana celular. Los sntomas se producen principalmente por la irritabilidad neuromuscular. Los calambres musculares que afectan a la espalda y a las piernas son una queja frecuente en Pacientes con hipocalcemia. Una hipocalcemia insidiosa y de desarrollo lento puede producir una leve encefalopata difusa y debe sospecharse en cualquier Paciente con demencia, depresin o psicosis no explicadas. Tras una hipocalcemia prolongada puede desarrollarse a veces papiledema y cataratas. Una hipocalcemia intensa con un Ca plasmtico <7 m g/dl (<1,75 m mol/l) puede causar tetania, laringospasmo o convulsiones generalizadas. La tetania se produce caractersticamente por una hipocalcemia grave. Tambin puede producirse por una reduccin de la fraccin ionizada del Ca plasmtico sin una hipocalcemia intensa, como ocurre en la alcalosis grave. La tetania se caracteriza por sntomas sensitivos que consisten en parestesias de los labios, la lengua, las manos y los pies, espasmo carpopedal, que puede ser prolongado y doloroso, molestias musculares generalizadas y espasmo de la musculatura facial. La tetania puede ser manifiesta, con sntomas espontneos, o latente, que requiere pruebas de provocacin para desencadenarse. La tetania latente existe generalmente a concentraciones de Ca plasmtico

disminuidas menos intensamente: 7 a 8 m g/dl (1,75 a 2,20 m mol/l). Los signos de Chvostek y Trousseau se exploran con facilidad a la cabecera del Paciente para poner de manifiesto la tetania latente. El signo de Chvostek es una sacudida involuntaria de los msculos faciales provocada por un golpe ligero sobre el nervio facial inmediatamente por delante del conducto auditivo externo. Est presente hasta en un 10% de individuos sanos y suele estar ausente en la hipocalcemia crnica. El signo de Trousseau es el desencadenamiento de un espasmo carpopedal por reduccin del aporte sanguneo a la mano con un torniquete o un manguito de PA inflado 20 mm Hg por encima de la PA sistlica aplicado al antebrazo durante 3 min. El signo de Trousseau aparece tambin en estados de alcalosis, hipomagnesemia, hipopotasemia e hiperpotasemia, y aproximadamente en un 6% de personas sin alteraciones electrolticas identificables. La tetania latente puede hacerse manifiesta con una nueva reduccin del Ca ionizado por hiperventilacin o por la administracin de Na + HCO3 o diurticos que producen deplecin de Ca, como la furosemida. Una hipopotasemia concomitante puede enmascarar todas las manifestaciones de la tetania por hipocalcemia. En Pacientes con hipocalcemia intensa a veces aparecen arritmias o bloqueo cardaco. El ECG en la hipocalcemia muestra tpicamente una prolongacin de los intervalos QT C y ST. Tambin pueden observarse cambios en la repolarizacin, como aguzamiento o inversin de la onda T. Con la hipocalcemia crnica se asocian otras muchas anomalas, como piel seca y escamosa, uas quebradizas y pelo spero. Se presentan a veces infecciones por Candida en la hipocalcemia, pero con mayor frecuencia en Pacientes con hipoparatiroidismo idioptico. Las cataratas oculares se observan a veces en casos de hipocalcemia de larga duracin, pero no son reversibles con la correccin del Ca plasmtico. Diagnstico La hipocalcemia se diagnostica con un nivel de Ca plasmtico total <8,8 m g/dl (<2,20 m mol/l). Cuando existe tetania, el Ca plasmtico total suele ser 7 m g/dl ( 1,75 m mol/l), a no ser que exista alcalosis. Las anomalas caractersticas de la alcalosis metablica y respiratoria se comentan ms adelante en Metabolismo acidobsico. La deficiencia de PTH se caracteriza por Ca plasmtico bajo, PO 4 plasmtico alto y fosfatasa alcalina normal. Aunque en el hipoparatiroidismo el Ca urinario es bajo, resulta relativamente alto si se tiene en cuenta la carga filtrada de Ca en orina. Dado que la hipocalcemia es el principal estmulo de la secrecin de PTH, sta debera estar elevada en la hipocalcemia. Sin embargo, en el hipoparatiroidismo, la PTH intacta es inadecuadamente baja para el nivel de Ca plasmtico. Con menor frecuencia, la PTH es indetectable e indica el diagnstico de hipoparatiroidismo idioptico, el cual se hace manifiesto en la infancia y puede asociarse con enfermedad de Addison, esteatorrea y candidiasis ( v. cap. 11). Existe hiperfosfatemia cuando la hipocalcemia es consecuencia de un hipoparatiroidismo o una insuficiencia renal. Las dos enfermedades se diferencian fcilmente por la presencia de azoemia intensa en la insuficiencia renal. El seudohipoparatiroidismo tipo I se puede distinguir por la presencia de hipocalcemia a pesar de unos niveles normales a elevados de PTH circulante. El diagnstico puede sospecharse ante la frecuente existencia de varias anomalas esquelticas coexistentes, como baja estatura y metacarpianos primero, cuarto y quinto acortados. Los Pacientes con seudohipoparatiroidismo carecen tpicamente de las respuestas renales normales a la PTH. A pesar de la presencia de PTH circulante, no existe fosfaturia. Las pruebas de provocacin mediante inyeccin de extracto de paratiroides o de la PTH recombinante humana, pronto disponible, no elevan el AMPc plasmtico o nefrognico. En el seudohiperparatiroidismo tipo II, el extracto de paratiroides eleva el AMPc nefrognico, pero no induce fosfaturia ni eleva la concentracin de Ca plasmtico. Antes de hacer el diagnstico de seudohipoparatiroidismo de tipo II es preciso descartar la deficiencia de vitamina D.

En la osteomalacia o el raquitismo pueden existir las anomalas tpicas. El nivel de PO 4 plasmtico suele estar moderadamente reducido y la fosfatasa alcalina est elevada, reflejando el aumento de movilizacin de Ca a partir del hueso. La determinacin de la 25(OH)D 3 y la 1,25(OH)2D3 pueden ayudar a distinguir entre la deficiencia de vitamina D y los estados de dependencia de la vitamina D. El raquitismo hipofosfatmico familiar se identifica por la prdida renal de PO 4 asociada. Tratamiento La tetania hipocalcmica grave aguda se trata inicialmente con infusin i.v. de sales de Ca. Puede administrarse gluconato clcico i.v., 10 ml de solucin al 10% a lo largo de 10 min. La respuesta puede ser espectacular, pero en ocasiones slo dura unas pocas horas. Puede ser necesario repetir las infusiones o aadir una infusin continua con 20 a 30 ml de gluconato clcico al 10% en 1 litro de solucin de dextrosa al 5% a lo largo de las 12 a 24 h siguientes. Las infusiones de Ca son peligrosas en los Pacientes que reciben digital y deben administrarse con lentitud y slo con monitorizacin ECG continua. El cloruro clcico no debe utilizarse si se dispone de alternativas como el gluconato Ca, porque el primero puede causar tromboflebitis grave y necrosis tisulares si se extravasa. Igualmente est contraindicada la inyeccin i.m. de cualquier preparado de calcio, debido a la necrosis tisular que produce. Cuando la tetania se debe a hipomagnesemia, puede responder pasajeramente a la administracin de Ca o K, pero slo se alivia permanentemente con la replecin de Mg (v. Hipomagnesemia, ms adelante). En el hipoparatiroidismo transitorio tras la tiroidectoma o la paratiroidectoma parcial, el Ca oral suplementario puede ser suficiente para evitar la hipocalcemia. Sin embargo, sta puede ser particularmente grave y prolongada despus de una paratiroidectoma subtotal en los Pacientes con insuficiencia renal crnica o una nefropata en fase terminal. Puede ser imprescindible una administracin parenteral prolongada de Ca para evitar una hipocalcemia grave en el postoperatorio; tal vez haya que suplementar hasta con 1 g de Ca elemento/d durante 5 a 10 d antes de que el Ca y la vitamina D por v. o. sean bastantes para mantener niveles suficientes de Ca en la sangre. En estas situaciones, una fosfatasa alcalina plasmtica elevada puede ser un signo de captacin rpida de Ca hacia el hueso. Suelen ser precisas grandes cantidades de Ca parenteral hasta que los niveles de fosfatasa alcalina empiecen a disminuir. En la hipocalcemia crnica generalmente basta con administrar Ca y suplementos ocasionales de vitamina D por v. o. El Ca se puede dar en forma de gluconato clcico (90 mg de calcio elemento por 1 g) o de carbonato clcico (400 mg de calcio elemento por 1 g) para aportar 1 a 2 g de Ca elemento por da. Aunque puede ser suficiente cualquier preparado de vitamina D, los compuestos hidroxilados como el calcitriol [1,25(OH) 2D3] y los anlogos seudohidroxilados en posicin 1, como el dihidrotaquisterol, ofrecen la ventaja de un comienzo ms rpido de la accin y de una eliminacin ms rpida del organismo. El calcitriol es especialmente til en la insuficiencia renal, porque no requiere transformacin metablica renal. Los Pacientes con hipoparatiroidismo suelen responder al calcitriol a dosis de 0,5 a 2 m g/da v.o. El seudohipoparatiroidismo puede controlarse a veces slo con suplementos orales de Ca. Tambin se observa un beneficio con el calcitriol, pero se necesitan dosis ms altas, de 1 a 3 m g/da. En cualquier caso, el tratamiento con vitamina D no ser eficaz a no ser que se proporcione suficiente Ca diettico o suplementado (1 a 2 g de calcio elemento por da) y fosfato. La toxicidad por vitamina D con sntomas graves de hipocalcemia puede ser una grave complicacin del tratamiento con anlogos de la vitamina D. Debe vigilarse frecuentemente la concentracin plasmtica de Ca: semanalmente al principio y despus a intervalos de 1 a 3 meses despus de que los niveles de Ca se hayan estabilizado. La dosis de mantenimiento de calcitriol o dihidrotaquisterol suele reducirse con el tiempo. En los Pacientes con insuficiencia renal hay que combinar el tratamiento de la hipocalcemia con la restriccin diettica de PO 4 y agentes fijadores de PO 4, como el carbonato clcico, para evitar la hiperfosfatemia y las calcificaciones metastsicas. Se ha producido acumulacin de aluminio en el hueso

en la osteomalacia grave, o en el cerebro, causando la demencia de la dilisis, tras el empleo intensivo de fijadores de PO 4 que contienen aluminio en Pacientes sometidos a dilisis. Por consiguiente, los compuestos que contienen aluminio deben evitarse en los Pacientes con insuficiencia renal, y de un modo especial en los sometidos a dilisis prolongada. A pesar del uso de fijadores de PO 4, se debe insistir siempre en una restriccin diettica de PO 4. La administracin de vitamina D es potencialmente peligrosa en la insuficiencia renal y debe limitarse a los Pacientes con sntomas de osteomalacia no relacionados con el aluminio o con un hipoparatiroidismo secundario mientras el Ca plasmtico sea Ca <11 m g/dl (<2,75 m mol/l) o a Pacientes con hipocalcemia tras una paratiroidectoma. La eficacia y la duracin relativamente corta de la accin del calcitriol lo convierten en el frmaco de eleccin en esos Pacientes. Aunque el calcitriol oral suele administrarse junto con Ca oral para suprimir el hipoparatiroidismo secundario, los resultados han sido variables en los Pacientes con una nefropata terminal. En esos Pacientes puede ser ms til la forma parenteral del calcitriol para prevenir el hiperparatiroidismo secundario, dado que los niveles plasmticos ms altos que se alcanzan con el 1,25(OH)2D3 inhiben directamente la liberacin de PTH. Una osteomalacia simple responde a niveles tan bajos como 0,25 a 0,5 m g/d de calcitriol oral, mientras que la correccin de una hipocalcemia posparatiroidectoma puede requerir una administracin prolongada de hasta 2 mg de calcitriol y 2 g de calcio por da. La osteoporosis causada por el aluminio suele presentarse en Pacientes con nefropata en fase terminal sometidos a dilisis que han tomado grandes cantidades de fijadores de PO 4 que contienen aluminio. En estos Pacientes, la eliminacin del aluminio con desferoxamina es imprescindible antes de que mejoren las lesiones seas con el calcitriol. El raquitismo por deficiencia de vitamina D responde a cantidades tan pequeas como 10 mg (400 UI/d) de vitamina D2 o D3; si existe una osteomalacia manifiesta se administran 125 m g/d (5.000 UI/d) de vitamina D2 o D3 durante 6 a 12 sem y despus se reducen a 10 m g/d (400 UI/d). Durante las etapas iniciales es deseable un tratamiento adicional con 2 g calcio/d. En Pacientes con raquitismo u osteomalacia debidos a falta de exposicin a la luz solar, puede ser suficiente el tratamiento con aumento de exposicin a la luz solar o a la lmpara ultravioleta. El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I responde a dosis fisiolgicas de calcitriol de 0,25 a 1,0 m g/d v.o. Los Pacientes con raquitismo dependiente de vitamina D tipo II no responden a ninguna forma de vitamina D [se ha sugerido para esta entidad el trmino ms comprensible de resistencia hereditaria a la 1,25(OH)2D]. El tratamiento del raquitismo dependiente de vitamina D tipo II vara en funcin de la gravedad de las lesiones seas y de la hipocalcemia. En los casos ms graves se precisan hasta 6 mg/kg de peso corporal o un total de 30 a 60 m g/d de calcitriol, adems de hasta 3 g de calcio elemento diarios. El tratamiento con vitamina D exige la monitorizacin de los niveles plasmticos de Ca; aunque puede producirse hipercalcemia, responde en general con rapidez al ajuste de la dosis de vitamina D. Hipercalcemia Aumento de la concentracin de calcio plasmtico total por encima de 10,4 m g/dl (2,60 m mol/l). Etiologa y patogenia La hipercalcemia suele ser el resultado de una reabsorcin sea excesiva. Las principales causas de hipercalcemia se enumeran en la tabla 12-7 y se describen a continuacin.

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado debido a una secrecin excesiva de hormona paratiroidea por una o ms glndulas paratiroides. El hiperparatiroidismo primario es probablemente la causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general. La incidencia del hiperparatiroidismo aumenta con la edad y es mayor en las mujeres posmenopusicas. Se presenta con gran frecuencia tres o ms dcadas tras la irradiacin del cuello. Existen formas familiares y espordicas. Las formas familiares debidas a adenoma paratiroideo se producen en asociacin con otros tumores endocrinos (v. cap. 10). El examen histolgico muestra un adenoma paratiroideo aproximadamente en el 90% de los Pacientes, aunque a veces es difcil distinguir un adenoma de la glndula normal. Aproximadamente un 7% de los casos se deben a hiperplasia de dos o ms glndulas. El cncer de paratiroides se produce raras veces en un 3% de los casos. El sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar se transmite como un rasgo dominante autosmico. Se caracteriza por hipercalcemia persistente, a menudo desde una edad temprana, niveles elevados de PTH e hipocalciuria. Este sndrome, que se asocia con hiperplasia paratiroidea, se considera a veces un trastorno de la deteccin del Ca por la glndula paratiroides. El hiperparatiroidismo secundario aparece cuando la hipocalcemia crnica, que est causada por un trastorno como la insuficiencia renal o los sndromes de malabsorcin intestinal, estimulan un aumento de la secrecin de PTH. Una vez que llega a establecerse el hiperparatiroidismo secundario, puede haber hipercalcemia o, menos frecuentemente, normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al Ca puede estar disminuida a causa de la pronunciada hiperplasia glandular y de la elevacin del punto de ajuste del Ca (es decir, la cantidad de Ca necesaria para reducir la secrecin de PTH). El hiperparatiroidismo terciario es el resultado de una hipersecrecin autnoma de PTH con independencia de la concentracin plasmtica de Ca. El hiperparatiroidismo terciario se presenta generalmente en Pacientes con una nefropata avanzada e hiperparatiroidismo secundario de larga evolucin. La hipercalcemia en los Pacientes hospitalizados se debe muy a menudo a procesos malignos. Aunque los tumores malignos pueden causar hipercalcemia por varios mecanismos diferentes, la elevacin del Ca plasmtico se produce en todos ellos como consecuencia de la reabsorcin sea. Los cnceres hematolgicos -con mucha frecuencia los mielomas, pero tambin ciertos linfomas y linfosarcomascausan hipercalcemia mediante la elaboracin de un grupo de citocinas que estimulan a los osteoclastos a reabsorber el hueso, con produccin de lesiones osteolticas y/u osteopenia difusa. Con gran frecuencia, la hipercalcemia de la malignidad es causada por tumores cancerosos slidos con metstasis seas. El cncer de mama con metstasis seas constituye >50% de los Pacientes con hipercalcemia asociada a procesos malignos. En estos Pacientes, la hipercalcemia es el resultado de la elaboracin local de citocinas o prostaglandinas activadoras de los osteoclastos y/o reabsorcin sea directa por las clulas tumorales metastsicas. La hipercalcemia humoral de los tumores malignos se produce con mucha frecuencia asociada a diversos carcinomas de clulas escamosas, carcinomas de clulas renales, cncer de mama o cncer ovrico. Muchos casos se atribuyeron al principio a una produccin ectpica de PTH, puesto que, en la hipercalcemia humoral de los tumores malignos, la hipercalcemia se presenta sin metstasis seas

detectables; sin embargo, los datos ms recientes han establecido que los tumores malignos no paratiroideos producen raras veces PTH. Los ensayos obtienen niveles de PTH indetectables o intensamente inhibidos en la mayora de los Pacientes, a pesar de la presencia de hipofosfatemia, fosfaturia y niveles elevados de AMPc nefrognico. En varios tumores asociados con hipercalcemia humoral se ha aislado un pptido afn a la PTH que se une a los receptores de PTH en el hueso y en el rin e imita muchos de los efectos de la hormona. El pptido es de mayor tamao que la PTH, pero se parece a la hormona nativa en su secuencia N-terminal. Aunque la prevalencia y la identidad de esos pptidos an no se ha establecido en diversos tumores, parece ser que la principal causa de la hipercalcemia humoral de los tumores malignos es una reabsorcin sea por osteoclastos, la cual est mediada por un pptido afn a la PTH y/o por otros factores elaborados por el tumor. Aunque las concentraciones plasmticas de 1,25(OH) 2D3 son bajas en la mayora de los Pacientes con tumores slidos, los niveles plasmticos aumentados de 1,25(OH) 2D3 pueden causar rara vez hipercalcemia en asociacin con un linfoma o un leiomioblastoma. La vitamina D exgena a dosis farmacolgicas produce una reabsorcin excesiva de hueso y asimismo un aumento de la reabsorcin intestinal de Ca e hipercalciuria (v. Toxicidad de la vitamina D, cap. 3). La sarcoidosis se asocia con hipercalcemia hasta en un 20% de los Pacientes y con hipercalciuria hasta en un 40%. La hipercalcemia y la hipercalciuria se han descrito tambin en otras enfermedades granulomatosas, como tbc, lepra, beriliosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis. En la sarcoidosis, la hipercalcemia y la hipercalciuria parecen deberse a una conversin no regulada de 25(OH)D 3 a 1,25(OH)2D3 presumiblemente a causa de la expresin de la enzima 1-a-hidroxilasa en las clulas mononucleares de los granulomas sarcoideos. Anlogamente, se han descrito niveles plasmticos elevados de 1,25(OH) 2D3 en Pacientes hipercalcmicos con tbc, silicosis y linfoma. Otros mecanismos seran responsables de la hipercalcemia en algunos casos, puesto que se han descrito niveles de 1,25(OH)2D3 disminuidos en algunos Pacientes con hipercalcemia asociada con lepra, linfoma de clulas T o leucemia. La inmovilizacin, particularmente si es completa, y el reposo prolongado en cama, pueden producir una hipercalcemia debida a una aceleracin de la reabsorcin sea. La hipercalcemia aparece en el curso de das a semanas desde el comienzo del reposo en cama en Pacientes sometidos a yesos ortopdicos o a traccin, y en los que tienen lesiones vertebrales o trastornos neurolgicos. La regresin de la hipercalcemia tiene lugar inmediatamente al reemprender el soporte de peso. La hipercalcemia idioptica de la infancia se debe a un grupo de trastornos genticos infrecuentes; todos ellos se asocian con aumento de la reabsorcin intestinal de Ca y pueden ser el resultado de toxicidad por vitamina D o aumento de sensibilidad a la vitamina D. Un enriquecimiento reducido de vitamina D de la leche puede conducir a una disminucin de este trastorno, pero todava se presentan casos asociados con la intoxicacin materna por la vitamina, hiperparatiroidismo neonatal e hipocalciuria hipercalcmica familiar. En el sndrome de la leche y los alcalinos se ingieren cantidades excesivas de Ca y lcalis absorbibles, generalmente durante el tratamiento de la lcera pptica, originndose hipercalcemia, insuficiencia renal y alcalosis metablica. La disponibilidad del tratamiento con bloqueantes H 2 para la enfermedad ulcerosa pptica ha reducido en gran parte la incidencia de este sndrome. Cuando se sospecha un sndrome de la leche y los alcalinos, est justificada una nueva evaluacin para descartar otras causas de hipercalcemia y sntomas de enfermedad ulcerosa pptica, como en el hiperparatiroidismo que se presenta con un tumor del tipo Zollinger-Ellison ( v. cap. 10). La ingestin crnica de dosis altas de carbonato clcico, generalmente para prevenir la osteoporosis, especialmente si est asociada a un tratamiento diurtico con tiazidas, se ha descrito que causa una grave hipercalcemia en algunos Pacientes.

Sntomas, signos y diagnstico En la hipercalcemia leve, muchos Pacientes estn asintomticos. El trastorno se descubre con frecuencia accidentalmente en un anlisis de rutina de laboratorio. Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia son estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal e leo. El deterioro del mecanismo de concentracin renal conduce a poliuria, nicturia y polidipsia. La elevacin del Ca plasmtico >12 m g/dl (>3,00 m mol/l) est asociada con labilidad emocional, confusin, delirio, psicosis, estupor y coma. La afectacin neuromuscular puede causar una importante debilidad de los msculos esquelticos. Las convulsiones son raras. La hipercalciuria con nefrolitiasis es frecuente. Con menor frecuencia, la hipercalcemia prolongada o grave puede producir insuficiencia renal aguda reversible o lesin renal irreversible debida a nefrocalcinosis (precipitacin de sales de Ca en el interior del parnquima renal). La lcera pptica y la pancreatitis tambin pueden asociarse con el hiperparatiroidismo, pero la relacin entre estas patologas y la hipercalcemia sigue siendo oscura. La hipercalcemia grave se asocia con acortamiento del intervalo QT C en el ECG y pueden presentarse arritmias cardacas, especialmente en Pacientes que toman digital. Una hipercalcemia que supere 18 m g/dl (4,50 m mol/l) puede conducir a shock, insuficiencia renal y muerte. El hiperparatiroidismo grave o de duracin prolongada conduce a veces a lesiones seas de ostetis fibrosa qustica, especialmente en Pacientes en dilisis prolongada con hiperparatiroidismo secundario. En este trastorno, el aumento de la actividad osteoclstica debida a la sobreestimulacin por la PTH causa rarefaccin del hueso con degeneracin fibrosa y formacin de quistes y ndulos fibrosos. La exploracin radiogrfica muestra tpicamente quistes seos con aspecto de sal y pimienta del crneo y una reabsorcin subperistica del hueso en las falanges y en la parte distal de las clavculas. El hiperparatiroidismo primario suele caracterizarse por hipercalcemia, hipofosfatemia y reabsorcin sea excesiva. Aunque la hipercalcemia asintomtica es la presentacin ms frecuente, la nefrolitiasis tambin es comn, especialmente cuando la hipercalciuria es de larga duracin. En el sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar, la hipercalcemia suele ser asintomtica, la funcin renal est bien conservada y la nefrolitiasis es infrecuente. Sin embargo, se presenta a veces una pancreatitis grave. Los sntomas pueden estar tambin presentes en lactantes gravemente enfermos familiares de personas afectadas. La causa subyacente a la hipercalcemia suele ser manifiesta a partir de la historia y los hallazgos clnicos asociados. La evidencia radiogrfica de la enfermedad sea puede sugerir el diagnstico por la demostracin de lesiones osteolticas u osteoblsticas o de las lesiones caractersticas del hiperparatiroidismo. Datos de laboratorio En el hiperparatiroidismo, el Ca plasmtico es rara vez >12 m g/dl (3,00 m mol/l), pero el Ca plasmtico ionizado est casi siempre elevado. Un nivel de PO 4 plasmtico bajo sugiere alguna forma de hiperparatiroidismo, especialmente cuando se asocia con un aclaramiento elevado de PO 4 (es decir, una reabsorcin tubular de PO 4 deprimida) e hipercloremia leve (con o sin acidosis). En presencia de insuficiencia renal es difcil distinguir el hiperparatiroidismo primario del secundario. Un Ca plasmtico alto y un PO4 plasmtico normal sugieren un hiperparatiroidismo primario, especialmente en el Paciente no dializado. La presencia de un PO 4 elevado sugiere hiperparatiroidismo secundario.

Cuando el hiperparatiroidismo conduce a un aumento del recambio seo, la fosfatasa alcalina suele estar aumentada. El nivel de PTH intacta suele estar elevado, pero se interpreta mejor conjuntamente con la concentracin de Ca ionizado. En los Pacientes con hiperparatiroidismo la PTH est elevada inadecuadamente (es decir, en ausencia de hipocalcemia). La PTH est inhibida en Pacientes con la mayora de las dems causas de hipercalcemia (v. ms atrs comentario de la hormona paratiroidea en Metabolismo del calcio). La hipercalcemia humoral de los tumores malignos puede asociarse con disminucin de PO 4, alcalosis metablica e hipoalbuminemia. Sin embargo, el diagnstico se hace por la presencia del pptido afn a la PTH. Un Ca plasmtico >12 m g/dl (3,00 m mol/l) suele indicar la presencia de tumores u otra causa de hipercalcemia al lado del hiperparatiroidismo. Se sospecha un mieloma ante el sndrome de anemia, azoemia e hipercalcemia. Este diagnstico se confirma mediante examen de la mdula sea o por la presencia de una gammapata monoclonal indicada por la presencia de una sola especie de inmunoglobulinas o de cadenas ligeras libres en el plasma o la orina mediante inmunoelectroforesis. La hipercalcemia hipocalcirica familiar se distingue del hiperparatiroidismo primario por la edad temprana de aparicin, la incidencia frecuente de hipermagnesemia y la presencia de hipercalcemia sin hipercalciuria en otros miembros de la familia. La fraccin de excrecin de Ca (proporcin de aclaramiento de Ca respecto al aclaramiento de creatinina) es baja (<1%) en los Pacientes con hipercalcemia hipocalcirica familiar; est casi siempre elevada (1 a 4%) en el hiperparatiroidismo primario. La hipercalciuria se encuentra en la mayora de los dems trastornos que causan hipercalcemia, excepto en el sndrome de la leche y los alcalinos, el tratamiento con tiazidas y la insuficiencia renal. La PTH intacta puede estar elevada o normal en la hipercalcemia hipocalcirica familiar, tal vez como reflejo de la alteracin de la regulacin por retroalimentacin de las glndulas paratiroideas. La hipercalcemia idioptica de la infancia se reconoce por la combinacin de niveles de PTH inhibidos, hipercalciuria y, en algunos Pacientes gravemente afectados, anomalas somticas del sndrome de Williams (p. ej., estenosis artica supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo). El sndrome de la leche y los alcalinos se identifica por la historia y por una combinacin de hipercalcemia, alcalosis metablica y, a veces, azoemia con hipocalciuria. Cuando se interrumpe la ingestin de Ca y lcalis, el nivel plasmtico de Ca vuelve rpidamente a la normalidad, aunque la insuficiencia renal puede persistir si existe nefrocalcinosis. En otras causas endocrinas de hipercalcemia, como en la tirotoxicosis o la enfermedad de Addison, los hallazgos de laboratorio tpicos del trastorno subyacente ayudan a establecer el diagnstico (v. caps. 8 y 9). La PTH circulante suele elevarse en los Pacientes con hiperparatiroidismo y est suprimida en los Pacientes con toxicidad por vitamina D, en el sndrome de la leche y los alcalinos y en la sarcoidosis. La mayor parte de los Pacientes con hipercalcemia humoral por tumores malignos tienen una PTH suprimida o indetectable. Dado que muchos de estos Pacientes tendrn fosfaturia, hipofosfatemia y una elevada excrecin de AMPc urinario, el hallazgo adicional de una PTH suprimida servir para distinguir a estos Pacientes de los que tienen hiperparatiroidismo primario. En la hipercalcemia asociada con sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas y algunos linfomas, los niveles de 1,25(OH) 2D3 pueden estar elevados. Tratamiento El tratamiento de la hipercalcemia depende de la presencia de sntomas, de la gravedad de elevacin del Ca y de la causa subyacente. Cuando los sntomas son leves y el Ca plasmtico es <11,5 m g/dl (<2,88 m mol/l), la correccin del trastorno subyacente suele bastar. Cuando el Ca plasmtico es superior a 15

g/dl (3,75 m mol/l), o cuando existen signos clnicos graves de hipercalcemia, es imprescindible un tratamiento directo para reducir el Ca plasmtico.
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Solucin salina y furosemida: El pilar principal del tratamiento en los Pacientes con una funcin renal relativamente normal es aumentar la excrecin renal de Ca mediante expansin del volumen extracelular con solucin salina i.v. y la administracin de furosemida. El objetivo es obtener un volumen de orina de 3 l/d como mnimo. Los Pacientes hipercalcmicos suelen tener un dficit de volumen preexistente y debe reponerse antes de iniciar la diuresis con infusin de solucin salina al 0,9%. Durante el tratamiento diurtico para la hipercalcemia, se debe permitir a los Pacientes un acceso libre al agua. El volumen eliminado por orina debe reemplazarse con solucin salina al 0,9% i.v. con KCl suficiente para prevenir la hipopotasemia. Durante el tratamiento deben monitorizarse cuidadosamente la ingesta de lquido, la diuresis y los electrlitos plasmticos. Aunque no existe ningn mtodo completamente satisfactorio para corregir la hipercalcemia grave en los Pacientes con insuficiencia renal, tal vez el mtodo ms seguro y fiable sea la hemodilisis inmediata con lquido de dilisis de baja concentracin de Ca o exento de Ca. Fosfatos i.v.: Un enfoque de tratamiento ms peligroso es la administracin i.v. de fosfato disdico y monopotsico. No se debe administrar ms de 0,5 a 1,0 g por va i.v. en 24 h; generalmente sern suficientes 1 o 2 dosis a lo largo de 2 d para reducir el Ca plasmtico durante 10 a 15 d. La disminucin del Ca plasmtico con este tipo de tratamiento se asocia con calcificacin de tejidos blandos y puede presentarse una insuficiencia renal aguda. El PO 4 i.v. slo debe utilizarse cuando la hipercalcemia constituye una amenaza para la vida y es refractaria a otros mtodos y cuando no se puede realizar la hemodilisis inmediata. La infusin i.v. de sulfato sdico es incluso ms peligrosa y menos eficaz que la infusin de fosfato y no debe utilizarse. Mitramicina: La mitramicina (Plicamycin) en dosis de 25 mg/kg i.v. en 50 ml de solucin de dextrosa al 5% a lo largo de 3 a 6 h es extraordinariamente eficaz en Pacientes con metstasis esquelticas o hipercalcemia humoral de los tumores malignos. La mitramicina reduce el Ca plasmtico durante 12 a 36 h. Sin embargo, su utilidad es limitada en el tratamiento prolongado, dada la toxicidad del frmaco, la duracin variable de la accin (de varios das a 3 sem) y porque produce un efecto de rebote de la hipercalcemia que puede ser rpido y grave. La mitramicina puede causar trombocitopenia, defecto cualitativo de las plaquetas (ditesis hemorrgica con un recuento de plaquetas normal), hepatotoxicidad y lesin renal. Su potencial de toxicidad puede reducirse manteniendo un intervalo entre las dosis de 72 h como mnimo. En Pacientes con anomalas de la hematopoyesis o de la funcin heptica o renal son preferibles otros frmacos. Si es preciso utilizar la mitramicina en esa clase de Pacientes, puede ser aconsejable reducir la dosis a 12,5 mg/kg. La mitramicina puede reemplazarse por nitrato de galio o bien por difosfonatos cuando la eficacia y la seguridad a largo plazo de estos frmacos ms recientes est firmemente establecida. Calcitonina (tirocalcitonina): La calcitonina es una hormona peptdica de accin rpida secretada por las clulas parafoliculares del tiroides (clulas C), en respuesta a la hipercalcemia. Parece ser que la calcitonina reduce el Ca plasmtico mediante inhibicin de la actividad osteoclstica y con ello la liberacin de Ca procedente del hueso. Se dispone de un preparado comercial de calcitonina de salmn que resulta muy til en el tratamiento de la enfermedad de Paget. Se ha sugerido que la administracin de calcitonina de salmn (4 a 8 UI/kg s.c. cada 12 h) y prednisona (30 a 60 m g/da v.o. fraccionada en tres dosis) puede controlar la grave hipercalcemia asociada con los procesos malignos, incluso en Pacientes con nefropata en quienes no es aconsejable el tratamiento primario con solucin salina i.v. Su utilidad en el tratamiento de la hipercalcemia asociada con los procesos malignos se ve limitada por la breve duracin de la accin y la falta de respuesta hasta en un 25% de los Pacientes. Sin embargo, la combinacin de calcitonina de salmn y prednisona puede controlar el Ca plasmtico incluso durante varios meses en algunos Pacientes con tumores malignos. Si la calcitonina deja de actuar, puede interrumpirse su administracin durante 2 d (al mismo tiempo que se contina con prednisona) y reanudar despus el tratamiento.

Corticosteroides: La adicin de prednisona, 20 a 40 m g/d v.o. controlar eficazmente la hipercalcemia en la mayora de los Pacientes con toxicidad por vitamina D, hipercalcemia idioptica de la infancia y sarcoidosis. Algunos Pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cncer de mama metastsico responden con 40 a 60 m g/d de prednisona. Sin embargo, dado que la respuesta a los glucocorticoides necesita varios das y que ms del 50% de los Pacientes con hipercalcemia debida a esos tumores no responden a los glucocorticoides, suele ser necesario otro tratamiento. Nitrato de galio: Se ha descrito que el nitrato de galio reduce el Ca plasmtico eficazmente en la hipercalcemia asociada a metstasis seas, hipercalcemia humoral de los tumores malignos y cncer de paratiroides. Parece ser que el nitrato de galio inhibe la reabsorcin sea por los osteoclastos. La duracin media de la normocalcemia en el tratamiento con galio es de unas 2 sem. La infusin de nitrato de galio est indicada tras el fracaso de la solucin salina y los diurticos del asa en el control de la hipercalcemia asociada con los tumores malignos, aunque su eficacia con el uso repetido no se ha establecido y el tratamiento prolongado requiere una evaluacin ulterior. Parece tener pocos efectos adversos aparte de la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la nefrotoxicidad. El nitrato de galio puede causar insuficiencia renal aguda y no debe utilizarse en Pacientes con deterioro renal grave o simultneamente con otros frmacos nefrotxicos. Adems, el galio debe administrarse solamente a Pacientes con un volumen intravascular normal. Deben monitorizarse con frecuencia las concentraciones plasmticas de creatinina, Ca y PO4. Bisfosfonatos: Los bisfosfonatos, que actan inhibiendo la reabsorcin sea por los osteoclastos, se utilizan en la actualidad ampliamente como tratamiento de primera lnea en unin con la solucin salina y la furosemida en la hipercalcemia asociada a los procesos malignos. El etidronato disdico ha estado disponible en Estados Unidos durante varios aos como tratamiento eficaz para controlar la reabsorcin sea en la enfermedad de Paget. Su uso en la hipercalcemia asociada a tumores malignos estuvo limitado por la toxicidad renal. El palmidronato y el clodronato parecen ser ms seguros. Ambos se administran en forma de infusin i.v. y reducen las concentraciones plasmticas de Ca a lo largo de 5 a 7 d. Los efectos secundarios son fiebres y mialgias pasajeras. A veces puede aparecer leucopenia, hipocalcemia con sntomas e hipofosfatemia. Fosfato de cloroquina: El fosfato de cloroquina, 500 m g/d v.o., puede inhibir la sntesis de la 1,25(OH)2D3 y reducir los niveles de Ca plasmtico en Pacientes con sarcoidosis. Es obligatoria la vigilancia oftalmolgica de rutina durante la administracin crnica de cloroquina, puesto que puede presentarse lesin de la retina relacionada con la dosis. Tratamiento quirrgico: En el hiperparatiroidismo, el tratamiento es quirrgico si la enfermedad es sintomtica o progresiva. El resultado de la ciruga depende de la extirPacin con xito de todo el tejido funcionante en exceso. Es preciso extirpar todas las glndulas adenomatosas. El tejido paratiroideo restante tambin suele extirparse, dado que es normalmente muy difcil localizar las glndulas paratiroides durante la exploracin quirrgica subsiguiente. Para evitar un hipoparatiroidismo secundario, suele reimplantarse una pequea porcin de glndula paratiroides de aspecto normal en el vientre del msculo esternocleidomastoideo o por va subcutnea en el antebrazo. Tambin se ha llevado a cabo a veces la crioconservacin de tejido paratiroideo para hacer posible un trasplante autlogo ulterior si se presenta un hipoparatiroidismo persistente. Las glndulas paratiroideas anormalmente funcionantes pueden encontrarse en localizaciones inhabituales en el cuello y el mediastino, y requieren un cirujano experimentado para encontrarlas. Cuando un cirujano experto lleva a cabo la exploracin de las paratiroides por primera vez, son habituales unas tasas de curacin del 90% y es innecesaria la localizacin preoperatoria de rutina del tejido paratiroideo. En estos Pacientes, la TC de alta resolucin, con biopsia guiada por TC o sin ella, y el inmunoensayo del drenaje venoso tiroideo parecen ser ms sensibles y especficos que la ecografa de alta resolucin, la angiografa por sustraccin digital o la gammagrafa con talio 201-tecnecio 99. El tecnecio 99 sestamibi, un nuevo agente radioisotpico para estudio de las paratiroides, es ms sensible y especfico que otros agentes ms antiguos, y se emplea cada vez ms.

Las indicaciones de la ciruga en Pacientes con un hiperparatiroidismo primario leve y asintomtico estn pendientes de aclaracin. Los datos indican que los Pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico pueden tratarse de forma conservadora en ausencia de hipercalcemia progresiva u otras complicaciones; sin embargo, la preocuPacin respecto a una enfermedad sea subclnica, la hipertensin y la longevidad subsiste. Cuando el hiperparatiroidismo es leve no se necesitan precauciones postoperatorias especiales. El nivel plasmtico de Ca desciende a un valor inmediatamente inferior al normal en 24 a 48 h tras la operacin. En los Pacientes con ostetis fibrosa qustica grave, la carga con 10 a 20 g de calcio elemento en los das anteriores a la ciruga puede atenuar la hipocalcemia sintomtica prolongada que puede presentarse tras la operacin. Aun cuando reciban Ca en el perodo preoperatorio, estos Pacientes necesitan grandes dosis de Ca y vitamina D hasta que se reponga el calcio seo (v. ms atrs, Hipocalcemia). En el sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar, a pesar de que la hiperplasia se encuentra de manera consistente, la respuesta a la paratiroidectoma subtotal no es satisfactoria. Dado que las manifestaciones clnicas son evidentes en la hipercalcemia hipocalcirica familiar, es poco frecuente que se precise otro tratamiento especfico que no sea el de la necesidad ocasional de medidas para reducir el calcio descritas arriba. No obstante, si se diesen la pancreatitis o el hiperparatiroidismo primario neonatal, la intervencin de eleccin sera la paratiroidectoma total. METABOLISMO DEL FOSFATO El fsforo es uno de los elementos ms abundantes en el cuerpo humano. La mayor parte del fsforo en el cuerpo constituye un complejo con el oxgeno en forma de fosfato (PO 4). Alrededor del 85% de los 500 a 700 g de PO 4 que presenta aproximadamente el organismo estn contenidos en el hueso, donde es un importante constituyente de la hidroxiapatita cristalina. En los tejidos blandos el PO 4 se encuentra sobre todo en el compartimiento intracelular. Es parte integrante de varios compuestos orgnicos, como los cidos nucleicos y los fosfolpidos de la membrana celular. El PO 4 tambin est ntimamente implicado en el metabolismo energtico aerobio y anaerobio. El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) de los eritrocitos representa un papel crucial en el suministro de O 2 a los tejidos. El PO4 inorgnico es un importante anin intracelular, pero tambin est presente en el plasma. La concentracin de PO 4 inorgnico en el plasma normal oscila entre 2,5 y 4,5 m g/dl (0,81 a 1,45 m mol/l). El PO4 es hasta un 50% ms alto en los lactantes y un 30% superior en los nios, debido posiblemente a sus mayores requerimientos de fosfato para el crecimiento. La dieta estadounidense tpica contiene alrededor de 800 a 1.500 mg de PO 4. Esta cantidad se presenta en las heces con cifras variables en funcin del nmero de compuestos que fijan PO 4 (principalmente Ca) en la dieta. Como en el caso del Ca, la absorcin gastrointestinal del PO 4 tambin es facilitada por la vitamina D. La excrecin renal de PO 4 equivale aproximadamente a la absorcin GI para mantener el equilibrio neto del PO 4. La deplecin de PO4 puede presentarse en diversos estados patolgicos y conduce a la conservacin del PO 4 por los riones. El PO4 seo funciona como un depsito, el cual puede amortiguar los cambios en el PO 4 plasmtico e intracelular. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FOSFATO Hipofosfatemia Disminucin de la concentracin de fosfato plasmtico por debajo de 2,5 m g/dl (0,81 m mol/l).

Incidencia, etiologa y patogenia Se observa hipofosfatemia en un 2% de los Pacientes hospitalizados, pero es ms prevalente en ciertas poblaciones, por ejemplo, en los alcohlicos, en quienes se observa hasta en un 10% de los Pacientes hospitalizados. Las situaciones clnicas comunes de hipofosfatemia grave son la fase de recuperacin de la cetoacidosis diabtica, el alcoholismo agudo y las quemaduras graves. Tambin puede presentarse hipofosfatemia en los Pacientes que reciben nutricin parenteral total y en la alcalosis respiratoria crnica grave. La hipofosfatemia tiene numerosas causas, pero una hipofosfatemia clnicamente importante ocurre en relativamente pocas situaciones. La hipofosfatemia crnica se produce muy a menudo por una disminucin de la reabsorcin renal de PO 4 y no se asocia con deplecin del PO 4 intracelular. Entre las causas estn el hiperparatiroidismo, otras alteraciones hormonales, como el sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, trastornos electrolticos, como la hipomagnesemia y la hipopotasemia, la intoxicacin por teofilina y la administracin crnica de diurticos. La hipofosfatemia crnica grave suele ser consecuencia de un balance de PO 4 negativo prolongado. Las causas son la inanicin o la malabsorcin crnicas, especialmente si se combinan con vmitos y diarreas copiosos o ingestin crnica de grandes cantidades de aluminio fijador de PO 4, habitualmente en forma de anticidos. Estos ltimos son especialmente propensos a producir deplecin de PO 4 cuando se combinan con una disminucin de la ingesta diettica y prdidas de PO 4 por dilisis en Pacientes con una nefropata en fase terminal. La hipofosfatemia aguda con un fsforo plasmtico <1 m g/dl (0,32 m mol/l) es causada muy a menudo por desplazamientos transcelulares de PO 4, que coinciden frecuentemente con hipofosfatemia crnica y deplecin de PO4. Sntomas, signos y diagnstico Aunque la hipofosfatemia suele ser asintomtica, en la deplecin crnica grave puede aparecer anorexia, debilidad muscular y osteomalacia. Puede haber graves alteraciones neuromusculares, incluso encefalopata progresiva, coma y muerte. La debilidad muscular de la hipofosfatemia grave puede ir acompaada de rabdomilisis, especialmente en el alcoholismo agudo. Las alteraciones hematolgicas de la hipofosfatemia grave incluyen anemia hemoltica, disminucin de la liberacin del O 2 de la hemoglobina y deterioro de la funcin de los leucocitos y las plaquetas. Tratamiento El tratamiento es emprico y est dictado por la causa subyacente y la gravedad de la hipofosfatemia. En la deplecin crnica de PO 4 leve a moderada se puede usar fosfato sdico o potsico oral, pero suelen tolerarse mal debido a la diarrea. La ingestin de 1 litro de leche pobre en grasa o descremada proporcionar 1 g de PO 4 y es ms aceptable. Si es posible, debe intentarse la eliminacin de la causa de la hipofosfatemia, como la interrupcin de los anticidos fijadores de PO 4 y de los diurticos, o la correccin de la hipomagnesemia. La reposicin oral de PO4 suele bastar en los Pacientes asintomticos, aun cuando la concentracin plasmtica sea tan baja como 1,5 a 2 m g/dl (0,48 a 0,65 m mol/l). El fosfato oral puede administrarse en dosis de hasta 3 g/d en tabletas que contienen fosfato sdico o potsico. Sin embargo, se debe administrar PO 4 parenteral cuando el PO4 plasmtico cae por debajo de 0,5 mEq/l (0,16 m mol/l); cuando existe rabdomilisis, hemlisis o sntomas del SNC, o cuando la reposicin oral no es factible debido a una enfermedad subyacente. En estos Pacientes, la administracin i.v. de fosfato potsico (en forma de mezcla tamponada de K2HPO4 y KH2PO4) es relativamente segura siempre que la funcin renal est

bien conservada. La dosis parenteral usual es 2 mg/kg administrados por va i.v. a lo largo de 6 h. Los alcohlicos pueden necesitar 1 g/d en el curso de la nutricin parenteral. En la cetoacidosis diabtica pueden necesitarse hasta 3 g de PO 4 o ms en las primeras 24 h; el suplemento de PO 4 se suspende al reanudar la ingestin oral. En todo caso, pero particularmente cuando se administra el PO 4 por va i.v. o a Pacientes con deterioro de la funcin renal, los niveles plasmticos de Ca y PO 4 deben monitorizarse durante el tratamiento. En la mayora de los casos no se deben administrar ms de 7,0 mg/kg (unos 500 mg para un adulto de 70 kg) a lo largo de 6 h. La hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la calcificacin metastsica y la hiperpotasemia pueden evitarse con una monitorizacin estricta y evitando tasas ms rapidas de administracin de PO4. En Pacientes con deterioro de la funcin renal deben utilizarse generalmente preparados de fosfato sdico (y no los de fosfato potsico). Hiperfosfatemia Aumento de la concentracin de fosfato plasmtico por encima de 4,5 m g/dl (1,46 m mol/l). Incidencia, etiologa y patogenia La hiperfosfatemia se produce generalmente por una disminucin de la excrecin renal de PO 4. Una insuficiencia renal avanzada (TFG <20 ml/min) conduce a una reduccin de la excrecin suficiente para causar un aumento del PO4 plasmtico. Los defectos en la excrecin renal del PO 4 en ausencia de insuficiencia renal tambin se presentan en el seudohipoparatiroidismo y en el hipoparatiroidismo. Tambin se puede observar hiperfosfatemia en una administracin oral excesiva de PO 4 y a veces con el uso exagerado de enemas que contienen fosfato. La hiperfosfatemia se produce tambin a veces como consecuencia del desplazamiento transcelular de PO4 hacia el espacio extracelular. Esto sucede con gran frecuencia en la cetoacidosis diabtica (a pesar de la deplecin de PO 4 corporal total), en las lesiones por aplastamiento y en la rabdomilisis no traumtica, as como en las infecciones sistmicas y en el sndrome de lisis tumoral. La hiperfosfatemia representa tambin un papel crtico en la aparicin de hiperparatiroidismo secundario y en la osteodistrofia renal en Pacientes sometidos a dilisis crnica. Sntomas, signos y diagnstico La mayora de los Pacientes con hiperfosfatemia estn asintomticos, aunque si existe una hipocalcemia concomitante puede haber sntomas de sta, incluso tetania. Las calcificaciones de los tejidos blandos son comunes en los Pacientes con insuficiencia renal crnica, especialmente si el producto Ca x PO 4 en el plasma pasa de 70 (en mEq/l) de forma crnica. Tratamiento El pilar principal del tratamiento de la hiperfosfatemia en Pacientes con insuficiencia renal crnica es la reduccin de la ingesta de PO4. sta suele llevarse a cabo evitando los alimentos que contienen cantidades altas de PO 4 y con el uso de anticidos fijadores de PO 4 tomados con las comidas. Con ese fin, hace tiempo se prescriban grandes cantidades de anticidos que contenan aluminio a los Pacientes en dilisis para tomarlos con las comidas. Como consecuencia de los peligros de la osteomalacia relacionada con el aluminio, el carbonato clcico ha sustituido a otras sales como fijador de PO 4 de primera eleccin. METABOLISMO DEL MAGNESIO

El magnesio (Mg) es el cuarto catin ms abundante en el organismo. Un adulto de 70 kg tiene unos 2.000 mEq de Mg. Alrededor del 50% est secuestrado en el hueso y no es fcilmente intercambiable con otros compartimientos. El LEC contiene en torno al 1% del Mg total corporal. El resto reside en el compartimiento intracelular. La concentracin normal del Mg en el plasma oscila entre 1,4 y 2,1 mEq/l (0,70 a 1,05 m mol/l). El mantenimiento de la concentracin plasmtica de Mg es en gran medida una funcin de la ingesta diettica y de una conservacin renal e intestinal sumamente eficiente. A los 7 d de iniciar una dieta deficiente en Mg, la excrecin renal y fecal de Mg descienden aproximadamente a 1 mEq/24 h (0,5 mmol/24 h). Alrededor del 70% del Mg plasmtico es ultrafiltrado por el rin; el resto est unido a las protenas. Como en el caso del Ca, la unin del Mg a las protenas depende del pH. La concentracin plasmtica de Mg y el contenido de Mg corporal total o el intracelular no estn relacionados estrictamente. No obstante, una hipomagnesemia plasmtica grave puede reflejar una disminucin de los depsitos corporales de Mg. Una amplia diversidad de las enzimas son activadas por el Mg o dependen de l. El Mg se necesita para todos los procesos enzimticos que involucran al ATP y tambin lo precisan muchas de las enzimas implicadas en el metabolismo de los cidos nucleicos. El Mg se necesita para la actividad del cofactor pirofosfato de tiamina y al parecer estabiliza la estructura de macromolculas como el ADN y el ARN. El Mg est tambin ntimamente relacionado con el metabolismo del Ca y el K, pero en una forma insuficientemente conocida. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO Hipomagnesemia Concentracin plasmtica de magnesio inferior a 1,4 mEq/l (0,70 m mol/l). Una hipomagnesemia grave suele considerarse equivalente a una deplecin de Mg. Sin embargo, la concentracin plasmtica de Mg, incluso si se determina el ion Mg libre, puede no ser un reflejo del estado de los depsitos de Mg intracelulares u seos. Los trastornos asociados con la deficiencia de Mg son complicados y suelen acompaarse de mltiples alteraciones metablicas y nutricionales. Etiologa y patogenia La deplecin de Mg suele ser consecuencia de una ingesta insuficiente as como de un deterioro de la absorcin renal o intestinal. Se ha descrito en asociacin con la alimentacin parenteral prolongada, generalmente combinada con la prdida de lquidos corporales por aspiracin gstrica o diarreas; en la lactancia (la cual aumenta el requerimiento de Mg); en situaciones de conservacin renal anormal del Mg, como la hipersecrecin de aldosterona, ADH u hormona tiroidea, en la hipercalcemia, en la acidosis diabtica y en el tratamiento con cisplatino o con diurticos. La deficiencia de Mg clnicamente importante se asocia con mayor frecuencia a: 1) sndromes de malabsorcin de cualquier etiologa, en los cuales el aumento de Mg en las heces es probablemente proporcional al nivel de esteatorrea, ms que a una deficiencia de lugares intestinales absortivos propiamente dichos; 2) malnutricin proteico-calrica (p. ej., en el kwashiorkor); 3) enfermedad paratiroidea, en la cual se produce hipomagnesemia tras la extirPacin de un tumor paratiroideo, en especial si existe una ostetis fibrosa grave (se supone que el Mg transferido al hueso en rpida

mineralizacin y la deficiencia de Mg pueden explicar la resistencia de la hipocalcemia a la correccin con vitamina D en algunos Pacientes con hipoparatiroidismo); 4) alcoholismo crnico, en el cual la hipomagnesemia se debe probablemente tanto a la ingesta insuficiente como a la excesiva excrecin renal, y 5) diarrea crnica. Sntomas y signos Partiendo de la deplecin experimental de Mg en voluntarios humanos, las manifestaciones clnicas de la deficiencia de Mg son anorexia, nuseas, vmitos, letargia, debilidad, alteracin de la personalidad, tetania (p. ej., signos de Trousseau o de Chvostek positivos o espasmo carpopedal espontneo) y temblores y fasciculaciones musculares. Los signos neurolgicos, en especial la tetania, se correlacionan con el desarrollo concomitante de hipocalcemia e hipopotasemia. Se encuentran potenciales miopticos en la electromiografa, pero tambin son compatibles con la hipocalcemia o la hipopotasemia. Aunque no se observa experimentalmente, es probable que la hipomagnesemia grave pueda producir convulsiones tnico-clnicas generalizadas, especialmente en nios. Datos de laboratorio La hipomagnesemia suele estar presente cuando la deplecin de Mg es grave. La hipocalcemia y la hipocalciuria son frecuentes en Pacientes con esteatorrea, alcoholismo u otras causas de deficiencia de Mg. Puede haber hipopotasemia con aumento de excrecin urinaria de K y alcalosis metablica. As, una hipocalcemia y una hipopotasemia inexplicadas deben sugerir la posibilidad de una deplecin de Mg. Tratamiento El tratamiento con sales de Mg (sulfato o cloruro) est indicado cuando la deficiencia de Mg produce sntomas o est asociada con una hipomagnesemia persistente intensa <1 mEq/l (<0,5 m mol/l). En estos casos es posible un dficit cercano a 12 a 24 mg/kg. En Pacientes con una funcin renal intacta se debe administrar aproximadamente el doble del dficit calculado, puesto que en torno al 50% del Mg administrado se excretar en la orina. Se administra generalmente la mitad de la dosis en las primeras 24 h, y el resto a lo largo de los 4 d siguientes. La administracin parenteral se reserva para los Pacientes que tienen una hipomagnesemia grave sintomtica o que no pueden tolerar frmacos orales. Cuando es preciso reponer el Mg por va parenteral, se dispone de una solucin de sulfato de magnesio (MgSO 4) al 10% (1 g/10 ml) para uso i.v., y de una solucin al 50% (1 g/2 ml) para uso i.m. Durante el tratamiento con Mg debe monitorizarse frecuentemente el nivel de Mg plasmtico, en especial cuando el Mg se administra por va parenteral o a Pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento se contina hasta alcanzar un nivel de Mg plasmtico normal. En una hipomagnesemia grave con sntomas (p. ej., convulsiones generalizadas, Mg <1 mEq/l [0,5 m mol/l]), se pueden administrar de 2 a 4 g de MgSO 4 por va i.v. a lo largo de 5 a 10 min. Si las convulsiones persisten, la dosis puede repetirse hasta un total de 10 g a lo largo de las 6 h siguientes. Si las convulsiones cesan, se pueden infundir 10 g en 1 litro de solucin de dextrosa al 5% en 24 h, seguidos de hasta 2,5 g cada 12 h para reponer el dficit en los depsitos de Mg totales y prevenir nuevas cadas del Mg plasmtico. Cuando el Mg plasmtico es <1 mEq/l (<0,5 m mol/l), pero los sntomas son menos graves, el MgSO 4 se puede administrar i.v. en solucin de dextrosa al 5% a una tasa de 1 g/h en forma de infusin lenta hasta unas 10 h. En los casos de hipomagnesemia menos intensos, la replecin gradual puede lograrse con la administracin de dosis parenterales menores a lo largo de 3 a 5 d hasta que el nivel de Mg plasmtico sea normal (v. tambin el uso del MgSO 4 en Preeclampsia y eclampsia, cap. 252). Los Pacientes hipocalcmicos que tambin tienen una deplecin de Mg con hipomagnesemia resultante, requieren generalmente una replecin de Mg adems de la administracin de Ca.

Hipermagnesemia Concentracin de magnesio plasmtico superior a 2,1 mEq/l (1,05 m mol/l). La hipermagnesemia con sntomas es bastante infrecuente, pero cuando se presenta suele hacerlo en Pacientes con insuficiencia renal tras la ingestin de frmacos que contienen Mg, como los anticidos o los purgantes. A las concentraciones plasmticas de Mg de 5 a 10 mEq/l (2,5 a 5 m mol/l), el ECG muestra prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y aumento de amplitud de la onda T. Los reflejos tendinosos profundos desaparecen cuando el nivel plasmtico de Mg se acerca a los 10 mEq/l (5,0 m mol/l); con una hipermagnesemia creciente aparecen hipotensin, depresin respiratoria y narcosis. Puede producirse parada cardaca cuando los niveles sanguneos de Mg exceden los 12 a 15 mEq/l (6,0 a 7,5 m mol/l). Tratamiento El tratamiento de la toxicidad grave por Mg consiste en el soporte circulatorio y respiratorio, con administracin i.v. de 10 a 20 ml de gluconato clcico al 10%. Este ltimo puede contrarrestar muchos de los cambios inducidos por el Mg, incluso la depresin respiratoria. La administracin i.v. de furosemida puede aumentar la excrecin de Mg si la funcin renal es suficiente y se mantiene el estado de la volemia. La hemodilisis puede ser valiosa en la hipermagnesemia grave, puesto que una fraccin relativamente grande del Mg sanguneo (alrededor del 70%) es ultrafiltrable. Si la hipermagnesemia se asocia con compromiso hemodinmico, y la hemodilisis no es prctica, queda la opcin de la dilisis peritoneal. METABOLISMO ACIDOBSICO La concentracin sangunea del ion hidrgeno (H + ) se mantiene dentro de lmites muy estrechos. La concentracin de H+ en el plasma arterial oscila entre 37 y 43 nmol/l (37 x 10-6 a 43 x 10-6 mEq/l). El mantenimiento de H + en tasas tan bajas es esencial para la funcin celular normal, a causa de la gran reactividad entre el H + y otros compuestos, especialmente protenas. El pH (logaritmo negativo de la concentracin de H+ ) es una medida mucho menos incmoda de las concentraciones fisiolgicas de H + y se utiliza ampliamente en medicina clnica. El pH de la sangre arterial normal oscila entre 7,37 y 7,43. La funcin pulmonar y la funcin renal mantienen el pH sanguneo dentro de ese intervalo. En respuesta a las alteraciones del equilibrio acidobsico aparecen pronto cambios respiratorios en la ventilacin por minuto y el pH sanguneo se altera con rapidez por el cambio de la concentracin de cido carbnico a travs de los cambios de la P CO2 en la sangre. Los riones modifican la excrecin renal de equivalentes de cido o de base y alteran en ltimo trmino la concentracin plasmtica de HCO 3- para modificar el pH sanguneo. Las adaptaciones renales a los cambios en el equilibrio acidobsico se producen a lo largo de varios das, mientras que los cambios impulsados por la respiracin tienen lugar generalmente en minutos a horas. Tanto la funcin pulmonar como la funcin renal actan compensando las alteraciones del equilibrio acidobsico para mantener el pH sanguneo dentro de los mrgenes normales. Las fluctuaciones amplias de la concentracin de H + se evitan tambin mediante la presencia de varios tampones del pH. Estos tampones son cidos dbiles que existen en equilibrio con sus correspondientes bases conjugadas al pH fisiolgico. Los tampones responden a los cambios en la [H + ] mediante un desplazamiento de las concentraciones del tampn y la base conjugada correspondiente para amortiguar el cambio del pH. Los fosfatos, el amoniaco, las protenas, incluida la hemoglobina, y el hueso poseen capacidad para tamponar el pH, pero el principal tampn del pH en la sangre, y el que es ms relevante

para las alteraciones acidobsicas clnicas, es el sistema bicarbonato/cido carbnico. La enzima anhidrasa carbnica convierte rpidamente el cido carbnico en la sangre a CO 2 y agua. La presin parcial del CO2 gaseoso (PCO2) se mide fcilmente en las muestras de sangre y es directamente proporcional al contenido sanguneo de CO 2; por consiguiente, la P CO2 se emplea para representar la concentracin de cido en el sistema. La concentracin de base en el sistema se puede determinar directamente mediante la determinacin de la concentracin de HCO 3-. Las concentraciones plasmticas de bicarbonato y CO 2 y el pH estn relacionados qumicamente entre s mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: HCO3pH = 6,1 + log ---------------------0,03 x P CO2 donde 6,1 es el pKa (logaritmo negativo de la constante de disociacin del cido para el cido carbnico) y 0,03 relaciona la P CO2 con la cantidad de CO 2 disuelta en el plasma. Aunque es incmoda y algo difcil de utilizar a la cabecera del Paciente, la ecuacin de Henderson-Hasselbalch representa una relacin funcional muy importante. Predice que la proporcin de HCO 3- a CO2 disuelto determina el pH sanguneo, ms que sus concentraciones actuales. Este sistema tampn es de importancia fisiolgica porque ambos mecanismos para regular el pH, pulmonar y renal, funcionan mediante el ajuste de esa proporcin. La P CO2 puede modificarse con rapidez con los cambios de la respiracin por minuto, mientras que la concentracin plasmtica de [HCO 3-] puede modificarse regulando su excrecin por los riones. Las alteraciones clnicas del metabolismo acidobsico se definen clsicamente en trminos del sistema tampn HCO3-/CO2. Los aumentos o disminuciones de HCO 3- se denominan alcalo-sis o acidosis metablica, respectivamente. Los aumentos o disminuciones de la P CO2 se denominan acidosis o alcalosis respiratoria, respectivamente. Las alteraciones acidobsicas simples incluyen la alteracin primaria y tambin una compensacin esperada. Por ejemplo, en la acidosis metablica existe una cada primaria de la concentracin plasmtica de HCO 3- y un descenso secundario de la P CO2 debido a la compensacin respiratoria. La tabla 12-8 muestra los cambios primarios en las cuatro alteraciones acidobsicas simples y la compensacin esperada.

Las alteraciones acidobsicas mixtas son trastornos ms complejos en los cuales coexisten dos o ms alteraciones primarias. Los mecanismos compensadores tambin existen en las alteraciones acidobsicas mixtas. stas se identifican generalmente cuando para una alteracin primaria dada se presenta una compensacin menor o mayor que la prevista. Los nomogramas hacen posible la representacin grfica simultnea del pH, el HCO 3- y la PCO2 y simplifican considerablemetne la identificacin de los trastornos mixtos. Es preciso dirigir el tratamiento a cada una de las alteraciones primarias. La determinacin del pH, la P CO2 y el HCO3- en sangre arterial, junto con la identificacin del

proceso patolgico subyacente, suelen bastar para resolver correctamente la mayora de las alteraciones acidobsicas en la clnica. Las alteraciones acidobsicas pueden afectar considerablemente al transporte de O 2 y a la oxigenacin de los tejidos. Los cambios agudos de la concentracin de H + influyen rpidamente sobre la curva de disociacin de la oxihemoglobina (efecto Bohr); la acidemia desplaza la curva hacia la derecha (disminucin de la afinidad de la Hb por el oxgeno; facilitacin de la liberacin de oxgeno hacia los tejidos), la alcalemia desplaza la curva hacia la izquierda (aumento de la afinidad de la Hb por el O 2; disminucin de la liberacin de O 2 hacia los tejidos). Sin embargo, cuando la acidosis o la alcalosis son crnicas, estos efectos agudos sobre la unin Hb-O 2 se modifican por cambios de desarrollo ms lento en las concentraciones eritrocitarias de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). As, las elevaciones crnicas del ion H+ inhiben la formacin del 2,3-DPG (con resultado de un aumento de la afinidad de la Hb por el O 2), y la depresin crnica del ion H + aumenta el 2,3-DPG (con resultado de una disminucin de la afinidad de la Hb por el O 2). Estos cambios agudos en el transporte del O 2 y en la oxigenacin tisular pueden desempear un papel en la produccin de los sntomas del SNC de la alcalemia aguda, pero su importancia clnica en la acidosis es dudosa. Los riones representan un papel importante en la regulacin de la concentracin de HCO 3- del LEC. Prcticamente la totalidad del HCO3- plasmtico es filtrado por el glomrulo. Grandes cantidades de ion H+ son secretadas en la luz del tbulo proximal renal en intercambio por Na + . Por cada ion H + secretado, sale un ion HCO 3- hacia el LEC. De este modo, tiene lugar una reabsorcin neta del HCO 3- filtrado. Dado que el pH del lquido que abandona el tbulo proximal es aproximadamente de 6,5, la mayora del HCO 3filtrado es reabsorbida en el tbulo proximal. En el tbulo distal, la secrecin de ion H + depende en parte de la reabsorcin de Na+ mediada por la aldosterona. La reabsorcin de HCO 3- puede continuar en la nefrona distal a favor de un fuerte gradiente cuando el pH urinario puede disminuir en este segmento de la nefrona a valores tan bajos como 4,5 a 5,0. En toda la nefrona, el ion H + secretado es amortiguado por los tampones urinarios, como el PO 4 (cido titulable) y el amoniaco. De esta forma, el HCO 3- filtrado se reabsorbe activamente y puede generarse nuevo HCO 3- para reemplazar el perdido en las reacciones amortiguadoras del organismo. Dado que el Na + filtrado se reabsorbe, sea en asociacin con Cl o mediante intercambio catinico con el ion H + o en menor medida con K, el Na+ total reabsorbido se aproxima a la suma del Cl reabsorbido y el ion H + secretado. As pues, existe una relacin funcional inversa entre la reabsorcin de Cl y la secrecin de ion H + , que depende mucho del nivel de reabsorcin de Na + presente. La reabsorcin renal de HCO3- tambin est influida por los depsitos corporales de K. Existe una relacin recproca general entre el contenido de K intracelular y la secrecin de ion H + . As, la deplecin de K est asociada con aumento de la secrecin de ion H + y la generacin asociada de HCO 3-, lo que conduce a un aumento de HCO 3- en el LEC y a alcalosis metablica. Finalmente, la reabsorcin renal de HCO3- est influida por la PCO2 y el estado del balance de cloruro. El aumento de la P CO2 lleva a un aumento de la reabsorcin de HCO 3-. La deplecin de Cl lleva a un aumento de la reabsorcin de Na + y a la generacin de HCO 3- por el tbulo proximal. Aunque la deplecin de Cl se puede producir experimentalmente sin deplecin de volumen del LEC, en situaciones clnicas la deplecin de Cl es sinnima generalmente de la deplecin de volumen del LEC. TRASTORNOS DEL METABOLISMO ACIDOBSICO Acidosis metablica

Trastorno con pH arterial bajo, concentracin plasmtica de HCO 3- reducida y, generalmente, hiperventilacin alveolar compensadora que conduce a una disminucin de la P CO2. Etiologa y patogenia La acidosis metablica se produce cuando existe un proceso que conduce a la eliminacin de equivalentes de cido en el organismo. Si la carga de cido desborda la capacidad respiratoria, resultar una acidemia (pH arterial <7,35). La acidosis metablica puede deberse a un aumento de la produccin de cidos o a la administracin exgena de cidos. Hiato aninico: El clculo del hiato aninico suele ser til en el diagnstico diferencial en la acidosis metablica (v. tabla 12-9). El hiato aninico se calcula restando la suma de las concentraciones de Cl y HCO3- de la concentracin plasmtica de Na + . Las protenas plasmticas cargadas negativamente explican la mayor parte del hiato aninico; las cargas de otros cationes (K, Ca y Mg) y aniones (PO 4, sulfato y aniones orgnicos) plasmticos tienden a equilibrarse. El intervalo aceptado para el hiato aninico normal es de 12 4 mEq/l. Por otra parte, este intervalo se basa en los rangos normales de las concentraciones de electrlitos medidas con los mtodos utilizados en los aos setenta. Actualmente la mayora de los laboratorios clnicos emplean tcnicas diferentes; en consecuencia, el intervalo normal del hiato aninico ha disminuido y puede ser tan bajo como de 5 a 11 mEq/l. Al valorar el hiato aninico, los mdicos deben tener en cuenta su particular intervalo de referencia de laboratorio.

Cuando se aade un cido al LEC, el HCO 3- lo tampona rpidamente segn la reaccin siguiente: HA + HCO 3- (r) H2CO3 + A- (r) CO 2 + 2O + ACuando la acidosis metablica se debe a la acumulacin de cidos no medidos, como el sulfato en la insuficiencia renal, los cuerpos cetnicos en la cetoacidosis diabtica o alcohlica, o el lactato o los agentes txicos exgenos como el etilenglicol o los salicilatos, el hiato aninico est elevado. Si el anin cido es el cloruro, resultar una acidosis metablica hiperclormica. Dado que el cloruro forma parte de la frmula para calcular el hiato aninico, la acidosis metablica hiperclormica no producir aumento del hiato aninico. Las prdidas renales o extrarrenales de HCO 3- producen acidosis metablica hiperclormica (hiato no aninico), puesto que los mecanismos renales retienen cloruro en un intento para conservar el volumen del LEC. Cuando se produce un aumento del hiato aninico, se puede inferir la presencia de una o ms sustancias que comnmente conducen a la acidosis. En la tabla 12-9 se enumeran las causas de acidosis metablica con aumento del hiato aninico que se encuentran con mayor frecuencia. En la acidosis diabtica, la ausencia de insulina (y el exceso de glucagn) conduce a la produccin metablica

de cetocidos -los cidos acetoactico y b-hidroxibutrico- y de cido actico por el hgado. Estos cetocidos explican la acidosis, as como los aniones no medidos. Tambin suele producirse cetoacidosis en la ingestin crnica de alcohol junto con una dieta escasa, debido a la ingesta pobre en hidratos de carbono y a la inhibicin de la gluconeognesis por el alcohol. El diagnstico de cetoacidosis se confirma por la presencia de cetocidos en el plasma. Los cetocidos se detectan generalmente mediante la reaccin con el nitroprusiato. El nitroprusiato reacciona con los cidos acetoactico y actico, pero no con el cido b-hidroxibutrico. En el alcoholismo, la cetoacidosis es causada predominantemente por el cido b-hidroxibutrico. A veces los Pacientes con cetoacidosis diabtica tienen tambin una mayor proporcin de cido b-hidroxibutrico debido a un aumento del cociente entre el nicotinamida-adenina dinucletido reducido y el oxidado (NADH/NAD). Como los mtodos habituales de medir los cuerpos cetnicos no miden el cido b-hidroxibutrico, la prueba del nitroprusiato estndar puede subestimar el grado de cetosis en esos Pacientes. Otra causa frecuentemente observada de acidosis metablica con aumento del hiato aninico es el cido lctico, que se produce en el metabolismo anaerobio del cido pirvico. A travs de las vas glucolticas fisiolgicas se producen normalmente niveles bajos de cido lctico a partir de la glucosa; sin embargo, cuando existe un aumento de la produccin de lactato o una disminucin de su consumo, el lactato puede acumularse. La hipoperfusin de los tejidos que tiene lugar en el shock conduce a un aumento de la produccin de lactato y tambin a una disminucin de su consumo, y es la causa ms frecuente de acidosis lctica. La disfuncin heptica debida a una mala perfusin heptica o a lesin hepatocelular tambin pueden producir acidosis lctica debido a la disminucin de la conversin del lactato nuevamente en glucosa. El alcoholismo puede causar asimismo acumulacin de lactato por un mecanismo similar. La acidosis lctica se produce igualmente en ciertos tumores malignos, en la diabetes mellitus y en el SIDA, y asimismo de manera idioptica. La insuficiencia renal es tambin una causa de aumento del hiato aninico en la acidosis metablica. Al disminuir la funcin renal se acumulan varias sustancias en el plasma, como PO 4, sulfatos, urato e hipurato. Dado que en otras formas de acidosis metablica con aumento del hiato aninico existen a veces grados variables de uremia, un aumento del hiato aninico slo debe atribuirse a insuficiencia renal tras una bsqueda minuciosa de otras causas. La sobredosis de diversas sustancias tambin causa acidosis metablica con aumento del hiato aninico. En la intoxicacin por salicilatos, metanol o etilenglicol, la interferencia con el metabolismo intermediario normal y la acumulacin de aniones orgnicos exgenos causa acidosis metablica. La identificacin inmediata es crucial para minimizar el dao de los rganos en esos Pacientes. Cuando existe acidosis con un hiato aninico normal debe sospecharse un deterioro de la excrecin renal de ion H+ . El deterioro de la excrecin renal de cidos puede deberse a una nefropata intrnseca, como la acidosis tubular renal (ATR), o a una nefropata intersticial, o a una respuesta a prdidas de volumen extrarrenales y de HCO3-. En la ATR se produce alguno de los diferentes defectos tubulares renales especficos de la reabsorcin de HCO 3- o de la secrecin de ion H + , o ambas cosas. La TFG no suele estar afectada. La ATR proximal (tipo 2, ATR con prdida de bicarbonato) es consecuencia de un defecto en la reabsorcin de HCO 3- en el tbulo proximal. La ATR proximal se presenta en asociacin con glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria en nios con el sndrome de Fanconi. Este sndrome se presenta tambin raras veces en adultos con mieloma mltiple y con el uso de tetraciclina caducada de fecha. Se necesitan grandes dosis de HCO 3- para corregir la acidemia en estos Pacientes, porque debido a que el tbulo distal funciona normalmente, los Pacientes con ATR proximal pueden acidificar su orina. La ATR distal (tipo 1, clsica) es consecuencia de un defecto en el mecanismo de acidificacin de la nefrona distal. Existen formas primarias, pero son ms frecuentes las formas adquiridas. La ATR distal puede presentarse secundariamente a anemia de clulas falciformes, hipercalcemia, toxicidad por anfotericina B, toxicidad por tolueno (inhalacin de pegamentos o pinturas) o toxicidad por litio. Una ATR mucho ms comn en adultos es el hipoaldosteronismo hiporreninmico (ATR tipo 4). La ATR tipo 4 acompaa a menudo a la diabetes mellitus y a la nefropata intersticial. La ATR tambin se presenta debido al dao tubulointersticial causado por la nefropata de los analgsicos, la pielonefritis crnica y la uropata obstructiva. El deterioro de la secrecin renal de cido tambin puede presentarse en la insuficiencia renal aguda o en la crnica avanzada, por lo que una acidosis con hiato aninico normal

tambin se produce a veces por una insuficiencia renal aislada. Las prdidas extrarrenales de HCO 3- y de volumen tienen lugar principalmente a travs del tracto GI. Las prdidas excesivas de lquido GI debidas a diarrea prolongada, adenoma velloso del colon o drenaje de lquido biliar, pancretico o intestinal, pueden producir acidosis metablica, particularmente en presencia de insuficiencia renal. En una derivacin del tracto urinario, como en la ureterosigmoidostoma, el Cl de la orina es intercambiado por HCO 3- en el colon y tambin es absorbido el amoniaco urinario. Debido a los problemas con las ITU crnicas y los tumores del asa sigmoidea, la ureterosigmoidostoma se realiza raramente. Los Pacientes con una ureteroileostoma (conductos ileales) o en quienes se ha construido una vejiga ortotpica tienen muchos menos problemas de acidosis metablica, en especial si la funcin renal no est deteriorada. Sin embargo, puede presentarse acidosis metablica si la disfuncin del asa o la vejiga producen retencin urinaria. Sntomas, signos y diagnstico Los principales sntomas y signos de acidosis suelen estar enmascarados por los de la enfermedad subyacente y son difciles de separar de ellos. La acidosis leve puede ser asintomtica o ir acompaada de una lasitud vaga, nuseas y vmitos. El hallazgo ms caracterstico en la acidosis metablica grave (pH <7,20, HCO3- <10 mEq/l) es el aumento de la ventilacin, que se produce como parte de la compensacin respiratoria. Al principio existen aumentos poco apreciables de la profundidad de la ventilacin. Despus puede observarse una mayor frecuencia respiratoria y ventilacin con los labios fruncidos (respiracin de Kussmaul). Tambin puede haber signos de deplecin de volumen del LEC, especialmente en Pacientes con cetoacidosis diabtica o prdidas de volumen GI. La acidosis grave puede causar shock circulatorio debido al deterioro de la contractilidad del miocardio y la respuesta vascular perifrica a las catecolaminas; tambin se produce con frecuencia una obnubilacin progresiva. Datos de laboratorio En la acidosis metablica el pH arterial es <7,35 y el HCO 3- es <21 mEq/l. En ausencia de enfermedad respiratoria la PCO2 es <40 mm Hg debido a la compensacin respiratoria. En la acidosis metablica simple se puede esperar que la P CO2 disminuya aproximadamente 11 a 13 mm Hg por cada 10 mEq/l de reduccin en el HCO 3- plasmtico. Un descenso de la P CO2 mayor o menor que el esperado sugiere la coexistencia de alcalosis respiratoria primaria o de acidosis respiratoria u otra alteracin metablica primaria, respectivamente. Cuando la funcin renal es normal y no existe deplecin del volumen, el pH urinario puede caer por debajo de 5,5, con acidosis grave. Un pH urinario con una reduccin inferior a la mxima implica disfuncin renal debida a insuficiencia renal aguda o crnica, enfermedad tubulointersticial o acidosis tubular renal. En la cetoacidosis diabtica existe casi siempre hiperglucemia; en la mayora de los casos se puede confirmar la cetonemia mediante la prueba del nitroprusiato. Es preciso tener cuidado al interpretar los resultados de la prueba del nitroprusiato en los casos en los que los niveles de cido b-hidroxibutrico pueden estar elevados, porque el nitroprusiato no detecta el cido -hidroxibutrico. La intoxicacin por etilenglicol debe sospecharse en los Pacientes con una acidosis inexplicada y cristales de oxalato en la orina. Hiatos aninicos particularmente altos (20 a 40 mEq/l) se presentan tpicamente en la intoxicacin por etilenglicol y metanol. Los niveles de ambas sustancias se pueden determinar en el plasma y a veces son tiles cuando el diagnstico no es obvio a partir de la historia clnica y otros hallazgos. La intoxicacin por salicilatos se caracteriza por alcalosis respiratoria poco despus de la ingestin y por acidosis metablica ms tarda en la evolucin. Se puede recurrir a la determinacin de los niveles de salicilato para ayudar en el diagnstico. La toxicidad est sealada por

concentraciones plasmticas >30 m g/dl (>2,17 m mol/l). Dado que la deplecin de volumen acompaa a la acidosis, es frecuente una azoemia leve (BUN 30 a 60 m g/dl [10,7 a 21,4 mmol urea/l]). Las elevaciones mayores del BUN, especialmente asociadas a hipocalcemia e hiperfosfatemia, sugieren la insuficiencia renal como causa de la acidosis. La hipocalcemia puede presentarse tambin en asociacin con shock sptico. Las alteraciones en el K plasmtico durante la acidosis se comentan en otro apartado (v. ms atrs Metabolismo del potasio). La hiperpotasemia es relativamente infrecuente en la acidosis lctica a no ser que vaya acompaada de insuficiencia renal y/o un aumento del catabolismo tisular. Tratamiento El tratamiento directo de la acidemia con HCO 3- resulta tal vez intuitivo, pero el bicarbonato sdico no est claramente indicado en ciertas circunstancias. Cuando la acidosis metablica es producida por cidos inorgnicos (es decir, acidosis con hiato aninico hiperclormico o normal), el HCO 3 es necesario para tratar la alteracin acidobsica. Sin embargo, cuando la acidosis se produce por acumulacin de cidos orgnicos (es decir, acidosis con aumento del hiato aninico), como en la acidosis lctica, la cetoacidosis o los sndromes de intoxicacin sealados en la tabla 12-9, el papel del Na + HCO3 es discutible. Los mdicos contrarios al tratamiento con Na + HCO3 insisten en que la mortalidad de cada una de esas patologas est relacionada ms estrechamente con la gravedad de los procesos de la enfermedad subyacente que con el grado de acidemia. Otros argumentos contra el uso del tratamiento alcalino son la posibilidad de sobrecarga de Na + y de volumen, la hipopotasemia, la acidosis del SNC, la hipercapnia y la alcalosis por exceso. A la inversa, es conocido que la acidosis se asocia a diversos efectos cardiovasculares perjudiciales, como la reactividad disminuida a los agentes presores. Los Pacientes acidticos son especialmente vulnerables a nuevos descensos del pH por cambios bastante insignificantes de la concentracin plasmtica de HCO 3-. Los autores que proponen el tratamiento con Na+ HCO3 sealan que la acidosis con aumento del hiato aninico tambin se presenta con frecuencia asociada a insuficiencia renal y acidosis tubular renal, trastornos en los que el tratamiento con Na + HCO3 no se discute. Independientemente de si se administra Na + HCO3, es preciso identificar la causa subyacente a la acidosis y tratarla siempre que sea posible. A pesar de estas y otras controversias, la mayora de los especialistas siguen recomendando un uso prudente del bicarbonato sdico i.v. en el tratamiento de la acidosis metablica grave (pH <7,20). Esta clase de tratamiento se puede administrar aadiendo cantidades variables de bicarbonato sdico (44 a 88 mEq) a solucin de dextrosa al 5% o bien a solucin salina hipotnica (0,45%), segn la situacin clnica y las alteraciones asociadas del agua y el volumen. El objetivo del tratamiento con HCO 3- es elevar el pH sanguneo a 7,20 y el HCO 3- plasmtico 8 o 10 mEq/l. La cantidad de Na+ HCO3 necesaria puede calcularse mediante la frmula Na+ HCO3 necesario [mEq] = [(HCO 3-) deseado - (HCO 3-) observado] x 0,4 x peso corporal [kg] Cuando existe insuficiencia renal, y cantidades incluso moderadas de Na + HCO3 amenazan producir sobrecarga de volumen, puede estar indicada la hemofiltracin (combinada con bicarbonato i.v.) o la hemodilisis contra un lquido dializador aadido con HCO 3-. El dicloroacetato potencia la oxidacin del lactato y ha sido propuesto como alternativa al Na + HCO3 en el tratamiento de la acidosis lctica. Sin embargo, ensayos controlados han mostrado escasos beneficios con su uso. Un control ms especfico de la acidosis metablica depende de la causa subyacente. El tratamiento de la acidosis lctica es sobre todo de mantenimiento. Si es posible, debe buscarse y contrarrestarse la causa del aumento en la generacin de lactato (o de la disminucin del aclaramiento del lactato). El

control de la cetoacidosis diabtica se describe en otro apartado (v. Diabetes mellitus, cap. 13). La intoxicacin con metanol o etilenglicol es una urgencia mdica por la toxicidad de los metabolitos de esos compuestos. El tratamiento especfico incluye etanol i.v. para inhibir su metabolismo y dar tiempo para el aclaramiento por los riones. La hemodilisis se necesita si existe disfuncin renal o en caso de intoxicacin grave. El tratamiento de la acidosis tubular renal y de la acidosis debida a nefropata crnica requiere el uso de Na + HCO3. El tratamiento de estos trastornos se comenta ms ampliamente en el captulo 229. Alcalosis metablica Situacin con pH arterial elevado, aumento de la concentracin plasmtica de HCO 3- y generalmente hipoventilacin alveolar compensadora que produce un aumento de la P CO2. Etiologa y patogenia La alcalosis metablica se produce por una prdida de cido o una ganancia de lcalis netas en el LEC. Si la alcalosis sobrepasa la capacidad tamponadora del pH sanguneo se produce alcalemia (pH arterial >7,45). La prdida de secreciones gstricas de contenido cido a travs de vmitos prolongados o aspiracin nasogstrica, las prdidas excesivas de cido por la orina o las heces y el movimiento transcelular de iones H + hacia el interior de las clulas conducen a una prdida neta de cidos del LEC. Una ganancia neta de lcalis puede producirse con la administracin excesiva aguda o crnica de lcalis, especialmente en Pacientes con insuficiencia renal o una grave deplecin de volumen. Cualquiera que sea la causa, los riones tienden a corregir con rapidez la alcalosis mediante la excrecin rpida del exceso de HCO 3-. Para que aparezca una alcalosis metablica tienen que existir factores que inhiban la excrecin renal de HCO 3-. La infusin de Na + HCO3 puede causar alcalosis metablica slo si la infusin es rpida y se administra una gran carga de HCO3-. La alcalosis se produce porque la administracin de lcalis supera a la excrecin de HCO 3-; suele ocurrir tras la administracin de Na + HCO3 en la RCP. La administracin crnica de un exceso de lcalis puede causar tambin alcalosis metablica. El sndrome de la leche y los alcalinos se produce por la ingestin crnica de cantidades excesivas de carbonato clcico. Los hallazgos son hipercalcemia, nefrocalcinosis, insuficiencia renal y alcalosis metablica. Se cree que la alcalosis metablica en ese sndrome se debe a la dificultad de la excrecin de HCO 3- relacionada con la insuficiencia renal (v. ms atrs Hipocalcemia). Si no existe una ingestin excesiva de lcalis, la alcalosis metablica implica un defecto en la excrecin renal de HCO3-. La deplecin de volumen, la deficiencia de K y/o el exceso de mineralocorticoides son las situaciones clnicas ms frecuentes que inhiben la excrecin renal de HCO 3-. En la tabla 12-9 se enumeran los trastornos que conducen comnmente a la alcalosis metablica. Tal vez el ms frecuente e importante de esos trastornos es la contraccin de volumen del LEC. La deplecin de volumen (o la deplecin de cloruro) conduce a liberacin de renina y aldosterona, lo cual causa una vida reabsorcin renal de Na + en la nefrona distal. Esto lleva a una prdida subsiguiente de ion H+ y de K, que pueden mantener o empeorar la alcalosis. La prdida de HCl gstrico por un drenaje nasogstrico o por vmitos prolongados produce al principio una alcalosis metablica debida a la prdida neta de cido. La alcalosis se mantiene por la prdida concomitante de Cl (y de volumen) y por el desarrollo de una hipopotasemia. El uso excesivo de laxantes tambin puede causar alcalosis metablica a travs de la prdida de cido y de volumen procedente del tracto GI. El abuso subrepticio de laxantes debe sospecharse en Pacientes, por lo dems normales, con hipopotasemia y alcalosis

metablica persistente, especialmente en los que estn preocupados por perder peso. Cuando la hipoventilacin (hipercapnia) dura ms de unos pocos das, los mecanismos renales compensan la acidosis respiratoria mediante la retencin de HCO 3-. Cuando la hipercapnia se corrige con rapidez, muy frecuentemente con la ventilacin mecnica, puede producirse alcalosis metablica (alcalosis metablica poshipercpnica). Este trastorno responde generalmente a la correccin de la ventilacin por minuto a un nivel ms apropiado para el Paciente. A pesar del retorno a la ventilacin adecuada la alcalosis suele persistir hasta que se reponga el Cl (volumen). Los diurticos son una causa frecuente tanto de estados sensibles como resistentes al Cl (v. tabla 12-9). Los diurticos pueden causar una contraccin aguda de volumen del LEC e hipermineralocorticoidismo, los cuales son sensibles a la administracin de Cl (volumen). Sin embargo, puede presentarse un estado resistente al Cl en un tratamiento diurtico continuo debido a las altas prdidas urinarias de Cl y a la deplecin concomitante de K. La alcalosis metablica resistente al Cl se puede definir funcionalmente como una alcalosis metablica que no responde a la administracin de Cl (volumen). La deficiencia grave de Mg o K puede causar aumento de la excrecin renal de ion H + y una alcalosis subsiguiente que no responde a la reposicin del volumen hasta que se corrigen las deficiencias electrolticas. En los estados de exceso persistente de esteroides suprarrenales, se produce alcalosis por la reabsorcin de Na + en el tbulo distal mediada por los mineralocorticoides. La reabsorcin de Na + en el tbulo distal conduce a una expansin del volumen del LEC y a una secrecin persistente de iones H + y K. Las causas del aumento de actividad mineralocorticoide son, entre otras, el hiperaldosteronismo primario, el sndrome o la enfermedad de Cushing, los tumores secretores de renina, la estenosis de la arteria renal y los defectos enzimticos congnitos suprarrenales. El cido glicirretnico inhibe la conversin enzimtica del cortisol en metabolitos menos activos. Como el cortisol tiene actividad mineralocorticoide intrnseca, la ingestin de sustancias que contienen cido glicirretnico, como el regaliz y algunos tipos de tabaco de mascar, puede imitar un hipermineralocorticoidismo. Finalmente, los sndromes de Bartter y Gitelman son raros trastornos hereditarios asociados con niveles elevados de renina y de aldosterona y alcalosis metablica hipopotasmica. El sndrome de Gitelman puede distinguirse del sndrome de Bartter por la presencia de hipomagnesemia e hipocalciuria. El sndrome de Gitelman se presenta sobre todo en adultos jvenes, mientras que el sndrome de Bartter es ms comn en la niez temprana, con prdidas renales de sal y deplecin de volumen. Sntomas, signos y diagnstico Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la alcalosis metablica son la irritabilidad y la hiperexcitabilidad neuromuscular, quiz debidas a hipoxia por un desplazamiento transitorio de la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda. La alcalemia conduce a un aumento de unin del calcio ionizado a las protenas, a pesar de que el Ca plasmtico est inalterado; la alcalemia grave puede hacer que el Ca ionizado disminuya lo suficiente como para provocar tetania (v. ms atrs Hipocalcemia). Dado que la hipocalcemia suele acompaar a la alcalosis metablica, tambin puede haber signos de deplecin de K concomitante, como debilidad muscular, espasmos, leo y poliuria. Debe sospecharse la presencia de alcalosis metablica cuando la historia o la exploracin fsica indican deplecin de volumen, prdida de volumen GI crnica o alguna de las situaciones clnicas enumeradas en la tabla 12-9. Datos de laboratorio El diagnstico clnico de la alcalosis metablica requiere la determinacin del HCO 3- plasmtico y el pH

arterial. El pH arterial es >7,45 y el HCO 3- >40 mEq/l en la alcalosis metablica primaria (elevaciones menos llamativas del HCO 3- plasmtico pueden deberse a la compensacin de una acidosis respiratoria crnica). Debido a la hipoventilacin compensadora pueden producirse aumentos de la P CO2 tan altos como 50 a 60 mm Hg, especialmente en Pacientes con una insuficiencia renal leve. En la alcalosis metablica simple se puede esperar que la P CO2 aumente aproximadamente 6 a 7 mm Hg por cada 10 mEq/l de incremento en el HCO3- plasmtico. Un aumento de la P CO2 superior o inferior al esperado sugiere la coexistencia de acidosis respiratoria primaria, o de alcalosis respiratoria u otra alteracin metablica primaria, respectivamente. Adems del aumento de HCO 3- plasmtico, el patrn electroltico tpicamente presente en la alcalosis metablica incluye hipocloruremia, hipopotasemia y, a veces, hipomagnesemia. Cuando la alcalosis metablica se asocia con deplecin de volumen del LEC, el Cl urinario est casi siempre bajo (<10 mEq/l), mientras que el Na + urinario puede superar los 20 mEq/l en las fases iniciales. A la inversa, la alcalosis asociada con un exceso primario de esteroides suprarrenales y expansin de volumen se caracteriza por un alto nivel de cloruro en la orina. El pH urinario en la alcalosis metablica es alcalino excepto en presencia de una grave deplecin de K, en este caso puede producirse aciduria paradjica. Tratamiento Cuando es leve, la alcalosis metablica no suele requerir ningn tratamiento especfico. El tratamiento ms eficaz es la correccion del defecto subyacente que causa el deterioro de la excrecin renal de HCO3-. La alcalosis metablica suele remitir cuando los dficits de cloruro (y de volumen) del LEC son repuestos con solucin salina oral o i.v. En el estado poshipercpnico, la alcalosis metablica persistente responde tambin a la administracin de Cl, con frecuencia en forma de soluciones de Na + Cl o KCl. El ClNa+ debe administrarse con precaucin, o evitarse, en los Pacientes propensos a una sobrecarga de volumen. En estos Pacientes el KCl suele ser una alternativa segura, a no ser que exista un deterioro renal grave. La solucin diluida de HCl tambin es eficaz, pero puede producir una hemlisis brusca. Tambin es eficaz el cloruro amnico oral, pero debe evitarse en Pacientes con hepatopata. En la deficiencia grave de K, o en Pacientes con hipermineralocorticoidismo, la alcalosis es resistente al Cl y no puede corregirse hasta que haya sido repuesto el K. Es preciso instaurar un tratamiento ms especfico de la causa subyacente. Los sndromes de Bartter y de Gitelman son frecuentemente difciles de tratar; la correccin de la hipopotasemia es el pilar principal del tratamiento. La inhibicin del eje renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la ECA ha obtenido un xito limitado. Acidosis respiratoria Situacin con pH arterial bajo, hipoventilacin que produce una P CO2 elevada y generalmente un aumento compensador de la concentracin plasmtica de HCO 3-. Etiologa y patogenia La acidosis respiratoria se produce en la depresin del centro respiratorio (debida a frmacos, anestesia, enfermedad neurolgica, sensibilidad anormal al CO 2), en anomalas del fuelle torcico (poliomielitis, miastenia grave, sndrome de Guillain-Barr, lesiones por aplastamiento del trax), reduccin intensa del rea de la superficie alveolar para el intercambio de gases (trastornos caracterizados por desequilibrio ventilacin/perfusin como la EPOC, neumona grave, edema pulmonar, asma o neumotrax) y obstruccin larngea o traqueal. El contenido sanguneo de CO2 es una funcin de las tasas de produccin y de eliminacin de CO 2. La produccin vara con el porcentaje de caloras que se obtienen a partir de los hidratos de carbono,

mientras que la tasa de ventilacin alveolar controla la eliminacin de CO 2 por el pulmn. La presin parcial del CO 2 gaseoso (PCO2) es directamente proporcional a la cantidad total de CO 2 contenida en una solucin de sangre. Cualquier aumento en la P CO2 debido a un aumento de produccin de CO 2 es controlado rpidamente por un aumento de la ventilacin alveolar. Anlogamente, una disminucin de la ventilacin alveolar produce retencin de CO 2 en los pulmones y origina una acidosis respiratoria. La acidosis respiratoria se asocia con frecuencia con alteraciones neurolgicas. Esta clase de alteraciones puede exacerbarse con el desarrollo de acidosis en el LCR o de acidosis intracelular cerebral, hipoxemia concurrente y alcalosis metablica. Sntomas, signos y diagnstico La alteracin ms caracterstica es la encefalopata metablica con cefalea y somnolencia que evolucionan a estupor y coma. Por lo general se desarrolla lentamente a medida que avanza la insuficiencia respiratoria, pero la encefalopata abrupta, plenamente desarrollada, puede ser desencadenada por sedantes, una infeccin pulmonar o una alta fraccin de O 2 en el aire inspirado (FIO2 ) en Pacientes con una insuficiencia respiratoria avanzada. Tambin pueden presentarse asterixis y mioclono multifocal. A veces se produce dilatacin de las vnulas retinianas y papiledema como consecuencia del aumento de la presin intracraneal. La encefalopata puede ser reversible si no se presenta dao cerebral por la hipoxia. Datos de laboratorio En la acidosis respiratoria aguda, el pH bajo se debe a una elevacin aguda de la P CO2. El HCO3- puede estar normal o ligeramente aumentado. Un aumento brusco de la P CO2 se asocia con un incremento del HCO3- plasmtico no superior a 3 o 4 mEq/l debido al sistema de tamponamiento celular. Cuando la compensacin renal se ha desarrollado completamente, como en la acidosis respiratoria crnica, el descenso del pH es amortiguado, debido a la retencin renal de HCO 3- y al aumento del HCO3plasmtico. La elevacin compensadora esperada en el HCO 3- plasmtico es aproximadamente de 3 a 4 mEq/l por cada 10 mm Hg de incremento en la P CO2 (v. tabla 12-8). Un aumento del HCO 3- plasmtico superior o inferior al esperado indica la coexistencia de alcalosis metablica primaria o de acidosis metablica primaria, respectivamente. Tratamiento Es preciso que el tratamiento corrija la alteracin pulmonar subyacente. La insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia intensa suele requerir ventilacin asistida mecnicamente. Deben evitarse los sedantes (narcticos, hipnticos), excepto si son imprescindibles para facilitar la ventilacin mecnica. Aunque la mayora de los Pacientes con retencin crnica de CO 2 e hipoxia toleran un aumento moderado de la FIO2, algunos responden con un descenso importante del volumen minuto respiratorio y una nueva elevacin de la P CO2. Se supone que estos Pacientes se han adaptado a la hipercapnia crnica, por lo cual su principal estmulo respiratorio es la hipoxemia. En consecuencia se debe administrar la concentracin de O 2 mnima necesaria para elevar la PaO2 a niveles aceptables (>50 mm Hg). Esto se puede realizar administrando el O 2 con mascarilla, empezando con una concentracin de O2 a un 24%. Debe monitorizarse estrictamente la P CO2; si empieza a aumentar, y en especial si se asocia con alteraciones neurolgicas o evidencia de inestabilidad hemodinmica, es preciso considerar la ventilacin asistida mecnicamente. Si se emplea la ventilacin mecnica en Pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, la P CO2 debe reducirse lentamente, en especial si existe una compensacin renal bien establecida o una alcalosis

metablica concomitante, la cual se identifica por un HCO 3- alto y un pH normal o alcalino. La reduccin rpida de la P CO2 puede causar una alcalosis grave (v. ms atrs Alcalosis metablica). El desplazamiento resultante de la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda y la vasoconstriccin cerebral pueden llevar a convulsiones y a la muerte. Estas consecuencias neurolgicas sern evitables proporcionando suficiente O 2 inspirado, rebajando la P CO2 con ms lentitud y corrigiendo los dficits de K y Cl. En la acidosis respiratoria que coexiste con alcalosis metablica primaria o con acidosis metablica primaria, como ocurre con todas las alteraciones acidobsicas mixtas, el tratamiento correcto reside en la identificacin y el tratamiento correctos de cada alteracin acidobsica primaria. Alcalosis respiratoria Situacin con pH arterial elevado, hiperventilacin que produce una P CO2 baja y generalmente una disminucin compensadora de la concentracin plasmtica de HCO 3-. Etiologa y patogenia Las causas frecuentes de hiperventilacin son la ansiedad (sndrome de hiperventilacin), el exceso de ventilacin en Pacientes con ventilacin asistida, trastornos primarios del SNC, salicilismo, cirrosis heptica, coma heptico, hipoxemia, fiebre, dolor y septicemia por bacterias gramnegativas. La hiperventilacin, que lleva a una prdida excesiva de CO 2 en el aire espirado, conduce a alcalosis respiratoria. A medida que descienden la P CO2 plasmtica y la PCO2 del tejido cerebral, aumentan el pH plasmtico y el cerebral. Se origina vasoconstriccin cerebral, y pueden producirse hipoxia cerebral y los sntomas caractersticos de la hiperventilacin. Sntomas, signos y diagnstico La frecuencia y la profundidad de la ventilacin suelen aumentar notablemente, en especial cuando la alcalosis respiratoria se debe a trastornos cerebrales o metablicos. El patrn de ventilacin del sndrome inducido por la ansiedad vara desde respiraciones profundas y suspirosas a una ventilacin sostenida, manifiestamente rpida y profunda. Los Pacientes suelen quejarse de ansiedad y falta de aliento y dolor torcico. Sorprendentemente estos Pacientes no suelen ser conscientes de su modo de respirar. La principal queja es a veces la incapacidad para recuperar el aliento o tomar suficiente aire, a pesar de estar producindose una ventilacin excesiva sin dificultades. Pueden presentarse tetania, parestesias periorales, acroparestesias, vrtigo o aturdimiento y sncope. En estos Pacientes, los sntomas se pueden reproducir a menudo mediante hiperventilacin voluntaria. Los niveles sanguneos de lactato y piruvato aumentan y el Ca ionizado disminuye. En todas las situaciones, el diagnstico de hiperventilacin se confirma por una PCO2 baja. Datos de laboratorio En la alcalosis respiratoria aguda, el rpido descenso de la P CO2 a 20 a 25 mm Hg se asocia con una cada en el HCO3- plasmtico no mayor de 3 a 4 mEq/l debido al tamponamiento celular. En la alcalosis respiratoria crnica se puede esperar que el HCO 3- plasmtico disminuya aproximadamente en 4 a 5 mEq/l por cada 10 mm Hg de reduccin de la P CO2 (v. tabla 12-8). Un descenso superior o inferior al esperado en el HCO3- plasmtico sugiere la coexistencia de acidosis metablica primaria o de alcalosis metablica primaria, respectivamente.

Tratamiento El principal tratamiento de la alcalosis respiratoria debida a la ansiedad es tranquilizar al Paciente. La reinspiracin del CO 2 espirado de una bolsa de papel suele ser til si es posible calmar al Paciente lo suficiente como para ponerle una bolsa en la cara. No deben utilizarse bolsas de plstico porque pueden causar asfixia. Por lo dems, se puede lograr el mismo resultado en cualquier sitio sin necesidad de buscar una bolsa de papel o sentirse cohibido. Se puede decir a la persona que retenga la respiracin tanto como pueda, que tome un poco de aire y deje de respirar todo el tiempo posible y repita esta secuencia de 6 a 10 veces. Otras medidas se dirigen a aliviar la ansiedad ( v. cap. 187). La hiperventilacin con respiradores mecnicos puede corregirse reduciendo la ventilacin por minuto o aadiendo espacio muerto. Cuando la hiperventilacin se debe a hipoxemia son adecuados la administracin de O2 y el tratamiento dirigido a la correccin del intercambio anormal de gas pulmonar. La correccin de la alcalosis respiratoria aumentando la concentracin del CO 2 inspirado mediante la reinspiracin puede ser peligrosa en Pacientes con alteraciones del SNC, dado que esos sntomas pueden estar asociados con un pH bajo del LCR. La P CO2 debe ajustarse con lentitud en estos Pacientes para evitar el desequilibrio entre el pH del LCR y el pH perifrico. El tratamiento del salicilismo se comenta en el captulo 263.

13 / TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.

DIABETES MELLITUS Sndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un deterioro absoluto o relativo de la secrecin y/o la accin de la insulina. (Para la diabetes gestacional, v. Diabetes mellitus, cap. 251.) Los Pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo I, tambin conocida como DM insulinodependiente (DMID) o diabetes de comienzo juvenil, pueden desarrollar cetoacidosis diabtica (CAD). Los Pacientes con DM tipo II, tambin conocida como DM no insulinodependiente (DMNID), pueden desarrollar coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (CHHNC). Las complicaciones microvasculares tardas son la retinopata, la nefropata y las neuropatas perifrica y autonmica. Las complicaciones macrovasculares incluyen la arteriopata aterosclertica coronaria y perifrica. Clasificacin y patogenia Las caractersticas generales de los principales tipos de DM se detallan en la tabla 13-1.

DM tipo I. Aunque puede presentarse en cualquier edad, la DM tipo I aparece con mayor frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de DM que se diagnostica antes de la edad de 30 aos. Este tipo de diabetes representa del 10 al 15% del total de casos de DM y se caracteriza clnicamente por hiperglucemia y tendencia a la CAD. El pncreas produce escasa o ninguna insulina. Alrededor del 80% de los Pacientes con DM tipo I tienen fenotipos HLA especficos asociados con anticuerpos detectables en el suero contra citoplasma de las clulas de los islotes y anticuerpos contra la superficie de esas clulas (los anticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico y contra la insulina se encuentran en similar proporcin de casos). En estos Pacientes, la DM tipo I se debe a una destruccin selectiva, mediada por la inmunidad y condicionada genticamente de >90% de las clulas b secretoras de insulina. Los islotes pancreticos presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltracin de linfocitos T acompaada con macrfagos y linfocitos B y con la prdida de la mayora de las clulas b , sin afectacin de las clulas a secretoras de glucagn. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por clulas representan el principal papel en la destruccin de las clulas b. Los anticuerpos presentes en el momento del diagnstico suelen hacerse indetectables tras unos pocos aos. Pueden ser principalmente una respuesta a la destruccin de las clulas b, pero algunos son citotxicos para las clulas b y pueden contribuir a su desaparicin. La presentacin clnica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos Pacientes aos despus del comienzo insidioso del proceso autoinmune subyacente. La deteccin selectiva de estos anticuerpos est incluida

en numerosos estudios preventivos en curso. En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociacin entre la DM tipo I diagnosticada antes de los 30 aos y fenotipos HLA-D especficos (HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que uno o ms genes portadores de la susceptibilidad a la DM tipo I estn localizados en el locus HLA-D o cerca de l en el cromosoma 6. Los alelos especficos HLA-DQ parecen estar ms ntimamente relacionados con los riesgos de una DM tipo I o su proteccin frente a sta que los antgenos HLA-D, y los datos indican que la susceptibilidad gentica a la DM tipo I es probablemente polignica. Slo de un 10 a un 12% de los nios recin diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con la enfermedad, y el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es 50%. As pues, adems del antecedente gentico, los factores ambientales afectan a la presentacin de la DM tipo I. Esta clase de factores ambientales pueden ser virus (los virus de la rubola congnita, la parotiditis y los virus Coxsackie B pueden provocar el desarrollo de una destruccin autoinmunitaria de clulas b) y la exposicin a la leche de vaca en lugar de la leche materna en la lactancia (una secuencia especfica de la albmina procedente de la leche de vaca puede presentar reaccin cruzada con protenas de los islotes). La geografa puede tener un papel en la exposicin a la enfermedad, ya que la incidencia de DM tipo I es particularmente alta en Finlandia y Cerdea. DM tipo II. La DM tipo II suele ser el tipo de diabetes que se diagnostica en Pacientes >30 aos, pero tambin se presenta en nios y adolescentes. Se caracteriza clnicamente por hiperglucemia y resistencia a la insulina. La CAD es rara. Aunque muchos Pacientes son tratados con dieta, ejercicio y frmacos orales, algunos necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la hiperglucemia sintomtica y prevenir el CHHNC. El porcentaje de concordancia para la DM tipo II en gemelos monocigotos es >90%. La DM tipo II se asocia comnmente con obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y suele presentarse tras un perodo de ganancia de peso. El deterioro de la tolerancia a la glucosa asociado con el envejecimiento est estrechamente correlacionado con la ganancia de peso normal. Los Pacientes con DM tipo II con obesidad visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales despus de perder peso. La DM tipo II forma parte del grupo heterogneo de trastornos en los cuales la hiperglucemia se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la glucosa y tambin a una disminucin de la eficacia de la insulina en el estmulo de la captacin de glucosa por el msculo esqueltico y en la restriccin de la produccin heptica de glucosa (resistencia a la insulina). Por lo dems, la resistencia a la insulina es un hecho frecuente, y muchos Pacientes con resistencia a la insulina no llegan a desarrollar una diabetes porque el organismo la compensa mediante un aumento conveniente de la secrecin de insulina. La resistencia a la insulina en la variedad comn de la DM tipo II no es el resultado de alteraciones genticas en el receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo, los efectos intracelulares posreceptor determinados genticamente representan probablemente una funcin. La hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos frecuentes, como obesidad (abdominal), hipertensin, hiperlipidemia y arteriopata coronaria ( sndrome de resistencia a la insulina). Los factores genticos parecen ser los principales determinantes de la aparicin de la DM tipo II, aunque no se ha demostrado asociacin alguna entre la DM tipo II y fenotipos HLA especficos o anticuerpos citoplsmicos de las clulas de los islotes. (Una excepcin es un subgrupo de adultos no obesos que tienen anticuerpos anticitoplsmicos de las clulas de los islotes detectables, los cuales son portadores de uno de los fenotipos HLA y pueden desarrollar con el tiempo una DM tipo II.) En la DM tipo II, los islotes pancreticos conservan una proporcin de clulas b en relacin a las clulas a que no se altera de una forma constante, y la masa de clulas b normales parece estar conservada en la mayora de los Pacientes. En la autopsia de un alto porcentaje de Pacientes con DM tipo II se encuentra un amiloide en los islotes pancreticos producido por el depsito de amilina, pero su relacin con la patogenia de la DM tipo II no est bien establecida. Antes de aparecer la diabetes, los Pacientes suelen perder la respuesta secretora inicial de insulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes de proinsulina. En la diabetes establecida, aunque los niveles plasmticos de insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados

en los Pacientes con DM tipo II, la secrecin de insulina estimulada por la glucosa est claramente disminuida. El descenso de los niveles de insulina reduce la captacin de glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la produccin de glucosa heptica. La hiperglucemia puede ser no slo una consecuencia, sino tambin una causa de un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa en el Paciente diabtico ( toxicidad de la glucosa), porque la hiperglucemia reduce la sensibilidad a la insulina y eleva la produccin de glucosa en el hgado. Una vez que mejora el control metablico del Paciente, la dosis de insulina o de frmaco hipoglucemiante se puede reducir generalmente. Algunos casos de DM tipo II se producen en adolescentes jvenes no obesos ( diabetes de inicio en la madurez en personas jvenes, en ingls maturity-onset diabetes of the young o MODY ) con una herencia autosmica dominante. Muchas familias con MODY tienen una mutacin en el gen de la glucocinasa. En estos Pacientes se han demostrado alteraciones en la secrecin de insulina y en la regulacin de la glucosa heptica. Insulinopatas. Algunos casos raros de DM, con las caractersticas de la DM tipo II, son el resultado de una transmisin heterocigtica de un gen defectuoso que conduce a la secrecin de una insulina que no se une normalmente al receptor insulnico. Estos Pacientes tienen niveles de insulina inmunorreactiva plasmtica considerablemente elevados, asociados con respuestas de la glucosa plasmtica a la insulina exgena normales. Diabetes atribuida a una enfermedad pancretica. La pancreatitis crnica, particularmente en los alcohlicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos Pacientes pierden tanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucagn. En consecuencia pueden estar moderadamente hiperglucmicos y sensibles a dosis bajas de insulina. Dada la falta de una contrarregulacin efectiva (insulina exgena que no es antagonizada por el glucagn) padecen a menudo de una rpida aparicin de hipoglucemia. En Asia, frica y el Caribe se observa con frecuencia DM en Pacientes jvenes intensamente malnutridos con una grave deficiencia de protenas y una enfermedad pancretica; estos Pacientes no tienen tendencia a la CAD, pero pueden necesitar insulina. Diabetes asociada a otras enfermedades endocrinas. La DM tipo II puede ser secundaria a sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, aldosteronismo primario o somatostatinoma. La mayora de estos trastornos se asocian a resistencia a la insulina perifrica o heptica. Muchos Pacientes se harn diabticos en cuanto disminuya tambin la secrecin de insulina. La prevalencia de la DM tipo I es mayor en ciertas enfermedades endocrinas autoinmunitarias, por ejemplo, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Addison idioptica. Diabetes resistente a la insulina asociada a la acantosis nigricans (sndromes de resistencia a la insulina tipos A y B). Existen dos raros sndromes debidos a una notable resistencia a la insulina en el receptor insulnico asociados a la acantosis nigricans. La acantosis nigricans es una hiperpigmentacin aterciopelada del cuello, las axilas y la ingle y probablemente es la manifestacin cutnea de una hiperinsulinemia intensa y crnica. El tipo A se debe a alteraciones genticas en el receptor insulnico. El tipo B es producido por anticuerpos circulantes contra el receptor insulnico y puede asociarse con otras manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria. Diabetes lipoatrfica. Es ste un raro sndrome en el cual la DM resistente a la insulina se asocia con una desaparicin simtrica extensa o prcticamente completa del tejido adiposo subcutneo. Se ha relacionado con alteraciones genticas en el receptor de insulina. Diabetes inducida por toxinas de las clulas b. El vacor, un raticida utilizado con frecuencia en Corea en los intentos de suicidio, es citotxico para los islotes humanos y puede causar DM tipo I en los supervivientes. La estreptozocina puede inducir diabetes experimental en las ratas, pero rara vez causa

diabetes en los seres humanos. Sntomas y signos La DM tiene varias formas de presentacin iniciales. La DM tipo I se presenta generalmente con hiperglucemia sintomtica o CAD. La DM tipo II puede presentarse con hiperglucemia o CHHNC, pero se diagnostica con frecuencia en Pacientes asintomticos durante una exploracin mdica de rutina o cuando el Paciente presenta manifestaciones clnicas de una complicacin tarda. Despus del comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secrecin de insulina. Los Pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un perodo de luna de miel caracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningn tratamiento. Hiperglucemia sintomtica. Se produce poliuria seguida de polidipsia y prdida de peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmtica causan una glucosuria intensa y una diuresis osmtica que conduce a deshidratacin. La hiperglucemia puede causar tambin visin borrosa, fatiga y nuseas y llevar a diversas infecciones fngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomtica puede persistir das o semanas antes de que se busque atencin mdica; en las mujeres, la DM tipo II con hiperglucemia sintomtica suele asociarse con prurito debido a candidiasis vaginal. Complicaciones tardas. Las complicaciones tardas aparecen tras varios aos de hiperglucemia mal controlada. Los niveles de glucosa estn aumentados en todas las clulas, a excepcin de donde existe una captacin de glucosa mediada por la insulina (sobre todo en el msculo), producindose un aumento de la glicosilacin y de la actividad de otras vas metablicas, que puede ser causada por las complicaciones. La mayora de las complicaciones microvasculares pueden retrasarse, prevenirse o incluso invertirse mediante un control estricto de la glucemia, es decir, consiguiendo niveles de glucosa en ayunas y posprandiales prximos a la normalidad, que se reflejan en concentraciones casi normales de hemoglobina glucosilada (Hb A1C). Una enfermedad microvascular como la aterosclerosis puede producir sntomas de arteriopata coronaria, claudicacin, erosin de la piel e infecciones. Aunque la hiperglucemia puede acelerar la aterosclerosis, los muchos aos de hiperinsulinemia que preceden a la aparicin de la diabetes (con resistencia a la insulina) pueden representar el principal papel iniciador. Sigue siendo frecuente la amputacin de un miembro inferior por vasculopata perifrica grave, claudicacin intermitente y gangrena. El antecedente de una retinopata simple (las alteraciones iniciales de la retina que se observan en la exploracin oftalmoscpica o en fotografas de la retina) no altera la visin de manera importante, pero puede evolucionar a edema macular o a una retinopata proliferativa con desprendimiento o hemorragia de la retina, que pueden causar ceguera. Alrededor de un 85% del total de diabticos desarrollan con el tiempo algn grado de retinopata (v. Retinopata diabtica, cap. 99). La nefropata diabtica aparece aproximadamente en 1/3 de los Pacientes con DM tipo I y en un porcentaje menor de Pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puede aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 aos de padecer una DM tipo I puede presentarse una albuminuria clnicamente detectable (300 mg/l) que no tiene explicacin por otra enfermedad del tracto urinario. La albmina anuncia una disminucin progresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una nefropata de fase terminal en 3 a 20 aos (mediana, 10 aos). La albuminuria es casi 2,5 veces ms alta en los Pacientes con DM tipo I con PA diastlica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastlica <70 mm Hg. Por consiguiente, tanto la hiperglucemia como la hipertensin aceleran la evolucin a la nefropata en fase terminal. La nefropata diabtica suele ser asintomtica hasta que se desarrolla la nefropata en fase terminal, pero puede originar un sndrome nefrtico. La albuminuria y la nefropata pueden prevenirse o retrasarse con el captopril, un inhibidor de la ECA. A la vez que un tratamiento enrgico de la hipertensin evita el deterioro de la funcin renal, los inhibidores de la ECA han demostrado sumar beneficios sobre otras clases de antihipertensivos. De hecho, los inhibidores de la ECA evitan la proteinuria en diabticos hipertensos y no hipertensos. Datos recientes indican que esos frmacos tambin previenen la retinopata.

La neuropata diabtica se presenta frecuentemente como una polineuropata distal, simtrica, de predominio sensitivo que causa dficit sensitivos que se inician y suelen caracterizarse por una distribucin en calcetines y guantes. La polineuropata diabtica puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en las extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y debilitante de localizacin profunda. Los reflejos aquleos suelen estar disminuidos o abolidos. Es preciso descartar otras causas de polineuropata ( v. cap. 183). Las mononeuropatas dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales III, IV y VI, as como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o meses, se presentan con mayor frecuencia en los diabticos de edad avanzada y se atribuyen a infartos nerviosos. La neuropata del sistema autnomo se presenta principalmente en diabticos con polineuropata y puede causar hipotensin postural, trastornos de la sudacin, impotencia y eyaculacin retrgrada en los varones, deterioro de la funcin vesical, retardo del vaciamiento gstrico (a veces con un sndrome posgastrectoma), disfuncin esofgica, estreimiento o diarrea y diarrea nocturna. La disminucin de la frecuencia cardaca en respuesta a la maniobra de Valsalva, o al pasar a la bipedestacin, y la ausencia de variacin de la frecuencia cardaca durante la ventilacin profunda son signos de neuropata autonmica en los diabticos. Las lceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de patologa en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropata diabtica; la denervacin sensitiva dificulta la percepcin de los traumatismos por causas tan comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a veces al desarrollo de articulaciones de Charcot. El riesgo de infeccin por hongos y bacterias aumenta debido a la disminucin de la inmunidad celular causada por la hiperglucemia y los dficit circulatorios originados por la hiperglucemia crnica. Son muy frecuentes las infecciones cutneas perifricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infeccin mictica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que facilitan una invasin bacteriana secundaria. Muchas veces los Pacientes con lceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropata y no tienen sntomas sistmicos hasta una fase posterior con una evolucin desatendida. Las lceras profundas, y en especial las lceras asociadas con algn grado detectable de celulitis, exigen hospitalizacin inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistmica e incaPacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafa sea. El desbridamiento quirrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a veces es imprescindible la amputacin. Diagnstico En los Pacientes asintomticos, la DM se confirma cuando se cumple el criterio diagnstico para la hiperglucemia en ayunas recomendado por el National Diabetes Data Group (NDDG): concentracin de glucosa en plasma (o suero) 140 mg/dl ( 7,77 m mol/l) despus de una noche en ayunas en dos ocasiones en un adulto o un ni Do. Recientemente, la American Diabetes Association recomienda que los niveles de glucosa plasmtica en ayunas >126 mg/dl (>6,99 m mol/l) se consideren diagnsticos de DM. Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser til para diagnosticar la DM tipo II en Pacientes cuya glucosa en ayunas est entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77 m mol/l) y en los que estn en una situacin clnica que podra tener relacin con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropata, retinopata). Por otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los frmacos, y el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalas en la PTOG. El NDDG recomienda tambin criterios para el diagnstico del deterioro de la tolerancia a la glucosa en los Pacientes que no cumplen los criterios diagnsticos para la DM. Los Pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomtica, pero en muchos casos el trastorno no progresa o remite. En la tabla 13-2 se indican los criterios diagnsticos del

NDDG.

Tratamiento Consideraciones generales. El ensayo clnico sobre la DMID Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirm que la hiperglucemia es responsable de la mayora de las complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo. Demostr una proporcionalidad lineal entre los niveles de HbA1C (v. ms adelante) y la frecuencia con que se desarrollan las complicaciones. Otros estudios han sugerido que una HbA 1C <8% es el umbral por debajo del cual pueden evitarse la mayor parte de las complicaciones. Por tanto, el tratamiento para la DM tipo I debe tender a intensificar el control metablico para reducir la HbA1C y a evitar al mismo tiempo los episodios hipoglucmicos. Por lo dems, el tratamiento tiene que ser individualizado y debe modificarse cuando las circunstancias hagan inaceptable cualquier riesgo de hipoglucemia (p. ej., en Pacientes con una esperanza de vida corta y en los que padecen una enfermedad cerebrovascular o cardaca) o cuando el Paciente presenta un mayor riesgo de hipoglucemia (p. ej., en los Pacientes indisciplinados o que padecen una neuropata del sistema nervioso autnomo). La dieta para conseguir una reduccin de peso es de gran importancia en Pacientes con sobrepeso con DM tipo II. Si no se logra una mejora de la hiperglucemia mediante la dieta, debe iniciarse una prueba con un frmaco oral. La educacin del Paciente, junto con la dieta y el ejercicio, es esencial para asegurar la eficacia del tratamiento prescrito, para identificar los signos que exigen buscar atencin mdica inmediata y para cuidar adecuadamente los pies. En cada visita mdica debe valorarse al Paciente en busca de sntomas o signos de complicaciones, incluyendo una revisin de los pies y los pulsos perifricos y la sensibilidad en pies y piernas, y una prueba de albuminuria. La evaluacin peridica de laboratorio incluye un perfil lipdico, niveles de BUN y creatinina en suero, ECG y una evaluacin oftalmolgica completa anual (v. Retinopata diabtica, cap. 99). Dado que los diabticos tienen un aumento de riesgo de insuficiencia renal aguda, las exploraciones radiolgicas que requieren la inyeccin i.v. de medios de contraste deben llevarse a cabo slo si son absolutamente imprescindibles y slo si el Paciente est bien hidratado. La hipercolesterolemia o la hipertensin aumentan los riesgos de complicaciones tardas especficas y requieren atencin especial y un tratamiento adecuado (v. caps. 15 y 199). Aunque los bloqueantes b-adrenrgicos (p. ej., el propranolol) se pueden utilizar inocuamente en la mayora de los diabticos, estos frmacos pueden enmascarar los sntomas b-adrenrgicos de la hipoglucemia inducida por la insulina y pueden dificultar la respuesta contrarreguladora normal. Por ello, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del calcio suelen ser los frmacos de eleccin. Monitorizacin de la glucosa plasmtica. Todos los Pacientes deben aprender a vigilar la glucosa por s mismos, y a los Pacientes en tratamiento insulnico se les debe ensear a ajustar sus dosis de insulina en consecuencia. Los niveles de glucosa pueden explorarse con analizadores domsticos de uso fcil que utilizan una gota de sangre del pulpejo de un dedo. Para obtener la muestra de sangre del extremo

del dedo se recomienda una lanceta accionada por un resorte. La frecuencia de la determinacin se decide individualmente. Los Pacientes diabticos en tratamiento insulnico tericamente deben medir su glucosa plasmtica diariamente antes de las comidas, 1 o 2 h despus de comer y al acostarse. Sin embargo, en la prctica pueden obtenerse de dos a cuatro medidas al da en momentos diferentes, de modo que pueda hacerse una valoracin global aproximadamente tras una semana de tratamiento. La mayora de los mdicos determinan peridicamente la hemoglobina glucosilada (HbA 1C) para valorar el control de la glucosa plasmtica durante el mes a los 3 meses precedentes. La HbA 1C es el producto estable de la glucosilacin no enzimtica de la cadena b de la hemoglobina por la glucosa plasmtica y se forma a velocidades que aumentan con los niveles crecientes de glucosa plasmtica. En la mayora de los laboratorios, el nivel normal de HbA 1C est alrededor del 6%; en los diabticos poco controlados el nivel oscila entre el 9 y el 12%. La HbA 1C no es una prueba especfica para diagnosticar la diabetes; sin embargo, una HbA 1C elevada suele indicar la existencia de diabetes. Otra prueba es el nivel de fructosamina. La fructosamina se forma mediante una reaccin qumica de la glucosa con las protenas plasmticas y refleja el control de la glucosa en un perodo previo de 1 a 3 sem. Por consiguiente, esta determinacin puede sealar un cambio en el control antes que la HbA 1C y suele ser de utilidad cuando se aplica un tratamiento intensivo y en ensayos clnicos de corta duracin. A los Pacientes con DM tipo I se les debe ensear a realizar la prueba de cuerpos cetnicos en orina con las tiras reactivas disponibles en el mercado y recomendarles su empleo siempre que aparezcan sntomas de resfriado, gripe u otra afeccin intercurrente, nuseas, vmitos o dolor abdominal, poliuria o si encuentran un nivel de glucosa plasmtica inesperadamente alto en la automonitorizacin. Se recomiendan las pruebas de cuerpos cetnicos en todas las muestras de orina de los Pacientes con DM tipo I que presenten fluctuaciones intensas, rpidas y persistentes en su grado de hiperglucemia. Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulnico porque es menos antignica que las variedades obtenidas de animales (v. tambin el comentario sobre la resistencia a la insulina, ms adelante). No obstante, en la mayora de los Pacientes en tratamiento insulnico, incluidos los que reciben preparados de insulina humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la insulina, por lo general muy bajos. La insulina se suministra generalmente en preparados que contienen 100 U/ml (insulina 100 U) y se inyecta por va s.c. con jeringas de insulina desechables. Los Pacientes que se inyectan dosis 50 U prefieren generalmente las jeringas de 1/2 ml porque su lectura es ms fcil y facilitan la medida exacta de dosis ms pequeas. Un dispositivo para inyectar mltiples dosis de insulina, llamado comnmente pluma o bolgrafo de insulina, est diseado para utilizar un cartucho que contiene las dosis para varios das. La insulina debe conservarse refrigerada, pero nunca congelada; no obstante, la mayora de los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente durante meses, lo que facilita su uso en el trabajo y en los viajes. Los preparados de insulina se clasifican como de accin corta (accin rpida), accin intermedia o accin prolongada. En la tabla 13-3 se indican los datos habituales del comienzo de la accin, el momento de accin mxima y la duracin de la accin de los preparados de uso corriente; estos datos deben utilizarse slo como orientaciones aproximadas, porque existe una variacin considerable entre las distintas personas y con diferentes dosis del mismo preparado en el mismo Paciente. El factor esencial que determina el comienzo y la duracin de la accin de un preparado de insulina es la velocidad de absorcin de la insulina a partir del lugar de inyeccin.

Las insulinas de accin rpida son: la insulina regular, que es un preparado de cristales de insulina-cinc suspendidos en solucin; la insulina regular es la nica preparacin de insulina que puede administrarse i.v. La insulina Lispro, una forma de insulina regular que est preparada mediante ingeniera gentica con la sustitucin de un aminocido, proporciona una absorcin ms rpida de la insulina y por ello puede administrarse con el alimento. La insulina Semilente es una insulina de accin rpida ligeramente ms lenta, que contiene microcristales de insulina-cinc en un tampn de acetato. Insulinas de accin intermedia son la neutra protamina Hagedorn, que contiene una mezcla estequiomtrica de insulina regular e insulina protamina-cinc, y la insulina Lente, que contiene un 30% de insulina Semilente y un 70% de insulina Ultralente en un tampn de acetato. La insulina protamina-cinc contiene insulina que est cargada negativamente, combinada con un exceso de protamina de esperma de pescado cargada positivamente. La insulina Ultralente contiene grandes cristales de cinc e insulina en un tampn de acetato. Las mezclas de preparados insulnicos con diferentes comienzos y duraciones de la accin se administran casi siempre en una sola inyeccin extrayendo dosis medidas de dos preparados en la misma jeringa inmediatamente antes del uso. Los fabricantes recomiendan que la Semilente se mezcle slo con Lente o Ultralente para mantener la misma solucin tampn. Sin embargo, con frecuencia se extraen dosis individuales de insulina regular e insulina neutra protamina Hagedorn o insulina Lente en la misma jeringa para combinar insulina de accin rpida y de accin intermedia en una sola inyeccin. Tambin se dispone de un preparado que contiene una mezcla con un 70% de insulina neutra protamina Hagedorn y 30% de insulina regular humana semisinttica (Novolin 70/30 o Humulina 70/30), pero su proporcin fija de insulina de accin intermedia y de accin rpida puede limitar su uso. La insulina protamina-cinc debe inyectarse siempre por separado, ya que contiene un exceso de protamina. Iniciacin del tratamiento insulnico en los adultos. En el ensayo clnico DCCT, los Pacientes con DM tipo I recibieron una dosis total media de unas 40 U de insulina al da. Dado que los Pacientes con DM tipo II son resistentes a la insulina, necesitan cantidades mayores. As, los que tienen una intensa hiperglucemia y son obesos pueden empezar con unas 40 U de insulina al da. La dosis total diaria inicial puede dividirse de modo que 1/2 se administre antes del desayuno, 1/4 antes de cenar y 1/4 al acostarse. Debido a la intensa resistencia a la insulina, los Pacientes con DM tipo II pueden necesitar el doble de esa dosis y a menudo ms. Despus de elegir la dosis inicial, los ajustes de las cantidades, tipos de insulina y ritmo temporal se hacen en funcin de las determinaciones de la glucosa plasmtica. Se ajusta la dosis para mantener la glucosa plasmtica preprandial entre 80 y 150 mg/dl (4,44 y 8,33 m mol/l). Los incrementos de la dosis de insulina se restringen generalmente a un 10% cada vez y los efectos se valoran a lo largo de unos 3 d antes de hacer cualquier nuevo incremento. Si existe amenaza de hipoglucemia estn indicados ajustes ms rpidos de la insulina regular. Inicio del tratamiento insulnico en los nios. Los nios que en una fase temprana de la DM tipo I presentan una hiperglucemia moderada pero sin cetonuria o acidosis pueden comenzar con una sola inyeccin subcutnea diaria de 0,3 a 0,5 U/kg de insulina de accin intermedia sola. Los nios que presentan hiperglucemia y cetonuria pero no estn en acidosis o deshidratados pueden comenzar con 0,5 a 0,7 U/kg de insulina de accin intermedia y ser suplementados despus con inyecciones subcutneas de 0,1 U/kg de insulina regular a intervalos de 4 a 6 h. Las dosis de insulina suelen ajustarse para mantener niveles de glucosa plasmtica preprandiales entre 80 y 150 mg/dl (4,44 y 8,33 m mol/l) o a veces entre 80 y 120 mg/dl (4,44 y 6,66 m mol/l). Pautas de insulina. El objetivo del tratamiento insulnico es controlar las oleadas hiperglucmicas despus de las comidas y proporcionar los niveles basales que sostienen el metabolismo normal de la

glucosa. Es preciso que las pautas sean siempre individualizadas, y algunos diabticos llegarn a conseguir un control estricto con pautas sumamente personalizadas. El enfoque debe incluir en todo caso: 1. Insulina de accin intermedia al acostarse. Esto ayuda a controlar la produccin de glucosa heptica nocturna. Empezar el da con niveles matutinos de glucosa ms bajos mejorar la tolerancia a la glucosa a lo largo de todo el da. La insulina al acostarse se asocia con una menor ganancia de peso que la insulina sola durante el da. La insulina al acostarse es tambin una forma razonable de iniciar el tratamiento insulnico en Pacientes con DM tipo II que no estn controlados slo con frmacos orales. 2. Insulina mixta antes del desayuno. Suele realizarse una mezcla aproximada de un 30% de insulina de accin rpida y un 70% de insulina de accin intermedia. La mayora de los Pacientes tendrn necesidad aproximadamente de la mitad de la dosis diaria de insulina antes de desayunar. 3. Insulina regular antes de comida y cena. Para obtener un control estricto, la insulina suplementaria de accin rpida debe administrarse antes de las comidas. En el caso de la insulina regular o la Semilente, la dosis debe administrarse de 15 a 30 min antes de la comida, y con una comida en el caso de la Lispro. Mltiples inyecciones subcutneas de insulina. Estn destinadas para mantener niveles de glucosa plasmtica normales o casi normales a lo largo de todo el da en Pacientes con DM tipo II. Esta clase de tratamiento puede aumentar los riesgos de episodios frecuentes y graves de hipoglucemia. Los Pacientes deben estar muy motivados, conocer la DM, estar informados de las dudas sobre riesgos y beneficios, ser caPaces de automonitorizarse la glucosa y ser supervisados por un mdico experto en su utilizacin. En una pauta tpica de inyecciones de insulina subcutneas mltiples, en torno al 25% de la dosis diaria total se administra en forma de insulina de accin intermedia al acostarse, con dosis adicionales de insulina de accin rpida administradas antes de cada comida (una pauta de 4 dosis). Los Pacientes con DM tipo I pueden necesitar insulina de accin intermedia o prolongada por la maana para dar cobertura a lo largo del da. El Paciente ajusta la dosis diaria en funcin de la automonitorizacin de la glucosa antes de cada comida y al acostarse; el nivel de glucosa plasmtica entre las 2 y las 4 de la madrugada se valora al menos una vez a la semana. Infusin continua de insulina subcutnea. Esta modalidad de tratamiento insulnico intensivo en Pacientes con DM tipo I emplea una pequea bomba de infusin alimentada con pilas que suministra una infusin subcutnea continua de insulina de accin rpida por medio de una pequea aguja, introducida generalmente en la pared abdominal. La bomba se programa para infundir insulina a un ritmo basal seleccionado, suplementado por aumentos de infusin manuales o programados antes de cada comida. El Paciente mide los niveles de glucosa varias veces al da para ajustar la dosis. El control alcanzable con este mtodo es superior al que se obtiene con inyecciones mltiples. En el tratamiento con una bomba los episodios hipoglucmicos son frecuentes, especialmente mientras se establece el control metablico. Sin embargo, una vez establecido ste, las bombas no se asocian con hipoglucemia ms que las inyecciones mltiples. Los implantes de bombas y el suministro de insulina experimentales al sistema portal han demostrado ser superiores. Sin embargo, la aguja permanente aumenta el riesgo de infecciones en los lugares en que se coloca. Tratamiento insulnico de la diabetes inestable. Los diabticos inestables son Pacientes con una DM tipo I que presentan oscilaciones rpidas y frecuentes de los niveles de glucosa sin causa aparente. La diabetes inestable es muy frecuente en Pacientes sin caPacidad de secrecin de insulina residual. Los procesos metablicos por medio de los cuales la insulina influye sobre los niveles plasmticos de glucosa, cidos grasos libres unidos a albmina y cuerpos cetnicos estn regulados normalmente por desplazamientos del equilibrio entre los efectos de la insulina y los efectos antagnicos del glucagn (en el hgado) y el sistema nervioso autnomo adrenrgico. Estos mecanismos contrarreguladores estn regulados independientemente y se activan normalmente durante el ayuno, el ejercicio y otros estados que requieren proteccin contra la hipoglucemia. Las dosis de insulina tienen que ser suficientes para

hacer frente a un sbito aumento de los mecanismos contrarreguladores y para evitar el rpido desarrollo de hiperglucemia e hipercetonemia sintomticas, pero esto produce muchas veces excesos transitorios de la insulina plasmtica. Muchos de estos Pacientes mejoran cuando cambian a una pauta modificada de insulina con inyecciones subcutneas mltiples, que proporciona la mayor parte de la insulina diaria en forma de insulina de accin rpida en dosis diarias ajustadas antes de cada comida, con algo de insulina de accin intermedia por la maana, antes de la cena o al acostarse. La finalidad no es mantener el nivel diurno de glucosa plasmtica en el intervalo normal o casi normal, sino estabilizar las fluctuaciones en un intervalo que evite la hiperglucemia o la hipoglucemia sintomtica. Complicaciones del tratamiento insulnico. La hipoglucemia (v. ms adelante) puede presentarse por un error al dosificar la insulina, una comida ligera u omitida o un ejercicio no planeado (se ensea generalmente a los Pacientes a reducir su dosis de insulina o a aumentar su ingesta de hidratos de carbono antes de un ejercicio programado). Se ensea a los Pacientes a identificar los sntomas de hipoglucemia, que suelen responder con rapidez a la ingestin de azcar. Todos los diabticos deben llevar consigo caramelos, terrones de azcar o tabletas de glucosa. Una tarjeta, un brazalete o un collar de identificacin indicativos de que el Paciente es un diabtico tratado con insulina ayudan a identificar la hipoglucemia en las urgencias. Los familiares prximos deben saber cmo administrar glucagn con un dispositivo de inyeccin fcil de usar. El personal mdico de urgencias, tras confirmar la hipoglucemia con un glucmetro, debe iniciar el tratamiento con una inyeccin nica rpida (bolo) de 25 ml de solucin de glucosa al 50% seguida de infusin i.v. continua de glucosa. El fenmeno del alba describe la tendencia normal de la glucosa plasmtica a aumentar en las primeras horas de la maana, antes del desayuno; la tendencia suele ser exagerada en Pacientes con DM tipo I y en algunos Pacientes con DM tipo II. Los niveles de glucosa en ayunas se elevan por un aumento de la produccin heptica de glucosa, el cual puede ser secundario a la oleada de hormona de crecimiento que se produce a medianoche. En algunos Pacientes con DM tipo I, la hipoglucemia nocturna puede ir seguida por un notable aumento de la glucosa plasmtica en ayunas con una elevacin en plasma de los cuerpos cetnicos (fenmeno de Somogyi). Por tanto, el fenmeno del alba y el fenmeno de Somogyi se caracterizan por hipoglucemia matutina, pero el ltimo se debe a una hiperglucemia de rebote (contrarregulacin). La frecuencia con que ocurre realmente el fenmeno de Somogyi es objeto de discusin. Cuando se sospecha su existencia, el Paciente debe despertarse entre las 2 y las 4 de la madrugada para monitorizar los niveles de glucemia. Si se administra insulina de accin intermedia al acostarse, suele ser posible evitar los fenmenos del alba y de Somogyi. Las reacciones alrgicas locales en el lugar de las inyecciones de insulina son menos frecuentes con las insulinas porcina y humana purificadas. Estas reacciones pueden producir dolor y quemazn inmediatos, seguidos tras varias horas de eritema, prurito e induracin locales, persistiendo esta ltima a veces durante das. La mayora de las reacciones desaparecen espontneamente despus de semanas de inyeccin continuada de insulina y no necesitan ningn tratamiento especfico, aunque a veces se utilizan antihistamnicos. La alergia generalizada a la insulina (por lo general a la molcula de insulina) es rara, pero puede presentarse cuando se interrumpe el tratamiento y se reinicia tras un plazo de meses o aos. Estas reacciones pueden producirse con cualquier tipo de insulina, incluso con la insulina humana biosinttica. Los sntomas suelen aparecer poco despus de una inyeccin y pueden consistir en urticaria, angioedema, prurito, broncospasmo y, en algunos casos, colapso circulatorio. Puede bastar un tratamiento con antihistamnicos, aunque a veces se necesita utilizar adrenalina y corticosteroides por va i.v. Si es preciso continuar con el tratamiento insulnico despus de estabilizarse la situacin del Paciente, deben llevarse a cabo pruebas cutneas con un conjunto de preparados de insulina purificados y una desensibilizacin realizada por un mdico experimentado. La resistencia a la insulina es un aumento de las necesidades de insulina 200 U/d y se asocia con aumentos notables de la caPacidad de unin de la insulina plasmtica. La mayora de los Pacientes

tratados con insulina durante 6 meses desarrollan anticuerpos a la insulina. La antigenicidad relativa de los preparados de insulina purificados es bovina > porcina > humana, pero los factores genticos influyen tambin sobre la respuesta individual. Los anticuerpos fijadores de insulina circulantes pueden modificar la farmacocintica de la insulina libre, pero el tratamiento no suele verse afectado desfavorablemente. En los Pacientes con resistencia a la insulina, el cambio a una insulina purificada porcina o humana puede reducir las necesidades. La remisin puede ser espontnea, o puede ser inducida en algunos Pacientes con DM tipo II que pueden interrumpir el tratamiento insulnico durante 1 a 3 meses. La prednisona puede reducir las necesidades de insulina en el plazo de 2 sem; el tratamiento suele iniciarse con unos 30 mg 2 veces al da y se reduce progresivamente a medida que disminuyen las necesidades. La atrofia o la hipertrofia de la grasa local en los lugares de inyeccin es relativamente rara y suele mejorar al cambiar a insulina humana e inyectarla directamente en el rea afectada. No se necesita ningn tratamiento especfico de la hipertrofia grasa local, pero los lugares de inyeccin deben cambiarse en forma rotatoria. Frmacos antidiabticos orales. Estos frmacos se utilizan en la DM tipo II, pero no en la DM tipo I, porque en ese tipo de Pacientes no pueden prevenir la hiperglucemia sintomtica ni la CAD. Los frmacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Los frmacos antihiperglucmicos son las biguanidas, los inhibidores de la a-glucosidasa y los sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas [glitazonas]). En la tabla 13-4 se exponen las caractersticas de los frmacos antidiabticos orales.

Sulfonilureas. Las sulfonilureas reducen la glucosa plasmtica fundamentalmente estimulando la secrecin de insulina. Los efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a la insulina perifrica y heptica pueden ser debidos a una disminucin de la toxicidad de la glucosa y tambin del aclaramiento de la insulina. Las sulfonilureas difieren en la potencia y la duracin de su accin (v. tabla 13-4). Todas las sulfonilureas son metabolizadas en el hgado, pero slo la tolbutamida y la tolazamida son inactivadas exclusivamente por el hgado. Alrededor del 30% de la clorpropamida se excreta normalmente en la orina, y el principal metabolito heptico de acetohexamida es sumamente activo y se excreta en la orina; ambos frmacos conllevan un aumento de riesgo de hipoglucemia prolongada en Pacientes con deterioro de la funcin renal y en los ancianos. Las sulfonilureas de 2. generacin (como glipizida y gliburida) son unas 100 veces ms potentes que las de 1. generacin, se absorben con rapidez y se metabolizan sobre todo en el hgado. Clnicamente, las sulfonilureas de 2. generacin son similares en eficacia. Las reacciones alrgicas y otros efectos secundarios (p. ej., ictericia colesttica) son relativamente infrecuentes. La acetohexamida puede utilizarse en los Pacientes alrgicos a otras sulfonilureas. La clorpropamida y la acetohexamida no deben utilizarse en Pacientes con deterioro de la funcin renal. Adems, la clorpropamida no debe utilizarse en Pacientes ancianos, porque puede potenciar la accin de la hormona antidiurtica, llevando a menudo a un deterioro del estado mental, el cual, en un Paciente anciano, no suele identificarse como un efecto inducido por frmacos. Para el tratamiento inicial muchos especialistas prefieren las sulfonilureas de accin ms corta, y la

mayora no recomiendan utilizar una combinacin de sulfonilureas diferentes. El tratamiento se inicia a una dosis baja, que se ajusta despus de varios das hasta que se obtiene una respuesta satisfactoria o se ha alcanzado la dosis mxima recomendada. Alrededor de un 10 a un 20% de los Pacientes no responden a un ensayo de tratamiento (fracasos primarios), y es frecuente que los Pacientes que no responden a una sulfonilurea no respondan tampoco a otras. De los Pacientes que responden al principio, un 5 a un 10% al ao experimentan fracasos secundarios. En estos casos puede aadirse insulina al tratamiento con sulfonilurea. La hipoglucemia es la complicacin ms importante del tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia puede aparecer en Pacientes tratados con cualquiera de las sulfonilureas, pero se presenta con mayor frecuencia con las de accin prolongada (gliburida, clorpropamida). La hipoglucemia inducida por las sulfonilureas puede ser grave y persistir, o recurrir durante das despus de interrumpir el tratamiento, incluso cuando aparece en Pacientes tratados con tolbutamida, cuya duracin de accin habitual es de 6 a 12 h. Recientemente se ha descrito una tasa de mortalidad del 4,3% en Pacientes hospitalizados con hipoglucemia inducida por sulfonilureas. Por tanto, todos los Pacientes tratados con sulfonilureas que presentan una hipoglucemia deben ser hospitalizados porque, incluso si responden rpidamente al tratamiento inicial de la hipoglucemia, tienen que ser estrictamente monitorizados durante 2 o 3 d. La mayora de estos Pacientes pueden no necesitar ms el tratamiento con sulfonilureas. Frmacos antihiperglucmicos. La metformina (una biguanida) se ha utilizado como tratamiento principal en Pacientes con DM tipo II durante ms de 30 aos en la mayor parte del mundo. Ha sido aprobada recientemente para su uso en Estados Unidos. Acta reduciendo la produccin de insulina por el hgado y puede incrementar la sensibilidad a la insulina en los Pacientes que pierden peso. Es igualmente eficaz que una sulfonilurea como monoterapia (cuando se emplea sola rara vez causa hipoglucemia) y se comporta sinrgicamente en el tratamiento combinado con sulfonilureas. La metformina estimula tambin la prdida de peso y reduce los niveles de lpidos. A diferencia de la fenformina, la metformina rara vez causa una acidosis lctica grave. Los efectos secundarios GI son frecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden prevenirse si el frmaco se toma con las comidas y si la dosis se aumenta gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La metformina est contraindicada en los Pacientes con nefropatas y hepatopatas o alcoholismo. Tambin est contraindicada para los Pacientes con acidosis lctica, y en la mayora de los casos debe restringirse durante la hospitalizacin de los casos agudos. La acarbosa es un inhibidor de la a-glucosidasa que inhibe competitivamente la hidrlisis de los oligosacridos y monosacridos. Esto retarda la digestin de los hidratos de carbono y la subsiguiente absorcin en el intestino delgado, producindose una menor elevacin posprandial de los niveles de glucemia. Dado que este mecanismo de accin difiere del de otros hipoglucemiantes orales, puede emplearse en el tratamiento combinado con otros agentes orales. Los efectos secundarios GI son muy frecuentes, pero suelen ser pasajeros. Hay que tomar el frmaco con las comidas, y la dosis debe aumentarse gradualmente desde 25 mg hasta 50 a 100 mg en cada comida. Las tiazolidindionas son frmacos sensibilizadores a la insulina que mejoran la sensibilidad a la insulina en el msculo esqueltico e inhiben la produccin de la glucosa heptica. El nico frmaco de esta clase disponible en Estados Unidos es la troglitazona. Ha sido aprobada recientemente para su empleo en el tratamiento de Pacientes con DM tipo II que precisan insulina y tiene efectos moderados en la reduccin de los niveles plasmticos de glucosa y triglicridos. Este frmaco se administra una vez al da y tiene una hepatotoxicidad posiblemente intrnseca. Se debe informar a los Pacientes que disminuyan su dosis diaria de insulina al iniciar el tratamiento. Tratamiento diettico. En los diabticos tratados con insulina, el tratamiento diettico se dirige a limitar las variaciones en el ritmo temporal, las cantidades y la composicin de las comidas que podran hacer inadecuada la pauta de insulina y dar lugar a hipoglucemia o a una hiperglucemia posprandial intensa. Todos los Pacientes tratados con insulina necesitan un tratamiento diettico detallado que incluya la prescripcin de la ingesta calrica diaria total, orientacin sobre las proporciones de hidratos de carbono, grasas y protenas en sus dietas e instrucciones sobre cmo distribuir las caloras entre las distintas comidas y refrigerios. Un dietista profesional puede dar forma al plan diettico y ensear al

Paciente a cubrir sus necesidades individuales. La flexibilidad, no obstante, ayuda a mantener la motivacin del Paciente. Existen publicaciones de la American Diabetes Association y de otras fuentes para la planificacin de la dieta y la educacin de los Pacientes. Las listas intercambiables que proporcionan informacin sobre el contenido de hidratos de carbono, grasas, protenas y caloras de las raciones individuales se emplean para traducir la prescripcin diettica en un plan de alimentacin, el cual debe contener alimentos que gusten al Paciente, siempre que no exista un motivo especfico para excluir un alimento concreto. Los alimentos con valores de intercambio similares (es decir, caloras y contenidos similares de hidratos de carbono, protenas y grasas) pueden tener efectos diferentes sobre la hiperglucemia posprandial en todos los diabticos. No obstante, las listas de intercambio son tiles para reducir la variacin en la cantidad y la composicin de los desayunos, almuerzos, cenas y refrigerios habituales del Paciente. En los Pacientes con DM tipo II obesos, los objetivos del tratamiento diettico son perder peso y controlar la hiperglucemia. La dieta debe satisfacer las necesidades mnimas diarias de protenas (0,9 g/kg) y estar diseada para inducir una prdida de peso gradual y sostenida (alrededor de 1 kg/sem) hasta alcanzar y mantener el peso corporal ideal. Un dietista puede colaborar en el desarrollo de una dieta que vaya a seguir el Paciente. Aumentar la actividad fsica en los Pacientes con DM tipo II obesos y sedentarios es deseable y puede reducir con el tiempo la resistencia a la insulina. Los diabticos con hipertensin deben tratarse con inhibidores de la ECA, los cuales han demostrado ser ms protectores frente a la arteriopata coronaria que los bloqueantes del canal de Ca. Tratamiento de la diabetes durante la hospitalizacin. Los Pacientes diabticos ingresados en hospitales tienen comnmente enfermedades que agravan la hiperglucemia, por ejemplo una infeccin o una arteriopata coronaria. El reposo en cama y una dieta regular tambin pueden agravar la hiperglucemia. A la inversa, si el Paciente padece anorexia o tiene vmitos, o si la ingesta de alimento es reducida, la continuacin de los frmacos puede producir hipoglucemia. El clculo tradicional de las necesidades de insulina con una regla deslizante no debe ser la nica intervencin, porque es ms bien reactiva que proactiva en la correccin de la hiperglucemia. Tambin puede ser empleado incorrectamente cuando la hiperglucemia refleja la gluconeognesis heptica en respuesta a una hipoglucemia no corregida previamente. Los Pacientes con DM tipo II que estn hospitalizados suelen encontrarse bien sin ningn cambio en los frmacos. Los frmacos hipoglucemiantes pueden interrumpirse durante una afeccin aguda asociada con disminucin de la ingesta de alimento o una que tenga tendencia a causar hipoglucemia. Puede aadirse insulina si los niveles plasmticos de glucosa continan siendo altos. En los Pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lente) debe seguir administrndose a un 50 a 70% de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces. La insulina regular suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala deslizante. En Pacientes que reciben nutricin parenteral total o parcial, la hiperglucemia se debe tratar con una infusin de insulina i.v. continua o con dosis fraccionadas de insulina de accin intermedia. La glucemia debe medirse cuatro veces al da antes de las comidas. Control de los diabticos durante las intervenciones quirrgicas . Las intervenciones quirrgicas (incluidos el estrs emocional previo, los efectos de la anestesia general y el traumatismo de la intervencin) pueden aumentar notablemente la glucosa plasmtica en los diabticos e inducir CAD en los Pacientes con DM tipo I. En los Pacientes que reciben normalmente una o dos inyecciones diarias de insulina, puede administrarse 1/3 a 1/2 de la dosis matutina habitual en la maana anterior a la operacin e iniciar una infusin i.v. de glucosa al 5%, ya sea en solucin de cloruro sdico al 0,9% o bien en agua a un ritmo de 1 litro (50 g de glucosa) a lo largo de 6 a 8 h. Tras la operacin se comprueban la glucosa y los cuerpos cetnicos en el plasma. A no ser que est indicado un cambio en la dosis, se repite la dosis preoperatoria de insulina cuando el Paciente se haya recuperado de la anestesia y se contina con la infusin de glucosa. La glucosa y los cuerpos cetnicos plasmticos se monitorizan a intervalos de 2 a 4 h y se administra insulina regular cada 4 a 6 h segn las necesidades para mantener un nivel de glucosa plasmtica entre 100 y 250 mg/dl (5,55 y 13,88 m mol/l). Esta pauta se mantiene hasta que el Paciente

pueda reanudar las tomas orales y una pauta de 1 o 2 dosis de insulina. Algunos mdicos prefieren no administrar la insulina subcutnea el da de la operacin y aadir de 6 a 10 U de insulina regular a 1 litro de glucosa al 5% en solucin de cloruro sdico al 0,9% o en agua e infundirla inicialmente a un ritmo de 150 ml/h en la maana de la operacin segn el nivel de glucosa plasmtica. Esta pauta se mantiene a lo largo de la recuperacin, ajustando la insulina en funcin de los niveles plasmticos de glucosa obtenidos posteriormente en la sala de recuperacin a intervalos de 2 a 4 h. La insulina no es necesaria en los diabticos que han mantenido un nivel de glucosa plasmtica satisfactorio con la dieta sola o en combinacin con una sulfonilurea antes de la operacin. Las sulfonilureas deben suspenderse de 2 a 4 d antes de la operacin, y debe medirse la glucosa plasmtica antes y despus de la operacin y cada 6 h mientras los Pacientes reciban lquidos por va i.v. CETOACIDOSIS DIABTICA Acidosis metablica por acumulacin de cuerpos cetnicos debida a niveles de insulina intensamente disminuidos. La cetoacidosis diabtica (CAD) se debe a una disponibilidad de insulina claramente deficiente, que causa una transicin desde la oxidacin y el metabolismo de la glucosa a la oxidacin y el metabolismo de los lpidos (v. ms adelante). En los Pacientes con DM tipo I, la CAD es desencadenada comnmente por una omisin del tratamiento insulnico o una infeccin aguda, un traumatismo o un infarto que hacen insuficiente el tratamiento insulnico habitual. Aunque los Pacientes con DM tipo II tienen raras veces CAD, muchos de ellos pueden tener formacin de cuerpos cetnicos y acidosis (habitualmente leve) causados por una disminucin de la ingesta de alimento y una notable disminucin de la secrecin de insulina debida a la hiperglucemia intensa y crnica (toxicidad de la glucosa). Estos Pacientes no suelen necesitar insulina una vez corregido el episodio metablico agudo. En la CAD, la hiperglucemia intensa origina diuresis osmtica, prdidas urinarias excesivas de agua, Na y K y contraccin de volumen con acidosis que conducen a un aumento de la sntesis y la liberacin de cuerpos cetnicos en el hgado. Los principales cuerpos cetnicos, cido acetoactico y cido b-hidroxibutrico, son cidos orgnicos fuertes; la hipercetonemia induce una acidosis metablica y una compensacin respiratoria y los intensos aumentos en la excrecin urinaria de los cidos acetoactico y b-hidroxibutrico fuerzan prdidas adicionales de Na y K. La acetona derivada de la descarboxilacin espontnea del cido acetoactico se acumula en el plasma y es lentamente eliminada por la respiracin; la acetona es un anestsico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce. La cetognesis anormal en la CAD se debe a la prdida del efecto modulador normal de la insulina sobre los cidos grasos libres (AGL) liberados a partir del tejido adiposo y sobre la oxidacin de los AGL y la cetognesis en el hgado. Los niveles de AGL y la captacin de stos por el hgado estn considerablemente aumentados. En el hgado, la insulina regula normalmente la oxidacin de los AGL y la cetognesis mediante la inhibicin indirecta del transporte de los derivados de los AGL de cadena larga a travs de la membrana mitocondrial interna hacia el interior de la matriz mitocondrial. El glucagn estimula en el hgado el transporte del ster del CoA con el cido graso de cadena larga y la oxidacin y la cetognesis en las mitocondrias, y en la CAD desaparece el efecto antagnico normal de la insulina. La proporcin plasmtica entre el cido b-hidroxibutrico y el cido acetoactico es normalmente de 3:1 y suele estar aumentada en la CAD, alcanzando a veces la proporcin de 8:1. Las tiras y tabletas reactivas disponibles comercialmente reaccionan con el cido acidoactico (y dbilmente con la acetona), pero no reaccionan con el cido b-hidroxibutrico. Por consiguiente, las tiras reactivas pueden subestimar considerablemente la cantidad de cuerpos cetnicos presentes.

Sntomas y signos Los sntomas iniciales son poliuria, nuseas, vmitos y, especialmente en los nios, dolor abdominal. La letargia o somnolencia es de aparicin frecuentemente ms tarda. En los Pacientes no tratados puede progresar a coma. Un pequeo porcentaje de Pacientes se presentan en coma. En los Pacientes sin historia de DM tipo I puede no pensarse al principio en una CAD, porque el Paciente puede no mencionar espontneamente una historia de poliuria. La CAD puede confundirse con un abdomen agudo quirrgico en los nios por el dolor abdominal intenso y la presencia de leucocitosis. En una CAD sin complicaciones la temperatura del Paciente suele ser normal o baja. Generalmente existen signos de deshidratacin y algunos Pacientes estn hipotensos. Puede haber respiracin de Kussmaul (un patrn caracterstico de respiraciones profundas y lentas) y puede detectarse acetona en el aliento. Diagnstico El diagnstico requiere confirmar la existencia de hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica. Sin embargo, est justificado un diagnstico de presuncin a la cabecera del Paciente si la orina o la sangre son fuertemente positivas para glucosa y cuerpos cetnicos. El nivel inicial de glucosa plasmtica suele ser de 400 a 800 mg/dl (22,2 a 44,4 m mol/l), pero puede ser ms bajo. El pH y el bicarbonato plasmticos estn disminuidos y el hiato aninico calculado est aumentado. El Na srico inicial suele estar ligeramente disminuido, mientras que el K srico inicial habitualmente est elevado o en el lmite superior de la normalidad. Los niveles de K 4,5 mEq/l indican una intensa deplecin de K y se requiere asistencia rpida. El BUN inicial est con frecuencia aumentado hasta el grado esperado en la azoemia prerrenal. Es caracterstica una elevacin de la amilasa srica, pero es raro que la CAD se asocie con pancreatitis. Es preciso realizar una bsqueda minuciosa de una posible infeccin susceptible de ser tratada. Tratamiento Los principales objetivos del tratamiento son: 1) expansin rpida del volumen de lquido, 2) correccin de la hiperglucemia y la hipercetonemia, 3) prevencin de la hipopotasemia durante el tratamiento y 4) identificacin y tratamiento de cualquier infeccin bacteriana asociada. En la mayora de los Pacientes (en los que tienen un pH plasmtico >7) no es necesaria la correccin rpida del pH con la administracin de bicarbonato y esa forma de tratamiento conlleva riesgos importantes de inducir alcalosis e hipopotasemia. Es necesaria una estrecha supervisin mdica durante el tratamiento de la CAD, puesto que es imprescindible realizar frecuentes valoraciones clnicas y de laboratorio y ajustes adecuados. La tasa de mortalidad est en torno al 10%; la hipotensin o el coma en el momento del ingreso afectan desfavorablemente al pronstico. Las principales causas de muerte son el colapso circulatorio, la hipopotasemia y la infeccin. El edema cerebral agudo, una rara complicacin con frecuencia mortal, se presenta principalmente en los nios y menos a menudo en adolescentes y adultos jvenes. No se ha demostrado que el tratamiento de la CAD modifique el riesgo de forma importante. Algunos mdicos creen que debe evitarse la reduccin rpida de la glucosa plasmtica (>50 mg/dl/h [>2,78 m mol/l/h]) para minimizar los cambios osmticos rpidos. Algunos Pacientes tienen sntomas premonitorios (p. ej., cefalea de aparicin brusca, disminucin rpida del nivel de conciencia), pero en otros la manifestacin inicial es una parada respiratoria aguda. Se han utilizado la hiperventilacin, los corticosteroides y el manitol, pero suelen ser ineficaces tras la aparicin de la parada respiratoria; no obstante, se han descrito casos aislados de recuperacin, frecuentemente con dficit neurolgicos persistentes. Expansin del volumen de lquido. En los adultos se administra una infusin rpida de solucin de cloruro sdico al 0,9% (p. ej., 1 litro a lo largo de 30 min) y despus se reduce a 1 l/h aproximadamente si la PA es estable y la diuresis es suficiente. El dficit de lquido suele ser de 3 a 5 litros y el dficit de agua es superior al dficit de los electrlitos. Cuando la PA est estable y la diuresis es suficiente, se utiliza habitualmente solucin de cloruro sdico al 0,45% suplementada con K para suministrar agua libre

e iniciar la reposicin de K. El dficit de K suele ser de 3 a 5 m mol/l de LEC. En la mayora de los Pacientes el K srico inicial est en el lmite superior de la normalidad o est elevado y el comienzo de la reposicin de K (20 a 40 mmol/h) puede retrasarse 2 h, utilizando como gua determinaciones sricas horarias. Dado que la insulina desplazar K al interior de las clulas, en los Pacientes cuyo K inicial sea 4,5 mEq/l a pesar de la acidosis metablica existente, la reposicin de K debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. Es preciso monitorizar estrictamente el K srico. (V. tambin caps. 12 y 259.) Insulina. La administracin i.v. inicial de 10 a 20 U de insulina regular va seguida por la infusin i.v. continua de 10 U/h en solucin de cloruro sdico al 0,9%. Este tratamiento es suficiente en la mayora de los adultos, pero otros necesitan dosis significativamente ms altas. En la mayora de los nios se utiliza una inyeccin i.v. inicial de insulina regular (0,1 U/kg), seguida de una infusin i.v. continua de insulina regular en solucin de cloruro sdico al 0,9% a un ritmo de 0,1 U/kg/h; la infusin de insulina debe ajustarse en funcin de la respuesta al tratamiento. Se debe monitorizar la glucosa plasmtica cada hora para valorar la eficacia de las pautas de insulina y hacer los ajustes adecuados para inducir un descenso gradual de la glucosa plasmtica. Los niveles de cuerpos cetnicos se corregirn en varias horas si se administra insulina en dosis suficientes para reducir la glucosa plasmtica. El pH y el bicarbonato en el plasma suelen mejorar en gran parte en 6 a 8 h, pero el restablecimiento de un nivel de bicarbonato plasmtico normal puede llevar 24 h. Cuando la glucosa plasmtica desciende a 250-300 mg/dl (13,88 a 16,65 m mol/l), se aade glucosa al 5% a los lquidos i.v. para reducir el riesgo de hipoglucemia. La dosis de insulina puede reducirse entonces, pero la infusin i.v. continua de insulina regular debe mantenerse hasta que el plasma y la orina sean negativos de manera persistente para los cuerpos cetnicos. El Paciente puede cambiar despus a insulina regular s.c. cada 4-6 h. Cualquier omisin del tratamiento insulnico durante las primeras 24 h tras la recuperacin de la CAD puede conducir a la reaparicin de la hipercetonemia. Se pueden administrar lquidos por v.o., si el Paciente lo tolera. CETOACIDOSIS ALCOHLICA Cetoacidosis que va acompaada con hiperglucemia leve y ausencia de un nivel de alcoholemia elevado. Este sndrome se atribuye a los efectos combinados de la abstinencia alcohlica y la inanicin sobre la secrecin endgena de insulina y sobre los estmulos que aumentan la liberacin de cidos grasos libres (AGL) y a la cetognesis en Pacientes que tienen probablemente un deterioro subyacente de la secrecin de insulina. Algunos alcohlicos crnicos estn predispuestos a episodios de vmitos intensos y dolor abdominal. La historia caracterstica es la de una borrachera que termina en vmitos y est causada por la interrupcin de la ingestin de alcohol o alimentos durante 24 h. Durante este perodo de inanicin los vmitos continan y aparece dolor abdominal intenso, lo que induce al Paciente a buscar asistencia mdica. El grado de hiperglucemia (p. ej., glucosa plasmtica <150 mg/dl [<8,33 m mol/l]) convierte claramente en improbable una CAD. Se encuentran signos de pancreatitis en la mayora de los Pacientes y muchos presentan un deterioro de la tolerancia a la glucosa o DM tipo II tras la recuperacin del episodio agudo. El tratamiento se inicia con una infusin i.v. de glucosa al 5% en solucin de cloruro sdico al 0,9% con adicin de tiamina y otras vitaminas hidrosolubles y con reposicin de K segn las necesidades. La cetoacidosis y los sntomas GI suelen responder con rapidez. (El uso de insulina es adecuado en los Pacientes en quienes existe cualquier duda de una CAD atpica.) COMA HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO Sndrome caracterizado por hiperglucemia, deshidratacin extrema e hiperosmolaridad plasmtica que conducen a un deterioro de la conciencia, acompaado a veces con convulsiones.

El coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (CHHNC) es una complicacin de la DM tipo II y tiene una tasa de mortalidad superior al 50%. Suele presentarse tras un perodo de hiperglucemia sintomtica en el cual la ingesta de lquido es insuficiente para prevenir la deshidratacin extrema producida por la diuresis osmtica inducida por la hiperglucemia. El factor desencadenante puede ser la coexistencia de una infeccin aguda o alguna otra circunstancia (p. ej., Paciente anciano que vive solo). Sntomas, signos y diagnstico En algunos Pacientes el suceso desencadenante es una infeccin, en especial una neumona o una sepsis por gramnegativos; pero el CHHNC tambin puede presentarse cuando los Pacientes con una DM tipo II no diagnosticada o descuidada reciben frmacos que deterioran la tolerancia a la glucosa (p. ej., glucocorticoides) o tienen un aumento de prdida de lquidos (p. ej., por diurticos). Tambin puede inducirse un CHHNC con la dilisis peritoneal o la hemodilisis, la alimentacin con sonda y con las grandes cargas de glucosa i.v. Los rasgos constantes y diagnsticos del CHHNC son alteraciones del SNC, hiperglucemia extremada, deshidratacin e hiperosmolaridad, acidosis metablica leve sin hipercetonemia intensa y azoemia prerrenal (o insuficiencia renal crnica preexistente). El estado de la conciencia en el momento de la presentacin vara desde la obnubilacin mental al coma. En contraste con la CAD pueden producirse crisis convulsivas focales o generalizadas. Puede presentarse hemipleja transitoria. La glucosa plasmtica suele ser del orden de los 1.000 mg/dl (55,5 m mol/l) (muy superior a la mayora de los casos de CAD). La osmolalidad srica calculada al ingreso es de unos 385 mOsm/kg, mientras que el nivel normal est alrededor de 290 mOsm/kg ( v. cap. 12). Los niveles iniciales de bicarbonato plasmtico estn ligeramente disminuidos (17 a 22 m mol/l) y el plasma no suele ser muy positivo para los cuerpos cetnicos. Los niveles de Na y K sricos suelen ser normales, pero el BUN y los niveles de creatinina srica estn notablemente aumentados. El dficit medio de lquido es de 10 litros y el colapso circulatorio agudo es el acontecimiento comn terminal en el CHHNC. La trombosis in situ generalizada es un hallazgo frecuente en la autopsia y en algunos casos se ha observado hemorragia atribuida a coagulacin intravascular diseminada o dedos aparentemente gangrenosos. Tratamiento El objetivo inmediato del tratamiento es la expansin rpida del volumen intravascular reducido, a fin de estabilizar la PA y mejorar la circulacin y la diuresis. El tratamiento se inicia con la infusin de 2 a 3 litros de solucin de cloruro sdico al 0,9% a lo largo de 1 a 2 h. Si esto estabiliza la PA y la circulacin y restablece una buena diuresis, entonces la infusin i.v. puede cambiarse a solucin de cloruro sdico al 0,45% para suministrar agua adicional. El ritmo de infusin de la solucin de cloruro sdico al 0,45% tiene que ser ajustado en concordancia con valoraciones frecuentes de la PA, el estado cardiovascular y el equilibrio entre entrada y salida de lquidos. La reposicin de K suele iniciarse aadiendo 20 m mol/l de potasio en forma de fosfato al litro inicial de la solucin de cloruro sdico al 0,45% infundido i.v., siempre que la diuresis sea suficiente y el ritmo inicial resultante de la infusin de K no supere los 20 a 40 mmol/h. El tratamiento con insulina no debe exagerarse y puede ser innecesario, porque una hidratacin suficiente reducir generalmente los niveles de glucosa plasmtica. Los Pacientes con CHHNC suelen ser muy sensibles a la insulina y las dosis grandes pueden desencadenar descensos bruscos de la glucosa plasmtica. Una reduccin demasiado rpida de la osmolalidad puede originar un edema cerebral. Sin embargo, muchos Pacientes obesos con DM tipo II con un CHHNC necesitan dosis de insulina mayores para reducir su intensa hiperglucemia. Si se administra insulina, debe aadirse glucosa al 5% a los lquidos i.v. cuando la glucosa plasmtica llegue aproximadamente a 250 mg/dl (13,88 m

mol/l) para evitar la hipoglucemia. Tras la recuperacin del episodio agudo, los Pacientes pasan generalmente a las dosis ajustadas de insulina regular s.c. a intervalos de 4 a 6 h. Muchos Pacientes que son tratados eficazmente del CHHNC con insulina al principio pueden mantener el control de la glucosa con la dieta o con hipoglucemiantes orales. HIPOGLUCEMIA Nivel de glucosa plasmtica anormalmente bajo que conduce a sntomas de estimulacin del sistema nervioso simptico o de disfuncin del SNC. Para las principales causas de hipoglucemia clnica, ver tabla 13-5.

Fisiopatologa El cerebro depende de la glucosa plasmtica como su principal substrato metablico en la mayora de las situaciones. La barrera hematoenceflica excluye los cidos grasos libres (AGL) ligados a la albmina plasmtica, y la velocidad del transporte de cuerpos cetnicos al cerebro es demasiado lenta para satisfacer sus requerimientos de energa, a no ser que los niveles plasmticos normales de cuerpos cetnicos en ayunas estn notablemente aumentados. La glucosa plasmtica est regulada normalmente para mantener un nivel que asegure el transporte de glucosa hacia el cerebro a velocidades suficientes. La insulina no regula la actividad de la glucosa en el cerebro. Los centros situados en el SNC monitorizan los niveles de glucosa plasmtica y reaccionan a una posible deficiencia aumentando con rapidez la actividad del sistema nervioso adrenrgico y produciendo una liberacin de adrenalina. Son respuestas endocrinas adicionales el aumento de la secrecin de hormona de crecimiento y de cortisol y la disminucin de la secrecin de insulina. La produccin heptica de glucosa aumenta y el consumo de glucosa por los tejidos no nerviosos disminuye. La estimulacin adrenrgica y el glucagn (v. ms adelante) representan papeles esenciales en la respuesta aguda a la hipoglucemia, mientras que la secrecin de hormona de crecimiento y cortisol es tarda y menos crtica; pero las deficiencias crnicas de estas hormonas pueden deteriorar la respuesta contrarreguladora normal a la hipoglucemia. Si se desarrolla una deficiencia profunda de glucosa en el SNC, la actividad de los centros cerebrales superiores disminuye para reducir las necesidades energticas cerebrales. Si la hipoglucemia en los Pacientes inconscientes no se trata con rapidez, pueden aparecer convulsiones y dficit neurolgicos irreversibles, o incluso la muerte. El glucagn es una hormona polipeptdica secretada por las clulas a, que se encuentra casi exclusivamente en los islotes pancreticos en los seres humanos. A los niveles plasmticos fisiolgicos, los efectos del glucagn estn restringidos al hgado, donde el glucagn aumenta agudamente la glucogenlisis heptica y la liberacin de glucosa al plasma; tambin estimula la gluconeognesis y activa el sistema que transporta los AGL de cadena larga al interior de las mitocondrias en el hgado para la oxidacin y la cetognesis. Raros casos aislados de hipoglucemia neonatal persistente se han

atribuido a una deficiencia relativa de glucagn asociado con una hiperinsulinemia relativa. Clasificacin La hipoglucemia puede ser inducida por frmacos (la causa ms frecuente) o no inducida por frmacos. Hipoglucemia inducida por frmacos. La insulina, el alcohol y las sulfonilureas dan cuenta de la mayor parte de los Pacientes hospitalizados con hipoglucemia (v. ms atrs, en Complicaciones del tratamiento con insulina y con frmacos antidiabticos orales). La hipoglucemia alcohlica se caracteriza por deterioro de la conciencia, estupor o coma en un Paciente con un nivel de alcoholemia significativamente elevado, y se debe principalmente a la hipoglucemia. La oxidacin del alcohol en el hgado incrementa el cociente citoslico entre nicotinamida adenina dinucletido reducido y oxidado e inhibe la liberacin de glucosa en el hgado al inhibir el consumo de los principales substratos gluconeognicos plasmticos (lactato, alanina) para la sntesis de glucosa, producindose una cada de la glucosa plasmtica que estimula un aumento de los niveles de AGL y cuerpos cetnicos en el plasma y acidosis metablica. El sndrome se presenta en individuos que ingieren alcohol despus de ayunar durante un tiempo suficientemente largo como para que su produccin de glucosa heptica dependa de la gluconeognesis. La hipoglucemia alcohlica requiere un tratamiento inmediato. Puede ser inducida por niveles de alcoholemia muy inferiores al lmite legal para conducir vehculos: de 100 mg/dl (22 nmol/l). Habitualmente se produce una mejora inmediata del nivel de conciencia y una resolucin consecutiva de la acidosis metablica tras una infusin i.v. rpida de 50 ml de glucosa al 50% seguida de glucosa al 5% en solucin de cloruro sdico al 0,9% i.v. (suele aadirse tiamina). Otros frmacos que causan hipoglucemia con menor frecuencia son los salicilatos (muy frecuentemente en los nios), el propranolol, la pentamidina, la disopiramida y la hipoglicina A, la cual se encuentra en la fruta tropical akee inmadura (causante de la llamada enfermedad de los vmitos de Jamaica). Posiblemente la quinina es una causa en Pacientes con paludismo por P. falciparum. Hipoglucemia no inducida por frmacos. Se incluyen aqu la hipoglucemia en ayunas, caracterizada por manifestaciones del SNC, habitualmente durante el ayuno o el ejercicio fsico, y la hipoglucemia reactiva, caracterizada por sntomas adrenrgicos que slo se presentan cuando son provocados por una comida. La hipoglucemia reactiva suele asociarse con disminuciones menos intensas y ms breves de la glucosa plasmtica que la hipoglucemia en ayunas. Algunos trastornos que causan hipoglucemia sintomtica se presentan caractersticamente en la niez o la lactancia, mientras que otras se presentan con mayor frecuencia en la edad adulta. Las causas de hipoglucemia en ayunas que suelen diagnosticarse en la lactancia o la niez son deficiencias hereditarias de las enzimas hepticas que restringen la liberacin de la glucosa heptica (deficiencias de glucosa-6-fosfatasa, fructosa-1,6-difosfatasa, fosforilasa, piruvato-carboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa o glucgeno sintetasa). Los defectos hereditarios en la oxidacin de los cidos grasos, como el causado por deficiencia de carnitina sistmica, y los defectos hereditarios en la cetognesis (deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa) causan hipoglucemia en ayunas al restringir el grado en el cual los tejidos no nerviosos pueden obtener su energa de los AGL y los cuerpos cetnicos plasmticos durante el ayuno o el ejercicio. Esto determina una tasa de captacin de glucosa anormalmente alta por los tejidos no nerviosos en esas patologas. La hipoglucemia cetsica en los lactantes y los nios se caracteriza por episodios recurrentes de hipoglucemia en ayunas con niveles plasmticos elevados de AGL y cuerpos cetnicos, niveles de lactato generalmente normales y niveles plasmticos de alanina bajos. En los lactantes y los nios pequeos normales, el tiempo de ayuno necesario para que el nivel de glucosa plasmtica sea anormalmente bajo es mucho ms corto que el de los adultos; en los Pacientes con hipoglucemia cetsica este perodo es an ms reducido y se atribuye a un defecto cuantitativo en la caPacidad de movilizar substratos para la gluconeognesis heptica. La nesidioblastosis se caracteriza por una proliferacin difusa de las clulas secretoras de insulina procedentes del epitelio del conducto pancretico y microadenomas pancreticos en esas clulas; es una causa infrecuente de hipoglucemia

del ayuno en los lactantes y una causa sumamente rara en los adultos. El adenoma o el carcinoma de clulas insulares (insulinoma) es una causa infrecuente y generalmente curable de hipoglucemia en ayunas y se diagnostica con mayor frecuencia en los adultos. Puede presentarse como una anomala aislada o formando parte de un sndrome de neoplasia endocrina mltiple (NEM) tipo I (v. cap. 10 y Tumores endocrinos, cap. 34). Los carcinomas representan slo un 10% de los tumores de clulas de los islotes secretores de insulina. La hipoglucemia en los Pacientes con adenomas de clulas insulares es consecuencia de una secrecin incontrolada de insulina, la cual puede estar determinada clnicamente por el ayuno y el ejercicio. Aunque los niveles absolutos de insulina plasmtica pueden no estar muy elevados, pueden estarlo de modo inadecuadamente elevado en el contexto de la hipoglucemia y el ayuno prolongado. La hipoglucemia puede ser causada tambin por tumores grandes no secretores de insulina, con gran frecuencia tumores mesenquimatosos malignos del retroperitoneo o el trax. El tumor secreta un factor de crecimiento anormal similar a la insulina (IGF-II grande), que no se une a sus protenas fijadoras plasmticas. Este aumento del IGF-II libre desarrolla hipoglucemia por medio del IGF-I o los receptores insulnicos. La hipoglucemia se corrige cuando el tumor es extirpado total o parcialmente y suele recurrir si el tumor vuelve a crecer. Una hepatopata extensa puede causar hipoglucemia en ayunas. (Las formas de cirrosis distintas de la cardaca rara vez causan hipoglucemia.) La hipoglucemia autoinmune se presenta rara vez en individuos no diabticos y el mecanismo de la hipoglucemia en este trastorno no se conoce. Los Pacientes con diabetes resistente a la insulina debida a anticuerpos al receptor insulnico y acantosis nigricans desarrollan a veces anticuerpos al receptor de insulina que imitan los efectos de la insulina y causan hipoglucemia en ayunas. La hipoglucemia en ayunas aparece ocasionalmente en Pacientes con insuficiencia renal crnica; no suele ser identificable una causa especfica. La aparicin de una nefropata en diabticos tratados con insulina puede causar hipoglucemia por disminuir la degradacin renal de la insulina y los requerimientos de insulina. La caquexia y el shock endotxico pueden causar hipoglucemia en ayunas en cualquier edad. El hipopituitarismo con deficiencia de hormona de crecimiento y de cortisol puede causar hipoglucemia en ayunas. La enfermedad de Addison (deficiencia corticosuprarrenal primaria) causa raras veces hipoglucemia en individuos no diabticos, a no ser que estn en inanicin, pero se presenta con mayor frecuencia en Pacientes con DM tipo I, en los cuales su aparicin causa muchas veces hipoglucemia y reduce las necesidades de insulina. En la intolerancia hereditaria a la fructosa, en la galactosemia y en la sensibilidad a la leucina de la infancia, componentes alimentarios especficos provocan hipoglucemia reactiva. En la intolerancia hereditaria a la fructosa y en la galactosemia, la deficiencia hereditaria de una enzima heptica causa una inhibicin aguda de la produccin heptica de glucosa cuando se ingiere fructosa o galactosa. La leucina provoca una respuesta secretora exagerada de insulina a una comida e hipoglucemia reactiva en los Pacientes con sensibilidad a la leucina en la infancia. La hipoglucemia reactiva asociada con DM tipo II de comienzo temprano se caracteriza por sntomas adrenrgicos que se presentan 4 a 5 h despus de comer y estn asociados con un nivel de glucosa plasmtica anormalmente bajo tras un perodo inicial de hiperglucemia posprandial. Esto se atribuye a un ascenso diferido y exagerado de la insulina plasmtica. Algunos mdicos ponen en duda su existencia. La hipoglucemia alimentaria es otra forma de hipoglucemia reactiva que se presenta en Pacientes que han sido sometidos antes a procedimientos quirrgicos del tracto GI superior (gastrectoma, gastroyeyunostoma, vagotoma, piloroplastia) y da lugar a una entrada y una absorcin rpidas de la glucosa en el intestino, provocando una respuesta insulnica excesiva a una comida. Esto puede ocurrir de 1 a 3 h despus de la comida. En Pacientes que no han tenido operaciones GI son muy raros los casos de hipoglucemia alimentaria idioptica.

Sntomas y signos La hipoglucemia tiene dos patrones distintos: 1) Los sntomas adrenrgicos son sudacin, nerviosismo, temblor generalizado, desmayos, palpitaciones y hambre atribuidos a un aumento de la actividad simptica y a liberacin de adrenalina (pueden presentarse en Pacientes suprarrenalectomizados). 2) Las manifestaciones del SNC son confusin, conducta inapropiada (que puede confundirse con la embriaguez), alteraciones visuales, estupor, coma y crisis convulsivas. El coma hipoglucmico causa comnmente una temperatura corporal anormalmente baja. Los sntomas adrenrgicos suelen comenzar con descensos agudos de la glucosa plasmtica, menos intensos que los que causan las manifestaciones del SNC, pero los niveles plasmticos a los que aparecen los sntomas de uno y otro tipo varan notablemente entre unos Pacientes y otros. Diagnstico Tanto si el Paciente presenta manifestaciones inexplicables del SNC como si manifiesta sntomas adrenrgicos no explicados, el diagnstico exige demostrar que los sntomas se producen en asociacin con un nivel bajo de glucosa plasmtica y se corrigen elevando sta. Un nivel de glucosa plasmtica anormalmente bajo se define como <50 mg/dl (<2,78 m mol/l) en varones o <45 mg/dl (<2,5 m mol/l) en mujeres (por debajo de los lmites inferiores observados en hombres y mujeres normales tras un ayuno de 72 h) y <40 mg/dl (<2,22 m mol/l) en lactantes y nios. (V. tambin Hipoglucemia, cap. 260.) La mayora de los casos de hipoglucemia se producen en Pacientes tratados con insulina o una sulfonilurea o que han ingerido recientemente alcohol, y el diagnstico en esta clase de Pacientes rara vez supone un problema. La exploracin inicial consiste en una prueba rpida de glucemia en cualquier Paciente con deterioro inexplicado de la consciencia (o con convulsiones). Si se encuentra un nivel de glucemia anormalmente bajo, se infunde glucosa inmediatamente (v. Tratamiento, ms adelante); la pronta mejora de las manifestaciones del SNC con el aumento de la glucemia (que ocurre en la mayora de los Pacientes) confirma el diagnstico de hipoglucemia en ayunas o inducida por frmacos. Debe reservarse una parte de la muestra inicial de sangre en forma de plasma congelado para determinar los niveles plasmticos iniciales de insulina, proinsulina y pptido C o para realizar una deteccin selectiva de frmacos cuando sea necesario. Se debe determinar el lactato y el pH sanguneo y explorar los cuerpos cetnicos plasmticos. Las diferentes causas pueden distinguirse mediante las pruebas de laboratorio. Los Pacientes con tumores pancreticos secretores de insulina (insulinomas, carcinomas de clulas insulares) suelen tener aumentados los niveles de proinsulina y pptido C en forma paralela a los niveles de insulina. Debe esperarse un aumento del nivel de pptido C en los Pacientes que toman una sulfonilurea, pero debe ser detectable un alto nivel del frmaco. Los Pacientes con hipoglucemia inducida por inyecciones de insulina exgena (casi siempre profesionales sanitarios y familiares de un diabtico) tienen niveles de proinsulina normales y niveles de pptido C inhibidos. En los raros casos de hipoglucemia autoinmune, la insulina libre plasmtica durante un episodio hipoglucmico suele estar considerablemente elevada, el pptido C plasmtico suprimido y son fcilmente detectables los anticuerpos a insulina en el plasma. Diferenciar la hipoglucemia autoinmune de una administracin subrepticia de insulina requiere estudios especiales. Los Pacientes con un insulinoma difieren de los que presentan otras causas de hipoglucemia en ayunas en que buscan con frecuencia ayuda mdica por episodios de confusin o inconsciencia bruscos que han ocurrido durante aos y pueden haberse hecho ms frecuentes. Los episodios se producen caractersticamente >6 h despus de la ltima comida o despus de un ayuno nocturno y son desencadenados a veces por el ejercicio (p. ej., andar deprisa antes de tomar el desayuno). Pueden resolverse de forma espontnea, pero es frecuente encontrar en los antecedentes una mejora rpida cuando el Paciente recibi lquido o hidratos de carbono. Un nivel alto de insulina plasmtica (>6 mU/ml) [>42 pmol/l]) con hipoglucemia sugiere claramente un tumor secretor de insulina si es posible descartar

el uso subrepticio de insulina o de una sulfonilurea. Si no son aparentes otras causas de los sntomas episdicos del SNC, se hospitaliza al Paciente y se le somete a ayuno. Se monitorizan los niveles plasmticos de glucosa, insulina, proinsulina y pptido C. En un plazo de 48 h el 79% de los Pacientes con insulinomas presentan sntomas y el 98% los presentan en 72 h. Se interrumpe el ayuno a las 72 h o cuando aparezcan sntomas. Un diagnstico de presuncin de un tumor secretor de insulina est justificado si el ayuno reproduce los sntomas del Paciente, los cuales responden rpidamente a la administracin de glucosa y se asocian con un nivel anormalmente bajo de la glucosa plasmtica y un nivel plasmtico de insulina inapropiadamente alto. Rara vez son necesarios otros procedimientos diagnsticos (como, p. ej., la infusin i.v. de tolbutamida) y slo deben utilizarse en centros de referencia especializados. Los insulinomas suelen ser demasiado pequeos para ser detectados mediante radiografas estndar o TC. Los Pacientes con un diagnstico de presuncin deben ser enviados a un centro de referencia para evaluacin por mdicos experimentados antes de cualquier operacin. La hipoglucemia alimentaria slo debe tenerse en cuenta en Pacientes que han sido sometidos antes a procedimientos quirrgicos GI y tienen sntomas adrenrgicos posprandiales que se corrigen selectivamente mediante la ingestin de hidratos de carbono. La relacin entre los sntomas y el nivel plasmtico de glucosa se valora mediante la monitorizacin domiciliaria de la glucosa plasmtica (p. ej., 1 a 2 h despus de comer y siempre que se presenten sntomas). La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) no tiene validez para el diagnstico de la hipoglucemia alimentaria. Tratamiento La ingestin oral de glucosa o sacarosa suele ser suficiente para aliviar los sntomas adrenrgicos agudos y los sntomas tempranos del SNC. A los Pacientes tratados con insulina o con una sulfonil-urea se les aconseja beber un vaso de zumo de fruta o agua con tres cucharaditas de azcar de mesa aadidas y ensear a los familiares a aplicar ese tratamiento si ellos presentan sbitamente confusin o conducta inapropiada; tambin sienta bien un vaso de leche. A los Pacientes tratados con insulina se les recomienda que lleven consigo en todo momento terrones de azcar, caramelos o tabletas de glucosa. En los Pacientes tratados con sulfonilureas, especialmente con las de accin prolongada, como la clorpropamida, la hipoglucemia puede recurrir a lo largo de muchas horas o incluso das si la ingesta oral es insuficiente. Cuando no se dispone de glucosa oral o sta es insuficiente, puede utilizarse la glucosa o el glucagn i.v. (v. ms adelante). La inyeccin i.v. de 50 a 100 ml de glucosa al 50% seguida de glucosa al 10% (puede necesitarse glucosa al 20 o al 30%) puede ser imprescindible en caso de sntomas graves o cuando el Paciente no puede tomar glucosa por va oral. Los niveles de glucemia se monitorizan a los pocos minutos de iniciar la infusin de glucosa al 10% y posteriormente con frecuencia mediante un analizador de glucosa y se ajusta el ritmo de la infusin para mantener un nivel de glucosa plasmtica normal. En los nios con manifestaciones del SNC, el tratamiento se inicia mediante la infusin de glucosa al 10% a un ritmo de 3 a 5 mg/kg/min, y el ritmo se ajusta para restablecer con rapidez un nivel de glucosa plasmtica normal y mantenerlo. En general, los pediatras no recomiendan el uso de un bolo i.v. de glucosa al 50% o el uso de lquidos i.v. que contengan >10% de glucosa en lactantes y nios porque pueden tener efectos osmticos pronunciados y, en algunos Pacientes, puede inducir una intensa hiperglucemia y una notable estimulacin de la secrecin de insulina. (V. Hipoglucemia en el cap. 260 para el tratamiento de la hipoglucemia en recin nacidos y lactantes.) Un tumor mesenquimatoso no secretor de insulina responde con frecuencia a la extirPacin quirrgica. Por otra parte, el Paciente puede estar libre de sntomas de hipoglucemia durante perodos relativamente largos (a veces de aos) ingiriendo frecuentemente hidratos de carbono al acostarse y durante la noche. Cuando la extirPacin quirrgica de la mayor parte del tumor no es factible, o cuando el tumor vuelve a crecer a un tamao grande con recurrencia de la hipoglucemia en ayunas, puede ser imprescindible una gastrostoma para la alimentacin continua con las enormes cantidades de hidratos

de carbono necesarias da y noche. El glucagn se emplea para tratar las reacciones hipoglucmicas graves cuando la glucosa oral es insuficiente y no se dispone de glucosa i.v. Es til sobre todo en las urgencias que se producen lejos de los centros clnicos. El glucagn se suministra en un envase que contiene polvo que es preciso reconstituir con el diluyente. La dosis usual de glucagn en los adultos es de 0,5 a 1 U administrada por va subcutnea, intramuscular o i.v.; en los nios es de 0,025 a 0,1 mg/kg (dosis mxima, 1 mg). Cuando el glucagn es eficaz, las manifestaciones de hipoglucemia suelen remitir en 10 a 25 min. Si el Paciente no responde a 1 U de glucagn en 25 min, es improbable que sean eficaces nuevas inyecciones, por lo cual no se recomiendan. Los principales efectos secundarios son nuseas y vmitos. La eficacia del glucagn depende crticamente de la magnitud de los depsitos de glucgeno; el glucagn tiene poco efecto sobre la glucosa plasmtica en Pacientes que han estado ayunando o estn hipoglucmicos durante un perodo prolongado. Un tumor de clulas insulares secretoras de insulina requiere tratamiento quirrgico. La mayora de las veces se encuentra un insulinoma nico y su enucleacin es curativa, pero el tumor (o todos los tumores en el 14% de los casos con insulinomas mltiples) puede no ser localizado, lo que conduce a una segunda operacin o a una pancreatectoma parcial a ciegas. Antes de la operacin, para inhibir la secrecin de insulina, puede utilizarse el diazxido y la octretida (un octapptido de accin prolongada anlogo a la somatostatina). Los Pacientes con un carcinoma de clulas insulares secretoras de insulina tienen mal pronstico. La hipoglucemia provocada por la ingestin de fructosa, galactosa o leucina se trata eliminando o limitando la sustancia responsable. La hipoglucemia alimentaria que se presenta tras una operacin GI o que es idioptica se controla con comidas pequeas frecuentes con un contenido elevado de protenas y bajo de hidratos de carbono.

14 /PORFIRIAS
Grupo de trastornos causados por deficiencias de las enzimas de la va biosinttica del hemo. Se producen niveles anormalmente elevados de porfirinas o sus precursores (p. ej., cido d-aminolevulnico [ALA] y porfobilingeno [PBG]), se acumulan en los tejidos y se excretan en la orina y las heces. Las manifestaciones patolgicas son producidas casi en su totalidad por los efectos sobre el sistema nervioso y la piel. Va de la biosntesis del hemo El hemo, un pigmento que contiene hierro, es el componente funcional no proteico de las hemoprotenas, las cuales se encuentran en todos los tejidos. La va biosinttica del hemo se ilustra en la figura 14-1. Las ocho enzimas diferentes que impulsan los pasos secuenciales en esta va estn numeradas de 1 a 8 en la figura 14-1 y se describen brevemente a continuacin. La primera enzima y las tres ltimas se encuentran en las mitocondrias; las enzimas intermedias estn presentes en el citosol. 1. La ALA sintasa, la primera enzima de la va biosinttica del hemo, cataliza la condensacin de glicina y succinil-coenzima A para formar ALA. La enzima est localizada en la membrana interna de las mitocondrias y requiere piridoxal-5'-fosfato como cofactor. Genes independientes codifican las ALA-sintasas eritroides y no eritroides. 2. La ALA-deshidratasa, una enzima citoslica, convierte dos molculas de ALA en un monopirrol, el PBG, con eliminacin de dos molculas de agua. El plomo inhibe la actividad de la ALA-deshidratasa desplazando al cinc (el metal esencial para la actividad enzimtica) de la enzima. El inhibidor ms potente de la enzima es la succinilacetona, un anlogo estructural del ALA, que se encuentra en la orina y la sangre de los Pacientes con tirosinemia hereditaria. 3. La PBG-desaminasa cataliza la condensacin de cuatro molculas de PBG para producir un tetrapirrol lineal, el hidroximetilbilano (HMB). Hay dos isoenzimas de la PBG desaminasa; una est presente exclusivamente en las clulas eritroides, mientras que la otra se encuentra en clulas no eritroides. Las dos isoformas de la PBG-desaminasa son codificadas por distintos ARN mensajeros (ARNm) que son transcritos a partir de un solo gen mediante transcripcin alternada, corte y acoplamiento. 4. La uroporfiringeno III cosintetasa cataliza la formacin de uroporfiringeno III a partir del HMB. Esto implica una reordenacin intramolecular que invierte la orientacin del anillo D (el anillo pirrlico situado en el extremo derecho de la molcula de HMB mostrada en la fig. 14-1) seguida del cierre de un macrociclo para formar uroporfiringeno III. Cuando esta enzima es deficitaria, el HMB puede experimentar el cierre espontneo del macrociclo sin la inversin del anillo D, llevando a la formacin de uroporfiringeno I. 5. La uroporfiringeno descarboxilasa, una enzima citoslica, cataliza 4 descarboxilaciones consecutivas de las cadenas laterales carboximetlicas del uroporfiringeno III (una porfirina octocarboxlica) para producir heptacarboxilporfirina, hexacarboxilporfirina, pentacarboxilporfirina y, finalmente, coproporfiringeno III (una porfirina tetracarboxlica). Esta enzima puede metabolizar tambin el uroporfiringeno I a coproporfiringeno I. 6. La coproporfiringeno oxidasa, una enzima mitocondrial en las clulas de los mamferos, cataliza la eliminacin del grupo carboxilo y de dos hidrgenos de los grupos propinicos de los anillos pirrlicos A y B del coproporfiringeno III para formar grupos vinilos en esas posiciones, formando

protoporfiringeno. Esta enzima no puede metabolizar el coproporfiringeno I. 7. La protoporfiringeno oxidasa media en la oxidacin de protoporfiringeno IX a protoporfirina IX, catalizando la eliminacin de seis tomos de hidrgeno del ncleo del protoporfiringeno. 8. La ferroquelatasa cataliza la introduccin del hierro en la porfirina, lo que representa el paso final en la va biosinttica del hemo. La enzima no es especfica del hierro y puede catalizar la introduccin de algunos otros metales, como el cinc. Los intermediarios de la va se conservan en el interior de las clulas y por ello slo se excretan normalmente en cantidades pequeas. Ellos difieren notablemente unos de otros en el tamao de la molcula, la solubilidad y otras propiedades. El ALA, el PBG y los porfiringenos (las hexahidroporfirinas, es decir, las porfirinas en estado reducido qumicamente) son incoloros y no fluorescentes. La protoporfirina, el intermediario final en la va, es el nico producto intermediario que es una porfirina oxidada. Las porfirinas en estado oxidado son de color rojizo y fluorescen cuando son expuestas a una luz ultravioleta de longitud de onda larga. Los porfiringenos que difunden hacia el lquido extracelular experimentan una autooxidacin y son excretados principalmente en forma de porfirinas. No obstante, pueden excretarse en la orina cantidades apreciables de coproporfiringeno no oxidado. Las molculas de ALA, PBG, uroporfirina y las porfirinas heptacarboxlicas, hexacarboxlicas y pentacarboxlicas son hidrosolubles y se excretan sobre todo en la orina. La coproporfirina (una porfirina tetracarboxlica) se excreta en la orina y la bilis. La harderoporfirina (una porfirina tricarboxlica) y la protoporfirina (una porfirina dicarboxlica) son escasamente solubles en agua y por ello no pueden ser excretadas por los riones. Si stas se acumulan en la mdula sea o el hgado, aparecen en el plasma, son captadas por el hgado y se excretan en la bilis y las heces. Control de la biosntesis del hemo El hemo es sintetizado en cantidades mximas por la mdula sea, donde es incorporado en la hemoglobina, que es una protena transportadora de oxgeno, y en el hgado, donde la mayora es incorporado a los citocromos, que son protenas transportadoras de electrones. Los ms abundantes en el hgado son los citocromos P-450, enzimas que metabolizan los frmacos y muchos otros productos qumicos extraos al organismo y endgenos ( v. cap. 43). La biosntesis del hemo est controlada de manera distinta en el hgado y en la mdula sea. La biosntesis del hemo en el hgado tiene una velocidad limitada y est regulada principalmente por la primera enzima, la ALA-sintasa (v. fig. 14-1, enzima 1). Esta actividad enzimtica en las clulas hepticas es normalmente muy baja, pero aumenta espectacularmente mediante induccin de la sntesis de la enzima cuando el hgado produce ms hemo. La sntesis de la enzima est tambin bajo un sensible control por retroalimentacin por el contenido de hemo libre en las clulas y disminuye cuando el contenido de hemo libre es alto. Ciertos frmacos y hormonas inducen a los hepatocitos a producir ms ALA-sintasa, hemo y citocromo P-450. En la mdula sea, el hemo se produce en los eritroblastos y los reticulocitos que todava contienen mitocondrias, mientras que los eritrocitos circulantes carecen de mitocondrias y no pueden formar hemo. La biosntesis del hemo en las clulas eritroides est regulada, al menos en parte, por el proceso de captacin de hierro en las clulas. La mdula sea puede expresar las formas especficas de las clulas eritroides de algunas enzimas de la va. La ALA-sintasa eritroide-especfica est regulada por un elemento sensible al hierro del ARNm, y esto explica en parte la regulacin especfica de tejido de la sntesis de hemo para la formacin de hemoglobina. Etiologa y patogenia Los genes correspondientes a las ocho enzimas de la va biosinttica del hemo han sido clonados y secuenciados y se han identificado sus localizaciones cromosmicas (v. tabla 14-1). En la forma

eritroide-especfica de la ALA-sintasa se han encontrado mutaciones en algunos casos de anemia sideroblstica ligada al cromosoma X. Las porfirias y otros trastornos afines estn asociados con deficiencias de las otras siete enzimas, y se han caracterizado detalladamente mutaciones de los genes para esas enzimas. Aunque cada tipo de porfiria hereditaria se asocia con la deficiencia de una enzima concreta, es probable que existan diferentes mutaciones en el gen correspondiente a esa enzima, salvo en el caso de que la deficiencia de la enzima proceda de un individuo de la misma familia. Por consiguiente, estas enfermedades son heterogneas desde el punto de vista molecular.

Cuando una enzima de la sntesis de hemo es deficiente, su substrato y otros precursores del hemo pueden acumularse en la mdula sea o el hgado. Estos precursores aparecen despus en exceso en la sangre, son transportados a otros tejidos y se excretan en la orina y las heces. Algunas porfirias, en especial las que incrementan los precursores iniciales ALA y PBG, lesionan los nervios y conducen a diversos sntomas, como dolor abdominal y debilidad muscular, la cual puede incluso evolucionar a parlisis. Se han postulado mecanismos para las alteraciones neurolgicas, tales como los efectos del exceso de intermediarios de la va del hemo, o la deficiencia de la sntesis de hemo, en el sistema nervioso. No se ha demostrado que el ALA y otros productos de la va biosinttica del hemo sean neurotxicos, y la deficiencia de hemo en el sistema nervioso tampoco se ha probado. Por tanto, la causa exacta sigue siendo oscura. Las porfirias que elevan la cantidad de porfirinas como la uroporfirina, la coproporfirina y la protoporfirina en los tejidos y en el plasma originan fotosensibilidad. Cuando se iluminan las porfirinas a longitudes de onda de unos 400 nm en presencia de O 2, generan una forma del oxgeno inestable cargada, denominada oxgeno singlete, que puede daar los tejidos. La piel es particularmente susceptible porque es el tejido ms expuesto a la luz. Clasificacin Las porfirias se clasifican con ms precisin en funcin de las deficiencias enzimticas especficas. Otras clasificaciones se basan en las manifestaciones clnicas principales; stas son de utilidad clnica pero pueden solaparse. Las porfirias agudas causan sntomas neurolgicos que son generalmente intermitentes. Las porfirias cutneas causan fotosensibilidad de la piel. La porfiria intermitente aguda, la porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa, la coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata constituyen el grupo de las porfirias agudas. La porfiria cutnea tarda, la coproporfiria hereditaria, la porfiria variegata, la protoporfiria eritropoytica, la porfiria eritropoytica congnita y la porfiria hepatoeritropoytica congnita constituyen el grupo de las porfirias cutneas. En las porfirias hepticas y eritropoyticas, el exceso de precursores se origina principalmente en el hgado y en la mdula sea, respectivamente. En este captulo se comentan en primer lugar las tres porfirias ms frecuentes en el orden que ocupan las enzimas deficientes en la va de la biosntesis del hemo (v. tambin tabla 14-2). Las porfirias menos prevalentes se exponen por separado y con mayor brevedad, tambin en el orden de las enzimas

deficientes en la va biosinttica del hemo.

Pruebas de laboratorio Los sntomas de las porfirias se parecen a los de muchas otras enfermedades. Algunas pruebas de laboratorio son sensibles y especficas para diagnosticar las porfirias, y los resultados son intensamente anormales cuando esas enfermedades estn en actividad. Sin embargo, es preciso elegir e interpretar correctamente las pruebas para obtener una informacin diagnstica especfica cuando se sospecha la presencia de una porfiria. Lo mejor es apoyarse en unas pocas pruebas sensibles y especficas para la deteccin selectiva (v. tabla 14-3). En la mayora de las situaciones, las pruebas selectivas para una porfiria aguda pueden limitarse a la determinacin de ALA y PBG en la orina. La prueba de Watson-Schwartz es cualitativa y todava se utiliza ampliamente para detectar el exceso de PBG urinario. Un mtodo mucho ms preferible para la deteccin rpida del exceso de PBG en orina es utilizar una tcnica que emplea una resina de intercambio aninico colocada en una jeringa de plstico. El mtodo cuantitativo de la columna inica de Mauzerall y Granick debe utilizarse para verificar los resultados positivos de una prueba selectiva para el PBG y detectar el exceso de ALA. Cuando se sospecha la presencia de una porfiria cutnea se puede determinar la porfirina en el plasma. Las determinaciones de las enzimas eritrocitarias son una segunda lnea de pruebas que no se llevan a cabo rutinariamente a no ser que una de las pruebas de deteccin selectiva sea anormal. Las determinaciones de las porfirinas urinarias, fecales y eritrocitarias se consideran ms bien como pruebas de segunda lnea; esas pruebas carecen de especificidad (es decir, son tambin anormales en otros trastornos) y por ello no son muy prcticas para la deteccin selectiva (v. tabla 14-3).

PORFIRIAS MS FRECUENTES Las tres porfirias ms frecuentes son la porfiria intermitente aguda, la porfiria cutnea tarda y la protoporfiria eritropoytica, las cuales se deben a deficiencias de las enzimas tercera, quinta y octava de la va biosinttica del hemo, respectivamente. Estas enfermedades son distintas y difieren considerablemente en sus sntomas, enfoques diagnsticos y tratamientos. La tabla 14-2 compara las principales caractersticas de estas tres enfermedades. La porfiria intermitente aguda y la porfiria cutnea tarda comparten caractersticas con algunas porfirias menos frecuentes. PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA (Porfiria aguda intermitente; porfiria sueca; pirroloporfiria) Trastorno autosmico dominante, es la porfiria aguda ms frecuente en la mayora de los pases y se

debe a una deficiencia de PBG-desaminasa (HBM-sintasa). La actividad de la PBG-desaminasa (v. fig. 14-1, enzima 3) es generalmente alrededor de un 50% de la normal en todos los tejidos de los Pacientes con porfiria intermitente aguda (PIA). La mayora de los Pacientes que heredan este rasgo nunca desarrollan sntomas y se dice que tienen PIA latente. Incidencia La PIA se encuentra en todas las razas, pero es algo ms frecuente en el norte de Europa. La prevalencia de la PIA y las dems porfirias agudas en Estados Unidos y en la mayora de los dems pases est probablemente alrededor de 5/100.000. La prevalencia puede ser ms alta en poblaciones psiquitricas. El trastorno se manifiesta clnicamente despus de la pubertad y ms comnmente en mujeres que en varones; en algunas mujeres, los ataques se producen durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Se han descrito unos pocos casos homocigticos de PIA con sntomas que empiezan en la niez. Factores desencadenantes El trastorno se desencadena por factores externos, como hormonas, frmacos y la dieta. Entre los muchos frmacos implicados estn los barbituratos, otros frmacos anticonvulsivos y antibiticos sulfonamdicos (v. tabla 14-4). Tambin pueden desencadenar los sntomas las dietas bajas en caloras y bajas en hidratos de carbono, las cantidades grandes de alcohol y la progesterona y esteroides afines. La mayora de los frmacos y las hormonas que son perjudiciales en sta y en otras porfirias agudas inducen la ALA-sintasa heptica y las enzimas de los citocromos P-450. En ocasiones est implicado el estrs debido a infecciones, as como otras afecciones, tratamientos quirrgicos y problemas psicolgicos. Un ataque suele deberse a mltiples factores, algunos de los cuales son a menudo inidentificables.

Sntomas y signos Los sntomas se presentan en forma de ataques, que evolucionan a lo largo de horas o das y pueden prolongarse durante das, semanas o incluso ms tiempo. Los sntomas se deben a los efectos sobre el sistema nervioso; la piel no est afectada. El dolor abdominal, el sntoma ms frecuente, puede ser tan grave que se considere errneamente como un abdomen quirrgico agudo. Otros sntomas abdominales son nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea. Puede aparecer distensin del abdomen debida a leo paraltico. Las manifestaciones abdominales son debidas a los efectos sobre los nervios viscerales. La vejiga puede afectarse de forma anloga y se ha observado retencin de orina, incontinencia, disuria y polaquiuria. Dado que no existe inflamacin, el dolorimiento a la presin y al soltar la presin sobre el abdomen no son destacados, y la temperatura corporal es normal o ligeramente aumentada. Por consiguiente, los hallazgos en una

exploracin fsica pueden ser insignificantes comparados con la intensidad de los sntomas. Es frecuente la presencia de taquicardia, hipertensin, diaforesis y nerviosismo; estos sntomas pueden deberse a los efectos sobre el sistema nervioso autnomo y a niveles excesivos de catecolaminas en la sangre. La neuropata motora es frecuente, especialmente en los ataques graves o prolongados, e indica un dao a los axones de los nervios motores. La debilidad muscular suele iniciarse en los hombros y los brazos y puede afectar a todas las neuronas motoras, incluidas las de los pares craneales. Pueden producirse parlisis graves, insuficiencia respiratoria y, rara vez, la muerte. Puede haber temblores y convulsiones. Otras manifestaciones del SNC son sntomas psiquitricos, como agitacin y alucinaciones. La secrecin inadecuada de ADH, debida presumiblemente a afectacin del hipotlamo, puede originar retencin de agua e hiponatremia y puede contribuir a las crisis convulsivas. La recuperacin de un ataque puede producirse en unos pocos das, pero la intensa debilidad muscular puede persistir durante meses o aos, especialmente si el diagnstico y el tratamiento se retrasan. La hipertensin puede persistir y estar asociada con deterioro renal. Las anomalas crnicas del hgado son frecuentes y existe un aumento de riesgo inexplicado de carcinoma hepatocelular. Diagnstico Los ataques con sntomas graves abdominales y neurolgicos imitan muchas otras enfermedades ms frecuentes. Por ello, la PIA y otras porfirias agudas se sospechan y se descartan con ms frecuencia que se confirman. Los niveles de ALA y PBG en orina o plasma son muy altos durante los ataques (el PBG urinario oscila generalmente entre 50 y 200 mg/d [221 a 884 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 4 mg/d [0 a 17,7 mmol/d]; y el de ALA 20 a 100 mg/d [145,2 a 726,2 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 7 mg/d [0 a 53,4 mmol/d]) y siguen siendo altos en Pacientes con ataques repetidos. Aumentos de esa magnitud son virtualmente diagnsticos de una de las porfirias agudas, mientras que unos resultados normales en el momento de los sntomas o cerca de l excluye ciertamente las porfirias agudas. El ALA y el PBG son incoloros. Sin embargo, el PBG en solucin concentrada forma uroporfirina por un mecanismo no enzimtico y adems se degrada a sustancias llamadas porfobilinas. El ALA que es hiperproducido en el hgado puede ser metabolizado a porfirinas en otros tejidos. La orina puede ser de color rojizo o pardo debido al exceso de porfirinas o porfobilinas, respectivamente, en especial despus de la exposicin a la luz. Pero dado que muchas otras sustancias en la orina cambian de color en reposo, un diagnstico no puede basarse sencillamente en el color de la orina. Las porfirinas fecales suelen estar normales o ligeramente aumentadas, lo cual distingue esta enfermedad de la coproporfiria hereditaria y de la porfiria variegata. La uroporfirina urinaria y la coproporfirina y la protoporfirina eritrocitaria pueden estar aumentadas, pero esos hallazgos no son especficos. En contraste con la porfiria variegata, las porfirinas plasmticas son normales o slo estn ligeramente aumentadas en la PIA. El intento de aumentar el PBG con fines diagnsticos mediante una carga de glicina o la administracin de un frmaco inductor como el fenobarbital puede ser peligroso y no es definitivo. La PBG-desaminasa eritrocitaria es alrededor de un 50% de la normal en la mayora de los Pacientes con PIA. Este hallazgo ayuda a confirmar el diagnstico en Pacientes con aumento del PBG urinario o plasmtico. Sin embargo, la determinacin de PBG-desaminasa eritrocitaria no es de utilidad como primera prueba en los Pacientes gravemente enfermos con sospecha de tener una PIA, por varias razones: 1) Los intervalos para Pacientes con PIA e individuos normales se superponen en parte. 2) La actividad de la enzima es alta en los eritrocitos jvenes y disminuye durante los 120 d de plazo vital de los eritrocitos circulantes. Por consiguiente, la enzima puede estar aumentada falsamente cuando concurre la existencia de hemlisis o cuando otro motivo de aumento de la eritropoyesis origina que los eritrocitos sean, en promedio, ms jvenes de lo normal. 3) Algunas mutaciones causantes de PIA estn en una regin particular del gen de la PBG-desaminasa (dentro o cerca del 1. de sus 15 exones) de tal modo que la forma de la enzima especfica de las clulas eritroides es normal, mientras que la enzima es deficiente en todos los tejidos no eritroides, incluido el hgado. 4) Las diferencias metodolgicas entre laboratorios pueden influir en la especificidad de la prueba, y los problemas en el procesamiento y el transporte pueden conducir a valores falsamente bajos. 5) La enzima no es deficiente en las dems porfirias agudas, la cuales son tambin importantes a considerar cuando se sospecha una PIA. 6) Un valor bajo de la PBG-desaminasa eritrocitaria en un Paciente con sntomas que sugieren porfiria no confirma que los sntomas se deban a la porfiria, porque la enzima puede estar baja en una PIA

clnicamente latente, as como en una PIA activa. Determinar la PBG-desaminasa eritrocitaria es til en la deteccin selectiva de familiares de los Pacientes una vez que en el caso ndice de la familia se haya confirmado que tiene un valor bajo de la enzima. A diferencia de los Pacientes con sntomas recientes, los familiares con valores bajos de PBG-desaminasa eritrocitaria, pero que nunca tuvieron sntomas, es improbable que experimenten un aumento del PBG urinario. Durante la deteccin selectiva de familiares de los Pacientes se debe medir tanto la PBG-desaminasa eritrocitaria como el PBG urinario, porque ninguna de las dos pruebas puede detectar por s sola de un modo fiable a todos los portadores del rasgo gentico. Los estudios del ADN son los medios ms sensibles y especficos para detectar a los familiares que han heredado una mutacin asociada con la PIA, pero esos estudios slo son posibles si se ha identificado previamente la mutacin exacta en el caso ndice. El diagnstico in utero es posible, pero est indicado rara vez debido a la favorable perspectiva de la mayora de los individuos con deficiencia de PBG-desaminasa. Tratamiento, prevencin y pronstico El tratamiento de todas las porfirias agudas es en esencia idntico. Los ataques agudos suelen exigir hospitalizacin para el tratamiento de los sntomas (v. ms adelante). Se observa a los Pacientes en busca de complicaciones neurolgicas. Los ataques graves se tratan con hemo, que slo puede administrarse por va intravenosa. La pauta estndar es de 3 mg/kg de peso corporal diariamente durante 4 d. El hemo es captado en el hgado, donde suprime la sntesis de la enzima ALA-sintasa limitante de la velocidad y reduce inmediatamente los niveles sanguneos y urinarios de ALA y PBG. Los sntomas remiten generalmente en varios das. Si se retrasa el tratamiento con hemo, el dao nervioso es ms avanzado y la recuperacin es ms lenta y puede ser incompleta. En Estados Unidos se dispone de hemo para administracin i.v. en forma de hematina liofilizada (hidrxido de hemo) para ser reconstituida con agua estril. La hematina es inestable cuando se reconstituye de ese modo, y se forman con rapidez productos de degradacin, que causan con frecuencia flebitis en el lugar de la infusin y un efecto anticoagulante transitorio. En consecuencia, se recomienda generalmente que la hematina sea estabilizada reconstituyndola con albmina humana (para formar albuminato de hemo). El arginato de hemo es un producto del hemo que es estable en forma de solucin concentrada y se diluye con solucin salina estril para uso i.v.; se comercializa en algunos otros pases, pero no en Estados Unidos. Rara vez el albuminato y el arginato de hemo estn asociados con la flebitis, y tampoco causan efectos coagulantes. El tratamiento con hemo debe iniciarse pronto, pero slo despus de haber confirmado el ataque de porfiria con un intenso aumento del PBG urinario. Despus de al menos varios das de tratamiento con hemo, el diagnstico es ms difcil, debido a la reduccin inmediata de los niveles de PBG. Es importante el tratamiento de los sntomas. El dolor se controla con analgsicos narcticos. Las nuseas, los vmitos, la ansiedad y la intranquilidad se tratan con dosis pequeas a moderadas de una fenotiazina. (Tras la recuperacin, raras veces est indicado el tratamiento continuado con fenotiazina.) Para el insomnio se puede utilizar el hidrato de cloral. Probablemente las benzodiacepinas de accin corta en dosis bajas son seguras para una sedacin suave. (Sin embargo, los barbituratos y muchos otros frmacos no lo son.) La distensin vesical puede necesitar un sondaje. Deben suspenderse los frmacos nocivos (v. tabla 14-4), y se deben identificar y corregir si es posible otros factores que contribuyen al ataque. La ingesta oral se tolera mal, o incluso est contraindicada, a causa de la distensin y el leo; puede ser necesaria la glucosa i.v. (300 g/d) o una nutricin parenteral ms completa. La hospitalizacin puede no ser imprescindible en Pacientes con ataques recurrentes constantemente leves.

Algunos Pacientes con porfirias agudas desarrollan dolor crnico y otros sntomas continuos. En esos Pacientes, el tratamiento con hemo y la carga de hidratos de carbono no son eficaces. El tratamiento de las crisis convulsivas crea problemas porque prcticamente todos los frmacos anticonvulsivos (excepto los bromuros y tal vez la gabapentina) pueden exacerbar las porfirias agudas. Las convulsiones durante los ataques pueden ser una consecuencia directa de la porfiria, o pueden ser secundarias a la hiponatremia. En algunos Pacientes coexisten la porfiria y las convulsiones idiopticas. Si se piensa que las convulsiones estn relacionadas con un ataque agudo, los frmacos anticonvulsivos pueden interrumpirse cuando se produzca la recuperacin. Los b-bloqueantes pueden controlar la taquicardia y la hipertensin en los ataques de porfiria aguda, pero pueden ser peligrosos en Pacientes hipovolmicos, en quienes el aumento de la secrecin de catecolaminas puede ser un importante mecanismo compensador. La prevencin de los ataques porfricos es importante, tiene que ser individualizada e incluye lo siguiente: 1) Debe investigarse sistemticamente a los miembros de la familia para detectar los rasgos latentes y adoptar medidas preventivas. 2) Deben evitarse los frmacos nocivos (v. tabla 14-4). 3) Deben evitarse las dietas estrictas e incluso los perodos de inanicin cortos (p. ej., en un postoperatorio o durante enfermedades intercurrentes). Los regmenes dietticos para la obesidad deben procurar una prdida de peso gradual durante los perodos de remisin clnica de la porfiria. 4) El tratamiento con hemo puede prevenir muchas veces los ataques recurrentes, pero no existe una pauta estndar. Los estudios actuales indican que puede ser efectiva una sola infusin de hemo una o dos veces por semana. 5) Los frecuentes ataques premenstruales se pueden prevenir con un anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina y reposicin de estrgenos a dosis bajas, pero este uso est todava en fase de investigacin. Los anticonceptivos orales se usan a veces con xito, pero existe el riesgo de que la progestina llegue a exacerbar la porfiria. Dado que la ovariectoma es irreversible, no debe entrar en consideracin para la prevencin de los ataques cclicos salvo que exista otra indicacin clnica. El pronstico de los Pacientes con deficiencia de PBG-desaminasa es excelente. La gran mayora nunca desarrolla sntomas, especialmente si tienen concentraciones urinarias normales de precursores de las porfirinas. Aunque estos individuos son menos sensibles a los frmacos inductores que los Pacientes con sntomas porfricos previos y ALA y PBG persistentemente elevados, deben adoptar las mismas precauciones que los que han tenido ataques porfricos. La PIA latente no debe considerarse como un riesgo para la salud que limite el acceso de la persona a los seguros sanitarios y de vida. El pronstico de los Pacientes que padecen ataques ha mejorado en los ltimos 20 aos. Los ataques de porfiria son actualmente pocas veces mortales debido al diagnstico ms temprano, a un mejor tratamiento y a la identificacin y supresin de los factores incitantes. Aunque en algunos Pacientes se producen ataques de porfiria recurrentes e invalidantes, estos ataques no ocurren durante toda la vida adulta, y la evolucin de la enfermedad pocas veces es progresiva. PORFIRIA CUTNEA TARDA (Porfiria sintomtica; porfiria cutnea sintomtica; porfiria idiosincrsica) La ms frecuente de todas las porfirias, debida a una deficiencia de uroporfiringeno descarboxilasa. La marca especfica de la porfiria cutnea tarda (PCT) es la fotosensibilidad, con formacin crnica de ampollas en la piel expuesta a la luz solar. La mayora de los Pacientes con PCT no parecen tener mutaciones en el gen de la uroporfiringeno descarboxilasa (v. fig. 14-1, enzima 5). La enzima est considerablemente disminuida, pero slo en el hgado, en estos Pacientes, a los que a veces se asigna una PCT tipo I. Probablemente la deficiencia de la enzima heptica es adquirida, aunque no se ha establecido el mecanismo y todava se considera posible que tenga una base gentica. Una minora de

Pacientes (hasta un 20%) tienen una deficiencia hereditaria de uroporfiringeno descarboxilasa tal que la enzima est en una proporcin aproximadamente la mitad de la normal en todos los tejidos desde el nacimiento. Aunque se dice que estas personas tienen PCT tipo II, no difieren clnicamente de las personas con el tipo I, salvo en que la aparicin de los sntomas puede ser ms temprana y otros familiares pueden haber estado afectados por el mismo trastorno. En los tipos I y II son importantes los mismos factores desencadenantes y el tratamiento es idntico. Antes de que los tipos I y II de PCT se manifiesten clnicamente, la actividad de la uroporfiringeno descarboxilasa tiene que ser mucho menor de la normal en el hgado. Adems de la deficiencia de la enzima, la oxidacin de sus sustratos (uro-, hepta-, hexa- y pentacarboxilporfiringeno) a sus correspondientes uroporfirinas puede ser un mecanismo coadyuvante en la PCT.

Epidemiologa Aunque probablemente la PCT es la ms frecuente de todas las porfirias, su prevalencia no se ha calculado de manera fiable. La enfermedad se ha identificado en todo el mundo y en todas las razas. Es ms frecuente en los varones, pero su frecuencia en las mujeres ha aumentado por el consumo creciente de anticonceptivos orales, estrgenos en la posmenopausia y alcohol. En algunas reas, proporciones tan grandes como un 80% de los casos se asocian con infeccin crnica por hepatitis C. Factores desencadenantes Los factores que contribuyen a la PCT son en su mayor parte diferentes de los que exacerban la porfiria intermitente aguda. Son entre otros el hierro (en cantidades normales o aumentadas), el alcohol, el virus de la hepatitis C, los estrgenos y a veces los hidrocarburos clorados (p. ej., hexaclorobenceno). Tal vez est asociado el tabaco. Una asociacin menos comn es la del VIH. Estos factores, en especial unidos al hierro, pueden originar formas del oxgeno lesivas para el hgado que inactivan la uroporfiringeno descarboxilasa u oxidan su substrato. Se acumulan cantidades masivas de porfirinas en el hgado y son transportadas en el plasma sanguneo hacia la piel. Sntomas y signos Aparecen vesculas y ampollas en las reas expuestas a la luz solar, como la cara, los brazos y el dorso de las manos. La piel, especialmente la de las manos, es tambin friable y vulnerable al menor traumatismo. Sigue la formacin de costras y cicatrices. La cicatrizacin es lenta y va seguida a menudo de hiperpigmentacin e hipopigmentacin, hipertricosis (especialmente facial) y alteraciones seudoesclerodrmicas. Suele producirse lesin heptica y puede deberse en parte a las porfirinas, a infeccin crnica por el virus de la hepatitis C o al exceso de alcohol. La histopatologa del hgado presenta frecuentemente siderosis, transformacin adiposa, necrosis y cambios inflamatorios crnicos. Con el tiempo aparecen cirrosis y carcinoma hepatocelular. En la PCT los depsitos de hierro son normales o estn aumentados. Las personas heterocigotas u homocigotas para la PCT pueden estar predispuestas al desarrollo de la enfermedad.

Diagnstico Las lesiones crnicas ampollosas y costrceas sobre las reas expuestas al sol son caractersticas de la PCT. La biopsia cutnea apoya el diagnstico de la PCT, pero no es especfica. Otras porfirias (en especial la porfiria variegata) pueden causar lesiones idnticas. Ciertos frmacos y agentes fotosensibilizantes desconocidos pueden causar una seudoporfiria en la cual las lesiones se parecen a las de la PCT, pero con un aumento de las porfirinas. El anlisis de las porfirinas es esencial para el diagnstico: todas las porfirias que causan lesiones cutneas tendrn unas porfirinas plasmticas elevadas. En la PCT, las porfirinas aumentan tambin en la orina y en menor medida en las heces con un patrn caracterstico. Las porfirinas en la orina son en su mayor parte uroporfirinas y porfirinas heptacarboxlicas, con aumentos menores de la coproporfirina y de las porfirinas con 5 y 6 carboxilos. En el suero o en la orina pueden detectarse pequeas cantidades de isocoproporfirinas, pero en las heces stas suelen ser las porfirinas dominantes en la excrecin; el aumento de la isocoproporfirina fecal (o un aumento del cociente isocoproporfirina/coproporfirina) es virtualmente diagnstico de PCT. Esas infrecuentes porfirinas tetracarboxlicas se originan cuando se acumula porfiringeno pentacarboxlico a causa de la deficiencia de la uroporfiringeno descarboxilasa y despus es metabolizado parcialmente por la coproporfiringeno oxidasa para producir isocoproporfiringeno. La PCT tipo II se detecta mediante el hallazgo de uroporfiringeno descarboxilasa disminuida en los eritrocitos junto con el patrn de exceso de porfirinas caracterstico de la PCT. Esta enzima debe determinarse antes de practicar una flebotoma, porque el aumento de la eritropoyesis puede aumentar la enzima en los eritrocitos y hacer ms difcil la deteccin de una deficiencia. El hallazgo de una cantidad reducida de la enzima no modifica el tratamiento. Se han descrito familias con herencia aparente de una PCT con una uroporfiringeno descarboxilasa normal; esto se denomina a veces PCT tipo III, pero se desconoce la naturaleza del defecto gentico. Tratamiento La PCT es la porfiria ms fcil de tratar. El tratamiento inicial consiste en identificar los factores desencadenantes y evitarlos en la medida de lo posible, aunque el beneficio clnico obtenido es muy variable. La flebotoma suele ser eficaz en la induccin de remisiones clnicas, y es el tratamiento ms ampliamente recomendado. Se extraen aproximadamente 400 ml de sangre cada 1 a 2 sem, y generalmente slo se necesitan cinco o seis flebotomas. Esta medida depleciona el hgado de hierro haciendo al Paciente ligeramente deficiente en hierro. La flebotoma se interrumpe cuando el nivel de ferritina srica (una medida de los depsitos de hierro corporal) desciende un poco por debajo de la normalidad. Una flebotoma excesiva puede causar anemia. Existen pruebas fehacientes de que los beneficios de la flebotoma son consecuencia de la disminucin de los depsitos de hierro en el organismo. Las porfirinas urinarias y plasmticas disminuyen gradualmente con el tratamiento, retrasndose, pero en forma paralela respecto al descenso de la ferritina. La piel mejora y con el tiempo se normaliza. Tras la remisin es innecesario continuar el tratamiento o mantener un nivel de ferritina bajo. Slo es necesaria una nueva flebotoma si hay una recurrencia. La abstinencia de alcohol ayuda a mantener la remisin. Un tratamiento con estrgenos puede reanudarse tras la flebotoma cuando puede beneficiar la salud, como en las mujeres posmenopusicas, y no suele causar una recurrencia. Cuando la flebotoma no es factible, una opcin til es la cloroquina o la hidroxicloroquina en dosis de la mitad de una tableta estndar correspondiente a 125 o 100 mg v.o., respectivamente, dos veces a la semana. Estos frmacos eliminan el exceso de porfirinas del hgado. Las dosis ms altas eliminan las porfirinas con demasiada rapidez, causando un empeoramiento transitorio de la porfiria y lesin del hgado. La pauta de dosis bajas puede interrumpirse despus de lograrse la remisin. Es probable que la eficacia del tratamiento con cloroquina y con flebotoma sea parecida. Tanto la PCT familiar como la no familiar responden a la flebotoma y a la cloroquina a dosis bajas, pero

no otros tipos de porfiria. Por consiguiente, es importante un diagnstico exacto antes de iniciar el tratamiento. El diagnstico y el tratamiento de la PCT son difciles en Pacientes con una nefropata terminal concurrente. Los niveles plasmticos de porfirinas suelen ser mucho ms elevados porque es escasa o no existe la excrecin renal de las porfirinas, y stas dializan mal. Dada la gran elevacin de los niveles de porfirinas, las lesiones cutneas pueden ser mucho ms graves. El diagnstico se establece principalmente midiendo las porfirinas plasmticas y fecales. La flebotoma suele estar contraindicada a causa de la anemia (debida generalmente a deficiencia de eritropoyetina), y la cloroquina y la hidroxicloroquina no son eficaces. El tratamiento de reposicin con eritropoyetina puede estimular la eritropoyesis, movilizar el exceso de hierro, apoyar la flebotoma y provocar la remisin de la PCT en estos Pacientes. PROTOPORFIRIA ERITROPOYTICA (Protoporfiria; protoporfiria eritroheptica) Trastorno dominante autosmico, la forma ms frecuente de porfiria eritropoytica y probablemente la tercera forma ms frecuente de porfiria, debida a una deficiencia de ferroquelatasa. En la protoporfiria eritropoytica (PPE), una deficiencia de ferroquelatasa (v. fig. 14-1, enzima 8) origina un agregado de porfirinas en la mdula sea y los eritrocitos. Este agregado pasa al plasma y es excretado por el hgado hacia la bilis y las heces. La enfermedad se caracteriza por la aparicin de fotosensibilidad cutnea en la infancia, que se manifiesta principalmente por dolor, enrojecimiento y tumefaccin inmediatamente despus de la exposicin a la luz solar. La prevalencia de la PPE no ha sido calculada de un modo fiable. No existe predileccin racial o sexual. Una forma bovina de PPE es autosmica recesiva. Se han encontrado muchas mutaciones diferentes en el gen de la ferroquelatasa en diferentes familias con PPE. La gravedad de la PPE vara considerablemente de unos Pacientes a otros; esta variacin se produce incluso dentro de una misma familia en la cual muchas personas heredan la misma mutacin, pero tienen poco o ningn aumento de la protoporfirina en los eritrocitos. Por consiguiente, la variacin en la gravedad de la PPE no se explica del todo por la naturaleza de las diferentes mutaciones. En lugar de ello, puede deberse a un rasgo gentico que conduce a una expresin del gen de la ferroquelatasa normal heredado a partir del otro progenitor. En consecuencia, los Pacientes con manifestaciones clnicas de PPE pueden tener actividades de ferroquelatasa inferiores a la mitad de la actividad normal que sera de esperar simplemente por la herencia autosmica dominante. Sntomas y signos Los sntomas suelen iniciarse al principio de la vida. Las sensaciones de quemazn dolorosa, el prurito, el eritema y la tumefaccin que pueden parecerse al angioedema aparecen en seguida tras la exposicin a la luz solar (a veces en el curso de minutos). Estos sntomas no son caractersticos de otras porfirias. La piel correosa y engrosada en el dorso de las manos, la leve cicatrizacin y los cambios en las uas pueden producirse con la frecuente exposicin al sol, pero las ampollas y las cicatrices graves son infrecuentes. Dado que son mayores las molestias que el dao objetivo de la piel, la enfermedad puede pasar sin ser reconocida incluso en Pacientes con sntomas intensos. Los Pacientes pueden desarrollar clculos biliares que contienen protoporfirina, lo que refleja la alta concentracin de la protoporfirina en la bilis. La enfermedad puede presentarse tambin con anomalas leves, sin explicacin, detectadas en las pruebas de la funcin heptica. Una hepatopata crnica, aunque infrecuente, puede ser grave. La insuficiencia heptica se produce pocas veces, pero puede progresar con rapidez. La disfuncin heptica progresiva en la PPE se asocia con concentraciones crecientes de protoporfirina en hgado, plasma y

eritrocitos, y un empeoramiento de la fotosensibilidad. El dao heptico se debe en parte a los efectos txicos y colestsicos de las grandes cantidades de protoporfirina sobre el hgado. Si se presenta tambin una afeccin heptica simultnea, la insuficiencia heptica puede ser reversible. De lo contrario, el tratamiento suele ser ineficaz y puede ser imprescindible un trasplante de hgado. Las graves lesiones por fotosensibilidad se parecen a quemaduras (especialmente tras la exposicin a las luces del quirfano) e incluso puede producirse la neuropata en la hepatopata protoporfrica avanzada. Diagnstico Debe sospecharse una PPE en los Pacientes que se quejan de fotosensibilidad cutnea de aparicin temprana en la vida, pero que no tienen ampollas ni formacin de cicatrices. Es frecuente una historia familiar negativa. Las concentraciones de protoporfirinas en eritrocitos y plasma estn notablemente aumentadas, pero no las porfirinas urinarias. El aumento de las protoporfirinas eritrocitarias es inespecfico; puede producirse en la deficiencia de hierro, en la intoxicacin saturnina, en muchos trastornos eritrocitarios, en todas las porfirias recesivas autosmicas y a veces en las porfirias agudas dominantes autosmicas. Por lo dems, el aumento de los niveles plasmticos de porfirinas slo ocurre rara vez en patologas distintas de las porfirias que causan sensibilidad cutnea. En todos los trastornos distintos de la PPE en los cuales las protoporfirinas eritrocitarias estn aumentadas, incluidas algunas otras porfirias, el exceso de protoporfirina en las clulas rojas est formando un complejo con el cinc, mientras que en la PPE la protoporfirina est exenta de cinc. Las protoporfirinas-cinc y las protoporfirinas exentas de cinc no se miden por separado en la mayora de los laboratorios. Dado que se dice a veces (incorrectamente) que la intoxicacin por plomo est asociada con aumentos de la protoporfirina eritrocitaria libre, puede no estar claro si un informe de la concentracin de protoporfirina eritrocitaria libre se refiere a una protoporfirina exenta de metal o a protoporfirina que forma parte de un complejo con el cinc. En la PPE pueden producirse aumentos notables de las protoporfirinas en las heces. Determinar las protoporfirinas en los eritrocitos, el plasma y las heces puede ser de utilidad en la deteccin selectiva de la enfermedad en los familiares de los Pacientes. La deteccin de una mutacin hereditaria de la ferroquelatasa en los familiares puede ser factible si se ha identificado la mutacin exacta en un caso ndice. Tratamiento y pronstico La fotosensibilidad se trata evitando la luz solar. El b-caroteno, cuando se toma en cantidades suficientes para causar un tono ligeramente amarillento de la piel, es especialmente eficaz para tratar esta porfiria; 120 a 180 mg/d v.o. mejoran la tolerancia a la luz solar en muchos Pacientes. El nivel srico recomendado de b-caroteno es de 600 a 800 mg/dl; los efectos beneficiosos aparecen normalmente 1 a 3 meses despus de comenzar el tratamiento. La protoporfirina excretada en la bilis puede ser reabsorbida en parte por el intestino y ser devuelta, a travs de la sangre, hacia el hgado. Se han administrado con cierto xito resinas y otros agentes fijadores para interrumpir esta circulacin enteroheptica. Los frmacos nocivos en las porfirias hepticas no parecen empeorar las porfirias eritropoyticas, pero se evitan por precaucin. La deficiencia de hierro podra contribuir a un deterioro de la actividad de la ferroquelatasa y debe ser tratada. A diferencia de las porfirias hepticas, la evolucin de la PPE es estable a lo largo del tiempo, y existen pocos cambios en los niveles de protoporfirina en el plasma y los eritrocitos, salvo si se presentan complicaciones hepticas. El tratamiento de la insuficiencia heptica protoporfrica es complicado y puede requerir un trasplante de hgado. PORFIRIAS MENOS FRECUENTES DEFICIENCIA DE CIDO DELTA-AMINOLEVULNICO DESHIDRATASA

(Porfiria deficiente en ALA-deshidratasa) Trastorno recesivo autosmico, la porfiria ms rara, que aparece por una deficiencia de ALA-deshidratasa. Se han descrito varias mutaciones diferentes en el gen de la ALA-deshidratasa (v. fig. 14-1, enzima 2) en Pacientes no emparentados. La enfermedad fue descrita por primera vez en Alemania, pero probablemente se produce en todos los pases. Causa sntomas neurolgicos y a veces anemia. Los sntomas y signos se parecen a los de las porfirias agudas, pero tambin incluyen hemlisis y anemia. Los sntomas pueden iniciarse en la lactancia o en la edad adulta. El ALA y la coproporfirina III urinarios y la protoporfirina-cinc eritrocitaria estn notablemente aumentados. En ste y otros trastornos en los que se acumula ALA, su exceso puede metabolizarse a coproporfirina III en tejidos distintos del tejido de origen del exceso de ALA. La excrecin fecal de porfirinas est normal o escasamente elevada. Los Pacientes con porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa (PAD) muestran poca actividad de ALA-deshidratasa en los eritrocitos o en clulas no eritroides, mientras que sus padres presentan alrededor de un 50% de la actividad enzimtica. El diagnstico se hace con el hallazgo de un exceso de ALA y coproporfirinas en la orina y una deficiencia de ALA-deshidratasa en los eritrocitos. Hay que descartar otras causas de esta deficiencia enzimtica, como la intoxicacin por el plomo y la tirosinemia. Estos trastornos tambin pueden presentar sntomas (dolor abdominal, leo y neuropata motora) que son sorprendentemente similares a los de las porfirias agudas. En la intoxicacin por plomo, la deficiencia de ALA-deshidratasa puede restaurarse a la normalidad in vitro con el ditiotreitol, un reactivo de grupos sulfhidrilos, mientras que una deficiencia gentica de esta enzima no se restaura. En la tirosinemia hereditaria, una deficiencia congnita de la fumarilacetoacetasa conduce a la acumulacin de succinilacetona (cido 2,3-dioxoheptanoico). Este anlogo estructural del ALA es un potente inhibidor de la deshidratasa. Otros metales pesados o la exposicin al estireno tambin pueden inhibir la ALA-deshidratasa. La experiencia con el tratamiento de la PAD es escasa, pero el tratamiento puede abordarse como el de una porfiria intermitente aguda. PORFIRIA ERITROPOYTICA CONGNITA (Enfermedad de Gnther; porfiria eritropoytica; porfiria congnita; hematoporfiria congnita; uroporfiria eritropoytica) Enfermedad autosmica recesiva, rara y generalmente grave, producida por una deficiencia de la uroporfiringeno III cosintetasa. Se han comunicado menos de 200 casos de porfiria eritropoytica congnita (PEC). No hay un claro predominio racial o sexual. Esta porfiria se produce raras veces en animales (ganado vacuno). Curiosamente, todas las ardillas zorrunas tienen esta enfermedad, la cual no parece afectarles desfavorablemente, aun cuando las porfirinas estn notablemente aumentadas. Patogenia Se han identificado muchas mutaciones diferentes del gen de la uroporfiringeno III cosintetasa humana (v. fig. 14-1, enzima 4). La mayora de los Pacientes tienen padres no emparentados y han heredado una mutacin diferente de cada uno de ellos. La actividad de la cosintetasa residual persiste incluso en los casos ms graves. De hecho la produccin de hemo aumenta en respuesta a una anemia hemoltica, pero esto tiene lugar a expensas de una considerable acumulacin de hidroximetilbilano (HMB), el

substrato de la enzima deficiente. El exceso de HMB es convertido (ciclado) no enzimticamente a uroporfiringeno I y despus enzimticamente a coproporfiringeno I. Los porfiringenos de tipo I no son precursores del hemo, y cuando se acumulan se oxidan espontneamente a las correspondientes porfirinas. El exceso de porfirinas se acumula en la mdula sea, sobre todo en la etapa de maduracin de la clula eritroide, cuando la sntesis de hemoglobina es ms activa. Las porfirinas causan hemlisis intramedular y tambin acortan la supervivencia de los eritrocitos circulantes. Sntomas y signos La formacin de ampollas cutneas suele ser intensa, empieza pronto despus del nacimiento y se acompaa de anemia y orina de color rojo. Algunos casos relativamente leves comienzan en la vida adulta. La gravedad depende de las mutaciones halladas en cada Paciente y del grado de deficiencia de la enzima. Muchos casos graves que se han presentado en forma de hidropesa no inmunolgica in utero requieren transfusiones intravenosas y (si la enfermedad no fue identificada en seguida tras el nacimiento) apareci una intensa fotosensibilidad cuando se inici la fototerapia para la ictericia neonatal. Este tipo de casos pueden beneficiarse del diagnstico in utero. El lquido amnitico puede ser de color rojizo por el alto contenido de porfirinas. Los cambios cutneos son similares a los de la PCT, pero en general son ms graves. Las lesiones ampollosas de la piel expuesta al sol suelen conducir a la formacin de cicatrices, a infeccin y a prdida de rasgos faciales y de dedos. Son comunes las alteraciones de la pigmentacin y la hipertricosis. La formacin de cicatrices en la crnea puede ser grave. Las porfirinas se depositan en los dientes (produciendo una coloracin pardo-rojiza denominada eritrodoncia) y en los huesos. La desmineralizacin sea puede ser considerable. Casi siempre se presenta anemia hemoltica y esplenomegalia. Esta ltima puede contribuir a la anemia y causar leucopenia y trombocitopenia (hiperesplenismo). La anemia estimula a la mdula sea a generar ms clulas eritroides cargadas de porfirinas, y con ello a una produccin de porfirinas creciente y a la perpetuacin de la hemlisis y la fotosensibilidad. Los frmacos, las hormonas (distintas de la eritropoyetina endgena) y la nutricin (distinta de las deficiencias vitamnicas que pueden deteriorar la mdula sea) tienen poca influencia sobre la enfermedad. No hay manifestaciones neurolgicas. Diagnstico El diagnstico de la PEC lo sugiere la presencia de orina de color rosado a pardo oscuro o la aparicin de una intensa fotosensibilidad en la lactancia (o, pocas veces, en los adultos). Tambin puede presentarse in utero en forma de hdrops de origen no inmunolgico. Las porfirinas estn aumentadas en la mdula sea, los eritrocitos, en el plasma y la orina con un patrn caracterstico, generalmente con niveles mucho ms altos que los de otras porfirinas. La uroporfirina I y la coproporfirina I son las porfirinas predominantes en orina, plasma y eritrocitos, y la coproporfirina I es la porfirina predominante en las heces. Los eritrocitos contienen a veces grandes cantidades de protoporfirinas, como en otras porfirias homocigotas. La demostracin de una deficiencia de actividad de la uroporfiringeno cosintetasa confirma el diagnstico. El ALA y el PBG no estn aumentados. La porfiria hematoeritropoytica es clnicamente similar, pero los patrones de porfirinas son diferentes. Las manifestaciones cutneas y los patrones de porfirinas en la protoporfiria eritropoytica son distintos de los de la PEC y otras porfirias. Tratamiento y prevencin El tratamiento no es muy eficaz. Por tanto, es importante evitar la luz solar y llevar ropa protectora. (Varios fabricantes se especializan en telas y vestidos protectores para personas sensibles al sol.) Evitar los traumatismos cutneos menores y tratar inmediatamente las infecciones bacterianas secundarias ayuda a prevenir la cicatrizacin y el desfiguramiento. La esplenectoma puede mejorar la anemia hemoltica. Las transfusiones de eritrocitos para corregir la anemia pueden reducir la produccin de

porfirinas. El trasplante de mdula sea y, en el futuro, el tratamiento gentico son otras opciones. En las familias afectadas se pueden detectar los individuos heterocigotos, y el diagnstico in utero es posible. Por consiguiente, existen opciones para la prevencin de la transmisin gentica. PORFIRIA HEPATOERITROPOYTICA Enfermedad autosmica recesiva muy rara, generalmente grave, producida por una deficiencia de uroporfiringeno descarboxilasa. La deficiencia de uroporfiringeno descarboxilasa (v. fig. 14-1, enzima 5) est presente en todos los tejidos y se determina de manera ms prctica en los eritrocitos. Aunque el grado de la deficiencia es intenso, persiste alguna actividad enzimtica residual. El trastorno es menos grave en los casos con ms actividad enzimtica residual. Se han comunicado en todo el mundo menos de 20 casos de porfiria hepatoeritropoytica (PHE). La formacin de ampollas en la piel, la orina roja y la anemia son frecuentes. Aunque la PHE es clnicamente muy similar a la porfiria eritropoytica congnita, estas enfermedades difieren en sus patrones de acumulacin de porfirinas. El patrn de acumulacin de porfirinas de la PHE se parece al de la porfiria cutnea tarda, excepto en que la protoporfirina-cinc eritrocitaria tambin est aumentada. Los rasgos diagnsticos son isocoproporfirina fecal o urinaria y protoporfirina-cinc eritrocitaria elevadas. La flebotoma puede ser beneficiosa en los casos de PHE ms leves. El tratamiento de los casos ms graves es similar al de la porfiria eritropoytica congnita. COPROPORFIRIA HEREDITARIA Enfermedad autosmica dominante producida por una deficiencia de coproporfiringeno oxidasa. La coproporfiria hereditaria (CPH) es similar a la porfiria intermitente aguda, aunque es menos frecuente, y a menudo ms leve, y a veces se asocia con fotosensibilidad. Se han descrito unos pocos casos homocigotos. Como otras porfirias, la CPH es genticamente heterognea en el nivel del gen de la coproporfiringeno oxidasa (v. fig. 14-1, enzima 6). Esta enzima cataliza la descarboxilacin en dos pasos del coproporfiringeno III a protoporfiringeno IX. Un producto intermedio es un porfiringeno tricarboxlico denominado harderoporfiringeno. En una variante bioqumica de la CPH, llamada harderoporfiria, una mutacin causa una alteracin estructural en la enzima que reduce la afinidad para el substrato, y se acumula harderoporfirina y tambin coproporfirina. Sntomas y signos Los ataques agudos de sntomas abdominales y neurolgicos son desencadenados por los mismos factores que son importantes en la porfiria intermitente aguda, como ciertos frmacos (p. ej., barbituratos, sulfonamidas) y esteroides (especialmente progesterona). A veces se produce fotosensibilidad, pero con menos frecuencia que en la porfiria variegata. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se funda en el hallazgo de cantidades aumentadas de ALA, PBG y coproporfirinas en orina y exceso de coproporfirinas en heces. Una presencia predominante o exclusiva de coproporfirina fecal es ms sugerente de CPH que de porfiria variegata (v. ms adelante), en la cual las concentraciones fecales de coproporfirinas y protoporfirinas suelen ser aproximadamente iguales. La

excrecin urinaria de ALA, PBG y uroporfirinas puede estar aumentada durante los ataques agudos. La excrecin se normaliza entre los ataques con ms frecuencia que en la porfiria intermitente aguda. La deficiencia de coproporfiringeno oxidasa puede demostrarse en clulas distintas de los eritrocitos, pero no est recomendada para el diagnstico de rutina. El tratamiento de los ataques agudos es el de la porfiria intermitente aguda. PORFIRIA VARIEGATA (Porfiria variegata; protocoproporfiria; porfiria gentica sudafricana) Enfermedad autosmica dominante producida por una deficiencia de protoporfiringeno oxidasa. La porfiria variegata (PV) es prevalente en Sudfrica, donde la mayora de los casos se han rastreado hasta una pareja que inmigr desde Holanda en los ltimos aos del siglo xvii, uno de cuyos miembros era portador del rasgo. La mayora de los Pacientes de PV en Sudfrica son descendientes de esa persona, y por tanto tienen la misma mutacin especfica. La PV tambin existe en muchas otras razas. Los heterocigotos tienen aproximadamente un 50% de deficiencia de protoporfiringeno oxidasa (v. fig. 14-1, enzima 7), y la mayora nunca desarrollan sntomas. Se han descrito unos pocos casos con deficiencias homocigotas en la protoporfiringeno oxidasa. Esta enzima es la ltima de las de la va del hemo que ha sido clonada y secuenciada, y se han identificado recientemente muchas mutaciones diferentes en familias no emparentadas. Como era de esperar, en Sudfrica es especialmente frecuente una sola mutacin. Sntomas y signos Los sntomas y signos de la PV son los mismos que los de la porfiria intermitente aguda, a excepcin de que algunos Pacientes presentan fotosensibilidad. Las lesiones cutneas son indistinguibles de las de la porfiria cutnea tarda. Los mismos factores que son perjudiciales en otras porfirias agudas pueden provocar ataques de PV. Adems de los sntomas neuroviscerales, suelen producirse manifestaciones cutneas, y se presentan con menor frecuencia en los climas fros que en los clidos, donde la luz solar es ms intensa. Los niveles de ALA y PBG estn aumentados, especialmente durante los ataques agudos. Este aumento refleja la induccin de la ALA-sintasa heptica por factores como esteroides endgenos, frmacos y alteraciones nutricionales. Cuando ocurre esto, la PBG-desaminasa, cuya actividad en el hgado es normalmente tan baja como la de la ALA-sintasa, puede convertirse en el paso limitante de la velocidad de la va en tal forma que el PBG se acumula. En este trastorno, el exceso de protoporfiringeno en el hgado puede inhibir a la PBG-desaminasa. La acumulacin de coproporfiringeno es comprensible por la asociacin funcional que existe entre la coproporfiringeno oxidasa y la protoporfiringeno oxidasa en las mitocondrias. Adems, el coproporfiringeno desaparece de las clulas hepticas ms fcilmente que otros porfiringenos, y sus prdidas aumentan cuando la va del hemo est estimulada. Diagnstico La PV debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de las porfirias agudas, especialmente si la actividad de la PBG-desaminasa es normal. Como en el caso de la coproporfiria hereditaria, los precursores de las porfirinas urinarias y las uroporfirinas estn aumentados durante los ataques agudos. Cuando un ataque remite, aqullos se normalizan ms fcilmente que en la porfiria intermitente aguda. En la PV, las coproporfirinas urinarias estn notablemente aumentadas y por lo general de modo persistente. Mientras que un aumento aislado intenso de la coproporfirina fecal es un rasgo distintivo de la coproporfiria hereditaria, en la PV las coproporfirinas y las protoporfirinas estn aumentadas aproximadamente en la misma medida. El espectro de fluorescencia de las porfirinas plasmticas (tras la dilucin del plasma a pH neutro) es caracterstico y muy til para distinguir rpidamente la PV de las

dems porfirias. (El mximo de emisin refleja probablemente los conjugados porfirina-pptido caractersticos.) En los adultos, incluso en los casos latentes, esta prueba es el mtodo ms sensible para detectar esta enfermedad. Tratamiento El tratamiento de los ataques agudos es el mismo que para los de la porfiria intermitente aguda. Son tiles las medidas que protegen la piel de la luz solar. A veces la colestiramina puede reducir la fotosensibilidad. Las flebotomas y la cloroquina no son eficaces. PORFIRIA DUAL Enfermedades producidas por deficiencias de ms de una enzima de la va biosinttica del hemo. Aunque las mutaciones de las enzimas de la va biosinttica del hemo son infrecuentes, a veces una nica persona puede heredar una deficiencia en ms de una de esas enzimas. Por ejemplo, se ha descrito el caso de Pacientes con deficiencias de uroporfiringeno descarboxilasa y tambin de protoporfiringeno oxidasa. Las personas que tienen deficiencias hereditarias de PBG-desaminasa y de uroporfiringeno descarboxilasa pueden tener sntomas de porfiria aguda, porfiria cutnea, o de ambas. Tambin se han descrito porfirias duales debidas a deficiencias de coproporfiringeno oxidasa y de uroporfiringeno III cosintetasa, as como de PBG-desaminasa y de coproporfiringeno desaminasa.

15 / HIPERLIPIDEMIA
(Hiperlipoproteinemia) Niveles elevados de lipoprotenas en el plasma que pueden ser de origen primario o secundario. (V. tambin Aterosclerosis, cap. 201.) Los principales lpidos plasmticos, incluidos el colesterol (o colesterol total [CT]) y los triglicridos, no circulan libremente en solucin en el plasma, sino que estn unidos a protenas y son transportados en forma de complejos macromoleculares llamados lipoprotenas. Las principales clases de lipoprotenas -quilomicrones, protenas de muy baja densidad (pre-b) (VLDL), lipoprotenas de baja densidad (b-) (LDL) y protenas de alta densidad (a-) (HDL)- aunque estn estrechamente interrelacionadas, suelen clasificarse en trminos de sus propiedades fisicoqumicas (p. ej., movilidad electrofortica y densidad despus de su separacin en la ultracentrfuga). Los principales lpidos transportados en la sangre son los triglicridos; entre 70 y 150 g entran en el plasma y lo abandonan diariamente, en comparacin con 1 a 2 g de colesterol o fosfolpidos. Los quilomicrones, las lipoprotenas de mayor tamao, transportan los triglicridos exgenos desde el hgado por el conducto torcico al sistema venoso. En los capilares de los tejidos adiposo y muscular, el 90% de los triglicridos de los quilomicrones es extrado por un grupo de lipasas especficas. Los cidos grasos y el glicerol, derivados de la hidrlisis de los quilomicrones, entran en los adipocitos y en las clulas musculares para su uso energtico o para su almacenamiento. El hgado elimina despus las partculas remanentes de los quilomicrones. Las VLDL transportan principalmente los triglicridos endgenos desde el hgado a los mismos lugares perifricos (adipocitos y clulas musculares) para su almacenamiento y utilizacin. Las mismas lipasas que actan sobre los quilomicrones degradan con rapidez los triglicridos endgenos en las VLDL, originando lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) que son desprovistas de la mayor parte de sus triglicridos y apoprotenas superficiales. En 2 a 6 h estas IDL continan siendo degradadas por la eliminacin de ms triglicridos, originando LDL, las cuales a su vez tienen una vida media plasmtica de 2 a 3 d. Las VLDL son, por tanto, la principal fuente de las LDL plasmticas. El destino de las LDL no est claro: el hgado elimina alrededor de un 70%, y se han encontrado lugares receptores activos en la superficie de los hepatocitos y otras clulas que fijan especficamente apolipoprotena B (apo B, el ligando asociado con las LDL que se une a los receptores de las LDL) y eliminan la mayor parte de las LDL de la circulacin. Una pequea e importante cantidad de LDL parece ser eliminada de la circulacin por vas ajenas a los receptores de LDL, como la captacin por receptores depuradores de la superficie de los macrfagos que pueden migrar al interior de las paredes arteriales, donde se convierten en las clulas espumosas de las placas aterosclerticas. La hipercolesterolemia puede ser el resultado de una sobreproduccin o de un aclaramiento insuficiente de VLDL o de un aumento de la conversin de las VLDL a LDL. La sobreproduccin de VLDL por el hgado puede ser causada por obesidad, diabetes mellitus, exceso de alcohol, sndrome nefrtico o trastornos genticos; cada uno de esos procesos puede producir un aumento de los niveles de LDL y CT y suele asociarse con hipertrigliceridemia. El defecto del aclaramiento de las LDL puede deberse a defectos estructurales determinados genticamente en la apo B (el ligando) que reducen la fijacin de la apo B a receptores de LDL por lo dems normales. De otro modo, el aclaramiento reducido puede deberse a un nmero reducido o a una funcin anormal (baja actividad) de los receptores de las LDL, que pueden ser consecuencia de causas genticas o dietticas. La funcin anormal del receptor de LDL mediada genticamente suele ser causada por defectos moleculares en la estructura proteica de los receptores, es decir, el mecanismo usual de los trastornos genticos descrito ms adelante. Cuando el colesterol de la dieta (como constituyente de los remanentes de los quilomicrones) llega al hgado, los niveles elevados resultantes de colesterol intracelular (o un metabolito del colesterol en el hepatocito) inhiben la sntesis de receptores de LDL; esta inhibicin tiene lugar en el nivel de transcripcin del gen de las LDL. Una reduccin del nmero de receptores de LDL conduce a niveles plasmticos de LDL ms elevados y, por consiguiente, del CT. Los cidos grasos saturados tambin

aumentan los niveles de LDL y de CT en el plasma; el mecanismo de accin est relacionado con una actividad reducida de los receptores de LDL. En Estados Unidos, la ingesta diettica de colesterol y cidos grasos saturados es alta y se piensa que es la explicacin de un aumento medio de hasta 25 a 40 mg/dl (0,65 a 1,03 m mol/l) de los niveles sanguneos de LDL, suficiente para elevar significativamente el riesgo de arteriopata coronaria (AC). Diagnstico Al diagnosticar una hiperlipoproteinemia es difcil definir un nivel normal de CT en el plasma. Los estudios prospectivos han mostrado que la incidencia de AC aumenta linealmente con el CT plasmtico y que los valores considerados antes normales en Estados Unidos son ms altos que los que se encuentran en poblaciones con una baja incidencia de aterosclerosis. Adems, la evidencia (a partir de ensayos clnicos prospectivos bien diseados) muestra que reducir precisamente los promedios de los niveles estadounidenses de CT (y de LDL) en Pacientes con AC hace ms lenta la progresin de la enfermedad o la invierte. El CT plasmtico ptimo para un adulto de edad media sin AC es probablemente 200 mg/dl ( 5,18 m mol/l). Habitualmente la hipercolesterolemia se ha definido como un valor superior al percentil 95 para la poblacin, que oscila desde 210 mg/dl (5,44 m mol/l) en los estadounidenses <20 aos de edad hasta >280 mg/dl (>7,25 m mol/l) en los >60 aos. Sin embargo, estos lmites son claramente excesivos debido al alto riesgo conocido de enfermedad cardiovascular a esos niveles. Segn un acuerdo del National Cholesterol Education Program (NCEP), los niveles de CT <200 mg/dl (<5,18 m mol/l) se definen como los deseables, los niveles entre 200 y 240 mg/dl (5,18 y 6,22 m mol/l) como el lmite superior de la normalidad y los niveles >240 mg/dl (>6,22 m mol/l) como altos. En los Pacientes sin manifestaciones clnicas de enfermedad vascular coronaria o aterosclertica, el NCEP recomienda un reconocimiento mdico que incluya la determinacin del CT y el colesterol-HDL al menos una vez cada 5 aos. Se lleva a cabo una evaluacin posterior en los Pacientes con un CT alto, en los que tienen valores bajos de colesterol-HDL (<35 mg/dl [<0,91 m mol/l]) o en los que tienen valores de CT en el lmite superior de la normalidad que tienen al menos dos factores de riesgo de AC (edad >45 aos en hombres o >55 en mujeres [o estado posmenopusico sin reposicin de estrgenos], PA alta, tabaco, diabetes, HDL <35 mg/dl, o antecedentes familiares de AC antes de los 55 aos de edad en un varn pariente en primer grado o antes de los 65 aos de edad en una mujer pariente en primer grado). Esta evaluacin debe incluir niveles en ayunas de CT, triglicridos y HDL. Las LDL se calculan entonces aplicando la siguiente frmula: colesterol-LDL = CT - colesterol-HDL - triglicridos/5. (Esta frmula slo es vlida cuando los triglicridos son <400 mg/dl [<4,52 m mol/l]). Un nivel alto de las HDL (>60 mg/dl [>1,55 m mol/l] se considera un factor de riesgo negativo y reduce el nmero de factores de riesgo en una unidad. El NCEP recomienda que las decisiones de tratamiento se basen en el nivel calculado de LDL. En Pacientes con LDL elevadas ( 160 mg/dl [4,14 m mol/l]) que tienen menos de dos factores de riesgo adems de las LDL elevadas y que no tienen signos clnicos de enfermedad aterosclertica, el objetivo del tratamiento es un nivel de LDL <160 mg/dl. En los que tienen al menos otros dos factores de riesgo, el objetivo del tratamiento es un nivel de LDL <130 mg/dl (<3,37 m mol/l). Cuando el nivel de LDL sigue siendo >160 mg/dl a pesar de las medidas dietticas, y el Paciente tiene dos o ms factores de riesgo (adems de unas LDL altas), o cuando los niveles de LDL siguen siendo >190 mg/dl (>4,92 m mol/l) incluso sin factores de riesgo adicionales, debe valorarse la posibilidad de aadir un tratamiento farmacolgico. En los Pacientes con AC, enfermedad vascular perifrica o enfermedad cerebrovascular, el objetivo del tratamiento es alcanzar una LDL <100 mg/dl (<2,59 m mol/l). Todos los Pacientes con evidencia clnica de enfermedad coronaria o ateroesclertica deben evaluarse

con una muestra de sangre del Paciente en ayunas para determinar CT, triglicridos y HDL. Las LDL se calculan de nuevo como se describi antes. En contraste con lo que ocurre con el CT plasmtico, no est claro si los triglicridos plasmticos son variables de riesgo independientes; como el CT, varan con la edad. Un nivel de triglicridos <200 mg/dl (<2,26 m mol/l) se considera normal, 200 a 400 mg/dl (2,26 a 4,52 m mol/l) es un valor alto en el lmite superior de la normalidad y >400 mg/dl (>4,52 m mol/l) es un valor alto. La hipertrigliceridemia se ha asociado con diabetes, hiperuricemia y pancreatitis (cuando los niveles son >600 mg/dl [>6,78 m mol/l]). Como se indica ms adelante, puede obtenerse an ms informacin acerca del riesgo de una AC mediante la consideracin del CT plasmtico como si fuera una ms de las diversas unidades de transporte de lpidos, es decir, las lipoprotenas. Del 60 al 75% del CT plasmtico es transportado en las LDL, cuyos niveles son directamente proporcionales al riesgo cardiovascular. Las HDL, que dan cuenta del 20 al 25% del CT plasmtico, estn inversamente asociadas con el riesgo cardiovascular. Los niveles de HDL tienen una correlacin positiva con el ejercicio, el consumo moderado de alcohol y el tratamiento de reposicin de estrgenos y se correlacionan inversamente con el consumo de tabaco, la obesidad y el uso de la mayora de los anticonceptivos que contienen progestinas. Los estudios muestran que la prevalencia de AC con niveles de HDL de 30 mg/dl (0,78 m mol/l) es ms del doble que con 60 mg/dl, y los niveles altos de LDL o los bajos de HDL estn asociados independientemente con el aumento de riesgo de AC. Por tanto, es preciso determinar si los niveles de CT elevados se deben a un aumento de las LDL o de las HDL. En pases o en grupos (p. ej., lactovegetarianos adventistas del Sptimo Da) en los que el CT y el colesterol-LDL son bajos debido a sus hbitos nutricionales (gran reduccin de la ingesta total de grasas saturadas y colesterol), los niveles de LDL suelen ser relativamente bajos y el riesgo de AC es bajo. Sin embargo, en el estudio de Framingham sobre la poblacin en Estados Unidos, hombres y mujeres (consumidores de la dieta tpica estadounidense rica en grasas) con niveles de LDL relativamente normales (120 a 160 mg/dl [3,11 a 4,14 m mol/l]) y HDL <30 mg/dl presentaban un mayor riesgo de AC. Mtodos de laboratorio e interpretacin de los resultados Se puede hacer generalmente una valoracin clnica til de los lpidos determinando en el plasma los niveles del CT, colesterol-HDL y triglicridos despus de ayunar el Paciente durante 12 horas. Debe observarse en la muestra si existe una capa lechosa de quilomicrones despus de dejarla en reposo en el frigorfico a 4 bC durante la noche. El CT plasmtico se puede determinar mediante colorimetra, cromatografa gas-lquido, mtodos enzimticos u otros mtodos directos automatizados. Los mtodos enzimticos suelen ser ms exactos y son estndar en la prctica totalidad de los laboratorios clnicos. Los triglicridos plasmticos suelen determinarse por mtodos colorimtricos, enzimticos o fluoromtricos en forma de glicerol tras la hidrlisis enzimtica a glicerol y formaldehdo. Los niveles de HDL se determinan enzimticamente tras la precipitacin de las VLDL, las IDL y las LDL del plasma. (Para el clculo de las LDL, v. ms atrs.) La electroforesis de las lipoprotenas slo es de utilidad en las dislipemias y en general ha sido sustituida por el anlisis de las apoliprotenas. La mayor parte de las elevaciones del CT o los triglicridos son moderadas y se deben principalmente a excesos dietticos. Una hiperlipidemia ms intensa se debe a un grupo heterogneo de trastornos que difieren en rasgos clnicos, pronstico y respuesta teraputica. Un nivel plasmtico alto de cualquier lipoprotena puede producir hipercolesterolemia. Anlogamente, una hipertrigliceridemia puede ser consecuencia de aumento de los niveles de quilomicrones, VLDL o de ambos. Por tanto, es importante definir un patrn lipoproteico preciso, especialmente al elegir una dieta y un tratamiento farmacolgico adecuados. La tabla 15-1 describe los cinco tipos de hiperlipoproteinemia. Dado que cada clase de lipoprotenas tiene una composicin relativamente constante respecto al CT y los triglicridos, y dado que los dos tipos de partculas de mayor tamao (quilomicrones y VLDL) reflejan la luz y causan turbidez plasmtica, el tipo especfico de hiperlipoproteinemia se puede determinar generalmente observando una muestra de plasma en reposo tras 24 h de almacenamiento a 4 C, seguida de una determinacin ms precisa del CT y los triglicridos. Un plasma de aspecto turbio o lechoso tiene que estar originado por un aumento de las VLDL; si el plasma es transparente, un aumento del CT tiene que estar causado por LDL o HDL elevadas. Si se ha formado una capa cremosa, tiene que ser consecuencia de un

aumento de los quilomicrones. El anlisis de las apolipoprotenas o la electroforesis no suelen ser necesarios.

Determinar el patrn de lipoprotenas no es la conclusin del proceso diagnstico. La hiperlipoproteinemia puede ser secundaria a otros trastornos que deben descartarse (p. ej., hipotiroidismo, alcoholismo, nefropata) o puede ser primaria (generalmente familiar), en cuyo caso debe llevarse a cabo una deteccin selectiva para identificar otros miembros de la familia (a menudo asintomticos) con hiperlipoproteinemia. Al evaluar las determinaciones de lpidos o lipoprotenas es preciso tener en cuenta lo siguiente: 1) Los niveles de lpidos y lipoprotenas aumentan con la edad. Un valor aceptable para un adulto de edad media podra ser alarmantemente alto en un nio de 10 aos. 2) Como los quilomicrones aparecen normalmente en la sangre de 2 a 10 h despus de una comida, debe utilizarse una muestra en ayunas (12 a 16 h). 3) Los niveles de lipoprotenas estn sometidos a un control metablico dinmico y son afectados fcilmente por la dieta, las enfermedades, los frmacos y los cambios del peso corporal. El anlisis de los lpidos debe llevarse a cabo durante una fase estacionaria. Si los resultados son anormales deben explorarse al menos otras dos muestras antes de elegir el tratamiento. 4) Cuando la hiperlipoproteinemia es secundaria a otro trastorno, el tratamiento de ste corregir generalmente la hiperlipoproteinemia. Tratamiento El tratamiento de la mayora de los Pacientes con hiperlipoproteinemia es el descrito ms adelante para la hiperlipoproteinemia primaria tipo II. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I (Hipertrigliceridemia exgena; lipemia familiar inducida por grasas; hiperquilomicronemia) Deficiencia congnita relativamente rara de actividad de la lipoproteinlipasa o de la protena apo CII activadora de la lipasa, que causa una incaPacidad para eliminar o aclarar de la sangre los quilomicrones y los triglicridos-VLDL. Sntomas, signos y diagnstico

Esta enfermedad se manifiesta en nios y adultos jvenes por dolores abdominales del tipo de la pancreatitis, depsitos cutneos papulosos de grasa de color amarillo rosado (xantomas eruptivos), especialmente sobre los puntos de presin y las superficies extensoras, lipemia retinalis y hepatoesplenomegalia. Los sntomas y signos se exacerban con el aumento de grasa en la dieta, que se acumula en la circulacin en forma de quilomicrones. Los niveles espectaculares de triglicridos plasmticos causan una intensa lactescencia del plasma. Los quilomicrones, que refractan la luz y producen la lactescencia, se acumulan durante la noche formando una capa cremosa flotante en la muestra de sangre refrigerada a 4 C. Esta capa cremosa superpuesta a un plasma por lo dems transparente suele ser diagnstica, como lo es asimismo la ausencia de aumento de actividad de la lipoproteinlipasa tras la inyeccin i.v. de heparina (actividad lipoltica posheparina). Si el plasma situado bajo la capa cremosa est turbio, entonces tambin estn elevados los triglicridos de las VLDL (v. tambin Hiperlipoproteinemia tipo V, ms adelante). Pronstico y tratamiento El objetivo es reducir los quilomicrones circulantes para evitar los episodios de pancreatitis aguda, que es la secuela principal. El dolor abdominal que recurre durante los perodos de abuso de grasa puede estar caracterizado por una pancreatitis hemorrgica grave y a veces mortal. Como la hipertrigliceridemia est provocada por la grasa ingerida, sea saturada, insaturada o poliinsaturada, es eficaz una dieta muy restringida en todas las fuentes comunes de grasa. Se pueden suplementar las caloras y mejorar el sabor utilizando de 20 a 40 g de triglicridos de cadena media (C12 o menos) al da. Estos cidos grasos no son transportados por medio de la formacin de quilomicrones, sino que se unen a la albmina y pasan directamente al sistema portal hacia el hgado. No hay pruebas de que la hiperlipoproteinemia tipo I predisponga a la aterosclerosis. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO II Elevacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), que puede ser primaria o secundaria. ELEVACIONES PRIMARIAS DE LAS LDL (Hiperlipoproteinemia primaria tipo II) La hiperlipoproteinemia primaria tipo II comprende varios trastornos genticos que conducen a elevacin de las LDL, como la hipercolesterolemia familiar, la hiperlipidemia familiar combinada, la apolipoprotena B defectuosa familiar y la hipercolesterolemia polignica. Hipercolesterolemia familiar Trastorno gentico frecuente del metabolismo de los lpidos caracterizado por CT srico elevado en asociacin con xantelasma, xantomas tendinosos y tuberosos, arco corneal juvenil, aterosclerosis acelerada y muerte temprana por IM. Este trastorno se presenta muy a menudo con un patrn familiar de un gen dominante con penetrancia completa y es mucho ms grave en homocigotos que en heterocigotos. Es causado por la ausencia de los receptores celulares de las LDL o por defectos en ellos, con resultado de un aclaramiento tardo de las LDL, aumento de los niveles plasmticos de las LDL y acumulacin de colesterol-LDL en los macrfagos, sobre las articulaciones y puntos sometidos a presin y en los vasos sanguneos.

Sntomas, signos y diagnstico El Paciente puede estar asintomtico o tener alguna de las manifestaciones antes mencionadas. Los xantomas suelen localizarse en el tendn de Aquiles, el tendn rotuliano o los tendones de los msculos extensores de los dedos. Puede haber antecedentes familiares de AC prematura (antes de los 55 aos de edad). La elevacin del CT plasmtico en un presunto heterocigoto puede ser hasta de dos a tres veces los valores normales, secundaria al aumento de las LDL. El plasma puede ser translcido, ya que las LDL no refractan la luz cualquiera que sea su concentracin, y los niveles de triglicridos son normales o poco elevados. En los raros casos de presuntos homocigotos con este trastorno, existen niveles de CT de 500 a 1.200 mg/dl (12,95 a 31,1 m mol/l) y se suelen asociar con xantomas antes de los 10 aos de edad. Un cociente colesterol libre/colesterol esterificado normal, as como el nivel de fosfolpidos, diferencian este trastorno de la hipercolesterolemia intensa (con plasma transparente) que se presenta en la hepatopata obstructiva (v. ms adelante en Colestasis, cap. 38). Pronstico La incidencia de xantomas y otros estigmas externos aumentar con cada dcada en el presunto heterocigoto. A veces, especialmente en mujeres, la tendinitis aqulea se convertir en un problema recurrente. La aterosclerosis, en especial de los vasos coronarios, se acelera notablemente, sobre todo en los varones. De los varones con el tipo II, uno de cada seis tendr un ataque cardaco hacia los 40 aos y dos de cada tres hacia los 60 aos. Los homocigotos pueden desarrollar AC y morir de sus secuelas antes de los 20 aos e incluso en la infancia. Tratamiento Para el tratamiento, ver ms adelante en Tratamiento de las LDL elevadas. Hiperlipidemia familiar combinada Trastorno gentico del metabolismo de los lpidos, caracterizado por CT srico elevado y diversos patrones de lipoprotenas (exceso de LDL, VLDL o ambos). La hiperlipidemia familiar combinada se confunde a veces con la hipercolesterolemia familiar. Se transmite en una forma dominante, pero no suele manifestarse qumicamente hasta despus de la adolescencia. Un gran nmero de genes afectan probablemente a varios pasos en el transporte de las lipoprotenas que pueden originar este fenotipo. La causa probable en muchos Pacientes es una combinacin de defectos genticos. El trastorno parece deberse a una produccin excesiva de apo B. Dado que la apo B es la principal protena de las VLDL y las LDL, este trastorno puede conducir a un exceso de LDL, VLDL o de ambas protenas, en funcin del aclaramiento. Se encuentran a menudo distintos patrones de lipoprotenas en diferentes miembros afectados de la misma familia. Los xantomas son muy infrecuentes en la hipercolesterolemia familiar combinada, pero existe una gran predisposicin a una AC prematura. Apolipoprotena B defectuosa familiar La apolipoprotena B (apo B) defectuosa familiar es un trastorno muy raro causado por mutaciones en el gen de la apo B (la fraccin proteica de la LDL) haciendo que la protena sea mal identificada o no sea reconocida por los receptores de LDL. Los niveles de LDL son ms bajos que en la hipercolesterolemia familiar y los xantomas son infrecuentes. Estos Pacientes tienen un aumento de riesgo de AC.

Hipercolesterolemia polignica La hipercolesterolemia polignica es probablemente un grupo heterogneo de trastornos y explica el mximo nmero de Pacientes con moderadas elevaciones genticas de las LDL. La mayora de los Pacientes con hipercolesterolemia polignica presentan un deterioro del aclaramiento de las LDL. ELEVACIONES SECUNDARIAS DE LAS LDL En Norteamrica y Europa, el colesterol y las grasas saturadas de la dieta son las causas ms comunes de elevaciones leves a moderadas de las LDL. La hipercolesterolemia es frecuente en la cirrosis biliar, como tambin un intenso aumento de los fosfolpidos sricos y un cociente elevado colesterol libre/colesterol esterificado (>0,2). El plasma no est lactescente debido a que las lipoprotenas sobreabundantes (lipoprotena X) son de pequeo tamao y no dispersan la luz. Los xantomas planos y los xantelasmas son frecuentes con una lipemia prolongada e intensa. La hipercolesterolemia debida a un aumento de los niveles de LDL puede estar asociada con endocrinopatas (hipotiroidismo, hipopituitarismo, diabetes mellitus) y suele ser reversible con el tratamiento hormonal. Las hipoproteinemias, como en el sndrome nefrtico, las anomalas metablicas como la porfiria aguda, o los excesos dietticos con alimentos ricos en colesterol tambin pueden producir niveles elevados de LDL. Los niveles de LDL aumentan en la menopausia y descienden en respuesta al tratamiento de reposicin hormonal. Los niveles de CT pueden elevarse secundariamente a los aumentos de las LDL en las mujeres posmenopusicas o en mujeres jvenes que toman anticonceptivos orales o hacen tratamiento de reposicin hormonal, que contiene principalmente estrgenos. Tratamiento de las LDL elevadas El motivo principal del tratamiento es prevenir la aparicin prematura de aterosclerosis y disminuir la probabilidad de AC e IM. Adems, con el colesterol ms reducido, los feos xantomas dejarn de crecer y revierten o desaparecen. En general, para una elevacin leve o moderada del colesterol-LDL, una modificacin de la dieta suele ser suficiente y es el escaln inicial del tratamiento. En general los cambios dietticos deben ensayarse durante 6 meses antes de decidir si tambin se necesita un frmaco. En la hipercolesterolemia intensa (LDL >220 mg/dl [>5,70 m mol/l] o con manifestaciones clnicas de AC, enfermedad vascular perifrica o enfermedad cerebrovascular) debe aadirse anteriormente un frmaco. En la hipercolesterolemia familiar est indicado casi siempre el tratamiento farmacolgico, a menudo en la infancia. Segn el exceso de lipoprotenas presente, la hiperlipidemia familiar combinada responde bien a la reduccin de peso y la restriccin de grasas saturadas y colesterol, seguida cuando sea necesario por niacina, 3 g/d, una estatina (v. ms adelante) o una combinacin de colestiramina con niacina o gemfibrozilo. Algunos Pacientes con hipercolesterolemia polignica son sensibles a la restriccin de grasas saturadas y colesterol. Cuando esto fracasa, el tratamiento con un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa (una estatina), la colestiramina o la niacina, suele reducir los niveles de LDL elevados a niveles normales. Dieta. La ingestin de grasas saturadas y colesterol inhibe la actividad de los receptores hepticos de LDL, retardando as el aclaramiento y elevando los niveles de LDL plasmticas. Las grasas saturadas de la dieta pueden reducirse de cuatro modos: 1) Sustituyendo las grasas saturadas por grasas monoinsaturadas; esto reducir los niveles de LDL sin modificar los de HDL de manera importante. 2) Reemplazando las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas. Aunque parecen tener algn efecto independiente sobre la reduccin posterior de los niveles de LDL, las grasas poliinsaturadas pueden

reducir significativamente los niveles de HDL si se consumen excesivamente. 3) Sustituyendo las grasas saturadas por hidratos de carbono, lo que en algunos casos aumenta los niveles de triglicridos a niveles altos y suele reducir los niveles de las HDL. 4) Recomendando un rgimen de reduccin de peso para los Pacientes con sobrepeso. La obesidad y la ingesta de un exceso de caloras disminuyen los niveles de HDL y pueden tambin elevar los de LDL aumentando la tasa de secrecin de las VLDL, precursoras de las LDL. Las preferencias culturales individuales suelen determinar la eleccin de las opciones. Dieta en la etapa 1. El modo ms eficaz para reducir las LDL y el CT sricos es evitar estrictamente los alimentos que contienen colesterol y cidos grasos saturados. En la etapa 1 de la dieta, recomendada por la American Heart Association y el NCEP, la cantidad total de grasa para un adulto promedio debe limitarse a 30% de la ingesta calrica en 24 h. La ingesta de colesterol debe reducirse a 300 mg/d y la grasa saturada a no ms de un 10% de las caloras. La carne (especialmente las vsceras y la grasa visible), las yemas de huevo, la leche entera, la nata, la mantequilla, los quesos, la manteca y otras grasas de cocinar se eliminan y sustituyen con alimentos bajos en grasa saturada y colesterol (p. ej., pescado, verduras, aves). Los alimentos fritos deben limitarse; cuando se fren los alimentos deben utilizarse aceites vegetales, como aceite de oliva, maz o crtamo, que son bajos en grasa saturada y relativamente ricos en grasa monoinsaturada y poliinsaturada. No deben ser usados aceites animales y vegetales con un contenido relativamente elevado en grasas saturadas, como los aceites de coco y de palma. Dieta en la etapa 2. La etapa 2 de la dieta reduce la ingesta de colesterol a 200 mg/d y las grasas saturadas a un 5% de las caloras. Esta dieta ms rigurosa es aconsejable en los Pacientes cuyos niveles de LDL siguen siendo elevados despus de seguir la etapa 1 de la dieta. Para ayudar a la comprensin y el cumplimiento del Paciente es til la consulta con un dietista profesional. Farmacoterapia. Los frmacos reducen los niveles elevados de colesterol-LDL por varios mecanismos conocidos (v. tabla 15-2): 1) los secuestrantes de cidos biliares (colestiramina y colestipol) y 2) los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, conocidos como estatinas, estimulan el aclaramiento de las LDL principalmente a travs de mecanismos mediados por receptor, aunque tambin se ha demostrado una secrecin reducida de VLDL e IDL en algunos grupos de Pacientes a los que se administraron estatinas. 3) El cido nicotnico (niacina) reduce la velocidad de sntesis de las VLDL, las precursoras de las LDL. 4) Los derivados del cido fbrico (gemfibrozilo y clofibrato en Estados Unidos y fenofibrato y bezafibrato en Europa) aceleran el aclaramiento de las VLDL. En ensayos clnicos publicados, los secuestrantes de cidos biliares, las estatinas, el cido nicotnico y el gemfibrozilo han demostrado prevenir la AC, y se ha demostrado que el cido nicotnico y las estatinas reducen la mortalidad global.

La colestiramina y el colestipol reducen eficazmente las LDL sricas, especialmente junto con la dieta, disminuyendo el nmero de episodios por AC (p. ej., la aparicin de una prueba de esfuerzo positiva, episodios anginosos, muerte sbita cardaca). Una dosis de colestiramina de 8 a 32 g/d v.o. dividida en 2 a 4 dosis reducir los niveles de LDL en un 15 a 30%. Los efectos secundarios (p. ej., estreimiento) y el sabor desagradable pueden limitar la aceptacin general del Paciente. Los inhibidores de la HGM-CoA reductasa (estatinas) pueden reducir notablemente los niveles de LDL. Se ha descrito que la reduccin enrgica del colesterol con las estatinas evita la angina inestable y el IM y disminuye la necesidad de revascularizacin coronaria quirrgica. Las estatinas parecen ser similares en su perfil de efectos secundarios y difieren slo en su potencia mxima. A las dosis ms

altas, la simvastatina (80 mg) puede reducir las LDL en un 45 a un 50%. Su eficacia puede potenciarse an ms cuando se combina con colestiramina y/o niacina (pero v. ms adelante). Es raro que aparezcan efectos secundarios manifiestos con las estatinas, pero pueden consistir en hepatitis y miositis. Precaucin: El riesgo de miositis y rabdomilisis, que pueden producir insuficiencia renal, aumenta cuando las estatinas se combinan con ciclosporina, gemfibrozilo, clofibrato o niacina. Por tanto, esas combinaciones deben utilizarse slo en situaciones especiales que justifiquen los riesgos, y en su caso slo con una supervisin y monitorizacin cuidadosas. La niacina (cido nicotnico) puede ser til para los niveles elevados de la LDL, pero la alta dosis necesaria (2 a 9 g/d v.o. en dosis fraccionadas con las comidas) unida a sus efectos secundarios (p. ej., irritabilidad gstrica, hiperuricemia, hiperglucemia, rubor y prurito) restringe a menudo su uso. La niacina es ms eficaz cuando se combina con la colestiramina en un Paciente heterocigoto grave con hipercolesterolemia familiar. Los anlogos tiroideos como la d-tiroxina reducen eficazmente los niveles de las LDL, pero estn contraindicados en los Pacientes con una cardiopata sospechada o confirmada. Los derivados del cido fbrico afectan poco a los niveles de CT o LDL en la hiperlipoproteinemia tipo II, pueden producir clculos biliares y otros problemas metablicos y no suelen estar indicados. Otros frmacos son menos eficaces que el control diettico estricto. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III (Enfermedad de la beta ancha; disbetalipoproteinemia) Trastorno familiar menos frecuente caracterizado por la acumulacin en el plasma de una VLDL que migra con las b, la cual es rica en triglicridos y colesterol, asociada con xantomas tuberoeruptivos y planos (palmares) patognomnicos y una gran predisposicin a la aterosclerosis prematura grave. La hiperlipoproteinemia tipo III se asocia casi siempre con anomalas de la apolipoprotena E (apo E) y un defecto de la conversin y la eliminacin de las VLDL del plasma. Aunque suele ser familiar, este tipo de hiperlipoproteinemia puede observarse en las disproteinemias y en el hipotiroidismo. Sntomas, signos y diagnstico El trastorno suele presentarse al principio de la edad adulta en hombres y de 10 a 15 aos despus en las mujeres. El primer signo puede ser una enfermedad vascular perifrica manifestada por claudicacin o xantomas tuberoeruptivos en los codos y las rodillas. El plasma puede ser opalescente o intensamente turbio, a menudo con una ligera capa de quilomicrones. El CT y los triglicridos estn elevados, a menudo por igual. Puede haber una leve anormalidad de la tolerancia a la glucosa e hiperuricemia. El diagnstico preciso de esta anomala se ha logrado actualmente mediante el estudio de los fenotipos o los genotipos de la apo E, con un patrn conocido como apo E2/E2, que es diagnstico. Tambin son una opcin diagnstica la ultracentrifugacin y la electroforesis, que muestran una VLDL rica en colesterol que migra con la fraccin electrofortica b. Pronstico y tratamiento Existe una marcada predisposicin para la AC temprana y grave y para la enfermedad arterial perifrica. Con el tratamiento, la hiperlipidemia se puede reducir casi siempre a niveles casi normales y la enfermedad de los vasos perifricos puede remitir.

La reduccin al peso corporal ideal y la restriccin diettica de colesterol, grasas saturadas e hidratos de carbono pueden bastar para reducir los niveles de CT y de triglicridos y conducir a una notable regresin o a la desaparicin de los xantomas. En los Pacientes que no responden suficientemente resulta ms eficaz aadir niacina, 2 a 3 g/d v.o.; gemfibrozilo, 1,2 g/d v.o.; clofibrato, 2 g/d v.o., o un inhibidor de la HMG-CoA reductasa, y ello suele reducir los lpidos sanguneos a niveles normales. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO IV (Hipertrigliceridemia endgena; hiperprebetalipoproteinemia) Trastorno frecuente, a menudo con una distribucin familiar, caracterizado por elevaciones variables de los triglicridos plasmticos contenidos predominantemente en las lipoprotenas de muy baja densidad (pre-b) y una posible predisposicin a la aterosclerosis. La frecuencia de este trastorno en varones estadounidenses de mediana edad depende del nivel de triglicridos endgenos utilizado para definir la hiperlipoproteinemia tipo IV. Sntomas, signos y diagnstico Esta lipidemia se asocia con frecuencia a una tolerancia a la glucosa levemente anormal (resistencia a la insulina) y a obesidad, y puede acentuarse cuando se restringe la grasa diettica y se aaden en su lugar hidratos de carbono (manteniendo constante la ingesta calrica). El plasma es turbio y los niveles de triglicridos estn elevados desproporcionadamente. El CT puede estar normal o ligeramente elevado (con frecuencia secundariamente a estrs, alcoholismo o transgresin diettica) y puede asociarse con hiperuricemia. Los bajos niveles de HDL son el resultado de la elevacin de los triglicridos y suelen normalizarse cuando stos se reducen. Pronstico y tratamiento El pronstico es incierto. El trastorno puede asociarse con AC prematura. La reduccin de peso y la limitacin del consumo de alcohol, cuando son pertinentes, son los tratamientos ms eficaces y a menudo reducirn los triglicridos a niveles normales. Son importantes el mantenimiento de un peso corporal adecuado y la restriccin diettica de hidratos de carbono y alcohol. La niacina, a dosis de 3 g/d v.o., o el gemfibrozilo, 0,6 a 1,2 g/d v.o. en dosis fraccionadas, reducirn an ms la lipidemia en los Pacientes cuyos niveles no estn controlados con la dieta. Las grandes dosis de aceites de pescado (8 a 20 g/d) son con frecuencia muy eficaces para tratar la hipertrigliceridemia debida a niveles elevados de VLDL. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO V (Hiperlipoproteinemia mixta; hiperlipidemia mixta; hiperprebetalipoproteinemia con quilomicronemia) Trastorno infrecuente, a veces familiar, asociado con un defecto del aclaramiento de los triglicridos exgenos y endgenos y el riesgo de pancreatitis peligrosa para la vida. Sntomas, signos y diagnstico Este trastorno suele presentarse por primera vez al principio de la edad adulta con brotes de xantomas eruptivos sobre las superficies extensoras de las extremidades, lipemia retinalis, hepatoesplenomegalia y dolor abdominal. Los sntomas se exacerban con el aumento de ingestin de grasas dietticas y alcohol.

Los niveles de triglicridos plasmticos suelen estar notablemente elevados con aumentos del CT slo moderados. El plasma es turbio a opalescente con una capa cremosa ntida sobre su superficie. Los niveles de lipoproteinlipasa suelen ser normales. Son frecuentes la hiperuricemia, la intolerancia a la glucosa y la obesidad. Este cuadro puede ser secundario a consumo de alcohol, nefrosis, inanicin seguida de realimentacin o diabetes grave insulinopnica. Pronstico y tratamiento El riesgo principal es la pancreatitis. Pueden producirse ataques recurrentes con el abuso de grasas, que conducen a la formacin de seudoquistes pancreticos, hemorragia y muerte. Puede presentarse una neuropata perifrica caracterizada principalmente por disestesias; tanto la neuropata como la pancreatitis pueden prevenirse con la restriccin de grasas. La hiperlipoproteinemia tipo V, como la de tipo I, muestra escasa predisposicin a la aterosclerosis. Como ocurre en los tipos III y IV, la reduccin de peso es sumamente eficaz y debe ir seguida por una dieta de mantenimiento que restrinja toda la grasa a <50 g/d y abstencin total de alcohol. Es eficaz la niacina, 3 a 6 g/d v.o. Tambin puede ser til el gemfibrozilo a dosis de 1,2 g/d v.o. HIPERTRIGLICERIDEMIA SECUNDARIA Las formas ms frecuentes de hipertrigliceridemia que se observan en la prctica clnica no son los tipos primarios (familiares), sino los secundarios a otros trastornos, como consumo de alcohol, diabetes mellitus incontrolada grave y crnica (lipemia diabtica), nefrosis y glucogenosis, y a frmacos (p. ej., estrgenos, anticonceptivos orales, retinoides, tiazidas, corticosteroides). El colestipol y la colestiramina, secuestradores de cidos biliares, pueden tambin causar o exacerbar la hipertrigliceridemia. Cualquier anomala familiar de las lipoprotenas puede ser imitada o exacerbada. El tratamiento depende de la reversibilidad del trastorno subyacente o de la supresin del frmaco responsable. DEFICIENCIA FAMILIAR DE LECITINA-COLESTEROL ACILTRANSFERASA Trastorno raro, heredado como rasgo recesivo, caracterizado por la ausencia de la enzima que esterifica normalmente el colesterol en el plasma, y se manifiesta con intensas hipercolesterolemia e hiperfosfolipidemia (colesterol libre y lecitina), junto con hipertrigliceridemia . En la deficiencia familiar de lecitina-colesterol aciltransferasa son frecuentes la insuficiencia renal y heptica, la anemia y las opacidades del cristalino. El tratamiento con una dieta restrictiva de las grasas reduce la concentracin de los complejos de lipoprotenas en el plasma y puede contribuir a la prevencin del dao renal. Para la insuficiencia renal ha tenido xito el trasplante de rin.

16 / HIPOLIPIDEMIA Y LIPIDOSIS
HIPOLIPIDEMIA (Hipoproteinemia) Niveles bajos de lipoprotenas en el plasma que se observan como raros trastornos familiares o son secundarios a hipertiroidismo, malabsorcin y malnutricin. Niveles bajos de lipoprotenas de baja densidad (b-) (LDL) pueden observarse en el SIDA, en procesos malignos hematolgicos, como en la leucemia mieloctica aguda y la leucemia mieloctica crnica, y en trastornos con esplenomegalia, como la enfermedad de Gaucher. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA (Niveles bajos de HDL) En muchos estudios epidemiolgicos, los niveles bajos de lipoprotenas (a-) de alta densidad (HDL) se han asociado con aumento de riesgo de arteriopata coronaria (AC). Los niveles bajos de HDL suelen ser debidos a factores genticos. Adems, los niveles de HDL se reducen por la obesidad, el estilo de vida sedentario, el consumo de cigarrillos, la diabetes mellitus, la uremia y el sndrome nefrtico, y por varios frmacos (diurticos tiazdicos, retinoides, b-bloqueantes, esteroides andrognicos, la mayora de los frmacos progestgenos y probucol). Tratamiento Aunque no se han diseado ensayos clnicos especficos para explorar los efectos de la modificacin de los niveles de las HDL, parece sensato practicar, casi en cualquier persona, las medidas no farmacolgicas para elevar los niveles de HDL. Estas medidas incluyen dejar de fumar cigarrillos, perder peso en el caso de los obesos y aumentar el ejercicio. Adems es razonable el intento de evitar los frmacos que reducen las HDL en los Pacientes que ya tienen niveles de HDL bajos. Los niveles de HDL pueden aumentarse sustancialmente mediante el tratamiento con cido nicotnico y, en caso de hipertrigliceridemia, con los derivados del cido fbrico. Se producen aumentos menores de los niveles de HDL (aproximadamente un 10%) cuando se usan los frmacos derivados del cido fbrico en Pacientes normotrigliceridmicos y cuando se emplean inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa en dosis altas. Para los Pacientes en los que est justificado el tratamiento para reducir los niveles de LDL, un nivel bajo preexistente de HDL (<35 mg/dl [<0,91 m mol/l]) puede influir en la eleccin de un frmaco reductor de las LDL. En esos Pacientes, el cido nicotnico puede ser el frmaco de primera opcin. Los niveles bajos de HDL aislados, en ausencia de AC o factores de riesgo de AC, suelen existir en poblaciones vegetarianas, en las cuales los niveles de LDL y las tasas de AC son bajos. Por tanto, a los Pacientes con niveles bajos de HDL aislados sin otros factores de riesgo de AC no se les deben administrar frmacos exclusivamente para elevar los niveles de las HDL. HIPOBETALIPOPROTEINEMIA Raro trastorno hereditario en forma de rasgo codominante y caracterizado por niveles reducidos de <FONT FACE="Symbol" SIZE=-1>b</FONT>-lipoprotenas (LDL). La hipobetalipoproteinemia es causada por mutaciones en el gen de la apo B. No suele haber manifestaciones clnicas. Los lpidos plasmticos estn bajos, con niveles plasmticos de colesterol total (CT) que oscilan entre 70 y 120 mg/dl (1,81 a 3,11 m mol/l) a pesar de una ingesta alimentaria normal;

las HDL son desde normales a altas, y las LDL son de 20 a 70 mg/dl (0,52 a 1,81 m mol/l), generalmente <60 mg/dl (<1,55 m mol/l). La absorcin de grasa es normal. En las formas homocigotas, sumamente raras, se pueden presentar la mayora de las manifestaciones descritas para la abetalipoproteinemia (v. ms adelante). La hipobetalipoproteinemia familiar y la hiperalfalipoproteinemia familiar (tambin transmitida como rasgo dominante) estn asociadas con una disminucin de incidencia de AC y otras secuelas aterosclerticas y se han denominado sndromes de longevidad. No necesita tratamiento. ABETALIPOPROTEINEMIA (Acantocitosis; sndrome de Bassen-Kornzweig) Raro trastorno congnito transmitido generalmente como rasgo recesivo y caracterizado por ausencia completa de -lipoprotenas y por esteatorrea, acantocitos (eritrocitos con proyecciones espinosas de la membrana), retinitis pigmentaria, ataxia y retraso mental. La abetalipoproteinemia es causada por mutaciones en el gen de la protena de transferencia microsmica de triglicridos. La absorcin de grasa se deteriora intensamente. No se forman quilomicrones ni tampoco lipoprotenas de muy baja densidad (pre-b) (VLDL). Todos los lpidos plasmticos estn considerablemente reducidos y no se presenta la lipemia posprandial. No existe un tratamiento especfico. Las dosis masivas parenterales y orales de vitaminas E y A pueden retrasar o retardar las secuelas neurolgicas. (V. tambin Degeneraciones espinocerebelosas, cap. 179.) ENFERMEDAD DE TANGIER (Deficiencia familiar de a-lipoprotenas) Raro trastorno familiar caracterizado por polineuropata recurrente, linfadenopatas, hiperplasia amigdalar de color amarillento anaranjado y hepatosplenomegalia (almacenamiento de steres de colesterol en las clulas del sistema reticuloendotelial) asociadas con una intensa disminucin de las HDL. El fundamento gentico de la enfermedad de Tangier es desconocido. El CT plasmtico es muy bajo, los triglicridos estn normales o elevados. El trastorno puede manifestarse en la vida adulta con esplenomegalia o polineuropata recurrente. No existe tratamiento. LIPIDOSIS (Enfermedades por almacenamiento de lpidos) Enfermedades por almacenamiento en los lisosomas, caracterizadas por acumulacin de lpidos en las clulas reticuloendoteliales. ENFERMEDAD DE GAUCHER (Lipidosis por glucocerebrsidos) Enfermedad familiar autosmica recesiva del metabolismo de los lpidos que conduce a una acumulacin de glucocerebrsidos anormales en las clulas reticuloendoteliales y se manifiesta clnicamente por esplenomegalia, cambios de la pigmentacin cutnea, lesiones esquelticas y pinguculas. Aunque infrecuente, la enfermedad de Gaucher es la lipidosis observada ms a menudo por los

mdicos. Etiologa y anatoma patolgica El defecto subyacente parece ser una ausencia de actividad de la glucocerebrosidasa, que normalmente hidroliza los glucocerebrsidos a glucosa y ceramidas. El comienzo suele ser en la infancia, pero puede presentarse en la lactancia o la edad adulta. El hallazgo anatomopatolgico tpico es una hiperplasia generalizada de clulas reticulares. Las clulas estn repletas de glucocerebrsidos y citoplasma fibrilar, tienen formas variables y uno o varios ncleos pequeos situados excntricamente. Se encuentran en hgado, bazo, ganglios linfticos y mdula sea. Sntomas, signos y pronstico Las tres formas clnicas principales se clasifican segn las diferentes deficiencias enzimticas celulares. El tipo I, la forma no neuronoptica crnica del adulto, es la ms frecuente y se manifiesta principalmente con hiperesplenismo, esplenomegalia y lesiones seas. El tipo II, la forma neuronoptica infantil, se asocia con esplenomegalia, anomalas neurolgicas graves y muerte, generalmente en los primeros 2 aos de vida. El tipo III, la forma juvenil, puede presentarse en cualquier momento de la infancia y se combina con los rasgos de la forma crnica del adulto, con una disfuncin neurolgica lentamente progresiva pero generalmente ms leve. Los Pacientes que sobreviven a la adolescencia pueden vivir muchos aos. La esplenomegalia es el signo destacado (v. tambin Sndromes esplenomeglicos, cap. 141). Se produce hepatomegalia y a veces linfadenopatas. La afectacin sea puede causar dolor y a veces tumefaccin de las articulaciones adyacentes. Pueden presentarse pinguculas y pigmentacin parda de la piel. El comienzo es ms agudo en los lactantes (forma cerebral) que en los adultos, y puede observarse rigidez de nuca y opisttonos. La afectacin esplnica y medular produce con frecuencia pancitopenia. Pueden presentarse epistaxis y otras hemorragias debidas a la pancitopenia. Las radiografas muestran ensanchamiento de los extremos de los huesos largos y adelgazamiento de la cortical sea. Diagnstico Las clulas tpicas se encuentran en la mdula sea, por aspiracin esplnica o en muestras de biopsia heptica, y el diagnstico se puede confirmar demostrando la ausencia de actividad de glucocerebrosidasa en cultivo de clulas. La enfermedad de Gaucher permite el diagnstico prenatal mediante amniocentesis o muestreo de vellosidades corinicas. La tecnologa basada en el ADN puede hacer posible el diagnstico del alelo especfico de la enfermedad de Gaucher. El gen que codifica la b-glucosidasa cida est asignado al cromosoma 1 humano y se mapea en Iq21. Tratamiento La reposicin enzimtica mediante glucocerebrosidasa placentaria purificada (alglucerasa), modificada por el aporte eficiente a los lisosomas de los macrfagos y administrada por va i.v., ha producido una clara mejora clnica en Pacientes con la enfermedad del tipo I. Aunque se administra actualmente por infusin i.v. a lo largo de un perodo de 1 a 2 h, generalmente una vez cada 2 sem (la dosificacin es individualizada, con una dosis inicial de hasta 60 U/kg por infusin), estn todava en desarrollo las pautas de dosificacin definitivas (dosis, frecuencia y ritmo de administracin). Sin embargo, son suficientes dosis considerablemente menores que las aprobadas por la FDA, de 60 U/kg cada 2 sem. La esplenectoma puede estar indicada en Pacientes con anemia, leucopenia o trombocitopenia, o cuando el tamao del bazo causa molestias. Los Pacientes anmicos pueden necesitar tambin

transfusiones de sangre. ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK Los tipos A y B son enfermedades familiares por almacenamiento lisosmico caracterizadas por una actividad deficiente de la esfingomielinasa cida que conduce a una acumulacin de esfingomielina (ceramida fosforilcolina) en las clulas reticuloendoteliales. El tipo C es una enfermedad no familiar por almacenamiento lisosmico causada por un error en el intercambio celular de colesterol exgeno y se caracteriza por acumulacin lisosmica de colesterol no esterificado. Los tipos A y B (tambin denominados lipidosis de esfingomielina) se heredan como rasgos autosmicos recesivos y se presentan con mayor frecuencia en familias de origen judo. El tipo A se caracteriza por hepatosplenomegalia, fracaso del crecimiento y neurodegeneracin rpidamente progresiva que lleva a la muerte a la edad de 2 a 3 aos. Los Pacientes del tipo A tienen menos del 5% de la actividad de esfingomielinasa normal. El tipo B es genotpicamente ms variable que el tipo A. Pueden aparecer xantomas, cambios de la pigmentacin cutnea, hepatosplenomegalia y linfadenopatas. Es frecuente la pancitopenia. La actividad de la esfingomielinasa oscila entre el 5 y el 10% de la normal. La mayora de los Pacientes con el tipo B tienen poca o ninguna afectacin neurolgica y sobreviven hasta la edad adulta. En el tipo B grave, los infiltrados pulmonares progresivos causan complicaciones importantes. El tipo C es autosmico recesivo, se presenta en todos los grupos tnicos y se calcula que ocurre tan a menudo como los tipos A y B sumados. Las manifestaciones son esplenomegalia variable, ataxia progresiva, convulsiones, distona, demencia y a veces hepatopata neonatal mortal. La presentacin suele ser en la infancia tarda, con muerte en la segunda dcada. Las variantes del adulto producen psicosis y demencia. Diagnstico y tratamiento El tipo B suele diagnosticarse en la infancia a causa de la hepatosplenomegalia. En los tipos A y B debe llevarse a cabo una biopsia de tejido y confirmar el diagnstico mediante anlisis de la esfingomielinasa cida. Las muestras de biopsia y el cultivo de tejidos pueden demostrar la ausencia de la enzima. Los lpidos plasmticos suelen estar normales. El diagnstico prenatal en los tipos A y B se realiz mediante amniocentesis o muestreo de vellosidades corinicas. El diagnstico del tipo C requiere la determinacin de la esterificacin del colesterol celular y la confirmacin de un patrn caracterstico de tincin de colesterol filipina en fibroblastos cultivados durante la exposicin a LDL. El tratamiento de todos los tipos es de sostn e inespecfico. ENFERMEDAD DE FABRY (Angioqueratoma corporis diffusum universale; deficiencia de a-glactosidasa A) Raro trastorno familiar, ligado al cromosoma X, del metabolismo de los lpidos, en el cual se acumulan glucolpidos (galactosil-galactosil-glucosilceramida) en muchos tejidos. La enfermedad de Fabry se debe a una actividad deficiente de la enzima lisosmica a-galactosidasa A, que es imprescindible para el catabolismo normal de la trihexosilceramida. Diagnstico El diagnstico en los varones se basa en el aspecto de las lesiones cutneas tpicas (angioqueratomas) en la parte inferior del tronco. Los Pacientes pueden tener opacidades corneales, episodios febriles y dolor quemante en las extremidades. La muerte se produce por insuficiencia renal o cardaca o por

complicaciones cerebrales de la hipertensin u otra enfermedad vascular. El diagnstico prenatal es posible mediante la determinacin de la actividad de galactosidasa en amniocitos y vellosidades corinicas. Las mujeres heterocigotas suelen estar asintomticas, pero pueden tener una forma atenuada de la enfermedad caracterizada a menudo por opacidades corneales. Tratamiento El tratamiento es de sostn, especialmente en Pacientes con fiebre y en los que padecen dolor. Est en estudio la reposicin de la enzima deficiente mediante transfusin. Los resultados de los ensayos clnicos indican que es de utilidad, pero un tratamiento efectivo est pendiente de la disponibilidad de grandes cantidades de la enzima. El trasplante renal se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la insuficiencia renal. ENFERMEDAD DE WOLMAN (Deficiencia de hidrolasa cida de steres de colesterol) Enfermedad autosmica recesiva caracterizada por hepatosplenomegalia, esteatorrea, distensin abdominal y calcificaciones suprarrenales, que se presenta en las primeras semanas de vida. La enfermedad de Wolman y la enfermedad por almacenamiento de steres de colesterol (v. ms adelante) parecen ser allicas (fenotipos principales del mismo trastorno gentico), y ambas implican mutaciones en el gen que codifica las enzimas hidrolizantes de steres cidos de colesterol. En todos los tejidos corporales se acumulan grandes cantidades de lpidos neutros, steres de colesterol y glicridos. El diagnstico se fundamenta en los rasgos clnicos y la demostracin de una deficiencia de lipasa cida en cultivo de fibroblastos cutneos, linfocitos u otros tejidos. No existe un tratamiento especfico, y la muerte suele producirse hacia la edad de 6 meses. ENFERMEDAD POR ALMACENAMIENTO DE STERES DE COLESTEROL (Deficiencia de la hidrolasa cida de los steres de colesterol) Enfermedad recesiva autosmica sumamente rara caracterizada por hepatomegalia y acumulacin de steres de colesterol y triglicridos, sobre todo en los lisosomas de hgado, bazo, ganglios linfticos y otros tejidos. La enfermedad por almacenamiento de steres de colesterol parece estar estrechamente relacionada con la enfermedad de Wolman (v. ms atrs). Es frecuente la hiperbetalipoproteinemia y la aterosclerosis prematura puede ser grave. El diagnstico se basa en los rasgos clnicos y en la demostracin de la deficiencia de lipasa cida en muestras de biopsia heptica o en cultivos de fibroblastos cutneos, linfocitos u otros tejidos. El diagnstico prenatal se funda en la ausencia de actividad de lipasa cida en cultivo de vellosidades corinicas. Los Pacientes pueden estar asintomticos. No existe un tratamiento confirmado. Recientemente se ha descrito que la supresin de la sntesis de colesterol inducida por inhibidores de la HMG-CoA reductasa disminuye los niveles de LDL. Se ha comunicado que la colestiramina combinada con una dieta pobre en colesterol mejor otros signos. XANTOMATOSIS CEREBROTENDINOSA (Enfermedad de Van Bogaert)

Raro trastorno recesivo del metabolismo de los lpidos, caracterizado por ataxia progresiva, demencia, cataratas y xantomas tendinosos. El colestanol (dihidrocolesterol), que generalmente apenas es detectable en el organismo, se encuentra en concentraciones aumentadas en SNC, pulmones, sangre y xantomas. El defecto subyacente implica la deficiencia de una enzima heptica (27-hidroxilasa) que cataliza la hidroxilacin de un esterol intermediario en la va de sntesis de los cidos biliares, lo que conduce a la acumulacin de colesterol en la mayora de los tejidos, incluido el cerebro y en la bilis, y a la formacin de xantomas. Aunque los niveles de CT plasmtico suelen ser bajos o normales, se produce aterosclerosis prematura. La incaPacidad es progresiva, pero no suele presentarse hasta despus de los 30 aos. El tratamiento con quenodiol (cido quenodesoxiclico), en dosis de 0,5 a 1,5 g/d v.o., el cual inhibe la sntesis normal de los cidos biliares, reduce la formacin de colesterol y puede evitar que contine la progresin de la enfermedad.
b-SITOSTEROLEMIAY

XANTOMATOSIS

(Fitosterolemia) Rara enfermedad familiar recesiva caracterizada por la acumulacin de esteroles vegetales en la sangre y los tejidos y por la presencia de xantomas tendinosos y tuberosos, aterosclerosis prematura y eritrocitos anormales. Se ha descrito un aumento de la absorcin intestinal y una disminucin de la excrecin biliar y fecal del b-sitosterol de la dieta. El defecto bioqumico fundamental no ha sido definido. El tratamiento consiste en la reduccin de la ingesta de alimentos ricos en esteroles vegetales (p. ej., aceites de origen vegetal) y en administrar resina de colestiramina para estimular la excrecin de esteroles. ENFERMEDAD DE REFSUM (Enfermedad por almacenamiento de cido fitnico) Raro trastorno familiar recesivo del metabolismo del cido fitnico, caracterizado por neuropata perifrica, ataxia cerebelosa, retinitis pigmentaria, niveles elevados de protenas en el LCR y, con menor frecuencia, alteraciones en hueso y piel. El trastorno se debe a una deficiencia de la a-oxidasa del cido fitnico, enzima que metaboliza este cido, y est asociado con una notable acumulacin de cido fitnico en el plasma y los tejidos (v. tambin tabla 179-4). Un tratamiento que mantenga bajo el cido fitnico plasmtico, como una dieta deficiente en cido fitnico (exenta de clorofila), contribuye a detener la progresin de la enfermedad y a evitar las recadas. La plasmafresis seriada tambin ayuda a reducir los niveles de cido fitnico. OTRAS LIPIDOSIS Se han identificado varias lipidosis hereditarias raras mediante complejas tcnicas de cultivo de tejidos y anlisis enzimtico. Se describen aqu las ms frecuentes. El diagnstico de estos trastornos puede hacerse en fase prenatal tomando muestras de lquido amnitico o de vellosidades corinicas (v. Tcnicas de diagnstico prenatal, cap. 247). No se conoce un tratamiento especfico. La enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis GM2) se caracteriza por un comienzo muy temprano, retraso progresivo del desarrollo, parlisis, ceguera, manchas de color rojo cereza en la retina y muerte hacia la edad de 3 o 4 aos. Este trastorno recesivo es ms frecuente en las familias de origen judo del

este europeo. Est causado por deficiencia de la enzima hexosaminidasa A, que produce una acumulacin de ganglisidos (esfingolpidos complejos) en el cerebro. La gangliosidosis generalizada (GM1) es una enfermedad de los lactantes en la cual se acumula el ganglisido GM 1 en el sistema nervioso. El Paciente suele morir hacia la edad de 2 aos. La lipidosis por sulftidos (leucodistrofia metacromtica) es un trastorno en el cual la deficiencia de la enzima cerebrsido sulfatasa origina acumulacin de lpidos metacromticos en la sustancia blanca del SNC, los nervios perifricos, el rin, el bazo y otras vsceras. Se caracteriza por parlisis progresiva y demencia, que suele iniciarse antes de los 2 aos y conduce a la muerte hacia los 10 aos. La lipidosis por galactosilceramida, conocida tambin como enfermedad de Krabbe o leucodistrofia de clulas globoides, es un trastorno mortal de los lactantes caracterizado por retraso progresivo, parlisis, ceguera, sordera y paresia seudobulbar. Esta afeccin familiar es secundaria a una deficiencia de galactocerebrsido b-galactosidasa.

17 / TUMORES CARCINOIDES
Los tumores carcinoides se originan a partir de clulas neuroendocrinas, especialmente en el tracto GI (90%), el pncreas y los bronquios (v. tambin caps. 34 y 81). Las localizaciones GI ms frecuentes son el estmago, el leon y el apndice, donde pueden causar dolor, hemorragia luminal y obstruccin. Aunque suelen ser benignos y slo invasivos localmente, los tumores carcinoides de leon y bronquios son con frecuencia malignos. Los tumores carcinoides pueden ser inertes desde el punto de vista endocrinolgico o producir diversas hormonas. El sndrome endocrinolgico ms frecuente es el sndrome carcinoide, descrito a continuacin. SNDROME CARCINOIDE Sndrome constituido por sofocos cutneos episdicos, cianosis, espasmos abdominales y diarrea en un Paciente con valvulopata cardaca (y, con menos frecuencia, asma y artropata), causado generalmente por tumores carcinoides intestinales metastsicos que secretan cantidades excesivas de sustancias vasoactivas, como serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas y hormonas polipeptdicas. Etiologa y fisiopatologa Los tumores funcionantes del sistema endocrino perifrico difuso o paracrino producen diversas aminas y polipptidos, con los signos y sntomas correspondientes, incluido el sndrome carcinoide. El sndrome carcinoide suele asociarse con tumores malignos funcionantes que producen serotonina y se origina a partir de clulas enteroendocrinas en el leon, pero puede presentarse con tumores parecidos en otras localizaciones en el tracto GI, el pncreas, las gnadas y los bronquios. Excepcionalmente tambin pueden ser responsables ciertos tumores muy malignos, como el carcinoma pulmonar de clulas en grano de avena, el carcinoma de clulas de los islotes pancreticos y el carcinoma medular de la glndula tiroides. El carcinoide intestinal no suele producir el sndrome, a no ser que se hayan producido metstasis hepticas, puesto que los productos metablicos liberados por el tumor son destruidos rpidamente por la sangre y las enzimas hepticas en la circulacin portal, por ejemplo, la serotonina por la monoaminooxidasa heptica. Las metstasis hepticas, sin embargo, liberan productos metablicos a travs de las venas hepticas directamente hacia la circulacin sistmica. Los productos de los carcinoides pulmonar y ovrico primarios soslayan la va portal y pueden inducir sntomas anlogamente, como tambin pueden hacerlo los raros carcinoides intestinales con diseminacin exclusiva en el intestino que drenan directamente en la circulacin sistmica o en los vasos linfticos. La serotonina acta sobre el msculo liso produciendo diarrea, dolores clicos y malabsorcin. La histamina y la bradicinina, a travs de sus efectos vasodilatadores, causan sofocos. El papel de las prostaglandinas y las diversas hormonas polipeptdicas, que pueden ser producidas por las clulas paracrinas, precisan nuevas investigaciones; sin embargo, los niveles de gonadotropina corinica humana y de polipptido pancretico estn a veces elevados en los tumores carcinoides. Sntomas y signos El signo ms frecuente, y a menudo el ms temprano, es un incmodo sofoco, tpicamente en la cabeza y el cuello, que suele desencadenarse a menudo por emociones o la ingestin de alimentos, agua caliente o alcohol. Pueden producirse cambios llamativos del color de la piel, desde palidez o eritema a cianosis. Se producen espasmos abdominales con diarrea recurrente y a menudo son la principal queja del Paciente. Se ha confirmado un sndrome de malabsorcin en algunos casos. Muchos Pacientes presentan una fibrosis endocrdica derecha, que conduce a estenosis pulmonar e insuficiencia tricuspdea. Las lesiones cardacas izquierdas, que se han descrito en los carcinoides bronquiales, son raras porque la serotonina es destruida al atravesar el pulmn. Algunos Pacientes tienen respiracin sibilante asmtica y otros padecen disminucin de la libido e impotencia; raras veces aparece pelagra.

Diagnstico Los carcinoides no funcionantes se pueden detectar de forma similar a otras lesiones que ocupan esPacio, por ejemplo, con TC o RMN, segn la localizacin. Los carcinoides del intestino delgado pueden presentar defectos de llenado u otras anomalas en estudios radiogrficos con bario. El diagnstico definitivo se hace histolgicamente. Se sospecha la presencia de carcinoides funcionantes por los sntomas y signos, y el diagnstico se confirma con la demostracin de un aumento de excrecin urinaria del metabolito de la serotonina, el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA). La prueba colorimtrica se realiza despus de que el Paciente se haya abstenido durante 3 d de alimentos que contienen serotonina (p. ej., pltanos, tomates, ciruelas, aguacates, pias, berenjenas y nueces), para evitar los resultados falsos positivos. Ciertos frmacos, como la guaifenesina, el metocarbamol y las fenotiazinas, tambin interfieren en la prueba. Al tercer da se recoge una muestra de orina de 24 h para anlisis. La excrecin normal de 5-HIAA es <10 mg/d (<52 mmol/d); en Pacientes con el sndrome carcinoide suele ser >50 mg/d (>260 mmol/d). Para inducir el sofoco se han empleado pruebas de provocacin con gluconato clcico, catecolaminas, pentagastrina o alcohol. Estas pruebas pueden ayudar en el diagnstico en algunos Pacientes, pero es preciso realizarlas con precaucin. La localizacin del tumor puede exigir una evaluacin amplia, incluso una laparotoma. Una gammagrafa heptica puede bastar para demostrar las metstasis. Los raros tumores mencionados antes tienen que descartarse mediante las exploraciones adecuadas. Tratamiento y pronstico Es posible la reseccin curativa de un carcinoide pulmonar primario. En los Pacientes con metstasis hepticas, la ciruga slo es diagnstica o paliativa, y la radioterapia no tiene xito, en parte por la mala tolerancia del tejido heptico normal. No se ha establecido una pauta quimioterpica eficaz, pero el frmaco ms ampliamente utilizado es la estreptozocina con 5-fluorouracilo, a veces con doxorrubicina. Ciertos sntomas, incluidos los sofocos, se han aliviado con la somatostatina (que inhibe la liberacin de la mayora de las secreciones hormonales), con reduccin del 5-HIAA urinario, o con gastrina. Algunos estudios sealan buenos resultados con octretida, un anlogo de la somatostatina con accin prolongada. La octretida es el frmaco de eleccin para tratar la diarrea y los sofocos. Algunos casos aislados indican que el tamoxifeno raramente ha sido eficaz; el interfern leucocitario (IFN-a) ha producido beneficios sintomticos temporales. Tambin se puede controlar la diarrea con frmacos administrados por va oral, por ejemplo, fosfato de codena en dosis de 15 mg cada 4 a 6 h; tintura de opio, 0,6 ml cada 6 h; difenoxilato, 2,5 mg 1 a 3 veces al da; o con antagonistas perifricos de la serotonina como la ciproheptadina, 4 a 8 mg cada 6 h, o metisergida, 1 a 2 mg 4/d. Para prevenir la pelagra son imprescindibles la niacina y una ingesta proteica suficiente, porque el tumor desva el triptfano de la dieta hacia la conversin a serotonina. Los inhibidores enzimticos que evitan la conversin de 5-hidroxitriptfano en serotonina son, entre otros, la metildopa en dosis de 250 a 500 mg v.o. cada 6 h o la fenoxibenzamina, 10 mg/d. Los sofocos pueden tratarse con fenotiazinas (p. ej., procloroperazina, 5 a 10 mg, o clorpromazina, 25 a 50 mg v.o. cada 6 h). Tambin pueden utilizarse los bloqueantes 2, como la cimetidina o la ranitidina. Se ha comprobado que la fentolamina (un bloqueante a), a dosis de 5 a 15 mg v.o., previene los sofocos inducidos experimentalmente. Los corticosteroides (p. ej., prednisona, 5 mg v.o. cada 6 h) pueden ser tiles en los sofocos graves causados por los carcinoides bronquiales. A pesar de la enfermedad metastsica, no es raro que el tiempo de supervivencia alcance los 10 o 15 aos.

18 / ANOLOIDOSIS
Acumulacin en los tejidos de diversas protenas fibrilares insolubles (amiloide) en cantidades suficientes para deteriorar la funcin normal. Etiologa, fisiopatologa y clasificacin La causa de la produccin de amiloide y de su deposicin en los tejidos es desconocida. Los mecanismos pueden variar segn los diferentes tipos bioqumicos de amiloidosis. Por ejemplo, en la amiloidosis secundaria (v. ms adelante) puede existir un defecto en el metabolismo de la protena precursora (el reactante de fase aguda, amiloide A srico), mientras que en la amiloidosis hereditaria parece estar presente una variante proteica determinada genticamente. En la amiloidosis primaria, una poblacin monoclonal de clulas de la mdula sea produce fragmentos de cadenas ligeras o cadenas ligeras completas que pueden ser procesadas anormalmente para producir amiloide. Al microscopio ptico, el amiloide es una sustancia homognea sumamente refringente con afinidad por el colorante rojo Congo en tejidos fijados y tambin in vivo. Al microscopio electrnico, el amiloide est constituido por fibrillas lineales no ramificadas de 100 (10 nm); en la difraccin de rayos X tiene un patrn beta. Bioqumicamente se han definido tres tipos principales de amiloide y varias otras formas menos frecuentes. El primer tipo, que tiene una secuencia N-terminal homloga a una parte de la regin variable de una cadena ligera de una inmunoglobulina, se denomina AL y se presenta en la amiloidosis primaria y en la amiloidosis asociada con el mieloma mltiple. El segundo tipo tiene una secuencia N-terminal especfica de una protena no inmunoglobulina denominada protena AA y se presenta en Pacientes con amiloidosis secundaria. El tercer tipo, que se asocia con una polineuropata amiloide familiar, es generalmente una molcula de transtiretina (prealbmina) que tiene una sola sustitucin de aminocido. Se han encontrado otros amiloides hereditarios constituidos por gelsolina mutante en algunas familias, apolipoprotena A-I mutante en varias otras y otras protenas mutantes en el amiloide hereditario de las arterias cerebrales. En el amiloide asociado con la hemodilisis crnica, la b2-microglobulina constituye la protena amiloide. El amiloide asociado con el envejecimiento en la piel y con los rganos endocrinos puede representar otras formas bioqumicas de amiloidosis. El amiloide que se encuentra en las lesiones histopatolgicas de la enfermedad de Alzheimer est constituido por protenas b. Los anlisis qumicos relativos a diversas formas de amiloidosis han llevado a una clasificacin ms perfeccionada. Una protena singular (una pentraxina) denominada AP (o AP srica) se asocia universalmente con todas las formas de amiloide y constituye el fundamento de una prueba diagnstica. Actualmente se reconocen tres formas clnicas sistmicas principales. La amiloidosis se clasifica como primaria o idioptica (forma AL) cuando no existe una enfermedad asociada, y como secundaria, adquirida o reactiva (forma AA) cuando se asocia con enfermedades crnicas, sean infecciosas (tuberculosis, bronquiectasias, osteomielitis, lepra) o inflamatorias (artritis reumatoide, iletis granulomatosa). El amiloide se asocia tambin con el mieloma mltiple (AL), la enfermedad de Hodgkin (AA), otros tumores y con la fiebre mediterrnea familiar (AA). La amiloidosis puede acompaar al envejecimiento. El tercer tipo principal aparece en formas familiares no asociadas con otra enfermedad, a menudo con tipos caractersticos de neuropata, nefropata y cardiopata. En la amiloidosis primaria (AL) puede haber afectacin de corazn, pulmones, piel, lengua, glndula tiroides y tracto intestinal. Los tumores amiloides localizados se pueden encontrar en el tracto respiratorio o en otras localizaciones. Con frecuencia se ven afectados rganos parenquimatosos (hgado, bazo, rin) y el sistema vascular, en especial el corazn. La amiloidosis secundaria (AA) muestra predileccin por bazo, hgado, rin, glndulas suprarrenales y ganglios linfticos. Sin embargo, no resulta respetado ningn sistema y la afectacin vascular puede ser amplia, aunque es raro que el corazn se vea afectado. El hgado y el bazo suelen estar aumentados de tamao, ser duros y de consistencia gomosa. Generalmente los riones estn aumentados de tamao. Los cortes de bazo tienen grandes zonas translcidas de aspecto creo donde los cuerpos de

Malpigio normales estn reemplazados por amiloide plido, produciendo el bazo en sag. La amiloidosis hereditaria se caracteriza por una neuropata perifrica sensitiva y motora, a menudo una neuropata autonmica y amiloide cardiovascular y renal. Puede presentarse un sndrome del tnel carpiano y anomalas del cuerpo vtreo. El amiloide asociado con ciertos procesos malignos (p. ej., mieloma mltiple) tiene la misma distribucin que el amiloide idioptico (AL); en otros tumores malignos (p. ej., carcinoma medular de tiroides) puede aparecer slo localmente en asociacin con el tumor o las metstasis. El amiloide se encuentra con frecuencia en el pncreas de individuos con diabetes mellitus de inicio en la edad adulta. Sntomas y signos Los sntomas y signos son inespecficos, determinados por el rgano o el sistema afectados, y a menudo enmascarados por la enfermedad subyacente, que puede ser mortal antes de que se sospeche la presencia de amiloidosis. El sndrome nefrtico es la manifestacin temprana ms llamativa. En las etapas iniciales puede observarse slo una ligera proteinuria; ms tarde aparece el complejo de sntomas caracterstico con anasarca, hipoproteinemia y proteinuria masiva. La enfermedad amiloide del hgado produce hepatomegalia, pero rara vez ictericia. Se ha descrito una hepatomegalia masiva (peso del hgado >7 kg). Los resultados de las pruebas de funcin heptica suelen ser normales, aunque puede observarse una excrecin anormal en la prueba de la bromo-sulfoftalena sdica (que se realiza pocas veces) o elevacin de la fosfatasa alcalina. Puede presentarse a veces hipertensin portal con varices esofgicas y ascitis. Las lesiones cutneas pueden ser de aspecto creo o translcidas; puede aparecer una prpura por amiloidosis de los vasos cutneos delgados. La afectacin cardaca es frecuente y puede presentarse en forma de cardiomegalia, insuficiencia cardaca resistente al tratamiento o alguna de las arritmias frecuentes. En varias familias se ha observado parada auricular. El amiloide GI puede causar anomalas de la motilidad esofgica, atona gstrica, alteraciones de la motilidad del intestino delgado y grueso, malabsorcin, hemorragia o seudoobstruccin. La macroglosia es frecuente en la amiloidosis primaria y en la relacionada con un mieloma. La amiloidosis de la glndula tiroides puede dar lugar a un bocio firme, simtrico y no doloroso a la presin, parecido al estruma (tiroiditis) de Hashimoto o de Riedel. En raros casos de mieloma mltiple, la artropata por amiloide puede parecerse a la artritis reumatoide. La neuropata perifrica, que no es una manifestacin inicial rara, es frecuente en algunas amiloidosis familiares y tambin se produce en algunos casos de amiloidosis primaria o asociada a mieloma. La afectacin pulmonar (sobre todo en las amiloidosis AL) puede caracterizarse por ndulos pulmonares focales, lesiones traqueobronquiales o depsitos alveolares difusos. En varias familias con amiloidosis hereditaria se producen opacidades amiloides en el cuerpo vtreo y deformaciones festoneadas bilaterales de los bordes pupilares. Diagnstico La amiloidosis se sospecha en funcin de los sntomas y signos descritos anteriormente, pero slo puede diagnosticarse mediante biopsia. La aspiracin de grasa del panculo abdominal y la biopsia de mucosa rectal son las mejores pruebas selectivas. Otros lugares tiles para la biopsia son las encas, la piel, los nervios, el rin y el hgado. Los cortes de tejido deben teirse con rojo Congo y observarse con microscopio de polarizacin para observar la birrefringencia verde caracterstica del amiloide. Para confirmar el diagnstico de amiloidosis se ha utilizado la protena AP srica marcada con istopos en

una prueba gammagrfica. Pronstico En la amiloidosis secundaria el pronstico depende del xito del tratamiento de la enfermedad subyacente. Todas las formas de amiloidosis renal tienen un mal pronstico, pero los Pacientes pueden permanecer estables e incluso mejorar con un tratamiento de sostn (p. ej., erradicacin de la pielonefritis). La dilisis y el trasplante renal han mejorado el pronstico an ms. La amiloidosis asociada con el mieloma mltiple tiene el peor pronstico; es frecuente la muerte en el curso de un ao. Los tumores amiloides localizados se pueden extirpar sin recurrencias. La amiloidosis miocrdica es la causa ms frecuente de la muerte, principalmente debida a las arritmias o a insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento. En las amiloidosis familiares el pronstico vara en cada miembro de la familia. Tratamiento El tratamiento se dirige en primer lugar a la causa subyacente; dicho tratamiento puede detener la evolucin de la amiloidosis. El tratamiento de la amiloidosis misma es generalmente sintomtico. Se ha realizado trasplante renal en Pacientes con amiloide renal; la supervivencia a largo plazo es comparable a la de otras nefropatas, pero la mortalidad es ms alta en los aos iniciales. El amiloide reaparece con el tiempo en el rin donado, pero varios receptores han evolucionado bien y han vivido hasta 10 aos. El tratamiento actual de la amiloidosis primaria incluye un programa con prednisona/melfaln o prednisona/melfaln/colchicina. Los ensayos clnicos en curso estn comparando estos programas, que han sido ampliados recientemente con trasplantes de clulas primitivas con un xito considerable. La digital puede desencadenar arritmias en la enfermedad amiloide cardaca y debe utilizarse con precaucin. El trasplante de corazn se ha utilizado con xito en Pacientes cuidadosamente seleccionados. Se ha utilizado la colchicina para prevenir los ataques agudos de fiebre mediterrnea familiar, y se ha demostrado que los Pacientes tratados de ese modo no desarrollan nuevo amiloide y el amiloide establecido disminuye. Se ha demostrado que en la amiloidosis debida a mutaciones de la transtiretina resulta muy eficaz el trasplante de hgado, que elimina el lugar de sntesis de la protena mutante. En ltimo caso, algunas personas con amiloidosis presentan un deterioro progresivo y desarrollan complicaciones terminales. En estos casos no es adecuado un tratamiento agresivo, y la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento ( v. cap. 294).

19 / TCNICAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS GASTROINTESTINALES

(V. tambin comentarios sobre colangiografa transheptica percutnea [CTP] y biopsia heptica en cap. 37; y prueba de la secretina en Pancreatitis crnica, cap. 26.) El diagnstico y el tratamiento de los Pacientes con trastornos GI requieren un abordaje global, individualizado y equilibrado. La valoracin diagnstica disponible a travs de endoscopia, gammagrafa, angiografa, TC y RMN permite una precisin y una exactitud notables, pero con un coste elevado y cierto riesgo de lesividad. Adems, a pesar de realizar exploraciones extensas, hasta a un 50% de los Pacientes que refieren sntomas GI se les diagnosticar un trastorno funcional (v. caps. 21 y 32) sin ninguna anomala anatmica. Una historia y una exploracin clnica minuciosa que consideren las caractersticas biolgicas y psicosociales ayudan a reducir al mnimo los estudios diagnsticos innecesarios y a desarrollar estrategias de tratamiento eficaces. La historia clnica y la exploracin fsica siguen siendo las bases de la valoracin. La informacin debe obtenerse utilizando un estilo de interrogatorio que anime al Paciente al principio a referir los sntomas por medio de asociaciones espontneas, en lugar de hacerlo respondiendo a preguntas directas (v. tambin Acercamiento al Paciente, cap. 21). Las preguntas facilitadoras de acercamiento (p. ej., Puede decirme algo ms sobre sus sntomas?) deben preceder a las preguntas de aclaracin (p. ej., Cundo empez el dolor?, Qu lo alivia?). A partir de esa informacin, el clnico elabora hiptesis diagnsticas que sern matizadas a travs de preguntas ms especficas (p. ej., Se alivia el dolor con un anticido?, Ha vomitado sangre?). Las preguntas que exigen respuestas de s o no deben utilizarse slo si se estn considerando opciones diagnsticas especficas. Una exploracin fsica dirigida afinar el diagnstico diferencial; por ejemplo, el hallazgo de un hgado aumentado de tamao en un Paciente que refiere deposiciones oscuras como el alquitrn puede ampliar la consideracin previa de una gastritis o lcera pptica para incluir cirrosis con varices esofgicas o cncer GI con metstasis hepticas. Nuevas preguntas sobre consumo de alcohol, prdida de peso o un examen de la piel en busca de araas vasculares hace posible una valoracin diagnstica ms dirigida. Se dispone de diversos procedimientos para facilitar an ms el diagnstico de los sistemas GI. La solucin del procedimiento debe basarse en los hallazgos de la historia y de la exploracin clnica. Estudios radiogrficos del esfago Adems de la suspensin de bario estndar, tanto la videoscopia como la cinefluoroscopia ayudan a detectar alteraciones anatmicas (p. ej., membranas esofgicas) y a evaluar los trastornos motores (p. ej., espasmo cricofarngeo, acalasia). Esofagoscopia La esofagoscopia puede realizarse con fines diagnsticos para evaluar el dolor o la disfagia, para identificar anomalas estructurales o lugares de sangrado o para obtener muestras para biopsia. Los procedimientos teraputicos son, entre otros, la retirada de cuerpos extraos, la hemostasia mediante coagulacin o ligadura de varices, la reduccin de tamao de masas tumorales con lser o electrocoagulacin bipolar y la dilatacin de membranas o estenosis. No hay ninguna contraindicacin absoluta, y la esofagoscopia puede llevarse a cabo con facilidad en el Paciente ambulatorio; requiere anestesia local de la faringe y, generalmente, sedacin i.v. Las complicaciones son raras y suelen estar motivadas por la medicacin (p. ej., depresin respiratoria); la hemorragia por perforacin es menos frecuente. Manometra esofgica

La manometra esofgica se utiliza para evaluar Pacientes con disfagia, pirosis o dolor torcico. Determina la presin en los esfnteres esofgicos superior e inferior y la eficacia y coordinacin de los movimientos de propulsin, y detecta las contracciones anormales. Se emplea para el diagnstico de acalasia, espasmo difuso, esclerodermia e hipotensin e hipertensin del esfnter esofgico inferior, y para evaluar la funcin esofgica para ciertos procedimientos teraputicos (p. ej., ciruga antirreflujo, dilatacin neumtica para la acalasia). Se realiza haciendo pasar un tubo delgado ms all de la faringe, hasta el interior del esfago. Las complicaciones son sumamente infrecuentes, pero puede producirse traumatismo de los conductos nasales. Monitorizacin del pH esofgico La monitorizacin del pH esofgico se realiza durante la manometra esofgica o en un estudio prolongado en Pacientes ambulatorios (v. Diagnstico en Enfermedad por reflujo esofgico, cap. 20). Prueba de Bernstein (perfusin de cido) La prueba de Bernstein es un mtodo sensible para determinar si el reflujo cido es la causa del dolor, pero da resultados falsos negativos en Pacientes que reciben tratamiento. Esta prueba se realiza perfundiendo el estmago con soluciones alternadas de solucin salina isotnica y cido clorhdrico 0,1 N a travs de una sonda nasogstrica a una velocidad de 6 ml/min. Intubacin nasogstrica o intestinal La intubacin nasogstrica o intestinal se emplea para descomprimir el estmago en el tratamiento de la atona gstrica, el leo o la obstruccin, para eliminar toxinas ingeridas, para obtener muestras del contenido gstrico para anlisis (volumen, contenido de cido, sangre) y para suministrar nutrientes a travs de una sonda de alimentacin. Son contraindicaciones la obstruccin nasofarngea o esofgica, los traumatismos maxilofaciales, las anomalas incontrolables de la coagulacin y tal vez las varices esofgicas grandes. Se dispone de varios tipos de sondas. Las sondas sumidero de Levin o Salem se usan en la descompresin gstrica o para anlisis, y raras veces para alimentacin de corta duracin. Las puntas de sondas de baln lastradas con Hg facilitan el paso de la sonda (p. ej., Miller-Abbott, Cantor) ms all del estmago, para conseguir la descompresin intestinal o la alimentacin. Para la alimentacin enteral prolongada se usan principalmente sondas muy flexibles y delgadas con punta de Hg o tungsteno (p. ej., Corpak, Dobbhoff, Entriflex). Para la intubacin, el Paciente se sienta erguido o descansa en decbito lateral izquierdo. Con la cabeza del Paciente parcialmente flexionada se introduce la sonda lubricada a travs de uno de los orificios nasales y se empuja hacia atrs y despus hacia abajo para adaptarse a la nasofaringe. Cuando el extremo de la sonda alcanza la pared posterior de la faringe, el Paciente debe sorber agua mediante una paja. (La tos violenta con flujo de aire a travs de la sonda indica que la sonda est mal colocada y se encuentra en la trquea.) La aspiracin de jugo gstrico confirma la entrada en el estmago. La posicin de las sondas de mayor tamao puede confirmarse inyectando de 20 a 30 ml de aire y auscultando con el estetoscopio el chorro de aire bajo la regin subcostal izquierda. Las sondas de alimentacin intestinal, ms flexibles y delgadas, requieren generalmente el empleo de alambres o fiadores para darles rigidez. Esas sondas suelen necesitar ayuda fluoroscpica o endoscpica para el paso a travs del ploro. Las complicaciones son raras y consisten en traumatismo nasofarngeo con o sin hemorragia, aspiracin pulmonar, hemorragia traumtica esofgica o gstrica y (muy rara vez) penetracin intracraneal o mediastnica.

Anlisis gstrico El anlisis gstrico se emplea para valorar la hiperclorhidria (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison) o estados de hipoclorhidria (p. ej., anemia perniciosa, gastritis atrfica, sndrome de Mntrier), hipergastrinemia inexplicada en Pacientes con ciruga programada reductora de cido como parte de la evaluacin preoperatoria o postoperatoria y en la posibilidad de una vagotoma incompleta en Pacientes con recidiva de enfermedad ulcerosa pptica tras una vagotoma quirrgica. Las contraindicaciones son hemorragia activa reciente o dolor causado por enfermedad ulcerosa activa. Se hace pasar una sonda nasogstrica de Levin (para el procedimiento, v. ms atrs Intubacin nasogstrica o intestinal). El contenido gstrico se aspira y se descarta. Se recogen 4 muestras de jugo gstrico de 15 min mediante aspiracin manual continua (produccin de cido basal [BAO]). A continuacin se administra pentagastrina (6 mg/kg) por va s.c., y se obtienen de nuevo 4 muestras de 15 min (produccin de cido mxima [o pico]) (MAO o Pa O2 ). Las muestras se titulan con hidrxido sdico para calcular la BAO y los ndices de secrecin de MAO estimulada. Biopsia de intestino delgado y aspiracin duodenal La biopsia de intestino delgado y la aspiracin duodenal se emplean para apoyar, confirmar o excluir trastornos inflamatorios y estructurales del intestino delgado (p. ej., esprue celaco, enfermedad de Whipple, infeccin por Giardia lamblia). Son contraindicaciones los trastornos de la coagulacin incorregibles. Se coloca una sonda con cpsula de Carey con su extremo en la orofaringe, y se pide al Paciente que degluta. Al pasar al estmago, la sonda se manipula bajo gua fluoroscpica para que pase a travs del ploro hasta la tercera o cuarta porcin del duodeno. La muestra de biopsia se obtiene ejerciendo presin negativa con una jeringa, mientras la vlvula de aspiracin est abierta. La mucosa es aspirada a travs de la vlvula hacia la sonda o la cpsula, y se corta con una cuchilla activada por el operador mediante un alambre. Las muestras de lquido para el diagnstico de la infeccin por Giardia se obtienen aspirando el contenido duodenal. Raras veces ocurren hemorragia, atrapamiento de la sonda en el duodeno, bacteriemia y aspiracin de lquido o Hg durante la introduccin de la sonda. Esta tcnica ha sido sustituida por la biopsia endoscpica, la cual proporciona muestras de tejido ms pequeas, pero por lo general son satisfactorias y ms fciles de obtener. Endoscopia gastrointestinal superior La endoscopia GI superior se emplea para establecer el lugar de una hemorragia GI alta, para definir y biopsiar visualmente alteraciones observadas en series radiogrficas GI (lceras gstricas, defectos de llenado, lesiones masivas), para el seguimiento de lceras gstricas en tratamiento y para evaluar disfagia, dispepsia, dolor abdominal y obstruccin pilrica por infeccin (Helicobacter pylori, G. lamblia, sndrome de hiperproliferacin bacteriana). Son indicaciones teraputicas la eliminacin de cuerpos extraos o de plipos gstricos o esofgicos, el tratamiento esclerosante de varices esofgicas y la coagulacin de hemorragias. Las contraindicaciones absolutas son shock agudo, IM agudo, convulsiones, perforacin aguda de una lcera y subluxacin atlantoaxoidea. Las contraindicaciones relativas incluyen la falta de cooperacin, el coma (salvo si el Paciente est intubado), las coagulopatas (tiempo de protrombina >3 seg sobre el control, recuento de plaquetas <100.000/ml, tiempo de sangra >10 min), divertculo de Zenker, isquemia miocrdica y aneurisma de la aorta torcica. El Paciente no debe haber tomado alimentos durante al menos 4 h. Se hacen grgaras con un anestsico tpico o se pulveriza ste en la faringe y generalmente se administra un narctico y midazolam i.v. para sedacin. Se coloca al Paciente en la posicin adecuada y el extremo del endoscopio se sita en la hipofaringe. A medida que el Paciente deglute, el endoscopio se gua suavemente a travs del msculo cricofarngeo (esfnter esofgico superior) y se avanza bajo visin

directa a travs del estmago al interior del duodeno. El examen de todas las estructuras puede complementarse con fotografas, citologa y toma de muestras para biopsia. Los procedimientos teraputicos se aplican como est indicado: por ejemplo, la escleroterapia se realiza pasando una cnula terminada en una aguja a travs del endoscopio y se inyecta el lquido esclerosante en el vaso varicoso. La tasa global de complicaciones es de 0,1 a 0,2%; la mortalidad es de aproximadamente 0,03%. Las complicaciones debidas a frmacos son muy frecuentes e incluyen flebitis y depresin respiratoria. Las complicaciones comunes del procedimiento son la aspiracin, la hemorragia en los lugares biopsiados y la perforacin. A menudo se produce bacteriemia transitoria (8%), pero no se asocia con el desarrollo de endocarditis. Puede estar indicada la profilaxis antibitica en Pacientes con una valvulopata. El Paciente con un trastorno de la coagulacin tiene mayor probabilidad de padecer un hematoma retrofarngeo u otra complicacin hemorrgica. Los procedimientos que se abordan simultneamente (p. ej., escleroterapia de varices, dilataciones de estenosis, polipectoma) se asocian con tasas de complicaciones ms altas. Anoscopia y sigmoidoscopia rgida y flexible La sigmoidoscopia se emplea para evaluar sntomas atribuibles al recto o al ano (p. ej., sangrado rectal visible, exudados, protrusin, dolor), lesiones que se saben situadas al alcance del instrumento, o para valorar el colon sigmoide o el recto antes de la ciruga anorrectal. No hay contraindicaciones absolutas. En los Pacientes con arritmias cardacas o isquemia miocrdica reciente el procedimiento debe posponerse hasta que el trastorno mejore, o tendrn necesidad de monitorizacin cardaca. Los Pacientes con valvulopatas pueden precisar antibiticos para prevenir la endocarditis. El rea perianal y la parte distal del recto se pueden examinar con un anoscopio de 7 cm, la totalidad del recto con un instrumento rgido de 25 cm o bien con uno flexible de 60 cm y el colon sigmoide con un sigmoidoscopio flexible. La sigmoidoscopia flexible es dos veces ms costosa que la rgida, pero es mucho ms cmoda para el Paciente y permite fcilmente tomar fotografas, biopsias y muestras citolgicas. La sigmoidoscopia flexible se puede llevar a cabo como se describe ms adelante para la colonoscopia, excepto que por lo general no es necesaria la medicacin i.v. Adems, la preparacin es ms sencilla: puede administrarse un enema de fosfato para vaciar el recto. La sigmoidoscopia rgida suele realizarse con el Paciente en posicin genupectoral. Tras la exploracin rectal, se examina el rea perianal y el instrumento lubricado se introduce suavemente 3 a 4 cm ms all del esfnter anal. Se retira el obturador y se introduce el rectoscopio bajo visin directa. Es necesaria una experiencia considerable para hacerlo pasar ms all de la unin rectosigmoidea (15 cm) sin producir molestias al Paciente. Un anoscopio se introduce en toda su longitud como se describi antes para la sigmoidoscopia rgida, generalmente con el Paciente en posicin lateral izquierda. Las complicaciones son excepcionalmente raras cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente. Colonoscopia La colonoscopia se emplea en el diagnstico para la deteccin de plipos o cncer de colon en individuos de alto riesgo (p. ej., en los que tienen historia familiar de cncer de colon), para evaluar una anomala observada con el enema baritado, para determinar el origen de una hemorragia GI oculta o activa, o una anemia (microctica) inexplicada, para evaluar a Pacientes con cncer de colon en busca de otras lesiones durante la valoracin pre o postoperatoria y para determinar la extensin de una enfermedad inflamatoria intestinal. Las indicaciones teraputicas incluyen extirPacin de plipos, coagulacin de lugares sangrantes, reduccin de vlvulos o intususcepcin y descompresin de la dilatacin clica aguda o subaguda. Son contraindicaciones absolutas el shock agudo, IM agudo, peritonitis, perforacin intestinal y colitis fulminante. Las contraindicaciones relativas incluyen mala preparacin intestinal o hemorragia intestinal masiva, escasa cooperacin del Paciente, diverticulitis, ciruga abdominal reciente, antecedentes de operaciones plvicas mltiples o hernia de gran tamao. Los Pacientes con prtesis cardacas o de articulaciones proximales precisan profilaxis antibitica para

prevenir la endocarditis. La preparacin del Paciente consiste en la administracin de catrticos y enemas o en beber una solucin de lavado intestinal (p. ej., polietilenglicol y electrlitos). Se administra al Paciente un narctico i.v. y una benzodiacepina de accin corta (p. ej., midazolam) para sedacin. Tras la exploracin rectal en posicin lateral izquierda, se introduce suavemente el colonoscopio a travs del esfnter anal en el recto. Bajo visualizacin directa se insufla aire y se manipula el instrumento a travs del colon hasta el ciego y el leon terminal. Rara vez se necesita la fluoroscopia. El Paciente puede experimentar molestias espasmdicas, que se alivian mediante la aspiracin del aire, rotacin o retraccin del tubo o, casi siempre, con analgsico adicional. La valoracin diagnstica se realiza mediante visualizacin de estructuras, fotografa y obtencin de cepillados o muestras de biopsia de las estructuras anormales. La polipectoma se realiza utilizando un asa de alambre flexible unida a una unidad de electrocauterio conectada a tierra. El plipo se enlaza alrededor de su cuello y se aplica la corriente cuando el asa est suficientemente apretada para cortarlo. Las lesiones sangrantes se coagulan con electrocauterio empleando una sonda bipolar, con una sonda trmica o mediante inyeccin. Las complicaciones son similares, pero algo ms frecuentes, que las de la endoscopia superior. La extirPacin de los plipos con cauterio de asa se asocia con un 1,7% de hemorragias y una tasa de perforaciones del 0,3%. Paracentesis abdominal La paracentesis abdominal se emplea para valorar el origen del lquido asctico (p. ej., causado por hipertensin portal, metstasis, tuberculosis, ascitis pancretica) y para diagnosticar la perforacin de una vscera en un Paciente con antecedente de traumatismo abdominal contuso. Tambin puede utilizarse teraputicamente para retirar lquido asctico causado por hipertensin portal y es especialmente til para aliviar la ascitis a tensin que causa problemas respiratorios, dolor u oliguria aguda. Las contraindicaciones absolutas comprenden los trastornos incorregibles y graves de la coagulacin sangunea, la obstruccin intestinal y una infeccin de la pared abdominal. Son contraindicaciones relativas la escasa cooperacin del Paciente, las cicatrices quirrgicas sobre el lugar de la puncin y la hipertensin portal grave con circulacin colateral. Antes de realizar el procedimiento se obtiene un hemograma completo, recuento de plaquetas y estudio de la coagulacin. Despus de vaciar la vejiga, el Paciente se sienta en la cama con la cabeza elevada entre 45 y 90o. Se localiza un punto situado en la lnea media entre el ombligo y el pubis y se limpia con solucin antisptica y alcohol. En condiciones estriles se anestesia el rea hasta el peritoneo con lidocana al 1%. En la paracentesis diagnstica se introduce una aguja de calibre 18 unida a una jeringa de 50 ml a travs del peritoneo (generalmente se percibe un ruido de estallido). Se aspira suavemente lquido y se remite para recuento de clulas, contenido de protenas y amilasa, citologa o cultivo, segn sea necesario. Para la paracentesis teraputica (volumen grande) se adapta una cnula de calibre 14 a un sistema de aspiracin para recoger hasta 8 litros de lquido asctico. La hipotensin posterior al procedimiento causada por la redistribucin de lquido es rara mientras exista edema intersticial (pierna). La hemorragia es la complicacin ms frecuente. A veces, en la ascitis a tensin se produce una fuga prolongada de lquido asctico a travs del lugar de la puncin. Peritoneoscopia diagnstica (laparoscopia) La peritoneoscopia diagnstica se emplea para valorar la patologa intraabdominal o plvica (p. ej., tumor, endometriosis), la operabilidad de Pacientes con cncer y Pacientes con dolor abdominal crnico, para guiar una biopsia heptica bajo visualizacin directa y para determinar el estadio de un linfoma. Son contraindicaciones absolutas los trastornos de la coagulacin o hemorrgicos, la escasa colaboracin del Paciente, peritonitis, obstruccin intestinal e infeccin de la pared abdominal. Las contraindicaciones

relativas incluyen cardiopata o neumopata grave, grandes hernias abdominales, operaciones abdominales mltiples y ascitis a tensin. Antes del procedimiento se obtienen un hemograma completo, un estudio de la coagulacin, radiografas de trax, riones, urteres y vejiga y pruebas de compatibilidad para 2 U de sangre total. La laparoscopia se realiza en condiciones estriles en una sala de endoscopia bien equipada o en el quirfano. Se administra un narctico y una benzodiacepina de accin corta (p. ej., midazolam) por va i.v. mientras se esteriliza el abdomen con solucin antisptica. Se inyecta lidocana al 1% en el peritoneo en el lugar de la puncin. Se hace una incisin quirrgica de 5 mm y se introduce una aguja de neumoperitoneo de Verres. Se inyecta xido nitroso en la cavidad abdominal. La incisin se ampla a unos 10 a 15 mm y se introduce la cnula con el trcar en la cavidad peritoneal. Se retira el trcar y se introduce el peritoneoscopio a travs de la cnula. Se examina el contenido abdominal y se realiza la aspiracin de lquido asctico y los procedimientos bipsicos necesarios. Cuando se ha completado el procedimiento, el xido nitroso es expulsado por el Paciente con una maniobra de Valsalva, y se retira la cnula. Se sutura la incisin y se mantiene una lnea i.v. durante 24 h, y se vigila al Paciente a las 6 y a las 24 h en busca de signos de hemorragia o infeccin. Las posibles complicaciones son la hemorragia, la peritonitis bacteriana y la perforacin de una vscera.

20 / TRASTORNOS DEL ESFAGO

(V. tambin Defectos gastrointestinales, cap. 261; para la Esclerodermia, v. Esclerosis sistmica, cap. 50.) El aparato de deglucin humano est constituido por la faringe, el esfnter esofgico superior (cricofarngeo) y el cuerpo y el esfnter inferior del esfago. El tercio superior del esfago y las estructuras proximales a l estn formados por msculo esqueltico; el esfago distal y el esfnter esofgico inferior contienen msculo liso. Este sistema integrado transporta el material desde la boca al estmago y evita su reflujo hacia el esfago. Una historia clnica que detalle con precisin los sntomas del Paciente tiene una exactitud diagnstica en torno al 80%. Los nicos hallazgos fsicos en la enfermedad del esfago son 1) linfadenopatas cervicales y supraclaviculares causadas por metstasis, 2) tumefacciones en el cuello por grandes divertculos farngeos y 3) tiempo de deglucin prolongado (el tiempo que transcurre desde el acto de la deglucin hasta el ruido producido por el bolo de lquido y aire al entrar en el estmago, que se ausculta con el estetoscopio situado sobre el epigastrio; normalmente 12 seg). Los trastornos motores del esfago se asocian con tiempos de deglucin prolongados. La observacin del Paciente al deglutir puede ayudar a evaluar a los Pacientes con disfagia preesofgica por aspiracin o regurgitacin nasal. DISFAGIA Sensacin subjetiva de dificultad para la deglucin, debida a una mala progresin de la materia ingerida desde la faringe al estmago. La queja habitual es que el alimento se atasca en el camino hacia abajo, lo que puede ir acompaado de dolor. La disfagia es causada por un impedimento del transporte de lquidos y slidos por lesiones orgnicas de la faringe, el esfago y rganos adyacentes o por desarreglos funcionales del sistema nervioso y la musculatura. La causa de la disfagia debe buscarse siempre minuciosamente. DISFAGIA PREESOFGICA Dificultad de vaciamiento del bolo de material desde la faringe oral hacia el esfago . La disfagia preesofgica se presenta con una funcin anormal proximal respecto al esfago, muy a menudo en Pacientes con trastornos neurolgicos o musculares que afectan a msculos esquelticos (p. ej., dermatomiositis, miastenia grave, distrofia muscular, enfermedad de Parkinson, crisis oculgiras asociadas al tratamiento con fenotiazinas, esclerosis lateral amiotrfica, poliomielitis bulbar, paresia seudobulbar y otras lesiones del SNC). El Paciente se presenta frecuentemente con regurgitacin nasal o aspiracin traqueal seguida de tos. DISFAGIA ESOFGICA Dificultad para el paso del alimento a lo largo del esfago, causada posiblemente por trastornos obstructivos o motores. La disfagia esofgica se asocia a veces con trastornos obstructivos (p. ej., cncer, estenosis pptica benigna, anillo esofgico inferior). Los trastornos obstructivos suelen producir disfagia slo para los slidos por reducir mecnicamente la luz esofgica. La carne y el pan son sealados a menudo como los responsables principales, pero algunos Pacientes no pueden tolerar ningn slido, slo los lquidos. Los Pacientes que se quejan de disfagia en la parte inferior del esfago suelen acertar en trminos del origen, mientras que los Pacientes que refieren disfagia en el esfago superior se equivocan a menudo. La disfagia puede ser intermitente (p. ej., causada por el anillo esofgico inferior), progresar con rapidez

a lo largo de semanas a meses (p. ej., por cncer del esfago) o a lo largo de aos (p. ej., por estenosis pptica). En los casos de estenosis pptica, la disfagia va precedida por una historia manifiesta de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). La disfagia originada por trastornos obstructivos tiene causas extrnsecas e intrnsecas. La obstruccin extrnseca se produce cuando tumores u rganos adyacentes comprimen el esfago, lo que puede ocurrir con una aurcula izquierda dilatada, un aneurisma artico, una arteria subclavia aberrante (v. Disfagia lusoria, ms adelante), un tiroides retroesternal o tumores extrnsecos, con mayor frecuencia pulmonares. El diagnstico suele hacerse con la radiografa y el pronstico depende de la causa. La obstruccin intrnseca es causada generalmente por un cncer esofgico (v. Tumores esofgicos, cap. 34). La obstruccin mecnica tambin puede ser causada por implicacin del esfago por linfoma, leiomiosarcoma o, ms rara vez, cncer metastsico. La disfagia esofgica se asocia a veces con trastornos motores (p. ej., acalasia, espasmo esofgico difuso sintomtico, esclerodermia). Los trastornos motores implican disfuncin del msculo liso del esfago. Producen disfagia tanto para slidos como para lquidos mediante una alteracin del peristaltismo esofgico y de la funcin del esfnter esofgico inferior, interrumpiendo as el transporte esofgico uniforme del bolo. La presencia de disfagia para lquidos y para slidos distingue con exactitud entre las causas motoras y las obstructivas. La disfagia no debe confundirse con la sensacin de globo (globo histrico), una sensacin de tener una masa en la garganta sin relacin con la deglucin y que no dificulta el transporte del bolo. El globo histrico suele observarse asociado con situaciones de ansiedad o duelo y es, sobre todo, de origen emocional (v. tambin cap. 21). DOLOR TORCICO DE ORIGEN ESOFGICO El dolor en el trax o en la espalda causado por enfermedad esofgica se clasifica en pirosis, odinofagia y dolor por trastornos motores esofgicos espontneos. La pirosis es un dolor ardiente retroesternal que asciende en el trax y puede irradiarse al cuello, la garganta e incluso a la cara. La pirosis es causada por acidificacin del esfago debida a enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Suele ocurrir despus de las comidas o estando el Paciente acostado. La pirosis puede ir acompaada de regurgitacin del contenido gstrico hacia la boca y del subsiguiente flujo de saliva acuosa, que es una hipersalivacin producida por estimulacin vagal cuando el cido irrita el esfago distal. La odinofagia es la sensacin de dolor durante la deglucin. Puede presentarse con o sin disfagia, y puede ser causada por la destruccin de la mucosa (p. ej., esofagitis inducida por ERGE), infecciones bacterianas, virales o micticas, o tumores, productos qumicos o trastornos motores del esfago (p. ej., acalasia, espasmo esofgico difuso). El Paciente puede describir el dolor como una sensacin quemante u opresin retroesternal que se desencadena tpicamente por alimentos o lquidos muy calientes o muy fros. El dolor se produce inmediatamente con la deglucin. El dolor torcico opresivo intenso, inducido por bebidas calientes o fras que se asocia con disfagia, es caracterstico de los trastornos motores esofgicos. El dolor por trastornos motores esofgicos espontneos es difcil de diferenciar del de los dems sntomas esofgicos y del dolor torcico cardaco. El dolor torcico esofgico espontneo puede ser intenso y simular un angina de pecho. El diagnstico definitivo no es posible salvo que pueda registrarse el trastorno motor durante una manometra coincidente con el dolor tpico del Paciente. La presencia de disfagia con dolor torcico puede sealar un origen esofgico. INCOORDINACIN CRICOFARNGEA

En la incoordinacin cricofarngea, el msculo cricofarngeo (el esfnter esofgico superior) permanece cerrado o se abre de una forma incoordinada. Puede originar un divertculo de Zenker (v. Divertculos esofgicos, ms adelante); la aspiracin repetida de material contenido en el divertculo puede conducir a enfermedad pulmonar crnica. El trastorno puede tratarse mediante una seccin quirrgica del msculo. TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS (V. tambin Tumores esofgicos, cap. 34.) ANILLO ESOFGICO INFERIOR (Anillo de Schatzki) Estructura mucosa de 2 a 4 mm, probablemente congnita, que causa un estrechamiento anular del esfago distal en la unin escamosocilndrica. Los anillos esofgicos inferiores son la causa ms frecuente de disfagia intermitente. Generalmente puede producirse disfagia intermitente para los slidos cuando la luz esofgica es <12 mm de dimetro. Si el esfago distal est suficientemente distendido, las radiografas con bario suelen demostrar el anillo. Los anillos >20 mm de dimetro suelen ser asintomticos y no tienen sntomas atribuibles a ellos. El nico tratamiento necesario suele ser indicar al Paciente que mastique completamente los alimentos, pero los anillos pueden fracturarse con la endoscopia, la dilatacin o la reseccin. MEMBRANAS ESOFGICAS (Sndrome de Plummer-Vinson o sndrome de Patterson-Kelly; disfagia sideropnica) Membrana mucosa delgada que crece a travs de la luz del esfago. Las membranas aparecen excepcionalmente en Pacientes con anemia grave por deficiencia de hierro, o ms raramente todava en Pacientes sin una anemia manifiesta. Las membranas pueden presentarse en el esfago proximal y producir disfagia para los slidos. Suelen pasarse por alto en la deglucin de bario ordinaria, y se pueden demostrar mejor con la cinerradiografa. Las membranas desaparecen con el tratamiento de la anemia, pero pueden romperse fcilmente durante la esofagoscopia. DISFAGIA LUSORIA Disfagia debida a compresin del esfago por una anomala vascular congnita, generalmente una arteria subclavia derecha aberrante que tiene su origen en el lado izquierdo del cayado artico. La disfagia puede aparecer en la infancia o desarrollarse ms tarde como consecuencia de cambios arteriosclerticos en el vaso aberrante. Las radiografas del esfago muestran la compresin extrnseca por encima del cayado artico, en el nivel de la tercera vrtebra torcica. Para un diagnstico de certeza es imprescindible la arteriografa. La correccin quirrgica slo est indicada en raras ocasiones. TRASTORNOS MOTORESACALASIA

(Cardiospasmo; aperistaltismo esofgico; megaesfago) Trastorno esofgico neurgeno de origen desconocido caracterizado por alteracin del peristaltismo esofgico y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior. La acalasia puede deberse a malfuncin del plexo mientrico del esfago que es consecuencia de la denervacin del msculo esofgico. Sntomas y signos La acalasia se presenta en cualquier edad, pero suele iniciarse entre los 20 y los 40 aos. El comienzo es insidioso y la progresin es gradual a lo largo de meses o aos. El sntoma principal es la disfagia para los slidos y los lquidos; otros sntomas son regurgitacin, dolor torcico y tos nocturna. El aumento de presin en el esfnter esofgico inferior produce obstruccin con dilatacin secundaria del esfago. La regurgitacin nocturna de alimento sin digerir ocurre en alrededor del 33% de los Pacientes y puede causar tos, aspiracin pulmonar con formacin de absceso pulmonar, bronquiectasias y neumona. El dolor torcico es menos frecuente, pero puede producirse en la deglucin o espontneamente. La prdida de peso suele ser leve o moderada; cuando es pronunciada, especialmente en un Paciente anciano en quien los sntomas de disfagia se han desarrollado rpidamente, debe considerarse la acalasia secundaria a un tumor de la unin gastroesofgica. Diagnstico Las radiografas del trnsito esofgico con bario demuestran la ausencia de contracciones peristlticas progresivas durante la deglucin. El esfago est dilatado, con frecuencia enormemente, pero en el esfnter esofgico inferior est estrechado y en forma de pico. La manometra esofgica muestra la falta de peristaltismo, el aumento de presin del esfnter esofgico inferior y la relajacin incompleta del esfnter con la deglucin. La esofagoscopia revela la dilatacin, pero ninguna lesin obstructiva. El esofagoscopio suele pasar con facilidad al estmago; la dificultad para hacerlo debe suscitar la posibilidad de un proceso maligno o de estenosis. La manometra puede poner de manifiesto un aumento de sensibilidad de las estructuras denervadas a los estmulos farmacolgicos (p. ej., metacolina), pero su exploracin se asocia con efectos adversos y pocas veces es imprescindible para el diagnstico. Es preciso diferenciar la acalasia del carcinoma estenosante distal y de la estenosis pptica, especialmente en el Paciente con esclerodermia en quien la manometra esofgica tambin puede mostrar ausencia de peristaltismo. La esclerodermia suele acompaarse con antecedentes de fenmeno de Raynaud y sntomas de ERGE. Para excluir un proceso maligno, en todos los Pacientes se debe examinar una proyeccin en retroflexin del cardias gstrico y obtener biopsias y cepillados para citologa. Pronstico La aspiracin pulmonar y el cncer secundario son los factores pronsticos determinantes. La regurgitacin nocturna con tos sugiere aspiracin. Las complicaciones pulmonares secundarias a aspiracin son difciles de tratar. Se ha afirmado que en Pacientes con acalasia est aumentada la incidencia de cncer esofgico, pero este punto est en discusin. Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir la presin y con ello la obstruccin en el esfnter esofgico inferior. Inicialmente est indicada la dilatacin forzada o neumtica del esfnter con un instrumento dilatador; los

resultados son satisfactorios en alrededor de un 85% de los Pacientes, pero pueden ser precisas dilataciones repetidas. La rotura esofgica y la mediastinitis secundaria que requieren ciruga se producen en <1% de los Pacientes. Los nitratos (p. ej., nitroglicerina, 0,4 mg por va sublingual antes de las comidas) o los bloqueadores del canal de calcio (p. ej., nifedipino, 10 mg v.o. 4 veces/d) pueden reducir la presin del esfnter esofgico inferior y prolongar los intervalos entre las dilataciones. La acalasia tambin puede tratarse con denervacin qumica de los nervios colinrgicos en el esfago distal mediante inyeccin directa de toxina botulnica en el msculo del esfnter esofgico inferior. Se produce mejora clnica en un 70 a 80% de los Pacientes, pero los resultados pueden durar slo de 6 meses a 1 ao. La miotoma de Heller, en la cual se cortan las fibras musculares del esfnter esofgico inferior, suele reservarse para los Pacientes que no responden a la dilatacin; el porcentaje de xitos est alrededor de un 85%. Actualmente pueden realizarse las tcnicas laparoscpicas asistidas con vdeo. Se ha demostrado recientemente que la inyeccin de 80 a 100 U de toxina botulnica en el esfnter inferior alivia los sntomas a travs de la denervacin qumica de los nervios colinrgicos. Tras la ciruga se presenta ERGE sintomtica aproximadamente en un 15% de los Pacientes. ESPASMO ESOFGICO DIFUSO SINTOMTICO (Seudodiverticulosis espstica; esfago en rosario o en sacacorchos) Trastorno neurgeno generalizado de la motilidad esofgica en el que el peristaltismo normal est reemplazado por contracciones fsicas no propulsoras y, en algunos casos, se produce un funcionamiento anormal del esfnter esofgico inferior. Sntomas y signos El espasmo esofgico difuso causa tpicamente dolor torcico retroesternal con disfagia para los lquidos y los slidos. El dolor puede ser intenso y despertar del sueo al Paciente. Los lquidos muy calientes o muy fros pueden agravar el dolor. A lo largo de muchos aos, este trastorno puede evolucionar a acalasia. Los espasmos esofgicos pueden tambin producir un dolor grave en ausencia de disfagia que puede ser indistinguible del de la angina de pecho. Este dolor se describe a menudo como un dolor opresivo retroesternal y puede presentarse asociado con el ejercicio. Diagnstico Las radiografas con bario muestran una mala progresin del bolo alimenticio y la presencia de contracciones simultneas desordenadas o de contracciones terciarias. Los espasmos intensos pueden simular divertculos, pero varan de tamao y posicin. La gammagrafa del esfago puede ser un mtodo sensible para detectar la alteracin en el transporte del bolo, pero la manometra esofgica proporciona la descripcin ms sensible y especfica de los espasmos. Las contracciones suelen ser simultneas, prolongadas o multifsicas, y posiblemente de amplitud muy alta. En Pacientes con estudios basales no diagnsticos, las pruebas de provocacin con frmacos (p. ej., cloruro de edofronio, 10 mg i.v.) o con alimentos pueden poner de manifiesto una propensin a los espasmos sintomticos. Los estudios muestran una alteracin de la presin o la relajacin del esfnter esofgico inferior en un 30% de los Pacientes. Tratamiento Los espasmos esofgicos suelen ser difciles de tratar. Los anticolinrgicos, la nitroglicerina y los nitratos de accin prolongada han tenido un xito limitado. En Pacientes seleccionados pueden ser tiles los bloqueadores del canal de calcio administrados por va oral (p. ej., verapamilo 80 mg 3 veces/d, nifedipino 10 mg 4 veces/d). Puede ser de utilidad la dilatacin neumtica y la aplicacin de bujas. A menudo son necesarios los analgsicos narcticos, pero pueden crear hbito. El tratamiento mdico

suele bastar, pero en los casos resistentes al tratamiento puede ser necesaria la miotoma quirrgica en toda la longitud del esfago. La inyeccin de toxina botulnica en el esfnter esofgico inferior es un nuevo abordaje en uso para algunos Pacientes. VARIANTES DE LA ACALASIA Y EL ESPASMO DIFUSO Algunos Pacientes presentan complejos de sntomas que no se ajustan ni a la acalasia tpica ni al espasmo difuso tpico. Algunos de estos complejos se han denominado acalasia vigorosa porque presentan tanto la retencin de lquido como la aspiracin de la acalasia y el dolor grave y el espasmo presente en forma difusa. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. Etiologa La presencia de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) indica incompetencia del esfnter esofgico inferior. Los factores que contribuyen a la competencia de la unin gastroesofgica son la presin intrnseca del esfnter, el ngulo de la unin cardioesofgica, la accin del diafragma y la gravedad, cuando el Paciente est erguido. La ERGE puede conducir a esofagitis. Los factores que contribuyen a la aparicin de esofagitis son la naturaleza custica del material de reflujo, la incaPacidad para eliminar el reflujo del esfago, el volumen del contenido gstrico y las funciones protectoras de la mucosa local. Sntomas, signos y complicaciones El sntoma ms destacado es la pirosis, con o sin regurgitacin de contenido gstrico hacia la boca. Las complicaciones de la ERGE son esofagitis, estenosis esofgica, lcera esofgica y metaplasia de Barrett. La esofagitis puede causar odinofagia e incluso hemorragia, la cual puede ser masiva. La estenosis pptica causa una disfagia progresiva para los alimentos slidos. Las lceras esofgicas ppticas causan el mismo tipo de dolor que las lceras gstricas o duodenales, pero suele localizarse en la regin xifoidea o retroesternal alta. Cicatrizan con lentitud, tienden a recidivar y dejan una estenosis al cicatrizar. Diagnstico Una historia clnica detallada orienta hacia el diagnstico. Los exmenes radiolgicos, la esofagoscopia, la manometra esofgica, la monitorizacin del pH, la prueba de perfusin con cido de Bernstein y la biopsia esofgica ayudan a confirmar el diagnstico y a demostrar las posibles complicaciones (p. ej., esfago de Barrett). Las radiografas tomadas con el Paciente en posicin de Trendelenburg pueden mostrar el reflujo de bario desde el estmago hacia el esfago. Puede utilizarse la compresin abdominal, pero las maniobras radiogrficas no suelen ser indicadores sensibles de la ERGE. Las radiografas tras la deglucin de bario muestran fcilmente las lceras esofgicas y las estenosis ppticas, pero slo raras veces son diagnsticas en Pacientes con hemorragia causada por esofagitis. La esofagoscopia proporciona un diagnstico exacto de la esofagitis con hemorragia o sin ella. La esofagoscopia con lavados citolgicos y biopsia bajo visin directa es esencial para distinguir una estenosis pptica benigna del cncer esofgico. La manometra esofgica determina la presin en el esfnter esofgico inferior. La monitorizacin del pH esofgico proporciona la evidencia directa de ERGE. En la prueba de Bernstein, los sntomas se reproducen inmediatamente con la perfusin de cido en el estmago y se alivian con la perfusin de solucin salina. La biopsia esofgica puede mostrar el adelgazamiento de la capa mucosa escamosa y la hiperplasia de clulas basales, aun cuando no haya

manifestaciones macroscpicas de esofagitis en la endoscopia. Una biopsia positiva o una prueba de Bernstein positiva tienen la mejor correlacin con los sntomas de reflujo esofgico cualesquiera que sean los hallazgos endoscpicos o radiolgicos. La biopsia endoscpica es tambin la nica prueba que detecta uniformemente los cambios en la mucosa de las clulas cilndricas en la metaplasia de Barrett. Tratamiento El tratamiento de la ERGE no complicada consiste en: 1) elevacin de la cabecera de la cama 15 cm; 2) evitar los estimulantes fuertes de la secrecin cida (p. ej., caf, alcohol); 3) evitar ciertos frmacos (p. ej., anticolinrgicos), alimentos concretos (grasas, chocolate) y fumar, todo lo cual reduce la competencia del esfnter esofgico inferior; 4) utilizar un anticido, 30 ml, 1 h despus de las comidas y al acostarse para neutralizar la acidez gstrica y aumentar posiblemente la competencia del esfnter esofgico inferior; 5) uso de bloqueantes H2 para reducir la acidez gstrica (a veces con otros frmacos); 6) uso de agonistas colinrgicos (p. ej., betanecol, 25 mg v.o. 3 veces/d; metoclopramida, 10 mg v.o. 30 min antes de las comidas y al acostarse, o cisaprida, 10 mg 4 veces/d (Precaucin: Existe riesgo de graves interacciones farmacolgicas con la cisaprida) para aumentar la presin del esfnter. Los inhibidores de la ATPasa hidrgeno-potasio, omeprazol, 20 mg/d durante 4 a 8 sem, o lansoprazol, 30 mg/d durante 4 a 8 sem, son los agentes ms eficaces para la cicatrizacin rpida de las lceras ppticas. El omeprazol ha sido aprobado para uso prolongado en la prevencin de la recurrencia de la esofagitis erosiva. Tratamiento de las complicaciones. La hemorragia por esofagitis, excepto si es masiva, no requiere ciruga de urgencia, pero puede recurrir. Las estenosis esofgicas se controlan con un rgimen mdico intensivo y mediante dilatacin repetida (p. ej., con balones introducidos mediante endoscopia o con bujas) para conseguir y mantener la permeabilidad del esfago. Si son dilatadas suficientemente, las estenosis no limitan demasiado que el Paciente pueda comer. El omeprazol o el lansoprazol, o las operaciones antirreflujo (p. ej., Belsey, Hill, Nissen), se emplean en los Pacientes con esofagitis graves, hemorragia, estenosis, lceras o sntomas incontrolables, exista o no una hernia hiatal. Esta ciruga puede realizarse actualmente con tcnicas laparoscpicas asistidas con vdeo. La metaplasia de Barrett responde de manera inconstante al tratamiento mdico o quirrgico. La vigilancia endoscpica de la transformacin maligna cada 1 a 2 aos suele recomendarse, pero tiene una relacin coste-eficacia dudosa. ESOFAGITIS CORROSIVA Y ESTENOSIS (V. tambin Ingestin de custicos en Intoxicaciones, cap. 263.) La lesin custica del esfago es consecuencia muy frecuentemente de la ingestin de soluciones de limpieza, sea accidental o con fines suicidas ( v. cap. 190 y Suicidio en nios y adolescentes, cap. 274). La odinofagia y, con menos frecuencia, las estenosis esofgicas pueden producirse cuando ciertos frmacos, especialmente suplementos de cloruro potsico, tetraciclina y quinidina, se alojan temporalmente en el esfago a causa de un trastorno de la motilidad o de una variante anatmica. DIVERTCULOS ESOFGICOS Existen varios tipos de divertculos esofgicos, cada uno de ellos de origen diferente. Un divertculo de Zenker (farngeo) es una evaginacin posterior de la mucosa y la submucosa a travs del msculo cricofarngeo. Probablemente es consecuencia de incoordinacin entre la propulsin farngea y la relajacin cricofarngea. Los divertculos de la mitad del esfago (denominados tradicionalmente divertculos por traccin) son causados por traccin de lesiones inflamatorias del mediastino o bien son secundarios a trastornos motores. Un divertculo epifrnico, probablemente tambin de origen propulsivo, se presenta inmediatamente por encima del diafragma y suele acompaar a un trastorno

motor del esfago (acalasia, espasmo esofgico difuso). Sntomas y signos Un divertculo de Zenker se llena de alimento que puede ser regurgitado cuando el Paciente se inclina o se acuesta. Si la regurgitacin es nocturna puede producirse neumonitis por aspiracin. Excepcionalmente, la bolsa se hace grande y causa disfagia. Los divertculos por traccin y los epifrnicos rara vez son sintomticos por s mismos. Diagnstico y tratamiento Todos los divertculos se diagnostican mediante deglucin de bario y fluoroscopia y cinefluoroscopia. No suele requerirse un tratamiento especfico, aunque a veces es imprescindible la reseccin quirrgica. HERNIA HIATAL Protrusin del estmago por encima del diafragma. Etiologa y anatoma patolgica La etiologa suele ser desconocida, pero una hernia del hiato puede ser una anomala congnita o secundaria a un traumatismo. En la hernia hiatal por deslizamiento, la unin gastroesofgica y una porcin del estmago estn por encima del diafragma. Una cara del estmago herniado est cubierta por el peritoneo. En la hernia hiatal paraesofgica, la unin gastroesofgica se encuentra en su situacin normal, pero una parte del estmago es adyacente al esfago. Sntomas y signos Una hernia hiatal por deslizamiento es frecuente y puede observarse en las radiografas en >40% de la poblacin. La mayora de los Pacientes estn asintomticos, pero puede producirse dolor torcico. Aunque existe la ERGE en algunos Pacientes, es dudoso que la hernia sea la causa, porque la ERGE tambin puede encontrarse en Pacientes sin hernia demostrable en la radiologa. Una hernia hiatal paraesofgica es generalmente asintomtica, pero, a diferencia de la hernia hiatal por deslizamiento, puede sufrir incarceracin y estrangulacin. En uno y otro tipo de hernia hiatal puede presentarse una hemorragia GI oculta o masiva. Diagnstico y tratamiento La radiologa pone de manifiesto generalmente la hernia del hiato. Para detectar una hernia por deslizamiento puede requerirse una exploracin con compresiones abdominales enrgicas. La hernia por deslizamiento no suele requerir tratamiento especfico, pero una ERGE acompaante debe ser tratada. Una hernia paraesofgica debe reducirse quirrgicamente a causa del riesgo de estrangulacin. LACERACIN Y ROTURA ESOFGICAS La laceracin y la rotura del esfago pueden ser causadas por lesiones yatrognicas producidas por el instrumental, enfermedad esofgica intrnseca o aumento de la presin intraesofgica causada por los esfuerzos del vmito y las arcadas. SNDROME DE MALLORY-WEISS

Laceracin del esfago distal y del estmago proximal durante los esfuerzos del vmito, las arcadas y el hipo. La presentacin clnica habitual es una hemorragia GI procedente de una arteria. Descrito inicialmente en alcohlicos, el sndrome de Mallory-Weiss se ha identificado en toda clase de Pacientes. Es la causa de una hemorragia GI alta en aproximadamente un 5% de los Pacientes. El diagnstico se hace durante la endoscopia o la arteriografa. La lesin no suele observarse en la radiologa de rutina GI superior. La mayora de los episodios hemorrgicos cesan espontneamente, pero en algunos Pacientes es necesaria la ligadura de la laceracin. Para controlar la hemorragia puede utilizarse tambin la infusin intraarterial de pitresina o la embolizacin teraputica en la arteria gstrica izquierda durante la angiografa. ROTURA ESOFGICA La rotura del esfago puede ser yatrognica en el curso de procedimientos endoscpicos u otras exploraciones instrumentales. La rotura espontnea, o sndrome de Boerhaave, es una afeccin gravsima con una alta mortalidad. La perforacin o la rotura esofgicas conducen a mediastinitis y derrame pleural. Es necesaria la reparacin quirrgica y el drenaje inmediatos. TRASTORNOS INFECCIOSOS DEL ESFAGO Candida albicans es un constituyente normal de la flora bucal. Cuando las condiciones locales favorecen el crecimiento de los hongos sobre el de las bacterias se produce la candidiasis. Entre las condiciones que favorecen el crecimiento de los hongos en el esfago estn el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, en especial las tetraciclinas, las concentraciones altas de glucosa en la saliva (p. ej., como en la diabetes mellitus), una inmunidad celular comprometida (p. ej., SIDA, leucemia, o tras la quimioterapia) y estasis esofgica (p. ej., en la acalasia o la esclerodermia). Por lo general los Pacientes se quejan de odinofagia y, con menos frecuencia, de disfagia. El examen de la orofaringe descubre las manchas blancas tpicas, pero su ausencia no excluye la afectacin esofgica. La deglucin de bario puede revelar placas ligeramente elevadas por todo el esfago o slo una anomala motora, pero la endoscopia es ms sensible y especfica. El examen histolgico de preparaciones sobre portaobjetos con hidrxido potsico muestra cmulos de esporas en gemacin o hifas. En los casos leves se puede hacer circular por la boca una suspensin de nistatina (5 ml de la suspensin con 100.000 U/ml 4 veces/d) que se deglute a continuacin. En los casos ms resistentes puede ser imprescindible el tratamiento sistmico con fluconazol, ketoconazol o anfotericina B (v. Principios teraputicos generales, cap. 158). El virus del herpes simple (VHS) y los citomegalovirus (CMV) pueden infectar el esfago y causar una grave odinofagia en los Pacientes inmunodeprimidos. Para el diagnstico suele ser necesaria la endoscopia. Las muestras citolgicas ayudan a hacer el diagnstico. El tratamiento del VHS puede no ser imprescindible en los casos leves, pero en casos graves o con sntomas prolongados puede ensayarse el aciclovir (o la vidarabina) por va i.v. Los CMV se tratan con ganciclovir i.v. cada 12 h durante 14 a 21 d con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg, 5 d/sem en los Pacientes inmunocomprometidos.

21 / DISPEPSIA FUNCIONAL Y OTROS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES INESPECFICOS

Sntomas relacionados con el tracto GI superior en los que no est presente un trastorno patolgico, est mal establecido o, si existe, no explica suficientemente el estado clnico. Las dolencias funcionales del aparato GI superior son frecuentes en el contexto de la asistencia primaria y representan un 30 a 50% de las remisiones a consulta con los gastroenterlogos. Los mdicos que remiten al Paciente para consulta, y los especialistas GI, encuentran dolencias funcionales del tracto GI superior difciles de comprender y tratar, y la incertidumbre puede llevar a frustracin, a actitudes crticas y a solicitar pruebas inadecuadas en un intento ftil de encontrar una causa biolgica. Habitualmente no se encuentran anomalas histopatolgicas; si se encuentran, tienen escasa correlacin con los sntomas. Las pruebas pueden indicar una actividad fisiolgica alterada (p. ej., espasmo esofgico difuso sintomtico [v. cap. 20]), retardo del vaciamiento gstrico, sndrome del intestino irritable [v. cap. 32]), preocuPacin del Paciente sobre la funcin fisiolgica normal (p. ej., borborigmos en el hipocondraco) o una afeccin psicolgica (trastorno de conversin, somatizacin, depresin). En muchos Pacientes interviene ms de uno de esos factores. Los sntomas funcionales o inespecficos pueden presentarse tambin junto con una enfermedad mdica (p. ej., lcera pptica, esofagitis), pero los factores psicolgicos o culturales pueden contribuir con ms fuerza a la presentacin del sntoma, haciendo difcil el diagnstico e insuficiente el tratamiento mdico por s solo. Cualquiera que sea la etiologa, las experiencias y el relato de los sntomas varan segn la personalidad del Paciente, el significado psicolgico de la enfermedad y las influencias socioculturales. Los sntomas de nuseas y vmitos pueden ser minusvalorados o relatados de forma indirecta o incluso abigarrada por un Paciente gravemente deprimido, pero en forma de urgencia espectacular por un Paciente histrinico. Aunque cause sufrimiento, la enfermedad puede satisfacer ciertas necesidades psicolgicas para algunos Pacientes. Las ventajas derivadas de una enfermedad crnica ayudan a explicar por qu muchos de esos Pacientes pueden tener efectos secundarios inesperados para la medicacin y parecer resistentes a una mejora. Por ltimo, las influencias culturales pueden afectar al modo de relatar los sntomas. Estudio del Paciente En los Pacientes con dolencias inexplicables debe seguirse un abordaje clnico orientado al Paciente que tenga en cuenta los aspectos psicosociales de la afeccin ( v. tambin cap. 185). La historia debe obtenerse mediante preguntas abiertas, al estilo de una entrevista. El mdico tiene que identificar la localizacin y la cualidad de los sntomas, cundo y dnde se producen, los factores que los agravan o alivian y cualesquiera sntomas asociados. Es preciso considerar el papel de los factores de estrs psicolgico. Esa clase de datos no suelen salir a la luz en un interrogatorio directo. Un trastorno de la conducta (funcional) no excluye una enfermedad mdica o su desarrollo futuro. Aun cuando una historia contenga sntomas vagos, espectaculares o extraos, las quejas no deben minimizarse. Los hallazgos o datos fsicos que indican enfermedad (p. ej., sangre en las heces, fiebre, anemia, alteraciones metablicas) deben suscitar una nueva evaluacin. En caso de duda, no hacer cosas innecesarias, esperar. Debe evitarse la tendencia a solicitar estudios innecesarios para un Paciente insistente con dolencias inexplicables. Cuando un problema no es crtico, el mdico debe esperar en lugar de embarcarse en un plan diagnstico o teraputico incierto. Con el

tiempo, la nueva informacin puede orientar la evalucin y el tratamiento. Los estudios diagnsticos pueden no llegar a explicar del todo el estado clnico del Paciente. La endoscopia puede establecer la presencia de una lcera duodenal, pero no la variabilidad en la presentacin y el grado de los sntomas. La sola eliminacin del sntoma no siempre es suficiente. Los Pacientes que alcanzan alguna adaptacin psicolgica a travs de sus sntomas pueden desarrollar otros tipos de sntomas cuando los sntomas GI remiten, o bien los sntomas GI pueden recurrir. Las adaptaciones que se obtienen a travs de la enfermedad crnica pueden exigir que el mdico asuma la enfermedad como tal y que el tratamiento se oriente hacia una mejora de la funcin a pesar de los sntomas continuos. DOLOR TORCICO FUNCIONAL DE SUPUESTO ORIGEN ESOFGICO Episodios de dolor torcico en la lnea media que se suponen procedentes del esfago pero en los cuales no se encuentran anomalas estructurales (p. ej., cardiopata, esofagitis). Este frecuente trastorno se denomina a veces dolor torcico no cardaco. Muchos Pacientes son sometidos a una valoracin cardaca, incluso a una arteriografa coronaria, para descartar una cardiopata porque su dolor simula una angina. En torno a un 50% de los Pacientes sometidos a estudios esofgicos para evaluar el dolor tienen enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) o un trastorno de la motilidad esofgica (v. cap. 20). Sin embargo, esos hallazgos no bastan para explicar el dolor, porque los sntomas pueden producirse sin la presencia de reflujo o alteracin de la motilidad, y esas anomalas aparecen frecuentemente sin sntomas. El aumento de sensibilidad de los receptores nerviosos del esfago (hipersensibilidad visceral), o la amplificacin en la mdula espinal o en el SNC de los impulsos aferentes normales (alodinia), se han considerado implicados en la patogenia del dolor torcico funcional, apoyando la idea de que el distrs psicosocial representa un papel importante. La valoracin psicolgica de los Pacientes con dolor torcico funcional suele revelar ansiedad, depresin, somatizacin y un mediocre estilo de afrontar el problema. El trastorno de pnico se diagnostica hasta en un 50% de los Pacientes. Diagnstico Puesto que una evaluacin diagnstica para una enfermedad cardaca y esofgica puede ser complicada, invasiva y costosa, es preciso considerar una exploracin cuidadosamente. Un Paciente de mayor edad puede necesitar una exploracin cardaca ms amplia para descartar una coronariopata, mientras que un Paciente ms joven puede ser tratado mejor sintomticamente. Una evaluacin cardaca puede incluir un ECG, una prueba de esfuerzo en el tapiz rodante y tal vez estudios ms invasivos. Para descartar trastornos del esfago, los estudios pueden incluir un estudio radiolgico convencional con bario o con tcnica de vdeo y esofagoscopia. La monitorizacin ambulatoria del pH para excluir la ERGE, y la manometra esofgica con o sin edofronio, pueden ayudar a identificar un trastorno motor esofgico. La manometra esofgica ambulatoria, cuando se dispone de la tcnica, puede aumentar la sensibilidad diagnstica en el caso de un trastorno esofgico motor. En algunos centros, la valoracin de los umbrales de sensibilidad con un barostato de baln puede identificar a los Pacientes con hipersensibilidad visceral. Es esencial la valoracin psicosocial para identificar trastornos tratables (p. ej., trastorno de pnico, depresin). Tratamiento Deben tratarse los trastornos cardacos, esofgicos y psicolgicos. El tratamiento del dolor torcico no cardaco puede iniciarse con ensayos empricos orientados al esfago (p. ej., bloqueantess del canal de calcio para la dismotilidad esofgica, bloqueantes 2 para la ERGE), pero no es probable un resultado positivo. Los tratamientos psicolgicos (p. ej., tcnicas de relajacin, hipnosis, terapia

cognitiva-conductual) pueden ayudar a reducir la ansiedad asociada y a mejorar las estrategias de afrontamiento. Finalmente, si los sntomas son frecuentes e incaPacitantes, pueden ensayarse los antidepresivos a dosis bajas (p. ej., amitriptilina 25 a 50 mg al acostarse o fluoxetina 20 mg diarios). DISPEPSIA FUNCIONAL (Dispepsia no ulcerosa) Molestia que suele describirse como indigestin, flatulencia, sensacin de plenitud o dolor punzante o ardiente localizado en la parte superior del abdomen o el trax, que carecen de una causa especfica en la evaluacin diagnstica. La dispepsia es frecuente. La deteccin endoscpica y radiolgica de anomalas estructurales para explicar los sntomas disppticos vara ampliamente (14 a 87%), por lo que las estimaciones de la incidencia carecen de significacin. Los sntomas pueden estar relacionados con varios procesos patolgicos, y por ello es difcil la correlacin de los sntomas con los estados fisiopatolgicos. Una asociacin entre los sntomas y las anomalas fisiopatolgicas no implica necesariamente causalidad. La duodenitis radiolgica o patolgica, la disfuncin pilrica con reflujo alcalino, las alteraciones de la motilidad, la gastritis por Helicobacter pylori y la colelitiasis son enfermedades que pueden estar presentes pero pueden no dar una explicacin de los sntomas clnicos. Sntomas y signos Adems de molestias epigstricas y la quemazn retroesternal, suelen describirse saciedad prematura, distensin abdominal y sensacin de plenitud. Comer puede tanto empeorar los sntomas como aliviarlos. Otros sntomas asociados pueden ser la anorexia y las nuseas. A menudo se presentan estados disfricos (p. ej., ansiedad, depresin), especialmente entre los Pacientes con sntomas ms refractarios. Diagnstico No puede recomendarse ningn mtodo de evaluacin planificado. La historia clnica y la exploracin fsica determinarn si estn indicados nuevos estudios. Como mnimo debe realizarse un hemograma completo y pruebas de sangre oculta en las heces. Si se sospecha la isquemia cardaca, se deber realizar una valoracin cardiolgica. Pueden estar indicadas radiografas del trnsito GI superior si el Paciente tiene tambin disfagia, prdida de peso, vmitos o un cambio en el patrn de los sntomas en relacin con las comidas. Se ha sugerido una esofagogastroduodenoscopia superior en los Pacientes con sntomas inexplicados continuados, y puede tener valor adicional; es ms sensible para la deteccin de las anomalas de la mucosa. La infeccin por Helicobacter pylori se puede diagnosticar a partir de una biopsia endoscpica y en plazo breve mediante un anlisis del hidrgeno exhalado. Sin embargo, se requiere precaucin al utilizar ese diagnstico o cualquier otro hallazgo inespecfico como explicacin de los sntomas. La manometra esofgica slo est indicada si la disfagia, la regurgitacin o la certeza de aspiracin sugieren un trastorno esofgico motor. Diagnstico diferencial La dispepsia funcional es un trastorno generalmente benigno, el cual, por definicin, no tiene una correlacin patolgica. No obstante, los sntomas disppticos pueden indicar isquemia cardaca (en la cual el ejercicio aumenta las molestias), ERGE, gastritis o enfermedad ulcerosa pptica (p. ej., causada por H. pylori o frmacos AINE) o colecistitis. Las causas psicolgicas son, entre otras, ansiedad con

aerofagia o sin ella, trastorno de conversin, somatizacin en la depresin o hipocondra. La intolerancia a la lactosa puede imitar esos sntomas (v. Intolerancia a los hidratos de carbono, cap. 30). Una historia clnica de estreimiento y diarrea alternantes puede sugerir un trastorno de la motilidad intestinal, como en el sndrome del intestino irritable (v. cap. 32). Es improbable que la colelitiasis cause dispepsia sin otros hallazgos clnicos. Por ello, si una ecografa abdominal revela clculos biliares en una vescula biliar funcionante, la colecistectoma puede no servir para aliviar la dispepsia. Sin embargo, una historia compatible y unos hallazgos fsicos tambin sugestivos de colecistitis o de coledocolitiasis (v. cap. 48) requieren una evaluacin completa del sistema biliar. Tratamiento La dispepsia funcional requiere en primer lugar tranquilizar al Paciente y un tratamiento sintomtico con observacin continuada. El tratamiento de los sntomas de reflujo o las molestias epigstricas puede ensayarse durante perodos cortos con anticidos, bloqueadores H 2 o inhibidores de la bomba de protones. Si se diagnostica H. pylori, debe ensayarse el tratamiento con salicilato cido de bismuto y una tanda antibitica. Los cambios del estado clnico pueden requerir una evaluacin ms amplia si surgen problemas nuevos o si los sntomas persisten y se hacen ms incaPacitantes; no obstante, la observacin, el apoyo y la tranquilizacin continuados, con mnimos estudios diagnsticos, suele bastar. VMITOS FUNCIONALES Expulsin forzada del contenido gstrico producida por la contraccin involuntaria de la musculatura abdominal cuando el fondo gstrico y el esfnter esofgico inferior estn relajados. Las nuseas (la sensacin desagradable que anuncia la proximidad del vmito) estn asociadas con una alteracin de la actividad fisiolgica, como la hipomotilidad gstrica y el aumento del tono parasimptico que preceden y acompaan al vmito. Pueden representar la percepcin consciente de los estmulos aferentes al centro bulbar del vmito. El vmito debe distinguirse de la regurgitacin, la cual consiste en expulsar escupiendo el contenido gstrico sin nuseas ni contracciones violentas de la musculatura abdominal. Etiologa y psicofisiologa El vmito fisiolgico es un trastorno funcional que se produce en respuesta a factores que afectan al centro del vmito por un mecanismo central o perifrico (p. ej., toxinas sistmicas o ingeridas, alteracin del sistema vestibular, inflamacin peritoneal, obstruccin intestinal). Tambin puede producirse en trastornos con un retardo del vaciamiento gstrico (p. ej., diabetes, gastroparesia idioptica). Los vmitos psicgenos pueden ser autoinducidos o presentarse involuntariamente en situaciones inductoras de ansiedad, amenazadoras o de algn modo desagradables. Los factores psicolgicos que llevan al vmito pueden estar determinados culturalmente (p. ej., comer un alimento extico considerado repulsivo en el grupo cultural propio del individuo). El acto de vomitar puede expresar hostilidad, como ocurre cuando un nio vomita durante una rabieta, o puede ser un sntoma de un trastorno de conversin. Diagnstico La historia clnica, la exploracin fsica y los datos de laboratorio iniciales pueden excluir a menudo razonadamente los trastornos fsicos GI importantes (colecistitis, coledocolitiasis, obstruccin intestinal, enfermedad ulcerosa pptica, gastroenteritis aguda, perforacin visceral u otras formas de abdomen

agudo, ingestin de sustancias nocivas); alteraciones de otros sistemas orgnicos (p. ej., pielonefritis aguda, IM, hepatitis aguda); trastornos txicos o metablicos (p. ej., infeccin sistmica, exposicin a radiacin, toxicidad por frmacos, cetoacidosis diabtica, cncer), y causas neurgenas (estimulacin del centro vestibular, dolor, meningitis, traumatismo del SNC, tumor). En los vmitos psicgenos, aun cuando los sntomas existan durante semanas o meses, la exploracin no suele detectar prdida de peso, ni deshidratacin o anomalas clnicas objetivas. Sin embargo, los Pacientes con alteraciones psicolgicas graves, como los trastornos del acto de comer, pueden desarrollar malnutricin y anomalas metablicas por los vmitos prolongados. Los episodios pueden no seguir ningn patrn fisiolgico previsible; por ejemplo, los vmitos pueden aparecer al pensar en el alimento y pueden no tener una relacin temporal con la comida. En los trastornos del acto de comer el vmito es autoprovocado. Aclarar los rasgos de conducta que producen el vmito ayuda a establecer una causa psicolgica, pero puede tomar ms tiempo del disponible. Los Pacientes pueden tener antecedentes personales o familiares de nuseas y vmitos funcionales, los cuales pueden servir como modelos para los sntomas presentes. Cuando se anima a los Pacientes a describir el contexto de los episodios, muchos relacionan la aparicin con el estrs y refieren recurrencias y empeoramientos durante perodos estresantes similares; sin embargo, pueden no reconocer una asociacin o incluso el ser conscientes de sufrir un trastorno mental. Si la historia clnica y la exploracin no descartan un trastorno fsico, hacer nuevos estudios depende de la informacin clnica ya obtenida. Los estudios pueden incluir hemograma completo, glucosa, velocidad de sedimentacin eritrocitaria, BUN, perfiles electrolticos, anlisis de orina, pruebas de funcin heptica, sangre oculta en heces, radiografas seriadas del tracto GI superior con seguimiento en el intestino delgado y ecografa abdominal. Si los hallazgos son normales (es decir, si excluyen enfermedades del tracto GI superior, metablicas y txicas), las nuseas y vmitos funcionales pueden diagnosticarse con una seguridad razonable. Tratamiento La tranquilizacin teraputica indica que se es consciente de las molestias del Paciente y el deseo de actuar para aliviar los sntomas, cualquiera que sea la causa. Deben evitarse comentarios como no pasa nada o el problema es emocional. Puede ensayarse un corto tratamiento sintomtico con antiemticos. El tratamiento a largo plazo implica visitas regulares de apoyo en la consulta, durante las cuales el Paciente puede ser ayudado a resolver el problema subyacente. SENSACIN DE GLOBO (Bulto en la garganta; globo histrico) Sensacin subjetiva de tener un bulto o una masa en la garganta. No se ha establecido ninguna etiologa o mecanismo fisiolgico especfico. Algunos estudios sugieren que existen presiones cricofarngeas (esfnter esofgico superior) elevadas o una motilidad hipofarngea anormal durante el momento de los sntomas. La sensacin puede ser consecuencia de una ERGE o de movimientos de deglucin frecuentes y sequedad de la garganta asociados con la ansiedad u otros estados emocionales. Aunque no se asocia con trastornos psiquitricos especficos o factores de estrs, la sensacin de globo puede ser un sntoma de ciertos estados de nimo (p. ej., duelo, orgullo, alegra por vencer una dificultad), y algunas personas pueden tener una predisposicin peculiar o aprendida a responder de ese modo. Muy frecuentemente el motivo es la desaparicin de la tristeza. Sntomas Los sntomas se parecen a la reaccin normal de tener un nudo en la garganta. Al tener un globo, los sntomas no empeoran al deglutir, el alimento no se atasca en la garganta y comer o beber suele

procurar alivio. No existe dolor ni prdida de peso. Pueden producirse sntomas crnicos durante una situacin no resuelta o un duelo patolgico y pueden aliviarse con el llanto. Diagnstico Una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosas descartan generalmente los trastornos que pueden confundirse con la sensacin de globo, como las membranas cricofarngeas (en el esfago superior), el espasmo esofgico difuso sintomtico, ERGE, trastornos de la musculatura esqueltica (miastenia grave, distrofia miotnica, polimiositis), o lesiones masivas en el cuello o el mediastino causantes de compresin esofgica. Es preciso excluir la disfagia verdadera, puesto que sta indica un trastorno estructural o motor de la faringe o el esfago. Si se han percibido factores psicosociales y la exploracin clnica es negativa, el diagnstico de globo es probable; si todava se duda del diagnstico, un hemograma completo, un esofagograma simple o asistido con vdeo, radiografas de trax y la manometra esofgica como lo indiquen los datos clnicos, permite excluir otros trastornos. Tratamiento El tratamiento consiste en tranquilizar al Paciente y sintonizar con su preocuPacin. Ningn frmaco ha demostrado ser de utilidad. La depresin, la ansiedad u otras alteraciones de la conducta subyacentes deben controlarse con expresiones de apoyo, y pedir consulta psiquitrica si es imprescindible. A veces, transmitir al Paciente la asociacin entre sus sntomas y su estado de nimo puede ser beneficioso. RUMIACIN EN EL ADULTO Regurgitacin, habitualmente involuntaria, de pequeas cantidades de alimento procedentes del estmago (generalmente 15 a 30 min despus de comer), que son masticados de nuevo y, en la mayora de los casos, se vuelven a deglutir. La rumiacin se observa con frecuencia en los lactantes. La verdadera incidencia en los adultos se desconoce, dado que es casi siempre un acto privado. (Antiguamente, algunas personas ofrecan representaciones pblicas en las que regurgitaban selectivamente objetos deglutidos al azar.) Su fisiopatologa se conoce mal. El peristaltismo inverso de los animales rumiantes no se ha descrito en seres humanos. El trastorno consiste probablemente en un hbito maladaptativo aprendido y puede formar parte de un trastorno del acto de comer. La persona aprende a abrir el esfnter esofgico inferior y a propulsar el contenido gstrico hacia el esfago y la garganta, aumentando la presin gstrica mediante contracciones y relajaciones rtmicas del diafragma. Sntomas Por lo general no hay sntomas, y el Paciente no refiere nuseas, ni dolor o disfagia. Durante los perodos de estrs, el Paciente puede ser menos cuidadoso al ocultar la rumiacin; al ver el acto por primera vez, otras personas envan al Paciente a un mdico. Diagnstico La rumiacin suele diagnosticarse mediante la observacin. El estudio general del Paciente descubre problemas emocionales subyacentes. Las radiografas seriadas del tracto GI o la endoscopia son imprescindibles para descartar trastornos que causan obstruccin mecnica o un divertculo de Zenker, y se puede utilizar la manometra esofgica para identificar una alteracin de la motilidad. Los estudios de contraste con bario han tenido rara vez xito en la demostracin del trastorno.

Tratamiento El tratamiento es de apoyo. Aunque por lo general la farmacoterapia no es de utilidad, la cisaprida a dosis de 10 a 20 mg v.o. 4 veces/d, un estimulante de la actividad motora intestinal, ha tenido un xito variable. (Precaucin: Existe riesgo de graves interacciones farmacolgicas.) Si el Paciente est motivado puede responder a tcnicas de conducta (p. ej., relajacin, biorretroaccin). A menudo se requiere consulta psiquitrica cuando el alimento es expectorado continuamente y est causando prdida de peso. HALITOSIS Olor desagradable del aliento. La halitosis puede ser producida por sustancias ingeridas o inhaladas que se eliminan parcialmente a travs de los pulmones, por enfermedad gingival o dental o por fermentacin de partculas de alimento en la boca. Puede ser resultado de una enfermedad sistmica (p. ej., encefalopata heptica, acidosis diabtica, enfermedad infecciosa o neoplsica del tracto respiratorio). Aunque se pueden producir eructos de olor desagradable en la retencin gstrica o en tumores gstricos o esofgicos, los trastornos GI no suelen causar halitosis, porque normalmente el esfago est colapsado y separado de la va area; es falso que el olor del aliento refleje el estado de la digestin y de la funcin intestinal. HALITOSIS PSICGENA Queja de mal aliento, basada posiblemente en factores psicolgicos, que no es percibido por otros. La halitosis psicgena puede presentarse como sntoma en diversos trastornos psicolgicos. Tambin puede asociarse con la ansiedad. Puede referirla el Paciente hipocondraco, que con frecuencia amplifica las sensaciones corporales normales. La queja puede reflejar a veces un grave trastorno mental (p. ej., delirio somtico). Un Paciente obsesivo puede tener una sensacin de estar impregnado de suciedad, o un Paciente paranoide puede tener un delirio de que sus rganos estn pudrindose. Tratamiento Es eficaz la eliminacin o el tratamiento de las causas especficas, cuando se identifican. No debe emprenderse una evaluacin diagnstica amplia a no ser que la historia y la exploracin fsica sugieran una enfermedad subyacente. Escuchar atentamente y tranquilizar al Paciente sirve de ayuda a la mayora de los Pacientes con halitosis psicgena. Una queja persistente a pesar de la tranquilizacin exige consulta psiquitrica. HIPO (Hipo; sollozo) Espasmo involuntario y repetido del diafragma, seguido de un sbito cierre de la glotis, la cual contiene la entrada de aire y produce el sonido caracterstico. Etiologa Los hipos son consecuencia de la irritacin de los nervios aferentes o eferentes o de los centros bulbares que controlan los msculos respiratorios, particularmente el diafragma. Los nervios aferentes pueden ser

estimulados por la ingestin de sustancias calientes o irritantes. Un alto contenido sanguneo de CO 2 inhibe el hipo; un CO 2 bajo lo acenta. El hipo es ms frecuente en los varones y acompaa a menudo a la pleuresa diafragmtica, neumona, uremia, alcoholismo o a la ciruga abdominal. Se puede determinar la causa de la mayora de los ataques prolongados o recurrentes, pero la de otros episodios puede no llegar a manifestarse nunca. Entre las causas estn trastornos del estmago y el esfago, enfermedades intestinales, pancreatitis, embarazo, irritacin vesical, metstasis hepticas y hepatitis. Las causas responsables pueden ser lesiones, o bien ciruga torcica y mediastnica. Los tumores o los infartos de la fosa posterior craneal pueden estimular a los centros bulbares. Tratamiento Pueden ensayarse muchas medidas sencillas: aumentar la PacO 2 e inhibir la actividad del diafragma mediante una serie de retenciones prolongadas en inspiracin profunda, o respirar profundamente dentro de una bolsa de papel. (Precaucin: No en una bolsa de plstico, puesto que puede pegarse a las ventanas nasales.) Puede dar resultado la estimulacin vagal: beber con rapidez un vaso de agua, deglutir pan seco o hielo picado, inducir el vmito o aplicar traccin sobre la lengua o presin sobre los globos oculares. Puede intentarse la compresin (masaje) del seno carotdeo con las precauciones adecuadas. Se puede aplicar presin digital enrgica sobre los nervios frnicos por detrs de las articulaciones esternoclaviculares. Otras maniobras son lavado gstrico, estimulacin galvnica del nervio frnico y dilatacin esofgica con una buja delgada. La sobredistensin gstrica puede aliviarse mediante aspiracin continua. La inhalacin de un 5% de CO 2 en oxgeno es de utilidad, particularmente en el postoperatorio de los Pacientes. En la pleuresa diafragmtica puede ayudar el soporte firme con adhesivos de la parte inferior del trax. Los frmacos que controlan el hipo persistente son, entre otros, escopolamina, anfetamina, procloroperazina, clorpromazina, fenobarbital y los narcticos. La metoclopramida, 10 mg v.o. 2 a 4 veces/d, puede ayudar a algunos Pacientes. No obstante, el tratamiento con frmacos suele ser de acierto difcil. En los casos perturbadores y refractarios se puede bloquear el nervio frnico con pequeas cantidades de solucin de procana al 0,5%, tomando precauciones para evitar la depresin respiratoria y la produccin de un neumotrax. Ni siquiera una frenotoma bilateral cura todos los casos.

22 / HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Vmito de sangre (hematemesis), eliminacin macroscpica de sangre a travs del recto (hematoquecia), eliminacin de heces alquitranosas (melena) o sangrado crnico oculto procedente del tracto GI. La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La hematemesis, o vmito con sangre roja, indica un origen GI alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es ms rpida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vmitos en posos de caf se producen por sangrado ms lento o que ha cesado, con conversin de la Hb roja en hematina parda por el cido gstrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI ms baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con trnsito rpido de sangre a travs de los intestinos. La melena indica comnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser tambin una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. Se necesitan unos 100 a 200 ml de sangre en el tracto GI superior para que se produzca melena, la cual puede continuar durante varios das tras una hemorragia intensa y no indica necesariamente la continuacin del sangrado. Las heces negras que son negativas en la prueba para sangre oculta pueden deberse a la ingestin de hierro, bismuto o diversos alimentos y no deben confundirse con las melenas. La hemorragia oculta crnica puede producirse en cualquier punto del tracto GI y se puede detectar mediante exploracin qumica de una muestra de heces. En la tabla 22-1 se enumeran las causas frecuentes de hemorragia GI.

Sntomas y signos Las manifestaciones de una hemorragia GI dependen del origen, la velocidad del sangrado y la enfermedad subyacente o coexistente; por ejemplo, un Paciente con una cardiopata isqumica subyacente puede presentar una angina o un IM despus de una hemorragia GI rpida. Enfermedades coexistentes, como insuficiencia cardaca, hipertensin, neumopata, insuficiencia renal y diabetes mellitus, pueden agravarse por una hemorragia GI grave, que puede presentarse en forma de shock ( v. cap. 204). Los grados de hemorragia menores pueden manifestarse en forma de cambios ortostticos en el pulso (un cambio >10 latidos/min) o en la PA (una cada 10 mm Hg). Es preciso interpretar los cambios ortostticos con precaucin en Pacientes con una cardiopata o una enfermedad vascular perifrica subyacente o en los que estn tomando frmacos de los que se conoce su influencia sobre la resistencia vascular perifrica. Los Pacientes con prdidas crnicas de sangre pueden presentar sntomas y signos de anemia (p. ej., debilidad, fatigabilidad fcil, palidez, dolor torcico, mareos) o de cirrosis e hipertensin portal. La hemorragia GI puede desencadenar una encefalopata heptica (alteraciones del estado mental secundarias a insuficiencia heptica) o un sndrome hepatorrenal (insuficiencia renal secundaria a insuficiencia heptica). Diagnstico La estabilizacin del Paciente con transfusiones y otros tratamientos es esencial antes de la evaluacin diagnstica o durante ella. Todos los Pacientes necesitan una historia clnica y una exploracin fsica completas, estudio hematolgico, incluida la coagulacin (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial), y pruebas de la funcin heptica (bilirrubina, fosfatasa alcalina,

albmina, AST, ALT) con monitorizacin repetida de Hb y Hto. Un antecedente de dolor abdominal epigstrico que se alivia con alimentos o anticidos sugiere enfermedad ulcerosa pptica. Sin embargo, muchos Pacientes con lceras sangrantes no tienen historia de dolor. La prdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI maligna. La disfagia sugiere cncer o estenosis del esfago. Los vmitos y las arcadas antes de la aparicin de la hemorragia pueden sugerir un sndrome de desgarro del esfago de Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los Pacientes con desgarros de Mallory-Weiss no tienen ese antecedente. Una historia de episodios hemorrgicos (p. ej., prpura, equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de una ditesis hemorrgica (p. ej., hemofilia). La presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cncer o un plipo de colon, particularmente en Pacientes >45 aos de edad. Las causas ms frecuentes de hemorragia GI baja, indolora, en Pacientes >60 aos son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cncer o un plipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen distal de la hemorragia (p. ej., hemorroides internas). Una historia de los frmacos puede revelar el uso de frmacos que rompen la barrera gstrica y lesionan la mucosa del estmago (p. ej., aspirina y AINE). Son importantes la cantidad y la duracin de la ingestin de esas sustancias. Muchos Pacientes ignoran que numerosos antitusgenos de libre dispensacin y muchos analgsicos contienen aspirina. La exploracin fsica, tras una valoracin de los signos vitales, incluye la inspeccin de la nasofaringe para descartar la nariz y la garganta como orgenes de la hemorragia. Se deben buscar signos de traumatismo, sobre todo en la cabeza, el trax y el abdomen. Las araas vasculares, la hepatoesplenomegalia o la ascitis son concordantes con una hepatopata crnica. Las valvulopatas cardacas pueden asociarse con hemorragia GI. Las malformaciones arteriovenosas, especialmente las de las mucosas, pueden asociarse con la telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber), en la cual angiomas mltiples del tracto GI se asocian con episodios hemorrgicos recurrentes. Las telangiectasias del lecho cutneo ungueal y del tracto GI pueden asociarse tambin a la esclerodermia y a enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Es imprescindible una exploracin digital del recto en busca de masas, fisuras y hemorroides. Debe registrarse tambin el color de las deposiciones. La exploracin qumica de una muestra de heces completa el examen. En todos los Pacientes con sospecha de hemorragia GI alta debe llevarse a cabo aspiracin nasogstrica y lavado del estmago. La aspiracin nasogstrica con sangre indica hemorragia GI alta, pero alrededor de un 10% de los Pacientes con hemorragia de ese origen tienen un aspirado nasogstrico negativo. Los posos de caf indican un sangrado que es lento o ha cesado, pero la sangre roja brillante continua indica una hemorragia intensa y activa. La aspiracin nasogstrica contribuye tambin a monitorizar el estado de la hemorragia. La panendoscopia (examen del esfago, el estmago y el duodeno con un endoscopio flexible) ofrece el mximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen. En la hemorragia GI alta aguda, las radiografas con bario no tienen un papel porque son menos exactas que la panendoscopia superior, no pueden detectar la lesin sangrante entre dos o ms y pueden interferir en la endoscopia o la angiografa subsiguientes. Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografas GI altas con bario pueden utilizarse una vez que el Paciente est estable durante 36 a 48 h. Las radiografas GI altas deben considerarse tambin en el caso de un Paciente que tiene una clara evidencia de hemorragia GI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la exploracin, el Paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el volumen sanguneo. En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal,

cnceres, plipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la cual suele ser la primera prueba diagnstica, junto con la anoscopia con un instrumento rgido. Si estas pruebas no consiguen establecer el diagnstico y la hemorragia contina, est indicada una evaluacin ulterior. Debe realizarse una aspiracin nasogstrica para descartar un origen GI alto. Si el aspirado no tiene bilis o es positivo para sangre o posos de caf, debe hacerse una panendoscopia superior. Si el aspirado tiene bilis o es negativo para sangre, est indicada una colonoscopia programada o de urgencia segn la gravedad de la hematoquecia. La colonoscopia de urgencia en manos experimentadas tras una preparacin intestinal suficiente (p. ej., purga con sulfato oral para limpiar el intestino de sangre, cogulos y heces) tiene un alto rendimiento en el diagnstico de los lugares sangranges del colon. La angiografa y la gammagrafa con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio puede tener valor, pero la magnitud de la hemorragia requerida para visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad. Si la prdida de sangre es >0,5 ml/min (algunos proponen >1 ml/min), la angiografa puede demostrar una extravasacin del medio de contraste. En los Pacientes cuya hematoquecia cesa debe realizarse una colonoscopia programada. El diagnstico de una hemorragia oculta requiere un uso prudente de las radiografas GI y de la endoscopia. La decisin de emplear la radiologa con bario o la colonoscopia para las hemorragias ocultas depende de varios factores: disponibilidad local, experiencia y aceptacin del Paciente. Generalmente se prefiere la colonoscopia en una hemorragia GI baja, pero la combinacin de enema de contraste con bario y aire y la sigmoidoscopia es una alternativa cuando no se dispone de colonoscopia o el Paciente la rechaza. Si el Paciente est anmico y tiene sangre oculta positiva, la colonoscopia sera un mejor recurso diagnstico que el enema de bario. Si el estudio inicial con enema de bario y sigmoidoscopia es negativo o slo revela divertculos, debe realizarse una colonoscopia. Si el estudio GI bajo es negativo y el Paciente tiene signos persistentes de hemorragia oculta con pruebas positivas en las heces o sntomas sugestivos de enfermedad GI alta, debe realizarse una panendoscopia. Si la panendoscopia y la colonoscopia son negativas y persiste la sangre oculta en las heces, debe considerarse realizar radiografas GI seriadas con seguimiento del trnsito en el intestino delgado, endoscopia de intestino delgado (enteroscopia) o gammagrafa con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio. Tratamiento La hematemesis, la hematoquecia o la melena deben considerarse como una urgencia hasta que no se demuestre lo contrario. Se recomienda el ingreso en una UCI en todos los Pacientes con hemorragia GI grave. El abordaje en equipo incluye un gastroenterlogo, un cirujano con experiencia en ciruga GI y enfermeras especializadas. La principal causa de patologa y mortalidad en Pacientes con hemorragia GI activa es la aspiracin de sangre, con subsiguiente compromiso respiratorio, particularmente en Pacientes que tienen reflejos farngeos insuficientes o quienes estn obnubilados o inconscientes. Para prevenir esta complicacin en Pacientes con alteracin del estado mental debe considerarse la intubacin endotraqueal para proteger la va area. Valoracin y reposicin de la prdida de sangre. La mayora de las hemorragias GI ceden espontneamente (p. ej., las hemorragias GI altas ceden espontneamente en alrededor de un 80% de los Pacientes sin hipertensin portal). Una prdida de sangre importante se manifiesta en un pulso >110 latidos/min, PA sistlica <100 mm Hg, cada ortosttica de la PA sistlica 16 mm Hg, oliguria, extremidades viscosas y fras y, a menudo, alteraciones del estado mental resultantes de una disminucin de la perfusin cerebral (confusin, desorientacin, somnolencia, prdida de la consciencia, coma). El Hto es un ndice til de la prdida de sangre, pero puede ser inexacto si la hemorragia ha tenido lugar pocas horas antes, porque el restablecimiento completo del volumen sanguneo por hemodilucin puede necesitar varias horas. En general las transfusiones mantienen el Hto en torno al 30% si hay riesgo de nueva hemorragia, si existe una enfermedad vascular que complique el estado, si hay enfermedades graves coexistentes o una afectacin crtica o si el Paciente es un anciano. La mayora de los mdicos especialistas en transfusiones recomiendan actualmente un tratamiento slo con componentes de la sangre. Tras el restablecimiento de un volumen sanguneo suficiente, el Paciente tiene que ser observado estrictamente en busca de signos de una nueva hemorragia (p. ej., aumento del pulso, disminucin de la PA, vmitos de sangre fresca, recurrencia de deposiciones sueltas o

alquitranosas). La aspiracin gstrica continua mediante sonda nasogstrica (con preferencia con una bomba de Salem) puede utilizarse en un Paciente con vmitos y ayuda a monitorizar una hemorragia continuada o recurrente. El lavado a travs de un tubo grueso (Ewald) puede ayudar a limpiar el estmago de cogulos, especialmente antes de una endoscopia diagnstica. El tratamiento especfico depende del lugar que sangre. Para el tratamiento de la lcera pptica despus de controlar la hemorragia, ver captulo 23. A veces es necesaria una operacin de urgencia para controlar una hemorragia aguda o recidivante, pero en la mayora de los hospitales se dispone de coagulacin endoscpica (con electrocoagulacin bipolar, inyeccin esclerosante, sonda trmica o lser) que suele tener xito en detener la hemorragia al menos temporalmente. Es de especial importancia considerar un control operatorio temprano de la hemorragia gstrica en un anciano para reducir al mnimo la mortalidad. Para el tratamiento de una lcera sangrante activa, o de los vasos visibles no sangrantes de las lceras, est indicada, adems de la endoscopia diagnstica, la coagulacin endoscpica. La hemorragia activa por varices puede tratarse con vasopresina u octretida, con tubos de taponamiento esofagogstrico (Sengstaken-Blakemore) o gstrico (Linton), escleroterapia endoscpica, con un procedimiento de derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) o, excepcionalmente, con ciruga de derivacin portosistmica. Ningn mtodo es claramente superior, pero la mayora de los hospitales utilizan la ligadura o la escleroterapia como tratamiento primario de las varices esofgicas sangrantes. En los Pacientes en los que fracasa la ligadura o la escleroterapia debe considerarse un procedimiento TIPS, ciruga de derivacin o trasplante heptico. La angiografa tiene un papel limitado, pero potencialmente importante, en el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia GI alta. Si se identifica una lesin sangrante puede dejarse colocado el catter para infundir vasopresina o un tratamiento embolizante. La mayora de las hemorragias GI bajas no requieren un tratamiento urgente especfico. En la hemorragia diverticular continua y grave puede ser imprescindible la ciruga o la angiografa con infusin intraarterial de vasopresina. En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon puede utilizarse como tratamiento inicial la coagulacin endoscpica con sonda trmica o la electrocoagulacin bipolar. Los angiomas que no responden al tratamiento endoscpico se tratan quirrgicamente. La polipectoma colonoscpica, o la laparotoma, pueden extirpar otras lesiones sangrantes GI bajas (p. ej., cnceres, plipos). Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o crnica responden al tratamiento mdico en la mayora de los casos. Los fracasos se tratan mediante anoscopia con ligaduras elsticas, inyeccin, coagulacin o ciruga. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Varios sndromes distintos que tienen en comn la presencia de vasos sanguneos pequeos anormales en la mucosa o la submucosa que varan desde 1 mm a >30 mm de dimetro. La causa de las malformaciones arteriovenosas (MAV) GI es desconocida, pero muchos Pacientes tienen trastornos clnicos asociados: cardiopata valvular importante, insuficiencia renal crnica, irradiacin del intestino, hepatopata crnica, enfermedades del colgeno vascular y telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber [ROW], v. tambin cap. 134). Las MAV GI se presentan con mayor frecuencia en los ancianos. Sntomas, signos y diagnstico Una vez que se produce una hemorragia GI por alguna MAV, el curso clnico habitual es el de la hemorragia GI recurrente, la anemia crnica o la hemorragia GI aguda grave. Las MAV se localizan comnmente en estmago, duodeno, intestino delgado proximal y colon ascendente. La localizacin de una telangiectasia del intestino debida a irradiacin depende del rea previamente radiada.

Las MAV GI altas ms frecuentes son: 1) sndrome de ROW con telangiectasias localizadas en el estmago, el duodeno o el intestino delgado proximal; 2) angioma GI alto con otros rasgos del sndrome de ROW, y 3) estmago en sanda (una lesin vascular estriada en el antro gstrico). Estas lesiones GI altas suelen presentar hematemesis y melenas. Las MAV GI bajas son: 1) angiodisplasia, que suele afectar al colon ascendente; 2) telangiectasia por irradiacin, generalmente en el rea rectosigmoidea (debido a que la radiacin suele ser el tratamiento de los tumores malignos plvicos), y 3) telangiectasia por sndrome de ROW del colon, que es una causa infrecuente de hemorragia. Las hemorragias por MAV se diagnostican la mayora de las veces mediante endoscopia GI alta, colonoscopia, endoscopia del intestino delgado, endoscopia intraoperatoria o angiografa visceral (en funcin de la localizacin del lugar de la hemorragia y el sndrome). A menudo las MAV no son evidentes en una angiografa selectiva o en una laparotoma simple. Su prominencia en la endoscopia depende de la microcirculacin de la mucosa intestinal, que puede estar alterada por un volumen sanguneo bajo, la anestesia o un gasto cardaco disminuido. Las gammagrafas con eritrocitos marcados con tecnecio son menos sensibles y con frecuencia menos diagnsticas. La angiodisplasia es una MAV adquirida de la submucosa que puede causar hemorragia GI baja en Pacientes ancianos. Cuando la hemorragia es masiva suele proceder de una angiodisplasia o de una diverticulosis. Las lesiones angiodisplsicas tpicas son de 0,5 a 1,0 cm, de color rojo brillante, planas o ligeramente elevadas, y estn cubiertas por un epitelio muy delgado. La mayora de los Pacientes tienen dos o tres lesiones, de las cuales un 70 a 90% estn en el colon ascendente. El Paciente tpico suele ser >60 aos de edad y se presenta con hematoquecia macroscpica o deposiciones de color marrn. Los Pacientes tienen generalmente una larga historia de episodios hemorrgicos GI recurrentes indoloros y mltiples investigaciones anteriores (incluida la laparotoma) sin un diagnstico especfico. La hemorragia puede ser aguda y masiva sin hipotensin. Los mejores medios diagnsticos de las lesiones son la endoscopia o la angiografa mesentrica, aunque en ambas pueden producirse hallazgos positivos falsos. Tratamiento El tratamiento definitivo del trastorno subyacente o predisponente (p. ej., valvuloplastia cardaca, trasplante renal) puede curar la hemorragia por un angioma GI alto o una angiodisplasia del colon. La antrectoma puede curar el estmago en sanda. La coagulacin endoscpica (con sonda trmica, lser o electrocoagulacin bipolar) es solamente paliativa porque aparecen nuevas MAV en 2 meses en los Pacientes de alto riesgo. Las combinaciones de estrgenos y progesterona benefician a algunos Pacientes. Suelen necesitarse suplementos de hierro para la anemia por deficiencia de hierro. Las MAV GI recurrentes y las recidivas tempranas pueden monitorizarse con pruebas para hemorragias ocultas en heces, determinaciones seriadas del Hto y del hierro srico. Las hemorragias GI y la anemia se controlan con tratamiento crnico con hierro, coagulacin endoscpica peridica de las nuevas MAV y un uso prudente de la ciruga. Est indicado el tratamiento de una angiodisplasia que ha sangrado por su tendencia a causar hemorragia recidivante crnica. El sangrado intenso y activo puede controlarse rpidamente con la administracin intraarterial o i.v. de vasopresina cuando el Paciente se ha estabilizado, pero los resultados son variables. Las lesiones pueden tratarse despus de modo ms definitivo mediante coagulacin endoscpica o ciruga. El aspecto ms problemtico del tratamiento es eliminar otras causas potenciales de hemorragia GI y localizar todas las lesiones de angiodisplasia. Si las lesiones no son grandes ni numerosas, se prefiere la coagulacin endoscpica con pinzas de biopsia calientes o la fotocoagulacin con lser. El tratamiento quirrgico habitual es una hemicolectoma derecha debido a la propensin de la angiodisplasia a afectar al colon ascendente. Puede esperarse una recidiva hemorrgica en alrededor de un 15 a 25% de los Pacientes tratados quirrgicamente.

23 / GASTRITIS Y ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

Normalmente la mucosa GI est protegida por varios mecanismos distintos. 1) La produccin por la mucosa de moco y HCO 3 origina un gradiente de pH entre la luz del estmago (pH bajo) y la mucosa (pH neutro). El moco se comporta como una barrera para la difusin de cido y pepsina. 2) Las clulas epiteliales eliminan el exceso de iones hidrgeno (H + ) por medio de sistemas de transporte en la membrana y tienen uniones oclusivas, las cuales impiden la retrodifusin de los iones H + . 3) El flujo sanguneo de la mucosa elimina el exceso de cido que ha difundido a travs de la capa epitelial. Con la reparacin de la mucosa y el mantenimiento de su integridad se han implicado varios factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento epidrmico, factor de crecimiento I similar a la insulina) y varias prostaglandinas. GASTRITIS Inflamacin de la mucosa gstrica. Se puede clasificar la gastritis en erosiva o no erosiva, en funcin de la gravedad de la lesin de la mucosa. Tambin puede clasificarse segn el lugar de afectacin en el interior del estmago (es decir, cardias, cuerpo, antro). La gastritis puede clasificarse de nuevo histolgicamente como aguda o crnica fundndose en el tipo de clula inflamatoria. Ningn esquema de clasificacin concuerda perfectamente con la fisiopatologa; en gran medida tienen lugar solapamientos. La gastritis aguda se caracteriza por una infiltracin de clulas polimorfonucleares de la mucosa del antro y del cuerpo. La gastritis crnica implica algn grado de atrofia (con prdida de caPacidad funcional de la mucosa) o de metaplasia. Afecta predominantemente al antro, con prdida subsiguiente de clulas G y disminucin de la secrecin de gastrina, o al cuerpo, con prdida de glndulas oxnticas, lo que conduce a reduccin de cido, pepsina y factor intrnseco. GASTRITIS EROSIVA AGUDA Son causas los frmacos (especialmente los AINE), el alcohol y el estrs agudo (como ocurre en los Pacientes gravemente enfermos). Son causas menos frecuentes la radiacin, infecciones virales (p. ej., citomegalovirus), lesiones vasculares y traumatismos directos (p. ej., por sondas nasogstricas). Las erosiones superficiales se observan en la endoscopia como lesiones puntiformes de la mucosa que no penetran en las capas ms profundas del estmago. Van acompaadas con frecuencia de algn grado de hemorragia (generalmente petequias submucosas). La gastritis de estrs aguda es una forma de gastritis erosiva en los Pacientes gravemente enfermos que tienen un aumento de incidencia de hemorragia GI alta clnicamente importante por lesiones de la mucosa del estmago y el duodeno. Los factores de riesgo son las quemaduras graves, traumatismos del SNC, sepsis, shock, insuficiencia respiratoria con ventilacin mecnica, insuficiencia heptica y renal y disfuncin multiorgnica. Otros factores predictivos de gastritis de estrs aguda son la duracin de la estancia en la UCI y el intervalo de tiempo durante el cual el Paciente no recibe nutricin enteral. En general, cuanto ms crtico es el estado del Paciente, mayor es el riesgo de hemorragia clnicamente importante. La patogenia de la gastritis de estrs aguda implica probablemente una disminucin de los mecanismos defensivos de la mucosa en un Paciente gravemente enfermo. La hipoperfusin de la mucosa GI con posible aumento de la secrecin de cido (p. ej., en quemaduras, traumatismos del SNC o sepsis) provoca la inflamacin y la ulceracin de la mucosa.

Sntomas, signos y diagnstico El Paciente est habitualmente demasiado grave para quejarse de sntomas gstricos dignos de mencin, los cuales (si existen) suelen ser leves e inespecficos. El primer signo evidente puede ser la sangre en el aspirado nasogstrico, generalmente a los 2 a 5 d del estrs principal inicial. La gastritis de estrs aguda se diagnostica en la endoscopia; en ciertos Pacientes (p. ej., aquellos con quemaduras, shock, sepsis), las erosiones agudas pueden observarse ya a las 12 h del trastorno inicial. Las erosiones suelen iniciarse en el cuerpo gstrico en forma de petequias o equimosis que evolucionan a pequeas lceras irregulares, que varan entre 2 y 20 mm, sangran rara vez y estn histolgicamente confinadas a la mucosa. Pueden curar rpidamente con la correccin o la eliminacin del estrs. Las lesiones pueden progresar invadiendo la submucosa e incluso llegar a perforar la serosa, o con mayor frecuencia pueden sangrar, generalmente a partir de mltiples sitios en el cuerpo del estmago. Tambin puede afectarse el antro. En las lesiones de la cabeza y en las quemaduras, a diferencia de otras situaciones, la secrecin cida aumenta en lugar de disminuir, y las lesiones (lcera de Cushing) pueden afectar asimismo al duodeno o exclusivamente a ste. Profilaxis y tratamiento Si llega a producirse una hemorragia caudalosa (aproximadamente en un 2% de los Pacientes de la UCI), la mortalidad descrita es >60%. La transfusin de muchas unidades de sangre puede deteriorar an ms la homeostasia. Se han utilizado numerosos tratamientos no quirrgicos y quirrgicos (p. ej., frmacos antisecretores para la lcera, vasoconstrictores, tcnicas angiogrficas, como embolizacin arterial, coagulacin endoscpica), pero pocas mejoran el pronstico. Es frecuente la hemorragia persistente, excepto con una gastrectoma total, y la mortalidad quirrgica iguala a la del tratamiento mdico. Por estos motivos son esenciales la identificacin de los Pacientes de riesgo y la prevencin de la hemorragia. Se ha defendido la alimentacin enteral temprana como medio de reducir la incidencia del sangrado en estos Pacientes. Aunque muchos autores creen que la hemorragia puede prevenirse con bloqueantes H 2 i.v., anticidos o con ambos (v. tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica, ms adelante), algunos dudan de la utilidad de esos tratamientos. El estndar de las UCI consiste en administrar bloqueadores H 2 i.v. o anticidos v.o. a los Pacientes en riesgo, con objeto de elevar el pH intragstrico a >4,0. No obstante, neutralizar el pH gstrico en Pacientes graves en estado crtico puede conducir a hiperproliferacin bacteriana en el tracto GI alto y en la orofaringe, produciendo una mayor incidencia de neumonas nosocomiales, particularmente en un Paciente sometido a ventilacin. Los datos sobre este tema son contradictorios, siendo necesarios nuevos estudios. GASTRITIS EROSIVA CRNICA Este trastorno se define por la presencia en la endoscopia de mltiples lceras puntiformes o aftosas. La gastritis erosiva crnica puede ser idioptica o bien estar causada por frmacos (especialmente la aspirina y los AINE, v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica, ms adelante), enfermedad de Crohn (v. cap. 31) o infecciones vricas. Helicobacter pylori no parece tener un papel importante en la patogenia de este trastorno. Los sntomas son inespecficos y pueden incluir nuseas, vmitos y molestias epigstricas, aunque a menudo los Pacientes no tienen sntomas. La endoscopia revela erosiones puntiformes con mayor frecuencia en los surcos de los pliegues rugosos engrosados, a menudo con una placa o umbilicacin central. El grado de inflamacin vara histolgicamente. Ningn tratamiento es beneficioso o curativo en todos los casos.

El tratamiento es sobre todo sintomtico, con uso de anticidos, bloqueantes H 2 e inhibidores de la bomba de protones (v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica, ms adelante), as como la supresin de frmacos y alimentos potencialmente exacerbadores. Son frecuentes las remisiones y las exacerbaciones. GASTRITIS NO EROSIVA Etiologa Cada vez es ms frecuente considerar a H. pylori como causa primaria de la gastritis no erosiva. Este microorganismo gramnegativo con forma de espiral causa casi todos los casos de gastritis no erosiva y sus complicaciones resultantes. La infeccin conduce invariablemente a inflamacin de la mucosa gstrica, la cual a su vez altera la fisiologa secretora gstrica, haciendo que la mucosa sea ms susceptible a las lesiones por el cido. Las concentraciones mximas de H. pylori se detectan en el antro gstrico, donde la infeccin confinada aumenta considerablemente el riesgo de ulceracin prepilrica y duodenal. En algunos Pacientes la infeccin afecta a la totalidad del estmago y parece estar asociada con el desarrollo subsiguiente de lceras gstricas y de adenocarcinoma gstrico. Epidemiologa La infeccin por H. pylori parece ser un proceso crnico muy frecuente en todo el mundo. En los pases en vas de desarrollo la infeccin se adquiere casi siempre en la infancia; las precarias condiciones sanitarias, la ausencia de higiene y un nivel socioeconmico bajo, as como las condiciones de vida en hacinamiento, se asocian con una prevalencia superior y una infeccin ms temprana. En Estados Unidos la evidencia de infeccin es rara en los nios y aumenta con la edad. La infeccin es ms frecuente en la raza negra y en las personas de origen hispano que en los individuos de raza blanca. Aunque el modo exacto de transmisin es oscuro, el microorganismo se ha cultivado a partir de las heces, la saliva y la placa dental, lo que implica una transmisin oral-oral o fecal-oral. Las infecciones tienden a concentrarse en las familias y en los residentes en instituciones de internado. Las enfermeras y los gastroenterlogos parecen estar en alto riesgo por los endoscopios incorrectamente desinfectados. Anatoma patolgica Gastritis superficial. Las clulas inflamatorias infiltrativas que predominan en este trastorno son linfocitos y clulas plasmticas mezcladas con neutrfilos; la inflamacin es superficial y puede afectar al antro, al cuerpo o a ambos. No suele ir acompaada de atrofia o metaplasia. La prevalencia aumenta con la edad. Dada la alta prevalencia de H. pylori asociada con gastritis superficial y la incidencia relativamente baja de secuelas clnicas (es decir, enfermedad ulcerosa pptica), no hay una clara indicacin para erradicar H. pylori con antibiticos en un Paciente asintomtico. La mayora de los Pacientes albergan el microorganismo con slo mnimas alteraciones histolgicas y ninguna sintomatologa clnica perceptible. Gastritis profunda. Lo ms probable es que la gastritis profunda d sntomas (dispepsia vaga). Las clulas mononucleares y los neutrfilos infiltran la totalidad de la mucosa hasta el nivel de la capa muscular, pero rara vez hay exudados o abscesos en las criptas. La distribucin de las lesiones puede ser irregular, pudiendo coexistir con una gastritis superficial. Puede existir atrofia glandular parcial y metaplasia. En los Pacientes con sntomas debe intentarse la erradicacin de H. pylori con antibiticos (v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica, ms adelante). Atrofia gstrica. La atrofia de las glndulas gstricas puede ser consecuencia de diversas lesiones, en especial gastritis, a menudo secundaria a gastritis antral (tipo B) prolongada. Algunos Pacientes con

atrofia gstrica presentan autoanticuerpos a las clulas parietales, generalmente en asociacin con gastritis del cuerpo (tipo A) y anemia perniciosa (v. ms adelante). La atrofia puede producirse sin sntomas especficos. En la endoscopia la mucosa puede tener un aspecto normal, hasta que la atrofia est avanzada y el rbol vascular submucoso puede entonces hacerse visible. Cuando la atrofia llega a ser completa, la secrecin cida y pptica disminuye y puede desaparecer el factor intrnseco con resultado de malabsorcin de vitamina B 12. Metaplasia. En la gastritis crnica no erosiva son frecuentes dos tipos de metaplasia: glandular mucosa e intestinal. La metaplasia de las glndulas mucosas (metaplasia seudopilrica) se produce en el contexto de la atrofia grave de las glndulas gstricas, las cuales son reemplazadas progresivamente por glndulas mucosas (mucosa antral), especialmente a lo largo de la curvadura menor. Las lceras gstricas aparecen con mayor frecuencia en la unin de la mucosa antral con la del cuerpo gstrico, pero no est claro si se presentan como una causa o como una consecuencia de la antrificacin. La metaplasia intestinal aparece en respuesta a la lesin crnica de la mucosa. La mucosa puede llegar a parecerse a la mucosa del intestino delgado, con clulas caliciformes, clulas endocrinas (enterocromafines o anlogas a ellas) y vellosidades rudimentarias, y puede incluso adoptar caractersticas funcionales (absortivas). La metaplasia intestinal se inicia en el antro y puede extenderse al cuerpo. Histolgicamente se clasifica en completa e incompleta. En la metaplasia completa, la mucosa gstrica est completamente transformada en mucosa del intestino delgado, tanto desde el punto de vista histolgico como desde el funcional, con caPacidad para absorber nutrientes y secretar pptidos. En la metaplasia incompleta el epitelio adopta un aspecto histolgico ms prximo al del intestino grueso y presenta con frecuencia displasia. La metaplasia intestinal est asociada con el cncer gstrico. Diagnstico La gastritis no erosiva se sospecha por los sntomas, pero se diagnostica con certeza mediante endoscopia y biopsia. La mayora de los Pacientes con gastritis asociada a H. pylori estn asintomticos; la exploracin en busca de infeccin y el tratamiento de sta no siempre estn indicados. En los Pacientes en quienes el diagnstico cambiar el tratamiento, las pruebas diagnsticas para detectar H. pylori consisten en tcnicas no invasivas e invasivas. La exploracin no invasiva es menos costosa y no requiere endoscopia. Las pruebas de laboratorio y las serolgicas realizadas en la consulta utilizan con mucha frecuencia tcnicas para la deteccin de anticuerpos IgA e IgG a H. pylori. La sensibilidad y la especificidad para la deteccin de la infeccin inicial por H. pylori son >85%. Sin embargo, dado que la mayora de los Pacientes disppticos no tienen una enfermedad ulcerosa pptica en la endoscopia (10 a 15%), y dado que el papel de H. pylori en la patogenia de la dispepsia no ulcerosa sigue siendo oscuro, la exploracin no invasiva de todos los Pacientes en busca de H. pylori llevara a un tratamiento innecesario en muchos Pacientes. No se ha determinado el coste-eficacia de diagnosticar (en forma no invasiva) y tratar a todos los Pacientes disppticos. En Pacientes no tratados, los ttulos de anticuerpos permanecen elevados prolongadamente, lo que indica una induccin persistente de la respuesta inmunolgica. Tras la erradicacin con xito del microorganismo, las pruebas serolgicas cualitativas siguen siendo positivas hasta 3 aos, mientras que los niveles cuantitativos de anticuerpos descienden lentamente. Dada esta persistente elevacin de los ttulos de anticuerpos tras la erradicacin, las pruebas serolgicas no documentan sta de manera fiable. Por su exactitud y bajo coste, las determinaciones serolgicas deberan considerarse pruebas diagnsticas no invasivas de eleccin para la confirmacin inicial de la infeccin por H. pylori. Las pruebas del aliento con urea emplean urea marcada con 13C o 14C por v.o. En un Paciente infectado, el microorganismo metaboliza la urea y libera CO 2 marcado, que es exhalado y puede cuantificarse en muestras de aliento tomadas de 20 a 30 min despus de la ingestin. La sensibilidad y la especificidad son >90%. Las pruebas del aliento con urea son muy apropiadas para confirmar la erradicacin del microorganismo despus del tratamiento. Son posibles resultados negativos falsos por el uso reciente de antibiticos o el tratamiento simultneo con inhibidores de la bomba de protones; por

ello, la exploracin de seguimiento debera retrasarse 4 sem tras el tratamiento antibitico. La exploracin invasiva requiere gastroscopia y biopsia de la mucosa, y debe reservarse para los Pacientes con una indicacin previa de endoscopia. Aunque el cultivo bacteriano es sumamente especfico, se emplea raras veces, porque la naturaleza exigente del microorganismo hace incmodo cultivarlo. La tincin histolgica de biopsias de la mucosa gstrica tiene una especificidad y una sensibilidad >90%. Dada la alta prevalencia del microorganismo en el antro, las biopsias deben obtenerse a partir de esa regin del estmago, con preferencia a 1 o 2 cm del ploro. Una prueba de ureasa rpida (PUR) se realiza colocando una muestra de biopsia gstrica sobre un gel o una membrana que contiene urea y un indicador de color sensible al pH. Si est presente H. pylori, la ureasa bacteriana hidroliza la urea y cambia el color de los medios. La PUR tiene una sensibilidad y una especificidad >90%. Dado que es exacta, fcil de realizar y relativamente barata, la PUR debera considerarse el mtodo diagnstico invasivo de eleccin. Pueden producirse resultados negativos falsos en la situacin de uso reciente de antibiticos o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, los cuales suprimen las bacterias; en esas circunstancias el diagnstico debe confirmarse mediante la histologa. Tratamiento El tratamiento de la gastritis no erosiva crnica se orienta a erradicar H. pylori (v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica, ms adelante). En los Pacientes negativos a H. pylori el tratamiento se dirige a los sntomas, utilizando medicaciones supresoras de cido (p. ej., bloqueantes H 2, inhibidores de la bomba de protones) o anticidos. GASTRITIS POSGASTRECTOMA Excepto en los casos de gastrinoma, suele producirse atrofia gstrica despus de la gastrectoma subtotal o total, y es frecuente la metaplasia de la mucosa del cuerpo restante. El grado de gastritis es mximo en las lneas de anastomosis. Son posibles varios mecanismos: la vagotoma puede conducir a la prdida de la accin trfica vagal, la bilis que baa la mucosa gstrica puede ser daina o la desaparicin de la gastrina antral, la hormona gastrotrpica, conduce a una prdida de clulas parietales y ppticas. El aspecto endoscpico y la histologa no siempre coinciden, y los sntomas no suelen corresponder al grado de gastritis. La gastritis posgastrectoma suele progresar a atrofia intensa y a aclorhidria. El factor intrnseco puede perderse, y algunos Pacientes pueden hacerse deficientes en vitamina B 12 (la hiperproliferacin bacteriana en el asa aferente puede contribuir a la deficiencia de la vitamina B 12). El riesgo relativo de adenocarcinoma gstrico parece aumentar 15 a 20 aos despus de la gastrectoma parcial; sin embargo, dada la baja incidencia de cncer posgastrectoma, la vigilancia endoscpica de rutina probablemente no es rentable. El mdico debera tener un nivel de atencin muy sensible para investigar activamente cualesquiera sntomas o hallazgos GI altos (p. ej., anemia) en este grupo de Pacientes. ANEMIA PERNICIOSA (V. tambin Anemia causada por deficiencia de vitamina B 12, cap. 127.) La anemia perniciosa es una anemia megaloblstica causada por malabsorcin de la vitamina B 12. En este trastorno, la atrofia de las glndulas gstricas es intensa, con prdida de clulas parietales y una incaPacidad para secretar factor intrnseco, un cofactor indispensable en la absorcin de la vitamina B 12.

El antro est indemne en >80% de los Pacientes (gastritis tipo A). Varios hallazgos indican un fundamento inmunolgico o hereditario de esta enfermedad. En la anemia perniciosa, el 90% de los Pacientes tienen anticuerpos a las clulas parietales y sus componentes, incluidos anticuerpos al factor intrnseco y a la bomba de protones, la H + , K+ -ATPasa. Estos anticuerpos estn presentes en <20% de los Pacientes con otras formas de atrofia gstrica. La mitad de los Pacientes tienen anticuerpos tiroideos asociados; a la inversa, se encuentran anticuerpos a las clulas parietales en un 30% de Pacientes con tiroiditis. De los familiares de Pacientes con anemia perniciosa, 10 a 20% presentan una gastritis anloga a la de la anemia perniciosa, un 65% presentan anticuerpos a las clulas parietales y un 20% anticuerpos al factor intrnseco. A la anemia perniciosa se puede asociar tambin una hipogammaglobulinemia. Datos recientes indican tambin que la anemia perniciosa en algunos Pacientes puede haber sido una consecuencia de la infeccin por H. pylori. La gastrectoma, la supresin crnica del cido con bloqueadores H 2 o inhibidores de la bomba de protones y el mixedema causan una deficiente secrecin de factor intrnseco similar; rara vez es congnita. El riesgo relativo de adquirir un adenocarcinoma gstrico en la anemia perniciosa es tres veces mayor que en controles de la misma edad, aunque la cuestin de la vigilancia endoscpica para la deteccin selectiva del cncer no se ha formulado. Hasta que se disponga de ms datos, una evaluacin endoscpica inicial es probablemente razonable; las exploraciones de seguimiento son innecesarias a no ser que se detecten anomalias histolgicas (p. ej., displasia) o aparezcan sntomas. Puesto que no existe cido, la secrecin de gastrina no est inhibida, y los niveles sricos de gastrina son altos (a menudo >1.000 pg/ml). No se necesita tratamiento, salvo la reposicin de la vitamina B 12. SNDROMES DE GASTRITIS POCO FRECUENTES Enfermedad de Mntrier. Este raro trastorno idioptico se manifiesta con pliegues gstricos muy gruesos que alcanzan al cuerpo y a veces al antro, atrofia de las glndulas e intensa hiperplasia con fveas puntiformes, acompaada a menudo con metaplasia de las glndulas mucosas, inflamacin escasa y aumento de espesor de la mucosa, e hipoalbuminemia (la anomala de laboratorio ms constante) causada por prdida de protenas en el tracto GI. Cuando la enfermedad avanza, disminuye la secrecin de cido y pepsina y se produce hipoclorhidria. Clnicamente la enfermedad afecta a adultos de 30 a 60 aos de edad y es ms frecuente en los varones. Los sntomas son inespecficos, pero suelen incluir dolor epigstrico, nuseas, prdida de peso, edema y diarrea. El diagnstico diferencial debe hacerse con el linfoma, en el cual se presentan lceras gstricas mltiples, con el linfoma con tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT) (v. ms adelante), con extensa infiltracin de linfocitos B monoclonales, sndrome de Zollinger-Ellison asociado con hipertrofia de los pliegues gstricos y sndrome de Cronkhite-Canada, un sndrome polipoide de la mucosa con prdida de protenas asociado con diarrea. Aunque la presencia en las radiografas con bario de pliegues muy engrosados y tortuosos puede sugerir el diagnstico, la endoscopia con biopsia profunda de la mucosa suele ser imprescindible para confirmar la hiperplasia foveolar y la sustitucin de glndulas mucosas por glndulas fndicas. Se han empleado diversos tratamientos, como anticolinrgicos, frmacos antisecretores y corticosteroides, pero ninguno ha demostrado ser muy eficaz. En casos de hipoalbuminemia grave puede ser imprescindible la reseccin gstrica parcial o total. Gastritis eosinfila. Este trastorno se caracteriza por una infiltracin extensa de la mucosa, la submucosa y las capas musculares con eosinfilos, a menudo en el antro. Generalmente es idioptica, pero puede deberse a infestacin con nemtodos. Los sntomas son nuseas, vmitos y saciedad prematura. Las muestras de biopsia histolgica de las reas afectadas muestran lminas de eosinfilos que suelen afectar a las capas ms profundas del estmago. El tratamiento con corticosteroides puede tener xito en los casos idiopticos, pero si aparece estenosis pilrica puede necesitarse la ciruga.

Linfoma MALT (seudolinfoma). Esta rara entidad se caracteriza por infiltrados linfoides masivos de la mucosa gstrica, que pueden parecerse a la enfermedad de Mntrier. (V. el comentario sobre el cncer gstrico en Complicaciones de la lcera pptica, abajo.) Gastritis causadas por trastornos sistmicos. La sarcoidosis, la TBC, la amiloidosis y otras enfermedades granulomatosas pueden causar gastritis, que rara vez es de importancia primaria. Gastritis causadas por agentes fsicos. La ingestin de sustancias corrosivas (especialmente compuestos cidos) y la radiacin pueden causar gastritis; 16 Gy producen gastritis profunda intensa que afecta al antro ms que al cuerpo gstrico. La estenosis pilrica, e incluso la perforacin, son posibles complicaciones de la gastritis inducida por radiacin. Gastritis infecciosa (sptica). Tras la isquemia, la ingestin de sustancias corrosivas o la radiacin, las bacterias pueden invadir la mucosa gstrica y causar una gastritis flemonosa aguda. En las radiografas, el gas delimita la mucosa. El trastorno puede presentarse en forma de abdomen agudo quirrgico y tiene una alta tasa de mortalidad. La ciruga suele ser imprescindible. Los huspedes debilitados o inmunocomprometidos pueden presentar gastritis virales o fngicas con Candida, histoplasmosis, citomegalovirus o mucormicosis; estos diagnsticos deben valorarse en las gastritis, las esofagitis y las duodenitis exudativas. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA Segmento excoriado de la mucosa GI, tpicamente en el estmago (lcera gstrica) o en los primeros centmetros del duodeno (lcera duodenal), que penetra a travs de la capa muscular de la mucosa. Las lceras pueden oscilar en tamao desde varios milmetros a varios centmetros. Las lceras se diferencian de las erosiones por la profundidad de la penetracin; las erosiones son ms superficiales y no afectan a la capa muscular de la mucosa. Debido a que el conocimiento del papel central de H. pylori en la patogenia de la enfermedad acidopptica es cada vez mayor, el diagnstico y el tratamiento de la lcera pptica han cambiado de manera espectacular. Etiologa y patogenia Aunque las teoras tradicionales acerca de la patogenia de las lceras ppticas se concentran en la hipersecrecin cida, este hallazgo no es universal, y hoy se sabe que la hipersecrecin no es el mecanismo primario por el cual se producen la mayora de las ulceraciones. Parece ser que ciertos factores, esto es, H. pylori y los AINE, perturban la defensa y la reparacin de la mucosa normal haciendo que la mucosa sea ms susceptible al ataque cido. Los mecanismos mediante los cuales H. pylori causa la lesin de la mucosa no estn aclarados del todo, pero se han propuesto varias teoras. La ureasa producida por el microorganismo cataliza la transformacin de urea en amonaco. El amonaco, al mismo tiempo que permite al microorganismo sobrevivir en el entorno cido del estmago, puede erosionar la barrera mucosa y producir una lesin epitelial. Las citotoxinas producidas por H. pylori se han implicado tambin en la lesin epitelial del husped. Las enzimas mucolticas (p. ej., proteasas, lipasas bacterianas) parecen estar involucradas en la degradacin de la capa mucosa, haciendo al epitelio ms susceptible al dao cido. Por ltimo, las citocinas producidas en respuesta a la inflamacin pueden representar un papel en el dao de la mucosa y la ulcerognesis subsiguiente.

Los AINE provocan probablemente la inflamacin de la mucosa y la formacin de lceras a travs de efectos tpicos y sistmicos. Como los AINE son cidos dbiles y no estn ionizados al pH gstrico, difunden libremente a travs de la barrera mucosa al interior de las clulas epiteliales gstricas, donde se liberan iones H+ que conducen a la lesin celular. Los efectos sistmicos parecen estar mediados a travs de su caPacidad para inhibir la actividad de la ciclooxigenasa y con ello la produccin de prostaglandinas. Al inhibir la produccin de prostaglandinas, los AINE inducen varias alteraciones del microentorno gstrico (p. ej., reduccin del flujo sanguneo del estmago, reduccin de la secrecin de moco y HCO3, disminucin de la reparacin y la replicacin celular), que conducen al deterioro de los mecanismos defensivos de la mucosa. Sntomas y signos Los sntomas dependen de la localizacin de la lcera y la edad del Paciente; muchos Pacientes, especialmente los ancianos, tienen pocos sntomas o incluso ninguno. El dolor es el sntoma ms frecuente; suele localizarse en el epigastrio y se alivia con alimento o anticidos. El dolor se describe como quemante, urente o como sensacin de hambre. El curso es habitualmente crnico o recurrente. Slo alrededor de la mitad de los Pacientes presentan el patrn caracterstico de los sntomas. Los sntomas de lcera gstrica no suelen seguir un patrn uniforme (p. ej., comer exacerba a veces el dolor en lugar de aliviarlo). Esto se cumple especialmente en las lceras del canal pilrico, las cuales suelen asociarse con sntomas de obstruccin (p. ej., sensacin de plenitud, nuseas, vmitos) causados por el edema y la cicatrizacin. En la lcera duodenal, el dolor tiende a ser ms uniforme. El dolor est ausente cuando el Paciente despierta, pero aparece a media maana; se alivia con el alimento, pero recurre 2 a 3 h despus de la comida. El dolor que despierta al Paciente de noche es frecuente y sumamente sugestivo de lcera duodenal. Diagnstico El diagnstico de lcera pptica es sugerido sobre todo por la historia y se confirma mediante los estudios descritos a continuacin. El cncer de estmago puede presentar manifestaciones similares y tiene que ser descartado, especialmente en los Pacientes de mayor edad que tienen prdida de peso o refieren sntomas particularmente graves o refractarios. La endoscopia, la citologa y las biopsias mltiples son medios fiables de distinguir las lceras gstricas malignas de las benignas. La incidencia de lcera duodenal maligna es extremadamente baja, por lo que las biopsias generalmente no estn justificadas. Un tumor maligno secretor de gastrina y el sndrome de Zollinger-Ellison (v. Tumores pancreticos, cap. 34) deben considerarse en un Paciente que presente una ditesis ulcerosa grave, especialmente cuando las lceras son mltiples y se observan en localizaciones atpicas (p. ej., retrobulbar). La endoscopia con fibra ptica es una herramienta poderosa para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica. Un estudio diagnstico alternativo es la radiografa con doble contraste de bario. Aunque la endoscopia y la radiografa tienen sensibilidades similares para detectar lceras, la endoscopia est convirtindose en la modalidad diagnstica de eleccin. La endoscopia detecta de manera ms fiable la esofagitis y las lceras esofgicas, as como las lceras localizadas en la pared posterior del estmago y en los lugares de las anastomosis quirrgicas. A la inversa, hasta un 10% del bulbo duodenal y las lceras retrobulbares pueden pasar inadvertidas endoscpicamente, motivando a veces un seguimiento con estudio radiolgico con bario si la sospecha clnica es alta. La endoscopia tambin hace posible biopsias o cepillado citolgico de lesiones gstricas y esofgicas para distinguir entre una ulceracin simple y un cncer del estmago ulcerado. La endoscopia puede utilizarse tambin para el diagnstico definitivo de la infeccin por H. pylori.

Complicaciones Hemorragia. La hemorragia (v. cap. 22) es la complicacin ms frecuente de la enfermedad ulcerosa pptica. Los sntomas son hematemesis (vmito de sangre fresca o de material parecido a posos de caf), eliminacin de heces sanguinolentas o de aspecto alquitranoso (hematoquecia y melena, respectivamente) y debilidad, ortostatismo, sncope, sed y sudacin causadas por la prdida de sangre. Si la hemorragia por una lcera persiste, existen varias opciones de tratamiento. Puede realizarse una endoscopia y coagular el lugar sangrante con un electrocauterio, una sonda trmica o un lser o mediante inyeccin de alcohol, solucin esclerosante o adrenalina. La hemorragia puede recurrir, incluso tras la coagulacin. La embolizacin angiogrfica de las ramas vasculares que irrigan el lugar sangrante puede detener la hemorragia. Despus de que la lcera sea diagnosticada y se haya controlado la hemorragia mediante la endoscopia, se deben administrar al Paciente bloqueantes H 2 i.v. para suprimir la secrecin cida y prescribirle dieta absoluta por va oral. Una vez que se haya estabilizado el trastorno del Paciente sin signos de recurrencia, puede reemprenderse la dieta oral, el tratamiento antisecretor (bloqueantes H 2 o inhibidores de la bomba de protones) por va oral e iniciar si es preciso un tratamiento contra H. pylori. La ciruga de urgencia suele estar indicada cuando la frecuencia del pulso, la PA y el Hto indican un deterioro continuo del estado del Paciente a pesar del tratamiento y las transfusiones, han sido precisas ms de seis transfusiones en 24 h para mantener estable el pulso y la PA o bien la hemorragia se detiene, pero recurre lo bastante como para exigir transfusiones mltiples. Penetracin (perforacin confinada). Una lcera pptica puede penetrar en la pared del estmago o el duodeno y entrar en el esPacio cerrado adyacente (transcavidad de los epiplones) o en un rgano (p. ej., pncreas, hgado). Las adherencias evitan las fugas hacia la cavidad peritoneal libre. El dolor puede ser intenso y persistente, referido a lugares distintos del abdomen (generalmente a la espalda cuando es causado por la penetracin de una lcera duodenal posterior hacia el pncreas), y se modifica con la posicin del cuerpo. Suele necesitarse una evaluacin radiogrfica con estudio de contraste o TC para confirmar el diagnstico. Cuando el tratamiento mdico no produce una cicatrizacin es necesaria la ciruga. Perforacin libre. La perforacin libre suele presentarse en forma de abdomen agudo. Las lceras que perforan la cavidad peritoneal se localizan generalmente en la pared anterior del duodeno o, con menor frecuencia, del estmago. El Paciente experimenta un brusco dolor epigstrico constante e intenso que se extiende con rapidez por todo el abdomen, hacindose ms destacado a menudo en el cuadrante inferior derecho e irradindose a veces a uno o ambos hombros. El Paciente suele permanecer acostado en silencio, porque incluso una respiracin profunda puede empeorar el dolor. La palPacin del abdomen es dolorosa y es destacada la sensibilidad al rebote, los msculos abdominales estn rgidos (como una tabla) y los ruidos intestinales estn disminuidos o ausentes. Los sntomas pueden ser menos llamativos en un anciano, un moribundo o en quienes reciben corticosteroides o inmunosupresores. El diagnstico se confirma si una radiografa del abdomen en posicin erecta o en decbito lateral muestra aire libre debajo del diafragma o en la cavidad peritoneal, pero no se descarta el diagnstico aunque no se descubra aire. El dolor y la rigidez del abdomen pueden remitir en parte, y el estado del Paciente parece mejorar varias horas despus del comienzo. No obstante, puede aparecer peritonitis con elevacin de la temperatura y el estado del Paciente empeora gravemente. Puede iniciarse un shock, anunciado por un aumento de la frecuencia del pulso y disminucin de la PA y la diuresis.

Obstruccin del tracto de salida gstrico. sta puede ser causada por cicatrizacin, espasmo o inflamacin asociada con una lcera. Los sntomas son vmitos recurrentes de gran volumen que se presentan con mayor frecuencia al final del da y a menudo hasta 6 h despus de la ltima comida. La sensacin persistente de abotargamiento o plenitud despus de comer, as como la prdida de apetito, tambin sugieren una obstruccin de la salida gstrica. Los vmitos prolongados pueden causar prdida de peso, deshidratacin y alcalosis. Si la historia clnica del Paciente sugiere una obstruccin, la exploracin fsica, la aspiracin gstrica o la radiologa pueden proporcionar pruebas objetivas de retencin. Un bazuqueo de lquido que se oye despus de >6 h de una comida o la aspiracin de lquido o residuos de alimento >200 ml tras un ayuno nocturno indican retencin gstrica. Si la aspiracin demuestra una retencin intensa, el estmago debe ser vaciado y debe realizarse una endoscopia o radiografas para determinar el lugar, la causa y el grado de la obstruccin. El edema o el espasmo producido por una lcera activa del canal pilrico se tratan con descompresin gstrica y supresin de la secrecin cida (p. ej., bloqueantes H 2 i.v.). La deshidratacin y los desequilibrios electrolticos por los vmitos prolongados o la aspiracin nasogstrica continua deben ser buscados y corregidos con decisin. No estn indicados los agentes procinticos. La obstruccin se resuelve por lo general a los 2 a 5 d de tratamiento. Una obstruccin prolongada puede ser causada por cicatrizacin de una lcera pptica y puede responder a la dilatacin endoscpica con un baln pilrico. En casos seleccionados es imprescindible la ciruga para aliviar la obstruccin. Cncer de estmago (v. tambin cap. 34). H. pylori est asociado con el adenocarcinoma del cuerpo y el antro gstrico de tipo intestinal, pero no con el cncer del cardias gstrico. Las personas infectadas tienen una probabilidad de tres a seis veces mayor de desarrollar un cncer de estmago. Los linfomas gstricos y los linfomas del tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT) tambin se han vinculado con esta infeccin. Los linfomas MALT son poblaciones linfoides de clulas B malignas restringidas monoclonalmente causadas por H. pylori. Este trastorno se asocia con frecuencia a una lcera gstrica superficial y se descubri de pasada en biopsias del borde ulcerado y de la mucosa que lo rodea. La erradicacin de H. pylori puede curar algunos casos de linfoma MALT. Por tanto, es adecuada para tratar un linfoma MALT localizado con tratamiento anti-H. pylori, para documentar la cura bacteriana y monitorizar estrictamente la progresin del tumor antes de proceder a la quimioterapia o la ciruga radical. No existen datos que indiquen que la erradicacin de H. pylori evite la progresin de la gastritis a cnceres o linfomas del estmago ms frecuentes. Por tanto, no existe una razn cientfica para diagnosticar y tratar H. pylori para prevenir complicaciones malignas, especialmente porque el cncer de estmago es relativamente infrecuente en Estados Unidos. Recurrencia. La tasa de recada a 1 ao para las lceras gstricas y duodenales es >60% tras la interrupcin del tratamiento antiulceroso tradicional. El tratamiento prolongado con bloqueadores H 2 o inhibidores de la bomba de protones reduce el riesgo de recurrencia proporcionalmente a la cantidad de supresin de cido lograda. La tasa de recurrencia es considerablemente ms baja tras el tratamiento anti-H. pylori (<10%). La razn ms frecuente de una lcera pptica recurrente es el fracaso en la erradicacin de H. pylori. En un Paciente con enfermedad recurrente debe investigarse la posible infeccin persistente. Si se confirma la infeccin est justificada una segunda tanda de tratamiento anti-H. pylori. Otros factores que pueden afectar a la recurrencia son el uso de los AINE y de tabaco. Los Pacientes que toman AINE y han desarrollado una lcera pptica son candidatos para tratamiento prolongado con misoprostol o un agente antisecretor (p. ej., bloqueantes H 2, inhibidores de la bomba de protones). Con menor frecuencia, un gastrinoma (sndrome de Zollinger-Ellison) puede ser la causa de la enfermedad

pptica refractaria o recurrente. Tratamiento El tratamiento de las lceras gstricas y duodenales se haba concentrado hasta hace poco en neutralizar y reducir la acidez gstrica. Sin embargo, la atencin se ha desplazado ahora hacia la erradicacin de H. pylori. Por tanto, el tratamiento antibitico debe considerarse en todos los Pacientes infectados con H. pylori con lceras agudas y en los que han tenido una lcera gstrica o duodenal diagnosticada en el pasado mediante endoscopia o radiologa con bario, incluso si estn asintomticos o reciben tratamiento prolongado para supresin de cido. Esto es particularmente importante en Pacientes con antecedentes de complicaciones (p. ej., hemorragia, perforacin), porque la erradicacin de H. pylori puede prevenir complicaciones futuras. El tratamiento antibitico para H. pylori est en desarrollo. No deben utilizarse agentes simples, porque ningn antibitico aislado puede curar de forma predecible la mayor parte de las infecciones por H. pylori. Al principio se recomend el tratamiento triple basado en el bismuto. Este enfoque se ha puesto a prueba con pautas ms sencillas de dos frmacos, las cuales incluyen el uso de frmacos bloqueadores de la secrecin cida. Cualquiera que sea el tratamiento que se emplee, la resistencia antibitica, el asesoramiento del mdico y el cumplimiento del Paciente determinan su xito. Los bloqueantes H2 son importantes en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica, pero han dejado de ser el tratamiento principal cuando se usan solos; se emplean con frecuencia como frmacos antisecretores en un rgimen anti-H. pylori. Con potencias y vidas medias diferentes, todos estos frmacos (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina) son inhibidores competitivos de la histamina en el receptor H2. La histamina tiene un papel importante en la secrecin de cido vagal y estimulada por la gastrina, convirtiendo as a los bloqueadores H 2 en supresores eficaces de la produccin basal de cido gstrico y de la produccin de cido estimulada por los alimentos, el nervio vago y la gastrina. El volumen de jugo gstrico se reduce proporcionalmente. Tambin disminuye la secrecin de pepsina mediada por la histamina. Los bloqueantes H 2 se absorben bien en el tracto GI, con una biodisponibilidad del 37 al 90%. El comienzo de la accin es a los 30 a 60 min tras la ingestin, y los efectos son mximos despus de 1 a 2 h. La administracin i.v. produce un comienzo de la accin ms rpido. La duracin de la accin es proporcional a la dosis y oscila desde 6 a 20 h. Se producen varios metabolitos hepticos, inactivos o menos activos que el compuesto original, pero la mayor parte del frmaco se elimina por medio de los riones, lo que requiere ajustar las dosis a la funcin renal. La hemodilisis elimina los bloqueantes H 2, y es imprescindible revisar la dosificacin despus de la dilisis. Las dosis deben reducirse a menudo en los ancianos. La cimetidina tiene efectos antiadrenrgicos dbiles que se expresan en forma de una ginecomastia reversible y, con menor frecuencia, impotencia en algunos Pacientes en tratamiento con dosis altas durante perodos prolongados (p. ej., los hipersecretores). Tras la administracin i.v. rpida de todos los bloqueadores H 2, se han descrito alteracin del estado mental, diarrea, exantema, fiebre farmacolgica, mialgias, trombocitopenia y bradicardia sinusal con hipotensin, generalmente en <1% de los Pacientes tratados, pero con ms frecuencia en los ancianos. La cimetidina, y en menor medida otros bloqueadores H 2, interaccionan con el sistema enzimtico microsmico P-450 y pueden retardar el metabolismo de otros frmacos eliminados por medio de ese sistema (p. ej., difenilhidantona, warfarina, teofilina, diazepam, lidocana). Los inhibidores de la bomba de protones son inhibidores potentes de la bomba de protones (cido) (es decir, la enzima H + , K+ -ATPasa), localizada en la membrana secretora apical de la clula parietal.

Estos frmacos inhiben totalmente la secrecin cida y tienen una larga duracin de la accin. Los inhibidores de la bomba de protones son componentes clave de muchos regmenes de tratamiento anti-H. pylori. En las lceras duodenales o gstricas activas, el omeprazol, 20 mg/d v.o., o el lansoprazol, 30 mg/d v.o., suelen continuarse durante 2 sem tras la terminacin del tratamiento antibitico para asegurar la cicatrizacin completa de la lcera. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces que los bloqueadores H 2 en la cicatrizacin de las lceras gstricas o duodenales asociadas con los AINE cuando el tratamiento con stos tiene que continuar. Aunque al principio se conjeturaba que el tratamiento inhibidor prolongado de la bomba de protones podra predisponer a la formacin del cncer de estmago, ello no parece ser as. Anlogamente, aunque los Pacientes infectados con H. pylori que toman inhibidores de la bomba de protones desarrollan atrofia gstrica, esto no parece conducir a metaplasia o a un aumento de riesgo de adenocarcinoma gstrico. La supresin prolongada del cido gstrico suscita preocuPaciones tericas, pero no contrastadas, de hiperproliferacin bacteriana, susceptibilidad a la infeccin entrica y malabsorcin de vitamina B 12. Ciertas prostaglandinas (especialmente el misoprostol) pueden inhibir la secrecin de cido y potenciar la defensa de la mucosa. El papel de los derivados sintticos de las prostaglandinas en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica est predominantemente en el rea de la lesin de la mucosa inducida por los AINE. Los Pacientes en alto riesgo de lceras inducidas por AINE (es decir, los ancianos, los que tienen una historia anterior de lcera o complicacin ulcerosa o los que tambin toman corticosteroides) son candidatos a tomar misoprostol, 200 mg v.o. 4 veces/d, junto con el AINE. Los efectos secundarios frecuentes del misoprostol son espasmos abdominales y diarrea, que se presentan en el 30% de los Pacientes. El misoprostol es un poderoso abortivo y est absolutamente contraindicado en mujeres en edad frtil que no utilizan anticonceptivos. El sucralfato es un complejo de sacarosa y aluminio que estimula la cicatrizacin de la lcera. Carece de efecto sobre la produccin de cido o la secrecin de gastrina. Sus supuestos mecanismos de accin son la inhibicin de la interaccin pepsina-sustrato, la estimulacin de la produccin de prostaglandinas por la mucosa y la fijacin de sales biliares. El sucralfato parece tener tambin efectos trficos sobre la mucosa ulcerada, tal vez mediante unin a los factores de crecimiento y su concentracin en el lugar de la lcera. En el medio cido del estmago, el sucralfato se disocia y forma una barrera sobre la base de la lcera, protegindola del cido, la pepsina y las sales biliares. La absorcin sistmica del sucralfato es insignificante. Se produce estreimiento en un 3 a 5% de los Pacientes. El sucralfato puede unirse a otros medicamentos, interfiriendo en su absorcin. Los anticidos prestan alivio sintomtico, estimulan la cicatrizacin de la lcera y reducen las recurrencias. Son relativamente baratos, pero es preciso tomarlos cinco a siete veces al da. El rgimen anticido ptimo para la cicatrizacin de la lcera parece ser de 15 a 30 ml de lquido o 2 a 4 tabletas 1 a 3 h despus de cada comida y al acostarse. La dosis diaria total de anticidos debe suministrar 200 a 400 mEq de caPacidad neutralizadora. En general hay dos tipos: 1) Los anticidos absorbibles (p. ej., bicarbonato sdico), que proporcionan una neutralizacin completa y rpida, pueden tomarse en perodos cortos para un alivio sintomtico intermitente. Sin embargo, dado que se absorben, el uso continuo puede causar alcalosis o el sndrome de la leche y los alcalinos. 2) Los anticidos no absorbibles (sales relativamente insolubles de cidos dbiles) se prefieren por sus menores efectos secundarios sistmicos. Interaccionan con el cido clorhdrico formando sales que se absorben escasamente, aumentando as el pH gstrico. La actividad de la pepsina disminuye cuando el pH gstrico se eleva a >4,0, y la pepsina puede ser adsorbida por algunos anticidos. Los anticidos pueden interferir con la absorcin de otros frmacos (p. ej., tetraciclina, digoxina, hierro).

El hidrxido de aluminio es un anticido relativamente inocuo de uso frecuente. Con el uso crnico puede aparecer excepcionalmente una deplecin de fosfato como consecuencia de la fijacin de fosfato por el aluminio en el tracto GI. El riesgo de deplecin de fosfato aumenta en los alcohlicos, en Pacientes mal nutridos y en Pacientes con nefropata, incluidos los que estn sometidos a hemodilisis. El hidrxido de aluminio causa estreimiento. El hidrxido de magnesio es un anticido ms eficaz que el de aluminio, pero puede causar diarrea. Para controlar la diarrea, muchos anticidos registrados contienen los dos hidrxidos, el de magnesio y el de aluminio; algunos contienen hidrxido de aluminio y trisilicato de magnesio. Este ltimo tiende a tener menos potencia neutralizadora. Dado que se absorben pequeas cantidades de magnesio, los preparados de magnesio deben utilizarse con precaucin en los Pacientes con una nefropata. Tratamiento anti-H. pylori. La combinacin de bismuto, metronidazol y tetraciclina fue el primero y es uno de los regmenes ms ampliamente estudiados para H. pylori. En los Pacientes que toman >60% del rgimen prescrito, Pepto-Bismol (2 tabletas v.o. 4 veces/d), tetraciclina (500 mg v.o. 3 veces/d) y metronidazol (250 mg v.o. 3 o 4 veces/d) durante 2 sem curarn el 80% de las infecciones. Generalmente se recomienda que los frmacos antisecretores se administren simultneamente y se continen durante 4 sem para asegurar la cicatrizacin de la lcera. Los efectos secundarios, habitualmente menores, pueden presentarse hasta en un 30% de los Pacientes, y la complejidad de este rgimen de 16 comprimidos/d puede limitar el cumplimiento. Un rgimen ms reciente igualmente eficaz es ranitidina bismuto citrato (400 mg v.o. 2 veces/d) ms claritromicina (500 mg v.o. 3 veces/d) administrados durante 2 sem. Los inhibidores de la bomba de protones suprimen H. pylori e inducen una cicatrizacin rpida de la lcera. El aumento del pH gstrico que acompaa a su uso puede potenciar la concentracin en el tejido y la eficacia de los antimicrobianos, creando un entorno hostil para H. pylori. No se recomienda el tratamiento doble con amoxicilina y omeprazol. El tratamiento doble con omeprazol (40 mg 2 veces/d) y claritromicina (500 mg 3 veces/d) durante 2 sem puede lograr tasas de erradicacin en torno al 80%. El tratamiento doble con inhibidor de la bomba de protones es ms sencillo y se tolera mejor, pero es ms caro que el tratamiento triple basado en el bismuto. Los resultados indican que los regmenes con tres frmacos que combinan omeprazol o lansoprazol y con dos antibiticos son sumamente eficaces cuando se administran durante 7 a 14 d. Por ejemplo, omeprazol (20 mg 2 veces/d) o lansoprazol (30 mg 2 veces/d) con claritromicina (500 mg 2 veces/d) y metronidazol (500 mg 2 veces/d) o amoxicilina (1 g 2 veces/d) durante 1 sem pueden curar la infeccin en alrededor del 90% de los casos. Los tratamientos triples con inhibidor de la bomba de protones no han sido aprobados, pero sus principales beneficios son la duracin ms corta del tratamiento, la dosificacin dos veces al da, la excelente tolerabilidad y las tasas de erradicacin muy elevadas. Tratamiento coadyuvante. No existen pruebas de que modificar la dieta acelere la cicatrizacin de la lcera o evite su recurrencia. Por ello, muchos mdicos recomiendan suprimir slo los alimentos que causan molestias (p. ej., zumo de frutas y alimentos picantes o grasos). La leche, que ha sido un pilar del tratamiento, no contribuye a la cicatrizacin de la lcera y de hecho estimula la secrecin de cido gstrico. Aunque no existen datos definitivos que asocien las cantidades moderadas de alcohol con un retraso en la cicatrizacin de la lcera, el alcohol es un enrgico promotor de la secrecin cida, por lo que a los Pacientes ulcerosos suele aconsejrseles que restrinjan el consumo de alcohol a cantidades pequeas y diluidas. El tabaco es un factor de riesgo para la aparicin de lceras y sus complicaciones, y parece impedir la cicatrizacin y aumentar la incidencia de recurrencias. El riesgo de recurrencia y el grado de inhibicin de la cicatrizacin tienen una correlacin con el nmero de cigarrillos fumados al da. Ciruga. Con el tratamiento farmacolgico actual, el nmero de Pacientes que necesitan ciruga ha disminuido considerablemente. Las indicaciones (v. ms atrs Complicaciones) son la perforacin, la obstruccin que no responde al tratamiento mdico, el sangrado incontrolado o recurrente, la sospecha

de lcera gstrica maligna y los sntomas refractarios al tratamiento mdico. La perforacin aguda suele requerir una ciruga inmediata. Cuanto ms largo es el retraso, peor es el pronstico. Cuando la ciruga est contraindicada, las alternativas son la aspiracin nasogstrica continua (con preferencia en una UCI) y los antibiticos de amplio espectro. La incidencia y el tipo de sntomas posquirrgicos varan con el tipo de operacin. Los procedimientos quirrgicos de reseccin son la antrectoma, la hemigastrectoma, la gastrectoma parcial y la gastrectoma subtotal (es decir, la reseccin de un 30 al 90% del estmago distal con una gastroduodenostoma-Billroth I o una gastroyeyunostoma-Billroth II), con o sin vagotoma. Despus de la ciruga de reseccin, hasta un 30% de los Pacientes tienen sntomas importantes, como prdida de peso, malas digestiones, sndrome posgastrectoma, hipoglucemia reactiva, vmitos biliosos, problemas mecnicos y recurrencia de la lcera. La prdida de peso es frecuente tras una gastrectoma subtotal; el Paciente puede limitar la ingesta de alimento a causa de saciedad prematura (ya que la bolsa gstrica residual es pequea) o para prevenir el sndrome posgastrectoma y otros sndromes posprandiales. En el caso de una bolsa gstrica pequea puede producirse distensin o molestia incluso a continuacin de una comida de magnitud moderada; se debe animar a los Pacientes a tomar comidas ms pequeas y frecuentes. La mala digestin y la esteatorrea causadas por una derivacin pancreatobiliar, especialmente con la anastomosis de Billroth II, pueden contribuir a la prdida de peso. La anemia es frecuente (generalmente por deficiencia de hierro, pero a veces por deficiencia de vitamina B 12 causada por la prdida de factor intrnseco o por la hiperproliferacin bacteriana) y puede aparecer osteomalacia. Se recomiendan los suplementos de vitamina B12 en todos los Pacientes con gastrectoma total, pero tambin se pueden administrar a los Pacientes con gastrectoma subtotal si se sospecha la deficiencia. Tras los procedimientos quirrgicos del estmago puede producirse un sndrome posgastrectoma, especialmente en las resecciones. Inmediatamente despus de comer aparecen debilidad, mareo, sudacin, nuseas, vmitos y palpitaciones, en especial con alimentos hiperosmolares. Este fenmeno se denomina sndrome posgastrectoma precoz, cuya causa sigue siendo oscura pero implica probablemente reflejos autonmicos, contraccin del volumen intravascular y liberacin de pptidos vasoactivos a partir del intestino delgado. Suelen ayudar las modificaciones de la dieta, con comidas frecuentes, ms pequeas, y la reduccin de la ingesta de hidratos de carbono. Otra forma del sndrome, la hipoglucemia reactiva o sndrome posgastrectoma tardo, es consecuencia del vaciamiento rpido de hidratos de carbono de la bolsa gstrica. Los picos altos tempranos de la glucemia estimulan una liberacin excesiva de insulina, lo que conduce a una hipoglucemia sintomtica varias horas despus de la comida. Se recomienda una dieta rica en protenas y pobre en hidratos de carbono, as como una ingesta calrica suficiente (con comidas pequeas y frecuentes). Los problemas mecnicos, como la gastroparesia o la formacin de bezoares, pueden presentarse secundariamente a una disminucin de las contracciones motoras gstricas en la fase III de la digestin, las cuales estn alteradas tras la antrectoma y la vagotoma. La diarrea es especialmente frecuente despus de la vagotoma, incluso sin reseccin (piloroplastia). Una operacin recomendada ms recientemente para la lcera es la vagotoma altamente selectiva, o de la clula parietal (que est limitada a las ramas aferentes al cuerpo del estmago y respeta la inervacin del antro, obviando con ello la necesidad de drenaje), la cual tiene una mortalidad muy baja y evita la patologa asociada con la reseccin y la vagotoma tradicionales. Las tasas de recurrencia de lcera posquirrgica son del 5 al 12% tras la vagotoma altamente selectiva y del 2 al 5% tras la ciruga de reseccin. Las lceras recurrentes se diagnostican mediante endoscopia y responden generalmente al tratamiento mdico, ya sea con inhibidores de la bomba de protones o con bloqueadores H 2. En el caso de lceras recurrentes, debe examinarse mediante anlisis gstrico la perfeccin de la vagotoma realizada, as como tratarse H. pylori si existe, y descartar el sndrome de Zollinger-Ellison mediante estudios de la gastrina srica.

24 / BEZOARES Y CUERPOS EXTRAOS

Muchos materiales de los alimentos u otros objetos pueden acumularse en forma de masas slidas en el interior del tracto GI. BEZOARES Conglomerados densamente comPactados de materiales digeridos en parte o no digeridos, que permanecen en el estmago indefinidamente. Las aglomeraciones parcialmente digeridas de pelos o materia vegetal se denominan tricobezoares y fitobezoares, respectivamente. El bolo alimenticio (es decir, una agregacin laxa de granos, semillas, fibra de ctricos o cogulos de leche [lactobezoar] en los nios que empiezan a andar) o las concreciones de medicamentos (sucralfato, gel de hidrxido de aluminio), la goma o incluso el chicle pueden imitar a los verdaderos bezoares, y se denominan seudobezoares. Etiologa Los tricobezoares, que pueden pesar hasta 2,7 kg, se originan con mayor frecuencia en Pacientes con alteraciones neuropsiquitricas. Los fitobezoares se producen casi siempre en Pacientes despus de una gastrectoma parcial Billroth I o II, especialmente si va acompaada de vagotoma. Los principales factores predisponentes son la hipoclorhidria, la motilidad antral disminuida y la masticacin incompleta. La gastroplastia con ligadura vertical utilizada en el tratamiento de la obesidad mrbida ha estado asociada con bezoares gstricos. La gastroparesia diabtica es tambin una situacin caracterstica para la formacin de bezoares. Por ltimo, el consumo de una baya singular, el caqui sin pelar, ha causado epidemias de bezoares posgastrectoma que han necesitado ciruga en >90% de los casos. Sntomas y signos La mayora de los bezoares no causan sntomas, aunque pueden producirse plenitud posprandial, nuseas y vmitos, dolor de lcera pptica y hemorragia GI. Los bezoares posgastrectoma pueden causar a veces obstruccin de intestino delgado cuando la funcin de criba del ploro est ausente. Diagnstico y tratamiento Los bezoares suelen detectarse radiogrficamente y pueden confundirse con tumores. En la endoscopia, los bezoares tienen una superficie irregular inconfundible con un color que oscila desde amarillo verdoso a gris oscuro. Una biopsia endoscpica que muestra pelo o materia vegetal es diagnstica. Tambin se han descubierto bezoares en la ecografa abdominal y en la TC. Un bolo de alimento no necesita tratamiento, las concreciones ptreas y los tricobezoares requieren ciruga y los fitobezoares caen entre esos extremos. Una dieta lquida, aspiracin y lavado gstrico y la fragmentacin endoscpica con pinzas y chorro lquido puede disgregar los bezoares. A menudo funciona mejor un mtodo qumico: se administran por va oral 1,2 litros de celulasa disuelta (0,5 g/dl) a lo largo de 24 h durante 2 d. La metoclopramida en dosis de 40 mg/24 h i.v. o 10 mg cada 4 h i.m. durante varios das puede aumentar el peristaltismo mediante la aceleracin del vaciamiento gstrico. CUERPOS EXTRAOS (V. tambin Cuerpos extraos en el recto, cap. 35.) Objetos indigeribles pueden ser deglutidos por nios y adultos perturbados o ebrios. Los portadores de

dentaduras postizas son propensos a deglutir huesos de pollo o espinas de pescado. Los traficantes que degluten bolsas llenas de droga para escapar a la deteccin pueden desarrollar una obstruccin intestinal cuando las bolsas encuentran una estenosis. Las bolsas pueden tambin romperse, llevando a una sobredosis de droga. De los cuerpos extraos en el tracto GI, del 80 al 90% pasan espontneamente, del 10 al 20% requieren una intervencin no quirrgica y 1% requieren ciruga. As pues, la mayora de los cuerpos extraos intragstricos pueden ignorarse, pero la mayora de los endoscopistas encuentran irresistible la tentacin de recuperar un objeto del esfago, el estmago o el duodeno. Los objetos mayores de 5 x 2 cm pasan rara vez del estmago. Los objetos afilados deben recuperarse del estmago, porque un 15 a 35% causan perforacin intestinal, pero los objetos pequeos redondos (p. ej., monedas) pueden tal vez ser vigilados sin demasiada preocuPacin. Sin embargo, una batera con forma de botn alojada en el esfago de un nio puede causar una lesin corrosiva directa, quemaduras elctricas de bajo voltaje y necrosis por presin, y requiere por tanto una extraccin endoscpica inmediata. Los objetos extraos que han pasado al intestino delgado suelen atravesar el tracto GI sin problemas, aun cuando ello requiera semanas o meses para hacerlo. stos tienden a ser retenidos inmediatamente antes de la vlvula ileocecal o en cualquier lugar de estrechamiento, como ocurre en la enfermedad de Crohn. Un detector de metales manual es un instrumento sencillo que localiza objetos extraos metlicos en el tracto GI y proporciona una informacin equivalente a la radiologa simple. A veces, objetos como los palillos de dientes permanecen en el interior del tracto GI durante muchos aos, para acabar convirtindose en un granuloma o un absceso, que se diagnostican sobre todo en una sesin clinicopatolgica.

25 / ABDOMEN AGUDO Y GASTROENTEROLOGA QUIRRGICA

DOLOR ABDOMINAL Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un sntoma de enfermedad intraabdominal. Puede ser el nico indicador de la necesidad de una intervencin quirrgica. Hay que decidir pronto si el Paciente tiene un abdomen quirrgico. Se puede perder un tiempo precioso en exploraciones intiles: la gangrena y la perforacin del intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 h tras la interrupcin del aporte sanguneo al intestino, ya sea por una obstruccin con estrangulacin o por una embolia arterial. El dolor abdominal puede ser agudo, plantendose la cuestin de una ciruga de urgencia, o crnico, en cuyo caso el tratamiento es mdico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma distinta. Los lactantes y los nios pueden no ser caPaces de localizar sus molestias. Los Pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que los dems, pero tienen dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histricos tienden a exagerar los sntomas. Etiologa En la tabla 25-1 se enumeran las causas comunes de dolor abdominal. El dolor es el sntoma sobresaliente en las siguientes urgencias quirrgicas: torsin de un quiste ovrico, embarazo ectpico, obstruccin intestinal, apendicitis, peritonitis generalizada de causa desconocida, lcera pptica perforada, diverticulitis con perforacin, fuga de aneurisma abdominal y embolia o trombosis mesentrica. La mayora de los Pacientes con enfermedad del tracto biliar, pancreatitis o clculo renal se someten a un tratamiento de urgencia. (V. tambin Obstruccin intestinal mecnica y Peritonitis aguda ms adelante, cap. 26, y Colecistitis, cap. 48.)

Dolor abdominal en neonatos, lactantes y nios. El dolor abdominal en neonatos, lactantes y nios tiene numerosas causas que no se encuentran en los adultos (v. tambin Dolor abdominal recurrente, cap. 268). Las causas son peritonitis meconial, obstruccin intestinal por atresia, estenosis, membranas esofgicas, vlvulo de un intestino con mesenterio comn, ano imperforado y enterocolitis (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261, y Gastroenteritis infecciosa aguda en Infecciones bacterianas, cap. 265). Dolor abdominal en las mujeres (v. tambin cap. 237). La dismenorrea puede ser trivial o incaPacitante (v. cap. 235). El dolor en la mitad del ciclo es frecuente, pero no preocupa a no ser que una hemorragia concomitante sea de importancia suficiente para necesitar una laparotoma. El problema de mayor preocuPacin en una mujer joven es la enfermedad inflamatoria plvica (EIP), que se trata con antibiticos, aunque los abscesos tuboovricos requieren una operacin. Cuando los sntomas se limitan al cuadrante inferior derecho del abdomen puede ser difcil determinar si la Paciente

tiene una EIP o una apendicitis (v. tambin Enfermedad inflamatoria plvica, cap. 238). En caso de duda, lo ms seguro es realizar una laparotoma exploradora y una apendicectoma. Algunos quistes ovricos son de pequeo tamao y desaparecen en 3 meses, y otros son grandes, pueden contener dientes u otros elementos slidos y estar expuestos a torsin y gangrena. La endometriosis es una causa frecuente de dolor ( v. cap. 239); suele controlarse con hormonas, pero puede requerir operacin. Un embarazo ectpico es peligroso para la vida si no se realiza una laparotoma de urgencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos pueden migrar hacia la cavidad peritoneal y producir peritonitis y obstruccin intestinal. Diagnstico El tratamiento del dolor abdominal tiene que realizarse a la vez que el diagnstico. La causa se establece generalmente mediante una historia clnica y una exploracin fsica, que son de importancia primaria, y mediante algunas pruebas de laboratorio. Historia clnica. La historia basta en muchos casos para obtener un diagnstico correcto. Debe ser detallada, y determinadas preguntas son siempre importantes (v. tabla 25-2).

Los antecedentes de sntomas anteriores pueden ayudar a localizar el lugar de los sntomas actuales. Son de especial utilidad los sntomas previos de enfermedad ulcerosa, clico por clculos biliares o enfermedad diverticular. Los antecedentes de reflujo gastroesofgico, diarrea, estreimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, prdida de peso, moco o sangre en las heces pueden ayudar a establecer el diagnstico. Los antecedentes farmacolgicos deben incluir detalles relativos a la prescripcin y al consumo de drogas ilegales. Algunos frmacos (p. ej., los comprimidos de potasio) son sumamente irritantes para el intestino y pueden conducir a perforacin y a peritonitis. La prednisona o los frmacos inmunosupresores pueden aumentar las posibilidades de perforacin de algn segmento del tracto GI con relativamente poco dolor o leucocitosis. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia. Pueden ser de ayuda los antecedentes familiares de ciertas enfermedades (p. ej., los clculos biliares). Si hay sntomas de dolor, vmitos y diarrea y otros miembros de la familia acaban de recuperarse de ataques similares, la gastroenteritis es una causa probable. Exploracin fsica. No debe minusvalorarse la exploracin fsica general. El shock, la palidez, la sudacin o el desmayo pueden acompaar al dolor abdominal e indican la gravedad del proceso patolgico. En los casos graves es preciso evaluar la PA, el pulso, el estado de la consciencia y el grado del shock. No obstante, el centro de la exploracin es el abdomen. Un peristaltismo activo con un tono normal sugiere una enfermedad no quirrgica (p. ej., gastroenteritis). El peristaltismo de tono alto o los borborigmos en rachas sugieren obstruccin intestinal. El dolor grave con un abdomen en silencio absoluto justifica una

exploracin inmediata. Es importante la exploracin del dolorimiento a la presin, el dolor de rebote al interrumpir la presin profunda, el grado de distensin abdominal y las masas palpables. Las cicatrices operatorias sugieren posibles adherencias y obstruccin intestinal, y los orificios anormales pueden ser el lugar de hernias externas. Es esencial la exploracin rectal y plvica. La hemorragia en los tejidos subcutneos (p. ej., la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis hemorrgica) puede ser sealada por una coloracin azulada disecante o equimosis evidentes de los ngulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del ombligo (signo de Cullen). Pruebas diagnsticas. Las pruebas diagnsticas consisten en exploraciones de sangre y orina, bioqumica sangunea, urografa i.v., ecografa, TC y arteriografa. Cada una de ellas tiene indicaciones especficas segn la enfermedad que entre en consideracin. Sin embargo, la ms importante medida diagnstica en Pacientes con dolor abdominal grave es una laparotoma exploradora inmediata. Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo es preciso tener en cuenta algunas enfermedades relativamente frecuentes. La gastroenteritis es probable si los familiares o personas relacionadas han tenido recientemente molestias similares. Los sntomas son dolores, clicos, nuseas, vmitos y diarrea, que pueden ir acompaados de leve sensibilidad a la presin sobre el abdomen que nunca est localizada. La gastroenteritis cura espontneamente. La enfermedad inflamatoria intestinal puede imitar una apendicitis aguda; la diverticulitis puede producir sntomas similares (habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo). El herpes zster puede causar un intenso dolor, que precede a la erupcin tpica. El dolor puede causar confusin, especialmente si se afectan los nervios del cuadrante inferior derecho en un Paciente cuyo apndice no ha sido extirpado. Una neumona puede producir dolor abdominal difuso sin hipersensibilidad abdominal localizada. Un IM agudo puede ir acompaado de dolor abdominal poco localizado. La adiccin a frmacos o la abstinencia de ellos pueden producir intensos dolores clicos que sugieren obstruccin intestinal. El uso de anticoagulantes o la tos intensa pueden conducir a un hematoma de la pared abdominal o a rotura de la arteria o la vena epigstrica profunda, accidentes que producen dolor local y sensibilidad a la presin. La enfermedad de clulas falciformes puede causar graves ataques de dolor abdominal. La causa ms frecuente de dolor abdominal en las enfermedades de la mdula espinal o del SNC es la radiculitis, que suele producir un dolor ms bien crnico que agudo. Los trastornos de somatizacin psicgenos suelen conducir a quejas por ataques de dolor abdominal intenso para los que no se puede encontrar ninguna causa orgnica ( v. cap. 186). A no ser que el Paciente tenga una lcera pptica, es probable que las quejas de dolores urentes queden sin explicacin. La fiebre tifoidea puede ir acompaada de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen; si existen manchas rosadas es preciso tener en cuenta esa enfermedad. OBSTRUCCIN INTESTINAL MECNICA Deteccin completa o dificultad grave del trnsito del contenido intestinal causadas por un bloqueo mecnico. Para los fines clnicos, la obstruccin mecnica se divide en obstruccin del intestino delgado, incluido el duodeno, y obstruccin del intestino grueso. En la obstruccin simple no hay interferencia con la irrigacin sangunea; en la obstruccin por estrangulacin est interrumpido el flujo arterial y venoso de un segmento intestinal. Etiologa Las causas frecuentes de obstruccin mecnica son adherencias, hernias, tumores, cuerpos extraos (incluidos los clculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn), enfermedad

de Hirschprung, imPactacin fecal y vlvulo. Obstruccin del intestino delgado. La obstruccin del intestino delgado (yeyunoileal) es causada comnmente por incarceracin en las hernias o por adherencias y con menor frecuencia por tumores (primarios o metastsicos), obturacin por cuerpos extraos, divertculo de Meckel o por la enfermedad de Crohn. La infestacin por Ascaris es rara en Estados Unidos, pero se presenta en algunos pases tropicales. El vlvulo del intestino medio es raro. La intususcepcin en adolescentes y adultos es causada casi siempre por tumores. En los lactantes suele estar causada por leo meconial, vlvulo por malrotacin del intestino, atresia e intususcepcin (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261). Obstruccin del duodeno. La obstruccin duodenal suele ser causada por cncer, principalmente del duodeno o la cabeza del pncreas. En los neonatos, la obstruccin duodenal suele estar causada por atresia, vlvulos, bandas, membranas esofgicas congnitas y pncreas anular. En casos excepcionales, las membranas esofgicas congnitas persisten hasta la vida adulta y llevan a deformidades (p. ej., los llamados divertculos intraluminales asociados con obstruccin). Obstruccin del intestino grueso. La obstruccin del intestino grueso es causada por tumores, diverticulitis, vlvulo e imPactacin fecal. Los tumores pueden ser cnceres que obstruyen la luz y raras lesiones benignas (p. ej., lipomas, grandes plipos) que originan intususcepcin. El cncer obstructivo suele producirse en las flexuras esplnica y sigmoide, la diverticulitis suele producir obstruccin en el colon sigmoide y el vlvulo es ms frecuente en el colon sigmoide o en el ciego. Fisiopatologa En la obstruccin mecnica simple, la obstruccin se produce sin compromiso vascular o neurolgico. El lquido y el alimento ingerido, las secreciones digestivas y el gas se acumulan en cantidades excesivas si la obstruccin es completa. El intestino proximal se distiende y el segmento distal se colapsa. Las funciones secretoras y absortivas normales estn inhibidas, y la pared intestinal se hace edematosa y congestionada. La grave distensin del intestino se autoperpeta y es progresiva e intensifica las alteraciones peristlticas y secretoras aumentando los riesgos de deshidratacin, isquemia, necrosis, perforacin, peritonitis y muerte. En la obstruccin por estrangulacin, el infarto del intestino suele estar asociado a hernias, vlvulo, intususcepcin y oclusin vascular. La estrangulacin suele empezar con una obstruccin venosa, que puede ir seguida de oclusin arterial, con produccin rpida de isquemia de la pared intestinal. El intestino se vuelve edematoso e infartado, lo que lleva a gangrena y perforacin. Sntomas, signos y diagnstico Obstruccin del intestino delgado. El diagnstico de la obstruccin simple se basa en una trada de sntomas: 1) Espasmos clicos abdominales centrados alrededor del ombligo o en el epigastrio; si los espasmos se hacen intensos y continuos, probablemente se ha producido una estrangulacin. 2) Vmitos de comienzo temprano en la obstruccin del intestino delgado y ms tardos en el caso del intestino grueso. 3) Cierre del intestino en la obstruccin completa, pero puede presentarse diarrea en la obstruccin parcial. La obstruccin por estrangulacin se produce en casi un 25% de los casos de obstruccin del intestino delgado y puede evolucionar a gangrena en el breve plazo de 6 h; se manifiesta con dolor constante e intenso desde el comienzo o se inicia pocas horas despus de la aparicin de dolores espasmdicos. En ausencia de estrangulacin, el abdomen no es doloroso a la presin. Es tpica la presencia de un peristaltismo hiperactivo de tono alto con rachas que coinciden con los espasmos. En la estrangulacin, la distensin aumenta, el abdomen se vuelve doloroso a la presin y la auscultacin descubre un abdomen en silencio o con peristaltismo mnimo. A veces existe una masa palpable. Sin embargo, slo una laparotoma puede hacer el diagnstico definitivo de una estrangulacin. El shock y la oliguria son

signos graves que indican una obstruccin simple tarda o bien una estrangulacin, y es preciso un tratamiento inmediato. Si no est claro el lugar de la obstruccin, la colonoscopia puede a veces suplementar las exploraciones rectal y plvica. Las radiografas intestinales en decbito supino y en bipedestacin suelen confirmar el diagnstico. Suele ser tpica una serie de asas de intestino delgado situadas en escalera, pero tambin se presenta en una lesin obstructiva del colon ascendente. En las radiografas obtenidas en bipedestacin pueden observarse niveles de lquido en el intestino. En la obstruccin del yeyuno proximal puede faltar la imagen de las asas distendidas. En las obstrucciones por estrangulacin de un asa cerrada (como puede ocurrir en un vlvulo), el radilogo puede no encontrar asas distendidas, pero s una masa indicativa de intestino infartado. Un enema con bario suele poder descartar las lesiones del colon. En los casos dudodos de obstruccin del intestino delgado puede administrarse el bario por va oral, pero est contraindicado si se cree que la obstruccin est en el colon. Obstruccin del intestino grueso. Los sntomas suelen aparecer de forma ms gradual que en la obstruccin del intestino delgado. El estreimiento progresivo conduce al cierre del intestino y a distensin abdominal. Si la vlvula ileocecal es competente, puede no haber vmitos; si permite el reflujo del contenido del colon hacia el leo, pueden presentarse vmitos (por lo general varias horas despus del comienzo de los sntomas). Hay espasmos clicos del abdomen inferior sin emisin de heces. La exploracin fsica muestra caractersticamente un abdomen distendido con borborigmos ruidosos. No hay dolor a la presin y el recto suele estar vaco. Puede ser palpable una masa correspondiente al lugar de la obstruccin. A diferencia de la obstruccin en el intestino delgado, las adherencias obstruyen rara vez el colon. La estrangulacin es rara (excepto en caso de un vlvulo). Sin embargo, la obstruccin puede conducir a una intensa distensin y a rotura del ciego. En el lugar de la obstruccin puede presentarse tambin perforacin de un tumor o de un divertculo. Los sntomas sistmicos en la obstruccin del intestino grueso son mucho menos graves que en el caso del intestino delgado; son raros los dficit de lquidos y electrlitos. Si la lesin obstructiva es un cncer o una diverticulitis, las radiografas muestran distensin del colon en sentido proximal respecto a la lesin. Si el ciego se dilata hasta un dimetro de 13 cm, el peligro de rotura es alto y est indicada una operacin inmediata. Debe realizarse una endoscopia preliminar o un enema de bario para precisar la localizacin de la obstruccin. La endoscopia, si se emplea, debe preceder a los estudios con bario. El vlvulo suele tener un comienzo brusco. Siempre est presente la posibilidad de que se estrangule la irrigacin y de gangrena. El vlvulo cecal se puede diagnosticar en la radiografa del abdomen por la presencia de una gran burbuja de gas en la regin media del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo. El vlvulo del sigma suele presentarse en Pacientes ancianos. Tanto en el vlvulo cecal como en el vlvulo del colon sigmoide, el enema de bario muestra el lugar de la obstruccin como una deformacin en forma de pico de pjaro en el lugar de la torsin. Tratamiento Todo Paciente con una posible obstruccin intestinal debe ser hospitalizado. El tratamiento de la obstruccin intestinal aguda tiene que realizarse al mismo tiempo que el diagnstico. El tratamiento tiene que basarse en el hecho de que la ciruga es imprescindible para diagnosticar definitivamente una obstruccin con estrangulacin. Obstruccin del intestino delgado. Se introduce una sonda nasogstrica y se inicia la aspiracin. Si no existen signos peritoneales, en lugar de la ciruga puede intentarse la intubacin simple con una sonda intestinal larga para tratar una obstruccin postoperatoria temprana o una obstruccin repetida causada por adherencias. La mayora de los cirujanos recomiendan una laparotoma pronta, aunque a menudo se retrasa 2 a 3 h para mejorar el estado del Paciente y lograr la diuresis en un Paciente deshidratado muy

grave. Un catter vesical permanente ayuda a monitorizar la diuresis. Se inicia el tratamiento con lquidos (con preferencia Ringer lactato) y electrlitos i.v. En casos de vmitos repetidos es probable una deplecin de Na y K, que es preciso reponer. Hay que mantener continuamente grficos del balance de lquidos y deben determinarse los electrlitos sricos al menos una vez al da. En los Pacientes deshidratados es til una lnea de presin venosa central. La ciruga debe eliminar la lesin responsable siempre que sea posible. Deben realizarse los procedimientos para prevenir la recurrencia, como reparacin de hernias, eliminacin de cuerpos extraos y lisis completa de las adherencias. Los clculos biliares obstructivos se eliminan mediante litotoma; puede realizarse la colecistectoma, sea simultneamente o ms tarde (v. Colelitiasis, cap. 48). Los bezoares, otra causa de obturacin, pueden eliminarse mediante la endoscopia ( v. cap. 24). Suelen extraerse mediante enterotoma a la vez que la laparotoma. El cncer intraperitoneal diseminado que afecta al intestino delgado es la principal causa de muerte por obstruccin intestinal en los adultos. Probablemente, cualquier intento de derivar una obstruccin slo es til durante un corto perodo de tiempo. El tratamiento de la obstruccin del duodeno en los adultos consiste en la reseccin o en una gastroyeyunostoma paliativa si la lesin no puede ser extirpada (para el tratamiento en los nios, v. Defectos gastrointestinales, cap. 261). Obstruccin del intestino grueso. El tratamiento es sustancialmente el mismo que para la obstruccin del intestino delgado. Antes de la operacin de urgencia son imprescindibles la aspiracin nasogstrica, los lquidos y electrlitos i.v. y el cateterismo urinario. Los cnceres obstructivos del colon suelen tratarse mediante reseccin y anastomosis en una sola etapa. Otras opciones son la colostoma de derivacin y la anastomosis. Excepcionalmente se necesita una colostoma de derivacin con reseccin diferida. Cuando una diverticulitis origina una obstruccin, puede asociarse con perforacin. La extirPacin del rea afectada puede ser muy difcil, pero est indicada si existe perforacin y peritonitis generalizada. Se llevan a cabo una reseccin y una colostoma y se difiere la anastomosis. La imPactacin fecal suele producirse en el recto y puede eliminarse mediante tacto rectal. Sin embargo, una concrecin fecal aislada o una mezcla de bario o anticidos (generalmente en el colon sigmoide) puede requerir una laparotoma. El tratamiento de un vlvulo cecal consiste en la reseccin o bien en la anastomosis del segmento afectado o en la fijacin del ciego en su posicin normal mediante cecostoma. En el vlvulo del colon sigmoide puede observarse tpicamente en las radiografas abdominales un asa sigmoide distendida. Con el endoscopio o con una sonda rectal larga suele ser posible descomprimir el asa y diferir la reseccin y la anastomosis durante unos pocos das. Sin la reseccin, la recurrencia es casi inevitable. LEO (leo paraltico; leo adinmico; paresia intestinal) Detencin temporal del peristaltismo intestinal. Etiologa La mayora de las veces el leo est asociado con una infeccin intraperitoneal o retroperitoneal. Puede producirse por isquemia mesentrica, por lesin arterial o venosa, por hematomas retroperitoneales o intraperitoneales tras la ciruga intraabdominal, en asociacin con una enfermedad renal o torcica, o por desequilibrios metablicos (p. ej., hipopotasemia).

Las alteraciones de la motilidad gstrica y clica tras la ciruga abdominal son en gran parte consecuencia de la manipulacin abdominal. El intestino delgado resulta muy poco afectado, y la motilidad y la absorcin son normales pocas horas despus de la operacin. El vaciamiento gstrico suele estar dificultado unas 24 h, pero el colon puede permanecer inerte de 48 a 72 h. Estos hallazgos se confirman mediante radiografas simples diarias del abdomen en el postoperatorio; muestran acumulacin de gas en el colon, pero no en el intestino delgado. La actividad tiende a volver al ciego antes que al sigma. La acumulacin de gas en el intestino delgado implica que se ha producido una complicacin (p. ej., obstruccin, peritonitis). Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas y signos son distensin abdominal, vmitos, cierre intestinal y clicos. La auscultacin revela un abdomen en silencio o con peristaltismo mnimo. Las radiografas muestran distensin gaseosa de segmentos aislados de ambos intestinos, delgado y grueso. A veces la distensin ms importante est en el colon. Tratamiento El tratamiento consiste generalmente en aspiracin nasogstrica continua, dieta absoluta, lquidos y electrlitos i.v. y una cantidad mnima de sedantes. Es especialmente importante un nivel suficiente de K srico (>4 mEq/l [>4 m mol/l]). El leo clico puede aliviarse a veces mediante descompresin colonoscpica; rara vez es necesaria una cecostoma. Un leo que persista >1 sem tiene una causa obstructiva mecnica y debe considerarse una laparotoma. La descompresin colonoscpica es til en casos de seudoobstruccin (sndrome de Ogilvie), que consiste en una obstruccin aparente en la flexura esplnica, aunque no puede encontrarse ninguna causa mediante el enema de bario o la colonoscopia que explique la falta de paso de gas y heces en ese punto. COLITIS ISQUMICA Inflamacin del colon producida por una interrupcin de la irrigacin sangunea del colon que no conduce a la prdida de todo el espesor de la pared del colon. La colitis isqumica puede ser el resultado de la oclusin de una arteria principal, enfermedad de un pequeo vaso, obstruccin venosa, estados de flujo bajo (p. ej., en el shock cardiognico) o de obstruccin intestinal. En todos estos casos, la mucosa y la submucosa resultan lesionadas proporcionalmente a la intensidad y a la duracin de la isquemia. Este proceso origina inflamacin y ulceracin de la mucosa, la cual puede cicatrizar completamente. De otro modo, la reparacin de esta lesin puede conducir a fibrosis y formacin de una estenosis. La flexura esplnica, cuya irrigacin sangunea est en una lnea divisoria entre los lechos vasculares, es especialmente vulnerable a la colitis isqumica. La colitis isqumica suele afectar a Pacientes en la 6. a 8. dcadas de la vida. El Paciente tpico tiene 50 aos de edad y presenta un dolor abdominal agudo en el lado derecho que se inici en la fosa ilaca izquierda. Pueden haber existido episodios similares previos, o puede haber sntomas asociados de enfermedad cardiovascular o de enfermedad del colgeno vascular. Puede haber tenido deposiciones blandas, especialmente con cogulos oscuros. Los hallazgos sistmicos suelen ser febrcula y taquicardia; los hallazgos fsicos consisten en dolorimiento a la presin localizado en el colon. El signo de la huella del pulgar que se encuentra en el enema de bario en las etapas muy tempranas es diagnstico de colitis isqumica. Ms tarde, la ulceracin y la irregularidad de la mucosa pueden parecerse a la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Ms tarde incluso pueden aparecer estenosis largas y lisas del colon. La evaluacin colonoscpica puede ayudar a diferenciar la colitis isqumica de otras formas de colitis y estenosis. En las formas ms graves de la enfermedad aguda, y en la mayora

de las estenosis, la reseccin quirrgica del segmento afectado es segura y curativa. APENDICITIS Inflamacin aguda del apndice vermiforme. Etiologa e incidencia Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad ms frecuente del apndice, hay otros posibles trastornos patolgicos que afectan al apndice, como cuerpos extraos deglutidos, oxiuros, fecalitos, carcinoides, cncer, adenomas vellosos y divertculos. El apndice tambin puede verse afectado en la colitis ulcerosa idioptica o en la ileocolitis de la enfermedad de Crohn. Con la excepcin de las hernias, la apendicitis aguda es la causa ms frecuente en Estados Unidos. de un ataque de dolor abdominal agudo y grave que requiere una operacin abdominal. Dado que los sntomas y los signos varan ampliamente, y que un retraso de la operacin es tan peligroso, se acepta que casi un 15% de operaciones por apendicitis aguda conduzcan a otros hallazgos o incluso a la ausencia de hallazgos patolgicos. Sntomas y signos Los sntomas y signos tpicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los Pacientes; consisten en la aparicin brusca de dolor epigstrico o periumbilical seguido de nuseas breves y vmitos y, tras unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior derecho. El dolor directo a la presin y al soltar la presin, el dolor localizado al toser, la fiebre de baja intensidad (temperatura rectal de 37,7 a 38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml) caracterizan a la apendicitis. El dolor a la presin clsico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de McBurney (unin de los tercios medio y externo de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior). El signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho producido por la palPacin del cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de apendicitis. El signo del psoas (aumento del dolor por la extensin pasiva de la articulacin de la cadera derecha, que distiende el msculo psoasilaco) o el dolor del aductor (dolor producido por la rotacin interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir tanto la localizacin anatmica del apndice como la progresin del proceso inflamatorio. Puede haber muchas variaciones en los sntomas y los signos. El dolor puede no estar localizado, especialmente en los lactantes y los nios. El dolor a la presin puede ser difuso o percibirse slo en la exploracin rectal o plvica; en casos excepcionales, la sensibilidad a la presin puede estar ausente, y los nicos signos son el dolor abdominal, la fiebre persistente y la leucocitosis. Los movimientos intestinales suelen ser menos frecuentes o estar ausentes; si aparece diarrea, debe sospecharse un apndice retrocecal. Puede haber algunos eritrocitos en la orina. Los sntomas atpicos son tambin frecuentes en ancianos y en mujeres embarazadas; en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor local a la presin es menos agudo. Diagnstico Por lo general el diagnstico tiene que basarse en la exploracin clnica. La ciruga debe emprenderse rpidamente para evitar una perforacin franca y generalizada o una peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografas, la ecografa y la TC no ayudan al diagnstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas ms tardas de la enfermedad, la ecografa y la TC pueden ayudar al diagnstico de abscesos, en especial en las reas plvica y subfrnica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos, particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP).

Es preciso considerar otros diagnsticos posibles: la operacin inmediata es imprescindible en una lcera pptica perforada, en la colecistitis gangrenosa aguda y en la obstruccin intestinal aguda. En una mujer, si en la laparotoma se encuentra un apndice normal, debe llevarse a cabo una inspeccin cuidadosa de los rganos plvicos para identificar un quiste ovrico, salpingitis o embarazo ectpico. Tanto en varones como en mujeres se examina el intestino delgado distal una distancia de unos 2 m para excluir un divertculo de Meckel o una iletis (enfermedad de Crohn o enteritis por Yersinia). Una adenitis mesentrica (ganglios linfticos hiperplsicos) se puede encontrar en el mesenterio del leon terminal. Debe evitarse la operacin en un clico renal, en la rotura de un folculo ovrico (salvo si hay hemorragia grave), en la EIP inicial en las mujeres o en la gastroenteritis aguda. Pronstico Con una operacin temprana, la mortalidad es baja, el Paciente suele ser dado de alta a los pocos das y la convalecencia es normalmente rpida y completa. Si hay complicaciones (rotura y formacin de un absceso o peritonitis, que es localizada o generalizada) el pronstico es ms grave; aunque los antibiticos han reducido la mortalidad casi a cero en muchos centros, pueden necesitarse operaciones repetidas seguidas de una larga convalecencia. Tratamiento Dado que la perforacin puede ocurrir en <24 h tras el comienzo de los sntomas, la laparotoma es el nico procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnstico razonable. El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma; generalmente el cirujano puede extirpar el apndice, incluso en presencia de una perforacin o alguna otra enfermedad. A veces el apndice es difcil de localizar; en esos casos, suele encontrarse detrs del ciego o el leon y el mesenterio del colon ascendente. Una contraindicacin de la apendicectoma es la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego. Sin embargo, en casos de iletis terminal con un ciego normal, el apndice suele extirparse. La apendicectoma debe ir precedida por antibiticos i.m. o i.v., que se administran de nuevo durante la operacin y se continan durante el perodo postoperatorio inicial. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generacin. Una apendicitis aguda sospechada no debe tratarse slo con antibiticos, salvo si la operacin es imposible. Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria que afecta al apndice, al leon terminal y al ciego, es preferible la reseccin de la totalidad de la masa y una ileocolostoma. En algunos casos tardos se ha formado ya un absceso periclico; ste puede drenarse o bien con un catter percutneo guiado mediante la ecografa o con una operacin abierta seguida de apendicectoma en una fecha posterior. A no ser que el procedimiento deba evitarse por una inflamacin extensa alrededor del apndice, un divertculo de Meckel debe ser extirpado a la vez que se realiza la apendicectoma. PERITONITIS AGUDA Inflamacin de la cavidad peritoneal. La peritonitis aguda es o bien primaria, una rara enfermedad en la cual el peritoneo se infecta por va hematgena, o bien secundaria a muchas causas, la ms frecuente de las cuales es una perforacin del tracto GI. El peritoneo mismo es notablemente resistente a la infeccin y, a no ser que una contaminacin contine a partir de una fuente incontrolada, tiende a curar sin tratamiento. Etiologa Las causas ms graves de peritonitis son la perforacin de una vscera en la cavidad peritoneal (esfago

intraabdominal, estmago, duodeno, intestino, apndice, colon, recto, vescula biliar o rbol biliar, vejiga urinaria), traumatismos, sangre intraperitoneal infectada, cuerpos extraos, obstruccin intestinal estrangulada, pancreatitis, enfermedad inflamatoria plvica (EIP) y accidentes vasculares (trombosis o embolia mesentrica). En las mujeres sexualmente activas la EIP es secundaria a varios agentes; los ms frecuentes son gonococos y clamidias. Muchos agentes pueden invadir la pelvis secundariamente a un aborto sptico o a un dispositivo intrauterino; la mayor parte de los microorganismos infectan simultneamente las trompas de Falopio y conducen a abscesos intraperitoneales. La sangre peritoneal de cualquier origen (p. ej., traumatismo, ciruga, embarazo ectpico) puede infectarse y producir una peritonitis. Las derivaciones peritoneosistmicas, al igual que otros drenajes peritoneales de larga duracin, tienden a infectarse y llevar a peritonitis. Los drenajes de todo tipo pueden proporcionar una puerta de entrada para las bacterias hacia la cavidad peritoneal. El bario introducido en la cavidad peritoneal por medio de un enema a travs de un divertculo perforado puede conducir a peritonitis aguda y despus crnica debido a la combinacin de bario e infeccin. La peritonitis meconial puede producirse por perforacin del intestino in utero. La ascitis, secundaria a cirrosis heptica, puede llegar a infectarse espontneamente. Sntomas, signos y complicaciones Los sntomas de la peritonitis dependen de la virulencia y la extensin de la infeccin. En un Paciente que previamente se encuentra bien, la aparicin brusca de dolor abdominal es o bien localizada, si el proceso est limitado por una vscera o el epipln, o bien generalizada, si est afectada toda la cavidad peritoneal. En los casos graves de peritonitis generalizada hay dolor a la palPacin en todo el abdomen con vmitos y fiebre alta. El peristaltismo est abolido. (Una vieja regla clnica: un abdomen en silencio exige una laparotoma.) Si la peritonitis no se trata con rapidez y eficacia se produce rpidamente un fracaso multisistmico. La prdida de lquidos hacia la cavidad peritoneal y el intestino conduce a una deshidratacin grave y a alteraciones electrolticas. La cara del enfermo adquiere el aspecto de mscara tpico de la facies hipocrtica y la muerte sigue a los pocos das. Tambin aparece con rapidez el sndrome de distrs respiratorio del adulto. Siguen posteriormente insuficiencia renal, insuficiencia heptica y coagulacin intravascular diseminada. Si el Paciente sobrevive a uno o ms de esos sndromes, la inanicin se convierte en una consideracin importante. A no ser que la infeccin se resuelva con prontitud, es preciso mantener la alimentacin con NPT (v. Soporte nutricional, cap. 1); con este fin se pasa una lnea venosa central desde la vena subclavia hacia la vena cava superior. Se producen abscesos intraperitoneales en la pelvis, los esPacios subfrnicos, los canales periclicos derecho o izquierdo y el esPacio subheptico y entre las asas intestinales. Es preciso buscar los abscesos mediante la exploracin clnica, la ecografa (eficaz en los abscesos plvicos o subhepticos), TC (muy eficaz en las colecciones subfrnicas) y a veces mediante laparotoma. A menudo es posible el drenaje con catter percutneo guiado por la ecografa y la TC. La formacin de adherencias o bandas es una complicacin tarda y causa comnmente una obstruccin posterior, posiblemente ya en pocas semanas, o tan tarde como en varios aos. Para prevenir esta complicacin no existe una profilaxis especfica (excepto la asepsia y el lavado de los guantes antes de la ciruga). Diagnstico Deben tomarse radiografas abdominales simples en posiciones supina y erecta. La presencia de gas debajo del diafragma indica una perforacin del tracto GI. La posibilidad de una peritonitis primaria puede parecer a veces lo suficientemente alta para justificar la aspiracin y la tincin de Gram del lquido

peritoneal. La laparotoma es la medida diagnstica ms importante. Tratamiento Es importante decidir lo antes posible si debe llevarse a cabo una laparotoma exploradora de urgencia en un Paciente con peritonitis de comienzo agudo. La operacin inmediata est indicada casi siempre en Pacientes con peritonitis originada por apendicitis, lcera pptica perforada o diverticulitis y por un neumoperitoneo (demostrado en una radiografa abdominal en bipedestacin). Son excepciones la pancreatitis aguda y la EIP; sin embargo, los Pacientes con lesin pancretica traumtica por imPacto de un volante necesitan una exploracin para tratar cualquier desgarro del conducto principal. En las mujeres con EIP en las que el diagnstico no es seguro, la laparoscopia es una opcin, pero puede ser necesaria una exploracin para descartar la apendicitis o para tratar un absceso tuboovrico o una salpingitis. El tratamiento de la peritonitis consiste fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad subyacente. El tratamiento general incluye antibiticos, intubacin y aspiracin nasofarngea, asistencia respiratoria y reposicin de lquidos y electrlitos. Es discutible el rgimen de antibiticos ms eficaz que hay que administrar antes de disponer de los resultados de los cultivos. Las cefalosporinas de 3. generacin son eficaces y probablemente las ms seguras. Una combinacin de gentamicina y clindamicina es eficaz, pero peligrosa si la funcin renal est reducida. TIPOS ESPECFICOS DE PERITONITIS AGUDA La perforacin del esfago abdominal puede producirse por accidentes yatrognicos (p. ej., por un esofagoscopio, un dilatador de baln o una buja) por encima o por debajo del diafragma. El vmito violento con el estmago lleno puede causar rotura esofgica ( sndrome de Boerhaave), que es el tipo ms grave de lesin emtica. El dolor en el cuadrante superior izquierdo, torcico izquierdo o en el hombro despus de cualquiera de esos incidentes debe alertar al mdico para solicitar un trnsito inmediato con bario o diatrizoato de meglumina (Gastrografin). Si se observa una perforacin, la operacin inmediata es imprescindible debido a que la mortalidad por peritonitis o empiema aumenta rpidamente con el retraso. La perforacin de una lcera gstrica o duodenal tiende a causar los casos ms graves de peritonitis; la tasa de mortalidad es casi del 20%. Puede haber una historia de enfermedad ulcerosa pptica, pero en alrededor de un 33% de los casos el primer sntoma es un ataque brusco de dolor epigstrico intenso. Un Paciente examinado poco despus del comienzo puede estar relativamente libre de dolor y presentar slo un leve dolor a la presin y un peristaltismo disminuido o ausente. No obstante, a las pocas horas aparecen vmitos, dolor a la presin y espasmo, sea en el epigastrio o en la totalidad del abdomen. Una radiografa abdominal en bipedestacin tomada 6 h despus de la perforacin muestra aire debajo de uno o ambos lados del diafragma en alrededor del 50% de los casos; con el paso del tiempo este signo se hace ms frecuente. Si se duda del diagnstico, el diatrizoato de meglumina (Gastrografin) introducido en el estmago a travs de la sonda nasogstrica permanente demostrar la perforacin. (El diatrizoato de meglumina no irrita el peritoneo como lo hace el bario estndar.) Cuanto antes se realice la operacin, mayor es la probabilidad de xito. La decisin de realizar un cierre simple de la perforacin o una operacin definitiva para la enfermedad ulcerosa (vagotoma con reseccin gstrica o piloroplastia) depende de la historia (p. ej., enfermedad ulcerosa) y del estado del Paciente. La perforacin intestinal puede originarse por obstruccin con estrangulacin y por un divertculo de Meckel perforado. Hay que basar el diagnstico de peritonitis en los sntomas clnicos de dolor abdominal grave, dolor a la palPacin y ausencia de peristaltismo. Las radiografas son de poca utilidad, salvo para el aire libre bajo el diafragma, porque puede no haber hallazgos anormales. La gangrena y la perforacin pueden presentarse en 6 h, por lo que la exploracin tiene que realizarse de manera

expeditiva. La perforacin del apndice puede presentarse en cualquier edad, pero es la causa ms frecuente de peritonitis en nios y adultos jvenes. Debido al escaso desarrollo del epipln en los nios, es probable que la peritonitis sea generalizada; en los adultos es ms frecuente la peritonitis local y la formacin de un absceso. El dolor a la presin en el cuadrante inferior derecho o sobre todo el abdomen indica la extensin de la inflamacin. Antes de la operacin debe intentarse reducir en lo posible la fiebre alta de los nios. En los adultos, las opciones de antibiticos son cefoxitina, 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionadas 4 veces/d, o amikacina, 15 mg/kg/d en dosis fraccionadas 3 veces/d, ms clindamicina, 20 a 40 mg/ kg/d en dosis fraccionadas 4 o 3 veces/d; las opciones son iguales en los nios con el apropiado ajuste de las dosis a la edad y a la estatura. Se coloca una sonda nasogstrica y se mide la diuresis. El estado de los lquidos se mantiene mediante la reposicin suficiente de lquidos y electrlitos i.v. En los casos avanzados el estado del Paciente puede no mejorar durante varias horas. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, la operacin debe limitarse al drenaje del absceso; siempre que sea posible, debe extirparse asimismo el apndice. La perforacin del colon es causada por obstruccin, diverticulitis, enfermedad inflamatoria o megacolon txico. La perforacin se produce a veces espontneamente. En presencia de una obstruccin del colon puede producirse perforacin del ciego; esta catstrofe es inminente si el ciego es 13 cm de dimetro. La diverticulitis perforada del sigma o del colon ascendente es la causa ms frecuente de peritonitis por perforacin del colon. Los Pacientes que reciben prednisona son susceptibles a padecer ese tipo de perforaciones, que pueden ser prcticamente silenciosas en otras partes del colon. Otros frmacos inmunosupresores (p. ej., las citotoxinas) pueden aumentar tambin el peligro de perforacin. Otras enfermedades que llevan a perforacin son la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y cualquier causa de megacolon txico. La reseccin del colon suele estar indicada siempre cuando la peritonitis est causada por cualquiera de estas enfermedades. La enterocolitis necrotizante aguda afecta a recin nacidos (v. Enterocolitis necrotizante, cap. 260); en alrededor de un 25% de los casos, la laparotoma es imprescindible por la perforacin intestinal y la peritonitis. Las lesiones vasculares del intestino o el colon pueden conducir a gangrena y a peritonitis. Por lo general est afectado el territorio mesentrico superior, pero el rea irrigada por la arteria mesentrica inferior puede estar desvitalizada por la seccin de esta arteria durante la reseccin de un aneurisma artico. Un antecedente de angina abdominal durante semanas o meses que precede a un comienzo agudo de peritonitis sugiere una oclusin trombtica de la arteria mesentrica superior o sus ramas en asociacin con enfermedad aterosclertica de esos vasos. Otra posibilidad es una historia de arritmia auricular reciente, IM o endocarditis que sugieren fuertemente una embolizacin de la arteria mesentrica inferior y su isquemia intestinal resultante. El rasgo distintivo de estas enfermedades es que la intensidad del dolor supera con mucho al de los sntomas fsicos en los estadios tempranos de la evolucin. El recuento de leucocitos puede aumentar a 20.000 o 30.000/ml. La trombosis venosa mesentrica se asocia con policitemia vera, hepatopata grave y consumo de anticonceptivos, pero puede ser idioptica. La arteriografa identificar la naturaleza venosa del proceso. La isquemia intestinal no oclusiva es la necrosis, parcial o total, del espesor del intestino en ausencia de oclusin vascular orgnica evidente. Puede ser causada por shock prolongado o por una derivacin cardiopulmonar, durante los cuales el flujo sanguneo mesentrico disminuye. En los casos en que se considera este diagnstico es preciso realizar una arteriografa. La demostracin de una lesin vascular orgnica llevar a una operacin, mientras que un espasmo difuso puede responder al tratamiento vasodilatador. La necrosis intestinal transmural y la peritonitis tienen que tratarse mediante reseccin intestinal. La tasa de mortalidad asociada con todas estas lesiones es muy alta. Perforacin de la vescula biliar o del rbol biliar. La colecistitis aguda puede conducir a perforacin

de la vescula biliar, lo que lleva a la formacin de un absceso local, y a veces a peritonitis generalizada. La operacin debe incluir una colecistectoma. La causa ms frecuente de peritonitis biliar procedente de los conductos biliares es la lesin yatrognica durante la colecistectoma. La peritonitis aguda primaria produce dolor abdominal generalizado, fiebre e leo con vmitos y diarrea o estreimiento. La peritonitis neumoccica, aunque es rara, es la causa ms frecuente de este trastorno, que se presenta sobre todo en nias pequeas; uno de los orgenes parece estar en la entrada de bacterias a travs de la vagina. No obstante, un 25% de los casos se presentan en varones, por lo que la septicemia tiene que ser otro origen posible. Otros microorganismos (p. ej., estreptococos, estafilococos) pueden producir peritonitis aguda primaria; la mayora de los casos se asocian con septicemia. Si se sospecha la enfermedad, debe realizarse una puncin abdominal. Si se encuentran neumococos, estafilococos o estreptococos debe iniciarse en seguida el tratamiento antibitico i.v. adecuado. Si no puede encontrarse lquido o si el frotis muestra una mezcla de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, es imprescindible una laparotoma. La pancreatitis puede originar un exudado que al principio es retroperitoneal, pero afecta pronto a la cavidad peritoneal. Es una peritonitis qumica, con un alto nivel inicial de amilasa en el exudado; ms tarde puede presentarse contaminacin con microorganismos del tracto GI. Si el diagnstico parece seguro y no ha existido un traumatismo como factor, la operacin suele evitarse y reservarse para las complicaciones de necrosis, absceso o seudoquiste pancretico. Sin embargo, la falta de mejora del Paciente puede ser una indicacin para una operacin ms temprana. PERITONITIS CRNICA Las causas de peritonitis crnica son las reinfecciones (p. ej., ataques repetidos de enfermedad inflamatoria plvica), algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis por almidn) y las infecciones crnicas. La tuberculosis es la principal causa de peritonitis crnica ( v. cap. 157). PERITONITIS POSTOPERATORIA La peritonitis postoperatoria tiene numerosas causas. La lesin operatoria de una vscera (rbol biliar, urter, vejiga, tracto GI) requiere una correccin quirrgica. La dehiscencia de una anastomosis es un problema grave que tambin requiere una pronta reoperacin. Los cuerpos extraos retenidos (p. ej., una gasa) pueden causar graves adherencias inflamatorias y fibrosis que persisten hasta que la gasa se elimina quirrgicamente o, excepcionalmente, en forma espontnea. El talco o el almidn utilizado para los guantes puede producir una reaccin granulomatosa peculiar que se manifiesta con un leo postoperatorio prolongado, dolor a la presin y fiebre. En general evoluciona espontneamente y se resuelve en pocas semanas. Esta reaccin suele diagnosticarse en una laparotoma secundaria, para excluir otras complicaciones. El almidn puede identificarse bajo la luz reflejada por la presencia de grnulos con la imagen de la cruz de Malta. Los frmacos antiinflamatorios (p. ej., indometazina, prednisona) pueden acortar la convalecencia. Pueden presentarse peritonitis fngicas, habitualmente por Candida, especialmente en el postoperatorio de Pacientes que han tenido peritonitis persistente tratada con antibiticos. La peritonitis por candidiasis puede tratarse con anfotericina B i.v., pero el pronstico es grave. La dilisis peritoneal se complica frecuentemente con peritonitis; el lquido eluyente turbio puede indicar su presencia. Los catteres permanentes o las derivaciones utilizadas para la ascitis pueden conducir a invasin bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. El tratamiento se realiza con antibiticos, en funcin de las pruebas de cultivo y antibiogramas, con retirada de las derivaciones, si es imprescindible, o hemodilisis como ltimo recurso.

26 / PANCREATITIS
Inflamacin del pncreas. La pancreatitis se clasifica en aguda y crnica. La pancreatitis aguda designa a una inflamacin aguda que remite tanto en el aspecto clnico como en el histolgico. La pancreatitis crnica se caracteriza por alteraciones histolgicas que persisten aun cuando se haya eliminado la causa. Los cambios histolgicos en la pancreatitis crnica son irreversibles y tienden a progresar, produciendo una grave prdida de la funcin pancretica exocrina y endocrina y un deterioro de la estructura pancretica. No obstante, la posible discordancia entre los componentes clnico e histolgico puede complicar la clasificacin; por ejemplo, la pancreatitis alcohlica puede presentarse inicialmente en una forma clnicamente aguda, pero ya crnica desde el punto de vista histolgico. PANCREATITIS AGUDA Etiologa y patogenia Las enfermedades del tracto biliar y el alcoholismo explican 80% de los ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda. El 20% restante se atribuye a frmacos (p. ej., azatioprina, sulfasalazina, furosemida, cido valproico), uso de estrgenos asociado con la hiperlipidemia, infeccin (p. ej., parotiditis), hipertrigliceridemia, pancreatografa retrgrada endoscpica, anomalas estructurales del conducto pancretico (p. ej., estenosis, cncer, pncreas divisum), anomalas estructurales del coldoco y la regin ampollar (p. ej., quiste del coldoco, estenosis del esfnter de Oddi), ciruga (en especial del estmago y el tracto biliar y despus de injerto de derivacin de una arteria coronaria), vasculopata (especialmente hipertensin grave), traumatismo contuso o penetrante, hiperparatiroidismo e hipercalcemia, trasplante renal, pancreatitis hereditaria o causas inciertas. En las enfermedades del tracto biliar, los ataques de pancreatitis son causados por la imPactacin temporal de un clculo biliar en el esfnter de Oddi antes de su paso hacia el duodeno. El mecanismo patognico exacto no est claro; datos recientes sealan que la obstruccin del conducto pancretico en ausencia de reflujo biliar puede producir pancreatitis, indicando que sta la desencadena el aumento de la presin en el conducto. Una ingesta de alcohol >100 g/d durante varios aos puede ser la causa de que la protena de las enzimas pancreticas precipite en el interior de los conductillos pancreticos delgados. Con el tiempo, los tapones proteicos se acumulan induciendo nuevas anomalas histolgicas. Despus de 3 a 5 aos se produce el primer episodio de pancreatitis, presumiblemente por una activacin prematura de las enzimas pancreticas. El edema o la necrosis y la hemorragia son los cambios patolgicos macroscpicos destacados. La necrosis tisular es causada por la activacin de varias enzimas pancreticas, como la tripsina y la fosfolipasa A2. La hemorragia es causada por la amplia activacin de enzimas como la elastasa pancretica, que disuelve las fibras elsticas de los vasos sanguneos. En la pancreatitis edematosa la inflamacin suele estar confinada en el pncreas, y la tasa de mortalidad es <5%. En la pancreatitis con necrosis intensa y hemorragia, la inflamacin no se limita al pncreas y la tasa de mortalidad es 10 a 50%. El exudado pancretico, que contiene toxinas y enzimas pancreticas activadas, difunde hacia el peritoneo y a veces a la cavidad peritoneal, induciendo una quemadura qumica y aumentando la permeabilidad de los vasos sanguneos. Esto causa la extravasacin de grandes cantidades de lquido rico en protenas desde la circulacin sistmica hacia terceros esPacios, con produccin de hipovolemia y shock. Al penetrar en la circulacin sistmica, estas enzimas y toxinas activadas aumentan la permeabilidad capilar en todo el cuerpo y pueden reducir el tono vascular perifrico, intensificando con

ello la hipotensin. Las enzimas activadas circulantes pueden daar el tejido directamente (p. ej., se cree que la fosfolipasa A2 lesiona la membrana alveolar de los pulmones). Sntomas y signos En la pancreatitis, las enzimas pancreticas activan el complemento y la cascada inflamatoria, produciendo citocinas por ese mecanismo. Los Pacientes presentan generalmente fiebre y un recuento de leucocitos elevado. Puede por ello ser difcil determinar si la infeccin es la causa o ha aparecido en el curso de la pancreatitis. Casi todos los Pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por clculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis alcohlica. El dolor es intenso y suele precisar grandes dosis de narcticos por va parenteral. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general durante varios das. Sentarse e inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho de toser, un movimiento enrgico y la respiracin profunda pueden acentuarlo. Casi todos los Pacientes padecen nuseas y vmitos, a veces hasta el extremo de las arcadas secas. El Paciente tiene aspecto de estar gravemente enfermo y est sudando. La frecuencia del pulso suele ser de 100 a 140 latidos/min. Las respiraciones son superficiales y rpidas. La PA puede estar pasajeramente alta o baja, con hipotensin postural importante. La temperatura puede ser normal o incluso inferior a la normal al principio, pero puede aumentar desde 37,7 a 38,3 oC en pocas horas. Puede haber embotamiento de los sentidos hasta el punto de semicoma. A veces existe ictericia escleral. La exploracin de los pulmones revela una excursin diafragmtica limitada y signos de atelectasia. Alrededor del 20% de los Pacientes experimentan distensin de la parte superior del abdomen causada por la distensin gstrica o por una masa inflamatoria pancretica grande que desplaza el estmago hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis pancretica). El dolor a la palPacin del abdomen est siempre presente y suele ser intenso en la parte alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez muscular leve a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte inferior del abdomen. Es excepcional que todo el abdomen presente irritacin peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla rgida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploracin rectal no suele descubrir dolor a la presin y las pruebas de sangre oculta en las heces suelen ser negativas. Complicaciones La muerte durante los primeros das de la pancreatitis aguda suele ser causada por inestabilidad cardiovascular (con shock refractario e insuficiencia renal) o por insuficiencia respiratoria (con hipoxemia y a veces sndrome de distrs respiratorio del adulto) y a veces por insuficiencia cardaca (secundaria a un factor depresor del miocardio no identificado). Se cree que las enzimas y toxinas circulantes representan un papel importante en la muerte temprana. Despus de la primera semana, la muerte suele estar causada por la infeccin pancretica o un seudoquiste pancretico. La infeccin pancretica del tejido retroperitoneal desvitalizado suele ser causada por microorganismos gramnegativos. Debe sospecharse la infeccin si el Paciente mantiene un aspecto de intoxicacin generalizada con temperatura elevada y recuento de leucocitos elevado, o si se presenta un empeoramiento tras un perodo inicial de estabilizacin. El diagnstico se apoya en los hemocultivos positivos y especialmente con la presencia de burbujas de aire en el retroperitoneo en la TC abdominal. La aspiracin percutnea de exudado pancretico guiada mediante TC abdominal puede revelar los microorganismos en la tincin con Gram o el cultivo, lo cual suele llevar a un desbridamiento quirrgico

inmediato. Sin un desbridamiento quirrgico extenso del tejido retroperitoneal infectado, la tasa de mortalidad suele ser del 100%. Un seudoquiste pancretico es una coleccin de lquido pancretico rico en enzimas y residuos tisulares procedente de las reas de necrosis o de un conducto obstruido ms delgado. No est rodeado por una verdadera cpsula. La muerte se produce por infeccin secundaria, hemorragia o rotura. Diagnstico La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de cualquier abdomen agudo. El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforacin de una lcera gstrica o duodenal, infarto mesentrico, obstruccin intestinal con estrangulacin, embarazo ectpico, aneurisma disecante, clico biliar, apendicitis, diverticulitis, IM de la pared inferior y hematoma de los msculos abdominales o del bazo. Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar un diagnstico de pancreatitis aguda, pero pueden apoyar la impresin clnica. Las concentraciones de amilasa y lipasa sricas aumentan el primer da de pancreatitis aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 d. Ambas enzimas pueden seguir siendo normales si la destruccin del tejido acinoso durante los episodios previos impide la liberacin de cantidades de enzimas suficientes para elevar los niveles sricos. La amilasa srica puede seguir siendo normal si hay una hipertrigliceridemia coexistente (la cual puede contener un inhibidor circulante que tiene que diluirse antes de que se pueda detectar una elevacin de la amilasa srica). Tanto la amilasa como la lipasa sricas pueden estar aumentadas en otros trastornos, como en la insuficiencia renal y en trastornos abdominales que exigen un tratamiento quirrgico urgente (p. ej., lcera perforada, oclusin vascular mesentrica, obstruccin intestinal asociada con isquemia). Otras causas de aumento de la amilasa srica son la disfuncin de la glndula salivar, la macroamilasemia y los tumores que secretan amilasa. El cociente de aclaramiento amilasa:creatinina no parece tener sensibilidad o especificidad suficientes para confirmar un diagnstico de pancreatitis. Se emplea generalmente para diagnosticar una macroamilasemia cuando no existe verdaderamente una pancreatitis. En la macroamilasemia, la amilasa ligada a las inmunoglobulinas sricas eleva falsamente el nivel de amilasa srica. El fraccionamiento de la amilasa srica total en isoamilasa de tipo pancretico (tipo p) y de tipo salivar (tipo s) es actualmente posible en casi todos los laboratorios comerciales. El tipo p aumenta el primer da de pancreatitis y, junto con la amilasa srica, permanece elevado ms tiempo que la amilasa srica total. Sin embargo, el tipo p tambin aumenta en la insuficiencia renal y en otros trastornos abdominales graves en los cuales el aclaramiento de amilasa est alterado. El recuento de leucocitos suele aumentar hasta 12.000 a 20.000/ml. Las prdidas de lquido en el tercer esPacio pueden aumentar el Hto a cifras tan elevadas como 50 a 55%, que indican inflamacin grave. Puede producirse hiperglucemia. La concentracin srica de Ca puede disminuir ya el primer da debido a la formacin de jabones de Ca secundaria al exceso de generacin de cidos grasos libres, especialmente por la accin de la lipasa pancretica. La bilirrubina srica aumenta en un 15 a 25% de los Pacientes porque el edema pancretico comprime el coldoco. Las radiografas simples del abdomen en posicin supina y erecta pueden revelar clculos en los conductos pancreticos (prueba de inflamacin previa y por tanto de pancreatitis crnica), clculos biliares calcificados o leo localizado en el cuadrante superior izquierdo o en el centro del abdomen (un asa centinela de intestino delgado, dilatacin del colon transverso o leo duodenal). La radiografa del trax puede revelar atelectasia o un derrame pleural (generalmente en el lado derecho o bilateral, pero en raras ocasiones confinado al esPacio pleural derecho). Debe realizarse una ecografa; puede detectar clculos biliares o dilatacin del coldoco, indicando obstruccin biliar. Puede visualizarse el edema del pncreas, pero el gas superpuesto oscurece frecuentemente el pncreas. La TC suele ofrecer una visualizacin mejor del pncreas (a no ser que el Paciente est muy delgado). La TC se recomienda en la pancreatitis grave o si aparece una complicacin (p. ej., hipotensin o leucocitosis progresiva y

elevacin de la temperatura). Aunque >80% de los Pacientes con pancreatitis por un clculo biliar expulsan el clculo espontneamente, la CPRE con esfinterotoma y extirPacin del clculo est indicada en los Pacientes que no mejoran a lo largo de las primeras 24 h de hospitalizacin. Los Pacientes que mejoran espontneamente son sometidos por lo general a colecistectoma laparoscpica programada. La colangiografa programada en esos Pacientes sigue en discusin. Sin embargo, la incorporacin de la colangiografa con RMN puede convertir la obtencin de imgenes del rbol biliar en no invasiva y sencilla. Pronstico Los 11 signos pronsticos de Ranson ayudan a estimar el pronstico de la pancreatitis aguda. Cinco signos pueden documentarse al ingreso: edad >55 aos, glucosa srica >200 mg/dl (>11,1 m mol/l), LDH srica >350 UI/l, AST >250 U y recuento leucocitario >16.000/ml. El resto se determina 48 h despus del ingreso: disminucin del Hto >10%, aumento del BUN >5 mg/dl (>1,8 mmol urea/l), Ca srico <8 mg/dl (<2 m mol/l), PaO2 <60 mm Hg, dficit de bases >4 mEq/l y secuestro estimado de lquidos >6 litros. La mortalidad aumenta con el nmero de signos positivos: si son positivos menos de tres signos, la tasa de mortalidad es <5%; si son positivos tres o cuatro, es de 15 a 20%. La pancreatitis asociada con necrosis y hemorragia tiene una tasa de mortalidad 10 a 50%. Este diagnstico lo sugiere un descenso progresivo del Hto, presencia de lquido hemorrgico en la ascitis, reduccin del Ca srico y la presencia del signo de Grey Turner o el signo de Cullen (que indican extravasacin de exudado hemorrgico a los flancos o a la regin umbilical, respectivamente). Si la TC muestra slo un edema pancretico leve, el pronstico es excelente; un pncreas muy tumefacto denota un pronstico ms grave, especialmente cuando son evidentes la extravasacin de lquido (p. ej., en los esPacios retroperitoneales y en la transcavidad de los epiplones) o la necrosis pancretica. La adicin de medio de contraste i.v. ayuda a identificar la necrosis pancretica debido a que la prdida de la integridad de la microcirculacin reduce la perfusin del parnquima; en consecuencia la lesin no se intensifica con el contraste. Sin embargo, si el pncreas tumefacto est edematoso, pero su microcirculacin est conservada, existe una intensificacin uniforme del parnquima. La necrosis pancretica se asocia con aumento de la patologa, la mortalidad y la posibilidad de infeccin. Los agentes de contraste i.v. deben utilizarse con precaucin si existe un deterioro renal. Adems, los datos experimentales indican que el uso de agentes de contraste i.v. durante el comienzo de la pancreatitis aguda puede causar necrosis y reas de perfusin baja (es decir, isquemia). Por tanto, la TC intensificada con contraste debe llevarse a cabo slo despus que el Paciente haya sido suficientemente hidratado. Tratamiento El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al Paciente en estado de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de inflamacin aguda (es decir, desaparicin de la sensibilidad a la presin o el dolor abdominal, normalizacin de la amilasa srica, retorno del hambre y el bienestar) y a infundir lquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la hipotensin. La colocacin de una sonda nasogstrica y la eliminacin del lquido y el aire son tiles si persisten las nuseas y los vmitos o existe leo. La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas veces el primer da de hospitalizacin por cualquiera de las siguientes seales de peligro: hipotensin, oliguria, hipoxemia o hemoconcentracin (es decir, Hto >50%, que indica prdidas graves en el tercer esPacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al menos horaria; el registro exacto de flujo metablico revisado cada 8 h; los gases en sangre arterial segn sea necesario; la lnea de presin venosa central o las determinaciones con catter de Swan-Ganz cada 6 h; la valoracin del pH gstrico

cada 6 h con neutralizacin de cido; Hto, glucosa y electrlitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematolgico y de plaquetas, parmetros de la coagulacin, protenas totales con albmina, BUN, creatinina, Ca, Mg, amilasa y lipasa diariamente. El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogstrica controla los vmitos y el leo intestinal. Se administran bloqueadores H 2 por va parenteral. Los esfuerzos adicionales para reducir la secrecin pancretica con frmacos (p. ej., anticolinrgicos, glucagn, somatostatina) no tienen un beneficio probado. Es esencial la reanimacin con lquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de lquido de reposicin con los electrlitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La suficiencia de la reposicin de lquidos y la funcin cardaca deben medirse al menos mediante una lnea de presin venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas con un catter de Swan-Ganz. Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxgeno humidificado mediante mscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no responde puede ser necesaria ventilacin asistida. Si la hipoxemia persiste y la presin de enclavamiento en la arteria pulmonar sigue siendo normal, es probable que est desarrollndose un sndrome de distrs respiratorio del adulto ( v. cap. 67) y pueda necesitarse ventilacin asistida con presin teleespiratoria positiva. El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h segn necesidades en los Pacientes con funcin renal normal (la morfina causa contraccin del esfnter de Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa srica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9 m mol/l) no debe tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaucin mediante insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia no se trata. Si existe irritabilidad neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca (solucin al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml i.v. en 1 litro de lquido de reposicin a lo largo de 4 a 6 h. Si hay hipomagnesemia coexistente, la reposicin de Mg (al menos 8 mEq, la cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse cada 8 a 12 h diluida como antes en el lquido de reposicin. Si existe insuficiencia renal deben monitorizarse los niveles de Mg srico y administrar con precaucin el Mg i.v. Al restablecerse los niveles de Mg normales, los niveles de Ca srico deberan volver tambin a la normalidad. La insuficiencia cardaca debe tratarse mediante la correccin adecuada del estado de la volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de lquido de reposicin si existe azoemia prerrenal. Tambin puede ser necesaria la dilisis (generalmente peritoneal). El empleo de antibiticos ha sido motivo de discusin. Sin embargo, hay actualmente pruebas de que la profilaxis antibitica con imipenem puede prevenir la infeccin de una necrosis pancretica estril, aunque la mortalidad no se modifica. Los antibiticos deben emplearse para tratar infecciones especficas (p. ej., sepsis biliar, infeccin pulmonar, ITU). Si se sospecha una infeccin del pncreas debe realizarse aspiracin con aguja guiada por TC. Si la tincin de Gram o el cultivo son positivos para bacterias, deben administrarse antibiticos y se debe llevar a cabo un desbridamiento quirrgico. El lavado peritoneal para arrastrar enzimas pancreticas activadas y toxinas sigue en discusin; a pesar de la existencia de informes de mejora al menos temporal, su utilidad para aumentar la supervivencia no est confirmada. Las necesidades nutricionales del Paciente tienen que ser satisfechas suficientemente. Un Paciente gravemente enfermo no debe ser alimentado durante 2 a 3 sem (a menudo 4 a 6 sem). Por consiguiente, la NPT debe iniciarse en los primeros das (v. Soporte nutricional, cap. 1). La intervencin quirrgica durante los primeros das est justificada en casos de traumatismo contuso o penetrante grave. Otras indicaciones para la ciruga son la sepsis biliar incontrolada y la imposibilidad de distinguir una pancreatitis aguda de una urgencia quirrgica. El valor de la ciruga durante los primeros das para controlar un curso de empeoramiento progresivo sigue sin estar claro, aunque existen

comunicaciones de notable mejora tras el desbridamiento pancretico. Hace tiempo se crea que un seudoquiste pancretico que persista durante >4 a 6 sem, era >5 cm de dimetro y causaba sntomas abdominales (especialmente dolor) necesitaba una descompresin quirrgica. Sin embargo, seudoquistes 12 cm se han controlado de manera expectante. Un seudoquiste en rpida expansin, si est infectado secundariamente o se asocia con hemorragia o rotura inminente, exige drenaje. Que ste se lleve a cabo por va percutnea, quirrgica o endoscpica depende de la localizacin del seudoquiste y de la experiencia del centro hospitalario. PANCREATITIS CRNICA Etiologa y patogenia En Estados Unidos, la pancreatitis crnica se produce con mayor frecuencia por alcoholismo y causas idiopticas. En forma similar a la pancreatitis aguda se ha implicado a la microlitiasis en algunos casos de pancreatitis crnica. Causas infrecuentes son pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidismo y obstruccin del conducto pancretico principal causada por estenosis, clculos o cncer. Excepcionalmente, una pancreatitis aguda grave causa una estenosis del conducto pancretico suficiente como para dificultar el drenaje y producir una pancreatitis crnica. En India, Indonesia y Nigeria se presenta pancreatitis calcificada idioptica en nios y adultos jvenes. Sntomas y signos Los sntomas y signos pueden ser idnticos a los de la pancreatitis aguda. Aunque a veces no hay dolor, el dolor epigstrico intenso puede durar muchas horas o varios das. Las causas posibles son inflamacin aguda no identificada por las pruebas habituales, distensin de los conductos pancreticos causada por estenosis o clculos, un seudoquiste, inflamacin perineural u obstruccin del duodeno o el coldoco causada por fibrosis de la cabeza del pncreas. El dolor abdominal puede ceder cuando las clulas acinosas que secretan las enzimas pancreticas digestivas son destruidas progresivamente. Cuando las secreciones de lipasa y proteasa se reducen a <10% de lo normal, el Paciente desarrolla esteatorrea, eliminando deposiciones grasas o incluso gotitas oleosas, y creatorrea. La destruccin de clulas de los islotes reduce la secrecin de insulina y origina intolerancia a la glucosa. Diagnstico Las pruebas de laboratorio, incluidas las de amilasa y lipasa, suelen ser normales, probablemente debido a una desaparicin significativa de la funcin pancretica. En general, los marcadores de la inflamacin (p. ej., el recuento de leucocitos) estn tambin elevados mnimamente. Las anomalas estructurales pueden visualizarse mediante una radiografa simple del abdomen (que muestra la calcificacin pancretica, sealada por los clculos intraductales), ecografa o TC abdominal (que muestran las anomalas de tamao y consistencia del pncreas, un seudoquiste pancretico o conductos pancreticos dilatados) y la CPRE (que muestra las anomalas del conducto pancretico principal y sus ramas secundarias). No obstante, estos estudios de imagen pueden ser normales en los primeros aos de la enfermedad. Las pruebas de funcin pancretica valoran las funciones exocrina y endocrina. Existe diabetes mellitus si el nivel de glucosa srica posprandial a las 2 h es >200 mg/dl (>11,1 m mol/l) o si dos niveles de glucosa srica en ayunas son >120 mg/dl (6,66 m mol/l). La prueba ms sensible de la funcin pancretica exocrina, la prueba de la secretina, no est disponible en la mayora de los hospitales. Consiste en colocar una sonda en el duodeno y recoger las secreciones pancreticas estimuladas por la secretina i.v. sola o con colecistocinina o bien con cerulena. El

contenido duodenal se recoge para determinar el volumen, la concentracin de HCO 3 y la concentracin de las enzimas. La recogida de un volumen normal (>2 ml/kg) y bajo en HCO 3 (<80 mEq/l) sugiere pancreatitis crnica; un volumen bajo (<2 ml/kg), un HCO 3 normal (>80 mEq/l) y unos niveles de enzimas normales sugieren obstruccin del conducto pancretico, tal vez secundaria a un tumor, y debe suscitar una CPRE. Una prueba de 72 h para detectar grasa en las heces no es sensible para la disfuncin pancretica exocrina, porque la esteatorrea no se presenta hasta que la produccin de lipasa es <10% de la normal. Otras pruebas, ms sensibles, son la determinacin de tripsingeno srico, de quimotripsina fecal y de cido p-aminobenzoico urinario (prueba de la bentiromida). Tratamiento Una recidiva de la pancreatitis crnica puede necesitar un tratamiento similar al de la pancreatitis aguda. El Paciente tiene que renunciar al alcohol. A veces, los lquidos i.v. y el ayuno han resultado ser beneficiosos. Medidas dietticas de resultado dudoso son las comidas pequeas bajas en grasas y protenas (para reducir la secrecin de enzimas pancreticas) y un bloqueador H 2 o los anticidos (para reducir la liberacin de secretina estimulada por cido, aumentando el flujo de jugo pancretico). Con demasiada frecuencia, estas medidas no alivian el dolor, y se necesitan cantidades crecientes de narcticos, con riesgo de adiccin. El tratamiento mdico del dolor pancretico crnico suele ser insatisfactorio. Ha habido un inters reciente en el empleo de enzimas pancreticas potentes para tratar el dolor crnico, porque las enzimas administradas en grandes cantidades inhiben la liberacin de colecistocinina de la mucosa duodenal, reduciendo de ese modo la secrecin de enzimas pancreticas. La dosis recomendada de enzimas pancreticas es de 30.000 U de lipasa (p. ej., 6 tabletas de pancreolipasa) con cada comida. El uso de extractos pancreticos para mejorar el dolor pancretico crnico parece tener ms xito en la pancreatitis idioptica leve que en la pancreatitis alcohlica. Dado que el duodeno exige enzimas a altas dosis, los preparados de liberacin prolongada no son eficaces para aliviar el dolor. La octretida, un anlogo de la somatostatina de accin prolongada, se ha estudiado tambin para calmar al pncreas. Sin embargo, el alivio del dolor parece mnimo. Un seudoquiste pancretico, que puede causar dolor crnico, puede ser descomprimido hacia una estructura contigua a la cual est adherido fuertemente (p. ej., el estmago) o hacia un asa no funcionante a la cual no est adherido el yeyuno (mediante una cistoyeyunostoma en Y de Roux). Si el dolor es refractario al tratamiento y el conducto pancretico principal est dilatado (dimetro >8 mm), una pancreaticoyeyunostoma lateral alivia el dolor en aproximadamente un 70 a 80% de los Pacientes. Si el conducto no est dilatado puede entrar en consideracin una reseccin, por ejemplo, una pancreatectoma distal (en caso de extensin de la enfermedad a la cola del pncreas) o una operacin de Whipple (en caso de extensin de la enfermedad a la cabeza del pncreas). Estos abordajes operatorios pueden aliviar el dolor en un 60 a 80% de los Pacientes y deben reservarse para los que no tienen dilatado el conducto que han dejado de consumir alcohol y para los que pueden controlar la diabetes, la cual puede intensificarse por la reseccin pancretica. Por lo general se han abandonado las resecciones amplias del pncreas (p. ej., 95% del rgano en la pancreatectoma distal subtotal). Como alternativa a la ciruga, la denervacin percutnea del plexo celaco con alcohol o con una combinacin de lidocana y corticosteroides puede proporcionar un alivio transitorio del dolor. La esteatorrea puede mejorarse, pero rara vez abolirse, con 4 a 6 tabletas de extractos pancreticos potentes (cada tableta o cpsula contiene 5.000 U de lipasa) con las comidas. Aunque los extractos pancreticos de liberacin no sostenida pueden potenciarse con bloqueadores H 2 para reducir la acidez intragstrica y proteger con ello a las enzimas que se desnaturalizan en un medio cido, los preparados de liberacin sostenida (una a tres cpsulas con las comidas) suelen ser eficaces por s solos. Las

respuestas clnicas favorables son: aumento de peso, menos deposiciones diarias, supresin del filtrado de gotitas aceitosas y mejora del bienestar general. La respuesta clnica puede medirse comparando las pruebas de grasa en heces antes y despus del tratamiento con enzimas. Si la esteatorrea es especialmente intensa y rebelde a esas medidas, pueden suministrarse triglicridos de cadena media como fuente de grasa (son absorbidos sin el concurso de las enzimas pancreticas), reduciendo proporcionalmente la grasa de la dieta. A veces se requieren suplementos con vitaminas liposolubles (A, D, K). Los frmacos hipoglucemiantes orales ayudan rara vez a tratar la diabetes mellitus causada por una pancreatitis crnica. La insulina debe administrarse con precaucin, porque la deficiencia coexistente de la secrecin de glucagn por las clulas a significa que los efectos hipoglucemiantes de la insulina no son antagonizados y puede producirse hipoglucemia prolongada. La cetoacidosis diabtica se presenta raras veces en la pancreatitis crnica. En la mayora de los Pacientes los niveles de glucosa srica de 200 a 250 mg son aceptables y no necesitan tratamiento; es mejor mantener al Paciente en un intervalo de hiperglucemia ligera que correr el riesgo de una hipoglucemia causada por una administracin excesiva, bien intencionada, de insulina. Los Pacientes con pancreatitis crnica tienen un aumento de riesgo de cncer pancretico. El empeoramiento de los sntomas, especialmente con la aparicin de estenosis del conducto pancretico, debe suscitar una exploracin en busca de signos malignos. Esto puede incluir el cepillado de la estenosis para el anlisis citolgico o la determinacin de marcadores sricos (p. ej., CA 19-9, antgeno carcinoembrionario).

27 / DIARREA Y ESTREIMIENTO
Ninguna funcin corporal es ms variable y est ms sujeta a las influencias externas que la defecacin. Los hbitos intestinales varan considerablemente de unas personas a otras y estn afectados por la edad, la fisiologa, la dieta y las influencias sociales y culturales. En la sociedad occidental, la frecuencia normal de las deposiciones oscila entre 2 a 3/d y 2 a 3/sem. Los cambios en la frecuencia, la consistencia o el volumen de las deposiciones, o la presencia de sangre, moco, pus o un exceso de material graso en las heces (p. ej., aceite, grasa, pelcula oleosa), pueden indicar una enfermedad. La preocupacin del individuo por sus hbitos intestinales causa a veces problemas injustificados.

DIARREA
Aumento de la frecuencia, el contenido lquido o el volumen de la descarga fecal. (V. tambin caps. 28, 30 y 31; Diarrea infecciosa aguda neonatal, cap. 260, y Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265.) En la sociedad occidental, el peso de las heces de individuos adultos sanos es de 100 a 300 g/d, segn la cantidad de material diettico no absorbible (sobre todo hidratos de carbono). La diarrea aparece cuando el peso de las heces es >300 g/d, salvo si ese peso es normal (p. ej., en personas cuya dieta es rica en fibra vegetal). La diarrea se produce sobre todo por un exceso de agua en las heces (es decir, si del 60 al 90% del peso de las deposiciones es agua). Etiologa y fisiopatologa La diarrea tiene causas infecciosas, farmacolgicas, alimentarias, posquirrgicas, inflamatorias, relacionadas con el trnsito intestinal y psicolgicas. Estas numerosas causas producen diarrea por cuatro mecanismos distintos: aumento de la carga osmtica, aumento de secreciones, inflamacin y disminucin del tiempo de absorcin intestinal. La diarrea osmtica se produce cuando permanecen en el intestino solutos hidrosolubles no absorbibles, donde retienen agua. La diarrea osmtica se produce en la intolerancia al azcar, incluida la intolerancia a la lactosa causada por deficiencia de lactasa, y con el uso de sales poco absorbibles (sulfato de Mg, fosfatos de Na), como los laxantes y los anticidos. La ingestin de grandes cantidades de hexitoles (p. ej., sorbitol, manitol), que se usan como sustitutos del azcar, causa diarrea osmtica como consecuencia de su lenta absorcin y del estmulo de la motilidad rpida del intestino delgado ( diarrea de los alimentos de rgimen o de la goma de mascar). Incluso comer demasiado de algunos alimentos, como ciertas frutas, puede producir diarrea osmtica. La diarrea secretora se presenta cuando los intestinos delgado y grueso secretan ms electrlitos y agua que la que absorben. Entre los secretagogos estn las toxinas bacterianas (p. ej., en el clera), los virus enteropatgenos, los cidos biliares (p. ej., tras una reseccin ileal), la grasa diettica no absorbida (p. ej., en la esteatorrea), algunos frmacos (p. ej., los catrticos de antraquinona, el aceite de ricino, las prostaglandinas) y hormonas peptdicas (p. ej., el pptido intestinal vasoactivo producido por tumores pancreticos). La colitis microscpica (colitis colagenosa o linfocitaria) causa el 5% de las diarreas secretoras. Es 10 veces ms frecuente en las mujeres, y afecta generalmente a personas 60 aos de edad. Pueden aparecer nuseas, vmitos, dolor abdominal, flatulencia y prdida de peso, aunque es frecuente la diarrea sin otros sntomas. A menudo los sntomas se prolongan. Para controlar los sntomas puede utilizarse la loperamida, y los cambios histolgicos pueden remitir con prednisona o sulfasalazina. La diarrea exudativa se presenta en varias enfermedades de la mucosa (p. ej., enteritis regional, colitis

ulcerosa, tbc, linfoma, cncer) que causan inflamacin, ulceracin o tumefaccin de la mucosa. El vertido resultante de plasma, protenas sricas, sangre y moco incrementa la masa y el contenido lquido fecal. La afectacin de la mucosa rectal puede causar urgencia para la defecacin y un aumento de la frecuencia de las deposiciones porque el recto inflamado es ms sensible a la distensin. La disminucin del tiempo de absorcin tiene lugar cuando el quimo no est en contacto con una superficie absortiva del tracto GI suficiente durante un tiempo lo bastante largo, por lo que queda demasiada agua en las heces. Factores que disminuyen el tiempo de contacto son la reseccin del intestino delgado o grueso, reseccin gstrica, piloroplastia, vagotoma, derivacin quirrgica de segmentos intestinales y los frmacos (p. ej., anticidos o laxantes que contienen Mg) o agentes humorales (p. ej., prostaglandinas, serotonina) que aceleran el trnsito estimulando el msculo liso intestinal. La malabsorcin (v. tambin cap. 30) produce diarrea por mecanismos osmticos o secretores. El mecanismo puede ser osmtico si el material no absorbido es abundante, hidrosoluble y de bajo peso molecular. Los lpidos no ejercen efectos osmticos, pero algunos (cidos grasos, cidos biliares) actan como secretagogos y producen diarrea secretora. En la malabsorcin generalizada (p. ej., en el esprue no tropical), la malabsorcin de las grasas origina secreciones del colon, y la malabsorcin de hidratos de carbono causa diarrea osmtica. La diarrea relacionada con la malabsorcin puede presentarse tambin cuando el transporte del quimo se prolonga y las bacterias fecales proliferan en el intestino delgado. Los factores que aumentan el tiempo de trnsito y permiten la hiperproliferacin bacteriana son segmentos estenosados, enfermedades esclerodermatsicas intestinales y asas paralizadas creadas por la ciruga. La diarrea paradjica se origina por rezumamiento de secreciones alrededor de una impactacin fecal en nios y en adultos debilitados o demenciados. Complicaciones Puede producirse prdida de lquidos con la consiguiente deshidratacin, prdida de electrlitos (Na, K, Mg, Cl) e incluso colapso vascular. El colapso puede aparecer con rapidez en pacientes muy jvenes o viejos, que estn debilitados o tienen diarrea intensa (p. ej., los que padecen clera). La prdida de HCO3 puede causar acidosis metablica. Las concentraciones sricas de Na varan segn la composicin de las prdidas diarreicas en relacin con el plasma. Puede producirse hipopotasemia en la diarrea intensa o crnica si las heces contienen moco en exceso. La hipomagnesemia tras una diarrea prolongada puede originar tetania. Diagnstico La historia clnica debe recoger las circunstancias de la presentacin, como un viaje reciente, los alimentos ingeridos, el origen del agua y el uso de medicamentos, la duracin y la gravedad, el dolor abdominal o los vmitos asociados, la presencia de sangre o el cambio de color en las heces, la frecuencia y el ritmo de las deposiciones, la consistencia de las heces, los signos de esteatorrea (deposiciones grasas o aceitosas con olor ptrido), los cambios asociados de peso y de apetito y la urgencia o el tenesmo rectal. Debe evaluarse el estado de los lquidos y los electrlitos. Es importante realizar una exploracin completa, prestando especial atencin al abdomen, y un tacto rectal. Los pacientes con una diarrea prolongada o grave deben someterse a exploracin proctoscpica y, en la sigmoidoscopia, a biopsia de la mucosa rectal para examen histolgico (diarrea infecciosa, ulcerosa o colagensica). Puede ser til el examen micro y macroscpico de las heces. Debe observarse la consistencia, el volumen y la presencia de sangre (manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La microscopia puede confirmar la presencia de leucocitos (que indican ulceracin o invasin bacteriana), grasa no absorbida, fibras de carne o infestacin de parsitos (p. ej., amebiasis, giardiasis). El pH de las heces,

normalmente >6,0, disminuye con la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono y las protenas no absorbidas en el colon. La alcalinizacin de las deposiciones puede revelar el color rosado de la fenolftalena, un laxante del que se abusa frecuentemente. En caso de grandes volmenes, deben medirse los electrlitos en las heces para determinar si la diarrea es osmtica o secretora. En general, en las enfermedades del intestino delgado las heces son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades del colon las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeo volumen y posiblemente acompaadas de sangre, moco, pus y molestias abdominales. En las enfermedades de la mucosa rectal, el recto puede ser ms sensible a la distensin y la diarrea puede caracterizarse por deposiciones frecuentes de pequeo volumen. La diarrea aguda causada por excesos dietticos o infeccin aguda remite espontneamente; si los sntomas generales (fiebre, dolor abdominal) son acusados, es aconsejable el cultivo de las heces, por supuesto antes de intentar el tratamiento con antibiticos. En caso de diarrea crnica, los cultivos y el examen microscpico de las heces determinan si est indicado un tratamiento especfico, y la sigmoidoscopia y las biopsias deben realizarse a continuacin en busca de causas inflamatorias. Cuando puede existir malabsorcin, debe medirse la excrecin de grasa fecal, seguida de radiografas del intestino delgado (enfermedad estructural) y de biopsias (enfermedad de la mucosa). Si la evaluacin sigue siendo negativa, se necesita una valoracin de la estructura y la funcin pancretica (secrecin de enzimas pancreticas, pancreatografa). Tratamiento La diarrea es un sntoma; en lo posible debe tratarse especficamente el trastorno subyacente, pero normalmente ser tambin imprescindible un tratamiento sintomtico. El tiempo de trnsito intestinal puede aumentarse con difenoxilato a dosis de 2,5 a 5 mg (tabletas o lquido) 3 o 4 veces/d; fosfato de codena, 15 a 30 mg 2 o 3 veces/d; elixir paregrico (tintura de opio alcanforada), 15 ml cada 4 h, o clorhidrato de loperamida, 2 a 4 mg 3 o 4 veces/d. Los anticolinrgicos (p. ej., tintura de belladona, atropina, propantelina) pueden reducir el peristaltismo. La obtencin de masa se consigue con psilio o metilcelulosa; aunque suelen prescribirse para el estreimiento, los agentes formadores de masa en dosis pequeas reducen la fluidez de las deposiciones lquidas. El caoln, la pectina y la atapulgita activada absorben lquido. Una diarrea aguda grave puede requerir urgentemente reposicin de lquidos y electrlitos para corregir la deshidratacin, el desequilibrio electroltico y la acidosis. Para contrarrestar la acidosis pueden estar indicados el NaCl, el KCl, la glucosa y los lquidos (lactato, acetato, bicarbonato Na). Debe monitorizarse el balance de lquidos y se debe estimar la composicin de lquidos corporales (v. Metabolismo del agua y el sodio, cap.12). Los vmitos asociados o una hemorragia GI pueden requerir medidas adicionales. Si las nuseas y los vmitos no son intensos puede administrarse una solucin con glucosa y electrlitos por va oral. Los lquidos que contienen glucosa (o sacarosa, como el azcar de mesa) son muy fciles de preparar y se absorben con rapidez: a 1 litro de agua se aaden 5 ml (una cucharilla) de sal de mesa, 5 ml de bicarbonato sdico, 20 ml de azcar de mesa y un aromatizante. En las diarreas ms graves se requieren generalmente lquidos parenterales. Si existen nuseas y vmitos debe limitarse la ingesta oral. Sin embargo, cuando es preciso reemplazar el agua y los electrlitos en cantidades masivas (p. ej., en el clera epidmico), se administra a veces solucin de glucosa y electrlitos por va oral adems del tratamiento ms convencional i.v. con lquidos electrolticos (bicarbonato) (v. Clera, cap. 157). Las modificaciones dietticas pueden ayudar a las personas con sntomas crnicos (v. tabla 27-1).

ESTREIMIENTO
Evacuacin difcil o infrecuente de las heces, dureza de stas o sensacin de evacuacin incompleta. (V. tambin Encopresis y estreimiento en Problemas de conducta, cap. 262.) Sntomas La impactacin fecal, que puede causar estreimiento o ser consecuencia de l, es particularmente frecuente en ancianos encamados y despus de administrar bario por va oral o en enema. El paciente tiene dolor y tenesmo rectal y hace esfuerzos repetidos, aunque intiles, para defecar. El paciente puede tener espasmos abdominales y evacuar el material acuoso mucoso o fecal que rodea a la masa impactada, simulando una diarrea. La exploracin rectal descubre una masa dura, a veces como una piedra, pero a menudo de consistencia gomosa o de masilla. El estreimiento agudo se presenta cuando un cambio en los hbitos intestinales produce deposiciones infrecuentes o duras difciles de evacuar. Un cambio brusco sugiere una causa orgnica. En los pacientes que slo se quejan de estreimiento durante unas horas o unos pocos das debe considerarse la posibilidad de una obstruccin intestinal mecnica. El leo adinmico suele acompaar a una enfermedad intraintestinal aguda (p. ej., peritonitis localizada, diverticulitis) y puede complicar diversos trastornos traumticos (p. ej., lesiones de la cabeza, fracturas espinales) o seguir a una anestesia general. En estas circunstancias deben evitarse los laxantes enrgicos. Tambin es frecuente la aparicin aguda de estreimiento en los pacientes encamados (particularmente en los ancianos). Debe obtenerse una historia farmacolgica detallada porque el estreimiento puede ser causado por muchos frmacos, entre ellos los que actan en el interior de la luz intestinal (hidrxido de aluminio, sales de bismuto, sales de hierro, colestiramina), anticolinrgicos, opiceos, bloqueadores ganglionares y muchos tranquilizantes y sedantes. Cuando un cambio del hbito intestinal persiste durante semanas o se produce intermitentemente con una frecuencia o intensidad creciente, deben sospecharse tumores del colon u otras causas de obstruccin parcial. Las deposiciones de pequea cantidad sugieren una lesin obstructiva en el colon distal. Hay que buscar trastornos anorrectales (p. ej., fisuras anales) que causan dolor y hemorragia; pueden necesitarse radiografas abdominales en bipedestacin, proctosigmoidoscopia y posiblemente enemas de bario. Si no se encuentra ningn trastorno, el tratamiento debe ser sintomtico (v. ms adelante). Las causas funcionales frecuentes de estreimiento crnico dificultan los movimientos intestinales normales porque se alteran los mecanismos de almacenamiento, transporte y evacuacin del colon. La causa es a veces un trastorno sistmico, por ejemplo, infecciones debilitantes, hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria, pero lo ms frecuente es que sea un trastorno neurognico local, por ejemplo, sndrome de colon irritable (cap.32), inercia clica (v. ms adelante), megacolon (v. enfermedad

de Hirschprung en Defectos gastrointestinales, cap.261). Ciertos trastornos neurolgicos (p. ej., enfermedad de Parkinson, trombosis cerebral, tumores, lesin de la mdula espinal) son importantes causas extraintestinales. Los factores psicgenos son muy frecuentes. El estreimiento crnico es particularmente frecuente en los ancianos por la disminucin de los reflejos intrnsecos del colon relacionada con la edad, las dietas bajas en fibra, la falta de ejercicio y el uso de medicamentos astringentes. Muchas personas creen errneamente que una deposicin diaria es imprescindible y se quejan de estreimiento si la frecuencia de las deposiciones es inferior a la que esperan. Otras se preocupan por el aspecto (cantidad, forma, color) o la consistencia de las heces, aunque a veces la queja principal es el descontento por una defecacin incompleta. En consecuencia, maltratan el colon con laxantes, supositorios y enemas. El tratamiento exagerado con laxantes puede conducir a un colon catrtico (un colon en tubo que carece de haustras en la exploracin con enema de bario, parecindose por ello a una colitis ulcerosa) y a melanosis clica (depsitos de pigmento pardo en la mucosa que se observan en la endoscopia y la biopsia de colon). Las personas obsesivo-convulsivas intentan dominar la ansiedad con una conducta perfeccionista; su necesidad de liberar al cuerpo diariamente de los residuos sucios puede adquirir una importancia exagerada. Al fracaso en la deposicin diaria puede ir asociada una depresin. Es posible que se instaure un ciclo en el cual la depresin reduzca la frecuencia de las deposiciones y la ausencia de defecacin aumente la depresin. Esta clase de personas se convierten en consumidores crnicos de catrticos o pasan un tiempo excesivo en el bao. Se atribuye al estreimiento muchas molestias (dolor abdominal, nuseas, fatiga, anorexia) que suelen ser sntomas de un trastorno subyacente (sndrome de colon irritable, depresin). Los pacientes no deben esperar que todos los sntomas se alivien con una deposicin diaria. Diagnstico Antes de aconsejar o tranquilizar al paciente acerca de sus hbitos defecatorios, el mdico tiene que descartar la presencia de una enfermedad importante mediante exploraciones rectales y sigmoidoscpicas y enema de bario cuando estn indicadas. Cualquier persona con estreimiento debe ser sometida a una exploracin fsica completa, incluida una exploracin rectal para excluir la presencia de masas. En algunos pacientes es adecuado determinar el hemograma, la hormona tiroestimulante, la glucosa en ayunas y los electrlitos. Quienes padezcan sntomas resistentes al tratamiento, prolongados o infrecuentes, pueden necesitar una colonoscopia. Siempre que sea posible deben interrumpirse los medicamentos que causan estreimiento. Deben tenerse en cuenta las necesidades psicolgicas individuales. Tratamiento En la tabla 27-2 se resumen los agentes utilizados para tratar el estreimiento. La dieta debe contener una cantidad de fibra bastante para asegurar una masa suficiente de deposiciones. La fibra vegetal, que en gran parte no es digerible ni absorbible, aumenta el volumen de las deposiciones; determinados componentes de la fibra absorben tambin lquido hacia la fase slida, haciendo las heces ms blandas y facilitando su evacuacin. Se recomiendan frutas y verduras, y asimismo los cereales que contienen salvado, en la cantidad que sea tolerada. Puede ser preferible el salvado de harina sin refinar (16 a 20 g; 2 a 3 cucharillas dos o tres veces al da) a la fruta o los cereales. Los laxantes deben utilizarse con precaucin. Algunos pueden interferir en la absorcin de diversos frmacos unindose a ellos qumicamente (p. ej., la tetraciclina, el Ca, el fosfato) o fsicamente (p. ej., la digoxina a las matrices de la celulosa). El trnsito fecal rpido puede arrastrar algunos frmacos y nutrientes alejndolos de su lugar ptimo de absorcin. El dolor abdominal agudo de origen desconocido, los trastornos intestinales inflamatorios, la obstruccin intestinal, el sangrado GI y las impactaciones fecales contraindican el uso de laxantes y catrticos. Los agentes formadores de volumen (p. ej., salvado, psilio, calcio policarbfilo, metilcelulosa)

proporcionan fibra y son los nicos laxantes aceptables para uso prolongado. Actan de manera lenta y suave y son los agentes ms seguros para promover la evacuacin. Un uso adecuado consiste en aumentar la dosis gradualmente; lo mejor es tomarlos tres o cuatro veces al da con suficiente lquido (aadiendo 250 ml/d de lquido extra) para prevenir la impactacin de medicamentos espesados, hasta que se produzca una deposicin ms blanda y voluminosa. Este mtodo produce efectos naturales y no crea hbito. Los agentes formadores de volumen normalizan tanto el estreimiento como la diarrea. Los agentes humidificantes (laxantes detergentes [p. ej., el docusato]) ablandan las heces, hacindolas ms fciles de evacuar. Rompen las barreras superficiales, haciendo posible que el agua penetre en la masa fecal para ablandarla y aumentar su volumen. El aumento de volumen puede estimular el peristaltismo, el cual desplaza las heces ablandadas con mayor facilidad. El aceite mineral ablanda la materia fecal, producindose un paso ms fcil de la masa de heces, pero puede reducir la absorcin de las vitaminas liposolubles. Los agentes humidificantes y el aceite mineral actan lentamente; ambos pueden ser tiles tras un IM o la ciruga anorrectal y cuando se necesita un reposo prolongado en cama. Los agentes osmticos se emplean en la preparacin de los pacientes para algunos procedimientos diagnsticos del intestino y a veces para tratar infestaciones parasitarias. Contienen iones polivalentes que se absorben mal (p. ej., Mg, fosfato, sulfato) o hidratos de carbono (p. ej., lactulosa, sorbitol) que permanecen en el intestino, aumentan la presin osmtica intraluminal y extraen agua hacia el intestino. El aumento de volumen estimula el peristaltismo, el cual desplaza fcilmente a travs del intestino las heces ablandadas por el agua. Estos agentes suelen actuar en unas 3 h. El Mg y el fosfato se absorben parcialmente y pueden ser perjudiciales en algunos trastornos (p. ej., insuficiencia renal). El Na (en algunos preparados) puede afectar desfavorablemente la insuficiencia cardaca. En dosis grandes y frecuentes, estos frmacos pueden perturbar el equilibrio hidroelectroltico en pacientes sin una enfermedad subyacente. Otro mtodo para limpiar el intestino para las pruebas diagnsticas o la ciruga utiliza grandes volmenes de un agente osmtico equilibrado (p. ej., soluciones de polietilenglicol y electrlitos). Los catrticos secretores o estimulantes (p. ej., el sen y sus derivados, la cscara sagrada, la fenolftalena, el bisacodilo, el aceite de ricino) se usan a menudo para limpiar el intestino antes de pruebas diagnsticas. Actan mediante irritacin de la mucosa intestinal o por estimulacin directa del plexo submucoso y mientrico. Algunos son absorbidos, se metabolizan en el hgado y son devueltos al intestino en la bilis. El peristaltismo y el lquido intraluminal aumentan, con espasmos abdominales y evacuacin de heces semislidas en 6 a 8 h. Si el uso es continuado se producen melanosis clica, degeneracin neuronal en el colon, sndrome del intestino perezoso y graves alteraciones hidroelectrolticas. La impactacin fecal se trata con enemas de aceite de oliva caliente (43,3 oC) en cantidad de 60 a 120 ml seguidos de pequeos enemas (100 ml) de soluciones hipertnicas preparadas comercialmente. Si stas fracasan son imprescindibles la fragmentacin manual y la desimpactacin de la masa. Estos procedimientos son dolorosos, por lo que se recomienda la aplicacin perirrectal e intrarrectal de anestsicos locales (p. ej., pomadas de lidocana al 5% o de dibucana al 1%). Algunos pacientes requieren anestesia general. Las explicaciones son importantes, pero es de poca utilidad intentar convencer a un paciente obsesivo-compulsivo de que su actitud hacia la defecacin es anmala, aunque la psicoterapia puede ayudar a inculcar ideas ms racionales. Los mdicos tienen que informar a los pacientes de que los movimientos intestinales no son esenciales, que debe darse al intestino su oportunidad para funcionar, que los laxantes o los enemas frecuentes (>1 vez cada 3 d) niegan al intestino esa oportunidad y que el modo de curar una deposicin que es demasiado lquida o demasiado verde es evitar prestarle atencin.

INERCIA CLICA (Estreimiento atnico; estasis clica; colon inactivo) Reduccin del peristaltismo clico o insensibilidad rectal a las masas fecales. Etiologa La inercia clica se produce en pacientes ancianos o invlidos, especialmente si estn encamados. El colon no responde a los estmulos habituales que promueven la evacuacin, o faltan los estmulos accesorios qur proporcionan normalmente el comer y la actividad fsica. La inercia se produce a veces en pacientes cuya sensibilidad a las masas rectales est embotada porque habitualmente descuidan la urgencia de la defecacin, o bien por una dependencia prolongada de los laxantes y enemas, que suele haber comenzado en la infancia. Muchas veces los frmacos complican el problema. Es frecuente la impactacin fecal. Sntomas, signos y diagnstico El sntoma principal es el estreimiento sin molestias abdominales. La urgencia para defecar est disminuida, y las heces suelen ser de un aspecto de masilla, o blandas y sin escbalos. La exploracin rectal suele revelar una ampolla llena de heces; sin embargo, el paciente no siente urgencia para defecar y no puede hacerlo eficazmente ni siquiera con esfuerzo. Las exploraciones proctoscpicas y con enema de bario son normales, aunque la evacuacin del medio de contraste puede ser a veces difcil y el colon puede tener un aspecto desusadamente excesivo y espacioso. Tratamiento El tratamiento se adapta al estado general del paciente. Si es posible debe empezarse con ejercicio. Dado que las molestias abdominales y otros signos de irritabilidad clica son mnimos, es inofensivo el uso de laxantes osmticos (p. ej., 15 a 30 ml de leche de magnesia o 15 g de sulfato sdico en medio vaso de agua) para tratar a un paciente anciano o invlido. Tambin puede emplearse jarabe de lactulosa (empezando por 10 a 20 ml [2 a 4 cucharaditas] una vez al da y aumentando segn la tolerancia y hasta la aparicin de deposiciones ms blandas). La solucin de sorbitol a las mismas dosis es una alternativa menos cara. El paciente debe intentar la deposicin diariamente a la misma hora, preferentemente de 15 a 45 min despus del desayuno, porque la ingestin de alimento estimula la

motilidad del colon. Los esfuerzos iniciales para lograr deposiciones regulares sin apresuramiento pueden favorecerse con la instilacin rectal de 60 a 90 ml de aceite de oliva caliente (43,3 oC) o de solucin salina isotnica (v. antes Impactacin fecal), o mediante supositorios de glicerina. DISQUECIA (Alteracin de la defecacin; disfuncin del suelo de la pelvis y los esfnteres anales) Dificultad para la defecacin, debida a una falta de coordinacin entre los msculos del suelo de la pelvis y los esfnteres anales. Etiologa El estreimiento no est causado slo por un movimiento lento a lo largo de todo el intestino grueso, sino tambin por una alteracin de los movimientos coordinados necesarios para la evacuacin. sta requiere la relajacin de los msculos del suelo plvico y de los esfnteres anales; de lo contrario, los esfuerzos para defecar sern ftiles aun cuando se haga un esfuerzo intenso. La disfuncin del suelo de la pelvis es un motivo importante de por qu los pacientes estreidos no responden a los laxantes. Sntomas, signos y diagnstico El paciente puede percibir la presencia de heces, pero no puede evacuarlas, a pesar de un esfuerzo de defecacin prolongado y evacuacin digital. Heces que no son duras pueden ser difciles de expulsar. Las exploraciones rectal y plvica muestran hipertona de los msculos del suelo de la pelvis y de los esfnteres anales con relajacin voluntaria incompleta (perin descendente). Puede estar asociado un rectocele o enterocele, pero no suele ser de importancia patognica principal. Si es avanzado, puede encontrarse una lcera rectal solitaria o diversos grados de prolapso rectal causado por los esfuerzos excesivos de la defecacin. Las radiografas especiales (proctografa defecatoria) y las pruebas funcionales del suelo de la pelvis pueden localizar las anomalas anatmicas. Tratamiento El tratamiento con laxantes es poco satisfactorio. Debe considerarse la presencia de disquecia cuando las medidas estndar dirigidas a la inercia clica no tienen xito. Los ejercicios de relajacin y la biorretroaccin pueden ser de ayuda, aunque puede necesitarse un abordaje de grupo (fisioterapeutas, dietistas, terapeutas de la conducta, gastroenterlogos).

28 / GASTROENTERITIS
Inflamacin del revestimiento del estmago y los intestinos, manifestada predominantemente por sntomas del tracto GI superior (anorexia, nuseas, vmitos), diarrea y molestias abdominales . (V. tambin Alergia e intolerancia alimentarias en enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo I, cap. 148; Diarrea infecciosa aguda neonatal en infecciones neonatales, cap. 260, y Gastroenteritis infecciosa aguda en infecciones bacterianas, cap. 265.)

Las prdidas de electrlitos y lquidos asociadas con la gastroenteritis pueden ser poco ms que una molestia para una persona adulta que por lo dems est sana, pero pueden ser gravemente significativas para una persona incapaz de afrontarlas (p. ej., los ancianos, los nios muy pequeos o debilitados, o quienes padecen determinadas afecciones concomitantes). Etiologa y epidemiologa La gastroenteritis puede ser de etiologa inespecfica, dudosa o desconocida o de etiologa bacteriana, viral, parasitaria o txica. Si es posible identificar una causa especfica, puede utilizarse el nombre del sndrome concreto y evitar as el trmino, menos especfico, de gastroenteritis. La infeccin por Campylobacter es la causa bacteriana ms frecuente de afecciones diarreicas en Estados Unidos (v. Infecciones por Campylobacter e infecciones por vibriones no colricos, cap. 157). La transmisin de persona a persona es especialmente frecuente en la gastroenteritis causada por Shigella, Escherichia coli O157:H7, Giardia, virus Norwalk y rotavirus. La infeccin por Salmonella puede adquirirse a travs del contacto con reptiles (p. ej., iguanas, tortugas). Las causas virales de gastroenteritis son los virus Norwalk y virus anlogos al Norwalk, los rotavirus, los adenovirus, los astrovirus y los calicivirus. Las epidemias de diarrea vrica en lactantes, nios y adultos suelen propagarse por medio del agua o alimentos contaminados o por la va fecal-oral. Las infecciones por virus Norwalk se presentan anualmente y causan alrededor de un 40% de los brotes de gastroenteritis en nios y adultos. Durante el invierno en los climas templados, los rotavirus son una importante causa de graves enfermedades diarreicas que conducen a hospitalizacin de nios <2 aos de edad. Los adultos, cuyas infecciones tienden a ser ms leves, tienen probablemente cierta inmunidad. Ciertos parsitos intestinales, especialmente Giardia lamblia (v. Giardiasis en protozoos intestinales, cap. 161), se adhieren a la mucosa intestinal o la invaden, y causan vmitos, diarrea y malestar general. La giardiasis es endmica en muchos climas fros (p. ej., estados de las Montaas Rocosas, norte de Estados Unidos, Europa). La enfermedad puede hacerse crnica y puede tambin causar un sndrome de malabsorcin (v. cap. 30). Suele adquirirse mediante transmisin de unas personas a otras (p. ej., en centros de asistencia de da) o por beber agua contaminada (p. ej., en los arroyos). Otro parsito intestinal, Cryptosporidium parvum, causa diarrea acuosa acompaada a veces por espasmos abdominales, nuseas y vmitos. En personas sanas la afeccin suele ser leve y cura espontneamente, pero en Pacientes inmunocomprometidos la infeccin puede ser grave y originar una prdida considerable de lquidos y electrlitos. Probablemente Cryptosporidium se adquiere por beber agua contaminada. Aunque los ovoquistes de Cryptosporidium suelen hallarse en los suministros de agua de la red general, se desconoce qu porcentaje de redes de abastecimiento contienen ovoquistes infecciosos viables. El resfriado o gripe intestinal y algunos tipos de diarrea del viajero pueden estar causados por enterotoxinas bacterianas o infecciones virales.

Fisiopatologa Ciertas especies bacterianas sintetizan enterotoxinas, las cuales deterioran la absorcin intestinal y pueden provocar secrecin de electrlitos y agua. En algunos casos se ha caracterizado una toxina qumicamente pura (p. ej., la enterotoxina de Vibrio cholerae); la toxina pura sola produce la voluminosa secrecin de agua del intestino delgado que se observa clnicamente, demostrando con ello un mecanismo patognico apropiado para la diarrea. Las enterotoxinas son probablemente el mecanismo de otros sndromes diarreicos (p. ej., la enterotoxina de E. coli puede causar ciertos brotes de diarrea del nido de recin nacidos y de diarrea del viajero). Algunas especies de Shigella, Salmonella y E. coli penetran en la mucosa del intestino delgado o el colon y producen lceras microscpicas, hemorragia, exudacin de lquido rico en protenas y secrecin de electrlitos y agua. El proceso invasivo y sus consecuencias se producen independientemente de que el microorganismo elabore o no una endotoxina. La gastroenteritis puede ser consecutiva a la ingestin de toxinas qumicas contenidas en plantas (p. ej., setas, patatas, plantas de jardn), mariscos (pescados, almejas, mejillones) o alimentos contaminados. La ingestin de metales pesados (arsnico, plomo, Hg, cadmio) puede causar nuseas agudas, vmitos y diarrea. Muchos frmacos, incluidos los antibiticos de amplio espectro, tienen efectos GI importantes. Tienen importancia varios mecanismos, como la alteracin de la flora intestinal normal. Sntomas y signos El carcter y la gravedad de los sntomas dependen de la naturaleza del agente causal, de la duracin de su accin, de la resistencia del Paciente y del grado de afectacin GI. El comienzo suele ser sbito y a veces llamativo, con anorexia, nuseas, vmitos, borborigmos, espasmos abdominales y diarrea (con o sin presencia de sangre y moco). Puede asociarse con malestar, dolores musculares y postracin. Si los vmitos causan una prdida excesiva de lquidos se produce alcalosis metablica con hipocloremia; si predomina la diarrea es ms probable la acidosis. El exceso de vmitos y diarrea puede causar hipopotasemia. Puede aparecer hiponatremia especialmente si se emplean lquidos hipotnicos para el tratamiento de reposicin. La deshidratacin intensa y el desequilibrio acidobsico pueden producir cefalea e irritabilidad muscular y nerviosa. Los vmitos y la diarrea persistentes pueden conducir a deshidratacin grave y shock, con colapso vascular e insuficiencia renal oligrica. El abdomen puede estar distendido y doloroso a la presin; en los casos graves puede haber defensa muscular. Las asas intestinales distendidas por gas pueden ser visibles y palpables. Son audibles borborigmos con el estetoscopio aun cuando no exista diarrea (un importante rasgo diferencial con el leo paraltico). Puede haber signos de deplecin de lquido extracelular (v. Trastornos del metabolismo del agua y del sodio, cap. 12) (p. ej., hipotensin, taquicardia). Diagnstico Puede ser importante un antecedente de ingestin de alimentos potencialmente contaminados, de agua superficial no tratada o de un irritante GI conocido, o un viaje reciente o el contacto con personas afectadas de manera similar. A no ser que los sntomas remitan en 48 h, estn indicadas la exploracin de leucocitos en las heces y el cultivo. La sigmoidoscopia ayuda en el diagnstico de la colitis ulcerosa y la disentera amebiana, aunque la shigelosis y E. coli O157:H7 pueden producir lesiones del colon indistinguibles de las de la colitis ulcerosa. El diagnstico puede requerir el cultivo de vmitos, alimentos y sangre. Una eosinofilia puede indicar una infeccin parasitaria. El abdomen agudo quirrgico suele descartarse por la historia de deposiciones frecuentes, un recuento de leucocitos bajo o normal y la ausencia de espasmo muscular y de dolor localizado a la palPacin. Sin

embargo, a veces puede presentarse diarrea en la apendicitis aguda, en una obstruccin incompleta del intestino delgado, en otras urgencias intraabdominales agudas o en un proceso maligno del colon. Principios generales del tratamiento Lo ms importante es el tratamiento de mantenimiento. Es deseable el reposo en cama con fcil acceso a un bao o a una cua. Cuando las nuseas y los vmitos son leves o han cesado, las soluciones orales con glucosa y electrlitos (v. Diarrea, cap.27), el caldo desgrasado o las sopas ligeras saladas pueden evitar la deshidratacin, o tratarla si es leve. Aun cuando haya vmitos, el Paciente debe tomar pequeos sorbos frecuentes de esos lquidos, porque los vmitos pueden remitir con la reposicin de volumen. Los nios pueden deshidratarse con mayor rapidez y deben recibir soluciones de rehidratacin adecuadas (existen muchas variedades comerciales). Lquidos comnmente utilizados, como las bebidas carbonatadas o las deportivas, no poseen la proporcin correcta entre glucosa y Na, y por ello no son apropiadas para nios <5 aos de edad. Si los vmitos son prolongados o si es notable una grave deshidratacin, resulta imprescindible la reposicin i.v. con los electrlitos apropiados (v. Clera, cap. 157 ). Si los vmitos son graves y se ha descartado un trastorno quirrgico, puede ser beneficioso un antiemtico (p. ej., dimenhidrato en dosis de 50 mg i.m. cada 4 h; clorpromazina, 25 a 100 mg/d i.m., o procloroperazina, 10 mg v.o. 3 veces/d (supositorio 25 mg 2 veces/d). Para los espasmos abdominales intensos puede administrarse meperidina, 50 mg i.m. cada 3 o 4 h. Debe evitarse la morfina, porque aumenta el tono muscular intestinal y puede agravar los vmitos. Cuando el Paciente pueda tolerar lquidos sin vomitar, puede aadirse gradualmente a la dieta una alimentacin blanda (cereales, gelatina, pltanos, galletas). Si despus de 12 a 24 h persiste una diarrea moderada sin sntomas sistmicos graves, o sangre en las heces, puede administrarse difenoxilato, 2,5 a 5 mg 3 veces/d o 4 veces/d en tabletas o en forma lquida; loperamida, 2 mg v.o. 4 veces/d, o subsalicilato de bismuto, 524 mg (2 tabletas o 30 ml) v.o. 6 a 8 veces/d. El papel de los antibiticos es controvertido incluso para las diarreas infecciosas especficas, pero la mayora de los especialistas recomiendan tratar la shigelosis sintomtica (v. Shigelosis, cap.157). Cuando es evidente una infeccin sistmica, deben administrarse los antibiticos adecuados segn las pruebas de sensibilidad. Sin embargo, los antibiticos no son tiles en la gastroenteritis simple, ni tampoco sirven para limpiar con rapidez a los portadores asintomticos. De hecho los antibiticos pueden favorecer y prolongar el estado de portador de la salmonelosis. El empleo indiscriminado de antibiticos puede promover la aparicin de microorganismos resistentes a los frmacos, y debe desaconsejarse.

INFECCIN POR ESCHERICHIA COLI O157:H7

Sndrome caracterizado tpicamente por diarrea sanguinolenta aguda, que puede producir un sndrome hemoltico-urmico. Etiologa y fisiopatologa E. coli O157:H7 y cepas similares de E. coli (denominadas E. coli enterohemorrgico) producen altos niveles de toxinas que son indistinguibles de la potente citotoxina producida por Shigella dysenteriae tipo 1. Estas toxinas Shiga se producen en el intestino grueso tras la ingestin de E. coli enterohemorrgico. Parecen causar una lesin directa de la mucosa, tienen un efecto txico sobre las clulas endoteliales en los vasos sanguneos de la pared del intestino y, si son absorbidas, ejercen efectos txicos sobre otros endotelios vasculares (p. ej., los del rin). Epidemiologa Aunque ms de 100 serotipos de E. coli producen las toxinas Shiga, el serotipo E. coli O157:H7 es el ms frecuente en Norteamrica. En algunas partes de Estados Unidos y Canad la infeccin por E. coli

O157:H7 puede ser una causa ms frecuente de diarrea sanguinolenta que la shigelosis o la salmonelosis. Puede presentarse en personas de todas las edades, aunque la infeccin grave es ms frecuente en los nios y en los ancianos. E. coli O157:H7 tiene un reservorio bovino; tanto los brotes como los casos espordicos de colitis hemorrgica se producen tras la ingestin de carne de vacuno poco cocinada (en especial carne triturada) o leche no pasteurizada. Alimentos o agua contaminada con estircol de vaca o la carne molida cruda tambin pueden transmitir la infeccin. El microorganismo puede transmitirse tambin de una persona a otra por la va fecal-oral (especialmente en los lactantes que utilizan paales). Sntomas, signos y complicaciones La infeccin por E. coli O157:H7 se inicia tpicamente en forma aguda con clicos abdominales intensos y diarrea acuosa que se hace visiblemente sanguinolenta en 24 h. Algunos Pacientes describen la diarrea como todo sangre sin heces, lo que ha dado lugar al trmino de colitis hemorrgica. La fiebre, generalmente ausente o de baja intensidad, puede llegar a veces a los 39 oC. En las infecciones no complicadas, la afeccin diarreica puede durar de 1 a 8 d. La sigmoidoscopia puede revelar eritema y edema, y el enema de bario muestra caractersticamente la evidencia de edema con huellas dactilares. Aproximadamente un 5% de los casos estn complicados por un sndrome hemoltico-urmico (SHU), que se caracteriza por anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Cuando se produce en los adultos, este sndrome a veces se diagnostica como prpura trombocitopnica trombtica (PTT). La PTT posdiarreica es probablemente el mismo sndrome que el SHU. Sin embargo, a diferencia del SHU, la mayora de los casos de PTT no tienen el prdromo diarreico (v. en Trombocitopenia, cap. 133). Estos sndromes aparecen caractersticamente en la segunda semana de enfermedad, pueden ir precedidos por aumento de temperatura y del recuento de leucocitos y es ms probable que se produzcan en nios <5 aos o en adultos >60 aos de edad. Puede producirse la muerte, especialmente en ancianos, con o sin estas complicaciones. Diagnstico La infeccin por E. coli O157:H7 debe distinguirse de la disentera y de otras diarreas infecciosas con heces sanguinolentas mediante aislamiento del microorganismo a partir de coprocultivos. El clnico tiene a menudo que solicitar al laboratorio la prueba especfica del microorganismo. Dado que la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal intenso sin fiebre sugieren diversas etiologas no infecciosas, la infeccin por E. coli O157:H7 debe tenerse en cuenta en casos sospechosos de colitis isqumica, intususcepcin y enfermedad intestinal inflamatoria. Profilaxis y tratamiento La eliminacin adecuada de las heces de las personas infectadas, la buena higiene y el lavado cuidadoso de las manos con jabn pueden contribuir a limitar la infeccin. Las medidas preventivas que pueden ser eficaces en un centro de asistencia de da son el agrupamiento de los nios que se saben infectados por E. coli O157:H7 o exigir dos coprocultivos negativos antes de permitir que asistan al centro los nios infectados. La pasteurizacin de la leche y la coccin completa de la carne evitan la transmisin alimentaria. Es importante comunicar a las autoridades sanitarias oficiales la aparicin de brotes de diarrea sanguinolenta, porque su intervencin puede prevenir nuevas infecciones. El fundamento del tratamiento es la asistencia de soporte. Aunque E. coli es sensible a la mayora de los antimicrobianos comnmente utilizados, no se ha demostrado que los antibiticos alivien los sntomas, reduzcan la transmisin del microorganismo o eviten el SHU. Los Pacientes en alto riesgo de SHU (p. ej., nios <5 aos, ancianos) deben ser observados en busca de signos tempranos en la semana siguiente a la infeccin. Es probable que los Pacientes que desarrollan complicaciones requieran cuidados intensivos, incluso dilisis y otros tratamientos especficos en un centro mdico de asistencia terciaria.

INTOXICACIN ALIMENTARIA ESTAFILOCCICA

Sndrome agudo de vmitos y diarrea causado por la ingesta de alimentos contaminados por la enterotoxina estafiloccica. Etiologa y fisiopatologa Los sntomas de la intoxicacin alimentaria estafiloccica son causados por la enterotoxina estafiloccica, no por el estafilococo en s. Es una causa frecuente de intoxicacin alimentaria, y la posibilidad de brotes es alta cuando los manipuladores de alimentos que tienen infecciones cutneas contaminan los alimentos expuestos a la temperatura ambiente. Natillas, pasteles rellenos de nata, leche, carne tratada y pescado constituyen medios donde los estafilococos coagulasa-positivos pueden crecer y producir la enterotoxina. Sntomas y signos El comienzo suele ser brusco. Los sntomas, caractersticamente nuseas y vmitos intensos, empiezan de 2 a 8 h despus de ingerir el alimento que contiene la toxina. Otros sntomas pueden ser clicos abdominales, diarrea y, a veces, cefalea y fiebre. Dado que la toxina no causa ulceracin de la mucosa, la diarrea no suele ser sanguinolenta. En los casos graves puede iniciarse un desequilibrio acidobsico, postracin y shock. El ataque es breve y dura generalmente <12 h; la recuperacin suele ser completa. Como consecuencia de las alteraciones de los lquidos y las metablicas, en raros casos se produce la muerte, en especial en los Pacientes muy jvenes o muy viejos, o en los que tienen enfermedades crnicas. Diagnstico, profilaxis y tratamiento El diagnstico se apoya en la identificacin del sndrome clnico. Generalmente hay varias personas afectadas de manera similar, constituyendo un brote de un origen puntual. Aunque raras veces es necesaria, la confirmacin diagnstica consiste en el aislamiento de estafilococos coagulasa-positivos a partir del alimento sospechoso. La tincin de Gram de muestras de vmitos puede mostrar estafilococos. Para la prevencin es esencial una preparacin cuidadosa de los alimentos. Las personas con forunculosis o imptigo no deben preparar alimentos hasta que sus lesiones hayan cicatrizado. El tratamiento se describe anteriormente en Principios generales del tratamiento. La rpida reposicin i.v. de los electrlitos y los lquidos suele proporcionar un alivio espectacular.

BOTULISMO
Intoxicacin neuromuscular por la toxina de Clostridium botulinum. Existen tres formas de botulismo: botulismo transmitido por alimentos, botulismo de las heridas y botulismo del lactante. Etiologa y fisiopatologa El bacilo grampositivo, anaerobio y esporulado C. botulinum elabora siete tipos de neurotoxinas antignicamente distintas, cuatro de las cuales afectan a seres humanos: los tipos de toxina A, B o E, o rara vez el tipo F. Las toxinas de los tipos A y B son protenas sumamente txicas resistentes a la digestin por las enzimas GI. Aproximadamente un 50% de los brotes transmitidos por alimentos en Estados Unidos son causados por la toxina de tipo A, seguidos por los tipos B y E. La toxina de tipo A se presenta predominantemente al oeste del ro Mississippi, el tipo B en los Estados del este y el tipo E en Alaska y el rea de los Grandes Lagos.

En el botulismo transmitido por alimentos, la toxina producida en los alimentos contaminados es ingerida; en el botulismo de las heridas y del lactante, la neurotoxina es elaborada in vivo por C. botulinum en el tejido infectado y en el intestino grueso, respectivamente. Tras la absorcin, las toxinas interfieren en la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas. Las esporas de C. botulinum son sumamente termorresistentes y pueden sobrevivir a la ebullicin durante varias horas a 100 oC; sin embargo, la exposicin a calor hmedo a 120 oC durante 30 min matar las esporas. Las toxinas, por el contrario, se destruyen fcilmente por el calor, y cocinar a 80 oC durante 30 min protege contra el botulismo. La produccin de toxinas (especialmente del tipo E) puede tener lugar a temperaturas tan bajas como 3 oC, es decir, dentro de un frigorfico, y no requiere condiciones anaerobias estrictas. Los alimentos envasados en casa son la causa ms frecuente, pero en aproximadamente un 10% de los brotes se han identificado alimentos preparados comercialmente. Las verduras, el pescado, las frutas y los condimentos son los vehculos ms comunes, pero tambin la carne de vacuno, los productos lcteos, la carne de cerdo, las aves y otros alimentos. La toxina de tipo E explica alrededor del 50% de los brotes causados por el marisco; los tipos A y B causan el resto. En aos recientes, los alimentos no enlatados (p. ej., patatas asadas envueltas en papel de aluminio, ajo triturado en aceite, bocadillos a la plancha) han originado brotes asociados con restaurantes. Sntomas y signos El comienzo del botulismo transmitido por alimentos es brusco, por lo general 18 a 36 h tras la ingestin de la toxina, aunque el perodo de incubacin puede variar desde 4 h a 8 d. Los sntomas neurolgicos suelen ir precedidos por nuseas, vmitos, espasmos abdominales y diarrea. Los sntomas neurolgicos son caractersticamente bilaterales y simtricos, se inician en los nervios craneales y van seguidos por debilidad o parlisis descendentes. Los sntomas y signos iniciales ms comunes son: sequedad de boca, diplopa, ptosis palpebral, prdida de la acomodacin visual y disminucin o abolicin total del reflejo pupilar a la luz. Aparecen sntomas de paresia bulbar (p. ej., disartria, disfagia, disfona, expresin facial flcida). La disfagia puede conducir a neumona por aspiracin. Los msculos de las extremidades y el tronco y los de la respiracin se debilitan progresivamente con un patrn descendente. No hay alteraciones sensitivas, y el sensorio suele seguir estando claro. No hay fiebre, y el pulso permanece normal o lento a no ser que aparezca una infeccin intercurrente. Los estudios rutinarios de sangre, orina y LCR son generalmente normales. Es frecuente el estreimiento tras la aparicin del deterioro neurolgico. Las principales complicaciones son la insuficiencia respiratoria causada por la parlisis diafragmtica y las infecciones pulmonares. El botulismo de las heridas se manifiesta con sntomas neurolgicos, como en el botulismo por alimentos, pero no hay sntomas GI ni pruebas de implicacin de los alimentos como causa. El antecedente de una lesin traumtica o una herida punzante profunda en las 2 sem precedentes puede sugerir el diagnstico. Debe realizarse una bsqueda cuidadosa de erosiones en la piel y de abscesos cutneos causados por autoinyeccin de drogas ilegales. El botulismo del lactante suele presentarse antes de los 6 meses de edad. El Paciente ms joven descrito era de 2 sem de edad, y el mayor, de 12 meses. La enfermedad se produce por la ingestin de esporas de C. botulinum, por su colonizacin del intestino delgado y la produccin de toxinas in vivo; a diferencia del botulismo transmitido por alimentos, el botulismo del lactante no est causado por la ingestin de una toxina preformada. Se presenta inicialmente estreimiento en el 90% de los casos, y va seguido de parlisis neuromusculares que empiezan en los nervios craneales y progresan hacia la musculatura perifrica y respiratoria. Los dficit de los nervios craneales muestran caractersticamente ptosis palpebral, paresias de los msculos extraoculares, llanto dbil, succin escasa, disminucin del reflejo farngeo, acumulacin de secreciones orales y una facies inexpresiva. La gravedad vara desde una leve letargia y alimentacin ms lenta a una hipotona grave e insuficiencia respiratoria. La mayora de los casos son idiopticos, pero algunos tenan indicios de ingestin de miel. Las esporas de C. botulinum son comunes en el ambiente, y muchos casos pueden ser causados por la ingestin de polvo

microscpico. Diagnstico El botulismo puede confundirse con el sndrome de Guillain-Barr, la poliomielitis, el ictus, la miastenia grave, la parlisis transmitida por las garrapatas y la intoxicacin por curare o alcaloides de la belladona. La electromiografa es til para el diagnstico porque se produce un aumento caracterstico de la respuesta a la estimulacin rpida repetitiva en la mayora de los casos. En el botulismo transmitido por alimentos, el patrn de alteraciones neuromusculares y la ingestin de alimento de una fuente probable son indicios diagnsticos importantes. La presentacin simultnea de al menos dos Pacientes que comieron el mismo alimento simplifica el diagnstico, que se confirma por la demostracin de la toxina de C. botulinum en el suero o las heces o mediante el aislamiento del microorganismo a partir de las heces. Hallar toxina de C. botulinum en el alimento sospechoso identifica la fuente. Los animales de compaa pueden desarrollar botulismo por comer del mismo alimento contaminado. En el botulismo de las heridas, el hallazgo de la toxina en el suero o el aislamiento del microorganismo C. botulinum en un cultivo anaerobio de la herida confirma el diagnstico. El botulismo del lactante puede confundirse con sepsis, distrofia muscular congnita, atrofia muscular espinal, hipotiroidismo e hipotona congnita benigna. Hallar toxinas de C. botulinum o el microorganismo en las heces confirma el diagnstico.

Precauciones especiales
Dado que incluso cantidades minsculas de toxina de C. botulinum adquiridas por ingestin, inhalacin o absorcin a travs del ojo o de una solucin de continuidad en la piel pueden causar enfermedad grave, todos los materiales sospechosos de contener toxina exigen una manipulacin especial. Las pruebas de laboratorio debe realizarlas slo personal experimentado, preferentemente vacunado con toxoide de C. botulinum. Las muestras deben colocarse en recipientes irrompibles, estriles y a prueba de fugas, refrigerados (no congelados), y examinarse lo antes posible. Otros detalles respecto a la recogida y la manipulacin de muestras pueden obtenerse de los epidemilogos del departamento de sanidad estatal. Profilaxis y tratamiento Son esenciales el envasado correcto y el calentamiento suficiente de los alimentos envasados caseros antes de servirlos. Deben desecharse los alimentos enlatados que muestren signos de estar en mal estado o en latas hinchadas o con prdidas. Los lactantes <12 meses de edad no deben ser alimentados con miel, que puede contener esporas de C. botulinum. Es preciso observar cuidadosamente a cualquier persona que sepa o crea haber estado expuesta a alimento contaminado. Puede ser de utilidad el lavado gstrico con administracin de carbn activado. Los Pacientes con botulismo pueden tener un deterioro de los reflejos de la va area, por lo cual el carbn activado debe administrarse por medio de una sonda gstrica, y la va area debe protegerse con un tubo endotraqueal dotado de manguito. Se dispone de toxoides para la inmunizacin activa de las personas que trabajan con C. botulinum o sus toxinas conocidas. La mayor amenaza para la vida es el deterioro de la respiracin y sus complicaciones. Se debe hospitalizar y observar estrictamente a los Pacientes con determinaciones seriadas de la caPacidad vital. La parlisis progresiva impide que los Pacientes muestren signos de dificultad respiratoria a la vez que su caPacidad vital disminuye. El deterioro de la respiracin requiere el tratamiento en una UCI, donde se dispone inmediatamente de intubacin y ventilacin mecnica (v. cap. 66). Las mejoras en esta clase de asistencia de mantenimiento han reducido la tasa de mortalidad a <10%.

Puede ser necesaria la alimentacin i.v., pero generalmente no se recomienda para los lactantes. En su lugar, el mtodo de alimentacin preferible es la intubacin nasogstrica, porque simplifica el control de las caloras y los lquidos, estimula el peristaltismo intestinal, lo que ayuda a eliminar C. botulinum del intestino, y permite el uso de la leche materna. Evita adems la posibilidad de complicaciones infecciosas y vasculares inherentes a la alimentacin i.v. En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention suministran una antitoxina trivalente (A, B, E) a travs de los departamentos de sanidad estatales. La antitoxina no inactiva a la toxina que ya est fijada en la unin neuromuscular; por consiguiente, no puede revertirse con rapidez el deterioro neurolgico preexistente. (En ltimo trmino, la recuperacin depende de la regeneracin de las terminaciones nerviosas, que puede necesitar semanas o meses.) No obstante, la antitoxina puede hacer ms lenta o detener la progresin ulterior. La antitoxina debe administrarse lo ms pronto posible tras el diagnstico clnico de botulismo. Su administracin no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del cultivo. Es menos probable que la antitoxina proporcione un beneficio si se administra >72 h despus de la aparicin de los sntomas. Dado que la antitoxina se obtiene a partir del suero equino, existe riesgo de anafilaxia o enfermedad del suero. (Para las precauciones, v. Hipersensibilidad a frmacos en enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo IV, y para el tratamiento, v. Anafilaxia en enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo I, ambos en cap. 148.). La antitoxina de suero equino no se recomienda en los lactantes. Se est llevando a cabo un ensayo clnico para determinar la utilidad de la inmunoglobulina del botulismo humano (obtenida a partir de plasma de personas vacunadas con toxoide de C. botulinum) en el tratamiento del botulismo del lactante.

INTOXICACIN ALIMENTARIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

Gastroenteritis aguda causada por la ingestin de alimentos contaminados por C. perfringens. Etiologa C. perfringens est ampliamente distribuido en las heces, el suelo, el aire y el agua. La carne contaminada ha causado muchos brotes. Cuando la carne contaminada con C. perfringens se deja a la temperatura ambiente, el microorganismo se multiplica. Una vez en el interior del tracto GI, C. perfringens produce una enterotoxina que acta sobre el intestino delgado. Slo C. perfringens del tipo A ha sido involucrado de manera definitiva en este sndrome de intoxicacin alimentaria. La enterotoxina producida es sensible al calor (75 oC). Sntomas, signos y diagnstico Lo ms frecuente es una gastroenteritis leve, con un comienzo de los sntomas de 6 a 24 h despus de la ingestin del alimento contaminado. Los sntomas ms frecuentes son diarrea acuosa y espasmos abdominales. Los vmitos son infrecuentes. Los sntomas remiten caractersticamente en 24 h; rara vez se producen casos graves o mortales. El diagnstico se funda en la evidencia epidemiolgica y el aislamiento de microorganismos en grandes cantidades a partir del alimento contaminado o en las heces de personas afectadas. Prevencin y tratamiento Para evitar la enfermedad, la carne cocinada sobrante debe refrigerarse en seguida y recalentarse totalmente (temperatura interna, 75 oC) antes de servirla. El tratamiento se expone anteriormente en Principios generales de tratamiento.

GASTROENTERITIS VRICA

(Gripe intestinal) Sndrome causado por infeccin con uno o varios virus, caracterizado habitualmente por vmitos, diarrea acuosa y espasmos abdominales. Etiologa y fisiopatologa La gastroenteritis vrica es la causa ms frecuente de diarrea infecciosa en Estados Unidos. Se conocen cuatro clases de virus causantes de gastroenteritis: rotavirus, calicivirus (incluido el virus Norwalk), adenovirus entricos (serotipos 40 y 41) y astrovirus. Los virus causan la enfermedad por infeccin de los enterocitos en el epitelio velloso del intestino delgado. La destruccin de las clulas en esta capa causa una trasudacin neta de lquido y sales hacia la luz intestinal. Tambin puede representar un papel la malabsorcin de hidratos de carbono, que lleva a diarrea osmtica. Epidemiologa El rotavirus es la causa ms frecuente de diarrea deshidratante grave en los nios pequeos (incidencia mxima, 3 a 15 meses). El rotavirus es altamente contagioso, y la mayora de las infecciones se producen por la va fecal-oral. Los adultos pueden infectarse tras el contacto prximo con un lactante infectado, pero la enfermedad en los adultos es generalmente leve. En los climas templados, la mayora de las infecciones se producen en los meses del invierno. Todos los aos en Estados Unidos se inicia una ola de enfermedad por rotavirus en el suroeste, en noviembre, y termina en el nordeste, en marzo. La incubacin es de 1 a 3 d. El virus Norwalk, el prototipo de los calicivirus, infecta con mayor frecuencia a nios mayores y adultos, y las infecciones se producen durante todo el ao. El virus Norwalk es la principal causa de la gastroenteritis vrica epidmica; estn bien documentados los brotes transmitidos por el agua y por alimentos. Tambin se produce la transmisin de unas personas a otras, porque el virus es sumamente contagioso. La incubacin es de 1 a 3 d. Los serotipos de adenovirus 40 y 41 son la segunda causa ms frecuente de gastroenteritis vrica en la infancia. La infeccin se produce durante todo el ao, con un ligero aumento en verano. Se afectan principalmente los nios <2 aos de edad y la transmisin tiene lugar de unas personas a otras por la va fecal-oral. La incubacin es de 8 a 10 d. Se conoce menos acerca de la epidemiologa de los calicivirus y astrovirus de tipo no-Norwalk. Ambos pueden infectar a personas de cualquier edad, pero suelen infectar a lactantes y nios pequeos. Las infecciones por calicivirus se presentan todo el ao, mientras que la gastroenteritis causada por astrovirus son ms frecuente en invierno. La transmisin es por la va fecal-oral. La incubacin es de 1 a 3 d para ambos virus. Sntomas y signos La mayora de las infecciones por enteropatgenos vricos son asintomticas. En las infecciones con sntomas la diarrea acuosa es el sntoma ms frecuente; las heces contienen excepcionalmente moco o sangre. Los hallazgos fsicos (p. ej., sequedad de las mucosas, taquicardia) son inespecficos y proporcionales al grado de deshidratacin. Los lactantes y nios pequeos con gastroenteritis por rotavirus pueden desarrollar una diarrea acuosa intensa que dura 5 a 7 d y conduce a deshidratacin isotnica. Se presentan vmitos en el 90% de los Pacientes y fiebre >39 oC en alrededor de un 30%. El virus Norwalk causa caractersticamente la aparicin aguda de vmitos, espasmos abdominales y diarrea, con sntomas que slo duran 1 o 2 d. En los nios predominan ms los vmitos que la diarrea, mientras que en los adultos suele predominar la diarrea. Los Pacientes experimentan tambin fiebre, cefalea y mialgias. El sello de la gastroenteritis por adenovirus es una diarrea que dura 1 o 2 sem. Los lactantes y nios afectados pueden tener vmitos leves que se inician caractersticamente 1 o 2 d tras la aparicin de la diarrea. En aproximadamente un 50% de los Pacientes se presenta fiebre de baja

intensidad. Las infecciones por calicivirus no-Norwalk en lactantes y nios suelen ser indistinguibles de la afectacin por rotavirus. Sin embargo, los adultos pueden tener signos clnicos ms tpicos de una infeccin por el virus Norwalk. Los astrovirus causan un sndrome similar a la infeccin leve por rotavirus. Diagnstico, prevencin y tratamiento La gastroenteritis viral se diagnostica generalmente por el cuadro clnico. Los coprocultivos de bacterias y las exploraciones en busca de huevos y parsitos sern negativas, pero estas pruebas no suelen ser necesarias en los Pacientes que presentan sntomas tpicos de gastroenteritis vrica. Las infecciones por rotavirus y adenovirus entricos pueden diagnosticarse con rapidez empleando ensayos disponibles comercialmente, que detectan el antgeno vrico en las heces. Las pruebas para detectar los dems enteropatgenos vricos slo estn disponibles en laboratorios de investigacin. La prevencin de la infeccin est dificultada por la frecuencia de la infeccin asintomtica y la facilidad con que esos virus se transmiten de unas personas a otras, especialmente entre los nios que usan paales. La lactancia materna proporciona probablemente cierta proteccin frente a la infeccin. Los cuidadores deben lavarse las manos minuciosamente con jabn y agua despus de cambiar los paales, y las reas donde esto se realiza deben desinfectarse con leja domstica diluida o alcohol al 70%. En los brotes de rotavirus de los centros de asistencia infantil se debe explorar en todos los nios la excrecin de microorganismos. Los nios infectados y no infectados pueden trasladarse despus para recibir asistencia en reas diferentes y por cuidadores distintos. Estn en desarrollo varias prometedoras posibilidades de vacuna contra los rotavirus. El fundamento principal del tratamiento es una adecuada reanimacin con lquidos. Aun cuando existan vmitos, la mayora de los Pacientes pueden ser rehidratados eficazmente con soluciones orales para rehidratacin, varias de las cuales son de libre dispensacin. Los refrescos para deportistas y las bebidas carbonatadas no son soluciones de rehidratacin adecuadas para nios <5 aos. La rehidratacin i.v. slo es imprescindible en Pacientes con deshidratacin grave (v. anteriormente Principios generales de tratamiento).

DIARREA DEL VIAJERO

(Diarrea del turista) Gastroenteritis en viajeros causada generalmente por bacterias endmicas del agua local. Etiologa, epidemiologa y fisiopatologa La diarrea del viajero puede ser causada por diversas bacterias, virus o parsitos. Sin embargo, la causa ms frecuente es la cepa de E. coli enterotoxgena. Los microorganismos E. coli suelen estar presentes en los suministros de agua de reas que carecen de purificacin suficiente del agua. La infeccin es frecuente en personas que viajan a algunas reas de Mjico e Hispanoamrica, Oriente Medio, Asia y frica. Los viajeros evitan a menudo beber el agua local, pero se infectan cepillndose los dientes con un cepillo insuficientemente lavado, tomando bebidas embotelladas con hielo de agua local o con comidas preparadas con ella. Sntomas, signos y diagnstico Se producen nuseas, vmitos, borborigmos, espasmos abdominales y diarrea, inicindose de 12 a 72 h tras la ingestin de alimentos o agua contaminados. Algunas personas padecen fiebre y mialgias. La mayor parte de los casos son leves y autolimitados, aunque puede producirse deshidratacin, especialmente en los climas calientes. Prevencin y tratamiento

Los viajeros deben acudir a restaurantes con reputacin de seguridad y evitar alimentos y bebidas de vendedores ambulantes. Deben consumir solamente alimentos cocinados que estn todava muy calientes, fruta que pueda pelarse y bebidas carbnicas sin hielo; deben evitarse las verduras crudas. Las suspensiones de subsalicilato de bismuto tienen que tomarse en dosis grandes (60 ml 4/d) para tener un efecto protector. El papel de los antibiticos profilcticos es objeto de discusin. Probablemente deben reservarse para los Pacientes especialmente susceptibles a las consecuencias de la diarrea del viajero (p. ej., Pacientes inmunocomprometidos). El fundamento del tratamiento es la reposicin de los lquidos (v. anteriormente Principios generales del tratamiento). Puede ser til el tratamiento sintomtico con subsalicilato de bismuto o con un agente antimotilidad (difenoxilato o loperamida). Estos frmacos deben interrumpirse si los sntomas persisten >4 h. Los agentes antimotilidad estn contraindicados en Pacientes con fiebre o deposiciones sanguinolentas y en nios <2 aos. No debe utilizarse la yodoclorhidroxiquinina, que puede estar disponible en algunos pases en vas de desarrollo, porque puede causar lesiones neurolgicas. Por lo general no se recomiendan los antibiticos para la diarrea leve en Pacientes sin fiebre ni sangre en las heces; pueden alterar desfavorablemente la flora intestinal y promover la resistencia de los microorganismos. En caso de diarreas ms intensas (tres o ms deposiciones blandas a lo largo de 8 h), los antibiticos pueden estar indicados, en especial si hay vmitos, espasmos abdominales, fiebre o deposiciones sanguinolentas. El trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta con doble potencia v.o., 2/d) o el ciprofloxacino (500 mg v.o. 2/d) han demostrado acortar el curso de la diarrea del viajero. Suele recomendarse una tanda de tratamiento de 3 d, aunque pueden bastar tandas ms cortas. El ciprofloxacino est contraindicado en nios menores de 16 aos.

INTOXICACIN ALIMENTARIA QUMICA

Intoxicacin causada por la ingestin de plantas o animales que contienen un veneno de presentacin natural. Etiologa, sntomas y signos Setas (setas venenosas). La intoxicacin por muscarina puede ser causada por muchas especies de Inocybe y algunas especies de Clitocybe. Los sntomas, que se inician de pocos minutos a 2 h tras la ingestin, consisten en lagrimeo, miosis, salivacin, sudoracin, vmitos, espasmos abdominales, diarrea, vrtigo, confusin, coma y a veces convulsiones. Aunque los Pacientes pueden morir en pocas horas, la recuperacin completa en 24 h es habitual con un tratamiento adecuado. Los sntomas de la intoxicacin por faloidina (amanitina), causados por comer Amanita phaloides y especies afines, aparecen de 6 a 24 h despus y son similares a los de la intoxicacin muscarnica, pero pueden presentarse oliguria y anuria; la ictericia debida a lesin heptica es frecuente y aparece en 2 a 3 d. Pueden producirse remisiones, pero la mortalidad puede ser tan elevada como un 50%, producindose la muerte en 5 a 8 d. El cocinado de las setas no destruye la toxina. Otras plantas venenosas. Muchas plantas y arbustos silvestres y domsticos contienen venenos en sus hojas y frutos. Son ejemplos comunes el tejo, la gloria de la maana, la hierba mora, el haba de ricino, la Dieffenbachia (caa muda), el haba de regaliz (haba india, guisante de rosario), las nueces tung, las castaas de caballo y la flor del ave del paraso (semillas o vainas). El rbol de Koenig causa la enfermedad de los vmitos de Jamaica. Los tubrculos verdes o en brotes que contienen solanina pueden causar un cuadro agudo con nuseas, vmitos, diarrea y postracin, generalmente de grado leve. Las habas anchas (Vitia fava) pueden causar hemlisis aguda (favismo) en personas con deficiencia de G6P-DH. La intoxicacin ergtica es consecuencia de comer el grano de cereales contaminado por Claviceps purpurea, el hongo ergtico o del cornezuelo del centeno. Los textos especializados proporcionan listas completas de plantas venenosas identificadas. Pescado. La mayora de los casos de intoxicacin por pescado son causados por las tres toxinas

siguientes. La intoxicacin por ciguatera puede producirse tras la ingestin de una cualquiera de las >400 especies de peces de los arrecifes tropicales de Florida, las Indias Occidentales o el Pacfico, donde un dinoflagelado produce una toxina que se acumula en la carne del pescado; los peces de mayor tamao y edad son ms txicos. No se conocen procedimientos de procesamiento que sean protectores, y el sabor no se ve afectado. Los sntomas pueden iniciarse de 2 a 8 h despus de comer el pescado. Tras la aparicin de espasmos abdominales, nuseas, vmitos y diarrea que duran de 6 a 17 h, pueden presentarse prurito, parestesias, cefalea, mialgias, inversin de las sensaciones de calor y fro y dolor en la cara. Durante los meses siguientes, los fenmenos sensitivos inhabituales pueden ser gravemente debilitantes. La intoxicacin por tetrodotoxina, que procede del pez globo, causa sntomas y signos similares; puede producirse la muerte por parlisis respiratoria. La intoxicacin por escmbridos es causada por la descomposicin bacteriana despus de capturado el pez, lo cual produce grandes cantidades de histamina en la carne del animal. sta puede tener un sabor picante o amargo. Las especies comnmente involucradas son atn, caballa, bonito, peces voladores y delfines. La histamina causa una reaccin inmediata con enrojecimiento facial caracterstico. Tambin puede causar nuseas, vmitos, dolor epigstrico y urticaria a los pocos minutos de comer un pescado afectado. Los sntomas suelen durar menos de 24 h. Marisco. Desde junio a octubre, en Estados Unidos en las costas del Pacfico y Nueva Inglaterra, los mejillones, las almejas, las ostras y las vieiras pueden ingerir un dinoflagelado venenoso (marea roja) que produce una neurotoxina resistente a la coccin. Las parestesias periorales aparecen de 5 a 30 min despus de la ingestin. Despus pueden presentarse nuseas, vmitos y espasmos abdominales que van seguidos por debilidad muscular y parlisis perifrica. La recuperacin suele ser completa, pero la insuficiencia respiratoria puede producir la muerte. Contaminantes. La intoxicacin qumica puede ser consecuencia del consumo de frutas y verduras sin lavar rociadas con arsnico, plomo o insecticidas orgnicos, lquidos cidos servidos con cermica revestida de plomo o alimentos almacenados en recipientes recubiertos con cadmio. Los sntomas se describen en el captulo 307 segn el producto qumico implicado. Tratamiento General. A no ser que se hayan producido vmitos violentos o diarrea, o que los sntomas hayan aparecido varias horas despus de ingerir el alimento, deben hacerse esfuerzos para eliminar el txico mediante lavado gstrico. Puede utilizarse un emtico: una posibilidad es administrar apomorfina, 5 mg (en los nios, 0,06 a 0,1 mg/kg), por va s.c. una sola vez. Otra posibilidad es el jarabe de ipecacuana, hasta 45 ml (en nios, 15 ml) v.o., repetido una vez a los 15 min si es necesario, seguido de unos 200 ml de agua. Puede ser til el carbn activado, 60 a 100 g v.o. o a travs de sonda gstrica. Puede administrarse con un catrtico, como, por ejemplo, 1 a 2 ml/kg de sorbitol. Si persisten las nuseas y los vmitos, los lquidos con sales y dextrosa deben administrarse por va parenteral para combatir la deshidratacin y el desequilibrio acidobsico. Si hay amenaza de shock estn indicados el dextrano, la albmina humana o la sangre. Puede ser necesaria la ventilacin mecnica y la asistencia respiratoria intensiva. Especfico. En un Paciente que ha comido una seta no identificada debe inducirse el vmito inmediatamente; la identificacin de la especie de seta ayudar al tratamiento ulterior. La atropina (1 mg s.c. o i.v. cada 1 a 2 h hasta el control de los sntomas) es un antagonista especfico de la sobreestimulacin parasimptica causada por la intoxicacin muscarnica. En la intoxicacin por faloidina, el pilar principal del tratamiento es el soporte intensivo de la insuficiencia heptica y renal. Para tratar el ergotismo, el espasmo arterial puede combatirse con nitrito de amilo, 0,3 ml, mediante inhalacin, nitroglicerina a dosis de 0,4 mg por va sublingual o papaverina, 30 a 60 mg i.m. o i.v. Cuando est indicado debe utilizarse un agente anticonvulsivante (p. ej., diazepam, 5 a 10 mg, o ms si es necesario, por va i.v. lentamente, o difenilhidantona, 10 a 15 mg/kg i.v. a 50 mg/min). Para el tratamiento de la intoxicacin grave por ciguatera se ha propuesto el manitol, 1 g/kg, infundidos por va i.v. a lo largo de 30 min. Los bloqueantes H 1 y H2 pueden utilizarse en la intoxicacin por pescados escmbridos. Para el tratamiento de la intoxicacin causada por contaminacin alimentaria con arsnico, plomo, cadmio o insecticidas orgnicos, ver captulo 307.

GASTROENTERITIS RELACIONADA CON FRMACOS

Muchos frmacos producen nuseas, vmitos y diarrea como efectos secundarios. Es preciso obtener una historia farmacolgica detallada. En los casos leves, la suspensin seguida de la reutilizacin del frmaco puede establecer una relacin causal. Entre los frmacos frecuentemente responsables se encuentran anticidos que contienen magnesio como ingrediente principal, antibiticos, antihelmnticos, citotxicos (utilizados en el tratamiento del cncer), colchicina, digital, metales pesados, laxantes y la radioterapia. El uso de antibiticos puede conducir a diarrea por Clostridium difficile (v. Diarrea inducida por Clostridium difficile, cap. 157). Debe consultarse la literatura especializada. La intoxicacin yatrognica, accidental o voluntaria con metales pesados, suele producir nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. El abuso de laxantes, negado a veces por los Pacientes, puede conducir a debilidad, vmitos, diarrea, deplecin electroltica y alteraciones metablicas. El sndrome del restaurante chino es un fenmeno farmacolgico, no alrgico. El glutamato monosdico que se utiliza a menudo en la comida china produce un sndrome, dependiente de la dosis, de sensaciones quemantes por todo el cuerpo, presin facial y dolor torcico. La dosis umbral vara considerablemente de unas personas a otras.

29 / COLITIS ASOCIADA A ANTIBITICOS

Inflamacin aguda del colon causada por Clostridium difficile y asociada con el empleo de antibiticos.

Etiologa y anatoma patolgica

Diversos antibiticos pueden alterar el equilibrio de la flora normal del colon y hacer posible la hiperproliferacin de C. difficile, un bacilo anaerobio grampositivo. La colonizacin se produce por la va fecal-oral a travs de la ingestin de esporas resistentes al calor, las cuales persisten en el entorno durante largos perodos y son especialmente prevalentes en los centros de asistencia sanitaria (p. ej., hospitales, residencias sanitarias). La diarrea y la colitis son causadas por toxinas producidas por cepas patgenas de C. difficile. Casi todos los antibiticos pueden conducir a una infeccin por C. difficile, pero los implicados ms a menudo son la clindamicina, las penicilinas de amplio espectro (p. ej., ampicilina, amoxicilina) y las cefalosporinas. Otros frmacos provocadores son la eritromicina, las sulfonamidas, las tetraciclinas y las quinolonas. Son causas poco frecuentes los antibacterianos que inhiben C. difficile in vitro (p. ej., metronidazol). La diarrea es muy frecuente con los antibiticos orales, pero tambin puede producirse con la administracin parenteral. La susceptibilidad aumenta con la edad, aunque pueden afectarse adultos jvenes e incluso los nios. Los Pacientes hospitalizados que estn tomando antibiticos estn en alto riesgo debido a la contaminacin nosocomial con las esporas de C. difficile. En los casos leves, la mucosa del colon puede mostrar slo inflamacin mnima o edema, o tener incluso un aspecto macroscpicamente normal. En casos ms graves, la ulceracin y la friabilidad difusas pueden simular macroscpica y microscpicamente una colitis ulcerosa idioptica. En casos extremos se observan placas exudativas, amarillentas y elevadas que revisten la mucosa del colon. Estas seudomembranas consisten histolgicamente en fibrina, leucocitos y clulas epiteliales necrticas esfaceladas. No se observa, sin embargo, invasin bacteriana de la mucosa. La colitis seudomembranosa con pruebas en heces positivas para la toxina de C. difficile se presenta a veces en ausencia de exposicin a antibiticos. En estos casos suele estar presente una patologa predisponente especfica (p. ej., ciruga intestinal reciente, uremia, isquemia intestinal, quimioterapia, trasplante de mdula sea). Sntomas y signos Los sntomas suelen iniciarse durante una tanda de tratamiento antibitico, pero en un tercio de los Pacientes suelen presentarse 1 a 10 d despus de haber cesado el tratamiento. El diagnstico de colitis asociada a antibiticos tiene que tenerse presente en cualquier Paciente que desarrolle diarrea hasta 6 sem tras la exposicin al antibitico. Las manifestaciones clnicas pueden oscilar entre un simple ablandamiento de las heces hasta una colitis activa con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, leucocitosis y una enteropata con prdida de protenas. En los casos ms graves puede sobrevenir deshidratacin, hipotensin, megacolon txico y perforacin del colon. Diagnstico El diagnstico suele sospecharse cuando existe un antecedente de diarrea tras el uso de antibiticos. Por lo general no se requiere la endoscopia para el diagnstico, pero si se realiza puede revelar una colitis inespecfica o, en los casos graves, las seudomembranas patognomnicas. Puesto que la mayora de los casos afectan al colon distal, la sigmoidoscopia flexible suele detectar la enfermedad; sin embargo, en algunos casos est respetado el colon distal y la enfermedad ms proximal se observa slo en la colonoscopia.

Las radiografas simples del abdomen pueden mostrar edema de la mucosa y un patrn de haustras anormal. Aunque una exploracin con enema de bario puede delinear mejor el detalle de las anomalas de la mucosa, la exploracin est contraindicada en casos activos o graves por el riesgo de perforacin. El diagnstico se confirma mediante la deteccin de la toxina de C. difficile en las heces. El microorganismo C. difficile patgeno produce dos toxinas, A y B, las cuales son citotoxinas que pueden causar la enfermedad. El patrn oro para detectar la citotoxina en las heces es un ensayo de cultivo de tejidos, el cual refleja la accin de la toxina B. Dado que el cultivo tisular necesita de 24 a 48 h para llevarlo a cabo, se suelen utilizar los inmunoensayos enzimticos, ms rpidos, aunque tienen una sensibilidad algo ms baja, debido quiz a que en la mayora de los sistemas slo se detecta la toxina A. Se obtienen resultados ptimos cuando se exploran muestras de heces diarreicas recientes o a las 24 h de la recogida y se refrigeran a 2 a 8 oC. La frecuencia del ensayo positivo de la toxina aumenta con la intensidad de la colitis, y oscila desde un 20% en la forma ms comn de diarrea postantibitica simple, sin inflamacin visible en la sigmoidoscopia, hasta >90% en la colitis seudomembranosa franca. En contraste, los adultos sanos muestran solamente un 2 a 3% de tasa de portadores del microorganismo C. difficile y una prevalencia virtualmente nula de la toxina de C. difficile. La causa de la diarrea asociada a antibiticos en ausencia de C. difficile no est clara, pero puede consistir en una alteracin de los perfiles de cidos grasos o en una disminucin de la absorcin de hidratos de carbono con una alteracin de la microflora. Profilaxis La mejor manera de prevenir la colitis asociada a antibiticos es evitar el empleo indiscriminado de antibiticos y mantener la pauta de tratamiento indicada el menor tiempo posible. Dado que se ha descrito cada vez con mayor frecuencia un agrupamiento de los casos hospitalarios, es esencial establecer precauciones de aislamiento entrico en los Pacientes afectados, con particular atencin al lavado rutinario meticuloso de las manos. Los Pacientes con una infeccin previa por C. difficile deben evitar el uso del mismo antibitico, aunque no se ha demostrado que el uso repetido provoque un segundo ataque. En general, los intentos de mantener la homeostasia de la flora fecal durante el tratamiento antibitico mediante el uso de preparados de lactobacilos orales no han sido concluyentes. En un estudio se ha encontrado que la levadura no patgena Saccharomyces boulardii (250 mg por cpsula 2/d) tiene un efecto protector. Administrada al mismo tiempo que los antibiticos, este tratamiento redujo significativamente la incidencia de diarrea, aunque no no afect al aislamiento de C. difficile. No se conoce el mecanismo de accin exacto, y este preparado no est disponible en Estados Unidos. Tratamiento Si se produce una diarrea importante durante un tratamiento antibitico, ste debe suspenderse inmediatamente, salvo si su empleo es esencial. Deben evitarse los frmacos antiperistlticos (p. ej., difenoxilato) porque pueden prolongar la enfermedad al aumentar el tiempo de contacto de la mucosa del colon con el frmaco responsable. La diarrea inducida por antibiticos no complicada, sin signos de colitis o toxicidad manifiesta, suele remitir espontneamente en 10 a 12 d una vez suprimido el antibitico; no se necesita ningn otro tratamiento especfico. Si persisten sntomas leves puede ser eficaz la resina aninica colestiramina, 4 g v.o. 3/d durante 10 d, probablemente por fijar la toxina de C. difficile. En la mayora de los casos de colitis manifiesta asociada a antibiticos, el tratamiento de eleccin es el metronidazol, 250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d. El metronidazol es mucho menos costoso y suele ser tan eficaz como la vancomicina oral, que era antes el primer tratamiento de eleccin. La vancomicina oral, 125 mg 4/d, se reserva para casos ms graves o resistentes. Aunque no se han descrito casos de

resistencia a la vancomicina, las recadas clnicas pueden presentarse hasta en un 20% de los Pacientes y pueden necesitar repetir el tratamiento. Sin embargo, la persistencia asintomtica de la toxina de C. difficile en las heces, incluso durante varios meses tras la resolucin de los sntomas, no requiere un nuevo tratamiento. El tratamiento antibitico prolongado combinado con lactobacilos o bacterioides instilados por va rectal puede necesitarse en Pacientes con recadas mltiples. En los Pacientes con enfermedad fulminante o resistente al tratamiento puede necesitarse la hospitalizacin para tratamiento de sostn con lquidos y electrlitos i.v. y transfusin de sangre segn los mismos principios que rigen el tratamiento de la colitis ulcerosa idioptica ( v. cap. 31). El metronidazol i.v. puede ser eficaz en Pacientes que no pueden tolerar la medicacin oral; sin embargo, la vancomicina i.v. no produce niveles de antibitico suficientes en la luz intestinal y, por tanto, no debe emplearse por esa va. No se ha determinado la utilidad de los corticosteroides sistmicos. Excepcionalmente, ha sido imprescindible una colectoma subtotal como medida para salvar la vida del Paciente en los casos fulminantes.

30 / SNDROMES DE MALABSORCIN
Sndromes debidos a un deterioro de la absorcin de nutrientes en el intestino delgado. Muchas enfermedades o sus consecuencias pueden causar malabsorcin (v. tabla 30-1). El mecanismo puede consistir en un deterioro directo de la absorcin o en anomalas de la digestin que llevan a una dificultad de la absorcin. La malabsorcin puede producirse para numerosos nutrientes o para hidratos de carbono, grasas o micronutrientes determinados. Sntomas y signos Los sntomas de malabsorcin se deben a los efectos de sustancias osmticamente activas presentes en el tracto GI o a las deficiencias nutricionales que se producen. Algunas causas de malabsorcin tienen presentaciones clnicas definidas. La dermatitis herpetiforme suele asociarse a un grado leve de enteropata anloga a la celiaqua; la cirrosis biliar y el cncer de pncreas causan ictericia; la isquemia mesentrica da lugar a una angina abdominal; la pancreatitis crnica produce un dolor abdominal central terebrante, y el sndrome de Zollinger-Ellison causa una grave dispepsia ulcerosa persistente. La malabsorcin causa prdida de peso, glositis, espasmos carpopedales, abolicin de reflejos tendinosos, equimosis cutneas, flatulencia y distensin, meteorismo o molestias abdominales por aumento de la masa del contenido intestinal y produccin de gas. Los sntomas de la deficiencia de lactasa consisten en diarrea explosiva con distensin abdominal y aparicin de gas tras la ingestin de leche. La deficiencia de lipasa pancretica se pone de manifiesto con deposiciones grasas debidas a grasa diettica no digerida (triglicridos). Puede producirse esteatorrea: deposiciones plidas, blandas, voluminosas y malolientes que se adhieren a la taza del inodoro o flotan y son difciles de arrastrar con el agua. La esteatorrea se presenta casi siempre en la enfermedad celaca o esprue tropical. Puede estar presente incluso con deposiciones de aspecto relativamente normal. Las deficiencias nutricionales secundarias se desarrollan en proporcin a la gravedad de la enfermedad primaria y al rea del tracto GI afectada. Muchos Pacientes con malabsorcin estn anmicos, habitualmente por deficiencias de hierro (anemia microctica) o de cido flico (anemia megaloblstica). La deficiencia de hierro suele producirse en la enfermedad celaca y despus de una gastrectoma. La malabsorcin de folato con una dieta suficiente se produce sobre todo en la enfermedad celaca y el esprue tropical. La deficiencia de vitamina B 12 puede presentarse en el sndrome del asa ciega o muchos aos despus de una reseccin extensa del leon distal o del estmago. Sin embargo, la reseccin usual de 50 cm de leon terminal en la enfermedad de Crohn ileocecal conduce rara vez a un dficit importante de vitamina B 12. La deficiencia de Ca es frecuente, causada en parte por deficiencia de vitamina D con deterioro de la absorcin y en parte por la unin del Ca con cidos grasos no absorbidos. La deficiencia de Ca puede causar dolor seo y tetania. El raquitismo infantil es raro, pero puede presentarse osteomalacia en la enfermedad celaca grave del adulto. La deficiencia de tiamina (vitamina B 1) y asimismo la deficiencia de B12 puede causar parestesias, y la malabsorcin de vitamina K (principalmente liposoluble) puede conducir a hipoproteinemia con equimosis y tendencia a la hemorragia. La deficiencia intensa de riboflavina (vitamina B2) puede causar irritacin de la lengua y estomatitis angular, pero las deficiencias de vitamina A, vitamina C y niacina no suelen causar sntomas clnicos. La malabsorcin proteica puede conducir a un edema por hipoproteinemia, generalmente en las extremidades inferiores. Una diarrea abundante puede llevar a deshidratacin, prdida de K y debilidad muscular. Deficiencias endocrinas secundarias pueden ser consecuencia de la malnutricin; por ejemplo, la amenorrea primaria o secundaria es una importante forma de presentacin de la enfermedad celaca en las mujeres jvenes.

Diagnstico Los sntomas y signos pueden conducir a una impresin diagnstica de malabsorcin. Cualquier combinacin de prdida de peso, diarrea y anemia debe suscitar la sospecha de malabsorcin. Los estudios de laboratorio confirman el diagnstico. La determinacin directa de la grasa fecal es la prueba ms fiable para establecer la malabsorcin. La esteatorrea es una prueba absoluta de malabsorcin, pero no se presenta siempre. Para un adulto que consume una dieta occidental normal, con una ingesta diaria de grasa de 50 a 150 g, una grasa fecal 17 mEq/d es anormal. Es importante la exactitud en la recogida de las heces. Es factible y ventajoso determinar la grasa en Pacientes externos ambulatorios; suele ser suficiente recoger las muestras de 3 o 4 d. Es valiosa la inspeccin de las heces y su exploracin microscpica. El aspecto tpico de las heces antes descrito es inconfundible. La presencia de fragmentos de alimentos sin digerir sugiere o bien una hipermotilidad extrema o bien la presencia de cortocircuitos intestinales (p. ej., fstula gastroclica). Las heces grasientas de un Paciente ictrico indican cirrosis biliar o cncer pancretico. Un examen microscpico que muestra glbulos de grasa y fibras de carne sin digerir sugiere insuficiencia pancretica. El microscopio permite la identificacin de huevos o parsitos. La tincin de un frotis de heces con Sudn III es una prueba de deteccin relativamente sencilla y directa, pero no cuantitativa, de la grasa fecal. Las pruebas de absorcin ayudan a definir la lesin (para la absorcin de lactosa, v. anteriormente Intolerancia a hidratos de carbono). Una prueba de absorcin con D-xilosa es una medida indirecta pero relativamente especfica de la absorcin en el intestino delgado proximal. Los hallazgos anormales son habituales en la enfermedad yeyunal primaria, pero raros por otras causas. Se administran 5 g de D-xilosa v.o. al Paciente en ayunas y se recoge la orina durante las siguientes 5 h. Esta dosis es algo menos sensible que una dosis mayor (25 g), pero no causa nuseas ni diarrea. Supuesto que la diuresis es suficiente y que el IFG es normal, una recogida <1,2 g de D-xilosa en la orina de 5 h se considera anormal, y 1,2 a 1,4 g se consideran en el lmite de la normalidad. Aunque esta prueba es habitual en la prctica peditrica, la recogida completa de la orina en los nios pequeos es difcil, y algunos investigadores prefieren determinar los niveles sanguneos. La determinacin de stos es, sin embargo, menos fiable porque los niveles normales y anormales se superponen considerablemente a no ser que la dosis de D-xilosa sea de 0,5 g/kg. Generalmente se puede inferir la presencia de malabsorcin de hierro en un Paciente cuya dieta es suficiente que no tiene prdidas crnicas de sangre, ni talasemia, pero que tiene un estado de dficit de hierro, sealado por bajos niveles de ferritina o hierro sricos. La disminucin de los depsitos de hierro puede observarse al evaluar la mdula sea. La absorcin de cido flico es anormal si se encuentra un nivel bajo de folato en suero o en los

eritrocitos de un Paciente que toma una dieta suficiente pero abusa del alcohol. La absorcin de vitamina B 12 es anormal si la B12 srica est baja. Dado que los depsitos son amplios, un nivel bajo indica una afeccin crnica. La prueba de Schilling ayuda a determinar la causa de la malabsorcin. Una excrecin urinaria reducida (<5%) de B 12 marcada radiactivamente indica malabsorcin. Si la excrecin se corrige a cifras normales (>9%) cuando se administra B 12 radiactiva unida a factor intrnseco, la malabsorcin est causada por deficiencia de actividad del factor intrnseco gstrico (a menudo una verdadera anemia perniciosa). Cuando la vitamina B 12 unida al factor intrnseco no corrige la excrecin, hay que sospechar una pancreatitis crnica, accin de frmacos (p. ej., cido aminosaliclico) o enfermedad del intestino delgado (p. ej., asas ciegas, divertculos yeyunales, enfermedad ileal). La desconjugacin de las sales biliares por la accin de las bacterias intestinales, observada en los trastornos del intestino delgado que causan estasis e hiperproliferacin bacteriana (p. ej., asas ciegas, divertculos, esclerodermia), puede explorarse con la prueba del aliento con cido glicoclico marcado con 14C. Generalmente la prueba es innecesaria y costosa, y a menudo no est disponible. Las radiografas pueden ser inespecficas o diagnsticas. Las radiografas seriadas del tracto GI superior con seguimiento del intestino delgado pueden mostrar asas intestinales dilatadas con pliegues mucosos adelgazados (que sugieren enfermedad celaca), pliegues mucosos engrosados (indicativos de enfermedad de Whipple) y fragmentacin irregular de la columna de bario, pero estos hallazgos slo indican malabsorcin. Los hallazgos diagnsticos son fstulas, asas ciegas o anastomosis interentricas diversas, diverticulosis yeyunal y patrones de la mucosa sugestivos de linfoma intestinal, esclerodermia o enfermedad de Crohn. Una radiografa simple puede mostrar calcificaciones pancreticas, un signo de pancreatitis crnica. La PCRE tambin puede ayudar a identificar una insuficiencia pancretica crnica, pero suele bastar con las calcificaciones pancreticas. La biopsia de intestino delgado en el yeyuno es un procedimiento de rutina que permite simultneamente tomar muestras de jugo yeyunal para la exploracin microbiolgica de la flora intestinal (v. tabla 30-2). Las biopsias endoscpicas tambin son apropiadas, pero deben tomarse ms all de la segunda porcin del duodeno. La muestra de mucosa puede examinarse macroscpicamente con una lupa manual o al microscopio de diseccin y con microscopia ptica o electrnica, y los homogenatos de tejido para determinar la actividad enzimtica. Entre los diagnsticos especficos se cuentan enfermedad de Whipple, linfosarcoma, linfangiectasia intestinal y giardiasis (en la cual puede verse el trofozoto en estrecha asociacin con la superficie de las vellosidades). La histologa del yeyuno (atrofia vellosa) tambin es anormal en la enfermedad celaca, el esprue tropical y la dermatitis herpetiforme. Se utilizan dos pruebas de la funcin pancretica; ambas requieren intubacin duodenal: la secrecin pancretica es estimulada indirectamente mediante una dieta oral especial, y la prueba de Lundh mide los niveles de lipasa en el aspirado duodenal. La secrecin pancretica es estimulada directamente mediante secretina i.v. (v. cap. 26). Se ha introducido la prueba de la bentiromida para la funcin pancretica, pero es preciso evaluar su exactitud y su utilidad. La prueba se basa en la escisin del pptido sinttico bentiromida por la enzima pancretica quimotripsina. La porcin de cido paraaminobenzoico es absorbida y se excreta en la orina. La exactitud depende de un vaciamiento gstrico, una absorcin y una funcin renal normales; ciertos frmacos (p. ej., sulfonamidas, paracetamol) pueden dar resultados falsos. Algunas pruebas especiales pueden ayudar a diagnosticar causas de malabsorcin menos frecuentes, como los niveles de gastrina en suero y la secrecin de cido gstrico en el sndrome de Zollinger-Ellison, el Cl en el sudor en la fibrosis qustica, la electroforesis de las lipoprotenas en la abetalipoproteinemia y el cortisol plasmtico en la enfermedad de Addison.

INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO

Diarrea y distensin abdominal causadas por la incaPacidad para digerir los hidratos de carbono debido a la falta de una o ms enzimas intestinales. Fisiopatologa Normalmente los disacridos son degradados a monosacridos por la lactasa, la maltasa, la isomaltasa o la sacarasa (invertasa) en el intestino delgado. Los disacridos no degradados permanecen en la luz del intestino y retienen lquido osmticamente, causando diarrea y distensin abdominal. La fermentacin bacteriana de los azcares en el colon conduce a deposiciones gaseosas y cidas. Dado que las enzimas se encuentran en el borde en cepillo de las clulas de la mucosa, las deficiencias enzimticas secundarias aparecen en enfermedades que producen alteraciones morfolgicas de la mucosa yeyunal (p. ej., enfermedad celaca, esprue tropical, infecciones intestinales agudas, toxicidad por neomicina). En los lactantes, una deficiencia temporal secundaria de disacaridasa puede complicar las infecciones entricas o la ciruga abdominal. Los monosacridos glucosa y galactosa se absorben mediante transporte activo en el intestino delgado (la fructosa se absorbe pasivamente). En la malabsorcin de glucosa-galactosa el intestino delgado carece del sistema de transporte para esos monosacridos y se producen sntomas tras la ingestin de la mayor parte de las clases de azcares. Incidencia La deficiencia de lactasa existe normalmente en algn grado en alrededor del 75% de los adultos, excepto en los europeos de origen noroccidental, en quienes la incidencia es <20%. Aunque las estadsticas no son fiables, la mayora de los norteamericanos que no son de raza blanca se hacen gradualmente deficientes en lactasa entre los 10 y los 20 aos de edad. La incidencia es del 100% en los chinos, del 75% en los americanos de raza negra y elevada en personas originarias del Mediterrneo. La intolerancia a glucosa-galactosa es un trastorno congnito extremadamente raro, al igual que lo son las deficiencias de otras enzimas de las mucosas (p. ej., sacarasa, isomaltasa). Sntomas y signos Los sntomas y signos son similares en todas estas deficiencias enzimticas. Un nio que no pueda tolerar la lactosa tendr diarrea tras la ingestin de leche y no ganar peso. Un adulto puede tener borborigmos, meteorismo, indigestin, nuseas, diarrea y espasmos abdominales despus de ingerir alimentos que contienen lactosa. Incluso la diarrea asociada con la intolerancia a la lactosa (causada por deficiencia de lactasa) puede ser lo bastante grave como para arrastar otros nutrientes antes de que puedan ser absorbidos. En esos Pacientes se puede obtener una historia de intolerancia a alimentos lcteos; pueden reconocerla desde tiempos tempranos en su vida y evitan tomar productos lcteos. Los sntomas pueden simular un sndrome de colon irritable. Diagnstico

El diagnstico puede sospecharse cuando la diarrea crnica o intermitente es cida (pH <6). La prueba de tolerancia a la lactosa es especfica: 50 g de lactosa v.o. causan diarrea con distensin y molestia abdominal en 20 a 30 min y un aumento de la glucemia <20 mg/dl (<1,1 m mol/l). Cantidades equivalentes de glucosa y galactosa producen un aumento normal de la glucemia sin causar diarrea. La prueba de hidrgeno en el aliento consiste en la administracin oral de 10 g de lactosa en solucin y en la determinacin a intervalos del hidrgeno exhalado mediante espectrometra de masas o medidores de hidrgeno comerciales. Suele recomendarse ms que la prueba de tolerancia a la lactosa y que la biopsia del intestino delgado porque es barata, ms segura y relativamente sensible. El hallazgo de una baja actividad de lactasa en una muestra de biopsia yeyunal confirma el diagnstico. La malabsorcin de glucosa-galactosa se diagnostica si hay una prueba de tolerancia oral plana cuando se ha ingerido glucosa. Tratamiento La malabsorcin de los hidratos de carbono se controla fcilmente evitando los azcares de la dieta que no pueden ser absorbidos (p. ej., siguiendo una dieta exenta de lactosa en los casos de deficiencia de lactasa). En el caso de la intolerancia a glucosa-galactosa, un nio que carece de la enzima de transporte puede absorber la fructosa. Si una dieta sin lactosa se prolonga deben administrarse suplementos orales de Ca. La lactosa de la leche puede predigerirse mediante la adicin de lactasa preparada comercialmente. El tratamiento de los lactantes consiste en una dieta rigurosamente exenta de glucosa-galactosa, con fructosa como hidrato de carbono principal. Con el destete a alimento slido, la dieta puede ampliarse.

ENFERMEDAD CELACA
(Esprue no tropical; enteropata por gluten; esprue celaco) Trastorno crnico de malabsorcin intestinal causado por la intolerancia al gluten. Etiologa y prevalencia Este trastorno hereditario es causado por sensibilidad a la fraccin de gliadina del gluten, una protena de los cereales que se encuentra en el trigo y el centeno y, en menor grado, en la cebada y la avena. La gliadina acta como un antgeno y forma un inmunocomplejo en la mucosa intestinal, promoviendo la agregacin de los linfocitos asesinos (linfocitos K o citotxicos). Estos linfocitos causan una lesin de la mucosa con prdida de las vellosidades y proliferacin de las clulas de las criptas. La prevalencia de la enfermedad celaca vara desde alrededor de 1:300 en el suroeste de Irlanda a 1:5.000 en Norteamrica. No existe ningn marcador gentico nico. Sntomas y signos La enfermedad celaca puede ser asintomtica. La mayora de los Pacientes tienen una esteatorrea que puede oscilar desde leve a masiva (7 a 50 g [20 a 150 mEq] de cidos grasos/d). La enfermedad celaca puede dar lugar a baja estatura, infertilidad o estomatitis aftosa recurrente, o bien estar asociada con dermatitis herpetiforme, a veces sin diarrea. No hay una forma de presentacin tpica. Muchos de los sntomas (p. ej., anemia, prdida de peso, dolor seo, parestesias, edema, trastornos cutneos) son secundarios a estados de deficiencia. Si tambin se producen sntomas alimentarios (p. ej., diarrea, molestias abdominales, distensin), es improbable que el diagnstico pase inadvertido. Sin estos indicios diagnsticos directos, la enfermedad celaca puede no sospecharse. Los sntomas estn ausentes en los nios hasta que comen alimentos que contienen gluten. El nio deja de crecer, empieza a tener deposiciones plidas, malolientes y voluminosas y padece un meteorismo abdominal doloroso. Aparece anemia por deficiencia de hierro, y si la hipoproteinemia es lo bastante

intensa se presenta edema. La enfermedad celaca se sospecha con fuerza en un nio plido y quejoso, con emaciacin de las nalgas y un vientre abultado, que toma una dieta suficiente (lo que descarta la malnutricin proteicocalrica o el kwashiorkor). La presentacin en las mujeres tiene lugar 10 a 15 aos antes que en los hombres, porque la amenorrea o la anemia del embarazo pueden aumentar la sospecha clnica. La incidencia familiar es una pista valiosa. Adems, un Paciente adulto puede no acordarse de la enfermedad infantil, aunque la enfermedad GI puede haber llevado a una estatura menor comparada con la de los hermanos y a deformidades leves por el arqueamiento de los huesos largos. La enfermedad puede desenmascararse tras una gastrectoma parcial. La anemia por deficiencia de hierro tiende a presentarse en los nios, y la anemia por deficiencia de folato en los adultos. Segn la gravedad y la duracin, puede haber cualquier combinacin de albmina, Ca, K y Na bajos y fosfatasa alcalina (por la afectacin sea) y tiempo de protrombina elevados. Diagnstico El diagnstico se sospecha a partir de los sntomas y signos, se apoya con los estudios de laboratorio y radiolgicos y se confirma con una biopsia que muestra una mucosa plana, as como por la mejora clnica e histolgica tras la administracin de una dieta exenta de gluten. La biopsia yeyunal puede realizarse incluso en lactantes pequeos, pero para obviar el riesgo de perforacin intestinal la prueba slo debe llevarla a cabo un investigador experto. Si no puede realizarse la biopsia, el diagnstico puede depender de la respuesta clnica y de laboratorio (incluida la prueba de absorcin de D-xilosa) a una dieta sin gluten. Los ttulos de anticuerpos al endomisio del gluten (EMA) muestran una sensibilidad y una especificidad altas, y por ello se las ha propuesto como prueba de deteccin selectiva para la enfermedad celaca. En los hermanos sanos de Pacientes afectados se presentan las anomalas tpicas de la mucosa. La prueba con 5 g de D-xilosa suele ser anormal. Los Pacientes no tratados tienen niveles bajos de C3 y C4, los cuales aumentan al suprimir el gluten, y niveles normales o aumentados de IgA srica; en el 33 al 50% de los casos la IgM est reducida. Pronstico e historia natural Aunque la supresin del gluten ha transformado el pronstico en los nios y mejorado considerablemente el de los adultos, todava muere alguna persona a causa de la enfermedad, sobre todo adultos que tuvieron la enfermedad grave en la presentacin. Una importante causa de muerte es la enfermedad linforreticular (especialmente un linfoma reticular). Se desconoce si la dieta exenta de gluten reduce este riesgo. Algunos Pacientes pueden tolerar la reintroduccin del gluten en la dieta tras una abstinencia prolongada. Esto puede significar que en algunos casos leves puede alcanzarse una remisin completa (improbable) o que la toxicidad del gluten es un efecto inespecfico sobre una mucosa previamente lesionada por una enteritis aguda bacteriana o vrica. En todo caso, la aparente remisin clnica se asocia a menudo con una recidiva histolgica que slo se detecta mediante biopsias de revisin o por el aumento de los ttulos de EMA. Tratamiento Es preciso excluir el gluten de la dieta. La ingestin de cantidades incluso pequeas puede impedir la remisin o inducir una recada. El gluten se utiliza con tal amplitud (p. ej., en sopas comerciales, salsas, helados y bocadillos calientes) que los Pacientes necesitan listas detalladas de los alimentos a evitar y el consejo experto de un dietista familiarizado con la enfermedad celaca. Pueden administrarse suplementos vitamnicos, minerales y hematnicos en funcin de las deficiencias observadas. Los casos leves pueden no necesitar suplementacin. Los casos graves pueden requerir

una reposicin global. sta consiste para los adultos en sulfato ferroso, 300 mg/d v.o.; cido flico a dosis de 5 a 10 mg/d v.o.; gluconato clcico, 5 a 10 mg/d v.o., y cualquier preparado multivitamnico estndar. Slo si el tiempo de protrombina es anormal, debe administrarse fitonadiona (vitamina K) a dosis de 10 mg i.m. Se administran dosis proporcionadas a los nios. En ocasiones los nios (pero excepcionalmente los adultos) que estn gravemente enfermos en el momento del diagnstico requieren reposo intestinal y alimentacin i.v., realizada de acuerdo con los principios generales de la NPT (v. Nutricin parenteral en soporte nutricional, cap. 1). Algunos Pacientes responden escasamente, o no lo hacen en absoluto, a la supresin del gluten, ya sea porque el diagnstico es incorrecto o porque la enfermedad es refractaria. En este ltimo caso los corticosteroides orales (p. ej., prednisona, 10 a 20 mg 2/d) pueden inducir una respuesta.

ESPRUE TROPICAL
Enfermedad adquirida de etiologa desconocida caracterizada por malabsorcin, deficiencias nutricionales mltiples y anomalas en la mucosa del intestino delgado. Etiologa e incidencia El esprue tropical se produce principalmente en el Caribe, el sur de India y el Sudeste de Asia, y afecta tanto a los nativos como a los turistas. Se han sugerido como causas del mismo las infecciones bacterianas, virales o parasitarias, las deficiencias de vitaminas (especialmente cido flico) o las toxinas alimentarias (p. ej., de grasas rancias). Sntomas, signos y datos de laboratorio Una forma de presentacin frecuente es la trada de irritacin de la lengua, diarrea y prdida de peso. Pueden aparecer todas las caractersticas de un sndrome de malabsorcin. Es frecuente la esteatorrea, y la absorcin de D-xilosa es anormal en >90% de los casos. Pueden producirse deficiencias de albmina, Ca, tiempo de protrombina y hierro. Las deficiencias de cido flico y vitamina B 12 conducen a anemia megaloblstica. Las radiografas de intestino delgado muestran alteraciones inespecficas de malabsorcin, floculacin y segmentacin de la columna de bario con dilatacin de la luz intestinal y engrosamiento de los pliegues de la mucosa. Diagnstico El esprue tropical debe sospecharse en cualquier persona con anemia megaloblstica que haya vivido en un rea endmica. Debe descartarse la enfermedad celaca. La biopsia yeyunal muestra ensanchamientos y acortamientos variables de las vellosidades y alargamiento de las criptas, con alteraciones de la superficie del epitelio y una infiltracin de clulas inflamatorias de linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. En algunos Pacientes las alteraciones pueden ser mnimas o ausentes; en otros hay una atrofia vellosa subtotal. Es preciso comparar las muestras de biopsia con tejido normal de personas de la misma regin geogrfica. Lo que es una leve anomala de la mucosa intestinal en europeos y norteamericanos es normal en personas procedentes de reas de India, frica y el sudeste de Asia. No est claro que esta diferencia sea racial, gentica o ambiental (p. ej., infeccin o infestacin crnica). Tratamiento El mejor tratamiento es la tetraciclina o la oxitetraciclina, 250 mg 4/d durante 1 a 2 meses, y despus la mitad de la dosis hasta 6 meses, segn la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El cido flico (10 mg/d) y otros suplementos se administran segn las necesidades.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
(Lipodistrofia intestinal) Enfermedad rara, que predomina en varones de 30 a 60 aos de edad, causada por Tropheryma whippelii y caracterizada por anemia, pigmentacin cutnea, sntomas articulares (poliartralgia y artritis), prdida de peso, diarrea y malabsorcin grave. Aunque este trastorno sistmico afecta a muchas partes del cuerpo (p. ej., corazn, pulmn, cerebro, cavidades serosas, articulaciones, ojo, tracto GI), la mucosa del intestino delgado siempre est gravemente implicada, y las lesiones observadas en las muestras de biopsia de mucosa son especficas y diagnsticas. Sntomas y signos Son frecuentes dolor abdominal, tos y dolor pleurtico, adenopata hiliar, derrame pleural, anemia, pigmentacin cutnea, sntomas articulares (poliartralgia y artritis), prdida de peso, diarrea y malabsorcin grave. Tambin hay sntomas cardacos, hepticos y neuropsiquitricos. Diagnstico La biopsia intestinal o de un ganglio linftico establecen el diagnstico, mostrando macrfagos espumosos que contienen una glucoprotena que se tie con PAS. (Tambin pueden presentarse macrfagos, que son PAS-positivos en la infeccin del intestino delgado por Mycobacterium avium-intracellulare.) Tambin puede realizarse cultivo. El tejido yeyunal puede ser por lo dems normal o mostrar apiamiento de las vellosidades, vasos linfticos dilatados o incluso atrofia vellosa parcial. La microscopia electrnica muestra que el material PAS-positivo son masas de bacilos en forma de bastoncillo. Tratamiento La enfermedad no tratada es progresiva y mortal. Muchos antibiticos son curativos (p. ej., cloranfenicol, tetraciclina, clortetraciclina, sulfasalazina, ampicilina, penicilina, trimetoprim-sulfametoxazol). Una pauta recomendada es penicilina G procana, 1.200.000 UI/d i.m. durante 10 a 14 d seguida de tetraciclina, 250 mg v.o. 4/d durante 10 a 12 meses. Excepcionalmente se aade estreptomicina. La mejora clnica se produce con rapidez, pero la recuperacin histolgica puede durar hasta 2 aos, y es posible la recidiva.

LINFANGIECTASIA INTESTINAL
(Hipoproteinemia idioptica) Sndrome caracterizado por telangiectasias de los linfticos intramucosos del intestino delgado que afecta a nios y adultos jvenes. La malformacin de los linfticos puede ser congnita o adquirida. En los casos adquiridos, el defecto puede ser secundario (p. ej., a fibrosis peritoneal, pancreatitis, pericarditis constrictiva). Sntomas, signos y diagnstico Las manifestaciones iniciales incluyen edema masivo, a menudo asimtrico, y diarrea intermitente leve con nuseas, vmitos y dolor abdominal. Puede haber derrames quilosos y ascitis. Se produce linfocitopenia y la albmina, la IgA y la IgE sricas estn intensamente reducidas. El colesterol puede estar bajo. Algunos Pacientes tienen esteatorrea leve o moderada, pero la absorcin de la D-xilosa es

normal. La prdida de protenas intestinales se puede demostrar utilizando albmina marcada con cromo-51. La biopsia yeyunal muestra la dilatacin caracterstica y las telangiectasias de los vasos linfticos que distinguen a este trastorno de otras enfermedades que causan prdida de protenas (p. ej., enfermedades de Crohn y de Whipple). Tratamiento El tratamiento es de soporte porque no existe ningn tratamiento definitivo para corregir los linfticos abdominales. Algunos Pacientes mejoran con una dieta baja en grasa (<30 g/d), suplementos de triglicridos de cadena media y a veces reseccin, si la lesin est localizada.

SNDROME DEL INTESTINO CORTO

(Superficie absortiva insuficiente) El sndrome del intestino corto suele ser consecuencia de una reseccin intestinal extensa. Otra causa es una derivacin yeyunoileal por obesidad patolgica. Una superficie absortiva insuficiente conduce a una ingesta calrica insuficiente y a malabsorcin de B 12 y otras vitaminas, lo cual puede conducir a su vez a malnutricin grave con dficit neurolgicos. La deficiencia grave de Ca y Mg puede llevar a encefalopata, tetania y convulsiones. Los hidratos de carbono pueden escapar al intestino delgado y resultar fermentados por las bacterias del colon a cidos l- y d-lcticos. Dado que este ltimo no es metabolizado con rapidez al llegar a la sangre, la acidosis d-lctica resultante puede causar irritabilidad, disfuncin neurolgica extraa o un estado de encefalopata manifiesta. Una prdida de electrlitos de esa clase puede originar hipopotasemia, y la NPT puede causar hipofosfatemia, la cual puede causar parlisis muscular.

INFECCIN E INFESTACIN
(Para las descripciones de giardiasis, infeccin por tenias del pescado [difilobotriasis], ascaridiasis e infeccin por uncinarias, v. cap. 161.) Las infecciones bacterianas y virales agudas pueden causar malabsorcin transitoria, probablemente como consecuencia de una lesin superficial pasajera de las vellosidades y las microvellosidades. Las infecciones bacterianas crnicas del intestino delgado son poco frecuentes, a excepcin de las asas ciegas, la esclerodermia y los divertculos. Las bacterias intestinales pueden consumir la vitamina B 12 de la dieta, interferir quiz con los sistemas enzimticos y causar inflamacin superficial.

31 / ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se caracterizan por inflamacin crnica en varios lugares del tracto GI. Ambas causan diarrea, que puede ser profusa y sanguinolenta. Determinadas diferencias en los patrones de enfermedad justifican una distincin entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque los agrupamientos y subagrupamientos son algo artificiales. Algunos casos son difciles, si no imposibles, de clasificar. El trmino colitis slo es aplicable a la enfermedad inflamatoria del colon (p. ej., colitis ulcerosa, granulomatosa, isqumica, por radiacin o infecciosa). Colitis espstica o mucosa es una denominacin errnea que suele aplicarse a un trastorno funcional que se describa ms correctamente como sndrome del intestino irritable (v. cap. 32).

ENFERMEDAD DE CROHN
(Enteritis regional; iletis o ileocolitis granulomatosa) Enfermedad inflamatoria transmural crnica e inespecfica que la mayora de las veces afecta al leon distal y al colon, pero puede presentarse en cualquier parte del tracto GI. Etiologa y epidemiologa La causa fundamental de la enfermedad de Crohn es desconocida. Los datos sugieren que una predisposicin gentica conduce a una respuesta inmunolgica intestinal no regulada a un agente ambiental, diettico o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningn antgeno provocador. Fumar cigarrillos parece contribuir a la aparicin o la exacerbacin de la enfermedad de Crohn. A lo largo de las ltimas dcadas, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en las poblaciones occidentales con origen tnico en el norte de Europa, en las anglosajonas o en poblaciones del Tercer Mundo, de raza negra o latinoamericana. La enfermedad se produce aproximadamente por igual en ambos sexos y es ms frecuente entre los judos. Aproximadamente uno de cada seis Pacientes tiene al menos un familiar en primer grado con la misma enfermedad y, con menor frecuencia, con colitis ulcerosa. La mayora de los casos se inician en Pacientes <30 aos, con una incidencia mxima entre los 14 y los 24 aos de edad. Anatoma patolgica La lesin ms temprana de la mucosa en la enfermedad de Crohn es una lesin de las criptas en forma de inflamacin (criptitis) y de abscesos de las criptas, los cuales progresan a diminutas lceras aftoides focales que suelen localizarse sobre ndulos de tejido linfoide. En algunos casos las lesiones regresan; en otros, el proceso inflamatorio evoluciona con infiltracin y proliferacin de macrfagos y otras clulas inflamatorias, formando a veces granulomas no caseosos con clulas gigantes multinucleadas. La diseminacin transmural de la inflamacin conduce a linfedema y engrosamiento de la pared intestinal, que finalmente producen una fibrosis extensa. El desarrollo de placas de lceras de la mucosa y lceras longitudinales y transversales con edema de la mucosa intercalado origina muchas veces un aspecto caracterstico de adoquinado. El mesenterio adosado est engrosado y linfedematoso; la grasa mesentrica se extiende normalmente sobre la superficie serosa del intestino. Los ganglios linfticos mesentricos estn generalmente aumentados de tamao. La inflamacin transmural, la ulceracin profunda, el edema, la proliferacin muscular y la fibrosis originan tractos sinusales profundos y fstulas, abscesos mesentricos y obstruccin, que son las principales complicaciones locales. Pueden producirse granulomas en los ganglios linfticos, el peritoneo, el hgado y en todas las capas de la pared intestinal y se observan a veces en la laparotoma o la laparoscopia en forma de ndulos miliares. Aunque son patognomnicos, los granulomas estn ausentes hasta en un 50% de los

Pacientes y, por tanto, no son esenciales para diagnosticar la enfermedad de Crohn. No parecen tener una trascendencia definitiva sobre el curso clnico. Los segmentos de intestino afectados estn caractersticamente delimitados netamente de las reas de intestino normal adyacentes (parches), de ah el nombre de enteritis regional. De todos los casos de enfermedad de Crohn, aproximadamente un 35% afectan al leon (iletis); alrededor de un 45% afectan al leon y al colon (ileocolitis), con predileccin por el lado derecho del colon, y aproximadamente un 20% afectan slo al colon (colitis granulomatosa). Ocasionalmente se afecta todo el intestino delgado (yeyunoiletis), y excepcionalmente el estmago, el duodeno o el esfago. La regin perianal se afecta tambin en 1/4 a 1/3 de los casos. Sntomas, signos y complicaciones Las formas de presentacin ms frecuentes son diarrea crnica con dolor abdominal, fiebre, anorexia, prdida de peso y una masa o sensacin de plenitud en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Sin embargo, en muchos Pacientes lo primero que se observa es un abdomen agudo que simula apendicitis aguda u obstruccin intestinal. Alrededor de 1/3 de los Pacientes tienen antecedentes de enfermedad perianal, especialmente fisuras y fstulas, que a veces son la molestia ms destacada o incluso la primera. En los nios, las manifestaciones extraintestinales predominan muchas veces sobre los sntomas GI. El sntoma inicial puede ser artritis, FOD, anemia o retraso del crecimiento y el dolor abdominal o la diarrea pueden estar ausentes. Los patrones patolgicos ms frecuentes en la enfermedad de Crohn son: 1) inflamacin caracterizada por dolor y sensibilidad a la presin en el cuadrante inferior derecho del abdomen; 2) obstruccin parcial recurrente causada por estenosis intestinal que produce dolor clico intenso, distensin abdominal, estreimiento y vmitos; 3) yeyunoiletis difusa, con inflamacin y obstruccin que produce malnutricin y debilidad crnica, y 4) fstulas y abscesos abdominales, generalmente de desarrollo tardo, que suelen causar fiebre, masas abdominales dolorosas y emaciacin generalizada. La obstruccin, el desarrollo de fstulas entricas, enterovesicales, retroperitoneales o enterocutneas y la formacin de abscesos son las complicaciones ms frecuentes de la inflamacin. Excepcionalmente se presentan hemorragia intestinal, perforacin y cncer de intestino delgado. Cuando slo est afectado el colon, el cuadro clnico puede ser indistinguible de la colitis ulcerosa. Las manifestaciones extraintestinales se clasifican en: Complicaciones que suelen ser paralelas a la actividad de la enfermedad intestinal, procesos concurrentes inmunolgicos o microbiolgicos de la inflamacin intestinal: artritis perifrica, episcleritis, estomatitis aftosa, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Estas manifestaciones pueden ser referidas por >1/3 de los Pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria intestinal. Son dos veces ms frecuentes cuando existe colitis o cuando la enfermedad est confinada en el intestino delgado. Cuando existen manifestaciones extraintestinales, son mltiples en aproximadamente 1/3 de los Pacientes. Trastornos asociados con enfermedad inflamatoria intestinal, pero que siguen un curso independiente: espondilitis anquilosante, sacroiletis, uvetis y colangitis esclerosante primaria. La asociacin gentica de estos sndromes y la enfermedad de Crohn (y la colitis ulcerosa) con el antgeno HLA-B27 se comenta en la seccin de complicaciones extraclicas de la colitis ulcerosa, ms adelante. Complicaciones que tienen relacin directa con la alteracin de la fisiologa intestinal: clculos renales por trastornos del metabolismo del cido rico, deterioro de la dilucin y la alcalinizacin de la orina y absorcin excesiva del oxalato de la dieta, ITU, especialmente con fistulizacin hacia el tracto urinario, e hidrourter e hidronefrosis debida a compresin ureteral por extensin retroperitoneal del proceso inflamatorio intestinal. Otras complicaciones relacionadas con el intestino son la malabsorcin, especialmente en presencia de una reseccin intestinal extensa, o la hiperproliferacin bacteriana por una obstruccin crnica del intestino delgado; clculos biliares asociados con la dificultad de la reabsorcin ileal de las sales biliares, y amiloidosis, secundaria a la enfermedad inflamatoria y supurativa de larga duracin. Pueden producirse complicaciones tromboemblicas, generalmente en caso de una

intensa actividad de la enfermedad, como consecuencia de la hipercoagulabilidad asociada con alteracin de los niveles de factores de la coagulacin y las anomalas de las plaquetas. Diagnstico La enfermedad de Crohn debe sospecharse en un Paciente con los sntomas inflamatorios y obstructivos antes descritos y en un Paciente sin sntomas GI destacados, pero con fstulas o abscesos perianales o con artritis, eritema nodoso, fiebre, anemia o retardo del crecimiento (en un nio) sin otras explicaciones aparentes. Los datos de laboratorio son inespecficos y pueden consistir en anemia, leucocitosis, hipoalbuminemia y aumento de los niveles de reactantes de fase aguda, que se reflejan en protena C reactiva u orosomucoides elevados. La elevacin de la fosfatasa alcalina y la g-glutamiltranspeptidasa que acompaan a la enfermedad del colon reflejan generalmente una colangitis esclerosante primaria. El diagnstico definitivo suele hacerse mediante la radiologa. La radiografa con enema de bario muestra el reflujo de bario hacia el leo terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez, engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz ileal. Los trnsitos de intestino delgado con enfoque en el leon terminal muestran generalmente con mayor claridad la naturaleza y la extensin de la lesin. Un trnsito GI superior sin seguimiento de intestino delgado suele ignorar el diagnstico. En los casos avanzados puede observarse el signo de la cuerda con estenosis ileales notables y separacin de las asas intestinales. El diagnstico puede ser difcil en los casos iniciales, pero un enema de doble contraste con aire y bario y la enteroclisis pueden mostrar las lceras aftosas y lineales superficiales. En los casos dudosos, la colonoscopia y la biopsia pueden ayudar a confirmar el diagnstico de colitis de Crohn y hacer posible la visualizacin directa y la biopsia del leon terminal. La endoscopia GI superior puede identificar la particiPacin gastroduodenal en Pacientes con enfermedad de Crohn y sntomas del tracto GI superior. Aunque la TC puede detectar las complicaciones intramurales (p. ej., fstulas, abscesos, masas), no se necesita rutinariamente para el diagnstico inicial. La ecografa puede ayudar a delimitar la patologa ginecolgica en mujeres con dolor en la parte inferior del abdomen y la pelvis.

Diagnstico diferencial La diferenciacin de la colitis ulcerosa puede ser difcil en el 20% de los casos en los que la enfermedad de Crohn est confinada al colon (colitis de Crohn). Los diagnsticos diferenciales principales son con las colitis infecciosas agudas (autolimitadas) y la colitis ulcerosa. La colitis infecciosa aguda se confirma mejor mediante cultivo de heces, biopsia rectal y espera vigilante. La diferenciacin con la colitis ulcerosa se detalla en la tabla 31-1. La colitis isqumica se comenta en el captulo 35. Aunque los anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos perinucleares estn presentes en el 60 a 70% de los Pacientes de colitis ulcerosa y slo en un 5 a 20% de los Pacientes con enfermedad de Crohn, y los anticuerpos a Saccharomyces cerevisiae son relativamente especficos para la enfermedad de Crohn, esas pruebas no estn lo suficientemente perfeccionadas en la aplicacin clnica sistemtica como para discriminar fiablemente las dos enfermedades.

La enfermedad de Crohn del intestino delgado (iletis) requiere la diferenciacin de los dems trastornos inflamatorios, infecciosos y neoplsicos del cuadrante inferior derecho. Si en una forma de presentacin aguda no se ha obtenido una historia previa de sntomas crnicos del intestino, la iletis puede diagnosticarse por primera vez durante una exploracin quirrgica por sospecha de apendicitis. Los abscesos periapendiculares pueden producir ms sntomas crnicos y por ello son ms difciles de diagnosticar clnicamente. La enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo ectpico y los quistes y tumores ovricos tambin producen signos inflamatorios del cuadrante inferior derecho y es preciso descartarlos cuando se considera la enfermedad de Crohn en las mujeres. El cncer del ciego, el carcinoma ileal, el linfosarcoma, la vasculitis sistmica, la enteritis por radiacin, la tbc ileocecal y el ameboma pueden imitar los hallazgos radiogrficos de la enfermedad de Crohn. Tambin hay que considerar como causas de iletis localizada las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA (p. ej., Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovirus). La enteritis por Yersinia enterocolitica tiene que descartarse si durante la ciruga por un dolor agudo en el cuadrante inferior derecho se observa un leon terminal edematoso e inflamado con adenitis mesentrica asociada. Aunque la enteritis por Yersinia cura espontneamente sin secuelas intestinales crnicas, el cuadro clnico inicial puede ser indistinguible de la enfermedad de Crohn, por lo que son imprescindibles estudios serolgicos y bacteriolgicos. En los casos dudosos es til un seguimiento radiolgico del leon terminal durante 3 meses, porque la enteritis por Yersinia se resolver generalmente en ese tiempo, pero no as la enfermedad de Crohn. Una yeyunoiletis ulcerosa no granulomatosa tiene caractersticas tanto de la enfermedad de Crohn como del esprue, con malabsorcin, ulceracin del intestino delgado y atrofia vellosa, pero carece de la patologa granulomatosa, la fistulizacin y las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. La gastroenteritis eosinoflica tiene generalmente una destacada afectacin gstrica (rara en la enfermedad de Crohn) y suele estar asociada con eosinofilia perifrica, que es la pista diagnstica. Pronstico Aunque la remisin espontnea o un tratamiento mdico pueden producir un intervalo asintomtico prolongado, la enfermedad de Crohn establecida se cura excepcionalmente, y en lugar de ello se caracteriza por exacerbaciones intermitentes. En ausencia de intervencin quirrgica, la enfermedad no se extiende nunca hacia nuevas reas del intestino delgado ms all de su distribucin inicial en el momento del diagnstico inicial. Con un tratamiento mdico sensato y, si es adecuado, con tratamiento quirrgico, la mayora de los Pacientes con enfermedad de Crohn se encuentran bien y se adaptan con xito. La mortalidad asociada a la enfermedad es muy baja y contina descendiendo. El cncer GI, incluido el cncer de colon e intestino delgado, es la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad de Crohn. Los Pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delgado tienen un aumento de riesgo de cncer de intestino delgado, con continuidad del intestino y asimismo con asas derivadas. Adems, dadas la misma extensin y duracin de la enfermedad, los Pacientes con enfermedad de Crohn del colon tienen un riesgo de cncer colorrectal a largo plazo igual al de la colitis ulcerosa. Con el tiempo, aproximadamente un 70% de los Pacientes con enfermedad de Crohn requieren ciruga. Es probable que la enfermedad de Crohn recurra incluso tras la reseccin de todas las lesiones clnicamente manifiestas. Tratamiento No se conoce un tratamiento curativo. Los espasmos y la diarrea pueden aliviarse con la administracin oral de anticolinrgicos 4/d (inicialmente antes de las comidas); difenoxilato, 2,5 a 5 mg; loperamida, 2 a 4 mg; tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas), o codena, 15 a 30 mg. Estos tratamientos sintomticos son seguros, excepto en los casos de colitis de Crohn aguda grave, la cual

puede evolucionar a un megacolon txico como en la colitis ulcerosa. Los muciloides hidrfilos (p. ej., preparaciones de metilcelulosa o psilio) ayudan a veces a prevenir la irritacin anal aumentando la consistencia de las heces. La sulfasalazina beneficia sobre todo a los Pacientes con colitis e ileocolitis leve a moderada, y tiene alguna eficacia en la iletis. Puede asimismo mantener la remisin de la enfermedad, aunque no se ha demostrado que evite la recurrencia tras la ciruga. (Para los detalles del tratamiento con sulfasalazina, v. Tratamiento en Colitis ulcerosa.) La mesalamina (cido 5-aminosaliclico), la porcin activa de la sulfasalazina, est disponible en varias formulaciones orales diseadas para liberarse en varios segmentos del intestino delgado y el colon. Es especialmente til en Pacientes que no toleran la sulfasalazina. En dosis hasta de 4 g/d, la mesalamina es eficaz para inducir y mantener la remisin y est mostrndose muy prometedora en la inhibicin de la recivida postoperatoria. El tratamiento con corticosteroides acta en las etapas agudas de enfermedad de Crohn reduciendo espectacularmente la fiebre y la diarrea, aliviando el dolor y la sensibilidad a la presin abdominal y mejorando el apetito y la sensacin de bienestar. Deben administrarse inicialmente dosis grandes de prednisona oral, 40 a 60 mg/d. La dosis equivalente de hidrocortisona (200 a 300 mg) puede administrarse mediante infusin continua i.v. a los Pacientes hospitalizados por enfermedad grave. La dosis diaria de prednisona se reduce gradualmente tras una respuesta satisfactoria, de modo que despus de 1 a 2 meses sea 10 mg. Aunque dosis de prednisona tan pequeas como 5 a 10 mg/d pueden ayudar a controlar los sntomas en algunos Pacientes, el tratamiento prolongado con corticosteroides generalmente hace ms mal que bien. Los corticosteroides deben evitarse si hay infecciones manifiestas (p. ej., fstulas, abscesos). En casos dudosos (p. ej., los que presentan una masa inflamatoria dolorosa), deben administrarse antibiticos simultneamente. La budesonida, un nuevo corticosteroide tpicamente activo, puede administrarse v.o. o en forma de enema, y tiene una biodisponibilidad baja, reduciendo la supresin suprarrenal. La liberacin controlada de la budesonida administrada v.o. induce remisiones de la enfermedad de Crohn con efectos secundarios algo menores que la prednisona, pero no es tan eficaz como los corticosteroides convencionales, y no parece ser mejor que un placebo en la prevencin de las recidivas posteriores a 6 meses. Los antibiticos de amplio espectro que son activos contra la flora entrica gramnegativa y anaerobia pueden ayudar a reducir la actividad de la enfermedad en muchos Pacientes, pero son eficaces con mucha constancia en las complicaciones supurativas (p. ej., fstula infectada, absceso). El metronidazol, 1 a 1,5 g/d ha demostrado ser beneficioso especialmente en la colitis de Crohn, y es particularmente til para tratar lesiones perianales. La neuropata, que se manifiesta sobre todo por parestesias, es un efecto secundario frecuente potencialmente grave del uso prolongado; suele ser reversible cuando se suspende el frmaco. Tras la interrupcin del frmaco hay una alta incidencia de recada. Entre los antibiticos de amplio espectro el ciprofloxacino se ha mostrado particularmente prometedor, pero se ha mezclado en ellos resultados de pautas antituberculosas multifarmacolgicas. Los frmacos inmunomoduladores, especialmente los antimetabolitos azatioprina y 6-mercaptopurina, son eficaces en el tratamiento prolongado de la enfermedad de Crohn. La azatioprina, 2,0 a 3,5 mg/kg/d, o la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/ kg/d v.o., mejoran el estado clnico general de manera importante, reducen las necesidades de corticosteroides, curan las fstulas y mantienen la remisin durante muchos aos. Sin embargo, estos frmacos no producen beneficios clnicos durante 3 a 6 meses y es preciso vigilar los efectos secundarios de alergia, pancreatitis y leucopenia. El metotrexato, 25 mg i.m. o s.c. una vez/sem, beneficia a algunos Pacientes con enfermedad refractaria a los corticosteroides que han dejado de responder a la azatioprina y la 6-mercaptopurina. Las dosis altas de ciclosporina han demostrado ventajas en la enfermedad inflamatoria y fistulosa, pero su uso prolongado est contraindicado por su mltiple toxicidad. Se puede administrar -por va i.v. para casos

de enfermedad de Crohn de tipo moderado a grave (especialmente si concurren fstulas)- Infliximab, un anticuerpo monoclonal que inhibe al factor de necrosis tumoral. La eficacia a largo plazo y los efectos secundarios estn pendientes de determinar. Otros tratamientos inmunorreguladores posibles son los bloqueadores de la interleucina-12, los anticuerpos CD-4, los inhibidores de molculas de adhesin y las citocinas reguladoras negativas. Estos numerosos enfoques de tratamiento experimental dan fe de la insuficiencia del tratamiento farmacolgico actual para la enfermedad de Crohn. Algunos Pacientes con obstruccin intestinal o fstulas han mejorado con dietas elementales o hiperalimentacin, al menos a corto plazo, y los nios logran a menudo aumentar el ritmo de crecimiento. Por tanto, estas medidas pueden servir como tratamiento preoperatorio o coadyuvante e incluso ser valiosas como tratamiento principal. La ciruga suele ser imprescindible en la obstruccin intestinal o las fstulas y abscesos resistentes al tratamiento. La reseccin del intestino visiblemente afectado puede mejorar los sntomas indefinidamente, pero no cura la enfermedad. No se ha demostrado que la sulfasalazina evite la recidiva postoperatoria, pero puede ser eficaz la mesalamina a dosis 2,0 g/d. La tasa de recidivas, definida por las lesiones endoscpicas en el lugar de la anastomosis, es >70% a 1 ao y >85% a 3 aos; definida por los sntomas clnicos, est alrededor del 25 a 30% a 3 aos y 40 a 50% a 5 aos. Finalmente, se requiere nueva ciruga en torno al 50% de los casos. No obstante, las tasas de recurrencia parecen reducirse mediante profilaxis preoperatoria temprana con mesalamina, metronidazol o tal vez 6-mercaptopurina. Adems, cuando la ciruga se ha realizado para complicaciones especficas o en caso de fracaso del tratamiento mdico, la mayora de los Pacientes experimentan una mejora de la calidad de vida.

COLITIS ULCEROSA
Enfermedad crnica, inflamatoria y ulcerosa, que se origina en la mucosa del colon y se caracteriza casi siempre por una diarrea sanguinolenta. Etiologa y epidemiologa La causa de la colitis ulcerosa es desconocida. Los datos sugieren que una predisposicin gentica conduce a una respuesta inmunolgica intestinal no regulada a un agente ambiental, diettico o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningn antgeno desencadenante. La evidencia de una etiologa microbiana especfica para la colitis ulcerosa es incluso menos convincente que en el caso de la enfermedad de Crohn, y la tendencia familiar es menor pronunciada. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, fumar cigarrillos habitualmente parece reducir el riesgo. Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa puede afectar a personas de todas las edades, pero la curva de la edad de aparicin muestra una distribucin bimodal, con un mximo principal a las edades de 15 a 30 aos y un segundo pico menor a las edades de 50 a 70 aos; sin embargo, este pico posterior puede incluir algunos casos de colitis isqumica. Anatoma patolgica Los cambios patolgicos empiezan con una degeneracin de las fibras de reticulina situadas debajo del epitelio mucoso, oclusin de los capilares subepiteliales e infiltracin progresiva de la lmina propia con clulas plasmticas, eosinfilos, linfocitos, clulas cebadas y leucocitos PMN. Finalmente aparecen abscesos en las criptas, necrosis epitelial y ulceracin de la mucosa. La enfermedad se inicia generalmente en el colon rectosigmoideo y puede extenderse en direccin proximal, afectando con el tiempo a la totalidad del colon o a la mayor parte del intestino al mismo tiempo. La proctitis ulcerosa, que puede quedar localizada en el recto, es una forma muy frecuente y ms benigna de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento y experimenta una diseminacin posterior en sentido proximal en alrededor del 20 al 30% de los casos.

Sntomas y signos La diarrea sanguinolenta de intensidad y duracin variable est entremezclada con intervalos asintomticos. Por lo general, un episodio comienza insidiosamente, con aumento de urgencia para defecar, espasmos leves de la parte inferior del abdomen y sangre y moco en las heces. No obstante, un episodio puede ser agudo y fulminante, con diarrea violenta sbita, fiebre alta, signos de peritonitis y toxemia profunda. Algunos casos se presentan despus de una infeccin confirmada (p. ej., amebiasis, disentera bacilar). Cuando la ulceracin est confinada en el colon rectosigmoideo, las heces pueden ser normales o duras y secas, pero hay secreciones rectales de moco cargado de eritrocitos y leucocitos que acompaan a las deposiciones o se presentan entre ellas. Los sntomas sistmicos son leves o no existen. Si la ulceracin se extiende en sentido proximal, las deposiciones tienden a ser ms blandas y el Paciente puede tener >10 movimientos intestinales diarios, a menudo con espasmos intensos y un molesto tenesmo rectal, sin alivio durante la noche. Las heces pueden ser acuosas, pueden contener moco y con frecuencia consisten casi totalmente en sangre y pus. En la colitis ulcerosa extensa activa puede haber malestar, fiebre, anemia, anorexia, prdida de peso, leucocitosis, hipoalbuminemia y VSG elevada. Complicaciones La hemorragia es la complicacin local ms frecuente. Otra complicacin particularmente grave, la colitis txica, se produce cuando la extensin transmural de la ulceracin provoca leo localizado y peritonitis. Cuando la colitis progresa, el colon pierde el tono muscular y empieza a dilatarse en horas o das. Las radiografas simples del abdomen muestran gas intraluminal acumulado a lo largo de un segmento de colon largo, continuo y paralizado, una consecuencia de la prdida del tono muscular. Existe megacolon txico (o dilatacin txica) cuando el dimetro del colon transverso supera los 6 cm. Si el Paciente est gravemente afectado tiene hasta 40 oC de fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y dolor a la descompresin. Este trastorno puede presentarse espontneamente en el curso de una colitis especialmente grave, pero algunos casos pueden desencadenarse por el uso excesivo de narcticos o frmacos anticolinrgicos. Es preciso administrar el tratamiento en las etapas iniciales, con preferencia antes de que se produzca un megacolon plenamente desarrollado, para impedir complicaciones peligrosas (p. ej., perforacin, peritonitis generalizada, septicemia). Con un tratamiento inmediato y eficaz, la tasa de mortalidad puede mantenerse <4%, pero puede ser >40% si se produce perforacin. No se presentan complicaciones perirrectales importantes, como las de la colitis granulomatosa (p. ej., fstulas, abscesos). La incidencia de cncer de colon est aumentada cuando est afectado todo el colon y la enfermedad dura >10 aos, independientemente de la actividad de la enfermedad. Despus de 10 aos, el riesgo de cncer en la colitis extensa parece estar alrededor de 0,5 a 1%/ao. Aunque la incidencia de cncer es mxima en la colitis ulcerosa generalizada, el riesgo aumenta de forma importante con cualquier extensin de la colitis ulcerosa por encima del sigma. Probablemente no existe un mayor riesgo absoluto de cncer en los Pacientes con colitis de comienzo en la infancia, independientemente de la duracin ms larga de la enfermedad. La supervivencia a largo plazo tras el diagnstico de cncer relacionado con la colitis es aproximadamente del 50%, una cifra comparable a la del cncer colorrectal en la poblacin general. Es aconsejable la vigilancia colonoscpica regular, con preferencia durante una remisin, en los Pacientes cuya duracin de la enfermedad ( 8 a 10 aos) y su extensin (ms all del rea rectosigmoidea) les sita en alto riesgo de desarrollar un cncer de colon. Deben tomarse biopsias endoscpicas en todo el colon y deben ser revisadas por un anatomopatlogo experimentado. Cualquier grado de displasia definida y confirmada es una fuerte indicacin de colectoma debido a que la probabilidad de cncer colorrectal concomitante o inminente puede ser tan alta como un 80%. En esos casos es importante la corroboracin de la interpretacin anatomopatolgica para distinguir entre una

displasia neoplsica definida y una atipia reactiva o regenerativa secundaria a inflamacin. Sin embargo, retrasar la colectoma a favor de una vigilancia de seguimiento repetida es imprudente si la displasia es inequvoca. Los seudoplipos carecen de significacin pronstica, pero pueden ser difciles de distinguir de los plipos neoplsicos; por consiguiente, cualquier plipo sospechoso debe someterse a biopsia de excisin. Los problemas extraclicos son artritis perifricas, espondilitis anquilosante, sacroiletis, uvetis anterior, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, episcleritis y, en los nios, crecimiento y desarrollo retrasados. La artritis perifrica, las complicaciones cutneas y la episcleritis suelen fluctuar con la colitis, mientras que la espondilitis, la sacroiletis y la uvetis siguen generalmente un curso independiente de la enfermedad intestinal. La mayora de los Pacientes con afectacin espinal o sacroilaca tienen tambin signos de uvetis, y viceversa. Estas ltimas enfermedades pueden preceder a la colitis en muchos aos y tienden a presentarse con mayor frecuencia en personas con el antgeno HLA-B27. Son frecuentes pequeas alteraciones de las pruebas de la funcin heptica, pero se presenta una hepatopata manifiesta slo en un 3 a 5% de los Pacientes. La hepatopata puede manifestarse en forma de hgado graso, o ms gravemente como una hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria o cirrosis. La colangitis esclerosante primaria (CEP) se produce en un 5% de los Pacientes con colitis ulcerosa, con mayor frecuencia en quienes eran nios cuando se inici la colitis. La CEP puede preceder en muchos aos a la colitis ulcerosa sintomtica, y es ms fiable diagnosticarla mediante la colangiografa retrgada endoscpica que con la biopsia heptica. Algunos investigadores creen que los signos de colitis ulcerosa subclnica, si se buscan sistemticamente, pueden encontrarse en todos los Pacientes con CEP. Una complicacin tarda de la CEP asociada a la colitis ulcerosa es el cncer del tracto biliar, que puede aparecer incluso 20 aos despus de la colectoma. Ms del 50% de los casos de CEP y de colangiocarcinoma en los pases occidentales se presentan en Pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Diagnstico La historia clnica y el examen de las heces permiten un diagnstico de presuncin, que debe confirmarse siempre mediante la sigmoidoscopia, la cual proporciona una indicacin directa e inmediata de la actividad de la enfermedad. La colonoscopia total no suele ser imprescindible antes del tratamiento, y puede ser peligrosa en las etapas activas por el riesgo de perforacin. En los casos iniciales, la mucosa es finamente granulosa y friable, con prdida del patrn vascular normal y a menudo con reas hemorrgicas dispersas; un traumatismo mnimo causa hemorragias puntiformes mltiples (friabilidad). La mucosa se degrada pronto a una superficie roja y esponjosa punteada con muchas lceras diminutas que rezuman sangre y pus. Al aumentar progresivamente la afectacin de la mucosa, la inflamacin y la hemorragia se extienden hacia el msculo intestinal. Las grandes lceras de la mucosa con un copioso exudado purulento caracterizan a la enfermedad grave. Las islas de mucosa normal o relativamente inflamatoria hiperplsica (seudoplipos) se proyectan por encima de las reas de mucosa ulcerada. Las biopsias pueden ser inespecficas y a veces no pueden descartar una colitis infecciosa aguda (autolimitada); sin embargo, los rasgos que indican cronicidad (p. ej., distorsin de la arquitectura de las criptas, atrofia de stas, un infiltrado inflamatorio crnico) apoyan el diagnstico de colitis ulcerosa. Incluso durante los intervalos asintomticos, rara vez el aspecto sigmoidoscpico es normal; casi siempre persiste un cierto grado de friabilidad y granularidad. Hay una prdida del patrn vascular y la biopsia muestra signos de inflamacin crnica. Las radiografas simples del abdomen ayudan a veces a enjuiciar la gravedad y la extensin proximal de la colitis al mostrar la desaparicin de la imagen haustral, el edema de la mucosa y la ausencia de heces formadas en el intestino enfermo. El enema de bario, al igual que la colonoscopia, no suele ser imprescindible antes del tratamiento y puede ser peligroso en las etapas activas por el riesgo de perforacin. No obstante, durante el curso posterior de la enfermedad debe evaluarse todo el colon para determinar la extensin de la afectacin. La colonoscopia total es el mtodo ms sensible y ampliamente utilizado, aunque el enema de bario puede ser informativo. Los estudios con bario muestran la desaparicin de la haustracin, el edema de la mucosa, las indentaciones diminutas o las grandes ulceraciones en los casos graves. Tras una duracin de varios aos puede observarse a menudo un

colon rgido y acortado con una mucosa atrfica o seudopolipoide. La colonoscopia con biopsia es obligatoria para valorar la naturaleza de una estenosis. La biopsia puede ayudar tambin a distinguir una colitis ulcerosa de una enfermedad de Crohn si la inflamacin est muy localizada o si se observa un granuloma. Diagnstico diferencial Es de importancia extrema descartar una causa infecciosa de la colitis aguda antes del tratamiento, especialmente durante el primer episodio. Es preciso obtener cultivos de heces para Salmonella, Shigella y Campylobacter, y debe descartarse Entamoeba histolytica mediante el examen de muestras recientes de heces, an calientes, o del exudado del colon aspirado en la sigmoidoscopia. Las biopsias de la mucosa pueden suministrar informacin etiolgica adicional. Cuando se sospecha una amebiasis por motivos epidemiolgicos o un antecedente de viaje, deben obtenerse los ttulos serolgicos adems de las biopsias. El antecedente de un uso previo de antibiticos debe suscitar una prueba en las heces para la toxina de Chlostridium difficile (v. cap. 29). Deben obtenerse los antecedentes sexuales detallados, particularmente en los varones homosexuales, para excluir enfermedades especficas de transmisin sexual, como gonorrea, herpesvirus y clamidia (v. cap. 164). En Pacientes inmunosuprimidos hay que considerar tambin las infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare ). En las mujeres que utilizan pldoras anticonceptivas es posible la colitis inducida por esos frmacos; suele remitir espontneamente tras la interrupcin del tratamiento hormonal. En Pacientes ancianos, especialmente en los que tienen antecedentes de cardiopata aterosclertica, debe considerarse la colitis isqumica. El hallazgo radiogrfico de huellas dactilares y una distribucin segmentaria sugerira an ms este diagnstico. El cncer de colon produce raras veces fiebre o secrecin rectal purulenta, pero es preciso descartarlo como causa de diarrea sanguinolenta. La afectacin perianal grave, la preservacin del recto y la ausencia de hemorragia apuntan ms bien hacia una enfermedad de Crohn que hacia una colitis ulcerosa (v. tabla 31-1). Pronstico Generalmente la colitis ulcerosa es crnica, con exacerbaciones y remisiones repetidas. Un ataque inicial rpidamente progresivo puede volverse fulminante en aproximadamente un 10% de los Pacientes, con complicaciones de hemorragia masiva, perforacin o sepsis y toxemia. En otro 10% puede producirse la recuperacin completa tras un episodio nico; queda siempre la posibilidad de un patgeno especfico no detectado. En torno a 1/3 de los Pacientes con colitis ulcerosa extensa requieren ciruga. La proctocolectoma total es curativa; la expectativa y la calidad de vida se restablecen a la normalidad y queda eliminado el riesgo de cncer de colon. El mejor pronstico es el de los Pacientes con proctitis ulcerosa localizada. Son improbables las manifestaciones sistmicas graves, las complicaciones txicas y la degeneracin maligna, y la extensin de la enfermedad slo se produce en un 20 a 30% de los casos. La ciruga es necesaria slo excepcionalmente y la expectativa de vida es normal. Los sntomas, no obstante, pueden demostrarse extraordinariamente persistentes y refractarios. Adems, puesto que una colitis ulcerosa extensa puede iniciarse en el recto y propagarse en sentido proximal, la proctitis localizada no debe diagnosticarse definitivamente como tal hasta que haya permanecido sindolo durante 6 meses. La enfermedad localizada que se extiende ms tarde suele ser ms grave y ms refractaria al tratamiento. Tratamiento Evitar las frutas y verduras crudas limita el traumatismo mecnico de la mucosa clica inflamada y puede aliviar los sntomas. Una dieta sin leche puede ser de utilidad, pero no es preciso seguirla si no se

observa beneficio alguno. Un frmaco anticolinrgico, o bien loperamida, 2,0 mg, o difenoxilato, 2,5 mg v.o. 2/d o 4/d, estn indicados en la diarrea relativamente leve; para una diarrea ms intensa se pueden necesitar dosis ms altas de loperamida (4 mg por la maana y 2 mg despus de cada movimiento intestinal) o de difenoxilato (5 mg 3/d o 4/d), tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas) cada 4 a 6 h, o codena, 15 a 30 mg cada 4 a 6 h. En los casos ms graves hay que utilizar estos frmacos antidiarreicos con una precaucin extrema, porque pueden desencadenar una dilatacin txica. En la enfermedad leve a moderada que no se extiende en sentido proximal ms all de la flexura esplnica, la remisin puede lograrse a veces con un enema de hidrocortisona en lugar del tratamiento con corticosteroides orales. Al principio se administra hidrocortisona, 100 mg en 60 ml de solucin isotnica por va rectal una o dos veces al da. Debe retenerse en el intestino el mayor tiempo posible; la instilacin por la noche, con las caderas del Paciente levantadas, puede prolongar la retencin y extender la distribucin. Si es eficaz, el tratamiento debe continuar diariamente durante 1 sem, despus reducirse cada 2 d durante 1 a 2 sem, y despus interrumpirse gradualmente a lo largo de 1 a 2 sem. Dado que pueden presentarse efectos secundarios sistmicos, al igual que con los corticosteroides orales, los preparados en enema de nuevos anlogos de corticosteroides, como la budesonida, que es muy activa tpicamente pero con efectos sistmicos menos potentes, se estn utilizando ms ampliamente fuera de Estados Unidos. Tambin puede administrarse mesalamina en enema, y es beneficiosa en muchos casos de proctosigmoiditis refractaria y colitis del lado izquierdo. La dosis estndar de mesalamina es de 4 g en 60 a 100 ml de solucin administrada durante la noche, aunque estudios recientes indican que 1 g puede ser igualmente eficaz. Los supositorios de 500 mg de mesalamina tambin son eficaces para tratar la proctitis, o incluso la proctosigmoiditis, y son preferidos por los Pacientes. Una vez establecida la remisin clnica y endoscpica (generalmente en pocas semanas) se puede reducir gradualmente la frecuencia de administracin, aunque a menudo se necesita una pauta de mantenimiento prolongada tpica u oral para prevenir la recada. La enfermedad leve o moderada ms extensa, as como la enfermedad localizada, puede responder a la sulfasalazina oral. Como la intolerancia GI es frecuente, el frmaco debe administrarse con el alimento y, si es necesario, en la forma con revestimiento entrico. Para minimizar los frecuentes efectos secundarios (p. ej., nuseas, dispepsia, cefalea), la dosis debe ser baja al principio (p. ej., 0,5 g v.o. 2/d) y aumentarse gradualmente a lo largo de varios das a 3 a 6 g/d en dosis fraccionadas. Puede producirse una disminucin reversible del recuento de espermatozoides y de su movilidad hasta en un 80% de los varones. Los efectos secundarios ms graves (p. ej., discrasias sanguneas, anemia hemoltica, exageracin paradjica de la colitis y, excepcionalmente, hepatitis) pueden impedir el uso de la sulfasalazina. Una vez lograda la remisin, para prevenir la recada est indicado el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con 1 a 3 g de sulfasalazina/d. El componente de sulfapiridina de la sulfasalazina interfiere en la absorcin de cido flico, por lo que se recomienda generalmente un suplemento de folato de 1 a 2 mg/d. Los Pacientes con prdida crnica de sangre en las heces requieren hierro para prevenir la anemia. Se han desarrollado nuevos anlogos orales de la sulfasalazina para eliminar la porcin sulfapiridina, responsable de la mayora de los efectos secundarios frecuentes, a la vez que todava se hace posible el aporte de mesalamina a las reas enfermas del intestino delgado y el colon. Los ensayos clnicos muestran que la olsalazina, un dmero de la mesalamina, es eficaz para tratar la colitis leve a moderada y mantener su remisin. Como la sulfasalazina, la olsalazina depende de un enlace azo para evitar la absorcin proximal de la mesalamina y mantenerla en la luz intestinal hasta que el enlace azo sea hidrolizado y la mesalamina activa se libere por la accin enzimtica de la flora bacteriana en el leo distal y el colon. La escisin bacteriana del compuesto libera una cantidad doble de mesalamina exenta de sulfonamida. Otro azocompuesto basado en la mesalamina, la balsalazida, tambin ha demostrado eficacia y ha sido aprobado en varios pases fuera de Estados Unidos. Otras formas de mesalamina tienen diversas cubiertas de liberacin retardada. El Asacol es una mesalamina monomrica revestida con un polmero acrlico cuya solubilidad en funcin del pH retrasa la liberacin del frmaco hasta su entrada en el leon distal y el colon. Claversal y Salofalk (no disponibles en Estados Unidos) son preparados de mesalamina similares, con un revestimiento acrlico dependiente

del pH que hace posible la liberacin del frmaco en una regin del intestino algo ms proximal. Pentasa es una formulacin de mesalamina encapsulada en microgrnulos de etilcelulosa que proporciona una liberacin gradual del frmaco en un segmento mucho ms proximal del intestino delgado. Los nuevos anlogos de la mesalamina mostraron ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad leve o moderadamente activa y en el mantenimiento de la remisin. La olsalazina se administra en dosis fraccionadas de 1,5 a 3,0 g/d; Asacol, 2,4 a 4,8 g/d, y Pentasa, 1,5 a 4,0 g/d. La enfermedad de gravedad moderada en Pacientes ambulatorios suele requerir tratamiento con corticosteroides sistmicos. El tratamiento relativamente inofensivo con prednisona oral, 40 a 60 mg/d en dosis nicas o repartidas, induce con frecuencia una remisin espectacular. Tras 1 a 2 sem, la dosis diaria puede reducirse gradualmente de modo aproximado en 5 a 10 mg/sem. La sulfasalazina (2 a 4 g/d en dosis fraccionadas) puede aadirse cuando la prednisona en dosis de 20 mg/d mantenga controlada la colitis; entonces puede ser posible la reduccin muy gradual del corticosteroide y finalmente su supresin. La enfermedad grave, que se manifiesta por >10 movimientos intestinales con eliminacin de sangre diarios, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso, necesita hospitalizacin. Si el Paciente ha recibido tratamiento con corticosteroides durante 30 d en el momento del ingreso, deben administrarse 300 mg/d de hidrocortisona mediante goteo i.v. continuo. En los Pacientes que no han recibido corticosteroides recientemente se ha descrito que el goteo i.v. continuo con ACTH, 75 a 120 U/d, es un tratamiento inicial algo ms eficaz. En uno y otro caso, el tratamiento se administra durante 7 a 10 d a la vez que se monitoriza la respuesta registrando la naturaleza y la frecuencia de los movimientos intestinales. Debe obtenerse una radiografa abdominal inicial para valorar la extensin y la gravedad de la afectacin del colon, y es preciso observar cuidadosamente en el Paciente la posible aparicin de un megacolon txico. A no ser que la deshidratacin sea inminente como consecuencia de las prdidas diarreicas, generalmente no es aconsejable el uso de hidrocortisona o ACTH i.v. en solucin de cloruro sdico al 0,9%, porque el edema es una complicacin frecuente. El cloruro potsico, 20 a 40 mEq/l, aadido a los lquidos i.v., suele ayudar a prevenir la hipopotasemia. La anemia puede requerir transfusiones. La hiperalimentacin parenteral se utiliza a veces como soporte nutricional, pero carece de valor como tratamiento principal; de hecho, los Pacientes que pueden tolerar alimentos estarn mejor si comen. Despus de alcanzar la remisin con una tanda de 7 a 10 d de tratamiento parenteral, ste puede substituirse por 60 mg/d de prednisona oral. Un Paciente que sigue estando bien tras 3 o 4 d de tratamiento oral puede abandonar el hospital, y la dosis de corticosteroides puede reducirse gradualmente en el domicilio bajo supervisin mdica estricta. Los frmacos inmunomoduladores son aceptables para algunos Pacientes con colitis ulcerosa refractaria o dependiente de corticosteroides. La azatioprina y la 6-mercaptopurina inhiben la funcin de las clulas T, y el descenso de actividad de las clulas asesinas y las clulas T citotxicas tiene correlacin con una respuesta clnica. El beneficio pleno de la azatioprina, 2 a 3,5 mg/kg/d, o de la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/kg/d, puede tardar en percibirse de 3 a 6 meses, porque esos frmacos son de accin lenta. Las posibles complicaciones son pancreatitis (una contraindicacin absoluta del uso continuado) y neutropenia reversible, la cual requiere sencillamente una dosis ms baja, con monitorizacin regular de los recuentos leucocitarios. La ciclosporina tiene un comienzo rpido de la accin y est indicada principalmente en la colitis ulcerosa grave aguda que no responde a las dosis altas de corticosteroides i.v. La infusin i.v. continua de ciclosporina puede inducir una remisin y alejar la ciruga en alrededor del 80% de esos casos. Un tratamiento adicional de 6 meses con ciclosporina oral, cambiando finalmente a azatioprina o a 6-mercaptopurina, puede apoyar las remisiones ms prolongadas en el 50 a 60% de los casos. Dado que pueden presentarse complicaciones graves e incluso mortales (p. ej., toxicidad renal, convulsiones, infecciones oportunistas), generalmente no se les propone a los Pacientes la ciclosporina, a menos que la opcin curativa de la colectoma, ms segura, sea impracticable o inapropiada. Los candidatos para la

ciclosporina deben ser remitidos a centros experimentados en su uso. La colitis txica es una urgencia grave. Tan pronto como se detecten los sntomas de colitis txica y de un megacolon txico inminente, deben tomarse inmediatamente las siguientes medidas: 1) interrumpir todos los frmacos antidiarreicos; 2) no dar nada por la boca y colocar una sonda intestinal larga conectada a la aspiracin intermitente; 3) administrar un tratamiento enrgico con lquidos y electrlitos i.v., con cloruro sdico al 0,9%, cloruro potsico, albmina y sangre segn las necesidades; 4) administrar ACTH, 120 U/d, o hidrocortisona, 300 mg/d, mediante goteo i.v. continuo, y 5) administrar antibiticos (p. ej., ampicilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h, o cefazolina, 1 g i.v. cada 4 a 6 h). Hacer que el Paciente se vuelva sobre la cama desde el decbito supino al prono cada 2 a 3 h puede ayudar a redistribuir el gas del colon y a prevenir la distensin progresiva. Tambin puede ser til colocar una sonda rectal blanda, pero es preciso hacerlo con una precaucin extrema para evitar la perforacin del intestino. Hay que vigilar rigurosamente la posible aparicin de signos de peritonitis progresiva o de perforacin. Es importante la percusin sobre el hgado, porque la desaparicin de la matidez heptica puede ser el primer signo clnico de perforacin libre, especialmente cuando los signos peritoneales estn anulados por la dosificacin masiva de los corticosteroides. Deben obtenerse radiografas abdominales cada 1 o 2 d para seguir el curso de la distensin del colon y detectar el aire libre o intramural. Si las medidas mdicas intensivas no producen una mejora definida en 24 a 48 h, se requiere ciruga inmediata, o el Paciente puede morir a causa de la perforacin y de la sepsis asociada. La colectoma de urgencia est indicada en la hemorragia masiva, la colitis txica fulminante o la perforacin. La colectoma subtotal con ileostoma y cierre rectosigmoideo suele ser el procedimiento de eleccin, porque los Pacientes muy gravemente enfermos no pueden tolerar una proctocolectoma total con reseccin abdominoperineal. El mun rectosigmoideo puede extirparse ms tarde en forma programada, o bien utilizarse para una anastomosis ileoanal con un reservorio ileoanal o con una bolsa, con o sin reseccin de la mucosa. En ningn caso se debe permitir que el mun rectal intacto permanezca indefinidamente, dado el riesgo de activacin de la enfermedad y de degeneracin maligna. La ciruga programada est indicada en la displasia de la mucosa o en caso de sospecha clnica de cncer, en todas las estenosis con sntomas, en el retraso del crecimiento en los nios y sobre todo en la enfermedad crnica resistente al tratamiento que conduce a invalidez y dependencia de los corticosteroides. Excepcionalmente pueden ser tambin indicaciones para la ciruga las manifestaciones extraintestinales relacionadas con la colitis (p. ej., el pioderma gangrenoso). La proctocolectoma total cura permanentemente la colitis ulcerosa. La ileostoma permanente ha sido el precio tradicional de esta curacin, aunque actualmente se dispone de alternativas (p. ej., ileostoma continente, reservorios o bolsas plvicas con anastomosis ileoanal). Deben identificarse las cargas fsicas y emocionales impuestas por cualquier forma de reseccin del colon, y debe prestarse atencin a que el Paciente reciba todas las instrucciones y el apoyo psicolgico imprescindibles antes y despus de la ciruga.

32 / TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

(Colon espstico) Trastorno de la motilidad que afecta a todo el tracto GI, causante de sntomas recurrentes GI altos y bajos, que consiste en grados variables de dolor abdominal, estreimiento y/o diarrea y distensin abdominal. Etiologa La causa del sndrome del intestino irritable (SII) es desconocida. No se puede encontrar causa anatmica alguna. Los factores emocionales, la dieta, los frmacos o las hormonas pueden desencadenar o agravar la elevada motilidad GI. Algunos Pacientes tienen trastornos de ansiedad, particularmente trastorno de pnico, y trastornos de somatizacin. Sin embargo, el estrs y el conflicto emocional no coinciden siempre con la aparicin y la recurrencia de los sntomas. Algunos Pacientes con SII parecen tener aprendida una conducta de enfermedad desviada; es decir, tienden a expresar un conflicto emocional como un sntoma GI, habitualmente dolor abdominal. El mdico que evala Pacientes con SII, particularmente aquellos con sntomas refractarios, debe investigar si existen problemas psicolgicos, incluida la posibilidad de abuso sexual o fsico (v.tambin Estudio del Paciente, cap. 21). Fisiopatologa En el SII, los msculos circulares y longitudinales del intestino delgado y el colon sigmoide son particularmente susceptibles a anomalas motoras. El intestino delgado proximal parece ser hiperreactivo al alimento o a los frmacos parasimpaticomimticos. El trnsito del intestino delgado es variable en los Pacientes con SII, y las alteraciones del tiempo de trnsito intestinal no suelen tener correlacin con los sntomas. Los estudios de la presin intraluminal en el colon sigmoide muestran que puede producirse un estreimiento funcional cuando la segmentacin haustral se vuelve hiperactiva (es decir, aumento de la frecuencia y la amplitud de las contracciones); en contraste, la diarrea est asociada con una disminucin de la funcin motora. La produccin excesiva de moco que suele presentarse en el SII no tiene relacin con una lesin de la mucosa. Su causa no est clara, pero puede estar relacionada con la hiperactividad colinrgica. Existe hipersensibilidad a cantidades normales de distensin intraluminal como tambin una percepcin intensificada del dolor en presencia de una cantidad y una cualidad normales del gas intestinal. El dolor del SII parece estar causado por una contraccin del msculo liso intestinal anormalmente intensa o por un aumento de sensibilidad del intestino a la distensin. Tambin puede existir hipersensibilidad a las hormonas gastrina y colecistocinina. Sin embargo, las fluctuaciones hormonales no tienen correlacin con los sntomas clnicos. La densidad calrica de la ingestin de alimento puede aumentar la magnitud y la frecuencia de la actividad mioelctrica y la motilidad gstricas. La ingestin de grasa puede causar un retraso del mximo de la actividad motora, el cual puede estar exagerado en el SII. Los primeros das de la menstruacin pueden producir una elevacin transitoria de la prostaglandina E2, con resultado de aumento del dolor y la diarrea. Esto no lo causan los estrgenos o la progesterona, sino la liberacin de prostaglandinas. Sntomas y signos El SII tiende a iniciarse en la segunda y tercera dcadas de la vida y causa ataques de sntomas que recurren en perodos irregulares. Es raro que comience ms tardamente en la vida adulta. Los sntomas suelen producirse en el Paciente despierto y excepcionalmente despiertan al Paciente dormido. Pueden

ser desencadenados por el estrs o la ingestin de alimento. Las caractersticas del SII son: dolor que se alivia con la defecacin, un patrn alternante de los hbitos intestinales, distensin abdominal, presencia de moco en las heces y sensacin de evacuacin incompleta tras la defecacin. Cuantos ms sntomas existan, tanto ms probable es que el Paciente tenga un SII. Por lo general, el carcter y la localizacin del dolor, los factores desencadenantes y el patrn defecatorio son distintos en cada Paciente. Las variaciones y desviaciones de los sntomas habituales pueden indicar una enfermedad orgnica intercurrente y deben investigarse minuciosamente. Los Pacientes con SII pueden tener tambin sntomas extraintestinales (p. ej., fibromialgias, cefaleas, dispareunia, sndrome de la articulacin temporomandibular). Se han descrito dos tipos clnicos principales de SII. En el SII con predominio de estreimiento, ste es frecuente, pero los hbitos intestinales varan. La mayora de los Pacientes tienen dolor al menos sobre un rea del colon, asociado con estreimiento peridico que alterna con una frecuencia de deposiciones ms normal. Las heces suelen contener moco transparente o blanco. El dolor es o bien de tipo clico, que se presenta en salvas, o bien una molestia sorda continua; puede aliviarse con una deposicin. Los sntomas se desencadenan frecuentemente con las comidas. Tambin pueden producirse plenitud, flatulencia, nuseas, dispepsia y pirosis. El SII con predominio de diarrea se caracteriza por diarrea apremiante nada ms levantarse por la maana o bien durante la comida o inmediatamente despus de comer. No es frecuente la diarrea nocturna. Es habitual sentir dolor, sensacin de plenitud y urgencia rectal, y puede presentarse incontinencia. La diarrea indolora no es normal, y debe inducir al mdico a considerar otras posibilidades diagnsticas (p. ej., malabsorcin, diarrea osmtica). Diagnstico El diagnstico de SII se basa en los patrones intestinales caractersticos, el momento y el carcter del dolor y en la exclusin de otros procesos patolgicos por medio de la exploracin fsica y las pruebas diagnsticas de rutina. Se han elaborado criterios estandarizados para el SII. Los criterios de Rome para el SII incluyen dolor abdominal que se alivia con la defecacin y un patrn variable de alteracin de la frecuencia o forma de las deposiciones, meteorismo o moco. La clave para el diagnstico es una eficaz recogida de la historia clnica, lo cual requiere prestar atencin a la explicacin dirigida, pero controlada, de los sntomas presentes, a la historia de la enfermedad actual, a los antecedentes mdicos, historia familiar e interrelaciones familiares y a la historia farmacolgica y diettica. Tambin es importante la interpretacin que se le da al Paciente sobre sus problemas personales, as como el estado emocional global que presenta. La calidad de la interaccin entre el Paciente y el mdico es la clave de la eficacia diagnstica y teraputica. En la exploracin fsica, los Pacientes con el SII parecen generalmente estar en buena salud. La palPacin del abdomen puede revelar dolorimiento a la presin en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a veces con un colon sigmoide palpable y sensible a la presin. Debe realizarse un tacto rectal sistemtico en todos los Pacientes y una exploracin plvica en las mujeres. Debe llevarse a cabo el examen de las heces para sangre oculta (con preferencia en series de 3d). Rara vez est indicado realizar una exploracin de rutina para buscar huevos y parsitos, ni tampoco cultivar las heces, salvo que lo aconsejen el haber realizado un viaje reciente o la presencia de sntomas (p. ej., fiebre, diarrea sanguinolenta, comienzo agudo de una diarrea grave). Es necesaria una proctosigmoidoscopia con un instrumento de fibra ptica flexible. La introduccin del sigmoidoscopio y la insuflacin de aire suelen provocar espasmo intestinal y dolor. El patrn mucoso y vascular en el SII suele ser de aspecto normal. En los Pacientes con diarrea crnica, particularmente en mujeres mayores, la biopsia de la mucosa puede excluir una posible colitis microscpica, con dos variantes: colitis colagenosa, que se observa en la tincin tricrmica en forma de aumento de deposicin de colgeno en la submucosa, y colitis linfocitaria, caracterizada por un aumento del nmero de linfocitos en la mucosa. La edad media de presentacin de esos trastornos es de 60 a 65 aos, con predominio femenino. Anlogamente al SII, la presentacin consiste en diarrea acuosa sin sangre. El diagnstico

puede hacerse mediante biopsia de la mucosa rectal. La exploracin de laboratorio debe incluir recuento de clulas sanguneas, VSG, un perfil bioqumico de 6 y 12 canales (analizador secuencial mltiple 6 y 12) con amilasa srica, anlisis de orina y hormona tiroestimulante. Una ecografa abdominal, un estudio con enema de bario, la esofagogastroduodenoscopia o la colonoscopia pueden emplearse de manera selectiva en funcin de la historia, la exploracin fsica, la edad del Paciente y las evaluaciones de seguimiento. Sin embargo, estos estudios deben emprenderse slo si los estudios menos invasivos y menos costosos revelan anomalas objetivas. El diagnstico de SII nunca debe excluir la sospecha de enfermedad intercurrente. Los cambios en los sntomas pueden indicar otro proceso patolgico. Por ejemplo, pueden tener importancia clnica un cambio en la localizacin, el tipo o la intensidad del dolor, un cambio de los hbitos intestinales, estreimiento y diarrea o viceversa y nuevos sntomas o molestias (p. ej., diarrea nocturna). Otros sntomas que requieren investigacin son: presencia de sangre fresca en las heces, prdida de peso, dolor abdominal muy intenso, distensin abdominal poco corriente, esteatorrea o heces perceptiblemente malolientes, fiebre o escalofros, vmitos persistentes, hematemesis, sntomas que despiertan al Paciente del sueo (p.ej., dolor, necesidad imperiosa de defecar) o un empeoramiento constante y progresivo de los sntomas. Los Pacientes >40 aos son ms propensos que los Pacientes jvenes a padecer enfermedades intercurrentes. Diagnstico diferencial Las enfermedades ms frecuentes que pueden ser confundidas con el SII son la intolerancia a la lactosa, la enfermedad diverticular, la diarrea por frmacos, trastornos de vas biliares, el abuso de laxantes, enfermedades parasitarias, bacterianas, la gastritis o enteritis eosinoflica, la colitis (colgenos) microscpica y la enfermedad inflamatoria del intestino precoz. La distribucin bimodal por edad de los Pacientes con la enfermedad inflamatoria del intestino obliga a realizar el diagnstico diferencial tanto en Pacientes jvenes como en los mayores. En los Pacientes >40 aos con un cambio en los hbitos intestinales, especialmente en los que no tienen sntomas previos de SII, hay que excluir los plipos y tumores del colon mediante la colonoscopia. En Pacientes >60 aos debe considerarse la colitis isqumica. La exploracin de la pelvis en las mujeres ayuda a descartar tumores y quistes ovricos o la endometriosis, que puede imitar el SII. En Pacientes con diarrea deben considerarse otras posibilidades, como el hipertiroidismo, el sndrome carcinoide, el cncer medular de tiroides, el vipoma y el sndrome de Zollinger-Ellison. Los Pacientes con estreimiento y sin ninguna lesin anatmica deben valorarse en busca de hipotiroidismo o hiperparatiroidismo. Si los antecedentes del Paciente y los datos de laboratorio sugieren malabsorcin, las pruebasde absorcin deben descartar esprue tropical, enfermedad celaca y enfermedad de Whipple. Por ltimo, los trastornos de la eliminacin (como disinergia del suelo plvico) deben considerarse como causa de estreimiento en los Pacientes que refieren un esfuerzo excesivo al defecar. Tratamiento El tratamiento es de mantenimiento y paliativo. La comprensin, el inters y el consejo del mdico son de importancia primordial. Es preciso que el mdico explique la naturaleza del trastorno subyacente y demuestre al Paciente de forma convincente que no existe una enfermedad orgnica. Esto requiere tiempo para escuchar y explicar al Paciente la fisiologa intestinal normal y la hipersensibilidad del intestino al estrs, los alimentos o los frmacos. Estas explicaciones constituyen el fundamento para intentar un restablecimiento de la rutina intestinal regular e individualizar el tratamiento. Se debe subrayar la frecuencia, la cronicidad y la necesidad de cuidados continuos en el SII. Se debe buscar, evaluar y tratar el estrs psicolgico y la ansiedad o los trastornos del nimo (v. caps. 187 y 189). La actividad fsica regular ayuda a aliviar el estrs y facilita la funcin intestinal, particularmente en Pacientes que presentan estreimiento. En general se debe seguir una dieta normal. Los Pacientes con distensin abdominal y aumento de

flatulencia pueden beneficiarse de una reduccin diettica o de la supresin de habas, coles y otros alimentos que contienen hidratos decarbono fermentables. Una ingesta reducida de zumo de manzana o uva, pltanos, nueces y pasas tambin puede disminuir la incidencia de meteorismo. Los Pacientes con signos de intolerancia a la lactosa deben reducir su ingesta de leche y productos lcteos. La funcin intestinal tambin puede alterarse por la ingestin de sorbitol, manitol, fructosa o combinaciones de sorbitol y fructosa. El sorbitol y el manitol son edulcorantes artificiales utilizados en alimentos dietticos y como vehculos de frmacos, mientras que la fructosa es un constituyente comn de frutas, granos y plantas. Los Pacientes con dolor abdominal posprandial pueden ensayar una dieta baja en grasa suplementada con un aumento de protenas. El aumento de fibra de la dieta puede ayudar a muchos Pacientes con SII, particularmente a los que tienen estreimiento. Puede utilizarse un agente productor de masa blanda (p. ej., salvado natural, empezando por 15 ml [una cucharada] con cada comida, suplementado con un aumentode la ingesta lquida). Otra posibilidad es el uso de muclago hidrfilo de psilio con dos vasos de agua, que tiende a estabilizar el contenido acuoso del intestino y proporciona volumen. Estos agentes ayudan a retener agua en el intestino y evitan el estreimiento. Tambin pueden reducir el tiempo de trnsito clico y actuar como amortiguadores para prevenir el espasmo de las paredes intestinales chocando entre s. La fibra aadida en pequeas cantidades tambin puede ayudar a reducir la diarrea inducida por el SII al absorber agua y solidificar las heces. El uso excesivo de fibra puede, por otra parte, conducir a meteorismo y diarrea. Por consiguiente, las dosis de fibra tienen que ser ajustadas a las necesidades de cada Paciente concreto. Los frmacos anticolinrgicos (antiespasmdicos) (p. ej., hiosciamina, 0,125 mg 30 a 60 min antes de las comidas) pueden utilizarse en combinacin con los agentes de fibra. No se recomienda el uso de narcticos, hipnticos sedantes y otros frmacos que produzcan dependencia. En los Pacientes con diarrea puede administrarse difenoxilato, 2,5 a 5 mg (1 o 2 tabletas), o loperamida, 2 a 4 mg (1 o 2 cpsulas), antes de las comidas. No se recomienda el uso crnico deantidiarreicos, porque puede presentarse tolerancia al efecto antidiarreico. Los antidepresivos (p.ej., desipramina, imipramina y amitriptilina, 50 a 150 mg diarios) pueden ayudar a muchos Pacientes con uno u otro tipo de SII. Adems del estreimiento y la diarrea, el dolor abdominal y el meteorismo se alivian con los antidepresivos. Estos frmacos pueden tambin reducir el dolor, regulando a la baja la actividad de las vas aferentes a la mdula espinal y a la corteza que llegan desde el intestino. Finalmente, ciertos aceites animales (carminativos) pueden relajar el msculo liso y aliviar el dolor causado por los espasmos en algunos Pacientes. El aceite de pipermint es el agente de esta clase ms comnmente utilizado.

GASES
(Eructos; flatulencia) Fisiologa Existe gas en el intestino como consecuencia del aire deglutido, de la produccin en la luz intestinal o de la difusin desde la sangre hacia la luz. Normalmente el aire es deglutido en cantidades pequeas al comer y beber (aerofagia), pero algunas personas degluten aire repetidas veces de forma inconsciente al comer y en otros momentos, especialmente si tienen ansiedad. La mayor parte del aire deglutido se eructa a continuacin; slo pasa una pequea cantidad hacia el intestino delgado. La cantidad de aire que pasa parece estar influida por la postura. El esfago se vaca hacia la cara posterosuperior del estmago. En posicin erecta, el aire asciende sobre el contenido lquido del estmago, entra en contacto con la unin gastroesofgica y se eructa con facilidad. En una persona en decbito supino, el aire atrapado debajo del lquido estomacal tiende a ser impulsado hacia el duodeno. La salivacin excesiva puede tambin aumentar la aerofagia y puede asociarse con diversos trastornos GI (enfermedad por reflujo gastroesofgico), dentaduras mal ajustadas, ciertos medicamentos o nuseas de cualquier causa. El eructo puede asociarse con el uso de anticidos. Al atribuir el alivio de los sntomas ulcerosos al eructo en lugar de a los anticidos, la persona

continuar eructando para aliviar la molestia. El gas se produce en la luz intestinal por varios mecanismos. El metabolismo bacteriano origina volmenes importantes de hidrgeno (H 2), metano (CH 4) y CO2. Casi todo el H2 es producido en el colon por el metabolismo bacteriano de los materiales fermentables ingeridos (hidratos decarbono, aminocidos) y, por tanto, es insignificante tras un ayuno prolongado o despus de que una comida se haya absorbido totalmente en el intestino delgado. Factores menos conocidos (p.ej., diferencias en la flora y en la motilidad del colon) pueden explicar tambin las variaciones en la produccin de gas. Las personas normales absorben de manera incompleta los hidratos de carbono de ciertos alimentos corrientes. Los hidratos de carbono normalmente indigeribles de las frutas y verduras (p. ej., fibra, rafinosa) pueden causar tambin un exceso de gas. El H2 se produce en grandes cantidades tras la ingestin de ciertas frutas y verduras que contienen hidratos de carbono indigeribles (p. ej., habas cocinadas) y en Pacientes con sndromes de malabsorcin. En los Pacientes con deficiencia de disacaridasas (con gran frecuencia deficiencia delactasa) pasan hacia el colon grandes cantidades de disacridos y son fermentados a H 2 (v. Intolerancia a los hidratos de carbono, cap. 30). En casos de exceso de gas en el colon deben tenerse en cuenta la enfermedad celaca, el esprue tropical, la insuficiencia pancretica y otras causas de malabsorcin de hidratos de carbono. El CH4 es producido por el metabolismo bacteriano de sustancias endgenas en el colon; la tasa de produccin se ve influida mnimamente por la ingesta de alimentos. Algunas personas excretan de manera regular grandes cantidades de CH4; otras, poco o nada. La tendencia a producir cantidades grandes es de origen familiar, aparece durante la lactancia y persiste toda la vida. El CO 2 puede producirse tambin en el metabolismo bacteriano, pero una fuente ms importante es la reaccin de los iones HCO3 y H2, en la cual se liberan 22,4 ml de CO 2 por cada mEq de HCO 3. Los iones de H2 pueden ser de origen endgeno a partir del cido clorhdrico o exgeno a partir de los cidos grasos liberados durante la digestin de las grasas, representando estos ltimos varios centenares de miliequivalentes de iones H 2. Tericamente pueden liberarse hasta 4litros de CO 2 hacia el duodeno tras la digestin de una comida. Los productos cidos liberados por la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos en el colon pueden reaccionar tambin con HCO 3 para producir CO 2. Aunque a veces se produce meteorismo, la rpida difusin del CO 2 hacia la sangre evita una distensin que sera intolerable. El gas difunde entre la luz intestinal y la sangre en una direccin que depende de la diferencia de presin parcial. La produccin de H 2, CO 2 y CH4 puede reducir la presin de N en la luz a un valor muy inferior al de la sangre, lo que puede explicar gran parte del N en la luz intestinal. El gas es eliminado mediante los eructos, la difusin desde la luz intestinal hacia la sangre eliminndose finalmente en los pulmones, el catabolismo bacteriano y la evacuacin por el ano (flatulencia, ventosidad). Sntomas, signos y diagnstico Se cree con frecuencia que el exceso de gas intestinal causa dolor abdominal, meteorismo, distensin, eructos o flatulencias excesivamente voluminosas o nocivas. Sin embargo, el gas excesivo no se ha asociado a esas molestias; es probable que muchos sntomas sean atribuidos incorrectamente a demasiado gas. En la mayora de las personas normales es posible infundir 1 l/h de gas en el intestino con un mnimo de sntomas, mientras que personas con sntomas relacionados con el gas no suelen tolerar cantidades ms pequeas. Anlogamente, la distensin clica retrgrada con el inflado de un baln o durante la colonoscopia suele despertar una grave molestia en Pacientes con SII, pero sntomas mnimos en otros. As pues, la anomala bsica en las personas con problemas relacionados con el gas puede ser un intestino hipersensible. La alteracin de la motilidad puede contribuir an ms a los

sntomas; el gas puede ser el agente provocador o no tener papel alguno en la patogenia. Los eructos repetidos indican aerofagia. Algunas personas con este problema pueden producir fcilmente una serie de eructos a peticin. Cuando se sospecha la presencia de aerofagia debe intentarse educar y modificar la conducta del Paciente ms bien que emprender una evaluacin mdica amplia y un tratamiento farmacolgico. En el sndrome de la flexura esplnica, el aire deglutido queda atrapado en la flexura esplnica y puede causar distensin abdominal difusa. Pueden producirse plenitud y presin en el cuadrante superior izquierdo, que se irradian al lado izquierdo del trax. Existe un aumento de timpanismo en la cara lateral izquierda extrema de la parte superior del abdomen. El alivio se produce con la defecacin o la evacuacin de la flatulencia. El clico del lactante es un sndrome causado presumiblemente por dolor abdominal espasmdico. Los lactantes con clicos parecen evacuar una cantidad excesiva de gas. Sin embargo, los estudios no muestran aumento alguno de la produccin de H 2 o aumento del tiempo de trnsito boca-ciego en estos nios. Por ello sigue sin aclararse la causa de este sndrome. Cuando existe flatulencia, la cantidad y la frecuencia de la evacuacin de gas presentan una gran variabilidad. Como ocurre con la frecuencia de las deposiciones, las personas que se quejan de flatulencia suelen tener una idea errnea de lo que es normal. En un estudio de ocho varones normales de edades entre 25 y 35 aos, el nmero medio de evacuaciones de gas era de 13 4/d, con un lmite superior de 21/d, lo que coincide con muchas personas que se quejan de exceso de flatulencia. Por ello, el primer paso para evaluar una molestia de flatulencia excesiva debe ser objetivar el registro de la frecuencia de las evacuaciones (utilizando un diario llevado por el Paciente). A pesar de la naturaleza inflamable del H 2 y el CH 4 en la flatulencia, trabajar cerca de las llamas no es peligroso. Se sabe de nios que han convertido en un juego expeler el gas sobre una cerilla encendida. Sin embargo, se ha descrito la explosin del gas, excepcionalmente con resultado mortal, durante la ciruga del yeyuno o el colon, e incluso al emplear diatermia durante procedimientos endoscpicos en Pacientes que lo haban evacuado insuficientemente. Dado que los sntomas de gas excesivo son inespecficos y normalmente se superponen con los del SII (v. antes) y los de alguna enfermedad orgnica, es esencial una historia detallada para orientar la amplitud de una evaluacin mdica. No es probable que los sntomas de larga duracin, en una persona joven que por lo dems se encuentra bien y no ha perdido peso, estn causados por una enfermedad orgnica grave. Las personas mayores, especialmente al comienzo de los nuevos sntomas, exigen una exploracin ms minuciosa antes de tratar el exceso de gas, real o imaginado. No es infrecuente que los Pacientes con trastornos de la alimentacin (anorexia nerviosa, bulimia) tengan percepciones errneas y estn particularmente estresados por sntomas como flatulencia y eructos. Los clnicos deben explorar la posible presencia de un trastorno de la alimentacin en los Pacientes con esos sntomas, particularmente en las mujeres jvenes. Tratamiento El eructo, el meteorismo y la distensin son difciles de aliviar, porque la mayora de las molestias son causadas por la aerofagia inconsciente o por la sensibilidad exagerada a cantidades normales de gas. Hay que intentar la disminucin de la aerofagia. sta puede estar causada por salivacin excesiva, por lo que el Paciente debe evitar hbitos como masticar chicle o fumar. Deben tratarse las enfermedades del tracto GI superior (p.ej., lcera pptica) que puedan causar hipersalivacin refleja y trastornos que originan nuseas y salivacin refleja. Las bebidas carbonatadas o los anticidos deben suprimirse si se asocian con eructos. Deben evitarse los alimentos que contienen hidratos de carbono no absorbibles. Los productos lcteos deben excluirse de la dieta de los Pacientes con intolerancia a la lactosa. Se debe explicar y demostrar al Paciente el mecanismo del eructo repetido. Cuando la aerofagia constituye un problema, el tratamiento de biorretroaccin y relajacin puede reeducar a los Pacientes

para que deglutan y mastiquen con ms eficacia y rompan el crculo de aerofagia-molestias-eructo-alivio. Existen pocos estudios bien controlados que hayan demostrado un beneficio claro por emplear algn frmaco. La simeticona, un agente que disgrega las pequeas burbujas de gas, ha sido incorporada a varios preparados, y tambin se han utilizado diversos frmacos anticolinrgicos, todos ellos con resultados variables. Algunas personas con dispepsia y sensacin de plenitud pospandrial abdominal alta han tenido efectos beneficiosos con los anticidos. La cisaprida (10 a 20 mg 30min antes de las comidas) (Precaucin: Existe riesgo de graves interacciones farmacolgicas) puede facilitar el vaciamiento gstrico y aumentar la presin en el esfnter esofgico inferior. Las molestias por flatulencia excesiva se tratan con medidas similares que intentan minimizar el volumen de gas intestinal. Puede aadirse a la dieta material celulsico (p. ej., salvado, semillas de psilio) para intentar un aumento del trnsito en el colon; sin embargo, en algunos Pacientes puede producirse un empeoramiento de los sntomas. El carbn activado puede ayudar a veces a reducir la cantidad de gas y el olor desagradable creado por el sulfuro de hidrgeno producido en el intestino. Sin embargo, su tendencia a teir la ropa y la mucosa bucal hace desagradable su empleo. En general, el meteorismo funcional, la distensin y la flatulencia muestran un curso intermitente y crnico que slo se alivia en parte con el tratamiento. Es importante tranquilizar al Paciente en el sentido de que esos problemas no son perjudiciales para la salud.

33 / ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Enfermedad causada por divertculos, que son proyecciones saculares adquiridas de la mucosa que atraviesan la capa muscular del tracto gi y causan sntomas al atrapar heces, infectarse, sangrar o romperse. (v. tambin divertculos esofgicos, cap. 20.)diverticulosis

DIVERTICULOSIS
Enfermedad en la cual se desarrollan mltiples divertculos en el colon. Los divertculos se producen en cualquier lugar del intestino grueso, generalmente en el colon sigmoide, pero rara vez por debajo del reflejo peritoneal del recto. Su dimetro vara desde 3 mm a >3 cm, y la mayora son mltiples. Son infrecuentes en personas <40 aos, pero se hacen ms frecuentes posteriormente; prcticamente todas las personas de 90 aos tienen numerosos divertculos. Los divertculos gigantes, que son raros, oscilan en dimetro desde 3 a 15 cm y pueden ser nicos. Etiologa y patogenia Se cree que el desarrollo de los divertculos est relacionado con un espasmo segmentario de la cubierta muscular del intestino; el aumento resultante de la presin origina la herniacin de la mucosa en los puntos ms dbiles de la capa muscular del intestino, que son las reas adyacentes a los vasos sanguneos intramurales. La hipertrofia muscular es un hallazgo frecuente en el colon sigmoide. La etiologa de los divertculos gigantes no est clara; una teora postula que existe una anomala parecida a una vlvula en la base del divertculo, de modo que el gas intestinal puede entrar, pero escapa con menos libertad. Sntomas, signos y diagnstico Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertculo, causada probablemente por la erosin del vaso adyacente secundaria a la presencia de heces imPactadas en el divertculo. A excepcin de la hemorragia, los divertculos son por s mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce imPactacin fecal en el saco, la erosin y la inflamacin secundarias pueden ir seguidas de diverticulitis, con las complicaciones asociadas. Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay sntomas como sangrado rectal o diverticulitis. Basndose en esta sospecha, y en ausencia de sntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia. Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafa ( v. cap. 22), pero si la hemorragia es 1 ml/min, la angiografa selectiva es el mejor mtodo diagnstico. Si la hemorragia cesa espontneamente o tras la angiografa, deben realizarse nuevas pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La colonoscopia total es el mejor mtodo para determinar la causa; si la observacin del lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opcin es la sigmoidoscopia flexible suplementada con enema de bario. Tratamiento El tratamiento de la diverticulosis intenta reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en residuos es de utilidad y puede suplementarse con preparados de semillas de psilio o con salvado. Las dietas bajas en residuos estn contraindicadas. Tericamente deberan ser de ayuda los antiespasmdicos (p. ej., la belladona); su valor en la prctica es difcil de enjuiciar. Su utilizacin crnica, especialmente en los

ancianos, suele causar efectos secundarios adversos. No est justificada la ciruga en caso de enfermedad diverticular sin complicaciones. La reseccin con anastomosis del rea del intestino afectada en la colitis espstica (una combinacin de divertculos, espasmo y diarrea) puede llevar a resultados equvocos. Deben cateterizarse las arterias mesentricas superior e inferior. La inyeccin selectiva de vasopresina controla la hemorragia en el 70% de los Pacientes. En algunos casos la hemorragia recurre a los pocos das y es necesaria la ciruga. Es posible practicar la reseccin segmentaria si se conoce el punto sangrante; en alrededor del 75% de los Pacientes este punto se encuentra en una zona proximal respecto a la flexura esplnica, aun cuando los divertculos predominen en el lado izquierdo. Si no se puede identificar el punto sangrante est indicada una colectoma subtotal. Los divertculos gigantes requieren operacin. Estas lesiones pueden observarse en las radiografas abdominales simples o demostrarse mediante enema de bario. Dado que la posibilidad de infeccin o perforacin es alta, se prefiere la reseccin del rea afectada del colon.

DIVERTICULITIS
Inflamacin de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de peridiverticulitis, flemn de la pared intestinal, perforacin, absceso o peritonitis, con o sin obstruccin, fstulas y hemorragia. La diverticulitis suele ser grave en los Pacientes <40 aos, pero es muy grave en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros frmacos que aumentan los peligros de infeccin. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al colon sigmoide. Sntomas, signos y diagnstico Por lo general, los sntomas de presentacin de la enfermedad diverticular son dolor, sensibilidad local en el cu<adrante inferior izquierdo del abdomen y fiebre. Si ya se conoce la existencia de una diverticulosis, el diagnstico de diverticulitis es casi cierto. La diverticulitis puede presentarse con una perforacin libre o con formacin de un absceso, el cual produce signos y sntomas de peritonitis. La apendicitis aguda y el cncer de colon o de ovario suelen confundirse con la enfermedad diverticular. Para un diagnstico definitivo y un tratamiento adecuado puede ser imprescindible la laparotoma exploradora. Las manifestaciones extraclicas de la diverticulitis con abscesos periclicos son la artritis y el pioderma gangrenoso. Complicaciones Puede producirse obstruccin como complicacin de la diverticulitis (v. Obstruccin intestinal mecnica, cap. 25). Tambin pueden producirse fstulas. Las fstulas ms frecuentes son las sigmoidovesicales, que tienden a producirse en varones y en mujeres que han tenido una histerectoma. Causan sntomas de infeccin urinaria y neumaturia; el mejor instrumento diagnstico es la cistoscopia. Otras fstulas pueden perforar hacia el intestino delgado, el tero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo o el mediastino. El tratamiento consiste en la reseccin segmentaria de la porcin de intestino que es origen de la fstula y en una anastomosis, lo cual suele realizarse en un solo tiempo. Tratamiento En un Paciente que no est gravemente enfermo es razonable el tratamiento en el domicilio, con reposo, dieta lquida y antibiticos orales (cefalexina, 250 mg 4/d). Los sntomas suelen remitir con rapidez. El Paciente pasa gradualmente a una dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al da. Un enema de bario 2 sem despus puede confirmar el diagnstico. Al cabo de 1 mes se reanuda una dieta rica en residuos. Los Pacientes con sntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los Pacientes con otras

complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con sntomas o signos de obstruccin intestinal deben ser hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los Pacientes pueden tratarse con xito sin operacin. Los Pacientes con dolor, espasmo localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, lquidos i.v. y antibiticos (con preferencia las cefalosporinas de 3. generacin). Si la respuesta es satisfactoria, el Paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien los sntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere 2 sem despus de la desaparicin de los sntomas. El dolor, la sensibilidad a la presin y la fiebre que van en aumento son signos de peligro. Si el diagnstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza una TC. La ecografa tambin es til para diagnosticar un absceso plvico. Las opciones quirrgicas son la reseccin del colon afectado en una a tres etapas, o, si se descubre en las imgenes un absceso localizado, puede seleccionarse como primera etapa un drenaje percutneo. Los rasgos de la enfermedad que indican la necesidad de la ciruga son: 1) dos o ms episodios previos de inflamacin local (o un episodio en un Paciente <50 aos); 2) una masa persistente dolorosa a la presin; 3) estenosis o deformacin del colon sigmoide en la radiografa, en especial porque la lesin podra ser maligna; 4) disuria asociada con diverticulitis en los varones, o en mujeres que han sufrido una histerectoma, porque este sntoma puede presagiar perforacin hacia la vejiga; 5) progresin rpida de los sntomas desde el momento del comienzo, y 6) signos clnicos, endoscpicos o radiolgicos que no excluyan el cncer. Los Pacientes tratados con prednisona tambin estn en riesgo de perforacin y peritonitis general y tienen que ser vigilados estrictamente. Es necesaria una operacin de urgencia en los Pacientes con perforacin y peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una colostoma proximal y distal o una colostoma con invaginacin de Hartmann del mun rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL ESTMAGO Y EL DUODENO

Los divertculos afectan excepcionalmente al estmago, pero en algunas series pueden encontrarse en el duodeno hasta en un 25% de los Pacientes. De estos divertculos, la mayora son solitarios y se producen en la segunda porcin del duodeno, cerca de la ampolla de Vater. Los divertculos duodenales son asintomticos en el 90% de los casos y se detectan de paso durante la investigacin radiolgica o endoscpica del tracto GI superior por una enfermedad no relacionada. Sin embargo, en torno a un 10% de los casos, los divertculos duodenales producen sntomas (hemorragia, dolor y nuseas causadas por distensin o inflamacin) y deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de un abdomen agudo. Las complicaciones de los divertculos duodenales son raras, pero pueden ser catastrficas. La complicacin ms frecuente es la diverticulitis con perforacin. Dado que los divertculos suelen estar localizados en el retroperitoneo, el desarrollo de los sntomas es generalmente insidioso y retrasa el diagnstico.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO DELGADO

El divertculo ms frecuente del intestino delgado es el divertculo de Meckel, que se encuentra en 3% de los Pacientes. Este divertculo es congnito y suele producirse a 1 m de la vlvula ileocecal. Generalmente puede detectarse mediante gammagrafa con el anin pertecnectato (tecnecio99m) y con estudios de contraste con bario. Las complicaciones del divertculo de Meckel son: hemorragia, obstruccin intestinal, diverticulitis, formacin de un enterolito y tumores. Aunque la incidencia del divertculo de Meckel es igual en varones y mujeres, es ms probable que los varones tengan dos o tres veces ms complicaciones. El patrn de las complicaciones tambin tiene relacin con la edad; el 60% de los divertculos de Meckel dan sntomas en los Pacientes <10 aos de edad. La hemorragia es ms frecuente en los nios y rara en

Pacientes mayores de 30 aos. La obstruccin del intestino delgado puede producirse en cualquier edad: la intususcepcin del divertculo es la causa ms probable de obstruccin en los nios. Se produce diverticulitis en alrededor de un 20% de los casos, y su incidencia es mxima en los nios mayores. La incidencia de enterolitos y tumores aumenta con la edad; en los nios estas complicaciones se presentan slo excepcionalmente. A diferencia de los divertculos de Meckel, otros divertculos del intestino delgado son adquiridos y la incidencia tiene una fuerte relacin con la edad. Casi el 90% de estos divertculos estn localizados en el yeyuno. Los sntomas consisten en dolor epigstrico vago, meteorismo y saciedad precoz; el signo caracterstico es la trada de anemia, molestia epigstrica y niveles de lquido y aire en la radiografa abdominal simple. Los divertculos se pueden identificar generalmente utilizando estudios de bario del intestino delgado. Las complicaciones de los divertculos del intestino delgado son similares a las de los divertculos de otras partes del intestino, y consisten en diverticulitis, hemorragia y obstruccin. Tambin pueden conducir a malnutricin a travs del sndrome del asa ciega, o estancamiento intestinal, en el cual se produce hiperproliferacin bacteriana por estasis del contenido intestinal. Las consecuencias son: anemia causada por absorcin bacteriana de la vitamina B 12 y esteatorrea causada por la interferencia en el metabolismo normal de las sales biliares. Al igual que en otras complicaciones de los divertculos, el tratamiento consiste en la extirPacin quirrgica del segmento intestinal afectado..

34 / TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

TUMORES DEL ESFAGO Hay muchos tipos de tumores benignos del esfago, pero la mayora tienen pocas consecuencias a excepcin de producir sntomas fastidiosos ( v. cap. 20). El leiomioma, el tumor esofgico benigno ms frecuente, puede ser mltiple, pero tiene un pronstico excelente en la mayora de los Pacientes. La mayor parte de los cnceres esofgicos primarios son carcinomas. El tumor maligno ms frecuente del esfago es el carcinoma epidermoide, seguido del adenocarcinoma. Otros tumores malignos del esfago son el linfoma, el leiomiosarcoma y el cncer metastsico. CNCER ESOFGICO (V. tambin cap. 89.) El cncer esofgico suele presentarse con disfagia progresiva para alimentos slidos a lo largo de varias semanas asociada con una notable prdida de peso. El cncer puede producirse en cualquier parte del esfago y puede aparecer como una estenosis, una masa o una placa. La American Cancer Society estim que en Estados Unidos 8.700 hombres y 2.800 mujeres morirn de cncer de esfago en 1997. Carcinoma epidermoide (de clulas escamosas). El carcinoma epidermoide del esfago es infrecuente en Estados Unidos; representa el 1,5% de todos los cnceres y el 7% de los cnceres GI. La American Cancer Society estim que en 1997 habra 9.400 casos nuevos en hombres y 3.100 en mujeres. Sin embargo, las tasas de incidencia son ms altas en China, Puerto Rico, Singapur, Surfrica, Suiza, Francia y en el rea litoral del mar Caspio de Irn. El carcinoma epidermoide est asociado con la ingestin de alcohol, el consumo de tabaco (en todas sus formas), el papilomavirus humano, la ingestin de leja (con resultado de estenosis), laescleroterapia, el sndrome de Plummer-Vinson, la irradiacin del esfago, las membranas esofgicas, la acalasia y el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Pueden ser lesiones precursoras la tilosis (hiperqueratosis palmar y plantar) y el papiloma de clulas escamosas. El carcinoma epidermoide es tres veces ms frecuente en individuos de raza negra que en los de raza blanca. La supervivencia a 5 aos en los varones americanos de raza negra es de 4,1% frente a 6,5% en varones de raza blanca. Adenocarcinoma. La incidencia del adenocarcinoma en el esfago distal est en aumento, pero el tumor es raro en los individuos de raza negra. El adenocarcinoma del esfago distal es difcil de distinguir del adenocarcinoma del cardias gstrico que invade el esfago distal. Casi todos los Pacientes con adenocarcinoma primario del esfago distal tienen previamente un esfago de Barrett, el cual es consecuencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico y esofagitis por reflujo crnicas. En el esfago de Barrett, el epitelio escamoso estratificado del esfago distal es reemplazado por una mucosa de clulas cilndricas, glandulares, anloga a la del estmago, durante la fase de cicatrizacin de la esofagitis aguda. La mayora de los adenocarcinomas del esfago distal proceden de un esfago de Barrett. El tabaco y el alcohol no son importantes en la etiologa de este tumor. El adenocarcinoma del esfago distal tambin puede haberse originado en el fondo del estmago y propagado en la submucosa que rodea el tercio inferior del esfago. Otros tumores malignos. Los tumores malignos del esfago menos frecuentes son el carcinoma de clulas fusiformes (una variante poco diferenciada del carcinoma epidermoide), el carcinoma verrucoso (una variante bien diferenciada del carcinoma epidermoide), el seudosarcoma, el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma adenoescamoso, el cilindroma (carcinoma adenoide qustico), el carcinoma primario de clulas de avena, el coriocarcinoma, el tumor carcinoide, el sarcoma y el melanoma maligno primario.

Los cnceres de laringe, faringe, amgdala, pulmn, mama, estmago, hgado, rin, prstata, testculo, hueso y piel pueden metastatizar al esfago. Estos tumores malignos suelen sembrar el estroma de tejido conjuntivo laxo que rodea al esfago y crecer hacia la luz del esfago, mientras que los cnceres esofgicos primarios se inician en la mucosa o la submucosa y se extienden tanto hacia el exterior como hacia el interior. Sntomas y signos El cncer esofgico en su estadio inicial puede pasar inadvertido. Cuando la luz del esfago llega a estrecharse a <14 mm, el sntoma ms frecuente es la disfagia (dificultad de la deglucin, o la sensacin de que el alimento se atasca en el camino a lo largo del esfago). El Paciente tiene en primer lugar una dificultad para deglutir alimentos slidos, despus los semislidos y finalmente los lquidos y la saliva; esta evolucin a lo largo del tiempo sugiere la presencia de un proceso maligno creciente en lugar de un espasmo, un anillo benigno o una estenosis pptica. El dolor torcico suele irradiarse a la espalda. La prdida de peso, aun cuando el Paciente conserve un buen apetito, es casi universal. La compresin del nervio larngeo recurrente puede conducir a parlisis de la cuerda vocal y a ronquera. La compresin de los nervios simpticos puede producir un sndrome de Horner, y la compresin en otras partes puede producir tambin dolor espinal, hipo o parlisis del diafragma. Los derrames pleurales malignos o las metstasis pulmonares pueden producir disnea. La afectacin tumoral intraluminal puede producir odinofagia, vmitos, hematemesis, melena, anemia por deficiencia de hierro, aspiracin, tos, absceso pulmonar y neumona. Otros sntomas pueden ser un sndrome de la vena cava superior, ascitis maligna y dolor seo. Dado que el esfago est drenado a lo largo de toda su longitud por un plexo linftico, pueden producirse linfadenopatas de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares, mediastnicas y celacas. El tumor suele metastatizar hacia pulmn e hgado y posiblemente a lugares distantes (p.ej., hueso, corazn, encfalo, glndulas suprarrenales, riones, peritoneo). Diagnstico Aunque las radiografas con bario pueden poner de manifiesto lesiones obstructivas del esfago, la endoscopia con biopsia y la citologa son el enfoque diagnstico preferible. Aunque la biopsia puede ser positiva en alrededor del 70% de los Pacientes, el rendimiento de un cepillado citolgico tiene una positividad >95%. Los tumores suelen ser carcinomas epidermoides; de los localizados fuera de la unin gastroesofgica, del 30 al 40% son adenocarcinomas. Las radiografas con bario pueden realizarse antes de la endoscopia; demuestran la localizacin del tumor, y reducen el riesgo de perforacin o traumatismo involuntarios durante la introduccin de un endoscopio. Las radiografas con bario pueden indicar tambin el grado de la obstruccin por el tumor, y si la tos y la aspiracin estn causadas por obstruccin, rebosamiento de alimento y saliva hacia el interior de la trquea o por una fstula gastroesofgica. La endoscopia proporciona tejido para biopsias y cepillados diagnsticos y la determinacin adicional del tamao y la localizacin del tumor (en relacin con el anillo cricofarngeo y el diafragma). La endoscopia tambin hace posible la dilatacin y la colocacin de una endoprtesis ( stent) para mantener el calibre de la luz esofgica o para ocluir una fstula traqueoesofgica. La TC de cuello, trax, abdomen y pelvis puede ayudar a determinar el estadio del tumor identificando ganglios linfticos aumentados de tamao, metstasis a rganos distantes y colecciones lquidas malignas (derrames pleurales, ascitis), y puede ayudar a determinar la posibilidad de reseccin, de colocar campos de radiacin y al pronstico. La RM es ms costosa que la TC, no ofrece ninguna ventaja especial y est dificultada por la falta de un buen agente de contraste oral. La ecografa endoscpica es una tcnica ms reciente que proporciona una valoracin detallada de la

extensin intramural del tumor (pared esofgica) y de la afectacin de los ganglios linfticos adyacentes. Sin embargo, esta tcnica se realiza slo en unos pocos centros con instrumentacin y experiencia especiales. La manometra y la gammagrafa del esfago no son de mucha utilidad en el diagnstico del cncer esofgico. Pronstico y tratamiento El pronstico global del cncer esofgico es malo, con <5% de supervivencia a largo plazo. La mortalidad global ajustada para la edad es de 3,4 personas/100.000, que es muy similar a la incidencia ajustada para la edad, dada la cortedad de la supervivencia. Las decisiones de tratamiento dependen del estadio preciso del tumor, de la determinacin exacta de su tamao y su localizacin y de los deseos del Paciente (muchos prefieren prescindir del tratamiento). La opcin de tratamiento para el carcinoma epidermoide es la reseccin quirrgica o la radioterapia. El adenocarcinoma del esfago distal se trata mediante una esofaguectoma distal. La radioterapia es menos importante porque el adenocarcinoma no es tan radiosensible como el carcinoma epidermoide. El esfago de Barrett responde de manera inconstante al tratamiento mdico o quirrgico. Suele recomendarse la vigilancia endoscpica de la transformacin maligna a intervalos de 3 a 12 meses segn el grado de metaplasia, pero se discute su relacin coste-eficacia. Cuando es factible, la ciruga ofrece al Paciente la paliacin ms prolongada. La radioterapia puede prolongar la supervivencia en algunos Pacientes. Otras medidas paliativas son los procedimientos de dilatacin, las endoprtesis tubulares (stent), la radioterapia y la fotocoagulacin con lser de la masa intraluminal. Cuando se emplea en el postoperatorio, la quimioterapia es similar a la utilizada para el adenocarcinoma del estmago medio o distal (v. Cncer de estmago, ms adelante). El tratamiento quirrgico est asociado con una tasa de curacin baja y con una alta tasa de mortalidad. Las tasas de complicaciones, de supervivencia a 5 aos y de mortalidad son sumamente dependientes de la seleccin del Paciente. La reseccin en bloque es menos probable que sea curativa en: 1) los Pacientes >75 aos, 2) en aquellos cuyo tumor se extiende ms all de la pared esofgica, 3) los que tienen metstasis a los ganglios linfticos, 4) los que tienen una fraccin de eyeccin cardaca <40% y 5) los que tienen un volumen espiratorio forzado <1,5 litros. Sin embargo, la ciruga paliativa tiene mucho xito: >90% de los Pacientes podrn tomar una dieta blanda o slida. La eleccin de la operacin depende de la localizacin y el tamao del tumor, la experiencia del cirujano y la finalidad de la ciruga. La reseccin en bloque con fines de curacin requiere la extirPacin de la totalidad del tumor, los bordes proximal y distal de tejido normal, todos los ganglios linfticos potencialmente malignos y una porcin del estmago proximal de tamao suficiente para contener los vasos linfticos con drenaje distal. El procedimiento requiere traccin del estmago con anastomosis esofagogstrica, interposicin de intestino delgado o interposicin de colon. Es necesaria una piloroplastia para asegurar un drenaje gstrico adecuado, porque la esofaguectoma produce una vagotoma bilateral. Las complicaciones de la ciruga consisten en fugas y estenosis de las anastomosis, reflujo gastroesofgico bilioso y sndrome posgastrectoma. El dolor torcico quemante del reflujo biliar tras la esofaguectoma distal puede ser ms molesto que el sntoma original de disfagia, y puede requerir una yeyunostoma subsiguiente en Y de Roux para la derivacin de la bilis. Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon tiene una irrigacin sangunea dbil y puede producirse torsin, isquemia o gangrena del intestino interpuesto. La radioterapia externa suele reservarse como tratamiento primario para aquellos Pacientes a quienes no se les debe practicar la ciruga curativa, incluidos los que tienen una enfermedad avanzada. La radioterapia est contraindicada en Pacientes con una fstula traqueoesofgica, porque la retraccin del

tumor ampliar la fstula. Anlogamente, los Pacientes que tienen un englobamiento vascular por el tumor pueden experimentar una hemorragia masiva cuando la radioterapia retrae el tumor. Durante las fases iniciales de la radioterapia, el edema puede empeorar la obstruccin esofgica, la disfagia y la odinofagia. Esto puede exigir la dilatacin del esfago o la colocacin de una sonda de alimentacin mediante gastrostoma endoscpica percutnea al comienzo de la radioterapia, para facilitar la nutricin enteral. Otros efectos secundarios de la radioterapia son: nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, esofagitis, produccin excesiva de moco esofgico, xerostoma, estenosis, neumonitis de la radiacin, pericarditis de la radiacin, miocarditis y mielitis (lesin de la mdula espinal). La quimioterapia se usa generalmente como auxiliar de la ciruga o la radioterapia. Varios frmacos tienen actividad antineoplsica contra el carcinoma epidermoide cuando se utilizan como agentes nicos, como el fluorouracilo (5-FU), la mitomicina, el cisplatino, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato. Las tasas de respuesta (es decir, el porcentaje de personas que experimentan un 50% de reduccin en todas las reas mensurables del tumor) vara desde el 10 al 40%, pero las respuestas suelen ser incompletas (pequea reduccin del tumor) y temporales. Cuando se consideran la respuesta, la supervivencia, el coste y la toxicidad, ningn agente se destaca notablemente como ms eficaz que otro. El cisplatino es el que se utiliza con mayor frecuencia en la quimioterapia combinada, pues sus efectos adversos son distintos a los de los frmacos con los cuales se emplea, generalmente 5-FU y, con menor frecuencia, bleomicina. El tratamiento mltiple (ciruga, radioterapia y quimioterapia en el mismo plan de tratamiento) se ha utilizado tanto para controlar la enfermedad local como para las metstasis a distancia. El tratamiento mltiple es experimental y de beneficio incierto. Los ensayos controlados no han conseguido establecer si radioterapia y quimioterapia deben administrarse antes o despus de la ciruga, y en tal caso cunto tiempo antes o despus. Por lo dems, la radioterapia preoperatoria se ha usado para reducir la masa tumoral y mejorar la posibilidad de reseccin del carcinoma epidermoide y para destruir metstasis microscpicas locales y regionales adyacentes al rea de reseccin. Anlogamente, la quimioterapia preoperatoria se ha utilizado para reducir la masa tumoral y mejorar la tasa de reseccin del carcinoma epidermoide y para controlar simultneamente las metstasis distantes. Sin embargo, no existen pruebas de que el tratamiento preoperatorio mejore la tasa de curaciones. La radioterapia preoperatoria con quimioterapia precisa una evaluacin ulterior. Se han estudiado diversas combinaciones de radioterapia preoperatoria con cisplatino, etopsido y 5-FU. Aunque en algunos casos se alarg la mediana de la supervivencia, la recuperacin postoperatoria tambin era ms prolongada. No existen muchas pruebas de que la radioterapia postoperatoria, combinada con la quimioterapia y la programacin de las modalidades de tratamiento, prolongue la supervivencia ms que la ciruga sola. Sin embargo, algunos datos demuestran que la modalidad combinada de radioterapia con 5-FU y cisplatino puede producir una supervivencia libre de enfermedad y global prolongada en Pacientes con cncer esofgico no sometido a reseccin. El beneficio se produce en Pacientes con cncer adenomatoso o de clulas escamosas y es superior al que se logra con la radioterapia sola. La aplicacin de bujas (dilatacin del esfago) es un importante tratamiento coadyuvante para mantener en todo momento la permeabilidad de la luz esofgica durante el curso de la enfermedad. Los dilatadores ms modernos se colocan bajo visin directa a travs del endoscopio o bajo control fluoroscpico, y por ello son seguros. El efecto de la dilatacin del esfago puede ser transitorio. La aplicacin de un stent mantiene la permeabilidad de la luz esofgica durante ms tiempo y puede ocluir la luz de una fstula traqueoesofgica. El tratamiento endoscpico con lser de neodimio-itrio-aluminio-granate se emplea para paliar la disfagia cauterizando un canal central a travs del tumor. Una tcnica en sentido distal aproximal permite aliviar la obstruccin en una sola sesin de tratamiento (la tasa de xito es de alrededor del 90%). El tratamiento con lser es paliativo, no curativo, y puede repetirse. La tasa de complicaciones del tratamiento con lser es menor que la de la colocacin de un stent (10% frente al 20%).

El tratamiento fotodinmico es principalmente un tratamiento experimental diseado para destruir las clulas tumorales sin daar los tejidos normales circundantes. Se inyecta por va i.v. un derivado de la hematoporfirina que se localiza preferentemente en las clulas tumorales; cuando es fotoactivada mediante lser de color de argn o lser de vapor de oro, esta sustancia libera oxgeno citotxico en estado de singlete en el interior del tumor. En la derivacin extracorprea, el esfago proximal al tumor se conecta a una sonda que se hace salir a travs de la piel, se coloca a lo largo del exterior del trax y se vuelve a introducir en el cuerpo, en el abdomen, donde su extremo distal se inserta en el estmago. Con esta tcnica no se realiza la reseccin del tumor. El soporte nutricional mediante suplementos enterales o parenterales potencia la tolerancia y la factibilidad de todos los tratamientos. Dado que casi todos los casos de cncer esofgico son mortales, los cuidados al final de la vida ( v. cap. 294) deben dirigirse siempre a controlar los sntomas, especialmente el dolor y la imposibilidad de deglutir las secreciones. A partir de un momento dado, muchos Pacientes necesitan dosis considerables de analgsicos narcticos para controlar esos sntomas (es decir, el dolor por malignidad progresiva).

CNCER DE ESTMAGO
El adenocarcinoma gstrico representa el 95% de los tumores malignos del estmago; son menos frecuentes los linfomas (que pueden localizarse primariamente en el estmago) y los leiomiosarcomas. La incidencia de cncer gstrico vara en todo el mundo; por ejemplo, es sumamente alta en Japn, Chile e Islandia. En Estados Unidos el cncer gstrico es ms frecuente en los habitantes del norte, en los pobres y en los de raza negra, pero su incidencia ha disminuido a unos 8/100.000, convirtindose en la sptima causa ms frecuente de muerte por cncer. Sin embargo, en Japn, donde la incidencia tambin ha disminuido, el cncer del estmago es todava el proceso maligno ms frecuente. Su incidencia aumenta con la edad; >75% de los Pacientes son >50 aos. Etiologa y patogenia La causa es desconocida. Es frecuente encontrar gastritis y metaplasia intestinal de la mucosa gstrica, pero se cree que, ms que precursores, son resultado del cncer gstrico. Se ha descrito que la lcera gstrica conduce al cncer, pero, si es as, eso ocurre en muy pocos Pacientes, la mayora de los cuales tenan probablemente un cncer previo no detectado. La OMS declar en 1994 que Helicobacter pylori es un carcingeno de grado I para el adenocarcinoma gstrico y para los tumores del estmago del tejido linfoide asociados con la mucosa. Los plipos gstricos, tambin citados como precursores del cncer, son poco frecuentes, pero cualquier plipo debe ser considerado como sospechoso y extirpado, por lo general mediante endoscopia. La malignidad es particularmente probable si el plipo adenomatoso es >2 cm de dimetro o tiene una histologa vellosa, o si existen varios plipos. Normalmente la incidencia de cncer de estmago es menor en los Pacientes con lcera duodenal (v. Enfermedad ulcerosa pptica, cap. 23). Anatoma patolgica Los adenocarcinomas gstricos pueden clasificarse, segn su aspecto macroscpico, en: 1) Protruyentes: el tumor es polipoide o fungoide. 2)Penetrantes: el tumor tiene un borde neto, bien circunscrito, y puede estar ulcerado. 3) Extendidos: el tumor muestra una dispersin superficial a lo largo de la mucosa o infiltracin en la pared. Si existe una lcera, su borde tiende a estar mal definido o apilado. La infiltracin tumoral de la pared del estmago y una reaccin fibrosa asociada pueden producir un estmago en bolsa de cuero (linitis plstica). 4) Mixtos: el tumor muestra caractersticas de dos o ms tipos; ste es el apartado ms numeroso. Los tumores protruyentes tienen mejor pronstico que los

extendidos. El tamao del tumor no predice el riesgo de metstasis coexistentes. Un tumor de menor tamao puede haber metastatizado a un lugar distante en el momento del descubrimiento. La clasificacin histolgica se basa en la medida en que las clulas estn ordenadas en forma de glndulas de aspecto normal y en el grado de diferenciacin celular. La clasificacin histolgica tiene una cierta relacin con el aspecto macroscpico y el pronstico. La Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy (1962) desarroll una clasificacin del cncer gstrico inicial, es decir, el cncer limitado a la mucosa y la submucosa. La identificacin se bas en la morfologa macroscpica: tipo I, protruyente; tipo II, superficial (elevado, plano o deprimido); tipo III, excavado. Sntomas y signos El cncer de estmago en su estadio inicial no produce sntomas especficos. Tanto mdicos como Pacientes tienden a ignorar los sntomas, a menudo durante muchos meses o incluso ms tiempo. Un interrogatorio detallado puede detectar muchos indicios. La saciedad (sensacin de plenitud o distensin) tras una comida copiosa es probable si el cncer obstruye la regin pilrica, que es una localizacin frecuente. El dolor puede sugerir la presencia de una lcera pptica, especialmente si el cncer afecta a la curvadura menor. El cncer de la regin del cardias del estmago puede obstruir la salida del esfago y causar disfagia. La saciedad, as como la visualizacin de una morfologa gstrica que no cambia nunca en las radiografas con bario o una pared gstrica engrosada en la TC, pueden indicar la existencia de una linitis plstica. Este tipo de cncer puede confundirse con cncer o acalasia del esfago, incluso tras un estudio cuidadoso. Los adenocarcinomas o los tumores del esfago inferior indican un origen gstrico. Datos recientes sugieren que este tumor puede proceder de una metaplasia columnar del esfago inferior (esfago de Barrett). La prdida de peso y de fuerzas, producto generalmente de la restriccin diettica, pueden hacer que el Paciente acuda al mdico. La hematemesis o melena masiva es infrecuente, pero puede originarse anemia secundaria por la prdida oculta de sangre. Los primeros sntomas son causados a veces por metstasis; el tumor primario en el estmago es silencioso. Durante la evolucin posterior del cncer de estmago puede presentarse prdida de peso y una masa palpable. Con el tiempo, la propagacin del tumor y las metstasis pueden conducir a un aumento del tamao del hgado, as como a ictericia, ascitis, ndulos cutneos y fracturas. Diagnstico El diagnstico diferencial comprende generalmente la lcera pptica y sus complicaciones. La endoscopia permite la inspeccin directa y la biopsia de las reas sospechosas. Si hay una lcera gstrica deben realizarse biopsias mltiples de los mrgenes y citologa mediante cepillado de la base y bajo los bordes de la lcera. La biopsia limitada a la mucosa ignora a veces el tejido tumoral de la submucosa. En las poblaciones de alto riesgo (p. ej., la japonesa), la endoscopia se utiliza para la deteccin selectiva sistemtica. En algunas instituciones es de utilidad la citologa de los lavados gstricos; con tcnicas especiales (p. ej., pulverizacin de la superficie del tumor con un chorro de agua durante la endoscopia), usando dispositivos que raspan la superficie del tumor, se puede aumentar el rendimiento de lavados positivos. En manos expertas, el uso de un cepillo junto con la biopsia mejora los resultados. Generalmente las radiografas son poco fiables para encontrar lesiones pequeas tempranas. No obstante, mediante el uso de tcnicas de doble contraste, que consisten en revestir la mucosa con bario e inflar el estmago para destacar los detalles de la mucosa, los radilogos japoneses han descrito el hallazgo de cnceres tan pequeos como de 1 cm de dimetro, y la radiografa con doble contraste de

bario se ha utilizado en Japn como procedimiento de deteccin selectiva. El anlisis gstrico es de un valor limitado. Tratamiento La extirPacin del tumor, cuando es posible, ofrece la nica esperanza de curacin. El pronstico es bueno si el tumor est limitado a la mucosa y la submucosa. En Estados Unidos los resultados de la ciruga son malos, porque la mayora de los Pacientes se presentan con un cncer ms extenso. Los resultados quirrgicos son mejores en Japn, donde los cnceres incipientes se detectan mediante mtodos selectivos aplicados a la masa de poblacin. Los resultados son mejores en casos de linfoma primario del estmago que con el adenocarcinoma gstrico. Pueden darse largas supervivencias e incluso curaciones, particularmente en el linfoma maligno. La quimioterapia y la radioterapia combinadas tambin pueden ser curativas en el linfoma gstrico. Los Pacientes con adenocarcinoma gstrico y lceras malignas tienen los mejores resultados, probablemente porque los sntomas les llevan antes al mdico. La quimioterapia puede ser paliativa en Pacientes con metstasis; la radioterapia con quimioterapia puede estar indicada en Pacientes con tumores no resecables localmente, pero los resultados suelen ser decepcionantes. La quimioterapia coadyuvante o la quimioterapia y la radioterapia combinadas son tcnicas en curso de investigacin utilizadas tras la reseccin gstrica. La ciruga del cncer consiste en la extirPacin de la mayor parte del estmago o de todo el rgano y los ganglios linfticos adyacentes. Las metstasis o un tumor extenso excluyen la curacin. La decisin de realizar una ciruga paliativa (p.ej., una gastroenterostoma para derivar una obstruccin pilrica) depende de si puede ser mejorada la calidad de vida del Paciente.

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

TUMORES BENIGNOS Los tumores del yeyuno y el leon dan cuenta del 1 al 5% de los tumores GI. Son de predominio benigno e incluyen leiomiomas, lipomas, neurofibromas y fibromas; todos ellos causan sntomas que exigen la ciruga. Los plipos son ms frecuentes en el colon que en el intestino delgado. Los tumores vasculares son multicntricos en el intestino delgado en el 55% de los casos. La telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber) es una tendencia progresiva congnita a formar esPacios endoteliales dilatados. Los hemangiomas pueden sangrar o producir intususcepcin. Las angiodisplasias o malformaciones arteriovenosas, consecuencia del envejecimiento, tienden a presentarse en el intestino delgado distal o en el ciego. Diagnstico y tratamiento La endoscopia del intestino delgado con un enteroscopio puede utilizarse para visualizar y biopsiar tumores y para coagular lesiones sangrantes del duodeno y el yeyuno proximal. La arteriografa o las gammagrafas con tecnecio que muestran hemorragia pueden ayudar a localizar los puntos sangrantes; la enteroclisis puede identificar lesiones masivas del intestino delgado. Si es preciso que el cirujano opere sin el conocimiento exacto del lugar sangrante, la transiluminacin del abdomen o la endoscopia intraoperatoria pueden ayudar a localizar la lesin en el intestino delgado. La electrocauterizacin, la obliteracin trmica o la fototerapia con lser en el momento de la enteroscopia o la ciruga pueden ser una alternativa a la reseccin. TUMORES MALIGNOS El adenocarcinoma es infrecuente. Suele originarse en el yeyuno proximal, y los sntomas que causa son mnimos. En presencia de enfermedad de Crohn, los tumores tienden a producirse en el segmento distal y en asas intestinales derivadas o inflamadas; el adenocarcinoma se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn del intestino delgado que en la enfermedad de Crohn del colon. El

linfoma maligno primario originado en el leon puede producir un segmento largo rgido. Los linfomas del intestino delgado se originan muchas veces en el esprue celaco. El intestino delgado, en particular el leon, es (despus del apndice) el segundo lugar ms frecuente de los tumores carcinoides. Se producen tumores mltiples en el 50% de los casos. De los que son >2 cm de dimetro, el 80% han metastatizado localmente o al hgado en el momento de la operacin. Alrededor del 30% de los carcinoides de intestino delgado causan obstruccin, dolor, hemorragia o un sndrome carcinoide ( v. cap. 17). El tratamiento es la reseccin quirrgica; pueden necesitarse operaciones repetidas. El sarcoma de Kaposi, descrito inicialmente como una enfermedad de varones ancianos de origen judo e italiano, se presenta en una forma agresiva en africanos, receptores de trasplantes y Pacientes con SIDA que tienen afectado el tracto GI un 40 a 60% del tiempo. Las lesiones pueden existir en cualquier parte del tracto GI, pero suelen encontrarse en el estmago, el intestino delgado o el colon distal. Las lesiones GI son a menudo asintomticas, pero puede haber hemorragia, diarrea, enteropata con prdida de protenas e intususcepcin. Se presenta un segundo proceso maligno intestinal en 20% de los Pacientes; con gran frecuencia es una leucemia linfoctica, un linfoma no hodgkiniano, una enfermedad de Hodgkin o un adenocarcinoma del tracto GI.

TUMORES DEL INTESTINO GRUESO

PLIPOS DEL COLON Y EL RECTO Un plipo (trmino clnico sin importancia patolgica) es cualquier masa de tejido que procede de la pared intestinal y protruye hacia la luz. Los plipos pueden ser ssiles o pedunculados, y varan considerablemente de tamao. Este tipo de lesiones se clasifica histolgicamente en adenomas tubulares, adenomas tubulovellosos (plipos vellosoglandulares), adenomas vellosos (papilares, con o sin adenocarcinoma), plipos hiperplsicos, hamartomas, plipos juveniles, carcinomas polipoides, seudoplipos, lipomas, leiomiomas u otros tumores menos frecuentes. La incidencia oscila entre el 7 y el 50%; la cifra ms alta incluye a los plipos muy pequeos (generalmente plipos o adenomas hiperplsicos) que se encuentran en la autopsia. Se detectan plipos en alrededor de un 5% de los Pacientes mediante enemas de bario rutinarios o ms a menudo con la sigmoidoscopia con fibra ptica flexible, la colonoscopia o el enema de contraste con bario y aire. Los plipos, a menudo mltiples, se producen en el recto y el colon sigmoideo, y su frecuencia disminuye hacia el ciego. Alrededor de un 25% de los Pacientes con cncer del intestino grueso tienen tambin plipos adenomatosos satlites. El riesgo de cncer de un adenoma tubular est en discusin, pero una fuerte evidencia sugiere que puede convertirse en maligno. El riesgo de malignidad es proporcional al tamao; un adenoma tubular de 1,5 cm tiene un riesgo de un 2%. A medida que aumenta su tamao, sus glndulas se convierten en vellosas. Cuando son vellosas >50% de las glndulas se denomina plipo vellosoglandular; su malignidad potencial es todava la de un adenoma tubular. Cuando son vellosas >80% de sus glndulas el plipo se denomina adenoma velloso, el cual se convierte en maligno en alrededor del 35% de los casos. Un adenoma velloso tiene un riesgo de malignidad mayor que el de un adenoma tubular del mismo tamao. Sntomas, signos y diagnstico La mayora de los plipos son asintomticos. El sangrado rectal es la queja ms frecuente. Los espasmos, el dolor abdominal o la obstruccin pueden ser signo de una lesin grande. A veces, un plipo con un largo pedculo puede prolapsarse a travs del ano. Los adenomas vellosos grandes pueden causar excepcionalmente diarrea acuosa que puede producir hipopotasemia. Los plipos rectales pueden ser palpables al tacto rectal, pero generalmente se descubren en la endoscopia. Dado que los plipos rectales suelen ser mltiples y pueden coexistir con un cncer, una colonoscopia completa es obligatoria incluso cuando la lesin se encuentra mediante la sigmoidoscopia flexible. En las radiografas con enema de bario, un plipo aparece como un defecto de llenado

redondeado. La exploracin con doble contraste (neumocolon) es til, pero es ms fiable la colonoscopia con fibra ptica. Tratamiento Los plipos deben ser extirpados completamente con un lazo o pinza de biopsia electroquirrgica despus de una colonoscopia total; el electrocauterio (enlazado o fulguracin excisional) no debe utilizarse en un intestino sin preparacin debido al riesgo de explosin del hidrgeno y el metano producidos por las bacterias clicas. Si la extirPacin colonoscpica fracasa debe considerarse una laparotoma. Los adenomas vellosos grandes tienen un alto potencial de malignidad y es preciso extirparlos totalmente. El tratamiento de un plipo canceroso depende de la profundidad de invasin del epitelio anaplsico hacia el tallo del plipo, la proximidad de la lnea endoscpica de reseccin y el grado de diferenciacin del tejido maligno. Si el epitelio anaplsico est confinado por encima de la capa muscular de la mucosa, si la lnea de reseccin en el tallo del plipo est clara o si la lesin est bien diferenciada, deberan bastar la excisin endoscpica y un meticuloso seguimiento endoscpico. La invasin a travs de la capa muscular de la mucosa proporciona acceso a los vasos linfticos y aumenta el potencial de metstasis a los ganglios linfticos. La excisin de los plipos sin una lnea clara de reseccin o las lesiones escasamente diferenciadas deben ir seguidas de una reseccin segmentaria del colon. La programacin de las exploraciones de seguimiento tras la polipectoma es objeto de discusin. La mayora de los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales de la totalidad del colon mediante colonoscopia (o enema de bario si la colonoscopia total es imposible), con extirPacin de las lesiones recin descubiertas. Despus de que las dos exploraciones anuales sean negativas para nuevas lesiones, la colonoscopia se recomienda cada 2 a 3 aos. Poliposis familiar Enfermedad autosmica dominante heterocigtica del colon en la cual 100 o ms plipos adenomatosos alfombran el colon y el recto. La causa es un gen dominante mutante (FAP) localizado en el brazo largo del cromosoma 5. La malignidad aparece antes de los 40 aos de edad en casi todos los Pacientes no tratados. La proctocolectoma total suprime este riesgo, pero los plipos rectales suelen regresar tras una colectoma abdominal y una anastomosis ileorrectal, que por ello fueron recomendadas al principio por muchos autores. La colectoma subtotal requiere una inspeccin del residuo rectal cada 3 a 6 meses; es preciso excindir o fulgurar los plipos nuevos. Si los nuevos plipos aparecen demasiado rpida o prolficamente para ser extirpados, es necesario extirpar el recto y realizar una ileostoma permanente. Son esenciales el seguimiento del Paciente y la familia y el consejo gentico. El sndrome de Gardner es una variante de la poliposis familiar asociada con tumores dermoides, osteomas del crneo o la mandbula y quistes sebceos. Otras variantes ms raras de la poliposis familiar consisten en adenomas mltiples de colon y otras lesiones. El sndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad congnita dominante autosmica con plipos mltiples hamartomatosos en estmago, intestino delgado y colon. Los sntomas son pigmentacin de la piel y las mucosas, especialmente los labios y las encas. Otros plipos Los plipos juveniles suelen ser de carcter no neoplsico, a menudo crecen ms deprisa que su irrigacin sangunea y resultan autoamputados en la pubertad. Slo se requiere tratamiento para la hemorragia incontrolable o la intususcepcin. Los plipos hiperplsicos, tambin no neoplsicos, son frecuentes en el colon y el recto. Los plipos inflamatorios y los seudoplipos se presentan en la

colitis ulcerosa crnica y en la enfermedad de Crohn del colon ( v. cap. 31). CNCER COLORRECTAL En los pases occidentales, el colon y el recto dan cuenta de ms casos nuevos de cncer por ao que cualquier otra localizacin anatmica excepto el pulmn. En Estados Unidos murieron aproximadamente 75.000 personas de esos cnceres en 1989; alrededor del 70% se produjeron en el recto y el sigma y un 95% fueron carcinomas. De todos los procesos malignos viscerales que afectan a ambos sexos, el cncer colorrectal es el que causa la muerte con mayor frecuencia. La incidencia empieza a elevarse a la edad de 40 aos y es mxima entre los 60 y los 75 aos. El cncer de colon es ms frecuente en las mujeres, y el cncer de recto, ms frecuente en los hombres. En un 5% de los Pacientes aparecen cnceres coincidentes (ms de uno). La predisposicin gentica al cncer del intestino grueso es baja, pero se han descrito familias con cncer y familias con cncer de colon (p.ej., poliposis familiar, sndrome de Lynch), en las cuales el cncer colorrectal se presenta a lo largo de varias generaciones, generalmente antes de los 40 aos de edad y con mayor frecuencia en el lado derecho del colon. En algunos casos de sndrome de Lynch se ha demostrado que estn mutados al menos cuatro genes localizados en los cromososmas 2, 3 y 7. Otros factores predisponentes son la colitis ulcerosa crnica, la colitis granulomatosa y la poliposis familiar (que incluye el sndrome de Gardner); en estos trastornos, el riesgo de cncer est relacionado con la edad de comienzo y la duracin de la enfermedad subyacente. Las poblaciones con elevada incidencia de cncer colorrectal consumen dietas bajas en fibra que son ricas en protenas de origen animal, grasa e hidratos de carbono refinados. Los carcingenos pueden ingerirse con la dieta, pero es ms probable que sean producidos a partir de sustancias de la dieta o por secreciones biliares o intestinales, quiz por accin bacteriana. El mecanismo exacto se desconoce. El cncer colorrectal se propaga por extensin directa a travs de la pared intestinal, metstasis hematgenas, metstasis a ganglios linfticos regionales, diseminacin perineural y metstasis intraluminales. Sntomas, signos y diagnstico El adenocarcinoma de colon y recto crece lentamente, y transcurre un largo intervalo antes de que sea suficientemente grande como para dar sntomas. El diagnstico temprano depende de la exploracin sistemtica. Los sntomas dependen de la localizacin de la lesin, el tipo, la extensin y las complicaciones. El lado derecho del colon tiene un dimetro mayor y una pared delgada. Dado que el contenido del colon es lquido, la obstruccin es un acontecimiento tardo. Los tumores, que suelen ser fungoides, pueden llegar a ser grandes y palpables a travs de la pared intestinal. Generalmente el sangrado es oculto. Las nicas molestias pueden ser la fatiga y la debilidad causadas por anemia intensa. El lado izquierdo del colon tiene una luz ms estrecha, las heces son semislidas y el cncer tiende a rodear el intestino, causando alternativamente estreimiento y aumento de la frecuencia de las deposiciones o diarrea. El cuadro clnico de la presentacin puede ser la obstruccin parcial con dolores abdominales clicos o la obstruccin completa. Las heces pueden estar estriadas o mezcladas con sangre. En el cncer de recto el sntoma de presentacin ms frecuente es el sangrado con la defecacin. Siempre que se produzca hemorragia rectal, incluso en caso de hemorroides evidentes o enfermedad diverticular conocida, es preciso descartar la presencia de cncer rectal. Puede haber tenesmo y sensacin de deposicin incompleta. El dolor est llamativamente ausente hasta que se afecta el tejido perirrectal. Es aconsejable que la exploracin de sangre oculta en las heces, sencilla y poco costosa, forme parte de los programas de deteccin selectiva y de vigilancia de alto riesgo. Para mayor exactitud, el Paciente debe consumir una dieta rica en fibra y exenta de carnes rojas durante los 3 d anteriores a la recogida de la muestra de heces. Las pruebas positivas requieren nuevos estudios. Alrededor del 60% de los cnceres colorrectales estn dentro del alcance del sigmoidoscopio flexible de

fibra ptica. Debe realizarse una colonoscopia con fibra ptica cuando se sospeche cncer en cualquier porcin del intestino y cuando los sntomas sean atribuibles al colon. Si la lesin se detecta en la sigmoidoscopia, sta debe ir seguida de colonoscopia total y extirPacin de todas las lesiones del colon. La excisin endoscpica de los plipos coincidentes puede reducir la cantidad de intestino que necesita ser resecado. Las biopsias parciales de los plipos pueden llevar a error en el 25% de los casos, y una biopsia negativa no excluye la posibilidad de cncer en un plipo. Si la lesin es ssil o no extirpable mediante la colonoscopia, debe considerarse seriamente la excisin quirrgica. La exploracin radiogrfica con enema de bario no suele ser fiable en la deteccin del cncer rectal, pero puede ser un importante paso preliminar para diagnosticar el cncer de colon. La exploracin con contraste de aire puede visualizar lesiones ms pequeas (<6 mm) que el enema de bario con columna completa, pero el neumocolon puede pasar por alto lesiones grandes (>2 cm) con una frecuencia inesperada (20 a 30%). El ingrediente esencial de toda exploracin con bario o endoscpica del colon es un intestino bien preparado, que requiere a menudo catrticos, lavado oral y enemas mltiples. El bario no puede administrarse por va oral cuando se sospeche una lesin obstructiva del colon, porque la reabsorcin en el colon del agua de la suspensin de bario puede precipitar sulfato de bario y producir una obstruccin completa del intestino grueso. La colonoscopia debe llevarse a cabo aun cuando el diagnstico radiogrfico sea razonablemente seguro; el enema de bario ignora un 30% de los tumores y un 40% de los plipos, pero la colonoscopia identificar las lesiones simultneas, lo cual puede dictar la cantidad de intestino a resecar. La elevacin del antgeno carcinoembrionario (CEA) en el suero no est asociada especficamente con el cncer colorrectal, pero los niveles son altos en el 70% de los Pacientes. Si el CEA est alto antes de la operacin, y bajo tras la extirPacin de un tumor clico, la monitorizacin del CEA puede ayudar a detectar la recurrencia. CA 19-9 y CA 125 son otros marcadores tumorales que pueden estar elevados. Tratamiento y pronstico El tratamiento primario consiste en una amplia reseccin quirrgica del cncer del colon y del drenaje linftico regional despus de la preparacin del intestino. La eleccin de la operacin para el cncer rectal depende de la distancia del tumor desde el ano y de la extensin macroscpica. La reseccin abdominoperitoneal del recto requiere una colostoma sigmoidea permanente. La reseccin anterior baja, con anastomosis del sigma al recto, es el procedimiento curativo de eleccin slo si es posible resecar un margen de 5 cm de intestino normal por debajo de la lesin y si la operacin es tcnicamente posible. Las grapadoras quirrgicas han hecho posible la reseccin anterior baja y la anastomosis ms prxima al recto con una conservacin del recto en un mayor nmero de Pacientes. Es posible la curacin quirrgica en un 70% de los Pacientes. La mejor tasa de supervivencia a 5 aos para el cncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; con penetracin de la lmina propia de la muscular un 80%; con ganglios linfticos positivos, un 30%. Cuando existe un riesgo quirrgico inaceptable para el Paciente, algunos tumores pueden controlarse localmente mediante electrocoagulacin. Los resultados preliminares de estudios de radioterapia coadyuvante tras la reseccin curativa del cncer rectal (pero no del colon) indican que, en Pacientes con afectacin ganglionar linftica limitada, es posible controlar el crecimiento local del tumor, retrasar la recurrencia y mejorar la supervivencia. Los Pacientes con cncer rectal y uno a cuatro ganglios linfticos positivos obtienen ms beneficio de la radioterapia y la quimioterapia combinadas; cuando se encuentran ms de cuatro ganglios linfticos en la muestra resecada, las modalidades combinadas son menos eficaces. La pauta eficaz estudiada es el fluorouracilo (5-FU), con o sin cido folnico. Cuando se utilizan estas pautas de quimioterapia y radioterapia combinadas es imprescindible que los fsicos planifiquen cuidadosamente la radiacin, con especial atencin en evitar la lesin del intestino delgado. Est en discusin el uso de la radioterapia preoperatoria para mejorar la tasa de resecabilidad del cncer rectal; los expertos razonan sobre si este tratamiento aumenta la operabilidad o la incidencia de deteccin de metstasis de ganglios linfticos regionales. Hay estudios controlados que exploran el uso de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria frente a la postoperatoria en los Pacientes con cncer

rectal. La quimioterapia con 5-FU combinada con levamisol o cido folnico no ha demostrado ser tan eficaz como los adyuvantes de la ciruga en ensayos clnicos adecuadamente controlados de cncer de colon con ganglios linfticos positivos (estadio III, C de Dukes). La frecuencia del seguimiento tras la ciruga curativa para el cncer colorrectal es materia de discusin. Casi todos los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales del intestino restante con colonoscopia y radiografas y, si son negativas, repetir las evaluaciones a intervalos de 2 a 3 aos. Cuando la ciruga no es curativa, puede estar indicada la ciruga paliativa; la mediana de la supervivencia es de 7 meses. El nico frmaco con eficacia demostrada para el cncer colorrectal avanzado es el 5-FU, pero slo un 15 a 20% de los Pacientes tratados con 5-FU experimentan una retraccin del tumor demostrable y una prolongacin de la vida. Las pautas comunes con 5-FU requieren medicacin diaria durante un perodo que va desde 5 d a 4 a 5 sem, pero los mdicos no familiarizados con los peligros de la quimioterapia y el ritmo de los nadires del recuento de clulas sanguneas no deben administrar estos tratamientos. Otros frmacos, solos o con 5-FU, no han demostrado generalmente resultados mejores, aunque algunos onclogos creen que el 5-FU combinado con leucovorina es superior al 5-FU solo. Un nuevo frmaco, irinotecan, parece tener actividad como agente nico en el cncer de colon avanzado y ser evaluado formando parte de los programas de quimioterapia combinados. La quimioterapia para un cncer de colon avanzado debe ser controlada por un quimioterapeuta experimentado. Cuando las metstasis estn circunscritas al hgado, la infusin ambulatoria en la arteria heptica con floxuridina o microesferas radiactivas, por medio de una bomba subcutnea implantable o una bomba externa que se lleva en el cinturn, puede ser ms beneficiosa que la quimioterapia sistmica; sin embargo, los tratamientos de infusin en la arteria heptica son caros, y su utilidad est en espera de una confirmacin final en ensayos clnicos. Cuando las metstasis tambin son extrahepticas, la quimioterapia arterial intraheptica mediante bomba de infusin no presenta ventajas sobre la quimioterapia sistmica. Cuidados terminales. Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento. CNCER ANORRECTAL El cncer anorrectal ms frecuente es el adenocarcinoma. Otros tumores son el carcinoma cloacognico escamoso, el melanoma, el linfoma y diversos sarcomas. El carcinoma epidermoide (de clulas escamosas no queratinizantes o basaloide) anorrectal representa el 3 a 5% de los cnceres del intestino grueso distal. Son causas predisponentes las fstulas crnicas, piel anal irradiada, leucoplasias, linfogranuloma venreo, enfermedad de Bowen (carcinoma intraepitelial) y el condiloma acuminado. Se ha demostrado una importante asociacin a infeccin con el papilomavirus humano. Las metstasis se producen a lo largo de los linfticos del recto y en los ganglios linfticos inguinales. Son menos frecuentes el carcinoma de clulas basales, la enfermedad de Bowen (carcinoma intradrmico), la enfermedad de Paget extramamaria, el carcinoma cloacognico y el melanoma maligno. La excisin local amplia suele ser un tratamiento satisfactorio de los carcinomas perianales. La quimioterapia y la radioterapia combinadas producen una alta proporcin de curaciones cuando se emplean en los tumores escamosos anales y cloacognicos. La reseccin abdominoperineal est indicada cuando la radioterapia y la quimioterapia no den el resultado de una completa regresin del tumor.

TUMORES PANCRETICOS
Los tumores exocrinos del pncreas se desarrollan a partir de las clulas ductales y acinosas. Los tumores endocrinos se originan a partir de los islotes y de las clulas productoras de gastrina y a

menudo producen numerosas hormonas. TUMORES EXOCRINOS Adenocarcinoma ductal Los adenocarcinomas del pncreas exocrino proceden de las clulas ductales con 9 veces mayor frecuencia que de las clulas acinosas; el 80% se producen en la cabeza de la glndula. Los adenocarcinomas aparecen a una edad media de 55 aos y ocurren 1,5 a 2 veces ms a menudo en varones. Sntomas y signos Los sntomas se presentan tardamente en el curso de la enfermedad; en el momento del diagnstico, el 90% de los Pacientes tienen un tumor que es avanzado localmente y ha afectado directamente a estructuras retroperitoneales, se ha diseminado a los ganglios linfticos regionales o ha metastatizado a hgado o pulmn. En la mayora de los Pacientes con enfermedad avanzada se produce prdida de peso y dolor abdominal. Los adenocarcinomas pueden producir ictericia obstructiva y, si se localizan en el cuerpo y la cola del pncreas, obstruccin de la vena esplnica, esplenomegalia, varices gstricas y esofgicas y hemorragia GI. Muchos Pacientes tienen un dolor intenso y creciente en la parte superior del abdomen, que suele irradiarse hacia la espalda. Aunque el dolor del cncer pancretico puede aliviarse doblndose el Paciente hacia delante y adoptando una postura fetal, todos los Pacientes necesitan con el tiempo analgsicos narcticos. Diagnstico Las pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser normales. Si existen obstruccin del conducto biliar o metstasis hepticas pueden estar aumentadas la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Se produce hiperglucemia en un 25 a 50% de los Pacientes; es generalmente adquirida y secundaria al cncer pancretico, pero existe un aumento de incidencia de cncer pancretico en Pacientes con diabetes mellitus de larga duracin, especialmente en mujeres. Los antgenos asociados con el pncreas, como los anticuerpos monoclonales CA 19-9, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, el antgeno carcinoembrionario y el antgeno oncofetal pancretico, no son fiables; no suelen estar elevados en el cncer pancretico localizado no metastsico, y s pueden estarlo en Pacientes con cnceres no pancreticos. A veces pueden ayudar a confirmar un diagnstico de cncer pancretico, a distinguir entre enfermedad pancretica benigna y maligna y a tratar a Pacientes con cncer, ya que las elevaciones progresivas en el caso de un cncer pancretico conocido indican progresin. El mtodo ms exacto y rentable de diagnosticar y establecer el estadio del cncer pancretico es realizar una TC como primera prueba. Si la TC demuestra una enfermedad no resecable o metastsica, se realiza una aspiracin percutnea con aguja para diagnstico anatomopatolgico. Si la TC demuestra un tumor resecable o la ausencia de tumor, la ecografa endoscpica (aunque no est disponible generalizadamente) se emplea para determinar el estadio de la enfermedad o detectar tumores pequeos no visibles con la TC. Otras pruebas comnmente utilizadas son la ecografa y la pancreatografa retrgrada endoscpica. La RM no es ms exacta que la TC. Excepcionalmente se realizan la arteriografa (principalmente para determinar la resecabilidad) y las pruebas de funcin pancretica. En situaciones infrecuentes puede estar indicada una laparotoma exploradora. Pronstico y tratamiento La supervivencia global a 5 aos es <2%. Si el tumor est localizado a la cabeza del pncreas (2 cm), como ocurre slo en un 10% de los Pacientes, una pancreatectoma subtotal o una operacin de Whipple (pancreaticoduodenectoma) conducen a una supervivencia a 5 aos del 15 al 20%. Tanto el tratamiento coadyuvante con fluorouracilo (5-FU) como la radioterapia externa tras la reseccin de los cnceres de la cabeza del rgano aumentan la supervivencia. La supervivencia a 2 aos es aproximadamente un 40% en los Pacientes que son tratados con una tentativa de reseccin curativa y que reciben 5-FU ms radioterapia coadyuvante. Si en la operacin se encuentra un tumor no resecable

y est presente o es amenazante una obstruccin gastroduodenal o del conducto biliar, suele realizarse una operacin de derivacin doble gstrica y biliar. En Pacientes con lesiones inoperables e ictericia, la colocacin endoscpica de un stent en el conducto biliar alivia la ictericia ms que la colocacin percutnea guiada por TC o ecografa. La colocacin endoscpica del stent es preferible a la derivacin quirrgica en esos Pacientes si la esperanza de vida es de 1 o 2 meses o el riesgo quirrgico es alto. No obstante, la derivacin quirrgica debe considerarse incluso en Pacientes con lesiones no resecables si la esperanza de vida es de 6 a 7 meses debido a la obstruccin duodenal o biliar recurrente y a las complicaciones tardas asociadas con los stents. Ni los frmacos solos ni su combinacin prolongan o mejoran la calidad de vida. Agentes que han sido probados solos son: 5-FU, metotrexato, actinomicina D, doxorrubicina, carmustina, semustina y estreptozocina. Las combinaciones que se han explorado son: FAM (5-FU, doxorrubicina, mitomicina C), FAMMC (5-FU, doxorrubicina, mitomicina C, semustina) y SMF (estreptozocina, mitomicina, 5-FU). En contraste, la combinacin de 5-FU y radioterapia (4.000 a 5.000 cGy) mejora la supervivencia, en comparacin con la radioterapia sola, en Pacientes con enfermedad no resecable localmente. Los agentes ms recientes (p.ej., gemcitabina) pueden ser ms eficaces que la quimioterapia basada en el 5-FU. En Pacientes con tumores no resecables localmente, la radioterapia con haz electrnico intraoperatoria (4.500 a5.500 cGy) o la implantacin de 125I (120 a 210cGy) pueden limitar localmente la progresin del tumor, pero no mejoran la supervivencia comparados con la radioterapia externa. A muchos Pacientes con tumor localmente inoperable se les ofrece quimioterapia y radioterapia, a los que tienen metstasis hepticas slo la quimioterapia. La mayora de los Pacientes con cncer pancretico experimentan en estadios finales dolor. Por consiguiente, el tratamiento sintomtico es tan importante como el tratamiento dirigido a controlar la enfermedad. La asistencia adecuada al final de la vida debe comentarse con todos los Pacientes que todava puedan participar activamente en esa discusin (v. tambin cap. 294). Para controlar el dolor leve puede ser eficaz la aspirina, 0,65 g, o el paracetamol. (Para el control del dolor, v. cap. 167.) El dolor moderado a intenso puede aliviarse aadiendo un opiceo oral. Para el dolor crnico, lo mejor suelen ser los preparados de accin prolongada (p. ej., morfina oral, fentanil transdrmico). El bloqueo esplcnico (celaco) percutneo o quirrgico controla eficazmente el dolor en muchos Pacientes. En los casos de dolor intolerable, los opiceos por va s.c. o la infusin i.v., epidural o intratecal, proporcionan alivio adicional. Si la ciruga paliativa o la colocacin endoscpica de un stent fracasan en el alivio del prurito secundario a la ictericia obstructiva, sta se puede controlar con colestiramina (4 g v.o. 1/d o 4/d). El fenobarbital (2 a 4mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionadas para mantener el margen teraputico de 10 a 40mg/ml [43 a 172 m mol/l] y evitar una somnolencia excesiva) tambin es a veces de utilidad. La insuficiencia pancretica exocrina debe tratarse con seis a ocho tabletas de enzimas pancreticas porcinas (pancreolipasa) tomadas durante las comidas. Deben tomarse 2 tabletas despus de unos pocos bocados, 2 al final de la comida y las restantes durante ella. Se debe monitorizar y controlar estrictamente la diabetes mellitus. Cistadenocarcinoma Cncer pancretico adenomatoso raro que procede de la degeneracin maligna de un cistadenoma mucoso y se presenta con dolor en la parte superior del abdomen y con una masa abdominal palpable. La ecografa o la TC del pncreas muestran el cistadenocarcinoma como una masa qustica con residuos en su interior, pero las gammagrafas pueden interpretarse errneamente como un adenocarcinoma necrtico o un seudoquiste pancretico. A diferencia del adenocarcinoma ductal, el cistadenocarcinoma tiene un pronstico relativamente bueno. Slo un 20% de los Pacientes tienen metstasis en el momento de la operacin; la excisin completa del tumor mediante pancreatectoma distal o total o mediante una operacin de Whipple produce una supervivencia del 65% a 5 aos.

Tumor papilar mucinoso intraductal Sndrome, recientemente descrito, de dilatacin del conducto pancretico principal o sus ramas, con hiperproduccin de mucina. El dolor episdico que parece ser de origen pancretico y las neoplasias (macroqusticas) mucinosas (cistadenomas, cistadenocarcinomas) pueden presentarse en asociacin con tumores papilares mucinosos intraductales (TPMI). De los TPMI, >30% son malignos en el momento de la operacin, pero la historia natural es desconocida. El aspecto de los conductos en las tcnicas de imagen suele llevar a un diagnstico de pancreatitis crnica, pero la extrusin de moco de la papila o la presencia de defectos de llenado (que corresponden a globos de moco) en el interior de los conductos pancreticos en la CPRE es casi siempre patognomnica del trastorno. Dado que estos estudios no pueden distinguir una enfermedad maligna invasiva, el mejor tratamiento es la excisin quirrgica del rea displsica. TUMORES ENDOCRINOS Los tumores endocrinos pancreticos tienen dos presentaciones generales. Los tumores no funcionantes pueden causar sntomas obstructivos del tracto biliar o el duodeno, hemorragia en el tracto GI o masas abdominales. Los tumores funcionantes secretan en exceso una hormona particular y causan diversos sndromes, como hipoglucemia (insulinoma con hipersecrecin de insulina), sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma con hipersecrecin de gastrina), vipoma (con hipersecrecin de pptido intestinal vasoactivo o prostaglandinas E y E2), sndrome carcinoide (causado por tumores carcinoides, v. cap. 17), diabetes (glucagonoma con hipersecrecin de glucagn), sndrome de Cushing (hipersecrecin de ACTH) e hiperglucemia leve con colelitiasis (somatostinoma). Estos sndromes clnicos tambin se presentan a veces en las neoplasias endocrinas mltiples ( v. cap. 10), en las cuales los tumores o la hiperplasia afectan a dos o ms glndulas endocrinas, generalmente las paratiroides, la hipfisis, el tiroides o las suprarrenales. Insulinoma Tumor raro de las clulas de los islotes que segrega insulina en exceso. El insulinoma es un tumor de las clulas b pancreticas o, excepcionalmente, de clulas b hiperplsicas difusas. De todos los insulinomas, el 80% son nicos y pueden resecarse curativamente si son identificados. Slo un 10% de los insulinomas son malignos. La incidencia es de 1/250.000 personas con una mediana de edad de 50 aos, excepto en la neoplasia endocrina mltiple tipo I (alrededor de un 10% de los insulinomas), donde se presenta en la tercera dcada de la vida. Es ms probable que los insulinomas asociados con una neoplasia endocrina mltiple tipo I sean mltiples. Sntomas y signos La hipoglucemia secundaria a un insulinoma se produce durante el ayuno. Los sntomas son insidiosos y pueden imitar diversos trastornos psiquitricos y neurolgicos. Las alteraciones del SNC son caractersticas: cefalea, confusin, trastornos visuales, debilidad motora, paresia, ataxia, alteraciones notables de la personalidad y posible progresin a prdida de la consciencia, convulsiones y coma. Pueden producirse signos de estimulacin simptica (mareo, debilidad, temblores, palpitaciones, sudoracin, hambre, nerviosismo), pero tambin suelen faltar. Diagnstico El primer paso es confirmar la hipoglucemia. Para confirmar el diagnstico es imprescindible que exista una correlacin entre la insulinemia excesiva, determinada mediante radioinmunoensayo de insulina, y los niveles de glucosa plasmtica.

El procedimiento ms til es una supervisin estricta durante 72 h de ayuno. En las personas normales los niveles de insulina plasmtica caen progresivamente; en Pacientes con insulinoma, los niveles altos de insulina coexisten con la hipoglucemia. Los insulinomas suelen producir tambin proinsulina, y la presencia de proinsulina en la hipoglucemia del ayuno en muy indicativa de insulinomas. Debe tenerse en cuenta la autoadministracin subrepticia de insulina; sta puede detectarse por la presencia de anticuerpos circulantes a la insulina si se ha utilizado insulina no humana (es decir, porcina o bovina). La hipoglucemia como causa de los sntomas se establece generalmente en las primeras 24 h mediante la trada de Whipple: 1) El episodio se produce en el ayuno. 2) Los sntomas se producen en presencia de hipoglucemia (glucosa <40mg/dl [<2,22 m mol/l]). 3) La ingestin de hidratos de carbono alivia los sntomas. Una hiperinsulinemia simultnea >6 mU/ml (>42 pmol/l) es diagnstica de hipoglucemia mediada por la insulina. Si no se observa la trada de Whipple tras una ayuno prolongado, y si la glucosa plasmtica despus de un ayuno nocturno es >50 mg/dl (>2,78 m mol/l), se puede recurrir a la prueba de estimulacin con tolbutamida, pero rara vez se utiliza debido a la posibilidad de un descenso brusco de la glucosa plasmtica y a la elevada frecuencia de sntomas durante la prueba. En su lugar, si el diagnstico es difcil, puede realizarse la prueba de supresin del pptido C. Durantela infusin de insulina (0,1 U/kg/h), los Pacientes con insulinoma no suprimen el pptido C hasta los niveles normales (1,2 ng/ml [0,40 nmol/l]). El insulinoma se diagnostica mediante la ecografa (sensibilidad 70% en el preoperatorio y 80% intraoperatoria). La ecografa endoscpica tiene una sensibilidad preoperatoria incluso mejor (>90%). La TC no ha demostrado utilidad, y la arteriografa o el cateterismo selectivo de la vena porta o la vena esplnica para localizar el lugar de produccin de insulina suelen ser innecesarios. Tratamiento Las tasas globales de curacin quirrgica deben acercarse al 90%. Por lo general, un pequeo insulinoma nico en la superficie del pncreas o cerca de ella puede ser enucleado quirrgicamente. Si hay un adenoma nico grande o profundo en el cuerpo o en la cola del pncreas, si hay lesiones mltiples del cuerpo o la cola (o de ambos) o si no se encuentra ningn insulinoma (una circunstancia excepcional), se lleva a cabo una pancreatectoma subtotal distal. En <1% de los casos, el insulinoma tiene una localizacin ectpica en lugares peripancreticos de la pared duodenal o en el rea periduodenal y slo puede encontrarse mediante una bsqueda diligente. En los insulinomas malignos resecables del pncreas proximal se realiza una pancreaticoduodenectoma (operacin de Whipple). La pancreatectoma total se lleva a cabo si una pancreatectoma subtotal previa resulta ser insuficiente. Si la hipoglucemia contina, puede usarse el diazxido oral (3 a 8 mg/kg en 2 a 3 dosis iguales cada 8 a 12 h) en conjuncin con un natriurtico. La dosis inicial adecuada es de 3mg/kg; las dosis subsiguientes pueden ajustarse segn las necesidades. La combinacin de estreptozocina (1 g/m2 de superficie corporal i.v. semanalmente en 4 sem) y 5-FU beneficia a un 50% de los Pacientes, pero requiere monitorizacin de la funcin renal (protenas en orina, creatinina srica), la funcin heptica y los recuentos de clulas (toxicidad hematopoytica potencial) y no mejora la supervivencia. Un anlogo de la somatostatina de accin prolongada, la octretida (100 a 500 mg s.c. 2/d a 3/d), es de eficacia variable y debe considerarse para tratar Pacientes con un insulinoma sintomtico con hipoglucemia continuada que son refractarios al diazxido. Sndrome de Zollinger-Ellison (Sndrome Z-E; gastrinoma) Sndrome caracterizado por hipergastrinemia intensa, hipersecrecin gstrica y ulceracin pptica causadas por un tumor productor de gastrina del pncreas o la pared duodenal.

El gastrinoma est localizado a veces en el hilio esplnico, el mesenterio, el estmago, en un ganglio linftico o en el ovario. Muchos Pacientes tienen tumores mltiples, el 50% de los cuales son malignos. Los tumores son generalmente pequeos (<1 cm de dimetro) y crecen y se diseminan desPacio. Se producen particularmente en Pacientes con otras anomalas endocrinas, en especial de las paratiroides y, con menor frecuencia, de la hipfisis y de las glndulas suprarrenales. Este trastorno pluriglandular, la neoplasia endocrina mltiple, se expone en el captulo 10. Sntomas y signos El sndrome de Zollinger-Ellison (Z-E) se presenta de forma caracterstica como una ditesis ulcerosa pptica agresiva, con lceras que se producen en localizaciones atpicas (hasta un 25% de localizacin distal respecto al bulbo duodenal) o despus de un tratamiento quirrgico por una supuesta lcera pptica benigna. La diarrea es el sntoma inicial en el 25 al 40% de los Pacientes. Las complicaciones de perforacin, hemorragia y obstruccin pueden ser frecuentes y peligrosas para la vida. En >50% de los Pacientes, los hallazgos clnicos, radiolgicos y endoscpicos son indistinguibles de los de una enfermedad ulcerosa pptica ordinaria. Adems, las lceras del sndrome Z-E pueden tener fases crecientes y menguantes, como ocurre con las lceras ordinarias, y hasta incluso un 25% de los Pacientes con este sndrome pueden no tener una lcera en el momento del diagnstico. En consecuencia, debe determinarse siempre la gastrina srica antes de cualquier operacin motivada por una lcera pptica. Diagnstico Se sospecha la existencia del sndrome Z-E en Pacientes con una historia clnica compatible, evidencia radiolgica de una lcera duodenal o posbulbar asociada con grandes pliegues edematosos gstricos y duodenales y grandes cantidades de lquido en el estmago, y una tasa secretora de cido gstrico basal excesiva (es decir, >10 mEq/h en un Paciente no operado, 5 mEq/h tras una operacin por lcera previa o >60% de la cantidad de cido secretada tras una dosis de estimulacin mxima con histamina, ametazol o pentagastrina. La prueba ms fiable del sndrome Z-E es la determinacin mediante radioinmunoensayo de la gastrina srica. Todos los Pacientes con Z-E tienen niveles >150 pg/ml; los niveles intensamente elevados >1.000 pg/ml en un Paciente con rasgos clnicos compatibles e hipersecrecin de cido gstrico establecen el diagnstico. No obstante, la hipergastrinemia se puede encontrar en estados de hipoclorhidria (p. ej., anemia perniciosa, gastritis crnica), en la insuficiencia renal con disminucin de aclaramiento de las gastrinas, en la reseccin intestinal masiva y en el feocromocitoma. La prueba de estmulo con secretina puede ser til en Pacientes sin una hipergastrinemia intensa. Se administra secretina (2 U/kg/h) en forma de inyeccin i.v. rpida acompaada con determinaciones de la gastrina en suero. La respuesta caracterstica en el sndrome Z-E es un aumento de los niveles de gastrina, lo contrario de lo que ocurre en los casos sin el sndrome Z-E. Los Pacientes con hiperplasia de clulas G antrales pueden tener un aumento de las concentraciones de gastrina en el tejido del antro y en el suero y niveles de gastrina que disminuyen con la secretina. En la enfermedad ulcerosa pptica habitual la secretina no desencadena un aumento paradjico. Los gastrinomas duodenales se visualizan casi el 50% de las veces, y los tumores pancreticos un 75 a 90%, mediante la ecografa endoscpica, la prueba de imagen ms sensible. Otros estudios son menos sensibles, como las gammagrafas con octretida (<50%), la ecografa abdominal (20 a 30%) y la TC (20 a 30%), pero pueden ayudar a descartar las metstasis. Para localizar el gastrinoma no se recomienda ni la toma de muestras selectiva en la vena porta ni la determinacin de los gradientes de gastrina, porque son tcnicamente exigentes y tienen la misma sensibilidad que la TC. En la ciruga, la duodenotoma y la transiluminacin o la ecografa endoscpica intraoperatoria ayudan a localizar los tumores. Tratamiento

El inhibidor de la H+ , K+ -ATPasa, omeprazol, reduce intensamente la secrecin de H + de la clula parietal gstrica. Alivia los sntomas, estimula la cicatrizacin de la lcera y es actualmente el tratamiento de eleccin. La dosificacin de partida inicial es de 60 mg/d v.o., pero pueden ser precisas dosis superiores en un 30% de los Pacientes, especialmente en los que tienen esofagitis por reflujo intensa, ciruga gstrica previa, neoplasia endocrina mltiple tipo I o grandes tumores o metstasis. Los Pacientes necesitan tomar omeprazol indefinidamente, salvo que se sometan a una cura quirrgica, la cual es posible en un 20% de los Pacientes con Z-E no familiar. Un anlogo de la somatostatina puede tambin reducir la secrecin de cido gstrico y puede ser paliativo en Pacientes que no responden bien al omeprazol. Si estos tratamientos fracasan, puede ser imprescindible una gastrectoma total. Aunque las complicaciones nutricionales invalidantes son raras, se necesitan 100 mg/mes i.m. de vitamina B 12 y suplementos diarios de hierro y Ca. En los Pacientescon enfermedad metastsica, la estreptozocina con doxorrubicina es el tratamiento quimioterpico preferible en los tumores de clulas de los islotes, y puede reducir la masa del tumor (en un 50 a 60%) y los niveles de gastrina, y por ello es un coadyuvante til del omeprazol o la gastrectoma total. Los Pacientes con enfermedad metastsica no llegan a curarse con la quimioterapia. Vipoma Tumor de clulas de islotes pancreticos no que causa un sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria. Sntomas y signos De estos tumores, el 50 a 75% son malignos y algunos pueden ser bastante grandes (7 cm) en el momento del diagnstico. Pueden identificarse en el pncreas mediante inmunocitoqumica. El sndrome de vipoma puede producirse formando parte de una neoplasia endocrina mltiple (v. cap. 10). Los principales rasgos clnicos son la diarrea acuosa masiva prolongada (volumen de las deposiciones en ayunas >750 a 1.000 ml/d y volmenes sin estar en ayunas >3.000 ml/d) y sntomas como la hipopotasemia, la acidosis y la deshidratacin. El 50% de los Pacientes tienen una diarrea relativamente constante, mientras el resto tienen una diarrea alternativamente intensa y moderada; el 33% tienen diarrea <1 ao antes del diagnstico, pero un 25% tienen diarrea 5 aos antes del diagnstico. Son frecuentes la letargia, la debilidad muscular, las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal espasmdico. En 50% de los Pacientes existe hiperglucemia y deterioro de la tolerancia a la glucosa. Durante los episodios diarreicos, en raras ocasiones se produce un rubor parecido al del sndrome carcinoide. Diagnstico El diagnstico requiere la demostracin de la diarrea secretora (la osmolalidad de las heces est prxima a la osmolalidad plasmtica, y el doble de las concentraciones de Na y K en las heces explica toda la osmolalidad medida en las heces). Deben descartarse otras causas de diarrea secretora y, en particular, el abuso de laxantes (v. tambin Diarrea, cap. 27). Deben realizarse una arteriografa y una ecografa, pero en el 66% de los Pacientes no sirven para visualizar el tumor. Los niveles intensamente elevados de pptido intestinal vasoactivo circulante determinado mediante radioinmunoensayo establecen el diagnstico, pero puede haber elevaciones leves en el sndrome del intestino corto y en las enfermedades inflamatorias. Se producen resultados negativos falsos debido a que el pptido intestinal vasoactivo se degrada fcilmente. La secrecin de cido gstrico suele ser baja, pero los valores normales no excluyen el diagnstico. La secrecin pancretica, la biopsia yeyunal y la grasa en las heces estn normales o slo ligeramente anormales. El diagnstico se confirma generalmente por el hallazgo de un tumor pancretico o un neurotumor en la laparotoma exploradora.

Tratamiento Inicialmente es preciso reponer los lquidos y los electrlitos. Hay que administrar bicarbonato para reponer las prdidas fecales y evitar la acidosis. Dado que las prdidas fecales de agua y electrlitos aumentan cuando se ha logrado la rehidratacin, la reposicin continua i.v. puede resultar difcil. La octretida controla eficazmente la diarrea en la mayora de los Pacientes, pero pueden ser necesarias dosis grandes. La reseccin del tumor es curativa en el 50% de los Pacientes con un tumor localizado. En los que tienen un tumor metastsico, la reseccin de todo el tumor visible puede proporcionar un alivio temporal de los sntomas. La combinacin de estreptozocina y doxorrubicina puede reducir la diarrea y la masa del tumor si se produce una respuesta objetiva (en un 50 a 60%). La quimioterapia no es curativa. Glucagonoma Tumores de clulas a pancreticas secretoras de glucagn que producen hiperglucemia. Los glucagonomas son muy raros, pero se parecen a otros tumores de las clulas insulares en que las lesiones primarias y metastsicas son de crecimiento lento: es habitual una supervivencia de 15 aos. El 80% de los glucagonomas son malignos. La media de la edad al comienzo de los sntomas es de 50 aos; el 80% de los Pacientes son mujeres. Como los glucagonomas producen glucagn, los sntomas son los mismos que los de la diabetes. Existen frecuentemente prdida de peso, anemia normocrmica, hipoaminoacidemia e hipolipidemia, pero el rasgo clnico ms distintivo es una erupcin crnica que afecta a las extremidades, asociada a menudo con una lengua lisa y brillante de color bermelln y queilitis. La lesin eritematosa exfoliativa de color pardo rojizo con necrlisis superficial se denomina eritema migratorio necroltico. El diagnstico se hace con la demostracin de niveles elevados de glucagn inmunorreactivo circulante en presencia del aspecto angiogrfico tpico de un tumor de clulas insulares. El diagnstico se confirma en la laparotoma. La reseccin del tumor alivia todos los sntomas. Los tumores no resecables, metastsicos o recurrentes se tratan con estreptozocina y doxorrubicina combinadas, las cuales pueden reducir los niveles circulantes de glucagn inmunorreactivo, aliviar los sntomas y mejorar las tasas de respuesta (50%), pero no aumentan la supervivencia. La octretida suprime parcialmente la produccin de glucagn y el eritema puede desaparecer, pero la tolerancia a la glucosa puede disminuir tambin por el efecto de la octretida sobre la secrecin de insulina. La octretida puede revertir en seguida la anorexia y la prdida de peso causadas por el efecto metablico del exceso de glucagn. Aplicado localmente, por va oral o parenteral, el cinc puede causar la desaparicin del eritema, pero la resolucin puede producirse tras la simple deshidratacin o la administracin i.v. de aminocidos o cidos grasos, indicando que el eritema no est causado exclusivamente por la deficiencia de cinc.

35 / TRASTORNOS ANORRECTALES
El conducto anal procede de una invaginacin del ectodermo, y el recto de una invaginacin del endodermo. Las diferencias anatmicas resultantes son importantes para evaluar y tratar los trastornos anorrectales. El conducto anal est revestido por el anodermo, una continuacin de la piel externa; el revestimiento del recto consiste en una mucosa glandular de color rojo brillante. El conducto anal y la piel externa adyacente estn inervados abundantemente por nervios sensitivos somticos y son sumamente susceptibles a los estmulos dolorosos; la mucosa rectal tiene una dotacin nerviosa del sistema autnomo y es relativamente insensible al dolor. En el lmite superior del conducto anal se encuentra la unin anorrectal (lnea pectnea, unin mucocutnea, lnea dentada), donde existen 8 a 12 criptas anales y 5 a 8 papilas. Los abscesos y las fstulas anorrectales se originan en relacin con las criptas. El anillo esfinteriano que rodea al conducto anal est formado por la fusin del esfnter interno, la porcin central de los msculos elevadores del ano y los componentes del esfnter externo. Su parte anterior es ms vulnerable a los traumatismos, que pueden conducir a incontinencia. Los msculos puborrectales forman un cabestrillo muscular alrededor del recto que sirve de apoyo y ayuda en la defecacin. El drenaje venoso por encima de la unin anorrectal se realiza a travs del sistema porta; el conducto rectal es drenado a travs del sistema cava. El rea de la unin anorrectal puede drenar tanto al sistema de la porta como al de la cava. Los vasos linfticos que proceden del conducto anal evacuan hacia los ganglios ilacos internos, la pared vaginal posterior (en la mujer) y los ganglios inguinales, mientras que el retorno linftico procedente del recto se efecta a lo largo del pedculo vascular hemorroidal superior hacia los ganglios mesentricos y articos inferiores. Las distribuciones venosa y linftica determinan la forma de diseminacin de las infecciones y las enfermedades malignas. La historia clnica debe incluir los detalles referentes a hemorragia, dolor, protrusin, secrecin, tumefaccin, sensaciones anormales, movimientos intestinales, naturaleza de las deposiciones, uso de catrticos y enemas y sntomas abdominales y urinarios. Es importante interrogar a todos los Pacientes acerca del coito anal u otras inserciones anales traumticas. La exploracin debe realizarse con suavidad y una buena iluminacin. Consiste en la inspeccin externa, palPacin perianal y tacto intrarrectal, exploracin del abdomen y palPacin bidigital rectovaginal (en mujeres). Es frecuente realizar tambin la anoscopia y la sigmoidoscopia, rgida o flexible, de 15 a 60 cm por encima del borde anal. La inspeccin, la palPacin y la anoscopia y la sigmoidoscopia se realizan mejor con el Paciente en la posicin lateral izquierda (de Sims) o en posicin genupectoral o invertida sobre una mesa inclinada. En caso de lesiones anales dolorosas puede requerirse anestesia tpica (pomada de lidocana al 5%), regional o incluso general. Si el Paciente puede tolerarlo, un enema de limpieza con fosfato puede facilitar la sigmoidoscopia. Pueden realizarse biopsias, frotis y cultivos, y se debe solicitar una exploracin radiogrfica si est indicado. HEMORROIDES (Almorranas) Varicosidades de las venas del plexo hemorroidal, complicadas a menudo con inflamacin, trombosis y hemorragia. Las hemorroides externas se localizan por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas por epitelio escamoso. Las hemorroides internas se localizan por encima de la lnea dentada y estn revestidas por la mucosa rectal. Las hemorroides se producen tpicamente en las zonas anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, y afectan por igual a adultos y nios. Sntomas, signos y diagnstico

Las hemorroides suelen ser asintomticas, pero pueden causar hemorragia, protrusin y dolor. La hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides slo despus de descartar trastornos ms graves. La hemorragia hemorroidal, que sigue caractersticamente a la defecacin y se observa en el papel higinico, puede producir excepcionalmente anemia o hemorragia grave. Las hemorroides externas e internas pueden protruir; pueden regresar espontneamente o ser reducidas manualmente. Slo son dolorosas las hemorroides trombosadas o ulceradas. Una hemorroide trombosada se presenta con protrusin perianal y un dolor que vara desde inexistente a grave. Unas hemorroides ulceradas, edematosas o estranguladas (crisis hemorroidal aguda) pueden causar dolor intenso. Es menos frecuente que las hemorroides internas causen secrecin mucosa y una sensacin de evacuacin incompleta, y las hemorroides externas causan dificultad para la limpieza de la regin anal. El prurito anal no suele ser un sntoma de hemorroides. Las hemorroides trombosadas y las hemorroides estranguladas edematosas y ulceradas se pueden diagnosticar fcilmente al inspeccionar el recto. La exploracin tras el esfuerzo de la defecacin o la administracin de un enema de fosfato suelen revelar el grado de la patologa hemorroidal del Paciente. La anoscopia es esencial para evaluar las hemorroides indoloras. Tratamiento Los agentes ablandadores de las heces o que aumentan su volumen (p. ej., psilio) pueden corregir el estreimiento y el esfuerzo de la defecacin, haciendo as posible su resolucin. El dolor causado por una hemorroide trombosada se puede tratar tranquilizando al Paciente, o con baos de asiento, pomadas anestsicas o compresas de extracto de olmo escocs (hamamelis). Las hemorragias sangrantes se pueden tratar con inyecciones esclerosantes de fenol al 5% en aceite vegetal. La hemorragia debe cesar al menos temporalmente. Las hemorroides internas ms grandes o las que no responden a las inyecciones esclerosantes se tratan mediante ligaduras con bandas de goma. Una banda elstica de 6 mm de dimetro se estira hasta unos 9 mm; se pinza la hemorroide interna en un rea insensible al dolor y se extrae a travs de la banda, y sta se suelta para que estrangule la hemorroide, la cual resulta necrosada y se desprende. Se liga una hemorroide cada 2 sem; pueden necesitarse de tres a seis tratamientos. En ciertas circunstancias pueden ligarse varias hemorroides en una sola localizacin. La fotocoagulacin infrarroja es til para extirpar pequeas hemorroides internas, hemorroides que no pueden ser ligadas con bandas de goma a causa de la sensibilidad dolorosa o de hemorroides que no pueden curarse mediante ligadura con bandas de goma. Modalidades de eficacia no demostrada son la destruccin con lser y varios tipos de electrodestruccin. La hemorroidectoma se realiza pocas veces en hemorroides sangrantes. Las hemorroides internas protruyentes se tratan mediante ligadura con bandas de goma. En las hemorroides mixtas internas y externas slo debe ligarse el componente interno. La hemorroidectoma es necesaria si no existe un componente interno importante. Es poco frecuente que una incisin simple y la evacuacin del cogulo alivien el dolor con rapidez. Las hemorroides estranguladas edematosas ulceradas (crisis hemorroidal aguda) pueden tratarse de manera conservadora, porque es probable que el dolor y la tumefaccin se resuelvan con rapidez; las trombosis se reabsorben en 4 a 8 sem. El dolor incaPacitante que no se resuelve con analgsicos, baos de asiento, compresas locales y otras medidas conservadoras puede tratarse mediante: 1) inyeccin de un anestsico local que contenga hialuronidasa, seguida de ligadura con bandas de goma de las hemorroides internas y trombectomas mltiples, o 2) hemorroidectoma. FISURA ANAL (lcera anal) Desgarro longitudinal agudo o lcera ovoide crnica en el epitelio escamoso estratificado del conducto

anal. Etiologa Aunque la etiologa exacta se desconoce, se cree que las fisuras anales estn causadas por una laceracin traumtica debida a la dureza o gran tamao de las heces, con infeccin secundaria. El traumatismo (p. ej., coito anal) es una causa rara. Segn la teora, la fisura est situada sobre el esfnter interno y origina su espasmo, lo cual interfiere la irrigacin sangunea y perpeta de ese modo la fisura. Sntomas, signos y diagnstico Generalmente las fisuras agudas estn situadas en la lnea media posterior, pero tambin pueden producirse en la lnea media anterior. Puede haber un apndice de piel externa (la hemorroide centinela) en el extremo inferior de la fisura y una papila agrandada (hipertrfica) en el extremo superior. Los lactantes pueden padecer fisuras agudas. Hay que diferenciar las fisuras crnicas de varios trastornos, como cncer, lesiones primarias de sfilis, tbc y ulceraciones asociadas con la enfermedad de Crohn. Las fisuras causan dolor y hemorragia con la defecacin. El dolor se produce de forma tpica al defecar o poco despus, dura varias horas y remite hasta la siguiente deposicin. La exploracin debe hacerse con suavidad, y la separacin de las nalgas revela la fisura localizada en la lnea media. Tratamiento Las fisuras suelen responder a medidas conservadoras que minimicen el traumatismo durante la defecacin (p. ej., ablandadores de heces, agentes que aumenten el volumen). La cicatrizacin suele producirse con el uso de supositorios blandos (p. ej., glicerina) que se funden, lubrican la parte inferior del recto y actan como emolientes. Los baos de asiento templados (no calientes) durante 10 a 15 min despus de cada deposicin, o cuando sea necesario, mitigan la molestia y proporcionan alivio temporal. La aplicacin tpica de nitroglicerina al 0,2% es una medida experimental, pero se ha descrito que relaja el esfnter anal y reduce la presin de reposo mxima del ano. Puede ser un tratamiento eficaz, pero su seguridad y su eficacia precisan un estudio ulterior. Las cefaleas son un efecto secundario frecuente. No se ha demostrado que los supositorios que contienen hidrocortisona sean beneficiosos, y en teora pueden interferir la cicatrizacin de la herida. Cuando fracasan las medidas conservadoras, la ciruga es imprescindible para interferir con el ciclo de espasmo del esfnter anal interno, lo cual se lleva a cabo generalmente mediante una esfinterotoma anal interna o dilatacin anal controlada. ABSCESO ANORRECTAL Coleccin de pus localizada producida por invasin bacteriana de los esPacios pararrectales, que se origina en un esPacio intermuscular (interesfintrico) hacia el cual ha penetrado una cripta anal. El absceso puede ser subcutneo, isquiorrectal, retrorrectal, submucoso, pelvirrectal (sobre el elevador) o intermuscular. Suele producirse una infeccin mixta, con predominio de Escherichia coli, Proteus vulgaris, estreptococos, estafilococos y bacteroides (v. tambin cap. 155). Sntomas y signos Los abscesos superficiales pueden ser muy dolorosos; se caracterizan por tumefaccin, enrojecimiento y dolor a la presin. Los abscesos ms profundos causan sntomas txicos, pero el dolor local puede ser menos intenso. En algunos casos puede faltar la tumefaccin externa, pero el tacto rectal revela una tumefaccin dolorosa a la presin. Los abscesos pelvirrectales altos pueden causar dolor en la parte inferior del abdomen y fiebre, que puede presentarse como una FOD, pero sin sntomas rectales. La enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., enfermedad de Crohn, especialmente del colon) est asociada a veces con un absceso anorrectal.

Tratamiento La supuracin est presente casi siempre en el momento del diagnstico. Se requiere una incisin inmediata y un drenaje suficiente y no se debe esperar a que el absceso apunte externamente. Aunque los antibiticos tienen un valor limitado, son adecuados en Pacientes febriles o diabticos o cuando exista la posibilidad de manifestaciones sistmicas ocultas. Tras el drenaje pueden aparecer fstulas anorrectales persistentes. FSTULA ANORRECTAL (Fstula anal) Trayecto en forma de tubo con una abertura en el conducto anal y otra generalmente en la piel perianal. Etiologa Las fstulas se originan espontneamente o se producen secundariamente al drenaje de un absceso perirrectal. La enfermedad de Crohn y la tuberculosis son causas predisponentes. La mayora de las fstulas se originan en las criptas anorrectales; otras son consecuencia de diverticulitis, tumores o traumatismos. Las fstulas en los lactantes son congnitas, y ms frecuentes en los varones. Las fstulas rectovaginales pueden ser secundarias a enfermedad de Crohn, lesiones obsttricas, radioterapia o procesos malignos. Sntomas, signos y diagnstico Es habitual un antecedente de absceso recurrente seguido de secrecin intermitente o constante. A la inspeccin pueden verse una o ms aberturas secundarias, y a menudo se puede palpar un trayecto en forma de cuerda. Una sonda introducida en el trayecto puede determinar la profundidad y la direccin, y la anoscopia con sondeo puede revelar la abertura primaria. Debe seguir una sigmoidoscopia. Hay que diferenciar las fstulas criptogenticas de la hidradenitis supurativa, los senos pilonidales, los senos supurativos drmicos y las fstulas uretroperineales. Tratamiento El nico tratamiento eficaz es la ciruga. Se secciona el techo de la abertura primaria y la totalidad del trayecto convirtindolos en una zanja. Puede ser imprescindible seccionar parcialmente los esfnteres. Puede presentarse un cierto grado de incontinencia si se corta una porcin considerable del anillo esfintrico. La fistulotoma no es aconsejable en presencia de diarrea, colitis ulcerosa activa o enfermedad de Crohn, a causa del retardo en la cicatrizacin de la herida. A los Pacientes de enfermedad de Crohn con fstulas anorrectales sintomticas (v. Enfermedad de Crohn, cap. 31) se les puede administrar metronidazol u otros antibiticos adecuados. SNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO Dolor rectal episdico causado por espasmo del msculo elevador del ano. La proctalgia fugaz (dolor fugaz en el recto) y la coccigodinia (dolor en la regin coccgea) son variantes del sndrome del elevador, que se presentan tanto en hombres como en mujeres. El dolor es tpicamente ajeno a la defecacin, suele durar <20 min cada vez, puede estar relacionado con el acto de sentarse, puede presentarse espontneamente y puede despertar al Paciente del sueo. El dolor se describe generalmente como una vaga molestia en la parte alta del recto. Puede percibirse como si pudiera aliviarse con la expulsin de gas o una defecacin, y suele remitir espontneamente en pocos minutos. En los casos graves, el dolor puede persistir muchas horas con recurrencias. El Paciente puede

haberse sometido a diversas operaciones rectales para esos sntomas, sin obtener beneficio. Diagnstico y tratamiento La exploracin fsica puede descartar otros trastornos rectales dolorosos (p. ej., hemorroides, fisuras, abscesos). La exploracin fsica suele ser normal, aunque puede encontrarse dolor a la presin o rigidez del msculo elevador, generalmente en el lado izquierdo. Algunos casos son causados por trastornos en la parte baja de la espalda o prostticos. El tratamiento consiste en dar explicaciones al Paciente sobre la naturaleza benigna del trastorno. Un episodio agudo puede aliviarse expulsando el gas o mediante una deposicin, un bao de asiento o un analgsico suave. Si los sntomas son ms intensos se pueden ensayar los relajantes del msculo esqueltico o el masaje del esfnter anal bajo anestesia local o regional. Suele ser eficaz la teraputica fsica con estimulacin electrogalvnica aplicada a la parte inferior del recto. PROCTITIS Inflamacin de la mucosa rectal. Etiologa La proctitis puede ser de etiologa desconocida (p. ej., proctitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o ser consecuencia de enfermedades de transmisin sexual (p. ej., gonorrea, sfilis [generalmente secundaria], Chlamydia trachomatis, herpes simple, citomegalovirus [CMV]) u otras infecciones (p. ej., Campylobacter, Shigella, Salmonella); puede asociarse con el uso previo de antibiticos. Otras causas de proctitis son la radioterapia y la derivacin con una colostoma o una ileostoma en un Paciente que tiene intacto el recto. Los patgenos de transmisin sexual producen proctitis con mayor frecuencia en los homosexuales varones. Los Pacientes inmunocomprometidos estn en mayor riesgo de infecciones por herpes simple y CMV. En algunos Pacientes, una proctitis inespecfica evoluciona a colitis ulcerosa crnica o representa una particiPacin de la enfermedad de Crohn ( v. cap. 31). Sntomas, signos y diagnstico El Paciente refiere sangrado o eliminacin de moco por el recto. La proctitis producida por gonorrea, herpes simple o CMV puede causar un intenso dolor anorrectal. El diagnstico requiere proctoscopia o sigmoidoscopia, que pueden revelar una mucosa rectal inflamada. El diagnstico se realiza mediante frotis y cultivo de la pared rectal para patgenos bacterianos, fngicos o virales; la prueba de Tzanck para la identificacin al microscopio de clulas gigantes multinucleadas; pruebas serolgicas de sfilis y evaluacin de las heces para Clostridium difficile. A veces es imprescindible una biopsia de la mucosa. La evaluacin endoscpica o radiogrfica de otras reas del intestino puede tener utilidad en algunos Pacientes. Tratamiento La proctitis infecciosa se puede tratar con antibiticos. El varn homosexual con proctitis inespecfica puede tratarse empricamente con doxiciclina (100 mg 2/d) o trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg v.o. 2/d) o con ciprofloxacino (500 mg 2/d) durante 7 d. La proctitis asociada a los antibiticos se trata con metronidazol (250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d) o vancomicina (250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d). El tratamiento de la proctitis por radiacin es similar al de la proctitis inespecfica e incluye corticosteroides tpicos en forma de espuma (hidrocortisona, 90 mg) o de enemas (con 100 mg de hidrocortisona o 40 mg de metilprednisolona) 2/d durante 3 sem, o mesalamina (4 g) en enema al acostarse durante 3 a 6 sem. Tambin pueden ser eficaces los supositorios de mesalamina, 500 mg 1/d o 2/d; la mesalamina, 800 mg v.o. 3/d, o la sulfasalazina, 500 a 1.000 mg v.o. 4/d durante 3 sem sola o en combinacin con el tratamiento tpico. Los Pacientes que no responden a estas formas de tratamiento pueden beneficiarse con una tanda de corticosteroides sistmicos. La formalina tpica aplicada cuidadosamente a la mucosa

afectada puede ayudar a controlar la hemorragia secundaria a la proctitis por radiacin. ENFERMEDAD PILONIDAL Absceso agudo, o senos con drenaje crnico, en el rea sacrococcgea. La enfermedad pilonidal suele afectar a varones jvenes e hirsutos de raza blanca. Aparecen una o varias fosas o senos adyacentes a la lnea media en la piel de la regin sacra y pueden formar una cavidad, que suele contener pelo. La lesin suele ser asintomtica salvo si resulta infectada, lo que es doloroso. El tratamiento es la incisin y el drenaje. Por lo general persisten uno o ms senos con drenaje crnico y es preciso extirparlos con cierre primario o, preferiblemente, con una tcnica abierta (p. ej., cistotoma, marsupializacin). Generalmente no se precisan antibiticos. PROLAPSO Y PROCIDENCIA RECTAL Protrusin del recto a travs del ano. El prolapso menor transitorio de slo la mucosa rectal se produce a menudo en lactantes por lo dems normales. El prolapso de la mucosa en los adultos persiste y puede empeorar progresivamente. La procidencia es un prolapso completo de todo el espesor del recto. Su causa primaria es probablemente un desplazamiento anterior del recto producido por elongacin del mesorrecto. La mayora de los Pacientes son mujeres >60 aos. Sntomas, signos y diagnstico Se caracteriza por la ausencia de dolor. Puede producirse hemorragia rectal, y la incontinencia es frecuente. El sntoma ms destacado es la protrusin, que se produce slo al hacer fuerza para defecar en los casos leves, o al andar en los casos ms avanzados. Se debe examinar al Paciente de pie o en cuclillas mientras est haciendo fuerza para determinar la extensin total del prolapso. Suele existir una disminucin del tono del esfnter anal. Hay que realizar una sigmoidoscopia y radiografas con enema de bario con el fin de investigar si existe una enfermedad intrnseca. Hay que excluir los trastornos neurolgicos primarios. Es preciso distinguir la procidencia rectal de las hemorroides. Tratamiento En los lactantes y nios el tratamiento conservador es el ms satisfactorio. Deben corregirse los trastornos nutricionales subyacentes y evitarse las causas de esfuerzo. El mantenimiento de las nalgas firmemente apretadas con vendajes durante el tiempo entre las deposiciones suele facilitar la resolucin espontnea del prolapso. Para el prolapso simple de la mucosa en los adultos se puede escindir la mucosa sobrante o ligarse con bandas de goma (v. Tratamiento en Hemorroides). En caso de procidencia, lo que ha tenido ms xito es una operacin abdominal con elevacin y posterior fijacin del recto al sacro para corregir su desplazamiento anterior, o una reseccin anterior baja con fijacin del recto. En los Pacientes muy ancianos o con mala salud general se puede insertar un alambre o un asa de plstico sinttico para rodear el anillo esfinteriano (procedimiento de Thiersch) o considerar otras operaciones perineales. INCONTINENCIA FECAL Prdida del control voluntario de la defecacin.

La incontinencia fecal puede ser consecuencia de lesiones o enfermedades de la mdula espinal, anomalas congnitas, traumatismos accidentales del recto y el ano, procidencia, diabetes, demencia grave, imPactacin fecal, procesos inflamatorios extensos y tumores, traumatismos obsttricos y operaciones que consisten en la seccin o la dilatacin de los esfnteres anales. La exploracin fsica debe evaluar la funcin general del esfnter y la sensibilidad perianal y descartar la imPactacin fecal. Tambin son tiles la ecografa del esfnter anal, la RM plvica y perineal, la electromiografa del suelo de la pelvis y la manometra anorrectal. El tratamiento consiste en un programa de tratamiento intestinal que procura desarrollar un patrn de defecacin predecible. El programa incluye la ingesta de lquido y de masa diettica suficientes. Sentarse en el retrete o utilizar otros estimulantes defecatorios habituales (p. ej., caf) facilita la defecacin. Tambin puede utilizarse un supositorio (p. ej., glicerina, bisacodilo) o un enema de fosfato. Si no aparece un patrn defecatorio regular, una dieta pobre en residuos puede reducir la frecuencia de la defecacin. La loperamida tiene ese efecto y puede mejorar la funcin esfinteriana. Los ejercicios perineales simples, en los que el Paciente contrae repetidamente los esfnteres, los msculos perineales y las nalgas pueden reforzar e hipertrofiar esas estructuras y contribuir a la continencia, especialmente en los casos leves. La biorretroaccin, utilizada para ensear al Paciente a utilizar al mximo los esfnteres y a percibir mejor los estmulos fisiolgicos, debe considerarse antes de recomendar la ciruga en los Pacientes bien motivados que pueden entender y seguir instrucciones y que tienen un esfnter anal capaz de reconocer el signo de la distensin rectal. Alrededor de un 70% de esos Pacientes responden a la biorretroaccin. La eficacia de la reparacin postanal es variable cuando el mecanismo del esfnter est bsicamente intacto y sin defectos (generalmente en mujeres 60 aos con aparicin espontnea de incontinencia). Tambin puede ayudar un aumento de la angulacin anterior del recto. En la esfinteroplastia el esfnter se sutura directamente para reparar un defecto. Cuando el esfnter residual es insuficiente para la reparacin, especialmente en Pacientes <50 aos, se puede efectuar la transposicin del msculo recto interno. Estn en curso estudios experimentales en los que se aplica un marcapasos a ese msculo. Si este abordaje no es posible se puede utilizar un alambre de Thiersch u otros materiales para realizar un cerclaje del ano. Cuando todas estas medidas fracasan, se puede considerar una colostoma. PRURITO ANAL Picor en la regin anal y perianal. (V. tambin Liquen simple crnico, cap. 111.) Etiologa La piel perianal tiene una tendencia al prurito. ste tiene numerosas causas: 1) trastornos dermatolgicos (p. ej., psoriasis, dermatitis atpica); 2) reacciones alrgicas (p. ej., dermatitis de contacto causada por anestsicos locales, como los preparados de -cana, diversas pomadas o productos aromticos y otros utilizados en el jabn) y eccemas tras la ingestin de ciertos alimentos (sobre todo especias, frutos ctricos, tabletas de vitamina C, caf, cerveza y cola), aunque es dudoso que el agente causante sea una alergia verdadera; 3) infecciones superficiales por hongos (p. ej., dermatofitosis, candidiasis) y bacterias (infeccin secundaria causada por el rascado); 4) parsitos (oxiuros y, con menos frecuencia, sarna o pediculosis); 5) antibiticos orales (especialmente tetraciclinas); 6) procesos patolgicos, como enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes mellitus, hepatopata), trastornos proctolgicos (p. ej., apndices cutneos, criptitis, fstulas con drenaje) y tumores (p. ej., enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget extramamaria); 7) higiene, ya sea escasa, con heces residuales irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabon y frotado; 8) calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, pantalones de jockey, ropa de cama

caliente u obesidad, o por el clima, y 9) una respuesta psicgena. Las hemorroides no suelen causar prurito anal. Las alteraciones cutneas pueden ser caractersticas (p. ej., prdida de brillo, engrosamiento) o mnimas, y pueden estar enmascaradas por la excoriacin del rascado y la infeccin secundaria. Un legrado de la piel local puede ayudar a descartar una infeccin fngica, y una muestra de heces puede ayudar a encontrar parsitos. Tratamiento Como ciertos alimentos pueden causar prurito anal, debe determinarse el efecto de su eliminacin de la dieta. Los vestidos deben ser sueltos, y la ropa de cama, ligera. Despus de las deposiciones debe limpiarse el rea anal con algodn absorbente humedecido con agua. El empolvado frecuente y abundante con talco no medicamentoso ayuda a combatir la humedad. Suele ser muy eficaz la aplicacin de acetato de hidrocortisona al 1% en una base de emulsin en pequea cantidad 4/d. Pueden emplearse los fungicidas tpicos (p. ej., anfotericina B, crema de ciclopirox olamina al 1%). Las causas sistmicas y las infestaciones parasitarias hay que tratarlas especficamente. Las biopsias de lesiones refractarias pueden detectar procesos malignos. Slo excepcionalmente estn indicadas la radioterapia o la ciruga, o una inyeccin para crear anestesia local permanente. CUERPOS EXTRAOS EN EL RECTO Los cuerpos extraos deglutidos, como palillos de dientes y huesos de pollo o espinas de pescado, clculos biliares o fecalitos, pueden alojarse en la unin anorrectal. Los clculos urinarios, los pesarios vaginales o las gasas o instrumentos quirrgicos pueden erosionar el recto. Cuerpos extraos, unos inslitos y otros relacionados con el juego sexual, pueden introducirse intencionadamente, pero acabar alojados involuntariamente. Algunos objetos se alojan en la pared del recto y otros resultan atrapados inmediatamente por encima del esfnter rectal. Un dolor sbito e insufrible durante la defecacin debe despertar la sospecha de un cuerpo extrao penetrante, alojado por lo general en la unin anorrectal o inmediatamente por encima de ella. Otras manifestaciones dependen del tamao y la forma del cuerpo extrao, de su tiempo de permanencia y de la presencia de infeccin o perforacin. Los cuerpos extraos suelen acabar alojndose en la parte media del recto, donde no pueden salvar la angulacin anterior rectal. Pueden percibirse mediante el tacto rectal. Pueden ser imprescindibles la exploracin abdominal y radiografas del trax para descartar una posible perforacin rectal intraperitoneal. Tratamiento Si el objeto puede palparse, se administra un anestsico local por medio de inyecciones subcutneas y submucosas de lidocana al 0,5% o bupivacana con 150 U/15 ml de hialuronidasa. Puede dilatarse el ano con un retractor rectal y pinzar, desplazar y extraer el cuerpo extrao. Si el objeto no puede palparse, generalmente el Paciente debe ser hospitalizado. El peristaltismo suele desplazar hacia abajo el cuerpo extrao, hasta la parte central del recto, y se puede aplicar la rutina ya mencionada. Rara vez tiene xito la extraccin mediante un sigmoidoscopio o una rectoscopia, y la sigmoidoscopia suele forzar al cuerpo extrao hacia una posicin ms proximal y retrasar su extraccin. En casos poco frecuentes es necesaria anestesia regional o general; en raras ocasiones se hacen imprescindibles o una laparotoma con expresin del cuerpo extrao hacia el ano o una colotoma, para llevar a cabo la extraccin. Despus de sta se debe realizar una sigmoidoscopia para excluir la existencia de traumatismos rectales importantes o de una perforacin

36 / ANATOMA Y FISIOLOGA
El hgado es el rgano de mayor tamao y complejidad metablica del organismo. Est constituido por numerosas unidades microscpicas, denominadas clsicamente lobulillos, rodeadas por las tradas portales y las venas centrales. Segn Rappaport, no obstante, la divisin funcional del hgado es fisiolgica: cada trada portal es concebida como el centro, no la periferia, de una unidad microvascular funcional o cino. Cada cino est dividido en tres zonas segn la distancia desde los vasos nutricios; la regin de la zona central clsica del lobulillo es en realidad la periferia (zona 3) de dos o ms cinos. Con fines clnicos, el hgado se puede estudiar en trminos de irrigacin sangunea, hepatocitos, vas biliares, clulas de revestimiento sinusoidales y matriz extracelular. La irrigacin sangunea hacia el hgado procede tanto de la vena porta como de la arteria heptica; la primera suministra aproximadamente un 75% del flujo total, que es de 1.500 ml/min. Las ramas pequeas de cada vaso, la vnula porta terminal y la arteriola heptica terminal, entran en cada cino por la trada portal (zona 1). La sangre mezclada fluye despus a travs de los sinusoides, entre las placas de hepatocitos. Los nutrientes se intercambian a travs de los esPacios de Disse, que separan los hepatocitos del revestimiento sinusoidal poroso. El flujo de los sinusoides de cinos adyacentes se rene en las vnulas hepticas terminales (venas centrales, zona 3). Estos vasos diminutos coalescen y forman en ltimo trmino la vena heptica, que transporta toda la sangre eferente hacia la vena cava inferior. Una rica dotacin de vasos linfticos drena tambin el hgado. La interferencia con la irrigacin sangunea heptica es frecuente en la cirrosis y en otras enfermedades crnicas, y suele manifestarse por hipertensin portal (v. cap. 38). Los hepatocitos (clulas parenquimatosas) constituyen la mayor parte del hgado. Estas clulas poligonales estn situadas cerca de los sinusoides llenos de sangre, y estn organizadas en lminas o placas que irradian desde cada trada portal hacia las venas centrales adyacentes. Los hepatocitos representan el papel central del hgado en el metabolismo. Sus importantes funciones comprenden: formacin y excrecin de la bilis; regulacin de la homeostasis de los hidratos de carbono; sntesis de lpidos y secrecin de lipoprotenas plasmticas; control del metabolismo del colesterol; formacin de urea, albmina srica, factores de la coagulacin, enzimas y muchas otras protenas, y metabolismo y desintoxicacin de frmacos y otras sustancias extraas. Los hepatocitos de diferentes regiones del cino manifiestan una heterogeneidad metablica al realizar esos complejos procesos (p. ej., la gluconeognesis es principalmente una funcin de las clulas de la zona 1, mientras que la gliclisis se produce sobre todo en las clulas de la zona 3). En la mayora de las hepatopatas tiene lugar algn grado de disfuncin hepatocelular y se producen anomalas diversas clnicas y de laboratorio. Las vas biliares se inician en forma de diminutos canalculos biliares formados por los hepatocitos adyacentes. Estas estructuras revestidas de microvellosidades coalescen progresivamente formando conductillos, conductos biliares interlobulillares y conductos hepticos mayores. Por fuera de la porta heptica, el conducto heptico principal se une al conducto cstico que procede de la vescula biliar para formar el coldoco, el cual drena en el duodeno. La interferencia con el flujo de bilis en cualquier parte a lo largo de esta va produce el cuadro clnico y bioqumico caracterstico de la colestasis (v. cap. 38). Las clulas de revestimiento de los sinusoides incluyen al menos cuatro tipos de clulas: clulas endoteliales, clulas de Kupffer, clulas perisinusoidales almacenadoras de grasa y clulas foveolares. 1) Las clulas endoteliales difieren de las que se encuentran en los endotelios de otras partes del organismo en que carecen de membrana basal y contienen numerosos poros (fenestrae), permitiendo as el intercambio de nutrientes y macromolculas con los hepatocitos contiguos a travs de los esPacios de Disse. Las clulas endoteliales realizan tambin la endocitosis (internalizacin) de diversas molculas y partculas, sintetizan protenas que influyen sobre la matriz extracelular y representan un papel en el metabolismo de las lipoprotenas. 2) Las clulas fusiformes de Kupffer revisten los sinusoides hepticos y constituyen una parte importante del sistema reticuloendotelial; proceden de precursores de la mdula sea y funcionan como los macrfagos tisulares. Las principales funciones son la fagocitosis de partculas extraas, la eliminacin de endotoxinas y otras sustancias nocivas y la modulacin de la respuesta inmunolgica. A causa del contenido en clulas de Kupffer y de su rica irrigacin sangunea, el

hgado suele afectarse secundariamente en infecciones y otros trastornos sistmicos. 3) Las clulas almacenadoras de grasa perisinusoidales (clulas de Ito) almacenan vitamina A, sintetizan diversas protenas de la matriz y pueden transformarse en fibroblastos en respuesta a lesiones del hgado. Probablemente son el principal origen de la fibrosis heptica. 4) Se cree que las raras clulas foveolares son linfocitos tisulares con funciones celulares citotxicas naturales (natural killer). Su papel en los trastornos hepticos es desconocido. La matriz extracelular del hgado incluye la trama de reticulina del rgano, que est constituida por varias formas moleculares de colgeno, laminina, fibronectina y otras glucoprotenas extracelulares. Las interacciones y funciones de la matriz no son del todo conocidas. Las enfermedades especficas tienden a afectar a esos componentes con patrones predecibles, a menudo con consecuencias caractersticas clnicas y bioqumicas (p. ej., la hepatitis vrica aguda se manifiesta principalmente mediante una lesin hepatocelular, la cirrosis biliar primaria por una alteracin de la secrecin biliar y la cirrosis criptognica por fibrognesis y una interferencia resultante con el flujo vascular). Algunas enfermedades (p. ej., la hepatopata alcohlica grave) afectan a todas las estructuras del hgado y producen alteraciones funcionales mltiples. Los sntomas de las hepatopatas son casi siempre un reflejo de la necrosis hepatocelular o del deterioro de la secrecin biliar. Estos defectos suelen ser reversibles, y el hgado tiene una notable caPacidad de regeneracin en respuesta a la lesin hepatocelular. Los mecanismos de la necrosis hepatocelular son extremadamente complicados; la atencin se ha concentrado recientemente sobre la apoptosis, una forma de muerte celular programada regulada por el material gentico de la clula y las vas de sealizacin de la matriz. Incluso una extensa necrosis en placas puede resolverse por completo (p. ej., en la hepatitis vrica aguda). Sin embargo, pueden producirse una regeneracin incompleta y fibrosis a partir de lesiones confluentes que abarcan cinos enteros, o por una lesin crnica evolutiva menos intensa. La fibrosis no causa sntomas por s misma; las manifestaciones clnicas suelen estar causadas por la hipertensin portal resultante.

37 / DETECCIN SELECTIVA Y EVALUACIN DIAGNSTICA

El hgado es un rgano complejo con funciones metablicas, excretoras y defensivas interdependientes. No existe ninguna prueba aislada o simple para valorar la funcin global del hgado; la sensibilidad y la especificidad son limitadas. El uso de varias pruebas selectivas mejora la deteccin delas anomalas hepatobiliares, ayuda a concretar el fundamento de una sospecha clnica de enfermedad y determina la gravedad de la hepatopata. Se dispone de numerosas pruebas, pero relativamente pocas mejoran la asistencia a los Pacientes. Pruebas de laboratorio Entre los anlisis automticos, los ms tiles son las determinaciones sricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la LDH. El tiempo de protrombina es un indicador de la gravedad de la enfermedad hepatocelular. Slo unas pocas pruebas bioqumicas y serolgicas son diagnsticas por s mismas (p. ej., el antgeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg] para el virus de la hepatitis B, el cobre y la ceruloplasmina sricos en caso de sospecha de enfermedad de Wilson, o la a1-antitripsina srica en caso de deficiencia de la protena). Bilirrubina. La hiperbilirrubinemia se origina por aumento de la produccin de bilirrubina, disminucin de la captacin o la conjugacin por el hgado o una reduccin de la excrecin biliar (v. Ictericia, cap. 38). El aumento de la produccin de bilirrubina (p. ej., por hemlisis) o la disminucin de la captacin o la conjugacin por el hgado (p. ej., enfermedad de Gilbert) originan un aumento en el suero de la bilirrubina no conjugada (o libre). La disminucin de la formacin o la excrecin de bilis (colestasis) eleva en el suero la bilirrubina conjugada, y sta aparece en la orina. La reaccin de Van den Bergh mide la bilirrubina srica mediante su fraccionamiento. Una reaccin directa mide la bilirrubina conjugada. La adicin de metanol produce una reaccin completa, la cual mide la bilirrubina total (conjugada ms no conjugada); la diferencia mide la bilirrubina no conjugada (una reaccin indirecta). Tal vez no sea la bilirrubina srica un indicador particularmente sensible de disfuncin heptica o del pronstico de la enfermedad, pero es una prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente <1,2 mg/dl (20 m mol/l). El nico inters del fraccionamiento de la bilirrubina en sus componentes es la deteccin de la hiperbilirrubinemia no conjugada (presente cuando la fraccin no conjugada es >15% de la bilirrubina total). El fraccionamiento suele ser necesario en casos de una elevacin aislada de la bilirrubina (es decir, cuando son normales todas las pruebas hepticas convencionales) o en la ictericia neonatal. Las complicadas tcnicas para separar los diversos conjugados de la bilirrubina no tienen utilidad clnica. La bilirrubina est normalmente ausente en la orina. Su presencia, que se detecta fcilmente a la cabecera del Paciente con una tira de urianlisis comercial, indica enfermedad hepatobiliar. La bilirrubina no conjugada est firmemente ligada a la albmina, no es filtrada por el glomrulo y est ausente en la orina aun cuando los niveles en suero estn elevados. Una prueba positiva de bilirrubina en la orina confirma que todos los niveles plasmticos elevados proceden de una hiperbilirrubinemia conjugada. No es preciso fraccionar la bilirrubina plasmtica total. Un rasgo precoz de enfermedad hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la cual aparece en la hepatitis vrica aguda incluso antes de que se manifieste la ictericia clnicamente. No obstante, puede estar ausente en otras circunstancias a pesar de un aumento de la bilirrubina srica. El almacenamiento prolongado de la muestra de orina puede dar lugar a resultados negativos falsos debidos a la oxidacin de la bilirrubina, o en caso de presencia de cido ascrbico (por ingestin de vitamina C) o de nitratos en la orina (por sepsis urinaria). Normalmente existen trazas de urobilingeno en la orina (10 mg/l [17 m mol/l]), y puede valorarse mediante tiras de anlisis comerciales. Este metabolito intestinal de la bilirrubina se eleva si existe hemlisis (exceso de formacin del pigmento) o si la captacin y la excrecin por el hgado estn levemente alteradas (es decir, cuando la circulacin enteroheptica de este pigmento supera la capacidad del hgado para extraerlo y excretarlo). La insuficiencia de la excrecin de bilirrubina hacia el

intestino delgado reduce la formacin de urobilingeno, por lo cual las pruebas en orina pueden estar falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque el urobilingeno es capaz de detectar una enfermedad heptica leve, es demasiado inespecfico y muy difcil de interpretar. Fosfatasas alcalinas. Estas isoenzimas pueden hidrolizar enlaces ster de fosfatos orgnicos en un medio alcalino, originando un radical orgnico y fosfato inorgnico. Su funcin biolgica es desconocida. La fosfatasa alcalina del suero procede normalmente del hgado y el hueso y, durante el embarazo, de la placenta. Est presente en algunos tumores (p. ej., carcinoma broncognico). El crecimiento seo origina una elevacion de los valores normales dependiente de la edad, particularmente en nios <2 aos y en los adolescentes. Posteriormente, la actividad de la fosfatasa alcalina disminuye hasta alcanzar los valores del adulto tras el estirn de crecimiento de la adolescencia. Est ligeramente aumentada en las edades ms avanzadas. Durante el embarazo, los niveles sricos aumentan de 2 a 4 veces hacia el 9. mes, y vuelven a la normalidad hacia el da 21 del posparto. La fosfatasa alcalina aumenta notablemente en las enfermedades que dificultan la formacin de bilis (colestasis), y en menor medida en la enfermedad hepatocelular. Los valores en la colestasis, sea por causas intrahepticas (cirrosis biliar primaria, hepatopata inducida por frmacos, rechazo de trasplante heptico), por enfermedad injerto contra husped o por causas extrahepticas (obstruccin del conducto biliar por estenosis, clculo o tumor), se elevan de igual manera hasta el cudruple. La elevacin no es discriminativa. En la enfermedad hepatocelular (p. ej., diversas formas de hepatitis, cirrosis, trastornos infiltrativos), los niveles de fosfatasa alcalina tienden a ser algo inferiores, aunque existen solapamientos. Se producen elevaciones aisladas (es decir, con las dems pruebas hepticas normales) en la hepatitis granulomatosa o en hepatopatas focales (como, absceso, infiltracin neoplsica, obstruccin parcial del conducto biliar). En algunos procesos malignos no hepticos sin metstasis hepticas el mecanismo es oscuro. Por ejemplo, el carcinoma broncgeno puede producir su propia fosfatasa alcalina; en un 15% de casos el hipernefroma induce una hepatitis inespecfica que se presume como origen de la elevacin enzimtica. Se desconoce la causa de la elevacin aislada de la fosfatasa alcalina en el linfoma de Hodgkin. En general, una elevacin aislada de la fosfatasa alcalina en un anciano por lo dems asintomtico no necesita ser investigada. Casi todos los casos tienen su origen en el hueso (p. ej., en la enfermedad de Paget). 5'-nucleotidasa. La determinacin de la 5'-nucleotidasa es ms sencilla que las tcnicas disponibles que valoran la elevacin de la fosfatasa alcalina para distinguir el origen seo del heptico. La 5'-nucleotidasa difiere bioqumicamente de la fosfatasa alcalina, y est ms restringida a las membranas plasmticas de la clula heptica. Los valores son bajos en la infancia, aumentan gradualmente en la adolescencia y se estabilizan despus de los 50 aos. Normalmente la enzima se eleva en algunas mujeres durante el ltimo trimestre del embarazo. Esta enzima srica aumenta en las enfermedades hepatobiliares, pero no en las seas. Es til en la valoracin de un Paciente anictrico. Dada su especificidad por las hepatopatas, la 5'-nucleotidasa presenta ventajas sobre la fosfatasa alcalina, pero tampoco puede diferenciar las enfermedades obstructivas de las hepatocelulares. Ambas enzimas pueden aumentar o descender paralelamente, o no hacerlo.
g1-glutamiltranspeptidasa

(GGT). Conocida tambin como g-glutamiltransferasa, la GGT (presente en hgado, pncreas y rin) transfiere el grupo g-glutamilo desde un pptido a otro o a un l-aminocido. Los niveles de GGT estn elevados en las enfermedades del hgado, del tracto biliar y del pncreas cuando hay obstruccin del coldoco. Los niveles de GGT evolucionan paralelamente a los de fosfatasa alcalina y 5'-nucleotidasa en los trastornos colestticos. La extremada sensibilidad de la GGT (superior a la de la fosfatasa alcalina) restringe su utilidad, pero ayuda a detectar la enfermedad hepatobiliar como causa de un aumento aislado de la fosfatasa alcalina. La GGT es normal en embarazo y en enfermedades seas. Dado que no se eleva fisiolgicamente en el embarazo y la niez, la GGT puede diferenciar una enfermedad hepatobiliar en esos casos. Tambin elevan los niveles de GGT el uso de frmacos y la ingestin de alcohol, que inducen las enzimas microsmicas. Como marcador de la hepatopata alcohlica la GGT es deficiente cuando se usa sola, pero ms segura si se combina con las transaminasas.

Transaminasas. La aspartato transaminasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) son indicadores sensibles de lesin heptica. La AST est presente en el corazn, el msculo esqueltico, el cerebro y el rin, y asimismo en el hgado. Los niveles de AST aumentan por ello en casos de IM, insuficiencia cardaca, lesiones musculares, enfermedad del SNC y otros trastornos no hepticos. La AST es relativamente inespecfica, pero los niveles altos indican lesin de la clula heptica. La ALT es fiable para la rutina de laboratorio selectiva de las hepatopatas. Los valores >500 UI/l sugieren hepatitis aguda viral o txica, y se presentan en la insuficiencia cardaca intensa (hepatitis isqumica) y a veces en los clculos del coldoco. La magnitud de la elevacin carece de valor pronstico y no tiene correlacin con el grado de lesin heptica. Las pruebas seriadas dan una buena monitorizacin: un descenso a la normalidad indica una recuperacin, salvo si est asociada con las etapas finales de una necrosis heptica masiva. La ALT se encuentra principalmente en las clulas hepticas y tiene por tanto una especificidad superior en las hepatopatas, pero no presenta otras ventajas. En la mayora de las hepatopatas, el aumento de la AST es menor que el de la ALT (cociente AST/ALT <1), pero en la lesin heptica relacionada con el alcohol el cociente es con frecuencia >2. El fundamento de este hecho es la superior demanda de piridoxal-5'-fosfato (vitamina B6) como cofactor de la ALT; este cofactor es deficitario en el alcohlico, lo que limita el aumento de ALT. Aunque el sentido prctico del cociente es limitado, un valor de AST/ALT >3 con incremento desmesurado de la GGT (ms del doble de la fosfatasa alcalina) es muy sugestivo de lesin heptica debida al alcohol (p. ej., hepatitis alcohlica). Lacticodeshidrogenasa. La LDH, que se incluye habitualmente en los anlisis de rutina, es insensible como indicador de lesin hepatocelular, pero es mejor como marcador de hemlisis, IM o embolismo pulmonar. Puede estar considerablemente elevada en los procesos malignos que afectan al hgado. Protenas sricas. El hgado sintetiza la mayor parte de las protenas sricas: a y b-globulinas, albmina y factores de la coagulacin (pero no las g-globulinas, que son producidas por los linfocitos B). Los hepatocitos producen tambin protenas especficas: a1-antitripsina (ausente en la deficiencia de esa enzima), ceruloplasmina (reducida en la enfermedad de Wilson) y transferrina y ferritina (saturadas con hierro y muy aumentadas, respectivamente, en la hemocromatosis). Estas protenas sricas y algunas otras aumentan inespecficamente en respuesta a la lesin tisular (p. ej., inflamacin) con liberacin de citocinas. Esta clase de reacciones de fase aguda pueden producir un valor falsamente normal o elevado. La albmina srica, el principal determinante de la presin onctica del plasma, transporta numerosas sustancias (p. ej., bilirrubina no conjugada). Su concentracin en el suero est determinada por las tasas relativas de su sntesis y su degradacin o sus prdidas, por su distribucin entre los lechos intravasculares y extravasculares y por el volumen plasmtico. El hgado sintetiza normalmente en los adultos 10 a 15 g (0,2 mmol) de albmina al da, lo que representa aproximadamente un 3% de la reserva total corporal. Su vida media biolgica es de unos 20 d; por tanto, los niveles sricos no reflejan la funcin hepatocelular en una hepatopata aguda. La albmina srica (y su sntesis) estn disminuidas en las hepatopatas crnicas (p. ej., cirrosis, ascitis) en gran parte debido a un aumento del volumen de distribucin. El alcoholismo, la inflamacin crnica y la malnutricin proteica deprimen la sntesis de albmina. Puede producirse hipoalbuminemia por una prdida excesiva de albmina por el rin (sndrome nefrtico), el intestino (gastroenteropatas con prdida de protenas) y la piel (quemaduras). Las inmunoglobulinas sricas aumentan en la mayora de los casos de hepatopata crnica cuando el sistema reticuloendotelial es defectuoso o queda excluido de la circulacin por los cortocircuitos venosos portales. La incapacidad para depurar la sangre venosa portal en las bacteriemias transitorias procedentes de la flora clica normal conduce a una estimulacin antignica crnica del tejido linfoide extraheptico y a hipergammaglobulinemia. Los niveles de globulinas sricas aumentan ligeramente en la hepatitis aguda y ms destacadamente en la hepatitis activa crnica, particularmente en la de la variedad autoinmunitaria. El patrn de aumento de las inmunoglobulinas aade poca informacin: la IgM est bastante elevada en la cirrosis biliar primaria, la IgA en la hepatopata alcohlica y la IgG en la hepatitis activa crnica.

Anticuerpos. Las protenas especficas pueden ser diagnsticas. Los antgenos y los anticuerpos vricos se asocian con causas especficas de hepatitis (v. Hepatitis vrica aguda, cap. 42, y Mononucleosis infecciosa, en Infecciones vricas, cap. 265). Los anticuerpos antimitocondriales estn dirigidos contra antgenos situados sobre la membrana mitocondrial interna de varios tejidos. El antgeno M2 est asociado ms estrechamente con la cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son positivos, generalmente con ttulos altos, en >95% de los Pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos anticuerpos heterogneos tambin estn presentes en un 30% de casos de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, en algunos casos de hepatitis por frmacos y en la enfermedad del colgeno vascular. Estn ausentes en la obstruccin biliar mecnica y en la colangitis esclerosante primaria; por consiguiente, tienen un importante valor diagnstico cuando la histopatologa del hgado es equvoca. En la hepatitis activa crnica autoinmunitaria se producen otros anticuerpos: en un 70% de los casos se encuentran anticuerpos dirigidos contra la actina del msculo liso, y los anticuerpos antinucleares que producen una fluorescencia homognea (difusa) son positivos a ttulos altos. Algunos Pacientes con hepatitis activa crnica muestran un anticuerpo diferente: el anticuerpo anti- hgado-rin-microsomas (LKM-1). Sin embargo, ninguno de estos anticuerpos es diagnstico por s mismo y ninguno de ellos revela la patogenia del proceso patolgico. a-fetoprotena (AFP). Sintetizada por el hgado fetal, la AFP est elevada normalmente en la madre y el recin nacido. Al ao de edad, los lactantes alcanzan los valores del adulto (normalmente <20 ng/ml). Aparecen elevaciones intensas en el carcinoma hepatocelular primario; el nivel tiene correlacin con el tamao del tumor. La AFP es una prueba de deteccin selectiva til debido a que pocas enfermedades causan niveles >400 ng/ml (p. ej., teratocarcinomas embrionarios, hepatoblastomas, metstasis hepticas poco frecuentes procedentes del tracto GI y algunos colangiocarcinomas). En la hepatitis fulminante, la AFP puede ser >1.000 ng/ml; elevaciones menores (100 a 400 ng/ml) se producen en las hepatitis agudas y crnicas. Estos valores pueden tener el significado de una regeneracin heptica. Tiempo de protrombina (TP). El TP implica las interacciones de los factores I (fibringeno), II (protrombina), V, VII y X, que son sintetizados por el hgado (v. tambin la exposicin en Hemostasia, cap. 131). El TP puede expresarse en unidades de tiempo (seg) o en forma de cociente del TP medido y el TP control, denominado INR. La vitamina K es imprescindible para la conversin de la protrombina. Los precursores de los factores VII, IX y X, y probablemente el V, la requieren para su activacin a travs de una etapa de carboxilacin, que es esencial para que funcionen como factores de la coagulacin. Las deficiencias de vitamina K son el resultado de una ingesta insuficiente o de malabsorcin. Dado que es liposoluble, la vitamina K requiere sales biliares para la absorcin intestinal, y sera por ello deficiente en la colestasis. La malabsorcin de vitamina K como causa de TP prolongado puede diferenciarse repitiendo el TP 24 a 48 h despus de la administracin de 10 mg de vitamina K s.c. En la enfermedad del parnquima heptico se produce una mejora escasa o nula. El TP es relativamente insensible para detectar una disfuncin hepatocelular leve. Como las vidas medias biolgicas de los factores de la coagulacin implicados son cortas (de unas horas a pocos das), el TP tiene un elevado valor pronstico en la lesin heptica aguda. En la hepatitis aguda vrica o txica, un TP >5 seg por encima del control es un indicador precoz de insuficiencia heptica fulminante. Pruebas para valorar el transporte y el metabolismo hepticos. Varias pruebas pueden determinar la capacidad del hgado para transportar material orgnico y metabolizar los frmacos. Son habituales las determinaciones de bilirrubina; otras pruebas, aunque son a menudo muy sensibles, son complicadas, costosas e inespecficas. Los cidos biliares son especficos del hgado, son sintetizados slo por el hgado, constituyen la fuerza impulsora de la formacin de bilis y presentan una extraccin heptica de un 70 a 90% en el primer paso. Normalmente las concentraciones sricas de cidos biliares son sumamente bajas (unos 5 m mol/l). Las elevaciones son especficas y muy sensibles de la enfermedad hepatobiliar, pero no ayudan en el

diagnstico diferencial ni indican el pronstico. Los valores son normales en la hiperbilirrubinemia aislada (p. ej., en el sndrome de Gilbert). Anlisis complejos de los cidos biliares sricos individuales pueden contribuir a la investigacin clnica del tratamiento con cidos biliares de la enfermedad calculosa y la cirrosis biliar primaria. Estudios de imagen La gammagrafa, la ecografa, la TC y la RMN han sustituido a las tcnicas radiogrficas tradicionales (p. ej., colecistograma oral, colangiograma i.v.). La radiografa invasiva (p. ej., PCRE) hace posible los procedimientos instrumentales y de tratamiento ms desarrollados. Radiografas simples del abdomen. La utilidad de la radiologa se reduce a la identificacin de calcificaciones en el hgado y la vescula biliar, clculos opacos y aire en el tracto biliar. Pueden detectarse el aumento de tamao del hgado y del bazo y la ascitis. Colecistograma oral. Este procedimiento es sencillo, fiable y relativamente seguro para la visualizacin de la vescula biliar; el 25% de los Pacientes experimentan diarrea. Excepcionalmente, algn Paciente tiene una reaccin de hipersensibilidad al yodo del agente de contraste. Entre los resultados anormales se encuentra el fracaso de la visualizacin de la vescula biliar tras una segunda dosis del agente de contraste, supuesto que se han excluido fenmenos obvios: vmitos, obstruccin de la salida gstrica, malabsorcin, sndrome de Dubin-Johnson y una enfermedad hepatocelular importante. La sensibilidad para el diagnstico de una afeccin de la vescula biliar (p. ej., colelitiasis) es de un 95% aproximadamente, pero la especificidad es muy inferior. Por el contrario, los clculos y los tumores se identifican y diferencian con facilidad. Adems de definir la anatoma de la vescula biliar, la colecistografa oral valora tambin la permeabilidad del conducto cstico y, en menor medida, la funcin de concentracin de la vescula biliar. El llenado radiolgico de la vescula biliar es un criterio importante al valorar a los Pacientes en tratamiento de disolucin de clculos biliares con sales biliares y para la litotricia biliar. Esta tcnica es tambin ms til que la ecografa para determinar el nmero y el tipo de los clculos (la radiotransparencia implica que los clculos estn formados por colesterol). No obstante, la ecografa y la gammagrafa biliar han reemplazado en gran parte a esta tcnica, antes considerada como patrn estndar por su mayor facilidad de uso y menores tasas de resultados negativos falsos. La gammagrafa biliar tambin es mejor para valorar el llenado y el vaciamiento de la vescula biliar. Ecografa. Los hallazgos obtenidos mediante la ecografa son morfolgicos e independientes de la funcin. La ecografa es el recurso de investigacin ms importante para la deteccin sistemtica de anomalas en el tracto biliar y masas lesionales en el hgado. La ecografa es superior en la deteccin de lesiones focales (>1 cm de dimetro) que en la enfermedad difusa (p. ej., hgado graso, cirrosis). Los quistes, por lo general, no originan ecos; las lesiones slidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser ecognicas. La capacidad para localizar lesiones focales permite la aspiracin y la biopsia guiadas por la ecografa. La ecografa es la tcnica menos costosa, ms segura y ms sensible para visualizar el sistema biliar, en especial la vescula biliar. La exactitud en la deteccin de la enfermedad o los clculos vesiculares se acerca al 100%, aunque es preciso un componente de destreza del operador. Los clculos originan ecos intensos con sombreado distal y pueden desplazarse por gravedad. El tamao se define con exactitud, pero el nmero de clculos puede ser difcil de determinar cuando son numerosos, debido a la superposicin. Los criterios diagnsticos de colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de lquido pericolecstico y de un clculo impactado en el cuello de la vescula biliar y la sensibilidad dolorosa a la palpacin (signo de Murphy). Los plipos vesiculares son un hallazgo frecuente y casual. El carcinoma se presenta como una masa slida inespecfica. La ecografa es el procedimiento de eleccin para evaluar la colestasis y diferenciar las causas de ictericia extrahepticas de las intrahepticas. Los conductos biliares destacan en forma de estructuras tubulares anecoicas. El dimetro del coldoco es normalmente <6 mm, aumenta ligeramente con la edad y puede alcanzar 10 mm tras la colecistectoma. Los conductos dilatados son virtualmente patognomnicos de obstruccin extraheptica, pero unos conductos biliares normales no descartan la obstruccin, porque sta puede ser reciente o intermitente. La ecografa no detecta con facilidad los

clculos del coldoco, pero stos pueden sospecharse si el coldoco est dilatado y se identifican clculos en la vescula biliar. La visualizacin del pncreas, el rin y los vasos sanguneos es una ventaja adicional. El hallazgo de un agrandamiento o una masa en la cabeza del pncreas puede revelar la causa de la colestasis o del dolor en la parte superior del abdomen. La tcnica de la ecografa Doppler mide el cambio de frecuencia de las ondas ultrasnicas retrodispersadas que se reflejan en los eritrocitos en movimiento. Esta tcnica puede demostrar la permeabilidad de los vasos hepticos, particularmente de la vena porta, y la direccin del flujo sanguneo. La ecografa Doppler pone de manifiesto la trombosis de la arteria heptica tras un trasplante de hgado. Tambin puede detectar estructuras vasculares raras (p. ej., la transformacin cavernosa de la vena porta). Gammagrafa con radioistopos. Este procedimiento se funda en que el hgado extrae de la sangre un radiofrmaco inyectado previamente, casi siempre tecnecio 99m ( 99mTc). En la gammagrafa hepatoesplnica se utiliza azufre coloidal con 99m Tc, el cual es extrado rpidamente de la sangre por las clulas reticuloendoteliales. La radiactividad se distribuye normalmente de manera uniforme. En una lesin ocupante de espacio >4 cm (p. ej., quiste, absceso, metstasis, tumor heptico), las clulas hepticas reemplazadas producen una zona fra. La enfermedad heptica generalizada (p. ej., cirrosis, hepatitis) causa una disminucin heterognea de la captacin heptica y un aumento de captacin por el bazo y la mdula sea. En la obstruccin de la vena heptica existe una disminucin de visualizacin del hgado, excepto en el lbulo caudado a causa de su especial drenaje hacia la vena cava inferior. La ecografa y la TC han suplantado en gran parte a la gammagrafa isotpica en el caso de las lesiones que ocupan espacio y en la enfermedad parenquimatosa difusa. Gammagrafa de las vas biliares. Para la exploracin del sistema excretor hepatobiliar, la gammagrafa utiliza derivados del cido iminoactico marcados con 99mTc. Estos radiofrmacos son aniones orgnicos que el hgado extrae con avidez del plasma hacia la bilis en forma muy parecida a como lo hace con la bilirrubina. Es necesario un ayuno mnimo de 2 h. Una gammagrafa normal muestra una captacin heptica rpida y uniforme, una excrecin inmediata hacia los conductos biliares y una vescula biliar y un duodeno visibles en 1 h. En la colecistitis aguda (con obstruccin del conducto cstico), la vescula no es visible despus de 1 h. Se puede detectar en forma anloga una colecistitis acalculosa aguda. La colecistitis crnica plantea ms problemas. El diagnstico se puede hacer si la visualizacin de la vescula se retrasa ms de 1 h, a veces hasta 24 h, o si no llega a visualizarse nunca, pero el diagnstico puede ser interferido por resultados falsos negativos y falsos positivos. Varios factores pueden contribuir a la ausencia de visualizacin de la vescula biliar (p. ej., una colestasis importante con una elevacin notable de la bilirrubina, no estar en ayunas, un ayuno >24 h o ciertos frmacos). La gammagrafa de las vas hepatobiliares valora tambin su integridad (las fugas de bilis pueden ser especialmente importantes despus de la ciruga o los traumatismos) y su anatoma (desde quistes de coldoco congnitos a anastomosis coledocoentricas). Tras la colecistectoma, esta exploracin biliar puede cuantificar el drenaje biliar y contribuir a definir la disfuncin del esfnter de Oddi. En la ictericia neonatal, la gammagrafa hepatobiliar ayuda a distinguir la hepatitis de la atresia biliar. Tomografa computarizada. La TC es sensible a las variaciones de densidad de las diferentes lesiones hepticas. La adicin de un agente de contraste i.v. ayuda a distinguir diferencias menos perceptibles entre los tejidos blandos y a delimitar el sistema vascular y el tracto biliar. La TC muestra las estructuras del hgado ms consistentemente que la ecografa; no las oscurecen ni la obesidad ni el gas intestinal. La TC es especialmente til para visualizar lesiones que ocupan espacio (p. ej., metstasis) en el hgado y masas en el pncreas. Puede detectar el hgado graso y el aumento de densidad asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es cara y obliga a exposicin a la radiacin; ambos factores moderan su empleo rutinario comparado con la ecografa. Resonancia magntica. La RM es una tcnica fascinante, aunque muy costosa, que puede demostrarse ventajosa para la identificacin de tumores y el flujo sanguneo heptico. Los vasos sanguneos se identifican fcilmente sin agentes de contraste. Aunque est todava en desarrollo, la RM

es comparable a la TC para detectar masas lesionales, y puede visualizar los vasos perihepticos y las vas biliares. La colangiografa con resonancia magntica est convirtindose en una tcnica de deteccin sistemtica cada vez ms til antes de proceder a tcnicas ms invasivas. Colangiografa intraoperatoria. Este procedimiento consiste en la inyeccin directa de un agente de contraste en el conducto cstico o en el coldoco en el momento de la laparotoma. Son excelentes los resultados de la visualizacin. Este abordaje diagnstico est indicado en los clculos biliares o si se sospecha un clculo en el coldoco. Las dificultades tcnicas han limitado su uso en la colecistectoma laparoscpica. La visualizacin directa del coldoco puede realizarse tambin por caledocoscopia. La colangiografa i.v. para identificar el coldoco prcticamente se ha abandonado, dado su escaso rendimiento diagnstico, el riesgo de una reaccin de hipersensibilidad y la introduccin de la CPRE. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. La CPRE combina: 1) la endoscopia (para la endoscopia GI alta, v. cap. 19) para identificar y canular la ampolla de Vater en la segunda porcin del duodeno y 2) la radiografa tras la inyeccin de un agente de contraste en los conductos biliar y pancretico. Esta tcnica coloca un endoscopio de visin lateral en el duodeno descendente, identifica y permite canalizar la ampolla de Vater y despus inyecta un agente de contraste para visualizar el conducto pancretico y el sistema ductal biliar. Aparte de obtener imgenes excelentes del tracto biliar y el pncreas, la CPRE permite alguna visualizacin del tracto GI superior y el rea periampollar. Pueden realizarse biopsias y procedimientos de intervencin (p. ej., esfinterotoma, extraccin de clculos biliares, colocacin de un stent biliar en una estenosis). La CPRE es un procedimiento ambulatorio que, en manos expertas, tiene un riesgo relativamente bajo (sobre todo pancreatitis en un 3% tras la esfinterotoma). Ha revolucionado el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad pancreaticobiliar. La CPRE es especialmente til para valorar el tracto biliar en casos de ictericia persistente y en la bsqueda de lesiones susceptibles de intervencin (p. ej., clculo, estenosis, disfuncin del esfnter de Oddi). En la ictericia y en la colestasis, la ecografa para valorar el tamao de los conductos debe preceder a la CPRE. Colangiografa transheptica percutnea (CTHP). Este procedimiento consiste en la puncin del hgado con una aguja de calibre 22 bajo control fluoroscpico o ecogrfico para penetrar en el sistema ductal biliar intraheptico perifrico por encima del coldoco. La CTHP tiene un alto rendimiento diagnstico, aunque slo para el sistema biliar. Son posibles algunas tcnicas teraputicas (p. ej., descompresin del sistema biliar, colocacin de una endoprtesis). Se prefiere generalmente la CPRE particularmente si los conductos no estn dilatados (p. ej., colangitis esclerosante). La CTHP se emplea despus de fracasar la CPRE o cuando una alteracin anatmica (gastroenterostoma) impide el acceso a la ampolla. Puede complementar la CPRE en las lesiones del hilio portal. La CTHP es una tcnica segura, pero tiene una tasa ms alta de complicaciones (como sepsis, hemorragia, fugas de bilis) que la CPRE. La experiencia local suele determinar la opcin entre la CTHP y la CPRE.

Biopsia heptica La biopsia heptica percutnea proporciona informacin diagnstica valiosa con un riesgo relativamente pequeo y poca molestia para el Paciente. Este procedimiento, realizado con anestesia

local a la cabecera del Paciente, consiste en una biopsia por aspiracin (utilizando la aguja de Menghini o la desechable, y por ello siempre afilada, de Jamshedi) o mediante corte (utilizando el Trucut desechable, una variacin de la aguja de Vim-Silverman). La aguja se introduce a travs de un espacio intercostal anestesiado por delante de la lnea media axilar inmediatamente por debajo del punto de mxima matidez en la espiracin. El Paciente descansa en silencio y contiene la espiracin. El hgado es puncionado con rapidez, ya sea con la succin aplicada (Jamshedi) o con el avance de la hoja cortante (Trucut). El resultado es un procedimiento que dura 1 o 2 seg y obtiene una muestra de hgado de 1 mm de dimetro y 2 cm de longitud. A veces es necesario un segundo intento; si un segundo o tercer intentos no tienen xito, entonces la biopsia con aguja debe guiarse con la ecografa o la TC. La obtencin de biopsias guiadas por la ecografa utilizando una pistola de biopsia, cuyo mecanismo de resorte dispara una aguja de Trucut modificada, son menos dolorosas y proporcionan un elevado rendimiento. La gua ecogrfica es particularmente til para tomar muestras de lesiones focales o evitar las lesiones vasculares (p. ej., hemangiomas). Al realizar la biopsia, la textura del hgado se puede estimar al introducir la aguja: una sensacin dura y arenosa sugiere cirrosis. Se examina rutinariamente la histopatologa de la biopsia. En casos concretos pueden ser tiles la citologa, los cortes congelados o el cultivo. Si se sospecha enfermedad de Wilson debe determinarse el contenido de cobre. La inspeccin macroscpica suministra informacin: la fragmentacin de la muestra sugiere cirrosis; en caso de hgado graso el aspecto es plido amarillento y el material flota en el formaldehdo; el carcinoma es blanquecino. La biopsia heptica es suficientemente segura como para ser realizada como procedimiento ambulatorio. El Paciente es monitorizado tras la biopsia durante 3 a 4 h, durante las cuales son ms probables las complicaciones (p. ej., hemorragia intraabdominal, peritonitis biliar, desgarro heptico). Dado que una hemorragia tarda puede presentarse hasta incluso 15 d despus, los Pacientes dados de alta deben permanecer a 1 h del hospital. Son frecuentes molestias leves en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se irradian desde el diafragma hacia el extremo del hombro y responden a analgsicos suaves. La mortalidad es baja, de un 0,01%; se han descrito complicaciones importantes en alrededor de un 2%. En la tabla 37-1 se enumeran las indicaciones de la biopsia heptica percutnea. La realizacin de biopsia con aguja fina bajo gua ecogrfica detecta el carcinoma metastsico al menos en un 66% de los casos, y puede establecer el diagnstico a pesar de exploraciones de imagen negativas; la exploracin citolgica del lquido biopsiado proporciona hallazgos positivos en otro 10% adicional de los casos. Los resultados son menos tiles en el linfoma y tienen una correlacin escasa con la impresin clnica de afectacin heptica. La biopsia es especialmente valiosa en la deteccin de la tbc u otras infiltraciones granulomatosas, y puede aclarar problemas de los injertos (lesin isqumica, rechazo, enfermedad del tracto biliar, hepatitis viral) tras el trasplante de hgado. Las limitaciones del procedimiento son: 1) la necesidad de un anatomopatlogo experimentado (muchos tienen poca experiencia con muestras de puncin); 2) error de muestreo (la obtencin de tejido no representativo es rara en la hepatitis y otras patologas difusas, pero puede ser un problema en la cirrosis y en lesiones ocupantes de espacio); 3) imposibilidad de diferenciar la etiologa de la hepatitis (p. ej., vrica frente a medicamentosa), y 4) errores espordicos o incertidumbre en casos de colestasis. Entre las contraindicaciones relativas estn la tendencia hemorrgica justificada por la clnica o un trastorno de la coagulacin (tiempo de protrombina >3 seg sobre los controles [INR >1,2] a pesar de la administracin de vitamina K, tiempo de hemorragia >10 min), trombocitopenia intensa (50.000/ml), anemia grave, peritonitis, ascitis intensa, obstruccin biliar de alto grado e infeccin o derrame subfrnico o pleural derecho. La biopsia heptica transvenosa se lleva a cabo mediante la introduccin de una aguja Trucut modificada a travs de un catter colocado en la vena yugular interna derecha, el cual se avanza a travs de la aurcula derecha hacia la vena cava inferior y la vena heptica. La aguja se empuja a travs

de la vena heptica hasta el hgado. Se pueden obtener adems las presiones de enclavamiento y de la vena heptica. Aunque la muestra obtenida es relativamente pequea y el operador tiene que ser muy experto en angiografa, esta tcnica puede utilizarse incluso cuando el Paciente tiene un trastorno importante de la coagulacin. La tcnica se tolera sorprendentemente bien y requiere una sedacin mnima, o ninguna, salvo en el caso de Pacientes que no cooperan. En manos expertas la obtencin de tejido heptico es positiva >95% de las veces. La tasa de complicaciones es muy baja: un 0,2% de los Pacientes sangran por la puncin de la cpsula heptica. En un centro no han comunicado casos mortales en >1.000 biopsias transvenosas.

38 / MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS HEPATOPATAS

Las hepatopatas tienen numerosas manifestaciones clnicas, algunas de las cuales se observan tanto en trastornos agudos como en los crnicos, mientras que otros slo se producen en la enfermedad crnica.

ICTERICIA
Pigmentacin amarillenta de la piel, las esclerticas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina circulante. La ictericia leve, que se observa mejor examinando las esclerticas a la luz natural, suele ser detectable cuando la bilirrubina srica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 m mol/l). Visin de conjunto del metabolismo de la bilirrubina El catabolismo del hemo produce pigmentos biliares; el origen de stos es la Hb de los eritrocitos en degeneracin, los precursores de los eritrocitos en la mdula sea y las hemoprotenas del hgado y otros tejidos. No existen pruebas de una sntesis directa de bilirrubina a partir de los precursores del hemo. La bilirrubina, un anin orgnico pigmentado estrechamente relacionado con las porfirinas y otros tetrapirroles, es un producto de desecho insoluble. Para ser excretada, tiene que ser convertida en hidrosoluble; esta transformacin es el objetivo global del metabolismo de la bilirrubina, que tiene lugar en cinco etapas: 1. Formacin. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80% procede de la degradacin de los eritrocitos envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras hemoprotenas localizadas principalmente en la mdula sea y el hgado. La fraccin hemo de la Hb se degrada a hierro y al producto intermedio biliverdina por la accin de la enzima hemo-oxigenasa. Otra enzima, la biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen lugar principalmente en el sistema reticuloendotelial (fagoctico mononuclear). El aumento de la hemlisis de los eritrocitos es la causa ms importante del incremento de formacin de bilirrubina. La produccin de bilirrubina precoz aumenta en algunos trastornos hemolticos con eritropoyesis ineficaz, pero no suele ser de importancia clnica. 2. Transporte plasmtico. Debido a la presencia de enlaces hidrgeno internos, la bilirrubina no es hidrosoluble. La bilirrubina no conjugada (o de reaccin indirecta) se transporta por ello unida a la albmina, y no puede atravesar la membrana del glomrulo renal; as pues, no aparece en la orina. La unin se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis), y algunas sustancias compiten por los lugares de unin (como ciertos antibiticos, los salicilatos). 3. Captacin heptica. Los detalles de la captacin heptica de la bilirrubina y la importancia de las protenas de unin intracelulares (como ligandina o protena Y) no son conocidos. La captacin de bilirrubina se realiza mediante transporte activo y es rpida, pero no incluye la captacin de la fijada a la albmina srica. 4. Conjugacin. La bilirrubina libre concentrada en el hgado es conjugada con cido glucurnico para formar el diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reaccin directa). Esta reaccin, catalizada por la enzima microsmica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina en hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurnido de la bilirrubina, y el segundo resto de cido glucurnico se aade en el canalculo biliar por medio de un sistema enzimtico diferente, pero esta reaccin no suele estar considerada como fisiolgica. Se forman tambin otros conjugados de bilirrubina distintos del diglucurnido; su importancia es dudosa. 5. Excrecin biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalculo biliar con otros constituyentes de la bilis. Otros aniones orgnicos o frmacos pueden influir en este complejo proceso. La flora bacteriana

intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados estercobilingenos. La mayor parte de stos se excretan en las heces, a las que dan su color castao; una cantidad importante es reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y pequeas cantidades llegan a la orina en forma de urobilingeno. El rin puede excretar el diglucurnido de bilirrubina, pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la orina tpico de la ictericia hepatocelular o coleststica y la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemoltica. Las anomalas en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. El aumento de la formacin, el deterioro de la captacin o la disminucin de la conjugacin pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada. La alteracin de la excrecin biliar produce hiperbilirrubinemia conjugada. En la prctica, las hepatopatas y la obstruccin biliar originan defectos mltiples, que conducen a una hiperbilirrubinemia mixta. Adems, cuando se forma bilirrubina conjugada en el plasma, una parte resulta unida covalentemente a la albmina srica. Esta fraccin unida a protenas (bilirrubina d) no es mensurable con las tcnicas de rutina, pero a menudo supone un componente importante de la bilirrubina circulante, sobre todo durante la recuperacin de la ictericia. En los Pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de la bilirrubina en no conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnstico. En particular, no sirve para diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestsica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que sea la causa subyacente. El fraccionamiento slo es de utilidad si se sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina no conjugada (v. ms adelante); estos trastornos producen ictericia en ausencia de una hepatopata demostrable. Enfoque diagnstico de la ictericia La valoracin clnica y de laboratorio debe plantear dudas concretas: La ictericia est causada por hemlisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfuncin hepatocelular (frecuente) o una obstruccin biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar, es de naturaleza aguda o crnica? Est causada por una hepatopata primaria o por un trastorno sistmico que afecta al hgado? Se debe a infeccin vrica, alcohol u otro frmaco? La colestasis es de origen intraheptico o extraheptico? Es necesario un tratamiento quirrgico? Existen complicaciones? Es crucial que la historia clnica y la exploracin fsica sean detalladas, porque los errores diagnsticos suelen ser consecuencia de una reflexin clnica insuficiente y de un exceso de confianza en los datos de laboratorio. Sntomas y signos Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada por hemlisis o por un sndrome de Gilbert, ms que por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia ms intensa o una orina oscura indican claramente un trastorno heptico o biliar. (V. ms adelante otros rasgos que sugieren un trastorno hepatocelular o colestsico.) Los signos de hipertensin portal, la ascitis o las alteraciones cutneas y endocrinas implican por lo general un proceso agudo, ms que crnico. Es frecuente que los Pacientes observen antes el color oscuro de la orina que el cambio de color de la piel; por tanto, la aparicin de una orina oscura es un mejor indicador de la duracin de la ictericia. Las nuseas y los vmitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una hepatitis aguda o una obstruccin del coldoco por un clculo; el dolor abdominal o los escalofros apoyan esta ltima posibilidad. En muchas enfermedades se producen una anorexia y un malestar ms insidiosos, pero sugieren ms especficamente una hepatopata alcohlica o una hepatitis crnica. Debe tenerse en cuenta tambin un posible trastorno sistmico; por ejemplo, unas venas yugulares distendidas sugieren insuficiencia cardaca o pericarditis constrictiva en un Paciente con hepatomegalia y ascitis. La caquexia y un hgado inusualmente duro o irregular estn causados ms a menudo por metstasis que por una cirrosis. Una linfadenopata difusa sugiere mononucleosis infecciosa en una ictericia aguda y linfoma o leucemia en una afeccin crnica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopata crnica puede ser causada por un trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis), aunque la ictericia suele ser mnima o estar ausente en trastornos de esta clase; la esquistosomiasis y el

paludismo producen frecuentemente ese cuadro clnico en las reas endmicas. Datos de laboratorio Una hiperbilirrubinemia leve con niveles normales de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina refleja por lo general hemlisis o un sndrome de Gilbert, ms que una hepatopata; esto suele confirmarse mediante el fraccionamiento de la bilirrubina. Por el contrario, la intensidad de la ictericia y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayudan a diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestsica. Las elevaciones de las aminotransferasas >500 U sugieren una hepatitis o un episodio hipxico agudo; los aumentos desproporcionados de la fosfatasa alcalina sugieren un trastorno colestsico o infiltrativo. En este ltimo, la bilirrubina es tpicamente normal o est slo ligeramente aumentada. Los niveles de bilirrubina >25 a 30 mg/dl (428 a 513 m mol/l) suelen estar causados por hemlisis o disfuncin renal coincidentes con una grave enfermedad hepatobiliar; esta ltima por s sola causa excepcionalmente una ictericia de esa gravedad. Los niveles bajos de albmina y altos de globulinas indican una hepatopata crnica, ms que una aguda. Un tiempo de protrombina elevado que mejora tras la administracin de vitamina K (5 a 10 mg i.m. durante 2 o 3 d) inclina a pensar en un trastorno colestsico, ms que en un proceso hepatocelular, pero esto tiene un valor diagnstico limitado, porque los Pacientes con enfermedad hepatocelular mejoran tambin con la vitamina K. La exploracin radiolgica tiene su mxima utilidad para diagnosticar los trastornos infiltrativos y colestsicos (v. Colestasis, ms adelante). La ecografa, la TC y la RM del abdomen suelen detectar las lesiones metastsicas y otras lesiones hepticas focales, y han sustituido a la gammagrafa isotpica con ese fin. Sin embargo, esos procedimientos son menos tiles en el diagnstico de trastornos hepatocelulares difusos (como cirrosis), porque los hallazgos suelen ser inespecficos. La biopsia heptica percutnea tiene un gran valor diagnstico, pero rara vez es necesaria en la ictericia. La peritoneoscopia (laparoscopia) permite la inspeccin directa del hgado y de la vescula biliar sin el traumatismo de una laparoscopia minuciosa y resulta til en Pacientes concretos. Excepcionalmente, la laparotoma diagnstica es imprescindible en algunos Pacientes con ictericia colestsica o con una hepatoesplenomegalia no explicada. Estos procedimientos se estudian con mayor detalle en los captulos 19 y 37. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA (V. tambin Hiperbilirrubinemia en Problemas metablicos del recin nacido, cap. 260.) Hiperbilirrubinemia no conjugada Hemlisis. Aunque el hgado normal puede metabolizar cantidades de bilirrubina en exceso, el aumento de formacin de bilirrubina en la hemlisis puede superar esa caPacidad. Incluso en el caso de una hemlisis rpida, la bilirrubina srica slo excepcionalmente es >3 a 5 mg/dl (>51 a 86 m mol/l), salvo si tambin est presente una lesin heptica. Sin embargo, la combinacin de una hemlisis moderada y una hepatopata leve puede conducir a una ictericia ms intensa; en esas circunstancias, la hiperbilirrubinemia es mixta, porque llega a dificultarse la excrecin canalicular. (V. el comentario sobre la anemia hemoltica en Anemias causadas por hemlisis excesiva, cap. 127.) Sndrome de Gilbert. La nica anomala importante es una leve hiperbilirrubinemia no conjugada, lo que slo es importante clnicamente porque este trastorno suele diagnosticarse errneamente como hepatitis crnica. El trastorno, que supuestamente dura toda la vida, puede afectar hasta a un 3 a 5% de la poblacin y se detecta las ms de las veces de manera fortuita en adultos jvenes con vagas molestias inespecficas sin relacin concreta. Pueden estar afectados algunos familiares, pero a menudo es difcil establecer un patrn gentico claro. La patogenia es dudosa. Parece tratarse de defectos complejos de la captacin de bilirrubina plasmtica, la cual suele fluctuar entre 2 y

5 mg/dl (34 y 86 m mol/l) y tiende a aumentar con el ayuno y otras situaciones de estrs. Adems, la actividad de la glucuroniltransferasa es baja; por consiguiente, el trastorno puede estar relacionado con el sndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos Pacientes tienen tambin levemente disminuida la supervivencia de los eritrocitos, pero esto es insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia. El sndrome de Gilbert puede diferenciarse fcilmente de una hepatitis mediante las pruebas de funcin heptica normales, la ausencia de bilis en la orina y un fraccionamiento de bilirrubina predominantemente no conjugada. La hemlisis se diferencia por la ausencia de anemia o reticulosis. La histologa del hgado es normal, pero no es necesaria la biopsia para el diagnstico. Se debe asegurar a los Pacientes que no tienen una hepatopata. Sndrome de Crigler-Najjar. Este raro trastorno hereditario est causado por una deficiencia de glucuroniltransferasa y se presenta en dos formas: Los Pacientes con la enfermedad de tipo I (completa) de herencia recesiva autosmica tienen una hiperbilirrubinemia grave y generalmente fallecen a la edad de 1 ao por ictericia nuclear (kernicterus). Los Pacientes con la enfermedad de tipo II (parcial) con herencia dominante autosmica tienen una hiperbilirrubinemia menos intensa (<20 mg/dl [<342 m mol/l]) y suelen vivir hasta la edad adulta sin dao neurolgico. El fenobarbital, que induce la glucuroniltransferasa parcialmente deficiente, puede reducir la ictericia. Hiperbilirrubinemia primaria por shunt. Este raro trastorno familiar benigno est asociado con hiperproduccin de bilirrubina precoz. Hiperbilirrubinemia conjugada no colestsica Sndrome de Dubin-Johnson. Una leve ictericia asintomtica caracteriza a este raro trastorno recesivo autosmico. El defecto bsico consiste en una dificultad de excrecin de diversos aniones orgnicos y de bilirrubina, pero la excrecin de sales biliares no est deteriorada. Al contrario que en el sndrome de Gilbert, la hiperbilirrubinemia es conjugada y aparece bilis en la orina. El hgado est intensamente pigmentado como consecuencia de una sustancia intracelular anloga a la melanina, pero es por lo dems histolgicamente normal. Se desconoce la causa de la deposicin de pigmento. Los niveles de aminotransferasas y fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por razones desconocidas, este sndrome est acompaado por una alteracin tpica de la excrecin urinaria de las coproporfirinas con inversin del cociente de los ismeros normales I:III. Sndrome de Rotor: Este raro trastorno es similar al sndrome de Dubin-Johnson, pero el hgado no est pigmentado y estn presentes otras sutiles diferencias metablicas. COLESTASIS (Ictericia obstructiva) Sndrome clnico y bioqumico que se produce cuando est deteriorado el flujo biliar. Se prefiere el trmino colestasis al de ictericia obstructiva porque no es imprescindible que exista una obstruccin mecnica. Para una exposicin de la colestasis en lactantes, vase Defectos gastrointestinales, captulo 261. Etiologa El flujo biliar puede estar dificultado en cualquier punto desde el canalculo heptico hasta la ampolla de Vater. Con fines clnicos es esencial una distincin entre las causas intrahepticas y extrahepticas. Las causas intrahepticas ms frecuentes son la hepatitis (v. cap. 42), la toxicidad por frmacos (v. cap. 43) y la hepatopata alcohlica (v. cap. 40). Causas menos frecuentes son la cirrosis biliar primaria (cap. 41), la colestasis del embarazo

(v. Trastornos hepaticos, cap. 251), el carcinoma metastsico y numerosos trastornos infrecuentes. Las causas extrahepticas ms frecuentes son la estenosis del coldoco y el cncer pancretico. Causas menos frecuentes son la estenosis benigna del coldoco (relacionada generalmente con ciruga previa), el carcinoma ductal, la pancreatitis o los seudoquistes pancreticos y la colangitis esclerosante. Fisiopatologa La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar; los mecanismos son complejos, incluso en la obstruccin mecnica. Los factores contribuyentes pueden incluir la interferencia con las enzimas hidroxilantes microsmicas, que conduce a la formacin de cidos biliares poco solubles; alteracin de la actividad de la Na + , K+ -ATPasa, que es imprescindible para el flujo en el canalculo biliar; alteracin de la composicin y la fluidez de los lpidos de membrana; interferencia con la funcin de los microfilamentos (que se creen importantes para la funcin canalicular), y aumento de la reabsorcin de componentes de la bilis en los canalculos. Los efectos fisiopatolgicos reflejan la acumulacin de constituyentes biliares (en mayor medida bilirrubina, sales biliares y lpidos) hacia la circulacin sistmica, adems de la insuficiencia de su paso al intestino para ser excretados. La retencin de bilirrubina produce una hiperbilirrubinemia mixta con rebosamiento de pigmento conjugado en la orina; generalmente las heces son plidas, porque llega menos bilirrubina al intestino. A los altos niveles de sales biliares circulantes se les atribuye clsicamente la presencia de prurito, pero la correlacin es escasa y la patogenia del picor sigue siendo oscura. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorcin de grasa y vitamina K, la disminucin de la excrecin biliar puede producir esteatorrea e hipoprotrombinemia. En la colestasis de larga duracin (p. ej., cirrosis biliar primaria), la malabsorcin concomitante de Ca y vitamina D puede conducir a osteoporosis o a osteomalacia. La retencin de colesterol y fosfolpidos produce hiperlipidemia, aunque tambin contribuyen a ella el aumento de sntesis en el hgado y el descenso de la esterificacin en el plasma; los triglicridos slo se ven afectados mnimamente. Los lpidos circulan en una forma anormal singular de lipoprotenas de baja densidad denominada lipoprotena X. Sntomas y signos Ictericia, orina oscura, heces plidas y prurito generalizado son los signos clnicos cardinales de la colestasis. La colestasis crnica puede producir pigmentacin cutnea terrosa, excoriaciones por el prurito, una ditesis hemorrgica, dolor seo y depsitos lipdicos cutneos (xantelasmas o xantomas). Esos rasgos son independientes de la causa de la colestasis. El dolor abdominal, los sntomas sistmicos (p. ej., anorexia, vmitos, fiebre) o los signos fsicos adicionales son un reflejo de la causa subyacente ms que de la colestasis misma, y por tanto son valiosos indicios etiolgicos. Diagnstico Es preciso diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica. Es importante realizar una historia clnica y una exploracin fsica detalladas, porque la mayora de los errores diagnsticos proceden de una reflexin clnica insuficiente y del exceso de confianza en los datos de laboratorio. La colestasis intraheptica la sugieren los sntomas de hepatitis, el consumo excesivo de alcohol, el uso reciente de frmacos potencialmente colestsicos o los signos de enfermedad hepatocelular (p. ej., araas vasculares, esplenomegalia, ascitis). La colestasis extraheptica la sugieren el dolor de origen biliar o pancretico, los escalofros y una vescula palpable. Las pruebas de laboratorio tienen un valor diagnstico limitado. La anomala ms tpica es un nivel srico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria del aumento de la sntesis, ms que del deterioro de la excrecin, pero no ayuda a aclarar la causa. Los niveles de bilirrubina srica reflejan anlogamente la gravedad de la colestasis, pero no su causa, y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intraheptico de uno extraheptico. Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero slo suelen estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se

producen a veces en la colestasis extraheptica, especialmente si hay obstruccin aguda causada por un clculo en el coldoco. Los niveles altos de amilasa srica indican generalmente una obstruccin heptica. Una mejora del tiempo de protrombina tras la administracin de vitamina K sugiere bloqueo extraheptico, pero tambin responden los trastornos hepatocelulares. La presencia de anticuerpos antimitocondriales sugiere fuertemente una cirrosis biliar primaria. Los estudios de imagen del tracto biliar son esenciales (v. cap. 37). La ecografa, la TC y la RM muestran de manera fiable los conductos biliares dilatados, lo que implica obstruccin mecnica, aunque su ausencia no indica necesariamente una colestasis intraheptica, sobre todo en las situaciones agudas. Puede demostrarse la causa de la enfermedad subyacente; en general, los clculos se observan de modo ms fiable mediante la ecografa y las lesiones pancreticas mediante la TC. La mayora de los centros emplean la ecografa como instrumento principal de imagen para la colestasis, debido a su coste relativamente bajo. La CPRE proporciona una visualizacin directa del rbol biliar y es de especial utilidad para definir la causa de una obstruccin extraheptica; la colangiografa transheptica percutnea (CTHP) tambin se emplea con esta misma finalidad. Ambas tcnicas ofrecen posibilidades teraputicas. La produccin de imgenes directas con la RM tambin puede detectar clculos y otras lesiones ductales y est convirtindose en una alternativa no invasiva de la CPRE. La biopsia heptica suele aclarar el diagnstico en la colestasis intraheptica; sin embargo, a veces surgen errores, sobre todo con intrpretes sin experiencia. La biopsia es segura en la mayor parte de los casos de colestasis, pero es peligrosa en la obstruccin extraheptica grave o prolongada, la cual debe descartarse mediante ecografa o TC antes de intentar la biopsia. Salvo si un Paciente tiene una colangitis supurativa, la colestasis no constituye una urgencia. El diagnstico debe basarse en el juicio clnico y en tcnicas especiales si se dispone de ellas. Si el diagnstico es dudoso, debe obtenerse una ecografa (o una TC). La obstruccin mecnica puede diagnosticarse de manera fiable si en alguna de esas exploraciones se aprecia dilatacin de los conductos biliares, en especial en un Paciente con colestasis evolutiva; entonces puede considerarse una delimitacin con la colangiografa directa (PCRE, CTHP, RM). Si no se observa dilatacin de los conductos biliares en la ecografa, lo ms probable es que exista un problema intraheptico, y debe considerarse una biopsia heptica. Si no se dispone de tcnicas especiales se debe pensar en una laparotoma diagnstica si el juicio clnico seala una obstruccin mecnica y la colestasis empeora progresivamente. La operacin debe evitarse, no obstante, en Pacientes con colestasis causada por hepatitis vrica o alcohlica. Tratamiento En la colestasis intraheptica suele bastar con el tratamiento de la causa subyacente. El prurito en los trastornos irreversibles (p. ej., cirrosis biliar primaria) responde generalmente a la colestiramina, 4 a 16 g/d v.o. fraccionada en dos dosis, la cual fija las sales biliares en el intestino. A no ser que exista una lesin hepatocelular, la hipoprotrombinemia suele mejorar tras la administracin de fitonadiona (vitamina K1), 5 a 10 mg/d s.c. durante 2 a 3 d. En casos de colestasis irreversible prolongada se administran generalmente dosis suplementarias de Ca y vitamina D, pero su efecto de retardar la afectacin sea metablica es decepcionante. Los suplementos de vitamina A evitan la deficiencia de esta vitamina liposoluble, y la grave esteatorrea puede minimizarse mediante la sustitucin parcial de la grasa de la dieta con triglicridos de cadena media. La obstruccin biliar extraheptica suele requerir una intervencin: ciruga, extraccin endoscpica de clculos ductales o insercin de endoprtesis (stents) y catteres de drenaje en casos de estenosis (con frecuencia malignas) o de reas parcialmente obstruidas. En una obstruccin por un proceso maligno inoperable, el drenaje biliar paliativo puede obtenerse generalmente por medio de stents colocados por va transheptica o endoscpica (v. Pronstico y Tratamiento en Colangitis esclerosante primaria, cap.

48). En Pacientes con clculos del coldoco, la papilotoma endoscpica con extraccin del clculo ha sustituido en gran parte a la laparotoma. La litotripsia biliar puede ser indispensable para extraer algunos clculos ductales grandes.

HEPATOMEGALIA
Aumento de tamao del hgado, que indica una hepatopata primaria o secundaria, aunque su ausencia no excluye un trastorno grave. El borde inferior de un hgado normal suele ser palpable ligeramente por debajo del reborde costal derecho. Debe percutirse el borde superior de un hgado palpable para asegurarse de que no se trata simplemente de una implantacin baja. Las medidas seriadas del tamao del hgado pueden tener valor pronstico; por ejemplo, un hgado en retraccin rpida en una hepatitis fulminante, o un rgano que se agranda en un carcinoma metastsico, suponen un mal pronstico. Un aumento de tamao agudo y doloroso puede acompaar a la hemorragia en un quiste o en el parnquima heptico. Las cualidades del hgado a la palPacin son tan importantes como su tamao. Normalmente su borde es de consistencia gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando el hgado aumenta de tamao por hepatitis aguda, infiltracin grasa, congestin pasiva o al comienzo de una obstruccin biliar. El borde del hgado cirrtico suele ser firme, romo e irregular; excepcionalmente se palpan ndulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltracin maligna. Los ruidos de friccin o soplos sobre el hgado, aunque raros, son otros valiosos indicios de tumor. Muchas veces el dolorimiento a la presin sobre el hgado se pasa por alto en el diagnstico, generalmente debido a la ansiedad del Paciente durante la palPacin. La mejor forma de poner de manifiesto el dolorimiento verdadero (una molestia de localizacin profunda) es golpeando con el puo o por compresin de la caja torcica. Se percibe con gran frecuencia en la hepatitis aguda, en la congestin pasiva y en procesos malignos. Las molestias espontneas en el cuadrante superior derecho suelen ser mnimas en estos trastornos, pero un dolor o una sensibilidad excepcionalmente intensos pueden simular una enfermedad quirrgica aguda.

HIPERTENSIN PORTAL
Aumento de la presin en el sistema venoso portal. La vena porta est formada por la unin de las venas mesentrica superior y esplnica. Drena la sangre procedente del tracto GI abdominal, el bazo y el pncreas hacia el hgado. En el hilio heptico, la porta se divide en ramas segmentarias; en los sinusoides, la sangre procedente de las vnulas portales terminales se rene con la sangre procedente de la arteria heptica. La sangre sale de los sinusoides a travs de las venas hepticas, las cuales drenan hacia la vena cava inferior. La vena porta proporciona alrededor del 75% del flujo sanguneo heptico y aproximadamente un 60% de su suministro de O2. La presin portal normal es de 5 a 10 mm Hg (7 a 14 cm H 2O) y supera a la presin en la vena cava inferior en 4 a 5 mm Hg (el gradiente venoso portal). Los valores superiores se definen como hipertensin portal. Etiologa y fisiopatologa La hipertensin portal se produce por un aumento del flujo venoso portal o, en la mayora de los casos, por un aumento de la resistencia al flujo. El aumento del flujo es una causa rara, aunque contribuye a menudo a la hipertensin portal en la cirrosis y a veces es importante en una esplenomegalia masiva resultante de trastornos hematolgicos. El aumento de la resistencia al flujo puede proceder de un bloqueo de la vena esplnica o de la porta (infrecuente), de enfermedad en el hgado mismo (frecuente) o de dificultad en el flujo de salida venoso (raro). La tabla 38-1 muestra la clasificacin y las causas ms

frecuentes de hipertensin portal. En las naciones industrializadas, la cirrosis es con mucho la causa ms frecuente de hipertensin portal, aunque la esquistosomiasis predomina en algunos climas tropicales y subtropicales. En la cirrosis, la compresin y la distorsin vascular por la fibrosis y los ndulos en regeneracin aumentan la resistencia en los sinusoides y en las vnulas portales terminales. Este hecho se adscriba tradicionalmente a anomalas anatmicas fijas, pero pruebas recientes apuntan a una importante contribucin de factores potencialmente reversibles, como son la contractilidad de las clulas de revestimiento de los sinusoides y la produccin de sustancias vasoactivas (p. ej., endotelinas, xido ntrico) y de diversos factores neurohumorales sistmicos que afectan a las arteriolas esplcnicas. La tumefaccin de los hepatocitos puede contribuir tambin a la hipertensin portal en la hepatopata alcohlica. Debido a estas alteraciones hemodinmicas y funcionales, la hipertensin portal es parcialmente tratable con frmacos. Con el tiempo se desarrollan venas colaterales portosistmicas. stas pueden descomprimir en parte la hipertensin portal, pero pueden producir complicaciones importantes. Las venas colaterales ms problemticas se originan en el esfago distal y en el fondo gstrico, producindose vasos submucosos serpenteantes ingurgitados, conocidos como varices. stas pueden romperse causando una brusca hemorragia GI. Son frecuentes las venas colaterales visibles en la pared abdominal; las venas que irradian desde el ombligo (cabeza de medusa) son mucho ms raras e indican un flujo intenso en las venas umbilicales y periumbilicales. Las colaterales alrededor del recto pueden producir varices rectales, que a menudo se confunden con hemorroides; ocasionalmente se produce hemorragia. Las venas colaterales portosistmicas desvan sangre alejndola del hgado, con lo que disminuye la reserva hepatocelular. Adems, las sustancias txicas procedentes del intestino acceden directamente a la circulacin sistmica, factor que es crtico en la patogenia de la encefalopata portosistmica. La congestin esplcnica por la hipertensin portal es fundamental para la formacin de ascitis a travs de la alteracin de las fuerzas de Starling. Se produce tambin una congestin de la mucosa gstrica, conocida como gastropata hipertensiva, con prdidas de sangre agudas o crnicas independientes de las varices. La hipertensin portal suele estar asociada con una circulacin hiperdinmica, caracterizada por aumento del gasto cardaco, expansin del volumen sanguneo y reduccin de la resistencia vascular sistmica, con una hipotensin relativa. Los mecanismos son complejos y parecen involucrar una alteracin del tono simptico, produccin de xido ntrico y de otros vasodilatadores endgenos y aumento de actividad de los factores humorales (p. ej., glucagn).

Sntomas y signos La hipertensin portal es asintomtica; los hallazgos clnicos son una consecuencia de sus complicaciones. La ms importante de stas es la hemorragia varicosa aguda, generalmente procedente del esfago distal, menos a menudo del fondo gstrico y slo excepcionalmente de otras localizaciones. Se desconoce cul es el desencadenante de la ruptura de las varices, pero casi nunca se produce hemorragia, a no ser que el gradiente de presin portal sea >12 mm Hg. Los Pacientes presentan

tpicamente una hemorragia GI superior brusca e indolora. El sangrado procedente de la gastropata hipertensiva portal puede tambin ser agudo, pero lo ms frecuente es que sea subagudo o crnico. La encefalopata portosistmica y la ascitis son otras consecuencias importantes de la hipertensin portal (v. ms adelante). Es frecuente que se produzcan esplenomegalia e hiperesplenismo como consecuencia del aumento de la presin venosa esplnica; puede producirse trombocitopenia, leucopenia y, con menor frecuencia, anemia hemoltica, aunque es relativamente escasa la correlacin con la gravedad de la hipertensin portal. Diagnstico La demostracin de la hipertensin portal requiere su determinacin, pero slo se realiza excepcionalmente; suele bastar la evidencia clnica. Existen diversas tcnicas de medida, aunque todas ellas son invasivas y entraan riesgos. Tal vez la mejor tcnica consiste en el cateterismo transyugular de las venas hepticas con enclavamiento del catter en una rama pequea de la vena heptica; excepto en los casos de hipertensin portal presinusoidal, la presin de enclavamiento se aproxima a la presin portal, y el gradiente de presin puede determinarse directamente por comparacin con valores en la vena heptica no enclavada. Generalmente, no obstante, la hipertensin portal se infiere de la presencia de circulacin colateral, esplenomegalia, ascitis o encefalopata portosistmica en un Paciente con una hepatopata crnica. Las tcnicas de imagen pueden ser de utilidad. La ecografa o la TC suelen revelar las venas colaterales intraabdominales dilatadas, y la ecografa Doppler puede determinar la permeabilidad y el flujo venoso portal. La radiografa vascular invasiva proporciona ms detalles, pero no suele ser necesaria. Las varices esofagogstricas se diagnostican mejor mediante la endoscopia, la cual tambin puede identificar un alto riesgo de hemorragia (p. ej., coloraciones rojas sobre las varices). La gastropata hipertensiva portal requiere la endoscopia para su diagnstico. Pronstico En alrededor del 80% de los casos, la hemorragia varicosa cesa espontneamente con el tratamiento. No obstante, la mortalidad es alta, a menudo >50%. Esto depende sobre todo de la gravedad de la hepatopata asociada, ms que de la hemorragia por s misma; la hemorragia suele ser mortal en Pacientes con un deterioro hepatocelular grave (p. ej., cirrosis alcohlica avanzada), mientras que los Pacientes con una buena reserva heptica suelen recuperarse. Los Pacientes que sobreviven estn en alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa, caractersticamente del 50 al 75% durante los primeros 1 o 2 aos. La vigilancia endoscpica y el tratamiento farmacolgico reducen considerablemente este riesgo, pero el efecto global a largo plazo sobre la mortalidad parece ser slo insignificante, probablemente a causa de la afectacin hepatocelular subyacente. Tratamiento La hemorragia varicosa es una urgencia con peligro para la vida. El tratamiento se dirige a tres aspectos interrelacionados: la prdida de sangre, las anomalas hepticas asociadas y las varices mismas. El tratamiento de la prdida de sangre implica reanimacin, reemplazamiento de la sangre y monitorizacin, preferiblemente en una UCI. Las anomalas hepticas asociadas (p. ej., coagulopata, encefalopata portosistmica, desequilibrio electroltico) son frecuentes, especialmente en Pacientes con cirrosis alcohlica; afectan considerablemente al pronstico y exigen tratamiento individualizado. La endoscopia GI superior de urgencia es fundamental para descartar otras causas de hemorragia aguda (p. ej., lcera pptica) y para tratar directamente las varices mediante ligadura con bandas o escleroterapia por va endoscpica. Esto requiere experiencia, pero puede salvarle la vida al Paciente.

Alternativa o simultneamente, la presin portal puede reducirse mediante frmacos. Se ha utilizado eficazmente la vasopresina, 0,1 a 0,4 U/min i.v., que causa vasoconstriccin esplcnica, pero existe un importante riesgo de isquemia miocrdica o mesentrica. Este riesgo puede mitigarse mediante la administracin simultnea de nitroglicerina sublingual o i.v. o la sustitucin por glipresina, un anlogo sinttico de la vasopresina. Ms recientemente, la somatostatina i.v. y su anlogo, la octretida, han demostrado ser tan eficaces como la vasopresina y mucho ms seguras. Se prefiere la octretrida porque acta ms tiempo que la hormona original; generalmente se utiliza una dosis de 50 mg seguida por la infusin de 50 mg/h. La compresin mecnica de las varices sangrantes con una sonda de Sengstaken-Blakemore o una de sus variantes se asocia con una considerable lesividad, por lo cual se ha sustituido generalizadamente por el tratamiento endoscpico y farmacolgico. Si la hemorragia contina o recurre a pesar de esas medidas, las tcnicas quirrgicas de urgencia pueden reducir la presin portal. La derivacin portocava tradicional o una de sus variantes estn siendo sustituidas por la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portal-systemic shunting), un procedimiento radiolgico invasivo que coloca un stent entre la circulacin venosa portal y heptica en el hgado. La aplicacin de una TIPS est asociada con una mortalidad intermedia menor que la derivacin quirrgica, pero el stent puede llegar con el tiempo a estenosarse u ocluirse y requiere una revisin peridica. Se desconoce el beneficio de la TIPS a largo plazo. El tratamiento endoscpico o farmacolgico prolongado puede reducir el riesgo en un Paciente que sobrevive a la hemorragia varicosa inicial. El primero consiste en una serie de sesiones de ligadura con bandas o de escleroterapia para obliterar todas las varices, y despus vigilancia endoscpica cada pocos meses para tratar las varices recurrentes; generalmente la colocacin de bandas es preferible a la escleroterapia, dados sus menores riesgos. El tratamiento farmacolgico se realiza con b-bloqueantes; stos reducen la presin portal, sobre todo porque disminuyen el flujo portal, aunque el efecto vara mucho de unos Pacientes a otros. Se prefiere el propranolol dos veces al da o el nadolol una vez al da, con dosis ajustadas (unos 80 a 160 mg/d para ambos frmacos) para reducir la frecuencia cardaca aproximadamente en un 25%. Aadir mononitrato de isosorbida, 20 a 40 mg 2/d, puede reducir an ms la presin portal. El tratamiento prolongado endoscpico y farmacolgico combinado puede ser ms beneficioso que uno u otro por separado, pero las diferencias no son espectaculares. Los Pacientes que no responden con uno u otro tratamiento deben considerarse para TIPS o derivacin quirrgica. En circunstancias concretas puede ser adecuado el trasplante de hgado. Los Pacientes con varices identificadas que todava no han sangrado deben tratarse quiz de forma profilctica con b-bloqueantes, puesto que hay cada vez ms pruebas que indican una reduccin importante del riesgo de hemorragia. No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis endoscpica. El sangrado en caso de gastropata hipertensiva portal se controla mediante una reduccin farmacolgica de la presin portal. Si esto fracasa debe considerarse una derivacin. El hiperesplenismo causa slo excepcionalmente problemas relacionados con la trombocitopenia o la leucopenia. No se requiere ningn tratamiento especial, y debe evitarse la esplenectoma.

ASCITIS
Presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal. Etiologa En una hepatopata, la ascitis indica un trastorno crnico o subagudo y no se produce en situaciones agudas (p. ej., hepatitis vrica no complicada, reacciones farmacolgicas, obstruccin biliar). La causa ms frecuente es la cirrosis, especialmente por alcoholismo. Otras causas hepticas son la hepatitis crnica, la hepatitis alcohlica grave sin cirrosis y la obstruccin de

la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari). La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, a no ser que exista lesin hepatocelular. Las causas no hepticas de ascitis son la retencin generalizada de lquido asociada con una enfermedad sistmica (p. ej., insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia intensa, pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis, tuberculosis, peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo origina una ascitis intensa, y la pancreatitis produce raras veces grandes cantidades de lquido (ascitis pancretica). Los Pacientes con insuficiencia renal, en especial los que estn en hemodilisis, presentan ocasionalmente lquido intraabdominal sin explicacin conocida (ascitis nefrgena). Fisiopatologa Los mecanismos que producen ascitis son complejos y no se conocen del todo. Dos factores importantes en las hepatopatas son: 1) presin osmtica srica baja causada por la hipoalbuminemia y 2) presin venosa portal alta; estos factores parecen actuar en forma sinrgica al estar alteradas las fuerzas de Starling que rigen el intercambio de lquido a travs de la membrana peritoneal. Tambin puede estar implicada una obstruccin de los linfticos hepticos. El volumen de sangre circulante suele ser normal o elevado, pero el rin se comporta como si fuera bajo y retiene Na con avidez; la concentracin de Na urinario es normalmente <5 mEq/l. Esto ha sugerido la idea de que la retencin renal de Na est causada por la disminucin del volumen circulante efectivo secundaria a la fuga inicial de lquido hacia la cavidad peritoneal (teora del hipollenado). Sin embargo, otros hechos indican que el rin desempea un papel primario en la iniciacin del proceso, tal vez por un mecanismo nervioso o humoral, y que la ascitis es ms un resultado que una causa de la retencin de Na (teora del hiperflujo). Algunas pruebas funden ambas teoras, mostrando que el volumen de sangre central es bajo a pesar de un aumento del volumen intravascular global. Esto ltimo parece estar causado en parte por una vasodilatacin arterial perifrica generalizada. En la gnesis de la retencin de Na y en la ascitis parecen ser importantes tanto algunas anomalas fisiopatolgicas como los mecanismos neurohumorales. Entre stos se encuentran la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simptico, la derivacin intrarrenal de sangre alejndola de la corteza renal, la mayor formacin de xido ntrico y la alteracin de la formacin o del metabolismo de la hormona antidiurtica, de las cininas, de las prostaglandinas y del factor natriurtico auricular. Las funciones y las interrelaciones especficas de estas anomalas siguen siendo dudosas. Sntomas, signos y diagnstico Una ascitis masiva puede causar molestias abdominales inespecficas y disnea, pero cantidades menores suelen ser asintomticas. La ascitis se diagnostica detectando una matidez desplazable en la percusin abdominal, aunque la ecografa o la TC pueden detectar cantidades de lquido mucho menores. En los casos avanzados el vientre est distendido, el ombligo est plano o evertido y puede percibirse una onda lquida en la exploracin. La exploracin clnica diferencia habitualmente la ascitis de la obesidad, la distensin gaseosa, el embarazo o los tumores ovricos y otras masas intraabdominales, pero en ocasiones pueden requerirse mtodos de imagen o una paracentesis diagnstica. En una hepatopata, o en los trastornos intraabdominales, la ascitis suele ser aislada o desproporcionada respecto al edema perifrico; en una enfermedad sistmica (p. ej., insuficiencia cardaca) suele ser cierto lo contrario. Si la causa es dudosa debe realizarse una paracentesis diagnstica ( v. cap. 19). Se extraen unos 50 a 100 ml de lquido y, si est indicado, se valora su aspecto macroscpico y su contenido en protenas, clulas sanguneas, citologa, cultivo, material acidorresistente y/o amilasa. En la mayora de los trastornos el lquido es claro y de color pajizo. La turbidez y un recuento de PMN >300 a 500 clulas/ml indican infeccin, mientras que un lquido de aspecto hemtico suele ser seal de tumor o tbc. La rara ascitis lechosa (quilosa) es ms frecuente en un linfoma. Una concentracin de protenas <3 g/dl sugiere una hepatopata o un trastorno sistmico; una concentracin proteica ms alta indica una causa exudativa (p. ej., tumor, infeccin). Sin embargo, las protenas en la ascitis de la cirrosis son a veces

>4 g/dl; para fijar una ascitis hipertensiva portal es ms fiable un gradiente de concentracin de albmina entre el suero y el lquido asctico >1,1 g/dl que el contenido total de protenas del lquido. La ascitis cirrtica, especialmente en los alcohlicos, llega a veces a infectarse sin un origen manifiesto (peritonitis bacteriana espontnea). El diagnstico clnico puede ser difcil, porque el lquido enmascara los signos de peritonitis. Por ello, debe realizarse una paracentesis temprana en los Pacientes cirrticos con empeoramiento y fiebre sin explicacin, sobre todo si existen molestias abdominales; el hallazgo de >300 a 500 PMN/ml de lquido justifica el tratamiento. La supervivencia depende de un tratamiento antibitico enrgico temprano. Tratamiento El reposo en cama y la restriccin del Na en la dieta son los pilares principales del tratamiento. Una dieta con 20 a 40 mEq/d de Na, aunque es inspida, suele iniciar la diuresis a los pocos das y rara vez causa problemas electrolticos graves. Deben utilizarse diurticos si fracasa una restriccin estricta de Na. La espironolactona, 100 a 300 mg/d v.o. dividida en dos o tres dosis, suele ser eficaz sin causar la intensa prdida de K que suele asociarse con las tiazidas y diurticos afines. Si esto se demuestra insuficiente, debe aadirse una tiazida o un diurtico de asa (p. ej., hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/d v.o., o furosemida, 40 a 160 mg v.o. en dosis fraccionadas). La restriccin de lquidos no es indispensable a menos que el Na sea <130 mEq/l. Los cambios en el peso corporal y en las determinaciones de Na urinario miden la respuesta al tratamiento. Es ptima una prdida de peso de unos 0,5 kg/d, ya que el compartimiento asctico no puede movilizarse con mayor rapidez. Una diuresis brusca produce prdidas de lquido a expensas del compartimiento intravascular, especialmente cuando no existe edema perifrico; esto puede causar una insuficiencia renal o un desequilibrio electroltico (p. ej., hipopotasemia) que pueden desencadenar la encefalopata portosistmica. Una insuficiente restriccin diettica de Na es el motivo habitual de una ascitis persistente. La paracentesis teraputica es un abordaje alternativo. La retirada de 4 a 6 l/d es segura, siempre que simultneamente se infunda por va i.v. albmina pobre en sales (unos 40 g/paracentesis) para evitar la deplecin del volumen intravascular. Parece ser segura incluso una paracentesis total. La paracentesis teraputica acorta la estancia hospitalaria con un riesgo relativamente pequeo de desequilibrio electroltico e insuficiencia renal; sin embargo, los Pacientes requieren diurticos de forma continuada y tienden a reacumular lquido con ms rapidez que quienes reciben el tratamiento tradicional. Las tcnicas que persiguen la infusin autloga del lquido asctico (p. ej., la derivacin peritoneovenosa de LeVeen) estn asociadas con complicaciones frecuentes. Su papel en el control de la ascitis resistente es objeto de discusin. La derivacin portosistmica intraheptica transyugular puede tratar con xito la ascitis refractaria mediante la reduccin de la presin portal, pero ste es un procedimiento invasivo y relativamente complejo; su papel no est claro.

ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA
(Encefalopata heptica; coma heptico) Sndrome neuropsiquitrico causado por una hepatopata, asociado generalmente a una derivacin portosistmica de la sangre venosa. Encefalopata portosistmica es un trmino ms descriptivo de la fisiopatologa que el de encefalopata heptica o coma heptico, pero desde el punto de vista clnico se usan los tres indistintamente. Etiologa La encefalopata portosistmica puede producirse en la hepatitis fulminante causada por virus, frmacos

o toxinas, pero se presenta con mayor frecuencia en la cirrosis u otros trastornos crnicos cuando se han desarrollado colaterales portosistmicas extensas como consecuencia de la hipertensin portal. El sndrome es tambin consecutivo a una derivacin portocava o a anastomosis portosistmicas similares. En los Pacientes con una hepatopata crnica, la encefalopata suele desencadenarse por causas concretas, potencialmente reversibles (p. ej., hemorragia GI, infeccin, desequilibrio electroltico, en especial hipopotasemia, excesos alcohlicos) o por causas yatrognicas (tranquilizantes, sedantes, analgsicos, diurticos). Patogenia El hgado metaboliza los productos transportados desde el intestino por la vena porta y anula su toxicidad. En una hepatopata esos productos escapan hacia la circulacin sistmica si la sangre portal evita las clulas parenquimatosas o si la funcin de estas clulas est gravemente deteriorada. El efecto txico resultante sobre el cerebro produce el sndrome clnico. Las sustancias txicas no se conocen con precisin y el sndrome es probablemente multifuncional. El amonaco, un producto de la digestin de las protenas, juega probablemente un papel importante en el sndrome, pero las aminas bigenas, los cidos grasos de cadena corta y otros productos entricos tambin pueden ser responsables o actuar con el amonaco. Los niveles de aminocidos aromticos en el suero suelen ser altos, y los de cadena ramificada bajos, pero esto probablemente no es la causa del sndrome. La patogenia de la toxicidad cerebral tambin es incierta. Pueden ser importantes las alteraciones de la permeabilidad cerebrovascular y de la integridad celular, especialmente en la hepatitis fulminante. En los Pacientes con hepatopata, el cerebro parece anormalmente sensible al estrs metablico. Puede producirse una interferencia en el metabolismo energtico cerebral y una inhibicin de los impulsos nerviosos por aminas txicas que actan como neurotransmisores falsos. Numerosos datos implican tambin al cido g-aminobutrico (GABA), el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral; parece ser que su sntesis est aumentada y que pueden existir alteraciones del GABA y de los receptores endgenos de benzodiacepinas afines en el cerebro. Las alteraciones patolgicas suelen estar limitadas a una hiperplasia de los astrocitos con poca o ninguna lesin neuronal, pero en la hepatitis fulminante es frecuente el edema cerebral. Sntomas y signos Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteracin del humor, deterioro de la caPacidad de juicio) son manifestaciones tempranas frecuentes que pueden preceder a una alteracin manifiesta de la consciencia. A menudo pueden detectarse anomalas de esa clase, no sospechadas clnicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un trastorno del estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco perceptibles de los hbitos de sueo o movimientos y lenguaje torpes. La somnolencia, la confusin, el estupor y un coma manifiesto indican una encefalopata cada vez ms avanzada. Un signo caractersticamente temprano es la apraxia construccional, que impide al Paciente reproducir dibujos sencillos (p. ej., una estrella). A menudo est presente un olor del aliento caractersticamente rancio y dulzn, llamado fetor hepaticus (hedor heptico). Cuando el Paciente mantiene los brazos extendidos con las muecas en flexin dorsal aparece un peculiar temblor aleteante caracterstico, llamado asterixis; a medida que avanza el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de Babinski. En los casos fulminantes y en los nios es posible, pero poco frecuente, que se presenten agitacin o mana. Tambin son excepcionales las convulsiones y los signos neurolgicos locales, y sugieren otra causa (p. ej., hematoma subdural). Diagnstico El diagnstico es clnico. No existe correlacin con las pruebas de funcin heptica. El EEG suele mostrar una actividad difusa de ondas lentas, incluso en los casos leves, y puede ser til en una

encefalopata temprana dudosa. El LCR no presenta alteraciones dignas de mencin, salvo una leve elevacin de las protenas. Los niveles de amoniemia suelen ser altos, pero las cifras no tienen correlacin con el estado clnico; la mejor gua es el juicio clnico a la cabecera del Paciente. Pronstico La encefalopata de una hepatopata crnica suele responder al tratamiento, sobre todo si la causa desencadenante es reversible. En la mayora de los casos el sndrome regresa sin secuelas neurolgicas permanentes. Algunos Pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocava, requieren un tratamiento continuo, y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales irreversibles o una paraparesia espstica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta en un 80% de los Pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los Pacientes con insuficiencia heptica crnica avanzada suelen morir por una encefalopata portosistmica. Tratamiento Deben buscarse las causas desencadenantes; tratar la causa suele bastar en los casos leves. El otro aspecto fundamental del tratamiento es eliminar los productos entricos txicos: 1) Se debe limpiar el intestino con enemas. 2) Deben suprimirse de la dieta las protenas (se pueden permitir de 20 a 40 g/d en los casos leves) y administrarse hidratos de carbono orales e i.v. para suministrar las caloras omitidas. 3) Se debe administrar lactulosa oral (en Pacientes comatosos por medio de una sonda). Este jarabe de disacrido sinttico modifica el pH y la flora del colon y adems acta como catrtico osmtico. La dosis inicial, de 30 a 45 ml 3/d, debe ajustarse para mantener de dos a tres deposiciones blandas diarias. Muchos Pacientes prefieren el sabor del lactitol, un anlogo de la lactulosa; parece ser igualmente eficaz, pero no est disponible en Estados Unidos. 4) La neomicina oral, de 4 a 6 g/d repartidos en cuatro dosis, ayuda a minimizar la formacin de toxinas por las bacterias y puede utilizarse en lugar de la lactulosa. Sin embargo, la nefrotoxicidad y la ototoxicidad limitan su valor, especialmente con el uso prolongado; suele ser preferible la lactulosa. Los antibiticos parenterales son generalmente ineficaces. La sedacin profundiza la encefalopata, y debe evitarse incluso aunque el Paciente est agitado. Tratar el coma causado por una hepatitis fulminante con dosis altas de corticosteroides o transfusin de intercambio, u otros procedimientos complejos diseados para eliminar toxinas de la circulacin, no ha demostrado ser eficaz. Por el contrario, unos cuidados de enfermera meticulosos y la vigilancia sobre las complicaciones presentes mejoran la probabilidad de supervivencia. Los Pacientes con insuficiencia heptica fulminante que empeoran deben ser remitidos con prontitud a un centro de trasplantes, porque un trasplante urgente del hgado puede salvarles la vida. Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores normales; bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de aminocidos de cadena ramificada o de cetocidos de aminocidos esenciales; flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato sdico, para aumentar la excrecin de nitrgeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el desarrollo de un hgado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser eficaz.

OTROS SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HEPATOPATAS

ALTERACIONES SISTMICAS La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopata causados por la disfuncin hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en la hepatitis vrica o la alcohlica, pero son raros los escalofros y, en un Paciente ictrico, sugieren obstruccin biliar con colangitis. Las nuseas y la anorexia intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vrica y en la alcohlica. El deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hbito cirrtico (es decir, extremidades emaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis avanzada.

ALTERACIONES CUTNEAS Y ENDOCRINAS Los Pacientes con hepatopata crnica pueden presentar varias anomalas cutneas. Son frecuentes las araas vasculares, el eritema palmar y las contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis alcohlica. En la hemocromatosis, la deposicin de hierro y melanina da a la piel un tinte gris pizarroso o bronceado. La colestasis crnica suele causar una pigmentacin cutnea terrosa, excoriaciones por el prurito constante y depsitos cutneos lipdicos (xantelasmas y xantomas). Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados reflejan una disminucin de la degradacin heptica ms que un aumento de la secrecin, mientras que lo contrario es vlido para el glucagn. Las pruebas de funcin tiroidea hay que interpretarlas con precaucin debido a las alteraciones del metabolismo heptico de las hormonas tiroideas y a los cambios en las protenas plasmticas de unin. En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas. En las mujeres con una hepatopata crnica son frecuentes la amenorrea y la disminucin de la fertilidad. En los varones con cirrosis, sobre todo los alcohlicos, suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia testicular, impotencia, disminucin de la espermatognesis) y tambin de feminizacin (ginecomastia, hbito corporal femenino). El fundamento bioqumico se conoce de manera incompleta. La reserva de gonadotropinas del eje hipotalmico-hipofisario suele estar disminuida. Los niveles circulantes de testosterona son bajos, sobre todo por disminucin de la sntesis, pero tambin por un aumento de la conversin perifrica en estrgenos. Los niveles de los estrgenos menores suelen estar aumentados, pero los de estradiol son variables y tienen poca correlacin con la feminizacin clnica. Estas alteraciones prevalecen ms en la hepatopata alcohlica que en las cirrosis de otras etiologas; los datos indican un efecto txico directo del etanol sobre el testculo. ALTERACIONES HEMATOLGICAS Las hepatopatas se asocian a numerosas alteraciones hematolgicas. La anemia es frecuente. Su patogenia puede suponer prdida de sangre, deficiencia nutricional de folato, hemlisis e inhibicin de la mdula sea por el alcohol y por la hepatopata crnica en s misma. La leucopenia y la trombocitopenia suelen acompaar a la esplenomegalia en la hipertensin portal, mientras que se observa leucocitosis en la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohlica y la necrosis heptica fulminante. Los trastornos de la coagulacin son frecuentes y complicados. Se presenta a menudo un deterioro de la sntesis heptica de factores de la coagulacin y es consecuencia de disfuncin hepatocelular o de absorcin insuficiente de vitamina K, la cual es necesaria para la sntesis de los factores II, VII, IX y X. Se produce un tiempo de protrombina anormal y, segn la gravedad de la disfuncin hepatocelular, puede responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis de 5 a 10 mg/d durante 2 o 3 d. La trombocitopenia, la coagulacin intravascular diseminada y la disfibrinogenemia contribuyen tambin a los trastornos de la coagulacin en muchos Pacientes. ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLTICAS Las alteraciones renales y electrolticas son especialmente frecuentes en la enfermedad crnica con ascitis. La hipopotasemia se produce por prdidas urinarias excesivas de K debidas al aumento de aldosterona circulante, a la retencin renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular renal secundaria y al tratamiento diurtico. El tratamiento consiste en administrar suplementos de cloruro potsico orales y en suspender los diurticos que provocan prdida de K. El rin puede retener Na con avidez (v., ms atrs, Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; sta refleja habitualmente una enfermedad hepatocelular avanzada y es difcil de corregir. La deplecin de Na corporal total es responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa sobrecarga de agua; tambin puede contribuir la deplecin de K. Puede ser til una restriccin adecuada de agua y la administracin de suplementos de K; el uso de diurticos que aumentan al aclaramiento de agua libre est en discusin. La administracin i.v. de una solucin de cloruro sdico rara vez es til a no ser que la hiponatremia ponga

en peligro la vida o sea evidente una deplecin de Na corporal total; debe evitarse en los cirrticos con retencin de lquido, puesto que exacerba la ascitis y slo tiene un efecto transitorio sobre los niveles sricos de Na. Las alteraciones variables metablicas y respiratorias pueden producir alcalosis o acidosis en la insuficiencia heptica avanzada. Las concentraciones sanguneas de urea suelen ser bajas debido al deterioro de la sntesis en el hgado; una hemorragia GI sobreaadida origina elevaciones, porque la carga entrica aumenta ms que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele permanecer en valores normales. La insuficiencia renal en una hepatopata puede reflejar: 1) una enfermedad que afecta directamente a ambos rganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de carbono); 2) insuficiencia circulatoria con disminucin de la perfusin renal, con o sin necrosis tubular aguda evidente, o 3) insuficiencia renal funcional, denominada a menudo sndrome hepatorrenal. ste es un trastorno progresivo sin anomalas morfolgicas aparentes en el rin; suele presentarse en la hepatitis fulminante o en la cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica probablemente alteraciones nerviosas o humorales del flujo sanguneo renocortical. Una oliguria y azoemia progresivas anuncian su comienzo. La baja concentracin urinaria de Na y un sedimento urinario benigno distinguen al sndrome hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser ms difcil de diferenciar de una azoemia prerrenal; en los casos dudosos se debe valorar la respuesta a una carga de volumen. Una vez establecida, la insuficiencia renal es casi invariablemente progresiva y mortal; no existe un tratamiento eficaz. La hipotensin terminal con necrosis tubular puede complicar el cuadro clnico, pero los riones aparecen caractersticamente sin lesiones en la autopsia. ALTERACIONES CIRCULATORIAS Un estado circulatorio hipercintico con incremento del gasto cardaco y taquicardia puede acompaar a la insuficiencia heptica aguda y a la cirrosis. Los Pacientes cirrticos con anastomosis colaterales pueden desarrollar tambin desaturacin arterial y dedos en palillo de tambor. En la insuficiencia heptica avanzada se presenta con frecuencia hipotensin y puede contribuir a la aparicin de disfuncin renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones circulatorias, aunque probablemente la vasodilatacin arterial perifrica juega un importante papel en la circulacin hiperdinmica y la hipotensin. Para los trastornos especficos de la circulacin heptica (p. ej., sndrome de Budd-Chiari), vase captulo 46.

39 / HGADO GRASO
(Esteatosis heptica) Acumulacin excesiva de lpidos en los hepatocitos, que constituye la respuesta ms frecuente del hgado a las agresiones. El hgado ocupa una posicin central en el metabolismo de los lpidos. Una pequea reserva de cidos grasos libres (AGL) de utilizacin rpida, absorbidos a partir de la dieta o liberados a la sangre por los quilomicrones o las clulas adiposas, satisface casi todos los requerimientos energticos de un animal en ayunas. Los AGL son captados por el hgado y se suman a la reserva heptica de AGL, parte de los cuales son sintetizados por el hgado. Algunos AGL son oxidados a CO 2 en el hgado para producir energa, la mayor parte son incorporados en lpidos complejos (p. ej., triglicridos, fosfolpidos, glucolpidos, steres de colesterol). Algunos de estos lpidos complejos pasan a una reserva de utilizacin lenta que comprende los lpidos estructurales de las clulas hepticas y sus lugares de almacenamiento. La mayora de los triglicridos entran en una reserva activa donde se combinan con apoprotenas especficas para formar lipoprotenas (p. ej., lipoprotenas de muy baja densidad [VLDL]), que son secretadas al plasma. El hgado tambin es responsable de la degradacin de los lpidos (p. ej., lipoprotenas de baja densidad o restos de quilomicrones). El hgado graso se produce cuando la acumulacin de lpidos supera el 5% del peso normal del hgado. En el tipo macrovesicular, grandes gotitas de grasa rellenan la clula heptica, desplazando al ncleo hacia la periferia de la clula, parecida a un adipocito. Es ms frecuente que se acumulen los triglicridos, porque su tasa de recambio es la ms rpida de todos los steres de cidos grasos hepticos. La captacin de AGL a partir del tejido adiposo y de la dieta no est limitada, mientras que la disposicin de AGL mediante oxidacin, esterificacin y secrecin de VLDL est restringida. En la esteatosis heptica microvesicular se acumulan gotitas de grasa pequeas, las clulas tienen un aspecto espumoso y los ncleos son centrales. Los triglicridos se acumulan en los orgnulos subcelulares (p. ej., en el retculo endoplsmico), reflejando una alteracin metablica generalizada. La agresin a las mitocondrias limita la oxidacin de los AGL, a la vez que se deprime la sntesis de apoprotenas indispensable para la secrecin de las VLDL, y conduce a acumulacin de triglicridos. En la fosfolipidosis se acumulan fosfolpidos en asociacin con el uso de ciertos frmacos (p. ej., amiodarona). Las clulas hepticas son grandes y espumosas. Etiologa La esteatosis difusa del hgado, a menudo con una distribucin zonal, est asociada con numerosas situaciones clnicas. El alcoholismo, la obesidad y la diabetes son las causas ms frecuentes de hgado graso macrovesicular en los pases desarrollados. Otras causas son la malnutricin (especialmente la dieta deficiente en protenas de los nios con kwashiorkor), los trastornos congnitos del metabolismo (del glucgeno, la galactosa, la tirosina o la homocistena), frmacos (p. ej., corticosteroides) o afecciones sistmicas con fiebre. El hgado graso microvesicular se produce en la esteatosis heptica aguda del embarazo, en el sndrome de Reye, en ciertas intoxicaciones farmacolgicas (cido valproico, tetraciclinas, salicilato) o en defectos metablicos congnitos (de las enzimas del ciclo de la urea o en aquellos que afectan a las mitocondrias en la oxidacin de los AGL). La esteatosis focal es mucho menos frecuente y est menos estudiada. Los ndulos de adipocitos hepticos son subcapsulares. Suelen ser un hallazgo ocasional en la ecografa o la TC y se presentan como lesiones que ocupan esPacio del hgado. Este tipo de grasa focal puede presentarse en Pacientes en riesgo aparente de desarrollar esa alteracin (p. ej., Pacientes obesos o alcohlicos). Patogenia Los triglicridos se acumulan en el hgado a expensas de un aumento del aporte a travs de la sntesis a

partir de los AGL o de una disminucin de su excrecin en forma de VLDL a partir de los hepatocitos. El aumento de la sntesis de triglicridos puede ser consecuencia de un aumento del aporte o de la disponibilidad de AGL (procedentes de la dieta o de la movilizacin a partir del tejido adiposo), a partir de acetilcoenzima A, o de la disminucin de la oxidacin de AGL en el hgado. La eliminacin reducida de triglicridos involucra una condensacin insuficiente con apolipoprotenas, fosfolpidos y colesterol que conduce a una disminucin de la secrecin de VLDL. Los diversos mecanismos posibles implicados en la patogenia del hgado graso pueden actuar solos o conjuntamente. En la obesidad est aumentado el aporte de grasa diettica o su movilizacin a partir del tejido adiposo. La disminucin de la oxidacin de los AGL puede contribuir a la esteatosis heptica inducida por la accin de tetracloruro de carbono, fsforo amarillo, hipoxia o ciertas deficiencias vitamnicas (niacina, riboflavina, cido pantotnico). El bloqueo de la produccin y secrecin de lipoprotenas suele ser la principal causa de acumulacin de triglicridos en el hgado. El deterioro de la sntesis de apolipoprotenas es el factor patognico ms importante en varios tipos de hgado graso txico y en el hgado graso producido por malnutricin proteicocalrica. La inhibicin txica de la sntesis proteica puede llevar a un hgado graso a travs de la inhibicin de la sntesis de ARNm o su traduccin. En el hgado graso microvesicular, las pequeas gotitas de triglicridos ms AGL, colesterol y fosfolpidos se acumulan en los orgnulos subcelulares. El defecto bsico es desconocido, aun cuando los rasgos anatomopatolgicos y clnicos son similares en cierto modo. El fundamento bioqumico puede ser una alteracin en la va oxidativa mitocondrial, que deprime la oxidacin de los AGL y dificulta la sntesis de apolipoprotenas para el ensamblamiento de las VLDL. El hgado graso puede producirse por la acumulacin de otros lpidos neutros. La grasa y el colesterol (que se observa en forma de cristales romboidales birrefringentes bajo el microscopio de polarizacin) estn presentes en la enfermedad de Wolman y en la enfermedad por almacenamiento de steres de colesterol. Las vacuolas grasas son pequeas o medianas. En la enfermedad de Niemann-Pick, el fosfolpido esfingomielina se acumula en los hepatocitos y en las clulas de Kupffer. Las clulas tienen un aspecto espumoso. Anatoma patolgica Cuando la deposicin de lpidos es intensa, el hgado tiende a estar visiblemente agrandado, liso y plido. Al microscopio, la arquitectura general puede ser normal. La acumulacin de triglicridos aparece en forma de gotitas grandes que coalescen y desplazan el ncleo a la periferia de la clula. En el ejemplo tpico, la esteatosis heptica alcohlica, los hepatocitos estn llenos de vacuolas grasas que desplazan los ncleos a la periferia de las clulas, las cuales adoptan la forma de adipocitos grandes (v. Hgado graso en anatoma patolgica, cap. 40). En el hgado graso microvesicular, las pequeas gotitas se acumulan en el retculo endoplsmico y en lisosomas secundarios que no se fusionan entre s. Los hepatocitos presentan un citoplasma espumoso y un ncleo central. Si las hepatotoxinas afectan principalmente a la sntesis proteica, o en el caso de la malnutricin proteica, los lpidos tienden a acumularse en la zona 1 (periportal). La grasa microvesicular tiende a acumularse en la zona 3 (central). Sntomas, signos y diagnstico El hgado graso macrovesicular se descubre muy a menudo en la exploracin fsica como una hepatomegalia difusa, lisa y no dolorosa a la presin en un Paciente alcohlico, obeso o diabtico. Puede presentarse con dolor en el hipocondrio (cuadrante superior) derecho, dolorimiento a la presin e ictericia, o puede ser la nica anomala fsica observada tras una muerte sbita, inesperada y presumiblemente por una causa metablica. Existe una escasa asociacin entre el hgado graso y los hallazgos anormales en las pruebas bioqumicas comnmente utilizadas para las hepatopatas. Puede aparecer un leve aumento en la fosfatasa alcalina o las transaminasas. La ecografa, y especialmente la TC, pueden revelar el exceso de

grasa. El hgado graso se diagnostica con certeza slo mediante biopsia heptica. Dado que esta acumulacin de grasa en el hgado puede indicar la accin de una hepatotoxina o la presencia de una enfermedad o una anomala metablica no identificadas, el diagnstico exige una nueva evaluacin del Paciente. La degeneracin grasa del hgado no alcohlica (esteatohepatitis no alcohlica) es una acumulacin de grasa que suele identificarse cada vez ms en el hgado de mujeres que tienden a ser obesas o diabticas. Tambin se produce tras la ciruga de derivacin yeyunal, en la malnutricin y en asociacin con ciertos frmacos (p. ej., glucocorticoides, estrgenos sintticos, amiodarona, tamoxifeno). Puede haber hepatomegalia. El diagnstico histolgico se basa en la alteracin grasa macrovesicular y en la inflamacin lobulillar, acompaada a veces con fibrosis y cuerpos hialinos de Mallory. La enfermedad suele detectarse en una biopsia heptica realizada por otros motivos, generalmente en Pacientes asintomticos que presentan un aumento doble o triple de las aminotransferasas plasmticas. Para hacer el diagnstico tiene que ser evidente una ingesta de alcohol insignificante. El hgado graso microvesicular tiene una presentacin llamativa, con fatiga, nuseas y vmitos pronto seguidos por ictericia, hipoglucemia, coma y una coagulopata intravascular diseminada. Pronstico y tratamiento El hgado graso macrovesicular, que puede ser reversible, no suele ser nocivo por s mismo. Es reversible incluso en situaciones posiblemente mortales (p. ej., en el hgado graso del embarazo, el parto temprano puede salvar la vida). El hgado graso alcohlico puede ir acompaado de inflamacin y necrosis (hepatitis alcohlica) y de lesin permanente en forma de cirrosis. El hgado graso microvesicular es de presentacin gravemente aguda, pero es reversible si el Paciente sobrevive. No se dispone de ningn tratamiento especfico a excepcin de eliminar la causa o tratar el trastorno subyacente. Se cree que incluso la obesidad y la diabetes mellitus no evolucionan a una cirrosis. Aunque hepatotoxinas tales como el alcohol y el tetracloruro de carbono (el cual tambin produce cirrosis) pueden con el tiempo conducir a cirrosis, no existen datos de que un hgado graso lleve per se a la cirrosis. Es preciso que se produzca algn otro acontecimiento. La enfermedad por el hgado graso no alcohlico tiene por lo general un buen pronstico, sin progresin histolgica o clnica. Algunos hgados pueden mostrar un aumento de fibrosis y progresin a cirrosis. Para controlarlo, los Pacientes obesos deben perder peso, aunque no est demostrado que eso produzca algn beneficio. Informes espordicos indican una mejora por el tratamiento con cido ursodesoxiclico.

40 / HEPATOPATA ALCOHLICA
Conjunto de sndromes clnicos y lesiones anatomopatolgicas en el hgado causadas por el alcohol (etanol). Patogenia Los factores principales son la cantidad de alcohol consumida, el estado nutricional del Paciente y los rasgos genticos y metablicos. Generalmente existe una correlacin lineal entre la dosis y duracin del abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopata, aunque no todas las personas que consumen alcohol en exceso desarrollan una lesin heptica importante. El equivalente a 10 g de alcohol son 30 ml de whisky de 40, 100 ml de vino de 12 o 250 ml de cerveza de 5. Cantidades tan pequeas como 20 g de alcohol en mujeres o 60 g en hombres pueden producir lesin heptica cuando se consumen diariamente durante aos. Por ejemplo, la ingestin de 150 a 200 g de alcohol durante 10 a 12 d produce hgado graso incluso en hombres por lo dems sanos. Hasta evolucionar a una hepatitis alcohlica, el Paciente debe consumir 80 g de alcohol al da durante casi una dcada, mientras que el umbral para desarrollar cirrosis es de 160 g diarios durante 8 a 10 aos. El tiempo es un factor importante. Al proporcionar caloras vacas, reduciendo el apetito y causando malabsorcin a travs de sus efectos txicos sobre el intestino y el pncreas, el alcohol provoca malnutricin. sta no causa cirrosis por s misma, pero la ausencia de uno o ms factores nutricionales puede acelerar los efectos del alcohol. El alcohol es una hepatotoxina cuyo metabolismo origina profundas alteraciones de la clula heptica. Las variaciones aparentes de la susceptibilidad (slo un 10 a 15% de los alcohlicos desarrollan una cirrosis) y la mayor susceptibilidad de las mujeres a la hepatopata alcohlica (aun cuando se corrijan las dosis para el menor tamao corporal) indican que tambin son importantes otros factores. Uno de ellos puede ser que las mujeres tienen una disminucin de la alcohol deshidrogenasa en su mucosa gstrica, lo cual disminuye el metabolismo del alcohol. Es frecuente la acumulacin familiar de casos de hepatopata alcohlica. As pues, los factores genticos pueden estar involucrados en el metabolismo del alcohol; algunas personas pueden padecer deficiencias de la oxidacin de alcohol. Ciertos tipos de histocompatibilidad HLA tambin estn asociados con la hepatopata alcohlica. El estado inmunolgico no parece ser de utilidad para determinar la susceptibilidad al alcohol, pero los mecanismos inmunolgicos son tal vez importantes (particularmente los mediadores de las citocinas) en la respuesta inflamatoria y en la lesin heptica. Metabolismo del alcohol El alcohol se absorbe fcilmente desde el tracto GI y >90% es metabolizado por el hgado a travs de mecanismos oxidativos que involucran sobre todo una alcohol deshidrogenasa y ciertas enzimas microsmicas (sistema microsmico oxidativo del etanol). El alcohol no puede almacenarse y tiene que ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa produce acetaldehdo, el catabolito principal, que es oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehdo puede ser txico para el hgado y otros rganos. La conversin del alcohol a acetaldehdo y la de este ltimo a acetato o a acetilcoenzima A implica la generacin de nicotinamida adenina dinucletido reducido (NADH), el cual es transferido al interior de las mitocondrias, incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado redox del hgado. As pues, el metabolismo del alcohol estimula un estado intracelular reducido que interfiere en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lpidos y en otros aspectos del metabolismo intermediario. La oxidacin del alcohol est acoplada con la reduccin del piruvato a lactato, que promueve hiperuricemia, hipoglucemia y acidosis. La oxidacin del alcohol est acoplada tambin con la reduccin de oxalcetato a malato. Esto puede explicar la disminucin de actividad del ciclo del cido ctrico, la reduccin de la gluconeognesis y el aumento de la sntesis de cidos grasos asociado con el metabolismo del alcohol. Tras el consumo de alcohol aumenta el a-glicerofosfato; el glicerol producido incrementa la sntesis de triglicridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el consumo de O 2 es normal tras la ingestin de alcohol, existe un desplazamiento metablico del consumo de O 2 durante la degradacin de los cidos grasos hacia la oxidacin de alcohol a acetato. Este desplazamiento puede explicar la disminucin de la

oxidacin de lpidos y el aumento de formacin de cuerpos cetnicos registrado tras la ingestin de alcohol. El metabolismo del alcohol puede adems inducir un estado hipermetablico local en el hgado que favorece el dao hipxico en la zona 3 (el rea que rodea la vnula heptica terminal). El efecto neto es un estado redox de reduccin, con inhibicin de la sntesis proteica y aumento de la peroxidacin de los lpidos. Se desconoce si los alcohlicos metabolizan el alcohol de manera diferente a los no alcohlicos. La ingestin crnica de alcohol conduce claramente a una adaptacin del hgado con hipertrofia del retculo endoplsmico liso y a un aumento de actividad de las enzimas hepticas metabolizadoras de frmacos. El alcohol induce el sistema microsmico oxidante del etanol, el cual es responsable en parte del metabolismo del alcohol. El alcohol induce tambin el citocromo P-450 microsmico, que est implicado en el metabolismo de los frmacos. En consecuencia, el alcohlico adquiere mayor tolerancia al alcohol y a los frmacos (p. ej., sedantes, tranquilizantes, antibiticos) y se desarrolla una adaptacin neurolgica. El resultado es una interaccin compleja entre los frmacos, otros productos qumicos y el alcohol. Anatoma patolgica La gama de alteraciones histolgicas del hgado asociadas con el consumo prolongado de alcohol oscila desde la simple acumulacin de grasa neutra en los hepatocitos a la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. La secuencia, ampliamente aceptada, hgado graso-hepatitis alcohlica-cirrosis, es una idea simplificadora. Los hallazgos suelen superponerse, y muchos Pacientes presentan rasgos de toda la gama. La lesin clave puede ser la fibrosis alrededor de las vnulas hepticas terminales y tal vez tambin del esPacio perisinusoidal. Desde la perspectiva de la patologa, es mejor diagnosticar la hepatopata alcohlica y describir los hallazgos especficos en cada Paciente. El hgado graso o esteatosis heptica (v. tambin cap. 39) parece ser la alteracin inicial y es la respuesta ms frecuente a la ingestin de alcohol. El hgado est agrandado, la superficie de corte es amarilla. El aumento de grasa heptica procede de la dieta, de los cidos grasos libres movilizados a partir del tejido adiposo y de los lpidos sintetizados en el hgado e insuficientemente degradados o excretados. Se encuentran gotitas de grasa de diversos tamaos en la mayor parte de los hepatocitos a excepcin de las reas en regeneracin. Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes glbulos (macrovesiculares) que ocupan con frecuencia todo el citoplasma. La grasa se acumula en la zona 3 (centrozonal) y en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos representan probablemente estadios tardos de la alteracin grasa. Estos quistes se localizan habitualmente en el esPacio periportal y se forman mediante fusin del contenido graso de varios hepatocitos. Otros rasgos son la alteracin hidrpica en las etapas tempranas de la agresin heptica alcohlica y las mitocondrias esfricas gigantes. El primero, los hepatocitos hinchados como un baln, es el resultado de la dificultad de liberar protenas y lipoprotenas. Estas clulas degeneran y resultan desintegradas. La hepatitis alcohlica incluye la alteracin grasa macrovesicular ms una respuesta inflamatoria difusa a la agresin y necrosis (a menudo focal); tambin puede haber cirrosis establecida. Los cuerpos de Mallory (hialina alcohlica) son protenas fibrilares de inclusiones intracitoplsmicas en el interior de los hepatocitos hinchados; estas clulas contienen poca o ninguna grasa. En la tincin con hematoxilina y eosina, los cuerpos de Mallory aparecen en forma de agregados irregulares de material de color rojo prpura. Aunque son caractersticos de la hepatitis alcohlica, los cuerpos de Mallory se encuentran tambin en algunos casos de enfermedad de Wilson, en la cirrosis infantil de India, la cirrosis consecutiva a la ciruga de derivacin del intestino delgado, la cirrosis biliar primaria (o en otras causas de colestasis prolongada), la diabetes mellitus, la obesidad mrbida y el carcinoma hepatocelular. En respuesta a los hepatocitos que contienen cuerpos de Mallory y clulas hepticas necrticas aparece una reaccin de leucocitos polimorfonucleares. En la zona 3 del cino heptico se deposita tejido conjuntivo en los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. Las fibras de colgeno se deslizan tambin en el esPacio de Disse y llegan a originar una membrana continua debajo del endotelio sinusoidal. Tambin se desarrollan lesiones venosas, como una intensa esclerosis alrededor de las vnulas hepticas terminales, denominada necrosis esclerosante hialina o esclerosis hialina central. Esta lesin puede conducir a hipertensin portal antes de que la cirrosis se haya establecido y puede ser la

manifestacin ms precoz de cirrosis. La cicatrizacin venosa por s sola (como sucede en la enfermedad venosa oclusiva) puede conducir a la aparicin de una hipertensin portal sin una cirrosis manifiesta. La hepatitis alcohlica, con su infiltrado difuso de clulas inflamatorias y necrosis, suele considerarse como un paso intermedio entre el hgado graso y la cirrosis. La necrosis celular y la hipoxia centrozonal (zona 3) pueden estimular la formacin de colgeno. La fibrosis, sin embargo, resulta de la transformacin de las clulas de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por tanto, la fibrosis puede evolucionar a cirrosis sin un estadio intermedio de hepatitis alcohlica. Alrededor del 20% de los grandes bebedores desarrollan una cirrosis, en la cual el hgado tiene un aspecto finamente nodular con su arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y ndulos. Aunque el infiltrado de clulas inflamatorias y el hgado graso son caractersticos, la histologa puede parecerse a veces a la hepatitis activa crnica. Si se deja la bebida y el hgado experimenta una respuesta regenerativa constructiva, el cuadro clnico puede ser el de una cirrosis mixta ( v. cap. 41). Hay aumento del hierro en el hgado en los alcohlicos con un hgado normal, graso o cirrtico, pero la incidencia es <10%. El hierro se deposita en las clulas parenquimatosas y en las de Kupffer. No existe relacin con la cantidad de hierro contenida en la bebida alcohlica consumida ni con la duracin del consumo. Los depsitos corporales de hierro no estn aumentados significativamente. La cirrosis alcohlica es el estadio final de la enfermedad y se desarrolla en un 10 a 20% de los grandes bebedores crnicos. Es manifiesta una cirrosis micronodular, aunque ste puede ser un rasgo persistente del hgado graso y de la hepatitis alcohlica. A partir de las clulas hepticas que sobreviven se produce algn grado de regeneracin. La cirrosis puede evolucionar con lentitud a un patrn macronodular inespecfico. El hgado se retrae y disminuye de tamao. Sntomas, signos y diagnstico Las variaciones en los patrones del hbito de beber, la susceptibilidad individual a los efectos hepatotxicos del alcohol y las numerosas clases de lesin tisular determinan un cuadro clnico sumamente variable. Durante mucho tiempo puede no haber manifestaciones clnicas atribuibles al hgado. Los sntomas suelen tener relacin con la cantidad de alcohol ingerida y la duracin total del abuso de alcohol. Como orientacin, los sntomas suelen hacerse aparentes en los Pacientes hacia los 30 aos de edad y los problemas graves tienden a aparecer en los Pacientes hacia los 40 aos de edad. Los Pacientes con un hgado graso suelen estar asintomticos. En un 33%, el hgado aumenta de tamao y es liso y a veces doloroso a la presin. Los estudios bioqumicos de rutina estn por lo general dentro de lmites normales; la g-glutamiltranspeptidasa (GGT) suele estar elevada. Pueden ser evidentes las araas vasculares y los rasgos de hiperestrogenismo e hipoandrogenismo por el alcoholismo en s. La hepatitis alcohlica puede sospecharse clnicamente, pero el diagnstico depende del examen de una muestra de biopsia. La lesin histolgica se puede encontrar en todo el espectro clnico de la hepatopata alcohlica. Los Pacientes con hepatitis alcohlica pueden presentar fatiga, fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, un soplo heptico, hepatomegalia dolorosa y leucocitosis, pero tambin pueden hacerlo los Pacientes con sepsis, colecistitis u obstruccin biliar extraheptica mecnica. La cirrosis tambin puede ser relativamente asintomtica, tener rasgos de la hepatitis alcohlica o estar dominada por las complicaciones: hipertensin portal con esplenomegalia, ascitis, sndrome hepatorrenal, encefalopata heptica o, incluso, carcinoma hepatocelular. Datos de laboratorio Aunque a veces sugestivas, las pruebas sanguneas y bioqumicas de rutina son inespecficas y no permiten un diagnstico definitivo. En la hepatopata alcohlica pueden existir diversas anomalas de la morfologa de los eritrocitos, como clulas en diana, macrocitos, acantocitos y estomatocitos. Es habitual

un VCM elevado y puede ser un marcador til del abuso de alcohol, porque regresa gradualmente a la normalidad despus de dejar de beber. La trombocitopenia es frecuente, sea por los efectos txicos directos del alcohol sobre la mdula sea o secundaria al hiperesplenismo. En la hepatitis alcohlica, los niveles de transaminasas estn moderadamente elevados (unas 250 U/l). La bilirrubinemia conjugada aumenta de hecho en la hospitalizacin. La actividad de la ALT srica est disminuida (por la deplecin de piridoxal-5'-fosfato) en relacin a la AST srica (cociente AST:ALT >2). La actividad de la GGT srica puede ayudar a detectar el consumo de alcohol. El valor de la GGT no reside en su especificidad, sino en estar notablemente elevado en los Pacientes con una ingesta excesiva de alcohol o con una hepatopata. El VCM, la GGT y la fosfatasa alcalina es la mejor combinacin de pruebas de rutina para identificar el abuso alcohlico crnico. A veces son tiles la gammagrafa y la ecografa. La biopsia heptica (v. cap. 37) es el nico fundamento de un diagnstico seguro, especialmente en la hepatitis alcohlica. Incluso en los alcohlicos, pueden producirse otras formas de hepatopata. Pronstico y tratamiento El dao heptico no fibrtico puede ser reversible con la abstinencia, y mejora la supervivencia de los Pacientes con hepatitis alcohlica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la hepatitis alcohlica parece estar determinada por el grado de fibrosis y de necrosis de clulas hepticas asociado. Se desconoce la reversibilidad de la necrosis hialina esclerosante. Tericamente el tratamiento de la hepatopata alcohlica es sencillo y comprensible; en la prctica resulta difcil: el Paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos Pacientes dejan de beber tras los ataques graves de la afeccin, las importantes consecuencias sociales desfavorables (p. ej., prdida de empleo, desintegracin de la familia) y una revisin de los hechos por un mdico con quien se tiene confianza. Es conveniente sealar al Paciente que gran parte del dao causado por la hepatopata es reversible. Por lo dems, el tratamiento se concentra en unos cuidados de apoyo inespecficos. La abstinencia aguda de alcohol requiere tratamiento de sostn, equilibrar los lquidos y electrlitos y sedantes (p. ej., benzodiacepinas) cuidadosamente calculados segn la gravedad de los sntomas de abstinencia. Una sedacin excesiva en Pacientes con una hepatopata grave puede desencadenar una encefalopata heptica (v. tambin Alcoholismo, cap. 195). El apoyo nutricional y general es el consagrado por el uso. El valor de los corticosteroides en la hepatitis alcohlica es cuestionable y muestra quiz las mximas perspectivas en los casos ms graves, sobre todo en la encefalopata heptica. Los agentes antifibrinognicos (p. ej., colchicina, penicilamina) no se han mostrado eficaces, mientras que el propiltiouracilo para tratar el posible estado hipermetablico del hgado alcohlico proporciona algn beneficio, pero nunca ha obtenido aceptacin. Los traumatismos, las infecciones, la hemorragia GI, las deficiencias nutricionales, la retencin de lquidos y la encefalopata heptica requieren atencin especfica, como se expone en otras partes de este Manual.

41 / HEPATOPATA CRNICA FIBROSIS

Acumulacin en el hgado de tejido conjuntivo producido por un desequilibrio entre la produccin y la degradacin de la matriz extracelular y acentuada por el colapso y la condensacin de fibras preexistentes. Etiologa La fibrosis es una respuesta habitual a la necrosis hepatocelular o a lesiones que pueden ser inducidas por una amplia variedad de agentes, como, cualquier proceso que altere la homeostasia heptica (especialmente inflamacin, agresin txica o alteracin del flujo sanguneo heptico) e infecciones del hgado (vricas, bacterianas, fngicas y parasitarias). Numerosas enfermedades de depsito producidas por errores congnitos del metabolismo suelen asociarse a fibrosis, como anomalas lipdicas (enfermedad de Gaucher); enfermedades con depsito de glucgeno (en especial los tipos III, IV, VI, IX y X); la deficiencia de a1-antitripsina; el depsito de sustancias exgenas, que se observa en sndromes de sobrecarga de hierro (hemocromatosis) y enfermedades con depsito de cobre (enfermedad de Wilson); acumulacin de metabolitos txicos (como en la tirosinemia, la fructosemia y la galactosemia), y en los trastornos de los peroxisomas (sndrome de Zellweger). Numerosos productos qumicos y frmacos causan fibrosis, especialmente alcohol, metotrexato, isoniazida, oxifenisatina, metildopa, clorpromazina, tolbutamida y amiodarona. Los trastornos de la circulacin heptica (p. ej., insuficiencia cardaca crnica, sndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva, trombosis de la vena porta) y la obstruccin crnica del flujo biliar pueden conducir a fibrosis. Finalmente, la fibrosis heptica congnita es una malformacin recesiva autosmica. Patogenia El hgado normal est constituido por hepatocitos y sinusoides distribuidos dentro de una matriz extracelular formada por colgeno (con predominio de los tipos I, III y IV) y protenas no colgenas, como glucoprotenas (p. ej., fibronectina, laminina) y varios proteoglucanos (p. ej., heparansulfato, condroitinsulfato, dermatansulfato, hialuronato). Los fibroblastos, que normalmente slo se encuentran en los tractos portales, pueden producir colgeno, glucoprotenas grandes y proteoglucanos. Otras clulas hepticas (en particular hepatocitos y clulas almacenadoras de grasa [Ito], clulas de Kupffer y clulas endoteliales) tambin pueden producir componentes de la matriz extracelular. Las clulas almacenadoras de grasa, localizadas debajo del endotelio de los sinusoides, en el espacio de Disse, son precursoras de los fibroblastos y capaces de proliferar y producir un exceso de matriz extracelular. El desarrollo de fibrosis a partir de la deposicin activa de colgeno es una consecuencia de agresin a la clula heptica, especialmente necrosis, y de las clulas inflamatorias. No se conocen los factores concretos liberados por esas clulas, pero es probable que sean una o ms citocinas o productos de la peroxidacin lipdica. Las clulas de Kupffer y los macrfagos activados producen citocinas inflamatorias. Se forman nuevos fibroblastos alrededor de las clulas hepticas necrosadas; el aumento de la sntesis de colgeno conduce a cicatrizacin. La fibrosis puede derivar de la fibrognesis activa y de la disminucin de la degradacin del colgeno normal o alterado. Las clulas almacenadoras de grasa, las clulas de Kupffer y las clulas endoteliales son importantes en la eliminacin de colgeno tipo I, varios proteoglucanos y los colgenos desnaturalizados. Las alteraciones en estas actividades de las clulas pueden modificar la extensin de la fibrosis. Para el anatomopatlogo, el tejido fibroso puede hacerse ms perceptible por el colapso pasivo y la condensacin de las fibras preexistentes. En consecuencia, el aumento de la sntesis o la reduccin de la degradacin del colgeno producen una deposicin activa de un exceso de tejido conjuntivo, lo cual afecta a la funcin heptica: 1) La fibrosis pericelular dificulta la nutricin celular y produce atrofia hepatocelular. 2) En el interior del espacio de Disse, el tejido fibroso se acumula alrededor de los sinusoides y obstruye el libre paso de sustancias desde la sangre a los hepatocitos. 3) La fibrosis que rodea las vnulas hepticas y los tractos portales entorpece el flujo venoso heptico.

La resistencia venosa a travs del hgado aumenta desde las ramas venosas portales hasta los sinusoides y finalmente hasta las venas hepticas. Pueden estar involucradas las tres vas. Las bandas fibrosas que unen los tractos portales con las venas centrales facilitan tambin la formacin de canales anastomticos. La sangre arterial, soslayando los hepatocitos normales, es desviada hacia las venas hepticas eferentes, lo cual deteriora an ms la funcin heptica y puede acentuar la necrosis hepatocelular. La medida en que estos procesos estn presentes determina la magnitud de la disfuncin heptica: por ejemplo, en la fibrosis heptica congnita, las grandes bandas fibrosas afectan predominantemente a las regiones portales, pero suelen respetar el parnquima heptico. La fibrosis heptica congnita se presenta por ello como una hipertensin portal con una funcin heptica conservada. Diagnstico y tratamiento Aunque la fibrosis es comn a varias hepatopatas crnicas, el rasgo clnico que refleja predominantemente la fibrosis heptica es la hipertensin portal (v. cap. 38). El diagnstico histolgico depende del examen de una biopsia heptica. Las tinciones especiales (p. ej., azul de anilina, tricrmica, tinciones con plata) pueden destacar el tejido fibroso. Dado que la fibrosis es un signo de lesin heptica, su tratamiento suele dirigirse a la causa subyacente.

CIRROSIS
Desorganizacin difusa de la estructura heptica normal por ndulos regenerativos que estn rodeados de tejido fibroso. Los ndulos contienen caractersticamente placas de clulas hepticas con dos a cuatro clulas de espesor y vnulas distribuidas de manera dispersa. Las alteraciones histolgicas en la cirrosis afectan generalmente a todo el hgado. Una fibrosis extensa, incluso con ndulos en regeneracin (es decir, cirrticos), es generalmente irreversible, aunque la fibrosis en animales pueden resolverse, en funcin del diseo experimental. En el ser humano la lesin cirrtica es permanente; la regeneracin nodular es un vano intento de reparacin. Fibrosis no es sinnimo de cirrosis, la cual incluye formacin de ndulos y cicatrizacin suficiente para causar un deterioro de la funcin heptica. La transformacin nodular parcial o hiperplasia regenerativa nodular (es decir, ndulos sin fibrosis) y la fibrosis heptica congnita (es decir, fibrosis generalizada sin ndulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis. Etiologa En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en Pacientes con edades de 45 a 65 aos (tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer); la mayora de los casos son secundarios al abuso crnico del alcohol. En muchas partes de Asia y frica la cirrosis resultante de la hepatitis B crnica es una importante causa de muerte. La etiologa de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infeccin, toxinas, respuesta inmunitaria alterada, obstruccin biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras formas de hepatitis crnica (resultantes de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, as como de ciertos frmacos) conducen a cirrosis. Causas metablicas son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de a1-antitripsina, la galactosemia y la tirosinosis congnita. Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con el desarrollo de cirrosis. Pueden conducir a cirrosis la obstruccin biliar prolongada (cirrosis biliar secundaria), la obstruccin del retorno venoso (p. ej., sndrome de Budd-Chiari) y la malnutricin. La cirrosis de etiologa desconocida, denominada criptognica, se diagnostica con menor frecuencia a medida que se dispone de diagnsticos ms especficos (p. ej., hepatitis crnica por el virus de la hepatitis C). La cirrosis biliar

primaria se expone ms adelante y la colangitis esclerosante primaria se expone en el captulo 48. Patogenia La cirrosis es el estadio final de muchas formas de lesin heptica caracterizadas inicialmente por fibrosis. La progresin de la fibrosis a cirrosis y la morfologa de la cirrosis dependen de la extensin de la lesin, la presencia de un dao continuado y la respuesta del hgado a la agresin. La cirrosis tiene relacin no tanto con los agentes lesivos como con la clase de lesin y la respuesta del hgado a ella. El hgado puede lesionarse en forma aguda y grave (como en la necrosis submasiva con hepatitis), moderadamente a lo largo de meses o aos (como en la obstruccin del tracto biliar y en la hepatitis activa crnica) o escasamente pero de manera continua (como en el abuso del alcohol). Las citocinas y los factores de proliferacin heptica (p. ej., el factor de crecimiento epidrmico) se presumen responsables de la respuesta a la lesin: fibrosis ms ndulos regenerativos. Durante el proceso de reparacin se forman nuevos vasos en el interior de la vaina fibrosa que rodea a los ndulos supervivientes de clulas hepticas; estos puentes conectan la arteria heptica y la vena porta a las vnulas hepticas, restableciendo la va circulatoria intraheptica. Estos vasos de interconexin reciben sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de un volumen relativamente bajo y de presin alta que es menos eficiente que el normal y conduce a un aumento de la presin portal (hipertensin portal). El flujo sanguneo desordenado hacia los ndulos y la compresin de las vnulas hepticas por los ndulos en regeneracin contribuyen tambin a la hipertensin portal. La cirrosis no es esttica; sus rasgos dependen de la actividad y del estadio de la enfermedad. La clasificacin morfolgica de la cirrosis contribuye poco a revelar su causa. Clasificacin histopatolgica: La cirrosis micronodular se caracteriza por ndulos uniformemente pequeos (<3 mm de dimetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo. Los ndulos carecen tpicamente de la organizacin portal; las vnulas hepticas terminales (centrales) y los tractos portales son difciles de identificar. La cirrosis macronodular se caracteriza por ndulos de tamao variable (3 mm a 5 cm de dimetro) y tienen algo de la estructura lobulillar normal (tractos portales, vnulas hepticas terminales). Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los ndulos grandes. El colapso de la arquitectura heptica normal est sugerido por la concentracin de tractos portales dentro de las cicatrices fibrosas. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de las cirrosis micronodular y macronodular. La regeneracin en la cirrosis micronodular puede conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis mixta. La conversin de una cirrosis micronodular en macronodular puede durar 2 a aos. Sntomas y signos La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej., el prurito en la cirrosis biliar primaria) y complicaciones importantes: hipertensin portal con hemorragia de las varices, ascitis o insuficiencia heptica que conducen a insuficiencia renal y coma. Muchos Pacientes con cirrosis estn asintomticos durante aos. Otros presentan debilidad generalizada, anorexia, malestar y prdida de peso. En caso de obstruccin al flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas. La malnutricin es comn, secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorcin de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excrecin de sales biliares. En la hepatopata relacionada con el alcohol, la insuficiencia pancretica puede ser un factor ms importante. Una presentacin ms dramtica es la hemorragia GI superior masiva por varices esofgicas secundarias a la hipertensin portal. La presentacin inicial puede ser en ocasiones la de una insuficiencia heptica con ascitis o encefalopata portosistmica ( v. cap. 38). Es tpico un hgado palpable, firme y con un borde romo, pero el hgado es a veces pequeo y difcil de palpar. Los ndulos regenerativos slo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis con hipertensin portal, esplenomegalia y circulacin venosa colateral. Otros signos clnicos pueden sugerir

hepatopata crnica, particularmente en alcohlicos, pero ninguno es especfico: atrofia muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, araas vasculares (<10 pueden ser normales), ginecomastia, aumento de tamao de la glndula partida, desaparicin del vello axilar, atrofia testicular y neuropata perifrica. Complicaciones Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensin portal porque la hipertensin conduce al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la circulacin sistmica. La hipertensin portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a hiperesplenismo (v. cap. 141); el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esfago y el estmago produce varices. Las varices esofgicas, y con menor frecuencia las gstricas, son particularmente propensas a hemorragia, que a menudo es masiva. Otra complicacin es la hipoxemia con reduccin de la saturacin de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la ventilacin-perfusin y reduccin de la capacidad de difusin del O 2. Adems, pueden aparecer ictericia, ascitis, insuficiencia renal y encefalopata heptica por la hipertensin portal, el cortocircuito portosistmico, otros trastornos circulatorios y el deterioro de la funcin metablica del hgado. Por ltimo, un carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crnica por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por depsito de glucgeno de larga duracin. Diagnstico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la funcin heptica pueden estar normales en la cirrosis. La disminucin de la albmina srica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan directamente el deterioro de la funcin heptica. Las globulinas sricas aumentan en muchas formas de hepatopata crnica. Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina puede estar normal o elevada, particularmente en la obstruccin biliar. La bilirrubina suele ser normal. La anemia es bastante frecuente y suele ser normoctica, pero puede ser microctica e hipocrmica por la hemorragia GI crnica, macroctica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemoltica por el hiperesplenismo. El alcohol inhibe directamente la mdula sea. El hiperesplenismo lleva tambin a leucopenia y trombocitopenia. Las gammagrafas isotpicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captacin heptica irregular y un aumento de captacin en el bazo y la mdula sea. La ecografa puede revelar anomalas de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensin portal: dilatacin u obstruccin de la vena porta o las venas esplnicas y la presencia de varices esofgicas. La ecografa Doppler puede demostrar el flujo sanguneo portal. La TC evala mejor el tamao y la textura del hgado y, en la hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es ptima para diagnosticar las varices esofgicas. Pronstico y tratamiento El pronstico de los Pacientes con cirrosis es difcil de estimar, debido a que el trastorno tiene numerosas causas. En general, el pronstico es malo si existen complicaciones importantes (p. ej., hematemesis, ascitis, encefalopata heptica). El trasplante de hgado en Pacientes con cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos Pacientes. El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminacin de los agentes txicos, atencin a la nutricin (incluido el suplemento vitamnico) y tratamiento de las complicaciones a medida que surgen. Los tratamientos especficos que se concentran en la alteracin de la produccin de colgeno estn en curso de evaluacin: los corticosteroides reducen los niveles de ARNm del procolgeno y tienen accin antiinflamatoria, la penicilamina interfiere en la formacin de enlaces cruzados del colgeno y la colchicina inhibe la polimerizacin de los microtbulos de colgeno. Los corticosteroides y la penicilamina son probablemente demasiado txicos para su empleo crnico, y la eficacia de la colchicina en la reduccin de la acumulacin de colgeno est en discusin. Frmacos ms recientes (p. ej., interfern g, anlogos del 2-oxuglutarato, anlogos de las prostaglandinas) parecen prometedores para la reduccin de la produccin de colgeno con mnima toxicidad. Otros frmacos antiinflamatorios (p. ej.,

azatioprina) tienen algn beneficio, particularmente en la lesin heptica mediada por la inmunidad. Ninguno de ellos ha cosechado xito suficiente como para ser reconocido para un uso de rutina en ninguna forma de cirrosis.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por colestasis crnica y por una destruccin progresiva de los conductos biliares intrahepticos. Patogenia Se han definido cuatro estadios de evolucin tpicos. El estadio I es la lesin ductal biliar florida con placas inflamatorias y destruccin de tabiques y conductos biliares interlobulillares. Pueden encontrarse granulomas. Sigue el estadio II, de proliferacin ductular: los tractos portales estn distorsionados, la inflamacin se disemina hacia el parnquima, los conductos biliares proliferan intensamente y aparece la fibrosis periportal. Contina el estadio III, de cicatrizacin, con menor proliferacin de conductos biliares y menor inflamacin. Las bandas fibrosas unen los tractos portales y se hacen evidentes la colestasis en la zona 1 y los cuerpos de Mallory. El estadio IV es una cirrosis firme y regular, intensamente teida por la bilis, con ndulos regenerativos difciles de distinguir de otros procesos cirrticos en ausencia de granulomas y de las lesiones patognomnicas de los conductos biliares. Los problemas de esta clasificacin en estadios histolgicos residen en que existe una considerable superposicin, sobre todo entre los estadios II y III, y en que el estadio puede no ser representativo del estado clnico (p. ej., un Paciente en el estadio III puede estar asintomtico). Sntomas y signos Aunque la cirrosis biliar primaria (CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio margen de edades, >90% de los casos suceden en mujeres entre 35 y 70 aos. Suele presentarse de una manera insidiosa. Alrededor de un 50% de los Pacientes estn asintomticos en la presentacin, con anomalas que se detectan durante anlisis bioqumicos de rutina. El prurito, la fatiga inespecfica o ambos son los sntomas iniciales en >50% de los Pacientes y pueden preceder a otros sntomas durante meses o aos. Alrededor de un 50% de los Pacientes presentan un hgado agrandado, firme y no doloroso; un 25%, esplenomegalia; alrededor de un 15%, xantomas cutneos (xantelasma), y un 10%, hiperpigmentacin. La ictericia est presente en un 20% de los Pacientes y tiende a aparecer en otros con el tiempo. Otras formas posibles de presentacin son los dedos en palillo de tambor, la enfermedad sea metablica (es decir, la osteoporosis), la neuropata perifrica, la acidosis tubular renal y la esteatorrea (por la colestasis y la insuficiencia secretora pancretica). Ms adelante pueden aparecer todos los rasgos y complicaciones de la cirrosis. La CBP suele estar asociada con trastornos autoinmunitarios (p. ej., AR, esclerodermia, complejo de Sicca, tiroiditis autoinmune). Datos de laboratorio Los hallazgos tempranos consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa alcalina y la g-glutamiltranspeptidasa estn desproporcionadamente elevadas en el suero con respecto a la bilirrubina y a las aminotransferasas. De hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la evolucin de la enfermedad. El colesterol y las lipoprotenas en el suero suelen estar aumentados. La albmina es normal al principio de la enfermedad. Las globulinas suelen aumentar, sobre todo la IgM srica, que est caractersticamente muy alta. Los anticuerpos antimitocondriales contra un componente de la membrana mitocondrial interna (el 95% de los Pacientes) son importantes para el diagnstico, pero tambin pueden encontrarse en algunos Pacientes con hepatitis activa crnica autoinmune. Diagnstico y pronstico En el diagnstico diferencial se incluyen la obstruccin biliar extraheptica, la hepatitis crnica activa, la colangitis esclerosante primaria y la colestasis inducida por frmacos. Es preciso descartar inicialmente una obstruccin biliar extraheptica potencialmente curable. La ecografa es imprescindible y a veces la

CPRE. La biopsia heptica puede ser diagnstica, pero a menudo resulta inespecfica. Excepcionalmente es indispensable una laparotoma diagnstica. La evolucin de la CBP es progresiva pero variable. Puede no menoscabar la calidad de vida durante muchos aos. Los Pacientes que estn asintomticos en el momento de la presentacin tienden a desarrollar sntomas a lo largo de 2 a 7 aos. La progresin lenta sugiere una supervivencia prolongada. Algunos Pacientes tienen sntomas mnimos durante 10 a 15 aos. Otros empeoran en 3 a 5 aos. Una bilirrubina srica en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones histolgicas avanzadas, indica un mal pronstico. Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 m mol/l), la supervivencia es <2 aos. El pronstico es desafortunado si desaparece el prurito, los xantomas regresan y cae el colesterol srico. Los acontecimientos terminales son similares a los de otras formas de cirrosis: hipertensin portal y varices esofgicas, ascitis, insuficiencia hepatorrenal e insuficiencia heptica. Tratamiento No se conoce ningn tratamiento especfico. Se puede controlar el prurito con colestiramina, 6 a 12 g/d v.o. en dosis fraccionadas. La osteoporosis es particularmente difcil de tratar: los estrgenos son de alguna utilidad. La esteatorrea puede necesitar Ca y un suplemento de vitaminas A, D y K para prevenir su deficiencia. Las complicaciones de la CBP se tratan como en otras formas de cirrosis. Se han utilizado los corticosteroides, pero por lo general se evitan porque empeoran la osteoporosis. En muchos ensayos clnicos, otros potentes frmacos inmunosupresores no han mejorado la calidad ni la expectativa de vida. La colchicina, 0,6 mg 2/d, disminuye la fibrosis y puede tener un cierto efecto. El cido ursodesoxiclico, 10 mg/kg/d, mejora los datos bioqumicos hepticos, aumenta la supervivencia y retrasa el trasplante heptico. La CBP es una de las mejores indicaciones para el trasplante. Los resultados son excelentes.

DEFICIENCIA DE a 1 -ANTITRIPSINA
La a1-antitripsina, una glucoprotena producida por el hgado, proporciona la mayor parte de la capacidad del suero para inhibir las enzimas proteolticas (p. ej., la tripsina). La a1-antitripsina est presente en la saliva, el lquido duodenal, las secreciones pulmonares, las lgrimas, las secreciones nasales y el LCR. El gen para la a1-antitripsina est en el cromosoma 14. Los ms de 70 alelos pueden dar lugar a niveles normales, reducidos o nulos de este inhibidor de las proteasas (Pi). La combinacin fenotpica PiZZ es la ms grave, al producir niveles muy bajos. Estos Pacientes tienen una fuerte tendencia al enfisema panacinar del adulto y pueden desarrollar una hepatopata grave. Se desconoce cul es la base de la lesin heptica en la combinacin PiZZ. La hepatopata slo se presenta cuando la a1-antitripsina se acumula en los hepatocitos. Puede tener relacin con material retenido anlogo a la a1-antitripsina, en realidad protena ZZ polimerizada. Lo ms probable es que se produzca por una accin desinhibida de las proteasas, sobre todo de las elastasas, que producen la destruccin celular. En la deficiencia de a1-antitripsina, la accin no antagonizada de las proteasas tiene como blanco el pulmn. Cuanto ms baja es la a1-antitripsina srica, ms probable es que se desarrolle enfisema (v. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cap. 68), particularmente en presencia de factores ambientales, como el fumar. Los sntomas pulmonares tienden a aparecer en los Pacientes hacia la edad de 30 aos. Sntomas y diagnstico La deficiencia de a1-antitripsina puede presentarse en forma de hepatopata en los nios, de enfisema en los adultos jvenes o de cirrosis en los ancianos. Muchos Pacientes presentan rasgos de colestasis y hepatitis en los primeros meses de vida. Unos pocos mueren, pero la mayora sobreviven, padeciendo una hepatomegalia residual al final de la infancia que evoluciona a cirrosis y sus secuelas en la edad

adulta joven. La mayora de los Pacientes con PiZZ desarrollan con el tiempo una hepatopata o tienen sntomas de ella. La hepatitis neonatal es la presentacin ms precoz de deficiencia de a1-antitripsina PiZZ. Hasta un 25% desarrollan cirrosis e hipertensin portal antes de los 12 aos, el 25% mueren de sus complicaciones hacia los 20 aos de edad; un 25% tienen fibrosis heptica y disfuncin heptica mnima y viven hasta la edad adulta; finalmente, un 25% no muestran pruebas de enfermedad progresiva. No est clara cul es la perspectiva en los que tienen la combinacin PiZZ, pero sin hepatitis neonatal. La deficiencia de a1-antitripsina del adulto, aunque infrecuente, conduce a enfisema pulmonar crnico (en un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos patologas no suelen coexistir. La cirrosis sintomtica puede progresar desde un estado micronodular a uno macronodular y complicarse finalmente por el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los Pacientes que presentan hepatopata por primera vez en la edad adulta suelen tener un antecedente de ictericia neonatal. Son caractersticos un nivel bajo de globulinas y sobre todo un nivel reducido de a1-antitripsina (al 10% del normal). El diagnstico se confirma al encontrar en las tinciones con hematoxilina y eosina de las muestras de biopsia heptica glbulos eosinfilos. Estos glbulos son tambin PAS-positivos. Los neonatos con colestasis pueden tener una lesin hepatocelular sin una notable participacin de infiltrados de clulas inflamatorias, fibrosis portal con proliferacin o hipoplasia ductal. La cirrosis es un hallazgo tardo. El diagnstico prenatal de la deficiencia de a1-antitripsina resulta de la deteccin del alelo Z en clulas obtenidas mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades corinicas. Sin embargo, incluso esto no predice con seguridad el pronstico en trminos de enfisema o cirrosis. Tratamiento El tratamiento estndar debe dirigirse a la neumopata: educacin para no fumar, alivio de cualquier componente reversible de obstruccin de la va area, eliminacin o prevencin de infecciones broncopulmonares y medidas sanitarias generales. No existe ningn tratamiento mdico probado ni para estimular la produccin de a1-antitripsina, ni para sustituirla. El trasplante de hgado es el nico control teraputico efectivo para una lesin heptica grave. El fenotipo del receptor cambia al del donante, por lo que el nuevo hgado produce a1-antitripsina normal.

42 / HEPATITIS
Inflamacin del hgado caracterizada por una necrosis difusa o focal que afecta a todos los cinos. Las principales causas de hepatitis son los virus especficos de la hepatitis, el alcohol ( v. cap. 40) y los frmacos (v. cap. 43). Causas menos frecuentes son otros virus (p. ej., mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla, citomegalovirus) y la leptospirosis. Las infecciones parasitarias (como esquistosomiasis, paludismo, amebiasis) afectan al hgado, pero no causan una verdadera hepatitis. Las infecciones y los abscesos pigenos tambin se consideran generalmente problemas independientes. La afectacin del hgado en la tbc y otras infiltraciones granulomatosas se denomina a veces hepatitis granulomatosa ( v. cap. 45), pero los rasgos clnicos, bioqumicos e histolgicos difieren de los de la hepatitis difusa. Diversas infecciones sistmicas y otras enfermedades pueden producir pequeas reas de necrosis e inflamacin del hgado. Esta hepatitis reactiva inespecfica origina anomalas menores de la funcin heptica, pero suelen ser asintomticas. La inflamacin no infecciosa del hgado y algunas infecciones hepticas se describen en sus secciones respectivas y se resumen en la tabla 42-1.

HEPATITIS VRICA AGUDA

Inflamacin difusa del hgado causada por virus hepatotrpicos especficos. (V. tambin Infeccin neonatal por el virus de la hepatitis B en Infecciones neonatales, cap. 260.) Este grupo de enfermedades frecuentes e importantes de distribucin mundial comparte rasgos clnicos, bioqumicos y morfolgicos, pero tiene diferentes etiologas vricas.

Etiologa y caractersticas de los virus Parecen ser responsables al menos seis virus especficos (tabla 42-2). Las infecciones hepticas causadas por otros virus (p. ej., Epstein-Barr, fiebre amarilla, citomegalovirus) se consideran trastornos distintos y generalmente no se denominan hepatitis vrica aguda. El virus de la hepatitis A (VHA) es un picornavirus ARN de cadena nica. El antgeno del virus slo se encuentra en el suero, las heces y el hgado durante la infeccin aguda. El anticuerpo IgM aparece en los comienzos de la enfermedad, pero disminuye en varias semanas seguido del desarrollo del anticuerpo IgG protector (anti-HA), que habitualmente persiste durante toda la vida. As pues, el anticuerpo IgM es un marcador de la infeccin aguda, mientras que el anticuerpo IgG indica simplemente una exposicin previa al VHA e inmunidad frente a la infeccin recurrente. El VHA desaparece siempre tras la infeccin aguda; a diferencia de los virus de las hepatitis B y C, el VHA no tiene un estado conocido de portador crnico y no representa ningn papel en la produccin de hepatitis crnica o cirrosis. El virus de la hepatitis B (VHB) es el agente etiolgico ms minuciosamente estudiado y complejo. La partcula infecciosa de Dane consiste en un ncleo central (core) del virus ms una envoltura superficial externa (nucleocpside). El core contiene ADN bicatenario circular y ADN-polimerasa y se replica en el interior de los ncleos de los hepatocitos infectados. La envoltura superficial se aade en el citoplasma y, por razones desconocidas, se produce con gran exceso; puede detectarse en el suero por mtodos inmunolgicos como antgeno de superficie del VHB (HBsAg), antes denominado antgeno Australia. Existen al menos tres sistemas antgeno-anticuerpo distintos ntimamente relacionados con el VHB: 1. El antgeno HBsAg est asociado con la envoltura superficial del virus; su presencia en el suero suele ser la primera evidencia de una infeccin aguda por el VHB e implica la infecciosidad de la sangre. (Varios subtipos del antgeno son de inters epidemiolgico, pero de escasa importancia clnica.) El HBsAg aparece caractersticamente durante el perodo de incubacin, en general 1 a 6 sem antes de que comience la afeccin clnica o bioqumica, y desaparece durante la convalecencia. El correspondiente anticuerpo protector (anti-HBs) aparece semanas o meses despus, tras la recuperacin clnica, y suele persistir toda la vida; as pues, su deteccin indica una infeccin antigua por el VHB y una inmunidad relativa. Hasta en un 10% de los Pacientes, el HBsAg persiste durante la infeccin aguda, y el anti-HBs no aparece; estos Pacientes suelen desarrollar hepatitis crnica o convertirse en portadores asintomticos del virus. 2. El antgeno del core (HBcAg) est asociado con el ncleo central del virus. Puede encontrarse en las clulas hepticas infectadas, pero no es detectable en el suero excepto mediante tcnicas especiales que fragmentan la partcula de Dane. El anticuerpo al HBcAg (anti-Hbc) aparece generalmente al comienzo de la enfermedad clnica; posteriormente los ttulos disminuyen gradualmente, habitualmente durante aos o toda la vida. Su presencia junto al anti-HBs no tiene ms significacin que la de indicar una infeccin previa por el VHB. Se encuentra tambin con regularidad en los portadores de HBsAg crnicos, que no organizan una respuesta anti-HBs. En la infeccin crnica, el anti-HBc es principalmente de la clase IgG, mientras que en la infeccin aguda predomina el anti-HBc de la clase IgM. A veces el anti-HBc es el nico marcador de una infeccin por VHB reciente, lo que refleja la existencia de una ventana entre la desaparicin del HBsAg y la aparicin del anti-HBs. 3. El antgeno e (HBeAg) parece ser un pptido derivado del core del virus. Slo se detecta en sueros HBsAg-positivos y tiende a ser paralelo a la produccin de ADN-polimerasa. La presencia de HbeAg

refleja, por tanto, una replicacin vrica ms activa y est generalmente asociado a una infecciosidad mayor de la sangre y a una probabilidad de progresin mayor a la hepatopata crnica. Por el contrario, la presencia del anticuerpo correspondiente (anti-Hbe) seala una infecciosidad relativamente ms baja y presagia generalmente un pronstico benigno. El virus de la hepatitis D (VHD), o agente delta, es un virus ARN defectuoso singular que slo puede replicarse en presencia del VHB, nunca solo. Aparece en forma de coinfeccin con el virus de la hepatitis B aguda o como una sobreinfeccin en la hepatitis B crnica establecida. Los hepatocitos infectados contienen partculas delta revestidas de HBsAg. La prevalencia del VHD tiene una amplia variabilidad geogrfica, con bolsas endmicas en varios pases. Los drogadictos estn en un riesgo relativamente alto, pero el VHD (a diferencia del VHB) no se ha difundido con amplitud en la comunidad homosexual. Clnicamente, la infeccin por el VHD se manifiesta tpicamente por una hepatitis B aguda de gravedad inusitada (hasta un 50% de los casos de hepatitis B fulminante se asocian con una coinfeccin por el VHD), una exacerbacin aguda en portadores crnicos del VHB (sobreinfeccin) o un curso relativamente agresivo de la hepatitis B crnica. Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayora de los casos de la que se denominaba antes hepatitis no A-no B (NANB). Este agente ARN monocatenario anlogo a los flavivirus causa una gran mayora de las hepatitis NANB postransfusionales o espordicas. Existen mltiples subtipos del VHC con secuencias de nucletidos (genotipos) variados; estos subtipos varan geogrficamente y representan un papel en la virulencia de la enfermedad. El VHC puede tambin modificar su patrn de nucletidos con el tiempo en una persona infectada (cuasi especies); esta tendencia dificulta el desarrollo de vacunas. La mayora de los casos de hepatitis C son subclnicos, incluso en el estado agudo. La infeccin tiene una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la hepatitis B. Por ello, la hepatitis C se descubre a menudo por la deteccin fortuita del anti-VHC en personas aparentemente sanas. El virus de la hepatitis E (VHE) es un agente ARN responsable de brotes de hepatitis aguda epidmica, transmitidos a menudo por el agua. Los brotes se han producido exclusivamente en pases en vas de desarrollo. La infeccin puede ser grave, sobre todo en las mujeres embarazadas, pero no se presenta cronicidad y no se conoce el estado de portador. El virus de la hepatitis G (VHG) es un nuevo agente anlogo a los flavivirus que se ha detectado en algunos casos de hepatitis no-A-E. El VHG se puede transmitir al parecer por la sangre y puede ser responsable de algunos casos de hepatitis crnica. El papel del VHG y otros agentes no identificados en casos de hepatitis inexplicada sigue siendo oscuro. Epidemiologa El VHA se propaga principalmente por contacto fecal-oral; tambin son infecciosas la sangre y las secreciones. La eliminacin fecal del virus se produce durante el perodo de incubacin y suele cesar unos pocos das despus del comienzo de los sntomas; por tanto, la infecciosidad suele haber cesado ya al diagnosticar la hepatitis A. Se producen epidemias hdricas y alimentarias, especialmente en pases subdesarrollados. A veces es responsable el hecho de comer marisco crudo contaminado. Tambin son frecuentes los casos espordicos, que suelen ser el resultado de contactos de unas personas con otras. La mayora de las infecciones son subclnicas o no identificadas, y los estudios de poblacin del anti-HA han puesto de manifiesto una exposicin notablemente generalizada que vara con la edad, el nivel socioeconmico, la geografa y otros factores. En algunos pases han estado expuestos >75% de los adultos. El VHB se transmite a menudo por va parenteral, tpicamente por sangre contaminada o sus productos. La deteccin selectiva de rutina en la sangre del donante del HBsAg ha reducido drsticamente la infeccin postransfusional por el VHB, pero la transmisin a travs de agujas compartidas por drogadictos sigue siendo un problema importante. El riesgo aumenta en los Pacientes con dilisis renal y en las unidades de oncologa, y para el personal del hospital en contacto con sangre. La propagacin no

parenteral se produce tanto entre personas heterosexuales como en los compaeros varones homosexuales y en instituciones cerradas (p. ej., las de deficientes mentales y las prisiones), y los modos de adquisicin son a menudo desconocidos. El papel de la transmisin por picaduras de insectos es dudoso. Muchos casos de hepatitis B aguda suceden espordicamente sin un origen conocido. Los estudios del anti-HBs han demostrado que la infeccin no diagnosticada antes es frecuente, pero mucho menos extendida que la del VHA. Los portadores crnicos del VHB proporcionan un reservorio de infeccin universal. La prevalencia vara segn diversos factores, incluida la geografa (p. ej., <0,5% en Norteamrica y en Europa septentrional, >10% en algunas zonas del Lejano Oriente). La transmisin vertical de la madre al lactante es en parte responsable, sobre todo all donde la prevalencia es alta (v. Trastornos hepticos, cap. 251). El VHB est asociado con un amplio espectro de hepatopatas, desde un estado de portador subclnico a hepatitis aguda, hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Tiene tambin una asociacin poco conocida con varios trastornos primariamente no hepticos, como la poliarteritis nodosa y otras colagenopatas vasculares, la glomerulonefritis membranosa, la crioglobulinemia mixta esencial y la acrodermatitis papulosa de la infancia. El papel patognico del VHB en estos trastornos no est claro, pero en algunos Pacientes existe deposicin de inmunocomplejos que contienen el antgeno vrico. El VHC causa al menos un 80% de los casos de hepatitis postransfusional y una importante proporcin de casos de hepatitis aguda espordica. Tambin est implicado en muchos casos de hepatitis crnica, cirrosis criptognica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB. La infeccin se adquiere con mucha frecuencia a travs de la sangre, sea por transfusin o por uso de frmacos i.v. Puede haber transmisin sexual y vertical de la madre al lactante, pero, al contrario que el VHB, es relativamente rara. Una pequea proporcin de personas aparentemente sanas son portadoras crnicas de VHC y tienen a menudo una hepatitis crnica subclnica o incluso una cirrosis. La prevalencia vara con la geografa y otros factores epidemiolgicos, incluido el uso previo de drogas ilegales. El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutnea tarda (alrededor de un 60 a 80% de los Pacientes con porfiria tienen el VHC, pero slo unos pocos Pacientes con VHC desarrollan porfiria) y quiz glomerulonefritis y otros trastornos inmunitarios; los mecanismos son inciertos. Adems, hasta un 25% de los Pacientes con hepatopata alcohlica albergan tambin el VHC. No estn claras las razones de esta inesperadamente frecuente asociacin, porque el abuso simultneo de alcohol y drogas slo explica una parte de los casos. Es posible que el VHC acte sinrgicamente exacerbando la lesin heptica inducida por el alcohol, y viceversa. El VHE es responsable de epidemias ocasionales de hepatitis aguda en reas subdesarrolladas; estas epidemias parecen tener caractersticas similares a las del VHA. Tambin hay casos espordicos, probablemente por medio de transmisin entrica. Algunos casos espordicos de hepatitis aguda y crnica permanecen sin explicacin y estn sin duda causados por el VHG u otros agentes no-A-E desconocidos. La infeccin por el VHA tiene un perodo de incubacin aproximado de 2 a 6 sem; la infeccin por el VHB, unas 6 a 25 sem, y la del VHC, alrededor de 3 a 16 sem. Se afectan individuos de cualquier edad, aunque la infeccin por el VHA es ms frecuente en nios y adultos jvenes. Anatoma patolgica Independientemente del agente causal, todos los cinos hepticos estn afectados por desaparicin irregular de clulas, necrosis hepatocelular acidoflica y un infiltrado de clulas inflamatorias mononucleares. La evidencia histolgica de regeneracin existe incluso en los casos incipientes. La trama de reticulina subyacente suele estar conservada, y se produce la recuperacin histolgica completa a no ser que exista una necrosis extensa que abarque cinos enteros. En la mayora de los casos la histopatologa es similar cualquiera que sea el virus especfico; la hepatitis B se puede diagnosticar a veces por la presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado (causada por citoplasma repleto de HBsAg) y mediante tinciones inmunolgicas especiales de los componentes del

virus. Sin embargo, estos hallazgos son paradjicamente raros en la hepatitis B aguda y son mucho ms tpicos en la infeccin por VHB crnica. La etiologa por el virus VHG se puede inferir a veces a partir de signos morfolgicos poco perceptibles. Sntomas y signos La hepatitis vara desde una afeccin menor anloga a un resfriado hasta una insuficiencia heptica fulminante y mortal, en funcin de la respuesta inmunitaria del Paciente y otros factores virus-husped insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vrica aguda, ms adelante). La fase prodrmica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestacin temprana caracterstica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, nuseas y vmitos y a menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre todo en la infeccin por el VHB. Despus de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece despus ictericia (la fase ictrica). En este momento regresan caractersticamente los sntomas sistmicos y el Paciente se siente mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clnicos de colestasis. La ictericia suele ser mxima en 1 a 2 sem y despus palidece durante una fase de recuperacin de 2 a 4 sem. La exploracin fsica muestra un grado variable de ictericia. El hgado suele aumentar de tamao y es a menudo doloroso a la presin, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los Pacientes. Los signos de hepatopata crnica no se objetivan en los casos no complicados. Datos de laboratorio Las espectaculares elevaciones de las aminotransferasas son el signo caracterstico de la enfermedad. Aparecen valores altos al principio de la fase prodrmica, son mximos antes de que lo sea la ictericia y caen lentamente durante la fase de recuperacin. La AST y la ALT son tpicamente de 500 a 2.000 UI/l, aunque la correlacin con la gravedad clnica es escasa. La ALT est caractersticamente ms elevada que la AST, pero esto tiene slo un valor limitado en la diferenciacin con la hepatitis alcohlica, en la cual es habitual lo contrario. La presencia de bilirrubina en la orina suele preceder a la ictericia; su deteccin precoz es valiosa para el diagnstico. El grado de hiperbilirrubinemia es variable y el fraccionamiento de la bilirrubina no tiene inters clnico. La fosfatasa alcalina aumenta slo moderadamente, salvo si la colestasis es intensa. Una prolongacin importante del tiempo de protrombina es infrecuente y presagia una afectacin grave. El recuento de leucocitos suele estar en el lmite inferior de la normalidad y una extensin de sangre muestra a menudo algunos linfocitos atpicos. Diagnstico La hepatitis imita en la fase prodrmica diversas afecciones seudogripales y es difcil de diagnosticar. (Para abordar el diagnstico de la ictericia, v. cap. 38.) La hepatitis por frmacos o txica se diferencia por los antecedentes. Un dolor farngeo, unas adenopatas difusas y una linfocitosis atpica intensa en la fase prodrmica inclinan el diagnstico hacia la mononucleosis infecciosa. La hepatitis alcohlica la sugieren los antecedentes de consumo de alcohol, un comienzo ms gradual de los sntomas y la presencia de araas vasculares u otros signos de hepatopata crnica. Adems, los valores de las aminotransferasas superan rara vez las 300 UI/l, incluso en los casos graves, y, a diferencia de lo que sucede en la hepatitis vrica, la AST est tpicamente ms elevada que la ALT. Los tumores y la obstruccin extraheptica suelen distinguirse con facilidad de la hepatitis, pero a veces son ms difciles de descartar. No suele ser indispensable la biopsia heptica, pero debe tenerse en cuenta si el diagnstico es dudoso, si la evolucin clnica es atpica o excesivamente prolongada, si hay araas vasculares, eritema palmar u otros indicios de hepatopata crnica o si aparecen complicaciones (p. ej., encefalopata, retencin de lquidos). La hepatitis A se diagnostica mediante la deteccin del anticuerpo IgM; como se seal antes, el anticuerpo anti-HA IgG slo es un marcador de una exposicin remota y no indica una infeccin por el VHA actual. La hepatitis B se diagnostica especficamente mediante la identificacin del HBsAg en el

suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la deteccin de HBsAg no descarta del todo la hepatitis B, porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos, la presencia aislada de anti-Hbc IgM puede establecer el diagnstico. El diagnstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo srico (anti-VHC), el cual no es protector e implica infeccin activa. Las pruebas serolgicas de la primera generacin eran a menudo falsamente positivas, pero las pruebas ms recientes de segunda y tercera generacin son ms fiables. El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo varias semanas despus de la infeccin aguda, por lo que una prueba negativa no excluye una infeccin reciente. Algunos laboratorios pueden detectar con gran sensibilidad y cuantificar el ARN-VHC, pero este procedimiento no se ha difundido an con amplitud. Pronstico En general la hepatitis se resuelve espontneamente despus de 4 a 8 sem. Es menos seguro un pronstico favorable en la infeccin por el VHB que por el VHA, sobre todo en los ancianos y despus de una transfusin, cuando la mortalidad puede alcanzar un 10 a 15%. El curso de la hepatitis C tiene una tendencia mayor a fluctuar, a veces con oscilaciones de los niveles de aminotransferasas en forma de montaa rusa durante varios meses o aos. Excepto en raros casos fulminantes, la hepatitis A se resuelve invariablemente, aunque a veces existen recrudescencias tempranas; no se presenta, ni hepatopata crnica progresiva ni cirrosis. La cronicidad se produce en un 5 a 10% de las infecciones por el VHB. Existe una inflamacin persistente leve, hepatitis crnica plenamente desarrollada con eventual cirrosis y un estado subclnico de portador crnico. La infeccin crnica por el VHB puede llevar finalmente a un carcinoma hepatocelular (v. en Cncer heptico primario, cap. 47). La hepatitis C tiene la mxima probabilidad de cronicidad, hasta en un 75 a 80%, aun cuando la afeccin inicial (paradjicamente) suele parecer leve. La hepatitis crnica resultante es generalmente benigna y subclnica, pero se desarrolla finalmente cirrosis en al menos un 20% de los Pacientes; sta puede tardar dcadas en aparecer. El carcinoma hepatocelular representa un riesgo en la cirrosis inducida por el VHC, aunque en los casos de infeccin crnica no cirrticos los tumores se presentan slo excepcionalmente (a diferencia del caso de infeccin por el VHB). Profilaxis La higiene personal contribuye a prevenir la propagacin del VHA. Es preciso manipular con cuidado la sangre de los Pacientes con hepatitis aguda, y las heces de los Pacientes con hepatitis A deben considerarse infecciosas. Aunque en tiempos pasados se insista demasiado en el aislamiento de los Pacientes, tiene poco efecto en la prevencin del VHA y carece de valor en la enfermedad por el VHB o el VHC. La infeccin postransfusional se minimiza evitando transfusiones innecesarias, utilizando voluntarios en lugar de donantes retribuidos y realizando una deteccin sistemtica de todos los donantes en busca de HBsAg y anti-VHC. La deteccin selectiva est disponible casi universalmente y ha reducido de forma espectacular, aunque no eliminado, las hepatitis B y C de origen yatrognico. El valor de la profilaxis pasiva con preparados de g-globulina es objeto de discusin; la mayor parte de la incertidumbre es subyacente a la variabilidad de los ttulos de anticuerpos. La inmunoglobulina estndar, denominada antes globulina srica inmune, protege contra la hepatitis A clnicamente manifiesta, y debe administrarse a todas las personas en contacto domiciliar con los Pacientes en cuestin; se recomiendan generalmente 0,02 ml/kg i.m., pero algunos expertos aconsejan 0,06 ml/kg (3 a 5 ml en los adultos). La globulina inmune se ha administrado tambin tradicionalmente a los viajeros que planean una visita prolongada a reas endmicas, aunque probablemente es una mejor eleccin la vacuna anti-VHA recientemente disponible. La globulina inmune no es de una eficacia clara contra la hepatitis C. La globulina inmune de la hepatitis B (GIHB) contiene ttulos de anticuerpos ms altos contra el VHB, pero su elevado coste limita su uso. La GIHB (0,06 ml/kg i.m. a las 24 h y nuevamente 1 mes despus) debe administrarse a las personas expuestas a pinchazos accidentales de agujas con sangre HBsAg-positiva y quiz a las personas que mantienen contactos sexuales regulares con los Pacientes de referencia agudos (0,06 ml/kg i.m. a las 2 sem del ltimo contacto); debe emprenderse simultneamente la vacunacin. La GIHB tiene tambin alrededor de un 70% de eficacia en la prevencin de la infeccin crnica por el VHB en los neonatos de madres HBsAg-positivas; se deben administrar 0,5 ml i.m. a las

12 h del parto, unido a la profilaxis activa mediante la vacunacin. La vacunacin contra el VHB proporciona una respuesta anti-Hbs prcticamente constante en receptores normales y una reduccin drstica (alrededor de un 90%) en la incidencia de la infeccin por el VHB; los Pacientes sometidos a dilisis, los Pacientes cirrticos y otros receptores inmunocomprometidos tienen una respuesta menor. Las pocas personas sanas que no desarrollan una respuesta anti-HBs no presentan un defecto inmunolgico evidente. Las vacunas disponibles son seguras y los efectos secundarios son mnimos. Las normas oficiales de vacunacin estn condicionadas por su elevado coste. La vacunacin posterior a la exposicin est recomendada en los neonatos de madres HBsAg-positivas (junto con GIHB). Debe administrarse tambin tras la exposicin a pinchazos de agujas con sangre de positividad conocida al HBsAg (junto con GIHB) y en los esposos y los contactos sexuales regulares de casos agudos diagnosticados. La vacunacin es ineficaz para eliminar una infeccin por VHB ya establecida. La profilaxis vacunal previa a la exposicin debe administrarse idneamente a todos los neonatos y los adolescentes. Una vacunacin en gran escala de ese tipo reducira drsticamente el reservorio mundial de portadores del VHB, el enorme lastre de la enfermedad y, con el tiempo, la alta prevalencia de carcinoma hepatocelular en las reas geogrficas de endemicidad elevada. Se necesitan vacunas ms baratas antes de que pueda alcanzarse ese objetivo epidemiolgico. Como mnimo, la vacunacin es aconsejable en personas con alto riesgo de contacto con la hepatitis B, por ejemplo Pacientes y personal de las unidades de hemodilisis, mdicos y dems personal sanitario expuesto a la sangre, odontlogos e higienistas dentales, residentes y personal de instituciones psiquitricas y varones homosexuales. A medida que los costes disminuyen, se vacunan cada vez ms neonatos y adolescentes sin factores de riesgo especficos. La vacuna contra el VHA est disponible desde fechas recientes; es segura y eficaz y proporciona una proteccin ms prolongada que la globulina inmune profilctica (probablemente durante varios aos). Los viajeros a reas fuertemente endmicas deben, por tanto, recibirla. No existe vacuna contra el VHC. Tratamiento En la mayora de los casos no se necesita tratamiento especial alguno. El apetito suele volver pasados los primeros das y los Pacientes no precisan reposo en cama. Las restricciones exageradas en cuanto a la dieta y la actividad no tienen base cientfica. No se necesitan suplementos vitamnicos. En los casos ordinarios estn contraindicados los corticosteroides. La mayora de los Pacientes pueden volver con seguridad a su trabajo una vez desaparecida la ictericia, aun cuando la AST y la ALT no sean del todo normales. VARIANTES DE LA HEPATITIS VRICA AGUDA La hepatitis anictrica, una afeccin leve sin ictericia semejante a un resfriado, puede ser la nica manifestacin clnica de la hepatitis aguda, especialmente en nios con infeccin por el VHA y en la infeccin por el VHC. Supera con mucho en frecuencia a la hepatitis tpica, pero el diagnstico suele pasar inadvertido a no ser que se busquen las elevaciones de AST y ALT. Se produce una hepatitis recidivante en unos pocos Pacientes durante la fase de recuperacin. Esto no implica cronicidad, y el pronstico sigue siendo generalmente bueno. Sin embargo, las recrudescencias y las fluctuaciones repetidas de las aminotransferasas son relativamente frecuentes en la infeccin por el VHC y suelen progresar a la cronicidad. A pesar de la regresin general de la inflamacin, la hepatitis colestsica persiste a veces con ictericia, elevacin de la fosfatasa alcalina y prurito. Puede ser imprescindible la diferenciacin con la obstruccin biliar extraheptica. Lo normal es que finalmente el cuadro remita con el tiempo. La colestiramina, 8 a 16 g/d v.o., puede aliviar el picor. La hepatitis fulminante, un sndrome raro, se produce generalmente en la infeccin por VHB o por agentes txicos o en la lesin inducida por frmacos; el VHA slo rara vez es responsable, y el papel del

VHC sigue siendo incierto. El rpido empeoramiento clnico al iniciarse una encefalopata heptica presagia una afeccin grave; en algunos casos aparece el coma en el curso de unas horas, asociado a veces con edema cerebral. Tiene lugar una necrosis masiva del hgado y una disminucin de tamao del rgano (atrofia amarilla aguda). La hemorragia es frecuente como consecuencia de la insuficiencia hepatocelular y de la coagulacin intravascular diseminada. El alargamiento del tiempo de protrombina es un signo de mal pronstico. Aparece a menudo una insuficiencia renal funcional y suele presagiar la muerte. En los adultos la supervivencia es infrecuente, aunque se tomen medidas excepcionales; el pronstico en los nios es menos inexorable. La mejor esperanza de recuperacin reside en una meticulosa atencin de enfermera y en un cuidadoso control de las complicaciones especficas. Las medidas teraputicas (p. ej., dosis masivas de corticosteroides, exanguinotransfusin, tratamiento con prostaglandinas) no se han demostrado eficaces. El trasplante heptico urgente tiene un xito moderado y puede salvar la vida, aunque la seleccin adecuada del caso y los aspectos logsticos constituyen un desafo. Es digno de mencin que los Pacientes que sobreviven espontneamente suelen recuperarse del todo sin un dao heptico permanente. La necrosis en forma de puentes, una variedad histolgica infrecuente, se caracteriza por zonas de colapso y necrosis que conectan reas adyacentes portales o centrozonales, o de ambos tipos. Puede ser indistinguible clnicamente de una hepatitis vrica ordinaria, pero se sospecha su presencia por tener una progresin insidiosa en vez de un comienzo brusco y por la aparicin gradual de retencin de lquidos o de una encefalopata. La implicacin pronstica de la hepatitis en forma de puentes es motivo de discusin; los Pacientes con hepatitis crnica progresiva proceden en gran parte de este subgrupo, aunque la mayora de los Pacientes con necrosis en forma de puentes se recuperan del todo. El tratamiento con corticosteroides est en discusin, pero por lo general se estima inadecuado en casos de etiologa vrica confirmada.

HEPATITIS CRNICA
Gama de trastornos entre la hepatitis aguda y la cirrosis. Una hepatitis que dura 6 meses suele definirse como crnica, aunque esto sea arbitrario. La complejidad de la terminologa ha creado confusin. Hasta hace poco tiempo los casos se clasificaban histolgicamente como hepatitis persistente crnica, hepatitis lobulillar crnica o hepatitis activa crnica, con evoluciones y secuelas clnicas diferentes. Sin embargo, gracias al mejor conocimiento de las mltiples causas de la hepatitis crnica, la tendencia actual es especificar en su lugar, si se conoce, la etiologa, modificada por la situacin histolgica (p. ej., hepatitis C crnica con inflamacin periportal leve, hepatitis autoinmune con cirrosis precoz). Etiologa y patogenia El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de hepatitis crnica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfeccin por el virus de la hepatitis D) y alrededor de un 75% de los casos de hepatitis C se convierten en crnicos. La infeccin por el virus de la hepatitis A o por el virus de la hepatitis E no causa hepatitis crnica. El mecanismo de la cronicidad es incierto, pero el efecto citoptico directo del virus parece ser slo de importancia menor, sobre todo en el caso de la infeccin por el VHB; en su lugar, la lesin heptica parece ser causada en gran parte por una reaccin del husped a la infeccin mediada por la inmunidad. No est claro cul es el papel del virus de la hepatitis G en la hepatitis crnica. Diversos frmacos pueden causar hepatitis crnica, como la isoniazida, la metildopa, la nitrofurantona y, posiblemente, el paracetamol (v. cap. 43). La patogenia vara segn el frmaco y puede reflejar una reaccin inmunolgica alterada, el efecto de metabolitos intermedios citotxicos o defectos metablicos determinados genticamente.

La rara enfermedad de Wilson puede presentar una hepatitis crnica y debe tenerse en cuenta en nios y adultos jvenes que padecen ese trastorno (v. en Cobre, cap. 4). La deficiencia de a1-antitripsina produce a veces una hepatitis crnica, aunque es ms frecuente una cirrosis inactiva ( v. cap. 41). Numerosos casos son idiopticos. Una alta proporcin de esos casos tiene rasgos inmunolgicos destacados; este hecho se considera una variante especfica del trastorno (hepatitis autoinmune). Una evidencia abrumadora sugiere como responsables a mecanismos inmunolgicos de la lesin hepatocelular en esos Pacientes, incluida la coexistencia de marcadores inmunolgicos en el suero, una asociacin con los haplotipos HLA-B8 y HLA-DR3, la extensa infiltracin periportal con linfocitos T y clulas plasmticas, defectos complejos in vitro en la inmunidad celular y las funciones inmunorreguladoras y la existencia de una respuesta al tratamiento con corticosteroides o con frmacos inmunosupresores. A pesar de esto, sigue faltando la prueba de una verdadera etiologa autoinmunitaria, porque no se ha demostrado la presencia de anticuerpos dirigidos exclusivamente contra los antgenos de la clula heptica. Sntomas y signos Los rasgos clnicos son variables. Alrededor de 1/3 de los casos son consecutivos a una hepatitis aguda, pero muchos aparecen insidiosamente ex novo. Muchos Pacientes son asintomticos, especialmente en la hepatitis C crnica. Es frecuente que exista malestar inespecfico, anorexia y fatiga, a veces con febrcula y una molestia vaga abdominal alta. La ictericia es variable y a menudo est ausente. Pueden aparecer con el tiempo signos de hepatopata crnica (p. ej., esplenomegalia, araas vasculares, retencin de lquido), pero en muchos Pacientes el trastorno sigue siendo subclnico durante muchos aos o incluso dcadas. En la variedad autoinmunitaria suelen producirse manifestaciones multisistmicas o inmunitarias, sobre todo en mujeres jvenes. Pueden afectar virtualmente a cualquier sistema corporal y son: acn, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemoltica. En una minora de Pacientes aparecen rasgos predominantes colestsicos que sugieren una cirrosis biliar primaria. Datos de laboratorio Consisten en la evidencia de una inflamacin hepatocelular activa, con elevaciones predominantes de las aminotransferasas y valores variables de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. La ALT y la AST estn tpicamente entre 100 y 500 UI/l, aunque a veces los valores exceden 1.000 UI/l y pueden llevar a confusin con la hepatitis aguda; en estos casos pueden ser de ayuda en el diagnstico otros indicios de cronicidad (p. ej., la hipoalbuminemia). Ocasionalmente dominan los signos colestsicos de laboratorio. En la variedad autoinmune son frecuentes los marcadores inmunitarios serolgicos, como las sorprendentes elevaciones de la IgG, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos al msculo liso (antiactina), las clulas LE, el factor reumatoide y los anticuerpos dirigidos contra los microsomas del hgado y el rin. Estos marcadores no suelen estar presentes en la hepatitis crnica causada por virus o frmacos. El antgeno de superficie del VHB o el anti-VHC en el suero indican la etiologa por el VHB o VHC, respectivamente. Diagnstico Hay que diferenciar la enfermedad de la hepatopata alcohlica, la hepatitis vrica aguda recidivante y la cirrosis biliar primaria. Son de utilidad los rasgos clnicos y de laboratorio, pero la biopsia heptica es esencial para el diagnstico definitivo. Los casos leves pueden tener slo una necrosis hepatocelular y una infiltracin mnima de clulas inflamatorias, generalmente en las regiones portales, con una arquitectura acinar normal, y escasa o nula fibrosis. Casos de ese tipo slo raras veces desarrollan una hepatopata o una cirrosis clnicamente importantes. En los casos ms graves la biopsia muestra tpicamente una necrosis periportal con infiltrados de clulas mononucleares (la llamada necrosis parcelar) acompaada de fibrosis periportal variable y proliferacin de los conductos biliares. La arquitectura acinar puede estar distorsionada por zonas de colapso y fibrosis y a veces coexiste una cirrosis manifiesta con signos de la hepatitis en curso. En muchos casos no puede discernirse la

etiologa especfica, aunque los casos debidos al VHB pueden distinguirse por la presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado y con tinciones especiales de los componentes del VHB. Los casos autoinmunitarios suelen tener una infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas ms pronunciada. Pronstico El pronstico es sumamente variable. En la etiologa medicamentosa, la enfermedad puede remitir del todo cuando se suprime el agente responsable. Los casos asociados con el VHB o el VHC tienden a evolucionar con lentitud y suelen ser relativamente refractarios al tratamiento. En general, los casos autoinmunitarios mejoran sustancialmente con el tratamiento. Con un tratamiento suficiente los Pacientes suelen vivir varios aos o varias dcadas, pero en muchos casos aparecen finalmente insuficiencia hepatocelular, cirrosis o ambas. Tratamiento El tratamiento comprende la interrupcin de los frmacos causantes y el control de las complicaciones (p. ej., ascitis o encefalopata). El tratamiento ptimo de la hepatitis autoinmunitaria consiste en corticosteroides con o sin azatioprina. Estos frmacos suprimen la reaccin inflamatoria, tal vez por modificar en parte beneficiosamente la respuesta inmunitaria, y han aumentado la supervivencia a largo plazo. Los sntomas mejoran en la mayora de los Pacientes, las anomalas bioqumicas se resuelven en gran medida y la inflamacin tisular remite. Sin embargo, la fibrosis puede progresar a pesar del aparente control clnico y de laboratorio, y los intentos de interrumpir el tratamiento suelen provocar recadas; muchos Pacientes necesitan un tratamiento prolongado de mantenimiento con dosis bajas. La dosificacin de los frmacos debe ser supervisada por un especialista. El tratamiento de las hepatitis B y C crnicas est en desarrollo. Los corticosteroides estn contraindicados debido a que potencian la replicacin del virus. Para inhibir la replicacin vrica se utiliza ahora ampliamente el interfern a, pero los resultados globales son relativamente decepcionantes. En la infeccin por el VHB suele administrarse el interfern a en dosis de 5 a 10 millones de UI s.c. tres veces a la semana durante 4 a 6 meses; la respuesta se manifiesta tpicamente por una exacerbacin aguda de los niveles de las aminotransferasas, seguida de una cada a los niveles normales. Aunque muchos Pacientes recaen cuando se suspende el frmaco, alrededor de un 35 a 40% tienen un cese permanente de la actividad inflamatoria acompaado por el desarrollo de anticuerpos anti-e y desaparicin del VHB-ADN en el suero. La respuesta es ms probable en los Pacientes no cirrticos cuya enfermedad es de una duracin relativamente corta. En la hepatitis C crnica, el interfern a, a dosis de 3 millones UI por va s.c. tres veces a la semana, suprime inicialmente la inflamacin en alrededor de un 50% de los Pacientes (a diferencia del caso de la infeccin por VHB, no se produce la exacerbacin anunciadora de los niveles enzimticos). Los Pacientes que responden suelen ser tratados durante 12 meses, pero la mayora recaen al suspender el tratamiento; slo en un 20 a 25% de los casos se consigue suprimir la enfermedad a largo plazo. La respuesta depende en parte de la carga vrica, del genotipo del virus y del estado histolgico de la enfermedad. El tratamiento combinado con interfern ms ribavirina oral (1.200 mg diarios divididos en 2 dosis) puede producir una incidencia ms alta de respuesta sostenida, pero son necesarios ms datos. Adems de tener una eficacia limitada, el interfern a es caro, hay que administrarlo mediante inyeccin y produce molestos efectos secundarios seudogripales en muchos Pacientes, e induce ms efectos secundarios graves en un pequeo nmero de casos. El tratamiento debe ser supervisado por un especialista. Otros frmacos antivirales e inmunomoduladores contra el VHB y el VHC han sido evaluados o estn en estudio, pero ninguno de ellos es mucho ms prometedor, con la excepcin de la combinacin de interfern y ribavirina. El trasplante de hgado no suele ser adecuado para una hepatopata en fase terminal causada por el VHB, porque una recurrencia agresiva de la enfermedad suele conducir a un fracaso precoz del injerto. Por el contrario, el trasplante en caso de hepatitis C avanzada tiene mucho ms xito; aunque la infeccin por el VHC recurre en todos los casos, el curso clnico es generalmente pausado y las tasas de

supervivencias prolongadas son relativamente altas.

43 / HGADO Y FRMACOS
La interaccin entre los frmacos y el hgado puede clasificarse en tres categoras: 1) el metabolismo heptico de los frmacos, 2) los efectos de las hepatopatas sobre el metabolismo de los frmacos y 3) la lesin del hgado causada por losfrmacos.

METABOLISMO DE LOS FRMACOS

(V. tambin Eliminacin, cap. 298.) El hgado representa un papel central en el metabolismo de la mayora de los frmacos, los cuales requieren generalmente una biotransformacin para que tenga lugar la actividad farmacolgica o la excrecin. El metabolismo tiene lugar generalmente en dos fases: las reacciones de fase I convierten el frmaco original en un metabolito mediante su oxidacin, reduccin e hidrlisis. Las reacciones de fase II originan un producto de excrecin polar mediante el acoplamiento del frmaco o metabolito con un sustrato endgeno (p. ej., glucuronato o fosfato). La oxidacin en la fase I tiene lugar principalmente por medio del sistema de las monooxigenasas hepticas (oxidasas de funcin mixta), un sistema enzimtico microsmico complejo centrado en la protena hmica citocromo P-450. Este sistema est bajo control gentico y tambin es sumamente sensible a la induccin (estimulacin) o a la inhibicin por muchos factores (p. ej., frmacos, insecticidas, herbicidas, tabaco, cafena). Por tanto, el metabolismo heptico de los frmacos vara ampliamente de unas personas sanas a otras. Muchos frmacos estimulan su propio catabolismo mediante la induccin del citocromo P-450. Dado que este efecto suele ser inespecfico, potencia tambin la transformacin de otros frmacos con consecuencias posiblemente importantes; por ejemplo, un paciente que recibe anticoagulantes y fenobarbital por va oral puede sangrar bruscamente si se interrumpe la administracin de este ltimo, que es un potente inductor enzimtico. El etanol acta anlogamente como un frmaco inductor, lo que explica la bien conocida tolerancia de los alcohlicos a los sedantes y otros frmacos. Al contrario, unos pocos frmacos (p. ej., cimetidina, ketoconazol) inhiben el P-450, deteriorando de ese modo el metabolismo heptico de otros frmacos. La biodisponibilidad del frmaco est asimismo controlada por la capacidad del hgado para eliminar el frmaco de la circulacin. Esto depende tanto del flujo sanguneo heptico como de la eficiencia de la eliminacin del frmaco por los hepatocitos (cociente de extraccin). Si este ltimo es muy alto, el aclaramiento del frmaco depende principalmente del flujo sanguneo heptico (p. ej., propranolol, lidocana), mientras que el flujo tiene un efecto relativamente pequeo sobre los frmacos que son eliminados lentamente por el hgado (p. ej., teofilina, warfarina, diazepam). La mayora de los frmacos son eliminados a velocidades intermedias, las cuales se ven afectadas tanto por el flujo heptico como por la capacidad de extraccin.

EFECTOS DE LAS HEPATOPATAS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS FRMACOS

Las hepatopatas pueden tener efectos complejos sobre el aclaramiento, la biodisponibilidad y la farmacocintica de los frmacos. Entre los factores patognicos se cuentan alteraciones en la absorcin, unin a las protenas plasmticas, aclaramiento intrnseco y cociente de extraccin del hgado, flujo sanguneo y cortocircuitos vasculares hepticos, excrecin biliar, circulacin enteroheptica y aclaramiento renal. Los resultados netos para un frmaco concreto son impredecibles y no tienen una buena correlacin con el tipo de lesin heptica, su gravedad o las pruebas funcionales hepticas. Por consiguiente, no se dispone de reglas generales para modificar la dosificacin en pacientes con hepatopatas. Tambin pueden producirse alteraciones farmacodinmicas, sobre todo en una hepatopata crnica; por ejemplo, la sensibilidad del cerebro a los narcticos y los sedantes suele estar aumentada. Por ello,

dosis aparentemente pequeas pueden desencadenar una encefalopata en los pacientes cirrticos. Se desconoce el mecanismo que causa este efecto, pero probablemente implica alteraciones en los receptores cerebrales de los frmacos.

LESIONES HEPTICAS CAUSADAS POR LOS FRMACOS

Los frmacos son una importante causa de lesin heptica. Los mecanismos son variables, complejos y, en muchos casos, insuficientemente conocidos. Algunos frmacos causan toxicidad directa: la lesin es generalmente predecible, proporcional a la dosis y caracterstica del frmaco. Otros frmacos producen la lesin slo excepcionalmente en personas susceptibles; la lesin suele ser impredecible y no tiene relacin con la dosis. Aunque la susceptibilidad suele entenderse como hipersensibilidad, no es frecuente que se demuestre una verdadera reaccin alrgica; para esta respuesta es preferible el trmino idiosincrasia. La distincin entre toxicidad directa e idiosincrasia es menos clara de lo que se crea antes; por ejemplo, en pacientes susceptibles, algunos frmacos considerados antes como alergenos parecen daar las membranas celulares por medio de metabolitos intermediarios txicos. Ninguna clasificacin del dao heptico causado por frmacos es del todo satisfactoria. Los casos ms agudos pueden dividirse en reacciones hepatocelulares, colestsicas (con o sin inflamacin) y combinaciones de sas. Algunos frmacos pueden producir una lesin crnica, e incluso los tumores. Puede producirse una ictericia leve por hemlisis inducida por frmacos, con hiperbilirrubinemia no conjugada, pero no tiene lugar una lesin heptica verdadera y las pruebas de la funcin heptica son normales. NECROSIS HEPATOCELULAR La necrosis hepatocelular se divide conceptualmente en toxicidad directa e idiosincrasia, aunque esta distincin puede ser artificiosa. Toxicidad directa. La mayora de las hepatotoxinas directas producen necrosis heptica proporcional a la dosis, a menudo con efectos directos sobre otros rganos (p. ej., los riones). La lesin puede adoptar varias formas: por ejemplo, el tetracloruro de carbono y los hidrocarburos afines causan una grave necrosis de la zona 3 (centrolobulillar) e infiltracin grasa; el fsforo produce un dao principalmente de la zona 1 (periportal); la ingestin de setas diversas de la familia Amanita conduce a una necrosis hemorrgica mortal, y la tetraciclina i.v. en dosis altas, especialmente en mujeres embarazadas, produce una infiltracin grasa difusa de gotitas finas con un cuadro clnico semejante a la hepatitis. La sobredosis aguda del analgsico no narctico paracetamol se ha convertido en una importante causa de insuficiencia heptica fulminante (v. tambin Intoxicacin por paracetamol, cap. 263). Dosis >10 a 15 g o >4 g/d durante varios das en adultos deplecionan el hgado de glutatin, el cual destoxifica normalmente el frmaco mediante la fijacin de metabolitos intermediarios potencialmente peligrosos. Cuando este mecanismo est saturado, los intermediarios libres resultantes se unen a las macromolculas del hgado y producen necrosis, sobre todo en la zona 3 del lobulillo; la lesin microvascular parece ser un importante mecanismo temprano de agresin. La lesin heptica no suele ser perceptible hasta 2 a 5 d despus de la ingestin del paracetamol, cuando aparecen las manifestaciones clnicas y bioqumicas de necrosis hepatocelular aguda. La mortalidad aumenta cuando la ingestin excede 25 g; en los alcohlicos pueden ser mortales dosis mucho ms pequeas, como consecuencia de la induccin del P-450 por el etanol, el cual incrementa la formacin de intermediarios txicos, acoplada a la deplecin nutricional de glutatin. La acetilcistena, que produce una replecin de glutatin, previene la necrosis heptica y puede salvar la vida del paciente con tal que el tratamiento se inicie en las primeras 10 a 12 h de la intoxicacin; un retraso >16 a 20 h convierte al tratamiento en menos eficaz. La acetilcistena no es txica y puede administrarse o bien v.o. (140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4 h durante 3 d) o bien i.v. (300 mg/kg infundidos a lo largo de 20 h administrando el 50% de la dosis en los primeros

15 min). Algunas pruebas tambin responsabilizan al paracetamol en la lesin heptica crnica. Idiosincrasia. Los frmacos pueden producir una necrosis hepatocelular aguda que es indistinguible, desde el punto de vista clnico, bioqumico e histolgico, de una hepatitis vrica. Este tipo de reaccin parece ser diferente de las formas antes descritas de necrosis txica, y generalmente se considera idiosincrsica; sin embargo, el mecanismo es dudoso y vara quiz con el frmaco concreto. Los agentes responsables son numerosos y entre ellos figuran la isoniazida, la metildopa, los inhibidores de la aminooxidasa, la indometacina, el propiltiouracilo, la difenilhidantona, el diclofenaco y el anestsico halotano. De todos ellos, los que se han estudiado ms minuciosamente son la isoniazida y el halotano. La isoniazida causa elevaciones poco importantes y generalmente pasajeras de las aminotransferasas hasta en un 20% de los pacientes. En el 1 a 2% se produce hepatitis manifiesta, que puede ser mortal. Parecen ser ms susceptibles las personas >35 aos y las que reciben simultneamente rifampicina; aunque la incidencia de hepatotoxicidad parece ser mayor en los individuos acetiladores lentos, el papel del estado de acetilador todava est en discusin. A diferencia de la mayora de los casos de hepatitis medicamentosa, que aparecen a la pocas semanas de iniciar la administracin del frmaco, la lesin causada por la isoniazida puede retrasarse hasta un ao, y para entonces la asociacin puede pasar inadvertida. A no ser que se interrumpa el frmaco, puede desarrollarse hepatitis crnica y cirrosis. Es dudoso que la reaccin est causada por un mecanismo de hipersensibilidad o por metabolitos hepatotxicos, pero la mayora de los datos apoyan esto ltimo. (V. tambin la exposicin de los efectos txicos de la isoniazida en Profilaxis y Tratamiento de la Tuberculosis, cap. 157.) La rara hepatitis relacionada con el halotano tiende a presentarse tras una exposicin repetida al anestsico a intervalos relativamente cortos; una fiebre postoperatoria sin explicacin tras la exposicin puede ser una seal de aviso. El mecanismo de la lesin no est claro; puede ser importante la formacin de intermediarios reactivos, la hipoxia celular, la peroxidacin de lpidos y las alteraciones inmunolgicas. La obesidad parece ser un factor de riesgo, posiblemente porque los metabolitos del halotano se almacenan en el tejido adiposo. La hepatitis aparece tpicamente entre pocos das y 2 sem despus de la operacin, y suele ser grave. La diferenciacin de una hepatitis vrica postransfusional est favorecida por un perodo de latencia ms corto, las pruebas serolgicas negativas de las hepatitis B y C, la eosinofilia o erupcin cutnea ocasional y, a veces, por diferencias histolgicas sutiles. La mortalidad es alta, pero los pacientes que sobreviven suelen recuperarse del todo. Anestsicos afines, como el metoxiflurano y el enflurano, pueden producir el mismo sndrome. COLESTASIS Diversos frmacos pueden producir una reaccin principalmente colestsica. En general la patogenia se conoce insuficientemente, pero hay al menos dos formas de lesin colestsica clnicamente diferentes: colestasis tipo fenotiazina y tipo esteroideo. La colestasis tipo fenotiazina es una reaccin inflamatoria periportal asociada a menudo con un comienzo agudo, fiebre y altos niveles de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina. La diferenciacin de la obstruccin extraheptica puede ser difcil, incluso mediante biopsia heptica. La reaccin parece ser consecuencia de la idiosincrasia, y en algunos casos se produce eosinofilia y otros signos de una reaccin de sensibilidad. Otros datos, sin embargo, indican toxicidad directa sobre los canalculos hepticos, posiblemente por interferencia con la ATPasa de la membrana. Este tipo de colestasis se presenta en alrededor del 1% de los pacientes que han recibido clorpromazina, y con menor frecuencia en los que han recibido otras fenotiazinas. La resolucin completa es habitual cuando la administracin del frmaco ha cesado, aunque en raras ocasiones existe una progresin a una afeccin parecida a la cirrosis biliar crnica, aun cuando se haya suspendido el frmaco. El cuadro clnico que producen los antidepresivos tricclicos, la clorpropamida, la fenilbutazona, el estolato de eritromicina y muchos otros frmacos es similar; la evolucin a una lesin heptica crnica por esos agentes no se ha establecido con claridad. La colestasis tipo esteroideo es una reaccin colestsica pura con pequea o nula inflamacin hepatocelular. Es habitual el comienzo gradual de la colestasis sin sntomas sistmicos. La fosfatasa alcalina est elevada, pero los niveles de aminotransferasas no llaman la atencin, y la biopsia heptica slo muestra estasis biliar centrozonal con escasas reaccin portal o desorganizacin hepatocelular. La interrupcin del frmaco va seguida de una recuperacin completa. Este tipo de colestasis es producido

por anticonceptivos orales, metiltestosterona y frmacos afines, la mayora de los cuales son esteroides alquilados en el C-17. Alrededor de 1 a 2% de las mujeres que toman anticonceptivos orales desarrollan el sndrome; las cifras varan en todo el mundo, posiblemente por factores genticos. La reaccin parece ser una exageracin del efecto fisiolgico de las hormonas sexuales sobre la formacin de bilis, ms que una sensibilidad inmunolgica o citotoxicidad de la membrana. La interferencia con el flujo acuoso canalicular, la disfuncin de los microfilamentos y la alteracin de la fluidez de la membrana pueden tener un papel, pero se desconoce el mecanismo exacto de la colestasis. La colestasis por la accin de los esteroides est relacionada estrechamente con la colestasis del embarazo (v. Trastornos hepticos, cap. 250). Las mujeres con colestasis del embarazo pueden desarrollar posteriormente una colestasis debida al consumo de anticonceptivos orales; anlogamente, las mujeres que desarrollan colestasis por consumo de anticonceptivos orales pueden desarrollar subsiguientemente una colestasis del embarazo. OTRAS REACCIONES Algunos frmacos (p. ej. el cido aminosaliclico, las sulfonamidas y otros antibiticos, la quinidina, el alopurinol, el cido valproico o la aspirina) producen formas mixtas de disfuncin heptica, una reaccin granulomatosa o bien variantes de lesin heptica difciles de clasificar. La lovastatina y los frmacos afines reguladores del colesterol producen no pocas veces elevaciones subclnicas de las aminotransferasas, aunque es infrecuente una lesin heptica importante. Muchos frmacos antineoplsicos tambin causan lesin heptica; el mecanismo es variable. HEPATOPATA CRNICA La isoniazida, la metildopa y la nitrofurantona pueden producir un dao heptico progresivo indistinguible de la hepatitis crnica. La afeccin puede iniciarse como una hepatitis aguda o de manera ms insidiosa. Puede evolucionar a cirrosis. Tambin se ha descrito un cuadro parecido a la hepatitis crnica con cicatrizacin en pacientes que utilizan prolongadamente el paracetamol en dosis tan bajas como de 3 g diarios; los alcohlicos parecen particularmente susceptibles, y el trastorno debe sospecharse en alcohlicos con niveles de aminotransferasas desusadamente altos, sobre todo la AST (los valores superan slo excepcionalmente las 300 UI en la hepatitis alcohlica aislada). El frmaco cardiolgico amiodarona produce a veces una lesin heptica crnica que imita histolgicamente la hepatopata alcohlica, incluida la presencia de cuerpos de Mallory; un factor de la patogenia es la fosfolipidosis de la membrana. Ya se ha mencionado antes que la clorpromazina puede producir en raras ocasiones una colestasis crnica con cirrosis biliar. La infusin intraarterial heptica de la quimioterapia, especialmente con floxuridina, puede dar por resultado un sndrome parecido a la colangitis esclerosante primaria. Los pacientes que reciben prolongadamente metotrexato (generalmente por psoriasis o artritis reumatoide) pueden desarrollar una cicatrizacin heptica insidiosamente progresiva; las pruebas de funcin heptica son tpicamente normales, y es precisa una biopsia heptica para el diagnstico. Aunque la fibrosis por el metotrexato slo raras veces es de importancia clnica, la mayora de los especialistas recomiendan la biopsia cuando la dosis acumulada de frmaco llega a 1,5 o 2,0 g, y a veces despus. Los arsenicales pueden producir una fibrosis heptica no necrtica con hipertensin portal, y la cicatrizacin crnica tambin se produce a veces en individuos maniticos de la salud que ingieren cantidades enormes de vitamina A o niacina. Se cree que en muchos pases tropicales y subtropicales la hepatopata crnica y el carcinoma hepatocelular son resultado de la ingestin de alimentos que contienen productos de los hongos conocidos como aflatoxinas. Una considerable cantidad de datos asocia el uso de anticonceptivos orales no slo con la colestasis (v. antes), sino tambin con el desarrollo ocasional de adenomas hepticos benignos y, excepcionalmente, con el carcinoma hepatocelular (v. en Cncer heptico primario, cap. 47). La hiperplasia nodular focal, una lesin hamartomatosa parecida al adenoma, puede tambin aumentar de tamao con el uso de anticonceptivos orales, aunque la asociacin no parece etiolgica. Generalmente los adenomas y la hiperplasia nodular focal son subclnicos, pero pueden presentarse en forma de una ruptura y

hemorragia intraperitoneal brusca que requieren una laparotoma urgente. Formando parte de una tendencia general incrementada a la coagulacin, puede presentarse tambin una trombosis de la vena heptica con un sndrome de Budd-Chiari en mujeres que toman anticonceptivos orales. Estos frmacos aumentan tambin la litogenicidad de la bilis, con la consecuencia de un aumento de incidencia de clculos biliares.

44 / HEPATOPATAS POSTOPERATORIAS
De vez en cuando se produce una leve disfuncin heptica tras una intervencin quirrgica importante, que pone de manifiesto la escasa comprensin de los efectos de la anestesia y el estrs operatorio. Los Pacientes con una hepatopata bien compensada (p. ej., una cirrosis inactiva) suelen tolerar bien la ciruga. Sin embargo, Pacientes con una hepatopata subyacente pueden desarrollar una disfuncin postoperatoria ms grave; por ejemplo, en un Paciente con una hepatopata vrica o alcohlica, la laparotoma puede desencadenar una insuficiencia heptica aguda. La ictericia postoperatoria en Pacientes sin una hepatopata previa puede adoptar varias formas. La ms frecuente es una hiperbilirrubinemia mixta multifactorial causada por una interaccin compleja entre un aumento de la carga de bilirrubina y un aclaramiento heptico reducido. Esto sucece con una frecuencia mucho mayor despus de la ciruga mayor o traumatismos importantes que requieren transfusiones mltiples. La hemlisis, la sepsis, la reabsorcin de hematomas y las transfusiones de sangre pueden contribuir a un aumento de produccin de pigmento; simultneamente, la hipoxemia, la insuficiencia circulatoria y otros factores mal conocidos deterioran la funcin heptica. El resultado es variable, pero suele producirse una ictericia intensa con elevaciones moderadas de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. Una insuficiencia heptica manifiesta es rara, y es caracterstico que el sndrome remita lenta, pero completamente. Una hipotensin transitoria durante la anestesia o por shock perioperatorio puede causar necrosis heptica aguda en la zona 3 (centrolobulillar), que se manifiesta por un aumento rpido y llamativo de los niveles de aminotransferasas (a menudo >1.000 U/l). La ictericia suele ser leve. Esta denominada hepatitis isqumica refleja una lesin hipxica, una necrosis no inflamatoria, y desaparece caractersticamente en pocos das, salvo si existen factores complicativos. La verdadera hepatitis postoperatoria suele ser causada por transmisin vrica durante la transfusin de sangre, sobre todo por el virus de la hepatitis C, y es preciso diferenciarla de las anomalas mencionadas antes. Estas ltimas son generalmente mximas a los pocos das de la operacin, mientras que la hepatitis C aparece ms de 2 sem despus. Hasta hace poco tiempo, la hepatitis vrica postoperatoria era ms frecuente de lo que generalmente se confirmaba, porque la mayora de los casos eran subclnicos o anictricos. El examen selectivo rutinario de la sangre de donantes para detectar la hepatitis C ha reducido drsticamente este riesgo. Los anestsicos que contienen halotano o agentes afines pueden producir tambin una hepatitis antes de los 10 d de la ciruga, sobre todo si sta va precedida por fiebre de origen desconocido (v. cap. 43). Las reacciones colestsicas son causadas casi siempre por una obstruccin biliar debida a complicaciones intraabdominales o por frmacos administrados en el perodo postoperatorio. A veces aparece una colestasis intraheptica de origen dudoso en Pacientes sometidos a ciruga mayor, especialmente con procedimientos abdominales o cardiovasculares (colestasis intraheptica postoperatoria benigna). La patogenia es desconocida, pero el trastorno suele resolverse lentamente de manera espontnea; la ecografa ayuda a diferenciarla de una obstruccin mecnica. Una colecistitis acalculosa o una pancreatitis aguda causan a veces ictericia colestsica postoperatoria. Los Pacientes que reciben nutricin parenteral total (NPT) prolongada perioperatoria pueden desarrollar un sndrome colestsico progresivo que suele tener un componente de inflamacin hepatocelular (colestasis de la NPT). Este sndrome se produce rara vez con <3 sem de NPT, pero el riesgo aumenta con la duracin del tratamiento; los lactantes son particularmente susceptibles. A pesar de un intenso estudio, la patogenia todava es dudosa. La biopsia heptica muestra generalmente un cuadro colestsico-inflamatorio mixto inespecifico, a veces con fibrosis progresiva. El sndrome regresa al interrumpir la NPT, pero puede por otra parte conducir a insuficencia heptica o a cicatrizacin irreversible.

45 / GRANULOMAS HEPTICOS
Trastorno heptico infiltrativo multifactorial con o sin inflamacin y fibrosis. Aunque a menudo se denomina hepatitis granulomatosa, los granulomas hepticos no representan una verdadera hepatitis. Se encuentran en alrededor del 3 al 10% de las biopsias hepticas. Los granulomas pueden ser intrascendentes y se encuentran de manera casual, pero lo ms corriente es que reflejen una enfermedad clnicamente importante, en general un trastorno sistmico ms que una hepatopata primaria. Etiologa Existe numerosas causas de granulomas hepticos. Las enfermedades infecciosas son las ms importantes: son enfermedades bacterianas (p. ej., tbc y otras infecciones microbacterianas, brucelosis, tularemia, actinomicosis, fiebre por araazo de gato); fngicas (p. ej., histoplasmosis, criptococosis, blastomicosis); parasitarias (p. ej., esquistosomiasis, la ms importante causa infecciosa de granulomas en todo el mundo; toxoplasmosis; larva migratoria visceral); vricas, que son menos frecuentes (p. ej., mononucleosis infecciosa, citomegalovirus); rickettsiales (p. ej., fiebre Q); y otras muchas infecciones (p. ej., sfilis). La sarcoidosis es la ms importante causa no infecciosa; la afectacin heptica se produce en unos 2/3 de los Pacientes con sarcoidosis y a veces es la manifestacin clnica dominante. Pueden ser responsables diversos frmacos (p. ej., quinidina, sulfonamidas, alopurinol, fenilbutazona). Los granulomas hepticos pueden presentarse tambin en la polimialgia reumtica y en otras enfermedades del colgeno vascular y en la enfermedad de Hodgkin, a veces sin otros signos morfolgicos de linfoma, y en muchas otras enfermedades sistmicas. Los granulomas son menos frecuentes en una hepatopata primaria. Entre stas, la cirrosis biliar primaria es la nica causa importante; los granulomas periportales son tpicos en esta enfermedad, sobre todo en las etapas iniciales, generalmente unidos a otros rasgos histolgicos caractersticos. Los granulomas pequeos se producen a veces en otras hepatopatas, asociados muy a menudo con gotitas de grasa (lipogranulomas), pero carecen de importancia clnica. En muchos casos no puede establecerse la causa. Algunos Pacientes tienen fiebre recurrente, mialgias, fatiga y otros sntomas sistmicos, que se producen intermitentemente durante aos. Est en discusin si esta hepatitis granulomatosa idioptica representa un sndrome especfico o una variante de la sarcoidosis. Fisiopatologa La formacin de granulomas se conoce insuficientemente. Las reacciones se consideran como un intento del husped para protegerse contra irritantes exgenos o endgenos poco solubles. Los mecanismos inmunolgicos convierten a las clulas del sistema fagoctico mononuclear en un acmulo tpico de clulas epitelioides que constituyen un granuloma; se cree que las clulas gigantes multinucleadas derivan de la fusin de los macrfagos. En el hgado, los granulomas provocan a menudo una reaccin hepatocelular escasa o nula y sirven solamente como un indicio morfolgico de algn proceso sistmico subyacente; la hepatopata no se manifiesta clnicamente y la funcin heptica est bien conservada. Sin embargo, cuando los granulomas forman parte de una reaccin inflamatoria ms amplia que afecta al hgado (p. ej., reacciones debidas a frmacos, mononucleosis infecciosa), suelen existir signos clnicos y bioqumicos de disfuncin hepatocelular. A veces se inicia una respuesta inflamatoria agresiva alrededor de los granulomas, con el resultado de fibrosis heptica progresiva e hipertensin portal. Esto es tpico de la esquistosomiasis y ocurre a veces en las infiltraciones sarcoides extensas.

Sntomas y signos Los rasgos clnicos reflejan la causa subyacente. Los granulomas en s mismos son tpicamente subclnicos; incluso una infiltracin extensa suele producir solamente una hepatomegalia de poca importancia y poca o ninguna ictericia. Las manifestaciones habituales de presentacin de la infeccin son fiebre, malestar y otros sntomas sistmicos; una FOD es especialmente frecuente en la tbc y en las infecciones fngicas. La historia clnica es esencial para establecer una etiologa medicamentosa. Diversos rasgos sistmicos pueden indicar sarcoidosis, enfermedad del colgeno vascular, linfoma y otras causas. Los signos de hepatopata primaria suelen estar ausentes, y la hepatoesplenomegalia est tpicamente ausente o es leve excepto en la esquistosomiasis. Diagnstico En la mayora de los casos, las pruebas de funcin heptica slo estn levemente alteradas, generalmente con una elevacin desproporcionada de la fosfatasa alcalina. Los niveles de bilirrubina estn tpicamente normales o slo levemente elevados, a no ser que coexista una lesin hepatocelular. Los valores de las enzimas pueden simular los de una hepatitis vrica si existe necrosis hepatocelular extensa (p. ej., en la mononucleosis infecciosa o en la reaccin a un frmaco). El predominio de una reaccin colestsica sugiere una cirrosis biliar primaria, sobre todo si es prolongada. Otras anomalas de laboratorio dependen de la causa especfica. La biopsia heptica es esencial para el diagnstico y debe considerarse siempre que se sospeche una enfermedad granulomatosa sistmica, incluso en ausencia de una afectacin heptica aparente. La biopsia pone de manifiesto los granulomas y puede proporcionar la evidencia histolgica de una etiologa especfica (p. ej., huevos de esquistosomas, transformacin caseosa de la tbc, hongos, cirrosis biliar primaria). Sin embargo, el cuadro morfolgico es a menudo inespecfico, y hay que proseguir el diagnstico con los estudios pertinentes (p. ej., cultivos, pruebas cutneas, pruebas de laboratorio, radiologa, otras muestras de tejidos). Es especialmente importante establecer si existe una etiologa infecciosa en los Pacientes con una FOD; esta tarea resulta a menudo desafiante. Debe enviarse para cultivo un fragmento de la muestra de biopsia recin obtenida; las tinciones especiales para bacilos acidorresistentes, hongos y otros organismos pueden demostrar a veces la causa, aunque los resultados negativos no descartan la infeccin. Pronstico y tratamiento Los granulomas hepticos causados por frmacos o infecciones regresan completamente tras el tratamiento adecuado. Los granulomas sarcoides pueden desaparecer espontneamente o persistir durante aos, generalmente sin hepatopata clnicamente importante, pero ocasionalmente aparece fibrosis progresiva e hipertensin portal (cirrosis sarcoidea). En la esquistosomiasis la cicatrizacin portal progresiva es lo normal (fibrosis en tallo de pipa); las pruebas de funcin heptica suelen conservarse bien, pero una hipertensin portal en aumento lleva a una esplenomegalia acusada y al riesgo de hemorragia varicosa. El tratamiento depende de la causa. Cuando sta es desconocida, generalmente es preferible un seguimiento del Paciente, en lugar de tratarlo a ciegas con antibiticos u otros tratamientos. El tratamiento antituberculoso puede estar justificado en un Paciente con fiebre prolongada, un cuadro clnico compatible y una evolucin clnica sistmica progresivamente peor. Los Pacientes con sarcoidosis heptica progresiva pueden tener beneficio con los corticosteroides, aunque no est claro si estos frmacos previenen la fibrosis heptica; los corticosteroides no estn indicados en la mayora de los Pacientes con sarcoidosis y slo deben administrarse si se pueden descartar con seguridad la tbc y otras enfermedades infecciosas. Los corticosteroides suprimen generalmente la fiebre recurrente en los Pacientes con hepatitis granulomatosa idioptica..

46 / LESIONES VASCULARES
Lesiones trombticas, oclusivas e inflamatorias de las arterias y las venas intrahepticas y perihepticas.

LESIONES DE LA ARTERIA HEPTICA Las anomalas congnitas de la arteria heptica son frecuentes. Las variedades anatmicas principales son la sustitucin de la arteria heptica izquierda o derecha, la presencia de una arteria heptica izquierda o derecha accesoria o una arteria heptica comn con origen en la arteria mesentrica superior. Carentes en general de importancia clnica, estas anomalas anatmicas pueden resultar importantes para el cirujano e interesantes para quien practica la angiografa. La oclusin de la arteria heptica es infrecuente, pero puede ser causada por una trombosis, una embolia, un traumatismo abdominal o una ligadura quirrgica. La oclusin puede producir un infarto isqumico del hgado, pero los resultados son impredecibles debido a las diferencias de la vascularizacin heptica y al grado de circulacin colateral. La trombosis suele estar causada por arteritis. Alrededor de un 60% de los casos de poliarteritis nodosa afectan a la arteria heptica o a sus ramas, y la oclusin trombtica conduce a infarto heptico en un 15% de los casos. La trombosis de la arteria heptica puede complicar tambin las lesiones traumticas, el trasplante heptico o la perfusin angiogrfica del hgado con frmacos anticancerosos. El infarto heptico puede producirse sin trombosis en el shock, en la insuficiencia congestiva o en la toxemia del embarazo. Los aneurismas de la arteria heptica no son raros. Tienden a ser saculares y mltiples y se presentan con dolor abdominal, ictericia y hemofilia. Cuando son suficientemente grandes, pueden producir obstruccin mecnica extraheptica del conducto biliar. Sin tratamiento, hasta un 75% de los aneurismas de la arteria heptica se rompen hacia el coldoco, el peritoneo (produciendo un abdomen agudo) o las vsceras huecas contiguas, con una alta incidencia de mortalidad. Las lesiones suelen ser secundarias a infeccin, arteriosclerosis, traumatismos o periarteritis nodosa. Los aneurismas se diagnostican mejor en la TC con intensificacin y mediante la arteriografa. Cuando se identifican deben ser embolizados con la tcnica arteriogrfica; si este abordaje fracasa es indispensable la ligadura quirrgica directa de la arteria heptica.

LESIONES DE LAS VENAS HEPTICAS

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Lesin obliterante de las vnulas hepticas y las ramas tributarias venosas de pequeo calibre, pero no de las ramas de mayor calibre de las venas hepticas. La enfermedad venooclusiva conduce a necrosis isqumica, congestin y cirrosis. La lesin de las vnulas hepticas es producida por alcaloides de pirrolizidina de las plantas Crotalaria y Senectio que contienen los arbustos del t (es decir, t de hierbas hecho con arbustos nativos del rea; p. ej., en las Antillas); por otras hepatotoxinas (dimetilnitrosamina, aflatoxinas, azatioprina y otros frmacos anticancerosos) y por radiacin y formando parte de la enfermedad injerto contra husped. La enfermedad venooclusiva se presenta de forma aguda, con aparicin brusca de ascitis y una hepatomegalia lisa dolorosa a la presin. El Paciente se recupera espontneamente o muere de insuficiencia heptica aguda o presenta posteriormente ascitis recurrente, hipertensin portal y finalmente cirrosis. No existe un tratamiento especfico, aparte de suprimir todas las toxinas responsables. El tratamiento de la hipertensin portal asociada es similar al del sndrome de

Budd-Chiari. SNDROME DE BUDD-CHIARI Enfermedad rara debida a obstruccin del flujo venoso heptico de salida, causada generalmente por trombosis de las venas hepticas principales. La obliteracin congnita de las venas hepticas o de sus orificios puede causar un sndrome de Budd-Chiari, pero la trombosis se adquiere generalmente en asociacin con un estado de hipercoagulacin. Estados de esta clase se producen en los trastornos mieloproliferativos, como la policitemia vera, la enfermedad por clulas falciformes, la hemoglobinuria nocturna paroxstica y los defectos hereditarios en los inhibidores de la coagulacin normal (antitrombina III, protena C, protena S, factor V de Leyden) y en presencia de anticuerpos antifosfolpidos y quiz de hormonas sexuales femeninas (anticonceptivos orales, embarazo). La compresin directa, posiblemente acompaada de una tendencia trombtica, se asocia a traumatismos abdominales, lesiones supurativas del hgado y procesos malignos de la regin de las venas hepticas, en especial el carcinoma hepatocelular primario y el carcinoma de clulas renales. En muchos casos la causa es desconocida. Anatoma patolgica La obstruccin puede producirse en cualquier parte a lo largo del trayecto de las venas hepticas o puede originarse en la porcin intraheptica de la vena cava inferior. La obstruccin suele ser causada por trombos y a veces por cordones fibrosos, retculos o membranas que son presumiblemente residuos de trombos o una inflamacin proliferativa. En los estadios agudos, el hgado est tumefacto, aumentado de tamao y con la superficie lisa y de color purpreo. Microscpicamente existe una intensa congestin de los sinusoides y destruccin de los hepatocitos en la zona 3. En los casos crnicos aparece fibrosis y regeneracin nodular con prdida subsiguiente de la arquitectura heptica normal. La hipertensin portal puede llevar a esplenomegalia y anastomosis portosistmicas. La trombosis secundaria de la vena porta se produce en alrededor de un 20% de los Pacientes. A menudo el lbulo caudado resulta respetado, porque drena independientemente en la vena cava inferior, para aumentar de tamao despus como aparente compensacin. Sntomas y signos Los Pacientes suelen presentar dolor abdominal, hepatomegalia lisa y dolorosa a la presin, ascitis masiva resistente al tratamiento e ictericia leve. La presentacin aguda puede conducir a insuficiencia heptica y a la muerte. El sndrome de Budd-Chiari evoluciona casi siempre durante meses hacia un estadio crnico con dolor abdominal vago y rasgos de hipertensin portal con esplenomegalia y cirrosis. El lbulo caudado suele hacerse palpable, como si fuese una masa epigstrica. La presin aplicada sobre el hgado no produce distensin de las venas yugulares (reflejo hepatoyugular negativo). La obstruccin de la vena cava inferior produce un visible edema de la pared abdominal asociado a un patrn venoso tortuoso (que asciende desde la pelvis rebasando el ombligo hasta el reborde costal) y a un edema importante de las piernas. Diagnstico Las anomalas bioqumicas no son caractersticas. La gammagrafa heptica revela un aumento de captacin por el lbulo caudado. La venografa heptica define la extensin de la trombosis y cualquier particiPacin de la vena cava. La biopsia heptica identifica la congestin y la desaparicin de hepatocitos en la zona 3. La ecografa muestra las anomalas de la vena heptica y el agrandamiento del lbulo caudado. La ecografa Doppler detecta la alteracin del flujo sanguneo. La RM revela la ausencia del drenaje heptico y las posibles anomalas en la vena cava inferior o la vena porta. Tratamiento La ciruga de descompresin portocava laterolateral debe considerarse pronto para el tratamiento si la

vena cava inferior y la vena porta son permeables. El tratamiento conservador utilizando la tromblisis se reserva para los Pacientes con obstruccin incompleta de las venas hepticas o si la mejora es rpida. En los casos de enfermedad aguda y fulminante o terminal es indispensable el trasplante heptico. La anticoagulacin debe ser prolongada.

LESIONES DE LA VENA PORTA

Las anomalas congnitas de la vena porta (p. ej., atresia) son consecuencia de la obliteracin anormal de las venas vitelinas y sus anastomosis ventrales. La transformacin cavernosa de la vena porta, que aparece pronto tras el nacimiento, es el resultado de trombosis posparto por onfalitis seguida de recanalizacin, la cual forma nuevos vasos. Los aneurismas de la vena porta son sumamente raros. La hiperplasia regenerativa nodular es un raro trastorno en el cual existen focos de clulas hepticas hiperplsicas por todo el hgado, en asociacin con hipertensin portal. Estos ndulos de clulas hepticas son presumiblemente regenerativos a partir de una vasculitis, que causa una lesin isqumica y comprime las venas centrales. La hiperplasia regenerativa nodular se asocia a la AR, a enfermedades mieloproliferativas, al uso de esteroides anablicos, trasplante de rin e insuficiencia cardaca. El rasgo clnico dominante es la hipertensin portal. TROMBOSIS DE LA VENA PORTA La trombosis de la vena porta (TVP) puede manifestarse en cualquier punto de su trayecto. Aunque puede identificarse la etiologa en menos de un 50% de los Pacientes, la TVP puede asociarse con infeccin sistmica o local (p. ej., pileflebitis supurativa, colangitis, linfadenitis supurativa adyacente, pancreatitis, absceso heptico). La TVP se presenta en un 10% de los Pacientes con cirrosis y acompaa muchas veces al carcinoma hepatocelular. La TVP puede ser una complicacin del embarazo (sobre todo en la eclampsia) y de enfermedades que causan estasis venoso portal (p. ej., obstruccin venosa heptica, insuficiencia cardaca crnica, pericarditis constrictiva). El atrapamiento de la vena porta por procesos malignos pancreticos, gstricos u otros puede conducir a TVP. Anlogamente al sndrome de Budd-Chiari, la TVP es causada por enfermedades hematolgicas asociadas con tendencias trombognicas. Tambin puede ser consecutiva a la ciruga hepatobiliar o a una esplenectoma. Sntomas y signos Los efectos de la TVP dependen de la localizacin y la extensin de la trombosis, de con qu rapidez se desarrolle y de la naturaleza de la hepatopata subyacente. La TVP puede conducir a un infarto o a atrofia segmentaria del hgado. Si se asocia con una trombosis mesentrica puede ser rpidamente mortal. En alrededor de 1/3 de los Pacientes en los que la TVP evoluciona lentamente, se forman vasos colaterales y la vena porta se recanaliza (transformacin cavernosa de la vena porta). Pese a todo ello, se produce una hipertensin portal. La deshidratacin y diversos procesos inflamatorios pueden originar una TVP en los neonatos, aunque la hipertensin portal puede no manifestarse hasta despus, durante la infancia, en funcin de la formacin de venas colaterales. El rasgo clnico predominante de la TVP puede ser la misma enfermedad subyacente (p. ej., carcinoma hepatocelular), pero la hemorragia por varices esofgicas es una presentacin frecuente. La hemorragia recurrente suele tolerarse bien, porque la funcin en la clula heptica es a menudo normal. Es caracterstica la esplenomegalia, sobre todo en nios. No suele presentarse ascitis. Diagnstico y tratamiento La TVP debe sospecharse siempre que exista hipertensin portal con una biopsia heptica normal. La ecografa y la TC resultan tiles, pero hay que establecer el diagnstico con la angiografa (p. ej., esplenoportografa, fase venosa de la arteriografa de la mesentrica superior) o con la RM. En la TVP aguda la anticoagulacin suele llegar tarde (porque el cogulo se habr organizado), pero

puede prevenir la propagacin del trombo. El tratamiento debe ser conservador en los casos ms crnicos. La obliteracin endoscpica de las varices esofgicas es la primera opcin para un tratamiento definitivo. La descompresin quirrgica del sistema venoso portal plantea problemas, porque muchas veces no hay venas apropiadas para una derivacin adecuada. Si la vena esplnica es permeable, el tratamiento de eleccin es una anastomosis esplenorrenal distal. Si este procedimiento fracasa debe realizarse una anastomosis mesocava. Dado que las venas de pequeo calibre son propicias a la trombosis de la anastomosis, estos procedimientos deben retrasarse en un nio tanto como sea posible.

LESIONES DE LOS SINUSOIDES

La dilatacin de los sinusoides se produce en la insuficiencia cardaca derecha y puede ser pronunciada con el uso de los esteroides anablicos. La peliosis heptica es infrecuente y se caracteriza por pequeos esPacios qusticos llenos de sangre distribuidos al azar en el parnquima heptico. Este mecanismo puede suponer un debilitamiento primario del endotelio sinusoidal o una necrosis focal de los hepatocitos. La peliosis heptica est asociada al uso de azatioprina, esteroides andrognicos anablicos y anticonceptivos orales. Suele ser asintomtica y se detecta accidentalmente, aunque las lesiones pueden romperse.

TRASTORNOS ASOCIADOS A ENFERMEDADES SISTMICAS

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA En la insuficiencia cardaca aguda y el shock son frecuentes las alteraciones isqumicas del hgado. El signo ms precoz puede ser la elevacin de las transaminasas a unos mrgenes que sugieren una hepatitis aguda (denominada a veces hepatitis isqumica). Los rasgos histolgicos son congestin y necrosis de hepatocitos en la zona 3 (central). La inflamacin suele ser moderada y la arquitectura lobulillar est conservada. El colapso circulatorio o insuficiencia congestiva es el rasgo clnico dominante. En el caso de la insuficiencia cardaca crnica, el hgado suele ser de consistencia firme. Su aspecto de nuez moscada al corte transversal est producido por reas congestivas oscuras en la zona 3 entremezcladas con reas plidas, a veces con depsitos grasos, en la zona 1 (periportal). Es frecuente la fibrosis, pero la cirrosis es rara. Su patogenia exige episodios repetidos y prolongados de insuficiencia cardaca. Se observa congestin y desaparicin de hepatocitos. En los casos graves aparece una confluencia de las reas necrticas en la zona 3. El tratamiento se dirige a la cardiopata subyacente. ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES La lesin heptica causada por el deterioro del flujo sanguneo sinusoidal es frecuente en la enfermedad de clulas falciformes (v. en Anemias causadas por sntesis defectuosa de la hemoglobina, cap. 127). Los trombos obstruyen los sinusoides, sobre todo en la zona 3, y se produce congestin sinusoidal y necrosis focal. Aunque es principalmente una lesin isqumica, su presentacin clnica puede imitar una hepatitis vrica o txica. La enfermedad de clulas falciformes puede asociarse con el sndrome de Budd-Chiari. El dolor abdominal, los clculos biliares pigmentados (que son frecuentes) y la ictericia (por la hemlisis y la hepatopata) originan un cuadro clnico complejo. TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITARIA En la telangiectasia hemorrgica hereditaria, o enfermedad de Rendu-Osler-Weber ( v. tambin cap. 134), pueden presentarse telangiectasias, hemangiomas, fibrosis y cirrosis. Las anastomosis arteriovenosas asociadas pueden producir aumento de tamao del hgado con un frmito palpable y un soplo continuo. La insuficiencia cardaca con un elevado gasto cardaco puede ser grave y comprometer an ms la funcin heptica

47 / TUMORES HEPTICOS TUMORES HEPTICOS BENIGNOS

Los tumores hepticos benignos son relativamente frecuentes, pero por lo general subclnicos. Muchos se diagnostican de forma accidental mediante la ecografa o con otras tcnicas radiolgicas y gammagrficas. Otros se descubren a causa de la hepatomegalia, molestias del cuadrante superior derecho o de hemorragia peritoneal. Las pruebas de funcin heptica suelen estar normales o slo algo elevadas. El diagnstico se establece en ocasiones slo mediante la laparotoma, aunque la gammagrafa y la arteriografa proporcionan a menudo indicios preoperatorios. El adenoma hepatocelular es el ms importante tumor benigno del hgado. Aparece sobre todo en mujeres en edad frtil y ha aumentado su prevalencia debido al uso generalizado de anticonceptivos orales, los cuales representan un papel en su patogenia (v. tambin caps. 43 y 246). La mayora de los adenomas son asintomticos. Los adenomas se presentan excepcionalmente en forma de un problema quirrgico agudo causado por la rotura brusca y la hemorragia en la cavidad peritoneal. Aunque los adenomas no son en general precancerosos se han descrito algunos casos de transformacin maligna. Los adenomas relacionados con el uso de anticonceptivos suelen regresar si se interrumpe el frmaco. La hiperplasia nodular focal es un proceso seudotumoral localizado que puede parecerse histolgicamente a una cirrosis macronodular. Se ha implicado a los anticonceptivos orales en el aumento de tamao de este hamartoma, pero no tienen una accin causal. Tambin existen otras raras lesiones nodulares del hgado no neoplsicas. Se estima que los hemangiomas asintomticos de pequeo tamao se producen en 1 a 5% de los adultos. Suelen tener un aspecto caracterstico en la ecografa, la TC o la RM, y no necesitan tratamiento. Los hemangiomas grandes se manifiestan ocasionalmente en los lactantes por la coagulopata de consumo asociada o las alteraciones hemodinmicas. Tambin se presentan adenomas de los conductos biliares y diversos tumores mesenquimatosos raros. QUISTES HEPTICOS Los quistes del hgado no son neoplasias, pero se exponen por comodidad en esta seccin. Generalmente los quistes solitarios se detectan de forma casual en la ecografa o la TC abdominal y no tienen importancia clnica. El raro hgado poliqustico congnito produce una hepatomegalia nodular progresiva (a veces masiva) en los adultos. A pesar de todo, la funcin hepatocelular est notablemente bien conservada y no se presenta hipertensin portal. Por el contrario, la fibrosis heptica congnita, de anloga naturaleza, se caracteriza por una proliferacin qustica de los conductos biliares microscpicos, fibrosis heptica e hipertensin portal progresiva; la enfermedad se diagnostica a menudo errneamente como una cirrosis criptognica. Ambas variantes suelen asociarse a enfermedad poliqustica de los riones y otros rganos (v. Nefropatias qusticas, cap. 230). Otros quistes hepticos son los quistes hidatdicos (v. Enfermedad idatdica, cap. 161), la enfermedad de Caroli, caracterizada por dilatacin qustica segmentaria de los conductos biliares intrahepticos (complicada a menudo por la formacin de clculos y colangitis), y los tumores qusticos verdaderos (raros).

METSTASIS HEPTICAS
El cncer metastsico es el tumor heptico ms frecuente. El hgado proporciona un lecho frtil para las metstasis hematgenas; el pulmn, la mama, el colon, el pncreas y el estmago son los lugares primarios ms frecuentes, aunque pueden proceder virtualmente de cualquier origen. No es infrecuente que la diseminacin al hgado sea una manifestacin clnica inicial de cncer en otra localizacin. Sntomas y signos

Son comunes las manifestaciones inespecficas de malignidad (p. ej., prdida de peso, anorexia, fiebre). El hgado est caractersticamente agrandado y duro y puede ser doloroso a la presin; la hepatomegalia masiva con bultos fcilmente palpables caracteriza a la enfermedad avanzada. Los soplos hepticos y el dolor seudopleurtico con un roce por friccin superpuesto son signos raros pero caractersticos. En ocasiones hay esplenomegalia, sobre todo cuando el cncer primario es de origen pancretico. La ascitis concomitante es frecuente debido a la siembra peritoneal del tumor, pero la ictericia puede faltar, o ser leve al principio, a menos que coexista una obstruccin biliar producida por el tumor. La fosfatasa alcalina, la g-glutamiltranspeptidasa y a veces la LDH aumentan tpicamente antes que otras pruebas de funcin heptica, o en mayor grado que ellas; los niveles de aminotransferasas son variables. En los estadios terminales la ictericia y la encefalopata heptica progresivas presagian la muerte. Diagnstico El diagnstico de las metstasis hepticas es en general fcil en los estadios finales, pero a menudo difcil en los Pacientes sin enfermedad avanzada. Diversas tcnicas radiolgicas y gammagrficas ampliamente utilizadas en el diagnstico (v. tambin cap. 37) son a menudo sumamente sugestivas, pero no pueden detectar metstasis de pequeo tamao de manera fiable ni discriminar siempre el tumor de la cirrosis y otras causas benignas de aspecto anormal. Sin embargo, la ecografa, la TC y la RM son en general ms precisas que la gammagrafa; la mayora de los centros utilizan la ecografa como instrumento diagnstico primario. La ecografa y las pruebas de funcin heptica se usan generalmente para la deteccin selectiva sistemtica de las metstasis en Pacientes con un proceso maligno diagnosticado; esto es razonable cuando el tratamiento depende de si ha tenido lugar la diseminacin, pero la baja sensibilidad y especificidad limitan su uso. La biopsia heptica establece el diagnstico definitivo y debe realizarse si existen dudas o se requiere la demostracin histolgica para las decisiones teraputicas. La biopsia proporciona resultados positivos en alrededor de un 65% de los casos; otro 10% se puede identificar mediante examen citolgico del lquido aspirado, y el rendimiento puede aumentarse an ms mediante biopsia guiada por ecografa. Algunos especialistas prefieren la biopsia bajo visin directa a travs del laparoscopio, aunque sea ms complicado. Tratamiento El tratamiento de las metstasis hepticas suele ser en vano. Segn la localizacin del tumor primario, la quimioterapia sistmica puede causar una regresin temporal del tumor y puede prolongar la vida, pero no cura la enfermedad. Algunos centros abogan por la infusin de la quimioterapia a travs de la arteria heptica en casos seleccionados; aunque las tasas de respuesta tumoral aumentan y existe menos toxicidad sistmica comparada con la quimioterapia i.v., la supervivencia no mejora con claridad. La radioterapia del hgado alivia en ocasiones el dolor grave, pero no est justificada en otros casos. Algunos cirujanos resecan las metstasis solitarias, especialmente si el lugar primario es el colon, aunque este abordaje no se acepta generalizadamente. En la enfermedad avanzada lo mejor es el control con medidas paliativas para el Paciente, as como el apoyo de la familia ( v. cap. 294).

CNCER HEPTICO PRIMARIO

El tipo ms frecuente de tumor heptico primario es el carcinoma hepatocelular. El carcinoma fibrolaminar, el colangiocarcinoma, el hepatoblastoma y el angiosarcoma presentan una incidencia desde poco frecuente a rara. Carcinoma hepatocelular (Hepatoma)

Tumor heptico originado por hepatocitos malignos. Aunque mucho menos frecuente que el cncer heptico metastsico en la mayora de las reas del mundo, el carcinoma hepatocelular es el proceso maligno interno ms frecuente y una importante causa de muerte en ciertas reas de frica y el Sudeste de Asia. La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) crnica es en gran parte responsable de la alta prevalencia del tumor en las reas endmicas; el riesgo es ms de cien veces mayor entre los portadores del VHB, y la incidencia del tumor es en general paralela a la prevalencia geogrfica del VHB. En los portadores del VHB, la mayora de los cuales son asintomticos, el ADN vrico resulta finalmente incorporado en el genoma husped de los hepatocitos infectados. Esto conduce a transformacin maligna, aunque el mecanismo exacto es desconocido. Tambin pueden representar un papel los carcingenos ambientales; por ejemplo, se cree que la ingestin de alimentos contaminados con aflatoxinas de hongos contribuye a la alta incidencia del hepatoma en regiones subtropicales. Ms recientemente se ha identificado la infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) como un importante factor en la gnesis del carcinoma hepatocelular. El mecanismo de la carcinognesis es desconocido, porque el VHC es un virus ARN y (a diferencia del VHB) no se incorpora al genoma del hesped. El tumor puede evolucionar a partir de la fibrinognesis, ms que proceder de la infeccin misma por el VHC, porque la cirrosis ya est establecida en casi todos los casos. En Norteamrica, Europa y otras reas de baja prevalencia, la mayora de los Pacientes tienen una cirrosis subyacente no relacionada con la infeccin por el VHB o el VHC. Las cirrosis alcohlica, criptognica y en especial la de la hemocromatosis son todas ellas propensas a la transformacin maligna, aunque el riesgo de cirrosis biliar primaria es curiosamente menor. Como se ha sealado, la transformacin maligna del adenoma heptico puede producirse, pero es rara. El resto de los Pacientes no tienen ningn trastorno heptico subyacente. Sntomas y signos El dolor abdominal, la prdida de peso, una masa en el hipocondrio derecho del abdomen y un empeoramiento inexplicado en un Paciente con cirrosis previamente estabilizado son las presentaciones clnicas ms frecuentes. La fiebre es relativamente frecuente y puede simular una infeccin. La primera manifestacin es a veces una urgencia abdominal aguda causada por rotura o hemorragia del tumor. En ocasiones se producen manifestaciones metablicas sistmicas, como hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia. Los hallazgos en la exploracin fsica no suelen ser muy caractersticos. El diagnstico lo sugieren una hepatomegalia dolorosa o en aumento, un ruido de friccin o un soplo heptico, sobre todo en Pacientes con cirrosis conocida o en los que proceden de reas donde el VHB es endmico. Diagnstico A excepcin de la presencia de a-fetoprotena en el suero, las pruebas bioqumicas son de escasa ayuda diagnstica. La a-fetoprotena desaparece pronto despus del parto; su presencia en adultos indica una desdiferenciacin de los hepatocitos y suele presentarse con mayor frecuencia en el carcinoma hepatocelular. Los valores tpicos >400 mg/l son por lo dems raros, excepto en el carcinoma de testculo, un tumor mucho menos frecuente. Valores inferiores son menos especficos y se presentan en la regeneracin hepatocelular (p. ej., en la hepatitis). En las reas donde el VHB es endmico, la mayora de los carcinomas hepatocelulares se asocian finalmente con una elevacin intensa de los niveles de a-fetoprotena, aunque los valores suelen ser normales en los estadios iniciales de la enfermedad; en las reas de prevalencia baja son menos frecuentes los niveles elevados. La elevacin en el suero de la des-g-carboxiprotrombina, un precursor de la protrombina, tambin puede ser un marcador bioqumico del carcinoma hepatocelular, pero se precisan ms datos para establecer su inters clnico. La ecografa, la TC y la RM del abdomen son importantes ayudas diagnsticas y a veces pueden detectar carcinomas subclnicos; la deteccin ecogrfica sistemtica de portadores crnicos del VHB se

lleva a cabo con ese fin en algunas reas de prevalencia alta (p. ej., en Japn). La gammagrafa tiene menos valor en Pacientes con cirrosis subyacente, porque los resultados son ms difciles de interpretar. La arteriografa heptica suele suministrar hallazgos caractersticos de tumor y debe tenerse en cuenta para confirmar una fuerte sospecha diagnstica y para delimitar la anatoma vascular cuando se proyecta la ciruga. La biopsia heptica confirma el diagnstico y tiene un alto rendimiento, sobre todo cuando se realiza bajo gua ecogrfica; el riesgo es generalmente bajo, pero aumenta si el tumor est muy vascularizado o necrtico. Pronstico y tratamiento El pronstico del carcinoma hepatocelular suele ser malo y el tratamiento generalmente insatisfactorio. La reseccin quirrgica proporciona las mejores esperanzas, pero slo puede realizarse en pocos casos. Los Pacientes con pequeos tumores localizados pueden tener una supervivencia prolongada tras la reseccin, pero el diagnstico se establece generalmente tarde y la muerte suele producirse en pocos meses. El tumor no es radiosensible y la quimioterapia es generalmente intil, aun cuando se emplee la infusin en la arteria heptica o la quimioembolizacin. An no se ha demostrado si la deteccin selectiva rutinaria de los individuos de alto riesgo puede reducir la mortalidad por la enfermedad. El empleo de la vacuna contra el VHB debera ser beneficioso con el tiempo, sobre todo en las reas endmicas (v. cap. 42). Se han descrito tasas de supervivencia prolongadas moderadamente buenas despus del trasplante de hgado, pero esto puede reflejar un sesgo, al haber seleccionado Pacientes con tumores localizados relativamente pequeos. Muchos especialistas siguen siendo cautelosos respecto al trasplante en los casos malignos. Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento (v. cap. 294). OTROS CNCERES HEPTICOS PRIMARIOS El carcinoma fibrolamelar es una variante diferente del carcinoma hepatocelular con la caracterstica morfolgica de los hepatocitos malignos entremezclados con tejido fibroso lamelar. Suele presentarse en adultos jvenes y no est asociado con una cirrosis preexistente, ni con el VHB ni el VHC, ni con otros factores de riesgo conocidos. Los niveles de a-fetoprotena slo estn elevados excepcionalmente. El pronstico es mejor que el del carcinoma hepatocelular y algunos Pacientes sobreviven varios aos tras la resecin del tumor. El colangiocarcinoma, un tumor originado a partir del epitelio biliar, es frecuente en China, donde se cree que es responsable en parte de la infestacin subyacente con duelas hepticas. En otras regiones es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Puede darse una superposicin histolgica entre los dos. Los Pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante de larga evolucin desarrollan en ocasiones colangiocarcinoma. El hepatoblastoma es un cncer muy frecuente en los lactantes. A veces se presenta en forma de una pubertad precoz causada por la produccin ectpica de gonadotropinas, pero suele detectarse porque la salud sistmica desfallece y existe una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen. El raro angiosarcoma ha despertado la atencin debido a su asociacin con la exposicin industrial al cloruro de vinilo. El diagnstico de estos tumores se funda en la histologa. Por lo general el tratamiento sirve de poco y el pronstico es malo.

HGADO Y TRASTORNOSNEOPLSICOS SANGUNEOS

La afectacin heptica en la leucemia y las hemopatas afines es frecuente por la infiltracin del hgado

con las clulas anormales. El diagnstico suele ser evidente a partir de una valoracin hematolgica, y no se necesita la biopsia heptica. Diagnosticar un linfoma heptico, sobre todo una enfermedad de Hodgkin, es ms complicado. El conocimiento de la afectacin heptica es importante para determinar el estadio y adoptar las decisiones teraputicas, pero desgraciadamente hay una correlacin escasa entre los hallazgos clnicos, bioqumicos e histolgicos. La hepatomegalia y las pruebas de funcin heptica anormales pueden reflejar una reaccin inespecfica a la enfermedad de Hodgkin en otra localizacin, ms que una verdadera particiPacin del hgado, y la biopsia suele mostrar infiltrados mononucleares focales inclasificables o granulomas de dudosa significacin. El papel de la peritoneoscopia y de la biopsia abierta contina en discusin.

48 / ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS

Fisiologa del metabolismo de los cidos biliares La bilis se forma en el hgado como una solucin isosmtica de cidos biliares, electrlitos, bilirrubina, colesterol y fosfolpidos. El flujo biliar es generado por el transporte activo de sales biliares y electrlitos y por el obligado y concomitante movimiento pasivo del agua. El hgado sintetiza cidos biliares hidrosolubles a partir del colesterol insoluble en agua, pero el mecanismo exacto no se conoce suficientemente. Los cidos clico y quenodesoxiclico se forman en el hgado en una proporcin de alrededor de 2:1 y constituyen el 80% de los cidos biliares. Tras una conjugacin prcticamente completa con glicina y taurina, los cidos biliares son excretados en la bilis, la cual fluye desde el sistema colector intraheptico hacia el conducto heptico proximal o comn. En estado de ayunas, alrededor del 50% de la bilis excretada pasa a la vescula biliar a travs del conducto cstico; el resto fluye directamente hacia el conducto biliar comn distal o coldoco. Hasta un 90% del agua de la bilis vesicular se absorbe en forma de solucin electroltica, principalmente a travs de las vas intracelulares de la mucosa de la vescula biliar. Debido a ello, la bilis restante en la vescula es una solucin concentrada constituida sobre todo por cidos biliares y sodio. Los cidos biliares estn concentrados durante el ayuno en la vescula biliar, y una pequea parte del flujo de cidos biliares procede del hgado. Al penetrar alimento en el duodeno se inicia una delicada secuencia hormonal y nerviosa. La mucosa duodenal libera colecistocinina y quiz otras hormonas peptdicas GI (p. ej., pptido liberador de gastrina); la colecistocinina estimula la contraccin de la vescula biliar y la relajacin del esfnter biliar. La bilis fluye hacia el duodeno para mezclarse con el contenido alimenticio y realizar sus diversas funciones: 1) Las sales biliares solubilizan el colesterol, las grasas y las vitaminas liposolubles de la dieta para facilitar su absorcin en forma de micelas mixtas. 2) Los cidos biliares inducen la secrecin de agua por el colon cuando pasan a ese rgano, promoviendo con ello la catarsis. 3) La bilirrubina se excreta en la bilis constituyendo los productos de degradacin de los compuestos de hemo que proceden de los eritrocitos degradados. 4) Los frmacos, los iones y los compuestos producidos endgenamente se excretan en la bilis y son eliminados subsiguientemente del cuerpo. 5) En la bilis se secretan diversas protenas importantes en la funcin GI. El alimento que pasa al duodeno estimula la contraccin de la vescula biliar y libera la mayor parte de la reserva corporal (en total unos 3 o 4 g) de cidos biliares al intestino delgado. Los cidos biliares se absorben mal mediante difusin pasiva en el intestino delgado proximal; la mayor parte de la reserva llega al leon terminal, donde el 90% se absorbe hacia la circulacin venosa portal mediante transporte activo. Las sales biliares son extradas con gran eficiencia por el hgado, modificadas inmediatamente y secretadas de nuevo hacia la bilis. Los cidos biliares experimentan una circulacin enteroheptica 10 o 12 veces al da. Durante cada paso, una pequea cantidad de los cidos biliares primarios llega al colon, donde las bacterias anaerobias que contienen 7-a-hidroxilasa forman cidos biliares secundarios. El cido clico es convertido as a cido desoxiclico, que es en gran parte reabsorbido y conjugado. Los conjugados del cido quenodesoxiclico son convertidos en el colon a su forma de cido biliar secundario, el cido litoclico. Parte de este cido biliar secundario insoluble es reabsorbido; el resto se pierde en las heces. Anatoma de las vas biliares Aparte de las funciones absortivas de la vescula biliar normal y el almacenamiento de bilis con el concurso de los esfnteres, el sistema ductal extraheptico es un conducto pasivo. No existen fibras musculares lisas funcionales en las paredes de los conductos biliares. Las secreciones ductales estimuladas por la secretina contienen una alta concentracin de bicarbonato y contribuyen de un modo variable al volumen total de bilis. La ampolla de Vater est constituida por los segmentos intramurales terminales de los conductos biliar y pancretico y por dos o tres segmentos de esfnter y rodeada por tejido blando. El esfnter de Oddi

circunda ambos conductos o su conducto comn, y cada uno de los conductos tiene su esfnter independiente (inconstante). Los esfnteres tienen un tono basal equivalente a 10 mm Hg y una actividad fsica en puntas de potencial que es independiente de la actividad del msculo liso duodenal. Estos msculos responden a cantidades sumamente pequeas de hormonas, pptidos GI, agentes anticolinrgicos y otros frmacos. Cada vez se aprende ms sobre estas importantes estructuras anatmicas finamente sintonizadas localizadas en una confluencia nutricionalmente importante de bilis, jugo pancretico y alimento. La funcin normal del esfnter produce una liberacin oportuna de bilis y enzimas pancreticas durante el paso de los alimentos; durante el ayuno, sin embargo, se facilita el llenado de la vescula biliar. Los dos sistemas permanecen normalmente independientes (es decir, la bilis no fluye en sentido retrgrado hacia el conducto pancretico).

COLELITIASIS
Formacin o presencia de clculos (biliares) en la vescula biliar. La mayora de los trastornos clnicos del tracto biliar extraheptico estn relacionados con los clculos biliares. En Estados Unidos, un 20% de las personas >65 aos tienen clculos biliares, y todos los aos >500.000 personas son operadas de colecistectoma. Los factores que aumentan la probabilidad de clculos biliares son el sexo femenino, la obesidad, el aumento de la edad, el origen tnico indio norteamericano, una dieta occidental y antecedentes familiares positivos. Fisiopatologa El colesterol, principal componente de la mayora de los clculos biliares, es sumamente insoluble en agua, y el colesterol de la bilis es solubilizado en las micelas de sales biliares y fosfolpidos y en las vesculas de fosfolpidos, lo que aumenta considerablemente la capacidad transportadora de colesterol en la bilis. Las micelas de sales biliares son agregados de stas en los cuales las regiones hidrosolubles (inicas) de la molcula estn orientadas hacia fuera, hacia la solucin acuosa, mientras que los ncleos esteroideos insolubles (no polares) estn orientados hacia el interior de la micela. El colesterol es soluble en el interior de estas micelas esferoidales, y la capacidad que stas tienen para transportar colesterol es potenciada an ms por la lecitina, un fosfolpido polar. La cantidad de colesterol transportada en micelas y vesculas vara con la tasa de secrecin de sales biliares. La sobresaturacin del colesterol en la bilis es un factor necesario, pero no nico, en la formacin de clculos biliares de colesterol, porque la sobresaturacin es frecuente en la bilis de personas en ayunas que no tienen clculos biliares. El otro factor crtico en la determinacin de si se forman clculos biliares es la regulacin del proceso de iniciacin del clculo, la formacin de cristales de colesterol monohidratado. En la bilis de la vescula con propiedades litognicas (es decir, propensa a la formacin de clculos) existe una sobresaturacin de colesterol y una nucleacin relativamente rpida de los cristales de colesterol. La interaccin dinmica de las fuerzas en favor y en contra de la nucleacin y el crecimiento de cristales de colesterol en la vescula biliar comprenden las acciones de protenas o apoprotenas especficas, el contenido de mucina y el estasis de la vescula biliar. Prcticamente todos los clculos biliares se forman en la vescula biliar, pero pueden formarse en el conducto biliar despus de una colecistectoma o detrs de una estenosis como consecuencia de estasis. Sntomas y signos Las consecuencias clnicas de la formacin de clculos en la vescula biliar son extremadamente variables. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos durante largos perodos, a menudo toda la vida. Los clculos pueden recorrer el conducto cstico con o sin sntomas de obstruccin. La obstruccin transitoria del conducto cstico produce dolores de carcter clico, mientras una obstruccin persistente suele producir inflamacin y colecistitis aguda. A diferencia de otros tipos de clico, el clico biliar se caracteriza por ser constante, con un dolor progresivamente en aumento hasta una meseta, y un descenso gradual, con una duracin de varias horas. A menudo est asociado con nuseas y vmitos.

No hay fiebre ni escalofros en el caso de un clico de la vescula biliar sin complicaciones. El dolor suele producirse en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, irradindose a la parte inferior de la escpula derecha. Los sntomas de dispepsia e intolerancia a alimentos grasos se atribuyen a menudo impropiamente a la enfermedad vesicular. Los eructos, la distensin abdominal, la sensacin de plenitud y las nuseas se asocian aproximadamente por igual a la colelitiasis, la enfermedad ulcerosa pptica o las molestias funcionales. Los sntomas de esa clase pueden desaparecer tras la colecistectoma, pero no deben constituir la nica indicacin para la operacin. Si los sntomas incluyen dolor en el hipocondrio derecho, es ms probable que la intolerancia posprandial a la comida grasa sea provocada por colelitiasis; sin embargo, la prevalencia de distrs funcional posprandial es tan alta en la poblacin general que la sola presencia de sntomas no basta para el diagnstico de afectacin vesicular sin signos clnicos y exploraciones diagnsticas en su apoyo. Diagnstico Pocos clculos escapan a la deteccin, pero la relativa precisin, la facilidad, la seguridad y el coste de los mtodos diagnsticos estn sometidos a cambios, debate y disponibilidad local y experiencia para realizarlos. La ecografa en tiempo real es el mtodo de eleccin para diagnosticar posibles clculos en la vescula biliar. La sensibilidad (la probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad est presente) es de un 98%; la especificidad (la probabilidad de que una prueba sea negativa cuando la enfermedad est ausente) es de un 95%. La ecografa en modo B esttico y la colecistografa oral son tambin sensibles y especficas. Se puede encontrar ms informacin sobre ello en el captulo 37. Tratamiento Clculos biliares asintomticos: Dado que los clculos asintomticos se descubren a menudo durante la evaluacin de otros problemas, se suscita la cuestin de si debe recomendarse la observacin o una colecistectoma programada. Ninguna de las dos opciones es aplicable en todas las circunstancias. Aunque la evolucin natural del trastorno es impredecible, existe una probabilidad acumulativa (alrededor de un 2% por ao) de que lleguen a presentarse sntomas. La mayora de los pacientes con clculos silenciosos deciden que la molestia, el gasto y el riesgo de una intervencin quirrgica programada no justifican extirpar un rgano que nunca produce una afeccin clnica, aunque las posibles complicaciones constituiran una enfermedad grave. Si se producen sntomas es aconsejable un tratamiento inmediato. Clculos biliares sintomticos: El clico biliar recurre con intervalos de tiempo irregulares sin dolor de das o meses. Los sntomas no suelen progresar en gravedad o frecuencia, pero tampoco desaparecen del todo. Los pacientes sintomticos tienen un aumento de riesgo de presentar complicaciones, y la colecistectoma est indicada en ese caso. Se puede esperar que las complicaciones atribuibles a la vescula biliar desaparezcan despus de la colecistectoma; tambin suelen remitir los sntomas inespecficos de dispepsia posprandial en los pacientes que han tenido clicos. El clico recurrente, incluso aos despus, debe suscitar la evaluacin de la posible presencia de clculos en el coldoco (coledocolitiasis). La colecistectoma no plantea problemas nutricionales, y no son necesarias limitaciones dietticas despus de la operacin. La operacin estndar para la extirpacin de la vescula biliar a travs de una incisin subcostal derecha o en la lnea media es la colecistectoma abierta. Cuando se lleva a cabo en forma programada durante un perodo exento de complicaciones, el procedimiento es relativamente seguro, con una tasa de mortalidad de 0,1 a 0,5%. No obstante, desde su introduccin en 1988, la colecistectoma laparoscpica ha sido el tratamiento de eleccin para los clculos sintomticos. Esta tcnica se populariz en gran parte por su ms corta convalecencia, menores molestias postoperatorias y mejores resultados cosmticos. El procedimiento consiste en introducir instrumentos quirrgicos especiales y una videocmara en la cavidad peritoneal a travs de varias incisiones pequeas en la pared abdominal. Tras la insuflacin de la cavidad peritoneal, la vescula biliar se extirpa bajo monitorizacin visual. La

colecistectoma laparoscpica es convertida a un procedimiento abierto en aproximadamente un 5% de los casos, debido generalmente a la imposibilidad para identificar la anatoma de la vescula o para controlar una complicacin. En el caso de los pacientes que rehsan el tratamiento quirrgico, o en quienes ste es inadecuado, los clculos biliares pueden a veces ser disueltos in vivo administrando cidos biliares por va oral durante muchos meses. Los clculos no deben estar calcificados, y es esencial comprobar que la funcin biliar es normal mediante la colecistografa oral. El cido ursodesoxiclico, 10 mg/kg/d, reduce la secrecin biliar de colesterol y disminuye la saturacin de colesterol en la bilis, con el resultado de una disolucin gradual de los clculos que contienen colesterol en un 30 a 40% de los pacientes. Es habitual que los clculos recurran tras la interrupcin del frmaco. Otros mtodos de disolucin de los clculos (el ter metilbutlico terciario) o la fragmentacin de los clculos (litotricia con ondas de choque extracorpreas) han dejado actualmente de estar disponibles debido a la mayor aceptacin por parte del paciente de la colecistectoma laparoscpica.

COLECISTITIS
COLECISTITIS AGUDA Inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar, generalmente en respuesta a una obstruccin del conducto cstico por un clculo biliar. Aunque la colecistitis aguda es la consecuencia ms frecuente de la colelitiasis, su fisiopatologa no se conoce del todo. Pueden estar alteradas las concentraciones en la bilis de las sales biliares, de los fosfolpidos e incluso del colesterol, induciendo con ello la inflamacin de la mucosa. La oclusin arterial y la isquemia pueden ser alteraciones tardas. La colecistitis aguda rara vez es causada al principio por una infeccin, y los cultivos intraoperatorios de la bilis vesicular durante los primeros das de enfermedad son positivos en < 33% de los casos. La colecistitis aguda va acompaada de colelitiasis en 95% de los pacientes. Sntomas y signos La colecistitis aguda comienza con dolor clico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor se hace ms intenso y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradindose a menudo hacia la parte inferior de la escpula. Son habituales las nuseas y los vmitos. En el curso de pocas horas, el hallazgo fsico principal es la defensa involuntaria de los msculos abdominales del lado derecho, inicialmente sin dolorimiento de rebote. La vescula puede palparse en <50% de los casos. Es frecuente la paralizacin dolorosa de la respiracin durante una inspiracin profunda y la palpacin del hipocondrio derecho (signo de Murphy). La fiebre es de poca intensidad al principio y la neutrofilia es moderada. Un episodio tpico de colecistitis aguda mejora en 2 o 3 d y se resuelve en menos de una semana. Si no lo hace, sugiere complicaciones graves. La fiebre alta, la leucocitosis y los escalofros con dolorimiento de rebote o leo sugieren empiema, gangrena o perforacin, los cuales exigen un tratamiento quirrgico urgente. Cuando la colecistitis aguda va acompaada de ictericia o colestasis, puede producirse una obstruccin del coldoco por clculos o inflamaciones contiguas. La elevacin de la amilasa sugiere (pero no confirma) una pancreatitis calculosa. Finalmente, en raros casos, los clculos grandes se abren paso erosionando la pared vesicular y pueden obstruir el intestino delgado (leo por clculo biliar). Diagnstico La sospecha clnica de una colecistitis aguda se confirma casi siempre con exactitud mediante la gammagrafa hepatobiliar y la ecografa. La gammagrafa biliar consiste en administrar compuestos radiactivos del cido iminodiactico i.v. marcados con tecnecio 99m, los cuales son rpidamente captados y excretados por el hgado normal. La gammagrafa con radioistopos se emplea para visualizar secuencialmente el hgado, los conductos biliares extrahepticos, la vescula biliar y el duodeno. La falta de visualizacin de la vescula biliar con una visualizacin normal del hgado y los

conductos biliares apoya un diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90%. Los resultados positivos falsos pueden producirse en la nutricin parenteral total (NPT) prolongada, en una pancreatitis, una enfermedad grave crtica o en estado de ayuno. Aunque la ecografa es la prueba preferida para diagnosticar la colelitiasis, es menos exacta para el diagnstico de la colecistitis aguda. Resulta til demostrar la presencia en la ecografa de un signo de Murphy, de un engrosamiento de la pared vesicular o de lquido pericolecstico. El diagnstico clnico de la colecistitis aguda puede ser difcil cuando los hallazgos son atpicos. El diagnstico diferencial incluye colangitis, pancreatitis, apendicitis, lcera pptica y pleuresa. Cada uno de estos diagnsticos tiene rasgos clnicos peculiares; sin embargo, la gammagrafa hepatobiliar y la ecografa proporcionan pruebas slidas de una colecistitis aguda. Tratamiento El tratamiento consiste en la rehidratacin i.v. con lquidos y electrlitos. No se proporciona alimentacin oral y se instaura la aspiracin nasogstrica. Habitualmente los antibiticos parenterales se inician cuando se sospecha el diagnstico. La colecistectoma cura la colecistitis aguda y el clico biliar prcticamente en todos los pacientes. Cuando el diagnstico es evidente y el paciente presenta un riesgo quirrgico estndar, la operacin puede planearse como un procedimiento precoz, pero programado para el primer o segundo da de enfermedad. Cuando es probable que el tratamiento de otra enfermedad sistmica que est presente (generalmente cardiorrespiratoria) reduzca el riesgo quirrgico, la colecistectoma puede retrasarse y continuar con el tratamiento mdico. Si el cuadro agudo remite, la colecistectoma subsiguiente o tarda puede fijarse para 6 sem despus. El dolor abdominal, la leucocitosis o la fiebre crecientes pueden indicar empiema, gangrena o perforacin y requieren un tratamiento quirrgico urgente. En los pacientes con un riesgo quirrgico muy alto puede ser una alternativa la colecistectoma percutnea. La colecistitis alitisica (calculosa) aguda (es decir, colecistitis sin clculos) es una enfermedad grave que tiende a presentarse en adultos y nios ya enfermos por traumatismos, operaciones, quemaduras, sepsis o pacientes graves en estado crtico. El uso prolongado de la NPT predispone a los pacientes a estasis biliar y es otra causa de este trastorno. Se requiere un alto ndice de sospecha para diagnosticar la colecistitis alitisica aguda en pacientes crticos con sepsis. Los pacientes gravemente enfermos pueden no ser capaces de relatar los sntomas y la exploracin fsica y los datos de laboratorio pueden ser inespecficos. El diagnstico inmediato es importante debido a que el curso clnico es generalmente fulminante, con gangrena o perforacin. Pueden ayudar al diagnstico la ecografa, la gammagrafa biliar y la TC. Cuando la enfermedad est presente, est indicada una pronta intervencin, ya sea mediante una colecistectoma percutnea o mediante el tratamiento quirrgico. Tras la colecistectoma, algunos pacientes padecen dolor de tipo clico biliar, ya sea de nueva aparicin o recurrente; no se conoce bien ni la patogenia ni el curso clnico del dolor poscolecistectoma. La estenosis papilar que puede producirse antes o despus de la colecistectoma es un trastorno estructural o funcional de la ampolla de Vater que afecta a los conductos terminales y a los esfnteres, originando dolor por el obstculo al flujo de las secreciones biliares o pancreticas. Los pacientes tienen raras veces una fibrosis papilar demostrable del rea de los esfnteres, causada quiz por inflamacin previa o por el traumatismo operatorio. En el resto de los pacientes con disfuncin esfintrica no es evidente ninguna anomala estructural, aunque la alteracin de la funcin y los sntomas se presentan peridicamente. Ambos grupos de pacientes experimentan dolores clicos peridicos con sntomas clnicos variables de elevacin pasajera de la bilirrubina o las enzimas hepticas, indicando colestasis o elevacin de los niveles sricos de lipasa y amilasa. El rbol biliar, y con menor frecuencia el conducto pancretico, pueden estar dilatados en la colangiografa y la pancreatografa directas. Las presiones esfintricas pueden estar elevadas cuando se miden durante la manometra ductal endoscpica. Por tanto, los hallazgos de la CPRE y tal vez la manometra del esfnter son las ms tiles para el diagnstico. En algunos pacientes se descubren pequeos clculos residuales. La esfinterotoma endoscpica puede ser curativa en pacientes con hallazgos objetivos, pero es objeto de discusin en los pacientes que slo tienen dolor. El dolor episdico causado por los trastornos papilares puede haber causado los sntomas que llevaron a la

colecistectoma y que pueden ser la causa de que el dolor contine tras la ciruga. COLECISTITIS CRNICA Trmino anatomopatolgico para referirse a una vescula biliar de paredes gruesas contradas; clnicamente es una enfermedad crnica de la vescula biliar caracterizada por sntomas que incluyen el dolor recurrente. La mucosa puede estar ulcerada y cicatrizada, y la luz puede contener arenilla o clculos que obstruyen el conducto cstico. Es tentador adscribir estos hallazgos a las destrucciones y reparaciones de episodios previos de colecistitis agudas, pero la historia clnica puede no incluir ningn registro de tales sucesos. Las manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas tienen una correlacin escasa. Ambas estn casi siempre asociadas a clculos en la vescula biliar.

COLEDOCOLITIASIS
Formacin o presencia de clculos en los conductos biliares. Los clculos en los conductos biliares, aunque menos frecuentes que en la vescula biliar, son la causa ms comn de ictericia obstructiva extraheptica y pueden conducir a una infeccin grave o mortal (colangitis), pancreatitis o hepatopata crnica. Un rbol biliar obstruido resulta colonizado con rapidez, generalmente por bacterias gramnegativas. La colangitis resultante se convierte en una fuente importante de bacteriemia e infeccin sistmica. Suele estar indicada la descompresin endoscpica o quirrgica precoz. Los clculos que han pasado desde la vescula biliar al coldoco pueden desplazarse pausadamente hacia el duodeno, pueden permanecer silenciosos durante largos perodos en el conducto u obstruir el conducto terminal, produciendo dolor pasajero o persistente, ictericia, pancreatitis o infeccin. Estas complicaciones suelen ir precedidas por episodios recurrentes de clico. Sin embargo, algunos pacientes (generalmente ancianos) cuyos clculos vesiculares nunca causaron colecistitis o clico vesicular pueden presentar una obstruccin ductal. Muchos clculos del coldoco se descubren y eliminan durante la operacin de la vescula biliar. Si se pasan por alto a pesar de una bsqueda diligente durante la operacin, la mayora de ellos causan obstruccin clnica en los meses o aos siguientes. Diagnstico Los aspectos diagnsticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva extraheptica, sean causados por clculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas. La coledocolitiasis puede sospecharse clnicamente con precisin, pero suele requerir confirmacin antes de decidir sobre la conducta teraputica. Las pruebas hepticas que indican obstruccin (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompaan habitualmente a los sntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofros (trada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervencin urgente. Varios mtodos diagnsticos (CPRE, colangiografa transheptica percutnea [CTHP], TC, ecografa) proporcionan detalles y precisin variables. La eleccin del mtodo depende de la experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstruccin extraheptica se detecta prcticamente siempre mediante la colangiografa directa, y los clculos se detectan con fiabilidad. La colangiografa directa con la CPRE o la CTHP tiene una pequea pero definida incidencia de sepsis o de fracaso. La ecografa y la TC detectan fiablemente la dilatacin ductal como prueba de obstruccin; la presencia de clculos obstructores, sin embargo, suele estar asociada a conductos no dilatados. Cmo se debe proceder para obtener una evaluacin rpida y eficiente? Basndose en la historia

clnica, en la exploracin fsica y en unas sencillas pruebas de laboratorio, la impresin clnica de obstruccin extraheptica suele ser exacta y puede motivar una nueva evaluacin definitiva. Por lo general, siempre que sea probable una obstruccin extraheptica, el rbol biliar y su contenido deben visualizarse mediante colangiografa directa. La ecografa suele ser el primer estudio de imagen utilizado cuando el cuadro clnico es menos evidente. La ecografa puede suscitar la necesidad de una biopsia heptica para evaluar la colestasis intraheptica y puede soslayar la necesidad de pruebas ms invasivas, al menos al principio. Tratamiento A pesar de su comportamiento variable, los clculos del coldoco son una posible fuente de enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situacin de una colangitis deben ser extrados mediante la endoscopia o la ciruga tras el comienzo del tratamiento antibitico. La esfinterotoma retrgrada endoscpica (ERE) es una aplicacin teraputica de la CPRE en la cual los tejidos blandos y las fibras del esfnter de la papila y el conducto intraduodenal se seccionan con electrocauterio para permitir la salida de los clculos ductales hacia el duodeno. El conducto se vaca con xito en el 90% de los procedimientos ensayados. Las tasas de mortalidad (0,3 a 1%) y de lesividad (3 a 7%) son inferiores a las descritas con el tratamiento quirrgico. La lesividad inmediata est causada por hemorragia, pancreatitis, perforacin y colangitis. Las complicaciones tardas son la reestenosis y la nueva formacin de clculos en los conductos abiertos. En los pacientes mayores con coledocolitiasis y colecistectoma previa, la ERE es el procedimiento de eleccin, si est disponible. Cuando esos pacientes presentan colangitis aguda o pancreatitis calculosa, la descompresin endoscpica suele producir una mejora clnica espectacular, que tambin se produce con la descompresin quirrgica. Cada vez se prefiere ms la ERE en pacientes con vescula biliar intacta y obstruccin ductal causada por un clculo. Si el paciente es <60 aos o si existe un antecedente de colecistitis, la colecistectoma es el tratamiento ms racional. En la mayora de los pacientes ancianos que nunca han tenido una enfermedad vesicular aguda, la colecistectoma puede diferirse tras realizar una ERE con xito (p. ej., la extraccin de clculos ductales) y una esfinterotoma permanente. Los sntomas subsiguientes se producirn en <5% de pacientes por ao. Cuando quedan clculos en los conductos biliares a pesar de los esfuerzos mximos para encontrarlos durante la ciruga del tracto biliar, se descubren a menudo en una colengiografa postoperatoria con un tubo de drenaje en T externo. Excepcionalmente es indispensable una reoperacin. Si el dimetro del tubo en T es >14 mm, puede dejarse en posicin durante 4 a 6 sem, mientras el tracto evoluciona. Los clculos de pequeo tamao pueden eliminarse espontneamente y los restantes se pueden extraer mecnicamente y con seguridad en ese momento. La ERE se reserva para los fracasos de la extraccin mecnica, para los clculos grandes y para los casos en que se emplean tubos en T de pequeo dimetro.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Sndrome colestsico crnico caracterizado por una inflamacin fibrosante de los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos que conduce a su estrechamiento y, finalmente, a su obliteracin y al desarrollo de cirrosis. Etiologa La causa de la colangitis esclerosante primaria (CEP) es desconocida. Los patgenos tericos son, entre otros, toxinas, agentes infecciosos y anomalas de regulacin inmunolgica. Aunque se ha considerado implicado al exceso de cobre, los pacientes no han respondido a la quelacin con penicilamina, indicando que los niveles elevados de cobre heptico son un fenmeno secundario (como en la cirrosis biliar primaria). Aunque tanto los citomegalovirus como los reovirus tipo 3 pueden afectar a los conductos biliares intrahepticos, hay pocas pruebas de que esos virus estn presentes en todos los pacientes con CEP. La alteracin de los mecanismos inmunitarios parece ser la causa ms probable; tambin se han

asociado con la CEP el HLA-B8 y el HLA-DR3, que se encuentran a menudo en enfermedades autoinmunitarias. En la destruccin de los conductos biliares en la CEP intervienen los linfocitos T, y se han observado alteraciones en muchos brazos del sistema inmunitario. Sntomas y signos La CEP se produce sobre todo en varones jvenes y se asocia frecuentemente a una enfermedad inflamatoria del intestino, en especial a la colitis ulcerosa. El comienzo es generalmente insidioso, con un cuadro gradual de fatiga progresiva, prurito e ictericia. No son frecuentes episodios de colangitis ascendente con dolor en el hipocondrio derecho y fiebre. Algunos pacientes presentan hepatomegalia o sntomas de cirrosis. La fase terminal se caracteriza por cirrosis descompensada, hipertensin portal, ascitis e insuficiencia heptica. Diagnstico La mayora de los pacientes con CEP tienen elevada la fosfatasa alcalina srica, que puede ir acompaada por un aumento leve de las transaminasas. La elevacin de la bilirrubina srica es variable. A diferencia de la cirrosis biliar primaria, en la CEP es negativa la prueba de los anticuerpos mitocondriales. La forma ms fcil de diagnosticar la CEP es mediante la colangiografa directa, preferiblemente con la CPRE. Se observan numerosas estenosis y dilataciones saculares cortas que afectan a los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, que dan al rbol biliar un aspecto de rosario de cuentas irregulares. El diagnstico se apoya tambin en los hallazgos de la biopsia, los cuales muestran proliferacin de los conductos biliares, fibrosis periductal, inflamacin y desaparicin de conductos biliares. A medida que avanza la enfermedad, la fibrosis se extiende desde las regiones portales y conduce con el tiempo a una cirrosis biliar. Pronstico y tratamiento Algunos pacientes pueden estar asintomticos durante muchos aos. Esos casos requieren solamente monitorizacin (p. ej., exploracin de rutina, exploracin del hgado y pruebas hepticas bioqumicas dos veces al ao). Generalmente la enfermedad es progresiva. Est indicado el tratamiento de sostn para los sntomas de colestasis crnica (v. Ictericia, cap. 38) y para las complicaciones de la cirrosis (v. cap. 41). La colangitis bacteriana recurrente se trata con antibiticos, segn las necesidades. Las estenosis dominantes pueden tratarse mediante dilatacin endoscpica o transheptica con o sin colocacin de endoprtesis (stent). La proctocolectoma en los pacientes con colitis ulcerosa no es eficaz para tratar la CEP. El tratamiento con corticosteroides, azatioprina, penicilamina y metotrexato tiene resultados variables y est asociado con una toxicidad importante. El cido ursodesoxiclico puede reducir el picor y mejorar los parmetros bioqumicos, pero no se ha demostrado que modifique el curso natural de la enfermedad. El trasplante heptico parece ser la nica curacin. Un 7 a 10% de los pacientes con CEP desarrollan un colangiocarcinoma. Se desconoce cul es el momento ptimo para realizar el trasplante y prevenir esta complicacin.

TUMORES DE LA VAS BILIARES

Alrededor de un 50% de los casos de obstruccin biliar extraheptica tienen una causa no calculosa; los ms frecuentes son los procesos malignos. La mayora de los tumores se originan en la cabeza del pncreas, a travs de la cual discurre normalmente el coldoco distal (v. Tumores pancreticos, cap. 34). Tumores menos frecuentes pueden originarse en la ampolla, el conducto biliar, la vescula biliar o el hgado. Menos frecuente todava es que los conductos se obstruyan por tumores metastsicos o ganglios de un linfoma. Los tumores benignos, generalmente papilomas o adenomas vellosos, se presentan tambin en los conductos biliares y pueden causar obstruccin. Sntomas, signos y diagnstico

Los signos y sntomas obstructivos suelen ser progresivos, con ictericia, molestias abdominales variables, anorexia, prdida de peso y una masa o vescula biliar palpable. La fiebre y los escalofros son raros. La obstruccin ductal maligna se diagnostica mediante ecografa, TC o colangiografa directa. La citologa especfica se puede obtener inocuamente en el 85% de los tumores pancreticos mediante aspiracin transabdominal guiada con aguja fina. La biopsia del hgado con aguja se usa a veces para determinar la presencia o no de metstasis. Tratamiento Los hallazgos y las circunstancias individuales determinan el mejor enfoque de tratamiento. La exploracin quirrgica es el medio ms directo para determinar la resecabilidad y la histologa especfica y para procurar una derivacin interna adecuada del flujo biliar. La mayor parte de los tumores malignos son adenocarcinomas y no suelen ser resecables para su curacin, con la ocasional excepcin del carcinoma primario ampollar o ductal, ni tampoco responden perceptiblemente a la radioterapia. Algunos protocolos farmacolgicos de aplicacin reciente ofrecen esperanzas de ser paliativos. Una alternativa al tratamiento quirrgico es la colocacin endoscpica de prtesis flexibles a travs de las estenosis ductales malignas, para procurar un drenaje interno de la bilis. Se obtienen resultados similares mediante la colocacin de prtesis relativamente gruesas a travs de estenosis malignas o por el drenaje externo de la bilis por va transheptica. Estos procedimientos de drenaje no quirrgicos se reservan para el alivio sintomtico del prurito, la sepsis o el dolor. Por fortuna, muchos pacientes con obstruccin maligna nunca experimentan esos problemas.

OTRAS CAUSAS DE OBSTRUCCIN EXTRAHEPTICA

Alteraciones patolgicas distintas de los clculos y los tumores obstruyen a veces los conductos biliares extrahepticos. La principal causa es el traumatismo ductal resultante de la ciruga. La colecistectoma laparoscpica ha elevado la frecuencia de las lesiones de los conductos biliares. La fibrosis secundaria a la pancreatitis crnica puede estrechar el coldoco en su trayecto a travs de la cabeza del pncreas. La obstruccin ductal puede producirse excepcionalmente por compresin externa de un coledococele o por un seudoquiste pancretico contiguo. La colangitis esclerosante primaria (CEP) puede conducir a estenosis ductales extrahepticas, pero tambin son importantes las estenosis ductales intrahepticas. En la poblacin del Sudeste de Asia, Clonorchis sinensis es una importante causa de ictericia obstructiva con inflamacin ductal intraheptica, estasis proximal, formacin de clculos y colangitis. En casos excepcionales, Ascaris lumbricoides, un parsito intestinal, migra hacia el coldoco y causa obstruccin (v. Ascaridiasis, cap. 161). En pacientes VIH-positivos se ha descrito una colangiopata o colangitis relacionada con el SIDA, que presenta dolor abdominal y resultados de las pruebas de funcin heptica que sugieren obstruccin. La colangiografa directa revela a menudo anomalas del tracto biliar intraheptico y extraheptico que pueden parecerse mucho a la CEP o a la estenosis papilar. Se cree que la etiologa del trastorno es infecciosa. Se ha atribuido a especies de microorganismos causantes de infecciones por citomegalovirus, Cryptosporidium y, ms recientemente, Microsporidia.

COLESTEROLOSIS DE LA VESCULA BILIAR

Deposicin de steres de colesterol en los macrfagos de la lmina propia de la vescula biliar, manifestada por pequeas manchas amarillas visibles contra el fondo rojo de la mucosa teida de bilis (vescula biliar aframbuesada). La incidencia y la causa de la deposicin de colesterol son desconocidas. La colesterolosis no est asociada con hipersaturacin de la bilis ni con hipercolesterolemia, aunque se forman clculos de

colesterol en el 50% de los pacientes. La colecistografa oral muestra una vescula biliar funcionante. Pueden producirse plipos nicos o mltiples en cualquier parte de la vescula biliar, y no cambian de lugar con la posicin del paciente. Se atribuye a este trastorno un dolor irregular. La deposicin continuada de lpidos hacia la luz vesicular puede proyectar excrecencias polipoides. Se puede considerar la colecistectoma en los pacientes con sntomas concluyentes o colelitiasis coexistente.

DIVERTICULOSIS DE LA VESCULA BILIAR

(Adenomatosis) Los senos de Rokitansky-Aschoff, que normalmente son pequeas invaginaciones digitiformes de la mucosa de la vescula biliar, se hacen ms visibles con la edad y pueden extenderse al interior de las capas muscular o serosa en forma de espacios qusticos variables. Su aspecto en la colecistografa vara desde indentaciones generalizadas hasta grandes evaginaciones locales. Estos senos pueden asociarse a colecistitis crnica y a un aumento simultneo de la presin intraluminal. En la colecistitis aguda o crnica est indicada la colecistectoma.

49 / ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTICULAR

Es importante realizar una anamnesis y una exploracin fsica completas en todo Paciente con sntomas articulares, que pueden formar parte de una enfermedad sistmica o localizada. Datos de laboratorio y hallazgos radiogrficos slo son una ayuda complementaria en la mayora de los casos. Exploracin fsica Se debe inspeccionar y palpar toda articulacin afectada y medir el arco de movilidad. Esto permite establecer si existe artropata y si est afectada la articulacin, las estrucuturas adyacentes o ambas. Las articulaciones implicadas se deben comparar con las contralaterales o con las del explorador. La informacin se debe registrar de manera objetiva y cuantitativa (p. ej., usando nmeros en una escala de graduacin, midiendo el arco de movilidad en grados). La movilidad articular, generalmente dolorosa en las artropatas, puede no serlo cuando la afectacin es periarticular sea o de los tejidos blandos. La inflamacin es un hallazgo importante. La palpacin de las articulaciones inflamadas ayuda a 1) descubrir la presencia de lquido; 2) diferenciar entre derrame simple, hipertrofia sinovial y aumento de tamao seo o capsular, y 3) determinar si la inflamacin queda limitada a la articulacin o es periarticular. La hipersensibilidad o la tumefaccin en un solo lado de una articulacin puede estar originada en realidad en los ligamentos, los tendones o las bolsas adyacentes, mientras que cuando se afectan varias zonas se debe sospechar una afectacin intraarticular. La monoartritis debe hacer que se sospeche siempre la presencia de infeccin, artritis por microcristales, traumatismos y, ocasionalmente, tumores. Se debe localizar con atencin el aumento de temperatura de la articulacin. Muchas articulaciones normales estn ms fras que la piel adyacente. Las estructuras intraarticulares o los tendones pueden producir crepitacin; se deben explorar los movimientos que la producen (p. ej., la crepitacin en la rodilla puede deberse a una alteracin femororrotuliana o un compromiso femorotibial). El origen del dolor pueden ser articulaciones pequeas (p. ej., la acromioclavicular cerca del hombro, la tibioperonea en la cara lateral de la rodilla, la radiocubital en el codo), aunque en principio se pueda creer que se genera en las articulaciones de mayor tamao.

Mano. En la tabla 49-1 se exponen las caractersticas diferenciales principales entre la artrosis y la AR. En la AR crnica se producen subluxaciones que originan deformidades en cuello de cisne o en ojal ( v. cap. 61). En la artritis psorisica se suelen afectar las articulaciones interfalngicas distales (IFD), siendo evidente la psoriasis alrededor de la ua adyacente, y la afectacin de las articulaciones restantes es ms asimtrica que en la AR. En el sndrome de Reiter pueden aparecer cambios sinoviales, periarticulares y peristicos en varias articulaciones IFD, interfalngicas proximales (IFP) o metacarpofalngicas, y se produce una afectacin asimtrica de las mismas. sta tambin aparece en la gota crnica, en la que existen depsitos tofceos extrarticulares o articulares irregulares, alguno de los cuales se pueden apreciar bajo la piel como agregados de color crema. Los cambios en la mano suelen ser generalizados en el sndrome hombro-mano (algodistrofia), con edema difuso y piel moteada con cianosis moderada. En la esclerosis sistmica progresiva puede existir una hinchazn difusa inicial, pero con el tiempo aparecen el engrosamiento de la piel y las contracturas en flexin; puede presentarse un fenmeno de Raynaud. Los hallazgos enla osteoartropata pulmonar

hipertrfica incluyen la presencia de acropaquias e hipersensibilidad sea de la regin distal del radio y del cbito provocada por la periostitis subyacente. En el LES, y con menos frecuencia en la dermatomiositis, existe una sinovitis articular similar a la de la AR, aunque las artralgias y las manos dolorosas no presentan una inflamacin articular objetiva, caracterstica de estas dos enfermedades. En el LES pueden presentarse deformidades de los dedos parecidas a las de la AR, pero estn producidas por afectacin de los tejidos blandos, no por una artritis erosiva avanzada. Puede existir fenmeno de Raynaud en el LES, aunque en la dermatomiositis se puede observar un eritema escamoso sobre las superficies extensoras de las articulaciones. Codo: La inflamacin y la hipertrofia sinovial provocadas por enfermedad articular suelen aparecer en la regin lateral entre la cabeza radial y el olcranon, produciendo un abombamiento. Tambin se pueden apreciar la presencia de lquido o el empastamiento en la bolsa olecraniana, ndulos reumatoides y ndulos epitrocleares. Se debe intentar la extensin completa de la articulacin (180). Aunque se puede alcanzar la extensin completa cuando existen trastornos extraarticulares o no artrticos, sta se pierde en fases iniciales de la artritis. En el codo de tenista se reproduce un dolor intenso y localizado que se hace evidente mediante la presin firme sobre el epicndilo lateral. Hombro: La limitacin de la movilidad, la debilidad y el dolor se exploran haciendo al Paciente levantar ambos brazos por encima de la cabeza. Se debe valorar la presencia de atrofia muscular y cambios neurolgicos. Aunque la inflamacin es infrecuente, en la AR puede existir un abultamiento en la regin anterior del hombro como resultado de la diseminacin de la sinovitis glenohumeral. La palpacin cuidadosa del hombro relajado puede descubrir una sensibilidad producida por inflamacin de las bolsas o los tendones, en general en el espacio subacromial o en el tendn de la cabeza larga del bceps. La localizacin puede permitir la aspiracin y la inyeccin de una solucin de corticoides-lidocana para aliviar la tendinitis aguda y confirmar el diagnstico. Pie y tobillo: Dado que el apoyo en carga puede reproducir ciertas anomalas, tambin se debe explorar al Paciente en bipedestacin. En la articulacin del tobillo normal se consigue una flexin dorsal de 15 y una flexin plantar de 40. La inflamacin inmediatamente por debajo de los malolos y frente a ellos es caracterstica de enfermedad intraarticular o sinovial. La palpacin de esta inflamacin dolorosa y blanda, que produce dolor con la extensin y la flexin del pie, demuestra que existe una sinovitis de la articulacin del tobillo. El dolor con la inversin o la eversin hace pensar en una patologa subastragalina o ligamentosa. El edema de tobillo asociado con movilidad del tobillo normal se puede distinguir de la inflamacin articular verdadera por su carcter difuso, superficial, con fvea y sin hipersensibilidad. Las articulaciones metatarsofalngicas estn inflamadas generalmente y son sensibles en la AR. La sinovitis interfalngica, que en la AR no es tan frecuente en el pie, puede indicar un sndrome de Reiter, otras artritis reactivas, artritis psorisica o gota. En la gota, la primera articulacin metatarsofalngica (MTF) es la que se afecta con mayor frecuencia, pero tambin puede afectar a las regiones mediotarsiana o del tobillo. El eritema difuso es muy llamativo en un ataque agudo de gota. El dolor en la articulacin MTF del primer dedo durante la movilizacin, con crepitacin, sugiere la presencia de artrosis. Rodilla: Las deformidades aparentes como la inflamacin (p. ej., quistes poplteos), la atrofia del msculo cudriceps y la inestabilidad articular pueden ser ms significativas cuando el Paciente est de pie y camina. La palpacin cuidadosa de la rodilla en posicin supina, con atencin especial a la presencia de lquido articular, la hipertrofia sinovial y la sensibilidad local, ayudan a diagnosticar la artritis. Se debe distinguir entre las bolsas extraarticulares inflamadas y las alteraciones realmente intraarticulares. La deteccin de derrames articulares pequeos es habitualmente difcil y se consigue mejor con el signo de la oleada. Se extiende la rodilla y se coloca la pierna en rotacin externa ligera mientras el Paciente est en decbito supino con los msculos relajados. Se comprime la cara medial de la rodilla para exprimir el lquido fuera de esta zona. La colocacin de una mano sobre el fondo de saco suprarrotuliano y la presin suave sobre la cara lateral de la rodilla puede crear una oleada de lquido o un abombamiento, visible en la cara medial cuando existe derrame.

Se debe intentar alcanzar la extensin completa de la rodilla (180) para detectar una contractura en flexin de la rodilla. Cuando existen lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, la flexin lateral o medial forzada con la rodilla en extensin produce dolor al comprimir los meniscos y distender de manera simultnea el ligamento colateral de la cara opuesta. La interlnea articular se puede localizar mediante palpacin lateral y medial mientras se flexiona y extiende la rodilla lentamente. Un menisco desplazado es doloroso a la presin firme; un ligamento colateral es sensible longitudinalmente. Se puede determinar la integridad de los ligamentos cruzados sujetando la rodilla en flexin de 90 (se realiza mejor con el Paciente sentado en una mesa, con las piernas colgando) y valorando el desplazamiento anteroposterior de la misma (que debe ser mnimo). Se debe explorar la rtula para comprobar que su movilizacin no est impedida y no produce dolor. Para valorar el exceso de movilidad de la rodilla, en especial la inestabilidad lateral, se fija el muslo con firmeza y se intenta mover de un lado a otro la rodilla relajada en extensin casi completa. Cadera: La cojera es frecuente en Pacientes con artritis importante de cadera o con afectacin de otras articulaciones de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexin o debilidad muscular. Se puede comprobar la prdida de rotacin interna (por lo general el hallazgo ms precoz), flexin, extensin o abduccin. La colocacin de una mano sobre la cresta ilaca del Paciente detecta la movilidad plvica, que puede confundirse con movilidad de la cadera. La contracturaen flexin se puede identificar intentando la extensin de la pierna con la cadera opuesta en flexin mxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad en el trocnter mayor femoral es ms caracterstica de bursitis que de artritis. Columna vertebral: Se debe medir la movilidad cervical y lumbar. La incapacidad para invertir la lordosis lumbar normal durante la flexin aparece en la artrosis; la limitacin de la flexin lumbar es caracterstica de la espondilitis anquilosante. La artritis degenerativa (artrosis) o la espondilitis anquilosante tambin limitan la movilidad del cuello. Tanto las lesiones de tejidos blandos como la artritis pueden producir dolor y limitacin de la movilidad. Se debe registrar el efecto de la movilizacin sobre el dolor. La palpacin y la percusin firme sobre cada vrtebra y sobre la articulacin sacroilaca puede producir sensibilidad superficial o profunda, que se debe distinguir del espasmo muscular. El dolor seo localizado sugiere osteomielitis, leucemia, cncer primario o metastsico, fractura por compresin o hernia discal. Se deben detectar la reacciones psicgenas (no me toque), as como los puntos gatillo tpicos de la fibromialgia. Se debe registrar la expansin del trax porque suele estar limitada en la espondilitis anquilosante.

Diagnstico Los trastornos con los que el Paciente puede confundir la artritis son la flebitis, la arteriosclerosis obliterante, la celulitis, el edema, la neuropata, los sndromes de compresin vascular, la rigidez de la enfermedad de Parkinson, las fracturas periarticulares por sobrecarga, la estenosis vertebral, la miositis, la polimialgia reumtica y la fibromiositis. Estos trastornos se pueden diferenciar por sus caractersticas tpicas (descritas en otra seccin del Manual) y por ausencia o escasez de hallazgos articulares. Los quistes poplteos que aparecen en la artritis de rodilla pueden producir dolor poplteo local, compresin venosa o rotura en la pantorrilla y se pueden confundir con flebitis. Los hallazgos extraarticulares pueden ayudar a identificar el tipo de artritis (p. ej., los tofos en la gota, los ndulos en la AR, el exantema pustuloso en la gonococemia). La coexistencia de enfermedad periarticular puede facilitar tambin el diagnstico. Por ejemplo, la tendinitis suele aparecer en la artritis gonoccica, la AR y otras enfermedades sistmicas; la sensibilidad sobre los huesos adyacentes a las articulaciones y los derrames articulares aparecen en la anemia de clulas falciformes y en la osteoartropata pulmonar hipertrfica; y la entesitis con sensibilidad y tumefaccin en las inserciones tendinosas sugieren artritis reactivas. Con frecuencia, la artritis es transitoria y desaparece sin ser diagnosticada. La artritis puede no cumplir los criterios de ninguna enfermedad reumtica definida (v. tabla 49-2). Se debe intentar llegar al diagnstico antes de instaurar el tratamiento, manteniendo otras posibilidades en mente. Es preciso considerar una enfermedad sistmica en todos los trastornos atpicos y no diagnosticados. Siempre hay que tener presentes la enfermedad de Lyme y otras infecciones porque pueden responder al tratamiento especfico. Ciertos problemas requieren atencin inmediata y tratamiento precoz. La monoartritis aguda es un ejemplo, siendo esencial un anlisis del lquido articular (v. ms adelante). Un lquido hemorrgico sugiere la presencia de fractura, ditesis hemorrgica o neoplasia maligna. Los derrames inflamatorios sugieren infeccin bacteriana, precisando tratamiento antibitico inmediato y aspiracin u otro tipo de drenaje para establecer el diagnstico y prevenir la destruccin de la articulacin. Los anlisis de sangre son tiles para diagnosticar ciertos tipos de artritis especficas (para pruebas especficas vea los captulos sobre cada enfermedad). La elevacin de la VSG o de la protena C reactiva sugieren una enfermedad inflamatoria. Los niveles de cido rico en sangre pueden estar elevados por los diurticos, las dosis bajas de cido acetilsaliclico, otros frmacos o alcohol y en la gota. Las pruebas de fijacin del ltex para el factor reumatoide suelen ser muy positivas en la AR, pero tambin en la hepatitis, la cirrosis, la sarcoidosis, la endocarditis bacteriana subaguda, la tuberculosis y en otras infecciones y enfermedades del colgeno. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos en la AR, el sndrome de Sjgren, la esclerosis sistmica progresiva, el LES, la hepatitis y otras enfermedades. Si se sospecha un LES, se deben determinar los niveles de complemento, los anticuerpos anti-ADN de doble cadena y anti-Sm. La CK srica y la AST estn elevadas en las miopatas, incluyendo ciertas formas de distrofia muscular, lesiones por aplastamiento y polimiositis o dermatomiositis. La CK puede estar elevada tambin en el hipotiroidismo. Las radiografas son importantes en la evaluacin inicial de los trastornos articulares relativamente localizados e inexplicables para detectar posibles tumores primarios o metastsicos, osteomielitis, infartos seos, calcificaciones periarticulares u otros cambios en estructuras profundas que pueden escapar a la exploracin fsica. En la AR, la gota y la artrosis pueden aparecer erosiones, quistes y estrechamiento del espacio articular. Las radiografas son en especial tiles en la exploracin de la columna vertebral, pero no suelen ser necesarias si el problema es una distensin lumbar aguda simple. La TC y la RM pueden ayudar a detectar lesiones persistentes de difcil interpretacin. Otras pruebas complementarias tiles son la biopsia sinovial quirrgica o con aguja, la ecografa, la artroscopia, la artrografa, la gammagrafa sea, la electromiografa, los tiempos de conduccin nerviosa, la termografa y la biopsia sea o muscular. La evaluacin del lquido sinovial se comenta ms adelante.

Diagnstico diferencial entre artropata inflamatoria y no inflamatoria Una vez que se ha establecido la afectacin articular, se debe diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Entre los signos clsicos de la inflamacin, el eritema y el aumento de temperatura local son los ms tiles para establecer esta distincin. En la AR crnica las articulaciones afectadas no suelen presentar eritema. En las artritis inflamatorias graves la VSG y la protena C reactiva tienden a estar elevadas y suele aparecer fiebre, aunque estos hallazgos pueden deberse a cualquier otro proceso inflamatorio en el organismo. La inflamacin de los tejidos blandos apunta a un proceso inflamatorio, pero la aspiracin del derrame es fundamental para determinar la naturaleza de ste. La artrosis de rodilla, aunque es de origen degenerativo, puede producir derrames articulares en la misma. La preparacin para el procesamiento del lquido obtenido es fundamental. No es necesario realizar todas las determinaciones en cada caso.

Las determinaciones en lquido sinovial permiten clasificar la mayora de los derrames como normales, no inflamatorios, inflamatorios o infecciosos (v. tabla 49-3). Los derrames tambin pueden ser hemorrgicos. Cada tipo de derrame indica ciertas enfermedades articulares (v. tabla 49-4). Los derrames denominados no inflamatorios son en realidad moderadamente inflamatorios, pero tienden a sugerir enfermedades con menor componente inflamatorio. Si se sospecha infeccin, hay que enviar parte de la muestra de lquido sinovial para evaluacin microbiolgica. El anlisis microscpico de una extensin de lquido sinovial en fresco para detectar cristales (slo se necesitan unas gotas de lquido o del lavado de la articulacin), empleando luz polarizada, es esencial para el diagnstico definitivo de la gota, la seudogota y otras artropatas inducidas por cristales ( v. cap. 55). El uso de un polarizador barato sobre la fuente de luz y otro entre la muestra y el ojo del examinador permite visualizar los cristales con una birrefringencia blanca brillante. La luz polarizada compensada se consigue insertando una placa roja de primer orden, como la disponible en los microscopios que existen en el mercado. Los efectos de un compensador se pueden conseguir colocando dos tiras de una cinta adhesiva clara sobre un portaobjetos de vidrio y colocando ste sobre el polarizador inferior. Cualquier dispositivo casero similar se debe comprobar frente a un microscopio polarizado normal antes de emplearlo para el diagnstico. Si los cristales que se observan no son caractersticos, se debe considerar la presencia de otros cristales menos frecuentes (colesterol, cristales de lpidos lquidos, crioglobulinas) o de artefactos (cristales por depsito de corticoides). Otros hallazgos en el lquido sinovial que pueden sugerir un diagnstico especfico son los organismos especficos (identificables mediante tincin de Gram o cido-resistente); las clulas LE desarrolladas in vivo de manera espontnea; las espculas de mdula sea (producidas por fractura); las clulas de Reiter (monocitos que han fagocitado PMN), que se suelen ver en la artritis reactiva; los fragmentos de amiloide (identificables por la tincin con rojo Congo); los hemates falciformes (por hemoglobinopata falciforme), y el hierro en clulas sinoviales mononucleares grandes (identificables por tincin con azul

de Prusia y presentes especialmente en la hemocromatosis o la sinovitis pigmentada vellonodular). La comparacin de los niveles de complemento en suero y en lquido sinovial puede ayudar a veces a evaluar los lquidos inflamatorios. El nivel de complemento en el lquido sinovial suele ser menor del 30% del nivel de complemento en el suero en la AR, pero habitualmente es mayor en la gota, el sndrome de Reiter y la artritis infecciosa. Los niveles de complemento en el lquido sinovial son bajos (es decir, normales) en los derrames no inflamatorios en los que existen pocas protenas. Las tasas de complemento en suero y lquido sinovial pueden ser bajos en el LES. Las determinaciones de factor reumatoide en el lquido sinovial pueden dar resultados falsamente positivos o negativos, por lo que no se deben realizar. Los niveles de glucosa extremadamente bajos en lquido sinovial procesado de manera adecuada en tubos de fluoruro son indicativos de infeccin.

50 / ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

ARTRITIS REUMATOIDE Un sndrome crnico caracterizado por inflamacin inespecfica y habitualmente simtrica de las articulaciones perifricas, con capacidad para destruir progresivamente las estructuras articulares y periarticulares, con manifestaciones sistmicas o sin ellas. (V. tambin Artritis reumatoide juvenil en el cap. 270.) Etiologa y anatoma patolgica La causa es desconocida. Se ha identificado una predisposicin gentica y, en la raza blanca, se localiza en un pentapptido en el locus HLA-DR b 1 de los genes de histocompatibilidad de clase II. Tambin pueden desempear un papel los factores ambientales. Los cambios inmunolgicos se pueden iniciar por mltiples factores (v. tambin Enfermedades autoinmunes en Enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo III en el cap. 148). Afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mundial, siendo de dos a tres veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. El inicio puede ser a cualquier edad, siendo ms frecuente entre los 25 y los 50 aos. Entre las alteraciones inmunolgicas que pueden ser importantes en la patognesis se incluyen los inmunocomplejos encontrados en las clulas del lquido articular y en la vasculitis. Las clulas plasmticas producen anticuerpos (p. ej., factor reumatoide [FR]) que contribuyen a estos complejos. Los linfocitos que infiltran el tejido sinovial son clulas T cooperadoras, que pueden producir citocinas proinflamatorias. Los macrfagos y sus citocinas (p. ej., el factor de necrosis tumoral y el factor estimulador de colonias macrfago-granulocito) son abundantes tambin en la sinovial afectada. El aumento de las molculas de adhesin contribuye a la migracin y retencin celular en el tejido sinovial. El aumento de las clulas de revestimiento derivadas de macrfagos es importante, junto con la presencia de linfocitos y cambios vasculares al inicio de la enfermedad. En las articulaciones con afectacin crnica, la delicada sinovial normal desarrolla numerosos pliegues vellosos y se engrosa por el aumento del nmero y el tamao de las clulas de revestimiento sinovial y la colonizacin por linfocitos y clulas plasmticas. Las clulas de revestimiento producen diferentes sustancias, incluyendo colagenasa y eritromelisina, que pueden contribuir a la destruccin del cartlago; interleucina-1, que estimula la proliferacin de los linfocitos, y prostaglandinas. Las clulas infiltrantes, que inicialmente son perivenulares pero ms tarde forman folculos linfoides con centros germinales, sintetizan interleucina-2, otras citocinas, FR y otras inmunoglobulinas. Tambin existen depsitos de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplsico (pannus) puede erosionar el cartlago, el hueso subcondral, la cpsula articular y los ligamentos. Los PMN no son abundantes en la sinovial pero s predominan en el lquido sinovial. Los ndulos reumatoides aparecen hasta en el 30% de los pacientes, por lo general localizados subcutneamente en zonas de irritacin crnica (p. ej., la superficie extensora del antebrazo). Se trata de granulomas necrobiticos inespecficos formados por un rea central necrtica rodeada de clulas mononucleares en empalizada, con su eje mayor irradiado desde el centro, rodeadas por linfocitos y clulas plasmticas. Se puede encontrar vasculitis en la piel, nervios u rganos viscerales en casos graves de AR, pero slo alcanzan significacin clnica en algunos casos. Signos y sntomas El inicio suele ser insidioso, con afectacin articular progresiva, pero puede ser abrupto, con inflamacin simultnea en mltiples articulaciones. El hallazgo fsico ms caracterstico es la presencia de sensibilidad en casi todas las articulaciones inflamadas. Al final aparece engrosamiento sinovial, que es el signo fsico ms caracterstico, en la mayora de las articulaciones afectadas. Es tpica la afectacin simtrica de las articulaciones pequeas de las manos (en especial interfalngicas proximales y

metacarpofalngicas), del pie (metatarsofalngicas), las muecas, los codos y los tobillos, aunque las manifestaciones iniciales pueden aparecer en cualquier articulacin. Es frecuente la rigidez de ms de 30 min de duracin al levantarse por la maana o despus de inactividad prolongada. Tambin aparece fatiga vespertina precoz y malestar general. Pueden desarrollarse deformidades con cierta rapidez, en especial las contracturas en flexin. La desviacin cubital de los dedos con luxacin de los tendones extensores sobre las articulaciones metacarpofalngicas es con frecuencia el resultado final. Puede existir un sndrome del tnel carpiano como consecuencia de la sinovitis de mueca. La rotura de un quiste poplteo puede simular una trombosis venosa profunda. Los ndulos subcutneos reumatoides no son generalmente una manifestacin temprana. Otras manifestaciones extraarticulares son los ndulos viscerales, la vasculitis con produccin de lceras en las piernas o la mononeuritis mltiple, el derrame pleural o pericrdico, la linfadenopata, el sndrome de Felty, el sndrome de Sjgren y la epiescleritis. Puede aparecer fiebre, aunque suele ser de baja intensidad, excepto en la enfermedad de Still de inicio en el adulto, una poliartritis similar a la AR seronegativa con manifestaciones sistmicas aparentes. Datos de laboratorio Las pruebas hematolgicas son tiles. En el 80% de los casos existe una anemia normoctica normocrmica (o ligeramente hipocrmica), caracterstica de las enfermedades crnicas. La Hb suele ser >10 g/dl, pero a veces puede ser <8 g/dl. Si la Hb es <10 g/dl se debe descartar un dficit de hierro u otras causas de anemia. Entre el 1 y el 2% de los casos existe neutropenia, en general acompaada de esplenomegalia (sndrome de Felty). Puede estar presente una hipergammaglobulinemia policlonal moderada y una trombocitosis. La VSG est elevada en el 90% de los casos. Aproximadamente en el 70% de los casos existen anticuerpos frente a la gammaglobulina alterada, denominados factores reumatoides (FR), que se detectan por las pruebas de aglutinacin (p. ej., la prueba de fijacin del ltex emplea IgG humana adsorbida a ltex particulado) que demuestran la presencia de FR IgM. Aunque estos FR no son especficos de la AR y se encuentran en muchas enfermedades (p. ej., granulomatosis, infecciones crnicas, hepatitis, sarcoidosis, endocarditis bacteriana subaguda), un ttulo elevado de FR ayuda a confirmar el diagnstico. En la mayora de los laboratorios, un ttulo de dilucin del tubo de fijacin del ltex de 1:160 se considera el lmite inferior para establecer el diagnstico de AR. Las tasas de FR tambin se determinan mediante nefelometra (<20 UI/ml se considera negativo). Un ttulo de FR muy elevado se relaciona con un pronstico peor y suele estar asociado con enfermedad progresiva, ndulos, vasculitis y afectacin pulmonar. Esta tasa puede estar influenciada por el tratamiento y suele descender al disminuir la actividad inflamatoria articular. El lquido sinovial, anormal durante la inflamacin articular activa, es turbio y estril, con menor viscosidad, y contiene entre 3.000 y 50.000 leucocitos/ml. Entre stos predominan los PMN, pero >50% pueden ser linfocitos y otras clulas mononucleares. Es posible observar inclusiones citoplsmicas en los leucocitos en una extensin en fresco, pero tambin estn presentes en otros derrames inflamatorios. El complemento en lquido sinovial suele ser <30% del complemento srico. No se aprecian cristales. En las radiografas slo se observa inflamacin de tejidos blandos en los primeros meses de la enfermedad. Ms adelante aparece osteoporosis periarticular, estrechamiento del espacio articular (cartlago articular) y erosiones marginales. El grado de progresin, tanto clnica como radiogrfica, es muy variable, pero las erosiones como signo de afectacin sea pueden ocurrir en el transcurso del primer ao.

Diagnstico El American College of Rheumatology ha establecido unos criterios simplificados para la clasificacin de la AR (v. tabla 50-1). En principio se establecieron como gua para contrastar la informacin entre los investigadores, pero ms tarde se han aplicado para establecer el diagnstico clnico. Se deben tener en cuenta prcticamente todas las enfermedades que puedan producir artritis. Algunos pacientes con artritis por cristales cumplen estos nuevos criterios, por lo que el anlisis del lquido sinovial ayuda a establecer la diferencia. Sin embargo, pueden coexistir dos enfermedades distintas que cursen con artritis. Cuando el diagnstico es dudoso, se puede hacer una aspiracin o una biopsia de los ndulos para diferenciar entre tofos gotosos, depsitos de amiloide y otras causas. El LES puede simular una AR. El LES suele distinguirse por las lesiones cutneas caractersticas en las reas de exposicin solar, la prdida de pelo frontotemporal, las lesiones mucosas orales y nasales, la artritis no erosiva, el lquido articular con <2.000 leucocitos/ml (predominantemente clulas mononucleares), los anticuerpos positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal y el descenso de los niveles sricos de complemento (v. Lupus eritematoso sistmico ms adelante). Pueden existir anticuerpos antinucleares positivos y otras caractersticas del LES junto con otros hallazgos tpicos de la AR formando el denominado sndrome de superposicin. Algunos de estos pacientes pueden padecer una AR grave y otros tienen un LES asociado u otra enfermedad del colgeno. La poliarteritis, la esclerosis sistmica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis pueden tener caractersticas similares a la AR. Otras enfermedades sistmicas pueden originar sntomas semejantes a la AR. La sarcoidosis, la amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras enfermedades sistmicas pueden afectar a las articulaciones, por lo que la biopsia tisular ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas patologas. La fiebre reumtica aguda se distingue por un patrn migratorio de afectacin articular y signos de infeccin estreptoccica previa (cultivo o cambios en el ttulo de antiestreptolisina O). Los soplos cardacos cambiantes, la corea y el eritema marginado son mucho menos frecuentes en adultos que en nios. La artritis infecciosa suele ser monoarticular o asimtrica ( v. cap. 54). El diagnstico depende de la identificacin del agente causal. La infeccin puede desarrollarse en una articulacin afectada por AR. La artritis gonoccica suele presentarse como una artritis migratoria que afecta a los tendones situados alrededor de la mueca y el tobillo y que asienta finalmente en una o dos articulaciones. La enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes clsicos de picadura de garrapata y exantema, y se puede hacer una deteccin serolgica de la misma ( v. cap. 157). Las rodillas se afectan con ms frecuencia. El sndrome de Reiter (artritis reactiva) se caracteriza por la comprobacin de los antecedentes de uretritis o diarrea, afectacin asimtrica del taln, las articulaciones sacroilacas y las articulaciones grandes de la extremidad inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, lceras orales indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrgico en las plantas de los pies o en cualquier otra zona ( v. cap. 51). Suelen estar elevados los niveles de complemento en suero y lquido articular. La artritis psorisica tiende a ser asimtrica y no suele presentar FR, pero la distincin puede ser dificultosa en ausencia de las lesiones ungueales y cutneas caractersticas (v. cap. 51). Pueden ser sugerentes la afectacin de las

articulaciones interfalngicas distales y la artritis mutilante. La espondilitis anquilosante se puede diferenciar por su predileccin por los hombres, la distribucin axial y vertebral de la afectacin, la ausencia de ndulos subcutneos y el FR negativo ( v. cap. 51). La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con recuperacin completa entre los ataques agudos al comienzo de la enfermedad. La gota crnica puede simular una AR ( v. cap. 55). Los cristales tpicos birrefringentes con forma de aguja o bastn de urato monosdico con elongacin negativa estn presentes en el derrame sinovial y se pueden ver con luz polarizada compensada (v. tambin el cap. 49). La enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado puede producir una artritis aguda o crnica monoarticular o poliarticular (v. cap. 55). Pero la presencia en el lquido articular de cristales de pirofosfato clcico dihidratado dbilmente birrefringentes, con forma de barra o rombo y elongacin positiva, y los hallazgos radiogrficos de calcificacin del cartlago articular (condrocalcinosis) ayudan a diagnosticar esta enfermedad. La artrosis suele afectar a las articulaciones interfalngicas proximales y distales, primera carpometacarpiana y primera metatarsofalngica, rodillas y columna vertebral ( v. cap. 52). La simetra de la afectacin con tumefaccin articular prominente (causada sobre todo por hipertrofia sea) con signos inflamatorios discretos, inestabilidad articular y quistes subcondrales en las radiografas pueden ser equvocos. Sin FR en ttulos significativos, ndulos reumatoides y afectacin sistmica, junto con el patrn caracterstico de afectacin articular por la artrosis con recuentos de leucocitos en lquido sinovial <1.000 a 2.000 /ml permite la diferenciacin con la AR.

Tratamiento Hasta el 75% de los pacientes mejoran de su sintomatologa con el tratamiento conservador durante el primer ao de enfermedad. Sin embargo, 10% desarrollan una incapacidad grave a pesar de un tratamiento completo. La enfermedad condiciona negativamente la vida de la mayora de pacientes con AR. Reposo y nutricin. En ocasiones se recomienda el reposo absoluto en cama durante un perodo de tiempo corto en la fase ms activa y dolorosa de la enfermedad. En los casos menos graves se debe prescribir un reposo relativo. Las frulas proporcionan un reposo articular local. Se deben continuar los ejercicios de flexibilidad y de arco de movilidad articular segn tolerancia (v. ms adelante). Suele ser suficiente una dieta nutritiva ordinaria. En raras ocasiones los pacientes presentan exacerbaciones relacionadas con la dieta. Son frecuentes los consejos seudocientficos sobre la dieta y la alimentacin y se deben desaconsejar. Sin embargo, los suplementos de aceite de pescado y plantas pueden aliviar los sntomas parcialmente, ya que pueden contribuir a reducir la produccin de prostaglandinas. Antiinflamatorios no esteroideos y salicilatos. Los AINE producen un alivio sintomtico importante y pueden ser adecuados como terapia simple para la AR moderada, pero no parecen modificar la evolucin de la enfermedad a largo plazo. Los salicilatos son relativamente seguros, baratos, analgsicos y antiinflamatorios, por lo que pueden seguir siendo la pieza clave del tratamiento farmacolgico. La aspirina (cido acetilsaliclico) se da inicialmente a dosis de 0,6 a 1,0 g (dos o tres tabletas de 300 mg) cuatro veces al da con las principales comidas y antes de acostarse. La dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis mxima eficaz o hasta que comiencen los efectos txicos (p. ej., tinnitus, hipoacusia). La dosis final puede oscilar entre 3 y 6,5 g/d (alrededor de 10 a 22 tabletas de 300 mg). La dosis diaria media necesaria en la AR activa es

de 4,5 g (15 tabletas). Se pueden utilizar anticidos, sucralfato o anti-H 2entre las comidas para los sntomas GI moderados sin suspender el tratamiento con aspirina. Las tabletas con cubierta entrica pueden aportar ciertas ventajas porque producen menor irritacin local en pacientes con dispepsia concomitante por gastritis o hernia de hiato. Sin embargo, la absorcin no es tan fiable, y su efecto sistmico sigue afectando a la mucosa gstrica. El misoprostol, a dosis de 100 a 200 mg de dos a cuatro veces al da, segn tolerancia, administrado junto con la aspirina (y con los restantes AINE), puede reducir la probabilidad de erosin y hemorragia por lcera gstrica en pacientes de alto riesgo, pero puede producir calambres abdominales y diarrea y no alivia las nuseas ni el dolor epigstrico. Los inhibidores de la bomba de protones parecen reducir tambin el riesgo de aparicin de lceras. La aspirina de liberacin prolongada proporciona un alivio ms duradero en algunos pacientes y puede ser til por la noche, aunque los pacientes que se despiertan de noche a causa del dolor pueden necesitar una segunda dosis. Los salicilatos no acetilados (p. ej., salsalato, salicilato de magnesio y colina) parecen ofrecer una mejor tolerancia GI que la aspirina y no alteran la agregacin plaquetaria, aunque quiz no sean tan efectivos como antiinflamatorios. Existen otros antiinflamatorios para los pacientes que no pueden tolerar la dosis de aspirina necesaria para conseguir un efecto adecuado o para aquellos en quienes una dosificacin menos frecuente supone una ventaja (v. tabla 50-2). Estos frmacos se utilizan ampliamente. Por lo general, se debe administrar un solo agente antiinflamatorio cada vez. Las dosis de todos los frmacos con dosificacin flexible se pueden incermentar cada 2 sem hasta que la respuesta sea mxima o se alcance la dosificacin mxima. Los frmacos se deben mantener al menos 2 a 3 sem antes de considerarlos ineficaces. Aunque menos irritantes con frecuencia para el tracto gastrointestinal que las dosis elevadas de aspirina, estos otros AINE pueden producir tambin sntomas gstricos y hemorragia GI. Se deben evitar durante la fase activa de la enfermedad ulcerosa. Otros efectos secundarios posibles son la cefalea, la confusin y otros sntomas sobre el SNC, empeoramiento de la hipertensin, edema y disminucin de la agregacin plaquetaria. Al igual que con la apirina, se pueden elevar ligeramente los niveles de enzimas hepticas. Los niveles de creatinina pueden subir por inhibicin de las prostaglandinas renales, y, con menos frecuencia, puede aparecer una nefritis intersticial. Los pacientes con urticaria, rinitis o asma provocadas por la aspirina pueden presentar los mismos sntomas con estos otros AINE. Se han registrado casos de agranulocitosis. Los AINE actan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa y, de esta forma, la sntesis de prostaglandinas. Algunas prostaglandinas bajo el control de la ciclooxigenasa 1 (COX 1) tienen efectos importantes en muchas partes del organismo (p. ej., protegen el flujo sanguneo renal y la mucosa gstrica). Otras prostaglandinas son inducidas por la inflamacin y estn producidas por la COX 2. Los frmacos que inhiben de manera selectiva o preferente la COX 2 (p. ej., celecoxib, rofecoxib) pueden evitar muchos de los efectos colaterales debidos a la inhibicin de la COX 1. Frmacos de accin lenta. Se est revisando el momento adecuado para aadir al tratamiento frmacos de accin lenta, aunque parece cierto que se han de instaurar sin demora en caso de enfermedad persistente. Por lo general, si el dolor y la inflamacin persisten tras 2 a 4 meses de enfermedad a pesar de un tratamiento adecuado con aspirina u otros AINE, se debe considerar la adicin de un frmaco de accin lenta o con capacidad para modificar el curso de la enfermedad (p. ej., oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina, penicilamina). El metotrexato, un agente inmunosupresor (v. ms adelante), se est utilizando cada vez ms en fases iniciales de la enfermedad como frmaco de segunda lnea con capacidad para modificar el curso de la enfermedad. Las sales de oro se suelen administrar junto con los salicilatos u otros AINE si estos ltimos no son suficientes para aliviar el dolor o suprimir la actividad inflamatoria articular. En algunos pacientes el oro puede producir la remisin clnica y disminuir la formacin de nuevas erosiones seas. Entre los preparados parenterales estn el tiomalato sdico de oro o la tioglucosa de oro (aurotioglucosa) i.m. a intervalos semanales: 10 mg la primera semana, 25 mg la segunda y 50 mg/sem en adelante hasta administrar un total de 1 g o conseguir una mejora manifiesta. Cuando se consigue una mejora mxima, se va reduciendo la dosis de manera progresiva hasta 50 mg cada 2 a 4 sem. Cuando no se administra oro despus de la remisin, se suele producir una recidiva a los 3 a 6 meses despus. La mejora se

puede mantener durante varios aos si se administra una dosis de mantenimiento prolongada. Los compuestos de oro estn contraindicados en pacientes con enfermedad heptica o renal importante o con discrasia sangunea. Antes de iniciar el tratamiento con oro se debe realizar un anlisis de orina, tasa de Hb, recuento y frmula leucocitaria y recuento de plaquetas. Estas determinaciones se deben repetir antes de cada inyeccin durante el primer mes y entre cada dos inyecciones posteriormente. La presencia de HLA-DR3 o de HLA-B8 puede predecir un riesgo elevado de efectos colaterales renales o de otro tipo debido al tratamiento con oro o penicilamina. Entre las reacciones txicas al oro posibles se incluyen el prurito, la dermatitis, la estomatitis, la albuminuria con o sin sndrome nefrtico, la agranulocitosis, la prpura trombocitopnica y la anemia aplsica. Los efectos secundarios menos frecuentes son diarrea, hepatitis, neumonitis y neuropata. La eosinofilia >5% y el prurito pueden preceder a un exantema e indican un riesgo elevado. La dermatitis suele ser pruriginosa y de gravedad variable entre una placa eccematosa simple y una exfoliacin generalizada y, en raras ocasiones, mortal. El oro se debe suspender cuando aparece alguna de las complicaciones expuestas. Las manifestaciones txicas menores (p. ej., prurito moderado, exantema leve) se pueden eliminar mediante retirada temporal de la terapia con oro, reinicindola con cautela unas 2 sem despus de que los sntomas hayan desaparecido. Sin embargo, si los sntomas txicos progresan, se debe retirar el oro y administrar un corticoide. Para la dermatitis moderada por oro se administra un corticoide tpico o prednisona oral (15 a 20 mg/d en dosis divididas). Pueden ser necesarias dosis ms elevadas para las complicaciones hematolgicas. Se puede administrar un quelante del oro como dimercaprol (2,5 mg/kg i.m. hasta 4 a 6 veces al da durante los 2 primeros das y 2 veces al da durante 5 a 7 d) despus de una reaccin grave al oro. Varios minutos despus de la inyeccin de tiomalato sdico de oro se puede producir una reaccin nitritoide transitoria con rubefaccin, taquicardia y debilidad, especialmente si el oro no ha estado almacenado a cubierto de la luz directa. Si se produce esta reaccin, se puede usar aurotioglucosa, ya que no produce reacciones nitritoides. Se puede probar con un compuesto de oro por v.o., auranofn: 3 mg dos veces da o 6 mg una vez al da, en unos 6 meses, y si es necesario y se tolera bien, se aumenta a 3 mg tres veces da durante 3 meses ms. Si la respuesta no es favorable, se debe suspender el auranofn. A diferencia del oro inyectable, la diarrea y otros sntomas gastrointestinales pueden ser efectos secundarios importantes. Los efectos secundarios renales y mucocutneos son menores que con el oro i.m., pero el auranofn parece menos efectivo que el oro intramuscular. Una vez al mes deben realizar un anlisis de orina, as como determinacin de hemoglobina, recuento diferencial de leucocitos y plaquetas. La hidroxicloroquina puede controlar tambin los sntomas de la AR activa leve o moderada. Los efectos txicos son leves por lo general y consisten en dermatitis, miopata y opacidad corneal generalmente reversible. Sin embargo, se han registrado casos de degeneracin retiniana irreversible. Se recomienda un seguimiento oftalmolgico del campo visual usando un objeto de prueba rojo antes del tratamiento y cada 6 meses durante el mismo. La dosis inicial de 200 mg v.o. dos veces al da (con el desayuno y la cena) se mantiene durante 6 a 9 meses. Si se consigue una mejora definitiva, se puede reducir la dosis a 200 mg/d y se mantiene mientras siga siendo efectiva. Se deben realizar controles oftalmolgicos peridicos. La sulfasalacina, que se ha usado durante mucho tiempo para la colitis ulcerosa, se est empleando cada vez ms en la AR (para la que fue desarrollada). Se suele administrar en tabletas con cubierta entrica, comenzando por 500 mg/d y con incrementos de 500 mg a intervalos semanales hasta 2 a 3 g/d. Los efectos beneficiosos son aparentes en los 3 primeros meses. Los efectos txicos incluyen sntomas gstricos, neutropenia, hemlisis, hepatitis y erupcin cutnea. El seguimiento con hemograma y bioqumica sangunea es importante mientras se est aumentando la dosis y en ocasiones durante el mantenimiento. La penicilamina oral puede producir un efecto similar al oro y se puede emplear en algunos casos si el oro fracasa o produce toxicidad en pacientes con AR activa. Los efectos colaterales se pueden reducir cuando se comienza con una dosis baja. Se administra una dosis de 250 mg/d durante 30 a 90 d. Se

aumenta la dosis a 500 mg/d durante otros 30 a 90 d, y si no se consigue una mejora significativa, se puede aumentar la dosis hasta 750 mg/d durante 60 d. Cuando el paciente empieza a responder, no se debe incrementar la dosis, sino que se debe mantener la dosis mnima efectiva. Antes del tratamiento y cada 2 a 4 sem durante el mismo, se debe hacer un recuento de plaquetas, un hemograma completo y un anlisis de orina. Los efectos secundarios que obligan a retirar el tratamiento son ms frecuentes que con el oro y consisten en supresin de la mdula sea, proteinuria, nefrosis, otros efectos txicos graves (p. ej., miastenia grave, pnfigo, sndrome de Goodpasture, polimiositis, un sndrome similar al lupus), erupcin cutnea y disgeusia. El frmaco debe ser administrado por un mdico experimentado en su manejo o bajo su supervisin, y hay que controlar exhaustivamente sus efectos secundarios. Las combinaciones de frmacos de accin lenta pueden ser ms eficaces que un frmaco simple. En un estudio reciente se ha comprobado que la hidroxicloroquina, la sulfasalacina y el metotrexato administrados en combinacin fueron ms efectivos que el metotrexato aislado o los otros dos frmacos juntos. Corticoides. Los corticoides son los frmacos antiinflamatorios ms efectivos a corto plazo. Sin embargo, su utilidad clnica en la AR suele disminuir con el tiempo. Los corticoides no previenen de manera predecible la progresin de la destruccin articular, aunque un informe reciente sugiere que pueden retrasar su aparicin. Adems, se produce un efecto de rebote grave tras la retirada de los corticoides en la fase activa de la enfermedad. Debido a sus efectos secundarios duraderos, muchos autores recomiendan administrar los corticoides slo despus de un intento minucioso y prolongado con otros frmacos menos peligrosos. Las contraindicaciones relativas de los corticoides son la lcera pptica, la hipertensin, las infecciones no tratadas, la diabetes mellitus y el glaucoma. Es preciso descartar la presencia de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento con corticoides. Los corticoides suprimen rpidamente las manifestaciones clnicas en muchos pacientes y se pueden emplear para las reagudizaciones o para mantener la funcin articular y permitir la realizacin de las actividades de la vida diaria, pero se debe advertir al paciente de las complicaciones potenciales a largo plazo. La dosis de prednisona no debe superar los 7,5 mg/d, excepto en pacientes con manifestaciones sistmicas graves de la AR (p. ej., vasculitis, pleuritis, pericarditis). No se recomiendan en general las dosis de carga elevadas seguidas de una reduccin rpida de la dosis (aunque se hayan utilizado), ni el tratamiento a das alternos, porque en los das que no se administra medicacin los sntomas de la AR suelen ser intensos. Las inyecciones intraarticulares de steres de corticoides pueden ayudar a controlar de manera temporal la sinovitis local en una o dos articulaciones especialmente dolorosas. El hexacetnido de triamcinolona es el que suprime la inflamacin por un perodo ms prolongado. Tambin son efectivos otros corticiodes depot, incluido el butilacetato terciario de prednisolona. Las preparaciones solubles de 21-fosfato de prednisolona o dexametasona no son recomendables, dado el aclaramiento rpido en la articulacin y por su duracin de accin, muy corta. El uso excesivo de la articulacin en la que se ha hecho la infiltracin, posible gracias a la disminucin del dolor, puede acelerar la destruccin articular. Debido a que los steres de corticoides son cristalinos, puede aumentar la inflamacin local de forma transitoria en las horas siguientes a la infiltracin hasta en el 2% de los casos. Frmacos citotxicos o inmunosupresores. Cada vez se estn empleando ms estos agentes (p. ej., metotrexato, azatioprina, ciclosporina) para la AR grave y activa. Pueden suprimir la inflamacin y permiten la reduccin de la dosis de corticoides. Pueden aparecer efectos secundarios importantes como hepatopata, neumonitis, supresin de la mdula sea y, despus del uso prolongado de azatioprina, neoplasias malignas. Se debe informar a los pacientes exhaustivamente de los efectos secundarios posibles. Se recomienda la supervisin del tratamiento por un especialista. Un nuevo antagonista pirimidnico, la leflunomida, puede producir menos toxicidad. En el curso de la enfermedad activa grave, se puede usar metotrexato en fases iniciales (la mejora se produce en 3 a 4 sem). Se debe administrar en una dosis nica semanal de 2,5 a 20 mg, comenzando con 7,5 mg/sem y aumentando progresivamente segn sea necesario. Est contraindicado en alcohlicos y diabticos. Se debe vigilar la funcin heptica, y puede ser necesaria una biopsia de hgado si las pruebas de funcin heptica son anormales y el paciente necesita mantener el tratamiento

con este frmaco. No es frecuente la fibrosis heptica con repercusin clnica. Hay que realizar un hemograma de manera regular. La neumonitis es una complicacin mortal muy poco frecuente. Se pueden producir recidivas graves de la artritis tras la retirada de la medicacin. La azatioprina se debe comenzar a dosis de 1 mg/kg/d (50 a 100 mg) como dosis oral nica o repartida en dos tomas. Esta dosis se puede aumentar en 0,5 mg/kg/d despus de 6 a 8 sem a intervalos de 4 sem hasta un mximo de 2,5 mg/kg/d. La dosis de mantenimiento debe ser la mnima posible. La ciclosporina es efectiva en el tratamiento de la AR y puede ser especialmente til en combinacin con otros frmacos de accin lenta. La dosis no debe exceder por lo general los 5 mg/kg/d, a fin de reducir los efectos txicos sobre la presin arterial y la funcin renal. Aunque no est aprobada para la AR por la FDA en Estados Unidos, la ciclofosfamida puede ser efectiva tambin, aunque su uso es menos frecuente debido a su mayor riesgo de toxicidad. Etanercept es un antagonista de factor de necrosis tumoral, que se puede administrar 2 veces/sem (25 mg s.c.) a aquellos pacientes que han presentado una respuesta inadecuada a uno o ms frmacos modificadores de la enfermedad. Se estn investigando otras terapias experimentales (p. ej., antagonistas de los receptores de la interleucina-1) y parecen prometedoras, pero an no estn disponibles. Ejercicio, fisioterapia y ciruga. Las contracturas en flexin se pueden prevenir y se puede restablecer la potencia muscular cuando la inflamacin comienza a ceder. El uso de frulas articulares reduce la inflamacin local y puede aliviar los sntomas locales graves. Antes de controlar la inflamacin aguda se realizan ejercicios pasivos para evitar la contractura de manera suave y dentro de la tolerancia al dolor. Los ejercicios activos (incluyendo caminar y ejercicios especficos para las articulaciones afectadas) son importantes para recuperar la masa muscular y conservar el arco de movilidad normal una vez que ha cedido la inflamacin, pero se deben hacer sin llegar a la fatiga. Las contracturas en flexin ya establecidas pueden precisar ejercicios intensos, frulas seriadas u otras medidas ortopdicas. El calzado ortopdico o deportivo con un buen soporte para el taln y el arco longitudinal se puede modificar con el uso de plantillas para ajustarlo a las necesidades individuales y suele ser muy til. Las barras metatarsianas colocadas en posicin inmediatamente posterior a las articulaciones metatarsofalngicas dolorosas disminuyen el dolor durante el apoyo en carga. Aunque la sinovectoma mejora la inflamacin de manera temporal, la sinovectoma abierta o artroscpica puede ayudar a conservar la funcin articular si los frmacos no han sido tiles. La artroplastia con sustitucin protsica de las diferentes partes de la articulacin est indicada si la lesin articular limita la movilidad intensamente. Las artroplastias de rodilla y cadera son las que consiguen resultados ms satisfactorios. No se puede esperar que las prtesis de cadera o rodilla permitan realizar actividades de gran esfuerzo fsico (como deportes competitivos). La reseccin de las articulaciones metatarsofalngicas subluxadas dolorosas puede mejorar sustancialmente la deambulacin. La artrodesis del pulgar puede proporcionar estabilidad para realizar la pinza. Puede ser necesaria la artrodesis cervical en caso de subluxacin de C1-2 con compresin medular o dolor intenso. Las tcnicas quirrgicas se deben considerar siempre en funcin de la enfermedad global. La deformidad de manos y brazos limita el uso de muletas durante la rehabilitacin. La afectacin grave de rodillas y pies impide conseguir un beneficio mximo de la ciruga de la cadera. Se deben determinar los objetivos razonables para cada paciente, y debe primar el aspecto funcional sobre la esttica. La ciruga se puede llevar a cabo mientras la enfermedad permanece activa. Los instrumentos adaptados o de autoayuda permiten a muchos pacientes con AR grave realizar actividades cotidianas bsicas.

SNDROME DE SJGREN
Trastorno inflamatorio sistmico crnico de causa desconocida, caracterizado por sequedad de boca, ojos y otras membranas mucosas y asociado con frecuencia a enfermedades reumticas con las que comparte ciertas caractersticas autoinmunes (p. ej., AR, esclerodermia, LES) y en la que los linfocitos infiltran las mucosas y otros tejidos. El sndrome de Sjgren (SS) es ms frecuente que el LES, pero menos que la AR. Se ha encontrado una asociacin entre los antgenos HLA-DR3 y el SS primario en la raza blanca. Otros factores genticos pueden ser importantes en otros grupos tnicos.

Fisiopatologa, signos y sntomas El SS puede afectar slo a los ojos y la boca (SS primario, complejo sicca, sndrome sicca) o puede tratarse de una enfermedad vascular del colgeno generalizada (SS secundario). Puede existir artritis aproximadamente en el 33% de pacientes y tiene una distribucin similar a la de la AR. Sin embargo, los sntomas articulares en el SS primario tienden a ser ms leves y en raras ocasiones producen destruccin articular. Algunos pacientes con SS no diagnosticado que presentan sntomas reumticos pueden no presentar el complejo sicca; en estos casos el diagnstico del SS se basa en hallazgos de laboratorio. Las glndulas salivares y lacrimales estn infiltradas por clulas T CD4 + y algunas clulas B. Las clulas T producen citocinas inflamatorias (p. ej., interleucina-2, interfern gamma). Las clulas de los conductos de las glndulas salivares tambin producen citocinas, lesionando finalmente los conductos secretores. La atrofia del epitelio secretor de las glndulas salivares produce desecacin de la crnea y conjuntiva (queratoconjuntivitis seca, v. cap. 96). Esto suele producir una sensacin de rascado o irritacin. En casos avanzados, la crnea se lesiona gravemente, existen lminas epiteliales colgando de la crnea (queratitis filiforme) y puede disminuir la agudeza visual. Un tercio de los pacientes con SS presentan aumento de tamao de las glndulas partidas, que suelen ser firmes, lisas, de tamao variable y ligeramente sensibles. El aumento de tamao crnico de las glndulas salivares no suele producir dolor. La infiltracin linfoctica y la proliferacin celular intraductal en la glndula partida producen estrechamiento de la luz y formacin de estructuras celulares compactas denominadas islas epimioepiteliales. Cuando las glndulas salivares se atrofian, disminuye la produccin de saliva y se produce una sequedad extrema de la boca y los labios (xerostoma) que impide la masticacin y la deglucin y favorece la cada de los dientes y la formacin de clculos en los conductos salivares. Se puede perder el sentido del gusto y del olfato. Puede existir sequedad de la piel y las membranas mucosas de nariz, garganta, laringe, bronquios, vulva y vagina. La sequedad del tracto respiratorio puede conducir a infecciones pulmonares y a veces a neumona. Puede aparecer alopecia. Los efectos GI (p. ej., disfagia) se asocian con la atrofia mucosa o submucosa y con la infiltracin difusa por linfocitos y clulas plasmticas. Puede aparecer enfermedad hepatobiliar crnica y pancreatitis (el tejido pancretico exocrino es similar al de las glndulas salivares). La pericarditis fibrinosa es una complicacin ocasional. Es frecuente la neuropata sensitiva. Tambin puede desarrollarse una vasculitis del SNC en el SS. Alrededor del 20% de los pacientes con SS tienen acidosis tubular renal, y en muchos casos est disminuida la capacidad de concentracin renal. La nefritis intersticial es frecuente, aunque no la glomerulonefritis. Los pacientes con aumento de tamao de las partidas, esplenomegalia y linfadenopata pueden tener un seudolinfoma o un linfoma maligno. La incidencia de linfoma se multiplica por 44 en los pacientes con SS, que tambin presentan un riesgo ms elevado de macroglobulinemia de Waldestrm. Diagnstico Se debe evaluar el ojo para detectar la sequedad. La prueba de Schirmer mide la cantidad de lgrimas segregadas en 5 min en respuesta a la irritacin por una tira de papel de filtro colocada bajo cada prpado inferior. Una persona joven normal humedece unos 15 mm de cada tira de papel. Debido a que con la edad se produce una hipolacrimacin, el 33% de las personas ancianas normales humedecen slo 10 mm del papel en 5 min. La mayora de personas con SS humedecen <5 mm en 5 min, aunque alrededor del 15% de los resultados de la prueba son positivos falsos y el 15% tambin son negativos falsos. La tincin del ojo con una gota de solucin de rosa de bengala es muy especfica. En el SS, la porcin del ojo que ocupa la apertura palpebral capta el colorante, y se observan tringulos rojos con sus bases hacia el limbo. Tambin es til la exploracin con lmpara de hendidura. Las glndulas salivares se pueden evaluar mediante el flujo salivar, la sialografa y la gammagrafa

salivar. La biopsia de las glndulas salivares menores labiales, ms accesibles, confirma el diagnstico cuando se observan acmulos mltiples de gran tamao de linfocitos con atrofia del tejido acinar. La reactividad inmunolgica detectada en el suero sanguneo es caracterstica del SS. La mayora de pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos antigammaglobulina (FR), protenas nucleares y numerosos constituyentes tisulares. Existen con frecuencia anticuerpos precipitantes contra los antgenos nucleares (identificados por anlisis de inmunodifusin), denominados anticuerpos SS-B, pero no son especficos del SS primario. El FR est presente en >70% de los casos, la VSG est elevada en el 70%, el 33% presentan anemia y el 25% tienen leucopenia y eosinofilia. El anlisis de orina puede mostrar proteinuria, reflejo de una nefritis intersticial. Pronstico y tratamiento El pronstico del SS suele estar relacionado con la enfermedad del tejido conjuntivo asociada, aunque el trastorno es crnico y en ocasiones puede conducir a la muerte por infeccin pulmonar y, en raras ocasiones, por insuficiencia renal o linfoma. No existe tratamiento especfico para el proceso primario. Las manifestaciones locales se pueden tratar de manera sintomtica. Sntomas oculares: Ver Queratoconjuntivitis seca en el captulo 96. Complicaciones orales: La sequedad, que produce clculos salivares y caries dental acelerada, se puede evitar por sorbos frecuentes de lquidos a lo largo del da, mascando chicles sin azcar y empleando un sustituto de la saliva que contenga carboximetilcelulosa como para el lavado dental. Se deben evitar los frmacos que reducen la secrecin de saliva (p. ej., antihistamnicos, anticolinrgicos). Son esenciales una higiene dental meticulosa y visitas peridicas al dentista. Los clculos se deben extraer con prontitud, conservando el tejido salivar viable. El dolor temporal provocado por el aumento de tamao sbito de las glndulas salivares se trata con analgsicos. Se puede usar la pilocarpina para estimular la produccin de saliva si las gndulas no estn muy atrofiadas. Afectacin del tejido conjuntivo: Debido a que la afectacin del tejido conjuntivo suele ser moderada y crnica, los corticoides y los frmacos inmunosupresores slo estn indicados en algunos casos (p. ej., en vasculitis grave o afectacin visceral). Se deben evitar la radioterapia y los frmacos que aumentan el riesgo de trastornos linfoproliferativos.

SNDROME DE BEHET
Trastorno crnico, recidivante, inflamatorio y multisistmico que puede producir afectacin mucocutnea, ocular, genital, articular, vascular, del SNC y GI. La causa es desconocida. Se han sugerido causas inmunolgicas (incluso autoinmunes), virales y una predisposicin gentica relacionada con el HLA (el HLA-B51 se asocia con esta enfermedad en Japn y en regiones del Mediterrneo). Son frecuentes los cambios vasculticos en todos los rganos afectados. El sndrome suele comenzar en la tercera dcada y es el doble de frecuente en hombres que en mujeres. Se han detectado algunos casos en nios. El sndrome es ms frecuente en la antigua ruta de la seda, en el Mediterrneo y en ciertos pases de Asia, en especial en Japn. Aunque es poco frecuente en Estados Unidos, se debe tener presente sobre todo en pacientes con lceras orales y genitales y con enfermedad ocular inexplicable. Sntomas y signos Casi todos los pacientes presentan lceras orales dolorosas recidivantes que se asemejan a la estomatitis aftosa. En la mayora estas lceras son la primera manifestacin de la enfermedad. Aparecen lceras similares en el pene y el escroto, donde son dolorosas, o en la vulva y vagina, donde pueden ser asintomticas. Los sntomas restantes pueden aparecer en das o aos. En la mayora de los casos existe afectacin ocular, siendo lo ms frecuente una iridociclitis recidivante, en ocasiones con hipopin,

que suele presentarse con dolor, fotofobia y visin borrosa. Tambin puede estar afectado el segmento posterior, con coroiditis, vasculitis retiniana y papilitis. La uvetis posterior no tratada puede producir ceguera. Hasta en el 80% de los casos existen lesiones cutneas: ppulas, pstulas, vesculas y foliculitis. Son caractersticas las lesiones similares al eritema nodoso y, aproximadamente en el 40% de los pacientes, las reacciones inflamatorias ante un traumatismo menor (p. ej., puncin con aguja). En el 50% de los pacientes existe una artritis relativamente leve, autolimitada y no destructiva que afecta a las rodillas y otras articulaciones grandes. Se produce una tromboflebitis migratoria superficial o profunda recidivante en el 25% de los casos y puede ocasionar obstruccin de la vena cava. La afectacin del SNC (18%) puede manifestarse como meningoencefalitis crnica, hipertensin cerebral benigna o lesiones de la mdula espinal y el tronco cerebral, con amenaza vital. Las manifestaciones GI varan entre un malestar abdominal inespecfico y un sndrome similar a una enteritis regional (enfermedad de Crohn). La vasculitis generalizada puede producir aneurismas o trombosis y puede afectar tambin a los riones en forma de glomerulonefritis focal asintomtica. En pocas ocasiones se afectan los pulmones, con vasculitis y aneurismas de las arterias pulmonares. Diagnstico El diagnstico es clnico y puede tardar meses. El diagnstico diferencial se localiza con el sndrome de Reiter, el sndrome de Stevens Johnson, el LES, la enteritis regional (enfermedad de Crohn), la colitis ulcerosa, la espondilitis anquilosante y la infeccin por herpes simple, en especial con meningitis asptica recidivante. El sndrome de Behet no presenta hallazgos especficos que excluyan las dems posibilidades, pero se suele distinguir por el curso recidivante y la afectacin de mltiples rganos. Los hallazgos de laboratorio no son especficos pero s son caractersticos de enfermedad inflamatoria (elevacin de la VSG y gammaglobulinas y globulinas alfa 2, leucocitosis leve). Pronstico y tratamiento El sndrome suele ser crnico y tratable. La remisin y la recidiva pueden durar entre semanas y aos e incluso se pueden prolongar durante dcadas. Sin embargo, la ceguera, la obstruccin de la vena cava y la parlisis pueden complicar la evolucin. Los decesos, poco frecuentes, se asocian con afectacin neurolgica, vascular y GI. El tratamiento sintomtico suele producir un resultado aceptable. La colchicina a dosis de 0,5 mg dos o tres veces al da puede disminuir la frecuencia y la gravedad de las lceras orales y genitales. Las punciones con aguja producen lesiones cutneas inflamatorias y se deben evitar siempre que sea posible. Los corticoides tpicos pueden aliviar temporalmente la afectacin ocular y oral. Sin embargo, los corticoides tpicos o sistmicos no alteran la frecuencia de las recadas. Algunos pacientes con uvetis grave o afectacin del SNC responden a dosis elevadas de corticoides sistmicos (prednisona, 60 a 80 mg/d). Los pacientes con uvetis posterior que no responden a la prednisona deben tratarse inicialmente con ciclosporina, 5 mg/kg/d, con aumentos graduales si es necesario hasta 10 mg/kg/d hasta que se consiga un efecto teraputico. Los niveles de ciclosporina se deben mantener entre 50 y 200 ng/ml (42 y 166 nmol/l). Otros tratamientos recomendados pero no evaluados por completo hasta la fecha son la talidomida (en pacientes sin posibilidad de embarazo) y la pentoxifilina.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Trastorno episdico, inflamatorio y destructivo que afecta al cartlago y a otros tejidos conjuntivos de orejas, articulaciones, nariz, laringe, trquea, ojos, vlvulas cardacas, riones y vasos sanguneos. La asociacin frecuente entre la policondritis recidivante y la AR, la vasculitis sistmica, el LES y otras enfermedades del tejido conjuntivo sugiere una etiologa autoinmune. Este trastorno afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres, y suele comenzar en la edad media de la vida. Signos y sntomas La presentacin ms frecuente es el dolor agudo, el eritema y la inflamacin de la porcin cartilaginosa

del odo externo. Esta inflamacin se asocia con artritis, que vara entre simples artralgias y una artritis simtrica que afecta a articulaciones pequeas y grandes, con predileccin por las articulaciones costocondrales. La inflamacin del cartlago nasal es la siguiente manifestacin ms frecuente, seguida por la inflamacin del ojo (conjuntivitis, escleritis, iritis, coriorretinitis), el tejido cartilaginoso de la laringe, la trquea o los bronquios, el odo interno, el sistema cardiovascular, el rin y la piel. La evolucin se caracteriza por brotes de inflamacin aguda que desaparecen en semanas o meses, con recadas durante varios aos. La destruccin del tejido cartilaginoso de soporte es importante en las fases finales de la enfermedad y se manifiesta por orejas cadas, nariz en silla de montar y anomalas auditivas, visuales y vestibulares. Diagnstico El diagnstico se establece por la clnica si el paciente desarrolla al menos tres de los siguientes signos: condritis bilateral del odo externo, poliartritis inflamatoria, condritis nasal, inflamacin ocular, condritis del tracto respiratorio o disfuncin vestibular o auditiva. La biopsia del tejido cartilaginoso afectado puede confirmar el diagnstico o ayudar a establecer otro diagnstico (p. ej., granulomatosis de Wegener). Existen anomalas de los valores analticos relacionados con una inflamacin crnica (p. ej., anemia, leucocitosis, elevacin de la VSG). La funcin renal anormal o la pleocitosis del LCR pueden indicar una vasculitis asociada. Pronstico y tratamiento La mortalidad a los 5 aos de enfermedad puede acercarse al 30%, por colapso de las estructuras de soporte cartilaginoso de la laringe y la trquea o por afectacin cardiovascular en forma de aneurisma de grandes vasos, insuficiencia valvular cardaca o vasculitis sistmica. Los casos leves pueden responder al tratamiento sintomtico con aspirina, indometacina u otros AINE. Los casos ms graves se suelen tratar con 30 a 60 mg/d de prednisona, con reduccin rpida de la dosis tan pronto como se produzca la respuesta clnica. Se puede usar metotrexato (7,5 a 20 mg/sem) para reducir la dosis de corticoides. Los casos ms graves pueden precisar la adicin de frmacos inmunosupresores, como la ciclofosfamida (v. tambin Tratamiento de la artritis reumatoide). Ninguna de estas terapias se ha probado en ensayos controlados ni parece modificar la evolucin natural de la enfermedad. La monitorizacin de los signos de estrechamiento traqueal es importante, porque puede predisponer a las infecciones o incluso a un colapso traqueal agudo. Puede ser necesario realizar una traqueostoma o colocar un dilatador.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

(Lupus eritematoso diseminado) Trastorno inflamatorio crnico del tejido conjuntivo de causa desconocida que puede afectar a articulaciones, riones, superficies serosas y paredes vasculares y que aparece sobre todo en mujeres jvenes, aunque tambin en nios. El 90% de los casos de LES aparecen en mujeres. El conocimiento ms profundo de esta patologa ha hecho que aumente la incidencia global de la misma. En algunos pases, la prevalencia del LES es similar a la de la AR. El suero de la mayora de los pacientes contiene anticuerpos antinucleares (ANA), casi siempre con anticuerpos anti-ADN. La patogenia de las reacciones autoinmunes se comenta en el captulo 148. Anatoma patolgica, signos y sntomas Los hallazgos clnicos son muy variables. El LES puede comenzar de forma sbita con fiebre que simula una infeccin aguda, o puede hacerlo de manera insidiosa durante meses o aos con episodios de fiebre

y malestar general. Los hallazgos iniciales pueden ser cefaleas vasculares, epilepsia o psicosis. Pueden aparecer manifestaciones relacionadas con casi cualquier sistema del organismo. Los sntomas articulares, que oscilan entre las artralgias intermitentes y la poliartritis aguda, aparecen en el 90% de los pacientes aproximadamente y pueden estar presentes durante aos antes de que se produzcan otros sntomas. En la enfermedad de larga evolucin, pueden producirse erosiones de las inserciones capsulares en las articulaciones metacarpofalngicas con deformidad articular secundaria sin signos radiogrficos de erosiones marginales aparentes (artritis de Jaccoud). Sin embargo, la poliartritis del lupus no suele ser destructiva ni deformante. Las lesiones cutneas incluyen el eritema malar en mariposa caracterstico, lesiones discoides (v. Lupus eritematoso discoide, ms adelante) y lesiones maculopapulosas firmes y eritematosas en cara, reas expuestas del cuello, zona superior del trax y codos. Es rara la formacin de ampollas y la ulceracin, aunque son frecuentes las lceras recidivantes sobre las membranas mucosas (en especial en la porcin central del paladar duro, cerca de la unin entre el paladar duro y el blando, la mucosa oral y de la enca y la zona anterior del tabique nasal). Es frecuente la alopecia generalizada o focal durante las fases activas de la enfermedad. Tambin puede existir un eritema moteado en los lados de las palmas con extensin hacia los dedos, eritema periungueal con edema y lesiones maculares rojo prpura en las superficies palmares de los dedos. Puede desarrollarse una prpura secundaria a la trombocitopenia o angetis necrotizante de los pequeos vasos. Aparece fotosensibilidad en el 40% de los pacientes. Es frecuente la pleuritis recidivante, con derrame o sin l. Es rara la neumonitis del lupus, aunque son frecuentes las alteraciones menores de la funcin pulmonar. En raras ocasiones puede producirse una hemorragia pulmonar con amenaza vital. Con frecuencia existe pericarditis. Otras complicaciones graves muy poco frecuentes son la vasculitis de arterias coronarias o la miocarditis fibrosante. Las lesiones de Libman-Sacks se describen en Endocarditis no infecciosa, en el captulo 208. Es frecuente la adenopata generalizada, especialmente en nios, adultos jvenes y en la raza negra. Aparece esplenomegalia en el 10% de los pacientes. En el aspecto histolgico, el bazo puede mostrar una fibrosis periarterial (lesin en piel de cebolla). La afectacin del SNC puede producir cefaleas, cambios de personalidad, accidente vascular cerebral, epilepsia, psicosis y sndrome cerebral orgnico. Aunque la trombosis o la embolia de la arteria cerebral o pulmonar son raras, se asocian con la presencia de anticuerpos anticardiolipina (v. Datos de laboratorio, ms adelante). La afectacin renal puede ser benigna y asintomtica o lentamente progresiva y mortal. La manifestacin ms frecuente es la proteinuria. La histopatologa de la lesin renal vara entre una glomerulitis focal, generalmente benigna, y una glomerulonefritis membranoproliferativa. Debido a que cada vez se diagnostican ms casos de lupus leve, ha descendido el porcentaje de pacientes con afectacin renal significativa. El sndrome hemofagoctico del lupus agudo es una forma de presentacin muy rara, con fiebre y pancitopenia fulminante, descrito en asiticos (especialmente en descendientes de chinos), entre los que el LES tiene una incidencia elevada. La mdula sea muestra proliferacin de histiocitos reactivos, con fagocitosis de clulas hematopoyticas (un ejemplo del sndrome hemofagoctico reactivo). No existen pruebas de una infeccin subyacente. Los pacientes responden rpidamente a los corticoides. Datos de laboratorio En >98% de los pacientes con LES existe una prueba de ANA positiva (por lo general con ttulos altos) y esto obliga a realizar otras determinaciones ms especficas para detectar anticuerpos anti-ADN de cadena doble (mediante ELISA o con el mtodo del portaobjetos con crithidia, una prueba menos sensible pero ms especfica). Cuando existen titulos elevados de anticuerpos anti-ADN de cadena doble, son muy especficos de LES. Otros ANA y anticuerpos anticitoplsmicos (p. ej., Ro [SSA], La [SSB], Sm, RNP, Jo-1) son de ayuda en

el diagnstico del LES y de otras enfermedades del tejido conjuntivo (como se expone ms adelante). Debido a que el Ro es fundamentalmente citoplsmico, en ocasiones se pueden detectar anticuerpos anti-Ro en pacientes con LES ANA negativos que presentan un lupus cutneo crnico. El anti-Ro es el anticuerpo causal del lupus neonatal y del bloqueo cardaco congnito. El anti-Sm es muy especfico del lupus, pero, al igual que ocurre con el anti-ADN de cadena doble, no es muy sensible. En el 5-10% de los pacientes con LES se producen resultados positivos falsos en las pruebas serolgicas de la sfilis. Pueden asociarse con una prueba positiva para el anticoagulante del lupus o con una prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial. Los valores anormales en una o ms de estas determinaciones indican la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (p. ej., anticuerpos anticardiolipina), que se asocian con trombosis arterial o venosa, aborto espontneo, prdida fetal tarda y trombocitopenia. Los anticuerpos anticardiolipina se pueden detectar mediante ELISA. Los niveles de complemento srico suelen estar disminuidos en la fase activa y son muy bajos en los pacientes con nefritis activa. La VSG est elevada de manera casi uniforme durante la fase activa del trastorno. Los niveles de protena C reactiva son sorprendentemente bajos en el LES, incluso con una VSG >100 mm/h. La leucopenia es la norma, sobre todo con linfopenia en el LES activo. Puede existir una anemia hemoltica. La trombocitopenia autoinmune puede ser grave y producir compromiso vital. La presencia de LES es indistinguible en ocasiones de la prpura trombocitopnica idioptica. La afectacin renal puede ser evidente en cualquier fase, incluso aunque no existan otras manifestaciones del LES. Un ttulo elevado de anticuerpos anti-ADN o una elevacin del mismo puede predecir el riesgo de nefritis en el lupus. No suele ser necesaria la biopsia renal para el diagnstico, pero puede ayudar a evaluar el estado de la afectacin renal (p. ej., inflamacin activa frente a fibrosis postinflamatoria) y puede determinar la conducta teraputica. Los anlisis de orina pueden permanecer sin alteraciones a pesar de la comprobacin de afectacin renal temprana por la biopsia. Por esta razn, se deben realizar a intervalos regulares durante el seguimiento del paciente en remisin aparente. La presencia de hemates y de cilindros granulares sugiere una nefritis ms activa.

Diagnstico El LES es obvio cuando un paciente (en particular una mujer joven) tiene fiebre y erupcin cutnea eritematosa, poliartritis, signos de enfermedad renal, dolor pleural intermitente, leucopenia e hiperglobulinemia con anticuerpos anti-ADN de cadena doble. El LES en fase inicial puede ser difcil de diferenciar de otras enfermedades del tejido conjuntivo y se puede confundir con una AR si predominan los sntomas articulares. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo comparte las caractersticas clnicas del LES con caractersticas superpuestas de esclerosis sistmica, poliartritis de tipo reumatoide, polimiositis y dermatomiositis (v. ms adelante). Puede ser necesaria una observacin meticulosa y prolongada antes de llegar al diagnstico de LES. Los pacientes con lesiones discoides deben ser evaluados para diferenciar el lupus eritematoso discoide del LES. Algunos frmacos (hidralazina, procainamida, betabloqueantes) producen positividad en las pruebas para detectar ANA y, en ocasiones, un sndrome similar al lupus asociado con anticuerpos antihistona. Estas alteraciones suelen desaparecer si se retira el frmaco de manera inmediata. El

American College of Rheumatology ha propuesto los criterios para la clasificacin (no para el diagnstico) del LES (v. tabla 50-3). Pronstico Cuanto ms grave sea la enfermedad, mayor ser el riesgo de complicaciones yatrognicas por la medicacin. Puede producirse infeccin por la inmunosupresin y coronariopata por el uso crnico de corticoides. En general, la evolucin del LES es crnica y recidivante, aunque suelen existir a menudo perodos largos de remisin (aos). El pronstico ha mejorado sustancialmente en las dos ltimas dcadas. Una vez controlada la fase aguda inicial, el pronstico a largo plazo suele ser bueno. Las recidivas son raras tras la menopausia, aunque puede presentarse un LES de inicio tardo que suele ser difcil de diagnosticar. La supervivencia a 10 aos en los pases desarrollados es >95%. Esta mejora del pronstico confirma la importancia del diagnstico precoz del LES. Sin embargo, en ocasiones la presentacin puede ser aguda y desastrosa (con trombosis cerebral o prdida fetal tarda). Tratamiento El tratamiento del LES idioptico depende de sus manifestaciones y su gravedad. Para simplificar la terapia se debe clasificar el LES como leve (fiebre, artritis, pleuritis, pericarditis, cefalea o erupcin cutnea) o grave (enfermedad con compromiso vital, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, afectacin pleural y pericrdica masiva, lesin renal grave, vasculitis aguda de las extremidades o el tracto GI y afectacin intensa del SNC). La evolucin es imprevisible. La enfermedad leve o remitente puede requerir escasas medidas teraputicas o ninguna. Las artralgias se pueden controlar con AINE. La aspirina es til, especialmente en pacientes con la tendencia trombtica asociada a la presencia de anticuerpos anticardiolipina, pero las dosis elevadas pueden provocar toxicidad heptica. Los antipaldicos pueden ser tiles, en especial cuando predominan las manifestaciones articulares o cutneas. Los regmenes varan, pero se recomienda la hidroxicloroquina a dosis de 200 mg v.o. una o dos veces al da. Otra alternativa es la cloroquina a dosis de 250 mg/d v.o. o la quinacrina a dosis de 50 a 100 mg/d v.o. En ocasiones se emplean combinaciones de estos frmacos. Se recomienda una exploracin oftalmolgica a intervalos de 6 meses, aunque puede ser exagerado porque estas dosis son bajas y los datos recientes apuntan a que la hidroxicloroquina tiene una toxicidad retiniana muy baja. La DHEA a dosis de 50 a 200 mg/d puede reducir las necesidades de otros frmacos, en especial de los corticoides. Las dosis ms elevadas se toleran peor por sus efectos andrognicos y probablemente no son ms efectivas que las dosis ms bajas. La enfermedad grave requiere un tratamiento inmediato con corticoides. Se recomienda una combinacin de prednisona y agentes inmunosupresores en el lupus activo grave o en la nefritis activa reversible del lupus. Las dosis iniciales de prednisona segn el cuadro predominante son las siguientes: 60 mg/d para la anemia hemoltica, 40 a 60 mg/d para la prpura trombocitopnica (el recuento de plaquetas puede tardar de 4 a 6 sem en subir), 20 a 60 mg/d para la poliserositis grave (la respuesta comienza en das), de 40 a 60 mg/d para la afectacin renal en combinacin con agentes inmunosupresores. La mejora no suele aparecer hasta las 4 a 12 sem y puede no ser evidente hasta que se reduzca la dosis de corticoides. Con frecuencia se emplea la azatioprina a dosis de hasta 2,5 mg/kg/d o ciclofosfamida a dosis de 2,5 mg/kg/d como agentes inmunosupresores para el LES renal. En la actualidad se tiende a la administracin cclica de frmacos inmunosupresores, como 500 mg i.v. de ciclofosfamida (junto con mesna y sobrecarga de lquidos para proteger la vejiga), que se repite mensualmente durante 6 a 12 meses dependiendo de la respuesta renal y la tolerancia hematolgica (v. tabla 50-4).

La vasculitis aguda y la afectacin grave del SNC se tratan de la misma manera que el trastorno renal. La trombosis o la embolia in situ de los vasos cerebrales, pulmonares o placentarios puede precisar tratamiento con heparina a corto plazo y tratamiento de mantenimiento con warfarina. En el lupus del SNC o en otras crisis la forma inicial de tratamiento suele ser la administracin de 1.000 mg de metilprednisolona mediante infusin intravenosa lenta (1 h) en tres das sucesivos, junto con ciclofosfamida i.v. Tratamiento supresor: La enfermedad crnica leve o grave se debe tratar con la dosis mnima de corticoides y otros frmacos que permita controlar la inflamacin de los tejidos (antipaldicos, inmunosupresores a dosis bajas). La dosificacin de corticoides se determina mediante una disminucin a intervalos del 10% (dependiendo del grado de respuesta clnica). Por ejemplo, si la fiebre y la artritis son las manifestaciones activas iniciales, la dosis se reduce a intervalos semanales. Si predominan la trombocitopenia y la afectacin renal (que responden ms lentamente al inicio del tratamiento) la dosis se debe reducir cada 2 a 4 sem. La recada (temporal) y la recidiva tienden a ocurrir en el sistema que haya presentado la reagudizacin ms reciente. La respuesta al tratamiento se mide por el alivio de los sntomas y los signos o por la mejora de las pruebas de laboratorio. Los ttulos de anticuerpos anti-ADN de cadena doble o los niveles bajos de complemento srico pueden volver a la normalidad con el tratamiento. Son ms importantes los hallazgos clnicos que los de laboratorio para ir modificando el tratamiento. Cuando la dosis diaria de prednisona se establezca en <15 mg, se puede pasar a una administracin a das alternos. La mayora de los pacientes pueden suspender la prednisona. La necesidad de un tratamiento a largo plazo con dosis altas de corticoides lleva a valorar la necesidad de aadir un agente inmunosupresor por v.o., dada su capacidad para reducir la dosis de corticoides necesaria. Tratamiento mdico general: Se debe tratar de manera adecuada la posible infeccin intercurrente, que suele complicar la enfermedad y se confunde fcilmente con sus manifestaciones. Hay que tomar las medidas habituales para tratar la insuficiencia cardaca y renal, adems del uso de frmacos inmunosupresores. Pueden ser tiles los IECA para la insuficiencia cardaca congestiva y la proteinuria. Es obligatoria una supervisin mdica exhaustiva durante las intervenciones quirrgicas y el embarazo, pero si la funcin cardaca y renal son adecuadas, el embarazo no est contraindicado en el LES relativamente inactivo. Sin embargo, son frecuentes los abortos espontneos y las recidivas posparto. Estas ltimas se pueden controlar con facilidad habitualmente, mediante la vigilancia intensiva durante el puerperio. Son frecuentes las erupciones por hipersensibilidad a las sulfamidas, al trimetoprim-sulfametoxazol y a la penicilina. Pueden producirse rubor y trombosis vascular con el uso de anticonceptivos orales, pero son raros. Es vital la anticoagulacin a largo plazo en pacientes con anticuerpos antifosfolpidos y trombosis recidivante ( v. cap. 131). Las pacientes con anticuerpos antifosfolpidos pueden sufrir una prdida fetal tarda por trombosis e isquemia de los vasos placentarios. Se han registrado buenos resultados con el tratamiento con corticoides (prednisona 30 mg/d) o anticoagulacin con aspirina o heparina a dosis bajas. Los datos ms recientes sugieren que el mejor tratamiento profilctico es la administracin diaria de heparina subcutnea, con aspirina infantil o sin ella durante el segundo y el tercer trimestre. El reconocimiento de un embarazo de alto riesgo conduce a una

vigilancia perinatal intensiva, que lleva en ocasiones a realizar una cesrea electiva. Quiz el cambio ms importante en el tratamiento del LES durante las dos ltimas dcadas haya sido el convencimiento de que la enfermedad se puede controlar sin necesidad de dosis elevadas y mantenidas de corticoides para evitar sus complicaciones a largo plazo.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE

(Lupus eritematoso cutneo; lupus eritematoso discoide crnico) Trastorno crnico y recidivante que afecta fundamentalmente a la piel y caracterizado por mculas circunscritas y placas con eritema, obstruccin folicular, descamacin, telangiectasia y atrofia. Se desconoce la causa del lupus eritematoso discoide (LED). La enfermedad es ms frecuente en mujeres, sobre todo alrededor de los 30 aos de edad, pero el abanico de edad es ms amplio que para el LES (v. ms atrs). Signos y sntomas Inicialmente, las lesiones activas son ppulas eritematosas, redondeadas y descamativas de 5 a 10 mm de dimetro, con taponamiento folicular. Son ms frecuentes en las prominencias malares, el puente de la nariz, el cuero cabelludo y los conductos auditivos externos y pueden persistir o recidivar durante aos. Las lesiones pueden ser generalizadas en toda la porcin superior del tronco y las superficies extensoras de las extremidades. Suele existir sensibilidad solar, lo que provoca la presencia de lesiones en las regiones expuestas de la piel. La afectacin de las membranas mucosas puede ser intensa, en especial en la boca. Las lesiones individuales del LED no tratado se extienden hacia la periferia de manera gradual, mientras que en el centro se produce atrofia. Las cicatrices residuales no son contrctiles. Puede producirse la invaginacin en costura de alfombra en los folculos dilatados en las lesiones muy escamosas. La alopecia puede estar muy extendida y hacerse permanente por la formacin de fibrosis. Aunque el LED suele estar limitado a la piel, hasta el 10% de los pacientes desarrollan grados variables de afectacin sistmica. Sin embargo, sta no suele ser grave y puede manifestarse slo por la presencia de anticuerpos nucleares. Son frecuentes la leucopenia y las manifestaciones sistmicas transitorias leves (p. ej., artralgias). Muy pocos pacientes con LED desarrollan una sinovitis crnica como nica manifestacin sistmica. Diagnstico Debido a que las lesiones cutneas del LED y del LES pueden ser idnticas, el paciente que presenta una lesin discoide tpica debe ser examinado para determinar si presenta afectacin sistmica. Se debe hacer una anamnesis y una exploracin clnica para descartar que se trate de una manifestacin cutnea inicial de un LES. Las pruebas diagnsticas deben incluir una biopsia del borde activo de la lesin, recuento de clulas sanguneas, VSG, pruebas para anticuerpos antinucleares y estudios de funcin renal. La biopsia de piel no permite diferenciar entre LED y LES, pero s permite descartar otras patologas. Los anticuerpos anti-ADN de cadena doble estn ausentes siempre en el LED. En el diagnstico diferencial, las lesiones de roscea se caracterizan por pstulas y la ausencia de atrofia. Las lesiones de la dermatitis seborreica nunca son atrficas y afectan con frecuencia a la regin nasolabial, que pocas veces se altera en el LED. Las lesiones causadas por fotosensibilidad no son atrficas y suelen desaparecer cuando se evita la exposicin directa a la luz solar. El linfoma o las placas de sarcoidosis pueden simular el LED, aunque la biopsia permite confirmar el diagnstico. Cuando se afectan los labios y la mucosa oral se deben descartar la leucoplaquia y el liquen plano.

Tratamiento Se recomienda el tratamiento precoz, antes de que la atrofia sea permanente. Reducir al mnimo la exposicin a la luz del sol (o luz ultravioleta). El paciente debe utilizar una pantalla de proteccin solar cuando salga al exterior (v. cap. 119). Las pomadas o cremas de corticoides tpicos, administradas 2 o 3 veces al da (p. ej., acetnido de triamcinolona al 0,1 o 0,5%, fluocinolona al 0,025 o 0,2%, flurandrenolida al 0,05%, valerato de betametasona al 0,1%, dipropionato de betametasona al 0,05%), pueden conseguir la involucin de las lesiones ms pequeas. El ltimo compuesto parece ser el ms efectivo. La cinta adhesiva de plstico recubierta de flurandrenolida es til con frecuencia en las lesiones resistentes. Las placas individuales resistentes pueden responder a la inyeccin intradrmica de una suspensin de acetnido de triamcinolona al 0,1%, pero suele producirse una atrofia secundaria. Se debe evitar el uso excesivo de corticoides tpicos. Los antipaldicos (p. ej., hidroxicloroquina, 200 mg/d v.o.) son muy tiles en el tratamiento del LED. En los casos resistentes pueden ser necesarias dosis ms elevadas (400 mg/d) o ciertas combinaciones (hidroxicloroquina, 200 mg/d, ms quinacrina [mepacrina], 50 a 100 mg/d) durante meses o aos.

ESCLEROSIS SISTMICA
Enfermedad crnica de causa desconocida, caracterizada por fibrosis difusa, cambios degenerativos, anomalas vasculares en la piel (esclerodermia), estructuras articulares y rganos internos (en especial esfago, tracto GI, pulmn, corazn y rin). La esclerosis sistmica es unas cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres y es bastante rara en la infancia. Las formas localizadas de esclerodermia se manifiestan como placas circunscritas (morfea) o esclerosis lineal de los tegumentos y tejidos inmediatamente subyacentes sin afectacin sistmica. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTJ, v. ms adelante) combina caractersticas de esclerodermia (fenmeno de Raynaud, disfuncin esofgica) con hallazgos clnicos y serolgicos de LES, polimiositis o AR. Los pacientes con EMTJ tienen ttulos muy elevados de anticuerpos sricos que reaccionan con las ribonucleoprotenas nucleares. Sntomas, signos y diagnstico La gravedad y la progresin de la esclerosis sistmica es muy variable, desde un engrosamiento cutneo generalizado (esclerosis sistmica con escleroderma difuso), que puede producir una afectacin visceral rpidamente progresiva y a veces mortal, hasta una forma que se caracteriza por afectacin limitada de la piel (a veces slo la cara y los dedos) y de progresin lenta, con frecuencia durante dcadas, antes de las manifestaciones completas de la afectacin visceral caracterstica. Esta ltima forma se denomina esclerodermia cutnea limitada o sndrome CREST ( Calcinosis, fenmeno de Raynaud, disfuncin Esofgica, eSclerodactilia, Telangiectasia). Adems, existen sndromes superpuestos, como la esclerodermatomiositis (piel tensa y debilidad muscular indistinguible de la polimiositis), la EMTC y un sndrome musculoesqueltico inducido qumicamente por ciertos txicos sistmicos, como por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado en Espaa en 1981, que afect a unas 20.000 personas. Existe un sndrome de mialgias incapacitantes y eosinofilia asociado con la ingestin de l-triptfano, aunque la causa exacta es desconocida y la toxicidad quiz sea debida a algn contaminante. Los sntomas iniciales ms habituales en la esclerosis sistmica son el fenmeno de Raynaud y la tumefaccin insidiosa de las regiones distales de las extremidades, con engrosamiento gradual de la piel de los dedos. Tambin es intensa la poliartralgia. En ocasiones la primera manifestacin de la

enfermedad son los trastornos GI (pirosis, disfagia) o respiratorios (disnea). Piel: La induracin es simtrica y puede estar confinada a los dedos (esclerodactilia) y las zonas distales de las extremidades superiores, o puede afectar a la mayora o la totalidad del organismo. Al progresar la enfermedad, la piel se hace tensa, brillante e hiperpigmentada, la cara adquiere aspecto de mscara y aparecen telangiectasias en los dedos, el trax, la cara, los labios y la lengua. Pueden aparecer calcificaciones subcutneas (calcinosis circunscrita) por lo general en el extremo de los dedos (pulpejo) y sobre las prominencias seas. La capilaroscopia de los pliegues ungueales revela ovillos capilares dilatados mezclados con reas de prdida de los ovillos microvasculares normales visibles en esa zona. La biopsia de la piel indurada demuestra un aumento de las fibras de colgeno compacto en la dermis reticular, adelgazamiento epidrmico, prdida de papilas y atrofia de los anejos drmicos. Pueden existir acumulaciones grandes variables de linfocitos T en la dermis y el tejido celular subcutneo, donde puede existir tambin una fibrosis extensa. Sistema musculoesqueltico: Pueden aparecer rozaduras por friccin sobre las articulaciones (en especial en las rodillas), vainas tendinosas (tendinitis) y aumento de tamao de las bolsas serosas debido al depsito de fibrina en las superficies sinoviales. Aparecen contracturas en flexin de los dedos, las muecas y los codos debidos a la fibrosis de la membrana sinovial, los tejidos blandos periarticulares y la piel. Son frecuentes las lceras trficas, en especial en los extremos de los dedos, sobre las articulaciones de los dedos o sobre ndulos calcinticos. Tracto GI: La alteracin visceral ms frecuente es la disfuncin esofgica, que acaba estando presente en todos los pacientes. La disfagia (manifestada por sensacin de dificultad para tragar) est provocada inicialmente por la alteracin de la motilidad esofgica, pero despus se debe a reflujo gastroesofgico y formacin secundaria de estenosis. Se produce el reflujo cido por incompetencia del esfnter esofgico inferior, y son frecuentes la esofagitis pptica con posible ulceracin y la estenosis. Aparece un esfago de Barret en un tercio de los pacientes con esclerodermia. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones (estenosis, adenocarcinoma). La hipomotilidad del intestino delgado se puede asociar con malabsorcin debida a sobrecrecimiento bacteriano anaerobio. La neumatosis intestinal puede seguir a la degeneracin de la muscularis mucosa y la entrada consiguiente de aire en la submucosa de la pared intestinal. Se pueden desarrollar saculaciones de boca ancha caractersticas en el colon y el leon por la atrofia del msculo liso de estos segmentos. Puede existir cirrosis biliar asociada con el sndrome CREST. Sistema cardiorrespiratorio: La fibrosis pulmonar origina una disminucin inicial del intercambio gaseoso que produce disnea de esfuerzo. Puede existir pleuritis y pericarditis con derrame. La afectacin pulmonar suele progresar de manera indolente, con gran variabilidad individual. Es posible la hipertensin pulmonar por fibrosis intersticial y peribronquial de larga evolucin o hiperplasia de la ntima de las arterias pulmonares de calibre pequeo. Esta ltima se asocia con el sndrome CREST. Son habituales las arritmias cardacas, los trastornos de la conduccin y otras anomalas electrocardiogrficas. El ECG ambulatorio en pacientes con afectacin pulmonar o cardaca demuestra la presencia de ectopia ventricular en el 67% de los casos, hallazgo que se correlaciona de manera estrecha con la muerte sbita. Puede aparecer insuficiencia cardaca debida a la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale secundario o causada por la sustitucin difusa del msculo cardaco por tejido fibroso. La insuficiencia cardaca tiende a ser crnica y difcil de tratar. Sistema renal: Puede existir afectacin renal grave como consecuencia de la hiperplasia de la ntima de las arterias arqueadas e interlobulares y suele manifestarse por el inicio brusco de hipertensin maligna o acelerada. Si no se trata, la insuficiencia renal progresa de manera rpida, se hace irreversible y es letal en el plazo de pocos meses. Sin embargo, los frmacos antihipertensivos ms recientes hacen que la supervivencia alcance al menos 2 aos con ms frecuencia. Aunque no todos los pacientes responden y algunos evolucionan hacia la insuficiencia renal a pesar de un control adecuado de la TA (v. Tratamiento, ms adelante). Datos de laboratorio La esclerosis sistmica florida se diagnostica rpidamente en funcin de la clnica. La presencia de

anticuerpos inespecficos y el tipaje HLA tienen inters en investigacin bsicamente. El factor reumatoide es positivo en el 33% de los pacientes y los anticuerpos antinucleares estn presentes en 90%. Los ANA suelen mostrar un patrn antinucleolar. En un alto porcentaje de pacientes con sndrome CREST existe un anticuerpo que reacciona con la protena centromrica (anticuerpo anticentrmero). El antgeno SCL-70 (topoisomerasa I) es una protena que se une al ADN sensible a las nucleasas. Los pacientes con esclerodermia difusa tienen con ms frecuencia anticuerpos anti-SCL-70. Los anticuerpos anti-SCL-70 se asocian con enfermedad vascular perifrica y fibrosis intersticial pulmonar, pero no son un factor predictivo de afectacin cardaca o renal ni de supervivencia. El anlisis de varios tipos de HLA y esclerodermia ha detectado una correlacin nicamente entre la esclerosis sistmica y el HLA-DR5 y un aumento de frecuencia del HLA-DR1 en pacientes con sndrome CREST. Pronstico La evolucin es variable e imprevisible y con frecuencia se desarrolla lentamente. La mayora de los pacientes presentan signos de afectacin visceral. El pronstico es malo si existen desde el principio manifestaciones de afectacin cardaca, pulmonar o renal. Sin embargo, la enfermedad puede permanecer limitada y sin progresar en perodos largos en pacientes con sndrome CREST. Pueden aparecer otros cambios viscerales (hipertensin pulmonar producida por enfermedad vascular del pulmn, una forma peculiar de cirrosis biliar), pero la evolucin de esta forma de esclerosis sistmica suele ser bastante benigna. Tratamiento Ningn frmaco ha modificado de manera apreciable la evolucin natural de la esclerosis sistmica, pero varios agentes son tiles en el tratamiento de sntomas especficos de sistemas orgnicos. Los corticoides pueden ser tiles en la miositis incapacitante, la sinovitis o la EMTJ. La administracin oral prolongada (>1,5 aos) de penicilamina (0,5 a 1 g/d) puede reducir el engrosamiento cutneo y retrasar la velocidad de afectacin visceral. Se comienza con 250 mg/d y se incrementa la dosis a intervalos de varios meses para mejorar la tolerancia. En ocasiones se han empleado varios frmacos inmunosupresores, como el metotrexato, en algunos casos de esclerosis sistmica. Un estudio doble ciego en 65 pacientes no encontr beneficios tras 3 aos de tratamiento inmunosupresor con clorambucilo. La nifedipina (a dosis de 20 mg/tres veces al da o segn tolerancia) puede ayudar a controlar el fenmeno de Raynaud. La esofagitis por reflujo mejora con las comidas frecuentes poco copiosas, los anticidos y los anti-H 2 (cimetidina, 300 mg cuatro veces al da, 30 min antes de las comidas y al acostarse) o con inhibidores de la bomba de protones y con elevacin del cabecero de la cama. Las estenosis esofgicas pueden precisar dilataciones peridicas. Tambin hay casos en los que el reflujo gastroesofgico se ha resuelto mediante gastroplastia. La tetraciclina, a dosis de 1 g/d v.o., u otro antibitico de amplio espectro suprime el sobrecrecimiento de la flora intestinal y puede mejorar los sntomas de malabsorcin intestinal producidos por la colonizacin bacteriana de las asas intestinales dilatadas. La fisioterapia puede ayudar a conservar la potencia muscular, pero es ineficaz para prevenir las contracturas articulares. Los IECA son los frmacos de eleccin para la enfermedad renal. Tambin se han usado otros vasodilatadores (minoxidil) con resultados variables. Todos estos frmacos controlan la hipertensin de manera adecuada y ayudan a conservar la funcin renal. Cuando no es posible evitar la progresin de la afectacin renal, se puede recurrir a la dilisis y el trasplante renal, aunque la tasa de mortalidad sigue siendo elevada.

FASCITIS EOSINOFLICA
Trastorno similar a la esclerodermia caracterizado por induracin, tumefaccin e inflamacin dolorosa simtrica que incluye a brazos y piernas, pero no a las regiones distales, afectada en la esclerodermia. Se desconoce la causa de la fascitis eosinoflica (FE). La enfermedad aparece sobre todo en hombres

de edad media, pero tambin puede aparecer en mujeres y nios. Sntomas y signos La actividad fsica intensa en una persona previamente sedentaria puede precipitar la enfermedad. Los sntomas iniciales son dolor, tumefaccin e inflamacin de la piel, seguidas de induracin, dando lugar a una configuracin en piel de naranja ms aparente sobre las superficies anteriores de las extremidades. En ocasiones se afectan la cara y el tronco, con cambios similares a la esclerosis sistmica. Tambin puede aparecer un sndrome del tnel carpiano. El fenmeno de Raynaud no es caracterstico. Los sntomas suelen aparecer de manera insidiosa, con limitacin gradual de los movimientos de brazos y piernas. La afectacin fascial es caracterstica, pero el proceso puede afectar a tendones, membranas sinoviales y msculos. Suelen producirse contracturas, secundarias a la induracin y el engrosamiento de las fascias. Son frecuentes la fatiga y la prdida de peso. Aunque la potencia muscular est intacta, pueden existir mialgias y artritis. Se han descrito el sndrome de Sjgren y trastornos cardacos y, en raras ocasiones, anemia aplsica y trombocitopenia. La ausencia de fenmeno de Raynaud, telangiectasia y cambios viscerales significativos (retraso de la motilidad esofgica) ayuda a distinguir la FE de la esclerosis sistmica. Diagnstico Los estudios de laboratorio al comienzo de la enfermedad activa demuestran eosinofilia, elevacin de la VSG e hipergammaglobulinemia policlonal IgG. En muy pocos casos puede aparecer una enfermedad hematolgica grave, especialmente un proceso linfoproliferativo. No presentan factor reumatoide ni anticuerpos antinucleares. No existe asociacin con antgenos HLA de clase I ni II. No se observan cambios electromiogrficos especficos. El diagnstico se confirma por la biopsia de la piel y la fascia afectadas, lo bastante profunda para incluir clulas musculares adyacentes. Sin embargo, la inflamacin significativa de la fascia puede estar presente en otras enfermedades del tejido conjuntivo. La dermis puede mostrar infiltracin celular. La fascia subdrmica est muy engrosada, con hiperplasia del colgeno. Los infiltrados celulares en el interior de la fascia, el epimisio, el perimisio, el endomisio y msculo estn formados por histiocitos, clulas plasmticas, linfocitos y, en algunos casos, eosinfilos. La RM puede demostrar el engrosamiento de la fascia y un aumento de intensidad de la seal en las fibras musculares superficiales debido a la inflamacin. Pronstico y tratamiento La mayora de los pacientes responden de manera rpida a dosis altas de prednisona (40 a 60 mg/d seguidos de una reduccin rpida a 5 a 10 mg/d). Puede ser necesario mantener dosis bajas durante 2 a 5 aos. Como alternativa se puede emplear la hidroxicloroquina a dosis de 200 a 400 mg/d. Aunque se desconoce el pronstico a largo plazo, en muchos pacientes la FE es autolimitada y carece de complicaciones.

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Trastornos sistmicos del tejido conjuntivo caracterizados por cambios degenerativos e inflamatorios en los msculos (polimiositis) y con frecuencia tambin en la piel (dermatomiositis), que producen una debilidad simtrica y cierto grado de atrofia muscular, especialmente en las cinturas escapular y pelviana. La clasificacin de los tipos de miositis incluyen la polimiositis idioptica primaria, la dermatomiositis o la polimiositis infantil, la dermatomiositis idioptica primaria en adultos, la miositis con cuerpos de inclusin, la polimiositis o la dermatomiositis asociada a sndromes de superposicin de enfermedades del tejido conjuntivo, incluyendo la enfermedad mixta del tejido conjuntivo (v. ms adelante) y la

esclerodermatomiositis. La polimiositis y la dermatomiositis comparten algunos rasgos clnicos con la esclerosis sistmica y, con menos frecuencia, con el LES y las vasculitis. Etiologa e incidencia La causa es desconocida. La enfermedad puede estar originada por una reaccin autoinmune. Se han encontrado depsitos de IgM, IgG y del tercer componente del complemento en las paredes de los vasos sanguneos del msculo esqueltico, especialmente en la dermatomiositis de la infancia. Parece que existe una reaccin inmunolgica mediada por clulas contra el msculo. Tambin pueden ser responsables los virus, ya que se han detectado estructuras similares a los picornavirus en las clulas musculares, y se han identificado inclusiones tubulares semejantes a las encontradas en algunas infecciones vricas mediante microscopia electrnica en miocitos y clulas endoteliales de los vasos de la piel y el msculo. La asociacin de neoplasia maligna con dermatomiositis (menos con polimiositis) sugiere que un tumor puede provocar la miositis como resultado de una reaccin inmunolgica dirigida contra un antgeno comn al msculo y al tumor. La enfermedad no es rara, aunque es menos frecuente que el LES o la esclerosis sistmica, pero ms frecuente que la poliarteritis nodosa. La proporcin mujer:hombre es de 2:1. Puede aparecer a cualquier edad, pero sobre todo entre los 40 y los 60 aos o, en nios, entre los 5 y los 15 aos. Anatoma patolgica La exploracin microscpica de la piel en la dermatomiositis puede encontrar hallazgos inespecficos como atrofia de la epidermis, licuefaccin y degeneracin de las clulas basales, dilatacin vascular e infiltracin linfoctica de la dermis. Los cambios estructurales en el msculo afectado son muy variables. Las anomalas ms frecuentes son necrosis, fagocitosis, actividad regenerativa manifestada por basofilia, ncleos vesiculares grandes y nuclolos prominentes, atrofia y degeneracin de las fibras musculares, especialmente de distribucin perifascicular en pacientes con dermatomiositis, migracin interna de los ncleos, vacuolizacin, variacin del tamao de las fibras y un infiltrado linfoctico, ms intenso en las zonas perivasculares. El tejido conjuntivo del endomisio est aumentado y despus el del perimisio. La miositis con cuerpos de inclusin, una variante de las miopatas inflamatorias, presenta menor grado de necrosis de las fibras musculares e inflamacin perivascular, pero las fibras hipertrficas ms abundantes contienen vacuolas rodeadas de grnulos basoflicos. Los cuerpos de inclusin se identifican mejor mediante microscopia electrnica. Los nios (en quienes la dermatomiositis es ms frecuente que la polimiositis) presentan ulceracin e infarto ms extendidos en el tracto GI, relacionados con una arteritis necrotizante. Signos y sntomas El comienzo puede ser agudo o insidioso. Una infeccin aguda puede preceder o desencadenar el inicio de los sntomas. Los sntomas son similares en nios y adultos, aunque el inicio en nios suele ser abrupto y en adultos ms insidioso. El sntoma inicial es habitualmente la debilidad muscular proximal o la erupcin cutnea. (Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusin pueden debutar con debilidad distal similar o ms intensa que la debilidad proximal.) El dolor y la hipersensibilidad muscular suelen ser menos intensos que la debilidad. Tambin pueden aparecer erupcin cutnea, poliartralgias, fenmeno de Raynaud, disfagia, enfermedad pulmonar, as como sntomas constitucionales, fiebre elevada, fatiga y prdida de peso. La debilidad muscular puede comenzar de forma sbita y progresar durante semanas o meses. Sin embargo, debe existir una destruccin del 50% de las fibras musculares para que la debilidad muscular sea sintomtica (la debilidad muscular indica una miositis avanzada). Los pacientes pueden tener dificultad para elevar los brazos por encima de los hombros, para subir escaleras o para levantarse desde la posicin sedante. Los pacientes se pueden ver limitados a una silla de ruedas o confinados a la cama por la debilidad de los grupos musculares de la cintura escapular y pelviana. Los flexores del cuello se pueden ver muy afectados, produciendo una incapacidad para levantar la cabeza de la almohada. La debilidad de la musculatura larngea puede producir disfona. La destruccin y la debilidad progresiva de la pared torcica y del diafragma puede provocar una insuficiencia respiratoria aguda. La

afectacin del msculo estriado de la faringe y la porcin superior del esfago produce disfagia y regurgitacin. La disminucin del peristaltismo y la dilatacin de la regin inferior del esfago y del intestino delgado pueden ser indistinguibles en ocasiones de las que aparecen en la esclerosis sistmica. Los msculos de mano, pie y cara no se ven afectados. Pueden aparecer contracturas en las extremidades en fases avanzadas de la enfermedad. La erupcin cutnea que aparece en la dermatomiositis tiende a ser de color pardo y eritematosa. El edema periorbitario con forma de heliotropo de color prpura es patognomnico. La erupcin cutnea puede ser ligeramente elevada y lisa o escamosa. Puede aparecer en la frente, la V del cuello y los hombros, el pecho y la espalda, los antebrazos y las piernas, los codos y las rodillas, el malolo medial y las zonas radiodorsales de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas. La base y los laterales de las uas pueden estar hipermicos. Es posible que se desarrolle una dermatitis descamativa caracterstica, con divisin de la piel sobre la cara radial de los dedos. Las lesiones cutneas suelen desaparecer completamente, pero se pueden seguir de pigmentacin parda, atrofia, fibrosis o vitligo. Puede existir calcificacin subcutnea, especialmente en la infancia, con una distribucin similar a la de la esclerosis sistmica, pero con tendencia a ser ms extensa (calcinosis universal), en particular en los casos no tratados o con tratamiento insuficiente. La poliartralgia, que se acompaa en ocasiones de tumefaccin articular, derrame y otros signos de artritis no deformante, aparece en el 30% de los pacientes, pero tiende a ser leve y a aparecer en un subgrupo con anticuerpos anti-Jo-1 (v. ms adelante). El fenmeno de Raynaud es muy frecuente en pacientes en los que la polimiositis coexiste con otras alteraciones del tejido conjuntivo. La afectacin visceral (con excepcin de la faringe y el esfago) es poco frecuente en la polimiositis en comparacin con su elevada frecuencia en otras enfermedades del tejido conjuntivo (LES, esclerosis sistmica), aunque en ocasiones precede a la debilidad como sntoma de presentacin. Puede existir una neumonitis intersticial (manifestada por tos y disnea) que puede dominar el cuadro clnico. Cada vez se comprueban ms casos de afectacin cardaca, sobre todo por el ECG (arritmias, trastornos de conduccin, intervalos sistlicos anormales). Puede producirse una insuficiencia renal aguda como consecuencia de la rabdomilisis grave con mioglobinuria. En algunos pacientes existe un sndrome de Sjgren. Los sntomas abdominales, ms frecuentes en los nios, pueden asociarse con melenas o hematemesis por ulceraciones GI que se pueden perforar y precisan intervencin quirrgica. En el 15% de los hombres mayores de 50 aos hay una neoplasia maligna asociada (y en menor proporcin en las mujeres) y tiende a ser ms frecuente en la dermatomiositis del adulto. No existe un tipo de tumor ni una localizacin caractersticos. Datos de laboratorio Las determinaciones de laboratorio son tiles pero inespecficas. La VSG suele estar elevada. Se encuentran anticuerpos antinucleares o clulas LE en algunos pacientes, con ms frecuencia cuando existe otra enfermedad del tejido conjuntivo. Cerca del 60% de los pacientes presentan anticuerpos frente a un antgeno nuclear del timo (PM-1) o frente a extractos de timo completo o de ncleos del timo (Jo-1). La relacin entre estos autoanticuerpos y la patogenia de la enfermedad es desconocida, aunque el anticuerpo contra Jo-1 es un marcador significativo de alveolitis fibrosante y fibrosis pulmonar asociadas. Las enzimas musculares sricas, especialmente las transaminasas, CK y aldolasa, suelen estar elevadas, con frecuencia muy elevadas. Es til la determinacin peridica de la CK para el seguimiento del tratamiento. Los niveles elevados disminuyen con un tratamiento adecuado. Sin embargo, estas enzimas pueden ser normales en ocasiones a pesar de que la enfermedad est activa en pacientes con miositis crnica y atrofia muscular generalizada. Diagnstico Los siguientes criterios son tiles para el diagnstico: 1) debilidad muscular proximal, 2) erupcin cutnea caracterstica, 3) elevacin de las enzimas musculares en suero, 4) cambios en la biopsia muscular y 5) trada caracterstica de anomalas electromiogrficas (fibrilaciones espontneas y potenciales agudos positivos con aumento de la irritabilidad en la insercin, potenciales cortos polifsicos

durante la contraccin voluntaria y descargas singulares, repetitivas, de alta frecuencia durante la estimulacin mecnica). La electromiografa se realiza de forma unilateral, de manera que los msculos que presentan las anomalas elctricas, por lo general el deltoides y el cudriceps femoral, pueden biopsiarse en las extremidades opuestas para evitar las zonas irritadas previamente por las agujas de la EMG. Incluso en la polimiositis y la dermatomiositis tpica es necesaria una biopsia muscular para establecer el diagnstico y excluir as otras enfermedades, como la miositis por cuerpos de inclusin y la rabdomilisis posvrica. Con la certeza absoluta de un diagnstico tisular, el mdico puede iniciar el tratamiento con inmunosupresores en los pacientes con resistencia a los corticoides. En ocasiones es necesario repetir la biopsia para distinguir entre la recidiva de la polimiositis y la miopata inducida por corticoides. La RM puede ayudar a identificar regiones de edema e inflamacin muscular, especialmente en los nios. Se debe tener en cuenta la posibilidad de una neoplasia maligna en todo adulto con dermatomiositis, llevando a cabo las exploraciones necesarias, pero sin necesidad de realizar pruebas cruentas de manera no programada. Pronstico Se producen remisiones relativamente satisfactorias y de larga duracin (incluso la recuperacin aparente), en especial en nios. La muerte en los adultos puede estar provocada por debilidad muscular progresiva, disfagia, malnutricin, neumona por aspiracin o insuficiencia respiratoria con infeccin pulmonar sobreaadida. La polimiositis tiende a ser ms grave y resistente al tratamiento en pacientes con afectacin cardaca o pulmonar. La muerte en los nios es generalmente el resultado de una vasculitis intestinal. El pronstico de los pacientes con miositis asociada a neoplasia maligna queda determinado en general por el pronstico de la neoplasia. Tratamiento Se deben limitar las actividades fsicas hasta que haya remitido la inflamacin. Los corticoides son los frmacos de eleccin en un principio. Para la enfermedad aguda se recomienda prednisona oral a dosis de 40 a 60 mg/d. Las determinaciones seriadas de la CK srica suponen la mejor gua inicial para controlar la efectividad teraputica. sta suele descender o normalizarse en 6 a 12 sem en casi todos los pacientes, seguida de una mejora de la potencia muscular. Una vez que los niveles de esta enzima hayan alcanzado la normalidad, se reduce lentamente la dosis de prednisona. Si los niveles de CK se elevan, se aumenta la dosis. En adultos es necesario a veces el mantenimiento con 10 a 15 mg/d de prednisona de manera indefinida. Siempre se debe intentar retirar los corticoides, pero en general no es posible. Sin embargo, algunos pacientes parecen recuperarse tras una respuesta teraputica completa de aos de duracin, entonces se puede retirar el tratamiento de manera progresiva con vigilancia estrecha. Los nios precisan dosis iniciales de prednisona ms elevadas (30 a 60 mg/m2/d). En los nios puede ser posible retirar la prednisona despus de 1 ao en remisin aparente. Algunos pacientes tratados de forma crnica con dosis altas de corticoides presentan mayor debilidad, debida a una miopata por corticoides sobreaadida. En esos casos se deben suspender o reducir los corticoides, sustituyndolos por otro frmaco (agente inmunosupresor). La miositis asociada con tumores no resecables, enfermedad metastsica o miositis por cuerpos de inclusin suelen ser ms refractarias al tratamiento con corticoides. Los frmacos inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, azatioprina, ciclosporina) han sido beneficiosos en pacientes que no responden a las dosis convencionales de corticoides. Algunos enfermos han sido tratados slo con metotrexato (por lo general a dosis ms elevadas que para la AR) durante ms de 5 aos para controlar la enfermedad. Se est evaluando la efectividad de las inmunoglobulinas por v.i. Los estudios iniciales son alentadores en pacientes con resistencia total al tratamiento habitual, pero el coste prohibitivo de esta terapia impide realizar ensayos de tratamiento comparativo. La miositis asociada a neoplasia maligna suele remitir cuando se extirpa el tumor.

POLIMIALGIA REUMTICA

Dolor grave y rigidez en grupos musculares proximales, sin debilidad ni atrofia, asociados con una elevacin intensa de la VSG y sntomas sistmicos inespecficos. La prevalencia, la etiologa y la patogenia de la polimialgia reumtica (PMR) es desconocida. En algunos pacientes, la enfermedad es una manifestacin de la arteritis temporal subyacente. La mayora de los pacientes no tienen un riesgo significativamente elevado de las complicaciones de la arteritis temporal, aunque se les debe informar de esta posibilidad y deben vigilar si aparecen sntomas como cefalea, trastornos visuales y dolor mandibular con la masticacin (v. Arteritis temporal, ms adelante). La PMR suele afectar a pacientes mayores de 60 aos, y la proporcin mujer:hombre es de 2:1. Sntomas, signos y diagnstico El inicio puede ser agudo o subagudo. La PMR se caracteriza por dolor intenso y rigidez del cuello, pectorales y cintura pelviana, rigidez matutina, rigidez tras inactividad (fenmeno gelling) y sntomas sistmicos como malestar, fiebre, depresin y prdida de peso (caquexia PMR, que puede simular un cncer). No existe debilidad muscular selectiva ni signos de enfermedad muscular en la electromiografa (EMG) ni en la biopsia. Puede existir una anemia normoctica y normocrmica. En la mayora de pacientes la VSG est muy elevada, a menudo >100 mm/h, por lo general >50 mm/h (mtodo Westergren). Los niveles de protena C reactiva suelen estar elevados (>0,7 mg/dl), que puede ser un marcador ms sensible que la VSG de la actividad del proceso en ciertos pacientes. La PMR se distingue de la AR por la ausencia habitual de sinovitis de las articulaciones pequeas (aunque puede existir una cierta tumefaccin articular), enfermedad erosiva o destructiva, factor reumatoide o ndulos reumatoides. La PMR se diferencia de la polimiositis porque las enzimas musculares, el EMG y la biopsia muscular suelen presentar hallazgos normales y por el predominio del dolor sobre la debilidad. Puede existir hipotiroidismo en forma de mialgia, con pruebas de funcin tiroidea alteradas y elevacin de CK. La PMR se distingue del mieloma por la ausencia de gammapata monoclonal y de la fibromialgia por las caractersticas sistmicas y la elevacin de la VSG. Tratamiento La PMR suele responder de manera sustancial a la prednisona a dosis 15 mg/d. Si se sospecha arteritis temporal, el tratamiento se debe instaurar inmediatamente con 60 mg/d para prevenir la ceguera (v. Arteritis temporal, ms adelante). Al remitir los sntomas, se reduce la dosis de corticoides hasta la mnima efectiva, con independencia de la VSG. En algunos pacientes se pueden retirar los corticoides despus de 2 aos de tratamiento, mientras que otros precisan mantener dosis bajas durante aos. Los pacientes no suelen responder de manera adecuada a los salicilatos ni a otros AINE.

VASCULITIS
Inflamacin de los vasos sanguneos que generalmente es segmentaria, puede ser generalizada o localizada y constituye el proceso patolgico bsico de varios sndromes y enfermedades reumticas. Anatoma patolgica La vasculitis puede estar producida por mecanismos diferentes, pero las anomalas histolgicas son similares. En las lesiones agudas, las clulas inflamatorias predominantes son los PMN, y en las lesiones crnicas, los linfocitos. La inflamacin suele ser segmentaria, con focos dispersos de inflamacin intensa en un rbol vascular normal. Existen grados variables de infiltracin celular y necrosis o fibrosis en el interior de una o ms capas de la pared de los vasos en las zonas afectadas. La inflamacin de la capa media de una arteria muscular tiende a destruir la lmina elstica interna. La inflamacin en un punto determinado de la pared del vaso tiende a producir fibrosis e hipertrofia de la ntima. En ocasiones se pueden ver los rasgos histolgicos diferenciales (abundantes clulas gigantes, reas parcheadas de necrosis fibrinoide donde la seccin completa de la pared del vaso presenta

destruccin inflamatoria y licuefaccin). Se produce una oclusin secundaria de la luz por la hipertrofia de la ntima o trombosis intraluminal. Adems, una vez que se altera la integridad de la pared del vaso, los hemates y la fibrina pasan al tejido conjuntivo que lo rodea. Se pueden ver afectados los vasos de cualquier tipo y tamao (arterias, arteriolas, venas, vnulas o capilares). Sin embargo, la fisiopatologa se puede atribuir a la inflamacin arterial, con capacidad para la oclusin vascular parcial o total y necrosis tisular consiguiente. Debido a que la vasculitis suele ser segmentaria o focal, la biopsia de los tejidos con sospecha clnica puede no permitir un diagnstico histolgico definitivo. Sin embargo, la respuesta fibrosa ntima y periadventicial a un foco de inflamacin intensa de la pared arterial se extiende con frecuencia hacia arriba y abajo de la lesin inicial, de manera que la hipertrofia y la fibrosis de la ntima o la perivasculitis sugieren la presencia de un rea adyacente de vasculitis.

Clasificacin Los numerosos trastornos vasculticos se clasifican de manera ms prctica en funcin del tamao y la profundidad del vaso afectado predominantemente (v. tambin comentarios individuales en otras secciones del Manual). La tabla 50-5 recoge algunos de los trastornos vasculticos dependiendo del tipo de inflamacin y la presentacin clnica. Muchas otras enfermedades se caracterizan por la vasculitis o se encuentran muy relacionadas con ella. Los infartos reumatoides del pliegue ungueal, las lceras de la pierna y otras lesiones de las enfermedades reumticas parecen presentar un foco central de vasculitis como base patognica. Gran parte de la fisiopatologa del LES se puede atribuir a la vasculitis con oclusin vascular secundaria o sin ella, que es especialmente evidente en los capilares glomerulares renales. La polimiositis o la dermatomiositis de la infancia incluyen con frecuencia un componente de vasculitis en el msculo y en zonas extramusculares y extracutneas. Incluso el aspecto blando y la proliferacin extensa de la ntima de las arterias pequeas, que caracteriza a la esclerosis sistmica, puede ser un fenmeno postinflamatorio. Otros sndromes que se acompaan de vasculitis son la poliarteritis nodosa y la granulomatosis de Wegener.

ARTERITIS TEMPORAL
(Arteritis de clulas gigantes; arteritis craneal) Enfermedad inflamatoria crnica de los vasos sanguneos de gran calibre, en especial de aquellos con elstica prominente, que afecta fundamentalmente a las personas de edad. La etiologa y la patogenia de la arteritis temporal (AT) son desconocidas. La prevalencia es de 1/1.000 en pacientes mayores de 50 aos. Parece existir un ligero predominio en mujeres. La AT se suele asociar con la polimialgia reumtica (v. ms atrs).

Patologa La AT suele afectar a las arterias del sistema carotdeo, en especial las arterias craneales. Tambin se pueden afectar segmentos de la aorta, sus ramas, las arterias coronarias y las arterias perifricas. La enfermedad tiene predileccin por las arterias que contienen tejido elstico. No suele afectar a las venas. La reaccin histolgica es una inflamacin granulomatosa de la ntima y la zona interna de la media, con predominio de linfocitos, clulas epitelioides y clulas gigantes. Produce un engrosamiento marcado de la capa ntima con estrechamiento y oclusin de la luz. La arteritis puede ser localizada, multifocal o extendida. Sntomas y signos Las presentaciones son diversas, dependiendo de la distribucin de la arteritis, pero suele consistir en cefalea intensa (temporal y occipital), hipersensibilidad del cuero cabelludo y trastornos visuales (amaurosis fugaz, diplopa, escotomas, ptosis, visin borrosa). Es caracterstico el dolor en los msculos masetero, temporal y de la lengua durante la masticacin. La ceguera debida a neuropata isqumica del nervio ptico ocurre en 20% de los pacientes, pero es muy rara despus del tratamiento con dosis elevadas de corticoides. Los sntomas sistmicos son los mismos que los de la polimialgia reumtica, con la que la AT puede estar relacionada. Los pacientes pueden presentar artritis, sndrome del tnel carpiano, FOD, fatiga, prdida de peso inexplicable, radiculopata y en ocasiones la enfermedad sin pulso (v. Arteritis de Takayasu en Inflamacin de la aorta, en el cap. 211). La exploracin fsica puede revelar tumefaccin y dolor con presencia de ndulos sobre las arterias temporales y, en pocas ocasiones, soplos en los vasos de gran calibre. Diagnstico La VSG suele estar muy elevada (>100 mm/h, mtodo Westergren) durante la fase activa, pero es normal en el 1% de los casos. Tambin es frecuente la anemia normoctica normocrmica, en ocasiones de gran intensidad. Puede estar elevada la fosfatasa alcalina srica. Otros hallazgos inespecficos son la hiperglobulinemia policlonal y la leucocitosis. La AT se puede diagnosticar clnicamente, pero se debe confirmar mediante biopsia de la arteria temporal por la necesidad de un tratamiento prolongado con corticoides. La biopsia puede ser patolgica incluso con una arteria temporal normal a la palpacin y no dolorosa ni tumefacta. La biopsia bilateral y la extirpacin de segmentos 2 cm pueden aumentar el rendimiento diagnstico. En pacientes con la enfermedad sin pulso la arteriografa puede identificar reas de estrechamiento. No se debe retrasar el tratamiento hasta obtener los resultados de la biopsia. Los cambios histolgicos no se alteran de manera significativa por varios das de tratamiento con dosis elevadas de corticoides. Tratamiento Para evitar la ceguera, el tratamiento debe comenzar tan pronto como se sospeche la AT. La mayora de los pacientes responden a la prednisona a dosis de 60 mg/d, que se mantiene durante 2 a 4 sem. Basndose en la respuesta, se puede reducir gradualmente la dosis de prednisona, por lo general entre 5 y 10 mg/sem hasta los 40 mg/d, y despus entre 2 y 5 mg/sem hasta los 20 mg/d, y a partir de entonces a razn de 1 mg/sem. No es necesaria la normalizacin de la VSG. Si los sntomas reaparecen tras la disminucin de la dosis (cefalea, fiebre y mialgia), se puede aumentar ligeramente la dosis de prednisona hasta conseguir controlar los sntomas. Algunos pacientes pueden suspender la prednisona en el primer ao, pero pueden precisar dosis bajas de sta durante aos. Tambin se han usado la azatioprina, el metotrexato y la dapsona en pacientes con efectos secundarios graves por los corticoides, aunque existen pocos datos concluyentes sobre su eficacia.

POLIARTERITIS NODOSA
(Poliarteritis; periarteritis nodosa) Enfermedad caracterizada por inflamacin y necrosis segmentaria de las arterias musculares de tamao mediano, con isquemia secundaria de los tejidos vascularizados por los vasos afectados. Etiologa y anatoma patolgica Se desconoce la causa, pero parece estar implicado un mecanismo inmunolgico. El inicio suele ocurrir entre los 40 y los 50 aos de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. La proporcin hombre:mujer es de 3:1. La variedad de rasgos clnicos y patolgicos sugiere la implicacin de diferentes mecanismos patognicos. En voluntarios humanos hiperinmunizados, en animales con enfermedad del suero experimental y en pacientes con reacciones de hipersensibilidad aparecen lesiones similares a las que ocurren espontneamente en la poliarteritis nodosa. Los frmacos (sulfamidas, penicilina, yodo, tiouracilo, bismuto, tiacidas, guanetidina, metanfetamina), las vacunas, las infecciones bacterianas (estreptococos, estafilococos) y las infecciones vricas (hepatitis, gripe, VIH) se pueden relacionar con el inicio de la enfermedad. Por lo general no suele existir un antgeno predisponente determinado. La inflamacin necrotizante de la media y la adventicia caracteriza la lesin. El proceso patolgico aparece con ms frecuencia en zonas de bifurcacin de los vasos, comenzando en la media y extendindose hacia la ntima y la adventicia de las arterias de tamao mediano, con disrupcin de la lmina elstica interna. Las lesiones suelen estar en diferentes estadios de desarrollo y cicatrizacin. Las lesiones iniciales contienen PMN y en ocasiones eosinfilos. Las lesiones ms tardas contienen linfocitos y clulas plasmticas. Tambin se depositan en estas lesiones inmunoglobulinas, componentes del complemento y fibringeno, pero su significado no est claro. La proliferacin de la ntima, con trombosis y oclusin secundaria, produce infartos de rganos y tejidos. El debilitamiento de la pared de los vasos musculares puede producir aneurismas pequeos y diseccin arterial. La cicatrizacin puede provocar fibrosis nodular de la adventicia. Es ms frecuente la afectacin renal, heptica, cardaca y GI. Las lesiones renales son de dos tipos: de los vasos de gran calibre (la lesin es un infarto tubular y la insuficiencia renal es poco frecuente) y microvascular, incluyendo las arteriolas aferentes glomerulares (la lesin es difusa y la insuficiencia renal es frecuente y temprana). De los pacientes con infarto heptico masivo, el 50% tienen poliarteritis nodosa, aunque esta complicacin es rara. Los grados moderados de hipersensibilidad heptica y el aumento de las enzimas hepticas suelen reflejar las reas focales de vasculitis capsular heptica. Varios sndromes asociados con la poliarteritis nodosa estn separados de la poliarteritis nodosa tpica por diferencias clnicas o patognicas: angetis por hipersensibilidad, sndrome de Churg-Strauss (la vasculitis incluye afectacin pulmonar, eosinofilia, granulomas necrotizantes y asma grave), sndrome de Cogan (la enfermedad comienza como queratitis intersticial e infarto del odo interno), poliarteritis nodosa mesentrica pura (en pacientes adictos a la metanfetamina i.v.), enfermedad de Kawasaki (sndrome mucocutneo con linfadenopata en lactantes y nios complicado con arteritis coronaria y formacin temprana de aneurismas), arteritis necrotizante asociada con infeccin por hepatitis B (hepatitis aguda o hepatopata crnica activa). Muchos pacientes con crioglobulinemia esencial, que produce vasculitis de los vasos de tamao mediano y pequeo (prpura palpable, oclusin de los vasos digitales, glomerulonefritis), presentan una infeccin crnica por la hepatitis C. Las relaciones entre la poliarteritis nodosa idioptica y estas formas de arteritis siguen siendo poco claras. Sntomas y signos La poliarteritis nodosa simula numerosas enfermedades. La evolucin puede ser aguda y prolongada, caracterizada por fiebre; subaguda y letal tras varios meses, o insidiosa, en forma de enfermedad crnica debilitante. La localizacin y la gravedad de la arteritis y la extensin de la alteracin circulatoria

secundaria determinan los sntomas, que pueden proceder de uno o ms sistemas orgnicos. Los sntomas iniciales ms frecuentes son fiebre (85%), dolor abdominal (65%), sntomas de neuropata perifrica, con frecuencia una mononeuritis mltiple (50%), debilidad (45%) y prdida de peso (45%). Tambin pueden existir hipertensin (60%), edema (50%) y oliguria y uremia (15%) en el 75% de pacientes con afectacin renal. La proteinuria y la hematuria son manifestaciones tempranas. El dolor abdominal difuso o localizado, las nuseas, vmitos y la diarrea sanguinolenta pueden simular un cuadro de abdomen agudo quirrgico, aunque la isquemia aguda de la vejiga o intestino puede producir perforacin y peritonitis. Puede existir hemorragia en el tracto GI o en el espacio retroperitoneal. Aparece dolor precordial en el 25% de los pacientes, pero el ECG indica coronariopata en el 45% de los pacientes. La afectacin del SNC produce cefalea (30%) y convulsiones (10%). Son frecuentes las mialgias con zonas de miositis isqumica focal y artralgias, aunque puede aparecer una artritis franca de articulaciones grandes. En algunos pacientes existen lesiones cutneas, incluyendo prpura palpable, ndulos subcutneos palpables a lo largo del trayecto de la arteria afectada y reas irregulares de necrosis. Datos de laboratorio Las anomalas ms frecuentes son leucocitosis entre 20.000 y 40.000/ml (80% de los pacientes), proteinuria (60%) y hematuria microscpica (40%). La eosinofilia transitoria o permanente es poco frecuente, pero puede aparecer en pacientes con una evolucin clnica prolongada o con sndrome de Churg-Strauss y afectacin pulmonar o ataques de asma. Con frecuencia existe trombocitosis, elevacin intensa de la VSG, anemia producida por prdida de sangre o insuficiencia renal, hipoalbuminemia y elevacin de inmunoglobulinas sricas. Es rara la presencia de autoanticuerpos, aunque son frecuentes en otras enfermedades vasculares del colgeno. Diagnstico La poliarteritis nodosa es un diagnstico a tener en cuenta en presencia de fiebre, dolor abdominal, insuficiencia renal o hipertensin cuando un paciente con nefirits o cardiopata presenta sntomas inexplicables como artralgia, debilidad o sensibilidad muscular, ndulos subcutneos, erupciones cutneas tipo prpura, dolor en abdomen o extremidades o hipertensin de inicio brusco. El diagnstico se debe sospechar por la combinacin de hallazgos clnicos y de laboratorio confusos, especialmente cuando se hayan excluido otras causas de enfermedad febril multisistmica. Una enfermedad sistmica asociada con neuritis perifrica, generalmente mltiple, que afecta a los troncos nerviosos principales (radial, peroneo, citico) de modo bilateral, asimtrico o simtrico (mononeuritis mltiple), sugiere una poliarteritis nodosa. Cualquiera de estos perfiles clnicos, en especial en un paciente previamente sano de edad media, debe hacer que se sospeche la posibilidad de poliarteritis nodosa. Debido a que ninguna determinacin serolgica es especfica, el diagnstico depende de la demostracin de una arteritis necrotizante en la biopsia de las lesiones tpicas o en el hallazgo angiogrfico de los aneurismas caractersticos en los vasos de tamao mediano. Suele ser intil la biopsia a ciegas de tejidos no afectados clnicamente. La biopsia puede ser negativa por la naturaleza focal del trastorno. Por esta razn, la biopsia debe incluir piel, tejido subcutneo, msculo o nervio sural en las zonas de afectacin clnica. La electromiografa y los estudios de conduccin nerviosa pueden ayudar a seleccionar la localizacin de la biopsia muscular o nerviosa en ausencia de hallazgos clnicos. No se debe biopsiar el msculo gastrocnemio a menos que sea el nico msculo sintomtico, debido al riesgo de trombosis venosa despus de la biopsia. La biopsia testicular, recomendada porque las lesiones microscpicas son frecuentes en esta localizacin, se debe evitar si son accesibles otras zonas con sospecha clnica de lesin. La biopsia renal puede ser apropiada en pacientes con signos de nefritis y la de hgado en pacientes con alteraciones de la funcin heptica si no se consigue material adecuado para el diagnstico en otras localizaciones. Incluso con un diagnstico confirmado por biopsia, la arteriografa selectiva puede ser diagnstica si se observan los aneurismas tpicos en los vasos renales, hepticos y celacos. Pronstico

La enfermedad aguda o crnica no tratada suele ser fatal porque conduce a una insuficiencia renal, cardaca y de otros rganos vitales o a complicaciones GI graves o roturas de los aneurismas. Slo el 33% de los pacientes sobreviven 1 ao sin tratamiento, y el 88% fallecen a los 5 aos. La glomerulonefritis con insuficiencia renal responde en ocasiones al tratamiento, pero la anuria y la hipertensin son fenmenos de mal pronstico. La insuficiencia renal es la causa de muerte en el 65% de los pacientes. Son frecuentes las infecciones oportunistas o nosocomiales potencialmente mortales. Tratamiento El tratamiento debe ser intenso y multifactorial. Se deben reconocer y evitar los agentes lesivos (incluidos los frmacos). Las dosis altas de corticoides (60 mg/d de prednisona en dosis divididas) pueden prevenir la progresin y parecen inducir una remisin parcial o casi completa en alrededor del 30% de los pacientes. Debido a que es necesario mantener el tratamiento a largo plazo, los efectos secundarios de los corticoides, incluida la hipertensin, pueden acelerar la lesin renal preexistente y aumentan el riesgo de infeccin sobreaadida. Se debe reducir la dosis diaria de corticoides al descender la fiebre, la VSG, mejorar la funcin renal y cardaca, la velocidad de conduccin nerviosa, la desaparicin de las lesiones cutneas y al disminuir el dolor. Se pueden minimizar algunas manifestaciones del hiperadrenocorticismo por los corticoides administrando una dosis nica por la maana a das alternos, que puede ser suficiente como terapia de mantenimiento, pero que es inadecuada como tratamiento inicial. Se han empleado frmacos inmunosupresores, aislados o en combinacin con corticoides desde el inicio, con buenos resultados cuando los corticoides aislados son insuficientes. Se puede administrar ciclofosfamida a dosis de 2 a 3 mg/kg/d v.o. a los pacientes que no responden a los corticoides durante las primeras semanas de tratamiento o en los que son necesarias dosis excesivamente elevadas de corticoides para lograr el control de la enfermedad. La dosis se debe ajustar para mantener el recuento de leucocitos en sangre perifrica entre 2.000 y 3.500 /ml. Otras medidas dirigidas a problemas especficos pueden ser el tratamiento antihipertensivo, el manejo cuidadoso de los lquidos, la atencin al empeoramiento renal y las transfusiones de sangre. Resulta necesaria la intervencin quirrgica si la afectacin GI provoca intususcepcin o trombosis arterial mesentrica e infartos intestinales o viscerales. Los resultados iniciales del tratamiento con interfern alfa en pacientes con vasculitis asociada a hepatitis B o C son prometedores. Se estn ensayando otros agentes antivirales nuevos para las vasculitis relacionadas con hepatitis B y C.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Enfermedad infrecuente que suele comenzar como inflamacin granulomatosa localizada de la mucosa del tracto respiratorio superior e inferior y que puede evolucionar hacia una vasculitis granulomatosa necrotizante generalizada y una glomerulonefritis. Etiologa La causa es desconocida. Aunque el trastorno simula una enfermedad infecciosa, no se ha aislado ningn agente causal. Debido a los cambios histolgicos caractersticos, se ha postulado que la hipersensibilidad puede ser la causa de la enfermedad, que puede aparecer a cualquier edad. La relacin hombre:mujer es de 2:1. Anatoma patolgica La biopsia del material granular inflamado de la nariz y la nasofaringe detecta el tejido granulomatoso que contiene clulas epitelioides, clulas de Langerhans y clulas gigantes de cuerpo extrao junto con disrupcin vascular intensa, necrosis tisular, lminas de hemates liberados y numerosos leucocitos con diferentes grados de citoclasia. Las biopsias pulmonar y cutnea muestran un exudado inflamatorio perivascular y depsito de fibrina en arterias pequeas, capilares y vnulas. En la biopsia renal se

observa una glomerulonefritis segmentaria y focal de gravedad variable, con vasculitis necrotizante en ocasiones. Los estudios inmunohistoqumicos de la biopsia renal muestran depsitos extensos de fibrina en los vasos sanguneos y glomrulos. Esto ltimo sugiere una activacin parcial de un factor de la coagulacin (factor Hageman). Los inmunocomplejos precipitados por C1q desaparecen tras el tratamiento con ciclofosfamida y prednisona. Se detectan mediante microscopio electrnico depsitos subepiteliales densos que sugieren una reaccin de inmunocomplejos en el lado epitelial de la membrana basal. Las tcnicas de inmunofluorescencia pueden demostrar depsitos dispersos de complemento e IgG. Sntomas, signos y hallazgos de laboratorio El inicio puede ser abrupto o insidioso, y pueden pasar aos hasta que se desarrolle la enfermedad completa. Los sntomas de presentacin suelen referirse al tracto respiratorio superior e incluyen rinorrea hemorrgica grave, sinusitis paranasal, ulceraciones de la mucosa nasal (con infeccin bacteriana secundaria) y otitis media serosa o purulenta con hipoacusia, tos, hemoptisis y pleuritis. Los pacientes suelen debutar con un proceso granulomatoso nasal que se confunde con frecuencia con una sinusitis crnica. La mucosa nasal tiene un aspecto rojo y granular y es friable y sangra con facilidad. Puede producirse una perforacin nasal. Otros sntomas iniciales son: fiebre, malestar, anorexia, prdida de peso, poliartritis migratoria, lesiones cutneas granulomatosas y manifestaciones oculares con obstruccin del conducto nasolacrimal, granulomas retrobulbares con proptosis y epiescleritis. Pueden existir condritis del odo, IAM por vasculitis y meningitis asptica, as como granulomas aspticos del SNC. Al final se puede desarrollar una fase de lesiones cutneas inflamatorias necrotizantes, infiltrados pulmonares y lesiones cavitadas, vasculitis leucocitoclsica difusa y glomerulonefritis focal que puede progresar a glomerulonefritis generalizada con semilunas, con hipertensin y uremia. En ocasiones, la enfermedad se limita a la afectacin pulmonar. La alteracin renal es la referencia de la enfermedad generalizada. El anlisis de orina muestra proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. El deterioro renal es inevitable sin tratamiento apropiado inmediato. Los niveles de complemento srico son normales o elevados, la VSG est elevada, existe leucocitosis y la anemia puede ser intensa. No se detectan anticuerpos antinucleares ni clulas LE. Prcticamente siempre existen ttulos elevados de anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos (ANCA) y son un marcador relativamente especfico y sensible para el diagnstico de la enfermedad y en ocasiones para su seguimiento. Una diferenciacin ms profunda de los ANCA asociados a la granulomatosis de Wegener muestra una reaccin in vitro predominante con la proteinasa E (C-ANCA) con una especificidad del 97% para este trastorno. En pacientes con predominio de IgA-ANCA es ms probable la hemorragia pulmonar intraalveolar. Diagnstico La granulomatosis de Wegener se diagnstica por los hallazgos clnicos, serolgicos e histolgicos caractersticos. La biopsia renal determina el grado de afectacin renal. La biopsia pulmonar abierta de una lesin slida o cavitaria conduce con frecuencia al diagnstico. Se pueden encontrar acmulos de clulas atpicas agrupadas densamente en el esputo de pacientes con afectacin pulmonar. El diagnstico diferencial incluye la poliarteritis nodosa, la fase vascular renal de EBS, el LES, el granuloma letal de la lnea media (linfoma) y la glomerulonefritis con progresin rpida o lenta. La poliarteritis nodosa se descarta por la biopsia de las lesiones cutneas y por la localizacin patolgica de las lesiones vasculares. La eosinofilia, que es un hallazgo poco frecuente en la granulomatosis de Wegener, suele estar presente en el sndrome de Churg-Strauss, en el que est ausente la inflamacin granulomatosa nasal y pulmonar. Los cultivos de sangre caractersticos y los soplos cardacos cambiantes estn presentes en la endocarditis bacteriana subaguda. En el LES existen anticuerpos antinucleares y clulas LE en el suero, y el complemento srico est disminuido. La inflamacin granulomatosa vascultica est ausente en el granuloma letal de la lnea media. Los ANCA reactivos principalmente a la mieloperoxidasa (P-ANCA) se relacionan con otras enfermedades, incluyendo algunos tipos de vasculitis necrotizantes, en especial una forma de poliarteritis nodosa microscpica que

produce hemorragia intraalveolar y glomerulonefritis con semilunas. sta se debe diferenciar de la granulomatosis de Wegener (especificidad C-ANCA y proteinasa E) y del sndrome de Goodpasture (anticuerpos antimembrana basal glomerular) (v. cap. 77). Pronstico y tratamiento El sndrome completo suele progresar rpidamente hacia la insuficiencia renal cuando comienza la fase vascular difusa. Los pacientes con enfermedad limitada pueden presentar lesiones nasales y pulmonares, con escasa afectacin simtrica o sin ella. Las manifestaciones pulmonares pueden mejorar o empeorar espontneamente. El pronstico, que antes era fatal, ha mejorado en gran medida gracias al tratamiento con agentes citotxicos inmunosupresores. Son cruciales el diagnstico y el tratamiento precoz, porque se puede conseguir una tasa elevada de remisin y se pueden reducir o evitar las complicaciones renales graves. El frmaco de eleccin es la ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/d v.o. con hidratacin oral, o mediante infusin inicial rpida por va i.v. en dosis nica cada 2 a 3 sem). Se administran conjuntamente corticoides, que reducen el edema vascultico (prednisona 1 mg/kg/d v.o.). Despus de 2 a 3 meses se baja la dosis de prednisona hasta que el paciente se mantenga slo con ciclofosfamida v.o. (La dosis i.v. a largo plazo parece ser menos eficaz.) Este frmaco se administra durante 1 ao tras la remisin clnica inicial. Despus se va reduciendo la dosis a razn de 25 mg cada 2 a 3 meses. La azatioprina es menos efectiva, pero puede ser una alternativa o un complemento a la ciclofosfamida en pacientes que no toleran sta. Sin embargo, parece que el tratamiento con pulsos de metotrexato 20 a 30 mg/kg/sem parece ser una alternativa ms apropiada. La administracin profilctica a largo plazo de trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 a 480/2.400 mg/d v.o.) parece muy til para las lesiones del tracto respiratorio superior y puede ser suficiente como tratamiento nico a largo plazo una vez que hayan remitido todos los sntomas sistmicos tras el tratamiento con ciclofosfamida y prednisona. En ocasiones, la anemia asociada puede ser tan profunda que se precisan transfusiones de sangre. Se puede conseguir una remisin completa a largo plazo con el tratamiento, incluso en casos avanzados de la enfermedad. El trasplante renal ha sido til para tratar la insuficiencia renal, aunque un paciente con trasplante renal de cadver present las lesiones renales tpicas de la granulomatosis de Wegener despus del mismo. El uso de ciclofosfamida a dosis elevadas puede aumentar la incidencia de tumores slidos an despus de muchos aos. La incidencia alta de cncer de vejiga muchos aos despus del tratamiento es una consecuencia alarmante de la cistitis hemorrgica asociada con los productos de degradacin de la ciclofosfamida excretados, que no son contrarrestados por una diuresis muy abundante durante el tratamiento inicial.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Enfermedad reumtica caracterizada por rasgos clnicos compartidos de LES, esclerodermia, polimiositis o dermatomiositis y AR y con ttulos muy elevados de anticuerpos antinucleares circulantes contra los antgenos de las ribonucleoprotenas nucleares. Etiologa, patogenia y prevalencia Se desconocen la causa y la prevalencia. En algunos pacientes la enfermedad evoluciona con el tiempo hacia la esclerodermia clsica o hacia el LES. Algunos hallazgos apoyan la idea de que la enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) es una entidad clnica diferente: superposicin de rasgos clnicos que sugiere la presencia de diversas enfermedades del tejido conjuntivo; ttulos extremadamente altos de anticuerpos antirribonucleoprotenas, por lo general en ausencia de tasas significativas de otros anticuerpos antinucleares (ANA); aclaramiento normal de inmunocomplejos por el sistema reticuloendotelial en la mayora de los pacientes con EMTC, en contraste con el LES; funcin inmunorreguladora anormal de las clulas T en la EMTC que difiere de las otras enfermedades reumticas; hipertensin pulmonar frecuente y vasculopata proliferativa asociada con fibrosis mnima.

Anatoma patolgica, sntomas y signos El sndrome clnico tpico se caracteriza por fenmeno de Raynaud, poliartralgia o artritis, manos hinchadas, miopata inflamatoria proximal, hipomotilidad esofgica y enfermedad pulmonar. El fenmeno de Raynaud puede preceder en aos a otras manifestaciones de la enfermedad, y con frecuencia los hallazgos iniciales sugieren un LES temprano, esclerodermia, polimiositis o dermatomiositis, o AR. Cualquiera que sea la presentacin inicial, existe una tendencia de la enfermedad ms limitada a progresar y generalizarse, pudiendo ocurrir transiciones en el tipo clnico durante la evolucin. El hallazgo ms frecuente es la inflamacin de las manos, con aspecto de los dedos en salchicha. Los cambios cutneos difusos similares a la esclerodermia y la necrosis isqumica o la ulceracin de los extremos de los dedos, frecuentes en la esclerodermia, son mucho menos frecuentes en la EMTC. Otros hallazgos cutneos son las erupciones similares al lupus, los parches eritematosos sobre los nudillos, la descoloracin violcea de los prpados, la alopecia difusa no fibrosante y la telangiectasia de las manos y la cara. Casi todos los pacientes presentan artralgias y un 75% padecen una artritis manifiesta. Con frecuencia la artritis no es deformante, pero pueden existir cambios erosivos y deformidades idnticas a las de la AR. Es frecuente la debilidad muscular proximal con hipersensibilidad o sin ella. El electromiograma demuestra una miopata inflamatoria. Las biopsias musculares muestran degeneracin de las fibras musculares e infiltrados perivasculares e intersticiales de linfocitos y clulas plasmticas. Las anomalas esofgicas, incluyendo disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior, descenso de la amplitud del peristaltismo en los dos tercios distales y descenso de la presin del esfnter superior, se presentan en el 80% de los pacientes, incluyendo el 70% de los pacientes asintomticos. En el 80% se produce afectacin pulmonar, y pueden existir anomalas significativas de la capacidad de difusin antes de que la EMTC sea aparente. La radiografa de trax puede mostrar pleuritis o infiltrados intersticiales difusos. En algunos pacientes la afectacin pulmonar supone el problema principal, provocando disnea de esfuerzo o hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar y las lesiones vasculares proliferativas, que suelen aparecer de manera insidiosa, son una complicacin grave en algunos casos. La enfermedad renal se produce en el 10% de los pacientes y en general es leve, pero en ocasiones puede ser grave, falleciendo el paciente por insuficiencia renal progresiva. Las biopsias renales suelen mostrar hipercelularidad mesangial, glomerulitis focal y glomerulonefritis membranosa, y con menos frecuencia glomerulonefritis membranoproliferativa y lesiones vasculares proliferativas. Se produce una neuropata sensitiva del trigmino con mucha ms frecuencia que en otras enfermedades reumticas. Datos de laboratorio Casi todos los pacientes presentan ttulos elevados (a menudo >1:1.000) de ANA fluorescentes que producen un patrn moteado. Normalmente se detectan anticuerpos contra antgenos nucleares extrables (ENA) a ttulos muy elevados (>1:100.000) mediante hemaglutinacin. Las reacciones ANA y de hemaglutinacin se eliminan de forma caracterstica por la digestin con ribonucleasa porque el componente ENA contra el que se dirigen los anticuerpos en la EMTC es un antgeno nuclear RNP sensible a la ribonucleasa. La inmunodifusin puede confirmar la presencia de anticuerpos contra las RNP, mientras que el antgeno contra el Sm resistente a la ribonucleasa componente del ENA est ausente. Los ttulos elevados de anticuerpos contra la RNP suelen persistir durante aos, pero pueden descender de manera sustancial o hacerse indetectables en pacientes con remisin prolongada. Los anticuerpos contra el ADN de cadena doble y las clulas LE son infrecuentes en la EMTC. Las aglutininas reumatoides son positivas con frecuencia, y los ttulos suelen ser elevados. La VSG est elevada con frecuencia, y el 75% de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia difusa entre 2 y 5 g/dl. Los niveles de complemento srico estn ligera o moderadamente reducidos aproximadamente en el 25% de los casos. Los niveles sricos de CK y aldolasa suelen estar elevados cuando existe una miositis activa.

Existe anemia y leucopenia moderada en el 30 al 40% de los pacientes. Son infrecuentes la anemia hemoltica Coombs positiva y la trombocitopenia con significacin clnica. En la analtica de orina se detectan hematuria, cilindros y proteinuria cuando existe una glomerulonefritis. Diagnstico y tratamiento Se debe considerar el diagnstico de EMTC cuando existen caractersticas superpuestas de LES, esclerodermia, polimiositis, AR, AR juvenil, sndrome de Sjgren, vasculitis, prpura trombocitopnica idioptica, linfoma o pericarditis viral. Las causas de muerte son las lesiones vasculares proliferativas con hipertensin pulmonar, insuficiencia renal, IAM, perforacin del colon, infeccin diseminada y hemorragia cerebral. Algunos pacientes presentan remisiones mantenidas durante muchos aos gracias al tratamiento con dosis bajas de corticoides e incluso sin tratamiento. El tratamiento mdico general y farmacolgico es similar al empleado en el LES. La mayora de los pacientes responden a los corticoides, en especial cuando el tratamiento se inicia pronto en el curso de la enfermedad. La enfermedad leve se controla con salicilatos, otros AINE, antipaldicos o dosis muy bajas de corticoides. La afectacin grave de los rganos vitales suele precisar tratamiento con dosis elevadas de corticoides (una dosis inicial de 1 mg/kg de prednisona).

51 / ARTRITIS ASOCIADAS CON ESPONDILITIS

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

(Enfermedad de Marie-Strmpell) Trastorno reumtico sistmico caracterizado por inflamacin del esqueleto axial y articulaciones perifricas de tamao grande. La espondilitis anquilosante (EA) se clasifica junto al sndrome de Reiter (venreo y disentrico), la psoriasis, las artritis reactivas, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, que forman el grupo de las espondiloartropatas seronegativas (con factor reumatoide negativo). La EA es tres veces ms frecuente en hombres que en mujeres y suele debutar entre los 20 y 40aos de edad. Es de 10 a 20 veces ms frecuente en familiares de primer grado de Pacientes con EA que en la poblacin general, y la prevalencia elevada del antgeno tisular HLA-B27 en la raza blanca o de HLA-B7 en la raza negra apoya la idea de una predisposicin gentica, aunque pueden contribuir los factores ambientales. El riesgo de EA en personas con HLA-B27 es de un 20% aproximadamente. Signos y sntomas El sntoma de presentacin ms frecuente es el dolor de espalda, pero puede comenzar de manera atpica en las articulaciones perifricas, especialmente en nios y mujeres, y en pocos casos como iritis aguda (uvetis anterior). Otros signos y sntomas tempranos son disminucin de la expansin del trax por afectacin costovertebral difusa, febrcula, fatiga, anorexia, prdida de peso y anemia. El dolor de espalda recidivante, con frecuencia nocturno y de intensidad variable, es un sntoma muy habitual, as como la rigidez matinal que mejora con la actividad. La postura flexionada o con inclinacin mejora el dolor de espalda y el espasmo de la musculatura paravertebral, por eso es frecuente un cierto grado de cifosis en los Pacientes que no reciben tratamiento. En un tercio de los Pacientes aparecen manifestaciones sistmicas. La iritis aguda (uvetis anterior) recidivante y autolimitada raras veces es tan grave como para empeorar la caPacidad visual. Pueden existir signos neurolgicos por radiculitis o citica, fractura o subluxacin vertebral y sndrome de la cola de caballo (impotencia, incontinencia urinaria nocturna, disminucin de la sensibilidad rectal y vesical y ausencia de reflejo aquleo). Las manifestaciones cardiovasculares pueden ser insuficiencia artica, angina, pericarditis y anomalas de conduccin en el ECG. Un hallazgo pulmonar raro es la fibrosis del lbulo superior, en ocasiones con cavitacin que puede confundirse con TB y se puede complicar con infeccin por Aspergillus. La EA se caracteriza por brotes leves o moderados de espondilitis activa que alternan con perodos de inactivacin total o casi total de la inflamacin. El tratamiento adecuado produce en la mayora de los Pacientes una incaPacidad mnima o ausente, pudiendo llevar una vida activa normal a pesar de la rigidez de espalda. En otras ocasiones la evolucin es grave y progresiva, produciendo deformidades con incaPacidad pronunciada. El pronstico es sombro en Pacientes con iritis refractaria y en los casos raros con amiloidosis secundaria. Diagnstico La VSG y otros reactantes de fase aguda (protena C reactiva y niveles sricos de Ig) estn elevados moderadamente en la mayora de los Pacientes con EA activa. Las determinaciones de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares son negativas. Es habitual la existencia de HLA-B27, pero no es constante ni especfica (es ms til una prueba negativa para ayudar a descartar la EA que una prueba positiva para hacer el diagnstico). Esta prueba no es necesaria en Pacientes con la enfermedad caracterstica. El diagnstico se debe confirmar mediante radiografas. Las anomalas iniciales (seudoensanchamiento

por erosiones subcondrales, esclerosis o estrechamiento secundario) aparecen en las articulaciones sacroilacas. Los cambios iniciales en la columna vertebral son la adopcin de una forma cuadrada y la desmineralizacin de las vrtebras lumbares altas, la calcificacin ligamentosa en parches y uno o dos sindesmofitos en desarrollo. No es habitual realizar el diagnstico inicial al observar la existencia de la clsica columna en caa de bamb con sindesmofitos prominentes y calcificacin ligamentosa paravertebral difusa, ya que estos cambios tardan en desarrollarse un perodo medio de 10 aos. Diagnstico diferencial La hernia de un disco intervertebral se limita a la columna y no produce manifestaciones sistmicas (fatiga, anorexia, prdida de peso). Las pruebas de laboratorio, incluyendo la VSG, son normales. Si es necesario, se puede confirmar mediante mielografa, TC o RM. La afectacin unilateral de la articulacin sacroilaca debe hacer sospechar una causa infecciosa. La espondilitis tuberculosa se expone en Tuberculosis de huesos y articulaciones en el captulo 157. Es ms difcil hacer el diagnstico diferencial con el sndrome de hiperostosis esqueltica idioptica difusa (HEID). Suele afectar a hombres mayores de 50 aos y puede asemejarse clnica y radiogrficamente a la EA. Los Pacientes pueden referir dolor vertebral, rigidez y prdida insidiosa de la movilidad. Los hallazgos radiogrficos consisten en osificaciones ligamentosas de gran tamao que establecen un puente entre varias vrtebras y suelen afectar a la columna cervical y a la zona inferior de la columna torcica. Sin embargo, las articulaciones sacroilacas e interapofisarias no estn erosionadas, la rigidez no es ms intensa por la maana, la VSG es normal y no existe relacin con el HLA-B27. Tratamiento El malestar articular se puede mejorar con diferentes frmacos. Los planes de tratamiento se deben dirigir a la prevencin de la deformidad, retraso o correccin y a las necesidades psicosociales y de rehabilitacin. Para conseguir una postura y movilidad articular adecuadas son fundamentales los ejercicios diarios, as como otras medidas de soporte (entrenamiento postural, ejercicios teraputicos) para potenciar los grupos musculares que se oponen a la direccin de las deformidades potenciales (fortalecimiento de losextensores ms que de los flexores). La lectura en decbito prono con extensin del cuello puede ayudar a mantener la espalda flexible. Los AINE permiten el ejercicio y otras medidas de soporte al suprimir la inflamacin y el dolor articular, as como el espasmo muscular. La mayora de los AINE son iles en la EA, pero latolerancia y la toxicidad, ms que las diferencias marginales en su eficacia, son las que determinan la eleccin del frmaco. Los Pacientes deben ser informados sobre los posibles efectos adversos y se debe controlar su aparicin. La dosis diaria de AINE debe ser la mnima posible, pero pueden ser necesarias dosis mximas de frmacos como la indometacina para controlar la enfermedad activa. La retirada del frmaco se debe realizar progresivamente, una vez que hayan desaparecido los signos articulares y sistmicos de enfermedad activa durante varios meses. Existen nuevos AINE, denominados inhibidores de la COX-2 porque inhiben la cicloxigenasa 2, que tienen la misma potencia que los ya utilizados pero con menos efectos secundarios sobre la mucosa gstrica y probablemente sobre el rin. (V. tambin el comentario sobre AINE en el apartado Artritis reumatoide, cap. 50.) Los corticoides tienen un valor teraputico limitado y su uso a largo plazo se asocia con numerosos efectos secundarios, como la osteoporosis de la columna rgida. Para la iritis aguda se emplean corticoides tpicos (y midriticos), y en pocos casos son necesarios los corticoides por va oral. Los corticoides intraarticulares pueden ser beneficiosos, en especial cuando una o dos articulaciones perifricas estn ms afectadas que el resto, comprometiendo as la realizacin de ejercicios y la rehabilitacin. La mayora de los frmacos de accin lenta (para la remisin) en la AR (oro por va i.m.) o no se han estudiado o no son tiles para la EA. La sulfasalacina puede ser til, en particular cuando estn afectadas las articulaciones perifricas. La dosis debe comenzar con 500 mg/d y con incrementos de 500 mg/d a intervalos de una semana hasta 1 g dos veces al da de mantenimiento (v.tambin Artritis

reumatoide, cap. 50). El efecto secundario ms frecuente es la nusea, que es de origen central, pero las tabletas con cubierta entrica se toleran mejor. Puede ser conveniente la reduccin de la dosis. Los narcticos, otros analgsicos potentes y los relajantes musculares carecen de propiedades antiinflamatorias y se deben prescribir slo a corto plazo como coadyuvantes para ayudar a controlar el dolor de espalda y el espasmo muscular. La radioterapia sobre la columna, aunque efectiva, se recomienda slo como ltimo recurso, dado que multiplica por diez el riesgo de leucemia mieloide aguda.

SNDROME DE REITER
Artritis despus de una infeccin genitourinaria o gastrointestinal y asociada con uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutneas. El sndrome de Reiter se clasifica dentro del grupo de las espondiloartropatas seronegativas. Al principio se consideraba una inflamacin estril de las articulaciones debida a infecciones originadas en localizaciones extraarticulares, pero ahora parece estar asociado con la presencia de Chlamydia trachomatis en el interior de la articulacin. Etiologa e incidencia Se reconocen dos tipos: disentrico y de transmisin sexual. Este ltimo afecta sobre todo a hombres entre los 20 y 40 aos. Suelen estar implicadas infecciones genitales por C. trachomatis. El sndrome de Reiter es menos frecuente en mujeres, nios y ancianos. Los hombres y mujeres pueden adquirir la forma disentrica tras infecciones bacterianas gastrointestinales causadas por Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobacter, as como la enfermedad asociada a Chlamydia. La prevalencia del HLA-B27 es del 63 al 96% en Pacientes con sndrome de Reiter frente al 6-15% en personas sanas, lo que apoya la probabilidad de una predisposicin gentica. Las personas con HLA-B27 tienen un riesgo elevado de desarrollar el sndrome de Reiter tras un contacto sexual o despus de la exposicin a ciertas infecciones por bacterias entricas. Sntomas y signos En el sndrome de Reiter tpico, la uretritis aparece de 7 a 14 d despus del contacto sexual o la disentera. En las semanas siguientes pueden aparecer febrcula, conjuntivitis y artritis. No siempre se presentan todos los sntomas, por lo que existen formas incompletas del sndrome. La uretritis es menos dolorosa y con menos secrecin purulenta que la gonorrea aguda en los hombres, y se puede asociar con una cistitis hemorrgica o prostatitis. En mujeres, la uretritis y la cervicitis pueden ser leves (con disuria o secrecin vaginal escasa) o asintomticas, haciendo difcil el diagnstico. La conjuntivitis es la lesin ocular ms frecuente. Suele ser leve, excepto cuando coexisten queratitis y uvetis anterior. La artritis puede ser leve o grave. La afectacin articular suele ser asimtrica y oligoarticular o poliarticular, afectando sobre todo a articulaciones grandes de las extremidades inferiores y los dedos de los pies. Puede haber dolor de espalda, por lo general cuando la enfermedad es grave. La entesopata (inflamacin de las inserciones tendinosas en el hueso) es frecuente en el sndrome de Reiter y en otras artritis seronegativas (fascitis plantar, periostitis digital, tendinitis aqulea). Las lesiones mucocutneas -lceras pequeas superficiales no dolorosas- suelen aparecer en la mucosa oral, la lengua y el glande (balanitis circinada). Los Pacientes pueden desarrollar tambin lesiones cutneas hiperqueratsicas (idnticas en ocasiones a la psoriasis pustulosa) en las palmas y las plantas y alrededor de las uas (queratoderma blenorrgico). La afectacin cardiovascular (aortitis, insuficiencia artica, trastornos de conduccin) es infrecuente. El sndrome de Reiter suele desaparecer en 3 o 4 meses, pero hasta el 50% de los Pacientes presentan recidivas transitorias o prolongadas de artritis o de otros componentes del sndrome durante varios aos.

En el sndrome de Reiter crnico o recidivante pueden existir deformidad articular y anquilosis, as como sacroiletis o espondilitis. Diagnstico El diagnstico se basa en la presencia de la artritis perifrica tpica con uretritis o cervicitis o una de las restantes caractersticas extraarticulares. Debido a que stas se manifiestan en momentos distintos, el diagnstico definitivo puede tardar varios meses. Los cultivos positivos para gonococo y la respuesta rpida a la penicilina distingue a la artritis gonoccica aguda del sndrome de Reiter en un Paciente joven con actividad sexual. La artritis o las lesiones cutneas del sndrome de Reiter crnico pueden simular las de la artritis psorisica, la espondilitis anquilosante o el sndrome de Behet. Pronstico y tratamiento Slo algunos Pacientes estn discaPacitados por la enfermedad crnica o recidivante. Como el sndrome de Reiter debido a contacto sexual suele estar asociado a infeccin por C. trachomatis, se recomienda el tratamiento de los Pacientes y sus parejas sexuales con tetraciclina (doxiciclina, 100 mg dos veces al da) hasta durante 3 meses. Se ha demostrado que ste acorta la evolucin de la artritis asociada a Chlamydia (v. tambin Infecciones de transmisin sexual por ureaplasma, micoplasma y clamidia, cap. 164). No es necesario ningn tratamiento para la conjuntivitis ni para las lesiones mucocutneas, aunque la iritis puede precisar glucocorticoides oftlmicos. La artritis se trata con AINE en dosis similares a la AR (v. cap. 50). Puede estar indicada la inyeccin local de corticoides para la entesopata (tendinitis insercional) u oligoartritis resistente. Los corticoides sistmicos no estn indicados. La fisioterapia es til durante la fase de recuperacin. El metotrexato puede estar indicado en Pacientes con enfermedad grave prolongada, pero se desaconseja su uso en la mayora de los Pacientes con sndrome de Reiter dada su toxicidad. El tratamiento inmunosupresor en Pacientes con sndrome de Reiter coexistente con SIDA debe ser valorado con precaucin. La sulfasalacina a las dosis empleadas para la EA puede ser til tambin (para las dosis, v. Tratamiento en el apartado Espondilitis anquilosante, ms atrs).

ARTRITIS PSORISICA
Artritis inflamatoria asociada con psoriasis de piel o uas, factor reumatoide negativo, antgeno HLA-B27 en algunos Pacientes, en especial cuando hay afectacin de la columna vertebral. La artritis psorisica aparece en el 7% de los Pacientes con psoriasis. En algunos Pacientes con SIDA existe una prevalencia elevada. Sntomas, signos y diagnstico La psoriasis de piel o uas puede preceder o seguir a la afectacin articular. Se debe explorar a los Pacientes con monoartritis, oligoartritis o poliartritis inflamatoria seronegativa para detectar lesiones cutneas de psoriasis o pequeas cavidades en las uas y se les debe preguntar sobre los antecedentes de psoriasis en la familia. Suelen estar afectadas las articulaciones interfalngicas distales (IFD) de los dedos de las manos y los pies. Es frecuente la afectacin asimtrica de las articulaciones pequeas y grandes, incluyendo las sacroilacas y la columna vertebral. No existen ndulos reumatoides. Pueden coincidir las exacerbaciones y las remisiones de los sntomas cutneos y articulares. Las remisiones de la artritis tienden a ser ms frecuentes, rpidas y completas que en la AR, pero puede ocurrir la progresin a artritis crnica y discaPacidad grave. Los hallazgos radiogrficos consisten en afectacin de las IFD, reabsorcin de falanges terminales, artritis mutilante y destruccin extensa y luxacin de articulaciones

pequeas y grandes. Tratamiento El tratamiento se dirige a controlar las lesiones cutneas y la inflamacin articular. El tratamiento farmacolgico es similar al de la AR, excepto en que los antipaldicos consiguen poco beneficio yen algunos casos pueden producir dermatitis exfoliativa o empeorar la psoriasis subyacente. Se pueden conseguir buenos resultados con el oropor va i.m., pero no por v.o. (v.Tratamiento en el apartado sobre Artritis reumatoide, cap. 50) y con la sulfasalacina (comenzando por 0,5 g/d en incrementos semanales de 0,5 g/d hasta 1 g dos veces al da o incluso 1,5 g dos veces al da). En algunos estudios el etretinato en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/d por v.o. repartido en dos dosis es efectivo en la psoriasis grave e incluso puede ayudar a controlar la artritis. Los efectos secundarios pueden ser graves: hipervitaminosis A, teratogenicidad y toxicidad heptica. Debido al potencial teratgeno del etretinato y a su retencin en el organismo a largo plazo, las Pacientes no se pueden quedar embarazadas mientras toman el frmaco ni en un perodo de 1 ao despus de suspenderlo. La fotoquimioterapia con metoxaleno y luz ultravioleta A de onda larga con psoraleno (PUVA) parece muy eficaz para las lesiones cutneas y beneficiosa para la artritis perifrica, aunque no para la afectacin de la columna vertebral. Los antagonistas del cido flico y los frmacos inmunosupresores, en especial el metotrexato, son potencialmente txicos, pero cuando se utilizan con precaucin ayudan a controlar las lesiones cutneas y los sntomas articulares. El tratamiento de la psoriasis se expone en profundidad en el captulo 117.

52 / ARTROSIS Y ARTROPATA NEUROPTICA ARTROSIS

(Enfermedad articular degenerativa, osteoartritis, osteoartrosis, osteoartritis hipertrfica) Artropata con alteracin del cartlago hialino y caracterizada por prdida de cartlago articular e hipertrofia sea, con produccin de osteofitos. La osteoartritis o artrosis (OA) es la enfermedad articular ms frecuente; comienza a ser sintomtica hacia la segunda dcada o la tercera y es muy frecuente hacia los 70 aos de edad. Casi todas las personas de 40 aos presentan algn cambio patolgico en las articulaciones de carga, aunque con escasos sntomas. Afecta por igual a personas de ambos sexos, pero el comienzo es ms temprano en hombres. La OA tambin existe en animales prehistricos, peces, anfibios, reptiles (dinosaurios), pjaros, mamferos y osos de las cavernas. La OA afecta a casi todos los vertebrados, lo que sugiere que se origin en el momento de la evolucin en que aparece el esqueleto seo. Existe en ballenas, delfines y marsopas, que flotan en el agua, pero no en murcilagos ni osos perezosos que cuelgan en posicin invertida. Estas observaciones sugieren que la OA es un mecanismo paleozoico antiguo de reparacin y remodelacin ms que una enfermedad en sentido habitual. Clasificacin La OA se clasifica como primaria (idioptica) o secundaria a alguna causa conocida. La OA primaria generalizada afecta a las articulaciones interfalngicas proximales y distales (con formacin de ndulos de Bouchard y Heberden), primera carpometacarpiana, discos intervertebrales e interapofisarias de las vrtebras de la columna cervical y lumbar, primera metatarsofalngica, cadera y rodilla. Entre los subtipos de OA primaria est la OA erosiva, inflamatoria con destruccin rpida de hombros y con menos frecuencia de caderas y rodillas en los ancianos. La hiperostosis esqueltica idioptica difusa es un sndrome con osteofitos -similares a los de la OA de gran tamao situados en la columna vertebral- pero sin prdida de cartlago articular. Tambin puede existir condromalacia rotuliana (una forma leve de OA del cartlago rotuliano en gente joven). La OA secundaria es el resultado de condiciones que alteran el microambiente del condrocito. stas son anomalas articulares congnitas, defectos genticos, enfermedades infecciosas, metablicas, endocrinas y neuropticas, enfermedades que alteran la estructura y la funcin normal del cartlago hialino (AR, gota, condrocalcinosis), y el traumatismo (incluyendo las fracturas) del cartlago hialino o del tejido circundante (por sobrecarga crnica de una articulacin o grupo de articulaciones de origen ocuPacional como el trabajo en la fundicin, minas de carbn y conductores de autobs). Fisiopatologa Las articulaciones normales tienen un coeficiente de friccin bajo y no sufren desgaste con la sobrecarga ni traumatismos. El cartlago hialino es avascular, aneural y alinftico. El 95% es agua y matriz cartilaginosa extracelular y slo el 5% son condrocitos. Los condrocitos presentan el ciclo celular ms largo de las clulas del organismo (similar a las clulas del SNC y musculares). El estado y la funcin del cartlago dependen de la compresin y descompresin del soporte de carga y uso. As, la compresin desplaza el lquido desde el cartlago al esPacio articular y capilares y vnulas, mientras que la descompresin permite al cartlago reexpandirse, hiperhidratarse y absorber los nutrientes necesarios. El proceso fisiopatolgico de la OA es progresivo. Desencadenado por un cambio microambiental, los condrocitos experimentan mitosis y aumentan la sntesis de proteoglicanos y colgeno tipo III (principales elementos estructurales del cartlago). Despus aumenta la sntesis de hueso por los osteoblastos subcondrales, presumiblemente favorecida por la comunicacin intercelular mediante citocinas entre

condrocitos y osteoblastos. Al aumentar la formacin de hueso en el rea subcondral, las propiedades fsicas cambian, el hueso se hace ms rgido, con menor distensibilidad, y se producen microfracturas, seguidas por la formacin de callo, ms rigidez y ms microfracturas. La metaplasia de las clulas sinoviales perifricas provoca la formacin periarticular de osteofitos (o, ms correctamente, osteocondrofitos, formados por hueso y una combinacin de tejidos conjuntivos con un recubrimiento de fibrocartlago y ocasionalmente islotes de cartlago hialino en el interior del osteofito). El grado de formacin de estos osteofitos vara entre las articulaciones, en proporcin a la causa subyacente. Por ltimo, se forman quistes seos (seudoquistes) en la mdula sea, bajo el hueso subcondral. Los quistes seos se deben a la extrusin de lquido articular a travs de hendiduras en el cartlago hialino hacia la mdula sea, con una reaccin celular osteoblstica o fibroblstica. La anatoma patolgica macroscpica consiste en rugosidad, cavitacin e irregularidades en la superficie del cartlago hialino, que evolucionan hacia ulceracin con reas focales de prdida completa del cartlago que despus se hacen difusas, quedando superficies seas ebrneas. Con el tiempo aparecen los sntomas, existiendo casi siempre proliferacin sinovial y una sinovitis leve. Sntomas y signos El comienzo es gradual, por lo general con afectacin de una articulacin o unas pocas. El dolor es el sntoma ms temprano y suele empeorar con el ejercicio y mejorar en reposo. La rigidez matinal sucede a la inactividad, pero dura entre 15 y 30 min y mejora con la actividad. Al progesar la OA la movilidad articular disminuye, aparecen sensibilidad, crepitacin y sensacin de roce, y pueden producirse contracturas en flexin. La proliferacin de cartlago, hueso, ligamento, tendn, cpsula y sinovial junto con los grados variables de derrame articular producen el aumento de tamao caracterstico de las fases avanzadas de la OA. No suele existir sinovitis aguda grave, que es el mecanismo iniciador primario de la OA, pero puede aparecer en Pacientes con otras patologas (gota, seudogota). La OA de las vrtebras cervicales y lumbares puede provocar mielopata o radiculopata. No obstante, los signos clnicos de la primera suelen ser leves. En el disco intervertebral, el engrosamiento y la proliferacin sustanciales del ligamento longitudinal anterior produce bandas tranversales que pueden comprometer la porcin anterior de la mdula espinal y la hipertrofia e hiperplasia del ligamento amarillo suele comprimir la regin posterior de la mdula espinal. La radiculopata es menos frecuente porque las races nerviosas anterior y posterior, los ganglios y el nervio vertebral comn estn bien protegidos en los agujeros intervertebrales, donde ocupan slo el 25% del esPacio disponible, bien almohadillado. En algunas ocasiones se produce compromiso funcional de las arterias vertebrales, infarto de la mdula espinal y compresin esofgica por osteofitos. Los sntomas y signos pueden derivar tambin de estructuras ligamentosas, cpsulas, msculos, tendones, discos y periostio, todos ellos sensibles al dolor. La presin venosa aumenta en el interior de la mdula sea subcondral, lo que representa otra fuente de dolor. La OA de cadera se caracteriza por rigidez y prdida de arco de movilidad que aumentan de modo progresivo. El dolor se puede sentir en la regin inguinal o tambin referido a la rodilla. Al perder el cartlago en la OA de rodilla (prdida medial en el 70% de los casos), los ligamentos se quedan laxos y la articulacin pierde estabilidad, con dolor local originado en ligamentos y tendones. La hipersensibilidad a la palPacin y el dolor con la movilizacin pasiva son signos relativamente tardos. Se aaden al dolor el espasmo y la contractura muscular. Pueden existir osteofitos o cuerpos libres (fragmentos osificados libres en el esPacio articular) que producen sntomas de bloqueo o sncope articular. Aparecen deformidades y subluxaciones por prdida de volumen del cartlago articular, colapso del hueso subcondral, osteofitos, atrofia muscular y seudoquistes. Diagnstico Aunque el diagnstico suele ser sencillo, se deben descartar otros sndromes reumticos frecuentes (AR, espondiloartropatas seronegativas, seudogota). La afectacin de articulaciones inusuales por la OA sugiere una OA secundaria y obliga a profundizar sobre su etiologa (enfermedades endocrinas,

metablicas, neoplsicas y biomecnicas que afectan a huesos y articulaciones). El diagnstico est basado en los sntomas y signos o en las radiografas en Pacientes asintomticos. La VSG es normal o ligeramente elevada. Los anlisis de sangre ayudan a descartar causas de artritis identificables (AR, gota). El anlisis del lquido sinovial suele mostrar el color claro y viscoso caracterstico de la OA (v. tablas49-3 y 49-4). Las radiografas muestran estrechamiento del esPacio articular (predominantemente unilateral al inicio de la OA de rodilla), aumento de densidad del hueso subcondral, formacin de osteofitos en la periferia de las articulaciones y formacin de seudoquistes en la mdula sea subcondral. Pronstico y tratamiento El proceso fisiopatolgico de la OA suele ser progresivo, pero en ocasiones puede detenerse o incluso revertir. El tratamiento consiste en tcnicas de rehabilitacin, que se dirigen a prevenir la disfuncin, intentando comenzar el tratamiento antes de que aparezca la incaPacidad, para que no aumente la gravedad y duracin de la discaPacidad (v. cap. 291). Las consideraciones sobre el tratamiento primario son el estadio y la magnitud de los cambios tisulares, nmero de articulaciones afectadas, ciclo del dolor, causa del dolor (defectos biomecnicos o inflamacin) y el estilo de vida del Paciente. El tratamiento incluye tambin la educacin del Paciente sobre la naturaleza del problema (fisiologa y biomecnica), el pronstico (por lo general benigno), la necesidad de cooperacin y una buena preparacin fsica. Deben recibir atencin las actividades de la vida cotidiana. A los Pacientes con OA de cadera o rodilla se les debe instruir para que eviten los asientos bajos o reclinables de los que resulta dificultoso levantarse. El uso regular de almohadas bajo las rodillas favorece las contracturas, por lo que se debe rechazar. Los Pacientes se deben sentar en sillas rectas en las que no se hundan, dormir en cama con colchn duro y tablero, usar un asiento del coche cmodo, realizar ejercicios posturales, llevar calzado normal y deportivo con buena sujecin y continuar con su actividad fsica y laboral. El ejercicio (arco de movilidad, isomtrico, isotnico, isocintico, postural, fortalecimiento) mantiene el cartlago sano y el arco de movilidad y favorece la absorcin de cargas por los tendones y msculos. Los ejercicios de estiramiento diarios son de la mayor importancia. La inmovilizacin durante perodos de tiempo relativamente cortos puede acelerar y empeorar el curso clnico. Cuando se emplea un programa de ejercicios bien diseado como tratamiento se puede conseguir en algunas ocasiones la detencin e incluso mejora de la OA de cadera y rodilla. El reposo (cada 4 a 6 h al da para permitir la rehidratacin del cartlago) se debe equilibrar con el ejercicio y uso. No existen datos que apoyen que el uso generalizado de AINE tenga ningn beneficio a largo plazo en la OA. El paracetamol en dosis de hasta 1 g cuatro veces al da es un analgsico eficaz y ms seguro que los AINE. En Pacientes con dolor refractario o con ms signos inflamatorios se puede usar aspirina u otros AINE con mejor alivio de los sntomas (v. Artritis reumatoide, cap. 50). Los inhibidores de la COX-2 (p. ej., celecoxib, rofecoxib) controlan la inflamacin y reducen el dolor gastrointestinal con menos efectos secundarios. Los relajantes musculares (por lo general en dosis bajas) producen en ocasiones un beneficio temporal cuando el dolor se debe a espasmos o contracturas de los msculos que intentan proteger las articulaciones con OA. No suele estar indicado el tratamiento con corticoides por v.o. Los corticoides intraarticulares depot son tiles cuando existen derrames o signos inflamatorios. Estos frmacos suelen usarse de manera intermitente y se deben emplear con la menor frecuencia posible. El tratamiento farmacolgico es el aspecto menos importante de un tratamiento adecuado, quiz el 15% de un programa completo. El cido hialurnico, un componente fisiolgico normal del lquido sinovial, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la OA de rodilla. Las preparaciones comerciales en inyeccin intraarticular producen una mejora significativa empleando criterios clnicos, radiogrficos y de laboratorio. Cuando el tratamiento conservador es insuficiente pueden estar indicadas las laminectomas, osteotomas o artroplastias de sustitucin total. Diversos tipos de frulas pueden proporcionar alivio en la OA de columna, rodilla y primera articulacin carpometacarpiana, pero se deben acompaar de un programa de ejercicios especficos. Otros tratamientos complementarios son la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea y las cremas locales (p. ej., con capsaicina). Se estn estudiando terapias

experimentales que pueden conservar el cartlago o permitir el injerto de condrocitos.

ARTROPATA NEUROPTICA
(Artropata neuroptica; articulaciones de Charcot) Artropata rpidamente destructiva de causas diversas debida a una alteracin de la percepcin del dolor y de la sensibilidad postural. Patogenia y etiologa La alteracin de la sensibilidad al dolor profundo o nocicepcin afecta a los reflejos articulares protectores normales, permitiendo que los traumatismos (especialmente los de pequea intensidad repetidos) y las fracturas periarticulares leves pasen desapercibidos. El aumento del flujo sanguneo en el hueso por la vasodilatacin refleja, que provoca una resorcin sea activa, puede contribuir en la produccin de fracturas y en la lesin y reparacin. En la tabla 52-1 se recogen las enfermedades asociadas con artropata neuroptica. La progresin de la enfermedad se acelera por la hipotona muscular, la laxitud ligamentosa y la distensin de la cpsula articular debida al derrame y en ocasiones a los cristales de pirofosfato clcico o apatita.

Sntomas, signos y diagnstico En sus fases iniciales se puede confundir con la artrosis (OA). Suelen estar presentes un dolor leve, un derrame importante (con frecuencia hemorrgico), as como subluxacin e inestabilidad de la articulacin. En esta fase se puede producir una luxacin articular aguda. La artropata neuroptica progresa con ms rapidez que la OA. La artropata puede no desarrollarse hasta bastante tiempo despus del comienzo de la enfermedad neurolgica, aunque puede progresar con rapidez y provocar una desorganizacin articular completa en pocos meses. En la artropata neuroptica desarrollada por completo pueden predominar los cambios hipertrficos o destructivos, o los hallazgos pueden ser mixtos. El dolor suele estar ausente o es menos intenso de lo que cabra esperar para el grado de destruccin articular. El dolor puede ser grave sila enfermedad ha progresado con rapidez y si existen fracturas periarticulares o hematomas a tensin. La articulacin aumenta de tamao por la hipertrofia sea y el derrame sinovial masivo. Aparece deformidad por fractura con desplazamiento o luxacin tras la destruccin de las superficies articulares, laxitud ligamentosa e hipotona muscular. Las fracturas con metaplasia sea producen cuerpos libres numerosos (piezas de cartlago o hueso) que se sueltan en la articulacin, produciendo una crepitacin o roce, a veces audible, que suele ser ms desagradable para el explorador que para el Paciente. La articulacin puede aparecer como un saco de huesos. Aunque se puede afectar cualquier articulacin, la rodilla lo hace ms frecuentemente (casi con la misma frecuencia que el resto de articulaciones juntas). La distribucin depende en gran medida de la

enfermedad subyacente. As, la tabes dorsal afecta a rodilla y cadera, y la diabetes mellitus al pie. La siringomielia afecta por lo general a las articulaciones de las extremidades superiores, en especial el codo y el hombro. Con frecuencia, slo se afecta una articulacin y rara vez ms de dos o tres (excepto las articulaciones pequeas de los pies), con una distribucin asimtrica. Se debe considerar este diagnstico en un Paciente con un trastorno neurolgico que desarrolle una artropata destructiva y relativamente poco dolorosa, por lo general varios aos despus del inicio de la enfermedad neurolgica causal. Las radiografas muestran una articulacin tumefacta con derrame sinovial y subluxacin de las superficies articulares. Es habitual la esclerosis de los extremos seos, pero puede estar ausente en la enfermedad avanzada o rpidamente destructiva. Los huesos estn deformados, y suele ser manifiesta la formacin de hueso nuevo adyacente a la cortical, comenzando dentro de la cpsula articular y extendindose con frecuencia hasta la difisis en los huesos largos. En ocasiones raras se produce calcificacin y osificacin de tejidos blandos. Sin embargo, puede ser transitoria, e incluso una calcificacin muy extensa puede desaparecer en las radiografas siguientes. Se pueden ver osteofitos grandes e irregulares en los mrgenes articulares, que se pueden romper para formar los numerosos cuerpos libres intraarticulares que caracterizan esta enfermedad. Son frecuentes los signos radiogrficos de afectacin vertebral (los osteofitos en pico de loro caractersticos) en ausencia de cualquier sospecha clnica de afectacin a ese nivel. Las complicaciones incluyen artritis sptica y compresin de estructuras adyacentes (vasos sanguneos, nervios, mdula espinal). Los signos locales son difciles de interpretar, pero las manifestaciones sistmicas (malestar, fiebre) obligan a hacer una artrocentesis con cultivo del lquido sinovial. Profilaxis y tratamiento Es posible la prevencin de la artropata en un Paciente de riesgo (p. ej., con tabes grave). El diagnstico temprano y la inmovilizacin de una fractura que suele ser indolora (con frulas, botas especiales, tutores) pueden detener la evolucin de la artropata neuroptica. La artrodesis mediante fijacin interna, compresin e injerto seo apropiado puede ser satisfactoria en algunos Pacientes con una articulacin muy desestructurada. Se pueden obtener buenos resultados con la artroplastia de sustitucin total de cadera y rodilla cuando la enfermedad no es progresiva. Sin embargo, existe un riesgo elevado de aflojamiento de los componentes y luxacin de la prtesis. El tratamiento adecuado de la neuropata subyacente puede detener la progresin de la artropata y, si la destruccin articular est en fases iniciales todava, revertir parcialmente el proceso.

53 / NECROSIS AVASCULAR
(Osteonecrosis, necrosis isqumica del hueso, necrosis asptica, osteocondritis disecante) Infarto seo focal que puede ser idioptico o secundario a diferentes causas. Los cambios patolgicos se caracterizan por la muerte celular en el hueso debida a un compromiso de la vascularizacin. La magnitud de la necrosis avascular est en funcin del grado de compromiso circulatorio. La cabeza femoral (cadera) es la localizacin ms frecuente. El fmur distal y la cabeza humeral (hombro) son otras localizaciones habituales. Con menos frecuencia se afectan el cuerpo del astrgalo, el escafoides carpiano y el navicular. Epidemiologa En Estados Unidos el 5% de los casos de artroplastia total de cadera estn causados por la necrosis avascular. Existe un pico de incidencia entre los 30 y 60 aos de edad. La necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral tiene una relacin hombre:mujer de 4-5:1. La enfermedad es bilateral en el 33 al 72% de los Pacientes. Se crea que la enfermedad de Legg-Calv-Perthes de las apfisis y epfisis en nios y adolescentes y otras osteocondrosis estn causadas por una necrosis avascular, aunque en la actualidad se duda de este hecho (v. Osteocondrosis, cap. 270). Etiologa Se han relacionado varias enfermedades primarias con la necrosis avascular, aunque slo en algunas de stas se puede establecer una relacin causal (v. tabla 53-1). Las localizaciones ms frecuentes de la necrosis avascular postraumtica son la cabeza femoral y humeral, el cuerpo del astrgalo y el escafoides carpiano. La necrosis avascular postraumtica se produce cuando se altera el aporte vascular y queda supeditado a las contribuciones relativas de las arterias para la cabeza femoral o humeral y a la existencia de anastomosis entre stas, que vara mucho entre diferentes personas. La luxacin de la cadera puede romper el ligamento redondo y la cpsula articular, comprometiendo los vasos presentes en las reflexiones capsulares. De las caderas que permanecen luxadas ms de 12 h el 52% desarrollan necrosis avascular, frente al 22% de las que se reducen en las primeras 12 h. En la fijacin posfractura la incidencia de necrosis avascular y colapso seo oscila entre el 11 y el 45% y no parece estar relacionada con la habilidad del cirujano ni con el tipo de fijacin interna. La necrosis avascular de otras causas es ms frecuente en la cadera, seguida de la cabeza humeral. Las dos teoras principales sobre el mecanismo de accin son la obliteracin intraluminal de los vasos terminales (por embolia grasa, clulas falciformes o burbujas de nitrgeno en la enfermedad por descompresin de los buzos) o la obliteracin extraluminal causada por el aumento de presin medular por la proliferacin de clulas de Gaucher o aumento de la proporcin de mdula sea grasa. Tambin existe una necrosis avascular idioptica de la rodilla (cndilo femoral medial) que suele afectar a mujeres de edad avanzada.

Sntomas y signos En algunos Pacientes el dolor comienza de modo sbito (recuerda el da y la hora de inicio del dolor -repentino, intenso e incaPacitante-), probablemente en el momento de la obliteracin vascular inicial y antes de que se produzca colapso seo. En otros este trastorno inicial es asintomtico. Ms adelante aparece dolor mecnico a medida que la cabeza femoral (o cualquier hueso afectado) se colapsa. Este dolor es provocado por la bipedestacin, la deambulacin, los movimientos, la tos o cualquier otro esfuerzo mecnico y se alivia mucho con el reposo. Los Pacientes con enfermedad avanzada presentan tambin dolor en reposo. En los Pacientes con fractura, los sntomas que pueden indicar una necrosis avascular son aumento del dolor y cojera casi 1ao despus de la fractura. Los sntomas tienden a ser inespecficos. La necrosis avascular de la cabeza femoral se manifiesta con dolor inguinal que se irradia de modo intermitente hacia la regin anteromedial del muslo. Los Pacientes pueden presentar una marcha antilgica, cojera por insuficiencia del glteo menor o limitacin del arco de movilidad, en especial para la flexin, la abduccin y la rotacin medial, con un chasquido provocado por la rotacin lateral de la cadera en flexin y abduccin, sobre todo al levantarse desde la posicin sentada. La necrosis avascular de la rodilla en personas de edad avanzada est asociada casi siempre con el inicio brusco, sin antecedente traumtico, de un dolor intenso y constante en la cara medial de la rodilla, acompaado de sensibilidad sobre el cndilo femoral medial y, en un tercio de los Pacientes, de derrame leve o moderado. La necrosis avascular de la cabeza humeral puede pasar desapercibida durante bastante tiempo, ya que el hombro no es una articulacin de carga y los sntomas pueden ser leves o transitorios. El dolor suele irradiarse a la tuberosidad deltoidea del hmero. Est limitada la movilidad activa desde la fase inicial, pero se conserva la movilidad pasiva. Es rara la necrosis avascular de la cabeza humeral sin afectacin en otras localizaciones. Diagnstico El diagnstico precoz requiere un ndice de sospecha elevado en Pacientes que refieren dolor, en particular en caderas, rodillas u hombros. Las pruebas diagnsticas dependen de la fase en que est el trastorno. La RM es la tcnica ms sensible y especfica y se debe emplear para el diagnstico en fases muy tempranas, cuando puede evitarse el colapso de la cabeza femoral o de otro hueso. Si no est clara la duracin de la enfermedad, se deben obtener radiografas o TC para descartar enfermedad avanzada. La gammagrafa sea es ms sensible que la radiologa, aunque inespecfica, por lo que se emplea menos que la RM. Los hallazgos radiogrficos pueden no ser aparentes desde meses hasta 5 aos despus del comienzo

de los sntomas. Los signos radiogrficos comienzan con una esclerosis sutil del hueso. En la cabeza femoral se sigue de una radiotransparencia caracterstica (el signo de la luna creciente); contina con el colapso del hueso (aplanamiento de la cabeza femoral) y por ltimo de estrechamiento del esPacio articular y cambios artrsicos en los huesos enfrentados en la articulacin. Prevencin y tratamiento Es preferible la prevencin al tratamiento. Cumplir las normas puede prevenir la enfermedad por descompresin en buzos de aguas profundas (v. cap. 285). La reduccin al mnimo de las dosis de corticoides tambin ayuda a reducir el riesgo. El tratamiento conservador consiste en la administracin de analgsicos y en la descarga de las articulaciones de las extremidades inferiores en un intento de prevenir el colapso durante la fase de reparacin de la lesin, aunque no se ha demostrado la efectividad de esta medida. Se deben realizar ejercicios de arco de movilidad. La intervencin quirrgica temprana puede ser la mejor opcin para prevenir una disfuncin articular grave en cadera y rodilla (menos en hombro). La enfermedad suele ser irreversible cuando se aprecian cambios en las radiografas. Los injertos de hueso cortical pueden aportar soporte mecnico para el hueso subcondral y cartlago articular para prevenir el colapso en la revascularizacin de la cabeza femoral. Se deben usar muletas varios meses cuando se utilizan estos injertos. La descompresin central consiste en perforar el cuello y la cabeza del fmur para extraer la porcin central del hueso, reduciendo la presin intrasea. En algunos centros esta tcnica ha dado buenos resultados. En los casos en fase inicial se alivia el dolor de cadera y se evita una artroplastia total de cadera tarda hasta el 75% de las veces. Se han realizado osteotomas para alterar la mecnica articulatoria y redistribuir la fuerzas mximas de carga a fin de prevenir el colapso y la deformacin de la cabeza femoral. Se deben usar muletas de 6 a 12 meses. La artroplastia de sustitucin total de cadera y rodilla es efectiva, pero suele reservarse a casos con dolor refractario y artrosis secundaria. Se recomienda precaucin al llevar a cabo esta operacin en Pacientes jvenes, porque suelen querer seguir con una vida activa intensa que compromete la durabilidad de las prtesis articulares.

54 / INFECCIONES DE HUESOS Y ARTICULACIONES

ARTRITIS INFECCIOSA Inflamacin de una articulacin debida a infeccin de la sinovial o los tejidos periarticulares por bacterias, virus u hongos. La incidencia es muy variable entre los diferentes pases: <200/100.000 en Estados Unidos, menor en pases europeos (<5/100.000 en Suecia), pero mucho ms elevada en frica, Latinoamrica y Asia. En la tabla 54-1 se recogen los factores de riesgo. La comorbilidad puede aumentar no slo el riesgo de artritis infecciosa, sino tambin la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con AR tienen un riesgo especialmente elevado de artritis bacteriana (prevalencia del 0,3 al 3,0%, incidencia anual 0,5%). El pronstico funcional es malo, y la tasa de mortalidad alta (25% frente al 9% en pacientes sin AR). Los pacientes con AR suelen presentar factores de riesgo adicionales para la artritis infecciosa (p. ej., enfermedad mdica crnica, tratamiento con corticoides). El riesgo de infeccin articular est aumentado significativamente en pacientes con AR o en otros con antecedentes de infeccin articular o con un implante protsico articular. Aproximadamente el 50% de los nios con infeccin articular son menores de 2 aos. De estos casos, el 93% son monoarticulares y tienden a afectar a las articulaciones de tamao grande de las extremidades inferiores: rodilla (39%), cadera (26%) y tobillo (13%). Las fuentes de infeccin son la otitis media, los catteres umbilicales, las vas centrales, las venopunciones femorales, la meningitis y las osteomielitis adyacentes.

Etiologa Artritis infecciosa aguda: La artritis infecciosa aguda (95% de los casos) est causada por bacterias o virus. Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana ms frecuente en adultos. Se propaga desde una superficie mucosa infectada (cuello uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeas de manos, muecas, codos, rodillas y tobillos, y con una frecuencia mucho menor a las articulaciones del esqueleto axial. La artritis no gonoccica est causada generalmente por Staphylococcus aureus (45%), estreptococos (9%) o microorganismos gramnegativos, como Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (40%) y Serratia marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden a producirse en personas jvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad mdica subyacente grave (insuficiencia o trasplante renal, prtesis articulares, LES, AR, diabetes, neoplasias malignas) y en adictos a drogas por va i.v. Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la piel. La artritis no gonoccica es monoarticular (rodilla, cadera, hombro, mueca, tobillo, codo) en el 80% de los pacientes. La artritis

bacteriana poliarticular se produce en pacientes con artritis crnica subyacente (AR, artrosis) o una prtesis articular. Borrelia burgdorferi, el agente causal de la enfermedad de Lyme ( v. cap. 157), puede producir una poliartralgia migratoria aguda con fiebre, cefalea, fatiga y lesiones cutneas o una monoartritis u oligoartritis crnica intermitente. S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos ms frecuentes en recin nacidos y nios mayores de 2 aos. Kingella kingae es la causa ms frecuente en nios menores de 2 aos. Aunque Haemophilus influenzae tipo b era la causa ms frecuente de artritis bacteriana en nios entre 6 meses y 2 aos, la vacunacin ha reducido su incidencia en un 95% en nios menores de 5 aos. En los nios, N. gonorrhoeae causa menos del 10% de las artritis bacterianas, pero es la causa ms frecuente de infeccin poliarticular. Las infecciones articulares por anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas (5 a 10% de los casos), como S. aureus, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Los microoganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp., Clostridium sp. y Bacteroides sp. P. acnes produce infecciones en articulaciones con prtesis, traumatismos o ciruga previa. Los factores predisponentes para la infeccin por anaerobios son el traumatismo penetrante, la artrocentesis, la ciruga reciente, las prtesis articulares, la infeccin contigua, la diabetes y las neoplasias malignas. Las infecciones articulares resultantes de mordeduras humanas estn causadas por microorganismos gramnegativos, Eikenella corrodens, estreptococos del grupo B o anaerobios orales (Fusobacterium sp., peptoestreptococos, Bacteroides sp.). Las mordeduras animales pueden provocar infecciones articulares causadas por S. aureus o microorganismos de la flora oral habitual del animal. Pasteurella multocida causa la mitad de las infecciones producidas por mordeduras de perro o gato. Las mordeduras de perro o gato tambin originan infecciones por Pseudomonas sp., Moraxella sp. y Haemophilus sp. La mordedura de rata produce infeccin por Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus. Las infecciones articulares en pacientes con VIH estn causadas generalmente por S. aureus, estreptococos y salmonella. Los pacientes con VIH pueden tener sndrome de Reiter, artritis reactiva y artritis y artralgias relacionadas con el VIH. A medida que aumenta la supervivencia de los pacientes con VIH se estn detectando infecciones ms insidiosas por micobacterias, hongos y microorganismos oportunistas. Las causas virales de artritis aguda son el parvovirus B19, virus de la hepatitis B, hepatitis C, rubola (infeccin activa y tras la vacunacin) y togavirus. Se han relacionado con artritis y artralgias los virus de la varicela, la parotiditis (en adultos), los adenovirus, los virus Cosackie A9, B2, B3, B4 y B6 y el virus de Epstein-Barr. Es ms probable que produzcan poliartritis que las bacterias. Artritis infecciosa crnica: La artritis infecciosa crnica (5% de los casos) est causada por micobacterias, hongos y algunas bacterias poco virulentas. Los ejemplos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenkii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii y Brucella sp. Dos tercios de las infecciones de prtesis articulares aparecen en el ao siguiente a la ciruga y estn producidas por inoculacin intraoperatoria de bacterias en el interior de la articulacin o por bacteriemia postoperatoria debida a infeccin cutnea, neumona, infeccin dental o ITU. Las infecciones tempranas de las articulaciones protsicas estn causadas por S. aureus en el 50% de los casos, infecciones mixtas en el 35%, microorganismos gramnegativos en el 10% y anaerobios en el 5%. Patogenia La infeccin de una articulacin produce una reaccin inflamatoria (artritis) que supone un intento para detener al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares.

Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por: 1) penetracin directa (traumatismo, ciruga, mordedura, inyeccin), 2) extensin al interior de la articulacin de una infeccin adyacente (osteomielitis, absceso de tejidos blandos, herida infectada) y 3) liberacin en el tejido sinovial a travs del torrente sanguneo (bacteriemia) a partir de un foco de infeccin distante (piel, aparato respiratorio, urinario o gastrointestinal). Los microorganismos infectantes se multiplican en el lquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les permiten colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacrido) de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular, exotoxinas de las grampositivas e inmunocomplejos formados por antgenos bacterianos y anticuerpos, potencian la reaccin inflamatoria. Los PMN migran a la articulacin y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis de las bacterias produce la autlisis de los PMN con liberacin de enzimas lisosomales en el interior de la articulacin, que producen lesin de la sinovial, los ligamentos y el cartlago de la articulacin. Por tanto, los PMN son el principal sistema de defensa y tambin la causa de la lesin articular en la artritis bacteriana aguda. En las infecciones crnicas (p. ej., AR) la membrana sinovial puede proliferar (formando un tejido de granulacin) y erosionar el cartlago articular y el hueso subcondral. La sinovitis inflamatoria puede persistir incluso despus de erradicar la infeccin con antibiticos. Se ha propuesto la teora de que la infeccin altera el cartlago, volvindolo antignico, y, junto con los efectos adyuvantes de los componentes bacterianos, producen una sinovitis inflamatoria estril mediada por un mecanismo inmunolgico. Sntomas y signos Las infecciones articulares pueden ser agudas, con inicio sbito del dolor e inflamacin articular, o crnicas, con sntomas ms leves. Artritis bacteriana aguda: El comienzo es rpido (de varias horas a algunos das) con dolor articular moderado o intenso, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitacin de la movilidad. Es posible que el paciente no presente otros sntomas de infeccin grave, lo que puede retrasar el diagnstico, reduciendo as la probabilidad de un buen resultado. Los nios con artritis infecciosa pueden debutar con limitacin espontnea de la movilidad de una extremidad (seudoparlisis), irritabilidad, sin fiebre o con febrcula. En adultos la artritis bacteriana aguda se clasifica como gonoccica o no gonoccica por las diferentes caractersticas clnicas y respuesta al tratamiento. La artritis gonoccica producida por N. gonorrhoeae suele acompaarse de un sndrome de dermatitis-poliartritis-tenosinovitis. La infeccin gonoccica diseminada se caracteriza por un antecedente de fiebre durante 5 a 7 das, escalofros, lesiones cutneas mltiples (petequias, ppulas, pstulas, ampollas hemorrgicas, lesiones necrticas) en las superficies mucosas, tronco y extremidades inferiores, artralgias migratorias y tenosinovitis que evolucionan a artritis inflamatoria persistente en una o varias articulaciones. No obstante, pueden faltar los sntomas de infeccin de las mucosas. Neisseria meningitidis produce un sndrome de artritis-dermatitis similar, acompaado por una infeccin relativamente leve del tracto respiratorio superior o por un proceso clnico grave con colapso y meningoencefalitis. La artritis no gonoccica suele afectar a una sola articulacin con dolor de moderado a intenso, progresivo, que empeora mucho con los movimientos o la palpacin, por lo que la funcin articular est muy limitada. La mayora de las articulaciones afectadas estn tumefactas, eritematosas y calientes a la palpacin. Puede faltar la fiebre o existir slo febrcula hasta en el 50% de los pacientes, y en el 20% se producen escalofros. La mayor parte de los casos de infeccin articular por anaerobios son monoarticulares y afectan a la cadera o rodilla (en el 50%). Las localizaciones extraarticulares de infeccin anaerobia son el abdomen, los genitales, los abscesos peridentales, los senos paranasales, las extremidades isqumicas y las lceras por decbito.

La infeccin articular relacionada con el uso de drogas por va intravenosa se localiza predominantemente en el esqueleto axial (articulaciones esternoclaviculares, costocondrales, de la cadera, del hombro, vertebrales, sacroilaca y snfisis pbica), pero tambin puede afectar a articulaciones perifricas. Las infecciones articulares por gramnegativos tienden a ser ms silentes y difciles de diagnosticar que las infecciones articulares fulminantes por estafilococos. Las infecciones articulares causadas por mordedura humana suelen ser silentes y precisan 1 sem para ser evidentes. La mordedura de perro o gato produce un eritema, dolor e inflamacin importantes en las articulaciones pequeas de las manos en 24 h. La mordedura de rata produce fiebre, erupcin cutnea y dolor articular con adenopata regional (incubacin de 2 a 10 d). La infeccin de las articulaciones protsicas produce aflojamiento de los componentes, fracaso de stos y sepsis con morbilidad y mortalidad significativas. En las infecciones de las articulaciones protsicas que aparecen en el primer ao tras la ciruga suele existir un antecedente de infeccin postoperatoria de la herida que parece resolverse, una recuperacin satisfactoria durante muchos meses seguida del desarrollo de dolor articular persistente en reposo y con el apoyo en carga. Un tercio de las infecciones en las articulaciones protsicas aparecen en el primer ao tras la ciruga, cuando otras infecciones extraarticulares (neumona, ITU, infecciones cutneas o siembra bacteriana por manipulaciones dentales o instrumentacin invasiva) producen una bacteriemia intermitente. Aproximadamente el 25% de los pacientes refieren lesin por una cada en las 2 sem previas al inicio del dolor, y alrededor del 20% se han sometido a revisiones quirrgicas previas. Los pacientes pueden no presentar fiebre ni leucocitosis, pero la VSG est elevada en la mayora. Artritis bacteriana crnica: El inicio es silente, con tumefaccin progresiva, aumento de temperatura moderado, eritema mnimo o ausente en la articulacin y dolor, que puede ser leve. Diagnstico El diagnstico de artritis infecciosa suele requerir un ndice de sospecha elevado, en particular si el origen de la infeccin es extraarticular, porque los sntomas pueden simular otras formas de artritis. El diagnstico se puede sospechar por el cuadro clnico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un foco de infeccin a distancia. El anlisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los casos aproximadamente y una elavacin de la VSG y la protena C reactiva. El lquido sinovial de la articulacin afectada suele presentar un recuento de leucocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia ms de 100.000/ml), con ms de un 95% de PMN en la infeccin aguda. La viscosidad y la concentracin de glucosa suelen estar disminuidas. La tincin de Gram del lquido sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones infectadas y distingue entre microorganismos gramnegativos y grampositivos, pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe hacer un cultivo del lquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El lquido sinovial maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulacin demostrada en las radiografas sugieren una infeccin por anaerobios. Se debe sospechar una infeccin gonoccica diseminada en una persona con vida sexual activa y con historia clnica caracterstica, en especial si se detecta gonorrea en cualquier localizacin. El cultivo del gonococo es difcil porque el microorganismo es muy sensible a la desecacin. Cuando es probable una infeccin gonoccica diseminada, se deben obtener de inmediato muestras de sangre y lquido sinovial para sembrarlas en placas de agar-chocolate, as como muestras de uretra, endocrvix, recto y faringe en medio selectivo de Thayer Martin. Los hemocultivos son positivos entre el 60 y el 75% de los casos durante la primera semana y pueden ser el nico mtodo para identificar el agente causal. Los cultivos de lquido sinovial con tenosinovitis temprana suelen ser negativos. Los cultivos de lquido sinovial de una artritis purulenta suelen ser positivos, y el lquido obtenido de lesiones cutneas puede ser positivo. El nico signo radiogrfico temprano en la artritis bacteriana aguda es el aumento de los tejidos blandos y los signos de derrame sinovial. Despus de 10 a 14 d de infeccin bacteriana, aparecen cambios destructivos como estrechamiento del espacio articular (que refleja destruccin del cartlago

articular) y erosiones o focos de osteomielitis subcondral. La formacin de gas en el interior de la articulacin sugiere una infeccin por E. coli o anaerobios. En la artritis bacteriana crnica el espacio articular se conserva ms tiempo, aunque pueden aparecer erosiones y esclerosis sea. La gammagrafa sea con difosfonato metileno de tecnecio-99 suele ser anormal en la artritis infecciosa y es en especial til en la evaluacin de las articulaciones del esqueleto axial. La gammagrafa muestra un incremento de la captacin con mayor flujo sanguneo en la membrana sinovial inflamada y en el hueso metablicamente activo y tambin es positiva en la artritis sptica y asptica. Sin embargo, la gammagrafa tiene una fiabilidad del 77% porque el vasoespasmo, la formacin de abscesos o la trombosis vascular pueden interferir con el aumento de captacin debido a la infeccin. El citrato de galio-67 tiene una fiabilidad del 91%, pero la dosis de radiacin es mayor. Al comienzo de la infeccin la gammagrafa puede mostrar zonas fras en reas de isquemia. La gammagrafa con galio (y la gammagrafa con leucocitos o IgG marcados con indio) muestra un aumento de captacin en el lquido sinovial purulento. Es ms sensible en las infecciones agudas que en las crnicas. En las infecciones de las articulaciones protsicas, la gammagrafa con galio tiene una sensibilidad baja y no se ha establecido la utilidad de la gammagrafa con leucocitos marcados con indio. Tratamiento La seleccin inicial de antibiticos depende de la edad, los antecedentes, la infeccin extraarticular y otros factores de comorbilidad junto con los hallazgos de la tincin de Gram del lquido sinovial. La pauta se debe ajustar cuando se disponga de los resultados del cultivo (24 a 48 h) y del antibiograma (3 a 4 d). En los casos con sospecha de infeccin no gonoccica por grampositivos, la eleccin inicial debe ser una penicilina semisinttica (p. ej., nafcilina), una cefalosporina, vancomicina (si es endmica la resistencia de S. aureus a la meticilina) o clindamicina. Si se sospecha una infeccin por gramnegativos, se deben administrar cefalosporina de tercera generacin y aminoglucsido (si la infeccin es grave) hasta el antibiograma. Los antibiticos parenterales se deben mantener hasta conseguir una mejora clnica evidente (unas 2 sem), y es preciso continuar con antibiticos por v.o. a dosis altas de 2 a 6 sem, segn la respuesta clnica. Las infecciones producidas por estreptococos y Haemophilus pueden erradicarse en 2 sem. Las infecciones estafiloccicas requieren 3 sem al menos y por lo general 6 sem o ms, en particular en los pacientes con artritis previa. Adems de antibiticos, la artritis bacteriana no gonoccica requiere aspiracin con aguja de calibre grande del pus intraarticular una vez al da como mnimo, sistema de lavado-aspiracin, lavado artroscpico o artrotoma para desbridamiento. Las articulaciones reumatoides infectadas deben ser tratadas mediante desbridamiento y drenaje quirrgico enrgicos. Se debe inmovilizar las articulaciones durante los primeros das para reducir el dolor, continuando con ejercicios pasivos y activos de arco de movilidad con fortalecimiento muscular tan pronto como se pueda tolerar. El tratamiento de la infeccin gonoccica diseminada es el mismo independientemente de su estadio. Las recomendaciones de tratamiento emprico cambian con frecuencia porque la epidemiologa del gonococo resistente a antibiticos est evolucionando. La infeccin gonoccica diseminada rara vez requiere desbridamiento y drenaje quirrgico y no suele producir lesin articular permanente. Tambin hay que tratar la infeccin genital simultnea por Chlamydia trachomatis, que aparece en el 50% de los casos, y se deben evaluar los contactos sexuales del paciente ( v. cap. 164). Las infecciones de las articulaciones protsicas requieren tratamiento prolongado. Las opciones de tratamiento incluyen: 1) supresin de la infeccin a largo plazo con antibiticos en pacientes que no son candidatos a ciruga, 2) artroplastia de reseccin con artrodesis o sin ella (en pacientes con infeccin incontrolada y reserva sea insuficiente), 3) artrotoma para extraccin de la prtesis, con desbridamiento meticuloso del cemento, los abscesos y los tejidos desvitalizados, seguido de tratamiento antibitico prolongado, y 4) implantacin inmediata o diferida (1 a 3 meses) de una prtesis nueva empleando cemento con antibitico. La tasa de reinfeccin de las prtesis de recambio es alta

(38%), ya se implanten inmediatamente o tras 2 a 3 meses de tratamiento antibitico. Las mordeduras humanas se deben tratar con amoxicilina o trimetroprim-sulfametoxazol durante 3 a 5 d. La infeccin por P. multocida debida a mordedura de animales suele ser sensible a la penicilina, pero se debe realizar desbridamiento quirrgico de las articulaciones. Las mordeduras de rata que producen infeccin por S. moniliformis o S. minus suelen responder a la penicilina. No existe un tratamiento especfico de la artritis vrica. Las infecciones articulares por micobacterias y hongos requieren tratamiento prolongado, por lo general con varios antibiticos, dependiendo de las pruebas de sensibilidad (antibiograma) del microorganismo aislado.

OSTEOMIELITIS
Inflamacin y destruccin del hueso causada por bacterias aerobias y anaerobias, micobacterias y hongos. La osteomielitis aparece en vrtebras y huesos del pie en pacientes con diabetes o en zonas donde el hueso es afectado por traumatismos penetrantes o ciruga. En los nios suele afectar a la metfisis de la tibia o fmur y a los huesos en crecimiento con una vascularizacin abundante. Etiologa y patogenia La infeccin del hueso se produce por microorganismos transmitidos por la sangre (osteomielitis hematgena), diseminacin a partir de tejidos infectados, incluyendo infeccin de articulaciones protsicas, fracturas contaminadas y ciruga sea. La osteomielitis hematgena est causada en la mayora de los casos por microorganismos grampositivos. Los microorganismos gramnegativos producen osteomielitis en adictos a drogas por va parenteral, anemia de clulas falciformes y pacientes muy debilitados o con traumatismos graves. Los hongos y las micobacterias tienden a localizarse en el hueso produciendo infecciones crnicas silentes. Los factores de riesgo incluyen enfermedad debilitante coexistente, radioterapia, cncer, diabetes, hemodilisis y abuso de drogas por va parenteral. En nios, cualquier proceso que curse con bacteriemia puede predisponer a la osteomielitis. La infeccin del hueso se acompaa de oclusin de los vasos sanguneos, que produce necrosis sea y diseminacin local de la infeccin. La infeccin se puede propagar a travs de la cortical y se disemina bajo el periostio, con formacin de abscesos subcutneos que pueden drenar espontneamente a travs de la piel. Sntomas y signos Los pacientes con osteomieltis aguda de los huesos perifricos suelen estar febriles, presentan prdida de peso y fatiga, as como calor, tumefaccin, eritema e hipersensibilidad local. La osteomielitis vertebral produce dolor de espalda localizado, con espasmo de los msculos paravertebrales que no responde al tratamiento conservador. Los pacientes suelen estar afebriles. Si el tratamiento de la osteomielitis aguda no es adecuado, se puede desarrollar una osteomielitis crnica con dolor seo, hipersensibilidad y drenaje sinusal de carcter intermitente (de meses a aos). La osteomielitis crnica es polimicrobiana con frecuencia. Diagnstico En el paciente con dolor seo localizado, fiebre y malestar general se debe sospechar una osteomielitis. El recuento de leucocitos puede ser normal, pero la VSG y la protena C reactiva suelen estar elevadas. Las radiografas son anormales a partir de la tercera semana o la cuarta, mostrando destruccin sea, tumefaccin de tejidos blandos, elevacin peristica, prdida de altura del cuerpo vertebral o estrechamiento del espacio discal intervertebral adyacente infectado y destruccin de los platillos vertebrales por encima y por debajo del disco. Si las radiografas son dudosas, la TC permite definir la

anormalidad y muestra la formacin de abscesos paravertebrales. La gammagrafa con radioistopos detecta el trastorno en fase ms temprana que las radiografas, pero no distingue entre infeccin, fracturas y tumores. La biopsia sea con aguja o la extirpacin quirrgica y la aspiracin o el desbridamiento de los abscesos permiten obtener tejidos para cultivo y antibiograma. El cultivo del drenaje por la fstula no es fiable para el diagnstico de osteomielitis subyacente. Tratamiento Se deben escoger antibiticos que acten sobre microorganismos gramnegativos y grampositivos hasta disponer de los resultados del cultivo. En nios y adultos, el tratamiento antibitico inicial debera consistir en una penicilina semisinttica resistente a penicilasa (nafcilina u oxacilina) y un aminoglucsido hasta disponer de los resultados del cultivo y el antibiograma. Los antibiticos se deben administrar por va parenteral durante 4 a 8 sem. Si la respuesta no es ptima o existen reas extensas de destruccin sea, el desbridamiento quirrgico del tejido necrtico y la ciruga para drenar un absceso paravertebral o epidural o bien para estabilizar la columna para evitar lesiones pueden ser necesarios. Es preciso desbridar quirrgicamente los tejidos necrticos y administrar antibiticos de amplio espectro. Pueden necesitarse injertos cutneos o colgajos pediculados para cubrir defectos quirrgicos amplios y un tratamiento antibitico durante ms de 3 sem despus del desbridamiento quirrgico. Cuando existe osteomielitis vertebral, puede ser necesario el tratamiento contra M. tuberculosis (v. cap.157) o antifngico (v. cap.158).

55 / TRASTORNOS POR DEPSITO DE CRISTALES GOTA

Artritis recidivante aguda o crnica de articulaciones perifricas que se debe al depsito de cristales de urato monosdico, en las articulaciones alrededor de las mismas, as como en los tendones por saturacin de los lquidos corporales por hiperuricemia. Fisiopatologa El plasma se encuentra saturado con cido rico >7,0mg/dl, o 0,41 m mol/l (pH, 7,4; concentracin normal de sodio, 37 C). La solubilidad del urato a 30 C es de apenas 4 mg/dl (0,24 m mol/l), por lo que los cristales de urato monosdico (UMS) con forma de aguja se depositan en los tejidos avasculares (cartlago) o los tejidos relativamente avasculares (tendones, ligamentos) alrededor de las articulaciones perifricas ms fras y en los tejidos ms fros (orejas). En la enfermedad grave de larga evolucin, los cristales de UMS se pueden depositar en articulaciones centrales de gran tamao y en el parnquima de rganos como el rin. Los tofos son agregados de cristales de UMS. Son lo bastante grandes para apreciarse en las radiografas de las articulaciones como lesiones en sacabocados y ser palpables como ndulos subcutneos. Con el pH cido de la orina, el cido rico precipita con rapidez formando cristales como placas capaces de agregarse para formar arenilla o clculos, que pueden producir uropata obstructiva. La hiperuricemia mantenida suele estar provocada por disminucin del aclaramiento renal de urato, en especial en pacientes con tratamiento diurtico crnico y en pacientes con enfermedades renales primarias que reducen la tasa de filtracin glomerular (TFG). Cuanto mayores sean el grado de la hiperuricemia y su duracin, mayor ser la probabilidad de depsito de cristales y ataques agudos de gota. Muchas personas hiperuricmicas no desarrollan gota nunca. El aumento de la sntesis de purinas puede deberse a una anomala primaria o a un aumento del metabolismo de las nucleoprotenas en trastornos hematolgicos (linfoma, leucemia, anemia hemoltica) y en trastornos con aumento de la proliferacin y muerte celular (psoriasis). Se desconoce la razn para el aumento de la sntesis de cido rico de novo en la mayora de los casos de gota, pero algunos casos se pueden atribuir a deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa o a hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa. La primera anomala se asocia con clculos renales, nefropata y gota grave a una edad temprana y, en casos de deficiencia completa, con anomalas neurolgicas, como coreoatetosis, espasticidad, retraso mental y automutilacin compulsiva (sndrome de Lesch-Nyhan). Las purinas de la dieta tambin contribuyen a aumentar el cido rico srico. Tras la ingestin de comidas ricas en purinas se produce una elevacin intensa del cido rico en suero, en especial cuando se acompaan de bebidas alcohlicas. El etanol induce el catabolismo de los nucletidos en el hgado y aumenta la formacin de cido lctico que, al igual que otros cidos orgnicos, bloquea la secrecin de urato por los tbulos renales. No obstante, una dieta estricta con contenido bajo en purinas slo desciende el urato srico basal en 1 mg/dl (0,06 m mol/l) aproximadamente. Los niveles de urato srico reflejan el tamao del depsito de urato extracelular, que normalmente se recambia una vez cada 24 h. Un tercio del urato se elimina con las heces y dos tercios con la orina. La excrecin normal de cido rico en orina de 24 h es de 300 a 600 mg tras 3 d con dieta pobre en purinas o unos 600 a 900 mg tras una dieta normal. Por tanto, la ingesta alimentaria supone alrededor de 450 mg de cido rico diariamente. La hiperuricemia y la gota son complicaciones frecuentes en pacientes que reciben ciclosporina para trasplantes de rganos. Los niveles de urato en mujeres premenopusicas son de cerca de 1 mg/dl (0,6 m mol/l) menores que en hombres, pero se igualan tras la menopausia. Sntomas y signos La artritis gotosa aguda comienza sin avisar. Puede desencadenarse por traumatismo menor, sobrecarga diettica o alcohlica, ciruga, fatiga, tensin emocional o fsica (infeccin, oclusin vascular).

El primer sntoma suele ser el dolor agudo monoarticular o a veces poliarticular, con frecuencia nocturno. El dolor es cada vez ms intenso y suele llegar a ser insoportable. Los signos simulan una infeccin aguda, con tumefaccin, calor, eritema y una gran hipersensibilidad. La piel suprayacente est tensa, caliente, brillante y roja o violcea. La localizacin ms frecuente es la primera articulacin metatarsofalngica (podagra), pero tambin se da en pie, tobillo, rodilla, mueca y codo. Pueden aparecer fiebre, taquicardia, escalofros, malestar general y leucocitosis. Los primeros ataques suelen afectar a una articulacin y durar slo unos das, pero los siguientes pueden afectar a varias articulaciones simultneas secuencialmente, y persistir durante semanas si no se instaura tratamiento. Los sntomas y signos locales acaban por desaparecer y se recupera la funcin articular normal. Los intervalos asintomticos pueden variar, pero tienden a acortarse al avanzar la enfermedad. Sin profilaxis (v. Tratamiento, ms adelante) pueden ocurrir varios episodios al ao y aparecer sntomas articulares crnicos con deformidad articular erosiva permanente. La limitacin de la movilidad suele afectar a mltiples articulaciones de las manos y los pies. A veces se afectan las articulaciones de los hombros, sacroilacas y esternoclaviculares o la columna cervical. Los depsitos de urato son frecuentes en las paredes de las bolsas serosas y las vainas tendinosas. El mayor tamao de los tofos en manos y pies puede dar lugar al drenaje de masas calcreas de cristales de urato. La gota por ciclosporina suele comenzar en las articulaciones centrales grandes, como cadera y sacroilaca, y en las manos, para lesionar despus los tbulos renales. Diagnstico La artritis gotosa aguda presenta rasgos clnicos caractersticos que permiten hacer el diagnstico fundamentndose en la anamnesis y la exploracin fsica. La elevacin del urato srico (>7mg/dl o >0,41 m mol/l) apoya el diagnstico pero no es especfica. Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan una cifra normal de urato srico en el momento del ataque agudo. Es diagnstica la demostracin en tejidos o en lquido sinovial de los cristales de urato con forma de aguja que estn libres en la articulacin o en el interior de clulas fagocitarias. El aspecto de los cristales de UMS en microscopia de luz polarizada compensada se describe en la tabla 55-1. Tras 24 h de tratamiento con colchicina se produce una mejora espectacular. No todos los ataques de gota responden bien, y tambin se puede producir una mejora si se trata de un cuadro de seudogota, tendinitis calcificada u otros trastornos, por lo que la respuesta al tratamiento no se debe considerar criterio diagnstico. Las radiografas muestran lesiones en sacabocados en el hueso subcondral, con frecuencia en la primera articulacin metatarsofalngica. Los tofos pueden alcanzar 5 mm de dimetro antes de ser visibles como lesiones seas en las radiografas. Estas lesiones seas detectables no son especficas ni diagnsticas, pero casi siempre preceden a la aparicin de tofos subcutneos. Diagnstico diferencial En la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado (PFCD) (v. ms adelante) la causa de la sinovitis son estos cristales, con birrefringencia dbilmente positiva; adems existen depsitos radiopacos en el fibrocartlago o en el cartlago hialino articular (en especial en la rodilla). El curso clnico suele ser ms leve que el de la gota. Se puede confundir una artritis sptica aguda con un ataque de gota aguda, pero el cultivo del lquido sinovial pone de manifiesto la presencia de bacterias. La fiebre reumtica aguda con afectacin articular y la artritis reumatoide juvenil pueden simular una gota, pero son ms frecuentes en personas jvenes, que no suelen presentar gota. El reumatismo palindrmico (ataques agudos de inflamacin en una articulacin o en varias) es frecuente, sobre todo en personas de edad media o en hombres mayores. El inicio suele ser ms brusco incluso que el de la gota, y el dolor puede ser igual de intenso. Los ataques remiten espontneamente por completo despus de 1 a 3 d. Estos ataques pueden ser precursores del inicio de AR, y las pruebas de factor reumatoide suelen ser positivas (estas pruebas son positivas en el 10% de los pacientes con gota). Estos ataques se asocian con un depsito local de fibrina. Es difcil obtener lquido sinovial porque los ataques suelen afectar a los tejidos extraarticulares. Los ndulos de Heberden de la artrosis pueden ser asiento de tofos,

en especial en mujeres ancianas que toman diurticos.

Pronstico El tratamiento actual permite llevar una vida normal a la mayora de los pacientes si la enfermedad se diagnostica en fase inicial y se siguen los consejos mdicos. En los pacientes con enfermedad avanzada, se pueden eliminar los tofos, mejorar la funcin articular y detener la alteracin renal. La gota suele ser ms grave en los pacientes cuyos sntomas iniciales aparecen antes de los 30aos. Aproximadamente el 20% de los pacientes con gota desarrollan urolitiasis con clculos de cido rico o de oxalato clcico. Las complicaciones son la obstruccin y la infeccin, con enfermedad tubulointersticial secundaria. La disfuncin renal progresiva no tratada, por lo general relacionada con hipertensin coexistente, diabetes mellitus o alguna otra causa de nefropata, conduce a un empeoramiento en la excrecin de urato, acelera el proceso patolgico en las articulaciones y llega a suponer una amenaza para la vida. Tratamiento Los objetivos son: 1) detener el ataque agudo con AINE, 2) prevenir los ataques agudos recidivantes (si son frecuentes) mediante la administracin diaria de colchicina y 3) la prevencin del depsito de cristales de UMS y la resolucin de los tofos existentes mediante reduccin de la concentracin de urato en el compartimiento corporal extracelular. Se debe instaurar un programa preventivo dirigido a evitar la discapacidad por erosin sea y del cartlago articular y la lesin renal. El tratamiento especfico depende de la fase evolutiva y la intensidad de la enfermedad. Se deben tratar la hipertensin, la hiperlipemia y la obesidad coexistentes. Tratamiento de los ataques agudos: La respuesta a la colchicina suele ser espectacular. El dolor articular comienza a remitir tras 12 h de tratamiento y cesa en 36 a 48 h. La dosis de colchicina es de 1 mg v.o. cada 2 h hasta que se produzca la mejora o aparezcan diarrea o vmitos. Los episodios graves pueden precisar de 4 a 7 mg (media 5 mg). No se deben administrar ms de 7mg en 48 h. El tratamiento produce diarrea con frecuencia. La colchicina tambin se puede administrar por i.v. si existe intolerancia GI a la medicacin por v.o. Se diluye 1 mg de colchicina en 20 ml de cloruro sdico al 0,9% y se inyecta lentamente (durante 2 a 5 min), sin sobrepasar los 2mg en 24 h. Se puede producir una depresin grave de la mdula sea y la muerte en pacientes que reciben colchicina profilctica por v. o. cuando se aaden dosis i.v. de este frmaco. Los episodios de diarrea inducida por colchicina se pueden acompaar de desequilibrios electrolticos graves con consecuencias desastrosas, en particular en pacientes de edad. Los AINE son efectivos en los ataques agudos de gota. Se administran dosis diarias con las comidas durante 2 a 5 d. Los AINE pueden producir numerosas complicaciones, como molestias GI, hiperpotasemia (en pacientes cuyo flujo renal es dependiente de prostaglandina E2) y retencin de lquidos. Los pacientes ancianos y deshidratados presentan un riesgo elevado, en especial cuando tienen antecedentes de enfermedad renal. Los ataques de gota se pueden tratar mediante aspiracin de las articulaciones afectadas, seguida de la instilacin de steres de corticoides. Se puede usar terbutato de prednisolona a dosis de 10 a 50 mg; la dosis depende del tamao de la articulacin afectada. Una dosis nica de 80 U i.m. de ACTH es muy efectiva y, como la colchicina i.v., puede ser especialmente til en ataques de gota en pacientes postoperados que no pueden tomar colchicina por v.o. Tambin se puede usar prednisona en ciclos cortos, por ejemplo de 20 a 30 mg/d para los ataques poliarticulares. En pocas ocasiones hay que

recurrir a combinaciones de estos frmacos. Adems del tratamiento especfico, estn indicados el reposo y la ingesta abundante de lquidos para combatir la deshidratacin y reducir la precipitacin de cristales de urato en los riones. Para controlar el dolor pueden ser necesarios narcticos (codena, 30 a 60 mg). Puede ser til la inmovilizacin de la articulacin inflamada. El tratamiento con frmacos que reducen la concentracin de urato srico se debe retrasar hasta que se hayan controlado por completo los sntomas agudos. Tratamiento de la enfermedad crnica: La frecuencia de los ataques agudos se reduce con una a tres tabletas de 0,6 mg de colchicina a diario (dependiendo de la tolerancia y la gravedad). Ante la sospecha de un ataque, una tableta extra de 1 o 2 mg de colchicina ayuda a evitarlo. Con la ingestin crnica de colchicina se puede producir una neuropata o una miopata. La colchicina no retrasa la afectacin articular progresiva producida por los tofos. Esta lesin se puede prevenir y se puede conseguir la desaparicin de numerosos tofos reduciendo la concentracin de urato srico a cifras normales y mantenindola as indefinidamente, ya sea aumentando la excrecin de cido rico con un frmaco uricosrico, o bloqueando la produccin de cido rico con alopurinol o bien en la gota tofcea grave, con una combinacin de ambos frmacos. El tratamiento hipouricemiante est indicado en los pacientes con gota con depsitos tofceos, una concentracin de urato srico >9 mg/dl (>0,53 m mol/l), sntomas articulares persistentes a pesar de un incremento leve del urato srico o alteracin de la funcin renal. En las primeras semanas de tratamiento hipouricemiantes se pueden producir ataques agudos de gota, por lo que el control de la hiperuricemia debe iniciarse junto con la administracin diaria de colchicina o AINE durante una fase quiescente. La determinacin peridica de la concentracin de urato srico es una gua til para controlar la efectividad del tratamiento farmacolgico hipouricemiante. La dosis y la seleccin del frmaco se deben adaptar para conseguir una reduccin significativa en la concentracin srica de urato. La resolucin de los tofos puede requerir meses o aos y puede ser necesario mantener un nivel de urato srico <4,5 mg/dl (<0,26 m mol/l). Para el tratamiento uricosrico se emplean tabletas de 500 mg de probenecid o tabletas de 100mg de sulfinpirazona, ajustando la dosis para mantener la concentracin srica de urato en los valores normales. La posologa inicial debe ser de media tableta dos veces al da, aumentando de manera progresiva hasta cuatro tabletas/d. La sulfinpirazona tiene mayor efecto uricosrico que el probenecid, pero es ms txica. Los salicilatos antagonizan el efecto uricosrico de ambos frmacos, por lo que deben evitarse. El paracetamol proporciona una analgesia comparable sin interferir con la accin uricosrica del frmaco. El alopurinol, a dosis de 200 a 600 mg/d en dosis repartidas, inhibe la sntesis de cido rico y permite controlar el nivel srico de urato. Como para los uricosricos, la dosis inicial es baja y se aumenta gradualmente hasta que los niveles de urato sean de unos 4,5 mg/dl (0,26 m mol/l). Adems de bloquear la enzima responsable de la formacin de cido rico (xantina oxidasa) este frmaco corrige la sntesis excesiva de purinas de novo. Es especialmente til para tratar a los pacientes que expulsan clculos renales de cido rico o de oxalato clcico o que presentan una disfuncin renal grave. Los clculos urinarios de cido rico ya formados se disuelven durante el tratamiento con alopurinol. Los efectos adversos del alopurinol son las molestias GI, as como erupciones cutneas, hepatitis, vasculitis y leucopenias potencialmente graves. Otras medidas teraputicas: Se recomienda la ingesta de ms de 3 litros de lquidos al da en todos los pacientes con gota, en especial en aquellos con expulsin de clculos renales de cido rico o de oxalato clcico. En ocasiones se recomienda la alcalinizacin de la orina con 5 g de bicarbonato sdico o citrato trisdico tres veces al da. La acetazolamida, a dosis de 500 mg antes de acostarse, es un mtodo excelente para alcalinizar la orina nocturna concentrada. Se debe tener cuidado para no alcalinizar demasiado la orina porque se puede favorecer el depsito de cristales de oxalato clcico. Los frmacos son muy eficaces para reducir la concentracin srica de urato, por lo que no suele ser necesaria una restriccin diettica de purinas estricta. A los pacientes obesos se les debe recomendar que pierdan peso durante una fase quiescente de la enfermedad. Se pueden extirpar quirrgicamente los tofos de

gran tamao en reas con piel normal, el resto se debe resolver lentamente mediante tratamiento hipouricemiante. Puede estar indicada la litotricia extracorprea con ondas de choque para desintegrar los clculos renales.

HIPERURICEMIA IDIOPTICA
Existen pocos datos sobre el tratamiento especfico de la hiperuricemia asintomtica. Parece prudente la administracin diaria de probenecid o sulfinpirazona en personas mayores de 40 aos con hiperuricemia persistente igual o mayor de 9mg/dl (0,53 m mol/l) con excrecin urinaria deurato en 24 h normal. pacientes con excrecin elevada de cido rico deben recibir alopurinol, ya que presentan un riesgo elevado de urolitiasis.

ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CLCICO DIHIDRATADO

(Seudogota) Enfermedad articular causada por el depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado, con manifestaciones variables que pueden consistir en ataques intermitentes de artritis aguda, una artropata degenerativa que suele ser grave pero puede ser asintomtica y signos radiogrficos de calcificacin del cartlago articular (condrocalcinosis) en localizaciones caractersticas. Etiologa e incidencia Se desconoce la causa. La asociacin frecuente con otros trastornos, como traumatismos (incluida la ciruga), amiloidosis, mixedema, hiperparatiroidismo, gota y hemocromatosis, sugieren que el depsito de estos cristales de pirofosfato clcico dihidratado (PCD) es secundario a cambios degenerativos o metablicos en los tejidos afectados. La enfermedad sintomtica suele comenzar en personas mayores de 60 aos. La incidencia de condrocalcinosis radiogrfica en pacientes de 70aos es de casi el 3% y del 50% en pacientes de 90 aos. Afecta a ambos sexos por igual. Sntomas y signos Se producen ataques agudos o subagudos de artritis, en la rodilla u otras articulaciones perifricas grandes, que pueden simular otras muchas formas de artritis. Los ataques siguen a veces los patronesde la gota, aunque suelen ser menos intensos. Puede haber ausencia total de sntomas entre los ataques, o continuar el malestar, con sntomas de baja intensidad en mltiples articulaciones, como los de la AR. Estos patrones tienden a seguir de por vida. Se ha visto condrocalcinosis asintomtica en las radiografas en rodilla, cadera, anillo fibroso, articulaciones sacroilacas y snfisis del pubis. Diagnstico La identificacin de los cristales de PCD con forma de aguja, bastn o paraleleppedo en el lquido sinovial es diagnstica (v. Diferenciacin entre enfermedad articular inflamatoria y no inflamatoria, cap. 49). Se pueden observar cristales atrapados en los leucocitos, en fragmentos de tejido o flotando libres. Su aspecto en el microscopio de luz polarizada se describe en la tabla 55-1. Los hallazgos radiogrficos de calcificacin lineal en el cartlago articular, especialmente en el fibrocartlago, apoyan el diagnstico. Pronstico y tratamiento El pronstico es excelente en general, pero puede existir una artropata destructiva similar a la artropata neuroptica (articulaciones de Charcot).

La colchicina es efectiva por va i.v. a dosis de 1mg (diluido en 20 ml de cloruro sdico al 0,9%) durante 2 a 5 min, seguida de 1 mg por va i.v. en 12 h si persiste el dolor (v. tambin Gota, ms atrs). Hay que drenar el derrame articular agudo, se debe determinar la presencia de cristales en el lquido y se puede inyectar una solucin microcristalina de corticoides en el interior de la articulacin. La indometacina a dosis de 75 a 150 mg/d, o una dosis equivalente de otro AINE, suele detener el ataque con rapidez. Los estudios controlados han demostrado que la colchicina a dosis de 0,5 a 1,5 mg/d v.o. es til para prevenir ataques agudos.

ENFERMEDADES POR CRISTALES DE FOSFATO CLCICO BSICO Y OTROS

La mayora de las calcificaciones patolgicas en el organismo contienen mezclas de hidroxiapatita con sustitucin del carbonato y fosfato octaclcico. Debido a que estos cristales ultramicroscpicos son fosfatos de calcio no acdicos, se ha propuesto el trmino fosfato clcico bsico (FCB) por ser ms preciso que el de apatita. Estos cristales forman acmulos semejantes a bolas de nieve en trastornos reumticos, como la tendinitis calcificada, periartritis calcificada, o en la calcionosis circunscrita y la calcinosis universal que complican algunos casos de esclerodermia y dermatomiositis. Tambin estn en el lquido articular de pacientes con artropatas degenerativas. El ejemplo mejor estudiado es el sndrome del hombro de Milwaukee, un trastorno que aparece sobre todo en mujeres de edad en las que la cabeza humeral presenta una luxacin superior por lesin del manguito rotador fibroso. Los cristales de FCB estimulan la liberacin de prostaglandinas en la endocitosis de las clulas sinoviales que tapizan la articulacin. Dentro de las clulas liberan proteasas neutras y actan como factores de crecimiento, estimulando la divisin celular. Estas propiedades parecen relacionadas con los cambios destructivos en la articulacin. Cuando los cristales de FCB se rompen en la articulacin o en casos de tendinitis calcificada, pueden atraer a los neutrfilos y causar inflamacin aguda, que suele ser grave. Desafortunadamente, no existe una prueba clnica til para los cristales de FCB. Los acmulos de cristales slo se pueden identificar mediante microscopia de transmisin de electrones. No son birrefringentes en microscopia con luz polarizada (v. tabla 55-1). Pueden ser visibles en las radiografas como opacidades nubosas periarticulares. Es til el tratamiento con colchicina oral o i.v., un AINE o, si es una articulacin grande, una suspensin microcristalina de steres de corticoides. El tratamiento es como el descrito para la gota aguda. Los cristales de oxalato clcico se depositan en los tejidos de pacientes tratados con hemodilisis o dilisis peritoneal. Aparecen como estructuras birrefringentes bipiramidales en el interior de los neutrfilos en los ataques agudos semejantes ala gota o en la artritis subaguda (v. tabla 55-1). En la oxalosis congnita se encuentran en los macrfagos y en las clulas gigantes de la mdula sea. En las radiografas son indistinguibles de las calcificaciones periarticulares de FCB o depsitos de cristales de PCD en el cartlago. Tambin se pueden depositar en las paredes de los vasos sanguneos y en la piel de algunos pacientes. Se han descrito cristales de colesterol, como placas con muescas en los ngulos o como agujas, en el lquido articular en trastornos inflamatorios o degenerativos crnicos. Derivan del colesterol de las membranas celulares que sale al espacio sinovial. No se le han atribuido actividades biolgicas.

56 / TUMORES DE HUESOS Y ARTICULACIONES

El problema ms frecuente en el diagnstico y tratamiento de tumores seos es no sospechar su presencia. El dolor inexplicable persistente o progresivo en tronco y extremidades, en particular si se asocia a la presencia de una masa, se debe considerar un tumor hasta que se demuestre lo contrario. Los tumores y las lesiones seudotumorales no suelen afectar a las articulaciones, a menos que se produzca la diseminacin directa de un tumor de tejidos blandos o de huesos adyacentes. Sin embargo, existen dos trastornos (osteocondromatosis y sinovitis vellosa pigmentada) que aparecen en el revestimiento sinovial de las articulaciones. La osteocondromatosis se caracteriza por la presencia de numerosos cuerpos libres cartilaginosos, cada uno con el tamao de un grano de arroz, dentro de una articulacin tumefacta y dolorosa. Es necesaria la ciruga para extirpar los cuerpos libres y la sinovial de la articulacin. En la sinovitis vellosa pigmentada, la sinovial est engrosada y contiene hemosiderina, que da al tejido un color hemtico. Este tejido tiende a invadir el hueso adyacente, causando destruccin qustica. Es difcil controlar el dolor. La ciruga es el tratamiento habitual. Diagnstico En la infancia predominan los tumores seos primarios y los tumores metastsicos son raros. En los adultos, stos son unas 20 veces ms frecuentes que los tumores malignos primarios. Ciertos signos radiogrficos pueden ayudar a distinguir las lesiones benignas de las malignas. Algunos tumores producen imgenes caractersticas. Por ejemplo, el linfoma seo produce un aspecto en sacabocados, mientras que el tumor de clulas gigantes tiene un aspecto qustico. Las radiografas tambin determinan la localizacin del tumor y permiten delimitar las probabilidades diagnsticas. Por ejemplo, el sarcoma de Ewing suele localizarse al principio en la difisis de un hueso largo, mientras que el osteosarcoma suele hacerlo en la metfisis, cerca del extremo de un hueso largo. Los tumores de clulas gigantes suelen afectar al extremo epifisario. Los quistes seos aneurismticos pueden surgir en cualquier hueso, pero habitualmente se localizan en la regin metafisaria de un hueso largo. La TC y la RM pueden ayudar a definir la localizacin y la extensin de una lesin, pero en pocas ocasiones permiten establecer un diagnstico especfico. Se deben realizar radiografas y gammagrafa para buscar metstasis o lesiones multicntricas. La biopsia es esencial para el diagnstico. No obstante, el diagnstico histopatolgico de los tumores seos es difcil y requiere una cantidad de tejido suficiente de una porcin representativa del tumor. Suele ser mejor realizar una biopsia de incisin. Sin embargo, algunos anatomopatlogos son capaces de realizar el diagnstico de tumores seos con muestras de biopsia con aguja. El anatomopatlogo debe conocer los detalles pertinentes sobre la historia clnica y los hallazgos en los exmenes radiogrficos. Casi todos los tumores seos tienen regiones de tejido blando, que suele ser el mejor material para seccionar y evaluar para el diagnstico por tcnicas de congelacin en fresco, por lo que es posible realizar un diagnstico definitivo, preciso e inmediato en ms del 90% de los casos. Al da siguiente a la biopsia se puede disponer ya de secciones histolgicas permanentes.

TUMORES BENIGNOS DEL HUESO

Los osteocondromas (exostosis osteocartilaginosas) son los tumores seos benignos ms frecuentes. Aparecen sobre todo en personas entre 10 y 20 aos de edad y pueden ser nicos o mltiples. Pueden surgir en cualquier hueso, pero suelen hacerlo cerca de los extremos de los huesos largos. Todo osteocondroma est recubierto por una capa de cartlago. Parece existir una fuerte tendencia familiar para los osteocondromas mltiples. Se produce una degeneracin maligna secundaria hacia condrosarcoma en el 10% de los pacientes con osteocondromas mltiples, pero menor del 1% en pacientes con lesiones nicas.

Los encondromas pueden aparecer a cualquier edad, pero tienden a presentarse en adultos. Suelen estar localizados en la zona central del hueso (en el interior del conducto medular). La lesin tiene un aspecto ltico en las radiografas con reas de calcificacin punteada. Estos tumores son habitualmente asintomticos y suelen ser un hallazgo casual en radiografas realizadas por otro motivo. Suelen ser positivos en la gammagrafa sea y pueden despertar la sospecha de malignidad. La atencin meticulosa de los hallazgos radiogrficos permite por lo general realizar un diagnstico correcto sin necesidad de biopsia. Si los hallazgos de imagen son cuestionables o si la lesin es dolorosa, puede ser necesaria la biopsia. Una lesin asintomtica con aspecto radiogrfico caracterstico no necesita extirpacin ni otro tratamiento; no obstante, se recomienda seguimiento radiogrfico para descartar la progresin de la misma. El condroblastoma es raro y suele aparecer en personas de 10 a 20 aos. Se localiza en las epfisis. Aparece como una lesin qustica con manchas de mineral (calcio) en las radiografas. Este tumor puede seguir creciendo y destruir el hueso. Se debe proceder a su extirpacin quirrgica. Los condromixofibromas son muy raros y aparecen antes de los 30 aos de edad. Su aspecto radiogrfico (en general excntrico, con lmites precisos, aspecto ltico y localizado cerca de los extremos de los huesos largos) sugiere el diagnstico. El osteoma osteoide puede localizarse en cualquier hueso, pero es ms frecuente en los huesos largos. Tiene tendencia a aparecer en losadultos jvenes. El dolor (que empeora por la noche) mejora con dosis bajas de aspirina. La exploracin fsica puede revelar atrofia de la musculatura regional. El aspecto caracterstico en las radiografas es el de una zona radiotransparente pequea rodeada de un rea esclerosada de mayor tamao. En la gammagrafa con tecnecio-99 se manifiesta como una zona con aumento de la captacin. La nica solucin definitiva es la localizacin y extirpacin quirrgica de la pequea rea radiotransparente (nidus). Los tumores de clulas gigantes aparecen sobre todo en la tercera y la cuarta dcadas de la vida. Las lesiones se localizan en las epfisis y tienen un aspecto ltico en las radiografas. Pueden erosionar el hueso donde asientan y extenderse a los tejidos blandos adyacentes. La mayora de los tumores benignos de clulas gigantes se tratan mediante legrado y relleno con metilmetacrilato. Puede ser necesaria la extirpacin de lesiones de gran tamao. Los tumores de clulas gigantes se caracterizan por su tendencia a la recidiva, que puede complicar el tratamiento quirrgico. El tumor benigno de clulas gigantes puede metastatizar en escasas ocasiones, a pesar de que sigue siendo benigno histolgicamente.

TUMORES MALIGNOS DEL HUESO

(V. tambin cap. 142.) TUMORES PRIMARIOS El mieloma mltiple, de origen hematopoytico (v. cap. 140), es el tumor seo maligno ms frecuente. Aparece ms en adultos mayores. El proceso neoplsico es multicntrico y afecta a la mdula sea casi siempre de manera difusa, por lo que la biopsia de mdula sea es diagnstica en muchos casos. Las radiografas muestran lesiones lticas o desmineralizacin difusa. Con excepcin del mieloma, el osteosarcoma (sarcoma osteognico) es el tumor seo primario ms frecuente y de mayor malignidad. El osteosarcoma es ms frecuente entre los 10 y los 20 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad. Aproximadamente la mitad de las lesiones se localizan en la regin de la rodilla, pero pueden afectar a cualquier otra zona. Los sntomas iniciales son el dolor y la presencia de una masa. Los hallazgos radiogrficos son muy variables, y el tumor puede ser predominantemente esclertico o ltico. El diagnstico preciso depende de la evaluacin histolgica del tejido representativo obtenido mediante biopsia. Es necesario comprobar la presencia o la ausencia de metstasis porque el

osteosarcoma puede metastatizar, sobre todo al pulmn. Cuando se ha confirmado el diagnstico definitivo de osteosarcoma, se debe consultar con el especialista en oncologa para valorar la conveniencia de quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), quimioterapia adyuvante (postoperatoria) o ambas. Si se decide realizar tratamiento neoadyuvante, se puede comprobar la mejora en las radiografas, as como por el alivio del dolor y el descenso de la fosfatasa alcalina srica. Despus de varias sesiones de quimioterapia se lleva a cabo la ciruga. La mayora de las lesiones permiten conservar la extremidad (nuevas tcnicas quirrgicas con reseccin del tumor y reconstruccin del defecto) y no es necesaria la amputacin, como ocurra en el pasado. El tratamiento neoadyuvante permite tambin el estudio del tumor resecado para determinar el grado y la extensin de la necrosis producida por la quimioterapia, ya que las lesiones que muestran una necrosis casi completa tienen un pronstico mejor. Algunos onclogos prefieren la quimioterapia adyuvante. Con cualquier tipo de tratamiento la supervivencia a los 5 aos alcanza el 75%. Se estn completando numerosos estudios clnicos para mejorar an ms la supervivencia a largo plazo. Los fibrosarcomas tienen las mismas caractersticas que los osteosarcomas, afectan al mismo grupo de edad y plantean los mismos problemas. El histiocitoma fibroso maligno es clnicamente similar al osteosarcoma y al fibrosarcoma. Tiende a afectar a nios y adolescentes. El tratamiento es el mismo que para el osteosarcoma. Los condrosarcomas, tumores malignos del cartlago, son diferentes a los osteosarcomas en cuanto a clnica, tratamiento y pronstico. Aparecen en casi el 10% de los pacientes con osteocondromas mltiples. El 90% de los condrosarcomas son tumores primarios que surgen de novo. Los condrosarcomas tienden a aparecer en adultos. Los condrosarcomas slo se pueden diagnosticar por biopsia, y en muchos casos se puede establecer la gradacin histolgica entre el grado 1 (crecimiento lento, buen pronstico) y el grado 4 (crecimiento ms rpido, mayor probabilidad de metstasis). Con independencia del grado histolgico, la caracterstica general es su capacidad para sembrar o implantarse en los tejidos blandos circundantes. El tratamiento es la extirpacin quirrgica total. Ni radioterapia ni quimioterapia son efectivas como tratamiento primario o complementario. Debido al potencial de siembra, se debe cerrar la herida de biopsia de forma meticulosa y la ciruga ablativa debe ser muy cuidadosa para evitar la diseminacin. Se debe tener precaucin para evitar atravesar el tumor y diseminar las clulas tumorales en los tejidos blandos que rodean la herida, porque la recidiva es inevitable si esto ocurre. Sin diseminacin del contenido tumoral, la tasa de curacin es superior al 50% dependiendo del grado histolgico del tumor. Est indicada la amputacin cuando sea imposible la extirpacin quirrgica del tumor con la conservacin de la funcin. El condrosarcoma mesenquimatoso es una forma rara de condrosarcoma, histolgicamente diferente y con un alto potencial para producir metstasis. La tasa de curacin es baja. El tumor de Ewing (sarcoma de Ewing) es un tumor seo de clulas redondas que aparece en personas jvenes (pico de incidencia entre los 10 y los 20 aos). Los hombres se ven afectados con ms frecuencia que las mujeres. La mayora de estos tumores se presentan en las extremidades, pero pueden localizarse en cualquier hueso. Los sntomas ms habituales son el dolor y la inflamacin. El tumor de Ewing tiene tendencia a extenderse, afectando en ocasiones a toda la difisis de un hueso largo. Por lo general, el hueso est afectado en mayor extensin de lo que aparece en las radiografas. La TC y la RM ayudan a definir con ms precisin la extensin de la enfermedad. La destruccin ltica es el hallazgo ms frecuente, pero pueden existir mltiples capas de formacin peristica de hueso nuevo reactivo, produciendo el aspecto radiogrfico en capas de cebolla que se consideraba un signo diagnstico clsico. Muchos otros trastornos benignos y malignos pueden presentar la misma apariencia, por lo que para el diagnstico es necesaria la biopsia. El tratamiento consiste en diferentes combinaciones de ciruga, quimioterapia y radioterapia. En la actualidad ms del 60% de los pacientes con sarcoma de Ewing primario localizado se pueden curar con este abordaje multidisciplinario. El linfoma maligno del hueso (reticulosarcoma) afecta a los adultos, por lo general entre los 40 y los

50 aos. Puede surgir en cualquier hueso. El tumor es de clulas redondas pequeas, con frecuencia con una mezcla de clulas reticulares, linfoblastos y linfocitos. Clnicamente, puede darse uno de estos tres tipos: 1) el linfoma es primario del hueso, sin signos de enfermedad en otra localizacin; 2) adems de la lesin sea, existe enfermedad similar en el hueso o los tejidos blandos en otras localizaciones, y 3) la enfermedad linfomatosa del tejido blando conocida puede metastatizar ulteriormente en cualquier hueso. Los sntomas habituales son el dolor y la inflamacin. En las radiografas predomina la destruccin sea. Dependiendo del estadio, el hueso puede presentar un aspecto moteado o parcheado, o cuando la enfermedad est ms avanzada se puede perder todo el contorno del hueso afectado. Es frecuente la fractura patolgica. Cuando no existe enfermedad a distancia la supervivencia a 5 aos es superior al 50%. Estos tumores son sensibles a la radioterapia. La combinacin de radioterapia y quimioterapia es tan curativa como la amputacin u otra ciruga de reseccin radical ampliada. La amputacin est indicada en casos poco frecuentes, cuando la funcin est abolida por fractura patolgica o afectacin extensa de los tejidos blandos. El tumor maligno de clulas gigantes es raro, llegando a dudar algunos autores de su existencia. La lesin se localiza habitualmente en el extremo de un hueso largo. En las radiografas se observan las caractersticas clsicas de destruccin maligna (destruccin ltica predominante, destruccin cortical, extensin a tejidos blandos y fractura patolgica). Para el diagnstico definitivo se deben demostrar zonas de tumor de clulas gigantes benigno tpico en el interior del tumor maligno o en tejido previo obtenido del tumor. Se debe tener cuidado especial cuando se establece este diagnstico, porque la mera presencia de clulas gigantes no es diagnstica. El sarcoma que se desarrolla en un tumor de clulas gigantes previamente benigno es caractersticamente radiorresistente. Se aplican los mismos principios teraputicos que para el osteosarcoma, pero la tasa de curacin es baja. El cordoma es extremadamente raro. Se desarrolla a partir de vestigios de la notocorda primitiva. Tiene predileccin por los extremos de la columna vertebral y suele localizarse en el sacro o cerca de la base del crneo. El dolor es prcticamente constante cuando el cordoma se localiza en la regin sacrococcgea. Cuando el cordoma se localiza en la base de la regin occipital, los sntomas pueden estar relacionados con un nervio (par) craneal, pero lo ms frecuente es que se afecten los nervios oculares. Los sntomas pueden estar presentes durante meses o aos antes de llegar al diagnstico. El cordoma se ve en las radiografas como una lesin sea expansiva y destructiva que puede estar asociada con una masa en los tejidos blandos. No son habituales las metstasis hematgenas. La recidiva local es con frecuencia ms problemtica que la diseminacin hematgena. Los cordomas de la regin sacrococcgea se pueden curar mediante reseccin radical en bloque. Los cordomas de la regin esfenooccipital no suelen ser accesibles a la ciruga pero pueden responder a la radioterapia. Lesiones que pueden simular tumores primarios del hueso Numerosos trastornos no neoplsicos del hueso pueden simular clnica o radiogrficamente tumores seos. La osificacin heterotpica (miositis osificante) o el callo exuberante tras una fractura pueden confundirse con un tumor maligno, pero la evaluacin histopatolgica del tejido permite diferenciar estos trastornos. Los quistes seos unicamerales se localizan en los huesos largos en los nios. La mayora son descubiertos por el mdico cuando se produce una fractura patolgica. Los quistes pequeos consolidan y pueden obliterarse por s mismos durante el proceso de reparacin de la fractura. Los quistes de mayor tamao pueden precisar evacuacin e injerto seo. No obstante, muchos responden favorablemente a las inyecciones de corticoides. La displasia fibrosa se debe probablemente a una anomala en el desarrollo del hueso. La lesin puede aparecer en uno o varios huesos durante la infancia. Cuando se afectan varios huesos y existen anomalas endocrinolgicas y de la pigmentacin cutnea se denomina sndrome de Albright. Las lesiones son qusticas y pueden ser extensas y deformantes, segn se aprecia en las radiografas. Las

lesiones dejan de crecer por lo general al alcanzar la pubertad. Es rara la degeneracin maligna espontnea. El tratamiento debe ser conservador, aunque la deformidad de los huesos largos puede precisar correccin quirrgica. El quiste seo aneurismtico es idioptico y suele aparecer antes de los 20 aos de edad. Esta lesin qustica puede localizarse en la regin metafisaria de los huesos largos, aunque se puede afectar casi cualquier hueso. Existe dolor e inflamacin. La lesin puede estar presente durante semanas o aos antes de hacer el diagnstico. Tiende a crecer lentamente hasta que se inicia el tratamiento. Las imgenes radiogrficas suelen ser caractersticas. El rea de rarefaccin est bien circunscrita, es excntrica y est asociada con una extensin a tejidos blandos producida por abombamiento peristico. La formacin de hueso nuevo por el periostio tiende a delimitar la periferia del tumor. El tratamiento mejor es la extirpacin quirrgica de toda la lesin, pero se puede producir la recidiva cuando la extirpacin ha sido incompleta. La radioterapia es el tratamiento de eleccin en las lesiones vertebrales que son inabordables quirrgicamente y que producen compresin de la mdula espinal, ya que se pueden producir en ocasiones sarcomas postirradiacin. La histiocitosis de clulas de Langerhans (histiocitosis X, enfermedad de Letterer-Siwe, enfermedad de Hand-Schller-Christian, granuloma eosinfilo) se expone tambin en el captulo 78. Las lesiones seas reticuloendoteliales solitarias o mltiples suelen estar bien definidas en las radiografas. Cuando la lesin es solitaria, con formacin de hueso peristico nuevo, la imagen radiogrfica puede simular la de un tumor seo maligno, por lo que el diagnstico depende de la biopsia. Cuando slo existen una lesin o unas cuantas, la radioterapia a dosis bajas o la ciruga pueden ser curativas, pero el pronstico es sombro en pacientes menores de 3 aos o con ms de ocho huesos afectados, en particular los pacientes con manifestaciones hemorrgicas y esplenomegalia. Puede haber una afectacin ms extensa, en especial con lesiones en el crneo, y en los casos con afectacin global se puede producir una enfermedad fulminante y rpidamente fatal con muerte por insuficiencia cardaca o respiratoria. TUMORES METASTSICOS Cualquier cncer puede originar metstasis en el hueso, aunque las ms frecuentes son las metstasis por carcinomas, en particular los originados en mama, pulmn, rin y tiroides. Se pueden localizar en cualquier hueso, pero son menos frecuentes las lesiones metastsicas seas distales al codo o la rodilla. Todo paciente tratado por cncer o que tenga un cncer conocido debe ser evaluado mediante radiografas de serie sea para detectar posibles metstasis. La gammagrafa corporal total mediante un radioistopo demuestra en ocasiones metstasis que no se aprecian todava en las radiografas. El origen del tumor primario puede ser incierto, pero la biopsia puede aportar datos sobre su localizacin. Los sntomas producidos por la diseminacin metastsica pueden preceder al diagnstico del tumor primario. El tratamiento depende del tipo de tejido primario afectado y del rgano de origen. La radioterapia combinada con hormonoterapia semanas o aos antes de hacer el diagnstico. Tiende a crecer lentamente hasta que se inicia el tratamiento. Las imgenes radiogrficas suelen ser caractersticas. El rea de rarefaccin est bien circunscrita, es excntrica y est asociada con una extensin a tejidos blandos producida por abombamiento peristico. La formacin de hueso nuevo por el periostio tiende a delimitar la periferia del tumor. El tratamiento mejor es la extirpacin quirrgica de toda la lesin, pero se puede producir la recidiva cuando la extirpacin ha sido incompleta. La radioterapia es el tratamiento de eleccin en las lesiones vertebrales que son inabordables quirrgicamente y que producen compresin de la mdula espinal, ya que se pueden producir en ocasiones sarcomas postirradiacin. La histiocitosis de clulas de Langerhans (histiocitosis X, enfermedad de Letterer-Siwe, enfermedad de Hand-Schller-Christian, granuloma eosinfilo) se expone tambin en el captulo 78. Las lesiones seas reticuloendoteliales solitarias o mltiples suelen estar bien definidas en las radiografas. Cuando la lesin es solitaria, con formacin de hueso peristico nuevo, la imagen radiogrfica puede simular la de un tumor seo maligno, por lo que el diagnstico depende de la biopsia. Cuando slo existen una lesin o unas cuantas, la radioterapia a dosis bajas o la ciruga pueden ser curativas, pero el pronstico es sombro en pacientes menores de 3 aos o con ms de ocho huesos

afectados, en particular los pacientes con manifestaciones hemorrgicas y esplenomegalia. Puede haber una afectacin ms extensa, en especial con lesiones en el crneo, y en los casos con afectacin global se puede producir una enfermedad fulminante y rpidamente fatal con muerte por insuficiencia cardaca o respiratoria. TUMORES METASTSICOS Cualquier cncer puede originar metstasis en el hueso, aunque las ms frecuentes son las metstasis por carcinomas, en particular los originados en mama, pulmn, rin y tiroides. Se pueden localizar en cualquier hueso, pero son menos frecuentes las lesiones metastsicas seas distales al codo o la rodilla. Todo paciente tratado por cncer o que tenga un cncer conocido debe ser evaluado mediante radiografas de serie sea para detectar posibles metstasis. La gammagrafa corporal total mediante un radioistopo demuestra en ocasiones metstasis que no se aprecian todava en las radiografas. El origen del tumor primario puede ser incierto, pero la biopsia puede aportar datos sobre su localizacin. Los sntomas producidos por la diseminacin metastsica pueden preceder al diagnstico del tumor primario. El tratamiento depende del tipo de tejido primario afectado y del rgano de origen. La radioterapia combinada con hormonoterapia o quimioterapia seleccionada es el tratamiento ms empleado. Cuando existe una fractura patolgica o est a punto de producirse se puede recurrir a la ciruga para evitar la amputacin. Cuando se ha eliminado el cncer primario y slo queda una metstasis sea nica, la extirpacin quirrgica, combinada con radioterapia, quimioterapia o ambas, puede ser curativa en algunos casos seleccionados.

57 / OSTEOPOROSIS
Disminucin generalizada y progresiva de la densidad sea (masa sea por unidad de volumen), que produce debilidad esqueltica, aunque la proporcin entre elementos orgnicos y minerales permanece inalterada. La formacin y resorcin de hueso estn perfectamente equilibradas en el hueso normal. En la osteoporosis la tasa neta de resorcin sea supera a la de formacin de hueso, provocando una reduccin de la masa sea sin defectos en la mineralizacin del hueso. En las mujeres la actividad de los osteoclastos est aumentada por el descenso del nivel de estrgenos. Cuando los hombres y mujeres superan los 60 aos de edad, la actividad osteoblstica desciende de manera sustancial. Los hombres con descenso prematuro de la produccin de testosterona pueden presentar un aumento de la actividad osteoclstica. Estos cambios ocasionan una mayor prdida neta de hueso. La cantidad de hueso disponible como soporte mecnico del esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura y el Paciente puede sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve. La prdida sea afecta al hueso cortical y trabecular. Histolgicamente, existe una reduccin del grosor cortical y del nmero y tamao de las trabculas de hueso esponjoso, con anchura normal de los conductos osteoides. En la osteoporosis posmenopusica tpica predomina la prdida de hueso trabecular. Pueden coexistir un defecto en la mineralizacin (osteomalacia) y la osteoporosis. La masa sea mxima (pico de masa sea) se alcanza en hombres y mujeres hacia la mitad de la tercera dcada de la vida y se estabiliza durante unos 10 aos, durante los que el recambio de hueso es constante, siendo la formacin sea aproximadamente igual a la resorcin. A continuacin se produce una prdida sea neta de aproximadamente el 0,3 al 0,5% por ao. Al comenzar la menopausia la mujer presenta una prdida sea acelerada (se puede multiplicar por diez hasta una tasa del 3 al 5% por ao) durante 5 a 7 aos. Las manifestaciones clnicas principales de la osteoporosis son las fracturas seas, que producen dolor crnico. Sin embargo, no todas las personas con masa sea baja presentan una fractura. Se puede medir la cantidad de hueso definida como densidad sea y es un factor predictivo de una fractura futura; sin embargo, es difcil conocer la calidad del hueso (un factor determinante de la resistenciadel hueso) sin realizar una biopsia sea. Las cadas suponen un riesgo adicional. Muchas personas ancianas presentan riesgo de cadas por mala coordinacin y visin, debilidad muscular, confusin y uso de hipnticos u otros frmacos que alteran el nivel de conciencia. El uso de protectores de cadera puede reducir la incidencia de fracturas decadera en personas ancianas a pesar de mltiples cadas. El aumento de la actividad fsica puede incrementar la densidad mineral sea y consigue una mayor estabilidad y potencia muscular. Clasificacin, etiologa e incidencia Los osteoblastos (clulas que forman la matriz orgnica del hueso y despus la mineralizacin del hueso) y osteoclastos (clulas que producen la resorcin sea) estn regulados por hormonas sistmicas, citocinas y otros factores locales (p. ej., hormona paratiroidea [PTH], calcitonina, estrgenos, 25-hidroxivitamina D). La deficiencia de estrgenos es una causa importante de prdida sea acelerada en la fase perimenopusica y afecta a los niveles circulantes de citocinas especficas (p. ej., interleucina-1, factor de necrosis tumoral a, factor estimulante de colonias macrfagos-granulocitos, interleucina-6). Los niveles de estas hormonas ascienden con la prdida de estrgenos y aumentan la resorcin sea mediante reclutamiento, diferenciacin y activacin de los osteoclastos. Aunque los niveles de calcitonina son ms bajos en mujeres que en hombres, la deficiencia de calcitonina no parece importante en la osteoporosis relacionada con la edad. La sobrecarga fsica tiende a aumentar la masa sea, mientras que la inmovilizacin aumenta la prdida sea. La obesidad se asocia con masa sea elevada, los Pacientes con osteoporosis tienden apesar menos y a tener menos masa muscular. La ingesta insuficiente de Ca, P y vitamina D con ladieta se asocia con prdida sea relacionada conla edad. Tambin es importante el equilibrio acidobsico corporal ya que, por ejemplo, la alcalinizacin de la sangre con bicarbonato retrasa la prdida sea. La menarquia tarda y la menopausia precoz, nuliparidad, ingestin de cafena, abuso de alcohol y fumar

tabaco son factores importantes en la reduccin de masa sea. Los negros e hispanos (estadounidenses descendientes de latinoamericanos) tienen una mayor masa sea que los blancos y asiticos, y los hombres mayor masa sea que las mujeres. Por tanto, aunque los negros e hispanos pueden presentar osteoporosis, generalmente la sufren a una edad ms avanzada que los blancos y asiticos. Los factores genticos son importantes en el desarrollo de osteoporosis. Las mujeres posmenopusicas con antecedentes familiares de fracturas tienen mayor probabilidad de sufrir fracturas. Osteoporosis primaria. Existen tres tipos de osteoporosis primaria. La osteoporosis idioptica es infrecuente, pero aparece en nios y adultos jvenes de ambos sexos con funcin gonadal normal. La osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopusica) aparece entre los 51 y 75 aos de edad. Aunque es seis veces ms frecuente en mujeres, tambin puede aparecer en hombres tras la castracin o con niveles bajos de testosterona srica y est relacionada directamente con la prdida de funcin gonadal. La prdida de estrgenos lleva a una elevacin de los niveles sricos de interleucina-6 y quiz de otras citocinas, que se cree que producen reclutamiento y activacin de precursores de los osteoclastos en el hueso trabecular (esponjoso), produciendo un aumento de la resorcin sea. El tipo I es el responsable principal de las fracturas en las que predomina el hueso trabecular, como las fracturas vertebrales por aplastamiento y fracturas de Colles (radio distal). La osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva) est relacionada con el proceso de envejecimiento normal, con un descenso gradual en el nmero y actividad de los osteoblastos y no de forma fundamental con un aumento de la actividad de los osteoclastos. Aparece de modo caracterstico en Pacientes mayores de 60 aos, con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres. El tipo II afecta al hueso trabecular y cortical, causando fracturas del cuello femoral, vrtebras, porcin proximal del hmero, porcin proximal de la tibia y pelvis. Puede ser el resultado de una reduccin de la sntesis de vitamina D o resistencia a la actividad de la vitamina D relacionada con la edad (mediada por el descenso o la ausencia de respuesta de los receptores para la vitamina D en algunos Pacientes). En las mujeres de ms edad, los tipos I y II coexisten con frecuencia. Osteoporosis secundaria. La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos de osteoporosis. Las causas incluyen enfermedad endocrina (exceso de glucocorticoides, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus), frmacos (glucocorticoides, etanol, dilantina, tabaco, barbitricos, heparina) y otras causa diversas (inmovilizacin, insuficiencia renal crnica, hepatopata, sndromes de malabsorcin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, AR, sarcoidosis, neoplasia maligna, ingravidez prolongada como en los vuelos esPaciales). Sntomas y signos Los Pacientes con osteoporosis no complicada pueden permanecer asintomticos o pueden presentar dolor en huesos y msculos, especialmente en la espalda. Pueden producirse fracturas vertebrales por aplastamiento con traumatismos mnimos o de modo espontneo, por lo general en las vrtebras de carga (T8 hacia abajo). Las fracturas aisladas de T 4 hacia arriba deben hacer que se sospeche la presencia de neoplasia maligna. Cuando es sintomtico, el dolor es de inicio agudo, no suele irradiarse, empeora con el apoyo en carga, puede acompaarse de hipersensibilidad local y, por lo general, empieza a mejorar en el plazo de 1sem. No obstante, puede persistir un cierto grado de dolor durante unos 3 meses. Las fracturas mltiples por compresin pueden producir cifosis torcica con aumento de la lordosis cervical (joroba de viuda). La sobrecarga anormal en msculos y ligamentos vertebrales puede provocar dolor crnico, sordo o lacinante, sobre todo en la regin torcica baja y lumbar. Las fracturas de otra localizacin, habitualmente cadera o porcin distal del radio, suelen estar producidas por cadas. Diagnstico Los niveles sricos de Ca y P, electroforesis de protenas sricas y VSG son normales en la osteoporosis primaria. La fosfatasa alcalina srica suele ser normal, pero puede estar ligeramente elevada por una fractura reciente o muy elevada por fracturas recientes mltiples. Los niveles de PTH son normales o bajos en los Pacientes tipo I y elevados en el tipo II si desciende la absorcin de Ca o si

existe una hipercalciuria inadecuada. Aproximadamente el 20% de las mujeres posmenopusicas con osteoporosis tienen hipercalciuria significativa, que puede provocar una elevacin de la PTH srica. Los indicadores de recambio seo pueden estar elevados (p. ej., excrecin urinaria de pptidos que contienen hidroxiprolina, pptido de piridinio en orina, osteocalcina srica o captacin de difosfonato metileno de tecnecio-99). Otros hallazgos bioqumicos anormales sugieren una osteoporosis secundaria. Las vrtebras y otros huesos muestran un descenso de densidad radiogrfica por prdida de estructura trabecular. Sin embargo, las impresiones subjetivas sobre el estado del hueso pueden ser confusas porque la osteoporosis no se puede diagnosticar en las radiografas (como radiotransparencia) hasta que no se ha perdido ms del 30% de la densidad sea. La prdida de las trabculas con orientacin horizontal aumenta la prominencia de los platillos vertebrales corticales y de las trabculas de soporte de carga con orientacin vertical normal. El acuamiento anterior en la regin torcica y el abombamiento de los esPacios intervertebrales en la regin lumbar son caractersticos de las fracturas vertebrales. Aunque la cortical de los huesos largos puede ser delgada por la resorcin endstica excesiva, la superficie peristica permanece lisa (a diferencia del borde cortical irregular causado por resorcin subperistica en el hiperparatiroidismo). La osteoporosis inducida por glucocorticoides es probable que produzca radiotransparencia en crneo, fracturas costales y formacin de callo exuberante en zonas de consolidacin de las fracturas. La osteomalacia (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3) se puede confundir con osteoporosis en las radiografas, pero se puede distinguir por hallazgos de bioqumica srica anormales y por biopsia sea. La absorciometra dual de rayos X, la absorciometra fotnica dual y simple y la TC cuantitativa miden la densidad sea de columna lumbar, cadera y radio o porcin distal del cbito, por lo que son tiles en el diagnstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento. La OMS define la osteoporosis segn los resultados DEXA: >1 desviacin estndar del valor medio en controles de 35 aos de la misma raza y sexo se define como osteopenia y sugiere la osteoporosis; la desviacin >2,5 es diagnstica. Los estudios DEXA se llevan a cabo generalmente en la columna vertebral. El estudio DEXA de la cadera suele ser mejor que el de la columna porque se piensa que aporta informacin sobre el hueso trabecular y cortical, pero el estudio de columna es ms fcil de realizar y probablemente ms rpido. Prevencin y tratamiento Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son la prevencin de fracturas, reducir el dolor cuando existe y mantener la funcin. Los agentes farmacolgicos se emplean para reducir al mnimo la prdida sea. El riesgo de fractura desciende con las medidas no farmacolgicas, como el mantenimiento de un peso adecuado, el aumento del hbito de caminar y otros ejercicios de apoyo en carga, retirada de benzodiacepinas de accin larga, reduccin de la ingesta de caf y alcohol, reduccin o abandono del tabaco y correccin de los defectos visuales. La educacin de los Pacientes sobre los riesgos de cadas y el desarrollo de programas individuales para aumentar la estabilidad fsica son otras medidas provechosas. Las mujeres deben consumir al menos 1.000mg de calcio elemento en su dieta diaria, pero si existen antecedentes de osteoporosis o si ya se ha hecho el diagnstico de osteoporosis la ingesta total de calcio debe ser de 1.500 mg/24 h. Habitualmente se recomienda un suplemento diario de vitamina D (400 UI), a menos que el Paciente presente hipercalciuria o niveles anormales de vitamina D. Se pueden utilizar tabletas de carbonato clcico de 600 mg cuatro a seis veces al da (equivalente a 1-1,5 g/d de calcio), pero se absorbe mejor el citrato clcico en Pacientes aclorhdricos y presenta menos efectos secundarios GI. Los hombres con osteoporosis deben recibir suplementos de calcio a razn de 1-1,5 g/d. Cuando existen pruebas de un descenso de la absorcin de calcio (comprobado por unos niveles de calcio en orina <100 mg/d [2,5 mmol/d]), se puede aumentar la dosis hasta 3 g/d, acompaados de 50.000 UI de vitamina D por v.o. una o dos veces a la semana. Se deben vigilar peridicamente los niveles de calcio en sangre y orina cuando se administran estas dosis elevadas para evitar la hipercalcemia, la hipercalciuria y la insuficiencia renal. La 25-hidroxivitamina D facilita la absorcin de calcio en algunos Pacientes. En las mujeres puede estar indicada la terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, con o sin

progestgenos, adems de calcio, por ejemplo, 0,625 a 1,25 mg/d de estrgenos conjugados, omitiendo la dosis durante 5 d consecutivos al mes para prevenir la hiperplasia del endometrio, o progestgenos como se expone ms adelante (v. tambin los comentarios en el apartado Menopausia, cap. 236). Los estrgenos pueden detener o reducir la progresin de la enfermedad. Son ms efectivos cuando la administracin se inicia en los 4 a 6 primeros aos tras la menopausia, pero pueden frenar la prdida sea y reducir la incidencia de fracturas aunque se instauren mucho ms tarde. Los estrgenos producen hemorragia tras su retirada en la mitad de las mujeres posmenopusicas y pueden aumentar el riesgo de cncer de endometrio (se debe administrar un progestgeno, como el acetato de medroxiprogesterona a dosis de 5 a 10 mg/d, en los ltimos 10 das del ciclo para reducir el riesgo de cncer de endometrio, pero aumenta la incidencia de metrorragia tras la retirada y produce alteracin del perfil lipdico srico). Los estrgenos tambin aumentan el riesgo de patologa biliar, pero pueden prevenir la cardiopata isqumica y los accidentes cerebrovasculares. Puede estar ligeramente elevado el riesgo de cncer de mama. El raloxifeno, frmaco similar a los estrgenos, reduce la prdida sea sin efectos significativos sobre el tero, reduce los niveles sricos de LDL y no aumenta la HDL srica, aunque se desconocen por el momento sus efectos sobre la mama. Los difosfonatos inhiben la resorcin sea mediada por osteoclastos. Se ha aprobado el alendronato para el tratamiento de la osteoporosis. El tratamiento con 10 mg/d reduce el riesgo de fractura en vrtebras y cadera en mujeres posmenopusicas con osteoporosis y aumenta la densidad mineral sea tras 4 aos de tratamiento continuado. Adems, en Pacientes posmenopusicas sin osteoporosis, el alendronato en dosis de 5 mg/d previene la prdida sea. En Pacientes resistentes a los suplementos de calcio y que no son candidatas a terapia hormonal sustitutiva puede estar indicado el tratamiento nico con alendronato. El frmaco se debe tomar con el estmago vaco acompaado de un vaso entero de agua, y el Paciente debe permanecer en posicin erecta durante 30 min tras la ingesta para evitar el riesgo de irritacin esofgica. Se estn desarrollando nuevos difosfonatos. Las mujeres que no toleran los efectos secundarios de los estrgenos, o en las que est contraindicado el tratamiento con estrgenos, se puede administrar calcitonina de salmn, que est disponible en forma de nebulizador nasal e inyectable. La dosis parenteral es de 100 UI diarias por va subcutnea, mientras que la del nebulizador es de 200 UI/d alternando cada fosa nasal (una nebulizacin). Ambas modalidades requieren un suplemento adecuado de vitamina D y calcio. La calcitonina de salmn puede ser til como agente antirresortivo y como analgsico a corto plazo (<3meses) tras una fractura aguda. El tratamiento combinado con fluoruro sdico en dosis de 50 mg/d acompaado de al menos 1 g de suplemento de calcio al da parece incrementar la masa sea, pero el hueso formado es anormal (mayor densidad trabecular y menor densidad cortical) y ms frgil, por lo que no se recomienda el fluoruro. Parece que el fluoruro de liberacin lenta es ms beneficioso, pero se desconocen los efectos a largo plazo de este tipo de tratamiento. Existe abundante informacin sobre el uso de factores de crecimiento como estimulantes de la formacin de hueso nuevo. Las dosis pequeas, diarias e intermitentes de PTH estimulan la formacin sea sin modificar la resorcin sea. El dolor agudo de espalda debido a una fractura por aplastamiento vertebral se debe tratar con una ortosis, analgsicos y, cuando exista contractura muscular importante, con calor y masaje. El tratamiento con calcitonina de salmn tambin tiene propiedades analgsicas. El dolor crnico de espalda se puede aliviar mediante una ortosis (faja, cors) o, de manera ms fisiolgica, mediante ejercicios de hiperextensin para fortalecer los msculos paravertebrales. Tambin es importante evitar coger pesos y las cadas. Sin embargo, la inmovilizacin debe ser mnima y se deben recomendar los ejercicios con apoyo en carga. En las fracturas graves y no controladas causadas por la osteoporosis se pueden administrar andrgenos durante un perodo de tiempo corto (<3 meses) en mujeres cuando fracasen las restantes medidas teraputicas. El estanozonol y la nandrolona aumentan la densidad sea en mujeres, pero su uso es limitado porque reducen la concentracin srica de las HDL, producen virilizacin y riesgo de hepatoxicidad. Los hombres con osteoporosis tambin deben ser evaluados para detectar una posible deficiencia de andrgenos; en este caso puede estar indicado el tratamiento sustitutivo.

58 / ENFERMEDAD DE PAGET SEA

(Osteitis deformans) Enfermedad crnica del esqueleto maduro en la que zonas localizadas del hueso se vuelven hiperactivas, con sustitucin de la matriz normal por hueso de mayor tamao y menor resistencia. Etiologa e incidencia La causa es desconocida. El aspecto de huella digital de los ncleos de los osteoclastos pagticos con el microscopio electrnico del hueso afectado sugiere la probabilidad de una infeccin vrica. La enfermedad de Paget es familiar a veces, pero no se ha encontrado ningn patrn hereditario especfico. Cerca del 3% de las personas mayores de 40 aos tienen una enfermedad de Paget, con un predominio en hombres de 3:2 en relacin con las mujeres. El trastorno es ms frecuente en el este y el oeste de Europa, Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda. Fisiopatologa La remodelacin sea es hiperactiva en las zonas afectadas. Se puede ver afectado cualquier hueso, aunque por orden de frecuencia lo hacen pelvis, fmur, crneo, tibia, vrtebras, clavcula y hmero. Se encuentran osteoclastos con actividad excesiva, aumento de tamao y con numerosos ncleos. La reparacin osteoblstica es tambin hiperactiva, con produccin de trabculas y lminas engrosadas y entrelazadas de forma grosera. La capa en mosaico de colgeno produce un hueso debilitado y aumentado de tamao, aunque con calcificacin intensa. La remodelacin anormal con cambios en la forma del hueso puede producir compresin nerviosa. Puede desarrollarse artrosis en las articulaciones contiguas al hueso pagtico. Sntomas y signos El trastorno suele ser asintomtico. El comienzo de los sntomas suele ser insidioso, con dolor, rigidez, fatigabilidad, deformidad sea, cefaleas, hipoacusia y aumento de tamao del crneo. El dolor del hueso pagtico es intenso, profundo y en ocasiones grave, empeorando por la noche. El dolor se puede deber a una neuropata por compresin o artrosis asociada. Los signos pueden ser aumento de la distancia bitemporal, aumento de tamao del crneo con protuberancia frontal, dilatacin de las venas del cuero cabelludo, sordera nerviosa en uno o ambos odos, estras angioides en el fondo de ojo, un tronco corto ciftico con aspecto simiesco, marcha con cojera e incurvacin anterolateral del muslo o pierna con aumento de temperatura e hipersensibilidad peristica. La existencia de estenosis del conducto vertebral, paresia o parapleja puede reflejar la compresin de la mdula espinal. Las lesiones pagticas son metablicamente activas y muy vascularizadas y pueden producir un cuadro de insuficiencia cardaca por gasto elevado. Pueden desarrollarse deformidades por incurvacin de los huesos largos o artrosis de las articulaciones adyacentes. El sntoma de presentacin puede ser una fractura patolgica. Menos del 1% de los Pacientes presentan una degeneracin sarcomatosa, que suele acompaarse de aumento significativo del dolor. Diagnstico La enfermedad de Paget se puede confundir con el hiperparatiroidismo, las metstasis seas (en especial por carcinoma de mama o prstata), el mieloma mltiple y la displasia fibrosa. La enfermedad de Paget se descubre con frecuencia de manera accidental al realizar radiografas o pruebas de laboratorio por algn otro motivo. Los hallazgos radiogrficos caractersticos son: aumento de densidad sea, arquitectura anormal, engrosamiento cortical, arqueamiento y sobrecrecimiento. Se pueden apreciar microfracturas en tibia o fmur. Los hallazgos caractersticos en las pruebas de laboratorio son la elevacin de la fosfatasa alcalina srica (o fosfatasa alcalina

especfica del hueso) y el aumento de la excrecin urinaria de puentes cruzados de piridinolina. Los niveles sricos de calcio y fsforo suelen ser normales, pero el calcio srico puede aumentar tras el reposo en cama. Las gammagrafas seas con radioistopos empleando fosfonatos marcados con tecnecio-99 muestran un aumento de captacin en las regiones pagticas y pueden ser muy tiles para determinar la extensin de la enfermedad. Tratamiento La enfermedad localizada y asintomtica no requiere tratamiento. Los salicilatos y otros AINE pueden reducir el dolor. Las ortosis ayudan a corregir la marcha anormal causada por el arqueamiento de las extremidades inferiores. Algunos Pacientes requieren ciruga ortopdica (p. ej., sustitucin de cadera o rodilla lesionada o descompresin de una estenosis de conducto vertebral o cualquier otro atrapamiento nervioso). El tratamiento farmacolgico influye en el flujo de iones minerales y suprime la actividad celular sea. Est indicado 1) cuando el dolor est relacionado claramente con el proceso pagtico y no es de otro origen (p. ej., artrosis); 2) para prevenir o reducir la hemorragia durante la ciruga ortopdica, y 3) para prevenir o retrasar la progresin de las complicaciones (p. ej., paraparesia o parapleja relacionada con enfermedad de Paget vertebral en un mal candidato para la ciruga, otros defectos neurolgicos). Existen varios difosfonatos. El tratamiento con etridonato disdico en dosis de 5 a 10 mg/kg una vez al da durante 6 meses se puede repetir tras un descanso de otros 3 a 6 meses, si es preciso. Pueden ser necesarias dosis ms elevadas (20 mg/kg/d v.o. durante 3 meses) cuando la enfermedad es muy activa. Puede ser til el alendronato a dosis de 40 mg/d v.o. durante 6 meses en toma nica al levantarse por la maana y al menos 30 min antes de comer. Tambin se usa el pamidronato a dosis de 30 a 90 mg/d i.v. en infusin durante 4 h durante 3 d consecutivos (se pueden usar dosis ms elevadas en Pacientes con enfermedad muy activa). El tiludronato se administra en dosis de 400 mg/d v.o. durante 3 meses. La calcitonina sinttica de salmn a dosis de 50 a 100 UI/d (0,25 a 0,5 ml) s.c. o i.m. puede continuarse con 50 UI a das alternos y quiz una o dos veces a la semana tras la respuesta inicial (por lo general tras 1 mes de tratamiento). La calcitonina se puede administrar mediante nebulizador nasal en Pacientes que no han recibido tratamiento para el dolor.

59 / REUMATISMO NO ARTICULAR TORTCOLIS ESPASMDICO

Contracciones tnicas involuntarias o espasmos intermitentes de los msculos del cuello, que producen inclinacin de la cabeza en rotacin (tortcolis), lateral (laterocolis), hacia adelante (anterocolis) o hacia atrs (retrocolis). Prevalencia y etiologa Las distonas focales (de las que el tortcolis es la ms frecuente) se producen en >3/10.000 personas. El tortcolis per se, que puede desplazar la barbilla hacia cualquier hombro, tiene una prevalencia de casi 3/10.000 personas. El tortcolis congnito (v. Anomalas vertebrales, cap. 261) es raro. Se cree que est causado por una lesin unilateral del msculo esternocleidomastoideo durante el parto, que se transforma en una cuerda fibrosa que no se puede alargar al crecer el cuello. En los recin nacidos se puede ver una deformidad mnima, y a las pocas semanas se produce un aumento de tamao en un msculo esternocleidomastoideo, que se contrae. La contractura de los msculos del cuello en los nios puede ser secundaria a desequilibrio de los msculos oculares o a deformidades en la columna o musculatura cervical. El tortcolis de inicio en la edad adulta es mucho ms frecuente. Aproximadamente el 5% de los Pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad. La discinesia tarda, el hipertiroidismo, la enfermedad de los ganglios basales, las infecciones del SNC o los tumores de huesos o tejidos blandos pueden simular este sndrome, pero la causa del tortcolis espasmdico sigue siendo desconocida. Signos, sntomas y evolucin Las distonas son contracciones musculares mantenidas que pueden producir movimientos de giro repetitivos o posturas anormales. El tortcolis es una distona focal crnica que se diferencia de la contractura cervical porque es un espasmo activo, doloroso y autolimitado. El comienzo puede ser a cualquier edad, pero es ms frecuente en adultos entre la tercera y la sexta dcadas. Las mujeres lo padecen con ms frecuencia (1,4:1). Los sntomas suelen comenzar de manera progresiva, pero pueden ser repentinos. Las contracciones tnicas dolorosas o los espasmos intermitentes del esternocleidomastoideo, trapecio y otros msculos del cuello suelen ser unilaterales y producen la postura anormal de la cabeza. La contraccin del msculo esternocleidomastoideo produce la rotacin de la cabeza hacia el lado contrario y la flexin lateral del cuello hacia el mismo lado. El tortcolis puede ser un trastorno leve o bastante grave. Puede persistir durante toda la vida y provocar una limitacin de los movimientos con deformidad postural. Por lo general, la enfermedad progresa lentamente durante 1 a 5 aos, y luego se estabiliza. Aproximadamente entre el 10 y el 20% se recuperan de forma espontnea en los 5 primeros aos (por lo general los casos ms leves y de inicio ms temprano). En un tercio de los casos existe otra distona (p. ej., ojos, cara, mandbula, mano). Los movimientos involuntarios desaparecen durante el sueo. Diagnstico En lactantes se debe inspeccionar el cuello para detectar si existe asimetra y estructuras o masas anormales. Puede aparecer un hematoma en el msculo esternomastoideo varios das despus del parto (por lo general de nalgas) que se puede fibrosar en los meses siguientes. De modo similar, se deben descartar otros procesos patolgicos en el cuello, como traumatismos, encefalitis o signos de enfermedad extrapiramidal. Tambin se deben hacer radiografas, TC o RM de la columna cervical si se sospecha alguna anomala. Los estudios electromiogrficos, neurolgicos y psicolgicos suelen ser negativos.

Pronstico y tratamiento El tortcolis congnito se debe tratar en los primeros meses de vida, inicialmente por fisioterapia intensiva, incluyendo estiramiento pasivo diario del msculo acortado en ms de 1 ao. Si la fisioterapia se inicia ms tarde o no consigue un resultado aceptable, se debe hacer una separacin quirrgica del msculo esternocleidomastoideo contracturado y de los tejidos blandos que lo rodean. En el tortcolis de inicio en la edad adulta el pronstico es bueno para las deformidades ortopdicas del cuello corregibles, pero los espasmos secundarios a trastornos neurolgicos o los procesos idiopticos son ms difciles de tratar y pueden persistir indefinidamente. A veces el espasmo se puede inhibir de modo temporal por fisioterapia y masaje, por ejemplo, por presin digital suave en la mandbula del mismo lado y rotacin de la cabeza (tcnicas de retroalimentacin sensorial). Los frmacos pueden ser efectivos para suprimir los movimientos distnicos en el 25 al 33% de los casos aproximadamente, pero son ms efectivos para reducir el dolor. Se emplean anticolinrgicos (p. ej., trihexifenidilo, benzotropina) y benzodiacepinas (sobre todo clonazepam). Los relajantes musculares (p. ej., baclofeno) y los antidepresivos tricclicos (p. ej., amitriptilina) suelen tener una eficacia limitada. Se debe comenzar por dosis bajas de cualquier frmaco hasta alcanzar una dosis efectiva y tolerada, con atencin a los efectos secundarios, sobre todo en Pacientes ancianos. Las inyecciones mltiples de toxina botulnica tipo A en los msculos distnicos del cuello mejora la posicin de la cabeza y reduce los espasmos musculares dolorosos en 1 a 3 meses en el 70% de los Pacientes aproximadamente. Este tratamiento est disponible en Estados Unidos para el blefaroespasmo y el estrabismo. El tratamiento puede perder efectividad si se desarrollan anticuerpos frente a la toxina. En la actualidad se han desechado las tcnicas quirrgicas sobre el tlamo. La denervacin selectiva de los msculos del cuello es la tcnica quirrgica ms adecuada. Se seccionan los nervios que inervan a los msculos del cuello afectados, produciendo un debilitamiento o una parlisis permanente de stos. No obstante, se ven afectados msculos localizados, por lo que no suele producirse debilidad excesiva cuando se realiza esta tcnica en centros experimentados. El tratamiento psiquitrico est indicado en casos raros cuando existe un problema emocional evidente. El pronstico mejora si el comienzo se relaciona con una causa de estrs exgeno.

DOLOR EN LA ZONA BAJA DE LA ESPALDA (LUMBAGO)

Dolor en la regin lumbar baja, lumbosacra o sacroilaca, que puede acompaarse de dolor irradiado por una o ambas nalgas o piernas en el territorio de distribucin del nervio citico (lumbocitica). Etiologa El dolor en la zona baja de la espalda es multifactorial y puede estar relacionado con problemas ligamentosos (esguince) o musculares (distensin) agudos, que tienden a ser autolimitados, o a procesos crnicos fibromusculares, artrsicos o del tipo de la espondilitis anquilopoytica en la regin lumbosacra. La prevalencia de dolor en esta zona aumenta con la edad, alcanzando el 50% en personas mayores de 60 aos. El lumbago puede estar influenciado por un descanso nocturno deficiente o de mala calidad, fatiga, falta de entrenamiento fsico o problemas y conflictos psicosociales. Estos factores alteran la percepcin y conducta del Paciente dependiendo del grado de disfuncin, incaPacidad y respuesta al tratamiento. Sntomas, signos y diagnstico El lumbago agudo y autolimitado suele aparecer en personas sin antecedentes de malestar crnico y se relaciona habitualmente con sucesos o incidentes previos (p. ej., sobresfuerzo, distensin, traumatismo, tensin psicolgica). Estos episodios no suelen requerir pruebas diagnsticas, excepto una anamnesis y

exploracin clnica detalladas. A continuacin se comentan los elementos especficos de evaluacin. El diagnstico diferencial del lumbago puede ser difcil. Debe comenzar por una definicin atenta de las circunstancias que lo producen, el carcter y la localizacin precisa del origen o tipo de irradiacin del dolor. El dolor se puede asociar con puntos sensibles (p. ej., sensibilidad localizada a la palPacin firme), que se pueden localizar como sndromes de dolor miofascial, por ejemplo, fibromialgia localizada o difusa como en el sndrome de fibromialgia primaria. El dolor puede surgir de tejidos profundos (p. ej., artrosis de columna lumbar), puede ser de carcter radicular (como en la citica) o puede ser referido (por enfermedad visceral o vertebral que comparte el mismo segmento espinal de distribucin que la zona donde se percibe el dolor, como serositis, pielonefritis, osteoporosis y fracturas por compresin, osteomielitis). La limitacin de la movilidad producida por dolor, la tensin y la sensibilidad de los msculos paravertebrales o la restriccin de otras estructuras relacionadas con las vrtebras son frecuentes en los trastornos lumbares que afectan a los sistemas nervioso y musculoesqueltico (dolor mecnico). El dolor que empeora durante la inactividad y mejora con el estiramiento o la actividad es caracterstico de un origen fibromuscular. El dolor visceral referido (dolor no mecnico) no se altera por la movilidad ni el reposo, tiende a ser ms constante y a empeorar durante la noche. Por el contrario, el dolor que aumenta tras una maniobra de Valsalva (toser, estornudar, esfuerzo), la limitacin de la elevacin de la pierna extendida, la prdida de reflejos y los cambios sensitivos son ms caractersticos de los trastornos que afectan a las races nerviosas y al nervio citico. La citica es un dolor que se irradia a lo largo del trayecto del nervio citico, con frecuencia por las nalgas y la cara posterior de la pierna hasta por debajo de la rodilla, y puede acompaarse de lumbago (lumbocitica) o no (citica). Suele estar producido por compresin de una raz nerviosa perifrica por protrusin del disco intervertebral o tumor intravertebral. La compresin puede localizarse en el interior del conducto vertebral o en el agujero intervertebral por protrusin discal, tumor o irregularidades seas (p. ej., artrosis, espondilolistesis). Tambin se pueden comprimir los nervios fuera de la columna vertebral, en la pelvis o las nalgas. Las causas txicas o metablicas son raras (p. ej., diabetes o alcoholismo). Estos procesos se confirman por la presencia de dficit motores o sensitivos y por hallazgos clnicos o electromiogrficos (v. tambin Trastornos de las races nerviosas, cap.183). La estenosis vertebral es un mecanismo menos frecuente de citica que se debe a estrechamiento del conducto vertebral lumbar, que produce un aumento de presin sobre las races nerviosas que forman el nervio citico (o ms raramente la mdula espinal) antes de salir por los agujeros intervertebrales. Puede simular una enfermedad vascular por la presencia de claudicacin intermitente. La enfermedad se produce en individuos de edad media o ancianos. Puede estar producida por artrosis, enfermedad de Paget o espondilolistesis con edema de la cola de caballo y se manifiesta como dolor en las nalgas, muslos o pantorrillas al caminar, correr o subir escaleras. El dolor no mejora con la bipedestacin pero s con la flexin de la espalda o la sedestacin (aunque pueden persistir las parestesias). El ascenso de pendientes es menos doloroso que el descenso porque la columna se flexiona ligeramente en el primer caso. A pesar de que tambin produce claudicacin, la insuficiencia vascular no es demostrable a menos que se trate de una entidad independiente. Pueden existir anomalas neurolgicas asociadas o no durante la exploracin fsica. En la claudicacin de origen vascular los pulsos suelen estar disminuidos y la piel es atrfica. La evaluacin del flujo sanguneo perifrico mediante ecografa permite descartar las causas vasculares. El diagnstico de estenosis del conducto vertebral debe confirmarse mediante radiografas y TC e incluso RM. Puede ser necesaria una laminectoma descompresiva a varios niveles para conseguir un resultado definitivo cuando fallan los tratamientos conservadores (p. ej., modificacin postural, prdida de peso, fortalecimiento de la musculatura abdominal). Existen numerosas otras causas de lumbago. En las radiografas, incluyendo proyecciones oblicuas para ver las articulaciones interapofisarias, se pueden apreciar defectos seos congnitos o deformidades seas. El inicio brusco sugiere rotura del disco intervertebral, esguince ligamentoso o rotura muscular. Los sntomas suelen comenzar a las 24 h de levantar un objeto pesado. Son evidentes la sensibilidad localizada y el espasmo muscular y sugieren el origen en un trastorno vertebral ms que en la pelvis o la regin retroperitoneal. La TC o la RM son tiles para descartar deformidades esPaciales axiales y permiten detectar lesiones en las vsceras y regin retroperitoneal. La fractura y la fractura-luxacin se descartan por la anamnesis, la naturaleza del traumatismo y las radiografas, TC y

gammagrafa sea con pirofosfato marcado con tecnecio-99. La artritis crnica de las articulaciones interapofisarias posteriores suele asociarse con enfermedad discal degenerativa. La primera se caracteriza por los hallazgos clnicos y de laboratorio tpicos de la artrosis y la segunda por irritacin asociada de las races nerviosas. La hiperextensin suele agravar el dolor originado en las articulaciones interapofisarias. Las anomalas esquelticas subyacentes, como espondilolistesis o espondiloartropata (p. ej., espondilitis anquilosante, sacroiletis) se deben sospechar por el inicio gradual del dolor en adultos jvenes, mientras que el inicio en la adolescencia o adultos jvenes, especialmente hombres, es muy sospechoso de espondiloartropata. Los trastornos intraplvicos o retroperitoneales suelen presentar otros sntomas asociados con ausencia de signos localizados en la espalda. Los tumores y las infecciones son ms difciles de diagnosticar y pueden simular una rotura discal. Un tumor ocupante de esPacio se diagnostica con ms frecuencia mediante gammagrafa sea, TC, RM o mielografa. El anlisis del LCR no permite diferenciar entre rotura discal y tumor porque las protenas pueden estar elevadas en ambos trastornos. El anlisis del LCR es fundamental en el diagnstico de la meningitis espinal y otras infecciones intradurales. La fibromialgia (v. ms adelante) puede producir dolor crnico en la zona baja de la espalda y rigidez como parte de un sndrome localizado (miofascial) o difuso (fibromialgia) y se puede reconocer por la asociacin con distensin muscular, fatiga, sueo no reparador, ansiedad o estrs, puntos sensibles y ausencia de inflamacin o anomalas radiogrficas. En algunas personas con predisposicin fsica o psicolgica, el antecedente de traumatismo leve se puede seguir de un dolor desproporcionadamente grave, incaPacitante y prolongado, sin hallazgos o con signos muy escasos de lesin tisular o enfermedad subyacente. Suele haber ansiedad o depresin predisponentes que, cuando persisten, no se explican completamente por el dolor en la zona baja de la espalda. Las descripciones precisas del dolor y los hallazgos de la exploracin tienden a ser inespecficos o incongruentes con los tipos ms habituales. Los sntomas de incaPacidad persisten o empeoran tras descartar una lesin o enfermedad somtica. Muchas de estas manifestaciones evolucionan hacia un sndrome de fibromialgia ms caracterstico. El intento de fingir la enfermedad es relativamente poco frecuente y difcil de demostrar. Se debe sospechar en presencia de una historia y hallazgos fsicos incongruentes en exploraciones repetidas, signos de exageracin de la incaPacidad y nfasis en la obtencin de beneficios secundarios (p. ej., dependencia de los dems). La posibilidad de conseguir beneficios econmicos (compensacin laboral, otros seguros) suele provocar la perpetuacin del problema. La evidencia directa de que se est fingiendo se puede conseguir observando al Paciente fuera de la consulta por otra persona que no sea el mdico. Tratamiento Casi todas las personas que padecen un episodio de lumbago agudo se recuperan entre varios das y una semana, pero los episodios pueden repetirse o los sntomas hacerse crnicos en personas predispuestas, en especial si se dedican a actividades que superan su caPacidad fsica o psicolgica. El lumbago agudo se trata mediante reposo en cama en posicin confortable para mejorar el espasmo muscular (caderas y rodillas flexionadas) durante 1 o 2 d nada ms (si el dolor es intolerable), calor local, masaje y analgsicos por v.o. (p. ej., aspirina hasta 3,6 g/d o una dosis comparable de otro AINE, narcticos por v.o. cada 4 h). Los relajantes musculares administrados v.o. durante 48 a 72 h (p. ej., metocarbamol 1 a 2 g 4/d, carisoprodol 350 mg 3/d o 4/d, ciclobenzaprina 10 mg 3/d o 4/d o diazepam 10 mg 3/d) pueden ser tiles en Pacientes seleccionados durante la fase aguda. Estos medicamentos se deben evitar en personas ancianas. No suele ser necesaria la traccin. La manipulacin puede ayudar a mejorar el dolor producido por espasmo muscular, pero puede agravar el de una articulacin artrtica o un disco roto, por lo que se deben emplear con precaucin. Las modalidades de diatermia (calor profundo) pueden ayudar a reducir el espasmo muscular y el dolor tras la fase aguda. Los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal y de flexin lumbosacra (maniobras que reducen la lordosis lumbar y aumentan la presin intraabdominal) junto con la modificacin de la postura de trabajo estn indicados cuando los sntomas permitan fortalecer las estructuras de soporte de la espalda y reducir la probabilidad de que el trastorno se haga crnico o recidivante. El tratamiento del lumbago crnico (p. ej., reduccin de peso, mejora del tono y resistencia muscular,

mejora de la postura) se dirige a corregir las causas. La artrosis de las articulaciones intervertebrales puede responder a estas medidas. Los ejercicios de estiramiento lumbosacro (v. tabla 62-6) pueden mejorar los sntomas debidos a contractura muscular y evitar las recidivas. Los analgsicos mejoran el dolor, pero se debe evitar el uso crnico de narcticos. La inyeccin de dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona o triamcinolona de 0,25 a 1 ml (diferentes concentraciones para inyeccin intramuscular) combinada con 2 a 5 ml de anestsico local al 1% (p. ej., lidocana) se pueden emplear en ocasiones para mejorar los puntos sensibles en el dolor crnico por sndrome miofascial o fibromialgia. Puede ser necesaria la ciruga para aliviar el dolor intratable o la afectacin neurolgica por enfermedad discal (v. Trastornos de las races nerviosas, cap. 183) o la estenosis vertebral. Estos Pacientes presentan cambios neurolgicos. Antes de la intervencin se debe hacer un ensayo apropiado de tratamiento conservador. La artrodesis vertebral est indicada si existe inestabilidad o cambios artrsicos graves localizados en uno o dos esPacios intervertebrales. Una indicacin absoluta para la extirPacin quirrgica del disco es la herniacin central en la lnea media, que produce dficit neurolgico progresivo con disfuncin vesical o intestinal o sndrome de la cola de caballo. Otras indicaciones principales son: 1) hernia inequvoca con debilidad muscular y dficit neurolgico progresivo y 2) dolor intenso e intratable que interfiere con la actividad laboral o personal en Pacientes emocionalmente estables. Para las hernias discales se recomienda por lo general la discectoma clsica con laminotoma limitada. Si la hernia est localizada, se puede realizar una microdiscectoma ampliada, que permite una incisin cutnea y una laminotoma ms pequeas. La quimionuclelisis mediante inyeccin intradiscal de quimopapana y la discectoma percutnea tienen indicaciones limitadas, pero no se recomiendan en general. El tratamiento quirrgico de la estenosis vertebral avanzada con sntomas graves es la descompresin adecuada del atrapamiento nervioso mediante laminectoma a dos o tres niveles y foraminotomas. El cirujano debe prestar atencin especial para evitar la inestabilidad de la columna. Los Pacientes con un esguince ligamentoso crnico o distensin muscular (p. ej., Pacientes obesos o embarazadas) se pueden beneficiar del uso de un cors lumbosacro para reforzar los msculos afectados hasta recuperar la resistencia mediante ejercicios. Puede ser necesaria una prdida de peso importante antes de conseguir la mejora. Se deben evaluar los factores psiquitricos como causa importante desde el comienzo de los sntomas. Cuando existe ansiedad o traumatismo emocional, suele ser suficiente con la reafirmacin temprana. Por otro lado, los principios de tratamiento ms importantes suelen ser qu no hacer. El mdico no debe manifestar dudas o maneras acusatorias o juicios de valor, sin retrasar las pruebas adecuadas (p. ej., VSG, radiografas, electromiografa) u otras ms complicadas (p. ej., mielografa, laminectoma), y no se deben prescribir narcticos. Es mejor ser atento, tranquilo y firme, permitiendo que el Paciente hable sobre su problema, ofrecer medicacin no adictiva y fisioterapia, esperando la mejora con Paciencia. Los antidepresivos tricclicos a dosis bajas pueden mejorar el sueo y el espasmo muscular crnico. Si no se produce una mejora de los trastornos psicolgicos en un perodo razonable, se debe comentar con el Paciente la necesidad de valoracin psiquitrica.

BURSITIS
Inflamacin aguda o crnica de las bolsas sinoviales. Las bolsas sinoviales son cavidades reales o virtuales con forma de saco que contienen lquido sinovial en zonas donde se produce friccin (p. ej., zonas donde tendones y msculos pasan sobre prominencias seas). Las bolsas facilitan el movimiento normal, minimizan la friccin entre las partes que se deslizan y

pueden comunicarse con las articulaciones. La bursitis suele localizarse en el hombro (bursitis subacromial o subdeltoidea). Otras localizaciones son la olecraniana (codo de minero), prerrotuliana (rodilla de beata) o suprarrotuliana, retrocalcnea (tendn de Aquiles), iliopectnea (iliopsoas), isquitica (nalga de sastre o costurera), trocnter mayor y cabeza del primer metatarsiano. La bursitis puede estar causada por traumatismo, uso excesivo, artritis inflamatoria (p. ej., gota o AR) o infeccin aguda o crnica (p. ej., microorganismos como Staphylococcus aureus, tuberculosis). Sntomas y signos La bursitis aguda produce dolor, sensibilidad localizada y limitacin de la movilidad. Son frecuentes la tumefaccin y el eritema si la bolsa es superficial (p. ej., olecraniana, prerrotuliana) porque la pared de la bolsa produce un derrame seroso cuando se inflama. La inflamacin qumica (p. ej., inducida por cristales) o la de origen bacteriano son especialmente dolorosas, eritematosas y calientes. La bursitis crnica puede surgir tras varios ataques de bursitis aguda o traumatismos repetidos. Los ataques pueden durar varios das o semanas, con recidivas mltiples. Los sntomas agudos pueden aparecer tras ejercicio excesivo. La pared de la bolsa se engrosa, con proliferacin del revestimiento sinovial; pueden aparecer adherencias, formacin de vellosidades, pliegues y depsitos calcreos. El dolor, la tumefaccin y la hipersensibilidad pueden conducir a atrofia muscular y limitacin del arco de movilidad. Las radiografas pueden mostrar depsitos subdeltoideos calcificados, en especial en el tendn supraespinoso del manguito de los rotadores. En la gota se pueden aislar cristales en el olcranon y la bolsa prerrotuliana durante la inflamacin aguda. La bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea) se manifiesta mediante dolor e hipersensibilidad localizadas en el hombro, sobre todo con la abduccin entre 50 y 130. La bursitis subacromial y la tendinitis del supraespinoso pueden ser indistinguibles por la clnica y las radiografas. La ltima se puede deber a roturas parciales o completas o a liberacin de cristales de apatita clcica. Diagnstico Se debe comprobar la hipersensibilidad localizada sobre una bolsa determinada, o la tumefaccin o presencia de lquido sinovial en la bolsa superficial (p. ej., olecraniana, prerrotuliana). Es preciso descartar la infeccin en casos en los que el dolor y otros signos inflamatorios sean especialmente llamativos. Tambin se puede tratar de roturas tendinosas o musculares periarticulares, bursitis infecciosa, hemorragia en la bolsa, sinovitis, osteomielitis y celulitis. Algunos procesos patolgicos pueden afectar de forma simultnea a la articulacin y a la bolsa que se comunica con sta. Tratamiento En la bursitis aguda no infecciosa se recomienda el reposo o la inmovilizacin y los AINE a dosis altas. Se puede ir aumentando la movilidad activa conforme se reduce el dolor. Los ejercicios de pndulo son muy tiles para la articulacin del hombro. La aspiracin y la inyeccin en el interior de la bolsa de 0,5 a 1 ml de corticoides depot (25 a 40 mg/ml de diacetato de triamcinolona) junto con 3 a 5 ml de anestsico local tras infiltracin con anestsico local al 1% (lidocana) es el tratamiento de eleccin cuando el reposo solo no es suficiente. La dosis y el volumen de corticoide depot se deben ajustar al tamao de la bolsa. Cuando la inflamacin es resistente pueden ser necesarias varias aspiraciones/infiltraciones. En ocasiones se prescriben corticoides sistmicos (15 a 30 mg/d de prednisona o equivalente durante 3 d) en los casos agudos resistentes tras descartar la presencia de gota o infeccin. La bursitis crnica se trata como la bursitis aguda, excepto en que el reposo y la inmovilizacin son menos eficaces. En ocasiones se recomienda la extirPacin quirrgica o la aspiracin con aguja gruesa de una calcificacin visible en las radiografas en la tendinitis crnica calcificada del tendn del supraespinoso, si las inyecciones de corticoides no consiguen ningn beneficio. La capsulitis adhesiva incaPacitante del hombro puede precisar inyecciones de corticoides repetidas en reas intraarticulares y extraarticulares as como fisioterapia intensiva. La manipulacin bajo anestesia no mejora los resultados

a largo plazo, a menos que se acompae de otras medidas oportunas. Se debe corregir la atrofia muscular mediante ejercicios para restablecer el arco de movilidad y la fuerza muscular. La infeccin requiere antibiticos y drenaje o extirPacin. La bursitis puede recidivar si no se corrige la causa subyacente (p. ej., gota, AR, distensin ocuPacional crnica).

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS
Inflamacin de un tendn (tendinitis) y del revestimiento de la vaina tendinosa (tenosinovitis) que suelen ocurrir simultneamente. (V. tambin Tendinitis popltea, Tendinitis aqulea y Tendinits del manguito de los rotadores, cap. 62. Para la tendinitis y tenosinovitis digital, v. Trastornos tendinosos, cap. 61.) La vaina tendinosa tapizada de sinovial suele ser la zona de mxima inflamacin, pero el tendn incluido tambin se puede inflamar (p. ej., como resultado del depsito de calcio). Etiologa La causa suele ser desconocida. La mayora de los casos se producen en personas de edad media o ancianos cuando, al reducirse la vascularizacin del tendn, los microtraumatismos repetidos pueden producir la lesin. El traumatismo intenso o repetido, la distensin o el ejercicio excesivo (no habitual) suelen ser los desencadenantes. La tendinitis tambin puede estar relacionada con enfermedades sistmicas (como AR, esclerosis sistmica, gota, sndrome de Reiter, diabetes y amiloidosis) o con niveles muy elevados de colesterol (hiperlipoproteinemia tipo II). En los Pacientes ms jvenes, sobre todo mujeres, la infeccin gonoccica diseminada puede causar una tenosinovitis migratoria aguda con sinovitis localizada o sin ella. Sntomas y signos Las localizaciones ms frecuentes son la cpsula del hombro y sus tendones asociados (manguito de los rotadores), palmar mayor o cubital anterior, flexor comn de los dedos, cpsula de la cadera y tendones asociados, isquiotibiales y tendn de Aquiles as como el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, que comparten una cubierta fibrosa comn (enfermedad de De Quervain). Los tendones afectados suelen ser dolorosos a la movilizacin, se puede acumular lquido en sus vainas y se puede producir una inflamacin visible o permanecer sin derrame pero causando friccin que se palpa o escucha con un fonendoscopio cuando el tendn se desplaza en su vaina. Existe hipersensibilidad de grado variable en el trayecto del tendn, que puede llegar a ser intensa y producir un dolor incaPacitante con la movilizacin. En las radiografas se puede apreciar el depsito de calcio en el tendn y su vaina. La tendinitis bicipital se debe a una inflamacin de la vaina del tendn que rodea la porcin larga del bceps, que se origina en el tubrculo supraglenoideo y se extiende sobre la cpsula articular del hombro siguiendo el surco bicipital del hmero hasta insertarse en el radio. Se aprecia hipersensibilidad en la zona proximal sobre el surco bicipital del hmero o ms distalmente mediante deslizamiento del tendn bicipital (bajo el pulgar del explorador). La flexin y supinacin del antebrazo contra resistencia agravan el dolor local. La tenosinovitis de De Quervain (tendones abductor largo o extensor corto del pulgar) se suele diagnosticar ante la presencia de hipersensibilidad localizada, con moderada tumefaccin, a lo largo del trayecto del tendn (v. tambin Trastornos tendinosos, cap. 61). Se despierta un dolor agudo cuando el pulgar se flexiona sobre la palma, atrapado por los dedos restantes, y se hace desviacin cubital de la mueca para distender los tendones y la vaina que los rodea (signo de Finkelstein en tenovaginitis estenosante). La bursitis trocantrea aparece sobre la prominencia lateral del trocnter mayor del fmur y suele asociarse con presin crnica por traumatismo imPactante o inflamacin en la zona (p. ej., friccin de la

banda iliotibial en la AR). La hipersensibilidad localizada, acompaada en ocasiones de tumefaccin leve, es la caraterstica de este trastorno. Tratamiento La mejora de los sntomas se consigue mediante reposo o inmovilizacin (frula o escayola) del tendn, aplicacin de calor en la inflamacin crnica o fro en la inflamacin aguda (lo que beneficie al Paciente), analgsicos locales y AINE durante 7 a 10 d. La colchicina puede ser til en presencia de depsitos de urato (v. Gota, cap. 55). Est indicado el ejercicio controlado varias veces al da (progresando segn tolerancia), en especial para evitar el hombro congelado despus de remitir la inflamacin aguda. La inyeccin de la vaina del tendn con 0,5 a 1ml de un corticoide depot mezclado con un volumen similar o doble de anestsico local al 1% puede ser til dependiendo de la gravedad y localizacin. La inyeccin se hace a ciegas, en posicin proximal a la zona ms afectada, si no se puede identificar la inflamacin especfica. Se debe prestar atencin para no inyectar en el espesor del tendn (que ofrece mayor resistencia) ya que se puede debilitar y romper en personas activas. Una mera exploracin de la zona menos inflamada a los 3 o 4 d suele demostrar la lesin especfica y se puede hacer una segunda infiltracin ms precisa. Se recomienda el reposo de la zona infiltrada para evitar la rotura del tendn. Se debe avisar al Paciente de que se puede producir una reagudizacin tras la inyeccin, que es una forma de sinovitis inducida por cristales (de corticoide depot). sta puede aparecer a las pocas horas de la inyeccin, suele durar menos de 24 h y responde al fro y los analgsicos de accin corta. Las infiltraciones y el tratamiento sintomtico se pueden repetir cada 2 a 3 sem durante 1 a 2 meses hasta conseguir la resolucin. En los casos persistentes puede estar indicada la exploracin quirrgica y extirPacin de los depsitos inflamados o calcificados, seguida de fisioterapia programada. La ciruga es necesaria en muy pocos casos, excepto para la liberacin de un tnel fibroseo (como en la enfermedad de De Quervain) o para la tenosinovectoma en inflamaciones crnicas (como en la AR).

FIBROMIALGIA
(Sndrome de dolor miofascial, fibrositis, fibromiositis) Grupo de enfermedades no articulares frecuentes, caracterizadas por dolor, hipersensibilidad y rigidez en msculos, inserciones tendinosas y estructuras adyacentes de tejidos blandos. (V. tambin Sndrome de dolor miofascial, cap. 108.) El trmino mialgia indica dolor muscular. Por el contrario, la miositis est causada por inflamacin del tejido muscular y es un trmino inapropiado para la fibromialgia, en la que la inflamacin est ausente. La fibromialgia indica dolor en tejidos fibrosos, msculos, tendones, ligamentos y otras zonas. Se puede afectar cualquier tejido fibromuscular, pero los del occipucio, cuello (dolor o espasmo cervical), hombros, trax (pleurodinia), zona baja de la espalda (lumbago) y muslos (dolores y calambres) lo hacen con ms frecuencia. Etiologa No existe un anomala histolgica especfica, y la ausencia de inflamacin celular justifica el trmino de fibromialgia mejor que el de fibrositis o fibromiositis. La alteracin difusa, o sndrome de fibromialgia, se presenta sobre todo en mujeres y puede estar inducido o intensificado por tensin mental o fsica, descanso insuficiente, traumatismos o exposicin a humedad o fro, y en ocasiones por una enfermedad sistmica, habitualmente reumtica. Una enfermedad vrica o sistmica (p. ej., enfermedad de Lyme) puede precipitar el sndrome. La fibromialgia puede ser generalizada (asociada en ocasiones a otro trastorno) o localizada (p. ej.,

sndrome de dolor miofascial, relacionado con sobresfuerzo o microtraumatismos). El sndrome de fibromialgia primaria (SFP) es una forma idioptica generalizada que suele ocurrir en mujeres jvenes sanas de mediana edad que tienden a estar estresadas, tensas, deprimidas, ansiosas y a esforzarse, pero tambin en nios o adolescentes (del sexo femenino sobre todo) o en adultos mayores, asociada con frecuencia a cambios mnimos de artrosis vertebral. Los hombres suelen desarrollar una fibromialgia localizada en relacin con una distensin de origen laboral o recreativo (sndrome de dolor miofascial). Una minora de casos se pueden asociar con anomalas psicofisiolgicas. Los sntomas pueden empeorar por tensiones emocionales o ambientales o por un mdico poco comprometido que enva al Paciente el mensaje de que todo est en su cabeza. Sntomas, signos y diagnstico El inicio del dolor y la rigidez en el SFP suele ser gradual y difuso. En el SFP localizado los sntomas suelen ser de inicio ms brusco. El dolor empeora por la distensin o el sobresfuerzo. Puede existir hipersensibilidad, que suele localizarse en zonas concretas limitadas (puntos gatillo). Puede existir tensin o espasmo muscular local, aunque no es posible demostrar contracciones activas mediante electromiografa. Slo aparece inflamacin cuando existe un trastorno sistmico subyacente. El SFP se reconoce por el patrn tpico de la fibromialgia difusa y sntomas no reumticos (p. ej., descanso insuficiente, ansiedad, fatiga, sntomas de colon irritable), por exclusin de enfermedades significativas (p. ej., artrosis generalizada, AR, polimiositis, polimialgia reumtica, otras enfermedades del tejido conjuntivo) y por exclusin de dolor y espasmo muscular de origen psicolgico. La fibromialgia asociada a estos trastornos (fibromialgia secundaria o concomitante) se manifiesta por sntomas musculoesquelticos y signos similares al SFP (excepto por el reumatismo psicolgico), pero se debe distinguir del SFP para permitir la identificacin y el tratamiento de la causa subyacente o de la propia fibromialgia. En una mujer de edad media se deben descartar una enfermedad reumtica oculta y el hipotiroidismo. Pueden existir cambios histopatolgicos inespecficos leves en los msculos, pero tambin se encuentran cambios similares en sujetos controles normales. Pronstico y tratamiento La fibromialgia puede remitir espontneamente al reducir el estrs pero puede recidivar a intervalos frecuentes o hacerse crnica. Se puede mejorar mediante reafirmacin y explicacin de la naturaleza benigna del cuadro, ejercicios de estiramiento, ejercicios aerbicos, mejora del descanso nocturno, aplicacin de calor local y masaje suave; los antidepresivos tricclicos a dosis bajas (10 mg de ciclobenzaprina o la mnima dosis efectiva tolerada) al acostarse pueden ayudar a conseguir un sueo ms profundo con efectos moduladores sobre el dolor. La aspirina, a dosis de 650 mg v.o. cada 3 a 4 h, u otros AINE a dosis equivalentes no han demostrado beneficios en ensayos clnicos controlados, pero pueden ser tiles en Pacientes concretos. Se pueden infiltrar las zonas de hipersensibilidad local con 1-2 ml de solucin de lidocana al 1% sola o en combinacin con 20 a 40 mg de hidrocortisona (usando la tcnica descrita para la inyeccin de tejidos blandos en el tratamiento del lumbago crnico, ms atrs). Si se produce somnolencia con un producto, se debe prescribir otro alternativo (a dosis bajas). Una dosis matutina de un inhibidor de la recaptacin de serotonina (10 a 20 mg de paroxetina) puede mejorar la depresin y los sntomas acompaantes. Es preciso ser prudente para no empeorar los problemas de sueo con frmacos que pueden producir insomnio. El pronstico funcional suele ser favorable con un programa completo y de apoyo, aunque algunos sntomas persisten con intensidad leve. El tratamiento de la depresin o la ansiedad asociadas puede precisar un mtodo ms activo o especfico o el envo a un centro especializado para un tratamiento global. Por ltimo, el mejor tratamiento del SFP es un programa personalizado, completo, ambulatorio, motivado por el Paciente y con implicacin del mismo.

60 / TRASTORNOS FRECUENTES DEL PIE Y DEL TOBILLO

El diagnstico y el tratamiento de los trastornos del pie y del tobillo dependen de si el problema es articular o extrarticular (tendn, nervio, ligamento o hueso). Las alteraciones pueden ser locales (p. ej., traumatismo, estructura o funcin anormal del pie) o un signo de una enfermedad sistmica. Exploracin fsica Se debe explorar el tobillo en busca de hipersensibilidad: ciertas zonas del tobillo son sensibles aunque sean normales (p. ej., seno del tarso, zona distal entre la cabeza de los metatarsianos). Se inspecciona el pie para detectar edema y cambios cutneos. Se debe evaluar el estado del nervio peroneo superficial (ramas sensitivas) mediante pequeos golpes que pueden producir dolor o escozor (signo de Tinel). Se inspeccionan las venas y los tendones y se palpan mientras se moviliza el tobillo, y se exploran las articulaciones mediante palpacin profunda durante la movilizacin para comprobar la inflamacin, el arco de movilidad y la sensibilidad. En los derrames sinoviales por alteracin intraarticular (p. ej., AR) se produce una tumefaccin por debajo del malolo lateral y anterior a l. La tumefaccin con hipersensibilidad sobre la zona anterior de la mortaja peroneoastragalina sugiere lesin del ligamento peroneoastragalino anterior. La tumefaccin intensa, dura, simtrica y bilateral sobre esta zona sugiere la existencia de lipomas yuxtamaleolares, que son frecuentes en mujeres posmenopusicas. Estas tumefacciones pueden ser dolorosas, al producir atrapamiento nervioso. La tumefaccin por detrs de uno o ambos malolos, por lo general dolorosa, indica tenosinovitis. El taln se explora colocando el pie casi en ngulo recto con la pierna. Se debe palpar con presin firme la parte ms baja del taln, as como los mrgenes del mismo. Se debe detectar la presencia de calor y tumefaccin (v. Enfermedades asociadas con dolor en taln, ms adelante). El mediopi se localiza entre el tobillo y el taln y los dedos. Se debe explorar la regin anterior y posterior del mediopi, comparando entre ambos pies. La tumefaccin unilateral difusa limitada al mediopi puede estar causada por artritis o fractura de un metatarsiano (p. ej., fractura de la marcha). La tumefaccin difusa (que puede afectar al tobillo), con fvea a la presin y extensin bilateral a los dedos, puede deberse a enfermedad venosa, insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad renal. El edema tiende a acumularse en el tobillo debido a la compresin del calzado. La tumefaccin unilateral o bilateral que no deja fvea a la presin indica un origen linftico. Una tumefaccin dolorosa y con aumento de temperatura sugiere gota o flebitis del arco venoso dorsal. La tumefaccin firme, circunscrita generalmente a la regin dorsolateral del pie, suele estar causada por quistes sinoviales (que se deben diferenciar del vientre muscular del msculo extensor corto de los dedos). Se debe descartar una alteracin articular mediante palpacin y explorando el arco de movilidad. La exploracin para comprobar una tendinitis de los tendones que se insertan o atraviesan el mediopi se debe llevar a cabo colocando el tendn a explorar en posicin de contraccin y explorando la fuerza y el dolor contra resistencia. La RM es til para demostrar las roturas tendinosas y la inflamacin oculta. La flexin plantar e inversin del pie acentan las ramas cutneas del nervio peroneo superficial, que se deben explorar siempre como causa del dolor en la regin dorsal del pie. La percusin de los nervios puede reproducir el dolor (signo de Tinel) cuando estos nervios estn alterados. La exploracin de la cara plantar del mediopi debe comenzar por la fascia plantar. La fascia se explora con el pie en posicin de ngulo recto con la pierna (flexin dorsal), despus se ejerce presin firme en el trayecto del borde interno de la fascia para comprobar la existencia de dolor (fascitis plantar). La palpacin de la fascia puede poner de manifiesto la presencia de ndulos (fibromatosis plantar). El antepi es el rea formada por las articulaciones metatarsofalngicas, los nervios interdigitales y los dedos. El explorador debe palpar cada una de estas articulaciones colocando el pulgar bajo la articulacin y el dedo ndice por encima. Si la presin firme produce dolor, se debe sospechar una afectacin articular. La presencia de tumefaccin y calor adems del dolor sugiere una sinovitis inflamatoria. Se debe evaluar el arco de movilidad mediante flexin y extensin de los dedos. La limitacin de la movilidad acompaada de dolor es frecuente en el dedo gordo (hallux limitus). Se debe

explorar la planta del pie para detectar papilomas, callos o verrugas. Se deben explorar los nervios interdigitales para detectar un neuroma o una neuralgia, ejerciendo presin firme con el pulgar entre las cabezas de los metatarsianos. La tumefaccin aislada firme de los dedos puede estar producida por problemas de los tejidos blandos, como infeccin (p. ej., ua incarnada u osteomielitis subyacente, en especial en pacientes diabticos). Se debe considerar el melanoma maligno en una paroniquia de larga evolucin, especialmente en ancianos. Otras causas de tumefaccin digital incluyen el osteocondroma solitario (el tumor seo benigno ms frecuente de las falanges), artritis psorisica (dedo en salchicha) asociadas a calor y eritema y, con menos frecuencia, tumor (p. ej., fibroma de la vaina tendinosa). Las tumefacciones blandas fluctuantes que afectan a los dedos suelen estar producidas por quistes digitales mixoides. Tratamiento con corticoides inyectables Los corticoides solubles tienen un inicio de accin rpido con efectos mnimos sobre el tejido fibroconjuntivo, mientras que los corticoides insolubles tienen un efecto duradero y disminuyen la fibrosis de los tejidos blandos. Los corticoides insolubles se deben inyectar con precaucin, especialmente si se hace de forma seriada, por la escasez de tejido fibroconjuntivo en el dorso del pie, en especial sobre los dedos, y en el tarso y el espacio retrocalcneo. Se deben usar dosis bajas e inyecciones infrecuentes para evitar lesionar la piel y los tejidos blandos (p. ej., despigmentacin, atrofia, ulceracin), especialmente en ancianos y en aquellos con enfermedad vascular perifrica y cuando se infiltran las articulaciones pequeas del pie. Los corticoides insolubles se deben inyectar en profundidad en el pie y en la almohadilla del taln, el canal tarsiano, los espacios intermetatarsianos o la articulacin del tobillo. Cuando se infiltran los tendones del pie con corticoides insolubles, se debe inmovilizar la regin (se debe evitar la infiltracin directa en el tendn de Aquiles). Se pueden combinar los corticoides solubles e insolubles para conseguir un efecto rpido y duradero. La dosis habitual es de 1,5 ml de fosfato de dexametasona (4 mg/ml) mezclados con 0,125 a 0,25 ml de acetnido de triamcinolona (40 mg/ml) y 1,5 ml de lidocana al 2% en adrenalina al 1:100.000.

ESGUINCES DE TOBILLO
El tobillo est estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el LPAA y despus el LPC. Si el LPAA est roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona slo el LPAA, mientras que en el 17% tambin lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones. Las personas con laxitud ligamentosa que tienen una inversin subastragalina exagerada suelen ser propensas a las lesiones por inversin. La debilidad de los tendones peroneos es un factor predisponente, presente en ocasiones, que puede deberse a patologa del disco intervertebral lumbar. El antepi valgo, en el que el antepi tiende a la eversin durante el ciclo de la marcha provocando que la articulacin subastragalina lo compense mediante inversin, puede predisponer al esguince de tobillo. Algunas personas presentan una tendencia heredada a desarrollar articulaciones subastragalinas con inversin (varo subastragalino). Sntomas, signos y diagnstico Se examinan la estructura y funcin del pie para detectar factores predisponentes. La simple palpacin de la cara lateral del tobillo determina la localizacin de la lesin ligamentosa. El esguince de tobillo se puede clasificar clnicamente dependiendo de los sntomas de afectacin del tejido blando (v. tabla 60-1). El signo del cajn es til para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA est roto es posible el desplazamiento anterior del astrgalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el taln del paciente y trata de desplazar el astrgalo en direccin anterior. Las radiografas de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la extensin de la lesin

ligamentosa. Se deben hacer radiografas anteroposteriores (con 15 de rotacin medial) de la mortaja. Si la diferencia en la inclinacin del astrgalo supera los 5, se puede considerar que existe un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de 10, los sntomas aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con frecuencia. La RM puede mostrar la integridad de los ligamentos colaterales del tobillo, especialmente en pacientes alrgicos al contraste empleado en la artrografa. La artrografa del tobillo ayuda a determinar la localizacin y extensin exactas de la lesin ligamentosa y est indicada slo cuando se valora la correccin quirrgica de un ligamento roto. Sin embargo, la tcnica se debe practicar en los primeros das tras el traumatismo, porque el retraso produce resultados poco fiables.

Tratamiento En estos pacientes est indicado el control profilctico del desplazamiento del tobillo mediante ortosis. El esguince de tobillo se trata segn su clasificacin (v. tabla 60-1). La ciruga no suele estar indicada porque la extrema fragmentacin del ligamento hace que la reparacin sea muy difcil. Algunos cirujanos emplean la inmovilizacin con escayola para las roturas aisladas del LPAA, pero recomiendan la reparacin quirrgica cuando se rompe tambin el LPC. Complicaciones Cuerpo meniscoide. Es un ndulo pequeo que se encuentra en el LPAA. El atrapamiento entre el malolo externo y el astrgalo de este ligamento capsular revestido de sinovial, causado por una lesin de grado 2 o 3, produce una sinovitis persistente y, con el tiempo, una tumefaccin por fibrosis con induracin permanente. La inmovilizacin tiene poco sentido. La infiltracin con corticoides solubles e insolubles y un anestsico local entre el astrgalo y el malolo externo suele producir una mejora importante y duradera. La ciruga est indicada en muy pocas ocasiones. Neuralgia del nervio cutneo dorsal. Esta rama del nervio peroneo superficial cruza sobre el LPAA y suele lesionarse como consecuencia de un esguince por inversin. La percusin del nervio reproduce con frecuencia el signo de Tinel (v. ms atrs). En ocasiones son efectivos los bloqueos nerviosos con anestsicos locales. Tenosinovitis de los peroneos. La tumefaccin crnica bajo el malolo externo debida a tenosinovitis de los tendones peroneos est producida por eversin crnica de la articulacin subastragalina durante la deambulacin. En pocos casos, los tendones peroneos luxados por esguinces graves de repeticin pueden presentar tumefaccin e hipersensibilidad. Algodistrofia (distrofia simptica refleja, atrofia refleja postraumtica de Sudeck). Tumefaccin dolorosa del pie asociada con osteoporosis difusa que puede deberse a un espasmo vascular secundario a esguince de tobillo. El edema se debe diferenciar del producido por la lesin ligamentosa. De modo caracterstico, el dolor parece desproporcionado para los hallazgos clnicos. Es caracterstica la presencia de mltiples puntos gatillo de dolor que se desplazan de un sitio a otro y de cambios en la humedad o color de la piel. Sndrome del seno del tarso. La patogenia del dolor persistente en el seno del tarso tras esguinces de

tobillo sigue siendo incierta. Puede estar involucrada la rotura parcial del ligamento interseo astragalocalcneo o haz del ligamentocruzado inferior del tobillo. Dado que el seno del tarso suele ser sensible en condiciones normales, se deben explorar ambos tobillos. Debido a que el LPAA es sensible cerca del seno del tarso, los pacientes con dolor persistente sobre el LPAA suelen ser diagnosticados de manera errnea de dolor en el seno del tarso. El tratamiento consiste en la infiltracin de 0,25 ml de acetnido de triamcinolona (40 mg/ml) con 1 ml de lidocana al 2% en adrenalina 1:100.000 en el seno del tarso.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON DOLOR EN TALN

El diagnstico diferencial suele estar basado en la localizacin del dolor (v. tabla 60-2). SNDROME DEL ESPOLN CALCNEO Dolor en la cara plantar del calcneo producido por la traccin de la fascia plantar sobre el periostio con presencia de espoln calcneo en las radiografas o sin ella. Los espolones son probablemente el resultado de traccin o estiramiento excesivos del periostio del calcneo por la fascia plantar. El estiramiento puede producir dolor a lo largo del borde interno de la fascia plantar (fascitis plantar). El pie plano y la contractura del tendn de Aquiles pueden producir espolones calcneos por el aumento de la tensin en la fascia plantar. Sntomas, signos y diagnstico La regin inferior del calcneo tiende a ser dolorosa durante el inicio del desarrollo de un espoln, debido a la traccin de la fascia plantar sobre el periostio, incluso con signos radiogrficos muy sutiles o sin ellos. Al aumentar de tamao el espoln, suele mejorar el dolor, probablemente por los cambios adaptativos del pie. El espoln se puede hacer doloroso de forma sbita despus de ser asintomtico, con frecuencia tras un traumatismo local (p. ej., lesin deportiva, v. cap 62). En ocasiones se desarrolla una bolsa sinovial que se puede inflamar (bursitis calcnea inferior) produciendo aumento de temperatura en la planta del taln, con dolor pulstil. A la exploracin, la presin firme con el pulgar aplicada sobre el centro del taln produce ms dolor. El dolor provocado por una presin digital firme sobre todo el borde de la fascia con el tobillo en flexin dorsal confirma la presencia de fascitis plantar asociada. Aunque la demostracin de un espoln calcneo en la radiografa confirma el diagnstico, una radiografa negativa no puede descartarlo por completo. Pocas veces los espolones calcneos aparecen mal definidos en las radiografas, mostrando la formacin de hueso nuevo dbil, que sugiere una artropata seronegativa o HLA-B27 (p.ej., espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter). La AR y la gota son otras causas posibles. Estas artropatas, que suelen ser indistinguibles de las causas locales de dolor en el taln por la presencia de tumefaccin y calor moderados o intensos, se comentan en otras secciones del Manual.

Tratamiento Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las frulas nocturnas suelen ser efectivas para eliminar o

disminuir el dolor, por lo que son recomendables. El uso de cintas o vendajes adhesivos (similar al control con ortosis) alivia la tensin sobre la fascia plantar y reduce la traccin peristica dolorosa. Tambin se deben usar AINE por v.o. La infiltracin con un anestsico local sin corticoide suele ser efectiva. Cuando existen signos y sntomas de inflamacin (p. ej., calor leve, inflamacin, antecedentes de dolor pulstil [bursitis calcnea inferior]) est indicada una mezcla de corticoides solubles e insolubles. La infiltracin se hace perpendicular al borde medial del taln, dirigindola hacia el punto gatillo. EPIFISITIS DEL CALCNEO (Enfermedad de Sever) Fragmentacin dolorosa del cartlago del taln que aparece en nios. El calcneo se desarrolla a partir de dos centros de osificacin. Uno est presente en el nacimiento y el otro suele aparecer hacia los 8 aos. Antes de la osificacin completa (por lo general hacia los 16 aos), los dos huesos o las fibras de la insercin tendinosa en las epfisis estn conectados por cartlago. La traccin excesiva por actividades vigorosas fragmenta este cartlago en ocasiones. Diagnstico y tratamiento El diagnstico est basado en la localizacin tpica del dolor a lo largo de los bordes del calcneo (centros de crecimiento del taln), la edad del paciente y los antecedentes de prctica deportiva. En ocasiones existe calor y tumefaccin local. Las radiografas no son tiles. Las plantillas (taloneras) reducen la traccin del tendn de Aquiles sobre el taln. La inmovilizacin del pie con escayola suele ser efectiva. La comunicacin con el paciente y sus padres debe ser adecuada, ya que los sntomas pueden persistir durante varios meses. BURSITIS POSTERIOR AL TENDN DE AQUILES (Deformidad de Haglund) Inflamacin de la bolsa situada sobre el tendn de Aquiles, provocada por cambios en la posicin y funcin del taln. La bursitis posterior del tendn de Aquiles aparece sobre todo en mujeres jvenes, pero puede existir en hombres. El taln tiende a funcionar en posicin de inversin durante el ciclo de la marcha, comprimiendo excesivamente los tejidos blandos entre la cara posterolateral del calcneo y el contrafuerte del calzado (la zona rgida elevada que forma el taln del zapato). Esta zona del calcneo se hace prominente, se puede palpar con facilidad y se confunde con frecuencia con una exostosis. Sntomas y signos En la fase inicial slo se aprecia una pequea rea eritematosa, ligeramente indurada y sensible en la zona posterosuperior del taln. Los pacientes suelen colocar cinta adhesiva sobre la zona para reducir la presin del zapato. Cuando la bolsa inflamada aumenta de tamao, se convierte en un bulto eritematoso y doloroso sobre el tendn. En ocasiones la tumefaccin sobrepasa ambos lados del tendn, dependiendo del tipo de calzado. En los casos crnicos, la bolsa se hace fibrosa de forma permanente. Tratamiento Las almohadillas de silicona o fieltro elevan el taln, eliminando la presin por el calzado. Una ortosis para el zapato controla la movilidad anormal del taln. La dilatacin del zapato o la abertura posterior del mismo pueden aliviar la inflamacin en algunos casos. El uso de protectores alrededor de la bolsa

permite reducir la presin en ocasiones. Los AINE por v.o. ofrecen alivio temporal. La infiltracin de un corticoide soluble con un anestsico local reduce la inflamacin. Se debe tener precaucin cuando se infiltra cerca del tendn de Aquiles. Cuandoel tratamiento conservador no consigue buenos resultados, puede estar indicada la extirpacin quirrgica de la regin posteroexterna del calcneo. FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD POSTEROLATERAL DEL ASTRGALO Fractura debida a flexin plantar en la que se produce un impacto sobre la tuberosidad del astrgalo por el borde posteroinferior de la tibia. La fractura de la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie o los dedos (p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrs desde una silla con fuerza. Las personas que caminan sobre los dedos tienen una elongacin de la tuberosidad astragalina lateral (apfisis de Stieda) y parecen ser ms propensos a esta lesin. Sntomas, signos y diagnstico Es frecuente el dolor y la tumefaccin por detrs del tobillo, con dificultad para descender pendientes o bajar escaleras. La tumefaccin puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo. Puede existir un aumento de temperatura discreto. La flexin plantar reproduce el dolor y la flexin dorsal del dedo gordo tambin. La radiografa del tobillo en proyeccin lateral confirma el diagnstico. Las radiografas bilaterales permiten descartar que se trate de un os trigonum. Tratamiento Est indicada la inmovilizacin con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor persiste y existe inflamacin de tejidos blandos, pueden ser efectivas las infiltraciones de corticoides mezclados con anestsico. Puede ser necesaria la extirpacin quirrgica de la tuberosidad lateral. BURSITIS ANTERIOR AL TENDN DE AQUILES (Enfermedad de Albert) Inflamacin de la bolsa situada en posicin anterior a la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo. La bursitis anterior del tendn de Aquiles puede aparecer por traumatismo o artritis inflamatoria (p. ej., AR). Cualquier situacin que aumente la tensin sobre el tendn o factores como un zapato rgido o con contrafuerte elevado pueden producirla. Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas de bursitis producidos por traumatismo tienen un comienzo rpido; los de la bursitis producida por enfermedad sistmica tienen un inicio gradual. Son frecuentes el dolor, la tumefaccin, el aumento de temperatura en el espacio retrocalcneo y la dificultad para caminar o calzarse el zapato. Al principio la inflamacin se localiza anterior al tendn de Aquiles, pero con el tiempo se extiende en direccin medial y lateral. El calor y la tumefaccin contiguos al tendn, con dolor localizado fundamentalmente en los tejidos blandos, diferencian este trastorno de la fractura de la tuberosidad posterolateral. Son necesarias las radiografas para descartar fracturas o cambios reumatoides erosivos en el calcneo. Tratamiento El tratamiento se realiza mediante inyeccin en el interior de la bolsa de un corticoide soluble mezclado con anestsico local. Se debe tener cuidado para evitar infiltrar directamente el tendn de Aquiles.

Tambin se recomiendan las compresas calientes y el reposo. NEURALGIA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR Trmino que se refiere normalmente al dolor que se extiende siguiendo el curso del nervio tibial posterior (neuralgia). En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a travs de un canal osteofibroso bajo el retinculo flexor (ligamento lacinado) y se divide en los nervios plantares interno y externo. El sndrome del tnel tarsiano se refiere a la compresin del nervio en el interior de este canal, pero el trmino se ha aplicado de manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas. La sinovitis de los tendones flexores del tobillo producida por una funcin anormal del pie o artritis inflamatoria puede producir en ocasiones neuralgia por compresin del nervio tibial posterior, as como edema por estasis venosa (con menos frecuencia). Sntomas, signos y diagnstico El dolor (en ocasiones quemante y con escozor) se localiza en el tobillo y alrededor del mismo y suele extenderse a los dedos. El dolor empeora durante la deambulacin y mejora con el reposo. El dolor puede aparecer tambin durante la bipedestacin o al utilizar determinados tipos de calzado. La percusin o palpacin del nervio tibial posterior bajo el malolo interno en la zona de compresin o lesin suele producir un hormigueo distal (signo de Tinel). Las pruebas electrodiagnsticas pueden confirmar el diagnstico y se deben realizar en todos los pacientes que se vayan a someter a ciruga del pie. Cuando existe tumefaccin en la regin del nervio, se debe intentar determinar su causa (p. ej., enfermedad reumtica, flebitis, fractura). Tratamiento La inmovilizacin del pie en posicin neutra o con inversin ligera o el uso de una ortosis para el calzado que mantenga el pie en posicin de inversin reduce la tensin sobre el nervio. En los casos en los que no existe compresin osteofibrosa del nervio en el interior del canal, la infiltracin local de corticoides insolubles con un anestsico localpuede ser efectiva. La ciruga de descompresin puede ser necesaria en los casos recalcitrantes.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON METATARSALGIA

La metatarsalgia, un trmino general para describir el dolor en la zona anterior de apoyo del pie, puede deberse a lesin de los nervios interdigitales o a alteraciones de las articulaciones metatarsofalngicas. DOLOR DEL NERVIO INTERDIGITAL Se puede producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital. Los nervios interdigitales del pie pasan a travs de los metatarsianos y bajo ellos, extendindose distalmente por el antepi para inervar los dedos. El tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar interno y externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formacin de un neuroma suele ser unilateral ms que bilateral y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Sntomas y signos La neuralgia interdigital se caracteriza por el inicio sbito del dolor en el trayecto de uno o ms nervios del pie irradiado hacia el antepi y los dedos. Esto se puede deber a prdida de la almohadilla grasa que protege los nervios interdigitales del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado inadecuado. El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento de tamao del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos frecuencia de dos o ms). En la fase

inicial, los pacientes con neuroma refieren slo un dolor leve o malestar en el antepi, con ms frecuencia en la regin situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se experimenta una sensacin de quemazn o escozor. Los pacientes notan como si tuvieran una piedrecilla o bolita en el interior del antepi. Los sntomas suelen ser ms pronunciados con determinados tipos de calzado. Al avanzar la enfermedad, las sensaciones son ms especficas, con quemazn constante que se irradia hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse los zapatos para seguir caminando. Diagnstico y tratamiento La neuralgia o el neuroma interdigital se diagnostica mediante una anamnesis caracterstica y la palpacin plantar del espacio interdigital. La presin con el pulgar aplicada entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos reproduce el dolor cuando existe un neuroma. La neuralgia interdigital suele desaparecer rpidamente con calzados y plantillas adecuadas. La lidocana suele mejorar la neuralgia simple. Por el contrario, la presencia de un neuroma puede precisar infiltraciones perineurales de corticoides de accin prolongada mezclados con anestsico. La inyeccin se hace formando un ngulo de 45 con el pie, en el espacio interdigital a nivel de la cara dorsal de las articulaciones metatarsofalngicas. Puede ser necesario repetir las infiltraciones dos o tres veces a intervalos de 1 a 2 meses. Es til el uso de una ortosis en este tiempo. Una ortosis diseada y fabricada a medida puede ser efectiva para reducir los sntomas. Siempre se debe intentar el tratamiento conservador antes de la ciruga. Cuando el tratamiento conservador no consigue la mejora, la extirpacin quirrgica del neuroma suele conseguir una resolucin completa de los sntomas. DOLOR EN LA ARTICULACIN METATARSOFALNGICA Dolor que afecta a la articulacin metatarsofalngica. El dolor en la articulacin metatarsofalngica es frecuente, siendo el resultado por lo general de la alteracin en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxacin y atrapamiento capsular y sinovial y destruccin final del cartlago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepi, deformidad de los dedos en martillo, pie cavo (arco elevado), eversin excesiva de la articulacin subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro [pronacin]) y hallux valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumticas y dolor en la segunda articulacin metatarsofalngica. El dolor en las articulaciones metatarsofalngicas de los dedos pequeos puede estar causado tambin por artropatas sistmicas (p. ej., AR). Sntomas, signos y diagnstico La ausencia de calor y tumefaccin intensos sobre la articulacin descarta por lo general una artropata inflamatoria, pero es til descartar la existencia de un trastorno reumtico. Se debe diferenciar el dolor de origen articular de una neuralgia o neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazn, hormigueo y escozor. La palpacin y movilizacin de la articulacin a lo largo de todo el arco de movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su cara plantar y dorsal, aunque los sntomas se limitan generalmente a la superficie plantar. Tratamiento En el pie cavo o los dedos en martillo la causa es aparente: debilidad del msculo tibial anterior, tensin en el tendn de Aquiles, enfermedad neurolgica (p. ej., ataxia de Friedreich, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), o se puede deber a contracturas de los dedos tras ictus. Las ortosis redistribuyen y reducen la presin en las articulaciones afectadas. Dos o tres inyecciones semanales de anestsico local en el espacio interdigital doloroso pueden producir una mejora duradera. Si existe inflamacin asociada (sinovitis) el anestsico local se debe mezclar con un corticoide soluble o insoluble o una combinacin de ambos. Las infiltraciones se deben realizar cada 2 meses. Cuando existe una eversin

subastragalina excesiva o si se trata de un pie cavo, se debe usar una ortosis para controlar la movilidad anormal y reducir la presin plantar. Puede ser necesario el tratamiento quirrgico si el conservador no consigue beneficios. HALLUX RIGIDUS Artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica. Este trastorno, extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posicin del primer metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos (pronacin), desviacin lateral del dedo gordo (hallux valgus), flexin dorsal del primer metatarsiano (metatarsiano elevado) o aumento de longitud o desviacin medial del primer metatarsiano, aunque en ocasiones puede existir un antecedente traumtico. Sntomas y signos Inicialmente, el nico hallazgo puede ser el dolor con la movilizacin y una tumefaccin leve de la articulacin debida a engrosamiento capsular. La articulacin es sensible y el calzado agrava esta situacin. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta, la formacin de exostosis comienza a limitar la movilidad articular y el paciente deja de flexionar la articulacin durante la deambulacin. Aunque suele estar ausente, puede existir un aumento de temperatura al final de la evolucin por irritacin secundaria de la membrana sinovial. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se establece por la demostracin de una articulacin metatarsofalngica del primer dedo aumentada de tamao y con limitacin de la movilidad, dolor a la palpacin de la cpsula articular (en especial en su cara lateral) y aumento de la flexin dorsal de la falange distal. Las radiografas dorsoplantar y lateral pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la cabeza del metatarsiano. La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de artritis aguda, como ocurre en la gota, porque la gota crnica puede producir dolor y aumento de tamao de la primera articulacin metatarsofalngica. El tratamiento inicial consiste en ejercicios pasivos y traccin del dedo para aumentar la movilidad articular. Las infiltraciones periarticulares de un anestsico local reducen el dolor y el espasmo muscular, aumentando la movilidad. La inyeccin intraarticular de un corticoide insoluble junto a un anestsico local en el punto gatillo doloroso de la articulacin tambin puede producir buenos resultados. La estabilizacin temprana del pie restaura una posicin y funcin adecuadas del metatarsiano. En casos resistentes al tratamiento conservador puede ser aconsejable la limitacin de la movilidad (p. ej., por ortosis o calzado especial) para reducir el dolor. Puede ser necesaria la ciruga para controlar el dolor y aumentar la movilidad.

61 / TRASTORNOS FRECUENTES DE LA MANO DEFORMIDADES

Una vez que se ha establecido una deformidad en la mano, sta no se puede corregir de manera sustancial mediante frulas, ejercicios ni otros mtodos no quirrgicos. DEDO EN MAZO Deformidad en flexin de la articulacin interfalngica distal en la que la punta del dedo est cada y no se consigue la extensin completa activa. Esta deformidad puede ser el resultado de una lesin tendinosa o avulsin sea, que produce un defecto de extensin en la articulacin interfalngica distal (IFD) (v. fig. 61-1). Las lesiones cerradas se deben tratar con una frula que mantenga la articulacin interfalngica distal en extensin y deje libre la articulacin interfalngica proximal (IFP). Las fracturas por avulsin suelen estar consolidadas a las 6 sem, pero las lesiones tendinosas puras requieren entre 8 y 10 sem para que el colgeno cicatrice de forma adecuada. DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE Deformidad con flexin del metacarpiano, hiperextensin de la articulacin IFP y flexin de la articulacin IFD. Aunque es un hallazgo caracterstico de la AR, la deformidad en cuello de cisne se puede producir por causas diferentes, como una deformidad del dedo en mazo sin tratamiento, laxitud de la placa volar, espasticidad, laxitud ligamentosa y consolidacin anmala de una fractura de la falange media. La incaPacidad para corregir la hiperextensin de la articulacin IFP hace imposible cerrar el dedo sobre la mano y puede producir una discaPacidad grave. La deformidad en cuello de cisne verdadera no afecta al pulgar, ya que ste carece de articulacin IFD. No obstante, la hiperextensin grave de la articulacin interfalngica del pulgar con flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) se denomina en pico de pato, tipo Z (zigzag) o deformidad en ngulo de 90. Si se asocia con inestabilidad del pulgar, la deformidad en cuello de cisne puede interferir con la prensin (pinza). Esta deformidad se puede corregir habitualmente mediante artrodesis. El tratamiento va dirigido a corregir la causa subyacente cuando sea posible (p. ej., corregir la deformidad del dedo en mazo o cualquier alteracin del alineamiento seo, reequilibrar el mecanismo extensor, liberar los msculos intrnsecos espsticos).

DEFORMIDAD EN OJAL

(Deformidad en boutonnire) Deformidad con flexin fija de la articulacin IFP acompaada de hiperextensin de la articulacin IFD. Puede producirse por laceraciones, luxacin, fractura, artrosis o AR. La deformidad aparece por rotura de la expansin central del mecanismo extensor en su insercin en la base de la falange media, produciendo una deformidad en ojal de la falange proximal entre las expansiones laterales del mecanismo extensor. La reconstruccin quirrgica de una deformidad fija suele conseguir resultados poco satisfactorios. ARTROSIS EROSIVA (INFLAMATORIA) Forma clnica de artrosis con predisposicin gentica que afecta en la mano a las articulaciones IFD, algunas articulaciones IFP y a las primeras articulaciones carpometacarpianas con sinovitis extensa y formacin de quistes. Suele existir un aumento de tamao de las falanges en las articulaciones IFD (ndulos de Heberden) y de las IFP (ndulos de Bouchard), con frecuencia sin tumefaccin importante de los tejidos blandos. Las articulaciones MCF y de las muecas suelen estar respetadas por la artrosis erosiva. En las radiografas se aprecia que las erosiones son de localizacin subcondral ms que marginal (como ocurre en la AR). Con frecuencia se ve afectada la base del pulgar (articulacin carpometacarpiana), que adopta un aspecto cuadrado. A diferencia de la AR, la VSG y el recuento sanguneo suelen ser normales, con independencia de la gravedad del cuadro. El tratamiento consiste en ejercicios de arco de movilidad en agua caliente, uso de frulas intermitentes para prevenir la deformidad, uso de analgsicos o AINE, as como infiltraciones intraarticulares ocasionales de corticoides depot en las articulaciones con sntomas intensos para mejorar el dolor y prevenir la limitacin de la movilidad. CONTRACTURA DE DUPUYTREN (Fibromatosis palmar) Contractura progresiva de la fascia palmar, que produce deformidad de los dedos en flexin. La contractura de Dupuytren es frecuente, con una incidencia ms elevada en hombres y sobre todo por encima de los 45 aos de edad. Este trastorno autosmico dominante, con penetrancia variable, aparece con ms frecuencia en Pacientes con diabetes, alcoholismo o epilepsia. Sin embargo, todava se desconoce cul es la causa fundamental del engrosamiento y la contractura de la fascia palmar. Algunos casos son familiares. Sntomas, signos y evolucin La manifestacin ms temprana suele ser la presencia de un ndulo sensible en la palma (sobre todo en lnea con el tercer o cuarto dedo) seguida de la formacin de una cuerda pretendinosa superficial, que conduce a una contractura de las articulaciones MCF e interfalngicas de los dedos. El ndulo puede producir molestias al principio, pero al madurar se hace indoloro. La contractura empeora con el tiempo y la mano se arquea. La enfermedad se asocia en ocasiones con el engrosamiento fibroso del dorso de las articulaciones IFP (almohadillas de Garrod), enfermedad de Peyronie (fibromatosis del pene) en el 7 al 10% de los Pacientes aproximadamente y en casos raros con ndulos en la superficie plantar de los pies (fibromatosis plantar). Tratamiento El tratamiento durante la fase inicial consiste en la inyeccin local de una suspensin de corticoides en el ndulo, que mejora la sensibilidad local y puede retrasar la progresin de los cambios fibrosos. La ciruga suele estar indicada cuando la mano no se puede colocar plana sobre una mesa o cuando se

desarrollan contracturas significativas en las articulaciones IFP con limitacin de la funcin de la mano. La extirPacin de la fascia alterada debe ser meticulosa, ya que sta rodea estructuras neurovasculares y tendones. La extirPacin incompleta o una recidiva de la enfermedad pueden producir una contractura recurrente, especialmente en Pacientes con inicio temprano, historia familiar, almohadillas de Garrod, enfermedad de Peyronie o afectacin de la fascia plantar. La articulacin IFP es bastante resistente a la correccin, y se recomienda la ciruga temprana cuando se produce su contractura. Si no ocurre as, el tratamiento consiste en la observacin peridica. Se han recomendado dosis altas de vitamina E para frenar la progresin del trastorno, aunque no existen datos concluyentes que avalen esta opcin.

SNDROMES NEUROVASCULARES
(Para enfermedad y fenmeno de Raynaud, v. cap. 212.) SNDROME DEL TNEL CARPIANO Compresin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano en la mueca. El sndrome del tnel carpiano es muy frecuente y suele afectar a mujeres entre los 30 y los 50 aos. Las causas son la AR (en ocasiones como manifestacin inicial), la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la acromegalia, la amiloidosis y el embarazo (por edema en el tnel del carpo). Las actividades o empleos que requieren una flexin y extensin repetitiva de la mueca (p. ej., el uso de teclado) pueden suponer un riesgo ocuPacional. Con frecuencia no se detecta una causa subyacente. Sntomas y diagnstico Los sntomas son el dolor en mano y mueca asociados con quemazn y adormecimiento, que se distribuye tpicamente por el territorio del nervio mediano (cara palmar del pulgar, dedos ndice y medio y mitad radial del dedo anular) pero que en ocasiones afecta a toda la mano. El Paciente se despierta durante la noche con dolor quemante o punzante, adormecimiento y hormigueo y sacude la mano para obtener alivio y recuperar la sensibilidad. El diagnstico se realiza por un signo de Tinel positivo, en el que se reproduce la parestesia mediante percusin con un martillo de reflejos en la cara volar de la mueca sobre la zona del nervio mediano y el tnel carpiano. Otra prueba es la maniobra de flexin de la mueca (signo de Phalen). En casos ms avanzados puede existir atrofia tenar y debilidad para la elevacin del pulgar. El diagnstico se confirma mediante pruebas electrodiagnsticas de velocidad de conduccin del nervio mediano, que suponen un ndice fiable de la conduccin nerviosa sensitiva y motora. Tratamiento El tratamiento consiste en el uso de una ortosis de mueca ligera, especialmente por la noche, en ocasiones piridoxina (vitamina B 6), 50 mg 2/d, y analgsicos suaves (paracetamol, AINE). Algunas personas mejoran cambiando de posicin el teclado del ordenador y haciendo otras correcciones ergonmicas. Si estas medidas no consiguen mejorar los sntomas, se debe hacer una infiltracin local con corticoide en el tnel del carpo, inmediatamente cubital al tendn del palmar largo y proximal al pliegue distal de la mueca. Si los sntomas persisten o recidivan o si progresa la debilidad de la mano y la atrofia tenar, se recomienda la descompresin quirrgica del tnel carpiano mediante ciruga abierta o endoscpica. SNDROME DEL TNEL CUBITAL (Neuropata cubital) Compresin del nervio cubital a nivel del codo, que produce quemazn y parestesia de los dedos anular

y meique. El sndrome del tnel cubital es mucho menos frecuente que el del tnel del carpo. Los lanzadores de bisbol son propensos a padecerlo por el giro forzado del brazo necesario para lanzar la bola. Los sntomas consisten en entumecimiento y parestesia en la regin cubital de la mano y dolor en el codo. En los casos avanzados se puede producir debilidad de los dedos anular y meique. Se diferencia del atrapamiento del nervio cubital en la mueca (en el canal de Guyon) mediante pruebas de sensibilidad, localizacin del signo de Tinel y electromiografa y pruebas de velocidad de conduccin nerviosa. La debilidad interfiere con la pinza del pulgar y el dedo ndice. El tratamiento consiste en el uso de frulas nocturnas, con el codo en extensin parcial y posiblemente administracin emprica de piridoxina (vitamina B6), 50 mg por v.o. 2/d. Cuando el tratamiento conservador fracasa se realiza una descompresin quirrgica. SNDROME DEL TNEL RADIAL (Sndrome del nervio interseo posterior) Compresin de la rama superficial del nervio radial en la regin proximal del antebrazo o zona dorsal del brazo, que provoca un dolor lacinante en el dorso del antebrazo y mano. Las lesiones en el codo incluyen traumatismos, gangliones, lipomas, tumores seos y bursitis radial. El dolor se desencadena por el intento de extensin de la mueca y los dedos. No existe alteracin de la sensibilidad porque el nervio radial es un nervio fundamentalmente motor. Se debe distinguir el signo de Tinel localizado y la sensibilidad en el trayecto del nervio radial de la epicondilitis lateral. Evitar los movimientos de supinacin o flexin dorsal forzados o repetitivos reduce la presin sobre el nervio y permite la resolucin de los sntomas. Si se produce una incaPacidad para la extensin de la mueca, puede ser necesaria la descompresin quirrgica. ENFERMEDAD DE KIENBCK (Osteo)necrosis avascular del hueso semilunar. Esta enfermedad, bastante rara, es de causa desconocida. Aparece con ms frecuencia en la mano dominante de varones entre 20 y 45 aos. Sntomas y diagnstico Los sntomas suelen comenzar de manera insidiosa, con dolor en la mueca, localizado en la regin del hueso semilunar, y los Pacientes no recuerdan un antecedente traumtico. Es bilateral en el 10% de los casos y afecta con ms frecuencia a los trabajadores con tareas manuales pesadas. El diagnstico se puede realizar en fase inicial mediante RM o TC y se confirma por el aspecto esclertico del semilunar que desarrolla progresivamente cambios qusticos, fractura coronal y colapso. Tratamiento El tratamiento pretende disminuir la presin sobre el semilunar mediante ciruga para acortar el radio o alargar el cbito. Otros tratamientos intentan revascularizar el semilunar. Cuando el semilunar se ha colapsado y se produce una rotacin fija del escafoides, con alteracin secundaria de las articulaciones intercarpianas, se debe practicar una tcnica de rescate. La artrodesis total de mueca se realiza como ltimo recurso para mejorar el dolor cuando la enfermedad ha progresado a un estado avanzado. GANGLIN

(Quiste sinovial) Tumoraciones qusticas que aparecen en las manos, especialmente sobre la cara dorsal de la mueca. Los gangliones representan aproximadamente el 60% de las tumoraciones que afectan a la mano y mueca. Suelen desarrollarse de manera espontnea en adultos entre 20 y 50 aos, con una relacin mujer:hombre de 3:1. El ganglin dorsal de mueca nace de la articulacin escafosemilunar y supone aproximadamente el 65% de los gangliones de la mueca y mano. El ganglin volar de mueca nace de la regin distal del radio y supone entre el 20 y el 25% de los gangliones. Los gangliones de la vaina tendinosa representan el 10 a 15% restante. En los Pacientes con AR existen otro tipo de gangliones en el dorso de la mueca, pero se reconocen fcilmente por su aspecto suavemente irregular acompaado de otros signos de sinovitis de tendones extensores. Etiologa, patogenia y diagnstico No est clara la causa. Las estructuras qusticas se localizan cerca o estn conectadas (a menudo por un pedculo) a las vainas tendinosas y cpsulas articulares. La pared del ganglin es lisa, fibrosa y de grosor variable. El quiste est lleno de lquido claro gelatinoso, pegajoso o mucoso de densidad elevada. En ocasiones el fluido viscoso del quiste es cido hialurnico casi puro. Tratamiento La mayora de los gangliones no requieren tratamiento y es frecuente la regresin espontnea. No obstante, si el Paciente se encuentra molesto por el aspecto del quiste o si ste es doloroso o est tenso, la aspiracin, con inyeccin de una suspensin de corticoides o sin ella, es efectiva en el 70% de los Pacientes con una sola aspiracin. Slo el 12% acaban precisando la intervencin quirrgica. No se recomienda el tratamiento tradicional que pretenda la rotura del ganglin dejando caer un libro pesado sobre ste, debido a la posible lesin local sin conseguir ningn beneficio. Si falla el tratamiento conservador puede estar indicada la ciruga. La tasa de recidiva tras la extirPacin quirrgica vara entre el 6 y el 50%. ALGODISTROFIA (Sndrome hombro-mano) Dolor y limitacin de la movilidad del hombro con afectacin de la mano homolateral. Las causas son traumatismo, lesin cardiovascular, ictus y ciertos frmacos (p. ej., barbitricos). Se ha implicado una predisposicin gentica, pero no se conoce por completo la patogenia. Existen tres fases. La fase 1 se caracteriza por el inicio agudo de edema difuso y sensibilidad sobre el dorso de la mano y fenmenos vasomotores palmares con dolor en hombro y mano, especialmente con el movimiento. Al inicio, las radiografas de las manos muestran con frecuencia una osteoporosis moteada de la mano afectada. En la fase 2, el edema y la sensibilidad local desaparecen, pero el dolor contina, aunque es ms leve. La fase 3 se caracteriza por la resolucin de la tumefaccin, la sensibilidad y el dolor de la mano, aunque la movilidad de la mano est limitada por la rigidez de los dedos y las contracturas fibrosas palmares, que se asemejan a la contractura de Dupuytren (v. ms atrs). Las radiografas muestran una osteoporosis difusa en esta fase. Tratamiento

Se deben eliminar las causas precipitantes (p. ej., los barbitricos). Se pueden prevenir las contracturas mediante rehabilitacin temprana y tratamiento apropiado mediante bloqueo simptico o una tanda de corticoides. El bloqueo del ganglin estrellado seguido de fisioterapia suele mejorar el dolor, permitiendo el retorno al trabajo, pero pueden ser necesarios bloqueos nerviosos repetidos durante semanas o meses. Como alternativa se pueden usar los corticoides a dosis elevadas (40 a 50 mg/d de prednisona v.o., con ajuste de la dosis segn repuesta y tolerancia).

TRAUMATISMOS
Las lesiones de la mano producen tumefaccin, que puede conducir rpidamente a dolor y rigidez de los dedos. La mano dolorosa e inflamada adopta una posicin con extensin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) y flexin de las interfalngicas. Los ligamentos colaterales se contraen con rapidez y producen contracturas permanentes. Por estas razones, la mano lesionada se debe inmovilizar con las articulaciones MCF flexionadas, las interfalngicas en extensin y el pulgar en abduccin. La movilizacin debe ser lo ms temprana posible. PULGAR DE GUARDABOSQUES Rotura del ligamento colateral cubital del pulgar por desviacin radial forzada de la articulacin MCF del pulgar. El pulgar de guardabosques se describi originalmente como un riesgo profesional de los guardabosques en Inglaterra, que usaban sus manos para romper el cuello a los conejos. En la actualidad se producen tras una cada en la que el pulgar choca contra una superficie dura. Con frecuencia, los extremos rotos del ligamento se separan de manera que la aponeurosis del aductor del pulgar se interpone entre ambos extremos y no se puede producir la cicatrizacin sin intervencin quirrgica. Si se comprueba una desviacin radial superior a 15 en comparacin con el otro lado mediante bloqueo digital, es probable la rotura del ligamento colateral cubital. El tratamiento mediante inmovilizacin es satisfactorio, pero se debe valorar la indicacin quirrgica temprana si existe desviacin o inestabilidad considerable. ROTURA DEL LIGAMENTO ESCAFOLUNAR El ligamento escafolunar se puede romper por una cada sobre la mano extendida. La lesin se suele confundir con un esguince de mueca; sin embargo, el dolor se localiza en la regin del ligamento escafolunar. Las pruebas de tensin del ligamento mediante desviacin radial y cubital de la mueca mientras se palpa el escafoides confirman el diagnstico. Una radiografa anteroposterior con el puo cerrado muestra el ensanchamiento anormal del esPacio entre el escafoides y el semilunar. El tratamiento de la lesin aguda es la reparacin ligamentosa. La rotura crnica del ligamento escafolunar con dolor requiere ciruga reconstructiva. LUXACIN SEMILUNAR Y PERILUNAR Desplazamiento anterior del semilunar con alineacin del resto del carpo (luxacin semilunar) o desplazamiento del resto del carpo con alineacin del semilunar (luxacin perilunar). Un traumatismo intenso sobre la mueca puede romper por completo las dos hileras del carpo, originando una luxacin del semilunar (el semilunar queda anterior en la mueca en una proyeccin radiogrfica lateral) o una luxacin perilunar. El resultado es dolor en la mueca y entumecimiento en el territorio de distribucin del nervio mediano. La luxacin perilunar se acompaa con frecuencia de fractura del escafoides. Las luxaciones semilunar y perilunar se reducen mediante ciruga abierta seguida de estabilizacin, especialmente del escafoides fracturado.

LUXACIONES METACARPOFALNGICAS La hiperextensin del pulgar puede luxar la articulacin metacarpofalngica y forzar la cabeza del metacarpiano a travs de la placa volar, donde queda atrapada en un ojal entre el tendn flexor y el lumbrical. Las luxaciones MCF se caracterizan por dolor, limitacin de la movilidad y deformidad digital. Con frecuencia es necesaria la reduccin abierta y la reparacin quirrgica. LESIONES DE LA ARTICULACIN INTERFALNGICA PROXIMAL Las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) son las articulaciones que se lesionan con ms frecuencia en la mano. Las luxaciones dorsales son ms frecuentes que las volares. Se debe realizar una radiografa lateral estricta para descartar la presencia de fractura. La mayor parte de las lesiones de los ligamentos colaterales se tratan mediante cerclaje o sindactilia con esparadrapo con un dedo adyacente, pero si la rotura se acompaa de inestabilidad significativa, se debe inmovilizar el dedo con una frula dorsal. Suele ser adecuado mantener la inmovilizacin durante 4 sem. Si persiste una flexin fija de la articulacin IFP, se puede producir una deformidad en ojal (v. ms atrs). FRACTURA DEL GANCHO DEL GANCHOSO El gancho del ganchoso se puede fracturar al golpear contra el suelo sujetando un palo o jugando al golf. Clnicamente se sospecha la fractura por la hipersensibilidad sobre el gancho del ganchoso en la palma y tambin por dolor durante la flexin contra resistencia del dedo meique, que se localiza en la regin del ganchoso. Las radiografas o TC del tnel carpiano confirman el diagnstico. El tratamiento de la fractura no desplazada requiere reduccin abierta y fijacin o extirPacin del fragmento. FRACTURAS DEL PENACHO Las fracturas del extremo de la falange distal se producen por aplastamiento de la punta del dedo (dedo atrapado). El hematoma subungueal indica una laceracin del lecho ungueal. Estas fracturas abiertas precisan lavado, reparacin del lecho ungueal mediante suturas finas y recolocacin de la placa ungueal para que acte como frula. Las fracturas desplazadas con fragmentos grandes se estabilizan con aguja de K. Frecuentemente persiste una hiperestesia bastante despus de la consolidacin de la fractura, que suele necesitar tcnicas de desensibilizacin.

INFECCIONES
(Para infecciones del paroniquio, v. cap. 112.) INFECCIONES CAUSADAS POR MORDEDURAS La causa ms frecuente es la lesin producida por la accin de un diente en la articulacin MCF como resultado de un puetazo contra la boca. Una pequea herida punzante puede ocultar una lesin importante del tendn, la cpsula y el cartlago de la articulacin. La flora oral de los seres humanos y animales contiene una mezcla de patgenos potenciales: Eikenella corrodens se asla con frecuencia en las mordeduras humanas y Pasteurella multocida en muchas mordeduras de animales, especialmente de los gatos. Estos microorganismos son resistentes a numerosos antibiticos, aunque suelen ser sensibles a la ampicilina y penicilina. Todas las lesiones por mordedura suelen ser potencialmente peligrosas y pueden producir una infeccin grave, por lo que se deben desbridar ampliamente, dejando la herida abierta. Es preciso administrar antibiticos sistmicos contra microorganismos anaerobios y aerobios (p. ej., dosis altas de ampicilina y penicilina ms aminoglucsido) para prevenir la artritis sptica con destruccin permanente de la articulacin MCF.

PANADIZO Infeccin del pulpejo de una falange distal. La localizacin ms frecuente es el pulpejo distal, que se puede afectar en su zona central, lateral o apical. Los tabiques entre los esPacios del pulpejo suelen limitar la propagacin de la infeccin, lo que da lugar a la formacin de un absceso, que produce presin y necrosis de los tejidos adyacentes. El hueso, la articulacin o los tendones flexores subyacentes pueden infectarse y existe dolor pulstil intenso con tumefaccin del pulpejo. El tratamiento consiste en incisin y drenaje temprano (seccionando por completo los tabiques fibrosos) y en administracin de antibiticos adecuados (generalmente una cefalosporina). ABSCESO PALMAR (Absceso en botn de camisa) Puede producirse un absceso en cualquiera de los compartimientos palmares y diseminarse entre los metacarpianos, desde el esPacio mediopalmar hacia el dorso, presentndose como una infeccin del dorso de la mano. Los abscesos palmares presentan un dolor pulstil intenso con tumefaccin e hipersensibilidad a la palPacin. Es necesaria la incisin y el drenaje (con cultivo), con cuidado de no lesionar las numerosas estructuras importantes, junto con el tratamiento antibitico apropiado (por lo general una cefalosporina). INFECCIONES DE LA VAINA TENDINOSA El dolor y la tumefaccin con sensibilidad a lo largo de la vaina del tendn y el dolor a la extensin del dedo indican la presencia de infeccin de la vaina tendinosa. El pus puede pasar desde el pulgar proximalmente a travs del tnel carpiano para alcanzar el dedo meique, dando lugar a un absceso en herradura. Las infecciones de la vaina del tendn pueden asemejarse en ocasiones a la tendinitis aguda calcificada o a enfermedades reumticas sistmicas con afectacin de la vaina del tendn. Las infecciones de la vaina del tendn requieren drenaje quirrgico (lavado de la vaina del tendn introduciendo una cnula en un extremo y permitiendo que el lquido de lavado pase por la vaina del tendn hacia el otro extremo). Tambin es necesario el tratamiento antibitico. PANADIZO HERPTICO Infeccin vrica de la zona distal del dedo, que se confunde con frecuencia con un panadizo normal. El virus del herpes simple puede producir una infeccin cutnea intensa y dolorosa. El pulpejo del dedo no presenta mucha tensin. La aparicin de vesculas sobre la cara volar y dorsal de la falange distal es diagnstica. El dolor que precede a la aparicin de las vesculas puede producir confusin. El trastorno es autolimitado y la ciruga est contraindicada.

DEFORMIDADES CONGNITAS
El fallo de formacin puede originar defectos transversales, en los que faltan partes distales a una zona determinada o defectos longitudinales en los que est ausente la parte radial, cubital o central. El defecto longitudinal radial produce una hipoplasia del pulgar o, en casos graves, una mano zamba radial, en la que parte del radio o todo l est ausente y los rayos radiales (predecesores evolutivos de metacarpianos y falanges en el lado radial) estn tambin ausentes. Los defectos centrales producen la prdida de uno o ms dedos centrales y, cuando es grave, una mano en pinza de cangrejo. El fallo en la diferenciacin ocurre cuando el anlogo embrionario homogneo no se separa de forma

adecuada. El tipo ms frecuente es la sindactilia, en la que los dedos permanecen unidos. sta puede ser simple, afectando slo a la piel, o compleja, afectando a otras estructuras (p. ej., los huesos). El sinfalangismo es la falta de separacin de las articulaciones IFP, que produce unas articulaciones inmviles y fusionadas en ocasiones. La camptodactilia es la curvatura con contractura en flexin de los dedos. La clinodactilia es una deformidad angular de los dedos, que puede aparecer en el sndrome de Down. La duplicacin produce polidactilia. Los dedos extra pueden estar asociados con cualquier dedo, pero lo ms frecuente es con el pulgar o dedo meique. La duplicacin puede afectar a segmentos ms amplios o incluso a toda la extre-midad. El sobrecrecimiento (macrodactilia, gigantismo) puede afectar a los dedos, parte de la extremidad o a toda ella. De manera similar, el hipocrecimiento (braquidactilia) puede afectar a parte de la extremidad o a toda ella. La sindactilia con hipocrecimiento se denomina braquisindactilia. El sndrome de la banda de constriccin congnita consiste en una constriccin circunferencial de los miembros. Esta deformidad est causada probablemente por bandas amniticas que pueden provocar la amputacin de zonas distales. Numerosos trastornos congnitos de la mano estn asociados con malformaciones congnitas ms generalizadas (p. ej., mano zamba radial, sndrome VATER [defectos vertebrales, ano imperforado, fstula traqueoesofgica, displasia radial y renal], hipoplasia tenar y anomalas vertebrales) o pueden formar parte de un sndrome especfico (p. ej., sndrome de Apert o de Poland). stas suelen precisar tratamiento quirrgico.

PROBLEMAS TENDINOSOS
TENDINITIS DIGITAL Y TENOSINOVITIS Inflamacin de los tendones y las vainas tendinosas de la mano. (V. tambin Tendinitis y tenosinovitis, cap. 59.) Los sntomas aparecen cuando el tendn no se puede deslizar en el interior de su vaina por un engrosamiento o ndulo que se atrapa bajo la primera polea anular engrosada, evitando la extensin o flexin armnica del dedo. El dedo se bloquea o engatilla, extendindose de forma brusca con una sacudida. La tenosinovitis de los flexores de los dedos (dedo en resorte) aparece sobre todo en Pacientes con AR y diabetes mellitus. En la diabetes, el dedo en resorte se acompaa con frecuencia de sndrome del tnel carpiano y en ocasiones de cambios fibrosos en la fascia palmar. El tratamiento de la tenosinovitis digital sintomtica consiste en el reposo o el uso de frulas, calor hmedo y AINE. Si estas medidas fracasan, la instilacin local de una suspensin de corticoides en la vaina del tendn flexor es relativamente simple, sencilla y efectiva. El Paciente puede conseguir una mejora rpida del dolor y bloqueo. Cuando la inyeccin intrasinovial de corticoide fracasa se debe realizar una liberacin quirrgica. SNDROME DE DE QUERVAIN (Esguince de la lavandera) Tenosinovitis estenosante del tendn del extensor corto (extensor pollicis brevis) y del abductor largo (abductor pollicis longus) del pulgar. Este trastorno suele aparecer despus del uso repetitivo de la mueca (especialmente el gesto de retorcer), aunque en ocasiones se asocia con AR. El sntoma principal es un dolor intenso en la mueca y en el pulgar, que empeora con el movimiento. Existe sensibilidad inmediatamente distal a la apfisis

estiolides radial sobre la zona de las vainas tendinosas afectadas. El diagnstico se apoya en una prueba de Finkelstein positiva. Se le pide al Paciente que coloque el pulgar del lado afectado bajo la palma cubrindolo con los dedos restantes. Se realiza un movimiento pasivo de la mueca en todos los grados de movilidad; si la desviacin cubital forzada de la mueca produce dolor intenso en la zona de los tendones afectados, la prueba se considera positiva. El reposo, las compresas calientes y los AINE no suelen ser efectivos salvo en los casos muy leves. Las inyecciones intrasinoviales locales de corticoides para el sndrome de De Quervain pueden ser satisfactorias en el 80 al 90% de los casos. El riesgo potencial de rotura tendinosa es raro y se puede evitar mediante una infiltracin cuidadosa en la vaina tendinosa, evitando introducir el corticoide en el espesor del tendn.

62 / LESIONES DEPORTIVAS FRECUENTES

(V. tambin comentarios sobre la fascitis plantar en Sndrome del espoln calcneo en Trastornos asociados con dolor en el taln, cap. 60. Los traumatismos craneoenceflicos se exponen en los caps. 170 y 175, los traumatismos craneoenceflicos en los nios en Lesiones en el cap. 263. Los traumatismos de cualquier otra parte del cuerpo se recogen en otras secciones del Manual. Para una exposicin ms detallada de los traumatismos musculoesquelticos, v. cap. 59.) En Estados Unidos se tratan ms de 10 millones de lesiones deportivas cada ao. Los deportistas y no deportistas comparten lesiones muy similares. Por ejemplo, la epicondilitis lateral y medial (codo de tenis) puede producirse por llevar maletas, girar un destornillador o abrir una puerta atascada, y el dolor femororrotuliano (rodilla del corredor) por pronacin excesiva durante la deambulacin. Por eso, los principios de la medicina deportiva se pueden aplicar al tratamiento de todas las lesiones musculoesquelticas. Etiologa Todas las personas tienen tejidos susceptibles de lesionarse por debilidad intrnseca o factores biomecnicos. Por ejemplo, los Pacientes con lordosis lumbar exagerada tienen un riesgo elevado de padecer dolor lumbar cuando manejan un bate de bisbol, y los Pacientes con pronacin excesiva de los pies pueden presentar dolor en larodilla cuando corren distancias largas. Sin correccin, el riesgo de lesin crnica es elevado porque en todos los deportes se producen movimientos especficos repetitivos. El dolor suele desaparecer cuando se abandona la actividad, pero reaparece cada vez que se reanuda. Uso excesivo. La causa ms frecuente de lesin muscular o articular es el uso excesivo (sobrecarga). Si se contina con el ejercicio cuando aparece el dolor se puede empeorar la lesin. El uso excesivo puede deberse a no respetar el descanso de al menos 48 h tras un ejercicio intenso, independientemente del grado de preparacin. Cada vez que se someten a esfuerzo los msculos, algunas fibras se lesionan y otras usan el glucgeno disponible. Debido a que slo las fibras no lesionadas o aquellas que conservan una funcin glucoltica adecuada funcionan bien, el ejercicio intenso solicita el mismo esfuerzo para menos fibras, aumentando la probabilidad de lesin. Las fibras tardan 48 h en recuperarse y an ms para reponer el glucgeno. Los deportistas que trabajan a diario deben someter a esfuerzo diferentes regiones del cuerpo. La mayora de los mtodos de entrenamiento recogen el principio de difcil-fcil, es decir, ejercicio intenso un da (correr a un ritmo de unos 2km en 5 min) y con un ritmo ms lento el da siguiente (2 km en 6 a 8 min). Si un deportista se entrena dos veces al da, cada trabajo intenso se debe seguir de tres esfuerzos leves. Slo los nadadores pueden tolerar un esfuerzo intenso y otro ms leve a diario. Presumiblemente, la flotabilidad del agua ayuda a proteger sus msculos y articulaciones. Factores biomecnicos. Los msculos, tendones y ligamentos se pueden lesionar cuando estn dbiles para el ejercicio (se pueden fortalecer mediante ejercicios de resistencia, con pesos progresivos). Los huesos se pueden debilitar por osteoporosis. Las articulaciones se lesionan con ms frecuencia cuando los msculos y ligamentos que las estabilizan se encuentran dbiles. Las anomalas estructurales pueden ejercer una sobrecarga irregular en determinadas regiones corporales (p. ej., dismetra). La carrera en pistas con bancada o terrenos con desnivel requiere un mayor esfuerzo de la cadera de la pierna que golpea contra el suelo, aumentando el riesgo de dolor o lesin en esta zona. El factor biomecnico que produce con ms frecuencia lesiones en el pie, pierna o cadera es la pronacin excesiva (giro del pie despus de contactar con el suelo) durante la carrera. Despus de la pronacin, el pie gira hacia la cara plantar lateral (supinacin), despus se eleva sobre los dedos antes

de despegar del suelo y desplazar el peso hacia el otro pie. La pronacin ayuda a prevenir las lesiones distribuyendo la fuerza del imPacto contra el suelo. La pronacin excesiva puede producir lesiones por un giro medial excesivo de la zona inferior de la pierna, provocando dolor en pie, pierna, cadera y rodilla. Los tobillos son tan flexibles que, durante la deambulacin o carrera, los arcos tocan el suelo haciendo que ste parezca poco profundo o ausente. El pie cavo tiene un arco muy elevado. Mucha gente que parece tener un pie cavo tiene en realidad un arco normal con un tobillo rgido, por lo que la pronacin es muy escasa. Estos pies absorben mal los imPactos, por lo que aumenta el riesgo de fractura por sobrecarga en los huesos del pie y la pierna. Diagnstico Despus de una anamnesis y exploracin fsica adecuada (p. ej., inicio agudo o subagudo, cambios en el entrenamiento, equipamiento, superficie) se debe considerar la posibilidad de remitir al Paciente a un especialista para realizar las pruebas complementarias oportunas (p. ej., radiografa simple, gammagrafa sea, radiografas de esfuerzo bajo anestesia general, TC, RM, artroscopia, electromiografa, pruebas fisiolgicas asistidas por ordenador). Prevencin El calentamiento implica ejercitar los msculos de forma relajada durante unos minutos antes de un esfuerzo intenso. Unos pocos minutos de ejercicio pueden elevar la temperatura muscular hasta los 38 C, haciendo que el msculo sea ms elstico, fuerte y resistente a la lesin. El calentamiento activo por el ejercicio prepara los msculos para un trabajo intenso de manera ms eficaz que el calentamiento pasivo con agua caliente, bolsa de calor, ultrasonidos o lmpara de infrarrojos. El estiramiento no previene la lesin, pero puede mejorar el rendimiento, elongando los msculos para que puedan desarrollar un esfuerzo mayor. El estiramiento se debe realizar tras el calentamiento u otro ejercicio. Para evitar una lesin directa, los deportistas nunca hacen un estiramiento superior al que pueden mantener durante 10 seg. El enfriamiento (descenso progresivo hasta detener el ejercicio) puede prevenir el mareo y el sncope. En una persona que hace ejercicio intenso y se detiene bruscamente, la sangre se puede quedar estancada en las venas dilatadas, produciendo mareo y sncope ( v. tambin cap. 200). El enfriamiento mantiene el aumento de la circulacin y ayuda a eliminar el cido lctico del torrente circulatorio. No previene el dolor muscular del da siguiente (agujetas), que est producido por lesiones de las fibras musculares. Tratamiento En primer lugar se recomienda el tratamientoagudo de la lesin mediante control del dolor( v. cap. 167) y reposo de la parte lesionada (p.ej., uso de frula). RHCE. El tratamiento inicial para la mayora de las lesiones deportivas es RHCE (reposo, hielo, compresin y elevacin). El reposo debe comenzar inmediatamente para reducir al mnimo la hemorragia, la lesin y la tumefaccin. El hielo limita la inflamacin y reduce el dolor. La compresin y la elevacin reducen el edema. La parte lesionada debe estar elevada. Sobre la parte lesionada se debe colocar una bolsa de fro o llena de hielo picado (que se adapta mejor) o en cubitos envuelta en una toalla. Se aplica un vendaje elstico sobre la bolsa de fro y alrededor de la parte lesionada sin comprometer el flujo sanguneo. Despus de 10 min se retira la bolsa y el vendaje, pero se mantiene elevada la zona lesionada. Se alternan 10 min

con fro y sin ste durante 60 a 90 min, varias veces al da durante las primeras 24 h. Puede existir una vasodilatacin refleja despus de 9 a 16 min tras la aplicacin de hielo y dura unos 4 a 8 min tras su retirada. Por estas razones, el hielo se debe retirar si se produce vasodilatacin refleja o despus de 10 min, pero se puede volver a aplicar a los 10 min de su retirada. Inyecciones locales de corticoides. Las inyecciones de corticoides periarticulares o intraarticulares pueden aliviar el dolor y reducir la inflamacin y son un complemento til a los analgsicos y el reposo. Sin embargo, tambin inhiben la funcin de los fibroblastos y el depsito de colgeno, por lo que pueden retrasar la cicatrizacin. Las inyecciones de corticoides reducen de forma significativa la vascularizacin del tendn, que puede producir necrosis, aumentando el riesgo de rotura. La inyeccin se debe hacer en la proximidad pero no en el espesor del tendn. Los tendones de carga que han sido infiltrados son ms dbiles que los no infiltrados durante unos 15 meses. Las inyecciones intraarticulares repetidas pueden hacer que el cartlago pierda su aspecto hialino y se vuelva blando y con fibrilacin. Las inyecciones espordicas pueden evitarlo. Deportes alternativos. El Paciente debe evitar la actividad o el deporte hasta que se produzca la curacin. Se debe recomendar un deporte diferente que no sobrecargue la zona lesionada ni produzca dolor (v. tabla 62-1). Este tipo de ejercicio ayuda a mantener la forma fsica. Cada semana de reposo suele precisar 2 sem o ms de ejercicio para recuperar el nivel previo. El Paciente lesionado debe recuperar la flexibilidad, resistencia y potencia antes de volver de lleno a la actividad deportiva. Ortosis. La pronacin excesiva se trata con frecuencia mediante ortosis (plantillas). Pueden ser flexibles, semirrgidas o rgidas y se pueden extender en direccin proximal a la cabeza de los metatarsianos o proximal o ms all de los dedos. La mayora de las plantillas para corredores son semirrgidas y se extienden hasta un punto proximal a los dedos. Las buenas zapatillas para correr deben tener un contrafuerte de taln rgido para controlar el retropi, una montura para evitar que el pie se deslice medialmente sobre la ortosis con pronacin excesiva y un reborde almohadillado para evitar que el tobillo gire excesivamente hacia adentro. Tambin deben dejar esPacio para la plantilla, que suele reducir un nmero la anchura del calzado.

FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA

Los corredores se elevan sobre los dedos (despegue), ejerciendo una presin excesiva sobre la cabeza de los metatarsianos, especialmente los dos primeros. El segundo, tercero y cuarto son susceptibles a la fractura porque sus difisis son muy delgadas. Los factores de riesgo son el pie cavo, los zapatos que absorben mal los imPactos y la osteoporosis. Sntomas, signos y diagnstico Los Pacientes suelen presentarse con dolor en el antepi, tras un esfuerzo intenso o prolongado, que desaparece a los pocos segundos de dejar el ejercicio. Al volver al ejercicio el inicio del dolor es cada vez ms temprano, y puede llegar a ser tan intenso que impide el ejercicio y persiste incluso despus de que el Paciente est en reposo en cama. La palPacin del rea tumefacta produce dolor. La radiografa no permite diagnosticar la fractura hasta que se forma el callo, de 2 a 3sem despus de la lesin. La gammagrafa sea con difosfonato de tecnecio es necesaria para el diagnstico con cierta frecuencia. Tratamiento El tratamiento consiste en evitar la carrera, usar el calzado apropiado para absorber los imPactos y, tras la consolidacin, realizar la carrera sobre hierba u otras superficies blandas. No suele ser necesaria la inmovilizacin con escayola, aunque cuando se utiliza se debe mantener durante 1 a 2 sem porque pueden provocar una atrofia muscular excesiva y retrasar la rehabilitacin. La consolidacin suele tardar de 3 a 12 sem (incluso ms en Pacientes ancianos o debilitados). Las mujeres con fracturas por sobrecarga recidivantes pueden presentar osteoporosis y deben ser evaluadas y tratadas.

SNDROME COMPARTIMENTAL POR EJERCICIO

ANTEROLATERAL Los msculos del compartimiento anterior (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) mantienen elevado el antepi durante el descenso del pie y se contraen excntricamente una vez que el taln contacta con el suelo. Los msculos sleo y gemelos, ms voluminosos, tiran del pie hacia abajo. La tremenda tensin generada por la contraccin excntrica puede lesionar los msculos del compartimiento anterior. Sntomas, signos y diagnstico El dolor en los msculos del compartimiento anterior comienza inmediatamente despus de que el taln golpea contra el suelo durante la carrera. Si se sigue corriendo, el dolor se hace constante. Con el tiempo se produce hipersensibilidad en un punto sobre el compartimiento muscular anterior. El diagnstico se basa en los sntomas y signos clnicos. Tratamiento El tratamiento incluye el reposo deportivo, estiramiento de los msculos de la pantorrilla y fortalecimiento de los msculos del compartimiento anterior despus de su curacin, realizando el ejercicio del asa de cubo a das alternos, por ejemplo (v. tabla 62-2). POSTEROMEDIAL Los msculos del compartimiento posteromedial supinan el antepi y elevan y evierten el taln inmediatamente antes del despegue del pie. El aumento de la traccin sobre estos msculos se produce por una pronacin excesiva y por correr en pistas con bancada o terrenos con desnivel (exacerbado por usar calzado que no limita la pronacin de manera adecuada). La pronacin excesiva hace que el arco caiga por debajo de lo normal, aumentando la fuerza necesaria para elevarlo durante la supinacin. Se produce una tendinitis en los msculos del compartimiento posterior profundo (flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos, tibial posterior). Al continuar la carrera, el dolor puede progresar hacia los msculos. La traccin sobre el tibial posterior puede separar el msculo de su origen seo, produciendo hemorragia subperistica y periostitis. Con la traccin continuada se puede producir una avulsin parcial de la tibia.

Sntomas, signos y diagnstico El dolor suele comenzar en los msculos del compartimiento posteromedial, de 2 a 20 cm por encima del malolo medial. Se hace ms intenso cuando se levantan los dedos o se evierte el pie. Con la carrera continuada, el dolor se desplaza hasta afectar la cara medial de la tibia, alcanzando hasta 5 a 10 cm de la rodilla. Existe una hipersensibilidad localizada en la cara medial de la tibia en algn punto por encima del malolo medial hasta inmediatamente por debajo de la rodilla. Puede ser necesaria la gammagrafa sea para diferenciar el sndrome posteromedial de las fracturas de tibia por sobrecarga. Tratamiento Se debe interrumpir la carrera para evitar el dolor. El uso de calzado con contrafuerte de taln rgido y soporte especial para el arco para limitar la pronacin, evitar la carrera en pistas con bancada y terrenos con desnivel y el fortalecimiento de los msculos posteromediales lesionados por ejercicios de elevacin de los dedos y movimientos de pronacin (v. tabla 62-3) pueden ser muy tiles. Si los msculos flexor largo de los dedos y tibial posterior sufren avulsin de sus inserciones en la cara posterior de la tibia, el tratamiento puede consistir en evitar la carrera durante un tiempo prolongado. Los difosfonatos o el nebulizador nasal de calcitonina de salmn durante 3 a 6 meses pueden mejorar el sndrome que no responde a otras medidas. A veces ningn tratamiento es efectivo.

TENDINITIS POPLTEA
(V. tambin Tendinitis y tenosinovitis, cap. 59.) El msculo poplteo se origina en la cara lateral del cndilo femoral lateral y se inserta en el rea triangular de la cara dorsal de la tibia. Limita el desplazamiento anterior del fmur junto con el ligamento cruzado anterior. La carrera en descenso de pendientes y la pronacin excesiva tienden a aumentar el desplazamiento femoral anterior y la tensin sobre el tendn poplteo. Sntomas, signos y diagnstico La sensibilidad del tendn poplteo se acenta por el descenso de pendientes. El diagnstico requiere que el Paciente se siente con la cara lateral del taln de la extremidad afectada descansando sobre la rodilla de la otra pierna: se palpa una zona sensible inmediatamente anterior al ligamento colateral peroneo.

Tratamiento El Paciente debe usar una cua varizante en el calzado (cua de forma triangular que se coloca en la mitad medial del esPacio entre el taln y el cuerpo del calzado) o una ortosis para limitar la pronacin. Se debe evitar el ejercicio en carrera hasta que se

pueda realizar sin dolor, evitando el descenso de pendientes durante algunas semanas ms.

TENDINITIS AQULEA
(V. tambin Tendinitis y tenosinovitis, cap. 59, y Bursitis posterior al tendn de Aquiles, cap. 60.) Durante la carrera los msculos de la pantorrilla bajan el antepi contra el suelo despus del apoyo del taln y elevan el taln durante la fase de despegue. La tendinitis del tendn de Aquiles se produce por fuerzas repetitivas que causan inflamacin del tendn. Durante la carrera en descenso de pendientes el antepi apoya contra el suelo con ms fuerza que en terreno llano porque cae ms y tiene ms distancia para acelerar. Durante la carrera en pendiente ascendente el taln est mucho ms bajo que el antepi, por lo que los msculos de la pantorrilla ejercen ms fuerza para elevar el taln antes de la fase de despegue. Un contrafuerte de taln blando permite un movimiento excesivo del taln en el interior del calzado. El retropi es menos estable y el tendn de Aquiles tiene que traccionar de una insercin oscilante, ejerciendo una tensin no uniforme sobre el tendn y aumentando la probabilidad de rotura. El calzado con suela rgida que no se flexiona inmediatamente por detrs de la primera articulacin metatarsofalngica produce una presin excesiva sobre el tendn de Aquiles antes del despegue. Los factores biomecnicos son una pronacin excesiva, apoyo del taln demasiado posterior, genu varo (rodillas arqueadas), musculatura isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendn de Aquiles poco extensible y deformidad en varo del taln. Sntomas y signos El tendn de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero est rodeado por un paratendn (tejido areolar graso que separa el tendn de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendn de Aquiles est producido por afectacin del paratendn ms que del propio tendn. El dolor es ms intenso cuando el Paciente se levanta por la maana y suele mejorar con la deambulacin continuada, ya que el tendn se desplaza con ms libertad dentro del paratendn. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele mejorar al progresar ste. El tendn de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los dedos. Si se ignora el dolor y se contina corriendo, la inflamacin se propaga al tendn, que puede sufrir degeneracin mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendn es constante y empeora con los movimientos. Tratamiento El deportista debe dejar de correr. Se puede reducir la tensin sobre el tendn colocando una cua elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan pronto como esta maniobra no produzca dolor y con el uso de calzado con suela flexible que se doble con facilidad inmediatamente detrs de la primera articulacin metatarsofalngica. El control del retropi puede mejorar por la insercin de ortosis en el calzado con contrafuerte de taln rgido y fuerte. El tendn de Aquiles se puede fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta maniobra no produce dolor (v. tabla 62-3). El Paciente debe evitar la carrera rpida con ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendn haya curado.

DOLOR FEMORORROTULIANO
(Rodilla del corredor)

El dolor femororrotuliano est producido por una rtula alta (una rtula en posicin elevada de origen congnito), plicas (bandas fibrosas insertadas en la rtula), isquiotibiales poco flexibles, tendn de Aquiles poco distensible, tensin del vasto lateral, tracto iliotibial y retinculo lateral, debilidad del msculo vasto medial y ngulo Q (formado entre el tendn rotuliano y el eje mayor del muslo) superior a 15. Durante la pronacin, la zona inferior de la pierna gira en direccin medial, mientras que el cudriceps tracciona de la rtula lateralmente y el vasto medial lo hace en direccin medial. La causa tratable ms frecuente es una combinacin de pronacin excesiva y traccin lateral exagerada de la rtula, que hace que la rtula roce contra el cndilo lateral del fmur (v. fig. 62-1). Sntomas, signos y diagnstico El dolor suele ser anteromedial y anterolateral a la rtula y por detrs de ella. Suele aparecer cuando el Paciente corre descendiendo una pendiente, pero acaba por aparecer durante la carrera en cualquier tipo de superficie e incluso cuando el Paciente no corre (como al bajar escaleras). Cuando la rtula mira hacia arriba con el Paciente sentado y las rodillas flexionadas a 90, se puede suponer que existe una rtula alta.

Tratamiento Se debe interrumpir el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor. Se permite montar en bicicleta si esto no produce dolor. Puede ser til hacer ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales y cudriceps, empleando soportes de arco (si el dolor contina puede ser necesaria una ortosis a medida), as como ejercicios para fortalecer el vasto medial (v. tabla 62-4).

DISTENSIN EN LA MUSCULATURA FEMORAL POSTERIOR

(Desgarro de isquiotibiales) El msculo cudriceps flexiona la cadera y extiende la rodilla durante la carrera y el salto. La contraccin simultnea del cudriceps y los isquiotibiales puede producir una distensin muscular femoral posterior si los isquiotibiales tienen una potencia menor del 60% de la del cudriceps. Sntomas, signos y diagnstico La distensin muscular femoral posterior suele presentarse como un dolor agudo en la cara posterior del muslo cuando los msculos se contraen de manera brusca y violenta (p. ej., cuando un velocista despega de los tacos de salida o un saltador de altura despega de la pista). Cuando se comprimen los msculos de la regin posterior del muslo, el Paciente presenta dolor que no se extiende por debajo de la rodilla. El dolor citico no suele producir sensibilidad localizada y suele irradiarse por debajo de la rodilla. El dolor femoral posterior profundo puede estar producido por fracturas por sobrecarga del fmur y con frecuencia slo puede diagnosticarse mediante gammagrafa sea. Tratamiento Se recomienda reposo, hielo, compresin y elevacin durante la fase aguda. Tambin puede ser til la reafirmacin, evitar la carrera y el salto y el fortalecer los msculos isquiotibiales lesionados despus de iniciada la fase de curacin (v.tabla 62-5).

SNDROME PIRIFORME
El dolor citico puede estar producido por compresin del nervio citico por el msculo piriforme (piramidal). El msculo piriforme se extiende desde la superficie plvica del sacro al borde superior del trocnter mayor femoral y, durante la carrera o la sedestacin, puede comprimir el nervio citico en la zona donde el nervio sale bajo el piriforme para colocarse sobre los msculos gemelos y obturador interno.

Sntomas y signos El dolor crnico punzante, quemante o con entumecimiento nace en la nalga, pero se puede irradiar siguiendo el trayecto del nervio citico hacia abajo por toda la cara posterior del muslo y la tibia y por la cara anterior de la tibia. El dolor suele ser crnico y empeora cuando se presiona el piriforme contra el nervio citico (p. ej., mientras se est sentado en el inodoro, el asiento del coche o un silln de bicicleta estrecho, o durante la carrera). A diferencia del dolor piriforme, la compresin del nervio citico por material discal suele acompaarse de dolor lumbar, en especial durante la extensin lumbar. Diagnstico Es esencial una exploracin fsica meticulosa para realizar el diagnstico. La maniobra de Freiberg (rotacin medial forzada del muslo extendido) pone en tensin el msculo piriforme, produciendo dolor. La maniobra de Pace (abduccin de la extremidad afectada) despierta el dolor en el Paciente sentado. Para la maniobra de Beatty, el Paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado. Se coloca la pierna afectada por detrs de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centmetros separndola de la camilla se produce dolor en la nalga. Para la prueba de Mirkin, el Paciente debe estar en bipedestacin, manteniendo las rodillas rectas e inclinndose lentamente hacia el suelo. El explorador debe presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio citico cruza al msculo piriforme, produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia abajo por la cara dorsal del muslo. Tambin se puede producir dolor durante la exploracin plvica o rectal.

Tratamiento El Paciente debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier actividad que produzca el dolor. Un Paciente cuyo dolor empeora al estar sentado debe levantarse de inmediato o, si es incapaz, debe cambiar de postura para elevar el rea dolorosa del asiento. Los ejercicios de estiramiento, aunque se recomiendan con frecuencia, son beneficiosos en pocas ocasiones, y cualquier movimiento que eleve la rodilla contra resistencia suele empeorar los sntomas. La inyeccin de corticoides en la regin donde el

msculo piriforme cruza el nervio citico suele producir mejora, presumiblemente por reduccin de la grasa que rodea el msculo, reduciendo la probabilidad de compresin del nervio.

ESGUINCE LUMBAR
(Dorsalgia del levantador de pesas) Cualquier fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en los msculos y tendones de la zona lumbar. Esto se produce con frecuencia en los deportes que requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada (p. ej., levantamiento de pesas, ftbol americano) o un giro brusco de la espalda (p. ej., baloncesto, bisbol, golf). Los factores de riesgo incluyen una lordosis lumbar acentuada, una pelvis inclinada hacia adelante, unos msculos paravertebrales dbiles y poco distensibles, unos isquiotibiales poco distensibles, una musculatura abdominal dbil y una estructura lumbar intrnsecamente dbil (p. ej., artritis, espondilolisis, espondilolistesis, rotura discal, estenosis vertebral, tumor, epifisitis de Scheuermann).

Sntomas, signos y diagnstico Durante el giro, al empujar o al traccionar el Paciente experimenta dolor lumbar brusco. Al principio se puede continuar con el ejercicio, pero despus de 2 a 3 h la hemorragia distiende los msculos y tendones y el espasmo muscular resultante produce un dolor intenso que empeora con los movimientos de la espalda. El Paciente prefiere permanecer en posicin fetal, con las rodillas flexionadas y la columna lumbar arqueada hacia atrs (es decir, el tronco flexionado). En la exploracin fsica puede existir dolor localizado o espasmo e hipersensibilidad difusa en la regin lumbar, agravados por cualquier movimiento, especialmente por la flexin hacia adelante. El dolor localizado en la columna lumbar, asociado con aumento importante del mismo en extensin, debe hacer que se sospeche la presencia de espondilolistesis (fractura de la porcin interarticular). Tratamiento El Paciente debe tratarse mediante reposo, hielo y compresin lo ms pronto posible. El tratamiento del Paciente debe consistir en reposo, hielo y compresin (la elevacin no es posible en lesiones del tronco). Una vez que comienza la curacin, la mayora de los Pacientes se benefician de los ejercicios de fortalecimiento de los msculos abdominales y de estiramiento y fortalecimiento de los msculos paravertebrales para recuperar la flexibilidad. La lordosis lumbar exagerada aumenta la tensin sobre los msculos y ligamentos que estabilizan la columna. El grado de afectacin viene determinado por la inclinacin de la pelvis. Los ejercicios que producen inclinacin hacia atrs de la parte superior de la pelvis reducen la lordosis lumbar. As, se deben acortar los msculos rectos del abdomen por medio de ejercicios contra resistencia y elongar los msculos isquiotibiales y cudriceps mediante ejercicios de estiramiento. El tratamiento a largo plazo consiste en la realizacin de ejercicios lumbares (v. tabla62-6).

EPICONDILITIS LATERAL
(Codo de tenista)

Etiologa Este sndrome por sobrecarga est producido por una tensin mantenida sobre los msculos de la prensin (extensor radial del carpo corto y largo) y los msculos supinadores (supinador largo y corto) del antebrazo, que se originan en el epicndilo lateral del hmero. El dolor comienza en los tendones extensores cuando se extiende la mueca contra resistencia (p. ej., al usar un destornillador). Si el esfuerzo se mantiene, los msculos y tendones duelen incluso en reposo, y se produce una hemorragia subperistica, periostitis, calcificacin y formacin de osteofitos en el epicndilo lateral. Durante el resto de revs en el tenis se extienden el codo y la mueca, lesionando los tendones extensores, particularmente el extensor radial corto del carpo, al deslizarse sobre el epicndilo lateral y la cabeza radial. Otros factores implicados son una tcnica inadecuada, la debilidad de la musculatura de hombro y mueca, una raqueta muy rgida, un mango de raqueta demasido pequeo, golpear bolas mojadas muy pesadas y los golpes excntricos. Sntomas, signos y diagnstico El primer sntoma es el dolor sobre el epicndilo lateral cuando el Paciente da un golpe de revs. En ocasiones el dolor se hace constante y se puede extender desde el epicndilo lateral a la mueca. En la exploracin se produce dolor sobre el tendn extensor comn cuando se extienden los dedos contra resistencia con el codo en extensin. Otra opcin es colocar al Paciente sentado en una silla con el brazo apoyado sobre una mesa. Se sujeta la mano con la palma hacia abajo y se extiende el codo. El explorador coloca una mano firmemente sobre la del Paciente, que intenta levantar la mano extendiendo la mueca, con lo que se reproduce el mismo dolor.

Tratamiento El tratamiento consiste en reposo, hielo, estiramiento, fortalecimiento y reduccin de la intensidad del deporte para permitir un cambio adaptativo. Se debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al extender o pronar la mueca. Al iniciarse la curacin se pueden realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la mueca (v. tabla 62-7). Tambin se recomiendan en la mayora de los casos ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la mueca (v. tabla 62-8).

EPICONDILITIS MEDIAL
(Codo de jugador de golf, codo de jugador de baloncesto, codo de portador de maletas) La flexin y pronacin forzada de la mueca puede lesionar los tendones que se insertan en el epicndilo medial. Este tipo de fuerza se produce durante el servicio de tenis con mucho efecto (con raqueta pesada, bolas pesadas, empuadura infradimensionada o servicio con efecto o mucha tensin del cordaje, junto con debilidad de los msculos de hombro y mano), lanzamiento en bisbol, lanzamiento de jabalina o al llevar una maleta muy pesada. Si el Paciente contina forzando los flexores de la mueca, el tendn se puede separar del hueso, produciendo una hemorragia subperistica, periostitis, formacin de osteofitos y desgarro del ligamento colateral medial. Sntomas, signos y diagnstico El Paciente refiere dolor en los tendones flexores y pronadores (que se originan en el epicndilo medial) y en el epicndilo medial cuando se flexiona o prona la mueca contra resistencia o al comprimir una pelota de goma dura. Para confirmar el diagnstico el explorador hace sentar al Paciente en una silla con el antebrazo apoyado sobre la mesa. Se supina la mano, y el Paciente intenta levantar la mano flexionando la mueca mientras que el explorador hace resistencia en sentido contrario. Se produce dolor en el epicndilo medial y en los tendones flexores y pronadores.

Tratamiento El Paciente debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al flexionar o pronar la mueca. Se le debe ensear al Paciente a golpear la bola aplicando ms fuerza en el hombro y realizando ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la mueca (v. tabla 62-8). Tambin se deben realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la mueca (v. tabla 62-7). En los casos en los que el dolor no mejora est indicado el tratamiento quirrgico, que suele conseguir buenos resultados.

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

(Hombro de nadador, hombro de tenista, hombro de lanzador, sndrome de pinzamiento subacromial) El manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea de la escpula. La rotura e inflamacin de estos tendones suele producirse en los deportes que requieren movimientos repetitivos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., bisbol, natacin a estilo libre, espalda y mariposa, levantamiento de pesas y deportes de raqueta). La elevacin hacia adelante hace que la cabeza humeral, con el hombro en flexin antergrada, choque contra el acromion y el ligamento coracoacromial, que rozan contra el tendn del supraespinoso. La irritacin crnica puede producir bursitis subacromial, inflamacin y erosiones de los tendones. Una fuerza excesiva aguda puede producir una rotura en el manguito rotador. Si se contina con el ejercicio a pesar del dolor, la lesin progresa a una periostitis y a la avulsin de los tendones de sus inserciones en las tuberosidades del hmero. Sntomas, signos y diagnstico El dolor se produce incialmente slo durante la prctica del deporte que requiere la elevacin del brazo por encima de la cabeza con flexin hacia adelante. Ms tarde, el dolor puede producirse al mover el brazo hacia adelante, como al estrechar la mano de

alguien. Habitualmente el dolor se produce al empujar objetos, sin dolor al traccionar de stos. Para palpar el manguito de los rotadores se debe abducir el brazo hacia atrs separndolo del cuerpo en rotacin medial con el codo extendido. El Paciente refiere dolor sobre los tendones, especialmente cuando se eleva el brazo por encima del hombro, pero no cuando el brazo se mantiene pegado al cuerpo. La aduccin del brazo por delante del trax produce un dolor intenso. La abduccin humeral es dbil, debido por lo general a atrofia del deltoides por desuso. La RM no puede detectar la mayora de las veces una rotura parcial del manguito de los rotadores, pero s las roturas completas. Tratamiento Los tendones lesionados deben permanecer en reposo y se deben fortalecer los msculos del hombro no afectados (v. tabla 62-9). El Paciente debe evitar los movimientos de empujar y realizar movimientos de traccin siempre que no produzcan dolor. Puede ser necesaria la ciruga si la lesin es grave, si existe una rotura completa del manguito de los rotadores o si no se produce la curacin en 6 meses.

63 / APROXIMACIN AL PACIENTE CON PATOLOGA RESPIRATORIA

El diagnstico y el tratamiento de las neumopatas requiere una historia clnica, una exploracin fsica y, en general, radiografas de trax. Tambin se pueden necesitar las pruebas de funcin pulmonar, la gasometra, estudios bioqumicos o microbiolgicos o estudios especiales (endoscopia, lavado brocoalveolar, biopsia, gammagrafa con radioistopos), pruebas que se comentan en otras secciones del Manual. La historia aporta informacin esencial y permite entender al Paciente como persona y conocer su entorno, sus expectativas y temores, siendo la mejor forma de establecer la relacin de colaboracin con l. Entre los datos que se deben obtener destacan las exposiciones ambientales o laborales; los antecedentes familiares, de viajes o contactos; las enfermedades previas y el uso de frmacos, y los resultados de las pruebas (pruebas cutnea de la tuberculina o radiografa de trax). Sin embargo, lo ms importante sera definir con claridad la molestia actual, los sntomas generales (prdida de peso, lasitud, fiebre) y los principales sntomas respiratorios como tos, esputo, disnea, dolor torcico, sibilancias o hemoptisis. En el caso de los lactantes o los nios pequeos la historia la realiza uno de los padres o un tutor; si un anciano est demenciado, se debe obtener informacin adicional de los familiares o acompaantes. La exploracin fsica sigue en importancia a la historia clnica. Algunos datos se pueden obtener de forma inconsciente cuando entra el Paciente a la consulta (estado general, comportamiento, inquietud, ansiedad, disnea de esfuerzo), mientras que otros datos generales y respiratorios deben buscarse de forma activa. En la exploracin de un Paciente se debe seguir siempre la secuencia inspeccin, palPacin, percusin y auscultacin. En algunos Pacientes la exploracin torcica no desvela alteraciones, incluso en presencia de una enfermedad grave, mientras que en otros puede ser muy valiosa (falta de coordinacin de los grupos musculares respiratorios, un roce pleural o sibilancia monofnica localizada).

TOS
Maniobra espiratoria explosiva y brusca que trata de eliminar el material (esputo) de la va area. La tos protege al pulmn de la aspiracin. Los distintos tipos de estmulos que pueden generar la tos explican las diferencias en los sonidos y patrones de la misma. La estimulacin larngea produce una tos de tipo atragantamiento sin una inspiracin previa. Las alteraciones en los mecanismos de aclaramiento mucociliar (como en las bronquiectasias o la fibrosis qustica) pueden determinar un patrn de tos con una aceleracin menos violenta del aire y una secuencia de espiraciones interrumpidas sin ninguna inspiracin interpuesta. La percepcin de la tos vara mucho. La tos puede resultar molesta cuando aparece de forma sbita, sobre todo si se acompaa de molestias por dolor torcico, disnea o secreciones abundantes. Una tos que se va desarrollando a lo largo de dcadas (fumador con una bronquitis crnica leve) se nota poco o el Paciente llega a considerarlo normal. La historia debe determinar el tiempo de evolucin de la tos, si empez de forma sbita, si se ha modificado recientemente, qu factores influyen en la misma (aire fro, habla, posicin, comida o bebida, momento del da) y si se asocia con produccin de esputo, dolor torcico, retrosternal o de garganta, disnea, ronquera, mareo u otros sntomas. Se debe preguntar al Paciente qu puede causar la tos segn su criterio, a lo que puede contestar hay algo en mis pulmones que quiere salir o algo me molesta en la garganta. Los patrones de la tos o los factores precipitantes pueden indicar su causa, ya que el Paciente puede describir su relacin con el ejercicio o el trabajo. Una tos inducida por un cambio de posicin indica un absceso pulmonar crnico, una tbc cavitada, bronquiectasias o un tumor pediculado, mientras que la tos que aparece con la ingesta indica una alteracin en el mecanismo de la deglucin o una fstula traqueoesofgica. Cuando la tos se relaciona con la exposicin al aire fro o con el ejercicio, se debe pensar en el asma. La tos que se produce por la maana y persiste hasta que se elimina el esputo es caracterstica de la bronquitis crnica. Cuando la tos se asocia con rinitis o sibilancias, o es estacional, se debe sospechar una naturaleza alrgica.

Durante la entrevista el mdico debe valorar la tos espontnea porque su sonido le puede aportar informacin (estertores audibles por las secreciones; tos seca, irritativa y perruna de la traquetis aguda, o la tos bovina soplante y de tono grave sin un inicio explosivo que caracteriza a la parlisis del nervio larngeo recurrente). Se debe pedir a un Paciente que no tose de forma espontnea que lo haga despus de la exploracin torcica. Se debe esperar porque si tose antes se pueden perder los sonidos por secreciones en las bases antes de ser detectados. Resulta til escuchar los pulmones del Paciente en el trax y con la boca abierta, antes y despus de la tos, porque el movimiento de las secreciones puede modificar los datos de la exploracin fsica de un modo notable. Por otro lado, pueden aparecer estertores despus de la tos, sobre todo a las lesiones tuberculosas localizadas en los lbulos superiores. Una funcin principal del reflejo de la tos es permitir que se eliminen las secreciones de las vas areas, facilitando sobre todo su paso a travs de la laringe. Cuando se realice la historia clnica del Paciente, se debe interrogar a ste sobre la produccin de esputos; las preguntas sobre la tos y el esputo suelen estar relacionadas, aunque a veces un Paciente dice no toser y reconoce producir esputos. El interrogatorio debe definir el aspecto del esputo y con qu facilidad se elimina. Los cambios en las caractersticas del esputo (de un material mucoide claro blanquecino a un material purulento amarillo, verdoso o pardo) se consideran signos esenciales de infeccin. Las hebras hemorrgicas o la hemoptisis franca son importantes y el Paciente suele notarlas. La presencia de un material arenoso en el esputo, que caracteriza a la broncolitiasis, puede llamar menos la atencin y un Paciente puede negar su existencia cuando se le pregunta por primera vez y notarlo slo con posterioridad. Si fuera posible, el Paciente debera expectorar una muestra de esputo durante la valoracin, cuyo aspecto macroscpico debe ser descrito. El estudio microscpico de una pequea gota obtenida de la porcin ms gruesa de un esputo recin recogido (colocada en un portaobjetos no teido, comprimido con un cubreobjetos y estudiado con bajo aumento) puede aportar informacin valiosa. La presencia de clulas escamosas sugiere que el origen del material est por encima de la laringe, ya que el verdadero esputo producido en las vas areas se caracteriza por la presencia de macrfagos alveolares. La tincin de Wright muestra la proporcin de eosinfilos, y la eosinofilia sugiere una alergia. Los neutrfilos suelen predominar en un esputo purulento, indicando un proceso inflamatorio, generalmente infeccioso. La tincin de Gram confirma la presencia de bacterias y constituye el primer paso en su clasificacin. Tratamiento El tratamiento de la tos se orienta principalmente a corregir la causa subyacente. No se debe suprimir la tos productiva salvo en casos especiales (cuando agota al Paciente o le impide dormir o descansar) y no debe hacerse hasta que se reconozca la causa. Resulta menos aconsejable suprimir la tos productiva porque es necesario aclarar el esputo. Los tratamientos para la tos se clasifican en antitusgenos y expectorantes, aunque en ocasiones tambin se emplean los mucolticos, las enzimas proteolticas, los antihistamnicos y los broncodilatadores. Antitusgenos. Estos frmacos pueden actuar central o perifricamente. Los centrales inhiben o suprimen el reflejo de la tos deprimiendo el centro medular de la tos o los centros superiores asociados. Los frmacos de este grupo ms empleados son el dextrometorfano y la codena. El dextrometorfano, un congnere del analgsico narctico levorfanol, no posee propiedades sedantes ni analgsicas significativas, no produce depresin respiratoria en las dosis habituales ni origina adiccin. No existe evidencia de que se produzca tolerancia con su uso prolongado. La dosis media para adultos es de 15 a 30 mg 1 a 4/d, administrados como un comprimido o en jarabe; en los nios se suele administrar 1 mg/kg/d en varias dosis. Las dosis extremadamente elevadas pueden causar depresin respiratoria. La codena, que es un antitusgeno, con efectos analgsicos y ligeramente sedantes, resulta de especial utilidad para aliviar la tos dolorosa. Tambin posee una accin desecante de la mucosa respiratoria, que puede ser til (en caso de broncorrea) o perjudicial (cuando las secreciones bronquiales ya son espesas). La dosis media para adultos es de 10 a 20 mg v.o. cada 4 a 6 h segn necesidades, pero

pueden llegar a ser precisos hasta 60 mg. La dosis oral habitual en nios es de 1 a 1,5 mg/kg/d en dosis divididas cada 4 a 6 h. Estas cantidades de codena tienen unos efectos mnimos en cuanto a la depresin respiratoria. Se pueden producir nuseas, vmitos, estreimiento, tolerancia a los efectos antitusgeno y analgsico y dependencia fsica, aunque el potencial de abuso es bajo. Otros antitusgenos de accin central son el clofedianol, el levopropoxifeno y la noscapina en el grupo de los no narcticos, y la hidrocodona, la hidromorfona, la metadona y la morfina en el grupo de los narcticos. Los antitusgenos de accin perifrica pueden actuar sobre la va aferente o eferente del reflejo de la tos. En la va aferente, los antitusgenos pueden actuar reduciendo la entrada de estmulos comportndose como analgsicos o anestsicos leves de la mucosa respiratoria, modificando la cantidad y la viscosidad de los lquidos respiratorios o relajando el msculo liso bronquial en presencia de broncospasmo. En la va eferente, un antitusgeno puede facilitar la eliminacin de las secreciones aumentando la eficiencia del mecanismo de la tos. Los frmacos de accin perifrica se agrupan en demulcentes, anestsicos locales y aerosoles humidificadores e inhalaciones de vapor. Los demulcentes resultan tiles para las toses que se originan por encima de la laringe, ya que forman una barrera protectora sobre la mucosa farngea irritada. Se suelen administrar en forma de jarabe o grageas e incluyen los jarabes de acacia, regaliz, glicerina, miel y cereza silvestre. Los anestsicos locales (lidocana, benzocana, clorhidrato de hexilcana y tetracana) se emplean para inhibir el reflejo de la tos en circunstancias especiales (antes de una broncoscopia o broncografa). El benzonatato (100 mg v.o. 3 /d), un congnere de la tetracana, es un anestsico local, cuyo efecto antitusgeno se puede deber a la combinacin de su efecto como anestsico local, a la depresin de los receptores de estiramiento pulmonares y a una depresin central inespecfica. Los aerosoles humidificadores y la inhalacin de vapor consiguen un efecto antitusgeno actuando como demulcentes y reduciendo la viscosidad de las secreciones bronquiales. La inhalacin de agua, como aerosol o vapor, acompaada o no de medicamentos (cloruro sdico, tintura compuesta de benzona, eucalipto), es el mtodo ms frecuente de humidificacin. No se ha demostrado con claridad que la adicin de medicamentos aumente la eficacia. Expectorantes. Estos frmacos tratan de expulsar las secreciones bronquiales de la va respiratoria reduciendo su viscosidad, lo que favorece la eliminacin, y aumentando la cantidad de lquido en la va respiratoria, ejerciendo una accin demulcente sobre el revestimiento mucoso. La mayor parte de los expectorantes aumentan las secreciones mediante la irritacin refleja de la mucosa bronquial. Algunos, como los yoduros, tambin actan directamente sobre las clulas secretoras bronquiales y son excretados hacia la va respiratoria. La utilizacin de expectorantes es muy controvertida, ya que no existen datos objetivos que demuestren que ninguno de los expectorantes comercializados reduzca la viscosidad del esputo ni facilite la expectoracin. La ausencia de datos se puede deber en parte a la inadecuada tecnologa empleada para obtener dichas evidencias. Por todo ello, la eleccin y la utilizacin de los distintos expectorantes se suele basar en la tradicin y en la impresin clnica general de que resultan eficaces en determinadas circunstancias. Se considera que la hidratacin adecuada es la medida ms importante para facilitar la expectoracin. Si esta medida no tiene xito de forma aislada, la adicin de un expectorante puede conseguir los resultados deseados. Se emplean los yoduros para licuar las secreciones bronquiales espesas (en estadios avanzados de bronquitis, bronquiectasias y asma). El ms barato es la solucin saturada de yoduro potsico, que es el ms empleado. La dosis inicial es 0,5 ml v.o. 4 /d en un vaso de agua, zumo o leche despus de las comidas o a la hora de acostarse, que se va aumentando de forma gradual hasta 1 a 4 ml 4 /d. Para que los yoduros sean eficaces hay que tomarlos en dosis prximas a las que producen intolerancia. Su utilidad se ve limitada por la baja aceptacin por parte del Paciente, ya que tienen un sabor

desagradable, y por sus efectos adversos (erupciones cutneas acneiformes, coriza, eritema facial y torcico, tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales). Estos efectos secundarios son reversibles y desaparecen al interrumpir la administracin del frmaco. El glicerol yodado se tolera mejor que la solucin de yoduro potsico, pero posiblemente es menos eficaz. La dosis oral habitual es 60 mg en forma de comprimidos o elixir 4 /d; este frmaco se debe evitar en los Pacientes alrgicos al yodo . El uso prolongado de yoduros o glicerol yodado puede producir hipotiroidismo. El jarabe de ipecacuana, 0,5 ml v.o. 4 /d (advertencia: dosis muy inferior a la emtica), se puede emplear como expectorante en los Pacientes alrgicos a los yoduros. Resulta til para aliviar el espasmo larngeo en los nios con crup y suele aclarar el moco espeso de los bronquios. La guaifenesina (100 a 200 mg v.o. cada 2 a 4 h) es el expectorante ms empleado en los medicamentos contra la tos que se venden sin receta. No se asocia con efectos secundarios graves, aunque no existen evidencias definitivas de su eficacia. Muchos otros expectorantes tradicionales (cloruro amnico, hidrato de terpina, creosota y medusa) se encuentran en numerosos preparados para la tos que se venden sin receta. Su eficacia es dudosa, sobre todo con las dosis empleadas en la mayor parte de los compuestos. Frmacos menos usados. Los mucolticos (p. ej., acetilcistena) tienen grupos sulfhidrilo libres, que abren los enlaces disulfuro de las mucoprotenas, reduciendo as la viscosidad del moco. En general, su utilidad se limita a una serie de circunstancias especiales, como la licuefaccin de las secreciones mucopurulentas espesas (como en la bronquitis crnica y la fibrosis qustica). La acetilcistena se administra en forma de solucin al 10 a 20% mediante nebulizacin o instilacin. En algunos Pacientes, los mucolticos pueden agravar la obstruccin de las vas areas al producir broncospasmo. Cuando esto sucede, los Pacientes pueden inhalar un broncodilatador simpaticomimtico en nebulizador o un compuesto que contenga acetilcistena (10%) o isoproterenol (0,05%) antes de tomar el mucoltico. Las enzimas proteolticas(p. ej., la dornasa pancretica) slo resultan tiles cuando el esputo purulento constituye un gran problema. No parece aportar ventajas sobre los mucolticos. Las dosis repetidas suelen producir irritacin local de la mucosa oral y farngea y reacciones alrgicas. La dornasa a, la desoxirribonucleasa I humana recombinante altamente purificada (rhDNasa), puede llegar a ser importante en el tratamiento de la fibrosis qustica, aunque todava no se ha definido su papel. Los antihistamnicos tienen poca o nula utilidad en el tratamiento de la tos. Su efecto desecante sobre la mucosa respiratoria puede resultar til en la fase congestiva inicial de la coriza aguda, pero puede ser perjudicial, sobre todo en los Pacientes con tos no productiva por retencin de secreciones espesas en las vas areas. Tambin pueden resultar beneficiosos en la tos crnica por goteo posnasal en el contexto de una sinusitis alrgica. Los broncodilatadores (efedrina y teofilina) pueden resultar tiles cuando la tos se complica con broncospasmo. La atropina no es deseable porque espesa las secreciones bronquiales. El bromuro de ipatropio, un anticolinrgico, puede mejorar con frecuencia la tos de tipo irritativo, sin afectar negativamente a las secreciones de moco. Los esteroides inhalados se han convertido en la base fundamental del tratamiento de la tos en el asma. Combinaciones de frmacos. Muchos preparados contra la tos vendidos con receta o sin ella contienen dos frmacos o ms, generalmente en jarabe. Pueden incluir un antitusgeno de accin central, un antihistamnico, un expectorante y un descongestionante, aunque tambin suelen incluir broncodilatadores y antipirticos. Estos compuestos pretenden tratar los distintos sntomas de las infecciones respiratorias altas agudas y no se deben emplear para tratar la tos aislada. Algunos compuestos antitusgenos son adecuados para la tos (p. ej., antitusgeno de accin central, como dextrometorfano, y un jarabe demulcente de accin perifrica, para la tos originada por encima de la laringe). Sin embargo, los componentes de algunos preparados (p. ej., expectorantes y antihistamnicos) tienen efectos opuestos sobre las secreciones respiratorias, y muchos preparados contienen dosis inferiores a las ptimas o ineficaces de ingredientes que podran resultar tiles.

Eleccin del tratamiento farmacolgico. En general, cuando la tos constituye en s misma un problema esencial, es preferible emplear una dosis completa de un solo frmaco que controle un elemento especfico del reflejo tusgeno. Para la supresin simple de una tos no productiva se prefiere el dextrometorfano, aunque la codena tambin es til. Se deben reservar los antitusgenos narcticos ms potentes para los casos en los que sean necesarios efectos analgsicos y sedantes y cuando la causa sea temporal. Para aumentar la secrecin bronquial y licuar las secreciones espesas resulta fundamental la hidratacin correcta (ingesta de agua o inhalacin de vapor); se puede probar una solucin saturada de yoduro potsico o un jarabe de ipecacuana por va oral cuando la hidratacin aislada no sea suficiente. Para aliviar la tos originada en la regin farngea se emplean los jarabes o comprimidos demulcentes, combinados en caso de necesidad con dextrometorfano. Para la broncoconstriccin asociada con la tos se recomiendan los broncodilatadores con expectorantes; los esteroides inhalados pueden resultar tiles en algunos casos.

DISNEA
Sensacin desagradable de dificultad para respirar. La disnea es un sntoma, no un signo, y es una de las mltiples sensaciones que el Paciente puede describir. Un Paciente sano nota el aumento de ventilacin necesario durante el ejercicio, pero no lo suele interpretar como desagradable salvo que el esfuerzo sea extremo. La sensacin desagradable o preocupante de que un ejercicio pequeo determina un aumento desproporcionado en la ventilacin constituye un tipo frecuente de disnea, que se suele describir como falta de aire con el ejercicio. En las grandes alturas una persona sana percibe una sensacin similar de aumento desproporcionado en la ventilacin con el ejercicio, que suele considerar limitante pero no desagradable. Otras sensaciones incluyen la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo muscular para expandir el trax durante la inspiracin o para extraer el aire de los pulmones, la sensacin de fatiga de los msculos respiratorios, la conciencia de un retraso en la salida de aire de los pulmones durante la espiracin, la sensacin desagradable de que se necesita con urgencia inspirar antes de terminar la espiracin y diversas sensaciones que se suelen describir como opresin torcica, entre las cuales se pueden incluir la conciencia del colapso o de la hiperinsuflacin pulmonar, de la obstruccin de la va area y de la distorsin o desplazamiento de los pulmones, el mediastino, el diafragma o la pared torcica. Los impulsos aferentes que determinan la sensacin de disnea se originan en muchos lugares, como los pulmones, las articulaciones de la caja torcica y los msculos respiratorios, incluido el diafragma. Los quimiorreceptores centrales y perifricos aportan parte de los estmulos sensitivos implicados en la disnea, de forma directa o indirecta, aunque tambin pueden participar otros estmulos viscerales, neurales o emocionales. Tipos clnicos Fisiolgica. El tipo ms frecuente de disnea se produce durante el ejercicio fsico; se presenta un incremento en la ventilacin que se mantiene mediante un aumento en los estmulos respiratorios generados por factores metablicos y otros no definidos. La disnea se suele producir tambin en la hipoxia aguda, como en las grandes alturas, ya que aumenta el estmulo respiratorio por efecto de la hipoxemia arterial sobre los cuerpos carotdeos. La disnea se produce tambin por respirar altas concentraciones de CO 2 en un esPacio cerrado o por volver a respirar en un sistema cerrado sin reabsorcin del CO2. La disnea producida por un aumento del CO 2 es parecida a la originada por el ejercicio y se puede definir como la conciencia del aumento de la ventilacin. Sin embargo, el aumento de CO2 en el aire inspirado determina unas sensaciones distintas de las producidas por una menor cantidad de O2. En la mayora de los casos, la hipoxemia es un estmulo mucho ms dbil para aumentar la ventilacin que la hipercapnia, y la hipoxemia puede producir otros efectos, como confusin,

sensacin vaga de desagrado e incluso prdida de conciencia. Una persona que entra en un esPacio cerrado desprovisto de O 2 (con 100% de N) puede perder el conocimiento en 30 seg, antes de que la disnea le advierta del peligro. Los buceadores que primero hiperventilan para eliminar el CO 2 y retrasan el ascenso a la superficie para respirar pueden perder el conocimiento y ahogarse por la hipoxemia ( v. cap. 285). La disnea puede ser mnima en la intoxicacin por monxido de carbono. Pulmonar. Las dos causas principales de disnea pulmonar son un defecto restrictivo con baja distensibilidad pulmonar o la pared torcica o un defecto obstructivo con aumento de la resistencia al flujo areo. Los Pacientes con disnea restrictiva (por fibrosis pulmonar o deformaciones torcicas) suelen estar cmodos en reposo, pero presentan intensa disnea con el esfuerzo cuando la ventilacin se aproxima a su caPacidad ventilatoria, muy limitada. En la disnea obstructiva (enfisema obstructivo o asma), el aumento en el esfuerzo ventilatorio determina disnea incluso en reposo y la respiracin es trabajosa y lenta, sobre todo en la espiracin; este tipo de disnea siempre empeora con el ejercicio y los esfuerzos. Los datos de la exploracin fsica pueden determinar la etiologa (derrame pleural, neumotrax y a veces neumopata intersticial). Los signos de enfisema, bronquitis y asma resultan tiles para definir la naturaleza y la gravedad de la neumopata obstructiva asociada. Las pruebas de funcin pulmonar pueden aportar datos numricos sobre cualquier restriccin u obstruccin del flujo existentes ( v. cap. 64). La enfermedad pulmonar difusa, asociada o no con hipoxemia, se suele asociar con hiperventilacin y descenso de la PacO2. Por tanto, un Paciente con disnea puede tener una Pa O2 elevada y una PacO 2 baja, posiblemente por el aumento de estmulos procedentes de los receptores de estiramiento en unos pulmones enfermos. Cardaca. En los estadios iniciales de la insuficiencia cardaca ( v. cap. 203), el gasto cardaco no consigue mantener un ritmo suficiente para satisfacer las necesidades metablicas aumentadas con el ejercicio. Aumentan mucho los movimientos ventilatorios por la acidosis tisular y cerebral, lo que en ocasiones determina una hiperventilacin. Diversos factores reflejos, incluidos los receptores de estiramiento pulmonares, pueden contribuir tambin a la hiperventilacin. La falta de aire se suele acompaar de lasitud o de una sensacin de opresin esternal o cansancio. En los estadios avanzados de la insuficiencia cardaca, los pulmones estn congestivos y edematosos, la caPacidad ventilatoria de estos pulmones rgidos est reducida y aumenta el esfuerzo ventilatorio. Los factores reflejos, sobre todo los receptores yuxtacapilares (J) en los septos alveolocapilares, contribuyen a aumentar la ventilacin pulmonar. El edema pulmonar no cardiognico o el sndrome del distrs respiratorio del adulto producen un cuadro clnico parecido por mecanismos semejantes, aunque de forma ms aguda. El asma cardaco es un estado de insuficiencia respiratoria aguda con broncospasmo, sibilancias e hiperventilacin, que puede ser indistinguible de otros tipos de asma, aunque su causa es la insuficiencia ventricular izquierda. La respiracin peridica o de Cheyne-Stokes se caracteriza por perodos alternantes de apnea e hiperpnea. Se suele deber a alteraciones neurolgicas y farmacolgicas del centro respiratorio medular y a una disfuncin cardaca. En la insuficiencia cardaca la causa principal es el enlentecimiento circulatorio y la acidosis y la hipoxia contribuyen de forma importante. La ortopnea es una molestia respiratoria que se produce mientras el Paciente se encuentra en decbito supino, forzndolo a levantarse. Es precipitado por un aumento en el retorno venoso de sangre a un ventrculo izquierdo que falla y no puede soportar el aumento de la precarga. Tiene menos importancia el incremento del esfuerzo respiratorio en posicin supina. En algunas ocasiones la ortopnea se asocia con otras enfermedades cardiovasculares (p. ej., derrame pericrdico). En la disnea paroxstica nocturna, el Paciente se despierta jadeando y se tiene que sentar o poner de pie para conseguir respirar; la experiencia puede ser dramtica y aterradora. Esta forma ms grave de dificultad respiratoria es producida por los mismos factores que determinan la ortopnea. Se puede

producir una disnea paroxstica nocturna en la estenosis mitral, la insuficiencia artica, la hipertensin y otros procesos que afectan al ventrculo izquierdo. Circulatoria. El hambre de aire (disnea aguda que sucede en los estadios terminales de una hemorragia grave con gran prdida de volumen) es un signo grave, que exige una transfusin inmediata. La disnea tambin se produce en la anemia crnica, pero slo con el esfuerzo, salvo en casos de anemia grave. Qumica. La acidosis diabtica (pH sanguneo de 7,2 a 6,95) induce un patrn tpico de respiraciones lentas y profundas (respiracin de Kussmaul). Sin embargo, como se conserva la caPacidad ventilatoria, el Paciente no suele percibir disnea. Por el contrario, el Paciente urmico puede referir disnea por la combinacin de la acidosis, la insuficiencia cardaca, el edema pulmonar y la anemia. Central. Las lesiones cerebrales (hemorragia) pueden determinar una intensa hiperventilacin que en ocasiones es ruidosa y estertorosa. En ocasiones se produce la alternancia entre perodos de apnea irregular y 4 o 5 respiraciones de profundidad parecida (respiracin de Biot). Con frecuencia se produce hiperventilacin despus de una lesin craneal. La reduccin de la PacO 2 determina la vasoconstriccin refleja en el SNC, con una menor perfusin cerebral y el beneficioso descenso consiguiente en la presin intracraneal. Psicgena. En determinados tipos de ansiedad el Paciente siente que su respiracin resulta inadecuada y responde a esta sensacin sobrerrespirando. La hiperventilacin puede ser continua y evidente, llegando a producir una alcalosis aguda por eliminacin del CO 2 (v. tambin Alcalosis respiratoria en cap. 12). Dichos Pacientes estn claramente ansiosos y refieren parestesias circumorales y perifricas y alteraciones de la conciencia (suelen describir que los sonidos les parecen muy lejanos); estos Pacientes pueden desarrollar incluso un signo de Trousseau y Chvostek positivos, posiblemente como resultado de la disminucin del ion calcio srico. En ocasiones la hiperventilacin es menos aparente y se caracteriza por respiraciones profundas y suspiros hasta que desaparece el impulso de hiperventilar. Este patrn respiratorio se suele repetir con frecuencia y tambin puede producir una alcalosis respiratoria y sus consecuencias.

DOLOR TORCICO
Cuando se evala un dolor torcico, la primera intencin, y no siempre sencilla, es distinguir el dolor respiratorio del dolor de otras etiologas. La naturaleza del dolor y las circunstancias de su desarrollo suelen permitir la distincin del dolor anginoso del dolor asociado con un IM. Sin embargo, el dolor producido por un aneurisma disecante puede ser difcil de diagnosticar slo en funcin de la historia clnica, aunque la exploracin fsica, la radiologa (incluidas la TC o las angiografas) y el ECG suelen permitir este diagnstico. El dolor esofgico muestra habitualmente caractersticas relacionadas con la ingesta o la regurgitacin de cido. Para un comentario ms detallado sobre el dolor torcico, ver captulo 202 y Dolor torcico de origen esofgico en captulo 20. La mayor parte de los dolores torcicos no cardacos se originan en la pleura o la pared torcica. El dolor pleurtico empeora caractersticamente al respirar hondo o toser y se puede controlar inmovilizando la pared torcica, por ejemplo, pidiendo al Paciente que se tumbe de lado, que evite respirar hondo o que suprima la tos. El Paciente puede identificar en general el lado donde le duele, que con el tiempo puede cambiar. Si se desarrolla un derrame pleural, el dolor puede desaparecer cuando las superficies pleurales inflamadas se separan. El dolor pleurtico se suele acompaar de un roce pericrdico, pero ambos pueden aparecer por separado. El dolor originado en la pared torcica se puede exacerbar con las respiraciones profundas o la tos, pero se suele distinguir por la existencia de hiperestesia localizada. Aunque el dolor pleurtico se puede acompaar de cierto grado de hiperestesia (en la neumona neumoccica), suele situarse en una zona mal delimitada, es leve y slo se produce con la presin profunda. Un traumatismo torcico o una fractura costal suelen resultar evidentes por la historia, pero la tos grave puede provocar desgarros

musculares e incluso fracturas costales. Un tumor que infiltra la pared costal puede producir dolor local y, si afecta a los nervios intercostales, dolor referido. El herpes zster puede producir un dolor torcico desconcertante antes de aparecer la erupcin. Suele resultar ms difcil caracterizar el dolor originado en otras estructuras respiratorias que el dolor pleurtico. En ocasiones los abscesos pulmonares, una caverna tuberculosa o una bulla gigante pueden acompaarse de un dolor pulmonar profundo y vago, que se puede explicar por la estimulacin de los receptores de estiramiento asociados con los vasos pulmonares. Una masa de rpido crecimiento situada en el mediastino o el pulmn puede producir un dolor mal localizado, cuya causa suele determinarse con facilidad mediante la exploracin y la radiologa.

SIBILANCIAS
Ruidos silbantes, de carcter musical, que se producen durante la respiracin. El flujo areo debe estar obstruido en algn nivel de las vas areas para que se produzcan sibilancias. El propio Paciente o sus acompaantes (p. ej., los padres de un nio) pueden percibir las sibilancias como parte de una enfermedad pulmonar. Se suele acompaar de disnea. La mayor parte de los asmticos presentan sibilancias durante las exacerbaciones y el asma se considera la causa ms frecuente de sibilancias recidivantes. La auscultacin del trax, de la laringe y de la boca (abierta) permite confirmar las sibilancias y definir de forma ms exacta la localizacin y su tono (o tonos, si es polifnica). Una sibilancia monofnica escuchada en una sola localizacin indica la obstruccin local de un bronquio (por tumor o cuerpo extrao). En los asmticos con broncospasmo reversible, los broncodilatadores pueden eliminar las sibilancias o reducir su intensidad y tambin disminuyen la proporcin del ciclo respiratorio que abarcan. Las pruebas de funcin pulmonar (v. cap. 64) resultan tiles para valorar las sibilancias y la radiologa de trax es fundamental para descartar patologas como tumores o cuerpos extraos. Una sibilancia persistente puede justificar estudios especiales, como citologa de esputo y fibrobroncoscopia ( v. cap. 65).

ESTRIDOR
Sonido musical audible sin estetoscopio y que se produce predominantemente durante la inspiracin. El estridor es un hallazgo fsico asociado con la obstruccin de las vas respiratorias altas, que suele ser lo bastante intenso como para ser escuchado desde cierta distancia del Paciente, aunque puede escucharse slo cuando el Paciente respira profundamente. Aunque es predominantemente inspiratorio, se puede escuchar tanto en la inspiracin como en la espiracin. La frecuencia del sonido oscila entre 400 y 800 Hz, como ocurre en el asma; en general se puede distinguir el estridor de las sibilancias porque el estridor es ms sonoro, predomina en la inspiracin y se escucha ms intensamente sobre la laringe que sobre el trax. El estridor se puede producir de forma voluntaria en la laringe y se origina por el movimiento paradjico de las cuerdas vocales durante la respiracin. Resulta fundamental distinguir estos sonidos de los del asma, ya que su tratamiento es distinto. La presencia de estridor debe hacer que el mdico se preocupe y realice un control cuidadoso del Paciente, ya que puede ser el primer indicio de una obstruccin de las vas areas altas con riesgo para la vida. En los nios se puede deber a una epiglotitis y se describe como crup. En los adultos se puede relacionar con diversos mecanismos que producen obstruccin area alta, como el edema gltico, un tumor, un cuerpo extrao aspirado o un absceso retrofarngeo. Si se produce una obstruccin completa con riesgo de asfixia, la intubacin orotraqueal o la traqueostoma pueden salvar la vida del Paciente.

HEMOPTISIS
Expulsin de sangre con la tos como resultado de la hemorragia procedente de las vas respiratorias. El esputo con estras de sangre es frecuente y no suele suponer un riesgo vital (un Paciente con una infeccin respiratoria alta y bronquitis puede expulsar un esputo con estras sanguinolentas). Etiologa El origen de la hemoptisis puede ser la circulacin pulmonar o bronquial o un tejido de granulacin que contiene elementos vasculares. Un 95% de la circulacin pulmonar procede de la arteria pulmonar o sus ramas, un sistema de baja presin. La circulacin bronquial, un sistema de alta presin, se origina en la aorta y suele aportar un 5% de la sangre a los pulmones, sobre todo las vas areas y las estructuras de sostn. La hemorragia se suele originar en la circulacin bronquial, salvo que se produzca un traumatismo o una erosin por un ganglio linftico granulomatoso o calcificado o un tumor de una arteria pulmonar principal. La rotura de la arteria pulmonar por un catter con baln en la punta puede causar una hemorragia pulmonar grave, incluso mortal. La hemorragia venosa pulmonar, que en general es de poca magnitud, suele ser producida principalmente por una hipertensin venosa pulmonar, sobre todo asociada con una insuficiencia ventricular izquierda. Las causas inflamatorias justifican del 80 al 90% de los casos de hemoptisis. La bronquitis, aguda o crnica, parece ser la causa ms frecuente, ya que causa, junto con las bronquiectasias (stas en menor medida), un 50% de los casos. Las infecciones recientes de un saco bronquiectsico viejo, de una cavidad curada o de una lesin qustica pueden determinar una prdida de sangre que va desde un lento exudado a una hemorragia franca. La infestacin de cavidades por especies de Aspergillus (micetoma, bola de hongos) es una causa cada vez ms reconocida de hemoptisis. Los tumores (sobre todo el carcinoma), cuyo riego procede principalmente de los vasos bronquiales, causan un 20% de los casos; se debe sospechar un carcinoma broncognico en los Pacientes fumadores mayores de 40 aos con hemoptisis. Los tumores metastsicos no suelen provocar hemoptisis. El infarto pulmonar asociado con tromboembolismo e insuficiencia ventricular izquierda (sobre todo secundaria a estenosis mitral) se considera una causa menos frecuente de hemoptisis. El adenoma bronquial primario y las malformaciones arteriovenosas son poco frecuentes, pero tienden a producir hemorragias graves. En pocas mujeres se produce una hemoptisis de naturaleza poco clara con la menstruacin. En la tabla 63-1 se recogen las causas de hemoptisis. Diagnstico La hemoptisis, sobre todo si es intensa y recidivante, constituye un fenmeno temible y potencialmente mortal, que exige la bsqueda inmediata de la causa y la localizacin exacta de la hemorragia. Una definicin razonable de hemoptisis masiva es la prdida de al menos 600 ml de sangre (una batea en forma de rin llena) en 24 h o menos. Hay que distinguir la hemoptisis de la hematemesis y del goteo de sangre a la va traqueobronquial procedente de la nariz, la boca o la nasofaringe. El Paciente puede sentir y contar al explorador dnde se origina la hemorragia, incluso especificando en qu lado. La historia, la exploracin fsica, las radiografas de trax y la broncoscopia se consideran los elementos fundamentales en el diagnstico. La gammagrafa pulmonar y la angiografa permiten confirmar el diagnstico de embolismo pulmonar y la arteriografa permite detectar tambin una fstula arteriovenosa. La aortografa puede demostrar la presencia de un aneurisma de aorta. La exploracin endoscpica durante el episodio de hemoptisis o poco despus resulta esencial, sobre todo ante un episodio de hemorragia grave. El fibrobroncoscopio

produce menos molestias al Paciente y permite una visualizacin mejor del rbol bronquial, pero se debe emplear el broncoscopio rgido cuando la hemorragia sea muy profusa. Cuando la etiologa no sea clara, estn indicadas la valoracin cuidadosa de las vas respiratorias altas, la broncografa y la valoracin de la coagulacin. La TC torcica puede resultar til. Sin embargo, a pesar de realizar una bsqueda extensa y sistemtica, la causa de la hemoptisis no se reconoce en el 30 al 40% de los casos. El pronstico de los Pacientes con hemoptisis criptogentica suele ser bueno, resolvindose sta en 6 meses.

Tratamiento La prevencin del desangramiento exige una vigilancia clnica cuidadosa de los indicadores de shock (v. cap. 204). Se deben determinar de inmediato los tiempos de hemorragia, de coagulacin, de protrombina y de tromboplastina parcial, as como realizar un recuento de plaquetas, para detectar cualquier alteracin en la coagulacin. Se deben suspender los frmacos que pueden afectar la coagulacin, como la aspirina. No se deben administrar narcticos. La prevencin de la asfixia, la obstruccin de las vas areas y la extensin al pulmn no afectado se consigue extrayendo la sangre extravascular del pulmn. La tos es el mtodo ms eficaz, por lo que se debe animar el Paciente a toser y ensearle cmo aclarar las secreciones prolongando ligeramente el cierre gltico antes de toser. La inhalacin de vapor de agua templada ayuda a reducir la irritacin de la garganta y alivia la urgencia de toser. El apoyo del mdico, repetido con frecuencia, constituye un sistema muy eficaz para que el Paciente tosa bien. El drenaje postural puede resultar til si la hemorragia es activa. No se debe inmovilizar al Paciente, sino animarle a que se mueva con suavidad, manteniendo en declive la posicin del hemitrax sangrante (si la sabe). Si un cogulo obstruye un bronquio principal o si existen evidencias de atelectasias o hiperinsuflacin progresiva (efecto de vlvula de un cogulo), se debe realizar de inmediato una broncoscopia para eliminar el cogulo. La prevencin de la diseminacin de la infeccin resulta especialmente importante en casos de tbc. Si se sospecha esta infeccin como causa de la hemorragia, se debe empezar de inmediato el tratamiento, al menos con dos frmacos eficaces (isoniazida y rifampicina incluidas). Se debe administrar de inmediato clindamicina o penicilina si se sospecha un absceso pulmonar por aspiracin. La interrupcin de la hemorragia exige el tratamiento de la causa subyacente. La hemorragia procedente de un vaso principal puede obligar a la reseccin pulmonar o a la ligadura del vaso afectado, pero estas medidas se asocian con una elevada mortalidad, por lo que deben ser consideradas como un ltimo recurso. La embolizacin de la arteria bronquial se considera una alternativa que puede ser til. La hemorragia procedente de un vaso grande exige una reposicin rpida de sangre, que no se debe retrasar por temor a reiniciar o aumentar la hemorragia. La hemorragia originada en vasos menores suele cesar espontneamente. Como las hemorragias de zonas bronquiectsicas suelen asociarse con infecciones, es fundamental el tratamiento antibitico de las mismas con drenaje postural.

Si a la hemorragia contribuyen alteraciones en la coagulacin ( v. cap. 131), estara indicada la transfusin de sangre completa, factores deficitarios concretos, plasma fresco congelado o plaquetas. La reseccin rpida puede estar indicada en casos de carcinoma o adenoma bronquial. La broncolitiasis puede ser tratada mediante reseccin pulmonar; nunca se debe intentar extraer el clculo por va endobronquial. Las hemorragias secundarias a insuficiencia cardaca o estenosis mitral suelen responder al tratamiento especfico de la insuficiencia cardaca, pero en pocos casos es necesaria la valvulotoma mitral de urgencia por una hemoptisis con riesgo vital por estenosis mitral. La hemorragia por un infarto pulmonar no suele ser masiva y casi siempre se interrumpe de forma espontnea. Si se producen nuevos mbolos y persiste la hemorragia, puede estar contraindicada la anticoagulacin, siendo preferible ligar la vena cava inferior o colocar un filtro en paraguas como tratamientos de eleccin. La tarea ms importante del mdico y el personal de enfermera es aliviar el miedo, ya que mantener la calma puede resultar lo ms dificultoso para el Paciente. Se deben evitar los tranquilizantes y los sedantes en la medida de lo posible, aunque se pueden administrar en caso de extrema necesidad. Los narcticos estn contraindicados. La presencia casi constante de un terapeuta agradable y seguro constituye la medida ms tranquilizadora posible.

CIANOSIS
Coloracin azulada de la piel o las mucosas debida a un exceso de Hb reducida en la sangre. La cianosis no suele detectarse hasta que la saturacin de O 2 arterial (SaO 2) es menor del 85%. Se detecta con mayor dificultad en presencia de anemia y ms facilmente cuando existe policitemia. La cianosis perifrica se asocia con estasis, en la que la oxihemoglobina se reduce ms de lo normal por la prolongacin en el tiempo de flujo perifrico. La cianosis central se debe a hipoxemia arterial y afecta a las mucosas templadas y a la piel ms fra. La cianosis central puede deberse a problemas pulmonares que determinan hipoxemia arterial, como los cortocircuitos intrapulmonares, las alteraciones de la difusin, una ventilacin alveolar inadecuada y el desajuste entre la ventilacin y la perfusin. Es preciso hacer una gasometra arterial con aire ambiental y se deben realizar esfuerzos diagnsticos para determinar si el origen de la cianosis central es pulmonar, cardaco o cardiovascular. Si la hipoxemia arterial se debe a una neumopata, se puede determinar la fraccin del cortocircuito midiendo los gases arteriales mientras el Paciente respira el aire ambiental y O 2 al 100%.

ACROPAQUAS
Aumento de tamao de las falanges digitales terminales con prdida del ngulo del lecho ungueal. Las acropaquas se producen en una serie de procesos, incluidas las cardiopatas congnitas ciangenas y una serie de patologas pulmonares. En algunos casos se trata de un proceso congnito sin relacin con otras patologas. Entre las enfermedades pulmonares destacan los tumores y los procesos spticos crnicos (bronquiectasias o abscesos pulmonares) como las causas ms frecuentes de acropaquas. La existencia de cortocircuitos pulmonares (como el producido por una fstula arteriovenosa) puede producir acropaquas. Los tumores que determinan este cuadro suelen ser

malignos, aunque se han descrito casos asociados con fibromas pulmonares o pleurales. Las acropaquas no se suelen producir en Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o tbc pulmonar crnica, por lo que su desarrollo en dichos Pacientes debe hacer sospechar un tumor. Los hallazgos en las acropaquas varan, quiz segn la rapidez de instauracin. Una forma de medir las acropaquas es determinar el cociente entre el dimetro anteroposterior del dedo en el lecho ungueal y en la articulacin interfalngica distal (v. fig. 63-1). Cuando el cociente es >1, existen acropaquas. La fluctuacin del lecho ungueal y la rotura de la ua se suelen asociar con las acropaquas. Tambin se pueden detectar asas capilares anmalas en el lecho ungueal con capilaroscopia. Los capilares de la base ungueal se pueden detectar con facilidad aplicando una gota de aceite de inmersin al dedo y mirndolo con el microscopio de diseccin.

64 / EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Las pruebas para la exploracin funcional respiratoria comprenden desde la simple espirometra hasta los estudios fisiolgicos ms sofisticados. En la tabla 64-1 se resumen las abreviaturas de las pruebas de exploracin funcional respiratoria.

Fisiologa En condiciones normales, el volumen y el patrn de la ventilacin se inician a partir de estmulos neurales procedentes del centro respiratorio del tronco del encfalo. Los estmulos de salida se ven modificados por los estmulos de entrada en los quimiorreceptores carotdeos (Pa O2 ) y centrales (Pa CO2 [H+ ]), en los receptores propioceptivos de los msculos, tendones y articulaciones y los impulsos de la corteza cerebral. Los impulsos nerviosos viajan a lo largo de la mdula espinal y los nervios perifricos desde el centro respiratorio hasta los msculos intercostales y el diafragma. El intercambio normal de gas se produce si el aire inspirado se transmite a travs de unas vas areas normales estructuralmente y no obstruidas, hasta llegar a unos alvolos normales, expandidos y con una buena perfusin. En condiciones normales existe una buena adecuacin entre la ventilacin alveolar (V A) y la perfusin (Q. ), que son proporcionales a la tasa metablica, y las tensiones de gases en la sangre arterial se mantienen en mrgenes muy estrechos (v. tambin Determinacin de los gases arteriales, ms adelante).

Volmenes y capacidades pulmonares estticas Los volmenes estticos pulmonares reflejan las propiedades elsticas de los mismos y de la pared torcica (v. fig. 64-1). La capacidad vital (VC, del ingls vital capacity o VC lenta) es el mximo volumen de aire que se puede espirar lentamente despus de un esfuerzo inspiratorio completo. Resulta fcil determinarla y se considera una de las medidas ms tiles de la funcin pulmonar. Como la VC disminuye cuando se agrava una neumopata restrictiva (edema pulmonar, fibrosis intersticial), este parmetro se puede emplear junto con la capacidad de difusin para seguir el curso evolutivo de dichos procesos y su respuesta al tratamiento. La VC tambin refleja la fuerza de los msculos respiratorios y se emplea con frecuencia para controlar el curso de los trastornos neuromusculares (v. tambin comentarios sobre ventilacin mxima voluntaria y presiones mximas espiratoria e inspiratoria, ms

adelante). La capacidad vital forzada (FVC, del ingls forced vital capacity) es el volumen de aire espirado con la mxima fuerza. Se suele determinar al tiempo que las velocidades de flujo espiratorio en una espirometra (v. Volmenes pulmonares dinmicos y velocidad de flujos, ms adelante). La VC puede ser considerablemente mayor que la FVC en los pacientes con obstruccin de las vas areas. Durante la maniobra de FVC, las vas areas terminales se pueden cerrar de forma prematura (antes de que se alcance el verdadero volumen residual), atrapando el gas en la zona distal e impidiendo que se pueda medir con el espirmetro. La capacidad pulmonar total (TLC, del ingls total lung capacity) es el volumen total de aire contenido en el trax tras una inspiracin mxima. La capacidad residual funcional (FRC, del ingls functional residual capacity) es el volumen de aire presente en los pulmones al final de la espiracin normal cuando todos los msculos respiratorios estn relajados. Fisiolgicamente es el valor ms importante, ya que se aproxima al rango normal del volumen corriente. Las fuerzas de retraccin elstica de la pared torcica tienden a aumentar el volumen pulmonar, pero estn equilibradas con las fuerzas de retraccin elstica de los pulmones, que tienden a reducirlo; estas fuerzas suelen ser de igual magnitud, pero opuestas, y equivalen al 40% de la TLC. La prdida de la retraccin elstica del pulmn en el enfisema aumenta la FRC, mientras que la rigidez del mismo en casos de edema, fibrosis intersticial y otras enfermedades restrictivas la reduce. La cifoescoliosis tiende a reducir la FRC y otros volmenes pulmonares dado que una pared torcica rgida y no distensible limita la expansin pulmonar. La capacidad inspiratoria es la diferencia entre la TLC y la FRC. La FRC tiene dos componentes: el volumen residual (RV, del ingls residual volume), que corresponde al volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiracin mxima, y el volumen de reserva espiratorio (ERV, del ingls expiratory reserve volume): ERV = FRC - RV. ElRV suele corresponder al 25% de la TLC (v.fig. 64-1). Los cambios en el RV son paralelos a los de la FRC con dos excepciones; en la enfermedad restrictiva pulmonar y las enfermedades de la pared torcica se reduce el RV menos que la FVC y la TLC (v. fig. 64-2), y en la enfermedad de vas areas pequeas, el cierre prematuro durante la espiracin hace que se atrape aire, de forma que se eleva el RV mientras la FRC y el FEV 1 siguen siendo casi normales. En la EPOC y el asma, el RV aumenta ms que la TLC, provocando cierta disminucin en la VC (v. fig. 64-3). La alteracin tpica de la obesidad es un menor ERV, determinado por un descenso notable de la FRC con un RV relativamente bien conservado.

Volmenes pulmonares y flujos areos dinmicos Los volmenes pulmonares dinmicos reflejan el calibre y la integridad de las vas aras. La espirometra (v. fig. 64-1) registra los volmenes pulmonares frente al tiempo durante una maniobra de FVC. El volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1, del ingls forced expiratory volume in 1sec) es el volumen de aire que se espira con fuerza durante el primer segundo despus de una inspiracin mxima y suele representar >75% de la FVC. Este valor se registra tanto como valor absoluto como en forma de porcentaje de la FVC (FEV 1 %FVC). El flujo espiratorio forzado medio durante la mitad de la FVC

(FEF25-75%) es la pendiente de la lnea que se cruza con el trazado espirogrfico al 25 y 75% de la FVC. El FEF 25-75% depende menos del esfuerzo que la FEV 1 y se considera un indicador ms sensible de obstruccin area inicial. Los flujos espiratorios se prolongan en el broncospasmo (en el asma), cuando existen secreciones impactadas (en la bronquitis) y cuando se pierde la retraccin elstica pulmonar (en el enfisema). Cuando se produce una obstruccin fija de las vas areas altas, el flujo se ve limitado por el calibre del segmento estrechado ms que por compresin dinmica, lo que determina una reduccin parecida de los flujos espiratorio e inspiratorio (v. fig. 64-4D). En los procesos restrictivos pulmonares, el aumento de la retraccin elstica pulmonar tiende a mantener el calibre de las vas areas mayores, de forma que para volmenes pulmonares comparables, los flujos suelen ser ms intensos de lo normal (sin embargo, las pruebas que valoran las vas areas de menor calibre pueden ser patolgicas). Volver a valorar las pruebas de funcin pulmonar despus de que el paciente inhale un broncodilatador en aerosol (p. ej., albuterol, ipatropio) aporta informacin sobre la reversibilidad del proceso obstructivo (el componente asmtico). La mejora de la FVC o la FEV 1 (l) superior al 15 o 20% se suele considerar como una respuesta significativa. Sin embargo, en los pacientes con obstruccin de las vas areas, la ausencia de respuesta a una sola exposicin al broncodilatador no significa que el tratamiento de mantenimiento no vaya a aportar beneficios. En las pruebas de provocacin bronquiales, una reduccin significativa de los flujos despus de inhalar metacolina (un frmaco colinrgico) puede indicar asma.

La ventilacin voluntaria mxima (MVV, del ingls maximal voluntary ventilation) se determina animando al paciente a que respire durante 12seg con el volumen y la frecuencia respiratoria mximos, expresando el volumen de aire espirado en l/min. La MVV suele ser paralela al FEV 1 y se puede emplear para valorar la uniformidad interna de la prueba y la capacidad de cooperar del paciente. Se puede valorar la MVV a partir del espirograma, multiplicando el FEV 1 (l) por 40. Cuando la MMV es desproporcionadamente baja en un paciente que parece cooperador, se debe sospechar una debilidad neuromuscular. Excepto en las enfermedades neuromusculares evolucionadas, la mayora de los pacientes pueden hacer grandes esfuerzos para una sola respiracin (FVC). Como la MVV exige mucho ms, puede poner de manifiesto la disminucin de las reservas de los msculos respiratorios debilitados. La MVV disminuye de forma progresiva al aumentar la debilidad de los msculos respiratorios y, junto con las presiones espiratoria e inspiratoria mximas (v.ms adelante), puede ser la nica alteracin de la funcin pulmonar en los pacientes con una enfermedad neuromuscular moderadamente grave. La MVV es importante en el preoperatorio porque refleja la gravedad de la obstruccin area y las reservas respiratorias del paciente, la fuerza muscular y la motivacin. Curva de flujo-volumen La curva flujo-volumen se genera registrando de forma continua el flujo y el volumen con un espirmetro

electrnico durante una maniobra de VC inspiratorio y espiratorio forzado. La forma de la curva refleja el estado de los volmenes pulmonares y las vas areas durante todo el ciclo respiratorio. Se producen cambios caractersticos en los trastornos restrictivos y en los obstructivos. Esta curva resulta de especial utilidad para detectar las lesiones larngeas y traqueales. Puede diferenciar una obstruccin fija (estenosis traqueal) de una variable (traqueomalacia, parlisis de la cuerda vocal) en las vas areas superiores. En la figura 64-4 se ilustran algunas alteraciones caractersticas de las curvas flujo-volumen. Mecnica ventilatoria La resistencia de las vas areas (Raw, del ingls airway resistence) se puede medir directamente mediante pletismografa corporal, en la que se determina la presin necesaria para producir un determinado flujo. Sin embargo, este valor se suele deducir a partir de los volmenes pulmonares dinmicos y los flujos espiratorios, que se obtienen con ms facilidad. La presin inspiratoria mxima (PIM) y la presin espiratoria mxima (PEM) valoran lafuerza de los msculos respiratorios cuando el paciente inspira y espira de modo forzado a travs de una boquilla cerrada conectada con un manmetro. Igual que la MVV (v. antes), las presiones mximas se reducen en las enfermedades neuromusculares (miastenia grave, distrofia muscular, sndrome de Guillain-Barr). Estas presiones, junto con el VC, se suelen determinar en la cabecera de un paciente intubado para valorar el xito de la desconexin del soporte ventilatorio. Capacidad de difusin La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) se puede determinar a partir de una sola respiracin (DLCOSB). El paciente inspira una pequea cantidad conocida de monxido de carbono (CO), permanece sin respirar 10 seg y despus espira. Se analiza la presencia de CO en una muestra de gas alveolar (al final de la espiracin), calculando la cantidad del mismo absorbida expresada en ml/min/mm Hg. Una DLCO baja refleja posiblemente una alteracin del cociente ventilacin/perfusin (V. /Q. ) en unos pulmones patolgicos, ms que un engrosamiento fsico de la membrana alveolocapilar. Sin embargo, esta prueba se basa en la avidez de la Hb por el CO y se ve afectada por el volumen de sangre y por la cantidad de Hb desaturada en los pulmones en el momento de la prueba. La DLCO es baja en los procesos que destruyen las membranas alveolocapilares (enfisema y procesos inflamatorios o fibrticos intersticiales) y en la anemia grave, en la cual hay menos Hb disponible para captar el CO inhalado. La DLCO es falsamente baja cuando la Hb del paciente est ocupada por CO (si fuma algunas horas antes de la prueba). Este parmetro aumenta con la policitemia y cuando aumenta el flujo pulmonar de sangre, como en fases iniciales de la insuficiencia cardaca. Estudio de las vas areas pequeas En el pulmn normal, los bronquios <2 mm de dimetro representan <10% de la resistencia total de las vas areas, pero su superficie en conjunto es grande. Las enfermedades que afectan principalmente a las vas areas pequeas (perifricas) pueden ser extensas, sin llegar a afectar a la Raw ni las pruebas que dependen de la misma (como el FEV 1), como sucede en las fases iniciales de la neumopata obstructiva y en las enfermedades granulomatosas, intersticiales, fibrosas o inflamatorias. El estado de las vas areas pequeas se refleja en el FEV 25-75% y en los flujos espiratorios en el ltimo tramo (25 a 50%) de la FVC, determinado con facilidad en la curva flujo-volumen (v.fig. 64-4A). Se han desarrollado pruebas ms sofisticadas para valorar la funcin de las vas areas pequeas: cambios en la distensibilidad pulmonar dependientes de la frecuencia (distensibilidad dinmica), el volumen de cierre y la capacidad de cierre. En general estas pruebas aaden muy poco a otras ms comunes, por lo que tiene poco sentido realizarlas en el laboratorio clnico.

Control de la respiracin durante el sueo La apnea del sueo central y obstructiva se pueden distinguir controlando la respiracin durante el sueo (v. tambin Sndrome de la apnea del sueo, cap. 173). Un oxmetro colocado en la oreja o los dedos controla la saturacin de O 2; una sonda situada en una fosa nasal mide la PCO 2 al final de la espiracin (PetCO2) y controla el flujo areo. El movimiento de la pared torcica se controla con un tensimetro o electrodos de impedancia. En la apnea del sueo obstructiva cesa el flujo areo nasal a pesar de que la pared torcica se sigue moviendo, con el consiguiente descenso de la saturacin de O 2 y aumento en la PetCO2. En la apnea central el movimiento de lapared torcica y el flujo areo se interrumpen de forma simultnea. Cmo solicitar las pruebas de funcin pulmonar Como estudio preoperatorio razonable suele ser suficiente con la FVC, el FEV 1, FEV1 %FVC y MVV. Las pruebas deben realizarse antes de la ciruga abdominal o torcica en pacientes fumadores >40 aos y en aquellos con sntomas respiratorios. En los pacientes con sospecha de trastornos larngeos o traqueales, tambin se debe realizar una curva flujo-volumen. Si se sospecha debilidad de la musculatura respiratoria, las pruebasapropiadas seran el MVV, la PIM, la PEM y la VC. Se debe realizar un estudio completo de funcin pulmonar cuando el cuadro clnico no coincide con los datos de la espirometra o cuando se desea caracterizar mejor un proceso patolgico pulmonar. Este estudio completo incluye la determinacin de los volmenes pulmonares estticos y dinmicos, la DLCO, la curva flujo-volumen, el MVV, la PIM y la PEM. Sin embargo, la realizacin de tantas pruebas es agotadora, requiere mucho tiempo y es cara e innecesaria para la valoracin clnica adecuada de la mayor parte de los pacientes. Suele ser suficiente con determinar peridicamente la VC y la DLCO para controlar a los pacientes con una neumopata intersticial.

En las tablas 64-2 y 64-3 se recogen una seriede pautas generales para interpretar las pruebas de funcin pulmonar.

Determinacin de los gases arteriales Los valores de PaCO2 y PaO2 reflejan la idoneidad y eficacia del intercambio gaseoso entre los pulmones y la sangre venosa. La Pa CO2 se mantiene en condiciones normales en un estrecho intervalo entre 35 y 45 mm Hg. Un incremento en la produccin de CO 2 (V.cO2) suele determinar el consiguiente aumento en las excursiones ventilatorias y en la ventilacin alveolar (V A), evitando que aumente la Pa CO2. Los valores de Va y PaCO2 son inversamente proporcionales para cualquier nivel determinado de V.cO 2 (VA x PaCO2 = k x V.cO2). La PaCO2 es notablemente menor que la PO2 inspirada (PiO2) y algo menor que la PaO2 . La figura64-5 muestra los cambios en la PO 2 del gas inspirado cuando se transporta hacia los alvolos. La PO 2 del gas inspirado se calcula como el porcentaje fraccional de O 2 inspirado (FIO2) por la presin baromtrica (Pb). Para el aire ambiental a nivel del mar, PiO2 = 0,21 x 760 mm Hg @ 160mm Hg. Cuando el aire inspirado penetra en las vas areas altas, se satura con vapor de agua. A nivel del mar y con una temperatura corporal normal (37 C), el agua ejerce una presin parcial de 47 mm Hg. Tras la saturacin con vapor de agua, la PO 2 se diluye ligeramente; PO2 = 0,21 (760 - 47) @ 149 mm Hg. A efectos prcticos, la PO 2 del aire inspirado que entra a los alvolos se puede calcular multiplicando FIO 2 x 7 (aproximadamente, para aire ambiental, 21 x 7 = 147 mm Hg; con O 2 al 40%, 40 x 7 = 280 mm Hg).

Como la tensin total de gas en los alvolos debe permanecer constante, cuanto ms CO 2 entre a stos, menor debe ser la Pa O2 . En un paciente con una dieta normal, el cociente respiratorio (cociente V.cO2/V.O2) no es 1, sino 0,8, por lo que 1mm de Pa CO2 desplaza de forma eficaz 1,25 mm Pa O2 (el cociente respiratorio se ve modificado por la cantidad relativa de grasas e hidratos de carbono en la dieta, aumentando a 1 cuando la dieta es rica en hidratos y disminuyendo a 0,7 cuando lo es en grasas). A efectos clnicos, se puede asumir que la Pa CO2 es igual que la PaCO2, por lo que la primera se puede

calcular con la ecuacin Pa O2 = FIO2 (Pb - PH2O) - 1,25 Pa CO2 (v. fig. 64-5).

Para aire ambiental, con una Pa CO2 de 40 mm Hg, la PaO2 = 147 - 50 = 97 mm Hg. La V A normal es 5 l/min, igual que en la perfusin (Q. ). Si VA y Q. estuvieran perfectamente acopladas (V./Q. = 1), la Pa O2 y la Pa O2 seran iguales. Sin embargo, el cociente V./Q. suele ser 0,8 en los pulmones normales y este grado de desajuste entre ambos valores determina que la Pa O2 sea de 5 a 15 mm Hg menor que la PaO2 , lo que equivale a una derivacin de un 2% de la sangre arterial pulmonar (venosa mixta) directamente hacia la circulacin venosa sin participar en el intercambio gaseoso. La diferencia entre PaO2 y PaO2 (A - aDO2) refleja directamente el grado de falta de ajuste entre V. y Q. , es decir, la gravedad de la neumopata intrnseca. La PaO2 de una persona de 20 aos sana que respira aire ambiental es de unos 90 mm Hg. La Pa O2 normal a los 70 aos es 75 mm Hg. Este descenso fisiolgico de Pa O2 con la edad se debe a la disminucin de la retraccin elstica del pulmn (enfisema senil), que hace que se cierren las vas areas pequeas con el volumen corriente, lo que reduce an ms el cociente V. /Q. de los pulmones. Las causas fisiolgicas de hipoxemia se enumeran en la tabla 64-4. Una PiO 2 inferior a la normal provoca necesariamente una hipoxemia, sin alteracin en las relaciones V. /Q. y sin incremento en A aDO 2. Las cabinas para pasajeros de los vuelos comerciales estn presurizadas al equivalente a una altitud de 1.500 a 2.400 m, lo que equivale a respirar O 2 al 17% a nivel del mar. La hipoxemia se puede compensar en cierta medida mediante hiperventilacin, pero en los pacientes con EPOC se han descrito PaO2 de slo 30 mm Hg en vuelos comerciales (v. tambin cap. 283). La hipoventilacin puede producir por s misma una hipoxemia en ausencia de una neumopata intrnseca. Si se produce un incremento de Pa CO2 de 40 a 80 mm Hg, como en las sobredosis de sedantes, hay que reducir la Pa O2 en 50 mm Hg (40 x 1,25), de 90 a 40 mm Hg. Cuando se identifica la hipoventilacin como la causa principal de la hipoxemia (hipoxemia con un A - aDO 2 normal), se deben descartar los diagnsticos que se enumeran en la tabla 64-4.

La causa ms frecuente de hipoxemia, con diferencia, es el desequilibrio V. /Q. (v. fig. 64-6). En los pacientes con EPOC, la prdida de la capacidad de retraccin elstica, el broncospasmo y las secreciones espesas se suman para empeorar lasrelaciones V. /Q. en los pulmones. Las zonas con cocientes V. /Q. bajos producen hipoxemia, mientras que las zonas con cocientes V. /Q. altos hacen inefectiva la ventilacin (espacio muerto), aumentando el trabajo respiratorio y contribuyendo a la hipercapnia. Mientras las vas areas no estn obstruidas por completo, la hipoxemia se corrige con facilidad aportando pequeos incrementos en la FIO 2, porque existe un importante gradiente de difusin hacia las zonas de hipoxia alveolar. Resulta caracterstico que un FIO 2 de 24 a 28% es suficiente para corregir la hipoxemia por prdida de la relacin V. /Q. . Las zonas que no estn ventiladas en absoluto (por colapso total de los alvolos u ocupacin por lquido), pero que estn perfundidas, producen un cortocircuito derecha-izquierda de la sangre. Este cortocircuito provoca hipoxemia, ms refractaria a los incrementos de FIO 2, ya que el O 2 no puede llegar a la superficie de intercambio gaseoso. Dichas situaciones suelen obligar a la ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin (PEEP), para conseguir aumentar la FRC y abrir las vas areas cerradas (v. cap. 66). Las alteraciones en la difusin del O 2 a travs de la barrera alveolocapilar no constituyen posiblemente una causa de hipoxemia en reposo, salvo a grandes alturas. Gammagrafa de ventilacin/perfusin La gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin cuantitativa preoperatoria (gammagrafa de funciones separadas) es una tcnica no invasiva, til para predecir la funcin pulmonar tras la neumonectoma. Resulta ms til en pacientes con cncer pulmonar, que suelen tener una funcin pulmonar asimtrica. Se inyecta un radioistopo (perfusin) o se inhala (inhalacin), igual que para la gammagrafa pulmonar convencional. Tras conseguir el equilibrio, se determina el porcentaje del istopo en cada pulmn, generalmente con una proyeccin posterior con el paciente en decbito supino. El FEV1 terico posneumonectoma es igual al porcentaje de radioistopo captado en el pulmn no tumoral multiplicado por el FEV 1 preoperatorio (en litros). Un valor <0,8 litros (o <40% del valor terico para el paciente) indica una discapacidad pulmonar grave y un riesgo inaceptable de morbilidad y mortalidad perioperatorias. Determinacin de la presin transdiafragmtica La determinacin de la presin transdiafragmtica permite la valoracin cuantitativa de la gravedad de la debilidad diafragmtica. Este procedimiento se puede emplear para diagnosticar una parlisis diafragmtica bilateral. Se colocan manmetros con baln en el esfago distal y el estmago y se determina la presin a travs del diafragma. Este procedimiento indica de forma indirecta la tensin en el diafragma durante un esfuerzo inspiratorio. El gradiente a travs del diafragma para la capacidad pulmonar total suele ser >25 cm de agua.

El diagnstico de parlisis unilateral, que se sospecha ante la elevacin asimtrica del hemidiafragma afectado en la radiografa, se puede confirmar mediante fluoroscopia. Durante una maniobra de inspiracin forzada (prueba del suspiro), el diafragma sano desciende de forma forzada, aumentando la presin intraabdominal y empujando el hemidiafragma enfermo en sentido ceflico (movimiento paradjico). Sin embargo, la fluoroscopia resulta inadecuada para el diagnstico de parlisis bilateral.

FIG. 64-6. Prdida de la relacin V./Q. en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La ventilacin del alvolo de la izquierda est disminuida (por secreciones o broncospasmo); la vasoconstriccin refleja reduce el flujo sanguneo en zonas de mala ventilacin, pero la Q. sigue siendo superior a la V. y la oxigenacin de la sangre venosa mixta es incompleta, con la consiguiente hipoxemia arterial. Un pequeo incremento de la PiO2 aumentando la FIO2 consigue una rpida difusin del O 2 a estas zonas, con aumento de la PaO2 y, por consiguiente, de la PaO2 . El alvolo de la derecha est bien ventilado y mal perfundido; la broncoconstriccin refleja hace que se reduzca la ventilacin de las zonas mal perfundidas, pero V. >Q., lo que provoca una ventilacin ineficaz. Las reas ventiladas pero no perfundidas se denominan espacio muerto. Las abreviaturas se explican en la tabla 64-1. Pruebas de ejercicio Repetir las medidas fisiolgicas antes y despus del ejercicio permite determinar la importancia relativa del corazn y los pulmones en la etiologa de la disnea, ayuda a valorar las discapacidades y permite controlar la eficacia de los programas de rehabilitacin. Los pacientes en los que se sospecha un asma, pero que tienen unas pruebas en reposo y una espirometra normales, pueden tener sibilancias con el ejercicio, sobre todo cuando inhalan aire fro. Una disminucin de la VC o del FEV 1 >15% se considera patolgica e indica unas vas areas hiperactivas. Una disminucin en la DLCO o la oxigenacin durante el ejercicio indica que el intercambio de gases est alterado y puede constituir la primera indicacin fisiolgica de enfermedad vascular pulmonar o neumopata intersticial. En los pacientes cardipatas el volumen del latido puede no aumentar de forma apropiada con el ejercicio. En consecuencia, la frecuencia cardaca aumenta de forma desproporcionada respecto al V.O2, como consecuencia del incremento de V.d/V.t (ventilacin en espacio muerto), de la hipoxemia o de la fatiga de los msculos respiratorios.

65 / TCNICAS ESPECIALES
Una vez realizada una historia completa del Paciente y obtenidos los datos de la exploracin fsica y de la funcin pulmonar, se pueden realizar tcnicas especiales para diagnosticar las patologas pulmonares, pleurales, de la pared torcica, del diafragma y del mediastino.

EXPLORACIN RADIOLGICA DEL TRAX

Entre las tcnicas de imagen destacan la radiografa torcica convencional en posiciones posterior, anterior, lateral y a veces oblicua o en decbito lateral; la TC con contraste o sin l o las tcnicas de alta resolucin; la angiografa de la circulacin pulmonar o bronquial con contraste y/o sustraccin digital; la ecografa, sobre todo del esPacio pleural; la gammagrafa con radioistopos, y la RM. Los recientes avances en la RM han permitido que la angiografa por resonancia magntica (ARM) se convierta en una tcnica til para el diagnstico de los mbolos en las arterias pulmonares centrales y la TC helicoidal ha aumentado la sensibilidad de la TC para detectar mbolos. Sin embargo, ni la RM ni la TC pueden sustituir a la angiografa en el diagnstico de la embolia arterial pulmonar perifrica. La tomografa convencional y la broncografa estn anticuadas en el momento actual. Las tcnicas de imagen de medicina nuclear, como la tomografa por emisin de positrones (PET), pueden complementar a las tcnicas de imagen convencionales. La PET obtiene imgenes de actividad metablica en lugar de las imgenes anatmicas estructurales obtenidas por la radiologa convencional. La PET detecta las reas de metabolismo de glucosa y se puede emplear para distinguir las lesiones benignas de las malignas en determinados casos.

TORACOCENTESIS
Puncin de la pared torcica para obtener lquido pleural. La toracocentesis diagnstica se suele realizar para determinar la etiologa de un derrame pleural. El anlisis del lquido pleural es importante para el diagnstico y estadiaje de un tumor maligno. La toracocentesis teraputica se realiza para aliviar la insuficiencia respiratoria provocada por un gran derrame pleural. Se puede emplear esta tcnica tambin para introducir frmacos esclerosantes o antineoplsicos en el esPacio pleural despus de eliminar el derrame, aunque la mayor parte de los mdicos prefieren los tubos de toracostoma para este fin. Entre las contraindicaciones se encuentran la falta de cooperacin del Paciente; las coagulopatas no corregidas; la insuficiencia o inestabilidad respiratoria (salvo que se realice dicha toracocentesis teraputica para corregirla); la inestabilidad hemodinmica o del ritmo cardaco, y la angina inestable. Entre las contraindicaciones relativas destacan la ventilacin mecnica y las neumopatas bullosas. Se debe descartar la existencia de infecciones locales de la pared torcica antes de introducir la aguja en el esPacio pleural. Inicialmente el mdico debe comprobar la presencia y localizacin del lquido pleural, con frecuencia mediante la exploracin fsica; sin embargo, la radiografa en decbito lateral, la ecografa y/o la TC pueden ser necesarias cuando el lquido est loculado. Aunque esta tcnica se puede realizar con seguridad sin premedicacin, algunos mdicos prefieren administrar al Paciente 0,01 mg/kg de atropina i.v. para bloquear la reaccin vasovagal durante la extraccin del lquido; no resulta deseable administrar un narctico o sedante. La toracocentesis se debe realizar con el Paciente sentado de forma cmoda, algo inclinado hacia adelante y con los brazos apoyados en un soporte. Es posible realizar esta tcnica con el Paciente tumbado, pero resulta ms difcil y exige gua ecogrfica o por TC. Slo los Pacientes de alto riesgo o

inestables necesitan monitorizacin (pulsioxmetro, ECG). Hay que insertar la aguja en el esPacio intercostal sobre el nivel del lquido. Cuando los derrames no estn loculados, el esPacio suele ser uno por debajo del nivel del lquido a la altura de la lnea media escapular. Despus de limpiar la piel con yoduros y aplicar unos paos estriles, el mdico se coloca guantes e inyecta lidocana al 1 o 2% para formar una ampolla en la piel, infiltrando con posterioridad el tejido subcutneo, el periostio del margen superior de la costilla inferior (evitando el margen inferior de la costilla superior para no lesionar el plexo neurovascular subcostal) y la pleura parietal. Cuando la aguja con el anestsico entra en la pleura parietal y se aspira el lquido pleural, se debe marcar la profundidad de la misma aplicando una pinza a la aguja a la altura de la piel. Se conecta una aguja de toracocentesis grande (16 o 19) o un dispositivo de catter-aguja a una llave de tres pasos, que se conecta a su vez con una jeringa de 30 o 50 ml y con un sistema de tubos que drena el contenido de la misma hacia un depsito. El mdico anota la profundidad de la pinza de la aguja de anestesia y aade 0,5 cm a la de toracocentesis, lo que permite introducir la aguja de toracocentesis hacia el trax con menos riesgo de lesionar el pulmn. La aguja de toracocentesis se pasa en sentido perpendicular a la pared torcica por la piel y el tejido subcutneo, a lo largo del margen superior de la costilla inferior hasta llegar al derrame. Son preferibles los catteres flexibles a la aguja de toracocentesis tradicional porque se reduce el riesgo de neumotrax. La mayor parte de los hospitales almacenan bandejas de instrumental para toracocentesis desechable con agujas, jeringas, llaves de tres pasos y sistemas de tubos diseados para favorecer que la toracocentesis sea segura y eficaz. Se obtienen mltiples muestras pequeas (15 a 30 ml) en tubos que contienen 0,1 ml de heparina acuosa, procesando estos tubos para cultivos, recuentos celulares y bioqumica. El resto del lquido se extrae y se remite para los correspondientes estudios gravimtricos y citolgicos si estn indicados. Cuando los Pacientes presentan derrames importantes, en general no se deben extraer ms de 1.500 ml en cada sesin por el riesgo de inestabilidad hemodinmica y/o edema pulmonar asociados con la reexpansin pulmonar. Se debe manipular la jeringa y la llave de tres pasos con cuidado, ya que no debe entrar aire al esPacio pleural. No se debe aspirar de modo forzado el lquido de la cavidad pleural para evitar lesionar el pulmn con la aguja o el catter. Cuando el pulmn se expande contra la pared torcica, el Paciente puede quejarse por dolor pleurtico. Se debe suspender el procedimiento cuando el Paciente refiera dolor intenso, falta de respiracin, bradicardia, desvanecimiento u otros sntomas significativos, incluso aunque todava quede una cantidad importante de lquido en el trax. Se debe realizar una radiografa de trax (postero-anterior erecta y lateral en inspiracin y espiracin) despus de la toracocentesis para comprobar que se ha extrado el lquido, visualizar el parnquima pulmonar antes oculto por el derrame y valorar posibles complicaciones por el procedimiento. Las complicaciones son infrecuentes, aunque se ignora la incidencia exacta. Incluyen neumotrax por entrada de aire a travs de la aguja o por traumatismo del pulmn subyacente; hemorragia hacia la cavidad pleural o la pared torcica por lesin de los vasos subcostales con la aguja; sncope vasovagal o simple; embolismo areo (raro, aunque desastroso); introduccin de una infeccin; puncin del bazo o el hgado por la insercin demasiado baja o profunda de la aguja, y la reexpansin del edema pulmonar, que se suele producir cuando se extrae >1 litro de lquido pleural. La muerte es extremadamente infrecuente.

BIOPSIA PLEURAL PERCUTNEA CON AGUJA

Se realiza una biopsia pleural con aguja cuando la toracocentesis con citologa del derrame pleural no ha conseguido un diagnstico especfico, sobre todo en caso de exudados, en los que se debe sospechar una tbc, otro proceso granulomatoso o un tumor maligno. El rendimiento diagnstico de la biopsia pleural depende de la causa del derrame; en los Pacientes con tbc la biopsia es mucho ms sensible que la toracocentesis con cultivo del lquido pleural, de forma que un 80% de los casos se diagnostican en la primera biopsia y un 10% ms en la segunda. Un 90% de los Pacientes con tumores malignos pleurales se pueden diagnosticar con una citologa del lquido pleural y una biopsia. Las contraindicaciones son

las mismas que para la toracocentesis (v. ms atrs). La premedicacin, la preparacin y la anestesia son idnticas que para la toracocentesis. Las agujas diseadas especialmente para obtener una biopsia pleural subcutnea son la de Abrams, Cope y Tru-Cut. Se realiza una incisin pequea en la piel y el tejido subcutneo y se pasa una aguja de biopsia con una jeringa conectada a lo largo del margen superior de la costilla inferior hacia el derrame. Se abre en ese momento la cmara de corte de la aguja y con presin lateral o hacia abajo de la misma, se pincha la pleura parietal con la muesca cortante de la aguja. Despus se cierra la cmara de corte que contiene en su interior el fragmento de pleura. El tejido se puede aspirar hacia la jeringa o se puede extraer sacando la aguja. Se deben obtener al menos tres muestras, desde una sola zona de la piel, moviendo la aguja hacia las 3, las 6 y las 9 h, para realizar cultivos e histologa. Para evitar lesionar el huso neurovascular subcostal localizado por encima de la aguja, nunca se debe obtener una biopsia con la zona de corte orientada hacia arriba. Es obligatorio realizar una radiografa de trax despus de la biopsia pleural. Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero la incidencia de neumotrax y hemorragia es ligeramente superior.

TORACOSCOPIA
Estudio endoscpico del esPacio pleural tras inducir un neumotrax. Advertencia: Hay que distinguir la toracoscopia de la ciruga torcica asistida por vdeo (VATS, del ingls video-assisted thoracic surgery). La toracoscopia se usa principalmente para el diagnstico de las enfermedades pleurales y en las pleurodesis, siendo realizada en general por cirujanos, aunque la puede practicar cualquier mdico entrenado. Por el contrario, la VATS slo debe ser realizada por cirujanos como ciruga torcica mnimamente invasiva. Si con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue un diagnstico especfico sobre la causa de una enfermedad pleural importante, puede resultar til la visualizacin directa de la pleura visceral y parietal con toracoscopia antes de realizar una biopsia quirrgica abierta. Tambin se puede emplear esta tcnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o quimioterpicos de forma directa o difusa en el esPacio pleural. Casi en el 50% de los Pacientes con derrames pleurales malignos no diagnosticados mediante citologa y biopsia pleural, la toracoscopia confirma el diagnstico. Las contraindicaciones son las mismas descritas antes para la toracocentesis (v. ms atrs). Adems, no se puede realizar la toracoscopia si el Paciente no es capaz de tolerar la anestesia general o el colapso unilateral del pulmn que se produce durante el procedimiento. La presencia de adherencias pleurales aumenta el riesgo de complicaciones. Se puede realizar la toracoscopia con anestesia local, regional o general. Se prefiere la anestesia general en los Pacientes con patologas pleurales complejas, como colecciones de lquido loculadas, y para los Pacientes que pueden no tolerar el neumotrax unilateral sin ventilacin mecnica. Se inserta un toracoscopio rgido o flexible dentro del esPacio intercostal mediante una incisin cutnea para producir un neumotrax, lo que permite visualizar toda la pleura, la incisura superior, las cisuras interlobulares, la zona hiliar, el diafragma y el pericardio. Despus de realizar la prueba, se debe dejar colocado un tubo de drenaje durante 1 o 2 d en el trax. Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero hay que sumar las de la anestesia general. Se pueden producir desgarros pleurales con hemorragia y/o escape de aire prolongado.

DRENAJE CON EL TUBO DE TORACOSTOMA

Insercin del tubo en el esPacio pleural mediante una incisin pequea.

La insercin de un tubo de trax para drenaje se suele realizar en los neumotrax espontneos o traumticos, que producen colapso o aumento de tamao >25%, sobre todo cuando originan dificultad respiratoria o alteracin grave del intercambio de gases; en los derrames masivos o recidivantes benignos que no responden a la toracocentesis; en el empiema; en el hemotrax, y en los derrames malignos (antes de emplear quimioterpicos y/o sustancias esclerosantes intrapleurales y poco despus de emplearlos para drenar la pleura). En ocasiones los empiemas encapsulados se tratan de forma eficaz instilando agentes fibrinolticos dentro del esPacio pleural a travs del tubo de trax, lo que permite evitar su lisis quirrgica. En los Pacientes con alteraciones de la coagulacin puede ser necesario el drenaje mediante tubo de toracostoma en las indicaciones antes mencionadas, aunque se debe realizar con un cuidado especial. Para el neumotrax, se coloca el tubo en el 2. o el 3.er esPacio intercostal anterior, en la lnea medioclavicular y dirigido hacia el pice del pulmn. En caso de derrame pleural o presencia de otros lquidos en el trax, el tubo se inserta en la lnea axilar media del 5. o el 6. esPacio intercostal y se dirige en sentido posterior. Los tubos para drenaje de derrames loculados o empiemas se deben colocar segn haga falta. Se emplea lidocana igual que para la toracocentesis (v. ms atrs). Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la incisin cutnea. Despus de separar el tejido subcutneo y los msculos intercostales con un separador hasta llegar a la pleura parietal, se introduce el tubo a travs de sta, si es posible con una pinza en su punta. La punta se introduce en el esPacio pleural y se dirige segn se ha descrito con anterioridad. Posteriormente se cierra la sutura y se sutura el tubo a la pared torcica. El tubo se conecta con un sistema de drenaje subacutico sencillo (en el caso de derrames o empiemas) o en lnea con una bomba de succin negativa. En algunos casos se pueden volver a inflar los neumotrax sin succin con una vlvula unidireccional de Heimlich. Se realiza una radiografa de trax despus de colocar el tubo para comprobar su posicin y funcionamiento. Cuando se resuelve la situacin, se extrae el tubo. Si se insert por un neumotrax, el tubo se debe pinzar varias horas antes de extraerlo; antes de retirarlo, se debe realizar una radiografa de trax para comprobar que ha cesado el escape de aire pleural. Cuando los Pacientes reciben soporte ventilatorio con presin positiva, el tubo se suele dejar en su sitio hasta conseguir retirarlo. En ocasiones es necesario ms de un tubo. Las complicacionesincluyen la hemorragia por lesin de los vasos intercostales, el enfisema subcutneo, las lesiones por mala colocacin del tubo (en la cisura mayor y a veces en el pulmn) y la infeccin o el dolor locales. El edema pulmonar por reexpansin se debe al aumento de la permeabilidad capilar y se puede producir en el pulmn reexpandido, sobre todo despus de un colapso pulmonar prolongado con una reexpansin rpida. La insercin del tubo puede resultar difcil por la existencia de adherencias o en caso de pleuras muy engrosadas. Otros problemas incluyen un drenaje inadecuado del esPacio pleural por cogulos o presencia de material inflamatorio gelatinoso y obstruccin o acodamiento del tubo.

BRONCOSCOPIA
La broncoscopia permite la visualizacin directa de las vas areas altas y del rbol traqueobronquial, con obtencin de muestras de secreciones y clulas de las vas respiratorias y realizacin de biopsias de las vas areas, del pulmn y de las estructuras mediastnicas. La broncoscopia se utiliza para el diagnstico y el tratamiento (v. tabla 65-1). Los sistemas de imagen broncoscpica con fluorescencia se encuentran en fases iniciales de desarrollo y pueden tener importancia para el diagnstico visual de la displasia bronquial y el carcinoma in situ.

El broncoscopio flexible ha sustituido al broncoscopio rgido prcticamente en todas las indicaciones diagnsticas, ya que tiene un mejor perfil de seguridad y se manipula con ms facilidad. La broncoscopia flexible es mejor tolerada por los Pacientes con mnima o nula sedacin y permite una visualizacin excelente de las vas areas superiores y del rbol traqueobronquial, incluso de los bronquios subsegmentarios, en ocasiones hasta los de 6. o 7. generacin. Se puede realizar una broncoscopia rgida para tratar las obstrucciones de las vas areas de mayor calibre mediante dilataciones, colocacin de stents o reseccin de masas bronquiales. Las indicaciones teraputicas incluyen el tratamiento de la hemoptisis masiva, la colocacin de stents bronquiales, la dilatacin del rbol traqueobronquial, la fotorreseccin con lser (neodinio:ytrio-aluminio-granete) de las neoplasias de las vas areas, la colocacin de braquicatteres para radiacin endobronquial, la extraccin de cuerpos extraos no accesibles para el fibrobroncoscopio flexible y la extraccin de broncolitos. Tambin se emplea en nios. La broncoscopia rgida obliga casi siempre a realizar anestesia general (aunque la anestesia local y la sedacin pueden resultar tiles); sus complicaciones principales se relacionan con las de la anestesia general. No se debe realizar en Pacientes con lesiones de columna cervical, mandbula o crneo, que impiden la extensin del cuello y la colocacin de la mandbula. Entre las contraindicaciones destacan la falta de cooperacin o resistencia del Paciente; un estado cardiovascular inestable por hipotensin, disminucin del gasto cardaco, arritmias o cardiopata isqumica; una ditesis hemorrgica no corregida (la tromboastenia de la uremia resulta especialmente problemtica); anemia grave, e hipersensibilidad a la lidocana. La broncoscopia electiva se debe retrasar 6 sem en los Pacientes con un IM agudo. Si un Paciente tiene un intercambio de gases inestable, un transporte sistmico de O 2 inadecuado o un broncospasmo activo, la broncoscopia se debe realizar con seguridad intubando al Paciente y ventilndolo. Se puede hacer la broncoscopia ambulatoriamente o con el Paciente ingresado, as como en Pacientes sometidos a ventilacin mecnica. El Paciente no debe comer al menos durante las 4 h previas a la broncoscopia. La broncoscopia electiva se realiza con el Paciente en decbito supino o semisentado. Se necesita un acceso i.v., se controla de forma intermitente la presin arterial, se realiza una oximetra continua y se controla el ECG. La fluoroscopia no es esencial, pero puede resultar til en muchos casos. La broncoscopia en vdeo permite la visualizacin y recoge de forma fotogrfica las lesiones de las vas areas. La premedicacin tpica es 0,01 mg/kg de atropina i.m. o i.v. para reducir las secreciones y el tono vagal y 60 mg de codena i.m. para suprimir la tos. No se necesitan otros sedantes ni narcticos, aunque pueden mejorar la comodidad del Paciente y reducir la tos. Todos los Pacientes deben recibir suficiente O2 suplementario para mantener >90% de la Hb saturada. El O 2 se suele administrar mediante una cnula nasal. En muchos Pacientes debe mantenerse el O 2 durante hasta 8 h despus del procedimiento. La lidocana tpica (nebulizador o aerosol) o el bloqueo del nervio larngeo superior se emplean para anestesiar la faringe y las cuerdas vocales. Se pasa el broncoscopio flexible a travs del orificio nasal, lubricado con lidocana al 2%, o a travs de la boca empleando un bloqueante para la mordida. Despus de inspeccionar la faringe y la laringe, se introduce el broncoscopio a travs de las cuerdas vocales durante la inspiracin. Se instila ms lidocana a travs del tubo segn sea necesario durante el

procedimiento, aunque se intenta limitar la cantidad total empleada a 300 mg. Los procedimientos auxiliares se realizan, segn sea preciso, con fluoroscopia o sin ella. Tras la broncoscopia, se vigila al Paciente al menos durante 4 h, aunque el tiempo depende de la cantidad de tcnicas auxiliares ejecutadas. Si se realiza una biopsia transbronquial, se debe descartar la presencia de neumotrax mediante radioscopia antes de que el Paciente deje la sala de broncoscopias. En todos los Pacientes se debe hacer una radiologa de trax postero-anterior y lateral a las 2 a 4 h de la tcnica y el Paciente no debe tomar nada por boca hasta 4 h despus o hasta haber recuperado por completo la sensibilidad de la nasofaringe cuando traga. Las complicaciones incluyen una morbilidad en 8 a 15 de cada 10.000 Pacientes y muerte en 1 a 4 de cada 10.000 Pacientes. Los Pacientes de mayor riesgo son los ancianos y los que presentaban una EPOC grave, enfermedad coronaria, neumona con hipoxemia, neoplasias evolucionadas o disfuncin mental. Muchas de las complicaciones, como la depresin respiratoria y, con menos frecuencia, la toxicidad en el SNC o las convulsiones por absorcin de lidocana, se relacionan con el uso de sedantes o anestsicos. Otras complicaciones son el neumotrax (5% global, pero con cifras superiores cuando se obtiene una biopsia), hemorragia (rara, salvo que se obtenga una biopsia), arritmias cardacas (contracciones auriculares prematuras en el 32% y ventriculares en el 20%), fiebre posbroncoscopia (16%) con neumona en pocos casos y sin bacteriemia, broncospasmo (poco frecuente salvo que el Paciente tenga un asma mal controlado) y laringospasmo (raro). Procedimientos auxiliares. Se pueden realizar lavados con suero salino y aspiracin de secreciones para estudio citolgico sin aumentar el riesgo. El cepillado bronquial y el curetaje de las alteraciones de la mucosa aumentan el rendimiento de la citologa, con escaso riesgo adicional, salvo en los Pacientes urmicos. En el caso de las infecciones bacterianas del pulmn, la sensibilidad y la especificidad slo son elevadas cuando se procesan las muestras con tcnicas de cultivo cuantitativo. La biopsia endobronquial con pinzas es el procedimiento de eleccin para la toma de muestras de masas endobronquiales, cuyo riesgo adicional es prcticamente nulo, salvo en Pacientes con una coagulopata. El lavado broncoalveolar (BAL) consigue una biopsia lquida de las vas areas distales y los alvolos. Se enclava la punta del broncoscopio en los bronquios de tercera o cuarta generacin, se infunde suero salino estril, que luego se vuelve a aspirar, con la consiguiente recuperacin de clulas, protenas y microorganismos. El lquido sobrenadante y los restos celulares obtenidos con este procedimiento son tiles para el diagnstico de tumores, procesos infecciosos (sobre todo en Pacientes inmunodeprimidos) y neumopatas intersticiales. Su rendimiento es muy alto y sus riesgos mnimos. (Advertencia: Este procedimiento no es igual que el tratamiento de lavado de todo el pulmn con grandes volmenes para la proteinosis alveolar; v. cap. 79.) La biopsia pulmonar transbronquial, realizada con unas pinzas a travs del broncoscopio flexible, consigue pequeas muestras de tejido alveolar y otros tejidos fuera de las vas areas. Se suele realizar en Pacientes con infecciones pulmonares, neumopatas intersticiales difusas, linfangitis carcinomatosa o masas perifricas pulmonares no diagnosticadas >2 cm de dimetro y en los Pacientes inmunodeprimidos con infiltrados, fiebre y alteraciones del intercambio de gases. Se puede realizar sin control radioscpico, aunque su uso puede reducir el riesgo de neumotrax. Aunque la ejecucin de esta biopsia aumenta el riesgo de mortalidad a 12 por 10.000 Pacientes y la morbilidad a 27 por 1.000, su rendimiento es tan elevado que suele evitar la realizacin de una toracotoma abierta, sobre todo cuando se combina con un lavado broncoalveolar. Las principales contraindicaciones son los defectos de la coagulacin no corregibles, la hipertensin pulmonar, la inestabilidad cardiopulmonar y la mala cooperacin por parte del Paciente. La aspiracin submucosa y transbronquial con aguja obtiene tejido de neoplasias endobronquiales, masas extrabronquiales y ganglios linfticos subcarinales, paratraqueales y mediastnicos para estudios citolgicos y cultivos, no aadiendo ningn riesgo a la broncoscopia habitual. Las complicaciones tienen relacin con la anestesia general.

ASPIRACIN TRANSTORCICA PERCUTNEA CON AGUJA

Este procedimiento se realiza para obtener muestras citolgicas de las lesiones pulmonares y mediastnicas, sobre todo ndulos perifricos pulmonares y del esPacio pleural. Con menos frecuencia se realiza para obtener muestras de zonas infectadas del pulmn para hacer una extensin directa y un cultivo a fin de poder reconocer los patgenos especficos. Se obtiene un diagnstico en >90% de los Pacientes con tumores malignos y en >85% de los Pacientes con procesos benignos. Las contraindicaciones incluyen la falta de cooperacin o resistencia por parte del Paciente, la inestabilidad cardiovascular, el soporte ventilatorio, la neumonectoma contralateral, la sospecha de lesin vascular, los quistes hidatdicos, la hipertensin pulmonar arterial o venosa, la tos intratable y los defectos de coagulacin. La enfermedad pulmonar bullosa se considera una contraindicacin relativa, sobre todo si para llegar a la lesin hay que atravesar zonas de pulmn enfisematoso. Se localiza la lesin que se tiene que biopsiar con radioscopia en dos planos, ecografa o TC para guiar la aguja. Tras preparar la piel, se inyecta lidocana en la misma, el tejido subcutneo y la pleura parietal. Se pasa una aguja larga, conectada con una jeringa parcialmente llena con suero salino, bajo control de imagen, hacia la lesin mientras el Paciente contiene la respiracin. Despus se aspira la lesin con inyeccin de 1 ml de suero salino o sin ella, recogiendo 2 o 3 muestras para estudios citolgicos y bacteriolgicos. Tras el procedimientro se realizan radioscopia o radiografas de trax para descartar hemorragia y neumotrax. Las complicaciones incluyen hemoptisis, generalmente <50 ml (10 a 25% de los Pacientes), neumotrax (20 a 30%) y embolismo areo (en ocasiones). La mortalidad es <1%. La biopsia percutnea con aguja cortante de calibre grande permite obtener un cilindro de tejido pulmonar y se puede realizar cuando las lesiones pulmonares perifricas obliteren el esPacio pleural, ya que en este caso el procedimiento es seguro y tiene una gran rentabilidad diagnstica. No se suelen realizar biopsias pulmonares con agujas perforadoras.

MEDIASTINOSCOPIA
Exploracin endoscpica del mediastino. La mediastinoscopia permite estadiar los cnceres de pulmn, sobre todo cuando la radiografa de trax o la TC demuestran la presencia de ganglios de gran tamao. Algunos mdicos consideran que todos los Pacientes con cncer de pulmn deben ser sometidos a estadiaje con tcnicas invasivas, mientras que otros slo las aplican cuando la radiologa convencional muestra ganglios patolgicos. La mediastinoscopia se puede emplear para diagnosticar masas mediastnicas u obtener muestras de ganglios en los Pacientes con posibles linfomas o enfermedades granulomatosas. Las contraindicaciones incluyen la incaPacidad de tolerar la anestesia general, el sndrome de vena cava superior, los antecedentes de radioterapia mediastnica, mediastinoscopia, esternotoma media o traqueostoma y los aneurismas del cayado de la aorta. La mediastinoscopia se realiza bajo anestesia general en un quirfano. Se hace pasar el mediastinoscopio a travs de una incisin en la horquilla suprasternal, lo que permite acceder a los ganglios hiliares y carinales, peribronquiales y paratraqueales y al mediastino posterosuperior. Las complicaciones se producen en <1% de los Pacientes e incluyen hemorragia, parlisis de las cuerdas vocales secundaria a lesin del nervio larngeo recurrente y quilotrax por lesin del conducto torcico.

MEDIASTINOTOMA
La mediastinotoma anterior (procedimiento de Chamberlain) consiste en el acceso quirrgico al mediastino a travs de una incisin realizada en el 2. esPacio intercostal izquierdo, adyacente al esternn. Permite el acceso directo a los ganglios de la ventana aorto-pulmonar, que resultan inaccesibles a la mediastinoscopia. Estos ganglios son asiento frecuente de metstasis de los cnceres del polo superior del pulmn izquierdo. Las complicaciones se relacionan con la tcnica quirrgica e incluyen neumotrax, infeccin de la herida y, en menos ocasiones, lesiones de los grandes vasos.

TORACOTOMA
La toracotoma para obtencin de una biopsia abierta del pulmn, la pleura, el hilio y el mediastino es la tcnica de comparacin (piedra de toque) para las pruebas antes mencionadas, aunque el correcto uso de muchas de las anteriores ha reducido la aplicacin de sta. La toracotoma resulta muy til en los Pacientes con lesiones pulmonares focales o difusas no diagnosticadas, en los que un diagnstico definitivo permitira mejorar el tratamiento. Se aplica en Pacientes con lesiones pulmonares de etiologa desconocida cuando los procedimientos menos cruentos no han conseguido un diagnstico o cuando otras tcnicas se consideran peligrosas o es improbable que sirvan para obtener el diagnstico. Las contraindicaciones incluyen el estado sistmico inestable (cardiopulmonar, nutricional, metablico, renal), es decir, la imposibilidad de tolerar una ciruga mayor. Se emplean tres abordajes bsicos; todos ellos se realizan bajo anestesia general en un quirfano. En la toracotoma limitada anterior o lateral se realiza una incisin intercostal de 6 a 8 cm y tras respirar un volumen corriente grande se extrae el pulmn a travs de la incisin para obtener una biopsia. Cuando este abordaje se utiliza para el diagnstico de las enfermedades pulmonares difusas, las enfermedades pulmonares perifricas localizadas o las enfermedades infecciosas en Pacientes inmunodeprimidos, la morbilidad y la mortalidad son muy bajas. Los Pacientes deben llevar un tubo de trax durante 24 a 48 h y pueden ser dados de alta en 3 a 4 d. La toracotoma de incisin amplia permite el acceso a la pleura, el hilio, el mediastino y todo el pulmn, resultando muy til cuando se sospecha un tumor o cuando se necesitan biopsias de mltiples zonas del pulmn. La esternotoma media se aplica cuando hay que biopsiar lesiones en ambos pulmones. Las complicaciones son ms importantes que con otras tcnicas de obtencin de biopsias pulmonares por los riesgos de la anestesia general, el traumatismo quirrgico y la mayor duracin de la hospitalizacin con ms molestias posquirrgicas. Los riesgos principales son la hemorragia, la infeccin, el neumotrax, la fstula broncopulmonar y las reacciones a los anestsicos.

ASPIRACIN TRAQUEAL
Aspiracin de la trquea y los bronquios principales para obtener secreciones y clulas. La aspiracin traqueal se suele emplear en Pacientes que no pueden eliminar las secreciones excesivas de las vas areas con la tos. Se realiza con ms facilidad en los Pacientes con un tubo endotraqueal o de traqueostoma, aunque se puede realizar a travs de la nariz o la boca; en menos ocasiones se efecta un abordaje transtraqueal. Las contraindicaciones varan en funcin del abordaje elegido. La existencia de edema de laringe se considera una contraindicacin para el abordaje translarngeo y la ditesis hemorrgica contraindica el transtraqueal. Cualquiera que sea el abordaje, esta tcnica se considera de alto riesgo en los Pacientes

con arritmias cardacas, broncospasmo, hipoxemia e hipercapnia durante la aspiracin. Para el abordaje transnasal o transoral se emplea un catter blando, flexible, estril y desechable, con una ventana lateral proximal que permite aspirar con 20 a 30 cm de H 2O de presin negativa. El catter se puede conectar con un sistema de succin si se necesitan muestras para bacteriologa o citologa. Se debe realizar la prueba con guantes y debe disponerse de una pequea taza de suero salino o agua estril por si hay que aclarar las secreciones espesas en el catter. En general se duplica el flujo de O 2 en los Pacientes que reciben O 2 suplementario y los que estn conectados a ventilador reciben O 2 al 100% antes de la aspiracin. Esta sobrecarga debe repetirse cada vez que se aspire. En el abordaje transnasal, el Paciente debe colocarse sentado recto, inclinado hacia adelante, con el cuello ligeramente extendido. El operador coge la lengua del Paciente con una gasa y tracciona de ella hacia adelante, mientras que con la otra mano hace avanzar el catter lentamente a travs de las narinas hacia el interior de la trquea durante la inspiracin. Entonces se aplica succin durante 2 a 5 seg de forma intermitente. Se pueden succionar los bronquios girando la cabeza del Paciente en sentido contrario al bronquio que se desea aspirar, al tiempo que se empuja el catter por la trquea. El abordaje transoral resulta ms complicado y hay que utilizar un bloqueante para la mordida o una va area orofarngea. La cabeza del Paciente debe estar completamente extendida con el cuello en ligera flexin. La aspiracin traqueal a travs de los tubos nasotraqueales, orotraqueales o de traqueostoma exige una tcnica cuidadosa y asptica. Cuando se administra O 2 al 100% justo antes de aspirar, se suelen inyectar unos pocos mililitros de suero salino en el tubo. Se introduce toda la longitud del tubo; durante la lenta extraccin del mismo, se aplica una aspiracin de forma intermitente. Se aspira en la trquea y luego en los bronquios principales izquierdo y derecho. La aspiracin transtraqueal percutnea se puede realizar para conseguir muestras de la trquea. En ocasiones est indicada para identificar microbios patgenos de las vas respiratorias en Pacientes con infecciones graves o con riesgo de mortalidad. Para aumentar su sensibilidad y especificidad, esta tcnica se debe combinar con un cultivo bacteriano cuantitativo (la aspiracin de los lbulos o segmentos especficos para realizar extensiones, cultivos y citologas se consigue mejor con el broncoscopio flexible y las tcnicas auxiliares descritas antes). Se anestesia la piel, el tejido subcutneo y la membrana cricotiroidea con lidocana inyectada, pero no se debe inyectar ningn anestsico ni suero salino dentro de la trquea. Se inserta un catter dentro de la trquea a travs de la membrana cricotiroidea y posteriormente se retira la aguja, con cuidado de no extraer tambin el catter. Se aspiran las secreciones de las vas respiratorias bajas a travs del catter con una jeringa de 30 ml de Luer-Lok. No suele ser necesario inyectar suero salino para facilitar la obtencin de muestras. Las complicaciones incluyen el laringospasmo, el broncospasmo, la parada respiratoria, las arritmias o parada cardaca, la erosin del epitelio respiratorio con la consiguiente hemorragia y la infeccin secundaria. La aspiracin transtraqueal se puede asociar con hemorragia (en el 10% de los Pacientes), enfisema subcutneo (en el 7%), embolia area, puncin de la pared posterior, tos incontrolada, reduccin del intercambio de gases e hipotensin.

ESTABLECIMIENTO Y CONTROL DE LAS VAS AREAS

La interrupcin del intercambio de gases durante slo 4 a 5 min casi siempre determina lesiones irreversibles en los rganos vitales, sobre todo el encfalo (v. Parada respiratoria y reanimacin cardiopulmonar, cap. 206). Cuando en una situacin grave el Paciente sigue teniendo la va area abierta o se puede limpiar con

facilidad mediante aspiracin orofarngea, colocacin de la cabeza, el cuello y la mandbula o desplazamiento de la lengua o de un cuerpo extrao de la glotis, se puede conseguir una ventilacin eficaz con una mascarilla y una bolsa de reanimacin manual, lo que permite disponer de tiempo para una adecuada intubacin nasotraqueal u orotraqueal. Sin embargo, cuando la va area est obtruida por una lesin o un proceso obstructivo nasal, oral, farngeo o larngeo, hay que conseguir un acceso de urgencia a la trquea para evitar la asfixia. Algunas situaciones exigen el control urgente de la va area, mientras que otras dejan algo ms de tiempo para preparar al Paciente (v. tabla 65-2). No existen contraindicaciones para mantener la va area ptima. Procedimiento. Cuando se obstruye la va area alta puede ser suficiente utilizar procedimientos sencillos (extensin del cuello, elevar la mandbula, traccionar de la lengua hacia adelante, limpiar con los dedos la orofaringe, la epiglotis y la glotis, aspirar con una trompetilla nasal o colocar una sonda orofarngea). La maniobra de Heimlich (v. Reanimacin cardiopulmonar, cap. 206) est indicada cuando se sospecha que la glotis est obstruida por comida o por un cuerpo extrao. La ventilacin con bolsa y mascarilla se realiza cuando la va area alta no est obstruida y el riesgo para el Paciente es escaso. Una vez estabilizado el Paciente mediante la optimizacin de la oxigenacin y la ventilacin con bolsa y mascarilla, se puede realizar la intubacin endotraqueal con ms seguridad. (Advertencia: Durante la ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla se puede emplear un tubo nasogstrico para eliminar el aire que entra al estmago cuando el Paciente tiene relajado el esfnter gastroesofgico.) Se puede emplear un obturador esofgico de la va area para ayudar a ventilar a los Pacientes cuando no hay personal bien entrenado cerca. Se pasa por la boca y tiene un obturador o rodete que se ajusta y ocluye la parte superior del esfago y la nariz. Se mantiene un conducto abierto hacia la laringe, de forma que la ventilacin boca a boca o con bolsa y mascarilla se dirige directamente al pulmn, evitando as la regurgitacin gstrica y la aspiracin pulmonar.

Cuando no es posible corregir la obstruccin de la va area superior, se puede realizar una cricotirotoma para establecer una va area de urgencia. Se hace pasar una aguja de calibre grueso (12 a 14) o un dispositivo de catter con aguja hacia el interior de la trquea atravesando la membrana cricotiroidea. Este procedimiento puede salvar la vida dentro y fuera del mbito hospitalario y puede dar tiempo suficiente para realizar medidas de mantenimiento de la va area definitivas. Se coge la laringe con una mano al tiempo que se introduce la aguja estril por va percutnea a travs de la lnea media de la membrana cricotiroidea, apuntando ligeramente hacia abajo con la punta de la misma y teniendo precaucin de no perforar la pared membranosa posterior de la trquea y de no abandonar la lnea media para no lesionar los vasos del cuello. Cuando se confirma la posicin en la trquea por aspiracin de aire, se puede empujar el catter hacia el interior de la trquea. Una llave de tres pasos y una fuente de O 2 a presin permiten la ventilacin con presin positiva intermitente. La cricotirotoma de urgencia se puede realizar con un equipo mnimo para conseguir una va area de urgencia mientras se realizan procedimientos definitivos (v. fig. 65-1). Se coloca al Paciente en decbito supino con algo debajo de los hombros y con el cuello extendido. Tras la preparacin estril, se coge la laringe con una mano y se emplea una hoja de bistur para realizar la incisin en la piel, el tejido subcutneo y la membrana cricotiroidea exactamente en su lnea media, para conseguir acceder a la

trquea. Para mantener la va area abierta se puede emplear el mango de un cuchillo, la cnula de un bolgrafo, los dispositivos de los sistemas para cricotoma o cualquier objeto que se tenga a mano (a ser posible hueco). Si se dispone de O2, se puede aportar a travs del tubo. Entre las complicaciones de la cricotirotoma destaca la hemorragia, la mala colocacin del catter, el enfisema subcutneo, el neumotrax y el neumomediastino.

La traqueostoma de urgencia es un procedimiento complicado que debe ser realizado exclusivamente por personal entrenado, por lo cual se lleva a cabo con muy poca frecuencia. Aunque se puede hacer a la cabecera del enfermo o en cualquier lugar necesario, se realiza en mejores condiciones en un quirfano en manos de un cirujano experto. La postura del Paciente es parecida a la descrita para la cricotirotoma de urgencia. Esta tcnica tiene ms incidencia de complicaciones. La intubacin endotraqueal debe sustituir a la ventilacin con mascarilla y bolsa (amb) en cuanto sea posible, ya que consigue un buen control de la va area, reduciendo de forma significativa los riesgos para el Paciente. En casos de urgencia se prefiere la intubacin orotraqueal porque se puede realizar en general con ms rapidez que la nasotraqueal, que se reserva para casos en los que la principal prioridad es la comodidad del Paciente. Se comercializan diversos tubos endotraqueales desechables no txicos, que no se curvan y que van dotados de puntas no traumticas y manguitos de alta presin y volmenes elevados. Antes de insertar el tubo, el operador debe familiarizarse con l y debe comprobar que el manguito se expande de forma simtrica y no tiene prdidas. Se deben tener a mano tubos de diversos tamaos. La mayor parte de los adultos necesitan tubos de al menos 8 mm de dimetro interno. Los tubos de mayor dimetro son los preferidos, ya que permiten aspirar las secreciones, reducen el trabajo respiratorio, facilitan la retirada y permiten realizar broncoscopias. Se necesita una jeringa de 10 ml para inflar el baln del tubo insertado y un manmetro de presin para comprobar que la presin en el manguito con el tubo colocado es <30 cm H2O. Se puede emplear un laringoscopio equipado con un depresor recto o curvo de tipo McIntosh, aunque es fundamental disponer de experiencia con cada tipo de depresor y con distintos tamaos del mismo para cada Paciente. La colocacin del Paciente y la tcnica para exponer la glotis y las cuerdas vocales son distintas segn el tipo de depresor. Se necesitan adaptadores para conectar el tubo endotraqueal con un amb, una pieza en T para aportar humedad y/o O 2 y generalmente un ventilador. Algunos mdicos emplean un cable gua dentro del tubo endotraqueal para ayudar a colocarlo, mientras que otros emplean lubricantes en el tubo. Una breve pulverizacin o los gargarismos con lidocana hacen que este procedimiento sea menos desagradable para los Pacientes conscientes. Tras la intubacin orotraqueal, se inserta un bloqueador de la mordida y se sujeta el tubo en el margen de la boca con esparadrapo. Cuando se ha colocado el tubo correctamente, la ventilacin con bolsa debe conseguir buenos sonidos respiratorios en ambos pulmones y no provocar burbujas en el estmago. Sin embargo, la forma ms fiable de determinar si el tubo est colocado en la trquea es controlar el CO 2 telespiratorio. Si no se detecta CO 2, significa que el tubo est colocado en el esfago y se debe volver a insertar bien con

rapidez, dado el riesgo de hipoxia cerebral. Si se observa una disminucin o desaparicin de los sonidos respiratorios en el pulmn izquierdo, se debe extraer el tubo 1 o 2 cm (con el manguito desinflado) para sacarlo del bronquio principal derecho. Tras insertar el tubo se debe realizar una radiografa de trax para confirmar que la punta del mismo se encuentra en el tercio medio de la trquea, con el baln localizado al menos 2 cm por debajo de las cuerdas y para asegurarse de que el bronquio principal derecho no est intubado. Se recomienda realizar radiografas de trax diarias para confirmar la posicin del tubo. En los Pacientes con lesiones o enfermedades de la columna cervical (espondilitis reumatoidea), problemas mandibulares o trastornos de la articulacin temporomandibular, puede resultar imposible realizar una intubacin orotraqueal y se debe elegir la nasotraqueal. Esta tcnica puede resultar mucho ms sencilla que la orotraqueal en los Pacientes despiertos no anestesiados, permite colocar el tubo con ms seguridad y evitar que se pueda morder el tubo, aunque tiene ms riesgo de sinusitis. Si no se consigue la intubacin con xito, se debe colocar con rapidez un fibrobroncoscopio flexible como ayuda, ya que ste se coloca por va transnasal o transoral y se usa como gua para colocar el tubo endotraqueal. La traqueostoma se debe realizar de forma programada en un quirfano o en una UCI controlada. La mayor parte de las traqueostomas se realizan en Pacientes estables con una va area ya controlada con un tubo endotraqueal. Se prefieren los tubos de polmeros con manguitos de alto volumen y baja presin (salvo en los nios pequeos, en los que se emplean tubos sin manguitos) y las cnulas internas que se pueden retirar para eliminar las secreciones. Las cnulas externas fenestradas permiten a los Pacientes con una traqueostoma permanente hablar cuando no necesitan soporte ventilatorio, incluso cuando su estado mdico exige que el manguito est inflado. Sin embargo, se ha relacionado la utilizacin de cnulas fenestradas con la formacin de tejido de granulacin en la trquea, por lo que su utilizacin es controvertida. Los tubos de traqueostoma se pueden equipar con dispositivos que insuflan aire ms all de las cuerdas vocales y permiten la fonacin, incluso cuando se necesita ventilacin mecnica continua. La utilizacin de una humidificacin continua con piezas en T y collares de traqueostoma ha reducido la incidencia de tapones en el tubo. Resulta peligroso cambiar los tubos de traqueostoma durante los primeros das posteriores a su insercin, porque no est formado el tracto del tubo. Resulta menos peligroso cambiarlo despus, aunque se debe prestar atencin a la postura del Paciente, a la tcnica asptica y a la aspiracin de secreciones de la trquea desinflando el manguito. Se debe usar un catter de gua para retirar el tubo viejo e insertar el nuevo. Cuando se desea extraer el tubo de forma permanente, la aplicacin de presin oclusiva con gasas empapadas en gelatina de vaselina permite reducir la prdida de aire y mejora el cierre del orificio de traqueostoma. La correcta humidificacin, el cuidado asptico de la herida, el mantenimiento de unas presiones adecuadas en los manguitos, la fijacin al cuello y una tcnica de aspiracin meticulosa y asptica resultan fundamentales cuando se emplean la traqueostoma y los tubos endotraqueales. Las complicaciones de la intubacin incluyen los traumatismos en labios, dientes, lengua y zonas supraglticas y subglticas. La colocacin inadecuada del tubo en el esfago produce distensin gstrica e incluso rotura del estmago, con aspiracin del contenido regurgitado. Cualquier tubo translarngeo lesiona en cierta medida las cuerdas vocales, con desarrollo en ocasiones de lceras, isquemia o parlisis prolongada de las cuerdas vocales. De forma tarda se puede producir una estenosis subgltica. La insercin de la traqueostoma puede producir hemorragia, lesiones tiroideas, neumotrax, parlisis recidivante del nervio larngeo, lesiones de los vasos principales o estenosis traqueal tarda en el orificio traqueal. Cualquier tubo situado en la trquea puede erosionar la pared traqueal con la punta o causar necrosis isqumica por la presin del manguito. Se pueden producir hemorragias en los vasos principales (arteria innominada), fstulas (sobre todo traqueoesofgica) y estenosis traqueal tras una intubacin, aunque son muy infrecuentes. Las lesiones producidas por la punta disminuyen cuando se emplean tubos relativamente fijos equipados con un manguito que se expande de forma simtrica. Los manguitos de elevado volumen y baja presin en tubos de un calibre adecuado y el control de la presin con

frecuencia (cada 8 h) para mantenerla por debajo de 30 cm de H 2O reducen el riesgo de necrosis isqumica por presin, aunque ciertos Pacientes, como los que presentan un estado de shock, con bajo gasto cardaco y con sepsis, resultan especialmente susceptibles a esta complicacin.

DRENAJE POSTURAL
Las posturas especficas del Paciente aumentan al mximo el drenaje por gravedad de las secreciones procedentes de un determinado lbulo o segmento de cada pulmn. La postura ayuda al Paciente a eliminar las secreciones acumuladas, sobre todo cuando se realizan a la vez que tosen al final de la espiracin y con la respiracin profunda. El drenaje postural puede incluir la vibropercusin, que se basa en dar palmadas en el trax con las manos cerradas y la mueca flexible o con un vibrador mecnico, para que se ablanden y se movilicen las secreciones retenidas y que puedan ser expectoradas o drenadas. Se pueden aplicar varias posturas durante el tratamiento; el proceso es agotador y el Paciente no suele tolerar >2 o 3 tratamientos diarios, cada uno de los cuales dura 30 a 45 min. El drenaje postural est indicado en los Pacientes con macroatelectasias por retencin de secreciones y clulas; en los casos de incaPacidad prolongada para eliminar las secreciones, con retencin de las mismas en alguna zona alterada estructuralmente (bronquiectasia, fibrosis qustica o absceso pulmonar); en las infecciones agudas en Pacientes que no pueden eliminar las secreciones por disponer de volmenes espiratorios forzados limitados (p. ej., casos de EPOC, fibrosis pulmonar), o en Pacientes con poca fuerza para toser (ancianos, caqucticos, enfermedades neuromusculares, dolor postraumtico o quirrgico o traqueostoma). Las contraindicaciones incluyen la imposibilidad de tolerar la postura necesaria, la incaPacidad de eliminar las secreciones (ya que en estos casos esta tcnica produce hipoxemia), la anticoagulacin teraputica, las fracturas de la parrilla costal o vertebral, los antecedentes de hemoptisis reciente y la osteoporosis avanzada.

REHABILITACIN PULMONAR
Aunque los ejercicios respiratorios para el diafragma y otros msculos respiratorios no mejoran la funcin pulmonar, favorecen una sensacin de bienestar y mejoran la calidad de vida. Se emplean en los programas de rehabilitacin y recondicionamiento de Pacientes sedentarios con EPOC y se suele acompaar de la administracin de O 2 suplementario. Los ejercicios pueden ayudar en el recondicionamiento de los Pacientes sometidos a soporte ventilatorio prolongado y a la retirada de dicho soporte. En el preoperatorio pueden ayudar a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias, sobre todo en los Pacientes con EPOC en los que se va a realizar una ciruga cardiopulmonar o abdominal alta. En estos Pacientes se suelen combinar estos ejercicios con instrucciones sobre la utilizacin de un espirmetro incentivador que permite contener las respiraciones profundas en el postoperatorio, lo que reduce el riesgo de microatelectasias y la retencin de secreciones. El entrenamiento de las extremidades inferiores permite mejorar la resistencia al ejercicio, la sensacin de disnea y la calidad de vida en los Pacientes con EPOC. Tambin resulta beneficioso el entrenamiento de las extremidades superiores. Los ejercicios de resistencia especficos para el diafragma pueden ayudar a los Pacientes conectados a un ventilador y los ejercicios para todo el cuerpo (como caminar), indicados en funcin de la caPacidad individual, resultan de gran utilidad cuando es posible realizarlos. Los programas de ejercicio pueden enmascarar o acelerar otros problemas (p. ej., angina, insuficiencia cardaca izquierda) en los Pacientes con enfermedad crnica. Los estudios sobre intercambio gaseoso o el control con pulsioximetra, que permiten reconocer a los Pacientes que necesitan suplementos de O 2 con el ejercicio, se deben realizar antes de iniciar estos programas.

RESPIRACIN CON LOS LABIOS contrados

Se ensea a los Pacientes a respirar con los labios fruncidos practicando la exhalacin contra los labios parcialmente cerrados (fruncidos), como si fueran a silbar. Esta tcnica crea una presin dentro de las vas traqueobronquiales, que impide el colapso bronquiolar por prdida de la traccin radial y las elevadas presiones intratorcicas. La tcnica exige una inhalacin corta y una espiracin prolongada con labios fruncidos. Cuando se controla la tcnica, permite controlar la espiracin al impedir el colapso de la va area. Se aprende en reposo y se puede aplicar en el ejercicio y en situaciones de pnico. Esta tcnica respiratoria est indicada en los Pacientes con EPOC avanzada que hiperinsuflan los pulmones durante los ataques de broncospasmo, en situaciones de pnico, durante el ejercicio y, como tratamiento adyuvante, en los Pacientes sometidos a rehabilitacin para ejercicio o entrenamiento de los msculos respiratorios. No existen contraindicaciones.

66 / INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Alteracin del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones en el intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al pulmn . En el proceso de intercambio gaseoso intrapulmonar, el O 2 es transferido a la sangre arterial (oxigenacin) y se elimina el CO 2. Las alteraciones en este intercambio gaseoso determinan principalmente hipoxemia, porque la capacidad de difusin del CO 2 es muy superior a la del O 2 y porque las zonas de hipoventilacin locales (ventilacin alveolar inadecuada) con escasa eliminacin de CO 2 se pueden compensar mediante el incremento de la ventilacin en las unidades pulmonares normales. El proceso de entrada y salida de aire a los pulmones puede resultar inadecuado (hipoventilacin global o generalizada), lo que determina principalmente hipercapnia, aunque tambin se puede producir hipoxemia. Muchos procesos patolgicos producen una insuficiencia simultnea de ambas funciones, pero resulta ms frecuente que una de las dos predomine de forma desproporcionada. Hipoxemia Los siguientes mecanismos pueden actuar solos o en conjunto para determinar la hipoxemia arterial: En las grandes alturas se produce una disminucin en la presin parcial del O 2 inspirado (PIO2 ) (en respuesta a una menor presin baromtrica), igual que cuando se inhalan gases txicos o se est cerca del fuego, que consume el O 2. La hipoventilacin hace que disminuyan los niveles de O 2 alveolar (PaO2 ) y arterial (Pa O2 ). Durante la fase inicial de la hipoventilacin o la apnea, la Pa O2 desciende a mayor velocidad que aumentan los niveles de CO 2 arterial (Pa CO2) porque las reservas corporales de O 2 son escasas mientras que las de CO2 son muy superiores. Sin embargo, cuando los niveles de Pa CO2 y PaCO2 aumentan (la PaCO2 aumenta 3 a 6 mm Hg/min en un Paciente completamente apneico), la Pa O2 tiene que descender porque la concentracin en estado estacionario de Pa O2 guarda una relacin fija con la PaCO2 segn se puede predecir por la ecuacin de gases alveolares Pa O2 = PIO2 - PaCO2/R, siendo R el cociente de intercambio respiratorio (el cociente entre la produccin de CO 2 y el consumo de O2 en estado estacionario). Cuando el intercambio gaseoso es normal, el gradiente Pa O2 /PaO2 se mantiene y la disminucin en PaO2 se aproxima al descenso en la Pa O2 . Las alteraciones de la difusin se producen por alteraciones en la separacin fsica del gas y la sangre (como en las neumopatas intersticiales difusas) o por acortamiento del tiempo de trnsito de los hemates por los capilares (como en el enfisema pulmonar con prdida del lecho capilar). La desproporcin entre la ventilacin y la perfusin regional (V. /Q. ) contribuye casi siempre para producir una hipoxemia con importancia clnica. Las unidades pulmonares mal ventiladas en relacin con su perfusin determinan la desaturacin, aunque este efecto depende en parte del contenido de O 2 en la sangre mixta venosa. Un menor contenido en O 2 empeora la hipoxemia. Las causas ms frecuentes son los trastornos que determinan la existencia de unidades pulmonares mal ventiladas (obstruccin de la va area, atelectasias, consolidacin o edema de origen cardiognico o no cardiognico). El grado de vasoconstriccin hipxica pulmonar, que deriva la sangre desde las zonas mal ventiladas a otras, determina el grado en el cual la reduccin en la ventilacin contribuye a la hipoxemia. Como la sangre capilar que abandona las zonas bien ventiladas est ya saturada de O 2, la hiperventilacin con incremento de la PaO2 no compensa por completo la desproporcin V. /Q. . Sin embargo, la administracin suplementaria de O 2 hace desaparecer la hipoxemia asociada a la desproporcin V. /Q., a la hipoventilacin o a alteraciones en la difusin, porque aumenta lo suficiente la Pa O2 , incluso de las

zonas mal ventiladas, para permitir la saturacin completa de la Hb. Cuando los Pacientes respiran O 2 al 100%, slo los alvolos completamente no ventilados (unidades de cortocircuito) contribuyen a la hipoxemia. El cortocircuito (paso directo de la sangre venosa sistmica a la circulacin arterial) puede ser intracardaco, como en las cardiopatas congnitas derecha-izquierda, o puede deberse al paso de sangre por unos vasos anmalos dentro del pulmn (p. ej., fstulas arteriovenosas pulmonares). Las causas ms frecuentes son las enfermedades pulmonares que alteran el cociente V. /Q. regional, con desaparicin total o prcticamente total de la ventilacin regional. La mezcla de sangre venosa anmalamente desaturada con sangre arterial reduce la PaO2 en los Pacientes con enfermedades pulmonares yalteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar. La saturacin de O 2 en sangre venosa mixta (Sv-O 2) est influida directamente por cualquier desequilibrio entre el consumo y el aporte de O 2. Por tanto, una anemia no compensada con un incremento en el gasto cardaco o un gasto cardaco que no satisface las necesidades metablicas pueden producir una disminucin de Sv-O2 y PaO2 , incluso aunque no se produzcan cambios en la patologa pulmonar. Hipercapnia Los principales mecanismos que causan o contribuyen a la hipercapnia son una excursin ventilatoria insuficiente, una bomba ventilatoria defectuosa, un trabajo tan grande que produce fatiga de los msculos respiratorios y las enfermedades pulmonares intrnsecas con graves alteraciones en la relacin V. /Q. . Estos dos ltimos mecanismos suelen coexistir. Aunque el incremento en la presin parcial de CO 2 en el aire inspirado (cerca de un fuego o por inhalacin voluntaria de CO 2) puede causar en ocasiones una hipercapnia, sta suele indicar casi siempre que existe una insuficiencia ventilatoria. La PaCO2 es proporcional a la produccin de CO 2 (VCO2) e inversamente proporcional a la ventilacin alveolar, segn la ecuacin estndar (siendo k = una constante) PaCO2 = k x V CO2/Va El aumento en la V CO2 asociado con la fiebre, las convulsiones, la agitacin y otros factores se suele compensar con un aumento inmediato en V.a. Slo se desarrolla hipercapnia cuando el aumento de V.a es desproporcionadamente bajo. La hipoventilacin es la causa ms frecuente de hipercapnia. Adems de elevacin de la Pa CO2, se suele producir una acidosis respiratoria proporcional al grado de tamponamiento por el tejido y por el rin. La reduccin de la V.a se puede deber a la disminucin de la ventilacin minuto total (V.e), que se suele denominar hipoventilacin global, o al incremento en la ventilacin en el espacio muerto por minuto (V.d) (V.e equivale al volumen espirado por respiracin [volumen corriente] ms la frecuencia respiratoria por minuto). VA = VE - VD Una sobredosis de drogas con supresin de los centros respiratorios del tronco del encfalo es una de las causas de hipoventilacin global. Se produce espacio muerto (Vd) o ventilacin malgastada cuando las regiones pulmonares estn bien ventiladas, pero mal perfundidas, o cuando los alvolos bien perfundidos estn ventilados con un gas

que contiene mucho CO 2. Dichas regiones eliminan menos CO 2 que les correspondera. La fraccin de cada volumen corriente no implicada en el intercambio de CO 2 (Vd/Vt) se denomina la fraccin fisiolgica de espacio muerto y se puede calcular: Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2)/PaCO2 (Pe CO2 = concentracin espirada mixta de CO 2). Una ecuacin alternativa demuestra cmo contribuye el aumento del espacio muerto a la hipercapnia; se asume que V CO2, V.e y Vt son constantes. PaCO2 = k x V CO2/VE(1 - Vd/Vt) Etiologa La insuficiencia respiratoria (que produce hipoxemia y/o hipercapnia) se puede deber a la obstruccin de la va area, a la disfuncin del parnquima pulmonar, pero no de las vas areas, y a la insuficiencia de la bomba de ventilacin. Para que la ventilacin sea eficaz, los msculos respiratorios tienen que generar una presin pleural negativa que acte de forma coordinada sobre una parrilla costal intacta. La insuficiencia de la bomba ventilatoria se puede deber a una disfuncin primaria de los centros respiratorios del SNC, a la disfuncin del aparato neuromuscular ventilatorio o a alteraciones estructurales de la pared torcica que impiden la transmisin eficaz de las fuerzas musculares respiratorias. Las vas areas y el parnquima pulmonar pueden ser normales anatmicamente. Por ejemplo, los trastornos que alteran la estructura de la pared torcica (trax frgil, cifoescoliosis) pueden producir un acoplamiento ineficaz entre la contraccin muscular y la generacin de presin pleural. Tambin se produce hipoventilacin cuando los msculos inspiratorios de la caja torcica y el diafragma se contraen de forma asincrnica (en la parlisis diafragmtica, la cuadripleja o el ictus agudo). Con frecuencia la razn principal de la disfuncin de la bomba es la reduccin de la potencia muscular. La resistencia de las fibras musculares est determinada por el equilibrio entre el aporte nutricional y la demanda, por lo que unos msculos respiratorios privados de nutrientes por hipotensin o hipoxemia tienen una accin ineficaz y se fatigan. La hiperinsuflacin aguda reduce la eficacia de la bomba ventilatoria, incluso aunque cada fibra muscular conserve su fuerza individual. Se acortan las fibras inspiratorias de forma que generan menos fuerza y el trabajo que deben desarrollar los msculos aumenta por la tensin elstica alveolar residual al final de la espiracin y por la menor distensibilidad del tejido conjuntivo pulmonar con grandes volmenes pulmonares. Adems, las alteraciones de la geometra (diafragma aplanado, caja torcica expandida) limitan los cambios de presin pleural que se pueden generar durante una contraccin potente. Durante la ventilacin con presin positiva, la hiperinsuflacin aguda se relaciona con una diferencia positiva al final de la espiracin entre la presin alveolar y la de las vas areas centrales (auto-PEEP). Signos y sntomas Los sntomas y signos clnicos de la insuficiencia respiratoria son inespecficos y pueden seguir siendo mnimos aunque sean graves la hipoxemia, la hipercarbia y la acidemia. Los signos fsicos principales de fatiga ventilatoria son el uso enrgico de los msculos ventilatorios accesorios, la taquipnea, la taquicardia, la disminucin del volumen corriente, los patrones respiratorios irregulares o jadeantes y el movimiento paradjico del abdomen. La hipoxemia aguda puede determinar diversos problemas, incluidos las arritmias cardacas y el coma. Resulta caracterstico cierto grado de alteracin de la consciencia y confusin. La reduccin crnica de la PaO2 se suele tolerar bien en Pacientes con una reserva cardiovascular adecuada. Sin embargo, la hipoxia alveolar (Pa O2 <60mm Hg) puede determinar un aumento en la resistencia arteriolar pulmonar y

de la resistencia vascular que produce en semanas o meses una hipertensin pulmonar, con hipertrofia del ventrculo derecho (cor pulmonale) e insuficiencia cardaca derecha. La hipercapnia puede producir acidemia. Se producen incrementos rpidos en la Pa CO2 mucho ms deprisa que los incrementos compensadores en las bases tampn extracelulares. La disminucin aguda en el pH cerebral aumenta las excursiones ventilatorias, pero, con el tiempo, la capacidad de tamponamiento del SNC aumenta, consiguiendo reducir el pH cerebral y por tanto las excursiones ventilatorias. Los efectos de una hipercapnia aguda se toleran mucho peor que los de la hipercapnia crnica. La hipercapnia aguda puede producir alteraciones sensoriales que van desde cambios leves de la personalidad y cefalea a confusin marcada y narcosis. La hipercapnia tambin ocasiona vasodilatacin cerebral y aumento de la presin del LCR, un problema fundamental en los Pacientes con traumatismos craneales agudos. La retencin aguda de CO 2 produce acidemia, que cuando es grave (pH <7,3) contribuye a la vasoconstriccin arteriolar pulmonar, la dilatacin vascular sistmica, la menor contractilidad miocrdica, la hiperpotasemia, la hipotensin y la irritabilidad cardaca, con el riesgo de arritmias que pueden amenazar la vida. Diagnstico La determinacin de gases en sangre (Pa O2 , PaCO2 y pH) es el instrumento fundamental para diagnosticar y determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria ( v. cap. 64). En muchos casos hay que repetir esta determinacin gasomtrica con frecuencia para valorar la mejora o el deterioro de la misma. La funcin neuromuscular se valora observando el patrn ventilatorio y determinando la capacidad vital, el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la presin inspiratoria mxima. Resulta de especial utilidad el cociente entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, ya que >100 respiraciones/min/l indican una debilidad o fatiga graves. La intensidad de las excursiones ventilatorias se valoran de forma ms prctica determinando los signos de distrs en el Paciente (frecuencia respiratoria >30/min; uso enrgico de los msculos ventilatorios accesorios; movimiento paradjico del abdomen) y valorando la PaCO2 en relacin con las necesidades de ventilacin minuto espiradas (V.e). Por ejemplo, para PaCO2 elevadas (>45 mm Hg) y V.e y frecuencia respiratoria bajos, puede estar suprimida la excursin ventilatoria o alterada la mecnica pulmonar, aunque la presencia de agitacin o distrs habla en contra de esta ltima. Si no resulta evidente la causa de la insuficiencia respiratoria, determinadas medidas que se pueden realizar a la cabecera del Paciente permiten definir los mecanismos responsables. La carga de trabajo respiratorio se refleja en el V.e, en la fuerza de la actividad de los msculos respiratorios y en ndices de trabajo pulmonar, como las presiones inspiratorias media, de meseta y pico durante la insuflacin pasiva con mquina. Calcular la fraccin de espacio muerto (Vd/Vt) y determinar la produccin de CO 2 puede ayudar a definir factores que contribuyen a las necesidades ventilatorias. En la insuficiencia ventilatoria aguda resulta difcil valorar con precisin la impedancia de la insuflacin del trax, salvo en la ventilacin mecnica, en la que se determina con facilidad con medidas de mecnica torcica sencillas (resistencia de las vas areas y distensibilidad del sistema respiratorio). Tratamiento El objetivo principal es mantener un aporte adecuado de O 2, aliviar la carga respiratoria excesiva y establecer un equilibrio de electrlitos y pH al tiempo que se evitan las lesiones por toxicidad delO 2, el barotrauma, las infecciones y otras complicaciones yatrognicas. Las atelectasias, la sobrecarga de lquidos, el broncospasmo, el aumento de las secreciones respiratorias y las infecciones exigen medidas especficas, pero el tratamiento de otros problemas (sndrome de distrs respiratorio del adulto [SDRA], fatiga de los msculos respiratorios y alteraciones estructurales de la pared torcica y el pulmn) es, en

gran medida, de sostn. Oxigenoterapia. Cuando se aumenta la fraccin de O 2 inspirado (FIO2 ) se aumenta la PaO2 , siempre que el responsable de la hipoxemia no sea un cortocircuito verdadero. En condiciones habituales el objetivo del tratamiento es aumentar la saturacin de Hb hasta al menos el 85 a 90% como mnimo, sin causar toxicidad por el O 2. Muchos Pacientes con hipoxemia crnica toleran una Pa O2 <55 mm Hg; sin embargo, sea cual sea la causa de la insuficiencia ventilatoria, sera deseable mantener una Pa O2 entre 60 y 80 mm Hg para conseguir un correcto aporte de O 2 a los tejidos y para reducir la hipertensin pulmonar provocada por la hipoxemia. Dada la naturaleza sigmoidea de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, una PaO2 >80 mm Hg no aumenta de forma significativa el contenido de O 2 en la sangre. Se debe elegir el valor menor de FI O2 que consigue una Pa O2 aceptable. En los Pacientes con insuficiencia pulmonar por alteraciones en la relacin V. /Q. y limitacin de la difusin (enfermedad pulmonar obstructiva) suele ser suficiente con una FI O2 <40%, siendo la adecuada entre el 25 y el 35% en la mayor parte de los casos. La toxicidad del O 2 depende del tiempo y de la concentracin. Las elevaciones mantenidas de FI O2 >60% suelen determinar cambios inflamatorios, infiltracin alveolar y, en ocasiones, fibrosis pulmonar. Se deben evitar FI O2 >60% salvo que sean necesarias para que sobreviva el Paciente. Una FIO2 <60% se tolera bien durante perodos prolongados sin toxicidad evidente clnicamente. Una FIO2 <40% se puede administrar a travs de una cnula nasal o con mascarilla. Con esta ltima, el flujo de O 2 necesario depende de la FIO2 deseada y del diseo de la misma. Con las cnulas nasales, un flujo de O 2 de 2 a 4 l/min suele elevar la PaO2 a niveles teraputicos. Sin embargo, la FI O2 administrada al Paciente slo se puede calcular aproximadamente. Para realizar dichao clculo, se necesita la ventilacin minuto total (V.e) del Paciente cuando respira aire ambiental y la duracin de la inspiracin y la espiracin. Si el tiempo es igual para ambas fases de la ventilacin, slo se administra al Paciente el flujo de O 2 al 100% del depsito de O2. Por tanto, para una ventilacin minuto de 10 l/min con un flujo de 4 l/min de O2 al 100% a travs de una cnula nasal, la FI O2 administrada al Paciente se calcula como (2 x 100%) + (8 x 21%)/10 l = 37% O2. Si aumenta la ventilacin minuto y no se modifica el flujo de O 2, se reduce la FIO2 . Como dichos clculos son inexactos (mezcla de O 2 con el aire ambiental, respiracin por la boca, cambios en la frecuencia respiratoria), hay que controlar de forma regular la Pa O2 y la saturacin arterial de O2 (SaO2 ) mediante oximetra no cruenta. Una administracin excesiva de O 2 es una causa frecuente de depresin respiratoria en el tratamiento de la retencin de CO 2. En la hipercapnia crnica, el centro respiratorio puede perder la sensibilidad a los cambios en la Pa CO2 y responder principalmente a los estmulos hipxicos. Si se produce un aumento excesivo de PaO2 , se bloquea la excursin ventilatoria hipxica y se puede producir ms retencin de CO2 con agravamiento de la acidosis respiratoria. Dicha complicacin se puede evitar con un uso juicioso del O2 y se detecta en fases precoces de forma ms eficaz mediante el control de la gasometra arterial. Si al aportar O 2 durante la ventilacin espontnea se eleva la Pa CO2 y se produce acidemia, es necesaria la asistencia mecnica (v. ms adelante). Utilizacin de presin positiva. La presin positiva continua en la va area (CPAP), la presin positiva en la va area a dos niveles (BiPAP), la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y las tcnicas especializadas para aumentar la presin alveolar media (como la ventilacin con cociente inverso, v. ms adelante) suelen abrir de nuevo las unidades alveolares cerradas, reduciendo de esta forma el cortocircuito derecha-izquierda y la necesidad de aporte de O 2. La CPAP, una tcnica que no depende de ventilador y emplea una mascarilla facial, recupera el volumen pulmonar y suele mejorar el cociente Pa O2 /FI O2 . Se suele emplear en Pacientes con necesidades

ventilatorias bajas y atelectasias agudas o edema de pulmn. En la BiPAP la presin de las vas areas se modifica, consiguiendo tanto un soporte ventilatorio como un aumento en los volmenes pulmonares al final de la espiracin. La PEEP a niveles bajos (3 a 5 cm H 2O) puede beneficiar prcticamente a todos los Pacientes intubados y con ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria; ayuda a compensar la prdida de volumen que acompaa a la posicin supina y la intubacin translarngea. El nivel ptimo de PEEP que debe utilizarse depende del volumen corriente; se suelen necesitar niveles de PEEP ms altos cuando dicho volumen es pequeo (<7 ml/ kg). La PEEP necesaria puede llegar a ser >15 cm H 2O para conseguir una adecuada oxigenacin arterial con unos niveles de FI O2 bien tolerados. Los efectos de aumento de volumen de la PEEP y la capacidad de mejorar la Pa O2 pueden no producirse cuando la contraccin enrgica de los msculos espiratorios determina un volumen pulmonar menor que en la postura relajada al final de la espiracin (equilibrio). Cuando resulta evidente este patrn respiratorio, la sedacin o la parlisis pueden ser tiles. Cuando la infiltracin pulmonar es predominantemente unilateral, puede resultar ineficaz administrar la misma cantidad de PEEP a ambos pulmones, ya que se puede derivar la sangre del pulmn sano al enfermo. La ventilacin pulmonar independiente permite adaptar el patrn de insuflacin pulmonar, la FI O2 y la PEEP a cada pulmn. Medidas especficas. Algunas medidas pueden ayudar a compensar las alteraciones en el intercambio de O 2. Mejorar la concentracin de Hb puede mejorar la capacidad de transportar O 2, aunque un aumento demasiado exagerado del Hto puede alterar la distribucin de O 2 por el incremento en la viscosidad sangunea. Aunque resulta controvertido, el nivel de Hb ptimo para la mayor parte de los Pacientes con enfermedades agudas e hipoxemia grave es de 10 a 12 g/dl. Corregir la alcalemia aguda mejora el rendimiento de la Hb. La reduccin de las necesidades tisulares deO 2 puede resultar tambin eficaz para mejorar el aporte de O 2. La fiebre, la agitacin, la sobrealimentacin, la actividad respiratoria enrgica, los escalofros, la sepsis, las quemaduras, las lesiones tisulares, las convulsiones y otros procesos clnicos frecuentes aumentan el consumo de O 2 y se deben adoptar medidas enrgicas para controlarlos. La sedacin y la parlisis farmacolgica permiten controlar el consumo de O 2 en los Pacientes que siguen agitados o que luchan contra el ventilador. Sin embargo, se debe evitar la parlisis prolongada ya que abole el mecanismo de la tos, determina un patrn de respiracin montona que facilita la retencin de secreciones en las regiones declives y puede agravar la debilidad muscular y la atrofia. Resulta esencial mantener el gasto cardaco con el uso adecuado de lquidos y frmacos inotropos para tratar la hipoxemia. Como en muchos procesos pulmonares se acumula con facilidad agua extravascular, se deben emplear los lquidos con cuidado, manteniendo un delicado equilibrio ya que una restriccin importante de lquidos suele reducir el agua pulmonar y mejorar el intercambio gaseoso, pero al tiempo compromete la perfusin intestinal, renal y de otros rganos vitales. El soporte a una circulacin comprometida, por causas cardiognicas o no cardiognicas, puede ayudar a corregir la PaO2 baja; entre dichas medidas se incluyen la manipulacin de los lquidos, los frmacos inotropos y la reduccin del consumo de O 2. En los Pacientes con edema pulmonar, los diurticos y otras medidas permiten movilizar al agua extracelular del pulmn, aumentando la distensibilidad del mismo, reduciendo el asma cardiognico y disminuyendo la carga de los msculos respiratorios. La correccin de la isquemia cardaca, la reduccin de la poscarga del ventrculo izquierdo o el empleo de un bloqueante de los canales de calcio permiten reducir la congestin vascular pulmonar y la hipoxemia en los Pacientes con alteraciones de la funcin diastlica cardaca. No se deben emplear esteroides de forma rutinaria en las enfermedades difusas del parnquima pulmonar, el edema pulmonar o el SDRA (v. cap. 67), ya que el riesgo de aumento del catabolismo, el desgaste proteico y el riesgo de infecciones superan con mucho los posibles beneficios teraputicos en la primera fase de la insuficiencia respiratoria. En cualquier caso, algunos Pacientes se pueden beneficiar de su uso (los que tengan vasculitis demostrada, embolia grasa, neumona eosinoflica aguda

o reacciones alrgicas que agravan la hipoxemia). Los esteroides pueden ser de mayor utilidad en las fases fibroproliferativas tardas del SDRA y en los Pacientes con asma agudo o exacerbacin de una EPOC. Los cambios de postura pueden ser beneficiosos. El cambio de supino a posicin erecta produce un aumento en el volumen pulmonar equivalente a 5 a 12 cm de H 2O de PEEP, en funcin de la distensibilidad del trax. Cuando sea posible, se debe girar con frecuencia a los Pacientes encamados (sobre todo en casos de coma o parlisis). Cuando se cambia de posicin en decbito lateral se distienden al mximo diversas zonas del pulmn y se mejora el drenaje de las secreciones. Cuando la afectacin de un pulmn es desproporcionada, la oxigenacin puede aumentar de una forma notable cuando el pulmn sano est en declive. Sin embargo, se debe tener cuidado de que las secreciones del pulmn infiltrado no sean aspiradas hacia la va area del contralateral. Adems, determinados Pacientes con SDRA sufren una notable desaturacin de O 2 cuando se les cambia de postura (por razones no bien entendidas). La postura en decbito prono suele resultar tremendamente eficaz en las fases iniciales del SDRA. Aunque no se entiende bien la razn de esta respuesta, parece que el principal beneficio deriva de la redistribucin del volumen pulmonar en reposo, con expansin de las reas dorsales. La eliminacin de secreciones de las vas areas altas (superiores) y bajas (inferiores) es fundamental. La hidratacin parenteral puede ayudar a mantener las secreciones fluidas. En ocasiones, se usan frmacos mucolticos (compuestos de yoduro potsico, acetilcistena) si las secreciones siguen siendo viscosas a pesar de la hidratacin y humidificacin adecuadas del aire inspirado. Los antibiticos y los esteroides pueden ayudar a reducir el volumen de las secreciones en Pacientes seleccionados. Si los esfuerzos para toser del propio Paciente no resultan eficaces, pueden ser tiles las tcnicas de fisioterapia respiratoria (postura, percusin del trax). Las secreciones que se retienen a pesar de estas medidas deben ser aspiradas. Las secreciones de las vas respiratorias bajas se pueden aspirar a travs de un catter introducido a travs de las cuerdas vocales desde la nariz. Si este mtodo no tiene xito o las secreciones de las vas areas inferiores son demasiado abundantes, se suele necesitar una va area artificial. Durante perodos cortos se puede emplear un tubo endotraqueal nasal u oral; si se necesita aspirar durante perodos prolongados, puede ser necesaria una traqueostoma ( v. cap. 65). Humedecer todas las mezclas de gases inspirados que se administran en la trquea ayuda a reducir la viscosidad de las secreciones. Un humidificador por calor humedece el aire inspirado de forma muy eficaz; como alternativa, se pueden colocar humidificadores higroscpicos desechables (nariz artificial) en el conducto comn del circuito del ventilador para recuperar el aire espirado y volver a inhalarlo. Los broncodilatadores estn indicados cuando el edema bronquial y el broncospasmo estn implicados. Se puede reducir la resistencia de la va area y mejorar el intercambio de gases mediante la administracin de b-adrenrgicos y anticolinrgicos en aerosol y de derivados de la teofilina o esteroides orales o i.v. (v. Asma, cap. 68). Se pueden conectar nebulizadores para administrar los aerosoles con un ventilador mecnico o ser controlados por una fuente de gas a presin. Los inhaladores de dosis medidas se pueden emplear con ventilador o sin l. Los antibiticos se administran para controlar la infeccin. Precauciones para reducir al mnimo las complicaciones. En los Pacientes con lesiones pulmonares agudas, la presin positiva en la va area, elO 2 y los vasopresores o vasodilatadores pueden resultar peligrosos. Por tanto, se debe valorar con frecuencia la necesidad de PEEP, el nivel de soporte ventilatorio y de FI O2 . Con frecuencia se puede reducir la presin intratorcica media permitiendo al Paciente que realice toda la potencia ventilatoria que pueda manteniendo su comodidad, por ejemplo empleando la ventilacin mandatoria intermitente. Con frecuencia, los Pacientes semiinconscientes, agitados, confusos o desorientados que reciben ventilacin mecnica deben ser atados y sedados, porque la brusca desconexin del ventilador o la

extubacin accidental pueden producir con rapidez bradiarritmias letales, hipoxia, asfixia o aspiracin del contenido gstrico. En los Pacientes con edema pulmonar, la interrupcin de la PEEP, incluso durante perodos cortos (para aspirar o cambiar el tubo), puede determinar una desaturacin profunda que es difcil recuperar cuando disminuye el volumen pulmonar y las vas areas se llenan de lquido edematoso. Se debe controlar con cuidado a los Pacientes paralizados, dado que su ventilacin depende por completo de la mquina. Como son frecuentes el leo y que el Paciente ingiera aire, se debe descomprimir el estmago en los Pacientes recin intubados. El clnico debe estar preparado para descomprimir un quiste a tensin o un neumotrax de forma inmediata. Ventilacin mecnica En la prctica habitual, la ventilacin con presin positiva (PPV) representa la nica forma de soporte de la insuficiencia respiratoria aguda. Los ventiladores que aplican presin negativa al trax (tanque, coraza o poncho) exigen un soporte estructural rgido para el compartimiento de vaco que dificulta en gran medida los cuidados de enfermera. Los criterios para la intubacin y la ventilacin mecnica incluyen la acidemia progresiva, la hipoxemia y la disfuncin circulatoria. Antes de empezar la ventilacin mecnica, el clnico debe elegir el mtodo de la misma (tipo y frecuencia de los ciclos apoyados por la mquina), la FI O2 que se debe suministrar, la sensibilidad de la mquina frente a los esfuerzos del Paciente y el nivel de PEEP aplicado. Los ciclos de la mquina pueden estar regulados por la presin o por el flujo y ser ciclados por volumen, flujo, tiempo o presin. Los ventiladores ciclados por presin son de diseo sencillo y de bajo coste. Sin embargo, como el volumen corriente que se administra en cada ciclo respiratorio depende de la duracin de la fase inspiratoria y de la impedancia del trax (resistencia, distensibilidad), estos ventiladores no aportan un volumen corriente especfico o una ventilacin minuto de forma fiable. Su uso se limita a Pacientes no intubados que necesitan broncodilatadores o volmenes corrientes altos para corregir la atelectasia. La ventilacin ciclada por volumen ha sido durante mucho tiempo el tipo de soporte ventilatorio habitual para todas las formas de insuficiencia respiratoria grave. Todos los ventiladores modernos pueden funcionar de este modo, as como otros, que varan en la forma de las ondas, los ciclos, el porcentaje de soporte que brindan y el mtodo de interrupcin de este ciclo ayudado por mquina. En muchos Pacientes con enfermedades de gravedad moderada que pueden tolerar una mascarilla orofacial o nasal presurizada se puede realizar la ventilacin sin intubacin traqueal. El soporte ventilatorio completo est diseado para realizar todo el trabajo respiratorio y trata de aportar un volumen corriente adecuado con una frecuencia determinada. Las respiraciones reguladas por flujo y cicladas por volumen son el mtodo habitual. El mdico selecciona el volumen corriente deseado, la forma de las ondas del flujo inspiratorio (constante o desacelerado) y la velocidad del flujo pico. Una vez elegidos estos parmetros, lapresin pico en la va area vara en funcin de la impedancia a la insuflacin y de la presin alveolar al final de la espiracin. Cuando se emplea la forma regulada por presin y ciclada por tiempo (ventilacin controlada por presin), se seleccionan la presin y la duracin de la inspiracin y se permite que cambie el volumen corriente en funcin de la impedancia de la insuflacin. En cualquier tipo de ciclo se puede elegir que funcione a una velocidad fija (ventilacin controlada) o en respuesta a los esfuerzos del Paciente (ventilacin asistida/controlada). Se especifica una frecuencia que pone en marcha la mquina si el Paciente no lo hace. El soporte ventilatorio parcial est indicado cuando el Paciente puede realizar con comodidad una parte del trabajo respiratorio, como durante el proceso de retirada de la mquina. Se puede dar ayuda en cada respiracin espontnea con soporte de presin, una tcnica ciclada por flujo que consigue con rapidez una presin fija en la va area para cada respiracin. Se puede realizar soporte de alto o bajo nivel, en funcin de la presin seleccionada. Con los nuevos equipos es posible ajustar la forma de las ondas de presin y los criterios de apagado y encendido. El soporte de presin permite superar la resistencia al tubo endotraqueal, que puede resultar sorprendentemente elevada en la insuficiencia respiratoria. Cuando se administra el nivel adecuado de presin, el soporte de presin resulta cmodo porque el Paciente tiene cierto grado de control sobre el perfil del flujo y la duracin del ciclo. La

ventilacin mandatoria intermitente sincronizada puede realizar respiraciones reguladas por flujo y cicladas por volumen o reguladas por presin y cicladas por tiempo para que la mquina realice el soporte ventilatorio a una frecuencia determinada por el mdico. El nivel de soporte no se modifica ajustando las caractersticas del ciclo, sino el nmero de ciclos asistidos por la mquina. Este tipo de ventilacin se suele combinar con el soporte de presin para conseguir la mxima comodidad del Paciente durante la retirada de la misma. Otras formas de ventilacin mecnica se utilizan con menos frecuencia. Los ventiladores de alta frecuencia (osciladores o jet) aportan pequeos pulsos de gas con rapidez, consiguiendo el intercambio de gases con excursiones muy pequeas de volumen corriente. Su utilidad es limitada en los adultos con insuficiencia respiratoria, en parte porque conseguir un intercambio de gases adecuado es en gran medida un proceso emprico que exige una gran habilidad del operador. La ventilacin con cociente inverso prolonga la fase inspiratoria para que dure ms del 50% del ciclo inspiratorio, con lo que consigue aumentar la presin alveolar media y reducir el flujo al final de la inspiracin. Este tipo de ventilacin se suele aplicar con sedacin y parlisis como tratamiento de sostn cuando fracasa la oxigenacin. Algunos de los sistemas ms novedosos regulan el grado de soporte ventilatorio parcial para conseguir los criterios de volumen corriente y/o ventilacin minuto con la menor presin posible. Se puede aadir PEEP (v. ms atrs) a los sistemas que realizan una ventilacin de alta frecuencia o de cociente inverso, as como a todos los sistemas tradicionales de ventilacin. Complicaciones. Cualquier sistema de ventilacin mecnica puede reducir el retorno venoso al trax, el gasto cardaco y la TA sistmica, sobre todo si la presin de entrada al pulmn es elevada. Es probable que estos problemas se produzcan con una presin inspiratoria alta, con la hipovolemia y cuando el control vasomotor es inadecuado por uso de frmacos, neuropata perifrica o debilidad muscular. El barotrauma, las lesiones pulmonares inducidas por presiones de ciclado elevadas, puede producir la rotura del tejido (neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, embolia sistmica de gas), la aparicin de lesiones pulmonares parenquimatosas (displasia broncopulmonar) o edema pulmonar. Es probable que dichas lesiones se produzcan cuando la presin que distiende los alvolos es demasiado alta (>35 cm H2O) o cuando se emplean volmenes corrientes demasiado altos (>12 ml/kg) con una PEEP insuficiente para evitar el colapso de unas unidades pulmonares inestables.

67 / SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO

Insuficiencia respiratoria causada por diversas lesiones pulmonares agudas, que se caracteriza por edema pulmonar no cardiognico, dificultad respiratoria (distrs) e hipoxemia.

Etiologa El sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA), una urgencia mdica frecuente, es precipitado por diversos procesos agudos que lesionan de forma directa o indirecta el pulmn, como la sepsis, las neumonas virales o bacterianas primarias, la aspiracin del contenido gstrico, los traumatismos torcicos directos, el shock profundo o prolongado, las quemaduras, la embolia grasa, el ahogamiento por inmersin, la transfusin masiva de sangre, la derivacin cardiopulmonar, la toxicidad por O 2, la pancreatitis hemorrgica aguda, la inhalacin de humo u otros gases txicos y la ingesta de ciertos frmacos. Se calcula que la incidencia de SDRA es >30% en la sepsis ( v. cap. 156). Aunque se denomina del adulto, este sndrome tambin puede afectar a los nios. Fisiopatologa Se entiende mal la lesin pulmonar inicial. Los estudios en animales sugieren que se acumulan plaquetas y leucocitos activados en los capilares, el intersticio y los esPacios areos, que pueden liberar prostaglandinas, radicales txicos de O 2, enzimas proteolticas y otros mediadores (como el factor de necrosis tumoral y las interleucinas), que lesionan las clulas, facilitan la inflamacin y la fibrosis y modifican el tono broncomotor y la reactividad vascular. Cuando se lesionan los capilares pulmonares y los epitelios alveolares, se produce la salida de sangre y plasma hacia los esPacios intersticial e intraalveolar, con la consiguiente ocuPacin alveolar por lquido y atelectasias, estas ltimas debidas en parte a la menor actividad surfactante. La lesin no es homognea y afecta de manera predominante a las zonas declives del pulmn. En 2 o 3 d se produce inflamacin intersticial y broncoalveolar con proliferacin de las clulas epiteliales e intersticiales. Se acumula con rapidez colgeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2 o 3 sem. Estos cambios patolgicos originan una reduccin de la distensibilidad pulmonar, con menor caPacidad residual funcional, alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, aumento del esPacio muerto fisiolgico, hipoxemia grave e hipertensin pulmonar. Signos, sntomas y diagnstico El SDRA se suele desarrollar en 24 a 48 h tras la lesin o enfermedad inicial. Primero se produce disnea, que se suele acompaar de una respiracin rpida y superficial. Se puede observar retraccin intercostal y suprasternal con la inspiracin. La piel puede aparecer ciantica o moteada y no mejora al administrar O2. La auscultacin puede detectar roncus, sibilancias o estertores, pero en ocasiones es normal. El diagnstico precoz exige un alto ndice de sospecha ante la presencia de disnea en situaciones que predisponen al SDRA. Se puede realizar el diagnstico de presuncin con la gasometra arterial y la radiografa de trax. Este anlisis demuestra inicialmente una alcalosis respiratoria aguda: una Pa O2 muy baja, con una PacO 2 normal o baja y un pH elevado. La radiologa de trax suele mostrar infiltrados alveolares difusos bilaterales parecidos al edema pulmonar agudo de origen cardaco, pero la silueta cardaca suele ser normal. Sin embargo, las alteraciones radiolgicas suelen mostrar varias horas de desfase respecto a las alteraciones funcionales, de manera que la hipoxemia puede parecer desproporcionadamente grave en comparacin con el edema radiolgico. Se suele mantener una Pa O2 extremadamente baja a pesar de las concentraciones elevadas de O 2 inspirado (FIO2 ), lo que indica la existencia de una derivacin derecha-izquierda a travs de las unidades consolidadas y atelectsicas no

ventiladas. Tras el tratamiento inmediato de la hipoxemia estn indicados varios pasos para el diagnstico. Cuando existen dudas de que el Paciente se encuentre en insuficiencia cardaca, un catter de Swan-Ganz puede resultar til. La presin de enclavamiento arterial pulmonar es tpicamente baja (<18 mm Hg) en el SDRA y alta (>20 mm Hg) en la insuficiencia cardaca. Si se considera posible un embolismo pulmonar, que se puede parecer al SDRA (v. cap. 72), se deben realizar procedimientos diagnsticos adecuados (como la angiografa pulmonar) despus de estabilizar al Paciente. La neumona por Pneumocystis carinii y en ocasiones otras infecciones pulmonares primarias pueden parecerse al SDRA y se deben plantear en los Pacientes inmunosuprimidos; en estos casos puede resultar til la biopsia pulmonar o el lavado broncoalveolar guiado por broncoscopia. La American-European Consensus Conference define el SDRA como Pa O2 /FI O2 <200 (independientemente de la presin positiva al final de la espiracin), la infiltracin bilateral en la radiologa frontal de trax y la PAWP 18 mm Hg cuando se mide o no existen evidencias de hipertensin auricular izquierda.

Complicaciones y pronstico La sobreinfeccin bacteriana secundaria de los pulmones, sobre todo por bacterias aerobias gramnegativas (como Klebsiella, Pseudomonas y Proteus spp.) y por Staphylococcus aureus grampositivos, especialmente las cepas meticiln-resistentes; se puede producir insuficiencia multiorgnica (v. tabla 67-1), sobre todo insuficiencia renal, y complicaciones debidas a las tcnicas de soporte vital, que se asocian con una elevada mortalidad y morbilidad. Se puede producir de forma sbita un neumotrax a tensin asociado con la colocacin de catteres venosos centrales o con la ventilacin por presin positiva (PPV) y presin positiva al final de la espiracin (PEEP), cuyo reconocimiento y tratamiento precoces resultan fundamentales para evitar la muerte. El neumotrax se debe sospechar ante una taquicardia, una hipotensin y un aumento sbito en la presin inspiratoria pico necesaria para la ventilacin mecnica. El neumotrax que aparece en fases tardas del SDRA se considera un signo ominoso porque se suele asociar con una lesin pulmonar grave y con necesidad de elevadas presiones ventilatorias. Si no se realiza una reposicin adecuada del volumen intravascular, la PPV y la PEEP pueden reducir el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardaco y el transporte global de O 2 a los tejidos, lo que contribuye al fallo multiorgnico secundario. La tasa de supervivencia de los Pacientes con SDRA grave que reciben un tratamiento correcto es de un 60%; si la hipoxemia grave del SDRA no se reconoce y trata, se produce una parada cardiopulmonar en un 90% de los Pacientes. Los que responden con rapidez al tratamiento suelen desarrollar una disfuncin pulmonar residual o discaPacidad mnima o nulas. Los Pacientes que precisan un soporte ventilatorio prolongado con FI O2 >50% pueden desarrollar con ms frecuencia una fibrosis pulmonar. En la mayora de los Pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda, la fibrosis pulmonar suele resolverse en meses, aunque se desconoce por qu mecanismos.

Tratamiento Los principios del tratamiento son parecidos cualquiera que sea la causa. Se debe mantener la oxigenacin y corregir la causa de lesin pulmonar aguda subyacente. Hace falta una atencin meticulosa para poder evitar la deplecin nutricional, la toxicidad por O 2, la sobreinfeccin, el barotrauma y la insuficiencia renal, que se pueden ver agravados por la deplecin de volumen intravascular. Mientras se descarta el diagnstico, se debe tratar la hipoxemia que amenaza la vida con una FI O2 elevada y controlarla con gasometras seriadas u oximetras no invasivas. Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica y la PEEP para suministrar el O 2, dado que la hipoxemia suele ser refractaria a la inhalacin de O 2 en mascarilla facial. El volumen intravascular suele estar deplecionado cuando comienza el SDRA, porque la sepsis es una de las causas asociadas, debido a que se administr tratamiento con diurticos antes de sospechar este diagnstico o porque el inicio de la PPV reduce el retorno venoso. A pesar de la existencia de edema alveolar, se deben administrar lquidos i.v. si son necesarios para recuperar la perfusin perifrica, la excrecin de orina y la TA. Resulta fundamental controlar el volumen vascular porque tanto la hipovolemia como la sobrehidratacin resultan peligrosas. Los hallazgos fsicos y los valores de presin venosa central pueden ser confusos en los Pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica y, si persiste la hipoxemia grave, si la perfusin de la piel es mala, si se altera el estado mental o si se reduce la excrecin de orina (<0,5 ml/kg/h), se necesita de inmediato un ndice fiable de volumen intravascular. Se suele emplear un catter de Swan-Ganz para determinar la infusin de volumen, sobre todo si se necesita PEEP. Sin embargo, estos catteres conllevan riesgos. Para realizar el aporte de lquidos resulta esencial vigilar de forma estrecha la ingesta y la excrecin de los mismos. En general, los Pacientes con SDRA responden mejor cuando se opta por un tratamiento seco, es decir, restriccin de lquidos con uso juicioso de diurticos, siempre que no se alteren el gasto cardaco y la perfusin tisular. Si la sepsis es la causa del SDRA o puede serlo, se debe iniciar el tratamiento antibitico emprico hasta que lleguen los resultados de los cultivos. Los cultivos y la tincin de Gram del esputo o los aspirados traqueales pueden ayudar a detectar de forma precoz la sobreinfeccin pulmonar y determinar la antibioterapia. Se deben drenar las infecciones en esPacios cerrados. La alimentacin se inicia a las 48 a 72 h, siendo preferible la va enteral porque protege el revestimiento mucoso intestinal. Los esteroides no producen ningn efecto beneficioso demostrado en el SDRA agudo, aunque existen comunicaciones aisladas que sugieren cierto beneficio en los Pacientes con SDRA en la fase fibroproliferativa tarda, que se desarrolla a los 7 a 10 d de ventilacin mecnica. Se debe excluir en estos Pacientes la coexistencia de infecciones pulmonares, ya que suelen estar febriles y tienen leucocitosis con infeccin o sin ella. Muchos abordajes teraputicos y profilcticos del SDRA han resultados infructuosos o poco tiles. Entre los tratamientos que no han mejorado o prevenido el SDRA se encuentran los anticuerpos monoclonales contra la endotoxina, los anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral, el antagonista del receptor de la interleucina 1, la PEEP profilctica (precoz), la oxigenacin con membrana extracorprea y la extraccin extracorprea de CO 2, la albmina i.v., la expansin de volumen y los frmacos cardiotnicos para aumentar la distribucin sistmica de O 2, los esteroides en las fases iniciales del SDRA, el ibuprofeno parenteral para inhibir la ciclooxigenasa, la prostaglandina E1 y la pentoxifilina. Algunos enfoques parecen prometedores, pero necesitan ms estudios. La postura en decbito prono puede mejorar de forma notable la oxigenacin en algunos Pacientes, posiblemente porque esta postura deriva la perfusin y el intercambio de gases hacia zonas ms normales, que previamente no estaban declives. Sin embargo, no est claro si esta postura mejora el intercambio de gases en el SDRA grave y si puede reducir la duracin de la ventilacin mecnica y mejorar la supervivencia global. Resulta difcil colocar al Paciente. La inhalacin de xido ntrico mejora de forma significativa la hipertensin pulmonar y la oxigenacin

arterial en los Pacientes con SDRA grave sin producir hipotensin sistmica. Todava hay que demostrar si el xido ntrico mejora la supervivencia y si su uso prolongado determina ms dao pulmonar por los productos de degradacin derivados del mismo, como el anin peroxinitrito. El ketoconazol puede prevenir el SDRA suprimiendo la formacin y liberacin del factor de necrosis tumoral en los macrfagos. Su efecto beneficioso en estudios preliminares pequeos tiene que ser confirmado en estudios bien controlados ms amplios. Los estudios iniciales con surfactante sinttico en aerosol en Pacientes adultos con SDRA han resultado poco alentadores. El desarrollo de dispositivos de administracin de aerosoles de mejor calidad y los preparados de surfactante natural de mamfero pueden mejorar la estabilidad alveolar, reducir las atelectasias y la derivacin intrapulmonar de sangre y aumentar las propiedades antibacterianas y antiinflamatorias del lquido que reviste los alvolos; en el momento actual se estn desarrollando estudios sobre estos tratamientos. Ventilacin mecnica. La mayor parte de los Pacientes necesitan intubacin endotraqueal y ventilacin asistida con un ventilador mecnico limitado por volumen. Se debe plantear la intubacin endotraqueal y la PPV cuando la frecuencia respiratoria sea >30 respiraciones/min o si se necesita una FI O2 con mascarilla facial >60% para mantener la PO 2 en unos 70 mm Hg durante varias horas. Como alternativa a la intubacin, una mascarilla de presin positiva en la va area puede aportar PEEP de forma eficaz a los Pacientes con SDRA moderado o leve. Dichas mascarillas no se recomiendan para los Pacientes con niveles bajos de consciencia, dado el riesgo de aspiracin, y deben ser sustituidas por un ventilador si el Paciente evoluciona a un SDRA grave o muestra signos de fatiga de los msculos respiratorios con aumento de la frecuencia respiratoria y de la PCO 2 arterial. Los valores convencionales para un ventilador limitado por volumen en el SDRA son un volumen corriente de 10 a 15 ml/kg, una PEEP de 5 a 10 cm H 2O, una FI O2 60% y frecuencia mixta asistida/controlada modo de control-activada por el Paciente. Esta tcnica puede sustituirse por una ventilacin mandatoria intermitente con una frecuencia respiratoria inicial de 10 a 12 respiraciones/min con PEEP. Existe preocuPacin sobre si los elevados volmenes y presiones del ventilador pueden agravar las lesiones pulmonares en el SDRA, aunque no se ha demostrado este efecto. Una PEEP demasiado baja tambin puede lesionar el pulmn, ya que permite que las unidades pulmonares terminales inestables se abran y cierren de forma repetida. Este problema se puede evitar con volmenes corrientes pequeos (6 a 8 ml/kg) y PEEP ms elevada (entre 10 y 18 cm H2O).

El objetivo de los volmenes corrientes bajos es evitar que las respiraciones generadas por el ventilador superen el punto de inflexin superior (deflexin) de la curva presin-volumen del Paciente y que causen una sobredistensin pulmonar (v. fig. 67-1). Pasado este punto, el pulmn se vuelve bastante rgido y pequeos aumentos en el volumen corriente determinan grandes aumentos en la presin meseta del ventilador (la presin necesaria para mantener la insuflacin del pulmn y la pared torcica cuando ha terminado el flujo inspiratorio). Por razones tcnicas, el punto de inflexin superior no se suele medir de forma directa, sino que se suele determinar la presin meseta del ventilador, que en la mayora de los Pacientes no debe superar 25 a 30 cm H 2O (o 20 a 25 cm H 2O segn algunos investigadores). Con un volumen corriente bajo se puede aumentar la frecuencia respiratoria del ventilador para mantener un pH y una PCO2 arteriales adecuados. Algunos Pacientes desarrollan a pesar de todo hipercapnia y acidosis respiratoria, que suelen tolerar bien. Si el pH arterial desciende por debajo de 7,2, se puede empezar la

infusin lenta de bicarbonato. Tericamente la PEEP seleccionada debe ser varios centmetros de agua superior al punto de inflexin inferior de la curva presin-volumen del Paciente (v. fig. 67-1) para facilitar la incorporacin e insuflacin de muchos alvolos. Si no se determina directamente este punto de inflexin inferior, suele bastar con una PEEP de 10 a 15 cm de H2O. Con una PEEP satisfactoria, la FI O2 del ventilador se puede reducir con seguridad a <50 a 60%, de forma que el Paciente tenga una Pa O2 60 mm Hg o una saturacin arterial de O2 (SaO2) 90%. Para que el transporte de O2 a los tejidos sea adecuado, el ndice cardaco debe ser 3 l/ min/m2; en ocasiones es necesaria la reposicin de volumen o la administracin de frmacos cardiotnicos parenterales. Como alternativa se puede emplear la ventilacin mecnica controlada por presin, sobre todo en Pacientes con SDRA grave. Se seleccionan la presin y duracin de la inspiracin y se modifica el volumen corriente con la impedancia inspiratoria; se evitan de este modo las presiones inspiratorias altas en el ventilador, pero se suele producir una hipercapnia. Este abordaje se suele combinar con una ventilacin de cociente inverso, en la que se selecciona que la duracin de la inspiracin sea igual o mayor que la de la espiracin. Esta tcnica pone en funcionamiento y reexpande ms unidades pulmonares que la PEEP sola (en parte porque produce una PEEP intrnseca o auto-PEEP), de forma que se puede reducir todava ms un valor de FI O2 potencialmente perjudicial. Esta tcnica es incmoda y exige la sedacin del Paciente y la administracin de frmacos que paralicen los msculos. La facilidad de retirada de la ventilacin se basa en la evidencia continuada de mejora de la funcin pulmonar (menor necesidad de O 2 y PEEP), la mejora radiolgica y la resolucin de la taquipnea. Se puede retirar a los Pacientes del ventilador sin enfermedad pulmonar previa con facilidad y las dificultades para hacerlo indican infeccin reciente o no tratada, excesiva hidratacin, broncospasmo, anemia, alteraciones electrolticas, disfuncin cardaca o mal estado nutricional que producen debilidad muscular respiratoria. Si se tratan estas enfermedades, se puede conseguir retirar el ventilador empleando una ventilacin mandatoria intermitente para reducir la frecuencia mecnica, a menudo con cierto grado de ventilacin de soporte con presin ( v. cap. 66) o mediante intentos de respiracin espontnea durante perodos cada vez ms largos a travs de una pieza en T conectada con el tubo endotraqueal. Se suele mantener una PEEP baja (5 cm H 2O) durante todo el proceso de retirada del ventilador.

68 / OBSTRUCCIN AL FLUJO AREO

Enfermedades pulmonares que cursan con obstruccin crnica al flujo areo producida fisiolgicamente, independientemente de su etiologa. En estas enfermedades la obstruccin al flujo areo puede ser crnica y persistente o episdica y recidivante. La obstruccin al flujo areo suele determinarse mediante una espirometra espiratoria forzada, en la que se registra el volumen espirado frente al tiempo durante una espiracin mxima ( v. cap. 64). En condiciones normales, una espiracin forzada mxima tarda entre 3 y 4 seg, pero cuando existe una obstruccin de la va area puede durar hasta 15 e incluso 20 seg y puede verse limitada por el tiempo en que se contiene la respiracin. El volumen espiratorio forzado normal en el primer segundo de la espiracin (FEV1) se mide con facilidad y se puede predecir en funcin del sexo, la edad y la estatura. El cociente entre la FEV 1 y la capacidad vital forzada (FEV 1/FVC) suele superar 0,75. Tambin resulta til medir el flujo areo frente al volumen durante una espiracin forzada y la consiguiente inspiracin forzada, la curva flujo-volumen, sobre todo para distinguir los estrechamientos de la va respiratoria alta y baja. En la tabla 68-1 se recogen algunos procesos que producen obstruccin crnica al flujo areo. El enfisema y la bronquitis crnica (que se comentan en conjunto ms adelante en Obstruccin al flujo areo) y el asma causan >95% de la morbilidad y mortalidad por obstruccin crnica de la va area. Otras causas incluyen las bullas gigantes (enfisema bulloso), la bronquitis asmtica, la bronquiolitis, la linfangiomiomatosis y la panbronquiolitis difusa.

ASMA
Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstruccin reversible de la va area, con inflamacin de la misma y aumento de su capacidad de respuesta a diversos estmulos. (V. Asma durante el embarazo en cap. 251.) Epidemiologa En Estados Unidos, unos 12 millones de personas padecen asma. La prevalencia de esta enfermedad aument entre 1982 y 1992 de 34,7 a 49,4 por 1.000 y la mortalidad de 13,4 a 18,8 por milln. Se produce con una frecuencia cinco veces mayor en Pacientes de raza negra que en blancos. El asma representa la causa de ingreso hospitalario ms frecuente en nios y es la enfermedad crnica que determina ms absentismo escolar. En 1990, la asistencia hospitalaria de los asmticos determin un gasto de >2.000 millones de dlares y el coste total de dicha enfermedad fue de 6.210 millones de

dlares. Fisiopatologa La obstruccin de la va area en el asma se debe a la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de la va, el edema de la mucosa, el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin celular de las paredes de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epitelio respiratorio. El broncospasmo asociado a la contraccin del msculo liso se consideraba el factor ms importante en la obstruccin de las vas areas. Sin embargo, en el momento actual se sabe que la inflamacin resulta fundamental, sobre todo en elasma crnico. Incluso en las formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinfilos y linfocitos activados, aunque tambin se observan neutrfilos y mastocitos; tambin se presenta una descamacin de clulas epiteliales. Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quiz al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras clulas en la gnesis de la inflamacin crnica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y en las secreciones de la va area se correlaciona de forma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial. Todos los asmticos con enfermedad activa muestran caractersticamente unas vas areas hiperreactivas, lo que se manifiesta como una respuesta broncoconstrictora a diversos estmulos. El grado de hiperreactividad guarda una estrecha relacin con la magnitud de la inflamacin y ambos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y con la necesidad de frmacos. Sin embargo, no siempre se conoce la causa de esta hiperreactividad, a la que pueden contribuir las alteraciones estructurales. Por ejemplo, la descamacin del epitelio (por la protena bsica principal de los eosinfilos) determina la prdida del factor relajante producido por el epitelio y de laprostaglandina E2, sustancias implicadas en la respuesta contrctil a los mediadores de la broncoconstriccin. Las endopeptidasas neutras responsables del metabolismo de los mediadores de la broncoconstriccin (como la sustancia P) son producidas por las clulas epiteliales y tambin se pierden cuando se lesiona el epitelio. Otra posible causa de esta hiperreactividad bronquial es la remodelacin de la va area, que hace que aumente ligeramente el grosor de la misma. Muchos mediadores de la inflamacin presentes en las secreciones de la va area de los Pacientes asmticos contribuyen a la broncoconstriccin, la secrecin de moco y la prdida de lquido en la microvasculatura. La extravasacin de lquido, un elemento constante en la reaccin inflamatoria, produce el edema submucoso, aumenta la resistencia de la va area y contribuye a la hiperreactividad bronquial. Los mediadores de la inflamacin se pueden formar o liberar como consecuencia de las reacciones alrgicas que se producen en el pulmn e incluyen la histamina y productos derivados del metabolismo del cido araquidnico (leucotrienos y tromboxano, que pueden aumentar la reactividad de la va area). Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD4, son los broncoconstrictores ms importantes estudiados hasta el momento en seres humanos. En el momento actual no se considera que el factor activador de las plaquetas sea un mediador importante en el asma. La activacin de las clulas T en la respuesta alrgica constituye una caracterstica esencial en la inflamacin del asma. Las clulas T y sus productos de secrecin (citocinas) perpetan la inflamacin en la va area. Las citocinas producidas por una lnea determinada de linfocitos T, las clulas T CD4TH 2 (de tipo colaborador), facilitan el crecimiento y la diferenciacin de las clulas inflamatorias, su activacin y migracin hacia las vas areas y prolongan su supervivencia en las mismas. Las principales interleucinas son la IL-4, necesaria para la produccin de IgE; la IL-5, que se comporta como un quimiotctico para los eosinfilos, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, cuyos efectos sobre los eosinfilos se parecen a los de IL-5, aunque son de menor potencia. La broncoconstriccin colinrgica refleja se produce posiblemente como respuesta aguda a la inhalacin de sustancias irritantes; sin embargo, los neuropptidos liberados de los nervios sensitivos en la va refleja axonal pueden resultar mucho ms importantes. Estos pptidos, entre los que se incluyen la sustancia P, la neurocinina A y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, hacen que aumente la permeabilidad vascular y la produccin de moco y facilitan la broncoconstriccin y la vasodilatacin

bronquial. Los cambios fisiopatolgicos descritos antes producen diversos grados de obstruccin de la va area y hacen que la ventilacin no sea uniforme. El mantenimiento del flujo en zonas hipoventiladas hace que se altere la relacin ventilacin/perfusin, con la consiguiente hipoxemia arterial. En las fases iniciales de una crisis, el Paciente compensa esta situacin hiperventilando las zonas no obstruidas del pulmn con disminucin de la PaCO2. Cuando progresa el ataque, se altera la capacidad de hiperventilar por el progresivo estrechamiento de la va area y la fatiga muscular, con agravamiento de la hipoxemia y elevacin progresiva de la PaCO2, que determinan acidosis respiratoria. En este momento el Paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria (v. cap. 66). Sntomas y signos La frecuencia y gravedad de los sntomas vara mucho de un Paciente a otro y segn el momento para cada Paciente. Algunos asmticos refieren episodios ocasionales, breves y leves, mientras que otros presentan tos y sibilancias la mayor parte del tiempo, con ocasionales exacerbaciones graves tras exposiciones a alergenos conocidos, infecciones vricas, ejercicio o por irritantes inespecficos. Estos sntomas tambin se pueden precipitar por factores psicolgicos, como llorar, gritar o rer con fuerza. Los ataques suelen empezar de forma aguda, con paroxismos de sibilancias, tos y dificultad respiratoria, o insidiosa, con manifestaciones cada vez ms intensas de dificultad respiratoria. Sin embargo, sobre todo en nios, la primera manifestacin puede ser el prurito en la parte anterior del cuello o alta del trax o la tos seca, sobre todo por la noche y con el ejercicio. Un asmtico suele referir disnea, tos, falta de aire o sensacin de opresin torcica y puede escuchar las sibilancias. La tos de un ataque agudo puede ser sorda y no se asocia con produccin de moco. Cuando el ataque cede, se suele producir un esputo mucoide denso, salvo en los nios pequeos, que no suelen expectorar. Exploracin fsica. En el ataque agudo el Paciente muestra grados distintos de dificultad respiratoria, en funcin de la gravedad y de la duracin del episodio. Se observa taquipnea y taquicardia. El Paciente prefiere sentarse recto e incluso se inclina hacia adelante, utiliza los msculos respiratorios accesorios, est ansioso y parece luchar por conseguir aire. La exploracin torcica demuestra una fase espiratoria prolongada con sibilancias de tono agudo durante toda la inspiracin y la mayor parte de la espiracin. El trax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento deaire. Las sibilancias pueden ir acompaadas de roncus, pero no se suelen or estertores hmedos salvo que exista una neumona, atelectasias o una descompensacin cardaca. Durante los episodios ms graves el Paciente puede ser incapaz de articular varias palabras seguidas sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen de manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rpidos e ineficaces. La cianosis se hace aparente cuando empeora el ataque. La aparicin deconfusin y letargia puede indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis por CO 2. En dichos Pacientes se pueden auscultar menos sibilancias, porque la existencia de numerosos tapones de moco y la fatiga del Paciente causan una reduccin del flujo areo y del intercambio de gases. Una auscultacin torcica tranquila en un Paciente con un ataque de asma se considera un signo de alarma, ya que el Paciente puede tener un problema respiratorio grave que puede amenazar rpidamente su vida. Los signos ms fiables de un ataque grave son la disnea de reposo, la imposibilidad de hablar, la cianosis, el pulso paradjico (>20 a 30 mm Hg) y la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios. La gravedad se determina de forma ms precisa realizando una gasometra arterial. Entre los ataques agudos, los sonidos respiratorios pueden ser normales con la respiracin tranquila. Sin embargo, se auscultan sibilancias tenues durante la espiracin forzada o tras el ejercicio. Se pueden auscultar sibilancias de intensidad leve o moderada en algunos Pacientes en cualquier momento, aunque estn asintomticos. Cuando el asma grave es de larga evolucin, sobre todo si se produce desde la infancia, la hiperinsuflacin crnica puede afectar a la pared torcica, produciendo un trax

cuadrado, un abombamiento hacia adelante del esternn o la depresin del diafragma. Las complicaciones del ataque agudo de asma se recogen en la tabla 68-2.

Hallazgos de laboratorio La determinacin de los gases en sangre arterial y del pH es fundamental en un Paciente con asma de la suficiente gravedad como para necesitar ingreso hospitalario. Pruebas de funcin pulmonar. En los asmticos conocidos, las pruebas de funcin pulmonar permiten valorar el grado de obstruccin de la va area y las alteraciones en el intercambio de gases, medir la respuesta de la va area a los alergenos y sustancias qumicas inhaladas (pruebas de provocacin bronquial), cuantificar la respuesta a los frmacos y controlar a los Pacientes a largo plazo ( v. tambin cap. 64). Las pruebas de funcin pulmonar se consideran ms fiables cuando se realizan antes y despus de administrar un broncodilatador en aerosol para determinar el grado de reversibilidad de la obstruccin de la va area. Estas pruebas tambin resultan tiles para el diagnstico diferencial. Las capacidades y los volmenes pulmonares estticos demuestran diversas alteraciones, aunque stas pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se encuentra en remisin. Se suele producir un incremento en la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, mientras que la capacidad vital suele ser normal o baja. Las capacidades y los volmenes pulmonares dinmicos se reducen, pero se normalizan tras inhalar un broncodilatador en aerosol. En los asmticos leves asintomticos los resultados pueden ser normales. Como el flujo espiratorio viene determinado por el dimetro de la va area y las fuerzas de retraccin elstica del pulmn, el flujo para grandes volmenes supera al flujo para pequeos volmenes pulmonares. Las pruebas que determinan los flujos para volmenes pulmonares relativamente elevados (el volumen espiratorio forzado en los primeros 0,5 seg [FEV0,5] y el flujo espiratorio pico) dependen en gran medida del esfuerzo y resultan menos satisfactorias que las pruebas que miden el flujo en una serie de volmenes pulmonares distinta (como la FEV durante el primer segundo [FEV 1]). Las determinaciones de flujo espiratorio con grandes volmenes pulmonares son insensibles a los cambios en la resistencia de las vas areas perifricas y reflejan alteraciones sobre todo de las vas areas centrales. La curva flujo-volumen espiratoria, en la que se dibuja el volumen espirado frente a la velocidad de flujo, resulta posiblemente la prueba ms til, ya que muestra de un modo grfico el flujo para volmenes pulmonares grandes y pequeos, de forma que puede reflejar alteraciones de las vas areas centrales y de las perifricas (v. fig. 64-4C). Sin embargo, la FEV 1 aporta la mayor parte de la informacin necesaria para tratar un asma. Antes de realizar una espirometra, se debe interrumpir la inhalacin de los broncodilatadores b2-agonistas al menos durante 4 h y de teofilina (sobre todo los compuestos de liberacin sostenida) durante al menos 12 h como mnimo. Las pruebas de ejercicio con un ergmetro de cinta o bicicleta resultan tiles, sobre todo en nios, para confirmar el diagnstico de asma. Ms de un 90% de los nios asmticos muestran una disminucin de la funcin pulmonar a los 7 min de realizar pruebas de ejercicio. La distribucin de la ventilacin suele ser anmala en los asmticos, de forma que se produce el llenado y el vaciamiento de las unidades pulmonares de forma asincrnica. La distribucin irregular se puede

determinar mediante una prueba de N2 en respiracin nica y la prueba de lavadode N2 durante 7 min. Las pruebas que determinan la elasticidad pulmonar (distensibilidad), empleando un baln esofgico para valorar la presin pleural, muestran una prdida de la retraccin elstica (sobre todo en los ataques agudos), que suele ser reversible cuando cede el asma. La capacidad de difusin de monxido de carbono (DlCO) suele ser normal. En las fases iniciales de un ataque agudo, el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEV 25-75%) puede reducirse slo ligeramente. Cuando progresa el ataque se produce una disminucin progresiva de FVC y FEV 1 y el atrapamiento de aire y el aumento del volumen residual determinan la hiperinsuflacin pulmonar. Las alteraciones en los flujos pulmonares, sobre todo los que reflejan la funcin de las vas areas pequeas, pueden persistir durante muchas semanas despus del ataque agudo. Recuento de eosinfilos. La eosinofilia (>250 a 400 clulas/ml) es frecuente a pesar de que no siempre resulta posible demostrar la implicacin de factores alrgicos en este proceso. En muchos Pacientes asmticos el grado de eosinofilia se correlaciona con la gravedad del asma. Se ha empleado la supresin de la eosinofilia con esteroides sistmicos como ndice de la adecuacin de la dosis. Estudio del esputo. En un Paciente con asma no complicado, el esputo es muy caracterstico: viscoso, gomoso y blanquecino. Cuando existe una infeccin, puede ser amarillento, sobre todo en adultos. Microscpicamente se observan muchos eosinfilos, con frecuencia dispuestos en sbanas, y tambin se pueden reconocer los grnulos de los eosinfilos liberados por las clulas rotas en toda la extensin del esputo. Son frecuentes los cristales elongados de forma piramidal (Charcot-Leyden) que se originan en los eosinfilos. Cuando existe una infeccin bacteriana, sobre todo si se acompaa de un componente de bronquitis, predominan los polinucleares y las bacterias. En el asma no complicado los cultivos de esputo no suelen demostrar bacterias patgenas. Radiologa de trax. Los hallazgos varan desde una radiografa normal a hiperinsuflacin. Se suele producir un incremento de las sombras pulmonares, sobre todo en los casos crnicos. Son frecuentes las atelectasias, sobre todo en el lbulo medio derecho, en nios, que pueden recidivar. Las zonas pequeas de atelectasia segmentaria, que se suelen observar en las exacerbaciones, se pueden confundir con neumonitis, aunque su rpida desaparicin debe sugerir una atelectasia. Identificacin de los alergenos. Se deben evaluar los irritantes inespecficos, sobre todo el humo de los cigarrillos. Las exacerbaciones en relacin con exposicin a alergenos ambientales, los antecedentes de rinitis o los antecedentes familiares de atopia sugieren factores alrgicos extrnsecos (v. tambin Asma ocupacional, cap. 75). Los alergenos sugeridos por la historia se deben confirmar mediante la evaluacin de la alergia, en la que se incluyen las pruebas cutneas (se deben suspender los antihistamnicos al menos durante 48 h, pero se pueden mantener los esteroides sistmicos sin que interfieran con las respuestas inmediatas a las pruebas cutneas). Las respuestas negativas frente a una batera de alergenos seleccionados sugiere que no existe un componente alrgico. Una respuesta positiva slo indica una posible reactividad alrgica frente al alergeno estudiado y la significacin clnica de los resultados se determina correlacionando estos hallazgos con el patrn de los sntomas y las exposiciones ambientales. Tambin se pueden detectar anticuerpos especficos de tipo IgE frente a inhalantes con mtodos in vitro (como las pruebas radioalergosorbentes [RAST]; v. cap. 148) o pruebas parecidas en el suero del Paciente, pero estas pruebas in vitro son caras, estn sometidas a errores de laboratorio y aportan pocas ventajas sobre las pruebas cutneas bien realizadas y correctamente interpretadas. Sin embargo, la determinacin de la IgE total en suero y de anticuerpos IgE especficos frente a un pequeo panel de alergenos frecuentes con mtodos in vivo pueden ayudar a establecer la constitucin atpica del Paciente. Las pruebas de provocacin bronquial por inhalacin se pueden realizar con alergenos para establecer la significacin clnica de las pruebas cutneas positivas, o con metacolina o histamina para valorar el grado de hiperrespuesta de las vas areas en los asmticos conocidos. Tambin ayuda en el

diagnstico si existen sntomas atpicos (p. ej., tos persistente sin sibilancias, como en el asma de tipo tos). Diagnstico y clasificacin Se debe plantear el diagnstico de asma ante cualquier Paciente con sibilancias, siendo el diagnstico ms probable cuando los ataques paroxsticos de sibilancias tpicas empiezan en la infancia o los primeros aos de la edad adulta, con presencia de perodos asintomticos interpuestos. En la mayor parte de los asmticos existen antecedentes familiares de alergia o asma. El asma se puede clasificar en cuatro grupos en funcin de su gravedad (v. tabla 68-3). Como el curso del asma es variable, un Paciente puede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier Paciente, sea cual sea el grupo al que pertenece, puede tener exacerbaciones leves, moderadas o graves. Algunos Pacientes con asma intermitente pueden tener exacerbaciones graves que amenacen su vida separadas por perodos prolongados sin sntomas o con sntomas leves y con una funcin pulmonar normal.

Diagnstico diferencial en nios Se debe valorar la obstruccin por un cuerpo extrao, sobre todo en nios con sibilancias unilaterales o de comienzo sbito sin antecedentes de sntomas respiratorios. La radiografa de trax en inspiracin y espiracin ayuda a diagnosticar la aspiracin de un cuerpo extrao, ya que los opacos se ven con facilidad en la radiologa, mientras que la radiografa en espiracin muestra alteraciones en la salida del aire del pulmn afectado, siendo de especial importancia cuando el cuerpo extrao no es opaco. La presencia de un cuerpo extrao no opaco se puede establecer por los antecedentes de tos y sibilancias de instauracin brusca en un nio previamente sano, combinado con el movimiento diafragmtico asimtrico o el desplazamiento mediastnico en las radiografas de trax en inspiracin o espiracin. Las malformaciones congnitas del sistema vascular (anillos y bandas vasculares) o de los tubos digestivo o respiratorio (fstula traqueoesofgica) pueden comprimir la trquea y los bronquios, produciendo sibilancias en los lactantes y los nios pequeos (v. Defectos digestivos, cap. 261). Se debe realizar un esofagograma como parte de la valoracin de un lactante con sospecha de asma para descartar estas malformaciones. Las IRA vricas que afectan a la epiglotis, la glotis y la subglotis suelen determinar sntomas ysignos de crup (estridor inspiratorio, tos aguda y ronquera; v. Crup en Infecciones vricas, cap. 265), que son diferentes a los signos y sntomas de la va respiratoria baja presentes en el asma. Cuando se sospecha una epiglotitis, se debe valorar la epiglotis directamente con mucho cuidado y con la posibilidad de realizar una intubacin inmediata si se produjera una obstruccin aguda de la va area durante la exploracin. En los nios, los virus, sobre todo el virus sincitial respiratorio (VSR), pueden causar bronquiolitis, cuyo cuadro clnico es prcticamente idntico al del asma. La bronquiolitis, sobre todo la debida a VSR, puede ser un indicador de asma en el futuro. Cuando se pregunta a nios mayores, muchos de los que refieren antecedentes de bronquiolitis durante la lactancia tienen alteraciones en las pruebas de funcin pulmonar y en las respuestas bronquiales frente a la provocacin con histamina y metacolina y durante el

ejercicio. Los lactantes y los nios pequeos no suelen desarrollar ms de uno o dos episodios de infeccin por VSR, de manera que los antecedentes de sntomas de obstruccin de la va area recidivantes y desencadenados por una infeccin viral respiratoria deben sugerir el diagnstico de asma. Como la bronquitis crnica es infrecuente en los nios, se deben valorar siempre posibles trastornos asociados (fibrosis qustica, inmunodeficiencias, sndrome de discinesia ciliar) en los nios con tos y produccin de esputo crnicas. Diagnstico diferencial en adultos La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la insuficiencia cardaca son las principales enfermedades a considerar en el diagnstico diferencial cuando existen sibilancias, aunque tambin pueden deberse a pequeas embolias pulmonares mltiples. Los Pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienen un cierto parecido clnico con los asmticos, pero en general refieren ms sntomas constitucionales tras la exposicin al agente responsable y no suelen desarrollar sibilancias, salvo en la aspergilosis broncopulmonar alrgica ( v. cap. 76). Los Pacientes con obstrucciones bronquiales secundarias a tumores malignos, aneurismas de aorta, tbc endobronquial o sarcoidosis pueden presentar en ocasiones sibilancias. Se puede diagnosticar una obstruccin de la va area superior por disfuncin de las cuerdas vocales durante un ataque con un fibrobroncoscopio. Otras enfermedades infrecuentes que pueden parecerse al asma son el sndrome carcinoide, el sndrome de Churg-Strauss y las neumonas eosinoflicas (incluida la eosinofilia tropical y otras enfermedades parasitarias que afectan al pulmn en algn momento de su evolucin). Se debe tratar la infeccin por Strongyloides stercoralis para evitar la muerte del Paciente, pero si se trata con esteroides puede producirse un sndrome de hiperinfeccin con infeccin parasitaria diseminada y sepsis por gramnegativos. En general la historia resulta lo suficientemente atpica para corresponder a un asma, como para sugerir que la etiologa debe ser otro proceso obstructivo. Tratamiento El tratamiento eficaz del asma debe valorar su gravedad y controlar el curso del tratamiento; controlar los factores ambientales para evitar o reducir en lo posible los sntomas precipitantes o las exacerbaciones; usar frmacos en el tratamiento de las exacerbaciones para evitar o reducir la inflamacin de las vas ereas, y educar al Paciente para que pueda existir cooperacin entre l, su familia y los profesionales sanitarios. El tratamiento se orienta a prevenir los sntomas crnicos, mantener la funcin pulmonar lo ms normal posible, mantener unos niveles normales de actividad, evitar las exacerbaciones, reducir la necesidad de acudir a urgencias o ser ingresado, evitar los efectos adversos del tratamiento y satisfacer las necesidades de cuidado del Paciente y su familia. Control ambiental. Los factores ambientales que pueden precipitar el asma incluyen los detritus animales, los caros del polvo domstico, los hongos presentes en el aire y los plenes. Si se sospecha un alergeno, se deben realizar pruebas cutneas para la alergia y, si es posible, eliminar los alergenos; por ejemplo, el colchn del Paciente se coloca en una funda impermeable con cremallera y se retiran las alfombras, sobre todo cuando el clima es templado y hmedo, lo que facilita la propagacin de los caros del polvo. Se pueden elegir determinados alergenos (caros, hongos, plenes) para realizar una inmunoterapia de prueba. Si esta inmunoterapia no consigue una mejora significativa en 12 a 24 meses, se debera interrumpir. Si el Paciente mejora, es preciso mantener el tratamiento al menos 3 aos, aunque se ignora la duracin ms adecuada. Los factores inespecficos que determinan exacerbaciones (sobre todo humo del cigarrillo, olores intensos, humos irritantes y cambios de temperatura, de presin atmosfrica y de humedad) deben ser estudiados y evitados en la medida de lo posible. Se debe evitar la aspirina, sobre todo en Pacientes con poliposis nasal, que suelen desarrollar asma inducido por el cido acetilsaliclico. Pocos asmticos que no toleran la aspirina tambin reaccionan de forma adversa con otros AINE y, en menos ocasiones, con la tartrazina (Food Drug and Cosmetic [FD&C] amarillo n. 5). Los Pacientes que sufren ataques mientras comen gambas o beben vino tinto o cerveza deben evitar los sulfitos, que se emplean mucho como conservantes alimentarios. Los b-bloqueantes, incluidos los que

se utilizan de forma tpica en el tratamiento del glaucoma, empeoran el asma. Frmacos. Los frmacos antiasmticos se pueden dividir en los empleados para el alivio sintomtico (b-agonistas, teofilina y anticolinrgicos) y los empleados para el control a largo plazo (esteroides, cromolina/nedocromilo, modificadores de los leucotrienos). Los frmacos b-agonistas relajan el msculo liso bronquial y modulan la liberacin de mediadores, al menos en parte, mediante la estimulacin del sistema adenil-ciclasa AMPc. Tambin protegen frente a diversos broncoconstrictores, inhiben la extravasacin de lquido de la microvasculatura hacia las vas areas y aumentan el aclaramiento mucociliar. Estos frmacos incluyen la adrenalina, el isoprotenerol (no se suele usar en la actualidad) y agonistas b2 ms selectivos (que tienen unas propiedades broncodilatadoras ms de tipo b2 con menos efectos cardioestimulantes b1). Entre los agonistas b2 de accin corta destacan el albuterol, la terbutalina, el pirbuterol, el metaproterenol, el bitolterol y la isoetarina. Un agonista b2 inhalado es el frmaco de eleccin para aliviar la broncoconstriccin aguda y evitar la broncoconstriccin inducida por el ejercicio. El inicio de la accin de estos frmacos es rpido tras la inhalacin (en minutos), pero la mayora slo permanecen activos durante 4 a 6 h. El salmeterol, un agonista b2 de accin prolongada (hasta 12 h) permite controlar los sntomas nocturnos. Cuando se combina con un esteroide inhalado, resultan eficaces como tratamiento de mantenimiento. No se debe emplear el salmeterol como tratamiento de los sntomas agudos; se han descrito casos de muerte en este contexto. Los efectos adversos de estas sustancias dependen de la dosis, siendo ms frecuentes tras la administracin oral que en aerosol, ya que la dosis necesaria es muy superior (mg frente a mg). Los preparados de liberacin mantenida permiten prevenir el asma nocturno. La teofilina (una metilxantina) relaja el msculo liso bronquial y tiene una ligera actividad antiinflamatoria. Su mecanismo de accin no est claro, pero parece que inhibe la liberacin intracelular de calcio, reduce la extravasacin de lquido desde los microvasos hacia la mucosa respiratoria e inhibe la respuesta tarda a los alergenos. La teofilina reduce la infiltracin de eosinfilos en la mucosa bronquial y de linfocitos T en el epitelio, aumentando la contractilidad diafragmtica y miocrdica. La teofilina ya no se administra de forma habitual por va i.v. en las exacerbaciones agudas del asma, aunque se puede usar a largo plazo como complemento a los b-agonistas. La teofilina de liberacin prolongada es til en el tratamiento del asma nocturno. Dado su estrecho ndice teraputico y las graves reacciones secundarias que puede producir, los mdicos deben estar familiarizados con su farmacologa clnica, sobre todo con las interacciones farmacolgicas y otros factores (fiebre) que inhiben su metabolismo y reducen su tasa de eliminacin. Se deben controlar los niveles sricos de teofilina de forma peridica, manteniendo el nivel entre 10 y 15 mg/ml (56 a 83 m mol/l). Los frmacos anticolinrgicos (atropina y bromuro de ipatropio) bloquean las vas colinrgicas que provocan la obstruccin area inhibiendo de forma competitiva los receptores colinrgicos de tipo muscarnico. Existen dudas sobre el efecto broncodilatador que estos frmacos aportan a los agonistas b2 inhalados en el ataque agudo de asma. Los anticolinrgicos tambin bloquean la broncoconstriccin refleja por irritantes o esofagitis por reflujo. No se ha definido el papel de los anticolinrgicos en el tratamiento diario. Entre sus efectos adversos destacan la sequedad de boca y, cuando se rocan sobre los ojos, visin borrosa. Los esteroides inhiben la atraccin de clulas inflamatorias hacia el lugar donde se produce la reaccin alrgica e inhiben su activacin, revirtiendo la regulacin a la baja de los receptores b2, bloquean la sntesis de leucotrienos y la produccin de citocinas y la activacin de las protenas de adhesin. Los esteroides, sobre todo cuando se administran en aerosol, bloquean la respuesta tarda (no la precoz) a los alergenos inhalados y pueden producir una hiperreactividad bronquial posterior. El tratamiento prolongado hace que se reduzca de forma progresiva esta hiperreactividad. El uso precoz de esteroides sistmicos en la exacerbacin suele abortarla, reduciendo la necesidad de ingreso hospitalario, evitando las recadas y acelerando la recuperacin. El uso de altas dosis a corto plazo (5 a 7 d) para abortar una exacerbacin no se acompaa de efectos adversos significativos. Los esteroides inhalados estn indicados para la prevencin a largo plazo de los sntomas y para la supresin, el control y la eliminacin

de la inflamacin. Reducen de forma notable la necesidad de tratamiento de mantenimiento con esteroides orales, salvo en los casos ms graves, pero no se utilizan para el asma agudo. Los efectos adversos locales de los esteroides inhalados incluyen la disfona y la candidiasis oral, pero estos efectos se pueden prevenir o aliviar haciendo que el Paciente emplee un espaciador o haga grgaras con agua tras la inhalacin. Todos los efectos sistmicos se relacionan con la dosis y se suelen producir cuando sta supera 2.000 mg/d. Incluyen supresin del eje hipfiso-adrenal, supresin del crecimiento en nios, osteoporosis en las mujeres posmenopusicas, adelgazamiento cutneo y formacin de hematomas con facilidad. En los asmticos se puede producir con poca frecuencia una reactivacin de una tbc quiescente tras el tratamiento con esteroides sistmicos. La cromolina y el nedocromilo se administran de forma profilctica por inhalacin. Inhiben la liberacin de mediadores por las clulas inflamatorias, reducen la capacidad de respuesta de las vas areas y bloquean las respuestas precoces y tardas a los alergenos. Resultan tiles en nios y en algunos adultos como tratamiento de mantenimiento y no tienen utilidad en el tratamiento del ataque agudo, aunque se consideran los frmacos ms seguros para tratar esta enfermedad. El nedocromilo tiene mal sabor. Los modificadores de los leucotrienos incluyen el montelukast y el zafirlukast, inhibidores competitivos de los receptores del LTD4 y LTE4, y el zileuton, un inhibidor de la 5-lipooxigenasa. Aunque todava no se ha establecido su importancia en el tratamiento, estos frmacos parecen estar indicados para el control a largo plazo y la prevencin de los sntomas en los Pacientes 12aos (6 aos para el montelukast) con asma leve persistente y se administran por va oral. El zileuton puede determinar un incremento de la GOT o la GPT dependiente de la dosis, algo queno sucede con el montelukast. Con el zafirlukast se pueden producir interacciones medicamentosas mediadas por las enzimas del citocromo P-450; en pocos Pacientes se puede desarrollar un sndrome de Churg-Strauss. Educacin. Nunca se puede insistir bastante en la importancia de la educacin del Paciente, ya que cuanto ms saben acerca de la enfermedad, incluido lo que precipita el ataque, qu frmaco deben usar para ellos, cmo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida y la importancia que tiene una intervencin precoz con esteroides cuando el asma empeora, mejor se comportan. El control domiciliario de los flujos pico combinado con la educacin sobre el asma resulta extremadamente til para los Pacientes con asma moderada a grave persistente. Cuando el asma es quiescente, basta con medir un flujo pico por las maanas. Si el flujo pico del Paciente se reduce a <80% de su mejor valor personal, resulta til determinar estos flujos dos veces al da para valorar la variacin diurna. Una variacin diurna >20% indica inestabilidad de la va area y necesidad de revalorar el patrn de tratamiento. Se debe dar a cada Paciente un plan de accin escrito con el tratamiento diario, que incida sobre todo en el tratamiento de los ataques agudos. Tratamiento diario El uso adecuado de los frmacos permite que la mayor parte de los asmticos no tengan que acudir a urgencias ni al hospital. La seleccin y utilizacin por escalones de los frmacos en el asma depende de la gravedad del mismo (v. tabla 68-4).

Los Pacientes con un asma leve intermitente no precisan medicacin diaria. Un agonista b2 de accin corta (p. ej., dos inhalaciones de albuterol) suele ser suficiente para los sntomas agudos. La necesidad de emplear este frmaco ms de dos veces a la semana puede considerarse un indicio de la necesidad de tratamiento para control a largo plazo. Cualquiera que sea la gravedad del proceso, la necesidad frecuente de un agonista b2 indica que no se est controlando bien el asma. En los Pacientes con un asma leve persistente est indicado el tratamiento antiinflamatorio, como bajas dosis de esteroides inhalados o cromolina o nedocromilo inhalados. En nios se suele intentar antes el tratamiento con cromolina que los esteroides inhalados. Como alternativa se puede emplear la teofilina de liberacin prolongada en dosis suficiente como para producir un nivel srico de 10 a 15 mg/ml (56 a 83 m mol/l); la dosis cambia segn la edad y el peso (generalmente 300 mg v.o. 2/d en adultos). Se puede plantear la administracin de montelukast, 5 mg (en Pacientes de 6 a 14 aos) o 10 mg (en adultos) una vez al da por la noche, o de zafirlukast, 20 mg 2/d 1 h antes o 2 h despus de las comidas, o zileuton, 600 mg/d 4/d (en Pacientes >12 aos). En los sntomas agudos se pueden emplear los agonistas b2 de accin corta (dos inhalaciones de albuterol). La necesidad creciente de agonistas b2 inhalados sugiere que se debe aumentar el tratamiento antiinflamatorio. Los Pacientes con asma persistente moderado deben ser tratados con esteroides inhalados en dosis ajustadas segn la respuesta. La adicin de un agonista b2 inhalado de accin prolongada (salmeterol) resulta til en los Pacientes con asma nocturna y suele reducir la dosis de esteroides inhalados. Se puede sustituir un preparado oral de agonistas b2 de liberacin prolongada o una teofilina de liberacin prolongada por los agonistas b2 inhalados de accin prolongada, pero cada uno de ellos se asocia con ms efectos secundarios, sobre todo en ancianos. Una minora de los asmticos tienen asma persistente grave y necesitan altas dosis de varios frmacos. Deben recibir tratamiento con antiinflamatorios en dosis altas con un esteroide inhalado (siempre usando un espaciador), un agonista b2 de accin larga, bien un agonista inhalado con actividad prolongada (como el salmeterol) o comprimidos de agonistas de liberacin prolongada y teofilina de liberacin prolongada o un modificador de los leucotrienos. Los Pacientes graves pueden necesitar esteroides sistmicos; un rgimen de administracin en das alternos permite reducir los efectos adversos que se asocian con el tratamiento diario. Cuando se consigue un control adecuado del asma con un esteroide inhalado, se debe ir reduciendo la dosis hasta la mnima que controle los sntomas. Se necesita un agonista b2 inhalado de accin corta para aliviar los sntomas agudos. Tratamiento de un ataque agudo Los ataques agudos de asma pueden ser leves (estadio I), moderados (estadio II), graves (estadio III) o insuficiencia respiratoria (estadio IV). En los estadios I y II, los Pacientes suelen recibir tratamiento con un broncodilatador en aerosol (p. ej., solucin de albuterol para nebulizador al 0,5% o 5 mg/ml) nebulizado con aire comprimido. En los adultos

con asma agudo, el albuterol tambin se puede administrar de forma eficaz con un inhalador de dosis medida con un espaciador o mediante nebulizacin con aire comprimido. Se puede administrar como alternativa adrenalina subcutnea y, si se necesita, repetir la administracin una o dos veces cada 20 a 30 min. La administracin de terbutalina subcutnea puede ser preferible a la de adrenalina en los adultos, debido al menor efecto cardiovascular y a una accin de duracin ligeramente mayor (en la tabla 68-5 se recogen las dosis de los agonistas b2). Si no se obtiene una respuesta tras la administracin de tres inhalaciones de agonistas b2 y/o inyecciones de adrenalina, se debe administrar teofilina i.v. (como aminofilina). Aunque algunos estudios indican que en una urgencia hospitalaria no se consigue nada administrando aminofilina a un Paciente que recibe un buen tratamiento con agonistas b2 (cada 20 min durante 3 dosis), excepto efectos adversos, muchos mdicos experimentados siguen pensando que la aminofilina est indicada. Si el Paciente no responde bien a los agonistas b2 inhalados y tiene que ser hospitalizado, la mayor parte de los mdicos con experiencia recomendaran la aminofilina i.v., aunque este uso es controvertido.

En nios o adultos se suele empezar la administracin de aminofilina con una dosis de carga i.v. de 6 mg/kg (a una concentracin de 25 mg/ml diluida 1:1 en lquidos i.v.) que se realiza en 20 min; despus se hace una infusin continua con dosis de 0,45 mg/kg/h en adultos y 0,8 a 1,0 mg/kg/h en nios <12 aos. Se deben determinar los niveles sricos 1, 12 y 24 h despus de empezar la infusin; los niveles sricos entre 10 y 15 mg/ml (56 a 83 m mol/l) se consideran seguros y eficaces. Si no se puede realizar la infusin continua, una alternativa aceptable sera administrar de 4 a 6 mg/kg de aminofilina i.v. en 20 min cada 6 h. La solucin para nebulizador de bromuro de ipatropio (0,25 mg/ml) se puede emplear junto con el nebulizador de albuterol en Pacientes que no responden de forma ptima a este ltimo. En adultos la dosis es 0,5 mg cada 30 min (3 dosis) y despus cada 2 a 4 h segn necesidades. A los nios se les administra tres dosis de 0,25 mg cada 20 min y despus cada 2 a 4 h. En los adultos con asma en estadio II se administra un esteroide (prednisona, prednisolona o metilprednisolona) 120 a 180 mg/d divididos en tres o cuatro dosis v.o. durante 48 h. Despus se puede reducir la dosis a 60 a 80 mg/d hasta que el valor del flujo espiratorio pico (PEF) alcance el70% del mximo valor esperado para el Paciente. A los nios se les administra 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h y despus 1 a 2 mg/kg/d (mximo 60 mg/d) en dos dosis divididas hasta que se llega al 70% del mejor PEF personal o terico. Para su uso ambulatorio se puede administrar una sola dosis de 40 a 60 mg o dividirlo en dos dosis en adultos o 1 a 2 mg/kg/d (mximo 60 mg/d) en nios durante 3 a 10 d. No hace falta administrar esteroides i.v., aunque si el Paciente ya tiene una va i.v. suele resultar conveniente administrarle metilprednisolona i.v. Las recomendaciones de dosis antes mencionadas no se han estudiado deforma rigurosa, siendo la norma prctica administrar los esteroides de forma precoz y a dosis adecuadas (como se describi ms atrs antes). Se debe realizar una gasometra arterial si el Paciente no responde con rapidez al agonista b2 inhalado (en 30 min), si el Paciente muestra una gran dificultad respiratoria o est empeorando o si se desconoce el estadio exacto del ataque de asma. En el estadio III se debe realizar de forma inmediata una gasometra arterial. Se empieza a administrar

una solucin para nebulizador de albuterol (5 mg/ml) en nebulizacin continua con oxgeno a travs de mascarilla; la dosis es de 10 a 15 mg/h en adultos y 0,5 mg/kg/h en nios (dosis mxima 15 mg/h). Si el Paciente sigue presentando una dificultad respiratoria grave, se inicia la infusin de aminofilina. La dosis puede aumentarse hasta el lmite de 1 mg/kg/h en adultos jvenes o de mediana edad o 1,25 mg/kg/h en nios. Hay que controlar los niveles de teofilina sricos. Se debe tener especial cuidado y emplear dosis menores (1/3 o 1/2) cuando un Paciente tenga insuficiencia cardaca, hepatopata o sea un anciano. Cuando un Paciente toma frmacos que reduzcan el aclaramiento de teofilina (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino), se debe reducir la dosis en un 25 a un 50% y controlar los niveles sricos. Se debe administrar O2 en un flujo inspirado (FIO2 ) apropiado para corregir la hipoxemia mediante cnula nasal o mascarilla facial. Los esteroides se administran igual que para los Pacientes en estadio II, aunque se usa con ms frecuencia la metilprednisolona i.v. Los criterios de ingreso hospitalario varan, pero las indicaciones definitivas son la falta de curacin, la fatiga progresiva, la recada tras el tratamiento mantenido con b-agonistas y aminofilina y una disminucin significativa de la Pa O2 (<50 mm Hg) o un incremento en la PaCO2 (>50 mm Hg), que indican evolucin hacia una insuficiencia respiratoria. Se enva a demasiados Pacientes asmticos con ataques graves a casa desde la urgencia de los hospitales. Para los Pacientes que estn llegando a un estadio IV o lo presentan ya, adems de los b-agonistas y la teofilina se debe administrar de inmediato metilprednisolona 1 a 2 mg/kg i.v. cada 4 a 6 h. Los Pacientes en estadio IV que no responden de forma favorable a este tratamiento y que tienen fatiga y deterioro progresivo de la gasometra y el pH deben ser valorados por si necesitan una intubacin endotraqueal y soporte ventilatorio (v. cap. 66). Dichos Pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos. La ansiedad puede ser muy intensa en muchos estadios del asma por la hipoxia y la sensacin de asfixia. El tratamiento de la patologa pulmonar, incluida la administracin juiciosa de O 2, se considera el abordaje mejor, sobre todo cuando estas medidas son realizadas por un personal mdico colaborador, atento y tranquilo. La utilizacin de sedantes en Pacientes no intubados aumenta su mortalidad y la necesidad de ventilacin mecnica. Las infecciones respiratorias que exacerban el asma suelen ser vricas, siendo excepcionales las bacterianas, sobre todo en nios. Sin embargo, si el Paciente expectora un esputo amarillento, verde o pardo o si la tincin de Wright del mismo demuestra predominio de polinucleares, se deben administrar antibiticos de forma emprica. Los antibiticos resultan especialmente apropiados en adultos con tendencia conocida a desarrollar bronquitis crnicas o recidivantes. Se debe elegir el antibitico en funcin de los hallazgos bacteriolgicos, aunque la amoxicilina suele ser eficaz. En los Pacientes alrgicos a los b-lactmicos se puede administrar eritromicina, tetraciclina o trimetoprima-sulfametoxazol, aunque no se debera administrar tetraciclina a nios pequeos. La oxigenoterapia siempre est indicada, porque los Pacientes con un ataque grave de asma muestran siempre hipoxemia. Los niveles de la gasometra permiten seleccionar la FI O2 , para conseguir mantener unos niveles de Pa O2 por encima de 60 mm Hg (entre 70 y 90 mm Hg, si es posible). Se puede realizar una oximetra digital no cruenta para determinar la saturacin arterial de O 2 (SaO2 ) en lugar de la gasometra en los Pacientes con PaCO2 y pH arterial estables; la saturacin debe ser del 90 al 95%. Cuando los Pacientes no pueden tolerar una mascarilla de Venturi, se pueden obtener los mismos resultados con lentillas nasales con baja FI O2 (2 a 4 l/min). El O 2 puede resecar la mucosa de la va area, que se debe humidificar siempre. Se puede afectar el equilibrio hidroelectroltico, sobre todo cuando el episodio dura ms de 12h. Se reponen las prdidas previas y actuales de lquido con infusin constante de una cantidad de lquido suficiente como para conseguir un volumen de orina adecuado a la edad y tamao del Paciente, no con una cantidad arbitraria fija para 24h. La hidratacin excesiva puede producir edema pulmonar. Se pueden necesitar suplementos de potasio en la infusin porque el potasio cambia cuando se modifica el

pH arterial y tisular y cuando se recambian lquidos en los Pacientes deshidratados. La administracin de dosis elevadas de hidrocortisona (no de metilprednisolona) y agonistas b durante el tratamiento con lquidos i.v. facilita la eliminacin urinaria de potasio. La humidificacin del aire inhalado o del O 2 reduce la excesiva prdida de lquido de la va respiratoria. En los episodios largos y graves se puede desarrollar una acidosis respiratoria, con un descenso alarmante del pH arterial hasta 7 a 7,1. En este momento, la mayor parte de los Pacientes estn intubados y se empieza la ventilacin asistida porque la acidosis respiratoria refleja principalmente un problema respiratorio mecnico que se debe aliviar. Se suele emplear la ventilacin ciclada por volumen, dado que consigue una ventilacin alveolar bastante constante aunque la resistencia de las vas areas sea elevada y variable. Se prefiere el modo central, aunque muchos Pacientes necesitan sedantes, incluso parlisis neuromuscular, para conseguir un control total sobre el ventilador. Para reducir la hiperinsuflacin pulmonar en los Pacientes con niveles peligrosos de autopresin positiva al final de la espiracin (PEEP intrnseca) se debe colocar el ventilador a una velocidad de 8 a 14 respiraciones/min con un flujo inspiratorio elevado (>60 a 80 l/min). Como consecuencia, el tiempo inspiratorio es corto, con un cociente inspiracin:espiracin de 1:3 a 1:4; esta programacin del sistema permite aumentar al mximo la espiracin en los Pacientes con una grave limitacin al flujo espiratorio. En cualquier caso, en algunos Pacientes con estatus asmtico la resistencia de la va area llega a ser tan elevada que se producen niveles peligrosamente elevados de presin pico en la va area ( 55 a 60 cm H2O), presin de meseta de la va area ( 35 a 40 cm H 2O) y auto-PEEP (15 a 20 cm H 2O). Se puede producir un barotrauma que amenaza la vida (neumomediastino y neumotrax) e hipotensin. En esta situacin resulta aceptable una hipoventilacin controlada y permitir cierto grado de hipercapnia. Elegir un volumen corriente ventilatorio bajo (7 a 10 ml/kg) y una frecuencia respiratoria de 9 a 12 respiraciones/min con una reduccin global en la ventilacin minuto (combinado con altas velocidades de flujo inspiratorio) puede corregir una hiperinsuflacin pulmonar grave con una presin inaceptable de la va area. Si la Pa CO2 aumenta hasta >80 a 90 mm Hg y el pH arterial se reduce hasta <7,20, se inicia una infusin lenta de bicarbonato sdico para conseguir mantener el pH entre 7,2 y 7,25, enfoque tolerado por la mayor parte de los Pacientes. Cuando se alivia la obstruccin area y se normalizan el pH arterial y el PaCO2, en general se puede retirar a los Pacientes del ventilador despus de suspender la administracin de sedantes y frmacos paralizantes. Algunos Pacientes tratados con frmacos paralizantes desarrollan debilidad muscular durante semanas a meses.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Enfermedad caracterizada por bronquitis crnica o enfisema y obstruccin al flujo areo, que suele ser progresiva, se puede acompaar de hiperreactividad de la va area y puede ser reversible en parte. La bronquitis crnica se caracteriza por tos productiva durante al menos 3 meses en 2 aos sucesivos, tras excluir otras causas, como las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carcinoma pulmonar y la insuficiencia cardaca crnica. El enfisema se caracteriza por un aumento de tamao permanente y anmalo de los esPacios areos distales a los bronquiolos terminales con destruccin de la pared y sin fibrosis evidente. La destruccin se define como un aumento de tamao irregular de los espacios areos, con alteracin completa del aspecto ordenado de los cinos, que llegan a desaparecer. El asma se caracteriza por la inflamacin de la va area y se manifiesta por una hiperreactividad bronquial frente a una serie de estmulos y por una obstruccin de la va area que revierte de forma espontnea o con el tratamiento; en algunos Pacientes esta reversibilidad es incompleta.

En la figura 68-1 se muestran las relaciones entre la EPOC, la bronquitis crnica, el enfisema y el asma. Los Pacientes que tienen caractersticas de bronquitis crnica o enfisema sin obstruccin de la va area muestran una o ambas enfermedades, pero no EPOC. La mayora de los Pacientes con EPOC, que tienen por definicin una obstruccin al flujo areo, comparten caractersticas de bronquitis crnica y enfisema. Se considera que los Pacientes cuyo asma se caracteriza por una reversibilidad incompleta de la obsruccin area tienen una forma de EPOC (denominada bronquitis asmtica o EPOC asmtica en Estados Unidos), porque con frecuencia no se pueden distinguir de los que tienen una bronquitis crnica con hiperreactividad de la va area. Los Pacientes con obstruccin completamente reversible de la va area sin caractersticas de bronquitis crnica ni enfisema tienen asma, pero no EPOC. Dadas las claras diferencias entre el asma y la EPOC, el asma diagnosticable no se incluye en la EPOC (v. tabla 68-6).

Epidemiologa En Estados Unidos se calcula que unos 16 millones de personas tenan EPOC en 1994, un 60% ms que en 1982. En 1993, la EPOC fue la cuarta causa de muerte, produciendo 95.910, ms del doble que las 47.335 de 1979. De 1979 a 1993 la mortalidad ajustada por edades por EPOC aument casi un 50% (del 14 al 20%), mientras que la tasa de mortalidad por todas las causas se redujo un 11% y las atribuibles a enfermedades cardiovasculares tambin disminuyeron. Estos datos reflejan que, a diferencia de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, la producida por EPOC es relativamente insensible al abandono del tabaco. Las tasas de prevalencia, mortalidad e incidencia de la EPOC aumentan con la edad. La prevalencia y la mortalidad son ms elevadas en varones que en mujeres y en blancos que en otras razas, mientras que la mortalidad suele ser ms elevada en trabajadores de cuello azul que de cuello blanco y ms alta cuantos menos aos deeducacin formal hayan recibido. Parece que la EPOC se concentra en familias independientemente de la deficiencia de a 1 -antitripsina (inhibidor de la a1 proteasa) (v. ms adelante).

Factores de riesgo
El tabaco y la edad justifican >85% del riesgo de desarrollar una EPOC en Estados Unidos. Los fumadores muestran una mayor mortalidad por EPOC que los no fumadores, as como una mayor incidencia y prevalencia de tos productiva y otros sntomas respiratorios; la obstruccin de la va area demostrada mediante espirometra depende de la dosis de tabaco. Por razones que se desconocen slo un 15% de los fumadores desarrollan una EPOC clnicamente significativa. Los estudios longitudinales muestran que la funcin ventilatoria normal de los no fumadores determinada con la FEV1 se reduce en 25 a 30 ml/ ao siguiendo un patrn curvilneo (que empieza hacia los 30 aos), comparado con un descenso ms abrupto en los fumadores de hasta 60 ml/ao (v. fig. 68-2). Sin embargo, los fumadores de edad media que ya tienen una FEV 1 baja muestran un descenso ms rpido, de forma que a mediados de la sptima dcada de la vida su FEV 1 es de 0,8 litros, nivel en el que se empieza a producir la disnea con actividades de la vida diaria, un nivel que la mayor parte de las personas no alcanzan hasta los 90 aos. El tabaquismo pasivo (exposicin en ambientes cerrados al humo del cigarro) puede producir irritacin ocular y sibilancias en asmticos. La prevalencia de los sntomas respiratorios y de la enfermedad aumentan y la funcin pulmonar est ligeramente disminuida en los hijos de fumadores en comparacin con los de no fumadores. Sin embargo, se desconoce si dichas observaciones influyen en el desarrollo de EPOC, aunque en cualquier caso se debe proteger a los nios de la exposicin ambiental al humo. Los grandes niveles de contaminacin ambiental resultan perjudiciales para los Pacientes con broncopata o cardiopata crnica. No se comprende bien la importancia de la contaminacin ambiental en la gnesis de la EPOC, pero es pequea comparada con el tabaco. La utilizacin de combustibles slidos para cocinar y el calentamiento sin una ventilacin adecuada pueden determinar niveles ms importantes de contaminacin ambiental y generar una EPOC. Trabajar en un ambiente contaminado por humos de sustancias qumicas transportados por el aire o polvos inactivos biolgicamente aumenta la prevalencia de obstruccin crnica de la va area, acelera la disminucin del FEV 1 y aumenta la mortalidad por EPOC. La interaccin entre el tabaquismo y la exposicin a polvo peligroso, como slice o polvo de algodn, aumenta todava ms la incidencia de EPOC (v.cap. 75). Sin embargo, en todos los estudios resulta ms importante el tabaco que el riesgo ocupacional. Las vas areas hiperreactivas, el estado atpico (alrgico) o la hiperreactividad inespecfica de la va area (que se suele determinar mediante la respuesta a la inhalacin de metacolina) pueden predisponer a los fumadores al desarrollo de una obstruccin de la va area. Sin embargo, los estudios no han demostrado la relacin entre las manifestaciones de la EPOC en fumadores sin asma y con niveles estndar de IgE, eosinofilia o reactividad en las pruebas cutneas a los alergenos. En los fumadores con EPOC, la hiperreactividad de la va area se correlaciona de forma inversa con FEV 1 y predice una mayor velocidad de disminucin de la FEV 1. Sin embargo, no est claro si la hiperreactividad de la va area produce obstruccin al flujo de aire o se debe a la inflamacin de las vas relacionada con el tabaco. Esta hiperreactividad inespecfica de las vas areas se produce con ms frecuencia en mujeres que en varones. La deficiencia de a1-antitripsina en estado homocigoto se suele asociar con enfisema y en menos casos con hepatopata (v. tambin Deficiencia de a 1 -antitripsina, cap. 41). La a1-antitripsina es una glucoprotena presente en los lquidos intracelulares y extracelulares de todo el organismo, incluidos los pulmones. Inhibe varias proteasas sricas, sobre todo la elastasa de los neutrfilos. Se codifica por un gen del cromosoma 14. El fenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene determinado por la expresin

codominante de los alelos de ambos padres. El gen de la a1-antitripsina es muy pleomorfo. Los 75 alelos identificados se clasifican en normales (niveles sricos normales de una a 1-antitripsina de funcin normal), deficientes (niveles sricos inferiores a los normales de una a1-antitripsina de funcin normal), nulos (niveles sricos no detectables de a1-antitripsina) y disfuncional (niveles sricos normales de una a1-antitripsina mal funcionante). Se observan alelos normales en un 90% de los Pacientes de origen europeo con niveles de a1-antitripsina srica normales, cuyo fenotipo es PI*MM. Los valores normales de esta protena en suero son de 150 a 350 mg/dl (estndar comercial) o 20 a 48 mmol (estndar verdadero del laboratorio). Ms de 95% de las personas con deficiencia grave de a1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z (PI*ZZ). La mayora de ellos son de raza blanca y origen noreuropeo. El alelo Z es poco frecuente en Pacientes asiticos y negros. Entre los fenotipos poco frecuentes destacan el PI*SZ y dos tipos de alelos que no se expresan, el PI*Z nulo y el PI* nulo-nulo (v. tabla 68-7).

Anatoma patolgica Las alteraciones macroscpicas de la bronquitis crnica incluyen la mucosa eritematosa, edematosa con abundantes secreciones en las vas areas y posiblemente pus. En los Pacientes fumadores de larga evolucin se producen alteraciones histolgicas inespecficas de EPOC en las vas areas. Las glndulas submucosas aumentan de tamao y sus conductos se dilatan. Focalmente se observa una sustitucin del epitelio cilndrico seudoestratificado por metaplasia escamosa, as como infiltrado de la mucosa por neutrfilos y linfocitos, aunque en escaso nmero. Se puede producir hipertrofia del msculo liso de la va area. Los bronquiolos terminales y respiratorios muestran grados variables de obstruccin secretoria, metaplasia de clulas caliciformes, inflamacin con predominio de macrfagos, aumento del msculo liso y distorsin por fibrosis y prdida de las uniones alveolares. En la autopsia, los pulmones enfisematosos aparecen sobredistendidos macroscpicamente, pero no se colapsan al abrir el trax. Pueden observarse bullas evidentes en la superficie pulmonar. Los espacios areos no estn aumentados de tamao ni destruidos en los pulmones recin seccionados, que deben ser fijados una vez insuflados para poder demostrar estos importantes cambios.

Clasificacin del enfisema. El enfisema se clasifica en funcin de la parte del cino (tejido respiratorio distal a un nico bronquiolo terminal) afectada por la enfermedad leve. En el enfisema panacinar (EPA) se afecta todo el cino, mientras que el enfisema centrolobulillar (ECL) empieza en el bronquiolo terminal y se extiende en sentido perifrico, siendo la forma de enfisema ms frecuente en fumadores, que afecta a las porciones superiores y posteriores de los pulmones de forma ms intensa que a las bases. En los fumadores se suele producir un EPA focal adems del ECL y predomina en las bases. Un 25% de los fumadores presentan un ECL puro, otro 25% un EPA puro y el resto formas mixtas. En el ECL leve aumenta el colgeno; en la forma grave de la enfermedad, tambin se pierde la elastina. En el EPA la elastina disminuye en todos los casos, sin que se afecte el colgeno. La distensibilidad de las vas areas suele estar reducida en el ECL leve y aumentada en el EPA. El enfisema distal acinar (paraseptal o subpleural) se produce en la zona subpleural o a lo largo de los septos fibrosos interlobulillares. El resto del pulmn suele estar respetado, de forma que se conserva una buena funcin pulmonar a pesar de la existencia de varios focos locales de enfermedad grave. Este tipo de enfisema, que se suele presentar en los pices, produce neumotrax espontneo en Pacientes jvenes y puede causar bullas gigantes. Las bullas son espacios areos de 1 cm de dimetro como mnimo, que pueden alcanzar un tamao gigante, ocupando todo un hemitrax. Las bullas pueden corresponder a espacios areos completamente vacos o ser zonas de enfisema localmente grave con bandas de tejido conjuntivo que las atraviesan. Las bullas que no forman parte de un enfisema generalizado no suelen alcanzar un tamao lo suficientemente importante como para comprimir el pulmn adyacente y alterar gravemente la funcin pulmonar (v. Bullas gigantes, ms adelante). El aumento de tamao de las vas areas con fibrosis, denominado antes enfisema paracicatrizal, puede ser una lesin sin consecuencias adyacente a una cicatriz o puede ser una lesin grave y con importancia clnica, que complica procesos que determinan fibrosis, como la tbc, la silicosis o la sarcoidosis. La clasificacin anatmica del enfisema tiene escasa importancia clnica. Sin embargo, la predileccin por distintas zonas del pulmn y las diferencias en la concentracin del tejido conjuntivo y las relaciones volumen-presin sugieren diferencias en la etiologa y la patogenia. El enfisema parece ser una respuesta estereotipada, en sus diversas manifestaciones, frente a una lesin pulmonar. Fisiopatologa y patogenia La bronquiolitis respiratoria leve, la lesin ms precoz descrita en fumadores, no determina obstruccin al flujo areo hasta que su gravedad no aumenta y se acompaa de bronquiolitis terminal. El enfisema suele hacerse manifiesto al mismo tiempo que la bronquiolitis terminal y ambos van aumentando de gravedad de forma lenta al ir progresando la EPOC. El enfisema es la lesin predominante en la mayor parte de los Pacientes con EPOC terminal, y la bronquiolitis desarrolla los elementos reversibles de la obstruccin area por un mecanismo mecnico y por la gnesis de mediadores que producen

contraccin del msculo bronquial. El aumento de tamao de las glndulas bronquiales reduce de forma mnima el calibre de las vas areas y se correlaciona mal con el grado de obstruccin al flujo. En el enfisema las fibras elsticas del parnquima pulmonar se rompen y desgarran. Segn la hiptesis de la elastasa-antielastasa, el enfisema se produce cuando las fibras elsticas son digeridas por la elastasa de los neutrfilos, a la que en condiciones normales se opone la a1-antitripsina. Es frecuente el desarrollo precoz de enfisema en los Pacientes homocigotos con deficiencia de a1-antitripsina. La prdida del equilibrio entre la elastasa y la antielastasa puede producir enfisema en fumadores con unos niveles protectores adecuados de a1-antitripsina. El nmero total de neutrfilos que se pueden lavar en los pulmones es unas cinco veces mayor en fumadores que en no fumadores, incluso aunque se conserve su proporcin normal (1 a 3%). In vitro se puede inactivar de forma oxidativa la a1-antitripsina con los radicales del oxgeno derivados del humo del tabaco o del sistema mieloperoxidasa de los neutrfilos. Los niveles de los marcadores biolgicos de la degradacin de la elastina (desmosina urinaria, pptidos de la elastina en sangre y orina) son ms elevados en las personas fumadoras y alcanzan valores mximos en los Pacientes con EPOC. Los estudios inmunoultraestructurales parecen demostrar que la elastasa est unida a la elastina en los pulmones de los fumadores. Por tanto, el ECL, producido por un exceso de colgeno en su forma leve y por la prdida de elastina en su forma grave, se debe posiblemente a la combinacin de fibrosis, inflamacin y prdida del equilibrio entre la elastasa y la antielastasa, mientras que el EPA, originado por la prdida de elastina incluso en su forma ms leve, se puede deber exclusivamente a este factor. Las clulas inflamatorias no son una caracterstica llamativa en la bronquitis crnica, pero dichas clulas estn presentes en la pared bronquial y el moco en las exacerbaciones agudas. Las serinproteasas, derivadas de los neutrfilos y otras clulas inflamatorias, son poderosos secretagogos y pueden producir lesiones bronquiales crnicas; las serinproteasas de serina son inhibidas por el inhibidor de la leucoproteasa secretoria, una protena secretada en las glndulas bronquiales. Por tanto, la prdida del equilibrio proteasa-antiproteasa desempea un papel en la bronquitis crnica y en el enfisema. Sntomas y signos Los Pacientes que han fumado >20 cigarrillos diarios durante >20 aos pueden desarrollar tos productiva en la quinta dcada o a principios de la sexta. La disnea de esfuerzo no suele ser lo bastante importante como para consultar con un mdico hasta que los Pacientes con EPOC estn en la sexta dcada o mediados de la sptima. La produccin de esputo es insidiosa al principio y slo sucede por la maana en fases iniciales. Su volumen diario no suele superar 60 ml. El esputo suele ser mucoide, pero se hace purulento durante las exacerbaciones. El enfisema grave se desarrolla de forma prematura en los Pacientes con deficiencia de a1-antitripsina homocigotos (PI**ZZ); en la mitad de estos Pacientes se desarrolla una bronquitis crnica. El tabaco acelera el principio de la enfermedad, de forma que la disnea suele empezar hacia los 40 aos en fumadores y los 53 en no fumadores. De vez en cuando se pueden producir enfermedades torcicas agudas, que se caracterizan por aumento de la tos, esputo purulento, sibilancias, disnea y en ocasiones fiebre (los antecedentes de sibilancias y disnea pueden hacer que se diagnostique de forma errnea un asma). Cuando progresa la EPOC, los intervalos entre las exacerbaciones agudas se reducen. En fases avanzadas de la enfermedad, una exacerbacin puede determinar hipoxemia grave con cianosis, que se acenta si existe eritrocitosis. La cefalea diurna puede indicar hipercapnia. En las fases terminales de la enfermedad es frecuente la hipercapnia con una hipoxemia grave, a veces con eritrocitosis. En algunos Pacientes existe prdida de peso. Si se produce hemoptisis, es necesario descartar un carcinoma broncognico, que sucede con ms frecuencia en fumadores con EPOC, mediante radiografas de trax, broncoscopia y otras tcnicas. Sin embargo, la hemoptisis en la bronquitis crnica se suele asociar con erosiones de la mucosa, la causa

ms frecuente de hemoptisis en Estados Unidos. En fases precoces de la EPOC, la exploracin fsica torcica puede no aportar nada destacable, salvo la auscultacin de sibilancias espiratorias. Cuando progresa la obstruccin de la va area, se hace evidente la hiperinsuflacin pulmonar. El dimetro antero-posterior del trax aumenta porque los pulmones estn prximos a la inspiracin mxima y porque el enfisema aumenta la capacidad pulmonar total. El diafragma desciende y su movimiento est limitado. Disminuyen los sonidos respiratorios y se alejan los latidos cardacos. No se suelen detectar los signos de hipertensin pulmonar e hipertrofia ventricular derecha porque el pulmn enfisematoso se interpone entre la pared torcica anterior y el corazn. Con frecuencia se escuchan algunos estertores hmedos en las bases pulmonares. Un hgado aumentado de tamao y doloroso suele indicar insuficiencia cardaca. Se puede producir distensin de las venas del cuello, sobre todo durante la espiracin, en ausencia de insuficiencia cardaca debido al incremento en la presin intratorcica. La hipercapnia grave puede acompaarse de asterixis. El Paciente con EPOC en fase terminal suele tener un terrible aspecto, de pie, inclinado hacia adelante con los brazos extendidos y el peso apoyado en las palmas. Los msculos respiratorios accesorios del cuello y el hombro estn a pleno funcionamiento. La espiracin suelen realizarla con labios fruncidos y el trax aparece hiperinsuflado, con hundimiento paradjico de los espacios intercostales inferiores. Se puede producir cianosis. Complicaciones Es normal que se produzca un ligero descenso en la ventilacin alveolar durante el sueo, que se manifiesta por un aumento de 5 a 6 mm Hg en la Pa CO2 y una disminucin ligeramente superior en la PaO2 . Estos cambios son ms intensos en los Pacientes con EPOC que en las personas sanas. En muchos Pacientes con EPOC, la PaO2 en fase de vigilia est en el hombro de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, de forma que la desaturacin de O 2 durante el sueo es mucho mayor que en las personas sanas. La disminucin de los niveles de Pa O2 es mxima en la fase de movimientos oculares rpidos (REM), sobre todo al avanzar la noche, quiz por la retencin de secreciones y el empeoramiento de la relacin ventilacin/perfusin. Los Pacientes con EPOC pueden tener hipopnea, pero los episodios de apnea no son ms frecuentes que en las personas sanas. Se altera la calidad del sueo. La hipoxemia nocturna grave se asocia con eritrocitosis, hipertensin pulmonar y un incremento en la ectopia ventricular, con alteraciones ECG (prolongacin del intervalo QT, depresin ST-T y bloqueo de rama). Se define la insuficiencia respiratoria aguda en la EPOC como una exacerbacin acompaada por una Pa O2 <50 mm Hg o una Pa CO2 >50 mm Hg. Las infecciones respiratorias bajas agudas, los frmacos que deprimen la respiracin, la ciruga abdominal o torcica o complicaciones como el neumotrax se consideran factores desencadenantes. La Pa CO2 no suele elevarse hasta valores superiores de 80 mm Hg salvo que el Paciente haya recibido oxigenoterapia. El estado clnico del Paciente es muy variable. Su estado mental va desde alerta, ansioso, agitado e inquieto a somnoliento, estuporoso o comatoso. Suele producirse cianosis, salvo que el Paciente reciba oxigenoterapia. Es tpica la diaforesis y una circulacin hiperdinmica. La respiracin es trabajosa y se emplean los msculos respiratorios accesorios. El cor pulmonale crnico es la hipertrofia del ventrculo derecho por hipertensin pulmonar (v. cap. 203) y se puede asociar con insuficiencia ventricular derecha y edema en los Pacientes hipoxmicos e hipercpnicos. Aunque la prdida del lecho capilar por el enfisema puede contribuir a la hipertensin pulmonar en los Pacientes con EPOC, la causa principal es la vasoconstriccin hipxica. El neumotrax suele precipitar en la EPOC una disnea grave con insuficiencia respiratoria aguda, salvo en los casos de neumotrax ms benigno espontneo de los Pacientes jvenes con bullas localizadas. Se debe sospechar un neumotrax en cualquier Paciente cuyo estado pulmonar empeore de forma

sbita (v. cap. 80). Hallazgos de laboratorio En los estadios precoces de la EPOC, la gasometra demuestra una hipoxemia leve o moderada sin hipercapnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia se agrava y aparece hipercapnia. La frecuencia de la hipercapnia aumenta cuando el FEV 1 desciende por debajo de 1 litro. Las alteraciones gasomtricas empeoran en las exacerbaciones agudas y tambin durante el ejercicio y el sueo. Aumenta la capacidad residual funcional y el volumen residual y disminuye la capacidad vital. En las personas sanas la respuesta eritropoytica es proporcional a la Pa O2 , pero en los Pacientes con EPOC esta respuesta es variable. Por ejemplo, a nivel del mar es infrecuente que los Pacientes con EPOC y niveles de PaO2 >55 mm Hg desarrollen una eritrocitosis que produzca problemas clnicos, aunque sta se observa con ms frecuencia cuando la Pa O2 es <55 mm Hg. El esputo de los Pacientes con bronquitis crnica estable es mucoide. En las exacerbaciones agudas este esputo suele hacerse purulento, por entrada de neutrfilos. La tincin de Gram suele mostrar una mezcla de grmenes, con frecuencia diplococos grampositivos (caractersticos de Streptococcus pneumoniae) y bacilos delgados pleomorfos gramnegativos (caractersticos de Haemophilus influenzae). stos son los patgenos que con ms frecuencia se cultivan en el esputo. Tambin es posible identificar otra flora comensal orofarngea, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis, que puede producir exacerbaciones en ocasiones. En los Pacientes hospitalizados, las tinciones de Gram y los cultivos pueden demostrar bacilos gramnegativos o, en menos ocasiones, estafilococos. Diagnstico La historia y la exploracin fsica sugieren una posible EPOC. La radiologa de trax y las pruebas de funcin pulmonar permiten establecer el diagnstico. En los Pacientes con EPOC de inicio prematuro y los no fumadores con EPOC se debe valorar la deficiencia de a 1 -antitripsina, que se diagnostica midiendo los niveles sricos de a 1 -antitripsina, y realizando posteriormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predominio del enfisema basal en la radiografa de trax debe sugerir un defecto gentico, igual que el asma no remitente en una persona <50 aos o la cirrosis en una persona sin factores de riesgo aparentes. Resulta difcil diagnosticar la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale en los Pacientes con EPOC si no se cateteriza el lado derecho del corazn. En el ECG, la presencia de una onda R o R' tan grande o mayor que la S en la derivacin V1 y la presencia de una onda R menor que la S en la derivacin V6 y una desviacin del eje cardaco >110 sin bloqueo de rama derecha apoyan el diagnstico de cor pulmonale. La ecocardiografa en dos dimensiones, sobre todo con un transductor esofgico y las tcnicas de Doppler de pulsacin que valoran la presin arterial pulmonar media, permite valorar la hipertensin pulmonar y la funcin del ventrculo derecho. El tamao y la funcin del ventrculo izquierdo suelen ser normales en los Pacientes con EPOC sin alteraciones cardacas acompaantes. La fraccin de eyeccin del ventrculo derecho suele ser anmala, sobre todo durante el ejercicio. Una radiografa de trax ayuda a descartar otros diagnsticos, como la tbc y el cncer de pulmn, que pueden producir los mismos sntomas y aporta la evidencia diagnstica ms clara de enfisema. Radiolgicamente, ste se diagnostica cuando es grave y slo en la mitad de los casos si es moderado, pero no cuando es leve. En la enfermedad grave, la sobredistensin mantenida e intensa de los pulmones est indicada por la presencia en tomas frontales de un diafragma plano y bajo y en la lateral por el ensanchamiento del espacio areo retrosternal y el aumento del ngulo formado entre el esternn y el diafragma de agudo a 90S. La sombra cardaca tiende a ser alargada y estrecha. Una atenuacin excesivamente rpida de las sombras vasculares se considera signo de enfisema, pero puede resultar difcil reconocerlo salvo que se produzca en pulmones claramente radiolcidos. En los Pacientes PI*ZZ

predomina el EPA, que suele comenzar en las bases pulmonares. Las bullas, que se reconocen como reas radiotransparentes >1 cm y rodeadas de sombras filiformes arqueadas, son una prueba de enfisema. Sin embargo, slo reflejan una enfermedad localmente grave y no indican de forma necesaria un enfisema diseminado. La TC, sobre todo la de alta resolucin (secciones de 1 a 2 mm de espesor), muestra con claridad las reas hipovasculares y las bullas del enfisema, aunque dichos detalles no son necesarios para el tratamiento. La hipertrofia ventricular derecha como complicacin de una EPOC (cor pulmonale) no aumenta de forma notable el dimetro transverso del trax en la placa; sin embargo, es necesario comparar la imagen con radiografas previas, ya que puede ocurrir que el dimetro transverso de la sombra cardaca sea algo mayor que antes, aunque siga teniendo un valor dentro de los lmites normales. La sombra cardaca puede empujar el espacio retrosternal porque aumenta de tamao en sentido anterior. Las sombras vasculares hiliares son prominentes. Las pruebas de funcin pulmonar (v. cap. 64) resultan tiles para diagnosticar EPOC, determinar su gravedad y seguir su evolucin. La espirometra espiratoria forzada determina la obstruccin de la va area. La obstruccin al flujo de aire se considera un indicador importante de insuficiencia respiratoria sintomtica y del riesgo de que existan alteraciones gasomtricas. El FEV 1 y el cociente FEV 1/FVC disminuyen de forma progresiva al agravarse la EPOC. El FEV 1 es menos variable que otras medidas pulmonares dinmicas y se puede predecir con ms exactitud a partir de la edad, el sexo y la estatura. Se puede obtener informacin comparable a partir de la curva flujo-volumen espiratoria. Estas pruebas no permiten distinguir entre la bronquitis crnica y el enfisema. La gasometra arterial detecta la hipoxemia y la hipercapnia y permite determinar su gravedad. Como en el enfisema se destruye el lecho capilar alveolar, la prueba de capacidad de difusin de monxido de carbono en una sola respiracin (DLCO) disminuye en proporcin con la gravedad del enfisema. Sin embargo, esta prueba no es especfica y no permite detectar las formas leves de la enfermedad. Se puede usar la DLCO para predecir la desaturacin durante el ejercicio en los Pacientes con EPOC. Slo se produce desaturacin cuando la DLCO es <55% del valor terico. Determinar la capacidad de difusin, los volmenes pulmonares o las respuestas fisiolgicas al ejercicio suele aadir poca informacin, salvo que existan dudas diagnsticas o se est valorando riesgo quirrgico. Pronstico y evolucin La gravedad de la obstruccin area afecta la supervivencia de los Pacientes con EPOC. La mortalidad en los Pacientes con un FEV 1 50% del valor terico es comparable a la poblacin general. A los 10 aos, la mortalidad est ligeramente aumentada en los Pacientes con un FEV 1 entre el 35 y el 50% del valor torico. En los Pacientes con un FEV 1 <0,75 litros (un 20% de los valores tericos), la mortalidad aproximada es 30% al ao y 95% a los 10 aos. La hipercapnia se considera un factor pronstico adverso. Datos recientes sugieren que la reversibilidad marcada de la obstruccin de la va area es un factor pronstico favorable. La muerte de los Pacientes con EPOC se suele deber a complicaciones mdicas, sobre todo insuficiencia respiratoria aguda, neumona grave, neumotrax, arritmias cardacas o embolismo pulmonar. Algunos Pacientes con obstruccin grave de la va area sobreviven muchos aos por encima de la media, unos 15 aos. La historia natural de los Pacientes con EPOC por deficiencia de a1-antitripsina se desconoce. El enfisema es frecuente en los Pacientes PI*ZZ. La expectativa de vida es menor en los Pacientes PI*ZZ fumadores que no fumadores, cuya expectativa de vida es menor que en los PI*MM, sean fumadores o no. La gravedad de la neumopata vara mucho; en algunos Pacientes PI*ZZ fumadores se conserva la funcin pulmonar, mientras que sta puede estar muy alterada en Pacientes PI*ZZ no fumadores. Las personas PI*ZZ no indexadas (identificadas en los estudios de poblacin) muestran una mejor funcin

pulmonar, fumen o no, que las personas indexadas (las identificadas por tener una enfermedad pulmonar) y pueden alcanzar los 70 u 80 aos. La obstruccin al flujo areo se produce con ms frecuencia en los varones que en las mujeres y en las personas con asma, antecedentes familiares de neumopata o infecciones respiratorias de repeticin. La causa ms frecuente de muerte en los Pacientes con deficiencia de a 1 -antitripsina es el enfisema, seguido de la cirrosis, con frecuencia asociada con hepatocarcinoma. Tratamiento El tratamiento ambulatorio de los Pacientes con EPOC incluye medidas especficas, sintomticas y tratamiento secundario. Este tratamiento depende de la gravedad, que se determina segn la American Thoracic Society en funcin del FEV1, que se correlaciona bien con la morbilidad y la mortalidad en los Pacientes con EPOC (v. tabla 68-8).

Tratamiento especfico. Se orienta a la etiologa de la EPOC. Por ejemplo, se deben valorar los irritantes en el trabajo u otras zonas y se aconseja al Paciente cmo evitarlos. Es preciso administrar la vacuna de la gripe una vez al ao, ya que el riesgo de complicaciones graves por esta enfermedad es ms elevado en este grupo de Pacientes. La vacuna para el neumococo se debe administrar una vez y se puede repetir a los 6 aos. El abandono del tabaco resulta de importancia extrema, sobre todo si la obstruccin area es leve o moderada. Los abordajes multidisciplinarios resultan los ms eficaces: el establecimiento de una fecha para el abandono, las tcnicas de modificacin de la conducta, las sesiones de grupo y la administracin de nicotina transdrmica, oral en chicle o en aerosol inhalado. Un 25 a 40% de los Pacientes que participan en programas para dejar el tabaco no fuman 1 ao despus y hasta el 22% sigue sin hacerlo a los 5 aos. Pueden ser necesarios varios intentos para conseguir dejar el tabaco. Cuando los fumadores dejan de fumar, el FEV 1 aumenta ligeramente durante unos aos, para mostrar despus un comportamiento similar al de los no fumadores. Tras dejar de fumar, se reducen la tos y la expectoracin en unos meses y el esputo se hace ms lquido. No se recupera la funcin pulmonar perdida, pero el abandono del tabaco retrasa el inicio de la disnea de esfuerzo y reduce el riesgo de morir por EPOC. Tratamiento sintomtico. Determinados frmacos actan sobre diversos elementos reversibles de la obstruccin al flujo areo, como la inflamacin bronquial, las secreciones luminales o el espasmo del msculo liso. Frmacos broncodilatadores. Aunque la mayor parte de la obstruccin de la va area en la epoc es fija e irreversible, se produce con frecuencia una mejora parcial tras la administracin de un agonista b2 en inhalador de dosis medida. La ausencia de respuesta a una exposicin nica de broncodilatador en el laboratorio no justifica suspender el tratamiento broncodilatador. Los Pacientes con la mejor respuesta broncodilatadora muestran el menor descenso anual en el FEV 1 y la mejor supervivencia a los 5 aos.

No existen evidencias de que un tratamiento broncodilatador regular retrase el lento deterioro de la funcin pulmonar. Los b2-agonistas, como metaproterenol, albuterol, terbutalina y pirbuterol, producen menos aceleracin cardaca para el mismo grado de broncodilatacin que los b2-agonistas menos selectivos. La inhalacin se acompaa con un inicio de accin ms rpido que la administracin oral y una mayor broncodilatacin con menos efectos adversos, como temblor del msculo esqueltico. La forma de administracin preferida es el inhalador de dosis medida. Se debe ensear a los Pacientes a inhalar el aerosol con lentitud, empezando al final de la posicin de reposo al final de la espiracin, con un breve perodo de respiracin sostenida al final de la inhalacin completa. Los Pacientes con mala coordinacin deben inhalar el aerosol despus de que ste llegue a una cmara pequea (esPaciador). El modo de accin de los frmacos anticolinrgicos no se conoce bien, pero pueden actuar inhibiendo el tono broncomotor normal mediado por mecanismos colinrgicos. Los compuestos de tipo amonio cuaternario, el bromuro de ipatropio, se absorben mal, no alteran el aclaramiento mucociliar y producen menos efectos secundarios. En estudios comparativos, el ipatropio ha conseguido un efecto broncodilatador estadsticamente superior en la EPOC que los b2-agonistas, posiblemente por las dosis elegidas para los estudios. Se debe administrar segn un esquema fijo, de 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h. Dado el inicio retrasado del efecto del ipatropio, se debe administrar primero un b2-agonista salvo que existan efectos adversos. La teofilina reduce el espasmo del msculo liso, aumenta el aclaramiento mucociliar, mejora la funcin ventricular derecha y reduce la resistencia vascular pulmonar y la presin arterial. No se conoce bien su modo de accin y se entiende mal, pero parece distinto al de los b2-agonistas y los anticolinrgicos. Su importancia para mejorar la funcin diafragmtica y reducir la disnea durante el ejercicio es controvertida. La toxicidad de la teofilina guarda una ligera relacin con sus niveles en sangre. Se produce somnolencia y molestias digestivas con niveles <20 mg/l (<111 m mol/l), pero tienden a desaparecer con el tiempo. Se producen efectos ms graves, como arritmias supraventriculares y ventriculares y convulsiones, con niveles >20 mg/l. Sin embargo, algunos Pacientes presentan escasos efectos adversos con niveles >30 mg/l (>166 m mol/l), mientras que otros, sobre todo Pacientes mayores de 60 aos, desarrollan efectos ms graves con niveles slo ligeramente superiores a 20 mg/l. No hace falta que se produzcan efectos adversos leves antes de aparecer los graves. La excrecin heptica de la teofilina vara mucho, en funcin de los factores genticos, la edad, el tabaquismo, la dieta, la disfuncin heptica, la hipoxemia grave y algunos frmacos. Se debe determinar el nivel de teofilina en sangre tras alcanzar la fase estacionaria, generalmente a los 2 a 4 d, para asegurarse de que el nivel se encuentra en el rango teraputico (10 a 12 mg/l o 56 a 67 m mol/l). No se suelen necesitar determinaciones repetidas de los niveles sanguneos en los Pacientes ambulatorios estables, pero s son necesarios cuando el estado clnico del Paciente o el rgimen de tratamiento cambia de forma significativa. Los compuestos de teofilina oral de absorcin lenta, que se administran en menos dosis, facilitan el cumplimiento. La toxicidad se puede reducir combinando una dosis baja de teofilina con un b2-agonista inhalado; la broncodilatacin de ambos es aditiva, no sinergista. Los esteroides no benefician a la mayor parte de los Pacientes con EPOC estable. Sin embargo, hasta en el 15 al 20% de los Pacientes se produce una mejora notable de la funcin ventilatoria tras su administracin. Los Pacientes que responden suelen ser aquellos cuyo FEV1 mejora 25% tras la inhalacin de un aerosol de b2-agonistas. Se debe empezar un ciclo de tratamiento con esteroides orales (prednisona, 0,5 mg/kg o equivalente durante 2 a 4 sem) slo cuando los Pacientes hayan recibido el tratamiento ptimo. Slo se deben mantener los esteroides si se puede demostrar una mejora objetiva mediante pruebas de funcin pulmonar. Entonces es preciso reducir la dosis a la mnima que mantiene la mejora. En este momento se est estudiando la administracin de esteroides en aerosol en Pacientes con EPOC, aunque su uso no ha sido establecido. Muchos mdicos prescriben esteroides en aerosol a los Pacientes con EPOC para reducir la utilizacin de esteroides orales. En las exacerbaciones agudas de la EPOC puede resultar til administrar esteroides orales en ciclos cortos (5 a 7 d), con

reduccin rpida de la dosis. Antibiticos. En muchas exacerbaciones de la EPOC no est claro si la inflamacin bronquial que se pone de manifiesto en la aparicin de un esputo purulento se debe a una infeccin u otro factor (como la exposicin a un aire muy contaminado durante varios das). Adems, se suele ignorar si la infeccin es bacteriana o vrica, aunque se considera que hasta el 25% de las exacerbaciones son de origen vrico. En cualquier caso, la mayora de los mdicos administran antibiticos en estas exacerbaciones. En estudios controlados se ha demostrado que las exacerbaciones tratadas con antibiticos duran menos y existe menos riesgo de consecuencias graves por las mismas que en las tratadas con placebo. No est indicado realizar cultivos de rutina ni tincin de Gram antes de iniciar el tratamiento, sobre todo cuando el Paciente tiene ms tos, esputo, disnea o fiebre. Se debe ensear al Paciente a reconocer el cambio del esputo de mucoide a purulento y a iniciar el ciclo de 10 a 14 d de antibioterapia l solo. Slo se debe plantear la profilaxis antibitica a largo plazo en los Pacientes con frecuentes exacerbaciones mientras toman regmenes intermitentes de antibiticos. Se prefiere la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 160/800 mg 2/d para el tratamiento de la EPOC, por su mayor eficacia y bajo coste, aunque tambin se pueden emplear 250 a 500 mg de ampicilina 4/d, 250 mg de tetraciclina 4/d y 100 a 200 mg/d de doxiciclina. La elevada prevalencia de S. pneumoniae resistente a la tetraciclina y la prevalencia baja, aunque con tendencia a aumentar, de H. influenzae resistente a ampicilina (relacionada o no con produccin de b-lactamasas) constituyen un motivo adicional para emplear TMP-SMX. La amoxicilina-clavulnico, 250 a 500 mg 3/d; el ofloxacino, 400 mg 2/d, y la cefuroxima axetilo, 250 a 500 mg 2/d, tambin resultan eficaces frente a las cepas productoras de b-lactamasas de H. influenzae y M. catarrhalis, aunque estos frmacos son mucho ms caros que TMP-SMX y se deben reservar para los Pacientes ms graves. Fluidificacin y eliminacin de las secreciones. Las secreciones viscosas de las vas perifricas contribuyen en gran medida a la obstruccin de las vas areas en la EPOC. No existen frmacos que consigan fluidificar de forma eficaz las secreciones, ni orales ni inhalados. La deshidratacin hace que las secreciones sean ms espesas, por lo que los Pacientes deben tener una buena hidratacin. Es preciso pedir a los Pacientes que beban suficiente lquido como para mantener la orina clara, salvo la primera orina de la maana. Las inhalaciones de vapor producido por el agua caliente en el bao pueden ayudar a algunos Pacientes a expectorar las secreciones. La tos controlada, que consiste en toser dos o tres veces seguidas tras una inhalacin profunda, ayuda a eliminar el esputo. La percusin torcica con las manos o con un percursor mecnico puede ayudar tambin a eliminar el esputo en los casos difciles, aunque no se ha demostrado su eficacia en la EPOC. Tratamiento secundario. El objetivo de este tratamiento es mejorar la funcin de la persona en conjunto y tiene escasos efectos sobre la patologa pulmonar de base. Se debe animar al Paciente a aceptar la responsabilidad de cumplir el tratamiento. Oxigenoterapia. La oxigenoterapia a largo plazo prolonga la vida de los Pacientes con EPOC hipoxmicos. El rgimen de 24 h es mejor que el de 12 h nocturno. Este tratamiento reduce el hematcrito a valores normales, mejora moderadamente los factores neuropsicolgicos y reduce las alteraciones pulmonares hemodinmicas. La toxicidad pulmonar del O 2 no constituye un problema y los incrementos en la PaCO2 son mnimos en los Pacientes con hipercapnia. Cuando se da el alta hospitalaria al Paciente, se debe indicar la oxigenoterapia en todos aquellos que renen ciertos requisitos (v. tabla 68-9), como los que presentan una desaturacin durante un ejercicio poco intenso con una PaCO2 55 mm Hg (Sa O2 88%). Despus de 30 d, se debe valorar de nuevo la PaO2 ambiental para determinar si todava cumplen estos criterios.

Se debe considerar la realizacin de un estudio de sueo en los Pacientes con EPOC evolucionada que no cumplen los criterios para oxigenoterapia a largo plazo, pero cuya valoracin clnica sugiera efectos adversos de la hipoxemia. Se puede prescribir O 2 nocturno si el estudio del sueo muestra una desaturacin episdica por debajo de 88% durante 5 min, ya que considerar que dichos episodios no conllevan riesgos es imprudente. Se administra O 2 por cnula nasal con una velocidad de flujo suficiente como para que Pa O2 sea >60 mm Hg (Sa O2 >90%), generalmente a 3l/min con el Paciente en reposo. El O 2 se administra a travs de aparatos para concentracin de O 2 elctricos, por sistemas de O 2 lquido o en cilindros de gas comprimido. Los concentradores, que limitan la movilidad del Paciente pero son los ms baratos, son los preferidos para Pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su casa. Dichos Pacientes necesitan pequeos tanques de O 2 de reserva por si se produce un corte en la electricidad y para su uso porttil mientras caminan. Se prefiere el sistema de aire lquido para los Pacientes que pasan gran parte del tiempo fuera de casa. Resulta ms fcil transportar sistemas de O 2 lquido porttiles, que tienen ms capacidad que los cilindros de gas comprimido porttiles. Los cilindros de gas comprimido de gran tamao son la forma ms cara de suministrar O 2 y slo se deben usar cuando no exista otro sistema. A todos los Pacientes se les deben ensear los riesgos de fumar mientras se usa O 2. Diversos dispositivos permiten conservar la cantidad de O 2 empleada por el Paciente, mediante un sistema de depsito o permitiendo el flujo de O 2 exclusivamente durante la inspiracin. Estos dispositivos corrigen la hipoxemia de forma tan eficaz como los sistemas de flujo continuo. En los viajes areos algunos Pacientes con EPOC necesitan suplementos de O 2. Como la presin en la cabina de los aviones comerciales equivale a la existente a 1.500 a 3.000 metros de altura, los Pacientes con EPOC que vuelan sufren el estrs adicional de una reduccin en la presin parcial de O 2 inspirada. La concentracin fraccional de O 2 inspirada (FIO2 ) es del 17,1% a 1.500 m y del 13,9% a 3.000 m. Una baja FI O2 puede empeorar de forma notable la hipoxemia, ya que los Pacientes con EPOC tienen limitada la capacidad de aumentar su ventilacin en reposo. Los Pacientes con EPOC eucpnicos que tienen una Pa O2 >68 mm Hg a nivel del mar suelen tener una Pa O2 en vuelo >50 mm Hg y no suelen necesitar ms oxgeno. Todos los Pacientes con EPOC e hipercapnia, anemia significativa (hematcrito <30) o enfermedad cardaca o cerebrovascular asociadas deben emplear O 2 suplementario durante los vuelos largos y deben advertir a la compaa de su circunstancia al reservar el vuelo. No se permite a los Pacientes emplear su propio O 2, ya que las lneas areas tienen un sistema de O 2 generado por medios qumicos. Los Pacientes deben llevar su propia cnula nasal, porque las lneas areas slo suelen disponer de mascarillas.

Actividad fsica. Los Pacientes sedentarios, porque desarrollan disnea con el ejercicio o porque han estado hospitalizados mucho tiempo por insuficiencia respiratoria, desarrollan una grave prdida de desarrollo del msculo esqueltico. Como consecuencia de la misma, se produce un incremento en las necesidades ventilatorias y cardiovasculares durante el ejercicio. Se pueden reducir estos efectos con un programa de ejercicio gradual. Los Pacientes con muy mala forma fsica y EPOC terminal suelen necesitar O2 suplementario. El entrenamiento de los msculos respiratorios parece aportar pocas ventajas en comparacin con el ejercicio global. Como el ejercicio de brazos sin ayuda produce disnea y fatiga con una captacin de O 2 mucho menor que los ejercicios de piernas, parece que los primeros alivian la disnea. Los Pacientes con EPOC deben aprender sistemas de conservacin de la energa durante las actividades de la vida diaria. Se deben comentar las dificultades en la funcin sexual y aconsejar al Paciente cmo emplear posturas que conserven la energa para el coito o a buscar alternativas no coitales para la gratificacin sexual. Nutricin. Muchos Pacientes con EPOC evolucionada desarrollan una prdida de peso progresiva, aunque lenta, y algunos presentan una franca caquexia. En otros casos la prdida de peso es gradual, aparentemente precipitada por una enfermedad aguda superpuesta o una hospitalizacin. Estos Pacientes no muestran evidencias de malnutricin proteica, conservan la masa corporal magra y tienen una albmina srica normal. Sin embargo, se reduce la potencia de los msculos respiratorios por la excesiva prdida de peso. La causa de esta excesiva prdida de peso es el incremento del 15 al 25% en el gasto de energa en reposo, quiz por el mayor trabajo respiratorio. Un aumento ms importante en el metabolismo y produccin de calor despus de las comidas (termognesis inducida por la dieta), un mayor coste energtico de las actividades diarias y una menor ingesta calrica en relacin con las necesidades tambin pueden influir. La mejora de la nutricin determina la recuperacin de la fuerza de los msculos respiratorios y del resto del organismo y de su resistencia. Dicha mejora slo se produce cuando aumenta el peso, algo que slo se ha conseguido en el medio hospitalario, siendo escaso el xito en los Pacientes que viven en casa. Trasplante de pulmn. La mayor parte de los Pacientes con EPOC sometidos a trasplante de pulmn tienen deficiencia de a 1 -antitripsina. Desde 1989 el trasplante de un solo pulmn ha sido sustituido por el trasplante doble en estos Pacientes. El primero tiene una menor morbilidad quirrgica precoz y tarda, una menor mortalidad y menores FVC, FEV 1 y PaO2 cuando se respira aire ambiental. La ciruga de derivacin cardaca no suele ser necesaria y se necesita una inmunosupresin para toda la vida. Ciruga para la reduccin del volumen pulmonar. La reduccin del volumen pulmonar en el enfisema mediante reseccin bilateral de las zonas relativamente mal funcionantes es experimental. Los estudios preliminares en Pacientes muy bien seleccionados indican que la mortalidad quirrgica es del 5%. En la mayor parte de los Pacientes el procedimiento consigue mejoras poco importantes en el FEV 1 con disminucin de la capacidad pulmonar total y una mejora espectacular en la tolerancia del ejercicio, la disnea y la calidad de vida. Muchos Pacientes no necesitan ms tratamiento a largo plazo con O 2. Esta mejora, aunque menos intensa que con el trasplante pulmonar, puede durar hasta 1 ao. Se considera que el mecanismo de la mejora es el aumento de la retraccin elstica pulmonar, la mejor funcin diafragmtica y la mejor relacin ventilacin/perfusin. Programas de rehabilitacin pulmonar. Estos programas se han diseado para mejorar la funcin de la persona en conjunto cuando se ha hecho todo lo posible por mejorar la funcin pulmonar. Incluyen muchos elementos del tratamiento secundario. Se ensea al Paciente y a su familia la naturaleza de la enfermedad y el cuidado del Paciente y a ste a aceptar la mxima responsabilidad posible en su propio cuidado. Un programa de rehabilitacin bien integrado permite al Paciente con EPOC grave adaptarse a sus limitaciones fisiolgicas, al tiempo que le permite tener expectativas fundadas de mejora. Los beneficios de la rehabilitacin incluyen una mayor independencia, una mejor calidad de vida y capacidad

de ejercicio y una menor estancia hospitalaria. La funcin pulmonar no mejora. El tratamiento de la EPOC terminal debe incluir un programa de rehabilitacin individualizado. Muchos hospitales y organizaciones sanitarias ofrecen programas de rehabilitacin formales multidisciplinarios con un enfoque intensivo. Estos programas resultan especialmente tiles para los Pacientes que siguen necesitando un ventilador despus de una insuficiencia respiratoria aguda, ya que muchos de ellos consiguen desconectarse del ventilador durante unas horas al da y pueden participar en su propio cuidado; algunos pueden ser incluso enviados a casa con su ventilador. Tratamiento de la deficiencia de a1-antitripsina. Cuando es grave, esta deficiencia puede tratarse con a1-antitripsina purificada humana (60 mg/kg i.v. una vez a la semana), que consigue mantener los niveles de a1-antitripsina srica por encima de un nivel protector de 80 mg/dl (35% de lo normal). Se seleccion este nivel porque los Pacientes PI*SZ, cuyos niveles de a1-antitripsina srica superan 80 mg/dl, no desarrollan enfisema. Como el enfisema determina una alteracin estructural permanente, este tratamiento no consigue mejorar la funcin ni la estructura pulmonar, sino que en teora debe impedir que progrese el enfisema. El coste de este tratamiento para un Paciente de 70 kg durante 1 ao es de unos 25.000 dlares. Se debe reservar el tratamiento con a1-antitripsina para los Pacientes con enfermedad pulmonar y niveles de a1-antitripsina sricos <80 mg/dl; no est indicado en los Pacientes con enfisema por tabaquismo y en los fenotipos normales o heterocigotos. Los Pacientes PI*ZZ con funcin pulmonar normal deben ser controlados pero no tratados; hay que sospechar la deficiencia de a1-antitripsina cuando la funcin pulmonar est alterada, sobre todo si estudios seriados confirman su deterioro. En los Pacientes <50 aos con graves alteraciones de la funcin pulmonar se debe valorar el trasplante pulmonar. No se ha establecido la importancia de la ciruga para reduccin de volumen pulmonar en el tratamiento del enfisema por deficiencia de a1-antitripsina. Se est estudiando el tratamiento gentico para los Pacientes con este proceso. Tratamiento de las complicaciones. En los Pacientes con cor pulmonale se debe tratar la enfermedad pulmonar subyacente. Es necesario corregir la hipoxemia con oxigenoterapia a largo plazo. Los diurticos permiten controlar el edema. Los digitlicos deben reservarse para el tratamiento de la taquiarritmia supraventricular. En la insuficiencia respiratoria aguda de los Pacientes con EPOC, el primer objetivo es mejorar la hipoxemia y evitar la hipoxia tisular, meta que se puede conseguir de forma rpida administrando bajas concentraciones de O 2 suficientes para elevar la Pa O2 hasta 60 mm Hg (Sa O2 90%), lo que evita la hipoxia tisular, pero no suprime por completo las excursiones ventilatorias hipxicas. Se produce un ligero incremento en la PaO2 en la parte ms inclinada de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, con un aumento mayor en la saturacin de O 2. Se puede usar una mascarilla de Venturi, que administra O2 al 24 a 28% o una cnula nasal con un flujo de 1 a 2 l/min. Se puede producir un ligero incremento en la PaCO2, pero como los niveles de bicarbonato en sangre aumentan como respuesta a la hipercapnia crnica, la acidemia slo empeora ligeramente y se puede tolerar si el pH no desciende de 7,25. Despus se empieza el tratamiento para corregir la obstruccin reversible de las vas areas, que incluye hidratacin, aminofilina i.v., esteroides y tratamiento con inhalaciones de un b2-agonista o bromuro de ipatropio. Se debe iniciar la antibioterapia necesaria tras obtener una muestra de esputo para tincin de Gram y cultivo. Es necesario volver a valorar al Paciente clnicamente y determinar la gasometra cada 4 h al menos. Se debe controlar de forma estrecha el pH y la Pa CO2. Un elevado porcentaje de los Pacientes pueden ser tratados de forma conservadora. Un ligero empeoramiento de la hipoxemia y la acidemia no se considera una indicacin de ventilacin mecnica mientras que el estado clnico sea estable o mejore. Se est estudiando la importancia de los mtodos no cruentos de ventilacin mecnica con presin positiva de dos niveles (BiPAP) mediante mascarilla facial o nasal. Un deterioro en la gasometra o el estado clnico, sobre todo una fatiga progresiva y la dificultad para cooperar, son una indicacin de intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda se debe determinar si un Paciente con EPOC

desea ser sometido a ventilacin mecnica, con el consiguiente riesgo de ser traqueostomizado y depender del ventilador. Algunos Pacientes prefieren la asistencia en una residencia y una muerte cmoda (v. cap. 294). Los Pacientes con mayor riesgo de dependencia del ventilador son los que muestran grandes limitaciones para el ejercicio y estn confinados en casa, los que presentan brotes cada vez ms frecuentes de insuficiencia respiratoria y los que tienen los valores de FEV 1 ms bajos (<0,5 litros) y la gasometra ms patolgica (Pa O2 en reposo estable con aire ambiental a nivel del mar <50 mm Hg con PaCO2 >60 mm Hg). La caquexia grave es otro indicador de mal pronstico. La ventilacin mecnica no debe ser tan enrgica como para producir una disminucin rpida de la PaCO2. Como los niveles de bicarbonato srico suelen ser elevados, una disminucin rpida de la Pa CO2 puede producir una alcalosis grave con convulsiones, coma y muerte. Resulta fundamental una nutricin adecuada. Se pueden emplear tubos endotraqueales durante 3 a 4 sem, pero despus es necesaria la traqueostoma. Sin embargo, se debe retirar al Paciente del ventilador mecnico lo ms pronto posible, con frecuencia en das. Un buen programa de rehabilitacin permite a muchos Pacientes recuperar su nivel de funcin normal previo.

BULLAS GIGANTES
Las bullas gigantes, que afectan al menos a 1/3 de uno o ambos hemitrax, pueden alterar gravemente la funcin del lado afectado y pueden llegar a comprimir el otro pulmn; la ciruga para resecarlas puede aliviar los sntomas y mejorar la funcin pulmonar. En general la reseccin se considera ms beneficiosa cuando los Pacientes tienen bullas que comprometen >1/3 del hemitrax y un valor de FEV 1 aproximadamente correspondiente a la mitad del valor normal terico. Las mejoras en la funcin se relacionan con la cantidad de pulmn normal o con enfermedad leve. Las radiografas seriadas de trax y la TC resultan las tcnicas ms tiles para determinar si el estado funcional del Paciente se debe a la compresin del pulmn viable por bullas gigantes o a un enfisema generalizado. En pocas ocasiones, las bullas se infectan por organismos pigenos u hongos, como Aspergillus spp., que producen los micetomas. Las infecciones pigenas deben ser tratadas con antibioterapia apropiada, mientras que los micetomas no suelen requerir tratamiento salvo cuando existan evidencias de invasin tisular por el hongo, en cuyo caso se necesita un tratamiento antifngico, o cuando se acompaan de una hemoptisis que amenaza la vida; entonces se debe considerar la reseccin quirrgica o la embolizacin de la arteria bronquial.

69 / BRONQUITIS AGUDA
Inflamacin aguda del rbol traqueobronquial, que suele ser autolimitada y cura por completo con recuperacin de la funcin. Aunque suele ser leve, la bronquitis aguda puede ser grave en los Pacientes debilitados y en los que padecen una broncopata o cardiopata crnicas. La obstruccin al flujo areo es una consecuencia frecuente y la neumona una complicacin grave. La bronquitis crnica se comenta en el epgrafe Obstruccin al flujo areo, captulo 68. Etiologa La bronquitis infecciosa aguda, ms prevalente en invierno, suele formar parte de una IRA aguda. Puede producirse despus de un resfriado comn u otra infeccin vrica de la nasofaringe, la garganta o el rbol traqueobronquial, con frecuente sobreinfeccin bacteriana secundaria. Entre los virus que pueden producir una bronquitis aguda se encuentran adenovirus, coronavirus, influenza A y B, virus parainfluenza, virus sincitial respiratorio, virus Coxsackie A21, rinovirus y los virus que producen la rubola y el sarampin. Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y Chlamydia pneumoniae tambin originan una bronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultos jvenes. Se considera que la malnutricin y la exposicin ambiental a contaminantes son factores predisponentes o que contribuyen a esta enfermedad. La bronquitis suele recidivar en los broncpatas crnicos, cuyos mecanismos de aclaramiento bronquial estn alterados, y en los Pacientes con sinusitis crnica, bronquiectasias, alergia broncopulmonar o EPOC, as como en nios con hipertrofia amigdalar o adenoidea. La bronquitis aguda irritativa puede deberse a diversos polvos vegetales o minerales, a los humos de los cidos fuertes, amonaco, determinados disolventes orgnicos voltiles, cloro, cido sulfhdrico, dixido de azufre o bromo, los irritantes ambientales como ozono y dixido de nitrgeno y tambin el tabaco y otros humos. La tos de tipo asmtico, en que el grado de broncoconstriccin no es suficiente para producir sibilancias claras, puede deberse a la inhalacin de alergenos por un Paciente atpico o a la exposicin crnica a un irritante en una persona con una hiperreactividad leve de la va area. El tratamiento es parecido al del asma corriente. Anatoma patolgica y fisiopatologa El cambio ms precoz es la hiperemia de la mucosa acompaada de descamacin, edema, infiltracin leucocitaria de la submucosa y produccin de un exudado pegajoso o mucopurulento. Se alteran las funciones protectoras de los cilios bronquiales, de los fagocitos y de los linfticos y las bacterias pueden invadir los bronquios, estriles en condiciones normales. La tos resulta fundamental para eliminar las secreciones bronquiales. Se puede producir obstruccin bronquial por el edema de la pared bronquial, por las secreciones retenidas y, en algunos casos, por el espasmo de los msculos bronquiales. Sntomas y signos La bronquitis infecciosa aguda suele venir precedida por sntomas de una infeccin respiratoria alta: coriza, malestar, escalofros, discreta fiebre, dolor muscular y de espalda y dolor de garganta. La aparicin de una tos molesta suele indicar el principio de una bronquitis. La tos es seca y no productiva en fases iniciales, pero a las pocas horas o das se empieza a eliminar esputo viscoso en pequea cantidad, que se va haciendo ms abundante y mucoide o mucopurulento. El esputo francamente purulento sugiere una infeccin bacteriana aadida. Algunos Pacientes refieren un dolor subesternal urente, que se agrava con la tos. En un caso no complicado grave puede aparecer fiebre de 38,3 a 38,8 C durante 3 a 5 d, tras la cual desaparecen los sntomas agudos (aunque puede persistir la tos algunas semanas). Una fiebre sostenida debe sugerir una neumona. Se puede producir disnea como

consecuencia de la obstruccin de la va area. Los signos pulmonares son escasos en la bronquitis aguda no complicada. Se pueden auscultar roncus agudos o graves aislados y ocasionales estertores hmedos o secos en las bases. Son frecuentes las sibilancias, sobre todo despus de la tos. Los signos localizados persistentes en la exploracin torcica sugieren que se ha desarrollado una bronconeumona. Las complicaciones graves suelen producirse slo en Pacientes con una broncopata crnica de base. En dichos Pacientes, la bronquitis aguda puede originar graves alteraciones gasomtricas (insuficiencia respiratoria aguda). Diagnstico El diagnstico suele basarse en los signos y los sntomas, pero es preciso realizar una radiografa de trax para descartar complicaciones u otras enfermedades asociadas si los sntomas son graves o prolongados. Se deben controlar los gases en sangre arterial cuando exista una broncopata crnica grave de base. Cuando los Pacientes no responden a antibiticos o tienen unas circunstancias clnicas especiales (inmunosupresin), se debe realizar una tincin de Gram y un cultivo del esputo para determinar el germen causal. Tratamiento El Paciente debe descansar hasta que desaparezca la fiebre. Es imprescindible que tome muchos lquidos orales (hasta 3 o 4 l/d) durante la fase febril. Un analgsico antipirtico (en adultos, aspirina, 650 mg, o paracetamol, 650 mg, cada 4 a 6 h; en nios, paracetamol, 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h) reduce la fiebre y el malestar. El tratamiento sintomtico de la tos se comenta en el captulo 63. Los antibiticos estn indicados cuando existe una EPOC asociada (v. Obstruccin al flujo areo, cap. 68), cuando el esputo es purulento o cuando persiste una fiebre alta y el Paciente est ms grave. En la mayora de los adultos es razonable administrar 250 mg de ampicilina o tetraciclina v.o. cada 6 h como primera alternativa, aunque se puede administrar como alternativa trimetoprima-sulfametoxazol, 160/800 mg v.o. 2/d. No se debe administrar tetraciclina a nios <8 aos y se puede sustituir por 40 mg/kg/d de amoxicilina en dosis divididas 3/d. Cuando los sntomas persisten o recidivan o cuando el proceso sea ms grave de lo habitual, estn indicados la citologa y cultivo del esputo y as se puede elegir el antibitico en funcin del germen presente y su sensibilidad antibitica. Si se considera que M. pneumoniae o C. pneumoniae son los grmenes responsables, se pueden administrar de 250 a 500 mg de eritromicina v.o. 4/d. Durante las epidemias por virus de la influenza A se puede plantear el tratamiento con rimantadina.

70 / BRONQUIECTASIAS
Dilatacin bronquial focal irreversible, que se suele acompaar de infeccin crnica y se asocia con diversos procesos, algunos congnitos o hereditarios. Las bronquiectasias pueden ser focales y limitadas a un solo segmento o lbulo pulmonar o difusas afectando a mltiples lbulos de uno o ambos pulmones. Etiologa y patogenia Las bronquiectasias congnitas son una enfermedad poco frecuente, en la que la periferia del pulmn no se desarrolla, con la consiguiente dilatacin qustica de los bronquios desarrollados. Las bronquiectasias adquiridas se deben a 1) destruccin directa de la pared bronquial (por infecciones, inhalacin de sustancias qumicas nocivas, reacciones inmunolgicas o alteraciones vasculares que alteran la nutricin bronquial) o 2) alteraciones mecnicas (por atelectasia o prdida de volumen parenquimatoso con aumento de la traccin sobre la pared bronquial, que determina dilatacin de la misma e infeccin secundaria). El dao de la pared bronquial puede ser mediado por las endotoxinas y proteasas bacterianas, por las proteasas derivadas de las clulas inflamatorias circulantes o pulmonares, por los radicales superxido y por los complejos antgeno-anticuerpo. Las cantidades de elastasa neutroflica funcionalmente activa, de catepsina G y de metaloproteinasa de la matriz del neutrfilo MMP-8 presentes en los lavados broncoalveolares aumentan en funcin de la gravedad de la enfermedad en la bronquiectasia moderada o grave. Adems, las antiproteasas a1-antitripsina y quimotripsina pueden ser degradadas de forma oxidativa o por protelisis a formas de menor peso molecular, que aportan menos proteccin frente a la destruccin enzimtica de la matriz extracelular. La deteccin de las citocinas proinflamatorias interleucina-1b (IL-1b), IL-8 y el factor de necrosis tumoral a en el esputo y la demostracin de las interacciones entre citocinas y quimiocinas con las clulas bronquiales ha hecho que se elabore la hiptesis de que dichas interacciones pueden ocasionar un reclutamiento y una activacin de determinadas clulas inflamatorias, afectar su supervivencia y modular la inflamacin, una caracterstica esencial de las bronquiectasias. El xido ntrico, que afecta la respuesta inmune, las seales celulares y la exudacin de plasma en las zonas de inflamacin, puede contribuir a perpetuar la respuesta inflamatoria en las bronquiectasias. En los Pacientes con bronquiectasias aumenta el xido ntrico espirado en comparacin con los sujetos normales y con los Pacientes tratados con esteroides inhalados. Los procesos que suelen producir bronquiectasias son la neumona grave (sobre todo cuando complica un sarampin, una tos ferina o determinadas infecciones por adenovirus en nios), las infecciones pulmonares necrotizantes por especies de Klebsiella, estafilococos, virus influenza, hongos, micobacterias y, en menos ocasiones, micoplasmas y la obstruccin bronquial de cualquier etiologa (cuerpo extrao, ganglios linfticos aumentados de tamao, tapn de moco, cncer de pulmn u otros tumores pulmonares). Una serie de neumopatas fibrosantes (las que se producen como consecuencia de la neumona por aspiracin o inhalacin de gases o partculas txicas, como slice, talco o baquelita) tambin predisponen a las bronquiectasias. Las inmunodeficiencias, incluido el SIDA y otros procesos adquiridos, congnitos o hereditarios que aumentan la susceptibilidad del husped a las infecciones o alteran la respuesta defensiva respiratoria, son menos frecuentes, aunque se consideran importantes factores predisponentes. Aunque se ha producido una disminucin de la mortalidad y la incidencia con el uso masivo de antibiticos e inmunizaciones en los nios, las bronquiectasias siguen siendo una manifestacin frecuente de la fibrosis qustica (v. cap. 267). Las bronquiectasias caracterizan, junto con el situs inverso y la sinusitis, el sndrome de Kartagener, un subgrupo de los denominados sndromes de discinesia ciliar primaria (DCP), en los que se producen alteraciones estructurales o funcionales en las organelas ciliares que causan un mal aclaramiento mucociliar, con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias, as como rinitis crnica, otitis media serosa, esterilidad masculina, alteraciones corneales, cefaleas sinusales y trastornos olfatorios. Las bronquiectasias se pueden producir en Pacientes con sndrome de Young, que se caracteriza por azoospermia obstructiva, infecciones sinopulmonares crnicas, espermatognesis normal, dilatacin de la cabeza del epiddimo llena de espermatozoides y presencia de material amorfo

sin espermatozoides a nivel del cuerpo. En este proceso no se observan las alteraciones tpicas de los sndromes de DCP, las caractersticas genticas y electrolticas tpicas de la fibrosis qustica ni las mutaciones genticas de la ausencia congnita del conducto deferente, que justifica un 6% de los casos de azoospermia obstructiva. En la micosis broncopulmonar alrgica se produce un patrn de bronquiectasias poco habitual (v. Aspergilosis broncopulmonar alrgica, cap. 76). Aparecen dilatados los bronquios proximales en lugar de los subsegmentarios de mediano calibre o los bronquios perifricos, como ocurre en las bronquiectasias idiopticas. Se considera que la lesin de la pared bronquial se debe a una respuesta inmunolgica a un hongo productor de proteasas, que suele ser Aspergillus fumigatus, que permite al organismo sobrevivir mientras persiste la inflamacin y progresa la destruccin. La conocida asociacin entre las bronquiectasias y enfermedades de posible naturaleza autoinmune, como la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren, la tiroiditis de Hashimoto o la colitis ulcerosa, todava no ha sido explicada de forma satisfactoria. Fisiopatologa Las bronquiectasias pueden ser unilaterales o bilaterales, siendo ms frecuentes en los lbulos inferiores, aunque tambin se observa frecuente afectacin del lbulo medio derecho y de la porcin lingular del lbulo superior izquierdo. La clasificacin tradicional en cilndricas, varicosas y saculares se basa en su aspecto morfolgico y broncogrfico. Sin embargo, esta clasificacin tiene escasa importancia clnica y las actuales correlaciones entre la morfologa y la TC helicoidal y de alta resolucin la estn haciendo obsoleta. Morfolgicamente, las paredes bronquiales muestran amplia destruccin inflamatoria, inflamacin crnica, aumento del moco y prdida de los cilios. En los lugares en los que se destruye el intersticio y los alvolos adyacentes, la reorganizacin tisular y la fibrosis producen una prdida de volumen. Las bronquiectasias se suelen asociar con bronquitis crnica y/o enfisema y cierto grado de fibrosis. La magnitud y las caractersticas de los cambios patolgicos determinan las alteraciones funcionales y hemodinmicas, que suelen incluir reduccin de los volmenes pulmonares y de los flujos respiratorios, defectos de la relacin ventilacin/perfusin e hipoxemia. Se pueden producir amplias anastomosis entre las arterias bronquiales y pulmonares, con marcado aumento del calibre de las primeras. Las anastomosis entre las venas bronquiales y pulmonares tambin aumentan de tamao. El consiguiente incremento del flujo circulatorio, los cortocircuitos derecha-izquierda y la hipoxemia producen hipertensin pulmonar y cor pulmonale en fases tardas de la enfermedad. Sntomas y signos Las bronquiectasias, que se pueden producir a cualquier edad, suelen aparecer en los primeros aos de la infancia, aunque los sntomas pueden no hacerlo hasta mucho despus. La gravedad y las caractersticas de las mismas varan mucho de un Paciente a otro y en cada Paciente de un momento a otro, en funcin de la magnitud de la enfermedad y de la presencia y gravedad de las infecciones crnicas que la complican. La mayor parte de los Pacientes presentan tos crnica y producen esputos, que se consideran los sntomas ms tpicos y frecuentes, aunque algunos Pacientes son asintomticos. Estos sntomas a menudo empiezan de forma insidiosa, generalmente tras una infeccin respiratoria, y tienden a agravarse de forma progresiva a lo largo de los aos. Una neumona grave con desaparicin incompleta de los sntomas y tos persistente con produccin de esputos es una forma frecuente de presentacin. Cuando se agrava la enfermedad, la tos es cada vez ms productiva. Se produce tpicamente por las maanas al levantarse, a ltima hora de la tarde y cuando se acuestan y muchos Pacientes estn libres de este sntoma durante el resto del tiempo. Con menos frecuencia y en casos muy evolucionados, el esputo es abundante y se separa en tres capas: espumosa la superior, verdosa y turbia la central y gruesa con pus la inferior. Es frecuente la hemoptisis por erosin de los capilares, aunque a veces se debe a las anastomosis entre los sistemas arteriales bronquial y pulmonar, que puede ser la nica molestia. Tambin es frecuente la fiebre recidivante y el dolor pleurtico, con neumona visible o sin ella; el estudio de estos sntomas puede conducir al diagnstico de

bronquiectasias. Las sibilancias, la falta de aire y otras manifestaciones de insuficiencia respiratoria y el cor pulmonale (v. cap. 203) se pueden producir en casos evolucionados con bronquitis crnica y enfisema asociados. Los hallazgos fsicos son inespecficos, pero la presencia de estertores persistentes en una parte del pulmn sugiere la existencia de bronquiectasias. Los signos de obstruccin al flujo areo (disminucin del murmullo vesicular, espiracin prolongada o sibilancias) suelen ser ms intensos en los fumadores que en los no fumadores. En ocasiones se observan acropaquas cuando la enfermedad es extensa y existen infecciones crnicas persistentes (v. fig. 63-1). Diagnstico Se deben sospechar bronquiectasias en todos los Pacientes con los signos y sntomas descritos antes. La radiologa torcica estndar muestra refuerzo de la trama broncovascular por fibrosis peribronquial y secreciones intrabronquiales, apelmazamiento de un pulmn atelectsico, las imgenes en doble carril (lneas paralelas que corresponden a los bronquios dilatados por inflamacin y fibrosis peribronquiales), zonas en panal de abeja o zonas qusticas con nivel lquido o sin l, aunque en ocasiones la radiografa es normal. La TC de alta resolucin (HRCT, del ingls high-resolution CT) torcica (secciones de 1 a 2 mm) ha reemplazado en gran medida a la broncografa. Con colimacin de 10 mm puede pasar desapercibida la dilatacin de los bronquios pequeos, pero la mejor resolucin de la HRCT consigue resultados comparables e incluso mejores que la broncografa. Su amplio uso indica que las bronquiectasias son posiblemente ms frecuentes de lo que se puede diagnosticar con la clnica y la radiologa convencional. Los hallazgos tpicos en TC son unas vas areas dilatadas, indicadas por las imgenes en doble carril, con aspecto en anillo de sello con un dimetro luminal >1,5 veces superior al de los vasos adyacentes en una seccin oblicua o por acmulos en forma de racimo de uvas en las zonas ms afectadas. Estos bronquios de mediano calibre dilatados pueden extenderse casi hasta la pleura por la destruccin del parnquima pulmonar. Otros hallazgos son el adelgazamiento de las paredes bronquiales (evidenciado por su oPacificacin, por un tapn de moco o por atrapamiento areo) y, en ocasiones, la consolidacin. La TC helicoidal se puede realizar en los candidatos a ciruga porque al menos un estudio ha demostrado su superioridad sobre HRCT en el reconocimiento de las bronquiectasias y de su distribucin en un determinado segmento, aunque la mayor radiacin a la que expone ha impedido que sustituya a la HRCT para uso general. Se puede realizar la HRCT con contraste o sin l y el protocolo concreto se adapta a la situacin clnica del Paciente. Un exceso de secreciones o sangre en el rbol traqueobronquial o una bronconeumona aguda puede hacer que se realicen malas interpretaciones. La dilatacin reversible que se produce cuando se consolida el esPacio areo (neumona) no debe confundirse con las bronquiectasias verdaderas. La bronquitis crnica suele acompaar y con frecuencia se parece a las bronquiectasias, pero la hemoptisis recidivante, la fiebre y el dolor pleurtico, junto con las alteraciones radiolgicas, deben ayudar a distinguir las bronquiectasias de la bronquitis crnica. Se deben descartar las infecciones micticas y por micobacterias, porque se pueden tratar. Pueden estar indicados los cultivos de esputo, los lavados bronquiales, los estudios serolgicos para antgenos fngicos o anticuerpos contra hongos e incluso la biopsia de un tejido adecuado (pero no de unas vas areas muy bronquiectsicas). Cuando la TC demuestra mltiples ndulos pequeos en una bronquiectasia en un Paciente no inmunosuprimido sin fibrosis qustica, los cultivos para el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) suelen ser positivos y en algunos casos la presencia de granulomas permite distinguir la infeccin verdadera de la colonizacin. Cuando la enfermedad es unilateral o de inicio reciente, la broncoscopia est indicada para descartar un tumor, un cuerpo extrao u otras alteraciones endobronquiales localizadas. Se suele realizar primero la HRCT para conseguir de entrada la mxima informacin para el broncoscopista, aunque suele ser necesaria la broncoscopia para el diagnstico histolgico exacto. Se deben buscar enfermedades asociadas, sobre todo fibrosis qustica, deficiencias inmunes y alteraciones congnitas predisponentes. Dicha bsqueda es especialmente importante en los Pacientes

ms jvenes y sintomticos con infecciones de especial gravedad o recidivantes. Se debe sospechar una fibrosis qustica cuando las alteraciones radiolgicas se localicen de forma predominante en los pices o los lbulos superiores. La insuficiencia pancretica es caracterstica en nios, pero no se produce con frecuencia en adultos, en los que predomina la clnica pulmonar. El diagnstico de fibrosis qustica se basa en los resultados de la prueba del sudor ( v. cap. 267). Las pruebas genticas pueden resultar tiles en Pacientes frtiles con bronquiectasias no explicadas y funcin pancretica y electrlitos en sudor normales. El sndrome de Young, que es ms frecuente que la fibrosis qustica o los sndromes de DCP, se debe descartar en varones con sntomas sinopulmonares recidivantes crnicos e infertilidad. La normalidad de los espermatozoides, de la funcin testicular y de la prueba del sudor permite distinguir este proceso de la fibrosis qustica tpica o de los sndromes de DCP. Algunos Pacientes con alteraciones del conducto deferente tienen mutaciones en el gen de la fibrosis qustica, pero todava no se han demostrado alteraciones en el sndrome de Young. Los sndromes de DCP se producen en un 11% de los nios con broncopata crnica. El diagnstico se confirma examinando la ultraestructura y funcin (motilidad, frecuencia del movimiento de barrido) de los cilios nasales o respiratorios, obtenidos mediante biopsia o cepillado, y determinando el tiempo de aclaramiento ciliar nasal, que corresponde al tiempo que tarda un Paciente para notar el sabor de la sacarina por primera vez cuando se le instila por encima del cornete inferior de la nariz (normal: 12 a 15 min). Para interpretar las alteraciones ciliares se deben excluir los defectos ciliares inespecficos, que se pueden producir en 10% de los cilios en los Pacientes con neumopata adquirida y en personas sanas, es preciso saber que las infecciones determinan una discinesia temporal y ser conscientes de que las caractersticas ciliares de los enfermos y de los Pacientes sanos pueden superponerse. La ultraestructura de los cilios puede ser normal en Pacientes con sndromes de DCP, quiz porque existen alteraciones bioqumicas y moleculares que afectan la funcin, pero no la ultraestructura. Las deficiencias de inmunoglobulinas (Ig) se pueden identificar mediante determinaciones sricas de Ig (v. caps. 146 y 147). Si la electroforesis de las protenas sricas demuestra niveles bajos de g-globulina, se deben determinar la IgG, IgA e IgM. Incluso aunque los niveles totales de IgA e IgG sean normales, pueden existir alteraciones de determinadas subclases de IgG que se relacionan con infecciones sinopulmonares; se deben determinar las subclases de IgG en los Pacientes con bronquiectasias no explicadas. Se puede sospechar una deficiencia de a1-antitripsina (inhibidor de la a1-antiproteasa), que en ocasiones se asocia con bronquiectasias, cuando los niveles de a1-globulina sean bajos y se puede confirmar realizando el fenotipo mediante inmunoelectroforesis cruzada (v. Obstruccin crnica al flujo areo, cap. 68). Las alteraciones congnitas de los cartlagos traqueales o bronquiales y del tejido conjuntivo se suelen detectar mediante radiografas. En la traqueobronquiomegalia (sndrome de Mounier-Kuhn), el grosor de la trquea es doble de lo normal. En el infrecuente sndrome de Williams-Campbell, la ausencia total o parcial de cartlago en bronquios menores que los segmentarios principales produce sibilancias y disnea al principio de la infancia; la broncoscopia, la TC o las tcnicas de imagen ms novedosas pueden demostrar un aumento de tamao durante la inspiracin y colapso durante la espiracin en los bronquios afectados. El sndrome de las uas amarillas, que se considera debido a una hipoplasia congnita del sistema linftico, se reconoce por la existencia de unas uas engrosadas, curvadas, de amarillas a verdosas y linfedema primario. Algunos Pacientes tienen edema pleural exudativo y bronquiectasias. La aspergilosis broncopulmonar alrgica se puede sospechar cuando existe una reaccin frente a los antgenos micticos, la IgE srica est elevada igual que las precipitinas sricas frente a Aspergillus fumigatus y otros hongos y el cuadro clnico sea sugerente. Con frecuencia se produce eosinofilia en sangre y esputo. Profilaxis

El conocimiento y la identificacin precoz de las enfermedades que se asocian con bronquiectasias permite un tratamiento precoz que puede evitar que se desarrollen o disminuir su gravedad. Ms de la mitad de los casos de bronquiectasias peditricas se pueden diagnosticar y tratar precozmente para reducir la morbilidad. Cuando existen antecedentes familiares de fibrosis qustica, el diagnstico prenatal por anlisis del ADN, que permite reconocer ciertas mutaciones especficas, puede ser de ayuda para realizar el diagnstico precoz y el consejo gentico. La inmunizacin infantil contra el sarampin y la tos ferina, el uso masivo de antibiticos y la mejora en las condiciones de vida y la nutricin han permitido reducir la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de las bronquiectasias. La vacunacin anual contra la gripe y la antineumoccica (una vez en la vida o repetida a los 6 aos en personas de especial riesgo y que pueden responder) pueden resultar tiles y tienen cada vez ms importancia clnica (v. cap. 152 e Inmunizaciones en la infancia, cap. 256). El tratamiento precoz de las infecciones por virus sincitial respiratorio con aerosoles de ribavirina y el rpido tratamiento de las neumonas permite reducir su potencial lesivo. El tratamiento adecuado de la neumona depende de la edad del Paciente, de la presencia de patologas asociadas, de la gravedad de la infeccin, del origen probable de la misma y de los posibles patgenos ( v. cap. 73). La reposicin de Ig en los estados de deficiencia, la deteccin precoz y extraccin de los cuerpos extraos y de la obstruccin bronquial localizada, el tratamiento de la sinusitis recidivante (v. tambin cap. 86) y la prevencin y tratamiento precoces de los procesos que predisponen a la aspiracin de material infectado o txico (v. Neumona aspirativa, cap. 73) pueden prevenir las infecciones torcicas recidivantes y las lesiones que producen las bronquiectasias. Se ha descrito que la reposicin de Ig reduce el nmero y la gravedad de las infecciones torcicas en los estados de deficiencia inmunolgica y puede resultar especialmente til en los Pacientes con una alteracin demostrada en la produccin de anticuerpos tras una provocacin especfica. Se administra la inmunoglobulina por va i.m. en dosis suficientes para conseguir mantener al Paciente libre de infecciones, aunque tambin se dispone de inmunoglobulinas i.v. (IGIV). Los niveles valle de IgG srica >500 mg/dl se relacionan con menos infecciones y con una mejor funcin pulmonar que los niveles inferiores. Las IGIV pueden tener ms efectos que suministrar anticuerpos de forma pasiva, ya que pueden neutralizar algunas toxinas derivadas de las bacterias y suplementar de otras formas las defensas antiinflamatorias del husped. Se deben ajustar las dosis y la frecuencia de administracin al Paciente (v. detalles sobre el tratamiento de sustitucin en Inmunodeficiencias primarias y secundarias, cap. 147). Se debe evitar o reducir al mnimo la inhalacin de gases y partculas nocivas, incluido el humo del tabaco, mediante controles ambientales eficaces o dispositivos de proteccin personal. Cuando se produce un dao agudo por inhalacin, el tratamiento precoz de las infecciones asociadas y el uso juicioso de un esteroide permite reducir el dao inflamatorio (v. Enfermedades debidas a gases irritantes y otras sustancias qumicas, cap. 75). Tratamiento El tratamiento pretende controlar las infecciones, reducir las secreciones, la obstruccin de la va area y las complicaciones (hemoptisis, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale). El tratamiento de la infeccin incluye antibiticos, broncodilatadores y fisioterapia para facilitar el drenaje bronquial. En el esputo se suelen detectar grmenes grampositivos y gramnegativos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella [Branhamella] catarrhalis, Pseudomonas); los anaerobios suelen aparecer en los quistes bronquiectsicos. Se suele administrar un antibitico de amplio espectro (250 a 500 mg de ampicilina cada 6 h v.o. en adultos o 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionadas cada 6 a 8 h en nios con una dosis mxima de 2 a 3 g/d en nios mayores; 250 a 500 mg de amoxicilina cada 8 h v.o. en adultos o 40 mg/kg/d en dosis fraccionadas en nios; o bien, slo en adultos, 250 a 500 mg de tetraciclina v.o. cada 6 h) hasta que el esputo no sea purulento y se reduzca su cantidad, lo que sucede en 1 a 2 sem. La administracin de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 320/1.600 mg v.o. cada 12 h durante 14 d, permite reducir el volumen de esputo y eliminar los patgenos; en los nios se puede administrar TMP-SMX, 6/30 a 12/60 mg/ kg/d en dosis fraccionadas

cada 12 h en funcin del tamao del nio y la gravedad de la infeccin. La tetraciclina o la trimetoprima pueden inhibir la mayor absorcin por las vas areas de sodio in vitro y pueden aportar un doble beneficio en una enfermedad como la fibrosis qustica, en la que se considera que el incremento en la absorcin de sodio en la va area contribuye a aumentar la viscosidad de las secreciones. Un macrlido nuevo, como la claritromicina o la azitromicina, o una cefalosporina de segunda generacin son alternativas posibles. Se deben repetir los antibiticos ante el primer signo de recidiva de la infeccin (aumento del volumen o purulencia del esputo). Si las recidivas son frecuentes, se puede administrar una profilaxis prolongada con ampicilina, amoxicilina o tetraciclina, aunque suele obtener escasos resultados. En los casos graves, la administracin de dosis elevadas de amoxicilina (3 g v.o. 2/d) consigue mejores concentraciones en esputo y suero que dosis iguales de ampicilina. Los regmenes antimicrobianos profilcticos o supresores pueden reducir la carga bacteriana (asociada con la purulencia y la actividad elastasa destructiva en algunos casos), pero no existe consenso sobre su uso a largo plazo de forma continua o intermitente ni sobre los regmenes especficos. Con tratamientos de corta duracin (1-2 sem), la purulencia y la actividad elastasa regresan rpidamente a los niveles anteriores al tratamiento. Uno de los objetivos es prevenir el desarrollo de grmenes resistentes y de condiciones que favorezcan el desarrollo de especies de Pseudomonas, que resultan especialmente difciles de erradicar. Los regmenes incluyen un antibitico oral durante 7 a 10 d cada mes, alternancia de 7 a 10 d de tratamiento con perodos equivalentes de reposo, tratamiento continuo prolongado con dosis bajas o administracin de altas dosis de antibiticos (como amoxicilina) durante 3 a 6 meses. Una fluoroquinolona, como ciprofloxacino, 500 a 750 mg v.o. 2/d, puede resultar eficaz y se puede administrar a largo plazo, aunque se suelen desarrollar resistencias tras realizar un ciclo o dos de tratamiento. En los casos graves se pueden necesitar regmenes en aerosol o intravenosos, aunque la resistencia sigue constituyendo un problema. Alternar los frmacos ayuda a evitar las resistencias precoces y la persistencia del neumococo, que se suele producir con ciprofloxacino. En caso de bronconeumona o infecciones respiratorias graves, estn indicados los antibiticos parenterales en funcin de la tincin de Gram, los cultivos y los estudios de sensibilidad. La cefuroxima, 750 mg i.v. 3/d durante 48 a 72 h, seguida de cefuroxima axetilo, 500 mg v.o. 2/d durante 5 d, resultan tan eficaces como la amoxicilina i.v., 1,2 g 3/d con cido clavulnico seguida de 625 mg de amoxicilina v.o. 3/d. La amoxicilina penetra en las secreciones pulmonares, sobre todo en presencia de inflamacin activa, pero se produce cierto grado de inactivacin local, en funcin de los niveles de b-lactamasas. Para conseguir una mayor cobertura que incluya Mycoplasma, Legionella y especies de Pseudomonas, se puede emplear un macrlido con una cefalosporina de tercera generacin (como ceftazidima o cefoperazona) con un aminoglucsido, o bien piperacilina o azlocilina con un aminoglucsido cuando predominan las Pseudomonas (v. tambin cap. 153). El tratamiento de la fibrosis qustica se comenta en el captulo 267. Cuando los cultivos de Mycobacterium tuberculosis son positivos, se necesita un adecuado tratamiento tuberculosttico en funcin de la historia clnica y los datos de laboratorio, aunque los MAI suelen colonizar el pulmn de los Pacientes con bronquiectasias, por lo que el tratamiento debe reservarse para los Pacientes con sospechas fundadas de enfermedad o enfermedad demostrada ( v. cap. 157). Un rgimen de tratamiento emprico con mltiples frmacos contra MAI incluye claritromicina, 500 mg v.o. 2/d; etambutol, 25 mg/kg v.o. diarios; clofazimina, 200 mg diarios v.o., y estreptomicina, 10 a 12 mg/kg/d i.m., o amikacina, 12 a 15 mg/kg i.m. 3/sem durante 1 o 2 meses, seguido de claritromicina, 750 mg v.o. diarios; etambutol, 15 mg/kg v.o. diarios, y clofazimina, 50 a 100 mg/kg v.o. diarios durante 3 a 24 meses, generalmente administrados hasta que se negativicen los cultivos durante 12 meses. Sin embargo, resulta esencial basar el tratamiento en las pruebas de susceptibilidad. Los Pacientes con bronquiectasias deben evitar el humo del tabaco y otros irritantes y tambin el uso de sedantes o antitusgenos. El drenaje postural, la percusin y la vibracin (v. Drenaje postural, cap. 65) realizados de forma regular facilitan la eliminacin del esputo en algunos Pacientes. La bronquitis crnica difusa, que suele asociarse con las bronquiectasias, se debe tratar como corresponde (v. Obstruccin al flujo areo, cap.68). Los agonistas b2, la teofilina y los esteroides pueden

reducir la obstruccin de la va area, facilitar el aclaramiento ciliar y reducir la inflamacin. Si tambin se produce asma o aspergilosis broncopulmonar alrgica, los esteroides pueden resultar especialmente tiles para reducir la inflamacin y, en los nios pequeos ms sensibles a la sensibilizacin por hongos, pueden facilitar la eliminacin de stos. La administracin de 200 a 400mg/d de itraconazol v.o. reduce las necesidades de esteroides, reduce la IgE srica y mejora los flujos areos en un pequeo nmero de Pacientes con aspergilosis broncopulmonar alrgica, aunque los frmacos antifngicos se suelen reservar para las infecciones invasivas por Aspergillus. Otros frmacos, como el mucoltico N-acetilcistena y la deoxirribonucleasa recombinante humana (rhDNAasa), que destruye el ADN en el esputo purulento, pueden resultar tiles en Pacientes seleccionados, aunque no determinan beneficios demostrables en las bronquiectasias. Los AINE, como la indometacina, se han ensayado experimentalmente. A pesar de conseguir una reduccin ligera en el volumen del esputo y modificar la funcin de los neutrfilos perifricos, los niveles de elastasa y mieloperoxidasa en esputo no se redujeron y no se modific la carga bacteriana viable en las secreciones bronquiales. La hipoxemia crnica se debe tratar con O 2, sobre todo cuando la PaO2 de un Paciente estable sea <55 mm Hg con aire ambiental o si existen evidencias de hipertensin pulmonar o policitemia secundaria. Se deben tratar la insuficiencia respiratoria y el cor pulmonale como en los restantes Pacientes con obstruccin al flujo areo (v. Obstruccin al flujo areo, cap. 68). Se debe evitar en la medida de lo posible la intubacin y la ventilacin mecnica, porque se pierde la caPacidad de toser y aumenta el riesgo de eliminar de forma inadecuada las secreciones mediante aspiracin, con riesgo de facilitar ms infecciones. Se puede realizar un trasplante pulmonar en los Pacientes con fibrosis qustica avanzada y bronquiectasias. Generalmente se prefiere el doble trasplante de pulmn ( v. cap. 149). El tratamiento especfico de la descompensacin respiratoria aguda se comenta en el captulo 66. La reseccin quirrgica no suele ser necesaria, es necesario considerarla cuando el tratamiento conservador determina neumonas de repeticin, infecciones bronquiales discaPacitantes o hemoptisis frecuentes y la enfermedad est lo bastante estable y localizada. Cuando se produce una hemorragia pulmonar masiva, la reseccin de urgencia o la embolizacin del vaso sangrante (suele ser una arteria bronquial) puede salvar la vida.

71 / ATELECTASIAS
Estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn. Las atelectasias pueden ser agudas o crnicas. En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis. Etiologa En los adultos, la causa principal de las atelectasias agudas o crnicas es la obstruccin intraluminal bronquial, que se suele deber a tapones de exudado bronquial viscoso, tumores endobronquiales, granulomas o cuerpos extraos. Otras causas son las estenosis, la distorsin o el curvamiento de los bronquios, la compresin externa por un tumor, por ganglios hipertrofiados o un aneurisma, la compresin pulmonar externa por lquido o gas (derrame pleural o neumotrax) y la deficiencia de surfactante. El surfactante, una mezcla compleja de fosfolpidos y lipoprotenas, cubre la superficie de los alvolos, reduce la tensin superficial y contribuye a la estabilidad alveolar. Las lesiones de los neumocitos que producen el surfactante, la extravasacin de protenas inhibidoras del plasma, la presencia de mediadores de la inflamacin y la posible incorporacin de componentes del surfactante a la fibrina en fase de polimerizacin (durante la formacin de las membranas hialinas) pueden interferir con la formacin o eficacia del surfactante. Estos factores pueden facilitar la formacin de atelectasias en diversos procesos, como la toxicidad por O 2, frmacos o sustancias qumicas, el edema de pulmn, el sndrome del distrs respiratorio del adulto o del nio ( v. cap. 67 y Trastornos respiratorios, cap. 260), el embolismo pulmonar (v. cap. 72), la anestesia general y la ventilacin mecnica. Las atelectasias masivas agudas suelen ser una complicacin posquirrgica en cirugas abdominales altas, resecciones pulmonares o cirugas cardacas con derivacin cardiopulmonar (las lesiones de las clulas endoteliales por hipotermia y la solucin cardiopljica intravascular pueden contribuir en la presentacin de atelectasias). Las grandes dosis de opiceos o sedantes, las altas concentraciones de O2 en la anestesia, los vendajes apretados, la distensin abdominal y la inmovilidad corporal tambin facilitan las atelectasias porque limitan los movimientos torcicos, elevan el diafragma, hacen que se acumulen las secreciones bronquiales densas y suprimen el reflejo de la tos. Las respiraciones superficiales, que interfieren con la tos y el aclaramiento eficaz de las secreciones, se pueden producir en los trastornos que deprimen el SNC, las alteraciones de la caja torcica, el dolor, el espasmo muscular y las enfermedades neuromusculares. La hiperosmolaridad de la sangre en los diabticos con cetoacidosis tambin puede contribuir a las atelectasias, posiblemente por el aumento de la viscosidad de las secreciones de las vas areas con la consiguiente formacin de tapones de moco. En el sndrome del lbulo medio (una forma de atelectasia crnica), el lbulo medio se colapsa, a veces por compresin externa del bronquio por los ganglios linfticos adyacentes o por obstruccin endobronquial. Sin embargo, este sndrome se puede producir sin alteraciones broncoscpicas; la presencia de un bronquio estrecho y relativamente largo en el lbulo medio derecho con una ventilacin colateral ineficaz desde las zonas vecinas puede predisponer a las atelectasias. Las infecciones con obstruccin parcial del bronquio pueden producir atelectasias crnicas y en ltimo trmino una neumonitis crnica por mal drenaje. Fisiopatologa Tras una obstruccin bronquial sbita, la sangre circulante en los capilares alveolares absorbe los gases alveolares perifricos, produciendo falta de aire y retraccin del pulmn en pocas horas; si no se presenta una infeccin, el pulmn se retrae y colapsa por completo. En los estadios iniciales, la sangre sigue perfundiendo al pulmn no aireado, lo que genera una hipoxemia arterial. Si la hipoxemia capilar y tisular determina transudacin de lquido con edema pulmonar, los esPacios alveolares se llenan de secreciones y clulas, que impiden el colapso total del pulmn atelectsico. La distensin de la zona adyacente no afectada puede compensar en parte la prdida de volumen. Sin embargo, cuando se produce un colapso extenso, el diafragma se eleva, la pared torcica se aplana y el corazn y el

mediastino se desvan hacia el lado afectado. La disnea se debe a una serie de estmulos que afectan a los centros respiratorios y la corteza cerebral. Los estmulos pueden provenir de los quimiorreceptores, cuando una zona grande de atelectasia determina un notable descenso de la Pa O2 , o de los receptores pulmonares o los msculos respiratorios, cuando el pulmn pierde aire, disminuyendo su distensibilidad (ms rgido) y aumentando el trabajo respiratorio. La Pa O2 suele mejorar durante las primeras 24 h y despus, posiblemente por la reduccin del flujo sanguneo hacia la zona de atelectasia. La PacO 2 suele ser normal o baja debido a la hiperventilacin de las zonas de parnquima pulmonar normal. Si se elimina la obstruccin, se produce la entrada de aire, mejora cualquier infeccin que complique el proceso y el pulmn puede llegar a ser normal de nuevo, en funcin de la magnitud de la infeccin. Si persiste la obstruccin y la infeccin, la falta de aire y de circulacin inicia una serie de cambios que culminan en fibrosis y bronquiectasias. Incluso en ausencia de obstruccin, los cambios en la tensin superficial alveolar, la reduccin del tamao alveolar y los cambios en las relaciones de presin vas areas-pleura pueden hacer que la ventilacin regional resulte inadecuada y se produzcan reas focales de atelectasia o microatelectasias difusas. Se pueden producir alteraciones leves a graves en el intercambio de gases. Las atelectasias por aceleracin, que se producen en pilotos militares, obedecen a la absorcin de gas alveolar atrapado cuando las fuerzas de aceleracin intensas cierran las vas areas en declive y las mantienen cerradas. Sntomas y signos Los signos y sntomas dependen de la rapidez de cierre del bronquio, del porcentaje del pulmn afectado y de si existe una infeccin asociada. La oclusin rpida con colapso masivo, sobre todo cuando se asocia con infeccin, produce dolor en el lado afectado, disnea y cianosis de inicio brusco, descenso de la TA, taquicardia, aumento de la temperatura y en ocasiones shock. La percusin torcica demuestra matidez en la zona afectada, mientras que la auscultacin confirma la disminucin del murmullo vesicular. Las excursiones de la pared torcica estn disminuidas o ausentes en esta zona y la trquea y el corazn aparecen desviados hacia el lado afectado. Las atelectasias de desarrollo lento pueden ser asintomticas o producir sntomas pulmonares leves. El sndrome del lbulo medio tambin suele ser asintomtico, aunque se puede producir una tos grave seca y no productiva por irritacin de los bronquios de los lbulos medio e inferior derechos. Se puede producir una neumona aguda, que con frecuencia se resuelve tarde y de forma incompleta. La exploracin del trax demuestra matidez a la percusin y disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el lbulo medio derecho, aunque la exploracin puede resultar normal. Las microatelectasias difusas, una manifestacin precoz de la toxicidad por O 2 y los sndromes de distrs respiratorio neonatal y del adulto, producen disnea, una respiracin rpida y superficial, hipoxemia arterial, menor distensibilidad pulmonar y reduccin del volumen pulmonar. La auscultacin de los pulmones puede ser normal, aunque tambin es posible escuchar roncus, estertores o sibilancias. Otras manifestaciones dependen de la causa de la lesin pulmonar aguda, de la gravedad de las alteraciones hemodinmicas y metablicas asociadas y de la insuficiencia orgnica sistmica. Diagnstico El diagnstico se suele realizar mediante los hallazgos clnicos y las evidencias radiolgicas de disminucin del tamao pulmonar (indicada por la retraccin costal, la desviacin de la trquea, del corazn y del mediastino hacia el lado afectado, la elevacin del diafragma y la sobredistensin del pulmn sano) y por la presencia de una zona slida no aireada. Si slo se afecta un segmento, la sombra es triangular con el vrtice hacia el hilio. Cuando las zonas afectadas son pequeas, la distensin del tejido circundante hace que adopten una curiosa forma discoide, sobre todo en las atelectasias de los subsegmentarios del lbulo inferior. Se puede afectar todo un lbulo (atelectasia lobar). Cuando el lbulo pierde aire, las cisuras interlobulares se van desplazando y el lbulo se

oPacifica porque los bronquios, los vasos y los linfticos se van aproximando. Los hallazgos radiolgicos exactos dependen de qu lbulo se afecta y de cmo compensan la prdida de volumen otras estructuras. Las radiografas postero-anterior y lateral ayudan en el diagnstico. El sndrome del lbulo medio se suele reconocer por los hallazgos radiolgicos caractersticos: en la toma postero-anterior se reconoce un discreto borramiento del margen cardaco derecho y en la lateral una sombra rectangular o triangular que va desde el margen cardaco posterior hasta la pared torcica anterior. La causa de la obstruccin debe buscarse siempre, sea cual sea la edad del Paciente. El broncoscopio de fibra ptica permite visualizar los bronquios lobares y las divisiones segmentarias y subsegmentarias. La TC torcica puede ayudar a determinar el mecanismo del colapso y un radilogo experimentando puede distinguir las causas de la atelectasia: obstruccin endobronquial, compresin por lquido o aire intrapleural y cicatrices por inflamacin crnica. Las microatelectasias difusas no suelen reconocerse en la radiografa inicial. Posteriormente, van evolucionando hacia un patrn reticular difuso o parcheado, que recuerda al del edema pulmonar, y por ltimo hacia la oPacificacin de ambos pulmones en los casos graves. Una forma poco frecuente de colapso lobar perifrico, la atelectasia redonda (sndrome del pulmn plegado), se suele confundir con un tumor. Esta imagen se produce habitualmente como complicacin de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque tambin se puede relacionar con otras enfermedades pleuropulmonares. Su aspecto radiolgico caracterstico permite distinguirla de un tumor. La densidad pulmonar es redondeada y se localiza inmediatamente debajo de la pleura, con un ngulo agudo entre la lesin y la misma y presenta con frecuencia una cola de cometa que se extiende hacia el hilio y que se considera que representa vasos y bronquios que entran a la zona atelectsica y estn comprimidos. La TC puede mejorar la fiabilidad del diagnstico y en la mayor parte de los casos evita la realizacin de una toracotoma diagnstica. La biopsia con aguja no suele resultar til, aunque se puede hacer cuando no est clara la distincin entre una atelectasia redonda y un tumor subpleural. Los derrames masivos pueden producir cianosis, disnea, debilidad, matidez a la percusin del rea afectada y ausencia de murmullo vesicular, aunque la desviacin del corazn y del mediastino hacia la zona contraria a la afectada y la ausencia de aplanamiento de la pared torcica permiten distinguirlo de la atelectasia masiva. El neumotrax espontneo produce sntomas parecidos, pero el tono a la percusin es timpnico, el corazn y el mediastino estn desplazados hacia el lado opuesto y la radiografa de trax muestra aire en el esPacio pleural, lo que confirma el diagnstico. Profilaxis Las atelectasias agudas masivas se pueden evitar. Como la bronquitis crnica previa y el tabaquismo intenso aumentan el riesgo de atelectasias posquirrgicas, se recomienda el abandono del tabaco antes de la ciruga y las medidas para mejorar la limpieza bronquial (v. Obstruccin al flujo areo, cap. 68, y Rehabilitacin pulmonar, cap. 65). Se deben evitar los anestsicos de accin prolongada y emplear de manera razonable los narcticos porque deprimen el reflejo de la tos. Cuando termina la anestesia, hay que dejar los pulmones llenos con una mezcla de aire-O 2 porque el N2 poco absorbido aumenta la estabilidad alveolar. Es necesario girar al Paciente cada hora y animarle a toser y a respirar profundamente; es importante la deambulacin precoz. Resulta ms eficaz un enfoque combinado: animar al Paciente a que tosa y respire profundamente, utilizar broncodilatadores nebulizados o aerosoles de salino o agua para hacer ms lquidas y facilitar la excrecin de las secreciones y la aspiracin traqueal en caso de necesidad. El valor de los mucolticos en la prevencin o tratamiento de la atelectasia no se ha demostrado. Pueden ser tiles la respiracin con presin positiva intermitente (IPPB) o la espirometra incentivada (que emplea un dispositivo sencillo para estimular las maniobras inspiratorias voluntarias sostenidas mximas de 3 a 5 seg) con fisioterapia (percusin, vibracin, drenaje postural y respiracin profunda). Para que la eficacia sea mxima, se debe usar cada modalidad de forma adecuada junto con medidas convencionales. La percusin torcica en el Paciente postoperatorio puede aumentar el riesgo de atelectasias si produce dolor y determina desgarros musculares. Otras medidas preventivas incluyen la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), un sistema que

mantiene la presin en un intervalo de 5 a 15 cm H 2O, en los Pacientes sometidos a ventilacin mecnica y la presin continua positiva en la va area (CPAP) administrada mediante mascarilla facial oclusiva o a travs de la nariz de forma continua o intermitente durante 5 a 10 min cada 1 a 2 h. Los Pacientes que tienden a hipoventilar o que muestran respiraciones superficiales prolongadas por una sedacin excesiva, una alteracin de la caja torcica, debilidad o parlisis neuromuscular o un trastorno del SNC y los sometidos a ventilacin mecnica muestran un riesgo especial de atelectasia. Tratamiento Atelectasia aguda. Se debe corregir la causa de las atelectasias agudas (incluidas las atelectasias postoperatorias masivas agudas). Cuando se sospecha una obstruccin mecnica, la tos, la aspiracin o un ensayo de 24 h con fisioterapia o tratamiento respiratorio enrgico, incluidos la PEEP o la CPAP, puede conseguir alivio. Si estas medidas fallan o cuando el Paciente no puede cooperar con ellas, se debe realizar una fibrobroncoscopia (v. Broncoscopia, cap. 65). Cuando se confirma la obstruccin bronquial, el tratamiento se orienta a corregir la obstruccin y la infeccin que se suele asociar. Se pueden eliminar los tapones de moco o las secreciones espesas a travs del broncoscopio y el pulmn afectado vuelve a inflarse. Sin embargo, es necesario mantener la fisioterapia enrgica y las restantes medidas. Si se sospecha una aspiracin de cuerpo extrao, hay que realizar con rapidez una broncoscopia, pero la extraccin del cuerpo extrao suele requerir una broncoscopia rgida. Los Pacientes con atelectasias establecidas deben tumbarse sobre el lado afectado para facilitar el drenaje (drenaje postural), realizar una fisioterapia apropiada y es preciso animarles a toser. Por consiguiente, se les debe indicar que se muevan de un lado a otro y que respiren profundamente. El uso frecuente supervisado de IPPB (cada 1 a 2 h) o una espirometra incentivada permite asegurar que las respiraciones sean profundas. Si las atelectasias se producen en el medio extrahospitalario y se sospecha una infeccin, se debe emplear de forma emprica un antibitico de amplio espectro (ampicilina, 500 mg v.o. o 1 g por va parenteral cada 6 h; en nios se administran de 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionadas cada 6 a 8 h). Otras posibles alternativas son una cefalosporina de segunda generacin, un macrlido reciente (como azitromicina o claritromicina) o trimetoprima-sulfametoxazol. Siempre que sea posible, los Pacientes hospitalarios gravemente enfermos deben recibir tratamiento antibitico en funcin de los patgenos conocidos de la institucin y sus perfiles de susceptibilidad farmacolgica ( v. cap. 153). La dosis de antibiticos pueden exigir ajustes en los ancianos y en los Pacientes con alteraciones renales o hepticas. Si posteriormente se asla un patgeno especfico en el esputo o las secreciones bronquiales, se debe modificar el antibitico en consecuencia. Los Pacientes con atelectasias recidivantes (por enfermedad neuromuscular) se pueden beneficiar de ensayos con CPAP con mascarilla nasal o facial a 5-15 cm H 2O o con PEEP si estn sometidos a ventilacin mecnica. Es necesario corregir la causa de la lesin pulmonar, mantener la oxigenacin y corregir si fuera posible las restantes alteraciones fisiopatolgicas hemodinmicas y metablicas. En funcin de la gravedad de las atelectasias, el tratamiento suele incluir O 2 suplementario, CPAP o ventilacin mecnica con PEEP junto con aporte de lquidos, nutrientes y antibiticos. El tratamiento con surfactante permite salvar la vida de los recin nacidos y la valoracin de la madurez del pulmn fetal determinando el surfactante en el lquido amnitico mejora el tratamiento de los fetos y recin nacidos de riesgo. Atelectasias crnicas. Cuanto ms tiempo permanece sin expandir el pulmn, ms riesgo existe de que se produzcan lesiones destructivas, fibrosas o bronquiectsicas. Como las infecciones se suelen asociar con las bronquiectasias secundarias de cualquier causa, se debe administrar un antibitico de amplio espectro (ampicilina, tetraciclina u otros en funcin de los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos) cuando aumente el volumen del esputo o se haga purulento. La reseccin quirrgica del segmento o del lbulo atelectsico se debe plantear cuando el Paciente ha tenido varias infecciones

recidivantes discaPacitantes o hemoptisis recidivantes de la misma zona. Cuando la causa de la obstruccin es un tumor, se debe determinar el tipo histolgico y su extensin y el estado general del Paciente y la funcin pulmonar para valorar si la obstruccin se puede aliviar mediante ciruga, radioterapia o quimioterapia. En Pacientes seleccionados el tratamiento con lser puede reducir eficazmente la obstruccin por una lesin endobronquial.

72 / EMBOLIA PULMONAR
Ubicacin sbita de un cogulo de sangre en una arteria pulmonar con la consiguiente falta de aporte sanguneo al parnquima pulmonar.

Etiologa y patogenia El tipo ms frecuente de embolia pulmonar es un trombo que suele proceder de una vena de la pierna o de la pelvis. La mayor parte de los trombos que determinan graves alteraciones hemodinmicas se originan en la vena iliofemoral, bien de novo o bien por propagacin de un trombo del muslo. Los trombombolos se originan en menos ocasiones en las venas de los brazos o en las cmaras cardacas derechas. Una vez liberados en la circulacin venosa, los trombombolos se distribuyen hacia ambos pulmones en un 65% de los casos, migran hacia el pulmn derecho en un 25% y hacia el izquierdo en el 10%. Se afectan cuatro veces ms los lbulos inferiores que los superiores. La mayor parte de los trombombolos se enclavan en las arterias pulmonares grandes o intermedias (elstica o muscular) y menos del 35% alcanzan las arterias de pequeo calibre. Los mbolos de grasa, que se pueden formar tras las fracturas, y los de lquido amnitico son causas menos frecuentes. Obstruyen principalmente la microcirculacin pulmonar (arteriolas y capilares en lugar de las arterias pulmonares), lo que puede determinar un sndrome de distrs respiratorio del adulto ( v. cap. 67). En los captulos 129 y 285 se comentan los mbolos gaseosos y por aire. La embolia pulmonar aguda es un proceso dinmico. Los trombos empiezan a lisarse en cuanto llegan al pulmn. En general la lisis se suele completar en varias semanas cuando no existe una enfermedad cardiovascular previa y en algunos casos se llegan a lisar trombos incluso grandes en pocos das. Las alteraciones fisiolgicas disminuyen a lo largo de las horas o los das cuando mejora la circulacin pulmonar. Sin embargo, una embolia pulmonar masiva puede causar la muerte en minutos u horas, antes de que se desarrolle un infarto. En menos ocasiones se producen recidivas de los episodios emblicos en un perodo de meses o aos, que determinan una obstruccin progresiva de la arteria pulmonar con hipertensin pulmonar crnica, disnea progresiva y cor pulmonale. La patogenia de la trombosis venosa se comenta en el captulo 212. El riesgo aumenta en las personas con determinadas alteraciones hematolgicas, en Pacientes inmovilizados y en los intervenidos para implante de una prtesis de cadera o rodilla. En muchos Pacientes no se reconocen factores predisponentes. Fisiopatologa Los cambios fisiopatolgicos que se producen tras la embolia pulmonar comprenden alteraciones en la hemodinmica pulmonar, el intercambio gaseoso y la mecnica. El cambio en la funcin cardiopulmonar es proporcional a la magnitud de la obstruccin, que depende del tamao y del nmero de mbolos que obstruyen las arterias pulmonares y del estado cardiopulmonar del Paciente antes del accidente emblico. Los cambios fisiolgicos resultantes comprenden hipertensin pulmonar con insuficiencia ventricular derecha y shock, disnea con taquipnea e hiperventilacin, hipoxemia arterial e infarto pulmonar. La hipertensin pulmonar se debe al aumento de las resistencias vasculares pulmonares, como consecuencia de las cuales el ventrculo derecho debe generar una presin arterial pulmonar ms elevada para conseguir mantener el gasto cardaco normal. Aunque se puede producir cierto grado de hipertensin pulmonar tras una embolia pulmonar, la hipertensin pulmonar significativa (>25 mm Hg de presin media) se suele producir en pulmones previamente sanos slo cuando se ocluye >30 al 50% del

rbol arterial pulmonar. La hipertensin pulmonar puede agravarse por las enfermedades cardiopulmonares preexistentes (estenosis mitral o BNCO). La presin arterial sistlica puede alcanzar los 100 mm Hg en la embolia aguda, pero slo llega a 70-80 mm Hg cuando se produce una insuficiencia tricuspdea significativa. Las presiones ms elevadas se suelen producir en Pacientes con una enfermedad cardiopulmonar previa ms que en los Pacientes sin ella. El mecanismo primario del aumento de las resistencias es la obstruccin de las arterias pulmonares por los trombos, es decir, la disminucin del rea del lecho vascular pulmonar. Parece que la vasoconstriccin pulmonar desempea un papel definido, aunque secundario. La vasoconstriccin viene mediada en parte por la hipoxemia, por la liberacin de serotonina en los agregados de plaquetas de los trombos y posiblemente por otros factores humorales, incluidas las prostaglandinas. Si existe un incremento agudo de la resistencia vascular pulmonar hasta un punto en el que el ventrculo derecho no puede generar suficiente presin como para mantener el gasto cardaco, se produce hipotensin, con incremento de las presiones venosa central y media en la aurcula derecha. Se produce shock cardiognico en los Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa slo cuando la embolia pulmonar es masiva y afecta al menos al 50% del lecho vascular pulmonar, aunque suele afectarse el 75% o ms. Cuando existe una hipotensin grave y shock, se produce un descenso de la presin venosa central media. Se produce taquipnea, casi siempre con disnea, en casi todos los casos de embolia pulmonar, que parece debida a la estimulacin de los receptores yuxtacapilares en la membrana capilar alveolar por la tumefaccin del esPacio intersticial alveolar. La estimulacin aumenta la actividad aferente refleja vagal, que estimula las neuronas respiratorias medulares. La consiguiente hiperventilacin alveolar se manifiesta con un descenso en la PacO 2. Tras la oclusin de la arteria pulmonar, ciertas reas del pulmn estn ventiladas, pero no perfundidas, lo que determina un malgasto de la ventilacin, que es la caracterstica fisiolgica de la embolia pulmonar, y que contribuye an ms al estado de hiperventilacin. La deplecin del surfactante alveolar a las pocas horas del proceso emblico determina una reduccin del volumen pulmonar y de la distensibilidad. El menor volumen pulmonar secundario a las atelectasias o el infarto por una embolia pulmonar se pueden manifestar en la radiologa de trax por la elevacin del diafragma. El menor volumen pulmonar y posiblemente la menor PCO 2 en las vas areas pueden producir broncoconstriccin, con las consiguientes sibilancias espiratorias. Parece que la heparina reduce la broncoconstriccin, segn se demuestra por la mejora en las velocidades de flujo espiratorias mximas. Los cambios en la mecnica pulmonar suelen ser transitorios, leves, y por tanto es improbable que sean importantes en la gnesis de la disnea prolongada. Sin embargo, posiblemente contribuyen al desarrollo de hipoxemia arterial. La hipoxemia arterial se produce tpicamente cuando disminuye la saturacin arterial de O 2 (SaO2 94 a 85%), aunque la SaO2 puede ser normal. La hipoxemia se debe a una derivacin derecha-izquierda en zonas de atelectasia total o parcial no afectadas por la embolia. Es caracterstico que las atelectasias se puedan corregir de forma parcial respirando profundamente, bien de forma voluntaria o inducida por un ventilador con presin positiva. El desequilibrio ventilacin/perfusin (V./Q.) tambin parece contribuir a la hipoxemia. No estn bien definidos los mecanismos implicados en este desequilibrio ni en la formacin de atelectasias. En la embolia pulmonar masiva se puede producir una hipoxemia grave por hipertensin auricular derecha que determina una derivacin derecha-izquierda de la sangre a travs de un foramen oval permeable. Una baja tensin venosa de O 2 tambin puede contribuir al desarrollo de la hipoxemia arterial. El infarto pulmonar (IP) consiste en una condensacin hemorrgica (con frecuencia seguida de

necrosis) del parnquima pulmonar, que no se produce en la mayor parte de las embolias pulmonares. Cuando la circulacin bronquial est intacta y normal, no se suele producir un IP (10% de los casos). La circulacin colateral procedente de la arteria bronquial posiblemente mantiene el tejido pulmonar viable a pesar del bloqueo de la arteria pulmonar. Sin embargo, los Pacientes con alteraciones previas de la circulacin pulmonar tienen ms riesgo de desarrollar un IP. A veces ste se produce como consecuencia de una trombosis in situ de las arterias pulmonares, como sucede en la cardiopata congnita asociada con hipertensin pulmonar grave o en las enfermedades hematolgicas (anemia drepanoctica). Los infartos se pueden curar mediante absorcin o fibrosis, dejando una cicatriz lineal, o reabsorberse por completo, dejando un tejido pulmonar normal (infarto incompleto). Sntomas y signos Las manifestaciones clnicas de la embolia pulmonar son inespecficas y su frecuencia e intensidad varan en funcin del grado de oclusin vascular, de la funcin cardiopulmonar preemblica y del desarrollo de un IP. Los trombos pequeos pueden resultar asintomticos. Las manifestaciones de la embolia pulmonar suelen desarrollarse de forma abrupta en minutos, mientras que las del IP lo hacen en horas. Suelen persistir varios das, en funcin de la velocidad de lisis del cogulo y otros factores, aunque su intensidad suele disminuir a diario. En los Pacientes con mbolos pequeos recidivantes crnicos, los sntomas y signos de cor pulmonale crnico se desarrollan de forma insidiosa en semanas, meses o aos. La embolia sin infarto produce sensacin de falta de aire. La taquipnea es una caracterstica constante y a menudo destacada, pudiendo referir una ansiedad e intranquilidad prominentes. La hipertensin pulmonar, cuando es grave, puede determinar molestias sordas subesternales, por distensin de la arteria pulmonar o posiblemente por isquemia miocrdica. El componente pulmonar del segundo ruido cardaco puede aumentar o los componentes artico y pulmonar del segundo ruido cardaco pueden prolongarse, aunque menos en la inspiracin. Si la embolia pulmonar es masiva, se puede producir una disfuncin aguda del ventrculo derecho con distensin de las venas cervicales y auscultacin de un galope presistlico (S4) o protodiastlico (S3), asociado a veces con hipotensin arterial y evidencias de vasoconstriccin perifrica. Un nmero significativo de Pacientes pueden presentarse con discreta confusin, sncope, convulsiones o deficiencias neurolgicas, que suelen reflejar fallos transitorios en el gasto cardaco con isquemia cerebral secundaria. La cianosis slo se suele producir cuando la embolia pulmonar es masiva. Un mbolo pequeo perifrico puede determinar un infarto sin hipertensin pulmonar. Los resultados de la exploracin pulmonar suelen ser normales cuando no existe un IP. A veces se auscultan sibilancias, sobre todo si existe una enfermedad pulmonar o cardaca de base. Los signos que pueden indicar IP incluyen tos, hemoptisis, dolor torcico de tipo pleurtico, fiebre, evidencias de consolidacin pulmonar y posiblemente el roce pleural. Diagnstico y diagnstico diferencial Suele resultar difcil establecer el diagnstico de embolia pulmonar con IP o sin l salvo que se realicen procedimientos especiales, de los cuales destacan la gammagrafa pulmonar de perfusin y la arteriografa pulmonar. El diagnstico diferencial de los Pacientes con embolia pulmonar masiva incluye el schok sptico, el IM agudo y el taponamiento cardaco. Sin infarto, se puede atribuir los sntomas y los signos del Paciente a la ansiedad con hiperventilacin por la escasez de hallazgos pulmonares. Cuando se produce un IP, el diagnstico diferencial incluye la neumona, las atelectasias, la insuficiencia cardaca y la pericarditis. Ms adelante se aporta un esquema para el diagnstico definitivo. Sin infarto, la radiografa de trax puede ser normal o mostrar una reduccin de las marcas vasculares en la zona embolizada. En los infartos, las radiografas de trax suelen mostrar una lesin perifrica infiltrativa, que suele afectar al ngulo costofrnico, con elevacin del diafragma y presencia de derrame pleural en el lado afectado. La dilatacin de la arteria pulmonar a nivel hiliar, de la vena cava superior o

de la vena cigos indica hipertensin pulmonar con sobrecarga del ventrculo derecho. Como las alteraciones ECG son tpicamente transitorias, resulta til realizar varios registros para diagnosticar o excluir un IM agudo. Los cambios ms frecuentes en la embolia pulmonar son la P pulmonar, el bloqueo de rama derecha, la desviacin derecha del eje y las arritmias supraventriculares. Los estudios de enzimas en suero carecen de sensibilidad y especificidad y no suelen resultar de ayuda diagnstica. Se observa elevacin de LDH srica y bilirrubina con AST normal en <15% de los Pacientes con embolia pulmonar aguda e IP. La LDH puede estar elevada hasta en el 85% de los Pacientes con IP, pero es inespecfica y tambin se produce en la insuficiencia cardaca, el shock, el embarazo, las hepatopatas y las nefropatas, en la anemia, la neumona, el carcinoma y despus de procedimientos quirrgicos. Los niveles en sangre de los productos de degradacin de la fibrina, como el dmero d, pueden aumentar tras una embolia pulmonar, asociada o no con IP. Sin embargo, su especificidad es baja por los frecuentes falsos positivos y su elevacin en otros procesos, como el postoperatorio. Se ha recomendado un cuidado extremo en la utilizacin de las pruebas de dmero d porque los datos son limitados. Algunos expertos sugieren que si la sospecha clnica es baja, la presencia de un dmero d normal aumenta las posibilidades de que el Paciente no tenga un proceso tromboemblico. La gammagrafa pulmonar de perfusin se realiza mediante la inyeccin i.v. de partculas de 20 a 50 mm de albmina biodegradable marcada con tecnecio 99m. Estas partculas se acaban alojando en las pequeas arteriolas precapilares de ambos pulmones. Casi el 100% de las partculas sigue en los pulmones, salvo en presencia de una derivacin derecha-izquierda cardaca o pulmonar. La distribucin regional de estas partculas es relativamente homognea en los Pacientes sanos, pero depende de la postura del Paciente y de la distribucin del flujo sanguneo pulmonar en el momento de la inyeccin. La actividad visible es mxima en la base y se va reduciendo de forma progresiva hacia el vrtice, lo que refleja el efecto de la gravedad sobre la perfusin cuando el Paciente est sentado. Se pueden producir deficiencias de perfusin, con radiactividad reducida o ausente, en caso de obstruccin vascular, desplazamiento del pulmn por lquido, presencia de masas torcicas, cualquier proceso que determine hipertensin arterial o venosa pulmonar o prdida del parnquima pulmonar, como en el enfisema. Las deficiencias de perfusin basal, en las que la radiactividad no se concentra en la base pulmonar, pueden producirse en ausencia de embolia y relacionarse con cualquier proceso que aumente la presin venosa pulmonar (insuficiencia cardaca, enfermedades de la vlvula mitral o enfermedad venooclusiva), que pueden redistribuir el flujo sanguneo pulmonar. Una gammagrafa normal excluye una embolia pulmonar que amenace la vida con un alto nivel de fiabilidad. Por el contrario, la presencia de defectos marginales en la gammagrafa de forma triangular, sobre todo los de distribucin lobar o segmentaria, sugieren una obstruccin vascular muy probable. Las enfermedades de las vas areas, incluida la BNCO y el asma, pueden producir un patrn de dficit focales de la perfusin, aunque estos dficit se acompaan caractersticamente de los consiguientes defectos de ventilacin ausentes en la embolia pulmonar. Cuando resulta difcil distinguir una embolia pulmonar de una BNCO, puede resultar til la gammagrafa de ventilacin pulmonar con xenon-133. El gas radiactivo inhalado se distribuye con el aire respirado. En la embolia pulmonar con grandes defectos de perfusin, esta gammagrafa suele mostrar una ventilacin relativamente normal en las zonas afectadas, pero con desequilibrio en V./Q.. Las zonas de enfermedad parenquimatosa (neumona lobar) suelen mostrar alteraciones tanto de la perfusin como de la ventilacin (defecto equilibrado), con retraso de la ventilacin y atrapamiento de gas radiactivo. Los defectos equilibrados V./Q. tambin se producen en la embolia pulmonar, sobre todo cuando la gammagrafa se realiza >24 h despus del proceso. Los resultados de la gammagrafa se suelen informar indicando los diversos grados de probabilidad de embolia pulmonar y deben ser interpretados con cuidado. Si la gammagrafa pulmonar es completamente normal, el diagnstico de embolia pulmonar queda prcticamente descartado; si se considera muy probable, el valor predictivo positivo se acerca al 90%. Sin embargo, aunque prcticamente todos los Pacientes con embolia pulmonar tienen alteraciones gammagrficas, <50% se incluyen en la categora de alta probabilidad. La valoracin clnica permite determinar si est indicada la

arteriografa pulmonar. La arteriografa pulmonar demuestra los mbolos y se considera la prueba diagnstica ms definitiva. Se debe realizar si el diagnstico no est claro y es urgente realizar dicho diagnstico de certeza. Los dos criterios diagnsticos primarios de embolia pulmonar son los defectos de replecin intraarterial y la obstruccin completa (corte sbito) de las ramas de la arteria pulmonar. Otros hallazgos frecuentes, aunque menos definitivos, incluyen la obstruccin parcial de las ramas pulmonares con aumento de calibre proximal a la obstruccin y reduccin del calibre distal a la misma, zonas oligohmicas y persistencia del contraste en la arteria durante la fase tarda (venosa) de la arteriografa. En los segmentos pulmonares con obstruccin arterial, el llenado venoso con el medio de contraste falta o se retrasa. Los estudios diagnsticos adicionales que permiten establecer la presencia o ausencia de enfermedad trombtica venosa iliofemoral pueden resultar tiles, sobre todo cuando existen signos de embolizacin recidivante a pesar del tratamiento anticoagulante o en presencia de contraindicaciones para dicho tipo de tratamiento que hagan considerar la interrupcin de la vena cava inferior una alternativa posible (v. ms adelante). En el captulo 212, bajo el epgrafe Diagnstico en Trombosis venosa, se comenta la ecografa Doppler, la pletismografa y la venografa. Pronstico La mortalidad despus del proceso tromboemblico inicial vara en funcin de la extensin de la embolia y del estado cardiopulmonar previo del Paciente. El riesgo de que un Paciente con una funcin cardiopulmonar muy afectada muera tras una embolia pulmonar significativa es alto (probabilidad >25%). Sin embargo, cuando el Paciente tena una funcin cardiopulmonar previa normal es improbable que fallezca salvo que la oclusin supere el 50% del lecho vascular pulmonar. Cuando el accidente emblico inicial es mortal, el deceso se suele producir en 1 o 2 h. El riesgo de que se produzcan embolias recidivantes en un Paciente no tratado es del 50% y hasta la mitad de dichas recidivas pueden ser mortales. El tratamiento anticoagulante reduce la tasa de recidivas hasta un 5% y slo un 20% de las mismas sern mortales. Profilaxis Dadas las limitaciones del tratamiento, la profilaxis es muy importante. La eleccin y la intensidad de las medidas profilcticas depende de los factores clnicos que predisponen a la estasis venosa y al tromboembolismo (v. tabla 72-1).

Los regmenes de profilaxis del tromboembolismo venoso incluyen bajas dosis de heparina no fraccionada, la heparina de alto peso molecular, la infusin de dextranos, la warfarina, la compresin neumtica intermitente (PNI) y las medias elsticas de compresin creciente. La aspirina no ayuda a prevenir el tromboembolismo venoso en los Pacientes quirrgicos.

Las bajas dosis de heparina resultan eficaces para reducir la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y de EP en los Pacientes sometidos a una serie de procesos quirrgicos programados. Cuando el nivel sanguneo es 1/5 del necesario para prevenir la propagacin del trombo, la heparina activa la antitrombina III hasta un nivel suficiente como para inhibir el factor Xa, necesario para convertir la protrombina en trombina en las fases iniciales de la cascada de la coagulacin. Esta accin evita el comienzo de la formacin del cogulo, pero resulta ineficaz cuando se ha activado el factor Xa y se ha iniciado el proceso. Tanto las dosis bajas de heparina no fraccionadas como la heparina de bajo peso molecular se administran s.c. y no necesitan control de laboratorio. Aunque los estudios aleatorizados controlados con placebo no han demostrado un aumento significativo de las hemorragias graves, la incidencia de hematomas en la herida aumenta con ambos frmacos. Las bajas dosis no fraccionadas se suelen administrar 2 h antes de la ciruga (5.000 U s.c.) y cada 8 a 12 h posteriormente durante 7 a 10 d o hasta que el Paciente pueda caminar. De los preparados de heparina de bajo peso molecular, se pueden administrar 2.500 U de dalteparina (anti-factor Xa UI) una vez al da y 30 mg de enoxaparina 2/d. Las dosis ajustadas de warfarina resultan eficaces para prevenir la TVP. Se puede administrar la warfarina en una dosis fija baja de 2 mg/d o una dosis ajustada que consiga prolongar ligeramente el tiempo de protrombina (INR 1,5 a 2,0). Los dispositivos de PNI (presin neumtica intermitente) realizan una compresin externa rtmica de las piernas o de las piernas y el muslo y su eficacia equivale aproximadamente a la de las bajas dosis de heparina no fraccionadas en la reduccin de la incidencia de TVP en ciruga general, aunque resulta inadecuada para la ciruga de la rodilla o la cadera. Las medias elsticas de compresin creciente reducen la incidencia de TVP, pero se desconoce su efecto protector sobre la TVP y el EP. Sin embargo, combinar su uso con otras medidas profilcticas puede aportar una mejor proteccin contra el tromboembolismo pulmonar que un solo tratamiento. Son esenciales ciertas consideraciones especiales sobre determinados procesos con una incidencia de tromboembolismo elevada, como la fractura de cadera o la ciruga ortopdica de la extremidad inferior (v. tabla 72-2). Tanto las bajas dosis de heparina no fraccionadas como la aspirina resultan inadecuadas en la ciruga por fractura de cadera o para implantacin de prtesis en esta articulacin y se recomiendan la heparina de bajo peso molecular o las dosis ajustadas de warfarina. En el caso de la prtesis de cadera, la reduccin del riesgo con heparina de bajo peso y con PNI es comparable y se debe valorar su combinacin en Pacientes con factores de riesgo clnico concomitantes. Los regmenes de tratamiento se deben empezar antes de la intervencin en la ciruga ortopdica y se deben mantener al menos 7 a 10 d despus de la misma. En Pacientes seleccionados de tromboembolismo pulmonar y de hemorragia con muy alto riesgo se puede plantear la interrupcin del flujo en la vena cava con la colocacin de un filtro como alternativa profilctica.

Tambin se refiere una elevada incidencia de tromboembolismo venoso en la neurociruga programada, en las lesiones medulares agudas y en los traumatismos mltiples. Aunque se han utilizado mtodos fsicos (PNI, medias elsticas) en los Pacientes neuroquirrgicos por el riesgo de hemorragia intracraneal, la heparina de bajo peso molecular parece una alternativa razonable. La combinacin de este tipo de heparina con la PNI puede resultar ms eficaz que ninguna de estas dos medidas por separado en los Pacientes de alto riesgo. Existen datos limitados que apoyan la utilizacin combinada de medias elsticas, PNI y heparina de bajo peso molecular en las lesiones medulares y los

politraumatismos. En los Pacientes de riesgo muy alto puede ser necesaria la interrupcin de la vena cava inferior. Los procesos mdicos en los que suele estar indicada la profilaxis son el IM y el ictus isqumico. En los Pacientes con IM las dosis bajas de heparina no fraccionadas pueden ser eficaces y se pueden emplear medias elsticas y/o PNI cuando los anticoagulantes estn contraindicados. En los Pacientes con ictus se pueden emplear bajas dosis de heparina o heparina de bajo peso molecular, aunque tambin pueden resultar beneficiosas la PNI y/o las medias elsticas. Las recomendaciones en algunas otras enfermedades mdicas incluyen bajas dosis de heparina no fraccionadas en los Pacientes con insuficiencia cardaca, dosis ajustadas de warfarina (INR 1,3 a 1,9) en Pacientes con cncer de mama metastsico y 1 mg/d de warfarina en los Pacientes con tumores que tienen un catter venoso central. Tratamiento Proceso tromboemblico inicial. El tratamiento es de sostn. Se administran analgsicos cuando el dolor pleurtico es grave. Aunque la ansiedad suele ser muy importante, los sedantes, sobre todo los barbitricos, se deben prescribir con cuidado. La oxigenoterapia est indicada cuando exista una hipoxemia arterial apreciable (Pa O2 <60 a 65 mm Hg), sobre todo cuando se reduce el gasto cardaco. Se debe administrar O2 de forma continua, generalmente mediante cnula o mascarilla, en una concentracin suficiente como para aumentar la Pa O2 y la SaO2 hasta niveles normales (85 a 95 mm Hg y 95 a 98%, respectivamente) o lo ms prximos posibles a los normales (Pa O2 60 mm Hg, SaO 2 >90%). En los Pacientes cuyos hallazgos clnicos sugieran una hipertensin pulmonar y un cor pulmonale agudo, sobre todo cuando estn pendientes de pruebas diagnsticas (gammagrafa pulmonar o arteriografa), la estimulacin b-adrenrgica permite mantener sus efectos como vasodilatador pulmonar y cardiotnico. Se pueden administrar de 2 a 4 mg/l de isoproterenol en 5% de D/W** en una infusin a velocidad suficiente como para mantener la TA sistlica en 90 a 100 mm Hg bajo control ECG continuo. Tambin se han empleado con xito la dopamina y la noradrenalina para tratar la hipotensin que complica la embolia pulmonar y se prefiere la noradrenalina cuando el gasto cardaco es muy bajo. Los frmacos adecuados pueden ser tiles para abortar y prevenir las taquiarritmias supraventriculares (v. Taquicardias regulares de QRS estrecho, cap. 205). La digital se debe evitar en la hipoxemia aguda, salvo en caso de absoluta necesidad (arritmias graves o insuficiencia cardaca) . Cuando se administra digital i.v. se suele aconsejar una dosis inicial baja (0,25 a 0,5 mg de digoxina). La respuesta al tratamiento de los Pacientes en los que se sospechan alteraciones hemodinmicas por cor pulmonale agudo se pueden controlar mediante gasometras seriadas y parmetros hemodinmicos. Se puede usar un catter con globo dirigido por flujo (Swan-Ganz) para determinar las presiones de enclavamiento y en la arteria pulmonar, la saturacin de O2 en la sangre venosa mixta y/o su contenido, as como el gasto cardaco mediante tcnica de termodilucin. Tras la embolia pulmonar masiva. El tratamiento despus de una embolia pulmonar masiva, sobre todo si se acompaa de hipotensin o de una embolia pulmonar submasiva con hipotensin en los Pacientes con antecedentes de patologa cardiopulmonar, puede incluir el tratamiento tromboltico o la embolectoma pulmonar. El tratamiento tromboltico constituye en el momento actual una alternativa a la embolectoma en los casos de embolia pulmonar masiva no complicados por hipotensin o cuando se puede mantener la TA en 90 a 100 mm Hg con dosis moderadas de un vasopresor. La estreptocinasa, la urocinasa y el activador tisular del plasmingeno (TPA) favorecen la conversin de plasmingeno en plasmina, una enzima fibrinoltica activa. Entre las contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico destacan la hemorragia intracraneal, el ictus en los ltimos 2 meses, la hemorragia activa de cualquier origen, la ditesis hemorrgica preexistente (como en las alteraciones de la funcin renal y heptica), el embarazo, la hipertensin grave o acelerada (presin diastlica >110 mm Hg) y ciruga en los 10 d previos, que

constituye una limitacin fundamental al tratamiento tromboltico. Si el Paciente ha recibido heparina, se debe permitir que el tiempo parcial de tromboplastina se reduzca a <2 veces el control antes de iniciar el tratamiento fibrinoltico. La premedicacin con succinato de hidrocortisona sdica, 100 mg i.v., y la reinyeccin cada 12 h reduce al mnimo el riesgo de reacciones alrgicas y pirgenas frente a la estreptocinasa. Tras la determinacin basal de los niveles de fibringeno y del tiempo de trombina, se administran 250.000 U de estreptocinasa i.v. en 30 min, seguidas de una infusin continua de 100.000 U/h durante 24 h. A las 3 o 4 h, el nivel de fibringeno debe ser aproximadamente el control y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA), el tiempo de trombina o el tiempo de lisis de la euglobina deben ser prolongados, lo que refleja la existencia de fibrinlisis. Si no se producen cambios, el Paciente es resistente a la estreptocinasa y se le puede administrar un tratamiento tromboltico alternativo. Se administra una dosis de inicio de urocinasa de 4.400 U/kg i.v. en un perodo de 10 min, seguidas de 4.400 U/ kg/h durante 12 h. La mayora de las experiencias recientes se realizan con TPA, que se puede administrar i.v. en dosis de 50 mg/h durante 2 h. Si las angiografas pulmonares de control no muestran evidencia de lisis del cogulo y no se producen complicaciones hemorrgicas que impidan el tratamiento, se pueden administrar otros 40 mg en las siguientes 4 h (10 mg/h). Tras la infusin de un frmaco tromboltico se debe permitir que el TTPA descienda a valores 1,5 a 2,5 veces el basal antes de iniciar la infusin de mantenimiento con heparina sin dosis de carga. Todos los Pacientes sometidos a tratamiento tromboltico tienen mayor riesgo de hemorragia, sobre todo en heridas quirrgicas recientes, lugares de puncin, zonas donde se realizan procedimientos cruentos y va digestiva, por lo que se deben evitar los procedimientos cruentos. Suelen ser necesarios vendajes compresivos para detener la extravasacin de lquido; una hemorragia grave obliga a interrumpir el tratamiento tromboltico y a administrar un crioprecipitado o plasma fresco congelado. Adems, la administracin de 5 g de cido aminocaproico i.v. inmediatamente y de 1 g/h despus durante 6 a 8 h o hasta que se interrumpa la hemorragia puede revertir el estado de fibrinlisis. Se debe plantear la embolectoma pulmonar cuando la TA sistlica es 90 mm Hg, el volumen urinario es 20 ml/h y la PaO2 es 60 mm Hg al menos 1 h tras una embolia pulmonar masiva. Se aconseja confirmar la embolia pulmonar mediante angiografa antes de realizar una embolectoma; despus de la embolectoma, se suele realizar una interrupcin de la vena cava inferior y tratamiento con heparina i.v. Cuando se produce una parada cardaca en el contexto de una embolia pulmonar masiva, las medidas de reanimacin habituales suelen resultar ineficaces porque el flujo de sangre por los pulmones queda obstruido. En este contexto, una derivacin parcial de urgencia (femoral venoarterial) puede salvar la vida hasta que se pueda realizar la embolectoma pulmonar. La interrupcin parcial de la vena cava inferior con un filtro se debe plantear en determinadas situaciones: contraindicacin de la anticoagulacin; recidivas de los mbolos a pesar de una anticoagulacin adecuada; en la tromboflebitis plvica sptica con mbolos, pero slo cuando hayan fracasado la heparina y los antibiticos, y cuando se ha realizado una embolectoma pulmonar. El filtro se coloca mediante cateterizacin de las venas yugular interna o femoral y su localizacin ptima es justo debajo de la entrada de las venas renales. Los Pacientes a los que se coloca un filtro en la vena cava pueden necesitar anticoagulacin durante 6 meses como mnimo tras el procedimiento para tratar la TVP asociada. Prevencin de la formacin de trombos y la embolizacin. Tras el tratamiento inicial, la prevencin pasa a ser lo ms importante. Se puede administrar heparina i.v. cada 4 a 6 h o mediante goteo i.v. continuo con bomba de infusin. Sin embargo, la presencia de un trastorno hemorrgico o un foco de hemorragia activa se consideran contraindicaciones absolutas al tratamiento con heparina; la embolizacin sptica se suele considerar una contraindicacin. Se reducen las complicaciones hemorrgicas mediante una infusin continua, que elimina los picos y valles de los niveles sanguneos asociados con la inyeccin intermitente. Tras una dosis de carga i.v. rpida de heparina de 100 U/kg, se administra este frmaco a una velocidad que permita mantener el TTPA en valores 1,5 a 2 veces el control. Resulta fundamental mantener un TTPA teraputico en las primeras 24 h, ya que si no se hace as se produce una alta incidencia de

recidivas del tromboembolismo venoso. Se puede medir el TTPA cada 4 h cuando se empieza el tratamiento y emplear dosis adicionales en embolada para conseguir un TTPA adecuado, seguido de un ajuste de la velocidad de infusin (v. tabla 72-3). La dosis de mantenimiento en infusin continua suele ser de 10 a 50 U/kg/h; una vez establecido el nivel teraputico, hay que determinar el TTPA slo 1 a 2 veces/d.

Se puede empezar el tratamiento con warfarina sdica oral el primer da del tratamiento con heparina y ambos frmacos se deben administrar a la vez durante 5 a 7 d, para que la warfarina tenga efecto, consiguiendo un INR en el rango teraputico durante 2 d consecutivos. Se pueden administrar 10 mg de warfarina sdica el primer da, ajustando la dosis diaria posterior para que el INR sea 2,0 a 3,0. Los ancianos suelen ser ms sensibles a la warfarina. La duracin del tratamiento anticoagulante se ajusta de forma individual. En los Pacientes con una causa definida y reversible (como el estado postoperatorio) se puede interrumpir la anticoagulacin a los 2 a 3 meses. Sin embargo, se puede mantener de forma emprica durante 3 a 6 meses. Un Paciente con un proceso crnico asociado con una elevada incidencia de tromboembolismo puede necesitar tratamiento a largo plazo o de por vida con anticoagulantes. Complicaciones del tratamiento con anticoagulantes. Los Pacientes tratados con anticoagulantes son ms susceptibles de desarrollar complicaciones hemorrgicas, algunas de las cuales pueden ser graves. Se recomienda realizar recuentos peridicos de plaquetas (en los Pacientes tratados con heparina), junto con el hematcrito y pruebas de sangre oculta en heces. Los Pacientes tratados con anticoagulantes no deben recibir ningn frmaco que contenga aspirina ni otros AINE, ya que stos pueden alterar todava ms los mecanismos hemostticos. Muchos otros frmacos pueden determinar interacciones farmacolgicas importantes a nivel clnico con los anticoagulantes orales por diversos mecanismos, de forma que potencian o reducen su efecto. Por ejemplo, los frmacos que reducen la sntesis intestinal de vitamina K o interfieren con otros componentes normales de la hemostasia, los frmacos que interfieren con la absorcin o la unin a protenas y los que aumentan o reducen el metabolismo heptico pueden modificar la farmacocintica y la farmacodinmica de la warfarina. El sentido y la magnitud de los efectos de estas interacciones no son predecibles, aunque estn indicadas la vigilancia y las determinaciones ms frecuentes del tiempo de protrombina cuando se introduce o se retira cualquier frmaco en un Paciente estabilizado con un anticoagulante oral. Adems, se debe advertir a los Pacientes que no deben tomar frmacos sin receta o frmacos recetados por otro mdico sin informar antes a su mdico habitual. Otras complicaciones del tratamiento anticoagulante son las hemorragias leves (equimosis en el lugar de inyeccin, hematuria microscpica, hemorragia gingival), que se pueden controlar en general retrasando la siguiente dosis de heparina y reduciendo las siguientes. Si la hemorragia es grave, se debe emplear el sulfato de protamina, una protena que se une con la heparina y forma un complejo inactivo, para neutralizar el efecto anticoagulante de la heparina. La administracin de 50 mg (5 ml) disueltos en 20 ml de solucin de salino al 0,9% e inyectados en un perodo de 10 min (Advertencia: La inyeccin rpida puede determinar hipotensin, disnea y bradicardia) neutraliza unas 5.000 U de heparina y suele servir para contrarrestar la heparinizacin excesiva. No resulta prudente administrar >100 mg de protamina en un perodo corto dado su efecto anticoagulante. El efecto teraputico de la protamina se evala con el

TTPA. Se pueden necesitar transfusiones en casos de hemorragias graves, aunque stas no reducen el efecto anticoagulante de una heparinizacin excesiva. El tratamiento a largo plazo con heparina produce osteoporosis e hipoaldosteronismo, con la consiguiente retencin de potasio. Entre los efectos adversos poco frecuentes destacan la trombocitopenia, en ocasiones con un shock tromboemblico grave (v. Trombopenia inducida por heparina, cap. 133), urticaria y shock anafilctico. Igual que sucede con la heparina, la principal complicacin del tratamiento con warfarina es la hemorragia. Retirar el frmaco o ajustar la dosis permite controlar las hemorragias leves. Cuando las hemorragias son graves, se pueden administrar de 5 a 25 mg (en menos ocasiones hasta 50 mg) de vitamina K parenteral. En hemorragias graves que determinan situaciones de urgencia se pueden normalizar los factores de la coagulacin administrando de 200 a 500 ml de sangre fresca o plasma fresco congelado o administrando el complejo del factor IX por va parenteral. No se deben emplear compuestos con factor IX purificado porque no aumentan los niveles de factor VII, factor X ni de protrombina.

73 / NEUMONA
Infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a los esPacios alveolares y al tejido intersticial. La neumona (neumonitis) puede afectar a todo un lbulo (neumona lobar), un segmento del mismo (neumona segmentaria o lobulillar), a los alvolos contiguos a un bronquio (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). Esta clasificacin se suele basar en los hallazgos radiolgicos (v. tambin comentarios sobre la neumona tularmica en Tularemia y sobre peste neumnica en Peste, cap. 157, y sobre neumona por rickettsias en Fiebre Q, cap. 159; las neumonas en los recin nacidos se comentan en Neumona neonatal, cap. 260). Etiologa y epidemiologa En Estados Unidos, unos 2 millones de personas sufren neumona cada ao y de 40.000 a 70.000 mueren por la misma, siendo la sexta causa de muerte general y la infeccin nosocomial letal ms frecuente. En los pases en vas de desarrollo las infecciones respiratorias bajas suelen ser una causa fundamental de muerte, slo precedidas por las diarreas. La causa ms frecuente de neumona en Pacientes >30 aos son las bacterias, destacando Streptococcus pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Mycoplasma pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria, afecta de forma especialmente frecuente a nios mayores y adultos jvenes, sobre todo en primavera. Los principales patgenos pulmonares en los lactantes y los nios son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los influenza A y B. Estos grmenes tambin pueden producir una neumona en adultos, aunque en adultos sanos slo son frecuentes las infecciones por influenza A, en menos ocasiones por influenza B y, en muchas menos ocasiones, por virus varicela-zster. Otros grmenes implicados son las bacterias superiores como Nocardia y Actinomyces spp.; micobacterias, incluidos Mycobacterium tuberculosis y las cepas atpicas (sobre todo M. kansasii y M. avium-intracellulare); hongos, incluidos Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus y Pneumocystis carinii; y rickettsias, sobre todo Coxiella burnetii (fiebre Q). Los mecanismos de diseminacin suelen ser la inhalacin de gotas lo bastante pequeas como para alcanzar los alvolos y la aspiracin de secreciones de las vas areas altas. Otros mecanismos incluyen la diseminacin linftica o hematgena y la extensin directa a partir de una infeccin contigua. Los factores predisponentes incluyen las infecciones respiratorias altas por virus, el alcoholismo, la institucionalizacin, el tabaco, la insuficiencia cardaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, las edades extremas, la debilidad, la inmunosupresin (como en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crnica), la alteracin de la conciencia, la disfagia y la exposicin a agentes transmisibles. Sntomas Los sntomas tpicos incluyen tos, fiebre y produccin de esputos, que se suele producir a lo largo de unos das y se acompaa de pleuresa en ocasiones. La exploracin fsica puede detectar taquipnea y signos de consolidacin, como estertores con sonidos respiratorios bronquiales. Este sndrome se suele asociar con las infecciones bacterianas, como los producidos por S. pneumoniae y H. influenzae. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se basa en los sntomas caractersticos combinados con la infiltracin en la radiografa. Un 30 a un 50% de los Pacientes no tienen patgenos identificables a pesar de la impresin clnica de neumona bacteriana. Aunque el mtodo consagrado con los aos para detectar los patgenos bacterianos es el cultivo de esputo, estas muestras suelen ser confusas porque la flora orofarngea

normal puede contaminarlas cuando atraviesan las vas respiratorias altas. La muestra ms fiable se obtiene en lugares estriles, como la sangre en Pacientes con bacteriemia neumnica, o el derrame pleural en los Pacientes con empiema. Se necesitan tcnicas especiales de cultivo, tinciones especiales, estudios serolgicos o biopsias pulmonares para reconocer algunos patgenos, como micobacterias, micoplasmas, bacterias anaerobias, clamidias, virus, hongos, legionella, rickettsias y parsitos. El tratamiento se basa en el soporte respiratorio, que incluye O 2 cuando existe indicacin, y en la antibioterapia, que se selecciona en funcin de los resultados del Gram. Si no se realiza la tincin de Gram o no permite llegar a un diagnstico, se elige la antibioterapia en funcin de las probabilidades determinadas por la edad del Paciente, la epidemiologa, los factores de riesgo del enfermo y la gravedad del proceso.

NEUMONA NEUMOCCICA
Neumona causada por Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. La neumona neumoccica suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a Pacientes de edades extremas. Los estudios sobre la flora farngea demuestran que del 5 al 25% de las personas sanas son portadoras de neumococos, obteniendo las cifras ms elevadas en invierno en los nios y en los padres con nios pequeos. Existen >80 serotipos (en funcin de los polisacridos de la cpsula caractersticos antignicamente). Anatoma patolgica y patogenia Los neumococos suelen llegar al pulmn mediante inhalacin o aspiracin. Se alojan en los bronquiolos, donde proliferan e inician un proceso inflamatorio que empieza en los esPacios alveolares con la extravasacin de un lquido rico en protenas. Este lquido se comporta como un medio de cultivo para las bacterias y les permite extenderse hacia los alvolos adyacentes, produciendo una neumona lobar tpica. La congestin es el estadio ms precoz de la neumona lobar y se caracteriza por un exudado seroso extenso, con ingurgitacin vascular y proliferacin bacteriana rpida. El siguiente estadio se denomina hepatizacin roja, trmino que refleja el parecido del pulmn consolidado con el hgado. Los esPacios areos se rellenan de polimorfonucleares, se observa congestin vascular y la extravasacin eritrocitaria hace que el pulmn tenga un aspecto macroscpico rojizo. El siguiente estadio es el de hepatizacin gris, en el que la acumulacin de fibrina se asocia con inflamacin por polinucleares y presencia de hemates en distintos estadios de desintegracin y los esPacios alveolares estn llenos de un exudado inflamatorio. El estadio final es la resolucin, que se caracteriza por la reabsorcin del exudado. Sntomas y signos La neumona neumoccica suele venir precedida por una infeccin respiratoria alta. Su comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de escalofros persistentes debe sugerir otro diagnstico. Despus de este escalofro se suele presentar fiebre, dolor al respirar en el lado afectado (pleuritis), tos, disnea y produccin de esputo. El dolor puede ser referido y, cuando se afectan los lbulos inferiores, puede sugerir una sepsis intraabdominal, como la apendicitis. La temperatura sube con rapidez de 38 a 40,5 C, el pulso suele alcanzar 100 a 140 latidos/min y las respiraciones se aceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros hallazgos frecuentes son nuseas, vmitos, malestar y mialgias. La tos puede ser seca en estadios iniciales, pero suele hacerse productiva y purulenta, con un esputo con estras de sangre o herrumbroso. En muchos Pacientes, sobre todo los de edades extremas, los sntomas pueden ser ms insidiosos. Los hallazgos de la exploracin fsica varan en funcin del carcter del proceso y del estadio en el que

se evala al Paciente. Se pueden observar signos tpicos de consolidacin lobar o derrame pleural. En la bronconeumona el hallazgo ms habitual son estertores. Complicaciones Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destacan la neumona progresiva, en ocasiones asociada con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y/o shock sptico. Algunos Pacientes desarrollan infecciones en zonas contiguas (empiema o pericarditis purulenta). Se produce derrame pleural en un 25% de los Pacientes a nivel radiolgico, pero <1% tienen empiema. La bacteriemia puede producir infecciones extrapulmonares, como artritis sptica, endocarditis, meningitis y peritonitis (en los Pacientes con ascitis). Algunos Pacientes desarrollan sobreinfecciones pulmonares, caracterizadas porque tras una mejora temporal con el tratamiento reaparece la fiebre y empeoran los infiltrados pulmonares.

Diagnstico
Se debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier Paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico de presuncin se basa en la historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reaccin de impregnacin. El diagnstico definitivo pasa por la demostracin de S. pneumoniae en el derrame pleural, la sangre, el tejido pulmonar o en aspirados transtraqueales. Al menos la mitad de los cultivos de esputo obtienen resultados falsos negativos. Las pruebas hematolgicas suelen mostrar leucocitosis con desviacin izquierda. Los hemocultivos positivos son una evidencia definitiva de infeccin neumoccica. Se puede producir una hipoxemia por la mala aireacin del pulmn y alcalosis respiratoria por hiperventilacin. La tincin de Gram del esputo demuestra diplococos en forma de lanceta tpicos en cadenas cortas. Se puede confirmar de forma definitiva que estos estreptococos corresponden a S. pneumoniae mediante la reaccin de impregnacin, en la que se produce edema de la cpsula del germen cuando se expone a la aplicacin de antisuero neumoccico polivalente; esta prueba consigue informacin de inmediato, pero debe ser interpretada por una persona experimentada y no suele realizarse. Como alternativa, algunos laboratorios emplean la contrainmunoelectroforesis para determinar los serotipos de las cadenas aisladas o para detectar casos empleando muestras de esputo, orina u otros lquidos corporales. Una radiografa de trax muestra de forma invariable presencia de infiltrados pulmonares, aunque dichas alteraciones pueden ser mnimas o no ser detectables durante las primeras horas. Los hallazgos de bronconeumona son los ms frecuentes, pero se puede reconocer una condensacin densa en un solo lbulo (neumona lobar) con broncograma areo, ms caracterstica de la infeccin por S. pneumoniae. Pronstico Aunque la morbilidad y la mortalidad por neumona neumoccica han disminuido de forma sustancial con la introduccin de la penicilina, el neumococo justifica un 85% de todos los casos mortales de neumona extrahospitalaria en los que se conoce el agente causal. La mortalidad global es del 10% y el tratamiento produce un efecto mnimo sobre la misma durante los primeros 5 d de la enfermedad. Los factores que permiten suponer un mal pronstico incluyen las edades extremas, sobre todo <1 ao o >60 aos, los hemocultivos positivos, la afectacin de ms de un lbulo, una leucocitosis inferior a 5.000/ml, la presencia de enfermedades asociadas (cirrosis, insuficiencia cardaca, inmunosupresin, agammaglobulinemia, asplenia funcional o anatmica y uremia), la afectacin por determinados serotipos (sobre todo 3 y 8) y el desarrollo de complicaciones extrapulmonares (endocarditis y meningitis). En los Pacientes con enfermedad leve que se tratan de forma precoz suele desaparecer la fiebre en 24 a 48 h; sin embargo, en los Pacientes graves, sobre todo cuando presentan alguna de las caractersticas

descritas antes, la fiebre tarda al menos 4 d en desaparecer. No se debe modificar el tratamiento si se produce una mejora clnica gradual y se confirma la etiologa. Cuando los Pacientes no mejoran, se deben valorar los siguientes factores: diagnstico etiolgico errneo; reaccin farmacolgica adversa; enfermedad ms evolucionada (el ms frecuente); sobreinfeccin; defensas inadecuadas del husped por enfermedades asociadas; falta de cumplimiento del tratamiento en enfermos ambulatorios; resistencia a antibiticos de la cepa de S. pneumoniae, y complicaciones como empiema, que precisan drenaje o focos metastsicos de infeccin que exigen una dosis mayor de penicilina (meningitis, endocarditis o artritis sptica). Profilaxis Se dispone de una vacuna que contiene 23 antgenos polisacridos especficos de los tipos de neumococos que causan un 85 a 90% de las infecciones neumoccicas graves. La mayor parte de los nios >2 aos y los adultos responden en 2 a 3 sem a la vacunacin; sin embargo, no est indicado determinar los ttulos de anticuerpos porque se desconocen los niveles protectores exactos. Un 50% de los Pacientes vacunados desarrollan eritema y/o dolor en el sitio de la inyeccin, un 1% presentan fiebre, mialgias o una reaccin local grave y 5 de cada milln desarrollan una reaccin anafilactoide u otras reacciones graves. Se recomienda la vacunacin de nios >2 aos y adultos con riesgo elevado de enfermedad neumoccica o sus complicaciones, como los Pacientes con enfermedades crnicas (sobre todo cardiovasculares y pulmonares), disfuncin esplnica, asplenia anatmica, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, diabetes mellitus, infeccin por VIH, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal, trasplante de rganos u otras enfermedades que producen inmunosupresin, los nios con nefrosis, los adultos mayores, sobre todo los mayores de 65 aos en apariencia sanos, y los Pacientes con fuga de LCR. La respuesta de anticuerpos est reducida en los Pacientes inmunosuprimidos. Los nios con anemia drepanoctica u otras causas de asplenia deben recibir penicilina profilctica y ser vacunados frente al neumococo. Las infecciones respiratorias altas en los nios (incluidas las otitis medias y las sinusitis) no se consideran criterio para vacunar. Se desconoce cunto dura la proteccin, aunque parece que el perodo es prolongado. En los Pacientes de alto riesgo algunos autores aconsejan la revacunacin a los 5 a 10 aos. Los Pacientes revacunados antes de los 5 aos tienen una reaccin local ms intensa. Tratamiento En el caso de las cepas de S. pneumoniae sensibles de la penicilina, se prefiere la penicilina G; los Pacientes que no estn graves pueden ser tratados con penicilina G o V 250 a 500 mg v.o. cada 6 h. El rgimen recomendado para el tratamiento parenteral de la neumona neumoccica no complicada es la penicilina G acuosa de 500.000 a 2.000.000 de U i.v. cada 4 a 6 h. Un 25% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. La prevalencia de resistencia relativa o de alto grado a la penicilina en las cepas aisladas en clnica van desde el 15 al 30% en Estados Unidos, aunque son ms elevadas en otras partes del mundo, sobre todo Espaa, Japn, Israel, Surfrica y este de Europa. Muchas cepas resistentes a la penicilina lo son tambin a otros antibiticos. El disco de 1 mg de oxacilina se considera un mtodo apropiado para detectar cepas resistentes. Las muestras con zonas 19 mm deben valorarse con una dilucin de cultivo. En el caso de cepas muy resistentes, el tratamiento se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro. La mayor parte de las cepas resistentes responden a dosis altas de penicilina, cefotaxima o ceftriaxona. Las quinolonas ms recientes (levofloxacino, sparfloxacino, grepafloxacino y trovafloxacino) son el tratamiento preferido para las cepas resistentes a penicilina y se considera como una alternativa a la penicilina en las sensibles. La vancomicina, el nico frmaco con actividad constante, es activa contra todas las cepas de S. pneumoniae y se puede elegir en Pacientes muy graves en zonas con grandes tasas de resistencia. Los frmacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina. Como la actividad de las tetraciclinas frente a S. pneumoniae resulta menos predecible, no se deben emplear en los Pacientes graves. Los regmenes de tratamiento orales incluyen eritromicina o clindamicina, 300 mg cada 6 h. Los regmenes parenterales incluyen cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 h, ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h, cefazolina 500 mg i.v. cada 8 h, eritromicina 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h o clindamicina 300 a 600 mg a 1 g i.v. cada 6 a 8 h. La mayora de las cefalosporinas de tercera

generacin distintas a la cefotaxima y la ceftizoxima son relativamente inactivas contra S. pneumoniae. Cuando se sospecha una meningitis, el Paciente debe recibir 2 g de cefotaxima i.v. cada 4 a 6 h o ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h asociado o no con 600 mg/d de rifampicina v.o. hasta que se conozcan los resultados de las pruebas de sensibilidad. En los Pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia parenteral. Las medidas de sostn incluyen el reposo en cama, los lquidos y los analgsicos para el dolor pleurtico. Se administra O 2 a los Pacientes con cianosis, hipoxemia significativa, disnea grave, alteraciones circulatorias o delirio. En los Pacientes con broncopata crnica, se debe administrar O 2 con cuidado con control frecuente de la gasometra arterial. La radiologa de control se suele aconsejar en Pacientes >35 aos, pero la resolucin del infiltrado radiolgico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopata crnica previa. La infiltracin que persiste 6 sem despus del tratamiento debe sugerir un posible tumor broncognico asociado o tbc.

NEUMONA ESTAFILOCCICA
S. aureus causa un 2% de las neumonas extrahospitalarias y del 10 al 15% de las nosocomiales. Los Pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los Pacientes hospitalizados y debilitados, sobre todo los portadores de una traqueostoma, intubacin endotraqueal, los inmunosuprimidos o los sometidos recientemente a una ciruga; los nios y adultos jvenes con fibrosis qustica o enfermedades granulomatosas crnicas; los Pacientes con una sobreinfeccin bacteriana tras una neumona vrica, sobre todo la producida por influenza A y B, y los adictos a drogas i.v. que tienen mayor riesgo de desarrollar una endocartitis de la vlvula tricspide por estafilococos con neumona emblica. Sntomas y signos Aunque la neumona estafiloccica suele ser fulminante, los estafilococos pueden provocar la neumona en algunos Pacientes que no estn graves; en ocasiones, el curso es indolente, a veces con neumona crnica o absceso pulmonar crnico. Los sntomas y los signos suelen ser parecidos a los de la neumona neumoccica (v. ms atrs). Los rasgos diferenciales son escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de abscesos, neumatoceles (ms frecuentes en lactantes y nios) y un curso fulminante con postracin marcada. El empiema se produce con relativa frecuencia; S. aureus muestra una prevalencia especialmente elevada en los empiemas postoracotoma y los empiemas que complican los tubos de drenaje de un hemotrax producido tras un traumatismo torcico. Diagnstico El diagnstico se sospecha en los Pacientes que presentan S. aureus en el esputo y se establece mediante la recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico ms frecuente es una bronconeumona, con formacin de abscesos o derrame pleural o sin ella, siendo poco frecuente la consolidacin lobar. Los neumatoceles sugieren un posible estafilococo. La neumona estafiloccica emblica se caracteriza por infiltrados mltiples que se producen en zonas no contiguas y se suelen cavitar; este patrn sugiere un origen endovascular (endocarditis derecha o tromboflebitis sptica). Pronstico y tratamiento La incidencia de mortalidad es del 30 al 40%, en parte por las enfermedades graves subyacentes en muchos Pacientes. En algunos adultos sanos se produce tambin un curso letal fulminante, sobre todo cuando se produce la infeccin tras una gripe. La respuesta a los antibiticos suele ser lenta y la

convalecencia es prolongada. La mayora de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta ms la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina o nafcilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h). La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol, 2 g i.v. cada 4 a 6 h; cefazolina, 0,5 a 1 g i.v. cada 8 h, o cefuroxima, 750 mg i.v. cada 6 a 8 h. Las cefalosporinas de tercera generacin resultan algo menos eficaces que las de primera o segunda. La clindamicina, 600 mg i.v. cada 6 a 8 h, es activa contra el 90 al 95% de las cepas. Las cepas resistentes a la meticilina se consideran resistentes a todos los antibiticos b-lactmicos. Estas cepas pueden representar hasta el 30 al 40% de los estafilococos adquiridos en muchos hospitales, pero <5% de las infecciones extrahospitalarias. Se prefiere la vancomicina cuando se sospecha resistencia a la meticilina o se ha demostrado mediante pruebas de sensibilidad in vitro. La dosis habitual es 1 g i.v. cada 12 h, con modificaciones en presencia de insuficiencia renal.

NEUMONA ESTREPTOCCICA
Los estreptococos b-hemolticos del grupo A de Lancefield son una causa de neumona relativamente infrecuente. La epidemia ms importante afect a los reclutas en la primera guerra mundial y desde entonces se han producido pocos casos espordicos. En ocasiones se produce como complicacin de la gripe, el sarampin, la varicela o la tos ferina. Sntomas, signos y diagnstico Igual que en las restantes neumonas bacterianas, se suele presentar fiebre, disnea, tos y dolor torcico de forma abrupta, aunque los escalofros se producen con menos frecuencia que en la neumona neumoccica, posiblemente por la baja frecuencia de bacteriemia. La pleuritis es muy caracterstica. Se debe sospechar una neumona por estreptococos en un Paciente con enfermedad aguda, cuya neumona se complica con un derrame pleural precoz o se asocia con sarampin, varicela, tos ferina, gripe, faringitis estreptoccica, escarlatina o sndrome del shock txico. Los hallazgos habituales en la radiografa de trax son una bronconeumona con un importante derrame pleural. La toracocentesis puede demostrar un lquido seroso, serosanguinolento o purulento. En ocasiones se produce una neumona lobulillar con formacin de abscesos. La tincin de Gram del esputo demuestra la presencia de numerosos cocos positivos en cadenas, que se pueden distinguir de Streptococcus pneumoniae por su forma y por la negatividad de la reaccin de impregnacin. Sin embargo, estos grmenes se parecen a los estreptococos a-hemolticos, que son parte de la flora oral normal. La infeccin estreptoccica se puede demostrar serolgicamente cuando se identifica una elevacin significativa en el ttulo de antiestreptolisina-O en estudios seriados. Pronstico y tratamiento En la neumona estreptoccica, a diferencia de lo que ocurre en la neumoccica, la respuesta al tratamiento suele ser lenta, pero la mortalidad es muy baja. El rgimen de tratamiento preferido es la penicilina G, 500.000 a 1.000.000 de U i.v. cada 4 a 6 h. Entre las alternativas destacan las cefalosporinas, la eritromicina o la clindamicina. La actividad de las tetraciclinas contra los estreptococos hemolticos es poco constante y no se deben emplear. Los derrames pleurales de gran tamao se tratan generalmente mediante drenaje repetido con toracocentesis o colocacin de un sistema de drenaje cerrado. Las colecciones purulentas y los derrames tabicados se deben drenar con un tubo de toracostoma.

NEUMONA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

Los bacilos gramnegativos causan <2% de las neumonas extrahospitalarias, pero originan la mayora de las hospitalarias, incluidas las mortales. El patgeno ms importante es Klebsiella pneumoniae, que produce la neumona de Friedlnder. Otros patgenos habituales son Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens y Acinetobacter spp. El patgeno ms frecuente en los Pacientes con fibrosis qustica, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias y neumona adquirida en las unidades de cuidados intensivos es Pseudomonas aeruginosa. Las neumonas por bacilos gramnegativos son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y Pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias altas en los Pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma. Sntomas y signos La mayora de los Pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae u otros bacilos gramnegativos muestran una bronconeumona similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Todos estos grmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. aeruginosa, pueden determinar la formacin de abscesos. La neumona de Friedlnder suele afectar a los lbulos superiores y se asocia con la produccin de un esputo que recuerda a la gelatina, con necrosis tisular y formacin precoz de abscesos y curso fulminante. Diagnstico Se debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos en un Paciente con neumona que pertenezca a uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo cuando exista neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y gneros en funcin de sus caractersticas morfolgicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patgeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los grmenes que colonizan las vas areas altas, sobre todo en Pacientes tratados con anterioridad con antibiticos o con antecedentes de neumona por otra bacteria (hay que distinguir la sobreinfeccin del esputo de la sobreinfeccin del Paciente). La positividad de los hemocultivos y los cultivos de lquido pleural o aspirado transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se considera diagnstica. Pronstico y tratamiento La mortalidad de la neumona por bacilos gramnegativos es del 25 al 50% a pesar de los antibiticos. La mayor parte de los autores prefieren emplear una cefalosporina (cefotaxima, 2 g i.v. cada 6 h, o ceftazidima, 2 g i.v. cada 8 h); imipenem, 1 g i.v. 2/d, o ciprofloxacino, 500 a 750 mg v.o. 2/d. Cada uno de estos frmacos se puede administrar solo o combinado con un aminoglucsido (gentamicina o tobramicina, 1,7 mg/kg i.v. cada 8 h o 5 a 6 mg/ kg una vez al da, o amikacina, 5 mg/kg cada 8 h). No se deben usar aminoglucsidos solos. Otros frmacos que se pueden combinar con un aminoglucsido son una cefalosporina (ceftriaxona, 1 a 2 g i.v. cada 12 h, u otras cefalosporinas de tercera generacin), una penicilina antiseudomona (ticarcilina, 3 g i.v. cada 4 h; ticarcilina con cido clavulnico, 3 g i.v. cada 4 h; piperacilina, 3 g i.v. cada 4 h, o piperacilina ms tazobactam, 3 g cada 6 h) o un monobactmico (aztreonam, 1 a 2 g i.v. cada 8 h). Se puede usar una cefalosporina de amplio espectro sola, aunque este rgimen conlleva riesgo de resistencias, sobre todo de P. aeruginosa. La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratan con un aminoglucsido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en funcin de las pruebas de sensibilidad in vitro.

Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan mltiples grmenes; los cultivos del esputo suelen demostrar una flora polimicrobiana. Los regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de sinergia in vitro. Las recomendaciones de dosis enumeradas antes son exclusivamente para adultos y se deben modificar en presencia de insuficiencia renal.

NEUMONA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

H. influenzae, denominado as porque fue implicado de forma errnea como causa de la pandemia de gripe de 1889, es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana, por detrs slo de Streptococcus pneumoniae en la mayora de los estudios sobre infecciones pulmonares extrahospitalarias. Las cepas que contienen la cpsula de polisacridos tipo b (Hib) son las ms virulentas y las que con ms probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumona bacteriana. Estas infecciones casi han desaparecido en Estados Unidos y otros pases desarrollados por el uso de la vacuna Hib. Las cepas de H. influenzae que suelen colonizar las vas respiratorias altas de los Pacientes son del tipo no encapsulado (no b). Estos grmenes pueden colonizar la va respiratoria baja de los Pacientes con bronquitis crnica y suelen verse implicados en las exacerbaciones de la misma. Sntomas, signos y diagnstico La neumona por Hib suele afectar a nios (edad media 1 ao). La mayor parte de los casos estn precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50%. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona parecida a otras infecciones bacterianas. La tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos y negativos con la tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vas areas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.

Profilaxis y tratamiento
La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (Hib) se aconseja en todos los nios y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. Un 30% de las cepas de H. influenzae producen b-lactamasas y son resistentes a la ampicilina. Por eso, el tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ), 8/40 mg/kg/d v.o. o i.v. en nios o 1 o 2 comprimidos de 160/800 mg 2/d en adultos; cefuroxima, 0,25 a 1 g i.v. cada 6 h; cefaclor, 40 mg/kg/d y fraccionados en 3 dosis para nios o 500 mg v.o. cada 6 h en adultos; o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d (contraindicado en nios 8 aos). La administracin de 100 mg/kg/d de ampicilina i.v. fraccionados en 4 dosis (mximo 2 a 3 g/d) en nios <20 kg o de 250 mg a 1 g cada 6 h en nios >20 kg y adultos puede resultar til en el tratamiento de las cepas no resistentes. Los tratamientos alternativos son amoxicilina, 20 a 40 mg/ kg v.o. 3/d para nios <20 kg o 250 a 500 mg v.o. 3/d para nios >20 kg y adultos. Las fluoroquinolonas y la azitromicina tambin son activas.

NEUMONA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO

La investigacin de un brote de enfermedad respiratoria febril aguda producida entre los miembros de la Legin estadounidenses en Filadelfia en 1976 permiti descubrir la bacteria Legionella pneumophila. Posteriormente, estudios retrospectivos han descubierto casos de legionelosis desde 1943 y se ha clasificado a una serie de grmenes relacionados con ella en este gnero. Existen >30 especies propuestas de Legionella. Al menos 19 de las mismas han sido implicadas como agentes de neumona en humanos, de las cuales la ms frecuente es L. pneumophila (85 a 90% de los casos), seguida de L. micdadei (5 a 10%) y L. bozemanii y L. dumoffii. Estos grmenes son parecidos morfolgicamente,

comparten caractersticas bioqumicas y producen enfermedades parecidas. El espectro de la enfermedad comprende desde 1) seroconversin asintomtica; 2) cuadro autolimitado parecido a una gripe sin neumona que se denomina a veces fiebre de Pontiac; 3) enfermedad del legionario, la forma ms grave y frecuente, que se caracteriza por neumona, y 4) infecciones poco frecuentes limitadas a partes blandas. La enfermedad del legionario representa del 1 al 8% de las neumonas extrahospitalarias que exigen hospitalizacin y un 4% de las neumonas hospitalarias mortales. Los casos se suelen producir de forma espordica, sobre todo al final del verano o principio del otoo. No se ha demostrado transmisin persona-persona. Los brotes de L. pneumophila suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y hoteles, o en determinadas reas geogrficas en las que se contamina el suministro del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los condensadores por evaporacin del aire acondicionado o por contaminacin en las duchas. La enfermedad del legionario se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los Pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo reconocidos destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por esteroides. Sntomas y signos El perodo de incubacin habitual es de 2 a 10 d. La mayor parte de los Pacientes tienen una fase prodrmica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una caracterstica tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusin, letargo o delirio. Las radiografas de trax muestran en fases iniciales del proceso un infiltrado alveolar unilateral, en placas, segmentario o lobar. Cuando progresa la enfermedad, se produce afectacin bilateral en muchos casos, con frecuente derrame pleural. En algunas ocasiones los Pacientes desarrollan abscesos pulmonares con densidades redondeadas mltiples que sugieren una embolia sptica. En los Pacientes con alteracin del estado mental, los estudios del LCR son normales y en los Pacientes con diarrea, ni se identifican leucocitos ni hemates en las heces. La mayor parte de los Pacientes tienen una leucocitosis moderada en sangre perifrica con recuentos de 10.000 a 15.000 leucocitos/ml. Otros hallazgos de laboratorio frecuentes incluyen la hiponatremia, la hipofosfatemia y las alteraciones en las pruebas de funcin heptica. En ocasiones los Pacientes presentan hematuria microscpica, a veces con alteraciones de la funcin renal. Diagnstico Existen cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serologa con estudio de anticuerpos por fluorescencia indirecta y los estudios de antgenos urinarios. Todos son bastante especficos, pero ninguno resulta especialmente sensible. Se pueden recuperar los grmenes del esputo, de los aspirados transtraqueales, de los aspirados o cepillados de la broncoscopia, de la biopsia pulmonar, del derrame pleural o de la sangre. Como las especies de Legionella no forman parte de la flora normal, los cultivos positivos se consideran diagnsticos, aunque el rendimiento del esputo en casos confirmados posteriormente con tcnicas alternativas slo alcanza el 30 al 70%. Tanto el cultivo como la tincin de inmunofluorescencia directa con anticuerpos exigen prctica. Los estudios urinarios de antgenos se realizan con facilidad y son positivos mucho despus de empezar el tratamiento, aunque slo detectan el serogrupo 1 de Legionella pneumophila (70% de los casos). El diagnstico serolgico se realiza demostrando la elevacin en 4 veces de los ttulos hasta alcanzar 1:128. Un nico suero con unos ttulos 1:256 sugiere altamente esta enfermedad en presencia de una clnica compatible. La elevacin diagnstica en los ttulos se suele notar a las 3 a 6 sem del principio de la enfermedad y generalmente no se produce en el momento en

que es necesario adoptar decisiones teraputicas. Pronstico y tratamiento Incluso con el tratamiento apropiado, la mortalidad 15% en los casos adquiridos en la comunidad y an mayor en los Pacientes hospitalizados o inmunosuprimidos. Los enfermos que responden lo hacen con lentitud y las alteraciones radiolgicas suelen persistir al menos 1 mes. La eritromicina es el frmaco habitual; suele empezarse con una dosis de 1 g i.v. cada 6 h. Los Pacientes menos graves pueden recibir 500 mg de eritromicina v.o. 4/d. Algunos autores prefieren el ciprofloxacino, 750 mg v.o. 2/d, o la azitromicina, 500 mg, seguida de 250 mg una vez al da. Los Pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina, 300 mg v.o. 2/d o i.v. Se debe mantener el tratamiento al menos durante 3 sem para evitar recadas, aunque se puede sustituir el tratamiento i.v. por el oral con 500 mg de eritromicina cada 6 h una vez resuelta la fiebre y los sntomas agudos.

NEUMONA POR MYCOPLASMA

Mycoplasma pneumoniae es uno de los patgenos ms frecuentes en las infecciones pulmonares en los Pacientes de 5 a 35 aos. Este agente transmisible puede ser responsable de las epidemias que se propagan de forma lenta porque su perodo de incubacin es de 10 a 14 d. Se propaga por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. La neumona por Mycoplasma se suele denominar neumona atpica primaria o neumona por el agente Eaton. M. pneumoniae se une y destruye las clulas epiteliales ciliadas de la mucosa respiratoria. Microscpicamente produce una neumonitis intersticial, bronquitis y bronquiolitis. Las zonas peribronquiales muestran infiltracin por clulas plasmticas y linfocitos pequeos y las luces bronquiales aparecen ocupadas por neutrfilos, macrfagos, fibrina y restos de las clulas epiteliales. Sntomas y signos Los sntomas iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Se pueden producir accesos paroxsticos de tos y sta se acompaa de produccin de esputos mucoides, mucopurulentos o hemoptoicos. A diferencia de la clsica neumona neumoccica, esta forma progresa gradualmente. Los sntomas agudos suelen persistir 1 a 2 sem y despus se produce una recuperacin gradual, aunque muchos Pacientes siguen presentando fatiga y malestar durante varias semanas. La enfermedad habitualmente es leve y se produce una recuperacin espontnea. Sin embargo, algunos Pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio del adulto ( v. tambin cap. 67). Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia hemoltica, complicaciones tromboemblicas, poliartritis o sndromes neurolgicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatas perifricas o ataxia cerebelosa. Los hallazgos en la exploracin fsica son poco llamativos comparados con las quejas del Paciente y los cambios radiolgicos. En el 10 al 20% de los casos se produce un exantema maculopapuloso, que puede ser un dato importante para el diagnstico cuando se produce; algunos Pacientes desarrollan un eritema multiforme o el sndrome de Stevens-Johnson. Diagnstico Se puede recuperar M. pneumoniae en el esputo o en los cultivos de garganta, pero su aislamiento e identificacin suele exigir de 7 a 10 d y la mayor parte de los laboratorios no disponen de esta prueba. La tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y acmulos de clulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos varan, pero el ms frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos

inferiores. Es infrecuente observar con frecuencia consolidaciones lobares o derrame pleural. El recuento leucocitario perifrico es normal, aunque puede estar discretamente elevado. La reaccin de crioaglutininas se considera positiva cuando se cuadruplica el ttulo en muestras seriadas o se produce un solo ttulo 1:64. Sin embargo, esta prueba se considera inespecfica y slo es positiva en el 50 al 75% de los Pacientes. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las pruebas serolgicas (con frecuencia, un aumento de IgM o un aumento del cudruple en los ttulos, con un pico 1:64 a las 2 a 4 sem del comienzo de los sntomas). Pronstico y tratamiento Casi todos los Pacientes se recuperan con tratamiento o sin l. Como los micoplasmas no tienen una pared celular, no responden a los antibiticos que interfieren con la estructura de la pared celular, incluidos los antibiticos b-lactmicos. Los frmacos de eleccin son la tetraciclina o la eritromicina, 500 mg v.o. cada 6 h en adultos, o eritromicina, 30 a 50 mg/kg/d en nios <8 aos. La claritromicina y la azitromicina son tambin eficaces. La antibioterapia reduce la duracin de la fiebre y los infiltrados pulmonares y acelera la recuperacin de los sntomas. Sin embargo, los antibiticos no producen la curacin bacteriana, de forma que los Pacientes siguen portando la bacteria varias semanas.

NEUMONA POR CHLAMYDIA

El organismo responsable se denomin inicialmente agente respiratorio agudo de Taiwn, pero ha sido rebautizado como Chlamydia pneumoniae (v. cap. 160). C. pneumoniae es diferente antignicamente de C. psittaci; las infecciones respiratorias producidas por C. pneumoniae se pueden distinguir clnicamente de la psitacosis (v. ms adelante) y no se relacionan epidemiolgicamente con los pjaros. La transmisin se produce posiblemente por aerosoles respiratorios entre humanos. C. trachomatis es una causa frecuente de neumona en los lactantes de 3 a 8 sem, pero no es una causa importante de neumona en nios mayores y adultos. Se ha encontrado C. pneumoniae en el 5 al 10% de los adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en el 5 al 10% de los casos de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa. Sntomas, signos y diagnstico Las caractersticas clnicas de la neumona por Chlamydia se parecen a las de la neumona por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en nios mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los Pacientes presentan tos, fiebre y produccin de esputo, pero no estn graves. No es posible distinguir clnicamente la neumona por Chlamydia de las debidas a otras etiologas en Pacientes ancianos, salvo porque casi todos los Pacientes presentan sntomas de va respiratoria alta, como laringitis o faringitis. La tos persistente es una caracterstica destacada. Tambin parece que C. pneumoniae influye en la provocacin del asma. Se puede detectar C. pneumoniae mediante cultivos en huevos embrionados (igual que otras Chlamydia) utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la seroconversin. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clnicos. Se sospecha el diagnstico en un Paciente con sntomas tpicos, en el que no se ha establecido un diagnstico alternativo y que no responden a los antibiticos b-lactmicos. Pronstico y tratamiento La respuesta al tratamiento es ms lenta que en la neumona por Mycoplasma y los sntomas suelen reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento prematuramente. Los adultos jvenes suelen responder

bien, pero la tasa de mortalidad en ancianos alcanza del 5 al 10%. El frmaco de eleccin es la tetraciclina o la eritromicina, administradas durante 10 a 21 d en dosis similares a las empleadas en la neumona por Mycoplasma. Los frmacos b-lactmicos son ineficaces.

PSITACOSIS
Neumona infecciosa atpica causada por Chlamydia psittaci y transmitida a los hombres por determinados pjaros. C. psittaci se encuentra principalmente en los pjaros psitacinos (loros, periquitos y cotorritas), con menos frecuencia en las aves de corral, los canarios y las palomas y en algunas ocasiones en la garceta blanca o grande y algunos pjaros marinos (gaviota arenquera, petreles y fulmares). En los hombres, la psitacosis (ornitosis, fiebre de los loros) suele asociarse a la inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los pjaros infectados o al ser mordido por un pjaro infectado; en menos ocasiones se debe a la inhalacin de gotas de Pflger de Pacientes infectados o se transmite por va venrea. Las transmisin de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas. Los cambios morfolgicos corresponden a una neumonitis con un exudado mononuclear, como en otras neumonas atpicas primarias (v. Neumona por Mycoplasma, ms atrs; Neumona vrica, ms adelante, y Fiebre Q, cap. 159). Sntomas y signos Tras un perodo de incubacin de 1 a 3 sem, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofros, malestar general y anorexia. La temperatura va aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumona con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta secundaria. La temperatura sigue elevada durante 2 a 3 sem, para despus descender con lentitud. El curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del Paciente y de la extensin de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se considera un signo ominoso. La mortalidad alcanza el 30% en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas. La convalecencia gradual puede ser prolongada, sobre todo en casos graves. Diagnstico y hallazgos de laboratorio La distincin clnica de otras neumonas atpicas puede resultar difcil. Inicialmente la psitacosis se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumona por Mycoplasma, la enfermedad del legionario o la fiebre Q. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pjaros y se confirma mediante la identificacin del agente o por pruebas serolgicas de fijacin del complemento. Las radiografas de trax durante la primera semana muestran una neumonitis que se irradia desde el hilio; pueden observarse lesiones migratorias. Profilaxis y tratamiento Hay que evitar a las palomas infectadas en criaderos (palomas mensajeras o de carreras), otros pjaros infectados y el polvo de las plumas o de los contenidos de la jaula. La diseminacin por pjaros psitacinos importados se controla mediante un ciclo obligatorio de 45 d de alimentacin tratada con clortetraciclina, que suele eliminar los grmenes responsables de la sangre y heces de los pjaros, aunque no siempre. Esta medida tambin puede resultar til para controlar la enfermedad en los pavos que se venden en el mercado. Como otras personas se pueden infectar por inhalacin de gotas de Pflger y esputo, se debe aislar de forma estricta al Paciente cuando se sospecha el diagnstico clnica y epidemiolgicamente (exposicin a posibles fuentes de contagio). Son eficaces la tetraciclina, 1 a 2 g/d v.o. administrada en dosis fraccionadas cada 6 h, o la doxiciclina,

100 mg v.o. 2/d. La fiebre y otros sntomas se suelen controlar en 48 a 72 h, pero es preciso mantener el tratamiento antibitico al menos durante 10 d. Estn indicados el reposo estricto en cama, el O 2 cuando sea necesario y el control de la tos.

NEUMONA VRICA
Muchos virus producen bronquitis y pocos neumona. Los ms frecuentes en lactantes y nios son el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los virus influenza A y B. En adultos sanos los nicos patgenos vricos que producen enfermedad con relativa frecuencia son los virus influenza A y B. En pocas ocasiones se puede producir una neumona en adultos por adenovirus, virus varicela-zster, virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie y hantavirus. Entre los patgenos con importancia en ancianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los Pacientes con alteraciones de la inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por virus latentes, sobre todo citomegalovirus (CMV). Con esta excepcin, la mayora de las infecciones vricas se deben a la exposicin de una persona no inmunizada a personas infectadas que estn eliminando estos virus. Anatoma patolgica Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis; la infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona. Las zonas afectadas aparecen congestivas y en ocasiones hemorrgicas; se produce una intensa reaccin inflamatoria compuesta de clulas mononucleares. Los alvolos pueden contener fibrina, clulas mononucleares y algunos neutrfilos en ocasiones. En los casos graves se pueden reconocer membranas hialinas. En las infecciones por adenovirus, CMV, virus sincitial respiratorio o virus varicela-zster se pueden observar inclusiones virales intracelulares tpicas. Sntomas, signos y diagnstico Las infecciones vricas de las vas areas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumona. La mayora de los Pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la produccin de un esputo mucopurulento. Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una neumona intersticial o engrosamiento peribronquial. No se observa con frecuencia consolidacin lobar ni derrame pleural, aunque se pueden producir en casos de sobreinfeccin bacteriana. El recuento leucocitario en sangre perifrica suele ser bajo, aunque puede ser normal o algo elevado, sobre todo cuando se produce una sobreinfeccin. El diagnstico es apoyado por la identificacin de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable. Suele resultar difcil identificar el virus, pero puede ser importante hacerlo en los brotes, en caso de Pacientes graves y cuando los virus son susceptibles de tratamiento. Las neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas (sarampin, varicela o herpes) pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los exantemas. Para realizar un diagnstico ms especfico en la mayora de las infecciones vricas respiratorias hace falta aislar el virus en los lavados de garganta o en tejido, identificar las inclusiones tpicas en muestras de citologa o biopsia o realizar estudios serolgicos. La mayor parte de los laboratorios hospitalarios carecen de cultivos para virus. El diagnstico de gripe se suele establecer por la presencia de los sntomas tpicos durante un brote de la enfermedad y los estudios serolgicos de los sueros del Paciente en fase aguda o durante la convalecencia o la tincin con anticuerpos fluorescentes de las secreciones respiratorias. Tratamiento Se recomienda administrar aciclovir, 5 a 10 mg/ kg cada 8 h en adultos o 250 a 500 mg/m2 de superficie corporal en nios, para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zster o varicela. La neumona por CMV se puede tratar con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. 2/d, e inmunoglobulina (inmunoglobulina

i.v. o inmunoglobulina CMV) en receptores de trasplantes de rganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los Pacientes con SIDA (la profilaxis y el tratamiento de la gripe se comentan en Gripe, cap. 162). Algunos Pacientes, sobre todo los que tienen gripe, desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibitico. Los patgenos ms frecuentes en estos casos son Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, siendo otros grmenes menos frecuentes Haemophilus influenzae, estreptococos b-hemolticos del grupo A y Neisseria meningitidis. El pronstico cambia mucho en funcin del agente responsable, de la edad del Paciente y de las enfermedades asociadas; el tratamiento depende del patgeno.

NEUMONA CAUSADA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

P. carinii, en el momento actual considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo cuando las defensas del Paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el SIDA. En un 30% de los Pacientes con infeccin por VIH la infeccin inicial que permite el diagnstico de SIDA es la neumona por P. carinii y >80% de los Pacientes con SIDA desarrollan esta infeccin en algn momento si no se realiza la profilaxis ( v. cap. 163). Los Pacientes con infeccin por VIH se hacen ms vulnerables a la neumona por este germen cuando el recuento de linfocitos colaboradores CD4 es <200/ml. Sntomas, signos y diagnstico La mayor parte de los Pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en das. La radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 al 30% de los casos es normal. La gasometra muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvolo-arterial de O2 y las pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la caPacidad de difusin. El diagnstico exige la demostracin histolgica del organismo con tincin metenaminaargntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales. Las muestras de esputo se suelen obtener mediante expectoracin o broncoscopia. La sensibilidad media es del 60% para el primero y del 90 al 95% para la broncoscopia con lavado alveolar. Tratamiento El frmaco de eleccin es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 20 mg/kg/d (trimetoprima) en cuatro dosis i.v. o v.o. durante 21 d. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios, sobre todo en Pacientes con SIDA, son exantemas cutneos, neutropenia y fiebre. Los regmenes alternativos incluyen pentamidina, 3 a 4 mg/kg i.v. una vez al da; atovacuona, 750 mg v.o. 2/d; trimetoprima, 20 mg/ kg/d v.o. con 100 mg/d v.o. de dapsona, o clindamicina, 300 a 450 mg v.o. 4/d con 15 mg/d v.o. de primaquina base. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 d. La principal limitacin de la pentamidina es la elevada frecuencia de reacciones txicas, incluidas la insuficiencia renal, la hepatotoxicidad, la hipoglucemia, la leucopenia, la fiebre, el exantema y la intolerancia gstrica. La mortalidad global en Pacientes hospitalizados alcanza del 15 al 20%. Cuando la Pa O2 <70 mm Hg se aconseja el tratamiento adyuvante con esteroides. El rgimen sugerido es de prednisona, 40 mg 2/d (o su equivalente) durante los primeros 5 d, 20 mg 2/d los siguientes 5 d y despus 20 mg/d el resto del tratamiento. Los esteroides mejoran la hipoxemia, la necesidad de intubacin y la fibrosis tarda. El tratamiento de sostn incluye oxigenoterapia, en ocasiones con necesidad de presin positiva al final de

la espiracin para conseguir mantener una Pa O2 60 mm Hg. Los Pacientes con SIDA que padecen una neumona por P. carinii o con un recuento de CD4 <200/mm 3 deben recibir profilaxis con TMP-SMX, 80/400 mg/d; si no toleran este tratamiento, se pueden emplear dapsona, 100 mg/d v.o., o pentamidina en aerosol, 300 mg una vez al mes. Estos regmenes profilcticos se suelen recomendar para las poblaciones susceptibles.

NEUMONA FNGICA
Las neumonas fngicas primarias suelen asociarse con Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum o Coccidioides immitis y, con menos frecuencia, con Sporothrix schenckii o Cryptococcus, Aspergillus o Mucor spp. (v. cap. 158). La neumona fngica se puede producir como complicacin del tratamiento antibacteriano, sobre todo en Pacientes con alteraciones de los mecanismos defensivos por enfermedad o tratamiento inmunosupresor y en los Pacientes con SIDA ( v. cap. 151).

NEUMONA EN LOS PacIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Los posibles patgenos de los Pacientes con alteraciones de la inmunidad son muy numerosos. Sin embargo, casi siempre resulta posible predecir el patgeno posible en funcin de la deficiencia inmunolgica del Paciente, de las alteraciones radiolgicas y de los sntomas clnicos. En la tabla 73-1 se enumeran los posibles patgenos en funcin del tipo de defecto defensivo. Los sntomas respiratorios y las alteraciones radiolgicas se pueden deber a una serie de procesos distintos a las infecciones, como la hemorragia pulmonar, el edema pulmonar, las lesiones por radiacin, la toxicidad pulmonar por citotxicos y los infiltrados tumorales.

La velocidad de progresin de la enfermedad resulta til para identificar el mecanismo responsable. En los Pacientes con sntomas agudos, los posibles diagnsticos incluyen infecciones bacterianas, hemorragia, edema de pulmn, reaccin de aglutininas leucocitarias y mbolos pulmonares. Una presentacin subaguda o crnica sugiere una infeccin fngica o micobacteriana, una infeccin por virus oportunistas, una neumona por Pneumocystis carinii, un tumor, una reaccin a frmacos citotxicos o lesiones por radiacin. El patrn de alteracin radiolgica tambin resulta til. Una enfermedad localizada con consolidacin suele sugerir infeccin bacteriana, por micobacterias, por hongos o Nocardia spp. Un patrn intersticial difuso sugiere una infeccin viral, una neumona por P. carinii, lesiones por frmacos o radiacin o edema pulmonar. Las lesiones nodulares difusas hacen pensar en micobacterias, especies de Nocardia, hongos o tumores. Las enfermedades cavitadas sugieren micobacterias, Nocardia spp., hongos o bacterias. En los Pacientes sometidos a trasplante y que presentan neumona intersticial bilateral la causa ms frecuente es el citomegalovirus o bien se trata de un proceso idioptico. Una consolidacin con base en la pleura suele corresponder a una aspergilosis. En los Pacientes con SIDA una neumona

bilateral se suele deber a P. carinii. Diagnstico y tratamiento Las estrategias para el diagnstico varan en funcin del contexto clnico y de los recursos disponibles. Las primeras pruebas suelen ser tinciones y cultivos del esputo expectorado, pero stas no suelen llegar a ningn diagnstico. Por el riesgo de tratamiento inadecuado en los Pacientes inmunosuprimidos, suelen estar indicados los procedimientos cruentos (broncoscopia, aspiracin con aguja transtorcica o biopsia pulmonar abierta). La biopsia, que consigue material tisular para estudio histolgico y cultivo, se puede obtener mediante broncoscopia (biopsia transbronquial) o con tcnicas de ciruga abierta. Aunque esta ltima se realiza bajo anestesia general y exige colocar un tubo torcico despus, permite obtener muestras grandes de las lesiones bajo control directo de la toma y sigue siendo la mejor tcnica diagnstica. Sin embargo, muchos de estos Pacientes estn demasiado enfermos como para someterse a una biopsia, en cuyo caso se puede conseguir material diagnstico mediante lavado alveolar dirigido por broncoscopia. Los Pacientes con enfermedad aguda y sospecha de infeccin se suelen tratar con frmacos que se eligen en funcin de las probabilidades y de los hallazgos con la tincin de Gram y el cultivo. El tratamiento se ajusta en funcin de la prueba diagnstica ms definitiva, segn se describi antes.

NEUMONAS POSTOPERATORIA Y POSTRAUMTICAS

La hipoventilacin, las excursiones diafragmticas cortas, las alteraciones o la inhibicin del reflejo de la tos, el broncospasmo y la deshidratacin pueden producir atelectasias segmentarias y despus neumona. La incidencia de dicha infeccin es superior despus de una ciruga abdominal o torcica. La incidencia de neumona es igual tras la anestesia por inhalacin o espinal y slo un 10% de los casos se producen tras una anestesia local o i.v. El patgeno ms frecuente en el empiema posterior a una ciruga torcica es Staphylococcus aureus. Un 40% de las neumonas postraumticas se producen como complicacin de fracturas costales o traumatismos torcicos y el resto se dividen a partes iguales entre fracturas de crneo u otros traumatismos ceflicos, otras fracturas, quemaduras y contusiones graves. Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas y signos son los mismos que en otras neumonas producidas por la misma bacteria. La radiografa de trax puede mostrar infiltrados y/o zonas de atelectasia y en ocasiones pone de manifiesto una embolia pulmonar e infartos; los infartos se suelen asociar con expectoracin sanguinolenta. El esputo purulento indica a menudo una infeccin, pero a veces el esputo es escaso o mucoide, con abundantes grmenes. Los estudios bacteriolgicos de esputo y de las secreciones bronquiales suelen demostrar presencia de bacilos gramnegativos, S. aureus, neumococo, Haemophilus influenzae o combinaciones de stos. Pronstico El pronstico depende de la edad del Paciente, de su estado de salud previo y del trastorno que oblig a la ciruga o de la naturaleza, localizacin y extensin del traumatismo. Las complicaciones se parecen a las de otras neumonas causadas por otras bacterias, pero el empiema puede ser ms frecuente en las neumonas posteriores a un traumatismo o a intervenciones quirrgicas que afectan al pulmn o al mediastino.

NEUMONA POR ASPIRACIN

Consecuencias patolgicas de la entrada anmala de lquidos, partculas o secreciones al interior de las vas areas inferiores. Las personas sanas sufren con frecuencia aspiraciones, pero los mecanismos de defensa normales

permiten eliminar el inculo sin secuelas. La neumona por aspiracin se puede dividir en tres sndromes en funcin de la naturaleza del inculo. La neumonitis qumica se produce cuando el material aspirado es un txico directo para los pulmones. La forma mejor estudiada y posiblemente la ms frecuente es la neumonitis por cido (sndrome de Mendelson) tras la aspiracin del jugo gstrico. Para que se desarrollen sntomas hace falta ingerir una gran cantidad de lquido con un pH <3. El Paciente presenta disnea aguda, taquipnea y taquicardia. Entre los hallazgos asociados frecuentes destacan la cianosis, el broncospasmo, la fiebre y un esputo rosado y espumoso. La radiologa de trax muestra en todos los casos infiltrados en un lbulo inferior o en ambos. La gasometra arterial muestra hipoxemia. La modalidad teraputica ms importante es el soporte respiratorio, generalmente mediante intubacin y ventilacin con presin positiva. La aspiracin traqueal (v. Aspiracin traqueal, cap. 65) se debe hacer cuando se ve al Paciente en fases iniciales del proceso; sin embargo, la lesin suele ser muy rpida, parecida a las quemaduras por explosin, y el cido se neutraliza de una forma tan rpida por las secreciones pulmonares que existen unas oportunidades mnimas de revertir la lesin qumica. El principal objetivo de la aspiracin traqueal es eliminar de la va area las partculas que se pueden haber aspirado. No se deben administrar esteroides y la antibioterapia se reserva para los casos con infeccin pulmonar secundaria. Esta forma de neumonitis muestra uno de los tres patrones siguientes: recuperacin rpida, anloga a la que describi Mendelson; progresin a un sndrome de distrs respiratorio del adulto, o sobreinfeccin bacteriana. La mortalidad alcanza el 30 al 50%. La infeccin bacteriana de las vas ereas inferiores es la forma ms frecuente de neumona por aspiracin. Los patgenos habituales son las bacterias anaerobias que colonizan la orofaringe. El inicio y la progresin de los sntomas son ms insidiosos que en la aspiracin de jugo gstrico. Los hallazgos habituales corresponden a una infeccin pulmonar bacteriana, con tos, fiebre y esputo purulento. La radiografa de trax muestra un infiltrado en los segmentos pulmonares en declive, determinado en cierta medida por la posicin del Paciente durante la aspiracin. Cuando el Paciente est en decbito en el momento de la aspiracin, se suelen afectar los segmentos de los lbulos inferiores y el segmento posterior del lbulo superior y cuando est erecto, suelen afectarse los lbulos inferiores. Las secuelas frecuentes cuando estn implicadas las bacterias anaerobias incluyen la necrosis pulmonar con formacin de una cavidad (absceso pulmonar) o un pioneumotrax debido a una fstula broncopleural. Tambin se produce con frecuencia empiema. La principal modalidad teraputica es la antibioterapia contra los patgenos responsables. Como el esputo expectorado no sirve para aislar las bacterias anaerobias, se prefieren las muestras obtenidas mediante aspiracin transtraqueal, los cultivos cuantitativos de los aspirados broncoscpicos o del lquido del empiema. Los Pacientes que sufren la aspiracin fuera del hospital suelen tener una infeccin por anaerobios, pero en los Pacientes hospitalizados la infeccin suele incluir varios grmenes, como bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus, as como bacterias anaerobias. En caso de infeccin por anaerobios se prefiere administrar 600 mg de clindamicina i.v. cada 6 a 8 h. Una alternativa razonable es la asociacin de metronidazol con penicilina. En los Pacientes con neumona por aspiracin nosocomial la principal preocuPacin la constituyen los bacilos gramnegativos y S. aureus, como componentes de las infecciones mixtas. Estos grmenes se detectan con facilidad en cultivos del esputo expectorado y se emplean estudios de sensibilidad in vitro para elegir los antibiticos. Los antibiticos para uso emprico en Pacientes graves son un aminoglucsido o ciprofloxacino combinado con uno de los siguientes: una cefalosporina de tercera generacin, una penicilina antiseudomona o un b-lactmico con inhibidor de la b-lactamasa, como ticarcilina con cido clavulnico. Una alternativa en Pacientes alrgicos a la penicilina es el aztreonam asociado con clindamicina. La obstruccin mecnica de las vas areas bajas puede deberse a aspiracin de lquidos inertes o partculas (vctimas de ahogamiento o Pacientes con alteraciones graves de consciencia que aspiran contenido gstrico no cido, alimentos orales, etc.). Estos Pacientes pueden necesitar una aspiracin traqueal inmediata (v. Aspiracin traqueal, cap. 65). Las partculas se pueden alojar en las vas areas bajas. El tipo de partculas ms frecuentes son vegetales (como cacahuetes). Este tipo de accidente se suele producir en nios durante la fase oral del desarrollo, pero pueden presentarse en adultos, sobre todo por aspiracin de carne durante la cena (sndrome del caf coronario) (v. Reanimacin

cardiopulmonar, cap.206). Los sntomas dependen del calibre del objeto y de la va area. La obstruccin en la parte superior de la trquea determina apnea aguda, con afona y muerte rpida. La obstruccin de las vas areas distales de mayor tamao puede producir una tos crnica irritativa y en ocasiones origina infecciones de repeticin distales a la obstruccin. En la radiografa de trax en espiracin se observa la atelectasia o hiperinsuflacin del pulmn afectado; la obstruccin parcial causa atrapamiento areo y desplazamiento de la silueta cardaca hacia el lado contrario al pulmn afectado durante esta fase de la respiracin. Otro dato que ayuda al diagnstico es la presencia de infecciones parenquimatosas recidivantes en el mismo segmento pulmonar. El tratamiento consiste en extraer el objeto, generalmente mediante broncoscopia.

74 / ABSCESO PULMONAR
Cavidad localizada con pus, que se produce por necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis circundante. Un absceso pulmonar puede ser ptrido (por bacterias anaerobias) o no ptrido (por aerobios o anaerobios). El trmino gangrena del pulmn alude a un proceso similar, aunque ms difuso y extenso, con predominio de la necrosis. Etiologa y anatoma patolgica Los abscesos pulmonares se suelen deber a aspiracin de material infectado de las vas areas altas en Pacientes inconscientes o con alteracin de la conciencia por alcohol, otras drogas, enfermedades del SNC, anestesia general, coma o sedacin excesiva. Los organismos causales suelen ser anaerobios. Los abscesos pulmonares se suelen asociar con enfermedad periodontal, en la que los anaerobios son prevalentes. Las bacterias cultivadas en los abscesos pulmonares corresponden a la frecuente flora orofarngea, sobre todo anaerobios y con menos frecuencia bacterias aerobias u hongos. El carcinoma broncognico puede estar asociado en los Pacientes fumadores mayores. Las cavernas por tbc no se consideran abscesos pulmonares, aunque se debe plantear en el diagnstico diferencial. La neumona por Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedlnder), Staphylococcus aureus, Actynomices israelii, estreptococos b-hemolticos, Streptococcus milleri (y otros estreptococos aerobios o microaerfilos), Legionella spp. o Haemophilus influenzae se complican a veces con la formacin de abscesos. Los abscesos pulmonares en los Pacientes inmunodeprimidos se suelen deber a Nocardia spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp. y Phycomycetes spp., a micobacterias atpicas (sobre todo Mycobacterium avium-intracellulare o M. kansasii) o a bacilos gramnegativos. La blastomicosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis tambin pueden producir abscesos pulmonares agudos o crnicos y se deben sospechar en Pacientes que tienen abscesos no ptridos y que viven en una zona endmica. Otras causas menos frecuentes de abscesos son los mbolos pulmonares spticos, la infeccin secundaria de un infarto pulmonar y la extensin directa de un absceso amebiano o bacteriano desde el hgado a travs del diafragma hacia el lbulo inferior pulmonar. Los abscesos pulmonares solitarios constituyen la forma ms frecuente. Los abscesos mltiples suelen ser unilaterales y se pueden desarrollar de forma simultnea o derivar de un solo foco. En los abscesos por aspiracin se suele afectar el segmento superior del lbulo inferior y el segmento posterior del lbulo superior. Un absceso solitario secundario a la obstruccin bronquial o a un mbolo infectado debuta como necrosis de una porcin principal del segmento broncopulmonar afectado. La base del segmento se localiza generalmente cerca de la pared torcica, y el esPacio pleural suele estar obliterado por adherencias inflamatorias. Ha aumentado la frecuencia de la diseminacin emblica de la infeccin, sobre todo la debida a S. aureus con endocarditis tricuspdea en adictos a drogas por va i.v., que se suele caracterizar por mltiples lesiones pulmonares en localizaciones no contiguas. La tromboflebitis venosa supurativa por bacterias aerobias o anaerobias tambin puede producir abscesos pulmonares emblicos. Un absceso se rompe habitualmente hacia un bronquio y se produce expectoracin de su contenido, dejando una cavidad llena de lquido y aire. En ocasiones la rotura del absceso se realiza hacia la cavidad pleural, produciendo un empiema, en ocasiones con una fstula broncopleural. Del mismo modo, la rotura de un absceso grande hacia el bronquio o los intentos enrgicos de drenaje pueden ocasionar una diseminacin bronquial masiva de pus con neumona masiva y un cuadro clnico que recuerda al sndrome de distrs respiratorio del adulto (v. tambin comentarios sobre el empiema en Derrame pleural, cap. 80). Sntomas y signos El debut puede ser insidioso o agudo. Los sntomas precoces corresponden a una neumona, con

malestar, anorexia, tos productiva, sudacin y fiebre. Puede producirse una gran postracin o fiebre 39,4 C. En ocasiones, la fiebre, la anorexia y la debilidad pueden ser mnimas si la infeccin es limitada o indolente. Salvo que el absceso est completamente encapsulado, el esputo es purulento y puede ser hemoptoico. Es posible que no se sospeche la existencia de un absceso hasta que se abre hacia un bronquio, momento en el que se expectoran grandes cantidades de esputo purulento, ptrido o no, en horas o das. El esputo puede contener tejido pulmonar gangrenado. Un olor ptrido (mal olor penetrante) se considera diagnstico de infeccin por anaerobios. El esputo ptrido se produce en un 30 a 50% de todos los Pacientes con abscesos pulmonares y un 40% de los Pacientes con abscesos por anaerobios no tienen un esputo ptrido, de forma que la ausencia del mismo no permite excluir este diagnstico. El dolor pleural indica, cuando aparece, afectacin pleural. Los signos fsicos incluyen una zona de matidez pequea, que indica una consolidacin neumnica localizada, y supresin del murmullo vesicular (no de los sonidos bronquiales). Se pueden producir estertores hmedos finos o medios. Si la cavidad es grande (poco habitual con los tratamientos actuales), se puede auscultar timpanismo y un soplo anfrico. Los signos de supuracin pulmonar suelen desaparecer con la antibioterapia apropiada, aunque su desaparicin no supone necesariamente la curacin. Si un absceso se cronifica, se puede producir prdida de peso, anemia y osteopata pulmonar hipertrfica. La exploracin fsica del trax puede ser negativa, aunque se suelen reconocer roncus y estertores. Diagnstico Los sntomas y los signos descritos permiten sospechar que existe un absceso. Las radiografas de trax muestran en fases iniciales de la enfermedad una consolidacin lobular o segmentaria, que en ocasiones se hace globular cuando se distiende por pus. Despus de la rotura de un absceso hacia el bronquio, se observa una cavidad con un nivel lquido en la radiografa. Si la radiografa de trax sugiere un tumor asociado o un cuerpo extrao o si la presentacin es atpica, la TC puede conseguir una definicin anatmica mejor. Se debe analizar el esputo mediante extensiones y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias. El esputo expectorado no resulta adecuado porque en la boca suele haber grmenes anaerobios que contaminan la muestra al atravesar las vas areas altas. Para determinar que la lesin se relaciona con anaerobios hace falta obtener una muestra mediante aspiracin transtraqueal, aspiracin transtorcica o fibrobroncoscopia con cepillo protegido y cultivos cuantitativos de las mismas, aunque estas tcnicas no se suelen realizar. Estos procedimientos cruentos se reservan para los casos de presentacin atpica o que no responden a antibiticos; sin embargo, una vez iniciada la antibioterapia, no existe ningn mtodo para obtener muestras fiables en el cultivo bacteriano. La broncoscopia no es necesaria si la respuesta a los antibiticos es adecuada o si no se sospecha ni cuerpo extrao ni tumor. Entre las lesiones que confunden con un absceso pulmonar bacteriano destacan el carcinoma broncognico, las bronquiectasias, el empiema secundario a una fstula broncopleural, la tbc, la coccidioidomicosis u otras micosis pulmonares, las bullas o los quistes areos infectados, el secuestro pulmonar, los ndulos silicticos con necrosis central, los abscesos subfrnicos o hepticos (amebianos o hidatdicos) con perforacin hacia un bronquio y la granulomatosis de Wegener. La valoracin clnica repetida y los procedimientos antes descritos permiten distinguir estos trastornos del absceso pulmonar. Pronstico y tratamiento La curacin completa y rpida de un absceso pulmonar depende del tratamiento antibitico adecuado y la mayor parte de los Pacientes se recuperan sin ciruga. Se debe iniciar el tratamiento antibitico nada ms recoger muestras de esputo y sangre para cultivos y estudios de sensibilidad. El frmaco preferido es la clindamicina, 600 mg i.v. 3/d inicialmente y luego 300 mg v.o. 4/d. Un rgimen alternativo es la administracin de 2 a 10 millones U/d de penicilina, seguidas de penicilina V oral, 500 a 750 mg 4/d. Los antibiticos se cambian por frmacos orales cuando el Paciente

est afebril y haya mejorado subjetivamente. Algunos especialistas prefieren combinar penicilina y metronidazol oral, 500 mg 4/d. Si est implicado un germen gramnegativo, S. aureus u otros patgenos aerobios, la eleccin del antibitico depende de los resultados de las pruebas de sensibilidad. Se debe mantener el tratamiento hasta que se haya resuelto la neumonitis y la cavidad haya desaparecido, dejando slo una pequea lesin residual estable, un quiste de pared delgada o campos pulmonares claros. La resolucin suele implicar varias semanas o meses de tratamiento, la mayor parte del cual se administra de forma ambulatoria con antibiticos orales. El drenaje postural puede ser una medida adyuvante til, pero tambin puede determinar que la infeccin se extienda hacia otros bronquios con la consiguiente obstruccin aguda o la diseminacin de la infeccin. Si el Paciente est debilitado o paralizado puede ser necesaria una traqueostoma con aspiracin. El drenaje quirrgico no suele ser necesario porque las lesiones responden generalmente a los antibiticos. Los Pacientes con cavidades grandes que no responden al tratamiento farmacolgico pueden ser candidatos para el drenaje percutneo; este drenaje es necesario en los Pacientes con empiema. La reseccin pulmonar es el procedimiento de eleccin cuando un absceso resiste al tratamiento, sobre todo en casos con sospecha de carcinoma broncognico. La lobectoma es el procedimiento ms habitual, aunque las resecciones segmentarias son suficientes en las lesiones pequeas. La neumonectoma puede ser necesaria cuando existan mltiples abscesos o una gangrena pulmonar refractaria al tratamiento mdico. La tasa de mortalidad tras la neumonectoma es del 5 al 10%, aunque con resecciones de menor extensin dicha tasa de mortalidad se reduce mucho.

75 / NEUMOPATAS PROFESIONALES
Enfermedades pulmonares que se relacionan de forma directa con la inhalacin de sustancias en el entorno laboral. Los efectos de un agente inhalado dependen de muchos factores: sus propiedades fsicas y qumicas, la susceptibilidad del Paciente expuesto, el lugar en el que se deposita dicha sustancia en el rbol bronquial y de la dosis (v. tabla 75-1).

Entre las propiedades fsicas destacan el estado del agente inhalado. Dichos agentes pueden ser partculas (partculas slidas), lquidos (partculas lquidas), vapores (forma gaseosa de una sustancia que habitualmente es un lquido) o gas (sustancia sin un volumen fijo). Una partcula inhalada se puede depositar y retener en los pulmones. Si es soluble, es absorbida hacia la corriente sangunea. En general las defensas corporales consiguen eliminar las partculas insolubles y los lquidos. La susceptibilidad cambia de una persona a otra. Por ejemplo, el ascensor mucociliar elimina las partculas del espacio muerto de la va respiratoria con ms rapidez en unas personas que en otras y esta velocidad de aclaramiento viene determinada genticamente. El estado inmunolgico afecta tambin a la susceptibilidad.

El lugar en el que se depositan las partculas determina de forma notable la respuesta pulmonar (v. tabla 75-2). Las partculas se depositan en la va respiratoria principalmente como consecuencia de tres procesos fsicos: impactacin, sedimentacin o difusin. Las partculas de gran tamao (6 a 25 mm) se depositan por impactacin y sedimentacin, generalmente en la nariz y en ocasiones en las vas areas de conduccin. Las partculas de 0,5 a 6 mm se suelen depositar con ms frecuencia en las zonas de intercambio gaseoso de los pulmones por sedimentacin. Las partculas de 1 a 3 mm suelen estar implicadas con ms frecuencia en el desarrollo de la neumoconiosis. Las partculas <1 mm se depositan con ms frecuencia en el parnquima pulmonar mediante difusin, pero muchas son espiradas. Las fibras de asbesto ms pequeas muestran la mayor penetrabilidad y es ms probable que migren hacia la pleura y produzcan placas benignas o mesoteliomas malignos. El depsito de partculas en la nariz puede producir rinitis, fiebre del heno (que se pueden considerar profesionales en los trabajadores agrcolas), perforacin septal en los trabajadores del cromo y cncer

nasal en trabajadores de la madera. El depsito de partculas en la trquea y los bronquios puede determinar tres respuestas. 1) La broncoconstriccin puede deberse a una reaccin antgeno-anticuerpo, como en algunas formas de asma profesional; por mecanismos farmacolgicos (en la bisinosis) en la que el depsito de partculas hace que los mastocitos de las vas areas produzcan sustancias que determinan broncoconstriccin, como la histamina y sustancias de reaccin lenta de la anafilaxia (leucotrienos C 4, D4 y E4), o por irritacin como mecanismo reflejo (respuesta a los sulfitos). 2) Bronquitis o hipertrofia de glndulas mucosas que se puede inducir por el depsito continuado de partculas, que puede determinar una obstruccin leve al flujo areo. 3) El cncer de pulmn se puede asociar con el depsito de fibras de asbesto o de polvo con derivados del radn absorbidos. El depsito de partculas antignicas orgnicas en el parnquima pulmonar puede producir una neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca), un proceso granulomatoso agudo que afecta los alvolos y los bronquiolos respiratorios ( v. cap. 76). Las partculas inorgnicas pueden originar una respuesta fibrosa focal y nodular, como en la silicosis tpica, o difusa y generalizada, como en la asbestosis y la beriliosis. Si las partculas son inertes (xido de estao) se produce una neumoconiosis benigna sin fibrosis. La inhalacin de ciertos gases y vapores (mercurio, cadmio, dixido de nitrgeno) puede producir edema agudo de pulmn, alveolitis aguda y bronquiolitis fibrosa obliterante.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR POLVOS INORGNICOS

Las enfermedades parenquimatosas pulmonares por inhalacin de polvos inorgnicos (minerales) se denominan neumoconiosis. Determinados polvos inorgnicos, como los que contienen silicio, carbn, asbesto o berilio, son fibrognicos. En pocas ocasiones los polvos de metales pesados y aluminio producen fibrosis pulmonar difusa; los cambios clnicos, radiolgicos y fisiolgicos se parecen a los presentes en otras enfermedades por inhalacin de polvo y se caracterizan por una fibrosis pulmonar difusa. Varios polvos inertes, incluidos los xidos de hierro, bario y estao, no son fibrognicos y producen enfermedades que se denominan siderosis, baritosis y estanosis, respectivamente. Las alteraciones radiolgicas en estos procesos reflejan la apariencia radiodensa del material depositado y no indican enfermedad porque no existen sntomas ni alteraciones funcionales. SILICOSIS Neumoconiosis causada en general por inhalacin de polvo de slice cristalino libre (dixido de silicio, cuarzo) y caracterizada por fibrosis pulmonar nodular y, en estadios ms avanzados, por un conglomerado fibroso con insuficiencia respiratoria. Etiologa La silicosis, la enfermedad profesional conocida desde hace ms tiempo, se suele asociar con la inhalacin prolongada de pequeas partculas de slice libre cristalino en industrias como la minera del metal (plomo, carbn, cobre, oro, plata), fundiciones, la cermica y la trituracin de granito y piedra arenisca. La slice libre cristalina es un tipo de slice libre, una forma relativamente pura que no se combina con cido silcico. En general se necesitan de 20 a 30 aos de exposicin para que la enfermedad sea aparente, aunque se puede desarrollar en <10 aos cuando la exposicin al polvo es muy importante, por ejemplo en las personas que abren tneles o que estn en contacto con jabones abrasivos o chorros de arena. El lmite actual para la slice libre en la atmsfera industrial es 100 mg/m 3, una media para 8 h en funcin del porcentaje de slice en el polvo. La frmula para valorar si se est superando el valor umbral lmite es: 10 -----------------------

mg/m3

% de cuarzo+ 2

Anatoma patolgica y fisiopatologa Los macrfagos alveolares engloban las partculas respiradas de slice libre que entran a los linfticos y al tejido intersticial. Los macrfagos hacen que se liberen enzimas citotxicas con la consiguiente fibrosis del parnquima pulmonar. Cuando muere un macrfago, se liberan las partculas de slice, que son englobadas por otros macrfagos y se repite el proceso. Los cambios morfolgicos iniciales consisten en la formacin de ndulos silicticos fibrosos por todo el pulmn. Los macrfagos que mueren liberan la slice hacia el tejido intersticial que rodea la segunda divisin de los bronquiolos respiratorios, donde se forma un ndulo. Posteriormente la coalescencia de la fibrosis determina conglomerados, contraccin de las zonas superiores de los pulmones y enfisema con importante distorsin de la arquitectura pulmonar. Se alteran negativamente las funciones ventilatorias y el intercambio de gases. La reduccin de todos los volmenes pulmonares permite distinguir el patrn fisiolgico general de los conglomerados silicticos del enfisema pulmonar avanzado. En las fases evolucionadas de la silicosis conglomerada se producen alteraciones funcionales graves y la insuficiencia respiratoria, su consecuencia ltima, puede progresar al tiempo que el empeoramiento radiolgico durante un tiempo limitado (2 a 5 aos), incluso despus de que se interrumpa la exposicin. Cuando la exposicin al polvo es especialmente intensa y se produce una silicoproteinosis aguda, los espacios alveolares se rellenan con un material proteinceo parecido al presente en la proteinosis alveolar (v. cap. 79) y se produce infiltracin de los septos por clulas mononucleares. Sntomas y signos Los pacientes con silicosis nodular simple no tienen sntomas respiratorios ni insuficiencia pulmonar. Pueden presentar tos productiva, pero estos sntomas se deben a bronquitis industrial y se pueden producir en personas con radiologa normal. Aunque la silicosis simple no tiene apenas efecto sobre la funcin pulmonar, los pacientes con enfermedad en categora 2 o 3 (v. Diagnstico, ms adelante) muestran en ocasiones una discreta reduccin de los volmenes pulmonares, pero estos valores no suelen estar fuera de los intervalos predecibles. La silicosis conglomerada, por el contrario, puede determinar una disnea grave, con tos y produccin de esputo. La gravedad de la disnea depende del tamao de los conglomerados pulmonares. Cuando las masas son extensas, el paciente sufre una gran incapacidad. Cuando las masas atrapan y obliteran el lecho vascular, se produce hipertensin pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. En fases avanzadas se puede presentar consolidacin e hipertensin pulmonar. El cor pulmonale no hipoxmico produce en ocasiones la muerte. En la silicosis conglomerada (complicada), sobre todo en fases evolucionadas, se producen con frecuencia alteraciones de la funcin pulmonar, que incluyen reduccin de los volmenes pulmonares y de la capacidad de difusin y obstruccin de la va area, con frecuente hipertensin pulmonar y, en ocasiones, hipoxemia leve. No es frecuente la retencin de CO 2. En muchos pacientes con silicosis, el suero contiene autoanticuerpos pulmonares y factor antinuclear. Los pacientes con exposicin profesional a la slice y con una prueba de tuberculina positiva tienen ms riesgo de desarrollar tbc. Generalmente, cuanta ms slice haya en el pulmn, mayor ser el riesgo. Diagnstico El diagnstico depende de los cambios radiolgicos caractersticos y de los antecedentes de exposicin a slice libre. La silicosis simple se reconoce por la presencia de mltiples opacidades de tamao pequeo, redondeadas o regulares en la radiologa de trax y se clasifican en categora 1, 2 o 3 en funcin de su profusin. La silicosis conglomerada se reconoce por el desarrollo de una opacidad >1 cm en el contexto de una silicosis simple de categora 2 o 3. Mltiples enfermedades se parecen a la

silicosis, incluida la tbc miliar, la siderosis de los soldadores, la hemosiderosis, la sarcoidosis y la neumoconiosis de los trabajadores del carbn. Sin embargo, la presencia de calcificaciones en cscara de huevo permite distinguir la silicosis de otras neumopatas profesionales . La silicotuberculosis recuerda a la silicosis conglomerada radiolgicamente; se distinguen mediante cultivos de esputo. Profilaxis y tratamiento El control eficaz del polvo puede prevenir la silicosis. Como la supresin del polvo no reduce el riesgo cuando se trabaja con chorros de arena, se deben emplear campanas protectoras con suministro exgeno de aire. Dicha proteccin puede no estar disponible para otras personas que trabajen en la zona (pintores, soldadores), por lo que resulta deseable sustituir la arena por otras sustancias abrasivas. En el control de todos los trabajadores expuestos se incluyen las radiografas de trax peridicas cada 6 meses para los trabajadores que manejan chorros de arena y cada 2 a 5 aos para otros trabajadores expuestos. No se conoce ningn tratamiento eficaz salvo el trasplante pulmonar. Los pacientes con obstruccin de la va area deben ser tratados igual que los que tienen neumopata obstructiva crnica (v. Obstruccin crnica de la va area, cap.68). Los pacientes expuestos a la slice que tienen adems una prueba de tuberculina positiva con cultivos de esputo para tbc negativos deben recibir isoniazida al menos durante 1 ao. Algunos autores recomiendan mantener el tratamiento de por vida, dado que la funcin de los macrfagos alveolares se puede ver comprometida de forma permanente por la slice. La profilaxis de por vida con isoniazida puede estar indicada en los pacientes que han sido tratados con anterioridad por una tbc activa. Los pacientes con silicosis y tbc pulmonar activa necesitan que se ample el tratamiento habitual con varios frmacos al menos 3 a 6 meses ms. NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DEL CARBN Depsito nodular difuso de polvo en los pulmones como resultado de la exposicin prolongada a polvo bituminoso o de antracita en los trabajadores de las minas de carbn. La neumoconiosis de los mineros del carbn tambin se denomina enfermedad del pulmn negro o antracosis. Anatoma patolgica y fisiopatologa En la antracosis simple el polvo del carbn se distribuye ampliamente por todo el pulmn, determinando la aparicin de mculas de carbn alrededor de los bronquiolos. Posteriormente se produce una ligera dilatacin, que se denomina enfisema focal por polvo, que no llega a los alvolos ni se acompaa de obstruccin al flujo. Como el carbn es relativamente no fibrognico, la distorsin arquitectural del pulmn y las alteraciones funcionales del mismo son mnimas. Sin embargo, cada ao del 1 al 2% de los mineros con antracosis simple desarrollan una fibrosis progresiva masiva (FPM), que tambin se denomina antracosis complicada, y que se define como el desarrollo de una opacidad de al menos 1 cm sobre una antracosis simple. La FPM en pocos casos se desarrolla despus de interrumpirse la exposicin, aunque puede progresar sin ms exposicin. En forma de una masa amorfa y negruzca, va atrapando y destruyendo el lecho vascular y las vas areas (como en la silicosis complicada). El desarrollo de la FPM no guarda relacin con el contenido de slice en el carbn: sin embargo, igual que en la silicosis, en el suero se pueden reconocer anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos pulmonares. Sndrome de Caplan. Un minero del carbn que padece o desarrolla una AR puede presentar numerosos ndulos redondeados pulmonares en poco tiempo. Dichos ndulos aparecen en ocasiones en ausencia de una antracosis simple. A nivel histolgico pueden parecerse a los ndulos reumatoides, pero tienen una zona perifrica de inflamacin aguda. Estos ndulos representan la respuesta

inmunolgica a la ditesis reumatoidea asociada. Sntomas, signos y diagnstico La antracosis simple no se relaciona con sntomas respiratorios. Se producen una serie de alteraciones leves en la distribucin del gas inspirado, pero no causan sintomatologa. Se presenta tos y produccin de esputo, pero no con ms frecuencia que cuando la radiologa de trax es normal. Si se produce obstruccin de la va area, a veces con disnea de esfuerzo, se debe a la coexistencia con enfisema pulmonar por tabaquismo, bronquitis industrial o FPM, la nica forma de antracosis incapacitante. El diagnstico depende de la historia de exposicin, que suele ser de 20 aos como mnimo, y del patrn radiolgico caracterstico con opacidades redondeadas pequeas en ambos campos pulmonares para la antracosis simple o una sombra >1 cm sobre una antracosis simple en el caso de la FPM. Profilaxis y tratamiento Se puede prevenir la FPM suprimiendo el polvo de carbn. El tratamiento es inespecfico, no suele ser necesario, en general resulta intil y se parece al de la broncopata crnica obstructiva (v. Obstruccin crnica de la va area, cap. 68). A muchos pacientes se les administran innecesariamente broncodilatadores, que muchas veces resultan perjudiciales. ASBESTOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES AFINES Asbestosis. Esta neumoconiosis intersticial difusa se debe a la inhalacin prolongada de polvo de asbesto (silicatos minerales fibrosos de distinta composicin qumica) en la minera, el molido, la manufacturacin o la instalacin (de aislamientos, por ejemplo) o retirada de los productos de asbesto. El riesgo de desarrollar asbestosis, cncer de pulmn o mesotelioma guarda relacin con la exposicin acumulativa a lo largo de la vida a las fibras de asbesto. Esta sustancia parece promover, pero no iniciar el cncer. La incidencia de cncer es mayor en fumadores con asbestosis y existe una relacin dosis-respuesta. Se ignora si el riesgo es mayor en no fumadores, pero, en caso afirmativo, sera mnimo. El riesgo de desarrollar un cncer de pulmn aumenta todava ms en los pacientes expuestos al asbesto y que fuman mucho, sobre todo >1 paquete/d. Mesotelioma maligno pleural y peritoneal. Tumores poco frecuentes de origen mesotelial que se asocian con la exposicin al asbesto. La exposicin se ha producido en todos los casos de 15 a 40 aos antes y puede haber sido relativamente breve (12 meses), aunque intensa. El mesotelioma se suele asociar con la exposicin a crocidolita, una de las cuatro fibras comerciales ms importantes. La amosita tambin causa con frecuencia mesoteliomas, pero este tumor es muy poco frecuente en pacientes expuestos a crisotilo y antofilita. Las evidencias sugieren que los tumores que se desarrollan en personas expuestas a crisotilo se deben a que los depsitos de esta sustancia se contaminan con tremolita, una forma anfiblica de asbesto no comercializada. Los mesoteliomas malignos pleurales, aunque son poco frecuentes, lo son ms que los mesoteliomas benignos. El tumor maligno es difuso e infiltra ampliamente la pleura, asocindose a veces con derrame pleural. El lquido puede ser viscoso por la elevada concentracin de cido hialurnico. Se pueden producir placas pleurales benignas y derrame pleural tras la exposicin al asbesto; sin embargo, el mesotelioma benigno no guarda relacin con la exposicin a esta sustancia (v. tambin cap. 80). Derrame pleural por asbesto. En pocas ocasiones, los pacientes expuestos al asbesto desarrollan un derrame pleural exudativo de 5 a 20 aos despus de la exposicin. El derrame se puede producir si sta ha sido corta, aunque es ms frecuente despus de una exposicin intermedia (hasta 10 a 15 aos). Se ignora el mecanismo, aunque se supone que las fibras migran desde los pulmones hacia la pleura y determinan una respuesta inflamatoria. En la mayor parte de los pacientes dichos derrames desaparecen en 3 a 6 meses; un 20% desarrollan una fibrosis pleural difusa. Pocos pacientes desarrollan un mesotelioma maligno muchos aos despus, pero no existen datos que sugieran que la

incidencia de mesotelioma sea ms elevada en los pacientes con derrame pleural. Anatoma patolgica y fisiopatologa Las fibras individuales de asbesto pueden ser inhaladas hacia la profundidad del parnquima pulmonar, y cuando se retienen y depositan en el mismo determinan el desarrollo de una fibrosis intersticial y alveolar difusas. La asbestosis hace que se reduzcan los volmenes pulmonares, la distensibilidad (aumento de la rigidez) y la transferencia de gases. En el pulmn, las fibras de asbesto pueden estar revestidas por un complejo protena-hierro o no. Cuando las fibras estn revestidas por este complejo (cuerpos de asbesto o ferruginosos), se considera que no causan daos. Si no se produce una fibrosis asociada en el pulmn, la presencia de fibras sugiere que ha existido exposicin, no enfermedad. En ocasiones otras fibras, como el talco revestido por protenas que contienen hierro, se parecen a los cuerpos de asbestos. Sntomas y signos El paciente refiere de forma caracterstica una disnea de esfuerzo progresiva con menor tolerancia al ejercicio. No son frecuentes los sntomas de enfermedad de la va area (tos, esputo y sibilancias), pero se pueden producir en pacientes fumadores con bronquitis crnica asociada. La radiografa de trax muestra opacidades irregulares o lineales de tamao pequeo, distribuidas difusamente, que suelen ser ms abundantes en los lbulos inferiores. Con frecuencia los cambios radiolgicos son mnimos y se pueden confundir con facilidad con otras enfermedades. Tambin es posible observar un engrosamiento pleural difuso o localizado, asociado con enfermedad parenquimatosa o no. La enfermedad progresa (slo durante 1 a 5 aos) en un 5 a un 12% de los pacientes que hayan interrumpido la exposicin. Los sntomas y las alteraciones fisiolgicas llegan a ser muy graves en funcin del aumento de la afectacin radiolgica. En ltimo trmino se produce insuficiencia respiratoria con alteracin notable de la oxigenacin. Las placas pleurales localizadas no causan insuficiencia respiratoria, aunque la fibrosis difusa de la pleura, como la que se observa despus de un derrame pleural, se asocia en ocasiones con una grave insuficiencia respiratoria restrictiva. Los mesoteliomas asociados con la exposicin a asbesto son mortales de forma casi constante a los 2 a 4 aos del diagnstico. Se diseminan por extensin local y pueden metastatizar ampliamente. Con frecuencia se produce derrame pleural con dolor torcico. Diagnstico El diagnstico de asbesto exige antecedentes de exposicin profesional y evidencias clnicas, radiolgicas y fisiolgicas de insuficiencia respiratoria restrictiva con una menor capacidad de difusin por fibrosis pulmonar difusa. No suele ser necesaria la confirmacin histolgica. Aunque el diagnstico de carcinoma broncognico se realiza con facilidad, la relacin causa-efecto con el asbesto en un paciente concreto determina una serie de problemas mdico-legales muy importantes, sobre todo cuando el paciente adems fuma. Slo se debe considerar que el asbesto tiene un papel etiolgico cuando las evidencias de exposicin sean claras. Resulta difcil establecer el diagnstico de un mesotelioma, que se puede confirmar slo con una biopsia o en la autopsia. Profilaxis y tratamiento La asbestosis se puede prevenir, principalmente suprimiendo de forma eficaz el polvo en el entorno laboral. La reduccin de la exposicin al asbesto ha conseguido reducir de forma notable la incidencia de asbestosis y las progresivas mejoras en este mbito determinarn posiblemente su desaparicin completa. Las medidas preventivas ms eficaces contra el cncer de pulmn las puede adoptar el propio trabajador, evitando la exposicin continua y, sobre todo, procurando no fumar. Como una exposicin breve (al menos 6 meses a 2 aos) aunque intensa al asbesto puede provocar un mesotelioma, no resulta posible predecir de forma fiable su prevencin, aunque su incidencia disminuir mucho en

Estados Unidos y la mayor parte de Europa tras la retirada de la crocidolita. No existe tratamiento especfico para la asbestosis ni el mesotelioma, limitndose al tratamiento sintomtico. BERILIOSIS Enfermedad granulomatosa generalizada con manifestaciones pulmonares producida por inhalacin de polvo o humos que contengan productos o compuestos con berilio. Esta enfermedad se denomina a veces enfermedad por berilio, intoxicacin por berilio o granulomatosis por berilio. Etiologa La exposicin al berilio era frecuente en muchas industrias, incluida la minera y la extraccin del berilio, la electrnica, las plantas qumicas y la manufactura de luces fluorescentes. En el momento actual se emplea en la industria aeroespacial sobre todo. La beriliosis se diferencia de la mayor parte de las neumoconiosis, ya que al parecer es una reaccin de hipersensibilidad que se produce slo en un 2% de las personas expuestas. Los sntomas se pueden presentar de forma aguda o no aparecer hasta 10 a 20 aos despus de la exposicin, que puede haber sido corta. Anatoma patolgica y fisiopatologa La beriliosis aguda es una neumonitis qumica, pero se pueden afectar otros tejidos (piel y conjuntiva). Los cambios patolgicos pulmonares incluyen infiltrados inflamatorios parenquimatosos difusos y edema intraalveolar inespecfico. La caracterstica fundamental de la beriliosis crnica es la reaccin granulomatosa pulmonar difusa y de los ganglios linfticos hiliares, que no se puede distinguir morfolgicamente de una sarcoidosis. Tambin se pueden formar precozmente granulomas con clulas mononucleares y gigantes. Sntomas, signos y diagnstico Los pacientes con beriliosis aguda suelen tener disnea, tos, prdida de peso y un patrn radiolgico muy variable, que suele mostrar una consolidacin alveolar difusa. Es muy poco frecuente en Estados Unidos. Los pacientes con la forma crnica de la enfermedad suelen referir disnea de esfuerzo insidiosa y progresiva, tos, dolor torcico, prdida de peso y fatiga. Los sntomas pueden no desarrollarse hasta 20 aos despus del cese de la exposicin. La radiografa de trax muestra infiltrados difusos, con frecuentes adenopatas hiliares, un patrn parecido a la sarcoidosis. Tambin se ha descrito un patrn miliar. El diagnstico depende de la historia de exposicin y de las manifestaciones clnicas compatibles. Sin embargo, salvo que se empleen tcnicas inmunolgicas especiales, resulta imposible distinguir una beriliosis de una sarcoidosis. Pronstico, profilaxis y tratamiento La forma aguda puede ser letal, pero los pacientes que sobreviven tienen un pronstico excelente. Las manifestaciones clnicas en los supervivientes suelen ser de corta duracin y reversibles. La forma crnica suele determinar una prdida progresiva de la funcin respiratoria, con la consiguiente sobrecarga del corazn derecho y muerte por cor pulmonale . La supresin del polvo industrial resulta bsica para prevenir la exposicin al berilio, aunque su eficacia no es perfecta. La enfermedad (aguda o crnica) debe ser reconocida pronto para evitar ms exposicin al berilio en los trabajadores afectados.

El tratamiento de la beriliosis aguda suele ser sintomtico. Los pulmones aparecen generalmente edematosos y hemorrgicos y la ventilacin mecnica es necesaria en los enfermos graves. En los pacientes sintomticos con alteracin de la funcin pulmonar se debe administrar prednisona, 60 mg/d v.o. o su equivalente i.v. durante 2 a 3 sem, con disminucin progresiva de la dosis durante las siguientes 3 a 4 sem hasta 10 a 15 mg/d. Aunque se han empleado los esteroides en la beriliosis crnica, la respuesta no suele ser satisfactoria. Una mejora notable y mantenida sugiere que el paciente tena una sarcoidosis, no una beriliosis.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR POLVOS ORGNICOS

El depsito de polvos orgnicos, antignicos en el parnquima pulmonar, puede causar una neumonitis por hipersensibilidad (v. Neumonitis por hipersensibilidad, cap. 76). ASMA PROFESIONAL Obstruccin reversible, difusa e intermitente de las vas areas producida por un alergeno especfico presente en el lugar de trabajo. El asma profesional es distinto de la broncoconstriccin en pacientes con asma idioptico expuestos a un irritante. Muchos irritantes presentes en el mbito laboral pueden exacerbar un asma idioptico, pero dichas reacciones no se consideran asma profesional. El asma profesional suele empezar tras 18 meses a 5 aos de exposicin y nunca se produce al mes de empezar a trabajar, salvo que exista una sensibilizacin previa. Una vez producida la sensibilizacin al alergeno especfico, la persona responde de forma invariable frente a concentraciones muy inferiores del alergeno que las que determinan la respuesta en condiciones normales (medidas en ppm o ppb). El asma profesional afecta a una minora de los trabajadores. Etiologa Los alergenos profesionales incluyen los granos y el aceite de castor, las enzimas empleadas en la produccin de detergentes y en la industria del cuero y la cerveza, la madera de cedro rojo occidental, los isocianatos, el formol (en pocos casos), los antibiticos (ampicilina, espiramicina), las resinas epoxi y el t. Esta lista de sustancias crece continuamente (para comentarios sobre la exposicin a polvo textil, v. Bisiniosis, ms adelante). Aunque puede resultar tentador atribuir la mayor parte de las formas de asma a una reaccin inmunolgica de tipo I (mediada por IgE) o III (mediada por IgG), no existe justificacin para dicho enfoque simplista. Las respuestas pueden variar y el broncospasmo se puede producir al poco tiempo de la exposicin o retrasarse hasta 24 h, con recidivas nocturnas durante una semana o ms sin que se repita la exposicin. Sntomas, signos y diagnstico Los pacientes suelen referir disnea, opresin torcica, sibilancias y tos, asociados con frecuencia con sntomas respiratorios altos como rinorrea, estornudos o lagrimeo. Los sntomas pueden presentarse en horas de trabajo tras la exposicin a un vapor o polvo especfico, aunque no suelen aparecer hasta varias horas despus de dejar el trabajo, lo que hace menos evidente la relacin ocupacional. El nico sntoma pueden ser sibilancias nocturnas. Los sntomas desaparecen con frecuencia durante los fines de semana o en vacaciones. El diagnstico depende del reconocimiento de la exposicin al agente responsable en el trabajo o la demostracin con pruebas inmunolgicas (pruebas cutneas) empleando el agente sospechoso. Tambin ayuda al diagnstico la demostracin de un aumento de la respuesta bronquial tras la exposicin al agente sospechoso. En los casos difciles, una prueba de provocacin positiva, realizada mediante la inhalacin cuidadosa y controlada de la sustancia en el laboratorio, permite confirmar la causa de la obstruccin area. La demostracin de una disminucin del flujo areo durante el trabajo con

las pruebas de funcin pulmonar se considera una evidencia adicional de que la causa es la exposicin laboral. Este proceso se distingue del asma idioptico por el patrn sintomtico y la relacin con la exposicin antignica. Profilaxis y tratamiento La supresin del polvo resulta fundamental en las industrias que manejan alergenos o broncoconstrictores demostrados; sin embargo, puede no resultar posible dicha eliminacin en todos los casos con sensibilizacin y enfermedad clnica. Si es posible, una persona susceptible debe ser retirada del ambiente que le produce sntomas asmticos. Si se mantiene la exposicin, los sntomas suelen persistir. El tratamiento del asma (que incluye generalmente un broncodilatador oral o en aerosol, teofilina y, en casos graves, esteroides) consigue el alivio sintomtico (v. Asma, cap. 68). BISINOSIS Broncoconstriccin que se produce en personas que trabajan con algodn, lino y camo. La bisinosis se produce de forma casi exclusiva en pacientes que estn en contacto con balas de algodn (algodn no procesado ni purificado), sobre todo los que abren las balas o los que trabajan en la zona de cardado. Las evidencias sugieren que algn germen presente en el algodn produce broncoconstriccin. Se pensaba que la exposicin prolongada al polvo de algodn produca enfisema y obstruccin irreversible, pero estos efectos parecen en el momento actual poco probables en vista de los resultados de estudios postmortem que no demuestran un aumento de la prevalencia de enfisema ni de los cambios parenquimatosos destructivos en estos pacientes. El primer da de trabajo despus del fin de semana o las vacaciones se produce opresin torcica. En muchos pacientes que refieren este sntoma se presenta una disminucin de la capacidad ventilatoria durante el primer turno de trabajo. En la bisinosis -a diferencia del asma, que empeora con la exposicin repetida a los alergenos- los sntomas y la opresin torcica mejoran y disminuyen con la exposicin repetida, de forma que al final de la semana de trabajo el paciente vuelve a estar asintomtico. Sin embargo, cuando la exposicin se repite a lo largo de muchos aos, la opresin torcica persiste o reaparece el martes y el mircoles, y puede perdurar incluso hasta el fin de la semana, mientras la persona contine trabajando. Escasas evidencias sugieren que en algunos casos se produce una obstruccin area leve y persistente.

ENFERMEDADES POR GASES IRRITANTES Y OTRAS SUSTANCIAS QUMICAS

La exposicin a los gases irritantes y otras sustancias qumicas puede ser aguda o crnica. Las enfermedades asociadas varan en funcin del tipo de exposicin y del irritante especfico. Exposicin aguda Entre los gases irritantes ms importantes a los que los trabajadores pueden verse expuestos en un accidente industrial se incluyen el cloro, el fosgeno, el dixido de sulfuro, el cido sulfhdrico, el dixido de nitrgeno y el amonaco. La exposicin aguda muy intensa se puede deber a la rotura de una vlvula o bomba o producirse mientras se transporta el gas. Anatoma patolgica y fisiopatologa Las lesiones respiratorias dependen de varios factores, como la solubilidad del gas. Los gases relativamente insolubles (p. ej., cloro, amonaco) pueden producir inicialmente irritacin de las mucosas de la va respiratoria alta y afectan a las vas areas distales y al parnquima pulmonar slo si la vctima no puede huir de la fuente de gas. Los gases menos solubles (p. ej., dixido de nitrgeno) no producen

estos signos de alarma en las vas areas superiores y existe mayor riesgo de que causen edema pulmonar, bronquiolitis grave o ambos. En la intoxicacin por dixido de nitrgeno (que se puede producir en trabajadores que rellenan silos y soldadores) existe un desfase de 12 h entre la exposicin y el desarrollo de sntomas de edema pulmonar; en ocasiones se produce una bronquitis obliterante que evoluciona a insuficiencia respiratoria a los 10 a 14 d de la exposicin aguda. Sntomas y signos Los gases irritantes ms solubles producen quemaduras graves y otras manifestaciones de irritacin ocular, nasal, de la garganta, de la trquea y de los bronquios principales. Se produce con frecuencia tos intensa, hemoptisis, sibilancias, arcadas y disnea, cuya gravedad suele depender de la dosis. Tras una exposicin intensa, se puede observar una consolidacin alveolar parcheada o confluyente en la radiografa de trax que suele corresponder a edema pulmonar. La mayora de los pacientes se recuperan completamente tras la exposicin aguda intensa. Las infecciones bacterianas, frecuentes durante la fase aguda, se consideran la complicacin ms grave. En ocasiones, una exposicin intensa determina una obstruccin persistente, pero posiblemente reversible, de la va area, que se denomina sndrome de disfuncin reactiva de la va area. La obstruccin puede persistir durante un ao o ms y se resuelve con lentitud. Profilaxis y tratamiento La medida de prevencin ms eficaz es la manipulacin cuidadosa de los gases y las sustancias qumicas. Tambin resulta muy importante la disponibilidad de una proteccin respiratoria adecuada (mascarillas antigs con aporte de aire propio) en caso de accidente. El tratamiento de la exposicin aguda e intensa trata de mantener el intercambio de gases para garantizar una oxigenacin adecuada y la ventilacin alveolar. A veces es necesaria la ventilacin mecnica a travs de una va area artificial (p. ej., tubo endotraqueal). Tambin se necesitan broncodilatadores, sedacin leve, lquidos y antibiticos i.v. y oxigenoterapia, que pueden ser un tratamiento suficiente en los casos menos graves. Se debe humidificar de forma adecuada el aire inspirado. Resulta difcil demostrar la utilidad de los esteroides (p. ej., 45 a 60 mg/d de prednisona durante 1 a 2 sem), aunque se usan frecuentemente de forma emprica. Exposicin crnica La exposicin continua o intermitente crnica de bajo nivel a gases irritantes o vapores qumicos puede ser importante en el inicio o la aceleracin del desarrollo de una bronquitis crnica, aunque resulta difcil demostrar la importancia de dicha exposicin en los fumadores. La exposicin a sustancias qumicas carcinognicas es otro mecanismo importante de enfermedad; la entrada de estas sustancias se produce a travs del pulmn y puede originar tumores a este nivel, como en la exposicin a bis(clorometil)ter o determinados metales, aunque tambin puede producir tumores en otras partes del cuerpo (p. ej., angiosarcomas hepticos tras la exposicin a monmeros de cloruro de vinilo).

SNDROME DEL EDIFICIO ENFERMO

El sndrome del edificio enfermo incluye una serie de procesos patolgicos producidos por la exposicin a diversos agentes nocivos. Suele afectar a personas que trabajan en edificios de oficinas o de otro tipo que albergan a muchos trabajadores en proximidad. Se suele producir en edificios nuevos comprimidos, diseados para evitar la prdida de calor, con ventanas que no se abren y con sistemas de calefaccin y aire acondicionado comunes. El aumento de CO 2 que se suele producir en estos edificios se considera una causa frecuente del sndrome del edificio enfermo. Los pacientes afectados sufren ansiedad, hiperventilan y pueden desarrollar tetania y disnea intensa. Otro problema puede derivar de la entrada del humo de los camiones y otros vehculos a las tomas de aire, con la consiguiente exposicin excesiva al monxido de carbono, xidos de nitrgeno, diversos aldehdos y otras sustancias nocivas.

Pulmn del aire acondicionado. Los brotes se producen por los mismos grmenes que causan el pulmn del granjero (Thermoactinomyces vulgaris, Micropolyspora faeni). Los actinomices termfilos contaminan los humidificadores y los conductos de aire acondicionado, como consecuencia de lo cual en el aire expulsado se diseminan esporas por el edificio. Los sntomas del pulmn del aire acondicionado son iguales que el pulmn del granjero (v. Neumonitis por hipersensibilidad, cap. 76) y a veces se confunde con la fiebre del humidificador de otras etiologas. Fiebre del humidificador. Esta enfermedad febril aguda se suele producir el lunes o el primer da laborable de la semana. Adems de fiebre, el paciente refiere dolor muscular y ligera disnea. Diversos tipos de agentes, como amebas, endotoxinas, bacterias y hongos, pueden producir distintos tipos de fiebre del humidificador, que se suelen resolver en cuanto el paciente deja de estar expuesto al germen responsable. Cuando no resulta posible detectar ningn germen, las evidencias sugieren que se trata de ataques de ansiedad o histeria de masas.

76 / ENFERMEDADES PULMONARES POR HIPERSENSIBILIDAD

Las enfermedades por hipersensibilidad (alrgicas) del pulmn incluyen la neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca), la aspergilosis broncopulmonar alrgica y muchas reacciones farmacolgicas. Se sospecha que las neumonas eosinoflicas y ciertas enfermedades granulomatosas pulmonares no infecciosas tienen un origen alrgico. El asma bronquial se comenta en el captulo 68 y el asma profesional en el captulo 75. Las reacciones de hipersensibilidad (v. tambin cap. 148) se pueden clasificar en cuatro grupos en funcin de sus mecanismos patognicos (v. tabla 76-1). Aunque esta clasificacin ha sido criticada por ser demasiado simplista, resulta til para entender las reacciones lesionales mediadas por mecanismos inmunes en los tejidos. Las enfermedades pulmonares por hipersensibilidad pueden ser provocadas por ms de un tipo de reaccin de hipersensibilidad. As, en la neumonitis por hipersensibilidad pueden estar implicadas las reacciones de tipo III y IV y en la aspergilosis broncopulmonar alrgica las de tipo I y III.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial difusa por la respuesta alrgica frente a polvos orgnicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias qumicas sencillas. La neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca) incluye numerosos ejemplos causados por agentes especficos. El pulmn del granjero, que se debe a la inhalacin repetida de polvo del heno que contiene actinomicetos termfilos, es el prototipo. Etiologa y patogenia El nmero de sustancias especficas que pueden producir una neumonitis por hipersensibilidad va en aumento. El responsable ms habitual es un microorganismo o una protena animal o vegetal extraa. Sin embargo, la inhalacin de sustancias qumicas simples en grandes cantidades tambin puede producir enfermedad. En la tabla 76-2 se recogen los antgenos responsables ms frecuentes con ejemplos de las enfermedades que producen.

Se piensa que la neumonitis por hipersensibilidad est mediada por mecanismos inmunes, aunque su patogenia no est aclarada por completo. Se suelen demostrar anticuerpos precipitantes contra el antgeno causal, lo que sugiere una reaccin de tipo III, aunque la vasculitis no es frecuente. La posibilidad de una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV est apoyada por la reaccin tisular granulomatosa primaria y los hallazgos en modelos animales. Slo un pequeo porcentaje de los pacientes expuestos desarrollan sntomas y slo semanas a meses despus de la exposicin, que es necesaria para la sensibilizacin. Se puede producir una enfermedad parenquimatosa crnica progresiva por la exposicin continua o frecuente de bajo nivel al antgeno. Son poco frecuentes los antecedentes de enfermedad alrgica (p. ej., asma, fiebre del heno) y no se considera un factor predisponente. La neumonitis intersticial granulomatosa difusa es caracterstica, pero no definitiva ni especfica. Se observa infiltracin linfocitaria y por clulas plasmticas en las vas areas y en los septos alveolares engrosados; los granulomas son nicos, no necrotizantes y se distribuyen de forma aleatorizada por el parnquima sin afectacin de la red vascular. La fibrosis suele ser leve, aunque depende del estadio de la enfermedad. Se produce cierto grado de bronquiolitis en un 50% de los pacientes con pulmn del granjero. Sntomas y signos En la forma aguda se producen episodios de fiebre, escalofros, tos y disnea en una persona sensibilizada previamente, tpicamente a las 4 a 8 h de la nueva exposicin. Tambin se pueden producir nuseas, anorexia y vmitos. Se pueden auscultar estertores finos o medios inspiratorios, siendo poco frecuentes las sibilancias. Cuando se evita el antgeno, la intensidad de los sntomas disminuye en horas, aunque la recuperacin completa puede tardar semanas y es posible que los episodios repetidos culminen en fibrosis pulmonar. La forma subaguda se desarrolla insidiosamente con tos y disnea durante das o semanas; progresa hasta obligar al ingreso del paciente. En la forma crnica se produce una disnea de esfuerzo progresiva, tos productiva, fatiga y prdida de peso en meses o aos; puede evolucionar a insuficiencia respiratoria. Los hallazgos radiolgicos varan desde la normalidad a la fibrosis intersticial difusa. Tambin se pueden observar infiltrados nodulares o parcheados bilaterales, refuerzo de la trama broncovascular o un fino patrn acinar, que sugiere un edema pulmonar. Son poco frecuentes el derrame pleural y las adenopatas hiliares. La TC, sobre todo la de alta resolucin, permite valorar mejor el tipo y la magnitud de las alteraciones, aunque no existen datos patognomnicos con esta tcnica. Las pruebas de funcin pulmonar muestran un patrn restrictivo con reduccin de los volmenes pulmonares, una menor capacidad de difusin del monxido de carbono, alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin e hipoxemia. La obstruccin area es poco frecuente en la forma aguda de la

enfermedad, pero puede aparecer en la crnica. La eosinofilia es rara. Diagnstico El diagnstico se fundamenta en los antecedentes de exposicin ambiental y la existencia de caractersticas clnicas, hallazgos radiolgicos y resultados de las pruebas de funcin pulmonar compatibles. La presencia de anticuerpos precipitantes especficos contra el antgeno sospechoso en el suero confirma el diagnstico, aunque ni su presencia ni su ausencia se consideran definitivos. Los antecedentes de exposicin pueden aportar pistas (p. ej., personas expuestas en el trabajo en las que los sntomas desaparecen durante los fines de semana o reaparicin de los sntomas a las 4 a 8 h de la nueva exposicin). Puede no resultar fcil la obtencin de antecedentes de exposicin a antgenos causales, sobre todo para el pulmn del aire acondicionado (humidificador), y en algunos casos difciles puede necesitarse ayuda de expertos que valoren el entorno. En los casos sorprendentes con antecedentes de exposicin ambiental o sin ellos puede resultar til la biopsia abierta del pulmn. Se suele emplear el lavado broncoalveolar para diagnosticar las neumopatas intersticiales, aunque no se ha establecido su utilidad. El nmero de linfocitos, sobre todo las clulas T, puede estar incrementado en casos de neumonitis por hipersensibilidad (y en la sarcoidosis). Puede predominar el subtipo CD8 + de clulas T (supresor/citotxico) en algunas fases de la neumonitis por hipersensibilidad, mientras que en la sarcoidosis activa predominan los linfocitos de tipo CD4 + (colaboradores/inductores). La utilidad de la biopsia transbronquial es muy limitada y puede inducir a confusiones por el pequeo tamao de las muestras. El pulmn del granjero atpico (micotoxicosis pulmonar) consiste en un sndrome con fiebre, escalofros y tos que se produce horas despus de una exposicin masiva al contenido mohoso de un silo (p. ej., al destaparlo); no se identifican precipitinas, lo que sugiere que el mecanismo no es inmunolgico. Se suelen observar infiltrados pulmonares. Este proceso se relaciona con el contenido de un silo contaminado por Aspergillus y no se debe confundir con la enfermedad de los trabajadores de los silos, producida por la liberacin de xidos de nitrgeno txicos en los silos nuevos. El sndrome txico por polvo orgnico se caracteriza por fiebre y dolores musculares transitorios, asociados con sntomas respiratorios o no, y sin evidencia de sensibilizacin tras la exposicin a polvos agrcolas (fiebre del grano). La fiebre del humidificador alude a casos producidos por sistemas de calefaccin, aire acondicionado o humidificacin contaminados (v. Sndrome del edificio enfermo, cap. 75). Se considera que las endotoxinas estn implicadas en la etiologa del sndrome txico por polvos orgnicos y en la fiebre del humidificador. Se puede distinguir la neumonitis por hipersensibilidad de la psitacosis, la neumona vrica y otras neumonas infecciosas mediante cultivos y pruebas serolgicas. Dada la similitud de las caractersticas clnicas, de los hallazgos radiolgicos y de los resultados de las pruebas de funcin pulmonar, puede resultar difcil diferenciar la fibrosis pulmonar idioptica (sndrome de Hamman-Rich, alveolitis fibrosante criptogentica, neumona intersticial de Liebow) de la neumonitis por hipersensibilidad, sobre todo cuando no existen antecedentes claros de exposicin previos al episodio agudo. Las distintas variantes de bronquiolitis en adultos (p. ej., bronquiolitis obliterante con neumona en fase organizativa) pueden cursar como enfermedades restrictivas (intersticiales) y puede resultar difcil distinguirlas si no existen una historia concluyente o los hallazgos tpicos en la biopsia pulmonar abierta. Las evidencias de autoinmunidad, como los anticuerpos antinucleares positivos o las pruebas de fijacin con ltex o la coexistencia de una enfermedad del colgeno, indica un tipo idioptico o secundario de neumona intersticial usual. Las neumonas eosinoflicas crnicas se suelen asociar con eosinofilia en sangre perifrica. La sarcoidosis se suele asociar con hipertrofia ganglionar hiliar o paratraqueal y puede afectar a otros rganos. Los sndromes de angetis-granulomatosis pulmonar (granulomatosis de Wegener, linfomatoide y alrgica o sndrome de Churg-Strauss) se asocian habitualmente a sntomas renales o de la va respiratoria alta. El asma bronquial y la aspergilosis broncopulmonar alrgica producen eosinofilia y obstruccin de la va area en lugar de alteraciones restrictivas.

Profilaxis y tratamiento El tratamiento ms eficaz es el cese de la exposicin al antgeno causante. La enfermedad aguda es autolimitada si se evitan futuras exposiciones. Los factores socioeconmicos pueden imposibilitar el cambio de ambiente. Tambin puede ser eficaz controlar el polvo o filtrar las partculas de polvo responsables mediante la utilizacin de mascarillas protectoras en las zonas contaminadas. En ocasiones se pueden emplear sistemas qumicos para evitar el crecimiento de los grmenes antignicos (en el heno). La limpieza cuidadosa de los sistemas de ventilacin hmedos y de las zonas de trabajo correspondientes tambin puede ser eficaz en determinadas situaciones. Los esteroides pueden resultar tiles en los casos agudos o subagudos graves, aunque no se ha demostrado que modifiquen la evolucin en la enfermedad crnica. La administracin de 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 a 2 sem con posterior disminucin de la dosis hasta 20 mg/d en las 2 sem siguientes y posteriores disminuciones de 2,5 mg a la semana hasta la retirada completa. La reaparicin o progresin de los sntomas exige modificar este rgimen de tratamiento. Los antibiticos no estn indicados salvo que se produzca una sobreinfeccin.

NEUMONAS EOSINOFLICAS
Grupo de enfermedades de etiologa conocida o desconocida que se caracterizan por infiltrados pulmonares con eosinfilos y frecuente eosinofilia en sangre perifrica. La neumona eosinoflica se denomina a veces sndrome de infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE). Etiologa y patogenia Entre las causas se incluyen parsitos (p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina, nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alrgica; v. ms adelante). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad. La eosinofilia sugiere un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I, mientras que otras caractersticas del sndrome (vasculitis, infiltracin por clulas redondas) sugieren reacciones de tipo III y posiblemente de tipo IV. Las neumonas eosinoflicas (v. tabla 76-3) se suelen asociar con asma bronquial. Las formas asociadas con asma y las de etiologa desconocida se pueden clasificar en tres grupos generales: asma bronquial extrnseco con sndrome IPE, que con frecuencia es una aspergilosis broncopulmonar alrgica; asma bronquial intrnseco con sndrome IPE (neumona eosinoflica crnica), con frecuentes infiltrados perifricos caractersticos en la radiografa de trax, y granulomatosis alrgica (sndrome de Churg-Strauss), una variedad de poliarteritis nodosa con predileccin por los pulmones (sndrome de Lffler), se pueden asociar en ocasiones con un asma leve.

Entre las neumonas eosinoflicas no asociadas con asma se encuentran la neumona eosinoflica aguda, el sndrome mialgia-eosinofilia y el sndrome hipereosinoflico. La neumona eosinoflica aguda, una entidad definida de etiologa desconocida, produce fiebre, hipoxemia grave, infiltrados pulmonares difusos y presencia de >25% de eosinfilos en el lavado broncoalveolar; este proceso se resuelve con rapidez y por completo con el tratamiento esteroideo. El sndrome mialgia-eosinofilia se asocia con la ingesta de grandes dosis de l-triptfano contaminado en la dieta. En ocasiones se producen infiltrados pulmonares adems de las caractersticas esperadas de mialgia, debilidad muscular, exantema cutneo e induracin de las partes blandas que recuerda a la esclodermia. Los criterios diagnsticos de sndrome hipereosinoflico son eosinofilia persistente >1.500 eosinfilos/mm 3 durante ms de 6 meses, ausencia de evidencias de otras causas conocidas de eosinofilia y afectacin sistmica del corazn, el bazo, el hgado, el SNC y los pulmones. Se suele producir afectacin cardaca, siendo frecuentes la anemia, la prdida de peso y la fiebre. Con frecuencia se produce tambin enfermedad tromboemblica, ms arterial que venosa. Es caracterstico que los alvolos se rellenen de eosinfilos y de clulas mononucleares grandes y los septos estn infiltrados por eosinfilos, clulas plasmticas y clulas mononucleares grandes y pequeas. Tambin se observa ocupacin bronquiolar por tapones de moco e infiltraciones vasculares. Sntomas y signos Los signos y los sntomas pueden ser leves o amenazar la vida. El sndrome de Lffler se caracteriza por fiebre de poca intensidad, escasos o nulos sntomas respiratorios y recuperacin rpida. Otras formas del sndrome IPE pueden producir fiebre y sntomas de asma bronquial, como tos, sibilancias y disnea de reposo. Sin tratamiento, la neumona eosinoflica crnica suele ser progresiva y compromete la vida, igual que la neumona eosinoflica aguda. La marcada eosinofilia en sangre (entre 20 y 40% e incluso mucho mayor) suele resultar sorprendente. La radiografa de trax muestra unos infiltrados de aparicin y desaparicin rpida en varios lbulos (infiltrados migratorios). Diagnstico Se deben descartar las infecciones por helmintos, en funcin de la procedencia geogrfica del paciente. En el esputo se pueden reconocer parsitos y A. fumigatus. Se deben valorar los antecedentes de ingesta farmacolgica. En el diagnstico diferencial se incluyen la tbc, la sarcoidosis, la enfermedad de Hodgkin y otros procesos linfoproliferativos, el granuloma eosinfilo pulmonar, la neumonitis intersticial descamativa y las enfermedades del colgeno. La neumonitis por hipersensibilidad y la granulomatosis de Wegener no se suelen asociar con eosinofilia. Tratamiento La enfermedad puede ser autolimitada y benigna y no requerir tratamiento. Si los sntomas son de suficiente gravedad, el tratamiento con esteroides (p. ej., prednisona igual que en la neumonitis por hipersensibilidad, v. ms atrs) consigue resultados espectaculares, hasta el punto que en la neumona

eosinoflica aguda y en la neumona eosinoflica crnica idioptica puede salvar la vida. Cuando se produce asma bronquial, est indicado el tratamiento habitual para el mismo (v. Asma, cap. 68). En caso de infecciones por helmintos, se deben emplear los vermfugos adecuados ( v. cap. 161).

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA

Reaccin alrgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en pacientes asmticos como una neumona eosinoflica. Otros grmenes menos frecuentes, como Penicillium, Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir sndromes idnticos, que se denominan de forma ms precisa micosis broncopulmonares alrgicas. Etiologa y patogenia El crecimiento de A. fumigatus en la luz bronquial induce una respuesta alrgica en las vas areas y el parnquima, en cuya patogenia parecen implicadas las reacciones de hipersensibilidad de los tipos I y III (y posiblemente de tipo IV). Esta forma de aspergilosis no es invasiva. Los alvolos afectados se rellenan de eosinfilos. Se puede presentar una neumonitis granulomatosa intersticial, con infiltracin peribronquial y de los septos alveolares por clulas plasmticas, mononucleares y numerosos eosinfilos. Se puede producir un incremento en la cantidad de clulas caliciformes y de las glndulas mucosecretoras bronquiales. En casos avanzados se desarrollan bronquiectasias proximales. La fibrosis puede producir una obstruccin grave e irreversible de la va area. Sntomas y signos El paciente suele presentar una exacerbacin del asma bronquial y puede referir fiebre intermitente de poca intensidad y sntomas sistmicos. En la exploracin torcica se reconocen signos de obstruccin area (prolongacin de la espiracin y sibilancias). Las radiografas seriadas de trax muestran sombras transitorias que migran de un lbulo a otro. Los tapones de moco pueden producir atelectasias. La TC puede detectar las bronquiectasias, que suelen afectar a la porcin proximal de las vas areas. No se deben realizar broncografas. El estudio del esputo puede demostrar pequeos tapones o copos amarillentos o parduzcos que contienen micelios de A. fumigatus, espirales de Curschmann (cilindros mucosos), cristales de Charcot-Leyden (cuerpos eosinfilos elongados formados por grnulos eosinfilos), moco y eosinfilos. Todos estos hallazgos, excepto los micelios, se producen tambin en el esputo de los asmticos. Los cultivos de esputo pueden ser positivos para Aspergillus, pero de forma inconstante; en algunas ocasiones puede resultar difcil demostrar la presencia de hongos. Las pruebas de funcin pulmonar muestran un patrn obstructivo con disminucin de los flujos. La eosinofilia en sangre suele ser >1.000/ml y los niveles de IgE total y del anticuerpo IgE especfico contra A. fumigatus pueden ser muy elevados. Las pruebas serolgicas suelen detectar anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus. Las pruebas cutneas con antgeno de Aspergillus pueden producir una reaccin positiva bifsica con una reaccin evanescente inmediata de tipo I, seguida de una reaccin tarda (eritema, edema y dolor mximo a las 6 a 8 h). Se desconoce el significado de esta reaccin tarda, aunque se considera tanto innecesaria como insuficiente para el diagnstico. Diagnstico Las caractersticas diagnsticas incluyen el asma extrnseco (atpico o alrgico), en general de larga evolucin, los infiltrados pulmonares, la eosinofilia en sangre y esputo y la hipersensibilidad frente a Aspergillus u otros hongos importantes, como se demuestra por una reaccin cutnea evanescente, presencia de anticuerpos precipitantes en suero y niveles elevados de IgE total y especfica. La

presencia de estas caractersticas (v. tabla 76-4) hace que el diagnstico sea muy probable.

Las caractersticas de presentacin recuerdan a las del asma no complicado y pueden parecerse a las de una granulomatosis alrgica y otras neumonas eosinoflicas crnicas. En las neumonitis por hipersensibilidad las alteraciones siguen un patrn restrictivo, ms que obstructivo y la eosinofilia es poco frecuente. La aspergilosis invasiva (v. Aspergilosis, cap.158) se suele producir como una neumona oportunista en los pacientes inmunodeprimidos. Los aspergilomas se producen sobre una cavidad antigua (tbc) o, en menos casos, en pacientes con espondilitis reumatoidea por colonizacin de los espacios areos de los lbulos superiores. Tratamiento Como A. fumigatus es ubicuo, resulta difcil evitarlo. El tratamiento con esteroides y otros frmacos antiasmticos (teofilina, simpaticomimticos) suele resultar eficaz para permitir la expectoracin de los tapones de moco y el Aspergillus en ellos. Resulta apropiada la prednisona, igual que en la neumonitis por hipersensibilidad (v. ms atrs), aunque pueden ser necesarias dosis de 7,5 a 15 mg/d para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo y para poder prevenir la enfermedad irreversible y progresiva. La tasa de xitos para el tratamiento de mantenimiento con esteroides inhalados no ha sido establecida. No se recomienda la inmunoterapia ni el tratamiento con frmacos fungicidas ni fungistticos. La hiposensibilizacin con extractos de A. fumigatus est contraindicada porque produce reacciones locales preocupantes y puede agravar los sntomas. Un signo de que el tratamiento est teniendo xito y de que el pronstico es favorable es una disminucin mantenida de la IgE srica. Se deben realizar peridicamente espirometras y radiografas de trax porque la enfermedad puede progresar sin evidencia clnica sintomtica.

77 / SNDROME DE GOODPASTURE
Trastorno por hipersensibilidad (v. cap. 148) de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular y por el depsito lineal de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal glomerular, y que cursa con hemorragia pulmonar y una glomerulonefritis grave y progresiva.

Anatoma patolgica Los cambios observados en la biopsia renal se parecen a los de cualquier glomerulonefritis rpidamente progresiva, incluidas las semilunas epiteliales, las adherencias glomerulares y los exudados inflamatorios intersticiales. En los pulmones se reconocen fenmenos de hemorragia intraalveolar, macrfagos cargados de hemosiderina y fibrosis septal. La tincin de inmunofluorescencia muestra depsitos lineales de inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal glomerular y, en algunos casos, en la membrana basal alvolo-capilar. En pulmn y rin, la principal diana de los anticuerpos contra la membrana basal glomerular es el dominio no colgeno (NC-1) de la cadena a3 del colgeno de tipo IV (membrana basal). Parece que el tabaco, las infecciones y las lesiones por inhalacin facilitan que los capilares puedan ser lesionados por estos anticuerpos. La herencia tambin parece implicada, de forma que la expresin de HLA-DRw2 se asocia con la enfermedad por membrana basal glomerular. Sntomas, signos y diagnstico El sndrome de Goodpasture es poco frecuente. El paciente suele ser un varn joven que presenta al comienzo, de forma caracterstica, hemoptisis grave, disnea e insuficiencia renal rpidamente progresiva. En algunos casos la hemorragia pulmonar precede a la nefropata en semanas o meses. En la sangre se reconocen anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular. Son frecuentes la hematuria y la proteinuria y el sedimento urinario suele demostrar cilindros celulares y granulosos. La radiografa de trax suele mostrar densidades progresivas, migratorias, asimtricas, bilaterales y de aspecto algodonoso. Es frecuente la anemia por deficiencia de hierro. La combinacin hemorragia pulmonar-insuficiencia renal tambin se puede producir en algunas enfermedades del colgeno (LES, AR), en la glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica, en la poliarteritis microscpica, en la granulomatosis de Wegener y en la crioglobulinemia mixta esencial. Sin embargo, estas enfermedades se pueden distinguir en general mediante estudios de laboratorio (p. ej., presencia de anticuerpos contra la membrana basal glomerular, autoanticuerpos antineutrfilo citoplasmticos [ANCA] o crioglobulinas en el suero) y mediante biopsia renal. Recientemente se ha descrito que el sndrome hemorragia pulmonar con nefritis se suele deber a procesos asociados con ANCA (poliarteritis microscpica, granulomatosis de Wegener con capilaritis) ms que a la enfermedad de Goodpasture. El depsito lineal de inmunoglobulinas tambin se observa en ocasiones en la nefritis lpica y la glomerulosclerosis diabtica, aunque los anticuerpos que se recuperan de los riones de estos enfermos carecen de actividad antimembrana basal glomerular. Pronstico y tratamiento El sndrome de Goodpasture puede ser mortal en poco tiempo. La causa de muerte suele ser la hemorragia pulmonar y la insuficiencia respiratoria. Con frecuencia se necesita la intubacin, la ventilacin asistida y la hemodilisis en fase aguda. El tratamiento posterior de la enfermedad se basa en el uso de altas dosis de esteroides (metilprednisolona, 7 a 15 mg/kg/d i.v. en dosis divididas), en la inmunosupresin con ciclofosfamida y en las plasmafresis repetidas para eliminar los anticuerpos contra la membrana basal glomerular de la circulacin. La duracin del tratamiento inmunosupresor vara mucho de un paciente a otro, pero puede llegar a los 12 a 18 meses en algunos casos. La aplicacin precoz de estas medidas combinadas permite conservar la funcin renal. La nefropata terminal se

puede tratar con hemodilisis prolongada o trasplante renal.

78 / NEUMOPATAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS

Grupo de enfermedades de etiologa desconocida que comparten unas caractersticas clnicas parecidas, determinando cambios morfolgicos difusos, sobre todo en el tejido intersticial interalveolar . Las enfermedades pulmonares profesionales y por hipersensibilidad, que son tambin neumopatas intersticiales, se comentan en los captulos 75 y 76 y la sarcoidosis en el captulo 288. La radiografa de trax puede ser normal hasta en el 10% de los pacientes con diversas neumopatas intersticiales, sobre todo en los que tienen neumonitis por hipersensibilidad. La TC de alta resolucin (HRCT) se emplea cada vez con ms frecuencia en la valoracin de las neumopatas intersticiales difusas. La HRCT favorece el reconocimiento del patrn en estas enfermedades ya que en ella no se superponen las estructuras y es independiente de la exposicin. La HRCT es ms exacta que la radiografa convencional para distinguir las enfermedades del espacio areo de las enfermedades intersticiales y permite una deteccin ms precoz y la confirmacin en casos sospechosos, sobre todo en pacientes sintomticos con radiografa normal. La HRCT permite valorar mejor la extensin y la distribucin de la enfermedad y detectar con ms facilidad enfermedades coexistentes (p. ej., adenopatas mediastnicas ocultas, carcinomas, enfisema). En determinados pacientes con neumopatas intersticiales resulta til analizar las clulas obtenidas mediante lavado broncoalveolar para acotar las posibilidades de diagnstico diferencial, definir el estadio de la enfermedad y valorar la progresin o la respuesta de la enfermedad al tratamiento. Sin embargo, todava no se ha establecido la utilidad de este procedimiento en la valoracin clnica y el tratamiento de la mayor parte de los pacientes con estas enfermedades.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA

Inflamacin crnica de las paredes alveolares con fibrosis progresiva de etiologa desconocida. La fibrosis pulmonar idioptica (FPI), o alveolitis fibrosante criptogentica, produce del 50 al 60% de los casos de neumopata intersticial idioptica. La FPI presenta unas caractersticas clnicas y morfolgicas especficas, de forma que no se debe emplear este trmino para describir todas las neumopatas intersticiales de etiologa desconocida. La neumona intersticial habitual (NIH), un patrn histopatolgico especfico de neumona intersticial, es el patrn clsico de la biopsia pulmonar en casos de FPI. Con pequeo aumento parece que el tejido es heterogneo, con alternancia de zonas de pulmn normal y otras de inflamacin intersticial, fibrosis y aspecto en panal. Estos cambios afectan la porcin perifrica subpleural del parnquima con ms intensidad. La inflamacin intersticial corresponde a un infiltrado de los septos alveolares por linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos, acompaados de hiperplasia de los neumocitos tipo II. Las zonas fibrticas aparecen compuestas sobre todo de colgeno acelular denso, aunque se pueden observar focos aislados de proliferacin fibroblstica (focos fibroblsticos), zonas de enfermedad inicial activa, sobre todo intraalveolares. Las zonas de pulmn en panal corresponden a espacios areos fibrticos qusticos, revestidos con frecuencia por epitelio bronquiolar y rellenos de moco. En el seno del moco se pueden acumular neutrfilos. En las zonas de fibrosis y panal se suele observar hiperplasia del msculo liso. La distribucin paraseptal y subpleural, de carcter parcheado, y la heterogeneidad temporal resultan muy tiles para diagnosticar una NIH. Un patrn de inflamacin intersticial idntico con fibrosis se produce en las enfermedades del colgeno (p. ej., AR, LES, esclerosis sistmica progresiva, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, diabetes mellitus), en las neumoconiosis (p. ej., asbestosis), en las lesiones por radiacin y en determinadas neumopatas inducidas por frmacos (p. ej., nitrofurantona). Sin embargo, en estos casos no se debe emplear el trmino NIH, que se reserva para las lesiones idiopticas no asociadas con otras enfermedades.

Tambin se debe distinguir la NIH de otras neumonas intersticiales descamativas, de la neumopata intersticial asociada a la bronquiolitis respiratoria, de las neumonas intersticiales crnicas inespecficas o no clasificables, de la bronquiolitis obliterante idioptica con neumona organizativa, de la neumonitis por hipersensibilidad y del granuloma eosinfilo pulmonar. Sntomas y signos Las manifestaciones clnicas de la FPI incluyen disnea de esfuerzo, tos no productiva y estertores inspiratorios parecidos al sonido del roce del velcro en la exploracin torcica. En las formas evolucionadas de la enfermedad se producen signos de cor pulmonale , con acropaquias (v. fig. 63-1) y cianosis. Hallazgos de laboratorio Las pruebas habituales de laboratorio no suelen resultar tiles. Se produce con frecuencia elevacin de la VSG e hipergammaglobulinemia. En muchos pacientes se reconocen anticuerpos antinucleares, factores reumatoideos y complejos inmunes circulantes, incluso en ausencia de una enfermedad del tejido conectivo definida. La LDH puede estar elevada, pero este dato es inespecfico. El ECG suele ser normal si no existe una hipertensin pulmonar ni una cardiopata asociadas. La radiografa de trax muestra en la FPI un patrn tpico con aumento difuso de la densidad de forma reticular en las zonas inferiores del pulmn. Tambin se pueden ver opacidades en vidrio deslustrado, pequeas lesiones qusticas (pulmn en panal), evidencia de reduccin de los volmenes pulmonares y signos de hipertensin pulmonar. La HRCT muestra opacidades en vidrio deslustrado, opacidades parcheadas de predominio perifrico en el espacio areo y un aumento de la densidad pulmonar (que no oculta el parnquima pulmonar subyacente). En la zona inferior del pulmn predomina el patrn reticular, por engrosamiento de los septos interlobulillares y de las lneas intralobulillares. Tambin se pueden observar aspecto en panal, bronquiectasias por traccin y fibrosis subpleural en funcin del estadio de la enfermedad. Las pruebas de funcin pulmonar suelen demostrar un patrn restrictivo. Aumenta el coeficiente de retraccin (presin transpulmonar esttica mxima/capacidad pulmonar total). La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLco) disminuye. La gasometra arterial muestra hipoxemia con niveles bajos de CO2 arterial (PaCO 2), que a menudo se agravan o desencadenan por el ejercicio. Diagnstico El diagnstico de FPI (y muchas otras neumopatas intersticiales) suele exigir una biopsia pulmonar abierta o toracoscpica bajo control de vdeo, ya que la cantidad de tejido obtenida en una biopsia transbronquial suele resultar insuficiente. Sin embargo, no suele estar indicada la biopsia pulmonar cuando la radiografa muestra un patrn en panal extenso. Pronstico y tratamiento El curso clnico de la FPI es progresivo, con una supervivencia media de 4 a 6 aos tras el diagnstico. El tratamiento emprico se suele realizar con prednisona, 1,0 mg/kg como dosis nica diaria oral durante 3 meses, con posterior disminucin de la dosis hasta 0,5 mg/kg en otros 3 meses, que se mantiene durante 3 meses ms. Los 6 meses siguientes se administra una dosis de mantenimiento de 0,25 mg/kg. Cada vez que se reduce la dosis, se valoran las respuestas clnicas, radiolgicas y fisiolgicas. Los frmacos de segunda lnea ms empleados son los citotxicos, sobre todo la ciclofosfamida y la azatioprina, 1 a 2 mg/kg/d. La respuesta al tratamiento es variable, pero los pacientes con enfermedad en estados precoces, en fases ms celulares antes de que predominen las cicatrices, mejoran con ms facilidad con los esteroides o los citotxicos. Se interrumpe el tratamiento si no existen evidencias

objetivas de respuesta. El tratamiento paliativo y de soporte se realiza con altas concentraciones de O 2 para alivio de la hipoxemia y, si se produce una infeccin bacteriana, con antibiticos. Se ha realizado con xito el trasplante pulmonar en los pacientes con neumopata terminal.

NEUMONA INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Inflamacin pulmonar crnica caracterizada por infiltracin de los espacios areos por mononucleares. La neumoma intersticial descamativa (NID) constituye una entidad clnica y morfolgica definida, que suele afectar a fumadores de 30 a 40 aos. La mayor parte de los pacientes consultan por disnea. La NID se distingue morfolgicamente de la neumona intersticial habitual (NIH) porque suele ser difusa y de aspecto uniforme. Se produce un ensanchamiento leve o moderado de los septos alveolares por tejido fibroso, con infiltracin moderada del intersticio por linfocitos, clulas plasmticas y ocasionales eosinfilos. Los alvolos se revisten por neumocitos cuboides grandes. La caracterstica ms destacada es la presencia de numerosos macrfagos en los espacios areos ms distales. Se puede producir pulmn en panal, pero no tan extenso ni tan llamativo como en la NIH. Algunos autores consideran artificioso distinguir estas dos entidades, porque se pueden producir ambos patrones morfolgicos en el mismo pulmn (probablemente como fases distintas del mismo proceso). Sin embargo, la reaccin parecida a la NID suele ser mnima en la NIH y no presenta la misma uniformidad en la afectacin descrita en la NID. En las pruebas de funcin pulmonar se presenta un patrn restrictivo con disminucin de DLco y la gasometra arterial muestra hipoxemia. La radiografa de trax puede ser normal hasta en el 20% de los casos; cuando existen alteraciones, suelen ser de menor gravedad que las presentes en la fibrosis intersticial pulmonar. La HRCT muestra opacidades en vidrio esmerilado subpleurales parcheadas. Resulta esencial reconocer clnicamente la NID porque su pronstico es mejor (supervivencia global del 70% despus de 10 aos) y responde mejor al abandono del tabaco y a los esteroides sistmicos que la NIH.

NEUMONA INTERSTICIAL AGUDA

Forma de lesin pulmonar fulminante de desarrollo rpido y poco frecuente. La neumona intersticial aguda (NIA) o sndrome de Hamman-Rich suele producirse en una persona previamente sana y afecta por igual a hombres y mujeres. La mayora de los pacientes tienen ms de 40 aos (edad media 50; intervalo de 7 a 83 aos). La presentacin clnica de la NIA recuerda al sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y posiblemente corresponda a un subtipo de esta entidad ( v. cap. 67). El patrn morfolgico de la NIA es una lesin alveolar difusa en fase de organizacin, una reaccin inespecfica frente a diversas causas de dao pulmonar. Las caractersticas fundamentales son la falta de especificidad y unas fases temporales caractersticas: aguda, organizativa y cicatrizal, cada una de las cuales presenta un aspecto morfolgico tpico. Como las biopsias se realizan generalmente en fases avanzadas del diagnstico, no se suele ver el estado agudo exudativo. El estadio organizativo se caracteriza por engrosamiento importante de los septos alveolares por edema intersticial, infiltracin inflamatoria, proliferacin de fibroblastos en el intersticio y los espacios areos, hiperplasia de las clulas de tipo II, colapso y aposicin de los septos alveolares adyacentes, presencia de membranas hialinas (ms importante en fase aguda) en zonas focales a lo largo de los septos alveolares y trombos en las arterias de pequeo calibre.

El inicio suele ser abrupto, aunque con frecuencia se refiere un cuadro prodrmico de 7 a 14 d de evolucin antes del mismo. Los sntomas ms frecuentes son tos, fiebre y disnea. Las pruebas habituales de laboratorio no son especficas ni ayudan en general en el diagnstico. Los hallazgos radiolgicos se parecen a los del SDRA. En la radiografa de trax se observan opacidades difusas bilaterales en el espacio areo. La TC muestra reas simtricas de atenuacin en vidrio esmerilado, parcheadas y en ocasiones zonas bilaterales de consolidacin del espacio areo. La distribucin puede ser predominantemente subpleural, Se puede observar ligero cambio en panal de abejas, que suele afectar a <10% del pulmn. La mayor parte de los pacientes desarrollan una hipoxemia moderada o grave e insuficiencia respiratoria. La NIA se diagnostica en presencia de un sndrome clnico de SDRA idioptico con confirmacin histolgica de lesin alveolar difusa en organizacin en el estudio de una biopsia abierta u obtenida mediante toracoscopia. La mortalidad supera el 60% y la mayora de los pacientes fallecen a los 6 meses de la presentacin ( v. cap. 294). Los pacientes que mejoran no suelen recaer y la mayora recuperan por completo o en gran medida la funcin pulmonar. No est clara la eficacia de los esteroides en el tratamiento de la NIA. El tratamiento principal es de sostn y con frecuencia se necesita la ventilacin mecnica.

NEUMOPATA INTERSTICIAL ASOCIADA A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA

Un sndrome clnico definido que se produce en fumadores o ex fumadores. El principal dato morfolgico es la presencia de un proceso inflamatorio que afecta a los bronquiolos respiratorios y membranosos. Son caractersticos los macrfagos llenos de pigmento pardo. Los bronquiolos pueden estar ectsicos con estasis del moco, y sus paredes aparecen ligeramente engrosadas. Con frecuencia se observa un epitelio metaplsico en el bronquiolo que se extiende hacia los alvolos adyacentes. La presentacin clnica se parece a otras enfermedades intersticiales pulmonares: tos, disnea de esfuerzo y estertores en la auscultacin. Las pruebas de laboratorio no resultan tiles. La radiografa de trax suele mostrar opacidades reticulares finas o, en menos ocasiones, nodulares intersticiales difusas con volmenes pulmonares normales. Otras caractersticas son el engrosamiento de la pared bronquial, la prominencia del intersticio peribroncovascular, pequeas opacidades regulares o irregulares y pequeas sombras perifricas en anillo. La HRCT confirma la presencia de opacidades. En las pruebas de funcin pulmonar el patrn tpico es mixto, obstructivo-restrictivo, con un incremento aislado en el volumen residual. La gasometra muestra una ligera hipoxemia. Se desconoce el curso clnico y el pronstico de la bronquiolitis respiratoria, pero el abandono del tabaco resulta esencial para su resolucin y se han descrito casos que responden a esteroides.

BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA IDIOPTICA CON NEUMONA ORGANIZATIVA

Sndrome clinicopatolgico especfico de etiologa desconocida en el que se desarrollan focos de neumona organizativa y tejido de granulacin que obstruyen los bronquiolos y los alvolos. La bronquiolitis obliterativa idioptica con neumona organizativa (BONO idioptica) o neumonitis organizativa criptogentica afecta por igual a hombres y mujeres y suele comenzar entre los 40 y los 50 aos. En casi 3/4 partes de los pacientes los sntomas evolucionan en <2 meses y pocos presentan sntomas desde >6 meses antes del diagnstico. El inicio de la enfermedad viene precedido por un proceso seudogripal con tos, fiebre, malestar, fatiga y prdida de peso en 2/5 partes de los pacientes. Se

suelen auscultar estertores inspiratorios. Los hallazgos de laboratorio son inespecficos. En la mitad de los pacientes se produce leucocitosis sin eosinofilia. La VSG inicial es generalmente alta. Las pruebas de funcin pulmonar suelen mostrar un defecto restrictivo, aunque en el 21% de los pacientes se presenta un defecto obstructivo (volumen espiratorio forzado en 1 seg como porcentaje de la capacidad vital forzada [FEV1/FVC] <70%) y en ocasiones las pruebas de funcin pulmonar son normales. Es frecuente la hipoxemia en reposo y de esfuerzo. La radiografa de trax suele mostrar opacidades alveolares difusas bilaterales con volmenes pulmonares normales. Tambin se puede observar una distribucin perifrica de estas opacidades, parecida a la considerada patognomnica para la neumona eosinoflica crnica. En menos casos las opacidades son unilaterales. Son frecuentes las opacidades pulmonares recidivantes y migratorias. En menos ocasiones se observa un patrn de opacidad intersticial nodular o lineal irregular o patrn en panal de abeja en el momento de la presentacin. La HRCT pulmonar muestra consolidacin parcheada del espacio areo, opacidades en vidrio esmerilado, pequeas opacidades nodulares y engrosamiento y dilatacin de la pared bronquial. Las opacidades parcheadas son ms frecuentes en la periferia del pulmn, sobre todo en la zona inferior del pulmn. Las TC pueden mostrar una enfermedad mucho ms extensa que lo que cabra esperar revisando la radiografa de trax. La biopsia pulmonar muestra una proliferacin excesiva de tejido de granulacin en las vas areas pequeas y los conductos alveolares, con inflamacin crnica en los alvolos circundantes. Los focos de neumona organizativa (p. ej., un patrn de BONO) se consideran una reaccin inespecfica a las lesiones pulmonares y se pueden producir de forma secundaria a otros procesos patolgicos, incluidos la criptococosis, la granulomatosis de Wegener, el linfoma, la neumonitis por hipersensibilidad y la neumona eosinoflica. El tratamiento con esteroides consigue la mejora clnica en 2/3 de los pacientes.

NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITARIA

Proceso poco frecuente con proliferacin benigna de linfocitos maduros en el intersticio y en los espacios alveolares pulmonares. La neumonitis intersticial linfocitaria (NIL) es poco frecuente en adultos, siendo ms habitual en nios. Hasta 3/4 de los pacientes muestran alguna alteracin de las protenas sricas, especialmente una gammapata policlonal y, sobre todo en nios, hipogammaglobulinemia. El sndrome de Sjgren se asocia en 1/4 de los casos pblicados de NIL. La enfermedad pulmonar puede anteceder al diagnstico de la enfermedad asociada o producirse despus de l. Hasta la mitad de los lactantes y nios con VIH pueden debutar con una NIL como primer problema. Los sntomas de presentacin ms habituales son tos y disnea, lentamente progresiva en meses e incluso aos; tambin puede observarse prdida de peso, fiebre, artralgias y dolor torcico de tipo pleurtico. En la exploracin torcica se pueden detectar estertores. Otros hallazgos como la hepatosplenomegalia, la artritis y la linfadenopata se relacionan con las enfermedades subyacentes. Las pruebas de funcin pulmonar muestran reduccin de los volmenes pulmonares y de la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLco) con conservacin de los flujos. Se puede producir una notable hipoxemia. El lavado broncoalveolar puede demostrar un mayor nmero de linfocitos. La NIL puede cursar en forma de opacidades lineales intersticiales o como un proceso nodular en la radiografa de trax. La HRCT torcica permite establecer la magnitud de la enfermedad, definir la anatoma hiliar e identificar la afectacin pleural. Cuando progresa la NIL, se produce fibrosis con imgenes en panal de abeja y se pierde el parnquima pulmonar. El diagnstico se establece demostrando un infiltrado intersticial (de linfocitos y clulas plasmticas), la

formacin de centros germinales y de clulas gigantes multinucleadas con creacin de granulomas no caseificantes. En ocasiones los infiltrados se localizan a lo largo de los bronquios y los vasos, pero sobre todo de los septos alveolares. El infiltrado es policlonal (de clulas B y T) en la NIL, lo que permite distinguirlo del linfoma pulmonar, que suele producir infiltrados monoclonales. No se conocen bien la historia natural y el pronstico de la NIL. Se puede producir resolucin espontnea, resolucin despus del tratamiento con esteroides u otros frmacos inmunosupresores, progresin a linfoma o desarrollo de fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria. Se ha empleado el tratamiento con esteroides solos o combinados con otros frmacos para tratar a los pacientes sintomticos con NIL, aunque no se ha establecido su eficacia.

GRANULOMATOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS

(Histiocitosis X) Grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferacin de histiocitos. (V. tambin cap. 137.) Las lesiones granulomatosas pueden afectar a muchos rganos, sobre todo los pulmones y los huesos. Se desconoce la etiologa. Morfolgicamente los cambios empiezan con una proliferacin progresiva de histiocitos e infiltracin por eosinfilos. Por ltimo se produce una fase fibrosa con escasa infiltracin celular. Los pulmones muestran grados variables de granulomatosis, fibrosis y patrn en panal. Los cuerpos X de los histiocitos, demostrados con microscopia electrnica, se consideran caractersticos y se pueden ver dentro de histiocitos o de macrfagos alveolares cuando se analiza el lquido del lavado alveolar. La enfermedad de Letterer-Siwe es un proceso sistmico que aparece antes de los 3 aos. Sin tratamiento, suele ser mortal. Con frecuencia se produce afectacin cutnea, ganglionar, sea, heptica y esplnica. Una complicacin frecuente es el neumotrax. El sndrome de Hand-Schller-Christian es un proceso multifocal que suele comenzar en la primera infancia, pero puede aparecer en edades medias avanzadas. Los pulmones y los huesos son los rganos ms afectados, aunque tambin se pueden afectar otros. En pocos casos se produce una trada de defectos seos, exoftalmos y diabetes inspida. La biopsia tisular, realizada habitualmente en lesiones cutneas u seas, es necesaria para confirmar el diagnstico. Se debe tratar la enfermedad multisistmica con quimioterapia, que incluye vinblastina o etopsido. GRANULOMA EOSINFILO El granuloma eosinfilo pulmonar (histiocitosis X pulmonar) es una enfermedad pulmonar difusa poco frecuente y relacionada con el tabaco. Este proceso suele afectar a adultos de 20 a 40 aos y es ms frecuente en varones. Histolgicamente se caracteriza por inflamacin peribronquial con agregados de clulas de Langerhans, linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos y eosinfilos. La presentacin clnica vara desde formas asintomticas (un 16% de los casos) hasta la enfermedad rpidamente progresiva. La mayor parte de los pacientes presentan una enfermedad persistente o progresiva. Los sntomas de presentacin ms frecuentes son la tos, la disnea, el dolor torcico, la prdida de peso y la fiebre. En un 25% de los pacientes se produce neumotrax, que en ocasiones es la primera manifestacin de la enfermedad. La hemoptisis y la diabetes inspida son complicaciones poco frecuentes. La exploracin fsica suele ser normal. Las pruebas de laboratorio habitual no resultan tiles. Las caractersticas radiolgicas cambian en

funcin del estadio de la enfermedad. La combinacin de ndulos mal definidos o estrellados (2 a 10 mm), infiltrados reticulonodulares, quistes en la zona superior o patrn en panal, conservacin de los volmenes pulmonares y conservacin del ngulo costofrnico se consideran muy especficas de granuloma eosinfilo. Sin embargo, puede resultar difcil distinguir esta enfermedad de otras neumopatas fibrosantes slo por sus caractersticas radiolgicas. Una HRCT que muestre la combinacin de ndulos y quistes de pared delgada es diagnstica. La alteracin ms destacada y frecuente de la funcin pulmonar es la notable reduccin de la DLco, aunque se pueden producir grados diversos de enfermedad restrictiva, limitacin al flujo areo y reduccin de la capacidad de ejercicio. El tratamiento fundamental consiste en abandonar el tabaco, con lo que mejoran un 33% de los pacientes. Un 10% de los enfermos mueren por insuficiencia respiratoria.

HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPTICA

Enfermedad poco frecuente, de etiologa desconocida, que se caracteriza por episodios de hemoptisis, hemorragia intrapulmonar, infiltracin pulmonar y anemia por deficiencia de hierro secundaria. Se debe distinguir hemosiderosis pulmonar idioptica del sndrome de Goodpasture ( v. cap. 77) y de la hemorragia pulmonar del LES o, en menos ocasiones, de la granulomatosis de Wegener. Se produce con ms frecuencia en nios pequeos, aunque se puede dar en adultos. La infiltracin difusa por macrfagos cargados de hemosiderina se considera caracterstica, aunque en otros procesos tambin se deposita hemosiderina. Se puede producir capilaritis pulmonar (infiltracin neutroflica de los septos alveolares). Las hemorragias pulmonares son generalmente leves y continuas, aunque pueden ser graves. La presencia de sangre en el intersticio provoca fibrosis pulmonar. Los pacientes pueden vivir varios aos, desarrollan fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria con anemia secundaria crnica. El tratamiento es sintomtico y de sostn y la muerte se suele deber a una hemorragia pulmonar masiva.

79 / PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

Una enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida que se caracteriza morfolgicamente por la ocupacin de los espacios areos alveolares por un material granular positivo con el cido perydico de Schiff (PAS), constituido sobre todo por fosfolpidos y protenas. La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) se produce sobre todo en varones y mujeres previamente sanos, de 20 a 60 aos. En ocasiones, la PAP se ha desarrollado despus de la exposicin a polvos inorgnicos (p. ej., slice, aluminio, titanio) y en pacientes con infecciones crnicas por Pneumocystis carinii, diversos tumores malignos hematolgicos, procesos mieloproliferativos e inmunosupresin. Se ignora la significacin de estas asociaciones. Los hallazgos patolgicos se limitan a los pulmones. Es caracterstico que el revestimiento alveolar y las clulas intersticiales sean normales, pero los alvolos estn rellenos de grnulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de protenas sricas y no sricas. La concentracin de lpidos en el espacio alveolar es alta, posiblemente por alteraciones en la eliminacin de los fosfolpidos alveolares. En pocas ocasiones se produce fibrosis intersticial. El proceso patolgico puede ser difuso o local y suele afectar con ms frecuencia a los segmentos basales y posterior del pulmn, aunque en ocasiones afecta de forma exclusiva al segmento anterior. La pleura y el mediastino no estn afectados. Sntomas y signos Se ignora la historia natural de la PAP y los hallazgos clnicos son variables. El cuadro puede progresar, permanecer estable o desaparecer de forma espontnea. Algunos pacientes son asintomticos, mientras que otros desarrollan una insuficiencia respiratoria grave. La mayor parte de los pacientes presentan una disnea de esfuerzo gradualmente progresiva con tos no productiva, en general. Los pacientes fumadores pueden producir esputos. En pocas ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias por grmenes no bacterianos (Nocardia, Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus spp.). Aunque el paciente puede consultar por padecer una enfermedad febril o poco despus de haberla padecido, la fiebre persistente es poco frecuente salvo en caso de infeccin secundaria. Los sntomas extrapulmonares son infrecuentes. Los hallazgos fsicos se limitan a los pulmones, aunque pueden faltar incluso en presencia de afectacin difusa del parnquima visible en la radiologa. Se suelen auscultar estertores inspiratorios finos en las zonas del pulmn afectadas. Diagnstico El diagnstico especfico se realiza con una biopsia pulmonar abierta o mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar. En esta ltima tcnica hay que realizar tinciones especiales. Con microscopio de luz y microscopia electrnica se observan alteraciones especficas tanto en el tejido como en el lquido del lavado. Las alteraciones tpicas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia y aumento de los niveles de LDH srica. La radiografa de trax suele mostrar un patrn de opacidades en mariposa que recuerda al edema pulmonar, pero el corazn es normal. No se observa aumento de tamao de los ganglios hiliares. La TC de alta resolucin muestra opacificaciones en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos interlobulillares y de las estructuras intralobulillares con formas poligonales tpicas. La capacidad vital, el volumen residual, la capacidad funcional residual, la capacidad pulmonar total y la capacidad de difusin de monxido de carbono en una sola respiracin suelen estar ligeramente reducidas. La obstruccin pulmonar no es caracterstica. Se puede producir hipoxemia de reposo o, si la enfermedad es leve, slo con el ejercicio leve a moderado. La Pa O2 cuando se respira O 2 al 100% suele ser baja, lo que indica la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda.

Pronstico y tratamiento Es frecuente la discapacidad por la insuficiencia respiratoria, pero la muerte es poco frecuente si los pacientes que necesitan tratamiento con lavado broncoalveolar lo reciben. Las infecciones secundarias deben ser reconocidas y tratadas con rapidez. Los pacientes que refieren escasos o nulos sntomas no necesitan tratamiento, pero deben ser vigilados por si se producen exacerbaciones que ocasionen una insuficiencia respiratoria. El tratamiento slo est indicado para los pacientes con sntomas significativos e hipoxemia. Tras someter al paciente a una anestesia general, se suelen lavar los pulmones, uno cada vez, con 3 a 5 d de diferencia entre los lavados. El tratamiento ms eficaz es el lavado de todo el pulmn a travs de un tubo endotraqueal de doble luz, con ciclos repetidos de llenado y vaciamiento de un pulmn, empleando 1 a 2 litros de solucin de NaCl al 0,9% templada. Algunos pacientes necesitan slo un lavado porque los sntomas y los infiltrados no reaparecen nunca, mientras que otros necesitan lavados cada 6 a 12 meses durante muchos aos. En estos pacientes se han ensayado muchos frmacos, incluidos el yoduro potsico y las enzimas proteolticas (tripsina y estreptocinasa-estreptodornasa), obteniendo una eficacia variable. Los esteroides sistmicos no han tenido xito y pueden aumentar el riesgo de infeccin secundaria. Es difcil evaluar la utilidad de cualquier rgimen teraputico porque se producen remisiones espontneas y porque el nmero de casos de los que dispone un investigador en su estudio es limitado.

80 / ENFERMEDADES DE LA PLEURA
(v. Tuberculosis en cap. 157.)

PLEURITIS
Inflamacin de la pleura, que suele producir derrame pleural exudativo y dolor torcico punzante que se agrava con la respiracin y la tos. Etiologa La pleuritis se puede deber a un proceso pulmonar subyacente (p. ej., neumona, infarto, tbc); a la entrada directa de un agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio pleural (rotura esofgica, empiema amebiano o pleuritis pancretica); al transporte de un agente infeccioso o lesivo o de clulas neoplsicas hacia la pleura a travs de la corriente sangunea o los linfticos; a lesiones de la pleura parietal (traumatismo, sobre todo fractura costal, o pleurodinia epidmica por virus Coxsackie B); a enfermedades pleurales relacionadas con el asbesto en las cuales las partculas de esta sustancia llegan a la pleura a travs de las vas areas de conduccin y los tejidos respiratorios, y, en menos casos, al derrame pleural relacionado con ingesta de frmacos (v. ms adelante). Anatoma patolgica La pleura primero aparece edematosa y congestiva. Despus se produce infiltracin celular y se produce un exudado fibrinoso en la superficie pleural. El exudado puede reabsorberse u organizarse como tejido fibroso con las consiguientes adherencias pleurales. En algunos procesos (como la pleurodinia epidmica) la pleuritis sigue siendo seca o fibrinosa, sin exudacin significativa de lquido en la pleura inflamada. Con mayor frecuencia el exudado pleural se desarrolla por la extravasacin de un lquido rico en protenas plasmticas desde los capilares lesionados. En ocasiones se produce un marcado engrosamiento e incluso calcificacin pleural (placas pleurales del asbesto, calcificacin pleural idioptica) sin antecedentes de pleuritis aguda. Sntomas y signos El sntoma principal es un dolor sbito. El dolor pleurtico tpico es de tipo punzante y se agrava con la respiracin y la tos, aunque puede variar. En ocasiones el paciente slo refiere una molestia vaga o un dolor que slo aparece cuando tose o respira profundamente. La pleura visceral carece de sensibilidad y el dolor se produce por la inflamacin de la pleura parietal, que es inervada principalmente por los nervios intercostales. El dolor se suele referir al lado de la pleuritis, aunque puede hacerlo a distancia. La irradiacin de las porciones posterior y perifrica de la pleura diafragmtica, inervadas por los sextos nervios intercostales inferiores, puede hacer que el dolor se refiera a la parte baja de la pared torcica o al abdomen y que se confunda con un proceso intraabdominal. La irritacin de la porcin central de la pleura, inervada por los nervios frnicos, suele producir un dolor referido al cuello y al hombro. La respiracin suele ser rpida y superficial, con movimientos limitados en el lado afectado. Se produce una disminucin de los sonidos respiratorios. El hallazgo fsico caracterstico, aunque infrecuente, es un roce pleural, que no siempre se acompaa de dolor pleurtico, aunque suele hacerlo. El roce vara desde unos pocos sonidos intermitentes que pueden parecerse a los crepitantes hasta un ruido spero, discordante y correoso, sincrnico con la respiracin, que se ausculta tanto en la inspiracin como en la espiracin. Los sonidos de friccin por pleuritis adyacente al corazn (roce pleuropericrdico) pueden variar con los latidos. Cuando se produce derrame pleural suele desaparecer el dolor pleurtico. En ese momento se puede percibir matidez a la percusin, ausencia de un frmito tctil, disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios y egofona en el borde superior del derrame. Cuanto mayor es ste, ms evidentes resultan los signos antes descritos. Un derrame importante puede producir o contribuir a la disnea por reduccin de los volmenes pulmonares, sobre todo si existe una neumopata asociada, el desplazamiento del corazn hacia el lado contralateral y menor funcin y reclutamiento de los msculos inspiratorios por una

caja torcica expandida. Diagnstico La pleuritis se diagnostica con facilidad en presencia del tpico dolor pleurtico. El roce pleural se considera patognomnico. La pleuritis que produce un dolor abdominal referido se distingue de los procesos inflamatorios agudos abdominales mediante estudios radiolgicos y datos clnicos que sugieren un proceso respiratorio; por la ausencia de nuseas, vmitos y alteraciones de la funcin intestinal; el notable agravamiento del dolor con la respiracin profunda y la tos; la respiracin superficial y rpida, y la tendencia a que el dolor se alivie presionando sobre la pared torcica o el abdomen. La neuritis intercostal se puede confundir con una pleuritis, aunque el dolor no se relaciona habitualmente con la respiracin y no se produce roce pleural. En la neuritis herptica la erupcin cutnea tpica se considera diagnstica. El IM, el neumotrax espontneo, la pericarditis y las lesiones de la pared torcica pueden parecerse a la pleuritis. El roce pleural se puede confundir con el roce pericrdico de una pericarditis, que se ausculta mejor sobre el margen izquierdo del esternn, en el tercer y cuarto espacio intercostal, y que corresponde a un sonido de vaivn sincrnico con el latido cardaco y que no se modifica de forma significativa con la respiracin. La radiografa de trax tiene utilidad limitada en el diagnstico de pleuritis fibrinosa. La lesin pleural no produce sombra, aunque una lesin pulmonar o torcica asociada puede hacerlo. La presencia de un derrame pleural, en general de pequeo tamao, permite confirmar una pleuritis aguda. Tratamiento Resulta fundamental tratar la enfermedad subyacente. El dolor torcico se puede aliviar aplicando un vendaje elstico no adhesivo en todo el trax (2 o 3 vendas de unos 15 cm), que se debe cambiar una o dos veces al da. El paracetamol, 0,65 g 4/d, u otro AINE suelen resultar eficaces. A veces es necesario utilizar narcticos orales, aunque puede no resultar deseable suprimir la tos. Se debe realizar un drenaje pulmonar adecuado para evitar las neumonas. Se debe pedir al paciente que toma narcticos que respire profundamente y tosa cuando el alivio del dolor proporcionado por el frmaco sea mximo. Se debe valorar la administracin de antibiticos y broncodilatadores para el tratamiento de la bronquitis asociada.

DERRAME PLEURAL
Exceso de lquido en el espacio pleural. En condiciones normales hay de 10 a 20 ml de lquido entre la pleura parietal y la visceral. La composicin de este lquido se parece al plasma, aunque su contenido en protenas es menor (<1,5 g/dl). El lquido pleural se origina en los capilares pleurales y se elimina a travs de los estomas de la pleura parietal y de los linfticos. Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Los trasudados se deben al aumento de la presin microvascular o a la disminucin de la presin onctica; los exudados se deben a la inflamacin pleural (pleuritis), con aumento de la permeabilidad de la superficie pleural al lquido proteinceo. La obstruccin de los linfticos tambin puede contribuir al acmulo de lquido pleural. Muchos procesos pueden producir trasudados o exudados (v. ms adelante). El hemotrax (presencia de sangre en el espacio pleural) es ms frecuente despus de un traumatismo y en menos casos se debe a la rotura de un vaso en una adherencia pleuroparietal asociada con neumotrax espontneo. El hemotrax espontneo se puede producir en pocas ocasiones como complicacin de un defecto de la coagulacin. Tambin en pocas ocasiones se puede romper un

aneurisma artico hacia el espacio pleural. La sangre pleural no suele coagularse y se puede eliminar con facilidad con una aguja o un tubo de toracostoma sellado bajo agua. El quilotrax (derrame pleural lechoso o quiloso) se debe a una lesin traumtica o neoplsica del conducto torcico. El contenido en lpidos (cidos neutros o cidos grasos) del lquido pleural es elevado; en la microscopia se suelen observar gotas de grasa sudanfila. El contenido en colesterol es bajo. El diagnstico se confirma si existe un nivel de triglicridos 110 mg/dl (1,24 m mol/l) en el derrame. El derrame de colesterol (derrame quiliforme o seudoquiloso) es poco frecuente. El lquido es dorado e iridiscente por la presencia de cristales de colesterol que reflejan la luz y que se pueden reconocer histolgicamente. Las concentraciones de colesterol pueden ser elevadas (de hasta 1 g/dl [26 m mol/l]), pero las concentraciones de cidos neutros y cidos grasos son bajas. Este tipo de derrame se produce tras un derrame pleural crnico, como en la pleuritis tuberculosa o el derrame pleural reumatoide. Se debe reconocer el proceso responsable y resulta inaceptable diagnosticar un derrame pleural por colesterol como diagnstico completo. Enfermedades que producen trasudados La insuficiencia cardaca, en la que aumentan las presiones capilares pulmonares y la venosa sistmica, es la causa ms frecuente de trasudados pleurales. Estos derrames, generalmente bilaterales, suelen ser ms grandes en el lado derecho y, en los casos unilaterales, ste suele ser el hemitrax que ms se afecta. La hipoalbuminemia puede producir derrames pleurales, que suelen ser bilaterales y se asocian con acumulacin de lquido en otras zonas corporales. La ascitis se puede acompaar de derrame pleural porque el lquido se puede desplazar desde el espacio peritoneal al pleural a travs de defectos diafragmticos o canales linfticos. Un 70% de los derrames paraascticos estn en el lado derecho, un 15% en el izquierdo y un 15% son bilaterales. Sucede en cerca del 5% de pacientes con cirrosis y ascitis. El sndrome de Meigs (derrame pleural y ascitis asociada con fibromas y otros tumores ovricos) se produce por un mecanismo similar, aunque el derrame pleural asociado con los tumores de ovario suele corresponder a un exudado. El mecanismo tambin es parecido en el derrame pleural asociado con la dilisis peritoneal o la pancreatitis aguda. En el mixedema los derrames pleurales suelen ser trasudados, aunque pueden producirse exudados. Despus del parto se pueden presentar en las primeras 24 h pequeos derrames, que desaparecen con rapidez. Los derrames pleurales yatrognicos se producen cuando entra al espacio pleural el lquido que se infunde a travs de un catter que se quera colocar en la vena subclavia (v. Cateterizacin venosa central, cap. 198). Los tubos de alimentacin mal colocados pueden perforar a veces el bronquio principal y entrar en el espacio pleural (v. intubacin nasogstrica o intestinal, cap. 19). El lquido del derrame es idntico al que se infunde. Enfermedades que producen exudados La pleuritis mictica produce un exudado y la biopsia pleural puede mostrar granulomas ( v. tambin cap. 158 y Otras infecciones microbacterianas parecidas a la tuberculosis, cap. 157). Se pueden cultivar los grmenes en el lquido pleural o en tejido. Los antecedentes geogrficos, las pruebas cutneas y serolgicas, el estudio microbiolgico de las secreciones areas y la histologa de otros tejidos permiten establecer el diagnstico. Un 10% de los pacientes con blastomicosis tienen derrame pleural asociado, sobre todo cuando la enfermedad pulmonar asociada es extensa. Un 7% de los pacientes con coccidioidomicosis primaria presentan derrame pleural, que suele ser de gran tamao y unilateral. La mitad de estos pacientes tienen lesiones parenquimatosas asociadas, siendo frecuente el eritema

multiforme y el eritema nodoso. El derrame pleural se puede producir tambin en estadios tardos de una coccidioidomicosis cuando la cavidad coccidioide se rompe hacia el espacio pleural, hecho que constituye una grave complicacin. En la histoplasmosis primaria los derrames pleurales son poco frecuentes y se suelen observar como parte de la enfermedad diseminada o en casos con afectacin parenquimatosa masiva. En los derrames paraneumnicos, la pleura visceral que reviste una zona de neumona se inflama y la pleuritis aguda se acompaa con extravasacin de un lquido de aspecto seroso, en el que se observan numerosos neutrfilos y se pueden ver bacterias. Los derrames paraneumnicos suelen deberse a infeccin bacteriana, pero se pueden ver pequeos derrames en casos de neumona vrica o por micoplasma. Los derrames pleurales vricos se pueden producir tambin en ausencia de una neumona evidente. El embolismo pulmonar produce derrame pleural en el 30 al 50% de los pacientes (v. tambin cap. 72). Un 80% de los mismos son exudados, que suelen ser sanguinolentos. El principal mecanismo de formacin del lquido pleural es el aumento de permeabilidad de la pleura visceral en la zona de pulmn infartada, aunque hasta en 1/3 de dichos derrames no existen evidencias radiolgicas de infarto. Sin embargo, en presencia de insuficiencia cardaca se puede producir un trasudado. Las atelectasias por embolismo pulmonar tambin pueden originar un trasudado. Los tumores metastsicosson la causa ms frecuente de exudados en pacientes >60 aos. El origen primario ms frecuente es el pulmn, seguido de la mama, aunque cualquier carcinoma puede metastatizar en pleura. La obstruccin linftica por implantes pleurales del tumor es el principal mecanismo de formacin del lquido. Los derrames suelen ser grandes y producen disnea de esfuerzo; lo habitual es que sean sanguinolentos o francamente hemticos. Es posible diagnosticar la mayora de los derrames pleurales carcinomatosos mediante el anlisis citolgico del lquido, pero se pueden necesitar hasta 3 muestras del mismo. La biopsia pleural es menos sensible que la citologa, aunque en ocasiones puede ser positiva en caso de citologa negativa; en los casos difciles se deben realizar ambas tcnicas. El derrame pleural es frecuente en casos de enfermedad de Hodgkin y linfoma no hodgkiniano y puede ser un signo de presentacin en ste. El mecanismo de produccin es variable, predominando la obstruccin linftica en la enfermedad de Hodgkin y la infiltracin pleural en el linfoma no hodgkiniano. No suele ser necesario determinar la naturaleza neoplsica del proceso en la enfermedad de Hodgkin y los resultados de la biopsia pleural no son generalmente positivos. El diagnstico de derrame pleural linfomatoso se puede realizar en ocasiones mediante la citologa del lquido pleural y la biopsia con aguja de la pleura. El mesotelioma maligno (tumor maligno que se origina en el mesotelio pleural) est muy relacionado con la exposicin al asbesto (v. tambin Asbestosis y enfermedades relacionadas, cap. 75). La incidencia en Estados Unidos es de unos 2.000 casos/ao. Los sntomas de presentacin ms frecuentes son la disnea y el dolor pleurtico de inicio insidioso. El tumor, que va atrapando de forma gradual los pulmones e invade la pared torcica, provoca derrame pleural en un 75% de los pacientes. La TC demuestra un engrosamiento irregular de la pleura. El lquido pleural es un exudado seroso o sanguinolento, con <50 mg/dl de glucosa (<2,78 m mol/l) y pH <7,2 en 1/3 de los casos. La citologa del lquido pleural demuestra la presencia de clulas malignas, difciles de distinguir de las de un adenocarcinoma. Tambin resulta difcil interpretar las biopsias obtenidas con aguja, por lo que frecuentemente se necesita una biopsia abierta o dirigida por vdeo a travs de una toracoscopia (ciruga torcica ayudada por vdeo [VATS]) para establecer el diagnstico. La inmunohistoqumica y la microscopia electrnica permiten distinguir este tumor del adenocarcinoma. El pronstico es muy malo, con mala respuesta a la ciruga radical, a la quimioterapia, a la radioterapia o al tratamiento combinado. El mesotelioma fibroso benigno es un tumor slido poco frecuente que produce dolor torcico, disnea, fiebre y osteoartropata hipertrfica en el 50% de los pacientes. El lquido es un exudado viscoso por la presencia de hialuronato. El diagnstico y la curacin se consiguen mediante toracotoma y reseccin de

la masa. El LES y los sndromes parecidos al lupus inducidos por frmacos (generalmente la hidrazina, procainamida, isoniazida, difenilhidantona y clorpromazina) producen derrames pleurales en hasta el 40% de los pacientes. Estos frmacos se suelen administrar desde mucho tiempo antes y los sntomas empiezan generalmente a los 10 d de interrumpir su uso. Son frecuentes la fiebre, el dolor pleurtico y ciertas manifestaciones sistmicas de lupus. En menos ocasiones se produce enfermedad pleural aislada. Suele existir una lesin parenquimatosa, aunque no siempre. El lquido pleural generalmente es un exudado, con predominio de neutrfilos en fases iniciales y monocitos despus. La glucosa en el lquido suele ser >80 mg/dl (>4,44 m mol/l), el pH >7,35 y la LDH <500 UI/l; el complemento en el lquido es bajo y los ttulos de anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser elevados. Un ttulo de ANA >1:320 con un patrn homogneo o un cociente ANA lquido/suero 1 es muy caracterstico. En el lupus inducido por frmacos, a diferencia del LES habitual, tambin se suelen detectar anticuerpos antihistona y ADN de cadena sencilla en la sangre. Se pueden encontrar clulas LE que se consideran diagnsticas, pero la prueba es muy laboriosa y no se debe solicitar porque el diagnstico suele resultar evidente desde el punto de vista clnico y con la serologa del derrame. Los derrames pleurales inducidos por frmacos son poco frecuentes. La nitrofurantona se asocia en ocasiones con una enfermedad febril aguda con infiltrados pulmonares, derrame pleural y eosinofilia en sangre perifrica. La neumona intersticial crnica con fibrosis es menos frecuente e induce derrame pleural en menos casos. Se produce en pacientes que llevan aos tomando el frmaco. El dantroleno, un relajante muscular, ocasiona a veces un derrame pleural unilateral con eosinofilia en sangre y lquido pleural, pero sin infiltracin del parnquima. La bromocriptina y otros agonistas de la dopamina, la amiodarona y la interleucina 2 producen en pocos casos derrames pleurales, asociados en general con infiltrados pulmonares. La enfermedad reumatoide produce derrame pleural, sobre todo en varones, aunque la enfermedad es ms frecuente en mujeres. Los derrames pleurales son pequeos o moderados y se producen de forma caracterstica en los varones mayores con enfermedad reumatoide de larga evolucin y que presentan ndulos reumatoides subcutneos. El lquido es un exudado con glucosa baja (<40 mg/dl o <2,22 m mol/l), LDH elevada (>700 UI/l), pH bajo (<7,2), complemento bajo y un ttulo de factor reumatoide elevado (1:320). Se observan con frecuencia cristales de colesterol. Los abscesos subdiafragmticos suelen producir un derrame pleural simptico, un exudado estril con predominio de neutrfilos. En pocas ocasiones se infecta el derrame; 3/4 partes de los abscesos subdiafragmticos se producen semanas a meses despus de una ciruga abdominal. El diagnstico se realiza con ecografa o TC abdominal. La pancreatitis aguda se complica con un derrame pleural paraasctico en un 10% de los casos. Este exudado pleural es rico en neutrfilos y contiene mucha ms amilasa que el suero. Los derrames suelen ser pequeos, un 60% se localizan en el lado izquierdo, un 30% en el derecho y un 10% son bilaterales. Los seudoquistes pancreticos se pueden extender hacia el mediastino a travs de los hiatos esofgico o artico y romperse hacia uno o ambos espacios pleurales. Los niveles de amilasa en el lquido son muy elevados (hasta 100.000 UI/l), aunque la amilasa srica sea normal. La ecografa abdominal y la TC permiten diagnosticar los seudoquistes pancreticos. Dado que el lquido se vuelve a acumular con rapidez despus de la toracocentesis, el seudoquiste debe ser drenado. El sndrome poslesin cardaca se caracteriza por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados parenquimatosos que debutan semanas despus de una lesin miocrdica o pericrdica. Se produce en el 1% de los pacientes con IM, ciruga cardaca, traumatismo torcico cerrado, implantacin de marcapasos o angioplastia. Los derrames pleurales suelen ser pequeos, son bilaterales en el 50% de los casos y habitualmente corresponden a un exudado sanguinolento con glucosa y pH normales. El sndrome responde a AINE y esteroides. La uremia se complica a menudo con una serositis generalizada y se puede producir un derrame pleural

exudativo con pleuritis fibrinosa. El lquido puede ser francamente hemtico y suele contener escasas clulas, generalmente mononucleares. El nivel de creatinina es elevado, pero inferior al srico, lo que permite distinguirlo del derrame pleural asociado con obstruccin urinaria y acmulo retroperitoneal de orina. La exposicin al asbesto produce un derrame pleural benigno en un 3% de los trabajadores del asbesto tras un perodo de latencia cuya duracin oscila entre 5 y >30 aos. Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar dolor torcico. Los derrames suelen ser unilaterales, de tamao pequeo a moderado. Son frecuentes las placas pleurales, en general no calcificadas, y en la mitad de los casos hay evidencias de lesin parenquimatosa. El derrame es un exudado, que puede ser sanguinolento. El recuento de leucocitos puede llegar a 25.000/ml, con un recuento diferencial variable y numerosos eosinfilos. El diagnstico es de exclusin, sobre todo con el mesotelioma y el carcinoma metastsico. El SIDA causa un derrame pleural (generalmente un exudado) en <2% de los pacientes. Los derrames pueden ser paraneumnicos o deberse a empiema, neumonas por Pneumocystis carinii o sarcoma de Kaposi. Los principios del tratamiento son parecidos en estos pacientes y en los que conservan una inmunidad normal. Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas ms frecuentes son dolor pleurtico y disnea, aunque muchos derrames pleurales son asintomticos y se descubren en el curso de una exploracin fsica o en una placa de trax. La exploracin fsica puede demostrar matidez a la percusin, reduccin de la movilidad del hemitrax, ausencia de frmito tctil y ausencia o disminucin de los sonidos respiratorios. A pesar de una extensa valoracin diagnstica, la etiologa del derrame no se puede establecer en un 20% de los casos. La radiografa de trax se considera la forma ms precisa de confirmar los hallazgos fsicos y demostrar la presencia de derrame pleural. Cuando no existen adherencias entre la pleura visceral y la parietal, el lquido se acumula en la zona ms declive del trax. La retraccin elstica del pulmn hace que el margen superior del lquido adopte forma de menisco. Cuando el paciente est de pie, la cantidad mnima de lquido que se puede detectar va de 200 a 500 ml; sin embargo, en decbito lateral se pueden detectar <100 ml de lquido con facilidad. Los derrames pleurales de gran tamao pueden producir la opacificacin completa del hemitrax, con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Las adherencias entre la pleura visceral y parietal producen colecciones atpicas tabicadas. Las tabicaciones en las cisuras horizontal u oblicua pueden confundirse con un tumor intrapulmonar y se denominan tumores evanescentes. La obliteracin del ngulo costofrnico suele indicar una reaccin fibrosa cicatrizal, que puede persistir aunque la curacin sea completa. Las placas pleurales producidas por la exposicin al asbesto se presentan como zonas de la pleura engrosadas, que en ocasiones se calcifican y que se suelen localizar en los 2/3 inferiores del trax. La TC resulta til para valorar la patologa pulmonar asociada en los pacientes con enfermedad pleural extensa. Debajo de un derrame pleural tabicado se puede reconocer un absceso pulmonar, una neumona o la sombra de un carcinoma broncognico. Se puede distinguir un absceso pulmonar de un empiema con fstula broncopulmonar y con un nivel hidroareo. Las placas pleurales se diferencian fcilmente de las lesiones parenquimatosas y las densidades pleurales del mesotelioma se identifican con facilidad. Los derrames pleurales tabicados se observan con facilidad en la TC. La RM no est indicada. La ecografa tambin puede identificar y localizar un derrame pleural tabicado, que carece de ecos, a diferencia del pulmn y de la pared torcica. En los casos difciles se puede marcar la pared torcica y realizar la toracocentesis en la sala de ecografa. La toracocentesis (v. cap. 65) se debe realizar casi siempre para confirmar la presencia de lquido y determinar sus caractersticas. El lquido puede ser amarillo claro (seroso), lechoso (quiloso), sanguinolento (serosanguinolento), francamente hemorrgico (sanguneo) o traslcido u opaco y espeso (purulento). Se deben obtener muestras para estudios microbiolgicos, qumicos y citolgicos (para estos ltimos se emplean tubos con heparina incorporada, a razn de 3 U/ml de lquido). Despus de la

toracocentesis se debe estudiar una muestra de sedimento del lquido pleural teida con Gram al microscopio para buscar bacterias y hongos. Los cultivos para anaerobios se deben enviar a un laboratorio en medios de transporte especiales o en una jeringa cubierta. Los exudados muestran al menos una de las siguientes caractersticas: 1) cociente protena lquido/suero >0,5 con protenas en el lquido >3,0 g/dl; 2) cociente LDH lquido pleural/suero >0,6, y 3) LDH en el lquido pleural >2/3 del lmite superior de la normalidad en suero. Los trasudados no cumplen ninguno de estos criterios; suelen ser claros o de color pajizo, aunque pueden ser sanguinolentos, con un recuento de hemates >10.000/ml. El recuento leucocitario suele ser <1.000/ml, aunque puede llegar a ser de 1.000 a 10.000/ml en el 20% de los trasudados. El nivel de glucosa es parecido al srico. El lquido sanguinolento tiene escasa significacin diagnstica, ya que >15% de los trasudados y >40% de los exudados son sanguinolentos con recuentos de hemates entre 5.000 y 100.000/ml. Slo se necesitan de 5.000 a 10.000/ml para que el derrame sea rojizo y slo se precisa 1 ml de sangre para conseguir que 500 ml de derrame pleural sean sanguinolentos. Los derrames francamente hemorrgicos tienen >100.000 hemates/ml; un derrame hemtico sugiere traumatismo, tumor maligno o infarto pulmonar. Un hematcrito superior al 50% en el derrame pleural hemorrgico indica un hemotrax. Si las defensas corporales no consiguen controlar la infeccin en un paciente con neumona y derrame paraneumnico, aumenta el nmero de bacterias y polinucleares y el lquido se convierte en purulento. El resultado es el consiguiente empiema de trax(exudado purulento en el espacio pleural). Los lquidos con >100.000 neutrfilos/ml, la presencia de bacterias en el Gram y pH <7,2 se consideran caractersticos de empiema, aunque el lquido no sea claramente purulento. La mayora de los empiemas son producidos por bacterias anaerobias. El empiema se puede deber a la contaminacin del espacio pleural por rotura de un absceso pulmonar (v. cap. 74). Una fstula broncopulmonar puede complicar el proceso; estas fstulas se producen por el drenaje interno de un empiema. El empiema puede ser la secuela de una herida penetrante, de una toracotoma, de una infeccin por un absceso subdiafragmtico o heptico o por rotura de una vscera (p. ej., esfago). Se deben realizar recuentos celulares en los lquidos claros o turbios. El predominio de leucocitos polinucleares sugiere una neumona asociada y un derrame paraneumnico, que suele ser estril incluso en casos de neumonas bacterianas. En los estadios precoces de una infeccin bacteriana, el lquido no es claramente purulento, contiene muchos PMN y se observan bacterias con la tincin de Gram. La presencia de mltiples linfocitos maduros, sobre todo con escaso componente mesotelial, sugiere una tbc. En el infarto pulmonar se suele observar una mezcla de linfocitos, PMN y clulas mesoteliales, pudiendo ser numerosos los hemates. La presencia de eosinfilos en el derrame tiene escaso significado diagnstico, aunque se produce en pocos casos de derrame maligno o tuberculoso. Una concentracin de glucosa <60 mg/dl (<3,33 m mol/l) en un exudado pleural sugiere tbc, proceso maligno, derrame paraneumnico o enfermedad reumatoide. En la mayora de los derrames pleurales reumatoides, la glucosa es <30 mg/dl (<1,67 m mol/l). Se observan niveles muy elevados de amilasa en los derrames pleurales asociados con pancreatitis agudas, fstulas pancreaticopleurales crnicas y rotura esofgica. La amilasa presente en los derrames pleurales por rotura esofgica es de origen salival, resulta evidente a las pocas horas de la rotura y puede ser clave para el diagnstico precoz y la ciruga que permita salvar la vida. En un 10% de los derrames pleurales malignos se produce elevacin ligera o moderada de la amilasa. El pH de los derrames tabicados que complican una neumona suele ser <7,2. Estos datos de laboratorio resultan ms tiles cuando se combinan con todos los datos clnicos y otra serie de datos, como las pruebas cutneas de tuberculina cuando se sospecha derrame pleural por tbc. Siempre que no est claro el diagnstico de derrame pleural de tipo exudativo, se debe realizar una biopsia con aguja de la pleura parietal con una aguja con gancho de Cope o Abrams (v. Biopsia pleural con aguja percutnea, cap. 65). Se pueden remitir varios fragmentos de tejido para estudio histolgico y microbiolgico. La combinacin de estudios microscpicos y cultivo del tejido pleural consigue el diagnstico en el 90% de los pacientes con derrame pleural por tbc. Sin embargo, la citologa repetida del derrame pleural resulta preferible a la biopsia en casos de carcinomatosis pleural. En los casos dudosos se pueden obtener mayores cantidades de tejido pleural a travs de una pequea incisin de

toracotoma (biopsia pleural abierta). Por ejemplo, suele resultar imposible realizar el diagnstico de mesotelioma pleural en el material de la biopsia por aguja y se necesita ms tejido, como el obtenido con una biopsia pleural abierta. Sustituir el lquido por aire y realizar una biopsia asistida por vdeo se considera un procedimiento comparable. Sin embargo, incluso con estos procedimientos ms cruentos, la etiologa del derrame pleural puede seguir siendo desconocida. El derrame pleural complica muchas enfermedades pulmonares. Un clnico debe decidir si enfocar los estudios diagnsticos en el pulmn, el espacio pleural o en ambos. Si los hallazgos clnicos o radiolgicos sugieren la presencia de una enfermedad pulmonar, el foco de atencin inicial deben ser los pulmones, debiendo realizar una fibrobroncoscopia en fases iniciales de la valoracin. A no ser que exista una enfermedad pulmonar evidente, es poco probable que la broncoscopia ponga de manifiesto la etiologa del derrame pleural. Sin embargo, siempre se debe hacer antes de considerar que la etiologa del mismo es desconocida. Tratamiento La toracocentesis suele aliviar de forma espectacular la disnea por un derrame importante. Dado que se produce colapso cardiovascular (en pocos casos) cuando se extrae lquido con demasiada rapidez, se debe limitar dicha extraccin a 1.200 a 1.500 ml cada vez. La toracocentesis se puede complicar con un neumotrax si se pincha la pleura visceral o si se escapa el aire hacia el espacio pleural (cuya presin es inferior a la atmosfrica), como resultado de la prdida de continuidad del sistema de toracocentesis. Las infecciones indolentes del espacio pleural deben ser tratadas con un ciclo prolongado de antibiticos (v. Profilaxis y Tratamiento en Tuberculosis, cap. 157). El lquido pleural se reabsorbe generalmente de forma espontnea. El empiema se trata con dosis altas de antibiticos parenterales y drenaje. Una o dos aspiraciones con aguja diarias pueden ser suficientes en las colecciones pequeas con escaso pus, aunque generalmente son preferibles los sistemas de toracostoma con tubo sellado con agua. Cuando la cavidad del empiema se reviste de una corteza o un exudado gruesos y organizados, puede resultar necesario un drenaje abierto en semanas o meses a travs de una reseccin costal o de un tubo intercostal. Si el pulmn se colapsa parcialmente por una corteza gruesa o si el empiema aparece tabicado, la descorticacin quirrgica mediante toracotoma o VATS resulta la mejor forma de expandir el pulmn y obliterar el espacio. La descorticacin de un empiema tabicado se debe realizar en las primeras 3 a 6 sem de la enfermedad. La ciruga puede resultar necesaria en los casos de fstula broncopulmonar como complicacin de un empiema. El tratamiento del derrame pleural debido a implantes pleurales malignos suele resultar difcil. Generalmente el lquido se acumula de nuevo una vez drenado el trax, sobre todo si el tratamiento antineoplsico sistmico no ha resultado adecuado. Cuando se reacumula el lquido, el tratamiento de eleccin es la pleurodesis: el pulmn se reexpande mediante una toracostoma con tubo, seguida de la instilacin de un agente esclerosante, como talco libre de asbesto o doxiciclina, un derivado de la tetraciclina. El resultado de este tratamiento es una intensa pleuritis que oblitera el espacio pleural e impide la reacumulacin del lquido. En caso de hemotrax suele bastar con un drenaje con tubo sellado con agua, siempre que se haya interrumpido la hemorragia. Se pueden instilar enzimas fibrinolticas (estreptocinasa-estreptodornasa o urocinasa) a travs del tubo de drenaje intercostal para lisar las adherencias fibrosas si el derrame se tabica, pero puede ser necesaria la toracotoma con decorticacin para volver a expandir el pulmn y obliterar el espacio pleural. El tratamiento del quilotrax intenta corregir la causa subyacente de la lesin ductal.

FIBROSIS Y CALCIFICACIN PLEURAL

La fibrosis de la pleura se puede producir cuando se cura la inflamacin. Incluso en casos de inflamacin prolongada o grave, slo suele producirse un mnimo tejido cicatrizal despus de la curacin completa, aunque el pulmn puede quedar en ocasiones atrapado en el seno de una gruesa capa de fibrosis que limita la movilidad torcica, retrae el mediastino hacia el lado afectado y altera la funcin pulmonar. Puede resultar imposible distinguir el engrosamiento pleural localizado de la presencia de derrame pleural tabicado, salvo con una toracocentesis, aunque es posible que se produzcan diferencias caractersticas con ecografa y TC. Se debe reducir al mnimo la fibrosis mediante tratamiento precoz de la enfermedad pleural asociada. La calcificacin pleural se presenta habitualmente como placas irregulares, focales, generalmente fenestradas, sobre las superficies costales despus de una hemorragia o infeccin intrapleural, aunque con frecuencia no existen antecedentes de lesin pleural aguda. La fibrosis pleural focal en forma de placas, en ocasiones con calcificacin, se produce 20 aos o ms despus de la exposicin al asbesto y suele afectar a la pleura diafragmtica; este hallazgo puede ser la nica evidencia de una exposicin relativamente breve y de baja intensidad a fibras de asbesto inhaladas.

NEUMOTRAX
Presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal. Etiologa y fisiopatologa Neumotrax traumtico. En condiciones normales, la presin en el espacio pleural es menor que la atmosfrica por la retraccin elstica del pulmn. Despus de un traumatismo se produce entrada de aire al espacio pleural por varios mecanismos. Se origina un neumotrax abierto cuando una herida penetrante torcica produce una comunicacin persistente entre el exterior y el espacio pleural que permite la entrada de aire al espacio pleural y determina el colapso pulmonar. En el neumotrax cerrado, la pared torcica puede permanecer cerrada de forma hermtica al aire tras la penetracin (por aguja de toracocentesis, catter percutneo de la vena central a travs de las venas subclavias, costilla fracturada o cuchillo) o puede seguir producindose entrada de aire al espacio pleural (cuando se rompe una costilla). El aire tambin puede salir por un bronquio roto o por una perforacin esofgica hacia el mediastino y despus al espacio pleural. La tbc activa u otros granulomas infecciosos pueden producir (en pocas ocasiones) un neumotrax cuando una cavidad perfora el espacio pleural. El barotrauma es otra causa importante de neumomediastino y neumotrax en los pacientes con ventilacin mecnica, que se suele producir en el sndrome de distrs respiratorio del adulto, sobre todo en pacientes que necesitan elevadas presiones inspiratorias o presin positiva al final de la espiracin. Neumotrax espontneo. El aire entra en el espacio pleural sin antecedentes traumticos. La mayora de los neumotrax espontneos se originan sin que se haya producido agotamiento fsico. Algunos ocurren mientras se practica submarinismo o vuelo a grandes alturas, posiblemente por modificaciones en la presin ambiental que se transmiten de forma desigual a distintas partes del pulmn. El neumotrax espontneo se denomina simple cuando se produce en una persona previamente sana. Se suele deber a la rotura de una bulla pequea, localizada, generalmente apical. Se puede producir como complicacin de una prdida de aire intersticial con neumomediastino, que puede ser espontnea. La incidencia es mxima en varones altos <40 aos y el pronstico es excelente. El neumotrax espontneo se denomina complicado cuando afecta a una persona con una neumopata extensa subyacente. Se suele relacionar con la rotura de una bulla en un paciente con enfisema generalizado y se trata de un proceso de personas de mediana edad o ancianos. Tambin puede afectar a personas con neumopatas crnicas, como asma, granuloma eosinfilo, absceso pulmonar con fstula broncopulmonar y empiema y fibrosis qustica. Dada la existencia de una broncopata asociada, las alteraciones fisiolgicas son de mucha mayor importancia y el pronstico es mucho peor que en el neumotrax espontneo simple.

Neumotrax a tensin (presin positiva). Un mecanismo de vlvula en una fstula broncopleural permite la entrada de aire al espacio pleural, impidiendo su salida, lo que hace que la presin en dicho espacio supere la presin atmosfrica. La consecuencia de este mecanismo es el colapso pulmonar con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, que puede determinar un grave compromiso de la funcin cardaca y pulmonar. Neumotrax inducido. Se puede emplear aire para sustituir al lquido antes de una toracoscopia o, en menos casos, para visualizar mejor radiolgicamente las masas o estructuras intratorcicas. Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas van desde una alteracin mnima a disnea grave, shock e insuficiencia respiratoria con colapso circulatorio que comprometen la vida. En un principio se produce dolor torcico agudo, con disnea y, en ocasiones, tos seca. El dolor se puede referir al hombro correspondiente, atravesar el trax o dirigirse hacia el abdomen y puede recordar a un IM agudo o un abdomen agudo. Los sntomas suelen ser menos intensos en los neumotrax de desarrollo lento y desaparecen generalmente cuando se produce la adaptacin a las alteraciones fisiolgicas. Una coleccin de aire pequea puede no causar signos fsicos detectables o slo una ligera disminucin de los sonidos vocales o respiratorios. Un neumotrax de gran tamao o a tensin determina una reduccin en la movilidad de la caja torcica del lado afectado, timpanismo a la percusin y una disminucin o ausencia de los frmitos tctiles. Se puede detectar el desplazamiento del mediastino por el desplazamiento de la matidez cardaca y del latido apical hacia el lado contrario al afectado. Los sonidos respiratorios estn muy disminuidos o ausentes. La hipoxemia es mnima o falta en el neumotrax espontneo simple, pero puede ser grave y asociarse con hipercapnia en el neumotrax complicado. La radiologa de trax muestra habitualmente aire sin marcas pulmonares perifricas lateralmente, limitado por un reborde agudo de pleura visceral, con marcas pulmonares en la zona medial, que indican la posicin del pulmn colapsado. Un neumotrax pequeo puede pasar desapercibido en una radiografa en inspiracin convencional, pero resulta evidente en una radiografa en espiracin porque el tamao y la densidad pulmonar (no la del espacio areo pleural) se modifican durante la espiracin. El mediastino se desplaza hacia el lado contralateral, sobre todo en casos de neumotrax grandes. El diagnstico diferencial se plantea con las bullas enfisematosas, los abscesos pulmonares grandes y las herniaciones del estmago, el colon o, con menos frecuencia, el intestino delgado a travs del diafragma. En los pacientes con ventilacin mecnica por sndrome de distrs respiratorio del adulto, el neumotrax se puede desarrollar de manera sutil en forma tabicada en la zona subpulmonar o paracardaca. La presencia de aire intersticial en el pulmn y de neumomediastino pueden preceder al desarrollo de neumotrax. Pronstico y tratamiento Un neumotrax espontneo pequeo no necesita tratamiento especial, ya que el aire se reabsorbe en pocos das. La absorcin completa de un espacio areo de mayor tamao puede tardar de 2 a 4 sem, tiempo durante el cual resulta difcil saber si se ha cerrado el orificio pleural y si se va a producir derrame pleural con exudado fibrinoso epipleural. Se puede acortar el curso del proceso aspirando el aire a travs de una pequeo catter. Si la aspiracin no tiene xito, se debe introducir un tubo de trax con drenaje sellado o con una vlvula de una va. Tanto en el neumotrax espontneo como en el traumtico, la zona de salida del aire se suele cerrar y curar con rapidez cuando se produce el colapso inicial del pulmn. La reexpansin del pulmn tambin puede facilitar el sellado de la zona de prdida de aire por la snfisis entre la pleura visceral y parietal. Si se sigue escapando el aire, se puede emplear un tubo de trax con aspiracin para conseguir expandir el pulmn con rapidez. El edema pulmonar por reexpansin se considera un riesgo tras realizar aspiracin, sobre todo en casos de neumotrax grandes o de larga evolucin y cuando se emplean presiones de aspiracin elevadas. Si existe una fstula grande y persistente o si el neumotrax se limita,

puede ser necesario resecar la fstula o el segmento del pulmn. Se puede emplear un agente esclerosante, como doxiciclina o talco intrapleurales, para los neumotrax recidivantes o persistentes en pacientes de riesgo para una toracotoma (pacientes con enfisema o fibrosis qustica). En el neumotrax a tensin, la extraccin rpida del aire puede salvar la vida del paciente. Se puede extraer el aire sencillamente insertando una aguja de 19G o mayor en el trax unida a travs de una llave de tres pasos con una jeringa grande. La aguja se puede insertar por la parte anterior o lateral sobre una zona sin ruidos respiratorios y con aumento del tono a la percusin. Si hay tiempo de realizar una radiografa, se deben evitar los lugares en los que el pulmn est unido a la pared torcica mediante adherencias. El aire es extrado del espacio pleural a una jeringa y, de forma alternativa, expulsado hacia la atmsfera. Esta maniobra se repite hasta que se pueda colocar un tubo de toracostoma con el sistema de drenaje hermtico adecuado. Tambin se puede emplear una vlvula unidireccional unida a una sonda para extraer el aire pleural. El neumotrax recidivante puede determinar una incapacidad grave a los enfermos. Suele estar indicada la ciruga en los pacientes que han tenido dos neumotrax espontneos del mismo lado, siendo los procedimientos preferidos la toracotoma (en la que se cosen o extirpan las bullas y se forman adherencias pleurales frotndola con una gasa) o, en caso de enfermedad bullosa amplia, una pleurectoma parietal. Estos procedimientos se pueden realizar mediante un toracoscopio asistido con vdeo.

81 / TUMORES PULMONARES
Los tumores pulmonares pueden ser procesos benignos o malignos primarios o metstasis de cnceres primarios de otros muchos rganos o tejidos. Los tumores pulmonares primarios incluyen el carcinoma broncognico (el tipo ms frecuente de carcinoma pulmonar), el carcinoide bronquial y otra serie de tumores menos frecuentes. El carcinoide bronquial (antes denominado adenoma bronquial) puede ser benigno o maligno y su incidencia es similar en ambos sexos. Su curso es prolongado. La parte endobronquial del tumor puede obstruir la luz de los bronquios principales y con frecuencia se producen hemorragias en la mucosa que los recubre. Son frecuentes la neumona recidivante en la misma zona del pulmn y el dolor pleural localizado. Las metstasis son infrecuentes, pero se pueden producir en ganglios linfticos regionales. Otros tumores pulmonares primarios menos frecuentes son el hamartoma condromatoso (benigno), el linfoma solitario y el sarcoma (maligno). En ocasiones los pulmones se ven afectados por linfomas multifocales. Las metstasis pulmonares se suelen originar en carcinomas primarios de mama, colon, prstata, rin, tiroides, estmago, crvix, recto, testculo y hueso y en melanomas.

CARCINOMA BRONCOGNICO
Tumor primario pulmonar de alta malignidad, que representa la mayor parte de los casos de cncer de pulmn y que tiene muy mal pronstico. El carcinoma broncognico representa >90% de los cnceres de pulmn. Se trata del segundo tumor ms frecuente en varones (13%) y el tercero en mujeres (13%). Se trata de la causa de muerte ms frecuente en varones (32%) y mujeres (25%) y parece que su incidencia est aumentando con mayor rapidez en stas. Se produce con mayor frecuencia entre los 45 y los 70 aos. Etiologa El tabaco se considera la causa ms importante de carcinoma broncognico, que produce >90% de los casos en varones y >80% de los casos en mujeres; se puede atribuir un 87% de todos los cnceres de pulmn a la exposicin al tabaco. Se produce una importante relacin dosis-respuesta para los tres tipos ms frecuentes de carcinoma broncognico: el epidermoide, el de clulas pequeas y el adenocarcinoma; la pendiente de la curva es ms empinada en el caso del carcinoma de clulas pequeas y ms baja en el caso del adenocarcinoma. Los estudios epidemiolgicos recientes apoyan los datos previos que indicaban que el abandono del tabaco puede posponer el desarrollo del cncer y reducir el riesgo de determinados tipos histolgicos del mismo. Un pequeo porcentaje de los cnceres de pulmn (15% en varones y 5% en mujeres) se relacionan con agentes del ambiente laboral, cuyo efecto se superpone en numerosos casos con el tabaco: asbesto, radiaciones, arsnico, cromatos, nquel, clorometilter, gas mostaza (guerra qumica) y emisiones de los hornos de cocina. Se ignora la importancia exacta de la contaminacin atmosfrica. La exposicin domstica al gas radn se consideraba importante en un pequeo porcentaje de casos, pero un estudio de gran tamao de casos controles agrupados realizado en Finlandia no demostr un aumento en el riesgo de cncer por exposicin al radn en los domicilios. En ocasiones, los carcinomas broncognicos, sobre todo los adenocarcinomas y el carcinoma bronquioloalveolar, se relacionan con las cicatrices pulmonares. En la actualidad se considera que el dao del ADN, la activacin de los oncogenes celulares y la estimulacin de los factores de crecimiento tienen una importancia capital en la fisiopatologa del carcinoma pulmonar. Anatoma patolgica

Se suelen distinguir 4 tipos histolgicos fundamentales de carcinoma broncognico: el epidermoide o escamoso, que se origina generalmente en los bronquios principales y se extiende de forma directa y hacia los ganglios linfticos; el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas, que suele producir metstasis hematgenas de forma precoz; el carcinoma indiferenciado de clulas grandes, que se disemina en general por va hematgena, y el adenocarcinoma, que suele localizarse en la periferia y diseminarse por va hematgena. Todos los tipos se diseminan con frecuencia por va linftica. El carcinoma bronquioloalveolar, un subtipo de adenocarcinoma, produce consolidacin de los espacios areos y no suele extenderse fuera del pulmn. Aunque existe una forma solitaria, este carcinoma se suele distinguir de otros tipos de carcinoma broncognico en su origen multifocal. Sntomas y signos Las manifestaciones dependen de la localizacin y del tipo de tumor, as como de su forma de diseminacin. Dado que la mayor parte de los carcinomas broncognicos son endobronquiales, los pacientes presentan de forma caracterstica tos, asociada con hemoptisis o no. En los pacientes con bronquitis crnica, un aumento en la intensidad y la intratabilidad de una tos preexistente deben sugerir una neoplasia. El esputo originado en un tumor bronquial ulcerado no suele ser excesivo (aunque en algunos casos de carcinoma bronquioloalveolar se puede producir un esputo acuoso y abundante), pero contiene exudado inflamatorio y suele ser hemoptoico. La hemoptisis es poco frecuente en el carcinoma de clulas pequeas. La hemorragia franca es poco frecuente y sugiere la invasin de los vasos sanguneos de gran calibre. El estrechamiento de los bronquios puede producir atrapamiento areo con sibilancias localizadas y suele causar atelectasias, con desplazamiento ipsilateral del mediastino, menor expansin, matidez a la percusin y prdida de los sonidos respiratorios. La infeccin de un pulmn obstruido produce fiebre, dolor torcico y prdida de peso. Un dolor torcico persistente sugiere invasin neoplsica de la pared torcica. Los tumores nodulares perifricos son asintomticos hasta que invaden la pleura o la pared torcica, produciendo dolor, o hasta que producen metstasis a distancia. Los sntomas tardos incluyen fatiga, debilidad, menor actividad, empeoramiento de la tos, disnea, menor apetito, prdida de peso y dolor. Son frecuentes los derrames serosanguinolentos malignos, que en general son de gran tamao y recidivantes. El sndrome de Horner (por invasin de los nervios simpticos torcicos cervicales) cursa con enoftalmos, miosis, ptosis y anhidrosis facial ipsilateral. El sndrome de Pancoast (por infiltracin del plexo braquial y de las costillas y las vrtebras adyacentes) cursa con dolor, tumefaccin y debilidad del brazo afectado. Ambos sndromes pueden coexistir. Un tumor se puede extender directamente al esfago, produciendo su obstruccin, complicada a veces con una fstula. La invasin del nervio frnico causa generalmente parlisis diafragmtica. Las caractersticas clnicas de la afectacin cardaca incluyen arritmias, cardiomegalia y derrame pericrdico. La obstruccin de la vena cava superior y la parlisis del nervio recurrente larngeo izquierdo (que produce ronquera) se deben a la extensin directa del tumor o a la afectacin de los ganglios linfticos regionales por el mismo. En el sndrome de vena cava superior, la obstruccin del drenaje venoso determina la dilatacin de las venas colaterales de la parte superior del trax y el cuello; edema y pltora en la cara, el cuello y la parte superior del torso, incluidas las mamas; sufusiones y edema en la conjuntiva; disnea en supino, y sntomas del SNC (cefalea, distorsin visual, alteraciones en la conciencia). Aunque se trata de una situacin clnica dramtica, este sndrome debe tratarse con rapidez, aunque no constituye una emergencia. Resulta muy importante llegar a un diagnstico histolgico de una masa mediastnica no diagnosticada. La diseminacin intrapulmonar de un carcinoma primario o secundario produce linfangitis carcinomatosa con cor pulmonale subagudo, hipoxemia progresiva y disnea grave. Son frecuentes las metstasis nodulares hematgenas secundarias dentro de los pulmones, pero la invasin bronquial secundaria es poco habitual. Es frecuente la diseminacin metastsica por va hematgena a las suprarrenales, el hgado, el cerebro y el hueso, que se puede producir de forma temprana causando sntomas en estas

localizaciones antes de que existan sntomas pulmonares. Los sndromes paraneoplsicos de los carcinomas de pulmn, que son numerosos, se producen fuera de los pulmones y corresponden a los efectos a distancia del tumor (v. tabla 81-1). Causan alteraciones metablicas y neuromusculares no relacionadas con el tumor primario ni con metstasis. Pueden ser el primer signo del tumor o de sus recidivas, aunque no indican necesariamente que un tumor se ha extendido fuera del trax. En la osteoartropata pulmonar hipertrfica (la mejor conocida) se producen acropaquas en los dedos de pies y manos y elevacin peristica de la porcin distal de los huesos largos. Se pueden afectar todas las zonas del sistema nervioso, observndose sobre todo encefalopata, degeneracin subaguda del cerebelo, encefalomielitis, sndrome de Eaton-Lambert ( v. cap. 177) y neuropata perifrica (v. cap. 183). Se pueden producir polimiositis y dermatomiositis o sndromes metablicos por la produccin excesiva de determinadas sustancias con actividad hormonal (v. cap. 10). Los carcinomas de clulas pequeas pueden secretar ACTH ectpica, produciendo sndrome de Cushing, o ADH, que causa retencin de agua con hiponatremia, y tambin se acompaan de sndrome carcinoide (enrojecimiento, sibilancias, diarrea y lesiones valvulares cardacas). Los carcinomas escamosos puede secretar sustancias parecidas a la hormona paratiroidea que producen hipercalcemia. Otros sndromes endocrinos asociados con los carcinomas primarios de pulmn incluyen la ginecomastia, la hiperglucemia, la tirotoxicosis y la pigmentacin cutnea. Tambin se han descrito cuadros hematolgicos, incluida la prpura trombocitopnica, las reacciones leucemoides, la anemia por mieloptisis, la policitemia y la trombosis marntica.

Diagnstico Las principales fuentes de informacin diagnstica son la historia, que permite sospechar un tumor y aporta datos para intentar localizarlo, y la radiologa de trax, que muestra la lesin, su localizacin y sus efectos anatmicos. Sin embargo, los estudios a gran escala realizados en varios centros oncolgicos no han demostrado la utilidad de los estudios de deteccin selectiva del cncer de pulmn empleando la radiologa de trax y el anlisis del esputo, ya que, aunque en ocasiones se detectaron cnceres de forma ms precoz con estos mtodos, dicha deteccin precoz no modific la supervivencia global de los pacientes. Cuando se sospecha un cncer de pulmn, el paso posterior a la radiografa de trax es conseguir muestras de tejido para estudio histolgico. La exploracin fsica suele ser inespecfica. En ocasiones se encuentran signos de enfermedad metastsica (aumento de tamao de los ganglios linfticos o del hgado). Otras manifestaciones extrapulmonares ya se han comentado en detalle antes. Los patrones radiolgicos dependen de la zona afectada. En los pacientes asintomticos se suele reconocer una masa nodular perifrica en la radiografa. Las lesiones no se pueden detectar cuando miden <5 a 6 mm de dimetro. Las radiografas previas son tiles para determinar el crecimiento. Cuando los ndulos son de menor tamao, una radiografa sobrepenetrada o una TC torcica puede demostrar calcificaciones; la calcificacin debe ser ms que un moteado para poder diagnosticar un tumor benigno o un proceso granulomatoso crnico y excluir un cncer. La TC puede demostrar tambin lesiones pequeas invisibles con otras tcnicas y puede resultar

til en el estadiaje al indicar si existen metstasis ganglionares o no. En ocasiones se necesita una RM del trax, til para valorar la extensin a la pared torcica o a las vrtebras de un tumor apical de Pancoast. En los pacientes asintomticos, la radiografa de trax puede demostrar el estrechamiento y la irregularidad bronquiales, la infiltracin del parnquima o atelectasias. La cavitacin puede ser visible en una zona obstruida o en un tumor perifrico. El enfisema obstructivo no es frecuente. En pocos casos, la radiografa muestra zonas de infiltracin u obstruccin en lbulos separados que no se pueden explicar por un solo foco neoplsico, sino que se deben a la permeacin difusa de los linfticos submucosos del rbol bronquial. Los tumores infiltrantes o perifricos se suelen acompaar de derrame pleural; el estudio citolgico de los derrames pleurales o la biopsia pleural pueden ayudar en el diagnstico. En pocas ocasiones el esputo contiene clulas malignas cuando no existe un foco demostrable de enfermedad. La utilizacin de la RM torcica es experimental en el diagnstico de cncer y en su tratamiento. La RM aporta una definicin ms exacta de los planos tisulares antes de la reseccin quirrgica de un cncer de pulmn. Se utiliza la broncoscopia para visualizar y biopsiar los tumores bronquiales. Cuando se emplea un broncoscopio rgido, el campo visual se limita a los bronquios principales y sus ramas ms grandes, pero este sistema permite determinar de forma eficaz la extensin del tumor con biopsias de carina y aleatorizadas, y tambin permite observar la resistencia ejercida por las masas extrabronquiales. Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, se pueden explorar los bronquios subsegmentarios para demostrar y obtener muestras de los tumoress mediante lavados, cepillados y toma de biopsias. Muchos cirujanos realizan una mediastinoscopia preoperatoria para valorar los ganglios hiliares y mediastnicos, confirmar el diagnstico y distinguir los tumores operables de los irresecables. La toracotoma exploradora se necesita en <10% de los casos para realizar el diagnstico y determinar la resecabilidad de los tumores de pulmn. Entre sus contraindicaciones destacan las metstasis a distancia o mediastnicas y la insuficiencia cardiorrespiratoria. La exploracin es innecesaria cuando se han demostrado metstasis en la mediastinoscopia, en la mediastinotoma parasternal (que ha sustituido en gran medida a la exploracin de los ganglios escalenos) o en la biopsia pleural o heptica ( v. cap. 65). Los ganglios palpables o los ndulos cutneos metastsicos tambin aportan material diagnstico esencial. La determinacin del estadio en los carcinomas de pulmn resulta til para establecer el pronstico y poder elegir los tratamientos. El estadiaje se puede hacer clnicamente, pero resulta ms exacto si incorpora la informacin sobre la extensin local y sistmica obtenida con procedimientos como la toracotoma. La TC puede detectar metstasis cerebrales, hepticas y suprarrenales. La gammagrafa con radioistopos puede indicar afectacin esqueltica por metstasis. La radiografa sea convencional o la RM se suelen emplear para confirmar los hallazgos anmalos con la gammagrafa. Los estudios citolgicos del esputo y de la biopsia pueden establecer de forma directa la presencia de tumor primario y de metstasis. El sistema de la TNM (tumor, ganglios [del ingls node] y metstasis) es un sistema de clasificacin estndar del estadio para los carcinomas que no son de clulas pequeas (v. Diagnstico y estadiaje, cap. 142). El carcinoma de clulas pequeas suele haber producido ya metstasis en el momento del diagnstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitrax con afectacin o no del mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos (diseminacin fuera de estos lmites). Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares se incluyen los cuerpos extraos, la neumoma no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la tbc pulmonar, las micosis sistmicas, las enfermedades autoinmunes y las metstasis originadas en un cncer primario

extratorcico. Resulta especialmente difcil diagnosticar los ndulos pulmonares solitarios. Un ndulo pulmonar solitario es una lesin nica, cualquiera que sea su tamao, rodeada por parnquima pulmonar al menos en 2/3 partes de su circunferencia, que no alcanza el hilio ni el mediastino ni se asocia con atelectasias o derrame pleural. Entre las causas importantes destacan las neoplasias, las infecciones y las enfermedades del colgeno vascular. Un 40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos y un 90% de stos son carcinomas broncognicos. Las causas infecciosas ms frecuentes son Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum o Mycobacterium tuberculosis, segn la zona geogrfica. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes son la AR y la granulomatosis de Wegener. Los ndulos pulmonares solitarios deben ser evaluados mediante comparacin con radiografas previas. Una lesin que no haya crecido en 2 aos sugiere un carcter benigno. La TC permite detectar calcificaciones (suelen indicar benignidad) y los ndulos asociados. Para determinar la etiologa de las lesiones nuevas o que aumentan de tamao se necesita un cultivo y un estudio histolgico. Las muestras para cultivo y estudio histolgico se pueden obtener mediante aspiracin con aguja transtorcica, biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotoma. Slo se debe considerar que una lesin es benigna cuando se obtenga un diagnstico especfico. Los procesos benignos no suelen producir sndrome de vena cava superior (v. ms atrs), aunque la tbc, las infecciones fngicas, el tiroides retrosternal y los aneurismas de aorta pueden hacerlo. Sin embargo, este sndrome se suele asociar con tumores malignos, incluidos el linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma de clulas pequeas, el carcinoma escamoso, los tumores germinales y el cncer de mama. Pronstico y profilaxis El pronstico del carcinoma broncognico es malo. Como media, los pacientes con carcinoma broncognico no tratado sobreviven 8 meses; del 10 al 35% de los tumores son resecables, pero la supervivencia global a los 5 aos es del 13%. Cuando los pacientes presentan tumores bien delimitados de crecimiento lento, la supervivencia a los 5 aos de la reseccin oscila entre el 15% para los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de clulas pequeas en estadio I. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones nodulares perifricas tratadas mediante lobectoma. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. Como el carcinoma de clulas pequeas se suele haber diseminado siempre en el momento del diagnstico, generalmente es inoperable. En pocos casos se puede tratar quirrgicamente un carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz, pero como es probable que recidiven, se recomienda habitualmente el tratamiento adyuvante con cisplatino y etopsido. Del 25 al 50% de los pacientes con carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. La prevencin del carcinoma broncognico se fundamenta en evitar el tabaco y la exposicin a sustancias potencialmente carcinognicas en el ambiente industrial. Estn en desarrollo estudios sobre la quimioprofilaxis de los segundos carcinomas pulmonares primarios. Tratamiento La ciruga es el tratamiento de eleccin en el carcinoma que no es de clulas pequeas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la ciruga. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasin de la pared torcica) se deben valorar para reseccin quirrgica. Dicha reseccin se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensin del tumor ms all del pulmn, localizacin endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la trquea y asociacin con otras enfermedades graves (coronariopata o funcin pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torcica y abdominal alta (que incluya el hgado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la ciruga. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la ciruga cuando existan signos o sntomas de alteraciones neurolgicas, como parlisis de

pares craneales, cambios en los campos visuales, reduccin del nivel de consciencia o deficiencia de concentracin. Se necesita una gammagrafa sea con radioistopos cuando el paciente refiere dolor o molestias seas o si la fosfatasa alcalina est elevada por un incremento de la fraccin sea. Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la reseccin quirrgica, ya que el cncer de pulmn es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 aos para varones y mujeres de 70 aos, respectivamente. El factor limitante de la ciruga debe ser el estadio tumoral, no la edad. Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectoma con reseccin de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la divisin bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torcica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast. La utilizacin de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la ciruga en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de clulas no pequeas resecado quirrgicamente o tratado con radioterapia. La valoracin de la funcin pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realizacin de una toracotoma. El mdico debe recordar que la magnitud de la reseccin slo se puede determinar en el acto quirrgico y puede ser necesaria una neumonectoma. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada ms una presin parcial de CO2 arterial (PaCO 2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la funcin pulmonar regional con una gammagrafa de perfusin diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusin en el pulmn no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguir siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectoma, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean prximos a estos lmites reflejarn la progresiva limitacin de la actividad del paciente. La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor seo, del sndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. ms adelante), de la compresin medular, de las metstasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstruccin bronquial. La aplicacin postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni est justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de ciruga cuando est contraindicada la toracotoma por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiacin, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiolgicos o clnicos de neumonitis por radiacin (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal profilctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de clulas pequeas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metstasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa. La quimioterapia con mltiples frmacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la ciruga en los pacientes con carcinoma de clulas pequeas, aunque la curacin es poco frecuente (v. tabla 144-1). Se han descrito mejores resultados con algunos frmacos, aunque todava se estn desarrollando estudios para determinar la combinacin ms eficaz de quimioterpicos en el carcinoma broncognico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de clulas pequeas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los sntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los frmacos activos frente

a esta enfermedad estn los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa. Los frmacos broncodilatadores, el O 2, la broncoscopia con lser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstruccin area. Se administran antibiticos para tratar las infecciones que complican el proceso. Las metstasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las mltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 aos es del 10%. La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmn incurable, y exigen la administracin de narcticos, sedantes u otros frmacos combinados (v. Dolor tumoral, cap. 167). Como muchos pacientes con cncer de pulmn terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal ( v. cap. 294). En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensacin de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes frmacos transdrmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un nmero cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa. Si se realiza el diagnstico histolgico de sndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de clulas pequeas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el sndrome se debe a un cncer de pulmn, los esteroides resultan menos tiles que cuando est producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todava pueden resultar tiles. Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirrgicamente, dados los efectos adversos de la localizacin, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformacin maligna. La mayor parte de los tumores benignos perifricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploracin quirrgica. Se utiliza la broncoscopia para visualizar y biopsiar los tumores bronquiales. Cuando se emplea un broncoscopio rgido, el campo visual se limita a los bronquios principales y sus ramas ms grandes, pero este sistema permite determinar de forma eficaz la extensin del tumor con biopsias de carina y aleatorizadas, y tambin permite observar la resistencia ejercida por las masas extrabronquiales. Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, se pueden explorar los bronquios subsegmentarios para demostrar y obtener muestras de los tumoress mediante lavados, cepillados y toma de biopsias. Muchos cirujanos realizan una mediastinoscopia preoperatoria para valorar los ganglios hiliares y mediastnicos, confirmar el diagnstico y distinguir los tumores operables de los irresecables. La toracotoma exploradora se necesita en <10% de los casos para realizar el diagnstico y determinar la resecabilidad de los tumores de pulmn. Entre sus contraindicaciones destacan las metstasis a distancia o mediastnicas y la insuficiencia cardiorrespiratoria. La exploracin es innecesaria cuando se han demostrado metstasis en la mediastinoscopia, en la mediastinotoma parasternal (que ha sustituido en gran medida a la exploracin de los ganglios escalenos) o en la biopsia pleural o heptica ( v. cap. 65). Los ganglios palpables o los ndulos cutneos metastsicos tambin aportan material diagnstico esencial. La determinacin del estadio en los carcinomas de pulmn resulta til para establecer el pronstico y poder elegir los tratamientos. El estadiaje se puede hacer clnicamente, pero resulta ms exacto si incorpora la informacin sobre la extensin local y sistmica obtenida con procedimientos como la toracotoma. La TC puede detectar metstasis cerebrales, hepticas y suprarrenales. La gammagrafa con radioistopos puede indicar afectacin esqueltica por metstasis. La radiografa sea convencional o la RM se suelen emplear para confirmar los hallazgos anmalos con la gammagrafa. Los estudios citolgicos del esputo y de la biopsia pueden establecer de forma directa la presencia de tumor primario

y de metstasis. El sistema de la TNM (tumor, ganglios [del ingls node] y metstasis) es un sistema de clasificacin estndar del estadio para los carcinomas que no son de clulas pequeas (v. Diagnstico y estadiaje, cap. 142). El carcinoma de clulas pequeas suele haber producido ya metstasis en el momento del diagnstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitrax con afectacin o no del mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos (diseminacin fuera de estos lmites). Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares se incluyen los cuerpos extraos, la neumoma no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la tbc pulmonar, las micosis sistmicas, las enfermedades autoinmunes y las metstasis originadas en un cncer primario extratorcico. Resulta especialmente difcil diagnosticar los ndulos pulmonares solitarios. Un ndulo pulmonar solitario es una lesin nica, cualquiera que sea su tamao, rodeada por parnquima pulmonar al menos en 2/3 partes de su circunferencia, que no alcanza el hilio ni el mediastino ni se asocia con atelectasias o derrame pleural. Entre las causas importantes destacan las neoplasias, las infecciones y las enfermedades del colgeno vascular. Un 40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos y un 90% de stos son carcinomas broncognicos. Las causas infecciosas ms frecuentes son Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum o Mycobacterium tuberculosis, segn la zona geogrfica. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes son la AR y la granulomatosis de Wegener. Los ndulos pulmonares solitarios deben ser evaluados mediante comparacin con radiografas previas. Una lesin que no haya crecido en 2 aos sugiere un carcter benigno. La TC permite detectar calcificaciones (suelen indicar benignidad) y los ndulos asociados. Para determinar la etiologa de las lesiones nuevas o que aumentan de tamao se necesita un cultivo y un estudio histolgico. Las muestras para cultivo y estudio histolgico se pueden obtener mediante aspiracin con aguja transtorcica, biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotoma. Slo se debe considerar que una lesin es benigna cuando se obtenga un diagnstico especfico. Los procesos benignos no suelen producir sndrome de vena cava superior (v. ms atrs), aunque la tbc, las infecciones fngicas, el tiroides retrosternal y los aneurismas de aorta pueden hacerlo. Sin embargo, este sndrome se suele asociar con tumores malignos, incluidos el linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma de clulas pequeas, el carcinoma escamoso, los tumores germinales y el cncer de mama. Pronstico y profilaxis El pronstico del carcinoma broncognico es malo. Como media, los pacientes con carcinoma broncognico no tratado sobreviven 8 meses; del 10 al 35% de los tumores son resecables, pero la supervivencia global a los 5 aos es del 13%. Cuando los pacientes presentan tumores bien delimitados de crecimiento lento, la supervivencia a los 5 aos de la reseccin oscila entre el 15% para los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de clulas pequeas en estadio I. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones nodulares perifricas tratadas mediante lobectoma. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. Como el carcinoma de clulas pequeas se suele haber diseminado siempre en el momento del diagnstico, generalmente es inoperable. En pocos casos se puede tratar quirrgicamente un carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz, pero como es probable que recidiven, se recomienda habitualmente el tratamiento adyuvante con cisplatino y etopsido. Del 25 al 50% de los pacientes con carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. La prevencin del carcinoma broncognico se fundamenta en evitar el tabaco y la exposicin a

sustancias potencialmente carcinognicas en el ambiente industrial. Estn en desarrollo estudios sobre la quimioprofilaxis de los segundos carcinomas pulmonares primarios. Tratamiento La ciruga es el tratamiento de eleccin en el carcinoma que no es de clulas pequeas en estadios I y II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la ciruga. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasin de la pared torcica) se deben valorar para reseccin quirrgica. Dicha reseccin se debe realizar cuando no existan contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensin del tumor ms all del pulmn, localizacin endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la trquea y asociacin con otras enfermedades graves (coronariopata o funcin pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torcica y abdominal alta (que incluya el hgado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se considere posible la ciruga. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes candidatos a la ciruga cuando existan signos o sntomas de alteraciones neurolgicas, como parlisis de pares craneales, cambios en los campos visuales, reduccin del nivel de consciencia o deficiencia de concentracin. Se necesita una gammagrafa sea con radioistopos cuando el paciente refiere dolor o molestias seas o si la fosfatasa alcalina est elevada por un incremento de la fraccin sea. Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la reseccin quirrgica, ya que el cncer de pulmn es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 aos para varones y mujeres de 70 aos, respectivamente. El factor limitante de la ciruga debe ser el estadio tumoral, no la edad. Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectoma con reseccin de los ganglios vecinos para conseguir un plano de seguridad en la divisin bronquial proximal al tumor. Los tumores que alcanzan la pared torcica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast. La utilizacin de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de clulas pequeas en estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la ciruga en los estadios II o IIIA y antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de clulas no pequeas resecado quirrgicamente o tratado con radioterapia. La valoracin de la funcin pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad, aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realizacin de una toracotoma. El mdico debe recordar que la magnitud de la reseccin slo se puede determinar en el acto quirrgico y puede ser necesaria una neumonectoma. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada ms una presin parcial de CO2 arterial (PaCO 2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe valorar la funcin pulmonar regional con una gammagrafa de perfusin diferencial cuantitativa (la FEV1 postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusin en el pulmn no resecado multiplicado por la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguir siendo >800 ml o >30 a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectoma, se puede considerar el riesgo aceptable, mientras que valores que sean prximos a estos lmites reflejarn la progresiva limitacin de la actividad del paciente. La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor seo, del sndrome de la vena cava superior en determinados tipos de tumores (v. ms adelante), de la compresin medular, de las metstasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstruccin bronquial. La aplicacin postoperatoria de la radioterapia no parece beneficiosa ni est justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En ocasiones se realiza radioterapia en lugar de ciruga cuando est contraindicada la toracotoma por insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiacin, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiolgicos o clnicos de

neumonitis por radiacin (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal profilctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de clulas pequeas con una respuesta completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metstasis cerebrales, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa. La quimioterapia con mltiples frmacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa, asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la ciruga en los pacientes con carcinoma de clulas pequeas, aunque la curacin es poco frecuente (v. tabla 144-1). Se han descrito mejores resultados con algunos frmacos, aunque todava se estn desarrollando estudios para determinar la combinacin ms eficaz de quimioterpicos en el carcinoma broncognico. La quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de clulas pequeas irresecables en estadios IIIA, IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma eficaz los sntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los frmacos activos frente a esta enfermedad estn los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca (vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la topoisomerasa. Los frmacos broncodilatadores, el O 2, la broncoscopia con lser y la fisioterapia pueden ser necesarios para tratar la obstruccin area. Se administran antibiticos para tratar las infecciones que complican el proceso. Las metstasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las mltiples se extirpan tras resecar el tumor primario, pero la supervivencia a los 5 aos es del 10%. La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmn incurable, y exigen la administracin de narcticos, sedantes u otros frmacos combinados (v. Dolor tumoral, cap. 167). Como muchos pacientes con cncer de pulmn terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal ( v. cap. 294). En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la horrible sensacin de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de potentes frmacos transdrmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que un nmero cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa. Si se realiza el diagnstico histolgico de sndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste en quimioterapia (en el carcinoma de clulas pequeas, el linfoma o los tumores germinales) o radioterapia (para el cncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el sndrome se debe a un cncer de pulmn, los esteroides resultan menos tiles que cuando est producido por otros procesos, como un linfoma, aunque todava pueden resultar tiles. Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirrgicamente, dados los efectos adversos de la localizacin, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformacin maligna. La mayor parte de los tumores benignos perifricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploracin quirrgica.

82 / APROXIMACIN AL PACIENTE CON AFECCIONES DEL ODO

Los principales sntomas relacionados con los odos son la sordera, los acufenos, el vrtigo, la otalgia y la otorrea. Cuando un paciente refiere molestias auditivas, se debe obtener una historia completa y realizar una exploracin fsica centrada de manera especial en los odos, la nariz, la nasofaringe y los senos paranasales. Adems, se deben explorar los dientes, la lengua, las amgdalas, la hipofaringe, la laringe, las glndulas salivales y laarticulacin temporomandibular, ya que el dolor originado en estas estructuras puede referirse a los odos. Suele estar indicada la obtencin de radiografas y TC de los huesos temporales cuando existan traumatismos, posible fractura de la base del crneo, perforacin de la membrana timpnica, sordera, vrtigo, parlisis facial y otalgia de origen incierto. Es fundamental determinar la funcin auditiva y vestibular para realizar un diagnstico correcto de los pacientes con alteraciones auditivas.

SORDERA
(V. tambin Sordera sbita, Sordera producida por ruido y Presbiacusia en el cap. 85 y Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.) La sordera producida por una lesin en el conducto auditivo o el odo medio se denomina de conduccin, mientras que la originada por lesiones del odo interno o del VIII par craneal se denomina neurosensorial. Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudio comparativo de los diversos umbrales de audicin a travs de la conduccin area y sea. La sordera neurosensorial se puede clasificar a su vez en sensorial (cclea) o neural (VIII par craneal), distincin importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmente curables (v. Diferenciacin de la sordera sensorial y neural, ms adelante). MEDICIN CLNICA DE LA AUDICIN La valoracin audiolgica mnima debe incluir la determinacin de los umbrales de conduccin area y sea, el umbral de recepcin y la discriminacin del lenguaje, una timpanometra y pruebas de reflejos acsticos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. La informacin obtenida por medio de estas tcnicas permite determinar si hace falta una mayor diferenciacin entre la sordera neural y la sensorial. La audicin por conduccin area se valora presentando un estmulo acstico mediante auriculares o altavoces. Una sordera o elevacin del umbral de audicin detectada por esta prueba se puede deber a defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabelln auricular, conducto auditivo, odo medio o interno, VIII par craneal o vas auditivas centrales. La audicin por conduccin sea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un audimetro o un diapasn) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibracin a travs del crneo, que alcanza las paredes seas de la cclea y estimula directamente el odo interno. La audicin por conduccin sea no atraviesa los odos externo y medio y permite valorar la integridad del odo interno, del octavo nervio craneal y de las vas auditivas centrales. Si aumenta el umbral de conduccin del aire y el umbral de conduccin sea es normal, la sordera es de conduccin, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tipo neurosensorial. Existen algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y de conduccin, en las que aumentan ambos umbrales, aunque el de la conduccin area es ms significativo. La prueba de Weber para la audicin y la prueba de Rinne se emplean para distinguir las sorderas de conduccin de las neurosensoriales. En estas pruebas se utilizan diapasones con 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz de frecuencia. En la prueba de Weber se coloca el tallo del diapasn sobre la lnea media de la cabeza y se pide al paciente que indique en qu odo escucha el tono ms alto. Cuando el paciente

tiene una sordera de conduccin unilateral, escucha el tono ms alto en el odo afectado por dicha sordera, por razones que todava no se comprenden del todo. Por el contrario, si el paciente padece una sordera neurosensorial unilateral, escuchar el tono ms alto en el odo sano, ya que el diapasn estimula ambos odos internos por igual y el paciente percibe el estmulo con el receptor y los nervios ms sensibles y sanos. La prueba de Rinne compara la audicin por conduccin area y por conduccin sea. Se coloca el tallo del diapasn en contacto con la apfisis mastoides (para la conduccin sea); despus se colocan las ramas del diapasn cerca del pabelln auricular (para la conduccin erea) y se pide al paciente que indique qu estmulo escucha ms alto. Normalmente, se escucha ms el estmulo por va area (CA) que sea (CO), de manera que la CA > CO. Cuando se produce una sordera de conduccin, esta relacin se invierte y se percibe con ms intensidad el estmulo seo que el areo (CO > CA). Cuando la sordera es neurosensorial, se reducen ambas sensaciones, pero la relacin entre las mismas sigue siendo normal (CA > CO). La audiometra permite cuantificar la sordera. Un audimetro genera estmulos auditivos de frecuencias especficas (tonos puros) con unas intensidades especficas, lo que permite determinar el umbral auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audicin en cada odo para 125 o 250 a 8.000 Hz para la conduccin area (con auriculares) y la sea (con un vibrador colocado en la apfisis mastoides o la frente). La prdida auditiva se mide en decibelios (dB). Un decibelio es una unidad logartmica correspondiente al cociente entre una unidad de referencia y el nivel medido. Dado que se utilizan varias referencias, hay que indicar cul se emplea cuando se mide en decibelios. La cantidad de energa sonora necesaria es 10 veces mayor cada 20 dB. Los resultados de la prueba se representan en una grfica denominada audiograma (v. figs. 82-1 y 82-2). El audiograma es una representacin logartmica de la energa sonora necesaria para alcanzar el umbral. Cuando existen diferencias en la audicin entre los dos odos o entre la conduccin area y la sea, los tonos intensos presentados a un odo pueden ser escuchados por el otro. En estos casos, se presenta un sonido de enmascaramiento, generalmente ruido, en el odo que no se est estudiando para que las respuestas obtenidas sean un reflejo ms fidedigno de la audicin del odo estudiado.

La audiometra verbal valora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminacin del lenguaje. El UI, la intensidad con la que se reconoce el lenguaje como un smbolo con significado, se determina presentando una lista de palabras que tengan 2 slabas igualmente acentuadas con una intensidad especfica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las

palabras. El UI se debe aproximar a los niveles de audicin promedio para las frecuencias de habla de 500, 1.000 y 2.000 Hz. La capacidad de discriminacin, que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se determina presentando al paciente 50 palabras monosilbicas fonticamente equilibradas que contengan los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a una intensidad de 25 a 40 dB por encima del UI. El ndice de discriminacin del lenguaje mide el porcentaje de palabras repetidas por el paciente de forma correcta y suele ser del 90 al 100%, siendo un buen ndice para valorar la capacidad de la persona para entender el lenguaje en unas condiciones de audicin ideales. Este ndice sigue siendo normal en la sordera de conduccin y se reduce en la neurosensorial, ya que se altera la capacidad para analizar sonidos en el odo interno y en el VIII par craneal. La discriminacin suele ser peor en la sordera neural que en la sensorial (v. ms adelante). La timpanometra mide la impedancia del odo medio ante la energa acstica. Mientras el paciente est tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente de sonido y un micrfono para determinar cunta energa acstica se absorbe (atraviesa) o se refleja en el odo medio. En condiciones normales, la mxima distensibilidad del odo medio se consigue cuando la presin en el conducto auditivo es igual que la atmosfrica. Aumentando o disminuyendo la presin en el conducto auditivo se demuestran varios patrones de distensibilidad. Cuando la presin en el odo medio es relativamente negativa, como sucede en la obstruccin de la trompa de Eustaquio o si existe derrame en el odo medio, la distensibilidad mxima se produce con una presin negativa en el conducto auditivo y con muy escaso movimiento de la membrana timpnica. Cuando se interrumpe la cadena osicular, como en la necrosis o en la luxacin de la apfisis larga del yunque, el odo medio muestra una distensibilidad excesiva. Si se produce fijacin de la cadena osicular, como en la anquilosis del estribo por otosclerosis, la distensibilidad puede ser normal o reducida. La timpanometra se utiliza para valorar la presencia de derrame en el odo medio en nios (otitis media serosa o secretora) y para la valoracin diagnstica cuando existe sordera de conduccin. Las pruebas de reflejos acsticos pueden detectar alteraciones en la distensibilidad producidas por la contraccin refleja del msculo del estribo; el reflejo acstico se inicia presentando un tono de intensidades variables al odo que se est evaluando o al contralateral. La presencia de este reflejo o la ausencia son fundamentales para el diagnstico topogrfico de la funcin del odo medio y de la parlisis del nervio facial. El reflejo se adapta o se deteriora cuando existe sordera neural, y el hecho de determinar si se producen estas situaciones, sobre todo si se deteriora por debajo de 2.000 Hz, permite realizar el diagnstico diferencial entre las sorderas sensoriales y neurales. Esta prueba permite confirmar respuestas de umbral voluntarias e indicar que el paciente est fingiendo. El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estmulos acsticos puede ser valorado por medio de las siguientes tcnicas: respuesta microfnica coclear y potenciales de accin del VIII par craneal con electrococleografa; respuestas evocadas del tronco del encfalo y de la corteza auditiva (respuesta auditiva del tronco del encfalo) frente a los estmulos acsticos y a las emisiones otoacsticas espontneas o evocadas; sonidos producidos por las clulas pilosas externas de la cclea en respuestaa la estimulacin sonora del odo (v. ms adelante). Estas tcnicas son tiles para evaluar a lactantes y nios en los que se sospecha sordera grave (v. tambin Valoracin de la audicin en nios en el cap. 256), a pacientes que se sospechafingen o exageran la prdida auditiva (hipoacusia psicgena) y a los que presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la valoracin del sistema auditivo neurolgico. Se han identificado siete ondas secuenciales producidas en el VIII par craneal y en las vas auditivas centrales como respuesta a los estmulos acsticos. Las lesiones del VIII par craneal y de las vas auditivas del tronco del encfalo modifican la configuracin y la latencia de las ondas; los cambios en la latencia suelen tener utilidad diagnstica. Las respuestas auditivas del tronco se utilizan en el coma para valorar la integridad funcional del mismo y en la ciruga intracraneal para controlar la integridad del VIII par craneal y de las vas auditivas centrales. Las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encfalo no pueden llevarse a cabo en pacientes con sorderas graves. DIFERENCIACIN DE LA PRDIDA DE AUDICIN SENSORIAL Y NEURAL

El trmino neurosensorial indica que no se sabe con certeza si la prdida de audicin obedece a una lesin en el odo interno (cclea) o en el VIII par. La diferenciacin entre las prdidas de audicin sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clnico. La prdida de audicin sensorial se debe a lesiones del rgano receptor final (traumatismo acstico, laberintitis vrica, frmacos ototxicos, enfermedad de Menire) que no suelen amenazar la vida, mientras que la prdida de tipo neural suele deberse a tumores del ngulo pontocerebeloso potencialmente mortales ( v. cap. 177) y a un gran nmero de trastornos neurolgicos. Las prdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas de discriminacin del lenguaje, la funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fontico, las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acstico, la adaptacin patolgica, las emisiones otoacsticas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco del encfalo (v. tabla 82-1).

Las alteraciones de la prueba de discriminacin de palabras equilibradas a nivel fontico (v.anteriormente) son moderadas en las sorderas sensoriales y graves en las neurales. La funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fontico se analiza con incrementos de 5 o 10 dB, empezando desde 20 a 30 dB por encima del umbral de recepcin del lenguaje. Cuando se produce una prdida de audicin sensorial, la discriminacin suele mejorar con intensidades elevadas, a diferencia de la neural, que empeora caractersticamente con las intensidades altas. La representacin grfica del ndice de reconocimiento de palabras en funcin de la intensidad se denomina funcin de articulacin. En esta grfica, las lesiones del VIII par craneal (como el neurinoma vestibular) se caracterizan por un descenso en la discriminacin al aumentar las intensidades. El reclutamiento (aumento anmalo en la percepcin del volumen o en la capacidad para or sonidos intensos a pesar de la prdida auditiva) se puede demostrar pidiendo al paciente que compare el volumen de los sonidos en el odo afectado y en el normal. En la prdida de audicin sensorial, la sensacin de volumen ms fuerte en el odo afectado aumenta cada vez que se incrementa la intensidad, ms de lo que lo hace en el sano. En la sordera neural, la sensacin de volumen en el odo afectado no aumenta ms cada vez que se incrementa la intensidad (ausencia de reclutamiento) que en el odo normal o disminuye menos (reclutamiento negativo) que en el odo sano. El reflejo acstico (v. anteriormente) se adapta o se deteriora a lo largo del tiempo cuando se presenta de forma continua un tono (sobre todo inferior a 2.000 Hz). Este descenso no se produce, o es muy ligero, en las prdidas de audicin sensoriales y es muy intenso en las neurales. La adaptacin patolgica (tone decay) se demuestra cuando un paciente no puede seguir percibiendo un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenmeno no existe, o es leve, en las lesiones sensoriales y es grave en las neurales. La electrococleografa mide los potenciales electrofisiolgicos relacionados con el estmulo de la porcin perifrica del sistema auditivo e incluye el potencial microfnico coclear, el potencial de sumacin y el potencial de accin. Estos potenciales no pueden ser registrados con electrodos de superficie, como los utilizados para medir la respuesta auditiva del tronco, y hay que emplear electrodos que atraviesen o se localicen en la membrana timpnica. La electrococleografa puede ser til para valorar y controlar a los pacientes con vrtigo, en el control intraoperatorio, y en el ensanchamiento de la onda I para los pacientes con sorderas profundas.

El potencial coclear microfnico, posiblemente producido por las clulas pilosas externas de la zona basal de la cclea, es una respuesta a la corriente alterna que recuerda a las ondas de los sonidos de intensidad leve a moderada. Se considera que refleja el desplazamiento temporal de la particin coclear y se recoge con una aguja electrodo que atraviese la membrana timpnica, o bien colocando un electrodo sobre la misma. La magnitud del potencial microfnico coclear depende de la actividad de las clulas pilosas. Su eficacia se ha puesto en duda debido a la dificultad para interpretar las respuestas. La respuesta auditiva del tronco del encfalo es una tcnica til para diferenciar la prdida auditiva neural de la sensorial. Se analizan 5 ondas distintas generadas en el VIII par craneal, en el tronco del encfalo y en otras regiones como respuesta a los estmulos acsticos. Se pueden recoger con un ordenador para calcular la respuesta media a mltiples estmulos. Cada onda emana probablemente de una estructura diferente de la va auditiva, como el VIII par craneal, los ncleos cocleares, el complejo de la oliva superior, el lemnisco lateral y el colculo inferior. Cuando se produce una lesin del VIII par craneal, se pueden perder una o ms ondas, puede aumentar la latencia de las mismas desde el comienzo del estmulo acstico y prolongarse las latencias entre ondas. Cuando las lesiones son cocleares, las ondas se reconocen con facilidad y las relaciones entre las latencias se conservan. Las emisiones otoacsticas son sonidos generados por las clulas pilosas externas en una cclea normal. Se pueden medir colocando en el conducto auditivo una fuente sonora para presentar el estmulo y un micrfono para recoger la respuesta. La informacin obtenida de este modo es especfica para una frecuencia y se puede utilizar combinada con otras pruebas para determinar el tipo de prdida auditiva. La ausencia de estas emisiones indica una lesin coclear, mientras que su presencia refleja que la cclea est intacta. Si la prdida auditiva es neurosensorial y las emisiones otoacsticas estn intactas, la lesin afecta al VIII par craneal. En las lesiones del odo medio, como la otitis media, se eliminan estas emisiones. Las emisiones otoacsticas se suelen medir en el estudio de la audicin de los lactantes y nios pequeos. Los pacientes con molestias atribuibles a un par craneal, como el VIII, deben ser sometidos a una exploracin neurolgica completa. Entre las pruebas que deben realizarse destacan las vestibulares (v. ms adelante) y una RM de la cabeza con contraste con gadolinio para detectar lesiones de los pares craneales VII y VIII. PRUEBAS PARA LA PRDIDA CENTRAL DE LA PERCEPCIN AUDITIVA Las lesiones de las vas auditivas centrales se pueden localizar en los ncleos cocleares, en las vas del tronco del encfalo que atraviesan la lnea media, en el complejo de la oliva superior, en el lemnisco lateral, en el colculo inferior, en el cuerpo geniculado medial, en las radiaciones auditivas o en la corteza auditiva. De modo caracterstico, dichas lesiones no determinan una elevacin del umbral para tonos puros ni del UI, ni tampoco una reduccin en la discriminacin de palabras aisladas. Se necesitan exmenes especiales para poder valorar la deficiencia en la funcin auditiva causada por estas lesiones. Estas pruebas analizan la discriminacin del lenguaje distorsionado o degradado; la discriminacin en presencia de un mensaje competitivo en el otro odo; la fusin incompleta o parcial de los mensajes que llegan a cada odo para construir un mensaje con significado, y la capacidad para localizar un sonido en el espacio (localizacin en el plano medio) cuando se emiten estmulos acsticos a ambos odos simultneamente. El lenguaje se degrada o distorsiona mediante filtros de alta o baja frecuencia, interrupciones peridicas o compresin del tiempo. El odo contralateral a una lesin cortical pierde la discriminacin del lenguaje distorsionado y la discriminacin en presencia de un mensaje competitivo en el odo ipsilateral. Las lesiones del tronco hacen que se pierda la capacidad para fusionar los mensajes incompletos presentados a cada odo para construir uno con significado y alteran la capacidad para localizar correctamente los sonidos en el espacio. PRTESIS AUDITIVAS La amplificacin del sonido con prtesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes con sorderas de

conduccin o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderas neurosensoriales de alta frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de un micrfono, un amplificador, un altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchos modelos se puede apagar el micrfono y emplear un cable magntico cuando se habla por telfono para mejorar la claridad del sonido. Los mejores modelos se adaptan al tipo de sordera concreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias que peor se escuchan. Cuando se valora la necesidad de prtesis auditivas en un paciente, se suele consultar con un profesional, generalmente un audilogo. Para elegir un aparato correcto hay que conseguir que las caractersticas electromagnticas del mismo se ajusten con el tipo de sordera en funcin de la ganancia (amplificacin), el nivel de saturacin, la respuesta de frecuencia y las necesidades de escucha. La ganancia corresponde a la diferencia entre la entrada y la salida en el aparato y cuanto ms grave sea la prdida auditiva, mayor ser la ganancia necesaria. El nivel de saturacin, la mxima salida generada por el audfono sea cual sea la entrada, es esencial para los pacientes con una tolerancia al sonido reducida (p. ej., en caso de reclutamiento). Cuando dicha intolerancia es grave, se pueden emplear circuitos especiales (control automtico de la ganancia) para que el nivel de salida sea tolerable. La respuesta de frecuencia alude a la ganancia del dispositivo auditivo en funcin de la frecuencia; por lo general, se debe elegir la respuesta de frecuencia de manera que la ganancia obtenida se ajuste a la configuracin audiomtrica del paciente. Tambin se puede conseguir la acentuacin de alta frecuencia perforando el molde auricular, hecho que beneficia a muchos pacientes cuyas prdidas auditivas neurosensoriales son ms importantes con frecuencias altas que bajas. Los audfonos para la conduccin area, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivo con un tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conduccin sea y se utilizan por lo general, salvo contraindicacin. El tipo corporal, apropiado para las sorderas profundas, es el ms potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arns en el cuerpo y se conecta mediante un cable con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivo mediante un aparato de plstico (molde auricular). En las sorderas moderadas o graves se debe emplear un audfono postauricular (nivel del odo), que se coloca detrs del pabelln auricular y se acopla con el molde auricular a travs de un tubo flexible. Un audfono intraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro de la concha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Los audfonos de conducto auditivo se introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo y son estticamente aceptables para muchas personas que podran rechazar otros tipos de aparatos, aunque su manipulacin es difcil, sobre todo para los ancianos. El audfono CROS (desvo contralateral de seales, del ingls Contralateral Routing of Signals) lo utilizan pacientes con prdida auditiva unilateral grave; se coloca un audfono en el odo no funcionante y se desva el sonido hacia el funcionante por medio de un cable o un transmisor de radio en miniatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar sonidos desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si el odo funcionante tambin presenta cierto grado de prdida auditiva, se puede amplificar el sonido de ambos lados con el audfono BICROS. Se puede utilizar un audfono de conduccin sea cuando no es posible emplear un molde auricular ni un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorrea persistente. Se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, sujetado con una venda, generalmente sobre la mastoides, y se conduce el sonido a travs del hueso craneal hasta la cclea. Los audfonos para la conduccin sea necesitan una potencia mayor, producen ms distorsiones del sonido y son menos cmodos de usar que los de conduccin area. Algunos se pueden implantar en la apfisis mastoides, lo que evita las molestias y la aparatosidad del vendaje en la cabeza. IMPLANTES COCLEARES Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audfonos las palabras (lectura de labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, telfono, alarma) se pueden beneficiar de los implantes cocleares. Este dispositivo electrnico consta de un procesador alimentado con pilas que convierte el sonido en modulacin de una corriente elctrica, un sistema de induccin en espiral interno y externo que transmite los impulsos elctricos a travs de la piel y una hilera de electrodos conectados con la espiral interna de induccin, que estimulan las fibras conservadas de la porcin auditiva del VIII par craneal. Durante la ciruga mastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpnica del giro basal

del odo interno. La espiral interna de induccin se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al odo, y la espiral externa se mantiene en su posicin en la piel de la zona de la espiral interna mediante imanes en ambas espirales. Los implantes de canales mltiples suelen ser ms eficaces que los de canal nico. Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando informacin acerca de la entonacin de las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunos pacientes con implantes cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablar por telfono. Estos implantes permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidos ambientales y las seales de alarma y tambin pueden ayudarles a modular sus voces, haciendo que su habla sea ms inteligible.

ACUFENOS
Percepcin de un sonido en ausencia de estmulos acsticos. Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos y ruidos que son escuchados por el mdico y frecuentemente tambin por el paciente. Los acufenos pueden tener caractersticas parecidas a un zumbido, taido, rugido, silbido o susurro, o bien corresponder a sonidos ms complicados y que cambien con el tiempo. Pueden ser continuos, intermitentes o pulstiles (sincrnicos con el latido cardaco). Suelen asociarse con prdidas auditivas. Se desconoce cul es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer como sntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstruccin del conducto auditivo por cerumen o cuerpo extrao; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis, petrositis, sfilis o meningitis); en la obstruccin de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis; en las neoplasias del odo medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpnicos); en la enfermedad de Menire; en la aracnoiditis; en los tumores del ngulo pontocerebeloso; en la ototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus anlogos sintticos, aminoglucsidos, ciertos diurticos, monxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las enfermedades cardiovasculares (hipertensin, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en el hipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los traumatismos acsticos (lesin por estallido), y en los traumatismos craneales. La evaluacin del paciente con acufenos exige una valoracin audiogrfica mnima (v. anteriormente) y una TC del hueso temporal y una RM craneal. Si se reconoce una sordera neurosensorial, est indicada la realizacin de pruebas para distinguir entre la sordera sensorial y neural (v. antes). Los acufenos pulstiles obligan a valorar el sistema vascular con arteriografa de la cartida y la vertebral para descartar obstruccin, aneurismas y neoplasias vasculares. Tratamiento La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La correccin de la prdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audfono suele eliminarlo. Aunque no existe un tratamiento mdico ni quirrgico especfico para este sntoma, muchos pacientes consiguen alivio con msica de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en funcionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivo que se lleva como un audfono y que emite sonidos ms agradables que los acufenos. La estimulacin elctrica del odo interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir el acufeno en ocasiones, pero slo es apropiada en caso de sordera profunda.

VRTIGO
Sensacin anmala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio.

La sensacin puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relacin a su entorno) u objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vrtigo se produce por alteraciones en el odo interno, el VIII par craneal o los ncleos vestibulares y las vas en el tronco del encfalo y el cerebelo. EVALUACIN CLNICA DEL APARATO VESTIBULAR La funcin vestibular se debe valorar si el paciente presenta vrtigo, dificultades en el equilibrio o sordera neurosensorial de etiologa desconocida. La evaluacin se basa en una historia completa y en pruebas especficas, que incluyen movimientos alternantes rpidos, pruebas dedo-nariz y taln-espinilla, el signo de Romberg, la prueba de la marcha y la electronistagmografa con estimulacin calrica (v. fig. 82-3). Las pruebas calricas permiten comparar los resultados de los dos odos, de manera que estas pruebas son ms tiles clnicamente que la estimulacin rotatoria, la prueba rotatoria pendular y de balanceo lateral con aceleracin o desaceleracin.

La estimulacin artificial del aparato vestibular produce nistagmo, ataxia, cadas y respuestas vegetativas, como sudacin, vmitos, hipotensin y bradicardia. El nistagmo, la respuesta ms til, se puede controlar con observacin o, de un modo ms fiable, mediante electronistagmografa, que recoge las alteraciones en el potencial corneorretiniano. El nistagmo vestibular es un movimiento rtmico de los ojos con dos componentes, uno lento y otro rpido, que puede ser rotatorio, vertical u horizontal. La direccin del nistagmo viene definida por la direccin del componente rpido, que se observa con ms facilidad. Sin embargo, el componente ms importante en respuesta a la estimulacin vestibular es el lento, siendo el rpido un movimiento de compensacin. El movimiento lento se produce en el sentido del desplazamiento de la endolinfa y coincide con la direccin de la ataxia y las cadas. La sensacin de que el entorno se mueve sigue la direccin del flujo endolinftico, mientras que la sensacin de que el propio sujeto se mueve sigue la contraria. La electronistagmografa detecta electrnicamente el nistagmo espontneo, de la mirada y posicional, que puede no detectarse visualmente. En esta prueba se recogen de forma caracterstica las respuestas frente a una batera de estmulos. El seguimiento visual de un punto mvil y la respuesta a la estimulacin optocintica con un tambor rotatorio con franjas tambin se registran electrnicamente en el momento de la prueba de estimulacin calrica. Modificando la postura del cuerpo y de la cabeza o los estmulos visuales, pueden valorarse los distintos componentes del sistema vestibular. La estimulacin calrica se consigue irrigando los odos con agua fra y caliente, lo que determina corrientes de conveccin en la endolinfa. Estas corrientes hacen que se mueva la cpula de la ampolla del conducto semicircular horizontal, en una direccin con el agua fra y en la contraria con la caliente. La prueba calrica bitrmica, un sistema fiable y reproducible para medir la sensibilidad vestibular, se realiza con el paciente en decbito supino y con una elevacin de 30 de la cabeza, que determina que el conducto semicircular horizontal est colocado en posicin vertical. Se irriga cada odo con 240 ml de agua durante 40 seg, primero a 30 C y luego a 44 C. Se registra el correspondiente nistagmo con el

paciente mirando de frente. La irrigacin del odo con agua fra produce un nistagmo en sentido contrario, mientras que la irrigacin con agua caliente determina uno en el mismo sentido. Una regla nemotcnica afirma que el nistagmo huye del agua fra y acude a la caliente. Se puede medir la duracin y la frecuencia del nistagmo y la velocidad de su componente lento. Es posible detectar la paresia canalicular, una reduccin o ausencia unilateral de sensibilidad, y la preponderancia direccional, una exageracin relativa de la respuesta nistgmica en una direccin. Pueden coexistir diversos grados de paresia canalicular y preponderancia direccional, pero la presencia de uno o ambos fenmenos indica una lesin orgnica -en el rgano receptor del VIII par craneal, el tronco del encfalo o el cerebelo-, aunque no indica de manera definitiva en qu lado se localiza dicha lesin. En algunas ocasiones, el diagnstico diferencial se puede realizar con las pruebas calricas. Los neurinomas del acstico suelen determinar paresia canalicular o ausencia de respuesta en el lado afectado por la neoplasia. En los pacientes con vrtico tambin se debe realizar una valoracin audiolgica mnima y una RM craneal con refuerzo con gadolinio para descartar las lesiones del VIII par craneal.

OTALGIA
La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del odo externo y medio (v. tabla 82-2) o como dolor referido de procesos patolgicos alejados (v. tabla 82-3). Una inflamacin, incluso leve, del conducto auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabelln auricular origina un dolor intenso. La obstruccin de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en la relacin entre la presin en el odo medio y la atmsfera, pudiendo determinar una retraccin dolorosa de la membrana timpnica. La infeccin del odo medio provoca una inflamacin dolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la presin en el mismo, con abombamiento de la membrana timpnica. La causa ms frecuente de otalgia en los nios es la otitis media aguda, que exige una exploracin inmediata por un mdico, con instauracin de la antibioterapia adecuada para evitar secuelas graves.

Si no existen alteraciones en el odo, hay que buscar la fuente del dolor en las reas que reciben estmulos sensitivos de los nervios craneales que controlan la sensibilidad del odo externo y medio, es decir, el V par craneal (trigmino), el IX par (glosofarngeo) y el X par (vago). Ante una otalgia de causa dudosa se deben explorar la nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encas, las articulaciones temporomandibulares, la mandbula, las partidas, la lengua, las amgdalas palatinas, la faringe, la laringe, la trquea y el esfago. En ocasiones, las neoplasias ocultas de estas regiones (sobre todo el carcinoma nasofarngeo) se manifiestan por primera vez como un dolor referido al odo. Despus de la amigdalectoma se suele producir una otalgia.

El tratamiento consiste en identificar la causa del dolor y proporcionar el tratamiento adecuado (v.caps. 83 y 84).

83 / ODO EXTERNO
La exploracin del odo externo incluye la valoracin del pabelln auricular y del conducto auditivo externo.

OBSTRUCCIONES
El cerumen puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conduccin. Se puede eliminar mediante irrigacin, pero es ms fcil, rpido, seguro y cmodo para el paciente extraerlo con una cureta o un asa roma, o bien aspirarlo a travs de una cnula. La irrigacin est contraindicada cuando el paciente tiene antecedentes de otorrea o de perforacin de la membrana timpnica, ya que la entrada de agua al odo medio a travs de una perforacin puede exacerbar una otitis media crnica. No se recomiendan los solventes de cerumen porque suelen no disolver la masa y provocan frecuentemente maceracin de la piel del conducto y reacciones alrgicas. Los nios se introducen todo tipo de objetos, sobre todo cuentas, gomas de borrar y habichuelas, en el conducto auditivo externo. Un cuerpo extrao se extrae con ms facilidad arrastrndolo con un gancho de extremo curvo. Las pinzas tienden a introducir los objetos blandos todava ms en el interior del conducto. Es difcil extraer un cuerpo extrao medial al istmo sin lesionar la membrana timpnica y la cadena osicular. En ocasiones se pueden extraer las cuentas de metal o cristal mediante irrigacin, pero un cuerpo extrao higroscpico (p. ej., una habichuela) se hincha al mojarlo, lo que dificulta todava ms su extraccin. Hay que administrar anestesia general cuando el nio no colabora o cuando algn problema de tipo mecnico puede dificultar la extraccin, con riesgo de lesionar la membrana timpnica o los huesecillos. Los insectos en el conducto auditivo son especialmente molestos mientras siguen vivos. Se puede matar al insecto llenando el conducto con aceite mineral, lo que proporciona un alivio inmediato y facilita su extraccin con pinzas.

OTITIS EXTERNA
Infeccin del conducto auditivo externo. La otitis externa puede ser localizada (fornculo) o difusa, que afecta todo el conducto (otitis externa generalizada o difusa). Es ms frecuente durante los meses de verano, debido a la natacin, y se suele denominar otitis del nadador. Etiologa La otitis externa difusa se puede deber a un bacilo gramnegativo como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa o Proteus vulgaris, a Sta-phylococcus aureus o, con menos frecuencia, a hongos. Los fornculos suelen asociarse con S. aureus. Ciertas personas (p. ej., los individuos con alergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica) muestran mayor susceptibilidad a desarrollar otitis externas. Entre los factores predisponentes destacan la introduccin de agua u otros irritantes (spray para el cabello, tinte de cabello) dentro del conducto auditivo y las lesiones del mismo mientras se limpia. El conducto auditivo se mantiene limpio moviendo el epitelio descamado como si fuera una cinta transportadora, desde la membrana timpnica hacia el exterior. Cuando el paciente intenta limpiarse los odos con una torunda de algodn, interrumpe el mecanismo de autolimpieza del mismo y favorece la acumulacin de restos celulares al empujarlos en direccin contraria. Los restos celulares y el cerumen tienden a acumular el agua que entra en el conducto auditivo y la consiguiente maceracin de la piel permite la invasin por parte de las bacterias patgenas. Signos y sntomas

Los pacientes con otitis externa difusa presentan prurito, dolor y una secrecin maloliente, con prdida de la audicin si el conducto se rellena de restos purulentos o se edematiza. El dolor a la traccin del pabelln auricular o a la presin sobre el trago permite distinguir la otitis externa de la media. La piel del conducto auditivo aparece roja y edematosa, con restos purulentos y hmedos. Los fornculos causan gran dolor y, cuando se drenan, se produce una breve otorrea sanguinolenta y purulenta. Tratamiento La otitis del nadador se puede prevenir en general por la irrigacin de los odos con una mezcla 1:1 de alcohol para fricciones y vinagre, justo despus de nadar. El alcohol ayuda a eliminar el agua y el vinagre modifica el pH del conducto. No suelen ser necesarios antibiticos sistmicos, salvo que se produzca celulitis extensa u otras evidencias de infecciones que sobrepasen la piel del conducto. Los antibiticos tpicos y los esteroides son tiles en la otitis externa difusa. En primer lugar, se eliminan los restos infectados del conducto con cuidado mediante succin o con algodones secos. Una solucin o una suspensin que contenga sulfato de neomicina al 0,5% y sulfato de polimixina B 10.000 U/ml es eficaz contra los bacilos gramnegativos. La incorporacin de un esteroide tpico, como hidrocortisona al 1%, reduce la inflamacin y permite que el antibitico penetre profundamente en el conducto auditivo; se instilan 5 gotas 3 v/d durante 7 d. La otitis externa tambin responde a la modificacin del pH del conducto con 5 gotas de cido actico al 2% 3 v/d durante 7 d, cuya eficacia aumenta con hidrocortisona al 1%, que tambin reduce la inflamacin. Suele ser necesario un analgsico, por ejemplo 30 mg de codena v.o. cada 4 h, durante las primeras 24 a 48 h. Si se produce celulitis que sobrepase el conducto auditivo, est indicada la administracin de 500 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 7 d. Si el paciente es alrgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina a las mismas dosis. Hay que dejar que los fornculos drenen de forma espontnea, dado que la incisin de los mismos conlleva riesgos de pericondritis extensa en el pabelln auricular. Se utilizan antibiticos orales contra los estafilococos, ya que los antibiticos tpicos son ineficaces. Se necesitan analgsicos, por ejemplo 30 mg de codena v.o. cada 4 h, para aliviar el dolor. El calor seco tambin alivia el dolor y acelera la curacin.

PERICONDRITIS
Infeccin del pericondrio del pabelln auricular. Los traumatismos, las picaduras de insectos y la incisin de infecciones superficiales del pabelln auricular pueden desencadenar una pericondritis, en la que se acumula pus entre el cartlago y el pericondrio. El riego sanguneo del cartlago lo aporta el pericondrio, de forma que si ste se separa de los dos lados del cartlago, se produce una necrosis avascular, con la consiguiente deformacin del pabelln auricular. La necrosis sptica tambin puede tener importancia en este proceso. La pericondritis suele tener un curso prolongado, indolente y destructivo, y se debe por lo general a bacilos gramnegativos. Tratamiento Se hace una incisin amplia y drenaje por succin para aproximar el riego sanguneo al cartlago. Est indicada la antibioterapia sistmica, que debe decidirse en funcin de estudios de cultivo y sensibilidad; suele ser necesario el tratamiento i.v. con aminoglucsidos y una penicilina semisinttica.

DERMATITIS ECCEMATOIDE DEL ODO

Inflamacin de la piel del pabelln auricular o del conducto auditivo externo. El eccema -caracterizado por prurito, eritema, exudacin, descamacin e incluso fisuracin con infeccin secundaria- suele afectar al pabelln auricular y al conducto auditivo externo, siendo frecuentes las recidivas. Tratamiento Se aplica solucin de acetato de aluminio diluido (solucin de Birow) cuantas veces sea necesario. La inflamacin y el prurito pueden reducirse con esteroides tpicos. En ocasiones se necesita antibioterapia tpica como se describi para otitis externas difusas. Hay que controlar las infecciones del odo medio asociadas con la limpieza y la utilizacin de los correspondientes antibiticos tpicos y sistmicos.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Osteomielitis por Pseudomonas del hueso temporal. La otitis externa maligna se produce sobre todo en ancianos diabticos, debutando como una otitis externa por Pseudomonas aeruginosa, aunque tambin se produce en pacientes con SIDA. Se caracteriza por una otalgia persistente y grave, otorrea maloliente y purulenta y formacin de tejido de granulacin en el conducto auditivo externo. Se pueden producir grados variables de prdida auditiva y, en los casos graves, se suele asociar con parlisis del nervio facial. Una TC del hueso temporal demuestra un aumento de la densidad en el sistema de celdillas areas y una zona radiolcida en el odo medio (desmineralizacin) en algunas reas. La biopsia del conducto auditivo permite distinguir el tejido de granulacin tpico de este proceso de las neoplasias malignas. La osteomielitis se extiende a lo largo de la base del crneo y puede atravesar la lnea media. Tratamiento La ciruga no suele ser til ni necesaria. El control de la diabetes y el uso prolongado (6 sem) de una fluoroquinolona, sola o combinada con un aminoglucsido o una penicilina semisinttica por va i.v., consigue la resolucin completa en la mayor parte de los casos. Si se presenta afectacin sea extensa, se requieren tratamientos ms prolongados.

TRAUMATISMOS
Hematoma. Se puede producir un hematoma subpericondrial debido a un traumatismo romo sobre el pabelln auricular. El pabelln auricular se convierte en una masa informe roja purprea cuando se acumula la sangre entre el pericondrio y el cartlago. Dado que el aporte vascular del cartlago se realiza a travs del pericondrio, se puede producir la necrosis avascular del mismo. La oreja en coliflor, tpica de los luchadores y boxeadores, se debe a un hematoma organizado y calcificado. El tratamiento consiste en evacuar el cogulo mediante una incisin y aproximar la piel y el pericondrio al cartlago con un drenaje con aspiracin para mantener el aporte sanguneo en ntima proximidad al cartlago. Laceraciones. Cuando las laceraciones del pabelln auricular afectan al cartlago y a la piel de ambos lados, se suturan los mrgenes cutneos, se feruliza externamente el cartlago con algodn impregnado en benzona y se aplica un apsito protector. Las suturas no deben alcanzar el cartlago. Se administran 250 mg de penicilina V oral 4 v/d, sobre todo si existen evidencias de contaminacin. Fracturas. Los golpes fuertes en la mandbula pueden transmitirse hasta la pared anterior del conducto

auditivo externo (pared posterior de la fosa glenoidea). Los fragmentos desplazados de la pared anterior fracturada pueden determinar estenosis del conducto y se deben reducir o eliminar bajo anestesia general.

TUMORES
En el conducto auditivo externo se pueden producir quistes sebceos, osteomas y queloides, que lo ocluyen y producen retencin de cerumen y sordera de conduccin. El tratamiento de eleccin es la reseccin de los mismos. Los ceruminomas se localizan en el tercio externo del conducto auditivo y, aunque su aspecto histolgico es benigno, se comportan como lesiones malignas que deben ser resecadas ampliamente. En el pabelln auricular suelen desarrollarse carcinomas de clulas escamosas y de clulas basales tras la exposicin repetida al sol. Las lesiones precoces se pueden tratar con xito mediante cauterizacin y legrado o radioterapia, mientras que las lesiones ms extensas que afectan al cartlago necesitan resecciones ms amplias mediante cuas en forma de V o reseccin de gran parte del pabelln auricular. La invasin del cartlago reduce la eficacia de la radioterapia, siendo la ciruga el tratamiento de eleccin. Este tipo de tumores tambin se pueden originar de forma primaria en el conducto auditivo externo o afectarlo de forma secundaria. La inflamacin persistente en casos de otitis media crnica puede predisponer al desarrollo de carcinoma de clulas escamosas. Est indicada una reseccin amplia, seguida de radioterapia. Cuando las lesiones se limitan al conducto auditivo y no se ha producido invasin del odo medio, est indicada la reseccin en bloque del conducto auditivo, preservando el nervio facial.

84 / MEMBRANA TIMPNICA Y ODO MEDIO

Un paciente con una alteracin del odo medio suele presentar uno o ms de los siguientes sntomas: sensacin de presin o plenitud en el odo, dolor constante o intermitente leve o intenso, otorrea, prdida de audicin, acufenos y vrtigo. En la otitis media aguda tambin son frecuentes los sntomas sistmicos (fiebre). Los sntomas pueden debutar como una sensacin de plenitud y progresar secuencialmente de forma aditiva. Los lactantes y los nios pueden presentar fiebre y mostrar otro tipo de alteraciones sistmicas importantes (como anorexia, vmitos, diarrea, somnolencia). Los sntomas se pueden deber a infeccin, traumatismo o a las alteraciones en las relaciones de presiones por la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Para determinar la causa, el mdico debe obtener informacin acerca de los antecedentes y los sntomas asociados (rinorrea, obstruccin nasal, dolor de garganta, infecciones respiratorias altas, manifestaciones alrgicas, cefalea, sntomas sistmicos). El aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica (v. fig. 84-1) suele resultar diagnstico. Hay que explorar la nariz, la nasofaringe y la orofaringe para descartar signos de infeccin, de alergia o la presencia de una enfermedad subyacente, por ejemplo una masa en la nasofaringe.

La funcin del odo medio debe evaluarse con un otoscopio neumtico, las pruebas de Weber y Rinne, la timpanometra y la valoracin audiolgica (v. cap. 82).

TRAUMATISMOS
La membrana timpnica puede ser puncionada por objetos introducidos en el conducto auditivo externo de manera voluntaria (aplicadores de algodn) o accidental (ramas de un rbol o proyectiles, como lapiceros o virutas calientes). Un aumento brusco de la presin (una explosin, una bofetada o un accidente de natacin o buceo) o una presin negativa sbita (p. ej., la aplicacin de una aspiracin potente al conducto auditivo) pueden perforar la membrana timpnica. La penetracin de la membrana timpnica produce en ocasiones luxaciones en la cadena de huesecillos, fractura de la platina del estribo, desplazamiento de los fragmentos de los huesecillos, una fstula de perilinfa por las ventanas oval o redonda, o lesiones del nervio facial. Signos y sntomas La perforacin traumtica de la membrana timpnica determina un dolor sbito de gran intensidad, seguido de otorragia. Pueden producirse prdida de audicin y acufenos, siendo la primera ms importante cuando se interrumpe la cadena osicular o se lesiona el odo interno. La aparicin de vrtigo indica lesin del odo interno. En 24 a 48 h se puede producir una otorrea purulenta, sobre todo si penetra agua en el odo medio. Tratamiento Muchas perforaciones se pueden controlar sin tratamiento. Si existe infeccin o se considera muy probable que se produzca, se deben administrar 250 mg de penicilina V por v.o. cada 6 h durante 7 d. Se debe emplear una tcnica asptica para explorar el odo. Si es posible, deben colocarse de nuevo los

fragmentos desplazados de la membrana timpnica en su posicin original bajo anestesia local y control microscpico, algo que facilita la curacin. El odo se mantiene seco. Si se produce infeccin, se pueden administrar frmacos tpicos con cido actico al 2% (5 gotas 3 v/d), pero no deben emplearse gotas ticas de forma profilctica. La perforacin suele cerrarse de forma espontnea, pero si no se produce en 2 meses, estara indicada la reparacin quirrgica de la misma. Si persistiera una sordera de conduccin sugestiva de alteraciones en la cadena osicular, se debera realizar una exploracin quirrgica del odo medio con reparacin de la misma. Una sordera de tipo neurosensorial o un vrtigo que persistan durante horas despus de la lesin pueden deberse a una conmocin del odo interno, pero tambin pueden indicar la penetracin del mismo, lo que obliga a realizar una timpanotoma exploratoria urgente, con reparacin inmediata de las lesiones.

BAROTITIS MEDIA
(Aerotitis media) Lesiones del odo medio debido a cambios de la presin ambiental. Cuando hay un aumento sbito en la presin ambiental, como ocurre en los descensos de avin o en las inmersiones profundas (v. caps. 283 y 285), el gas debe desplazarse desde la nasofaringe al odo medio para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana timpnica. Si la trompa de Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en las infecciones respiratorias altas o en las alergias, la presin dentro del odo medio sera inferior a la presin ambiental, con la consiguiente retraccin de la membrana timpnica y la formacin de un trasudado sanguinolento en el odo medio procedente de los vasos de la lmina propia de la mucosa. Si aumenta la diferencia de presin, pueden producirse equimosis o hematomas subepiteliales en la mucosa del odo medio y en la membrana timpnica. Una presin diferencial muy elevada produce una hemorragia en el odo interno con rotura del tmpano, pudiendo generarse una fstula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial de presin suele producir un dolor intenso con sordera de conduccin. La aparicin de sordera neurosensorial o vrtigo durante un descenso debe hacer sospechar una fstula de perilinfa, mientras que estos sntomas en el ascenso de una inmersin profunda deben sugerir la formacin de burbujas en el odo interno. Un paciente con infeccin respiratoria alta aguda o reaccin alrgica no debera volar ni sumergirse; si decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al 0,25 a 1,0% aplicada tpicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valor profilctico.

MIRINGITIS INFECCIOSA
(Miringitis ampollosa) Inflamacin de la membrana timpnica secundaria a las infecciones bacterianas o virales. Se desarrollan vesculas en la membrana timpnica en el curso de las infecciones virales o bacterianas agudas (sobre todo por Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) o en las otitis medias por micoplasmas. Se produce un dolor sbito que dura 24 a 48 h. La prdida de audicin y la fiebre sugieren otitis media bacteriana. Tratamiento Dada la dificultad de diferenciar la otitis bacteriana o viral de la otitis por micoplasma, se suelen administrar antibiticos como si fuera una otitis media aguda. El dolor se puede aliviar rompiendo las vesculas con un bistur de miringotoma o administrando un narctico, por ejemplo 30 a 60 mg de codena v.o. cada 4 h segn las necesidades.

OTITIS MEDIA AGUDA

Infeccin bacteriana o viral del odo medio, secundaria por lo general a una infeccin respiratoria alta. Aunque la otitis media aguda se puede producir a cualquier edad, afecta con ms frecuencia a los nios pequeos, sobre todo entre 3 meses y 3 aos. Los microorganismos pueden emigrar desde la nasofaringe al odo medio a travs de la superficie mucosa de la trompa de Eustaquio o propagndose a travs de la lmina propia de la mucosa en forma de celulitis o tromboflebitis. Se ha considerado que la aspiracin pasiva de humo constituye un factor de riesgo. Etiologa En los recin nacidos, los bacilos entricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y Staphylococcus aureus, producen una otitis media supurativa. E.coli no suele causar otitis media tras el perodo neonatal. En los lactantes mayores y los nios menores de 14 aos, los grmenes responsables son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, los estreptococos b-hemolticos del grupo A, Moraxella (Branhamella) catarrhalis y S. aureus. La otitis media viral suele complicarse por la infeccin secundaria por una de estas bacterias. En los pacientes mayores de 14 aos, los grmenes responsables suelen ser S. pneumoniae, los estreptococos b-hemolticos del grupo A y S. aureus, siendo menos frecuente H. influenzae. La frecuencia relativa de los distintos grmenes responsables de las otitis medias vara en funcin de los que sean epidmicos en una comunidad en un determinado momento. La frecuencia de la otitis media producida por S. pneumoniae multirresistente ha aumentado en muchas comunidades. Klebsiella pneumoniae y las especies de Bacteroides no suelen causar otitis media aguda. Signos, sntomas y complicaciones La primera molestia suele ser una otalgia grave y persistente, que puede asociarse con prdida de audicin. En los nios pequeos se puede asociar con fiebre de hasta 40,5 C, nuseas, vmitos y diarrea. La membrana timpnica aparece eritematosa y puede protruir, sin que sea posible reconocer los detalles anatmicos, y con desplazamiento del reflejo luminoso. Cuando se produce la perforacin espontnea de la membrana timpnica, se puede observar una otorrea sanguinolenta, despus serosanguinolenta y por ltimo purulenta. Entre las complicaciones graves destacan la mastoiditis aguda, la petrositis, la laberintitis, la parlisis facial, la sordera neurosensorial o de conduccin, los abscesos epidurales, la meningitis (la complicacin intracraneal ms frecuente), los abscesos cerebrales, la trombosis del seno lateral, el empiema subdural y la hidrocefalia ottica. Entre los sntomas que deben hacer sospechar complicaciones destacan la cefalea, la sordera profunda de inicio agudo, el vrtigo, los escalofros y la fiebre. Diagnstico y tratamiento El diagnstico suele establecerse clnicamente. Si se realiza una miringotoma, se debe cultivar el exudado obtenido, como se hace en la otorrea espontnea. Los cultivos nasofarngeos pueden resultar tiles, pero no se correlacionan bien con el germen causal. La antibioterapia puede estar indicada para aliviar los sntomas, acelerar la resolucin del proceso infeccioso y reducir el peligro de laberintitis y de complicaciones infecciosas intracraneales, y de dao residual en el mecanismo auditivo del odo medio. El tratamiento de eleccin para los pacientes mayores de 14 aos consiste en 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 12 d. En los menores se prefieren de 35 a 70 mg/kg/d de amoxicilina v.o. en dosis iguales cada 8 h durante 7 a 12 das, debido a la frecuencia de las infecciones por H. influenzae. El tratamiento se mantiene durante 12 a 14 d para asegurar la curacin y evitar las secuelas. El tratamiento posterior depende de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antibitica y del curso clnico. En

caso de alergia a la penicilina se emplean 250 mg de eritromicina v.o. cada 6 h en nios mayores o una combinacin de 30 a 50 mg/ kg/d de eritromicina v.o. y 150 mg/kg/d de sulfisoxazol v.o., ambos en dosis iguales divididas cada 6 h, para los nios menores de 14 aos durante 12 a 14 d. Las sulfonamidas estn contraindicadas en los lactantes menores de 2 meses. Como alternativa pueden administrarse trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX). A los lactantes mayores de 2meses y a los nios se les administra TMP/SMX 8/40 mg/kg/d en dos dosis divididas cada 12 h durante un perodo de 10 d, y a los adultos se les administra TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h durante 12 d. Otra alternativa en los nios es una dosis nica de ceftriaxona i.m. (mximo 50 mg/kg). En los casos resistentes se puede administrar una cefalosporina durante 12 d, por ejemplo cefaclor (40 mg/kg/d en nios en dosis divididas cada 8h; en adultos, 250 mg cada 8 h), cefuroxima (en nios menores de 2aos, 125 mg cada 12 h, en nios de 2 a 12aos 250 mg cada 12 h y en adultos 500 mg cada 12 h), amoxicilina-cido clavulnico (en nios 40 mg/kg/d en tres dosis divididas), claritromicina (en nios 15 mg/kg/d en dos dosis divididas) o cefixima (en nios 8 mg/kg/d en dos dosis divididas y en adultos 200 mg cada 12 h). Para mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio se pueden instilar vasoconstrictores tpicos, como adrenalina al 0,25% 3 gotas cada 3 h, en cada fosa nasal con el paciente tumbado en decbito supino y con el cuello extendido. Dicho tratamiento no debe durar ms de 3 o 4 d. Las aminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. (adultos) cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d, tambin pueden ser tiles, aunque no suelen recomendarse en nios. Si se considera que la alergia es un factor importante, se puede mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio con antihistamnicos, por ejemplo clorfeniramina 4 mg v.o. cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d en adultos, aunque estos frmacos no estn indicados en los pacientes no alrgicos. Hay que valorar la realizacin de una miringotoma cuando la membrana timpnica protruye o si la fiebre, el dolor, los vmitos o la diarrea son graves y persistentes. Es preciso controlar la audicin del paciente, la timpanometra y el aspecto y movimiento de la membrana timpnica hasta que se resuelva por completo la clnica.

OTITIS MEDIA SECRETORA

(Otitis media serosa) Derrame en el odo medio producido por la resolucin incompleta de una otitis media aguda o la obstruccin de la trompa de Eustaquio. La otitis media secretora se produce con frecuencia en los nios. El derrame puede ser estril, aunque suele contener bacterias patgenas. La obstruccin de la trompa de Eustaquio se puede deber a procesos inflamatorios de la nasofaringe, a manifestaciones alrgicas, a hipertrofia de la adenoides o a neoplasias benignas o malignas. En condiciones normales, el odo medio se ventila 3 a 4 veces/min mediante la apertura de la trompa de Eustaquio durante la deglucin y se absorbe O 2 por la sangre de los vasos de la mucosa del odo medio. Si se altera la permeabilidad de la trompa, se produce una presin negativa relativa en el odo medio. Signos y sntomas Inicialmente se produce una ligera retraccin de la membrana timpnica, con desplazamiento del reflejo luminoso y acentuacin de las marcas anatmicas. A continuacin se produce un trasudado desde los vasos de la mucosa hacia el odo medio, que se puede reconocer por el aspecto ambarino o grisceo de la membrana timpnica y por su inmovilidad. Se puede observar un nivel areo o la presencia de burbujas a travs de la membrana timpnica. Se produce una prdida de audicin por conduccin. La timpanometra demuestra la mxima distensibilidad con presiones negativas en el conducto auditivo.

Tratamiento Dado que las bacterias patgenas pueden desempear un papel fundamental en el desarrollo de derrame en el odo medio, suele ser beneficioso administrar un ciclo de antibioterapia igual que el empleado en la otitis media (v. anteriormente) y es el primer paso que se debe plantear en el tratamiento, ya que resulta eficaz para aliviar la obstruccin de la trompa de Eustaquio debida a infecciones bacterianas y esterilizar el odo medio. Las aminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. 3 v/d (en adultos), pueden desobstruir la trompa de Eustaquio debido a su efecto vasoconstrictor. Los antihistamnicos, por ejemplo loratadina, 10 mg/d (para adultos y nios mayores de 12 aos) v.o., pueden aliviar la obstruccin de la trompa en los pacientes alrgicos. Puede ser necesaria una miringotoma para aspirar el lquido e insertar un tubo de timpanostoma, que permite la ventilacin del odo medio y reduce temporalmente la obstruccin de la trompa, sea cual sea la causa de la misma. En ocasiones se puede ventilar temporalmente el odo medio con la maniobra de Valsalva o por insuflacin con el mtodo de Politzer. Se debe corregir cualquier trastorno asociado en la nasofaringe. En los nios puede ser necesaria la adenoidectoma, con reseccin de los agregados linfoides de los labios de la trompa de Eustaquio y de la fosita de Rosenmller y la masa adenoidea central, para corregir una otitis media secretora persistente y recidivante. Se deben administrar antibiticos para tratar la rinitis bacteriana y la nasofaringitis. En ocasiones est indicado el estudio inmunolgico. Es preciso eliminar cualquier alergeno detectado en el entorno del paciente o ensayar la inmunoterapia.

MASTOIDITIS AGUDA
Infeccin bacteriana de la apfisis mastoides que determina la coalescencia de las celdillas areas de la misma. En la otitis media purulenta puede producirse extensin de la infeccin hacia el antro y las celdillas areas mastoideas, aunque la progresin y la destruccin de las porciones seas de la apfisis mastoides se puede interrumpir con una antibioterapia adecuada. Las bacterias responsables son las mismas que determinan la otitis media aguda (v. anteriormente). La mastoiditis por estreptococos est precedida caractersticamente por una perforacin temprana de la membrana timpnica, con intensa otorrea. La mastoiditis neumoccica no suele ser tan sintomtica, aunque es muy destructiva y se puede producir coalescencia de las celdillas areas mastoideas antes de que se perfore la membrana timpnica. Signos y sntomas La mastoiditis aguda se manifiesta clnicamente entre das y ms de 2 sem despus del inicio de una otitis media aguda no tratada, cuando se destruye una de las corticales de la apfisis mastoides. Cuando se destruye la cortical lateral de la mastoides, se puede producir un absceso subperistico postauricular. Se observa enrojecimiento, edema, fluctuacin y dolor sobre la apfisis mastoides, con desplazamiento en sentido lateral e inferior del pabelln auricular. Suele producirse exacerbacin de la otalgia, fiebre y otorrea. El dolor es habitualmente persistente y pulstil, con un frecuente exudado cremoso profuso. En la otitis media aguda, las celdillas areas mastoideas se llenan de lquido y las TC muestran densidad de partes blandas debido a la presencia de lquido purulento, a la tumefaccin de la mucosa y al tejido de granulacin dentro de las celdillas. En la mastoiditis coalescente no es posible diferenciar los lmites de las celdillas ni individualizar los tabiques porque las celdillas llenas de lquido o tejido coalescen. Tratamiento

El antibitico administrado inicialmente debe cubrir los patgenos ms frecuentes y ser resistente a b-lactamasas. El antibitico debera penetrar en el SNC si se prevn complicaciones inminentes. Se cultiva una muestra de la otorrea y se determinan las sensibilidades a los antibiticos. El tratamiento i.v. depende de los resultados obtenidos en dichos cultivos, de la sensibilidad y del curso clnico. La antibioterapia se debe mantener al menos 2 sem. Cuando se produzca un absceso subperistico, hay que realizar una exenteracin completa de las celdillas areas mastoideas (mastoidectoma).

OTITIS MEDIA CRNICA

Perforacin permanente de la membrana timpnica, asociada o no con alteraciones permanentes en el odo medio. La otitis media crnica puede producirse por otitis media aguda, obstruccin de la trompa de Eustaquio, traumatismos mecnicos, quemaduras trmicas o qumicas o lesiones por estallido. Se puede clasificar en dos grandes grupos, segn el tipo de perforacin: 1) la asociada a perforaciones centrales en la porcin tensa y 2) la forma ms peligrosa, asociada a perforaciones del tico de la porcin flcida o a perforaciones marginalesde la porcin tensa. En las perforaciones centrales, parte de la sustancia de la membrana timpnica queda entre el ribete de la perforacin y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Estas perforaciones determinan una prdida de audicin por conduccin. Se puede producir una exacerbacin de la otitis media crnica por las infecciones respiratorias altas o cuando entra agua al odo medio en la ducha o al nadar. Suelen asociarse a bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que determinan una otorrea purulenta e indolora, que puede ser maloliente. Las exacerbaciones persistentes pueden producir plipos auriculares (tejido de granulacin que prolapsa hacia el conducto auditivo externo desde el odo medio a travs de la perforacin) y cambios destructivos en el odo medio, como necrosis de la apfisis larga del yunque. Los plipos auriculares se consideran un signo de gravedad, ya que se asocian de forma casi constante con el colesteatoma, un tumor benigno.

Las perforaciones del tico de la porcin flccida conducen al interior del epitmpano (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen localizarse en la porcin posterosuperior de la porcin tensa, sin que existan restos de membrana timpnica entre el margen de la perforacin y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen deberse a una otitis necrotizante media aguda que destruye extensas reas de la membrana timpnica, incluidos el anillo timpnico y la mucosa del odo medio. Estas perforaciones, igual que las centrales, pueden determinar una sordera de conduccin y exacerbaciones de la otorrea. Las complicaciones, como laberintitis, parlisis facial y supuracin intracraneal, se asocian ms frecuentemente con las perforaciones marginales que con las centrales. Las perforaciones del tico se asocian habitualmente con colesteatomas. Durante la curacin de una

otitis necrotizante media aguda, el epitelio remanente de la mucosa y el epitelio escamoso estratificado del conducto auditivo migran para cubrir las zonas denudadas. Cuando se establece el epitelio escamoso en el odo medio, se empieza a descamar y se acumula, lo que provoca un colesteatoma. Esta lesin tambin puede producirse por hiperplasia de la capa basal del epitelio escamoso estratificado de la porcin flcida, por la retraccin progresiva de la porcin flcida o de la porcin tensa y por la metaplasia escamosa del odo medio debida a las infecciones prolongadas. El epitelio descamado se acumula en capas concntricas que van aumentando de tamao progresivamente y las colagenasas presentes en el epitelio destruyen el hueso adyacente. Los colesteatomas pueden reconocerse durante la exploracin otoscpica por la presencia de restos blanquecinos en el odo medio y la destruccin del conducto auditivo seo cerca de la perforacin. Una TC puede demostrar la destruccin sea producida por un colesteatoma no sospechado. Los plipos auriculares se suelen asociar con colesteatomas. El riesgo de complicaciones graves (laberintitis purulenta, parlisis facial o supuracin intracraneal) aumenta cuando existe un colesteatoma, sobre todo asociado con una perforacin del tico. Tratamiento Cuando se produce una exacerbacin de ambos tipos de otitis media crnica, hay que limpiar cuidadosamente el conducto auditivo y el odo medio con aspiracin y con torundas secas de algodn; despus se instila una solucin de cido actico al 2% con hidrocortisona al 1%, administrando de 5 a 10 gotas 3 v/d durante 7 a 10 d. Las exacerbaciones graves exigen antibioterapia sistmica con frmacos de amplio espectro, como 250 a 500 mg de amoxicilina v.o. cada 8 h durante 10 d. El tratamiento posterior debe decidirse en funcin de los cultivos y las sensibilidades de los grmenes aislados y de la respuesta clnica del paciente. Por lo general, el odo medio se puede reparar. La timpanoplastia permite recuperar las dos funciones fundamentales de la membrana timpnica: la proteccin de la ventana redonda frente al sonido y la transformacin de la presin sonora a travs de la cadena osicular a la ventana oval y el odo interno. Si se interrumpe la cadena osicular, tambin es posible repararla durante la timpanoplastia. En los pacientes con perforaciones marginales o del tico y colesteatomas hay que realizar la reseccin quirrgica de estos ltimos. Cuando existe un colesteatoma, es menos probable que se pueda conservar y reconstruir el mecanismo del odo medio.

OTOSCLEROSIS
Enfermedad del hueso de la cpsula tica y causa frecuente de sordera de conduccin progresiva en un adulto con una membrana timpnica normal. Histolgicamente, los focos de otosclerosis muestran focos de hueso inmaduro nuevo organizados de forma irregular, que se entremezclan con muchos espacios vasculares. Estos focos aumentan de tamao y determinan anquilosis de la platina del estribo, con la consiguiente sordera por conduccin. La otosclerosis tambin puede determinar una sordera sensorial, sobre todo cuando los focos de lesin estn cerca de la rampa media. La otosclerosis suele ser hereditaria (posiblemente autosmica dominante). El 10% de los adultos de raza blanca presentan focos de otosclerosis, pero slo el 10% de los afectados desarrollan clnica de prdida auditiva. Esta enfermedad suele manifestarse clnicamente en la adolescencia tarda o en los primeros aos de la etapa adulta en forma de sordera asimtrica de progresin lenta. La fijacin del estribo puede progresar con mayor rapidez durante el embarazo. El tratamiento se realiza con un audfono o con tcnicas de microciruga, consistentes en reseccin del estribo o de una parte del mismo, sustituyndolo por una prtesis; en la mayor parte de los casos, la sordera se corrige.

NEOPLASIAS
Es infrecuente que el carcinoma de clulas escamosas se origine en el odo medio. La otorrea persistente de una otitis media crnica puede ser un factor predisponente. Se trata con radioterapia y reseccin del hueso temporal. Los paragangliomas no cromafines (quemodectomas) se originan en el hueso temporal a partir de los cuerpos glmicos del bulbo yugular (tumores del glomus yugular) o de la pared medial del odo medio (tumores del glomus timpnico). Se observa una masa rojiza pulstil en el odo medio y el primer sntoma suelen ser acufenos sincrnicos con el pulso. Se produce prdida de la capacidad auditiva, seguida de vrtigo. El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica; no obstante, cuando los tumores son demasiado grandes, la radioterapia constituye un tratamiento paliativo.

85 / ODO INTERNO
(V. tambin Sordera y Vrtigo en el cap. 82 y Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.) El odo interno se compone de una porcin auditiva (cclea, sculo, nervio auditivo) y otra vestibular (conductos semicirculares, utrculo, nervios vestibulares superior e inferior).

ENFERMEDAD DE MENIRE
Trastorno caracterizado por vrtigo recidivante intenso, sordera sensorial, acufenos y sensacin de plenitud en el odo, asociada con dilatacin generalizada del laberinto membranoso (hidropesa endolinftica). Se ignora la causa de la enfermedad de Menire y su fisiopatologa se comprende mal. Los ataques de vrtigo se producen de forma sbita, duran desde unas pocas horas a todo un da y desaparecen de forma gradual. Estos ataques se acompaan de nuseas y vmitos. El paciente puede referir una sensacin de plenitud o presin recidivante en el odo afectado, cuya capacidad auditiva es variable, pero tiende a empeorar de forma progresiva a lo largo de los aos. Los acufenos pueden ser constantes o intermitentes y pueden empeorar antes, durante o despus del ataque de vrtigo. Aunque slo suele afectarse un odo, del 10 al 15% de los pacientes presentan afectacin bilateral. En el sndrome de Lermoyez (una variante de la enfermedad de Menire), la sordera y los acufenos anteceden en meses o aos al vrtigo, cuya aparicin puede mejorar la capacidad auditiva. Tratamiento El tratamiento es emprico. En los pacientes discapacitados por los frecuentes ataques de vrtigo se han recomendado diversas medidas quirrgicas. La neurectoma vestibular mejora el vrtigo, conservando la capacidad auditiva. Si el vrtigo es lo bastante discapacitante y la sordera es profunda, se puede realizar una laberintectoma. El vrtigo puede aliviarse con frmacos anticolinrgicos (escopolamina oral y atropina en preparados sin receta, escopolamina transdrmica, glucopirolato 1 o 2 mg v.o. 2 o 3 v/d, proclorperacina 25 mg por va rectal cada 12 h o 10 mg v.o. 3 o 4 v/d) para reducir los sntomas digestivos mediados por el vago; con antihistamnicos (difenhidramina, meclicina o ciclicina 50 mg v.o. o i.m. cada 6 h) para sedar el sistema vestibular; o con barbitricos (pentobarbital 100 mg v.o. o i.m. cada 8 h) para conseguir una sedacin general. La administracin de 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 6 a 8 h resulta especialmente eficaz para aliviar las molestias del vrtigo grave al sedar el sistema vestibular. La aplicacin seriada de gentamicina intratimpnica (laberintectoma qumica) se ha aplicado en pacientes seleccionados. La dosis habitual es >1 ml (potencia 30 mg/ml, conseguida diluyendo los preparados comerciales disponibles hasta 40 mg/ml) y se administra en el odo tras una miringotoma.

NEURONITIS VESTIBULAR
Trastorno benigno caracterizado por un vrtigo grave de inicio sbito que primero es persistente y luego se hace paroxstico. Se cree que esta enfermedad corresponde a una neuronitis de la rama vestibular del VIII par craneal, de posible naturaleza viral debido a su frecuente aparicin epidmica, sobre todo en adolescentes y adultos jvenes. El primer ataque de vrtigo suele ser grave, se acompaa de nuseas y vmitos y dura de 7 a 10 d. Se produce nistagmo persistente hacia el lado afectado. Este proceso es autolimitado y puede cursar como

un episodio nico o con varios ataques en 12 a 18 meses, siendo cada uno de los episodios progresivamente menos grave y ms corto. No se producen acufenos ni prdida auditiva. En la evaluacin diagnstica se incluyen valoracin audiolgica, electronistagmografa con pruebas calricas y RM craneal con refuerzo con gadolinio, en la que se debe prestar especial atencin a los conductos semicirculares internos para excluir otras posibilidades diagnsticas, por ejemplo un tumor del ngulo pontocerebeloso o una hemorragia o un infarto del tronco del encfalo. Tratamiento Los ataques agudos de vrtigo se pueden controlar de forma sintomtica como en la enfermedad de Menire (v. anteriormente). Si se prolongan los vmitos, pueden ser necesarios lquidos y electrlitos i.v. para reposicin y mantenimiento.

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO

(Vrtigo postural o vrtigo posicional) Vrtigo violento que dura <30 seg y es inducido por determinadas posturas de la cabeza. Etiologa y sntomas Se han demostrado masas granulares basfilas en la cpula del conducto semicircular posterior. Estos depsitos (litiasis de la cpula) pueden estar compuestos por carbonato clcico derivado de los otolitos, que son cristales de esta sustancia presentes normalmente en el utrculo y el sculo, partes del odo interno. Los factores etiolgicos parecen incluir degeneracin espontnea de las membranas otolticas utriculares, conmociones del laberinto, otitis media, ciruga del odo y oclusin de la arteria vestibular anterior. El vrtigo posicional paroxstico benigno se produce cuando el paciente se tumba sobre uno de los odos o cuando mueve la cabeza hacia detrs para mirar hacia arriba. Tambin se produce nistagmo, pero no prdida auditiva ni acufenos. Este proceso suele desaparecer en semanas o meses, pero puede recidivar en meses o aos. Diagnstico Se puede realizar una prueba de provocacin del nistagmo posicional. En primer lugar se sienta al paciente sobre la camilla de exploracin, con la cabeza girada hacia un lado, y despus se le pide que pase con rapidez a la posicin de decbito supino, con la cabeza colgando del extremo de la camilla. Despus de un perodo de latencia de varios segundos, se produce un vrtigo grave, que suele durar de 15 a 20 seg y se acompaa de nistagmo rotatorio. Si se afecta el odo izquierdo, el nistagmo se produce en el sentido horario cuando se gira la cabeza hacia la izquierda, mientras que si se afecta el odo derecho, el nistagmo se produce en sentido antihorario. Cuando el paciente se sienta, reaparece la respuesta, pero el nistagmo observado se produce en el sentido contrario y su intensidad es menor. La respuesta se fatiga, de forma que si se repite la prueba inmediatamente, ser menos intensa. El nistagmo posicional puede asociarse con lesiones del receptor terminal o del SNC. La latencia de la respuesta, la intensa sensacin subjetiva, la duracin limitada y la direccin del nistagmo rotatorio permiten distinguir el vrtigo paroxstico posicional benigno de las lesiones del SNC. El nistagmo posicional de las lesiones centrales carece de latencia, fatigabilidad y de la intensa sensacin subjetiva, y puede persistir mientras se mantenga la postura. El nistagmo asociado a una lesin del SNC puede ser vertical o cambiar de direccin y, si es rotatorio, suele ser pervertido (es decir, que su direccin no corresponde con la prevista). En la evaluacin diagnstica hay que realizar una valoracin audiolgica, una electronistagmografa con

pruebas de calor y una RM craneal con contraste con gadolinio, prestando especial atencin a los conductos auditivos internos para descartar otros procesos, como el neurinoma del acstico. Tratamiento Se ensea al paciente a evitar las posturas que provocan la clnica. Si el vrtigo posicional paroxstico benigno dura 1 ao, se puede aliviar por lo general dividiendo el nervio del conducto semicircular posterior del odo afectado en la timpanotoma. En algunos casos, esta tcnica determina prdida de la audicin.

HERPES ZSTER TICO

(Sndrome de Ramsay-Hunt, neuronitis y ganglionitis viral, herpes geniculado) Invasin de los ganglios del VIII par craneal y del ganglio geniculado del nervio facial por el virus herpes zster, que determina una intensa otalgia, con sordera, vrtigo y parlisis del nervio facial. Se pueden observar vesculas en el pabelln auricular y en el conducto auditivo externo, siguiendo la distribucin de la rama sensitiva del nervio facial. Tambin suelen afectarse otros pares craneales y es frecuente cierto grado de afectacin menngea. Pueden aparecer linfocitos en el LCR, cuyo contenido en protenas suele aumentar. Muchos pacientes presentan evidencias de una encefalitis generalizada leve. Se puede producir una sordera permanente, pero la capacidad auditiva se recupera total o parcialmente. El vrtigo dura de das a varias semanas y la parlisis facial puede ser transitoria o permanente. Tratamiento Aunque no existen evidencias definitivas de que los esteroides, los antivirales o la descompresin tengan algn efecto, parecen las nicas alternativas teraputicas posibles. Los esteroides son el tratamiento de eleccin y se debe empezar rpidamente con 40 mg/d v.o. de prednisona durante 2 d, seguidos de 30 mg/d v.o. durante 7 a 10 d y descenso gradual de las dosis. La administracin de 1 g/d de aciclovir en 5 dosis divididas v.o. durante 10 d puede acortar el curso evolutivo. El dolor se alivia con codena 30 a 60 mg v.o. cada 3 a 4 h y el vrtigo se elimina de forma eficaz con 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 4 a 6 h. La descompresin de la trompa de Eustaquio, indicada cuando se reduce la excitabilidad del nervio o cuando la electroneurografa demuestre un descenso del 90%, puede aliviar la parlisis facial.

LABERINTITIS PURULENTA
Invasin del odo interno por bacterias. La laberintitis purulenta (supurativa) puede ser secundaria a una otitis media aguda o a una meningitis purulenta. En la otitis media aguda, los microorganismos penetran en el odo interno a travs de las ventanas redonda y oval, mientras que en la meningitis purulenta lo hacen a travs del acueducto coclear. La laberintitis purulenta suele acompaarse de meningitis cuando los grmenes consiguen entrar al espacio subaracnoideo a travs del acueducto coclear. La laberintitis purulenta se caracteriza por un vrtigo grave y nistagmo. Siempre se produce una sordera completa y, en caso de otitis media crnica y colesteatoma, suele acompaarse de parlisis facial. Tratamiento La antibioterapia i.v. adecuada suele ser eficaz. No suele ser necesaria una laberintectoma para drenar el odo interno ni una mastoidectoma radical.

SORDERA SBITA
Sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo odo y se desarrolla en horas o en menos tiempo. La sordera sbita afecta a 1 de cada 5.000 personas cada ao (v. tambin Sordera en el cap. 82). Aunque el inicio sbito sugiere una etiologa vascular (embolia, trombosis o hemorragia), por analoga con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causa viral en la mayora de los casos. La sordera sbita suele producirse en nios y adultos jvenes o de edad media sin evidencia de patologa vascular. Los hallazgos histopatolgicos en el hueso temporal de las personas con sordera sbita no se parecen a los observados en el odo interno de los animales con oclusin vascular experimental o embolia, sino a las infecciones virales del odo interno en los seres humanos (laberintitis endolinftica viral), que producen una sordera sbita (sarampin y parotiditis). Los virus responsables de la gripe, la varicela y la mononucleosis, y los adenovirus, entre otros, pueden producir este proceso. Los hallazgos patolgicos en los pacientes con sordera permanente por laberintitis endolinftica son similares, sea cual sea el virus responsable. El rgano de Corti est ausente, y en la espira basal se reduce la poblacin de clulas ganglionares. Tambin faltan clulas pilosas. La estra vascular se atrofia y la membrana tectoria se suele enrollar e incluir en un sincitio. La membrana de Reissner (vestibular) puede estar colapsada y adherida a la membrana basilar. Las fstulas perilinfticas entre el odo interno y el medio se producen en ocasiones por grandes cambios de presin ambiental o actividades extenuantes, como el levantamiento de pesas. Las fstulas en la membrana oval o redonda determinan sordera sensorial sbita o fluctuante con vrtigo. Cuando se produce la fstula, el paciente puede notar un ruido parecido a un estallido en el odo afectado. La fstula se demuestra combinando los cambios de presin en el conducto auditivo empleados en la timpanometra y en la electronistagmografa. El nistagmo producido por los cambios de presin en el conducto auditivo externo puede detectarse por medio de electronistagmografa y sugiere una fstula perilinftica. Signos y sntomas La sordera suele ser profunda, pero la audicin se normaliza en la mayora de los casos o se recupera de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en 10 a 14 d. Inicialmente pueden producirse acufenos y vrtigo, aunque este ltimo sntoma suele desaparecer en algunos das. Tratamiento Aunque se han empleado vasodilatadores, anticoagulantes, dextrano de bajo peso molecular, esteroides y vitaminas, ninguna forma de tratamiento tiene utilidad demostrada. Dado que las reacciones inflamatorias producidas por virus se caracterizan por micropetequias y extravasacin de sangre, los vasodilatadores y los anticoagulantes pueden no estar indicados. Adems, en las reacciones inflamatorias, el flujo sanguneo coclear ya est suficientemente incrementado. Parece razonable administrar esteroides, por ejemplo 60 mg/d de prednisona v.o. durante un perodo de 2 d, seguidos de 40 mg/d v.o. durante 5 a 7 d y posterior reduccin de las dosis. Tambin se recomienda el reposo en cama. Se debe realizar la exploracin quirrgica del odo medio si se sospecha una fstula perilinftica y reparar la fstula con un injerto autlogo de fascia.

SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO

Cualquier fuente de ruido intenso, por ejemplo la maquinaria de carpintera, las sierras elctricas, los motores de combustin interna, la maquinaria pesada, los disparos por arma de fuego o la aeronutica, puede lesionar el odo interno. Actividades como cazar, volar y asistir a conciertos de msica rock pueden producir una sordera por ruido. La exposicin a sonidos intensos determina prdida de las clulas pilosas del rgano de Corti. Aunque la susceptibilidad al ruido vara mucho entre las distintas personas, casi todo el mundo pierde cierto grado de capacidad auditiva cuando se expone a un sonido lo bastante intenso durante un tiempo adecuado. Cualquier sonido superior a 85 dB es lesivo. La sordera se suele acompaar de acufenos de alta frecuencia. La prdida auditiva afecta primero a 4 kHz y va afectando de forma progresiva a frecuencias inferiores y superiores cuando persiste la exposicin. A diferencia de la mayor parte de las sorderas neurosensoriales, la prdida es menos intensa con 8 kHz que con 4 kHz. Las lesiones por estallido (traumatismo acstico) provocan el mismo tipo de sordera sensorial. La prevencin consiste en limitar la duracin de la exposicin, reducir el ruido en la fuente y aislar a la persona de dicha fuente sonora. Cuando aumenta la intensidad del sonido, hay que reducir la duracin de la exposicin para evitar las lesiones del odo interno. el sonido se puede atenuar con protectores para los odos, como tapones de plstico en el conducto auditivo externo o cazoletas rellenas de glicerina en las orejas. Cuando la sordera por ruido interfiere en la comunicacin, se puede emplear un audfono (v. Audfonos en cap. 82).

PRESBIACUSIA
Sordera neurosensorial que se produce al envejecer y que puede verse modificada por factores genticos o adquiridos. (V. tambin Sordera en cap. 82.) La presbiacusia suele empezar despus de los 20 aos, pero es ms importante en pacientes mayores de 65 aos. Este proceso es ms frecuente y grave en los hombres. La rigidez de la membrana basilar y la alteracin de las clulas pilosas, la estra vascular, las clulas ganglionares y los ncleos cocleares pueden desempear un papel esencial en la patogenia; la presbiacusia parece relacionarse en parte con la exposicin al ruido. Aparece primero con frecuencias altas (18 a 20kHz) y va afectando de forma gradual a las frecuencias menores; suele debutar en el intervalo de 4 a 8 kHz a los 55 a 65 aos, aunque existe una gran variabilidad. Algunas personas muestran una importante discapacidad a los 60 aos, mientras que otras alcanzan los 90 sin apenas problemas. La alteracin de las frecuencias elevadas determina graves dificultades para discriminar el lenguaje, por lo que los pacientes con este tipo de trastorno muestran dificultades para entender las conversaciones, sobre todo en presencia de ruido de fondo, y se suelen quejar de que los dems hablan bajo. La lectura de labios, el entrenamiento de la capacidad auditiva para emplear en la mxima medida los recursos no auditivos y la amplificacin con audfonos son tiles.

OTOTOXICIDAD INDUCIDA POR FRMACOS

Los aminoglucsidos, los salicilatos, la quinina y sus sustitutos sintticos y los diurticos (cido etacrnico y furosemida) pueden ejercer un efecto ototxico. Aunque estos frmacos alteran la porcin auditiva y vestibular del odo interno, son especialmente txicos para el rgano de Corti (cocleotxicos). Casi todos los frmacos ototxicos se eliminan por va renal, de modo que la alteracin renal predispone a que los frmacos se acumulen hasta niveles txicos. No deben recetarse frmacos ototxicos en forma tpica para el odo cuando la membrana timpnica est perforada, ya que pueden absorberse hacia los lquidos

del odo interno a travs de la membrana timpnica secundaria en la ventana redonda. La estreptomicina lesiona la porcin vestibular del odo interno con mejor facilidad que la auditiva. Aunque el vrtigo y la dificultad para mantener el equilibrio suelen ser temporales y llegan a compensarse por completo, puede persistir una prdida grave de la sensibilidad vestibular, a veces permanente, que dificulta la deambulacin, sobre todo en la oscuridad, y un sndrome de Dandy (oscilacin del entorno con cada paso). Del 4 al 15% de los pacientes que reciben 1 g/d durante >1 sem sufren una prdida auditiva detectable, por lo general tras un corto perodo de latencia (7 a 10 d), que se agrava lentamente si se mantiene el tratamiento. Puede llegar a producirse una sordera completa y permanente. La neomicina posee la mayor capacidad cocleotxica entre los antibiticos. Cuando se administran grandes dosis por v.o. o por irrigacin colnica para la esterilizacin intestinal, se puede absorber suficiente cantidad de frmaco para alterar la audicin, sobre todo si existen lceras gstricas o digestivas u otras lesiones de la mucosa. La neomicina no debe emplearse para irrigar las heridas ni para la irrigacin intrapleural o intraperitoneal, ya que se pueden retener y absorber cantidades masivas de frmaco, produciendo sordera. El potencial txico de la kanamicina y la amikacina es similar al de la neomicina. La viomicina tiene potencial cocleotxico y vestibulotxico. La vancomicina produce una prdida de la capacidad auditiva, sobre todo en casos de insuficiencia renal. La gentamicina y la tobramicina tienen capacidad txica coclear y vestibular. La administracin i.v. de cido etacrnico ha producido sordera profunda y permanente a pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento concomitante con aminoglucsidos. La administracin i.v. de furosemida tambin ha producido una sordera transitoria y permanente en pacientes con insuficiencia renal o en los tratados simultneamente con aminoglucsidos. Las dosis de salicilatos muy elevadas producen sordera y acufenos, por lo general reversibles. La quinina y sus sustitutos sintticos pueden provocar sordera permanente. Precauciones Los frmacos ototxicos deben evitarse en el embarazo. Los pacientes ancianos o con sordera previa no deben recibir frmacos ototxicos si existen otros frmacos eficaces. Si fuera posible, antes de empezar el tratamiento con una sustancia ototxica (sobre todo un antibitico) se debera medir la capacidad auditiva de base y realizar posteriormente controles audiomtricos durante el tratamiento. Por lo general se afectan primero las frecuencias altas y se pueden producir acufenos de alta frecuencia o vrtigo, aunque no se consideran sntomas premonitorios fiables. Si existen alteraciones de la funcin renal, es necesario ajustar la dosis de los frmacos ototxicos que se eliminan por va renal para que los niveles sricos de los mismos no sobrepasen los valores teraputicos. Se deben medir los valores sricos pico y valle del frmaco para asegurarse de que se encuentren en valores teraputicos, sin superarlos. Aunque la susceptibilidad a los frmacos ototxicos vara entre las personas, se suele conservar la capacidad auditiva si no se superan los niveles sricos recomendados.

FRACTURAS DEL PEASCO

Las equimosis en la piel postauricular (signo de Battle) sugieren una fractura del peasco. La otorragia despus de una lesin craneal sugiere una fractura. La hemorragia se puede producir medial a una membrana timpnica intacta o proceder del odo medio y atravesar la membrana timpnica rota o una lnea de fractura en el conducto auditivo. Un hematotmpano hace que la membrana timpnica presente una coloracin negro-azulada. La otorrea de LCR indica que existe comunicacin entre el odo medio y el espacio subaracnoideo. Las fracturas longitudinales, que son paralelas a la pirmide petrosa en el 80% de los casos, se extienden por el odo medio y rompen la membrana timpnica, produciendo parlisis facial en el 15% de los casos y sordera neurosensorial profunda en el 35%. Las lesiones del odo medio pueden incluir interrupcin de la cadena osicular. Las fracturas transversales (20% de los

casos) atraviesan la trompa de Eustaquio y casi siempre se acompaan de parlisis facial y sordera permanente. Es posible valorar la audicin inicialmente con las pruebas de Weber o Rinne y luego con audiometras (v. Medicin clnica de la audicin en cap. 82). La fractura se suele observar en una TC craneal con especial atencin al hueso temporal. Tratamiento Pueden administrarse 1,6 millones de UI de penicilina G i.v. cada 6 h durante 7 a 10 d para prevenir la meningitis. Sin embargo, este tratamiento aumenta el riesgo de que los grmenes desarrollen resistencias. En la parlisis facial persistente hay que descomprimir el nervio. Semanas o meses ms tarde se realiza la timpanoplastia, con reconstruccin de la cadena osicular. Puede existir indicacin de timpanotoma exploratoria para descartar una fstula endolinftica cuando el paciente desarrolla una sordera fluctuante u otras evidencias clnicas que sugieren esta complicacin.

NEURINOMA DEL ACSTICO

(Schwannomas del acstico, tumores del VIII par craneal) Los neurinomas del acstico derivan de las clulas de Schwann (v. tambin Neurofibromatosis en cap. 183). Se originan con una frecuencia 2 veces superior en la porcin vestibular del VIII par craneal que en la auditiva y representan el 7% de todos los tumores intracraneales. Cuando el tumor aumenta de tamao, se proyecta desde el meato auditivo interno hacia el ngulo pontocerebeloso y empieza a comprimir elcerebelo y el tronco del encfalo. Se afecta el Vpar craneal y posteriormente el VII. Signos, sntomas y diagnstico La sordera y los acufenos son sntomas precoces. Aunque el paciente refiere mareos e inestabilidad, no suele presentar un vrtigo real. La sordera neurosensorial (v. Diferenciacin de la prdida de audicin sensorial y neural en cap. 82) se caracteriza por una mayor alteracin de la discriminacin del lenguaje de lo que cabra esperar en una lesin coclear. No se produce reclutamiento y la adaptacin auditiva es notable. La declinacin del reflejo acstico, la ausencia de ondas y el aumento de latencia de la onda V en las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encfalo se consideran evidencias adicionales de lesin neural. Por lo general, las pruebas calricas demuestran una marcada hipoactividad vestibular (paresia de canal). El diagnstico precoz se basa en la valoracin audiolgica, sobre todo el estudio de respuestas auditivas en el tronco del encfalo y la RM con contraste con gadolinio. Tratamiento Los tumores pequeos pueden resecarse con tcnicas de microciruga que conservan el nervio facial y emplean el acceso por la fosa craneal media para conservar la audicin existente o el acceso por el laberinto si no se ha conservado la capacidad auditiva. Los tumores de mayor tamao son resecados por acceso combinado translaberntico y suboccipital. Como alternativas, se pueden emplear la radioterapia y la radiociruga con bistur gamma.

86 / NARIZ Y SENOS PARANASALES

(V. tambin Cuerpos extraos en cap. 272.) La nariz, incluido el tabique nasal que divide la cavidad nasal en dos partes, est constituida por hueso y cartlago. Los senos paranasales (maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal) se abren en la cavidad nasal.

FRACTURAS NASALES
Los huesos nasales se fracturan con mayor frecuencia que los restantes huesos faciales. Una fractura nasal puede afectar a las apfisis ascendentes del maxilar superior y del tabique, y el desgarro de la mucosa puede producir una epistaxis. Se desarrolla inmediatamente edema en los tejidos blandos, que puede ocultar la rotura. Pueden producirse hematomas en el tabique entre el pericondrio y el cartlago cuadrangular, que se pueden infectar; la consiguiente formacin de abscesos produce una necrosis avascular y sptica del cartlago, con deformacin en silla de montar de la nariz. Diagnstico y tratamiento Hay que sospechar una fractura cuando un traumatismo romo causa hemorragia nasal. Se puede establecer el diagnstico palpando con cuidado el dorso (puente) de la nariz en busca de deformidades, inestabilidad, crepitacin o dolor puntual, para confirmar despus radiolgicamente la lesin. La deformidad ms frecuente es la desviacin del dorso nasal hacia un lado y el hundimiento del hueso nasal y de las apfisis ascendentes del maxilar del otro lado. En los adultos, una fractura nasal se puede reducir con anestesia local, mientras que en los nios es necesaria la anestesia general. La fractura se coloca en posicin correcta mediante traccin externa e interna. Se coloca un elevador romo bajo el hueso nasal hundido, que es elevado en sentido anterolateral mientras se aplica presin lateral al otro lado de la nariz para colocar el dorso nasal en la lnea media. La nariz se puede estabilizar en esta posicin con un taponamiento interno y una frula externa. Los hematomas del tabique deben ser inmediatamente evacuados tras su incisin para prevenir infecciones y necrosis del cartlago. Es difcil mantener las fracturas en su posicin normal y suelen requerir despus ciruga en el tabique.

DESVIACIN Y PERFORACIN SEPTALES

Las desviaciones del tabique nasal por alteraciones en el desarrollo o traumatismos son frecuentes, aunque suelen ser asintomticas y no necesitan tratamiento. La desviacin del tabique puede producir obstruccin nasal y predisponer al desarrollo de sinusitis (sobre todo si se obstruye el orificio de salida de un seno paranasal) o epistaxis, como consecuencia de la desecacin producida por las corrientes de aire. El tratamiento de la desviacin nasal sintomtica es una septoplastia (reconstruccin del tabique). Las lceras y perforaciones del tabique pueden asociarse con ciruga nasal; traumatismos repetidos, como meterse el dedo en la nariz; uso de cocana; u otras enfermedades, como la tuberculosis, la sfilis, la lepra y la granulomatosis de Wegener. Se pueden producir lesiones costrosas alrededor de los mrgenes y epistaxis de repeticin. Las perforaciones pequeas pueden determinar un sonido similar a un silbido. La aplicacin tpica de bacitracina 500 U/g en una base de vaselina reduce las costras. Las perforaciones sintomticas del tabique nasal pueden repararse empleando colgajos de mucosa oral o del tabique, aunque el cierre de las mismas con un botn septal de Silastic constituye una alternativa vlida.

EPISTAXIS

(Hemorragia nasal) La epistaxis se produce de forma secundaria a las infecciones locales, como vestibulitis, rinitis y sinusitis; a las infecciones sistmicas, como la escarlatina, la malaria y la fiebre tifoidea; a la desecacin de la mucosa nasal; a traumatismos (digital, por hurgarse la nariz, o romos, como en las fracturas nasales); a aterosclerosis; a hipertensin; a tumores en el seno paranasal o la nasofaringe; a perforaciones del tabique nasal, y a la tendencia al sangrado por anemia aplsica, leucemia, trombocitopenia, hepatopatas, coagulopatas hereditarias y el sndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrgica hereditaria, v.cap. 134). Tratamiento La mayora de las epistaxis se originan en un plexo vascular de la parte anteroinferior del tabique (rea de Kiesselbach). La hemorragia se puede controlar presionando ambas alas nasales durante 5 a 10 min. Si esta maniobra no es eficaz, hay que localizar el foco de sangrado. La hemorragia se puede controlar de forma temporal aplicando presin con una torunda de algodn impregnada en un vasoconstrictor, por ejemplo fenilefrina al 0,25%, y un anestsico tpico, como lidocana al 2% hasta que se anestesie la zona. Hay que cauterizar el punto sangrante con bistur elctrico o con aplicaciones de nitrato de plata al 75%, que permite controlar la hemorragia sin quemar la mucosa en profundidad. Cuando la epistaxis se produce en el contexto de enfermedades hemorragparas, se emplea una gasa con vaselina para aplicar presin en el punto sangrante de la forma menos traumtica posible. No se aplica el bistur elctrico por el riesgo de hemorragia en la zona que rodea a la cauterizada. Se debe identificar y corregir el proceso asociado cuando sea posible. En la aterosclerosis y la hipertensin, el sangrado suele originarse en la parte posterior, a nivel del meato inferior, y puede resultar difcil controlarla. En estos casos hay que ligar la arteria maxilar interna y sus ramas o colocar un taponamiento posterior. Las arterias se pueden ligar con grafes bajo control microscpico, realizando el abordaje quirrgico a travs del seno maxilar. Se realiza un taponamiento posterior para obstruir las coanas. Este taponamiento se realiza con una gasa cuadrada de 10 cm doblada y atada con fuerza mediante dos hilos de seda gruesos. Los extremos del hilo se atan a un catter introducido en la fosa nasal que sangra y que sale por la boca. Cuando se retira el catter de la nariz, se coloca el taponamiento nasal detrs del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura se corta por debajo del nivel del paladar blando para poder retirar el taponamiento (como alternativa se puede emplear el baln de una sonda de Foley para obstruir la coana). La cavidad nasal, sobre todo la parte posterior del meato inferior, queda firmemente taponada con gasa vaselinada y se ata la primera sutura sobre un rollo de gasa en la ventana nasal para mantener este taponamiento durante 4 d. Se administra un antibitico para evitar la sinusitis y la otitis media. La eleccin del antibitico debe basarse en los tipos de bacterias presentes en la zona y en las distintas cepas resistentes a antibiticos. El taponamiento nasal reduce la PO 2 arterial, lo que obliga a administrar un suplemento de O 2 mientras se mantiene el taponamiento. En el sndrome de Rendu-Osler-Weber pueden producirse epistaxis muy graves por los aneurismas arteriovenosos de la mucosa, con desarrollo de una anemia persistente y grave que no se corrige con facilidad, ni siquiera aportando hierro. Un injerto de piel delgado (dermatoplastia septal) reduce la frecuencia de epistaxis y permite corregir la anemia. La hepatopata suele producir epistaxis graves. Pueden ingerirse grandes cantidades de sangre, que se deben eliminar lo antes posible con enemas y catrticos; hay que esterilizar el tubo digestivo con antibiticos no absorbibles (1 g de neomicina v.o. 4 v/d) para evitar que se degrade la sangre y se absorba amoniaco. La necesidad de reponer sangre viene determinada por el nivel de Hb, los signos vitales y la presin venosa central.

VESTIBULITIS NASAL
Infeccin del vestbulo nasal. Las infecciones larvadas y la foliculitis producen costras molestas que sangran al desprenderse. La aplicacin tpica de ungento de bacitracina, 500 U/g 2 v/d durante 14 d, resulta eficaz. Los fornculos del vestbulo nasal suelen ser estafiloccicos y pueden producir una celulitis extensa de la punta de la nariz. Se deben administrar antibiticos sistmicos y aplicar compresas calientes, siendo la penicilina V el frmaco de eleccin, salvo que exista una elevada prevalencia local de grmenes resistentes. Se debe permitir que los fornculos de la nariz y las zonas adyacentes drenen de forma espontnea, dado que estn contraindicados la incisin y el drenaje de los mismos, porque aumentan el riesgo de tromboflebitis retrgrada, con la consiguiente trombosis del seno cavernoso.

RINITIS
Edema y vasodilatacin de la mucosa nasal, con secrecin y obstruccin nasal. (V. tambin Rinitis alrgica en cap. 148.) La rinitis aguda es la manifestacin habitual del resfriado comn (v. Resfriado comn en cap.162), pero tambin puede asociarse con infecciones estreptoccicas, neumoccicas o estafiloccicas. La rinitis crnica suele ser la prolongacin de una rinitis inflamatoria o infecciosa subaguda, aunque tambin se observa en casos de sfilis, tuberculosis, rinosporidiosis, rinoscleroma, leishmaniasis, blastomicosis, histoplasmosis y lepra, procesos caracterizados por la formacin de granulomas y la destruccin de partes blandas, cartlago y hueso. Estos procesos determinan una obstruccin nasal, con rinorrea purulenta y epistaxis frecuentes. El rinoscleroma produce obstruccin nasal progresiva debido al tejido inflamatorio indurado de la lmina propia. La rinosporidiosis se caracteriza por plipos sangrantes. Diagnstico y tratamiento El diagnstico y tratamiento de la rinitis aguda bacteriana depende de la identificacin del agente patgeno y de la determinacin de la sensibilidad a los antibiticos. La aplicacin de vasoconstrictores tpicos con una amina simpaticomimtica, como adrenalina al 0,25% cada 3 a 4 h durante no ms de 7 d, alivia los sntomas, igual que las aminas simpaticomimticas sistmicas, como la seudoefedrina, 30 mg v.o. cada 4 a 6 h. El diagnstico de rinitis crnica depende de la demostracin del germen responsable mediante cultivo o biopsia y el tratamiento se realiza con los frmacos adecuados. RINITIS ATRFICA Rinitis crnica caracterizada por una mucosa atrfica y esclertica, con alteraciones en la permeabilidad de las cavidades nasales, formacin de costras y mal olor. Se ignora la etiologa, aunque las infecciones bacterianas parecen estar implicadas. La mucosa cambia, con sustitucin del epitelio seudoestratificado normal por un epitelio estratificado escamoso y reduccin del espesor y la vascularizacin de la lmina propia. Se producen anosmia y epistaxis, que puede ser recidivante y grave. La rinitis atrfica se distingue de otras formas de rinitis crnica por las alteraciones en la permeabilidad de las fosas nasales que vienen determinadas por la atrofia de los vasos sanguneos

y de las glndulas seromucosas situadas en la lmina propia. Tratamiento El tratamiento intenta reducir la formacin de costras y eliminar el olor. Puede ser til aplicar antibiticos tpicos (bacitracina 500 U/g en una base de vaselina), estrgenos tpicos o sistmicos y vitaminas A y D. Si se reduce el calibre de las fosas nasales, quirrgicamente o mediante la aplicacin de una torunda de lana, se consigue reducir la formacin de costras debido al efecto desecante del flujo areo sobre la mucosa atrfica. RINITIS VASOMOTORA Rinitis crnica caracterizada por la congestin vascular intermitente de la mucosa nasal, con estornudos y rinorrea acuosa. La etiologa de la rinitis vasomotora no est aclarada y no se han identificado alergias. La mucosa turgente muestra una coloracin de rojo brillante a prpura. Este proceso se caracteriza por la alternancia de perodos de remisin y exacerbacin. Parece agravarse en atmsferas secas. La rinitis vasomotora se diferencia de las rinitis virales y bacterianas especficas por la ausencia de exudado purulento y por la formacin de costras. Se distingue de la rinitis alrgica por la falta de un alergeno reconocible tras realizar las oportunas pruebas diagnsticas. Tratamiento El tratamiento es emprico y no siempre satisfactorio. Los pacientes se benefician de la humedad del aire, por ejemplo con sistemas de calefaccin central humidificados o el uso de un vaporizador en el trabajo o el dormitorio. Las aminas simpaticomimticas sistmicas (en adultos, seudoefedrina, 30 mg v.o. cada 4 a 6 h segn necesidades) alivian los sntomas, pero no se recomienda su uso prolongado. Deben evitarse los vasoconstrictores tpicos porque determinan una prdida de sensibilidad de los vasos de la mucosa nasal a otros estmulos constrictores, como la humedad y temperatura del aire inspirado. Se produce la consiguiente vasodilatacin, salvo que se aplique un estmulo intenso, por ejemplo una amina simpaticomimtica tpica.

PLIPOS
Proliferaciones carnosas de la mucosa nasal. La rinitis alrgica predispone a la formacin de plipos. stos tambin pueden producirse en las infecciones agudas o crnicas y en la fibrosis qustica ( v. cap. 267). Estas lesiones pueden desaparecer al curarse la infeccin aguda. Se forman plipos basales en zonas de edema masivo de la lmina propia de la mucosa, sobre todo alrededor de las entradas a los senos maxilares. Un plipo en desarrollo tiene forma de lgrima y cuando es maduro se parece a una uva pelada. Se producen plipos sangrantes en la rinosporidiosis. En ocasiones los plipos unilaterales se asocian o corresponden a neoplasias benignas o malignas de la nariz o los senos paranasales. Las personas con plipos nasales tienen alergia a la aspirina con una mayor frecuencia. Tratamiento En ocasiones la administracin de esteroides en aerosol (una o dos aplicaciones en cada fosa nasal 2 v/d), como dipropionato de beclometasona (42 mg/aplicacin) o flunisolida (25 mg/aplicacin) reduce o elimina los plipos, aunque con frecuencia es necesario resecarlos quirrgicamente. Los plipos que obstruyen la va area o favorecen las sinusitis deben ser resecados, igual que los unilaterales que pueden ocultar neoplasias malignas o benignas. Sin embargo, los plipos suelen recidivar, salvo que se

controlen las infecciones o las alergias asociadas. Despus de resecar los plipos nasales, la aplicacin de beclometasona, flunisolida o cromolina tpicas permite retrasar las recidivas. En los casos graves y recidivantes se puede realizar una sinusotoma o una etmoidectoma.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Vasculitis de etiologa desconocida caracterizada por granulomas en la nariz y en los pulmones y por glomerulonefritis; se comenta con detalle en el captulo 50. Sin embargo, la mayor parte de las lesiones destructivas del cartlago, las partes blandas o el hueso de la nariz o los senos paranasales, cuando se analizan histolgicamente, resultan ser neoplasias malignas, como linfomas o carcinomas.

ALTERACIONES DEL GUSTO Y EL OLFATO

Dado que los distintos sabores dependen de los aromas para estimular a los quimiorreceptores olfativos, el gusto y el olfato son interdependientes fisiolgicamente y la disfuncin de uno de ellos altera al otro. Los trastornos del gusto y el olfato no acostumbran a ser discapacitantes ni amenazar la vida, por lo que no suelen recibir asistencia mdica. Sin embargo, la imposibilidad de percibir ciertos olores, como el gas, puede resultar peligrosa y se deben descartar posibles alteraciones sistmicas o intracraneales antes de considerar estos sntomas inocuos. No se sabe con certeza si las enfermedades del tronco del encfalo (afectacin del ncleo solitario) pueden determinar alteraciones del gusto o del olfato, ya que otras manifestaciones neurolgicas son por lo general ms importantes. La anosmia (prdida del sentido del olfato) es posiblemente la alteracin ms frecuente (v. ms adelante). La hiperosmia (aumento de la sensibilidad a los olores) suele asociarse con una personalidad histrinica o neurtica. La disosmia (sentido del olfato desagradable o distorsionado) puede asociarse con infecciones de los senos nasales, lesiones parciales de los bulbos olfatorios o depresin psicolgica. Algunos casos se asocian con una mala higiene dental y se acompaan de un sabor desagradable. La epilepsia uncinada puede producir alucinaciones olfatorias breves, vvidas y desagradables. La hiposmia (reduccin del olfato) y la hipogeusia (reduccin del gusto) pueden asociarse con la gripe, casi siempre de forma temporal. La desecacin de la mucosa oral por el tabaquismo importante, el sndrome de Sjgren, la radioterapia de cabeza y cuello o la descamacin de la lengua pueden alterar el gusto, as como diversos frmacos (amitriptilina, vincristina). En todos los casos se afectan de forma difusa los receptores gustativos. Cuando se limita a un lado de la lengua (p. ej., en la parlisis de Bell), no se suele percibir la ageusia (prdida del sentido del gusto). Son raros los casos de disgeusia idioptica (alteraciones del sentido del gusto), hipogeusia o disosmia en relacin con la administracin de cinc. ANOSMIA Prdida del sentido del olfato. La anosmia obliga a descartar procesos intranasales e intracraneales. Se produce prdida del olfato cuando existe tumefaccin intranasal u otra obstruccin que impida la llegada de los olores a la zona olfatoria; cuando se destruye el neuroepitelio olfatorio, como sucede en la rinitis atrfica, las infecciones virales o la rinitis crnica de las enfermedades granulomatosas y las neoplasias; o cuando el nervio olfatorio, los bulbos, las vas o las conexiones centrales se destruyen por un traumatismo craneal, ciruga intracraneal, infecciones o neoplasias. El traumatismo craneal es una causa fundamental de anosmia en los adultos jvenes, mientras que en los ancianos predominan las infecciones virales. La anosmia es congnita en los casos de hipogonadismo masculino (sndrome de Kallmann). La mayora de los pacientes con anosmia perciben con normalidad los sabores salado, dulce, amargo y cido, pero no pueden discriminar los

sabores, ya que esta capacidad depende en gran medida del gusto; por tanto, estos pacientes suelen referir prdida del sentido del gusto (ageusia). Si es unilateral, la anosmia suele pasar desapercibida. En la evaluacin diagnstica se exige la exploracin de los nervios craneales (v. Exploracin neurolgica en cap. 165) y de las vas respiratorias altas (sobre todo de la nariz y la nasofaringe), la valoracin psicofsica de la identificacin de los olores y sabores y el umbral de deteccin, as como una TC craneal con contraste para descartar neoplasias y fracturas no sospechadas en el suelo de la fosa craneal anterior. El tratamiento de la rinitis alrgica o bacteriana y de la sinusitis o la reseccin de los plipos nasales y las neoplasias benignas pueden producir la recuperacin del gusto. Los procesos que destruyen el neuroepitelio olfatorio o las vas centrales no son susceptibles de tratamiento eficaz, aunque se pueden producir recuperaciones espontneas tras la regeneracin de estos tejidos.

SINUSITIS
Inflamacin de los senos paranasales por infecciones bacterianas, virales o fngicas o reacciones alrgicas. La sinusitis aguda se debe a estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae o estafilococos y suele producirse por una infeccin viral aguda de las vas respiratorias. La sinusitis crnica puede ser exacerbada por un bacilo gramnegativo o por grmenes anaerobios. En un pequeo nmero de casos, la sinusitis maxilar crnica se debe a infecciones dentarias. En las infecciones respiratorias, la mucosa edematosa obstruye los orificios de desembocadura de los senos paranasales y el O 2 de los senos se absorbe hacia los vasos sanguneos de la mucosa. La presin negativa generada dentro del seno (sinusitis por vaco) es dolorosa. Si se mantiene el vaco, se produce un trasudado en la mucosa que llena el seno y que sirve como medio de crecimiento a las bacterias que penetran en el mismo a travs de los orificios de desembocadura, o bien por celulitis o tromboflebitis de la lmina propia. La entrada de suero y leucocitos para combatir la infeccin hace que se genere una presin positiva dolorosa en el seno obstruido. La mucosa aparece hipermica y edematosa. Signos, sntomas y diagnstico Las sinusitis agudas y crnicas pueden determinar sntomas y signos similares. La zona prxima al seno afectado duele y aparece edematosa. La sinusitis maxilar causa dolor en la zona maxilar, dolor de muelas y cefalea frontal. La sinusitis frontal produce dolor y cefalea frontales, mientras que la etmoidal determina dolor detrs de los ojos y entre los mismos y una cefalea frontal que se suele describir como fisurante. El dolor est menos localizado en la sinusitis esfenoidal y se refiere a las zonas occipital o frontal. Se puede producir malestar, mientras que la fiebre y los escalofros sugieren que el proceso infeccioso se ha extendido ms all del seno. La mucosa nasal aparece enrojecida y turgente, con presencia de rinorrea purulenta verde o amarillenta. Se puede reconocer un exudado seropurulento o mucopurulento en el meato medio en caso de sinusitis etmoidal anterior, maxilar o frontal y en la zona medial al cornete medio en la sinusitis etmoidal posterior o esfenoidal (v. fig. 86-1).

En la sinusitis aguda y crnica, la mucosa tumefacta y el exudado retenido hacen que el seno afectado se observe opaco en la radiologa. La TC define mejor el grado y la extensin de la sinusitis. La radiologa dental puede ser necesaria en caso de sinusitis maxilar para descartar un absceso periapical. Tratamiento El tratamiento de la sinusitis aguda intenta drenar y controlar la infeccin. La inhalacin de vapor consigue la vasoconstriccin nasal y facilita el drenaje, algo que tambin sucede con los lavados con suero salino. Los vasoconstrictores tpicos, como la adrenalina al 0,25% en spray cada 3h, tambin son eficaces, pero deben emplearse durante 7d como mximo; los vasoconstrictores sistmicos, por ejemplo 30 mg de seudoefedrina v.o. (adultos) cada 4 a 6 h, son menos eficaces. En las sinusitis agudas y crnicas hay que administrar antibiticos al menos durante 10 a 12d. En la sinusitis aguda, el frmaco de eleccin es la penicilina V, 250 mg v.o. cada 6 h, siendo la eritromicina (250 mg v.o. cada 6 h) la segunda opcin teraputica. En las exacerbaciones de una sinusitis crnica es preferible un antibitico de amplio espectro, por ejemplo 250 a 500 mg de ampicilina o 250 mg de tetraciclina v.o. cada 6 h. En la sinusitis crnica, la antibioterapia prolongada durante 4 a 6 sem suele conseguir la curacin completa. El tratamiento viene determinado por las sensibilidades de los patgenos aislados en el exudado del seno y por la respuesta del paciente. La sinusitis que no responde a la antibioterapia puede requerir tratamiento quirrgico (sinusotoma maxilar, etmoidectoma o sinusotoma esfenoidal) para mejorar el drenaje y la ventilacin y para eliminar el material mucopurulento denso, los restos epiteliales y la mucosa hipertrfica. Estas intervenciones suelen realizase por va intranasal con ayuda de un endoscopio (ciruga sinusal endoscpica funcional). La sinusitis crnica frontal se trata mediante obliteracin osteoplstica de los senos frontales, aunque en ciertos pacientes puede tratarse por va endoscpica. SINUSITIS EN LOS PACIENTES COMPROMETIDOS INMUNOLGICA O METABLICAMENTE En los pacientes con diabetes mal controlada o inmunodeficiencias se pueden producir casos de sinusitis mictica o bacteriana graves, e incluso mortales. La mucormicosis (ficomicosis), una micosis producida por hongos del orden Mucorales, que incluye especies de Mucor, Absidia y Rhizopus, puede afectar a los pacientes con diabetes mal controlada. Se caracteriza por la aparicin de un tejido negro desvitalizado en la cavidad nasal y signos neurolgicos secundarios a una trombarteritis retrgrada del sistema arterial carotdeo. El diagnstico se realiza mediante demostracin histolgica de los micelios en el tejido avascular, y el tratamiento pasa por el correcto control de la diabetes y la administracin de anfotericina B i.v. La aspergilosis y la candidiasis de los senos paranasales se pueden producir en pacientes con alteraciones inmunolgicas como consecuencia del tratamiento con frmacos citotxicos o procesos asociados, como leucemia, linfoma, mieloma mltiple, SIDA u otros procesos inmunosupresores. La aspergilosis se caracteriza por la presencia de tejido polipoide en la nariz y en los senos paranasales. Hay que biopsiar y cultivar este tejido para el diagnstico; estas infecciones, potencialmente mortales, pueden controlarse con ciruga de senos paranasales y anfotericina B i.v.

NEOPLASIAS
La aparicin de exudado nasal sanguinolento unilateral y obstruccin con edema y entumecimiento facial pueden ser sntomas de cncer nasal o de los senos paranasales hasta que se demuestre lo contrario. Los papilomas exofticos son papilomas de clulas escamosas que muestran un eje conectivo central ramificado y bien vascularizado, con proyecciones digitiformes en la superficie. Su presencia en la cavidad nasal suele obligar a resecciones repetidas, aunque su curso es benigno. Los papilomas invertidos son papilomas de clulas escamosas en los que se produce invaginacin del epitelio hacia el interior del estroma conjuntivo vascular. Son invasivos y se comportan como tumores agresivos localmente, de modo que su reseccin debe incluir un amplio margen de tejido normal, que incluya el hueso de la pared nasal lateral, en un procedimiento denominado rinotoma lateral. Fibromas, hemangiomas y neurofibromas son tumores benignos que se producen en la cavidad nasal, mientras que en los senos paranasales se presentan fibromas, neurinomas y fibromas osificantes. El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms frecuente de la nariz y los senos paranasales. Otros tumores son el carcinoma adenoide qustico y mucoepidermoide, los tumores mixtos malignos, los adenocarcinomas, los linfomas, los fibrosarcomas, los osteosarcomas, los condrosarcomas y los melanomas. El hipernefroma es el origen ms frecuente de las metstasis en los senos paranasales. Las mejores tasas de supervivencia de los pacientes con tumores primarios de esta regin se consiguen por lo general con radioterapia y reseccin radical combinadas.

87 / FARINGE
La faringe, que se puede dividir en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, puede ser afectada por inflamaciones, infecciones y carcinomas. Las alteraciones de la nasofaringe, localizada por encima del paladar blando, incluyen la hipertrofia de adenoides (v. en Infecciones bacterianas en cap. 265) y el angiofibroma juvenil (v. cap. 272). En la orofaringe, localizada por detrs de la boca, las principales estructuras son las amgdalas linguales y palatinas, la base de la lengua y la pared posterior de la faringe. Los abscesos retrofarngeos se comentan en Infecciones bacterianas en el captulo 265 y el divertculo de Zenker (faringoesofgico) en Divertculos esofgicos en el captulo 20.

QUISTE DE TORNWALDT
(Quiste nasofarngeo) Quiste poco frecuente, localizado en la lnea media de la nasofaringe, que se puede infectar. El quiste de Tornwaldt es superficial al msculo constrictor superior de la faringe y est revestido por mucosa nasofarngea. Cuando se infecta, puede producir un drenaje purulento persistente, con mal sabor y olor, obstruccin de la trompa de Eustaquio y dolor de garganta. Cuando se abre el quiste, se puede ver el exudado purulento. El tratamiento consiste en marsupializar o extirpar el quiste.

FARINGITIS
Inflamacin aguda de la faringe. Aunque suele ser de naturaleza viral, la faringitis se puede deber a estreptococos b-hemolticos del grupo A, Mycoplasma penumoniae, Chlamydia pneumoniae u otras bacterias. Se caracteriza por dolor de garganta y molestias al tragar (la faringitis asociada a la gonorrea y otras enfermedades de transmisin sexual se comenta en el cap. 164). Es difcil diferenciar la faringitis viral de la bacteriana slo con la exploracin. En ambos casos, la mucosa farngea aparece inflamada leve o intensamente y puede estar recubierta por una membrana y un exudado purulento. Se producen fiebre, adenopatas cervicales y leucocitosis en ambos casos, aunque de forma ms intensa en la estreptoccica. Tratamiento El tratamiento incluye paracetamol para aliviar las molestias y reposo. A los pacientes con evidencias clnicas indicativas de infeccin bacteriana se les suele administrar antibioterapia mientras se esperan los resultados de los cultivos para estreptococos b-hemolticos del grupo A. La administracin de 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 10 d est indicada en los pacientes con faringitis estreptoccica del grupo A, sobre todo para prevenir la fiebre reumtica. Tambin puede administrarse penicilina G benzatina parenteral, eritromicina oral o cefalosporinas de primera generacin.

AMIGDALITIS
Inflamacin aguda de las amgdalas palatinas, asociada por lo general a infecciones estreptoccicas o, con menos frecuencia, virales. Desarrollan epidemias de amigdalitis viral los reclutas del ejrcito. La amigdalitis cursa con dolor de garganta, sobre todo al tragar, que se suele referir a los odos. Los nios muy pequeos pueden no referir dolor de garganta, pero se niegan a comer. Son frecuentes la fiebre alta, el malestar general, la

cefalea y los vmitos. Diagnstico Las amgdalas aparecen edematosas e hipermicas. Se puede observar un exudado purulento de las criptas y una membrana, blanca, delgada, no confluente y limitada a la amgdala, que se elimina sin sangrado. El diagnstico diferencial se plantea con la difteria, la angina de Vincent (boca de trinchera) y la mononucleosis infecciosa. En la difteria, la membrana es gris, sucia, gruesa y dura y sangra al eliminarla; el cultivo en estos casos demuestra presencia de Corynebacterium diph-theriae. La angina de Vincent, caracterizada por lceras dolorosas superficiales con mrgenes eritematosos, se debe a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta, demostrables en las extensiones. Las amgdalas inflamadas de la mononucleosis infecciosa se asocian caractersticamente con micropetequias en el paladar blando, confirmndose el diagnstico de este proceso con una prueba Monospot positiva y con la presencia de linfocitos atpicos en la extensin. Tratamiento En las amigdalitis virales, el tratamiento sintomtico es igual que en la faringitis (v. anteriormente). En la amigdalitis estreptoccica, el tratamiento de eleccin consiste en 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h o 125 mg de penicilina V v.o. cada 8 h, para nios menores de 6 aos, debiendo mantenerse estos tratamientos durante 10 d. Si es posible, se debe repetir el cultivo de garganta a los 5 o 6 d. Hay que realizar cultivos a la familia inicialmente para poder tratar a los portadores al mismo tiempo. Se debe valorar la amigdalectoma si la amigdalitis recidiva repetidamente despus de un tratamiento adecuado o si la amigdalitis crnica slo se alivia de forma temporal con la antibioterapia.

CELULITIS Y ABSCESOS PERIAMIGDALINOS

Infeccin aguda localizada entre la amgdala y el msculo constrictor superior de la faringe. Los abscesos periamigdalinos son poco frecuentes en los nios, pero se observan con frecuencia en adultos jvenes. Aunque suelen asociarse con estreptococos b-hemolticos del grupo A, tambin pueden deberse a infecciones por anaerobios, por ejemplo bacteroides. La deglucin provoca un dolor intenso y el paciente est febril y con sndrome txico, con la cabeza inclinada hacia el lado del absceso y con un importante trismus. La amgdala se desplaza en sentido medial por la celulitis y el absceso periamigdalino, el paladar blando aparece eritematoso y edematoso y la vula edematosa se desplaza hacia el lado contrario. Tratamiento La celulitis sin formacin de pus responde a la penicilina en 24 a 48 h. Se administran inicialmente 1 milln de UI de penicilina G i.v. cada 4 h. Si aparece pus y no se drena espontneamente, hay que realizar aspiracin o incisin y drenaje. Se debe mantener la antibioterapia oral con 250 mg de penicilina V cada 6 h durante 12 d, salvo que los cultivos y los estudios de sensibilidad indiquen que es preferible otro antibitico. Los abscesos periamigdalinos pueden recidivar y se puede plantear una amigdalectoma, sobre todo en los pacientes con abscesos de repeticin. Esta maniobra se suele realizar 6 sem despus de la curacin de la infeccin aguda, pero si se administran antibiticos se puede realizar incluso durante la infeccin aguda.

ABSCESOS PARAFARNGEOS
La supuracin de los ganglios linfticos parafarngeos, con la consiguiente formacin de abscesos, suele ser secundaria a amigdalitis o faringitis y se puede producir a cualquier edad. El absceso se localiza lateralmente al msculo constrictor superior de la faringe y cerca de la vaina carotdea. La inflamacin

farngea puede no ser aparente. El tringulo cervical anterior aparece marcadamente edematoso. Inicialmente se debe administrar a los nios 150.000 U/kg/da de penicilina G en cuatro dosis iguales y a los adultos 500 mg de penicilina V oral cada 6 h; hay que drenar el absceso con una incisin cervical, no farngea. Posteriormente se administra penicilina V (250 mg en nios y 500 mg en adultos) oral cada 6 h hasta completar un tratamiento de 12 d.

INSUFICIENCIA VELOFARNGEA
Cierre incompleto del esfnter velofarngeo entre la orofaringe y la nasofaringe, que determina alteraciones en la deglucin y el habla. El habla se caracteriza por la emisin nasal de aire con una dbil articulacin oral explosiva y fricativa. El cierre, conseguido en condiciones normales por la accin de esfnter del paladar blando y el msculo constrictor superior de la faringe, se altera en los pacientes con paladar hendido, en paladares hendidos reparados quirrgicamente, en los paladares cortos congnitos, en los paladares hendidos submucosos y en la parlisis palatina. Diagnstico y tratamiento La regurgitacin de alimentos slidos y lquidos por la nariz indica una insuficiencia velopalatina grave, pero el habla normal es un criterio ms exacto de su competencia. La exploracin del paladar durante la fonacin puede revelar parlisis palatina. La palpacin del paladar blando en la lnea media y la transiluminacin con un nasofaringolaringoscopio flexible puede demostrar una hendidura submucosa. Una radiografa lateral puede demostrar un paladar corto congnito o una nasofaringe anormalmente grande y, si se realiza en fonacin, demuestra el grado de insuficiencia. La radiocinematografa durante el habla demuestra la incapacidad para mantener el cierre de la vlvula velofarngea. Se requiere tratamiento fonitrico y correccin quirrgica mediante un push-back palatino, un colgajo de faringe o una faringoplastia.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS DE LANASOFARINGE

El carcinoma de clulas escamosas de la nasofaringe afecta a nios y adultos jvenes. Aunque es poco frecuente en Estados Unidos, se trata de uno de los tumores ms frecuentes en pacientes de origen chino, sobre todo en la zona sur de China y del sureste asitico. El carcinoma nasofarngeo muestra una elevada prevalencia en los chinos inmigrantes en Estados Unidos, siendo dicha prevalencia ligeramente inferior en la primera generacin de chinos estadounidenses. El primer sntoma suele ser la obstruccin nasal o de la trompa de Eustaquio, que puede producir un derrame en el odo medio. Entre los sntomas de presentacin habituales destacan la rinorrea sanguinopurulenta, la epistaxis franca, la parlisis de pares craneales por invasin del espacio parafarngeo y de la cavidad craneal por el tumor y las linfadenopatas cervicales de naturaleza metastsica. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se realiza en biopsias del tumor nasofarngeo primario. No se debe realizar biopsia de la metstasis cervical hasta explorar la nasofaringe y haber palpado y biopsiado cualquier lesin sospechosa en dicha localizacin. El tratamiento del tumor primario es la radioterapia. El tratamiento quirrgico consiste en realizar una

diseccin radical del cuello cuando existen en l masas de gran tamao (>2 cm) o persistentes. Por lo general, la supervivencia global a los 5 aos es del 35%.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS DE LA AMGDALA

El carcinoma de clulas escamosas de la amgdala, el segundo tumor maligno de las vas respiratorias altas ms frecuente despus del larngeo, se produce sobre todo en varones y se asocia con el consumo de tabaco y alcohol. El sntoma de presentacin ms habitual es el dolor de garganta, con irradiacin al odo ipsilateral. Tambin puede debutar con metstasis cervicales. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se realiza con una biopsia. Se practica una laringoscopia directa, una broncoscopia y una esofagoscopia para descartar otro tumor primario sincrnico. El tratamiento se realiza con radioterapia y ciruga, que consiste en la reseccin radical de la fosa amigdalina, a veces con mandibulectoma parcial, y diseccin radical del cuello. La supervivencia a los 5 aos es del 50%.

88 / LARINGE
(Para el estudio de las laringotraqueobronquitis, v. Epiglotitis aguda en Infecciones vricas en cap. 265.) La exploracin de la laringe incluye exploracin de la epiglotis, de las cuerdas falsas, de las cuerdas verdaderas, de los aritenoides, de los senos piriformes (laterales a la laringe) y de la regin subgltica por debajo de las cuerdas. Hay que valorar la voz y, si se van a realizar maniobras quirrgicas, se debe grabar. Tambin es preciso describir la movilidad de las cuerdas vocales.

PLIPOS DE LAS CUERDAS VOCALES

Edema crnico de la lmina propia de las cuerdas vocales verdaderas. Estas lesiones se deben al abuso de la voz, a reacciones alrgicas crnicas en la laringe y a la inhalacin crnica de irritantes, como humo industrial y de cigarrillo. Determinan ronquera y voz jadeante. Se deben biopsiar las lesiones reconocibles mediante microlaringoscopia para descartar la presencia de carcinomas. El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del plipo mediante microlaringoscopia directa para recuperar la voz y correccin de la causa subyacente para evitar las recidivas, incluido el tratamiento fonitrico en caso de abuso de la voz. En la microlaringoscopia se utiliza un microscopio quirrgico para explorar, biopsiar y realizar procedimientos quirrgicos en la laringe. Se anestesia a los pacientes y se aseguran las vas areas, por ejemplo mediante ventilacin por chorro de alta presin a travs del laringoscopio, intubacin endotraqueal o, cuando la va respiratoria alta sea inadecuada, traqueotoma. Dado que el microscopio dispone de distintos aumentos, se puede resecar el tejido de forma precisa, reduciendo el dao a la laringe, que podra determinar alteraciones permanentes de la voz. Se puede aplicar lser a travs del sistema ptico del microscopio para que los cortes sean ms exactos. Es posible grabar imgenes en tres dimensiones con la cmara incorporada. La microlaringoscopia es preferible en casi todas las biopsias larngeas, en las tcnicas de reseccin de tumores benignos y en muchos tipos de ciruga fonitrica.

NDULOS DE LAS CUERDAS VOCALES

(Ndulos de cantante) Condensacin de tejido conjuntivo hialino en la lmina propia en la unin de 1/3 anterior y los 2/3 posteriores del margen libre de las cuerdas vocales verdaderas. Los ndulos de las cuerdas vocales se producen por el abuso crnico de la voz, por ejemplo al gritar o emplear una frecuencia demasiado baja. Se producen ronquera y voz jadeante. Se debe realizar una biopsia para descartar un carcinoma. El tratamiento de los ndulos que no se resuelven con el tratamiento fonitrico consiste en la reseccin quirrgica de los mismos mediante laringoscopia directa y correccin del abuso de la voz responsable. Los ndulos larngeos de los nios suelen desaparecer de forma espontnea con tratamiento fonitrico.

LCERAS POR CONTACTO

lceras unilaterales o bilaterales de la mucosa de la apfisis vocal del cartlago aritenoides.

Las lceras por contacto suelen deberse al abuso de voz en forma de un ataque gltico agudo (un incremento sbito de intensidad al principio de la fonacin). Los contenidos del reflujo gstrico tambin pueden producir este tipo de lesin. Se asocia con dolor leve con la deglucin y la fonacin y grados variables de ronquera. La biopsia es importante para descartar el carcinoma. La ulceracin crnica puede llevar a la formacin de granulomas, que tambin producen grados variables de ronquera. El tratamiento consiste en el reposo prolongado de la voz (6 sem como mnimo) para que se curen las lceras. Los pacientes deben reconocer las limitaciones de sus voces y aprender a ajustar sus actividades vocales para evitar recadas. Los granulomas suelen reaparecer tras la extirpacin quirrgica, pero responden al tratamiento fonitrico. El reflujo gastroesofgico debe ser tratado de forma enrgica (v. Enfermedad por reflujo gastroesofgico en cap. 20).

LARINGITIS
Inflamacin de la laringe. La causa ms frecuente de laringitis es la infeccin viral de las vas areas altas. La laringitis se puede asociar con bronquitis, neumona, gripe, tos ferina, sarampin y difteria. Tambin otros factores, como el uso excesivo de la voz, las reacciones alrgicas y la inhalacin de irritantes (p. ej., el humo del tabaco), pueden determinar laringitis aguda o crnica. El sntoma ms destacado es un cambio no natural de la voz. Se produce ronquera e incluso afona, con sensacin de cosquilleo, aspereza y necesidad constante de aclarar la voz. Los sntomas dependen de la intensidad de la inflamacin. Se pueden producir fiebre, malestar general, disfagia y dolor de garganta en los casos graves y el edema de laringe determina disnea. La laringoscopia indirecta muestra eritema leve a intenso de la mucosa, que tambin puede estar edematosa. Si existe una membrana hay que sospechar difteria (v. Difteria en Infecciones bacterianas en cap. 265). Tratamiento No existe ningn tratamiento especfico para la laringitis viral. El reposo de la voz y la inhalacin de vapor alivian los sntomas y aceleran la resolucin de la laringitis aguda. El tratamiento de la bronquitis aguda o crnica puede aliviar la laringitis. La bronquitis crnica puede necesitar antibiticos de amplio espectro, como ampicilina 250 o 500 mg o tetraciclina 250 mg v.o. cada 6 h durante 10 o 14 d. Dado el aumento en la prevalencia de bacterias resistentes a antibiticos, el antibitico de mantenimiento se puede elegir en funcin de los cultivos y los estudios de sensibilidad.

PARLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

La parlisis de las cuerdas vocales puede deberse a lesiones en el ncleo ambiguo, los tractos supranucleares, el tronco principal del vago o los nervios recurrentes larngeos. Las neoplasias intracraneales, los accidentes vasculares y las enfermedades desmielinizantes determinan la parlisis del ncleo ambiguo.Las neoplasias de la base del crneo y los trastornos cervicales causan la parlisis vagal. La parlisis de los recurrentes larngeos suele asociarse con lesiones del cuello o torcicas (aneurismas de aorta, estenosis mitral, neoplasias tiroideas, esofgicas, pulmonares o mediastnicas), traumatismos, tiroidectoma, neurotoxinas (plomo), infecciones neurotxicas (difteria), lesiones o ciruga de la columna vertebral cervical o enfermedades virales. Las neuronitis virales parecen causar la mayor parte de los casos de parlisis idioptica de las cuerdas vocales. Signos y sntomas La parlisis de las cuerdas vocales determina una prdida de la abduccin o aduccin de las mismas,

que puede afectar a la fonacin, a la respiracin y a la deglucin, existiendo riesgo de aspiracin de lquidos y alimento hacia la trquea. La cuerda paralizada suele situarse 2 a 3 mm lateral a la lnea media. En las parlisis del nervio recurrente larngeo, la cuerda puede moverse con la fonacin, pero no con la inspiracin. En la parlisis unilateral de la cuerda vocal, la va area no suele obstruirse porque la cuerda normal realiza una abduccin suficiente, pero la voz es ronca y jadeante. En la parlisis bilateral de las cuerdas vocales, ambas cuerdas se suelen situar a 2 o 3mm de la lnea media y la voz tiene una intensidad limitada, aunque la calidad de la misma sea buena. Sin embargo, en este caso la va area resulta inadecuada, lo que se manifiesta por estridor y disnea con los esfuerzos moderados. Diagnstico y tratamiento Siempre se debe buscar la etiologa. En la valoracin hay que incluir una laringoscopia, una broncoscopia y una esofagoscopia, as como una exploracin neurolgica, una TC con contraste de la cabeza, el cuello y el trax, una gammagrafa tiroidea y una serie radiogrfica digestiva alta. Es necesario diferenciarla de la artritis cricoaritenoidea, que puede determinar la fijacin de dicha articulacin. En la parlisis unilateral es posible aumentar el tamao de la cuerda paralizada inyectando una suspensin de Tefln, con lo que se consigue aproximar las cuerdas para que mejore la voz y evitar aspiraciones. En la parlisis bilateral, el principal objetivo es mantener una va area adecuada. Puede ser necesaria una traqueostoma permanente o en el curso de una infeccin respiratoria alta. Una aritenoidectoma con lateralizacin de la cuerda vocal abre la glotis y mejora la va area, pero puede modificar la calidad de la voz. La laringoplastia consiste en realizar una incisin externa en el cartlago tiroideo e insertar material para desplazar la cuerda vocal en sentido medial.

LARINGOCELES
Evaginaciones de la mucosa de los ventrculos larngeos. Los laringoceles internos desplazan y hacen que las cuerdas vocales falsas aumenten de tamao, determinando ronquera y obstruccin de la va area. Los laringoceles externos se extienden a travs de la membrana tirohioidea, produciendo una masa en el cuello. Los laringoceles, que estn llenos de aire, se expanden con las maniobras de Valsalva y suelen afectar a los msicos que tocan instrumentos de viento. En la TC se observan como masas ovoides, lisas, de baja densidad. Los laringoceles se pueden infectar (laringopiocele) o rellenarse de lquido mucoide. Se tratan mediante reseccin.

NEOPLASIAS BENIGNAS
Las neoplasias benignas de laringe incluyen papilomas larngeos ( v. cap. 272), hemangiomas, fibromas, condromas, mixomas y neurofibromas. Se pueden localizar en cualquier regin de la laringe. Su reseccin permite recuperar la voz, la integridad funcional del esfnter larngeo y la va area.

NEOPLASIAS MALIGNAS
El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms frecuente de la laringe y de cabeza y cuello. Su incidencia es ms elevada en los hombres y se relaciona con el consumo de tabaco y alcohol. Se suele originar en las cuerdas vocales verdaderas (sobre todo la porcin anterior), la epiglotis, el seno piriforme y la regin poscricoidea. Los tumores glticos determinan ronquera precozmente y todos los pacientes con ronquera de >2 sem de duracin deben ser sometidos a una laringoscopia indirecta. Durante la laringoscopia directa deben biopsiarse todas las lesiones mucosas definidas. El carcinoma supragltico (epiglotis), el de hipofaringe (seno piriforme) y el poscricoideo producen dolor y dificultades para la deglucin. En los dos primeros el sntoma inicial puede ser una masa cervical. La angiognesis

se correlaciona con recidivas locales. El carcinoma verrucoso, un tipo infrecuente de carcinoma de clulas escamosas, suele originarse en la glotis y su diagnstico suele requerir la realizacin de varias biopsias. Tratamiento El carcinoma gltico precoz se trata con radioterapia y cordectoma, con una supervivencia a los 5 aos del 85 al 95%. En el carcinoma precoz de cuerdas suele ser preferible la radioterapia, ya que suele conservar una voz normal. Cuando el carcinoma est evolucionado, con afectacin de la comisura anterior, alteraciones de la movilidad de la cuerda, invasin del cartlago tiroides o extensin subgltica, es necesaria la ciruga. Si las lesiones se limitan a una cuerda vocal, suele realizarse una hemilaringectoma, que conserva la fonacin larngea y las funciones del esfnter, aunque las lesiones glticas ms evolucionadas obligan a realizar una laringectoma total. El carcinoma supragltico precoz puede tratarse con radioterapia. Si el carcinoma est ms evolucionado, pero no afecta a las cuerdas vocales verdaderas, se puede realizar una laringectoma parcial supragltica, que conserva la voz y el esfnter. Si se afectan las cuerdas vocales hay que realizar una laringectoma total. El carcinoma precoz de hipofaringe puede tratarse con una laringectoma parcial ampliada, mientras que las lesiones ms evolucionadas exigen una laringectoma total. En los carcinomas supraglticos e hipofarngeos evolucionados es ms eficaz el tratamiento combinado con ciruga y radioterapia que la ciruga aislada. El carcinoma poscricoideo obliga a realizar una laringectoma total, con sustitucin de la hipofaringe y el esfago cervical por un injerto libre de yeyuno con anastomosis microvasculares. Si existen metstasis cervicales linfticas, la ciruga se combina con una diseccin radical o radical modificada del cuello. El tratamiento del carcinoma verrucoso es quirrgico. La rehabilitacin tras la laringectoma total incluye el desarrollo de una nueva voz empleando el habla esofgica, una fstula traqueoesofgica o una laringe electrnica. El habla esofgica consiste en hacer que el aire entre al esfago durante la inspiracin y salga de forma gradual a travs de la unin faringoesofgica para producir un sonido. La fstula traqueoesofgica, creada insertando una vlvula unidireccional entre la trquea y el esfago, hace que el aire pase al esfago durante la espiracin, forzando la produccin de un sonido. Si la vlvula funciona mal, se puede producir aspiracin de alimento o lquidos hacia el rbol traqueobronquial. Una laringe electrnica es una fuente de sonido que debe mantenerse pegada al cuello mientras produce sonido. En las tres tcnicas, el sonido se articula en forma de lenguaje mediante la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios.

89 / NEOPLASIAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Se exponen los principios generales acerca de las neoplasias de cabeza y cuello, pero hay que reconocer que existen mltiples excepciones a estos principios generales. Las neoplasias de rganos especficos se comentan en otros lugares de este Manual. Epidemiologa Excluyendo los tumores cutneos y tiroideos, ms del 90% de los tumores de cabeza y cuello son carcinomas de clulas escamosas (epidermoides) y el 5% son linfomas, melanomas y sarcomas. La edad media de los pacientes con cnceres de cabeza y cuello es de 59 aos; los que tienen sarcomas o carcinomas de glndulas salivales, tiroides o senos paranasales suelen ser menores de 59 aos, a diferencia de los que presentan carcinomas escamosos de laringe, cavidad oral o faringe, que suelen superar esa edad. Etiologa y patogenia El cncer ms frecuente de las vas respiratorias y digestivas altas es el carcinoma escamoso de laringe, seguido por el carcinoma de amgdala palatina e hipofaringe. El 85% de los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello refieren antecedentes de consumo de tabaco o alcohol. El carcinoma de la cavidad oral se puede relacionar con la mala higiene, las dentaduras mal ajustadas y el uso de tabaco de mascar; en la India una de las causas fundamentales es masticar betel. El virus de Epstein-Barr tiene gran importancia en la patogenia del carcinoma nasofarngeo. Los pacientes tratados con dosis bajas de radioterapia 25 aos antes (por acn, excesivo vello corporal, aumento de tamao del timo o amgdalas o adenoides hipertrficas) muestran predisposicin al carcinoma de tiroides y de glndula salival. Los cnceres de cabeza y cuello suelen permanecer limitados durante meses o aos. La invasin de los tejidos locales se acompaa posteriormente de metstasis a los ganglios linfticos regionales, mientras que las metstasis a distancia por va linftica se producen ms tarde. Las metstasis por va hemtica son frecuentes en los tumores grandes o persistentes y ms an en pacientes inmunodeprimidos. Estadiaje clnico y pronstico Los cnceres de cabeza y cuello se clasifican clnicamente en funcin del tamao y la localizacin del tumor primario (T), el nmero y tamao de las metstasis linfticas cervicales (N) y la evidencia de metstasis a distancia (M), describindose varios estadios. El estadio I alude a tumores primarios de 2 cm o menores localizados en un solo nivel anatmico y sin metstasis a distancia ni regionales (T1N0M0). En el estadio II, el tumor primario mide entre 2 y 4 cm o afecta a dos zonas de un rea concreta (p. ej., la laringe) sin metstasis a distancia ni regionales (T 2N0M0). En el estadio III, el tumor mide ms de 4 cm y afecta a tres zonas adyacentes de una localizacin especfica en la cabeza o el cuello y/o presenta metstasis cervicales aisladas, cuyo tamao no supere los 3 cm (T 3N0M0 o T1-3N1M0). El estadio IV comprende los tumores masivos, que invaden cartlago y hueso y/o se extienden fuera de su lugar de origen hacia otras estructuras (en la cavidad oral invaden la orofaringe). En este estadio, las metstasis cervicales miden ms de 3 cm y suelen afectar a mltiples ganglios ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, o producen fijacin de los mismos a los tejidos del cuello, y/o existen evidencias de metstasis a distancia (T 1-4N1-3M0-1). El estadiaje clnico suele acompaarse de un estadiaje radiolgico que emplea TC y/o RM. Los tumores exofticos o verrucosos suelen responder al tratamiento mejor que los infiltrantes, ulcerados o indurados. Las metstasis cervicales o a distancia limitan la supervivencia. Cuanto peor diferenciado est el cncer, mayor suele ser el riesgo de metstasis regionales o a distancia. Cuando el tumor invade el msculo, el hueso o el cartlago, las curaciones son menos frecuentes. La extensin perineural se

evidencia por dolor, parlisis o entumecimiento e indica que el tumor muestra un comportamiento muy agresivo, con riesgo de persistencia. Con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 90% en el estadio I, al 75% en elII, al 45-75% en el III y no supera el 35% enel IV. La supervivencia global a los 5 aos es del 65% para todos los pacientes con carcinoma de clulas escamosas locales en estadio II y III de la cabeza y el cuello, aunque dicha tasa se reduce al 30% o menos cuando el paciente tiene metstasis en los ganglios. Los pacientes mayores de 70 aos suelen tener un intervalo libre de enfermedad ms prolongado y mejores tasas de supervivencia que los jvenes. Tratamiento Muchos tumores en estadio I responden igual a la ciruga y a la radioterapia, a pesar de estar localizados en la parte alta de las vas respiratorias o digestivas. Si se elige la radioterapia como tratamiento inicial, se administra en la localizacin primaria y tambin en ambas cadenas ganglionares cervicales, aunque slo cuando la posibilidad de que existan metstasis no palpables a dicho nivel se considere superior al 20% tambin a nivel cervical bilateral. La tasa de curacin a los 5 aos es del 90%. En algunos casos son necesarias las intervenciones quirrgicas para obtener tasas de curacin del 90%. Las lesiones mayores de 2cm o que invaden hueso o cartlago (con o sin metstasis cervicales) obligan a una reseccin quirrgica de la lesin primaria y posiblemente a la reseccin de los ganglios del cuello. Si se encuentran metstasis o se considera muy probable que aparezcan, se aplica radioterapia sobre el sitio del tumor y sobre los ganglios linfticos remanentes de forma bilateral. En estos casos se puede realizar radioterapia, asociada con quimioterapia o no, como alternativa a la ciruga. Si se producen recidivas, el paciente puede recurrir a la ciruga. En los carcinomas ms avanzados (la mayor parte de los estadios II y todos los III y IV), la mayor tasa de curacin se consigue con ciruga y radioterapia combinadas. La ciruga es ms eficaz que la radioterapia y/o la quimioterapia para controlar los tumores primarios de gran tamao, mientras que la radioterapia es ms eficaz para controlar la periferia de las lesiones primarias y las metstasis microscpicas o no palpables. Se puede realizar radioterapia preoperatoria o postoperatoria, siendo esta ltima la preferida. El objetivo de la quimioterapia es matar las clulas tumorales en la localizacin primaria, en los ganglios linfticos y en las metstasis. Se ignora si la quimioterapia adyuvante (combinada con ciruga o radioterapia) aumenta la tasa de curaciones, pero el tratamiento combinado consigue aumentar el intervalo libre de enfermedad. Varios frmacos, como cisplatino, fluorouracilo, bleomicina y metotrexato, consiguen aliviar el dolor y reducen el tamao del tumor de los pacientes que no pueden ser operados ni sometidos a radioterapia. Si se reseca el tumor despus de la quimioterapia o la radioterapia, el cirujano debe resecar los tejidos afectados por el carcinoma antes del tratamiento no quirrgico. Efectos adversos del tratamiento. La ciruga debe ir seguida de la rehabilitacin de la deglucin y la fonacin. Se utilizan procedimientos de reconstruccin, como colgajos, injertos regionales con pedculo o libres, para facilitar la recuperacin de la funcin. La radioterapia determina alteraciones cutneas, fibrosis, ageusia, xerostoma y, en raras ocasiones, necrosis sea. Entre los efectos txicos de la quimioterapia destacan las nuseas y los vmitos graves, la alopecia transitoria, la gastroenteritis y la depresin inmunitaria y hematopoytica. Cncer persistente. La presencia de una masa palpable o ulcerada con edema o dolor en la localizacin primaria despus del tratamiento sugiere persistencia del tumor. Este tipo de lesin se detecta con mayor dificultad tras la radioterapia o la quimioterapia que tras la ciruga exclusivamente, aunque es ms difcil erradicarlo despus de este tipo de tratamiento que cuando se ha aplicado tambin radioterapia y/o quimioterapia. La gammagrafa con gadolinio, la TC con contraste y la RM pueden detectar tumores persistentes o mayores de 2 cm. Para conseguir un adecuado control local tras el fracaso de la ciruga hay que resecar todos los planos cicatrizales y los colgajos de la reconstruccin, adems del cncer. La administracin de radioterapia o

quimioterapia tras el fracaso de la ciruga es mucho menos eficaz que la administracin de dichos tratamientos antes o inmediatamente despus de la ciruga. El cuidado de las personas con carcinomas de cabeza y cuello incurables no resulta sencillo, ya que el dolor, la dificultad para comer, el riesgo de atragantamiento por las secreciones y otros problemas hacen que el tratamiento sintomtico sea fundamental. Se deben establecer rpidamente los deseos del paciente acerca de su cuidado terminal ( v. cap. 293).

METSTASIS CERVICALES
Las masas palpables en el cuello pueden deberse a procesos inflamatorios, congnitos, infecciosos, traumticos o neoplsicos. Entre las neoplasias destacan las metstasis de carcinomas de las vas respiratorias o digestivas altas a los ganglios linfticos, los linfomas, las metstasis ganglionares de los carcinomas de tiroides o glndulas salivales y las metstasis de tumores alejados, como el pulmn, la mama, la prstata, el estmago, el colon o el rin. El 60% de las masas del tringulo supraclavicular corresponden a metstasis de tumores primarios alejados. En otras zonas del cuello, el 80% de las adenopatas cervicales cancerosas se deben a tumores primarios de las vas respiratorias o del tubo digestivo, siendo los orgenes ms probables la nasofaringe, la amgdala palatina, la base de la lengua, la superficie larngea de la epiglotis y la hipofaringe, incluidos los senos piriformes. Diagnstico y tratamiento En la valoracin del paciente con una masa en el cuello se debe incluir la exploracin del cuero cabelludo, los odos, las fosas nasales, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe y la palpacin de las amgdalas palatinas, de la base de la lengua y de las glndulas salivales y el tiroides. Se puede realizar una serie digestiva alta, una gammagrafa tiroidea y una TC craneal, cervical o torcica. Est indicado realizar una laringoscopia directa, una esofagoscopia y una broncoscopia con biopsia de las posibles lesiones sospechosas. Cuando no se identifica el tumor primario, hay que valorar la realizacin de biopsias al azar de la nasofaringe, las amgdalas palatinas y la base de la lengua. Si no se reconoce un origen, se puede obtener material para estudio citolgico de la masa mediante puncin y aspiracin con aguja fina y, en caso necesario, realizar una biopsia. Se prefiere por lo general una biopsia escisional que incisional, para no dejar parte de la masa en el cuello. La biopsia escisional se debe realizar de forma que se pueda resecar el sitio de la misma si se confirma la malignidad y se necesita una ciruga local ms amplia. El carcinoma de clulas escamosas con metstasis cervicales, pero sin tumor primario conocido, se trata con radioterapia de la nasofaringe, las amgdalas palatinas, la base de la lengua y ambos lados del cuello, seguida de diseccin radical de cuello si la masa cervical meda 2 cm o ms de dimetro mximo al iniciar la radioterapia o si la masa persiste tras la misma.

90 / INTRODUCCIN A LAS ENFERMEDADES OCULARES

Cuando las molestias oculares son inespecficas, son necesarias una historia y una exploracin completas de todas las partes del ojo y sus anejos (v. fig. 90-1) para identificar el origen de los sntomas. Se debe preguntar al paciente sobre la localizacin y la duracin de los sntomas, la presencia y la naturaleza del dolor, la secrecin o el enrojecimiento, as como si hay alteraciones de la agudeza visual.

Examen de la agudeza visual y del campo visual Excepto en casos de lesiones oculares por productos qumicos que requieren irrigacin inmediata, el primer paso en la evaluacin oftalmolgica es medir la agudeza visual. La visin se explora haciendo mirar al paciente a una escala de optotipos situada a 6 m; si el paciente usa gafas, debe permanecer con ellas puestas. Se determina la agudeza en cada ojo, tapndolos alternativamente. Una notacin de Snellen de 6/12 indica que el paciente slo reconoce a 6 m la letra que una persona con visin normal identificara a 12 m. Una inspeccin somera de las gafas informa aproximadamente sobre el grado de ametropa (p. ej., hipermetropa, miopa, astigmatismo). A continuacin pueden explorarse tambin los campos visuales y la movilidad ocular. Puede emplearse una tcnica de confrontacin en el examen de los campos visuales, como se describe en el captulo 178. Examen de los prpados Debe proseguirse con la exploracin sistemtica del ojo con ayuda de un foco de luz y magnificacin (p. ej., mediante una lupa o una lmpara de hendidura). Se examinan los prpados buscando lesiones de sus bordes o de los tejidos subcutneos. Se palpa el rea del saco lagrimal, y se intenta exprimir su contenido hacia los canalculos y puntos lagrimales. Luego deben evertirse los prpados para inspeccionar la conjuntiva bulbar y la palpebral en busca de cuerpos extraos, signos de inflamacin (p. ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia o edema) u otras alteraciones. Examen corneal Se debe inspeccionar la crnea atentamente. Si el dolor y la fotofobia impiden al paciente abrir el ojo, puede emplearse anestesia tpica, instilando una gota de proparacana al 0,5% o tetracana al 0,5%. La tincin con fluorescena, usando tiras de fluorescena estriles y envasadas individualmente, hace ms evidentes las abrasiones o lceras corneales. Se humedece la tira con una gota de suero salino estril, se le pide al paciente que mire hacia arriba y se toca la parte interna del prpado inferior. Tras parpadear varias veces para extender el colorante por la pelcula lagrimal, puede examinarse el ojo con magnificacin apropiada e iluminacin azul cobalto. Las zonas con ausencia de epitelio en crnea o conjuntiva se tien de verde. Examen de las pupilas Debe anotarse el tamao y la forma de las pupilas, as como la reaccin a la luz y a la acomodacin. La presin intraocular y la profundidad de la cmara anterior deben valorarse antes de la dilatacin, ya que la midriasis puede precipitar un ataque de glaucoma por cierre angular si la cmara anterior es poco

profunda. Tonometra La medicin de la presin intraocular puede realizarse empleando diversos instrumentos. Hay que anestesiar el ojo antes de utilizar el tonmetro (p. ej., con proparacana al 0,5%). El tonmetro de Schitz es de fcil manejo y porttil, pero requiere una limpieza concienzuda tras cada uso, y el paciente debe estar tumbado o sentado y mirando hacia el techo. Es preferible el tonmetro de aplanacin Goldmann, aunque su uso requiere ms experiencia. Oftalmoscopia y exmenes relacionados La oftalmoscopia se facilita dilatando la pupila con una gota de tropicamida al 1% y/o fenilefrina al 2,5% (si es necesario, se puede repetir a los 5 o 10 min); si se desea una accin ms prolongada omayor dilatacin, se puede emplear el ciclopentolato al 1% o la fenilefrina al 10%. No obstante, nunca deben dilatarse las pupilas si el paciente ha sufrido un traumatismo craneal o si se sospecha una enfermedad aguda del SNC; tampoco debe utilizarse la fenilefrina en pacientes hipertensos o en tratamiento con b-bloqueantes orales. No se recomienda usar atropina o escopolamina porque su efecto es muy persistente. La oftalmoscopia pondr de manifiesto las opacidades de la crnea, el cristalino y el vtreo, as como las lesiones de la retina y el nervio ptico. La potencia de la lente del oftalmoscopio necesaria para enfocar la retina dar una medida aproximada del defecto de refraccin. El fondo puede presentar alteraciones provocadas por enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes mellitus, hipertensin). Pueden ser necesarios otros instrumentos (como gonioscopio, pantalla tangente, permetro) para llegar a diagnsticos ms precisos; su manejo requiere un aprendizaje especial. El examen mediante lmpara de hendidura es particularmente til para diferenciar las lesiones corneales. Aunque otros mdicos pueden tratar muchas enfermedades oculares, debe consultarse a un oftalmlogo en caso de duda sobre el diagnstico o el tratamiento, en especial si no se encuentra la causa del dolor o de la prdida de visin, o si los sntomas persisten. Ecografa La ecografa en modo B delimita tumores y desprendimientos de retina, as como hemorragias vtreas, incluso en presencia de opacidades de la crnea o del cristalino. El empleo de sondas manuales en modo B ha simplificado la exploracin ecogrfica del ojo, posibilitando que sta pueda realizarse en la consulta del oftalmlogo. La definicin orbitaria se incrementa utilizando frecuencias superiores (7-10 MHz). La ecografa en modo B tambin es til para localizar cuerpos extraos intraoculares metlicos y no metlicos. La ecografa en modo A puede emplearse paradeterminar la longitud axial del globo, un parmetro necesario para el clculo de la potencia de la lente intraocular que se va a implantar tras la extraccin del cristalino. La caracterizacin tisular mediante ultrasonidos ha sido especialmente exitosa en la diferenciacin entre melanoma maligno y nevus coroideos, carcinoma metastsico y hemorragias subretinianas.

SNTOMAS Y SIGNOS OCULARES

A continuacin se estudian algunos de los sntomas y signos oculares ms frecuentes, mientras que el resto se tratan en otras partes del Manual (Exoftalmos, cap. 92; Estrabismo, cap. 273, y el Nnistagmo y los movimientos extraoculares, cap. 178 de Trastornos neurooftalmolgicos y en el cap. 82 de Evaluacin clnica del aparato vestibular). HEMORRAGIAS Las hemorragias subconjuntivales pueden producirse a cualquier edad, normalmente despus de traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos; ms raramente se presentan de forma espontnea. Son muy alarmantes para el paciente, pero carecen de importancia patolgica excepto en

las raras ocasiones en que se asocian a discrasias sanguneas. Se observan grandes extravasaciones de sangre debajo de la conjuntiva que se reabsorben espontneamente en el plazo de unas 2 sem. El tratamiento tpico con corticoides, antibiticos, vasoconstrictores o las compresas no aceleran la reabsorcin; lo nico que debe hacerse es tranquilizar al paciente. Las hemorragias vtreas son extravasaciones de sangre en el vtreo que producen un reflejo negro en la oftalmoscopia. Pueden aparecer en enfermedades como la oclusin venosa retiniana, la retinopata diabtica, el desprendimiento de vtreo posterior, la neovascularizacin retiniana, los desgarros retinianos o los traumatismos oculares. En las cinco ltimas enfermedades puede presentarse a continuacin un desprendimiento de retina. Las hemorragias vtreas tienden a reabsorberse lentamente. El sangrado localizado de vasos retinianos normalmente puede controlarse mediante fotocoagulacin. Es importante la evaluacin peridica de las vasculopatas retinianas por parte de un oftalmlogo, especialmente en la diabetes mellitus. Las hemorragias retinianas tienen forma de llama si se sitan en la capa superficial de fibras nerviosas, como en la hipertensin o las oclusiones venosas, o forma redondeada (en punto y mancha) si se encuentran en capas profundas, como en la diabetes mellitus o los infartos spticos. Las hemorragias de la retina siempre son importantes y reflejan una enfermedad vascular que normalmente es sistmica. CUERPOS FLOTANTES La visin de cuerpos flotantes (puntos) delante de uno o ambos ojos es un motivo de consulta frecuente en adultos. Los cuerpos flotantes suelen ser ms aparentes sobre un fondo blanco homogneo, y parecen moverse lentamente cuando el ojo est quieto, aunque mantienen su posicin relativa en el campo visual con los movimientos oculares. Son el resultado de la contraccin del humor vtreo y de su separacin de la superficie de la retina (desprendimiento vtreo posterior), que produce agregados macroscpicos opacos de fibras vtreas que se ven flotando. Como el humor vtreo es ms denso en su punto de anclaje al nervio ptico, los cuerpos flotantes suelen ser ms aparentes en esta rea. Aunque los cuerpos flotantes carecen por lo general de importancia, en algunos pacientes pueden indicar la existencia de un desgarro retiniano. Su prevalencia es mayor en grandes miopes y en ancianos, tendiendo a atenuarse con el tiempo. Una hemorragia vtrea mnima o la vitritis (inflamacin en vtreo) tambin pueden producir cuerpos flotantes. Los desprendimientos de retina pueden ser precedidos por una lluvia de chispas o luces relampagueantes (fotopsias) acompaada de mltiples cuerpos flotantes. Es necesario que se produzca la separacin de la retina de la estructura subyacente (el epitelio pigmentario) para que se perciba una cortina de prdida de visin que se mueve por el campo visual. Aunque los cuerpos flotantes no suelen asociarse a enfermedades graves, su presencia justifica una exploracin meticulosa de toda la retina y los medios transparentes tras dilatacin con un midritico o ciclopljico de corta duracin (p. ej., ciclopentolato al 1%, 1 gota, administrada de nuevo a los 5-10 min, o, si se requiere mayor dilatacin y el paciente no padece hipertensin ni est tomando b-bloqueantes orales, fenilefrina al 2,5%, 1 gota, administrada de nuevo a los 510 min). Lo mejor es realizar una oftalmoscopia indirecta, tcnica utilizada por los oftalmlogos. Los cuerpos flotantes vtreos pueden verse con una lente muy positiva mirando el reflejo rojo a una distancia de 15 a 30 cm. Es necesario repetir la exploracin si continan los sntomas, si disminuye la visin o si el paciente es muy aprensivo. Los cuerpos flotantes de aparicin reciente o aquellos que se acompaen de fotopsias deben ser valorados por un oftalmlogo. Hay que buscar una explicacin para cualquier posible alteracin de la visin. FOTOFOBIA La fotofobia (intolerancia anormal a la luz) es frecuente en personas poco pigmentadas. No suele revestir importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras. Es un sntoma importante, aunque no diagnstico,

en la queratitis, la uvetis, el glaucoma agudo y las abrasiones y erosiones corneales traumticas. DOLOR El dolor ocular es un sntoma importante que requiere un estudio detenido siempre que no se aprecie una causa local obvia, como un cuerpo extrao, una infeccin aguda del prpado o una herida. Las sinusitis son en ocasiones causa de dolor ocular referido. La sensacin de cuerpo extrao (impresin de que hay algo dentro del ojo) se debe a irritaciones o traumatismos del epitelio corneal o conjuntival (p. ej., en abrasiones traumticas, cuerpos extraos, sequedad ocular, lcera corneal, queratitis). El dolor ocular (dolor sordo y profundo en el globo o retroocular) se debe la mayora de las veces a enfermedades intraoculares o de la rbita (p.ej., uvetis, glaucoma, escleritis, endoftalmitis, seudotumor orbitario). La sequedad ocular tambin puede producir dolor. ESCOTOMAS Un escotoma negativo es una zona ciega en el campo visual. Con frecuencia no es percibido por el paciente a no ser que afecte a la visin central y disminuya significativamente la agudeza visual. Si el paciente se da cuenta de la presencia de escotomas negativos, suelen deberse a hemorragias, edema o desprendimiento de retina. Otras causas de escotomas negativos son las disfunciones del nervio ptico (p. ej., glaucoma con defecto central del campo visual o neuropata ptica isqumica). El escotoma que se localiza en la misma zona del campo visual de cada ojo suele ser un defecto cuadrantanpsico o hemianpsico producido por una lesin de las vas pticas. Un escotoma positivo, percibido como un punto luminoso o unas luces centelleantes, representa la respuesta a una estimulacin anormal de alguna porcin del sistema visual, como sucede en el sndrome migraoso. Es necesaria una exploracin ocular completa, que incluya los campos visuales, para determinar la causa de cualquier escotoma. Un escotoma bilateral que no se deba a lesiones en ambas retinas hace necesarias la perimetra (estudio detallado del campo visual) y una exploracin neurolgica. DEFECTOS DE REFRACCIN En la emetropa no existe defecto ptico, de manera que los rayos de luz que entran al ojo paralelos (p. ej., los procedentes de un objeto lejano) se enfocan ntidamente en la retina. En la ametropa aparece uno de los siguientes defectos pticos (o una combinacin de ellos): En la hipermetropa, el defecto de refraccin ms frecuente, la imagen de un objeto lejano se enfoca por detrs de la retina, bien porque el eje del globo ocular es demasiado corto o bien porque el ojo tiene poca potencia refractiva. Se corrige con cristales convexos (positivos). En la miopa, la imagen de un objeto lejano se enfoca por delante de la retina, debido a que la longitud del ojo es excesiva o a que el ojo tiene demasiado poder de refraccin. Se corrige con lentes cncavas (negativas). En el astigmatismo, la refraccin vara entre los diferentes meridianos del ojo. Se corrige con lentes cilndricas (segmentos cortados de un cilindro), que no tienen potencia refractiva en un eje mientras que son cncavas o convexas en el otro eje. La anisometropa consiste en una diferencia significativa entre los defectos de refraccin de ambos ojos (normalmente >2 dioptras). Al corregirse ambos ojos con cristales, se produce una diferencia en el tamao de las imgenes (aniseiconia), lo que puede originar problemas para su fusin e incluso la supresin de una de las imgenes.

La presbicia (presbiopa) es una hipermetropa para la visin cercana que se desarrolla con la edad, debido a un cambio fisiolgico en el mecanismo de acomodacin por medio del cual el enfoque del ojo se ajusta a la distancia del objeto. A partir de la adolescencia, la sustancia del cristalino se va volviendo menos flexible hasta que pierde la capacidad de variar su forma (de acomodar) en respuesta a la contraccin del msculo ciliar. Esto hace que la persona no pueda enfocar bien para la visin cercana (objetos ms prximos de 30 a 60 cm), aunque normalmente no se precisan gafas correctoras hasta despus de los 40 aos.

91 / TRAUMATISMOS OCULARES
Ante un traumatismo del ojo o de sus estructuras adyacentes, se requiere una exploracin meticulosa para valorar la gravedad de las lesiones. Se debe determinar y anotar detalladamente en la historia la visin, la amplitud de los movimientos extraoculares, la profundidad de la cmara anterior, la localizacin de laceraciones y cuerpos extraos en la conjuntiva o los prpados, as como la presencia de hemorragia en la cmara anterior o de hemorragia vtrea y de catarata, para proteger al paciente, al mdico y, en los accidentes laborales, al empresario.

CUERPOS EXTRAOS
La presencia de cuerpos extraos en la conjuntiva o la crnea es la lesin ocular ms frecuente, aunque tambin pueden verse cuerpos extraos intraoculares. Un traumatismo aparentemente banal puede resultar grave si no se reconoce una perforacin ocular o si se produce una infeccin secundaria tras una lesin corneal. La tincin con fluorescena (v. cap. 90) permite ver ms claramente los cuerpos extraos y las abrasiones. Se instila un anestsico (p. ej., 2 gotas de proparacana al 0,5%) sobre la conjuntiva y se evierte cada prpado para poder inspeccionar toda la conjuntiva y la crnea con una lente binocular (lupa) o una lmpara de hendidura. Los cuerpos extraos conjuntivales pueden extraerse con un bastoncillo de algodn estril humedecido. Los cuerpos extraos corneales que no pueden eliminarse mediante irrigacin, pueden levantarse cuidadosamente con la punta de una lanceta o una aguja hipodrmica, utilizando una lupa o, preferiblemente, una lmpara de hendidura. A menos que se extraigan inmediatamente, los cuerpos extraos de hierro o acero dejan un anillo de xido en la crnea que tambin debe ser extrado con la ayuda de lmpara de hendidura. Debe aplicarse pomada antibitica (p. ej., bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sdica al10%) en caso de cuerpos extraos pequeos. Si son ms grandes, el tratamiento es similar al de las abrasiones corneales: dilatacin de la pupila con un ciclopljico de corta duracin (como 1gota de ciclopentolato al 1%), empleo de un antibitico como se ha indicado y ocluir el ojo con un parche apretado que mantenga el ojo cerrado durante la noche. Los corticoides oftlmicos facilitan el crecimiento de hongos y de virus del herpes simple y estn contraindicados. El epitelio corneal se regenera con rapidez; con oclusin, los defectos grandes se curan en 1-3 d. Es prudente que el paciente sea revisado por un oftalmlogo 1-2 d despus de la lesin, especialmente si el cuerpo extrao se sac con una aguja o una lanceta. Los cuerpos extraos intraoculares deben ser extrados quirrgicamente de modo inmediato por un oftalmlogo. Se dilata la pupila con una gota de ciclopentolato al 1% y una gota de fenilefrina al 2,5% para permitir la exploracin del cristalino, el vtreo y la retina. Estn indicados los antimicrobianos tpicos y sistmicos, por ejemplo gentamicina 1 mg/kg i.v. cada 8 h (si la funcin renal es adecuada) en combinacin con cefazolina 1 g i.v. cada 6 h, y una gota de solucin oftlmica de gentamicina al 0,3% cada hora. Debe evitarse el uso de pomadas si hay laceracin del globo. Se coloca un protector ocular para prevenir presiones inadvertidas que puedan producir la extrusin del contenido ocular por el lugar de la perforacin. No se debe administrar nada por v.o. si se prev una intervencin quirrgica.

CONTUSIONES Y LACERACIONES
Durante las primeras 24 h, las contusiones palpebrales (ojo morado) deben tratarse con compresas de hielo para disminuir el edema. Al da siguiente, las compresas calientes pueden acelerar la reabsorcin del hematoma. Las laceraciones palpebrales banales pueden suturarse con seda fina. Las laceraciones del borde libre es preferible que sean reparadas por un cirujano oftalmlogo, ya que se requiere una aposicin cuidadosa que evite muescas en el contorno del prpado. Las laceraciones ms graves, en especial las

que afectan a los canalculos, tambin deben ser reparadas por un oftalmlogo. Los traumatismos del globo ocular pueden daar gravemente las estructuras internas, causando hemorragia de la cmara anterior o del vtreo, hemorragia o desprendimiento de retina, laceraciones del iris, catarata, luxacin del cristalino, glaucoma, fracturas del suelo de la rbita orotura del globo ocular. Puede ser necesario untratamiento de urgencia previo a la consulta del oftalmlogo; consiste en el alivio del dolor (p.ej., con meperidina, 50 mg i.v. cada 3 h), dilatacin pupilar con una gota de ciclopentolato al 1% y otra de fenilefrina al 2,5%, colocacin de un protector ocular y prevencin de posibles infecciones con antimicrobianos tpicos y sistmicos, como se coment para los cuerpos extraos intraoculares. Los prpados con traumatismos siempre deben abrirse con delicadeza para no agravar la lesin. Si el globo est perforado, slo deben emplearse antibiticos tpicos en colirio, ya que las pomadas pueden penetrar en el ojo. Al existir riesgo de contaminacin fngica de las heridas abiertas, los corticoides estn contraindicados hasta que no se hayan cerrado las heridas quirrgicamente. En muy raras ocasiones, despus de lesiones perforantes de un ojo se produce una inflamacin del ojo contralateral no lesionado (oftalma simptica) que puede causar prdida de visin e incluso ceguera. La hemorragia de la cmara anterior (hipema traumtico) despus de una contusin es potencialmente grave y precisa ser tratado por un oftalmlogo. Debe ser revisada para detectar si existe sangrado recidivante, glaucoma o tincin hemtica de la crnea. Un protector ocular puede preservar al ojo de traumatismos futuros. Si se eleva la presin intraocular, hay que administrar un inhibidor de la anhidrasa carbnica (p. ej., acetazolamida 250 mg-1 g/d v.o. en dosis divididas). En raras ocasiones se precisa oclusin de ambos ojos y sedacin. La administracin de cido aminocaproico 50 mg/kg v.o. cada 4 h (sin superar 30g/d) puede evitar el sangrado recurrente. Estn contraindicados los AINE tpicos o sistmicos, ya que pueden favorecer la recidiva de la hemorragia. El mdico no oftalmlogo no debe emplear miticos ni midriticos en estos casos. A veces el sangrado recidivante con glaucoma secundario requiere la evacuacin de la hemorragia por un oftalmlogo.

QUEMADURAS
Las quemaduras palpebrales deben limpiarse concienzudamente con solucin salina isotnica estril, aplicando a continuacin una gasa con vaselina o una pomada antimicrobiana (p. ej., eritromicina). Luego se colocan vendajes estriles compresivos o una malla circular elstica alrededor de la cabeza hasta que la superficie afectada se haya curado. Las quemaduras qumicas de la crnea y la conjuntiva pueden ser graves y deben tratarse inmediatamente con irrigacin abundante de agua, cloruro sdico al 0,9% u otros lquidos suaves. El ojo puede anestesiarse con una gota de proparacana al 0,5% si se dispone de ella, pero no debe demorarse la irrigacin, que se debe prolongar por lo menos 30 min. La iritis qumica puede tratarse con un ciclopljico de larga duracin (p. ej., colirio de atropina al 1%). Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibitica (p. ej., sulfacetamida sdica al 10%) y vendaje compresivo. Debe evitarse el uso prolongado de anestsico tpico. Inicialmente, puede ser necesario tratar el dolor con codena, 30-60 mg v.o., o meperidina, 50 mg i.m. cada 4 h. Las quemaduras qumicas graves requieren tratamiento especializado por un oftalmlogo para preservar la visin y evitar complicaciones importantes como iridociclitis, perforacin ocular y deformidades de los prpados. Los pacientes con gran enrojecimiento del ojo o prdida del epitelio siempre deben ser revisados por un oftalmlogo antes de 24 h.

92 / ENFERMEDADES DE LA RBITA

CELULITIS ORBITARIA Inflamacin de los tejidos orbitarios causada por la extensin de una infeccin dentaria o de los senos nasales, por diseminacin metastsica de infecciones de otros rganos o por bacterias introducidas por traumatismos orbitarios. (Para celulitis orbitaria en nios, v. Celulitis periorbitarias y orbitarias en Infecciones bacterianas, cap. 265.) Etiologa, sntomas y signos Las causas ms frecuentes de celulitis orbitarias son las sinusitis paranasales que producen inflamacin orbitaria secundaria y los traumatismos palpebrales que se sobreinfectan. Los sntomas son dolor orbitario muy intenso, enrojecimiento y tumefaccin palpebral, hiperemia y edema de conjuntiva, exoftalmos, disminucin de la movilidad ocular, fiebre y malestar. Las posibles complicaciones son prdida de visin por neuritis ptica, tromboflebitis de venas orbitarias que origina trombosis del seno cavernoso, panoftalma y extensin de la infeccin a las meninges o el encfalo. Diagnstico y tratamiento Se debe buscar el foco primario de infeccin. Son tiles la exploracin minuciosa de la piel, la nasofaringe, los dientes y la cavidad oral, as como las radiografas o TC de los senos. Deben realizarse cultivos de la conjuntiva, la piel, la sangre y las secreciones de las cavidades nasal y bucal. Mientras llega el resultado de los cultivos, debe empezarse el tratamiento antibitico (p. ej., cefalexina 500 mg v.o. cada 6 h durante 14 d en casos leves o cefazolina 1 g i.v. cada 6 h durante 7 d en casos graves). Est indicado realizar incisin y drenaje si se sospecha la existencia de un absceso o si la infeccin no responde a los antibiticos. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO Trombosis sptica del seno cavernoso asociada a sinusitis bacteriana crnica. Sntomas y signos La infeccin puede propagarse por contigidad desde los senos esfenoidales o etmoidales, ya sea directamente o a travs de las venas emisarias. Presenta exoftalmos, papiledema, sntomas cerebrales graves (cefalea, disminucin de conciencia, convulsiones), parlisis de pares craneales y fiebre alta. Diagnstico, tratamiento y pronstico Debe realizarse cultivo de la secrecin nasal y hemocultivo, as como TC del seno cavernoso ysenos areos, orbitaria y cerebral. Debe comenzarse tratamiento con antibiticos i.v. a dosis altas (p. ej., nafcilina 1-2 g cada 4-6 h o cefuroxima 750 mg-1,5 g cada 6-8 h). Puede estar indicado realizar un drenaje quirrgico del seno paranasal infectado, especialmente si no se producerespuesta a los antibiticos en un perodo de 24h. El pronstico es grave, permaneciendo la tasa de mortalidad alrededor del 30% a pesar de la antibioterapia.

EXOFTALMOS
(Proptosis) Protrusin de uno o ambos ojos a consecuencia de inflamacin, edema, tumor o traumatismos de la rbita, trombosis del seno cavernoso o agrandamiento del globo ocular (como en el glaucoma congnito o la miopa magna unilateral). Etiologa, sntomas y signos En el hipertiroidismo, el edema y la infiltracin linfoide de los tejidos orbitarios puede causar exoftalmos unilateral o bilateral. El comienzo brusco unilateral suele deberse a hemorragia o inflamacin de la rbita o los senos paranasales. Una evolucin de 2-3 sem sugiere inflamacin crnica o seudotumor orbitario (infiltracin y proliferacin celular no neoplsica); una progresin ms lenta suele indicar neoplasia. La presencia de un aneurisma arteriovenoso en la arteria cartida interna y el seno cavernoso puede originar exoftalmos pulstil con soplo orbitario. La proptosis despus de traumatismos se debe probablemente a fstulas cartido-cavernosas, que pueden confirmarse auscultando el globo ocular. Los traumatismo e infecciones (especialmente faciales) pueden causar trombosis del seno cavernoso con exoftalmos unilateral y fiebre. Otras causas de exoftalmos unilateral son la miopa alta y el meningioma. Diagnstico Deben realizarse pruebas tiroideas ante todo exoftalmos prolongado sin causa aparente; si la funcin tiroidea es normal o el exoftalmos es de instauracin rpida, debe hacerse un estudio orbitario mediante TC o RMN (v. cap. 8). El grado de proptosis puede medirse con un exoftalmmetro; si es progresiva, la exposicin del globo puede originar sequedad, infeccin o ulceracin de la crnea. Tratamiento Est en funcin de la etiologa. En los aneurismas arteriovenosos puede ser necesaria la ligadura de la cartida comn afectada o la embolizacin selectiva. El exoftalmos del hipertiroidismo puede desaparecer cuando se controla la funcin tiroidea, pero en ocasiones sigue aumentando lentamente y obliga a una descompresin quirrgica de la rbita. Debe protegerse la crnea de la exposicin si el exoftalmos es acusado. La queratitis por exposicin es frecuente en el exoftalmos tiroideo. Los corticoides sistmicos suelen ser eficaces para controlar el edema y el seudotumor (p. ej., prednisona 1 mg/kg v.o. diariamente durante 1 sem, y luego a das alternos durante 5sem, reduciendo a continuacin hasta la dosis mnima para controlar el exoftalmos). Se deben extirpar los tumores.

93 / ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL

DACRIOSTENOSIS Estrechamiento del conducto nasolagrimal, causado frecuentemente por malformaciones congnitas o infecciones. Etiologa, sntomas y signos La dacriostenosis congnita suele presentarse entre las 3 y 12 sem de edad como epfora de uno o, ms raramente, ambos ojos (epfora es el lagrimeo persistente debido a un exceso de lgrima que cae por la mejilla desde el borde palpebral). El comienzo ms tardo y la ausencia de secrecin purulenta diferencian la dacriostenosis congnita de la dacriocistitis neonatal provocada por instilacin de nitrato de plata o por infeccin bacteriana. La dacriostenosis adquirida con epfora puede ser consecuencia de la obstruccin inflamatoria del conducto por infecciones crnicas del saco lagrimal o por conjuntivitis graves o crnicas. Otras causas de obstruccin incluyen la desviacin de tabique, la rinitis hipertrfica, los plipos nasales, la hipertrofia del cornete inferior o la dacriostenosis congnita residual. La fractura de la nariz o de los huesos faciales tambin pueden producir obstruccin mecnica. La estenosis prolongada suele originar infeccin del saco lagrimal (Dacriocistitis, v. ms adelante). La presin sobre el saco lagrimal a menudo provoca un abundante reflujo de moco o pus por el punto. Tratamiento La dacriostenosis congnita suele resolverse espontneamente hacia los 6 meses de edad. La expresin del saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal mediante masaje con la punta del dedo dos veces al da puede acelerar la resolucin; puede ser necesario el uso intermitente de colirios antibiticos si hay infeccin recidivante. Si no se soluciona espontneamente, debe dilatarse el punto y sondarse el sistema lagrimal, para lo que suele requerirse una anestesia general ligera en nios pequeos. En la dacriostenosis adquirida, se instila un anestsico local, como la proparacana al 0,5%, y se dilata el punto lagrimal. Se irriga suavemente el sistema lagrimal con suero salino isotnico a travs de una cnula fina introducida en el canalculo (si se aade una gota de fluorescena al suero, la obstruccin nasal se detecta ms fcilmente). Si falla esta tcnica, la va lagrimal puede permeabilizarse mediante sondaje. El uso de sondas de tamao creciente seguido de irrigacin con suero salino isotnico estril puede resolver con xito obstrucciones incompletas. No obstante, en caso de obstruccin completa, se requiere la comunicacin quirrgica del saco lagrimal con la cavidad nasal.

DACRIOCISTITIS
Infeccin del saco lagrimal. La dacriocistitis suele ser secundaria a dacriostenosis (v. ms atrs). Sntomas y signos La dacriocistitis aguda provoca dolor, enrojecimiento y edema en el rea del saco lagrimal, epfora, conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. Las inflamaciones agudas recidivantes terminan produciendo enrojecimiento y esclerosis de la piel suprayacente. En la dacriocistitis crnica, el nico sntoma puede ser una discreta tumefaccin del saco; si se presiona, puede regurgitar pus por el punto lagrimal. El saco puede quedarse distendido por las secreciones retenidas, formando un gran mucocele. Si se forma un absceso, puede romperse y originar

una fstula de drenaje. Tratamiento La dacriocistitis aguda se trata mediante la aplicacin frecuente de paos calientes, cefalexina, 500 mg v.o. cada 6 h en casos leves, o cefazolina, 1 g i.v. cada 6 h en casos graves, e incisin y drenaje si se forma un absceso. Se puede cambiar el antibitico sistmico cuando se disponga del resultado del cultivo. La dacriocistitis crnica puede tratarse dilatando el conducto lagrimal con una sonda usando un anestsico local, como la proparacana al 0,5% o la tetracana al 0,5%. Deben tratarse las alteraciones nasales o de los senos que contribuyan a la obstruccin nasolagrimal. Si fracasa este tratamiento, puede ser necesario recurrir a la intubacin nasolagrimal, la dacriocistorrinostoma o la extirpacin del saco.

94 / ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS

EDEMA PALPEBRAL Etiologa Las reacciones alrgicas suelen producir un acusado edema palpebral con arrugas, hiperemia y descamacin en uno o ambos ojos. La forma aguda, el edema palpebral alrgico estacional, se produce por hipersensibilidad a plenes transportados por el aire o en las manos (p. ej., tras hacer trabajos de jardinera). Las reacciones alrgicas crnicas se deben a dermatitis de contacto por frmacos tpicos (p. ej., atropina, neomicina), cosmticos o metales (nquel), o bien a edema palpebral alrgico perenne, debido al parecer a hipersensibilidad a mohos o caros del polvo o de animales (v. Otras enfermedades oculares alrgicas, cap. 148). La triquinosis produce edema palpebral crnico que suele ser bilateral y se parece al de causa alrgica; inicialmente pueden faltar la fiebre y otros sntomas sistmicos. Es caracterstica una eosinofilia >10%. El angioedema hereditario por falta de inhibidor de la esterasa de C1 (v. Angioedema hereditario, cap. 148) tambin puede causar edema agudo de los prpados. Tratamiento En el edema palpebral alrgico, la eliminacin de la causa desencadenante suele ser a menudo el nico tratamiento preciso. Las compresas fras sobre los prpados pueden acelerar la resolucin, y pueden necesitarse corticoides tpicos en pomada (p. ej., fluorometolona al 0,1% 3/d no ms de 7d) si la tumefaccin persiste ms de 24 h. El tratamiento del angioedema hereditario y de la triquinosis se estudia en los captulos 148 y 161.

BLEFARITIS
Inflamacin del borde palpebral con hiperemia, engrosamiento y frecuente formacin de escamas o costras o de lceras marginales superficiales. Etiologa La blefaritis ulcerativa es una infeccin bacteriana aguda (normalmente estafiloccica) del borde palpebral (del que nacen las pestaas) que afecta a los folculos pilosos y a las glndulas de Meibomio. La blefaritis seborreica y la disfuncin de las glndulas de Meibomio (meibomitis) son formas crnicas de blefaritis. La blefaritis seborreica se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica (v. Dermatitis seborreica, cap. 111) de la cara y el cuero cabelludo. A menudo se produce colonizacin bacteriana secundaria de las escamas que aparecen en el borde palpebral. La disfuncin de las glndulas de Meibomio se debe a una secrecin alterada de dichas glndulas y se asocia frecuentemente con acn roscea (v. Roscea, cap. 116). Sntomas y signos Puede aparecer prurito, quemazn y enrojecimiento del borde palpebral, edema palpebral, prdida de pestaas e irritacin conjuntival con lagrimeo y fotofobia. En la blefaritis ulcerativa se forman pequeas pstulas en los folculos de las pestaas que pueden romperse y dejar lceras superficiales. Pueden verse costras muy adheridas que al arrancarse dejan una superficie cruenta. Durante la noche, los prpados pueden quedarse pegados por las secreciones resecas. La blefaritis ulcerativa puede ser

recidivante, provocando en ocasiones prdida de pestaas y cicatrizacin de los prpados. En la blefaritis seborreica, se forman en el borde palpebral escamas grasientas que se pueden retirar fcilmente. En la disfuncin de las glndulas meibomianas, el orificio de la glndula puede estar obstruido por un tapn duro y creo. Muchos pacientes con blefaritis seborreica y disfuncin de glndulas de Meibomio sufren adems queratitis seca secundaria ( v. cap. 96), que les produce prurito, quemazn y sensacin de cuerpo extrao. Muchos pacientes tienen antecedentes de orzuelos y calacios de repeticin. Las exacerbaciones de la blefaritis seborreica o la disfuncin meibomiana son molestas para el paciente, pero no suelen originar cicatrizacin central de la crnea o prdida de visin. Tratamiento La blefaritis ulcerativa se trata con una pomada antibitica (p. ej., bacitracina/polimixina B o gentamicina al 0,3% 4/d durante 7-10 d). Se debe advertir al paciente que las blefaritis crnicas son de curso indolente y recidivante, y muy refractarias al tratamiento. El tratamiento de la blefaritis seborreica se centra en mejorar la higiene palpebral frotando diariamente el borde del prpado con un bastoncillo de algodn empapado con champ infantil diluido (dos a tres gotas en media taza de agua tibia). En ocasiones est indicado el empleo de una pomada antibitica (bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sdica al 10% 2/d durante 3 meses). En la blefaritis seborreica tambin hay que prestar atencin a la cara y el cuero cabelludo (v. Dermatitis seborreica, cap. 111). El tratamiento de la disfuncin meibomiana se basa en la normalizacin de las secreciones glandulares, por ejemplo con administracin de tetraciclinas (doxiciclina 100 mg v.o. 2/d reduciendo durante 3-4 meses). Las compresas calientes pueden derretir los tapones creos y facilitar que las secreciones retenidas salgan y cubran la superficie ocular.

ORZUELO
Infeccin piognica (normalmente por estafilococos) aguda y localizada en una o ms glndulas de Zeis o de Moll, en el folculo de la pestaa (orzuelo externo) o, con menos frecuencia, en las glndulas de Meibomio (orzuelo interno). Los orzuelos a menudo se asocian a blefaritis. Las recidivas son frecuentes. Sntomas, signos y diagnstico El orzuelo externo suele presentarse con dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la palpacin del borde palpebral, formndose a continuacin una pequea rea de induracin redondeada y dolorosa. Puede haber lagrimeo, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. El edema, aunque suele estar localizado, en ocasiones es difuso. En el centro de la induracin aparece un pequeo punto amarillento, indicativo de supuracin. El absceso se rompe pronto, con secrecin de pus y alivio del dolor. El orzuelo interno que afecta a las glndulas de Meibomio es menos frecuente pero ms doloroso. El dolor, el enrojecimiento y el edema estn ms localizados. La inspeccin de la conjuntiva palpebral revela una pequea elevacin o rea amarillenta en el sitio de la glndula afectada. Ms tarde se forma un absceso hacia el lado conjuntival del prpado, aunque a veces se abre a la piel. Es rara la rotura espontnea, y con frecuencia recidiva. El orzuelo externo es superficial y bien localizado, apareciendo en la base de una pestaa. El orzuelo interno es ms profundo y puede verse a travs de la conjuntiva. Deben diferenciarse los orzuelos prximos al canto interno de la dacriocistitis aguda ( v. cap. 93). Si se puede irrigar el conducto lagrimal, se descarta la dacriocistitis. Tratamiento

Los antibiticos tpicos no suelen ser eficaces. La supuracin puede evitarse en los estadios precoces mediante antibiticos sistmicos (p. ej., dicloxacilina o eritromicina 250 mg v.o. 4/d), sin embargo, al tratarse de infecciones banales que se resuelven rpidamente, no suelen estar indicados. Puede acelerarse su curso con compresas calientes aplicadas 10 min 3-4/d. El orzuelo puede drenarse espontneamente; no obstante, para que se resuelva antes, es mejor sajarlo con un bistur fino y vaciar su contenido cuando aparezca la cabeza de pus.

CALACIO
Dilatacin granulomatosa crnica de una glndula de Meibomio a causa de una obstruccin de su drenaje, a menudo asociada a inflamacin de la glndula y del tejido circundante. Sntomas, signos y diagnstico Al principio, el calacio puede ser indistinguible de un orzuelo, con edema palpebral, tumefaccin e irritacin. Tras unos das desaparece la inflamacin y queda en el prpado una masa redondeada e indolora de crecimiento lento. La piel puede desplazarse libremente sobre la tumoracin, que puede verse en el lado tarsal del prpado como una masa subconjuntival roja o griscea. Cuando se sita en el prpado inferior prxima al canto interno, debe descartarse una dacriocistitis crnica. Tratamiento La mayora de los calacios desaparecen a los pocos meses. Las compresas calientes durante 10-15 min 3-4/d pueden acelerar su resolucin. Si no desaparece despus de 6 sem se puede recurrir a la incisin y raspado o a la administracin de corticoides dentro de la lesin (0,05-0,2 ml de diacetato de triamcinolona 25 mg/ml).

ENTROPIN Y ECTROPIN
Inversin (entropin) y eversin (ectropin) del prpado a consecuencia del envejecimiento o de procesos cicatriciales. El entropin causa irritacin al rozar las pestaas el globo, pudiendo provocar ulceracin y cicatrizacin de la crnea. El ectropin suele deberse a la relajacin de los tejidos por el envejecimiento y origina alteracin del drenaje lagrimal. Los sntomas incluyen enrojecimiento, irritacin y epfora. Si estas enfermedades son persistentes y muy molestas, pueden solucionarse quirrgicamente.

TUMORES
La piel de los prpados puede desarrollar neoplasias benignas o malignas. El xantelasma es un frecuente depsito de material lipdico de tipo benigno, que forma placas subcutneas planas y blanco-amarillentas en los prpados superior e inferior. Los xantelasmas se asocian a hipercolesterolemia. No necesitan ser extirpados, salvo por razones estticas. Los carcinomas de clulas basales aparecen frecuentemente en el borde palpebral, en el canto interno o sobre la mejilla superior. La biopsia confirma el diagnstico. Se tratan mediante reseccin quirrgica o radioterapia. Otros tumores malignos son menos frecuentes, como los carcinomas escamosos o los de glndulas de Meibomio y diversos tipos de melanoma. Los tumores palpebrales que originan blefaritis crnicas o de los calacios crnicos deben ser biopsiados, antes que prolongar el tratamiento a largo plazo.

95 / ENFERMEDADES CONJUNTIVALES
La conjuntiva tapiza la parte interna del prpado (conjuntiva palpebral o tarsal), cubre el espacio entre el prpado y el globo ocular (conjuntiva fornicial) y se extiende sobre la esclertica hasta la crnea (conjuntiva bulbar). El aspecto de la conjuntiva puede variar en respuesta a variados estmulos. Fisiopatologa Los vasos sanguneos de la conjuntiva pueden dilatarse (hiperemia) o pueden sangrar (hemorragia subconjuntival). La extensin y la localizacin de la hiperemia conjuntival puede resultar til para determinar su etiologa. La hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es tpica de la conjuntivitis. La hiperemia de la conjuntiva que circunda a la crnea, causada por la dilatacin de unos pequeos vasos rectos y profundos que irradian 1-3 mm desde el limbo, sin hiperemia significativa de la conjuntiva bulbar y tarsal, se ve en la iritis y en el glaucoma agudo. Una zona de hiperemia profunda que afecta al 20-100% de la conjuntiva bulbar sin hiperemia tarsal es caracterstica de la episcleritis y la escleritis. Los rasgos que diferencian entre s las causas de ojo rojo -conjuntivitis aguda, iritis aguda, glaucoma agudo, episcleritis y escleritis- se muestran en la tabla 95-1.

El edema de la conjuntiva bulbar produce un engrosamiento conjuntival traslcido y azulado. El edema intenso con elevacin de la conjuntiva que puede incluso prolapsar se denomina quemosis. El edema de la conjuntiva tarsal origina diminutas proyecciones (papilas) que le dan a la conjuntiva un aspecto aterciopelado. La conjuntiva contiene folculos linfoides, sobre todo en el tarso inferior. La hiperplasia de estos folculos forma pequeos montculos con centro plido. Existen en la conjuntiva dos tipos frecuentes de neoplasia benigna: La pingucula es una tumoracin blanco-amarillenta y sobreelevada en la conjuntiva bulbar, adyacente a la crnea en las posiciones horarias de las 3 y las 9. Puede ser antiesttica, pero no tiende a crecer sobre la crnea, por lo que no hace falta extirparla. El pterigin es un crecimiento carnoso de la conjuntiva bulbar sobre la crnea y, de forma triangular, en las posiciones horarias de las 3 y las 9, que se presenta ms frecuentemente en climas secos y clidos. Al crecer puede cruzar y distorsionar la crnea, provocando astigmatismo y cambios de la potencia refractiva del ojo. En ocasiones est indicada su extirpacin para reducir la irritacin y prevenir las alteraciones visuales.

CONJUNTIVITIS AGUDA

Inflamacin conjuntival aguda que aparece en poblaciones con buena higiene y est causada por virus, por bacterias o por procesos alrgicos. Puede haber infecciones mixtas y casos en los que no se identifique el agente. La conjuntivitistambin puede acompaar al resfriado comn y a enfermedades exantemticas (particularmente al sarampin; v. cap. 265). Puede deberse a irritacin por el viento, el polvo, el humo u otros tipos de polucin atmosfrica, as como a la radiacin ultravioleta de arcos elctricos o lmparas solares o a la reflejada por la nieve. Debe descartarse la presencia de cuerpos extraos corneales o conjuntivales y de abrasiones o lcerascorneales, explorando el ojo con magnificacin y buena iluminacin focal y empleando tincin con fluorescena e iluminacin azul cobalto (v. cap. 90). Los sntomas y signos fundamentales de la conjuntivitis aguda se muestran en la tabla 95-2. El tratamiento de cada tipo de conjuntivitis se describe a continuacin.

CONJUNTIVITIS VRICA Inflamacin conjuntival aguda causada por virus. Los adenovirus pueden causar queratoconjuntivitis epidmica (normalmente los serotipos8, 19, 37 y 5) y fiebre faringoconjuntival (normalmente los serotipos 3, 4 y 7; v. Adenovirus, cap. 162). Se han visto epidemias de conjuntivitis hemorrgica aguda, una forma asociada a infeccin por enterovirus tipo 70, en frica y Asia (v. Enfermedades enterovirales, cap. 265). Sntomas, signos y diagnstico Tras un perodo de incubacin de unos 5 a 12d, aparece hiperemia conjuntival, secrecin acuosa, irritacin ocular y secrecin que pega los prpados durante la noche. Los sntomas son a menudo bilaterales, aunque suelen comenzar en un ojo. Muchos pacientes refieren contacto con sujetos con conjuntivitis o infecciones respiratorias altas recientes. Hay hiperemia de la conjuntiva bulbar y tarsal. Aparecen folculos en la conjuntiva palpebral. Con frecuencia hay adenopata preauricular dolorosa. En la conjuntivitis viral intensa, los pacientes pueden aquejar fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. En el estudio de estos pacientes puede detectarse la presencia de seudomembranas de fibrina y clulas inflamatorias en la conjuntiva y/o inflamacin corneal focal. Tras la resolucin de la conjuntivitis, pueden quedar cicatrices corneales (de 0,5-1,0 mm) visibles por lmpara de hendidura hasta dos aos despus o ms. Esta cicatrizacin corneal puede originar en ocasiones descenso de la visin y deslumbramientos. Aunque pueden tomarse cultivos en la conjuntivitis vrica, se requiere el empleo de medios tisulares especiales para el crecimiento de los virus. La infeccin bacteriana secundaria es muy rara; si aparece algn rasgo tpico de conjuntivitis bacteriana, por ejemplo, secrecin purulenta, debe hacerse un cultivo. Pueden realizarse frotis para estudiarlos microscpicamente con tinciones de Gram para identificar bacterias y de Giemsa para determinar la reaccin leucocitaria.

Tratamiento La conjuntivitis vrica es muy contagiosa, propagndose por gotitas, fmites e inoculacin mano-ojo. Para evitar transmitir la infeccin, el mdico debe lavarse las manos y esterilizar los instrumentos despus de examinar al paciente. ste debe ser instruido para que se lave las manos tras tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse el infectado y para que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secrecin de los ojos, que no tiene que ser ocluido. La conjuntivitis vrica es autolimitada, durando 1 sem en los casos leves y hasta 3 sem en los casos ms intensos. Si la conjuntivitis se debe con seguridad a virus, no se precisa ni se dispone de tratamiento. Si hay sospecha de conjuntivitis bacteriana, debe tratarse con antibiticos tpicos, por ejemplo, colirio de sulfacetamida sdica al 10% o trimetoprim/polimixina B 4/d durante 7-10 d. La conjuntivitis grave asociada a seudomembranas, inflamacin corneal con disminucin de visin o cicatrizacin debe tratarse con corticoides tpicos. No obstante, stos pueden exacerbar las infecciones oculares por herpes simple y producir ulceracin y perforacin corneal. El uso prolongado de corticoides puede provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y controlado por un oftalmlogo. CONJUNTIVITIS BACTERIANA NO GONOCCICA Inflamacin aguda de la conjuntiva producidapor una infeccin bacteriana no gonoccica. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son causas frecuentes de conjuntivitis bacteriana no gonoccica. Sntomas, signos y diagnstico Los pacientes refieren hiperemia conjuntival, secrecin purulenta, irritacin ocular y que se les quedan los prpados pegados al despertar. Los sntomas suelen ser unilaterales. Las conjuntivas bulbar y tarsal estn muy hipermicas y edematosas. En ocasiones se presentan hemorragias petequiales subconjuntivales, quemosis y adenopata preauricular. Se debe cultivar el exudado, sobre todo si es purulento. Hay que obtenerse frotis y teirlos con tincin de Gram para identificar bacterias y con tincin de Giemsa para determinar la respuesta leucocitaria. Tratamiento Las bacterias que causan conjuntivitis son contagiosas y se propagan por inoculacin mano-ojo y por fmites. Para evitar transmitir la infeccin, el mdico debe lavarse las manos y esterilizar los instrumentos despus de examinar al paciente. ste debe ser instruido para que se lave las manos tras tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse el infectado y para que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secrecin de los ojos, que no deben ser ocluidos. La conjuntivitis bacteriana suele ser autolimitada, persiste hasta 3 sem sin tratamiento y 1-2 d con tratamiento. Si se sospecha infeccin bacteriana, debe aplicarse colirio de sulfacetamida sdica al 10% o de trimetoprim/polimixina B 4/d durante7-10 d. Una respuesta clnica escasa tras un perodo de 2 o 3 d indica que la causa es una bacteria resistente, un virus o una reaccin alrgica. El antibitico empleado puede modificarse segn los resultados de los cultivos y del antibiograma. CONJUNTIVITIS GONOCCICA DEL ADULTO Conjuntivitis purulenta, intensa y poco frecuente, que aparece en adultos que se contagian por un contacto venreo con sujetos con gonorrea o por autoinoculacin durante una infeccin genital gonoccica.

Normalmente slo se afecta un ojo. Los sntomas son similares a los de la conjuntivitis gonoccica neonatal (intenso edema palpebral seguido de quemosis y abundante secrecin purulenta), aunque ms acusados, desarrollndose de 12 a 48 h despus de la exposicin; son complicaciones poco frecuentes la ulceracin, el absceso y la perforacin corneal, la panoftalma y la ceguera. El tratamiento consiste en administrar una dosis nica de ceftriaxona 1 g i.m. o ciprofloxacino 500 mg 2/d durante 5 d. Puede aadirse tratamiento tpico con pomada de bacitracina 500 U/g o de gentamicina al 0,3% cada 2 h. Las parejas sexuales tambin deben ser tratadas. Al ser frecuente la infeccin genital por clamidias en los pacientes con gonorrea, todos los pacientes, excepto mujeres embarazadas, deben recibir una dosis nica de azitromicina 1 g v.o. o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d durante 7 d (v. tambin Conjuntivitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN (Conjuntivitis de inclusin del adulto, conjuntivitis de inclusin neonatal, blenorrea de inclusin, conjuntivitis de las piscinas) Conjuntivitis aguda, tambin denominada conjuntivitis neonatal de inclusin en los recin nacidos, y conjuntivitis de inclusin del adulto en pacientes adultos, causada por Chlamydia trachomatis (serotipos D a K). C. trachomatis (v. Tracoma, ms adelante) puede persistir en el crvix de forma asintomtica durante perodos prolongados. En la forma de oftalma neonatal, la conjuntivitis de inclusin sedebe al paso por un canal del parto infectado, ocurriendo en un 20-40% de los recin nacidos expuestos. La mayora de los casos de conjuntivitisde inclusin en adultos se producen por exposicin a secreciones genitales infectadas. Normalmentelos pacientes han cambiado de pareja sexual en los ltimos dos meses. Sntomas, signos y diagnstico La conjuntivitis de inclusin neonatal suele aparecer de 5 a 14 d despus del parto en forma de una intensa conjuntivitis bilateral, con papilas, edema palpebral, quemosis y secrecin mucopurulenta. El perodo de incubacin para la conjuntivitis de inclusin del adulto es de 2 a 19 d. Normalmente se caracteriza por secrecin mucopurulenta unilateral y una acusada conjuntivitis folicular. En algunas ocasiones aparece opacificacin y vascularizacin de la crnea superior. Puede haber adenopata preauricular en el lado del ojo afectado. C. trachomatis puede aislarse en cultivos. En raspados conjuntivales teidos con Giemsa se observan cuerpos de inclusin basfilos en el citoplasma de las clulas del epitelio conjuntival.Tambin puede detectarse C. trachomatis mediante tcnicas de tincin con inmunofluorescencia. Tratamiento Debido a que al menos el 50% de los recin nacidos con conjuntivitis de inclusin tambin tienen infeccin nasofarngea y el 10% desarrollar neumona por clamidias, el tratamiento ha de ser sistmico, con eritromicina 12,5 mg/kg v.o. o i.v. 4/d durante 14 d. Tambin debe tratarse a la madre y a su pareja sexual. En los adultos con conjuntivitis de inclusin, la azitromicina 1 g v.o. en dosis nica, la doxiciclina100 mg v.o. 2/d durante 1 sem o la eritromicina 500 mg v.o. 4/d durante 1 sem curan la conjuntivitis as como la infeccin genital acompaante. Las parejas sexuales tambin deben ser tratadas ( v. cap. 164). CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL

(Conjuntivitis de la fiebre del heno) Inflamacin conjuntival aguda y estacional, producida por alergia, generalmente a plenes transportados por el aire. Esta conjuntivitis se debe a una reaccin de hipersensibilidad de tipo I o anafilctica frente a determinados antgenos, normalmente plenes de rboles o hierbas que son transportados por el aire ( v. cap. 148). Sntomas, signos y diagnstico Los pacientes presentan hiperemia conjuntival bilateral, secrecin acuosa y prurito ocular. La mayora tambin presenta rinitis simultnea. Muchos pacientes padecen otras enfermedades atpicas como eccema y asma. El prurito ocular con frecuencia hace que el paciente se frote los prpados y se le hinchen (v. cap. 94). La conjuntivitis es recidivante y estacional, siendo los sntomas ms prominentes durante la primavera, el final del verano y el comienzo del otoo. Las conjuntivas bulbar y tarsal estn hipermicas, aunque el hallazgo predominante es el edema, apareciendo la conjuntiva bulbar traslcida, azulada y engrosada. Las papilas de la conjuntiva tarsal le confieren un aspecto aterciopelado. No es infrecuente la quemosis. El diagnstico suele hacerse sobre datos clnicos. Hay eosinfilos en los raspados conjuntivales obtenidos de la conjuntiva tarsal inferior o superior. Tratamiento Hay que evitar la exposicin al alergeno y en ocasiones resulta til la desensibilizacin. La combinacin antihistamnico/vasoconstrictor (p.ej., colirio de nafazolina/maleato de feniramina) puede usarse en casos leves. Si esto no proporciona suficiente alivio, puede recurrirse a tratamiento tpico con antihistamnico (p. ej., levocabastina), AINE (p. ej., ketorolaco) o inhibidores de mastocitos (p. ej., lodoxamida). En casos recalcitrantes pueden usarse los corticoides tpicos (p. ej., fluorometolona al 0,1% o el acetato de prednisolona al 0,12-1,0% en gotas 3/d). Los corticoides tpicos pueden exacerbar las infecciones oculares por herpes simple y producir ulceracin y perforacin corneal. El uso prolongado de corticoides puede provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y controlado por un oftalmlogo.

CONJUNTIVITIS CRNICA
Inflamacin crnica de la conjuntiva caracterizada por exacerbaciones y remisiones durante meses o aos. Las causas, cuando son identificadas, son similares a las de la conjuntivitis aguda. Adems, puede asociarse a ectropin, entropin, blefaritis, dacriocistitis crnica, Chlamydia, hipersensibilidad o toxicidad frente a medicaciones tpicas, lesiones palpebrales por molusco y otras patologas del prpado, como pueden ser las neoplasias malignas. Sntomas y signos Los sntomas son similares a los de la conjuntivitis aguda aunque menos intensos, apareciendo hiperemia conjuntival con secrecin o sin ella. Segn la etiologa, la conjuntiva palpebral puede estar ms hipermica que la bulbar y la secrecin puede ser acuosa o mucoide. Puede presentar prurito, irritacin y sensacin de cuerpo extrao.

Tratamiento El tratamiento especfico depende de la causa. Deben eliminarse los factores irritativos. El exceso de tratamiento puede acarrear sensibilidad a la medicacin, y debe evitarse. TRACOMA (Conjuntivitis granular, oftalma egipcia) Conjuntivitis crnica producida por Chlamydia trachomatis y caracterizada por exacerbaciones y remisiones progresivas, con hipertrofia folicular conjuntival, neovascularizacin corneal y cicatrizacin de la conjuntiva, la crnea y los prpados. Epidemiologa La enfermedad todava es endmica en los pases pobres del norte de frica, Oriente Medio, el subcontinente indio y el sureste asitico. Ocurre de forma espordica entre los indios americanos y en las zonas montaosas del sudeste de Estados Unidos. En sus estadios precoces es muy contagiosa, transmitindose por contacto ojo-ojo, mano-ojo, ojo-moscas o al compartir artculos contaminados (p. ej., toallas, pauelos, maquillaje de ojos). El organismo responsable es C. trachomatis (serotipos A, B, Ba y C), y se relaciona con el linfogranuloma venreo y la psitacosis (v. cap. 160 y Conjuntivitis de inclusin, ms atrs). Sntomas y signos Tras un perodo de incubacin de unos 7 d, aparecen de forma gradual hiperemia conjuntival, edema palpebral, fotofobia y lagrimeo, normalmente en ambos ojos. Tras 7-10 d, se desarrollan pequeos folculos en la conjuntiva tarsal superior, que aumentan de nmero y tamao durante 3-4 sem. Aparecen papilas en el tarso superior, empezando una neovascularizacin que invade desde el limbo la mitad superior de la crnea. La fase de hipertrofia folicular/papilar y neovascularizacin corneal puede durar desde varios meses hasta ms de un ao, segn la respuesta al tratamiento. Finalmente puede verse afectada toda la crnea, con disminucin de visin. En raras ocasiones, la neovascularizacin corneal desaparece por completo y se restaura la transparencia corneal sin tratamiento. A menos que se administre el tratamiento adecuado, viene a continuacin la fase cicatricial. Los folculos y las papilas se encogen gradualmente y son reemplazados por tejido cicatricial que con frecuencia origina entropin y obstruccin de los conductillos lagrimales. El entropin puede agravar la cicatrizacin y la neovascularizacin de la crnea. Es corriente lasobreinfeccin bacteriana, que contribuye a la cronicidad y al agravamiento de la cicatrizacin. El epitelio corneal se torna deslustrado y engrosado, y disminuye la produccin de lgrima. Pueden aparecer pequeas lceras corneales en los lugares con infiltrados corneales perifricos, que estimulan an ms el proceso de la neovascularizacin. Tras la fase de curacin, la conjuntiva presenta un aspecto liso y blanco-grisceo; respecto a la extensin de la opacidad corneal residual y de la prdida de visin, se puede decir que es variable. Diagnstico C. trachomatis puede aislarse mediante cultivo. En las primeras fases, la presencia de diminutos cuerpos de inclusin basfilos en el citoplasma de las clulas del epitelio conjuntival diferencia el tracoma de la conjuntivitis aguda. Estos cuerpos de inclusin tambin pueden verse en la conjuntivitis de inclusin del adulto (v. ms atrs), pero el curso clnico posterior la distingue del tracoma. La conjuntivitis primaveral palpebral es parecida al tracoma en su estadio de hipertrofia folicular, pero aparece eosinofilia y papilas lechosas aplanadas en su cspide, mientras que no se ven cuerpos de inclusin basfilos en los frotis.

Tratamiento En casos individuales o espordicos, puede darse doxiciclina 100 mg 2/d durante 4 sem (eritromicina en nios <8 aos o en mujeres embarazadas o en perodo de lactancia). En reas hiperendmicas, debe aplicarse pomada oftlmica de tetraciclina o eritromicina 2/d durante 5 d consecutivos cada mes durante 6 meses. Las deformidades de los prpados, como el entropin, deben repararse quirrgicamente. En reas endmicas es frecuente la reinfeccin por una nueva exposicin. CONJUNTIVITIS ALRGICA PERENNE (Conjuntivitis atpica, queratoconjuntivitis atpica) Inflamacin crnica de la conjuntiva debida a reacciones alrgicas. Esta conjuntivitis se debe a una reaccin de hipersensibilidad anafilctica tipo I frente a un antgeno especfico, normalmente caros del polvo o caspa de animales (v. tambin Conjuntivitis alrgica, cap. 148). Sntomas, signos y diagnstico Los pacientes aquejan hiperemia conjuntival bilateral, secrecin en forma de hebras y prurito ocular durante todo el ao. La mayora de los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional sufren exacerbaciones estacionales (v. Conjuntivitis alrgica estacional, ms atrs). Muchos pacientes tienen antecedentes de otras enfermedades atpicas como asma, eccema o rinitis alrgica perenne. Las conjuntivas bulbar y tarsal presentan hiperemia leve o moderada, con edema moderado o intenso. La conjuntiva bulbar aparece traslcida, azulada y engrosada. Las papilas de la conjuntiva tarsal le dan aspecto aterciopelado. El prurito ocular crnico a menudo provoca rascado continuado de los prpados, con hiperpigmentacin y dermatitis secundarias ( v. cap. 94). Hay eosinfilos en los frotis conjuntivales. Existe una forma ms grave, con grandes papilas en la conjuntiva tarsal, cicatrizacin conjuntival, neovascularizacin corneal y cicatrizacin de la crnea con prdida variable de visin. Tratamiento El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alrgica estacional (v. ms atrs), excepto en que los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional precisan con ms frecuencia el empleo de corticoides tpicos. QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Conjuntivitis bilateral y recidivante con cambios concomitantes del epitelio corneal, de probable origen alrgico, con recurrencias en primavera y otoo. La queratoconjuntivitis primaveral o vernal es ms frecuente en varones entre 5 y 20 aos. (V. tambin Conjuntivitis alrgica, cap. 148.) Sntomas y signos Son caractersticos el prurito intenso, el lagrimeo, la fotofobia, la hiperemia conjuntival y una secrecin mucoide persistente que contiene abundantes eosinfilos. Normalmente se afecta la conjuntiva palpebral superior, pero en ocasiones tambin lo hace la conjuntiva bulbar. En la forma palpebral aparecen papilas adoquinadas, cuadradas, duras, planas, muy juntas y de color rosa plido o gris, sobre todo en la conjuntiva tarsal superior. El resto de la conjuntiva tarsal es blanco lechosa. En la forma bulbar (lmbica),

la conjuntiva del limbo se vuelve griscea y engrosada. En ocasiones, se observan pequeos focos con prdida de epitelio, originando dolor y mayor fotofobia. Los sntomas suelen desaparecer durante los meses fros y se van atenuando con los aos. Tratamiento El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alrgica estacional (v. Conjuntivitis alrgica estacional, ms atrs), exceptuando que los pacientes con queratoconjuntivitis primaveral suelen precisar con ms frecuencia inhibidores de los mastocitos (p. ej., lodoxamida) o corticoides tpicos de forma intermitente.

EPISCLERITIS
Inflamacin de los tejidos episclerales, que tiende a recidivar. La episcleritis aparece en adultos jvenes, afectando con ms frecuencia a mujeres. Los sntomas incluyen hiperemia conjuntival localizada, dolorimiento, irritacin, fotofobia leve y lagrimeo. Se observa una zona de color rojo intenso debajo de la conjuntiva bulbar (episcleritis simple). Tambin puede haber un ndulo sobreelevado, hipermico y edematoso (episcleritis nodular). La conjuntiva palpebral es normal. Las opciones teraputicas comprenden la observacin o los vasoconstrictores tpicos (p.ej., cloruro de tetrahidrozolina) por esttica. Los corticoides tpicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1% 3/d durante 5 d con reduccin gradual durante 3 sem) o un AINE oral (p. ej., indometacina 75 mg 2/d durante 2-3 sem) suelen acortar la duracin del ataque. La inflamacin normalmente es autolimitada y en raras ocasiones se asocia con enfermedades sistmicas graves.

ESCLERITIS
Inflamacin grave, destructiva y que puede provocar disminucin de visin, que afecta a la esclera y a la episclera profunda. La escleritis es ms frecuente en la 4.-6. dcadas y afecta ms a mujeres. Sntomas y signos El paciente refiere dolor (sobre todo un dolor profundo y continuo), hasta el punto de que puede interferir con el sueo y el apetito. Tambin se queja de fotofobia, lagrimeo e hiperemia conjuntival localizada o generalizada. La zona hipermica bajo la conjuntiva es profunda y ms azulada que la de la episcleritis. La conjuntiva bulbar circundante y suprayacente es hipermica, mientras que la conjuntiva palpebral es normal, al ser una inflamacin que se circunscribe al globo ocular. La zona afectada puede ser focal o extensa (escleritis difusa), puede contener un ndulo sobreelevado, hipermico y edematoso (escleritis nodular) o puede presentar un rea avascular (escleritis necrosante). El 14% de los pacientes con escleritis sufren una disminucin significativa de agudeza visual antes de un ao. En los casos graves de escleritis necrosante puede producirse perforacin y prdida del globo ocular. Se asocia una enfermedad del tejido conectivo en el 20% de los pacientes con escleritis difusa o nodular y en el 50% de las escleritis necrosantes. Cuando la escleritis necrosante se asocia con artritis reumatoide, la tasa de mortalidad llega hasta un 50% a los 10 aos (sobre todo por infarto de miocardio), aunque puede reducirse en gran medida con inmunosupresores citotxicos. Tratamiento El tratamiento inicial es con corticoides sistmicos (p. ej., prednisona 1 mg/kg/d). Si la escleritis no responde o el paciente tiene escleritis necrosante y artritis reumatoide, puede estar indicado el empleo de inmunosupresin sistmica con frmacos como la ciclofosfamida o la azatioprina. Dicho tratamiento

requiere un control estricto de la hematopoyesis, la funcin renal y otros rganos, y slo debe llevarse a cabo con la colaboracin de un especialista familiarizado con su uso.

PENFIGOIDE CICATRICIAL
(Penfigoide ocular cicatricial, penfigoide benigno de las mucosas) Cicatrizacin y contraccin crnicas y progresivas de la conjuntiva con opacificacin corneal. El penfigoide cicatricial es una enfermedad autoinmune en la que se produce una inflamacin conjuntival por autoanticuerpos antimembrana basal. Sntomas y signos Suele empezar como una conjuntivitis crnica para luego progresar y presentar simblfaron (fusin de las conjuntivas bulbar y palpebral), triquiasis (inversin de las pestaas), queratitis seca, neovascularizacin, opacificacin y queratinizacin corneales, contraccin y queratinizacin conjuntivales y ceguera. Es frecuente la afectacin de la mucosa oral con ulceracin y cicatrizacin, mientras que la afectacin cutnea con ampollas cicatrizantes y placas eritematosas es rara. Tratamiento Las lgrimas artificiales y la criodepilacin o electrodepilacin de las pestaas triquisicas pueden proporcionar alivio al paciente y reducir el riesgo de infeccin. En casos de cicatrizacin progresiva o de opacificacin corneal est indicada la inmunosupresin sistmica con dapsona o ciclofosfamida. Dicho tratamiento requiere un control estricto de la hematopoyesis, la funcin renal y otros rganos, y slo debe efectuarse con la colaboracin de un especialista familiarizado con su uso.

96 / ENFERMEDADES CORNEALES
QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL Prdida o lesin del epitelio corneal difusa, fina y punteada en uno o ambos ojos. Etiologa, sntomas y signos La queratitis punteada superficial es un hallazgo inespecfico. Con frecuencia se debe a conjuntivitis vrica, blefaritis, queratitis seca, tracoma, exposicin a luz ultravioleta (p. ej., arco de soldadura, lmparas solares), abuso de lentes decontacto, frmacos sistmicos (p. ej., arabinsido de adenina) y toxicidad por frmacos o conservantes tpicos. Los sntomas comprenden fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, hiperemia conjuntival y descenso de visin. En la conjuntivitis vrica puede hallarse una adenopata preauricular. La queratitis debida a exposicin a luz ultravioleta no aparece hasta que han pasado varias horas, durando 24-48 h. Es rara la prdida de visin permanente, con independencia de la causa. Tratamiento La queratitis punteada superficial de la conjuntivitis por adenovirus (el tipo ms frecuente de conjuntivitis viral) se resuelve espontneamente en el plazo de unas 3 sem. La blefaritis (v. cap. 94), el tracoma (v. cap. 95) y la queratitisseca (v. ms adelante) requieren tratamientos especficos. La exposicin a luz ultravioleta se trata con ciclopljicos de corta duracin, pomada antibitica y oclusin durante un perodo de 24 h. Si la causa es el uso demasiado prolongado de lentes de contacto, se administra una pomada antibitica (p. ej., tobramicina al 0,3% 3/d) pero sin tapar el ojo, debido al gran riesgo de infeccin grave. Estos pacientes deben ser revisados al da siguiente. Si la queratitis punteada superficial se debe a frmacos o conservantes tpicos, debe suprimirse esta medicacin.

LCERA CORNEAL
Necrosis local del tejido corneal debida a la invasin por bacterias, hongos, virus o Acanthamoeba. Etiologa Las lceras corneales bacterianas suelen deberse a Staphylococcus, Pseudomonas o Streptococcus pneumoniae. La invasin bacteriana con frecuencia se produce de dormir con las lentillas, la esterilizacin inadecuada de las lentes de contacto, traumatismos corneales o cuerpos extraos. Tambin pueden ocurrir como complicacin de la queratitis por herpes simple, la queratitis neurotrfica, la blefaritis crnica, la conjuntivitis (especialmente las bacterianas, como la gonoccica), el tracoma, la queratopata bullosa y el penfigoide cicatricial. Adems pueden ser el resultado de alteraciones en la nutricin corneal secundarias a deficiencia de vitamina A o malnutricin proteica. Otras causas son las alteraciones palpebrales como entropin, triquiasis y exposicin corneal debida a cierre palpebral incompleto (p. ej., lagoftalmos, parlisis de Bell, defectos traumticos de los prpados o exoftalmos). Sntomas y signos Aparece dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y lagrimeo, aunque al principio pueden ser mnimos. La lcera corneal comienza como una opacidad superficial circunscrita, deslustrada y griscea, que seguidamente se necrosa y supura formando una lcera excavada. Hay un defecto epitelial suprayacente que se tie de verde con fluorescena (v. Mtodo en el cap. 90). Es frecuente una hiperemia pericorneal intensa, y en casos prolongados los vasos sanguneos pueden adentrarse en la crnea desde el limbo (neovascularizacin corneal). La lcera puede extenderse por toda la crnea o puede profundizar; en ocasiones aparece pus en la cmara anterior (hipopin).

Puede haber ulceracin sin infiltracin significativa en la queratitis por herpes simple (v. ms adelante). Las lceras fngicas, de curso ms crnico que las bacterianas, muestran una infiltracin densa y a veces pequeas islas de infiltracin (lesiones satlite) en la periferia. Las lceras por Acanthamoeba son extremadamente dolorosas y pueden presentar defectos epiteliales transitorios, mltiples infiltrados estromales y, en fases ms avanzadas, un gran infiltrado anular. Complicaciones y tratamiento Cuanto ms profunda sea la lcera, ms graves sern los sntomas y las complicaciones. Las lceras corneales curan dejando un tejido cicatricial que causa opacificacin de la crnea y disminucin de la agudeza visual. Puede producirse iritis, iridociclitis, perforacin corneal con prolapso de iris, hipopin, panoftalma y destruccin ocular con tratamiento o sin l. Las lceras causadas por hongos son indolentes pero graves, las debidas a P. aeruginosa son especialmente virulentas y las producidas por herpes simple pueden ser refractarias al tratamiento. Las lceras corneales son urgencias que deben ser atendidas nicamente por un oftalmlogo.

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE

(Queratoconjuntivitis por herpes simple) Infeccin corneal por el virus del herpes simple, con diversas presentaciones clinicas, que con frecuencia producen inflamacin corneal recidivante, vascularizacin, cicatrizacin y prdida de visin. Sntomas y signos La primoinfeccin suele ser una conjuntivitis inespecfica autolimitada que se acompaa generalmente de blefaritis vesicular. Las recidivas (secundarias) suelen presentarse como queratitis epitelial (tambin denominada queratitis dendrtica), con una lesin ramificada caracterstica en el epitelio corneal parecida a los nervios de una hoja, con terminaciones abultadas. Los sntomas precoces son sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. Tras mltiples recidivas, puede producirse hipostesia o anestesia corneal, ulceracin y cicatrizacin permanente. La queratitis disciforme, que afecta al estroma corneal, es un rea localizada y profunda de edema y velamiento corneal en forma de disco, con iritis concomitante; con frecuencia sucede a la queratitis dendrtica. La queratitis disciforme probablemente representa una respuesta inmunolgica al virus. La presencia de un defecto epitelial que no cura o tarda mucho en hacerlo sin que haya replicacin vrica se ha denominado lcera indolente. Tratamiento El tratamiento tpico (p. ej., colirio de trifluridina al 1% 9/d o pomada de vidarabina al 3% 5/d) suele ser efectivo. En ocasiones est indicado el uso de aciclovir oral 400 mg 5/d. Si el epitelio que rodea a la dendrita est suelto y edematoso, puede desbridarse cuidadosamente con un hisopo de algodn antes de empezar el tratamiento farmacolgico, acelerndose as la curacin. Los corticoides tpicos estn contraindicados en la queratitis epitelial, pero pueden ser eficaces si se combinan con un antivrico en el tratamiento de la afectacin estromal (disciforme) o uvetica. En las uvetis tambin es til la atropina al 1% 3/d. Los casos que no se curan tras una semana y los que muestran afectacin estromal o uveal deben ser remitidos al oftalmlogo.

HERPES ZSTER OFTLMICO

(Herpes Zoster Virus Ophthalmicus, Varicella-Zoster Virus Ophthalmicus) Infeccin por virus varicela-zster que afecta al ojo.

(V. tambin Herpes zster en Infecciones por herpesvirus, cap. 162.) La dermatitis de la frente causada por el virus varicela-zster afecta al globo ocular en el 50-75% de los casos. Si hay afeccin del nervio nasociliar, indicada por lesiones en la punta de la nariz, el ojo se afecta en el 75% de los casos. Si no es as, este porcentaje se reduce al 33%. Sntomas y signos Durante la fase aguda puede aparecer intenso edema palpebral, hiperemia conjuntival, episcleral o pericorneal, edema corneal, queratitis epitelial o estromal, uvetis, glaucoma y dolor. La queratitis acompaada de uvetis puede ser grave y provocar cicatrizacin. Son frecuentes el glaucoma, la catarata, la uvetis crnica o recidivante y la cicatrizacin, la neovascularizacin y la hipostesia de la crnea, secuelas potencialmente tratables que pueden amenazar la visin. Tratamiento El tratamiento precoz con valaciclovir 1 g v.o. 3/d, aciclovir 800 mg v.o. 5/d o famciclovir 500mg v.o. 3/d durante 7 d reduce las complicaciones oculares. A diferencia de la infeccin por herpes simple, la queratitis o la uvetis del herpes zster oftlmico son indicacin para el uso de corticoides sin necesidad de asociar antivricos. Suele ser apropiado el tratamiento tpico (p. ej., dexametasona al 0,1% cada 2 h al principio). La pupila debe mantenerse dilatada con gotas de atropina al 1% o escopolomina al 0,25% 3/d. Debe controlarse la presin intraocular. En pacientes mayores de 60 aos y con buen estado general, un ciclo breve de corticoides orales a dosis altas (p. ej., prednisona 60 mg/d durante 7 d, pasando a 45 mg durante 7 d y luego 30mg 7 d) puede prevenir la neuralgia posherptica grave.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
(Queratitis seca) Desecacin crnica bilateral de la conjuntiva y la crnea debida a un volumen lagrimal escaso (deficiencia acuosa) o a una prdida excesiva de lgrimas por evaporacin producida por mala calidad de la lgrima. Sntomas y signos Los pacientes refieren prurito, quemazn, fotofobia, sensacin de arenilla, tirantez, presin retroocular o sensacin de cuerpo extrao. Algunos pacientes notan lagrimeo despus de una irritacin fuerte. Los sntomas se agravan por esfuerzos visuales prolongados, como leer, trabajar con el ordenador, conducir o ver televisin. Ciertos ambientes pueden empeorar los sntomas, como las reas con polvo o humos, los ambientes secos (p. ej., en aviones, en das de poca humedad) y en zonas con aire acondicionado (sobre todo en el coche), ventiladores o calefactores. Algunas medicaciones sistmicas pueden empeorar los sntomas, como la isotretinona, los tranquilizantes, los diurticos, los antihipertensivos, los contraceptivos orales y todos los anticolinrgicos (incluyendo los antihistamnicos y muchos medicamentos gastrointestinales). Los sntomas mejoran en das fros, lluviosos o con niebla y en otros ambientes hmedos, como en la ducha. Aunque la queratoconjuntivitis seca rara vez produce disminucin de la agudeza visual, los pacientes se quejan a veces de una irritacin tal que les impide usar los ojos. Diagnstico En ambas formas de queratoconjuntivitis seca, la conjuntiva es hipermica y presenta con frecuencia pequeos puntos diseminados de prdida epitelial (queratitis punteada superficial) de la crnea y/o la

conjuntiva. Se afecta sobre todo el rea interpalpebral, que se tie con fluorescena. Los pacientes a veces aumentan la frecuencia del parpadeo; no obstante, el parpadeo poco frecuente tambin puede ser causa de ojo seco. En la queratoconjuntivitis seca por deficiencia acuosa la conjuntiva aparece seca y sin brillo con pliegues abundantes. Esta forma de queratitis seca suele presentarse de manera idioptica, siendo ms prevalente en mujeres posmenopusicas. Ms raramente, es secundaria a otras enfermedades que causan cicatrizacin de los conductillos lagrimales, por ejemplo, penfigoide cicatricial, sndrome de Stevens-Johnson o tracoma, o se debe a dao o disfuncin de la glndula lagrimal, por ejemplo, en enfermedad de injerto contra husped, radioterapia local o disautonoma familiar. La prueba de Schirmer se realiza con tiras estndares de papel de filtro que se colocan, sin anestesia tpica, en la unin entre los tercios medio y lateral del prpado inferior. Si el papel se humedece 5 mm o menos despus de 5 min en dos ocasiones sucesivas, se confirma el diagnstico de ojo seco por deficiencia acuosa. En raras ocasiones, la sequedad crnica extrema puede provocar queratinizacin de la superficie ocular o prdida del epitelio corneal, con la consiguiente cicatrizacin, vascularizacin, ulceracin, perforacin y riesgo de infeccin. En estos casos graves puede producirse una prdida visual grave. En la queratoconjuntivitis seca por evaporacin excesiva puede haber abundantes lgrimas as como espuma en el borde palpebral. Con frecuencia se asocia con blefaritis y acn roscea ( v. cap. 116). Es muy raro que en esta forma de ojo seco la intensidad sea tal que provoque prdida de epitelio corneal o disminucin de visin. El resultado de la prueba de Schirmer suele ser normal. La pelcula lagrimal puede hacerse visible instilando una gota de fluorescena, revelndose de este modo si se rompe precozmente (tiempo de rotura lagrimal). Los pacientes con sndrome de Sjgren (v.cap. 50) presentan queratoconjuntivitis seca por deficiencia acuosa y sequedad bucal. Este sndrome puede ocurrir de forma aislada (sndrome de Sjgren primario) o asociarse a enfermedades sistmicas del tejido conectivo, como la AR o el LES (sndrome de Sjgren secundario). Para el diagnstico se recurre a la serologa y a la biopsia de glndulas salivares. Los pacientes con sndrome de Sjgren primario o secundario tienen un riesgo 40 veces superior al de una persona normal de padecer un linfoma de Hodgkin, por lo que requieren un seguimiento mdico cuidadoso. Tratamiento El uso frecuente de lgrimas artificiales pueden ser efectivo en ambas formas de queratoconjuntivitis seca. Las lgrimas ms viscosas cubren la superficie ocular durante ms tiempo y son especialmente tiles en la forma evaporativa. Las pomadas de lgrimas artificiales pueden aplicarse antes de acostarse en pacientes con lagoftalmos nocturno o en aquellos que tienen irritacin al despertarse. La mayora de los casos se pueden tratar de forma adecuada con esta terapia sustitutiva durante toda la vida del paciente. Tambin puede ser prctico evitar los ambientes secos y utilizar humidificadores. En casos recalcitrantes puede estar indicada la oclusin del punto lagrimal. La tarsorrafia parcial tambin puede reducir la evaporacin de lgrimas en casos graves. En los pacientes con queratoconjuntivitis seca evaporativa suele ser beneficioso el tratamiento de la blefaritis concomitante, que incluye compresas calientes, higiene del borde palpebral o tetraciclinas orales (v. cap. 94).

QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR
(Conjuntivitis flictenular) Queratoconjuntivitis, ms frecuente en nios, caracterizada por pequeas reas de inflamacin de la crnea o la conjuntiva (flictnulas) como resultado de una reaccin de hipersensibilidad contra un

antgeno desconocido. Se ha responsabilizado en su gnesis a las protenas bacterianas producidas por proliferacin estafiloccica en blefaritis seborreicas y a la tuberculosis sistmica. Esta enfermedad es poco frecuente en Estados Unidos. Las flictnulas aparecen como grupos de nodulitos amarillo-grisceos en el limbo, la crnea o la conjuntiva bulbar que persisten desde pocos das hasta 1-2 sem. Las conjuntivales pueden curarse sin cicatriz. Si se afecta la crnea, puede haber lagrimeo, fotofobia, dolor y sensacin de cuerpo extrao de gran intensidad. Las recidivas frecuentes, sobre todo si se sobreinfectan, pueden causar opacidad y vascularizacin de la crnea con prdida de visin. Es til el tratamiento con una combinacin tpica de corticoide-antibitico. Puede disminuir el nmero de recidivas si se trata la blefaritis seborreica primaria.

QUERATITIS INTERSTICIAL
(Queratitis parenquimatosa) Infiltracin crnica no ulcerativa de las capas profundas de la crnea, que a menudo se asocia a uvetis. La queratitis intersticial es rara en Estados Unidos. La mayora de los casos se encuentran en nios como complicacin tarda de una sfilis congnita ( v. cap. 260). Finalmente pueden afectarse ambos ojos. Una queratitis bilateral similar,pero menos intensa, puede verse en el sndrome de Cogan (v. cap. 50), en la enfermedad de Lyme (v. cap. 157) y en la infeccin por virus deEpstein-Barr (v. cap. 265). En raras ocasiones, la sfilis adquirida o la tuberculosis pueden causar cuadros unilaterales en adultos. Son frecuentes la fotofobia, el dolor, el lagrimeo y la prdida gradual de visin. La lesin se inicia en las capas profundas de la crnea; pronto toda la crnea adquiere el aspecto de vidrio deslustrado, ocultando el iris. Crecen neovasos desde el limbo que producen zonas rojo-anaranjadas (placas salmn). Son frecuentes la iritis, lairidociclitis y la coroiditis. La inflamacin y la neovascularizacin suelen remitir tras 1-2 meses.Es posible que persista cierta opacidad corneal, aunque la visin puede permanecer afectada incluso si la crnea se mantiene transparente. Se debe consultar al oftalmlogo para su tratamiento.

QUERATITIS ULCERATIVA PERIFRICA

(Queratlisis marginal, ulceracin perifrica reumatoidea) Inflamacin y ulceracin de la crnea perifrica que con frecuencia se asocia a enfermedades del colgeno activas. Los pacientes refieren disminucin de la visin, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. En la periferia de la crnea se observa un rea opacificada por infiltracin de leucocitos y con ulceracin, que se tie de verde con fluorescena (v.Mtodo en cap. 90). Deben descartarse causas infecciosas (bacterias, hongos y herpes simple) tomando muestras para cultivo de la crnea y los bordes palpebrales. La queratitis ulcerativa perifrica se asocia con frecuencia a colagenopataactivas o de larga evolucin, como AR, granulomatosis de Wegener y policondritis recidivante. Los pacientes con AR que desarrollan ulceraciones corneales perifricas tienen una alta tasa de mortalidad (aproximadamente el 40% a los 10 aos), sobre todo por i.m., que puede reducirse (a un 8%) mediante inmunosupresin con citotxicos. El tratamiento debe realizarlo un oftalmlogo.

QUERATOMALACIA

(Queratitis xertica, xeroftalma) Enfermedad asociada a deficiencia de vitamina A y malnutricin proteico-calrica, que se caracteriza por crneas resecas y opacificadas que con frecuencia se ulceran. Es frecuente la ulceracin corneal con infeccin secundaria. Tambin se afectan la glndula lagrimal y la conjuntiva. La ausencia de lgrimas produce una sequedad extrema en los ojos, y aparecen manchas de Bitot espumosas en la conjuntiva bulbar. Tambin se asocia con ceguera nocturna. (Para ms detalles, incluyendo el tratamiento especfico, v. Deficiencia de vitamina A, cap. 3.)

QUERATOCONO
Ectasia corneal de progresin lenta y normalmente bilateral, con comienzo entre los 10 y los 20 aos de edad. La crnea adopta una forma cnica que provoca grandes alteraciones refractivas en el ojo, con cambio frecuente de cristales correctores. Cuando no se consigue una correccin satisfactoria con gafas, puede recurrirse a las lentes de contacto. Es necesario hacer un trasplante corneal si la visin con lentes de contacto no es buena, si hay intolerancia a las mismas o en caso de cicatrices corneales.

QUERATOPATA BULLOSA
Enfermedad causada por edema de la crnea debido a insuficiencia del endotelio corneal; las causas ms frecuentes son la distrofia endotelial de Fuchs o los traumatismos endoteliales. La queratopata bullosa puede presentarse en ocasiones como complicacin de la ciruga intraocular (p. ej., de catarata) que provoca lesiones en el endotelio, bien por traumatismo intraoperatorio o bien por agresin postoperatoria crnica debida a lentes intraoculares mal colocadas o de diseo incorrecto. En la distrofia endotelial de Fuchs hay una prdida progresiva y bilateral de clulas endoteliales que aboca finalmente a una queratopata bullosa en la 6. o 7. dcadas de la vida. Se forman sobre la superficie corneal bullas subepiteliales llenas de lquido que originan una disminucin de la visin. Algunas de estas bullas se rompen y provocan sensacin de cuerpo extrao. Puede haber una sobreinfeccin bacteriana de las bullas rotas, con ulceracin posterior. En la exploracin pueden observarse las bullas y el engrosamiento del estroma corneal. El tratamiento corre a cargo de un oftalmlogo y consiste en agentes deshidratantes (p. ej., suero salino hipertnico) y, en ocasiones, hipotensores oculares, lentes de contacto blandas o trasplante de crnea.

TRASPLANTE DE CRNEA
(Injerto corneal, queratoplastia penetrante) Intervencin quirrgica consistente en la extirpacin de la parte enferma de la crnea y su sustitucin por otra de tamao y forma similar procedente de la crnea sana de un donante. Indicaciones El trasplante corneal puede realizarse por alguna de las siguientes razones: pticas: para mejorar las propiedades pticas de la crnea y consiguientemente la visin, por ejemplo, reemplazando una crnea opacificada o cicatrizada por una distrofia estromal corneal o una crnea con

astigmatismo irregular a causa de un queratocono. Reconstructivas: para reconstruir anatmicamente la crnea y salvar el ojo, por ejemplo, en crneas perforadas. Teraputicas: para controlar una enfermedad que no responde al tratamiento mdico y conservar de este modo el ojo (p. ej., en queratitisgraves por hongos) o para aliviar el dolor (p.ej., en casos de queratopata bullosa con rotura de bullas). Las indicaciones ms frecuentes en orden descendente son la queratopata bullosa (seudofquica, distrofia endotelial de Fuchs, afquica), elqueratocono, el injerto fallido, en queratitis/ posqueratitis (virales, bacterianas, micticas, Acanthamoeba, perforacin) y las distrofias estromales de la crnea. Seleccin del tejido donante No suelen realizarse estudios de histocompatibilidad ya que no son necesarios en la mayora de los casos. Est contraindicado el empleo de crneas procedentes de donantes con las siguientes enfermedades: muerte por causa desconocida, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalitis multifocal progresiva, rubola congnita, encefalitis activa, septicemia activa, endocarditis activa, sfilis activa, hepatitis vricas activas o seropositivas, rabia, seropositividad para VIH o alto riesgo de infeccin por VIH, leucemias, linfomas diseminados activos, antecedentes de enfermedades u operaciones del segmento anterior y la mayora de las neoplasias malignas intraoculares. Hay que realizar estudios serolgicos para VIH-1, VIH-2, hepatitis B y hepatitis C con la sangre del donante. Si la serologa resultapositiva, no deben utilizarse las crneas donadas. Tcnica quirrgica Los trasplantes corneales pueden realizarse con anestesia general o con anestesia local ms sedacin i.v. Para preparar el tejido de la crnea del donante, el cirujano extrae un botn de la parte central de la crnea donante mediante un trpano. A continuacin crea un lecho para este botn retirando el 60-80% del centro de la crnea receptora con ayuda de un trpano y tijeras. Luego se sutura el botn donante, que debe ser ligeramente mayor que el lecho receptor. Tratamiento postoperatorio Se utilizan antibiticos tpicos durante varias semanas y corticoides tpicos varios meses. En algunos pacientes puede reducirse el astigmatismo corneal en el perodo postoperatorio precoz, mediante ajuste o retirada selectiva de suturas. La consecucin del mximo potencial visual puede demorarse un ao a causa de cambos refractivos, cicatrizacin retrasada y/o astigmatismo corneal. En muchos pacientes se obtiene la mejor visin precozmente con el empleo de lentes de contacto rgidas. Para proteger el ojo de traumatismos involuntarios tras la operacin, el paciente debe llevar protectores oculares, gafas o gafas de sol; adems, debe evitar inclinarse bruscamente, levantar objetos pesados, los esfuerzos excesivos o la maniobra de Valsalva. Complicaciones Las complicaciones incluyen infecciones (intraoculares y corneales), prdidas por la herida, hemorragia intraocular, glaucoma, rechazo del injerto, fracaso del injerto, errores de refraccin grandes (sobre todo astigmatismo y/o miopa) y recidiva de la enfermedad, por ejemplo, de la distrofia estromal. El rechazo del injerto es frecuente. El paciente aqueja disminucin visual, fotosensibilidad, dolor y enrojecimiento ocular. El rechazo se trata con corticoides tpicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1% cada hora), suplementndose a menudo con una inyeccin periocular (p. ej., 40 mg de metilprednisolona). Si el rechazo es grave o la funcin del injerto se deteriora mucho, pueden aadirse corticoides orales (p. ej., prednisona 1mg/kg/d) y en ocasiones i.v. (p. ej., succinato sdico de metilprednisolona 3-5 mg/kg en una dosis). En la mayora de los trasplantes de bajo riesgo, el episodio

de rechazo se controla fcilmente y la funcin del injerto vuelve completamente a la normalidad. Puede haber fracaso del trasplante en caso de rechazo muy intenso o de larga duracin, o tras mltiples episodios de rechazo. Es posible realizar un nuevo trasplante de crnea, pero en estos casos es peor el pronstico en lo referente a mantener el injerto transparente a largo plazo. Pronstico La probabilidad de que el injerto se mantenga transparente y con buena funcin vara segn la causa que motiv el trasplante. La posibilidad de xito a largo plazo es >90% en casos de queratocono, cicatrices corneales, queratopata bullosa precoz o distrofias de la estroma corneal; del 80 al 90% en queratopatas bullosas o queratitis vricas inactivas; del 50% en infecciones activas de la crnea, y del 0 al 50% en lesiones qumicas o por irradiacin. La alta tasa de xitos del trasplante corneal puede atribuirse a varios factores, como la avascularidad de la crnea y el hecho de que sta tiene drenaje venoso pero no linftico. Esto provoca mayor tolerancia y la existencia de un proceso activo llamado desviacin inmune asociada a la cmara anterior, por el que hay una supresin intraocular de los linfocitos y de la hipersensibilidad retardada frente a antgenos intraoculares. Otro factor a considerar es la efectividad de los frmacos inmunosupresores empleados para tratar los rechazos.

97 / CATARATA
Opacidad del cristalino degenerativa o del desarrollo (Cataratas congnitas, v. en Defectos oculares congnitos, cap. 261) Las cataratas juveniles o del adulto pueden deberse a envejecimiento, exposicin a rayos X, calentamiento por radiacin infrarroja, enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes mellitus), uvetis, medicaciones sistmicas (p. ej., corticoides) y posiblemente por exposicin ultravioleta crnica. Sntomas y signos El sntoma principal de las cataratas juveniles o del adulto es la prdida de visin progresiva e indolora, cuyo grado depende de la localizacin e intensidad de la opacidad. Cuando la opacidad afecta al ncleo central del cristalino (catarata nuclear), aparece miopa en fases precoces, de modo que el paciente prsbita descubre que puede volver a leer sin gafas (segunda vista). En raras ocasiones la catarata se hincha, provocando glaucoma secundario y dolor. Las opacidades por debajo de la cpsula posterior (catarata subcapsular posterior) afectan exageradamente a la visin al situarse la opacidad en el punto de cruce de los rayos de luz procedentes de los objetos. Estas cataratas crean problemas sobre todo cuando la iluminacin es mayor. Diagnstico La prdida gradual de visin en la edad media de la vida o ms tardamente tambin es caracterstica del glaucoma. Antes de dilatar las pupilas para una exploracin oftalmolgica, debe descartarse la elevacin de la presin intraocular o la presencia de una cmara anterior poco profunda. La cataratas ms avanzadas aparecen como opacidades del cristalino grisceas o de color marrn amarillento. La exploracin de la pupila dilatada (v. Exploracin de la pupila, cap. 90), sosteniendo el oftalmoscopio a unos 30 cm, suele mostrar opacidades sutiles. Las cataratas pequeas se dibujan como defectos oscuros sobre el reflejo rojo. Una catarata grande puede ocultar el reflejo rojo. La exploracin con lmpara de hendidura aporta ms detalles sobre la naturaleza, localizacin e intensidad de la opacificacin. Tratamiento Los cambios frecuentes de cristales correctores pueden mantener una visin til durante el desarrollo de la catarata. En ocasiones, puede recurrirse a la dilatacin pupilar mantenida (con fenilefrina al 2,5%) para pequeas opacidades lenticulares. Muchos oftalmlogos recomiendan el empleo de gafas con revestimiento UV o gafas de sol en das luminosos. Ciruga: La indicacin ms frecuente de ciruga de cataratas es una agudeza visual corregida 6/15 o la existencia de una dificultad visual subjetiva para actividades laborales o de ocio (p. ej., conduccin, lectura, otras ocupaciones). El deslumbramiento excesivo tambin puede ser indicacin de ciruga, sobre todo en cataratas subcapsulares posteriores. Otras indicaciones menos frecuentes son las enfermedades inducidas por el cristalino (p. ej., glaucoma facoltico, uvetis facoantignica) o la necesidad de visualizar bien el fondo para el control de enfermedades como la retinopata diabtica o el glaucoma. La extraccin de la catarata suele realizarse con anestesia local y sedacin i.v. Existen tres tcnicas diferentes: la extraccin intracapsular, consistente en extraer el cristalino ntegro (en la actualidad prcticamente abandonada); la extraccin extracapsular, en la que se saca el ncleo central endurecido y luego se absorben los restos blandos de la corteza, y la facoemulsificacin, que consiste en disolver el

ncleo duro central en el interior del ojo mediante ultrasonidos, eliminando luego los restos corticales. Con la facoemulsificacin la incisin realizada es ms pequea, consiguindose as una cicatrizacin ms rpida. Casi siempre se implanta una lente intraocular de plstico o silicona para reemplazar al cristalino en su funcin de enfoque. El implante puede colocarse en la cmara anterior (lente de cmara anterior), en el plano pupilar suturada al iris (lente fijada al iris) o detrs del iris (lente de cmara posterior). Las lentes de fijacin iridiana apenas se usan en la actualidad en Estados Unidos debido a que muchos diseos se asociaban a frecuentes complicaciones postoperatorias. La mayora de las lentes se implantan en la cmara posterior. En la mayora de los casos, los pacientes siguen un tratamiento con dosis decrecientes de antibiticos y corticoides tpicos hasta 4 sem despus de la operacin. Se les suele proporcionar un protector ocular para que lo utilicen mientras duermen, y se les advierte que eviten la maniobra de Valsalva, levantar pesos, inclinarse bruscamente o frotarse el ojo. Las complicaciones de la ciruga de catarata incluyen desprendimiento de retina, degeneracin macular qustica, queratopata bullosa, hemorragia coroidea (hemorragia intraoperatoria bajo la retina que produce la expulsin del contenido ocular por la incisin), endoftalmitis (infeccin intraocular), opacificacin de la cpsula posterior (que puede tratarse con lser) y glaucoma. Si se excluyen las alteraciones preexistentes -como ambliopa, degeneracin macular o glaucoma-, el 95% de los ojos operados consiguen una visin de 6/12 o mejor. Si no se implanta una lente intraocular, se necesitan lentes de contacto o gafas con cristales gruesos para corregir el error refractivo (hipermetropa y presbicia).

98 / UVETIS
Inflamacin de cualquier parte del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar o coroides). El tracto uveal del ojo consta de iris, cuerpo ciliar y coroides. La uvetis puede acompaarse de inflamacin de la retina suprayacente (retinitis) o del nervio ptico (neuritis ptica). La uvetis suele clasificarse anatmicamente como anterior, intermedia, posterior o difusa. La uvetis anterior se localiza en el segmento anterior del ojo y puede ser iritis o iridociclitis. La uvetis intermedia, tambin llamada uvetis perifrica, se centra en el rea inmediatamente posterior al cuerpo ciliar y la pars plana, de ah las denominaciones alternativas de ciclitis y pars planitis. La uvetis posterior abarca cualquier forma de retinitis, coroiditis o neuritis ptica. La uvetis difusa implica inflamacin de todas las partes del ojo, incluyendo estructuras anteriores, intermedias y posteriores. Sntomas y signos Los sntomas y signos de la uvetis pueden ser sutiles, variando considerablemente segn la localizacin y la intensidad de la inflamacin. La uvetis anterior tiende a ser la ms sintomtica, presentndose tpicamente con dolor, enrojecimiento, fotofobia y disminucin de visin. Los signos de uvetis anterior incluyen miosis pupilar e inyeccin de la conjuntiva pericorneal, el llamado enrojecimiento ciliar. Los hallazgos con lmpara de hendidura comprenden la presencia de clulas y turbidez en el humor acuoso, as como los precipitados querticos, agregados de clulas y material proteinceo adheridos al endotelio corneal. La uvetis intermedia suele ser indolora y presentarse con cuerpos flotantes y disminucin de la agudeza visual. Los signos de uvetis intermedia son la presencia de clulas en el vtreo y de agregados celulares y condensaciones en la pars plana, sobre todo inferiormente. La uvetis intermedia se observa mejor con oftalmoscopia indirecta. La uvetis intermedia idioptica o pars planitis es bastante frecuente y se analiza ms adelante. La uvetis posterior puede causar sntomas diversos, aunque lo ms normal son los cuerpos flotantes y el descenso de visin, como en la uvetis intermedia. Los signos comprenden la presencia de clulas en vtreo, lesiones blancas o blanco-amarillentas en la retina y/o la coroides, desprendimientos exudativos de la retina, vasculitis retiniana y edema del nervio ptico. La uvetis difusa puede producir cualquiera de los sntomas y signos mencionados anteriormente. Complicaciones Las complicaciones oculares de las uvetis pueden producir una prdida profunda e irreversible de visin, especialmente si no se diagnostican a tiempo o se tratan inapropiadamente. Las complicaciones ms frecuentes comprenden la catarata, el glaucoma, el desprendimiento de retina, la neovascularizacin de la retina, el nervio ptico o el iris y el edema macular qustico, que es la causa ms frecuente de disminucin de visin en pacientes con uvetis. Por tanto, los pacientes con sospecha de uvetis deben ser enviados inmediatamente al oftalmlogo.

SNDROMES UVETICOS FRECUENTES

Las enfermedades sistmicas comunes que son causa de uvetis se estudian con ms detalle en otros captulos del Manual. Aunque a continuacin se revisan brevemente los tratamientos ms frecuentes, stos deben ser realizados por un oftalmlogo con experiencia en estas enfermedades. La espondilitis anquilosante es causa frecuente de uvetis anterior, que se presenta con dolor ocular, enrojecimiento, fotofobia y disminucin de la visin, normalmente en un solo ojo. Los hombres se afectan

con ms frecuencia que las mujeres. Existe asociacin con el HLA-B27 y con otras enfermedades ligadas al HLA-B27, como la artritis psorisica, la enfermedad inflamatoria intestinal y el sndrome de Reiter, cuya trada clsica se compone de conjuntivitis/uvetis, artritis y uretritis. Los episodios de inflamacin requieren tratamiento con corticoides y ciclopljicos tpicos. La artritis reumatoide juvenil, especialmente la de tipo pauciarticular, causa tpicamente iridociclitis crnica bilateral. A diferencia de la mayora de uvetis anteriores, la artritis reumatoide juvenil no produce dolor ocular, fotofobia ni inyeccin conjuntival, por lo que se ha denominado iritis blanca. La enfermedad es ms frecuente en nias y, en ambos sexos, se detectan anticuerpos antinucleares en ms del 80% de los casos. Las exacerbaciones inflamatorias requieren tratamiento tpico con corticoides y ciclopljicos. El sndrome de Behet es poco frecuente en Estados Unidos, aunque s es una causa bastante comn de uvetis en Oriente Medio y en el Extremo Oriente. En la mayora de las poblaciones se ha demostrado una asociacin moderada con los HLA-B5 y HLA-B51. Los hallazgos oculares tpicos comprenden uvetis anterior intensa con hipopin, vasculitis retiniana e inflamacin del nervio ptico. El curso clnico suele ser grave, con mltiples recidivas. El diagnstico se basa en las manifestaciones sistmicas asociadas, como lceras aftosas orales o lceras genitales, dermatitis -incluido el eritema nodoso-, tromboflebitis y epididimitis. Pueden biopsiarse las aftas orales para demostrar una vasculitis oclusiva. El tratamiento con corticoides tpicos y sistmicos junto con ciclopljicos puede mejorar la inflamacin intraocular, aunque la mayora de los pacientes requieren finalmente el empleo adicional de frmacos inmunosupresores potentes como la ciclosporina o el clorambucil, tanto para controlar la inflamacin como para evitar las graves complicaciones de la corticoterapia prolongada. La pars planitis es la uvetis intermedia idioptica, el tipo ms frecuente de uvetis intermedia. Los sntomas y signos son los descritos anteriormente para las uvetis intermedias, es decir, cuerpos flotantes, debidos a la presencia de clulas en el vtreo, o exudacin de los vasos retinianos en la regin perifoveal, el denominado edema macular qustico. La exudacin en el vtreo puede condensarse en la regin de la pars plana y adoptar el aspecto clsico de banco de nieve. El tratamiento suele basarse en los corticoides tpicos y sistmicos, aunque los casos especialmente graves o los que se cronifican pueden precisar crioterapia o vitrectoma. La toxoplasmosis es la causa ms frecuente de retinitis en pacientes inmunocompetentes. La inmensa mayora de los casos son de transmisin intrauterina o neonatal, aunque tambin se dan casos adquiridos, particularmente en pacientes que estn en contacto con gatos o que comen carne cruda o poco hecha. Los cuerpos flotantes y la disminucin de la visin pueden deberse a la presencia de clulas en el vtreo o a lesiones o cicatrices retinianas. Puede asociarse a inflamacin del segmento anterior, con dolor, enrojecimiento y fotofobia. Los exmenes de laboratorio deben incluir la determinacin del ttulo de anticuerpos antitoxoplasma, tanto IgG como IgM, por tcnicas inmunosorbentes (ELISA) o de inmunofluorescencia. Deben ser tratados los pacientes con lesiones que amenacen estructuras visuales vitales, como el nervio ptico o la mcula, y aquellos que estn inmunodeprimidos. Suele prescribirse un tratamiento con mltiples frmacos, como la pirimetamina, las sulfamidas, la clindamicina y, en casos seleccionados, los corticoides (que no deben emplearse sin cobertura antibitica concomitante). El citomegalovirus es la causa ms frecuente de retinitis en pacientes inmunodeprimidos, afectando al 25-40% de los enfermos de SIDA, especialmente a aquellos con recuentos de linfocitos T por debajo de 50 clulas/ml. Tambin puede haber infecciones congnitas, aunque son raras. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la exploracin fundoscpica directa o indirecta. Las pruebas serolgicas tienen poca utilidad dada la alta prevalencia de ttulos positivos de anticuerpos en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento con el agente antivrico apropiado sigue siendo motivo de extensas investigaciones, aunque normalmente se recurre al ganciclovir, el foscarnet o el cidofovir. Por desgracia, ninguno de estos frmacos es viricida, siendo la norma la reactivacin, que obliga a un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Otros miembros de la familia de los herpesvirus, especialmente herpes simple y herpes zster, tambin pueden producir inflamacin intraocular. La uvetis anterior es mucho ms frecuente y suele acompaar o suceder a una dermatitis o una inflamacin corneal o escleral. Ms raramente, ambos virus pueden originar una necrosis retiniana aguda de progresin rpida, a menudo con vitritis densa. La

tercera parte de los casos son bilaterales, y el 75% se complican con un desprendimiento de retina. En los pacientes con SIDA, las infecciones por herpes simple y herpes zster pueden producir vitritis leves. La biopsia vtrea para el cultivo y anlisis con PCR de la muestra pueden ser de utilidad para identificar los herpesvirus. El tratamiento incluye aciclovir i.v. as como ganciclovir o foscarnet i.v. e intravtreos. La toxocariasis es una de las causas ms frecuentes de retinitis infantiles. La infeccin se produce tras la ingesta de Toxocara canis, que suele encontrarse en las heces de cachorros de perro. En la larva migrans visceral generalizada no se suele producir uvetis, que aparece caractersticamente en infestaciones sistmicas mnimas con unas pocas larvas. Se reconocen tres formas tpicas de uvetis toxocrica: un granuloma posterior en las cercanas del nervio ptico o la mcula; un granuloma perifrico en la pars plana que produce uvetis intermedia, y una forma grave de inflamacin intraocular difusa denominada endoftalmitis. Los estudios de laboratorio deben incluir determinacin de anticuerpos antitoxocara, tanto IgG como IgM. El tratamiento se limita a los corticoides tpicos y sistmicos, no recomendndose el uso de frmacos antihelmnticos. La coriorretinopata en perdigonada es una forma crnica y bilateral de uvetis posterior de causa desconocida, que afecta principalmente a pacientes de 50 a 70 aos. Las mujeres se afectan con ms frecuencia. Existe una fuerte asociacin con el HLA-A 29, que es positivo para el subtipo de clase I en el 80 al 95% de los pacientes. Los sntomas tpicos son los cuerpos flotantes y la disminucin de la visin. Los signos caractersticos incluyen una vitritis moderada o intensa junto con mltiples reas de coroiditis que siguen un tpico patrn radial o estriado. El edema macular qustico es una frecuente complicacin que provoca disminucin de la agudeza visual. Los corticoides perioculares y sistmicos a menudo mejoran la visin, aunque son frecuentes las recidivas y los casos resistentes a estos tratamientos. El sndrome de presunta histoplasmosis ocular ocurre con ms frecuencia en pacientes procedentes de Ohio, Missouri y del valle del ro Mississippi, regiones donde la histoplasmosis es endmica. Las pruebas de una etiologa fngica se basan sobre todo en estudios epidemiolgicos. La afectacin macular se asocia a HLA-B7. Se desarrollan numerosos focos de coroiditis que se acompaan con frecuencia de cicatrizacin peripapilar y en ocasiones de hemorragia macular por neovascularizacin coroidea. No aparece vitritis. Los pacientes pueden ser asintomticos a menos que las cicatrices o la neovascularizacin coroidea afecten a la mcula o al nervio ptico, causando disminucin de la visin. Las pruebas cutneas son positivas en el 80% de los casos. La radiografa de trax muestra con frecuencia cicatrices pulmonares antiguas, a menudo calcificadas. El tratamiento se reserva para los casos con neovascularizacin, en los que es efectiva la fotocoagulacin con lser, a menudo asociada a inyecciones perioculares de corticoides. La sfilis puede ser causa de uvetis en cualquier estadio de la enfermedad: primario, secundario, terciario o latente. Los sntomas y signos son variados, habindose descrito uvetis anterior, intermedia, posterior y difusa. Los exmenes de laboratorio deben incluir la prueba inespecfica de VDRL as como pruebas antitreponmicas ms especficas. Se trata eficazmente con penicilina i.v. durante 10-14 d. En los casos con inflamacin intensa, pueden aadirse corticoides tpicos y sistmicos y ciclopljicos, pero slo tras haber iniciado la antibioterapia sistmica. La tuberculosis es una causa poco frecuente de uvetis en Estados Unidos, aunque su prevalencia en los pases subdesarrollados puede ser considerable. El diagnstico a menudo es de presuncin, basndose en una reaccin cutnea positiva frente al derivado proteico purificado (Mantoux) y/o una radiografa de trax con alteraciones caractersticas. El tratamiento requiere el empleo de varios tuberculostticos al menos durante 4 o 6 meses, complementndolos en ocasiones con corticoides tpicos y sistmicos as como ciclopljicos cuando la inflamacin intraocular es grave. El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, tambin denominado uveoencefalitis, es una rara enfermedad sistmica caracterizada por uvetis difusa asociada a alteraciones cutneas y neurolgicas. Afecta casi siempre a pacientes descendientes de asiticos o de indios americanos. En las mujeres la frecuencia es ms de dos veces superior que en los hombres, tpicamente en los 30 y los 40 aos. La etiologa de este sndrome es desconocida, aunque la asociacin relativamente fuerte con el HLA de clase II, especficamente el HLA-DR4, apoya que se deba a un mecanismo autoinmune contra los melanocitos coroideos. Los sntomas neurolgicos suelen presentarse precozmente y comprenden tinnitus, disacusia,

vrtigo, cefalea y meningismo. Los hallazgos cutneos con frecuencia son tardos e incluyen el vitligo parcheado, poliosis y alopecia, afectando sobre todo a cabeza y cuello. Las alteraciones oculares comprenden uvetis anterior, vitritis, edema del nervio ptico y coroiditis, que se asocia a menudo a desprendimiento exudativo de la retina suprayacente. El tratamiento se basa en los corticoides tpicos y sistmicos y en los ciclopljicos. Los ataques graves o duraderos pueden requerir el empleo de inmunosupresores ms potentes, como la ciclofosfamida o el clorambucil. La oftalma simptica es una uvetis granulomatosa bilateral poco frecuente que se observa despus de un traumatismo penetrante o una operacin de un ojo. Se ha calculado que ocurre en un 0,5% de las heridas traumticas y en menos del 0,1% de las operaciones intraoculares. Al igual que en el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, se cree que el mecanismo subyacente es una agresin autoinmune a los melanocitos coroideos. Aproximadamente en el 80% de los casos, la uvetis aparece entre las 2 y las 12 sem posteriores a la lesin. No obstante, se han descrito casos aislados con latencias tan cortas como una semana o tan prolongadas como 20-30aos. Los sntomas tpicos incluyen cuerpos flotantes y disminucin de la visin en el ojo nolesionado. La inflamacin puede ser anterior, intermedia o posterior, aunque lo normal es la coroiditis, a menudo acompaada de desprendimiento exudativo de retina. El tratamiento requiere el uso prolongado de corticoides e inmunosupresores. Se debe plantear la posibilidad de enuclear un ojo gravemente daado y sin visin antes de 2 sem para prevenir el dao en el otro ojo. La sarcoidosis ocular puede presentarse de varias formas. La uvetis ocurre en un 10% de los pacientes con sarcoidosis sistmica conocida, aunque la inflamacin ocular puede aparecer aisladamente, con signos y sntomas de uvetis anterior, intermedia o posterior. El diagnstico es de presuncin en ausencia de una biopsia que identifique los granulomas tpicos. Lo apoyan la presencia, en la radiografa de trax o en estudios con galio, de una adenopata hiliar o de inflamacin de la glndula lagrimal, la elevacin de los niveles plasmticos de ECA o lisozima (que reflejan enfermedad granulomatosa activa) y la anergia en las pruebas cutneas. No se recomiendan las biopsias a ciegas en zonas sanas de conjuntiva o la glndula lagrimal, ya que su rendimiento es bajsimo. Los pilares del tratamiento son los corticoides tpicos y sistmicos junto con los ciclopljicos. La endoftalmitis es una infeccin intraocular que origina una uvetis aguda difusa y de carcter muy grave. La mayora de los casos se deben a bacterias grampositivas, aunque tambin existen algunos casos por bacterias gramnegativas, hongos y protozoos. Casi todos los casos son exgenos, producidos por un traumatismo o una operacin intraocular. Ms raramente, la infeccin alcanza el globo por va hematgena, sobre todo en aquellos pacientes que han sufrido operaciones sistmicas, abscesos, intervenciones dentales recientes, que estn cateterizados o son adictos a drogas i.v. La endoftalmitis es una urgencia mdica, pudiendo extenderse la infeccin rpidamente ms all de los confines del ojo y afectando a la rbita o al SNC. Es caracterstico que se presenten dolor y disminucin de la visin acusados, con signos graves de inflamacin intraocular. El diagnstico requiere un alto grado de sospecha en un paciente con factores de riesgo. El tratamiento inicial comprende antibiticos intraoculares y sistmicos de amplio espectro. El tratamiento posterior debe basarse en las tinciones de Gram, los cultivos y los antibiogramas realizados en las muestras tomadas del humor acuoso y el vtreo antes de empezar la antibioterapia. El empleo de los corticoides intraoculares son tiles en casos seleccionados. El pronstico visual suele ser malo, incluso con un tratamiento precoz y correcto.

SNDROMES DE ENMASCARAMIENTO
Varios sndromes de enmascaramiento pueden producir inflamacin intraocular que simula una uvetis y es preciso considerarlos en algunas situaciones clnicas. Las neoplasias malignas intraoculares en los nios pequeos y los ancianos pueden acompaarse de inflamacin intraocular significativa. En los nios, los tumores intraoculares ms frecuentes son el retinoblastoma y las leucemias, mientras que en adultos predominan los melanomas malignos de la coroides y el linfoma de clulas grandes, antes denominado sarcoma de clulas reticulares. Los sntomas pueden ser mnimos, como estrabismo o prdida del reflejo rojo (leucocoria) en nios, y cuerpos flotantes y disminucin de la visin en adultos. En los casos de retinoblastoma y melanoma coroideo, es caracterstico encontrar una masa en el fondo del ojo, bien por oftalmoscopia directa o

indirecta, bien mediante ecografa (v. tambin caps. 126 y 266). Debe descartarse la presencia sistmica de metstasis. El tratamiento debe realizarlo un oftalmlogo familiarizado con los cnceres intraoculares. Otros sndromes de enmascaramiento menos frecuentes incluyen la retinitis pigmentaria, grupo variado de degeneraciones hereditarias de la retina caracterizadas por disminucin del campo visual y disminucin de visin nocturna (nictalopia), y reacciones a frmacos como sulfamidas, pamidronato disdico (inhibidor de la resorcin sea) y ribafutina, utilizada en pacientes con SIDA como profilaxis y tratamiento de las infecciones por Mycobacteriumavium.

99 / ENFERMEDADES DE LA RETINA
RETINOPATAS VASCULARES Hemorragias, exudados, edema, isquemia o infartos de la retina causados por enfermedades vasculares oculares o sistmicas. Las retinopatas vasculares incluyen la retinopata hipertensiva, la retinopata diabtica, la oclusin de la arteria central de la retina y la oclusin de la vena central de la retina. La retinopatade la prematuridad se estudia en el captulo260. RETINOPATA HIPERTENSIVA Retinopata debida a una presin sangunea elevada. La retinopata hipertensiva aparece en la hipertensin crnica esencial, la hipertensin maligna y la toxemia gravdica. Se debe a la arteriosclerosis hipertensiva o engrosamiento arteriolar en respuesta a la hipertensin mantenida. Estos cambios esclerticos hacen que el reflejo luminoso arteriolar se ensanche y pierda brillo. En los estadios precoces de la retinopata hipertensiva, el fondo muestra constriccin generalizada o focal de las arteriolas retinianas. Al progresar la enfermedad, se desarrollan hemorragias superficiales en llama y pequeos focos blancos de isquemia retiniana superficial (focos blancos algodonosos). Posteriormente pueden verse exudados duros amarillentos, debidos al depsito lipdico en la retina a partir de la extravasacin de plasma. Esos exudados pueden formar una figura estrellada en la macula (v. tambin cap. 199). En la hipertensin grave, la papila ptica se congestiona y edematiza (Papiledema, v. cap. 101). Tratamiento La retinopata hipertensiva y la arteriosclerosis hipertensiva se tratan principalmente con el control mdico de la hipertensin. RETINOPATA DIABTICA Diversas alteraciones patolgicas de la retina caractersticas de la diabetes mellitus crnica. Se trata de una causa importante de ceguera, siendo especialmente grave en los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipoI). Tambin se da con frecuencia en pacientes con diabetes no insulinodependiente de larga evolucin (DMNID, tipo II). El grado de retinopata se correlaciona estrechamente con la duracin de la enfermedad. Sntomas, signos y diagnstico La retinopata no proliferativa (anteriormente llamada retinopata de fondo) se caracteriza por aumento de la permeabilidad capilar, microaneurismas, hemorragias, exudados y edema. En las fases precoces no suele haber sntomas visuales, aunque algunos pacientes, sobre todo aquellos con DMNID, pueden presentar alteraciones de la visin. Por tanto, desde el principio debe realizarse un seguimiento con exmenes anuales en los pacientes con DMNID y a partir del 5. ao posterior al diagnstico en aquellos con DMID. Las embarazadas con diabetes deben ser revisadas trimestralmente durante el perodo de la gestacin. Los primeros signos de retinopata diabtica suelen ser dilataciones venosas y pequeos puntos rojos vistos con oftalmoscopia del polo posterior. Estos puntos son microaneurismas capilares que pueden demostrarse mediante angiografa fluorescenica. Las hemorragias retinianas en punto y en mancha as como el edema y los exudados lipdicos profundos pueden alterar la funcin macular. Los sntomas tardos consisten en disminucin generalizada de la visin a consecuencia de la reduccin en la

perfusin capilar o del edema macular. Este ltimo es la causa ms frecuente de alteraciones visuales en los diabticos, y se detecta mejor mediante angiografa fluorescenica. Pueden aparecer focos blancos algodonosos (exudados blandos), que son microinfartos debidos al descenso de la perfusin retiniana. Son de color blanco y oscurecen los vasos situados por debajo. Los exudados duros se deben a edema crnico, siendo amarillentos y ms profundos que los vasos retinianos. La retinopata proliferativa se caracteriza por la formacin anmala de neovasos (neovascularizacin), que crecen en la superficie del vtreo o se adentran en su interior. En casos avanzados, pueden aparecer membranas neovasculares que provocan desprendimientos de la retina por traccin. La neovascularizacin puede provocar hemorragias vtreas. Los sntomas visuales varan en funcin de los cambios patolgicos. Por ejemplo, puede producirse una prdida sbita de visin en caso de hemorragia vtrea. El pronstico visual de la retinopata proliferativa es ms ominoso si se asocia a isquemia retiniana grave, neovascularizacin extensa o gran formacin de tejido fibroso. Tratamiento Es importante el control de la diabetes y la TA. El Ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial) ha demostrado que la insulinoterapia intensiva puede retrasar la aparicin y aminorar la progresin de la retinopata, la nefropata y la neuropata diabtica en pacientes con DMID. Los sntomas visuales, incluyendo visin borrosa, prdida brusca de visin en uno o ambos ojos y la aparicin de puntos negros o luces centelleantes en el campo visual, son indicaciones para remitir al paciente al oftalmlogo. La fotocoagulacin panretiniana puede reducir o eliminar la retinopata proliferativa y la neovascularizacin del iris. La fotocoagulacin precoz disminuye el riesgo de aparicin de glaucoma neovascular. La vitrectoma puede ser til en casos con hemorragia vtrea. OCLUSIN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Obstruccin de la arteria central de la retina que produce ceguera unilateral sbita e indolora. La oclusin puede deberse a embolias (placas aterosclerticas diseminadas, endocarditis, mbolos grasos, mixoma auricular) o a trombosis en una arteria central esclertica. Otra causa importante es la arteritis craneal (Arteritis de la temporal, v. cap. 50). La obstruccin de una rama arterial en la retina suele deberse a un mbolo. La pupila puede responder escasamente a la iluminacin directa, aunque se contrae con rapidez si se ilumina el otro ojo. En casos agudos, la oftalmoscopia revela un fondo plido y opacificado, con la fvea roja (mancha rojo cereza). Es caracterstico que las arterias se adelgacen e incluso puedan aparecer exanges. En ocasiones se pueden ver mbolos; si no se resuelve la obstruccin rpidamente, se producir infarto retiniano y ceguera permanente. Si la obstruccin afecta a una rama arterial en vez de a la arteria central, las alteraciones fundoscpicas se limitan a un sector de la retina, quedando una prdida parcial de campo visual definitiva a menos que se resuelva la obstruccin. Tratamiento El tratamiento debe ser inmediato. La reduccin de la presin intraocular mediante masaje digital intermitente sobre los ojos cerrados o haciendo una paracentesis de la cmara anterior puede conseguir que el mbolo se desplace y se dirija a una rama arterial ms pequea, lo que limita el rea de isquemia retiniana.

OCLUSIN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

Bloqueo de la vena central de la retina, que aparece normalmente en pacientes ancianos. Los factores predisponentes son el glaucoma, la diabetes mellitus, la hipertensin, el aumento de la viscosidad sangunea y la elevacin del hematcrito. La oclusin en una persona joven es poco frecuente; puede ser idioptica y asemejarse a una flebitis retiniana. Sntomas, signos y diagnstico Ocurre una prdida de visin indolora menos brusca que en la oclusin arterial. Las venas retinianas se ven distendidas y tortuosas, apareciendo el fondo edematoso y congestivo y con mltiples hemorragias retinianas. Estos cambios se limitan a un cuadrante si la obstruccin afecta slo a una rama venosa. Puede complicarse con neovascularizacin de la retina o del iris (rubeosis del iris) con glaucoma secundario (neovascular) semanas o meses despus de la oclusin. La angiografa fluorescenica es de utilidad para determinar el estado de la circulacin. Pronstico y tratamiento Los pacientes con perfusin retiniana normal suelen evolucionar bien, mientras que los que presentan mala perfusin son ms propensos a desarrollar complicaciones. No existe tratamiento mdico que se haya demostrado eficaz. La involucin de la noevascularizacin retiniana secundaria mediante fotocoagulacin panretiniana puede disminuir el riesgo de hemorragia vtrea y evitar la aparicin de glaucoma neovascular.

DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

(Degeneracin macular senil) Atrofia o degeneracin de la mcula. La degeneracin macular asociada a la edad es una de las principales causas de prdida de visin en los ancianos. Esta enfermedad no muestra predileccin por ningn sexo, aunque s es mucho ms frecuente en blancos que en negros. No se conocen factores de riesgo sistmicos, pero puede influir la herencia. Parece existir asociacin con el tabaquismo. Se observan dos formas: la degeneracin macular atrfica (seca) muestra alteraciones pigmentarias en la regin macular sin cicatrices sobreelevadas ni presencia de hemorragias o exudados; en la degeneracin macular exudativa (hmeda), mucho menos frecuente, se forma una red subretiniana de neovascularizacin coroidea que se asocia frecuentemente con hemorragia intrarretiniana, lquido subretiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario e hiperpigmentacin. Finalmente, la lesin se contrae y queda una cicatriz sobreelevada y bien definida en el polo posterior. Ambas formas de degeneracin macular asociada a la edad son frecuentemente bilaterales y se ven precedidas por la presencia de drusas en la regin macular. Sntomas, signos y diagnstico Puede producirse una disminucin indolora de la agudeza visual central de forma gradual o repentina. En ocasiones, el primer sntoma es la distorsin visual de un ojo, que puede explorarse mediante una rejilla de Amsler (cuadrcula pequea que se observa a una distancia de 35 cm). La oftalmoscopia muestra trastornos pigmentarios o hemorrgicos en la regin macular del ojo afectado, mientras que el otro ojo suele presentar casi siempre cierta alteracin pigmentaria y drusas maculares. La angiografa fluorescenica puede mostrar una membrana neovascular bajo la retina. Pronstico y tratamiento

Los pacientes con degeneracin macular asociada a la edad, aunque con frecuencia pueden perder visin hasta quedar ciegos legalmente (agudeza <1/10), conservan una buena visin perifrica y de los colores. Se les debe comunicar que no perdern toda la visin. Si la angiografa fluorescenica demuestra una membrana neovascular fuera de la fvea, es preciso intentar coagularla mediante lser. En los pacientes que han perdido la visin central, se puede recurrir a dispositivos de ayuda para baja visin, siendo aconsejable la colaboracin de un experto en baja visin.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Separacin de la retina neural del epitelio pigmentario retiniano subyacente. El desprendimiento regmatgeno implica la presencia de un desgarro retiniano. Es ms frecuente en los miopes, despus de la ciruga de catarata y tras traumatismos oculares. El desprendimiento no regmatgeno (desprendimiento sin roturas en la retina) puede deberse a traccin vitreorretiniana (p. ej., retinopatas proliferativas como en la diabetes y en la anemia falciforme) o a trasudacin de lquido al espacio subretiniano (p. ej., en uvetis intensas, especialmente en el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, o en tumores coroideos primarios o metastsicos). Sntomas, signos y diagnstico El desprendimiento de retina no produce dolor. Los sntomas precoces comprenden la visin de cuerpos flotantes oscuros o irregulares, las fotopsias o la visin borrosa. Al progresar el desprendimiento, el paciente nota cmo una cortina o un velo va cubriendo su campo visual. Si se afecta la mcula, la agudeza visual disminuye drsticamente. La oftalmoscopia directa puede mostrar irregularidades en la retina y una elevacin bullosa de la misma, con los vasos sanguneos oscurecidos. Es precisa la oftalmoscopia indirecta con depresin escleral para detectar las roturas perifricas. Si una hemorragia vtrea oculta la retina -especialmente en miopes, en operados de catarata o tras traumatismo ocular-, debe descartarse la presencia de un desprendimiento de retina mediante ecografa en modo B. Tratamiento Aunque al principio suelen ser localizados, los desprendimientos debidos a roturas retinianas pueden extenderse y afectar a toda la retina si no se tratan con prontitud. Todo paciente con sospecha o diagnstico de desprendimiento de retina debe ser valorado urgentemente por un oftalmlogo. En el desprendimiento regmatgeno hay que hallar todos los agujeros de la retina y sellarlos mediante lser, diatermia o crioterapia. Se debe realizar una indentacin escleral permanente, a veces acompaada de drenaje de lquido subretiniano. Las roturas anteriores sin desprendimiento pueden sellarse mediante criopexia transconjuntival, y las roturas posteriores con fotocoagulacin. Ms del 90% de los desprendimientos regmatgenos pueden ser reaplicados quirrgicamente. Si los desgarros se sitan en los dos tercios superiores del ojo, los desprendimientos simples pueden tratarse mediante retinopexia neumtica. Los desprendimientos no regmatgenos debidos a traccin vitreorretiniana pueden tratarse mediante ciruga intravtrea; los desprendimientos trasudativos por uvets pueden responder a la corticoterapia sistmica. Los tumores coroideos primarios (melanomas malignos) pueden requerir enucleacin, aunque en ocasiones es posible recurrir a la irradiacin o a la reseccin local; los hemangiomas coroideos pueden responder a la fotocoagulacin localizada. Los tumores coroideos metastsicos (los sitios

primarios ms frecuentes son la mama, el pulmn y el tracto gastrointestinal) suelen responder a la radioterapia.

RETINITIS PIGMENTARIA
Degeneracin tapetorretiniana bilateral y de progresin lenta. En ocasiones es difcil establecer un patrn hereditario; la mayora de los casos parecen autosmicos recesivos, aunque tambin se han descrito casos dominantes y, ms raramente, ligados al sexo. Puede ser parte de algn sndrome (p. ej., Bassen-Kornzweig, Laurence-Moon-Biedl). Sntomas, signos y diagnstico Se afectan los bastones retinianos, produciendo un defecto de la visin nocturna que puede hacerse sintomtico durante la infancia. Existe un escotoma anular medioperifrico (detectable mediante perimetra) que se expande gradualmente hasta que finalmente se afecta la visin central. El hallazgo oftalmoscpico ms notorio es la pigmentacin oscura en forma de espculas seas en la retina ecuatorial. Las arterias retinianas estn atenuadas y la papila puede tener un aspecto creo amarillento. Otras manifestaciones incluyen opacidades degenerativas del vtreo, cataratas y miopa. Puede asociarse con sordera congnita. El diagnstico se puede confirmar mediante pruebas especializadas (p. ej., adaptacin a la oscuridad, electrorretinograma). Deben descartarse otras retinopatas capaces de simular una retinitis pigmentaria (p. ej., sfilis, rubola congnita, toxicidad por cloroquina). Es preciso explorar a otros miembros de la familia para establecer el patrn de herencia. Tratamiento No hay ningn tratamiento que pueda retrasar la progresin de la degeneracin retiniana. Recientemente, se han trasplantado clulas retinianas fetales a pacientes humanos; en los informes preliminares se ha comunicado cierta mejora de agudeza visual.

100 / GLAUCOMA
Grupo de enfermedades caracterizadas por una lesin progresiva del nervio ptico debida, al menos parcialmente, al aumento de la presin intraocular. La presin intraocular (PIO) normal vara entre 11 y 21 mm Hg; no obstante, estos niveles pueden llegar a ser excesivos en algunas personas, que pueden desarrollar lesin del nervio ptico con una presin intraocular normal (glaucoma de tensin normal o baja). Por otro lado, hay muchos pacientes con presiones >21 mm Hg sin lesiones en el nervio ptico (hipertensin ocular). Incidencia El glaucoma es la segunda causa de ceguera en Estados Unidos. Alrededor de 2 millones de estadounidenses padecen glaucoma, aunque aproximadamente la mitad lo ignoran. A pesar de que el glaucoma se considera una enfermedad del envejecimiento, puede ocurrir en cualquier grupo de edad. De los pacientes con hipertensin ocular, solamente un1% anual desarrollar glaucoma. Patogenia El glaucoma puede clasificarse segn la existencia de obstruccin en el sistema de drenaje como glaucoma de ngulo abierto o de ngulo cerrado (glaucoma por cierre angular). Adems, puede subdividirse segn su etiologa en primario o secundario (v. tabla 100-1).

El principal sistema de drenaje (convencional) del ojo se localiza en el ngulo de la cmara anterior y se encarga del 83-96% de este drenaje en condiciones normales. Consiste en el flujo de humor acuoso a travs de la malla trabecular, el canal de Schlemm, los canales intrasclerales y las venas episclerales y conjuntivales. En el glaucoma de ngulo abierto con aumento de la PIO, la elevacin de la tensin se debe a que el drenaje es inadecuado a pesar de que el ngulo se mantiene abierto y parece relativamente normal en la exploracin gonioscpica. En el glaucoma de ngulo cerrado, el aumento de la PIO se produce cuando el drenaje normal del acuoso fuera del ojo disminuye en grado suficiente por una obstruccin fsica del iris perifrico. Las vas secundarias (alternativas) de drenaje del humor acuoso, tambin conocidas como sistema de drenaje uveoscleral, eliminan el 5-15% del humor acuoso formado. Consiste en la salida de humor acuoso a travs de la cara anterior del cuerpo ciliar y los msculos ciliares hasta alcanzar el espacio supracoroideo (p. ej., entre la coroides y la esclera), donde abandona finalmente el ojo a travs de canales esclerales. Diagnstico Es esencial una exploracin oftalmolgica exhaustiva para realizar precozmente el diagnstico y el tratamiento. Debe incluir la visualizacin del ngulo mediante un prisma o lente de contacto especial (gonioscopia), la medida de la PIO, la exploracin del campo visual y, sobre todo, el examen del nervio ptico. Una prueba de deteccin selectiva de glaucoma basada slo en la toma de la PIO tiene poca sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Los pacientes con riesgo de glaucoma deben

remitirse al oftalmlogo para una exploracin completa. La visualizacin del ngulo de la cmara anterior permite diferenciar entre el glaucoma de ngulo abierto y de ngulo cerrado. No obstante, al ser opacos el limbo y la esclera situados por encima, el ngulo slo puede verse mediante gonioscopia. Si la decisin de tratar el glaucoma se basa slo en el aumento de la PIO, algunos pacientes con glaucoma de tensin normal se vern privados del tratamiento que precisan, mientras que otros con hipertensin ocular recibirn un tratamiento innecesario de por vida que les puede causar efectos secundarios. Alrededor del 90% de los pacientes con hipertensin ocular (>21 mm Hg) nunca desarrollarn glaucoma. Aunque muchas personas con hipertensin ocular pueden tolerar niveles tensionales elevados, si la PIO excede de 27-30 mm Hg conviene iniciar el tratamiento, sobe todo en personas con factores de riesgo asociados.

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

Glaucoma asociado a un ngulo de la cmara anterior abierto. El glaucoma primario de ngulo abierto es la forma ms corriente de glaucoma, responsable del 60-70% de todos los casos. Suelen afectarse ambos ojos, aunque puede ser de modo asimtrico. Los factores de riesgo para el glaucoma primario de ngulo abierto se enumeran en la tabla100-2.

Glaucoma de presin normal o baja: Al menos la sexta parte de los pacientes con glaucomas tienen una PIO dentro de los lmites normales. Estos pacientes muestran una prdida campimtrica tpica de glaucoma. El tratamiento se basa en disminuir la PIO, aunque sta sea normal, ya que resulta demasiado elevada para ese ojo y contribuye al dao del nervio ptico. Existen causas variadas para los glaucomas de tensin baja o normal, al igual que sucede con los glaucomas con aumento de la PIO. En algunos pacientes, la lesin del nervio ptico puede ser producida ms por un aporte sanguneo inadecuado que por la PIO. Los defectos campimtricos con frecuencia son ms profundos y localizados, originando escotomas paracentrales. Estos pacientes tienen mayor incidencia de migraa que la poblacin general, lo que sugiere una posible etiologa vasospstica. Sntomas y signos Generalmente no hay sntomas precoces. Cuando el paciente se da cuenta de la prdida de campo visual, el grado de atrofia del nervio ptico suele ser muy acusado. La visin central es habitualmente la ltima en afectarse, perdindose primero la visin perifrica de forma asintomtica. No obstante, algunos pacientes pueden referir sntomas, como problemas al bajar escaleras si se afecta el campo visual inferior, dificultad para conducir o prdida de algunas palabras cuando leen. Diagnstico

Los hallazgos diagnsticos en la exploracin incluyen un ngulo abierto y normal en la gonioscopia, el aspecto de la papila ptica y un campo visual caracterstico de glaucoma, as como asimetra de la PIO en la mayora de los casos, siendo sta mayor en el ojo con lesin ms avanzada del nervio ptico. La PIO puede ser normal o elevada. Antes de establecer un diagnstico de glaucoma de presin normal, deben descartarse los siguientes factores: toma inadecuada de la PIO, grandes fluctuaciones diurnas, antecedentes de PIO elevada (glaucoma quemado), cierre angular intermitente, corticoterapia previa con aumento de la PIO, antecedentes de crisis hemodinmicas o enfermedades cardiovasculares y cualquier otro trastorno ocular o neurolgico que pueda producir defectos campimtricos similares en la capa de fibras nerviosas. La frecuencia de las revisiones en pacientes con hipertensin ocular (PIO elevada con campos y papilas normales) depende en parte de los factores de riesgo adicionales, como edad, raza, historia familiar, miopa y diabetes. La frecuencia de los exmenes de revisin vara de semanas a aos, dependiendo de si el paciente tiene glaucoma o riesgo de glaucoma, si es fiable o de la gravedad del glaucoma, as como del grado de respuesta al tratamiento. En ocasiones, hay que medir la PIO cada semana o cada mes, mientras que otras veces basta hacerlo cada 1 o 2 aos. El examen del campo visual debe repetirse cada 1-6 meses, o solamente cada 1-3 aos en pacientes estabilizados. Se obtendrn fotografas seriadas del nervio ptico para determinar si avanzan las lesiones. Si hay progresin, el nivel teraputico de PIO seleccionado para ese paciente debe ser rebajado e iniciarse un tratamiento adicional. Tratamiento El objetivo del tratamiento mdico, con lser o quirrgico, es prevenir las alteraciones glaucomatosas del nervio ptico y del campo visual estabilizando la PIO. La prdida visual por glaucoma no se puede corregir. El tratamiento intenta bajar la PIO hasta un nivel teraputico, alrededor de un 30-40% inferior al nivel que se cree que provoca daos en el nervio ptico. Es muy til obtener una lnea base mediante diferentes pruebas como campimetra, fotografa del nervio ptico y dibujos detallados del mismo, para realizar comparaciones futuras. Con frecuencia, el tratamiento inicial del glaucoma es farmacolgico (v. tabla 100-3) o mediante lser. Si estos tratamientos fracasan o se prev que lo hagan, se puede considerar la ciruga de filtracin. No obstante, hay ciertas situaciones (especialmente si la medicacin no puede tolerarse) en las que se empieza con ciruga de filtracin.

Con el advenimiento de nuevos frmacos, como los agonistas A 2 adrenrgicos tpicos, los inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos o los anlogos de prostaglandinas tpicos, se est produciendo un cambio gradual en el tratamiento mdico.

Los pacientes que se administran antiglaucomatosos tpicos deben aprender a realizar el cierre pasivo de los prpados con oclusin del punto lagrimal para reducir la absorcin sistmica y los efectos secundarios asociados. Los efectos colaterales de los betabloqueantes tpicos (timolol, levobunolol, carteolol, metipranolol, betaxolol) comprenden broncospasmo y falta de aliento -que los pacientes atribuyen con frecuencia a sobreesfuerzos-, depresin y fatiga -que muchos pacientes achacan a su edad-, confusin, impotencia, cada de cabello, hipoacusia y bradicardia. El mdico debe preguntar sobre estos efectos secundarios porque pueden ser insidiosos y no asociarse con la medicacin. El paciente a veces debe suspender durante perodos breves su tratamiento para averiguar si sta es la causa de dichos sntomas. Los agonistas adrenrgicos no selectivos tpicos (adrenalina y dipivefrina) presentan una alta incidencia de reacciones txicas o alrgicas y en muchos pacientes no consiguen reducir la PIO. No obstante, pueden ser beneficiosos en ciertos pacientes. Los agonistas adrenrgicos A 2 selectivos (apraclonidina y brimonidina) bajan eficazmente la PIO, aunque, debido a la alta frecuencia de reacciones alrgicas y de taquifilaxia, la apraclonidina parece ms til en la prevencin de las elevaciones de PIO postlser y posquirrgicas y al control tensional a corto plazo ms que para tratamientos prolongados. Las reacciones alrgicas y la taquifilaxia parecen menos frecuentes con la brimonidina, aunque algunos pacientes pueden sufrir sequedad de boca. Los agonistas colinrgicos tpicos (p. ej., pilocarpina, fosfolina) siguen siendo una opcin excelente en ciertos pacientes, como los seudofquicos en los que ni la miosis ni la catarata son ya un problema. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica orales (p. ej., acetazolamida, metazolamida) son muy eficaces en la reduccin de la PIO, pero sus frecuentes efectos secundarios -como fatiga, anorexia, depresin, parestesias, alteraciones electrolticas en plasma, litiasis renal o discrasias sanguneas- limitan su empleo. La dorzolamida, un nuevo inhibidor tpico de la anhidrasa carbnica, baja la PIO sin inducir los efectos colaterales asociados con los inhibidores orales. Algunos pacientes que reciben inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica se quejan de sabor amargo tras la instilacin de las gotas. El latanoprost, anlogo tpico de prostaglandinas, reduce eficazmente la PIO durante 24 h con una nica aplicacin diaria. Parece ser bien tolerado y presentapocos efectos sistmicos; el principal efecto secundario ocular es el aumento de la pigmentacin del iris, especialmente en los iris de colorverdoso, y un posible empeoramiento de las uvetis. El tratamiento quirrgico del glaucoma primario de ngulo abierto y del glaucoma de tensin normal incluye la trabeculoplastia con lser o un procedimiento de filtracin protegido y posiblemente el empleo de tubos de drenaje o procedimientos ciclodestructivos. La trabeculoplastia con lser de argn puede realizarse como tratamiento inicial, en pacientes en los que el tratamiento mdico fracasa o que no toleran la medicacin. Se aplican impactos de lser en 180 o 360 de la malla trabecular para mejorar su funcin y reducir de este modo la PIO. Al cabo de 2 a 5 aos, el 50% de los pacientes requerirn tratamiento mdico o quirrgico adicional debido al insuficiente control de la PIO. El procedimiento quirrgico ms empleado es una intervencin de filtracin protegida. Se realiza un agujero de espesor parcial en la esclera que permite el drenaje del humor acuoso de forma controlada para almacenarse bajo la conjuntiva, formando una ampolla de filtracin. Estos pacientes presentan un riesgo mayor de endoftalmitis y se les debe instruir para que comuniquen inmediatamente cualquier sntoma o signo de infeccin de la ampolla o de endoftalmitis.

GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR

Glaucoma asociado a ngulo de la cmara anterior cerrado. El glaucoma por cierre angular representa el 10% de todos los glaucomas en Estados Unidos. Puede ser primario, por bloqueo pupilar, o secundario, debido a traccin del iris hacia el ngulo o a lesiones que empujan el iris hacia delante. Las dos situaciones ms frecuentes en las que el iris es arrastrado hacia el ngulo son el glaucoma neovascular en pacientes con diabetes u oclusin de la vena central de la retina, y los precipitados inflamatorios que provocan sinequias anteriores del iris en el ngulo. Hay muchas

etiologas posibles que pueden empujar el iris hacia delante y producir cierre angular, siendo la ms frecuente el bloqueo pupilar primario, sobre el que se centrar el resto de este apartado. La prevalencia de glaucoma primario por cierre angular difiere segn el grupo tnico o racial. Es muy frecuente entre los esquimales y los asiticos. El cierre angular primario es ms comn en las mujeres, los hipermtropes y los ancianos, as como en pacientes con historia familiar de glaucoma de ngulo cerrado. Durante el envejecimiento normal, el cristalino se vuelve ms grueso, produciendo una mayor aposicin con el borde pupilar. En los ojos anatmicamente predispuestos, este fenmeno puede impedir el flujo del humor acuoso desde la cmara posterior hacia la anterior, lo que origina un aumento de presin en la cmara posterior. Esta diferencia de presin provoca que el iris perifrico se abombe hacia delante, obstruyendo el ngulo y causando cierre angular. El ngulo se puede ocluir parcial o intermitentemente, lo que puede provocar glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crnico. Adems, el ngulo puede quedar bloqueado completamente de forma brusca, lo que desencadena un glaucoma agudo. La raza y ciertas caractersticas anatmicas del ojo determinarn quin desarrollar glaucoma por cierre angular agudo o crnico. Sntomas, signos y diagnstico La mayora de las personas predispuestas al glaucoma por cierre angular agudo, crnico, subagudo o intermitente no tienen signos ni sntomas. No obstante, algunos pueden presentar signos sutiles, como enrojecimiento ocular, dolor, visin borrosa o cefalea. En ocasiones, estas molestias oculares mejoran al dormir, quiz debido a la miosis inducida por el sueo, que puede resolver un ataque intermitente o subagudo de glaucoma. Los sntomas de glaucoma agudo por cierre angular son por lo general evidentes: dolor ocular intenso, hiperemia, descenso de visin, visin de halos coloreados, cefalea, nuseas y vmitos. Los pacientes que acuden a urgencias con un ataque de glaucoma agudo a veces son diagnosticados errneamente, atribuyndose sus sntomas a problemas neurolgicos o gastrointestinales. La exploracin de un paciente con glaucoma agudo revela la presencia de lagrimeo, edema palpebral, inyeccin conjuntival, velamiento corneal, pupila fija en semimidriasis y con frecuencia una inflamacin leve en cmara anterior. Puede ser complicado realizar la gonioscopia a causa de la opacificacin corneal; no obstante, la exploracin del otro ojo mostrar un ngulo estrecho susceptible de ocluirse. Si el ojo contralateral presenta un ngulo completamente abierto, deben considerarse otros diagnsticos en vez de glaucoma por cierre angular. Tratamiento El tratamiento de un ataque agudo de glaucoma se debe iniciar inmediatamente, porque puede instaurarse con rapidez una prdida de visin definitiva. El tratamiento inicial es mdico: betabloqueantes tpicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos, orales o i.v., y agonistas A 2 adrenrgicos selectivos. Debe usarse un agente osmtico (v. tabla 100-3) si no se produce una respuesta adecuada. A continuacin se aade pilocarpina al 1-2% dos veces, con 15 min de intervalo. Los miticos no suelen ser efectivos si la PIO es >40-50 mm Hg, debido a anoxia del esfnter pupilar. La iridotoma perifrica con lser es el tratamiento definitivo del glaucoma agudo. Si la crnea no es transparente o el ojo se encuentra excesivamente inflamado, la iridotoma debe demorarse; en caso contrario se realiza lo antes posible. Como el otro ojo tiene un riesgo del 80% de desarrollar un ataque de glaucoma agudo, debe realizarse una iridotoma profilctica en ese ojo. El tratamiento definitivo en pacientes con glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crnico tambin es la iridotoma perifrica con lser. Adems, debe realizarse una iridotoma perifrica en pacientes en los que se detecte un ngulo potencialmente ocluible mediante gonioscopia, incluso en ausencia de sntomas, para prevenir el glaucoma por cierre angular.

El riesgo de complicaciones de la iridotoma perifrica con lser es extremadamente bajo en comparacin con sus efectos beneficiosos. Es posible que se presente diplopa, que puede ser molesta, si la iridotoma no se hace suficientemente perifrica como para que la cubra el prpado superior. Puede producirse una hemorragia, aunque generalmente es autolimitada y sin consecuencias.

101 / ENFERMEDADES DEL NERVIO PTICO Y LAS VAS PTICAS

PAPILEDEMA

(Papila congestiva) Tumefaccin de la cabeza del nervio ptico debido a aumento de la presin intracraneal. El papiledema casi siempre es bilateral y aparece en tumores y abscesos cerebrales, traumatismos o hemorragias enceflicas, meningitis, adherencias aracnoideas, trombosis del seno cavernoso o de los senos durales, encefalitis, lesiones cerebrales ocupantes de espacio, enfermedad hipertensiva grave y enfisema pulmonar. El papiledema tambin puede presentarse en el seudotumor cerebral, que suele ser menos grave que otras causas. Al ser el papiledema un signo de presin intracraneal elevada, su hallazgo obliga a un estudio ms profundo o a una intervencin de manera inmediata. La visin no se afecta inicialmente y no aparecen escotomas, aunque hay un aumento de la mancha ciega. El grado de elevacin de la papila se determina comparando la lente ms positiva necesaria para enfocar la porcin sobreelevada del disco con la utilizada para ver con nitidez la porcin no afectada de la retina. Suele observarse dilatacin y tortuosidad de las venas retinianas, hiperemia del disco y hemorragias retinianas peripapilares, pero no en la periferia. La ausencia de alteraciones en las arteriolas y una TA normal distinguen el papiledema por tumor cerebral del debido a hipertensin. Si no se reduce la presin intracraneal, puede producirse una atrofia ptica secundaria con prdida de visin.

PAPILITIS
(Neuritis ptica) Inflamacin o infarto de la porcin del nervio ptico visible oftalmoscpicamente. La papilitis suele ser unilateral, dependiendo de la etiologa. Ocurren focos de inflamacin en el interior y en los alrededores del nervio ptico en las siguientes situaciones: en enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis mltiple, despus de enfermedades virales, a consecuencia de un infarto parcial o completo de la cabeza del nervio ptico en la arteritis temporal u otras enfermedades oclusivas de los vasos ciliares, por metstasis tumorales en la cabeza del nervio ptico, por ciertos agentes qumicos (p. ej., plomo, metanol), tras picaduras de abeja, en meningitis o en la sfilis. En muchos casos no se consigue averiguar la causa a pesar de un estudio exhaustivo. Una causa importante de papilitis en pacientes >60 aos es la arteritis craneal de clulas gigantes (Arteritis temporal, v. cap. 50). Sntomas, signos y diagnstico El sntoma principal es la prdida de visin, que vara desde un pequeo escotoma central o paracentral hasta la ceguera completa, alcanzado su mximo grado tras 1-2 d. Normalmente est disminuido el reflejo fotomotor directo cuando se compara con la pupila del otro ojo. La oftalmoscopia revela hiperemia y/o edema de la papila en estadios precoces y cambios ms notorios en fases avanzadas. La retina se edematiza alrededor del disco y sus vasos se ingurgitan; pueden verse algunos exudados y hemorragias en las inmediaciones de la papila. Los pacientes con arteritis craneal de clulas gigantes pueden presentar papilitis en un ojo, malestar y aumento de la VSG. Puede producirse una afectacin muy rpida de la papila del otro ojo, originando ceguera bilateral. El diagnstico se confirma mediante biopsia de la arteria temporal.

Pronstico y tratamiento Si se produce una remisin espontnea o se soluciona la causa en los momentos iniciales, se suele restaurar la visin; de otro modo, se desarrolla atrofia ptica posneurtica con un grado variable de prdida de visin, dependiendo de la etiologa. El tratamiento con corticoides, sistmicos (p.ej., prednisona 60 mg/d o ms v.o.) o retrobulbares (p. ej., acetato de metilprednisolona 20mg), puede ser til si se conoce la etiologa. Deben evitarse en casos idiopticos. El tratamiento con corticoides de la arteritis craneal de clulas gigantes es muy efectivo; vase tambin captulo 50.

NEURITIS RETROBULBAR
Inflamacin de la porcin orbitaria del nervio ptico, normalmente unilateral. Muchos casos se deben a esclerosis mltiple, y algunos a las mismas causas que provocan papilitis, siendo ms frecuentes los casos idiopticos. Los sntomas principales son la disminucin de visin (de manera similar a las papilitis) y el dolor al mover el ojo. En contraste con la papilitis, el fondo suele ser completamente normal, aunque en ocasiones se ve una leve hiperemia del disco. Puede producirse la remisin espontnea, con restauracin de la visin normal, en 2-8 sem. En algunos casos, persisten un escotoma central y palidez de la porcin temporal de la papila. Tambin es muy frecuente que exista mejora, aunque sin alcanzar la situacin previa. Pueden producirse recidivas, especialmente en la esclerosis mltiple. Cada brote aumenta el dao visual y la palidez temporal residuales, pudiendo producirse atrofia ptica y ceguera completa permanentes. Tratamiento El tratamiento con corticoides debe ser supervisado por un neurlogo o un oftalmlogo, ya que existe una compleja relacin entre la dosis de esteroides y la mejora de visin, la recidiva de la neuritis ptica y la incidencia posterior de esclerosis mltiple. El tratamiento slo con corticoides orales puede originar una mayor tasa de recidivas de la neuritis.

AMBLIOPA TXICA
(Ambliopa nutricional) Reduccin de agudeza visual que se cree debida a una reaccin txica en la porcin orbitaria (del haz papilomacular) del nervio ptico. La ambliopa txica se solapa con la neuritis retrobulbar. Suele ser bilateral y con frecuencia se ve en pacientes que abusan del alcohol o el tabaco. En el primer caso, la malnutricin puede ser la verdadera causa subyacente. Son raros los casos comprobados de ambliopa por tabaco. En 1992 se produjo en Cuba una epidemia de neuropata ptica y perifrica que se pareca a la descrita en prisioneros de guerra malnutridos. Aunque no se identific una toxina o un dficit nutricional especfico, haba mayor riesgo dependiente de la dosis en fumadores de cigarros y en pacientes que consuman mucha mandioca. Se encontr que los pacientes con alta ingesta diettica de productos animales y vitaminas del complejo B presentaban menor riesgo. La epidemia se control con la distribucin de vitaminas A y del complejo B a la poblacin, lo que sugiere una interaccin entre dficits nutricionales y toxinas ambientales. Tambin pueden causar dao del nervio ptico el plomo, el metanol, el cloranfenicol, la digital, el etambutol y otros muchos productos qumicos.

Sntomas y signos Se desarrollan durante das o semanas oscurecimiento visual, fotofobia y molestias oculares. Un pequeo escotoma inicialmente central o paracentral se extiende lentamente hasta afectar de forma tpica la fijacin y la mancha ciega (escotoma centrocecal), con disminucin progresiva de visin. Puede hacerse absoluto y provocar ceguera. No suelen verse alteraciones en el fondo, salvo en ocasiones una palidez temporal de la papila en casos avanzados. La ambliopa nutricional puede asociarse a otros trastornos carenciales (p. ej., sndrome de Strachan: polineuropata y dermatitis orogenital). Tratamiento La visin puede mejorar si se elimina en seguida la causa, a menos que exista atrofia ptica. En intoxicaciones por plomo debe usarse tratamiento quelante. En formas idiopticas, el tratamiento con vitamina B oral o parenteral puede revertir los sntomas antes de que la ambliopa sea muy grave.

ATROFIA PTICA
Atrofia del nervio ptico. En la atrofia ptica primaria (normalmente debida a patologas distantes del nervio ptico) la papila es blanca o griscea y bien delimitada. Se puede ver claramente la lmina cribosa en el fondo de la excavacin fisiolgica y la retina suele ser normal. En la atrofia ptica secundaria (normalmente debida a patologa de la cabeza del nervio ptico), el disco es de un color blanquecino sucio, sus lmites son irregulares y poco definidos y est cubierto por tejido glial que oculta la lmina cribosa. La prdida visual es ms o menos proporcional al grado de atrofia del nervio y puede variar de una pequea prdida de visin hasta la ceguera completa sin reflejo pupilar a la luz. La atrofia ptica es un signo de enfermedad crnica del nervio ptico ms que un diagnstico en s misma; su presencia exige estudiar la causa. La resolucin de ciertos procesos patolgicos puede acompaarse de una recuperacin visual espectacular (p. ej., pueden desaparecer los defectos de agudeza visual y del campo tras eliminar la compresin del nervio ptico debida a un tumor).

LESIONES DE LA VA PTICA SUPERIOR

El lugar de la lesin a lo largo de la va ptica fija las alteraciones del campo visual (v.fig. 101-1). Las lesiones del nervio ptico causan trastornos visuales que se limitan al ojo afectado. Las lesiones quiasmticas afectan a la visin bilateralmente; as, al situarse por encima o por debajo (p. ej., un

adenoma hipofisario) del quiasma, destruyen las fibras nerviosas procedentes de la mitad interna (nasal) de ambas retinas, originando defectos en los campos visuales temporales (hemianopsia bitemporal). Las lesiones de la cintilla ptica, las radiaciones pticas y la corteza cerebral producen hemianopsia homnima, con prdida de funcin en las mitades derecha o izquierda de ambos campos visuales de forma contralateral. Este tipo de hemianopsias es ms frecuente y suele deberse a tumores cerebrales o accidentes cerebrovasculares. El tratamiento es el de la lesin primaria.

102 / DEFECTOS DE REFRACCIN

En el ojo emtrope (normal), los rayos de luz paralelos al ojo se enfocan en la retina, percibiendo el cerebro una imagen ntida. En la miopa, el foco de los rayos luminosos queda por delante de la retina, porque la crnea es demasiado curva o porque la longitud axial del ojo es excesiva. Sin gafas, los objetos distantes se ven borrosos, aunque los cercanos pueden percibirse claramente. En la hipermetropa, el punto focal terico se sita detrs de la retina, bien porque la curvatura corneal sea demasiado plana, bien porque el ojo sea demasiado corto. Tanto los objetos lejanos como los cercanos aparecen borrosos. En el astigmatismo existe una curvatura desigual en la crnea o el cristalino, y los rayos de luz se enfocan en diferentes puntos del ojo. La anisometropa es la presencia de una diferencia significativa entre los defectos de refraccin de ambos ojos (habitualmente >2 dioptras). Los defectos de refraccin se muestran en la figura 102-1.

LENTES DE CONTACTO
Las lentes de contacto a menudo proporcionan mejores agudeza visual y visin perifrica que las gafas, y pueden prescribirse para corregir la miopa, la hipermetropa, el astigmatismo, la anisometropa, la aniseicona, la afaquia tras extraccin de catarata y el queratocono. Pueden ser blandas o rgidas. Para corregir el astigmatismo se utilizan lentes tricas (similares a los cristales cilndricos de las gafas), tanto rgidas como blandas, con resultados satisfactorios en muchos casos, aunque deben ser adaptadas por un profesional con experiencia. La presbicia tambin puede tratarse con lentes de contacto. Una posibilidad es corregir el ojo no dominante para la lectura y el dominante para la visin lejana (monovisin). Puede recurrirse tambin a lentes bifocales y multifocales blandas o rgidas, aunque la adaptacin puede ser muy penosa, ya que es fundamental un alineamiento preciso. Las lentes de contacto rgidas y blandas en ocasiones pueden causar alteraciones corneales superficiales (que pueden ser indoloras) o abrasiones que se acompaan de dolor, fotofobia y ansiedad. Puede ser fuente de molestias el llevar lentes mal adaptadas, los cambios en los parmetros de la lente o la crnea (edema de los tejidos), el uso de lentes en ambientes poco apropiados (con poco oxgeno, con humo, con viento), los errores en la colocacin o retirada de las lentes, la retencin bajo la lente de partculas pequeas (p. ej., polvo, holln); tambin se pueden producir molestias despus de quitarse las lentillas si se han llevado puestas demasiado tiempo (sndrome de uso excesivo). En el sndrome por uso excesivo se suele producir la curacin espontnea si no se utilizan las lentillas durante uno o dos das; en ciertos casos se precisa tratamiento (p. ej., dilatacin pupilar con un midritico para prevenir sinequias posteriores del iris, colirios o pomadas de antibiticos tpicos y, en ocasiones, sedacin). La recuperacin suele ser rpida, completa y sin deterioro visual en la mayora de los casos. Siempre debe consultarse a un oftalmlogo antes de volver a usar las lentes. El usuario debe seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para la higiene y conservacin de cada tipo de lente. Una mala higiene de las lentillas puede favorecer enfermedades inflamatorias en la crnea o la conjuntiva de difcil tratamiento. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba castellani, que a veces se asocian a mala higiene de las lentes o a que no se llevan puestas para dormir, requieren un tratamiento enrgico. Cualquier lcera corneal relacionada con el uso de lentes de contacto debe ser tratada intensamente. En caso contrario, el tratamiento puede ser poco efectivo o totalmente ineficaz, lo que podra provocar ceguera del ojo afectado. No conviene que utilicen lentes de contacto las personas propensas a las infecciones oculares, aquellas con sequedad ocular acusada o con crneas anestesiadas, los que tienen temblor manual o artritis que les dificulten la insercin o retirada de las lentes y aquellos que no estn suficientemente motivados para tolerar las molestias pasajeras que pueden ocurrir durante el proceso de adaptacin. No deben llevarse las lentillas si los ojos estn inflamados o infectados, durante el sueo o al nadar.

TIPOS DE LENTES DE CONTACTO Lentes de contacto corneales rgidas Existen dos tipos de lentes de contacto rgidas: las antiguas lentes duras (hechas de polimetilmetacrilato) y las ms modernas lentes de contacto permeables al gas (LCPG, fabricadas con mezclas de fluorocarbonos y polimetilmetacrilato). Las LCPG tienen un dimetro de 6,5 a 10 mm y cubren parte de la crnea, flotando sobre la pelcula lagrimal. Debido a la mayor permeabilidad al oxgeno de las LCPG, las lentes duras no suelen prescribirse en la actualidad. Las lentes de contacto rgidas pueden proporcionar mejor visin a los pacientes con miopa, hipermetropa y astigmatismo. Adems, en los casos en los que la superficie corneal es irregular, crean una superficie refractiva lisa, mejorando as la agudeza visual. Para ser usadas con total comodidad se requiere un perodo de adaptacin que puede durar hasta una semana; durante este tiempo el usuario va aumentando gradualmente el nmero de horas que lleva las lentillas rgidas. Los usuarios suelen experimentar cierta borrosidad de la visin (< 2 h) cuando se quitan las lentillas y se ponen gafas. No es normal la presencia de dolor, que es signo de una lente mal adaptada o de irritacin corneal. El cuidado de las lentes rgidas suele ser algo ms sencillo que el de las lentes blandas, cuya conservacin requiere ms tiempo y atencin. Lentes de contacto blandas hidroflicas Las lentes de contacto blandas estn fabricadas con polihidroxietilmetacrilato y otros plsticos flexibles. Tienen un dimetro de 13-15 mm y cubren completamente la crnea. Proporcionan mejor visin a los pacientes con miopa e hipermetropa. Debido a que las lentes blandas se adaptan a la forma de la curvatura corneal existente, no sirven para corregir el astigmatismo a no ser que se utilice una lente trica especial, con diferentes curvaturas en su superficie frontal. Las lentes de contacto blandas tambin se utilizan para tratar la queratopata bullosa y otras enfermedades corneales (lentes teraputicas). Asimismo, pueden ser bien toleradas por nios y utilizarse en terapias de oclusin (p. ej., en ambliopas). Suele ser aconsejable el uso simultneo de colirios antibiticos profilcticos con las lentes teraputicas. La correccin de la afaquia con lentes de contacto de uso prolongado es una buena opcin, aunque debe ser supervisada por un oftalmlogo, que revisar al paciente al menos dos veces al ao. El paciente debe limpiar las lentillas semanalmente. Dado su mayor dimetro, las lentes de contacto blandas son ms fciles de manejar para las personas ancianas. Como se quedan adheridas al ojo, es ms difcil que se expulsen espontneamente o que se metan cuerpos extraos debajo. Su utilizacin es ms cmoda, por lo que no se precisa adaptacin o sta es breve. Parece que las lentes blandas no causan lesiones si se cierran los ojos durante perodos cortos, por lo que pueden ser mejores para los pacientes con riesgo de prdidas de conciencia (p. ej., epilpticos, diabticos). Tales pacientes deberan llevar una tarjeta de emergencia o una pulsera que los identifique como portadores de lentes de contacto. Las lentes de contacto se endurecen si se secan y pueden quebrarse con facilidad. Como la mayora de las lentes blandas son hidroflicas, no sirven las soluciones convencionales para lentes rgidas. Con las lentes blandas pueden usarse casi todos los tratamientos en colirio.

CIRUGA REFRACTIVA
El objetivo de la ciruga refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus lentes de contacto. La mayora de sujetos intervenidos con ciruga refractiva no necesitan volver a utilizar gafas o

lentillas. La ciruga refractiva altera la curvatura de la crnea, consiguiendo que los rayos de luz se enfoquen en la retina y mejorando la visin sin correccin. En la miopa, se aplana la curvatura central; en la hipermetropa, se acenta esta curvatura, y en el astigmatismo, la crnea se hace aproximadamente esfrica. Los candidatos ideales para la ciruga refractiva son personas con ojos sanos que estn descontentos con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o recreativas. La exploracin preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o del colgeno, porque pueden producirse problemas en la curacin de la herida. El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la operacin, por lo que el paciente debe ser advertido. La refraccin tiene que haberse mantenido estable al menos durante un ao, y los candidatos deben ser mayores de 18 aos. Se debe desaconsejar la intervencin a personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrizacin excesiva, con formacin de neblinas en la crnea. La motivacin del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la ciruga son pequeos, puede haber complicaciones. Slo cuando se colman las aspiraciones del paciente, ste tiene la sensacin de que la operacin ha sido un xito. Los efectos secundarios comentados ms adelante incluyen la presencia pasajera de sensacin de cuerpo extrao, deslumbramiento y visin de halos. Las complicaciones potenciales comprenden la hipocorreccin y la hipercorreccin, la infeccin, el astigmatismo irregular y, en procedimientos con el lser excmero, la formacin de neblina corneal. Si se producen cambios permanentes en la crnea central a causa de infecciones, astigmatismo irregular o formacin de neblina, puede presentarse una prdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la ciruga, para no crearle falsas expectativas. TIPOS DE CIRUGA REFRACTIVA Queratotoma radial La queratotoma radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopa. En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bistur de diamante con proteccin. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopa. La profundidad se basa en el espesor de la crnea del paciente. En el sitio de la incisin se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visin mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la ciruga inicial y obtener una mejor agudeza visual sin correccin. Lo ms frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque

algunos oftalmlogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

Queratotoma astigmtica La queratotoma astigmtica se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180 en el eje ms curvo con bistur de diamante (v. fig. 102-3).

Queratectoma fotorrefractiva La queratectoma fotorrefractiva (QFR) es til en pacientes con miopas bajas o moderadas. Se usa un lser excmero que aplana la crnea central mediante fotoablacin del tejido. El lser excmero utiliza una mezcla de gases flor y argn que origina energa ultravioleta capaz de romper los enlaces intermoleculares con precisin inferior a micras. Cada descarga del lser elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablacin, tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisin de lser sobre la crnea suele durar menos de un minuto. La QFR es ms segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopa; ms del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin correccin. La QFR tambin se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA an no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropa, aunque se haga en muchos pases. Queratomileusis in situ con lser La queratomileusis in situ con lser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el lser excmero. En la mayora de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho estromal sin necesidad de suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la recuperacin visual es rpida. La mayora de los pacientes percibe una mejora significativa de la visin el primer da despus de la operacin. El LASIK puede utilizarse para tratar la miopa, el astigmatismo y la hipermetropa. Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reaccin de cicatrizacin (lo que disminuye el riesgo de formacin de neblina central), el mayor rango de errores de refraccin que pueden tratarse de manera eficaz, un acortamiento del perodo de rehabilitacin visual y que apenas existe dolor en el postoperatorio. La FDA an no ha aprobado el uso del LASIK, aunque se realiza en todo el mundo.

103 / ODONTOLOGA EN MEDICINA

Un odontlogo debe consultar a un mdico siempre que sospeche la existencia de una enfermedad sistmica, cuando necesite valorar la capacidad de un paciente para soportar la anestesia genera o una intervencin importante de ciruga oral, o cuando se le presente una urgencia en la consulta. Un mdico debe consultar a un odontlogo cuando un nio presente alguna anomala del crecimiento, como una facies peculiar, un retraso en la erupcin de los dientes, malformaciones importantes o una alineacin incorrecta de los dientes, o cuando un paciente presente un labio leporino o una hendidura palatina, una fractura mandibular, una neoplasia oral o una masa de reciente aparicin en el cuello. Un odontlogo protsico con experiencia en prtesis maxilofaciales puede ayudarnos a identificar o compensar defectos congnitos o adquiridos de las estructuras faciales o intraorales. Otras posibles razones para una consulta odontolgica son un dolor facial de origen poco claro, una hinchazn o celulitis inexplicable en el cuello que puede tener su origen en un diente infectado y una infeccin del espacio parafarngeo que puede indicar la existencia de un absceso en un diente inferior posterior. En la FOD o en una infeccin sistmica de causa desconocida se debe considerar la posibilidad de que la bacteriemia tenga una etiologa dental. Puede ser necesario consultar con un odontlogo para identificar algunas causas poco claras de dolor de cara, cabeza y cuello, como la maloclusin, la adaptacin incorrecta de prtesis dentales, los trastornos temporomandibulares (o de la articulacin temporomandibular), la arteritis (temporal) de clulas gigantes, la masticacin unilateral, el espasmo de los msculos masticatorios (v. Sndrome de dolor mioaponeurtico, en el cap. 108), la existencia de cavidades ocultas en los huesos maxilares y la neuralgia del trigmino. El dolor referido al odo puede deberse a la existencia de una inflamacin gingival alrededor de un tercer molar que no ha erupcionado completamente, o puede proceder de la parte posterior de la lengua en la neuralgia glosofarngea. Por el contrario, la sensibilidad a la percusin en varios dientes superiores puede deberse a la existencia de algn trastorno nasal o antral cerca de los pices de las races de esos dientes. El entumecimiento o las parestesias faciales pueden deberse a una neoplasia del antro o la nasofaringe, a un accidente vascular, a la presencia de metstasis en el tronco cerebral o a la esclerosis mltiple. No obstante, las parestesias son ms frecuentes en el labio inferior, debido normalmente a que la extraccin de un molar inferior lesiona el nervio alveolar inferior. Con menor frecuencia, son un signo de neoplasia oral. Los problemas orales o dentales, como los trastornos sistmicos, pueden provocar una prdida de peso involuntaria. Por ejemplo, una persona puede ser incapaz de masticar bien los alimentos debido a que conserva muy pocos dientes, a que stos estn sueltos o a que le duelen; a que no se le adapta bien la prtesis dental; a una estomatitis ( v. cap. 105); a un trastorno temporomandibular (v. cap. 108), o a la fatiga de los msculos masticatorios. La fatiga de estos msculos se puede deber a un trastorno muscular o neuromuscular congnito en las personas ms jvenes, a una circulacin inadecuada de la musculatura masticatoria (claudicacin mandibular) o a una oclusin incorrecta de la dentadura en las personas mayores. Asistencia odontolgica de los pacientes con trastornos sistmicos Todas las personas deberan practicar una higiene oral preventiva para limitar la caries dental y la gingivitis, y acudir al odontlogo una vez que se desarrolla una lesin cariosa para su obturacin. Las intervenciones dentales pueden provocar infecciones; por ejemplo, una extraccin dental, especialmente en el caso de los dientes con abscesos o problemas periodontales. Tambin se puede desarrollar una bacteriemia tras la preparacin de la superficie dental para una corona artificial. Las bacterias producen caries, que pueden matar la pulpa dental y formar un absceso. Si no se extrae el diente abscesificado (para permitir el drenaje), la infeccin se extiende (v. Pulpitis, en el cap. 106) y puede provocar la muerte. Los pacientes propensos a las infecciones deben recibir antibiticos antes del tratamiento periodontal, incluyendo la profilaxis rutinaria y la limpieza (eliminacin de clculos), la ciruga oral y el tratamiento endodncico.

Frmacos. Algunos frmacos, como los corticosteroides, los inmunosupresores y los antineoplsicos, inhiben el proceso inflamatorio normal necesario para la cicatrizacin tisular. Debido a ello, tras las intervenciones dentales se pueden producir hemorragias, retrasos en la cicatrizacin, infecciones locales o incluso septicemia. Siempre que sea posible, se deben practicar esas intervenciones y dejar el tiempo necesario para la cicatrizacin antes de empezar a administrar estos frmacos. Trastornos hematolgicos. A las personas que presentan trastornos hemorrgicos se les deben obturar los dientes cariados para prevenir su posterior extraccin. La preparacin de la cavidad previa a la obturacin suele ser una intervencin limpia, sin sangre, y la pequea hemorragia que puede producir la laceracin gingival se controla fcilmente mediante la presin. Sin embargo, los hemoflicos y los pacientes con trastornos similares deben recibir factor VIII (o cualquier otro factor del que puedan carecer) antes, durante y despus de una extraccin para prevenir una hemorragia postextraccin potencialmente peligrosa. Es preferible practicar estas intervenciones orales en un hospital y en presencia de un hematlogo. Las personas con hemopatas congnitas deben someterse a un control dental muy estricto durante toda su vida, y seguir una medidas preventivas (como el uso de fluoruros tpicos y de selladores plsticos) para evitar las extracciones. En los pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis agudas conviene postergar las extracciones hasta que mejore o se estabilice su cuadro clnico. Los pacientes con policitemia vera, macroglobulinemia, trastornos plaquetarios, hepatopatas graves con descenso de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K o con aumento de la actividad fibrinoltica pueden sufrir hemorragias gingivales espontneas o sangrar prolongadamente tras una extraccin o una intervencin periodontal. Los pacientes que toman aspirina deben interrumpir ese tratamiento una semana antes de este tipo de intervenciones dentales, y no deben reanudarlo hasta que la cicatrizacin sea completa. Tambin es posible que haya que reducir la dosis de anticoagulante antes de una extraccin dental. Los pacientes con leucemia o agranulocitosis pueden desarrollar infecciones a pesar de la antibioterapia. En el caso de los pacientes sometidos a hemodilisis, las intervenciones dentales se deben llevar a cabo al da siguiente de la sesin de dilisis, una vez que haya remitido la heparinizacin, si es posible. Se debe limitar la administracin de frmacos potencialmente nefrotxicos. Trastornos cardiovasculares. Tras un infarto de miocardio conviene retrasar las intervenciones dentales durante 3 meses, si es posible. Los pacientes con trastornos pulmonares o cardacos que necesitan anestesia inhalatoria para las intervenciones dentales deben ser tratados en un hospital. Los pacientes con prolapso mitral, cardiopata congnita o reumtica o una prtesis valvular son propensos a la endocarditis bacteriana y deben recibir amoxicilina oral (2,0 g o, para los nios, 50 mg/kg) 1 h antes de toda extraccin dental, limpieza, colocacin de implante dental, endodoncia por debajo del pice radicular, ciruga periodontal y alisado radicular, ya que todos estos tratamientos pueden provocar una bacteriemia. Tambin deben recibir antibiticos antes de la colocacin inicial de las bandas ortodncicas, de una limpieza profilctica con riesgo de sangrado y de las inyecciones intraligamentarias de anestsico local. A los pacientes sensibles a la penicilina se les puede administrar clindamicina. En algunos pacientes con trastornos cardiovasculares, la adrenalina utilizada como vasoconstrictor para prolongar el efecto de los anestsicos locales puede provocar arritmias o isquemia o exacerbar la hipertensin. Normalmente se puede prescindir de este frmaco. Los equipos elctricos, como la electrocauterizacin, el pulpmetro o la turbina dental, pueden alterar el funcionamiento de los marcapasos. Los pacientes con insuficiencia cardaca pueden ser incapaces de tolerar la posicin horizontal en el silln del dentista, y los que toman frmacos antihipertensivos pueden manifestar hipotensin ortosttica al levantarse. Cncer. Algunos antineoplsicos (p. ej., doxorrubicina, 5-fluorouracilo, bleomicina, dactinomicina, arabinsido de citosina, metotrexato) producen estomatitis; la importancia de la misma suele guardar relacin con la gravedad de la enfermedad periodontal preexistente. Antes de prescribir ese tipo de frmacos se debe eliminar el clculo (sarro) a los pacientes cancerosos. La mejora de la salud del tejido periodontal (p. ej., mediante el uso adecuado del cepillo y la seda dental) permite reducir las hemorragias

gingivales, las escaras tisulares, el dolor oral, los problemas de alimentacin y el riesgo de estomatitis. Antes de iniciar la radioterapia de la regin oral, los pacientes se deben someter a la ciruga oral, el tratamiento periodontal y las restauraciones dentales que puedan necesitar, dejando transcurrir el tiempo necesario para la curacin. Se les deben aplicar selladores y fluoruros tpicos, ya que la xerostoma secundaria a la radioterapia y la destruccin de las glndulas salivares favorece la caries. La extraccin de dientes de los tejidos irradiados suele dar lugar a una osteorradionecrosis de los maxilares, que representa una complicacin muy grave (v. cap. 292). Por consiguiente, si es posible se deben evitar las extracciones y optar por las restauraciones dentales, las frulas dentales o el tratamiento endodncico. Estos pacientes deben mantener una higiene oral adecuada durante toda su vida. Deben usar a diario un gel de fluoruro y un enjuague bucal (despus de cualquier extraccin parcial de la dentadura) y acudir regularmente al odontlogo, ya que la caries se desarrolla rpidamente en los pacientes sometidos a radioterapia. Los pacientes con unos tejidos orales muy sensibles pueden usar lidocana viscosa para cepillarse y limpiarse los dientes. Los tejidos irradiados situados bajo las dentaduras suelen sufrir un deterioro considerable; por consiguiente, es necesario examinar y ajustar las prtesis si el paciente siente alguna molestia. Los pacientes irradiados pueden desarrollar mucositis, hipogeusia y trismo debido a la fibrosis de los msculos masticatorios. El trismo se puede limitar por medio de ejercicios, como abrir y cerrar exageradamente la boca veinte veces, tres o cuatro veces al da. La extraccin de un diente adyacente a un carcinoma de la enca, el paladar o el antro facilita la invasin neoplsica del alvolo. Por consiguiente, slo se debe proceder a la extraccin durante el tratamiento definitivo. Inmunosupresin. Los pacientes con algn compromiso inmunolgico (ya sea congnito o secundario a SIDA, a los frmacos inmunosupresores o a la quimioterapia) pueden desarrollar infecciones mucosas y periodontales muy graves por Candida, el virus del herpes o determinadas bacterias. Las infecciones se pueden acompaar de hemorragias, problemas de cicatrizacin y septicemia. Despus de algunos aos de inmunosupresin pueden desarrollar leucoplaquia oral, displasias mucosas o una neoplasia, incluso en la regin oral. La hiperplasia bilateral de las glndulas partidas puede ser uno de los signos de presentacin del SIDA (v. cap. 163). Las personas con SIDA pueden desarrollar un sarcoma de Kaposi, una leucoplaquia vellosa, candidiasis, lceras aftosas, una enfermedad periodontal progresiva o un linfoma no Hodgkin. Se cree que en algunos casos el SIDA se puede transmitir por el beso entre dos personas que presentan encas sangrantes, lo que permite que la sangre contamine la saliva y penetre en las encas inflamadas. Trastornos endocrinos. Normalmente, el tratamiento odontolgico debe posponerse hasta que se pueda controlar adecuadamente la enfermedad; por ejemplo, los pacientes con hipertiroidismo pueden desarrollar taquicardia y una ansiedad excesiva. Los pacientes con diabetes mal controlada representan la excepcin a esta regla; en este caso es esencial mantener una higiene oral adecuada, ya que estos pacientes son propensos a los problemas periodontales y la xerostoma. Incluso en aquellos diabticos adecuadamente controlados, las infecciones orales deben tratarse inmediatamente. Si el dolor tras la ciruga oral limita la ingestin de alimentos, los diabticos pueden requerir ajustes en sus dosis de insulina y en su dieta o en los lquidos parenterales. Nunca se deben efectuar extracciones, restauraciones dentales y ciruga periodontal en ambos lados de la boca durante una misma sesin, para no impedir excesivamente la ingestin de alimentos. Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal pueden necesitar corticosteroides adicionales durante las intervenciones dentales importantes, y las personas que siguen algn tratamiento a base de dosis reducidas de corticosteroides pueden requerir el doble de la dosis habitual en el da de su tratamiento odontolgico. Las personas con sndrome de Cushing o que estn recibiendo corticosteroides pueden experimentar una prdida de hueso alveolar, necesitar ms tiempo para la cicatrizacin de las heridas y presentar una mayor fragilidad capilar. Trastornos neurolgicos. Las personas con parlisis de Bell han perdido la capacidad natural de limpieza de los labios y las mejillas sobre las superficies dentales del lado afectado, lo que puede provocar caries unilaterales a menos que mantengan una higiene oral muy rigurosa y se sometan a

tratamientos repetidos con fluoruros y selladores. Los pacientes con trastornos convulsivos deben usar prtesis dentales fijas y de tamao reducido, que no puedan ser aspiradas ni deglutidas. Las personas con temblores o debilidad apreciable y algunas con artritis de las extremidades superiores no pueden mantener una higiene oral adecuada sin ayuda. Por consiguiente, la fiebre inexplicada puede tener una causa oral. A menudo, las personas con apnea obstructiva del sueo pueden utilizar una prtesis extrable que adelanta el maxilar inferior para que la lengua no pueda bloquear las vas respiratorias ( v. cap. 173). Alergias. A pesar del interrogatorio previo, las personas con alergias pueden recibir algn antibitico, anestsico local u otro frmaco durante el tratamiento dental que desencadene una reaccin alrgica. Trastornos gastrointestinales. Dado que las cepas de Helicobacter pylori aisladas en la saliva y la placa dental suelen ser idnticas a las encontradas en el estmago, la boca puede ser un foco de reinfeccin. Trastornos ortopdicos. Las personas con prtesis articulares corren riesgo de infeccin articular tras las extracciones dentales o el tratamiento endodncico, especialmente durante los dos primeros aos tras la intervencin. Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos. Obstetricia. Las gestantes con problemas periodontales graves son ms propensas a parir nios prematuros de bajo peso al nacer. Se ignora si se puede prevenir este riesgo tratando el problema oral durante la gestacin. Manifestaciones orales en los trastornos sistmicos Aunque la sensacin de gusto anormal puede deberse a un trastorno psiquitrico, se debe descartar siempre una posible causa local. Un gusto amargo puede indicar la presencia de pus procedente de un absceso periodontal o alveolar; un gusto salado puede ser signo de hemorragia o de filtracin de lquido tisular procedente de debajo de una prtesis mal adaptada o de unos tejidos periodontales inflamados hacia la cavidad oral, que normalmente presenta un bajo contenido de sodio. Un sabor agrio puede deberse a una reaccin electroltica entre obturaciones contiguas de distintos metales. Los sntomas desaparecen una vez que se corrigen los problemas dentales subyacentes. Los pacientes que reciben compuestos de oro para la artritis reumatoide pueden experimentar un gusto metlico, que puede ser el preludio de una estomatitis. Un gusto dulzn y desagradable puede indicar la presencia de un carcinoma de pulmn de clulas pequeas. La xerostoma (sequedad de la boca) ms intensa se observa en el sndrome de Sjgren ( v. cap. 50). La xerostoma se puede deber tambin a determinados frmacos, en especial los diurticos y los anticolinrgicos; a un trastorno de las glndulas salivares; a la deshidratacin, o a la respiracin bucal. Si es factible, se pueden reducir los sntomas diurnos administrando el frmaco que produce la xerostoma antes de acostarse, ya que el paciente no percibe la sequedad de boca durante el sueo. Dado que la xerostoma puede impedir la correcta disolucin de los comprimidos sublinguales de nitroglicerina, el paciente debe sorber unas gotas de agua antes de ingerir el frmaco. La sequedad oral es uno de los sntomas del sndrome de Eaton-Lambert (un trastorno poco frecuente asociado al cncer); en este sndrome se observa una menor liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de los msculos esquelticos y las glndulas salivares. Es frecuente un ndice de caries bastante elevado en las personas con xerostoma, como los pacientes con diabetes mal controlada, debido a la disminucin del flujo salivar. Dado que la saliva favorece la retencin de las prtesis dentales, un ajuste inadecuado de las mismas puede ser signo de xerostoma, y tambin de cambios seos, como los que se observan en la acromegalia, la enfermedad de Paget o los tumores maxilares. La xerostoma dificulta el habla y la deglucin, provoca mal aliento y dificulta la higiene oral, debido a que el flujo salivar ya no arrastra las bacterias. Los pacientes con xerostoma deben evitar los descongestionantes y los antihistamnicos y prestar mayor atencin a su higiene oral. Tambin pueden sorber frecuentemente lquidos sin azcar, masticar chicle con xilitol, usar sustitutos salivares que

contengan carboximetilcelulosa para realizar enjuagues bucales e ingerir comprimidos de 5 mg de pilocarpina tres veces al da (una vez descartada cualquier contraindicacin oftalmolgica y cardiorrespiratoria). Una ligera asimetra facial es un hallazgo muy frecuente. Se puede deber a la masticacin preferente con un lado de la boca (que provoca una hipertrofia unilateral de los msculos masticatorios), a diferencias en el contorno de las arcadas dentales o en la inclinacin de los dientes entre uno y otro lado o a una combinacin de estos factores. Se puede observar una asimetra facial muy marcada en las personas con lipodistrofia, hemiatrofia o hemihipertrofia de la cara, o con ausencia congnita del cndilo mandibular. Debido al trauma psicolgico que provoca cualquier malformacin facial, el paciente debe someterse a ciruga facial, si es posible. Los nios con deformidades craneofaciales congnitas presentan a menudo defectos septales del corazn o transposicin de los grandes vasos. Las personas con trastornos esquelticos craneofaciales suelen desarrollar anomalas oclusales. Las personas con discinesia orofacial, asociada a veces a una discinesia tarda, se pueden beneficiar de la correccin de las relaciones intermaxilares, aun cuando la maloclusin se deba a un ajuste inadecuado de una prtesis completa. En tales casos se debe considerar la posibilidad de sustituir la prtesis. Una vez formados los dientes, su remodelacin slo depende de las influencias locales, no de las sistmicas. El examinador puede encontrar defectos en la forma, la calcificacin o el color de los dientes (v. cap. 106), que pueden indicar exantemas infantiles, trastornos del desarrollo o endocrinopatas. El hipopituitarismo y el hipotiroidismo pueden retrasar la erupcin de los dientes. La caries agresiva en los dientes caducos suele indicar que los dientes han estado en contacto prolongado con una alimentacin infantil con un contenido excesivo de azcares, quiz mientras el nio dorma (caries por el bibern). Para reducir la incidencia de la caries no se deben usar azcares metabolizables en los frmacos orales administrados regularmente a los nios. El desarrollo de una caries agresiva tras la infancia puede deberse al consumo habitual de marihuana, que a menudo se acompaa de un deseo de comer dulces y de un descuido de la higiene oral. A los nios autistas les encantan los dulces y tienen una higiene oral muy deficiente; debido a ello, suelen desarrollar caries muy graves. La caries en la lnea gingival, especialmente cuando la zona presenta un color parduzco, sugiere el consumo de rap (tabaco no fumado). En contadas ocasiones, una caries dental mnima o inexistente indica una intolerancia hereditaria a la fructosa, que se caracteriza por una aversin a los dulces. En los estudios epidemiolgicos sobre intoxicacin por plomo se puede analizar el contenido de este metal en los dientes caducos que se han cado. El color de los tejidos blandos puede reflejar anemia, policitemia, cianosis o ictericia. El examinador debe buscar signos de inflamacin generalizada (estomatitis) y zonas localizadas de inflamacin, ulceracin, petequias o aumento de espesor. Las zonas con una pigmentacin muy oscura pueden constituir una caracterstica racial, deberse a un nevo pigmentado, indicar una enfermedad de Addison o, en casos muy raros, pueden deberse a un melanoma, especialmente si aparecen en la enca o el paladar. Las lesiones violceas del sarcoma de Kaposi son una manifestacin oral muy frecuente en el SIDA. La aparicin de manchas liquenoides queratsicas en la mucosa oral del receptor de un trasplante puede ser el primer signo de una reaccin del injerto contra el husped. Las petequias palatinas pueden deberse a la mononucleosis infecciosa, a una endocarditis, a discrasias sanguneas o al sexo oral. La uvulitis aguda puede aparecer en la epiglotitis aguda, una anomala potencialmente mortal. Los trastornos neurolgicos pueden producir signos orales. Por ejemplo, si el paladar blando no asciende cuando el paciente dice ah, ste puede ser un msico que toca un instrumento de viento que ha perdido el sello (es decir, sufre una parlisis pasajera del paladar blando) o puede presentar alguna patologa que afecta al nervio glosofarngeo, con frecuencia en su punto de salida por la base del

crneo. En la parlisis bulbar progresiva se observan fasciculaciones linguales. La cavidad oral puede ser el punto de origen de infecciones locales y sistmicas. Por ejemplo, la aspiracin de fragmentos de dientes u obturaciones puede provocar abscesos pulmonares, y las personas que disuelven drogas prohibidas con su saliva antes de inyectrselas por va intravenosa pueden diseminar las bacterias orales por todo su organismo. Cambios orales en las personas mayores Con la edad se producen algunos cambios en los tejidos orales. Disminuye la secrecin salivar en reposo; algunos frmacos exageran a veces este efecto, aunque el flujo salivar estimulado por los alimentos suele bastar para formar el bolo alimenticio. La masticacin puede ser muy tediosa debido al aplanamiento de las cspides de los dientes desgastados y a la debilidad de los msculos masticatorios, lo que puede dificultar la ingestin de los alimentos. La prdida de masa sea en los maxilares (especialmente en la regin alveolar), la sequedad de la boca, la disminucin del espesor de la mucosa oral y la menor coordinacin de los movimientos de los labios, las mejillas y la lengua pueden dificultar progresivamente la retencin de la dentadura. Por otra parte, las papilas gustativas pierden sensibilidad, y las personas mayores pueden utilizar muchos condimentos, especialmente la sal (que resulta perjudicial para muchos de ellos) o pueden tomar las comidas muy calientes para saborearlas mejor, y a veces se queman la mucosa oral, que con frecuencia est muy atrofiada. En las personas mayores, la recesin gingival deja al descubierto la raz dental por debajo de la corona, lo que facilita la caries radicular.

104 / EXPLORACIN DE LA REGIN ORAL

La exploracin de la cavidad oral debe formar parte de toda exploracin fsica general ( v. tambin cap. 105). Las manifestaciones orales de muchas enfermedades sistmicas son nicas y a veces patognomnicas, pudiendo representar el primer signo de la enfermedad ( v. cap. 103). Algunas manifestaciones permiten la deteccin precoz de una neoplasia oral. En primer lugar, hay que obtener una anamnesis dental. Los datos recogidos pueden indicar la existencia de un determinado problema dental o un descuido en la asistencia odontolgica. Si al paciente le cuesta masticar la comida, esto puede deberse a un nmero insuficiente de dientes para una masticacin adecuada, a la prdida o el dolor de algunos dientes, a un ajuste incorrecto de la prtesis dental o a alteraciones de la articulacin temporomandibular o de los msculos masticatorios. Un ligero sangrado tras el cepillado dental sugiere la existencia de una gingivitis leve; a menudo, las hemorragias espontneas o profusas pueden indicar una discrasia sangunea. Las infecciones orales recidivantes pueden ser signo de diabetes mellitus (la causa ms frecuente), agranulocitosis, neutropenia, leucemia, defectos de las inmunoglobulinas o alteraciones de la funcin leucocitaria. Las personas inmunosuprimidas pueden experimentar una reactivacin dolorosa del herpes simple oral o de otras infecciones, con dolor, lceras orales y los consiguientes problemas para ingerir los alimentos. Para poder practicar una exploracin exhaustiva se requiere una iluminacin adecuada, un depresor lingual, unos guantes y una gasa. Un espejo dental o larngeo puede resultar muy til, si se dispone del mismo. En primer lugar, el mdico debe examinar la cara y buscar asimetras evidentes, lesiones cutneas y otras anomalas, como la limitacin de los movimientos al hablar, que puede ser signo de esclerodermia. Son muchos los sndromes congnitos que producen una facies caracterstica. Por ejemplo, un labio superior muy fino puede deberse al sndrome alcohlico fetal o al sndrome de Prader-Willi. Los traumatismos infantiles, especialmente los golpes en el mentn, pueden daar los centros de crecimiento de los cndilos y alterar unilateral o bilateralmente el crecimiento mandibular. Una hipertrofia idioptica de uno o ambos lados del maxilar inferior o de otras partes de la cara puede distorsionar el rostro, como ocurre con la acromegalia o con los tumores de las glndulas salivares o los maxilares. Si el paciente ha perdido los dientes posteriores o no utiliza la prtesis dental, las mejillas pueden quedar hundidas, produciendo un aspecto de envejecimiento prematuro o de caquexia. Una o ambas mejillas pueden estar hinchadas debido al querubismo, a una parotiditis, al sndrome de Sjgren, a un tumor, a unas aletas excesivamente gruesas en la dentadura o a una celulitis secundaria a un absceso dental. La presencia de mltiples carcinomas de clulas basales en la cara puede deberse al sndrome del carcinoma de clulas basales nevoides; en este caso, el examinador debe buscar queratoquistes odontognicos mltiples en las radiografas. Seguidamente, hay que palpar los labios. Se le pide al paciente que abra la boca, y se examinan la mucosa bucal y los vestbulos con la ayuda de un depresor lingual; a continuacin, se exploran los paladares duro y blando, la vula y la orofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua tanto como pueda, dejando al descubierto el dorso, y que mueva la lengua extendida tanto como pueda a ambos lados, para poder visualizar sus superficies posterolaterales. Si el paciente no extiende la lengua lo suficiente para que se puedan visualizar las papilas circunvaladas, el examinador puede usar una gasa para asir la punta de la lengua y extenderla hasta la posicin deseada. Seguidamente, se eleva la lengua para visualizar su superficie ventral y el suelo de la boca. Se deben examinar tambin los dientes y las encas. Con una mano enguantada, el examinador palpa los vestbulos y la zona que recubre las races de los dientes con un dedo, y la mejilla con dos dedos. A continuacin, introduce el dedo ndice de la mano dominante en la boca, y comprime suavemente las estructuras del suelo de la boca entre dicho dedo y los dedos de la otra mano. Para que la palpacin no sea tan molesta, el paciente debe relajar la boca y mantenerla abierta justo lo necesario para permitir la entrada de los dedos. Tambin se deben palpar los ganglios linfticos cervicales.

Para examinar la articulacin temporomandibular se observa si el maxilar inferior se desva al abrir la boca y se palpa la cabeza del cndilo por delante del odo ( v. cap. 108). Seguidamente, el examinador introduce sus dedos meiques en los conductos auditivos mientras el paciente abre y cierra completamente la boca tres veces. El examinador debe ser capaz de introducir tres dedos entre los incisivos mientras el paciente abre la boca sin problemas. El trismo, o incapacidad para abrir la boca, puede ser signo de esclerodermia, artritis, anquilosis de la articulacin temporomandibular, luxacin del disco temporomandibular, ttanos o absceso amigdalino. Una apertura excesiva puede ser un indicio de subluxacin o de sndrome de Ehlers-Danlos de tipo III. El mal aliento puede deberse a muchas causas (v. tambin Halitosis en cap. 21). El fetor oralis tiene su origen en la boca. Generalmente, se debe a compuestos azufrados voltiles procedentes del metabolismo bacteriano, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada o en caso de xerostoma. La halitosis puede deberse a una eructacin del tubo digestivo o a determinados trastornos metablicos sistmicos; por ejemplo, la diabetes produce olor a acetona, la insuficiencia heptica se acompaa de un olor a ratones y la insuficiencia renal produce olor a orina. La halitosis puede originarse igualmente en la nariz, los senos, la nasofaringe y los pulmones, especialmente en caso de infeccin o de neoplasia necrtica. Un paciente cuyo aliento suele oler a enjuagues bucales puede estar ocultando una halitosis o padecer una parosmia (una alteracin del sentido del olfato, que generalmente provoca la percepcin de olores desagradables que no existen realmente).

105 / PATOLOGA DE LA REGIN ORAL

La piel y la mucosa de los labios estn delimitadas por el reborde rojo. La mucosa que se visualiza al examinar la cara es una mucosa queratinizada y seca; la mucosa de la superficie interna de los labios es una mucosa no queratinizada y hmeda. La mucosa bucal (incluyendo la mucosa alveolar no queratinizada y la mucosa vestibular) suele ser lisa, hmeda y de color rosado. En esta regin se pueden encontrar elementos inocuos, como la lnea alba (una lnea blanca y fina, generalmente bilateral, a la altura del plano oclusal, en donde se muerde la mejilla), los grnulos de Fordyce (que tambin pueden aparecer en los labios) y un nevo esponjoso blanco (unos pliegues gruesos y blancos sobre la mayor parte de la mucosa bucal, excepto en las encas). Su conocimiento e identificacin evita muchas biopsias y angustias innecesarias. Los orificios de salida de los conductos parotdeos se localizan a la altura del primer molar superior a ambos lados. Una distribucin anormal de la mucosa oral queratinizada y no queratinizada requiere una atencin muy especial. Si el paciente utiliza una prtesis completa o parcial, se la debe quitar para poder examinar los tejidos blandos subyacentes. Normalmente, el epitelio queratinizado recubre la superficie vestibular de los labios, el dorso de la lengua, el paladar duro y el tejido gingival alrededor de la base de las coronas dentales y sobre el hueso alveolar que cubre parte de las races de los dientes. La mucosa no queratinizada se localiza sobre el hueso alveolar ms alejado de las coronas dentales, en el interior de los labios, en las mejillas, en los lados y la superficie inferior de la lengua, en el paladar duro y en el suelo de la boca. El tejido queratinizado que se desarrolla en una zona normalmente no queratinizada presenta un aspecto blanquecino. Esta anomala, denominada leucoplaquia, obliga a practicar una biopsia, ya que puede tratarse de una lesin precancerosa. El paladar interviene en la resonancia vocal y la articulacin normales. El paladar duro anterior es la zona de la papila incisiva situada por detrs de los incisivos centrales. Detrs del mismo se encuentran las arrugas, unos pliegues duros que evitan que los alimentos se deslicen cuando la lengua se mueve por debajo. El paladar blando, sin tejido seo, debe ascender simtricamente cuando el paciente dice ah. La vula cuelga en la lnea media en el extremo ms posterior del paladar blando. Su longitud vara considerablemente. Una vula alargada o un exceso de tejido velofarngeo da lugar a ronquidos, y en algunos casos puede favorecer la apnea obstructiva del sueo (v. Sndromes de apnea del sueo, en cap. 173). La superficie dorsal de la lengua est cubierta por numerosas elevaciones de color blanquecino, las papilas filiformes. Intercaladas entre ellas se pueden encontrar unas prominencias aisladas de color rojizo, las papilas fungiformes, ms abundantes en la parte anterior de la lengua. Las papilas circunvaladas son considerablemente mayores y ocupan una posicin ms posterior. No sobresalen de la lengua, sino que estn rodeadas por un surco. Las papilas foliadas forman una serie de pliegues hendidos y paralelos en los bordes laterales de la lengua, cerca de los pilares anteriores de las fauces. Tienen una longitud variable y se pueden confundir fcilmente con algunas lesiones. Las amgdalas linguales forman parte del anillo de Waldeyer y se localizan en la parte posterior de la lengua. Los nervios linguales (ramas de los quintos nervios craneales) se encargan de la inervacin sensorial general, y las fibras de la cuerda del tmpano (de los sptimos nervios craneales) inervan las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Los nervios glosofarngeos (novenos nervios craneales) transmiten las sensaciones del tacto y el gusto de la zona situada por detrs de las papilas circunvaladas. Para valorar la integridad de los nervios se puede examinar el sentido del gusto en ambos lados del dorso de la lengua con azcar, sal, vinagre y quinina. Los receptores para los sabores dulces y salados se localizan en la punta de la lengua y sus alrededores; para los sabores cidos, en los laterales, y para los sabores amargos, en la parte ms posterior de la lengua. Los nervios hipoglosos (duodcimos nervios craneales) controlan el movimiento de la lengua. El suelo de la boca termina anteriormente cerca de la lnea media a la altura de la desembocadura del

conducto de Wharton, que drena las glndulas submaxilar y sublingual ipsilaterales. Las glndulas salivares mayores son las glndulas partidas, submaxilares y sublinguales, todas ellas en nmero par. La mayor parte de la superficie de la mucosa oral contiene numerosas glndulas salivares mucosecretoras de pequeo tamao. Al palpar el suelo de la boca con ambas manos se puede detectar la posible presencia de glndulas sublinguales y submandibulares anormales. El aumento de tamao de la partida se palpa fundamentalmente por delante de la oreja o por encima de la rama mandibular. Son muchos los trastornos que pueden afectar a la regin oral (v. tabla 105-1 y otras secciones del Manual). Las lesiones benignas de la regin oral suelen ser bilaterales; las neoplasias orales bilaterales son muy poco frecuentes. En el captulo 261 se analizan el labio leporino y el paladar hendido.

INFLAMACIN DE LA MUCOSA ORAL

Las inflamaciones de la boca se pueden deber a infecciones, enfermedades sistmicas o agentes fsicos. Cuando la inflamacin es muy extensa recibe el nombre de estomatitis. Infecciones bacterianas. Normalmente, el agente causal es un estreptococo. Mycobacterium

tuberculosis puede producir lceras orales por inoculacin a partir del esputo procedente de los pulmones. La sfilis puede producir un chancro primario. Si no se trata, la sfilis puede producir lesiones mucosas secundarias y un goma terciario (v. cap. 164). Neisseria gonorrhoeae produce lceras y ardor en las encas y la lengua, adems de faringitis. La actinomicosis cervicofacial (maxilares abultados) puede parecer una infeccin mictica, pero es de origen bacteriano (v. Actinomicosis, en cap. 157). Los grnulos amarillos (de azufre) en el exudado purulento son patognomnicos. La noma (estomatitis gangrenosa) es una infeccin bacteriana inespecfica, causada fundamentalmente por espiroquetas, que provoca una importante destruccin tisular (que puede abarcar todo el espesor del tejido) en una persona debilitada. Se puede considerar como una forma extrema de gingivitis ulcerosa necrosante aguda (v. cap. 106), que normalmente afecta slo a las encas. Infecciones vricas. Las infecciones vricas son muy frecuentes en la boca. Algunas pueden alcanzar una gran relevancia clnica, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos. Ms adelante analizaremos las infecciones por el virus del herpes. Infecciones micticas. Candida albicans y otras especies parecidas forman parte de la flora oral normal. Pueden desarrollarse de manera excesiva en personas que reciben antibiticos (especialmente de amplio espectro) o corticosteroides y en pacientes debilitados, como los enfermos de SIDA. La candidiasis recuerda por su aspecto al requesn; al desprender las lesiones, queda una superficie sangrante en carne viva. Las formas erosiva y eritematosa crnica son ms difciles de reconocer (v. tambin Candidiasis, en cap. 113). Las lesiones orales y paraorales son poco frecuentes en la blastomicosis, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la criptococosis (fundamentalmente en pacientes debilitados) y la mucormicosis (especialmente en los senos de los diabticos: v. cap. 158). Enfermedades sistmicas. La escarlatina produce una lengua con aspecto de fresa debido a la hipertrofia de las papilas fungiformes. La pelagra da lugar a una lengua lisa con un color rojo intenso, dolores bucales y lceras mucosas. Tambin pueden aparecer lesiones hemorrgicas en la boca en el eritema multiforme (v. ms adelante), el escorbuto, la leucemia, la prpura trombocitopnica y los trastornos plaquetarios. La estomatitis urmica se acompaa de hemorragias sin provocacin, reduccin de la salivacin y un olor amoniacal. El sndrome del ganglio linftico mucocutneo (sndrome de Kawasaki) afecta a los nios, provocando un eritema de los labios y la mucosa oral (v. Sndrome de Kawasaki en el cap. 265). Otras causas. La estomatitits puede ser secundaria a una hipovitaminosis (especialmente a la carencia de las vitaminas de grupo B o la vitamina C), a una anemia ferropnica con disfagia (como en el sndrome de Plummer-Vinson) o a una agranulocitosis. Las mordeduras en las mejillas, la respiracin bucal, los dientes mellados, los aparatos ortodncicos, las prtesis mal adaptadas o los biberones con tetinas duras o muy largas pueden producir lesiones locales en la mucosa. La xerostoma (v. Manifestaciones orales de las enfermedades sistmicas, en cap. 103) favorece las infecciones bucales. La estomatitis puede deberse a un consumo excesivo de alcohol, tabaco, comidas calientes o especias, y tambin a una sensibilizacin a los ingredientes del dentfrico, los enjuagues bucales, los colorantes de los dulces, el lpiz de labios o, con menor frecuencia, las dentaduras acrlicas. Tambin pueden provocar lesiones orales la exposicin ocasional a tintes, metales pesados, vapores cidos o polvos de metales o minerales, y el uso de frmacos como los yoduros y los barbitricos (que pueden provocar el sndrome de Stevens-Johnson). En algunas ocasiones se puede producir una estomatitis de contacto por sensibilidad a los materiales dentales. La acrodinia puede ser secundaria a una reaccin txica al mercurio o a una hipersensibilidad a diferentes sustancias; actualmente, la exposicin al mercurio es muy poco frecuente. La acrodinia afecta a los nios y se caracteriza por la aparicin de lceras orales, salivacin abundante, bruxismo (rechinar de dientes) y cada de los dientes. La estomatitis seudomembranosa (membranosa) es una reaccin inflamatoria que produce un exudado de tipo membranoso y puede deberse a sustancias qumicas irritantes (como el oro y los yoduros) o a bacterias (como estreptococos, estafilococos, gonococos o Corynebacterium diphtheriae). Tambin puede producir fiebre, adenopatas y malestar.

INFECCIONES POR EL VIRUS DEL HERPES El herpes simple primario (que se suele contraer durante la infancia) provoca una gingivoestomatitis herptica aguda. Normalmente se debe al virus del herpes simple tipo 1, pero tambin se puede deber al virus del tipo 2 en caso de contacto orogenital. Produce inicialmente unas vesculas de pequeo tamao que se rompen rpidamente formando lceras. Cuando las lesiones son localizadas en un primer momento, pueden recordar a la estomatitis aftosa, pero el herpes primario afecta siempre a la enca adherida y tambin puede afectar a otros tejidos, mientras que la estomatitis aftosa nunca afecta a la enca adherida. El herpes suele producir fiebre y dolor. Las dificultades para comer y beber pueden inducir una deshidratacin. La infeccin suele durar entre 10 y 14 d. A continuacin, el virus migra al ganglio semilunar y se puede reactivar con el estrs, los cambios en el sistema inmunitario o un traumatismo. El tratamiento es sintomtico. Incluye la administracin de analgsicos sistmicos (p. ej., paracetamol) y la aplicacin directa de anestsicos tpicos con una torunda de algodn (p. ej., diclonina lquida al 0,5% o pomada de benzocana al 2-20%). Cuando la infeccin est muy extendida, se puede usar lidocana viscosa al 5% en un enjuague bucal 5 min antes de las comidas. (Nota: El paciente no debe ingerir la lidocana, ya que anestesia la orofaringe, la hipofaringe y posiblemente la epiglotis. En los nios hay que vigilar la posible aparicin de signos de aspiracin.) Los brotes de herpes simple secundario producen lceras fras en el reborde rojo del labio o, con mucha menor frecuencia, lceras en la mucosa del paladar duro. Normalmente, el paciente experimenta una sensacin prodrmica, que suele consistir en un hormigueo o quemazn en el labio. El tratamiento con aciclovir oral (200 mg 5 veces al da) durante la fase prodrmica puede reducir la duracin y la intensidad del brote. El aciclovir tpico no sirve para nada. Se puede reducir en un da la duracin de las lesiones aplicando una crema de penciclovir al 1% cada 2 h mientras el paciente est despierto. La aplicacin debe comenzar durante la fase prodrmica o inmediatamente despus de la aparicin de la primera lesin. El herpes zster secundario puede producir lesiones intraorales (v. Infecciones por el virus del herpes, en cap. 162). Es una posibilidad poco frecuente, pero se debe pensar en este trastorno cuando se observa una distribucin unilateral y muy circunscrita de las lesiones herpetiformes. Nunca aparece una lesin intraoral primaria prodrmica. ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE (lceras aftosas recidivantes, lceras bucales) Generalmente, las lesiones aftosas menores (<1 cm de dimetro, normalmente <5 mm) son aisladas o aparecen formando pequeos grupos y curan sin dejar cicatriz. Son unas lesiones circulares blancas rodeadas por un reborde eritematoso. La zona central est formada por clulas epiteliales necrticas y restos celulares que, al desprenderse, dejan al descubierto una base rojiza. Las lesiones aftosas mayores (periadenitis mucosa necrtica recidivante) son lesiones de ms de 1 cm de dimetro. Persisten durante semanas y dejan una cicatriz al curar. Pueden recidivar cada varios aos o aparecer de forma continuada, con la formacin de nuevas lesiones antes de que hayan curado las precedentes. Las lesiones aftosas aparecen sobre el tejido mvil, generalmente no queratinizado (p. ej., en la superficie interna de los labios y sobre la mucosa bucal y alveolar, la lengua, el paladar blando, la orofaringe y el suelo de la boca), lo que las distingue de las lesiones herpticas, que pueden presentar inicialmente un aspecto parecido pero que aparecen tambin en las zonas de mucosa queratinizada inmvil de la boca (es decir, las encas y el paladar duro). Las lceras aftosas son desproporcionadamente dolorosas para su tamao. El dolor tiende a remitir al cabo de 4-5 d, y las lesiones cicatrizan en 10-14 d.

Tratamiento Normalmente no se requiere ningn tratamiento. La aplicacin de un anestsico tpico, como lidocana viscosa al 2% (5 ml o una cucharadita) en un enjuague oral cada 3 h o antes de las comidas, proporciona un alivio pasajero y facilita la ingestin de los alimentos. La aplicacin cuatro veces al da de una pasta protectora para la mucosa a base de carboximetilcelulosa (Orabase, con o sin triamcinolona al 0,1%) evita que los dientes, las prtesis y los lquidos orales irriten las lceras. Tambin alivia las molestias y favorece la cicatrizacin. Tambin se puede recurrir a la cauterizacin qumica o fsica para mitigar el dolor. Se han utilizado barras de nitrato de plata, pero la aplicacin de energa pulstil, de baja intensidad (2-3 vatios) desenfocada de un lser de anhdrido carbnico, proporciona un alivio casi instantneo. Las lesiones aftosas menores no suelen recidivar en una zona previamente tratada con lser. Si el brote de aftas es ms extenso, el paciente puede mantener en la boca una suspensin de tetraciclina de 125 mg/ml (que se prepara disolviendo el contenido de una cpsula en una cucharadita de agua) durante 1 o 2 min, escupindola a continuacin. Este tratamiento se puede repetir cuatro veces al da hasta que remitan los sntomas, normalmente al cabo de 1 d. El paciente tambin puede mantener en la boca una suspensin oral de tetraciclina (250 mg cuatro veces al da durante 10 d) durante 2-5 min, y tragarla a continuacin. El tratamiento precoz, iniciado cuando el paciente experimenta un prdromo, puede atajar el brote aftoso. No se debe administrar tetraciclina a los nios menores de 9 aos, ya que puede pigmentar los dientes en desarrollo. Otra posibilidad son los enjuagues bucales con una cucharada de clorohexidina al 0,12% durante 30 seg dos veces al da. Estos enjuagues tambin pueden oscurecer los dientes, pero el odontlogo puede eliminar las manchas con relativa facilidad en los pacientes jvenes que no han sufrido una exposicin radicular importante. El tratamiento para los episodios ms graves de aftas menores o mayores consiste en la administracin tpica y sistmica de corticosteroides (p. ej., enjuague y expectoracin con una cucharada de elixir de dexametasona de 0,5 mg/5 ml despus de las comidas y al acostarse durante 5 d; prednisona, 40 mg/d v.o. inicialmente, reduciendo progresivamente la dosis a lo largo de 10 d). La lidocana viscosa proporciona algn alivio. Para las lesiones aftosas mayores se puede aplicar un gel tpico de fluocinonida al 0,05% tres veces al da. Tambin se puede preparar un enjuague bucal paliativo con 40 ml de elixir Dimetapp, 80 ml de Kaopectate y 120 ml de agua destilada. Se debe agitar bien antes de usar. El paciente mantiene en la boca una cucharada de esta solucin durante 1-2 min, escupindola a continuacin. Se debe usar segn las necesidades. ERITEMA ORAL MULTIFORME Estomatitis aguda dolorosa caracterizada por lesiones hemorrgicas difusas en los labios y la mucosa oral, normalmente con sntomas constitucionales. Pueden aparecer lesiones orales, oculares y genitales al mismo tiempo que otras lesiones drmicas; el eritema puede ser muy extenso, incluso sin las lesiones drmicas (v. tambin Eritema multiforme, en cap. 118). Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas prodrmicos pueden incluir rinitis y sinusitis. En un primer momento se forman numerosas vesculas. A continuacin aparecen sntomas constitucionales intensos (fiebre, malestar, artralgias) que suelen persistir durante 4 o 5 d. Al remitir estos sntomas, se desarrollan las lceras hemorrgicas diseminadas, tpicas de esta enfermedad. Los labios suelen presentar un aspecto sanguinolento y costroso, pero, a diferencia del pnfigo y el penfigoide, las encas no suelen estar afectadas. Es necesario diferenciar el eritema multiforme de la estomatitis alrgica, la estomatitis herptica aguda primaria y, con menor frecuencia (en adultos), el pnfigo; todos estos trastornos pueden provocar sntomas constitucionales parecidos. Normalmente, la anamnesis permite diferenciar las estomatitis

alrgicas. Tratamiento En la fase aguda se pueden usar para las lesiones orales corticosteroides sistmicos (10 mg de prednisona oral tres veces al da durante 5 d) o elixir de dexametasona de 0,5 mg/5 ml (una cucharadita cuatro veces al da durante 5 d) en forma de enjuague bucal deglutido. Tambin se puede usar cinco o seis veces al da un enjuague bucal templado de solucin de bicarbonato sdico al 10%, as como comprimidos, pomadas o soluciones anestsicas (como lidocana viscosa al 2%). Las lesiones de los labios se pueden recubrir con vaselina. Sin la corticoterapia, las lesiones pueden persistir durante 3-8 sem o ms. Cuando las lesiones intraorales dificultan la ingestin de los alimentos, se puede recurrir a una dieta lquida o en pur, pero la deshidratacin puede requerir hidroterapia i.v. Las lesiones mejoran rpidamente con el tratamiento y suelen curar sin dejar cicatrices. No son frecuentes las recidivas.

NEOPLASIAS
Los tumores de la cavidad oral y la faringe constituyen ms del 2% de todas las neoplasias diagnosticadas y provocan el 1,5% de las muertes por cncer ( v. tambin cap. 89). El ndice de supervivencia a los 5 aos en los pacientes con carcinoma epidermoide (la lesin ms frecuente de la cavidad oral) es del 68% sin afectacin ganglionar y del 25% con metstasis en los ganglios locales. Otras neoplasias posibles son el queratoacantoma (benigno), el carcinoma verrucoso (una lesin exoftica de crecimiento lento, generalmente bien diferenciada, que no metastatiza o lo hace tardamente), el sarcoma, el carcinoma mucoepidermoide y el melanoma maligno, cuya localizacin intraoral ms frecuente es el paladar. CARCINOMA EPIDERMOIDE Aproximadamente un 38% de todos los carcinomas epidermoides intraorales aparecen en el labio inferior. El ndice global de supervivencia a los 5 aos es del 90% y las metstasis son poco frecuentes. El carcinoma del labio superior suele ser ms agresivo. El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. Cuando el labio presenta zonas extensas con cambios premalignos se puede proceder al rasurado quirrgico del mismo o utilizar un lser para eliminar toda la mucosa afectada. A partir de ese momento, el paciente debe usar cremas protectoras contra el sol y dejar de fumar. El 11% de los carcinomas epidermoides intraorales se desarrollan en el paladar y la regin amigdalina. El ndice de supervivencia a los 5 aos es del 68% si los pacientes reciben tratamiento antes de que el tumor afecte a los ganglios linfticos, pero slo del 17% una vez que los ganglios estn afectados. El tratamiento consiste fundamentalmente en la radioterapia. El 40% de los carcinomas epidermoides intraorales aparecen en el suelo de la boca o en la lengua. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo (especialmente con ms de dos paquetes al da) y el consumo de alcohol; el riesgo aumenta considerablemente con ms de seis tragos de licor de 86o, dos vasos de vino o cuatro vasos de cerveza al da. El consumo de alcohol y tabaco parece tener un efecto sinrgico. Es esencial suprimir los factores de riesgo para poder prevenir las recidivas. El 30% de los pacientes que siguen fumando y bebiendo desarrollan una nueva lesin primaria, mientras que el porcentaje es slo del 13% entre aquellos que abandonan estos hbitos. El carcinoma epidermoide de la lengua puede deberse tambin al sndrome de Plummer-Vinson, a la sfilis o a los traumatismos crnicos. En las zonas de eritroplaquia o leucoplaquia pueden aparecer lesiones orales, que pueden ser exofticas o ulceradas. Ambos tipos son indurados y firmes, presentan un reborde saliente y justifican una biopsia, especialmente cuando son pigmentados. La localizacin ms frecuente en la lengua es el borde lateral del tercio medio; las lesiones anteriores son ms fciles de identificar y suelen estar mejor diferenciadas; por consiguiente, tienen ms probabilidades de curacin que las lesiones posteriores. El ndice de supervivencia a los 5 aos del carcinoma de lengua localizado (sin afectacin ganglionar) es del 50%, aproximadamente. El del carcinoma localizado del suelo de la boca es del 65%, pero desciende al 20% en caso de metstasis ganglionares. El tratamiento de las lesiones linguales puede ser la reseccin quirrgica, la radioterapia o una combinacin de ambas. Para determinar el grado de

afectacin ganglionar puede ser necesaria una diseccin cervical. Debido a la anatoma del suelo de la boca, a menudo se utiliza nicamente la radioterapia. Las metstasis a distancia son poco frecuentes; por esta razn, no se suele recurrir a la quimioterapia. Cuando existen metstasis, suelen aparecer en el pulmn, el hueso, el corazn y el pericardio. NEOPLASIAS DE LAS GLNDULAS SALIVARES Las neoplasias de glndulas salivares ms frecuentes son las de las glndulas partidas (85%), seguidas por las de glndulas submandibulares y las de glndulas menores. Solo un 1% de las neoplasias aparecen en las glndulas sublinguales. La mayora de ellas (75-80%) son benignas, de crecimiento lento, mviles, indoloras, y normalmente forman ndulos solitarios bajo la piel o la mucosa normales. En ocasiones, cuando son de tipo qustico, son ms firmes. La neoplasia ms frecuente es el adenoma pleomorfo benigno (tumor mixto), que afecta fundamentalmente a mujeres mayores de 40 aos. Este tumor puede experimentar una degeneracin maligna, produciendo un carcinoma mixto. El tratamiento es quirrgico. El ndice de recidivas es elevado cuando la reseccin es incompleta. Otros tumores benignos de las glndulas salivares son el adenoma monomorfo, el oncocitoma y el cistoadenoma linfomatoso papilar. No suelen recidivar ni degenerar. Las neoplasias malignas de glndulas salivares (20-25%) se caracterizan por un crecimiento rpido o brusco. Son firmes, nodulares y generalmente bien adheridas a los tejidos adyacentes, pero suelen presentar unos lmites mal definidos. Producen con frecuencia dolores y alteraciones neurales; con el tiempo, pueden ulcerar la piel o la mucosa que las recubre. El carcinoma mucoepidermoide es la neoplasia maligna ms frecuente; generalmente afecta a personas de 20 a 60 aos. Suele aparecer en una glndula salivar menor del paladar; se debe considerar que cualquier masa retromolar inexplicada es un carcinoma mucoepidermoide mientras no se demuestre lo contrario. Este tumor se puede desarrollar en la profundidad del hueso, a menudo en la pared de un quiste dentario. Todos los tipos de carcinoma mucoepidermoide pueden metastatizar. El ndice de supervivencia a los 5 aos es del 95% para el tipo menos grave, que afecta fundamentalmente a las clulas mucosas, y del 50% para el tipo de mayor gravedad, que suele afectar a las clulas epidermoides. El tratamiento consiste en una reseccin amplia con radioterapia postoperatoria. El carcinoma qustico adenoide (cilindroma) es el tumor maligno ms frecuente de las glndulas salivares menores. El tratamiento consiste en una reseccin quirrgica extensa, aunque son frecuentes las recidivas locales. Tambin puede producir metstasis pulmonares y la muerte. El carcinoma de clulas acinares es un tumor frecuente de la glndula partida que afecta a personas de 50-60 aos. El pronstico es favorable tras una reseccin amplia. El carcinoma mixto suele ser un adenocarcinoma que se desarrolla a partir de un tumor mixto benigno preexistente. nicamente metastatiza su componente carcinomatoso. La radioterapia para los tumores de cabeza y cuello tiene efectos indeseables. Una dosis de unos 40 Gy anula de forma permanente la funcin de cualquier glndula salivar afectada por la radiacin. Dosis superiores a 60 Gy pueden comprometer la irrigacin sangunea del hueso, especialmente del maxilar inferior, y tambin pueden producir osteorradionecrosis (v. cap. 292). La radioterapia tambin produce mucositis oral y quema la piel superficial. La quimioterapia (y la mucositis que suele provocar) induce a menudo una xerostoma. Sin embargo, las glndulas salivares suelen recuperar en parte su capacidad funcional varias semanas despus de la conclusin de la quimioterapia. NEOPLASIAS MAXILARES En las promneurias seas (rodete palatino, comneuria mentoniana) de ambos maxilares se pueden desarrollar masas seas proliferativas; son benignas y slo causan problemas cuando dificultan la asistencia odontolgica. La presencia de mltiples osteomas en las radiografas sugiere un posible sndrome de Gardner (v. Poliposis familiares, en cap. 34). Si no se detectan en un primer momento mediante las radiografas, los tumores maxilares se

diagnostican clnicamente debido a que su crecimiento provoca una hinchazn de la cara, el paladar o el proceso alveolar (la zona del maxilar que rodea los dientes). Producen sensibilidad sea y un dolor intenso que se origina en el hueso afectado. El ameloblastoma, el tumor odontognico epitelial ms frecuente, suele desarrollarse en la parte posterior del maxilar inferior; es un tumor lentamente invasivo, pero no suele producir metstasis. En las radiografas se suele visualizar como una imagen radiotransparente multiloculada o en pompas de jabn. El tratamiento consiste en una reseccin quirrgica agresiva. El odontoma es el tumor odontognico ms frecuente; se desarrolla a partir del folculo o los tejidos dentales y suele aparecer en el maxilar inferior de personas jvenes. Los odontomas incluyen los odontomas fibrosos y los cementomas. La ausencia de un molar puede indicar la existencia de un odontoma compuesto. El odontoma no suele requerir tratamiento, aunque se puede resecar si el diagnstico es dudoso. En los maxilares tambin se pueden desarrollar osteosarcomas, tumores de clulas gigantes, tumores de Ewing, mielomas mltiples y distintos tumores metastsicos. El tratamiento es el mismo que para los tumores que se desarrollan en otros huesos.

106 / DIENTES Y PERIODONCIO

Normalmente, una exploracin mdica rutinaria no suele incluir un examen detallado de los dientes y el periodoncio. A pesar de ello, todo el personal sanitario debe conocer algunos aspectos de la misma (v. tambin la tabla 256-5). En los sistemas de numeracin para los dientes permanentes se suelen utilizar los nmeros del 1 al 32; se empieza por el tercer molar superior derecho (n. 1), se contina sucesivamente hasta el tercer molar superior izquierdo (n. 16), se desciende al tercer molar inferior izquierdo (n. 17) y se contina hasta el tercer molar inferior derecho (n. 32). Para identificar los dientes caducos se utilizan las letras A a T. Existe otro mtodo que identifica los dientes por cuadrantes (v. fig. 10 6-1). En la figura 106-2 se ha representado la anatoma dental. La sensacin de dolor al golpear los dientes con un depresor lingual puede ser signo de caries dental extensa o de enfermedad periodontal.

Los dientes laxos suelen ser signo de una enfermedad periodontal grave, pero tambin pueden deberse al bruxismo o a un traumatismo, que pueden daar un periodoncio por lo dems normal. En ocasiones, los dientes pueden aflojarse debido a que una masa subyacente (p. ej., un ameloblastoma, un granuloma eosinfilo de la histiocitosis X) erosiona el hueso alveolar. Se debe sospechar un tumor o una causa sistmica de prdida de hueso alveolar (como la diabetes, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis o el sndrome de Cushing) cuando los dientes estn flojos y no se observa placa ni clculos dentales.

El clculo (placa calcificada, sarro), cuando aparece, se deposita predominantemente en las superficies bucales de los molares superiores, cerca de los orificios de los conductos parotdeos, y en las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores, cerca de los orificios de los conductos submandibular y sublingual. El bruxismo (rechinar de dientes) puede abrasar y con el tiempo desgastar las coronas dentales; tambin puede aflojar los dientes. La mayor parte del bruxismo se produce durante el sueo, de manera que el paciente no se da cuenta de ello, pero sus familiares s pueden percatarse. Para poder librarse de este hbito, el paciente debe superarlo conscientemente mientras est despierto, quiz con la ayuda de ansiolticos suaves y de protectores bucales de plstico (protectores nocturnos) que cubren los dientes de ambas arcadas, impidiendo el contacto oclusal. Estos protectores se usan tambin durante el sueo. La atricin (desgaste de las superficies de mordida) se puede deber a una dieta abrasiva o al desgaste

propio de la edad, pero normalmente es signo de bruxismo. La atricin limita la eficacia de la masticacin, y el desgaste del esmalte deja al descubierto la dentina subyacente (que es muy sensible al tacto y a los cambios de temperatura), provocando dolor en los dientes sin caries. El odontlogo puede desensibilizar esos dientes o restaurar la anatoma dental colocando coronas o fundas en los dientes ms deteriorados. Los traumatismos dentales pueden resultar muy evidentes o ser difciles de identificar. Un diente desprendido o un fragmento dental puede quedar alojado en otro sitio, en donde se le puede localizar mediante una radiografa. Si no se puede encontrar un diente ausente, se deben realizar radiografas de trax y abdomen para determinar si ha sido aspirado o deglutido. Las lesiones pueden producirse durante la prctica de deportes de contacto; por ejemplo, se puede golpear y mellar un incisivo malocluido (mal colocado). No obstante, el uso de protectores bucales durante la prctica de estos deportes ha reducido considerablemente la incidencia de los traumatismos dentales. Las fracturas de los incisivos superiores son frecuentes en los nios con trastornos neurolgicos, que a menudo caen sin extender los brazos para amortiguar el impacto. Si el nio se ha fracturado varios dientes y la anamnesis no explica los hallazgos fsicos, se debe sospechar la posibilidad de malos tratos infantiles. Habitualmente, antes se consideraba que el desgarro del frenillo labial, que une el labio o la mucosa bucal a la enca o la mucosa alveolar, era un indicio de malos tratos (el resultado de dar de comer al nio a la fuerza), pero tambin se puede deber a muchas otras causas. Los defectos en la forma de los dientes pueden indicar una alteracin del desarrollo o del sistema endocrino. En la sfilis congnita, los incisivos se estrechan en su tercio incisal, presentando un aspecto de clavija o de destornillador, con una muesca en el centro del borde incisal (incisivos de Hutchinson); el primer molar es muy pequeo, lobulado, con una superficie oclusal reducida y rugosa y con un esmalte frecuentemente hipoplsico (molar en forma de mora). En la displasia ectodrmica congnita, los dientes estn ausentes o presentan una forma cnica, de manera que los pacientes afectados necesitan usar dentaduras parciales desde la infancia. La dentinognesis imperfecta es un trastorno autosmico dominante que da lugar a la formacin de una dentina anormal de color pardo azulado, mate y opalescente, que no soporta adecuadamente el esmalte que la recubre. Los dientes no pueden soportar las tensiones oclusales y se desgastan con rapidez. La estrechez congnita de los incisivos laterales no guarda relacin con ninguna enfermedad sistmica. Los enanos hipofisarios y las personas con hipoparatiroidismo congnito presentan unas races dentales muy pequeas; las personas con gigantismo presentan unas races muy grandes. La acromegalia produce una hipercementosis de las races y un crecimiento excesivo de los maxilares, de manera que los dientes quedan muy separados entre s. Los defectos en el color de los dientes deben diferenciarse del oscurecimiento o el amarilleo que se producen con la edad, especialmente en las personas que fuman. Un diente puede presentar un color grisceo debido a una necrosis pulpar (que suele ser el resultado de una caries extensa que penetra hasta la pulpa) o al depsito de hemosiderina en la pulpa tras un traumatismo, que puede desvitalizar o no la pulpa dental. Los dientes de un nio pueden oscurecer considerablemente y de forma permanente tras un tratamiento con tetraciclinas (aunque sea de corta duracin) durante la segunda mitad de la gestacin o durante el perodo de odontognesis (desarrollo dental) hasta los 9 aos de edad. La minociclina puede provocar manchas permanentes en los dientes totalmente desarrollados de los adultos. Este frmaco tambin pigmenta el tejido seo, que se puede transparentar a travs de la enca y la mucosa si stas son muy finas. A la luz ultravioleta, los dientes afectados brillan con un color caracterstico de la tetraciclina empleada, en lugar de emitir el reflejo blanco normal. En la porfiria congnita, tanto los dientes caducos como los permanentes presentan un color parduzco, pero brillan con un color rojo debido al pigmento depositado en la dentina. La hiperbilirrubinemia congnita tie de amarillo los dientes. Los defectos del esmalte dental pueden deberse a las anomalas en el metabolismo del calcio que produce el raquitismo; esta enfermedad provoca una hipoplasia del esmalte, que presenta una banda rugosa irregular en las zonas de calcificacin anormal. Cualquier proceso febril prolongado durante la odontognesis puede dar lugar a la aparicin permanente de una zona estrecha de esmalte mate y picado, visible tras la erupcin de los dientes. De este modo, se puede calcular la edad a la que se produjo la enfermedad y su duracin basndose en la localizacin y la altura de la banda. La amelognesis imperfecta es un trastorno autonmico dominante que provoca una importante hipoplasia

del esmalte. Los vmitos crnicos (como en el caso de la bulimia) descalcifican las coronas dentales, especialmente las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores. El consumo prolongado de cocana puede inducir una descalcificacin generalizada de los dientes, ya que esta droga se disocia en la saliva en una base y un clorhidrato; la persona que consume esta droga puede favorecer esa disociacin al frotarse la mucosa oral para potenciar la absorcin de la cocana. El tratamiento de todos estos trastornos consiste en una restauracin extensa (especialmente mediante coronas artificiales) despus de haber suprimido o corregido la causa. Los nadadores que pasan mucho tiempo en piscinas con agua excesivamente clorada pueden perder una gran cantidad de esmalte. Si se tampona el agua de la piscina, se pueden formar depsitos de clculos de color marrn; estas manchas desaparecen con la limpieza dental. Los nios que consumen agua que contiene ms de 1 ppm de fluoruro durante el perodo de odontognesis pueden desarrollar una fluorosis (esmalte moteado). La incidencia de la fluorosis aumenta con la concentracin de fluoruro y con la cantidad de agua fluorada que se ingiere. Los cambios en el esmalte pueden ir desde unas zonas opacas irregulares de color blanquecino hasta una intensa pigmentacin parduzca de toda la corona con una superficie rugosa. Aunque estos dientes resultan bastante antiestticos, son muy resistentes a la caries dental. Si la pigmentacin no es muy intensa, se pueden blanquear los dientes con perxido de carbamida al 10%. Si la pigmentacin es ms intensa, es necesario colocar veneers o coronas de resina o porcelana sobre los dientes. La caries agresiva en dientes caducos puede indicar un contacto prolongado con un preparado para biberones con demasiado azcar, generalmente cuando el nio se acuesta con un bibern ( caries infantil o por bibern). Es probable que la prdida prematura de esos dientes provoque problemas ortodncicos debido a un desplazamiento de los dientes contiguos, que impiden la erupcin de sus sucesores permanentes. Para prevenir la caries de los dientes caducos no se debe dar a un nio nada ms que un bibern de agua al acostarse una vez que los dientes han erupcionado. La atrofia del proceso alveolar (atrofia senil) comienza a partir de la cada de los dientes. Se produce una resorcin del hueso alveolar, lo que reduce la estabilidad de las prtesis completas, especialmente de las inferiores. Se puede recurrir a la ciruga oral para aumentar el reborde alveolar o utilizar implantes dentales en lugar de prtesis.

CARIES
Caries o cavidades dentales. La placa dental (una pelcula muy fina y blanda de restos alimenticios, mucina y clulas epiteliales muertas, que forma un medio idneo para el desarrollo bacteriano) es el principal factor etiolgico de la caries y la enfermedad periodontal. Profilaxis La supresin de la placa dental a intervalos regulares (al menos cada 24 h) ayuda a prevenir la patologa dental. En la mayora de los casos, basta con cepillar los dientes concienzudamente una o ms veces al da para eliminar la placa. Los cepillos dentales elctricos y electrnicos son excelentes para ello, pero un cepillo manual blando suele ser suficiente con la dedicacin y el tiempo adecuados (por trmino medio, 3-4 min); si se utiliza una cantidad excesiva de dentfrico, se pueden erosionar los dientes. El tercio gingival de los dientes es el que requiere una limpieza ms concienzuda; no obstante, suele ser la zona ms descuidada. La seda dental, que limpia las zonas entre los dientes, debe utilizarse al menos una vez al da. Se coloca entre dos dientes, se aplica contra el costado de cada diente hacindolo subir y bajar tres veces, llegando justo por debajo del margen gingival; hay que repetir el proceso en todos los dientes. Los pacientes que tienen unos contactos interdentales muy cerrados o que presentan unas obturaciones con mrgenes rugosos pueden utilizar unos hilos de seda que son muy finos, pero resistentes, y que estn recubiertos de cera o de politetraetileno. La superficie dental es ms sensible a la caries cuando est poco calcificada o se encuentra en un

medio cido. Generalmente, la descalcificacin comienza cuando el pH del diente desciende por debajo de 5,5. Los dientes con esmalte fluorado son ms resistentes a la descalcificacin y se recalcifican ms fcilmente cuando el pH aumenta nuevamente. Muchos dientes presentan fosas, fisuras y surcos en el esmalte, que pueden llegar desde la superficie hasta la dentina. Estos pequeos defectos son lo bastante amplios para poder albergar bacterias, pero demasiado estrechos para una limpieza eficaz. La fluoracin apenas ha influido en la incidencia de caries en fosas y fisuras. Sin embargo, los selladores (materiales plsticos que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) permiten recubrir estos defectos, impidiendo que los sustratos lleguen a las bacterias presentes en su interior. Por consiguiente, las fisuras suelen ser estriles o, cuando menos, las bacterias en su interior no disponen de alimentos para metabolizarlos y convertirlos en cidos. Streptococcus mutans es la causa ms frecuente de caries. Si la madre presenta una cepa muy cariognica (probablemente con un ndice de caries elevado), es muy probable que su hijo la adquiera tambin, posiblemente a travs de los besos, y que acabe desarrollando lesiones cariosas. Si es posible, hay que tratar a la madre y destruir las bacterias resistentes, con la esperanza de que adquiera una cepa menos cariognica. Debe recibir tratamiento antes del parto o entre el mismo y la reduccin del primer diente del nio (aproximadamente a los 6 meses de edad). El tratamiento consiste en la supresin de todas las caries de la boca de la madre, la restauracin de las lesiones, el sellado de fosas y fisuras, la prescripcin de una dieta pobre en sacarosa y el empleo de enjuagues bucales con 15 ml de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 60 seg por la maana y por la noche durante 2 sem. Resulta mucho ms prctico, predecible y rentable tratar a los pacientes jvenes que empiezan a desarrollar lesiones cariosas. El tratamiento se basa en el uso de agua y dentfrico fluorados, en las aplicaciones de fluoruros tpicos y en una higiene oral adecuada. Sin embargo, el 20% de los jvenes (hasta los 25 aos) padece el 80% de las caries y requiere ayuda adicional, como una higiene oral ms minuciosa y una dieta baja en azcar. Estas personas se deben someter a una limpieza dental y a una aplicacin de fluoruro tpico con mayor frecuencia (2-4 veces al ao). Hay que eliminar todas las caries y sustituirlas por restauraciones provisionales o permanentes. Tambin hay que sellar todas las fosas, fisuras y surcos del esmalte que no confluyan entre s. El paciente se debe enjuagar con gluconato de clorhexidina durante 60 seg cada maana y cada noche durante 2 sem. El enjuague puede manchar los dientes, alterar el sentido del gusto durante un breve perodo tras su uso (por lo que conviene utilizarlo despus de una comida) y provocar irritacin local. Seguidamente, el paciente debe comenzar un programa de aplicacin de fluoruro tpico en su propia casa, aplicando gel de fluoruro de estao al 0,4% con un cepillo dental en una cubeta fabricada a medida poco antes de acostarse. Como alternativa, puede enjuagarse la boca durante 60 seg con una solucin neutra de fluoruro sdico al 0,05% 1 o 2 veces al da. Los pacientes que mastican chicle o chupan caramelos duros deben cambiar a productos sin azcar que contengan xilitol, un producto que realmente inhibe la caries. Si el agua corriente no est fluorada, se recomienda utilizar pastillas o gotas de fluoruro. Se debe usar la dosis adecuada para suministrar la pequea cantidad de fluoruro que est presente de forma natural en el agua; no se debe usar una dosis elevada, ya que puede producir fluorosis dental. Es esencial utilizar un dentfrico fluorado. Es muy importante detectar precozmente la caries. Antes de proceder al tratamiento definitivo de un nuevo paciente dental, se suele obtener una serie de radiografas intraorales de toda la boca. En el caso de aquellos pacientes con un riesgo elevado de caries (es decir, aquellos en los que se detectan caries durante la exploracin clnica o que presentan muchas restauraciones) se deben obtener radiografas de mordida cada 12-18 meses. En el caso de los pacientes de bajo riesgo, las radiografas se efectan cada 2 o 3 aos (y, en ocasiones, con intervalos an mayores). Una radiografa panormica puede proporcionar informacin muy til acerca del desarrollo de los dientes, de la presencia de quistes o tumores en los maxilares, de la existencia de dientes supernumerarios o de la ausencia congnita de algunos dientes, y de la posibilidad de una impactacin del tercer molar. Cuando los dientes se mantienen hasta una edad avanzada, muchas de sus races quedan expuestas como consecuencia de la recesin gingival. Debido a ello, la caries radicular es cada vez ms frecuente. Tratamiento

Restauraciones dentales. Si es posible, se debe intentar remineralizar las lesiones incipientes mediante una limpieza seguida de aplicaciones repetidas de fluoruros; una higiene bucal adecuada favorece la remineralizacin de las lesiones. Las restauraciones deben ser conservadoras y mantener la mayor cantidad posible de dentina y esmalte sanos. Una vez eliminada la caries, se procede a la obturacin de las lesiones. Se puede colocar una obturacin provisional durante 6-10 sem con la esperanza de que el diente conserve su vitalidad y produzca dentina secundaria para sellar una posible exposicin pulpar. Para obturar las superficies oclusales de los dientes posteriores, que soportan la mayor parte de la masticacin, se deben utilizar materiales resistentes. El ms empleado es la amalgama de plata, una combinacin de mercurio, plata, cobre, estao y en ocasiones cinc, paladio o indio. La amalgama es un producto barato, relativamente duradero, que se viene utilizando desde hace ms de 150 aos; las obturaciones de amalgama duran unos 14 aos por trmino medio, pero, con una buena higiene oral, muchas de ellas durante ms de 40 aos. Recientemente, se ha sugerido que las pequeas cantidades de mercurio que escapan de las restauraciones de amalgama con el paso del tiempo pueden resultar perjudiciales. No obstante, parece que las cantidades desprendidas son demasiado pequeas para producir problemas; adems, todos los materiales dentales alternativos tienen tambin algunas desventajas. Si un diente presenta una lesin cariosa muy extensa, la mera supresin de la caries puede debilitar su estructura. En tal caso, el odontlogo debe eliminar la caries, obturar la cavidad con cemento y tallar la superficie dental externa para poder colocar una corona artificial, generalmente de oro. Para los dientes anteriores se utiliza una corona de porcelana sobre metal o una funda de porcelana, ya que este material se parece mucho al esmalte. Aparatos dentales. Los dientes ausentes se deben sustituir con puentes fijos, implantes osteointegrados o dentaduras completas o parciales para impedir el movimiento de los dems dientes naturales, que podra causar problemas estticos y oclusales. Un puente est formado por dientes falsos soldados entre s y por sus extremos, a una corona cementada a unos dientes que actan como pilares. Debido a ello, es muy difcil mover un puente. Las fuerzas oclusales que soporta un puente se transmiten fundamentalmente a estos pilares dentales. Un puente suele ser ms pequeo que una dentadura parcial, pero se pueden fabricar uno o varios puentes para reemplazar todos los dientes de la arcada dental superior o inferior. Un implante suele ser una pieza con forma de raz, generalmente de titanio, y que se introduce en el seno del hueso, en donde se anquilosa. Tras un perodo de cicatrizacin, se fijan unos dientes artificiales a los implantes. Los implantes son muy difciles de mover. Debido al riesgo de infeccin de estas piezas, es necesario seguir una higiene oral muy escrupulosa. Una dentadura parcial suele ser un aparato con ganchos que se fijan a los pilares dentales, y que se puede extraer para su limpieza. Los tejidos blandos situados bajo la dentadura soportan una parte de las fuerzas oclusales, a menudo a ambos lados de la boca. Se suele recurrir a este tipo de prtesis cuando no quedan dientes naturales por detrs de aquellos que hay que sustituir, o cuando hay que reponer muchos dientes y no se pueden utilizar puentes (a menudo, por razones econmicas). Las dentaduras completas son aparatos extrables que se utilizan cuando ya no queda ningn diente. Ayudan al paciente a masticar y mejoran su fonacin y su aspecto, pero no proporcionan la eficacia ni la sensacin tctil de una buena denticin natural. Generalmente, todas las prtesis dentales extrables se extraen antes de la ciruga de garganta, la anestesia general o el tratamiento convulsivo de choque, para evitar la prdida, la rotura, la aspiracin o la deglucin durante la intervencin. Una vez extradas, conviene guardarlas en agua para evitar posibles cambios en sus dimensiones que se pueden producir al secarse. Sin embargo, algunos anestesistas consideran que el mantenimiento del aparato facilita la introduccin del tubo endotraqueal, mantiene la forma de la cara para poder adaptar mejor la mascarilla, evita que los dientes naturales lesionen las encas opuestas de un maxilar completamente edntulo y no impide la introduccin del

laringoscopio.

PULPITIS
Inflamacin de la pulpa dental. Se puede producir una enfermedad pulpar (pulpitis) y sus secuelas locales (necrosis de la pulpa, periodontitis apical, celulitis y osteomielitis maxilar) cuando la caries profundiza en la dentina, cuando un diente sufre numerosas intervenciones invasivas o cuando un traumatismo interrumpe la circulacin linftica y sangunea de la pulpa. La inflamacin, que remitira fcilmente en otras partes del organismo, provoca la necrosis de la pulpa rgidamente enclaustrada (por la dentina), ya que el edema que se produce compromete la circulacin. Si una infeccin dental se extiende a partir de los dientes superiores puede provocar una sinusitis purulenta, una meningitis, un absceso cerebral, una celulitis orbitaria y una trombosis del seno cavernoso. La infeccin de los dientes inferiores puede producir una angina de Ludwig, un absceso parafarngeo, una mediastinitis, una pericarditis, un empiema y una tromboflebitis yugular. Sntomas y diagnstico En la pulpitis reversible, el paciente siente dolor cuando se le aplica un estmulo (normalmente el fro o una sustancia dulce) al diente. El dolor desaparece al cabo de unos segundos cuando se interrumpe el estmulo. La pulpitis irreversible produce un dolor que persiste durante algunos minutos tras la supresin del estmulo o que se manifiesta de forma espontnea. El paciente puede tener problemas para identificar con exactitud el diente causante del dolor, pudiendo incluso dudar entre las arcadas superior e inferior (pero no entre los lados izquierdo y derecho de la boca), ya que la pulpa no posee fibras propioceptivas. El dolor puede cesar posteriormente durante varios das debido a la necrosis pulpar. Cuando las bacterias o sus metabolitos salen por el agujero apical, inflamando el ligamento periodontal adyacente, el diente se vuelve muy sensible a la presin y la percusin. Si se desarrolla un absceso periapical (dentoalveolar), el diente se eleva sobre su alvolo y el paciente lo nota ms alto al morder. Tratamiento En la pulpitis reversible es posible mantener la vitalidad pulpar mediante el tratamiento dental (normalmente, mediante la supresin de la caries y la obturacin del diente). La pulpitis irreversible y sus secuelas requieren tratamiento endodncico (del conducto radicular) o la extraccin del diente. En caso de producirse secuelas distantes, es necesario proceder a la extraccin para permitir el drenaje. Tras una endodoncia se puede confirmar la correcta evolucin clnica por la resolucin de los sntomas, y radiolgica por la desaparicin de la radiolucidez a nivel del pice radicular. Si el paciente presenta signos de infeccin sistmica, se le puede prescribir un antibitico (penicilina VK, 500 mg cada 6 h; para los pacientes alrgicos a la penicilina, clindamicina, 150 mg o 300 mg cada 6 h, o metronidazol, 500 mg cada 8 h). Si los sntomas persisten o se acentan, es aconsejable consultar a un mdico; en estos casos, puede ser necesaria la extraccin del diente. En ocasiones, se desarrolla un enfisema subcutneo o mediastnico tras el uso de aire comprimido o de una turbina dental de alta velocidad durante una endodoncia o una extraccin, debido a que el aire penetra a la fuerza en los tejidos que rodean el alvolo dental y disecciona los planos aponeurticos. La aparicin aguda de una hinchazn maxilar y cervical con una crepitacin caracterstica durante la palpacin de la piel distendida es un signo diagnstico. Normalmente no se necesita tratamiento, aunque algunos facultativos prescriben antibiticos profilcticos.

MALOCLUSIN
Alteracin de la relacin normal de contacto entre los dientes superiores e inferiores. Se debe examinar la oclusin en ambos lados de la boca retrayendo las mejillas con un depresor lingual mientras el paciente aprieta los dientes. Normalmente, cada una de las arcadas dentales est constituida por una serie de dientes en contacto unos con otros, formando una curva muy suave; los dientes anteriores superiores se superponen al tercio superior de los dientes anteriores inferiores. Las cspides vestibulares (externas) de los dientes posteriores superiores quedan por fuera de las cspides correspondientes de los dientes posteriores inferiores. A ambos lados de la boca, la cspide anterior del primer molar superior permanente encaja en el surco anterior del primer molar inferior. Dado que la parte exterior de todos los dientes superiores suele quedar por fuera de los dientes inferiores, los labios y las mejillas quedan separados del espacio interdental, de tal manera que los dientes no pueden morderlos. Las superficies linguales (internas) de los dientes inferiores forman un arco ms cerrado que el de los dientes superiores, limitando el avance de la lengua y reduciendo el riesgo de morder la misma. Todos los dientes superiores deben contactar con los dientes inferiores correspondientes, para poder distribuir adecuadamente las intensas fuerzas de la masticacin (que pueden superar los 50 kg en la regin molar). Si esas fuerzas actan nicamente sobre algunos dientes, es muy probable que dichos dientes se vayan aflojando con el tiempo. La maloclusin se suele clasificar en tres tipos fundamentales (clasificacin de Angle): de clase I, en la que los molares superiores e inferiores ocluyen normalmente, pero los dientes anteriores estn apiados o mal colocados; de clase II, en la que el maxilar y los molares inferiores estn excesivamente retruidos y la cara presenta un perfil convexo, y de clase III, en la que el maxilar y los molares inferiores estn protruidos en relacin con los molares superiores. En la mordida cruzada, las cspides vestibulares de uno o ms dientes inferiores quedan por fuera de las cspides de los dientes superiores correspondientes. A menudo, la maloclusin se debe a una desproporcin entre el tamao de los maxilares y de los dientes: es decir, el maxilar es muy pequeo o los dientes son demasiado grandes para poder alinearse adecuadamente en dicho maxilar. La maloclusin se puede deber tambin a otras muchas causas (v. tabla 10 6-1), como la prdida de los dientes. Tras la prdida de los dientes permanentes se observa un desplazamiento de los dientes contiguos y una extrusin de los dientes oponentes, lo que puede provocar una maloclusin, a menos que se coloque un puente o una dentadura parcial para impedir esos movimientos. Cuando un nio pierde prematuramente algunos dientes caducos, aquellos que ocupan una posicin ms distal en la arcada o los primeros molares permanentes suelen desplazarse anteriormente, no dejando espacio suficiente para que puedan erupcionar otros dientes permanentes. Se puede colocar una prtesis dental para impedir este desplazamiento y mantener el espacio. En la disostosis cleidocraneal, los dientes caducos quedan retenidos durante mucho tiempo y muchos dientes permanentes no llegan a erupcionar. La maloclusin que aparece tras un traumatismo facial puede deberse a un desplazamiento dental o a una fractura mandibular (v. Fracturas del maxilar inferior y las estructuras contiguas, en cap. 107).

Diagnstico y tratamiento Los nios deben someterse a su primera revisin dental rutinaria a la edad de 1 ao. Sin embargo, si se sospecha la existencia de una maloclusin, el nio debe acudir al odontlogo lo antes posible, ya que el tratamiento ortodncico precoz puede evitar una intervencin posterior ms difcil y costosa. La correccin de la maloclusin responde fundamentalmente a razones estticas y psicolgicas. El tratamiento de la maloclusin puede potenciar la resistencia de determinados dientes a la caries, a las fracturas del borde anterior de los dientes y a la enfermedad periodontal, adems de mejorar el habla, la masticacin y el aspecto facial. Para mejorar la oclusin se pueden alinear correctamente los dientes, tallar selectivamente algunos dientes y colocar restauraciones que entren en contacto prematuramente, o insertar coronas o fundas para elevar los dientes que quedan por debajo del plano oclusal. Mediante la aplicacin a los dientes de una fuerza continua y de intensidad reducida por medio de aparatos ortodncicos (prtesis) es posible mover los dientes gracias a una remodelacin gradual del hueso alveolar circundante. En algunos casos es necesario extraer uno o ms dientes permanentes para dejar espacio suficiente para recolocar otros dientes o para que puedan erupcionar y alinearse correctamente. Una vez alineados los dientes, el paciente debe usar un retenedor de plstico y alambre por las noches durante 2-3 aos, hasta que los dientes se hayan estabilizado en sus nuevas posiciones. Cuando el tratamiento ortodncico no es suficiente, est indicada la correccin de las anomalas maxilares que puedan contribuir a la maloclusin (ciruga ortogntica) (v. cap. 108). Cuando un paciente con una prtesis completa presenta una maloclusin, se debe considerar la posibilidad de sustituirla por una nueva.

PATOLOGA GINGIVAL
Normalmente, las encas son firmes, se adaptan estrechamente a los dientes y se van estrechando anteriormente hasta acabar en punta. La enca queratinizada cercana a las coronas es un tejido punteado de color rosado. Normalmente, debe rellenar todo el espacio interdental que existe entre las coronas. La enca ms distante, conocida como mucosa alveolar, es una enca no queratinizada, muy vascularizada, de color rojo, mvil y que se contina con la mucosa bucal. Al comprimir la enca con un depresor lingual no debe salir sangre ni pus. Las anomalas gingivales pueden ser signo de trastornos sistmicos. La existencia de una lnea oscura en el borde gingival sugiere una posible exposicin al plomo o a otro metal pesado. Algunos pacientes con enfermedad de Crohn presentan una zona adoquinada de hipertrofia gingival granulomatosa que produce sntomas coincidiendo con las crisis intestinales. Una gingivitis muy extensa con una placa dental mnima sugiere una posible enfermedad sistmica. Es frecuente un aumento de tamao de las encas durante los cambios hormonales (es decir, durante la gestacin, en la pubertad y con el consumo de anticonceptivos orales), especialmente cerca de las

zonas de irritacin local. La fibromatosis gingival puede ser idioptica, pero a menudo se debe al tratamiento prolongado con difenilhidantona, ciclosporina o nifedipina u otros bloqueantes de los canales del calcio. Se caracteriza por un aumento difuso, relativamente avascular, liso o nodular de la enca, que casi cubre algunos dientes. A menudo se procede a la reseccin del tejido hipertrofiado. Si es posible, se deben sustituir por otros los frmacos causantes de este trastorno. Una higiene oral escrupulosa permite limitar la fibrosis. Con frecuencia, se observa una hiperplasia gingival localizada cerca de las zonas de irritacin crnica. Las formas ms frecuentes son el tejido de granulacin hiperplsico (granuloma pigeno) y el granuloma gestacional. Son menos frecuentes el fibroma osificante perifrico y el granuloma de clulas gigantes perifrico. Este ltimo se acompaa a menudo de una resorcin del hueso adyacente. El tratamiento consiste en la reseccin y en la supresin de los factores de irritacin local. El carcinoma se puede originar en las encas y diseminarse a los ganglios linfticos regionales. GINGIVITIS Inflamacin de la enca que se caracteriza por inflamacin, eritema, cambios en la morfologa normal, exudado y sangrado. La inflamacin y la impactacin de los alimentos incrementan la profundidad del surco normal que existe entre las encas y los dientes, dando lugar a la formacin de bolsas gingivales. La gingivitis no afecta a las zonas edntulas. La causa ms frecuente de gingivitis es una higiene oral defectuosa, que permite la acumulacin de la placa dental. Otros factores locales, como la maloclusin, el sarro dental, la impactacin de los alimentos, las restauraciones dentales defectuosas y la xerostoma, desempean un papel secundario. Es muy frecuente la presencia de bacterias, predominantemente bacilos anaerobios, bacterias filamentosas, espiroquetas y bacterias gramnegativas. La gingivitis es muy frecuente en la pubertad y durante la menstruacin y la gestacin, debido presumiblemente a los cambios hormonales. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar los cambios inflamatorios. La gingivitis puede constituir un signo precoz de un trastorno sistmico, como el herpes simple primario, la hipovitaminosis, un trastorno leucopnico, una reaccin alrgica, la diabetes mellitus o una enfermedad debilitante (p. ej., el SIDA). Tambin puede deberse a una exposicin a metales pesados (p. ej., plomo, bismuto). Sntomas y signos La gingivitis simple da lugar a la aparicin de una franja de enca roja e inflamada alrededor del cuello de uno o varios dientes, con una hinchazn edematosa de las papilas interdentales, que sangran a la ms mnima lesin. Normalmente no produce dolor. La gingivitis puede persistir como una inflamacin superficial durante muchos aos, incluso durante toda la vida del paciente, o puede evolucionar a una periodontitis. Durante la gestacin, las encas se pueden inflamar ligeramente; es frecuente una hiperplasia, especialmente en las papilas interdentales. A menudo se observa una proliferacin gingival pedunculada (tumores gestacionales) en las papilas interdentales durante el primer trimestre, que puede persistir durante toda la gestacin y remitir o no tras el parto. Los tumores gestacionales son masas blandas y rojizas que se desarrollan muy rpidamente y posteriormente se estabilizan. A menudo existe un irritante subyacente, como el sarro o el margen irregular de una restauracin. La gingivitis descamativa se caracteriza por un tejido gingival doloroso, de color rojo oscuro, que sangra muy fcilmente. La descamacin puede ir precedida por la formacin de unas vesculas. Las encas son blandas debido a la ausencia de las clulas queratinizadas que resisten la abrasin

producida por las partculas alimenticias. Este trastorno es frecuente durante la menopausia; puede resultar beneficiosa la administracin secuencial de estrgenos y progestgenos. Se puede observar una lesin gingival similar en el pnfigo vulgar, el penfigoide ampolloso, el pnfigo mucoso benigno o el liquen plano atrfico; este trastorno responde a la corticoterapia (v. caps. 117 y 120). La diabetes mellitus mal controlada puede potenciar los efectos de los irritantes gingivales; son frecuentes las infecciones secundarias y los abscesos gingivales agudos. Los pacientes con un control defectuoso de su diabetes pueden desarrollar periodontitis con prdida rpida y progresiva del tejido seo. En la leucemia se pueden observar unas encas congestionadas, edematosas y dolorosas que sangran fcilmente. Estos cambios guardan relacin con la infiltracin leucmica de los tejidos periodontales. En el escorbuto las encas estn inflamadas, hiperplsicas y congestionadas, y sangran fcilmente. Se pueden observar petequias y equimosis por toda la boca. Tambin se puede producir una periodontitis con destruccin de los ligamentos periodontales y la consiguiente laxitud dental. En la pelagra, las encas estn inflamadas, sangran fcilmente y son propensas a las infecciones secundarias. Los labios estn enrojecidos y agrietados, la boca parece escaldada, la lengua es lisa y de color rojo brillante, y pueden aparecer ulceraciones en la lengua y la mucosa. En la pericoronitis se observa una inflamacin aguda y dolorosa del pliegue de enca que recubre la totalidad o una parte de un diente parcialmente erupcionado, que suele recidivar cuando los alimentos quedan atrapados bajo el pliegue gingival, generalmente alrededor del tercer molar inferior. El pliegue gingival desaparece una vez que el diente erupciona totalmente. El absceso gingival (flemn) se suele desarrollar a partir de un absceso apical de la raz de un diente desvitalizado. El absceso drena a travs de un seno que se abre a la enca que recubre la zona. Un absceso periodontal puede drenar de esa misma forma. Profilaxis y tratamiento Para prevenir la gingivitis conviene eliminar a diario la placa dental con hilo de seda y un cepillo dental, y acudir peridicamente a un odontlogo o un higienista para someterse a una limpieza rutinaria. Los pacientes con trastornos sistmicos que favorecen la gingivitis requieren cuidados profesionales ms frecuentes (desde dos veces al mes a cuatro veces al ao). La higiene oral correcta, con o sin un enjuague bucal de clorhexidina u otro bacteriosttico, permite controlar la gingivitis simple. Se debe realizar una limpieza exhaustiva y, si es necesario, remodelar o sustituir las restauraciones con contornos defectuosos. Se debe eliminar el posible exceso de tejido gingival. Si la hiperplasia gingival se debe a algn frmaco, su reseccin slo da un resultado provisional si no se interrumpe la administracin del frmaco. Los tumores gestacionales se deben resecar, y si hay algn irritante local, se debe suprimir. Estos tumores tienden a recidivar cuando se extirpan antes del parto. El tratamiento de la pericoronitis consiste en la eliminacin de los restos atrapados debajo del pliegue gingival; la irrigacin acuosa, y la extraccin dental, especialmente cuando el trastorno recidiva. Si se desarrolla una infeccin grave, se pueden administrar antibiticos durante el da anterior a la extraccin, y continuar el tratamiento durante el proceso de cicatrizacin. Normalmente, se administran 500 mg de penicilina VK v.o. cada 6 h durante 10 d (o durante 3 d tras la desaparicin de la inflamacin). En el caso de un absceso gingival se realiza habitualmente un colgajo periodontal con desbridamiento radicular. Puede ser necesaria la extraccin del diente o el tratamiento endodncico. GINGIVITIS ULCEROSA NECROSANTE AGUDA

(Boca de las trincheras; infeccin de Vincent; fusospiroquetosis) Infeccin no contagiosa debida a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta, que suele destruir las papilas interdentales y a veces afecta a la enca marginal y adherida por extensin directa. La higiene oral defectuosa, unida al estrs fsico o emocional, las deficiencias nutricionales, las discrasias sanguneas, los trastornos debilitantes y el reposo insuficiente pueden predisponer a esta enfermedad. Raras veces afecta a personas que no fuman. Sntomas y signos El comienzo, habitualmente brusco, se puede acompaar de malestar general. Las manifestaciones ms destacadas son unas encas muy dolorosas y sangrantes, la salivacin y una fetidez oral insoportable. Normalmente, no produce fiebre a menos que se acompae de una infeccin secundaria. Las ulceraciones se suelen limitar a la enca marginal y a las papilas interdentales, y presentan un aspecto caracterstico en sacabocados. Estn recubiertas por una membrana griscea y sangran con la ms mnima presin o irritacin. No es frecuente observar lesiones similares en la mucosa bucal y las amgdalas. La deglucin y el habla pueden resultar dolorosos. A menudo se observan linfadenopatas regionales. Diagnstico y tratamiento El aspecto en sacabocados de las papilas interdentales, la membrana interdental griscea, las hemorragias espontneas, el olor y el dolor son patognomnicos. La presencia de un nmero elevadsimo de fusospiroquetas en los frotis teidos de las lesiones confirma el diagnstico. Cuando afecta a los tejidos amigdalino o farngeo, es esencial proceder a una diferenciacin precoz de la difteria o de una infeccin secundaria a agranulocitosis. En tales casos, el diagnstico diferencial debe incluir la faringitis estreptoccica o estafiloccica. El tratamiento consiste en un desbridamiento local cuidadoso y exhaustivo. Tras el desbridamiento inicial, se puede usar un cepillo dental blando e irrigar la zona a baja presin o efectuar enjuagues bucales con suero salino normal templado o con una solucin del perxido al 1,5% durante los primeros das. Durante las primeras 24 h puede ser necesario el uso de analgsicos. El paciente debe evitar cualquier irritacin (p. ej., el tabaco o las comidas calientes o condimentadas). Son fundamentales una higiene oral esmerada (que se debe efectuar con mucho cuidado al principio), una nutricin adecuada, la ingestin de grandes cantidades de lquidos y el reposo. Normalmente, se observa una mejora considerable en 24 h; a continuacin, se puede completar el desbridamiento. Aunque este trastorno responde rpidamente en su fase aguda a los antibiticos (p. ej., penicilinaVK, 250 a 500 mg; eritromicina, 250 mg, o una tetraciclina, 250 mg, cada 6 h), estos frmacos no suelen ser necesarios y nunca se deben prescribir a menos que el paciente presente fiebre elevada o signos clnicos de extensin de la infeccin. El deterioro del contorno gingival, que a menudo se observa durante la fase aguda, puede requerir a veces una correccin quirrgica. La prdida de las papilas gingivales suele ser definitiva. No son frecuentes las recidivas. IRRITACIN BUCAL POR LA DENTADURA Inflamacin dolorosa de las encas por debajo de las prtesis dentales. La irritacin bucal por una dentadura puede deberse a una combinacin de infecciones por cndida, un ajuste defectuoso de la prtesis, una higiene incorrecta y un movimiento excesivo de la dentadura, muy habitual cuando el reborde alveolar mandibular tiene una altura mnima. El tratamiento consiste en mejorar la higiene de la boca y la dentadura, rebasar la prtesis o construir una nueva, retirar la prtesis durante algn tiempo y utilizar antifngicos (enjuagues bucales de nistatina e inmersin de la dentadura en nistatina durante la noche). En ocasiones, se puede sumergir la

dentadura en un limpiador (p. ej., hipoclorito sdico diluido). (Atencin: La inmersin frecuente en hipoclorito sdico altera el color de los componentes de plstico de una dentadura, y nunca se debe poner en remojo una prtesis parcial con piezas metlicas; es mejor utilizar limpiadores comerciales para dentaduras). Otras posibilidades son la aplicacin de una pomada de nistatina sobre la superficie tisular de la dentadura y tabletas de 10 mg de clotrimazol 5 veces al da. A veces hay que utilizar ketoconazol (200 mg/d). Si la inflamacin persiste, se debe descartar una posible alteracin sistmica. Casi siempre se puede mejorar la situacin fabricando una nueva prtesis que ajuste mejor.

PERIODONTITIS
Inflamacin del periodoncio, formado por el ligamento periodontal, la enca, el cemento y el hueso alveolar. Normalmente, la periodontitis se diagnostica cuando el paciente tiene ya ms de 35 aos. Su etiologa es parecida a la de la gingivitis (v. ms atrs), pero en la periodontitis la presencia de determinados microorganismos en la placa puede ser ms importante que la cantidad total de placa dental. Una oclusin defectuosa con una sobrecarga funcional excesiva sobre los dientes puede contribuir al avance de esta enfermedad. Entre los trastornos sistmicos que predisponen a la periodontitis destacan la diabetes mellitus (especialmente la de tipo I), el sndrome de Down, el sndrome de Papillon-Lefvre, la enfermedad de Crohn, la neutropenia, la agranulocitosis, el sndrome del leucocito perezoso, la hipogammaglobulinemia, el sndrome de Chdiak-Higashi, la hipofosfatasia y la acrodinia. Sntomas y signos La periodontitis suele comenzar por una gingivitis. Es caracterstica una abundante acumulacin de sarro por debajo del borde gingival. Las encas se van desprendiendo progresivamente de los dientes, y se produce una prdida sea que incrementa la profundidad de las bolsas periodontales. En las radiografas se confirma la destruccin del tejido seo de soporte. Al avanzar la prdida sea, los dientes se aflojan y las encas retroceden. En las fases tardas es frecuente una migracin de los dientes. No se suele observar dolor a menos que se produzca una infeccin aguda (p. ej., formacin de un absceso en una o ms bolsas periodontales). La impactacin de los alimentos en las bolsas puede provocar molestias y dolor durante las comidas. La periodontitis juvenil localizada (anteriormente conocida como periodontosis) se debe a una infeccin causada por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Afecta a adolescentes aparentemente sanos. Generalmente, los signos de inflamacin son relativamente poco importantes. El trastorno se diagnostica con la ayuda de una sonda periodontal o mediante una radiografa, en la que se puede observar una prdida sea localizada y profunda (vertical), que normalmente se limita a los primeros molares y los incisivos. La prdida sea avanza con mayor rapidez que en la periodontitis adulta, a menudo a una velocidad de 3-4 m/d. En muchos casos existe un defecto en la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares. La periodontitis prepuberal es un trastorno poco frecuente que afecta a los dientes caducos, a menudo al poco tiempo de su erupcin. El trastorno se suele diagnosticar a los 4 aos de edad. Normalmente, el nio tiene unos leucocitos polimorfonucleares defectuosos y ha padecido ataques frecuentes de otitis media. Sus manifestaciones ms caractersticas son una gingivitis proliferativa aguda generalizada y una rpida destruccin del hueso alveolar. En algunos pacientes, la enfermedad remite antes de la erupcin de los dientes permanentes; en otros se observa una versin generalizada de la periodontitis juvenil localizada. Se estn investigando posibles tratamientos para esta enfermedad. La periodontitis rpidamente progresiva suele guardar relacin con A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y muchos bacilos gramnegativos asacarolticos. Afecta a pacientes de 20 a 35 aos de edad. Algunos casos pueden ser la secuela de una periodontitis juvenil localizada o una periodontitis prepuberal no diagnosticadas, pero otros aparecen de novo. La mayor parte de los pacientes presentan alguna disfuncin de los leucocitos polimorfonucleares, que normalmente afecta a la

quimiotaxis. La periodontitis asociada al VIH es una forma especialmente virulenta y que avanza muy rpidamente. Clnicamente recuerda una gingivitis ulcerosa necrosante aguda con una periodontitis rpidamente progresiva. Los pacientes pueden perder 9-12 mm de insercin periodontal en un plazo de 6 meses. A diferencia de la mayor parte de las formas de periodontitis, la forma asociada al VIH se acompaa de dolor, eritema intenso y hemorragias espontneas. Aproximadamente el 10% de los casos no responde al tratamiento local convencional y a la antibioterapia sistmica. Tratamiento En todas las formas de periodontitis, la primera fase del tratamiento consiste en una higiene oral adecuada, un raspado y alisado radicular exhaustivo para eliminar los depsitos de sarro y una revisin al cabo de 3 meses. En el caso de la periodontitis asociada al VIH, el tratamiento incluye adems la irrigacin intrasulcular con povidona, el uso regular de enjuagues bucales de clorhexidina y el tratamiento con antibiticos sistmicos; el frmaco de eleccin es el metronidazol, 250 mg tres veces al da (habitualmente durante 14 d). El tratamiento de la periodontitis juvenil localizada incluye siempre la ciruga periodontal y la administracin de antibiticos (p. ej., una tetraciclina, 250 mg cuatro veces al da, o metronidazol, 250 mg tres veces al da durante 14 d). Si tras el tratamiento inicial las bolsas no tienen ms de 3-4 mm de profundidad, no se necesita ms tratamiento. Si siguen existiendo bolsas profundas, se pueden administrar antibiticos sistmicos para alterar la flora presumiblemente patognica. Se pueden administrar 250 mg de tetraciclina cuatro veces al da durante 10 d. Algunas tetraciclinas inhiben la colagenasa y limitan la destruccin del tejido seo. Adems, se concentran en el surco gingival. Tambin se pueden introducir hilos impregnados en tetraciclina en los surcos ms recalcitrantes durante 7-10 d. Otra opcin consiste en la supresin quirrgica de la bolsa y la remodelacin del hueso para que el paciente pueda limpiar adecuadamente las bolsas en toda su extensin. Tambin se puede intentar la ciruga regeneradora y algunas tcnicas biolgicas para estimular el crecimiento del hueso alveolar. En algunos casos es necesario inmovilizar los dientes flojos y proceder a una remodelacin selectiva de las superficies dentales para suprimir una oclusin traumtica. A veces es inevitable extraer algunos dientes cuando la enfermedad est muy avanzada. Antes de iniciar el tratamiento periodontal se deben controlar los posibles factores sistmicos que puedan existir.

107 / URGENCIAS ODONTOLGICAS

A veces, un mdico se tiene que encargar del tratamiento de una urgencia odontolgica cuando no se dispone de un odontlogo. En estos casos, se debe consultar con un odontlogo lo antes posible.

DOLOR/INFECCIN DENTAL
Normalmente, si el dolor se localiza en un diente determinado y se desencadena con el fro o los dulces, se debe a una caries que se est acercando a la pulpa dental, que contiene terminaciones nerviosas. Ese dolor suele ser muy fugaz. El paciente debe evitar los estmulos que le provocan dicho dolor, utilizar analgsicos sistmicos suaves y acudir lo antes posible a la consulta de su odontlogo. Un dolor de dientes persistente que normalmente se intensifica con el calor o el fro y en ocasiones remite con el fro suele indicar que la pulpa est daada de manera irreversible (v. Pulpitis en el cap. 106). Con frecuencia, este problema conduce a una inflamacin periapical, que se puede diagnosticar por la sensibilidad a la percusin con un depresor lingual. Si muchos o todos los dientes posteriores superiores de un mismo lado son sensibles a dicha percusin, se debe sospechar una sinusitis maxilar (v. Sinusitis en el cap. 86). Puede estar indicado el tratamiento con un analgsico (p. ej., paracetamol, 650 mg, con codena, 60 mg v.o. cada 4 h) y un antibitico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg cada 6 h) hasta el momento en el que se pueda iniciar el tratamiento odontolgico. Si no se trata la pulpitis, se suele desarrollar una infeccin periapical, que a menudo se acompaa de una hinchazn de los tejidos blandos contiguos. El tratamiento de urgencia consiste en la administracin de analgsicos y antibiticos (v. ms arriba) si no se puede proceder inmediatamente al tratamiento odontolgico. Un absceso periapical que ha rebasado el hueso alveolar y provoca hinchazn y fluctuacin en los tejidos blandos adyacentes puede requerir incisin y drenaje adems del tratamiento odontolgico del diente. Los antibiticos solos no son suficientes, y generalmente no estn indicados. Normalmente basta con una incisin intraoral, pero a veces es necesaria una incisin percutnea para un drenaje por gravedad. Los resultados del cultivo ayudan a elegir el antibitico ms adecuado, si fuera necesario. Los molares en erupcin o impactados, en especial los terceros molares, pueden producir dolor e inflamacin en los tejidos blandos adyacentes (pericoronitis), que pueden evolucionar a una infeccin grave. El tratamiento consiste en la administracin de agua salada hipertnica (una cucharada de sal disuelta en un vaso de agua caliente, no ms caliente que el caf o el t que el paciente toma normalmente). El paciente debe retener el agua salada en el lado afectado de la boca hasta que se haya enfriado, escupindola a continuacin y sustituyndola por otro trago de agua. Normalmente bastan tres o cuatro vasos de agua salada al da para controlar la inflamacin y el dolor. Se puede prescribir un antibitico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al da) si se demora el tratamiento odontolgico. Otras causas menos frecuentes de hinchazn perioral aguda son los abscesos periodontales, los quistes infectados, la artritis, la alergia, la obstruccin o infeccin de glndulas salivares y la infeccin peritonsilar.

PROBLEMAS POSTEXTRACCIN
La hinchazn es normal tras las intervenciones quirrgicas, y suele ser proporcional al grado de manipulacin y traumatismo. Si no empieza a remitir al tercer da del perodo postoperatorio, es probable que exista infeccin, en cuyo caso se debe prescribir un antibitico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al da). El dolor postoperatorio suele ser moderado y se puede controlar con paracetamol o aspirina,

650-1.000 mg, ms codena, 60 mg v.o. cada 4 h, o con un AINE diferente (p. ej., ibuprofeno, 400 mg v.o. cada 6 h, o, si el dolor es ms intenso, ketoprofeno, 100 mg v.o. cada 8 h). La alveolitis postextraccin (alvolo seco) es tpica tras la extraccin de los molares inferiores, generalmente de las muelas del juicio. Normalmente, el dolor comienza al segundo o tercer da del perodo postoperatorio; es un dolor referido al odo, que puede durar desde unos das hasta varias semanas. La curacin puede ser muy lenta debido a la lisis del cogulo y a la formacin de un tejido de granulacin inadecuado. El mejor tratamiento para la alveolitis son los analgsicos tpicos; normalmente, la insercin en el alvolo de 1 cm de grasa saturada de eugenol y sustituida a diario reduce la necesidad de analgsicos sistmicos. No son frecuentes las infecciones. En algunas ocasiones se puede confundir la osteomielitis con una alveolitis, pero la primera se distingue por la fiebre, por la sensibilidad e hinchazn locales y, a menudo, por un exudado purulento y cambios radiolgicos ms tardos. Si se sospecha una osteomielitis, se debe prescribir un antibitico (como una cefalosporina) y remitir al paciente para que reciba el tratamiento definitivo. El sangrado postextraccin suele rezumar de los vasos de pequeo calibre. Es necesario eliminar con una gasa los cogulos que manen del alvolo; a continuacin, se coloca un apsito (una gasa o una bolsa de t) y se le pide al paciente que comprima ininterrumpidamente la zona (apretando con los dientes) durante 1 h. Puede que haya que repetir el proceso dos o tres veces. El paciente no debe examinarse la zona durante 1 h como mnimo, ya que al hacerlo altera la formacin del cogulo. Tambin hay que advertirle que la dilucin de unas pocas gotas de sangre en la boca llena de saliva puede dar la impresin de que la cantidad de sangre es muy superior a la que existe realmente. Si contina el sangrado, se puede anestesiar la zona con lidocana al 2% ms adrenalina al 1:100.000 en bloqueo nervioso o infiltracin, segn convenga, y raspar e irrigar el alvolo con suero salino normal, suturando finalmente la zona con una ligera tensin. Se pueden aplicar en el alvolo agentes hemostsicos locales, como celulosa oxidada o trombina tpica en una esponja de gelatina o colgeno microfibrilar. Si estas medidas fracasan, se debe buscar una causa sistmica (p. ej., una ditesis hemorrgica). En ocasiones, el paciente puede necesitar una transfusin.

FRACTURA Y AVULSIN DE LOS DIENTES

Si se fractura una parte de una corona natural sin dejar al descubierto la pulpa dental, se administra un analgsico (p. ej., paracetamol, 650 mg cada 4 h) y se remite el paciente a un odontlogo. Si la pulpa ha quedado expuesta (lo que confirma el sangrado dentro del diente) o si el diente presenta movilidad, es necesario enviar urgentemente al paciente a la consulta de un odontlogo. En caso de arrancamiento de un diente, el paciente debe volver a insertar dicho diente inmediatamente en su alvolo y acudir a un profesional para su estabilizacin. Si esto no es posible, se debe mantener hmedo el diente en leche o una solucin salina hasta que se pueda proceder a una limpieza profesional del mismo con una solucin salina al 0,9%, para su posterior colocacin e inmovilizacin. En caso de arrancamiento dental, el paciente debe recibir un antibitico durante varios das. Si no se puede encontrar el diente, puede suceder que haya sido aspirado o deglutido, y habr que realizar las radiografas pertinentes para descartar esta posibilidad. Normalmente, cuando se recoloca e inmoviliza un diente que ha sufrido un arrancamiento parcial, ste experimenta una reinsercin permanente. Tambin es posible reinsertar permanentemente un diente que ha sufrido un arrancamiento completo si se repone en su alvolo en menos de 1 h y con una manipulacin mnima. Si se demora la reinsercin, disminuyen las probabilidades de retencin a largo plazo, y normalmente se produce una resorcin radicular. No obstante, el paciente puede utilizar el diente durante varios aos.

FRACTURAS DE LOS MAXILARES Y LAS ESTRUCTURAS CONTIGUAS

Se debe sospechar la posibilidad de una fractura de los maxilares y las estructuras contiguas tras un traumatismo cuando aparece un nuevo problema de maloclusin; una movilidad inusual de uno o ambos

maxilares; una irregularidad en la superficie uniforme de las mejillas, las eminencias malares, los rebordes orbitarios o el borde mandibular inferior; una diplopa; anestesia infraorbitaria; sensibilidad a la palpacin (especialmente sobre el cndilo o el cuello condleo del maxilar inferior), o una limitacin o desviacin al abrir la boca. Al da siguiente de la lesin se puede apreciar un intenso olor a sangre y saliva estancada. Las fracturas del cndilo mandibular se suelen caracterizar por dolor e hinchazn preauriculares y por una apertura limitada de la boca. En caso de fractura unilateral, el maxilar inferior se desva hacia el lado afectado al abrir la boca. Las fracturas bilaterales pueden producir una mordida abierta anterior. Las radiografas rutinarias (proyecciones posteroanterior, oblicua, oclusal y de Towne) suelen confirmar el diagnstico de fractura mandibular. La radiografa dental panormica constituye probablemente la mejor exploracin para detectar las fracturas mandibulares; la tomografa puede resultar til en las fracturas mesofaciales. Se debe descartar una posible fractura de una vrtebra cervical cuando el paciente ha sufrido un golpe que ha fracturado los huesos de su cara. Tratamiento Una fractura facial constituye una urgencia si provoca una obstruccin de las vas respiratorias, una hemorragia incontrolable o un traumatismo ocular o del SNC. Para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias se puede sujetar el maxilar inferior con la mano en una posicin protruida e introducir un tubo orotraqueal o nasotraqueal (v. Establecimiento y control de las vas respiratorias, en cap. 65). Si se produce una hemorragia orofarngea, se debe introducir un tubo orotraqueal y colocar al paciente en una posicin que permita el drenaje de la orofaringe a favor de la gravedad. Hasta que se pueda proceder al tratamiento definitivo, se puede colocar un vendaje de Barton (v. fig. 107-1) para estabilizar los maxilares provisionalmente y limitar la hemorragia. Si se puede tratar una fractura maxilar en las primeras horas, conviene postergar el cierre de las posibles laceraciones labiales hasta que se haya reducido la fractura.

Las fracturas que pasan por un alvolo dental son fracturas compuestas. Normalmente requieren profilaxis antibitica (p. ej., con penicilina, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg por va oral cada 6 h en forma lquida o por va parenteral). El tratamiento para una fractura del cndilo mandibular suele consistir en la fijacin intermaxilar. Sin embargo, las fracturas condleas bilaterales con un desplazamiento importante pueden requerir reduccin abierta y fijacin. En los nios no se debe inmovilizar rgidamente una fractura condlea debido al riesgo de anquilosis; normalmente, suele bastar una fijacin elstica durante 5 d. Generalmente, los ejercicios de apertura bucal permiten restablecer la capacidad funcional tras la retirada de la fijacin. En los nios, se puede observar posteriormente alguna anomala en el crecimiento facial. En caso de fractura maxilar, conviene consultar con un cirujano maxilofacial y oral para restablecer la oclusin normal en el paciente.

LUXACIN MANDIBULAR
Una luxacin mandibular provoca una apertura marcada de la boca, que slo deja en contacto los dientes ms posteriores. La luxacin es unilateral si la lnea media mandibular se desva a un lado. A

veces, se puede reducir espontneamente el maxilar inferior inyectando un anestsico local (p. ej., 2-5 ml de lidocana al 1%) en la articulacin ipsilateral y la zona contigua de insercin del msculo pterigoideo lateral. Normalmente es necesaria una reduccin manual. Es aconsejable una premedicacin con una benzodiacepina (p. ej., 5-10 mg de diazepam i.v. o 3-5 mg de midazolam i.v.) y un narctico (p. ej., para un adulto sano medio, meperidina, 25 mg i.v. o 50 mg i.m.), aunque no es absolutamente necesario, especialmente si se va a perder tiempo preparando la administracin i.v. Cuanto ms tiempo est luxado el maxilar inferior, ms difcil ser reducirlo y mayores las probabilidades de que se convierta en un problema crnico. Para proceder al apalancamiento es necesario inmovilizar la cabeza del paciente. El mdico coloca sus pulgares en la lnea oblicua externa del maxilar inferior (sobre los terceros molares) y los dems dedos bajo el mentn. Seguidamente aplica un movimiento rotatorio, presionando con los pulgares hacia abajo y hacia adelante y con los dems dedos hacia arriba, hasta conseguir reasentar el maxilar inferior. Para la inmovilizacin se puede colocar un vendaje de Barton, que mantiene el maxilar inferior en su posicin. El paciente debe abstenerse de abrir excesivamente la boca durante un perodo mnimo de 6 sem. Cuando sienta que va a bostezar, debe colocar el puo bajo el mentn para no abrir excesivamente la boca. Si el paciente ha sufrido ms de una luxacin, se debe consultar a un cirujano maxilofacial y oral, que podr intervenir para tensar (acortar) los ligamentos que rodean la articulacin temporomandibular o para reducir la eminencia articular (lo que facilitar la autorreduccin en el futuro).

108 / TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Dolor maxilar y facial, que a menudo afecta a la articulacin temporomandibular y las estructuras circundantes, como los msculos masticatorios y otros msculos, aponeurosis o una combinacin de todos ellos. Los trastornos temporomandibulares suelen tener una etiologa multifactorial. La molestia que siente el paciente puede guardar o no relacin con la patologa de la articulacin. Estos trastornos slo se diagnostican si el paciente siente dolor o sus movimientos estn tan limitados que le obligan a acudir al mdico. No se considera que los pacientes asintomticos presenten un trastorno temporomandibular, independientemente de lo que se pueda encontrar en las radiografas o durante una exploracin fsica rutinaria. De no ser as, la mayora de las personas presentara este tipo de trastornos, al menos durante una parte de su vida. Normalmente, los trastornos temporomandibulares provocan o reflejan una alteracin del movimiento del cndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea o contra el disco cartilaginoso articular (el colchn situado entre ambos). Es necesario diferenciar los trastornos de la propia articulacin temporomandibular (ATM) de muchas otras alteraciones que provocan una sintomatologa muy parecida (v. tabla 108-1) y que a menudo se pueden identificar presionando con los dedos sobre la articulacin al abrir la boca, una maniobra que exacerba el dolor.

Exploracin fsica Se le pide al paciente que seale y describa la zona dolorosa. Seguidamente, se palpa cada uno de los principales grupos de msculos que intervienen en la masticacin y los msculos occipitales, para detectar sensibilidad general y puntos gatillo (zonas que irradian dolor a otras regiones). Se examina al paciente mientras ste abre la boca tanto como puede sin experimentar molestias. Se le observa mientras abre y cierra la boca y se compara la unin de los incisivos centrales superiores e inferiores (que se suele situar en la lnea media) con un objeto recto vertical de referencia. Generalmente, la lnea media mandibular se desva hacia el lado doloroso. Se palpa y se ausculta la articulacin durante la apertura y el cierre de la boca. Para palpar adecuadamente el movimiento condleo, se introducen los meiques de ambas manos en los conductos auditivos y se ejerce una ligera presin anterior mientras el paciente mueve el maxilar inferior.

PATOLOGA ARTICULAR INTERNA

Un trastorno en el que la cabeza superior del msculo pterigoideo externo (lateral) desplaza anteriormente el disco articular. Existen dos formas de trastorno articular interno: con reduccin (cuando el disco queda por delante del cndilo en reposo; el disco desplazado vuelve sobre la cabeza del cndilo durante al menos una parte del ciclo de apertura y cierre de la boca) y sin reduccin (cuando el disco queda siempre en una

posicin anterior). Aproximadamente un tercio de la poblacin sufre un trastorno articular con reduccin en algn momento. Su nico sntoma puede ser un chasquido o ruido al abrir la boca. Tambin puede producir dolor, especialmente al masticar alimentos duros. Los pacientes se suelen sentir molestos porque piensan que las dems personas pueden or el ruido que hace su articulacin al masticar. Le suena mucho ms fuerte al paciente, aunque a veces otras personas tambin pueden or el ruido. El trastorno sin reduccin no suele producir ningn sonido, pero la apertura mxima entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores disminuye de los 40-45 mm normales a 30 mm o menos. Diagnstico Para diagnosticar el trastorno con reduccin se observa el maxilar inferior mientras el paciente abre la boca. Cuando la apertura sobrepasa los 10 mm se oye o se percibe un ruido o chasquido, producido por la cabeza del cndilo al volver sobre el disco articular. El cndilo permanece en esa posicin durante el resto del movimiento de apertura. Normalmente, se oye otro chasquido cuando el paciente cierra la boca, en el momento en que el cndilo se desliza sobre el reborde posterior del disco, que se proyecta hacia adelante. Para diagnosticar el trastorno articular sin reduccin se le pide al paciente que abra la boca tanto como pueda; seguidamente, el mdico tira con suavidad para intentar abrir la boca un poco ms, pero le resulta imposible. Tratamiento El trastorno con reduccin no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca razonablemente (unos 40 mm, o la anchura de los dedos ndice, medio y anular juntos) sin sentir molestias. Si experimenta dolor, se le pueden prescribir analgsicos suaves, como algn AINE (ibuprofeno, 400 mg cada 6 h). Si el trastorno tiene menos de 6 meses, se puede colocar una frula anterior para adelantar el maxilar inferior y colocarlo sobre el disco particular. La frula es un aparato con forma de herradura, de plstico acrlico transparente, que encaja perfectamente sobre los dientes de una de las arcadas; su superficie masticatoria mantiene el maxilar inferior adelantado cuando el paciente cierra los dientes sobre la frula. En esta posicin, el disco queda siempre sobre la cabeza del cndilo. Es necesario ajustar gradualmente la frula para ir retrasando el maxilar inferior muy lentamente. Si la cabeza superior del msculo pterigoideo externo se puede tensar hasta conseguir que el cndilo regrese a su posicin normal y el disco articular permanezca con el mismo, se dice que el disco ha sido capturado. Cuanto ms tiempo permanezca el disco articular en una posicin anterior anormal, ms se deformar, perdiendo su forma anular normal (con un agujero central), y menos probabilidades habr de volver a colocarlo en su posicin normal. Se puede optar por la plicatura quirrgica del disco articular, con unas posibilidades de xito muy variables. El trastorno sin reduccin puede requerir tratamiento o no. Las frulas no sirven de nada en la mayora de los casos, debido a que el disco articular ha perdido su forma original. A menudo, basta con prescribir un analgsico. Actualmente, no se suele recurrir a la ciruga para colocar un implante aloplstico, debido a los problemas derivados de la desintegracin del disco artificial. En ambos tipos de trastorno articular se puede desarrollar una capsulitis (inflamacin de los tejidos articulares: tendones, ligamentos, tejido conjuntivo, sinovial), que tambin puede producirse de forma espontnea o como resultado de una artritis, un traumatismo o una infeccin. El diagnstico de la capsulitis suele ser un diagnstico por exclusin, una vez que han fracasado todos los tratamientos utilizados habitualmente. En caso de capsulitis, se puede efectuar una limpieza articular bajo control artroscpico e inyectar corticosteroides depot en la articulacin para aliviar los sntomas.

SNDROME DE DOLOR MIOAPONEURTICO

Espasmo de los msculos masticatorios (pterigoideos interno y externo, temporal y masetero) a pesar de que la articulacin temporomandibular es totalmente normal.

(V. tambin Fibromialgia, en cap. 59.) Este sndrome es el trastorno ms frecuente de la regin temporomandibular. Es ms corriente en mujeres que en hombres. La distribucin por edades es bimodal: a los 20 aos y en el perodo perimenopusico. La causa ms habitual es el bruxismo (rechinar de dientes) nocturno. No se sabe si el bruxismo se debe a unos contactos dentales irregulares o al estrs psicolgico. Es probable que en la mayora de los casos intervengan ambos factores. Sntomas y signos Los sntomas incluyen sensibilidad a la palpacin de los msculos masticatorios y, frecuentemente, dolores y limitacin a la apertura de la boca. El bruxismo nocturno puede inducir cefaleas que son ms intensas en el momento de despertar y que van remitiendo gradualmente a lo largo del da. Los sntomas y la cefalea pueden empeorar durante el da si el bruxismo contina a lo largo de toda la jornada. El maxilar inferior se desva al abrir la boca, pero no tan bruscamente ni siempre con la misma apertura que en el trastorno articular interno. Una vez que el paciente ha alcanzado la apertura mxima sin ayuda, el examinador puede abrir la boca 1-3 mm ms aplicando una ligera presin. Normalmente, la radiografa slo permite descartar la artritis. Tratamiento Una frula de plstico o un protector bucal pueden impedir que los dientes hagan contacto entre s. Las benzodiacepinas en dosis reducidas al acostarse suelen resultar efectivas para las exacerbaciones agudas y alivian los sntomas hasta que el paciente puede usar un protector bucal. Est indicada la administracin de analgsicos suaves, como AINE o paracetamol. Debido a la cronicidad de este trastorno, no se deben utilizar opiceos, excepto para las exacerbaciones agudas de corta duracin. Hay que ensear al paciente a dejar de apretar los maxilares y rechinar los dientes. Se deben evitar los alimentos difciles de masticar y el chicle. Algunos pacientes se pueden beneficiar de la fisioterapia (a base de aerosoles y estiramientos: el paciente abre la boca despus de rociar la piel que recubre la zona dolorosa con un refrigerante cutneo o de enfriarla con hielo, o mediante la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea), de la biorretroalimentacin para favorecer la relajacin y del asesoramiento psicolgico. La mayora de los pacientes dejan de presentar sntomas significativos al cabo de 2 o 3 aos, incluso sin tratamiento.

AGENESIA MANDIBULAR
Ausencia congnita de la apfisis condlea (y a veces de la apfisis coronoides, la rama y partes del cuerpo mandibular), que provoca una importante deformidad facial. La agenesia mandibular se acompaa a menudo de anomalas en el odo (externo, medio e interno), el hueso temporal, la glndula partida, los msculos masticatorios y el nervio facial. Cuando falta uno de los cndilos, el maxilar inferior se desva hacia el lado afectado, y el lado contralateral queda ms alargado y aplanado. La desviacin mandibular provoca una maloclusin acusada. Las radiografas del maxilar inferior y la articulacin temporomandibular muestran el grado de agenesia y permiten distinguir este trastorno de otros (como artritis, traumatismos, osteomielitis) que alteran el crecimiento condleo y producen deformidades faciales similares, pero que no se acompaan de anomalas estructurales importantes. Tratamiento El tratamiento consiste en la reconstruccin mandibular mediante injertos de hueso autgeno (injerto costocondral). Se debe intervenir lo antes posible para limitar la progresin de la deformidad facial. Con frecuencia, se recurre tambin a la mentoplastia, a los injertos superpuestos de hueso y cartlagos y a los injertos y colgajos de tejidos blandos para mejorar la simetra facial. El tratamiento ortodncico a

comienzos de la adolescencia ayuda a corregir la maloclusin.

HIPOPLASIA CONDLEA
Deformidad facial que se caracteriza en el lado afectado por una rama mandibular ms corta, con hinchazn de la cara y desviacin del mentn hacia el lado afectado, y en el lado no afectado por un alargamiento mandbular y un aplanamiento de la cara. Este trastorno suele ser secundario a un traumatismo, una infeccin o la radioterapia durante el perodo de crecimiento. La desviacin mandibular produce maloclusin. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se basa en una historia de asimetra facial progresiva durante el perodo de crecimiento, en los signos radiolgicos de deformidad condlea y escotadura antegonial (una depresin en el borde mandibular inferior justo por delante del ngulo mandibular) y, con frecuencia, en la existencia de algn antecedente traumtico. El tratamiento consiste en el recorte quirrgico del lado mandibular no afectado o en el alargamiento del lado afectado. El tratamiento ortodncico prequirrgico ayuda a mejorar los resultados.

HIPERPLASIA CONDLEA
Trastorno de etiologa desconocida que se caracteriza por un crecimiento condleo persistente o acelerado en unos momentos en los que el crecimiento deber perder fuerza o cesar. El crecimiento unilateral, lento y progresivo de la cabeza y el cuello del cndilo provoca una maloclusin de mordida cruzada, asimetra facial y desviacin del punto medio mentoniano hacia el lado no afectado. El paciente puede parecer progntico. El borde mandibular inferior suele ser convexo en el lado afectado. En la radiografa, la articulacin temporomandibular puede parecer normal o el cndilo puede presentar un aumento simtrico y el cuello mandibular estar alargado. El crecimiento acaba detenindose por s solo. El condroma y el osteocondroma pueden producir signos y sntomas similares, pero crecen ms rpidamente y pueden provocar un aumento condleo asimtrico ms acusado. Es necesario descartar estos tumores; normalmente, se recurre a la radiografa o la tomografa para determinar si el crecimiento se limita a una parte de la cabeza condlea o es ms generalizado. Si el crecimiento es localizado, se puede practicar una biopsia para distinguir entre un tumor y la hiperplasia. Tratamiento El tratamiento suele consistir en una condilectoma durante el perodo de crecimiento activo. Si ya ha cesado el crecimiento, estn indicados el tratamiento ortodncico y la remodelacin quirrgica del maxilar inferior. Si el cuerpo mandibular ha alcanzado una altura considerable, se puede mejorar la simetra facial rebajando el borde inferior.

ANQUILOSIS
Inmovilidad o fusin de la articulacin. Generalmente, la anquilosis de la articulacin temporomandibular se debe a un traumatismo o una infeccin, aunque tambin puede aparecer en la artritis reumatoide o ser una anquilosis congnita. Se observa una limitacin crnica e indolora de la movilidad mandibular. Si la anquilosis detiene el

crecimiento condleo, suele producir una asimetra facial (v. ms atrs). Es necesario distinguir la anquilosis intraarticular (verdadera) de la extraarticular (falsa), que puede deberse a un aumento de tamao de la apfisis coronoides, a una fractura deprimida del arco cigomtico o a una cicatriz como consecuencia de la ciruga, la radioterapia o una infeccin. En la mayora de los casos de anquilosis verdadera se observa una prdida de la arquitectura sea normal en las radiografas de la articulacin temporomandibular. Tratamiento El tratamiento puede incluir una condilectoma si la anquilosis es intraarticular, o una ostectoma de parte de la rama mandibular si el trastorno afecta tambin a la apfisis coronoides y el arco cigomtico. El paciente debe realizar ejercicios de apertura mandibular durante meses o aos para mantener la correccin quirrgica; generalmente, la apertura mandibular forzada sin ciruga suele resultar infructuosa debido a la fusin sea.

ARTRITIS
En la articulacin temporomandibular se pueden identificar diversos tipos de artritis. Artritis infecciosa. La articulacin temporomandibular se puede infectar por extensin directa a partir de una infeccin adyacente o por la llegada de microorganismos a travs de la circulacin sangunea (v. Artritis infecciosa, en cap. 54). La zona est inflamada y el movimiento mandibular es muy limitado. El diagnstico se basa en los signos de infeccin local acompaados de indicios de una enfermedad sistmica o de una infeccin adyacente. Las radiografas son negativas en las fases iniciales, pero posteriormente pueden mostrar una destruccin del tejido seo. En la artritis supurante, la aspiracin articular permite confirmar el diagnstico e identificar el microorganismo causal. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos, una hidratacin adecuada, el control del dolor y la restriccin de los movimientos. La penicilina G es el frmaco de eleccin hasta que se pueda establecer un diagnstico bacteriolgico especfico basado en el cultivo y el antibiograma. El tratamiento para las infecciones supurantes consiste en la aspiracin o la incisin. Una vez controlada la infeccin, los ejercicios de apertura mandibular ayudan a prevenir las cicatrices y las limitaciones funcionales. Artritis traumtica. En ocasiones, una lesin aguda (p. ej., por una presin excesiva durante una extraccin dental o la intubacin endotraqueal) puede provocar una artritis de la articulacin temporomandibular, con dolor, sensibilidad y limitacin del movimiento. Las radiografas son negativas, aunque a veces se observa un aumento del espacio articular debido al edema o la hemorragia intraarticulares. El tratamiento consiste en la administracin de AINE, la aplicacin de calor, la prescripcin de una dieta blanda y la restriccin de los movimientos mandibulares. Osteoartritis. Este trastorno puede afectar a la articulacin temporomandibular, normalmente en personas mayores de 50 aos (v. tambin cap. 52). En ocasiones, los pacientes presentan rigidez, rechinar o un ligero dolor. Tambin se observa crepitacin debido a la perforacin del disco articular: se puede or y sentir crepitar el hueso contra el hueso. La afectacin articular suele ser bilateral. En las radiografas se puede observar un aplanamiento y adelgazamiento del cndilo. El tratamiento es sintomtico. Artritis reumatoide. La artritis reumatoide afecta a la articulacin temporomandibular en ms del 50% de los adultos y nios, pero suele ser una de las ltimas articulaciones afectadas (v. tambin Artritis reumatoide, en cap. 50). Las manifestaciones ms corrientes son el dolor, la hinchazn y la limitacin de la movilidad. En los nios, la destruccin del cndilo altera el crecimiento mandibular y puede deformar la cara. Tambin puede producir una anquilosis. Las radiografas de la articulacin temporomandibular suelen ser negativas en las fases iniciales, pero posteriormente se aprecia una destruccin sea que puede dar lugar a una mordida abierta anterior. El diagnstico se basa en la inflamacin de la articulacin temporomandibular y los signos concomitantes de poliartritis, y se confirma con las pruebas

de laboratorio. El tratamiento es similar al de la artritis reumatoide de otras articulaciones. A menudo resulta muy til una frula o un protector nocturno. En la fase aguda se pueden administrar AINE, y conviene limitar la funcin mandibular. Una vez que remiten los sntomas, se pueden realizar ejercicios mandibulares muy suaves para prevenir una prdida excesiva de movilidad. En caso de anquilosis hay que recurrir a la ciruga, aunque no se debe intervenir mientras el trastorno se encuentre en una fase de actividad. Artritis degenerativa secundaria. Este tipo de artritis suele afectar a personas de 20 a 40 aos de edad tras un traumatismo o a pacientes con un sndrome de dolor-disfuncin mioaponeurtica persistente. Se caracteriza por una limitacin de la apertura de la boca, dolor unilateral durante los movimientos mandibulares, sensibilidad articular y crepitacin. Cuando se asocia al sndrome de dolor-disfuncin mioaponeurtica, los sntomas se acentan de forma intermitente. En las radiografas se suele apreciar aplanamiento, adelgazamiento, formacin de espolones o erosin del cndilo. La afectacin unilateral permite distinguir la artritis degenerativa secundaria de una osteoartritis. Igual que en el sndrome de dolor-disfuncin mioaponeurtica, el tratamiento es conservador, aunque en algunos casos es necesario practicar una artroplastia o una condilectoma alta. Normalmente, una frula oclusal (protector bucal) ayuda a aliviar los sntomas. El paciente debe utilizarla en todo momento, excepto durante la higiene oral y la limpieza del aparato. Una vez que desaparecen los sntomas, se puede reducir gradualmente el tiempo de uso del aparato. La inyeccin intraarticular de corticosteroides puede aliviar los sntomas, pero tambin puede daar la articulacin si se repite con frecuencia.

109 / DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL

Muchas enfermedades de la piel se pueden diagnosticar exclusivamente mediante una exploracin fsica exhaustiva. Dicha exploracin debe incluir las uas y las zonas que no pueden ser autoexploradas (como la mucosa oral, la regin anogenital y el cuero cabelludo). Resulta fundamental disponer de una buena iluminacin. Para realizar el diagstico hay que identificar las lesiones primarias y secundarias por su morfologa (v. ms adelante). La distribucin de las lesiones puede ser caracterstica. La aparicin de vesculas a tensin agrupadas indica infeccin por herpes simple o zster, pero la distribucin lineal de las mismas hace ms posible el segundo diagnstico. La anularidad (tendencia a formar anillos) es tpica del granuloma anular, del eritema polimorfo, de la erupcin fija medicamentosa, de las infecciones por dermatofitos, de algunas formas de la enfermedad de Lyme y de la sfilis secundaria. En los nevos epidrmicos lineales, la esclerodermia lineal y la dermatitis de contacto, las lesiones pueden ser lineales. En el fenmeno de Kbner (reaccin isomorfa), las lesiones de la psoriasis, del liquen plano y de las verrugas planas recuerdan la morfologa de los traumatismos cutneos (por rascado, frotamiento u otro mecanismo lesional). La distribucin de las lesiones suelen seguir un patrn comn (v. tabla 109-1) y la historia puede aportar datos importantes.

MTODOS ESPECIALES DE DIAGNSTICO

La biopsia resulta esencial para el diagnstico de las dermatosis extraas, sobre todo en los casos crnicos o si existen dudas sobre la posible malignidad de las mismas. Se suele elegir para la biopsia una lesin tpica completamente desarrollada, aunque en el caso de las lesiones vesiculosas, ampollosas o pustulosas puede resultar ms til una lesin inicial. La tcnica ms sencilla consiste en obtener la biopsia insertando un sacabocados circular (con un dimetro 2 mm) hasta el tejido subcutneo y seccionando el tejido en la base. En algunas lesiones relativamente friables (queratosis seborreica) se puede obtener una biopsia adecuada raspndolas con una cucharilla quirrgica adecuada o afeitndolas con bistur. Para obtener una biopsia grande o de lesiones drmicas profundas o del tejido subcutneo, se reseca una cua cutnea con sutura posterior de la incisin. En la mayora de los tumores pequeos la extirpacin con mrgenes de piel libres permite el diagnstico y el tratamiento. Todas las lesiones pigmentadas, incluidos los nevos, se deben biopsiar con la suficiente profundidad para poder valorarlos histolgicamente. Las biopsias superficiales suelen resultar inadecuadas para el diagnstico histolgico, sobre todo en el caso de las lesiones nvicas o cuando se sospechan infecciones micobacterianas o fngicas en la parte profunda de la dermis. El estudio microscpico de los raspados permite identificar las micosis superficiales. Se obtienen las escamas de la lesin del margen activo en crecimiento de la misma y se cubren con hidrxido de potasio al 20%. En la tia de la cabeza hay que estudiar los fragmentos de pelo rotos de la lesin, ya que los pelos normales no siempre estn infectados. En las infecciones por dermatofitos se reconocen hifas primarias, mientras que en la pitiriasis versicolor y en las infecciones candidisicas se suelen reconocer

esporas en gemacin e hifas. Los cultivos y las pruebas de sensibilidad a antibacterianos se recomiendan para las infecciones bacterianas agudas de la piel, pero no debe retrasarse el tratamiento por realizarlos. Es fundamental obtener una buena muestra. Si la lesin es claramente pustulosa, se realiza un raspado, colocando el material obtenido rpidamente en el caldo de cultivo. En las infecciones crnicas (como la tbc o las micosis profundas), en las que la flora puede ser mixta y relativamente escasa, cultivan muestras ms grandes y se necesitan medios de cultivo especiales. A veces el cultivo de las infecciones micticas superficiales es positivo, aunque el raspado sea negativo. El examen con luz de Wood consiste en visualizar la piel en una habitacin oscura con la luz ultravioleta que se filtra a travs de un vidrio de Wood (luz negra). Con esta tcnica la pitiriasis versicolor muestra una fluorescencia dorada, mientras que el eritrasma se observa rojo-anaranjado brillante. La tia de la cabeza causada por Microsporum canis y Microsporum audouinii tiene una fluorescencia verde claro brillante (la mayora de las formas de tia de la cabeza se asocian con especies de Trichophyton, que no suelen mostrar fluorescencia). La forma ms precoz de detectar la infeccin por Pseudomonas, sobre todo en las quemaduras, es la fluorescencia verde, y la despigmentacin del vitligo se puede distinguir de otras lesiones hipopigmentadas por su color blanco marfil con luz de Wood. La prueba de Tzanck es un mtodo rpido y fiable (en manos experimentadas) para diagnosticar herpes simple, herpes zster y pnfigo. Una extensin del material raspado de la base y los laterales de una vescula se tie con Giemsa o tincin de Wright. En el herpes zster, la varicela y en el herpes simple se observan clulas gigantes multinucleadas, ausentes en la vacuna. El pnfigo se puede diagnosticar por el hallazgo de las tpicas clulas acantolticas, con ncleos muy grandes y escaso citoplasma, que ya no estn unidas unas con otras. Los cultivos para virus son ms sensibles y fciles de interpretar que la prueba de Tzanck, permitiendo la identificacin en 2 a 3 d. Si se sospecha una infeccin viral, se puede colocar lquido de la vescula en un medio de transporte especial para cultivo disponible en la mayor parte de los centros. Las pruebas de inmunofluorescencia realizadas con el microscopio de fluorescencia (v. Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo II en el cap. 148) se consideran importantes para el diagnstico y tratamiento de ciertas patologas cutneas. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta (valoracin de los anticuerpos circulantes en el suero) muestran que en los pacientes con pnfigo o penfigoide ampolloso circulan autoanticuerpos especficos que se unen con distintas zonas del epitelio. En el pnfigo, el ttulo de anticuerpos puede relacionarse con la gravedad de la enfermedad. Las pruebas de inmunofluorescencia directa (valoracin del depsito de anticuerpos in vivo en la piel del paciente) permiten demostrar un patrn especfico de depsito de anticuerpos en las biopsias cutneas de los pacientes con pnfigo, penfigoide, dermatitis herpetiforme, herpes gestationis, LES y lupus eritematoso discoide (LED). La imagen de la inmunofluorescencia directa suele resultar ms especfica para el diagnstico de estas entidades que la histologa aislada. Otros mtodos especiales de diagnstico incluyen las pruebas con parches empleadas para la dermatitis de contacto alrgica (v. diagnstico en Dermatitis de contacto del cap. 111 y en Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo IV en el cap. 148), el estudio en campo oscuro para la sfilis (v. cap. 164), los raspados cutneos para la escabiosis y el recuento de folculos en la alopecia.

LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL

Las lesiones primarias son alteraciones precoces de la piel, que todava no han sufrido su evolucin natural ni se han modificado por manipulacin. La mcula es pequea (<10 mm), plana, de forma variable y discrmica. Una placa no sobreelevada es una mcula de gran tamao (>10 mm). Ejemplos de estas lesiones son las eflides, los nevos planos, los

tatuajes, las manchas en vino de Oporto y los exantemas de las rickettsiosis, la rubola, el sarampin y algunas erupciones medicamentosas alrgicas. Una ppula es una lesin slida y elevada que generalmente mide menos de 10 mm. Una placa es una lesin parecida a una meseta de >10 mm o un grupo de mculas confluyentes. Ejemplos de estas lesiones son las verrugas, algunos nevos, la psoriasis, el chancro sifiltico, el liquen plano, algunas erupciones medicamentosas, las picaduras de insectos, las queratosis seborreicas y actnicas, algunas lesiones del acn y los carcinomas cutneos. Un ndulo es una lesin slida, palpable, de >5 o 10 mm, que puede ser elevada o no. Los ndulos mayores de 20 mm se denominan tumores. Ejemplos de estas lesiones son los quistes epidermoides, los lipomas pequeos, los fibromas, el eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias. Una vescula es una lesin circunscrita y elevada que contiene un lquido seroso y mide <5 mm. Si mide 5 mm o ms se denomina bulla (ampolla). Las vesculas y las bullas se producen por irritantes primarios, dermatitis de contacto alrgica, traumatismos fsicos, quemaduras solares, picaduras de insectos o infecciones vricas (herpes simple, varicela o herpes zster), aunque tambin se asocian con erupciones medicamentosas, pnfigo, dermatitis herpetiforme, eritema polimorfo, epidermlisis ampollosa y penfigoide. Las pstulas son lesiones elevadas superficiales que contienen pus y se pueden deber a la infeccin o evolucin seropurulenta de una vescula o ampolla. Entre las causas de esta lesin destaca el imptigo, el acn, la foliculitis, los fornculos, el ntrax, determinadas micosis profundas, la hidrosoadenitis supurativa, el querion, la miliaria pustulosa y la psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas. Los habones son lesiones elevadas, transitorias, determinadas por un edema localizado. Son reacciones alrgicas frecuentes producidas por reacciones medicamentosas, picaduras o mordeduras de insectos o sensibilidad al fro, al calor, la presin o la luz solar. Cuando se observan reas ms extensas de edema en el tejido subcutneo se habla de edema angioneurtico. La palabra prpura es un trmino global que alude a la presencia de sangre extravasada. Las petequias son pequeos focos puntiformes de extravasacin bien circunscritos, mientras que las equimosis son lesiones confluyentes de mayor tamao. El trmino hematoma alude a zonas de hemorragia masiva en la piel y los tejidos subyacentes. Las telangiectasias son dilataciones de los vasos superficiales y se pueden producir en la roscea, en determinadas enfermedades sistmicas (ataxia telangiectasia) o en el tratamiento prolongado con corticosteroides fluorados tpicos, aunque la mayor parte de los casos son idiopticos. Las telangiectasias tambin se pueden producir como parte de enfermedades hereditarias, como la ataxia telangiectasia o la telangiectasia hemorrgica hereditaria.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

Las lesiones secundarias se producen por la evolucin natural de las lesiones primarias (vesculas rotas) o por la manipulacin del paciente (vescula rascada). Las escamas son colecciones de partculas del epitelio queratinizado y se suelen asociar con enfermedades como la psoriasis, la dermatitis seborreica, las infecciones micticas superficiales, la pitiriasis versicolor, la pitiriasis rosada y cualquier tipo de dermatitis crnica. Las costras (escara) corresponden a sangre, suero o pus desecados y se observan en muchas enfermedades inflamatorias o infecciosas. La erosin es una prdida focal de toda la epidermis o de una parte y se suele asociar con la infeccin

por virus herpes y el pnfigo. Las lceras son prdidas focales de la epidermis y de una parte de la dermis como mnimo. Cuando las lceras se deben a un traumatismo fsico o a una infeccin bacteriana aguda, la causa suele resultar evidente, pero existen otras causas menos evidentes, como las infecciones bacterianas y micticas crnicas, diversas enfermedades vasculares y neurolgicas perifricas, la esclerodermia sistmica y los tumores. La excoriacin es una zona costrosa lineal o excavada producida por rascado, frotamiento o picadura. La liquenificacin corresponde a una zona de piel engrosada, con refuerzo de los pliegues cutneos, y se asocia de manera tpica con la dermatitis atpica y el liquen simple crnico (dermatitis localizada por rascado). La atrofia se manifiesta como una piel adelgazada y arrugada. Se observa en los ancianos, en el LE discoide, tras el uso prolongado de esteroides tpicos potentes y, en algunas ocasiones, despus de quemaduras. Las cicatrices son reas de tejido fibroso que sustituyen a la piel normal despus de la destruccin de una parte de la dermis; se pueden asociar con quemaduras o cortes, siendo menos frecuentes en otras enfermedades como el LE discoide.

PRURITO
(Picor) Sensacin que el paciente trata de aliviar de manera instintiva mediante rascado o frotamiento. Etiologa El prurito es un sntoma, no una enfermedad, y se puede asociar a enfermedades primarias de la piel o a enfermedades sistmicas. Entre las enfermedades dermatolgicas primarias que determinan prurito grave destacan la escabiosis, la pediculosis, las picaduras de insectos, la urticaria, las dermatitis atpica y de contacto, el liquen plano, la miliaria y la dermatitis herpetiforme. Tambin la piel seca (sobre todo de los ancianos) puede producir picor generalizado grave. Entre los procesos sistmicos que pueden causar prurito generalizado, en general en ausencia de lesiones cutneas, destacan las enfermedades obstructivas de la va biliar, la uremia (que se suele asociar con el hiperparatiroidismo), los linfomas, las leucemias y la policitemia vera. Tambin se puede producir prurito en los ltimos meses de la gestacin. Muchos frmacos causan prurito (sobre todo los barbitricos y salicilatos). Se ha descrito una relacin peor definida entre el prurito generalizado y el hipertiroidismo, la diabetes mellitus y diversos tipos de cnceres internos. En pocas ocasiones el prurito es de origen puramente psicgeno. Sntomas y signos El rascado persistente puede determinar enrojecimiento, ppulas urticariales lineales, excoriacin de ppulas preexistentes, fisuras y costras alargadas en las lneas de rascado, que pueden dificultar la valoracin de la enfermedad subyacente. El rascado y el frotamiento prolongados pueden provocar liquenificacin e hiperpigmentacin. En algunas ocasiones los pacientes refieren un prurito intenso y generalizado, pero no muestran apenas signos de rascado o roce. Tratamiento Se debe identificar y corregir la causa del prurito generalizado. Si no se reconoce ninguna alteracin

cutnea, es preciso descartar causas sistmicas o asociacin con frmacos. Si fuera posible, se deberan suspender todos los frmacos o ser sustituidos por frmacos no relacionados qumicamente. La ropa irritante (lana) o estrecha se debe evitar tambin. El bao debera ser corto, ya que puede agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se asocia con piel seca; en el bao se debe emplear agua tibia (no caliente). Los emolientes (como la vaselina blanca u otros preparados oleosos) resultan adecuados para su aplicacin despus del bao como hidratantes, mientras la piel permanece todava hmeda (se debe secar el exceso de agua). Los anestsicos de tipo amina secundaria o terciaria se deben evitar, pero las lociones o cremas que contienen mentol al 0,125 o 0,25% pueden resultar tiles. La radiacin de la piel con ultravioleta B y la colestiramina oral pueden resultar tiles en los casos de uremia y colestasis y algunos casos no diagnosticados. Los esteroides tpicos no suelen aliviar el prurito generalizado (sin dermatitis), pero en escasas ocasiones pueden resultar tiles si se emplean junto con lubricantes en la piel seca de los ancianos. Si se ha descartado que la causa del prurito sea un frmaco, se puede recetar hidroxicina (10 a 50 mg v.o. 6/d segn necesidades) o, en casos ms graves, dosis mnimas y progresivamente crecientes de trimeprazina o el antidepresivo doxepina. La utilidad de los antihistamnicos puede radicar en su efecto sedante. En los ancianos se incrementa el riesgo de que los antidepresivos determinen efectos secundarios intolerables. En la ltima dcada se han comercializado diversos antihistamnicos con escasa capacidad sedante, como astemizol, loratadina y cetirizina, que se han empleado con xito limitado en el tratamiento del prurito.

110 / PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO TPICO EN DERMATOLOGA

Los tratamientos tpicos se aplican en dermatologa como limpiadores, absorbentes, antiinfecciosos, antiinflamatorios, astringentes (sustancias que precipitan las protenas y encogen y contraen la piel), emolientes (suavizadores de la piel) y queratolticos (sustancias que reblandecen, sueltan y facilitan la eliminacin de las clulas escamosas de la epidermis). Se debe elegir con cuidado la base (vehculo o excipiente) de un frmaco tpico, ya que puede modificar la eficacia del compuesto. Tanto los ingredientes activos como los del excipiente pueden desencadenar reacciones alrgicas o irritantes. Compuestos tpicos Las cremas son emulsiones semislidas de aceite y agua y constituyen la base del tratamiento dermatolgico. Se aplican con facilidad y desaparecen al frotarlas con la piel. Los ungentos son oleaginosos y contienen poca agua o nada; son grasientos al tacto y bien tolerados en general. Se suelen emplear como lubricantes, sobre todo cuando se aplican sobre una piel hidratada, y estn indicados en general en lesiones con costras gruesas o numerosas escamas y en caso de liquenificacin; pueden ser menos irritantes en las lesiones erosionadas o abiertas (como las lceras de estasis) que las cremas. Los frmacos que se administran en ungento suelen ser ms potentes que los administrados en cremas. Las lociones eran en su origen suspensiones de material pulverizado (como la calamina) en un excipiente acuoso o alcohlico, pero la mayora de las lociones modernas (como algunos esteroides) son emulsiones acuosas. Las lociones se aplican con facilidad y refrescan y secan las lesiones inflamatorias agudas y exudativas. Las soluciones son mezclas homogneas de una o ms sustancias, que sirven para secar, como las lociones. Se aplican con especial facilidad (sobre todo en el cuero cabelludo). Las bases que se suelen emplear son el alcohol etlico, el propilenglicol, el polietilenglicol y el agua. El tratamiento oclusivo se emplea en procesos como la psoriasis, la dermatitis atpica, el lupus eritematoso y la dermatitis crnica de las manos. Si se cubre la zona que se desea tratar con un vendaje oclusivo no poroso, aumenta la absorcin y eficacia de los esteroides tpicos. Se suele colocar una pelcula de polietileno (plstico de uso casero) durante toda la noche sobre la crema o el ungento, ya que stos suelen resultar menos irritantes en el tratamiento oclusivo que las lociones. El plstico impregnado en flurandrenolida resulta especialmente til para el tratamiento de las lesiones aisladas o recalcitrantes. El tratamiento oclusivo puede determinar miliaria, estras atrficas o infecciones bacterianas o fngicas. En los nios y, con menos frecuencia, en los adultos, un tratamiento oclusivo prolongado y en reas extensas puede producir una supresin adrenal o hipofisaria. Se comercializan formas en aerosol de bipropionato de betametasona y acetnido de triamcinolona, pero no se suelen emplear porque no aportan ninguna ventaja importante sobre las cremas, las lociones o los ungentos. Tipos e indicaciones Agentes limpiadores: Los principales agentes limpiadores son los disolventes y los detergentes. El detergente ms empleado es el jabn, aunque tambin se utilizan detergentes sintticos. Los champs para nios suelen tener una buena tolerancia ocular y se emplean en la limpieza de las heridas y abrasiones; tambin sirven para eliminar las costras y escamas en las lesiones psorisicas, del eccema y otras formas de dermatitis. Sin embargo, las lesiones agudas irritadas y las que exudan o trasudan se limpian de modo ms cmodo con agua o suero salino isotnico. Se suelen aadir diversos ingredientes a los detergentes y otros preparados dermatolgicos para

dotarles de ciertas propiedades o aumentarlas. As, se pueden aadir sulfuro de selenio, piritiona de cinc o extractos de brea a los champs para conseguir un efecto anticaspa. El agua es el principal disolvente para limpiar. El remojo en agua corriente, bao o con compresas (hechas con gasa o sbanas viejas) de las lesiones exudativas durante 48-72 h (cambindolas cada 1 a 2 h) suele secarlas, suavizarlas, enfriarlas y con la frecuencia debida. En general, ni el acetato de aluminio ni el sulfato de magnesio resultan ms tiles que el agua corriente para los vendajes hmedos, ya que la evaporacin puede hacer que se concentren los custicos del ingrediente disuelto. Protectores: Se suelen emplear los polvos para proteger las zonas intertriginosas (entre los dedos, en el pliegue interglteo, las axilas, las ingles y los surcos inframamarios). Los polvos secan la piel macerada y reducen la friccin al absorber la humedad; sin embargo, algunos forman grumos y pueden resultar irritantes si se humedecen. El talco suele ser lo mejor al no facilitar el crecimiento de hongos. Se pueden incorporar polvos a las cremas, ungentos y lociones protectoras. El colodin y otras pelculas protectoras forman un revestimiento continuo flexible o semirrgido. Los polmeros hidrfilos se pueden aplicar cubrindolos con una gasa. La gelatina de xido de cinc (bota de Unna) forma un vendaje oclusivo. Los filtros solares ayudan a proteger la piel de la luz ultravioleta ( v. cap. 119). Frmacos antiinfecciosos: La erradiacin de los distintos agentes responsables de las infecciones cutneas (bacterias, hongos, protozoos) se comenta en otros captulos del Manual. Se utilizan los antibiticos tpicos para tratamiento del acn y ciertos frmacos (mupirocina) permiten tratar de forma eficaz algunas infecciones superficiales de la piel. Se emplean con frecuencia escabicidas, fungicidas y pediculocidas tpicos y tambin antibiticos sistmicos. Frmacos que alivian los sntomas (prurito, quemazn, dolor): Adems de los analgsicos, se puede utilizar alcanfor al 0,5 a 3%, mentol al 0,1 a 0,2%, o ambos, en forma de crema o ungento. Los anestsicos locales lidocana y dibucana suelen resultar poco eficaces cuando se aplican sobre la piel, aunque pueden serlo en las mucosas. Se han empleado los compuestos tpicos de clorhidrato de pramoxina con xito en el tratamiento del prurito cutneo. Adems, la pramoxina produce menos sensibilizacin que la difenhidramina, la lidocana o la dibucana. Otras mezclas de anestsicos locales de ms reciente fabricacin (como la crema Emla) resultan tiles en la piel, sobre todo cuando se aplican mediante vendajes oclusivos. Frmacos antiinflamatorios: Los esteroides son los antiinflamatorios tpicos ms eficaces y no determinan efectos secundarios sistmicos (v. tabla 110-1 sobre su potencia relativa), a no ser que se apliquen sobre grandes superficies de la piel. Las dermatosis inflamatorias pruriginosas suelen responder a los esteroides usados de manera adecuada, pero estos frmacos pueden empeorar la clnica del acn, la roscea y de algunas infecciones fngicas. Los esteroides y otros compuestos se suelen emplear en forma de crema, ungento, locin, gel o solucin, siendo menos frecuente su uso como aerosoles o tiras.

Aunque se comercializan esteroides tpicos con distintas potencias, se debe empezar en general por los ms potentes (v. tabla 110-1), salvo en el caso de las lesiones localizadas en la cara o en reas intertriginosas, donde se producen con ms frecuencia efectos secundarios. Los glucocorticoides de potencia media o alta slo se deben emplear en la cara durante perodos de tiempo cortos, ya que se

pueden producir acn, roscea o dermatitis periorales graves inducidas por corticoides. Se deben aplicar dos o tres veces al da, o de un modo ms frecuente en determinadas dermatosis; si el esteroide es muy potente, se puede aplicar con menos frecuencia. Para que la eficacia obtenida sea mxima, se deben aplicar las cremas frotando hasta que se evaporen. La hidrocortisona al 1% resulta eficaz en las dermatosis inflamatorias leves y se puede comprar sin receta. La hidrocortisona, que es un esteroide no fluorado, no suele provocar telangiectasias faciales, dermatitis periorales, atrofia ni estras, por lo que se debe usar antes que los esteroides fluorados en el tratamiento de las dermatosis faciales. No suele estar justificada la utilizacin de antibiticos tpicos con esteroides tpicos, ya que estas combinaciones no aumentan la eficacia del esteroide por separado, y la dermatitis alrgica por contacto, sobre todo producida por la neomicina, puede contribuir a complicar el problema primario. La inyeccin intralesional de una suspensin de esteroides (casi siempre acetnido de triamcinolona) permite la llegada de una concentracin mayor de esteroides a las lesiones crnicas o resistentes a los esteroides tpicos. La suspensin se puede diluir en salino estril y las concentraciones habituales son de 2,5 a 5 mg/ml, para reducir el riesgo de atrofia local y de hipopigmentacin en los pacientes de raza negra. La atrofia drmica suele ser reversible. En el tratamiento de los queloides se pueden emplear dosis mayores, hasta 40 mg/ml.

111 / DERMATITIS
(Eccema) Inflamacin superficial de la piel, que se caracteriza histolgicamente por edema epidrmico y clnicamente por la aparicin de vesculas (cuando es aguda), enrojecimiento con lmites mal definidos, edema, exudacin, descamacin, formacin de costras, generalmente prurito, y liquenificacin causada por el rascado y el frotamiento. Los autores no se ponen de acuerdo sobre la utilizacin de los trminos eccema y dermatitis como sinnimos. Con frecuencia se emplea el trmino eccema para aludir a las dermatitis vesiculosas, pero otros autores reservan su uso para las dermatitis crnicas; otros las denominan dermatitis espongiticas, ya que una de sus caractersticas histolgicas es la espongiosis (edema intraepidrmico).

DERMATITIS POR CONTACTO

Inflamacin crnica o aguda, asimtrica o de forma irregular, originada por el contacto de la piel con ciertas sustancias que producen reacciones txicas (irritativas) o alrgicas. Etiologa y patogenia La dermatitis por contacto puede ser producida por un irritante qumico primario o un alergeno (reaccin de hipersensibilidad tarda de tipo IV, v. cap. 148). Los irritantes primarios pueden lesionar la piel normal o irritar una dermatitis preexistente. Los cambios reconocibles clnicamente se pueden observar a los pocos minutos de la exposicin a irritantes potentes (como cidos, fenoles, lcalis) o varias semanas despus de la exposicin a irritantes dbiles o suaves (jabn, detergentes, acetona o incluso agua). Los mecanismos mediante los que las distintas sustancias lesionan la piel son distintos: por ejemplo, los detergentes activan los queratinocitos y hacen que liberen citocinas inflamatorias. Los pacientes con dermatitis por contacto alrgica pueden desarrollar una alergia frente a sustancias que llevan aos empleando o frente a los frmacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades dermatolgicas. Los alergenos son captados por las clulas de Langerhans (una pequea subpoblacin de clulas epidrmicas), que los presentan a las clulas T. Las citocinas liberadas por los queratinocitos y las clulas de Langerhans tambin contribuyen a las reacciones de sensibilizacin, que pueden tardar entre 6 y 10 d en el caso de sensibilizantes potentes, como la hiedra venenosa, y aos si los sensibilizantes son dbiles. Cuando los pacientes se vuelven a exponer a las sustancias sensibilizantes, desarrollan prurito y dermatitis en 4 a 12 h. Los ingredientes de los frmacos tpicos representan una causa fundamental de dermatitis por contacto alrgica (v. tabla 111-1). Otras sustancias implicadas habitualmente son las plantas (hiedra venenosa), los sensibilizantes empleados en la fabricacin de zapatos y ropa, los compuestos metlicos, los tintes y los cosmticos. Asimismo, muchos productos industriales pueden producir dermatosis ocupacionales, y la alergia a los aceleradores de caucho y a los guantes de ltex representa un problema importante en el caso de los profesionales sanitarios. La alergia a los preservativos de ltex impide que algunos hombres los empleen.

Las dermatitis por contacto fototxicas y fotoalrgicas se producen por la exposicin a la luz tras la aplicacin tpica de determinadas sustancias qumicas. Dichas sustancias qumicas (fototoxinas) causan una respuesta exagerada a la luz solar comportndose como fotosensibilizadores (v. Erupciones solares polimorfas en el epgrafe Fotosensibilidad, cap. 119). Entre las sustancias implicadas con ms frecuencia en las dermatitis por contacto fotoalrgicas destacan las lociones para despus del afeitado, los filtros solares y las sulfonamidas tpicas. La dermatitis por contacto fototxica se suele asociar con determinados perfumes, alquitrn de hulla, psoralenos y los aceites utilizados en la fabricacin industrial. Se debe distinguir este tipo de dermatitis por contacto fototxicas y fotoalrgicas de las reacciones de fotosensibilidad a los frmacos administrados por va sistmica. Sntomas, signos y curso evolutivo La dermatitis por contacto puede ir desde un enrojecimiento transitorio a una tumefaccin grave con ampollas, siendo frecuente la formacin de ampollas y el prurito. Esta lesin se puede localizar en cualquier zona de la piel expuesta al irritante o agente sensibilizante (incluidos los que llegan por va area). La dermatitis por contacto se caracteriza por limitarse al lugar de contacto inicialmente, aunque posteriormente se puede extender. El curso evolutivo es variable. Si se retira el agente causante, desaparece el eritema en das a semanas y las vesculas se secan. Las vesculas y las ampollas se pueden romper, con posterior exudacin y formacin de costras. Cuando desaparece la inflamacin, se puede presentar descamacin y engrosamiento temporal de la piel. La exposicin mantenida al agente causal o las complicaciones en la evolucin (irritacin o alergia a un frmaco tpico, excoriacin, infeccin) pueden perpetuar la dermatitis. Diagnstico La dermatitis por contacto se puede parecer a otros tipos de dermatitis. El diagnstico es ms sencillo cuando se observan los cambios cutneos tpicos y existen antecedentes de exposicin, pero la confirmacin exige un interrogatorio exhaustivo y pruebas de sensibilidad con parches. En el interrogatorio resulta esencial obtener informacin sobre la ocupacin del paciente, sus actividades de ocio, las ocupaciones caseras, las vacaciones, la ropa empleada, el uso de frmacos tpicos, el uso de cosmticos y las actividades del cnyuge. Es til conocer las caractersticas de los irritantes o alergenos tpicos y la distribucin caracterstica de las lesiones. La localizacin de la lesin inicial tambin puede aportar informacin esencial sobre la causa. Las pruebas cutneas con parche (v. Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo IV, cap. 148) con los alergenos por contacto habituales pueden resultar tiles. Las concentraciones de prueba son muy importantes, sobre todo para los cosmticos y las sustancias industriales, y se debe consultar a un especialista. Como en los pacientes muy sensibilizados las pruebas con parches pueden empeorar la erupcin y los resultados pueden ser ambiguos en los pacientes con dermatitis agudas, es preferible realizar las pruebas cuando haya desaparecido la erupcin. Sin embargo, una prueba con parche positiva no identifica de manera concluyente al agente causal y para reconocerlo se deben

recoger en la historia antecedentes de exposicin a la sustancia sospechosa en las reas de piel donde se produjeron las primeras lesiones. Adems, si el agente causal no estuviera incluido entre las sustancias analizadas en las pruebas cutneas, stas seran negativas. Tratamiento El tratamiento puede ser ineficaz, a no ser que se reconozca el agente responsable y se elimine. Los pacientes con dermatitis por contacto fotoalrgica o fototxica deben evitar la sustancia fotosensibilizante o la exposicin a la luz. En la dermatitis aguda, la aplicacin de gasas o telas finas empapadas en agua sobre las lesiones (30 min, de 4 a 6/d) resulta calmante y refrescante. Se pueden drenar las ampollas tres veces al da, pero no se debe resecar el techo de las mismas. Se puede administrar un esteroide oral (prednisona 60 mg/d), si no existen contraindicaciones, durante 7 a 14 d en los casos extensos e incluso en los casos limitados que presenten inflamacin facial grave. Se puede reducir la dosis de prednisona en 10 a 20 mg cada 3 a 4 d. En la fase ampollosa los esteroides tpicos no son tiles, pero cuando la dermatitis ha pasado esta fase aguda se pueden aplicar cremas o ungentos de esteroides tpicos (v. cap. 110) tres veces al da. Los antihistamnicos no consiguen suprimir la dermatitis alrgica por contacto, pero pueden aliviar el prurito.

DERMATITIS ATPICA
Inflamacin superficial crnica y pruriginosa de la piel, que se suele asociar con antecedentes familiares o personales de enfermedades alrgicas (fiebre del heno, asma). Etiologa La susceptibilidad es gentica, pero la enfermedad se desencadena por diversos factores y agentes ambientales. Numerosos alimentos y sustancias inhaladas producen reacciones eritematosas y ronchas en las pruebas intradrmicas o con el rascado, pero estas reacciones no suelen ser especficas. Generalmente la eliminacin de la sustancia no determina remisiones, salvo en algunos pacientes jvenes. Los pacientes con dermatitis atpica suelen tener niveles sricos de anticuerpos reagnicos (IgE) elevados, eosinofilia perifrica y niveles elevados de AMPc fosfodiesterasa en los leucocitos, aunque se desconoce la significacin etiolgica de estos hallazgos. Sntomas, signos y curso evolutivo La dermatitis atpica puede debutar en los primeros meses de la vida, con lesiones rojas, exudativas y costrosas en la cara, el cuero cabelludo, la zona del paal y las extremidades. En nios mayores y adultos pueden ser lesiones ms localizadas y crnicas, siendo tpicas las lesiones por liquenificacin y el eritema en la regin antecubital, en la fosa popltea y en los prpados, el cuello y las muecas. El curso no se puede predecir, pues aunque la dermatitis suele mejorar hacia los 3 o 4 aos de edad, se producen frecuentes exacerbaciones a lo largo de la infancia, la adolescencia y la juventud. El prurito es constante y el consiguiente rascado y frotamiento de las lesiones conduce al crculo vicioso prurito-picor-eritema-prurito. La dermatitis se puede generalizar (v. ms adelante), siendo frecuentes las infecciones bacterianas secundarias y las linfadenitis regionales. El uso frecuente de frmacos recetados o autoadministrados expone al paciente a numerosos alergenos tpicos, de modo que una dermatitis por contacto puede agravar y complicar la dermatitis atpica, lo mismo que la sequedad generalizada de la piel que se suele observar en estos pacientes. Es frecuente la intolerancia a los irritantes ambientales primarios; factores como el estrs emocional, los cambios de temperatura o humedad ambientales, las infecciones bacterianas de la piel, los aromatizantes, los suavizantes textiles y la ropa de lana pueden determinar exacerbaciones. Complicaciones Los pacientes con dermatitis atpica de larga evolucin pueden desarrollar cataratas a los 20 a 30 aos.

Estas cataratas pueden ser caractersticas de la atopia o asociarse al uso prolongado de esteroides tpicos o sistmicos. La infeccin por virus del herpes simple puede producir en los pacientes atpicos una erupcin vesiculosa generalizada y dolorosa, y en ocasiones una grave enfermedad febril (eccema herptico). La presencia de caros del polvo domstico en la cama, los muebles tapizados y las alfombras puede exacerbar significativamente la dermatitis atpica. Diagnstico El diagnstico se basa en la distribucin y duracin de las lesiones, siendo frecuentes los antecedentes familiares de dermatitis atpica y la presencia de liquenificacin. Antes de llegar al diagnstico definitivo de dermatitis atpica, el mdico tiene que explorar al paciente varias veces, ya que resulta extremadamente difcil distinguir esta entidad de la dermatitis seborreica en los nios y de la dermatitis por contacto a cualquier edad. El mdico evitar atribuir todos los posteriores problemas cutneos del paciente a una ditesis atpica. Tratamiento Se deben evitar en la medida de lo posible los agentes precipitantes y los frmacos tpicos complejos. El tratamiento ms eficaz son las cremas o los ungentos de esteroides aplicados tres veces al da. Dado el elevado coste de los esteroides tpicos, puede resultar aconsejable aplicar tambin vaselina blanca, aceite vegetal hidrogenado (como el empleado para cocinar) o vaselina hidrfila (salvo que el paciente sea alrgico a la lanonina). La aplicacin de estos emolientes entre las de esteroides contribuye a mantener la piel hidratada, que resulta esencial. Se debe evitar el uso prolongado o extenso de cremas o ungentos de esteroides potentes en los lactantes, dado el riesgo de supresin suprarrenal. Los adultos de mayor edad se pueden beneficiar del tratamiento con radiacin ultravioleta B, psoralenos con ultravioleta A de alta intensidad (PUVA, v. en Psoriasis, cap. 117) o ultravioleta A de banda estrecha sin psoralenos. Sin embargo, el PUVA no suele estar indicado en los nios o los adultos jvenes por sus posibles efectos secundarios a largo plazo. Es preciso reducir el nmero de baos al mnimo cuando exacerben los sntomas, y no se debe aplicar jabn en las zonas afectadas por la dermatitis, ya que reseca e irrita la piel. El aceite contribuye a lubricar la piel y se deben aplicar los esteroides o los ungentos emolientes a los 3 min de baarse, antes de que se seque la piel, para aumentar su eficacia. Los antihistamnicos tambin alivian, pero suelen determinar sedacin y efectos anticolinrgicos. La doxepina, un compuesto tricclico de dibenzoxepina, es un antihistamnico muy activo con un efecto psicoteraputico til en los pacientes con prurito. La dosis inicial es 25 a 50 mg v.o. en el momento de acostarse. Se puede aplicar crema de doxepina al 5% 4/d, pero la absorcin percutnea puede producir sntomas sistmicos. La administracin de clorhidrato de hidroxicina 3/d o 4/d (en el caso de los nios 2 mg/kg/d en dosis divididas cada 6 h) tambin puede ser til. Se pueden administrar de 25 a 50 mg de difenhidramina en el momento de acostarse, ya que el prurito suele empeorar en este momento del da. Se deben mantener las uas lo ms cortas posible, para evitar las excoriaciones y sobreinfecciones secundarias. El tratamiento de estas ltimas se suele realizar con penicilina resistente a penicilinasa por v. o. o una cefalosporina 4/d. Los esteroides orales se considerarn como un recurso ltimo y, si se necesitan, se deben emplear en ciclos de 1 o 2 sem. El uso prolongado de esteroides sistmicos se asocia con retraso en el crecimiento y osteoporosis, entre otros efectos secundarios, siendo frecuentes las exacerbaciones por rebote despus de interrumpir el tratamiento. La utilizacin en das alternos de los esteroides (p. ej., 20 a 40 mg por la maana en das alternos en el caso de los adultos) puede reducir los efectos secundarios. Se debe mantener varias semanas la dosis inicial e irla reduciendo al tiempo que se empiezan a aplicar

frmacos tpicos. En los casos muy extensos, recalcitrantes o incapacitantes, se ha demostrado la utilidad de tratamientos experimentales como la ciclosporina oral emulsionada (1,5 a 2,5 mg/kg 2/d en adultos). El tacrolimo es un ungento inmunosupresor tpico sin efectos sistmicos, que puede resultar til en nios y adultos con dermatitis atpica grave. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 recientemente desarrollados pueden convertirse en un tratamiento til. Si la dermatitis atpica se resiste al tratamiento domiciliario, se puede conseguir una mejora ms rpida mediante el ingreso hospitalario, que permite una vigilancia dermatolgica y psicolgica ms estrecha, modificando adems el ambiente del paciente.

DERMATITIS SEBORREICA
Enfermedad inflamatoria descamativa del cuero cabelludo, la cara y, en ocasiones, otras zonas corporales. A pesar de su nombre, la composicin y la produccin del sebo suele ser normal. Esta enfermedad se localiza en zonas de la piel ricas en glndulas sebceas grandes y la inflamacin se debe a la reaccin corporal contra los Pityrosporum y los productos que degradan el sebo. Sntomas y signos Los sntomas se desarrollan de modo gradual y la dermatitis suele ser aparente slo por la presencia de una descamacin difusa seca o grasienta en el cuero cabelludo (caspa) con prurito de gravedad variable. En las formas graves de la enfermedad se observan ppulas descamativas amarillo-rojizas a lo largo de la lnea del cuero cabelludo, por detrs de las orejas, en los conductos auditivos externos, en las cejas, sobre el puente de la nariz, en los pliegues nasolabiales y sobre el esternn. Tambin se puede producir blefaritis marginal con costras secas amarillentas e irritacin de la conjuntiva. La dermatitis seborreica no produce cada de cabello. Los recin nacidos pueden desarrollar una dermatitis seborreica con una lesin costrosa amarilla gruesa en el cuero cabelludo (gorro del lactante), fisuras y descamacin amarillenta detrs de las orejas, ppulas rojizas faciales y exantema del paal persistente. Los nios mayores pueden presentar placas descamativas, gruesas, adherentes en el cuero cabelludo que llegan a alcanzar 1 a 2 cm de dimetro. Pronstico La incidencia y la gravedad de este proceso parecen ser modificadas por factores genticos, por el estrs fsico o emocional y por el clima (empeorando en invierno). La dermatitis seborreica puede anteceder a la psoriasis o desarrollarse simultneamente. Los pacientes con enfermedades neurolgicas (sobre todo la enfermedad de Parkinson) o infeccin por VIH pueden desarrollar formas graves de dermatitis seborreica. La generalizacin de esta enfermedad es muy poco frecuente (v. ms adelante). El pronstico es mejor que el de la dermatitis atpica y el tratamiento ms eficaz. Tratamiento En los adultos se deben emplear piritiona de cinc, sulfuro de selenio, azufre y cido saliclico o champ de brea a diario o das alternos hasta que se controle la caspa y posteriormente aplicarse dos veces a la semana. Se puede frotar el cuero cabelludo u otras zonas corporales con vello con una locin de esteroides (como la solucin de acetnido de fluocinolona al 0,01% o la locin de acetnido de triamcinolona al 0,025%) dos veces al da hasta controlar el enrojecimiento y la descamacin. Si los champs no son eficaces por s solos, se puede aplicar una crema de hidrocortisona al 1% dos o tres

veces al da para conseguir un alivio rpido de la dermatitis seborreica en las regiones retroauriculares, los pliegues nasolabiales, los mrgenes palpebrales y el puente de la nariz; posteriormente se aplica la crema una vez al da si fuera necesario. El mejor glucocorticoide tpico para la dermatitis seborreica facial es la crema de hidrocortisona, ya que los esteroides fluorados pueden producir efectos secundarios (telangiectasias, atrofia, dermatitis perioral). En algunos pacientes la aplicacin de crema de ketoconazol al 2% u otros imidazoles dos veces al da durante 1 a 2 sem permite conseguir una remisin de varios meses. En los lactantes se emplea un champ infantil a diario y se aplica crema de hidrocortisona al 1% dos veces al da. En las lesiones gruesas del cuero cabelludo en nios pequeos se puede aplicar cido saliclico al 2% en aceite de oliva o un gel de corticosteroides en las zonas afectadas a la hora de acostarse y frotar con un cepillo de dientes. El cuero cabelludo se lava diariamente con champ hasta eliminar la costra.

DERMATITIS NUMULAR
Inflamacin crnica de la piel que se caracteriza por la aparicin de lesiones en forma de moneda, vesiculosas, costrosas, descamativas y habitualmente pruriginosas. Proceso de causa desconocida, que suele producirse en pacientes de mediana edad y se asocia con sequedad de piel, sobre todo en invierno. Sntomas y signos Las lesiones discoides debutan en forma de placas pruriginosas de vesculas y ppulas confluyentes que posteriormente exudan suero y forman costras. Las lesiones son eruptivas y diseminadas, con tendencia a acumularse en las superficies extensoras de las extremidades y en las nalgas, aunque pueden aparecer tambin en el tronco. Se pueden producir exacerbaciones y remisiones, que se localizan habitualmente en los mismos lugares que las lesiones previas ya curadas. Tratamiento No se conoce un tratamiento que resulte eficaz siempre. Se pueden administrar antibiticos orales (250 mg de cloxacilina o cefalexina 4/d) de modo emprico, adems de compresas empapadas en agua corriente, sobre todo cuando las lesiones exuden y tengan pus. Las lesiones menos inflamatorias pueden responder a 250 mg v.o. de tetraciclina 4/d, que tiene un efecto beneficioso (aunque no necesariamente antibacteriano). Se debe aplicar una crema o ungento de esteroides tres veces al da. A la hora de acostarse se puede aplicar una crema de esteroides con un vendaje compresivo con pelcula de polietileno o con una venda impregnada en flurandrenolida. Las inyecciones intralesionales de esteroides pueden resultar beneficiosas para las escasas lesiones que no respondan al tratamiento. Cuando las lesiones sean extensas, recidivantes o resistentes, se pueden emplear la radiacin ultravioleta B sola o ultravioleta A con psolarenos. En algunas ocasiones se necesitan esteroides orales, aunque se debe evitar su uso prolongado. Parece razonable empezar el tratamiento con 40 mg de prednisona en das alternos para reducir los efectos secundarios. En los casos muy graves se han empleado dosis bajas de ciclosporina oral (3 a 5 mg/kg/d) a nivel experimental.

DERMATITIS CRNICA DE LAS MANOS Y LOS PIES

Las manos y los pies son zonas de asiento frecuente de erupciones inflamatorias: las manos por estar sometidas a traumatismos qumicos y mecnicos y los pies por las condiciones de humedad de los zapatos. Estas erupciones se suelen cronificar y resultan incapacitantes desde el punto de vista personal o laboral. La dermatitis por contacto (v. ms atrs) es una afeccin frecuente. Muchos alergenos o irritantes (custicos, jabones fuertes, detergentes, disolventes orgnicos, polvo de los aspiradores, frmacos tpicos) pueden causar o perpetuar la dermatitis. Algunas veces se produce una dermatitis por contacto de aspecto urticariforme en 10 a 20 min como respuesta a un alimento fresco. En cualquier dermatitis de los pies se debe poner el mximo empeo posible en demostrar con pruebas cutneas la sensibilidad a algn componente de los zapatos, porque si existe dicha sensibilizacin se limitan las posibilidades de elegir calzado. El eccema de las amas de casa, que afecta a las personas que suelen sumergir las manos en el agua, tiene varias causas. Empeora al lavar los platos, la ropa y baar a los bebs, porque la exposicin repetida a cualquier detergente, incluso dbil, y al agua o sudar llevando guantes de goma puede irritar la piel dermattica o causar una dermatitis por contacto marginal. El ponflix es una enfermedad crnica que se caracteriza por la aparicin de vesculas profundas pruriginosas en las palmas, la cara lateral de los dedos y las plantas. Las vesculas suelen experimentar descamacin, enrojecimiento y exudacin. Este proceso se denomina tambin dishidrosis, un nombre confuso ya que la sudacin puede ser normal, reducida o excesiva. Aunque la mayor parte de los casos se consideran idiopticos, siempre se debe descartar una causa (infeccin fngica, reaccin alrgica, atopia). La psoriasis de las manos puede debutar en el dorso como ppulas o placas descamativas, gruesas, plateadas caractersticas, pero las lesiones palmares pueden ser atpicas. Aunque el piqueteado ungueal suele indicar psoriasis, esta lesin se puede producir en cualquier dermatitis. Las erupciones pustulosas recalcitrantes de las palmas y las plantas consisten tpicamente en pstulas profundas estriles de causa desconocida que resisten al tratamiento y se pueden asociar con psoriasis en otras reas (psoriasis pustulosa o de Barber). Las infecciones micticas son frecuentes en los pies y poco frecuentes en las manos. Cuando un paciente presenta una dermatitis de las manos, se debe descartar una posible infeccin fngica de los pies (v. Infecciones por dermatofitos, cap. 113). Diagnstico y tratamiento

El diagnstico se realiza mediante el estudio microscpico de un raspado de la lesin en una solucin de hidrxido de potasio al 20%. El tratamiento se debe orientar a la supresin de la causa, siempre que sea posible. Los principios generales de tratamiento recogidos en la tabla 111-2 resultan tiles cuando no se encuentra ninguna causa especfica.

DERMATITIS EXFOLIATIVA GENERALIZADA

Eritema y descamacin grave y difusa de la piel. Etiologa En general no se reconoce ninguna causa. Algunos casos son secundarios a determinadas dermatitis (atpica, psorisica, pitiriasis rubra pilaris, por contacto), otros pueden ser inducidos por un frmaco sistmico (penicilina, sulfonamidas, isoniazida, difenilhidantona, barbitricos) o sustancias tpicas. La dermatitis exfoliativa tambin se puede asociar con micosis fungoide o con linfomas ( v. cap. 139). Sntomas y signos El inicio puede ser insidioso o rpido. Toda la superficie cutnea se vuelve roja, descamativa, engrosada y, en ocasiones, costrosa. El prurito puede ser intenso o estar ausente por completo. Se suele perder el aspecto caracterstico de cualquier dermatitis primaria. Cuando la dermatitis exfoliativa es producida por enfermedades como la psoriasis, la micosis fungoide o la pitiriasis rubra pilaris, se pueden reconocer reas de piel normal. Es frecuente la linfadenopata superficial generalizada, pero la biopsia muestra en general una linfadenitis benigna. El paciente puede notar fro y tener una temperatura alta por una excesiva prdida de calor derivada del aumento del flujo cutneo. La dermatitis exfoliativa generalizada tambin se asocia con prdida de peso, hipoproteinemia, hipocalcemia, deficiencia de hierro o insuficiencia cardaca de alto gasto (en los pacientes con una compensacin cardaca en el lmite). Diagnstico y tratamiento Se deben realizar todos los esfuerzos posibles por determinar la causa. Pueden resultar tiles los antecedentes o signos de una dermatitis primaria. La biopsia no suele ser til, aunque se pueden diagnosticar un pnfigo foliceo o una micosis fungoide en la biopsia cutnea o un linfoma en la biopsia ganglionar. El sndrome de Szary se diagnostica con una extensin de sangre. La enfermedad puede amenazar la vida del paciente y suele obligar a la hospitalizacin. Como la historia no permite descartar las erupciones farmacolgicas ni la dermatitis por contacto, se deben interrumpir todos los frmacos posibles o cambiar aquellos que sean fundamentales por otras sustancias distintas qumicamente. La aplicacin de vaselina despus de los baos con agua corriente consigue un alivio temporal de los sntomas. El tratamiento local posterior es el mismo que para la dermatitis por contacto (v. ms atrs). Slo se deben emplear los esteroides orales cuando fracasan otras medidas. Se administran de 40 a 60 mg/d de prednisona y a los 10 d se empieza a administrar el frmaco en das alternos. En general se suele reducir la dosis ms, pero si no se identifica una causa asociada, ser necesario un tratamiento prolongado con este frmaco.

DERMATITIS DE ESTASIS
Inflamacin persistente de la piel de la parte inferior de las piernas, que se suele asociar con

incompetencia venosa. (V. tambin Venas varicosas, cap. 212.) La erupcin se suele localizar en el tobillo y cursa con edema, eritema, descamacin leve y coloracin parduzca. El edema y las venas varicosas son frecuentes. Esta enfermedad suele pasar desapercibida por su escasa sintomatologa, lo que puede determinar un aumento progresivo de los sntomas, con posible sobreinfeccin bacteriana y eventual ulceracin. La causa puede ser el depsito de fibrina perivascular y los reflejos vasoconstrictores anmalos en los vasos pequeos, en lugar de la propia estasis venosa. Tratamiento Hay que elevar los tobillos por encima del corazn en reposo (para favorecer el retorno venoso y evitar el edema tisular), llevar medias de compresin adecuadas y realizar tratamiento tpico. Sin embargo, estas medidas carecen de utilidad si no se mejora la circulacin venosa. El tipo de tratamiento tpico depende del estadio de la enfermedad. En la dermatitis de estasis aguda se deben aplicar compresas empapadas en agua corriente, primero de forma continua y luego de modo intermitente. Cuando la lesin es purulenta resulta preferible un vendaje hidrocoloide ms absorbente. En las formas menos agudas de dermatitis se debe aplicar una crema o ungento de esteroides tres veces al da o incorporada en una pasta de xido de cinc. Las lceras se deben tratar con compresas o vendajes blandos (pasta de xido de cinc), aunque otros tipos de vendajes tambin son muy eficaces. Las lceras se pueden curar en los pacientes ambulatorios con la bota de pasta de Unna (gelatina de cinc), con un vendaje de gelatina de cinc menos complejo o con unos novedosos apsitos coloides, todos disponibles en el mercado. Los apsitos coloides ms absorbentes son ms caros y se utilizan bajo un soporte elstico, resultando ms eficaces que la bota de pasta de Unna. Hay que cambiar el apsito cada 2 o 3 d, pero cuando desaparece el edema y se cura la lcera es suficiente con cambiarlo dos veces a la semana. Cuando se cura la lesin, se debe aplicar una media elstica antes de que el paciente se levante por las maanas. Los antibiticos orales son tiles cuando existe celulitis, mientras que los antibiticos tpicos son ineficaces y suelen producir dermatitis por contacto. Cuando desaparecen el edema y la inflamacin, pueden resultar tiles los injertos cutneos de grosor medio. No se deben utilizar los frmacos complejos ni varios frmacos tpicos ni tampoco los remedios sin receta, ya que la piel es ms sensible a los irritantes directos en la dermatitis de estasis y se puede sensibilizar ante agentes tpicos (antibiticos, anestsicos, excipientes de los frmacos tpicos, sobre todo lanolina o alcoholes de la lana).

LIQUEN SIMPLE CRNICO

(Dermatitis localizada por rascado; neurodermatitis) Inflamacin superficial, crnica y pruriginosa de la piel, caracterizada por placas secas, descamativas, bien delimitadas, hiperpigmentadas y liquenificadas (piel engrosada con acentuacin de los pliegues) de morfologa irregular, oval o angular. Etiologa, signos y sntomas La enfermedad es un crculo vicioso de prurito que genera rascado que a su vez genera prurito. La alergia no parece implicada y se produce ms en mujeres que en hombres, debutando entre los 20 y los 50 aos. Es raro que se presente en la raza negra, siendo frecuente en los asiticos e indios americanos.

En esta enfermedad una zona de la piel se vuelve pruriginosa sin irritacin previa ni razn aparente. Las zonas afectadas con mayor frecuencia son la nuca, los brazos y las piernas. El rascado enrgico slo consigue un alivio transitorio del prurito o incluso lo exacerba. El prurito aumenta con la tensin y el estrs, convirtiendo el rascado en una costumbre inadvertida. Su curso evolutivo es crnico. Diagnstico El diagnstico se suele realizar mediante la inspeccin, en la que se identifica una placa completamente desarrollada con un margen externo constituido por ppulas parduzcas separadas y una zona central de ppulas confluyentes recubiertas por costras. Se deben excluir causas subyacentes, ya que se puede producir prurito generalizado sin lesiones cutneas aparentes en diversos trastornos sistmicos (v. Prurito, cap. 109). Tratamiento Es necesario ensear al paciente que rascarse y frotarse provoca las alteraciones cutneas. Se debe interrumpir el crculo vicioso prurito-rascado. El prurito se puede controlar bien con esteroides tpicos; se puede emplear una crema, aunque es preferible un apsito quirrgico impregnado en flurandrenolida (se aplica por la maana y se cambia por la noche), ya que evita el rascado. Las zonas pequeas se pueden infiltrar localmente con un esteroide de accin prolongada como el acetnido de triamcinolona, 2,5 mg/ml (diluido en suero salino), 0,3 ml/cm2 de lesin, que se puede repetir cada 3 a 4 sem. Pueden resultar tiles los antihistamnicos de tipo H1 o 10 mg de doxepina en el momento de acostarse, que se pueden aumentar hasta 25 a 50 mg/d en funcin de la tolerancia.

112 / INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL

(V. tambin Erisipelotricosis, cap. 157.) Cuando la clnica de las infecciones es atpica o stas no responden a los intentos teraputicos iniciales, se debe identificar a la bacteria responsable de la infeccin cutnea (v. Mtodos especiales de diagnstico, cap. 109). Saber que en la piel viven muchas bacterias en condiciones normales (micrococos, difteroides, Propionibacterium acnes) ayuda a interpretar los resultados de los cultivos. Las infecciones bacterianas pueden ser la causa primaria de una lesin cutnea o ser secundarias a otras enfermedades cutneas. Las infecciones primarias (imptigo, erisipela) suelen responder con facilidad a los antibiticos sistmicos, mientras que las secundarias se suelen eliminar con ms dificultad, exigiendo regmenes de tratamiento ms complicados (v. Imptigo y ectima en Infecciones bacterianas, cap. 265). Las infecciones recidivantes deberan alertar al mdico ante posibles enfermedades sistmicas asociadas, sobre todo diabetes o una inmunodeficiencia.

CELULITIS
Inflamacin aguda, difusa y extensa de los tejidos slidos, que se caracteriza por hiperemia, infiltracin leucocitaria y edema sin necrosis celular ni supuracin. (V. tambin Celulitis orbitaria, cap. 92.) Etiologa La causa ms frecuente de la celulitis superficial es el Streptococcus pyogenes (estreptococos b-hemolticos del grupo A); se producen infecciones difusas porque la estreptoquinasa, ADNasa y hialuronidasa -enzimas producidas por este microorganismo- destruyen los componentes celulares que deberan contener y mantener localizada la inflamacin. Los estreptococos b-hemolticos de los grupos B, C, D y G son causas menos habituales. El Staphylococcus aureus produce en algunas ocasiones una celulitis superficial que se caracteriza por ser menos extensa que la de origen estreptoccico y por asociarse con heridas abiertas o abscesos cutneos. Las restantes celulitis asociadas a otros organismos, sobre todo los bacilos aerobios gramnegativos, se presentan en raras ocasiones (habitualmente en situaciones especiales). En los pacientes con granulocitopenia, en las lceras de pie diabtico o en los casos de isquemia tisular grave los agentes causales pueden ser los bacilos aerobios gramnegativos (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). La celulitis producida por picaduras de animales puede deberse a bacterias poco frecuentes, sobre todo Pasteurella multocida de los perros y los gatos. Las heridas por inmersin en agua dulce pueden determinar una celulitis por Aeromonas hydro-phila; en agua salada caliente, el Vibrio vulnificus puede causar celulitis. Sntomas y signos Esta infeccin se localiza con ms frecuencia en las extremidades inferiores y suele venir antecedida por una alteracin cutnea (traumatismo cutneo, lceras, tia pedis, dermatitis), resultando especialmente sensibles las zonas de linfedema y otros tipos de edema. Las cicatrices de extirpacin de la vena safena para ciruga vascular o cardaca son un lugar frecuente de asiento de celulitis recidivantes, sobre todo si existe tia de los pies. Sin embargo, no es infrecuente que no se localice una enfermedad predisponente ni una puerta de entrada. Los hallazgos principales corresponden a eritema local con dolor, siendo frecuente la linfangitis y las linfadenopatas regionales. La piel aparece roja, caliente y edematosa, con una superficie infiltrada que la hace parecida a la piel de naranja. Los mrgenes suelen estar mal definidos, salvo en las erisipelas (v. ms adelante), un tipo de celulitis en el que los mrgenes elevados aparecen bien delimitados. Las petequias son frecuentes, siendo raras las zonas de equimosis extensas. Se pueden desarrollar vesculas y bullas que se rompen, con ocasional necrosis de la piel afectada. Las manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros, taquicardia, cefalea, hipotensin, delirio) pueden

preceder a los hallazgos cutneos en horas, aunque muchos pacientes no parecen enfermos. La leucocitosis se produce con frecuencia, pero no es constante. Diagnstico El diagnstico suele depender de los hallazgos clnicos. A no ser que se forme pus o exista una herida abierta, suele resultar difcil aislar al agente causante, incluso en aspirado o biopsia cutnea. Los hemocultivos pueden ser positivos en algunas ocasiones. Las pruebas serolgicas, sobre todo la deteccin de ttulos progresivamente ms elevados de anti-ADNasa B, confirman que la causa es un estreptococo, pero suelen resultar innecesarias. Aunque suele resultar sencillo distinguir clnicamente la celulitis y la trombosis venosa profunda (v. tabla 112-1), muchos mdicos confunden estas dos entidades cuando se produce edema en los miembros inferiores.

Curso evolutivo y pronstico En algunas ocasiones se producen abscesos locales, que necesitan incisin y drenaje. Entre las complicaciones infrecuentes, aunque graves, destacan la infeccin subcutnea necrotizante grave (v. ms adelante) y la bacteriemia con focos metastsicos de infeccin. Incluso sin antibiticos, la mayora de las causas de celulitis superficial se resuelven espontneamente, aunque son frecuentes las recidivas en la misma zona, que determinan una lesin grave de los linfticos, con obstruccin linftica crnica, edema importante y, en pocas ocasiones, elefantiasis. Todas las complicaciones antes enumeradas son muy raras si se administran antibiticos. Los signos y sntomas de las celulitis superficiales se suelen resolver con pocos das de tratamiento antibitico. Tratamiento En el caso de la celulitis estreptoccica, el tratamiento se realiza con penicilina: en el caso de pacientes ambulatorios con clnica leve, se utiliza penicilina V, 250 a 500 mg v.o. 4/d, o una dosis nica de penicilina benzatina de 1,2 millones deU i.m. En el caso de las infecciones ms graves, que obligan a hospitalizar al paciente, se recomiendan 400.000 U de penicilina G acuosa i.v. cada 6 h. Si el paciente fuera alrgico a este antibitico, se podran emplear 250 mg de eritromicina v.o. 4/d para las infecciones leves y 150 a 300mg de clindamicina parenteral i.v. cada 6 h para las formas graves. Aunque S. aureus no suele producir una celulitis tpica, muchos mdicos prefieren emplear frmacos que tambin sean activos contra este organismo, como dicloxacilina, 250 mg v.o. 4/d en las infecciones leves, u oxacilina o nafcilina 1 g i.v. cada 6 h para las infecciones graves. Cuando el paciente sea alrgico a la penicilina o se sospeche la infeccin por un S. aureus resistente a la meticilina, el frmaco de eleccin sera la vancomicina 1 g i.v. cada 12 h. Si existe pus o una herida abierta, la eleccin del antibitico debe estar determinada por la tincin de Gram. La inmovilizacin con elevacin de la zona afectada permite reducir el edema y las compresas hmedas y fras alivian las molestias locales. La celulitis en un paciente neutropnico exige la utilizacin de antibiticos eficaces contra los bacilos

aerobios gramnegativos (como 1,5 mg/kg de tobramicina i.v. cada 8 h y 3 g de piperacilina i.v. cada 4 h), hasta que se disponga de los resultados del cultivo. La penicilina es el antibitico de eleccin para P. multocida, mientras que los aminoglucsidos (gentamicina) son eficaces contra A. hydrophila y la tetraciclina es el frmaco de eleccin para V. vulnificus. La celulitis recidivante de las piernas se puede prevenir tratando la tia de los pies asociada, que a menudo elimina la fuente de bacterias que colonizan el tejido inflamado y macerado. Si dicho tratamiento fuera infructuoso o no estuviera indicado, a veces se puede evitar la celulitis recidivante administrando 1,2 millones de U de penicilina benzatina i.m. al mes o 250 mg de penicilinaV o eritromicina v.o. 4/d durante 1 sem/mes.

LINFANGITIS AGUDA
Inflamacin aguda de los vasos linfticos subcutneos, habitualmente producida por S. pyogenes. Sntomas, signos y diagnstico Los estreptococos suelen acceder a los linfticos a travs de una abrasin, herida o infeccin (generalmente una celulitis) en una extremidad. Se desarrollan estras rojas, irregulares, calientes y dolorosas en una extremidad, y se extienden en sentido perifrico hacia los ganglios linfticos regionales, que suelen estar agrandados y ser dolorosos. Son frecuentes las manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros, taquicardia, cefalea), generalmente ms graves de lo que sera de esperar en funcin de los hallazgos cutneos; en algunas ocasiones se producen antes de que existan evidencias de infeccin local significativa. Se observa con frecuencia una leucocitosis, a menudo intensa. El diagnstico se basa en los sntomas y signos. Como sucede en la celulitis, no se suele aislar con frecuencia el germen causal salvo que exista pus, una herida abierta o bacteriemia. Curso evolutivo y tratamiento Se puede producir una bacteriemia con focos metastsicos de infeccin, a veces con una rapidez inusitada. Resulta menos frecuente que se produzca celulitis con supuracin, necrosis y lceras a lo largo de los conductos linfticos afectados. La mayora de los pacientes responden a los antibiticos con rapidez (v. Celulitis, ms atrs).

LINFADENITIS
Inflamacin de los ganglios linfticos. Etiologa Cualquier patgeno -bacteria, virus, protozoo, rickettsia u hongo- puede producir una linfadenitis. La afectacin ganglionar puede ser diseminada, con infeccin sistmica o limitarse a los ganglios que drenan una zona de infeccin local. Es frecuente la linfadenopata generalizada en la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, lainfeccin por citomegalovirus, la brucelosis, la sfilis secundaria y la histoplasmosis diseminada. La linfadenopata regional es muy frecuente en la enfermedad estreptoccica, la tbc o la enfermedad por micobacterias no tuberculosas, la tularemia, la enfermedad por araazo de gato, la sfilis primaria, el linfogranuloma venreo, el chancroide y el herpes simple genital. Sntomas, signos y diagnstico El aumento de tamao de los ganglios por edema e infiltrado por leucocitos, que constituye el signo principal de la linfadenitis, puede ser asintomtico o provocar dolor y sensibilidad en la zona. En algunas

infecciones la piel suprayacente aparece inflamada, a veces con celulitis, pudindose formar abscesos. La penetracin a la piel provoca senos de drenaje. La linfadenitis y su etiologa suelen resultar aparentes clnicamente, pero en algunas ocasiones es necesaria la aspiracin del ganglio y el cultivo del material o la biopsia escisional. Tratamiento El tratamiento depende de la causa subyacente. Cuando finaliza el proceso primario se suele resolver la linfadenopata, pero algunas veces persiste un ganglio aumentado de tamao, firme y no doloroso. Las compresas calientes y hmedas permiten aliviar los sntomas de dolor agudo, mientras que los abscesos exigen un drenaje quirrgico (v. cap. 155).

ERISIPELAS
Celulitis superficial con una importante afectacin de los vasos linfticos causada por estreptococos b-hemolticos del grupo A (en menos ocasiones de los grupos C o G). Una infeccin mictica interdigital de los pies puede ser el nido para la infeccin, siendo las piernas la localizacin ms frecuente. Sntomas, signos y diagnstico La lesin est bien delimitada, roja, brillante, edematosa, indurada y dolorosa, en ocasiones con presencia de vesculas y ampollas. Se suelen localizar en la cara (con frecuencia de modo bilateral), los brazos y las piernas, aunque no en este orden. En ocasiones se producen placas de enrojecimiento perifrico y linfadenopata regional, siendo frecuentes la fiebre, los escalofros y el malestar. Las erisipelas pueden recidivar y producir un linfedema crnico. El aspecto caracterstico sugiere el diagnstico. Resulta difcil cultivar el agente causal de la lesin, pero a veces se puede hacer en la sangre. La tincin con inmunofluorescencia directa de las bacterias permite identificar el agente causal, aunque el diagnstico se suele basar en el aspecto clnico. Se deben distinguir las erisipelas de la cara del herpes zster, el edema angioneurtico y la dermatitis por contacto, y las de las manos ypies del infrecuente erisipeloide (v. Erisipelotricosis, cap. 157). Tambin se puede confundir con este proceso un carcinoma inflamatorio difuso de la mama. Tratamiento El tratamiento se realiza con penicilina V o eritromicina 500 mg v.o. 4/d al menos durante 2 sem. En los casos agudos la administracin de 1,2 millones de U de penicilina G i.v. cada 6 h consigue una rpida respuesta y a las 36 a 48 h se debe cambiar por un tratamiento oral. En los casos resistentes a estos antibiticos se han empleado cefalexina o cloxacilina. Las molestias locales se alivian con compresas con hielo y analgsicos. Un nido mictico exige un tratamiento prolongado con itraconazol o terbinafina para evitar las recidivas.

ABSCESOS CUTNEOS
Colecciones localizadas de pus que determinan una tumefaccin fluctuante de los tejidos blandos rodeada por eritema. Las bacterias que producen los abscesos cutneos (v. tambin Foliculitis, fornculos y ntrax) son tpicamente habituales en la piel de la zona afectada. Cuando los abscesos se localizan en el tronco, las extremidades, las axilas, la cabeza y elcuello, la bacteria aerobia ms frecuente es S.aureus, siendo los

anaerobios ms frecuentes Peptococcus y Propionibacterium sp. Los abscesos de la regin perianal (inguinal, vaginal, nalgas y perirrectal) suelen contener grmenes presentes en las heces, sobre todo anaerobios aislados o combinados con aerobios. Los grmenes aerobios ms frecuentes son los estreptococos a-hemolticos y no hemolticos. Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Bacteroides y Fusobacterium son los anaerobios ms habituales. Los abscesos se suelen asociar con traumatismos menores de la piel. Se pueden acompaar de celulitis local, linfangitis, linfadenopata regional, fiebre y leucocitosis. No es necesaria la tincin de Gram, el cultivo ni el tratamiento antibitico a no ser que existan signos de infeccin sistmica, el paciente tenga sus defensas inmunolgicas comprometidas o se produzcan abscesos faciales en el territorio de drenaje del seno cavernoso. El tratamiento consiste en la incisin de la zona fluctuante, drenando el pus con cuidado e intentando eliminar los acmulos del mismo, y la irrigacin con cloruro sdico al 0,9%. Algunos mdicos rellenan la cavidad con apsitos que se retiran en 24 a 48 h. La elevacin de la zona y el calor local pueden facilitar la resolucin de la inflamacin.

INFECCIONES NECROTIZANTES SUBCUTNEAS

(Fascitis necrotizante; celulitis necrotizante sinergista) Infecciones graves que se producen tpicamente por una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios, que originan necrosis del tejidosubcutneo, que suele afectar tambin a la fascia. Etiologa, patogenia y morfologa Aunque el S. pyogenes (estreptococos de grupoA) puede producir por s mismo una celulitis ofascitis necrotizante grave, estas infecciones suelen asociarse a la infeccin por bacterias aerobias y anaerobias, sobre todo estreptococosaerobios del grupo no A, bacilos gramnegativos aerobios, cocos grampositivos anaerobios y Bacteroides sp. (v. tambin Infecciones anaerobias mixtas, cap. 157). Estos microorganismos se extienden al tejido subcutneo desde una infeccin o traumatismo contiguo. El traumatismo suele ser poco importante y de naturaleza trmica, qumica o mecnica, incluidos los procedimientos quirrgicos. Las lesiones se suelen localizar en las extremidades y se producen a partir de una lcera cutnea o las complicaciones infecciosas de una lesin previa. La afectacin perineal, la segunda localizacin en frecuencia, suele producirse como complicacin de una ciruga previa, de una infeccin de las glndulas periuretrales o de infecciones retroperitoneales por la perforacin de una vscera abdominal. Cuando se afectan los genitales masculinos, este proceso se denomina enfermedad de Fournier. Los principales hallazgos macroscpicos son edema y necrosis del tejido subcutneo, incluida la fascia adyacente, con socavamiento extenso del tejido circundante, oclusin de los pequeos vasos subcutneos (que determina una gangrena drmica) y afectacin muscular ausente o discreta. Entre las alteraciones microscpicas destacan la intensa infiltracin por polinucleares, la formacin de microabscesos y la necrosis del tejido subcutneo y la fascia adyacente. Las arteriolas y vnulas subcutneas suelen aparecer obstruidas por completo. La isquemia, el edema y la inflamacin del tejido subcutneo reducen la PO 2 y permiten el crecimiento de los anaerobios estrictos (como Bacteroides), al tiempo que estimulan el metabolismo anaerobio de organismos facultativos (como E. coli). Este metabolismo anaerobio suele producir hidrgeno y nitrgeno, gases relativamente insolubles, que se pueden acumular en los tejidos subcutneos y hacer que crepiten o que aparezca gas en el mismo (detectable con radiologa). Los pacientes diabticos parecen predispuestos a estas infecciones, hecho que se puede explicar por la enfermedad de pequeo vaso que determina hipoxia tisular y favorece el metabolismo de las bacterias

anaerobias, por la alteracin funcional de los leucocitos y por el incremento de la glucosa tisular, que aporta suficientes nutrientes para el crecimiento bacteriano. Sntomas y signos La zona afectada suele ser muy dolorosa y la piel que la recubre aparece roja, caliente y edematosa. Cuando la lesin progresa, se produce una prdida de coloracin violcea, con ampollas, crepitacin y gangrena drmica. La fiebre aparece casi siempre y se acompaa caractersticamente de toxicidad sistmica, con taquicardia y alteraciones del estado mental que oscilan desde la confusin al estupor. Con frecuencia se reconocen signos de deplecin del volumen intravascular, como hipotensin. Hallazgos de laboratorio y diagnstico Suele producirse leucocitosis de polinucleares. En los diabticos, la glucemia aumenta y se puede producir cetoacidosis. El menor volumen intravascular puede hacer que se concentre la orina y aumenten la creatinina y el BUN sricos. La radiologa de la zona afectada suele mostrar gas en las partes blandas. Una piel roja, dolorosa, caliente y muy edematosa indica que existe una infeccin necrotizante del tejido subcutneo, lo que constituye una urgencia dermatolgica, en la que suele estar indicada la incisin. Resulta fundamental distinguirla de la gangrena gaseosa por clostridios, en la que se observan miositis y necrosis muscular, para realizar el tratamiento adecuado (v. Infecciones de las heridas por clostridios, cap. 157). Una evolucin rpida con desarrollo de ampollas, equimosis, gangrena drmica, fluctuacin, crepitacin o presencia de gas en las partes blandas (apreciable radiolgicamente) exige una valoracin quirrgica. Se deben realizar hemocultivos. El pus aspirado en una jeringa por va percutnea o durante la ciruga representa el material ms adecuado para realizar la tincin de Gram y para los cultivos de aerobios y anaerobios. Pronstico y tratamiento Se debe consultar al cirujano. La mortalidad aproximada es del 30% y el pronstico empeora por la edad avanzada, la presencia de problemas mdicos asociados, el retraso en el diagnstico y el tratamiento y una ciruga insuficiente. La tincin de Gram del pus determina el antibitico que se debe emplear. Como suelen aislarse aerobios y anaerobios, es preciso realizar tratamiento con gentamicina combinada con clindamicina o bien cefoxitina o imipenem solos hasta que lleguen los cultivos. Se pueden necesitar grandes cantidades de lquidos i.v. para reponer las prdidas de lquido en los tejidos. El tratamiento consiste en la incisin primaria con desbridamiento extenso. El tratamiento con O 2 hiperbrico reduce el nmero de desbridamientos necesarios y la mortalidad ( v. cap. 292). La zona afectada es tpicamente mayor de la que se esperaba y se debe ampliar la incisin hasta que el dedo o el instrumental no consigan ya separar la piel y el tejido subcutneo de la fascia profunda. El error ms frecuente en el tratamiento de estos pacientes consiste en realizar una ciruga insuficiente. Si se repite la ciruga 1 o 2 d despus se puede garantizar una incisin adecuada con desbridamiento de la zona afectada en su totalidad. Puede ser necesario amputar la extremidad.

SNDROME DE LA ESCALDADURA ESTAFILOCCICA

(Sndrome de Ritter-Lyell) Eritema agudo y diseminado con despegamiento de la piel causado por la exotoxina del estafilococo. El sndrome de la escaldadura estafiloccica (SSSS) se produce casi exclusivamente en lactantes, nios

<6 aos y adultos inmunosuprimidos o con insuficiencia renal. Las epidemias se producen en guarderas, posiblemente por el contacto de las manos del personal con un nio infectado. Sin embargo, tambin puede ocurrir que quienes trabajan en las guarderas sean portadores nasales de S. aureus. Se han descrito casos espordicos. Etiologa Los estafilococos del grupo II coagulasa positivos, generalmente fagos de tipo 71 y con frecuencia resistentes a la penicilina, elaboran exfoliatina (tambin denominada epidermolisina), una toxina epidermoltica que determina la separacin de la parte superior de la epidermis justo por debajo de la capa granulosa. La infeccin responsable se puede localizar en la piel, pero es ms frecuente en los ojos o la nasofaringe. La toxina entra a la circulacin y afecta la piel de modo sistmico, igual que en la escarlatina. Sntomas y signos En los lactantes la enfermedad suele empezar a los pocos das de vida con una infeccin costrosa localizada (de tipo imptigo), sobre todo en la zona del cordn umbilical o del paal. Casos espordicos debutan con una lesin costrosa superficial, sobre todo en la nariz o las orejas. A las 24h aparecen zonas violceas y dolorosas alrededor de la costra, que se pueden generalizar. En la piel eritematosa aparecen ampollas de gran tamao y flccidas, que se rompen con rapidez y producen erosiones. La piel se despega con facilidad, a menudo en forma de grandes lminas, cuando se frotan las zonas rojizas (signo de Nikolsky). En 36 a 72 h se produce una descamacin masiva de la piel y los pacientes presentan una enfermedad grave con manifestaciones sistmicas (malestar, escalofros, fiebre). La prdida de la barrera defensiva cutnea puede producir sepsis y alteraciones del equilibrio hidroelectroltico. Diagnstico Los signos y sntomas son indistinguibles clnicamente de los de la necrlisis epidrmica txica (NET, v. cap. 118), pero se deben distinguir del modo ms rpido posible ambas entidades (v. tabla 112-2), ya que el tratamiento es distinto. Es aconsejable consultar con el dermatlogo. Se deben obtener cultivos de la piel y la nasofaringe. El diagnstico se confirma mediante biopsia cutnea y estudio de cortes en congelacin o citologa exfoliativa. Aunque los resultados definitivos de la biopsia pueden no estar disponibles hasta despus de empezar el tratamiento, un corte en congelacin y la citologa permiten un diagnstico rpido.

El diagnstico diferencial incluye la hiper-sensibilidad a frmacos (sobre todo la NET), los exantemas vricos y la escarlatina, pero ninguna de estas entidades determina un exantema doloroso. Las ampollas, las erosiones y una epidermis que se desprende con facilidad se observan tambin en las quemaduras trmicas, las enfermedades ampollosas genticas (como algunos tipos de epidermlisis ampollosa) y las enfermedades ampollosas adquiridas (pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso, v. cap. 120). Tratamiento El diagnstico y el tratamiento rpidos impiden la muerte del paciente. Se debe iniciar el tratamiento antibitico con antibiticos antiestafilococo resistentes a penicilinasa (cloxacilina, dicloxacilina, cefalexina) en cuanto se confirme el diagnstico clnico, sin esperar a los resultados del cultivo. En los estadios precoces de la enfermedad se pueden administrar 12,5 mg/kg de cloxacilina oral cada 6 h (en lactantes y nios de 20 kg o menos) y 250 a 500 mg cada 6 h (en nios mayores); en las formas graves

de la enfermedad se emplean 100 a 200 mg/kg/d de nafcilina u oxacilina i.v., divididos en 4 dosis, hasta que se consigue la mejora, seguidas de 25 a 100 mg/kg/d de cloxacilina oral durante 10 d como mnimo. Los esteroides estn contraindicados y se deben evitar en la medida de lo posible los tratamiento tpicos y la manipulacin del paciente. Si la enfermedad fuera diseminada y las lesiones exudaran, se debera tratar la piel como si estuviera quemada (v. cap. 276). Pueden resultar tiles los apsitos de gel de polmeros hidrolizados, aunque se deben cambiar el menor nmero de veces posibles. Como la separacin se produce en la parte alta de la epidermis, el estrato crneo se recupera con facilidad y la curacin se produce en 5 a 7 d del inicio del tratamiento. En el epgrafe Infecciones neonatales nosocomiales del captulo 260 sobre Infecciones neonatales se describen las medidas para deteccin de portadores y para evitar o tratar las epidemias en guarderas.

FOLICULITIS
Infeccin bacteriana superficial o profunda con inflamacin de los folculos pilosos, que se suele asociar con S. aureus, aunque puede ser causada por otros microorganismos como P.aeruginosa (foliculitis de la ducha caliente). El folculo piloso se rodea de una pstula superficial o un ndulo inflamatorio. Este proceso puede acompaar a otros piodermas o aparecer despus. Los pelos infectados se extraen sin dificultad, pero suelen aparecer nuevas ppulas. La foliculitis puede cronificarse en las zonas con mltiples folculos de la piel o en aquellas donde su localizacin es profunda, como en la zona de la barba (sicosis de la barba). Se puede observar una irritacin o inflamacin crnicas de bajo grado sin infeccin significativa asociada cuando un pelo rgido de la zona de la barba emerge del folculo, se curva y vuelve a penetrar en la piel (seudofoliculitis de la barba, v. cap. 116). El tratamiento sistmico de la foliculitis aguda es parecido al del imptigo (v. Imptigo y ectima en Infecciones bacterianas, cap. 265). Los antibiticos y antispticos tpicos (como la clorhexidina) pueden emplearse como adyuvantes tiles al tratamiento sistmico, pero no se deben emplear aisladamente. Un tratamiento rpido con antibiticos sistmicos evita el riesgo de cronificacin.

FORNCULOS
(Diviesos) Ndulos perifoliculares inflamatorios, agudos y dolorosos producidos por infecciones estafiloccicas. Este proceso se suele producir en los adultos jvenes sanos. Se acumulan los casos entre los adolescentes que viven en barrios populosos con una higiene relativamente mala y en los contactos de los pacientes infectados por cepas virulentas. Los fornculos se producen sobre todo en el cuello, el pecho, la cara y las nalgas, pero son ms dolorosos en los lugares donde la piel est muy prxima a estructuras subyacentes (nariz, orejas, dedos). El ndulo inicial se convierte en una pstula de 5 a 30 mm de dimetro, que drena un contenido correspondiente a tejido necrtico y pus sanguinolento. Los fornculos pueden recidivar. El material para cultivo se debe obtener en los pacientes con un solo fornculo de la nariz o la parte central de la cara, en los pacientes con mltiples fornculos y en los pacientes inmunosuprimidos. El tratamiento consiste en la incisin y drenaje o en la aplicacin de jabn lquido que contenga gluconato de clorhexidina con alcohol isopropilo o cloroxilenol al 2 o 3%, que pueden ser profilcticos, aunque no teraputicos. Un fornculo solitario se trata con compresas calientes intermitentes que permiten que la lesin se vace espontneamente. Los pacientes con un solo fornculo de la nariz o la parte central de la cara y aquellos con mltiples lesiones deben recibir antibioterapia sistmica, para la que se suele emplear una penicilina resistente a penicilinasas, como 250 a 500 mg de cloxacilina v.o. 4/d o una cefalosporina, como cefalexina a las mismas dosis. Para los fornculos recidivantes puede resultar

aconsejable la antibioterapia oral continuada durante 1 a 2meses; en estos pacientes se deben valorar los factores predisponentes, como la obesidad, la diabetes y las exposiciones industriales o laborales a factores desencadenantes, as como la posible condicin de portador nasal de S. aureus.

HIDRADENITIS SUPURATIVA
Inflamacin local dolorosa de las glndulas apocrinas que determina la obstruccin y rotura de los conductos. En general el germen responsable es S. aureus, pero en los casos crnicos pueden predominar organismos gramnegativos como Proteus. Sntomas, signos y diagnstico Estas lesiones se pueden confundir con fornculos, pero suelen ser ms persistentes y se diagnostican sobre todo por su localizacin y curso evolutivo. A nivel clnico estas lesiones son tpicamente ndulos rojizos, dolorosos que recuerdan a fornculos, pero se localizan en zonas de la piel con glndulas apocrinas, como (por orden decreciente de frecuencia) las axilas, las ingles, los pezones y la zona perianal. Los pacientes que padecen este proceso durante aos suelen desarrollar dolor, fluctuacin de la lesin con vaciamiento de la misma y formacin de tractos sinuosos. En otros casos crnicos, la coalescencia de los ndulos inflamados determina la aparicin debandas fibrosas en forma de cordones que se pueden palpar en la axila. Este cuadro puede ser extenso e incapacitante; si se afecta la zona pbica y genital, es posible que la deambulacin se dificulte y se produzcan olores desagradables. Aunque una biopsia incisional puede ser diagnstica, el diagnstico se hace siempre en funcin de la clnica. Los cultivos para bacterias pueden ser tiles. Tratamiento Los pacientes susceptibles deben evitar los irritantes como los antitranspirantes. Los casos sencillos y precoces se tratan con incisin y drenaje, calor hmedo y antibioterapia sistmica prolongada (v. Fornculos, ms atrs). Los esteroides intralesionales pueden resultar tiles en las lesiones aisladas. Si la enfermedad persiste puede ser necesario realizar una escisin quirrgica y reparacin de la zona con injertos. En algunos pacientes ha sido til la administracin de 2 mg/kg/d de isotretinona, pero las recidivas son frecuentes. El etretinato tambin puede ser til (0,7 a 1,5 mg/kg/d v.o.), pero las recadas son rpidas al suspender el tratamiento. Estos frmacos se deben emplear con cuidado (v. Tratamiento en acn, cap. 116).

NTRAX
Un conjunto de fornculos con extensin al tejido subcutneo de la infeccin por estafilococos, que determina supuracin profunda, con esfacelo local extenso, de lenta curacin y que produce grandes cicatrices. El ntrax es ms frecuente en los varones y se suele localizar en la nuca. Aunque esta infeccin se puede producir en gente sana, la diabetes mellitus, las enfermedades debilitantes y la edad avanzada se consideran factores precipitantes. El ntrax se desarrolla de un modo ms lento que los fornculos aislados y se acompaa de fiebre y mal estado general. El tratamiento es el mismo que para los fornculos mltiples (v. ms atrs).

INFECCIONES PARONIQUIALES

Infecciones agudas o crnicas de los tejidos periungueales. El germen responsable de la paroniquia aguda suele ser S. aureus, Pseudomonas o Proteus sp., siendo menos frecuente Candida albicans (v. cap. 113) o el virus del herpes simple. Estos grmenes penetran a travs de una solucin de continuidad en la epidermis producida por un padrastro, traumatismos sobre el pliegue ungueal o irritacin crnica (p. ej., por detergentes y agua). La paroniquia crnica se suele observar en pacientes cuya profesin implica un prolongado contacto con el agua (camareros, personal de limpieza) o ser secundaria a la succin de los dedos. Estas infecciones suelen ser mixtas, con presencia de bacterias y hongos, en general C. albicans. Sntomas, signos y diagnstico La infeccin puede seguir el reborde ungueal (pliegues ungueales lateral y proximal) o extenderse ms all de la ua y supurar. En pocas ocasiones la infeccin penetra profundamente en el dedo, produciendo necrosis de los tendones y extendindose a lo largo de las vainas tendinosas. En ocasiones la ua infectada de forma crnica muestra alteraciones de su morfologa. La paroniquia aguda puede empezar sobre un padrastro o una ua encarnada y llegar a ser un absceso en el pliegue ungueal, adyacente al lecho ungueal. Se suele observar un dolor de inicio rpido, con tumefaccin y eritema alrededor de las uas de los dedos de las manos o los pies. La paroniquia crnica muestra un inicio relativamente insidioso. En el caso de las inflamaciones crnicas recidivantes se deben cultivar los restos subungueales en busca de bacterias o de C. albicans o C. parapsilosis. Tratamiento La infeccin aguda se trata con compresas calientes o hmedas y con un antibitico sistmico (dicloxacilina 250 mg v.o. 4/d, cefalexina 250 mg v.o. 4/d). Los restos acumulados son dolorosos y los acmulos purulentos (abscesos) se deben drenar con la punta de un bistur con una hoja de 11. Si la infeccin se extiende a lo largo de las vainas tendinosas, se debe realizar una incisin quirrgica para drenaje con urgencia y remitir al paciente a un cirujano especializado en la mano. En las infecciones recidivantes crnicas se debe recortar la ua hasta el punto de despegamiento de la piel subyacente. Si en varios cultivos no se consigue aislar C. albicans, se debe aplicar tintura de iodo (2 gotas cada 12 h) para conseguir que las reas subungueales y paroniquiales estn secas y sin infecciones. Si la C. albicans crece se debe aplicar una locin (ciclopirox, miconazol) o crema antifngica (ketoconazol) en las reas paroniquiales o subungueales. Los casos que no respondan pueden necesitar tratamiento oral con triazoles, como itraconazol o fluconazol. Como el tubo digestivo es una posible fuente de origen de C. albicans, puede resultar aconsejable administrar 500.000 U de nistatina oral 4/d. En las mujeres se deben descartar y, en su caso, tratar las infecciones vaginales por cndidas. Las uas deformadas macroscpicamente se deben resecar. Las recadas se previenen manteniendo las manos secas.

ERITRASMA
Infeccin cutnea superficial de las zonas intertriginosas causada por Corynebacterium minutissimum. Se suele producir en adultos, sobre todo en los pacientes diabticos, y su incidencia es mayor en los trpicos. Sntomas, signos y diagnstico El eritrasma se parece clnicamente a las infecciones micticas crnicas o al intrtrigo. Se puede observar descamacin, fisuracin y discreta maceracin en los espacios interdigitales de los dedos de

los pies, sobre todo en el tercero y el cuarto. En la regin genitocrural, sobre todo en las zonas donde los muslos contactan con el escroto, se observan inicialmente placas rosadas de lmites netos, irregulares, que evolucionan a placas parduzcas descamativas. El eritrasma puede afectar de modo extenso a las axilas, los pliegues submamarios y abdominales y el perin, sobre todo de mujeres obesas de mediana edad y en los pacientes diabticos. Resulta fundamental distinguirlo de las dermatofitosis, algo que resulta sencillo con el examen con luz de Wood, ya que el eritrasma muestra una fluorescencia caracterstica rojo-coral. Tratamiento Se consigue una rpida curacin con 250 mg de eritromicina o tetraciclina orales 4/d durante 14 d, pero se suelen producir recadas a los 6 a 12 meses. Los jabones antibacterianos controlan la infeccin. Los compuestos tpicos de eritromicina, ya disponibles en el mercado y empleados en el tratamiento del acn, tambin suelen resultar eficaces.

113 / INFECCIONES MICTICAS DE LA PIEL INFECCIONES POR DERMATOFITOS

(Tia) Infecciones causadas por dermatofitos: hongos que slo invaden tejidos muertos de la piel o sus anejos (estrato crneo, uas, pelo). Los grmenes ms frecuentes son Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, pero resulta difcil distinguirlos entre s clnicamente. Se suelen transmitir de persona a persona o de animales a personas, sin participacin de fomites. Algunos dermatofitos producen una inflamacin leve o no la inducen, en cuyo caso el organismo puede persistir indefinidamente, con remisiones y exacerbaciones intermitentes de una lesin que se va extendiendo de modo gradual con un margen descamativo, ligeramente elevado. En otros casos la infeccin puede producirse de modo agudo provocando una enfermedad vesculo-ampollosa sbita en los pies o una lesin inflamatoria edematosa en el cuero cabelludo (querion), debida a la intensa respuesta inmunolgica frente al hongo. Dicha infeccin suele remitir o curarse. Diagnstico El diagnstico se realiza clnicamente en funcin de la localizacin de la infeccin y se confirma mediante el estudio microscpico directo de las escamas disueltas en una solucin de hidrxido de potasio o mediante cultivo, tcnica que permite demostrar el hongo patgeno en el raspado de la lesin (v. tambin Mtodos especiales de diagnstico, cap. 109). Tratamiento La mayor parte de las infecciones cutneas responden bien a los antimicticos tpicos, como los imidazoles (miconazol, clotrimazol, econazol y ketoconazol), ciclopirox, naftifina o terbinafina. Los casos resistentes o demasiado extensos necesitan un tratamiento sistmico. Entre los frmacos sistmicos ms recientes se incluyen el itraconazol y el fluconazol, los triazoles orales y la terbinafina, una alilamina de segunda generacin. Estos frmacos parecen ms seguros y eficaces que el ketoconazol (v. tambin Principios teraputicos generales, cap. 158), un imidazol oral de amplio espectro que resulta eficaz para las infecciones por dermatofitos, aunque el riesgo de toxicidad heptica (grave e incluso mortal) limita su uso. El itraconazol interacciona con muchos de los frmacos que se suelen recetar y la terbinafina retrasa el vaciamiento gstrico, con efectos secundarios digestivos en el 3 al 5% de los pacientes. Las alteraciones del gusto se observan con menos frecuencia y los efectos secundarios hematolgicos y hepticos son poco frecuentes. Sin embargo, se debe realizar una valoracin basal de la funcin heptica antes del tratamiento y de modo peridico despus. Los nuevos antimicticos resultan ms eficaces que la griseofulvina en todas las dermatofitosis, salvo en la tia de la cabeza. Hasta hace poco tiempo la griseofulvina era el frmaco antimictico ms empleado, pero cada vez se emplea menos como tratamiento de primera lnea gracias a la aparicin de nuevos frmacos. La dosis para adultos de griseofulvina micronizada es 250 mg v.o. 2 a 4/d, a ser posible administrada con una comida rica en grasa. La griseofluvina ultramicronizada se absorbe mejor y se debe administrar en una dosis nica o dividida total de 250 a 330 mg v.o. para la tia corporal, de la cabeza o cruris y de 500 a 660 mg v.o. para la tia de los pies. La cefalea es el efecto secundario ms frecuente, aunque en ocasiones este frmaco produce molestias digestivas, fotosensibilidad, exantemas o leucopenia. Se han descrito casos de angioedema, vrtigo y, en pocas ocasiones, exacerbacin de un lupus eritematoso o reduccin transitoria de la capacidad auditiva. La tasa de curaciones aumenta asociando imidazoles

tpicos con griseofulvina oral.

TINEA CORPORIS

(Tia corporal) La causa habitual suele ser Trichophyton sp. Las placas anulares papuloescamosas tpicas, de coloracin rosada a roja, muestran mrgenes elevados, se expanden en sentido perifrico y se aclaran en la parte central. En el diagnstico diferencial de estas lesiones destacan la pitiriasis rosada, las erupciones farmacolgicas, la dermatitis numular, el eritema polimorfo, la pitiriasis versicolor, el eritrasma, la psoriasis y la sfilis secundaria. Una variante de este proceso cursa en forma de placas numulares descamativas, piqueteadas de pequeas ppulas o pstulas. En las lesiones leves a moderadas se puede aplicar una crema o locin de un imidazol, ciclopirox, naftifina o terbinafina, dos veces al da y mantenerlo hasta 7-10 d despus de que desaparezcan las lesiones. Los tipos inflamatorios de tia corporal suelen responder con facilidad a antimicticos tpicos especficos. En los pacientes infectados con Trichophyton rubrum y en los afectados por procesos sistmicos debilitantes se producen lesiones extensas o resistentes. El tratamiento ms eficaz de la tia corporal resistente o extensa es el itraconazol o la terbinafina orales (v.ms atrs).
TINEA PEDIS

(Tia de los pies; pie de atleta) La tinea pedis es frecuente. La infeccin por Trichophyton mentagrophytes empieza tpicamente en los espacios interdigitales tercero y cuarto y se extiende hacia la superficie plantar. Las lesiones interdigitales suelen estar maceradas y muestran mrgenes descamativos, pudiendo ser vesiculosas. En los meses clidos se producen frecuentes episodios de reactivacin aguda, con aparicin de vesculas y ampollas. Las uas infectadas se engrosan y deforman. T. rubrum produce descamacin y engrosamiento plantar, que se suele extender ms all de la superficie plantar, adoptando una distribucin caracterstica en mocasn. El prurito, el dolor, la inflamacin y la vesiculacin pueden ser leves a graves. La tia de los pies se puede complicar con sobreinfecciones bacterianas secundarias, celulitis o linfangitis, que pueden recidivar. Se puede confundir la tia de los pies con la maceracin (por hiperhidrosis y calzado oclusivo), con la dermatitis por contacto (por sensibilidad a distintos materiales de los zapatos, sobre todo el cemento adhesivo), con el eccema o la psoriasis. El tratamiento ms eficaz de una tia de los pies demostrada es el itraconazol y la terbinafina, pero estos frmacos pueden tener muy poco efecto inmediato sobre la infeccin inflamatoria aguda, que corresponde a una respuesta inmune mediada por clulas. Cualquiera de los dos frmacos se puede emplear para las infecciones crnicas y para evitar las exacerbaciones agudas. Las infecciones interdigitales se pueden tratar con frmacos tpicos. El tratamiento sistmico de las uas infectadas (onicomicosis) puede durar muchos meses y resulta especialmente complicado cuando se afectan las uas de los pies. Las propiedades queratolticas de estos nuevos frmacos permiten que el tratamiento con 200 mg/d de itraconazol durante 1 mes o con pulsos de 200 mg 2/d durante 1 sem/mes por un perodo de 1 a 2 meses consigan curar una tia delos pies no complicada. El uso concomitante de antifngicos tpicos puede reducir las recadas. Resulta fundamental la buena higiene de los pies. Se debe secar el espacio interdigital despus del bao, desbridar con cuidado la piel macerada y aplicar un polvo antimictico suave y desecante (como miconazol). Se recomienda un calzado ligero y permeable, sobre todo en los meses de calor, y muchos pacientes se benefician si caminan descalzos. En los episodios vesiculosos agudos se deben drenar las ampollas en el margen, pero no se debe resecar el techo de las mismas. Entre los agentes secantes destaca el agua corriente o la solucin de Burow diluida (dos aplicaciones diarias). Resulta difcil conseguir la curacin con el tratamiento tpico, pero el tratamiento prolongado puede conseguir el control, aunque se suelen producir recadas al suspender el tratamiento.

TINEA UNGUIUM

(Tia de las uas) Esta forma de onicomicosis suele asociarse a Trichophyton sp. Las infecciones de las uas de los dedos de las manos son menos frecuentes que las de los pies. Las uas se hacen gruesas y deslustradas, con acumulacin de detritus celulares por debajo de su margen libre. Se engrosa y separa el lecho ungueal y se destruye la ua. Resulta de especial importancia distinguir la infeccin por Trichophyton de la psoriasis ungueal, porque el tratamiento de la primera es especfico y a menudo prolongado. Cuando se emplea la griseofulvina para el tratamiento de la onicomicosis, menos del 20% de los casos consiguen una curacin a largo plazo. Por eso, el tratamiento de eleccin lo constituyen el itraconazol o la terbinafina orales. La administracin de 200 mg de itraconazol v.o. 2/d, 1 sem/ mes durante 4 meses, o de 250 mg/d de terbinafina consigue una buena tasa de curaciones de las infecciones de las uas de manos y pies. En el caso de la onicomicosis de las manos, la duracin del tratamiento con terbinafina debe ser de 6 sem y en el de los pies unas 12 sem. No hace falta seguir el tratamiento hasta que haya desaparecido toda la ua alterada, porque estos frmacos permanecen unidos a la placa ungueal y siguen siendo eficaces despus de interrumpir la administracin oral. Los tratamientos tpicos no suelen ser eficaces en las infecciones ungueales, salvo en las de tipo blanco superficiales, en las que la infeccin slo afecta la superficie ungueal.
TINEA CAPITIS

(Tia de la cabeza) La tia de la cabeza suele afectar a los nios, es contagiosa y produce epidemias con facilidad. El agente causal ms frecuente en Estados Unidos es Trichophyton tonsurans, pero en otros lugares predominan otras especies de este hongo (como Trichophyton violaceum). La infeccin del cuero cabelludo por T. tonsurans suele debutar de forma insidiosa, con escasa inflamacin, pero persistente. Las lesiones no son anulares ni muestran mrgenes definidos, por lo que recuerdan a la dermatitis seborreica. Los puntos negros tpicos sobre el cuero cabelludo se producen por los pelos rotos. Se pueden producir infecciones inflamatorias. En los adultos pueden persistir especies de Trichophyton. Microsporum audouinii y M. canis eran las causas ms importantes de tia de la cabeza en Estados Unidos, pero hoy se observan con menos frecuencia. Las lesiones producidas por el primero son placas pequeas, descamativas, semicalvas, de coloracin griscea con pelos rotos y sin lustre. La infeccin puede limitarse a una zona pequea o extenderse y coalescer hasta afectar todo el cuero cabelludo; algunas veces las placas anulares se extienden ms all del cuero cabelludo. M. canis y M. gypseum suelen originar una reaccin inflamatoria, con cada de los pelos infectados. Se puede producir un granuloma elevado, edematoso e inflamado (querion), que se puede confundir con un absceso o pioderma; esta lesin se cura en poco tiempo. Trichophyton, un endotrix, produce cadenas de artrosporos que se pueden reconocer en el pelo microscpicamente; estos pelos no muestran fluorescencia con la luz de Wood. El diagnstico de la infeccin por Microsporum se realiza examinando el cuero cabelludo con luz de Wood, ya que los pelos infectados aparecen de un color verde claro brillante. Microsporum tambin es un ectotrix, que produce esporas que envainan el pelo. Esta vaina se puede reconocer microscpicamente, pero el cultivo del hongo tambin resulta esencial para establecer el diagnstico. Los nios con infeccin por Trichophyton deben recibir una suspensin de griseofulvina micronizada (de 10 a 20 mg/kg/d) o ultramicronizada (de 5 a 10 mg/kg/d), con leche o en las comidas, almenos durante 4 sem o hasta la desaparicin total de los signos infecciosos. Hasta que se cure la tia de la cabeza, se debe aplicar una crema de imidazol o ciclopirox en el cuero cabelludo para evitar la diseminacin, sobre todo a los restantes nios, y se debe emplear champ de sulfuro de selenio al 2,5% a diario.

TINEA CRURIS

(Jock Itch) La tinea cruris, ms frecuente en varones, puede deberse a diversos dermatofitos y organismos levaduriformes (cndidas). La tpica lesin anular se extiende desde el pliegue crural hasta la parte interna del muslo. Se pueden afectar ambos lados y producirse una dermatitis por rascado con liquenificacin. Las lesiones se pueden complicar por maceracin, miliaria, sobreinfeccin bacteriana o candidisica secundaria y reacciones ante el tratamiento. Las recidivas son frecuentes porque los hongos infectan repetidamente a las personas susceptibles. Los brotes de la infeccin se suelen producir en verano. Las ropas estrechas y la obesidad tienden a favorecer el crecimiento de estos microorganismos. La infeccin se puede confundir con la dermatitis por contacto, con la psoriasis, el eritrasma o la candidiasis. En las infecciones por dermatofitos no se suele afectar el escroto o lo hace levemente, mientras que el escroto s se afecta en el intrtrigo candidisico o liquen simple crnico. El tratamiento tpico con una crema o locin, como en la tia corporal, suele resultar eficaz. En algunos casos hay que administrar 200 mg/d de itraconazol o 250 mg/d de terbinafina v.o. durante 3 a 6 sem.
TINEA BARBAE

(Tia de la barba) La infeccin mictica de la zona de la barba es poco frecuente, ya que las infecciones de esta regin suelen ser bacterianas (v. Foliculitis, cap. 112), aunque pueden ser micticas en algunos casos, sobre todo en trabajadores agrcolas. El agente responsable se debe determinar con estudios microbiolgicos. El mejor tratamiento es la terbinafina oral. Si las lesiones estn muy inflamadas, se debe aadir un ciclo corto de prednisona (que reduce los sntomas y el riesgo de cicatrizacin), empezando con 40 mg/d v.o. (en los adultos) y reduciendo la dosis en 2 sem.
DERMATOFTIDES O REACCIONES IDE

Estas lesiones cutneas libres de hongos muestran una morfologa variable y se producen en cualquier lugar del cuerpo durante la fase aguda vesiculosa o inflamatoria de la infeccin por dermatofitos; se considera que se deben a la hipersensibilidad ante el hongo. Aunque en ocasiones se debe a una infeccin por dermatofitos o reaccin ide, la dermatitis vesiculosa de las manos suele ser un proceso de naturaleza diferente (v. Dermatitis crnicas de las manos y los pies, cap. 111). El tratamiento de una reaccin ide consiste en diagnosticar y tratar la infeccin dermatoftica asociada. Una crema o locin de esteroides tpicos y un antihistamnico oral (como clorhidrato de hidroxicina 25 mg 4/d) pueden proporcionar alivio.

INFECCIONES POR LEVADURAS

CANDIDIASIS

(Moniliasis) Infecciones de la piel (sobre todo de zonas hmedas, intertriginosas, ocluidas), de los anejos cutneos o de las mucosas, causadas por levaduras del gnero Candida.

(V. tambin Candidiasis genital, cap. 164). La candidiasis se suele limitar a la piel y las mucosas, siendo poco frecuentes las infecciones sistmicas que originan lesiones viscerales con riesgo vital para el paciente. La candidiasis sistmica se comenta en el captulo 158. Patogenia y etiologa Candida albicans es una levadura ubicua, generalmente saprofita, que se puede convertir en patgeno en un entorno favorable o cuando las defensas alteradas del husped permiten que el organismo prolifere. En el captulo 151 se comentan las interrelaciones entre estos factores y los mecanismos que aumentan la susceptibilidad a la infeccin. Las reas intertriginosas y mucocutneas, en las que el calor y la maceracin determinan un ambiente favorable, resultan las ms susceptibles a la infeccin. Otros factores que aumentan la susceptibilidad a esta infeccin son los tratamientos antibacterianos, esteroideos o inmunosupresores sistmicos, el embarazo, la obesidad, la diabetes mellitus y otras endocrinopatas, las enfermedades debilitantes, las discrasias sanguneas y las deficiencias inmunolgicas. Sntomas y signos Las infecciones intertriginosas, el tipo ms frecuente, aparecen como placas eritematosas bien delimitadas, a veces pruriginosas, exudativas, de morfologas y tamaos diversos. Estas lesiones suelen mostrar un ribete de ppulas y pstulas de base rojiza y se localizan en las axilas, la regin submamaria, el ombligo, las nalgas y los pliegues glteos (eritema del paal) y entre los dedos de las manos y de los pies. La candidiasis perianal produce prurito anal y maceracin blanquecina. La paroniquia candidisica debuta en la ua en forma de una tumefaccin roja y dolorosa, en la que posteriormente se desarrolla pus. Se puede deber a manicuras mal realizadas y resulta frecuente en los trabajadores de las cocinas y otros profesionales que tienen que tener las manos en agua continuamente. Las infecciones subungueales se caracterizan por la separacin distal de una o ms uas (oniclisis), con coloracin blanca o amarillenta de la zona subungueal. Los defectos en las respuestas inmunes mediadas por clulas (que en los nios pueden ser genticos) pueden determinar una candidiasis mucocutnea crnica (granuloma candidisico, v. tambin en Inmunodeficiencias especficas, cap. 147), que se caracteriza por unas placas rojas pustulosas y costrosas engrosadas, que recuerdan a la psoriasis, localizadas sobre todo en la nariz y lafrente, y que se asocian con una moniliasis oral crnica en todos los casos. En los pacientes inmunosuprimidos se pueden producir otras lesiones candidisicas o candidiasis sistmicas. Diagnstico Se puede demostrar la presencia de Candida encontrando esporas o seudohifas en muestras teidas con Gram o en raspados de la lesin tratados con hidrxido de potasio. Como este germen es un comensal del hombre, se debe interpretar con cuidado su aislamiento en cultivos de piel, boca, vagina, orina, esputo o heces. Para confirmar el diagnstico se necesita una lesin clnica caracterstica, exclusin de otras causas y, en ocasiones, evidencia histolgica de invasin tisular. Tratamiento La nistatina tpica, los imidazoles y el ciclopirox suelen resultar eficaces y permiten eliminar tanto las infecciones por dermatofitos como por Candida. Se debe elegir el tratamiento en funcin del lugar de infeccin y se debe administrar tres o cuatro veces al da. Cuando se desea conseguir un efecto antipruriginoso y antiinflamatorio, se deben aplicar cantidades iguales de crema antimictica y esteroides de baja potencia (hidrocortisona) mezclados o por separado. El frmaco no se absorbe y no se puede

administrar por va oral para tratar una candidiasis cutnea. Habitualmente se administran 200 mg/d de itraconazol v.o. durante 2 a 6 sem. En el caso de exantema del paal asociado a cndidas, se debe mantener seca la piel cambiando los paales con frecuencia y aplicando polvos de nistatina o una crema de imidazol dos veces al da; en los casos graves se deben evitar los paales desechables y las bragas de goma. El tratamiento de las infecciones paroniquiales se comenta en el captulo 112. El itraconazol oral resulta eficaz en las formas agudas y crnicas de candidiasis mucocutnea (incluida la vaginal).
PITIRIASIS VERSICOLOR

Una infeccin caracterizada por mltiples placas, habitualmente asintomticas, descamativas, de coloracin blanca a parda y producida por Pityrosporum orbiculare (antes denominada Malassezia furfur). Sntomas y signos La pitiriasis versicolor es frecuente en adultos jvenes. Las lesiones pardas o blancas, muy poco descamativas y con tendencia a la coalescencia, se localizan en el trax, el cuello y el abdomen, afectando en algunas ocasiones a la cara. La descamacin puede no resultar evidente salvo que se produzca rascado de la lesin. El paciente puede notar esta enfermedad solamente en verano, porque las lesiones no se broncean, sino que aparecen como manchas solares hipopigmentadas de diversos tamaos. El prurito es poco frecuente y se suele producir cuando el paciente tiene demasiado calor. Diagnstico Este proceso se suele diagnosticar clnicamente y por la presencia de grupos de esporas e hifas gruesas y cortas en el estudio microscpico del raspado de la lesin. El grado de afectacin se puede determinar mediante fluorescencia dorada o los cambios de pigmentacin con luz de Wood. Para el diagnstico no es necesario cultivar el microorganismo, algo difcil sin medios de cultivo especiales. Tratamiento Entre los numerosos tratamientos tpicos tiles contra la pitiriasis versicolor destacan el sulfuro de selenio, los imidazoles, la piritiona de cinc y los compuestos de cido saliclico-azufre. El champ de sulfuro de selenio al 2,5% (advertencia: se debe mantener fuera del alcance de los nios) se aplica en todas las zonas afectadas -incluido el cuero cabelludo, pero evitando el escroto- durante 3 o 4 d en el momento de acostarse, y se aclara por la maana. Si se produce irritacin, es preciso aclarar el sulfuro de selenio a los 20 a 60 min o interrumpir el tratamiento durante unos das. Si la irritacin fuera grave, se pueden aplicar champs de piritiona de cinc al 2% o azufre micropulverizado al 2% y cido saliclico al 2% a la hora de acostarse, durante 2 sem, o bien administrar imidazoles tpicos (v. Infecciones por dermatofitos, ms atrs) 2/d durante 2 sem. El tratamiento corto con itraconazol oral (200mg/d durante 7 d) es eficaz y se tolera bien. El ketoconazol oral tambin es eficaz, pero el tratamiento sistmico prolongado de esta enfermedad, que suele ser banal, generalmente no est indicado, dado el riesgo de toxicidad. Sin embargo, en algunos estudios la administracin de un comprimido de 200 mg/d durante 1 a 5 d elimina con eficazmente la pitiriasis versicolor durante varios meses. Las lesiones pueden no volver a pigmentarse hasta que se elimine el hongo y el paciente se exponga al sol. La recada es constante, ya que el germen causal habita en la piel normal. El cuero cabelludo suele ser el reservorio.

114 / INFECCIONES PARASITARIAS DE LA PIEL

(v. tambin cap. 161.)

ESCABIOSIS
(Sarna) Una infeccin transmisible por ectoparsitos, que se caracteriza por surcos superficiales, prurito intenso e infecciones secundarias. Etiologa y epidemiologa La escabiosis se produce por el caro Sarcoptes scabiei. La hembra fecundada abre surcos en el estrato crneo y deposita sus huevos a lo largo de los mismos. Las larvas nacen a los pocos das. La escabiosis se transmite con facilidad, a menudo a toda una familia, por el contacto piel con piel con una persona infectada (personas que duermen juntas). La transmisin por ropa de vestir o de cama es poco relevante. Sntomas, signos y diagnstico Se caracteriza por una reaccin de hipersensibilidad retardada (una erupcin papulosa, cada vez ms pruriginosa), que comienza a los 30 a 40d de la infestacin. El prurito es ms intenso en la cama, pero esta periodicidad nocturna se observa en muchas dermatosis pruriginosas. Aunque el paciente puede presentar varios cientos de ppulas pruriginosas, suelen existir <10 surcos. Los surcos corresponden a una lnea delgada, ondulante y ligeramente descamativa cuya longitud va desde milmetros a 1 cm. Se suele observar un pequeo caro (0,3 a 0,4 mm) en el extremo del surco, que se suele localizar en el espacio interdigital, en la superficie flexora de las muecas, alrededor de los codos o los pliegues axilares, alrededor de la arola mamaria en la mujer y en los genitales de los varones, en la cintura y en la parte inferior de las nalgas. La cara no se suele afectar en los adultos. En los pacientes con inmunodeficiencias y los lactantes, el cuadro clnico puede ser atpico, con descamacin no pruriginosa por infeccin por miles de parsitos (sobre todo en palmas y plantas en adultos y en el cuero cabelludo en los nios). Para el diagnstico se tienen que demostrar los surcos, algo difcil por su escaso nmero y porque quedan ocultos por los signos de rascado y por la dermatitis secundaria. Si no se identifican los surcos en los dedos, las muecas o los genitales masculinos, se debe explorar toda la superficie cutnea. Cuando se localice el posible surco, se debe confirmar el diagnstico mediante el estudio microscpico de los raspados de la superficie del mismo, que se deben colocar en un cristal con glicerol, aceite mineral o aceite de inmersin y colocar un cubreobjetos (se debe evitar el hidrxido de potasio porque disuelve las heces). Si se reconocen los caros, los huevos o restos fecales se confirma el diagnstico. Tratamiento El tratamiento con frmacos tpicos (escabicidas) suele resultar eficaz y se debe aplicar el frmaco en toda la piel, desde el cuello hacia abajo, con especial hincapi en los espacios interdigitales, los genitales, las reas perianales y los dedos de los pies. El frmaco debe permanecer en contacto con la piel al menos durante 12 h, si es posible 24 h, y despus debe lavarse. La recuperacin es lenta, a pesar de la rpida erradicacin de los caros. La administracin de 40 mg/d de prednisona durante 7 a 10 d consigue un alivio rpido y evita el sobretratamiento de la dermatitis producida por las aplicaciones repetidas de los escabicidas a un paciente en el que se cree que persiste la infeccin. El frmaco tpico de eleccin es la crema de permetrina al 5%, ya que resulta seguro en todas las edades. La crema o locin de lindane tiene un mero inters histrico, porque es irritante y puede ser neurotxica; por esto debe evitarse en nios y lactantes. El ungento de azufre al 5 a 10% tambin tiene un mero inters

histrico. Es preciso tratar al mismo tiempo a todos los contactos directos (piel con piel) del paciente (familiares, sociales). No se suele necesitar un nuevo tratamiento, salvo que se vuelva a adquirir la infeccin. En los casos de prurito persistente se puede aplicar un ungento de esteroides fluorados ( v. cap. 110) dos veces al da y un frmaco antipruriginoso oral (clorhidrato de hidroxicina 25 mg v.o. 4/d), y ste puede tardar hasta 1 a 2 sem en desaparecer. Las lesiones nodulares pueden persistir durante 1 o 2meses. Las infecciones bacterianas asociadas pueden necesitar antibioterapia sistmica, pero suelen desaparecer espontneamente al curarse la escabiosis. Se ha descrito que una sola dosis de ivermectina oral (200 mg/kg) puede curar la escabiosis, pero este tratamiento es experimental. El lavado intenso o fumigacin de la ropa de cama o de vestir no resulta necesario, dado que el caro no vive mucho tiempo fuera del organismo humano.

PEDICULOSIS
Infestacin por piojos. La pediculosis puede afectar a la cabeza (Pediculus humanus capitis), el cuerpo (P. humanus corporis) o la zona genital (Phthirus pubis). Los piojos de la cabeza y del pubis (ladillas) viven directamente en el husped, mientras que el piojo del cuerpo vive en la ropa. La infestacin es masiva en los medios superpoblados o en personas con una mala higiene corporal o sin ropas limpias. Los piojos corporales son vectores importantes de organismos responsables del tifus epidmico, la fiebre de las trincheras y la fiebre recurrente. Sntomas, signos y diagnstico El P. humanus capitis se transmite por contacto personal y por objetos como los sombreros y los peines. Cualquiera que sea el nivel social, resulta ms frecuente en escolares y menos frecuente en los pacientes de raza negra. Aunque se suele localizar en el cuero cabelludo, puede afectar a las cejas, las pestaas y la barba. El prurito es grave y se pueden producir escoriaciones en el cuero cabelludo, con posible sobreinfeccin bacteriana secundaria. Son frecuentes las adenopatas posterocervicales de tamao moderado. En los nios la infestacin limitada al cuero cabelludo puede determinar una dermatitis generalizada inespecfica. Se debe explorar el cuero cabelludo, si es posible con una lupa de aumento, y se reconocen las liendres (huevos) -de morfologa ovoide, tamao pequeo y coloracin griscea- fijadas a los pelos, a veces en gran cantidad. A diferencia de la caspa, no se pueden desprender y maduran, llegando al estado de piojo en 3 a 14 d. Los piojos se observan (con menos frecuencia que las liendres) alrededor del occipucio y detrs de las orejas. El P. humanus corporis es poco frecuente cuando la higiene es buena. Se encuentran con facilidad las liendres y los piojos en la ropa interior porque los piojos habitan en las costuras de la ropa que se lleva pegada a la piel. Las liendres sepueden encontrar en los vellos corporales y en las fibras de la ropa. Siempre se produce prurito.Las lesiones son muy frecuentes en los hombros, las nalgas y el abdomen. La exploracin demuestra presencia de puntos rojos pequeos producidos por las picaduras, que se suelen acompaar de marcas lineales por rascado, urticaria o infecciones bacterianas superficiales. Una complicacin posible es la forunculosis. El P. pubis se suele transmitir por va venrea. Los piojos genitales (ladillas) suelen infectar el vello anogenital, pero pueden afectar otras zonas, sobre todo en las personas con mucho vello. Se debe explorar con cuidado la zona anogenital en busca de piojos, que pueden ser escasos y se parecen a las pequeas costras de la dermatitis por rascado. A veces se observan los piojos en las pequeas manchas azuladas de la piel, sobre todo del tronco. Las ladillas suelen estar unidas a la piel en la base del pelo. Un signo de infestacin es la presencia de pequeas manchas pardas oscuras diseminadas (excrementos del piojo) en la ropa interior, en las zonas de contacto con la regin anogenital. Se pueden

desarrollar con rapidez escoriaciones y dermatitis secundaria, a menudo por automedicacin. Prevencin y tratamiento La prevencin de la pediculosis y la reinfestacin incluye la enseanza de una buena higiene a los nios y los adultos y evitar compartir los peines, cepillos, gorros, bufandas y ropa. En los adultos un comportamiento sexual responsable reduce el riesgo de infestacin por ladillas, entre otras infecciones de transmisin sexual. Igual que en la escabiosis, los miembros de la familia y los contactos sociales prximos deben recibir tratamiento. En la actualidad el tratamiento de eleccin es la crema de permetrina al 5%, cuya seguridad en el tratamiento de la escabiosis se ha demostrado. En la pediculosis se debe mantener el contacto con el frmaco durante 6 a 12 h antes de aclarar. La permetrina en concentraciones menores no resulta tan eficaz como la crema al 5%. Los piojos y las liendres se puedeneliminar mecnicamente con un peine en la mayora de los casos. Se est produciendo un aumento en las resistencias a este frmaco. La ivermectina oral (dosis nica de 200 mg/kg), que se est usando de modo experimental, ha resultado eficaz. La tasa de fracasos con lindane (hexacloruro de g-benceno) y su neurotoxicidad siguen constituyendo un problema. La locin de malatin al 0,5%, un pediculicida eficaz, no se ha comercializado en Estados Unidos durante unos aos. Los champs queratolticos que contienen cido saliclico pueden ayudar en el tratamiento de la pediculosis de la cabeza. La infestacin de los prpados y las pestaas puede ser ms difcil de tratar; en general hay que eliminar los piojos con pinzas. Las aplicaciones de vaselina pueden matar o debilitar a los piojosde las pestaas. Se deben descontaminar las fuentes de infestacin (peines, gorras, ropa de cama y de vestir) con aspiradora, lavado y planchado a presin o limpieza en seco. Las recadas son frecuentes.

ERUPCIN SERPIGINOSA
(Larva migrans cutnea) La erupcin serpiginosa se debe sobre todo a Ancylostoma braziliense, la uncinaria del perro y el gato. Los huevos se depositan en el suelo a travs de las heces del perro o el gato. Las larvas persisten en el suelo hmedo y clido o en la arena y penetran en la piel no protegida que contacta con la tierra. La infeccin suele afectar a los pies, las piernas, las nalgas o la espalda. Cuando el parsito entra en la epidermis, produce un rastro inflamatorio filiforme serpenteante. El prurito es intenso, por lo que la dermatitis por rascado y la sobreinfeccin bacteriana pueden complicar una erupcin serpiginosa tpica. Tratamiento La aplicacin tpica de una suspensin oral de tiabendazol al 10% rpidamente en todas las zonas afectadas, 4/d durante 7 a 10 d, es eficaz. Se cree que la incorporacin de mebendazol tpico a la crema tambin resulta efectiva.

115 / INFECCIONES VRICAS DE LA PIEL

El herpes simple y el herpes zster, aunque se consideran infecciones vricas de la piel, se comentan en el captulo 162.

VERRUGAS
(Verrucae) Tumores epiteliales frecuentes y contagiosos causados al menos por 60 tipos de virus del papiloma humano. (V. tambin Verrugas genitales, cap. 164.) Las verrugas se pueden producir a cualquier edad, pero son ms frecuentes en nios mayores y son raras en ancianos. Las verrugas pueden ser nicas o mltiples y se pueden desarrollar por autoinoculacin. El aspecto y el tamao de las mismas dependen de la localizacin y del grado de irritacin y traumatismo. Su curso es variable. Suelen remitir por completo en meses, pero pueden persistir durante aos y reaparecer en el mismo lugar o en otra zona. Algunas verrugas se malignizan (v. tabla 115-1).

No est clara la importancia relativa de la inmunidad humoral y celular. Como hay partculas virales en el epitelio externo (capa granulosa y superiores), resulta poco probable que alcancen la suficiente profundidad como para comportarse como antgenos eficaces. Sin embargo, en los pacientes inmunosuprimidos por trasplante u otras causas se pueden producir infecciones cutneas generalizadas por mltiples tipos de virus, incluido el virus del papiloma humano (VPH), el citomegalovirus, el virus del herpes simple y el virus varicela-zster, lo que sugiere que los mecanismos inmunes pueden ser importantes. Por otro lado, an no se ha explicado la desaparicin espontnea de verrugas mltiples en los pacientes con un sistema inmunolgico normal que desarrollan una inmunidad posterior para toda la vida. Sntomas y signos Las verrugas comunes (verruga vulgar) son prcticamente universales en la poblacin. Se trata de ndulos bien delimitados, de superficie rugosa, redondeados o irregulares, firmes y de coloracin gris clara, amarilla, parda o negro-griscea, de 2 a 10 mm de dimetro. Se observan con ms frecuencia en zonas sometidas a traumatismos (dedos, codos, rodilla, cara), aunque pueden encontrarse en cualquier lugar. Las verrugas periungueales son frecuentes, igual que las verrugas plantares (en la planta del pie), que se aplanan por la presin y se rodean de epitelio cornificado. Pueden ser muy dolorosas y se diferencian de los callos por su tendencia a la hemorragia puntiforme cuando se corta su superficie. Las verrugas en mosaico son placas formadas por la coalescencia de mltiples verrugas plantares

pequeas, que se disponen muy cerca unas de otras. Las verrugas filiformes son excrecencias elongadas, estrechas, en forma de ramas, que se suelen localizar en los prpados, la cara, el cuello o los labios. Este tipo de verruga vulgar, caracterstico morfolgicamente, es benigno y se trata con facilidad. Las verrugas planas (ppulas lisas, de superficie plana y coloracin pardo-amarillenta) se producen con ms frecuencia en los nios y adultos jvenes, sobre todo en la cara y a lo largo de marcas por rascado, y se desarrollan por autoinoculacin. Las verrugas vulgares de formas poco frecuentes (pediculadas, parecidas a coliflores) se observan con ms frecuencia en la cabeza y el cuello, sobre todo en la zona de la barba y el cuero cabelludo. Diagnstico Los virus que producen las verrugas presentan ADN con doble cadena y circulares, que contienen unos 8.000 pares de bases. Cada tipo viene indicado con un nmero y suele producir lesiones tpicas desde el punto de vista clnico (v. tabla 115-1). Para ser considerado como un tipo de virus distinto, la hibridacin cruzada debe ser <50% y para ser considerado un subtipo >50%. Aunque el ADN es caracterstico, la mayora de los VPH, incluidos los de origen bovino, comparten un antgeno proteico que se puede demostrar histolgicamente en tejidos fijados mediante una prueba positiva para todos los tipos de VPH, que resulta til para el diagnstico. Cuando los VPH se convierten en oncognicos, desaparece su positividad y no se pueden reconocer mediante microscopia electrnica. Los VPH ADN oncognicos se pueden reconocer en las verrugas malignas mediante tcnicas de hibridacin del ADN ms modernas. En el momento actual se puede realizar la tipificacin del ADN slo en algunos laboratorio, aunque resulte esencial para el pronstico y la determinacin de las consecuencias de las verrugas virales. Tratamiento El tratamiento depende de la localizacin de la lesin, del tipo, del tamao y la duracin, as como de la edad del paciente, su estado inmunolgico y su deseo de tratamiento. La mayora de las verrugas vulgares desaparecen espontneamente en 2 aos o con tratamientos sencillos que no dejan cicatrices (una solucin de colodin flexible que contenga un 17% de cido saliclico y un 17% de cido lctico aplicada diariamente por el paciente o sus padres tras un raspado cuidadoso). El mdico puede congelar la verruga (evitando afectar a la piel circundante) durante 15 a 30 seg con nitrgeno lquido, procedimiento que suele ser curativo, aunque se tiene que repetir generalmente a las 2 a 3 sem. La electrocoagulacin con legrado puede resultar satisfactoria cuando hay una lesin o unas cuantas, pero puede producir cicatrices. La ciruga con lser puede resultar til, pero tambin se asocia con cicatrices. En un 35% de los pacientes se producen recidivas o aparicin de nuevas verrugas en el primer ao despus del tratamiento, por lo que se deben evitar en la medida de lo posible los mtodos que produzcan cicatrices. Las verrugas plantares exigen una maceracin mucho ms enrgica con un vendaje con cido saliclico al 40% mantenido durante varios das. La verruga se desbrida cuando todava est hmeda y blanda y posteriormente se destruye mediante congelacin o con custicos (cido tricloroactico al 30-70%). Otros tratamientos destructivos (lser CO 2, diversos cidos) resultan eficaces en muchas ocasiones; en el caso de las verrugas filiformes puede ser suficiente con rasparlas o legrarlas. La radioterapia no se emplea en el tratamiento de las verrugas porque las puede hacer ms invasivas. Las verrugas planas se pueden tratar con tretinona diaria (crema de cido retinoico al 0,05%). Si el raspado no basta para eliminar la verruga, se puede aplicar despus otro irritante (perxido de benzoilo al 5%) o una crema de cido saliclico al 5% con la tretinona. Se ha empleado la crema de 5-fluorouracilo al 1 o 5% para tratar las verrugas planas. La inflamacin no provocada de estas verrugas puede producir su curacin espontnea. En la actualidad se comercializan varios mtodos novedosos, cuya eficacia y riesgos a largo plazo se desconocen. Uno de ellos consiste en la inyeccin intralesional de una solucin de bleomicina en suero salino al 0,1%, que suele producir necrosis y curacin de las verrugas plantares ms resistentes. Sin embargo, se han publicado casos de fenmeno de Raynaud y lesiones vasculares en los dedos tras

inyectar bleomicina en las verrugas, lo que hace aconsejable la precaucin a pesar de la popularidad y eficacia de este mtodo. Las verrugas extensas, incluso la epidermodisplasia verruciforme, hasta ahora intratable, mejoran o desaparecen con isotretinona oral o etretinato, que slo deben ser empleados por mdicos acostumbrados a su manejo y a sus efectos secundarios, sobre todo al riesgo de alteraciones fetales durante el embarazo. El interfern, sobre todo el interfern-a, administrado en la lesin o i.m. (3 veces/sem durante 3 a 5 sem) tambin cura las verrugas intratables de la piel o genitales.

MOLUSCO CONTAGIOSO
Infeccin por poxvirus que se caracteriza por ppulas umbilicadas, lisas, del mismo color de la piel, que suelen medir 2 a 10 mm de dimetro. La transmisin, con frecuencia venrea, se produce por contacto directo. Aparecen mltiples ppulas pequeas en cualquier zona de la piel, sobre todo en la zona genital y pbica. Las lesiones suelen ser asintomticas, salvo que se infecten secundariamente, y se pueden descubrir cuando el paciente es explorado por presentar otras enfermedades de transmisin sexual. Las lesiones se pueden diagnosticar precozmente por la caracterstica umbilicacin o depresin central, rellena de un material semislido blanquecino; al exprimir este material y teirlo con Giemsa se reconocen cuerpos de inclusin dentro de clulas agrandadas o extracelulares. La enfermedad se puede extender por autoinoculacin, y despus de varios meses desaparece espontneamente. Un molusco contagioso gigante puede crecer y alcanzar un dimetro de 2 a 3 veces el inicial. Los moluscos pueden rodearse de una dermatitis eccematosa, sobre todo en nios pequeos, por motivos desconocidos. Para que el tratamiento tenga xito hay que destruir cada una de las lesiones mediante congelacin, resecando el ncleo central de la ppula con una aguja, con un extractor de comedones o la punta de un bistur del n. 11 o aplicando cido tricloroactico (solucin al 25-40%).

116 / ALTERACIONES DE LOS FOLCULOS PILOSOS DE LA PIEL ACN

Enfermedad inflamatoria frecuente de las glndulas pilosebceas que se caracteriza por comedones, ppulas, pstulas, ndulos inflamados, quistes superficiales rellenos de pus y (en casos extremos) abscesos purulentos inflamados profundos con tendencia a fistulizarse. Patogenia La interaccin entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la gravedad del proceso. El acn suele iniciarse en la pubertad, ya que el incremento de los andrgenos hace que las glndulas sebceas aumenten su tamao y su actividad. Las lesiones inflamatorias del acn incluyen ppulas, pstulas y ndulos o quistes. Las lesiones no inflamatorias incluyen comedones abiertos o cerrados (puntos blancos o negros). En primer lugar la hiperqueratosis intrafolicular hace que se bloquee el folculo pilosebceo, con la consiguiente formacin de comedones, compuestos de sebo, queratina y microorganismos, sobre todo Propionibacterium acnes. Las lipasas de este microorganismo degradan los triglicridos del sebo a cidos grasos libres (AGL), que irritan la pared folicular. La retencin de las secreciones sebceas y la dilatacin del folculo pueden hacer que se forme un quiste. La rotura del folculo, con liberacin hacia los tejidos de los AGL, los productos bacterianos y la queratina, origina una respuesta inflamatoria que suele producir un absceso. Estos abscesos curan dejando una cicatriz en los casos ms graves. El acn suele remitir espontneamente, pero no se puede predecir en qu momento. Sntomas y signos El acn suele empeorar en invierno y mejorar en verano, posiblemente por el efecto beneficioso del sol. La dieta tiene poca importancia, pero si se sospecha que algn alimento est implicado,se debera dejar de ingerir durante varias semanas y posteriormente volver a comer cantidades importantes del mismo para determinar si reaparece el acn. El acn puede seguir el ritmo menstrual y mejorar o empeorar en el embarazo. Aunque los cosmticos no suelen agravar este proceso, el clsico consejo de evitar los compuestos grasos parece razonable. Acn superficial: Los puntos negros (comedones abiertos) o blancos (comedones cerrados), las ppulas inflamadas y los quistes superficiales son caractersticos. En ocasiones se producen quistes grandes, a veces por manipulacin o traumatismode un punto negro no inflamado. La posibilidad de curacin sin cicatrices en el caso del acn superficial es buena, pero los intentos de eliminar los puntos negros o los quistes superficiales, con el consiguiente rascado de las lesiones rotas, aumenta el riesgo de cicatrizacin. Acn profundo: Esta variante se caracteriza por los hallazgos antes mencionados, con presencia de ndulos profundos inflamados y quistes llenos de pus, que suelen romperse y formar abscesos. Algunos abscesos se abren hacia la superficie de la piel y descargan su contenido. Las lesiones son ms frecuentes en la cara, pero tambin se pueden localizar en el cuello, el trax, la parte alta de la espalda y los hombros. Se producen frecuentes cicatrices. Diagnstico Los comedones aparecen en casi todos los casos y se observan lesiones en distintos estadios evolutivos simultneamente. El diagnstico diferencial se plantea con la roscea, en la que no se observan comedones, y con las lesiones acneiformes inducidas por esteroides, que suelen presentar pstulas foliculares en el mismo estadio de desarrollo y no tienen comedones. Tratamiento Aunque el acn es casi universal, puede preocupar a los adolescentes, que pueden usar esta

enfermedad como excusa para evitar las transformaciones personales difciles. Puede necesitarse un consejo de apoyo para los pacientes y sus padres, ya que con frecuencia se asumen como ciertos errores sobre la relacin entre el acn y la dieta, el deporte o el sexo, que deben ser comentados. El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones. Acn superficial: Aunque lavar las lesiones varias veces al da no tiene ningn efecto, mejora el aspecto grasiento de la cara. Se puede emplear cualquier buen jabn de tocador, no obtenindose beneficio de la utilizacin de los jabones antibacterianos. La irritacin producida por los jabones abrasivos dificulta la utilizacin de frmacos foliculares (v. ms adelante). En el acn superficial pustuloso el tratamiento ms til es la aplicacin tpica de clindamicina o eritromicina de forma aislada o asociadas con cualquiera de los frmacos foliculares descritos ms adelante. La luz solar provoca una ligera sequedad con descamacin y suele resultar til; no obstante, esta medida no siempre est disponible y resulta difcil obtener el mismo beneficio con una lmpara solar. La crema de cido azelaico al 20%, con efecto antiproliferativo y antibacteriano, puede resultar til en el acn inflamatorio o comedoniano. La tretinona tpica (cido retinoico) -en cremas al 0,025%, 0,05% o 0,1%, lquido al 0,05% o en geles al 0,01% o 0,025%- tambin suele ser eficaz. En Estados Unidos se ha aprobado recientemente un nuevo retinoide tpico, el adapaleno al 0,1% en gel, que puede ser algo menos irritante que la tretinona tpica. Estos retinoides se deben aplicar con cuidado y por la noche (das alternos si se produce una irritacin excesiva), una sola vez sobre toda la superficie afectada. Es necesario evitar la aplicacin sobre los ojos, los pliegues nasolabiales y las comisuras de los labios. La forma lquida de tretinona se debe aplicar con un bastoncillo con la punta de algodn. Se debe evitar la utilizacin de frmacos y la exposicin al sol para evitar la irritacin. El acn puede empeorar al empezar el tratamiento con tretinona o adapaleno y no se suele observar mejora hasta las 3 o 4 sem. Otros frmacos tpicos son el perxido de benzoilo al 5 a 10%, los frmacos sin receta y diversos compuestos de resorcinol-azufre, que se suelen aplicar dos veces al da o bien un compuesto por la noche y otro por la maana. Los antibiticos orales pueden ser tiles en el acn pustuloso superficial. Acn profundo: Se necesita un tratamiento enrgico para reducir las cicatrices. El tratamiento tpico de las lesiones profundas graves es poco til; los antibiticos orales de amplio espectro suelen ser eficaces porque reducen los microorganismos bacterianos. El ms rentable es la tetraciclina: 250 mg 4/d o 500 mg 2/d (entre las comidas y a la hora de acostarse), al menos durante 4 sem, para reducir posteriormente la dosis hasta la mnima eficaz. En ocasiones hay que aumentar la dosis hasta 500 mg 4/d. Como despus de un tratamiento corto se suelen producir recadas, hay que mantener el tratamiento durante meses o aos, aunque en general basta con 250 o 500 mg/d de tetraciclina. Muchos dermatlogos consideran que la minociclina es el antimicrobiano sistmico de eleccin por su eficacia, ausencia de efectos secundarios digestivos, fcil administracin con las comidas y ausencia de fotosensibilizacin. Los efectos secundarios incluyen mareo y pigmentacin de la piel y las mucosas. Otros antimicrobianos sistmicos que se pueden emplear son la eritromicina y la doxiciclina. Ambos pueden determinar efectos secundarios digestivos y la doxiciclina es un frecuente fotosensibilizante. No se debe administrar la tetraciclina a la hora de acostarse, dado el riesgo de erosiones esofgicas. Se deben mantener las dosis enteras de los antibiticos sistmicos (tetraciclina500 mg 2/d, minocilina 100 mg 2/d, doxiciclina 100 mg 2/d y eritromicina 333 mg 3/d) al menos 4 sem antes de empezar a reducir la dosis. Los resultados teraputicos ptimos se obtienen despus de 6 a 12 sem. El efecto adverso ms frecuente del uso prolongado de antibiticos en las mujeres es la vaginitis candidisica. Si el tratamiento local o sistmico no consigue erradicar el problema, se debe suspender el tratamiento antibitico del acn. El uso prolongado de antibiticos puede producir tambin foliculitis pustulosas por gramnegativos en la zona de la nariz y la parte central de la cara. Puede resultar difcil eliminar esta sobreinfeccin poco frecuente y se debe tratar con isotretinona oral despus de interrumpir los antibiticos. La isotretinona oral se considera el mejor tratamiento cuando los antibiticos no tienen efecto o en los pacientes con formas graves de enfermedad. Este frmaco ha revolucionado el tratamiento del acn,

pero slo lo deberan utilizar mdicos que estn familiarizados con sus efectos adversos. Por sus caractersticas teratognicas, las mujeres en edad reproductiva deben emplear dos mtodos anticonceptivos durante el mes previo al inicio del tratamiento, mientras la toman y al menos durante el mes siguiente al final del tratamiento. Se recomienda la realizacin de una prueba de embarazo antes de empezar el tratamiento y con intervalos mensuales despus. La dosis de isotretinona suele ser 1 mg/kg/d durante 20 sem. En los casos recalcitrantes se puede aumentar dicha dosis a 2 mg/kg/d. Si los efectos secundarios hacen que esta dosis sea intolerable, se puede reducir a 0,5 mg/kg/d. Despus del tratamiento el acn puede seguir mejorando. La mayor parte de los pacientes no necesitan un segundo curso de tratamiento, pero si fuera preciso, se debe empezar slo cuando hayan transcurrido al menos 4 meses desde el final del anterior. Se suele necesitar un nuevo tratamiento, sobre todo si la dosis inicial fue baja (0,5 mg/kg/d). Esta dosis (muy popular en Europa) se asocia con menos efectos secundarios, aunque generalmente es preciso un tratamiento prolongado. Los efectos secundarios se producen prcticamente en todos los pacientes, siendo el ms habitual la sequedad de la conjuntiva y las mucosas genitales y los labios cuarteados. La vaselina suele aliviar la sequedad mucosa y cutnea. Los sntomas musculoesquelticos (dolor o rigidez de las articulaciones grandes de la zona lumbar) aparecen en un 15% de los pacientes. Antes del tratamiento se deben realizar recuentos hematolgicos y determinaciones de la funcin heptica y los niveles de triglicridos y colesterol. Cada uno de estos parmetros, salvo el recuento hematolgico, se debe repetir a las 4 sem y, si no se observan alteraciones, no es necesario volver a repetirlos hasta el final del tratamiento. Los triglicridos no suelen alcanzar niveles que obliguen a interrumpir el tratamiento. En el caso de las lesiones de acn slidas (qusticas), puede ser til inyectar 0,1 ml de una suspensin de acetnido de triamcinolona 2,5 mg/ ml (hay que diluir la suspensin de 10 mg/ml) dentro del quiste inflamado o del absceso; la atrofia local producida por los esteroides o por la destruccin tisular secundaria al quiste suele ser transitoria. Cuando las lesiones son muy edematosas, pero aisladas, se suele aconsejar la incisin y el drenaje, aunque pueden producir cicatrices. La abrasin drmica para las cicatrices pequeas puede resultar til, aunque se plantean polmicas sobre su efecto permanente. No est justificada la radioterapia. Los esteroides tpicos, sobre todo los fluorados, pueden empeorar el acn. Cuando otras medidas fracasan y el acn parece relacionado con la menstruacin, se puede intentar el tratamiento con un anticonceptivo oral que contenga estrgenos y gestgenos, pero con predominio de los primeros. Se necesita mantener el tratamiento al menos durante 6 meses para valorar el efecto.

ROSCEA
Enfermedad inflamatoria crnica, que suele comenzar en edades medias o posteriormente y que se caracteriza por telangiectasias, eritema, ppulas y pstulas, localizadas principalmente en las zonas centrales de la cara. Se puede producir una hipertrofia tisular, sobre todo de la nariz (rinofima). La roscea es menos frecuente en el tronco y las extremidades. Se ignora su etiologa, pero esta enfermedad se observa con ms frecuencia en los pacientes de tez clara. La dieta no parece estar implicada en su patogenia. La roscea se puede parecer al acn, pero nunca tienen comedones. Se plantea el diagnstico diferencial con las erupciones por frmacos (sobre todo por yoduros y bromuros), los granulomas cutneos, el lupus eritematoso sistmico y la dermatitis perioral. Tratamiento El gel o la crema de metronidazol tpicos o los antibiticos de amplio espectro orales suelen resultar eficaces. La administracin de 1 g/d de tetraciclina dividido en varias dosis (entre las comidas y por la

noche) resulta el tratamiento ms eficaz, con escasos efectos secundarios con el uso prolongado. La dosis se debe reducir slo cuando se haya conseguido el efecto deseado. Posteriormente suele bastar con 250 mg/d o en das alternos para controlar la enfermedad. Si este antibitico no fuera eficaz o se tolerara mal, se podran emplear la minociclina, la eritromicina o la doxiciclina como posibles alternativas. Los casos recalcitrantes suelen responder a isotretinona oral (v. Acn, ms atrs). Los esteroides fluorados tpicos agravan la roscea y estn contraindicados. El rinofima puede obligar a realizar una intervencin quirrgica. Se recomienda utilizar filtros solares porque la luz solar exacerba este proceso.

DERMATITIS PERIORAL
Erupcin papulosa roja de causa desconocida que se localiza alrededor de la boca y en la barbilla. Este proceso suele afectar a mujeres de 20 a 60aos y recuerda vagamente al acn o la roscea. Se observa una zona de piel normal entre las lesiones y el borde bermelln del labio. Los esteroides tpicos empeoran el trastorno. El tratamiento con 1 g/d de tetraciclina en dosis divididas (entre las comidas) suele resultar eficaz. Esta dosis se debe reducir gradualmente despus de 1 mes hasta conseguir la mnima dosis eficaz. Los pacientes con una dermatitis perioral leve y que no deseen tomar antibiticos orales pueden aplicarse metronidazol tpico, en crema o gel al 0,75%, 2/d. Los casos recalcitrantes y desfigurantes se pueden curar con isotretinona oral (v. Acn, ms atrs).

HIPERTRICOSIS
(Hirsutismo) Crecimiento excesivo del vello. (V. tambin Virilismo adrenal, cap. 9, y Amenorrea, cap. 235.) Es frecuente la tendencia familiar y su prevalencia es mayor en los pacientes de origen mediterrneo. En las mujeres y los nios se puede asociar con un trastorno endocrino (virilismo adrenal, adenoma basfilo de la hipfisis, tumores ovricos masculinizantes, sndrome de Stein-Leventhal). La hipertricosis se puede observar en la porfiria cutnea tarda. Es frecuente despus de la menopausia, con el tratamiento con esteroides sistmicos o esteroides andrgenos, con algunos antihipertensivos (minoxidil) y con ciclosporina. Tratamiento Se debe tratar cualquier proceso asociado. El nico tratamiento local seguro y permanente es la destruccin de cada folculo individual por electrlisis, que resulta tediosa, o con lser (tratamiento fotodinmico). Las medidas empleadas habitualmente y de carcter temporal son el arrancamiento, el afeitado y las ceras depilatorias. Los depilatorios qumicos son aceptables si se siguen las instrucciones, pero pueden irritar la piel. Los decolorantes del pelo pueden ocultar esta enfermedad si el pelo es fino. En las mujeres con determinadas alteraciones endocrinolgicas se puede intentar el tratamiento con un inhibidor de los andrgenos (antiandrgeno), como la espironolactona o el acetato de ciproterona. Se debe consultar a un endocrinlogo ginecolgico.

ALOPECIA
(Calvicie)

Prdida parcial o completa del cabello. La alopecia se puede deber a factores genticos, al envejecimiento o a enfermedades sistmicas o locales. La afectacin del cuero cabelludo por dermatitis seborreica o psoriasis puede producir en pocas ocasiones calvicie. Alopecia no cicatrizal: La alopecia no cicatrizal cursa sin atrofia macroscpica. Es muy frecuente la alopecia de patrn masculino. Su incidencia es familiar, siendo necesaria la presencia de andrgenos, pero se desconoce la etiologa. La prdida del cabello empieza en las reas frontales laterales y el vrtex. Si debuta en la mitad de la adolescencia, la alopecia posterior suele ser muy amplia. La alopecia de patrn femenino es frecuente y se suele caracterizar por un aclaramiento del cabello en las regiones frontal, parietal y en la coronilla, siendo muy rara la alopecia completa de cualquier zona. La alopecia txica suele ser temporal y puede producirse incluso 3 a 4 meses despus de una enfermedad febril (escarlatina). Se puede asociar tambin con mixedema, hipopituitarismo o sfilis precoz, con las fases iniciales del embarazo y con algunos frmacos, como los citotxicos, los compuestos de talio y las sobredosis de vitamina A o retinoides. La alopecia areata se caracteriza por la prdida sbita del pelo en reas circunscritas en un paciente sin lesiones cutneas claras ni enfermedades sistmicas. Se puede afectar cualquier zona de la piel con vello, sobre todo el cuero cabelludo y la barba. En pocas ocasiones se puede perder todo el pelo del cuerpo (alopecia universal). El pronstico es malo cuando la alopecia es extensa o comienza antes de la adolescencia, pero la alopecia limitada a pocas reas suele ser reversible en pocos meses, incluso sin tratamiento, aunque las recidivas son frecuentes. En algunos casos se reconocen anticuerpos antimicrosomales y contra la tiroglobulina, las clulas parietales gstricas y las clulas adrenales. La tricotilomana (arrancamiento del cabello) es un hbito neurtico, que se suele producir en nios y puede permanecer sin diagnstico durante mucho tiempo. Los pelos se pueden romper y presentan distinta longitud. Puede observarse un nuevo crecimiento del cabello, pero en ocasiones es difcil distinguirlo de una alopecia areata. La alopecia cicatrizal se debe a la inflamacin y destruccin tisular. Si la prdida del cabello se produce por atrofia o cicatrizacin, cabe esperar que el crecimiento sea escaso. En las lesiones (quemaduras, traumatismos fsicos, atrofia por radiacin) se debe buscar la causa de la cicatriz, que suele ser claramente visible. El lupus eritematoso cutneo, el liquen plano, las infecciones bacterianas o micticas profundas crnicas, las lceras facticias profundas, los granulomas (sarcoidosis, gomas sifilticos o TBC) o las tias de la cabeza inflamadas (querion, favus) tambin producen alopecia cicatrizal. Algunos tumores del cuero cabelludo de lento crecimiento pueden expandirse de modo gradual y producir cicatrices. En pocas ocasiones la alopecia cicatrizal es idioptica. Diagnstico El estudio microscpico de los pelos arrancados permite realizar el recuento de las formas en angeno y telgeno, lo que permite distinguir algunas formas de alopecia no cicatrizal. Esta tcnica consigue informacin diagnstica til, pero exige experiencia y entrenamiento. Se deben arrancar todos los pelos de una zona definida (unos 40 a 60) y un 80 a 90% de los mismos deberan estar en angeno (fase de crecimiento), mientras que los restantes estaran en telgeno (fase de reposo). Los pelos en angeno tienen la vaina unida a la raz, mientras que los pelos en telgeno carecen de vainas y tienen unos bulbos pequeos en la raz. Las alopecias del posparto o posteriores a una enfermedad se caracterizan por un aumento en el porcentaje de pelos en telgeno, mientras que las producidas por talio o frmacos antimicticos se caracterizan por un porcentaje normal de pelos en telgeno. El pelo en angeno se puede romper con facilidad en los procesos antes mencionados, porque se estrecha el tallo. La alopecia areata se caracteriza por pelos que recuerdan a signos de admiracin. La biopsia del cuero cabelludo puede distinguir formas de alopecia (alopecia areata, tricotilomana). El estudio histolgico o con inmunofluorescencia permite diagnosticar el lupus eritematoso, el liquen pilar

plano (liquen plano del cuero cabelludo) y la esclerodermia. Las lesiones metastsicas, que tambin determinan alopecia cicatrizal, se diagnostican tambin con una biopsia. En el estudio de una alopecia cicatrizal se debe incluir la exploracin de toda la superficie cutnea y las mucosas, ya que con frecuencia se reconocen lesiones asociadas. Se debe realizar la biopsia en zonas con actividad inflamatoria, sobre todo enlos mrgenes de la placa de calvicie. Pueden estar indicados los cultivos para hongos y bacterias. Tratamiento Las opciones teraputicas en el caso de la alopecia de patrn masculino son limitadas e incluyen, por orden de eficacia creciente, la solucin tpica de minoxidil al 2%, la solucin tpica de minoxidil al 5%, la finasterida oral 1 mg/d y la ciruga (trasplante de cabello). Estos tratamientos se pueden emplear solos o combinados. La finasterida, un inhibidor tipo 2 de la 5-a reductasa, se considera el tratamiento no quirrgico ms eficaz. En la alopecia areata se puede inyectar una suspensin diluida de acetnido de triamcinolona (2,5 a 5 mg/ml) de forma intradrmica si las lesiones son pequeas, aunque los resultados son transitorios. La induccin experimental de una dermatitis de contacto alrgica leve ha resultado beneficiosa, al igual que otros irritantes tpicos. Aunque la clomipramina consigue un beneficio a corto plazo en los pacientes con tricotilomana, la modificacin de la conducta puede obtener curaciones a largo plazo. En la alopecia cicatrizal el tratamiento trata de eliminar la causa.

SEUDOFOLICULITIS DE LA BARBA
Pstulas pequeas causadas por irritacin por un pelo que se debe ms a una reaccin de cuerpo extrao que a una infeccin. Las puntas rgidas de los pelos penetran en la piel antes de salir del folculo o bien salen del folculo, se curvan y vuelven a entrar en la piel prxima, irritndola. La seudofoliculitis de la barba (pelos encarnados) es ms frecuente en los varones de raza negra y el nico tratamiento es dejarse crecer la barba. Se han empleado mquinas de afeitar especiales con resultados diversos. Se puede emplear un depilatorio de tioglicolato cada 2 a 3 d, pero suele causar irritacin. La crema de tretinona (cido retinoico) o la forma lquida al 0,05% de este compuesto o la crema de perxido de benzoilo al 10% pueden resultar eficaces en los casos leves a moderados, pero pueden ser irritantes y se deben emplear en das alternos al principio y despus a diario.

QUISTE EPIDERMOIDE
(Quiste sebceo; esteatoma; lupia) Quiste benigno de crecimiento lento que contiene un material sebceo, folicular y queratinoso y se suele localizar en el cuero cabelludo, las orejas, la cara, la espalda y el escroto. A la palpacin, la masa qustica es slida, globulosa, mvil e indolora; no suele causar molestias salvo que se infecte. La puncin del quiste obtiene un material caracterstico, untuoso, con frecuencia de olor ftido, que contiene restos epiteliales y un material graso, en el que predomina la queratina, aunque puede existir calcio. Se pueden producir infecciones bacterianas secundarias con formacin de abscesos. Los milia son pequeos quistes epidermoides superficiales, que se suelen localizar en la cara o el escroto.

Tratamiento En el caso de los quistes se suele realizar una incisin para vaciar su contenido y resecar la pared con una legra o pinza de hemostasia. Un quiste de gran tamao suele reaparecer a no ser que se reseque por completo su pared. Los quistes infectados se pueden incidir y drenar, colocando un drenaje de gasa que se retira en 7 a 10 d de forma gradual. Se pueden necesitar antibiticos orales (cloxacilina, eritromicina). En el caso de los quistes miliares (milia), la expresin de su contenido a travs de una pequea incisin con una aguja u hoja de bistur del n. 11 suele ser curativa. Las enfermedades papulodescamativas comprenden los eccemas ( v. cap. 111) y las enfermedades papuloscamosas. A diferencia de los eccemas, las enfermedades papuloscamosas tienen mrgenes bien delimitados y no muestran signos de solucin de continuidad epitelial, como costras, humedad, fisuracin y escoriaciones.

117 / ENFERMEDADES PAPULOSCAMOSAS PSORIASIS

Enfermedad recidivante frecuente que se caracteriza por ppulas y placas secas, bien delimitadas, plateadas, descamativas, de distintos tamaos. La gravedad de la psoriasis es variable, desde una o dos lesiones hasta una dermatosis diseminada, que a veces se acompaa de una artritis o una exfoliacin incapacitantes. Se ignora la causa, pero la gruesa descamacin se ha atribuido tradicionalmente a un incremento en la proliferacin de las clulas epidrmicas con inflamacin drmica asociada. La respuesta de esta enfermedad a la ciclosporina, un frmaco inmunosupresor, sugiere que su factor patognico principal puede ser de naturaleza inmune. Este proceso afecta al 2-4% delos pacientes de raza blanca, siendo mucho menos frecuente en la raza negra. El inicio se suele producir entre los 10 y los 40 aos, pero ninguna edad est exenta de padecerlo. Son frecuentes los antecedentes familiares. Salvo por el estigma psicolgico que representa esta enfermedad cutnea, la salud general es buena, excepto en los casos que desarrollan una artritis psorisica, una psoriasis eritrodrmica o una psoriasis pustulosa. Sntomas y signos El inicio suele producirse de un modo gradual y el curso clnico se caracteriza por remisiones crnicas y recidivas (con ocasionales exacerbaciones agudas), cuya frecuencia y duracin varan. Los factores que precipitan las crisis psorisicas son los traumatismos locales (en el fenmeno de Koebner las lesiones aparecen en los lugares traumatizados) y, en ocasiones, la irritacin (variantes del fenmeno de Koebner), las quemaduras solares graves, la viremia, las reacciones alrgicas a frmacos, los frmacos tpicos o sistmicos (cloroquina, antipaldicos, litio, b-bloqueantes, interfern-a) y la retirada de los esteroides sistmicos. Algunos pacientes (sobre todo nios) desarrollan erupciones psorisicas despus de una infeccin aguda por estreptococos b-hemolticos del grupo A. La psoriasis afecta de modo caracterstico al cuero cabelludo (incluidas las regiones postauriculares), la superficie extensora de las extremidades(sobre todo codos y rodillas), la regin sacra, las nalgas y el pene. Tambin pueden afectarse las uas, las cejas, la axila, el ombligo y la regin anogenital. A veces la enfermedad es generalizada. Las lesiones tpicas son ppulas o placas eritematosas bien delimitadas, con un prurito de intensidad variable, ovoides o circinadas, y cubiertas por unas escamas superpuestas, plateadas y gruesas, a veces ligeramente opalescentes. Las ppulas se extienden a veces y coalescen formando grandes placas de patrones circulares y anulares, pero este fenmeno se observa con ms frecuencia en los linfomas cutneos de tipo T. Las lesiones se curan sin cicatriz y no se suele alterar el crecimiento del pelo. En el 30 al 50% de los pacientes se afectan las uas, que clnicamente recuerdan a las micosis ungueales con piqueteado, depresiones, desgaste, cambio de coloracin o desprendimiento de la lmina ungueal (oniclisis) y engrosamiento por depsito de restos hiperqueratsicos debajo de la misma. La artritis psorisica (v. cap. 51) suele recordar a la AR y puede llegar a ser tan discapacitante como sta, pero no suele aparecer elevacin del factor reumatoide en el suero. La psoriasis eritrodrmica (dermatitis psorisica exfoliativa) puede ser refractaria al tratamiento. En este proceso toda la superficie cutnea aparece roja y recubierta de escamas finas, que dificultan la valoracin de las lesiones psorisicas tpicas, que pueden faltar en estos pacientes. Este proceso produce debilidad general y llega a exigir la hospitalizacin del paciente. La psoriasis pustulosa se caracteriza por pstulas estriles y puede ser generalizada (de tipo Von Zumbusch) o localizarse slo en las plantas y las palmas (psoriasis de tipo Barber); pueden faltar las lesiones tpicas de psoriasis.

Diagnstico La psoriasis se puede confundir clnicamente con la dermatitis seborreica, con el carcinoma epidermoide in situ (enfermedad de Bowen, sobre todo cuando se localiza en el tronco), con la sfilis secundaria, con las infecciones por dermatofitos, con el lupus eritematoso cutneo, con el eccema,con el liquen plano, con la pitiriasis rosada y con las dermatitis localizadas producidas por rascado (liquen simple crnico). Sin embargo, no suele ser difcil diagnosticar estos procesos mediante la exploracin, ya que, por ejemplo, las lesiones psorisicas bien definidas, secas y apiladas, con grandes placas descamativas plateadas, se suelen distinguir con facilidad de la descamacin difusa, grasienta y amarillenta de la dermatitis seborreica. Aunque los hallazgos en la biopsia de las lesiones tpicas suelen ser caractersticos, las lesiones atpicas muestran caractersticas poco habituales que hacen menos til la biopsia; otros procesos dermatolgicos pueden presentar caractersticas psoriasiformes histolgicas, que dificultan o hacen confuso el diagnstico. Pronstico y tratamiento El pronstico depende de la magnitud y de la gravedad de la afectacin inicial, ya que en general cuanto ms precoz sea el inicio clnico, ms grave ser el proceso. Los ataques agudos suelen curarse, pero es poco frecuente la remisin permanente. No existe un tratamiento curativo, aunque la mayora de los casos se pueden controlar adecuadamente. Los tratamientos ms sencillos -lubricantes, queratolticos, esteroides tpicos, derivados de la vitamina D y antralina- deben ser ensayados en primer lugar en los pacientes con un nmero limitado de lesiones. La exposicin a la luz solar resulta beneficiosa, pero algunas veces las quemaduras solares producen exacerbaciones. Los antimetabolitos sistmicos (como el metotrexato, v. ms adelante) se deben emplear slo en los pacientes con afectacin cutnea o articular grave. Los frmacos inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetilo) se han utilizado en los casos graves o recalcitrantes, pero estos frmacos todava no se han aprobado en Estados Unidos para tratar la psoriasis. No se deben emplear los esteroides sistmicos, dados sus efectos secundarios, que incluyen exacerbaciones graves o lesiones pustulosas durante el tratamiento (incluso con dosis progresivamente crecientes) o despus del mismo. Las cremas lubricantes, los aceites vegetales hidrogenados (de cocina) o la vaselina blanca se aplican (solos o con esteroides, cido saliclico, alquitrn de hulla o antralina) dos veces al da despus del bao, mientras la piel sigue hmeda. Como alternativa se puede aplicar ungento o crema de alquitrn de hulla por las noches y aclarar por la maana, para exponer despus al paciente de modo lentamente progresivo a la luz ultravioleta B natural o artificial (280 a 320 nm). La antralina puede resultar eficaz, empezando con crema o ungento al 0,1% y aumentando hasta concentraciones de 1% si el paciente lo tolera. La antralina puede ser irritante y se debe emplear con cuidado en las zonas intertriginosas; tie la piel, las sbanas y la ropa, pero muchas de sus desventajas se pueden evitar con un tratamiento de contacto corto, aclarando la antralina (mediante bao) a los 20 o 30 min de la aplicacin. Un nuevo compuesto de antralina encapsulado en liposomas permite evitar tambin algunas de estas desventajas. Los esteroides tpicos se pueden emplear como alternativa o complemento a la antralina o el tratamiento con alquitrn de hulla. Como tratamiento adyuvante se aplica dos veces al da y la antralina o el alquitrn se emplean por la noche. Los esteroides resultan ms eficaces cuando se aplican mediante vendajes oclusivos de polietileno o si se incorporan en un vendaje de flurandrenolida, que se pueden dejar toda la noche, aplicando una crema de esteroides sin oclusin durante el da. La potencia inicial de los esteroides se suele elegir en funcin del grado de afectacin. El acetnido de triamcinolona al 0,1% (o equivalente, v. cap. 110) tiene una potencia moderada, es relativamente asequible desde el punto de vista econmico y se emplea mucho. Cuando mejoran las lesiones, se debe aplicar el esteroide de modo menos frecuente o emplear uno de menor potencia para reducir al mnimo la atrofia local, la formacin de

estras o las telangiectasias. El tratamiento ideal sera sustituir despus de unas 3sem el glucocorticoide por un ungento suave durante 1 a 2 sem (como perodo de reposo), para evitar la taquifilaxia. El uso de esteroides tpicos es caro, ya que se suelen necesitar 30 g de crema para cubrir todo el cuerpo. La aplicacin de esteroides tpicos fluorados a zonas extensas del cuerpo, sobre todo con oclusin, puede producir efectos sistmicos y exacerbaciones de la psoriasis, igual que si se administraran por va sistmica. Cuando las lesiones son pequeas, gruesas, localizadas o recalcitrantes, se pueden tratar de modo eficaz con un esteroide de alta potencia aplicado sin vendaje oclusivo o vendaje adherido de flurandrenolida aplicado durante la noche y cambiado por la maana. La recada suele producirse con ms rapidez cuando se usan esteroides tpicos que otros frmacos. Los perodos de reposo, segn se ha sugerido antes, reducen al mnimo el nmero de recadas y la falta de respuesta al tratamiento. La alternancia de los esteroides con el calcipotriol, un derivado de la vitamina D recientemente desarrollado, puede reducir este problema o eliminarlo. El tratamiento de las placas gruesas en el cuero cabelludo puede resultar especialmente difcil. Se puede aplicar una suspensin de cido saliclico en aceite mineral al 10% con un cepillo de dientes o manualmente en el cuero cabelludo al acostarse; es posible cubrirlo con un gorro de ducha (para favorecer la absorcin y evitar las manchas) y lavarlo al da siguiente con un champ de alquitrn o de otro tipo. Durante el da se pueden aplicar en el cuero cabelludo otras soluciones de esteroides ms aceptables estticamente. Las placas resistentes en la piel o el cuero cabelludo pueden responder a la inyeccin intralesional superficial de una suspensin de acetnido de triamcinolona diluida en suero salino a 2,5-5mg/ml, en funcin del tamao y la gravedad de la lesin. Las inyecciones pueden producir atrofia local, que suele ser reversible. Los esteroides sistmicos suelen estar contraindicados. El tratamiento con psoralenos-luz ultravioleta (PUVA) suele servir para tratar de un modo eficaz la psoriasis extensa. La administracin de metoxaleno oral se contina (varias horas despus) con la exposicin a luz ultravioleta de onda larga (330 a 360 nm) en centros de fototerapia especiales. La dosis de metoxaleno y la exposicin a la luz ultravioleta se deben determinar en funcin de la fotosensibilidad del paciente, ya que se pueden producir graves quemaduras si la dosis del frmaco o de los rayos UVA fuera inadecuada. Aunque el tratamiento es ms limpio que el tpico y puede conseguir remisiones de hasta varios meses de duracin, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de cncer cutneo inducido por luz ultravioleta (sobre todo en los pacientes con antecedentes de exposicin a arsnico, radioterapia o con otros cnceres previos). Si se adoptan las precauciones necesarias, se pueden reducir al mnimo los efectos adversos oculares y la toxicidad en otros rganos. La utilizacin de retinoides orales con PUVA reduce la dosis de radiacin ultravioleta necesaria para conseguir la remisin. El metotrexato oral se considera el tratamiento ms eficaz de la psoriasis grave discapacitante, sobre todo de la artritis psorisica grave y de la psoriasis pustulosa o eritrodrmica extensas, que no responden a los tratamientos tpicos con PUVA. Parece que el metotrexato interfiere con la rpida proliferacin de las clulas epidrmicas. Se deben controlar las funciones hematolgica, renal y heptica. Los regmenes de dosificacin varan, de manera que slo los mdicos habituados deberan realizar este tipo de tratamiento. El etretinato y la isotretinona pueden resultar eficaces en los casos graves o recalcitrantes, incluidas la psoriasis pustulosa y la palmoplantar hiperqueratsica. Por el riesgo de teratogenicidad y la retencin prolongada de este frmaco en el organismo, se debe recomendar a las mujeres tratadas con isotretinona que eviten un embarazo mientras toman retinoides orales y hasta 2 sem despus de suspender el tratamiento. Las mujeres deben esperar unos 3 a 6 meses despus de interrumpir el tratamiento con este frmaco antes de intentar quedarse embarazadas. El tratamiento prolongado puede producir una hiperostosis esqueltica idioptica difusa. La ciclosporina es especialmente eficaz, pero todava no se ha aprobado su uso en Estados Unidos para el tratamiento de la psoriasis por sus posibles efectos secundarios sistmicos graves. En Estados Unidos se comercializa el calcipotriol tpico, derivado sinttico de la vitaminaD3, mientras que los

derivados de la vitamina D3 sistmicos se encuentran en fase de estudio.

PITIRIASIS ROSADA
Enfermedad inflamatoria leve de la piel de causa desconocida que se caracteriza por lesiones descamativas y curso autolimitado. La pitiriasis rosada se puede producir a cualquier edad, pero se observa con ms frecuencia en los adultos jvenes. Los intentos de reconocer un agente infeccioso han conseguido aislar un micoplasma, un picornavirus y el virus herpes humano tipo 7. En los pases de clima templado, la incidencia aumenta durante la primavera y el otoo. Sntomas y signos La placa heraldo (primaria) se suele encontrar en el tronco y su dimetro tpico es 2 a 7 cm, precediendo en general a la erupcin generalizada en 5 a 10 d. Se trata de una placa eritematosa, de coloracin rosada, redonda u ovalada, con un margen descamativo ligeramente sobreelevado (collarete), que se puede confundir con una infeccin de tipo tia corporal. Despus de la placa heraldo aparecen mltiples placas similares de menor tamao, de 0,5 a 2 cm de dimetro, que a veces aparecen durante semanas de modo centrpeto, sobre todo en el tronco. En la espalda el eje mayor de las lesiones suele ser paralelo a las lneas de clivaje de la piel, surgiendo de la columna vertebral con la tpica disposicin en rbol de Navidad. En los pacientes de raza negra la erupcin puede ser sobre todo papulosa, con escasa tendencia a la descamacin. En ocasiones la distribucin puede ser atpica con afectacin de los brazos y, a veces, la cara. No se suelen asociar sntomas sistmicos, aunque se puede presentar cefalea, malestar leve y prurito, a veces problemtico. Aunque la erupcin puede persistir al menos durante 2 meses, se suele producir la remisin espontnea en 4 a 5 sem, siendo infrecuentes las recidivas. Diagnstico y tratamiento Hay que distinguir la pitiriasis rosada de la tia corporal, la pitiriasis versicolor, las erupciones medicamentosas, la psoriasis, la parapsoriasis, la pitiriasis liquenoide crnica, el liquen plano y, sobre todo, de la sfilis secundaria. Cuando se afecten las palmas y plantas, cuando no se observe la placa heraldo o cuando la atipia morfolgica complique el cuadro clnico, se debe realizar una serologa para sfilis. Se debe sospechar una parapsoriasis en placas cuando una posible pitiriasis rosada no se resuelve en 10 sem. Existen dos variantes de parapsoriasis: en pequeas placas, que suele ser benigna, y en grandes placas, que es una forma precursora del linfoma T cutneo. No existen tratamientos especficos, pero en general no se necesita ninguno. Se debe asegurar al paciente que sus lesiones van a desaparecer. La luz solar artificial o natural suele acelerar la curacin. Los esteroides de potencia dbil o media en crema pueden aliviar el enrojecimiento y el prurito. Las lesiones inflamadas y pruriginosas se pueden tratar tambin con mentol al 0,25% en una base de crema evanescente, con frmacos tpicos que contengan pramoxina, un anestsico tpico, asociada o no a un esteroide tpico o con antihistamnicos orales. La prednisona (10 mg v.o. 4/d hasta que desaparece el prurito y posterior reduccin de dosis en 14 d) se debe reservar para los casos ms graves (si no se puede evitar).

LIQUEN PLANO
Erupcin inflamatoria recidivante y pruriginosa que se caracteriza por la aparicin de ppulas pequeas poligonales de superficie plana, violceas, que pueden coalescer y formar placas descamativas y que con frecuencia se asocian con lesiones orales. La causa es desconocida, aunque algunos frmacos (bismuto, arsnico, oro) o la exposicin a ciertas

sustancias qumicas, como las empleadas en el revelado de la fotografa en color, puede provocar una erupcin indistinguible clnicamente del liquen plano. El uso prolongado de quinacrina o quinidina puede producir un liquen plano hipertrfico de las extremidades inferiores yotras alteraciones dermatolgicas y sistmicas. Otras causas incluyen la hepatopata y la enfermedad de injerto contra husped. Sntomas y signos El inicio puede ser abrupto o gradual. El ataque inicial persiste durante semanas o meses y se producen recadas durante aos. La afectacin infantil es rara. Las ppulas primarias miden de 2 a 4 mm de dimetro, muestran bordes angulares, son violceas y tienen un brillo caracterstico al iluminarlas transversalmente. En pocas ocasiones se producen ampollas. Se puede observar prurito moderado o grave, con frecuencia refractario. Las lesiones suelen aparecer de modo simtrico, sobre todo en las superficies flexoras de las muecas, las piernas, en el tronco, en el glande y en las mucosas oral y vaginal. Las lesiones suelen ser generalizadas, aunque la afectacin de la cara se observa con poca frecuencia. Las lesiones pueden hacerse de mayor tamao, descamativas y verrucosas (liquen plano hipertrfico) sobre todo en las piernas. En la fase aguda aparecen nuevas ppulas en lugares de la piel sometidos a pequeos traumatismos, como rascado superficial (fenmeno de Koebner). Si las lesiones persisten, se puede producir hiperpigmentacin y atrofia. La alopecia cicatrizal parcheada del cuero cabelludo es poco frecuente. La mucosa oral se afecta en el 50% de los casos, incluso antes de que se desarrollen lesiones cutneas. La mucosa bucal, los mrgenes de la lengua y la mucosa gingival de la zonas edentadas muestran lesiones lineales blanco-azuladas de lmites mal definidos, asintomticas, que pueden ser reticuladas inicialmente y que posteriormente coalescen y aumentan de tamao. Se pueden producir formas erosivas en las que el paciente desarrolla lceras orales recidivantes, superficiales y dolorosas, que pueden llegar a malignizarse a largo plazo. Se producen frecuentes exacerbaciones y remisiones crnicas. En estos pacientes est aumentada la incidencia de hepatopatas como lacirrosis biliar primaria, la cirrosis alcohlica, la hepatitis B y, sobre todo, la hepatitis C. Diagnstico El liquen plano muestra una imagen histolgica caracterstica. El liquen plano oral o vaginal persistente, con coalescencia y engrosamiento de las lesiones, puede resultar difcil de distinguir clnicamente de la leucoplasia. Hay que distinguir las lesiones orales erosivas extensas de la candidiasis, el carcinoma, las lceras aftosas, el pnfigo, el penfigoide cicatrizal y el eritema polimorfo crnico. Se debe buscar en la periferia de estas lesiones la presencia de extensiones dendrticas cortas y el tpico patrn en encaje blanco-azulado. La biopsia suele estar indicada, pero puede no mostrar cambios especficos si las lesiones son muy antiguas. Tratamiento El liquen plano asintomtico no necesita tratamiento. Si se sospecha que la causa puede ser un frmaco o una sustancia qumica, se debe suspender su administracin. Un antihistamnico (como 25 mg de hidroxicina o 4 mg de clorfeniramina v.o. 4/d) puede reducir el prurito moderado, quiz por su efecto sedante. Las reas hipertrficas o pruriginosas localizadas se pueden tratar con una suspensin de acetnido de triamcinolona diluida en suero salino, 2,5 a 5 mg/ml, e inyectada superficialmente en la lesin hasta que se eleve ligeramente (esta medida no debe repetirse ms de 1 vez cada 3 sem) o con esteroides oclusivos (crema de acetnido de triamcinolona al 0,1% o un esteroide tpico ms potente con un vendaje de polietileno en el momento de acostarse o una venda de flurandrenolida). La solucin de tretinona al 0,1% combinada con esteroides se puede emplear en el tratamiento del liquen plano de la piel lampia. Este compuesto se debe aplicar con un bastoncillo con punta de algodn por la noche y despus se debe aplicar una crema de esteroides potentes tres veces al da ( v. cap. 110). En las lesiones erosivas orales se puede conseguir alivio de los sntomas con lavados orales con lidocana viscosa antes de la comida.

Las lesiones orales erosivas extensas y las lesiones cutneas pruriginosas suelen necesitar un esteroide sistmico (p. ej., 40 a 60 mg de prednisona oral cada maana, reduciendo posteriormente la dosis en una tercera parte cada semana). Sin embargo, el prurito puede reaparecer al suspender este tratamiento. Se puede intentar la administracin de dosis bajas de esteroides sistmicos por la maana en das alternos, pero si el paciente sigue con prurito se puede conseguir respuesta con el tratamiento con PUVA. En los casos de liquen grave se han empleado con diversos grados de xito una serie de tratamientos, como los retinoides etetrinato e isotretinona, la ciclosporina, la ciclofosfamida y el PUVA. El liquen plano oral erosivo puede responder a la dapsona oral o a los enjuagues con ciclosporina. La enfermedad suele ser autolimitada, pero puede recidivar al cabo de unos aos.

PITIRIASIS RUBRA PILARIS

Enfermedad crnica poco frecuente caracterizada por eritema, descamacin y engrosamiento (queratodermia) de la piel. La pitiriasis rubra pilaris muestra dos formas clnicas: una forma hereditaria autosmica dominante que comienza en la infancia y una forma espordica que se inicia en la edad adulta y no tiene antecedentes familiares. Entre sus caractersticas clnicas ms importantes destacan las ppulas queratsicas foliculares y la presencia de islotes de piel normal entre las lesiones. La afectacin de las palmas, las plantas y el cuero cabelludo puede ser grave. Los casos graves pueden producir una eritrodermia que exija hospitalizacin. El tratamiento puede resultar difcil, pero se han empleado con xito los retinoides sistmicos (isotretinona, etetrinato, retinol) y metotrexato y azatioprina. En ocasiones se emplean los esteroides tpicos, pero los resultados suelen ser desalentadores.

118 / REACCIONES INFLAMATORIAS

(V. tambin ppulas y placas urticariformes del embarazo, cap. 252.)

ERUPCIONES POR FRMACOS

(Dermatitis por medicamentos) Erupcin de la piel o las mucosas tras la administracin oral o parenteral de frmacos. (V. tambin Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148, y Reacciones adversas a los frmacos, cap. 302.) Aunque se ignoran los mecanismos de las erupciones asociadas a la mayora de los frmacos, muchas son de naturaleza alrgica. Se pueden producir anticuerpos especficos o linfocitos sensibilizados contra el frmaco a los 4 o 5 d de la exposicin inicial al mismo. Las erupciones posteriores determinadas por la reexposicin al frmaco pueden desarrollarse en minutos, aunque tambin pueden tardar das o ms tiempo. Otras reacciones se pueden deber a la acumulacin del frmaco (pigmentacin por plata), a la accin farmacolgica del mismo (estras o acn por los esteroides sistmicos, prpura por una anticoagulacin excesiva) o a la interaccin con factores genticos (porfiria cutnea tarda por estrgenos, que inducen una enzima implicada en el metabolismo de las porfirinas). Sntomas y signos La gravedad de las erupciones medicamentosas vara de un exantema leve a la necrlisis epidrmica txica. El inicio puede ser agudo (urticaria o angioedema por penicilina) o tardar horas o das (erupciones morbiliformes o maculopapulosas por penicilina o sulfonamidas) o incluso aos (exfoliacin o pigmentacin por arsnico). Las lesiones pueden ser localizadas (erupcin fija medicamentosa, lceras orales, dermatitis en las zonas expuestas al sol), pero muchas son generalizadas. Las reacciones pueden ser caractersticas de determinados frmacos o imitar casi cualquier dermatosis (v. tabla 118-1). La causa ms probable son los frmacos que se hayan incorporado ms recientemente al tratamiento del paciente, aunque tambin se puede sospechar de frmacos que se tomen desde hace ms tiempo.

Diagnstico y tratamiento Resulta esencial identificar el agente causal. Suele necesitarse una historia detallada, en la que se incluye el interrogatorio sobre los frmacos empleados, incluidos los que se venden sin receta y se consumen para dormir, para el dolor, el resfriado, el estreimiento y la cefalea, as como los colirios, las gotas nasales y los supositorios. Algunas erupciones aparecen despus de interrumpir el tratamiento (ampicilina) o siguen durantesemanas o meses; una pequea cantidad del frmaco puede producir reaccin. Sin embargo, la mayora de las reacciones se resuelven cuando se suspende el frmaco responsable y no necesitan tratamiento adicional. Con frecuencia es posible, sobre todo en los pacientes hospitalizados, interrumpir todos los frmacos, salvo los esenciales para mantener la vida, y volver a introducirlos lentamente, uno cada semana segn su importancia. Un mdico familiarizado con la incidencia y los tipos de erupciones farmacolgicas puede suspender solamente el frmaco responsable, manteniendo los restantes. Cuando el frmaco sospechoso resulta esencial, se debe sustituir por otros compuestos no relacionados qumicamente, siempre que sea posible. No se dispone de pruebas de laboratorio para el diagnstico, aunque las pruebas de transformacin de linfocitos y las pruebas cutneas para penicilina estn en fase de estudio. La biopsia de la piel afectada puede resultar til y la sensibilidad al frmaco slo se puede demostrar definitivamente volviendo a administrarlo, aunque esta maniobra puede ser peligrosa y poco tica. Un lubricante (vaselina blanca) puede aliviar los sntomas de una erupcin maculopapular pruriginosa, con sequedad de piel. Se puede aplicar un ungento de esteroide fluorado ( v. cap. 110) en una pequea zona inicialmente y, si resulta eficaz, aplicarlo despus a toda la erupcin. La urticaria aguda puede ser un signo de anafilaxia (v.cap. 148) y debe ser tratada con adrenalina acuosa (1:1.000), 0,2 ml s.c. o i.m., o 100 mg de hidrocortisona soluble, de accin ms lenta aunque ms prolongada, por va i.v., seguidas de un esteroide oral durante un perodo de tiempo corto.

NECRLISIS EPIDRMICA TXICA

Enfermedad cutnea con riesgo vital en la que la epidermis se despega en forma de lminas, dejando extensas reas denudadas. La necrlisis epidrmica txica (NET) suele producirse en adultos. Se suele asociar con las sulfonamidas, los barbitricos, los AINE, la difenilhidantona, el alopurinol y la penicilina, aunque se ha relacionado con menos frecuencia con otros muchos frmacos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes no refieren ingesta de frmacos. En 1/3 de los casos la causa no es evidente debido a la coexistencia de una enfermedad grave y al tratamiento farmacolgico. La NET es una de las escasas urgencias dermatolgicas; su tasa de mortalidad es del 61%. Sntomas y signos

La NET comienza tpicamente como un eritema localizado doloroso que se disemina con rapidez. En las zonas del eritema aparecen vesculas flccidas o se despega la epidermis en forma de grandes sbanas mediante un contacto suave o traccin (signo de Nikolsky). La denudacin cutnea se acompaa de fiebre, malestar, escalofros y mialgias. En 24 a 72 h aparecen extensas zonas erosionadas en la piel y todas las mucosas, incluidos los ojos, la boca y los genitales, y el paciente aparece gravemente enfermo. Las zonas de la piel afectadas recuerdan a las quemaduras desegundo grado. La muerte se produce por alteraciones hidroelectrolticas y dao multiorgnico (neumona, hemorragia digestiva, glomerulonefritis, hepatitis e infecciones). Diagnstico Resulta esencial realizar un diagnstico rpido para interrumpir el frmaco responsable. Antes de que se produzca el eritema con denudacin epidrmica extensa, puede resultar difcil distinguir este proceso de las erupciones morbiliformes o el eritema polimorfo minor y el sndrome de Stevens-Johnson (forma mayor del eritema polimorfo). Se considera que la NET es un continuo de los dos ltimos procesos. Aunque la NET recuerda mucho al sndrome de la escaldadura estafiloccica ( v. cap. 112), es posible distinguir ambas entidades por la edad del paciente, el contexto clnico y el nivel en el que se produce el despegamiento de la epidermis en la biopsia. Tratamiento Se debe ingresar a los pacientes, ya que el cuidado de enfermera y la observacin estrecha resultan esenciales. Es fundamental interrumpir de inmediato los frmacos sospechosos. Se debe aislar a los pacientes para reducir el riesgo de infecciones exgenas y se deben tratar como grandes quemados ( v. tambin cap. 276), protegiendo la piel y las zonas denudadas de los traumatismos y las infecciones y recuperando las prdidas de agua y electrlitos. Aunque su uso es controvertido, se han empleado los esteroides sistmicos con xito en las fases iniciales del proceso. La intencin de este tratamiento es detener el dao inmunolgico de la piel, pero los esteroides no devuelven la vida a los queratinocitos necrticos ni consiguen revertir la muerte de la piel. En algunos casos graves se necesitan altas dosis de esteroides parenterales durante varios das; la mayora de los autores recomiendan administrar de 80 a 200 mg/d de prednisolona i.v. (o equivalente), aunque algunos llegan hasta 500 a 1.000 mg/d i.v. Este tipo de tratamiento esteroideo se ha relacionado con efectos adversos y se debe administrar en condiciones controladas. Los esteroides parecen aumentar el riesgo de infeccin por gramnegativos y otras causas de sepsis, incrementando la tasa de mortalidad; por esto, cuando se usen estos frmacos es ms seguro utilizar un ciclo corto. La septicemia, trastorno que supone la causa ms habitual de muerte, se produce con ms frecuencia cuando existe una infeccin pulmonar y se debe diagnosticar y tratar con rapidez. Suele ser necesaria una consulta oftalmolgica por las lesiones costrosas de la conjuntiva. Tambin puede ser necesario consultar con el urlogo para prevenir la fimosis.

ERITEMA POLIMORFO
(Eritema exudativo multiforme o ampolloso) Una erupcin inflamatoria caracterizada por lesiones simtricas, eritematosas, edematosas o ampollosas en la piel o las mucosas. En >50% de los casos no se reconoce la causa del eritema polimorfo. Los restantes casos se asocian a infecciones (herpes simple, que posiblemente sea la ms frecuente, virus coxsackie y ecovirus, Mycoplasma pneumoniae, psitacosis e histoplasmosis) o a frmacos. Casi cualquier frmaco puede producir un eritema polimorfo, siendo los ms frecuentes la penicilina, las sulfonamidas y los barbitricos. La vacuna, el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) y la vacuna de la poliomielitis tambin

inducen eritema polimorfo. Se desconoce el mecanismo mediante el cual las infecciones, los frmacos o las vacunas determinan este proceso, pero se considera en general que es una reaccin de hipersensibilidad. Sntomas, signos y diagnstico El inicio suele ser abrupto, con mculas eritematosas, ppulas, habones, vesculas y a veces ampollas que suelen aparecer en la porcin distal de las extremidades (palmas y plantas) o la cara; tambin se pueden producir lesiones hemorrgicas en los labios y la mucosa oral (v. Eritema multiforme oral, cap. 105). Las lesiones cutneas (lesiones en diana o en iris) se distribuyen de forma simtrica y suelen ser anulares, con anillos concntricos, prpura central y coloracin griscea de la epidermis o bien una vescula. Los sntomas sistmicos son variables, siendo frecuentes la fiebre, el malestar y las artralgias. Los ataques pueden durar hasta 2 a 4 sem y recidivan en otoo y primavera durante varios aos. El sndrome de Stevens-Johnson es una forma grave de eritema polimorfo (eritema multiforme mayor), que se caracteriza por ampollas en la mucosa oral, la faringe, la regin anogenital y laconjuntiva, por lesiones en diana y fiebre. El paciente puede ser incapaz de comer o cerrar adecuadamente la boca. Suele resultar aconsejable consultar con un dermatlogo y un oftalmlogo. Los ojos pueden doler intensamente y la conjuntivitis purulenta puede impedir al paciente abrirlos, con riesgo de que se produzca simblfaron, queratitis con lcera corneal, iritis y uvetis. Las lesiones conjuntivales pueden determinar una opacidad corneal resistente y sinequias. Este cuadro puede resultar mortal. Las lesiones cutneas del eritema polimorfo deben distinguirse de las del penfigoide ampolloso, la urticaria y la dermatitis herpetiforme; las orales se diferenciarn de la estomatitis aftosa, el pnfigo y la estomatitis herptica. Tambin se debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial la enfermedad boca-mano-pie asociada a virus coxsackies de tipos A5, A10 y A16. Tratamiento Se debe tratar, eliminar o evitar la causa, si se reconoce. El eritema polimorfo simple no exige tratamiento. El eritema polimorfo asociado con la neumona por micoplasma debe ser tratado con tetraciclina. El tratamiento local depende del tipo de lesin; las lesiones vesiculosas, ampollosas o erosivas se deben tratar con solucin de Burow intermitente, con suero salino o con compresas empapadas en agua corriente. La queilitis y estomatitis asociadas al eritema polimorfo pueden exigir cuidados especiales (v. Eritema polimorfo oral, cap. 105). El uso de los esteroides sistmicos es controvertido (v. Erupciones por frmacos, ms atrs); algunos pacientes, sobre todo los que presentan grave afectacin de la boca o la garganta, son ms susceptibles a las infecciones respiratorias cuando se emplean estos frmacos. Sin embargo, pueden resultar tiles en las formas graves de eritema polimorfo (empleados de forma precoz) y en la forma crnica. Los antibiticos sistmicos (segn los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad) y la reposicin hidroelectroltica pueden salvar la vida del paciente en los casos con lesiones extensas en las mucosas. Si el eritema polimorfo frecuente o grave viene antecedido de una infeccin por herpes simple, la administracin de 200 mg de aciclovir tres a cinco veces diarias por va oral puede evitar los ataques.

ERITEMA NODOSO
Enfermedad inflamatoria de la dermis profunda y el tejido subcutneo (paniculitis), caracterizada por ndulos rojos dolorosos, sobre todo en la zona pretibial, pero que en ocasiones pueden afectar a los brazos y otras zonas. En los adultos las causas ms frecuentes son las infecciones por estreptococos y la sarcoidosis, mientras que en los nios se suele asociar a infecciones respiratorias altas, sobre todo estreptoccicas. Entre las causas menos frecuentes (salvo en reas endmicas) destacan la lepra, la coccidiomicosis, la histoplasmosis, la TBC primaria, la psitacosis, el linfogranuloma venreo y la colitis ulcerosa. Este

proceso tambin se puede producir como reaccin frente a frmacos (sulfonamidas, yoduros, bromuros, anticonceptivos orales). Los ndulos cambian de color gradualmente, igual que los hematomas, pasando de rosa a azulados y pardos. Con frecuencia se presentan fiebre y artralgias, siendo menos frecuentes las adenopatas hiliares. Este proceso se produce ms en adultos jvenes y puede recidivar durante meses o aos. Puede ser necesaria una bsqueda minuciosa de infecciones o frmacos responsables, pero en muchos casos no se identifica la causa. El dato de laboratorio ms frecuente es la elevacin de la VSG. Tratamiento El reposo en cama contribuye a aliviar el dolor de los ndulos. Si se sospecha una infeccin estreptoccica, resulta til la antibioterapia (penicilina al menos durante 1 ao). La aspirina puede aliviar los sntomas graves cuando no existe evidencia de infeccin asociada ni causa farmacolgica clara, aunque se suelen producir recidivas de las lesiones. Cuando existen pocas lesiones, se pueden aliviar los sntomas con la inyeccin intralesional de acetnido de triamcinolona (2,5 a 5mg/ml). Como tratamiento alternativo se ha planteado la administracin de 300 a 600 mg/d de yoduro potsico hasta 8 sem. Los esteroides sistmicos, que pueden ser la nica forma de controlar las lesiones, pueden enmascarar un proceso sistmico subyacente.

GRANULOMA ANULAR
Dermatosis crnica benigna idioptica, que se caracteriza por ppulas o ndulos que se expanden en sentido perifrico hasta configurar un anillo alrededor de una piel normal o ligeramente deprimida. Las lesiones son pardo-amarillentas, eritematosas, azuladas o del color de la piel circundante; pueden aparecer una o varias. Suelen ser asintomticas y se localizan en zonas acras, en las piernas, los pies, las manos o los dedos. Este proceso puede afectar a los nios y a los adultos y no se asocia con enfermedades sistmicas, salvo alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que parecen ms frecuentes en los adultos con muchas lesiones de este tipo. En un 5% de los casos se desencadenan brotes por la exposicin solar. Es frecuente la resolucin espontnea y no se necesita tratamiento. Adems de explicarle al paciente que se trata de un proceso benigno, se pueden aplicar esteroides tpicos de alta potencia con vendajes de polietileno oclusivos por la noche, un vendaje que contenga esteroides (flurandrenolida) o inyectar esteroides intralesionales (cap. 110) para acelerar la curacin de las lesiones.

119 / REACCIONES A LA LUZ SOLAR

La piel puede responder a un exceso de luz solar de varias formas: con quemadura, con cambios crnicos (elastosis solar) o con fotosensibilidad. Exposicin al sol Aunque el sol emite radiaciones eletromagnticas ultravioleta (UV) de amplio espectro (UVA de 320 a 400 nm; UVB de 280 a 320 nm; UVC de 10 a 280 nm), slo los UVA y los UVB alcanzan la superficie de la tierra. Las caractersticas y la cantidad de dichas radiaciones varan mucho con las estaciones y con los cambios atmosfricos. La exposicin a la luz solar depende de muchos factores, como la vestimenta, el estilo de vida, el trabajo y los factores geogrficos, como la altitud y la latitud. Los rayos que producen quemaduras (<320 nm) son filtrados por el cristal (las ventanas) y en mayor medida por el humo y la niebla. Las nubes pueden ser atravesadas por gran cantidad de radiaciones que producen quemaduras solares, igual que la niebla y 30 cm de agua clara, produciendo lesiones graves en personas que no sospechan esta exposicin. La nieve, la arena y el cielo brillante aumentan la exposicin al reflejar los rayos. El ozono de la estratosfera, responsable de filtrar las radiaciones UV de onda corta, ha sido destruido por los clorofluorocarbonos producidos por el hombre (en refrigerantes y aerosoles), con la consiguiente exposicin inadvertida a los UVA y UVB. Fisiopatologa Las lmparas bronceadoras emplean luz artificial de tipo UVA ms que UVB, pero cabe esperar algunos efectos perjudiciales a largo plazo. Incluso las fuentes de luz que contienen exclusivamente UVA pueden afectar negativamente a la piel. Tras la exposicin al sol, la epidermis se engrosa y los melanocitos empiezan a producir melanina ms deprisa, consiguiendo un cierto grado de proteccin natural frente a una futura exposicin. Adems, la exposicin determina alteraciones funcionales en las clulas de Langerhans epidrmicas (con importancia inmunolgica). La reactividad de las personas al sol es muy distinta. En la piel de los albinos no se produce pigmentacin debido a un defecto en el metabolismo de la melanina; tampoco en las zonas de vitligo, por la ausencia de melanocitos. Los pacientes de raza negra y de razas distintas a la blanca son menos sensibles a la exposicin solar que los pacientes de piel clara, pero no son inmunes a los efectos del sol y pueden sufrir quemaduras solares cuando se exponen de forma prolongada. Las personas rubias o pelirrojas tienen un riesgo especial. En muchos pacientes de pelo claro la melanina se deposita de forma irregular, produciendo las pecas.

QUEMADURA SOLAR
Las quemaduras solares se producen por la exposicin excesiva de la piel a los rayos UVB (280 a 320 nm). Se producen signos y sntomas en 1 a 24 h, que, salvo en los casos graves, alcanzan su pico mximo a las 72 h. Los cambios cutneos van desde un eritema leve con descamacin evanescente a dolor, tumefaccin, dolor en la piel y ampollas. Las quemaduras que afectan a la parte distal de las piernas, sobre todo la regin pretibial, resultan especialmente molestas y su curacin suele ser lenta. Se pueden producir sntomas constitucionales (fiebre, escalofros, debilidad, shock), igual que con las quemaduras trmicas, si se quema una gran parte de la superficie corporal; estos sntomas se pueden deber a la liberacin de interleucina-1. Las complicaciones tardas ms frecuentes son la infeccin secundaria, la pigmentacinparcheada y erupciones de tipo miliaria (v.cap. 124). La piel exfoliada puede mostrar una especial sensibilidad al sol

durante uno o varios aos. Profilaxis Las precauciones sencillas permiten evitar la mayor parte de las quemaduras solares graves. No se debe producir exposicin al sol brillante demedio da al principio del verano durante >30min, aunque se tenga una piel oscura. En las zonas templadas se considera menos peligrosa la exposicin antes de las 10 de la maana y despus de las 3 de la tarde, porque en este momento se filtran ms radiaciones responsables de las quemaduras. La niebla no reduce el riesgo, que aumenta con la altitud elevada. Los compuestos en crema o gel de cido aminobenzoico al 5% (PABA) o sus steres en etilalcohol previenen las quemaduras. Tardan unos 30min en unirse con firmeza a la piel, por lo que se deben aplicar de 30 a 60 min antes de la exposicin al sol para evitar que el sudor o el agua los eliminen. El PABA produce en pocas ocasiones una dermatitis de contacto alrgica o fotoalrgica. Los pacientes que no toleran este compuesto o sus steres pueden emplear antranilato, salicilatos, cinamato e incluso una pantalla solar de benzofenona, aunque esta ltima se considera un filtro ms eficaz frente a los rayos UVA. Tambin se comercializan lociones ms eficaces compuestas de un ster de PABA y una benzofenona. En Estados Unidos la FDA clasifica los filtros solares con un factor de proteccin solar (FPS), de modo que cuanto mayor sea ste mejor es la proteccin. Se suelen recomendar los filtros cuyo factor sea 15 o ms. Sin embargo, los pacientes con reacciones farmacolgicas de fotosensibilidad pueden quedar protegidos de modo insuficiente con estos productos. Se han desarrollado filtros solares que protegen del efecto de la radiacin UVA. Los compuestos opacos con xido de cinc o dixido de titanio bloquean la radiacin de una forma fsica e impiden que llegue a la piel. Estos compuestos pueden resultar aceptables estticamente cuando se colorean con compuestos como las sales de hierro. Tratamiento Se debe evitar la exposicin al sol hasta que se cure la quemadura aguda. Los esteroides tpicos no resultan ms eficaces que las compresas de agua corriente fra para aliviar los sntomas de la quemadura solar. Se deben evitar los ungentos y lociones que contengan anestsicos locales (benzocana) y otros frmacos sensibilizantes, dado el riesgo de dermatitis de contacto alrgica ( v. cap. 111). El tratamiento precoz de las quemaduras solares graves y extensas con un esteroide sistmico (20 a 30 mg de prednisona v.o. 2/d durante 4 d en los adolescentes y adultos) puede aliviar las molestias, aunque su uso es discutido.

EFECTOS CRNICOS DE LA LUZ SOLAR

La exposicin crnica al sol hace envejecer la piel (dermatoheliosis, envejecimiento extrnseco) y suele producir arrugas y elastosis (coloracin amarillenta con pequeos ndulos amarillos) e hiperpigmentacin parcheada. Los efectos atrficos producidos en algunos pacientes se parecen a los asociados a la radioterapia (dermatitis crnica por irradiacin). Las queratosis actnicas son lesiones queratsicas precancerosas, que se producen como consecuencia de una exposicin al sol durante muchos aos. El riesgo aumenta en los pacientes rubios o pelirrojos y en los que tienen una piel de tipos I y II de Fitzpatrick (v. tabla 119-1), mientras que los pacientes de raza negra no suelen desarrollar estas lesiones.

Las queratosis suelen ser rosadas, de lmites mal definidos, y descamativas o costrosas a la palpacin, aunque pueden ser de color gris claro o ms oscuras. Se plantea el diagnstico diferencial con las queratosis seborreicas pigmentadas verrucosas ( v. cap. 125), cuyo nmero y tamao aumentan con la edad, aunque tambin se producen en reas no expuestas de la piel y no se consideran premalignas. La incidencia de carcinoma escamoso y de clulas basales (v. cap. 126) en las personas depiel clara y rubios es directamente proporcional a la cantidad de exposicin solar anual en la zona. Dichas lesiones se producen con especial frecuencia en los pacientes que se expusieron mucho al sol en la infancia y la adolescencia y en los deportistas, granjeros, rancheros, marineros y personas que toman el sol con frecuencia. Tambin se est produciendo un incremento en la incidencia de melanomas (v. cap. 126), posiblemente tambin por la exposicin creciente al sol. Tratamiento Si slo hay algunas queratosis actnicas, la crioterapia (congelacin con nitrgeno lquido) se considera el tratamiento ms rpido y satisfactorio. Si existen demasiadas lesiones para congelarlas, se puede aplicar 5-fluorouracilo (5-FU) tpico en la zona afectada, por la noche o dos veces al da, durante 2 a 4 sem, obteniendo muy buenos resultados. Cuando las lesiones se localizan en la cara, muchos mdicos prefieren la solucin de 5-FU en propilenglicol al 1%, mientras que otros se inclinan por la crema de 5-FU al 2 a 5%. El tratamiento con 5-FU determina una reaccin breve de enrojecimiento, descamacin y quemazn, que suele afectar a zonas que no presentaban queratosis actnicas. Si la reaccin es demasiado rpida, se puede interrumpir el tratamiento durante 2 o 3d. El tratamiento tpico con 5-FU no se asocia con ningn efecto adverso, salvo esta reaccin antiesttica y molesta, que se puede disimular con cosmticos y suprimir con esteroides tpicos. No se debe emplear el 5-FU para tratar los carcinomas de clulas basales, excepto en los de tipo superficial multifocales demostrados con biopsia. Se han ensayado diversos tratamientos combinados, como exfoliantes qumicos, cidos a-hidroxi tpicos, 5-FU y tretinona, con el fin de mejorar el aspecto esttico de las lesiones solares crnicas. Estudios doble ciego controlados con placebo parecen confirmar la utilidad de los cidos a-hidroxi tpicos, la tretinona y los exfoliantes qumicos para reducir las arrugas, la pigmentacin irregular, la aspereza y la laxitud, aunque no las telangiectasias. Otra alternativa teraputica consiste en regularizar la superficie con lser.

FOTOSENSIBILIDAD
Adems de los efectos agudos y crnicos de la luz solar ya descritos, se han observado una serie de reacciones poco habituales a los pocos minutos de la exposicin solar, que incluyen reas de eritema o dermatitis franca, lesiones como urticaria y eritema polimorfo, ampollas y ppulas crnicas engrosadas y descamativas. La urticaria solar se desarrolla en zonas expuestas al sol en minutos. Si se exponen reas extensas de la piel durante intervalos largos, se pueden producir sntomas sistmicos, como sncope, mareo o dificultad respiratoria. Se puede dividir este proceso en seis tipos en funcin del espectro de accin UV y los resultados obtenidos con las pruebas de transferencia pasiva y pasiva inversa. El tratamiento de la

urticaria solar puede ser difcil e incluye bloqueantes H1, antipaldicos, filtros solares tpicos y luz ultravioleta-psoralenos (PUVA). Numerosos factores, muchos desconocidos, pueden contribuir a la fotosensibilidad. Si la causa no es evidente, se debe valorar en todos los pacientes con fotosensibilidad la presencia de un lupus eritematoso sistmico o cutneo. El xeroderma pigmentoso y algunas porfirias pueden asociarse con fotosensibilidad. El tipo ms frecuente de porfiria, la cutnea tarda, se produce en adultos y presenta dos formas: una espordica y otra hereditaria autosmica dominante (v. cap. 14). Este tipo de porfiria se debe a un defecto en la enzima urogn descarboxilasa y se caracteriza por fragilidad de la piel y presencia de acn miliar en el dorso de las manos y la superficie extensora de los antebrazos. Con frecuencia se observan hiperpigmentacin facial e hipertricosis. Una serie de frmacos orales (sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas, griseofulvina, psoralenos) pueden causar fotosensibilidad, aunque es poco frecuente. Tambin se puede producir fotosensibilidad por contacto o aplicacin de diversas sustancias, como colonias y perfumes que contengan bergamota, las sulfonamidas, el alquitrn de hulla, los jabones que contengan salicilanilidas halogenadas y determinadas plantas (perejil, csped) (v. tambin cap. 111). Las erupciones polimorfas lumnicas son reacciones poco habituales a la luz que no parecen asociadas con enfermedades sistmicas ni con frmacos. Las erupciones se producen en zonas expuestas al sol, unos 2 a 5 d despus de la exposicin. Las lesiones son de tipo papular o placas, dermatitis, urticaria o eritema polimorfo. Se observan con ms frecuencia en personas de climas fros que se exponen por primera vez al sol de primavera o verano, que en los pacientes que se exponen al sol todo el ao. La inmunofluorescencia directa de las lesiones y de la piel normal es negativa. El diagnstico se realiza por exclusin, lo que a veces obliga a reproducir las lesiones con luz artificial o natural, cuando el paciente no emplea ningn frmaco. Profilaxis y tratamiento El paciente debe evitar la exposicin solar y usar ropas protectoras (sombrero, camisa de manga larga) cuando salga a la calle. En ocasiones los filtros solares resultan tiles (v. Quemaduras, ms atrs), pero esto no implica que no se deba evitar el sol. Tambin se debe tratar la causa subyacente cuando sea posible. Las erupciones polimorfas lumnicas que cursan como ppulas, placas o dermatitis pueden responder a los esteroides tpicos. La hidroxicloroquina puede ser til, sobre todo en la forma en placa. Dado el riesgo de toxicidad ocular, un oftalmlogo debe valorar al paciente midiendo los campos visuales. En este proceso y en el lupus eritematoso cutneo, la administracin prolongada (2 a 4 meses) de 200 a 400 mg/d de hidroxicloroquina v.o. suele reducir o hacer desaparecer la fotosensibilidad y se puede intentar cuando se necesita tratamiento y los filtros solares no resultan eficaces. Resulta paradjico que dosis bajas de PUVA tambin prevengan algunos casos de erupciones lumnicas polimorfas cuando se emplean varias veces antes de la exposicin solar; este compuesto no se debe emplear en los pacientes con lupus eritematoso.

120 / ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

(V. tambin herpes gestacional, cap. 252.)

PNFIGO
Un trastorno cutneo poco frecuente y potencialmente mortal de naturaleza autoinmune que se caracteriza por ampollas intraepidrmicas y erosiones extensas sobre una piel y mucosas aparentemente normales. El pnfigo se suele producir en los pacientes de edad media o avanzada, siendo poco frecuenteen los nios. Existen focos de elevada incidencia en Sudamrica, sobre todo en Brasil. En el pnfigo activo se pueden demostrar con facilidad en el suero y la piel anticuerpos de tipo IgG, que se unen en la zona de lesin cutnea y pueden inducir el mismo proceso patolgico in vivo e in vitro. Sntomas y signos Las lesiones primarias son ampollas flccidas de tamao variable, pero la mucosa y la piel se desprenden y dejan erosiones dolorosas. Las lesiones afectan en primer lugar a la boca, y cuando se rompen producen erosiones dolorosas crnicas que permanecen durante perodos de tiempo variables, antes de que se afecte la piel. Las ampollas se localizan tpicamente en una piel en apariencia sana y posteriormente se rompen dejando una zona desnuda costrosa. Se puede lesionar cualquier zona del epitelio escamoso estratificado, pero el grado de afectacin mucosa y cutnea vara (se pueden producir lesiones en la orofaringe y la parte alta del esfago). No suelen ocasionar prurito. En algunas formas superficiales (como el pnfigo foliceo), las ampollas no son tan prominentes y no suelen afectar a la boca. Las lesiones se pueden localizar en la cara, y la presencia de grandes costras descamativas puede sugerir una combinacin de dermatitis seborreica y lupus cutneo subagudo. El pnfigo foliceo puede parecerse a la dermatitis exfoliativa, a la psoriasis, a las erupciones farmacolgicas y otras formas de dermatitis. Diagnstico Se debe sospechar un pnfigo en cualquier proceso ampolloso y cuando se producen lceras crnicas orales. Hay que diferenciar este proceso de otras lceras orales crnicas y otras dermatosis ampollosas (penfigoide ampolloso, penfigoide cicatrizal [benigno] de mucosas - v. cap. 96-, erupciones medicamentosas, necrlisis epidrmica txica, eritema polimorfo, dermatitis herpetiforme y dermatitis por contacto ampollosa). En el pnfigo vulgar la epidermis se despega con facilidad de la piel subyacente (signo de Nikolsky) y la biopsia suele mostrar la tpica separacin suprabasal de la epidermis. En el pnfigo foliceo la separacin no se localiza en la regin suprabasal, sino en las capas altas del estrato espinoso o granuloso. La prueba de Tzanck (v. Mtodos especiales de diagnstico, cap. 109) es diagnstica en muchas ocasiones, cuando se realiza una tincin de Giemsa o Wright de las extensiones celulares obtenidas mediante el raspado de las lesiones. Las clulas acantolticas tpicas del pnfigo no estn unidas y se parecen a las clulas basales, con un ncleo grande central y un citoplasma denso. Las pruebas de inmunofluorescencia directa de la piel perilesional y las mucosas resultan ms fiables y muestran siempre depsitos de IgG en las superficies de las clulas epiteliales o de la epidermis. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta suelen detectar anticuerpos del pnfigo en el suero del paciente, incluso cuando las lesiones se localizan exclusivamente en la boca. El ttulo de anticuerpos se relaciona con la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento El pnfigo es una enfermedad grave cuya respuesta al tratamiento es poco predecible, que tiene un curso prolongado y se asocia de manera casi constante con efectos secundarios del tratamiento. Se recomienda consultar con un dermatlogo experto en este proceso. El objetivo del tratamiento, tanto inmediato como a largo plazo, es impedir que aparezcan ms lesiones. El tratamiento depende de la extensin y la gravedad del proceso. El pilar del tratamiento son los esteroides sistmicos. Algunos pacientes con pocas lesiones pueden responder a las dosis bajas de prednisona oral (20 a 30 mg/d), pero muchos pacientes necesitan dosis mayores. Los pacientes con enfermedad no muy extensa se pueden tratar ambulatoriamente. La hospitalizacin y las dosis altas de esteroides estn indicadas en los pacientes con enfermedad diseminada, que puede resultar mortal sin tratamiento adecuado. La dosis inicial de prednisona oral, 30 a 40 mg 2 v/d (o equivalente), se debe duplicar si siguen apareciendo nuevas lesiones a los 5 a 7 d. Pueden ser necesarias dosis muy altas. La dosis de esteroides se debe reducir si no aparecen lesiones en 7 a 10 d, administrando la dosis todos los das primero y despus das alternos. La dosis de mantenimiento debe ser lo ms baja posible. Muchos pacientes necesitan tratamiento de mantenimiento, que se puede suspender en meses o aos, si no se producen nuevas lesiones durante un perodo de varias semanas sin tratamiento. La utilizacin de metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, oro o ciclosporina solos o con esteroides reduce la necesidad de esteroides, reduciendo los riesgos indeseables del tratamiento prolongado con los mismos. La combinacin de plasmafresis y un frmaco inmunosupresor reduce los ttulos de anticuerpos. Las infecciones cutneas activas se tratan con antibioterapia sistmica. Se pueden necesitar medidas de aislamiento inverso. La aplicacin generosa de talco al paciente y las sbanas puede evitar que las lesiones exudativas se adhieran; tambin pueden ser tiles los vendajes de hidrocoloide. La aplicacin de crema de sulfadiacina de plata sobre las erosiones puede evitar las infecciones secundarias.

PENFIGOIDE AMPOLLOSO
Erupcin ampollosa pruriginosa, crnica, que se suele producir en ancianos. El penfigoide ampolloso se considera un proceso autoinmune, porque se suelen encontrar anticuerpos contra la zona de la membrana basal de la epidermis (la zona lesionada histolgicamente) en el suero y la piel. Sntomas, signos y diagnstico Se desarrollan ampollas a tensin caractersticas en zonas de piel normal o enrojecida, a veces acompaadas de lesiones edematosas, rojas, anulares asociadas o no con vesculas perifricas. En ocasiones las lesiones orales se curan con rapidez. El prurito es frecuente, generalmente no asociado con ningn otro sntoma. El penfigoide ampolloso se debe distinguir del pnfigo, la enfermedad IgA lineal, el eritema polimorfo, las erupciones farmacolgicas, el penfigoide benigno de las mucosas, la dermatitis herpetiforme y la epidermlisis ampollosa adquirida. Como sucede en otras muchas enfermedades ampollosas, la biopsia suele mostrar ampollas subepidrmicas. El diagnstico se confirma identificando anticuerpos IgG contra la zona de la membrana basal en el suero con tcnicas de inmunofluorescencia indirecta. La prueba de inmunofluorescencia directa muestra IgG, complemento o ambos unidos a la zona de la membrana basal

de la piel perilesional. Tratamiento La erupcin suele mejorar con 40 a 60 mg de prednisona oral administrados cada maana. Se puede reducir la dosis hasta valores de mantenimiento en varias semanas. No se debe modificar el tratamiento aunque aparezcan nuevas lesiones en ancianos, ya que aumentar la dosis produce ms riesgos que beneficios (como en el pnfigo). Este trastorno responde en ocasiones a una combinacin de nicotinamida y tetraciclina. Otras opciones de tratamiento son los esteroides tpicos e intralesionales, la dapsona, la sulfapiridina, la eritromicina y la tetraciclina, ms por sus propiedades antiinflamatorias que antibiticas. La mayora de los pacientes no necesitan azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina o plasmafresis. En esta enfermedad, como en el pnfigo, se recomiendan frmacos que permitan reducir los esteroides; los frmacos ms empleados de este grupo, la azatioprina y la ciclofosfamida, tardan 4 a 6 sem antes de que se note su eficacia clnica.

DERMATITIS HERPETIFORME
Erupcin crnica que se caracteriza por colecciones de vesculas, ppulas y lesiones urticariformes muy pruriginosas. Esta enfermedad se suele producir en pacientes de 30 o 40 aos, siendo poco frecuente en los de raza negra y asiticos. Se producen depsitos deIgA en casi toda la piel de aspecto normal y perilesional. En el 75 a 90% de los pacientes y en algunos familiares se reconoce una enteropata sensible al gluten asintomtica. Tambin muestran mayor incidencia de patologa tiroidea. Los yoduros pueden exacerbar la enfermedad, incluso aunque los sntomas se controlen con dapsona. Sntomas, signos y diagnstico El inicio suele ser gradual. Las vesculas, ppulas y lesiones urticariformes se distribuyen de modo simtrico sobre las superficies extensoras (codos, rodillas, sacro, nalga, occipucio). En un tercio de los pacientes se producen vesculas y ppulas. El prurito y la quemazn son graves y el rascado puede ocultar las lesiones primarias, con eccematizacin de la piel prxima, y explicar los diagnsticos errneos de eccema. El cuadro histopatolgico tpico se observa slo en las lesiones precoces y en la piel perilesional. Los neutrfilos infiltran las microvesculas en las puntas de las papilas drmicas. Las pruebas de inmunofluorescencia directa para detectar IgA en las puntas de las papilas de la piel normal y perilesional son intensamente positivas y resultan esenciales para el diagnstico. Tratamiento La dieta estricta sin gluten durante perodos prolongados (6 a 12 meses) puede controlar la enfermedad en algunos pacientes, reduciendo o eliminando la necesidad de tratamiento farmacolgico. La administracin de 50 mg de dapsona v.o. 2 o 3/d o de 100 mg en una dosis nica suele aliviar los sntomas, incluido el prurito, en 1 a 3 d. Si los sntomas no mejoran, se puede ir aumentando la dosis cada semana hasta 100 mg 4/d. Casi todos los pacientes se pueden mantener con 50 a 150 mg/d. La sulfapiridina se considera un tratamiento alternativo, aunque menos eficaz; la dosis inicial por v.o. es 2 a 4 g/d y la de mantenimiento es 1 a 2 g/d. Otra opcin teraputica es la colchicina. En los pacientes tratados con dapsona o sulfapiridina se debe hacer un recuento celular en sangre completo antes de empezar el tratamiento y una vez a la semana despus durante 4 sem, posteriormente cada 2 a 3 sem durante otras 8 y luego cada 12 a 16 sem, ya que se puede producir una agranulocitosis en cualquier momento. Los efectos secundarios ms frecuentes son la anemia hemoltica y la metahemoglobinemia, que pueden ser bastante graves en los pacientes con una deficiencia hereditaria de G6PD. La toxicidad sobre el SNC y el hgado es poco frecuente. Si el tratamiento con

dapsona produce una hemlisis importante, una neuropata perifrica o alteraciones cardiopulmonares graves, se debe emplear sulfapiridina, que no suele determinar hemlisis importante.

ENFERMEDAD LINEAL POR INMUNOGLOBULINA A

Enfermedad ampollosa poco frecuente que se distingue del penfigoide ampolloso y de la dermatitis herpetiforme por el depsito lineal de IgA en la membrana basal. En la enfermedad lineal por IgA se suelen producir lesiones vesiculosas o ampollosas con una distribucin herpetiforme, sobre todo en la zona de las flexuras. Igual que en la dermatitis herpetiforme, estas lesiones se caracterizan por ser intensamente pruriginosas, pero no se asocian con una enteropata sensible al gluten. La dapsona se considera el tratamiento de eleccin, pero existen alternativas teraputicas como los esteroides sistmicos, intralesionales o tpicos, la ciclofosfamida, la azatioprina, la colchicina, la combinacin de tetraciclina y nicotinamida y la ciclosporina.

121 / ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACIN ICTIOSIS

Piel seca. La gravedad de la ictiosis oscila desde una sequedad leve, aunque molesta, a una sequedad grave con descamacin que puede llegar a ser desfigurante. Varios tipos de ictiosis son hereditarios; la ictiosis es un sntoma de varias enfermedades hereditarias poco frecuentes y de varios procesos sistmicos. La xerodermia (xerosis), la forma menos grave de ictiosis, no es congnita ni se asocia con alteraciones sistmicas. Se suele localizar en la parte distal de los miembros inferiores de los pacientes de edad media o ancianos, siendo ms frecuente en los meses fros y en pacientes que se baan con frecuencia. Se asocia con un prurito leve o moderado y una dermatitis producida por detergentes u otros irritantes. Las ictiosis hereditarias, que se caracterizan por el acmulo de escamas sobre la superficie cutnea, se clasifican en funcin de criterios genticos y clnicos (v. tabla 121-1). Se recomienda consultar con un dermatlogo para realizar el consejo gentico y decidir el tratamiento. La ictiosis es un sntoma del sndrome de Refsum (una ataxia hereditaria poco frecuente con cambios de tipo polineurtico y sordera por un defecto en la enzima hidroxilasa del cido fitnico) y del sndrome de Sjgren-Larsson (deficiencia mental hereditaria y parlisis espstica), ambos de tipo autosmico recesivo.

Las ictiosis adquiridas pueden constituir una manifestacin precoz de algunas enfermedades sistmicas (lepra, hipotiroidismo, linfoma, SIDA). La descamacin seca puede ser fina y limitarse al tronco y las piernas, o ser gruesa y difusa. La biopsia de la piel ictisica no suele resultar diagnstica, aunque existen excepciones, como la sarcoidosis, en la que se producen escamas gruesas en las piernas y presencia de granulomas tpicos en la biopsia. Tratamiento En cualquier tipo de ictiosis es til reducir al mnimo los baos. Slo se deben emplear jabones en zonas intertriginosas. No se deben emplear productos con hexaclorofeno, dada su mayor absorcin y toxicidad. Se debe aplicar un emoliente, sobre todo vaselina simple, aceite mineral o lociones con urea o cidos a-hidroxi, dos veces al da, sobre todo despus del bao (durante 10 min para hidratar el estrato crneo), mientras la piel est todava hmeda. El secado mediante golpecitos con la toalla elimina el exceso de aceite. La ictiosis causada por una enfermedad sistmica asociada puede mejorar ligeramente con lubricantes que contengan propilenglicol. Sin embargo, la mejora es mucho ms importante cuando se puede corregir la enfermedad primaria. Un preparado que contenga propilengicol en agua al 50% aplicado con oclusin (pelcula o bolsas de plstico delgado), cada noche despus de hidratar la piel, resulta especialmente eficaz para eliminar las escamas en la ictiosis vulgar, la ligada al cromosoma X y la lamelar. En los nios este compuesto se debe aplicar dos veces al da sin vendaje oclusivo por la noche. Cuando disminuye la descamacin, se puede aplicar con menos frecuencia. Otras sustancias tiles incluyen el gel de cido saliclico al 5%, la

vaselina hidroflica y el agua (en partes iguales), as como la crema fra y los cido a-hidroxi (lctico, gliclico y pirvico) en diversas bases. Los pacientes con hiperqueratosis epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme ampollosa congnita) pueden necesitar tratamiento prolongado con 250 mg de cloxacilina v.o. 3 o 4/d o 250 mg de eritromicina v.o. 3 o 4/d mientras persistan las escamas gruesas en reas intertriginosas, a fin de evitar la sobreinfeccin con desarrollo de pstulas dolorosas y malolientes. La utilizacin regular de jabones con clorhexidina puede reducir tambin las bacterias. Los tratamientos ms eficaces de la mayora de las ictiosis son los retinoides sintticos por va oral. El etretinato resulta eficaz en la ictiosis ligada a X y la hiperqueratosis epidermoltica (v. Psoriasis, cap. 117). En la ictiosis lamelar puede ser til la crema de tretinona al 0,1% (cido de la vitamina A, cido retinoico) o la isotretinona oral. Se debe emplear la dosis mnima eficaz. El resultado prolongado (al menos durante 1 ao) con isotretinona oral produce exstosis seas en algunos pacientes y otros efectos secundarios. (Advertencia: Los retinoides orales estn contraindicados durante el embarazo por su teratogenicidad y se debe evitar el etretinato en las mujeres en edad reproductiva por la teratogenicidad y su prolongada vida media.)

QUERATOSIS PILARIS
Alteracin de la queratinizacin frecuente, en la que los folculos pilosos estn llenos de tapones crneos. Se producen numerosas ppulas foliculares queratsicas pequeas en la parte lateral del tercio proximal de los miembros superiores, los muslos y las nalgas, aunque se pueden producir tambin lesiones en la cara, sobre todo en nios. Las lesiones son ms prominentes en los meses fros y en ocasiones mejoran en verano. Se ignora la causa, pero con frecuencia se trata de un proceso hereditario autosmico dominante. El problema es fundamentalmente esttico, pero las lesiones pueden picar o producir pstulas foliculares en algunos casos. No suele necesitar tratamiento, que con frecuencia es poco satisfactorio. La vaselina hidrfila y el agua (a partes iguales), la crema o la vaselina con cido saliclico al 3% pueden contribuir a aplanar las lesiones. El gel de cido saliclico al6% empleado en el tratamiento de la ictiosis (v.ms atrs), las lociones o cremas de cido lctico tamponado (lactato amnico), las cremas de urea y la crema de tretinona al 0,1% pueden resultar tambin eficaces.

CALLOS Y CALLOSIDADES
(Tilomas; helomas) Zona superficial circunscrita de hiperqueratosis en una zona de traumatismo repetido (callo); una hiperqueratosis cnica dolorosa que se suele producir en las articulaciones de los dedos de los pies y entre los dedos (callosidad). Los callos y las callosidades se deben a la presin o friccin, sobre todo sobre una prominencia sea. Los callos se suelen producir en las manos y los pies, aunque pueden observarse en otras localizaciones, sobre todo cuando el trabajo de la persona se asocia con traumatismos repetidos en una zona determinada (la mandbula o clavcula de un violinista). Los callos suelen tener el tamao de un guisante o algo mayor. Las callosidades duras se producen sobre protuberancias seas, sobre todo de los dedos de los pies, y en la superficie plantar; las callosidades blandas se encuentran entre los dedos. Las callosidades pueden ser dolorosas o sensibles a la presin. Diagnstico

Se puede distinguir un callo de una verruga plantar o callosidad eliminando la piel crnea: el callo muestra mrgenes cutneos conservados, mientras que la verruga ( v. tambin cap. 115) tiene unos mrgenes bien definidos, con un tejido macerado blando o un punteado negruzco central (puntos de hemorragia), producidos por la trombosis de los capilares. Cuando se elimina la piel crnea en una callosidad, se reconoce una zona central bien delimitada, amarillenta o transparente, que interrumpe la arquitectura normal de la dermis papilar. Profilaxis y tratamiento Aunque resulta difcil de eliminar, se debe reducir la presin sobre la superficie o redistribuirla. Para las lesiones de los pies resulta fundamental llevar zapatos blandos que ajusten bien, almohadillas o anillos de forma y tamao variables, parches o vendajes protectores de goma espuma, arcos o placas o barras metatarsianas que permiten redistribuir las presiones. No suele ser necesaria la ciruga. El tejido hiperqueratsico se puede eliminar con agentes queratolticos (como cido saliclico al 17% en colodin o emplastos de cido saliclico al 40%), evitando aplicar el frmaco sobre la piel normal. Tambin resultan de especial utilidad las aplicaciones con piedra pmez o cortarlos con un cortauas inmediatamente despus del bao. Los pacientes con tendencia a desarrollar callos o callosidades pueden necesitar consultas regulares con un podlogo; aquellos que presentan alteraciones de la circulacin perifrica asociadas, sobre todo con diabetes mellitus, necesitan asistencia especializada (v. Oclusin arterial perifrica, cap. 212).

122 / LCERAS POR PRESIN

(lceras por decbito; lceras trficas) Necrosis isqumica con lceras de los tejidos que revisten las prominencias seas y han estado sometidos a una presin prolongada contra un objeto externo (cama, silla de ruedas, frula, escayola). Las lceras por presin se producen sobre todo en los pacientes con alteraciones sensitivas o debilitados, emaciados, paralizados o encamados durante mucho tiempo. Resultan especialmente susceptibles los tejidos que cubren el sacro, los trocnteres mayores, las tuberosidades isquiticas, el malolo externo y los talones, pero se pueden afectar otras zonas en funcin de la posturadel paciente. Las lceras por presin pueden afectar tambin al msculo y al hueso. Etiologa Entre los factores intrnsecos destacan la prdida de la sensibilidad al dolor y a la presin (que suelen determinar que el paciente cambie de postura para aliviar la presin) y la escasez del panculo adiposo y muscular protector entre las prominencias seas y la piel. Tambin contribuyen la atrofia por desuso, la malnutricin, la anemia y las infecciones. En los pacientes paralizados, la prdida del control vasomotor hace que disminuyan el tono del lecho vascular y la velocidad de flujo. La espasticidad, sobre todo en los pacientes con lesiones medulares, puede determinar una fuerza de cizallamiento sobre los vasos sanguneos que comprometa an ms la circulacin. Entre los factores extrnsecos destaca la presin debida a los cambios de postura poco frecuentes, la friccin, la irritacin y la traccin sobre la piel por sistemas de soporte mal ajustados o por la presencia de arrugas en la ropa de vestir o de cama. La fuerza y la duracin de la presin determinan directamente la extensin de la lcera. En un paciente inmovilizado, la presin grave puede alterar la circulacin local en menos de 3 h, produciendo una anoxia tisular, que provoca necrosis de la piel y el tejido subcutneo si no se alivia. La humedad (sudor o incontinencia) provoca maceracin tisular y facilita el desarrollo de lceras por presin. Los estadios de la formacin de estas lesiones se corresponden con las distintas capas de tejido afectadas (v. tabla 122-1). Profilaxis El mejor tratamiento se basa en prevenir estas lesiones aliviando la presin en las zonas sensibles. En los pacientes encamados se debe cambiar de posicin al menos cada 2 h hasta que se pueda demostrar que el paciente tolera perodos ms prolongados (por ausencia de enrojecimiento). Los colchones hinchables de presin alternante, los colchones de gomaespuma en forma de huevera y los colchones de gel de silicona o agua pueden reducir la presin sobre las reas sensibles, pero no eximen de los cambios de posicin cada 2 h. Cuando se necesita aliviar la presin al mximo, se deben emplear otros sistemas, como el colchn de flotacin con aire. Un mando de Stryker facilita el giro de los pacientes con lesiones medulares. Debera emplearse un almohadillado protector (piel de cordero o equivalente sinttico) sobre las prominencias seas, sobre todo debajo de los yesos o frulas; se debe abrir una ventana en los yesos en los lugares de posible presin. Los pacientes que utilizan silla de ruedas pueden desarrollar lceras por presin, por lo que deben ser cambiados de posicin cada 10 a 15 min, aunque utilicen un cojn para aliviar la presin. Resulta esencial la exploracin con una luz adecuada. Se debe valorar el eritema o los traumatismos en las zonas de presin al menos una vez al da. Se debe ensear al paciente y a su familia el hbito diario

de explorar visualmente y palpar las zonas con riesgo de ulcerarse. Hace falta un cuidado meticuloso para evitar la maceracin y la infeccin secundaria. Acostarse sobre una piel de cordero ayuda a mantener la piel del paciente en un buen estado y reduce el riesgo de lcera de presin. Se puede emplear un almohadillado protector, almohadillas o una piel de cordero para separar las superficies corporales. La maceracin se evita manteniendo la limpieza y la sequedad. Se deben cambiar con frecuencia las ropas de vestir y de cama; las sbanas deben ser suaves, limpias y no tener arrugas ni partculas. Tambin es fundamental limpiar la piel con una esponja en agua caliente y secarla con cuidado despus del bao. Se necesita un esfuerzo especial en los pacientes con incontinencia. En la mayor parte de las zonas se puede aplicar talco. Se debe evitar una sedacin excesiva, favoreciendo la actividad. Se puede realizar fisioterapia, cuando sea posible, con ejercicios activos y pasivos. La hidroterapia tambin resulta til. Tambin es importante una dieta equilibrada rica en protenas. Existen evidencias de que el cinc y la vitamina C facilitan la cicatrizacin.

Tratamiento La lcera se parece a un iceberg, ya que su superficie visible es pequea y su base no visible es ms amplia. No existe un mtodo adecuado para determinar la magnitud del dao tisular. Las lceras por decbito incipientes (estadios 1 y 2) necesitan todas las medidas profilcticas descritas antes para evitar la necrosis. La zona expuesta debe mantenerse libre de presin y seca. La estimulacin de la circulacin con un masaje suave puede acelerar la curacin. Las lceras que no han pasado del estadio 3 pueden curarse espontneamente si se elimina la presin y la zona es pequea. Esta curacin se puede acelerar con geles hidrfilos o vendajes hidrocoloidales. Las lceras en estadio 4 tienen que ser desbridadas o intervenidas quirrgicamente de forma ms amplia. Cuando las lceras se llenan de pus o restos necrticos, la aplicacin de bolitas de dextrano o los recientes polmeros hidroflicos puede facilitar el desbridamiento sin ciruga. Se debe intentar desbridar el tejido necrtico de forma conservadora con tijera y pinzas. Algunas lceras se pueden desbridar mediante lavados con agua oxigenada al 1,5%. Los baos de hidromasaje pueden facilitar este desbridamiento. Las lceras ms evolucionadas, que afectan el msculo y la grasa (estadio 5), necesitan desbridamiento y cierre quirrgico. Cuando se afecta el hueso (estadio 6), puede ser necesario resecarlo, llegando incluso a la desarticulacin. La formacin de tejido de granulacin secundaria al desbridamiento puede

aportar una buena base para la cobertura de zonas pequeas con injertos cutneos. El cierre de eleccin se realiza con un colgajo cutneo de espesor completo por deslizamiento, sobre todo en zonas de prominencias seas grandes (sacro, isquiticos, trocnteres), porque el tejido cicatrizal no consigue desarrollar la tolerancia necesaria a la presin. Para que la curacin sea adecuada, puede ser necesario colocar al paciente sobre una cama que redistribuya el peso, como las que emplean un sistema de aire. Para la celulitis se necesita una penicilina resistente a la penicilinasa o una cefalosporina. El cultivo no suele ayudar a elegir el antibitico, ya que el crecimiento es generalmente polimicrobiano. Se estn comercializando muchos vendajes nuevos y frmacos tpicos. No existe un talco, gel ni vendaje que sea claramente mejor a los dems, porque algunos son oclusivos e hidrfilos y su uso prolongado puede aumentar el riesgo de infecciones, como las producidas por Pseudomonas. Otros son dolorosos, todos son caros y en general no se han realizado estudios clnicos controlados que valoren sus ventajas e inconvenientes. Se pueden conseguir buenos consejos acerca del cuidado de las lesiones por decbito del personal de enfermera encargado de pacientes geritricos. En ocasiones se necesita una consulta con un cirujano esttico.

123 / TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIN

Hipopigmentacin Una disminucin adquirida o congnita en la produccin de melanina. Los tres tipos de lesiones hipopigmentadas ms frecuentes son el vitligo, el albinismo y la hipopigmentacin postinflamatoria. El vitligo afecta al 1-2% de la poblacin. Su causa se ignora; suele ser adquirido, pero a veces es familiar (autosmico dominante con penetrancia incompleta y expresin variable). Puede producirse despus de un traumatismo fsico poco habitual, sobre todo en la cabeza. La asociacin de este proceso con la enfermedad de Addison, la diabetes mellitus, la anemia perniciosa y la disfuncin tiroidea, as como la elevada incidencia de anticuerpos sricos contra la tiroglobulina, las clulas adrenales y las clulas parietales, ha llevado a plantear una base inmunolgica y neuroqumica para este proceso. Algunos pacientes tienen anticuerpos contra la melanina. El vitligo se caracteriza por reas despigmentadas, habitualmente bien delimitadas y simtricas, producidas por la ausencia de melanocitos. La despigmentacin puede limitarse a una o dos manchas o cubrir casi toda la superficie cutnea. El pelo de las zonas lesionadas suele ser blanco. Las lesiones cutneas se acentan con luz de Wood y son ms susceptibles a las quemaduras solares, por lo que se deben emplear ropas protectoras, evitar la exposicin al sol y aplicar de forma repetida filtros solares con un factor de proteccin de 15 como mnimo. El tratamiento intenta evitar la desfiguracin esttica. A veces se emplean esteroides tpicos. Se han usado los psoralenos tpicos y orales con radiacin ultravioleta A (PUVA), pero el tratamiento es prolongado y sus resultados son variables. Se puede usar quelina, un furanocromo, asociado con PUVA. Sin embargo, se necesitan de 100 a 200 tratamientos para conseguir resultados satisfactorios. La melagenena, un extracto de la placenta humana, ha obtenido un xito variable en India y Extremo Oriente. Cuando la curacin es dudosa, resultan mucho ms eficaces para todos los pacientes los cosmticos que cubren las lesiones. Las lesiones pequeas se pueden disimular con cremas cosmticas o soluciones pigmentantes que no se eliminen al vestirse y que duren varios das. El albinismo es un proceso poco frecuente, herediario -autosmico recesivo-, en el que existen melanocitos pero no sintetizan melanina. Presenta varias formas. En el albinismo tirosinasa negativo, el pelo es blanco, la piel plida y los ojos rosados, siendo frecuentes el nistagmo y las alteraciones de la refraccin. Los albinos sufren quemaduras solares con facilidad y suelen desarrollar cnceres de piel ( v. cap. 126). Por ello deben evitar la luz solar, emplear gafas de sol y utilizar un filtro solar con proteccin 15 como mnimo durante las horas del da. La hipopigmentacin postinflamatoria se produce despus de determinadas enfermedades inflamatorias (sobre todo dermatosis ampollosas), quemaduras e infecciones cutneas y aparece en cicatrices y piel atrfica. Aunque se reduce la pigmentacin, la piel no muestra el aspecto blanquecino nacarado del vitligo y se puede repigmentar espontneamente. Los cosmticos consiguen disimular las lesiones de forma satisfactoria. HIPERPIGMENTACIN Pigmentacin aumentada de forma anmala. El aumento en el depsito de melanina que produce hiperpigmentacin se puede deber a alteraciones hormonales (enfermedad de Addison, embarazo, uso de anticonceptivos orales). La hiperpigmentacin tambin se puede producir por el depsito de hierro, en la hemocromatosis, o de plata (argiria). La aplicacin prolongada (durante aos) de hidroquinona se considera una causa poco frecuente de

ocronosis local. La exposicin a la luz solar acenta la pigmentacin cutnea. El melasma (cloasma) cursa con placas de hiperpigmentacin pardo-oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en la cara (habitualmente la frente, las sienes y las prominencias malares). El melasma suele afectar a mujeres gestantes (melasma del embarazo, mscara del embarazo) y en las que toman anticonceptivos orales. Puede aparecer de modo idioptico en mujeres no gestantes y en varones de piel oscura. La hiperpigmentacin asociada a la gestacin desaparece lentamente y de forma incompleta despus del parto o cuando se interrumpe el uso o la produccin de estrgenos. El tratamiento con hidroquinona al 2-4% en base de crema o de alcohol con glicol, aplicada 2/d y asociada con una fotoproteccin estricta (filtro solar con factor de proteccin de 15 como mnimo y evitar la exposicin excesiva al sol), reduce la hiperpigmentacin. Se debe ensayar la hidroquinona detrs de las orejas o en una zona pequea del antebrazo antes de aplicarla a la cara, dado el riesgo de dermatitis. El efecto de la hidroquinona aumenta con la aplicacin asociada de tretinona al 0,1% tpica. Se puede reducir la melanosis epidrmica y, en menos medida, la pigmentacin drmica. La hiperpigmentacin de la piel inducida por frmacos no es infrecuente. Se puede producir hiperpigmentacin postinflamatoria despus de diversas dermatosis, inducidas por frmacos o no. Se suele producir hiperpigmentacin despus de un liquen plano y de las reacciones farmacolgicas liquenoides. Las erupciones fijas medicamentosas determinan caractersticamente focos anulares de hiperpigmentacin. Otros frmacos que producen esta alteracin son la amiodarona, las tetraciclinas, la minociclina, la bleomicina, la ciclofosfamida y los antipaldicos (cloroquina y quinacrina). La clorpromazina y otras fenotiazinas pueden producir una coloracin azulgriscea de la piel de zonas expuestas al sol. Se puede presentar una coloracin por depsito de metales pesados cuando los frmacos contienen plata (argiria), oro (quiriasis), mercurio (hidrargirosis) y bismuto. En la actualidad ya slo se usan compuestos con oro y bismuto.

124 / TRASTORNOS DE LA SUDACIN

MILIARIA (Sudamina) Erupcin pruriginosa inflamatoria aguda debida al bloqueo de los conductos de las glndulas sudorparas y a la retencin del sudor. La miliaria se suele producir en los climas clidos y hmedos, pero tambin se presenta en los climas fros si el paciente lleva demasiada ropa. La capa crnea de la epidermis aparece tumefacta, obstruyendo los conductos sudorparos ecrinos, por lo que el sudor no consigue alcanzar la superficie de la piel, queda atrapado en la epidermis o la dermis, con la consiguiente irritacin de las mismas y con prurito, a menudo intenso. El aspecto de las lesiones depende de la profundidad de la obstruccin. En la miliaria cristalina la obstruccin se produce en la parte ms alta de laepidermis y las lesiones tpicas son diminutas vesculas transparentes no inflamadas. En la miliaria rubra se produce obstruccin e inflamacin en la parte ms profunda de la epidermis y las lesiones son rojas. En la miliaria profunda la obstruccin ductal se produce donde el conducto entra en las papilas drmicas, siendo la forma ms profunda y grave de miliaria, que se manifiesta en forma de ppulas de mayor tamao, profundas, que suelen ser dolorosas. Estas lesiones afectan predominantemente a zonas intertriginosas. Tratamiento El tratamiento es sintomtico (enfriar y secar las zonas afectadas) y profilctico (evitar las condiciones que favorecen la sudacin). Resulta ideal un ambiente con aire acondicionado. Se suelen emplear lociones de esteroides, a veces con mentol al 0,25% incorporado, pero este tratamiento tpico resulta menos eficaz que el cambio de entorno y las ropas ms ligeras. HIPERHIDROSIS Sudacin excesiva por una actividad exagerada de las glndulas sudorparas. La hiperhidrosis puede ser un factor sobreaadido a diversas enfermedades cutneas (infecciones micticas o pigenas; dermatitis por contacto). La hiperhidrosis generalizada suele acompaar a la fiebre. Tambin se puede producir una sudacin generalizada en determinados trastornos endocrinos (hipertiroidismo) o en trastornos del sistema nervioso central. En personas sanas se puede producir una hiperhidrosis localizada, que se suele limitar a las palmas, las plantas, las axilas, la regin inframamaria o las ingles. La sudacin excesiva de palmas y plantas puede ser psicgena. En la hiperhidrosis las zonas afectadas suelen presentar un color rosado o blanco-azulado y en los casos graves la piel, sobre todo en los pies, puede aparecer macerada, con descamacin y fisuras. La bromhidrosis es un trastorno en el que se produce un olor ftido de la piel por descomposicin del sudor y los restos celulares por las bacterias y las levaduras. Tratamiento En la hiperhidrosis generalizada se debe tratar el proceso sistmico, aunque la hiperhidrosis puede ser refractaria. Los anticolinrgicos sistmicos pueden tener un efecto solamente temporal con importantes efectos secundarios (sequedad de boca, visin borrosa, dificultades para la miccin). En la hiperhidrosis localizada se puede aplicar una solucin de cloruro alumnico hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etlico por las noches para secar las axilas, las palmas y las plantas y cubrirla con una pelcula de polietileno delgada. Por la maana se retira la pelcula de polietileno y se limpia la zona de sal. Dos aplicaciones suelen proteger la zona durante 1 sem. Si el cloruro alumnico aplicado con

oclusin causa irritacin, se debe aplicar sin oclusin. Esta solucin no debe aplicarse sobre piel inflamada, rota, hmeda o recientemente afeitada. En algunos pacientes la iontoforesis con agua corriente puede resultar eficaz. Una solucin de metenamina al 5% (disponible en algunos pases) en agua tambin puede resultar eficaz. Las soluciones tpicas que contengan glutaraldehdo o formaldehdo tambin pueden resultar eficaces, aunque pueden ser irritantes. Si fracasa el tratamiento con cloruro alumnico anhidro, es posible aliviar una hiperhidrosis axilar exagerada con la reseccin quirrgica del grupo de glndulas concentradas en la regin axilar. La bromhidrosis se suele resolver con una limpieza escrupulosa. El bao diario con un jabn lquido que contenga clorhexidina y la aplicacin de un compuesto con un complejo de clorhidrxido de aluminio (presente en la mayora de los antitranspirantes del mercado) suele ser eficaz. Las cremas y lociones antibacterianas tpicas (clindamicina, eritromicina) pueden ser tratamientos adyuvantes tiles. Tambin puede ser necesario afeitarse el vello axilar.

125 / TUMORES BENIGNOS

(V. tambin Verrugas, cap. 115; Quistes epidermoides, cap. 116, y Verrugas genitales, cap. 164.) NEVOS (Pigmentados, melanocticos o nevos nevocelulares) Mculas, ppulas o ndulos pigmentados, circunscritos, compuestos por grupos de melanocitos o clulas nvicas. Casi todo el mundo tiene algunos nevos, que suelen aparecer durante la infancia o la adolescencia. Estas lesiones pueden ser pequeas o grandes, de color parecido a la piel, pardo claro onegro, planos o sobreelevados, lisos, con pelos o verrugosos, de base amplia o pediculados (v. la clasificacin en la tabla 125-1). Suelen aparecer ms nevos durante la adolescencia y el embarazo, con aumento de tamao y oscurecimiento de los ya existentes. Aunque resulta poco probable que un nevo se malignice, de un 40 a 50% de los melanomas (v. cap. 126) surgen sobre los melanocitos de los nevos.

Tratamiento Dada la gran frecuencia de estas lesiones y la rareza de los melanomas, no parece justificada la reseccin profilctica de los nevos. Sin embargo, se debe extirpar y estudiar histolgicamente todo nevo que aumente de tamao de manera rpida (sobre todo si muestra un margen irregular), que se oscurezca o se inflame, que muestre cambios de color o que empiece a sangrar, se ulcere o empiece a picar o a doler. Si el nevo es demasiado grande para realizar una exresis simple, se debe hacer una biopsia lo bastante profunda como para asegurar un diagnstico histolgico correcto, que es preciso efectuar antes de abordar una exresis primaria ms extensa, ya que las lesiones pueden ser diagnosticadas errneamente como melanomas desde el punto de vista clnico. La escisin simple o la biopsia de la lesin no incrementa el riesgo de metstasis si la lesin es maligna, evitando una ciruga extensa innecesaria si la lesin es benigna. Los nevos se pueden resecar por razones estticas sin miedo a una posible malignizacin posterior, pero todos los nevos resecados deben ser analizados histolgicamente. Un nevo con pelos debe ser resecado por completo, no afeitado, ya que se puede producir un nuevo crecimiento del pelo. NEVOS DISPLSICOS Lesiones pigmentadas, con frecuencia de gran tamao, en general con mrgenes irregulares y mal definidos, de coloracin irregular con zonas pardas y ms claras y con componentes maculares o papulares. Los nevos displsicos son frecuentes. Un nevo displsico simple no se asocia con mucho riesgo de

melanoma y no permite definir que una persona tiene ms riesgo de desarrollar uno. La propensin a desarrollar nevos displsicos se puede heredar (autosmico dominante) o ser espordica sin asociacin familiar detectable. El sndrome melanoma-nevo displsico alude a la presencia de mltiples nevos displsicos y melanomas en dos o ms familiares de primer grado. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar un melanoma (x 25). Sntomas, signos y diagnstico Aunque los hallazgos clnicos pueden sugerir el diagnstico (v. tabla 125-2), los criterios diagnsticos e histolgicos de los nevos displsicos siguen evolucionando. Aunque el diagnstico de nevo displsico puede resultar sencillo desde el punto de vista clnico, estos pacientes pueden presentar muchos nevos atpicos, lo que dificulta el seguimiento.

Se debe obtener una historia familiar que haga referencia especial a los nevos y los melanomas (que pueden surgir sobre un nevo displsico o de novo) u otros cnceres cutneos. Si la historia sugiere un melanoma, se debe explorar tambin a otros familiares de primer grado. Los pacientes con nevos displsicos pertenecientes a familias predispuestas a desarrollar melanomas (dos o ms familiares de primer grado con melanomas cutneos) tienen un riesgo elevado de desarrollar melanomas; sin embargo, no est claro si los pacientes con nevos displsicos sin antecedentes familiares de melanoma tambin tienen ms riesgo de desarrollar esta lesin. Se debe explorar toda la piel (incluido el cuero cabelludo) de un paciente en el que se sospecha que uno o ms nevos son displsicos. Se deben biopsiar una o ms lesiones atpicas. Los pacientes con nevos displsicos mltiples y antecedentes familiares de melanoma deben ser explorados regularmente. Los nevos displsicos suelen ser ms grandes que los restantes nevos (>6 mm de dimetro) y suelen ser redondos (a diferencia delos melanomas) con mrgenes discretamente elevados y discretamente asimtricos. Los melanomas suelen mostrar una coloracin ms irregular, no slo zonas ms claras y oscuras, sino zonas rojas, negras y azuladas con aclaramiento central. Los nevos displsicos son menos regulares histolgicamente que los no displsicos, con alteraciones arquitecturales y atipia melanoctica. Tratamiento Las lesiones que sugieren la presencia de un melanoma precoz (v. Nevos, ms atrs, y Melanoma, cap. 126) deben ser resecadas. Los pacientes con nevos displsicos deben evitar la exposicin solar excesiva y utilizar filtros solares con un factor de proteccin de 15 como mnimo; tambin se debe ensear la tcnica de la autoexploracin de los nevos y a reconocer las caractersticas clnicas de los melanomas. Para determinar estos cambios se debe realizar una exploracin regular con fotografas en color de las lesiones del paciente, tanto en el momento de consulta inicial como durante el seguimiento. NDULOS FIBROEPITELIALES (Acrocordones) Lesiones cutneas pediculadas, pequeas, blandas, de color carne o hiperpigmentadas, frecuentes, que suelen ser mltiples y se localizan en el cuello, las axilas o las ingles. Los ndulos fibroepiteliales suelen ser asintomticos, aunque pueden irritarse. Los ndulos irritados o antiestticos pueden ser resecados congelndolos con nitrgeno lquido, extirpndolos con bistur

elctrico o resecndolos con bistur o tijeras. LIPOMAS Ndulos subcutneos, blandos y mviles revestidos por piel normal. Los pacientes pueden tener uno o varios lipomas. Son ms frecuentes en las mujeres que en los varones y se suelen localizar en el tronco, la parte posterior del cuello o los antebrazos. No suelen determinar sntomas, aunque pueden causar dolor. El diagnstico suele ser clnico, aunque se deben biopsiar las lesiones de crecimiento rpido a pesar de la poca frecuencia de transformacin maligna. En general no necesitan tratamiento, aunque se pueden resecar o extraer mediante liposuccin las lesiones preocupantes. ANGIOMAS Lesiones vasculares localizadas de la piel, los tejidos subcutneos o, en menos ocasiones, el SNC, producidas por hiperplasia de los vasos sanguneos o linfticos. Dentro de los angiomas se incluyen los nevos vasculares, los hemangiomas y los linfangiomas. NEVO FLMEO (Mancha en vino de Oporto) Lesin plana rosada, roja o prpura que aparece en el nacimiento. Los nevos flmeos son ectasias vasculares, que se producen con frecuencia en el cuello y el cuero cabelludo. Los nevos flmeos de la regin del trigmino pueden ser un componente del sndrome de Sturge-Weber. La lesin no suele desaparecer, aunque algunas lesiones maculares pequeas rojizas sobre la nariz y los prpados pueden hacerlo en pocos meses. El tratamiento con lseres pulstiles sintonizables consigue excelentes resultados en muchos casos. Tambin se puede disimular esta lesin con una crema cosmtica opaca preparada para ajustarse al color de la piel del paciente. HEMANGIOMA CAPILAR (Angioma en fresa) Lesin vascular elevada de color rojo brillante constituida por una proliferacin de clulas endoteliales. Los hemangiomas capilares son lesiones relativamente frecuentes, que se desarrollan poco tiempo despus de nacer y suelen aumentar de tamao lentamente durante los primeros meses de vida. Un 50 a un 95% de los mismos involucionan de modo espontneo en los primeros 5 a 9aos de vida, con una regresin completa en general, aunque a veces permanece una zona pigmentada parduzca, una cicatriz o una zona de piel arrugada. El tratamiento es controvertido. Muchos mdicos prefieren tratar estas lesiones desde el principio para evitar su crecimiento, mientras que otros consideran que no est indicado el tratamiento si la lesin no determina problemas estticos ni est localizada cerca de los ojos u otros orificios corporales (uretra, ano), pudiendo interferir con su funcin. Cuando se precisa tratamiento, se debe administrar prednisona oral 1 a 3 mg/kg 2 o 3/d lo ms pronto posible y mantener el tratamiento durante 2 sem como mnimo. Si lalesin empieza a remitir, se debe reducir este frmaco lentamente y, si no mejora, se debe interrumpir el tratamiento. Se pueden producir complicaciones por el tratamiento, por ulceracin postraumtica o por hipertrofia localizada del tejido por un angioma persistente del sistema nervioso central (v. Malformaciones

arteriovenosas en Trastornos vasculares, cap. 182), de la cara o de una extremidad. A no ser que las complicaciones pongan en riesgo la vida o compromentan rganos vitales, se debe evitar la reseccin quirrgica y otros procedimientos destructivos, ya que suelen producir ms cicatrices que la propia involucin natural de la lesin. HEMANGIOMA CAVERNOSO Lesin vascular elevada, roja o prpura, compuesta de grandes espacios vasculares. Los vasos sanguneos y con frecuencia los vasos linfticos son maduros, en cuyo caso la lesin contiene numerosas comunicaciones arteriovenosas y malformaciones vasculares. Los hemangiomas cavernosos no suelen desaparecer de forma espontnea. Se puede producir una involucin parcial despus de su ulceracin, de un traumatismo o de una hemorragia. El tratamiento debe adaptarse al tipo de lesin. En los nios la prednisona oral (como en los hemangiomas capilares) puede inducir la resolucin espontnea. Se puede valorar la reseccin quirrgica, sobre todo si la lesin hace que aumente de tamao una extremidad. Los ndulos pequeos pueden resecarse individualmente o destruirse con electrocoagulacin. ANGIOMA EN ARAA (Araa vascular) Lesiones vasculares rojo brillantes, algo pulstiles, constituidas por una arteriola central con proyecciones delgadas que recuerdan a las patas de una araa. Los angiomas en araa no son congnitos. Se pueden producir una o pocas lesiones en nios o adultos sin relacin con enfermedades internas. La mayora de los pacientes con cirrosis heptica desarrollan muchos angiomas en araa, que pueden ser muy prominentes. Muchas mujeres desarrollan estas lesiones durante el embarazo y mientras toman anticonceptivos orales. Las lesiones son asintomticas y suelen remitir espontneamente unos 6 a 9 meses despus del parto o cuando se suspenden los anticonceptivos. La compresin del vaso central puede obliterar de forma temporal la lesin. No suele necesitarse tratamiento. Si no se produce una resolucin espontnea o se necesita tratamiento por razones estticas, se puede destruir la arteriola central con lser, consiguiendo un efecto esttico mejor que el obtenido mediante electrocoagulacin con aguja fina. LINFANGIOMAS Lesiones elevadas compuestas de vasos linfticos dilatados y qusticos; suelen ser amarillentos o pardos, aunque a veces son rojos o prpuras si se entremezclan vasos sanguneos pequeos. La puncin de la lesin obtiene un lquido incoloro. Aunque no suele necesitarse tratamiento. Se puede resecar la lesin mediante escisin profunda; sin embargo, dicha ciruga obliga a resecar mucha dermis y tejido subcutneo, dado que los linfangiomas crecen en profundidad por debajo de la superficie. Se producen frecuentes recidivas tras la ciruga. GRANULOMA PIGENO (Granuloma telangiectsico) Ndulo vascular escarlata, pardo o negroazulado, compuesto de capilares que proliferan en un estroma edematoso. El trmino granuloma pigeno induce a error, ya que esta lesin compuesta de tejido de granulacin no tiene un origen bacteriano ni corresponde a un verdadero granuloma. Se desarrolla rpidamente, sobre

todo en zonas sometidas a un traumatismo reciente, y puede representar la respuesta vascular y fibrosa a la lesin. No muestra predileccin por un sexo o una edad determinados. La epidermis suprayacente es delgada y la lesin suele ser friable, sangrando con facilidad, y no se blanquea a la presin. La base puede ser pediculada y se rodea de un collarete de epidermis. Las lesiones pueden parecerse a veces a un melanoma y otras lesiones malignas, de las que deben distinguirse. Durante el embarazo se produce aumento de tamao de estas lesiones y se denominan tumores gingivales del embarazo y pulis telangiectsicas. El tratamiento consiste en resecar las lesiones con escisin, legrado o electrocoagulacin, aunque pueden producirse recidivas. QUERATOSIS SEBORREICAS (Verrugas seborreicas) Lesiones epiteliales superficiales pigmentadas que suelen ser verrugosas, pero que pueden cursar como ppulas lisas. Se ignora la causa de este proceso. Estas lesiones suelen afectar a pacientes de mediana edad o ancianos y se localizan en el cuello o en el tronco. En pacientes de raza negra, sobre todo en mujeres, estas lesiones suelen afectar la zona malar de la cara (dermatosis papulosa negra). El tamao delas queratosis seborreicas es variable y suelen crecer lentamente. Pueden ser redondas u ovaladas y su color vara de color carne a pardo o negro; suelen parecer pegadas y su superficie puede ser verrugosa, crea, perlada, descamativa o costrosa. No son lesiones premalignas y no necesitan tratamiento salvo que se irriten, piquen o causen problemas estticos. Se pueden resecar las lesiones sin producir casi cicatrices con nitrgeno lquido o nieve de CO 2 o con legrado tras inyeccin local de lidocana. DERMATOFIBROMA (Histiocitoma fibroso) Ppula o ndulo firme, pequeo, de color rojo a pardo, compuesto de tejido fibroblstico y que se suele localizar en las piernas. Los dermatofibromas son frecuentes y se desconoce su etiologa. Suelen aparecer como lesiones solitarias y asintomticas, aunque pueden ser mtiples y causar prurito. No necesitan tratamiento (escisin con anestesia local). QUERATOACANTOMA Ndulo redondeado, firme y de color carne, con mrgenes bien delimitados y crter central caracterstico que contiene queratina. Su comienzo es rpido y en 1 a 2 meses la lesin alcanza su tamao mximo, que puede superar los 5 cm. Se suele localizar en zonas expuestas al sol, como la cara, el antebrazo y el dorso de las manos. Suele involucionar de forma espontnea en pocos meses. En ocasiones resulta difcil distinguir esta lesin de un carcinoma de clulas escamosas desde el punto de vista clnico e histolgico. Si existen dudas diagnsticas, se debe obtener una biopsia escisional total o completa a travs de su lnea media. La resolucin espontnea puede determinar una cicatriz. Las inyecciones intralesionales de fluorouracilo o esteroides o la ciruga suelen conseguir mejores resultados estticos y la reseccin quirrgica permite confirmar el diagnstico histolgico. QUELOIDE Sobrecrecimiento liso de tejido fibroblstico que se produce en zonas lesionadas o, en ocasiones, de forma espontnea.

Los queloides se producen sobre todo en pacientes de raza negra y suelen localizarse en la parte alta de la espalda o el trax y en el deltoides, donde se pueden asociar a formas graves de acn. Los queloides son brillantes, duros, lisos y con frecuencia tienen forma de cpula, siendo rosados. La inyeccin de un esteroide (hasta 40mg/ml de acetnido de triamcinolona [hasta 10 mg/lesin] en la base de la lesin una vez al mes, a travs de una jeringa Luer-Lok o con inyeccin a presin) puede aplanar el queloide, aunque suele resultar ineficaz. La escisin con lser o ciruga puede seguirse de una inyeccin intralesional de esteroides en un intento de evitar la recidiva. Otra opcin de tratamiento es la cobertura con un gel de silastic.

126 / TUMORES MALIGNOS

Los cnceres cutneos, que suelen ser curables, representan el tipo ms frecuente de cncer; la mayora se originan en zonas de piel expuesta (v. tambin cap. 119). Su incidencia es ms elevada en personas que trabajan al aire libre, en deportistas y personas que toman baos de sol y se relaciona de modo inverso con la cantidad de melanina y la pigmentacin cutnea, de forma que las personas de piel clara resultan ms susceptibles. Tambin se pueden desarrollar carcinomas cutneos aos despus de la exposicin a los rayos X, tras quemaduras por radiacin o ingesta de arsnico. Entre los carcinomas ctaneos se incluyen los carcinomas de clulas basales y escamosas, el melanoma, la enfermedad de Paget del pezn o la forma extramamaria de esta enfermedad (ms frecuente cerca del ano), el sarcoma de Kaposi, los tumores anexiales y los linfomas T cutneos (micosis fungoides, v. cap. 139). CARCINOMA DE CLULAS BASALES (Ulcus rodens) lcera erosiva superficial, que se origina y recuerda a las clulas basales de la piel. El carcinoma de clulas basales (carcinoma basocelular) es el tipo de carcinoma cutneo ms frecuente, del que se producen >400.000 casos nuevos al ao en Estados Unidos. Se produce con ms frecuencia en personas de piel clara, expuestas al sol, siendo muy raro en pacientes de raza negra. La presentacin clnica y el comportamiento biolgico del carcinoma basocelular es muy variable. Puede cursar como ndulos pequeos, brillantes y firmes, como ppulas o ndulos ulcerados y costrosos, como placas induradas planas de aspecto cicatrizal o como ppulas o placas rojizas, delgadas, parecidas a las lesiones psorisicas o por dermatitis localizadas. Los carcinomas suelen debutar como ppulas brillantes que aumentan de tamao lentamente y que meses o aos despus presentan un margen perlado y brillante con vasos ingurgitados y prominentes (telangiectasias) en la superficie y una zona central deprimida o ulcerada. No son raros la hemorragia ni el aspecto costroso central, y la lesin sigue creciendo con lentitud. Con frecuencia en estas lesiones alternan la curacin y el aspecto costroso, hecho que puede determinar que ni el paciente ni el mdico se preocupen por la lesin. Estos tumores no suelen metastatizar, aunque pueden invadir los tejidos sanos. En muy pocas ocasiones estas lesiones matan al paciente por invasin de estructuras vitales prximas u orificios (odo, ojos, boca, hueso o duramadre). Se debe realizar el tratamiento por un especialista tras la necesaria biopsia para confirmar el diagnstico. El aspecto clnico, el tamao, la localizacin y los hallazgos histolgicos determinan el tipo de tratamiento: legrado y electrocoagulacin, escisin quirrgica, criociruga o, en ocasiones, radioterapia. Las recidivas (un 5%), los tumores grandes, los tumores en localizaciones con alto riesgo de recidiva y los tumores de tipo morfea con lmites mal definidos se tratan con ciruga de Mohs (reseccin de tejido bajo control microscpico). La aplicacin de fluorouracilo tpico se asocia con extensin del tumor por la dermis bajo una epidermis aparentemente curada, por lo que no debe emplearse este frmaco como tratamiento local. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (ESPINOCELULAR) Carcinomas que se originan en las clulas del estrato de Malpighi del epitelio y que se suelen localizar en zonas expuestas al sol. Los carcinomas espinocelulares, el segundo tipo ms frecuente de carcinoma cutneo, pueden aparecer en tejido normal, sobre una queratosis actnica previa o una placa de leucoplasia o sobre cicatrices de quemaduras. La incidencia en Estados Unidos es de 80.000 a 100.000 casos anuales. El aspecto clnico es muy variable. El tumor puede empezar como una ppula o placa roja, de superficie descamativa o costrosa, y llegar a ser nodular, a veces de superficie verrugosa. En algunos casos la mayor parte de la lesin se localiza por debajo del nivel de la piel circundante. Puede ulcerarse e invadir

los tejidos subyacentes. El porcentaje de carcinomas de clulas escamosas en zonas de piel expuesta que metastatizan es muy bajo. Sin embargo, casi la tercera parte de los carcinomas de mucosa o lengua lo hacen antes del diagnstico. En el diagnstico diferencial de estas lesiones se incluyen muchas lesiones benignas y malignas, como el carcinoma basocelular, el queratoacantoma, la queratosis actnica, la verruga vulgar y la queratosis seborreica. Es fundamental la biopsia. En general el pronstico de las lesiones pequeas resecadas de modo precoz y adecuado es excelente. El tratamiento es el mismo que para el carcinoma basocelular (v. ms atrs), pero se debe seguir la evolucin cuidadosamente, dado el riesgo de metstasis. El carcinoma espinocelular del labio y otras uniones cutaneomucosas se debe resecar y en ocasiones resulta difcil que se cure. Las recidivas se tratan con ciruga de Mohs, igual que el carcinoma basocelular. ENFERMEDAD DE BOWEN (Carcinoma espinocelular intraepidrmico) Carcinoma espinocelular superficial in situ. La enfermedad de Bowen es menos frecuente que el carcinoma basocelular o espinocelular. Suelen ser lesiones solitarias o mltiples que recuerdan con frecuencia a placas localizadas de psoriasis, dermatitis o infecciones por dermatofitos. Son pardo-rojizas y descamativas o costrosas, con poca induracin. El tratamiento es igual que para el carcinoma basocelular (v. ms atrs). La papulosis bowenoide recuerda a la queratosis seborreica de pene o vulva, pero es producida por el virus del papiloma humano y se debe distinguir de la enfermedad de Bowen. La papulosis bowenoide responde al tratamiento conservador tpico, incluida la criociruga, la electrocoagulacin, la ciruga con lser y el 5-fluorouracilo tpico. MELANOMA (Melanoma) Tumor melanoctico maligno que se origina en una zona pigmentada de la piel, las mucosas, los ojos o el SNC. Cada ao se producen unos 25.000 casos nuevos de melanoma en Estados Unidos y causa unas 6.000 muertes. La incidencia est aumentando con rapidez. La exposicin solar se considera un riesgo, igual que los antecedentes familiares y la existencia de lntigo maligno, nevos melanocticos congnitos de gran tamao y el sndrome del nevo displsico. Este tumor es poco frecuente en los pacientes de raza negra. Un 40 a 50% de los melanomas se desarrollan sobre nevos pigmentados (v. tambin Nevos y nevos displsicos, cap. 125); casi todos los restantes surgen a partir de los melanocitos de la piel normal. Los melanomas de la infancia, muy infrecuentes, se originan siempre sobre nevos pigmentados gigantes (nevos congnitos gigantes), presentes en el momento del nacimiento. Los nevos con halo se suelen resolver de forma espontnea, aunque en muy pocas ocasiones son melanomas. Aunque los melanomas son ms frecuentes durante el embarazo, parece que el embarazo no aumenta el riesgo de que un nevo se malignice. Los nevos cambian con frecuencia de tamao o forma durante la gestacin, por lo que se deben valorar con atencin los signos de malignizacin, que incluyen cambios de tamao, cambios de color, sobre todo extensin de una coloracin blanca, azul o roja a la piel circundante normal, cambios en las caractersticas de la superficie, la consistencia o la forma y, sobre todo, signos de inflamacin de la piel circundante, con ulceracin, hemorragia, prurito o dolor. El tamao, la forma y el color de los melanomas varan (suelen ser pigmentados), igual que lo hace su tendencia a infiltrar y metastatizar. Esta neoplasia se puede diseminar con rapidez, causando la muerte en meses, aunque la tasa de curaciones a 5 aos de las lesiones muy superficiales es casi del 100%.

Por tanto, la curacin depende de la precocidad del diagnstico y el tratamiento. En este captulo se describen cuatro tipos fundamentales de melanomas. El melanoma tipo lentigo maligno se origina sobre lentigos malignos (peca de Hutchinson o melanoma in situ) y aparece en la cara u otras reas expuestas al sol, sobre todo de pacientes ancianos. Se trata de mculas o placas asintomticas, de 2 a 6 cm, planas, pardas o marrones, de morfologa irregular, con manchas ms oscuras o negras dispersas por su superficie de forma irregular. En el lentigo maligno tanto los melanocitos normales como los neoplsicos estn limitados a la epidermis, mientras que en el melanoma de tipo lentigo maligno se produce invasin de la dermis por los mismos, con el riesgo consiguiente de metstasis. El melanoma de extensin superficial constituye 2/3 de los melanomas. Suele ser asintomtico y se diagnostica mientras es de menor tamao que el lentigo maligno, producindose sobre todo en las piernas de las mujeres y el trax de los varones. Suele tratarse de una placa con reas irregulares elevadas de coloracin parda o marrn, induradas, que suelen mostrar zonas rojas, blancas, negras o azuladas puntiformes o pequeos ndulos negro-azulados, a veces protuberantes. Se pueden observar pequeas indentaciones en los mrgenes, adems de aumento de tamao y cambio de color. Histolgicamente los melanocitos atpicos infiltran la dermis y la epidermis. El melanoma nodular representa del 10 al 15% de los melanomas y se puede localizar en cualquier lugar del organismo como una ppula o placa oscura, protuberante, cuyo color vara desde gris perla a negro. En algunas ocasiones la lesin contiene poco pigmento o carece de l y recuerda a una neoplasia vascular. A no ser que se ulcere, el melanoma nodular suele ser asintomtico, aunque el paciente acude a consulta porque la lesin aumenta de tamao con rapidez. El melanoma de tipo lentiginoso acral, aunque es poco frecuente, constituye la forma de melanoma ms frecuente en pacientes de raza negra. Se origina en la piel palmar, plantar o subungueal y muestra un aspecto histolgico caracterstico parecido al melanoma de tipo lentigo maligno. Tambin se producen melanomas en las mucosas oral y genital y en la conjuntiva. Los melanomas de mucosas (sobre todo los anorrectales), que son ms frecuentes en los pacientes de razas distintas a la blanca, se asocian con un mal pronstico. Diagnstico Dos sistemas de clasificacin que resultan tiles para valorar los melanomas en estadio I son: 1) el espesor del melanoma medido desde la capa granulosa de la epidermis hasta el punto de mxima invasin tumoral, segn la tcnica descrita por Breslow, y 2) el nivel anatmico de invasin, descrito por Clark. En la clasificacin de Clark, el nivel I se limita a la epidermis; el nivel II se extiende hacia la dermis papilar; el nivel III ocupa an ms la dermis papilar, expandindola; el nivel IV se extiende hacia la dermis reticular, y el nivel V alcanza el tejido subcutneo. Cuanto mayor es el espesor de Breslow y ms profunda la invasin (nivel de Clark), peor es el pronstico. En el diagnstico diferencial se incluyen los carcinomas basocelulares, las queratosis seborreicas, los nevos displsicos, los nevos azules, los dermatofibromas, los nevos, los hematomas (sobre todo en pies y manos), los lagos venosos, los granulomas pigenos y las verrugas. Si existen dudas, en la biopsia se debe incluir todo el espesor drmico y la escisin debe superar los mrgenes de la lesin. La biopsia debe ser escisional cuando la lesin es pequea e incisional cuando es grande. Realizando cortes seriados, el patlogo puede determinar el espesor mximo de la lesin. No se debe realizar una ciruga radical antes de la confirmacin diagnstica de la lesin. Las pautas que se deben seguir para realizar la biopsia o la resecacin de las lesiones pigmentadas incluyen el aumento de tamao reciente, oscurecimiento, hemorragia o ulceracin. Sin embargo, todas las caractersticas antes enumeradas indican que el melanoma ya invade la piel en profundidad. Se puede realizar un diagnstico ms precoz si se biopsian lesiones que muestren coloracin irregular (pardo o negro con sombras de color rojo, blanco o azul), lesiones con elevaciones visibles o palpables y lesiones con mrgenes irregulares indentados o con ndulos. El dermatoscopio, un oftalmoscopio

modificado que se emplea con aceite de inmersin para explorar las lesiones pigmentadas, puede resultar til para distinguir los melanomas de las lesiones benignas. Valoracin histolgica: El tratamiento y el pronstico dependen en gran medida de los criterios histolgicos que definen el espesor mximo del melanoma, que se determina histolgicamente con un micrmetro ptico. Se necesitan biopsias adecuadas para realizar la gradacin histolgica. Los melanomas del SNC y de las zonas subungueales no se pueden clasificar con estos sistemas. El grado de infiltracin linfocitaria, que representa la respuesta inmunolgica del paciente, se puede correlacionar con el nivel de invasin y con el pronstico. Las posibilidades de curacin son mximas cuando el infiltrado linfocitario se limita a la zona superficial de la lesin y disminuye en las zonas ms profundas de invasin drmica. Pronstico y tratamiento El tipo clnico de tumor influye menos sobre la supervivencia que el espesor del mismo en el momento del diagnstico (v. tabla 126-1).

El melanoma metastatiza por va linftica y sangunea. Las metstasis locales determinan la aparicin de ppulas o ndulos satlites prximos a la lesin. Se pueden producir metstasis directas a la piel o a rganos internos y algunas veces se descubren antes los ndulos metastsicos o las linfadenopatas aumentadas de tamao que la lesin primaria. Los melanomas de mucosas se asocian con un mal pronstico, aunque parezcan limitados cuando se diagnostican. El tratamiento se realiza mediante extirpacin quirrgica. Aunque se discute acerca de la necesidad de mrgenes amplios, la mayor parte de los especialistas consideran que un margen lateral libre de tumor de 1 cm resulta suficiente si la lesin mide <1 mm de espesor, mientras que las lesiones ms gruesas exigen una ciruga radical con biopsia de los ganglios centinela. El melanoma de tipo lentigo maligno y el lentigo maligno se suelen tratar con una reseccin local amplia, realizando en caso necesario un injerto de piel. La radioterapia intensiva resulta mucho menos eficaz que la ciruga. Se recomienda la reseccin precoz del lentigo maligno antes de que alcance un gran tamao; los restantes mtodos de tratamiento, salvo la criociruga controlada, no suelen llegar a resecar en profundidad los folculos afectados, que deben ser extirpados. Los melanomas de extensin superficial o nodulares se suelen tratar mediante una reseccin quirrgica amplia que llegue a la fascia. Si existe afectacin ganglionar, se suele recomendar la diseccin ganglionar teraputica. Los melanomas gruesos y las metstasis regionales o a distancia se pueden tratar con quimioterapia (dacarbacina o las nitrosoureas carmustina o lomustina), pero el pronstico es malo. En la actualidad se encuentran en estudio otros frmacos como el cisplatino. Los resultados obtenidos con la vacuna del bacilo Calmette-Gurin (BCG) para modificar la respuesta inmune del paciente han resultado desalentadores, pero otras formas de inmunoterapia (interleucina-2, clulas killer activadas por linfocinas) parecen ms prometedoras. Se est estudiando la posible utilidad de las vacunas que emplean antgeno del melanoma.

ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZN Tipo poco frecuente de cncer que cursa como una dermatitis unilateral del pezn y representa la extensin epidrmica de un carcinoma ductal infiltrante de mama subyacente. La enfermedad de Paget tambin se puede producir en otras localizaciones, sobre todo la ingle y la zona perianal (enfermedad de Paget extramamaria). Se considera que la mayor parte de los casos de enfermedad de Paget extramamaria se originan en glndulas apocrinas. El enrojecimiento, la exudacin y el aspecto costroso de las lesiones recuerdan a una dermatitis, pero el mdico debe sospechar un carcinoma por los lmites bien definidos, por ser unilateral y no responder al tratamiento tpico. La biopsia de la lesin muestra los cambios histolgicos tpicos. En todos los casos se debe buscar un carcinoma subyacente. El tratamiento lo determina el cirujano, pero la mastectoma suele ser el tratamiento en las lesiones del pezn. SARCOMA DE KAPOSI (Sarcoma hemorrgico idioptico mltiple) Neoplasia vascular multicntrica causada por el virus herpes de tipo 8 y que tiene tres formas clnicas: indolente, linfadenoptica y relacionada con el SIDA. Las lesiones del sarcoma de Kaposi (SK) surgen de forma multifocal en la parte media de la dermis y se extienden hacia la epidermis. La histopatologa muestra clulas fusiformes y espacios vasculares entremezclados en grado variable. La clula originaria es la clula endotelial, que se detecta con tinciones especficas para factor VIII; las clulas tumorales se parecen a clulas musculares lisas, fibroblastos y miofibroblastos. La forma indolente del SK cursa como lesiones drmicas nodulares o en forma de placa. La forma linfadenoptica es diseminada y agresiva, afectando a los ganglios linfticos, las vsceras e incluso el tubo digestivo. En la forma relacionada con el SIDA (v. tambin caps. 145 y 163) se producen pocas lesiones o lesiones diseminadas por toda la piel, las mucosas, los ganglios linfticos y las vsceras. Incidencia El SK era ms frecuente en la Europa del este, Italia y en Estados Unidos, destacando las formas indolentes en varones de origen italiano o judo mayores de 60 aos. En la actualidad, el desarrollo del SIDA ha determinado que el SK sea endmico en frica ecuatorial, donde se comporta de un modo ms agresivo, afecta sobre todo a nios y varones jvenes y representa casi el 10% de los tumores malignos en Zaire y Uganda. Desde 1981, al menos una tercera parte de los pacientes con SIDA presentan SK agresivo y este tumor se ha convertido en una epidemia en Estados Unidos y muchos otros pases. Sntomas y signos En los varones ancianos sin SIDA, el SK suele aparecer en los dedos de los pies o en las piernas en forma de placas o ndulos prpuras o pardo oscuros, que pueden ser fungiformes o penetrar en los tejidos blandos e invadir el hueso; en 5 a 10% de los casos se produce afectacin visceral y ganglionar. En los pacientes con SIDA el SK puede ser la primera manifestacin clnica de la enfermedad. Aparecen ppulas rojas, prpuras o rosadas ligeramente elevadas o placas pardas o prpura redondas u ovales principalmente en la parte superior del cuerpo o las mucosas. Estas lesiones se pueden diseminar por toda la piel y se acompaan de lesiones viscerales o afectacin ganglionar difusa. La hemorragia, incluida la procedente de rganos internos, puede ser extensa. Tratamiento Las lesiones superficiales indolentes se tratan con crioterapia, electrocoagulacin o radioterapia con haz

de electrones, que aplana y hace desaparecer la mayora de las lesiones. La enfermedad drmica que no responde a este tratamiento o la enfermedad linfoganglionar con linfedema se puede tratar de modo local con 10 a 20 Gy de radioterapia. El SK asociado al SIDA se ha tratado con quimioterapia de un solo frmaco o combinada (con etopsido, vincristina, vinblastina, bleomicina y doxorrubicina). El interfern-a retrasa de modo eficaz la progresin de las lesiones precoces y cura otras. Tambin resulta muy til la vinblastina intralesional. El curso del SK en la infeccin por VIH viene determinado por el nivel de inmunosupresin, que determina el riesgo de infecciones oportunistas. El tratamiento del SK no prolonga la vida de la mayora de los pacientes porque el cuadro clnico viene dominado por las infecciones.

127 / ANEMIAS
Disminucin del nmero de hemates o del contenido de Hb debida a prdidas sanguneas, eritropoyesis deficiente, hemlisis excesiva o a una combinacin de estas alteraciones. El trmino anemia, utilizado incorrectamente como un diagnstico, designa un conjunto de sntomas y signos. El tipo de anemia define su mecanismo fisiopatolgico y su origen, lo que permite planificar un tratamiento adecuado. Dejar de investigar una anemia leve es un error grave; su presencia indica una enfermedad subyacente y su gravedad ofrece poca informacin sobre su origen o significado clnico verdadero. Los sntomas y signos de la anemia representan respuestas cardiovasculares y pulmonarescompensadoras segn la gravedad y la duracin de la hipoxia tisular. Una anemia grave (p.ej.,Hb<7g/dl) puede asociarse a debilidad, vrtigo, cefalea, acfenos, manchas en el campo visual, fatiga fcil, mareos, irritabilidad e, incluso, conducta extraa. Pueden aparecer amenorrea, prdida de la libido, molestias GI y, en ocasiones, ictericia y esplenomegalia. Finalmente, puede presentarse insuficiencia cardaca y shock.

Para llevar a cabo el diagnstico diferencial pueden utilizarse esquemas diagnsticos generales (v. tabla 127-1). La anemia es el resultado de una o ms combinaciones de tres mecanismos bsicos: prdida de sangre, eritropoyesis deficiente (produccin de hemates) y hemlisis excesiva (destruccin de hemates). La prdida de sangre debe ser el primer factor a considerar. Una vez descartado ste, slo quedan los otros dos mecanismos. Como la supervivencia de los hemates es de 120 d, el mantenimiento de una poblacin estable requiere la renovacin diaria de 1/120 de las clulas. El cese completo de la eritropoyesis provoca una disminucin aproximada de hemates del 10%/sem (1%/d). Los defectos de produccin tienen como resultado una reticulocitopenia relativa o absoluta. Cuando las cifras de hemates disminuyen a una velocidad >10%/sem (es decir, 500.000hemates/ m l) sin datos sugestivos

de prdida de sangre, existe una hemlisis como factor causal. Un abordaje apropiado en la mayora de las anemias debidas a una eritropoyesis deficiente consiste en examinar los cambios de tamao y forma de los hemates. As, la presencia de anemias microcticas (v. Evaluacin de laboratorio, ms adelante) sugiere un trastorno en la sntesis del hem o de la globina (p. ej., deficiencia de hierro [Fe], talasemia y defectos de la sntesis de Hb relacionados, anemia de las enfermedades crnicas). Por el contrario, las anemias normocrmicas normocticas expresan un mecanismo hipoproliferativo o hipoplsico. Algunas anemias se caracterizan por macrocitos (hemates de gran tamao), lo que indica un defecto en la sntesis de ADN. Estas anemias se deben generalmente a defectos en el metabolismo de la vitamina B 12 o del cido flico o a una interferencia en la sntesis de ADN por frmacos quimioterpicos citorreductores. Una respuesta medular adecuada a la anemia se manifiesta por reticulocitosis o policromatofilia en sangre perifrica. De forma semejante, algunos mecanismos comunes de aumento de la destruccin (p. ej., secuestro esplnico, hemlisis mediada por anticuerpos, funcin defectuosa de la membrana eritrocitaria o Hb anmala) ayudan en gran medida al diagnstico diferencial de las anemias hemolticas. Un aspecto fundamental en el tratamiento de las anemias consiste en administrar una terapia especfica, lo que implica la necesidad de establecer un diagnstico especfico. De hecho, la respuesta al tratamiento corrobora el diagnstico. Si bien el tratamiento con mltiples frmacos (o en perdigonada) puede proporcionar una remisin transitoria de la anemia, este tipo de terapia no est justificada a causa del riesgo que entraa de secuelas graves. La transfusin de hemates es una forma de resolucin instantnea que debe reservarse para pacientes con sntomas cardiopulmonares, signos de hemorragia activa incontrolable o alguna forma de insuficiencia orgnica hipoxmica terminal. Los procedimientos de transfusin y los componentes de la sangre se exponen en el captulo 129. La tabla 127-2 clasifica las anemias segn su etiologa.

Evaluacin de laboratorio Las pruebas de laboratorio cuantifican el grado de anemia y proporcionan datos que contribuyen a diagnosticar su causa. Obtencin de la muestra de sangre: La forma ideal de obtener sangre es mediante venipuncin, si bien la puncin en la yema de un dedo con una aguja estril puede ser suficiente. Las pruebas especficas determinan qu anticoagulante, si es necesario, debe incluirse en los tubos de recogida. Se dispone de tubos al vaco con agujas de doble extremo para facilitar la recogida de la muestra que contienen anticoagulantes para la mayora de las pruebas de rutina. No obstante, casi todos los tubos al vaco disponibles en el mercado no son estriles, de manera que cualquier flujo retrgrado de sangre desde el tubo lleno hacia la vena puede permitir la entrada de bacterias. Con el fin de evitar estas infecciones, debe retirarse el torniquete antes de que se detenga el flujo de sangre hacia el tubo, no debe moverse el brazo del paciente durante la toma de la muestra (incluso la elevacin de unos pocos centmetros cuando se ha completado la retirada del tubo puede reducir suficientemente la presin venosa para producir flujo retrgrado) y no debe ejercerse presin alguna sobre el tapn terminal del

tubo. Cuando sea posible, hay que emplear tubos o agujas estriles y sistemas de tubos con vlvulas de control. El cido etilendiaminotetraactico (EDTA) es el anticoagulante preferido para la obtencin de sangre, porque distorsiona menos la morfologa y conserva mejor las plaquetas. Puede aadirse a tubos de anlisis limpios u obtenerse en el mercado tubos de vaco que ya lo contienen. Las extensiones deben prepararse en las primeras 3-4 h tras la extraccin de la sangre o en las primeras 1-2 h en los casos de recuentos plaquetarios. Para cantidades pequeas de sangre o cuando no pueda efectuarse la venipuncin, se punciona rpidamente el dedo, el lbulo de la oreja o, en nios, la superficie plantar del taln, con una aguja desechable estril, penetrando a una profundidad suficiente para asegurar un flujo espontneo de sangre. Mientras se recoge la muestra debe evitarse una presin indebida que provoque la dilucin de la sangre por los lquidos tisulares. En algunas circunstancias, se utilizan tubos con EDTA para las pruebas de coagulacin. Independientemente del anticoagulante empleado y dado que una anemia o una policitemia significativas (Hto <20% o Hto >50%, respectivamente) pueden alterar los resultados de la coagulacin, debe ajustarse el volumen de la muestra tras conocer los datos del hemograma completo. De esta manera, en el caso de una anemia intensa, puede aadirse menos sangre a la cantidad fija de anticoagulante mediante su extraccin con una jeringa; en caso de policitemia, debe reducirse la cantidad de anticoagulante (v. tabla 127-3).

Hemograma completo: Es una evaluacin bsica que suele incluir Hb, Hto, recuento y frmula leucocitarios, recuento de plaquetas y una descripcin de la extensin de sangre, que comprende morfologa eritrocitaria y grado de policromatofilia, as como forma y estructura plaquetarias. A menudo se incluye un recuento de hemates, especialmente cuando se desea calcular los ndices eritrocitarios. Las indicaciones de un hemograma completo comprenden la sospecha de enfermedad hematolgica, inflamatoria, neoplsica o infecciosa, y las pruebas de cribado en nios menores de un ao de edad, mujeres embarazadas, ancianos alojados en instituciones y pacientes con anomalas nutricionales. Su valor durante la evaluacin rutinaria de pacientes que ingresan en el hospital es an motivo de controversia. Pueden detectarse anemias, eritrocitosis, leucemias, insuficiencia medular sea, infeccin, inflamacin y reacciones adversas a frmacos. El examen de la extensin de sangre puede contribuir a detectar otras anomalas (p. ej., trombocitopenia, paludismo y otros parsitos, formacin significativa de hemates en pilas de monedas, hemates nucleados, granulocitos inmaduros e inclusiones en hemates y granulocitos) que pueden ocurrir a pesar de que los recuentos sean normales. Es importante para valorar la morfologa de los hemates y la presencia de leucocitos anmalos. Gracias a la tecnologa automatizada, puede disponerse del recuento de hemates, la Hb, el Hto y el recuento de plaquetas en unos 30 seg. En algunos casos tambin se puede efectuar el recuento

sanguneo mezclando un volumen determinado de sangre con un agente diluyente o lisante apropiado, y haciendo el recuento en una cmara bajo el microscopio. La Hb se puede medir colorimtricamente tras un tratamiento con cido clorhdrico diluido, que permite la comparacin colorimtrica o espectrofotomtrica con patrones de hematina o de cianmetahemoglobina, respectivamente. El Hto se determina centrifugando un volumen de sangre y valorando el porcentaje de hemates respecto al volumen de sangre total. La frmula leucocitaria se obtiene extendiendo una gota de sangre sobre un portaobjetos de cristal, tindola con un colorante metacromtico (p. ej., de Wright) y examinndola con el microscopio de inmersin en aceite. Se cuenta un mnimo de 100 clulas y se expresa cada tipo como porcentaje. Algunos instrumentos automatizados tambin realizan recuentos diferenciales mediante reconocimiento de patrones. El nmero de plaquetas se puede calcular en la extensin sangunea (asignando 20.000/ m l por cada plaqueta observada en un campo dado [390] de inmersin en aceite). Los valores normales del recuento leucocitario total oscilan entre 4.300 y 10.800/ m l y los de la frmula leucocitaria son: neutrfilos segmentados 34-75%, cayados 8%, linfocitos 12-50%, monocitos 3-15%, eosinfilos 5% y basfilos 3%. Recuento de hemates: Los valores normales al nivel del mar son de 5,4 0,8 millones/ m l en varones y 4,8 0,6 millones/m l en mujeres. Al nacer, este recuento es ligeramente superior; en el tercer mes de vida desciende a niveles prximos a 4,5 0,7 millones/ m l y aumenta lentamente desde los 4 aos hasta la pubertad. El nivel normal de Hb es de 16 2 g/dl en varones y de 14 2 g/dl en mujeres. El Hto (es decir, el volumen de los hemates concentrados) es de 47 5% en varones y de 42 5% en mujeres. Los criterios diagnsticos de anemia en los varones son un recuento de hemates <4,5millones/ m l, una Hb <14 g/dl o un Hto <42%, y en las mujeres, un recuento de hemates <4 millones/ m l, una Hb <12 g/dl o un Hto <37%. Recuento de reticulocitos: La sustitucin diaria de hemates (40.000-50.000/ m l) representa el 0,5-1,5% del recuento total de hemates. Estas clulas pueden identificarse como clulas policromatfilas en las tinciones habituales (p. ej., las tinciones de Wright o de Giemsa colorean los restos de ARN) o como reticulocitos cuando se emplean tcnicas de coloracin supravital, que reconocen el material endoplsmico reticular que contienen. El recuento de reticulocitos se realiza tiendo inicialmente unas gotas de sangre con azul de metileno fresco y volviendo a teir posteriormente con tincin de Wright. A continuacin se cuentan bajo inmersin en aceite 1.000 hemates consecutivos y se expresa como porcentaje el nmero de clulas que presentan un retculo teido de azul (valor normal, 0,5-1,5%). Los reticulocitos tambin pueden contarse utilizando contadores diferenciales automatizados. Dado que los reticulocitos representan una poblacin de clulas jvenes, su recuento constituye un criterio importante de actividad medular que puede considerarse como una respuesta frente a la necesidad de renovacin de hemates. Un nmero de reticulocitos superior al normal (reticulocitosis) indica una respuesta de restauracin tras la prdida aguda de sangre o el tratamiento especfico de anemias causadas por deficiencias en la eritropoyesis (es decir, por deficiencia de vitamina B 12, cido flico o Fe). La reticulocitosis es particularmente intensa en las anemias hemolticas y en las hemorragias agudas y graves. Un recuento de reticulocitos normal en una anemia expresa el fracaso de la mdula sea para responder de forma apropiada. Tal reticulocitopenia suele deberse a una deficiencia nutricional u hormonal que provoca una eritropoyesis defectuosa; un mecanismo llamativo es la presencia de ciertas infecciones vricas (en particular por parvovirus B 19 humano) como causa de una grave, aunque transitoria, disminucin de la produccin de hemates. ndices eritrocitarios: El tipo de anemia puede definirse por los ndices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM) y concentracin de Hb corpuscular media(CHCM). As, las poblaciones de hemates se denominan microcticas (VCM <80 fl) o macrocticas (VCM >95 fl). El trmino hipocroma se refiere a poblaciones celulares con una HCM <27pg/hemate o una CHCM <30%. Estas relaciones cuantitativas pueden reconocerse generalmente sobre una extensin de sangre perifrica y, junto con los ndices, permiten una clasificacin de las anemias que se correlaciona bien con su clasificacin etiolgica (v. tabla 127-1) y que contribuye en gran

manera a la evaluacin diagnstica. Las tcnicas electrnicas automatizadas miden directamente la Hb, el recuento de hemates y el VCM, en tanto que, a partir de estos datos, se calculan el Hto, la HCM y la CHCM. En consecuencia, el VCM se ha convertido en el ndice eritrocitario ms importante en el diagnstico diferencial de las anemias y ha disminuido la confianza en las cifras derivadas (sobre todo el Hto). La citometra de flujo automatizada proporciona un parmetro nuevo en el diagnstico diferencial: un histograma de anisocitosis (variacin del tamao celular) puede expresarse automticamente como el coeficiente de variacin de la amplitud de distribucin de volumen eritrocitario (ADE). Tambin puede observarse poiquilocitosis (variaciones de la forma). La existencia de lesiones de los hemates puede identificarse mediante la observacin de fragmentos eritrocitarios o porciones de clulas fragmentadas (esquistocitos), mientras que las alteraciones significativas de la membrana eritrocitaria cursan con la presencia de clulas ovaladas (ovalocitos) o clulas esferocticas. Las clulas en diana (hemates plidos con una condensacin central de Hb) son hemates con Hb insuficiente o un exceso de membrana. Aspirado y biopsia de la mdula sea: Estos estudios permiten la observacin directa de la actividad eritroide, de la maduracin de los precursores eritrocitarios, de las alteraciones de la maduracin (diseritropoyesis) de las clulas y de la semicuantificacin de la cantidad, la distribucin y el patrn celular del contenido en Fe. Son tiles en anemias, otras citopenias, leucocitosis inexplicables, trombocitosis y cuando se sospecha leucemia o mieloptisis. El cultivo simultneo del aspirado de la mdula sea proporciona un mtodo diagnstico excelente en pacientes con FOD. Adems, pueden llevarse a cabo anlisis citogenticos y moleculares del material aspirado en neoplasias hematopoyticas o de otro tipo y en caso de sospecha de lesiones congnitas. Con una citometra de flujo es posible definir el inmunofenotipo cuando se sospechan estados linfo o mieloproliferativos. El aspirado y la biopsia de la mdula sea no son difciles ni suponen riesgos invasivos significativos, por lo que deben efectuarse pronto cuando se sospechan enfermedades hematolgicas. En general, ambas pueden realizarse como un nico procedimiento. Dado que la biopsia requiere penetrar profundamente en el hueso, suele practicarse sobre la cresta ilaca posterior (o, con menor frecuencia, anterior). Tras insertar la aguja de biopsia, se aspira una pequea cantidad de mdula sea (preferiblemente <0,5 ml) con una jeringa. A continuacin se extienden unas gotas directamente sobre el portaobjetos, se colorean con tinciones metacromticas (p. ej., May-Grnwald, Giemsa, Wright) y se examinan al microscopio. El resto puede depositarse en un tubo con heparina para efectuar posteriormente su estudio o anlisis citogentico; puede dejarse que una porcin coagule para procesarla como un tejido quirrgico. Si se desea un cultivo de mdula sea se aspira 1 ml, una vez obtenida la muestra histolgica, a travs de la misma aguja implantada. Despus se puede obtener la biopsia avanzando la misma aguja 1 cm y realizando un corte rotatorio. Es necesario descalcificar la muestra y tratarla como un tejido quirrgico. Si slo se desea el aspirado, se pueden utilizar el esternn o la columna vertebral dorsolumbar. Se debe evitar la aspiracin de ms de 2 ml de mdula sea, ya que la dilucin con sangre perifrica dificulta la interpretacin. Fragilidad eritrocitaria (fragilidad osmtica): Se preparan 12 tubos de ensayo pequeos que contengan soluciones de cloruro sdico (NaCl) entre el 0,28 y el 0,5%, con incrementos de 0,02%. Se coloca una gota de sangre del paciente en cada uno de estos tubos y se aade la sangre de un control normal a otra serie de tubos. Se registran el porcentaje de NaCl en el que se inicia la hemlisis (normalmente 0,44 0,04%) y el porcentaje en que el primer tubo muestra hemlisis completa (generalmente 0,32 0,04%). Si existen muchos esferocitos, como en la ictericia hemoltica familiar (p. ej., esferocitosis congnita), la hemlisis aparece a concentraciones mayores debido a su mayor fragilidad. Si la clula predominante es anormalmente delgada, como en la talasemia b mayor, la hemlisis aparece primero con concentraciones menores y, a veces, no se completa. Ms adelante se describen otros anlisis, cuando se estudian las anemias y los trastornos hemorrgicos especficos. Para las pruebas de hemostasia (p. ej., tiempo de sangra, retraccin y observacin del cogulo, productos de degradacin de fibrina y fibringeno, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de

protrombina), vase tabla 131-2.

ANEMIAS POR HEMORRAGIA

ANEMIA POSTHEMORRGICA AGUDA Anemia causada por una hemorragia masiva rpida. Etiologa y patogenia La reserva medular es limitada, por lo que la anemia puede ser el resultado de cualquier hemorragia masiva, debida a la rotura o la incisin traumtica o espontnea de un vaso sanguneo de gran calibre, a la erosin de una arteria por lesiones (p. ej., lcera pptica, neoplasias) o al fracaso de los mecanismos hemostticos normales. Los efectos inmediatos dependen de la duracin y el volumen de la hemorragia. La prdida sbita de 1/3 del volumen sanguneo puede resultar mortal, pero pueden perderse lentamente hasta 2/3 durante 24 h sin este riesgo. Los sntomas se deben al descenso repentino del volumen sanguneo y a la consiguiente hemodilucin, con una disminucin en la capacidad transportadora de O 2 de la sangre. Sntomas y signos El carcter de la hemorragia determina la intensidad de los sntomas. Pueden aparecer vahdos, vrtigos, sed, sudacin, pulso dbil y rpido y respiracin rpida (inicialmente profunda y luego superficial). La hipotensin ortosttica es frecuente. La PA puede elevarse ligeramente al inicio debido a la vasoconstriccin arteriolar refleja, pero luego disminuye de forma gradual. Si contina la hemorragia, la PA puede descender y producir la muerte del paciente (v. cap. 204). Datos de laboratorio Durante e inmediatamente despus de la hemorragia, el recuento de hemates, la Hb y el Hto pueden encontrarse engaosamente elevados como consecuencia de la vasoconstriccin. A las pocas horas, los lquidos tisulares penetran en la circulacin, produciendo hemodilucin y un descenso del recuento de hemates y de Hb proporcional a la gravedad de la hemorragia. La anemia resultante es normoctica. En las primeras horas puede aparecer granulocitosis polimorfonuclear y elevacin del recuento plaquetario. Varios das despus del episodio hemorrgico aparecen signos de regeneracin (es decir, reticulocitosis): las extensiones sanguneas pueden revelar policromatofilia y macrocitosis ligera; si la hemorragia fue masiva y aguda pueden verse algunos normoblastos y leucocitos inmaduros. Tratamiento El tratamiento inmediato consiste en la hemostasia, la restauracin del volumen sanguneo y el tratamiento del shock. La transfusin de sangre, el nico medio fiable de restaurar rpidamente el volumen de sangre, est indicada en hemorragias graves con riesgo de colapso vascular. El plasma es el sustituto temporal ms satisfactorio de la sangre. Los ensayos con agentes qumicos (principalmente derivados perfluorados) capaces de transportar O 2 han tenido un xito limitado. El efecto beneficioso de la perfusin de suero salino o dextrosa slo es transitorio. Estn indicados el reposo absoluto, los lquidos orales que se toleren y otras medidas estndares para tratar el shock. El tratamiento posterior puede incluir Fe para restaurar el perdido durante la hemorragia. ANEMIA POSTHEMORRGICA CRNICA Anemia microctica causada por una prdida de sangre moderada y prolongada, como sucede en lesiones del tracto GI que cursan con hemorragia crnica (p. ej., lcera pptica o hemorroides) o de

localizacin urolgica o ginecolgica. Las caractersticas clnicas y el tratamiento de esta entidad se estudian en Anemia ferropnica, ms adelante.

ANEMIAS POR DEFICIENCIAS EN LA ERITROPOYESIS

ANEMIAS MICROCTICAS La sntesis deficiente o defectuosa del hem o de la globina produce una poblacin de hemates microcticos. No obstante, los cambios iniciales pueden ser mnimos. El diagnstico diferencial (v. tabla 127-4) incluye la anemia ferropnica, la anemia por dficit en el transporte de Fe, las anemias por dficit en la utilizacin de Fe, la anemia de las enfermedades crnicas y las talasemias (v.Anemias por sntesis defectuosa de hemoglobina, ms adelante). El trmino anemia microctica ha sustituido al de anemia hipocrmica-microctica debido a la variacin en el grado de hipocroma.

Alteraciones del metabolismo del hierro El Fe se distribuye en los compartimientos metablico activo y de depsito. El Fe total del organismo es aproximadamente de 3,5 g en los varones adultos sanos y de 2,5 g en las mujeres; la diferencia guarda relacin con el tamao corporal y la ausencia habitual de un depsito significativo de Fe en las mujeres. El contenido aproximado en el depsito activo de un individuo medio es de 2.100 mg en Hb, 200 mg en mioglobina, 150 mg en enzimas (hem y no hem) tisulares y 3 mg en el compartimiento de transporte de Fe. El Fe se almacena en las clulas de los tejidos como ferritina (700 mg) y hemosiderina (300 mg). Absorcin de Fe: La dieta media en Estados Unidos, que contiene 6 mg de Fe/kcal de alimento, es adecuada para la homeostasia del Fe. Sin embargo, una variacin significativa de la biodisponibilidad del Fe en la dieta altera de forma notable su absorcin. sta es mejor cuando los alimentos contienen Fe en forma de hem (carne). Diversos alimentos (p. ej., polifenoles y fitatos de fibras vegetales, taninos del t, fosfoprotenas, salvado) disminuyen la absorcin de Fe no hemnico. En consecuencia, muchas interacciones entre alimentos reducen su biodisponibilidad. El cido ascrbico es el nico elemento conocido de los alimentos habituales capaz de aumentar la biodisponibilidad de Fe no hemnico. Los adultos slo absorben 1 mg de los aproximadamente 10 mg/d de Fe disponibles en la dieta. Esta cantidad iguala la prdida diaria por descamacin celular de piel e intestino. En caso de deplecin de Fe aumenta la absorcin, aunque raras veces supera los 6 mg, a menos que se aadan suplementos de Fe. Los nios requieren mayores cantidades de Fe y, al parecer, presentan un balance positivo de Fe para cubrir estas necesidades. Si bien la absorcin real de Fe se produce en el duodeno y el yeyuno superior, tambin se afecta por otras actividades GI. El Fe no hemnico de la dieta se reduce a estado ferroso y las secreciones gstricas lo liberan de los puntos de fijacin de los alimentos. Los mecanismos reales de absorcin del Fe no se conocen an por completo. No obstante, las clulas mucosas intestinales regulan, de alguna manera importante, la absorcin. La seal principal para la clula intestinal parece guardar relacin con

la reserva corporal total de Fe. Se ha comprobado que la concentracin srica de ferritina guarda una relacin inversa con la cantidad de Fe absorbido; es posible que la ferritina (o la transferrina) proporcione dicha seal. Una eritropoyesis aumentada (p. ej., anemia hemoltica congnita) tambin puede afectar la regulacin de la captacin de Fe y su retencin por las clulas mucosas del intestino. Metabolismo del Fe: El Fe captado por la clula mucosa intestinal se transfiere a la transferrina, una protena transportadora de Fe sintetizada en el hgado que posee dos sitios de fijacin; este sistema recoge Fe de las clulas (intestinales, macrfagos) y lo cede a receptores especficos presentes en eritroblastos, clulas placentarias y hepatocitos. La transferrina se une a receptores de membrana especficos en los eritroblastos; el complejo transferrina-Fe penetra en el precursor eritrocitario mediante endocitosis y el Fe se transfiere al interior de la mitocondria, que introduce el Fe en la protoporfirina para convertirla en hem. La transferrina (semivida plasmtica de 8 das) es expulsada para su posterior reutilizacin. La transferrina transfiere el Fe no utilizado en la eritropoyesis al depsito de almacenamiento, que tiene dos formas. La ms importante es la ferritina (una familia heterognea de protenas formadas alrededor de un ncleo de Fe), que constituye una fraccin soluble y activa de depsito localizado en el hgado (en los hepatocitos), la mdula sea, el bazo (en los macrfagos), los hemates y el suero. El depsito tisular de ferritina es muy lbil y fcilmente disponible para cualquier requerimiento de Fe por parte del organismo. Al parecer, la ferritina circulante (srica) tiene su origen en el sistema mononuclear fagoctico (reticuloendotelial) y su concentracin circulante va paralela al tamao de los depsitos corporales (1 ng/m l corresponde a 8 mg de Fe en el depsito de almacenamiento). El segundo depsito se localiza en la hemosiderina, un depsito relativamente insoluble almacenado sobre todo en el hgado (en clulas de Kupffer) y en la mdula sea (en macrfagos). Dado que la absorcin de Fe es tan limitada, el organismo tiene un mecanismo muy conservador para satisfacer sus requerimientos diarios. Las clulas del sistema mononuclear fagoctico fagocitan los hemates envejecidos. La digestin rpida proporciona Fe disponible que es captado por la transferrina para su reutilizacin. Este sistema de reutilizacin de Fe es tan eficaz que alrededor del 97% de las necesidades diarias de Fe (unos 25 mg) se satisfacen a partir de este depsito de almacenamiento; otro miligramo procede de la absorcin intestinal. Evaluacin de laboratorio El Fe y la capacidad de fijacin de Fe son dos pruebas que deben practicarse, porque la relacin entre sus valores es importante. Existen diversos mtodos, dependiendo los lmites de la normalidad del mtodo que se emplee. En general, el Fe srico normal se halla entre 75 y 150 mg/dl (13-27 m mol/l) en los varones y entre 60 y 140 mg/dl (11-25 m mol/l) en las mujeres; la capacidad de fijacin de Fe total es de 250-450 mg/dl (45-81 m mol/l). La concentracin srica de Fe es baja en la carencia de Fe y en las enfermedades crnicas y est elevada en los estados hemolticos y en los sndromes de sobrecarga de Fe (v. cap. 128). Los pacientes que reciben tratamiento oral con Fe pueden tener un Fe srico normal a pesar de existir deficiencia; en tales circunstancias, para que la determinacin sea vlida se requiere la interrupcin del tratamiento con Fe durante 24-48 h. La capacidad de fijacin de Fe (o transferrina) est aumentada en la ferropenia y reducida en la anemia de las enfermedades crnicas. La ferritina srica, que se mide mediante radioinmunoanlisis, es una glucoprotena de depsito de Fe, presente como isoferritinas especficas de tejido. En la mayora de laboratorios, los lmites de normalidad se sitan entre 30 y 300 ng/ m l, y la media geomtrica es de 88 en varones y de 49 en mujeres. Las concentraciones de ferritina srica guardan una relacin estrecha con los depsitos totales de Fe del organismo; en consecuencia, los valores sricos bajos de ferritina (<12 ng/ m l) slo aparecen en estados ferropnicos y los elevados en situaciones de sobrecarga de Fe. La concentracin de ferritina srica tambin es alta en las hepatopatas (p. ej., hepatitis) y en ciertas neoplasias (especialmente leucemias agudas, enfermedad de Hodgkin y tumores del tracto GI), en las que la ferritina puede constituir un reactante de fase aguda. Por tanto, la concentracin baja de ferritina srica siempre identifica un estado de ferropenia, si bien puede encontrarse falsamente elevada en casos de lesiones hepatocelulares o en presencia de una reaccin de fase aguda.

El receptor de transferrina srica puede medirse mediante enzimoinmunoanlisis (ELISA) utilizando un anticuerpo monoclonal contra el receptor soluble. Dado que el ELISA calcula la masa total de receptores tisulares presentes en el organismo, es una medida relativa de la porcin proliferativa activa de la eritrona. Los valores normales se sitan entre 3,0 y 8,5 mg/ m l. Su concentracin se incrementa en las primeras etapas de la ferropenia y en situaciones de aumento de la eritropoyesis. Las cifras son normales en la anemia de las enfermedades crnicas. La ferritina eritrocitaria puede medirse obteniendo muestras de sangre con heparina y separando los hemates de los leucocitos y plaquetas (que tambin contienen ferritina) mediante centrifugacin con Hypaque. Despus de la hemlisis, el radioinmunoanlisis de la ferritina eritrocitaria indica el estado de los depsitos de Fe durante los tres meses previos (es decir, el intervalo de vida de los hemates). Los valores normales de ferritina eritrocitaria varan ligeramente segn el mtodo de anlisis utilizado, pero en general oscilan entre 5 y 48 atogramos (ag)/hemate. Esta cifra es <5 ag/hemate en anemias ferropnicas y se encuentra notablemente elevada (a menudo >100 ag/hemate) en estados de sobrecarga de Fe (v. cap. 128). Su valor no se afecta por la funcin heptica ni por otras enfermedades agudas. La protoporfirina eritrocitaria libre est aumentada de forma mensurable cuando se altera la sntesis del hem (p. ej., carencia de Fe, intoxicacin por plomo). No obstante, no diferencia la ferropenia de la anemia de las enfermedades crnicas, por lo que se ha sustituido en gran medida por la determinacin de ferritina srica. Anemia ferropnica (Anemia de la hemorragia crnica, anemia hipocrmica microctica, clorosis, anemia hipocrmica del embarazo, la lactancia y la infancia) Anemia crnica caracterizada por hemates pequeos y plidos y por deplecin de Fe. Etiologa Siempre debe considerarse la hemorragia como el principal mecanismo de ferropenia, que es la causa ms frecuente de anemia; en los adultos, la hemorragia es, virtualmente, el nico mecanismo posible. En los varones, la causa ms habitual es la hemorragia crnica oculta, por lo general del tracto GI. En las mujeres premenopusicas, el origen puede ser la prdida menstrual, aunque siempre deben tenerse en cuenta otros mecanismos. Aunque podra suponerse que la ausencia de menstruaciones durante la gestacin protege a la madre de la ferropenia, es necesario el aporte de un suplemento de Fe debido a que se produce una prdida neta de Fe hacia el feto en desarrollo (v. Anemia, cap. 251). La ferropenia tambin puede deberse a un aumento de los requerimientos de Fe, a una disminucin de su absorcin o a ambos mecanismos. La aparicin de ferropenia es probable durante los primeros dos aos de vida si el Fe de la dieta es inadecuado para las demandas de un crecimiento rpido. Las adolescentes pueden presentar ferropenia por dieta inadecuada, por el incremento de los requerimientos del crecimiento y por la menstruacin. El repentino crecimiento en los varones adolescentes tambin puede producir un aumento significativo de la demanda de Fe, ocasionando una eritropoyesis deficiente de Fe. Otras causas posibles de este tipo de anemia son la disminucin de la absorcin de Fe tras gastrectoma, sndromes de malabsorcin por alteraciones del intestino delgado superior y, en ocasiones, ciertas formas de pica (principalmente yeso), pero estos mecanismos son raros en comparacin con la hemorragia. La mayora de las formas de pica (p.ej., almidn, yeso, hielo) se asocian a una reduccin de la ingestin por la sustitucin calrica,en vez de a una disminucin de la absorcin. En situaciones de hemlisis intravascular crnica (p.ej.,hemoglobinuria paroxstica nocturna, coagulacin intravascular diseminada crnica, vlvulas protsicas cardacas defectuosas), la fragmentacin de los hemates (reconocible en una extensin de sangre perifrica) puede originar carencia de Fe por

hemoglobinuria y hemosiderinuria crnicas. Fisiopatologa El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la mayora de las personas apenas satisfacen sus requerimientos diarios. Las prdidas aadidas por menstruacin (una media de 0,5 mg/d), embarazo (0,5-0,8 mg/d), lactancia (0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias a enfermedad, accidente o flebotoma) provocan ferropenia con rapidez, que tiene lugar en diferentes estadios, siendo la deplecin de Fe el ltimo de ellos. Estadio 1: La prdida de Fe supera a la ingestin, lo que provoca un agotamiento progresivo de los depsitos de Fe (representados por el contenido de Fe en la mdula sea). Si bien la Hb y el Fe srico permanecen normales, se registra una disminucin de la concentracin de ferritina srica(<20 ng/ m l). A medida que se reduce el depsito de Fe, se produce un incremento compensador en la absorcin del Fe de la dieta y en la concentracin de transferrina (representado por un aumento en la capacidad de fijacin de Fe). Estadio 2: Los depsitos agotados de Fe no pueden satisfacer las necesidades de la mdula eritroide. Mientras que el nivel de transferrina plasmtica se eleva, la concentracin srica de Fe disminuye, lo que origina una reduccin progresiva del Fe disponible para la formacin de hemates. La eritropoyesis se altera cuando el Fe srico disminuye por debajo de 50 mg/dl (<9 m mol/l) y la saturacin de transferrina es inferior al 16%. Tambin se registra un aumento de la concentracin del receptor de ferritina srica (>8,5 mg/l). Estadio 3: Existencia de anemia con hemates e ndices normales. Estadio 4: Presencia de microcitosis y, a continuacin, hipocroma. Estadio 5: La deficiencia de Fe afecta a los tejidos, apareciendo sntomas y signos. Sntomas y signos Adems de las manifestaciones habituales de anemia, aparecen algunos sntomas especficos de ferropenia. En los casos crnicos y graves, los pacientes pueden presentar pica (p. ej., polvo, pintura) o pagofagia (deseo de ingerir hielo), glositis, queilosis y coiloniquia y, ms raramente, disfagia asociada a una membrana esofgica poscricoidea (v. Trastornos obstructivos, cap.20). Finalmente, pueden aparecer astenia y disminucin de la resistencia como consecuencia de un efecto distinto sobre los tejidos (quiz por disfuncin de las enzimas celulares que contienen Fe). Diagnstico Aunque la pica y, sobre todo, la pagofagia sugieren una carencia de Fe en el diagnstico diferencial de la anemia microctica, no existen sntomas ni signos patognomnicos. Por esta razn, los datos de laboratorio tienen una gran relevancia para establecer el diagnstico (v. tabla 127-4). El criterio clsico de eritropoyesis ferropnica es la ausencia de Fe en los depsitos de la mdula sea. Otros datos de laboratorio siguen un patrn predecible de los estadios fisiopatolgicos. Una concentracin baja de ferritina srica (<12 ng/ m l) identifica la ferropenia. Sin embargo, las cifras de ferritina estn elevadas en presencia de hepatopata y en algunas neoplasias, por lo que deben interpretarse con prudencia. La concentracin srica del receptor de transferrina mayor de 8,5mg/ m l y la disminucin de la ferritina eritrocitaria (<5 ag/ m l) proporcionan una evaluacin no invasiva excelente del estado del Fe. Dado que la deficiencia de Fe limita la eritropoyesis, aparece reticulocitopenia. La presencia de policromatofilia en la extensin de sangre perifrica de un paciente con caractersticas de ferropenia sugiere que ha tenido disponibilidad reciente de Fe. En caso de no tener un origen exgeno, algunas causas posibles son hemorragia proximal al duodeno (lugar de absorcin del Fe), existencia de sangre libre en el peritoneo procedente de un embarazo ectpico y Fe originado por un estado hemoltico

intravascular (p. ej., hemoglobinuria paroxstica nocturna). Tratamiento El tratamiento con Fe sin investigar la causa de la ferropenia es incorrecto; incluso en los casos de anemia leve debe intentar localizarse el rea hemorrgica. El Fe puede administrarse en forma de diferentes sales de Fe (p. ej., sulfato, gluconato o fumarato ferrosos) o como Fe azucarado v.o. 30 min antes de las comidas (los alimentos y los anticidos pueden reducir la absorcin). La adicin de cido ascrbico (500 mg) facilita la absorcin del Fe sin incrementar las molestias gstricas. El Fe en cpsulas con recubrimiento entrico no se absorbe bien, por lo que no debe utilizarse. El Fe oral es ms seguro que el parenteral, si bien la tasa de respuesta y el patrn de recuperacin de Hb son idnticos por ambas vas. La va parenteral debe reservarse para los pacientes que no toleran o no desean tomar Fe oral y para los que pierden grandes cantidades de sangre de forma constante debido a trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrgica hereditaria). La respuesta reticulocitaria mxima suele obtenerse al cabo de 7-10 das del inicio del tratamiento sustitutivo con Fe. El grado de reticulocitosis es menor que el obtenido con la reposicin de vitamina B 12 o cido flico en las anemias megaloblsticas. La identificacin de un aumento de la policromatofilia en la extensin de sangre perifrica permite comprobar el proceso de reparacin con menos esfuerzo y coste que el requerido por el recuento reticulocitario real. A las 2 sem, la Hb aumenta ligeramente, pero, a partir de entonces, el aumento debe ser de 0,7-1 g/sem. Una respuesta inferior a la normal puede deberse a hemorragia continua, infeccin o neoplasia subyacente, ingestin insuficiente de Fe o, muy raras veces, a malabsorcin del Fe oral. A medida que los valores de Hb se aproximan a la normalidad, se atena su ritmo de incremento; la anemia debe corregirse en el plazo de 2 meses, pero el tratamiento debe mantenerse durante un mnimo de 6 meses para reponer los depsitos tisulares. Anemia por dficit en el transporte de hierro (Atransferrinemia) Esta anemia es extraordinariamente infrecuente y se produce cuando el Fe no puede movilizarse desde los lugares de depsito (p. ej., clulas mucosas, hgado) hacia los precursores eritropoyticos. El mecanismo etiolgico se atribuye a la ausencia de transferrina o a la presencia de una molcula de transferrina defectuosa. Adems de la anemia, es caracterstica la hemosiderosis del tejido linfoide, especialmente en el tracto GI. Anemias por dficit en la utilizacin de hierro Esta clase de anemias se deben a la utilizacin inadecuada o anmala del Fe intracelular para la sntesis de Hb, a pesar de la existencia de unas cantidades adecuadas o aumentadas de Fe en el interior de las mitocondrias de las clulas precursoras de los hemates. Este defecto incluye las hemoglobinopatas, sobre todo de tipo talasmico, y la anemia sideroblstica o mielodisplsica. Debido a que existen otras caractersticas clnicas y de laboratorio que contribuyen a definir las talasemias, el trmino sideroblstico suele aplicarse al segundo subgrupo. En la actualidad, los estados sideroblsticos primarios (o idiopticos) se incluyen habitualmente en el sndrome mielodisplsico, por lo que algunos autores utilizan el trmino sideroblastosis para expresar que todas las formas son, en realidad, displsicas. Aunque la anemia sideroblstica es frecuentemente microctica e hipocrmica, existe una amplitud de distribucin de volumen eritrocitario (ADE) elevada como resultado de la poblacin dimrfica (pequeo y gran tamao) de clulas circulantes; la heterogeneidad celular se reconoce en el examen de la extensin de sangre perifrica. Una clave importante indicativa de sntesis defectuosa del grupo hem en la sangre perifrica es la presencia de hemates en diana con punteado policromatfilo (es decir, siderocitos). Otro dato de laboratorio es el aumento en las concentraciones de Fe y ferritina sricos y en la saturacin de transferrina. En la mdula sea existe una hiperplasia eritroide con caractersticas displsicas; la tincin

por el Fe revela el rasgo morfolgico patognomnico, consistente en la presencia de mitocondrias paranucleares grandes cargadas de Fe en los eritroblastos (sideroblastos en anillo). En las formas adquiridas, especialmente en la forma primaria o idioptica, son evidentes otras caractersticas de mielodisplasia como la granulopoyesis defectuosa o la existencia de megacariocitos uninucleados. Estas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, que se define clnicamente como anemia y reticulocitopenia absoluta o relativa en presencia de hiperplasia eritroide. El Fe marcado con radioistopos se transfiere rpidamente de la transferrina plasmtica a la mdula sea, pero no puede reaparecer en los hemates circulantes a un ritmo normal. Los estudios ferrocinticos proporcionan datos sugestivos de eritropoyesis ineficaz, lo que implica que la maduracin eritroide anmala provoca un aumento de la destruccin intramedular de los hemates. Etiologa y fisiopatologa Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos especficos que producen sideroblastos reconocibles. El nmero de enfermedades que se asocian en ocasiones a sideroblastosis es muy extenso y casi todas ellas originan, en general, otros defectos ms tpicos en la eritropoyesis. La anemia sideroblstica pura sin modificaciones en la estructura y la produccin de leucocitos y plaquetas es extremadamente rara. Prcticamente todos los casos en que se constatan estos cambios se asocian a un estado mielodisplsico. Tratamiento y pronstico Los mejores resultados se obtienen tras el reconocimiento y la eliminacin de la causa especfica (especialmente el alcohol). Aunque algunos casos congnitos poco frecuentes responden a la piridoxina a dosis de 50 mg v.o. 3/d, no se produce la correccin completa de la anemia. Ensayos similares en casos adquiridos han proporcionado respuestas dbiles. En general, los casos idiopticos deben recibir tratamiento de soporte como parte del enfoque de la mielodisplasia. Si la anemia ocasiona sntomas cardiopulmonares, puede ser necesario el empleo de transfusiones de concentrados de hemates. Las transfusiones pueden evitarse en los pacientes con cifras sricas de eritropoyetina (EPO) inferiores a las correspondientes para su nivel medido de Hb. En estos casos, el tratamiento sustitutivo con EPO puede proporcionar el estmulo apropiado que permita alcanzar cifras de hemates cercanas a la normalidad, eliminando de este modo la necesidad de transfusiones. Debido a la ya significativa sobrecarga de Fe, estas transfusiones facilitan la aparicin de sntomas clnicos secundarios a la hemosiderosis y requieren plantear el tratamiento con quelantes del Fe. Casi todos los casos idiopticos forman parte de un sndrome mielodisplsico, por lo que pueden aplicarse las medidas teraputicas adecuadas para este sndrome (v. Mielodisplasia, ms adelante). Anemia de las enfermedades crnicas (Anemia por dficit en la reutilizacin de hierro) Este tipo de anemia representa la segunda forma de anemia ms frecuente en el mundo. En fases iniciales, los hemates son normocticos y, con el paso del tiempo, se vuelven microcticos. La caracterstica ms importante es que la masa eritroide medular no se expande de manera adecuada en respuesta a la anemia. Etiologa y patogenia Se crea que esta anemia se presentaba como parte de ciertas enfermedades crnicas, entre las cuales las identificadas con mayor frecuencia son las infecciones, las enfermedades inflamatorias (en particular AR) y las neoplasias; sin embargo, la enfermedad subyacente no es necesariamente crnica, dado que las caractersticas fisiopatolgicas de dicha anemia aparecen de forma transitoria prcticamente durante cualquier infeccin o inflamacin. Se han identificado tres mecanismos fisiopatolgicos: 1) se ha demostrado un acortamiento discreto en la supervivencia de los hemates (en el contexto de una

produccin compensadora para una mdula sea normal) en pacientes con neoplasias y enfermedades infecciosas granulomatosas crnicas. El mecanismo exacto de esta lesin extracorpuscular de los hemates se desconoce, si bien se ha hallado recientemente una protena de 50.000 kD en algunos pacientes con cncer. 2) La sntesis de EPO y la capacidad de respuesta de la mdula sea estn disminuidas, lo que ocasiona una eritropoyesis deficiente. Las citocinas producidas por macrfagos (p. ej., interleucina-1b, factor de necrosis tumoral-a, interfern-b), halladas en pacientes con infecciones, estados inflamatorios y neoplasias, provocan esta disminucin en la produccin de EPO. 3) El metabolismo intracelular del Fe est alterado. El reciclaje eficaz del Fe procedente de los hemates envejecidos es fundamental para mantener su equilibrio. En las enfermedades crnicas, las clulas reticulares retienen con tenacidad el Fe de los hemates viejos, impidiendo que la eritrona disponga de ste para la sntesis de Hb. Existen reticulocitopenia e incapacidad para compensar la anemia mediante hiperplasia eritroide. La alteracin del metabolismo del Fe y la eritropoyesis deficiente resultante tambin son consecuencia de la produccin de citocinas inflamatorias. Sntomas, signos y datos de laboratorio Los hallazgos clnicos son habitualmente los de la enfermedad subyacente (infeccin, inflamacin o neoplasia). Los datos de laboratorio se indican en la tabla 127-4. La anemia suele ser moderada, raras veces con una Hb <8 g/dl, a menos que se complique con un mecanismo aadido. Las determinaciones de receptor de transferrina y ferritina sricas ayudan a diferenciar la ferropenia de la anemia de las enfermedades crnicas. Si existe ferropenia junto con anemia de enfermedades crnicas, la ferritina srica no aumenta (en general se mantiene <100 ng/ m l). As, en caso de infeccin, inflamacin o neoplasia, esta cifra lmite de ferritina sugiere ferropenia combinada con anemia de enfermedad crnica. Dado que, en algunas ocasiones, la ferritina srica funciona como un reactante de fase aguda, pueden emplearse la ferritina eritrocitaria y el receptor de transferrina srica para realizar el diagnstico. Tratamiento El tratamiento ms importante es el de la enfermedad subyacente. Dado que la anemia es, generalmente, moderada, no suelen requerirse transfusiones y la EPO recombinante corrige con frecuencia la anemia con escasas o, incluso, sin transfusiones. Debido a que existe una disminucin en la sntesis de EPO y una resistencia de la mdula sea a su accin, sobre todo en pacientes con neoplasias, las dosis suelen ser superiores (150-300 U/kg por va s.c. 3/sem) a las que se emplean en casos de insuficiencia renal. La probabilidad de una respuesta favorable es elevada si, tras 2 sem de tratamiento, la Hb se ha incrementado en ms de 0,5 g/dl y la ferritina srica es inferior a 400 ng/ m l. Se requieren suplementos de Fe para asegurar una respuesta adecuada a laEPO. ANEMIAS NORMOCRMICAS NORMOCTICAS La eritropoyesis deficiente (es decir, la insuficiencia de la mdula sea) provoca anemias normocrmicas normocticas, que se caracterizan por una ADE normal, reticulocitopenia (es decir, disminucin de la produccin de clulas) y fracaso de la masa eritroide para aumentar en respuesta a la anemia. Los mecanismos implicados son la hipoproliferacin, la hipoplasia y la mieloptisis. Anemias hipoproliferativas Anemias causadas por una respuesta deficiente o ausente a la EPO y a estmulos humorales relacionados con las citocinas. El mecanismo fisiopatolgico de las anemias hipoproliferativas parece ser una reduccin, relativa o absoluta, de la sntesis de EPO o un estado hipometablico con insuficiente respuesta a la EPO. Como ya se mencion, la anemia ferropnica y la anemia de las enfermedades crnicas son cuadros hipoproliferativos, dado que cursan con hiperplasia eritroide limitada y con disminucin de la produccin de EPO y de la capacidad de respuesta de la mdula sea. La hipoproliferacin se asocia frecuentemente a anemias de origen renal o a estados hipometablicos (p. ej., hipotiroidismo, hipopituitarismo) y de deprivacin proteica, que ocasionan una reduccin en la sntesis de EPO.

Anemia de la nefropata La gravedad de la anemia se correlaciona con la intensidad de la disfuncin renal. La produccin renal de EPO es paralela, en general, a la funcin excretora del rin, de manera que la anemia aparece cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 45 ml/min. La disminucin de la eritropoyesis provocada por la reduccin de EPO se expresa como reticulocitopenia perifrica y una respuesta medular inferior a la normal (ausencia de hiperplasia eritroide para el grado de anemia). Las lesiones renales que afectan principalmente a la regin glomerular (p. ej., amiloidosis, nefropata diabtica) suelen ocasionar la anemia ms grave para el grado de insuficiencia excretora. El trmino anemia de la insuficiencia renal slo hace referencia al mecanismo hipoproliferativo hipoeritropoyetinmico, si bien otros mecanismos pueden complicar la gravedad del trastorno. En la uremia es frecuente un componente hemoltico leve; su origen se desconoce, pero se relaciona con la retencin de los residuos metablicos de la uremia que, de alguna forma, lesionan los hemates. Menos comn, pero ms fcilmente reconocible, es la anemia asociada a fragmentacin de los hemates (anemia hemoltica microangioptica) que surge cuando se lesiona el endotelio vascular renal (p. ej., en la hipertensin maligna, la poliarteritis nodosa o la necrosis cortical aguda). La hemlisis microangioptica puede reconocerse en la extensin de la sangre perifrica por la fragmentacin de los hemates con trombocitopenia asociada habitualmente. En los nios puede tratarse de una enfermedad aguda, a menudo mortal, denominada sndrome hemoltico-urmico (v.Prpura trombocitopnica trombtica: sndrome hemoltico-urmico, cap.133). El tratamiento est dirigido a la nefropata subyacente. Si se restablece una funcin renal adecuada, la anemia se corrige. En pacientes sometidos a dilisis de forma crnica, se ha comprobado un aumento de la eritropoyesis, pero raras veces su retorno a la normalidad. La EPO humana recombinante, comenzando con 50-100U/kg por va i.v. o s.c., 3/sem, es el tratamiento de eleccin. Tambin deben administrarse suplementos de Fe con el objetivo de lograr una respuesta adecuada a la EPO. Prcticamente todos los pacientes aumentan sus cifras de hemates hasta valores normales o casi normales al cabo de 8-12 sem. A continuacin pueden administrarse dosis reducidas de mantenimiento (alrededor de la mitad de la dosis de induccin) 1-3/sem. Las transfusiones raras veces estn indicadas, a menos que se desarrollen manifestaciones cardiopulmonares. Anemia de la deplecin proteica Los datos clnicos y de laboratorio se asemejan a los de los estados de hipometabolismo e hipoeritropoyetinemia. Su mecanismo se ha relacionado con el hipometabolismo general. El papel exacto de las protenas en la hematopoyesis no est definido con claridad. Anemia aplsica (Anemia hipoplsica) Anemia por prdida de precursores de hemates, ya sea por un defecto en la reserva de clulas madres o por una lesin del microambiente que mantiene a la mdula sea, y que cursa frecuentemente con valores de VCM en el lmite superior. El trmino anemia aplsica suele implicar una panhipoplasia de la mdula con leucopenia y trombocitopenia asociadas. Esta confusin de la nomenclatura ha conducido al trmino de aplasia eritrocitaria pura, que define la reduccin selectiva pronunciada o la ausencia de precursores eritroides. Si bien ambas enfermedades son poco habituales, la anemia aplsica se observa con mayor frecuencia. Etiologa y patogenia Aproximadamente el 50% de los casos de anemia aplsica verdadera son idiopticos y ocurren ms a menudo en adolescentes y adultos jvenes. Las causas reconocidas son agentes qumicos (p.ej.,

benceno, arsnico inorgnico), radiaciones y frmacos (p. ej., antineoplsicos, antibiticos, AINE, anticonvulsivantes). El mecanismo de estos trastornos se desconoce, aunque parece existir una hipersensibilidad selectiva (quiz gentica). Una forma muy rara de anemia aplsica, la anemia de Fanconi (un tipo de anemia aplsica familiar con anomalas seas, microcefalia, hipogenitalismo y pigmentacin parda de la piel), aparece en nios con cromosomas anmalos. Como consecuencia, el diagnstico especfico no suele realizarse hasta que sobreviene alguna enfermedad, sobre todo infecciones agudas o trastornos inflamatorios, que puede provocar citopenias perifricas. Cuando se resuelve la enfermedad intercurrente, los valores perifricos recuperan la normalidad a pesar de la masa medular reducida. La aplasia eritrocitaria pura implica un mecanismo selectivamente destructor de los precursores eritroides. La eritroblastopenia aguda es una desaparicin reversible y breve de los precursores eritrocitarios de la mdula que puede aparecer en el curso de diversas enfermedades vricas agudas, especialmente en nios. La infeccin por parvovirus humano parece ser la causa ms frecuente de estos episodios. De hecho, puede reconocerse fortuitamente, dado que la anemia perdura ms tiempo que la infeccin aguda. La aplasia eritrocitaria crnica se ha asociado a trastornos hemolticos (eritroblastopenia aguda), timomas, trastornos inmunolgicos y, con menor frecuencia, a frmacos (p. ej., tranquilizantes, anticonvulsivantes), txicos (fosfatos orgnicos), dficit de riboflavina y leucemia linftica crnica. Se han descrito casos en la edad adulta de una forma congnita rara, el sndrome de Blackfan-Diamond, aunque en principio se crea que slo se manifestaba en la infancia. La presencia de anomalas seas en los pulgares y dedos de las manos y la talla corta sugieren el diagnstico. Sntomas, signos y datos de laboratorio Si bien la instauracin de la anemia aplsica suele ser insidiosa, apareciendo a menudo semanas o meses tras la exposicin a una toxina, en ocasiones es aguda. Los signos varan con la gravedad de la pancitopenia. Los sntomas generales de la anemia suelen ser intensos. Es caracterstica la palidez crea de la piel y las mucosas. En los casos crnicos puede haber una pigmentacin cutnea parda llamativa. Puede aparecer trombocitopenia grave, con hemorragias mucosas y cutneas. Son frecuentes las hemorragias en el fondo del ojo y la agranulocitosis que cursa con infecciones con riesgo vital. No hay esplenomegalia, a menos que exista hemosiderosis transfusional. Los hemates son normocrmicos y normocticos (raras veces macrocticos). Son habituales los recuentos leucocitarios 1.500/ m l3, a expensas principalmente de la disminucin de los granulocitos. A menudo el nmero de plaquetas est muy reducido. Los reticulocitos se encuentran disminuidos o ausentes, incluso cuando coexiste hemlisis. El aspirado de la mdula sea es acelular. El Fe srico est elevado. Los sntomas de la aplasia eritrocitaria pura suelen ser ms moderados y se relacionan con el grado de anemia o la enfermedad subyacente. La celularidad y la maduracin de la mdula pueden ser normales, con la excepcin de la ausencia completa de precursores eritroides. Tratamiento El tratamiento con globulina antitimoctica (ATG) de origen equino, 15 mg/kg diluida en 500ml de suero salino y perfundida en 4-6 h durante 10 d consecutivos, ha producido respuestas en aproximadamente el 60% de los pacientes y se ha convertido en el tratamiento de eleccin en pacientes ancianos o en aquellos sin un donante compatible. Dado que la ATG es un producto biolgico, pueden surgir reacciones alrgicas y enfermedad del suero; en todos los pacientes es necesario realizar pruebas cutneas (para identificar alergias al suero de caballo) y administrar simultneamente corticoides (prednisona, 40mg/m2/d v.o. comenzando el da 7, durante 10d o hasta que remitan los sntomas). La ciclosporina (5-10 mg/kg/d v.o.) es tan eficaz como la ATG y ha proporcionado respuestas en alrededor del 50% de los casos de fracaso de sta, lo que sugiere que su mecanismo de accin puede ser diferente. La combinacin de ATG y ciclosporina tambin resulta eficaz. En la actualidad, la eficacia de estos agentes ha limitado el trasplante a los casos muy graves y a los que no han respondido. Los

pacientes que no muestran respuesta al tratamiento con ATG o ciclosporina pueden hacerlo cuando se emplean citocinas (EPO, factor estimulante de las colonias de granulocitos o de granulocitos-macrofgos). El trasplante de mdula sea a partir de un gemelo idntico o de un hermano HLA-compatible es un tratamiento eficaz de la anemia aplsica grave, particularmente en los individuos menores de 30 aos. En el momento del diagnstico debe evaluarse la compatibilidad HLA de los hermanos. Dado que las transfusiones de sangre representan un riesgo para el xito del futuro trasplante, los hemoderivados slo deben utilizarse cuando sean esenciales. La aplasia eritrocitaria pura se ha tratado con xito con frmacos inmunodepresores (prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida), especialmente cuando existe una base inmunolgica. Los pacientes con aplasia eritrocitaria pura asociada a timoma mejoran tras la timectoma, por lo que debe investigarse su presencia mediante TC y plantearse el tratamiento quirrgico. Anemia mieloptsica Anemia causada por infiltracin y sustitucin del espacio medular normal por clulas anmalas o no hematopoyticas. Las principales caractersticas de esta anemia son normocroma, anisocitosis, poiquilocitosis y hemates nucleados en la extensin; tambin se observan clulas mieloides inmaduras. Estos hallazgos aparecen cuando existe sustitucin de la mdula por neoplasias infiltrativas, enfermedades granulomatosas, enfermedades de depsito (lpidos) o fibrosis. Los trminos descriptivos que se emplean en este tipo de anemia pueden ser confusos. Metaplasia mieloide significa hematopoyesis extramedular en el hgado, el bazo o los ganglios linfticos, que puede acompaar a la mieloptisis de cualquier etiologa. La mielofibrosis es la sustitucin de la mdula por bandas de tejido fibroso, que puede ser idioptica o secundaria. Un trmino antiguo, metaplasia mieloide agnognica, indica mielofibrosis primaria con o sin hematopoyesis extramedular. En algunas situaciones, la mielosclerosis (neoformacin sea) se asocia a mielofibrosis. Etiologa y patogenia Una hiptesis es que esta forma de anemia es la secuela de una disminucin de la cantidad de tejido hematopoytico funcionante. Otros factores que tambin se han considerado, aunque no se han demostrado, como patognicos son un defecto metablico relacionado con la enfermedad subyacente y, en algunos casos, la presencia de eritrofagocitosis. La causa ms frecuente es la metstasis en la mdula sea a partir de tumores primarios (ms frecuentes: mama y prstata; menos habituales: rin, pulmn, glndula suprarrenal y tiroides). En los trastornos mieloproliferativos (p. ej., policitemia vera gastada o en estadio terminal, leucemia mieloide crnica, mielofibrosis) puede observarse anemia mieloptsica. En todas estas enfermedades puede hallarse fibrosis medular, pero la mielofibrosis verdadera es un defecto de las clulas madres en que la fibrosis es reactiva a otros episodios intramedulares hematopoyticos. En los nios, una causa infrecuente es la enfermedad de Albers-Schnberg. Sntomas y signos En los casos graves pueden presentarse sntomas de anemia y de la enfermedad subyacente. La esplenomegalia puede ser masiva y estar asociada a hepatomegalia. La forma de presentacin pueden ser sntomas de compresin debidos a esplenomegalia, sobre todo en pacientes con mielofibrosis o enfermedades de depsito. La sustitucin de la mdula por tumores malignos no suele asociarse con organomegalias y la hematopoyesis extramedular es moderada. Esta enfermedad metastsica se sospecha a menudo por la presencia de leucoeritroblastosis en la sangre perifrica.

Datos de laboratorio La anemia, en general moderadamente grave, es de tipo normoctico, pero puede ser ligeramente macroctica. La medicin del ritmo de produccin de hemates da resultados normales o aumentados en algunos casos. A menudo la vida media de los hemates est reducida. La morfologa eritrocitaria puede mostrar variaciones extremas de forma y de tamao; es tambin frecuente la presencia de hemates nucleados (en su mayora normoblastos) y leucocitos inmaduros en la sangre perifrica. El trmino leucoeritroblstico se aplica a este patrn celular, que es consecuencia de la destruccin de los sinusoides medulares y de la liberacin de clulas inmaduras o bien de hematopoyesis extramedular. A menudo existen policromatofilia y reticulocitosis. sta, que puede deberse a la liberacin prematura de reticulocitos de la mdula o las localizaciones extramedulares, no indica necesariamente un aumento de la regeneracin sangunea. El recuento leucocitario puede estar normal, disminuido o aumentado. El recuento plaquetario suele ser bajo y pueden observarse plaquetas gigantes y de formas extraas. Los estudios ferrocinticos con Fe marcado pueden mostrar actividad hematopoytica en el bazo y el hgado. Puede resultar difcil obtener mdula sea por aspiracin; los hallazgos varan segn la enfermedad subyacente. Para establecer el diagnstico suele ser necesaria la biopsia de la mdula sea. Las radiografas pueden demostrar lesiones seas (mielosclerosis) caractersticas de la mielofibrosis de larga duracin u otras alteraciones (p.ej., lesiones osteoblsticas o lticas de una neoplasia) que sugieran la causa de la anemia. Tratamiento El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. En los casos idiopticos se utiliza tratamiento de soporte. Las transfusiones estn indicadas cuando la anemia provoca sntomas cardiovasculares. En la mielofibrosis primaria se han empleado EPO, andrgenos y corticoides en un intento de aumentar la eritropoyesis o de disminuir la hemlisis, pero slo se han obtenido respuestas moderadas. La hidroxiurea (500 mg/d o a das alternos) reduce el tamao del bazo y mejora las cifras de hemates en muchos pacientes, pero se requieren entre 6 y 12meses de tratamiento para lograr la respuesta. Mielodisplasia La anemia suele ser una caracterstica destacada de la mielodisplasia ( v. cap. 138). La anemia es normocrmica, normoctica y se asocia a una disminucin de la actividad eritroide en la mdula sea, a alteraciones megaloblastoides y displsicas y, en ocasiones, a un aumento del nmero de sideroblastos en anillo, como ya se mencion. La anemia sintomtica suele controlarse mediante el tratamiento con EPO, que es particularmente til en los pacientes con niveles sricos de EPO inferiores a los esperados para su grado de anemia. Se requieren dosis farmacolgicas de EPO, ya que existe una eritropoyesis deficiente y que la anemia no se debe a un descenso de su secrecin; aproximadamente el 50% de los pacientes responden, con lo que se elimina la necesidad de transfusiones. ANEMIA MACROCTICA NO MEGALOBLSTICA La forma no megaloblstica de la anemia macroctica (es decir, VCM >95 fl/clula) es heterognea, de manera que los cambios macrocticos perifricos no se asocian a las caractersticas de laboratorio, bioqumicas y clnicas tpicas de la megaloblastosis. La anemia macroctica no megaloblstica aparece en diversos estados clnicos, aunque no todos ellos se comprenden. La macrocitosis con exceso de membrana eritrocitaria se observa en pacientes con hepatopata crnica que presentan una esterificacin defectuosa del colesterol. Dado que el moldeado de la membrana eritrocitaria se realiza en el bazo tras liberarse las clulas desde la mdula sea, los hemates pueden ser ligeramente macrocticos despus de una esplenectoma, si bien estas alteraciones no se asocian a anemia. El consumo crnico de alcohol tambin se ha relacionado con

ndices eritrocitarios macrocticos (generalmente VCM entre 95 y 105fl/clula); estos cambios no se deben a deficiencia de cido flico ni a otros mecanismos metablicos reconocibles. En la anemia aplsica tambin se observa una macrocitosis moderada (v. ms arriba), sobre todo cuando se produce la recuperacin. En cada una de estas circunstancias, la anemia se relaciona con mecanismos diferentes a los de la macrocitosis y la mdula no es megaloblstica. Una clave aadida para establecer el origen de la macrocitosis consiste en la ausencia de macroovalocitos tpicos en la extensin perifrica y de aumento de la ADE, datos tpicos de la anemia megaloblstica clsica. Finalmente, los cambios macrocticos son habituales en la mielodisplasia, en que la heterogeneidad celular se pone de manifiesto por una ADE elevada y una marcada anisocitosis. La mdula sea contiene precursores eritrocitarios megaloblastoides (tambin frecuentes en las hepatopatas avanzadas), que expresan unos patrones densos y groseros de cromatina nuclear y que son distintos de las alteraciones observadas en la anemia megaloblstica tpica. ANEMIAS MACROCTICAS MEGALOBLSTICAS Los estados megaloblsticos se deben a la sntesis defectuosa de ADN. La sntesis de ARN contina y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduracin citoplasmticas. La circulacin recibe hemates macroovalocticos y todas las clulas presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduracin citoplasmtica es mayor que la nuclear, producindose el megaloblasto en la mdula. La dispoyesis incrementa la destruccin intramedular de las clulas (eritropoyesis ineficaz), originndose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como estn afectadas todas las lneas celulares, adems de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo caracterstico del estado megaloblstico lo constituye la reticulocitopenia debida a la produccin defectuosa de hema-tes. La hipersegmentacin de los neutrfilos polimorfonucleares tambin es un hallazgo tpico, cuyo mecanismo de produccin se desconoce. Adems del reconocimiento morfolgico de los cambios megaloblsticos, puede utilizarse la prueba de supresin de desoxiuridina para demostrar la sntesis defectuosa de ADN a nivel bioqumico. Los mecanismos ms frecuentes que causan estados megaloblsticos incluyen la utilizacin deficitaria o defectuosa de vitamina B12 o cido flico, los frmacos citotxicos (generalmente antineoplsicos o inmunodepresores) que alteran la sntesis de ADN y una forma neoplsica autnoma rara, el sndrome de Di Guglielmo, que se considera una mielodisplasia en transformacin a leucemia mieloide aguda. La identificacin de la etiologa y de los mecanismos fisiopatolgicos de las anemias megaloblsticas resulta crucial. Anemia por dficit de vitamina B12 La molcula de vitamina B12 consta del nucletido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ngulo recto con un anillo tetrapirrlico con un tomo de cobalto (el ncleo corrnico). En la naturaleza existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que slo varan en el radical unido al tomo de cobalto (v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y requerimientos diarios). La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina fisiolgicas, realizan las funciones bioqumicas de la B 12. La MeCbl acta en el metabolismo del cido nucleico y es el cofactor que interviene en la sntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los aminocidos alifticos, las membranas lipdicas y los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado en la sntesis y reparacin de la mielina alterada. La vitamina B 12 est presente en la carne y los alimentos con protenas animales. Su absorcin es compleja; se lleva a cabo en el leon terminal y requiere la presencia de factor intrnseco, una secrecin de las clulas parietales de la mucosa gstrica, para transportar la vitamina a travs de la mucosa intestinal. La vitamina B 12 alimentaria se une a protenas fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen

a la B 12 en el medio cido gstrico. Cuando este complejo B 12 (B12-fijadorasR) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreticas lo escinden y la vitamina B 12 se une al factor intrnseco. La vitamina B 12 est presente en el plasma como MeCbl, 5-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina, unida a protenas especficas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depsito, en tanto que la transcobalamina II es la protena transportadora de B 12 fisiolgica. La concentracin plasmtica normal de vitamina B 12 oscila entre 200 y 750 pg/m l (150-550pmol/l), lo que slo representa alrededor del 0,1% del contenido total del organismo, la mayora del cual se localiza en el hgado. La excrecin es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La prdida diaria total es de 2-5mg; se produce cierta reutilizacin enteroheptica. Debido a la lenta tasa de utilizacin y a los considerables depsitos de vitamina B 12, su deficiencia (depsitos tisulares <0,1 mg y valor srico <150 pg/ m l [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios meses y aos. Los depsitos hepticos de B 12 suelen bastar para satisfacer las necesidades fisiolgicas durante 3-5 aos en ausencia de factor intrnseco y de meses a un ao en ausencia de capacidad de reabsorcin enteroheptica. No obstante, cuando los depsitos hepticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las alteraciones hematolgicas y neurolgicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., nios lactantes de madres vegetarianas). Etiologa y fisiopatologa La disminucin de la absorcin de vitamina B 12 es el principal mecanismo fisiopatolgico y puede deberse a varios factores (v. tabla 127-5 y cap. 30). La anemia causada por deficiencia de vitamina B 12 tambin suele denominarse anemia perniciosa. Clsicamente, el trmino anemia perniciosa expresa la deficiencia de B 12 producida por prdida de la secrecin de factor intrnseco (v. Gastritis, cap. 23). La competencia por la vitamina B12 disponible y la escisin del factor intrnseco pueden ocurrir en el sndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B 12) o en las infestaciones por cestodos. Las reas de absorcin ileal pueden faltar de forma congnita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o reseccin quirrgica. Causas menos frecuentes de disminucin de la absorcin de B 12 incluyen la pancreatitis crnica, los sndromes de malabsorcin, la administracin de ciertos frmacos (p. ej., quelantes orales del calcio, cido aminosaliclico, biguanidas), la ingestin inadecuada de B 12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B 12 en el hipertiroidismo de larga duracin. Una causa muy habitual de deficiencia de B 12 en la poblacin anciana es la absorcin inadecuada de B12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberacin y la absorcin de la B 12 unida a alimentos son defectuosas.

La enfermedad sistmica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se producen en

el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios perifricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las neuronas corticales tambin pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son menores en comparacin con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se afectan los nervios pticos. Sntomas y signos La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depsitos hepticos de B 12. A menudo, es ms intensa de lo que cabra esperar por los sntomas, porque su lenta evolucin permite una adaptacin fisiolgica. En ocasiones se palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI, como anorexia, estreimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La glositis, descrita generalmente como una quemazn sobre la lengua, puede ser un sntoma temprano. Es frecuente una prdida de peso considerable. Un signo raro es la FOD que responde con rapidez al tratamiento con B 12. Puede haber afectacin neurolgica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Los nervios perifricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la mdula espinal. Los sntomas neurolgicos preceden algunas veces a las alteraciones hematolgicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial si se ha administrado cido flico). En las fases iniciales se detecta una prdida perifrica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y prdida de reflejos. En fases posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad tctil, algsica y trmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan ms tarde y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes tambin muestran irritabilidad y depresin moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblstica), delirio, confusin, ataxia espstica y, en ocasiones, hipotensin postural. Diagnstico y datos de laboratorio La enfermedad sistmica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la esclerosis mltiple. El diagnstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurolgicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o aos. La anemia es macroctica, con un VCM >100fl. En la extensin se aprecia macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparicin de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del ncleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe reticulocitopenia. La hipersegmentacin de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extraas y tamaos desiguales. En la mdula sea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblsticos. La bilirrubina indirecta srica puede estar elevada como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los hemates defectuosos. La LDH srica suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la hemlisis. La ferritina srica est generalmente elevada (>300 ng/ m l), lo cual concuerda con la existencia de hemlisis. El mtodo empleado con mayor frecuencia para establecer el dficit de B 12 como causa de la megaloblastosis es la determinacin de la vitamina B 12 srica. Si bien pueden surgir valores falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150pg/ m l (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad, la existencia de dficit de B12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurolgicas son evidentes con niveles de B 12 menores de 120 pg/ m l (<90 pmol/l). En circunstancias limtrofes (150-250 pg/ m l [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clnica sugiere la existencia de una deficiencia de B 12, el anlisis de B 12 debe

complementarse con otras pruebas. La deficiencia tisular de B 12 ocasiona aciduria metilmalnica (y propinica); en consecuencia, la medicin del cido metilmalnico en suero es una prueba muy sensible para detectar el dficit de B 12. Este anlisis se ha convertido en la prueba de eleccin para el diagnstico en caso de sospechar posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen valores sricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un anlisis menos habitual consiste en la determinacin del contenido de transcobalamina II-B 12, que identifica un equilibrio negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B 12 es menor de 40pg/m l (<30 pmol/l). Una vez confirmada la deficiencia de B 12, debe identificarse el mecanismo fisiopatolgico responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las clulas parietales gstricas en el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Ms importantes para el diagnstico son los anticuerpos contra el factor intrnseco, que pueden hallarse en el suero de la mayora de los pacientes. La determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B 12 en los cinco das precedentes. La mayora de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los anlisis gstricos demuestran un pequeo volumen de secreciones gstricas (aquilia gstrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administracin de histamina. El origen de la anemia perniciosa tpica es la ausencia de secrecin de factor intrnseco; ste debe determinarse en la secrecin gstrica independientemente del pH, dado que puede existir una secrecin discordante de cido y de factor intrnseco. La prueba de Schilling mide la absorcin de vitamina B 12 radiactiva con factor intrnseco y sin l. Es muy til para establecer el diagnstico en pacientes que han sido tratados y estn en remisin clnica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnstico. La prueba se realiza mediante la administracin v.o. de vitamina B 12 marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis de refuerzo parenteral (1.000 mg) de B 12 para evitar el depsito heptico de la B 12 radiactiva; a continuacin se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excrecin urinaria reducida (<5% si la funcin renal es normal) indica una disminucin de la absorcin de vitamina B 12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrnseco de origen porcino. La correccin de una excrecin previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los valores bajos de vitamina B 12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excrecin indica un mecanismo de malabsorcin GI (p.ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III tras la administracin de un antibitico oral durante 2 sem. Como la prueba produce replecin de vitamina B 12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos teraputicos. La prueba de Schilling no mide la absorcin de B 12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los defectos de liberacin de esta fraccin de la vitamina en los pacientes ancianos. Debido al aumento de la incidencia de cncer gstrico en los pacientes con anemia perniciosa, es aconsejable practicar radiografas GI en el momento del diagnstico. stas tambin pueden descartar otras causas de anemia megaloblstica (p. ej., divertculos o asas ciegas intestinales o los patrones caractersticos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse una vigilancia posterior cuando los hallazgos clnicos (p.ej., sntomas, prueba de sangre oculta en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estmago; el papel de la endoscopia o las radiografas peridicas no est completamente definido. Tratamiento La cantidad de vitamina B12 retenida por el organismo es proporcional a la cantidad administrada. El clculo de la cantidad de B 12 teraputica que se requiere es difcil, dado que la replecin debe incluir la reposicin de los depsitos hepticos (normalmente de 3.000-10.000 mg), durante la cual disminuye la retencin de B 12. En general, se administran 1.000 mg i.m. de vitamina B12 2-4veces por semana hasta que se corrigen las alteraciones hematolgicas y, seguidamente, una vez al mes. Como alternativa (menos frecuente) se puede administrar vitamina B 12 v.o. a dosis muy elevadas (0,5 a 2 mg/d). Aunque

la correccin hematolgica suele producirse en 6 sem, la mejora neural puede demorarse hasta 18 meses. La administracin de cido flico, en vez de vitamina B 12, a cualquier individuo en estado de privacin de sta, est contraindicada, ya que puede provocar un dficit neurolgico fulminante. Antes del tratamiento con B 12 debe administrarse Fe oral si se comprueba un estado de ferropenia, detectado por la ausencia de Fe medular tingible o por otros parmetros (p. ej., ferritina srica <200 ng/ m l). El tratamiento con B12 debe mantenerse durante toda la vida, a menos que se corrija el mecanismo fisiopatolgico responsable de la deficiencia. Dependencia de la vitamina B12 Se han descrito diversos trastornos congnitos especficos del metabolismo dependiente de la vitamina B 12, que originan anemia megaloblstica. En todos existe un defecto en la captacin celular del precursor de la vitamina, de la conversin de la vitamina en la forma coenzima o de la interaccin coenzima-apoenzima. El metabolismo del cido metilmalnico suele afectarse, de manera que se excretan grandes cantidades por la orina y los pacientes (en general, lactantes) debutan con una acidosis metablica grave inexplicable. Estos trastornos suelen responder a la administracin de dosis masivas de B12 (1.000 mg/da i.m.). Anemia por dficit de cido flico Numerosos tejidos vegetales y animales contienen cido flico (cido pteroilglutmico, folacina) como metil o formil poliglutamatos reducidos (v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y requerimientos diarios). En la forma tetrahidrato, los folatos actan como coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosntesis de nucletidos purnicos y pirimidnicos), en conversiones de aminocidos (p. ej., de histidina a cido glutmico a travs del cido formiminoglutmico) y en la sntesis y utilizacin de formatos. La absorcin se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las clulas epiteliales, los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a protenas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores sricos oscilan entre 4 y 21 ng/ m l (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestin diettica. El folato eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ m l de sangre total [510-1.450nmol/l], corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador ms adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizndose la tercera parte en el hgado. Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis. Etiologa y fisiopatologa Las causas de privacin de folato se enumeran en la tabla 127-6.

La coccin prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como vegetales de

hoja verde, levaduras, hgado y setas. En ausencia de ingestin, los depsitos hepticos slo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestin diettica limitada de cido flico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorcin intestinal y circulacin enteroheptica. Por esta razn, las personas que siguen una dieta carencial (p. ej., t y tostadas, alcohlicos crnicos) son propensas a desarrollar una anemia macroctica por dficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopata crnica. Dado que el feto obtiene el cido flico por suministro materno, las mujeres gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblstica. La malabsorcin intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato ( v. cap. 30). En el esprue tropical, la malabsorcin es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la carencia de cido flico, por lo que incluso dosis mnimas suelen corregir la anemia y la esteatorrea. El dficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante perodos prolongados debido a la disminucin de la absorcin, as como en individuos en tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y frmacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestacin y la lactancia, en las anemias hemolticas crnicas (sobre todo congnitas), en la psoriasis y en la dilisis crnica. Diagnstico Las manifestaciones clnicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato es indistinguible de la de vitamina B 12 por los hallazgos en sangre perifrica y en mdula sea, pero no se observan las lesiones neurolgicas propias del dficit de B 12. El folato es fundamental en la formacin del sistema nervioso durante los perodos fetal y neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con alteraciones neurolgicas graves. Otros sntomas neurolgicos poco frecuentes (sndrome de piernas inquietas del embarazo) tambin se han relacionado con la deficiencia de folato. La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clnicas de anemia megaloblstica consiste en medir la deplecin de folato. Concentraciones sricas de cido flico <4 ng/ m l (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato eritrocitario (valores normales, 225-600ng/ m l [510-1.360 nmol/l]) confirma el dficit tisular. (El intervalo de normalidad depende del mtodo de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medicin de homocistena srica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante, dado que la B 12 utiliza la misma va, deben determinarse el cido metilmalnico y la homocistena. Un valor normal de cido metilmalnico con una cifra elevada de homocistena confirma el diagnstico de dficit de folato. Tratamiento Para conseguir la replecin de los tejidos se administra 1 mg/d de cido flico v.o. Las necesidades normales son de 50 mg/d de folato; las embarazadas y los nios requieren el doble o el triple de esta dosis. (Atencin: en la anemia megaloblstica es importante descartar la presencia de una deficiencia de vitamina B 12 antes de comenzar el tratamiento con cido flico, que mejorara la anemia pero permitira la evolucin de las lesiones neurolgicas asociadas.) En las mujeres gestantes, sobre todo en las que han tenido hijos con defectos en el tubo neural en embarazos previos, se recomienda una dosis de 5 mg/d. Anemia por deficiencia de vitamina C La deficiencia de vitamina C (cido ascrbico) (v. cap. 3) suele asociarse a anemia hipocrmica, pero sta puede ser normoctica o microctica (con prdida crnica de sangre). En ocasiones, la anemia macroctica por deficiencia de vitamina C se asocia a dficit de cido flico y su correccin requiere vitamina C (500 mg/d) y cido flico (dosis mencionadas anteriormente).

ANEMIAS HEMOLTICAS
Al final de su vida media normal (alrededor de 120 d), los hemates se eliminan por los componentes del sistema mononuclear fagoctico, sobre todo en el bazo, donde tiene lugar el catabolismo de la Hb. El rasgo caracterstico de la hemlisis es el acortamiento de la vida media de los hemates. La anemia hemoltica aparece cuando la produccin de hemates en la mdula sea es incapaz de compensar esta supervivencia acortada. Patogenia La mayora de los procesos de hemlisis son extravasculares, es decir, se producen en las clulas fagocticas del bazo, el hgado y la mdula sea. La hemlisis tiene su origen 1) en anomalas intrnsecas del contenido de los hemates (Hb o enzimas) o de su membrana (permeabilidad, estructura o contenido lipdico), o bien 2) en problemas extrnsecos a los hemates (anticuerpos sricos, traumatismos en la circulacin o microorganismos infecciosos). El bazo suele intervenir, de manera que reduce la supervivencia de los hemates al destruir los que son ligeramente anmalos o estn cubiertos con anticuerpos calientes. En caso de existir esplenomegalia, puede haber atrapamiento (secuestro) incluso de hemates normales. Los hemates muy alterados o los recubiertos de anticuerpos fros o complemento (C3) se destruyen en la circulacin o en el hgado, rgano capaz de eliminar con eficacia las clulas lesionadas gracias a su elevado flujo sanguneo. La hemlisis intravascular es infrecuente y cursa con hemoglobinuria cuando la Hb liberada en el plasma supera la capacidad fijadora de Hb de las protenas fijadoras del plasma (p. ej., haptoglobina). La Hb se reabsorbe en las clulas de los tbulos renales, donde el Fe se transforma en hemosiderina, una parte de la cual se asimila para reutilizarse y otra parte llega a la orina cuando se desprenden las clulas a la luz tubular. La identificacin de hemosiderinuria en una muestra de orina reciente demuestra la existencia de un proceso hemoltico intravascular. Sntomas y signos Las manifestaciones sistmicas son parecidas a las que se observan en otros tipos de anemia. La hemlisis puede ser aguda, crnica o episdica. Las crisis hemolticas (hemlisis aguda grave) son infrecuentes y pueden acompaarse de fiebre, escalofros, dorsalgia, dolor abdominal, postracin y shock. En los casos graves, aumenta la hemlisis (ictericia, esplenomegalia y, en ciertos tipos de hemlisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y la eritropoyesis (reticulocitosis e hiperactividad de la mdula sea). En los estados hemolticos crnicos, la anemia puede empeorar por la aparicin de crisis aplsicas (fracaso temporal de la eritropoyesis), que suelen relacionarse con infecciones, a menudo por parvovirus. Datos de laboratorio La ictericia aparece cuando la conversin de Hb en bilirrubina supera la capacidad heptica de formacin de glucurnido de bilirrubina y de excretarla a la bilis ( v. cap. 38). Por esta razn, se acumula bilirrubina no conjugada (indirecta). El hipercatabolismo de este pigmento tambin se manifiesta por un aumento de la eliminacin de estercobilina en las heces y de urobilingeno en la orina. Los clculos biliares de bilirrubina complican muchas veces los estados de hemlisis crnica. Aunque por lo general puede identificarse la hemlisis mediante los sencillos criterios descritos, el criterio definitivo consiste en la medicin de la supervivencia eritrocitaria, preferiblemente con un marcador no reutilizable, como el cromo radiactivo ( 51Cr). La determinacin de la supervivencia de los hemates radiomarcados no slo establece la presencia del estado hemoltico, sino que incluso identifica, por medio de un recuento de superficie, los sitios donde hay secuestro de hemates, con las consiguientes consecuencias diagnsticas y teraputicas. En trminos generales, una semivida (para hemates marcados con 51Cr) 18 d (valor normal, 28-32 d) indica una hemlisis leve suficiente para

mantener, mediante una respuesta normal de la mdula sea, cifras normales de hemates. El trmino anemia hemoltica compensada hace referencia a una mdula sea que responde de forma apropiada y produce una cantidad de hemates casi normal. Cuando las tasas de recuento de superficie muestran una proporcin bazo:hgado >3:1 (valor normal, 1:1), cabe pensar en un secuestro esplnico selectivo de hemates, recuperable tras esplenectoma. Otras pruebas (p. ej., hiperbilirrubinemia indirecta, aumento del urobilingeno fecal o de la produccin de monxido de carbono) y datos sugestivos de reparacin celular (reticulocitosis) sugieren, aunque no demuestran, la probabilidad de un estado hemoltico. En presencia de hemlisis se observa, por lo general, un incremento de la LDH. El examen morfolgico de la sangre perifrica puede revelar indicios de hemlisis (p. ej., fragmentacin, esferocitos) o de eritrofagocitosis; estos hallazgos contribuyen a establecer el diagnstico y el mecanismo (p. ej., hemlisis intravascular). Otras pruebas tiles para determinar la causa de la hemlisis son la electroforesis de la Hb, los anlisis enzimticos en hemates, la fragilidad osmtica, la prueba de la antiglobulina directa (Coombs), las aglutininas fras y las pruebas de hemlisis cida o de lisis con sacarosa. Diagnstico En ocasiones resulta difcil aplicar clnicamente la clasificacin habitual de las anemias hemolticas en intrnsecas y extrnsecas, ya que es frecuente el solapamiento. Una aproximacin secuencial al diagnstico diferencial consiste en estudiar la poblacin de riesgo (p. ej., distribucin geogrfica, gentica, enfermedades subyacentes) y luego proseguir con los mecanismos etiolgicos ms probables: 1) secuestro de hemates causado por anomalas del complejo vascular (es decir, hiperesplenismo o alguna forma de circuito extracorpreo, como la dilisis renal), 2) lesiones inmunolgicas (mediadas por anticuerpos fros o calientes), 3) lesiones mecnicas de la membrana eritrocitaria (fragmentacin de los hemates), 4) alteraciones en la estructura de los hemates (membranas anmalas), 5) alteraciones metablicas (enzimopatas) o 6) Hb anmala. Los signos morfolgicos son importantes en el diagnstico de la mayora de las anemias, pero su valor es limitado en las anemias hemolticas. La existencia de esferocitos representa el mejor dato sugestivo de hemlisis activa, dado que son esferoidales porque han perdido su masa membranosa. Los esferocitos son habituales en la anemia hemoltica producida por anticuerpos calientes y en la sangre transfundida y, con menor frecuencia, en la esferocitocis congnita. La presencia de esferocitosis puede sospecharse por la existencia de una CHCM elevada. En la anemia hemoltica producida por anticuerpos fros tambin se observan una CHCM (y un VCM) alta, la cual se normaliza cuando se calienta la sangre (al sujetar el tubo, incluso brevemente, inmediatamente antes del recuento automatizado). Tratamiento El tratamiento debe individualizarse segn el mecanismo especfico de la hemlisis. La hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden requerir tratamiento suplementario con Fe. La esplenectoma puede resultar beneficiosa cuando el defecto de los hemates se asocia a un secuestro esplnico selectivo. ANEMIAS HEMOLTICAS POR DEFECTOS EXTRNSECOS A LOS HEMATES En la hemlisis causada por defectos extrnsecos a los hemates no puede identificarse ni implicarse ninguna anomala de los hemates; su destruccin se debe a circunstancias ajenas a los propios hemates. Las clulas de donantes se destruyen a la misma velocidad que las clulas autlogas. Anemia por hiperactividad del sistema mononuclear fagoctico Hiperesplenismo: esplenomegalia congestiva El hiperesplenismo (v. cap. 141) se caracteriza por un mecanismo que produce esplenomegalia, con un

aumento asociado de la filtracin de hemates y de la funcin fagoctica. A menudo, la anemia coexiste con otras citopenias (leucopenia, trombocitopenia), lo que simplifica el diagnstico. Si bien el mecanismo fundamental es una accin mecnica de cedazo que condiciona el secuestro de hemates, la intensidad de la anemia tambin depende de un componente dilucional resultante de la expansin del volumen plasmtico asociada a la esplenomegalia. Adems, en algunas situaciones mediadas inmunolgicamente, el bazo puede secuestrar hemates y sintetizar anticuerpos, lo que aade un mecanismo inmunitario a la congestin. Etiologa y patogenia Las enfermedades asociadas a hiperplasia del sistema mononuclear fagoctico producen, con mayor probabilidad, hiperesplenismo, que tambin puede ser consecuencia de cualquier enfermedad que curse con esplenomegalia. El trmino hiperesplenismo expresa la presencia de citopenia perifrica con hiperplasia medular de los elementos reducidos en la circulacin secundaria a la hiperfuncin esplnica y, por consiguiente, susceptible de correccin mediante esplenectoma. Sntomas, signos, diagnstico y tratamiento La esplenomegalia es la caracterstica fundamental del hiperesplenismo y el tamao del bazo se correlaciona directamente con el grado de anemia. Puede esperarse un aumento del bazo de unos 2 cm por debajo del reborde costal por cada gramo de disminucin de la Hb. En los pacientes con esplenomegalia congestiva, los hallazgos clnicos suelen relacionarse con la enfermedad subyacente. A menos que coexistan otros mecanismos que compliquen su gravedad, la anemia y las otras citopenias son moderadas y asintomticas. El diagnstico puede sospecharse por la presencia de otras citopenias (recuentos plaquetarios entre 50.000 y 100.000/m l; recuentos leucocitarios entre 2.500 y 4.000/ m l con frmula leucocitaria normal). Dado que la anemia se produce por secuestro esplnico, no existen cambios morfolgicos particulares en los hemates. Los estudios de supervivencia de los hemates marcados con 51Cr muestran una hemlisis acelerada y un secuestro esplnico selectivo. Es habitual la existencia de un aumento mensurable del volumen plasmtico. El tratamiento est dirigido a la enfermedad subyacente. Como la anemia es leve, raras veces est indicada la esplenectoma. Anemia por trastornos inmunolgicos (V. tambin anemia hemoltica isoinmunitaria [isoaglutininas] en Reacciones hemolticas, cap. 129.) Anemia hemoltica autoinmune La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) se identifica por la presencia de autoanticuerpos que reaccionan con los hemates. Estos anticuerpos se detectan mediante la prueba de la antiglobulina (Coombs) directa. En ella, se aade suero antiglobulina a hemates lavados procedentes del paciente; la aglutinacin indica la existencia de inmunoglobulinas o componentes del complemento unidos a los hemates. Por otra parte, la mezcla del plasma del paciente con hemates normales detecta la presencia de tales anticuerpos (libres) en el plasma (prueba de la antiglobulina [Coombs] indirecta). En general, la intensidad de la prueba de la antiglobulina directa se correlaciona con el nmero de molculas de IgG o C3 unidas a los hemates y, aunque no con una relacin exacta, con la tasa de hemlisis. Una prueba de antiglobulina indirecta positiva (p. ej., presencia de anticuerpos libres antihemates) en ausencia de una prueba directa positiva no indica la existencia de una hemlisis de origen inmunitario, sino que suele definir un aloanticuerpo producido por embarazo, transfusiones anteriores o reactividad cruzada con lectinas. La identificacin de anticuerpos calientes tampoco define la hemlisis, ya que 1/10.000 donantes de sangre normales tienen resultados positivos en esta prueba. La anemia hemoltica por anticuerpos calientes es la forma ms comn de AHAI y es ms frecuente

en mujeres que en hombres. Los sntomas iniciales son los de la anemia, dado que la aparicin suele ser brusca. Es habitual la existencia de esplenomegalia moderada. La anemia es, generalmente, grave y puede ser mortal; la extensin de sangre perifrica se caracteriza por esferocitosis y policromatofilia con CHCM elevada. La caracterstica fundamental de la AHAI es un resultado positivo en la prueba de la antiglobulina directa reactiva a anticuerpos calientes; en consecuencia, en la superficie del hemate se encuentran IgG o C3 a 37 C. Estos anticuerpos pueden surgir de manera espontnea, asociados a determinadas enfermedades (LES, linfomas, leucemia linftica crnica) o tras estimulacin por un frmaco (p. ej., a-metildopa, levodopa). Tambin se observan como parte de un mecanismo de hapteno transitorio con medicamentos como cefalosporinas o penicilina a altas dosis, en que el anticuerpo se dirige contra el complejo antibitico-membrana eritrocitaria; el cese de la administracin del frmaco anula la destruccin acelerada de los hemates. Se han descrito tres patrones de reaccin de antiglobulina directa: 1) la antiglobulina directa es positiva con anti-IgG y negativa con anti-C3. No existe fijacin de C3. Este patrn se observa en la AHAI idioptica y en los casos inducidos por a-metildopa y penicilina. 2) La antiglobulina directa es positiva con anti-IgG y con anti-C3. Se fijan tanto C3 como anticuerpos. ste es el dato de laboratorio en los casos que cursan con LES y en la AHAI idioptica, pero no aparece en los casos asociados a frmacos. 3) La antiglobulina directa es positiva con anti-C3 y negativa con anti-IgG. Se observa en la AHAI idioptica cuando el anticuerpo IgG tiene baja afinidad, en ciertos casos asociados a medicamentos y en las formas criopticas (enfermedad por aglutininas fras y hemoglobinuria paroxstica a frigore). En la AHAI mediada por anticuerpos calientes, la hemlisis ocurre principalmente en el bazo; la hemoglobinuria y la hemosiderinuria son muy raras. Si bien los anticuerpos pueden tener cierta especificidad, en virtud de que se dirigen contra un antgeno del sistema Rh, casi todos son panaglutininas, lo que dificulta la comparacin cruzada. En algunos casos clnicos tpicos, la antiglobulina directa es negativa debido a que el nmero de molculas por superficie del hemate es demasiado pequeo o bien a que la inmunoglobulina localizada en la superficie es de tipo IgA o IgM. El tratamiento de las anemias hemolticas inducidas por frmacos consiste en su retirada, lo que reduce la tasa de hemlisis. En el caso de a-metildopa y frmacos relacionados, la hemlisis suele cesar a las 3 sem; no obstante, la prueba de Coombs puede persistir positiva durante ms de un ao. A veces se emplean corticoides en los casos de hemlisis muy grave. Con penicilina y derivados, la hemlisis cesa cuando se elimina el frmaco del plasma. Los corticoides son el tratamiento de eleccin de la AHAI idioptica; la mayora de los pacientes presentan una respuesta excelente que, en alrededor de un tercio de los casos, persiste tras la retirada de los corticoides. A los pacientes que recidivan tras la supresin de los corticoides o a quienes no responden en absoluto a dicho tratamiento, se les practica una esplenectoma (preferiblemente 2 sem despus de la vacunacin antineumoccica y frente a Haemophilus influenzae). Entre un tercio y la mitad de estos pacientes muestran una respuesta mantenida tras la esplenectoma. En los casos de hemlisis fulminante se ha mostrado eficaz el recambio plasmtico. En hemlisis menos graves, aunque no controladas, se ha obtenido un control transitorio mediante la perfusin de inmunoglobulinas. El tratamiento crnico con inmunodepresores (incluyendo ciclosporina) se ha mostrado eficaz en casos en que han fracasado los corticoides y la esplenectoma. La presencia de anticuerpos panaglutinantes dificulta la validacin de las pruebas cruzadas realizadas en la sangre del donante. Adems, las transfusiones sobreaaden a menudo un aloanticuerpo al autoanticuerpo, acelerando de esta manera la hemlisis. Las transfusiones deben evitarse. Cuando se requieren para mantener la estabilidad cardiopulmonar, slo deben administrarse en fracciones pequeas (100-200 ml a pasar en 1-2h, vigilando la aparicin de hemlisis). La enfermedad por anticuerpos fros (enfermedad por aglutininas fras) es una anemia hemoltica producida por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas inferiores a 37 C (generalmente <30 C). Esta enfermedad se asocia a infecciones (en especial, neumonas por Mycoplasma y mononucleosis infecciosa) y a sndromes linfoproliferativos; alrededor de la mitad de los casos son idiopticos, que es la forma ms frecuente en el anciano. Se presenta clnicamente como una anemia hemoltica aguda (por lo general asociada a infecciones vricas o bacterianas) o crnica (ms comn en formas idiopticas).

Pueden presentarse otros sntomas o signos criopticos (p. ej., acrocianosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones oclusivas relacionadas con el fro). Las caractersticas de laboratorio son las de una hemlisis extravascular; raras veces los casos son fulminantes y graves y se asocian a hemoglobinemia y hemosiderinuria. Entre las caractersticas especiales se incluye la aglutinacin de los hemates en la extensin de sangre perifrica. La autoaglutinacin se refleja a menudo por el registro en los instrumentos automticos de recuento celular de un aumento del VCM y de un falso descenso de la Hb; el calentamiento manual del tubo y un nuevo recuento registran unos valores significativamente ms cercanos a los normales. La anemia suele ser leve; la Hb, por lo general, es mayor de 7,5 g/dl. Los anticuerpos fros suelen ser IgM que reaccionan contra las glucoprotenas de la membrana eritrocitaria, a las que se ha denominado i, para indicar las caractersticas eritrocitarias de las clulas fetales, o I, para sealar el patrn de membrana de las clulas adultas. Las aglutininas fras anti-i se observan con mayor frecuencia en la mononucleosis infecciosa y en los linfomas malignos de clulas grandes. Las aglutininas anti-I aparecen en las formas idiopticas y tras la neumona por Mycoplasma. En cualquier caso, la IgM activa y fija el C3 y el grado de hemlisis guarda relacin con la potencia de esta accin y con la temperatura a la que se observa el efecto. Cuanto mayor sea la temperatura (es decir, ms proxima a la temperatura corporal normal) a la que reacciona el anticuerpo con el hemate, mayor es la hemlisis. Dado que la IgM se desprende con facilidad de las clulas, la prueba de la antiglobulina (Coombs) directa slo suele identificar el C3 fijado a las clulas. Como es previsible, la hemlisis se produce fundamentalmente en el sistema mononuclear fagoctico del hgado. El tratamiento es, en gran medida, de soporte en los casos agudos, que generalmente son secundarios a infecciones, dado que la anemia es autolimitada. En los casos crnicos, la anemia suele ser leve. El tratamiento de la enfermedad subyacente controla la anemia. En los casos idiopticos crnicos, la anemia tambin es, por lo general, leve (Hb de 9-10 g/dl), pero puede persistir durante toda la vida. Evitar la exposicin al fro resulta til. La esplenectoma carece de valor. Los frmacos inmunodepresores slo tienen una eficacia moderada. Las transfusiones deben administrarse con precaucin, calentando la sangre con un calentador on-line. La supervivencia de las clulas autlogas puede ser mejor que la de las clulas transfundidas, ya que la sangre administrada queda recubierta por los anticuerpos; las clulas autlogas ya han sobrevivido al efecto de los anticuerpos sobre los hemates y los fragmentos de C3 consumidos (C3d) sobre su superficie no afectan la supervivencia de los hemates. La hemoglobinuria paroxstica a frigore (HPF, sndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo raro de enfermedad por aglutininas fras. La hemlisis se produce minutos u horas despus de la exposicin al fro, que incluso puede ser localizada (p. ej., beber o lavarse las manos con agua fra). La hemlisis intravascular est causada por una autohemolisina que se une a los hemates a bajas temperaturas y slo los lisa al calentarse. La hemolisina fra es una IgG 7S. La HPF debida a esta autohemolisina que se activa con el fro aparece en algunos pacientes con sfilis congnita o adquirida, de manera que el tratamiento antisifiltico puede curarla. Sin embargo, la mayora de los casos surgen tras una enfermedad vrica inespecfica o en pacientes previamente sanos. Los sntomas incluyen dolor intenso en la espalda y las piernas, cefalea, vmitos, diarrea y emisin de orina de color pardo oscuro. Los datos de laboratorio incluyen hemoglobinuria, anemia leve y reticulocitosis moderada. La gravedad y la velocidad de desarrollo de la anemia varan considerablemente. En algunos casos puede ser fulminante y representar una autntica urgencia. Puede existir hepatosplenomegalia. Despus de la crisis puede aparecer hiperbilirrubinemia ligera. La prueba de la antiglobulina directa es positiva durante las crisis y negativa entre ellas. La prueba de Donath-Landsteiner identifica el autoanticuerpo del mismo nombre, que tiene especificidad por el antgeno P de los hemates. El tratamiento consiste en evitar de forma estricta la exposicin al fro. La esplenectoma carece de valor. El tratamiento inmunodepresor ha sido eficaz, pero debe restringirse a casos progresivos o idiopticos. Anemia por hipersensibIlidad al complemento

La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN, sndrome de Marchiafava-Micheli) es un raro trastorno que se caracteriza por episodios de hemlisis y hemoglobinuria, siendo sta ms acentuada durante el sueo. La HPN es ms frecuente en varones alrededor de los 20 aos, pero puede presentarse en ambos sexos a cualquier edad. La HPN se debe a un defecto adquirido de la membrana que ocasiona una sensibilidad anmala al C3 plasmtico normal. Este defecto es el resultado de la prdida de protenas de membrana secundaria a una alteracin en el ancla de glicosil-fosfatidil-inositol, originada principalmente por un trastorno en su biosntesis; el gen responsable se localiza en el cromosoma X y se denomina PIG-A. El defecto de la membrana es consecuencia de un nico golpe en el gen; las manifestaciones clnicas se producen por la carencia de protenas que dependen del ancla de glicosil-fosfatidil-inositol para expresarse en la superficie celular. La crisis puede desencadenarse por infecciones, administracin de Fe, vacunas o la menstruacin. Puede haber dolor abdominal y lumbar, junto con esplenomegalia, hemoglobinemia, hemoglobinuria y sntomas de anemia normoctica grave. La prdida urinaria prolongada de Hb puede provocar un dficit de Fe, si bien algunos rganos, especialmente los riones, pueden estar saturados de hemosiderina. Son frecuentes la leucopenia y la trombocitopenia. Tambin es habitual la hemoglobinuria macroscpica durante las crisis y la orina puede contener hemosiderina. Los pacientes muestran una fuerte predisposicin a presentar episodios de trombosis arterial y venosa, que constituyen una causa frecuente de muerte. El sndrome de Budd-Chiari es una complicacin vascular habitual. Las pruebas diagnsticas incluyen la prueba de hemlisis cida (prueba de Ham). La hemlisis se produce generalmente si se acidifica la sangre con HCl, se incuba durante una hora y se centrifuga. Tambin es til la prueba de la sacarosa en agua, que se basa en el aumento de la hemlisis dependiente de C3 en presencia de soluciones isotnicas de escasa fuerza inica. Aunque es sencilla de realizar, tambin es inespecfica y debe confirmarse el diagnstico mediante la prueba de hemlisis cida. Puede existir hipoplasia de la mdula sea. El anlisis por citometra de flujo es muy especfico y sensible; la existencia de defectos en los CD55 y CD59 establece el diagnstico de HPN y define su fisiopatologa. El tratamiento es sintomtico. El empleo emprico de corticoides (prednisona, 20-40 mg/d) controla los sntomas y estabiliza las cifras de hemates en ms de la mitad de los pacientes. Deben evitarse las transfusiones que contengan plasma (C3). Ya no es necesario lavar los hemates con suero salino antes de la transfusin. Por lo general, las transfusiones se reservan para las crisis. La heparina puede acelerar la hemlisis, por lo que debe utilizarse con precaucin, aunque puede requerirse su uso en caso de aparecer episodios trombticos. Los suplementos orales de Fe son tiles. La mayora de los pacientes pueden tratarse mediante estas medidas de soporte durante aos o dcadas. El trasplante alognico de mdula sea ha resultado eficaz en un reducido nmero de casos. Algunos pacientes progresan hacia la aplasia de la mdula sea. Anemias por traumatismos mecnicos Anemia hemoltica traumtica (Anemia hemoltica microangioptica) Cuando los hemates se exponen a una friccin o a una turbulencia excesiva en la circulacin, aparecen fragmentos eritrocitarios de formas extraas (p. ej., formas en tringulo o casco) en la sangre perifrica que permiten efectuar el diagnstico. Debido a estos fragmentos, el VCM puede ser bajo y la ADE, que refleja la anisocitosis, elevada. El traumatismo puede originarse 1) en el exterior del vaso, como en la hemoglobinuria de la marcha, del karate o de los msicos de bongos; 2) en el interior del corazn, como en la estenosis artica calcificada y en prtesis valvulares articas defectuosas; 3) en arteriolas, como en la hipertensin grave (sobre todo maligna), en algunos tumores malignos y en la poliarteritis nudosa, o 4) en arteriolas terminales, como en la prpura trombocitopnica trombtica y en la coagulacin intravascular

diseminada. En este ltimo caso aparecen deficiencias en los factores de la coagulacin ( v. cap. 131). El tratamiento se dirige al proceso subyacente. En ocasiones se sobreaade una anemia ferropnica a la hemlisis como consecuencia de una hemosiderinuria crnica, la cual puede responder al tratamiento con Fe. Anemia hemoltica debida a agentes infecciosos Los agentes infecciosos pueden producir anemia hemoltica por la accin directa de toxinas (p.ej., Clostridium perfringens, estreptococos hemolticos a o b o meningococos) o por la invasin y destruccin de los hemates por el propio microorganismo (p. ej., Plasmodium y Bartonella sp). ANEMIAS HEMOLTICASPOR DEFECTOS INTRNSECOSDE LOS HEMATES Anemias por alteraciones de la membrana eritrocitaria El anlisis del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria revela que la mayora de las alteraciones estructurales hereditarias o adquiridas se deben a modificaciones en las protenas de membrana. Los estudios realizados sobre estas protenas citoesquelticas (a-espectrina, b-espectrina, protena 4.1, F-actina, anquirina) han demostrado la existencia de anomalas cuantitativas y funcionales en estas anemias hemolticas. A menudo se observa un patrn familiar en los casos congnitos. No obstante, se desconoce el mecanismo por el que estas alteraciones de las protenas estructurales provocan hemlisis. Trastornos congnitos de la membrana eritrocitaria (V. tambin Porfiria eritropoytica congnita, cap. 14.) La esferocitosis hereditaria (ictericia crnica familiar, ictericia hemoltica congnita, ictericia acolrica crnica, esferocitosis familiar, anemia esferoctica) es una enfermedad crnica que se hereda como rasgo dominante y que se caracteriza por hemlisis de hemates esferoidales, anemia, ictericia y esplenomegalia. Aunque en general uno o ms miembros de la familia presentan ictericia, anemia o esplenomegalia, una o ms generaciones pueden estar libres debido a las variaciones en el grado de penetrancia del gen. La eliptocitosis hereditaria (ovalocitosis) es un raro trastorno de herencia autosmica dominante en el que los hemates son ovalados o elpticos. Generalmente no existe hemlisis o es escasa, con anemia leve o ausente y, a menudo, esplenomegalia. La anomala eritrocitaria parece deberse a una alteracin en las protenas de la membrana. Etiologa y patogenia En la esferocitosis hereditaria, la superficie de la membrana celular est reducida de forma desproporcionada al contenido intracelular. Diversas anomalas proteicas de la membrana eritrocitaria provocan cambios esferocticos. La disminucin de la superficie de las clulas impide la flexibilidad necesaria para atravesar la microcirculacin esplnica. Como consecuencia, la hemlisis tiene lugar en el bazo. Sntomas y signos Los sntomas y signos de la esferocitosis hereditaria suelen ser leves y la anemia puede estar tan bien compensada que no se reconozca hasta que una enfermedad intercurrente suprima la eritropoyesis. En casos graves puede haber ictericia moderada y sntomas de anemia. Pueden presentarse crisis aplsicas debidas a infecciones intercurrentes que, en ocasiones, exacerban la anemia. La esplenomegalia es casi invariable, pero raras veces causa molestias abdominales. Puede existir

hepatomegalia y es frecuente la colelitiasis (clculos pigmentarios), que puede ser el sntoma cardinal de presentacin. Ocasionalmente se observan alteraciones esquelticas congnitas (p.ej., turricefalia y polidactilia). Las caractersticas clnicas de la eliptocitosis hereditaria son similares a las que se observan en la esferocitosis hereditaria, pero tienden a ser ms leves. Datos de laboratorio La anemia es de intensidad muy variable. El recuento eritrocitario (generalmente entre 3 y 4millones/ m l) puede descender durante las crisis aplsicas a menos de 1 milln/ m l y la cifra de Hb disminuye en forma proporcional. Como los hemates son esferoidales y el VCM normal, el dimetro corpuscular medio es inferior al normal y los hemates parecen microsferocitos. La CHCM est elevada. Es habitual la presencia de reticulocitosis del 15-30% y leucocitosis. De manera caracterstica, la fragilidad osmtica de los hemates est aumentada, si bien en los casos leves puede ser normal, a menos que la sangre desfibrinizada estril se incube primero a 37C durante 24 h. La prueba de la antiglobulina (Coombs) directa es negativa. La autohemlisis eritrocitaria est aumentada y puede corregirse mediante la adicin de glucosa. Pronstico y tratamiento La esplenectoma es el nico tratamiento especfico tanto para la esferocitosis hereditaria como para la eliptocitosis hereditaria. Est indicada en pacientes menores de 45 aos con anemia persistente significativa (Hb <10 g/dl), ictericia, clicos biliares o crisis aplsicas (eritroblastopenia). Antes de la esplenectoma, el paciente debe vacunarse frente a neumococo y Haemophilus influenzae. Durante la intervencin debe extirparse la vescula biliar con clculos o con datos sugestivos de enfermedad. Tras la esplenectoma, los sntomas suelen remitir, los recuentos eritrocitarios ascienden y el recuento reticulocitario vuelve a la normalidad. Dado que la esferocitosis persiste, la fragilidad osmtica de la sangre contina aumentada, pero el paciente mejora debido a la ausencia de filtro (bazo) de las clulas anmalas, de manera que estas clulas sobreviven durante ms tiempo en la circulacin. Trastornos adquiridos de la membrana eritrocitaria La estomatocitosis es un trastorno de los hemates en los que un patrn en forma de boca o hendidura sustituye la zona de palidez central normal. Estas clulas aparecen en anemias hemolticas congnitas y adquiridas. Los sntomas se relacionan directamente con el grado de anemia. La rara forma congnita, que se hereda de forma autosmica, es la mejor caracterizada. La membrana eritrocitaria es hiperpermeable a los cationes monovalentes, mientras que el movimiento de los cationes divalentes y de los aniones es normal. Los hemates circulantes son estomatocticos (20-30%); la fragilidad eritrocitaria est elevada, al igual que la autohemlisis, que se corrige de forma inconstante con glucosa. La esplenectoma produce, en algunos casos, la mejora de la anemia. La estomatocitosis adquirida con anemia hemoltica aparece principalmente en los abusos recientes de alcohol. Los estomatocitos de la sangre perifrica y la hemlisis acelerada desaparecen a las 2 sem de la retirada del alcohol. Anemia debida a hipofosfatemia. La deformabilidad de los hemates depende de las concentraciones intracelulares de ATP, Ca y Mg. Como el contenido eritrocitario de ATP se relaciona con la concentracin srica de P, la hipofosfatemia (valores sricos <0,5 mg/dl [<0,16 m mol/l]) provoca una deplecin eritrocitaria de ATP; las complejas secuelas metablicas de la hipofosfatemia tambin incluyen deplecin de 2,3-difosfoglicerato, desviacin a la izquierda de la curva de disociacin del O 2, disminucin de la utilizacin de glucosa y produccin de lactato. Los hemates resultantes son rgidos, no flexibles y susceptibles de lesionarse en el lecho circulatorio capilar, lo que origina una anemia hemoltica con

alteracin de la membrana y microsferocitosis. Puede producirse una hipofosfatemia grave en el sndrome de abstinencia alcohlica, la diabetes mellitus, la fase de recuperacin (diurtica) tras quemaduras graves, la hiperalimentacin, la alcalosis respiratoria grave o en pacientes urmicos sometidos a dilisis y tratados con anticidos. Dado que estos cambios pueden prevenirse o corregirse si se mantiene el ATP celular con suplementos de fosfato, el tratamiento debe consistir en la proteccin contra la hipofosfatemia cuando se prevea dicha situacin y en la administracin de fosfato cuando se advierta deplecin. Anemias por trastornos del metabolismo eritrocitario (Deficiencias enzimticas hereditarias) La fuente energtica principal del hemate es la glucosa. Una vez que se introduce en el hemate, la glucosa se convierte en lactato a travs de la gluclisis anaerobia (va de Embden-Meyerhof) o del ciclo de la hexosa-monofosfato. Por tanto, pueden surgir anemias hemolticas como consecuencia de deficiencias hereditarias en los sistemas enzimticos implicados en estas vas metablicas. Defectos en la va de embden-meyerhof Los defectos en la va de Embden-Meyerhof son relativamente raros y comparten las siguientes caractersticas: la herencia es autosmica recesiva y la anemia hemoltica slo aparece en homocigotos; no existen esferocitos, pero puede haber algunos hemates esferocticos de bordes festoneados y la hemlisis y la anemia persisten tras la esplenectoma, aunque puede producirse cierta mejora. La forma ms frecuente es el dficit de piruvatocinasa, debido a una deficiencia cuantitativa o cualitativa de la enzima. El dficit de prcticamente cualquier enzima se asocia a anemia hemoltica congnita. El mecanismo exacto de la hemlisis se desconoce. En general, las determinaciones de ATP y difosfoglicerato contribuyen a identificar cualquier defecto metablico y a localizar la regin de la va implicada para una posterior caracterizacin bioqumica. No existe tratamiento especfico para estas anemias hemolticas congnitas. En algunas ocasiones, la esplenectoma reduce ligeramente el grado de destruccin eritrocitaria en pacientes con deficiencia de piruvatocinasa. Defectos en el ciclo de la hexosa-monofosfato El nico defecto importante en esta va est causado por el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Se han identificado ms de 100 formas mutantes de la enzima. Clnicamente, la variedad ms comn es la que presenta hipersensibilidad a frmacos ( v. cap. 301). Este trastorno ligado al cromosoma X se expresa plenamente en varones y en mujeres homocigotas y de manera variable en mujeres heterocigotas. El defecto enzimtico se observa aproximadamente en el 10% de los hombres negros norteamericanos y en un porcentaje menor de mujeres negras y, con menor frecuencia, en personas de origen mediterrneo (p.ej., italianos, griegos, rabes y judos sefarditas). En los individuos de raza negra y en la mayora de los blancos afectados, la hemlisis se identifica en la poblacin de hemates ms viejos tras la exposicin a frmacos o a otras sustancias que producen perxido y oxidan la Hb y las membranas eritrocitarias. Entre ellos destacan la primaquina, los salicilatos, las sulfamidas, las nitrofurantonas, la fenacetina, el naftaleno, algunos derivados de la vitamina K y, en algunos pacientes de raza blanca, las habas. No obstante, la fiebre, las infecciones vricas y bacterianas agudas, as como la acidosis diabtica son factores desencadenantes ms frecuentes que los frmacos. El cuadro cursa con anemia, ictericia y reticulocitosis. Pueden observarse cuerpos de Heinz en fases precoces del episodio hemoltico, pero no persisten en los pacientes con bazo intacto, dado que ste los elimina. A menudo, la mejor clave diagnstica consiste en la presencia en sangre perifrica de hemates que parecen tener una o ms mordeduras (de 1 mm de tamao) en la periferia celular (clulas mordidas), posiblemente como resultado de la eliminacin de los cuerpos de Heinz por el bazo. Como las clulas ms envejecidas se destruyen de manera selectiva, la hemlisis es autolimitada en la mayor parte de los episodios, afectando a menos del 25% de la masa de hemates en los pacientes de raza negra; en los blancos, el dficit es ms grave, y una hemlisis intensa puede desencadenar

hemoglobinuria e insuficiencia renal aguda. El hecho de que el paciente desarrolle un estado hemoltico compensado o una hemlisis mortal si contina administrndose el frmaco depende del grado de deficiencia de G6PD y del potencial oxidante del medicamento. En algunos pacientes de raza blanca se produce una hemlisis congnita crnica (en ausencia de frmacos). Se dispone de muchas pruebas de cribado. Sin embargo, durante e inmediatamente despus de un episodio hemoltico, pueden obtenerse resultados falsos negativos como consecuencia de la destruccin de los hemates ms viejos y ms deficientes y de la presencia de reticulocitos ricos en G6PD. Las determinaciones enzimticas especficas son las mejores pruebas diagnsticas. Se debe aconsejar a los pacientes afectados que eviten los frmacos o las sustancias que desencadenan las crisis hemolticas. Anemias por sntesis defectuosa de hemoglobina (Hemoglobinopatas) Alteraciones genticas de la molcula de Hb que se demuestran por cambios en las caractersticas qumicas, en la movilidad electrofortica o en otras propiedades fsicas. La molcula de Hb normal en el adulto (Hb A) consta de dos pares de cadenas polipeptdicas denominadas a y b. La Hb fetal (Hb F, en la que las cadenas g sustituyen a las cadenas b) disminuye gradualmente en los primeros meses de vida hasta que representa menos del 2% de la Hb total del adulto. (Las hemoglobinopatas durante el embarazo se estudian en el cap. 251.) En ciertos trastornos de la sntesis de Hb y en los estados aplsicos y mieloproliferativos, la Hb F puede estar aumentada. La sangre normal tambin contiene, como mximo, un 2,5% de Hb A 2 (compuesta de cadenas a y d). Los tipos de cadenas y la estructura qumica de sus polipptidos estn controlados genticamente. Pueden aparecer defectos en las molculas de Hb, con propiedades fsicas o qumicas anmalas; algunos provocan anemias que son graves en los individuos homocigotos, pero leves en los portadores heterocigotos. Algunas personas pueden ser heterocigotas para dos de estas anomalas y presentar una anemia con caracterticas de ambos rasgos. Las Hb anmalas, diferenciadas por su movilidad electrofortica, se designan alfabticamente en orden de descubrimiento (p. ej., A, B, C), si bien la primera de ellas, la Hb de las clulas falciformes, se denomin Hb S. Las Hb estructuralmente diferentes con la misma movilidad electrofortica tambin se denominan segn la ciudad donde se descubrieron (p. ej., Hb S Memphis, Hb C Harlem). En Estados Unidos, las hemoglobinopatas importantes se deben a la sntesis defectuosa de Hb S y Hb C y a las talasemias; la inmigracin de personas procedentes del sudeste asitico ha conducido al reconocimiento frecuente de la Hb E en la prctica clnica. Por tradicin de laboratorio, la Hb electrofortica de concentracin superior se nombra en primer lugar (p. ej., AS en el rasgo de clulas falciformes, mientras que en SA [anemia de clulas falciformes asociada a talasemia b ] la concentracin de Hb A est reducida por la presencia de la talasemia y la Hb S). ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES (Enfermedad de la hemoglobina S, anemia drepanoctica, meniscocitosis) Anemia hemoltica crnica que se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra, caracterizada por hemates falciformes, debido a la herencia homocigota de Hb S. Etiologa, incidencia y patogenia Los homocigotos presentan anemia de clulas falciformes (aproximadamente el 0,3% de los individuos de raza negra de Estados Unidos); los heterocigotos (8-13% de los negros) no son anmicos, pero puede demostrarse el rasgo falciforme (falcemia) in vitro.

En la Hb S, la valina se sustituye por cido glutmico en el sexto aminocido de la cadena b. Este cambio reduce su carga elctrica y determina que se mueva con ms lentitud que la Hb A hacia el nodo en el anlisis electrofortico. La desoxi-Hb S es mucho menos soluble que la desoxi-Hb A; forma un gel semislido (polimerizacin) de tactoides con forma de bastoncillo, lo que ocasiona que los hemates adopten una forma de hoz en las zonas con PO 2 baja. Los hemates deformados y rgidos se adhieren al endotelio vascular y taponan las pequeas arteriolas y capilares, lo que conlleva oclusin e infarto. Como los hemates falciformes son demasiado frgiles para resistir el traumatismo mecnico de la circulacin, se produce su hemlisis cuando se introducen en el torrente circulatorio. Sntomas y signos En homocigotos, las manifestaciones clnicas se deben tanto a la anemia como a los episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia tisular e infarto. El crecimiento y el desarrollo estn alterados y se incrementa la susceptibilidad a las infecciones. La anemia, en general grave, es muy variable de un paciente a otro; la mayora presenta ictericia leve (nivel de bilirrubina de 2-4 mg/dl [34-68 m mol/l]). La anemia puede exacerbarse en los nios por secuestro agudo de clulas falciformes en el bazo. Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un tronco relativamente corto con extremidades largas y un crneo en torre. La hiperactividad crnica de la mdula produce unas alteraciones seas tpicas, detectables en las radiografas: son caractersticos el ensanchamiento del dploe de los huesos del crneo y el aspecto en rayos de sol de las trabeculaciones diploicas. Los huesos largos muestran a menudo engrosamiento cortical, densidades irregulares y neoformacin sea en el interior del canal medular. En nios es frecuente la hepatosplenomegalia, pero como resultado de los infartos repetidos y la consiguiente fibrosis, el bazo suele ser muy pequeo en los adultos debido a esta autoesplenectoma. Por esta razn, un bazo palpable en estos pacientes sugiere que la Hb es de tipo S-C o S-A. La cardiomegalia es habitual, con un cono pulmonar prominente. Los ruidos cardacos pueden simular una cardiopata reumtica o congnita. Es frecuente la colelitiasis. Las crisis aplsicas ocurren cuando la eritropoyesis medular disminuye durante infecciones agudas (especialmente vricas). Los infartos seos provocan crisis dolorosas, el complejo sintomtico ms comn en los estados de Hb S-S, S-A y S-C. El dolor en huesos largos (p. ej., pretibial) es la queja ms frecuente; en los nios es habitual y tpico un dolor intenso en manos y pies (p. ej., sndrome de manos y pies). Pueden aparecer artralgias con fiebre y es frecuente la necrosis avascular de la cabeza femoral. Tambin suelen observarse lceras sobreelevadas crnicas en la regin de los tobillos. Los episodios de dolor abdominal intenso con vmitos pueden simular trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian generalmente a dolor de espalda y articular. La hemipleja, la parlisis de los pares craneales y otras alteraciones neurolgicas pueden deberse a oclusin de los principales vasos intracraneales. Las infecciones, en particular las neumoccicas, son frecuentes, sobre todo en los primeros aos de la infancia, y conllevan una elevada tasa de mortalidad. El sndrome torcico agudo es la principal causa de fallecimiento en los pacientes mayores de 5 aos. Se observa en todos los grupos de edad, pero su frecuencia disminuye en la edad adulta y se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre, dolor torcico, leucocitosis e infiltrados en el parnquima pulmonar en la radiografa de trax. Los infiltrados comienzan en los lbulos inferiores, son bilaterales en la tercera parte de los casos y pueden asociarse a derrame pleural. Este sndrome remeda una neumona bacteriana y puede surgir tras dicha infeccin. Las lesiones se deben a una oclusin microvascular, de manera que puede aparecer una hipoxemia rpida. Es fundamental el apoyo ventilatorio y la consideracin de la exanguinotransfusin (para PO 2 <70 mm Hg con oxigenoterapia). En pacientes ancianos pueden verse alteraciones progresivas de las funciones pulmonar y renal. El priapismo, una complicacin grave con riesgo de desarrollar impotencia, es ms habitual en adultos jvenes. Los individuos heterocigotos (Hb AS) son normales y no experimentan hemlisis, crisis dolorosas ni complicaciones trombticas. La incidencia de rabdomilisis y muerte sbita puede aumentar en pacientes con rasgo AS que practican ejercicio constante y agotador. Es comn la hipostenuria. A veces se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo general, procedente del rin

izquierdo), que es autolimitada; el reconocimiento del estado falciforme heterocigoto debe explicar la hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una nefrectoma innecesaria. La necrosis papilar renal tpica tambin es ms frecuente en la anemia de clulas falciformes. Datos de laboratorio y diagnstico Los hemates son normocticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3 millones/ m l, con una reduccin proporcional de la Hb. Un VCM bajo sugiere la presencia de una talasemia a concomitante. Las extensiones teidas en seco pueden mostrar escasos hemates falciformes (en forma de luna creciente, a menudo con extremos alargados o puntiagudos). El hallazgo patognomnico es la transformacin de hemates normales en falciformes (falciformacin) en una gota de sangre no teida, cuya desecacin se ha evitado o que se ha tratado con un agente reductor (p.ej.,metabisulfito de sodio). Tambin puede producirse por una PO 2 reducida. El sellado de una gota de sangre bajo un cubreobjetos con vaselina proporciona una atmsfera de este tipo, que puede visualizarse al microscopio. Como prueba de cribado se utiliza ampliamente una prueba rpida en tubo que depende de la diferente solubilidad de la Hb S. A menudo se observan hemates nucleados en la sangre perifrica y es habitual una reticulocitosis mnima del 10-20%. La leucocitosis puede elevarse hasta 35.000/ m l, con desviacin a la izquierda durante las crisis o en el curso de infecciones bacterianas. Las plaquetas estn generalmente aumentadas. La mdula sea es hiperplsica, con predominio de normoblastos, pero puede convertirse en aplsica durante las crisis falciformes o en infecciones graves. La bilirrubina srica suele estar elevada y los valores de urobilingeno fecal y urinario son altos. La VSG es baja. El diagnstico del estado homocigoto se realiza mediante la demostracin slo de Hb S, con una cantidad variable de Hb F, en la electroforesis. El heterocigoto se reconoce por la existencia de ms Hb A que de Hb S. La Hb S debe diferenciarse de otras Hb que migran de forma similar en la electroforesis. Para ello debe identificarse el fenmeno de la falciformacin, que es negativo en otras Hb de movilidad electrofortica similar. Esta diferenciacin es importante desde el punto de vista del consejo gentico. La disponibilidad de la reaccin en cadena de la polimerasa ha mejorado notablemente la sensibilidad del diagnstico prenatal. Pronstico y tratamiento La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente hasta superar los 50aos. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones intercurrentes, las embolias pulmonares mltiples, la oclusin de un vaso que nutre un rea vital y la insuficiencia renal. El tratamiento es sintomtico dado que no existen frmacos antifalciformacin eficaces in vivo. La esplenectoma y los hematnicos carecen de valor. Slo deben administrarse transfusiones en anemias muy intensas (p. ej., durante las crisis aplsicas que acompaan a infecciones graves) y resultan de poca utilidad en el tratamiento de las crisis dolorosas. Por lo general, las crisis deben tratarse con hidratacin enrgica oral o por va i.v. y con analgsicos, incluidos los opiceos (administrados con regularidad, no segn necesidades, y a menudo en dosis elevadas), para controlar el dolor. Las crisis pueden persistir durante 5 das. Las indicaciones aceptadas de las transfusiones incluyen la presencia de sntomas (especialmente cuando la Hb es <5 g/dl) o signos cardiopulmonares (p. ej., insuficiencia cardaca de alto gasto o hipoxemia con PO 2 <65 mm Hg) y la existencia de otras situaciones de riesgo vital que puedan beneficiarse de la mejora del transporte de O 2 (p. ej., sepsis, infecciones graves, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia orgnica). Se recomiendan las transfusiones y los recambios eritrocitarios antes de la anestesia general y de las intervenciones quirrgicas. El objetivo teraputico consiste en manener el contenido de Hb A por encima del 50%; sin embargo, no se ha demostrado el valor de esta medida. Finalmente, las transfusiones crnicas limitan las recurrencias de los episodios de hemorragia cerebrovascular, recomendndose en pacientes menores de 18 aos con antecedentes de ictus. El tratamiento se mantiene, al menos, durante 3 aos, y las transfusiones se administran segn sea necesario (generalmente cada 3 o 4 sem) para mantener un nivel de Hb A superior al 50% (50-70%) de la Hb total. Tambin se recomienda en pacientes con lceras rebeldes en las piernas y,

probablemente, durante el embarazo. Como el objetivo debe ser alcanzar concentraciones de clulas falciformes inferiores al 30% con un Hto que no supere el 46%, las exanguinotransfusiones parciales suelen constituir el mejor mtodo. Una exanguinotransfusin o una hipertransfusin pueden interrumpir un ciclo de crisis dolorosas poco espaciadas. La exanguinotransfusin parcial se lleva a cabo en un separador de clulas extracorpreo que retira de manera selectiva los hemates de la sangre del paciente. Los hemates normales (con Hb A) se perfunden continuamente con el fin de lograr la concentracin deseada de Hb A (>50%), que se mide mediante electroforesis. Debe tenerse precaucin para mantener el Hto por debajo del 46% para que la hiperviscosidad no complique todava ms el flujo sanguneo. La hipertransfusin consiste en la administracin de concentrados de hemates normales utilizando unos objetivos similares. Esta estrategia se aplica a los pacientes cuyo Hto es inferior al 22-24%. Las clulas normales suprimen la produccin endgena de hemates (clulas falciformes); dado que los hemates normales presentan una supervivencia mayor, el porcentaje de clulas S se reduce a medida que aumenta el de clulas normales. La profilaxis con antibiticos, la vacuna antineumoccica (v. Infecciones neumoccicas, cap.157), la identificacin y el tratamiento precoz de las infecciones bacterianas graves y la penicilina profilctica en terapia continua oral (comenzando a los 4 meses de edad) han reducido la mortalidad, especialmente durante la infancia. Los pacientes con sndromes de clulas falciformes que tienen una Hb fetal elevada parecen estar protegidos frente a algunas secuelas adversas, por lo que se ha estudiado la utilidad de la hidroxiurea (un inhibidor de la ribtido reductasa) por su capacidad para incrementar los niveles de Hb fetal. La hidroxiurea reduce las crisis dolorosas (en un 50%) y disminuye el nmero de episodios de sndrome torcico agudo, as como los requerimientos transfusionales. Adems, el trasplante de mdula sea ha tenido xito en un pequeo nmero de pacientes, si bien la incidencia de secuelas neurolgicas parece estar aumentada. En la actualidad, la terapia gnica supone la mejor esperanza de alcanzar la curacin. HEMOGLOBINOPATA C El grado de anemia es variable, pero puede ser moderadamente grave. El 2-3% de los individuos de raza negra en Estados Unidos presentan el rasgo. Los sntomas en los homocigotos se deben a la anemia. Las artralgias son habituales. Puede haber dolor abdominal, pero no se producen las crisis abdominales de la anemia falciforme. Los pacientes pueden estar moderadamente ictricos. El bazo suele estar agrandado. Pueden producirse episodios de secuestro esplnico con dolor en el cuadrante superior izquierdo y descensos sbitos del recuento de hemates; los casos graves pueden requerir esplenectoma. En los homocigotos, la anemia es normoctica, con un 30-100% de clulas en diana, esferocitos asociados y, raras veces, hemates con cristales en su interior, observables en la extensin. Los pacientes con microcitosis que no son ferropnicos padecen una talasemia a concomitante. El nmero de reticulocitos est ligeramente aumentado y pueden observarse hemates nucleados. Los hemates no son falciformes. La electroforesis demuestra que toda la Hb es del tipo C. La bilirrubina srica est discretamente elevada y el urobilingeno est aumentado en heces y en orina. No existe tratamiento especfico. La anemia raramente es tan grave como para requerir transfusin sangunea. Los heterocigotos no suelen tener anemia y el nico hallazgo es la presencia de hemates con diana central. HEMOGLOBINOPATA S-C Dado que el 10% de los individuos de raza negra son portadores del rasgo Hb S, la incidencia de la combinacin S-C heterocigota es mucho mayor que la de la hemoglobinopata C en homocigosis. Muchos casos de anemia en pacientes con falcemia pueden representar ejemplos no detectados de

hemoglobinopata S-C. La anemia de la hemoglobinopata S-C es similar a la de la hemoglobinopata C, pero ms leve; algunos pacientes tienen incluso niveles normales de Hb. La mayora de los sntomas corresponden a los de la anemia de clulas falciformes, pero generalmente son menos frecuentes y menos graves. No obstante, a menudo hay hematuria macroscpica, hemorragias retinianas y necrosis asptica de la cabeza femoral. Las extensiones de sangre teidas muestran clulas en diana y clulas falciformes extraas. Todas las clulas presentan falciformacin en preparaciones adecuadas para ello. HEMOGLOBINOPATA E La Hb E (a 2b 226 6glulis ) es la tercera Hb ms prevalente en el mundo (despus de la A y la S), principalmente en el sudeste asitico (>15%) y en poblaciones negras, pero es rara en los chinos. En los heterocigotos (Hb AE) no se encuentran alteraciones en la sangre perifrica. La electroforesis de la Hb revela aproximadamente un 30% de Hb E (hallada cerca del origen donde se encuentran la A 2, la C y la OArab) y un 70% de Hb A. En la electroforesis en gel de agar a pH cido, la Hb E migra junto con la A, separndola as de la C y la OArab. El porcentaje relativo de Hb E disminuye en asociacin con talasemia a o en presencia de ferropenia. La hemoglobinopata E homocigota se asocia a una anemia microctica leve con clulas en diana evidentes. Los heterocigotos dobles para la Hb E y la talasemia b presentan una enfermedad hemoltica ms grave que la hemoglobinopata S-talasemia. TALASEMIAS (Anemia mediterrnea, leptocitosis hereditaria, talasemias mayor y menor) Grupo de anemias microcticas, crnicas y hereditarias que se caracterizan por la sntesis defectuosa de Hb y por eritropoyesis ineficaz; son especialmente frecuentes en personas de origen mediterrneo, africano y del sudeste asitico. Etiologa y patogenia La talasemia se encuentra entre los trastornos hemolticos hereditarios ms frecuentes. Es el resultado de la sntesis desequilibrada de Hb, debida a una disminucin en la produccin de, al menos, una cadena polipeptdica globnica (b, a, g, d). La talasemia b se debe a la reduccin de la sntesis de cadenas polipeptdicas b. La enfermedad es de herencia autosmica dominante: los heterocigotos son portadores y presentan una anemia microctica asintomtica de intesidad leve a moderada (talasemia menor); los sntomas tpicos aparecen en homocigotos (talasemia mayor). La talasemia a , resultante de la disminucin de la produccin de cadenas a, tiene un patrn hereditario ms complejo, ya que el control gentico de la sntesis de las cadenas a afecta a dos pares de genes estructurales. Los heterocigotos para un defecto gentico nico (talasemia a 2 [silente]) generalmente no presentan trastornos clnicos. Los heterocigotos para un defecto gentico doble o los homocigotos para un defecto gentico nico (talasemia a 1 [rasgo]) tienden a manifestar un cuadro clnico similar al de los heterocigotos para la talasemia b . La herencia, tanto de un defecto gentico nico como de un defecto gentico doble, tiene como resultado una alteracin ms grave de la sntesis de cadenas a. El dficit de cadenas a determina la formacin de tetrmeros con un exceso de cadenas b (Hb H) o, en la infancia, de cadenas g (Hb de Bart). El estado homocigoto para el defecto gentico doble es mortal, ya que la Hb que carece de cadenas a no transporta O 2. En la raza negra, la frecuencia gentica de talasemia a se aproxima al 25%, observndose la expresin fenotpica (clnica) en el 10% de los casos. Sntomas y signos Las caractersticas clnicas de todas las talasemias son similares, pero su gravedad es variable. La talasemia b minor es clnicamente asintomtica. La talasemia b mayor (anemia de Cooley) debuta con sntomas de anemia grave, con un espacio medular notablemente expandido y con sobrecarga

transfusional y absortiva de Fe. Los pacientes tienen ictericia, lceras en las piernas y colelitiasis como en la anemia de clulas falciformes. Es frecuente la esplenomegalia y el bazo puede ser de gran tamao. Si existe secuestro esplnico, se acorta el tiempo de supervivencia de los hemates normales transfundidos. La hiperactividad de la mdula sea provoca engrosamiento de los huesos craneales y de las eminencias malares. La afectacin de los huesos largos es responsable de las frecuentes fracturas patolgicas. El crecimiento est alterado y la pubertad puede retrasarse significativamente o no producirse. Los depsitos de Fe en el msculo cardaco pueden originar disfuncin e insuficiencia cardaca. Otra caracterstica es la siderosis heptica, que conduce a deterioro funcional y cirrosis. La talasemia a1 (rasgo) tiene una presentacin similar a la de la talasemia b minor. Los pacientes con hemoglobinopata H suelen tener anemia hemoltica sintomtica y esplenomegalia. Datos de laboratorio La tabla 127-7 expone las caractersticas de las talasemias. Los niveles sricos de bilirrubina, Fe y ferritina estn aumentados. La mdula sea muestra una intensa hiperplasia eritroide. En la talasemia ( b o a ) menor, el hallazgo habitual es una anemia microctica leve o moderada. Las determinaciones sricas de Fe y ferritina contribuyen a descartar la existencia de ferropenia.

En la talasemia b mayor, la anemia es grave, a menudo con Hb 6 g/dl. El recuento eritrocitario est elevado. La extensin sangunea es prcticamente diagnstica, con gran cantidad de eritroblastos nucleados, clulas en diana, hemates plidos y pequeos y punteado basfilo difuso. Diagnstico Para el diagnstico clnico de rutina se emplean estudios cuantitativos de la Hb. La elevacin de la Hb A 2 es la prueba diagnstica para la talasemia b menor. En la talasemia b mayor, la Hb F suele estar aumentada, en ocasiones hasta el 90%, y la Hb A 2 tambin suele estar elevada ms del 3%. En general, los porcentajes de Hb A2 y Hb F son normales en las talasemias a y a menudo el diagnstico se establece al excluir otras causas de anemia microctica. La hemoglobinopataH se diagnostica mediante electroforesis de Hb, al demostrar las fracciones de Hb H o de Bart, de migracin rpida. El defecto molecular especfico puede caracterizarse, aunque no altera la conducta clnica. Las tcnicas de mapeo gentico mediante ADN recombinante (particularmente las que utilizan la reaccin en cadena de la polimerasa) se han convertido en las pruebas estndar para el diagnstico prenatal y el consejo gentico. En la talasemia b mayor, las radiografas demuestran hallazgos caractersticos de hiperactividad medular crnica. Las corticales del crneo y de los huesos largos se encuentran adelgazadas y el espacio medular ensanchado. Los espacios diploicos del crneo pueden estar aumentados y las trabculas presentar un aspecto en rayos de sol. En los huesos largos pueden aparecer reas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales y el crneo pueden tener un aspecto granular o en vidrio esmerilado. Las falanges pueden perder su forma normal y aparecer rectangulares o biconvexas. Pronstico y tratamiento El pronstico es variable. La esperanza de vida es normal en las personas con talasemia b menor. Algunos pacientes con talasemia b mayor viven hasta la pubertad o incluso ms. La talasemia ( a y b ) menor no precisa tratamiento.

Los nios con talasemia b mayor deben recibir el menor nmero de transfusiones posible, debido a la sobrecarga de Fe que producen. No obstante, la supresin de la hematopoyesis anmala mediante hipertransfusin crnica de hemates puede ser eficaz en pacientes con afectacin grave; para prevenir o retrasar la hemocromatosis, debe eliminarse el exceso de Fe (transfusional) (p. ej., mediante tratamiento crnico con quelantes del Fe). La transfusin de fracciones relativamente ms jvenes de hemates parece tener mayores ventajas en la reduccin de la sobrecarga de Fe. La esplenectoma puede ayudar a reducir las necesidades transfusionales en pacientes con esplenomegalia cuando se produce una hemlisis sobreaadida en el bazo. El trasplante alognico de mdula sea ha resultado til en el pequeo nmero de pacientes que lo han recibido. ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA S-talasemia b Debido a la mayor incidencia de los genes de la Hb S y la talasemia b en grupos de poblacin similares, es relativamente comn la herencia de ambos defectos. Clnicamente cursa con sntomas de anemia moderada y signos propios de la anemia de clulas falciformes, que suelen ser menos habituales y menos graves. Los datos de laboratorio consisten en una anemia microctica leve o moderada, algunos hemates falciformes en las extensiones teidas y reticulocitosis. La Hb A 2 es mayor del 3%. La Hb S predomina en la electroforesis y la Hb A est disminuida o ausente. El aumento de la Hb F es variable. El tratamiento es el mismo que el de la anemia de clulas falciformes, aunque, en general, el curso clnico es ms leve en la mayora de los pacientes.

128 / SOBRECARGA DE HIERRO

(Hemosiderosis; hemocromatosis) (Para intoxicacin aguda por hierro, v. tabla 307-3.) La sobrecarga crnica de hierro (Fe) se caracteriza por un aumento del depsito, local o generalizado, de Fe en el interior de los tejidos del organismo. Esta alteracin se denomina habitualmente hemosiderosis si se halla al examinar un tejido. Cuando el depsito excesivo de Fe se asocia a lesin tisular o el Fe total orgnico es superior a 5 g, se aplica el trmino hemocromatosis (v. tabla 128-1). La hemocromatosis, una enfermedad gentica por sobrecarga de Fe ligada al HLA, debe diferenciarse de otras enfermedades hereditarias que cursan con un incremento en las reservas de Fe (p. ej., aceruloplasminemia, hipotransferrinemia/atransferrinemia), de la sobrecarga no gentica de Fe y de la sobrecarga de Fe de etiologa indeterminada.

La forma primaria de hemocromatosis es una enfermedad gentica con una frecuencia homocigota de 1:200 y una frecuencia heterocigota de 1:8. El gen de la hemocromatosis ( HLA-H) se ha identificado recientemente en el brazo corto del cromosoma 6 como una mutacin puntual nica en la que se sustituye el aminocido cistena en posicin 282 por una tirosina (nt 845A, 845A; Cis 282 Tir). El 83% de los pacientes con hemocromatosis clnica son homocigotos para esta mutacin, que codifica una molcula similar al HLA-A. Tambin se ha encontrado una mutacin en nt 187C(His 63 Asp) ligada al complejo principal de histocompatibilidad; estos cambios se han designado mutaciones asociadas a hemocromatosis. El hallazgo de estas mutaciones no explica el mecanismo fisiopatolgico que provoca el aumento de la absorcin de Fe. La mayor absorcin de Fe a partir del tracto GI parece ser la causa de la sobrecarga. Dado que los mecanismos fisiolgicos de excrecin del Fe se encuentran limitados, ste se acumula en el organismo. El contenido total de Fe corporal puede alcanzar 50 g, una cifra muy superior a los niveles normales, prximos a 2,5 g en mujeres y 3,5 g en varones. Sntomas y signos La hemosiderosis focal se produce principalmente en los pulmones y los riones y es el resultado de otros procesos patolgicos obvios. La hemosiderosis pulmonar secundaria a hemorragia pulmonar recurrente aparece como una entidad idioptica, como parte del sndrome de Goodpasture y en la estenosis mitral grave. En ocasiones, la prdida de Fe provocada por estos episodios de hemorragia en el interior de los pulmones causa anemia ferropnica porque no puede reutilizarse el Fe. La hemosiderosis renal puede deberse a una hemlisis intravascular extensa provocada por el traumatismo de los hemates (p. ej., coagulacin intravascular diseminada crnica, valvas defectuosas o desgarradas de las vlvulas cardacas o prtesis valvulares cardacas mecnicas) o asociarse a hemoglobinuria paroxstica nocturna. El glomrulo filtra la Hb libre y se produce el depsito renal de Fe con saturacin de haptoglobina. El parnquima renal no se lesiona, pero la hemosiderinuria intensa puede provocar

deficiencia de Fe. La hemocromatosis gentica rara vez es sintomtica antes de la edad media de la vida. El 80-90% de los varones afectados tienen unos depsitos corporales totales de Fe superiores a 10g antes de desarrollar sntomas. En las mujeres, los sntomas aparecen con mayor frecuencia tras la menopausia, ya que la prdida de Fe durante la menstruacin y la gestacin proporciona cierta proteccin. Por esta razn, el contenido heptico de Fe es superior en las mujeres que presentan la menopausia antes de los 50 aos. A pesar de la prdida de sangre durante el embarazo y la menstruacin, las mujeres muestran una expresin clnica fenotpica completa de la hemocromatosis. El hallazgo clnico que conduce al diagnstico suele ser accidental, dado que las secuelas clnicas de la sobrecarga de Fe son manifestaciones tardas; la mejor estrategia consiste en la evaluacin precoz clnica y de laboratorio de la acumulacin de Fe. En las mujeres, la fatiga y los sntomas constitucionales inespecficos son hallazgos tempranos; en los varones, el sntoma inicial de presentacin suele ser una cirrosis o una diabetes. Los indicios clnicos del depsito avanzado de Fe incluyen disfuncin hepatocelular e incluso cirrosis, pigmentacin cutnea bronceada, diabetes mellitus (evidente en el 50-60% de los pacientes) y miocardiopata que se manifiesta por cardiomegalia, insuficiencia cardaca y arritmias o trastornos de la conduccin. La insuficiencia hipofisaria es frecuente y puede ser la causa de la atrofia testicular y la prdida de libido que se observan a menudo. Con menor frecuencia aparecen dolor abdominal, artritis y condrocalcinosis. Estos cambios se deben al depsito parenquimatoso de Fe, si bien la existencia de una mayor incidencia familiar de diabetes mellitus sugiere que otros factores, aparte de la siderosis pancretica, pueden desempear un cierto papel. Los carcinomas hepatocelulares ocurren con mayor frecuencia en pacientes con hemocromatosis de larga duracin que en cualquier otra forma de cirrosis; su incidencia aproximada es del 14%. Diagnstico La hemocromatosis suele diagnosticarse en fases tardas de la enfermedad despus de producirse lesiones tisulares significativas, ya que los sntomas clnicos son insidiosos y la intensidad de la afectacin orgnica es variable; por tanto, el cuadro clnico completo evoluciona con lentitud. La existencia de otros mecanismos no genticos productores de sobrecarga de Fe, como los estados hemolticos congnitos (p. ej., anemia de clulas falciformes, talasemia), debe descartarse de manera apropiada En la hemocromatosis gentica, el Fe srico est elevado (>300 mg/dl). La saturacin de transferrina srica es un parmetro sensible de incremento de Fe y debe evaluarse cuando supera el 50%. La ferritina srica est aumentada y la ferritina eritrocitaria es mayor de 200 atogramos/hemate. La administracin de deferoxamina, un agente quelante (500-1.000 mg i.m. segn el tamao del paciente), aumenta notablemente la excrecin urinaria de Fe (>2 mg/24 h) y se utiliza como prueba diagnstica en determinadas circunstancias cuando el diagnstico no est claro. Adems, cuando el contenido heptico de Fe est aumentado de forma significativa, la RM pone de manifiesto este cambio. La biopsia heptica ha sido la piedra de toque en el proceso diagnstico: actualmente slo sirve para aportar la evidencia de fibrosis (cirrosis). Las pruebas genticas son la tcnica diagnstica de eleccin. La demostracin de siderosis heptica y de un incremento cuantitativo del contenido heptico (ndice medio de Fe heptico >2; concentracin media de Fe heptico >250mmol/g) confirma el diagnstico. El diagnstico clnico genotpico y el cribado (screening) adecuado de los pacientes de primer grado se han simplificado con la disponibilidad del test para C282Y, la mutacin ms prevalente, y el test para H63D, una mutacin de menor prevalencia; estas mutaciones genticas existen en ms del 95% de casos de hemocromatosis. Tratamiento La flebotoma es el mtodo ms sencillo para eliminar el exceso de Fe en los pacientes con hemocromatosis y mejora la supervivencia, pero no modifica la incidencia de carcinoma hepatocelular. Las flebotomas deben iniciarse tan pronto como se realice el diagnstico. Se extraen 500ml/sem de

sangre (alrededor de 250 mg de Fe) hasta que se normalicen los niveles de Fe srico y que la saturacin de transferrina sea muy inferior al 50%. Por lo general, las flebotomas se realizan semanalmente. Cuando las reservas de Fe son normales, pueden efectuarse ms flebotomas para mantener la saturacin de transferrina por debajo del 10%. La concentracin de ferritina srica es un parmetro menos vlido durante la descarga de Fe. La diabetes mellitus, las anomalas cardacas, la impotencia y otras manifestaciones secundarias deben tratarse de manera especfica.
Sobrecarga gentica de hierro

Dos enfermedades hereditarias infrecuentes, la hipotransferrinemia/atransferrinemia y la aceruloplasminemia, se acompaan de un aumento de los depsitos de Fe. En la deficiencia de transferrina, el Fe absorbido se introduce en el sistema portal como Fe ligado a sustancias distintas a la transferrina y se deposita en el hgado. La transferencia posterior a la eritrona para satisfacer las necesidades fisiolgicas se encuentra reducida como consecuencia de la disminucin del sistema de transporte. En el dficit de ceruloplasmina, la ausencia de ferroxidasa origina una conversin defectuosa de Fe2+ en Fe3+ , que es necesaria para la unin a la transferrina; la alteracin de este proceso reduce el movimiento de Fe desde los depsitos intracelulares hacia el transporte plasmtico con la consiguiente acumulacin de Fe en los tejidos. Estos defectos de transporte se diagnostican mediante la determinacin en suero de transferrina (es decir, capacidad de fijacin de Fe) y ceruloplasmina (v. Enfermedad de Wilson, cap. 4). La terapia sustitutiva con transferrina o ceruloplasmina (segn el diagnstico) sera el tratamiento ideal, pero estos productos no estn disponibles en la actualidad. Sobrecarga no gentica de hierro La sobrecarga de Fe secundaria a transfusiones y la sobrecarga de Fe que ocurre sin aumento de la absorcin como consecuencia de una eritropoyesis defectuosa (p. ej., en anemias hemolticas congnitas o hemoglobinopatas) se identifican habitualmente mediante la historia clnica. Dado que estas situaciones (denominadas a veces hemocromatosis secundarias) se asocian a anemia, no es posible realizar flebotomas. La administracin de deferoxamina (20-40mg/kg/24 h) en perfusin lenta s.c. o i.v. a lo largo de la noche mediante una pequea bomba porttil reduce de manera eficaz los depsitos de Fe. El tratamiento con deferoxamina puede provocar taquifilaxia, por lo que debe evaluarse su eficacia de forma continua (generalmente mediante la determinacin de Fe urinario). Por otra parte, una orina de color salmn confirma la presencia de ms de 50 mg/d de Fe en la orina. Sobrecarga de hierro de etiologa indeterminada Las hepatopatas parenquimatosas, sobre todo la hepatopata alcohlica, la esteatohepatitis no alcohlica y la hepatitis C crnica, pueden conllevar un aumento de los depsitos de Fe. Los mecanismos de produccin se desconocen, aunque siempre debe tenerse en cuenta la posible existencia de un factor etiolgico ambiental, como la hemocromatosis gentica, y evaluarse en consecuencia. La descarga de Fe no parece mejorar la disfuncin heptica en los pacientes que no padecen hemocromatosis gentica.

129 / TRANSFUSIN SANGUNEA

Cada ao se administran 15 millones de transfusiones en Estados Unidos. La decisin de transfundir depende de un juicio clnico, que requiere sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos frente a los tratamientos alternativos. En la actualidad, las transfusiones son, probablemente, ms seguras que nunca, pero el riesgo, as como la percepcin del mismo y el temor a la transmisin de enfermedades del pblico, obligan a obtener el consentimiento informado del paciente.

RECOGIDA DE LA SANGRE
En Estados Unidos, la FDA y, en ocasiones, alguna autoridad sanitaria local o estatal, establece normas nacionales y regula la recogida, el almacenamiento y el transporte de la sangre y sus componentes. El estudio de un donante incluye una entrevista de salud y un cuestionario extenso, la medicin de la temperatura, la frecuencia cardaca y la PA y una determinacin de Hb. Algunos donantes potenciales pueden ser rechazados, temporal o permanentemente (v. tabla 129-1). Algunos de estos criterios protegen a los donantes de los posibles efectos adversos de la donacin; otros protegen al receptor. La donacin se limita a una cada 56 d. Con raras excepciones, los donantes no son retribuidos.

Donacin estndar. Una unidad de 450 ml de sangre completa se recoge en una bolsa de plstico que contiene un conservante anticoagulante. La sangre completa o los hemates conservados con citrato-fosfato-dextrosa-adenina puede almacenarse durante 35 d. Los hemates pueden almacenarse durante 42 d si se aade una solucin conservante de adenina-suero salino. Autotransfusin. Cuando la situacin lo permite, la sangre ms segura para transfundir es la del propio paciente. En las semanas previas a una intervencin quirrgica programada, se recogen 3-4 U de sangre y se administran suplementos de hierro al paciente. Estas unidades pueden utilizarse durante la ciruga o despus de ella. Tambin existen mtodos especiales para obtener y autotransfundir sangre tras un traumatismo y durante intervenciones quirrgicas.

PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES
Los donantes de sangre se estudian para determinar su idoneidad para la transfusin y su compatibilidad con el receptor. Las pruebas que se realizan incluyen la tipificacin ABO y Rh(D), la investigacin de anticuerpos y el anlisis de marcadores de enfermedades infecciosas, que comprende el estudio de sfilis, antgeno de superficie de la hepatitis B, ALT, antgeno p24 del VIH-1 y anticuerpos frente al core de la hepatitis B, los virus linfotrpicos de clulas T humanas (HTLV-I y II), virus de la hepatitis C y VIH-1 y VIH-2 (v.tambin Transmisin de enfermedades vricas, ms adelante). PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD La tipificacin ABO de la sangre del donante y el receptor se realiza para evitar la transfusin

dehemates incompatibles (v. fig. 129-1 y tabla129-2). Como norma, la sangre seleccionada para la transfusin debe ser del mismo grupo ABO que la del receptor. En situaciones urgentes o cuando el tipo ABO correcto es dudoso, pueden emplearse hemates del grupo O ( no sangre completa: v.Reaccin transfusional hemoltica aguda, ms adelante) para pacientes de cualquier tipo ABO.

La tipificacin Rh determina si el factor Rh Rh 0(D) est presente (Rh-positivo) o ausente (Rh-negativo) en los hemates. Los pacientes Rh-negativos siempre deben recibir sangre Rh-negativa, excepto en situaciones de urgencia vital en que no se disponga de este tipo de sangre. Los individuos Rh-positivos pueden recibir sangre Rh-positiva y Rh-negativa. En ocasiones, los hemates de algunas personas Rh-positivas reaccionan dbilmente en la prueba de tipificacin Rh estndar (D dbil, o D u, positivo), pero siguen considerndose Rh-positivas. La investigacin de anticuerpos antieritrocitarios irregulares se realiza rutinariamente en las muestras pretransfusionales procedentes de futuros receptores y de forma prenatal en las muestras maternas. Los anticuerpos irregulares son especficos para antgenos de grupos sanguneos eritrocitarios diferentes del A y el B, como Rh0(D), Kell (K) o Duffy (Fya). Su deteccin precoz es importante porque pueden causar enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN, v. cap. 260) y reacciones transfusionales graves, as como complicar y retrasar en gran medida las pruebas de compatibilidad y la obtencin de sangre compatible. La prueba de la antiglobulina indirecta (prueba de Coombs indirecta) es el mtodo que se emplea para detectar los anticuerpos antieritrocitarios irregulares. Los hemates reactivos se mezclan con el suero del paciente, se incuban, se lavan, se aade globulina antihumana y se observa si aparece aglutinacin. Esta prueba puede ser positiva en presencia de un anticuerpo de grupo irregular o cuando un anticuerpo libre (no unido a hemate) est presente en anemias hemolticas autoinmunes ( v. cap. 127). Una vez que se detecta un anticuerpo, se determina su especificidad. El conocimiento de la especificidad del anticuerpo es til para valorar su relevancia clnica, seleccionar sangre compatible y tratar la EHRN. La prueba de la antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) detecta anticuerpos que recubren los hemates del paciente in vivo. Los hemates lavados se tratan directamente con globulina antihumana y se observa si se produce aglutinacin. No existe incubacin con suero in vitro. Una prueba positiva, si se correlaciona con los hallazgos clnicos, sugiere la presencia de anemia hemoltica, reaccin

transfusional o EHRN. La titulacin de anticuerpos se lleva a cabo cuando se identifica un anticuerpo antieritrocitario irregular clnicamente significativo en el suero de una mujer gestante o en un paciente con anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros. Si bien el ttulo de anticuerpos maternos se correlaciona, realmente, de forma escasa con la gravedad de la enfermedad hemoltica en el feto incompatible, suele emplearse como parte del algoritmo teraputico de la EHRN. La adicin de pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas) a la tipificacin ABO/Rh y a la investigacin de anticuerpos aumenta la deteccin de incompatibilidad en slo un 0,01%. En un receptor con un anticuerpo antieritrocitario clnicamente significativo, se seleccionan las unidades de hemates del donante negativas para el correspondiente antgeno y se estudia a continuacin su compatibilidad mediante una antiglobulina cruzada utilizando suero del receptor, hemates del donante y globulina antihumana. En los receptores sin anticuerpos antieritrocitarios clnicamente significativos, la existencia de una compatibilidad inmediata, la cual omite la fase antiglobulnica, confirma la compatibilidad ABO. PRUEBAS BREVES Una transfusin de urgencia puede imposibilitar la realizacin de todas las pruebas de compatibilidad. Cuando el tiempo lo permite (se requieren aproximadamente 10 min), puede proporcionarse sangre con especificidad de grupo ABO/Rh. En situaciones ms urgentes, se transfunden hemates del grupo O si se desconoce el tipo ABO y sangre Rh-negativa si lo que se desconoce es el tipo Rh. Pueden solicitarse grupo y cribado en circunstancias en que no es probable que se requiera la transfusin, como en las intervenciones quirrgicas programadas. Se determina el grupo ABO/Rh del paciente y se realiza una investigacin de anticuerpos. Si sta resulta negativa y el paciente necesita sangre, pueden administrarse hemates compatibles o especficos de grupo ABO/Rh sin pasar la fase antiglobulnica de las pruebas cruzadas. Si se comprueba la presencia de anticuerpos irregulares, es necesario seleccionar la sangre y hacer pruebas apropiadas.

PRODUCTOS DERIVADOS DELASANGRE

La sangre completa, fuente de todos los componentes sanguneos, se considera en la actualidad un material sin refinar en vez de un medio de transfusin. La sangre completa puede utilizarse cuando se requiere una mejora de la capacidad de transporte de O 2 con expansin de volumen, como en los casos de prdidas masivas y rpidas de sangre. Tambin se emplea en las exanguinotransfusiones. Los hemates se consideran habitualmente el componente de eleccin para restituir la Hb. Aceptando que los pacientes isovolmicos pueden presentar una capacidad de transporte de O 2 adecuada con valores de Hb bajos de hasta 70 g/l, los mdicos deben tener en cuenta la edad del paciente, la causa y el grado de la anemia, la estabilidad circulatoria y el estado del corazn, los pulmones y los vasos sanguneos antes de transfundir. Cuando slo se requiere expansin de volumen, pueden emplearse otros lquidos de forma simultnea o separada. Los hemates congelados se utilizan principalmente en pacientes que poseen mltiples anticuerpos de grupos sanguneos o anticuerpos frente a antgenos de alta frecuencia. Los hemates lavados quedan prcticamente libres de resiDuos plasmticos y de la mayor parte de leucocitos y plaquetas. En general, son idneos para pacientes que presentan reacciones graves al plasma (p. ej., alergias graves o inmunizacin IgA: v. Deficiencia selectiva de IgA, cap.147). En los pacientes con inmunizacin IgA es preferible el empleo de sangre obtenida de donantes con deficiencia de IgA. Los hemates filtrados de leucocitos se preparan utilizando filtros especiales que eliminan ms del 99,9% de los leucocitos y han sustituido en gran medida a los hemates lavados cuando se quieren evitar

las reacciones transfusionales febriles repetidas, si bien estos ltimos pueden ser tiles en los casos producidos por la presencia de niveles elevados de citocinas en la sangre almacenada. Los hemates filtrados de leucocitos tambin previenen la infeccin por citomegalovirus asociada a la transfusin y la aloinmunizacin a plaquetas. Los concentrados de plaquetas se emplean para prevenir las hemorragias en trombocitopenias intensas (recuento de plaquetas <10.000/ml) o las hemorragias relacionadas con trombocitopenias menos graves. En ocasiones son necesarios en pacientes quirrgicos que muestran tendencia a sangrar tras transfusiones masivas o perodos prolongados bajo circulacin extracorprea. Un concentrado de plaquetas incrementa el recuento plaquetario en unas 10.000/ml y la hemostasia adecuada se alcanza con recuentos de aproximadamente 50.000/ml. Por esta razn, en los adultos suelen utilizarse entre seis y ocho concentrados de plaquetas obtenidos de donantes aleatorios. Cada vez se preparan ms plaquetas mediante dispositivos automticos que recogen las plaquetas (u otras clulas) y devuelven los componentes innecesarios (p. ej., hemates y plasma) al donante (citafresis). Este procedimiento requiere ms tiempo que la donacin de sangre completa, pero proporciona un nmero suficiente de plaquetas para la transfusin de un adulto a partir de un nico donante. Determinados pacientes no responden a las transfusiones de plaquetas, debido posiblemente a secuestro esplnico o al consumo inmediato por parte de anticuerpos frente a antgenos especficos plaquetarios o HLA. Estos ltimos pacientes pueden responder a plaquetas obtenidas mediante citafresis (afresis plaquetaria) de un pariente consanguneo que no se considere donante potencial de mdula sea o de donantes seleccionados mediante pruebas cruzadas plaquetarias o pruebas de compatibilidad HLA. La aloinmunizacin puede reducirse por medio de la transfusin de hemates y concentrados de plaquetas filtrados de leucocitos. El plasma fresco congelado (PFC) es una fuente no concentrada de todos los factores de la coagulacin sin plaquetas. Sus indicaciones aprobadas son la correccin de hemorragias secundarias a deficiencias de factores para las que no existen factores sustitutivos especficos, los estados de deficiencia de mltiples factores (p. ej., coagulacin intravascular diseminada [CID], insuficiencia heptica) y la neutralizacin urgente de warfarina. El PFC puede ser un complemento de los hemates cuando no se dispone de sangre completa para la exanguinotransfusin. El PFC no debe utilizarse con el nico propsito de expandir volumen (es preferible emplear soluciones de coloides o cristaloides). El crioprecipitado de factor antihemoflico (factor VIII) es un concentrado preparado a partir de PFC. Cada concentrado suele contener factor XIII, aproximadamente 80 U de factor VIII y factor vIii:FVW ms 250 mg de fibringeno. Aunque se utiliz originalmente para tratar la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand y la CID, se emplea en la actualidad como fuente de fibringeno en la ciruga cardiotorcica (goma de fibrina) y en urgencias obsttricas. En general, no debe utilizarse para otras indicaciones. (El tratamiento de eleccin de la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand incluye actualmente los concentrados de factor recombinante o vrico inactivado y el acetato de desmopresina [DDAVP].) Los granulocitos pueden utilizarse cuando se produce una sepsis en un paciente con neutropenia profunda (leucocitos <500/ml) que no responde a antibiticos. Los granulocitos deben administrarse en las primeras 24 h tras su recogida; no obstante, las pruebas de deteccin rutinaria de infecciones por VIH, hepatitis, HTLV y sfilis pueden estar inconclusas antes de la perfusin. Debido a los avances del tratamiento antibitico, raras veces se emplean los granulocitos. La inmunoglobulina Rh (IgRh) debe administrarse a una madre Rh-negativa inmediatamente despus de un aborto o un parto (recin nacido vivo o muerto), a menos que el neonato sea Rh 0(D) y du negativo, que el suero de la madre ya contenga anti-Rh 0(D) o que la madre rehse. La dosis estndar de IgRh intramuscular (300 mg) previene la sensibilizacin por hemorragia fetomaterna (HFM) de hasta 30 ml de sangre completa. Es necesario identificar a las mujeres con HFM superior a 30 ml para calcular la dosis que se requiere para evitar la sensibilizacin mediante una prueba de cribado con roseta que, en caso de ser positiva, se sigue de una prueba cuantitativa (p. ej., Kleihauer-Betke). El empleo intravenoso de IgRh se encuentra limitado principalmente al tratamiento de la prpura trombocitopnica idioptica en

personas Rh-positivas o cuando est contraindicada la administracin intramuscular (p. ej., hemorragia intramuscular).

TCNICA
Atencin: Antes de comenzar cualquier transfusin deben comprobarse, al lado de la cama del paciente, la pulsera de identificacin de ste, la etiqueta de la unidad de sangre y el informe de compatibilidad, para asegurarse de que la sangre corresponde al receptor, que es compatible y que el componente es correcto. El empleo de una aguja de calibre 18 o mayor evita la lesin mecnica de los hemates. Siempre debe utilizarse un filtro para la perfusin de cualquier componente sanguneo. Slo debe permitirse el suero salino al 0,9% i.v. en la bolsa de sangre o en los mismos tubos que la sangre. Las soluciones hipotnicas lisan los hemates y disminuyen su supervivencia y el calcio en solucin de Ringer puede provocar aglutinacin. La transfusin de 1 U de sangre o de componentes sanguneos debe completarse en 4 h o menos; las transfusiones prolongadas incrementan el riesgo de crecimiento bacteriano. Si la transfusin debe administrarse de manera lenta a causa de insuficiencia cardaca o hipervolemia, pueden dividirse las unidades en alcuotas ms pequeas en el banco de sangre. En el caso de nios, 1 U de sangre puede proporcionarse en alcuotas estriles de pequea cantidad utilizadas durante varios das, con lo que se reduce la exposicin del donante. Resulta esencial una observacin atenta durante los primeros 15 min y debe incluirse un registro de temperatura, PA, pulso y frecuencia respiratoria. Debe mantenerse una observacin peridica durante y despus de la transfusin, en que debe valorarse el balance de lquido. El paciente debe mantenerse en un ambiente clido y bien cubierto para evitar escalofros, que podran interpretarse como una reaccin. No se aconseja la prctica de transfusiones programadas durante la noche.

COMPLICACIONES
Si un acontecimiento inesperado (distinto de una urticaria localizada) parece estar relacionado con una transfusin, debe suspenderse sta inmediatamente, debe mantenerse permeable la va i.v. con suero salino normal y se debe notificar al banco de sangre para que se inicie una investigacin. No debe reiniciarse la transfusin de la unidad en cuestin ni comenzarse la de cualquier otra unidad previamente problemtica. A menos que la necesidad sea urgente, es conveniente retrasar la transfusin hasta que se conozca el motivo de la reaccin. Si se necesita una transfusin inmediata antes del trmino de la investigacin, se deben emplear hemates del grupo O-negativo. REACCIONES HEMOLTICAS La hemlisis de los hemates del donante o el receptor (habitualmente los primeros) durante o despus de la transfusin puede deberse a incompatibilidad ABO/Rh, a plasma incompatible, a hemates hemolizados o frgiles (p. ej., por sobrecalentamiento de la sangre almacenada o por contacto con soluciones i.v. inadecuadas) o a inyecciones de soluciones no isotnicas. La reaccin es ms intensa cuando los anticuerpos en el plasma del receptor hemolizan los hemates del donante incompatible. Reaccin transfusional hemoltica aguda La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de reaccin transfusional hemoltica aguda (RTHA). La presencia de anticuerpos frente a antgenos de grupos sanguneos diferentes del ABO tambin puede originar una RTHA. Los motivos habituales son errores en el etiquetado de la muestra pretransfusional del receptor en el

momento de la recogida o errores en la identificacin del receptor inmediatamente antes de la transfusin, y no errores de laboratorio. Por esta razn, al investigar una sospecha de RTHA, uno de los primeros pasos consiste en una nueva comprobacin de las identificaciones de la muestra y el paciente. En caso de existir confusin con respecto al grupo ABO del paciente, deben transfundirse concentrados de hemates del grupo O hasta que se resuelva el problema. Sntomas y signos La gravedad de la RTHA depende del grado de incompatibilidad, la cantidad de sangre administrada, la velocidad de administracin y la integridad renal, heptica y cardaca. Suele desarrollarse una fase aguda en la primera hora tras el comienzo de la transfusin, pero puede aparecer ms tarde, durante o inmediatamente despus de la transfusin. La instauracin es, por lo general, brusca. El paciente puede referir malestar y ansiedad, o no tener sntomas. Puede haber dificultad respiratoria, fiebre, escalofros, rubor facial y dolor intenso, sobre todo en la regin lumbar. Pueden surgir signos de shock con pulso dbil y rpido, piel fra y hmeda, disnea, descenso de la PA, nuseas y vmitos. Puede hallarse Hb libre en plasma y orina; de igual manera, los niveles de haptoglobina son muy bajos o indetectables. A continuacin se produce elevacin de la bilirrubina srica e ictericia clnica. durante la anestesia general puede ocurrir una RTHA, en cuyo caso la mayora de los sntomas estn enmascarados. El nico indicio puede ser una hemorragia incontrolable en los lugares de incisin y en las mucosas, debida a una CID asociada. Tras la fase aguda, el paciente puede seguir uno de estos cursos: desaparicin de los sntomas, oliguria temporal con retencin leve de nitrgeno seguida de recuperacin completa y oliguria ms persistente, seguida posiblemente de anuria, uremia y fallecimiento tras 5-14 d si no se instaura el tratamiento con prontitud. El pronstico depende principalmente de la gravedad de la reaccin. La recuperacin suele estar marcada por una diuresis con eliminacin de los productos nitrogenados de desecho retenidos; es inhabitual una lesin renal permanente significativa. La oliguria prolongada y el shock son signos de pronstico ominoso. Profilaxis y tratamiento La mejor manera de prevenir una RTHA consiste en la comprobacin cuidadosa de la compatibilidad y la exactitud del componente sanguneo y de la identificacin del receptor. Si se sospecha una RTHA, debe detenerse la transfusin y comenzar de forma inmediata el tratamiento de apoyo. El objetivo inicial del tratamiento radica en alcanzar y mantener una PA y un flujo sanguneo renal adecuados. La sueroterapia inicial consiste en administrar suero salino al 0,9% i.v. Debe solicitarse consulta con un nefrlogo lo antes posible, sobre todo si no se produce respuesta diurtica tras 2-3 h de tratamiento, lo cual puede indicar necrosis tubular aguda, en cuyo caso puede estar contraindicada la sueroterapia y los diurticos. El tratamiento diurtico inicial incluye 40-80mg de furosemida (1-2 mg/kg en nios), ajustndolo segn la respuesta. Debe mantenerse un flujo urinario superior a 100 ml/h durante el primer da. Pueden administrarse 20 g de manitol, un diurtico osmtico, en un bolo i.v. (p. ej., 100ml/min de una solucin al 20%) y seguir a un ritmo de 10-15 ml/min hasta que se hayan administrado 1.000 ml (200 g). Los frmacos antihipertensivos deben administrarse con precaucin y estn contraindicados los medicamentos presores que reducen el flujo sanguneo renal. Generalmente se administran 2-5mg/kg/min de dopamina. Reaccin transfusional hemoltica tarda En ocasiones, un paciente sensibilizado frente a un antgeno eritrocitario presenta niveles muy bajos de anticuerpos y pruebas pretransfusionales negativas. Tras la transfusin de hemates que portan este antgeno puede generarse una respuesta de recuerdo (a menudo en 1-2 sem) y provocar una reaccin

transfusional hemoltica tarda (RTHT). La RTHT consiste en un Hto decreciente, fiebre y una ligera elevacin de la bilirrubina. La RTHT se manifiesta raras veces por la hemlisis intensa y clnicamente significativa de una RTHA; generalmente transcurre sin ser identificada y suele ser autolimitada. Habitualmente, slo hay destruccin de las clulas transfundidas (con el antgeno); por tanto, la sospecha clnica puede ser un descenso inexplicable de la Hb con respecto al nivel pretransfusional que acontece 1-2 sem despus de la transfusin. REACCIONES FEBRILES Consisten en una elevacin de la temperatura de, al menos, 1 C, escalofros y, a veces, cefalea y dolor de espalda. Todas las reacciones febriles deben investigarse, ya que la fiebre y los escalofros tambin anuncian la aparicin de una reaccin transfusional hemoltica grave. En algunas personas politransfundidas o multparas aparecen anticuerpos dirigidos contra HLA leucocitarios. stos pueden reaccionar con los leucocitos en transfusiones posteriores, causando signos y sntomas durante o poco despus de las mismas. Si los sntomas recidivan con el uso de sangre compatible, las transfusiones posteriores deben filtrarse de forma especial para eliminar los leucocitos. Algunas veces, las reacciones febriles son resultado de la liberacin de citocinas por los leucocitos durante su almacenamiento, sobre todo en los concentrados de plaquetas. La retirada de los leucocitos antes del almacenamiento previene esta complicacin. Las respuestas febriles leves no suelen requerir nada ms que la administracin de un antipirtico (p. ej., paracetamol) antes de la siguiente transfusin. Alrededor de uno de cada ocho receptores experimenta una segunda reaccin febril. Los receptores que padecen ms de una reaccin febril deben recibir hemoderivados filtrados de leucocitos. REACCIONES ALRGICAS Las reacciones alrgicas a un componente desconocido de la sangre del donante son frecuentes y suelen deberse a alergenos presentes en el plasma del donante o, ms raramente, a anticuerpos de un donante alrgico. Estas reacciones son, por lo general, leves y cursan con urticaria, edema, mareos espordicos y cefalea, durante o inmediatamente despus de la transfusin. Con menor frecuencia aparecen disnea, sibilancias e incontinencia, indicando un espasmo generalizado de la musculatura lisa. En raras ocasiones se produce anafilaxia. Al paciente con antecedentes de alergias o de una reaccin transfusional alrgica se le puede administrar un antihistamnico con fines profilcticos inmediatamente antes o al comienzo de la transfusin (p. ej., 50 mg de difenhidramina v.o. o i.v.). Los medicamentos nunca deben mezclarse con la sangre. Si se produce una reaccin alrgica debe detenerse la transfusin. Los casos leves suelen controlarse con un antihistamnico (p. ej., 50 mg de difenhidramina i.v.), de manera que puede reanudarse la transfusin. En las reacciones ms graves (p. ej., anafilaxia en un receptor con deficiencia de IgA) debe administrarse adrenalina, 0,5-1 ml de solucin al 1:1.000 s.c. (o, en urgencias extremas, 0,05-0,2 ml de solucin al 1:1.000 diluida al 1:10.000 en inyeccin lenta i.v.). En ocasiones puede requerirse la administracin de un corticoide (p. ej., fosfato sdico de dexametasona, 4-20 mg i.v.) y debe iniciarse la investigacin de la reaccin transfusional; no deben efectuarse ms transfusiones hasta que se complete dicha investigacin. SOBRECARGA CIRCULATORIA Cuando la reserva cardaca es deficiente, por ejemplo, en casos de cardiopata con anemia, las transfusiones pueden elevar la presin venosa y originar insuficiencia cardaca aguda. La sangre completa est contraindicada. Puede evitarse la elevacin de la presin venosa con la perfusin de los hemates a velocidad lenta. Han de observarse los signos de aumento de la presin venosa o de congestin pulmonar en los pacientes. La transfusin debe interrumpirse y comenzar en seguida el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda (v.comentario sobre el tratamiento del edema

agudo de pulmn en cap. 203) en caso de aparecer sta. LESIN PULMONAR AGUDA La lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (LPART) es una complicacin infrecuente provocada por anticuerpos antileucocitarios presentes en el plasma del donante que aglutinan y degranulan los leucocitos del receptor en el interior del pulmn. Se desarrollan sntomas respiratorios agudos y la radiografa de trax muestra un patrn caracterstico de edema pulmonar no cardiognico. El tratamiento general de apoyo conduce generalmente a la recuperacin sin secuelas duraderas. EMBOLIA AREA La transfusin de grandes cantidades de aire al interior de una vena produce un burbujeo de la sangre en el corazn con la consiguiente ineficacia de bombeo, lo que desencadena insuficiencia cardaca. La embolia area es en gran parte una complicacin de la perfusin de la sangre a presin, pero tambin puede producirse cuando se cambia un equipo i.v. o se drena equvocamente una bolsa de sangre de plstico. El tratamiento requiere inclinar al paciente sobre su lado izquierdo, con la cabeza hacia abajo, para permitir la salida de aire en pequeas cantidades simultneamente de la aurcula derecha. TOXICIDAD POR CITRATO Y K+ La toxicidad por citrato y K + no suele tener importancia incluso en caso de transfusin masiva; no obstante, esta toxicidad puede ser mayor en presencia de hipotermia. Los pacientes con insuficiencia heptica pueden ser incapaces de metabolizar el citrato y los que padecen insuficiencia renal crnica pueden tener elevaciones de K + si se les transfunde sangre almacenada durante ms de 1 sem (la acumulacin de K + suele ser insignificante en la sangre almacenada durante menos de 1 sem). La hemlisis mecnica durante la transfusin puede incrementar la concentracin de K + . ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA EL HUSPED La enfermedad del injerto contra el husped (EICH) se produce generalmente por el injerto de linfocitos inmunocompetentes procedentes de un trasplante de mdula sea en pacientes inmunodeprimidos ( v. cap. 149). Sin embargo, incluso pequeas cantidades de linfocitos viables en transfusiones de sangre o hemoderivados son capaces de dividirse espontneamente y producir EICH en receptores inmunodeprimidos. La prevencin se realiza mediante la irradiacin de todos los productos sanguneos que se pretenda transfundir a tales pacientes. La EICH se manifiesta en ocasiones en pacientes inmunocompetentes que reciben sangre de un donante homocigoto para un haplotipo HLA (generalmente un familiar cercano) para el que el paciente es heterocigoto. Por ello, se recomienda la irradiacin preventiva en donaciones de sangre de familiares de primer grado. Tambin se requiere si se transfunden componentes con compatibilidad HLA, excepto clulas madres. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN MASIVA La transfusin masiva se define como la transfusin de, al menos, un volumen sanguneo en 24h (p. ej., 10 U de sangre completa en un adulto de 70 kg). Cuando un paciente recibe un volumen tan grande de sangre almacenada, la propia sangre del paciente puede estar, de hecho, sustituida, quedando alrededor de slo un tercio de los componentes sanguneos originales; por esta razn, puede producirse hemodilucin. En situaciones no complicadas por hipotensin prolongada o CID, la complicacin ms probable es la trombocitopenia dilucional. La sangre almacenada no contiene plaquetas plenamente funcionales.

Pueden producirse hemorragias en la microcirculacin (hemorragias en sbana y continuas anmalas en superficies cruentas y de corte). En general, son suficientes entre seis y ocho concentrados de plaquetas para corregir esta hemorragia en un adulto. Dado que los factores de la coagulacin no estn disminuidos de manera significativa, no se necesita PFC. Una complicacin similar provocada por plaquetas no funcionales, ms que por trombocitopenia, puede surgir en pacientes sometidos a circulacin extracorprea durante ms de 2 h; si aparece hemorragia en la microcirculacin, no deben administrarse plaquetas hasta que se haya interrumpido el bombeo. La hipotermia debida a la transfusin rpida de grandes cantidades de sangre fra puede producir arritmias y parada cardaca. La hipotermia se evita mediante el empleo de un equipo i.v. que incluya un dispositivo de intercambio trmico diseado especficamente para calentar la sangre ligeramente. Otros medios de calentamiento de sangre estn contraindicados por la posibilidad de lesin eritrocitaria y hemlisis. CONTAMINACIN BACTERIANA Puede aparecer contaminacin bacteriana, posiblemente debida a una tcnica asptica inadecuada durante la recogida o a bacteriemia asintomtica transitoria en el donante. La refrigeracin de los hemates suele limitar el crecimiento bacteriano excepto en el caso de microorganismos crioflicos como Yersinia sp., lo cual puede producir niveles peligrosos de endotoxina. Todas las unidades de hemates se inspeccionan a diario y antes de su administracin para detectar crecimiento bacteriano, que se pone de manifiesto por un cambio de coloracin. Dado que los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente, tienen un mayor potencial de crecimiento bacteriano y de produccin de endotoxina en caso de contaminarse. Para minimizar este crecimiento, el almacenamiento se limita a 5 d. Es raro que la sfilis se transmita a travs de la sangre fresca. El almacenamiento de la sangre durante 96 h o ms a 4-10 C destruye las espiroquetas. Las regulaciones federales requieren un TSS en toda sangre de donante, pero a menudo los donantes infecciosos son seronegativos porque la prueba no detecta el estado de espiroquetemia. Los receptores de unidades infectadas pueden desarrollar el caracterstico exantema secundario. TRANSMISIN DE ENFERMEDADES VRICAS La hepatitis puede surgir tras la transfusin de cualquier producto sanguneo. El riesgo se ha reducido notablemente gracias al empleo de las pruebas actuales de deteccin de infecciones, a la inactivacin vrica y al uso de concentrados de factor recombinante. La albmina srica y las fracciones proteicas plasmticas que se han tratado con calor durante su fabricacin no son, con raras excepciones, infecciosas. Las pruebas de laboratorio de hepatitis que se requieren en toda sangre de donante son el antgeno de superficie de la hepatitis B, el anticuerpo anticore de la hepatitis B, el anticuerpo frente a la hepatitis C y la ALT srica. Los riesgos calculados de resultados falsos negativos al aplicarlos sobre sangre de donante son de 1:63.000 para la hepatitis B y de 1:103.000 para la hepatitis C. La hepatitis A (hepatitis infecciosa) no es una causa significativa de hepatitis asociada a transfusin debido a que su fase virmica transitoria y la enfermedad clnica posterior excluyen, probablemente, la donacin de sangre. La infeccin por el VIH en Estados Unidos est causada casi en su totalidad por el VIH-1, si bien el VIH-2 tambin es motivo de preocupacin. Se requieren pruebas de deteccin de anticuerpos de ambas cepas. La determinacin del antgeno p24 del VIH-1 tambin se exige en toda sangre procedente de donantes. Adems, a los donantes de sangre se les entrega un cuestionario sobre las conductas que suponen un riesgo elevado de padecer infeccin por el VIH. El VIH-0 no se ha identificado entre los donantes de sangre, pero las pruebas de anticuerpos frente al VIH se han mejorado para detectar esta cepa. El riesgo calculado de un resultado falso negativo al investigar la sangre de un donante es de 1:676.000. Algunos casos se han producido a partir de donantes en una fase seronegativa infecciosa temprana.

El citomegalovirus (CMV) puede transmitirse por los leucocitos de la sangre transfundida. Generalmente sus efectos son nulos o leves, por lo que no se requiere un anlisis rutinario de anticuerpos anti-CMV en la sangre de los donantes. Sin embargo, el CMV puede producir enfermedad grave o incluso mortal en pacientes inmunodeprimidos, quienes probablemente deben recibir productos sanguneos CMV-negativos procedentes de donantes sin anticuerpos anti-CMV o filtrados de leucocitos (en los que se han retirado ms del 99,9% de los leucocitos). Se considera que el PFC, que prcticamente no contiene leucocitos intactos, no implica riesgo de transmisin del CMV. El virus linfotrpico de clulas T humanas tipo I (HTLV-I), que puede ocasionar leucemia/linfoma de clulas T del adulto, mielopata asociada a HTLV-I y paraparesia espstica tropical, provoca seroconversin postransfusional en algunos receptores. Toda la sangre procedente de donantes se analiza para detectar la posible presencia de anticuerpos frente a HTLV-I y II. El riesgo calculado de resultados falsos negativos al analizar la sangre de un donante es de 1:641.000. No se ha comunicado ningn caso de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ni de encefalitis espongiforme bovina transmitidos por transfusin, si bien la prctica habitual excluye de la donacin a toda persona que haya recibido hormona del crecimiento de origen humano o un trasplante de duramadre o que tenga un familiar afectado por la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. INFECCIN PARASITARIA El paludismo se transmite con facilidad a travs de hemates infectados. Muchos donantes ignoran que estn afectados de paludismo, el cual puede ser latente y transmisible durante 10-15aos. El almacenamiento no aumenta la seguridad de la sangre. A todos los futuros donantes se les debe preguntar si padecen paludismo o si han estado en alguna regin donde esta enfermedad es prevalente. Los donantes que hayan sido diagnosticados de paludismo o que sean inmigrantes, refugiados o habitantes de pases en que el paludismo se considera endmico se rechazan durante tres aos y los viajantes a pases endmicos se rechazan durante un ao. Babesia ha sido responsable de algunos casos de enfermedad transmitida mediante transfusin. AFINIDAD POR EL OXGENO El 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitario disminuye en la sangre almacenada durante tiempo prolongado, lo que provoca un aumento de la afinidad por el O 2 y una reduccin de la liberacin de O 2 a los tejidos. Existen escasos datos que sugieran que este dficit de DPG es clnicamente significativo, salvo en las exanguinotransfusiones en lactantes con eritroblastosis y en algunos pacientes con deficiencias cardacas graves.

HEMAFRESIS TERAPUTICA
PLASMAFRESIS Eliminacin de un componente plasmtico de la sangre. La plasmafresis teraputica se realiza utilizando un separador de clulas sanguneas para extraer el plasma del paciente, devolviendo los hemates en un lquido de sustitucin similar al plasma (p. ej., albmina al 5%). Los componentes nocivos del plasma se eliminan en este proceso y el plasma sobrante se devuelve al paciente. Por esta razn, la plasmafresis teraputica es similar a la dilisis, salvo en que la primera puede eliminar sustancias txicas unidas a protenas y la segunda no. El recambio de un volumen elimina alrededor del 66% de dichos componentes. Para que sea beneficiosa, la plasmafresis debe emplearse en enfermedades en las que el plasma contenga una sustancia patognica conocida y en que la plasmafresis elimine esta sustancia con mayor rapidez de la que el organismo la produce. Esta tcnica puede utilizarse como complemento de la terapia

inmunodepresora o citotxica en el tratamiento inicial de enfermedades autoinmunitarias rpidamente progresivas. Mediante la retirada rpida de los componentes nocivos del plasma (p. ej., crioglobulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular), la plasmafresis proporciona tiempo para que los frmacos ejerzan sus efectos. La plasmafresis teraputica se repite con frecuencia; el volumen que debe eliminarse, la frecuencia, la naturaleza del lquido de sustitucin y otras variables se deciden en consulta con el mdico especialista en transfusiones. Las indicaciones actuales de la plasmafresis se exponen en la tabla 129-3. En Estados Unidos se ha aprobado recientemente el empleo de un nuevo mtodo de filtracin del plasma para la eliminacin del colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad por plasmafresis. Las complicaciones son similares a las de la citafresis teraputica. CITAFRESIS Eliminacin de un componente celular. La citafresis teraputica suele emplearse para eliminar hemates defectuosos y sustituirlos por otros sanos en pacientes con anemia de clulas falciformes durante la gestacin, antes de una intervencin quirrgica o cuando presentan crisis falciformes graves y frecuentes (v. tabla 129-3). La citafresis obtiene una concentracin de Hb S inferior al 30% sin el riesgo de aumentar la viscosidad como consecuencia de un mayor Hto. Esta tcnica tambin puede utilizarse para reducir trombocitosis o leucocitosis graves (citorreduccin) en leucemias agudas o crnicas, cuando existe riesgo de hemorragia, trombosis o leucostasia pulmonar o cerebral. La citafresis es eficaz en los casos de trombocitosis, puesto que las plaquetas no se reponen con tanta rapidez como los leucocitos. La aplicacin de una o dos sesiones puede reducir el recuento plaquetario hasta valores seguros. La leucafresis teraputica puede eliminar varios kilogramos de capa leucocitaria en unas pocas sesiones y, a menudo, alivia la leucostasia y reduce la esplenomegalia. No obstante, la disminucin del recuento leucocitario puede ser relativamente insignificante y ocurrir slo de forma transitoria.

Otros usos de los separadores de clulas sanguneas incluyen la recogida de clulas madres de la sangre perifrica para la reconstitucin del trasplante de mdula sea autlogo o alognico (una alternativa al trasplante de mdula sea) y la obtencin de linfocitos para emplearlos en la terapia inmunomoduladora antineoplsica (inmunoterapia adoptiva). COMPLICACIONES Las complicaciones de la plasmafresis y la citafresis son, en gran medida, idnticas. Puede originarse una falsa sensacin de seguridad debido a que los donantes sanos toleran la hemafresis con facilidad; aunque estos procedimientos son relativamente seguros, presentan numerosos riesgos menores y algunos mayores: 1) no pueden realizarse sin un acceso vascular excelente, en general doble (entrada y salida), que a su vez requiere la insercin de catteres i.v., un cortocircuito o una fstula artificial. 2) El anticoagulante citrato puede provocar manifestaciones por la disminucin del calcio ionizado srico. 3) La reposicin de plasma con una solucin no coloidal (p. ej., suero salino) origina inevitablemente trastornos del equilibrio hdrico. 4) Las soluciones coloidales de reposicin, preferibles al PFC porque provocan menos reacciones y menos enfermedades transmitidas por transfusin, pueden generar

deplecin de IgG y de factores de la coagulacin. La mayora de las complicaciones pueden tratarse mediante una atencin estricta del paciente y modificaciones del procedimiento, si bien se han descrito algunas reacciones graves y algunos casos de fallecimiento.

130 / TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS

Grupo de trastornos caracterizados por la proliferacin anmala de una o ms lneas celulares hematopoyticas o de elementos del tejido conjuntivo. Los trastornos mieloproliferativos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis, la leucemia mieloide (mieloctica) crnica (v. cap. 138) y la trombocitemia primaria. Algunos hematlogos tambin incluyen la leucemia aguda, especialmente la eritroleucemia, y la hemoglobinuria paroxstica nocturna; sin embargo, la mayora argumenta que estos trastornos clonales son suficientemente diferentes de los cuatro bsicos y los omiten. Cada trastorno se identifica segn su caracterstica predominante o el lugar de proliferacin (v. tabla 130-1). A pesar de la superposicin que existe entre ellos, cada uno presenta una constelacin tpica de caractersticas clnicas, datos de laboratorio y evolucin. Aunque la proliferacin de una lnea celular determinada puede dominar el cuadro clnico, los estudios de marcadores citogenticos e isoenzimas han demostrado que cada trastorno se produce por una proliferacin clonal originada en una clula madre pluripotencial, que causa grados variables de proliferacin anmala de precursores eritroides, mieloides y megacariocticos en la mdula sea. Los hemates, los granulocitos y las plaquetas perifricas se originan a partir de este clon alterado, pero los fibroblastos de la mdula sea no. Los trastornos mieloproliferativos muestran una tendencia variable a terminar en leucemia aguda.

POLICITEMIA VERA
(Policitemia primaria, enfermedad de Vaquez) Trastorno mieloproliferativo crnico de causa desconocida caracterizado por un aumento de la concentracin de Hb y de la masa eritrocitaria (eritrocitosis). Incidencia y fisiopatologa La policitemia vera (PV) afecta a cerca de 5/1.000.000 personas y predomina en varones (aproximadamente 1,4:1). En el momento del diagnstico, la edad media es de 60 aos (intervalo lmite entre 15 y 90 aos; raro en la infancia); el 5% de los pacientes tienen menos de 40 aos al comienzo de la enfermedad. En ocasiones, la mdula sea es de aspecto normal, pero generalmente es hipercelular; la hiperplasia afecta a todos los elementos medulares y sustituye a la grasa medular. Existe un aumento de la produccin y del recambio de hemates, neutrflos y plaquetas. Los megacariocitos tambin estn aumentados y pueden disponerse en acmulos. El hierro medular est ausente en ms del 90% de los

pacientes, incluso cuando no se han practicado flebotomas. El estudio de mujeres con PV heterocigotas para el locus de la G6PD ligado al cromosoma X ha demostrado que los hemates, los neutrfilos y las plaquetas poseen la misma isoenzima de la G6PD, lo que apoya el origen clonal de esta enfermedad en una clula madre pluripotencial. La causa de esta proliferacin se desconoce. Con el transcurso del tiempo, alrededor del 25% de los pacientes muestran una reduccin de la supervivencia eritrocitaria, con imposibilidad de aumentar la eritropoyesis de forma adecuada, desarrollndose anemia y mielofibrosis. En el bazo, el hgado y otras localizaciones aparece hematopoyesis extramedular, con potencial formacin de clulas sanguneas. Sntomas y signos Algunos pacientes permanecen asintomticos y el diagnstico se realiza al practicar un anlisis rutinario de sangre. Los sntomas (debilidad, cefaleas, mareos, alteraciones visuales, astenia, disnea) generalmente se atribuyen a la expansin del volumen sanguneo y a la hiperviscosidad. La ditesis hemorrgica es frecuente, al igual que el prurito, particularmente tras baos calientes. La cara puede tener un color rojizo y las venas retinianas estar ingurgitadas. Es habitual la hepatomegalia y ms del 75% de los pacientes presentan esplenomegalia (que puede ser masiva, extendindose incluso a la cavidad plvica) y cuando se produce un infarto esplnico, puede auscultarse un roce de friccin. Los pacientes pueden debutar con sntomas de enfermedad ulcerosa pptica, trombosis, sndrome de Budd-Chiari o dolores seos. Las complicaciones de la hiperuricemia (p.ej., gota, clculos renales) tienden a aparecer en fases ms tardas de la enfermedad. Finalmente, la actividad eritroide de la mdula disminuye. En la sangre perifrica se encuentran precursores inmaduros de leucocitos y hemates y se desarrolla una notable anisocitosis y poiquilocitosis, con microcitos, eliptocitos y hemates en lgrima. Los neutrfilos y las plaquetas pueden tener un aspecto morfolgico alterado y estar elevados sus recuentos. La mdula sea muestra un aumento de las fibras de reticulina y puede aparecer una esplenomegalia progresiva debida a hematopoyesis extramedular. Durante esta fase gastada pueden desarrollarse anemia y trombocitopenia. Las anomalas de la funcin plaquetaria desencadenan, a menudo, trastornos de la hemostasia. Dado que las intervenciones quirrgicas pueden constituir un riesgo, la ciruga programada debe posponerse hasta que el Hto sea inferior al 42% y el recuento plaquetario menor de 600.000/ml. Diagnstico La PV debe sospecharse en cualquier varn con un Hto superior al 54% y en cualquier mujer con un Hto mayor del 49%. La PV es una panmielosis, por lo que su diagnstico es evidente en pacientes con elevacin de los tres componentes sanguneos perifricos, esplenomegalia y sin datos sugestivos de eritrocitosis secundaria. Los criterios diagnsticos se indican en la tabla 130-2.

Dado que el Hto es una relacin entre el nmero de hemates circulantes por unidad de volumen de sangre completa, un Hto elevado puede deberse a una disminucin del volumen plasmtico. En consecuencia, el diagnstico de eritrocitosis verdadera se basa en la demostracin de un aumento de la masa eritrocitaria. Cuando se determina con hemates marcados con cromo radiactivo ( 51Cr), una masa eritrocitaria >36 ml/kg en varones (valor normal, 28,3 2,8 ml/kg) y >32 ml/kg en mujeres (valor normal, 25,4 2,6 ml/kg) se considera anormal. En la eritrocitosis relativa (esprea) (p. ej., policitemia de

estrs, sndrome de Gaisbck), la masa eritrocitaria es normal y el Hto elevado se origina por una disminucin del volumen plasmtico. Cuando se ha comprobado la existencia de eritrocitosis, debe buscarse su causa (v. tabla 130-3). Es ms frecuente la eritrocitosis secundaria (v. ms adelante) producida por enfermedades pulmonares, niveles elevados de carboxihemoglobina (policitemia del fumador) y tumores productores de sustancias eritropoyticas. Las pruebas de laboratorio para el diagnstico diferencial se muestran en la tabla130-4 y los pasos sugeridos en la evaluacin de la eritrocitosis en la figura 130-1. Si la concentracin de O2 de la Hb arterial es inferior al 92%, la hipoxia tisular puede provocar eritrocitosis. El ndice de fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) consiste en la tincin histoqumica de una enzima de la poblacin neutrfila. El ndice de FAG est elevado en el 75% de los pacientes con PV, pero suele ser normal en los pacientes con otras causas de eritrocitosis. No obstante, debido a que la fiebre, una infeccin o una inflamacin pueden aumentar el ndice de FAG, ste slo tiene valor para confirmar el diagnstico de PV en ausencia de estos estmulos. El anlisis de orina puede revelar hematuria microscpica y la ecografa o la TC renal pueden demostrar una lesin renal responsable de la eritrocitosis secundaria. La P 50 (presin parcial de O 2 a la que la Hb alcanza una saturacin del 50%) mide la afinidad de la Hb por el O 2 y se utiliza para excluir una Hb con afinidad elevada (alteracin familiar) como causa de la eritrocitosis.

Los pacientes con PV presentan valores de eritropoyetina srica bajos o indetectables, los que tienen eritrocitosis inducida por hipoxia muestran unos niveles elevados y los individuos con eritrocitosis asociada a tumores tienen valores normales o altos. La mdula sea de los pacientes con PV posee la capacidad de formar colonias eritroides endgenas en cultivos, es decir, es innecesario aadir eritropoyetina. Por el contrario, en personas sanas o en pacientes con eritrocitosis secundaria, la mdula requiere la adicin de eritropoyetina para formar colonias eritroides. En la PV pueden aparecer otras anomalas de laboratorio: hiperuricemia e hiperuricosuria en ms del 30% de los pacientes, alteraciones cualitativas de la funcin plaquetaria y elevacin frecuente de la vitamina B 12 y de su capacidad de fijacin.

Pronstico Sin tratamiento, el 50% de los pacientes sintomticos fallecen en los primeros 18 meses tras el diagnstico. (Para informacin sobre el apoyo al paciente y su familia, v. cap. 294.) Con tratamiento, la mediana de supervivencia oscila entre 7 y 15 aos. La trombosis es la causa ms frecuente de muerte, seguida de las complicaciones de la metaplasia mieloide, las hemorragias y el desarrollo de leucemia. La incidencia de transformacin a leucemia aguda es mayor en pacientes tratados con fosfato radiactivo (32P) o agentes alquilantes que en los tratados slo con flebotomas. La PV que se transforma en leucemia aguda es ms resistente a la quimioterapia de induccin que las leucemias de novo. Tratamiento La PV es la nica forma de eritrocitosis en la que puede estar indicado el tratamiento mielodepresor, por lo que resulta esencial llegar al diagnstico preciso. El tratamiento debe individualizarse segn la edad, el sexo, el estado general, las manifestaciones clnicas y los hallazgos hematolgicos. Las flebotomas son una parte fundamental del tratamiento y pueden ser el nico rgimen necesario. Es el tratamiento de eleccin en mujeres en edad frtil y en pacientes menores de 40 aos, dado que no son mutagnicas y que hacen desaparecer los sntomas de hipervolemia. Inicialmente, deben eliminarse 300-500 ml de sangre en das alternos hasta alcanzar un Hto menor del 45%. Las flebotomas deben realizarse con ms precaucin (es decir, 200-300 ml 2/sem) en ancianos y en pacientes con enfermedades cardacas o cerebrovasculares. Una vez normalizado el Hto, se debe controlar al paciente mensualmente y realizar sangras si el Hto supera el 45%. La ciruga de urgencia debe ir precedida de la prctica de flebotomas para reducir el volumen eritrocitario a la normalidad. Cuando sea necesario, el volumen intravascular se puede mantener con soluciones cristaloides o coloides. El tratamiento mielodepresor puede estar indicado en pacientes con recuentos plaquetarios>1 3 106/ml, molestias atribuibles a las visceromegalias, trombosis, sntomas de hipermetabolismo o prurito incontrolado y en ancianos o en pacientes con enfermedad cardiovascular que no toleran bien las flebotomas. El fosfato radiactivo ( 32P) proporciona una tasa de xitos del 80-90%. Las remisiones pueden durar entre seis meses y varios aos. Se tolera bien y permite un seguimiento ms espaciado cuando se alcanza el control de la enfermedad. No obstante, el 32P se asocia a un incremento de la incidencia de transformacin leucmica aguda, por lo que debe realizarse una seleccin cuidadosa de los pacientes (p. ej., se reserva para pacientes >70aos). Tras normalizar el Hto (40-45%) mediante flebotomas, se administra 32P por va i.v. a dosis de 2,7 mCi/m2 de superficie corporal (dosis total 5 mCi). Esta dosis generalmente normaliza el recuento plaquetario y el Hto en 4-8sem. En caso de no controlarse la enfermedad, puede repetirse la administracin de 32P y aumentar la dosis. Si no hay respuesta tras tres

inyecciones durante el primer ao de terapia, el paciente debe tratarse con flebotomas o con hidroxiurea. Los agentes alquilantes son leucemognicos y deben evitarse. Sin embargo, la hidroxiurea, que acta inhibiendo la enzima ribonuclesido difosfato-reductasa, se ha utilizado con xito en pacientes en los que est indicado el tratamiento mielodepresor. La hidroxiurea se ha empleado con este propsito durante muchos aos; su seguridad a largo plazo con respecto a la posibilidad de leucemognesis contina estudindose. A los pacientes se les practican flebotomas hasta alcanzar un Hto normal (40-45%) y posteriormente reciben hidroxiurea v.o. a dosis de 10-15mg/kg/d. El paciente se controla mediante un hemograma semanal. Cuando se alcanza una situacin estable, el intervalo entre hemogramas se alarga a 2 sem y luego a 4 sem. Si el recuento leucocitario se reduce a menos de 4.000/ml o el recuento plaquetario a menos de 100.000/ml, se suspende el tratamiento con hidroxiurea y se reinstaura el 50% de la dosis cuando los recuentos sanguneos se normalizan. En pacientes con control difcil que requieren sangras frecuentes o que presentan trombocitosis (recuentos plaquetarios >600.000/ml), puede aumentarse la dosis en 5 mg/ kg/d a intervalos mensuales con controles frecuentes hasta que se estabilice el proceso. La toxicidad aguda es mnima; en ocasiones, los pacientes presentan exantemas, sntomas GI o fiebre. El interfern-a se ha empleado en pacientes que no toleran la hidroxiurea o en quienes este frmaco no controla el recuento sanguneo perifrico. La dosis de comienzo habitual es de 3,0310 6 U por va s.c. 3/sem. El coste, la toxicidad aguda y la seguridad a largo plazo son factores que determinan su uso. La hiperuricemia puede tratarse con alopurinol v.o. a dosis de 300 mg/d. El prurito se puede tratar con antihistamnicos, pero a menudo es difcil de controlar. Tras el bao, la piel debe secarse suavemente. Tambin se han utilizado con xito la colestiramina (4 g v.o. 3/d), la ciproheptadina (4-16mg v.o. 4/d) y la cimetidina (300 mg v.o. 4/d). La aspirina alivia los sntomas de la eritromelalgia (dedos de los pies dolorosos e inflamados). ERITROCITOSIS SECUNDARIA (Policitemia secundaria) Tabaquismo. El tabaquismo puede causar eritrocitosis reversible. La carboxihemoglobina es el resultado de la inhalacin del humo del tabaco. La eritrocitosis est provocada por anoxia tisular (puesto que la Hb unida al CO no puede transportar O 2) y por alteracin de la liberacin de O 2 de la Hb a los tejidos, demostrada por la desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Hipoxemia arterial. Los pacientes con enfermedad pulmonar crnica o cortocircuitos intracardacos derecha-izquierda con hipoxemia pueden desarrollar eritrocitosis. En la exposicin prolongada a grandes alturas (v. cap. 281) o en sndromes de hipoventilacin central tambin puede aumentar la masa eritrocitaria. El tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar tiene como objetivo mejorar su funcin pulmonar. Puede requerirse oxigenoterapia y las flebotomas disminuyen la viscosidad y proporcionan una sensacin de bienestar al paciente. Hemoglobinopatas con elevada afinidad por el O 2. Este diagnstico se sospecha cuando existen antecedentes familiares de eritrocitosis y se establece determinando la P 50 (v. Diagnstico en Policitemia vera, arriba) y, si es posible, la curva completa de disociacin de la oxihemoglobina. La electroforesis estndar de la Hb generalmente no detecta una banda de Hb anmala y, por tanto, no es fiable para excluir esta causa de eritrocitosis. Eritrocitosis asociada a tumores. Los tumores y los quistes renales pueden originar eritrocitosis debido al incremento de la secrecin de eritropoyetina. La extirpacin de la lesin puede ser curativa. Los hepatomas, los hemangioblastomas cerebelosos y los leiomiomas uterinos tambin pueden causar eritrocitosis paraneoplsica.

MIELOFIBROSIS
(Metaplasia mieloide agnognica) Trastorno crnico, generalmente idioptico, que se caracteriza por la fibrosis de la mdula sea, esplenomegalia y anemia leucoeritroblstica, con hemates en lgrima. Etiologa y patogenia La causa de la mielofibrosis se desconoce. Puede complicar una leucemia mieloide crnica y se observa en el 15-30% de los pacientes con policitemia vera, si sobreviven el tiempo suficiente. Se han asociado sndromes similares a la mielofibrosis idioptica a diversas neoplasias e infecciones, as como tras la exposicin a determinados txicos (v. tabla 130-5). La mielofibrosis maligna o aguda, una variante poco frecuente, presenta un curso ms rpidamente progresivo y desfavorable; este proceso puede ser, en realidad, una autntica leucemia megacarioctica. La incidencia mxima de mielofibrosis idioptica ocurre entre los 50 y los 70 aos. La mediana de la supervivencia es de 10 aos desde el comienzo aproximado. Los estudios basados en isoenzimas de la G6PD y en anomalas cromosmicas sugieren que se produce la proliferacin clonal de una clula madre mieloide anmala. Los fibroblastos medulares no se originan a partir del mismo clon hematopoytico, como se confirma mediante el anlisis de los mismos tras el trasplante de mdula sea; por ello se cree que la principal caracterstica de la enfermedad, la mielofibrosis, es un fenmeno reactivo que complica el proceso de la enfermedad primaria.

Sntomas y signos En las fases precoces, el paciente puede estar asintomtico. En un examen rutinario pueden descubrirse esplenomegalia o alteraciones en la sangre. En fases ms tardas pueden aparecer malestar general, prdida de peso y sntomas atribuibles a la esplenomegalia o a infartos esplnicos. En el 50% de los pacientes se halla hepatomegalia. Las adenopatas no son un hallazgo tpico, pero pueden encontrarse. Diagnstico Las alteraciones de las clulas sanguneas son variables. Es frecuente la anemia que, en general, aumenta con el transcurso del tiempo. Los hemates son normocrmicos y normocticos con poiquilocitosis leve, reticulocitosis y policromatofilia. Pueden encontrarse hemates nucleados en la sangre perifrica. En casos avanzados los hemates presentan formas muy alteradas y en lgrima, siendo su aspecto suficientemente anmalo como para sugerir el diagnstico. Los recuentos leucocitarios suelen estar elevados, aunque son muy variables. En la mayora de los pacientes se encuentran neutrfilos inmaduros y la presencia de mieloblastos no indica necesariamente la conversin a leucemia aguda. La cifra de plaquetas puede estar inicialmente normal, disminuida o aumentada; no obstante, a medida que avanza la enfermedad, existe tendencia a la aparicin de

trombocitopenia. El aspirado de mdula sea suele ser seco, requirindose la biopsia para demostrar la fibrosis. Como sta puede no presentar una distribucin uniforme, deben realizarse biopsias repetidas en diferentes localizaciones en pacientes sospechosos de padecer mielofibrosis idioptica si la primera biopsia no resulta diagnstica. Tratamiento No existe tratamiento para hacer regresar o controlar el proceso patolgico subyacente, aunque se est evaluando la utilidad del interfern-a. El tratamiento se dirige al control de las complicaciones. En algunas ocasiones se han empleado, con fines paliativos, andrgenos, esplenectoma, quimioterapia (hidroxiurea) y radioterapia. En pacientes con concentraciones bajas de eritropoyetina relacionadas con su grado de anemia, la administracin de eritropoyetina por va s.c. puede reducir la necesidad de transfusiones de hemates. La transfusin de concentrados de hemates en caso de anemia grave constituye un aspecto fundamental del tratamiento. En pacientes ms jvenes con enfermedad avanzada debe plantearse la realizacin de un trasplante de mdula sea alognico.

TROMBOCITEMIA PRIMARIA
(Trombocitemia esencial) Trastorno caracterizado por aumento del recuento plaquetario, hiperplasia megacarioctica y tendencia hemorrgica o trombtica. Etiologa y patogenia La trombocitemia primaria es una alteracin clonal de una clula madre hematopoytica pluripotencial. Suele aparecer entre los 50 y los 70aos y afecta con la misma frecuencia a varones y mujeres. Los recuentos plaquetarios notablemente elevados se deben a un incremento en la produccin de plaquetas. La supervivencia de las plaquetas suele ser normal, aunque puede estar disminuida debido a secuestro esplnico. En pacientes ancianos con enfermedad vascular degenerativa, el aumento del nmero de plaquetas puede desencadenar hemorragias o trombosis graves. Sntomas y signos Los sntomas ms frecuentes son debilidad, hemorragias, cefalea inespecfica, parestesias de manos y pies y vrtigos. Las hemorragias suelen ser leves y se manifiestan por epistaxis, aparicin fcil de equimosis o hemorragias GI. Puede observarse isquemia digital y en el 60% de los pacientes hay esplenomegalia que, en general, no se extiende ms de 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo. Tambin puede existir hepatomegalia. Diagnstico La trombocitemia primaria debe diferenciarse de otros trastornos mieloproliferativos asociados a recuentos plaquetarios elevados. Los requisitos diagnsticos de la trombocitemia primaria incluyen una masa eritrocitaria normal (aumentada en la policitemia vera), ausencia de cromosoma Filadelfia (hallado en la leucemia mieloide crnica) y ausencia de hemates en lgrima o de un aumento significativo de la fibrosis de la mdula sea (presentes en la mielofibrosis idioptica). El recuento plaquetario puede ser superior a 1 x 1 x 10 10 6/lm, si bien pueden aparecer recuentos bajos de 500.000/ml. En la extensin de sangre perifrica pueden encontrarse agregrados de plaquetas, plaquetas gigantes y fragmentos de megacariocitos. La mdula sea muestra una hiperplasia megacarioctica, con liberacin de gran cantidad de plaquetas. En general, los depsitos medulares de hierro son normales.

Tratamiento Las indicaciones del tratamiento de la trombocitemia primaria son imprecisas, aunque en pacientes con recuentos plaquetarios superiores a 1 x 1 x 10 6/lm y en aquellos con complicaciones hemorrgicas o trombticas, la mayora de los autores considera que est indicado el tratamiento definitivo. El tratamiento mielodepresor consiste en hidroxiurea a dosis de 10-15 mg/kg/d. Es obligatoria la realizacin semanal de un hemograma. La dosis puede ajustarse como se indic en el tratamiento de la policitemia vera. Tambin se ha empleado con xito el fosfato radiactivo ( 32P) en el tratamiento de la trombocitemia primaria (2,7mCi/m 2 i.v.; dosis total 7 mCi). El objetivo del tratamiento es obtener un recuento plaquetario inferior a 600.000/ml sin toxicidad clnica significativa ni disminucin del resto de elementos medulares. En los pacientes con trombocitemia refractaria que requieren tratamiento puede ensayarse la administracin de anagrelida, un compuesto imidazoquinazolnico. El tratamiento se inicia con 0,5mg cada 6 h v.o., hasta una dosis total diaria de 2mg. Si no se comprueba disminucin (<15% del recuento plaquetario) tras 7 d de tratamiento y la tolerancia al frmaco es adecuada, debe aumentarse la dosis a 1 mg cada 6 h hasta alcanzar una dosis diaria total de 4 mg. Si despus de 7-14d el recuento de plaquetas sigue siendo mayor de 600.000/ml y persiste la buena tolerancia, puede incrementarse la dosificacin de anagrelida de manera gradual (1-2 mg/d), cada 1-2 sem, hasta que el recuento plaquetario sea inferior a 600.000/ml o bien hasta una dosis diaria total mxima de 12 mg. Es sumamente rara la necesidad de ms de 8 mg/d. Deben efectuarse recuentos plaquetarios, al menos, 2/sem en los pacientes tratados por primera vez, ajustando la dosis de anagrelida. Sus efectos secundarios incluyen la disminucin de la PA, hipotensin ortosttica, insuficiencia renal y molestias gstricas. Se desconocen los riesgos a largo plazo. Se ha empleado plaquetafresis cuando se requiere una reduccin inmediata del recuento plaquetario (p. ej., casos de hemorragias o trombosis graves o antes de una intervencin quirrgica urgente), debido a que tanto la hidroxiurea como el 32P tardan un tiempo relativamente prolongado (2-6 sem) en tener efecto teraputico. La aspirina a dosis bajas (es decir, 80 mg/d v.o.) suele utilizarse como frmaco antiplaquetario con el objetivo de prevenir las trombosis, aunque no se ha demostrado que tenga ventajas sobre los resultados obtenidos mediante la reduccin aislada del nmero de plaquetas. Tambin se ha empleado interfern-a, que puede controlar el recuento plaquetario al utilizarlo en terapia continua.

TROMBOCITEMIA SECUNDARIA
La trombocitemia secundaria es un proceso reactivo, cuyas posibles causas se muestran en la tabla 130-6. El recuento de plaquetas suele ser inferior a 1 3 10 6/ml y la etiologa puede resultar evidente a partir de la anamnesis y la exploracin clnica; en general, las pruebas de funcin plaquetaria son normales. No obstante, en el 50% de los pacientes que padecen trastornos mieloproliferativos aparecen

alteraciones en la agregacin plaquetaria. El tratamiento de la trombocitemia secundaria es el de la enfermedad subyacente. Con tratamiento, el recuento plaquetario suele normalizarse.

131 / TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA Y LA COAGULACIN

Trastornos caracterizados por una tendencia a la hemorragia.

HEMOSTASIA
La hemostasia, interrupcin de la hemorragia de un vaso sanguneo lesionado, requiere la actividad combinada de factores vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada por mecanismos reguladores que limitan la acumulacin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin. Las anomalas de la hemostasia pueden desencadenar hemorragias excesivas o trombosis. Factores vasculares. Los factores vasculares reducen el flujo sanguneo ocasionado por los traumatismos mediante vasoconstriccin local (una reaccin inmediata a la lesin) y compresin de los vasos lesionados por la sangre extravasada en los tejidos circundantes ( v. tambin cap. 134). Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren al rea lesionada de la pared vascular y forman agregados, denominados tapones hemostticos, que constituyen un elemento clave del cierre hemosttico. Las plaquetas tambin liberan factores que aumentan la vasoconstriccin (p. ej., serotonina, tromboxano A 2), inician la reparacin de la pared vascular (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y proporcionan sitios en la superficie de la membrana y componentes para la formacin de complejos enzima-cofactor en las reacciones de coagulacin de la sangre. Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni entre s hasta que se rompe el revestimiento endotelial de un vaso y queda expuesta una superficie subendotelial. La adhesin plaquetaria requiere la secrecin por parte de las clulas endoteliales de una protena denominada factor von Willebrand (FVW), que se encuentra tanto en la pared vascular como en el plasma; durante la adhesin, el FVW se une a un receptor glucoproteico presente en la superficie de la membrana plaquetaria (glucoprotena Ib). A continuacin, el colgeno y la primera trombina que se forma en el rea lesionada producen una activacin de las plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza los fosfolpidos de inositol. Los productos de esta reaccin activan la proteincinasa C e incrementan la concentracin de Ca en el citosol plaquetario, lo que provoca una serie de acontecimientos superpuestos: 1. Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos seudpodos. 2. Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir de las glucoprotenas IIb y IIIa. El fibringeno y otras protenas adhesivas se unen a este receptor causando la agregacin de las plaquetas. 3. El cido araquidnico liberado desde los fosfolpidos de membrana se oxida hasta formar prostaglandina H 2, un importante cofactor para la activacin de las plaquetas inducida por el colgeno, y tromboxano A2, el cual tambin puede activar las plaquetas. 4. Las plaquetas secretan adenosina difosfato, que tambin puede producir activacin de las plaquetas adherentes y reclutar nuevas plaquetas para el tapn hemosttico en formacin. 5. En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolpidos necesarios antes de que puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulacin. La secrecin del factor V plaquetario por los grnulos alfa de las plaquetas proporciona otro componente clave para uno de los complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se genera un aumento de trombina, que provoca la coagulacin del fibringeno y se forman bandas de fibrina que irradian a partir de los agregados plaquetarios y contribuyen a fijar el tapn hemosttico.

6. En el interior de las plaquetas se activa un mecanismo que produce la contraccin de la actomiosina plaquetaria. De esta manera se comprime y consolida el tapn hemosttico, fijndose an ms al rea lesionada (v. tambin cap. 133).

Factores plasmticos. Las reacciones de coagulacin sangunea constituyen el segundo elemento clave del cierre hemosttico: el cogulo de fibrina (v. fig. 131-1). ste, irradiando desde el tapn hemosttico y anclndolo a la vez, aade el volumen preciso para el cierre. La nomenclatura de los componentes de estas reacciones se muestra en la tabla 131-1.

La coagulacin tiene lugar en diferentes etapas: 1) secuencias de reacciones en, al menos, dos vas (intrnseca y extrnseca), activan las proenzimas proteasas del suero y forman un activador de la protrombina, que es un complejo (constituido por una enzima, el factor Xa y dos cofactores, el factor Va y el fosfolpido procoagulante) presente en la superficie de las plaquetas activadas o de las clulas de los tejidos. 2) El activador de la protrombina escinde sta en dos fragmentos, uno de los cuales es la enzima trombina. 3) La trombina, al escindir pequeos pptidos de las cadenas a y b (fibrinopptido A y B) del fibringeno, origina una molcula alterada (monmero de fibrina) que se polimeriza formando fibrina insoluble (polmero de fibrina). La trombina tambin activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formacin de enlaces covalentes entre las molculas de fibrina, entrecruzndolas hasta que aparece un cogulo resistente a la disolucin. La presencia de iones Ca es necesaria en la mayora de las reacciones que conducen a la produccin de

trombina; por este motivo, los agentes quelantes del Ca (p. ej., citrato o cido edtico) se emplean in vitro como anticoagulantes. Diversas proenzimas proteasas del suero contienen residuos de cido g-carboxiglutmico, el cual posee dos grupos carboxilo unidos al carbono g del cido glutmico. El grupo carboxilo adicional origina sitios de fijacin para el Ca. Estas protenas que contienen residuos de cido g-carboxiglutmico se denominan factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, porque se requiere sta para unir el grupo carboxilo adicional al cido glutmico. Cuando se sintetizan en ausencia de dicha vitamina, estas protenas no pueden fijar el Ca ni actuar en el proceso de coagulacin sangunea con normalidad. Las reacciones que conducen a la generacin del complejo activador de la protrombina pueden iniciarse in vitro mediante la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa (p. ej., cristal o determinados polvos de tierra de diatomceas) o la adicin de factor tisular (una lipoprotena de origen hstico) al plasma. En el primer caso, el factor XII, el ciningeno de alto peso molecular, la precalicrena y el factor XI reaccionan con una superficie de carga negativa (reacciones de activacin por contacto) y originan el factor XIa, que a continuacin activa el factor IX. Seguidamente se forma un activador del factor X como un complejo del factor IXa y dos cofactores, el factor VIIIa y el fosfolpido procoagulante, que se encuentra sobre la superficie de las plaquetas activadas o de las clulas de los tejidos. Las personas con una deficiencia hereditaria de factor XII, ciningeno de alto peso molecular o precalicrena no sangran de forma anmala, mientras que aquellas con dficit hereditario de factor XI presentan una leve tendencia a las hemorragias. Por esta razn, debe de existir in vivo un mecanismo an no identificado de activacin del factor XI que evite el paso por el factor XII, la precalicrena y el ciningeno de alto peso molecular. Los pacientes que carecen de factor VIII (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B) sangran intensamente (v. Hemofilia, ms adelante); en consecuencia, la formacin del activador del factor X por el complejo fosfolipdico factor VIIIa/IXa es esencial para la existencia de una hemostasia normal. Los traumatismos que lesionan o seccionan vasos sanguneos pequeos hacen que la sangre entre en contacto con el factor tisular que se encuentra sobre las membranas de clulas localizadas en el interior y alrededor de las paredes vasculares. Presumiblemente, la formacin de los complejos factor VII/factor tisular es rpida y tiene dos consecuencias: 1) la fijacin al factor tisular posibilita que una mnima concentracin del factor Xa convierta de forma rpida y preferente el factor VII fijado al cimgeno en factor VIIa. 2) El factor tisular acta como cofactor del factor VIIa, lo cual permite que el complejo factor VIIa/factor tisular active de manera eficaz sus sustratos fisiolgicos, los factores IX y X. Dado que la funcin del factor IXa en la coagulacin consiste en activar el factor X (v. fig. 131-1), la exposicin del plasma al factor tisular activa directamente el factor X por los complejos factor VIIa/factor tisular e indirectamente los complejos factor IXa/factor VIIa/fosfolpido. Para que exista una hemostasia normal se requieren ambas vas de activacin del factor X, probablemente debido a que la actividad cataltica del factor VIIa/factor tisular se inhibe, a medida que avanza el proceso de la coagulacin, por un mecanismo que depende del factor Xa. En consecuencia, el factor Xa desempea un papel regulador dual en la coagulacin dependiente del factor tisular. Las molculas inician las reacciones al convertir el factor VII fijado al factor tisular en factor VIIa. No obstante, a medida que se forma una mayor cantidad de factor Xa, las molculas de ste comienzan a unirse a un inhibidor de la proteasa plasmtica denominado inhibidor de la va del factor tisular. Los complejos inhibidor de la va del factor tisular/factor Xa (inhibidor de la coagulacin asociado a lipoprotenas/Xa) resultantes se unen al factor VIIa presente en el factor tisular, originando complejos factor VIIa/factor tisular/inhibidor de la va del factor tisular/factor Xa, que carecen de actividad cataltica. Probablemente este mecanismo inhibidor explica por qu sangran los individuos hemoflicos; es decir, porque la activacin directa del factor X por el factor VIIa/factor tisular, que omite la necesidad de pasar por el factor VIII y el factor IX, sea insuficiente para que exista una hemostasia normal. Adems de la activacin del factor VII por el factor Xa, otras reacciones de retroalimentacin importantes son: 1) la activacin del factor VIII por concentraciones mnimas de trombina o por una concentracin mayor de factor Xa y 2) la activacin del factor V por concentraciones mnimas de trombina. Esta activacin es esencial para la participacin eficaz de los factores VIII y V como cofactores de la

coagulacin. Mecanismos de regulacin. Los mecanismos reguladores impiden, en condiciones normales, que las reacciones de coagulacin activadas causen trombosis local o coagulacin intravascular diseminada (CID). Estos mecanismos comprenden la neutralizacin intrasangunea de las enzimas y los cofactores activados de la coagulacin y la eliminacin de los factores de la coagulacin activados, en especial durante la circulacin heptica. Adems del inhibidor de la va del factor tisular, otros inhibidores de las proteasas plasmticas (antitrombina III, macroglobulina a2, antiproteasa a1 y cofactor II de la heparina) son capaces de neutralizar las enzimas de la coagulacin. El ms importante es la antitrombina III (la adicin de heparina a la sangre in vitro hace que la antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de efectos instantneos de las enzimas claves trombina, factor Xa y factor IXa, que es el mecanismo del efecto teraputico de la heparina). Ciertas cadenas similares a la heparina presentes en la superficie luminal del endotelio vascular facilitan la funcin de la antitrombina III in vivo. En la inhibicin de los factores VIIIa y Va estn implicadas dos protenas dependientes de la vitamina K, la protena C y la protena S. La trombina, cuando est unida a un receptor presente en las clulas endoteliales denominado trombomodulina, adquiere la capacidad de escindir un pequeo pptido de la protena C, con lo cual sta pasa a una forma activa. La protena C activada es una proteasa srica que, junto con la protena S y el fosfolpido procoagulante como cofactores, cataliza la protelisis de los factores VIIIa y Va, con lo que se destruye su funcin de cofactor. El factor V Leiden es una mutacin gentica (sustitucin de arginina por glutamina en la posicin 506) que disminuye la degradacin del factor Va por la protena C activada. El estado heterocigoto es muy habitual (3-15%) en algunas poblaciones (promedio del 7% en Estados Unidos) y provoca una mayor incidencia de tromboembolias venosas. Estas observaciones clnicas confirman la importancia fisiolgica del mecanismo de la protena C/ protena S en la regulacin de la coagulacin. El sistema fibrinoltico se activa por el depsito de fibrina. Este sistema, al disolver la fibrina, contribuye a mantener permeable la luz de los vasos sanguneos lesionados. El equilibrio entre el depsito y la lisis de fibrina mantiene y remodela el cierre hemosttico durante la reparacin de la pared vascular daada. La plasmina es una potente enzima proteoltica que cataliza la fibrinlisis. La plasmina se origina a partir de un precursor plasmtico inerte, el plasmingeno, mediante la escisin de un nico enlace peptdico arginina-valina, catalizada por los activadores del plasmingeno. En primer lugar, la fibrina se degrada a fragmentos grandes (X e Y) y, posteriormente, a otros ms pequeos (D y E). Estos productos solubles de degradacin de la fibrina se liberan a la circulacin. Cuando el fibringeno se convierte en fibrina, quedan libres en la molcula unos residuos de lisina a los que puede unirse firmemente el plasmingeno mediante unos receptores de lisina. Existen dos tipos de activadores del plasmingeno que desencadenan la lisis de la fibrina depositada a nivel intravascular y que se liberan a partir de las clulas del endotelio vascular. Uno es el activador tisular del plasmingeno (tPA), que provoca una escasa activacin cuando est libre en una solucin, pero que se convierte en un activador eficaz cuando, junto con el plasmingeno, se une a la fibrina muy cerca uno del otro. El segundo tipo, la urocinasa, se encuentra en forma de cadenas dobles o simples con diferentes propiedades funcionales. Las clulas endoteliales liberan el activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple, que no puede activar el plasmingeno libre pero que, al igual que el tPA, es capaz de activar fcilmente el plasmingeno unido a la fibrina. Una concentracin mnima de plasmina escinde el activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple en otro de cadena doble, que es un activador del plasmingeno de igual potencia tanto en solucin como cuando el plasmingeno est unido a la fibrina. Las clulas epiteliales que revisten los conductos excretores del organismo (p. ej., tbulos renales, conductos mamarios) tambin secretan urocinasa que, segn se cree, constituye el activador fisiolgico de la fibrinlisis en estos conductos. La estreptocinasa, un producto bacteriano que no se encuentra en el cuerpo normalmente, es otro potente activador del plasmingeno. La estreptocinasa y el tPA recombinante (alteplasa) se han empleado con fines teraputicos para inducir la fibrinlisis en pacientes con trastornos trombticos agudos.

El plasma contiene inhibidores del activador del plasmingeno (IAP) e inhibidores de la plasmina que enlentecen las reacciones fibrinolticas. El IAP ms importante es el IAP-1, que se libera desde el endotelio vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal de la plasmina es la antiplasmina A 2, una sustancia que puede inactivar muy rpidamente la plasmina libre que escapa de un cogulo de fibrina. Cierta cantidad de antiplasmina A 2 tambin tiene enlaces cruzados, por el factor XIIIa, con la fibrina durante la coagulacin; adems, regula la actividad del plasmingeno activado hasta convertirse en plasmina sobre la fibrina. Asimismo, el plasma contiene glucoprotena rica en histidina, que no es un inhibidor de las proteasas sricas, sino que compite con los receptores de lisina del plasmingeno, reduciendo de este modo la concentracin plasmtica de las molculas de ste que poseen receptores de lisina libres. En circunstancias normales, varios factores impiden una fibrinlisis excesiva. El tPA y la urocinasa liberados por las clulas endoteliales presentan semividas intravasculares cortas debido a su inactivacin rpida por el IAP-1 y, tambin, a su eliminacin rpida de la circulacin sangunea a travs del hgado (v. fig. 131-2). La actividad del tPA y del activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple se encuentra notablemente reforzada por el plasmingeno unido a la fibrina, que limita la fibrinlisis fisiolgica hasta formarse fibrina sin que el proceso se acompae de protelisis del fibringeno circulante. Adems, la antiplasmina A 2 neutraliza de forma casi instantnea la plasmina que escapa de la superficie de la fibrina.

Cuando los mecanismos reguladores fracasan, los pacientes pueden sangrar debido a una fibrinlisis excesiva. Existen casos raros de pacientes con un dficit hereditario total de antiplasmina a2. Sus tejidos sangran intensamente tras traumatismos leves, lo que demuestra que la antiplasmina A 2 constituye un elemento clave en la regulacin de la fibrinlisis normal. A veces, un paciente con hepatopata crnica descompensada puede sangrar de manera incontrolada como consecuencia de una fibrinlisis excesiva que podra tener su origen en una deficiencia adquirida grave de antiplasmina A 2 (secundaria a la disminucin de la sntesis hepatocelular ms el aumento del consumo causado por la hiperactividad del activador del plasmingeno). El dficit adquirido de antiplasmina A 2 tambin puede deberse al consumo del inhibidor en la fibrinlisis secundaria a una CID extensa, lo cual puede contribuir a la tendencia hemorrgica que se observa en los pacientes con CID que aparece como complicacin de un carcinoma de prstata o de una leucemia promieloctica aguda. Pruebas de laboratorio En la tabla 131-2 se resumen las principales pruebas de laboratorio para cada fase de la hemostasia. Las pruebas de cribado miden los efectos combinados de los factores que influyen sobre una fase particular de la coagulacin (p. ej., tiempo de sangra). Los anlisis especficos miden el nivel o la funcin de un factor hemosttico (p. ej., determinacin del factor VIII). Tambin existen pruebas que miden un producto o el efecto de la activacin patolgica in vivo de las plaquetas, la coagulacin o la fibrinlisis (p. ej., cifra de productos de degradacin de la fibrina). Los resultados de las pruebas de cribado y el conocimiento del trastorno clnico orientan la seleccin de pruebas diagnsticas ms especficas.

El tiempo de sangra debe determinarse con un manguito de PA inflado sobre la parte superior del brazo con una presin de 40 mm Hg, que hace que los tapones hemostticos se mantengan contra una presin retrgrada. Se emplea un dispositivo desechable de muelles, realizando una incisin de 6 3 1 mm sobre la cara volar del antebrazo. Se absorbe la sangre hacia el margen de un pedazo de papel de filtro a intervalos de 30 seg hasta que se detiene la hemorragia. Con este mtodo, el lmite superior normal del tiempo de sangra es de 7,5 min. La trombocitopenia, los trastornos de la funcin plaquetaria y la enfermedad de von Willebrand (EVW) prolongan el tiempo de sangra, pero ste no se alarga en los trastornos de la fase plasmtica de la coagulacin. El consumo de aspirina durante 5-7 d tambin prolonga el tiempo de sangra. El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) detecta anomalas en las reacciones de coagulacin sangunea activadas por la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa. El plasma se incuba durante 3 min con un reactivo que aporta fosfolpido procoagulante y un polvo de superficie activo (p. ej., slice micronizada). Seguidamente se aade Ca y se anota el tiempo de coagulacin. (Dado que los reactivos comerciales y la instrumentacin varan ampliamente, cada laboratorio debe determinar su propio intervalo de normalidad; el ms caracterstico se sita entre 28 y 34 seg). El TTP es sensible a deficiencias del 30-40% de todos los factores de la coagulacin, salvo de los factores VII y XIII. Con raras excepciones, una prueba normal descarta la hemofilia. La heparina prolonga el TTP y ste suele emplearse para controlar el tratamiento heparnico. Un tiempo prolongado tambin puede deberse al dficit de uno o ms factores de la coagulacin o a la presencia de un inhibidor de un factor coagulante plasmtico (p. ej., un anticoagulante del factor VIII: v. Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes circulantes, ms adelante) o de un inhibidor del fosfolpido procoagulante (anticoagulante lpico: v. Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes circulantes, ms adelante). Si existe un inhibidor, la mezcla del plasma del paciente con plasma normal en relacin 1:1 no consigue acortar el resultado del TTP en ms de 5 seg el tiempo obtenido utilizando nicamente plasma normal. El anlisis de factores especficos de la coagulacin generalmente indica con precisin la causa de un TTP prolongado que no puede explicarse fcilmente por otros hallazgos clnicos del paciente. En la prueba del tiempo de protrombina (TP), se recalcifica el plasma en presencia de una concentracin elevada de un reactivo del factor tisular (tromboplastina tisular). Esta prueba detecta

anomalas de los factores V, VII y X, protrombina y fibringeno. El TP normal vara entre 10 y 12 seg, segn el tipo de reactivo de factor tisular que se utilice, as como de otros detalles tcnicos. Un TP superior en 2 seg o ms al valor de control normal, debe considerarse anormal y requiere explicacin. El TP es til para investigar alteraciones de la coagulacin en diversas enfermedades adquiridas (p. ej., dficit de vitamina K, hepatopata, CID). Tambin se utiliza para controlar el tratamiento con anticoagulantes cumarnicos. El intervalo teraputico del TP depende de la tromboplastina que se emplea en cada laboratorio. La OMS ha introducido la razn normalizada internacional (INR; normal = 0,9-1,1) para estandarizar el control del tratamiento anticoagulante a nivel internacional. El INR es la relacin que existe entre el TP del paciente y el TP de control elevada a la potencia del ndice de sensibilidad internacional (ISI), que se determina comparando cada reactivo con la tromboplastina de la OMS:

[
INR =

TP paciente (seg) ------------TP control (seg)

ISI

Para determinar el tiempo de trombina se coagulan el plasma a analizar y un plasma control normal aadiendo un reactivo de trombina bovina diluido para obtener un tiempo de sangra de aproximadamente 15 seg para el plasma control. Dado que la prueba es independiente de las reacciones que generan trombina, se utiliza para detectar de forma especfica anomalas que afectan la reaccin trombina-fibringeno: heparina, productos de degradacin de la fibrina de gran tamao y anomalas cualitativas del fibringeno. Resulta particularmente til para establecer si una muestra de plasma contiene heparina (p. ej., heparina residual no neutralizada tras una operacin con circulacin extracorprea o contaminacin de plasma obtenido de una va que se mantiene permeable mediante irrigaciones de heparina). En el plasma que contiene heparina, el tiempo de trombina est prolongado, pero cuando se repite la prueba, sta es normal si se sustituye la trombina por el reactivo batroxobina (una enzima de veneno de serpiente insensible a la heparina que convierte directamente el fibringeno en fibrina). La estabilidad del cogulo de fibrina se analiza coagulando 0,2 ml de plasma con 0,2 ml de cloruro de calcio, e incubando un cogulo en 3 ml de una solucin de NaCl y otro cogulo en 3 ml de urea 5M durante 24 h a 37 C. La lisis del cogulo incubado en solucin de NaCl indica una fibrinlisis excesiva y la lisis del cogulo incubado en urea expresa un dficit de factor XIII. No obstante, un resultado normal no descarta la presencia de una anomala leve de la fibrinlisis, pero potencialmente significativa desde el punto de vista clnico (p. ej., reduccin del nivel plasmtico de antiplasmina A 2 en un 10-30% del valor normal). La prueba de paracoagulacin de protamina plasmtica sirve para detectar el monmero de fibrina soluble en pacientes con sospecha de CID. Se mezcla sulfato de protamina al 1% en una relacin 1:10 con plasma y, tras una breve incubacin a 37 C, se examina en busca de bandas de fibrina precipitadas. Una prueba positiva apoya el diagnstico de CID, pero una negativa no lo descarta. Un resultado falso positivo puede deberse a dificultades en la venipuncin o a una anticoagulacin inadecuada de la muestra de sangre. Los productos de degradacin de la fibrina pueden medirse mediante dos tipos de pruebas. En la prueba del dmero D se mezclan plasma de prueba no diluido y diluciones de ste (las que sean necesarias) con partculas de ltex recubiertas de anticuerpos monoclonales que reaccionan exclusivamente con los derivados de la fibrina que contienen el dmero D, que se forman cuando la plasmina degrada la red de fibrina. Se observan luego las muestras en busca de aglutinacin de las partculas de ltex. Los anticuerpos no reaccionan con el fibringeno, motivo por el cual la prueba puede realizarse en el plasma, ni tampoco con los productos de degradacin del fibringeno, dado que stos no forman una red. Por tanto, la prueba es especfica para los productos de degradacin de la fibrina. Con

el plasma no diluido de personas normales, la prueba es negativa (<0,25 mg/ml de dmero D). El suero normal puede contener cantidades pequeas (<10 mg/ml) de productos residuales de degradacin de la fibrina. La aglutinacin con una dilucin del suero de 1:20 indica la presencia de cantidades mayores (40 mg/ml) de productos de degradacin de la fibrina. El tiempo de lisis de euglobina tambin forma parte a menudo de las pruebas de cribado si se sospecha un aumento de la actividad fibrinoltica (v. cap. 132). Las euglobinas se precipitan por dilucin y acidificacin del plasma. La fraccin euglobnica, que se encuentra relativamente libre de inhibidores de la fibrinlisis, se coagula con trombina y se mide el tiempo que tarda el cogulo en disolverse. El tiempo de lisis normal es superior a 90 min; un tiempo de lisis acortado indica un aumento de la actividad del activador del plasmingeno plasmtico (p. ej., en algunos pacientes con hepatopata avanzada). Una reduccin de la concentracin plasmtica de fibringeno, al producirse un cogulo de menor tamao que disolver, tambin puede originar un tiempo ms corto.

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIN

HEMOFILIAS Trastornos hemorrgicos hereditarios frecuentes debidos a deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la coagulacin. La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del 80% de los hemoflicos, y la hemofilia B (deficiencia de factor IX) tienen idnticas manifestaciones clnicas, anomalas de las pruebas de cribado y una transmisin gentica ligada al cromosoma X. Es preciso realizar anlisis de factores especficos para distinguir ambos tipos. Caractersticas genticas La hemofilia puede tener su origen en mutaciones genticas: mutaciones puntuales que afectan a un nico nucletido, deleciones de partes o de todo el gen y mutaciones que afectan la regulacin del gen. Aproximadamente la mitad de los casos de hemofilia A grave son resultado de la inversin de una seccin de la punta del brazo largo del cromosoma X. Dado que los genes de los factores VIII y IX se localizan en el cromosoma X, la hemofilia afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos hemoflicos son portadoras obligatorias, pero los hijos son normales. Cada hijo de una portadora tiene un 50% de posibilidades de ser hemoflico y cada hija otro 50% de posibilidades de ser portadora ( v. tambin cap. 286). En raras ocasiones, la inactivacin aleatoria de uno de los dos cromosomas X en fases tempranas de la vida embrionaria provoca que una portadora tenga unos niveles suficientemente bajos de factor VIII o IX como para presentar hemorragias anmalas. Sntomas y signos Un paciente con concentracin de los factores VIII o IX inferior al 1% de lo normal presenta episodios hemorrgicos graves durante toda su vida. El primer episodio suele producirse antes de los 18 meses de vida. Los traumatismos mnimos pueden originar hemorragias tisulares extensas y hemartrosis que, si no se tratan correctamente, pueden provocar deformidades musculoesquelticas con cojera. La hemorragia en la base de la lengua con compresin de las vas areas puede entraar peligro vital y requiere tratamiento de sustitucin rpido y enrgico. Incluso un golpe trivial en la cabeza precisa tratamiento de sustitucin para prevenir la hemorragia intracraneal. Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX prximos al 5% de los valores normales presentan hemorragias leves. Raras veces padecen hemorragias espontneas; sin embargo, sangran intensamente (ocasionando incluso la muerte) tras la ciruga si no reciben el tratamiento correcto. Algunos pacientes presentan una hemofilia todava ms leve, con una actividad de los factores VIII o IX del 10-30% de la normal. Estos pacientes tambin pueden manifestar hemorragias intensas tras

intervenciones quirrgicas o extracciones dentarias. Datos de laboratorio Mediante la medicin de la actividad del factor VIII y su comparacin con la de antgeno FVW, suele ser posible determinar si una mujer es una autntica portadora de la hemofilia A. De manera similar, la medicin de la actividad del factor IX identifica a menudo a los portadores de la hemofilia B. Algunos centros especializados disponen del anlisis mediante reaccin en cadena de la polimerasa del ADN en el amplificado del gen del factor VIII obtenido a partir de linfocitos. Esta prueba permite la identificacin de los portadores de la hemofilia A, directamente por medio del reconocimiento de un defecto genmico especfico conocido en el rbol genealgico o indirectamente a travs del estudio de los polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restriccin ligados al gen del factor VIII. Estas tcnicas tambin se aplican en el diagnstico de la hemofilia A mediante biopsia de vellosidades corinicas en los fetos de 8-11 sem. (v. tambin Biopsia de vellosidades corinicas en cap. 247). Los hallazgos tpicos de la hemofilia son un TTP prolongado, un TP normal y un tiempo de sangra tambin normal. Los anlisis especficos de los factores VIII y IX determinan el tipo y la gravedad de la hemofilia. Como los valores de factor VIII tambin pueden estar disminuidos en la EVW, debe medirse el antgeno FVW en los pacientes con hemofilia A de diagnstico reciente, en especial si la enfermedad es leve y no pueden obtenerse antecedentes familiares. Algunos pacientes presentan un FVW alterado que se une de forma anmala al factor VIII, el cual, a su vez, se cataboliza con mayor rapidez (EVW, tipo 2N). Tras la terapia transfusional, aproximadamente el 15% de los pacientes con hemofilia A desarrollan anticuerpos que inhiben la actividad coagulante del factor VIII adicional administrado al paciente. Se debe investigar la actividad anticoagulante del factor VIII en los pacientes (p. ej., determinando el grado de acortamiento del TTP inmediatamente despus de mezclar el plasma del paciente con partes iguales de plasma normal y tras la incubacin durante una hora a temperatura ambiente), sobre todo antes de una intervencin programada que requiera terapia de sustitucin. Tratamiento Los individuos hemoflicos deben evitar el empleo de aspirina. En algunos pacientes, el dolor incapacitante producido por complicaciones musculoesquelticas puede requerir la utilizacin juiciosa de otros AINE que tienen un efecto menor y ms transitorio que la aspirina sobre la funcin plaquetaria. Es esencial una atencin dentaria regular para evitar las extracciones y cualquier ciruga odontolgica. Todos los frmacos deben administrarse por v.o. o i.v.; las inyecciones i.m. pueden causar grandes hematomas. Los hemoflicos recin diagnosticados deben vacunarse frente a la hepatitis B. Como se expone en el caso de la EVW (v. Enfermedad de von Willebrand en Trastornos hereditarios de la funcin plaquetaria en cap. 133), la desmopresina puede elevar temporalmente los niveles de factor VIII en los pacientes con hemofilia A leve (valores basales de factor VIII del 5-10%), en quienes debe investigarse la respuesta. La utilizacin de desmopresina en un paciente sensible, tras traumatismos mnimos o antes de intervenciones odontolgicas programadas, puede evitar la necesidad de terapia de sustitucin. La desmopresina resulta ineficaz en los pacientes con hemofilia A grave y en la mayora de los pacientes con EVW, tipo 2N. Tratamiento de sustitucin. El plasma fresco congelado contiene factores VIII y IX. No obstante, a menos que se lleve a cabo un recambio plasmtico, no puede suministrarse suficiente plasma completo a pacientes con hemofilia grave como para elevar las concentraciones de los factores VIII o IX a niveles que prevengan o controlen eficazmente los episodios de hemorragia. El tratamiento de eleccin de la hemofilia A consiste en concentrados de factor VIII recombinante o vrico inactivado. En el caso de la hemofilia B, el tratamiento de eleccin son los concentrados de factor IX vrico inactivado y altamente purificado. En la hemofilia A debe elevarse transitoriamente la concentracin de factor VIII a cerca de 0,3 U (30%)

para prevenir la hemorragia tras una extraccin dentaria o para detener una hemorragia articular en comienzo, a 0,5 U (50%) si ya es evidente una hemorragia intramuscular o en una articulacin importante y a 1,0 U (100%) en hemorragias con riesgo vital o antes de la ciruga mayor. En episodios hemorrgicos que entraan peligro de muerte y durante 10 d tras la ciruga mayor, deben administrarse perfusiones repetidas al 50% de la dosis inicial calculada cada 8-12 horas, para mantener una concentracin superior a 0,5 U (50%) durante varios das. La dosis se calcula multiplicando el peso del paciente en kilogramos por 44 (o en libras por 20) y por el nivel plasmtico deseado de unidades. De esta manera, para aumentar el nivel de factor VIII de un varn que pesa 68 kg desde 0 a 1 U/ml, la dosis necesaria es 68 3 44 3 1 o 3.000 U de factor VIII. En la hemofilia B, cuando la dosis de factor IX para el tratamiento de sustitucin se calcula en la forma descrita y se administra como factor IX purificado, su concentracin plasmtica slo aumenta la mitad de lo que cabra esperar segn las unidades de factor IX que figuran en el frasco. Este hecho puede reflejar una fijacin del factor IX perfundido al endotelio vascular. Para prevenir hemorragias tardas tras una extraccin dentaria u otras causas de traumatismos de la mucosa orofarngea (p. ej., laceraciones linguales) debe administrarse un antifibrinoltico (cido e-aminocaproico, 2,5-4 g 4/d v.o. durante 1 sem o cido tranexmico, 1,0-1,5 g 3/d o 4/d v.o. durante 1 sem). El tratamiento de la hemorragia en hemoflicos que desarrollan un inhibidor del factor VIII es difcil y debe realizarse consultando a un especialista. En los pacientes con un ttulo inicial bajo de anticuerpos puede administrarse una dosis alta de factor VIII, calculada para superar al inhibidor y elevar temporalmente la concentracin plasmtica de factor VIII. Si de este modo no se consigue controlar la hemorragia, generalmente resulta intil la perfusin adicional de factor VIII, debido al rpido ascenso del ttulo de anticuerpos. Los anticuerpos frente al factor VIII responsables de la actividad del inhibidor son heterogneos y, en algunos pacientes, no inhiben, o lo hacen mnimamente, el factor VIII porcino. Por esta razn, en estos pacientes se ha demostrado la utilidad de un preparado de factor VIII porcino de elevada pureza para controlar la hemorragia. El concentrado de complejo protrombnico, que contiene factor IX y cantidades variables de una actividad que es independiente de la accin del factor VIII en la coagulacin, tambin se ha utilizado para tratar la hemorragia grave en los pacientes con un ttulo elevado de inhibidor, pero tambin puede inducir estados de hipercoagulabilidad y trombosis paradjicas. El material independiente del inhibidor del factor VIII en el concentrado de complejo protrombnico puede ser el factor IXa. El factor VIIa recombinante en dosis altas y repetidas (p. ej., 90 mg/kg) consigue controlar la hemorragia en algunos pacientes con un inhibidor del factor VIII sin llegar a inducir la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad. El control a largo plazo de los inhibidores en la hemofilia A se logra en la mayora de los pacientes mediante la induccin de una tolerancia inmunitaria por medio de la exposicin continua al factor VIII. Infeccin por el VIH en hemoflicos. La mayora de los individuos hemoflicos tratados con concentrados de plasma en los primeros aos de la dcada de 1980 estn infectados por el VIH ( v. cap. 163). Algunos pacientes desarrollan trombocitopenia de origen inmunitario secundaria a la infeccin por el VIH, lo cual incrementa la dificultad del tratamiento de los episodios hemorrgicos. TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIN INFRECUENTES En la tabla 131-3 se resumen otros trastornos hereditarios de la coagulacin; la mayora de ellos son estados autosmicos recesivos raros que slo provocan enfermedad en los homocigotos. La deficiencia de factor XI es infrecuente en la poblacin general, pero es ms habitual en los descendientes de judos europeos (frecuencia del gen del 5-9%). En los homocigotos y dobles heterocigotos, as como, en ocasiones, en los heterocigotos, se produce un trastorno hemorrgico que se caracteriza por hemorragias relacionadas con lesiones (traumticas o quirrgicas). Otro trastorno importante aparece como consecuencia de la deficiencia de antiplasmina A 2, el principal inhibidor fisiolgico de la plasmina. El anlisis especfico de antiplasmina A2 muestra valores del 1-3% de los lmites normales. La profilaxis con cido a-aminocaproico o cido tranexmico corrige la tendencia hemorrgica. Un heterocigoto con

un valor de antiplasmina A 2 del 30-40% de los lmites normales tambin puede padecer una hemorragia quirrgica excesiva si surge un grado inhabitual de fibrinlisis.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN

Las principales causas de trastornos adquiridos de la coagulacin son la deficiencia de vitamina K (v. cap. 3), las hepatopatas, la coagulacin intravascular diseminada y el desarrollo de anticoagulantes circulantes. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN RELACIONADOS CON HEPATOPATAS Las hepatopatas pueden alterar la hemostasia al provocar deterioro de la sntesis de factores de la coagulacin, aumento de la fibrinlisis o trombocitopenia. En pacientes con hepatitis fulminante o con hgado graso agudo del embarazo, la hemostasia se altera como consecuencia de la disminucin de la produccin y del consumo de los factores de la coagulacin en la coagulacin intravascular. Estas enfermedades se comentan en otras secciones del Manual. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (Coagulopata por consumo, sndrome de desfibrinacin) Generacin anmala de fibrina en la sangre circulante. La coagulacin intravascular diseminada (CID) suele ser el resultado de la entrada o de la generacin en la sangre de un material con actividad de factor tisular que inicia la coagulacin sangunea (v. fig. 131-1). La CID se origina generalmente a partir de una de las cuatro situaciones clnicas siguientes: 1) complicaciones obsttricas (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta, aborto teraputico inducido con suero salino, sndrome de retencin de feto muerto y fase inicial de la embolia de lquido amnitico), en que accede material uterino con actividad de factor tisular a la circulacin materna. 2) Infecciones, especialmente por microorganismos gramnegativos. La endotoxina gramnegativa provoca la generacin de una actividad de factor tisular sobre la membrana plasmtica de los monocitos y las clulas endoteliales. 3) Enfermedades malignas, sobre todo adenocarcinomas de prstata y pncreas secretores

de mucina y leucemia promieloctica aguda, en la que se cree que las clulas leucmicas hipergranulares liberan material de sus grnulos con actividad de factor tisular. 4) Shock de cualquier etiologa, probablemente debido a la generacin de actividad de factor tisular sobre los monocitos y las clulas endoteliales. Otras causas menos frecuentes de CID incluyen traumatismos craneales graves que interrumpen la barrera hematoenceflica y que permiten la exposicin de la sangre al tejido cerebral con potente actividad de factor tisular, complicaciones de la ciruga prosttica que permiten la entrada en la circulacin de material prosttico con actividad de factor tisular y mordeduras de serpientes venenosas en las que penetran en la circulacin enzimas que activan el factor X o la protrombina o que convierten directamente el fibringeno en fibrina. Sntomas y signos La CID subaguda puede asociarse a complicaciones tromboemblicas de hipercoagulabilidad, entre las que destacan trombosis venosas, vegetaciones trombticas sobre la vlvula artica y mbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es infrecuente la hemorragia anmala. Por otro lado, la trombocitopenia y el agotamiento de los factores plasmticos de la coagulacin de la CID masiva aguda determinan una tendencia hemorrgica grave que empeora por la fibrinlisis secundaria; es decir, se forman grandes cantidades de productos de degradacin de la fibrina que alteran la funcin plaquetaria y la polimerizacin normal de la fibrina. Si la fibrinlisis secundaria es bastante extensa para deplecionar la antiplasmina A 2 plasmtica, entonces la prdida de control del proceso fibrinoltico se suma a la tendencia hemorrgica. Cuando esta CID masiva se produce como complicacin de un parto o de una intervencin quirrgica que deja superficies cruentas (p. ej., prostatectoma), el resultado es una hemorragia intensa: los procedimientos invasivos (p. ej., puncin arterial en gasometras) pueden originar hemorragias persistentes en los puntos de inyeccin, se forman equimosis en los sitios de inyecciones parenterales y pueden producirse hemorragias GI graves a partir de erosiones de la mucosa gstrica. La CID aguda tambin puede causar depsito de fibrina en mltiples vasos sanguneos de pequeo tamao. Si la fibrinlisis secundaria no puede lisar la fibrina con rapidez, el resultado puede ser la necrosis hemorrgica de los tejidos. El rgano ms vulnerable es el rin, en que el depsito de fibrina en el lecho capilar glomerular puede desencadenar una insuficiencia renal aguda. sta es reversible si la necrosis se limita a los tbulos renales (necrosis tubular renal aguda), pero irreversible si tambin se destruyen los glomrulos (necrosis cortical renal). Los depsitos de fibrina tambin pueden ocasionar una lesin mecnica de los hemates con hemlisis (v. Prpura trombocitopnica trombtica-Sndrome hemoltico-urmico en cap. 133). En ocasiones, la fibrina depositada en los pequeos vasos de los dedos de manos y pies conduce a gangrena y prdida de los dedos, e incluso de los brazos y las piernas. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio varan segn la intensidad del trastorno. En la CID subaguda, los hallazgos son trombocitopenia, tiempo de protrombina (TP) normal o mnimamente prolongado, tiempo de tromboplastina parcial (TTP) acortado, concentracin de fibringeno normal o moderadamente reducida e incremento de la cantidad de productos de degradacin de la fibrina. (Como la enfermedad estimula el aumento de la sntesis de fibringeno, un valor de ste en el lmite inferior de la normalidad [p. ej., 175 mg/dl] no es normal en un paciente enfermo y sugiere la posibilidad de una produccin alterada debida a hepatopata o a consumo aumentado por CID.) La CID masiva aguda produce un conjunto llamativo de alteraciones de laboratorio: trombocitopenia, cogulo de muy pequeo tamao (incluso no visible en ocasiones) cuando se deja que la sangre coagule en un tubo de cristal, TP y TTP notablemente prolongados (el plasma contiene una cantidad insuficiente de fibringeno para desencadenar el punto terminal de los instrumentos de coagulacin y los resultados de las pruebas a menudo se comunican de forma aproximada por encima de un determinado valor [p. ej., >200 seg], que es el intervalo antes de que el instrumento automatizado gire hacia la siguiente muestra

en la mquina), concentracin de fibringeno plasmtico marcadamente reducida, prueba de paracoagulacin de protamina plasmtica positiva para el monmero de fibrina y niveles muy elevados de dmero D plasmtico y de productos de degradacin de la fibrina en el suero. Los anlisis especficos de los factores de la coagulacin muestran niveles disminuidos de mltiples factores, pero especialmente de los factores V y VIII, que se inactivan por la protena C activada que se genera durante la CID. La necrosis heptica masiva puede provocar alteraciones de laboratorio que se asemejan a la CID aguda. La concentracin de factor VIII est elevada en la necrosis heptica porque este factor es una protena de fase aguda que se sintetiza en los hepatocitos y en las clulas del bazo y del rin; se encuentra reducida en la CID. Tratamiento El principio teraputico esencial consiste en identificar y corregir la causa subyacente sin demora (p. ej., tratamiento con antibiticos de amplio espectro si se sospecha sepsis por gramnegativos, evacuacin del tero en el desprendimiento prematuro de placenta). Una vez conseguido esto, la CID debe remitir con rapidez. Si la hemorragia es intensa, est indicado el tratamiento de sutitucin: concentrados de plaquetas para corregir la trombocitopenia (y tambin como fuente de factor V en las plaquetas), crioprecipitado para reponer el fibringeno y el factor VIII y plasma fresco congelado para aumentar los niveles de factor V y otros factores de la coagulacin y tambin como fuente de antitrombina III, que puede haberse agotado como consecuencia de la CID. En general no est indicada la administracin de heparina para detener la CID, si puede controlarse rpidamente la enfermedad de base. Sin embargo, la heparina puede ser necesaria cuando los hallazgos clnicos sugieren el desarrollo de complicaciones trombticas (p. ej., cuando una oliguria progresiva, a pesar de una PA y un volumen vascular adecuados, haga pensar en la posibilidad del depsito progresivo de fibrina en el lecho capilar glomerular o cuando una cianosis y una frialdad crecientes en los dedos de las manos y los pies haga suponer la presencia de gangrena incipiente). En pacientes con CID secundaria a enfermedades malignas no es posible el control rpido del proceso subyacente. En estos casos puede estar indicado el empleo de anticoagulantes para prevenir la CID, especialmente si el paciente es portador de un proceso maligno cuyo tratamiento pueda inducir una remisin. En el carcinoma metastsico de prstata, la combinacin de CID y fibrinlisis secundaria diseminada puede requerir la administracin simultnea de heparina y cido a-aminocaproico (EACA) para controlar la hemorragia (p. ej., con dosis iniciales de heparina de 500 UI y EACA de 1 g/h por va i.v. continua, controlando la eficacia mediante la observacin clnica de la hemorragia, recuentos de plaquetas y determinacin de fibringeno). Nunca debe emplearse heparina en la CID secundaria a traumatismos craneales ni cuando se sospechen hemorragias en el SNC por cualquier otro motivo. Los concentrados de antitrombina III pueden resultar beneficiosos en los pacientes con concentraciones de antitrombina III inferiores al 60% y hemorragia intensa. El concentrado de protena C activada ha demostrado beneficio clnico en ciertos pacientes con meningococemia y CID. Tambin se est investigando la utilidad de la hirudina, un inhibidor de la va del factor tisular y de los inhibidores de las proteasas sricas. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTES Los anticoagulantes circulantes son sustancias endgenas que inhiben la coagulacin sangunea. En general se trata de anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor de la coagulacin (p. ej., un anticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o la actividad del fosfolpido procoagulante. En ocasiones, los anticuerpos provocan hemorragia al unirse a la protrombina y no por neutralizacin de la actividad de factores de la coagulacin. Si bien el complejo protrombina-antiprotrombina retiene su actividad coagulante in vitro, se elimina rpidamente de la sangre in vivo produciendo una hipoprotrombinemia aguda. Un mecanismo similar puede originar concentraciones bajas de factor X, factor VII o factor von Willebrand. Con menor frecuencia, los anticoagulantes circulantes son glucosaminoglucanos con actividad anticoagulante similar a la heparina originada en su capacidad para aumentar la reactividad de la antitrombina III. Estos anticoagulantes similares a la heparina se

encuentran principalmente en pacientes con mieloma mltiple o con otras enfermedades hematolgicas malignas. Anticoagulantes contra el factor VIII El plasma que contiene un anticuerpo contra el factor VIII presenta las mismas alteraciones en las pruebas de coagulacin que el plasma de un paciente con hemofilia A, con excepcin de que la adicin de plasma normal u otra fuente de factor VIII al plasma del paciente no corrige la anomala hemosttica. En aproximadamente el 20-25% de los pacientes con hemofilia A grave se desarrollan anticuerpos frente al factor VIII como complicacin de la terapia de sustitucin, dado que el factor VIII transfundido es un agente inmungeno extrao. Tambin aparecen anticuerpos antifactor VIII en pacientes no hemoflicos: en ocasiones en mujeres en el posparto, como manifestacin de una enfermedad autoinmunitaria sistmica subyacente o de una reaccin de hipersensibilidad a un frmaco o como un fenmeno aislado sin datos sugestivos de enfermedad de base. Los pacientes con un anticoagulante antifactor VIII presentan riesgo de padecer hemorragias que pongan en peligro la vida. El tratamiento con ciclofosfamida y corticoides ha conseguido suprimir la produccin de anticuerpos en ciertos individuos no hemoflicos. Con la posible excepcin de las mujeres en el posparto, cuyos anticuerpos pueden desaparecer de manera espontnea, debe intentarse el tratamiento con inmunodepresores en todos los enfermos no hemoflicos. No obstante, como los inmunodepresores no parecen influir en la sntesis de anticuerpos en hemoflicos, no se recomienda su empleo. Otros aspectos del tratamiento se han mencionado antes (v. Hemofilia). Anticoagulantes circulantes Un anticoagulante frecuente, descrito por primera vez en pacientes con LES y, en consecuencia, denominado anticoagulante lpico, se identific posteriormente en pacientes con diversas enfermedades, a menudo como un hecho no relacionado. El anticoagulante altera la funcin del fosfolpido procoagulante en las pruebas de coagulacin in vitro, pero los pacientes que slo presentan el anticoagulante lpico no sangran en exceso. De manera paradjica y por razones desconocidas, los pacientes con anticoagulante lpico tienen un mayor riesgo de trombosis, que pueden ser tanto venosas como arteriales. Tambin se han comunicado abortos repetidos en el primer trimestre, relacionados posiblemente con la trombosis de los vasos placentarios. Si uno de estos pacientes experimenta un episodio trombtico, suele aconsejarse el tratamiento profilctico a largo plazo con anticoagulantes. Un subgrupo de pacientes con anticoagulante lpico desarrolla un segundo anticuerpo, el anticuerpo no neutralizante frente a la protrombina, que induce hipoprotrombinemia. Estos pacientes sangran de forma anmala. Se sospecha hipoprotrombinemia cuando las pruebas de cribado muestran un TP y un TTP prolongados y se confirma mediante un anlisis especfico. Est indicado el tratamiento con corticoides, que a menudo tiene como resultado un retorno rpido del TP a la normalidad y el control de la hemorragia. El fenmeno de la anticoagulacin in vitro se produce cuando los anticuerpos reaccionan con fosfolpidos aninicos (incluyendo los fosfolpidos que se emplean en el TTP y en determinaciones especficas de factores de coagulacin basadas en la tcnica del TTP); estos anticuerpos no reaccionan con fosfolpidos puros, pero s con eptopos sobre la protena que se une con los fosfolpidos. Los anticuerpos antiocardiolipnicos se unen a la glucoprotena b2 I. El anticoagulante lpico se fija a la protrombina. Existen datos que tambin sugieren que estos anticuerpos se unen a la protena C, la protena S y otros antgenos. El anticoagulante lpico suele detectarse mediante la prolongacin aislada del TTP que no se corrige

con una mezcla 1:1 de plasma del paciente y plasma normal. El TP es normal o mnimamente prolongado y existe a menudo una disminucin inespecfica de los factores de la coagulacin que se miden por medio del TTP (factores VIII, IX, XI y XII). Algunas pruebas ms sensibles utilizan un sistema de fosfolpido diluido, como el tiempo de veneno de serpiente de Russell diluido, el tiempo de coagulacin con caoln, el TTP con fosfolpido diluido y el tiempo de inhibicin de tromboplastina tisular diluido. La especificidad del anlisis del anticoagulante lpico se eleva mediante la correccin de un tiempo de coagulacin prolongado con fosfolpidos (sobre todo fosfolpidos hexagonales). Los anticuerpos anticardiolipnicos se detectan mediante anlisis inmunoenzimtico.

132 / TRASTORNOS TROMBTICOS

Enfermedades caracterizadas por la formacin de un trombo que obstruye la circulacin sangunea a nivel local o que se suelta y emboliza ocluyendo el flujo sanguneo distal (tromboembolia). Los trombos son masas mecnicas que se forman en el interior del sistema cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o protsicas. Se componen de fibrina insoluble, depsitos de plaquetas y acmulos de leucocitos y hemates atrapados en patrones variables que dependen del flujo. La formacin de un trombo es un proceso multifactorial en que estn implicados numerosos factores genticos y ambientales que interactan entre s. La predisposicin trombtica suele identificarse clnicamente. Las caractersticas ms importantes son los antecedentes familiares, la recurrencia, la edad joven, la intensidad de la provocacin y las trombosis en lugares inusuales. La sospecha de trombosis arterial o venosa o de tromboembolia requiere una confirmacin objetiva. La angiografa es la tcnica diagnstica de referencia. No obstante, la ecografa realizada por personal cualificado es adecuada para la valoracin del corazn y los vasos superficiales. El 25-50% de los pacientes con trombosis venosa profunda espontnea demostrada mediante flebografa presentan un factor gentico predisponente. La alteracin gentica de un mecanismo anticoagulante (p. ej., resistencia del factor V a la protena C activada, hiperhomocisteinemia, deficiencia de protena C o protena S, dficit de antitrombina III, fibrinlisis defectuosa), combinada con un estmulo trombtico (p. ej., ciruga, gestacin, empleo de anticonceptivos orales, anticuerpos antifosfolipdicos), es suficiente para originar una tromboembolia venosa. Los individuos con ms de una anomala padecen trombosis con mayor precocidad, frecuencia y gravedad que los que tienen un nico defecto. El tratamiento antitrombtico incluye la utilizacin de frmacos trombolticos, antiplaquetarios y anticoagulantes. El tratamiento tromboltico es la primera opcin cuando se plantea una estrategia antitrombtica, dado que los frmacos trombolticos pueden eliminar un trombo establecido. El tratamiento antitrombtico subsiguiente vara segn el sistema circulatorio, venoso o arterial, implicado, el tamao y la localizacin de los vasos afectados, los riesgos de la extensin, la embolia y la recidiva, as como de los beneficios antitrombticos relativos y los riesgos hemorrgicos. Las medidas mecnicas para restablecer la luz vascular son la embolectoma quirrgica y con catter baln. Las indicaciones y las complicaciones relacionadas con los regmenes antitrombticos en trastornos especficos (p. ej., IM, trombosis venosa, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, vlvulas cardacas protsicas, embolia arterial) se resumen en otras secciones del Manual. Resistencia del factor V a la protena C activada La resistencia a la protena C activada (PCA) es consecuencia de una mutacin gentica puntual denominada factor V Leiden. Este defecto es el factor de riesgo gentico que se relaciona con mayor frecuencia con la predisposicin familiar a padecer trombosis venosas. Su prevalencia en las poblaciones europeas es del 5%, siendo rara en poblaciones de origen asitico o africano. El fenotipo de resistencia a la PCA se halla en el 20-60% de los pacientes con una trombosis venosa espontnea. El factor V mutado se activa por la trombina o el factor Xa de la manera habitual, pero est alterada su inactivacin por la PCA. Hiperhomocisteinemia Los niveles de homocistena plasmtica se encuentran elevados en diez o ms veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas. La hiperhomocisteinemia tambin se correlaciona intensamente con la trombosis aterosclertica (incluida la enfermedad arterial coronaria, v. cap. 202). Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del

folato, como la deficiencia de metiltetrahidrofolato deshidrogenasa. Las concentraciones de homocistena pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y, si se requiere, con piridoxina, si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de trombosis. Deficiencia de protena C La deficiencia heterocigota de protena C plasmtica se transmite de manera autosmica dominante, con una prevalencia de 0,2-0,5%; aproximadamente el 75% de las personas que tienen este defecto padecer una tromboembolia venosa (50% a los 50 aos de edad). La deficiencia homocigota o doble heterocigota se presenta en el neonato como una prpura fulminante o una coagulacin intravascular diseminada (CID), siendo mortal sin tratamiento de sustitucin y anticoagulacin. Los descensos adquiridos se observan en pacientes con hepatopatas, infecciones graves o CID, durante la quimioterapia antineoplsica (incluida la l-asparaginasa), tras intervenciones quirrgicas y con el tratamiento con warfarina. La deteccin de laboratorio implica el empleo de anlisis funcionales. En pacientes con trombosis sintomticas resulta esencial comenzar el tratamiento antitrombtico con heparina a dosis anticoagulantes antes de iniciar la administracin de warfarina, debido al peligro de necrosis cutnea. La warfarina provoca en ocasiones infartos cutneos trombticos al disminuir la concentracin de protena C antes de reducir la mayor parte de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K. Deficiencia de protena S La deficiencia heterocigota de protena S plasmtica es similar a la de protena C en lo que se refiere a transmisin gentica, prevalencia, incidencia y deteccin de laboratorio. Se observan deficiencias adquiridas durante la gestacin, infecciones graves, CID, VIH, empleo de anticonceptivos orales, tratamiento con warfarina y tras la administracin de l-asparaginasa. Las precauciones teraputicas son las mismas que para la deficiencia de protena C. Deficiencia de antitrombina La deficiencia heterocigota de antitrombina plasmtica se hereda como un rasgo autosmico dominante con una prevalencia de 0,2-0,4%; alrededor de la mitad de estos individuos presentan episodios de trombosis venosa. Las deficiencias adquiridas en la concentracin de antitrombina se observan en pacientes con trombosis aguda, CID, hepatopatas, sndrome nefrtico y durante los tratamientos con heparina, estrgenos (incluida la utilizacin de anticonceptivos) y l-asparaginasa. La investigacin de laboratorio debe incluir el empleo de un anlisis del cofactor antitrombina-heparina porque detecta todos los subtipos diferentes. La anticoagulacin oral es un medio profilctico muy eficaz en los pacientes que ya han experimentado una trombosis o que tienen riesgo de padecerla. Fibrinlisis defectuosa Los trastornos hereditarios del plasmingeno (disminucin de la concentracin del activador del plasmingeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del activador del plasmingeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas inexplicables en pacientes jvenes. Las pruebas de deteccin deparan numerosos resultados falsos positivos y falsos negativos. Las posibles alteraciones fibrinolticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacin. Sndrome fosfolipdico (Sndrome antifosfolipdico, anticuerpos antifosfolipdicos, anticuerpos anticardiolipnicos, anticoagulante lpico) Este sndrome incluye tromboembolias (que afectan sobre todo a la vasculatura del SNC), trombocitopenia y prdida fetal en asociacin con anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana fosfolipdica. Las pruebas de coagulacin in vitro estn prolongadas. El mecanismo de accin puede estar relacionado con la activacin de las plaquetas inducida por

anticuerpos, con la produccin de superficies procoagulantes ricas en fosfatidilserina y con la trombocitopenia. Aterosclerosis (V. tambin cap. 201.) Los pacientes con aterosclerosis sintomtica tienen un riesgo significativo de padecer ictus, IM y oclusin arterial perifrica, que se desarrolla principalmente en los lugares con estenosis pre-existente. Las placas aterosclerticas se rompen y exponen su contenido rico en factor tisular a la sangre, lo cual inicia la formacin de trombos ricos en plaquetas mediada por la trombina. El aumento de la concentracin de fibringeno se correlaciona con episodios trombticos. Sus niveles elevados pueden ser un factor de riesgo independiente para la tromboembolia arterial o un marcador inflamatorio inespecfico de ruptura de placas. Trombocitosis En los pacientes que van a someterse a procedimientos vasculares agresivos (p. ej., derivaciones con injertos de vena safena, injertos vasculares de pequeo calibre), la frecuencia de complicaciones trombticas se correlaciona con la concentracin de plaquetas perifricas. No obstante, en ausencia de una alteracin vascular, existe una escasa relacin entre la trombosis arterial y la trombocitosis, incluso aunque los recuentos plaquetarios perifricos sean muy elevados, especialmente en individuos jvenes asintomticos. Otros factores predisponentes El estasis conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacin quirrgica, ortopdica o paraltica, la insuficiencia cardaca congestiva, la gestacin, las varicosidades y la obesidad. Las lesiones tisulares traumticas y quirrgicas incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas sricas de la coagulacin y las plaquetas mediante la exposicin de factor tisular a la sangre circulante. Las clulas neoplsicas pueden activar las plaquetas, las proteasas de la coagulacin o ambas por medio de la secrecin de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la expresin de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas. Las sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacin de trombos en los lugares vulnerables de estasis vascular o lesin. Las enfermedades malignas que se asocian a una mayor predisposicin trombtica incluyen la leucemia promieloctica y los tumores que afectan a pulmn, mama, prstata, tracto GI y otras reas. La enfermedad metastsica avanzada puede inducir CID. No est indicada una investigacin amplia para identificar la enfermedad subyacente, ya que la neoplasia suele resultar evidente. Cuando se exponen a la sangre circulante, los procesos inflamatorios crnicos que suponen la expresin de factor tisular por monocitos o macrfagos pueden desencadenar trombosis. Los dispositivos protsicos cardiovasculares inducen una acumulacin crnica de monocitos y macrfagos en relacin con sus superficies de flujo, favoreciendo de esta manera el riesgo de fracaso trombtico del dispositivo. Los anticonceptivos orales que contienen estrgenos se asocian a tromboembolias venosas. Estas pacientes presentan a menudo un factor gentico coexistente, sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de protena C o S, que las predispone a padecer trombosis venosas.

133 / ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETAS

Los trastornos de las plaquetas pueden causar la formacin defectuosa del tapn hemosttico y hemorragia debido a la reduccin del nmero de plaquetas (trombocitopenia) o a la alteracin de su funcin a pesar de existir cifras normales de plaquetas (disfuncin plaquetaria).

TROMBOCITOPENIA
Cantidad de plaquetas inferior al intervalo normal de 140.000-440.000/ m l. El fracaso en la produccin de plaquetas, el secuestro esplnico de stas, el aumento de su destruccin o utilizacin, as como su dilucin pueden originar trombocitopenia (v. tabla 133-1). Independientemente de la causa, la trombocitopenia grave provoca un patrn hemorrgico caracterstico: mltiples petequias cutneas, a menudo ms evidentes sobre la parte inferior de las piernas, pequeas equimosis diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias de los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones quirrgicas. La hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser situaciones con riesgo vital. No obstante, la trombocitopenia no produce hemorragias masivas en los tejidos (p. ej., hematomas viscerales profundos o hemartrosis), lo cual es caracterstico de las hemorragias secundarias a trastornos de la coagulacin (p. ej., hemofilia, v. cap. 131).

Diagnstico Debe obtenerse una historia farmacolgica completa para descartar la exposicin a frmacos que se sabe incrementan la destruccin de plaquetas en individuos susceptibles. Por ejemplo, hasta el 5% de los pacientes que reciben heparina pueden desarrollar trombocitopenia (v. Trombocitopenia inducida por heparina, ms adelante), que incluso puede aparecer con dosis muy bajas de heparina (p. ej., utilizacin en irrigaciones para mantener permeables las vas i.v. o arteriales). La quinidina, la quinina, los preparados sulfamdicos, los antidiabticos orales, las sales de oro y la rifampicina inducen trombocitopenia con menos frecuencia en los pacientes sensibles. La anamnesis puede aportar datos indicativos de una enfermedad inmunolgica subyacente (p. ej., artralgias, fenmeno de Raynaud, fiebre inexplicable), signos y sntomas sugestivos de prpura trombocitopnica trombtica o sndrome hemoltico-urmico (PTT-SHU, v. ms adelante), una transfusin sangunea en los 10 d previos, que puede indicar prpura postransfusional y consumo significativo de alcohol, que puede sugerir una trombocitopenia inducida por alcohol. La trombocitopenia, generalmente leve, aparece en aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas a trmino. Los pacientes con VIH suelen tener trombocitopenia, que puede ser clnicamente indistinguible de la prpura trombocitopnica idioptica (PTI, v. ms adelante); por esta razn, hay que investigar la presencia de factores de riesgo y de antecedentes de otros sntomas de dicha infeccin. Los hallazgos en la exploracin fsica tambin son fundamentales para el diagnstico: 1) puede existir fiebre en la trombocitopenia secundaria a infeccin, en el LES activo y en la PTT-SHU, pero est ausente

en la PTI y en las trombocitopenias relacionadas con el uso de frmacos. 2) No hay esplenomegalia palpable en las trombocitopenias causadas por aumento de la destruccin de plaquetas (p. ej., PTI, trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el uso de frmacos, PTT-SHU), pero s existe en la mayora de las trombocitopenias secundarias a secuestro esplnico de plaquetas, a un linfoma o a un trastorno mieloproliferativo. 3) Es importante registrar otros signos fsicos de hepatopata crnica, por ejemplo, angiomas en araa, ictericia y eritema palmar. 4) La gestacin prxima a trmino es una causa frecuente de trombocitopenia. El recuento de sangre perifrica resulta clave para establecer la presencia y la gravedad de la trombocitopenia y el examen de la extensin proporciona pistas etiolgicas (v. tabla 133-2). Las pruebas de cribado de la hemostasia ( v. cap. 131) son normales a menos que la trombocitopenia se asocie a otro proceso que afecte la hemostasia (p. ej., hepatopata, coagulacin intravascular diseminada). El aspirado de la mdula sea est indicado si se observan otras alteraciones, adems de la trombocitopenia, en la extensin de la sangre perifrica. Proporciona informacin sobre el nmero y el aspecto de los megacariocitos y confirma la presencia o ausencia de una enfermedad productora de insuficiencia medular (p. ej., mielodisplasia). La determinacin de anticuerpos antiplaquetarios no es clnicamente til. Las pruebas de deteccin de anticuerpos frente al VIH deben realizarse en los pacientes con antecedentes o datos exploratorios que sugieran riesgo de padecer esta infeccin.

Tratamiento El tratamiento de la trombocitopenia vara segn su etiologa y gravedad. La causa debe investigarse e identificarse con rapidez y corregirse cuando sea posible (p. ej., suspensin de la heparina en la trombocitopenia inducida por sta, v. ms adelante). Las transfusiones de plaquetas deben utilizarse con fines profilcticos y con prudencia, ya que pueden perder su eficacia con el empleo repetido debido al desarrollo de aloanticuerpos plaquetarios. Si la trombocitopenia se debe a un aumento del consumo de plaquetas, deben reservarse las transfusiones de plaquetas para el tratamiento de las hemorragias que afectan el SNC o que suponen un riesgo vital. Si el origen de la trombocitopenia es una insuficiencia medular, las transfusiones de plaquetas se reservan para el tratamiento de la hemorragia activa o de la trombocitopenia grave (p. ej., recuento plaquetario <10.000/ m l). PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (INMUNOLGICA) Trastorno hemorrgico que no se asocia a una enfermedad sistmica, que es tpicamente crnico en los adultos y que suele ser agudo y autolimitado en los nios. La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la produccin de anticuerpos dirigidos contra antgenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la PTI infantil, se cree que un antgeno vrico activa la sntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con los antgenos vricos depositados sobre la superficie plaquetaria. Diagnstico

La exploracin fsica es normal, a excepcin de petequias, prpura y hemorragias mucosas, que pueden ser mnimas o profusas. La sangre perifrica es normal, salvo por el nmero reducido de plaquetas. El examen de la mdula sea muestra un nmero normal o posiblemente aumentado de megacariocitos, siendo normales las otras series hematopoyticas. Tratamiento El tratamiento de los adultos comienza habitualmente con un corticoide oral (p. ej., prednisona, 1 mg/kg/d). En el paciente que responde, el recuento plaquetario aumenta hasta valores normales en un plazo de 2-6 sem. A continuacin, se reduce la dosis de corticoide de manera progresiva. No obstante, la mayora de los pacientes no responden de forma adecuada o recidivan cuando se disminuyen los corticoides. La esplenectoma permite alcanzar la remisin en el 50-60% de estos pacientes. No se ha demostrado la eficacia de otros frmacos que se han empleado en los pacientes refractarios a los corticoides y la esplenectoma. Dado que se desconoce el curso clnico a largo plazo de la PTI crnica y que muchos pacientes presentan una morbilidad mnima a pesar de la enfermedad, los beneficios y los riesgos relativos del tratamiento deben sopesarse con cuidado. En el paciente con PTI y una hemorragia con riesgo vital, debe intentarse suprimir rpidamente la eliminacin de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por parte de las clulas del sistema mononuclear fagoctico con la administracin intravenosa de inmunoglobulina (Ig i.v.) a dosis de 1 g/kg durante 1-2 d consecutivos, lo cual suele aumentar el recuento plaquetario en 2-4 d, pero slo durante un plazo de 2-4 sem. Se ha comunicado que la metilprednisolona a dosis altas (1 g/d i.v. durante 3 d) es ms barata y tan eficaz como la Ig i.v. para conseguir una elevacin rpida del recuento plaquetario. El paciente con PTI y una hemorragia que amenace su vida tambin debe recibir transfusiones de plaquetas. stas no se utilizan con fines profilcticos en los pacientes con PTI porque puede preverse la respuesta al tratamiento con corticoides o Ig. i.v. en los primeros das. El tratamiento en los nios sigue siendo controvertido. Los recuentos plaquetarios se recuperan con mayor rapidez con el empleo de corticoides o Ig i.v., pero el tratamiento puede no mejorar los resultados clnicos. Dado que la mayora de los nios se recuperan de forma espontnea de las trombocitopenias graves en varios das o semanas, algunas veces slo se recomienda el tratamiento de apoyo. En los nios con PTI crnica que no responden a los corticoides o la Ig i.v., se retrasa la esplenectoma durante, al menos, 6-12 meses, debido a que el riesgo de infecciones graves se incrementa en los nios asplnicos. Incluso tras meses o aos de trombocitopenia, la mayor parte de los nios presentan remisiones espontneas. OTRAS TROMBOCITOPENIAS INMUNOLGICAS Los pacientes infectados por el VIH pueden presentar hallazgos clnicos idnticos a los de la PTI, salvo en la positividad de la prueba del VIH. Estos pacientes pueden responder a los corticoides, cuya administracin no suele realizarse hasta que el recuento plaquetario es inferior a 30.000/ m l, ya que estos frmacos pueden deprimir an ms la funcin inmunitaria. En la mayora de los pacientes con VIH, la trombocitopenia responde al tratamiento con frmacos antivricos. Otros trastornos que producen una trombocitopenia similar a la PTI son las trombocitopenias inmunitarias secundarias a enfermedades del colgeno vascular (p. ej., LES) o a enfermedades linfoproliferativas. Los corticoides y la esplenectoma suelen resultar eficaces en el tratamiento de estas formas de trombocitopenia. Los hallazgos clnicos en la prpura postransfusional tambin son semejantes a los de la PTI, con excepcin del antecedente reciente de una transfusin de sangre en los 7-10 d previos. El paciente, en general una mujer, carece de un antgeno plaquetario (PLA-1) presente en la mayora de las personas. Las plaquetas PLA-1 positivas de la sangre transfundida estimulan la formacin de anticuerpos anti-PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las propias plaquetas PLA-1 negativas del paciente. El resultado es una trombocitopenia grave, que tarda 2-6 sem en remitir. En algunas trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el consumo de frmacos (p. ej., trombocitopenia inducida por quinidina o quinina) tambin existen hallazgos clnicos idnticos a los que se encuentran en la PTI, salvo por el antecedente de ingestin farmacolgica.

Cuando se interrumpe su administracin, el recuento plaquetario comienza a aumentar en un plazo de 1-7 d. Sin embargo, la trombocitopenia inducida por oro es una excepcin, ya que las sales de oro inyectadas pueden persistir en el organismo durante varias semanas. Trombocitopenia inducida por heparina La trombocitopenia inducida por heparina, la ms importante de las trombocitopenias debidas a anticuerpos relacionados con frmacos, se observa hasta en el 5% de los pacientes que reciben heparina bovina y en el 1% de los que reciben heparina porcina. En raras ocasiones, los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina desarrollan trombosis arteriales que ponen en peligro la vida (p. ej., oclusin tromboemblica de las arterias de las extremidades, ictus, IM agudo). La trombocitopenia es el resultado de la unin de complejos heparina-anticuerpo con los receptores Fc de la membrana superficial de las plaquetas. El factor 4 plaquetario, una protena catinica con gran afinidad por la heparina que se secreta de los grnulos alfa plaquetarios, puede fijar la heparina sobre las plaquetas y la superficie de las clulas endoteliales. Adems, los complejos factor 4 plaquetario-heparina son los antgenos principales. Se pueden formar acmulos de plaquetas, que provocan obstruccin vascular. La administracin de heparina debe interrumpirse en todo paciente que desarrolla trombocitopenia. Dado que los ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento con heparina durante 5 d es suficiente para tratar las trombosis venosas y que la mayora de los pacientes comienzan la anticoagulacin oral de forma simultnea con la heparina, generalmente puede suspenderse sta con seguridad. Los anlisis de laboratorio no ayudan a tomar estas decisiones clnicas. TROMBOCITOPENIA NO INMUNOLGICA La trombocitopenia secundaria al secuestro de plaquetas puede ocurrir en diversas enfermedades que producen esplenomegalia (p. ej., hiper-esplenismo; v. cap. 141). Es un hallazgo esperable en pacientes con esplenomegalia congestiva debida a cirrosis avanzada. A diferencia de las trombocitopenias inmunolgicas, el recuento plaquetario generalmente no desciende por debajo de 30.000/m l a menos que la enfermedad causante de la esplenomegalia tambin altere la produccin medular de plaquetas (p. ej., en mielofibrosis con metaplasia mieloide). Por tanto, la trombocitopenia originada por secuestro esplnico no suele tener una repercusin clnica importante. Adems, la perfusin de adrenalina libera plaquetas funcionales del bazo y, en consecuencia, stas pueden estar disponibles en momentos de estrs. La esplenectoma corrige la trombocitopenia, pero no est indicada a menos que se requieran transfusiones de plaquetas repetidas. Los pacientes con sepsis por gramnegativos desarrollan a menudo trombocitopenia, cuya gravedad es, con frecuencia, paralela a la de la infeccin. La trombocitopenia tiene mltiples causas: coagulacin intravascular diseminada, formacin de inmunocomplejos que pueden depositarse sobre las plaquetas, activacin del complemento y depsito de plaquetas sobre las superficies endoteliales lesionadas. Los pacientes con sndrome de distrs respiratorio del adulto (v. cap. 67) tambin pueden presentar trombocitopenia, posiblemente secundaria al depsito de plaquetas en el lecho capilar pulmonar. PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA, SNDROME HEMOLTICO-URMICO Enfermedades agudas y graves en las que se depositan fibras laxas de fibrina en mltiples vasos de pequeo tamao, las cuales lesionan las plaquetas y los hemates que las atraviesan, apareciendo trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. El consumo de plaquetas en el interior de los mltiples trombos de pequeo tamao tambin contribuye a la trombocitopenia. Si bien se cree a menudo que la prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el sndrome hemoltico-urmico (SHU) son trastornos distintos, la nica diferencia consiste en el grado

relativo de fracaso renal. Su diagnstico y tratamiento son idnticos. Sntomas, signos y diagnstico La PTT-SHU es una enfermedad aguda y potencialmente mortal que se caracteriza por: 1) trombocitopenia grave, 2) hemates fragmentados en la extensin sangunea (clulas en casco, hemates triangulares, hemates deformados), con datos sugestivos de hemlisis (descenso de la cifra de Hb, policromasia, recuento reticulocitario elevado, aumento del valor de LDH srica), 3) insuficiencia renal aguda, 4) fiebre y 5) manifestaciones cambiantes de lesin isqumica en mltiples rganos, que incluyen signos de afectacin del SNC, como confusin y coma, ictericia fluctuante (elevacin de bilirrubina directa e indirecta debido a la combinacin de hemlisis y lesin hepatocelular), as como proteinuria, hematuria e insuficiencia renal aguda. Los pacientes tambin pueden experimentar dolor abdominal y arritmias provocadas por lesin miocrdica. Estos hallazgos se asocian a una lesin anatomopatolgica caracterstica que afecta a los vasos de mltiples rganos y que consiste en la presencia de trombos blandos de plaquetas-fibrina (sin la infiltracin de granulocitos en el interior y alrededor de las paredes vasculares tpica de las vasculitis) localizados principalmente en las uniones arteriolocapilares, denominada microangiopata trombtica. Los diversos sndromes clnicos de la PTT-SHU son indistinguibles entre s, con excepcin de que la enfermedad epidmica infantil (denominada tpicamente SHU) relacionada con Escherichia coli enterohemorrgica O157 y con bacterias productoras de toxina Shiga se asocia con mayor frecuencia a remisiones espontneas y no precisa recambios plasmticos. Aunque la etiologa (p. ej., sensibilidad a la quinina) o las asociaciones (p. ej., gestacin) son evidentes en algunos pacientes (v. tabla 133-3), en la mayora de los casos, la PTT-SHU aparece de manera sbita y espontnea sin una causa aparente. La incapacidad para diferenciar la PTT-SHU de los sndromes relacionados (p. ej., preeclampsia) se pone an ms de manifiesto por la demostracin de una microangiopata trombtica idntica en las biopsias renales de estos y otros trastornos (p. ej., esclerodermia, hipertensin acelerada, rechazo agudo de un aloinjerto renal).

Pronstico y tratamiento Sin tratamiento, la PTT-SHU es casi siempre mortal, salvo en el caso de la enfermedad epidmica de los nios pequeos. La introduccin en la dcada de 1970 del tratamiento con recambios plasmticos modific de forma espectacular el pronstico; en la actualidad, alrededor del 85% de los pacientes se recuperan por completo. Los recambios plasmticos se realizan a diario hasta que desaparecen los datos de actividad de la enfermedad, lo que puede tardar desde unos das a varias semanas. Tambin se han utilizado corticoides y algunos pacientes han recibido frmacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina), aunque el beneficio de estos medicamentos es cuestionable. Los pacientes deben controlarse de manera estrecha durante varios aos, ya que, aunque la mayora presentan un nico episodio de PTT-SHU, pueden aparecer mltiples recadas que precisen recambios plasmticos. ANOMALAS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA En algunas enfermedades, el nmero de plaquetas puede ser normal, pero no se forman tapones hemostticos normales, por lo que el tiempo de sangra est prolongado. La alteracin de la funcin

plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrnseco o a un factor extrnseco que altere la funcin de unas plaquetas, por lo dems, normales. Estos defectos pueden ser hereditarios o adquiridos. Las pruebas de la fase de la coagulacin de la hemostasia (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de protrombina) son normales en la mayora de los casos, aunque no en todos (v. Enfermedad de von Willebrand, ms adelante). TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA Cuando los antecedentes peditricos de un paciente muestran facilidad para presentar equimosis y hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectoma u otras intervenciones quirrgicas, el hallazgo de un recuento plaquetario normal, pero con un tiempo de sangra prolongado, sugiere un trastorno hereditario que afecta la funcin plaquetaria. La causa es la enfermedad de von Willebrand, el trastorno hemorrgico hereditario ms frecuente o un trastorno plaquetario hereditario intrnseco, que es mucho menos habitual. Para establecer el diagnstico se requieren estudios especiales (p. ej., determinacin del antgeno von Willebrand, estudios de agregacin plaquetaria), lo cual es importante porque el tratamiento es diferente. Cualquiera que sea la causa de la alteracin de la funcin plaquetaria, deben evitarse los frmacos que puedan alterar an ms dicha funcin, sobre todo aspirina y otros AINE empleados en las artritis. Puede utilizarse paracetamol como analgsico, ya que no inhibe la funcin plaquetaria. Enfermedad de von Willebrand Trastorno hemorrgico autosmico dominante debido a una anomala cuantitativa (tipos 1 y 3) o cualitativa (tipo 2) del factor von Willebrand (FVW), una protena plasmtica secretada por las clulas endoteliales que circula en el plasma en forma de polmeros de hasta 20.000 kD. El FVW posee dos funciones hemostticas conocidas: 1) las plaquetas requieren polmeros de FVW de tamao muy grande para adherirse con normalidad al subendotelio en los sitios de lesin de la pared vascular (v. Hemostasia en cap. 131). 2) Los polmeros de todos los tamaos forman complejos con el factor VIII en el plasma; la formacin de tales complejos es necesaria para mantener unos niveles plasmticos normales de factor VIII. Por tanto, dos trastornos hereditarios pueden provocar deficiencia de factor VIII: la hemofilia A y la EVW, en que las molculas de factor VIII o FVW, respectivamente, no se sintetizan en cantidades normales o se sintetizan de forma anmala. Sntomas y signos La enfermedad de von Willebrand (EVW) afecta a ambos sexos y los pacientes, de forma caracterstica, tienen antecedentes maternos o paternos positivos. Las manifestaciones hemorrgicas son leves o moderadas e incluyen facilidad para formar hematomas, hemorragias por pequeos cortes cutneos que pueden detenerse y reiniciarse de nuevo durante horas, metrorragias (en algunas mujeres) y hemorragias anmalas tras intervenciones quirrgicas (p. ej., extraccin dentaria y amigdalectoma). Las pruebas de cribado de la coagulacin muestran un tiempo de sangra prolongado y, a veces, un tiempo de tromboplastina parcial ligeramente alargado, lo cual refleja una concentracin plasmtica de factor VIII moderadamente reducida. Los estmulos vasoactivos inducidos por el estrs o el ejercicio pueden elevar temporalmente el FVW plasmtico mediante su liberacin de los depsitos endoteliales. Los cambios hormonales asociados al estrs o la gestacin y a la respuesta de fase aguda de la inflamacin o la infeccin aumentan la sntesis de FVW y, por tanto, su concentracin en plasma. En personas con EVW leve, la variacin en el nivel plasmtico puede hacer que las pruebas de deteccin sean normales en algunas ocasiones y anmalas en otras, dificultando el diagnstico. Diagnstico El diagnstico definitivo requiere el anlisis de: 1) antgeno FVW plasmtico total, 2) funcin del FVW, determinada mediante la capacidad del plasma para mantener la aglutinacin plaquetaria normal

inducida por ristocetina (actividad de cofactor de la ristocetina) y 3) concentracin plasmtica de factor VIII. En pacientes con el frecuente tipo 1 de EVW, los resultados son corcondantes, es decir, el antgeno FVW, la funcin del FVW y la concentracin plasmtica de factor VIII estn deprimidas en la misma medida. El grado de disminucin vara entre el 15 y el 60% de lo normal y determina la gravedad de la hemorragia del paciente. Los individuos sanos de grupo sanguneo O tambin tienen unos niveles reducidos de antgeno FVW (valores normales por debajo del 40-60%). Los pacientes con el tipo 2 de EVW sintetizan molculas anmalas de FVW, lo que provoca una deficiencia selectiva de los polmeros de FVW de tamao muy grande (tipos 2A y 2B) o molculas que no pueden unirse al factor VIII de la coagulacin (tipo 2N). Las variantes 2A y 2B se pueden sospechar cuando los resultados de las pruebas del antgeno FVW no se corresponden con los de la prueba de aglutinacin del plasma del paciente con diferentes concentraciones de ristocetina. El diagnstico se confirma demostrando una concentracin reducida de los polmeros de FVW de tamao grande en la electroforesis en gel de agarosa. La variante 2N es clnicamente similar a la hemofilia A leve, pero su herencia es autosmica recesiva. Tratamiento La reposicin del FVW mediante la perfusin de crioprecipitado controla o previene la hemorragia en los tipos 1 y 2 de EVW. La dosis se establece de forma emprica (p. ej., 1 bolsa/10 kg cada 8-12 h durante varios das para prevenir la hemorragia excesiva tras ciruga mayor). Un concentrado de factor VIII pasteurizado y de pureza intermedia contiene polmeros de FVW de tamao grande y no se ha demostrado que transmita la infeccin por el VIH o la hepatitis. Por este motivo, constituye una alternativa segura al crioprecipitado. Otros concentrados de factor VIII de pureza intermedia son una fuente menos fiable de FVW cuando no se dispone de Humate-P, un producto pasteurizado. (Los concentrados de factor VIII de alto grado de pureza preparados mediante cromatografa de inmunoafinidad no contienen FVW y no deben utilizarse como terapia de reposicin.) La desmopresina es un anlogo de la vasopresina que estimula la liberacin plasmtica de FVW almacenado en el interior de los cuerpos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales. La desmopresina desempea un papel importante en el tratamiento de la EVW tipo 1, pero suele carecer de valor en la EVW tipo 2 (e incluso puede tener efectos perjudiciales en la EVW tipo 2B). Cuando se administra a dosis de 0,3 mg/kg en 50 ml de una solucin de cloruro de sodio al 0,9% por va i.v. durante 15-30 min, puede provocar una elevacin suficiente de las concentraciones de FVW y factor VIII en pacientes con EVW tipo 1 leve que van a someterse a una extraccin dentaria o a ciruga menor sin necesidad de terapia de reposicin. Los valores de FVW y factor VIII vuelven a la normalidad segn una semivida intravascular de aproximadamente 8-10 h. Para suprimir la fibrinlisis tambin debe administrarse cido e-aminocaproico a dosis de 75 mg/kg v.o. 4/d o cido tranexmico a dosis de 25 mg/kg 3/d. Deben transcurrir 48 h para que se acumulen nuevos depsitos endoteliales de FVW, lo que permite que una segunda inyeccin de desmopresina sea tan eficaz como la dosis inicial. En algunos casos, la combinacin de desmopresina y crioprecipitado puede reducir notablemente la cantidad necesaria de este ltimo para controlar o prevenir las hemorragias. La g-globulina i.v. es eficaz cuando existe un trastorno linfoproliferativo o una gammapata monoclonal. Enfermedad de von Willebrand autosmica recesiva Forma rara autosmica recesiva de EVW (variante tipo 3) en la que el paciente homocigoto (o el heterocigoto doble) presenta una ditesis hemorrgica grave y niveles plasmticos de FVW y factor VIII apenas medibles (<1% del valor normal). Las caractersticas genticas de este trastorno son complejas: a menudo no hay antecedentes familiares de hemorragias excesivas y pueden no existir anomalas del FVW en las pruebas de deteccin realizadas en los padres. Los pacientes con EVW tipo 3 pueden desarrollar anticuerpos frente al FVW tras la terapia de reposicin, lo cual complica el tratamiento.

Trastornos plaquetarios hereditarios intrnsecos Los trastornos plaquetarios hereditarios intrnsecos ms frecuentes constituyen un grupo de enfermedades hemorrgicas leves que pueden considerarse trastornos en la amplificacin de la activacin plaquetaria. Pueden deberse a un descenso del contenido de adenosina difosfato (ADP) en los grnulos densos plaquetarios (dficit del compartimiento de almacenamiento), a la incapacidad para generar tromboxano A 2 a partir del cido araquidnico liberado de los fosfolpidos de membrana de las plaquetas estimuladas o a la incapacidad de las plaquetas para responder con normalidad al tromboxano A 2. Se presentan con un patrn comn en los resultados de las pruebas de agregacin plaquetaria: 1) agregacin alterada o ausente tras la exposicin a colgeno, adrenalina y concentraciones bajas de ADP y 2) agregacin normal tras la exposicin a concentraciones elevadas de ADP. La aspirina y otros AINE pueden producir este mismo patrn en individuos sanos. Como el efecto de la aspirina puede persistir varios das, debe confirmarse que el paciente no ha ingerido aspirina en los das previos al anlisis para evitar la confusin con un defecto plaquetario hereditario. La trombastenia es un defecto plaquetario hereditario raro que afecta las glucoprotenas de la membrana de la superficie plaquetaria y que se hereda con carcter autosmico recesivo. La consanguinidad es habitual entre los familiares afectados. Los pacientes con trombastenia pueden sufrir hemorragias mucosas graves (p. ej., epistaxis que slo se detienen con taponamiento nasal y transfusiones de concentrados de plaquetas). Sus plaquetas, que carecen de la glucoprotena de membrana GP IIb-IIIa, no pueden fijar el fibringeno durante la activacin plaquetaria y, en consecuencia, no se agregan. Los hallazgos caractersticos de laboratorio son la incapacidad de agregacin plaquetaria con cualquier agente fisiolgico agregante, incluida una concentracin elevada de ADP exgeno, la ausencia de retraccin del cogulo y la presencia de plaquetas aisladas sin agregados en la extensin de sangre perifrica realizada a partir de sangre capilar obtenida por puncin digital. El sndrome de Bernard-Soulier es otra rara enfermedad autosmica recesiva que afecta a las glucoprotenas de la membrana superficial y en la que se encuentran plaquetas anormalmente grandes que no se aglutinan con ristocetina, pero que se agregan con normalidad con los agentes agregantes fisiolgicos ADP, colgeno y adrenalina. Una glucoprotena (GP Ib-IX), que contiene un receptor para el FVW, est ausente de la membrana superficial plaquetaria en esta enfermedad. Por tanto, las plaquetas no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de existir una concentracin plasmtica normal de FVW. Tambin pueden encontrarse plaquetas de gran tamao asociadas a alteraciones funcionales en la enfermedad de May-Hegglin, un trastorno trombocitopnico con leucocitos anmalos, y en el sndrome de Chdiak-Higashi. Las hemorragias graves en pacientes con trastornos plaquetarios intrnsecos pueden precisar transfusiones de plaquetas. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA Las anomalas adquiridas de la funcin plaquetaria son muy frecuentes, ya que el empleo de aspirina, que afecta de forma previsible la funcin plaquetaria, est muy extendido. Otros muchos frmacos, al igual que una amplia variedad de trastornos clnicos (p. ej., trastornos mieloproliferativos y mielodisplsicos, uremia, macroglobulinemia, mieloma mltiple, cirrosis y LES), tambin pueden afectar la funcin plaquetaria. La aspirina, que prolonga moderadamente el tiempo de sangra en numerosos individuos sanos, puede incrementar notablemente el tiempo de sangra en los pacientes que presentan una alteracin funcional plaquetaria subyacente o que padecen una alteracin grave de la coagulacin (p. ej., pacientes que han recibido dosis teraputicas de heparina o que tienen hemofilia grave). Las plaquetas pueden volverse disfuncionales, con lo que se prolonga el tiempo de sangra, a medida que la sangre circula a travs de

un oxigenador de bomba durante una intervencin cardiopulmonar con circulacin extracorprea. En consecuencia, independientemente del recuento plaquetario, a los pacientes que sangran en exceso tras la ciruga cardaca y que tienen un tiempo de sangra prolon-gado se les debe administrar concentrados de plaquetas. La alteracin funcional plaquetaria parece tener su origen principal en una activacin de la fibrinlisis en la superficie de las plaquetas, con la consiguiente prdida de su membrana del receptor GP Ib para el FVW. Se ha comunicado que la administracin de aprotinina (un inhibidor de las proteasas que neutraliza la actividad de la plasmina) durante la circulacin extracorprea evita la prolongacin del tiempo de sangra y reduce la necesidad de reposicin de sangre. Los pacientes con uremia debida a insuficiencia renal crnica pueden presentar un tiempo de sangra prolongado por razones desconocidas. El tiempo de sangra puede acortarse temporalmente tras dilisis enrgica, administracin de crioprecipitado o perfusin de desmopresina. La elevacin del recuento de hemates, tanto por transfusin como por administracin de eritropoyetina, tambin provoca un acortamiento del tiempo de sangra.

134 / TRASTORNOS VASCULARES HEMORRGICOS

Los trastornos vasculares pueden causar petequias, prpura y equimosis, pero en raras ocasiones desencadenan una prdida grave de sangre. No obstante, pueden aparecer hemorragias como consecuencia de la deficiencia de colgeno vascular y perivascular en el sndrome de Ehlers-Danlos y en otros raros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo como, por ejemplo, el seudoxantoma elstico, la osteognesis imperfecta y el sndrome de Marfan (v. Trastornos hereditarios del tejido conjuntivo en cap. 270). La hemorragia puede ser una caracterstica destacada del escorbuto (v. Dficit de vitamina C en cap. 3). En los trastornos hemorrgicos vasculares, las pruebas de laboratorio de la hemostasia suelen ser normales y el diagnstico se realiza a partir de otros datos clnicos.

PRPURA SIMPLE
(Formacin fcil de equimosis) Trastorno hemorrgico vascular ms frecuente que se manifiesta por una mayor facilidad para presentar equimosis debido a un aumento de la fragilidad vascular. La prpura simple suele afectar a mujeres. Las equimosis se desarrollan sin traumatismos conocidos sobre muslos, nalgas y parte superior de los brazos. Por lo general, la historia no revela otras hemorragias anmalas, pero tambin puede existir facilidad para presentar equimosis en otros miembros de la familia. El recuento de plaquetas y las pruebas de funcin plaquetaria, coagulacin sangunea y fibrinlisis son normales. Ningn frmaco previene la formacin de equimosis. Habitualmente se aconseja al paciente que evite la aspirina y los frmacos que la contengan, pero no existen pruebas de que la formacin de equimosis se relacione con su empleo. Se debe asegurar al paciente que la enfermedad no es grave.

PRPURA SENIL
Trastorno que afecta a pacientes ancianos, especialmente a los que han estado expuestos de manera excesiva al sol, en quienes persisten equimosis purpreas oscuras, limitadas de forma caracterstica a las superficies extensoras de manos y antebrazos, durante tiempo prolongado. Aparecen nuevas lesiones sin traumatismos conocidos. Las lesiones se resuelven con lentitud en varios das, dejando una coloracin pardusca debida a los depsitos de hemosiderina; esta alteracin de la coloracin puede aclararse a lo largo de semanas o meses. La piel y el tejido subcutneo del rea afectada a menudo aparecen adelgazados y atrficos. El tratamiento no favorece la resolucin de las lesiones y, por tanto, no es necesario. Aunque es desagradable desde el punto de vista esttico, el trastorno no tiene consecuencias serias.

TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITARIA

(Enfermedad de Rendu-Osler-Weber) Enfermedad hereditaria con malformaciones vasculares que se transmite en forma autosmica dominante y que afecta tanto a varones como a mujeres. Sntomas, signos y diagnstico El diagnstico se lleva a cabo por la exploracin fsica al descubrir las caractersticas lesiones telangiectsicas pequeas de color rojo a violceo en cara, labios, mucosas oral y nasal, as como punta de los dedos de manos y pies. Lesiones similares pueden aparecer por toda la mucosa del tracto GI y producir hemorragia GI recidivante y crnica. Los pacientes tambin pueden padecer epistaxis profusas

y repetidas. Algunos pacientes pueden presentar fstulas arteriovenosas pulmonares asociadas (v. Fstulas arteriovenosas en cap. 212). Estas fstulas pueden provocar cortocircuitos de derecha a izquierda significativos, que pueden originar disnea, fatiga, cianosis o policitemia. Sin embargo, el primer signo de su presencia puede consistir en un absceso cerebral, un accidente isqumico transitorio o un ictus, como consecuencia de mbolos, infectados o no. En algunas familias aparecen malformaciones arteriovenosas cerebrales o medulares que pueden provocar hemorragias subaracnoideas, convulsiones o parapleja. Cuando existen antecedentes familiares de malformaciones arteriovenosas pulmonares o cerebrales, puede resultar beneficioso el cribado en la pubertad y al final de la adolescencia con TC pulmonar o RM cerebral. Los estudios de laboratorio suelen ser normales excepto por la existencia de datos sugestivos de anemia ferropnica en la mayora de los casos. Tratamiento En la mayora de los pacientes el tratamiento es inespecfico, pero las telangiectasias accesibles (p. ej., en la nariz o en el tracto GI a travs de endoscopia) pueden tratarse mediante ablacin con lser. Las fstulas arteriovenosas pueden tratarse con reseccin quirrgica o embolizacin. Pueden requerirse transfusiones repetidas; por esta razn, es importante la inmunizacin frente a la hepatitis B. La mayor parte de los pacientes necesitan ferroterapia continua para reponer el hierro que se pierde en las hemorragias mucosas repetidas; algunos pacientes incluso requieren hierro parenteral (v. Tratamiento en Anemia ferropnica en cap. 127).

PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
(Prpura alrgica, prpura anafilactoide) Vasculitis aguda o crnica que afecta principalmente los pequeos vasos de la piel, las articulaciones, el tracto GI y el rin. La enfermedad afecta principalmente a nios pequeos, pero tambin se observa en nios de mayor edad y adultos. Una infeccin respiratoria aguda precede a la prpura en una proporcin elevada de los nios pequeos afectados. Con menor frecuencia, el agente desencadenante es un frmaco, por lo que siempre deben recogerse los antecedentes farmacolgicos. Anatoma patolgica y patogenia El suero contiene a menudo inmunocomplejos con un componente de IgA. La biopsia de una lesin cutnea aguda muestra una vasculitis asptica con necrosis fibrinoide de las paredes vasculares e infiltracin perivascular de los vasos por leucocitos polimorfonucleares. En el estudio mediante inmunofluorescencia pueden observarse depsitos granulares de inmunoglobulinas reactivas para la IgA y para componentes del complemento. En consecuencia, el depsito de inmunocomplejos que contienen IgA con la consiguiente activacin del complemento se considera que representa el mecanismo patognico de la vasculitis. La lesin renal tpica es una glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal. Sntomas, signos y evolucin clnica La enfermedad comienza con la aparicin sbita de una erupcin cutnea purprica que afecta tpicamente las superficies extensoras de pies, piernas y brazos y una banda transversal en las nalgas. Las lesiones purpricas pueden iniciarse como pequeas reas de urticaria que se hacen palpables e induradas. Pueden aparecer brotes de nuevas lesiones a lo largo de das o varias semanas. La mayora de los pacientes tambin padecen fiebre y poliartralgias con sensibilidad periarticular y tumefaccin asociadas en tobillos, rodillas, caderas, muecas y codos. Muchos pacientes desarrollan edema de manos y pies. Son frecuentes los trastornos GI, que incluyen dolor abdominal de tipo clico, hipersensibilidad abdominal y melenas o pruebas positivas para sangre oculta en heces. Entre el 25 y el 50% de los pacientes presentan hematuria y proteinuria. En general, la enfermedad remite

aproximadamente tras 4 sem, pero a menudo recidiva, al menos en una ocasin, despus de un intervalo libre de enfermedad de varias semanas. En la mayora de los pacientes desaparece sin secuelas importantes; sin embargo, en algunos enfermos se produce insuficiencia renal crnica. Diagnstico, pronstico y tratamiento El diagnstico se basa en gran medida en la identificacin de los hallazgos clnicos. La biopsia renal puede ayudar a definir el pronstico de la lesin renal. La presencia de afectacin glomerular difusa o de cambios en semilunas en la mayor parte de los glomrulos predice una insuficiencia renal progresiva. El tratamiento es bsicamente sintomtico, excepto por la eliminacin de un posible frmaco responsable. Los corticoides (p. ej., prednisona, 2 mg/kg hasta un total de 50 mg/d) pueden contribuir a controlar el edema, las artralgias y el dolor abdominal, pero no tienen ningn efecto sobre la evolucin de la afectacin renal aguda. Se ha empleado tratamiento inmunodepresor (pulsos de metilprednisolona intravenosa seguidos de prednisona oral y ciclofosfamida) para controlar el proceso inflamatorio en pacientes que desarrollan una insuficiencia renal aguda grave. La plasmafresis ha resultado beneficiosa y debe probarse en las primeras fases de la insuficiencia renal durante 3-10 d, recambiando 1,5 volmenes de sangre en cada sesin.

PRPURAS VASCULARES DEBIDAS A DISPROTEINEMIAS

La prpura hipergammaglobulinmica es un sndrome que afecta principalmente a mujeres y que se caracteriza por un aumento policlonal de IgG (hipergammaglobulinemia difusa o de base amplia en la electroforesis de las protenas sricas) y por brotes recidivantes de lesiones purpricas pequeas y palpables en la parte inferior de las piernas. Estas lesiones dejan pequeas manchas residuales pardas. En la biopsia se observa una vasculitis. Muchos pacientes presentan manifestaciones de un trastorno inmunolgico subyacente (p. ej., sndrome de Sjgren o LES). La crioglobulinemia se caracteriza por la presencia de inmunoglobulinas que precipitan cuando se enfra el plasma (es decir, crioglobulinas) mientras circula por la piel y el tejido subcutneo de las extremidades. Las inmunoglobulinas monoclonales que se forman en la macroglobulinemia de Waldenstrm o en el mieloma mltiple (v. cap. 140) se comportan en ocasiones como crioglobulinas, al igual que los inmunocomplejos mixtos IgG-IgM que se forman en algunos trastornos infecciosos crnicos, con mayor frecuencia en la hepatitis C. La crioglobulinemia puede originar lesiones en los vasos pequeos y producir prpura. La crioglobulinemia puede reconocerse tras coagular la sangre a 37 C, incubando el suero separado a 4 C durante 24 h y examinando su gelificacin o precipitacin. La hiperviscosidad de la sangre resultante de una concentracin plasmtica de IgM notablemente elevada tambin puede ocasionar el desarrollo de una prpura y otras formas de hemorragia anmala (p. ej., epistaxis profusa) en pacientes con macroglobulinemia de Waldenstrm. En la amiloidosis (v. cap. 18), los depsitos de amiloide en el interior de los vasos de la piel y de los tejidos subcutneos provocan un aumento de la fragilidad vascular y prpura. La aparicin de una prpura periorbitaria o de una erupcin purprica en un paciente no trombocitopnico tras dar unos golpes suaves en la piel debe llevar a sospechar amiloidosis. En algunos pacientes se desarrolla un trastorno de la coagulacin, aparentemente como consecuencia de la adsorcin de factor X por el amiloide.

VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
Vasculitis necrotizante acompaada de extravasacin y fragmentacin de los granulocitos. Su etiologa incluye hipersensibilidad a frmacos, infecciones vricas (p. ej., hepatitis) y enfermedades del colgeno vascular. La manifestacin clnica ms habitual consiste en prpura palpable, a menudo

asociada a sntomas sistmicos, como poliartralgias y fiebre. El diagnstico se confirma mediante biopsia cutnea. El tratamiento depende de la causa subyacente de la vasculitis.

SENSIBILIZACIN AUTOERITROCITARIA
(Sndrome de Gardner-Diamond) Trastorno infrecuente de las mujeres, caracterizado por dolor y quemazn local que preceden a equimosis dolorosas localizadas principalmente en las extremidades. La inyeccin intradrmica de 0,1 ml de hemates autlogos o de estroma eritrocitario puede producir dolor, tumefaccin e induracin en el rea de inyeccin, lo que sugiere que la extravasacin de hemates hacia los tejidos est implicada en la patogenia de la lesin. No obstante, la mayora de los pacientes tambin presentan sntomas psiconeurticos graves asociados, de manera que los factores psicgenos, como ocurre en la prpura autoinducida, parecen estar relacionados con la patogenia del sndrome en algunos individuos.

135 / LEUCOPENIA Y LINFOCITOPENIA LEUCOPENIA

Reduccin del nmero de leucocitos circulantes por debajo de 4.000/ ml. La leucopenia suele caracterizarse por una disminucin del nmero de neutrfilos sanguneos, aunque el descenso del nmero de linfocitos, monocitos, eosinfilos o basfilos tambin puede contribuir a la disminucin del recuento celular total. La neutropenia que se acompaa de monocitopenia y linfocitopenia constituye, a menudo, un trastorno ms grave que la neutropenia aislada. NEUTROPENIA (Granulocitopenia, agranulocitosis) Reduccin del recuento de neutrfilos (granulocitos) sanguneos, que conlleva, con frecuencia, una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y fngicas. Los individuos de raza negra presentan recuentos de neutrfilos algo inferiores (valor inferior de la normalidad, alrededor de 1.200/ml), cuando se comparan con la poblacin blanca (>1.500/ml). La neutropenia puede clasificarse segn el recuento de neutrfilos (leucocitos totales 3 % neutrfilos y clulas en banda) y el riesgo relativo de infeccin: leve (1.000-1.500/ml), moderada (500-1.000/ml) o grave (<500/ml). La neutropenia aguda grave causada por una alteracin en la produccin de neutrfilos representa a menudo una situacin de riesgo vital en los pacientes inmunocomprometidos ( v. cap. 151). Etiologa La neutropenia aguda (presente durante unos pocos das) suele desarrollarse cuando la utilizacin de neutrfilos es rpida y su produccin est alterada. La neutropenia crnica (perdura meses o aos) es consecuencia, generalmente, de una disminucin de la sntesis o de un secuestro esplnico excesivo de neutrfilos. La neutropenia puede clasificarse dependiendo de si es secundaria a factores extrnsecos a las clulas mieloides medulares o de si existe un defecto intrnseco en los progenitores mieloides (v. tabla 135-1).

Neutropenia secundaria. Los frmacos son una de las causas ms habituales de neutropenia. La incidencia de neutropenia inducida por frmacos se incrementa de manera notable con la edad; slo el 10% de los casos aparecen en nios y adultos jvenes, observndose ms del 50% en adultos. La neutropenia inducida por frmacos responde a varios mecanismos subyacentes (reacciones inmunitarias, txicas, idiosincrsicas o de hipersensibilidad) y debe distinguirse de la neutropenia grave que ocurre de forma previsible tras dosis elevadas de frmacos antineoplsicos citorreductores o radioterapia (v. ms adelante) y de la producida por infecciones vricas (v. ms adelante). La quimioterapia citotxica induce neutropenia como consecuencia de la alta tasa proliferativa de los precursores neutroflicos y del rpido recambio de los neutrfilos sanguneos. Se cree que la neutropenia mediada por mecanismos inmunitarios, que generalmente persiste durante una semana, se debe a frmacos que actan como haptenos y estimulan la formacin de anticuerpos. Puede surgir cuando se emplea aminopirina, propiltiouracilo y penicilina. Otros frmacos (p. ej.,

fenotiacinas) pueden provocar neutropenia cuando se administran en cantidades txicas. Por su parte, las reacciones idiosincrsicas son impredecibles en cuanto a la dosis o la duracin del empleo y tienen lugar con frmacos como el cloranfenicol. Las reacciones de hipersensibilidad aguda (p. ej., las producidas por fenitona o fenobarbital) pueden durar unos pocos das, pero las de hipersensibilidad crnica pueden alargarse durante meses o aos. Las reacciones de hipersensibilidad son raras y, en ocasiones, se relacionan con metabolitos (generados en el hgado) de los anticonvulsivantes aromticos, es decir, fenitona o fenobarbital. La neutropenia inducida por hipersensibilidad se asocia a menudo a fiebre, exantema, adenopatas, hepatitis, nefritis, neumonitis o anemia aplsica. Algunas veces, esta neutropenia inducida por frmacos puede ser asintomtica a pesar de la neutropenia, sobre todo en los pacientes en que se controlan regularmente los recuentos leucocitarios durante el tratamiento farmacolgico. La disminucin de la produccin de neutrfilos es una caracterstica frecuente y generalmente precoz de la anemia megaloblstica provocada por dficit de vitamina B 12 o folato, si bien suele acompaarse de anemia macroctica y, en ocasiones, de trombocitopenia leve. El alcohol puede inhibir la respuesta de la mdula sea a la infeccin cuando los pacientes desarrollan enfermedades como la neumona neumoccica. La infiltracin y la sustitucin de la mdula sea por clulas malignas de leucemias, mielomas, linfomas o tumores slidos metastsicos (p. ej., mama, prstata) pueden deteriorar la produccin de neutrfilos. La mielofibrosis inducida por tumores puede intensificar an ms la neutropenia. La mielofibrosis tambin puede ser secundaria a infecciones granulomatosas, enfermedad de Gaucher y radioterapia. La neutropenia puede deberse a la insuficiencia de la mdula sea, como se observa en determinadas enfermedades raras (p. ej., sndrome de Schwachman-Diamond, hipoplasia cartlago-pelo, disqueratosis congnita, glucogenosis tipo IB). Asimismo, la neutropenia es una caracterstica destacada de la mielodisplasia y se acompaa de rasgos megaloblastoides en la mdula sea ( v. cap. 130). La esplenomegalia de cualquier etiologa (v. cap. 141) puede originar una neutropenia moderada, trombocitopenia y anemia. Las infecciones vricas suelen acompaarse de neutropenia transitoria (p. ej., fases iniciales de la mononucleosis infecciosa) y la sepsis es una causa particularmente grave de neutropenia. La neutropenia que se asocia a enfermedades vricas habituales de la infancia ocurre durante los primeros 2 d de la enfermedad y puede persistir durante 3-8 d. Suele corresponder con un perodo de viremia aguda y se relaciona con la redistribucin de los neutrfilos inducida por el virus desde el compartimiento circulante al marginal. El secuestro de neutrfilos puede producirse tras lesiones tisulares por virus. Una neutropenia moderada a intensa tambin puede ser consecuencia de una amplia variedad de infecciones (v. tabla 135-2).

La infeccin por el VIH se acompaa a menudo de neutropenia crnica, resultado de un deterioro en la produccin de neutrfilos y de una destruccin acelerada de stos por anticuerpos ( v. cap. 145). Las neutropenias autoinmunitarias pueden deberse a la presencia de anticuerpos antineutroflicos circulantes y pueden aparecer aisladas o asociadas a otras enfermedades.

Neutropenia producida por defectos intrnsecos en las clulas mieloides o en sus precursores. Este tipo de neutropenia es infrecuente. La neutropenia cclica es un raro trastorno granulocitopoytico congnito que puede heredarse de forma autosmica dominante y que se caracteriza por oscilaciones irregulares y peridicas en el nmero de neutrfilos perifricos. El perodo oscilatorio medio es de 21 3 d. La neutropenia congnita grave (sndrome de Kostmann) es una enfermedad rara que aparece espordicamente en Estados Unidos y que se caracteriza por una detencin de la maduracin mieloide en el estado promieloctico de la mdula sea, provocando un recuento absoluto de neutrfilos inferior a 200/ml. La neutropenia idioptica crnica representa un grupo de trastornos infrecuentes, escasamente comprendidos, que afectan a las clulas progenitoras condicionadas de las series mieloides y que cursan con cifras normales de precursores eritrocitarios y plaquetarios sin esplenomegalia. El grado de susceptibilidad a la infeccin es prcticamente proporcional al recuento de neutrfilos sanguneos en los pacientes con recuentos absolutos de neutrfilos menores de 500/ml. Sntomas y signos Algunos pacientes con neutropenia crnica y recuentos de neutrfilos inferiores a 200/ml no experimentan infecciones graves, debido probablemente a que el resto del sistema inmunitario permanece intacto. No obstante, es habitual que los pacientes con neutropenia cclica o neutropenia congnita grave presenten lceras orales, estomatitis y faringitis asociadas a adenopatas durante los estados neutropnicos crnicos graves. A menudo aparecen neumonas y periodontitis crnica. Los pacientes con neutropenia secundaria a trastornos adquiridos de la produccin originados por neoplasias o quimioterapia tienen ms probabilidades de desarrollar infecciones bacterianas importantes, ya que presentan un compromiso global de su sistema inmunitario. La integridad de la piel y las mucosas, el aporte vascular a los tejidos y el estado nutricional del paciente tambin influyen en el riesgo de padecer infecciones en caso de neutropenia aguda. Los pacientes con infecciones pigenas tienden a tener fiebre superior a 38,3 C. Las infecciones pigenas que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con neutropenia intensa son celulitis cutneas, abscesos hepticos, forunculosis, neumonas y septicemias. Tambin surgen con frecuencia estomatitis, gingivitis, inflamaciones perirrectales, colitis, sinusitis y otitis medias. Diagnstico El diagnstico de neutropenia suele sospecharse en un paciente con infecciones frecuentes o graves y se confirma al comprobar recuentos sanguneos bajos. Posteriormente debe buscarse la etiologa y evaluar el riesgo de infeccin. La neutropenia absoluta aislada presenta un nmero limitado de causas. Durante la exploracin fsica debe prestarse atencin especial a los lugares ms frecuentes e importantes de infeccin: las superficies mucosas, como el tracto alimentario (encas, faringe), donde las lesiones inducidas por quimioterapia pueden permitir la invasin por microorganismos colonizantes, y la piel, donde los catteres vasculares pueden actuar como puerta de entrada de la infeccin. Otros sitios habituales de infeccin son los pulmones, el peritoneo, los puntos de venipuncin y de aspirado de la mdula sea y las uas de los dedos de las manos. La duracin y la intensidad de la neutropenia influyen en gran medida en la extensin de la evaluacin de laboratorio. Neutropenia aguda. La evaluacin de una sospecha de infeccin en caso de neutropenia aguda resulta especialmente difcil porque los signos tpicos de inflamacin pueden estar notablemente disminuidos o ausentes. Deben obtenerse, al menos, dos tandas de hemocultivos para bacterias y hongos en todos los pacientes febriles. Si existe un catter i.v. permanente, deben obtenerse cultivos de la luz y de una vena

perifrica. Debe evaluarse la secrecin persistente o crnica en busca de micobacterias atpicas y deben aspirarse o biopsiarse las lesiones cutneas sospechosas para citologa y cultivo. Los urocultivos estn indicados si estn presentes sntomas o signos de ITU. Si existe diarrea, deben examinarse las heces en busca de patgenos bacterianos entricos y toxinas de Clostridium difficile. Las radiografas de senos faciales pueden ser tiles si hay sntomas o signos de sinusitis (p. ej., cefalea, tumefaccin facial o rinorrea). Neutropenia crnica. Deben realizarse recuentos leucocitarios con frmula diferencial tres veces a la semana durante 6 sem en los pacientes con neutropenia crnica desde la infancia y antecedentes de fiebre recidivante y gingivitis crnica para evaluar la periodicidad sugestiva de neutropenia cclica. El aspirado y la biopsia de la mdula sea pueden ayudar en el diagnstico y la valoracin de la celularidad. Los estudios medulares adicionales (p. ej., anlisis citogenticos, tinciones especiales para detectar leucemias y otras enfermedades malignas) deben efectuarse en los pacientes con sospecha de defectos intrnsecos en las clulas mieloides o sus precursores y en los pacientes con sospecha de neoplasias. La seleccin de otras pruebas de laboratorio est determinada por la duracin y la gravedad de la neutropenia y por los hallazgos de la exploracin fsica. Los anticuerpos antineutroflicos se asocian a la neutropenia inmunitaria. Se han empleado diversos anlisis de anticuerpos frente a neutrfilos para estudiar a los pacientes con sospecha de neutropenia autoinmunitaria. Estos anlisis miden los anticuerpos directamente en los neutrfilos o indirectamente en el suero de los pacientes. Su especificidad y sensibilidad no estn bien definidas. Tratamiento Neutropenia aguda. El tratamiento de la neutropenia transitoria adquirida que se asocia de forma caracterstica a neoplasias, quimioterapia mielodepresora ( v. cap. 144) o tratamiento inmunodepresor es diferente del de las formas crnicas o congnitas de neutropenia. Los pacientes que padecen una infeccin suelen debutar nicamente con fiebre. Las infecciones son la principal causa de fallecimiento en estos pacientes, cuyo abordaje requiere, por tanto, un elevado ndice de sospecha. La identificacin y el tratamiento precoz de las infecciones puede salvar la vida del paciente. En caso de sospechar que la neutropenia aguda est inducida por frmacos, debe detenerse la administracin de todos los medicamentos potencialmente nocivos de forma inmediata. El empleo emprico de antibiticos de amplio espectro sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento inicial en los pacientes neutropnicos con fiebre aguda. Se debe suponer que estos pacientes presentan infecciones bacterianas graves y se les debe administrar con prontitud antibiticos de amplio espectro, generalmente por va i.v. y en dosis mximas, mientras se realizan los estudios diagnsticos oportunos. En la mayora de las ocasiones, los catteres vasculares permanentes pueden mantenerse en su lugar, incluso si se sospecha o se confirma una bacteriemia, pero deben retirarse tan pronto como sea posible. Los estafilococos coagulasa negativos y el Staphylococcus aureus son las bacterias que provocan infecciones relacionadas con los catteres con mayor frecuencia. En tanto que las infecciones producidas por estafilococos coagulasa negativos suelen responder bien al tratamiento antimicrobiano, las infecciones asociadas a S. aureus, Bacillus sp., Corynebacterium sp. o Candida sp. requieren generalmente la retirada del catter y tratamiento antibitico. La seleccin de una pauta para un determinado paciente debe basarse en el conocimiento de la susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos patgenos que predominan en cada institucin. La toxicidad potencial de la pauta tambin debe tenerse en cuenta cuando se inicia el tratamiento. La tabla 135-3 muestra tres protocolos disponibles.

Dado el riesgo de colonizacin y posible infeccin posterior con microorganismos resistentes, debe desaconsejarse la inclusin rutinaria e indiscriminada de vancomicina como tratamiento antimicrobiano emprico inicial de la fiebre en los pacientes neutropnicos. Si los cultivos son positivos, debe ajustarse el tratamiento antibitico segn la sensibilidad de los microorganismos y suele mantenerse durante, al menos, 7-10 d. Si el paciente queda afebril con rapidez en las primeras 72 h, debe continuarse con los antibiticos durante, al menos, 7 d y hasta que desaparezcan los sntomas y signos significativos de infeccin. Aunque el tratamiento antibitico suele mantenerse hasta que el recuento de neutrfilos es superior a 500/ml, puede plantearse la suspensin de la cobertura antimicrobiana en pacientes seleccionados, sobre todo en aquellos que presentan una neutropenia prolongada y en quienes han desaparecido los signos y sntomas de inflamacin. La fiebre que no se resuelve en las primeras 72 h a pesar del tratamiento antibitico de amplio espectro sugiere un origen no bacteriano, una infeccin con bacterias resistentes a la pauta emprica elegida, una sobreinfeccin con una segunda especie bacteriana, niveles plasmticos o tisulares inadecuados de los antibiticos o una infeccin localizada en un rea vascular (p. ej., un absceso). Los pacientes neutropnicos con fiebre deben reevaluarse de manera rigurosa al cuarto o quinto da. Si el paciente va bien desde el punto de vista clnico, puede mantenerse el rgimen antibitico inicial; en caso de deterioro de la situacin clnica, debe modificarse. En numerosas situaciones est justificada la adicin emprica de vancomicina. Las infecciones fngicas son una causa significativa de fiebre persistente en los pacientes neutropnicos, por lo que debe aadirse tratamiento emprico con anfotericina B en el caso de que la fiebre no responda en 7 d al tratamiento antibitico de amplio espectro. Si no se consigue que el paciente quede afebril tras 3 sem de tratamiento antibitico emprico, incluidas 2 sem con anfotericina B, debe plantearse la suspensin de todos los frmacos antimicrobianos y reevaluarse el origen de la fiebre. El papel de la profilaxis antibitica en los pacientes neutropnicos no febriles sigue siendo motivo de controversia. La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es eficaz en la prevencin de la neumona por Pneumocystis carinii en los pacientes neutropnicos y no neutropnicos con deterioro de la inmunidad celular. Adems, el TMP-SMX puede reducir la frecuencia de infecciones bacterianas en los pacientes que van a estar intensamente neutropnicos durante ms de una semana. Las desventajas de la profilaxis con TMP-SMX incluyen sus efectos secundarios adversos, la potencial mielodepresin y la aparicin de bacterias resistentes y de candidiasis oral. La profilaxis antifngica con anfotericina B o fluconazol tambin se ha evaluado en pacientes neutropnicos con riesgo elevado de desarrollar infecciones por hongos (p. ej., tras trasplante de mdula sea). No obstante, la profilaxis antifngica sistmica no se recomienda como componente rutinario del tratamiento de los pacientes neutropnicos. La estimulacin de la mdula sea con corticoides, andrgenos y vitaminas para que produzca ms neutrfilos no se ha demostrado til. Dos factores de crecimiento (citoquinas), el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), se han utilizado ampliamente para prevenir la fiebre y las infecciones en los pacientes con neutropenia grave (p. ej., tras trasplante de mdula sea y quimioterapia antineoplsica intensiva). La terapia con citoquinas es cara; sin embargo, si el riesgo de neutropenia febril es, como mnimo, del 30%, est justificado el coste del G-CSF. En general, la mayor parte de los beneficios clnicos se producen cuando se administra el G-CSF alrededor de 24 h despus de concluir la quimioterapia. Dosis de 5 mg/kg/d por va s.c. suelen resultar eficaces. El G-CSF y el GM-CSF aceleran la recuperacin del

recuento de neutrfilos a ms de 500/ml en los pacientes que van a someterse a un trasplante autlogo de mdula sea o a quimioterapia intensiva. Los enjuagues con suero salino o perxido de hidrgeno cada pocas horas, los comprimidos anestsicos (benzocana, 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios con clorhexidina (solucin al 1%) pueden aliviar las molestias que conllevan las lceras orofarngeas. La candidiasis oral se trata con lavados bucales con nistatina (400.000-600.000 U 4/d). Puede requerirse una dieta semislida o lquida durante las mucositis agudas. Neutropenia crnica. La produccin de neutrfilos en la neutropenia congnita, cclica e idioptica puede mejorarse mediante la administracin de G-CSF, 3-10 mg/kg/d por va s.c. Esta terapia est indicada en los pacientes sin lceras bucales ni otros tipos de inflamacin orofarngea, fiebre, celulitis u otras infecciones bacterianas documentadas. Los beneficios son sostenidos y los pacientes pueden mantenerse con G-CSF a diario o a das alternos durante meses o aos sin perder eficacia. El tratamiento prolongado con G-CSF tambin se ha utilizado para prevenir la neutropenia en otras situaciones, como mielodisplasia, VIH y SIDA y enfermedades autoinmunitarias. En general, se incrementa el recuento de neutrfilos, si bien los beneficios clnicos de este tratamiento estn menos claros, sobre todo en los pacientes que no presentan una neutropenia grave. Los pacientes con neutropenia provocada por una reaccin farmacolgica idiosincrsica tambin pueden beneficiarse del G-CSF, especialmente si se prev una recuperacin lenta. No obstante, hasta ahora slo se han comunicado ensayos no controlados en esta ltima circunstancia. En algunos pacientes con recambio acelerado de neutrfilos originado por enfermedades autoinmunitarias, los corticoides (generalmente prednisona, 0,5-1,0 mg/kg/d v.o.) mejoran el recuento de neutrfilos sanguneos. Esta mejora puede mantenerse con terapia en das alternos. La esplenectoma eleva el recuento de neutrfilos en determinados pacientes con esplenomegalia y secuestro esplnico de neutrfilos (p. ej., sndrome de Felty, leucemia de clulas peludas). Sin embargo, debe reservarse para los pacientes con neutropenia grave (es decir, <500/ml) y problemas infecciosos de consideracin, ya que predispone al paciente a padecer infecciones por microorganismos encapsulados (v. cap. 141).

LINFOCITOPENIA
Recuento total de linfocitos inferior a 1.000/ ml en adultos o a 3.000/ml en nios menores de 2 aos. El recuento normal de linfocitos en adultos es de 1.000-4.800/ml y en nios menores de 2 aos de 3.000-9.500/ml. A la edad de 6 aos, el lmite inferior de la normalidad es 1.500/ml. Prcticamente el 65% de las clulas T sanguneas son clulas T CD4 + (cooperadoras). La mayora de los pacientes con linfocitopenia muestran una reduccin en el nmero absoluto de clulas T, sobre todo en el nmero de clulas T CD4 + . La cantidad media de clulas T CD4 + en la sangre de un adulto es de 1.100/ml (intervalo normal, 300-1.300/ml) y el promedio de clulas del otro subgrupo importante de clulas T, las clulas T CD8+ (supresoras), es de 600/ml (intervalo normal, 100-900/ml). Etiologa La linfocitopenia hereditaria puede asociarse a inmunodeficiencias hereditarias (v. tabla 135-4 y tambin cap. 147), que pueden presentar una alteracin cuantitativa o cualitativa en las clulas progenitoras, la cual provoca una linfocitopoyesis ineficaz. La linfocitopenia que se relaciona con otras causas, como el sndrome de Wiskott-Aldrich, puede ser resultado de una destruccin acelerada de clulas T. Un mecanismo similar est presente en los pacientes con deficiencia de adenosina deaminasa y de purina-nuclesido-fosforilasa.

La linfocitopenia adquirida hace referencia a los sndromes que se asocian a reduccin de los linfocitos sanguneos sin ser secundarios a enfermedades hereditarias. El SIDA es la enfermedad infecciosa que se asocia con mayor frecuencia a linfocitopenia, la cual se origina por la destruccin de las clulas T CD4 + infectadas con el VIH (v. tambin cap. 145). La linfocitopenia tambin puede reflejar un deterioro en la sntesis y la proliferacin de linfocitos como consecuencia de la destruccin de la arquitectura tmica o linfoide normal. Otras enfermedades bacterianas y vricas pueden cursar con linfocitopenia. En algunas situaciones de viremia aguda, los linfocitos pueden estar sometidos a una destruccin acelerada por infeccin activa con el virus, pueden estar atrapados en el bazo o los ganglios linfticos o pueden migrar al tracto respiratorio. La linfocitopenia yatrgena se debe a quimioterapia citotxica, radioterapia y administracin de globulina antilinfoctica. El tratamiento prolongado de los pacientes psorisicos con psoraleno y radiacin ultravioleta puede destruir las clulas T. Los corticoides pueden provocar linfopenia al inducir destruccin celular. Las enfermedades sistmicas que se asocian a autoinmunidad (p. ej., LES, AR, miastenia grave) pueden desencadenar linfocitopenia. Trastornos como la enteropata pierdeprotenas tambin pueden provocar un agotamiento de los linfocitos. Sntomas, signos y diagnstico La linfocitopenia, por s misma, generalmente no produce sntomas y suele detectarse durante el diagnstico de otras enfermedades, sobre todo de infecciones vricas, fngicas o parasitarias recidivantes. Los recuentos de linfocitos confirman la presencia de linfocitopenia. Las subpoblaciones de linfocitos pueden determinarse mediante citometra de flujo con multiparmetros, que utiliza el patrn de expresin antignica para clasificar y caracterizar estas clulas. Los pacientes linfocitopnicos padecen infecciones recidivantes, muestran a menudo respuestas inusuales frente a agentes infecciosos habitualmente benignos o desarrollan infecciones por microorganismos infrecuentes. Las neumonas por Pneumocystis carinii, citomegalovirus, sarampin o varicela sugieren la existencia de una posible inmunodeficiencia; no es raro que la neumonitis producida por cualquiera de estas infecciones sea mortal. Estos pacientes tambin presentan una mayor incidencia de neoplasias y enfermedades autoinmunitarias y pueden tener ausencia o disminucin de las amgdalas o los ganglios linfticos, lo que indica inmunodeficiencia celular; alteraciones cutneas, como alopecia, eccema, pioderma o telangiectasias; datos sugestivos de enfermedad hematolgica, como palidez, petequias, ictericia o lceras orales, as como adenopatas generalizadas y esplenomegalia, lo que puede indicar enfermedad por el VIH. El 80% de los pacientes con inmunodeficiencia primaria tambin tienen deficiencia de anticuerpos, por lo que las pruebas de funcin de anticuerpos y la determinacin de los niveles de inmunoglobulinas son apropiadas. Los pacientes con antecedentes de infecciones recidivantes deben someterse a otras pruebas para detectar inmunodeficiencias, incluso aunque las pruebas de cribado iniciales hayan sido normales. Estas pruebas se describen con detalle en el captulo 147. Los recuentos de neutrfilos muy disminuidos pueden indicar neutropenia congnita grave, neutropenia cclica, neutropenia crnica grave, insuficiencia medular y sustitucin de la mdula por una neoplasia o por otras clulas hematopoyticas. El conocimiento de las caractersticas clnicas de las inmunodeficiencias permite una interpretacin ms

racional de los hallazgos que se obtienen en las diferentes pruebas diagnsticas. Tratamiento La linfocitopenia asociada a estrs, administracin de corticoides, quimioterapia o radiacin suele remitir tras la eliminacin del agente o el factor etiolgico. El tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente que cursa con linfocitopenia (p. ej., enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplsicas) suele conducir al incremento del recuento leucocitario. La prevencin y el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias se describen en el captulo 147. El tratamiento ptimo de los pacientes con enfermedad por el VIH requiere la identificacin y el tratamiento de las infecciones activas en los individuos que presentan una inmunodeficiencia grave, la profilaxis primaria y secundaria para prevenir infecciones oportunistas nuevas o recidivantes y el tratamiento de la infeccin primaria por el VIH con el fin de enlentecer el deterioro inmunolgico. El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo maximizar los beneficios clnicos, evitar o reducir al mnimo la toxicidad y mantener la comodidad y la funcin.

136 / TRASTORNOS DE LOS EOSINFILOS

Los eosinfilos son granulocitos que derivan a partir de las mismas clulas progenitoras que los monocitos-macrfagos, los neutrfilos y los basfilos. El recuento normal de eosinfilos en sangre perifrica es inferior a 350/ml y sus valores diurnos varan de forma inversa a la concentracin plasmtica de cortisol; el pico se produce por la noche y el mximo descenso por la maana. La semivida circulante de los eosinfilos es de 6-12 h, localizndose la mayora de ellos en los tejidos (p. ej., vas respiratorias superiores, tracto GI, piel, tero). La eosinofilopoyesis parece estar regulada por los linfocitos T mediante la secrecin de factores de crecimiento hematopoytico como el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), la interleucina 3 (IL-3) y la interleucina 5 (IL-5). Si bien el GM-CSF y la IL-3 tambin aumentan la produccin de otras clulas mieloides, la IL-5 estimula exclusivamente la produccin de eosinfilos. Contenido de los grnulos de los eosinfilos. La protena bsica mayor y la protena catinica eosinfila son txicas para diversos parsitos y clulas de mamferos. Estas protenas se unen a la heparina y neutralizan su actividad anticoagulante. La neurotoxina derivada del eosinfilo puede lesionar gravemente las neuronas mielinizadas. La peroxidasa eosinfila, que es significativamente diferente de la peroxidasa de otros granulocitos, genera radicales oxidantes en presencia de perxido de hidrgeno y un haluro. Los cristales de Charcot-Leyden estn compuestos principalmente de fosfolipasa B y es posible hallarlos en el esputo, los tejidos y las heces en todos los procesos patolgicos que cursan con eosinofilia (p. ej., asma, neumona eosinfila). Funciones de los eosinfilos. Se desconocen sus funciones exactas. No se han descrito pacientes ni animales sin eosinfilos. Aunque son fagocitos, los eosinfilos son menos eficaces que los neutrfilos en la destruccin de bacterias intracelulares. No existen indicios directos que demuestren que los eosinfilos destruyen parsitos in vivo, si bien son txicos para los helmintos in vitro y la eosinofilia suele acompaar a las infestaciones por helmintos. Los eosinfilos pueden modular las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediante la degradacin o la inactivacin de los mediadores liberados por los mastocitos (p. ej., histamina, leucotrienos, lisofosfolpidos, heparina). Los leucotrienos pueden provocar vasoconstriccin y broncoconstriccin. La eosinofilia prolongada puede originar lesiones tisulares por mecanismos todava no dilucidados por completo, aunque las protenas bsicas de los eosinfilos son citotxicas.

EOSINOFILIA
Recuento de eosinfilos en sangre perifrica mayor de 350/ml. La eosinofilia presenta caractersticas propias de una respuesta inmunitaria: una primera provocacin con un agente como Trichinella spiralis origina una respuesta primaria con niveles relativamente bajos de eosinfilos, en tanto que provocaciones repetidas suscitan una respuesta aumentada o secundaria con eosinofilia. Entre los factores que reducen el recuento de eosinfilos se incluyen los b-bloqueantes, los corticoides, el estrs y, a veces, las infecciones bacterianas y vricas. Varios compuestos que liberan los mastocitos y los basfilos como consecuencia del acoplamiento antignico de las molculas de IgE sobre su superficie son quimiotcticos para los eosinfilos: por ejemplo, factor quimiotctico eosinfilo de la anafilaxia, leucotrieno B4, complejo del complemento (C567) e histamina (sobre un intervalo estrecho de concentraciones). Etiologa La eosinofilia puede ser primaria o secundaria a un trastorno subyacente (v. tabla 136-1). En Estados Unidos, las enfermedades alrgicas o atpicas son las causas ms frecuentes, especialmente las

enfermedades respiratorias y cutneas. Las reacciones medicamentosas eosinfilas pueden ser asintomticas o bien asociarse a una diversidad de sndromes, como nefritis intersticial, enfermedad del suero, ictericia colestsica, vasculitis por hipersensibilidad y linfadenopata angioinmunoblstica. Una epidemia (varios cientos de casos) de un sndrome de eosinofilia-mialgia se asoci al empleo de l-triptfano como sedante o como psicotropo. El complejo sintomtico (mialgias intensas, tendosinovitis, edema muscular y exantema) se prolonga de semanas a meses y se han registrado varios fallecimientos. Las pruebas sugieren que este proceso no est causado por el l-triptfano, sino por un contaminante.

Prcticamente cualquier invasin parasitaria de los tejidos puede provocar eosinofilia, aunque no suele ocurrir con los protozoos y los metazoos no invasivos. Las infecciones no parasitarias tambin pueden cursar con eosinofilia. Entre las enfermedades neoplsicas, la enfermedad de Hodgkin puede presentar una intensa eosinofilia, en tanto que los linfomas no hodgkinianos, la leucemia mieloide crnica y la leucemia linfoblstica aguda se acompaan de eosinofilia con menor frecuencia. Entre los tumores slidos, el cncer de ovario es la causa principal de eosinofilia. Las enfermedades del tejido conjuntivo que cursan con aumento de inmunocomplejos circulantes y vasculitis suelen asociarse a eosinofilia (v. Fascitis eosinfila en cap. 50). Las inmunopatas congnitas y adquiridas, a menudo con eccema, son causa de eosinofilia. El trmino infiltrado pulmonar con eosinofilia (sndromes IPE) abarca un conjunto de trastornos clnicos que se caracterizan por la presencia de eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares eosinfilos (v. Neumonas eosinfilas en cap. 76 y Granulomas eosinfilos en Granulomatosis de clulas de Langerhans en cap. 78) y que suelen ser de causa desconocida. Diagnstico y tratamiento La anamnesis debe hacer especial hincapi en viajes, alergias y consumo de frmacos. La exploracin fsica, la radiografa de trax, el ECG, el anlisis de orina y las pruebas de funcin heptica y renal pueden demostrar una causa subyacente y valorar la repercusin orgnica. Las pruebas diagnsticas especficas estn determinadas por los hallazgos clnicos y pueden incluir anlisis de huevos y parsitos en heces, as como pruebas serolgicas para detectar enfermedades parasitarias y del tejido conjuntivo. Es posible que en las heces no se demuestren datos diagnsticos de una fase del ciclo vital de los helmintos; por tanto, un resultado negativo en el anlisis de heces no descarta la etiologa parasitaria de la eosinofilia (p. ej., la triquinosis requiere una biopsia muscular, las infecciones por larva migrans visceral y filarias precisan otras biopsias tisulares). Pueden ser necesarios aspirados duodenales para excluir infestaciones por determinados parsitos (p. ej., Strongyloides sp). Una concentracin srica elevada de vitamina B12 o una actividad baja de fosfatasa alcalina granulocitaria pueden sugerir la existencia de un trastorno mieloproliferativo subyacente. El aspirado y la biopsia de la mdula sea con estudio citogentico pueden resultar tiles, especialmente si se observan clulas inmaduras en la sangre perifrica. Si no se detecta una causa subyacente, debe controlarse al paciente ante la posibilidad de que aparezcan complicaciones. Un ensayo breve con corticoides en dosis bajas puede reducir el recuento de eosinfilos en caso de tener un origen reactivo y no maligno.

SNDROME HIPEREOSINFILO IDIOPTICO

(Colagenopata eosinfila diseminada, leucemia eosinfila, endocarditis fibroplstica de Lffler con eosinofilia) Entidad que cursa con eosinofilia mayor de 1.500/ml en sangre perifrica durante un mnimo de 6 meses, ausencia de causas parasitarias, alrgicas o de otro tipo de eosinofilia y manifestaciones por afectacin o disfuncin orgnica relacionadas directamente con la eosinofilia. Fisiopatologa Si bien cualquier rgano puede resultar afectado, los que se lesionan de forma caracterstica son el corazn, los pulmones, el bazo, la piel y el sistema nervioso (v. tabla 136-2). La afectacin cardaca suele provocar morbilidad y mortalidad como consecuencia de la infiltracin eosinfila directa o de toxinas liberadas por las clulas. La lesin endocrdica y microvascular desencadena trombosis, originando fibrosis endocrdica y miocardiopata restrictiva. La afectacin de los msculos papilares y de las cuerdas tendinosas suele producir insuficiencia mitral o tricspide. Los trombos murales constituyen una fuente de embolias sistmicas o pulmonares.

Sntomas, signos y pronstico El sndrome clnico sigue dos grandes patrones: 1) un trastorno mieloproliferativo con esplenomegalia, trombocitopenia, concentraciones sricas elevadas de vitamina B 12 y eosinfilos hipogranulares o vacuolados. Estos pacientes presentan mayor riesgo de evolucionar hacia una fibrosis endomiocrdica o, con menor frecuencia, hacia una leucemia con blastos. 2) Una enfermedad por hipersensibilidad con angioedema, hipergammaglobulinemia, IgE srica elevada e inmunocomplejos circulantes. Estos pacientes son menos propensos a desarrollar cardiopata, no suelen requerir tratamiento y responden bien a los corticoides. Alrededor de un tercio de los pacientes con cualquiera de los patrones anteriormente descritos tienen trombocitopenia en el momento de presentacin. Las manifestaciones neurolgicas son variables y se deben a lesiones neurales directas o a lesiones focales producidas por mbolos. En el pasado, el pronstico era infausto, con una mediana de supervivencia inferior a un ao y con menos de un 20% de pacientes que sobrevivan 2 aos; el fallecimiento generalmente sobrevena por disfuncin orgnica. El tratamiento actual ha mejorado el pronstico. La mayora de los pacientes requieren una intervencin teraputica; la mitad responden bien a la administracin de prednisona, sobre todo los que padecen el tipo de eosinofilia por hipersensibilidad; con la terapia citotxica, un tercio adicional alcanzan un recuento leucocitario normal y la consiguiente estabilidad clnica. En estos ltimos pacientes, la supervivencia global supera el 80%. Tratamiento El tratamiento intenta reducir el recuento de eosinfilos bajo la premisa de que las manifestaciones patolgicas son consecuencia de la infiltracin tisular por los eosinfilos o de la liberacin de su contenido, si bien no es necesario a menos que se produzca una disfuncin orgnica progresiva; en ausencia de sta, simplemente se realiza un control del paciente cada 3-6 meses. Las complicaciones sistmicas deben tratarse de forma enrgica. Los corticoides y la hidroxiurea son los pilares fundamentales del tratamiento. La terapia inicial consiste

en la administracin de prednisona oral (1 mg/kg/d) hasta que se observa mejora clnica y un recuento normal de eosinfilos; el tratamiento adecuado con prednisona debe mantenerse durante, al menos, 2 meses. Si la enfermedad remite, debe reducirse paulatinamente la dosis durante los 2 meses siguientes, hasta alcanzar 0,5 mg/kg/d, y luego administrar esta dosis en das alternos. Hay que efectuar una reduccin adicional lenta hasta alcanzar la dosis mnima necesaria para controlar la enfermedad. Si las manifestaciones patolgicas y la eosinofilia no se controlan con la prednisona o si las dosis que se precisan son demasiado elevadas, debe aadirse a continuacin hidroxiurea v.o., en dosis de 0,5-1,5 g/d; el objetivo teraputico es lograr un recuento leucocitario de 4.000-10.000/ml. El interfern a se ha introducido recientemente como un agente til para el tratamiento de la hiper-eosinofilia. La dosis eficaz vara entre 3 y 5 millones de U por va s.c. 3/sem y depende en parte de la tolerancia de sus efectos secundarios. Se ha demostrado una mejora notable de la funcin cardaca y de las lesiones mucosas. La suspensin del interfern a puede exacerbar la enfermedad. Est estudindose la posibilidad de que el interfern a pueda considerarse el tratamiento de primera eleccin de la hipereosinofilia. Tratamiento de apoyo para las complicaciones. Las manifestaciones cardacas (p. ej., miocardiopata infiltrativa, valvuolopatas e insuficiencia cardaca) pueden precisar tratamiento mdico o quirrgico. En las complicaciones trombticas est indicada la utilizacin de antiagregantes plaquetarios (p. ej., aspirina, dipiridamol); la warfarina est indicada cuando existen trombos murales en el ventrculo izquierdo o cuando aparecen accidentes isqumicos transitorios bajo tratamiento con aspirina. Los pacientes con lesin cardaca deben recibir antibiticos de manera profilctica antes de someterse a manipulaciones dentarias o intervenciones que requieran instrumentacin.

137 / SNDROMES HISTIOCTICOS

Conjunto amplio de trastornos que se caracterizan por una proliferacin anmala de macrfagos o de clulas similares a los histiocitos. La clasificacin de estos trastornos es difcil dada la naturaleza ubicua del macrfago, su extraordinaria capacidad metablica, su papel como regulador de la hematopoyesis, su importancia en la respuesta inmunitaria e inflamatoria y la incertidumbre con respecto a la ontogenia de los monocitos, los macrfagos, los histiocitos y las clulas dendrticas. No obstante, se han definido tres clases de sndromes histiocticos (v. tabla 137-1). Este captulo describe las histiocitosis de clase I (histiocitosis de clulas de Langerhans).

HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS

(V. tambin caps. 56 y 78.) La histiocitosis de clulas de Langerhans se conoca anteriormente como histiocitosis X y se subclasifica en granuloma eosinfilo, enfermedad de Hand-Schller-Christian y enfermedad de Letterer-Siwe. Aunque los pacientes encajan en raras ocasiones en una de estas categoras concretas, las denominaciones siguen siendo tiles para catalogar las manifestaciones clnicas de la histiocitosis de clulas de Langerhans. Se calcula que la incidencia oscila entre 1/200.000 y 1/2.000.000. Afecta de manera preferente a lactantes y nios pequeos, si bien estn descritos casos en adultos e incluso en ancianos. El predominio en el sexo masculino se ha comunicado ampliamente. Sntomas y signos Los sntomas y los signos varan considerablemente segn los rganos infiltrados: hueso, piel, dientes, tejido gingival, odos, rganos endocrinos, pulmn, hgado, bazo, ganglios linfticos y mdula sea pueden resultar afectados y mostrar disfuncin secundaria a la infiltracin celular. La mayora de los casos aparecen en individuos con edades comprendidas entre 1 y 15 aos. El granuloma eosinfilo solitario o multifocal se observa de manera predominante en nios mayores y adultos jvenes, generalmente alrededor de 30 aos; la incidencia mxima tiene lugar entre los 5 y los 10 aos de edad y representa el 60-80% de los casos de histiocitosis de clulas de Langerhans. Los pacientes con afectacin sistmica suelen tener lesiones seas similares, a menudo con incapacidad para soportar peso y con tumefaccin dolorosa suprayacente (en ocasiones caliente). Desde el punto de vista radiolgico, las lesiones generalmente presentan contornos bien definidos, redondeados u ovalados, con un borde biselado que da apariencia de profundidad. No obstante, algunas lesiones son radiolgicamente indistinguibles del sarcoma de Ewing o del sarcoma ostegeno. La enfermedad de Hand-Schller-Christian aparece en nios de 2-5 aos de edad y en algunos nios mayores y adultos. Representa el 15-40% de los casos de histiocitosis de clulas de Langerhans. Los pacientes pueden presentar defectos seos y exoftalmos provocados por la existencia de una masa tumoral en la cavidad orbitaria, prdida de visin o estrabismo debido a la afectacin del nervio ptico o

de los msculos de la rbita, y prdida de dientes por infiltracin de las encas y la mandbula. Los lugares ms frecuentes de afectacin sea son los huesos planos del crneo, las costillas, la pelvis y la escpula. Los huesos largos y las vrtebras lumbosacras se ven implicadas con menor frecuencia. El aspecto en los huesos largos puede parecerse al del sarcoma de Ewing, el sarcoma ostegeno y la osteomielitis. Las muecas, las manos, las rodillas, los pies o las vrtebras cervicales se afectan en raras ocasiones. A menudo, los padres de los nios afectados comunican la erupcin precoz de los dientes cuando, de hecho, son las encas las que retroceden, dejando expuesta la denticin inmadura. La otitis media crnica provocada por afectacin de la porcin mastoidea y petrosa del hueso temporal y la otitis externa son relativamente habituales. La diabetes inspida afecta al 5-50% de los pacientes, principalmente a nios con enfermedad sistmica y afectacin de la rbita y el crneo. Hasta el 40% de los nios con histiocitosis de clulas de Langerhans sistmica presentan talla corta. La hiperprolactinemia y el hipogonadismo pueden deberse a infiltracin hipotalmica. Se han comunicado otros muchos sntomas raros. La enfermedad de Letterer-Siwe, la forma ms grave de histiocitosis de clulas de Langerhans, aparece en el 10% de los casos. El paciente tpico es un nio menor de 2 aos que se presenta con una erupcin cutnea escamosa seborreica, eccematoidea o, en ocasiones, purprica, que afecta el cuero cabelludo, los conductos auditivos, el abdomen y las reas intertriginosas de cuello y cara. La piel desnuda puede servir como puerta de entrada de microorganismos, desencadenando sepsis. Es frecuente que exista otitis supurada, adenopatas, hepatosplenomegalia y, en los casos graves, alteracin de la funcin heptica con hipoproteinemia y reduccin de la sntesis de los factores de la coagulacin. Tambin puede haber anorexia, irritabilidad, incapacidad para desarrollarse bien y sntomas pulmonares (p. ej., tos, taquipnea, neumotrax). Algunas veces surgen anemia y neutropenia significativas; la trombocitopenia anuncia el fallecimiento con gran frecuencia. Dado su aspecto, estos pacientes jvenes se diagnostican a menudo de malos tratos o abandono. Diagnstico El diagnstico diferencial depende de la presentacin clnica e incluye sndromes de inmunodeficiencia con enfermedad del injerto contra el husped o infecciones vricas, enfermedades infiltrativas como leucemias o linfomas, enfermedades por depsito en el sistema mononuclear fagoctico, infecciones congnitas, tumores seos benignos y malignos, as como quistes y xantomas papulares. El diagnstico de histiocitosis de clulas de Langerhans se realiza a partir de una biopsia que demuestre la histopatologa caracterstica. La clula de Langerhans suele destacar en la histopatologa, pero su aspecto vara con la edad de la lesin examinada. Las lesiones iniciales son celulares, con proliferacin de clulas de Langerhans bien diferenciadas; a medida que las lesiones maduran, se reduce el nmero de estas clulas e incluso desaparecen. A veces se observa necrosis con escasas clulas de Langerhans. A menudo hay histiocitos multinucleados, junto con otras clulas inflamatorias (p. ej., granulocitos, eosinfilos, macrfagos y, en ocasiones, linfocitos y clulas plasmticas). Otras pruebas diagnsticas son las tinciones inmunoqumicas con ATPasa, protena S-100, manosidasa a, lectina de cacahuete y vimentina. Estos marcadores son bastante sensibles, pero poco especficos, por lo que deben evaluarse en el contexto de la histopatologa. El diagnstico definitivo requiere la identificacin mediante microscopia electrnica de las clulas de Langerhans por la presencia de grnulos de Langerhans (cuerpos X o grnulos de Birbeck) o de CD1 en la superficie celular. Pronstico y tratamiento Se definen los pacientes de bajo riesgo como aquellos que tienen ms de 2 aos de edad sin afectacin del sistema hematopoytico, hgado, pulmones ni bazo, y se consideran pacientes de riesgo elevado los menores de 2 aos o con afectacin de estos rganos. Dado que la enfermedad presenta un espectro continuo y que los pacientes no suelen encajar en denominaciones rgidas y arbitrarias, se ha desarrollado un sistema de agrupacin (v. tabla 137-2). Los pacientes de los grupos 0 a II, sobre todo aquellos que padecen enfermedad de un nico sistema, requieren escaso o ningn tratamiento sistmico y presentan escasa morbilidad y ninguna mortalidad. Algunos pacientes del grupo II y la mayora del

grupo III (es decir, los que tienen enfermedad multisistmica) precisan tratamiento sistmico, aunque generalmente responden bien. Los pacientes del grupo IV, que son jvenes y tienen afectacin de mltiples rganos y sistemas, presentan una morbilidad y una mortalidad significativas (hasta en el 20%). En ltimo trmino, casi todos los pacientes con buena respuesta pueden suspender el tratamiento, si bien son habituales las recidivas. La evolucin crnica con remisiones y exacerbaciones tambin puede aparecer en los pacientes adultos.

Los pacientes con enfermedad grave deben ser hospitalizados y recibir antibiticos en dosis mximas, ventilacin, apoyo nutricional (incluida la hiperalimentacin), hemoderivados, atencin de la piel, terapia fsica y apoyo mdico y de enfermera cuando lo precisen. La higiene escrupulosa limita eficazmente las lesiones cutneas, dentarias y de los conductos auditivos. El desbridamiento e incluso la reseccin del tejido gingival lesionado limita la afectacin oral. La dermatitis del cuero cabelludo similar a la seborrea puede mejorar con el empleo de champ con selenio 2/sem. Si ste no es eficaz, se utilizan corticoides tpicos con moderacin para el control de reas pequeas a corto plazo. Numerosos pacientes precisan sustitucin hormonal para la diabetes inspida u otras manifestaciones de hipopituitarismo. Terapia local (ciruga o radiacin). Tras una evaluacin completa, los pacientes con enfermedad que afecta a un hueso aislado y, en algunas circunstancias, los pacientes con lesiones mltiples y afectacin de varios huesos se tratan con terapia local. Esto supone el legrado quirrgico de las lesiones que son fcilmente accesibles y que no se localizan en reas crticas. La restriccin quirrgica evita las deformidades estticas y ortopdicas llamativas, as como la prdida de funcin. La radioterapia localizada que utiliza equipos de megavoltaje suele administrarse a los pacientes con riesgo de deformidad esqueltica, prdida visual secundaria a exoftalmos, fracturas patolgicas, aplastamientos vertebrales y lesiones de la mdula espinal o a los pacientes con dolor intenso o adenopatas sintomticas. Quimioterapia. Los pacientes de bajo riesgo mayores de 2 aos de edad con enfermedad de un nico sistema, ya sea en uno o en varios huesos, requieren con frecuencia terapia local y apenas precisan de tratamiento sistmico. No obstante, la incapacidad para desarrollarse bien o una VSG persistentemente elevada pueden indicar una enfermedad sistmica significativa. Los pacientes de bajo riesgo mayores de 2 aos con enfermedad multisistmica y sin afectacin del sistema hematopoytico, hgado, pulmones o bazo generalmente presentan respuestas mantenidas a la quimioterapia, en tanto que muchos pacientes menores de 2 aos con afectacin y, sobre todo, alteracin funcional, de estos rganos o sistemas, fallecen a pesar de la quimioterapia. Se debe realizar la tipificacin HLA a los pacientes con mal pronstico en el momento del diagnstico y debe plantearse la realizacin de trasplante de mdula sea o la administracin de ciclosporina, inmunodepresin experimental u otra terapia inmunomoduladora. Los pacientes con histiocitosis de clulas de Langerhans sistmica deben ser controlados para detectar posibles incapacidades crnicas, como alteraciones estticas o funcionales ortopdicas y cutneas, neurotoxicidad y problemas emocionales que pueden originarse como consecuencia de la enfermedad o el tratamiento.

138 / LEUCEMIAS
Neoplasias malignas de los tejidos responsables de la formacin de la sangre . Etiologa y patogenia Aunque los virus causan diversas formas de leucemia en animales, su papel en las leucemias humanas sigue siendo incierto; slo se han identificado dos asociaciones con virus: 1) el virus de Epstein-Barr, un virus ADN que se asocia al linfoma de Burkitt ( v. cap. 139) y 2) el virus linfotrpico de clulas T humanas tipo I, denominado virus de la leucemia/linfoma de clulas T humanas, un retrovirus ARN que se ha ligado a ciertas leucemias y linfomas de clulas T, identificadas con mayor frecuencia en Japn y el Caribe. La exposicin a radiaciones ionizantes y determinados agentes qumicos (p. ej., benceno y algunos frmacos antineoplsicos) conlleva un riesgo aumentado de leucemia. Algunos defectos genticos (p. ej., sndrome de Down, anemia de Fanconi) tambin predisponen a padecer leucemias. La transformacin maligna (a travs de dos o ms etapas) tiene lugar en una nica clula, con posterior proliferacin y expansin clonal. Generalmente, la transformacin se produce en la clula madre pluripotencial, pero en ocasiones puede involucrar a una clula madre condicionada con capacidad de diferenciacin ms limitada. El clon tiene tendencia a ser genticamente inestable y se caracteriza por heterogeneidad y evolucin fenotpica. En general, las clulas leucmicas se dividen con ciclos celulares ms largos y menos fracciones de crecimiento que las clulas normales de la mdula sea, pero se acumulan como consecuencia de un enlentecimiento en la apoptosis (muerte celular programada). Las caractersticas clnicas y de laboratorio de la leucemia se deben a la supresin de la formacin de clulas sanguneas normales y a la infiltracin de rganos. Los factores inhibidores producidos por las clulas leucmicas y la sustitucin del espacio medular pueden suprimir la hematopoyesis normal, originando anemia, trombocitopenia y granulocitopenia. La infiltracin de rganos provoca un aumento de tamao del hgado, el bazo y los ganglios linfticos, con afectacin espordica de riones y gnadas. La infiltracin menngea condiciona un sndrome clnico asociado al incremento de la presin intracraneal (p. ej., parlisis de nervios craneales). Clasificacin Las leucemias se denominaron originalmente agudas o crnicas en funcin de la esperanza de vida, pero, en la actualidad, se clasifican segn la madurez celular. As, las leucemias agudas constan de poblaciones celulares predominantemente inmaduras (generalmente blastos) y las leucemias crnicas, de formas celulares ms maduras. Las leucemias agudas se dividen en linfoblsticas (LLA) y mieloblsticas (LMA), que a su vez pueden subdividirse segn sus caractersticas morfolgicas y citoqumicas siguiendo la clasificacin Franco-Americano-Britnica (FAB) (v. tabla 138-1) o su inmunofenotipo (v. tabla 138-2). Los anticuerpos monoclonales especficos para antgenos mieloides y para clulas B y T, junto con la citometra de flujo, resultan muy tiles para clasificar y diferenciar las LLA y las LMA, lo cual es fundamental para el tratamiento.

Las leucemias crnicas se describen como linfocticas (LLC) o mieloides (LMC). Las caractersticas generales de LLA, LMA, LLC y LMC se muestran en la tabla 138-3.

Los sndromes mielodisplsicos representan una insuficiencia progresiva de la mdula sea, pero con una proporcin insuficiente de blastos (<30%) para el diagnstico concreto de LMA; el 40-60% de los casos evolucionan a LMA.

LEUCEMIA AGUDA
Forma de leucemia, en general, rpidamente progresiva que se caracteriza por la sustitucin de la mdula sea normal por clulas blsticas de un clon originado en la transformacin maligna de una clula madre hematopoytica. Las leucemias agudas incluyen la leucemia linfoblstica aguda (LLA) y la leucemia mieloblstica aguda (LMA). Las clulas leucmicas se acumulan en la mdula sea, sustituyen a las clulas hematopoyticas normales e invaden hgado, bazo, ganglios linfticos, SNC, riones y gnadas. Como las clulas son de

origen sanguneo, pueden infiltrar cualquier rgano y localizacin. La LLA afecta el SNC a menudo, en tanto que la leucemia monoblstica aguda afecta las encas y la LMA produce colecciones localizadas a cualquier nivel (sarcomas granulocticos o cloromas). La infiltracin leucmica aparece como sbanas de clulas redondas indiferenciadas, en general con una mnima alteracin de la funcin del rgano afectado, con excepcin del SNC y de la mdula sea. La infiltracin menngea tiene como resultado un aumento de la presin intracraneal con papiledema y parlisis de nervios craneales. La infiltracin de la mdula sea con sustitucin de la hematopoyesis normal provoca anemia, trombocitopenia y granulocitopenia. Sntomas y signos Los sntomas de presentacin suelen ser inespecficos (p. ej., fatiga, fiebre, malestar general, prdida de peso) y reflejan el fracaso de la hematopoyesis normal. A menudo, no se descubre la causa de la fiebre, aunque la granulocitopenia puede conducir a una infeccin bacteriana fcil de identificar y, generalmente, grave. La hemorragia suele manifestarse por petequias, formacin fcil de equimosis con hemorragias mucosas (p. ej., epistaxis) o irregularidades menstruales. La hematuria y la hemorragia GI son inhabituales. La afectacin inicial del SNC (causa de cefaleas, vmitos e irritabilidad) es rara. En ocasiones aparecen dolores seos y articulares, sobre todo en la LLA. Datos de laboratorio y diagnstico La anemia y la trombocitopenia son muy frecuentes (75-90%). El recuento leucocitario puede estar disminuido, normal o aumentado. Suelen encontrarse blastos en la extensin de sangre perifrica, a menos que el recuento leucocitario est notablemente reducido. Aunque habitualmente se llega al diagnstico a partir de la extensin de sangre perifrica, siempre debe realizarse un examen de la mdula sea. En ocasiones, en el aspirado medular se obtiene una muestra tan hipocelular que se requiere una biopsia con aguja. La anemia aplsica, la mononucleosis infecciosa y las deficiencias de vitamina B 12 y folato deben incluirse en el diagnstico diferencial de la pancitopenia grave. Se deben diferenciar los blastos de la LLA de los de la LMA mediante estudios histoqumicos, citogenticos, inmunofenotpicos y de biologa molecular. Adems de las extensiones con las tinciones habituales, a menudo resultan tiles otras tinciones histoqumicas como las que utilizan transferasa terminal, mieloperoxidasa, negro Sudn B y esterasas especficas e inespecficas. Pronstico y tratamiento La curacin es un objetivo realista tanto para la LLA como para la LMA, sobre todo en los pacientes ms jvenes. La subclasificacin segn el cariotipo contribuye a determinar el pronstico (v. tabla 138-4).

El primer objetivo consiste en alcanzar la remisin completa, que comprende la resolucin de las caractersticas clnicas anmalas, el retorno a la normalidad de los recuentos sanguneos y de la hematopoyesis en la mdula sea con menos de un 5% de blastos y la desaparicin del clon leucmico. El tratamiento especfico se mejora constantemente (v. Leucemia linfoblstica aguda y Leucemia

mieloblstica aguda, ms adelante). Los programas teraputicos y las situaciones clnicas son complejas, de manera que se requiere un equipo experimentado. Siempre que sea posible, los pacientes deben tratarse en centros mdicos especializados, sobre todo durante las fases de mayor riesgo (p. ej., induccin de la remisin). Tratamiento de soporte. El tratamiento de soporte, que es ms amplio, de forma caracterstica, en los pacientes con LMA, precisa la existencia de servicios de banco de sangre, farmacia, laboratorio y enfermera de primera clase. La hemorragia, generalmente secundaria a la trombocitopenia, suele responder a la administracin de plaquetas. La anemia (<86%) se trata con transfusiones de concentrados de hemates, a menos que se deba a una hemorragia masiva, en cuyo caso puede estar indicada la administracin de sangre completa para reponer el volumen sanguneo. Las infecciones son graves en el paciente inmunodeprimido neutropnico. Los individuos con recuentos de neutrfilos inferiores a 500/ml, debido a la probabilidad de una sepsis bacteriana, incluso sin datos clnicos sugestivos de infeccin, deben recibir un tratamiento antibitico bactericida de amplio espectro (p. ej., ceftazidima o primaxina), que incluya la cobertura de microorganismos grampositivos. De forma similar, en el caso del paciente neutropnico febril, debe administrarse un tratamiento antibitico combinado inmediatamente despus de obtener estudios y cultivos apropiados. Las infecciones por hongos estn aumentando en frecuencia y son difciles de diagnosticar. El tratamiento emprico con frmacos antifngicos est indicado si la terapia antibacteriana no es eficaz en 48-72 h. En los pacientes con neumonitis refractaria debe sospecharse infeccin por Pneumocystis carinii o por un virus, confirmarse mediante broncoscopia y lavado broncoalveolar y tratarse de manera adecuada. A menudo es necesaria la terapia emprica con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX), anfotericina y aciclovir, a veces junto con transfusiones de granulocitos. stas pueden ser tiles en pacientes neutropnicos con sepsis por gramnegativos, pero no se ha demostrado su beneficio como profilaxis. En los individuos con inmunodepresin farmacolgica y riesgo de infecciones oportunistas debe administrarse TMP-SMX para prevenir la neumona por P. carinii. En los pacientes que sufren una lisis rpida de las clulas leucmicas con el tratamiento inicial puede evitarse la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperpotasemia mediante la vigilancia estrecha del estado de hidratacin, la alcalinizacin de la orina y el control del equilibrio electroltico. La hiperuricemia puede prevenirse administrando alopurinol (un inhibidor de la xantina oxidasa) antes de comenzar la quimioterapia, para reducir la conversin de xantina en cido rico. Los principios bsicos del tratamiento de la LLA y la LMA son similares, pero las pautas farmacolgicas que se emplean son diferentes.
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

(Leucemia linfoctica aguda) La LLA es la enfermedad maligna ms frecuente en la infancia, con una incidencia mxima entre los 3 y 5 aos de edad. Tambin se observa en adolescentes y presenta un segundo pico de incidencia, ms reducido, en adultos. Los factores de pronstico favorable incluyen: edad de 3 a 7 aos, recuento leucocitario inferior a 25.000/ml, morfologa FAB L1 (v. tabla 138-4), cariotipo de clulas leucmicas con ms de 50 cromosomas y t(12;21) y ausencia de invasin del SNC en el momento del diagnstico. Los factores desfavorables comprenden: cariotipo de clulas leucmicas con un nmero normal de cromosomas pero de morfologa alterada (seudodiploides), edad avanzada en adultos e inmunofenotipo de clula B con inmunoglobulina superficial o citoplasmtica. Independientemente de los factores de riesgo, la probabilidad de remisin inicial es, como mnimo, del 95% en nios y del 70-90% en adultos. Dos tercios de los nios presentan una supervivencia libre de enfermedad a los 5 aos y parecen curados. En la mayora de los protocolos de investigacin se seleccionan los pacientes con factores de mal pronstico para administrar un tratamiento ms intenso, ya que el aumento del riesgo y la toxicidad del tratamiento se compensa por el mayor riesgo que supone

el fracaso de ste y la posibilidad de fallecimiento. Varias pautas destacan la importancia de la introduccin temprana de un tratamiento intensivo con mltiples frmacos. La remisin se puede inducir con prednisona oral diaria y vincristina i.v. semanal, con la adicin de una antraciclina o asparaginasa. Otros frmacos y combinaciones que pueden introducirse de forma precoz en el tratamiento son citarabina y etopsido, as como ciclofosfamida. En algunas pautas se administra metotrexato i.v. en dosis intermedias o altas con rescate de leucovorn. Las combinaciones y sus dosis se modifican segn la presencia de factores de riesgo. Una importante localizacin de la infiltracin leucmica son las meninges (v. Meningitis subaguda y crnica en cap. 176); la profilaxis y el tratamiento pueden incluir la administracin intratecal en dosis altas de metotrexato, arabinsido de citosina y corticoides. Puede ser necesaria la irradiacin de los nervios craneales o de todo el cerebro, la cual resulta esencial en los pacientes con riesgo elevado de padecer enfermedad del SNC (p. ej., recuento leucocitario alto, LDH srica elevada, fenotipo de clula B). La mayora de las pautas incluyen un tratamiento de mantenimiento con metotrexato y mercaptopurina. Su duracin suele ser de 2,5-3 aos, pero puede ser inferior en el caso de pautas ms intensivas en las fases iniciales. En el paciente que ha estado en remisin completa continua durante 2,5 aos, el riesgo de recidiva tras el cese del tratamiento es de aproximadamente el 20%, por lo general en el primer ao. Por este motivo, cuando se interrumpe el tratamiento, la mayora de los pacientes estn curados. La recidiva se produce con mayor frecuencia en la mdula sea, pero tambin puede suceder en el SNC o los testculos, aislada o simultneamente con la mdula sea. La recidiva en mdula sea tiene un pronstico ominoso. Aunque pueden inducirse segundas remisiones en el 80-90% de los nios (30-40% de los adultos), las remisiones posteriores tienden a ser breves. No obstante, una pequea proporcin de pacientes con recidivas tardas en mdula sea pueden alcanzar segundas remisiones con perodos libres de enfermedad prolongados e, incluso, pueden curarse. Si se dispone de un hermano HLA-compatible, se recurre al trasplante de mdula sea (TMO) para muchos pacientes en segunda remisin (v. cap. 149). La afectacin del SNC puede ser el primer indicio de recidiva, incluso en los pacientes que han recibido profilaxis eficaz del SNC. El tratamiento incluye la inyeccin intratecal de metotrexato (con o sin citarabina o corticoides) dos veces por semana hasta que desaparezcan todos los signos. La mayor parte de las pautas incluyen quimioterapia de reinduccin sistmica, debido a la probabilidad de diseminacin sistmica de las clulas blsticas. El papel de la medicacin intratecal continuada o de la irradiacin del SNC no est claro. La recidiva testicular puede ser clnicamente evidente, en forma de tumefaccin firme e indolora de los testculos, o identificarse en una biopsia de control. La evidencia clnica de afectacin testicular unilateral siempre debe ser indicacin de biopsia del testculo aparentemente no afectado. El tratamiento consiste en la irradiacin de los testculos afectados y en la administracin de terapia de reinduccin sistmica, como se ha mencionado para la recidiva aislada en el SNC.
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA

(Leucemia mieloide aguda, leucemia mieloctica aguda) La incidencia de LMA se incrementa con la edad y es la leucemia aguda ms frecuente en los adultos. La LMA puede asociarse a quimioterapia o irradiacin (LMA secundaria). Los factores pronsticos ms importantes son la edad, la existencia de una fase mielodisplsica previa, la leucemia secundaria, el cariotipo de la clula leucmica (v. tabla 138-4), el recuento leucocitario y la presencia de bastoncillos de Auer. La clasificacin FAB aislada no sirve para predecir la respuesta. Las tasas de induccin de la remisin varan entre el 50 y el 85%. Los pacientes mayores de 50 aos (sobre todo los que tienen ms de 65 aos) tienen menos posibilidades de lograr la remisin. La incapacidad para alcanzar sta puede estar relacionada con el fallecimiento, la resistencia de la infeccin a los frmacos o la hemorragia durante el perodo de hipoplasia.

En el 20-40% de los pacientes se registra una supervivencia libre de enfermedad prolongada, que aumenta hasta el 40-50% en los pacientes ms jvenes tratados con TMO. Los pacientes con LMA secundaria presentan un pronstico infausto. El objetivo teraputico inicial es inducir la remisin. La principal diferencia en el tratamiento con respecto a la LLA radica en que la LMA responde a una menor gama de frmacos. La pauta de induccin bsica incluye citarabina, administrada en perfusin i.v. continua durante 5-7 d; la daunorrubicina o la idarrubicina se administran por va i.v. durante 3 d en esta fase. Algunas pautas incluyen 6-tioguanina, etopsido, vincristina y prednisona, pero su contribucin no est aclarada. El tratamiento provoca generalmente una mielodepresin significativa, a menudo durante perodos prolongados antes de que se produzca la recuperacin medular. El tratamiento preventivo y de soporte meticuloso resulta vital durante este tiempo (v. ms adelante). En la leucemia promieloctica aguda (LPA) y en algunos otros casos de LMA puede aparecer coagulacin intravascular diseminada (CID) en el momento de presentacin y empeorar a medida que la lisis de clulas leucmicas libera factores procoagulantes. En la LPA, el cido all- trans-retinoico corrige la CID en 2-5 d y, cuando se combina con daunorrubicina o idarrubicina, puede lograrse la remisin en el 80-90% de los pacientes. Tras alcanzar la remisin, muchos protocolos constan de una fase de intensificacin con estos u otros frmacos; las pautas con citarabina en dosis altas pueden mejorar las tasas de remisin, sobre todo cuando se administra como intensificacin en pacientes menores de 60 aos. En general, no se administra profilaxis del SNC ya que, con un mejor control de la enfermedad sistmica, la leucemia del SNC es una complicacin poco frecuente. La terapia de mantenimiento no tiene ningn papel demostrado en los pacientes con LMA que han recibido tratamiento de intensificacin. En raras ocasiones se comprueba afectacin extramedular en las recidivas aisladas.

LEUCEMIA CRNICA
LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA

(Leucemia linftica crnica) Expansin clonal de linfocitos aparentemente maduros que afecta los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides con infiltracin progresiva de la mdula sea y presencia en la sangre perifrica. El 75% de los casos se diagnostican en pacientes mayores de 60 aos. La LLC es dos veces ms frecuente en varones. Se desconoce su causa, pero en algunos casos se observa una mayor incidencia familiar. La LLC es rara en Japn y China y no parece aumentar entre los inmigrantes japoneses a EE.UU., lo que sugiere la existencia de un factor gentico. Anatoma patolgica La acumulacin de linfocitos se inicia probablemente en la mdula sea y se disemina hacia los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides, pudiendo haber esplenomegalia. Generalmente, en las fases tardas de la enfermedad, la hematopoyesis anmala origina anemia, neutropenia, trombocitopenia y disminucin en la produccin de inmunoglobulinas. Muchos pacientes desarrollan hipogammaglobulinemia y alteraciones en la respuesta de anticuerpos, lo que parece relacionarse, en algunas ocasiones, con un aumento de actividad de las clulas T supresoras. Otra anomala de la inmunorregulacin consiste en la susceptibilidad para presentar enfermedades autoinmunitarias, que se caracteriza por la aparicin de anemias inmunohemolticas (habitualmente con prueba de Coombs positiva) o trombocitopenia. Tambin existe un incremento moderado del riesgo de padecer segundas neoplasias. La descripcin clsica de la LLC corresponde al subtipo ms frecuente (es decir, la forma de clulas B), que representa casi todos los casos. En el 2-3%, la proliferacin clonal se produce a expensas de

clulas T, e incluso dentro de este grupo hay un subtipo (linfoctico de clulas grandes granulares con citopenias). Adems, se han englobado otros patrones leucmicos crnicos bajo el trmino LLC: leucemia prolinfoctica, fase leucmica del linfoma cutneo de clulas T (sndrome de Szary), leucemia de clulas peludas y linfoma leucemizado (cambios leucmicos que se observan en estadios avanzados de un linfoma maligno). La diferenciacin de estos subtipos de la LLC tpica suele ser sencilla. Sntomas y signos Habitualmente, la instauracin es insidiosa y la LLC se diagnostica inicialmente a partir de un anlisis de sangre espordico o durante la evaluacin de una adenopata asintomtica. El paciente sintomtico suele presentar sntomas inespecficos como astenia, anorexia, prdida de peso, disnea de esfuerzo o sensacin de plenitud abdominal (debida al aumento de tamao del bazo o de ganglios palpables). Los hallazgos iniciales incluyen adenopatas generalizadas y hepatosplenomegalia mnima o moderada. A medida que progresa la enfermedad, puede aparecer palidez secundaria a anemia. La infiltracin cutnea puede ser una caracterstica de los pacientes con LLC de clulas T. En la enfermedad avanzada se observa una predisposicin a las infecciones bacterianas, vricas y fngicas como consecuencia de la hipogammaglobulinemia y la granulocitopenia. Datos de laboratorio y diagnstico Las principales caractersticas de la LLC son una linfocitosis absoluta mantenida (>5.000/ml) y un aumento del nmero de linfocitos (>30%) en la mdula sea. En el momento del diagnstico puede haber anemia y trombocitopenia moderadas debidas a infiltracin de la mdula sea (10% de los casos), a esplenomegalia o a anemia y trombocitopenia inmunohemolticas. Algunos pacientes presentan hipogammaglobulinemia (<15% de los casos) y, en ocasiones, puede encontrarse una banda monoclonal de inmunoglobulinas sricas del mismo tipo del que existe en la superficie de las clulas leucmicas (2-4% de los casos). En una persona asintomtica puede llegarse al diagnstico de LLC a partir de la alteracin de los recuentos sanguneos. Por otra parte, debe sospecharse LLC en el paciente que refiere la instauracin insidiosa de los sntomas inespecficos previamente mencionados y que tiene adenopatas generalizadas. El hemograma y el aspirado de la mdula sea confirman el diagnstico. La linfocitosis reactiva que se asocia a infecciones vricas puede diferenciarse por el cuadro clnico y por la presencia de linfocitos atpicos en la extensin de sangre perifrica. En la LLC de clulas B, las clulas coexpresan marcadores de clulas B, CD5 y CD23. El diagnstico diferencial se simplifica mediante estudios inmunofenotpicos. Los linfomas linfocticos en fase leucmica cursan con clulas circulantes de mayor tamao que las que se observan en la LLC y con un ncleo mellado caracterstico. Las clulas del sndrome de Szary y de la leucemia de clulas peludas tambin presentan caractersticas distintivas: ncleos cerebriformes en la primera y proyecciones citoplasmticas en la segunda. La clasificacin en estadios clnicos resulta til para definir el pronstico y el tratamiento. Dos clasificaciones frecuentes son las de Rai, que se basa principalmente en los cambios hematolgicos, y la de Binet, que se fundamenta en la extensin de la enfermedad (v. tabla 138-5).

Pronstico y tratamiento La mediana de supervivencia de los pacientes con LLC de clulas B o sus complicaciones es de aproximadamente 10 aos. Un paciente en estadio 0 a II en el momento del diagnstico puede sobrevivir durante 5-20 aos sin tratamiento. Un paciente en estadio III o IV tiene ms probabilidades de fallecer en los 3-4 primeros aos tras el diagnstico. La progresin a insuficiencia de la mdula sea generalmente se asocia a una supervivencia corta. Los pacientes con LLC tambin son ms propensos a desarrollar una segunda neoplasia. Aunque la LLC es progresiva, algunos pacientes pueden permanecer asintomticos durante aos; la terapia no est indicada hasta que aparezcan sntomas o progrese activamente la enfermedad. El tratamiento de soporte incluye la transfusin de concentrados de hemates en caso de anemia, transfusiones de plaquetas cuando hay hemorragias asociadas a trombocitopenia y antibiticos para las infecciones bacterianas, fngicas o vricas. Estas ltimas se asocian generalmente a neutropenia y agammaglobulinemia; en consecuencia, el tratamiento antibitico debe ser bactericida. El herpes zster es habitual y suele presentar una distribucin dermatomrica. Por lo general, la respuesta a aciclovir y frmacos antivricos relacionados es satisfactoria. Las perfusiones teraputicas de g-globulina deben plantearse en los pacientes con hipogammaglobulinemia e infecciones refractarias al tratamiento o, de forma profilctica, cuando se han producido dos o ms infecciones graves en los 6 meses previos. El tratamiento especfico incluye quimioterapia, corticoides y radioterapia, aunque no se ha demostrado que prolongue la supervivencia. El sobretratamiento es ms peligroso que el infratratamiento. Quimioterapia. Los frmacos alquilantes, sobre todo el clorambucilo, ya sea en administracin aislada o junto con corticoides, han sido durante mucho tiempo el tratamiento habitual de la LLC de clulas B. No obstante, la fludarabina es ms eficaz. Las remisiones son ms prolongadas que con otros tratamientos, si bien no se han demostrado ventajas con respecto a la supervivencia. El interfern a (IFN-a), la desoxicoformicina y la 2-clorodesoxiadenosina se han mostrado muy eficaces en el tratamiento de la leucemia de clulas peludas. Los pacientes con leucemia prolinfoctica y linfoma leucemizado suelen requerir la administracin de quimioterapia con mltiples frmacos y, a menudo, slo responden parcialmente. Tratamiento con corticoides. La anemia y la trombocitopenia inmunohemolticas son indicaciones para el tratamiento con corticoides. La administracin de prednisona, en dosis de 1 mg/kg/d, puede producir una mejora rpida y llamativa en pacientes con LLC avanzada, aunque la respuesta suele ser breve. Las complicaciones metablicas, as como la mayor incidencia y gravedad de las infecciones aconsejan tener precaucin en su empleo prolongado. La administracin de prednisona con fludarabina incrementa el riesgo de infecciones por P. carinii y Listeria. Radioterapia. Puede administrarse radioterapia local en zonas de adenopatas, hgado o bazo para obtener una paliacin sintomtica transitoria. La irradiacin corporal total en pequeas dosis ha tenido

resultados satisfactorios en algunas ocasiones.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

(Leucemia mieloctica crnica, leucemia mielgena crnica, leucemia granuloctica crnica) Mieloproliferacin clonal causada por la transformacin maligna de una clula madre pluripotencial, que se caracteriza clnicamente por una llamativa hiperproduccin de granulocitos. La LMC puede aparecer en ambos sexos a cualquier edad, aunque la mediana es de 45 aos; es infrecuente antes de los 10 aos de edad. Anatoma patolgica La LMC se caracteriza por una produccin excesiva de granulocitos, sobre todo en la mdula sea, pero tambin en localizaciones extramedulares (p. ej., bazo e hgado). Si bien predomina la produccin de granulocitos, el clon neoplsico incluye hemates, megacariocitos, monocitos e, incluso, linfocitos B y T. Las clulas madres normales son anuladas y pueden surgir tras la supresin quimioterpica del clon de la LMC. La mdula sea es hipercelular, pero en el 20-30% de los pacientes se desarrolla mielofibrosis, generalmente despus de varios aos. En la mayora de los pacientes, el clon de la LMC progresa hacia una fase acelerada y una crisis blstica final. En ese momento pueden aparecer tumores mieloblsticos en otras localizaciones extramedulares (p. ej., hueso, SNC, ganglios linfticos y piel). Sntomas y signos Los pacientes suelen estar asintomticos al principio; la LMC puede diagnosticarse al realizar un hemograma espordico. En otros pacientes, la instauracin insidiosa de sntomas inespecficos (p. ej., astenia, debilidad, anorexia, prdida de peso, fiebre, sudacin nocturna o sensacin de plenitud abdominal) puede provocar la consulta temprana al mdico. En el momento del diagnstico no es habitual encontrar palidez, hemorragias, formacin fcil de equimosis ni adenopatas, pero s es frecuente una esplenomegalia moderada y, en ocasiones, gigante (60-70% de los casos). Con la progresin de la enfermedad, la esplenomegalia puede aumentar y aparecer palidez y hemorragias. La fiebre, las adenopatas de gran tamao y la afectacin cutnea son acontecimientos de pronstico ominoso. Datos de laboratorio En el paciente asintomtico, el recuento leucocitario suele ser inferior a 50.000/ml. En el paciente sintomtico, generalmente es de 200.000/ml, pero puede alcanzar 1.000.000/ml. El recuento de plaquetas es normal o est moderadamente aumentado y la concentracin de Hb suele ser mayor de 10 g/dl. En la extensin de sangre perifrica se observan todas las etapas de la diferenciacin de la serie granuloctica, aunque en pacientes con recuentos leucocitarios menores de 50.000/ml puede ser infrecuente el hallazgo de granulocitos inmaduros. Las concentraciones absolutas de eosinfilos y basfilos pueden estar notablemente aumentadas, pudiendo ser normal el nmero absoluto de monocitos y linfocitos. Pueden observarse algunos hemates nucleados y la morfologa de las clulas sanguneas es normal. La mdula sea es hipercelular tanto en el aspirado como en la biopsia. Incluso en el momento del diagnstico, algunos pacientes pueden tener cierto grado de mielofibrosis. La actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria es muy baja. En casi todos los pacientes (95%) puede demostrarse la existencia del cromosoma Filadelfia (Ph, antes denominado Ph1) mediante un anlisis cromosmico. Aunque el cromosoma 22 se denomina frecuentemente cromosoma Ph, el hallazgo correcto consiste en la translocacin recproca t(9;22), en que un fragmento del cromosoma 9 que contiene el oncogn c-abl se transloca al cromosoma 22, donde la fusin con otro gen bcr provoca un gen de fusin (ABL-BCR) y un fragmento del cromosoma 22 se transloca al cromosoma 9. El ABL-BCR es importante en la patogenia y la expresin de la LMC. En algunos pacientes no se evidencia el cromosoma Ph, aunque puede demostrarse el reordenamiento del

gen bcr mediante estudios moleculares (Southern blot). Durante la fase acelerada de progresin de la enfermedad hay anemia y trombocitopenia. Puede aumentar el nmero de basfilos y puede observarse una maduracin granuloctica defectuosa. La proporcin de clulas inmaduras y la actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria pueden incrementarse. En la mdula sea puede desarrollarse mielofibrosis y observarse sideroblastos en la microscopia. La evolucin del clon neoplsico puede asociarse a la aparicin de nuevos cariotipos anmalos. La evolucin posterior de la enfermedad puede conducir a una crisis blstica con mieloblastos (60% de los pacientes), linfoblastos (30%) y megacarioblastos (10%). En el 80% de estos pacientes aparecen otras alteraciones cromosmicas con frecuencia. Diagnstico La LMC es relativamente fcil de diagnosticar debido a la asociacin de esplenomegalia, leucocitosis con granulocitos inmaduros, eosinofilia y basofilia absolutas, actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria baja y presencia del cromosoma Ph. En el diagnstico diferencial, la leucocitosis de pacientes con mielofibrosis cursa generalmente con hemates nucleados, hemates en lgrima, anemia y trombocitopenia. Las reacciones leucemoides mieloides propias de un cncer o de una infeccin no conllevan eosinofilia ni basofilia absolutas y suelen tener una actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria elevada. Pronstico La LMC Ph-negativa y la leucemia mielomonoctica crnica presentan un pronstico peor que la LMC Ph-positiva. Sus conductas clnicas se parecen a las de un sndrome mielodisplsico. El tratamiento no es curativo, excepto en los casos en que puede emplearse un TMO con xito. No obstante, la utilizacin de IFN-a ha prolongado la mediana de supervivencia de 3-4 aos a 5-8 aos. El 5-10% de los pacientes fallecen en los dos primeros aos tras el diagnstico y el 10-15% lo hacen anualmente en aos posteriores; el 90% de las muertes se producen como consecuencia de una crisis blstica o de una fase acelerada de la enfermedad. La mediana de supervivencia tras una crisis blstica es de aproximadamente 2 meses, pero puede prolongarse hasta 8-12 meses si se alcanza la remisin. Tratamiento El objetivo habitual del tratamiento es la paliacin, no la curacin. En general, los sntomas y los hallazgos fsicos se relacionan directamente con el recuento leucocitario; por tanto, el mantenimiento del recuento leucocitario total por debajo de 25.000/ml suele contribuir a evitar los sntomas. La hidroxiurea y otros frmacos mielodepresores pueden conseguir que el paciente permanezca asintomtico durante perodos prolongados de tiempo al mantener el recuento leucocitario total por debajo de 10.000/ml, pero no se alcanzan autnticas remisiones, ya que el clon Ph-positivo persiste en la mdula. El TMO a partir de un donante HLA-compatible durante la fase temprana de la enfermedad puede tener como resultado perodos libres de enfermedad prolongados y desaparicin permanente del clon Ph-positivo; el TMO realizado durante la fase acelerada o de crisis blstica se ha mostrado menos eficaz (v. tambin cap. 149). En la LMC Ph-positiva, el IFN-a produce una remisin hematolgica, con desaparicin de las clulas Ph-positivas en la mdula en el 20-25% de los pacientes y prolonga la supervivencia. El IFN-a en dosis de 3-5 millones U/m2/d por va s.c. es el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes. La adicin de citarabina resulta beneficiosa. La hidroxiurea es el frmaco citotxico de eleccin en caso de no poder emplearse IFN. Tiene escasa toxicidad por acumulacin, pero es necesario administrarlo de forma continua debido a su corta duracin de accin. Poco despus de interrumpir su administracin suele registrarse un aumento del recuento leucocitario. La dosis inicial suele ser de 1-2 g/d v.o. dividida en dosis iguales. Deben efectuarse anlisis cada 1-2 sem para controlar el recuento hemtico, ajustando la dosis de acuerdo a ellos.

Ya no se recomienda la utilizacin de busulfn. Se han empleado otros frmacos mielodepresores para tratar la LMC en fase crnica, incluyendo 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, melfaln y ciclofosfamida. Sin embargo, como no existen estudios que demuestren su superioridad, no se prefieren a la hidroxiurea. La irradiacin esplnica se lleva a cabo en raras ocasiones, pero puede ser til en los casos refractarios de LMC o en pacientes terminales con esplenomegalia gigante. La dosis total suele oscilar entre 6 y 10 Gy administrada en fracciones de 0,25-2 Gy/d. El tratamiento debe iniciarse con dosis muy bajas y una atenta evaluacin del recuento leucocitario. La respuesta generalmente es decepcionante. La esplenectoma puede aliviar las molestias abdominales, mejorar la trombocitopenia y disminuir las necesidades transfusionales cuando la esplenomegalia no puede controlarse con quimioterapia o radioterapia. No existen pruebas de que la esplenectoma desempee un papel significativo durante la fase crnica de la LMC. El tratamiento durante la fase de transformacin blstica permite alcanzar la remisin en cerca del 50% de los pacientes con transformacin linfoblstica; las pautas que se emplean dependen del tipo celular de la crisis blstica. La duracin de las remisiones y la supervivencia tienden a ser breves. En el 20-25% de los pacientes con transformacin mieloblstica puede lograrse la remisin, pero la supervivencia suele ser corta.

SNDROME MIELODISPLSICO
Trastorno proliferativo clonal en el que una mdula sea normal o hipercelular se asocia a mielopoyesis defectuosa e ineficaz. El sndrome mielodisplsico (SMD) engloba un conjunto de sndromes (preleucemia, anemias refractarias, leucemia mieloide crnica Ph-negativa, leucemia mielomonoctica crnica y metaplasia mieloide agnognica) que se observan habitualmente en pacientes con ms de 50 aos. Se desconoce su incidencia, pero est aumentando, debido en parte, probablemente, al incremento de la proporcin de ancianos en la poblacin y al aumento de las leucemias secundarias a otros tratamientos. La exposicin al benceno y la irradiacin pueden estar relacionados con su aparicin. En la fase preleucmica de algunas leucemias secundarias (p. ej., tras exposicin a frmacos o txicos) puede observarse una produccin celular alterada y defectuosa con rasgos diagnsticos de mielodisplasia. Anatoma patolgica El SMD se caracteriza por una proliferacin clonal de clulas hematopoyticas que incluyen formas eritroides, mieloides y megacariocticas. La mdula sea es normal o hipercelular y la hematopoyesis ineficaz origina citopenias variables, siendo la anemia la que se observa con mayor frecuencia. La alteracin de la produccin celular tambin se asocia a anomalas morfolgicas celulares en mdula sea y sangre. Puede haber hematopoyesis extramedular con hepatomegalia y esplenomegalia. Puede existir mielofibrosis en el momento del diagnstico o bien puede desarrollarse durante la evolucin del SMD. La clasificacin segn el sistema FAB se muestra en la tabla 138-6. El clon afecto por el SMD es inestable y tiende a evolucionar hacia una LMA.

Sntomas y signos El paciente presenta signos clnicos variables en funcin de la clasificacin del SMD y del grado de alteracin de la hematopoyesis. Los sntomas iniciales pueden ser debilidad y fatiga secundarios a anemia. Segn el grado de las anomalas funcionales y del recuento de plaquetas y leucocitos, tambin pueden aparecer, respectivamente, hemorragias y fiebre asociada a infecciones. Otros hallazgos inespecficos incluyen anorexia, prdida de peso y sensacin de plenitud abdominal causada por la esplenomegalia. Datos de laboratorio La anemia es el hallazgo ms frecuente, asociada habitualmente a macrocitosis y anisocitosis. Con los contadores automticos de clulas, estos cambios se indican por un aumento del VCM y de la amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE). Suele existir cierto grado de trombocitopenia y en la extensin de sangre perifrica se observan plaquetas de diversos tamaos y algunas con aspecto hipogranular. El recuento leucocitario puede estar normal, aumentado o disminuido. La granulacin citoplasmtica de los neutrfilos es anmala, con anisocitosis y variabilidad en el nmero de grnulos. Los eosinfilos tambin pueden tener alteraciones en su granulacin. Se pueden observar clulas con seudo-Pelger-Hut. La monocitosis es caracterstica de la leucemia mielomonoctica crnica y en los subgrupos menos diferenciados pueden encontrarse clulas mieloides inmaduras. El patrn citogentico suele estar alterado, con una o ms anomalas citogenticas clonales, que afectan a menudo a los cromosomas 5 y 7. Diagnstico El SMD debe tenerse en cuenta ante cualquier paciente con anemia refractaria no explicada y confirmada por una mdula sea normal o hipercelular con rasgos morfolgicos de dismielopoyesis. La proporcin de blastos es menor del 30%. En algunos pacientes, las caractersticas megaloblsticas pueden indicar la necesidad de determinar las concentraciones de folato y vitamina B 12. La presencia de una anomala citogentica clonal contribuye an ms a establecer el diagnstico. La sangre perifrica y la mdula sea deben examinarse con cuidado para definir la subclasificacin FAB especfica. Pronstico y tratamiento El pronstico depende en gran medida de la subclasificacin (v. tabla 138-6) y de cualquier enfermedad asociada. Es menos probable que los pacientes que presentan anemia refractaria o anemia refractaria con sideroblastos progresen hasta las formas ms agresivas y pueden fallecer por otras causas no relacionadas. No existe un tratamiento establecido para el SMD. La terapia fundamental es de soporte con transfusiones de hemates en las situaciones indicadas, transfusiones de plaquetas en caso de hemorragia y antibiticos para los episodios de

infeccin. En algunos pacientes, la terapia con citocinas (eritropoyetina para satisfacer las necesidades de hemates, factor estimulante de colonias de granulocitos para tratar la granulocitopenia sintomtica grave y, cuando est disponible, trombopoyetina para tratar la trombocitopenia intensa) puede servir como un apoyo hematopoytico importante. El TMO alognico no se recomienda en pacientes con ms de 50 aos. Los factores estimulantes de colonias (p. ej., factor estimulante de colonias de granulocitos o factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos) incrementan los recuentos de neutrfilos y la eritropoyetina aumenta la produccin de hemates en el 20-25% de los casos, si bien no se han demostrado ventajas con respecto a la supervivencia. La respuesta del SMD a la quimioterapia que se aplica en la LMA es similar a la de sta, tras tener en cuenta la edad y el cariotipo.

139 / LINFOMAS
Grupo heterogneo de neoplasias que se originan en los sistemas mononuclear fagoctico y linftico. Los principales tipos son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Una forma infrecuente es la micosis fungoide.

ENFERMEDAD DE HODGKIN
Proliferacin maligna, localizada o diseminada, de clulas tumorales que se originan en el sistema linforreticular y que afecta principalmente los ganglios linfticos y la mdula sea. Incidencia y etiologa Cada ao se diagnostican 6.000-7.000 nuevos casos en Estados Unidos. La relacin varn:mujer es de 1,4:1. La enfermedad de Hodgkin es rara antes de los 10 aos y presenta una distribucin bimodal segn la edad, con un pico entre los 15 y los 34aos y otro despus de los 60. No obstante, el segundo pico puede ser un artefacto debido a un diagnstico anatomopatolgico inadecuado, ya que la mayora de los casos diagnosticados tras los 60 aos son linfomas no Hodgkin de grado intermedio (LNH: v. ms adelante). Los estudios epidemiolgicos no han hallado pruebas de diseminacin horizontal. Se desconoce la causa, pero los pacientes que padecen enfermedad de Hodgkin parecen tener una susceptibilidad gentica (como se demuestra en estudios en gemelos) y asociaciones ambientales (p. ej., profesin, como los trabajadores de la madera, infeccin por el virus de Epstein-Barr o infeccin por el VIH). Anatoma patolgica El diagnstico depende de la identificacin de clulas de Reed-Sternberg (clulas grandes binucleadas) en los ganglios linfticos o en otros tejidos. El infiltrado celular es heterogneo y consta de histiocitos, linfocitos, monocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. La enfermedad de Hodgkin presenta cuatro subtipos histopatolgicos (v.tabla 139-1). Las clulas de Reed-Sternberg suelen tener un inmunofenotipo CD15 + y CD30+ . La enfermedad de Hodgkin de predominio linfoctico puede confundirse con un LNH de clulas B rico en clulas T, en tanto que los subtipos de esclerosis nodular, celularidad mixta y deplecin linfoctica pueden confundirse con un LNH de clulas grandes anaplsicas Ki-1. Sntomas y signos Los sntomas y signos se relacionan principalmente con la localizacin, el nmero y la extensin de las masas ganglionares implicadas. La mayora de los pacientes se presentan con adenopatas cervicales y mediastnicas, pero sin sntomas sistmicos. A medida que la enfermedad se disemina por el sistema mononuclear fagoctico, generalmente a localizaciones contiguas, se desarrollan otras manifestaciones. La velocidad de progresin vara segn el subtipo histopatolgico (v. tabla 139-1). Puede aparecer precozmente un prurito intenso; a menudo hay fiebre, sudacin nocturna y prdida de peso cuando estn afectados ganglios internos (retroperitoneales o mediastnicos voluminosos), vsceras (hgado) o mdula sea. En ocasiones se observa fiebre de Pel-Ebstein (algunos das de fiebre elevada que alternan regularmente con das o semanas de temperatura normal o inferior a la normal). Un sntoma de mecanismo poco claro que puede aportar una clave diagnstica precoz es el dolor inmediato en las regiones afectadas tras ingerir bebidas alcohlicas.

La afectacin sea suele ser asintomtica, pero puede producir dolor con lesiones osteoblsticas vertebrales (vrtebras de marfil) y, raras veces, lesiones osteolticas con fracturas por compresin. La pancitopenia se debe en ocasiones a la invasin de la mdula sea, en general en la variedad de deplecin linfoctica. La invasin epidural que comprime la mdula espinal puede ocasionar parapleja. El sndrome de Horner y la parlisis larngea pueden ser el resultado de la presin ejercida por los ganglios linfticos aumentados de tamao sobre los nervios simptico cervical y recurrente larngeo, respectivamente. Los dolores neurlgicos son consecuencia de la compresin de las races nerviosas. Raras veces aparecen lesiones intracraneales, gstricas y cutneas y, en caso de estar presentes, sugieren enfermedad de Hodgkin asociada al VIH. La obstruccin de los conductos biliares intrahepticos o extrahepticos por masas tumorales produce ictericia. El edema en las piernas puede ser consecuencia de la obstruccin linftica en la pelvis o la ingle. La compresin traqueobronquial puede causar disnea intensa y sibilancias. La infiltracin del parnquima pulmonar puede simular una consolidacin lobular o una bronconeumona y originar cavitacin o abscesos pulmonares. La mayora de los pacientes padecen un trastorno lentamente progresivo de la inmunidad retardada o celular (funcin de las clulas T), que contribuye en la enfermedad avanzada a la aparicin de infecciones bacterianas frecuentes y, ms raramente, de infecciones por hongos, virus y protozoos ( v. cap. 151). La inmunidad humoral (produccin de anticuerpos) o funcin de las clulas B tambin est deprimida en la enfermedad avanzada. La caquexia es habitual y los pacientes fallecen frecuentemente por sepsis. Datos de laboratorio Puede existir leucocitosis polimorfonuclear de intensidad ligera a moderada. La linfocitopenia puede ocurrir precozmente y acentuarse a medida que avanza la enfermedad. La eosinofilia se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes y puede observarse trombocitosis. La anemia, a menudo microctica, suele desarrollarse cuando la enfermedad est avanzada. En este ltimo caso, la reutilizacin defectuosa del hierro se caracteriza por sideremia baja, capacidad de transporte de hierro disminuida y aumento de la cantidad de hierro en la mdula sea. Puede aparecer hiperesplenismo, sobre todo en pacientes con esplenomegalia pronunciada. La elevacin de la fosfatasa alcalina srica indica generalmente afectacin de la mdula sea, del hgado o de ambos. El incremento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, la haptoglobina srica, la VSG, la cupremia y otros reactantes de fase aguda suelen reflejar actividad de la enfermedad. Diagnstico El complejo sintomtico de adenomegalias (especialmente cervicales) y adenopatas mediastnicas, con o sin fiebre, sudacin nocturna y prdida de peso, sugiere la existencia de un linfoma; no obstante, la enfermedad de Hodgkin slo puede diagnosticarse de manera definitiva mediante la biopsia de un ganglio linftico que muestre clulas de Reed-Sternberg en un entorno histolgico caracterstico. La enfermedad de Hodgkin es muy rara en ausencia de adenopatas; en esta situacin, pueden obtenerse muestras bipsicas de mdula sea, hgado u otros tejidos parenquimatosos. En los casos que pueden confundirse con un LNH es importante realizar un estudio de anticuerpos monoclonales frente a determinados antgenos presentes en las clulas de Reed-Sternberg (p. ej., Leu-M1 [CD15] y CD30 [Ber-H2]).

Puede resultar difcil distinguir la enfermedad de Hodgkin de las adenopatas causadas por mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infeccin por citomegalovirus, LNH o leucemias. Tambin puede ocurrir un cuadro clnico similar en el carcinoma broncognico, la sarcoidosis, la tbc y en diversas enfermedades en las que la esplenomegalia es el hallazgo predominante ( v. cap. 141). Clasificacin en estadios La radioterapia, la quimioterapia o una combinacin de ambas son potencialmente curativas, pero en primer lugar debe determinarse la extensin o el estadio de la enfermedad. El sistema de clasificacin en estadios de Ann Arbor es el que se emplea con mayor frecuencia (v. tabla 139-2). La modificacin de Cotswold de los estadios de Ann Arbor utiliza X para designar una localizacin voluminosa (>1/3 del dimetro torcico o >10 cm de dimetro).

Los procedimientos no invasivos de clasificacin incluyen la TC de trax, abdomen y pelvis y la gammagrafa con galio. La gammagrafa sea y la RM no suelen ser necesarias. La linfografa bipedal puede estar indicada en pacientes con TC abdominal y plvica normales. Los estudios clnicos que intentan detectar la enfermedad infradiafragmtica proporcionan falsos positivos o negativos en el 25-33% de los pacientes, por lo que debe valorarse la realizacin de una laparotoma que incluya esplenectoma, biopsia de los ganglios linfticos mesentricos o retroperitoneales (especialmente los aumentados de tamao en la TC o la linfografa) y biopsia de la mdula sea y del hgado, cuando influya de manera significativa en las decisiones teraputicas. Sin embargo, las indicaciones de la laparotoma de clasificacin se han reducido notablemente en los ltimos aos, de manera que slo se plantea en pacientes en estadio clnico IIA o menor y en quienes se considera la irradiacin en mantle. Si el paciente va a recibir quimioterapia, no se precisa la laparotoma de clasificacin. Tratamiento Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayora de los pacientes. La enfermedad ganglionar puede erradicarse en ms del 95% de los casos administrando 4.000-4.400cGy en el campo tratado durante 4-4,5sem. Adems, la irradiacin de las regiones adyacentes hasta 3.600cGy (campo extendido) es una prctica estndar, ya que la enfermedad se disemina por contigidad linftica. Los pacientes con subclasificacin E tambin pueden responder a la radioterapia, aunque suele recomendarse la combinacin de quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa principalmente en la clasificacin en estadios anatomopatolgicos, si bien puede considerarse la posibilidad de radioterapia primaria sin esta clasificacin previa en determinados pacientes. La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse nicamente con radioterapia de campo extendido que incluya todos los ganglios linfticos, comprendiendo las reas supradiafragmticas y, en la mayora de los casos, los ganglios linfticos periarticos hasta la bifurcacin artica y el bazo o el pedculo esplnico. Este tratamiento cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curacin supone estar libre de enfermedad 5 aos despus del tratamiento, tras los cuales son muy raras las recidivas. En los pacientes con enfermedad mediastnica voluminosa, la administracin aislada de radioterapia presenta

una tasa elevada de recidiva; por esta razn, se utiliza quimioterapia seguida de radioterapia, obtenindose una supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los pacientes. En individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA e histologa de esclerosis nodular o predominio linfoctico, puede bastar una irradiacin aislada en campo mantle. Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiacin ganglionar total (mantle e Y invertida) obtiene una supervivencia global del 85-90%, con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 aos. En casos seleccionados (p.ej., slo enfermedad esplnica mnima), dosis menores de radioterapia (omisin del campo plvico) son igualmente eficaces. No obstante, en la mayora de los pacientes que se presentan en estadios clnicos IIB y IIIA1 estn indicadas la quimioterapia y la radioterapia. Para la enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la poliquimioterapia con o sin radioterapia en las localizaciones ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de curacin del 75-80%. Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se requiere la administracin de poliquimioterapia, sola o en combinacin con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70 y el 80%. Para la enfermedad en estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), produce una remisin completa en el 70-80% de los pacientes, permaneciendo ms de la mitad libres de enfermedad a los 10-15 aos. La pauta ABVD se ha convertido en la pauta estndar para la mayora de los casos, en funcin de los resultados obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Las pautas alternantes o hbridas con MOPP y ABVD no se han mostrado superiores a la ABVD en estudios prospectivos. Otros frmacos eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el carboplatino y el etopsido. Los pacientes que no alcanzan la remisin completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses tienen mal pronstico. El trasplante autlogo de mdula sea o de productos de clulas perifricas se ha llevado a cabo en pacientes seleccionados; las pautas convencionales de rescate no suelen ser curativas. El trasplante autlogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son candidatos, desde el punto de vista fisiolgico, para la terapia de intensificacin y que responden a la quimioterapia de induccin de rescate. El trasplante alognico no se ha mostrado superior y no se recomienda. Tambin se est investigando el trasplante autlogo en determinados pacientes con riesgo elevado en el momento del diagnstico inicial.

LINFOMAS NO HODGKIN
Proliferacin monoclonal neoplsica de clulas linfoides en localizaciones del sistema inmunitario, que incluyen ganglios linfticos, mdula sea, bazo, hgado y tracto GI. La clasificacin anatomopatolgica de los linfomas no Hodgkin (LNH) contina evolucionando, lo que refleja nuevas consideraciones sobre las clulas de origen y las bases biolgicas de este grupo heterogneo de enfermedades. El curso clnico de los LNH vara desde formas rpidamente mortales hasta otras quiescentes e inicialmente bien toleradas. Un cuadro similar a la leucemia puede desarrollarse hasta en el 50% de los nios y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de LNH. Incidencia y etiologa Los LNH son ms frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En Estados Unidos se diagnostican anualmente alrededor de 50.000 nuevos casos en todos los grupos de edad y su incidencia aumenta con sta. Se desconoce su causa, aunque, al igual que en las leucemias, existen estudios experimentales que sugieren la participacin de ciertos virus en algunos linfomas. Por ejemplo, se ha aislado el retrovirus denominado virus del linfoma leucemia de clulas T humanas (HTLV-I), que parece ser endmico en el sur del Japn, el Caribe, Sudamrica y el sudeste de Estados Unidos. La forma aguda del linfoma leucemia de clulas T del adulto se caracteriza por una evolucin clnica fulminante que cursa con infiltrados cutneos, adenopatas, hepatosplenomegalia y leucemizacin. Las clulas leucmicas son clulas T malignas, muchas de ellas con ncleos convolutos. A menudo aparece

hipercalcemia, la cual se relaciona ms bien con factores humorales que con invasin sea directa. La incidencia de LNH, sobre todo de los tipos inmunoblstico y de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt), est aumentada en los pacientes infectados por el VIH. En estos casos se ha comunicado afectacin primaria del SNC y enfermedad diseminada. En alrededor del 30% de los casos, los linfomas son precedidos de una linfadenopata generalizada, lo que sugiere que la estimulacin policlonal de los linfocitos B precede a la formacin del linfoma. Las reordenaciones del oncogn c-myc son caractersticas de algunos linfomas asociados al SIDA. La respuesta a la quimioterapia es posible, pero tambin son habituales la toxicidad y las infecciones oportunistas, lo que provoca una supervivencia corta. Anatoma patolgica La Formulacin de Trabajo (Working Formulation) clasifica los LNH en las siguientes categoras pronsticas con implicaciones teraputicas (Nota: las denominaciones pronsticas se basan en los datos de supervivencia de pacientes tratados antes de 1980 y pueden no reflejar con precisin los resultados obtenidos en pacientes que se someten a terapias modernas, como los que se describen en Tratamiento, ms adelante): Linfomas de bajo grado (38%): difuso linfoctico de clulas pequeas, folicular de clulas pequeas hendidas y folicular mixto de clulas pequeas y grandes. Linfoma de grado intermedio (40%): folicular de clulas grandes, difuso de clulas pequeas hendidas, difuso mixto de clulas pequeas y grandes y difuso de clulas grandes. Linfomas de alto grado (20%): linfoma inmunoblstico, linfoma linfoblstico y linfoma de clulas pequeas no hendidas (tipo Burkitt y no Burkitt). Otros linfomas (2%): linfomas compuestos, micosis fungoide, histioctico verdadero, otros y tipos inclasificables. Una nueva clasificacin anatomopatolgica, la clasificacin REAL (Revised European-American Lymphoma), se ha introducido recientemente y se est adoptando de manera gradual. Esta clasificacin es til para identificar entidades no reconocidas en la Formulacin de Trabajo y presenta la caracterstica especial de incorporar rasgos inmunofenotpicos, genotpicos y citogenticos en las categoras diagnsticas. Entre los linfomas nuevos ms importantes se encuentran los tumores linfoides asociados a mucosas (MALT, v. cap.23), el linfoma de clulas del manto, una enfermedad de mal pronstico que se clasificaba previamente como un linfoma difuso de clulas pequeas hendidas, y el linfoma de clulas grandes anaplsicas (linfoma Ki-1). Los estudios inmunofenotpicos que utilizan tejido tumoral fijado o fresco muestran que el 80-85% de los LNH surgen a partir de clulas B, el 15% a partir de clulas T y menos del 5% a partir de histiocitos verdaderos (monocitos-macrfagos) o de clulas nulas indefinidas. Adems, los estudios inmunolgicos han demostrado que los linfomas se originan a partir de diferentes fases de la activacin y diferenciacin linfoide normal. No obstante, excepto en determinados linfomas de clulas T, la clasificacin inmunolgica no desempea un papel importante en la estrategia teraputica. Sntomas y signos Aunque existen diversas manifestaciones clnicas, muchos pacientes se presentan con adenopatas perifricas asintomticas. Los ganglios linfticos aumentados de tamao aparecen aislados y tienen una consistencia gomosa, y posteriormente confluyen. En algunos pacientes el proceso se halla localizado, pero la mayora tienen mltiples reas afectadas. El anillo de Waldeyer (especialmente las amgdalas) es una localizacin ocasional de la enfermedad. Las adenopatas mediastnicas y retroperitoneales pueden causar sntomas de compresin sobre diversos rganos. La localizacin extraganglionar puede dominar el cuadro clnico (p. ej., la afectacin gstrica puede simular un carcinoma GI y el linfoma intestinal puede

provocar un sndrome de malabsorcin). La piel y los huesos estn afectados inicialmente en el 15% de los pacientes con linfoma difuso de clulas grandes y en el 7% de los que padecen un linfoma linfoctico difuso de clulas pequeas. Cerca del 33% de los pacientes con enfermedad torcica o abdominal extensa desarrollan derrame pleural o ascitis quilosa (v. cap. 80), respectivamente, debido a obstruccin linftica. La presencia de prdida de peso, fiebre, sudacin nocturna y astenia indica enfermedad diseminada. En los LNH, y ms raramente en la enfermedad de Hodgkin, son frecuentes dos problemas: 1) el aumento de presin en la vena cava superior, que puede originar congestin y edema facial y cervical (sndrome de la vena cava superior o del mediastino superior) y 2) la compresin ureteral producida por ganglios linfticos plvicos, que puede alterar el flujo urinario y causar insuficiencia renal secundaria. La anemia se presenta inicialmente en el 33% de los pacientes y se desarrolla, en ltimo trmino, en la mayora de ellos. Puede deberse a hemorragia por afectacin GI o por trombopenia, a hemlisis secundaria a hiperesplenismo o anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva, a infiltracin de la mdula sea por el linfoma o a supresin medular por la quimioterapia o la radioterapia. En el 20-40% de los linfomas linfocticos y, con menor frecuencia, en los linfomas de grado intermedio, se desarrolla una fase leucmica. Es habitual que los linfomas de alto grado sean leucmicos. La hipogammaglobulinemia debida a la disminucin progresiva de la produccin de inmunoglobulinas se observa en el 15% de los pacientes y puede predisponer a infecciones bacterianas graves. El linfoma anaplsico de clulas grandes Ki-1, un subgrupo de linfomas de grado intermedio (difuso de clulas grandes) que afecta a nios y adultos, se ha identificado recientemente por la determinacin del antgeno Ki-1 (CD30) sobre las clulas malignas. El CD30 tambin se observa en las clulas de Reed-Sternberg, en tanto que el CD15 est limitado a la enfermedad de Hodgkin. Este linfoma es heterogneo y los estudios inmunofenotpicos demuestran que el 75% de los casos son de origen celular T, el 15% de origen celular B y el 10% inclasificables. Los pacientes presentan lesiones cutneas, adenopatas y lesiones viscerales rpidamente progresivas. Es posible que se diagnostique errneamente como una enfermedad de Hodgkin o un carcinoma metastsico no diferenciado. En nios, los LNH pueden ser de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt), difusos de clulas grandes o linfoblsticos. Los linfomas de la infancia presentan problemas especiales (como afectacin GI o menngea) y requieren tratamientos diferentes a los de los linfomas en adultos. El tipo linfoblstico representa una variante de la leucemia linfoblstica aguda (de tipo celular T), ya que ambos tienen predileccin por invadir la mdula sea, la sangre perifrica, la piel y el SNC; los pacientes se presentan a menudo con adenopatas mediastnicas y sndrome de la vena cava superior. Los linfomas foliculares son muy raros en los nios. Diagnstico Los LNH deben diferenciarse de la enfermedad de Hodgkin, de las leucemias agudas y crnicas, del carcinoma metastsico, de la mononucleosis infecciosa, de la tbc (especialmente tbc primaria con adenopata hiliar) y de otras causas de adenopatas, incluido el seudolinfoma producido por fenitona. Slo puede llegarse al diagnstico mediante el estudio histolgico del tejido extirpado. La destruccin de la arquitectura normal de los ganglios linfticos y la invasin de la cpsula y la grasa adyacente por clulas neoplsicas caractersticas son los criterios histolgicos habituales. Los estudios inmunofenotpicos que se realizan para determinar la clula de origen identifican los subtipos especficos, contribuyen a definir el pronstico y ayudan a tomar decisiones teraputicas (v. ms adelante). La demostracin de la presencia del antgeno leucocitario comn CD45 mediante inmunoperoxidasa descarta el carcinoma metastsico, que se incluye a menudo en el diagnstico diferencial de las neoplasias indiferenciadas. La determinacin del antgeno leucocitario comn puede realizarse en tejidos fijados. La mayora de los estudios con marcadores de superficie tambin pueden llevarse a cabo en tejidos fijados con inmunoperoxidasa. Los anlisis citogenticos y de reordenacin gentica (para comprobar la clonalidad de clulas B o T) requieren tejido fresco. Clasificacin en estadios

Aunque pueden ser localizados, los LNH estn diseminados en el momento del diagnstico en casi el 90% de los linfomas foliculares y en el 70% de los linfomas difusos. Para su clasificacin en estadios clnicos estn indicados procedimientos similares a los de la enfermedad de Hodgkin (v. ms atrs), excepto la laparotoma y la esplenectoma, que raramente son necesarias. La TC de abdomen y pelvis puede demostrar localizaciones de la enfermedad a nivel paraartico y mesentrico. La clasificacin final de los LNH (v. tabla 139-2) es similar a la de la enfermedad de Hodgkin; no obstante, se basa con mayor frecuencia en hallazgos clnicos que en anatomopatolgicos. Inicialmente, los sntomas constitucionales tienden a ser menos frecuentes en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin y no suelen modificar el pronstico. La infiltracin de rganos es ms diseminada y pueden estar afectadas la mdula sea y la sangre perifrica. En todos los pacientes debe practicarse una biopsia de la mdula sea para determinar si hay afectacin medular, siempre y cuando pueda modificar las recomendaciones teraputicas (p. ej., seleccin de irradiacin aislada para los linfomas de bajo grado localizados, consideracin de la terapia intratecal para los linfomas de grado intermedio o determinacin del ndice Pronstico Internacional [IPI]). Pronstico y tratamiento La histopatologa, el estadio de la enfermedad y, en algunas series, los resultados de los estudios de marcadores de superficie influyen significativamente en el pronstico y la respuesta al tratamiento. Los pacientes con linfomas de clulas T generalmente tienen peor pronstico que los que padecen LNH de clulas B, aunque los resultados de las pautas ms recientes de tratamiento intensivo reducen estas diferencias. Otros factores que afectan de forma adversa el pronstico son: mal estado general, edad superior a 60 aos, nivel elevado de LDH, masas tumorales voluminosas (dimetro >10 cm) y presencia de ms de dos localizaciones extraganglionares de la enfermedad. Recientemente se ha publicado un ndice pronstico para los linfomas difusos mixtos, difusos de clulas grandes e inmunoblsticos. El IPI considera cinco categoras: edad, estado general, nivel de LDH, nmero de localizaciones extraganglionares y estadio; as, se definen grupos pronsticos de bajo, bajo-intermedio, intermedio-alto y alto riesgo (v. tabla 139-3). Tambin se est estudiando el valor del IPI en los linfomas de bajo y alto grado.

Tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II). En los linfomas de bajo grado, los pacientes raras veces se presentan con enfermedad localizada, pero cuando lo hacen, la radioterapia regional permite el control a largo plazo. No obstante, pueden surgir recidivas ms de 10 aos despus de la radioterapia. Casi la mitad de los pacientes con linfomas de grado intermedio debutan con enfermedad localizada. Estos pacientes deben recibir poliquimioterapia e irradiacin regional, que suele ser curativa. Los pacientes con linfomas de alto grado, linfomas linfoblsticos o linfomas de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt), incluso aunque estn aparentemente localizados, deben recibir poliquimioterapia intensiva junto con profilaxis menngea. El tratamiento puede precisar quimioterapia de mantenimiento (linfoblstica), si bien lo ms probable es que se alcance la curacin. Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadios III y IV). El tratamiento vara considerablemente en los pacientes con linfomas de bajo grado o quiescentes. Puede adoptarse una conducta de vigilancia y espera, tratar con un nico agente alquilante o emplear pautas con dos y tres frmacos. El interfern,

as como otros modificadores de la respuesta biolgica, puede proporcionar algn beneficio en determinados casos. Aunque puede prolongarse la supervivencia en varios aos, aparecen recidivas tardas, lo que condiciona un pronstico desfavorable a largo plazo. En pacientes con linfomas de grado intermedio, la combinacin CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) es la ms utilizada. Se alcanzan remisiones completas de la enfermedad en el 50-70% de los pacientes, en funcin del grupo IPI al que pertenezcan. Alrededor del 70% de los que comuniquen respuesta completa se curan y son raras las recidivas despus de los 2 aos de concluir el tratamiento. Se estn estudiando nuevas pautas de quimioterapia que emplean factores de crecimiento. Los datos preliminares sugieren que estas pautas en dosis altas pueden ser superiores al rgimen CHOP. Se ha comunicado que una pauta alternante intensiva, CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida, etopsido y citarabina), consigue una tasa de curacin superior al 90% en nios y adultos con linfoma de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt). Los pacientes con linfoma linfoblstico de clulas T se tratan como a los nios con leucemia aguda de clulas T, es decir, mediante quimioterapia intensiva que incluya tratamiento profilctico del SNC. Los resultados son esperanzadores, con una tasa de curacin de, al menos, el 50%. Tratamiento de las recidivas. La primera recidiva tras la quimioterapia inicial casi siempre se trata con trasplante de clulas madre. Los pacientes deben tener una edad fisiolgica no superior a 65 aos, una enfermedad con capacidad de respuesta, un buen estado general y una fuente de clulas madre CD34 + no contaminadas y en cantidad adecuada. La respuesta tumoral suele valorarse con una pauta de quimioterapia de rescate de segunda lnea. Las clulas madre se recogen de la sangre perifrica o de la mdula sea. El conjunto de clulas madre puede depurarse (se eliminan las clulas tumorales mediante mtodos in vitro) o seleccionarse de manera positiva (se eligen las clulas CD34 + ) y, posteriormente, puede expandirse in vitro. La terapia mieloablativa de consolidacin puede incluir quimioterapia con o sin irradiacin corporal total. Se est investigando la inmunoterapia postratamiento (p. ej., interfern, IL-2). El trasplante autlogo (clulas madre del propio paciente) se recomienda como terapia de rescate para todos los pacientes con recidiva quimiosensible. En caso de existir un donante HLA-compatible, puede plantearse el trasplante alognico (clulas madre de un donante relacionado con el paciente) en los casos de linfomas de alto grado, afectacin de mdula sea o sangre y linfomas de bajo grado. El alotrasplante de clulas madre est libre de clulas tumorales contaminantes y proporciona, tericamente, un efecto beneficioso del injerto frente al linfoma. Estas ventajas deben contraponerse al aumento significativo de riesgos que supone el procedimiento de alotrasplante. La curacin se alcanza en el 30-50% de los pacientes con linfomas de grado intermedio o alto que se someten a terapia mieloablativa. En los linfomas de bajo grado, sigue siendo incierto si puede obtenerse la curacin mediante el trasplante, aunque la supervivencia es superior a la que presenta la terapia paliativa secundaria aislada. La tasa de mortalidad del trasplante mieloablativo se ha reducido notablemente al 2-5% para la mayora de los procedimientos autlogos y a menos del 15% para la mayor parte de los procedimientos alognicos. Una nueva rea de investigacin es el papel del trasplante autlogo como tratamiento de primera eleccin en el diagnstico inicial. Los pacientes de alto riesgo pueden identificarse y seleccionarse para recibir dosis de intensificacin mediante el empleo del IPI. Los datos preliminares sugieren un incremento de la tasa de curacin. Una secuela tarda de la quimioterapia estndar en altas dosis es la aparicin de segundas neoplasias, sobre todo de mielodisplasias y leucemias mieloblsticas agudas. La combinacin de quimioterapia y radioterapia aumenta este riesgo, si bien su incidencia contina siendo prxima al 3%. En mujeres jvenes con enfermedad de Hodgkin tratadas con radioterapia se observa una mayor incidencia de

cncer de mama en perodos tardos. LINFOMA DE BURKITT (Linfoma de clulas pequeas no hendidas) El linfoma de Burkitt es raro en Estados Unidos, pero es endmico en frica Central. Puede presentarse en la infancia como una masa mandibular u ovrica de crecimiento rpido. Con mayor frecuencia, aparece como una enfermedad abdominal voluminosa, que se origina a menudo en la regin de la vlvula ileocecal. En los adultos puede ser voluminosa y generalizada, a menudo con afectacin masiva del hgado, el bazo y la mdula sea. La afectacin cerebral y del LCR se observa con frecuencia en el momento del diagnstico o en el caso de linfomas recidivantes. La anatoma patolgica demuestra un ndice mittico elevado y un patrn en cielo estrellado de linfocitos malignos rpidamente proliferativos. La enfermedad se asocia de forma estrecha al virus de Epstein-Barr (VEB) en el linfoma endmico; sin embargo, no est claro que ste desempee un papel etiolgico. El linfoma de Burkitt presenta rasgos citogenticos caractersticos, generalmente t(8;14), con implicacin del oncogn C-myc. El estudio de extensin consiste en la realizacin de TC torcica, biopsia de mdula sea, citologa del LCR y gammagrafa con galio. El tratamiento debe iniciarse con urgencia y los estudios de extensin realizarse con celeridad debido al rpido crecimiento del tumor. Con el tratamiento puede aparecer un sndrome de lisis tumoral como consecuencia de la muerte celular rpida. Un nivel elevado de LDH predice esta complicacin y los pacientes se tratan con hidratacin forzada, alopurinol, alcalinizacin y vigilancia de los electrlitos (para prevenir o tratar la hiperpotasemia, la posible nefropata por cido rico, la disfuncin renal aguda, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia). La poliquimioterapia en dosis altas y durante poco tiempo presenta tasas elevadas de curacin (>75%). La profilaxis menngea resulta esencial. En ocasiones, la enfermedad se reseca por completo antes de la quimioterapia, aunque la terapia enrgica sigue estando indicada.

MICOSIS FUNGOIDE
Linfoma de clulas T crnico e infrecuente que afecta principalmente a la piel y, en ocasiones, a rganos internos. La micosis fungoide es rara en comparacin con la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin (LNH) y, a diferencia de la mayora de los linfomas, su inicio es insidioso. Puede aparecer como una erupcin pruriginosa crnica difcil de diagnosticar. Inicialmente en forma de placas, puede diseminarse hasta afectar la mayor parte de la piel, formar ndulos y, por ltimo, afectar a nivel sistmico. Las lesiones pueden ulcerarse. El diagnstico anatomopatolgico puede retrasarse porque en las lesiones cutneas slo aparece una cantidad suficiente de clulas linfomatosas de manera muy gradual. Los estudios inmunofenotpicos demuestran que las clulas malignas son clulas T maduras (T 4+ , T 11 + , T12 + ). En la epidermis se observan los caractersticos microabscesos de Pautrier. La mayora de los pacientes superan los 50 aos en el momento del diagnstico. Incluso sin tratamiento, la esperanza media de vida es de 7-10 aos. En algunos casos se desarrolla una fase leucmica denominada sndrome de Szary que se caracteriza por la aparicin en sangre perifrica de linfocitos T malignos con ncleos cerebriformes. Tratamiento La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de la energa se absorbe en los primeros 5-10 mm de tejido, y la mostaza nitrogenada tpica han demostrado ser muy eficaces en el control de la enfermedad. Las placas pueden tratarse con luz ultravioleta y corticoides tpicos. El tratamiento sistmico con agentes alquilantes y antagonistas del cido flico produce una regresin tumoral transitoria. La fototerapia extracorprea con un frmaco quimiosensible presenta una eficacia moderada.

Los inhibidores de la adenosina deaminasa, como la fludarabina y la 2-clorodesoxiadenosina, tambin son nuevos frmacos prometedores.

140 / DISCRASIAS DE CLULAS PLASMTICAS

Grupo de enfermedades clnica y bioqumicamente diferentes de etiologa desconocida que se caracterizan por la proliferacin desproporcionada de un clon de clulas B y por la presencia de una inmunoglobulina o de una fraccin polipeptdica estructural y electroforticamente homognea (monoclonal) en suero o en orina.

Patogenia y clasificacin (Para las caractersticas estructurales y la clasificacin de las inmunoglobulinas, v. Clulas B e inmunidad humoral en cap. 146.) Normalmente, la produccin de inmunoglobulinas es heterognea (policlonal), de manera que cada clon de clulas plasmticas secreta nicamente una clase de cadena pesada (gamma [g], mu [m], alfa [a], delta [d] o psilon [e]) y una cadena ligera (kappa [k] o lambda [l]) en cualquier momento de su vida. Habitualmente se produce un ligero exceso de cadenas ligeras, no siendo raro que las personas sanas excreten pequeas cantidades de cadenas ligeras policlonales libres (40 mg/24 h) en la orina. La proliferacin desproporcionada de un clon tiene como resultado el correspondiente aumento del nivel srico de su producto molecular secretado. Esta inmunoglobulina monoclonal (componente M) se detecta fcilmente como un pico simtrico homogneo alto (pico M) con movilidad A 2, b o g en la electroforesis del suero o la orina, pero se requiere inmunoelectroforesis o inmunofijacin para identificar la clase de cadena ligera y pesada de la protena. La magnitud del pico M se relaciona con el nmero de clulas del organismo que producen este componente; en consecuencia, estas protenas son marcadores de los clones de clulas B. La mayora de los componentes M parecen ser productos normales de un nico clon que presenta una proliferacin excesiva y no son anmalos en el aspecto cualitativo. Algunas protenas M muestran actividad de anticuerpo, dirigida con mayor frecuencia contra autoantgenos y antgenos bacterianos. Los anlisis ms recientes sugieren que la expresin de los genes de las inmunoglobulinas que conduce a la produccin de los componentes M tiene lugar de manera antignicamente dirigida. La concentracin srica de inmunoglobulinas distintas al componente monoclonal est, a menudo, reducida. El deterioro de la produccin de inmunoglobulinas en el mieloma mltiple puede deberse a la presencia de un monocito o un macrfago que suprime la maduracin de las clulas B normales hacia clulas plasmticas secretoras de anticuerpos. Las discrasias de clulas plasmticas varan desde estados asintomticos y aparentemente estables (en que slo est presente la protena) hasta neoplasias clnicamente sintomticas y progresivas (p. ej., mieloma mltiple). En raras ocasiones se han descrito discrasias de clulas plasmticas transitorias en pacientes con hipersensibilidad a frmacos (sulfamidas, fenitona y penicilina), probables infecciones vricas y que se han sometido a ciruga cardaca. La clasificacin de las discrasias de clulas plasmticas se muestra en la tabla 140-1.

GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO

Presencia de un componente M en suero o en orina en personas asintomticas y aparentemente sanas. La incidencia de las gammapatas monoclonales de significado incierto (GMSI) se incrementa con la edad, desde el 1% en personas con 25 aos hasta el 4% en pacientes mayores de 70 aos. Muchos casos son, aparentemente, benignos. No obstante, hasta el 25% progresa a una neoplasia maligna de clulas B o a un mieloma, que puede no manifestarse desde el punto de vista clnico hasta 20 aos despus. La evolucin resulta imposible de predecir. Las GMSI tambin se asocian a otras enfermedades (v. tabla 140-1). En estas situaciones, los componentes M sricos pueden representar respuestas inusuales de anticuerpos frente a estmulos antignicos prolongados. Las pruebas de laboratorio suelen mostrar una concentracin baja de protena M en suero (<3g/dl) o en orina (<300 mg/24 h), que permanece estable a lo largo del tiempo, niveles normales de otras inmunoglobulinas sricas y ausencia de lesiones seas lticas o de proteinuria de Bence Jones; la mdula sea slo presenta una plasmocitosis moderada. No se recomienda ningn tratamiento. Estos pacientes deben observarse en busca de cambios clnicos o inmunoqumicos cada 4-6 meses.

MACROGLOBULINEMIA
(Macroglobulinemia primaria o de Waldenstrm) Discrasia maligna de clulas plasmticas que afecta a las clulas B que sintetizan y secretan normalmente IgM. El 12% de los individuos con gammapata monoclonal tienen macroglobulinemia. En el suero de aproximadamente el 5% de los pacientes con linfoma no Hodgkin de clulas B se hallan pequeos componentes monoclonales IgM; esta circunstancia se denomina linfoma macroglobulinmico. Adems, en pacientes con leucemia linfoctica crnica u otras enfermedades linfoproliferativas se encuentran a veces componentes M de tipo IgM. La macroglobulinemia es una entidad clnica diferente del mieloma y de otras discrasias de clulas plasmticas que se asemeja a una enfermedad linfomatosa. Se desconoce su causa. Los varones resultan afectados con mayor frecuencia que las mujeres y la mediana de edad es de 65 aos. Muchas manifestaciones clnicas de la macroglobulinemia se deben a la gran cantidad de macroglobulinas de alto peso molecular que circulan en el plasma. Algunas de estas protenas IgM

monoclonales son anticuerpos dirigidos contra IgG autloga (factores reumatoideos) o frente al antgeno I (crioaglutininas). Sntomas y signos La mayora de los pacientes permanecen asintomticos, pero muchos de ellos presentan manifestaciones del sndrome de hiperviscosidad: astenia, debilidad, hemorragias cutneas y mucosas, alteraciones visuales, cefaleas y diversas manifestaciones neurolgicas cambiantes. Cuando predominan las anomalas cardiopulmonares, se deben a alteraciones circulatorias ocasionadas por el aumento del volumen plasmtico. La sensibilidad al fro o el fenmeno de Raynaud pueden relacionarse con la presencia de crioglobulinas o de aglutininas fras. Las infecciones bacterianas recurrentes constituyen un problema grave en algunos pacientes. La exploracin puede descubrir adenopatas generalizadas, prpura, hepatosplenomegalia, as como engrosamiento y estrechamiento localizado de las venas retinianas, lo que proporciona un aspecto en salchicha. En el 5% de los pacientes aparece amiloidosis. Diagnstico La mayora de los diagnsticos de gammapata monoclonal se preceden del descubrimiento accidental de unas protenas totales sricas elevadas o de anemia. El diagnstico se establece mediante la demostracin del pico M caracterstico en la electroforesis de las protenas sricas, confirmndose que es de tipo IgM mediante inmunoelectroforesis o inmunofijacin. Son caractersticos una anemia moderada, una formacin intensa de hemates en pilas de monedas y una VSG muy elevada. En ocasiones se produce leucopenia, linfocitosis relativa y trombocitopenia. Pueden existir crioglobulinas, factor reumatoideo o aglutininas fras; en este ltimo caso, la prueba de Coombs directa suele ser positiva. Pueden observarse diferentes alteraciones de la coagulacin y de la funcin plaquetaria. Los resultados de los estudios sanguneos habituales pueden ser falsos si existe una crioprotena o si la viscosidad est notablemente aumentada. Las inmunoglobulinas normales estn reducidas en la mitad de los pacientes. La inmunoelectroforesis de la orina concentrada demuestra a menudo la existencia de una cadena ligera monoclonal (en general k), pero no es frecuente la presencia de proteinuria de Bence Jones. En las radiografas seas puede apreciarse osteoporosis, pero son raras las lesiones lticas. El examen de la mdula sea muestra un incremento variable de clulas plasmticas, linfocitos y linfocitos plasmocitoides. Puede encontrarse material PAS-positivo en las clulas linfoides y el nmero de mastocitos tambin puede estar aumentado. La biopsia de los ganglios linfticos generalmente se interpreta como un linfoma difuso bien diferenciado o linfoctico plasmocitoide. El sndrome de hiperviscosidad puede diagnosticarse por el hallazgo de venas retinianas con aspecto de salchicha en el examen del fondo de ojo. La existencia en la retina de hemorragias, exudados, microaneurismas y papiledema indica estadios avanzados. La viscosidad relativa del suero suele ser mayor de 4,0 (normal, 1,4-1,8) en los pacientes que presentan este sndrome. Pronstico y tratamiento La evolucin es variable, pero la macroglobulinemia tiende a ser ms benigna que el mieloma. La mediana de supervivencia es de 5-7 aos. La edad superior a 60 aos, la anemia y la crioglobulinemia conllevan una supervivencia ms reducida. Es frecuente que los pacientes no precisen tratamiento durante muchos aos. Si existe hiperviscosidad, el tratamiento inicial consiste en plasmafresis, que revierte con rapidez los trastornos hemorrgicos y neurolgicos causados por los niveles elevados de IgM. A menudo se requieren plasmafresis repetidas. El tratamiento prolongado con frmacos alquilantes orales, generalmente clorambucilo, puede ser

necesario en algunos pacientes; sin embargo, puede aparecer toxicidad en la mdula sea (v.ms adelante Mieloma mltiple). El clorambucilo puede emplearse en dosis de 0,03-0,09 mg/ kg/d o en pulsos de 0,25 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6 sem. El melfaln y la ciclofosfamida, administrados como en el mieloma mltiple, son otras alternativas posibles y puede aadirse prednisona oral (1 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6 sem). Los recientes resultados obtenidos con anlogos de las purinas como fludarabina y 2-clorodesoxiadenosina son esperanzadores y ofrecen alternativas a los pacientes que no responden a los alquilantes orales habituales. El interfern consigue reducir el componente M en algunos pacientes.

MIELOMA MLTIPLE
(Mieloma de clulas plasmticas, mielomatosis) Enfermedad neoplsica progresiva que se caracteriza por plasmocitomas (tumores de clulas plasmticas) en la mdula sea y por la sobreproduccin de una inmunoglobulina monoclonal completa (IgG, IgA, IgD o IgE) o de protena de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres). El mieloma mltiple suele asociarse a lesiones osteolticas mltiples, hipercalcemia, anemia, lesin renal y aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas; la produccin de inmunoglobulinas normales se encuentra alterada. Se calcula que la incidencia es de 2-3/100.000 personas, con una relacin varn:mujer de 1,6:1; la mayora de los pacientes superan los 40 aos. La prevalencia en la raza negra es el doble que la que presenta la poblacin blanca. Etiologa y patogenia Se desconoce la etiologa, pero se ha sugerido una relacin con el herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi debido a su hallazgo en las clulas dendrticas cultivadas de pacientes con mieloma. Este virus codifica un homlogo de la interleucina 6; la interleucina 6 humana favorece el crecimiento del mieloma y estimula la reabsorcin sea. Se desconoce la clula especfica de origen. El anlisis de las secuencias de los genes de las inmunoglobulinas y de los marcadores de superficie celular sugiere la existencia de una transformacin maligna de una clula del centro posgerminal. Anatoma patolgica Se desarrolla una osteoporosis difusa o lesiones osteolticas discretas, generalmente en la pelvis, la columna, las costillas y el crneo. Las lesiones se deben a la sustitucin sea por plasmocitomas expansivos o a la secrecin de un factor por las clulas plasmticas malignas (factor activador de los osteoclastos). Las lesiones osteolticas suelen ser mltiples, pero en ocasiones aparecen como una masa intramedular solitaria. Los plasmocitomas extraseos son raros, pero pueden presentarse en cualquier rgano, especialmente en las vas respiratorias superiores. Los plasmocitomas producen IgG en aproximadamente el 55% de los pacientes con mieloma e IgA en alrededor del 20%; el 40% de estos pacientes con mielomas de tipo IgG e IgA tambin presentan proteinuira de Bence Jones. El 15-20% de los pacientes tienen un mieloma de cadenas ligeras, de manera que sus clulas plasmticas slo secretan cadenas ligeras monoclonales libres (protena de Bence Jones k o l) y generalmente falta el componente M en la electroforesis del suero. El subgrupo de pacientes con mieloma de cadenas ligeras tiende a presentar mayor incidencia de lesiones osteolticas, hipercalcemia, insuficiencia renal y amiloidosis que los otros tipos de mieloma. El mieloma IgD supone aproximadamente el 1% de los casos; los niveles sricos suelen ser relativamente bajos y es caracterstica una proteinuria de Bence Jones intensa (80-90% de tipo l). Slo se han comunicado algunos casos de mieloma IgE. El mieloma no secretor (componente M no identificable en suero ni orina) es muy raro (<1% de casos). Los depsitos de amiloide (v. cap. 18) se dan en el 10% de los pacientes con mieloma, sobre todo en

aquellos con proteinuria de tipo Bence Jones. Sntomas y signos Las formas de presentacin ms comunes son el dolor esqueltico inexplicable y persistente (sobre todo en espalda o trax), la insuficiencia renal y las infecciones bacterianas recurrentes. Son frecuentes las fracturas patolgicas y los aplastamientos vertebrales; estos ltimos pueden conducir a la compresin de la mdula espinal con parapleja. La insuficiencia renal (rin de mieloma) puede deberse a la formacin intensa de cilindros en los tbulos renales, a atrofia de las clulas epiteliales tubulares y a fibrosis intersticial. La anemia, a veces con debilidad y astenia, predomina en ciertos pacientes y algunos muestran manifestaciones del sndrome de hiperviscosidad (v. Macroglobulinemia, ms atrs). Las adenopatas y la hepatosplenomegalia son infrecuentes. Diagnstico En el paciente con un componente M srico, cualquiera de los tres siguientes hallazgos permite establecer el diagnstico de mieloma: agregados de clulas plasmticas medulares, lesiones osteolticas (sin datos sugestivos de carcinoma metastsico ni enfermedad granulomatosa) o proteinuria de Bence Jones mayor de 300 mg/24 h. Los datos de laboratorio muestran una anemia normocrmica normoctica con formacin de hemates en pilas de monedas. Los recuentos de leucocitos y plaquetas suelen ser normales. La VSG est a menudo muy aumentada (a veces >100 mm/h) y el BUN, la creatinina y el cido rico estn elevados con frecuencia en el suero. En algunas ocasiones existe un hiato aninico (anion gap) bajo. La hipercalcemia aparece en el 10% de los pacientes en el momento del diagnstico. La concentracin srica de microglobulina b2 est elevada a menudo y se correlaciona con la masa de clulas del mieloma. La proteinuria es frecuente debido al exceso de sntesis y de secrecin de cadenas ligeras monoclonales libres. Los anlisis de orina con tiras de papel no detectan de forma fiable la protena de Bence Jones y la prueba calrica proporciona a menudo resultados errneos; sin embargo, el cido sulfosaliclico y el cido toluenosulfnico son pruebas de deteccin tiles. La albuminuria significativa es rara en el mieloma; su presencia sugiere la coexistencia de amiloidosis o de enfermedad por depsito de cadenas ligeras. La electroforesis de protenas sricas muestra un pico M alto, estrecho y homogneo en aproximadamente el 80% de los casos. La movilidad del pico puede situarse en cualquier punto desde la regin A2 hasta la g lenta. El 20% restante de pacientes slo sintetizan cadenas ligeras monoclonales libres (protena de Bence Jones) y en la electroforesis srica presentan hipogammaglobulinemia sin pico M. No obstante, en prcticamente todos los pacientes con mieloma de cadenas ligeras aparece un pico M homogneo en la electroforesis proteca de la orina concentrada. La inmunoelectroforesis y la inmunofijacin con antisueros monoespecficos identifican la clase de inmunoglobulina del pico M tanto en suero como en orina. Las radiografas seas pueden mostrar las tpicas lesiones lticas en sacabocados o bien osteoporosis difusa. Las lesiones osteoblsticas son raras y por ello la gammagrafa sea no suele ser de utilidad. La RM s puede resultar til, sobre todo para predecir el resultado en los pacientes con enfermedad en fases iniciales. El aspirado y biopsia de la mdula sea suelen mostrar un aumento del nmero de clulas plasmticas en diversas etapas de maduracin; su nmero es normal en raras ocasiones. La morfologa de las clulas plasmticas no se correlaciona con la clase de inmunoglobulina sintetizada. Aunque los agregados de clulas plasmticas son diagnsticos de tumores medulares, el mieloma es una enfermedad de distribucin focal y a menudo slo se observa inicialmente una plasmocitosis inespecfica moderada.

Pronstico y tratamiento La enfermedad es progresiva, pero el tratamiento correcto mejora tanto la calidad de vida como su duracin. Alrededor del 60% de los pacientes tratados presentan una mejora objetiva. La mediana de la supervivencia es de 2,5-3 aos, pero vara segn la extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico, las medidas de sostn adecuadas y la respuesta a los frmacos. En el momento del diagnstico, las cifras elevadas de protena M en suero u orina, los valores altos de b2-microglobulina srica, las lesiones seas difusas, la hipercalcemia, la anemia y la insuficiencia renal son signos pronsticos desfavorables. El mantenimiento de la deambulacin resulta esencial para evitar la hipercalcemia y proteger la calidad del hueso. La administracin de analgsicos y de dosis paliativas de radioterapia (18-24Gy) en reas localizadas de afectacin sea sintomtica alivian el dolor de forma significativa. Sin embargo, la radioterapia puede deteriorar la capacidad del paciente para recibir dosis citotxicas de quimioterapia sistmica. Todos los pacientes deben recibir pamidronato (90 mg/mes por va i.v.), el cual reduce las complicaciones esquelticas y disminuye el dolor seo y la necesidad de analgsicos. Este tratamiento tambin puede mejorar la supervivencia. La hidratacin adecuada es fundamental. (La deshidratacin antes de una sobrecarga de contraste intravenoso puede desencadenar una insuficiencia renal oligrica aguda en los pacientes con proteinuria de Bence Jones.) Incluso los pacientes con proteinuria de Bence Jones masiva prolongada (10-30 g/d) pueden tener una funcin renal poco alterada si estn bien hidratados (eliminacin de orina >2.000 ml/d). La administracin de prednisona, 60-80 mg/d v.o., es til para controlar la hipercalcemia; el pamidronato puede resultar til en los casos refractarios (v. ms atrs). Aunque la mayora de los pacientes no requieren alopurinol, una dosis de 300 mg/d v.o. controla la hiperuricemia. Los antibiticos estn indicados en las infecciones bacterianas comprobadas, pero no se recomienda su empleo profilctico. La mayor parte de los pacientes slo padecen infecciones durante la neutropenia inducida por la quimioterapia. En algunos estudios se ha demostrado que la administracin profilctica de inmunoglobulina por va i.v. reduce el riesgo de infecciones. No obstante, debe reservarse para pacientes seleccionados con infecciones recurrentes. La transfusin de concentrados de hemates est indicada en la anemia sintomtica. La eritropoyetina recombinante es muy eficaz en la recuperacin de la anemia, sobre todo en los pacientes con alteracin de la funcin renal; sin embargo, su uso debe limitarse a los pacientes en los que la quimioterapia no consigue elevar la cifra de Hb. Quimioterapia. La respuesta a la quimioterapia se demuestra por un descenso del componente M en suero u orina. La quimioterapia convencional elimina en raras ocasiones la protena M; no obstante, el empleo de agentes alquilantes orales (melfaln o ciclofosfamida) produce generalmente una mejora objetiva (reduccin 50% del componente M en suero o en orina). La mediana de supervivencia puede aumentar en 3-7 veces. La prednisona (1 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6sem) u otros corticoides deben emplearse junto con el melfaln o la ciclofosfamida. Los glucocorticoides tambin pueden utilizarse de forma aislada para tratar a los pacientes con mieloma recin diagnosticado. El melfaln puede administrarse de manera intermitente (0,25 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6 sem). Alrededor de 2 sem despus de su administracin debe realizarse un recuento leucocitario en el momento del nadir; si hay ms de 3.000 leucocitos/ml, puede que la dosis sea inadecuada. La prednisona en administracin intermitente (1mg/kg/d durante 4 d cada 6 sem) puede mejorar la respuesta al melfaln. La ciclofosfamida (200mg/d durante 5-7 d y, a continuacin, 50-100 mg/d como mantenimiento) parece ser tan eficaz como el melfaln. Dado que con el empleo de estos frmacos pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, deben vigilarse de manera estrecha los recuentos de leucocitos y plaquetas.

En una minora de pacientes que responden al tratamiento surge una leucemia aguda no linfoblstica o un sndrome mielodisplsico, que se relacionan probablemente con la duracin de la exposicin a los agentes mutgenos (frmacos alquilantes e irradiacin). Por este motivo, debe prestarse atencin para asegurar que los pacientes reciben el tratamiento durante el mnimo tiempo necesario. No se ha demostrado que el mantenimiento de la quimioterapia ms all de este punto mejore la supervivencia. La terapia en altas dosis, es decir, el empleo de pautas ms agresivas con varios frmacos y soporte hematopoytico, parece prometedora, si bien ha sido difcil demostrar una mejora de la supervivencia global en ensayos aleatorizados. Dado que debe evitarse la utilizacin de agentes alquilantes en altas dosis (ya que daan las clulas madres hematopoyticas), debe considerarse la administracin de vincristina y doxorrubicina en perfusin junto con dexametasona oral antes del trasplante. En un estudio se ha comprobado que la terapia en altas dosis seguida de trasplante autlogo de mdula sea mejora las tasas de remisin y supervivencia en pacientes que recibieron previamente varios ciclos de quimioterapia convencional. El tratamiento de soporte con clulas madres perifricas autlogas ha sustituido en gran medida al trasplante de mdula sea en los pacientes con mieloma que se someten a quimioterapia mieloablativa. Este procedimiento debe plantearse en individuos menores de 70 aos con enfermedad estable o sensible tras varios ciclos de tratamiento con quimioterapia convencional. Sin embargo, la mortalidad relacionada con este tratamiento es elevada. Se ha ensayado la terapia de mantenimiento con frmacos no quimioterpicos como el interfern, que prolonga la remisin, pero que presenta un efecto escaso sobre la supervivencia global. Se est evaluando el papel de los glucocorticoides.

ENFERMEDADES DE LAS CADENAS PESADAS

Discrasias de clulas plasmticas neoplsicas que se caracterizan por la sobreproduccin de cadenas pesadas de inmunoglobulinas monoclonales. En la mayora de las discrasias de clulas plasmticas, las protenas M son estructuralmente similares a las molculas de los anticuerpos normales. En el caso de las enfermedades de las cadenas pesadas, se producen inmunoglobulinas monoclonales incompletas (paraprotenas verdaderas). Linfocitos o clulas plasmticas anmalas secretan los diversos componentes de las cadenas pesadas (alfa [ a], gamma [g], mu [m ] o delta [d]) sin cadenas ligeras. (No se ha descrito la enfermedad de la cadena pesada psilon [e].) La mayora de las protenas de cadenas pesadas son fragmentos de sus contrapartidas normales, con deleciones internas de longitud variable; estas deleciones parecen ser el resultado de mutaciones estructurales. El cuadro clnico se asemeja ms al de un linfoma que al del mieloma mltiple. Enfermedad de la cadena pesada IgA (cadena a) sta es la enfermedad de las cadenas pesadas ms frecuente y suele aparecer entre los 10 y los 30 aos. Se concentra geogrficamente en el Oriente Medio y tiene una estrecha relacin con el linfoma mediterrneo o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. El cuadro clnico es llamativamente uniforme: casi todos los pacientes presentan un linfoma abdominal difuso y un sndrome de malabsorcin. El examen histopatolgico pone de manifiesto una atrofia de las vellosidades y una infiltracin masiva de la lmina propia del intestino con linfocitos, clulas plasmticas o inmunoblastos. El infiltrado celular puede ser pleomrfico y no definitivamente maligno segn criterios histopatolgicos. Los ganglios linfticos mesentricos pueden presentar una infiltracin linfoplasmocitaria semejante, pero los ganglios perifricos, la mdula sea, el hgado y el bazo no suelen estar afectos. En la radiologa sea no se observan lesiones osteolticas y en la electroforesis de las protenas sricas puede no apreciarse pico M; a menudo existe una banda amplia en las regiones A 2 y b o un descenso de la fraccin g. El diagnstico inmunoqumico requiere la deteccin de un componente anmalo en la inmunoelectroforesis reactiva con antisuero anti-IgA, pero no con antisuero anti-cadena ligera. La protena anmala suele

estar presente en las secreciones intestinales y puede encontrarse en la orina concentrada. No existe proteinuria de Bence Jones. Se han comunicado remisiones prolongadas tras tratamiento con corticoides, frmacos citotxicos y antibiticos de amplio espectro. En vista de la respuesta a los antibiticos aislados y a la peculiar incidencia geogrfica del proceso, la enfermedad de la cadena a puede representar una respuesta inmunitaria aberrante frente a un parsito u otro microorganismo. Tambin se ha comunicado una forma respiratoria de la enfermedad poco frecuente. Enfermedad de la cadena pesada IgG (cadena g) Se han publicado ms de 100 casos, principalmente en ancianos y algunos en nios. Las enfermedades crnicas asociadas incluyen AR, sndrome de Sjgren, LES, tbc, miastenia grave, sndrome hipereosinfilo, anemia hemoltica autoinmunitaria y tiroiditis. El cuadro clnico se asemeja al del linfoma maligno, con adenopatas y hepatosplenomegalia como hallazgos habituales. En cerca del 25% de los pacientes existe edema palatino. Tambin se observa fiebre, infecciones recurrentes y reduccin de las concentraciones de inmunoglobulinas normales. Son habituales la anemia, la leucopenia, la trombocitopenia, la eosinofilia y la presencia de linfocitos atpicos o de clulas plasmticas circulantes. El diagnstico se basa en la demostracin por inmunoelectroforesis o inmunofijacin de fragmentos de cadenas pesadas monoclonales libres de IgG en suero y orina, sin datos que indiquen la produccin de una cadena ligera monoclonal asociada. El 50% de los pacientes presenta una cantidad de componentes sricos monoclonales (a menudo son amplios y heterogneos) superior a 1g/dl y el 50% tiene proteinuria mayor de 1g/24h. Se ha comunicado la presencia de cadenas pesadas pertenecientes a cada una de las subclases de IgG, pero la clase G3 es especialmente frecuente. La histopatologa de la mdula sea y de los ganglios linfticos es variable. Las lesiones lticas son raras en las radiografas seas. En la autopsia es inhabitual hallar depsitos de amiloide. La mediana de supervivencia es prxima a un ao, pero oscila entre algunos meses y ms de 5 aos. El fallecimiento suele ser consecuencia de una infeccin bacteriana o de la progresin de la neoplasia. Los agentes alquilantes, la vincristina o los corticoides y la radioterapia pueden proporcionar remisiones transitorias. Enfermedad de la cadena pesada IgM (cadena m) El cuadro clnico de esta rara enfermedad es, por lo general, el de una leucemia linfoctica crnica o de otra enfermedad linfoproliferativa de larga duracin. Los pacientes presentan principalmente afectacin de vsceras (bazo, hgado, ganglios linfticos abdominales) con pocas adenopatas perifricas. En la mdula sea de 2/3 de los pacientes se encuentran clulas plasmticas vacuoladas caractersticas, las cuales, cuando estn presentes, son prcticamente patognomnicas. Pueden aparecer proteinuria de Bence Jones (tipo k) en el 10-15% de los pacientes, fracturas patolgicas y amiloidosis. La electroforesis de las protenas sricas generalmente es normal o muestra hipogammaglobulinemia. El diagnstico se realiza por el hallazgo de un componente srico que migra rpidamente y que reacciona con el antisuero frente a cadenas m, pero no con el antisuero frente a cadenas ligeras. Raras veces se encuentran cadenas m libres en la orina. Las cadenas ligeras k monoclonales no estn estructuralmente ligadas a las cadenas m, aunque parezcan ser sintetizadas por las mismas clulas; la razn de este fracaso de la unin no est clara, pero puede deberse a la naturaleza de la delecin en las cadenas pesadas anmalas. Enfermedad de la cadena pesada IgD (cadena d) Se ha comunicado un nico caso. Se trataba de un hombre anciano con un cuadro clnico similar al de un mieloma mltiple, que presentaba una notable plasmocitosis medular y lesiones osteolticas craneales. Haba un pequeo pico M en la electroforesis de las protenas sricas, que reaccion con el antisuero anti-IgD monoespecfico, pero no con otros antisueros especficos frente a cadenas ligeras o

pesadas. No exista proteinuria. La muerte se debi a insuficiencia renal.

141 / TRASTORNOS DEL BAZO

(V. tambin Sndromes de deficiencia esplnica en cap. 147.) Por su estructura y funcin, el bazo se comporta como dos rganos, uno inmunitario, la pulpa blanca, que consta de vainas linfticas periarteriales y de centros germinales, y otro fagoctico, la pulpa roja, que contiene macrfagos y granulocitos que revisten los espacios vasculares (los cordones y los sinusoides). Funciones de la pulpa blanca. La pulpa blanca genera anticuerpos humorales protectores (tambin pueden sintetizarse autoanticuerpos inadecuados frente a elementos sanguneos circulantes, como en la prpura trombocitopnica inmunitaria [PTI] o en las anemias hemolticas inmunitarias positivas a la prueba de Coombs). La produccin y maduracin de las clulas B y T y de las clulas plasmticas tambin tiene lugar en la pulpa blanca, como en otros rganos linfoides. Funciones de la pulpa roja. La pulpa roja elimina partculas no deseadas (p. ej., bacterias o elementos sanguneos envejecidos). En las citopenias inmunitarias (PTI, anemias hemolticas positivas a la prueba de Coombs y algunas neutropenias), la fagocitosis de las clulas recubiertas de anticuerpos por los macrfagos y granulocitos de la pulpa roja condiciona su destruccin. La pulpa roja tambin sirve como reservorio de elementos sanguneos, especialmente de leucocitos y plaquetas. Otra funcin es la seleccin y extraccin de los cuerpos de inclusin de los hemates, como los cuerpos de Heinz (precipitados de globina insoluble), los cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos de ncleos) y ncleos completos de hemates; as, tras la esplenectoma, se encuentran a menudo hemates nucleados y cuerpos de Howell-Jolly circulantes. La hematopoyesis, otra funcin de la pulpa roja, normalmente slo tiene lugar en el bazo durante la vida fetal. Tras sta, la lesin de los sinusoides medulares (p. ej., por fibrosis o tumores) puede permitir que las clulas madres hematopoyticas circulen y repueblen el bazo y el hgado adulto (v. Mielofibrosis en cap. 130 y Sndrome mielodisplsico en cap. 138).

HIPERESPLENISMO
Conjunto de sndromes en los que se asocian citopenia circulante y esplenomegalia. Las principales caractersticas del hiperesplenismo son: 1) esplenomegalia; 2) cifras reducidas de uno o ms elementos celulares sanguneos, apareciendo anemia, leucopenia, trombocitopenia o cualquier combinacin de ellas, en asociacin con hiperplasia de los precursores medulares del tipo celular deficiente, y 3) correccin de las citopenias mediante esplenectoma. Etiologa Las anomalas del bazo casi siempre son secundarias a otras enfermedades primarias (v. tabla 141-1). La cirrosis heptica o la trombosis venosa portal o esplnica que producen una esplenomegalia congestiva (v. ms adelante) son causa de hiperesplenismo. Las enfermedades mieloproliferativas, linfoproliferativas, por depsito (p. ej., enfermedad de Gaucher) y del tejido conjuntivo son las causas ms frecuentes en los pases de climas templados, en tanto que las enfermedades infecciosas (p. ej., paludismo y kala-azar) predominan en los trpicos.

Patogenia El mayor secuestro de sangre en un bazo aumentado de tamao es el principal mecanismo responsable de las citopenias en el hiperesplenismo, como demuestran los siguientes datos: 1) en la sangre venosa (no arterial) esplnica se producen importantes reducciones en los recuentos leucocitarios y plaquetarios. 2) En bazos grandes tiene lugar una acumulacin desmesurada de hemates o plaquetas marcados con cromo radiactivo (51Cr), lo que indica un atrapamiento de stos. 3) Los trasplantes de bazos viables colocados en cmaras de difusin en la cavidad peritoneal de animales esplenectomizados no tienen efecto sobre los recuentos de clulas sanguneas, lo que constituye un fuerte argumento contra la existencia de un mediador humoral esplnico que inhibe la hematopoyesis. 4) La inyeccin de adrenalina a animales de laboratorio provoca una contraccin esplnica y una elevacin de los recuentos de leucocitos y de plaquetas en la sangre perifrica; esta respuesta puede ser desproporcionada en pacientes con hiperesplenismo, lo que sugiere que el frmaco puede liberar el exceso de elementos sanguneos secuestrados. En la mayora de las anemias hemolticas crnicas se observa esplenomegalia, lo que indica que el crecimiento esplnico puede estimularse por el aumento de su carga de trabajo (es decir, el atrapamiento y destruccin de hemates anmalos). El frecuente crculo vicioso de la hemlisis que tiene lugar en muchos estados hemolticos crnicos (como esferocitosis hereditaria y talasemia) puede reflejar esta hipertrofia de trabajo, en cuyo caso la esplenectoma puede representar un beneficio clnico notable. El tejido esplnico, cuando se estimula para convertirse en hiperplsico por una hemlisis crnica, aumenta su funcin de forma indiscriminada; en consecuencia, la trombocitopenia y la leucopenia tambin son caractersticas habituales de muchas enfermedades hemolticas crnicas. De manera semejante, pueden producirse citopenias transitorias e inespecficas con frecuencia en pacientes con esplenomegalia aguda debida a infecciones por diversos microorganismos circulantes (p. ej., endocarditis bacteriana subaguda, tbc miliar, hepatitis infecciosa, psitacosis y mononucleosis infecciosa). Sntomas y signos La mayora de los sntomas y signos de presentacin del hiperesplenismo se relacionan con la enfermedad subyacente. Adems de la esplenomegalia palpable, pueden encontrarse los siguientes signos y sntomas: sensacin de saciedad precoz provocada por compresin del estmago por el bazo aumentado de tamao; dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo o roce esplnico de friccin, que sugieren un infarto esplnico; soplos epigstricos y esplnicos secundarios al retorno venoso desmesurado de esplenomegalias masivas, que pueden presagiar futuras hemorragias por varices esofgicas y citopenias, que pueden originar infecciones cuando el recuento absoluto de granulocitos es menor de 1.000 ml, prpura o hemorragias mucosas cuando el recuento de plaquetas es bajo y sntomas de anemia. Aproximacin diagnstica Dado que el hiperesplenismo es el resultado de diversas enfermedades primarias (v. tabla 141-1), la secuencia de los procedimientos diagnsticos viene determinada por los datos obtenidos en la valoracin clnica del paciente.

Extensin de sangre perifrica. Muchas lesiones hematolgicas se asocian a esplenomegalia congestiva, por lo que los hallazgos perifricos especficos pueden aportar las claves del diagnstico etiolgico (p. ej., linfocitosis en la leucemia linfoctica crnica o esferocitosis en la esferocitosis hereditaria). El recuento de plaquetas raras veces es inferior a 50.000/ml y tienen un volumen plaquetario medio bajo. El recuento de leucocitos est disminuido, excepto en el caso de las leucemias. Un nmero excesivo de basfilos, eosinfilos o hemates nucleados o en lgrima sugiere la presencia de sndromes mieloproliferativos. Examen de la mdula sea. Los hallazgos en la mdula sea incluyen aumento de la hiperplasia de la lnea (o lneas) celular que se halla disminuida en la circulacin y que se manifiesta como una citopenia perifrica, infiltracin linfocitaria en los sndromes linfoproliferativos, hiperplasia de elementos mieloides en las enfermedades mieloproliferativas, aumento de blastos en las leucemias agudas, fibrosis en la metaplasia mieloide, masas que se tien con el PAS en la amiloidosis y macrfagos cargados de lpidos en la enfermedad de Gaucher y en otras tesaurismosis. Tcnicas de imagen. La gammagrafa con coloide marcado con tecnecio representa un mtodo no invasivo fiable mediante el cual se identifica el bazo como una masa en el cuadrante superior izquierdo y puede detectar la existencia de patologa intraesplnica. La TC puede delimitar el tamao del bazo y las anomalas intrnsecas y extrnsecas caractersticas de diversas enfermedades. La RM aporta datos similares a los de la TC y tambin define los patrones de flujo sanguneo; es especialmente til en la deteccin de trombosis venosa portal o esplnica. Estudios de supervivencia y captacin esplnica de hemates y plaquetas marcados con 51Cr. Estos estudios especiales son, en ocasiones, tiles para valorar el hipersecuestro cuando se considera la necesidad de practicar una esplenectoma. Anlisis de sangre. Los anlisis de sangre pueden contribuir al diagnstico de mltiples enfermedades que cursan con esplenomegalia. Una gammapata monoclonal o una reduccin de las inmunoglobulinas en la electroforesis srica sugieren la existencia de enfermedades linfoproliferativas o amiloidosis; en las infecciones crnicas (p. ej., paludismo, kala-azar, brucelosis, tbc), la cirrosis con esplenomegalia congestiva, la sarcoidosis y las enfermedades vasculares del colgeno puede observarse hipergammaglobulinemia difusa. El cido rico se encuentra elevado en los trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. Los valores de fosfatasa alcalina leucocitaria son altos en los trastornos mieloproliferativos y bajos en la leucemia mieloide crnica. Las pruebas de funcin heptica estn difusamente alteradas en la esplenomegalia congestiva asociada a cirrosis; una elevacin aislada de la fosfatasa alcalina srica sugiere infiltracin heptica, como ocurre en los sndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos y en la tbc miliar. La vitamina B 12 srica puede estar elevada en las enfermedades mieloproliferativas, sobre todo en la leucemia mieloide crnica y en la policitemia vera; los valores elevados se deben al aumento de una protena transportadora de B 12 liberada por los leucocitos polimorfonucleares. Tratamiento La mayora de los pacientes con esplenomegalia requieren el tratamiento de la enfermedad subyacente en vez de esplenectoma. Como los individuos asplnicos son ms susceptibles a infecciones sistmicas graves por bacterias encapsuladas (p.ej., Haemophilus influenzae, neumococos), las indicaciones de la esplenectoma o de la radioterapia esplnica deben ser estrictas (v. tabla 141-2).

SNDROMES ESPLENOMEGLICOS
Trastornos mieloproliferativos. Estos trastornos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis con metaplasia mieloide, la leucemia mieloide crnica y la trombocitemia esencial ( v. cap. 130). El bazo aumenta de tamao, en particular en la mielofibrosis, en la que la mdula sea est fibrosada y el bazo adopta una funcin hematopoytica creciente. La esplenomegalia puede ser masiva y, si se cumplen las indicaciones antes mencionadas, la esplenectoma puede resultar beneficiosa (v. tabla 141-2). Trastornos linfoproliferativos. El bazo aumenta de tamao en la leucemia linfoctica crnica y en los linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin (v. caps. 138 y 139). La esplenomegalia suele asociarse a adenopatas, anomalas de las inmunoglobulinas y alteracin de la funcin linfocitaria (p.ej.,anergia). El hallazgo de invasin de la mdula sea por elementos linfoides es til para el diagnstico. Enfermedades por depsito de lpidos. En el bazo pueden acumularse glucocerebrsidos (en la enfermedad de Gaucher) o esfingomielina (en la enfermedad de Niemann-Pick). En la enfermedad de Gaucher, el hiperesplenismo puede ser el nico problema significativo; la esplenectoma puede ser beneficiosa, aunque la acumulacin de glucolpidos en el hgado y los huesos puede empeorar tras la intervencin quirrgica (v. tambin cap. 150). Enfermedades vasculares del colgeno. La esplenomegalia y la leucopenia pueden coexistir tanto en el LES como en la AR. En esta ltima, a menudo denominada sndrome de Felty, la neutropenia puede ser intensa y asociarse a infecciones frecuentes. Se desconoce la patogenia de la esplenomegalia en este sndrome y la esplenectoma slo es beneficiosa en cerca de la mitad de los casos, probablemente debido a que el exceso de inmunocomplejos circulantes (p. ej., factor reumatoideo o IgG) provoca la marginacin de los neutrfilos hacia las paredes vasculares en toda la circulacin. Tambin debe considerarse la existencia de amiloidosis esplnica en pacientes con AR y esplenomegalia; una pista frecuente consiste en el dato asociado de cuerpos de Howell-Jolly en los hemates circulantes. Esplenomegalia congestiva (sndrome de Banti). El aumento crnico de la presin venosa esplnica puede ser consecuencia de cirrosis heptica, trombosis de la vena porta o esplnica o ciertas malformaciones de los vasos venosos portales. La hemorragia asociada a varices esofgicas puede empeorar por la trombocitopenia sobreaadida inducida por la esplenomegalia. La venografa esplnica y la RM, que pueden demostrar o descartar una obstruccin portal extraheptica, ayudan a establecer el diagnstico. El tipo de tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

ROTURA ESPLNICA
Las causas principales de rotura esplnica son: 1) traumatismo fsico, sobre todo en accidentes de trfico y en deportes con contacto corporal, y 2) ms raramente, como complicacin espontnea de un

aumento rpido de tamao del bazo en una enfermedad fulminante por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa o seudolinfoma postrasplante mediado por dicho virus). En esta ltima, un mdico bienintencionado o un estudiante que realiza una palpacin vigorosa, pueden romper un bazo frgil y aumentado de tamao de forma aguda. La rotura de la cpsula esplnica con hemorragia intraabdominal intensa suele resultar clnicamente evidente tras un traumatismo fsico y puede confirmarse mediante una radiografa simple del abdomen (prdida de la sombra del psoas izquierdo) o paracentesis, que demuestra la presencia de sangre libre. Las lesiones ms solapadas, como las que produce una palpacin enrgica, pueden desencadenar una hemorragia intraesplnica limitada. Como en el caso de los hematomas subdurales, los hematomas intraesplnicos pueden crecer de manera gradual durante semanas o meses, debido a la imbibicin osmtica que acompaa al desdoblamiento de la hemoglobina en componentes moleculares ms pequeos. Este crecimiento esplnico ms lento provoca dolor y abombamiento en el cuadrante superior izquierdo y debe conducir al diagnstico con la ayuda de la TC. En el momento de la esplenectoma, el tejido esplnico suele hallarse sustituido en gran medida por un quiste de chocolate voluminoso, compuesto de metahemoglobina y otros productos derivados de la degradacin de la sangre.

142 / ONCOLOGA
Cncer: proliferacin de clulas cuyo rasgo caracterstico (prdida de los mecanismos normales de control) tiene como resultado un crecimiento sin regulacin, ausencia de diferenciacin, invasin de tejidos locales y metstasis. El cncer (neoplasia maligna) puede desarrollarse en cualquier tejido de cualquier rgano y a cualquier edad. La mayora de los cnceres son potencialmente curables si se detectan en fases tempranas. Mediante la realizacin de autoexploraciones, los pacientes pueden reconocer los signos precoces de algunas neoplasias. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento son esenciales para obtener unos resultados ptimos. Cuando existen posibilidades razonables de curacin o de paliacin, los mdicos deben discutir todas las opciones teraputicas. Los pacientes que padecen un cncer con pocas probabilidades de curacin necesitan recibir informacin sobre el tipo de tratamiento que va a llevarse a cabo y los efectos secundarios que puede ocasionar. Puede requerirse atencin intensiva para las complicaciones relacionadas con el tratamiento. El apoyo psicolgico del mdico y del equipo sanitario, que debe incluir un psiquiatra y un asistente social, ayuda al paciente durante el tratamiento (v. Complicaciones ms adelante). Los mdicos deben ser sinceros y, no obstante, transmitir una sensacin de optimismo. Algunos pacientes deben ser prevenidos de aquellos que hacen falsas promesas de curacin. El paciente debe sentir que todos los miembros del equipo sanitario estn interesados y disponibles para contestar sus preguntas. El mdico debe plantear discusiones sinceras sobre la atencin en fases terminales y sobre los ltimos progresos mdicos en el momento oportuno (v. cap. 294).

Cintica celular El tiempo de generacin es el tiempo que tarda una clula en entrar en el ciclo celular (v.fig.142-1) y dar origen a dos clulas hijas. Las clulas malignas suelen tener un ciclo ms corto que otras clulas no malignas. La mayora de stas presenta un porcentaje mayor de clulas en G0 (fase de reposo), de manera que existe una fraccin de proliferacin ms pequea. El crecimiento tumoral exponencial inicial se sigue de una fase de meseta cuando la muerte celular iguala la tasa de formacin de nuevas clulas hijas. En comparacin con los tumores grandes, los tumores pequeos poseen un mayor porcentaje de clulas en el ciclo y, por tanto, un mayor potencial proliferativo. La cintica celular desempea un papel importante en el diseo de pautas farmacolgicas antineoplsicas. Muchos frmacos slo son eficaces si las clulas se encuentran en el ciclo celular y algunos slo actan durante una fase especfica del ciclo. La cintica celular puede influir en las pautas de dosificacin y administracin del tratamiento. Crecimiento tumoral y metstasis A medida que el tumor crece, el aporte de nutrientes se realiza por difusin directa desde la circulacin. La invasin tisular local puede provocar presin sobre los tejidos normales, lo que puede desencadenar su inflamacin, o bien el tumor puede elaborar sustancias (p. ej., colagenasa) que causan su destruccin enzimtica. A continuacin, la sntesis de factores de angiognesis tumoral provoca la formacin de un suministro vascular independiente hacia el tumor. Casi desde su inicio, el tumor puede liberar clulas a la circulacin. Empleando modelos animales se ha calculado que un tumor de 1 cm vierte ms de 1.000.000 de clulas/24 h en la circulacin venosa. En animales, las clulas tumorales circulantes mueren generalmente como consecuencia de traumatismos intravasculares; cuanto ms tiempo pasa

una clula tumoral en la circulacin, mayores probabilidades tiene de morir. La probabilidad de que una nica clula tumoral circulante se convierta en un tumor metastsico se ha calculado en menos de 1:1 milln. Las metstasis se desarrollan cuando las clulas tumorales se adhieren al endotelio vascular y penetran en los tejidos circundantes, siendo capaces de sobrevivir y generar tumores independientes en localizaciones distantes. De esta manera, se reanuda el crecimiento tumoral, desorganizando la funcin normal de los tejidos y rganos. Los tumores metastsicos pueden originar otras metstasis. Los experimentos sugieren que las metstasis no son un acontecimiento aleatorio y que el tumor primario puede regular el crecimiento de los tumores metastsicos (p. ej., en el carcinoma de clulas renales, la velocidad de crecimiento suele ser similar en los ndulos primarios y en los metastsicos). En teora, la extirpacin del tumor primario puede ocasionar un crecimiento rpido de las metstasis. Anomalas moleculares Las mutaciones genticas son parcialmente responsables del crecimiento o la reproduccin de las clulas malignas. Estas mutaciones alteran el nmero o la funcin de las protenas codificadas por genes reguladores del crecimiento y alteran la divisin celular. Las dos categoras principales de genes mutados son los oncogenes y los genes supresores de tumores. Los oncogenes son formas anmalas de los genes que regulan en condiciones normales el crecimiento celular. Por ejemplo, el gen ras se encuentra alterado en aproximadamente el 25% de los cnceres humanos. La protena Ras (codificada por el gen ras) regula o marca la divisin celular. En la mayora de las situaciones, el gen est inactivo, pero en estas clulas malignas la protena Ras est activa y permite que las clulas se dividan, incluso aunque stas no deban hacerlo. Otro ejemplo de actividad oncognica implica a las protenas cinasas, enzimas que contribuyen a regular numerosas actividades celulares, sobre todo en la transmisin de seales desde la membrana celular al ncleo, de manera que inician la entrada de la clula en el ciclo celular y controlan otras muchas funciones. Diversos cnceres humanos (como el de vejiga, el de mama o la leucemia mieloide crnica [LMC]) contienen enzimas protenas cinasas con alteraciones estructurales. Cuando se producen en exceso o se modifica su funcin, las cinasas estimulan la divisin celular de forma continua. Los oncogenes celulares estn amplificados en varias neoplasias malignas humanas (p. ej., C- myc y N-myc en el cncer de pulmn de clulas pequeas, N- myc en el neuroblastoma y C-erb B-2 en el cncer de mama). La activacin de los oncogenes no se comprende en su totalidad, pero pueden contribuir mltiples factores, como sustancias qumicas carcinognicas (p. ej., en el humo del tabaco) o agentes infecciosos (p. ej., virus). La activacin puede producirse como consecuencia de reordenaciones cromosmicas (ADN). En el linfoma de Burkitt, la t(8;14) desplaza el locus C-myc hacia el cromosoma 8 a una posicin distal al locus de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas en el cromosoma 14, con lo que se incrementa la sntesis de stas. En la LMC, la t(9;22) origina una protena quimrica que consiste en la fusin de la porcin N terminal del oncogn bcr y la porcin C terminal del oncogn abl. Estas translocaciones del ADN se localizan en los genes responsables del crecimiento y la proliferacin celular o cerca de ellos. Los genes supresores de tumores generalmente impiden el desarrollo de neoplasias mediante la codificacin de protenas que evitan el inicio y el crecimiento de los tumores. Por ejemplo, el gen del retinoblastoma (RB) codifica la protena pRB, que regula el ciclo celular al detener la replicacin del ADN. En el 30-40% de todos los cnceres humanos se observan mutaciones en el gen RB, las cuales permiten que las clulas afectadas se dividan de manera continua. Otra protena reguladora importante denominada p53 evita la replicacin del ADN daado en las clulas normales y promueve la muerte (apoptosis) de las clulas con ADN anmalo. La p53 inactiva o alterada permite que las clulas con ADN anmalo sobrevivan y se dividan. Las mutaciones se transmiten a las clulas hijas, lo que confiere una elevada probabilidad de desarrollar una neoplasia. El gen p53 presenta

defectos en la mayora de los cnceres humanos. Anomalas cromosmicas (v. cap.286 tambin). Si bien en cualquier neoplasia maligna existe heterogeneidad fenotpica, desde el punto de vista genotpico, se considera que un cncer determinado se origina a partir de un clon de clulas transformadas. Se desconocen los factores que provocan estos cambios gnicos o cromosmicos en ltimo trmino; no obstante, la delecin, translocacin o duplicacin de genes importantes proporciona a la clula cancerosa una ventaja proliferativa sobre las clulas normales, de manera que puede desarrollarse un tumor. En pacientes con ciertos cnceres se encuentran anomalas cromosmicas (v. tabla 142-1); por ejemplo, alrededor del 80% de los pacientes con LMC tienen el cromosoma Filadelfia (Ph) t(9;22) (v.Leucemia mieloide crnica en cap. 138). Utilizando la G6PD como marcador proteico, se comprueba que slo est presente un nico tipo de isoenzima en los hemates y leucocitos de los pacientes con LMC, mientras que los fibroblastos de estos mismos pacientes contienen ambos isoenzimas. Estos hallazgos indican que existe un cambio cromosmico en las clulas malignas. La prdida de los alelos localizados en los cromosomas 17p y 18q parece ser un hecho importante en la etiologa del cncer colorrectal. Tambin se ha implicado la prdida de alelos en el cromosoma 17p en el desarrollo de cncer de mama, gliomas, carcinoma pulmonar y osteosarcoma. Se ha sugerido que hay loci en los cromosomas 17p y 18q donde se localizan genes supresores de tumores.

En la poliposis familiar del colon se ha propuesto un mecanismo cromosmico que convierte el epitelio normal en neoplsico. En primer lugar, la prdida de un gen supresor en el cromosoma 5 provoca que el epitelio se transforme en hiperproliferativo. A continuacin, un cambio en la metilacin del ADN origina la formacin de un adenoma inicial que el oncogn ras convierte en un adenoma en fase intermedia. Finalmente, la prdida de un gen supresor en el cromosoma 18 lo transforma en un adenoma en fase tarda y la prdida de otro gen en el cromosoma 17 lo convierte en cncer. Es posible que se precisen otros cambios genticos para que la neoplasia tenga potencial metastsico. El anlisis cromosmico de las clulas cancerosas puede proporcionar informacin pronstica y teraputica; por ejemplo, los pacientes con leucemia mieloblstica aguda y cromosomas normales presentan un pronstico mejor que cuando se detectan alteraciones cromosmicas. De modo similar, los pacientes con una translocacin de cromosomas t(15;17) siempre desarrollan una leucemia promieloctica aguda. En algunas enfermedades congnitas, los cromosomas se rompen con facilidad, lo que supone que los nios presenten un riesgo elevado de padecer una leucemia aguda u otros cnceres. Entre ellas se incluyen el sndrome de Bloom (una enfermedad autosmica recesiva rara que cursa con enanismo, eritema telangiectsico facial fotosensible y facies caracterstica), el sndrome de Fanconi y el sndrome de Down (trisoma 21). Factores ambientales Los virus asociados a enfermedades malignas en humanos incluyen los papilomavirus (carcinoma de

cuello uterino), el citomegalovirus (sarcoma de Kaposi), el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblstico y carcinoma nasofarngeo) y el virus de la hepatitis B (carcinoma hepatocelular). Se ha vinculado a los retrovirus humanos con linfomas de clulas T (virus linfotrfico de clulas T humanas [HTLV-1]), que tienen una predileccin por presentar afectacin sea y cutnea, hipercalcemia y una fase leucmica. El mecanismo de transformacin neoplsica del HTLV-1 consiste en la integracin del provirus (copia de ADN de doble filamento del genoma de ARN vrico) en el interior del genoma celular. El HTLV-2 se ha ligado ligeramente con una forma inusual de leucemia de clulas peludas de estirpe T. Los tipos I y II del VIH se vinculan patognicamente al SIDA (v. cap. 163) y los pacientes con SIDA tienen predisposicin a padecer sarcoma de Kaposi y linfomas, que pueden ser de origen vrico. Entre los parsitos, Schistosoma haematobium se ha relacionado con el cncer de vejiga, que suele desarrollarse tras inflamacin crnica y fibrosis. Opisthorchis sinensis se ha vinculado al carcinoma de pncreas y de conductos biliares. La carcinognesis qumica es un proceso que incluye mltiples etapas: 1) inicio, en el que una clula nica que experimenta un episodio carcinognico puede, potencialmente, convertirse en un clon neoplsico; 2) promocin, fase reversible en la que la existencia continua de proliferacin clonal neoplsica depende de una sustancia o agente qumico con escasa actividad carcinognica; 3) progresin, crecimiento irreversible de clulas alteradas (neoplsicas). Un agente con escasa o nula potencia carcinognica (un cocarcingeno) facilita el efecto carcinognico de otro agente cuando tiene lugar una exposicin simultnea. La edad, el estado endocrino, la dieta, otros agentes exgenos (cocarcingenos o promotores) y el estado inmunolgico influyen en la carcinognesis qumica. Los carcingenos qumicos habituales se muestran en la tabla 142-2.

La radiacin ultravioleta es una causa definida de cncer cutneo (p. ej., carcinoma de clulas basales y escamosas, melanoma y, sobre todo, xeroderma pigmentario). Las radiaciones ionizantes son carcinognicas; por ejemplo, los supervivientes de la bomba atmica que cay en Hiroshima y Nagasaki tienen una incidencia superior a la esperada de leucemia y otros cnceres. De forma semejante, cuando se emplea radiacin ionizante en forma de rayos X para tratar enfermedades no malignas (acn, hipertrofia tmica o adenoidea y espondilitis anquilosante), aumenta la incidencia de cncer, entre los que se incluyen leucemias agudas y crnicas, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, anemia aplsica que evoluciona a leucemia aguda no linfoblstica (LANL), mielofibrosis, melanoma y cncer de tiroides. La exposicin industrial (p. ej., al uranio en mineros) se relaciona con el desarrollo de cncer de pulmn tras un perodo de latencia de 15-20 aos. La exposicin prolongada a irradiacin laboral o a depsitos internos de dixido de torio predispone a la aparicin de angiosarcomas y LANL. La irritacin crnica de la piel desencadena dermatitis crnica y finalmente, en raras ocasiones, carcinoma de clulas escamosas. Trastornos inmunolgicos

Los pacientes con trastornos inmunolgicos estn predispuestos a padecer neoplasias linforreticulares y deben controlarse de forma peridica; la aparicin de adenopatas recientes o sospechosas debe evaluarse mediante biopsia. En pacientes con ataxia-telangiectasia, la incidencia de leucemia linfoblstica aguda (LLA), tumores cerebrales y cncer gstrico supera la de la poblacin normal. Los pacientes con sndrome de Wiskott-Aldrich y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X tambin estn sometidos a un mayor riesgo de presentar linfomas y LLA. Los pacientes con inmunodeficiencia, ya sea como resultado de la administracin de frmacos inmunodepresores o de la infeccin por el VIH, estn en situacin de riesgo de padecer diversas neoplasias, especialmente linfomas de clulas grandes y sarcoma de Kaposi. De modo similar, los individuos con LES, AR y sndrome de Sjgren presentan riesgo de desarrollar linfomas, por lo general de clulas B, presumiblemente relacionado con alteraciones del estado inmunolgico. Diagnstico y pruebas de cribado Una anamnesis y una exploracin fsica completas son requisitos imprescindibles para la realizacin de un diagnstico precoz. Los mdicos deben tener en cuenta los factores predisponentes y deben preguntar de forma especfica sobre la existencia de cnceres familiares, exposicin ambiental y enfermedades previas (p. ej., enfermedades autoinmunitarias, tratamientos inmunodepresores, SIDA). La revisin por rganos y sistemas es fundamental y debe incluir preguntas sobre la presencia de astenia, prdida de peso, fiebre, sudacin nocturna, tos, hemoptisis, hematemesis, hematoquecia, cambios en el ritmo intestinal y dolor persistente. La exploracin fsica debe prestar atencin especial a la piel, los ganglios linfticos, los pulmones, las mamas, el abdomen y los testculos y debe realizarse exploracin prosttica, rectal y vaginal. Los objetivos principales de las pruebas de cribado y de diagnstico precoz del cncer son: disminuir la mortalidad, permitir un tratamiento menos radical y reducir el coste econmico. Las pruebas de cribado que han conseguido reducir la mortalidad por cncer son la extensin de Papanicolau (Pap) (cncer de cuello uterino) y la autoexploracin mamaria y la mamografa (cncer de mama). Las pruebas de cribado recomendadas por la American Cancer Society se muestran en la tabla 142-3. No obstante, las pruebas de cribado tienen sus propios riesgos: morbilidad fsica y psicolgica como consecuencia de resultados falsos positivos, tranquilidad aparente en los pacientes con resultados falsos negativos y morbilidad producida por el propio procedimiento.

Los tumores pueden sintetizar protenas que no producen sntomas clnicos, por ejemplo gonadotropina corinica humana a-fetoprotena b-antgeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 153. Estos productos proteicos pueden emplearse como marcadores tumorales en la evaluacin en serie de los pacientes para determinar la recidiva de la enfermedad o la respuesta al tratamiento ( v. cap. 143). Clasificacin en estadios Una vez realizado el diagnstico histolgico, la clasificacin en estadios (es decir, la determinacin de la extensin de la enfermedad) ayuda a tomar decisiones teraputicas y a definir el pronstico. La clasificacin en estadios clnicos utiliza datos procedentes de la anamnesis, la exploracin fsica y los

estudios no invasivos. La clasificacin en estadios anatomopatolgicos requiere muestras de tejidos. La clasificacin en estadios de neoplasias especficas se estudian con detalle en otras secciones del Manual. La mediastinoscopia (v. cap. 65) es especialmente til en la clasificacin del cncer de pulmn no microctico; si existe afectacin de ganglios linfticos mediastnicos, el paciente no suele beneficiarse de una toracotoma y una reseccin pulmonar. La biopsia de mdula sea resulta til para determinar si existen metstasis de un linfoma maligno o de un cncer de pulmn de clulas pequeas. La biopsia es positiva en el 50-70% de los pacientes con linfoma maligno (grado bajo e intermedio) y en el 15-18% de los pacientes con cncer de pulmn de clulas pequeas en el momento del diagnstico. La extirpacin de los ganglios linfticos axilares con posterior examen histopatolgico para detectar metstasis (parte del tratamiento quirrgico) contribuye a definir el estadio del cncer de mama. La laparotoma en caso de carcinoma de colon permite la intervencin teraputica y la clasificacin en estadios operativos. La laparotoma con esplenectoma, extirpacin de ganglios linfticos y biopsia heptica forma parte integral del estudio de extensin de la enfermedad de Hodgkin en determinados pacientes (v. cap. 139). Los anlisis bioqumicos y enzimticos sricos pueden ayudar a la clasificacin en estadios. La elevacin de las enzimas hepticas (fosfatasa alcalina, LDH y ALT) sugiere la presencia de metstasis hepticas. Una elevacin de la fosfatasa alcalina y del calcio srico puede ser el primer indicio de metstasis seas. Una fosfatasa cida elevada (inhibida por tartrato) sugiere la extensin extracapsular de un carcinoma de prstata. La hipoglucemia en ayunas puede indicar la existencia de un insulinoma, un carcinoma hepatocelular o un sarcoma retroperitoneal. Una elevacin de los valores de BUN y creatinina puede expresar una uropata obstructiva secundaria a una masa plvica, una obstruccin intrarrenal por precipitacin tubular de protenas del mieloma o una nefropata por cido rico en un linfoma o en otros cnceres. Una concentracin elevada de cido rico suele registrarse en los trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. La a-fetoprotena puede estar elevada en los carcinomas hepatocelulares y los carcinomas testiculares, el antgeno carcinoembrionario S en el cncer de colon, la gonadotropina corinica humana b en el coriocarcinoma y el carcinoma testicular, las inmunoglobulinas sricas en el mieloma mltiple y las sondas de ADN (sonda bcr para identificar cambios en el cromosoma 22) en la LMC. Los estudios de imagen, especialmente TC y RM, pueden detectar metstasis en cerebro, pulmn, mdula espinal y vsceras abdominales como las glndulas suprarrenales, los ganglios linfticos retroperitoneales, el hgado y el bazo. La RM (con gadolinio) es el procedimiento de eleccin para identificar y evaluar los tumores cerebrales. La ecografa puede emplearse para estudiar las reas orbitaria, tiroidea, cardaca, pericrdica, heptica, pancretica, renal y retroperitoneal. Puede guiar las biopsias percutneas y diferenciar un carcinoma renal de un quiste renal benigno. La linfografa detecta el aumento de tamao de los ganglios linfticos plvicos y lumbares inferiores y resulta til para la clasificacin clnica de los pacientes con enfermedad de Hodgkin, si bien ha sido sustituida, en general, por la TC. Las gammagrafas hepatosplnicas pueden identificar metstasis hepticas y esplenomegalia. Las gammagrafas seas son sensibles en la identificacin de metstasis antes de que sean evidentes en las radiografas. Dado que una gammagrafa positiva requiere la existencia de neoformacin sea (es decir, actividad osteoblstica), esta tcnica es intil en las neoplasias que son puramente lticas (p. ej., mieloma mltiple); en estas enfermedades, la radiologa sea convencional es la prueba de eleccin. Las gammagrafas con galio pueden facilitar el estudio de extensin de las neoplasias linfoides. Los estudios con anticuerpos monoclonales radiomarcados (p. ej., para el antgeno carcinoembrionario o para las clulas del cncer de pulmn de clulas pequeas) proporcionan importantes datos para la clasificacin

en estadios de diversas neoplasias (p. ej., cncer de colon o cncer de pulmn de clulas pequeas). Complicaciones Las neoplasias malignas pueden producir dolor, emaciacin, neuropata, nuseas, anorexia, convulsiones, hipercalcemia, hiperuricemia, obstruccin e insuficiencias orgnicas. El taponamiento cardaco se produce a menudo de forma brusca. Las causas ms frecuentes son el cncer de mama, el de pulmn y el linfoma. Como el derrame pericrdico maligno precede al taponamiento cardaco, los pacientes generalmente tienen antecedentes de dolor u opresin torcica mal definidos que empeoran en decbito supino y mejoran con la sedestacin ( v. cap. 209). Con propsitos diagnsticos y teraputicos, debe realizarse una pericardiocentesis y plantearse una ventana pleuropericrdica o una pericardiectoma. El derrame pleural debe drenarse si provoca sntomas y efectuar un seguimiento para detectar reacumulacin. Si el derrame se reproduce rpidamente, deben emplearse drenajes con tubos de toracostoma y agentes esclerosantes (v.cap.65). La compresin de la mdula espinal requiere atencin inmediata con el fin de evitar morbilidad significativa (v. cap. 182). Las neoplasias malignas pueden producir hipercalcemia (v. cap. 12). El sndrome de la vena cava superior, una situacin clnica dramtica, requiere un tratamiento urgente, aunque no inmediato ( v. cap. 81). El dolor en los pacientes con cncer metastsico a menudo se debe a metstasis seas, afectacin de nervios o plexos o a presin ejercida por una masa o un derrame tumoral. El tratamiento del dolor se estudia en el captulo 167. Sndromes paraneoplsicos. Los sndromes paraneoplsicos (v. tambin Sntomas y signos en cap. 81, Hipercalcemia en caps. 12 y 177) pueden ser el resultado de la sntesis excesiva o ectpica de hormonas por un tumor, de inmunocomplejos, de la produccin de receptores ectpicos, de la liberacin de compuestos con actividad fisiolgica o de causa desconocida. La produccin hormonal por clulas tumorales incluye la aparicin de hipoglucemia en ayunas (insulina originada en un insulinoma), diarrea (polipptido intestinal vasoactivo producido por un tumor neuroendocrino como un tumor de clulas de los islotes) e hipertensin (adrenalina y noradrenalina liberadas por un feocromocitoma). La sntesis ectpica de hormonas incluye la produccin ectpica de ACTH y ADH (carcinoma de pulmn de clulas pequeas y no pequeas), hormona paratiroidea (cncer de pulmn de clulas escamosas, cncer de cabeza y cuello, cncer de vejiga), calcitonina (cncer de mama, cncer de pulmn de clulas pequeas, carcinoma medular de tiroides) y hormona estimulante del tiroides (coriocarcinoma gestacional). Las manifestaciones dependen del tipo de hormona producida. El xito del tratamiento consiste en controlar la enfermedad subyacente, si bien los sntomas pueden paliarse con frmacos, por ejemplo minociclina para la ADH ectpica, ciproheptadina para el sndrome carcinoide o pamidronato y corticoides para la hipercalcemia. Los sndromes clnicos que se asocian a enfermedades malignas sin productos identificables son autnticamente paraneoplsicos y pueden implicar a diversos sistemas orgnicos. Los sndromes paraneoplsicos neurolgicos (v. cap. 177) comprenden la degeneracin cerebelosa subaguda, la esclerosis lateral amiotrfica, la neuropata perifrica sensitiva o sensoriomotriz, el sndrome de Guillain-Barr, la dermatomiositis, la polimiositis, la miastenia grave y el sndrome de Eaton-Lambert. La mayora de las polineuropatas carcinomatosas son de causa desconocida y no tienen tratamiento especfico, excepto en el caso de la miastenia grave, que puede tratarse con neostigmina o prednisona. Los sndromes paraneoplsicos hematolgicos incluyen aplasia pura eritrocitaria, anemia de las enfermedades crnicas, leucocitosis (reaccin leucemoide), trombocitosis, eosinofilia, basofilia y coagulacin intravascular diseminada. Adems, una prpura trombocitopnica idioptica y una anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva pueden complicar la evolucin de los pacientes con neoplasias linfoides malignas o enfermedad de Hodgkin. El sndrome paraneoplsico renal (glomerulonefritis membranosa) puede aparecer en pacientes con cncer de colon, cncer de ovario y linfoma como consecuencia de la presencia de inmunocomplejos

circulantes. Las lesiones cutneas pigmentadas o queratosis asociadas a neoplasias incluyen la acantosis nigricans (neoplasias GI), la melanosis generalizada (linfoma, melanoma, carcinoma hepatocelular), la enfermedad de Bowen (neoplasias de pulmn, GI y GU) y una gran cantidad de queratosis seborreicas, es decir, el signo de Leser-Trlat (linfoma, neoplasia GI). Otros sndromes paraneoplsicos son la fiebre, la acidosis lctica (leucemia, linfoma), la hiperlipidemia (mieloma) y la osteoartropata hipertrfica pulmonar (cncer de pulmn o metstasis pulmonares de cncer renal, timoma, sarcoma y enfermedad de Hodgkin). El pronstico y el tratamiento del cncer se estudian en el captulo 144.

CARCINOMA METASTSICO DE ORIGEN PRIMARIO DESCONOCIDO

Enfermedad maligna metastsica comprobada por biopsia, en la que no se puede localizar el tumor primario. Los carcinomas metastsicos de origen primario desconocido constituyen el 0,5-7% de todos los cnceres. El tratamiento vara a menudo segn el tipo tisular, por lo que es necesaria una evaluacin completa. Deben realizarse una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, prestando atencin especial a los signos y sntomas que sugieren la existencia de enfermedad mamaria, plvica, prosttica, rectal y GI. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma completo, anlisis de orina, examen de heces en busca de sangre oculta y bioqumica srica (incluido anlisis de antgeno prosttico especfico en varones). La exploracin radiolgica debe limitarse a una radiografa torcica, una TC abdominal y una mamografa. No debe realizarse trnsito intestinal ni enema opaco de forma rutinaria. Si se dispone de tejidos cancerosos, la tincin con inmunoperoxidasa para inmunoglobulinas, los estudios de reordenacin gentica y la microscopia electrnica ayudan al diagnstico de linfomas de clulas grandes, en tanto que la tincin con inmunoperoxidasa para a o gonadotropina corinica humana b puede sugerir el diagnstico de tumores de clula germinales. Los anlisis en tejidos de receptores de estrgenos y progesterona contribuyen a identificar el cncer de mama y la tincin con inmunoperoxidasa para antgeno prosttico especfico ayuda a detectar el cncer de prstata. Incluso cuando no pueda llevarse a cabo un diagnstico histolgico preciso, los pacientes con carcinomas escasamente diferenciados y localizados en las regiones de la lnea media (p.ej.,mediastino o retroperitoneo), o prximos a stas, deben recibir 2 ciclos de tratamiento que contenga cisplatino. Si los pacientes responden, se les debe administrar 3-4 ciclos, dado que alrededor del 50% de los pacientes presentan intervalos libres de enfermedad prolongados. En otro tipo de pacientes, algunos mdicos consideran la posibilidad de realizar un ensayo con pautas basadas en doxorrubicina o paclitaxel. En general, las respuestas son moderadas y de breve duracin. Sin embargo, dado que muchos pacientes ocultan cnceres primarios desconocidos, es probable que el tratamiento futuro mejore a medida que se desarrolle quimioterapia ms eficaz para diferentes tipos de tumores.

143 / INMUNOLOGA TUMORAL

La comprensin de los mecanismos involucrados en la induccin de la inmunidad y en la identificacin de antgenos por las clulas efectoras ha mejorado de forma notable en la pasada dcada a medida que la biologa molecular ha unido sus fuerzas con la inmunologa tumoral clsica. Este mejor entendimiento molecular ha supuesto el desarrollo de numerosas estrategias teraputicas nuevas. Por ejemplo, las respuestas inmunitarias pueden sufrir alteraciones importantes cuando se modifica un nico aminocido de un antgeno o un receptor. Los antgenos asociados a tumores (AAT) son antgenos que se encuentran relativamente restringidos a clulas tumorales. Los antgenos especficos de tumores (AET) son antgenos que slo se hallan en clulas tumorales. El desarrollo de tumores a pesar de la presencia de antgenos, la importancia del reconocimiento inmunitario en la patogenia tumoral y el potencial para estimular teraputicamente las respuestas inmunitarias son objetos de una intensa investigacin.

ANTGENOS TUMORALES
Antgenos presentes en clulas tumorales pero no en clulas normales. La mayora de los tumores inducidos o trasplantados en experimentos animales inmunizan a los receptores singnicos frente a posteriores exposiciones al mismo tumor, pero no contra el trasplante de tejidos normales o de otros tumores. Los antgenos tumorales se demuestran especialmente bien en: 1) tumores inducidos por carcingenos qumicos, que tienden a presentar antgenos especficos que varan de un tumor a otro, incluso entre tumores inducidos por el mismo carcingeno, y 2) tumores inducidos por virus, que tienden a mostrar reactividad cruzada entre tumores inducidos por el mismo virus. Las infecciones vricas pueden ocasionar una automodificacin, es decir, nuevos antgenos identificados en relacin con el complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Los mecanismos sugeridos de origen de estos antgenos incluyen: 1) nueva informacin gentica introducida por un virus, como en el caso de las protenas E6 y E7 del virus del papiloma humano en el cncer de cuello uterino; 2) alteracin de oncogenes por carcingenos, que generan directamente una nueva secuencia proteica o provocan la induccin de genes que no se expresan en condiciones normales (excepto quiz durante el desarrollo embrionario); 3) descubrimiento de antgenos normalmente enterrados en la membrana celular, ya que las clulas neoplsicas son incapaces de sintetizar los componentes de la membrana (como el cido silico), y 4) liberacin de antgenos generalmente retenidos en el interior de la clula o sus organelas cuando mueren las clulas neoplsicas. Las tcnicas que demuestran la presencia de antgenos tumorales han mejorado en gran medida con la clonacin molecular. Diversos antgenos tumorales se han purificado directamente a partir de clulas cancerosas y se han identificado mediante tcnicas fisicoqumicas, como la espectrometra de masas en tndem. Por otra parte, los clones de clulas T especficos de tumores pueden examinarse frente a clulas que no poseen el antgeno, pero que lo han adquirido mediante la transfeccin con clones de ADN plasmdico con el fin de aislar el clon que expresa el antgeno. Posteriormente pueden disearse pptidos sintticos para identificar con precisin la localizacin o el eptopo antignico. Se han identificado algunos AAT y AET en cnceres humanos, como el linfoma de Burkitt, el neuroblastoma, el melanoma maligno, el osteosarcoma, el carcinoma de clulas renales, el carcinoma de mama y algunos carcinomas GI y pulmonares. Los coriocarcinomas en mujeres poseen antgenos del MHC transmitidos por va paterna que pueden servir como AET en el desarrollo de una respuesta inmunitaria, la cual posiblemente contribuye a la curacin completa de estos tumores mediante quimioterapia. Por desgracia, aunque otros tumores humanos pueden presentar AAT o AET antignicos, no todos ellos son inmunognicos en el husped.

RESPUESTA DEL HUSPED FRENTE A LOS TUMORES

INMUNIDAD CELULAR

La importancia de las clulas linfoides en la inmunidad tumoral se ha demostrado de forma repetida en modelos experimentales animales. Se piensa que la clula T es la principal clula responsable de la identificacin directa y la destruccin de las clulas tumorales. Las clulas T llevan a cabo una vigilancia inmunolgica, de manera que destruyen las clulas tumorales recin transformadas tras identificar los AAT. En el ser humano pueden crecer clones de clulas T especficas, los cuales reconocen y destruyen directamente las clulas tumorales autlogas. Las clulas T son las nicas que tienen capacidad para destruir clulas que expresan AAT a nivel intracelular, ya que los fragmentos peptdicos que proceden de estas protenas intracelulares pueden unirse a antgenos de clase I del MHC en la superficie de la clula tumoral, que a su vez pueden ser reconocidos por receptores existentes en la superficie de las clulas T. Por este motivo, los antgenos que reconocen los linfocitos T citotxicos (LTC) no tienen que ser protenas de la superficie celular, sino que pueden ser protenas intracelulares e incluso intranucleares. Estas molculas pueden representar dianas inmunoteraputicas ideales porque pueden estar directamente relacionadas con las alteraciones de la regulacin del crecimiento celular que se asocian al desarrollo del cncer. Se ha demostrado la presencia de LTC especficos de tumores en neuroblastomas, melanomas malignos, sarcomas y carcinomas de colon, mama, cuello uterino, endometrio, ovario, testculo, nasofaringe y rin. No se conoce por completo el significado de las reacciones inmunitarias en el control del crecimiento tumoral, pero parece probable que las clulas T puedan lesionar las clulas tumorales in vivo en determinadas circunstancias. Las clulas agresoras naturales (NK), que pueden destruir clulas tumorales, tambin se encuentran en personas sin tumores. Las clulas NK parecen reconocer determinadas caractersticas comunes de las clulas tumorales, sobre todo los niveles bajos de molculas de clase I del MHC. Algunas clulas T requieren la presencia de anticuerpos dirigidos frente a las clulas tumorales (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) para iniciar las interacciones que conducen a la muerte de las clulas tumorales. Si bien son aparentemente menos eficaces que los mecanismos citotxicos mediados por clulas T, los macrfagos pueden destruir clulas tumorales especficas cuando se activan en presencia de AAT, linfocinas (factores solubles) sintetizadas por las clulas T o interfern (IFN). Otras clulas T, denominadas clulas T supresoras, inhiben la produccin de una respuesta inmunitaria contra los tumores. Las clulas presentadoras de antgenos tambin son fundamentales en la induccin de la respuesta inmunitaria. Estas clulas se encuentran en las barreras tisulares (p. ej., piel y ganglios linfticos), de manera que presentan nuevos antgenos a clulas inmunitarias efectoras, como las clulas T. Adems de las diversas poblaciones celulares, las linfocinas producidas por las clulas inmunitarias estimulan el crecimiento o inducen actividades de otras clulas inmunitarias ( v. tambin cap. 144). Entre estas linfocinas se incluyen la interleucina-2 (IL-2), tambin conocida como factor de crecimiento de clulas T, y los interferones. Recientemente se han descrito factores de crecimiento, como la interleucina-12 (IL-12), que activan de manera especfica a los LCT en vez de suprimir las respuestas de clulas T y, por tanto, estimulan las respuestas inmunitarias antitumorales.
INMUNIDAD HUMORAL

Los anticuerpos humorales que reaccionan con las clulas tumorales in vitro se producen como respuesta a diversos tumores animales inducidos por carcingenos qumicos o por virus. Se ha comprobado in vitro la existencia de anticuerpos humorales, dirigidos contra clulas tumorales humanas o sus constituyentes, en el suero de pacientes con linfoma de Burkitt, melanoma maligno, osteosarcoma, neuroblastoma y carcinomas de pulmn, mama y GI. No obstante, la proteccin mediada por anticuerpos humorales frente al crecimiento tumoral in vivo slo puede demostrarse en determinadas leucemias y linfomas animales. Por su parte, la proteccin mediada por clulas linfoides in vivo tiene lugar en

numerosos tumores animales. Anticuerpos antitumorales Los anticuerpos citotxicos, en general, se fijan al complemento y se dirigen contra antgenos de superficie de densidad relativamente elevada. Los anticuerpos IgM suelen ser ms citotxicos en los sistemas de trasplante que los anticuerpos IgG. Los anticuerpos estimuladores (anticuerpos bloqueadores) pueden favorecer, en vez de inhibir, el crecimiento tumoral. Por lo general son IgG y posiblemente forman complejos con antgenos solubles. No se conocen bien los mecanismos y la importancia relativa de tal potenciacin inmunolgica, pero es posible que intervengan inmunocomplejos solubles y clulas T supresoras. Todava no est clara la relacin que existe entre los anticuerpos citotxicos y los estimuladores; es decir, se desconoce si estos anticuerpos son distintos entre s.
ALTERACIONES DE LA INMUNORREACTIVIDAD DEL HUSPED

Los tumores que poseen AAT son capaces de crecer in vivo, lo que sugiere la existencia de una respuesta deficiente del husped frente a los AAT. A continuacin se exponen los posibles mecanismos: 1) puede desarrollarse una tolerancia inmunolgica especfica a los AAT (p. ej., debido a la exposicin prenatal a los antgenos, posiblemente de origen vrico). Es posible que las clulas T supresoras intervengan de alguna manera. 2) Agentes qumicos, fsicos o vricos pueden suprimir la respuesta inmunitaria. Un ejemplo llamativo de esta ltima hiptesis se observa en los pacientes con infeccin por el VIH, en quienes el virus destruye de forma selectiva las clulas T cooperadoras ( v. cap. 163). 3) El tratamiento, especialmente los frmacos citotxicos y la radioterapia, puede suprimir la respuesta inmunitaria. Los pacientes sometidos a terapia inmunodepresora por trasplante renal presentan una incidencia de tumores 100 veces superior a la esperada, lo que sugiere un deterioro de los mecanismos de vigilancia inmunolgica. Por lo general, estos tumores son neoplasias malignas linfoides y no cnceres ms prevalentes (p. ej., pulmn, mama, colon o prstata). Los tumores que se han trasplantado de manera inadvertida a receptores de riones humanos sometidos a terapia inmunodepresora remiten cuando se interrumpe la inmunodepresin. En contraste con estos efectos nocivos de los frmacos inmunodepresores o de la radioterapia, se ha comprobado recientemente que el pretratamiento de los pacientes con cncer con dosis bajas de ciclofosfamida inhibe las respuestas de clulas T supresoras frente a vacunas tumorales y otros antgenos, estimulando as potencialmente la inmunidad tumoral. 4) El tumor puede, por s mismo, suprimir la respuesta inmunitaria. Una inmunidad celular deficiente puede asociarse a recidivas y diseminacin de los tumores, aunque es difcil determinar cul es la causa y cul es el efecto. Esta deficiencia se ha demostrado repetidas veces en varios tumores, de forma ms espectacular en la enfermedad de Hodgkin, en la que ocurre un defecto variable de la funcin de las clulas T. Tambin parecen estar implicados una disminucin de la produccin de IL-2, un aumento de los receptores de IL-2 soluble circulante y defectos inducidos en la funcin de las clulas presentadoras de antgenos. Se han demostrado defectos funcionales en las clulas T que infiltran tumores, las cuales pueden superarse por una presentacin antignica suficiente a cargo de las clulas presentadoras de antgenos y por un sostn de citocinas adecuado. Los defectos de la inmunidad humoral se asocian con frecuencia a neoplasias en que intervienen derivados de clulas B anmalas (como mieloma mltiple y leucemia linfoctica crnica).

INMUNODIAGNSTICO TUMORAL
Los AAT pueden ser marcadores tumorales tiles en el diagnstico y el tratamiento de diversos tumores. Un marcador tumoral ideal slo debe liberarse del tejido tumoral, debe ser especfico para un tipo tumoral determinado (para dirigir la valoracin diagnstica), debe ser detectable con niveles bajos de carga tumoral, debe tener una relacin directa entre la carga celular tumoral y su concentracin en sangre u otros lquidos corporales y debe estar presente en todos los pacientes que padecen el tumor. La mayora de los tumores liberan macromolculas antignicas hacia el interior de la circulacin que pueden detectarse mediante inmunoanlisis. Aunque son tiles para controlar a los pacientes en busca de recidivas tumorales posteriores al tratamiento, ninguno tiene especificidad o sensibilidad suficientes

que permitan su aplicacin en el diagnstico precoz o en programas poblacionales de deteccin de cncer. El antgeno carcinoembrionario (CEA) es un complejo protena-polisacrido que se halla en carcinomas de colon y en el intestino, el pncreas y el hgado de fetos normales. Un inmunoanlisis sensible puede detectar concentraciones elevadas en la sangre de pacientes con carcinoma de colon, pero su especificidad es relativamente baja, ya que tambin se observan pruebas positivas en grandes fumadores y en pacientes con cirrosis, colitis ulcerosa y otros tipos de cncer (como el de mama, pncreas, vejiga, ovario y cuello uterino). La monitorizacin de los niveles de CEA puede tener valor para detectar recidivas del cncer tras su extirpacin, siempre que se haya asociado con cifras elevadas de CEA. La a-fetoprotena, un producto normal de los hepatocitos fetales, tambin se encuentra en el suero de pacientes con hepatoma primario, neoplasias del saco vitelino y, a menudo, en carcinomas embrionarios testiculares u ovricos. La subunidad b de la gonadotropina corinica humana (b-HCG), medida por inmunoanlisis, es el principal marcador clnico en mujeres con neoplasia trofoblstica gestacional (NTG, un espectro de enfermedades que incluye la mola hidatiforme, la NTG no metastsica y la NTG metastsica [v. tambin Enfermedad trofoblstica gestacional en cap. 241]) y en aproximadamente 2/3 de los varones con coriocarcinoma o cncer embrionario testicular. Se mide la subunidad b porque es especfica para la HCG. El antgeno prosttico especfico (PSA), una glucoprotena localizada en las clulas epiteliales de los conductos de la glndula prosttica, puede detectarse en concentraciones bajas en el suero de varones sanos. Seleccionando un lmite superior de la normalidad apropiado, los anlisis con anticuerpos monoclonales detectan concentraciones sricas elevadas de PSA en alrededor del 90% de los pacientes con cncer prosttico avanzado, incluso en ausencia de enfermedad metastsica definida. Por este motivo, es ms sensible que la fosfatasa cida prosttica. No obstante, dado que sus niveles aumentan en caso de hipertrofia prosttica benigna, es menos especfica. El PSA puede utilizarse para controlar la aparicin de recidivas una vez establecido el diagnstico y el tratamiento del carcinoma prosttico. El CA 125 resulta clnicamente til para diagnosticar y controlar el tratamiento del cncer de ovario, si bien cualquier proceso inflamatorio peritoneal puede originar un aumento de sus niveles circulantes. El anticuerpo monoclonal radiomarcado B72.3, que reconoce un antgeno pancarcinomatoso (uno que reconoce carcinomas de cualquier tejido) denominado TAG-72, se est empleando en estudios de localizacin tumoral con el fin de hallar depsitos tumorales ocultos. Tambin se est investigando el beneficio clnico que supone encontrar estos tumores ocultos.

INMUNOTERAPIA
Es preferible considerar la inmunoterapia antineoplsica como una parte de un tema ms amplio, la terapia biolgica, o la aplicacin de modificadores de la respuesta biolgica (MRB). Estos agentes pueden actuar a travs de uno o ms mecanismos: 1) estimulacin de la respuesta antitumoral del husped al aumentar el nmero de clulas efectoras o al producir uno o ms mediadores solubles (p. ej., linfocinas); 2) disminucin de los mecanismos supresores del husped; 3) alteracin de las clulas tumorales para incrementar su inmunogenicidad o volverlas ms susceptibles a la destruccin por procesos inmunolgicos, y 4) mejora de la tolerancia del husped a los frmacos citotxicos o la radioterapia (p. ej., estimulando la funcin de la mdula sea con factor estimulador de colonias de granulocitos o con otros factores hematopoyticos). Los tres primeros mecanismos representan la manipulacin de los procesos inmunolgicos y se consideran formas de inmunoterapia. Un MRB dado puede presentar efectos inmunolgicos y no inmunolgicos; as, el IFN-a estimula la expresin de AAT en las clulas tumorales y aumenta la actividad de las clulas NK, pero inhibe directamente la

proliferacin de las clulas tumorales a travs de mecanismos no inmunolgicos.

INMUNOTERAPIA CELULAR PASIVA

La inmunoterapia celular pasiva es un trmino que se emplea cuando se perfunden clulas efectoras especficas activadas en un paciente y no se inducen o expanden en el interior de ste. Los primeros intentos consistieron en la reinfusin de linfocitos del paciente despus de su expansin in vitro por exposicin a IL-2 (factor de crecimiento de clulas T). Estas clulas se denominan clulas agresoras activadas por linfocinas (clulas LAK). En ocasiones, las clulas se exponen en primer lugar a fitohemaglutinina, un mitgeno linfocitario, con el fin de expandir una amplia variedad de clulas linfoides perifricas. Tales mtodos representan una extensin del trabajo en el que se realizaba una transfusin cruzada de linfocitos alognicos entre pacientes neoplsicos despus de intentar una inmunizacin con injertos tumorales. La disponibilidad de grandes cantidades de IL-2 recombinante purificada ha permitido que la tcnica de clulas LAK ms IL-2 sea factible, habindose registrado respuestas objetivas en algunos pacientes con melanoma y carcinoma renal. Dado que la infusin de IL-2 tras la de clulas LAK produce una toxicidad significativa, se estn investigando algunas variantes de estos mtodos. Una tcnica consiste en aislar y expandir poblaciones de linfocitos que han infiltrado tumores in vivo y, por tanto, poseen especificidad tumoral (denominados linfocitos infiltrantes de tumores [LIT]). La infusin de LIT permite el empleo de dosis menores de IL-2 con efectos antitumorales iguales o superiores. Los LIT tambin pueden modificarse genticamente para conseguir que expresen molculas tumoricidas y se incremente su citotoxicidad. Otra variante de la inmunoterapia celular pasiva consiste en la utilizacin simultnea de interfern, que estimula la expresin de antgenos del MHC y de AAT sobre las clulas tumorales, aumentando as la destruccin de stas por parte de las clulas efectoras infundidas. No obstante, las remisiones son infrecuentes.
INMUNOTERAPIA HUMORAL PASIVA

El empleo de anticuerpos antitumorales como forma de inmunoterapia pasiva (en contraste con la estimulacin activa del sistema inmunitario del husped) se realiza, al menos, desde hace un siglo. La tecnologa de los hibridomas ha incrementado el potencial de este tipo de tcnicas de inmunoterapia humana, ya que permite la deteccin y produccin in vitro de anticuerpos antitumorales monoclonales dirigidos frente a diversas neoplasias animales y humanas. Se ha utilizado suero antilinfoctico en las leucemias linfocticas crnicas y en los linfomas de clulas B y T, obteniendo disminuciones transitorias de los recuentos de linfocitos o del tamao de los ganglios linfticos. Algunos estudios sobre anticuerpos monoclonales murinos contra diversos antgenos asociados a melanomas malignos y linfomas han comprobado respuestas significativas; en la actualidad se emplean anticuerpos humanizados para evitar la reaccin inmunitaria contra las inmunoglobulinas de ratones. Otra variante es la conjugacin de anticuerpos antitumorales monoclonales con toxinas (como ricina, difteria) o con radioistopos, de modo que los anticuerpos cedan estos agentes txicos de forma especfica a las clulas tumorales. Un nuevo mtodo, en el que se utilizan mecanismos celulares y humorales, es el desarrollo de anticuerpos biespecficos, en los que se une un anticuerpo que reacciona con la clula tumoral con un segundo anticuerpo que reacciona con una clula efectora citotxica, lo que origina que esta ltima se dirija ms especficamente contra el tumor.
INMUNOTERAPIA ESPECFICA ACTIVA

Las tcnicas diseadas para inducir inmunidad celular teraputica en el husped que padece un tumor son ms prometedoras que los mtodos de inmunoterapia pasiva. La induccin de inmunidad en un husped que no consigui desarrollar una respuesta eficaz en primera instancia requiere procedimientos especiales para presentar los antgenos tumorales a las clulas efectoras del husped. Con este objetivo

se emplean clulas tumorales intactas, antgenos tumorales definidos e inmunoestimuladores generales. Se han utilizado clulas tumorales autctonas (clulas procedentes del husped), despus de irradiacin, tratamiento con neuraminidasa, conjugacin con haptenos o hibridacin in vitro con lneas celulares a largo plazo, en pacientes con carcinoma renal y melanoma maligno, entre otros. Ms recientemente se han empleado con xito en estudios animales tcnicas que utilizan clulas tumorales modificadas genticamente para producir molculas inmunoestimuladoras (incluidas citocinas como el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos o la IL-2, molculas coestimuladoras como la B7-1 y molculas alognicas de clase I del MHC) y ya se estn evaluando en ensayos clnicos en humanos. Las clulas tumorales alognicas (clulas procedentes de otros pacientes) se han utilizado en pacientes con leucemias linfoblsticas agudas y leucemias mieloblsticas agudas. En primer lugar, se induce la remisin con quimioterapia intensiva y radioterapia; a continuacin se inyectan clulas tumorales alognicas irradiadas junto con vacuna de bacilo de Calmette-Gurin (BCG) u otros adyuvantes (v. ms adelante). En algunas series, pero no en la mayora, se han descrito remisiones prolongadas o mejora de las tasas de reinduccin, Las vacunas basadas en antgenos tumorales definidos se encuentran entre los mtodos ms prometedores en inmunoterapia antineoplsica. Una ventaja del empleo de antgenos definidos radica en que puede evaluarse fcilmente la eficacia de la tcnica de inmunizacin, ya que se dispone de un punto terminal definido (es decir, respuestas medibles frente a un pptido especfico). Un nmero creciente de antgenos tumorales se han identificado inequvocamente como diana de clulas T especficas procedentes de pacientes con cncer, que incluyen antgenos con una secuencia normal que se expresan de forma inapropiada en el tumor y antgenos derivados de genes que han mutado durante el desarrollo del tumor (p. ej., oncogenes). Los linfomas de clulas B poseen un antgeno nico que procede de la regin variable de la secuencia de inmunoglobulinas que se expresan clonalmente (el idiotipo). Este hecho es caracterstico de las clulas tumorales pero vara entre los pacientes. La inmunidad celular (incluidas las clulas T citotxicas) frente a antgenos especficos bien definidos puede inducirse in vitro utilizando pptidos sintticos cortos unidos a adyuvantes o a clulas presentadoras de antgenos autlogas (impulso antignico). Estas clulas presentadoras de antgenos se reintroducen por va intravenosa y estimulan las clulas T del paciente para que respondan a los antgenos peptdicos impulsados. Los primeros ensayos clnicos realizados han obtenido respuestas notables. La inmunizacin con secuencias de idiotipos que sintetizan y expresan las clulas de linfomas B ha demostrado tasas de respuesta significativas. Tambin puede inducirse una inmunidad especfica de antgeno con virus recombinantes (como adenovirus o virus vacuna) que expresan AAT como el CEA. Se est evaluando la eficacia antitumoral de estos virus suministradores de antgenos.
INMUNOTERAPIA INESPECFICA

Los interferones (IFN) derivados de leucocitos (IFN-a e IFN-g) o fibroblastos (IFN-b), o sintetizados en bacterias mediante tcnicas de gentica recombinante, son glucoprotenas con actividad antitumoral y antivrica, que pueden originarse parcialmente a partir de mecanismos mediados inmunolgicamente. Dependiendo de la dosis, los IFN pueden estimular o reducir las funciones inmunitarias humorales y celulares, as como afectar la actividad de los macrfagos y las clulas NK. Los IFN tambin inhiben la divisin y ciertos procesos de sntesis en diversas clulas. Los ensayos clnicos realizados en humanos han indicado que los IFN presentan actividad antitumoral en la leucemia de clulas peludas, la leucemia mieloide crnica y el sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. Aunque en menor grado, tambin se ha observado cierta reactividad en los linfomas no Hodgkin, el mieloma mltiple y el carcinoma de ovario. No obstante, los IFN son bastante txicos, de manera que los pacientes pueden desarrollar fiebre, malestar general, leucopenia, alopecia y mialgias. Los adyuvantes bacterianos (p. ej., bacilo tuberculoso atenuado [BCG], extractos de BCG [p.ej., residuos extrados con metanol] o suspensiones destruidas de Corynebacterium parvum) se han

empleado en ensayos aleatorizados con o sin antgeno tumoral aadido para tratar una amplia variedad de cnceres, generalmente asociados a quimioterapia intensiva o radioterapia. La inyeccin directa de BCG en el interior de ndulos de melanoma casi siempre conduce a la remisin de los ndulos inyectados y, en ocasiones, de ndulos distantes no inyectados. La instilacin intravesical de BCG en pacientes con carcinoma superficial de vejiga ha logrado la prolongacin de los intervalos libres de enfermedad, como consecuencia, posiblemente, de mecanismos inmunolgicos. Algunos estudios sugieren que los residuos extrados con metanol pueden contribuir a prolongar la remisin inducida por citostticos en la leucemia mieloblstica aguda y que la adicin de BCG a la poliquimioterapia puede aumentar la supervivencia en los pacientes que padecen carcinomas de ovario y, probablemente, linfomas no Hodgkin. Sin embargo, numerosos estudios no han demostrado beneficio alguno.

144 / PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO

Para que el tratamiento del cncer tenga xito deben eliminarse todas las clulas cancerosas, tanto en la localizacin primaria como en las reas de extensin locorregional o metastsicas en otras regiones del organismo. Las principales modalidades teraputicas son la ciruga y la radioterapia (para la enfermedad local y locorregional) y la quimioterapia (para las localizaciones sistmicas). Otros mtodos importantes son la hormonoterapia (para cnceres seleccionados, p. ej., prstata, mama, endometrio o hgado), la inmunoterapia (modificadores de la respuesta biolgica que favorecen la destruccin celular mediante mecanismos inmunitarios endgenos y vacunas antitumorales) y la termoterapia (crioterapia y calor). La politerapia combina las ventajas de cada una de las modalidades anteriores. Las definiciones clnicas de los trminos oncolgicos ayudan a clarificar los objetivos y el progreso de la terapia. El primer paso hacia una posible curacin consiste en alcanzar la remisin completa o la respuesta completa, que requiere la desaparicin de la enfermedad clnicamente evidente. Estos pacientes pueden parecer curados, pero todava pueden albergar clulas neoplsicas viables que, con el transcurso del tiempo, originarn una recidiva. Una respuesta parcial consiste en una reduccin superior al 50% en el tamao de una masa o masas tumorales; la respuesta parcial puede suponer una paliacin y una prolongacin de la vida significativas, pero el nuevo crecimiento tumoral resulta inevitable. Los pacientes tambin pueden no mostrar respuesta. El intervalo entre la desaparicin del cncer y la recidiva se denomina intervalo libre de enfermedad o supervivencia libre de enfermedad. De forma semejante, la duracin de la respuesta es el tiempo que transcurre desde la respuesta parcial hasta el momento de la progresin. La supervivencia es el tiempo entre el diagnstico y el fallecimiento.

CIRUGA
La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento antineoplsico eficaz. La ciruga curativa requiere que el tumor se encuentre localizado o que tenga una diseminacin locorregional limitada, lo cual permite una reseccin en bloque. Esto se aplica, sobre todo, a los cnceres de vejiga, mama, cuello uterino, colon, endometrio, laringe, cabeza y cuello, rin, pulmn, ovarios y testculos. En las situaciones en que no pueda llevarse a cabo una reseccin en bloque, la politerapia con radioterapia, quimioterapia o quimiorradiacin puede reducir el tamao del cncer, hacindolo susceptible de ser curado mediante reseccin quirrgica. Los cnceres curables con ciruga aislada se muestran en la tabla 144-1. Las cuestiones detalladas sobre el tratamiento quirrgico se estudian en los captulos que tratan cnceres de rganos especficos.

RADIOTERAPIA
La radioterapia puede administrarse mediante diversos mtodos. El ms frecuente consiste en un haz

externo aplicado con un acelerador lineal, que produce una gran cantidad de fotones (radiacin g). La radioterapia con haz de neutrones se utiliza en algunos tumores que presentan mrgenes tisulares estrechos. La radioterapia con haz de electrones tiene una penetracin tisular muy corta y se emplea principalmente para tratar cnceres cutneos o superficiales. La terapia con protones, si bien es de disponibilidad muy limitada, proporciona una profundidad muy estrecha de exposicin de campo con mrgenes ntidos. La braquiterapia implica la colocacin de una fuente radiactiva potente en el interior del lecho tumoral (p. ej., en prstata o cerebro) mediante agujas, con lo que se suministra una dosis muy alta en un campo pequeo. Los istopos radiactivos sistmicos pueden utilizarse como tratamiento de rganos que poseen receptores para su captacin (cncer de tiroides) o como paliacin de una diseminacin sea generalizada (p. ej., radiostroncio para el cncer de prstata metastsico). La radioterapia curativa generalmente requiere la existencia de enfermedad local o locorregional que puede englobarse en el interior del campo de irradiacin. Las lesiones que produce la radiacin en las clulas son aleatorias e inespecficas, con efectos complejos sobre el ADN. La eficacia de la terapia depende del dao celular que sobrepasa la capacidad normal de reparacin. En general, la reparacin del tejido normal es ms eficaz que la del tejido canceroso, lo cual permite una muerte celular diferencial. La radioterapia es curativa en numerosos cnceres (v. tabla 144-1). La radioterapia combinada con ciruga (cnceres de cabeza y cuello, laringe o tero) o con quimioterapia y ciruga (sarcomas o cnceres de mama, esfago, pulmn o recto) mejora las tasas de curacin que obtiene la terapia tradicional con una nica modalidad. La fototerapia, la forma de politerapia ms reciente, emplea un derivado porfirnico (una protoporfirina), que se adhiere y posteriormente ilumina el tumor, permitiendo una captacin selectiva de la radiacin. La radioterapia proporciona un control paliativo importante del cncer, incluso cuando no es posible la curacin. Por ejemplo, en los tumores cerebrales, prolonga la capacidad funcional del paciente; en los cnceres que provocan compresin medular, puede eliminar las deficiencias neurolgicas; en el sndrome de la vena cava superior, reduce la posibilidad de muerte brusca y en las metstasis sintomticas o dolorosas, suele controlar los sntomas.

QUIMIOTERAPIA
El frmaco quimioteraputico ideal slo debera tener como objetivo destruir las clulas cancerosas sin mostrar efectos adversos ni toxicidad sobre las clulas normales. Por desgracia, no existen tales frmacos, ya que el margen teraputico entre la muerte de clulas cancerosas y la de clulas normales es estrecho. A pesar de este hecho, la quimioterapia, incluso con frmacos aislados, logra la curacin en determinados cnceres (p. ej., coriocarcinoma, leucemia de clulas peludas y leucemia linfoctica crnica). Con mayor frecuencia, las pautas que emplean varios frmacos con mecanismos, lugares de accin intracelular y efectos txicos diferentes (para reducir el posible componente de toxicidad) deparan tasas de curacin significativas (p. ej., leucemia aguda, cncer de vejiga y testculo, enfermedad de Hodgkin, linfoma maligno, cncer de pulmn de clulas pequeas y cncer nasofarngeo). El fracaso in vivo de las pautas de quimioterapia que haban demostrado eficacia in vitro ha conducido a la realizacin de estudios amplios sobre la resistencia a frmacos. Un mecanismo identificado, la resistencia multifarmacolgica, se debe a la existencia de varios genes que limitan la funcin de los frmacos en las clulas cancerosas del paciente. Hasta ahora, los intentos de alterar esta resistencia no han resultado satisfactorios. Los frmacos quimioteraputicos eficaces ms habituales se describen en la tabla 144-2.

POLITERAPIA Y TERAPIA ADYUVANTE

El xito limitado del tratamiento con ciruga o radioterapia aisladas condujo al descubrimiento de que la combinacin de ciruga y radioterapia poda incrementar la supervivencia libre de enfermedad y la tasa de curacin en algunos tumores (p. ej, cnceres ginecolgicos, pulmonares, larngeos y de cabeza y cuello). Estas modalidades se centran en el control locorregional, por lo que se aade quimioterapia como tratamiento adyuvante con el fin de eliminar las clulas cancerosas que se encuentran ms all de la regin limitada. La quimioterapia adyuvante puede aumentar la supervivencia libre de enfermedad y la tasa de curacin en alrededor de un 30% en casos de cncer de mama en mujeres y hombres, cncer de colon (estadios B2 y C de Dukes), cncer de vejiga avanzado y cncer de ovario. Este xito ha conducido al empleo de quimioterapia o radioterapia antes de la ciruga, denominado terapia de induccin (o neoadyuvante). Esta estrategia ha mejorado la supervivencia en los cnceres de mama inflamatorio y avanzado, pulmn (estadios IIIA y B), nasofaringe y vejiga.

OTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS

HORMONOTERAPIA

La hormonoterapia aditiva o ablativa puede influir en la evolucin de algunos cnceres, pero debe tenerse en cuenta que slo es paliativa y no curativa. La orquiectoma tiene un valor paliativo notable en el cncer metastsico de prstata, de manera que suele prolongar la supervivencia 3-5 aos. Su eficacia est en funcin de la poblacin de clulas cancerosas que dependen de la testosterona. Otros cnceres con receptores hormonales en sus clulas (p. ej., mama, endometrio, ovario) a menudo pueden recibir tratamiento paliativo con hormonoterapia ablativa. Este xito favoreci el empleo de hormonas como tratamiento farmacolgico de estos tumores. Los estrgenos poseen un efecto paliativo eficaz en el cncer de prstata, pero incrementan el riesgo de cardiopatas. Estas observaciones condujeron al tratamiento con inhibidores de la secrecin de gonadotropinas. La leuprolida, un anlogo sinttico de la hormona liberadora de gonadotropinas, inhibe la secrecin de gonadotropinas y la produccin posterior de andrgenos gonadales y resulta tan eficaz como la orquiectoma en la paliacin del cncer de prstata. Incluso puede lograrse un bloqueo andrognico ms completo mediante la adicin de un antiandrgeno oral (flutamida o bicalutamida), que limita la unin de los andrgenos a sus receptores; esta combinacin parece prolongar la supervivencia libre de enfermedad en 6-12 meses ms que la leuprolida o la orquiectoma aisladas. De manera semejante, la ablacin estrognica (mediante ooforectoma) presenta efectos paliativos en el cncer de mama avanzado. El tamoxifeno, una hormona oral, puede ligarse a los receptores de estrgenos presentes en las clulas del cncer de mama y tiene efectos paliativos tan eficaces como la ooforectoma. Resulta particularmente eficaz en el cncer de mama metastsico que afecta a mujeres posmenopusicas. Como terapia adyuvante en el cncer de mama, prolonga la duracin de la supervivencia libre de enfermedad, mejora la tasa de curacin en las pacientes con receptores positivos en un 20-30% y reduce el riesgo de cncer de mama contralateral en aproximadamente un 60%. En la tabla 144-2 se muestra la hormonoterapia con ms detalle. MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLGICA Los interferones, las interleucinas y el factor de necrosis tumoral (FNT) son protenas biolgicas que actan en las respuestas inmunitarias (de proteccin). Son sintetizados por clulas del sistema inmunitario como una respuesta protectora fisiolgica cuando existe una invasin por virus. En dosis farmacolgicas, muestran eficacia paliativa en algunos tipos de cncer. Los interferones han demostrado actividad en determinados cnceres. En la leucemia de clulas peludas se han comprobado tasas de respuesta completa del 60-80%. En la leucemia mieloide crnica, hasta el 20% de los pacientes pueden alcanzar la remisin completa (estado negativo para el cromosoma Filadelfia). El interfern puede prolongar la supervivencia libre de enfermedad (12-24 meses) tras la quimioterapia eficaz en el mieloma y algunas formas de linfoma. La supervivencia se prolonga parcialmente en los pacientes con melanoma y cncer de clulas renales. En el sarcoma de Kaposi produce una paliacin esttica. Los efectos txicos del interfern incluyen astenia, nuseas, leucopenia, escalofros, fiebre y mialgias. Las interleucinas, principalmente la linfocina interleucina-2 producida por clulas T activadas, se han utilizado con efecto paliativo moderado en el cncer de clulas renales. Otras interleucinas, como el FNT, se encuentran en estudio. HIPERTERMIA Y CRIOTERAPIA El calentamiento del lecho tumoral (hasta 41C) para favorecer la muerte celular mediante el empleo de frmacos o radioterapia se ha ensayado con slo una eficacia parcial. La criociruga (utilizando una sonda directamente en el interior de la masa tumoral) obtiene efectos paliativos moderados en el cncer heptico y el cncer de mama inoperable.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS

NUSEAS Y VMITOS Los antiemticos previenen o alivian las nuseas y los vmitos, que generalmente aparecen al utilizar radioterapia abdominal y numerosos frmacos quimioteraputicos, sobre todo cuando se administran combinados. En algunas ocasiones, las nuseas y los vmitos son funcionales (v. Vmitos funcionales en cap. 21) o se deben al propio cncer. Por este motivo, siempre debe buscarse y corregirse la causa subyacente. La estimulacin del centro del vmito en el bulbo raqudeo puede tener su origen en la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ), la corteza cerebral o el aparato vestibular o bien puede iniciarse directamente en regiones perifricas (p. ej., mucosa gstrica). Al parecer, los antiemticos actan en estas reas, pero su mecanismo de accin no se comprende por completo. En general, la terapia farmacolgica es ms eficaz como profilaxis que como tratamiento de las nuseas y los vmitos. Los antagonistas de los receptores de la serotonina son los frmacos disponibles ms eficaces para el tratamiento de las nuseas y los vmitos asociados a la radioterapia, la quimioterapia y diversos procesos patolgicos. El ondansetrn y el granisetrn no tienen prcticamente efectos txicos, si bien pueden aparecer cefalea y, ms raramente, hipotensin ortosttica, con el uso del ondansetrn. Estos frmacos constituyen el tratamiento antiemtico de primera lnea; su principal desventaja radica en su elevado coste. Los antidopaminrgicos incluyen muchas de las fenotiazinas (p. ej., proclorperazina, flufenazina), que parecen actuar mediante la depresin selectiva de la ZGQ y, en menor medida, del centro del vmito. Estos frmacos de segunda lnea son tiles para tratar nuseas y vmitos leves o moderados. Dado que la mayora de las fenotiazinas (salvo la tioridazina y la mesoridazina) parecen ser igualmente eficaces si se administran en dosis suficientes, la eleccin del frmaco depende de la consideracin de sus efectos secundarios. La metoclopramida estimula la movilidad del tracto GI superior, incrementa el tono y la amplitud de las contracciones gstricas y aumenta el peristaltismo duodenal y yeyunal. El resultado es una aceleracin del vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal. La metoclopramida acta como antiemtico por sus efectos gastrocinticos y, adems, parece tener algunos efectos antidopaminrgicos centrales. Los efectos secundarios ms importantes son los sntomas extrapiramidales, que se relacionan, en parte, con la dosis. El benadril protege de estos efectos. Otros efectos secundarios incluyen la somnolencia y la astenia. Est contraindicada cuando la estimulacin de la movilidad GI pueda resultar peligrosa (obstruccin mecnica o perforacin), en el feocromocitoma y en individuos epilpticos o que reciben otros frmacos que ocasionan reacciones extrapiramidales. Su empleo como antiemtico ha sido sustituido en gran medida por los antagonistas de los receptores de la serotonina. El dronabinol, D-9-tetrahidrocannabinol (THC), est aprobado para tratar las nuseas y los vmitos provocados por la quimioterapia en pacientes que no responden al tratamiento antiemtico convencional. El THC es el componente psicoactivo principal de la marihuana. Se desconoce su mecanismo de accin antiemtica, pero los cannabinoides se unen a receptores opioides en el prosencfalo y pueden inhibir de forma indirecta el centro del vmito. Este frmaco se ha abandonado casi por completo porque su biodisponibilidad oral es variable, resulta ineficaz en el caso de nuseas y vmitos producidos por pautas de quimioterapia basadas en el platino y presenta efectos secundarios significativos (p. ej., somnolencia, hipotensin ortosttica, sequedad de boca, cambios de humor y alteraciones de los sentidos visual y temporal). Por su estructura y funcin, el bazo se comporta como dos rganos, uno inmunitario, la pulpa blanca, que consta de vainas linfticas periarteriales y de centros germinales, y otro fagoctico, la pulpa roja, que contiene macrfagos y granulocitos que revisten los espacios vasculares (los cordones y los

sinusoides). Funciones de la pulpa blanca. La pulpa blanca genera anticuerpos humorales protectores (tambin pueden sintetizarse autoanticuerpos inadecuados frente a elementos sanguneos circulantes, como en la prpura trombocitopnica inmunitaria [PTI] o en las anemias hemolticas inmunitarias positivas a la prueba de Coombs). La produccin y maduracin de las clulas B y T y de las clulas plasmticas tambin tiene lugar en la pulpa blanca, como en otros rganos linfoides. Funciones de la pulpa roja. La pulpa roja elimina partculas no deseadas (p. ej., bacterias o elementos sanguneos envejecidos). En las citopenias inmunitarias (PTI, anemias hemolticas positivas a la prueba de Coombs y algunas neutropenias), la fagocitosis de las clulas recubiertas de anticuerpos por los macrfagos y granulocitos de la pulpa roja condiciona su destruccin. La pulpa roja tambin sirve como reservorio de elementos sanguneos, especialmente de leucocitos y plaquetas. Otra funcin es la seleccin y extraccin de los cuerpos de inclusin de los hemates, como los cuerpos de Heinz (precipitados de globina insoluble), los cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos de ncleos) y ncleos completos de hemates; as, tras la esplenectoma, se encuentran a menudo hemates nucleados y cuerpos de Howell-Jolly circulantes. La hematopoyesis, otra funcin de la pulpa roja, normalmente slo tiene lugar en el bazo durante la vida fetal. Tras sta, la lesin de los sinusoides medulares (p. ej., por fibrosis o tumores) puede permitir que las clulas madres hematopoyticas circulen y repueblen el bazo y el hgado adulto (v. Mielofibrosis en cap. 130 y Sndrome mielodisplsico en cap. 138).

HIPERESPLENISMO
Conjunto de sndromes en los que se asocian citopenia circulante y esplenomegalia. Las principales caractersticas del hiperesplenismo son: 1) esplenomegalia; 2) cifras reducidas de uno o ms elementos celulares sanguneos, apareciendo anemia, leucopenia, trombocitopenia o cualquier combinacin de ellas, en asociacin con hiperplasia de los precursores medulares del tipo celular deficiente, y 3) correccin de las citopenias mediante esplenectoma. Etiologa Las anomalas del bazo casi siempre son secundarias a otras enfermedades primarias (v. tabla 141-1). La cirrosis heptica o la trombosis venosa portal o esplnica que producen una esplenomegalia congestiva (v. ms adelante) son causa de hiperesplenismo. Las enfermedades mieloproliferativas, linfoproliferativas, por depsito (p. ej., enfermedad de Gaucher) y del tejido conjuntivo son las causas ms frecuentes en los pases de climas templados, en tanto que las enfermedades infecciosas (p. ej., paludismo y kala-azar) predominan en los trpicos. Patogenia El mayor secuestro de sangre en un bazo aumentado de tamao es el principal mecanismo responsable de las citopenias en el hiperesplenismo, como demuestran los siguientes datos: 1) en la sangre venosa (no arterial) esplnica se producen importantes reducciones en los recuentos leucocitarios y plaquetarios. 2) En bazos grandes tiene lugar una acumulacin desmesurada de hemates o plaquetas marcados con cromo radiactivo (51Cr), lo que indica un atrapamiento de stos. 3) Los trasplantes de bazos viables colocados en cmaras de difusin en la cavidad peritoneal de animales esplenectomizados no tienen efecto sobre los recuentos de clulas sanguneas, lo que constituye un fuerte argumento contra la existencia de un mediador humoral esplnico que inhibe la hematopoyesis. 4) La inyeccin de adrenalina a animales de laboratorio provoca una contraccin esplnica y una elevacin de los recuentos de leucocitos y de plaquetas en la sangre perifrica; esta respuesta puede ser desproporcionada en pacientes con hiperesplenismo, lo que sugiere que el frmaco puede liberar el exceso de elementos sanguneos secuestrados. En la mayora de las anemias hemolticas crnicas se observa esplenomegalia, lo que indica que el

crecimiento esplnico puede estimularse por el aumento de su carga de trabajo (es decir, el atrapamiento y destruccin de hemates anmalos). El frecuente crculo vicioso de la hemlisis que tiene lugar en muchos estados hemolticos crnicos (como esferocitosis hereditaria y talasemia) puede reflejar esta hipertrofia de trabajo, en cuyo caso la esplenectoma puede representar un beneficio clnico notable. El tejido esplnico, cuando se estimula para convertirse en hiperplsico por una hemlisis crnica, aumenta su funcin de forma indiscriminada; en consecuencia, la trombocitopenia y la leucopenia tambin son caractersticas habituales de muchas enfermedades hemolticas crnicas. De manera semejante, pueden producirse citopenias transitorias e inespecficas con frecuencia en pacientes con esplenomegalia aguda debida a infecciones por diversos microorganismos circulantes (p. ej., endocarditis bacteriana subaguda, tbc miliar, hepatitis infecciosa, psitacosis y mononucleosis infecciosa). Sntomas y signos La mayora de los sntomas y signos de presentacin del hiperesplenismo se relacionan con la enfermedad subyacente. Adems de la esplenomegalia palpable, pueden encontrarse los siguientes signos y sntomas: sensacin de saciedad precoz provocada por compresin del estmago por el bazo aumentado de tamao; dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo o roce esplnico de friccin, que sugieren un infarto esplnico; soplos epigstricos y esplnicos secundarios al retorno venoso desmesurado de esplenomegalias masivas, que pueden presagiar futuras hemorragias por varices esofgicas y citopenias, que pueden originar infecciones cuando el recuento absoluto de granulocitos es menor de 1.000 ml, prpura o hemorragias mucosas cuando el recuento de plaquetas es bajo y sntomas de anemia. Aproximacin diagnstica Dado que el hiperesplenismo es el resultado de diversas enfermedades primarias (v. tabla 141-1), la secuencia de los procedimientos diagnsticos viene determinada por los datos obtenidos en la valoracin clnica del paciente. Extensin de sangre perifrica. Muchas lesiones hematolgicas se asocian a esplenomegalia congestiva, por lo que los hallazgos perifricos especficos pueden aportar las claves del diagnstico etiolgico (p. ej., linfocitosis en la leucemia linfoctica crnica o esferocitosis en la esferocitosis hereditaria). El recuento de plaquetas raras veces es inferior a 50.000/ml y tienen un volumen plaquetario medio bajo. El recuento de leucocitos est disminuido, excepto en el caso de las leucemias. Un nmero excesivo de basfilos, eosinfilos o hemates nucleados o en lgrima sugiere la presencia de sndromes mieloproliferativos. Examen de la mdula sea. Los hallazgos en la mdula sea incluyen aumento de la hiperplasia de la lnea (o lneas) celular que se halla disminuida en la circulacin y que se manifiesta como una citopenia perifrica, infiltracin linfocitaria en los sndromes linfoproliferativos, hiperplasia de elementos mieloides en las enfermedades mieloproliferativas, aumento de blastos en las leucemias agudas, fibrosis en la metaplasia mieloide, masas que se tien con el PAS en la amiloidosis y macrfagos cargados de lpidos en la enfermedad de Gaucher y en otras tesaurismosis. Tcnicas de imagen. La gammagrafa con coloide marcado con tecnecio representa un mtodo no invasivo fiable mediante el cual se identifica el bazo como una masa en el cuadrante superior izquierdo y puede detectar la existencia de patologa intraesplnica. La TC puede delimitar el tamao del bazo y las anomalas intrnsecas y extrnsecas caractersticas de diversas enfermedades. La RM aporta datos similares a los de la TC y tambin define los patrones de flujo sanguneo; es especialmente til en la deteccin de trombosis venosa portal o esplnica. Estudios de supervivencia y captacin esplnica de hemates y plaquetas marcados con 51Cr. Estos estudios especiales son, en ocasiones, tiles para valorar el hipersecuestro cuando se considera la necesidad de practicar una esplenectoma. Anlisis de sangre. Los anlisis de sangre pueden contribuir al diagnstico de mltiples enfermedades que cursan con esplenomegalia. Una gammapata monoclonal o una reduccin de las inmunoglobulinas

en la electroforesis srica sugieren la existencia de enfermedades linfoproliferativas o amiloidosis; en las infecciones crnicas (p. ej., paludismo, kala-azar, brucelosis, tbc), la cirrosis con esplenomegalia congestiva, la sarcoidosis y las enfermedades vasculares del colgeno puede observarse hipergammaglobulinemia difusa. El cido rico se encuentra elevado en los trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. Los valores de fosfatasa alcalina leucocitaria son altos en los trastornos mieloproliferativos y bajos en la leucemia mieloide crnica. Las pruebas de funcin heptica estn difusamente alteradas en la esplenomegalia congestiva asociada a cirrosis; una elevacin aislada de la fosfatasa alcalina srica sugiere infiltracin heptica, como ocurre en los sndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos y en la tbc miliar. La vitamina B 12 srica puede estar elevada en las enfermedades mieloproliferativas, sobre todo en la leucemia mieloide crnica y en la policitemia vera; los valores elevados se deben al aumento de una protena transportadora de B 12 liberada por los leucocitos polimorfonucleares. Tratamiento La mayora de los pacientes con esplenomegalia requieren el tratamiento de la enfermedad subyacente en vez de esplenectoma. Como los individuos asplnicos son ms susceptibles a infecciones sistmicas graves por bacterias encapsuladas (p.ej., Haemophilus influenzae, neumococos), las indicaciones de la esplenectoma o de la radioterapia esplnica deben ser estrictas (v. tabla 141-2).

SNDROMES ESPLENOMEGLICOS
Trastornos mieloproliferativos. Estos trastornos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis con metaplasia mieloide, la leucemia mieloide crnica y la trombocitemia esencial ( v. cap. 130). El bazo aumenta de tamao, en particular en la mielofibrosis, en la que la mdula sea est fibrosada y el bazo adopta una funcin hematopoytica creciente. La esplenomegalia puede ser masiva y, si se cumplen las indicaciones antes mencionadas, la esplenectoma puede resultar beneficiosa (v. tabla 141-2). Trastornos linfoproliferativos. El bazo aumenta de tamao en la leucemia linfoctica crnica y en los linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin (v. caps. 138 y 139). La esplenomegalia suele asociarse a adenopatas, anomalas de las inmunoglobulinas y alteracin de la funcin linfocitaria (p.ej.,anergia). El hallazgo de invasin de la mdula sea por elementos linfoides es til para el diagnstico. Enfermedades por depsito de lpidos. En el bazo pueden acumularse glucocerebrsidos (en la enfermedad de Gaucher) o esfingomielina (en la enfermedad de Niemann-Pick). En la enfermedad de Gaucher, el hiperesplenismo puede ser el nico problema significativo; la esplenectoma puede ser beneficiosa, aunque la acumulacin de glucolpidos en el hgado y los huesos puede empeorar tras la intervencin quirrgica (v. tambin cap. 150). Enfermedades vasculares del colgeno. La esplenomegalia y la leucopenia pueden coexistir tanto en el LES como en la AR. En esta ltima, a menudo denominada sndrome de Felty, la neutropenia puede ser intensa y asociarse a infecciones frecuentes. Se desconoce la patogenia de la esplenomegalia en este sndrome y la esplenectoma slo es beneficiosa en cerca de la mitad de los casos, probablemente debido a que el exceso de inmunocomplejos circulantes (p. ej., factor reumatoideo o IgG) provoca la marginacin de los neutrfilos hacia las paredes vasculares en toda la circulacin. Tambin debe considerarse la existencia de amiloidosis esplnica en pacientes con AR y esplenomegalia; una pista frecuente consiste en el dato asociado de cuerpos de Howell-Jolly en los hemates circulantes. Esplenomegalia congestiva (sndrome de Banti). El aumento crnico de la presin venosa esplnica puede ser consecuencia de cirrosis heptica, trombosis de la vena porta o esplnica o ciertas malformaciones de los vasos venosos portales. La hemorragia asociada a varices esofgicas puede empeorar por la trombocitopenia sobreaadida inducida por la esplenomegalia. La venografa esplnica y la RM, que pueden demostrar o descartar una obstruccin portal extraheptica, ayudan a establecer el

diagnstico. El tipo de tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

ROTURA ESPLNICA
Las causas principales de rotura esplnica son: 1) traumatismo fsico, sobre todo en accidentes de trfico y en deportes con contacto corporal, y 2) ms raramente, como complicacin espontnea de un aumento rpido de tamao del bazo en una enfermedad fulminante por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa o seudolinfoma postrasplante mediado por dicho virus). En esta ltima, un mdico bienintencionado o un estudiante que realiza una palpacin vigorosa, pueden romper un bazo frgil y aumentado de tamao de forma aguda. La rotura de la cpsula esplnica con hemorragia intraabdominal intensa suele resultar clnicamente evidente tras un traumatismo fsico y puede confirmarse mediante una radiografa simple del abdomen (prdida de la sombra del psoas izquierdo) o paracentesis, que demuestra la presencia de sangre libre. Las lesiones ms solapadas, como las que produce una palpacin enrgica, pueden desencadenar una hemorragia intraesplnica limitada. Como en el caso de los hematomas subdurales, los hematomas intraesplnicos pueden crecer de manera gradual durante semanas o meses, debido a la imbibicin osmtica que acompaa al desdoblamiento de la hemoglobina en componentes moleculares ms pequeos. Este crecimiento esplnico ms lento provoca dolor y abombamiento en el cuadrante superior izquierdo y debe conducir al diagnstico con la ayuda de la TC. En el momento de la esplenectoma, el tejido esplnico suele hallarse sustituido en gran medida por un quiste de chocolate voluminoso, compuesto de metahemoglobina y otros productos derivados de la degradacin de la sangre. El cncer (neoplasia maligna) puede desarrollarse en cualquier tejido de cualquier rgano y a cualquier edad. La mayora de los cnceres son potencialmente curables si se detectan en fases tempranas. Mediante la realizacin de autoexploraciones, los pacientes pueden reconocer los signos precoces de algunas neoplasias. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento son esenciales para obtener unos resultados ptimos. Cuando existen posibilidades razonables de curacin o de paliacin, los mdicos deben discutir todas las opciones teraputicas. Los pacientes que padecen un cncer con pocas probabilidades de curacin necesitan recibir informacin sobre el tipo de tratamiento que va a llevarse a cabo y los efectos secundarios que puede ocasionar. Puede requerirse atencin intensiva para las complicaciones relacionadas con el tratamiento. El apoyo psicolgico del mdico y del equipo sanitario, que debe incluir un psiquiatra y un asistente social, ayuda al paciente durante el tratamiento (v. Complicaciones ms adelante). Los mdicos deben ser sinceros y, no obstante, transmitir una sensacin de optimismo. Algunos pacientes deben ser prevenidos de aquellos que hacen falsas promesas de curacin. El paciente debe sentir que todos los miembros del equipo sanitario estn interesados y disponibles para contestar sus preguntas. El mdico debe plantear discusiones sinceras sobre la atencin en fases terminales y sobre los ltimos progresos mdicos en el momento oportuno (v. cap. 294). Cintica celular El tiempo de generacin es el tiempo que tarda una clula en entrar en el ciclo celular (v.fig.142-1) y dar origen a dos clulas hijas. Las clulas malignas suelen tener un ciclo ms corto que otras clulas no malignas. La mayora de stas presenta un porcentaje mayor de clulas en G0 (fase de reposo), de manera que existe una fraccin de proliferacin ms pequea. El crecimiento tumoral exponencial inicial se sigue de una fase de meseta cuando la muerte celular iguala la tasa de formacin de nuevas clulas hijas. En comparacin con los tumores grandes, los tumores pequeos poseen un mayor porcentaje de clulas en el ciclo y, por tanto, un mayor potencial proliferativo. La cintica celular desempea un papel importante en el diseo de pautas farmacolgicas antineoplsicas. Muchos frmacos slo son eficaces si las clulas se encuentran en el ciclo celular y algunos slo actan durante una fase especfica del ciclo. La cintica celular puede influir en las pautas

de dosificacin y administracin del tratamiento. Crecimiento tumoral y metstasis A medida que el tumor crece, el aporte de nutrientes se realiza por difusin directa desde la circulacin. La invasin tisular local puede provocar presin sobre los tejidos normales, lo que puede desencadenar su inflamacin, o bien el tumor puede elaborar sustancias (p. ej., colagenasa) que causan su destruccin enzimtica. A continuacin, la sntesis de factores de angiognesis tumoral provoca la formacin de un suministro vascular independiente hacia el tumor. Casi desde su inicio, el tumor puede liberar clulas a la circulacin. Empleando modelos animales se ha calculado que un tumor de 1 cm vierte ms de 1.000.000 de clulas/24 h en la circulacin venosa. En animales, las clulas tumorales circulantes mueren generalmente como consecuencia de traumatismos intravasculares; cuanto ms tiempo pasa una clula tumoral en la circulacin, mayores probabilidades tiene de morir. La probabilidad de que una nica clula tumoral circulante se convierta en un tumor metastsico se ha calculado en menos de 1:1 milln. Las metstasis se desarrollan cuando las clulas tumorales se adhieren al endotelio vascular y penetran en los tejidos circundantes, siendo capaces de sobrevivir y generar tumores independientes en localizaciones distantes. De esta manera, se reanuda el crecimiento tumoral, desorganizando la funcin normal de los tejidos y rganos. Los tumores metastsicos pueden originar otras metstasis. Los experimentos sugieren que las metstasis no son un acontecimiento aleatorio y que el tumor primario puede regular el crecimiento de los tumores metastsicos (p. ej., en el carcinoma de clulas renales, la velocidad de crecimiento suele ser similar en los ndulos primarios y en los metastsicos). En teora, la extirpacin del tumor primario puede ocasionar un crecimiento rpido de las metstasis. Anomalas moleculares Las mutaciones genticas son parcialmente responsables del crecimiento o la reproduccin de las clulas malignas. Estas mutaciones alteran el nmero o la funcin de las protenas codificadas por genes reguladores del crecimiento y alteran la divisin celular. Las dos categoras principales de genes mutados son los oncogenes y los genes supresores de tumores. Los oncogenes son formas anmalas de los genes que regulan en condiciones normales el crecimiento celular. Por ejemplo, el gen ras se encuentra alterado en aproximadamente el 25% de los cnceres humanos. La protena Ras (codificada por el gen ras) regula o marca la divisin celular. En la mayora de las situaciones, el gen est inactivo, pero en estas clulas malignas la protena Ras est activa y permite que las clulas se dividan, incluso aunque stas no deban hacerlo. Otro ejemplo de actividad oncognica implica a las protenas cinasas, enzimas que contribuyen a regular numerosas actividades celulares, sobre todo en la transmisin de seales desde la membrana celular al ncleo, de manera que inician la entrada de la clula en el ciclo celular y controlan otras muchas funciones. Diversos cnceres humanos (como el de vejiga, el de mama o la leucemia mieloide crnica [LMC]) contienen enzimas protenas cinasas con alteraciones estructurales. Cuando se producen en exceso o se modifica su funcin, las cinasas estimulan la divisin celular de forma continua. Los oncogenes celulares estn amplificados en varias neoplasias malignas humanas (p. ej., C- myc y N-myc en el cncer de pulmn de clulas pequeas, N- myc en el neuroblastoma y C-erb B-2 en el cncer de mama). La activacin de los oncogenes no se comprende en su totalidad, pero pueden contribuir mltiples factores, como sustancias qumicas carcinognicas (p. ej., en el humo del tabaco) o agentes infecciosos (p. ej., virus). La activacin puede producirse como consecuencia de reordenaciones cromosmicas (ADN). En el linfoma de Burkitt, la t(8;14) desplaza el locus C-myc hacia el cromosoma 8 a una posicin distal al locus de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas en el cromosoma 14, con lo que se incrementa la sntesis de stas. En la LMC, la t(9;22) origina una protena quimrica que consiste en la fusin de la porcin N terminal del oncogn bcr y la porcin C terminal del oncogn abl. Estas translocaciones del

ADN se localizan en los genes responsables del crecimiento y la proliferacin celular o cerca de ellos. Los genes supresores de tumores generalmente impiden el desarrollo de neoplasias mediante la codificacin de protenas que evitan el inicio y el crecimiento de los tumores. Por ejemplo, el gen del retinoblastoma (RB) codifica la protena pRB, que regula el ciclo celular al detener la replicacin del ADN. En el 30-40% de todos los cnceres humanos se observan mutaciones en el gen RB, las cuales permiten que las clulas afectadas se dividan de manera continua. Otra protena reguladora importante denominada p53 evita la replicacin del ADN daado en las clulas normales y promueve la muerte (apoptosis) de las clulas con ADN anmalo. La p53 inactiva o alterada permite que las clulas con ADN anmalo sobrevivan y se dividan. Las mutaciones se transmiten a las clulas hijas, lo que confiere una elevada probabilidad de desarrollar una neoplasia. El gen p53 presenta defectos en la mayora de los cnceres humanos. Anomalas cromosmicas (v. cap.286 tambin). Si bien en cualquier neoplasia maligna existe heterogeneidad fenotpica, desde el punto de vista genotpico, se considera que un cncer determinado se origina a partir de un clon de clulas transformadas. Se desconocen los factores que provocan estos cambios gnicos o cromosmicos en ltimo trmino; no obstante, la delecin, translocacin o duplicacin de genes importantes proporciona a la clula cancerosa una ventaja proliferativa sobre las clulas normales, de manera que puede desarrollarse un tumor. En pacientes con ciertos cnceres se encuentran anomalas cromosmicas (v. tabla 142-1); por ejemplo, alrededor del 80% de los pacientes con LMC tienen el cromosoma Filadelfia (Ph) t(9;22) (v.Leucemia mieloide crnica en cap. 138). Utilizando la G6PD como marcador proteico, se comprueba que slo est presente un nico tipo de isoenzima en los hemates y leucocitos de los pacientes con LMC, mientras que los fibroblastos de estos mismos pacientes contienen ambos isoenzimas. Estos hallazgos indican que existe un cambio cromosmico en las clulas malignas. La prdida de los alelos localizados en los cromosomas 17p y 18q parece ser un hecho importante en la etiologa del cncer colorrectal. Tambin se ha implicado la prdida de alelos en el cromosoma 17p en el desarrollo de cncer de mama, gliomas, carcinoma pulmonar y osteosarcoma. Se ha sugerido que hay loci en los cromosomas 17p y 18q donde se localizan genes supresores de tumores. En la poliposis familiar del colon se ha propuesto un mecanismo cromosmico que convierte el epitelio normal en neoplsico. En primer lugar, la prdida de un gen supresor en el cromosoma 5 provoca que el epitelio se transforme en hiperproliferativo. A continuacin, un cambio en la metilacin del ADN origina la formacin de un adenoma inicial que el oncogn ras convierte en un adenoma en fase intermedia. Finalmente, la prdida de un gen supresor en el cromosoma 18 lo transforma en un adenoma en fase tarda y la prdida de otro gen en el cromosoma 17 lo convierte en cncer. Es posible que se precisen otros cambios genticos para que la neoplasia tenga potencial metastsico. El anlisis cromosmico de las clulas cancerosas puede proporcionar informacin pronstica y teraputica; por ejemplo, los pacientes con leucemia mieloblstica aguda y cromosomas normales presentan un pronstico mejor que cuando se detectan alteraciones cromosmicas. De modo similar, los pacientes con una translocacin de cromosomas t(15;17) siempre desarrollan una leucemia promieloctica aguda. En algunas enfermedades congnitas, los cromosomas se rompen con facilidad, lo que supone que los nios presenten un riesgo elevado de padecer una leucemia aguda u otros cnceres. Entre ellas se incluyen el sndrome de Bloom (una enfermedad autosmica recesiva rara que cursa con enanismo, eritema telangiectsico facial fotosensible y facies caracterstica), el sndrome de Fanconi y el sndrome de Down (trisoma 21). Factores ambientales Los virus asociados a enfermedades malignas en humanos incluyen los papilomavirus (carcinoma de cuello uterino), el citomegalovirus (sarcoma de Kaposi), el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt,

linfoma inmunoblstico y carcinoma nasofarngeo) y el virus de la hepatitis B (carcinoma hepatocelular). Se ha vinculado a los retrovirus humanos con linfomas de clulas T (virus linfotrfico de clulas T humanas [HTLV-1]), que tienen una predileccin por presentar afectacin sea y cutnea, hipercalcemia y una fase leucmica. El mecanismo de transformacin neoplsica del HTLV-1 consiste en la integracin del provirus (copia de ADN de doble filamento del genoma de ARN vrico) en el interior del genoma celular. El HTLV-2 se ha ligado ligeramente con una forma inusual de leucemia de clulas peludas de estirpe T. Los tipos I y II del VIH se vinculan patognicamente al SIDA (v. cap. 163) y los pacientes con SIDA tienen predisposicin a padecer sarcoma de Kaposi y linfomas, que pueden ser de origen vrico. Entre los parsitos, Schistosoma haematobium se ha relacionado con el cncer de vejiga, que suele desarrollarse tras inflamacin crnica y fibrosis. Opisthorchis sinensis se ha vinculado al carcinoma de pncreas y de conductos biliares. La carcinognesis qumica es un proceso que incluye mltiples etapas: 1) inicio, en el que una clula nica que experimenta un episodio carcinognico puede, potencialmente, convertirse en un clon neoplsico; 2) promocin, fase reversible en la que la existencia continua de proliferacin clonal neoplsica depende de una sustancia o agente qumico con escasa actividad carcinognica; 3) progresin, crecimiento irreversible de clulas alteradas (neoplsicas). Un agente con escasa o nula potencia carcinognica (un cocarcingeno) facilita el efecto carcinognico de otro agente cuando tiene lugar una exposicin simultnea. La edad, el estado endocrino, la dieta, otros agentes exgenos (cocarcingenos o promotores) y el estado inmunolgico influyen en la carcinognesis qumica. Los carcingenos qumicos habituales se muestran en la tabla 142-2. La radiacin ultravioleta es una causa definida de cncer cutneo (p. ej., carcinoma de clulas basales y escamosas, melanoma y, sobre todo, xeroderma pigmentario). Las radiaciones ionizantes son carcinognicas; por ejemplo, los supervivientes de la bomba atmica que cay en Hiroshima y Nagasaki tienen una incidencia superior a la esperada de leucemia y otros cnceres. De forma semejante, cuando se emplea radiacin ionizante en forma de rayos X para tratar enfermedades no malignas (acn, hipertrofia tmica o adenoidea y espondilitis anquilosante), aumenta la incidencia de cncer, entre los que se incluyen leucemias agudas y crnicas, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, anemia aplsica que evoluciona a leucemia aguda no linfoblstica (LANL), mielofibrosis, melanoma y cncer de tiroides. La exposicin industrial (p. ej., al uranio en mineros) se relaciona con el desarrollo de cncer de pulmn tras un perodo de latencia de 15-20 aos. La exposicin prolongada a irradiacin laboral o a depsitos internos de dixido de torio predispone a la aparicin de angiosarcomas y LANL. La irritacin crnica de la piel desencadena dermatitis crnica y finalmente, en raras ocasiones, carcinoma de clulas escamosas. Trastornos inmunolgicos Los pacientes con trastornos inmunolgicos estn predispuestos a padecer neoplasias linforreticulares y deben controlarse de forma peridica; la aparicin de adenopatas recientes o sospechosas debe evaluarse mediante biopsia. En pacientes con ataxia-telangiectasia, la incidencia de leucemia linfoblstica aguda (LLA), tumores cerebrales y cncer gstrico supera la de la poblacin normal. Los pacientes con sndrome de Wiskott-Aldrich y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X tambin estn sometidos a un mayor riesgo de presentar linfomas y LLA. Los pacientes con inmunodeficiencia, ya sea como resultado de la administracin de frmacos inmunodepresores o de la infeccin por el VIH, estn en situacin de riesgo de padecer diversas neoplasias, especialmente linfomas de clulas grandes y sarcoma de Kaposi. De modo similar, los individuos con LES, AR y sndrome de Sjgren presentan riesgo de desarrollar linfomas, por lo general de clulas B, presumiblemente relacionado con alteraciones del estado inmunolgico.

Diagnstico y pruebas de cribado Una anamnesis y una exploracin fsica completas son requisitos imprescindibles para la realizacin de un diagnstico precoz. Los mdicos deben tener en cuenta los factores predisponentes y deben preguntar de forma especfica sobre la existencia de cnceres familiares, exposicin ambiental y enfermedades previas (p. ej., enfermedades autoinmunitarias, tratamientos inmunodepresores, SIDA). La revisin por rganos y sistemas es fundamental y debe incluir preguntas sobre la presencia de astenia, prdida de peso, fiebre, sudacin nocturna, tos, hemoptisis, hematemesis, hematoquecia, cambios en el ritmo intestinal y dolor persistente. La exploracin fsica debe prestar atencin especial a la piel, los ganglios linfticos, los pulmones, las mamas, el abdomen y los testculos y debe realizarse exploracin prosttica, rectal y vaginal. Los objetivos principales de las pruebas de cribado y de diagnstico precoz del cncer son: disminuir la mortalidad, permitir un tratamiento menos radical y reducir el coste econmico. Las pruebas de cribado que han conseguido reducir la mortalidad por cncer son la extensin de Papanicolau (Pap) (cncer de cuello uterino) y la autoexploracin mamaria y la mamografa (cncer de mama). Las pruebas de cribado recomendadas por la American Cancer Society se muestran en la tabla 142-3. No obstante, las pruebas de cribado tienen sus propios riesgos: morbilidad fsica y psicolgica como consecuencia de resultados falsos positivos, tranquilidad aparente en los pacientes con resultados falsos negativos y morbilidad producida por el propio procedimiento. Los tumores pueden sintetizar protenas que no producen sntomas clnicos, por ejemplo gonadotropina corinica humana a-fetoprotena b-antgeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 153. Estos productos proteicos pueden emplearse como marcadores tumorales en la evaluacin en serie de los pacientes para determinar la recidiva de la enfermedad o la respuesta al tratamiento ( v. cap. 143). Clasificacin en estadios Una vez realizado el diagnstico histolgico, la clasificacin en estadios (es decir, la determinacin de la extensin de la enfermedad) ayuda a tomar decisiones teraputicas y a definir el pronstico. La clasificacin en estadios clnicos utiliza datos procedentes de la anamnesis, la exploracin fsica y los estudios no invasivos. La clasificacin en estadios anatomopatolgicos requiere muestras de tejidos. La clasificacin en estadios de neoplasias especficas se estudian con detalle en otras secciones del Manual. La mediastinoscopia (v. cap. 65) es especialmente til en la clasificacin del cncer de pulmn no microctico; si existe afectacin de ganglios linfticos mediastnicos, el paciente no suele beneficiarse de una toracotoma y una reseccin pulmonar. La biopsia de mdula sea resulta til para determinar si existen metstasis de un linfoma maligno o de un cncer de pulmn de clulas pequeas. La biopsia es positiva en el 50-70% de los pacientes con linfoma maligno (grado bajo e intermedio) y en el 15-18% de los pacientes con cncer de pulmn de clulas pequeas en el momento del diagnstico. La extirpacin de los ganglios linfticos axilares con posterior examen histopatolgico para detectar metstasis (parte del tratamiento quirrgico) contribuye a definir el estadio del cncer de mama. La laparotoma en caso de carcinoma de colon permite la intervencin teraputica y la clasificacin en estadios operativos. La laparotoma con esplenectoma, extirpacin de ganglios linfticos y biopsia heptica forma parte integral del estudio de extensin de la enfermedad de Hodgkin en determinados pacientes (v. cap. 139). Los anlisis bioqumicos y enzimticos sricos pueden ayudar a la clasificacin en estadios. La elevacin de las enzimas hepticas (fosfatasa alcalina, LDH y ALT) sugiere la presencia de metstasis

hepticas. Una elevacin de la fosfatasa alcalina y del calcio srico puede ser el primer indicio de metstasis seas. Una fosfatasa cida elevada (inhibida por tartrato) sugiere la extensin extracapsular de un carcinoma de prstata. La hipoglucemia en ayunas puede indicar la existencia de un insulinoma, un carcinoma hepatocelular o un sarcoma retroperitoneal. Una elevacin de los valores de BUN y creatinina puede expresar una uropata obstructiva secundaria a una masa plvica, una obstruccin intrarrenal por precipitacin tubular de protenas del mieloma o una nefropata por cido rico en un linfoma o en otros cnceres. Una concentracin elevada de cido rico suele registrarse en los trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. La a-fetoprotena puede estar elevada en los carcinomas hepatocelulares y los carcinomas testiculares, el antgeno carcinoembrionario S en el cncer de colon, la gonadotropina corinica humana b en el coriocarcinoma y el carcinoma testicular, las inmunoglobulinas sricas en el mieloma mltiple y las sondas de ADN (sonda bcr para identificar cambios en el cromosoma 22) en la LMC. Los estudios de imagen, especialmente TC y RM, pueden detectar metstasis en cerebro, pulmn, mdula espinal y vsceras abdominales como las glndulas suprarrenales, los ganglios linfticos retroperitoneales, el hgado y el bazo. La RM (con gadolinio) es el procedimiento de eleccin para identificar y evaluar los tumores cerebrales. La ecografa puede emplearse para estudiar las reas orbitaria, tiroidea, cardaca, pericrdica, heptica, pancretica, renal y retroperitoneal. Puede guiar las biopsias percutneas y diferenciar un carcinoma renal de un quiste renal benigno. La linfografa detecta el aumento de tamao de los ganglios linfticos plvicos y lumbares inferiores y resulta til para la clasificacin clnica de los pacientes con enfermedad de Hodgkin, si bien ha sido sustituida, en general, por la TC. Las gammagrafas hepatosplnicas pueden identificar metstasis hepticas y esplenomegalia. Las gammagrafas seas son sensibles en la identificacin de metstasis antes de que sean evidentes en las radiografas. Dado que una gammagrafa positiva requiere la existencia de neoformacin sea (es decir, actividad osteoblstica), esta tcnica es intil en las neoplasias que son puramente lticas (p. ej., mieloma mltiple); en estas enfermedades, la radiologa sea convencional es la prueba de eleccin. Las gammagrafas con galio pueden facilitar el estudio de extensin de las neoplasias linfoides. Los estudios con anticuerpos monoclonales radiomarcados (p. ej., para el antgeno carcinoembrionario o para las clulas del cncer de pulmn de clulas pequeas) proporcionan importantes datos para la clasificacin en estadios de diversas neoplasias (p. ej., cncer de colon o cncer de pulmn de clulas pequeas). Complicaciones Las neoplasias malignas pueden producir dolor, emaciacin, neuropata, nuseas, anorexia, convulsiones, hipercalcemia, hiperuricemia, obstruccin e insuficiencias orgnicas. El taponamiento cardaco se produce a menudo de forma brusca. Las causas ms frecuentes son el cncer de mama, el de pulmn y el linfoma. Como el derrame pericrdico maligno precede al taponamiento cardaco, los pacientes generalmente tienen antecedentes de dolor u opresin torcica mal definidos que empeoran en decbito supino y mejoran con la sedestacin ( v. cap. 209). Con propsitos diagnsticos y teraputicos, debe realizarse una pericardiocentesis y plantearse una ventana pleuropericrdica o una pericardiectoma. El derrame pleural debe drenarse si provoca sntomas y efectuar un seguimiento para detectar reacumulacin. Si el derrame se reproduce rpidamente, deben emplearse drenajes con tubos de toracostoma y agentes esclerosantes (v.cap.65). La compresin de la mdula espinal requiere atencin inmediata con el fin de evitar morbilidad significativa (v. cap. 182). Las neoplasias malignas pueden producir hipercalcemia (v. cap. 12). El sndrome de la vena cava superior, una situacin clnica dramtica, requiere un tratamiento urgente, aunque no inmediato ( v. cap. 81). El dolor en los pacientes con cncer metastsico a menudo se debe a metstasis seas, afectacin de nervios o plexos o a presin ejercida por una masa o un derrame tumoral. El tratamiento del dolor se estudia en el captulo 167.

Sndromes paraneoplsicos. Los sndromes paraneoplsicos (v. tambin Sntomas y signos en cap. 81, Hipercalcemia en caps. 12 y 177) pueden ser el resultado de la sntesis excesiva o ectpica de hormonas por un tumor, de inmunocomplejos, de la produccin de receptores ectpicos, de la liberacin de compuestos con actividad fisiolgica o de causa desconocida. La produccin hormonal por clulas tumorales incluye la aparicin de hipoglucemia en ayunas (insulina originada en un insulinoma), diarrea (polipptido intestinal vasoactivo producido por un tumor neuroendocrino como un tumor de clulas de los islotes) e hipertensin (adrenalina y noradrenalina liberadas por un feocromocitoma). La sntesis ectpica de hormonas incluye la produccin ectpica de ACTH y ADH (carcinoma de pulmn de clulas pequeas y no pequeas), hormona paratiroidea (cncer de pulmn de clulas escamosas, cncer de cabeza y cuello, cncer de vejiga), calcitonina (cncer de mama, cncer de pulmn de clulas pequeas, carcinoma medular de tiroides) y hormona estimulante del tiroides (coriocarcinoma gestacional). Las manifestaciones dependen del tipo de hormona producida. El xito del tratamiento consiste en controlar la enfermedad subyacente, si bien los sntomas pueden paliarse con frmacos, por ejemplo minociclina para la ADH ectpica, ciproheptadina para el sndrome carcinoide o pamidronato y corticoides para la hipercalcemia. Los sndromes clnicos que se asocian a enfermedades malignas sin productos identificables son autnticamente paraneoplsicos y pueden implicar a diversos sistemas orgnicos. Los sndromes paraneoplsicos neurolgicos (v. cap. 177) comprenden la degeneracin cerebelosa subaguda, la esclerosis lateral amiotrfica, la neuropata perifrica sensitiva o sensoriomotriz, el sndrome de Guillain-Barr, la dermatomiositis, la polimiositis, la miastenia grave y el sndrome de Eaton-Lambert. La mayora de las polineuropatas carcinomatosas son de causa desconocida y no tienen tratamiento especfico, excepto en el caso de la miastenia grave, que puede tratarse con neostigmina o prednisona. Los sndromes paraneoplsicos hematolgicos incluyen aplasia pura eritrocitaria, anemia de las enfermedades crnicas, leucocitosis (reaccin leucemoide), trombocitosis, eosinofilia, basofilia y coagulacin intravascular diseminada. Adems, una prpura trombocitopnica idioptica y una anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva pueden complicar la evolucin de los pacientes con neoplasias linfoides malignas o enfermedad de Hodgkin. El sndrome paraneoplsico renal (glomerulonefritis membranosa) puede aparecer en pacientes con cncer de colon, cncer de ovario y linfoma como consecuencia de la presencia de inmunocomplejos circulantes. Las lesiones cutneas pigmentadas o queratosis asociadas a neoplasias incluyen la acantosis nigricans (neoplasias GI), la melanosis generalizada (linfoma, melanoma, carcinoma hepatocelular), la enfermedad de Bowen (neoplasias de pulmn, GI y GU) y una gran cantidad de queratosis seborreicas, es decir, el signo de Leser-Trlat (linfoma, neoplasia GI). Otros sndromes paraneoplsicos son la fiebre, la acidosis lctica (leucemia, linfoma), la hiperlipidemia (mieloma) y la osteoartropata hipertrfica pulmonar (cncer de pulmn o metstasis pulmonares de cncer renal, timoma, sarcoma y enfermedad de Hodgkin). El pronstico y el tratamiento del cncer se estudian en el captulo 144.

CARCINOMA METASTSICO DE ORIGEN PRIMARIO DESCONOCIDO

Enfermedad maligna metastsica comprobada por biopsia, en la que no se puede localizar el tumor primario. Los carcinomas metastsicos de origen primario desconocido constituyen el 0,5-7% de todos los cnceres. El tratamiento vara a menudo segn el tipo tisular, por lo que es necesaria una evaluacin completa. Deben realizarse una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, prestando atencin especial a los signos y sntomas que sugieren la existencia de enfermedad mamaria, plvica, prosttica,

rectal y GI. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma completo, anlisis de orina, examen de heces en busca de sangre oculta y bioqumica srica (incluido anlisis de antgeno prosttico especfico en varones). La exploracin radiolgica debe limitarse a una radiografa torcica, una TC abdominal y una mamografa. No debe realizarse trnsito intestinal ni enema opaco de forma rutinaria. Si se dispone de tejidos cancerosos, la tincin con inmunoperoxidasa para inmunoglobulinas, los estudios de reordenacin gentica y la microscopia electrnica ayudan al diagnstico de linfomas de clulas grandes, en tanto que la tincin con inmunoperoxidasa para a-fetoprotena o gonadotropina corinica humana b puede sugerir el diagnstico de tumores de clula germinales. Los anlisis en tejidos de receptores de estrgenos y progesterona contribuyen a identificar el cncer de mama y la tincin con inmunoperoxidasa para antgeno prosttico especfico ayuda a detectar el cncer de prstata. Incluso cuando no pueda llevarse a cabo un diagnstico histolgico preciso, los pacientes con carcinomas escasamente diferenciados y localizados en las regiones de la lnea media (p.ej.,mediastino o retroperitoneo), o prximos a stas, deben recibir 2 ciclos de tratamiento que contenga cisplatino. Si los pacientes responden, se les debe administrar 3-4 ciclos, dado que alrededor del 50% de los pacientes presentan intervalos libres de enfermedad prolongados. En otro tipo de pacientes, algunos mdicos consideran la posibilidad de realizar un ensayo con pautas basadas en doxorrubicina o paclitaxel. En general, las respuestas son moderadas y de breve duracin. Sin embargo, dado que muchos pacientes ocultan cnceres primarios desconocidos, es probable que el tratamiento futuro mejore a medida que se desarrolle quimioterapia ms eficaz para diferentes tipos de tumores. La comprensin de los mecanismos involucrados en la induccin de la inmunidad y en la identificacin de antgenos por las clulas efectoras ha mejorado de forma notable en la pasada dcada a medida que la biologa molecular ha unido sus fuerzas con la inmunologa tumoral clsica. Este mejor entendimiento molecular ha supuesto el desarrollo de numerosas estrategias teraputicas nuevas. Por ejemplo, las respuestas inmunitarias pueden sufrir alteraciones importantes cuando se modifica un nico aminocido de un antgeno o un receptor. Los antgenos asociados a tumores (AAT) son antgenos que se encuentran relativamente restringidos a clulas tumorales. Los antgenos especficos de tumores (AET) son antgenos que slo se hallan en clulas tumorales. El desarrollo de tumores a pesar de la presencia de antgenos, la importancia del reconocimiento inmunitario en la patogenia tumoral y el potencial para estimular teraputicamente las respuestas inmunitarias son objetos de una intensa investigacin.

ANTGENOS TUMORALES
Antgenos presentes en clulas tumorales pero no en clulas normales. La mayora de los tumores inducidos o trasplantados en experimentos animales inmunizan a los receptores singnicos frente a posteriores exposiciones al mismo tumor, pero no contra el trasplante de tejidos normales o de otros tumores. Los antgenos tumorales se demuestran especialmente bien en: 1) tumores inducidos por carcingenos qumicos, que tienden a presentar antgenos especficos que varan de un tumor a otro, incluso entre tumores inducidos por el mismo carcingeno, y 2) tumores inducidos por virus, que tienden a mostrar reactividad cruzada entre tumores inducidos por el mismo virus. Las infecciones vricas pueden ocasionar una automodificacin, es decir, nuevos antgenos identificados en relacin con el complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Los mecanismos sugeridos de origen de estos antgenos incluyen: 1) nueva informacin gentica introducida por un virus, como en el caso de las protenas E6 y E7 del virus del papiloma humano en el cncer de cuello uterino; 2) alteracin de oncogenes por carcingenos, que generan directamente una nueva secuencia proteica o provocan la induccin de genes que no se expresan en condiciones normales (excepto quiz durante el desarrollo embrionario); 3) descubrimiento de antgenos normalmente enterrados en la membrana celular, ya que las clulas neoplsicas son incapaces de sintetizar los componentes de la membrana (como el cido silico), y 4) liberacin de antgenos generalmente retenidos en el interior de la clula o sus organelas cuando mueren las clulas

neoplsicas. Las tcnicas que demuestran la presencia de antgenos tumorales han mejorado en gran medida con la clonacin molecular. Diversos antgenos tumorales se han purificado directamente a partir de clulas cancerosas y se han identificado mediante tcnicas fisicoqumicas, como la espectrometra de masas en tndem. Por otra parte, los clones de clulas T especficos de tumores pueden examinarse frente a clulas que no poseen el antgeno, pero que lo han adquirido mediante la transfeccin con clones de ADN plasmdico con el fin de aislar el clon que expresa el antgeno. Posteriormente pueden disearse pptidos sintticos para identificar con precisin la localizacin o el eptopo antignico. Se han identificado algunos AAT y AET en cnceres humanos, como el linfoma de Burkitt, el neuroblastoma, el melanoma maligno, el osteosarcoma, el carcinoma de clulas renales, el carcinoma de mama y algunos carcinomas GI y pulmonares. Los coriocarcinomas en mujeres poseen antgenos del MHC transmitidos por va paterna que pueden servir como AET en el desarrollo de una respuesta inmunitaria, la cual posiblemente contribuye a la curacin completa de estos tumores mediante quimioterapia. Por desgracia, aunque otros tumores humanos pueden presentar AAT o AET antignicos, no todos ellos son inmunognicos en el husped.

RESPUESTA DEL HUSPED FRENTE A LOS TUMORES

INMUNIDAD CELULAR La importancia de las clulas linfoides en la inmunidad tumoral se ha demostrado de forma repetida en modelos experimentales animales. Se piensa que la clula T es la principal clula responsable de la identificacin directa y la destruccin de las clulas tumorales. Las clulas T llevan a cabo una vigilancia inmunolgica, de manera que destruyen las clulas tumorales recin transformadas tras identificar los AAT. En el ser humano pueden crecer clones de clulas T especficas, los cuales reconocen y destruyen directamente las clulas tumorales autlogas. Las clulas T son las nicas que tienen capacidad para destruir clulas que expresan AAT a nivel intracelular, ya que los fragmentos peptdicos que proceden de estas protenas intracelulares pueden unirse a antgenos de clase I del MHC en la superficie de la clula tumoral, que a su vez pueden ser reconocidos por receptores existentes en la superficie de las clulas T. Por este motivo, los antgenos que reconocen los linfocitos T citotxicos (LTC) no tienen que ser protenas de la superficie celular, sino que pueden ser protenas intracelulares e incluso intranucleares. Estas molculas pueden representar dianas inmunoteraputicas ideales porque pueden estar directamente relacionadas con las alteraciones de la regulacin del crecimiento celular que se asocian al desarrollo del cncer. Se ha demostrado la presencia de LTC especficos de tumores en neuroblastomas, melanomas malignos, sarcomas y carcinomas de colon, mama, cuello uterino, endometrio, ovario, testculo, nasofaringe y rin. No se conoce por completo el significado de las reacciones inmunitarias en el control del crecimiento tumoral, pero parece probable que las clulas T puedan lesionar las clulas tumorales in vivo en determinadas circunstancias. Las clulas agresoras naturales (NK), que pueden destruir clulas tumorales, tambin se encuentran en personas sin tumores. Las clulas NK parecen reconocer determinadas caractersticas comunes de las clulas tumorales, sobre todo los niveles bajos de molculas de clase I del MHC. Algunas clulas T requieren la presencia de anticuerpos dirigidos frente a las clulas tumorales (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) para iniciar las interacciones que conducen a la muerte de las clulas tumorales. Si bien son aparentemente menos eficaces que los mecanismos citotxicos mediados por clulas T, los macrfagos pueden destruir clulas tumorales especficas cuando se activan en presencia de AAT, linfocinas (factores solubles) sintetizadas por las clulas T o interfern (IFN). Otras clulas T, denominadas clulas T supresoras, inhiben la produccin de una respuesta inmunitaria contra los tumores. Las clulas presentadoras de antgenos tambin son fundamentales en la induccin de la respuesta inmunitaria. Estas clulas se encuentran en las barreras tisulares (p. ej., piel y ganglios linfticos), de manera que presentan nuevos antgenos a clulas inmunitarias efectoras, como las clulas

T. Adems de las diversas poblaciones celulares, las linfocinas producidas por las clulas inmunitarias estimulan el crecimiento o inducen actividades de otras clulas inmunitarias ( v. tambin cap. 144). Entre estas linfocinas se incluyen la interleucina-2 (IL-2), tambin conocida como factor de crecimiento de clulas T, y los interferones. Recientemente se han descrito factores de crecimiento, como la interleucina-12 (IL-12), que activan de manera especfica a los LCT en vez de suprimir las respuestas de clulas T y, por tanto, estimulan las respuestas inmunitarias antitumorales. INMUNIDAD HUMORAL Los anticuerpos humorales que reaccionan con las clulas tumorales in vitro se producen como respuesta a diversos tumores animales inducidos por carcingenos qumicos o por virus. Se ha comprobado in vitro la existencia de anticuerpos humorales, dirigidos contra clulas tumorales humanas o sus constituyentes, en el suero de pacientes con linfoma de Burkitt, melanoma maligno, osteosarcoma, neuroblastoma y carcinomas de pulmn, mama y GI. No obstante, la proteccin mediada por anticuerpos humorales frente al crecimiento tumoral in vivo slo puede demostrarse en determinadas leucemias y linfomas animales. Por su parte, la proteccin mediada por clulas linfoides in vivo tiene lugar en numerosos tumores animales. Anticuerpos antitumorales Los anticuerpos citotxicos, en general, se fijan al complemento y se dirigen contra antgenos de superficie de densidad relativamente elevada. Los anticuerpos IgM suelen ser ms citotxicos en los sistemas de trasplante que los anticuerpos IgG. Los anticuerpos estimuladores (anticuerpos bloqueadores) pueden favorecer, en vez de inhibir, el crecimiento tumoral. Por lo general son IgG y posiblemente forman complejos con antgenos solubles. No se conocen bien los mecanismos y la importancia relativa de tal potenciacin inmunolgica, pero es posible que intervengan inmunocomplejos solubles y clulas T supresoras. Todava no est clara la relacin que existe entre los anticuerpos citotxicos y los estimuladores; es decir, se desconoce si estos anticuerpos son distintos entre s. ALTERACIONES DE LA INMUNORREACTIVIDAD DEL HUSPED Los tumores que poseen AAT son capaces de crecer in vivo, lo que sugiere la existencia de una respuesta deficiente del husped frente a los AAT. A continuacin se exponen los posibles mecanismos: 1) puede desarrollarse una tolerancia inmunolgica especfica a los AAT (p. ej., debido a la exposicin prenatal a los antgenos, posiblemente de origen vrico). Es posible que las clulas T supresoras intervengan de alguna manera. 2) Agentes qumicos, fsicos o vricos pueden suprimir la respuesta inmunitaria. Un ejemplo llamativo de esta ltima hiptesis se observa en los pacientes con infeccin por el VIH, en quienes el virus destruye de forma selectiva las clulas T cooperadoras ( v. cap. 163). 3) El tratamiento, especialmente los frmacos citotxicos y la radioterapia, puede suprimir la respuesta inmunitaria. Los pacientes sometidos a terapia inmunodepresora por trasplante renal presentan una incidencia de tumores 100 veces superior a la esperada, lo que sugiere un deterioro de los mecanismos de vigilancia inmunolgica. Por lo general, estos tumores son neoplasias malignas linfoides y no cnceres ms prevalentes (p. ej., pulmn, mama, colon o prstata). Los tumores que se han trasplantado de manera inadvertida a receptores de riones humanos sometidos a terapia inmunodepresora remiten cuando se interrumpe la inmunodepresin. En contraste con estos efectos nocivos de los frmacos inmunodepresores o de la radioterapia, se ha comprobado recientemente que el pretratamiento de los pacientes con cncer con dosis bajas de ciclofosfamida inhibe las respuestas de clulas T supresoras frente a vacunas tumorales y otros antgenos, estimulando as potencialmente la inmunidad tumoral. 4) El tumor puede, por s mismo, suprimir la respuesta inmunitaria. Una inmunidad celular deficiente puede asociarse a recidivas y diseminacin de los tumores, aunque es difcil determinar cul es la causa y cul es el efecto. Esta deficiencia se ha demostrado repetidas veces en varios tumores, de forma ms espectacular en la enfermedad de Hodgkin, en la que ocurre un defecto variable de la funcin de las

clulas T. Tambin parecen estar implicados una disminucin de la produccin de IL-2, un aumento de los receptores de IL-2 soluble circulante y defectos inducidos en la funcin de las clulas presentadoras de antgenos. Se han demostrado defectos funcionales en las clulas T que infiltran tumores, las cuales pueden superarse por una presentacin antignica suficiente a cargo de las clulas presentadoras de antgenos y por un sostn de citocinas adecuado. Los defectos de la inmunidad humoral se asocian con frecuencia a neoplasias en que intervienen derivados de clulas B anmalas (como mieloma mltiple y leucemia linfoctica crnica).

INMUNODIAGNSTICO TUMORAL
Los AAT pueden ser marcadores tumorales tiles en el diagnstico y el tratamiento de diversos tumores. Un marcador tumoral ideal slo debe liberarse del tejido tumoral, debe ser especfico para un tipo tumoral determinado (para dirigir la valoracin diagnstica), debe ser detectable con niveles bajos de carga tumoral, debe tener una relacin directa entre la carga celular tumoral y su concentracin en sangre u otros lquidos corporales y debe estar presente en todos los pacientes que padecen el tumor. La mayora de los tumores liberan macromolculas antignicas hacia el interior de la circulacin que pueden detectarse mediante inmunoanlisis. Aunque son tiles para controlar a los pacientes en busca de recidivas tumorales posteriores al tratamiento, ninguno tiene especificidad o sensibilidad suficientes que permitan su aplicacin en el diagnstico precoz o en programas poblacionales de deteccin de cncer. El antgeno carcinoembrionario (CEA) es un complejo protena-polisacrido que se halla en carcinomas de colon y en el intestino, el pncreas y el hgado de fetos normales. Un inmunoanlisis sensible puede detectar concentraciones elevadas en la sangre de pacientes con carcinoma de colon, pero su especificidad es relativamente baja, ya que tambin se observan pruebas positivas en grandes fumadores y en pacientes con cirrosis, colitis ulcerosa y otros tipos de cncer (como el de mama, pncreas, vejiga, ovario y cuello uterino). La monitorizacin de los niveles de CEA puede tener valor para detectar recidivas del cncer tras su extirpacin, siempre que se haya asociado con cifras elevadas de CEA. La a-fetoprotena, un producto normal de los hepatocitos fetales, tambin se encuentra en el suero de pacientes con hepatoma primario, neoplasias del saco vitelino y, a menudo, en carcinomas embrionarios testiculares u ovricos. La subunidad b de la gonadotropina corinica humana (b-HCG), medida por inmunoanlisis, es el principal marcador clnico en mujeres con neoplasia trofoblstica gestacional (NTG, un espectro de enfermedades que incluye la mola hidatiforme, la NTG no metastsica y la NTG metastsica [v. tambin Enfermedad trofoblstica gestacional en cap. 241]) y en aproximadamente 2/3 de los varones con coriocarcinoma o cncer embrionario testicular. Se mide la subunidad b porque es especfica para la HCG. El antgeno prosttico especfico (PSA), una glucoprotena localizada en las clulas epiteliales de los conductos de la glndula prosttica, puede detectarse en concentraciones bajas en el suero de varones sanos. Seleccionando un lmite superior de la normalidad apropiado, los anlisis con anticuerpos monoclonales detectan concentraciones sricas elevadas de PSA en alrededor del 90% de los pacientes con cncer prosttico avanzado, incluso en ausencia de enfermedad metastsica definida. Por este motivo, es ms sensible que la fosfatasa cida prosttica. No obstante, dado que sus niveles aumentan en caso de hipertrofia prosttica benigna, es menos especfica. El PSA puede utilizarse para controlar la aparicin de recidivas una vez establecido el diagnstico y el tratamiento del carcinoma prosttico. El CA 125 resulta clnicamente til para diagnosticar y controlar el tratamiento del cncer de ovario, si bien cualquier proceso inflamatorio peritoneal puede originar un aumento de sus niveles circulantes. El anticuerpo monoclonal radiomarcado B72.3, que reconoce un antgeno pancarcinomatoso (uno que reconoce carcinomas de cualquier tejido) denominado TAG-72, se est empleando en estudios de localizacin tumoral con el fin de hallar depsitos tumorales ocultos. Tambin se est investigando el

beneficio clnico que supone encontrar estos tumores ocultos.

INMUNOTERAPIA
Es preferible considerar la inmunoterapia antineoplsica como una parte de un tema ms amplio, la terapia biolgica, o la aplicacin de modificadores de la respuesta biolgica (MRB). Estos agentes pueden actuar a travs de uno o ms mecanismos: 1) estimulacin de la respuesta antitumoral del husped al aumentar el nmero de clulas efectoras o al producir uno o ms mediadores solubles (p. ej., linfocinas); 2) disminucin de los mecanismos supresores del husped; 3) alteracin de las clulas tumorales para incrementar su inmunogenicidad o volverlas ms susceptibles a la destruccin por procesos inmunolgicos, y 4) mejora de la tolerancia del husped a los frmacos citotxicos o la radioterapia (p. ej., estimulando la funcin de la mdula sea con factor estimulador de colonias de granulocitos o con otros factores hematopoyticos). Los tres primeros mecanismos representan la manipulacin de los procesos inmunolgicos y se consideran formas de inmunoterapia. Un MRB dado puede presentar efectos inmunolgicos y no inmunolgicos; as, el IFN-a estimula la expresin de AAT en las clulas tumorales y aumenta la actividad de las clulas NK, pero inhibe directamente la proliferacin de las clulas tumorales a travs de mecanismos no inmunolgicos. INMUNOTERAPIA CELULAR PASIVA La inmunoterapia celular pasiva es un trmino que se emplea cuando se perfunden clulas efectoras especficas activadas en un paciente y no se inducen o expanden en el interior de ste. Los primeros intentos consistieron en la reinfusin de linfocitos del paciente despus de su expansin in vitro por exposicin a IL-2 (factor de crecimiento de clulas T). Estas clulas se denominan clulas agresoras activadas por linfocinas (clulas LAK). En ocasiones, las clulas se exponen en primer lugar a fitohemaglutinina, un mitgeno linfocitario, con el fin de expandir una amplia variedad de clulas linfoides perifricas. Tales mtodos representan una extensin del trabajo en el que se realizaba una transfusin cruzada de linfocitos alognicos entre pacientes neoplsicos despus de intentar una inmunizacin con injertos tumorales. La disponibilidad de grandes cantidades de IL-2 recombinante purificada ha permitido que la tcnica de clulas LAK ms IL-2 sea factible, habindose registrado respuestas objetivas en algunos pacientes con melanoma y carcinoma renal. Dado que la infusin de IL-2 tras la de clulas LAK produce una toxicidad significativa, se estn investigando algunas variantes de estos mtodos. Una tcnica consiste en aislar y expandir poblaciones de linfocitos que han infiltrado tumores in vivo y, por tanto, poseen especificidad tumoral (denominados linfocitos infiltrantes de tumores [LIT]). La infusin de LIT permite el empleo de dosis menores de IL-2 con efectos antitumorales iguales o superiores. Los LIT tambin pueden modificarse genticamente para conseguir que expresen molculas tumoricidas y se incremente su citotoxicidad. Otra variante de la inmunoterapia celular pasiva consiste en la utilizacin simultnea de interfern, que estimula la expresin de antgenos del MHC y de AAT sobre las clulas tumorales, aumentando as la destruccin de stas por parte de las clulas efectoras infundidas. No obstante, las remisiones son infrecuentes. INMUNOTERAPIA HUMORAL PASIVA El empleo de anticuerpos antitumorales como forma de inmunoterapia pasiva (en contraste con la estimulacin activa del sistema inmunitario del husped) se realiza, al menos, desde hace un siglo. La tecnologa de los hibridomas ha incrementado el potencial de este tipo de tcnicas de inmunoterapia humana, ya que permite la deteccin y produccin in vitro de anticuerpos antitumorales monoclonales dirigidos frente a diversas neoplasias animales y humanas. Se ha utilizado suero antilinfoctico en las leucemias linfocticas crnicas y en los linfomas de clulas B y T, obteniendo disminuciones transitorias de los recuentos de linfocitos o del tamao de los ganglios linfticos. Algunos estudios sobre anticuerpos monoclonales murinos contra diversos antgenos asociados a melanomas malignos y linfomas han comprobado respuestas significativas; en la actualidad

se emplean anticuerpos humanizados para evitar la reaccin inmunitaria contra las inmunoglobulinas de ratones. Otra variante es la conjugacin de anticuerpos antitumorales monoclonales con toxinas (como ricina, difteria) o con radioistopos, de modo que los anticuerpos cedan estos agentes txicos de forma especfica a las clulas tumorales. Un nuevo mtodo, en el que se utilizan mecanismos celulares y humorales, es el desarrollo de anticuerpos biespecficos, en los que se une un anticuerpo que reacciona con la clula tumoral con un segundo anticuerpo que reacciona con una clula efectora citotxica, lo que origina que esta ltima se dirija ms especficamente contra el tumor. INMUNOTERAPIA ESPECFICA ACTIVA Las tcnicas diseadas para inducir inmunidad celular teraputica en el husped que padece un tumor son ms prometedoras que los mtodos de inmunoterapia pasiva. La induccin de inmunidad en un husped que no consigui desarrollar una respuesta eficaz en primera instancia requiere procedimientos especiales para presentar los antgenos tumorales a las clulas efectoras del husped. Con este objetivo se emplean clulas tumorales intactas, antgenos tumorales definidos e inmunoestimuladores generales. Se han utilizado clulas tumorales autctonas (clulas procedentes del husped), despus de irradiacin, tratamiento con neuraminidasa, conjugacin con haptenos o hibridacin in vitro con lneas celulares a largo plazo, en pacientes con carcinoma renal y melanoma maligno, entre otros. Ms recientemente se han empleado con xito en estudios animales tcnicas que utilizan clulas tumorales modificadas genticamente para producir molculas inmunoestimuladoras (incluidas citocinas como el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos o la IL-2, molculas coestimuladoras como la B7-1 y molculas alognicas de clase I del MHC) y ya se estn evaluando en ensayos clnicos en humanos. Las clulas tumorales alognicas (clulas procedentes de otros pacientes) se han utilizado en pacientes con leucemias linfoblsticas agudas y leucemias mieloblsticas agudas. En primer lugar, se induce la remisin con quimioterapia intensiva y radioterapia; a continuacin se inyectan clulas tumorales alognicas irradiadas junto con vacuna de bacilo de Calmette-Gurin (BCG) u otros adyuvantes (v. ms adelante). En algunas series, pero no en la mayora, se han descrito remisiones prolongadas o mejora de las tasas de reinduccin, Las vacunas basadas en antgenos tumorales definidos se encuentran entre los mtodos ms prometedores en inmunoterapia antineoplsica. Una ventaja del empleo de antgenos definidos radica en que puede evaluarse fcilmente la eficacia de la tcnica de inmunizacin, ya que se dispone de un punto terminal definido (es decir, respuestas medibles frente a un pptido especfico). Un nmero creciente de antgenos tumorales se han identificado inequvocamente como diana de clulas T especficas procedentes de pacientes con cncer, que incluyen antgenos con una secuencia normal que se expresan de forma inapropiada en el tumor y antgenos derivados de genes que han mutado durante el desarrollo del tumor (p. ej., oncogenes). Los linfomas de clulas B poseen un antgeno nico que procede de la regin variable de la secuencia de inmunoglobulinas que se expresan clonalmente (el idiotipo). Este hecho es caracterstico de las clulas tumorales pero vara entre los pacientes. La inmunidad celular (incluidas las clulas T citotxicas) frente a antgenos especficos bien definidos puede inducirse in vitro utilizando pptidos sintticos cortos unidos a adyuvantes o a clulas presentadoras de antgenos autlogas (impulso antignico). Estas clulas presentadoras de antgenos se reintroducen por va intravenosa y estimulan las clulas T del paciente para que respondan a los antgenos peptdicos impulsados. Los primeros ensayos clnicos realizados han obtenido respuestas notables. La inmunizacin con secuencias de idiotipos que sintetizan y expresan las clulas de linfomas B ha demostrado tasas de respuesta significativas. Tambin puede inducirse una inmunidad especfica de antgeno con virus recombinantes (como adenovirus o virus vacuna) que expresan AAT como el CEA. Se est evaluando la eficacia antitumoral de estos virus suministradores de antgenos.

INMUNOTERAPIA INESPECFICA Los interferones (IFN) derivados de leucocitos (IFN-a e IFN-g) o fibroblastos (IFN-b), o sintetizados en bacterias mediante tcnicas de gentica recombinante, son glucoprotenas con actividad antitumoral y antivrica, que pueden originarse parcialmente a partir de mecanismos mediados inmunolgicamente. Dependiendo de la dosis, los IFN pueden estimular o reducir las funciones inmunitarias humorales y celulares, as como afectar la actividad de los macrfagos y las clulas NK. Los IFN tambin inhiben la divisin y ciertos procesos de sntesis en diversas clulas. Los ensayos clnicos realizados en humanos han indicado que los IFN presentan actividad antitumoral en la leucemia de clulas peludas, la leucemia mieloide crnica y el sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. Aunque en menor grado, tambin se ha observado cierta reactividad en los linfomas no Hodgkin, el mieloma mltiple y el carcinoma de ovario. No obstante, los IFN son bastante txicos, de manera que los pacientes pueden desarrollar fiebre, malestar general, leucopenia, alopecia y mialgias. Los adyuvantes bacterianos (p. ej., bacilo tuberculoso atenuado [BCG], extractos de BCG [p.ej., residuos extrados con metanol] o suspensiones destruidas de Corynebacterium parvum) se han empleado en ensayos aleatorizados con o sin antgeno tumoral aadido para tratar una amplia variedad de cnceres, generalmente asociados a quimioterapia intensiva o radioterapia. La inyeccin directa de BCG en el interior de ndulos de melanoma casi siempre conduce a la remisin de los ndulos inyectados y, en ocasiones, de ndulos distantes no inyectados. La instilacin intravesical de BCG en pacientes con carcinoma superficial de vejiga ha logrado la prolongacin de los intervalos libres de enfermedad, como consecuencia, posiblemente, de mecanismos inmunolgicos. Algunos estudios sugieren que los residuos extrados con metanol pueden contribuir a prolongar la remisin inducida por citostticos en la leucemia mieloblstica aguda y que la adicin de BCG a la poliquimioterapia puede aumentar la supervivencia en los pacientes que padecen carcinomas de ovario y, probablemente, linfomas no Hodgkin. Sin embargo, numerosos estudios no han demostrado beneficio alguno. Para que el tratamiento del cncer tenga xito deben eliminarse todas las clulas cancerosas, tanto en la localizacin primaria como en las reas de extensin locorregional o metastsicas en otras regiones del organismo. Las principales modalidades teraputicas son la ciruga y la radioterapia (para la enfermedad local y locorregional) y la quimioterapia (para las localizaciones sistmicas). Otros mtodos importantes son la hormonoterapia (para cnceres seleccionados, p. ej., prstata, mama, endometrio o hgado), la inmunoterapia (modificadores de la respuesta biolgica que favorecen la destruccin celular mediante mecanismos inmunitarios endgenos y vacunas antitumorales) y la termoterapia (crioterapia y calor). La politerapia combina las ventajas de cada una de las modalidades anteriores. Las definiciones clnicas de los trminos oncolgicos ayudan a clarificar los objetivos y el progreso de la terapia. El primer paso hacia una posible curacin consiste en alcanzar la remisin completa o la respuesta completa, que requiere la desaparicin de la enfermedad clnicamente evidente. Estos pacientes pueden parecer curados, pero todava pueden albergar clulas neoplsicas viables que, con el transcurso del tiempo, originarn una recidiva. Una respuesta parcial consiste en una reduccin superior al 50% en el tamao de una masa o masas tumorales; la respuesta parcial puede suponer una paliacin y una prolongacin de la vida significativas, pero el nuevo crecimiento tumoral resulta inevitable. Los pacientes tambin pueden no mostrar respuesta. El intervalo entre la desaparicin del cncer y la recidiva se denomina intervalo libre de enfermedad o supervivencia libre de enfermedad. De forma semejante, la duracin de la respuesta es el tiempo que transcurre desde la respuesta parcial hasta el momento de la progresin. La supervivencia es el tiempo entre el diagnstico y el fallecimiento.

CIRUGA
La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento antineoplsico eficaz. La ciruga curativa requiere que el tumor se encuentre localizado o que tenga una diseminacin locorregional limitada, lo cual permite una reseccin en bloque. Esto se aplica, sobre todo, a los cnceres de vejiga, mama, cuello uterino,

colon, endometrio, laringe, cabeza y cuello, rin, pulmn, ovarios y testculos. En las situaciones en que no pueda llevarse a cabo una reseccin en bloque, la politerapia con radioterapia, quimioterapia o quimiorradiacin puede reducir el tamao del cncer, hacindolo susceptible de ser curado mediante reseccin quirrgica. Los cnceres curables con ciruga aislada se muestran en la tabla 144-1. Las cuestiones detalladas sobre el tratamiento quirrgico se estudian en los captulos que tratan cnceres de rganos especficos.

RADIOTERAPIA
La radioterapia puede administrarse mediante diversos mtodos. El ms frecuente consiste en un haz externo aplicado con un acelerador lineal, que produce una gran cantidad de fotones (radiacin g). La radioterapia con haz de neutrones se utiliza en algunos tumores que presentan mrgenes tisulares estrechos. La radioterapia con haz de electrones tiene una penetracin tisular muy corta y se emplea principalmente para tratar cnceres cutneos o superficiales. La terapia con protones, si bien es de disponibilidad muy limitada, proporciona una profundidad muy estrecha de exposicin de campo con mrgenes ntidos. La braquiterapia implica la colocacin de una fuente radiactiva potente en el interior del lecho tumoral (p. ej., en prstata o cerebro) mediante agujas, con lo que se suministra una dosis muy alta en un campo pequeo. Los istopos radiactivos sistmicos pueden utilizarse como tratamiento de rganos que poseen receptores para su captacin (cncer de tiroides) o como paliacin de una diseminacin sea generalizada (p. ej., radiostroncio para el cncer de prstata metastsico). La radioterapia curativa generalmente requiere la existencia de enfermedad local o locorregional que puede englobarse en el interior del campo de irradiacin. Las lesiones que produce la radiacin en las clulas son aleatorias e inespecficas, con efectos complejos sobre el ADN. La eficacia de la terapia depende del dao celular que sobrepasa la capacidad normal de reparacin. En general, la reparacin del tejido normal es ms eficaz que la del tejido canceroso, lo cual permite una muerte celular diferencial. La radioterapia es curativa en numerosos cnceres (v. tabla 144-1). La radioterapia combinada con ciruga (cnceres de cabeza y cuello, laringe o tero) o con quimioterapia y ciruga (sarcomas o cnceres de mama, esfago, pulmn o recto) mejora las tasas de curacin que obtiene la terapia tradicional con una nica modalidad. La fototerapia, la forma de politerapia ms reciente, emplea un derivado porfirnico (una protoporfirina), que se adhiere y posteriormente ilumina el tumor, permitiendo una captacin selectiva de la radiacin. La radioterapia proporciona un control paliativo importante del cncer, incluso cuando no es posible la curacin. Por ejemplo, en los tumores cerebrales, prolonga la capacidad funcional del paciente; en los cnceres que provocan compresin medular, puede eliminar las deficiencias neurolgicas; en el sndrome de la vena cava superior, reduce la posibilidad de muerte brusca y en las metstasis sintomticas o dolorosas, suele controlar los sntomas.

QUIMIOTERAPIA
El frmaco quimioteraputico ideal slo debera tener como objetivo destruir las clulas cancerosas sin mostrar efectos adversos ni toxicidad sobre las clulas normales. Por desgracia, no existen tales frmacos, ya que el margen teraputico entre la muerte de clulas cancerosas y la de clulas normales es estrecho. A pesar de este hecho, la quimioterapia, incluso con frmacos aislados, logra la curacin en determinados cnceres (p. ej., coriocarcinoma, leucemia de clulas peludas y leucemia linfoctica crnica). Con mayor frecuencia, las pautas que emplean varios frmacos con mecanismos, lugares de accin intracelular y efectos txicos diferentes (para reducir el posible componente de toxicidad) deparan tasas de curacin significativas (p. ej., leucemia aguda, cncer de vejiga y testculo, enfermedad de Hodgkin, linfoma maligno, cncer de pulmn de clulas pequeas y cncer nasofarngeo). El fracaso in vivo de las pautas de quimioterapia que haban demostrado eficacia in vitro ha conducido a

la realizacin de estudios amplios sobre la resistencia a frmacos. Un mecanismo identificado, la resistencia multifarmacolgica, se debe a la existencia de varios genes que limitan la funcin de los frmacos en las clulas cancerosas del paciente. Hasta ahora, los intentos de alterar esta resistencia no han resultado satisfactorios. Los frmacos quimioteraputicos eficaces ms habituales se describen en la tabla 144-2.

POLITERAPIA Y TERAPIA ADYUVANTE

El xito limitado del tratamiento con ciruga o radioterapia aisladas condujo al descubrimiento de que la combinacin de ciruga y radioterapia poda incrementar la supervivencia libre de enfermedad y la tasa de curacin en algunos tumores (p. ej, cnceres ginecolgicos, pulmonares, larngeos y de cabeza y cuello). Estas modalidades se centran en el control locorregional, por lo que se aade quimioterapia como tratamiento adyuvante con el fin de eliminar las clulas cancerosas que se encuentran ms all de la regin limitada. La quimioterapia adyuvante puede aumentar la supervivencia libre de enfermedad y la tasa de curacin en alrededor de un 30% en casos de cncer de mama en mujeres y hombres, cncer de colon (estadios B2 y C de Dukes), cncer de vejiga avanzado y cncer de ovario. Este xito ha conducido al empleo de quimioterapia o radioterapia antes de la ciruga, denominado terapia de induccin (o neoadyuvante). Esta estrategia ha mejorado la supervivencia en los cnceres de mama inflamatorio y avanzado, pulmn (estadios IIIA y B), nasofaringe y vejiga.

OTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS

HORMONOTERAPIA La hormonoterapia aditiva o ablativa puede influir en la evolucin de algunos cnceres, pero debe tenerse en cuenta que slo es paliativa y no curativa. La orquiectoma tiene un valor paliativo notable en el cncer metastsico de prstata, de manera que suele prolongar la supervivencia 3-5 aos. Su eficacia est en funcin de la poblacin de clulas cancerosas que dependen de la testosterona. Otros cnceres con receptores hormonales en sus clulas (p. ej., mama, endometrio, ovario) a menudo pueden recibir tratamiento paliativo con hormonoterapia ablativa. Este xito favoreci el empleo de hormonas como tratamiento farmacolgico de estos tumores. Los estrgenos poseen un efecto paliativo eficaz en el cncer de prstata, pero incrementan el riesgo de cardiopatas. Estas observaciones condujeron al tratamiento con inhibidores de la secrecin de gonadotropinas. La leuprolida, un anlogo sinttico de la hormona liberadora de gonadotropinas, inhibe la secrecin de gonadotropinas y la produccin posterior de andrgenos gonadales y resulta tan eficaz como la orquiectoma en la paliacin del cncer de prstata. Incluso puede lograrse un bloqueo andrognico ms completo mediante la adicin de un antiandrgeno oral (flutamida o bicalutamida), que limita la unin de los andrgenos a sus receptores; esta combinacin parece prolongar la supervivencia libre de enfermedad en 6-12 meses ms que la leuprolida o la orquiectoma aisladas. De manera semejante, la ablacin estrognica (mediante ooforectoma) presenta efectos paliativos en el cncer de mama avanzado. El tamoxifeno, una hormona oral, puede ligarse a los receptores de estrgenos presentes en las clulas del cncer de mama y tiene efectos paliativos tan eficaces como la ooforectoma. Resulta particularmente eficaz en el cncer de mama metastsico que afecta a mujeres posmenopusicas. Como terapia adyuvante en el cncer de mama, prolonga la duracin de la supervivencia libre de enfermedad, mejora la tasa de curacin en las pacientes con receptores positivos en un 20-30% y reduce el riesgo de cncer de mama contralateral en aproximadamente un 60%. En la tabla 144-2 se muestra la hormonoterapia con ms detalle. MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLGICA Los interferones, las interleucinas y el factor de necrosis tumoral (FNT) son protenas biolgicas que actan en las respuestas inmunitarias (de proteccin). Son sintetizados por clulas del sistema inmunitario como una respuesta protectora fisiolgica cuando existe una invasin por virus. En dosis

farmacolgicas, muestran eficacia paliativa en algunos tipos de cncer. Los interferones han demostrado actividad en determinados cnceres. En la leucemia de clulas peludas se han comprobado tasas de respuesta completa del 60-80%. En la leucemia mieloide crnica, hasta el 20% de los pacientes pueden alcanzar la remisin completa (estado negativo para el cromosoma Filadelfia). El interfern puede prolongar la supervivencia libre de enfermedad (12-24 meses) tras la quimioterapia eficaz en el mieloma y algunas formas de linfoma. La supervivencia se prolonga parcialmente en los pacientes con melanoma y cncer de clulas renales. En el sarcoma de Kaposi produce una paliacin esttica. Los efectos txicos del interfern incluyen astenia, nuseas, leucopenia, escalofros, fiebre y mialgias. Las interleucinas, principalmente la linfocina interleucina-2 producida por clulas T activadas, se han utilizado con efecto paliativo moderado en el cncer de clulas renales. Otras interleucinas, como el FNT, se encuentran en estudio. HIPERTERMIA Y CRIOTERAPIA El calentamiento del lecho tumoral (hasta 41C) para favorecer la muerte celular mediante el empleo de frmacos o radioterapia se ha ensayado con slo una eficacia parcial. La criociruga (utilizando una sonda directamente en el interior de la masa tumoral) obtiene efectos paliativos moderados en el cncer heptico y el cncer de mama inoperable.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS

NUSEAS Y VMITOS Los antiemticos previenen o alivian las nuseas y los vmitos, que generalmente aparecen al utilizar radioterapia abdominal y numerosos frmacos quimioteraputicos, sobre todo cuando se administran combinados. En algunas ocasiones, las nuseas y los vmitos son funcionales (v. Vmitos funcionales en cap. 21) o se deben al propio cncer. Por este motivo, siempre debe buscarse y corregirse la causa subyacente. La estimulacin del centro del vmito en el bulbo raqudeo puede tener su origen en la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ), la corteza cerebral o el aparato vestibular o bien puede iniciarse directamente en regiones perifricas (p. ej., mucosa gstrica). Al parecer, los antiemticos actan en estas reas, pero su mecanismo de accin no se comprende por completo. En general, la terapia farmacolgica es ms eficaz como profilaxis que como tratamiento de las nuseas y los vmitos. Los antagonistas de los receptores de la serotonina son los frmacos disponibles ms eficaces para el tratamiento de las nuseas y los vmitos asociados a la radioterapia, la quimioterapia y diversos procesos patolgicos. El ondansetrn y el granisetrn no tienen prcticamente efectos txicos, si bien pueden aparecer cefalea y, ms raramente, hipotensin ortosttica, con el uso del ondansetrn. Estos frmacos constituyen el tratamiento antiemtico de primera lnea; su principal desventaja radica en su elevado coste. Los antidopaminrgicos incluyen muchas de las fenotiazinas (p. ej., proclorperazina, flufenazina), que parecen actuar mediante la depresin selectiva de la ZGQ y, en menor medida, del centro del vmito. Estos frmacos de segunda lnea son tiles para tratar nuseas y vmitos leves o moderados. Dado que la mayora de las fenotiazinas (salvo la tioridazina y la mesoridazina) parecen ser igualmente eficaces si se administran en dosis suficientes, la eleccin del frmaco depende de la consideracin de sus efectos secundarios. La metoclopramida estimula la movilidad del tracto GI superior, incrementa el tono y la amplitud de las contracciones gstricas y aumenta el peristaltismo duodenal y yeyunal. El resultado es una aceleracin

del vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal. La metoclopramida acta como antiemtico por sus efectos gastrocinticos y, adems, parece tener algunos efectos antidopaminrgicos centrales. Los efectos secundarios ms importantes son los sntomas extrapiramidales, que se relacionan, en parte, con la dosis. El benadril protege de estos efectos. Otros efectos secundarios incluyen la somnolencia y la astenia. Est contraindicada cuando la estimulacin de la movilidad GI pueda resultar peligrosa (obstruccin mecnica o perforacin), en el feocromocitoma y en individuos epilpticos o que reciben otros frmacos que ocasionan reacciones extrapiramidales. Su empleo como antiemtico ha sido sustituido en gran medida por los antagonistas de los receptores de la serotonina. El dronabinol, D-9-tetrahidrocannabinol (THC), est aprobado para tratar las nuseas y los vmitos provocados por la quimioterapia en pacientes que no responden al tratamiento antiemtico convencional. El THC es el componente psicoactivo principal de la marihuana. Se desconoce su mecanismo de accin antiemtica, pero los cannabinoides se unen a receptores opioides en el prosencfalo y pueden inhibir de forma indirecta el centro del vmito. Este frmaco se ha abandonado casi por completo porque su biodisponibilidad oral es variable, resulta ineficaz en el caso de nuseas y vmitos producidos por pautas de quimioterapia basadas en el platino y presenta efectos secundarios significativos (p. ej., somnolencia, hipotensin ortosttica, sequedad de boca, cambios de humor y alteraciones de los sentidos visual y temporal). CITOPENIAS Durante la radioterapia o la quimioterapia pueden aparecer anemia, leucopenia y trombocitopenia. Con niveles de Hto menores del 30% se producen sntomas clnicos y una disminucin de la eficacia de la radioterapia. En raras ocasiones se requieren transfusiones de concentrados de hemates, pero se emplea eritropoyetina recombinante para tratar la astenia neoplsica y los requerimientos de hemates. En general, la administracin de 100-150 U/kg por va s.c. 3/sem (10.000U es una dosis apropiada para un adulto) es muy eficaz y reduce o elimina la necesidad de transfusiones. La trombocitopenia significativa (recuentos de plaquetas <10.000/ml), sobre todo si existe hemorragia, puede tratarse mediante transfusiones de concentrados de plaquetas. La trombopoyetina recombinante ya est disponible y probablemente reducir de manera notable estas necesidades de transfusiones. La neutropenia (recuento absoluto de neutrfilos <1.000/ml) es la citopenia con mayor relevancia clnica ya que origina fiebre neutropnica e incrementa el riesgo de infecciones. La fiebre >38 C en un paciente granulocitopnico debe considerarse una urgencia. La evaluacin del paciente neutropnico debe incluir la realizacin inmediata de cultivos de sangre, esputo, orina y heces. La exploracin debe centrarse en los posibles lugares de formacin de abscesos (p. ej., retina, odos, recto). La ausencia de neutrfilos supone que los signos tpicos de un absceso pueden no resultar evidentes, por lo que la presencia de dolor y sensibilidad focal pueden ser pistas de un absceso incipiente. Un paciente estable puede recibir tratamiento con una pauta intensiva ambulatoria en muchas instituciones, pero en ausencia de un programa definido, precisa hospitalizacin. El tratamiento con antibiticos de amplio espectro debe comenzarse de inmediato tras obtener cultivos de sangre, esputo, orina y cualquier lesin cutnea sospechosa. Si existen infiltrados pulmonares difusos, el mdico debe incluir la neumona por Pneumocystis carinii en el diagnstico diferencial e instaurar terapia emprica, sobre todo en pacientes con leucemia o linfoma. En presencia de estos infiltrados, la pauta antibitica debe incluir trimetoprima-sulfametoxazol, un aminoglucsido y una cefalosporina. En pacientes con un catter venoso permanente son frecuentes las infecciones por grampositivos, por lo que debe aadirse vancomicina. Si persiste la fiebre tras 24 h, debe aadirse una penicilina semisinttica (p. ej., ticarcilina) y si contina durante 72-120 h, debe considerarse la posible etiologa fngica y aadirse anfotericina B al programa teraputico. Una adquisicin teraputica importante durante la sepsis o la fiebre en un paciente neutropnico es la terapia con citocinas como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF o, como alternativa, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos [GM-CSF]). El G-CSF (5 mg/kg/d por va

s.c. o en perfusin) es el frmaco de eleccin y debe introducirse cuando aparezca fiebre o sepsis. OTROS EFECTOS ADVERSOS HABITUALES La enteritis producida por radioterapia abdominal puede aliviarse con frmacos antidiarreicos. La mucositis secundaria a radioterapia puede imposibilitar la ingestin oral y desencadenar malnutricin y prdida de peso. El empleo de medidas simples (p. ej., utilizacin de analgsicos y lidocana tpica antes de las comidas, dieta blanda sin ctricos, evitacin de temperaturas extremas) permite que el paciente coma y mantenga su peso. Si estas medidas simples fracasan, puede plantearse la alimentacin enteral con una sonda plstica flexible (Dobhoff) mientras el intestino delgado sea normal desde el punto de vista funcional. En casos de mucositis y diarrea o de un intestino con alteraciones funcionales, puede sustituirse por alimentacin parenteral. El dolor puede ser un problema importante, pero puede tratarse con frmacos, radioterapia local o ciruga (v. cap. 167). De manera semejante, debe identificarse la existencia de depresin. La discusin abierta de los temores del paciente alivia con frecuencia su ansiedad; en la actualidad se dispone de un amplio arsenal teraputico para tratar la depresin ( v. cap. 189).

CNCER INCURABLE
Un concepto errneo habitual es que algunos cnceres son intratables. Aunque el cncer puede ser incurable, el paciente puede recibir tratamiento. El trmino tratamiento significa ms que el simple empleo de ciruga, radioterapia o quimioterapia; implica la atencin global del paciente. En los pacientes cuyos cnceres no responden a estas modalidades teraputicas, la utilizacin de un frmaco quimioteraputico ineficaz con el fin de hacer algo constituye una medicina de escasa calidad. El tratamiento adecuado de estos pacientes (y de todos los pacientes neoplsicos) comprende el soporte nutricional, el tratamiento eficaz del dolor, los cuidados paliativos, as como el apoyo psiquitrico y social. Por encima de todo, el paciente debe conocer que el equipo clnico no le abandonar porque no exista tratamiento especfico o porque no haya resultado eficaz. Debe considerarse y discutirse con el paciente la posibilidad de participar en ensayos de investigacin bien controlados, en caso de existir y ser apropiados. Los programas de atencin domiciliaria y de otros tipos de atencin en fase terminal son una parte fundamental del tratamiento antineoplsico. Para ms informacin concerniente a los pacientes con enfermedad incurable, vase captulo 294.

145 / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y NEOPLASIAS MALIGNAS ASOCIADAS AL SIDA

La aparicin de citopenias progresivas (anemia, trombocitopenia, leucopenia) es frecuente en los pacientes infectados por el VIH. Los mecanismos fisiopatolgicos son multifactoriales e incluyen efectos directos del VIH sobre las clulas precursoras hematopoyticas, alteraciones en el microambiente de la mdula sea y destruccin inmunolgica de las clulas sanguneas perifricas. La intensidad de estos cambios se relaciona con las infecciones y las neoplasias malignas sobreaadidas en el SIDA y los efectos mielodepresores de los tratamientos antirretrovirales, antiinfecciosos y antineoplsicos. El SIDA se ha vinculado directamente con una mayor incidencia de neoplasias malignas. El sarcoma de Kaposi, los linfomas no Hodgkin y el cncer de cuello uterino son enfermedades que definen el SIDA en los pacientes infectados por el VIH. Otras enfermedades neoplsicas que se asocian al SIDA son la enfermedad de Hodgkin, el cncer anal, el cncer testicular, el melanoma y otros cnceres cutneos y los linfomas primarios del SNC. Se han registrado casos de leiomiosarcomas como una rara complicacin de la infeccin por el VIH en nios. Evaluacin de la mdula sea Las indicaciones de la evaluacin de la mdula sea en los pacientes infectados por el VIH incluyen la valoracin de citopenias, la clasificacin en estadios de neoplasias malignas y el cultivo en busca de infecciones ocultas. El examen de la mdula sea puede detectar M. avium-intracellular, M. tuberculosis, criptococos, Histoplasma, Toxoplasma, citomegalovirus, parvovirus humano B19, Pneumocystis carinii y Leishmania. La morfologa de la mdula sea es inespecfica en los pacientes con SIDA; la mayora de ellos presentan una mdula normocelular o hipercelular, a pesar de la existencia de citopenias perifricas. Son habituales la plasmocitosis leve a moderada, los agregados linfoides, el incremento del nmero de histiocitos y los cambios displsicos en las clulas hematopoyticas. Los depsitos de hierro generalmente estn normales o aumentados (p. ej., como en los defectos de reutilizacin del hierro). Hasta el 40% de los pacientes hospitalizados con SIDA tienen una prueba de antiglobulina directa positiva, lo que representa la existencia de IgG o complemento sobre los hemates. Este hallazgo no suele conllevar una hemlisis clnicamente relevante. Los pacientes infectados por el VIH tambin pueden tener un anticoagulante lpico con prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada en ausencia de hemorragia. Este hecho tiene una mayor relevancia cuando se asocian trastornos que pueden predisponer a la ditesis hemorrgica (trombocitopenia, alteracin cualitativa de la funcin plaquetaria, hipoprotrombinemia). El defecto tambin puede conducir a la aparicin de trombosis.

ANEMIA
La anemia por defectos en la reutilizacin del hierro (anemia de las enfermedades crnicas, v. cap. 127) aparece en aproximadamente el 25% de los pacientes infectados por el VIH asintomticos. A medida que se desarrolla el SIDA clnico, prcticamente todos los pacientes presentan anemia. Durante la evolucin del SIDA suelen implicarse numerosas infecciones como causa de esta anemia progresiva, pero dos de ellas resultan particularmente problemticas: la infeccin crnica por el parvovirus humano B19 reduce el nmero de precursores eritrocitarios en presencia de una eritropoyesis ya deficiente como consecuencia de la infeccin por el VIH y la frecuente infeccin secundaria por Mycobacterium avium-intracellulare tambin provoca una anemia intensa. El examen y el cultivo de la mdula sea facilitan a menudo el diagnstico. La terapia antirretroviral tambin puede ser un factor involucrado en la anemia progresiva.

Tratamiento Debe buscarse y tratarse la causa principal de la anemia (p. ej., infeccin, inflamacin, cncer). Sin embargo, la anemia sintomtica de cualquier etiologa puede aliviarse mediante la transfusin de concentrados de hemates. Los pacientes que requieren transfusiones sanguneas como consecuencia de la administracin de zidovudina (AZT) y quienes tienen una cifra de eritropoyetina endgena 500 mU/ml pueden disminuir sus requerimientos transfusionales e incrementar su concentracin de Hb mediante la administracin de eritropoyetina. sta tambin puede emplearse para tratar la anemia asociada al tratamiento antineoplsico. La anemia causada por parvovirus puede mejorarse con preparados comerciales de inmunoglobulina intravenosa. En el caso de la anemia debida a M. avium-intracellulare es necesario el tratamiento de dicha infeccin.

TROMBOCITOPENIA
La incidencia de trombocitopenia inmunitaria casi iguala la de anemia; suele aparecer durante la fase asintomtica de la infeccin por el VIH. En general, los pacientes presentan hemorragias mucosas moderadas (epistaxis, gingivorragias) o facilidad para formar equimosis. Las manifestaciones clnicas son menores de las que se podran esperar por los recuentos plaquetarios. Se han identificado diferentes mecanismos inmunolgicos (p. ej., enfermedad por inmunocomplejos, anticuerpos glucoproteicos antiplaquetarios, interacciones con la membrana de los megacariocitos). A diferencia de los individuos que padecen prpura trombocitopnica idioptica (inmunolgica) (PTI, v. cap. 133), estos pacientes presentan hemorragias graves en raras ocasiones, tienen remisiones espontneas con frecuencia y responden habitualmente al tratamiento antirretroviral. Tratamiento El empleo de g-globulina intravenosa en dosis altas puede elevar el recuento de plaquetas en caso de hemorragia clnicamente significativa o como forma de preparacin para una intervencin quirrgica. La respuesta a los corticoides es mucho menos duradera en la trombocitopenia asociada al VIH que en la PTI, sin olvidar el problema que supone la inmunodepresin adicional que inducen. La esplenectoma es segura y relativamente eficaz, pero debe reservarse para pacientes muy seleccionados que han presentando episodios repetidos de trombocitopenia sintomtica. Otros tipos de terapias, como la administracin de dosis repetidas de g-globulina intravenosa, IgG anti-Rh0(D), vincristina, danazol e interfern, han deparado respuestas variables.

LEUCOPENIA
La neutropenia es frecuente durante la evolucin del SIDA. Aunque la hematopoyesis ineficaz y la hipocelularidad medular son factores implicados, las neutropenias significativas (recuento absoluto de neutrfilos <1.000/ml) suelen ser resultado de los tratamientos antirretrovirales, antivricos y antifngicos. Los factores de crecimiento hematopoytico (factor estimulante de colonias de granulocitos, que aumenta el nmero de neutrfilos, y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, que incrementa la cantidad de neutrfilos, eosinfilos y monocitos) pueden contrarrestar los efectos neutropnicos de estos frmacos. La respuesta slo se mantiene durante la administracin del factor de crecimiento. El VIH origina de forma caracterstica una linfocitopenia CD4+ ; la cifra de CD4 + puede emplearse como marcador del estado VIH. Los datos ms recientes que muestran un incremento de las cifras de CD4 + con la politerapia farmacolgica refuerzan an ms el valor pronstico de este marcador ( v. tambin cap. 135).

FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Los frmacos antirretrovirales que se utilizan en el tratamiento de la infeccin por el VIH se han asociado con mltiples efectos txicos hematolgicos, que son ms habituales en los pacientes con enfermedad avanzada (recuento de CD4200/ml). Entre los anlogos de los nuclesidos, el AZT induce un defecto metablico en los precursores eritrocitarios y eleva el volumen corpuscular medio. El AZT, la estavudina, la zalcitabina y la didanosina se relacionan con la aparicin de anemia y neutropenia, aunque la estavudina provoca una menor incidencia de citopenias en individuos que no han recibido tratamiento previo cuando se compara con el AZT. La incidencia de trombocitopenia es mucho menor y los pacientes con trombocitopenia asociada al VIH responden a menudo a la terapia antirretroviral. Los inhibidores de la proteasa (indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir) pueden provocar citopenias, adenopatas, alteracin de la funcin esplnica y linfocitopenia, pero son ms frecuentes en estadios avanzados. Estos frmacos no aumentan la toxicidad hematolgica de forma significativa cuando se utilizan con anlogos de los nuclesidos. La delavirdina, un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa, puede asociarse a citopenias, eosinofilia, equimosis, alteracin de la funcin esplnica y prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial. Tambin se ha relacionado con una reduccin de la neutropenia cuando se utiliza en combinacin con AZT. La nevirapina se vincula con mayor frecuencia a neutropenia, anemia y, en menor medida, trombocitopenia.

SARCOMA DE KAPOSI
(V. tambin cap. 126.) El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia maligna ms frecuente en los pacientes con SIDA. En Estados Unidos y Europa, ms del 90% de los casos de SK se diagnostican entre varones homosexuales y bisexuales con SIDA. Esta y otras observaciones epidemiolgicas sugieren que otro agente, posiblemente transmitido por va sexual, puede ser la causa del SK. El descubrimiento de una secuencia de ADN similar a un virus herpes en el SK asociado al SIDA, denominado virus herpes SK o virus herpes humano 8 (VHH8), y el hallazgo de esta secuencia en el semen y otras secreciones corporales de pacientes con SK asociado al SIDA apoya esta teora. Tambin se han encontrado las secuencias de ADN del VHH8 en el SK clsico y en el SK endmico africano. El virus puede detectarse varios aos antes del desarrollo del SK. El genoma del VHH8 tambin se ha identificado en linfomas primarios de cavidades asociadas al VIH. Patogenia La clula de origen del SK es, probablemente, una clula endotelial vascular o displsica que deriva de una clula precursora mesenquimatosa, la cual puede transformarse por exposicin a un agente infeccioso. El gen transactivador del VIH-1 (TAT) y su producto gnico (protena tat) estimulan el crecimiento de las clulas del SK en cultivo. Este hecho puede alterar los receptores celulares y desencadenar la expresin de receptores para oncostatn-M e interleucina (IL)-6. Posteriormente, las clulas del SK producen IL-6, la cual acta como un factor autocrino que mantiene el crecimiento de estas clulas, y citocinas paracrinas, que pueden estimular la proliferacin de otras clulas mesenquimatosas e inducir angiognesis. Sntomas y signos El SK suele presentarse como una placa o una lesin elevada eritematosa o violcea, que puede aumentar de tamao y sangrar. Las lesiones pueden provocar gran incomodidad y alteraciones funcionales, sobre todo si se localizan en la boca, la cara, las plantas de los pies, los genitales o las ingles. Cuando un SK aparece en personas con SIDA, no se comporta como una enfermedad quiescente

como ocurre en otras circunstancias. La afectacin cutaneomucosa puede incluir los ganglios linfticos locales, con formacin posterior de adenopatas y linfedema masivo. El SK tambin puede afectar la mucosa GI, originando hemorragia y molestias en el tracto GI superior. Estas lesiones se visualizan mejor mediante endoscopia alta y pueden confirmarse con biopsia. El SK tambin puede lesionar otros rganos, incluidos pulmn e hgado, y causar el fallecimiento. Tratamiento Se han empleado diversas terapias locorregionales, como la inyeccin de vinblastina, bleomicina o interfern en las lesiones cutneas, radioterapia local con haz externo y crioterapia, con resultados variables. La terapia sistmica con interfern en dosis elevadas ha deparado tasas de respuesta de hasta el 50%, pero su uso est limitado por la toxicidad y la necesidad de que el paciente sea inmunocompetente (recuento de CD4 200/ml). Se han utilizado numerosos frmacos quimioterpicos, aislados y en combinacin, con tasas de respuesta del 20-80%. Entre ellos se encuentran alcaloides (vinblastina y vincristina), etopsido, doxorrubicina, bleomicina y paclitaxel. El empleo de dosis modificadas de doxorrubicina, bleomicina y vinblastina han mostrado recientemente buenas tasas de respuesta, pero conllevan una toxicidad significativa (p. ej., alopecia, nuseas, vmitos, mielodepresin, fibrosis pulmonar y cardiotoxicidad). El perodo libre de sntomas puede prolongarse con esta pauta, pero su efecto sobre la supervivencia global, sobre todo en pacientes con metstasis viscerales, se limita a varios meses. Los frmacos ms recientes para tratar el SK son las antraciclinas, como daunorrubicina y doxorrubicina, encapsuladas en liposomas. Este nuevo sistema de suministro mejora diferentes parmetros farmacocinticos, como la concentracin plasmtica pico, con lo que se incrementa la eficacia y se reduce la toxicidad. En un amplio ensayo en fase III, la daunorrubicina liposomal ha resultado tan eficaz como la poliquimioterapia. Entre los frmacos experimentales se hallan la IL-4, que regula a la baja la expresin de IL-6, y el oncostatn-M, los cidos retinoicos, que regulan la expresin de citocinas e inducen la diferenciacin celular y los inhibidores de la angiognesis.

LINFOMAS NO HODGKIN
(V. tambin cap. 139.) Hasta el 10% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan un linfoma no Hodgkin (LNH); esta incidencia es 60 veces superior a la que presentan los individuos no infectados. Los pacientes con SIDA y larga duracin de la infeccin son los que tienen ms riesgo de padecer estos procesos. La mayora de los LNH son linfomas de clulas B agresivos con subtipos histolgicos de alto grado, como linfomas inmunoblsticos y linfomas difusos de clulas pequeas no hendidas (Burkitt o no Burkitt). El LNH asociado al VIH generalmente est diseminado en el momento del diagnstico y afecta con frecuencia localizaciones extraganglionares, como la mdula sea y el tracto GI, y lugares que son inusuales en los LNH no asociados al VIH, como el SNC y las cavidades corporales (pleural, pericrdica y peritoneal). Patogenia Los mecanismos patognicos implicados en los LNH asociados al VIH dependen del subtipo histopatolgico y la localizacin anatmica de la enfermedad. Por ejemplo, el virus de Epstein-Barr, que puede provocar expansin clonal de clulas B, se detecta en la mayora de los linfomas de tipo Burkitt y

en casi todos los linfomas del SNC asociados al VIH, pero es inhabitual en otros linfomas inmunoblsticos. De manera similar, los reordenamientos del oncogn C- myc y las mutaciones del gen supresor de tumores p53 son caractersticas de los linfomas difusos de clulas pequeas no hendidas y menos frecuentes en los linfomas inmunoblsticos. Sntomas, signos y diagnstico Un paciente con SIDA y un LNH suele presentarse con una masa de crecimiento rpido en uno o ms ganglios linfticos o en una localizacin extraganglionar, o con sntomas sistmicos (B), que incluyen prdida de peso (>10% del peso corporal), sudacin nocturna o fiebre. La presencia de linfocitos anmalos en la circulacin o de citopenias inesperadas puede indicar afectacin de la mdula sea, la cual puede comprobarse mediante biopsia. La realizacin de una TC torcica y abdominal y de otras reas de afectacin clnica es importante para definir el estadio y la extensin de la enfermedad y para planificar el tratamiento. La elevada incidencia de afectacin del SNC es la razn para examinar el LCR en el momento del diagnstico. Pronstico y tratamiento El mal estado general, la afectacin de la mdula sea, los antecedentes de infecciones oportunistas y los subtipos histolgicos de alto grado son factores de mal pronstico. El tratamiento de eleccin del LNH agresivo es la poliquimioterapia sistmica, generalmente en combinacin con tratamiento antirretroviral, antibiticos profilcticos y factores de crecimiento hematolgico. La quimioterapia provoca una mielodepresin intensa y puede ser difcil de tolerar en los pacientes con SIDA avanzado. Se han diseado pautas con dosis modificadas para estos pacientes. Los antecedentes de infecciones oportunistas suelen determinar la tolerancia al tratamiento. La terapia simultnea antirretroviral, antibacteriana y antifngica disminuye la tolerancia. No obstante, en el caso de que un individuo debute con un LNH como enfermedad que define el SIDA y sin infecciones oportunistas relevantes previas, la poliquimioterapia enrgica y las medidas de sostn como se indica anteriormente pueden resultar curativas. La radiacin adyuvante puede ser eficaz para tratar los linfomas voluminosos o para controlar sntomas como el dolor o la hemorragia tumoral.

LINFOMA PRIMARIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aproximadamente el 20% de los linfomas asociados al VIH son linfomas primarios del SNC. El SNC como localizacin extraganglionar es inusual en los pacientes sin esta infeccin y slo aparece en el 1-2% de los casos. En los pacientes con SIDA es un linfoma de clulas B con histologa de grado intermedio o alto. Los individuos afectados suelen presentar cefalea, convulsiones, deficiencias neurolgicas (p.ej., parlisis de nervios craneales) o cambios en su estado mental. Este trastorno debe diferenciarse de otras lesiones cerebrales ocupantes de espacio, como la toxoplasmosis; los linfomas tienen tendencia a presentar escasas lesiones grandes en la regin periventricular, en tanto que en el caso de la toxoplasmosis suele haber mltiples lesiones ms pequeas. La biopsia puede confirmar el diagnstico, sobre todo si el paciente no tiene anticuerpos frente a Toxoplasma y las lesiones no responden al tratamiento antiparasitario. El tratamiento del linfoma del SNC consiste en la administracin de dosis elevadas de corticoides, con el fin de reducir rpidamente los sntomas secundarios al edema cerebral, y radioterapia. Si bien este tratamiento puede producir una eliminacin radiolgica completa, el pronstico es infausto (supervivencia <6 meses). La barrera hematoenceflica impide que la mayora de los frmacos quimioterpicos penetren con fiabilidad en el SNC, lo que reduce la eficacia de la poliquimioterapia.

ENFERMEDAD DE HODGKIN
(V. tambin cap. 139.) La enfermedad de Hodgkin no es una neoplasia maligna que defina el SIDA, pero parece presentarse con mayor frecuencia (especialmente los subtipos de celularidad mixta y deplecin linfoctica) en caso de infeccin por el VIH, sobre todo en usuarios de drogas por va parenteral. No obstante, esta asociacin puede deberse simplemente a la incidencia relacionada con la edad de ambas entidades. En los individuos con SIDA, la enfermedad de Hodgkin muestra un comportamiento ms agresivo y responde peor al tratamiento. La enfermedad de Hodgkin tipo deplecin linfoctica puede superponerse con los linfomas anaplsicos Ki-1. La infeccin monoclonal con virus de Epstein-Barr se demuestra a menudo en esta poblacin.

CNCER DE CUELLO UTERINO

(V. tambin cap. 241.) La incidencia de neoplasia cervical intraepitelial en las mujeres infectadas por el VIH se incrementa a medida que disminuyen el recuento de CD4 y la funcin del sistema inmunitario. El 60% de las mujeres infectadas por el VIH tienen displasia cervical, demostrable mediante extensin de Papanicolaou, lo cual resalta la importancia que posee el cribado citolgico y la colposcopia en el tratamiento de estas mujeres. La patogenia de las neoplasias malignas asociadas al virus del papiloma humano (VPH) en los pacientes infectados por el VIH puede estar en relacin con los efectos de las oncoprotenas E6 y E7, presentes en los subtipos 16 y 18 del VPH, sobre los genes supresores de tumores p53 y RB. Por otra parte, puede existir una interaccin sinrgica entre el VPH y el VIH, de manera que se aumente la expresin gnica a travs de factores transactivadores como el E2 y el gen TAT. El cncer de cuello uterino es ms extenso y ms difcil de curar en las mujeres VIH positivas que en las mujeres VIH negativas. La tasa de recidiva tras el tratamiento convencional es elevada.

CNCER ANAL
(V. tambin cap. 34.) El mecanismo que origina el cncer anal de clulas escamosas asociado al VIH puede ser similar a los que se implican en el desarrollo del cncer de cuello uterino. En los pacientes VIH positivos, el incremento aparente del cncer anal puede estar ms relacionado con la conducta homosexual masculina y la presencia de VPH que con la infeccin por el VIH. La displasia anal aparece con frecuencia en estos individuos y los cnceres de clulas escamosas pueden ser muy agresivos. Como tratamiento se han utilizado la extirpacin quirrgica, la radioterapia y la poliquimioterapia con mitomicina o cisplatino y 5-fluorouracilo.

146 / BIOLOGA DEL SISTEMA INMUNITARIO

El sistema inmunitario es una red de componentes celulares y solubles que interaccionan entre s. Su funcin es distinguir entidades dentro del cuerpo como propias o extraas y eliminar las extraas. Los microorganismos son las principales entidades extraas, pero tambin son importantes las neoplasias, los trasplantes y ciertas sustancias extraas (p. ej., algunas toxinas). Para desarrollar esta tarea, el sistema inmunitario ha desarrollado dos mecanismos: la inmunidad inespecfica y la inmunidad especfica, que estn ligadas entre s e influyen la una en la otra. Inmunidad inespecfica (innata) Este tipo de inmunidad es la ms antigua desde el punto de vista filogentico, est presente desde el nacimiento, no requiere un encuentro previo con la sustancia ofensiva y no da lugar a memoria. La inmunidad innata comprende las barreras, como la piel, y la proteccin qumica, como el cido gstrico. Existen dos componentes celulares: 1) el sistema fagoctico, cuya funcin es ingerir y digerir los microorganismos invasores, y 2) las clulas agresoras naturales (NK, del ingls natural killer), cuya funcin es destruir ciertos tumores, microorganismos y clulas infectadas por virus (v. ms adelante). Los componentes solubles constan de protenas del complemento, reactantes de fase aguda y citocinas. Los fagocitos son los neutrfilos, los monocitos (en la sangre) y los macrfagos (en los tejidos). Los macrfagos, que estn ampliamente distribuidos, se sitan de forma estratgica en las interfases de los tejidos con la sangre o las cavidades; por ejemplo, los macrfagos alveolares (pulmones), las clulas de Kupffer (sinusoides hepticos), las clulas sinoviales (cavidades articulares), las clulas de la microgla perivascular (recubrimiento del SNC) y los fagocitos mesangiales (riones). Las citocinas son polipptidos diferentes a las inmunoglobulinas que secretan los monocitos y los linfocitos en respuesta a la interaccin con un antgeno especfico (Ag), un Ag inespecfico o un estmulo soluble inespecfico (p. ej., endotoxina, otras citocinas). Las citocinas afectan a la magnitud de las respuestas inflamatorias o inmunitarias. Aunque la secrecin de citocinas puede activarse por la interaccin de un linfocito con su Ag especfico, las citocinas no son especficas para el antgeno; de este modo, unen las inmunidades innata y adaptativa. Inmunidad especfica (adaptativa) La inmunidad especfica se caracteriza por el aprendizaje, la adaptabilidad y la memoria. El componente celular es el linfocito y el componente soluble las inmunoglobulinas (Ig). Los linfocitos se dividen en dos subgrupos: los derivados del timo (clulas T) y los derivados de la mdula sea (clulas B). Los linfocitos tienen una distribucin clonal; cada clon se especializa en el reconocimiento de un Ag especfico mediante su receptor para el Ag. Debido a que el nmero de Ag no tiene en teora lmite, esta especializacin podra representar una sobrecarga excesiva para el sistema inmunitario. El dilema de proporcionar un nmero infinito de clones nicos se resuelve mediante la capacidad de los genes del receptor para el Ag del linfocito de combinarse de un nmero de formas en teora ilimitado. La funcin de receptor del Ag en las clulas B est mediada por las inmunoglobulinas de superficie (Igs). Despus de que las clulas B se unen al Ag soluble a travs de sus Igs, una serie de acontecimientos (p. ej., proliferacin, diferenciacin) culminan en la secrecin de Ig, que es el anticuerpo especfico (Ac) para ese Ag. La idea actual es que el repertorio de Ac de un organismo antes de la exposicin al Ag se debe a los Ac generados durante la maduracin de la clulas B por los reordenamientos genticos de las Ig. Para comprender la naturaleza del ordenamiento gentico de las Ig es necesario conocer su estructura (v. tambin Estructura del anticuerpo, ms adelante). Las Ig se componen de dos cadenas pesadas y dos ligeras, cada una con dominios constantes y variables. El Ag se une al dominio variable. A nivel gentico, la regin C est codificada por los genes de

la regin C; la regin V (para las cadenas ligeras) por los genes de las regiones V y J y (para las cadenas pesadas) por los genes de las regiones V, D y J. Estos segmentos genticos no se sitan a continuacin uno del otro en el cromosoma, sino que estn separados y deben yuxtaponerse durante la maduracin de la clulas B. De este modo, para sintetizar una cadena pesada, uno de los varios segmentos D (se han identificado al menos 12) se une a uno de los seis segmentos J. Este grupo se une a su vez a uno de los varios cientos (posiblemente miles) de segmentos genticos de la regin V para formar una unidad transcripcional completa para una cadena pesada de Ig. Dependiendo de qu segmento de cada regin gentica se utilice, es posible crear un nmero enorme de molculas de Ig con diferentes especificidades. La posible diversidad aumenta an ms por la adicin de nucletidos aleatorios en los lugares de unin (entre las regiones V, D y J), mediante mutaciones somticas puntuales y por las imprecisiones en la unin de los diferentes segmentos. Se cree que el repertorio de Ac de un organismo antes de exponerse al Ag se debe a los Ac generados antes de la maduracin de la clulas B, durante los reordenamientos genticos de Ig. Las clulas T no tienen Igs pero reconocen el Ag mediante su principal herramienta de reconocimiento, el receptor de la clula T (TCR, del ingls T-cell receptor), y otras molculas de adhesin accesorias. Los genes que codifican el TCR pertenecen a la superfamilia de los genes de Ig; de forma similar a los genes de Ig, se recombinan dando lugar as a un gran nmero de clones de clulas T, cada uno con una respuesta a Ag especfica. La porcin que se une al Ag del TCR consta de dos cadenas (ab o gd); cada una tiene un dominio constante y un dominio variable. Al contrario que la IgE, que existe de forma independiente sobre la superficie de la clulas B, el TCR se asocia con la molcula CD3; a la unidad completa se la denomina complejo TCR/CD3. Aunque las cadenas TCR est sujetas a un reordenamiento gentico y son variables, las cadenas CD3 (que constan al menos de cinco cadenas) son invariables y no son especficas para el antgeno. Algunos Ac anti-CD3 activan las clulas T directamente, eludiendo as la necesidad del Ag. Por ello, el CD3 es importante para la transduccin de la seal de activacin a travs de la membrana del linfocito. Los linfocitos pueden dividirse a su vez en subgrupos bien por funcin o bien por los marcadores de superficie. Los subgrupos de linfocitos se han identificado mediante combinaciones de ciertas molculas de su superficie. Estos marcadores de superficie se han denominado grupos de diferenciacin (CD, del ingls clusters of differentiation). Hasta la fecha, se han identificado 166 CD. En Internet puede encontrarse informacin actualizada sobre los antgenos CD (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/prow). Complejo principal de histocompatibilidad La capacidad del sistema inmunitario de diferenciar lo propio de los extrao est determinada en gran medida por los productos del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, del ingls major histocompatibility complex) cuyos genes estn situados en el cromosoma 6, pertenecen a la superfamilia de genes de Ig y pueden recombinarse. Los productos del MHC de la clase I constan del HLA-A, B y C; tienen una distribucin amplia y estn presentes en la superficie de todas las clulas nucleadas y de las plaquetas. Los productos del MHC de la clase II constan del HLA-D, DR, DP y DQ; tienen una distribucin ms limitada en las clulas B, los macrfagos, las clulas dendrticas, las clulas de Langerhans y las clulas T activadas (pero no en reposo). Las clulas B pueden responder a Ag solubles, pero las clulas T raramente lo hacen y reconocen al Ag slo cuando est incluido dentro del MHC; por tanto, las clulas T reconocen complejos MHC/Ag. El mecanismo por el cual se procesa el Ag y se asocia con el MHC antes de presentarse a las clulas T tiene lugar en las clulas presentadoras de antgeno (APC, del ingls antigen presenting cells), por ejemplo, las clulas de Langerhans, los monocitos, los macrfagos, las clulas dendrticas foliculares y las clulas B. Aunque los matices no se conocen por completo, parece que es necesario que el Ag est desplegado, degradado y fragmentado para ser procesado. Mediante un proceso exgeno, el Ag sufre endocitosis y degradacin en los lisosomas, se asocia con productos del MHC de la clase II y se transporta a la superficie celular. Mediante un proceso endgeno, el Ag se produce dentro de la clula (p. ej., por una infeccin viral) y sufre una degradacin fuera de los lisosomas en organelas llamadas

proteasomas. Los pptidos resultantes se transportan al retculo endoplsmico rugoso (RER) mediante protenas transportadoras. Una vez en el RER, estos pptidos se asocian con los productos del MHC de la clase I antes de ser transportados a la superficie celular. Es importante saber si el Ag se asocia al MHC de la clase I o II, porque las molculas CD4 y CD8 actan como molculas de adhesin accesorias al unirse a las clases II o I, respectivamente. La unin del TCR con el complejo MHC/Ag puede no ser suficiente para inducir la activacin de las clulas T. Es necesaria una seal de coactivacin; esta segunda seal est mediada por la unin del CD28 de la superficie de la clulas T con CD80 o CD86 de la APC. La ausencia de una interaccin CD28/CD80-CD86 puede hacer a la clula T anrgica o tolerante (v. fig. 146-1)

Citocinas Aunque es necesario un contacto celular ntimo para que las clulas T respondan de forma ptima, stas y los monocitos secretan citocinas que pueden influir en acontecimentos cercanos o distantes. Las citocinas interaccionan con receptores de superficie celular especficos y pueden actuar de una forma autocrina o paracrina. Las citocinas pueden dividirse en varios grupos, entre los que se encuentran los interferones (IFN-a, b y g), el factor de necrosis tumoral (TNF-a y b), las interleucinas (IL-1 a IL-8), los factores transformadores del crecimiento y los factores estimuladores de colonias (CSF, del ingls colony stimulating factor). Ver en la tabla146-1 las principales citocinas, sus principales orgenes y sus principales efectos.

Aunque las diferentes citocinas y sus efectos suelen enumerarse por separado, es importante recordar que las citocinas actan en conjunto, en tndem o en conflicto con una respuesta inmunitaria dada; por ejemplo, la IL-1 puede inducir la secrecin de IL-2. La IL-2, la IL-4 y la IL-6 pueden actuar de forma sinrgica generando linfocitos T citotxicos. La IL-4 y el IFN-g pueden actuar contrarrestndose mutuamente en la induccin de la expresin de la clase II en las clulas B y en la induccin de la secrecin de IgE. La orquestacin simultnea de varias respuestas y la redundancia del sistema inmunitario queda quiz mejor ilustrada a travs de la estructura de algunos de los receptores de interleucinas. El receptor de la IL-2 consta de tres cadenas: a, b y g. La expresin de las tres cadenas da lugar al receptor de IL-2 de alta afinidad; la expresin de las cadenas b y g da lugar slo a un receptor de IL-2 de afinidad intermedia, mientras que la cadena a representa slo un receptor de afinidad baja. Recientemente se ha demostrado que las mutaciones o eliminaciones de la cadena g del receptor de la IL-2 constituyen la base molecular de la inmunodeficiencia combina grave ligada al X (IDCG). Resulta interesante sealar que las mutaciones de las cadenas a o b del receptor de la IL-2 no dan lugar a la IDCG (al menos en modelos animales). Esta aparente discrepancia se debe a que la cadena g del receptor de la IL-2 es tambin parte del complejo receptor para la IL-4, la IL-7, la IL-9 y la IL-15; esta cadena se denomina ahora cadena g comn (gc). El receptor de la IL-15 comparte las cadenas b y g con el receptor de la IL-2. La cadena a del receptor de la IL-13 es idntica a la cadena a del receptor de la IL-4. Los receptores de la IL-3, la IL-5 y el GM-CSF tienen todos una cadena b idntica. Una nueva familia de citocinas es la denominada de forma acertada quimiocinas; las quimiocinas inducen la quimiotaxis y migracin de subgrupos de leucocitos. Hay cuatro subgrupos de quimiocinas, que se definen por el nmero de aminocidos intermedios ente los primeros dos residuos cistena de la molcula. Algunos de los receptores de las quimiocinas pueden servir de correceptores para la entrada del VIH en los monocitos/macrfagos.

CLULAS T E INMUNIDAD CELULAR

Las clulas T maduran, adquieren repertorios funcionales y aprenden el concepto de lo propio en el timo. El timo desarrolla las dos tareas de seleccin positiva (a los clones que reconocen el Ag/MHC se les permite proliferar, madurar y migrar a la periferia) y seleccin negativa (se eliminan los clones que reaccionan a lo propio como si fuera extrao). No se conocen por completo los mecanismos celulares y moleculares exactos de esta seleccin. Durante el desarrollo fetal, la clula T primordial (stem cell), que deriva de la mdula sea, se traslada al timo, donde madura y aprende el concepto de lo propio. Tiene lugar el proceso de la seleccin tmica y a los linfocitos maduros se les permite dejar el timo; se les encuentra en la sangre perifrica y en los tejidos linfoides. Todas las clulas T maduras expresan CD4 o CD8 de una forma mutuamente exclusiva. Clulas T cooperadoras A las clulas T que expresan el CD4 se les denomina generalmente linfocitos T cooperadores (T H). Estas clulas pueden subdividirse en dos categoras principales, dependiendo de su funcin, respuesta a diferentes citocinas y capacidad para secretar citocinas. La opinin actual es que las clulas T H comienzan como clulas precursoras que sintetizan IL-2. Ante una estimulacin inicial, estas clulas evolucionan a clulas T HO, que pueden secretar varias citocinas, como IFN-g, IL-2, IL-4, IL-5 y IL-10. Dependiendo de la citocina disponible, las clulas T HO pueden evolucionar a clulas T H1 o TH2; el IFN-g y la IL-2 favorecen el desarrollo a T H1 y la IL-4 y la IL-10 favorecen el desarrollo a T H2. Las TH1 y las TH2 difieren en el perfil de citocinas que secretan: las clulas T H1 secretan IFN-g, mientras que las clulas TH2 secretan IL-4, aunque ambas secretan otras citocinas (p. ej., IL-3, GM-CSF, TNF-a). En general las T H1 favorecen la inmunidad celular, mientras que las T H2 favorecen la inmunidad humoral. La distincin de las respuestas T H1 y TH2 ha cambiado la idea acerca de la relacin del sistema inmunitario con la enfermedad. La respuesta inmunitaria debe ser no slo fuerte, sino tambin adecuada para la infeccin o la enfermedad. Quiz el mejor ejemplo de esta estrategia es la lepra, en la cual ahora se cree que la respuesta T H1 da lugar a la lepra tuberculoide, mientras que la respuesta T H2 origina la lepra lepromatosa. Adems, una respuesta T H1 puede agravar las enfermedades autoinmunitarias, mientras que una respuesta T H2 favorece la secrecin de IgE y el desarrollo de atopia. Clulas T supresoras/citotxicas Las clulas T que expresan CD8 estn peor caracterizadas que los subgrupos T H, aunque parece que tambin pueden dividirse en dos tipos dependiendo de las citocinas que secretan, siendo la segregacin idntica a la de los subgrupos CD4. Se ha sugerido que a los tipos de linfocitos se les llame tipos 1 y 2 (T1, T 2) en lugar de TH1 y TH2, porque puede hacerse la misma subdivisin en las clulas CD8. Las clulas T citotxicas (TC) se refieren a linfocitos T citotxicos restringidos por el MHC y especficos frente al Ag (CTL, del ingls citotoxic T lymphocytes; v. ms adelante). Las clulas CD4 y CD8 pueden actuar como CTL dependiendo de si reconocen a las clases I o II del MHC, respectivamente. Tambin se reconocen varios tipos de clulas citotxicas o agresoras; algunas de ellas expresan marcadores CD8 o CD4. Clulas agresoras La identificacin de cada tipo (o de varios) depende de la restriccin por MHC, la necesidad de sensibilizacin, la especificidad de la diana y las respuestas a las citocinas. Aunque los macrfagos pueden ser citotxicos, esta toxicidad es inespecfica y se debe a la activacin de algunas citocinas. Los diferentes tipos de clulas agresoras pueden dividirse de una forma sencilla en las restringidas por el MHC (p. ej., CTL) y las no restringidas por el MHC (p. ej., clulas NK). Ningn tipo necesita Ac, complemento ni fagocitosis para matar a la clula diana. En su lugar, producen una seal ltica a travs

de la clula diana tras establecer un contacto ntimo de clula a clula. Clulas agresoras restringidas por el MHC. Los linfocitos T citotxicos (CTL) son clulas agresoras que se generan slo en la sensibilizacin especfica, bien contra clulas que expresan productos del MHC extraos (alognicas) o bien frente a clulas autlogas, siempre que estas clulas hayan sido modificadas por una infeccin viral o un hapteno qumico (singnicas). La vida de un CTL tiene tres fases: una clula precursora puede convertirse en citotxica con una estimulacin apropiada; una clula efectora se ha diferenciado y puede lisar su diana adecuada, y una clula de memoria, en reposo y sin estimulacin, est preparada para convertirse en efectora tras una nueva estimulacin por las clulas originales. Las clulas intactas son los estimuladores ms potentes para la generacin de CTL; el Ag soluble es ineficaz excepto bajo ciertas condiciones. Como se dijo antes, el Ag se procesa y fragmenta y se introduce en la hendidura presentadora del Ag del MHC. Ahora es posible identificar los pptidos que se ajustan perfectamente a diferentes haplotipos del MHC. Si se utilizan tales pptidos para la estimulacin, pueden incluirse en el MHC y de este modo estimular una respuesta de clulas T. Los CTL alognicos pueden generarse fcilmente in vitro en cultivos de linfocitos normales en clulas estimuladoras alognicas irradiadas que difieren en todo o en parte en el MHC. Los CTL alognicos pueden tambin generarse in vivo en trasplantes de un rgano derivado de un donante cuyos productos del MHC difieren de los del receptor, lo que probablemente desempee un papel importante en el rechazo de los rganos trasplantados. La generacin satisfactoria de CTL requiere dos seales: la seal antignica (clulas estimuladoras) y la seal de amplificacin (citocinas). Una accin eficaz de estas dos seales requiere APC, TH y precursores de TC. La seal de amplificacin est mediada por citocinas que actan en tndem; las ms importante son la IL-1, la IL-2 y la IL-4. Se cree que en la generacin de CTL intervienen otras citocinas (incluidas la IL-6, la IL-7, la IL-10 y la IL-12), al menos in vitro. Otro tipo de CTL que es importante para eliminar ciertos agentes patgenos intracelulares (especialmente en clulas infectadas por virus) es el tambin llamado CTL especfico para el antgeno (CTL singnico). El CTL singnico reconoce slo clulas diana que expresan el antgeno utilizado para la estimulacin asociado con el MHC. Estos CTL se generan frente a clulas autlogas siempre que las clulas se hayan modificado por una infeccin viral o haptenos qumicos. La expresin de productos virales, o haptenos, en la superficie celular asociados con el MHC desencadena una cascada de diferenciacin celular y liberacin de citocinas y una respuesta similar al CTL alognico. Los CTL alognicos y singnicos utilizan el complejo TCR/CD3 para reconocer a la clula diana. Clulas agresoras no restringidas por el MHC. Al contrario que las CTL, las clulas agresoras naturales (NK, del ingls natural killer) no necesitan estar sensibilizadas para expresar su funcin agresora. Las clulas NK constituyen el 5-30% de los linfocitos de la sangre perifrica. Las clulas NK son linfocitos, pero no pertenecen a las lneas de clulas T o B. Por tanto, las clulas NK no expresan Ig ni TCR/CD3 en su superficie. Los marcadores de superficie que mejor caracterizan a las clulas NK son CD2+ , CD3 - , CD4 - y CD56+ , y un subgrupo es CD8+ . Las clulas NK matarn a clulas autlogas, alognicas e incluso a clulas tumorales xenognicas sin importar si expresan o no el MHC; de hecho, pueden matar de forma preferente clulas diana que expresen poco o ningn tipo de la clase I del MHC. La susceptibilidad al efecto agresor de las clulas NK puede reducirse si se induce a la clula diana a aumentar la expresin de su MHC (p. ej., mediante transfeccin o con IFN). Esta aparente inhibicin de la actividad agresora NK por la expresin de la clase I del MHC condujo a identificar varias clases de receptores de la clase I del MHC en la superficie de las clulas NK. Estos receptores tienen una estructura diferente a la del TCR y en general se les denomina receptores inhibidores de la clula agresora (KIR, del ingls killer inhibitory receptors). Mientras que la unin del MHC con el TCR de las clulas T activa a la clula T, la unin del MHC con la mayor parte de los KIR inhibe la actividad NK, aunque algunos KIR pueden producir activacin. Tambin se han identificado los KIR en las clulas T. Esto representa un enigma interesante: las clulas T tienen receptores diferentes (TCR/CD3 y KIR) para la misma molcula (clase I del MHC) pero con efectos opuestos. No se conoce con exactitud qu decide la activacin o inhibicin de la clula T, y el resultado puede variar dependiendo del clon de clulas T. Durante mucho tiempo se ha pensado que las clulas NK eran importantes en la vigilancia tumoral

porque pueden matar a algunas clulas diana tumorales y porque la mayor parte de los tumores no expresan el MHC. Las clulas NK tambin matan a algunas clulas infectadas por virus y a algunas bacterias (p. ej., Salmonella typhi). Sigue sin aclarase la estructura del reconocimiento del Ag de las clulas NK. Adems de su propiedad agresora, las clulas NK pueden secretar varias citocinas, sobre todo IFN-g y GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocito-macrfago). Las clulas NK pueden ser la fuente ms potente de IFN-g. Al secretarlo, las clulas NK pueden influir en el sistema inmunitario adaptativo al favorecer la adaptacin de los T H1 e inhibir la diferenciacin de los T H 2. Citotoxicidad dependiente de anticuerpos Las clulas NK expresan el CD16, un receptor para el Fc de la IgG (v. Estructura de anticuerpos, ms adelante) y pueden utilizar este receptor para mediar otro tipo de lisis celular no restringida por el MHC. La citotoxicidad celular dependiente de Ac (ADCC, del ingls Ab-dependent cell-mediated cytotoxicity) depende del Ac que reconozca una clula diana (por tanto, la especificidad de la ADCC viene dada por la especificidad del Ac). Tras unirse a su Ag, la regin Fc del Ac se expone y se unir a su receptor en la clula NK para formar un puente. Una vez que se forma el puente se produce una seal ltica poco conocida en la clula diana, que provoca su muerte. Una forma interesante de ADCC es la tambin denominada ADCC inversa. Ciertas clulas agresoras, incluidos los CTL restringidos por el MHC, que expresan CD3 en su superficie, pueden perder la especificidad en presencia de Ac anti-CD3. El anti-CD3 se une a su ligando en la superficie de la clula agresora, dejando su porcin Fc libre para unirse a las clulas diana que portan receptores del Fc. De nuevo, una vez que se forma el puente, se produce la seal ltica a la clula diana que lleva el Fc. Algunas formas de ADCC podran ser tiles para marcar algunas clulas tumorales in vivo como forma de inmunoterapia. Clulas T agresoras no restringidas por el MHC Adems de las clulas NK que son CD3 - TCR- CD56+ , otro subgrupo es CD3 + CD56+ que puede expresar CD2, CD5 y CD8. La mayora tienen el TCR-gd, aunque se han identificado algunos clones TCR-ab. Este subgrupo puede mediar alguna actividad espontnea del tipo NK y puede aumentar este tipo de actividad tras la estimulacin con IL-2. Otro subgrupo de clulas T (CD3 + TCR-gd CD4 - CD8 CD56- CD16-) puede ser citotxico, aunque la mayora son clones o lneas celulares. Seguimos sin saber si los leucocitos frescos aislados con este fenotipo muestran actividad citotxica espontnea. Clulas agresoras activadas por linfocinas Algunos linfocitos cultivados con IL-2 evolucionan a potentes clulas agresoras activadas por linfocinas (LAK, del ingls lymphokine-activated killers) capaces de lisar una amplia variedad de clulas diana tumorales, as como linfocitos autlogos que han sido modificados mediante cultivo, ciertos virus o haptenos. Las LAK se contemplan como un fenmeno en lugar de como un subgrupo de linfocitos bien definido. Los precursores de las LAK son heterogneos, pero pueden dividirse en dos categoras principales: similares a NK y similares a T. En general estn de acuerdo en que las clulas NK clsicas son los principales precursores de las LAK en la sangre perifrica, pero esto puede no ser cierto en los tejidos extravasculares. Pruebas de la inmunidad celular Una evaluacin cuantitativa mnima de la inmunidad celular debe incluir un recuento de linfocitos, el nmero de subgrupos de clulas T (CD3, CD4, CD8) y el nmero de clulas NK por anlisis fluorescente. La evaluacin cualitativa consta de las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada (HR) y la siguientes pruebas in vitro: 1) proliferacin en respuesta al Ag soluble, al Ac anti-CD3 y a alo-Ag; 2) la actividad ltica de las clulas NK espontnea y tras estimulacin con IL-2 o IFN; 3) la capacidad de elaborar citocinas poniendo nfasis en el IFN-g, el TNF-a, la IL-2 y la IL-4, y 4) la

capacidad para generar CTL restringidos por el MHC. Un anlisis ms profundo depender de los resultados de estas pruebas. Las pruebas completas de la inmunidad celular se limitan a los laboratorios de investigacin. Las pruebas cutneas de HR establecen la normalidad de algunos aspectos del sistema inmunitario celular. Sin embargo, no estudian el estado de las clulas CD8, las clulas CD4 vrgenes, las clulas NK ni las clulas APC que no sean clulas de Langerhans. Por ejemplo, un paciente puede tener una ausencia completa de clulas NK y presentar todava una HR normal. De este modo, aunque unas pruebas cutneas de HR negativas indican una inmunidad celular anormal, lo inverso no es cierto (v. Redes inmunitarias, ms adelante). Las pruebas cutneas de HR deben leerse a las 48 h. Una respuesta ms precoz podra deberse a una reaccin de Arthus (que comienza de 4-6 h despus de la prueba y puede estar presente hasta 24 h). Una reaccin de Arthus se debe a la presencia de Ac que se unen al Ag inyectado, lo que da lugar a la formacin de un complejo inmunitario, la activacin del complemento y la quimiotaxis de neutrfilos. El infiltrado celular de una reaccin de Arthus consta sobre todo de neutrfilos, mientras que el infiltrado en la HR se compone de clulas mononucleares. La respuesta de HR comienza a resolverse pasadas 48 h, y si se lee la prueba cutnea a las 72 h, una reaccin positiva en el lmite (>5 mm de induracin) puede parecer negativa. REDES INMUNITARIAS El sistema inmunitario opera como un todo, ningn componente acta de forma autnoma. En cualquier respuesta inmunitaria los componentes actan en conjunto, en tndem o en conflicto, como muestra la capacidad del sistema inmunitario de eliminar microorganismos. Los microorganismos extracelulares (la mayor parte de las bacterias encapsuladas) necesitan slo ser fagocitadas para ser digeridas; sin embargo, los microorganismos intracelulares (p. ej., las micobacterias) son fciles de ingerir, pero no pueden ser digeridas a no ser que el macrfago reciba una seal de activacin. La estrategia de eliminar los microorganismos extracelulares se dirige, por tanto, hacia la fagocitosis, que est facilitada por la opsonizacin (cubierta de un microorganismo con Ac, productos del complemento o ambos). Debido a que la mayor parte de los fagocitos tienen receptores para la fraccin Fc del Ac y para los productos C3, la presencia de estas molculas sobre una bacteria facilita su adhesin e ingestin. Esta respuesta inmunitaria simple depende de una sntesis satisfactoria de Ac, de la activacin de la cascada del complemento y de un sistema fagoctico intacto. Los Ac los sintetizan las clulas B, aunque stas estn sujetas a la cooperacin y supresin recibida por las clulas T. Adems, se reclutan fagocitos mediante factores quimiotcticos, algunos de los cuales son sintetizados por las clulas T. La estrategia de eliminar algunos microorganismos intracelulares que infectan a los fagocitos implica la activacin de clulas del husped, que despus se arman y son capaces de lisar a estos microorganismos de una forma inespecfica. La capacidad de activar los macrfagos se encuentra en el corazn de la reaccin de hipersensibilidad retardada (HR) tpica, y la prueba cutnea de HR es un ejemplo excelente de las diferentes cascadas en una respuesta inmunitaria dada. La premisa de una prueba cutnea de HR es que la inyeccin intradrmica de un Ag al cual el paciente se ha expuesto previamente provoca una induracin local en menos de 48 h. La intrincada red implicada en tal respuesta se ilustra en la figura 146-2. Tras la inyeccin, las clulas de Langerhans de la piel captan el Ag, lo procesan y lo presentan (formando un complejo con la clase II del MHC) a una clula CD4 + que se expuso previamente al Ag (es decir, una clula memoria de vida larga). Una vez que la clula CD4 + se une al complejo Ag/MHC, expresa los receptores de la IL-2 y libera varias citocinas (p. ej., IFN-g, IL-2 y factores quimiotcticos de linfocitos y macrfagos). El IFN-g induce a las clulas endoteliales a aumentar su expresin de clulas de adhesin, facilitando as la salida de linfocitos y macrfagos a travs de la barrera endotelial. La IL-2 y la IFN-g tambin actan como seales de proliferacin/diferenciacin, permitiendo expandirse a los clones memoria de las clulas T y a las clulas T que acaban de llegar. Una vez que los macrfagos alcanzan el lugar de la inyeccin, se evita que dejen esta zona mediante los factores inhibidores de la migracin (MIF, del ingls migration-inhibiting factors) secretados por las clulas T activadas. El IFN-g y el GM-CSF, ambos secretados por las clulas T, actan entonces como

factores activadores de macrfagos (MAF, del ingls macrophage-activating factors). Los macrfagos activados estn ahora armados y pueden lisar microorganismos intracelulares y cualquier clula tumoral prxima.

Los macrfagos activados secretan IL-1 y TNF-a que potencian la secrecin de IFN-g y GM-CSF, aumentan la expresin de las molculas de adhesin en las clulas endoteliales y permiten a estas clulas secretar factor tisular, que activa la cascada de la coagulacin, que termina con el depsito de fibrina. De forma simultnea, los linfocitos activados secretan factor inductor procoagulante del macrfago (MPIF, del ingls macrophage procoagulant-inducing factor), que permite la expresin de actividad procoagulante del macrfago (MPCA, del ingls macrophage procoagulant activity) en los macrfagos activados; la MPCA tambin activa la cascada de coagulacin, lo que da lugar al depsito de fibrina. El depsito de fibrina es responsable de la induracin que se ve en las pruebas cutneas de HR. La va de la HR es importante para eliminar los microorganismos que infectan a los fagocitos. Algunos microorganismos (p. ej., virus) pueden infectar clulas que carecen de la maquinara ltica y que no pueden activar la lisis intracelular. Estos agentes patgenos se eliminan mediante CTL. En la infeccin por un virus, las clulas expresarn el Ag viral en su superficie asociado con el MHC. Este complejo virus/MHC estimular la generacin de CTL singnicos que lisarn entonces las clulas que expresan este complejo. Dependiendo de si el producto viral se asocia con la clase I o II del MHC, el CTL pertenecer a los subgrupos CD8 o CD4, respectivamente. Como se expuso antes, la asociacin con cualquiera de las clases de MHC depende de la va de procesamiento del Ag utilizada; por ejemplo, la mayora de los CTL generados frente al virus del sarampin y del herpes simple pertenecen al subgrupo CD4. En la infeccin por el virus de la gripe, los CTL dirigidos frente a Ag nucleoproteico son CD8, mientras que los dirigidos frente al Ag hemaglutinina son CD4.

CLULAS B E INMUNIDAD HUMORAL

Las clulas B constituyen el 5-15% de los linfocitos sanguneos y son, desde el punto de vista morfolgico, indistinguibles de las clulas T. No obstante, las clulas B pueden distinguirse por el fenotipo al tener Igs (IgM en las clulas B inmaduras; IgM e IgD en las clulas B nativas maduras; IgG, IgA o IgE en las clulas B que han sufrido cambio de isotipo) y por el CD19, el CD20, el CD21 (CR2), el CD49c, el CD72 y el CD80. Las clulas B pueden expresar tambin la clase II del MHC y otros CD que no son especficos de las clulas B. En los ganglios linfticos, las clulas B se encuentran en el rea cortical subcapsular externa en los folculos primarios y secundarios y en los cordones celulares; en el bazo, forman la zona marginal y los folculos. Las clulas B parece que evolucionan en una serie de pasos programados. Estos pasos comienzan en la mdula sea con la clula primordial comprometida, continan a travs de las fases precoz y tarda de la clula pro-B (con reordenamientos genticos de las cadenas pesadas D-J) y la fase de clula pre-B (con reordenamiento gentico de la cadena pesada V-DJ satisfactorio y aparicin de cadenas m citoplsmicas y en la superficie) que finalmente da lugar a la clula B inmadura (con reordenamiento de cadenas ligeras V-J y aparicin de IgM en la superficie celular). Se cree que el Ag no interviene en esta secuencia, pero la interaccin de las clulas B inmaduras con el Ag puede provocar inactivacin o tolerancia clonal. Las clulas B inmaduras que no se inactivan pueden seguir evolucionando a clulas B

nativas maduras y dejar la mdula para entrar en los rganos linfoides perifricos. All, la interaccin entre la IgGs y el Ag extrao las convierten en linfoblastos. Al final de la diferenciacin, estas clulas B se convierten en clulas plasmticas que secretan Ig de una sola clase. Las clulas B de los tejidos perifricos estn comprometidas previamente a responder a un nmero limitado de Ag. La primera interaccin Ag-clula B se conoce como respuesta inmunitaria primaria, y las clulas B comprometidas a responder a este Ag sufren diferenciacin y proliferacin clonal. Algunas se convierten en clulas memoria; otras se diferencian a clulas plasmticas maduras que sintetizan Ac. Las principales caractersticas de la respuesta inmunitaria primaria son un perodo de latencia antes de la aparicin del Ac, la produccin slo de una pequea cantidad de Ac, inicialmente IgM, y despus un cambio de isotipo de Ig (con ayuda de la clula T) a IgG, IgA o IgE. Esto conduce a la creacin de muchas clulas memoria capaces de responder en el futuro al mismo Ag. La respuesta inmunitaria secundaria (anamnsica o de refuerzo) tiene lugar en encuentros posteriores con el mismo Ag. Las principales caractersticas son la proliferacin rpida de las clulas B, la diferenciacin rpida a clulas plasmticas maduras y la produccin rpida de grandes cantidades de Ac, principalmente IgG, que se liberan a la sangre y otros tejidos corporales donde pueden encontrarse y reaccionar de forma eficaz con el Ag. Frente al mismo Ag pueden generarse IgM, IgG e IgA. De este modo las clulas B derivadas de una sola clula B nativa madura pueden diferenciarse en una familia de clulas B genticamente programadas para sintetizar Ac de una sola especificidad antignica, con clones representativos comprometidos en la produccin de cada clase de Ig (p. ej., IgM, IgG, IgA). Las clulas B pueden responder a un Ag de una forma T-dependiente o T-independiente. Los Ag T-independientes (p. ej., polisacridos neumoccicos, lipopolisacridos de Escherichia coli y polivinilpirrolidona) tienen un alto peso molecular con determinantes antignicos que se repiten de una forma lineal y son muy resistentes a la degradacin por enzimas del organismo. Los Ag T-independientes provocan sobre todo una respuesta IgM. La mayor parte de los Ag naturales son T-dependientes y requieren que las clulas presentadoras de Ag (APC) los procesen. Estas APC presentan el Ag a las clulas T y a las clulas B. Las clulas T liberan citocinas que hacen que la clula B responda al antgeno sintetizando Ac. Durante la estimulacin con Ag de las clulas B, se produce un cambio desde la produccin de IgM a la de IgG. Este cambio depende de la clula T cooperadora (T H) y puede necesitar diferentes subgrupos de clulas T H y citocinas especficas. Por ejemplo, la IL-4 o la IL-13 son necesarias para el cambio de IgM a IgE. Antgenos y anticuerpos Estructura y antigenicidad del antgeno. Un Ag es una sustancia que puede desencadenar respuestas inmunitarias especficas. Una vez formados, los Ac pueden combinarse con Ag especficos, igual que las piezas de un rompecabezas. Los Ac reconocen los lugares de combinacin del Ag, que son configuraciones especficas (eptopos o determinantes antignicos) situados en la superficie de las molculas de alto peso molecular (p.ej., protenas, polisacridos y cidos nucleicos). La presencia de uno de estos eptopos convierte a una molcula en un Ag. Los lugares de combinacin del Ag y el Ac se ajustan estrechamente con una intensa fuerza de atraccin, porque las reas emparejadas de la superficie de cada molcula son relativamente grandes. La misma molcula de Ac puede tambin mostrar reactividad cruzada con Ag relacionados si sus determinantes superficiales son lo suficientemente parecidos a los del Ag original. Las sustancias son inmunognicas (antignicas) si el sistema inmunitario es capaz de reconocer los determinantes antignicos como extraos (no propios) y si el peso molecular de la sustancia es suficientemente grande. Un hapteno es una sustancia de menor peso molecular que un Ag, que puede reaccionar de forma especfica con un Ac, pero que es incapaz de inducir la formacin de Ac a no ser que est unido a otra molcula, habitualmente una protena (la protena transportadora); por ejemplo, la penicilina es un hapteno que puede unirse a la albmina.

Estructura del anticuerpo (v. fig. 146-3). Las molculas de Ac son Ig que tienen una secuencia de aminocidos particular y una estructura terciaria para unirse a una estructura complementaria en el Ag. Aunque todas las Ig son probablemente Ac, no siempre es posible saber el Ag al que se dirige cada Ig. La reaccin Ag-Ac puede desempear un papel especfico en la proteccin del husped frente a los virus, las bacterias y otros agentes patgenos. La Ig es responsable de la mayor parte de la fraccin de g-globulinas de las protenas del plasma. Las Ig son muy heterogneas y en grupo pueden combinarse con un nmero casi ilimitado de Ag, aunque comparten algunas propiedades comunes. Dentro de cada clase, la Ig monomrica tiene una estructura similar. Cada molcula se compone de cuatro molculas polipeptdicas: dos cadenas pesadas idnticas y dos cadenas ligeras idnticas. Las cadenas pesadas tienen cada una un peso molecular de unos 50.000-70.000 daltons y las cadenas ligeras de unos 23.000 daltons. Los enlaces disulfuro unen las cadenas y fuerzan a la molcula a la configuracin en Y que se conoce habitualmente.

La forma en Y de la molcula de Ig se divide en las regiones variable (V) y constante (C). La regin V se localiza en los extremos distales de los brazos de la Y y tambin se denomina as por la elevada diversidad de aminocidos que se encuentran aqu, que a su vez determina la capacidad de la Ig de combinarse con el Ag. La regin C, proximal al lugar de combinacin con el Ag, tiene una secuencia relativamente constante de aminocidos que es diferente para cada clase de Ig (v. tambin Inmunidad especfica [adaptativa], ms arriba). Las regiones hipervariables dentro de la regin V contienen los determinantes idiotpicos, a los cuales pueden unirse los Ac naturales (llamados Ac antiidiotipo). La unin del Ac antiidiotipo con su determinante idiotpico es importante en la regulacin de la respuesta de las clulas B. Por el contrario, los determinantes alotpicos en la regin C dan lugar a Ac antialotpicos, que son especficos de clase. De este modo, cada clon de clulas B produce su propia Ig especfica, que tiene una secuencia de aminocidos especfica que se combina con una configuracin de Ag particular. No obstante, los miembros de este clon pueden cambiar la clase de molcula de IgE aunque retendrn la cadena ligera y las regiones V. Las molculas de Ac se han fragmentado utilizando enzimas proteliticas para estudiar la relacin entre la estructura y la funcin (v.fig.146-3). La papana rompe la IgE en dos segmentos monovalentes, el Fab (de unin al Ag), y un solo fragmento Fc (cristalizable). El Fab consta de una cadena ligera y de un fragmento de la cadena pesada y contiene las regiones V de la molcula de Ig (los lugares de combinacin). El Fc contiene la mayor parte de la regin C; este fragmento es responsable de la activacin del complemento y se une a los receptores Fc del complemento. La pepsina produce un fragmento denominado F(ab')2 que consta de dos Fab y de una parte de la cadena pesada con los enlaces disulfuro. Cada clase de Ig principal en los seres humanos tiene una cadena pesada correspondiente; las cadenas m, g, a, e y d se encuentran en la IgM, IgG, IgA, IgE e IgD, respectivamente. Existen slo dos tipos de cadenas ligeras, l y k, que se encuentran en las cinco clases humanas de Ig. De este modo, hay 10 tipos diferentes de molculas de Ig (p. ej., IgG-l, IgG-k). Existen slo tres clases en forma monomrica (IgG, IgD, IgE). La IgM circula en una forma pentamrica o monomrica. Como pentmero, la IgM contiene cinco molculas en forma de Y (10 cadenas pesadas y 10 cadenas ligeras). La IgA aparece como un monmero, un dmero y un trmero. La IgG tiene cuatro subclases (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4); la IgA tiene dos subclases (IgA1 e IgA2). A las diferentes subclases se les estn empezando a asociar funciones biolgicas especficas (p. ej., la IgG4 no fija el complemento ni se une a los monocitos, y la IgG3 tiene

una semivida significativamente ms corta que las otras tres subclases de IgG). Se han identificado tambin estructuras adicionales. Las cadenas de unin (J, del ingls joining) unen las cinco subunidades de IgM, as como las subunidades de IgA. La IgA secretora tiene una cadena polipeptdica adicional, el componente secretor (SC), producido por las clulas epiteliales y que se aade a las molculas de IgA tras la sntesis de IgA. De forma tradicional se han utilizado los coeficientes de sedimentacin, que se determinan mediante anlisis de ultracentrifugacin, para denotar cada clase de Ig. La IgM tiene el coeficiente de sedimentacin ms elevado, de 19S, y la IgG tiene un coeficiente de unos 7S. Propiedades biolgicas de los anticuerpos. La estructura de aminocidos de la regin C de la cadena pesada determina el isotipo de esa clase de Ig. Cada clase sirve para funciones diferentes. La IgM, el primer Ac formado tras una inmunizacin primaria (exposicin a un Ag nuevo), protege el espacio intravascular de la enfermedad. Las molculas de IgM pentamricas activan con facilidad al complemento y sirven como opsonizadoras y aglutinadoras para ayudar al sistema fagoctico a eliminar muchas clases de microorganismos. Las isohemaglutininas y muchos Ac frente a microorganismos gramnegativos son IgM. La IgM monomrica sirve como receptor de Ag en la membrana de la clula B. La IgG, el tipo ms prevalente de Ac srico, tambin se encuentra en los espacios extravasculares; se produce cuando los ttulos de IgM comienzan a reducirse tras una inmunizacin primaria. La IgG es la principal Ig que se produce tras la reinmunizacin (la respuesta inmunitaria de memoria o respuesta inmunitaria secundaria). La IgG protege a los tejidos de las bacterias, los virus y las toxinas, y es la nica Ig que atraviesa la placenta. Diferentes subclases de IgG neutralizan toxinas bacterianas, activan el complemento y potencian la fagocitosis mediante la opsonizacin. La g-globulina comercial es casi por completo IgG, con pequeas cantidades de otras Ig. La IgA se encuentra en las secreciones mucosas (saliva, lgrimas, respiratoria, aparato GU y GI y calostro), donde proporciona una defensa precoz antibacteriana y antiviral. La IgA secretora se sintetiza en las regiones subepiteliales de los aparatos GI y respiratorio y se presenta junto con el componente secretor producido a nivel local (SC). En los ganglios linfticos y en el bazo se encuentran pocas clulas que produzcan IgA. La IgA srica no contiene SC. La IgA srica proporciona proteccin frente a Brucella, la difteria y la poliomielitis. La IgD est presente en el suero en concentraciones muy bajas, pero tambin aparece en la superficie de las clulas B de desarrollo y puede ser importante en su proliferacin y desarrollo. La IgE (Ac reagnico, sensibilizante cutneo o anafilctico), como la IgA, se encuentra sobre todo en las secreciones mucosas respiratorias y GI. En el suero, la IgE est presente en concentraciones muy bajas. La IgE interacciona con los mastocitos; el puenteo de dos molculas de IgE por el alergeno puede degranular las clulas, con liberacin de mediadores qumicos que producen una respuesta alrgica. Las concentraciones de IgE estn elevadas en las enfermedades atpicas (p. ej., asma alrgica o extrnseca, fiebre del heno y dermatitis atpica), enfermedades parasitarias, enfermedad de Hodgkin avanzada y mieloma monoclonal de IgE. La IgE puede tener una funcin beneficiosa frente a los parsitos. Anlisis de las inmunoglobulinas La IgG, la IgM y la IgA estn presentes en el suero en unas concentraciones suficientemente elevadas para que puedan ser cuantificadas mediante diferentes tcnicas que miden la presencia de cualquier Ag. La tcnica antigua es la inmunodifusin radial (tcnica de Mancini), en la que el suero que contiene el Ag se coloca en un pocillo de una placa de agar que contiene el Ac; el tamao de los anillos de precipitacin que se forman en el agar son proporcionales a la concentracin del Ag en el suero. Para cuantificar las concentraciones especficas de muchas protenas sricas, incluidas las Ig, muchos laboratorios utilizan ahora la nefelometra, un mtodo rpido y muy reproducible que utiliza la dispersin molecular de la luz. Tambin se utiliza en ocasiones la inmunoelectroforesis para identificar Ig, sobre todo Ig monoclonal (v.

Mieloma mltiple, cap. 140). La IgE est presente en el suero en una cantidad tan pequea que debe medirse mediante radioinmunoanlisis o anlisis inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA). La IgE dirigida frente a un Ag especfico se mide utilizando el anlisis radioalergoabsorbente (RAST, v. cap. 148). Las subclases de Ig pueden medirse utilizando radioinmunoanlisis o ELISA. Anticuerpos monoclonales Los Ac in vivo son casi siempre policlonales (producidos por ms de 1 clon), excepto en el caso de la gammapata monoclonal. De forma similar, los Ac producidos en animales para pruebas diagnsticas han sido policlonales hasta hace muy poco. La tcnica del hibridoma permite producir grandes cantidades de Ac monoclonales en animales. Primero, se inmuniza a un ratn con el Ag deseado. Cuando el ratn produce Ac, se le extirpa el bazo para preparar una suspensin de clulas, algunas de las cuales producen el Ac deseado. Despus, estas clulas productoras de Ac se funden con una lnea celular de mieloma que se ha mantenido en cultivo tisular y no produce Ac. Las clulas individuales fusionadas que producen el Ac monoclonal deseado se aslan, se hacen crecer en cultivos tisulares para aumentar el nmero de clulas y se vuelven a inyectar en el peritoneo del ratn. El lquido asctico que contiene el Ac monoclonal puede producirse y recogerse con facilidad para obtener concentraciones mayores de Ac. Los laboratorios de experimentacin producen preparados comerciales de Ac monoclonales. Los Ac monoclonales se utilizan ahora ampliamente para 1) medir protenas y frmacos en el suero; 2) tipificar tejido y sangre; 3) identificar agentes infecciosos; 4) identificar grupos de identificacin (CD) para clasificar y seguir las leucemias y los linfomas; 5) identificar Ag tumorales y 6) identificar auto-Ac en diferentes enfermedades. La utilizacin de los Ac monoclonales ha favorecido la identificacin de miradas de clulas implicadas en la respuesta inmunitaria. REGULACIN DE LAS RESPUESTAS INMUNITARIAS HUMORALES La capacidad para montar una respuesta inmunitaria humoral tiene en gran medida una determinacin gentica. Los genes del MHC regulan el reconocimiento de la clula T del Ag. Tambin son importantes la capacidad de las APC de presentar el Ag y el potencial de la clula B de producir Ac. El control de la respuesta inmunitaria es crtico. De otra forma, una produccin ilimitada de Ac (sobre todo frente a Ag propios) podra provocar una autodestruccin. La respuesta inmunitaria humoral est regulada en primer lugar por la desaparicin natural de la sustancia extraa incitadora (p. ej., bacterias) al ser eliminada del organismo. Una regulacin adicional viene dada por los Ac y las clulas T, por la red idiotpica de Ac y por las citocinas. El Ag puede unir el receptor especfico del Ag de las clulas B al receptor de Fcg y, por tanto, suprimir la activacin de la clula B nativa. El Ac antiidiotipo reacciona con los determinantes idiotpicos de la regin V de la molcula de Ig. Esto se produce porque la regin V de cada molcula de Ac es nica para el Ac producido por ese clon. A su vez, cada Ac antiidiotpico puede tener idiotipos que sern reconocidos por otros Ac antiidiotpicos, con lo que el proceso de una Ig que reacciona con otra Ig puede continuar. De esta forma, los Ac antiidiotpicos pueden suprimir la produccin de los Ac idiotpicos al bloquear los receptores de las clulas B y T. Este fenmeno explica por qu puede evitarse la enfermedad Rh en el recin nacido mediante la administracin pasiva de IgG anti-Rh (anti-D) a la madre.

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Un sistema de ms de 34 protenas que interacciona en cascada (similar al sistema de la coagulacin) y provoca diferentes procesos biolgicos. Muchas protenas del complemento son enzimas que existen en el suero como precursores inactivos (cimgenos); muchas otras residen en las superficies celulares. Las protenas del complemento suponen alrededor del 10% de las protenas sricas y el tercer componente (C3) est presente en una concentracin ms alta (alrededor de 1,5 mg/ml). Ver los componentes del sistema del complemento en

las tablas 146-2 y 146-3. Las tres vas de activacin del complemento son la clsica, la alternativa y la lectina unida al manana (MBL, del ingls mannan binding lectin) (v. fig. 146-4). Todas se dirigen al paso ms importante de la activacin, la escisin de C3. La va final comn se denomina va terminal, o complejo de ataque de membrana (MAC, del ingls membrane attack complex).

Nomenclatura. Los componentes de la va clsica se denominan con una C y un nmero (p.ej., C1, C3). Debido a la secuencia en que fueron identificados, los primeros cuatro componentes se enumeran C1, C4, C2 y C3. Los componentes de la va alternativa se designan con letras (p.ej., B, P, D). Algunos componentes se denominan factor (p.ej., factor B, factor D). Los componentes o complejos activados tienen una barra sobre ellos para indicar la activacin (p.ej., -C1, ---C1r, ----C3b,Bb-). Los fragmentos escindidos se designan con una letra minscula tras el componentes (p.ej., C3a, C3b son fragmentos del C3). El C3b inactivo se denomina iC3b. Las cadenas polipeptdicas de las protenas del complemento se designan con una letra griega tras el componente (p.ej., C3a y C3b son las cadenas a y b del C3). Los receptores de membrana celular para el C3 se abrevian CR1, CR2, CR3 y CR4.

La va clsica Activacin. La va clsica (v. fig. 146-5) se activa normalmente por Ac fijadores del complemento (Ac que se unen al complemento), que estn en complejos Ag-Ac o en los cuales se agrega el Ac (IgG o IgM). De este modo, la va clsica sirve a la inmunidad especfica porque slo el Ac de clases especficas, formado en respuesta a la estimulacin por el Ag, es capaz de activar esta va. La macromolcula C1 es un complejo de una molcula de C1q, dos de C1r y dos de C1s que dependen de Ca++. La macromolcula C1 permanece intacta slo cuando hay Ca ++ presente; de otra forma las

unidades individuales se disociaran entre s. La activacin se produce cuando dos de los seis monmeros del C1q se unen a las regiones Fc de las molculas de IgG o a una molcula de IgM pentamrica. Debe haber dos molculas de IgG adecuadamente preparadas para que se produzca la activacin, mientras que una sola IgM pentamrica contiene esa proximidad en su estructura. Por tanto, la IgM es mucho ms eficaz para activar el complemento que la IgG. La actividad de la IgG es en orden IgG3 > IgG1 > IgG2. La IgG4 no fija el complemento.

Una vez que la Ig se une al C1q, la molcula de C1q cambia su estructura terciaria y provoca la activacin autocataltica de C1r a --C1r. El C1r escinde entonces un enlace de C1s para producir --C1s. No se libera ningn fragmento cuando se escinden C1r o C1s. El --C1s tambin se denomina esterasa de C1. El --C1s puede escindir C4a y C4b. El C4b, el principal fragmento de escisin, se une a la membrana si est presente. El --C1s puede entonces liberar C2 libre para producir C2a y C2b, que es un proceso ineficaz, o escindir C2 en un complejo C4b,C2 para producir C4b, C2a y C2b libre, que es un proceso muy eficaz. El C2a es el principal fragmento de escisin de C2. Si se ha escindido C2 libre, entonces C2a debe unirse a C4b para formar C4b,2a, o el C2a se degrada e inactiva. El C4b,2a es la convertasa del C3 de la va clsica, que puede escindir el C3 en C3a y C3b. El C2a contiene el sitio enzimtico donde se produce la escisin del C3. El C4b,2a necesita la presencia de magnesio y se degrada con el tiempo a temperatura fisiolgica. La va clsica tambin puede activarse por mecanismos independientes del Ac. La heparina (un anticoagulante polianinico) y la protamina (un policatin que se utiliza para bloquear la heparina), cuando estn presentes en concentraciones equimolares, pueden activar la va clsica. Se cree que otros polianiones (p. ej., ADN y ARN) pueden activar la va clsca. La protena C reactiva es capaz de activar la va clsica sin la presencia de Ac. Se han descrito vas que eluden el C1 y que no utilizan los componentes de la va clsica pero escinden el C3. Una de ellas se ha caracterizado como la va MBL. Regulacin. La va clsica la regula el inhibidor de la esterasa de C1 (C1INH), que se une de forma estoiquiomtrica (1:1) al C1r y C1s y al --C1r y --C1s para inactivar estas protenas de forma permanente. El C1INH tambin se une de forma estoiquiomtrica a la plasmina, la calicrena, el factor de Hageman activado y el factor XIa de la coagulacin. Su ausencia provoca el angioedema hereditario ( v. cap. 148). El factor J es una glucoprotena catinica que tambin inhibe la actividad del C1. La protena de unin al C4 (C4BP, del ingls C4-binding protein) rompe el complejo C4b,2a, lo que permite al factor I inactivar al C4b. La va alternativa Activacin. La va alternativa (v. fig. 146-6) la activan sustancias naturales (p. ej., paredes de levaduras, factor de veneno de cobra, factor nefrtico, pared de clulas bacterianas [endotoxina], hemates de conejo [in vitro]) y la IgA agregada como respuesta inmunitaria inespecfica (innata), es decir, una que no requiere sensibilizacin previa. En la va alternativa no intervienen el C1, el C4 ni el C2, pero s escinde el C3. Esta va depende de la escisin constante de pequeas cantidades de C3 en C3a y C3b. Se sabe poco de esta escisin natural del C3 y se cree que ocurre por medio de una accin inespecfica de las

enzimas sobre el C3 o por una actividad de nivel bajo de las otras dos vas. El C3b sirve entonces de sustrato del factor B para producir el complejo C3b,B. La properdina (P) estabiliza este complejo C3b,Bb retrasando su degradacin. El C3b,Bb y el C3b,Bb,P son las convertasas del C3 de la va alternativa, las enzimas que escinden el C3 en C3a y C3b. El Bb contiene los lugares enzimticos para escindir el C3. El C3b,Bb necesita la presencia de magnesio y se degrada con el tiempo.

La va alternativa se ve como una va de amplificacin porque un complejo C3b,Bb puede escindir muchas molculas de C3. Sin embargo, tambin se produce la amplificacin cuando se produce --C1s y cuando se forma C4b,2a. Cada una de estas enzimas puede escindir cientos de molculas, provocando una activacin rpida del complemento. Regulacin. El complejo C3b,Bb de la va alternativa est regulado por varios factores. La properdina retrasa la degradacin del complejo C3b,Bb, aumentando su semivida de unos 4 min a 40 min. Las sustancias aceleradoras de la degradacin (p. ej., el factor H o factor acelerador de la degradacin [DAF, del ingls decay accelerating factor ]) compiten con B para unirse al C3b (p. ej., para producir C3b,H), reduciendo la semivida del complejo C3b,Bb y provocando la disociacin del complejo en C3b y Bb. El factor I acta sobre el C3b,H para degradar el C3b (lo que provoca la produccin de iC3b, C3c, C3d, C3f y C3dg). Las circunstancias bajo las cuales se forma el complejo C3b,Bb determinarn si se activa o no la va alternativa. Las superficies a las que el complejo C3b,Bb puede unirse son superficies activadoras (p. ej., paredes de levaduras, hemates de conejo) o no activadoras (p. ej., hemates de carnero). Las superficies activadoras evitan que el factor H se una al C3b, mientras que las superficies no activadoras permiten que el factor H se una al C3b y disocie el C3b,Bb. Por tanto, el complejo C3b,Bb permanece activo mucho ms tiempo en una superficie activadora que en una no activadora. Los mecanismos descritos antes explican cmo la va alternativa se activa in vivo. El factor de veneno de cobra (CoVF) es similar al C3b de cobra; el complejo CoVF,Bb es muy estable y no es susceptible a la accin degradadora del factor H. Por tanto, el CoVF,Bb puede escindir de forma rpida y casi total el C3. El factor nefrtico C3 (C3NeF) se encuentra en el suero de aproximadamente el 10% de los pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa y es una Ig dirigida frente al complejo C3Bb. El C3NeF acta como la properdina, excepto en que el complejo C3b,Bb,B3NeF es relativamente resistente a la actividad degradadora del factor H. Las paredes de levaduras (cimosn) y ciertas membranas (p.ej., hemates de conejo) son superficies activadoras sobre las cuales el complejo C3b,Bb est protegido de la actividad degradadora del factorH. Va de la lectina unida al manana La va de la lectina unida al manana (MBL) depende del reconocimiento innato de sustancias extraas (es decir, carbohidratos) para la activacin. Esta va tiene similitudes estructurales y funcionales con la va clsica. La MBL es similar al C1q y el MASP-1 y el MASP-2 parecen ser similares al C1r y C1s de la va clsica, respectivamente. De este modo, el MASP-2 puede escindir el C4 y conducir a la formacin de una convertasa del C3 derivada de la va de la MBL. Escisin del C3 y sus consecuencias

Las convertasas del C3 escinden el C3 en C3a y C3b, que genera un lugar de unin metaestable en el C3b para las membranas. Si se dispone de una superficie o una membrana inmediatamente despus de que la convertasa del C3 acte sobre el C3, el C3b puede unirse de forma covalente. Si no se dispone de una membrana o superficie, entonces el C3b se convierte en C3b de fase fluida y es incapaz de unirse de forma covalente a las superficies celulares. El C3 tambin puede convertirse en una molcula similar al C3b si se trata con metilamina. Una vez que el C3b se ha unido a la membrana a travs del lugar de unin metastable lbil, puede participar en las actividades biolgicas al unirse a diferentes receptores del C3, servir como lugar de unin eficaz para que B escinda ms C3 a travs de la va alternativa, participar en la formacin de la convertasa del C5 o ser activado por el factor I y un cofactor para formar iC3b. De este modo, el C3b puede unirse de forma covalente a las membranas por su lugar de unin metaestable tiolster y una vez unido puede interaccionar con diferentes receptores dependiendo de la disponibilidad de receptores del C3 en las clulas y del estado de degradacin del C3. La unin a las membranas a travs del lugar de unin metaestable covalente no debe confundirse con la unin no covalente a los receptores. Complejo de ataque de la membrana: la va terminal La convertasa del C3 (p. ej., C3b,b) puede convertirse en convertasa del C5 (p. ej., C3b,Bb,3b) por la adicin de un C3b al complejo (v. fig. 146-7). La convertasa del C5 escinde C5 en C5a y C5b, comenzando la formacin del complejo de ataque de la membrana (MAC, del ingls membrane attack complex). El C6 puede entonces unirse al C5b para producir C5b,6. Despus, el C7 puede unirse para formar C5b,6,7, que puede unirse a las membranas y a las bicapas lipdicas. Cuando esto se produce en una clula que no tiene ningn producto del complemento sobre ella, se habla del fenmeno del espectador inocente (y puede causar la hemlisis de la clula inocente). El C8 puede entonces unirse al complejo C5b,6,7 para formar C5b,6,7,8, que puede provocar una lisis lenta e ineficaz de la clula. Finalmente, el C9 se une al complejo para producir C5b,6,7,8,9, que inicia una lisis sustancial de la clula. Como se aaden molculas de C9 adicionales al complejo C5b-9, la lisis aumenta. El MAC est regulado por la protena S, tambin denominada vitronectina (que controla la actividad de C5b-7), por el factor de restriccin homlogo (HRF), por el SP40,40 y por el CD59 (que regula la actividad de C8,9).

Actividades biolgicas asociadas con la activacin del complemento La lisis celular es slo una de las muchas actividades biolgicas asociadas con la activacin del complemento y puede no ser la ms importante. La lisis se ve a nivel clnico en los pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna, una enfermedad rara debida a un dficit de las protenas de membrana DAF (factor acelerador de la degradacin), HRF (factor de restriccin homlogo) y CD59. Los receptores del complemento estn presentes en diferentes clulas. El CR1, la protena cofactor de membrana (MCP, CD46) y el DAF (CD55) regulan la degradacin del C3b. El HRF y el CD59 evitan la formacin del complejo de ataque de la membrana en clulas homlogas. El CR1 (CD35) tambin interviene en el aclaramiento de complejos inmunitarios. El CR2 (CD21) regula las funciones de la clula

B (produccin de Ac) y es el receptor del virus de Epstein-Barr. El CR3 (CD11b/CD18) interviene en la fagocitosis al mediar la adhesin de partculas cubiertas de iC3b para la fagocitosis. El CR4 aparece en las plaquetas y ha sido menos estudiado que los otros receptores del C3. El gp150,95 interviene en la migracin del monocito. Los receptores del C3a y C4a se unen al C3a y C4a, respectivamente. El receptor de C5a se une al C5a y al C5adesarg (C5a sin la arginina terminal) que est presente en una amplia variedad de clulas. El receptor del C1q se une a la porcin colgena del C1q, lo que permite la unin de complejos inmunitarios a los fagocitos. El C3a y el C5a tienen actividad anafilotoxina y el C4a tiene una actividad de anafilotoxina dbil. Las anafilatoxinas aumentan la permeabilidad vascular, contraen el msculo liso y degranulan el mastocito. Las anafilatoxinas estn reguladas por el inactivador de la anafilatoxina (N carboxipeptidasa), que en segundos eliminan la arginina carboxiterminal. La quimiotaxis es la atraccin de las clulas a un rea de inflamacin. El C5a tiene actividad de anafilotoxina y quimiotctica, pero el C3a y el C4a no son quimiotcticos. Tambin se ha descrito quimiotaxis con el iC5b-7. El C5a y el C5adesarg regulan las actividades del neutrfilo y del monocito. El C5a puede aumentar la adherencia de las clulas, provocar la degranulacin y liberacin de enzimas intracelulares a partir de los granulocitos, producir O2 txico e iniciar otros acontecimientos metablicos celulares. El aclaramiento de complejos inmunitarios es una funcin importante del complemento. La va clsica puede evitar que se formen grandes complejos inmunitarios y la va alternativa puede aumentar la solubilidad de los complejos inmunitarios. Las protenas del complemento tambin pueden tener otras actividades biolgicas. Los fragmentos de C3 (C3d o C3dg) pueden ayudar a regular la produccin de Ac a travs del CR2 de las clulas. El angioedema hereditario, que est causado por un dficit de inhibidor de C1, puede estar mediado por una sustancia similar a la cinina poco descrita. Un fragmento mal definido del C3 (C3e, factor movilizador de leucocitos) puede movilizar leucocitos de la mdula sea. El fragmento Bb del factor B aumenta la diseminacin y adherencia de los macrfagos. La activacin del complemento puede tambin neutralizar a los virus y provocar leucocitosis. Anlisis de la actividad funcional del complemento El anlisis del complemento hemoltico total (CH50) mide la capacidad de la va clsica y del MAC de lisar hemates de carnero a los cuales se ha unido un Ac. El CH50 de la va alternativa (CH50 de conejo o APCH50) mide la capacidad de la va alternativa y del MAC de lisar hemates de conejo. Los anlisis hemolticos pueden utilizarse para medir la actividad funcional de componentes especficos de cualquier va. Las protenas del complemento tambin pueden medirse utilizando tcnicas antignicas (p. ej., nefelometra, difusin en gel de agar, inmunodifusin radial). El complemento tambin puede utilizarse como reactivo para ayudar en el diagnstico. En la prueba de fijacin del complemento se calienta el suero del paciente para destruir las enzimas del complemento. Despus, se aade Ag (p.ej., una partcula viral) y complemento adicional al suero del paciente y la mezcla se incuba. Finalmente, se aaden hemates de carnero y se contina la incubacin. Si el sistema del complemento se ha activado por la presencia del Ac en el suero del paciente, la actividad hemoltica del complemento estar gastada y el hemate no se lisar. Si no hay Ac en el suero del paciente, los hemates se lisarn.

RESOLUCIN DE UNA RESPUESTA INMUNITARIA

Una respuesta inmunitaria puede asociarse con una proliferacin y diferenciacin masiva de linfocitos (p. ej., aumento del tamao de las amgdalas y dolor farngeo). Qu le sucede a los linfocitos cuando la infeccin se controla? Como se dijo antes, la respuesta inmunitaria se asocia con la secrecin de varias

citocinas. Cuando la infeccin est controlada y los Ag se han eliminado, la secrecin de citocinas se detiene. Cuando la secrecin de citocinas cesa, los linfocitos sufren apoptosis. Las clulas mueren de dos formas. 1. La necrosis se refiere a los cambios morfolgicos que se producen cuando una clula muere por una lesin intensa y brusca (p. ej., lisis osmtica, isquemia, hipertermia, traumatismo qumico). La mayor parte de la lesin se produce en la membrana plasmtica, lo que provoca la prdida de la capacidad de la clula de regular la presin osmtica y da lugar a su vez a la ruptura de la clula y al vertido de su contenido en el tejido circundante. Esto origina una respuesta inflamatoria. 2. La apoptosis (tambin denominada muerte celular programada) es muy comn en los invertebrados. Por ejemplo, cuando una mariposa sale de su capullo ya no necesita ms los msculos que utiliz para ese proceso; estos msculos sufren una muerte celular programada. En los mamferos, la apoptosis se refiere al proceso por el cual una clula se compromete a suicidarse y se caracteriza por una serie de cambios morfolgicos. La apoptosis comienza por la condensacin de la cromatina (secundaria a la activacin de una endonucleasa endgena que degrada el ADN) y la rotura del ncleo colapsado en pequeos fragmentos. A la vez se produce la zeiosis (formacin de burbujas en la membrana plasmtica) que puede servir como seal para la fagocitosis por los macrfagos vecinos. Al contrario de lo que ocurre en la necrosis, esta fagocitosis inmediata evita que se derrame el contenido celular y el desarrollo de inflamacin. La apoptosis es un proceso activo e implica la induccin de varias molculas y vas. Dos vas implicadas en la apoptosis ilustran las posibles enfermedades que pueden producirse por una apoptosis normal. Una enzima llamada Bcl-2 puede inhibir la apoptosis. Por tanto, si se induce a un linfocito a expresar Bcl-2 no morir y persistir; esto es lo que sucede en algunos linfomas (Bcl significa linfoma de clula B, que es donde se descubri por primera vez la Bcl-2). En la apoptosis tambin participa una interaccin molcula-ligando en la superficie celular. Muchas clulas expresan Fas (CD95) en su superficie. El entrecruzamiento del Fas activa la va de la apoptosis. ste es un mecanismo importante por el cual el CTL lisa sus clula dianas al adquirir el ligando del Fas; el ligando del Fas se une al Fas en la clula diana y provoca la activacin de la apoptosis en la clula diana. La ausencia del Fas o del ligando del Fas puede, en teora, provocar la persistencia de los linfocitos y una linfadenopata masiva. Esto ocurre en modelos animales donde un dficit de Fas (ratones lpr) o del ligando del Fas (ratones gld) provoca una linfadenopata masiva y autoinmunidad. Las anomalas en el Fas tambin se han comunicado en seres humanos y son la causa subyacente del sndrome de Canale-Smith. Ciertos rganos (p. ej., la retina, los testculos) son lugares privilegiados en el sentido de que el sistema inmunitario los ignora o tolera. Ahora parece que estos rganos expresan una elevada densidad de ligando del Fas en su superficie celular. Cualquier linfocito que trate de atacar a estos rganos sufrir un entrecruzamiento del Fas y el propio linfocitos sufrir apoptosis. Esta estrategia de evasin inmunitaria tambin la emplean muchos tumores; algunos tumores expresan el ligando del Fas en su superficie y por ello inducen la apoptosis de cualquier linfocito que intente atacarles.

147 / INMUNODEFICIENCIAS
Grupo de trastornos diversos provocados por uno o ms defectos del sistema inmunitario y caracterizados clnicamente por una mayor susceptibilidad a las infecciones con la consiguiente enfermedad grave, aguda, recurrente o crnica. Una inmunodeficiencia debe considerarse en cualquier sujeto con infecciones inusualmente frecuentes, graves y resistentes; sin un intervalo asintomtico; causadas por un microorganismo inusual, o con complicaciones inesperadas o graves. Debido a que las inmunodeficiencias son relativamente infrecuentes, deben tambin considerarse otros trastornos que provocan infecciones recurrentes (v. tabla 147-1). Si estos trastornos pueden excluirse, debe sospecharse un defecto en la defensa del husped.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

Las inmunodeficiencias pueden ser primarias o secundarias. La inmunodeficiencia primaria se clasifica en cuatro grupos principales dependiendo de qu componente del sistema inmunitario sea deficiente: las clulas B, las clulas T, las clulas fagocticas o el complemento. (En el cap. 146 se da una visin general de los componentes del sistema inmunitario.) Se han descrito unas 70inmunodeficiencias primarias y puede existir una importante heterogeneidad dentro de cada trastorno. En la tabla 147-2 se muestra una clasificacin de las deficiencias primarias (se excluyen las variantes inusuales).

Los defectos de clulas T comprenden varios trastornos con defectos asociados de la clula B (anticuerpos), lo que es comprensible debido a que las clulas T y B se originan de una clula primordial primitiva comn y a que las clulas T influyen en la funcin de las clulas B. Las enfermedades fagocticas comprenden trastornos en los que el defecto primario afecta al movimiento celular (quimiotaxis) y trastornos en los que el defecto primario est en la actividad microbicida. En las inmunodeficiencias primarias predominan los defectos de clula B o de los anticuerpos; puede aparecer un dficit selectivo de IgA (habitualmente asintomtico) en 1/4000 personas. Excluyendo el dficit de IgA asintomtico, los defectos de clula B son responsables del 50% de las inmunodeficiencias primarias; los dficit de clula T de alrededor del 30%; los dficit fagocticos del 18%, y los dficit del complemento del 2%. La incidencia global de inmunodeficiencia primaria sintomtica se calcula en 1/10.000; en Estados Unidos se producen alrededor de 400 casos nuevos cada ao. Dado que muchas inmunodeficiencias primarias son hereditarias o congnitas, aparecen inicialmente en lactantes y nios; alrededor del 80% de los afectados tienen menos de 20 aos y, debido a la herencia ligada al X de muchos sndromes, el 70% aparece en varones. La inmunodeficiencia secundaria es un deterioro del sistema inmunitario debido a una enfermedad en una persona previamente normal. La alteracin a menudo es reversible si el trastorno o enfermedad subyacente se resuelve. Las inmunodeficiencias secundarias son mucho ms frecuentes que las inmunodeficiencias primarias y aparecen en muchos pacientes hospitalizados. Casi todas las enfermedades graves prolongadas interfieren con el sistema inmunitario en algn grado. En la tabla 147-3 se muestra una clasificacin de las inmunodeficiencias secundarias.

Etiologa La inmunodeficiencia no tiene una causa comn, aunque a menudo est implicado un solo defecto gentico. El defecto puede provocar la falta de una enzima (p. ej., un dficit de adenosina desaminasa), una protena (p. ej., dficit de las protenas de los componentes del complemento) o una detencin del desarrollo en una fase diferencial especfica (p. ej., detencin en la clula pre-B en la agammaglobulinemia ligada al X). En muchas de las inmunodeficiencias primarias se han identificado las localizaciones cromosmicas de los genes defectuosos. En ciertas enfermedades puede haber causas intrauterinas (p. ej., alcoholismo materno en algunos casos de anomala de DiGeorge); en otros puede estar implicada la ingestin de frmacos (p. ej., difenilhidantona en el dficit de IgA). La anomala biolgica exacta en la mayor parte de las enfermedades se desconoce. Sntomas y signos La mayora de las manifestaciones de la inmunodeficiencia se producen por infecciones frecuentes, que habitualmente comienzan como infecciones respiratorias recidivantes. (Sin embargo, muchos lactantes normales desde el punto de vista inmunolgico tienen de seis a ocho infecciones respiratorias al ao, sobre todo cuando se exponen a hermanos mayores o a otros nios.) Adems, la mayora de los pacientes inmunodeficientes sufren finalmente una o ms infecciones bacterianas que persisten,

recurren o provocan complicaciones; por ejemplo, a episodios repetidos de dolor farngeo o IRA les siguen sinusitis, otitis crnica y bronquitis. La bronquitis puede progresar a neumona, bronquiectasias y insuficiencia respiratoria, la causa ms frecuente de muerte. Pueden producirse infecciones por microorganismos oportunistas (p. ej., Pneumocystis carinii o citomegalovirus), sobre todo en pacientes con dficit de clulas T. Tambin son frecuentes las infecciones de la piel y las mucosas. Un muguet resistente puede ser el primer signo de una inmunodeficiencia de clulas T. Tambin se observan lceras orales y periodontitis, sobre todo en el dficit de granulocitos. En muchos adultos con dficit de anticuerpos aparece conjuntivitis. Son frecuentes el pioderma, las verrugas intensas, la alopecia, el eccema y las telangiectasias. Los sntomas frecuentes son la diarrea, la malabsorcin y el retraso del crecimiento. La diarrea no suele ser infecciosa, pero puede asociarse con Giardia lamblia, rotavirus, citomegalovirus o Cryptosporidium. En algunos pacientes, la diarrea puede ser exudativa con prdida de protenas sricas y linfocitos. Manifestaciones menos frecuentes de la inmunodeficiencia son las alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica autoinmunitaria, leucopenia, trombocitopenia), los fenmenos autoinmunitarios (vasculitis, artritis, endocrinopatas) y los problemas del SNC (p. ej., encefalitis crnica, desarrollo lento, convulsiones). Diagnstico Deben obtenerse los antecedentes familiares. Si hay antecedentes de muerte precoz, enfermedad similar, enfermedad autoinmunitaria, alergia, neoplasia maligna precoz o cosanguineidad, un rbol genealgico ayudar a identificar un patrn hereditario. Debe observarse el antecedente de reacciones adversas a las vacunas o a las infecciones virales, as como las cirugas previas (p. ej., esplenectoma, amigdalectoma, adenoidectoma); la radioterapia en el timo o la nasofaringe, y los tratamientos previos con antibiticos e inmunoglobulinas (IG) y su aparente beneficio clnico. El tipo de infeccin puede sugerir la naturaleza de la inmunodeficiencia. En las inmunodeficiencias de anticuerpos (clulas B) se producen infecciones por los microorganismos grampositivos ms importantes (neumococos, estreptococos). En las inmunodeficiencias celulares (clula T) son frecuentes las infecciones graves por virus, hongos y otros microorganismos oportunistas. En los dficit de fagocitos son frecuentes las infecciones recurrentes por estafilococos y gramnegativos. La infeccin recurrente por Neisseria es caracterstica en los pacientes con diferentes dficit de componentes del complemento. Ciertas infecciones oportunistas (p. ej., P. carinii, Cryptosporidium o Toxoplasma) pueden aparecer en diferentes tipos de inmunodeficiencia. La edad de comienzo tambin puede ayudar en el diagnstico; los lactantes de menos de 6 meses suelen tener un defecto de clulas T. Sin embargo, el inicio de la enfermedad alrededor de los 6 meses de edad, cuando han desaparecido los anticuerpos maternos adquiridos por va transplacentaria, sugiere un dficit congnito de anticuerpos. En la exploracin fsica, los pacientes con inmunodeficiencias a menudo tienen aspecto de padecer una enfermedad crnica, con palidez, malestar general, malnutricin y un abdomen distendido. En la piel pueden aparecer erupciones maculares, vesculas, pioderma, eccema, petequias, alopecia o telangiectasias. La conjuntivitis es frecuente sobre todo en los adultos. Es tpica la ausencia de ganglios linfticos cervicales y de tejido adenoideo y amigdalar en la inmunodeficiencia de clulas T o B, a pesar del antecedente de infecciones farngeas recurrentes. Esto puede confirmarse mediante una radiografa lateral de la faringe, que puede mostrar la ausencia de tejido adenoideo. En ocasiones, los ganglios linfticos estn aumentados de tamao y supuran. Los tmpanos a menudo muestran cicatrices y estn perforados. Los orificios nasales pueden estar escoriados y con costras, lo que indica una secrecin nasal purulenta. Puede haber goteo posnasal y una disminucin de reflejo nauseoso. A menudo hay tos crnica. A menudo hay tambin crepitantes, especialmente en adultos con inmunodeficiencia. El hgado y el bazo estn con frecuencia aumentados de tamao. La masa muscular y los depsitos de grasa en las nalgas estn reducidos. En los lactantes puede haber excoriaciones alrededor del ano debido a la

diarrea crnica. La exploracin neurolgica puede revelar un retraso en el desarrollo o ataxia. Una constelacin caracterstica de hallazgos permite un diagnstico clnico provisional en diferentes sndromes por inmunodeficiencia: los recin nacidos con anomala de DiGeorge que tienen infecciones, tetania, una cara peculiar y cardiopata congnita; los nios con sndrome de Wiskott-Aldrich que tienen infecciones piognicas, eccema y manifestaciones hemorrgicas; nios con ataxia-telangiectasia que tienen infecciones sinopulmonares recurrentes, ataxia y telangiectasia, y nias pelirrojas con la variante de Job del sndrome de hiper-IgE que tienen la piel blanca, eccema e infecciones estafiloccicas recurrentes. Estos trastornos se exponen con mayor profundidad ms adelante y en la tabla 147-4.

Pruebas de laboratorio En todos los casos de inmunodeficiencia son necesarias pruebas seleccionadas para confirmar o establecer el diagnstico; a menudo son necesarias pruebas avanzadas para subclasificar el trastorno y prescribir un tratamiento racional (v. tabla 147-5). Pueden realizarse pruebas de deteccin selectiva en la mayor parte de las consultas y hospitales, y pruebas avanzadas en la mayor parte de los hospitales grandes, pero las pruebas especializadas estn disponibles slo en laboratorios o en hospitales con un laboratorio de inmunologa avanzado.

Cuando se sospecha una inmunodeficiencia, las pruebas de valoracin selectiva recomendadas son un hemograma con recuento diferencial de plaquetas; la determinacin de las concentraciones de IgG, IgM e IgA; la evaluacin de la funcin de los anticuerpos, y la evaluacin clnica y de laboratorio de la infeccin. El hemograma establecer la presencia de anemia, trombocitopenia, neutropenia o leucocitosis. Debe anotarse el recuento total de linfocitos; la linfopenia (<1.500/ml) es sugerente de inmunodeficiencia de clulas T. Debe examinarse el frotis perifrico en busca de cuerpos de Howell-Jolly y otras formas inusuales de los hemates sugerentes de asplenia o mala funcin esplnica. Los granulocitos pueden mostrar anomalas morfolgicas (p.ej., grnulos del sndrome de Chdiak-Higashi).

Aunque las concentraciones de inmunoglobulinas (Ig) tambin son parte del estudio selectivo inicial, inicialmente no se miden las concentraciones de IgD e IgE. Las concentraciones de IgE deben interpretarse con cuidado por las marcadas alteraciones existentes segn la edad; todos los lactantes de 2 a 6 meses de edad tienen hipogammaglobulinemia segn los estndares del adulto. De este modo, las concentraciones deben compararse con las procedentes de controles emparejados por la edad. En general, las concentraciones de IgE que estn dentro de 2 desviaciones estndar para la edad se consideran normales. Una concentracin de Ig total (IgG + IgM + IgA) >600 mg/dl o una concentracin de IgG>400 mg/dl con pruebas selectivas funcionales de anticuerpos normales excluye un dficit de anticuerpos. Una concentracin de Ig total <200mg/dl suele indicar un dficit de anticuerpos importante. Las concentraciones intermedias (es decir, concentraciones de IgG de 200-400mg/dl o concentraciones de Ig totales de 400-600 mg/dl) no son diagnsticas y deben correlacionarse con las pruebas funcionales de anticuerpos. Las pruebas de deteccin selectiva de anticuerpos tambin se recomiendan en la exploracin inicial. La funcin de la IgM se determina mediante los ttulos de isoaglutininas (anti-A, anti-B o ambas). Todos los pacientes excepto los lactantes <6 meses y las personas con el tipo sanguneo AB tendrn anticuerpos naturales a un ttulo de 1:8 (anti-A) o de 1:4 (anti-B) o superior. Los anticuerpos frente a stos y ciertos tipos de polisacridos bacterianos faltan de forma selectiva en ciertas enfermedades (p. ej., el sndrome de Wiskott-Aldrich, el dficit de IgG2). En el paciente inmunizado, tambin pueden utilizarse los ttulos de anticuerpos frente a Haemophilus influenzae tipo B, hepatitis B, virus del sarampin, ttanos o antgenos de la difteria para estudiar la funcin de la IgG. Una respuesta de anticuerpos adecuada frente a uno o ms de estos antgenos es una prueba frente a un dficit de anticuerpos. Finalmente, la valoracin selectiva debe incluir un estudio de la infeccin crnica. La VSG suele estar elevada, generalmente en proporcin al grado de infeccin. Deben obtenerse radiografas (trax, senos) y cultivos adecuados. Si los resultados de todas estas pruebas de valoracin selectiva son normales, habitualmente puede excluirse la inmunodeficiencia (sobre todo el dficit de anticuerpos). No obstante, si se demuestra una infeccin crnica, si la historia es sospechosa o si los resultados de las pruebas de la valoracin selectiva son positivas, deben realizarse pruebas avanzadas. Pruebas para el dficit de clulas B (anticuerpos). Si las concentraciones de Ig son muy bajas (total <200 mg/dl), se establece el diagnstico de dficit de anticuerpos y estn indicados otros procedimientos para definir la enfermedad exacta y la identidad de otros defectos inmunitarios. Si las concentraciones de Ig y los ttulos de anticuerpos preexistentes son bajos pero no de cero, deben evaluarse las respuestas de anticuerpos frente a uno o ms antgenos estandarizados. Se obtienen ttulos de anticuerpos antes y 3-4 sem despus de la vacunacin con el toxoide tetnico o H. influenzae tipo B (para ver la capacidad de respuesta a antgenos proteicos) o tras la vacunacin con neumococo o meningococo (para la capacidad de respuesta frente a antgeno polisacrido). Una respuesta inadecuada (menos de un aumento de cuatro veces el ttulo) es sugerente de un dficit de anticuerpos sin importar las concentraciones de Ig. Si las concentraciones de Ig son bajas, se realiza un recuento de clulas B evaluando el porcentaje de linfocitos que reaccionan con anticuerpos fluorescentes frente a antgenos especficos de clulas B (p. ej., CD19, CD20) mediante citometra de flujo. Normalmente, el 10-20% de los linfocitos de sangre perifrica son positivos frente a Ig superficial de membrana (clulas B). Despus deben obtenerse las concentraciones sricas de las subclases de IgG, IgD e IgE. La subclase IgG1 (como las concentraciones de IgG) depende mucho de la edad. En general, pasados los 2 aos de edad, debe haber una concentracin de IgG1 <250 mg/dl, una concentracin de IgG2 <50 mg/dl y una concentracin de IgG3<25mg/dl o una concentracin indetectable de IgG4 para diagnosticar un dficit de subclases de IgG. Las concentraciones altas o bajas de IgD e IgE son frecuentes en los sndromes por dficit incompleto de anticuerpos. Las concentraciones de IgE estn elevadas en los trastornos quimiotcticos, las inmunodeficiencias parciales de clulas T, las enfermedades alrgicas y las enfermedades parasitarias. La ausencia aislada de IgG4, IgD e IgE no tienen importancia clnica. En ciertas circunstancias (v. tabla 147-5) estn indicadas otras pruebas de laboratorio para el estudio del

dficit de clulas B. En presencia de una linfadenopata est indicada una biopsia (a veces precedida por la vacunacin en la extremidad adyacente) para excluir una neoplasia maligna o una infeccin. Las determinaciones de las subclases de IgG estn indicadas si las concentraciones de IgG son normales o casi normales pero la funcin de anticuerpos es deficitaria. Puede haber un dficit selectivo de una de las cuatro subclases. Si se sospecha un catabolismo rpido de la IgG o una prdida de IgG a travs de la piel o del aparato GI, puede estar indicado un estudio de supervivencia de la IgG. Si el paciente tiene concentraciones bajas de IgG, se administra una dosis i.v. elevada de inmunoglobulinas y se miden las concentraciones de IgG a diario para determinar su semivida. Si las infecciones locales son graves, pueden medirse las concentraciones de Ig en las secreciones (p. ej., lgrimas o saliva). La sntesis in vitro de IgG y la respuesta de anticuerpos a antgenos especiales (p.ej., antgeno del fago fX o hemocianina de lapa) se evalan para determinar la localizacin exacta del bloqueo en la sntesis. En las enfermedades en las que se ha identificado el defecto gentico, el gen mutante o el producto del gen mutante pueden identificarse (p. ej., gen Btk [tirosincinasa de Bruton] en la agammaglobulinemia ligada al X) mediante pruebas de laboratorio especiales. Pruebas para el dficit de clulas T. Una linfopenia profunda y prolongada sugiere una inmunodeficiencia de clulas T; sin embargo, no siempre hay linfopenia. La radiografa de trax es una prueba de valoracin selectiva til en un lactante; la ausencia de la sombra tmica en el perodo neonatal sugiere un dficit de clulas T, sobre todo si la radiografa se obtiene antes del comienzo de la infeccin u otra situacin de estrs que reduzca el tamao del timo. Las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada son pruebas de valoracin selectiva valiosas pasados los 2 aos de edad. Se utilizan los siguientes antgenos: parotiditis, Candida (1:100), toxoide tetnico lquido (1:10) y Trichophyton. Casi todos los adultos y la mayora de los lactantes y nios inmunizados reaccionarn a uno o ms de estos antgenos con eritema e induracin (>5 mm) a las 48 h. La presencia de una o ms pruebas cutneas retardadas positivas sugiere en general un sistema de clulas T intacto. La prueba avanzada ms valiosa de la inmunodeficiencia celular es el recuento de clulas T y subgrupos T (cooperador/inductor y supresor/citotxico) habitualmente mediante citometra de flujo utilizando anticuerpos mridos monoclonales. Las clulas T totales se miden utilizando un anticuerpo para la clula T (p. ej., anti-CD3, anti-CD2); las clulas T cooperadoras/inductoras se miden utilizando un anticuerpo anti-CD4; las clulas supresoras/citotxicas se miden utilizando anticuerpo anti-CD8. (Estos anlisis han reemplazado en general a las tcnicas de roseta con clulas de carnero para contar las clulas T.) Un recuento de clulas T cooperadoras (CD4) <500clulas/ml es muy sugerente de una inmunodeficiencia de clulas T y un recuento de CD4 <200 clulas/ml indica una inmunodeficiencia de clulas T profunda. La proporcin de CD4/CD8 (cooperadoras/supresoras) debe ser >1,0; la inversin de esta proporcin sugiere tambin una inmunodeficiencia de clulas T (p. ej., en el SIDA, una reduccin de la proporcin CD4/CD8 indica un deterioro inmunitario progresivo). Tambin se dispone de anticuerpos monoclonales para identificar las clulas activadas (CD25), las clulas agresoras naturales (CD16 y CD56) y los antgenos de clulas T inmaduras (timocitos) (CD1). Otra prueba avanzada til mide la capacidad de los linfocitos del paciente de proliferar y aumentar de tamao (transformarse) cuando se cultivan en presencia de mitgenos (p. ej., fitohemaglutinina, concavalina A), leucocitos alognicos irradiados (en la reaccin de mezcla de leucocitos) o antgenos a los que el paciente se ha expuesto previamente. Bajo estos estmulos, los linfocitos normales sufren una divisin rpida, que puede evaluarse a nivel morfolgico o mediante captacin de timidina radiactiva en las clulas que se dividen. La proliferacin suele comunicarse en forma de ndice: la proporcin de recuentos/min de clulas estimuladas frente a los recuentos/min de un nmero igual de clulas no estimuladas. Los pacientes con inmunodeficiencia de clulas T tienen respuestas proliferativas bajas o ausentes en proporcin con el grado de deterioro inmunitario. Las respuestas proliferativas a los mitgenos (que activan todas las clulas) son considerablemente ms altas (ndice de estimulacin, 50 a 100) que las respuestas a los antgenos o las clulas alognicas (ndice de estimulacin, 3 a 30). Las pruebas especiales tambin evalan la produccin de linfocinas tras la estimulacin con mitgeno o antgeno. Aunque hay >30 linfocinas, suelen medirse el interfern-g, la interleucina-2, la interleucina-4 y el factor de necrosis tumoral-a. Ciertos pacientes tienen respuestas proliferativas adecuadas, pero una produccin de linfocinas deficiente (p.ej., el dficit de factor de inhibicin de la migracin en la candidiasis

mucocutnea crnica). Otras pruebas evalan la funcin citotxica. Los diferentes tipos de citotoxicidad (agresoras natural, dependiente de anticuerpos o de clula T citotxica) se miden utilizando diferentes clulas tumorales o clulas diana infectadas por virus. En la inmunodeficiencia celular hay una presencia variable de defectos citotxicos. En algunas formas de inmunodeficiencia combinada hay un dficit de enzimas de la va de las purinas (adenosina desaminasa, nuclesido fosforilasa), que pueden evaluarse con hemates. Puede medirse la concentracin de diferentes hormonas tmicas (timosina, factor qumico srico); stas son bajas en ciertas inmunodeficiencias celulares. La tipificacin del HLA puede ser valiosa para evaluar la presencia de dos poblaciones de clulas (quimerismo) y para excluir dficit de antgenos HLA (sndrome del linfocito desnudo). Se han identificado algunos defectos de activacin de la clula T que se evalan estudiando la integridad del receptor de la clula T y la va de transduccin de la seal. Pruebas de dficit de clulas fagocticas. Est indicado un estudio cuando un paciente con una historia convincente de inmunodeficiencia tiene una inmunidad de clulas T y B normal. La ausencia de formacin de pus en el lugar de la inflamacin y el retraso en el desprendimiento del cordn umbilical con una marcada leucocitosis son pistas sugerentes de un defecto quimiotctico. Adems del recuento sanguneo, la valoracin selectiva inicial debe incluir la concentracin de IgE, que est elevada en muchos trastornos quimiotcticos, y una prueba de reduccin del pigmento nitroazul de tetrazolium (NBT) para la enfermedad granulomatosa crnica, el trastorno fagoctico ms frecuente. La prueba del NBT se basa en el aumento de actividad metablica de los granulocitos durante la fagocitosis y la actividad microbicida con reduccin del NBT hasta el formazn azul. Este cambio de color, ausente en la enfermedad granulomatosa crnica, puede evaluarse a nivel visual, microscpico o espectrofotomtrico. La primera prueba especial es la tincin de los granulocitos en busca de mieloperoxidasa, fosfatasa alcalina o esterasa. La ausencia de tincin para estas enzimas debe seguirse de anlisis cuantitativos. Despus, puede evaluarse el movimiento celular utilizando la tcnica de la ventana cutnea de Rebuck, donde se realiza una abrasin de la piel con un bistur y se colocan cubres sobre el lugar; stos se quitan y reemplazan a intervalos y se tien en busca de clulas migratorias. Debe aparecer un influjo inicial de polimorfonucleares en las primeras 2 h que son reemplazados por monocitos en 24 h. Se puede confirmar una anomala quimiotctica mediante un anlisis invitro en el cual se mide la migracin de granulocitos o monocitos utilizando una cmara quimiotctica especial (Boyden) o una placa de agarosa; se evala el movimiento celular hacia un agente quimiotctico (p.ej., cimosn opsonizado). Despus, se estudia la fagocitosis midiendo la captacin de partculas de ltex o bacterias por granulocitos o monocitos aislados. La actividad microbicida se evala entonces mezclando los granulocitos del paciente en suero fresco con un nmero conocido de bacterias vivas, seguido de anlisis bacterianos cuantitativos seriados en un perodo de 2 h. Otras pruebas especializadas definen los defectos fagocticos: anlisis de la movilizacin de granulocitos tras la administracin de corticosteroides, adrenalina o endotoxina; anlisis cuantitativo de enzimas de granulocitos (mieloperoxidasa, G6PD, etc.); anlisis de productos oxidantes de los granulocitos (perxido hidrgeno, superxido), y anlisis de protenas especficas de los granulocitos (CR3 [CD11], glucoprotenas adhesivas, componentes de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato oxidasa). Este ultimo puede distinguir los 4 tipos genticos de enfermedades granulomatosas crnicas. Pruebas para el dficit de complemento. Las anomalas del complemento se estudian midiendo la actividad del complemento srico total (CH50) y las concentraciones sricas del C3 y el C4. Las concentraciones bajas de cualquiera de ellas deben seguirse de una titulacin de las vas del complemento clsica y alternativa y de la medida de los componentes individuales del complemento. El dficit de la va clsica se asocia tambin con enfermedades renales inmunitarias, reacciones de la enfermedad del suero o infecciones agudas. Para medir los componentes del complemento se utilizan antisueros monoespecficos o soluciones de hemates sensibilizados que contienen todos los componentes excepto el que se va a estudiar.

Tambin disponemos de antisueros para medir las protenas que controlan el complemento. El dficit del inhibidor de C1 se asocia con el angioedema hereditario, y el dficit del factor I (inhibidor de C3) se asocia con el dficit de C3 con hipercatabolismo de C3. El anlisis de la actividad opsnica del suero, la actividad quimiotctica del suero o la actividad bactericida del suero pueden utilizarse para estudiar de forma indirecta la funcin del complemento. Ver captulo 146, para una exposicin detallada del sistema del complemento. Prevencin La prevencin de la inmunodeficiencia primaria se limita al consejo gentico cuando se conocen los patrones de herencia gentica identificados. En algunos de estos trastornos es posible un diagnstico prenatal utilizando clulas amniticas cultivadas o sangre fetal, como en la agammaglobulinemia ligada al X, el sndrome de Wiskott-Aldrich, la mayora de las formas de inmunodeficiencia combinada grave, el dficit de adenosina desaminasa y la enfermedad granulomatosa crnica. Tambin puede utilizarse la determinacin del sexo para excluir trastornos ligados al X. En algunos de estos trastornos puede detectarse una herencia heterocigtica. Pronstico La mayora de las inmunodeficiencias primarias tienen un origen gentico y duran toda la vida. El pronstico es muy variable (v. tabla 147-6), pero algunas inmunodeficiencias pueden curarse por medio de un trasplante de clula primordial. La mayora de pacientes con dficit de anticuerpos o del complemento tienen un buen pronstico con una vida cercana a la normalidad, ya que se diagnostican precozmente, se tratan de forma regular y no tienen enfermedades crnicas preexistentes (p.ej., enfermedad pulmonar). Otros pacientes con inmunodeficiencias, por ejemplo, los que tienen trastornos de la fagocitosis, trastornos combinados o trastornos de anticuerpos con infeccin crnica, tienen un pronstico menos optimista para una vida larga; la mayora padecen una enfermedad crnica y necesitan un tratamiento intensivo (p.ej., inmunoglobulinas IV (IGIV), antibiticos, drenaje postural, operaciones, etc.). Algunos inmunodeficientes tienen un pronstico muy malo para una vida larga (los que tienen ataxia-telangiectasia, la inmunodeficiencia combinada grave no trasplantada).

Dos fundaciones de la inmunodeficiencia para el apoyo y educacin de los pacientes y la investigacin son la Jeffrey Modell Foundation (1-800-JEFF-844) y la Immune Deficiency Foundation (1-800-296-4433). Tratamiento El tratamiento general de los pacientes con inmunodeficiencia exige un grado extraordinario de atencin para mantener un estado de salud y nutricin ptimos, tratar las infecciones (v. cap.151), evitar problemas emocionales relacionados con sus enfermedades y enfrentarse a los costes. Deben protegerse de una exposicin innecesaria a la infeccin, dormir en sus propias camas y preferiblemente tener sus propias habitaciones. Deben administrarse vacunas muertas de forma regular si hay signos de algn grado de funcin de anticuerpos. Los dientes deben mantenerse en buen estado. Los antibiticos pueden salvar la vida en el tratamiento de las infecciones; la seleccin y dosis son idnticas a las que se utilizan normalmente. Sin embargo, debido a que los pacientes con inmunodeficiencia pueden sucumbir rpidamente a la infeccin, debe suponerse que la fiebre u otras manifestaciones de infeccin son secundarias a una infeccin bacteriana y comenzar el tratamiento antibitico de forma inmediata. Antes del tratamiento deben obtenerse cultivos farngeos y de sangre;

stos son especialmente tiles posteriormente cuando la infeccin no responde al tratamiento antibitico inicial y cuando el microorganismo infeccioso es inusual. A menudo son tiles los antibiticos profilcticos administrados de forma continua, sobre todo cuando existe riesgo de una infeccin rpida abrumadora (p. ej., sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de asplenia); cuando no se dispone de otras formas de tratamiento inmunitario (p. ej., en los trastornos fagocticos) o son insuficientes (p. ej., la infeccin recurrente en la agammaglobulinemia a pesar del tratamiento con IG), y cuando existe un alto riesgo para una infeccin especfica (p. ej., P. carinii en las inmunodeficiencias celulares). Los antivirales, incluidos la amantadina o la rimantadina para la gripe, el aciclovir para la infeccin por el herpes (incluida varicela-zster) y la ribavirina para el virus sincitial respiratorio, pueden salvar la vida de los pacientes con inmunodeficiencia que padecen infecciones virales. La inmunoglobulina (IG) es un tratamiento sustitutivo eficaz en la mayora de las formas de dficit de anticuerpos. Es una solucin al 16,5% de IgG con cantidades mnimas de IgM y IgA para inyeccin i.m. o s.c., una solucin al 3-12% para administracin i.v. continua (IGIV). La dosis de carga habitual es de 200 mg/kg (1,4ml/kg del preparado al 16,5% o de 400mg/kg [8 ml/kg] del preparado al 5%) administrada en 2 a 3 dosis a lo largo de 2-5 d seguida a intervalos mensuales de 100mg/kg (0,7ml/kg de la solucin al 16,5% o 200 mg/kg [4ml/kg] de la solucin al 5%). Dosis menores son ineficaces. Dado que una dosis de IgG de 100mg/kg aumenta la IgG srica a una concentracin de slo unos 100 mg/dl, algunos pacientes necesitan dosis mayores o ms frecuentes. La dosis i.m. mayor en una misma zona es de 10ml en los adultos y de 5ml en los nios; de acuerdo con esto pueden ser necesarias mltiples inyecciones en diferentes zonas. Pueden administrarse dosis elevadas de IGIV (400 a 800mg/ kg/mes), que son beneficiosas para algunos pacientes con dficit de anticuerpos que no responden bien a las dosis convencionales, en particular aquellos con enfermedad pulmonar crnica. El objetivo de la dosis elevada de IGIV es mantener la IgG a una concentracin en los lmites normales (es decir, >500mg/dl). Las administraciones subcutneas continuas lentas de IG o la IGIV al 10% administrada a intervalos semanales se han utilizado tambin para proporcionar dosis elevadas de IG (es decir >400 mg/kg/mes). El plasma se ha utilizado como una alternativa a la IG, pero debido al riesgo de transmisin de enfermedades raramente est indicado. El plasma contiene muchos factores adems de Igs y es til en pacientes con una enteropata pierde protenas, dficit del complemento y diarreas refractarias. El plasma con dficit de IgA se ha utilizado con xito en pacientes con sensibilidad aguda a la IgA presente en los preparados de IG. Otros tratamientos han tenido un valor limitado en el tratamiento de las inmunodeficiencias celulares o fagocticas, como los frmacos potenciadores de la inmunidad (levamisol, isoprinosina); los productos biolgicos (factor de transferencia, interleucinas, interferones), y las hormonas (tmica). La reposicin enzimtica con adenosina desaminasa bovina conjugada con polietilenglicol (PEG-ADA) ha sido til para algunos pacientes con dficit de adenosn desaminasa. El trasplante de clulas primordiales, habitualmente mediante un trasplante de mdula sea, puede conseguir a menudo una correccin completa de la inmunodeficiencia (v. tambin cap.149). En la inmunodeficiencia combinada grave y sus variantes, el trasplante de mdula sea a partir de un hermano con el HLA idntico, tras un cultivo de mezcla de leucocitos, ha restaurado la inmunidad en ms de 300 casos. En pacientes con una inmunodeficiencia celular intacta o parcial (p. ej., el sndrome de Wiskott-Aldrich) debe realizarse una inmunosupresin previa para asegurar que el injerto prenda. Cuando no se dispone de un hermano donante compatible puede utilizarse mdula sea haplo-idntica (semicompatible) de un progenitor. En estas circunstancias, deben eliminarse de la mdula sea antes de su administracin las clulas T maduras, que causaran enfermedad de injerto contra husped. Esto puede conseguirse mediante aglutinacin con lectina de soja o anticuerpos monoclonales frente a clulas T. Otra posibilidad es utilizar mdula sea de una persona compatible que no es familiar del paciente identificada en el International Bone Marrow Transplant Registry. Tambin puede utilizarse sangre del cordn umbilical como fuente de clulas primordiales, a partir de hermanos HLA-compatibles o sangre de cordn HLA-compatible procedente de un banco. Estos procedimientos especializados

estn disponibles slo en muy pocos centros. Los trasplantes de timo fetal, timo neonatal cultivado, clula epitelial tmica e hgado fetal tienen xito en ocasiones, sobre todo los trasplantes de timo fetal en la anomala de DiGeorge. Precauciones. A los pacientes con inmunodeficiencia de clulas T o B no se les pueden administrar vacunas vivas (p. ej., poliovirus, sarampin, parotiditis, rubola, BCG) por el riesgo de que induzcan enfermedad, y los miembros de la familia no deben recibir vacunas de poliovirus vivos. Los pacientes con inmunodeficiencia celular no deben recibir hemoderivados frescos que puedan contener linfocitos intactos por el riesgo de enfermedad de injerto contra el husped; de este modo, la sangre completa o las fracciones de sangre (p. ej., hemates, plaquetas, granulocitos y plasma) deben irradiarse (15 a 30 Gy) antes de su administracin. Los pacientes temen tambin recibir hemoderivados de donantes que no tengan anticuerpos frente a citomegalovirus. A los pacientes con un dficit selectivo de IgA no se les debe administrar IG o plasma, habitualmente porque pueden producir anticuerpos anti-IgA o provocar reacciones. Los pacientes con trombocitopenia deben evitar las inyecciones i.m. (p. ej., IG). En el momento de la ciruga o procedimientos odontolgicos deben administrarse antibiticos.

INMUNODEFICIENCIAS ESPECFICAS
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA

Un dficit de anticuerpos autolimitado en los dos sexos, que comienza a la edad de 3 a 6 meses y persiste habitualmente durante 6 a 18 meses. A veces hay un aumento asociado de la frecuencia de infeccin. Este trastorno se produce por un retraso en el inicio de la sntesis de IG a pesar de un nmero normal de clulas B. Las clulas B cooperadoras pueden estar reducidas. Los lactantes prematuros tienen un riesgo especial por las bajas concentraciones de IgG transplacentaria en el nacimiento. El trastorno no es familiar. Tratamiento A pesar de la bajas concentraciones de IgG (total <400 mg/dl), muchos de estos lactantes no necesitan IG, sobre todo si existen pruebas de que hay una funcin de anticuerpos, si las concentraciones de IgG estn aumentando y si no hay infecciones o son leves. Los pacientes que necesitan IG deben recibir dosis teraputicas completas durante 3 a 6 meses, con evaluaciones frecuentes de las concentraciones de IgG. En cada episodio infeccioso se indican antibiticos. El pronstico es excelente para una recuperacin completa. Los recin nacidos de <32 sem de gestacin, de <1.500 g en el nacimiento o ambas tienen concentraciones tan predeciblemente bajas de IgG que se ha utilizado IGIV para el tratamiento en la sospecha de sepsis bacteriana y para la profilaxis de infecciones bacterianas en los primeros meses de vida (v. Estado inmunolgico del feto y del recin nacido en el cap. 256).
DFICIT SELECTIVO DE IgA

Ausencia o reduccin marcada (<5 mg/dl) de la IgA srica con concentraciones normales de otras Ig y una inmunidad celular intacta. El dficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia ms frecuente (y ms leve) y aparece hasta en 1/400 personas. El dficit selectivo de IgA suele ser espordico pero en ocasiones es familiar. Puede aparecer debido al tratamiento con defenilhidantona y en personas con alteraciones en el cromosoma 18. Tambin puede aparecer en familiares de pacientes con inmunodeficiencia variable comn (v. ms atrs). La mayora de los pacientes son asintomticos y su defecto se descubre de forma fortuita. Otros tienen infecciones respiratorias recurrentes, diarrea crnica, alergia o enfermedades autoinmunitarias. Los pacientes con dficit de IgA carecen de IgA en sus secreciones, pero pueden compensarlo secretando

otras IG. Los pacientes con dficit de IgA pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA debido a la exposicin a la IgA en el plasma o en la IG; estos anticuerpos pueden causar reacciones anafilcticas cuando se administra posteriormente IG o sangre. Algunos pacientes con dficit de IgA tienen una inmunodeficiencia de la subclase IgG2 asociada; muchos de estos pacientes tienen infecciones recurrentes. Tratamiento El tratamiento es innecesario en la mayora de los casos. Se recomienda un brazalete de alerta mdica para evitar la administracin inadvertida de plasma o IG con sensibilizacin o reaccin. En los pacientes que padecen infecciones respiratorias persistentes son necesarios antibiticos de forma continua. No se dispone de tratamiento de reposicin de la IgA. Las inyecciones i.m. de IG o la IGIV suelen estar contraindicadas, aunque algunos pacientes con dficit de IgA y con dficit de subclases de IgG la han recibido con xito. Algunos pacientes con dficit de IgA remiten de forma espontnea.
AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL X

(Agammaglobulinemia de Bruton; agammaglobulinemia congnita) Panhipogammaglobulinemia de lactantes varones caracterizada por concentraciones de IgG <100 mg/dl y concentraciones de otras Ig bajas o ausentes, clulas B reducidas o ausentes, inmunidad celular intacta e inicio de infecciones pasados los 6 meses de edad, cuando los anticuerpos maternos desaparecen. Estos lactantes tienen infecciones piognicas recurrentes de los pulmones, los senos y los huesos por microorganismos tales como neumococos, haemophilus y estreptococos. Son tambin susceptibles a la infeccin por poliovirus producida por la vacuna y a la encefalitis crnica por virus echo. Algunos lactantes tienen artritis que desaparece con el tratamiento con IG. En alrededor del 20% de los casos se demuestra una herencia ligada al X. Un defecto en el gen Btk (tirosina cinasa de Bruton) en Xq22 evita la diferenciacin de las clulas pre-B a clulas B. En cada familia hay variantes diferentes del gen defectuoso. Tratamiento Es esencial la administracin durante toda la vida de IG por va i.m. o i.v. a la dosis ms baja posible para evitar infecciones recurrentes. Es crucial en cada infeccin una administracin rpida y adecuada de antibiticos; a veces estn indicados los antibiticos de forma continua. A pesar de estas medidas, muchos pacientes sufren sinusitis persistente, bronquitis y bronquiectasias. Aumenta la susceptibilidad a las neoplasias malignas.
INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMN

(Agammaglobulinemia adquirida) Un trastorno heterogneo que aparece por igual en los dos sexos y que se caracteriza por el inicio de infecciones bacterianas recurrentes, habitualmente en la segunda o tercera dcadas de la vida debido a una marcada reduccin de las concentraciones de Ig y anticuerpos. Un nmero normal de clulas B distingue a la inmunodeficiencia variable de la agammaglobulinemia ligada al X. La inmunidad celular suele estar intacta, aunque puede estar alterada en algunos pacientes; en otros, se han descrito alteraciones inmunorreguladoras de las clulas T. Las alteraciones autoinmunitarias, incluidas la enfermedad de Addison, la tiroiditis y la AR, son frecuentes en estos pacientes y sus familiares. A veces hay diarrea, malabsorcin e hiperplasia linfoide nodular del aparato GI. A menudo se producen bronquiectasias. El carcinoma y el linfoma aparecen en el 10% de los pacientes. Los mecanismos inmunitarios varan; por ejemplo, una actividad T supresora excesiva, un dficit de la actividad T cooperadora, defectos intrnsecos de la funcin de la clula B y autoanticuerpos frente a las clulas B o T. Como en la agammaglobulinemia ligada al X, es necesaria la IG durante toda

la vida y deben usarse antibiticos para tratar cada infeccin.

INMUNODEFICIENCIA HIPER-IgM

Una inmunodeficiencia congnita, habitualmente ligada al X, caracterizada por concentraciones elevadas de IgM, concentraciones reducidas de IgG e IgA, neutropenia intermitente, concentraciones normales de clulas B y susceptibilidad a las infecciones. Puede haber linfadenopata y autoinmunidad (p.ej., anemia hemoltica con Coombs positivo). Aumenta la susceptibilidad a los principales grampositivos y a las infecciones oportunistas (incluido Pneumocystis carinii y Crystosporidium). La mayora de los pacientes (ms del 70%) sufren hepatopata crnica a la edad de 30 aos. El defecto inmunitario en la forma ligada al X es un dficit del gp39 de la clula T, el ligando para el CD40 en las clulas B que induce el cambio de la IgM a la IgA, la IgG y la IgE. El gen mutado se ha identificado en Xq27. Tratamiento El tratamiento es similar al de la agammaglobulinemia ligada al X. Para la neutropenia puede administrarse factor estimulante de colonias de granulocitos. El trasplante de clula primordial ha sido til en algunos casos.
DFICIT DE SUBCLASES DE IgG

Un dficit de anticuerpos asociado con una mayor susceptibilidad a la infeccin y concentraciones nulas o muy reducidas (<2 desviaciones estndares a partir de la media para la edad) de una o dos subclases de IgG, pero con concentraciones normales o elevadas de otras subclases. La mayora de los pacientes tienen concentraciones de IgG y otros anticuerpos normales o casi normales, pero una capacidad de respuesta de anticuerpos reducida frente a ciertos antgenos. Se han descrito infecciones respiratorias, otitis media, enfermedad pulmonar crnica recurrentes o crnicas y meningitis recurrentes. Dado que la IgG1 constituye el 70% de la IgG total, un dficit aislado de IgG1 se asocia con panhipogammaglobulinemia y no se considera un dficit de subclase. El dficit combinado de IgG2 o IgG3 con o sin dficit de IgG4 es el dficit de subclase ms frecuente. Los pacientes con dficit de IgG2 (selectivo o combinado con otros dficit de subclases) tienen a menudo respuestas a anticuerpos alteradas frente a antgenos polisacridos, un dficit de IgA asociado (<5 mg/dl) o ambas. En muchas personas se produce un dficit de IgG4 aislado asintomtico. El dficit de subclases en nios pequeos puede ser transitorio y suele desaparecer con la edad. Se han descrito algunos pacientes que tienen alterada la capacidad de respuesta a polisacridos pero tienen concentraciones normales de subclases de IgG. Tratamiento Los pacientes con dficit demostrado de subclases de IgG pueden beneficiarse de la Ig (v. tratamiento, en Agammaglobulinemia ligada al X, ms arriba).
ANOMALA DE DiGEORGE

(Hipoplasia tmica; sndrome de las tercera y cuarta bolsas farngeas) Una inmunodeficiencia congnita caracterizada, desde el punto de vista anatomopatolgico, por una ausencia o hipoplasia del timo y de las glndulas paratiroides y, desde el punto de vista inmunolgico, por una inmunodeficiencia parcial o completa de clulas T pero una inmunidad de clulas B normal o casi normal. Los lactantes afectados tienen una implantacin baja de los pabellones auriculares, hendiduras faciales en la lnea media, una mandbula pequea y retrada, hipertelorismo, un surco medio superior acortado y

cardiopata congnita. La tetania aparece a las 24-48 h de vida. Se afectan por igual los dos sexos y los casos familiares son infrecuentes. Pueden identificarse anomalas del cromosoma 22q (p. ej., eliminaciones o monosomas) en el 90% de los casos. Parece existir una interrupcin del desarrollo normal de la estructura de la bolsa farngea cerca de la octava semana de gestacin. Poco despus del nacimiento empiezan las infecciones recurrentes. El grado de inmunodeficiencia vara considerablemente entre los pacientes, y a veces la funcin de la clula T mejora de forma espontnea, especialmente en los pacientes con clulas CD4 >400/ml. Tratamiento El trasplante de mdula sea ha sido til. Se ha conseguido cierto xito con trasplantes de timo fetal. La gravedad de la cardiopata determina a menudo el pronstico final. El dficit parcial es compatible con una supervivencia prolongada.
CANDIDIASIS MUCOCUTNEA CRNICA

Una inmunodeficiencia celular caracterizada por infecciones persistentes por Candida de las mucosas, el cuero cabelludo, la piel y las uas y a menudo asociada con una endocrinopata, sobre todo hipoparatiroidismo e hipoadrenalismo. El comienzo puede ser en la lactancia, con la aparicin de muguet persistente, o puede retrasarse hasta la edad adulta. El trastorno es algo ms frecuente en las mujeres. La enfermedad vara considerablemente en intensidad desde la afectacin de una sola ua a una afectacin mucosa, cutnea y capilar generalizada, y lesiones granulares desfigurantes en la cara y el cuero cabelludo. No se producen candidiasis sistmica ni mayor susceptibilidad a otras infecciones. Existen varios patrones clnicos, como una enfermedad autosmica recesiva asociada con hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison (sndrome Candida-endocrinopata). Los hallazgos inmunolgicos caractersticos son una anergia cutnea a Candida, la ausencia de respuestas proliferativas al antgeno de Candida (aunque respuestas proliferativa normales a los mitgenos) y buenas respuestas de anticuerpos a Candida y a otros antgenos. Otros hallazgos en algunos casos son la alopecia, las bronquiectasias, la displasia dental, la hepatitis y el dficit de biotina con dficit de la enzima carboxilasa. Tratamiento El tratamiento consiste en frmacos antimicticos locales (nistatina, clotrimazol) o sistmicos (ketoconazol, fluconazol, anfotericina B; v. Principios teraputicos generales en cap. 158). Las uas afectadas pueden extraerse mediante ciruga. La inmunoterapia con factores de transferencia, epitelio tmico, hormonas tmicas o linfocitos inmunes no ofrece un beneficio permanente. El trasplante de la mdula sea ha sido til en casos aislados.
INMUNODEFICIENCIA COMBINADA

Un grupo de trastornos caracterizados por un dficit congnito y habitualmente hereditario de los sistemas de las clulas B y T, una aplasia linfoide y displasia tmica. Las inmunodeficiencias combinadas comprenden la inmunodeficiencia combinada grave, la agammaglobulinemia Suiza, la inmunodeficiencia combinada con dficit de adenosina desaminasa o nuclesido fosforilasa y la inmunodeficiencia combinada con inmunoglobulinas (sndrome de Nezelof). La mayora de los pacientes sufren infecciones precozmente (en los 3 primeros meses de vida) con muguet, neumona y diarrea. Si no se trata, fallecen antes de los 2 aos de edad. La mayora de los pacientes tienen una deficiencia profunda de las clulas B y de las Ig. Son caractersticas: la linfopenia, el nmero bajo o nulo de clulas T, la respuesta proliferativa defectuosa a los mitgenos, la anergia cutnea, la ausencia de sombra tmica y una disminucin del tejido linfoide. Son frecuentes la neumona por pneumocistis y otras infecciones oportunistas.

Existen varias variantes del trastorno. En el 67% de los casos puede establecerse una herencia ligada al X u otros autosmica recesiva. La mayora de los pacientes con herencia ligada al X tienen la inmunodeficiencia combinada grave ligada al X, asociada con mutaciones de la cadena g del receptor de la IL-2. Esta cadena g es un componente del receptor de otras citocinas (IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15), lo que posiblemente explique la gravedad de la enfermedad. Alrededor de la mitad de los pacientes con una herencia autosmica recesiva tienen el dficit de adenosina desaminasa (ADA), una enzima de la va de recuperacin de las purinas que convierte la adenosina y la desoxiadenosina en inosina y desoxinosina, respectivamente. El dficit de ADA da lugar a cantidades elevadas de trifosfato de disoxi-adenosina (dATP) que inhibe la sntesis del ADN. Los pacientes con dficit de ADA pueden ser normales en el nacimiento, pero sufrir un deterioro inmunitario progresivo a medida que se acumula el dATP. En el sndrome de Nezelof (inmunodeficiencia combinada con Igs) hay una inmunodeficiencia celular profunda pero con concentraciones de IgE normales, casi normales o elevadas, aunque con una mala funcin de anticuerpos. Otros lactantes tienen lesiones cutneas que recuerdan a la enfermedad de Letterer-Siwe, linfadenopata y hepatomegalia, y algunos pueden tener enfermedad de injerto contra husped debido a los linfocitos maternos o transfusiones previas de sangre. Otras variantes son los dficit de citocinas (dficit de IL-1, IL-2 o mltiples citocinas), los defectos estructurales del receptor de la clula T, los defectos en la transcripcin de la seal, la ausencia de los antgenos de la clase I, la clase II o ambas del HLA (sndrome del linfocito desnudo), el enanismo de extremidades cortas, la hipoplasia vellosa del cartlago con inmunodeficiencia y la inmunodeficiencia combinada con eosinofilia (sndrome de Omenn). Tratamiento Est indicado el tratamiento con IG y antibiticos (incluida la profilaxis para P. carinii), aunque no es curativo. El tratamiento de eleccin para todas las variantes es el trasplante de clula primordial. A los pacientes con dficit de ADA se les ha tratado con xito con polietilenglicol combinado con ADA bovina (PEG-ADA). A los pacientes con dficit de IL-2 se les ha tratado con IL-2 humana recombinante. En el dficit de ADA se ha utilizado el tratamiento gentico con cierto xito.
SNDROME DE WISKOTT-ALDRICH

Un trastorno recesivo ligado al X de lactantes varones caracterizado por eccema, trombocitopenia e infecciones recurrentes. Las primeras manifestaciones suelen ser he- morrgicas (probablemente diarreas sanguinolentas) seguidas de infecciones respiratorias recurrentes. Las neoplasias malignas (especialmente el linfoma y la leucemia linfoblstica aguda) son frecuentes (10%) en los que sobreviven a los 10aos de edad. Los defectos inmunitarios caractersticos son una mala respuesta de anticuerpos a antgenos polisacridos, alergia cutnea, inmunodeficiencia parcial de clulas T, concentraciones elevadas de IgE e IgA, concentraciones bajas de IgM e hipercatabolismo de IgG con concentraciones normales de IgG. Debido al dficit combinado en la funcin de la clula T y la clula B, se producen infecciones por bacterias pigenas, virus, hongos y P. carinii. Desde el punto de vista hematolgico estos pacientes tienen plaquetas pequeas y aumenta su destruccin esplnica; de acuerdo con esto, la esplenectoma puede aliviar la trombocitopenia. El defecto gentico se ha localizado en Xp11. Pronstico y tratamiento Sin trasplante la mayora de los pacientes fallecen a los 15 aos de edad; sin embargo, los pacientes con formas incompletas de la enfermedad pueden sobrevivir hasta la fase adulta. El tratamiento consiste en la esplenectoma, los antibiticos de forma continua, las IG administradas i.v. (no i.m. por el riesgo de hemorragia) y el trasplante de mdula sea.
ATAXIA-TELANGIECTASIA

Un trastorno multisistmico progresivo autosmico recesivo caracterizado por ataxia cerebelosa, telangiectasia de la conjuntiva y la piel, infecciones sinopulmonares recurrentes e inmunodeficiencia variable. El comienzo de los sntomas neurolgicos y de la inmunodeficiencia son variables. La ataxia suele aparecer cuando el nio comienza a caminar, pero puede retrasarse hasta los 4 aos. Su progresin conduce a una incapacidad grave. El habla se hace confusa, se producen movimientos coreoatetsicos y oftalmopleja y la debilidad muscular suele progresar hacia la atrofia muscular. Puede aparecer retraso mental progresivo. Las telangiectasias aparecen entre los 1 y 6 aos de edad, sobre todo en la conjuntiva bulbar, los pabellones auriculares, las fosas antecubitales y poplteas y las zonas laterales de la nariz. Las infecciones sinopulmonares recurrentes, debido a dficit inmunitarios, provocan neumona recurrente, bronquiectasias y enfermedad pulmonar obstructiva crnica y restrictiva. Pueden aparecer anomalas endocrinas, incluida una disgenesia gonadal, atrofia testicular y una forma inusual de diabetes mellitus caracterizada por una hiperglucemia marcada, resistencia a la cetosis y una respuesta marcada de la insulina plasmtica a la glucosa o a la tolbutamida. El trastorno se asocia con un alto grado de neoplasias malignas (especialmente leucemia, cncer gstrico y tumores cerebrales) y un aumento de roturas cromosmicas, probablemente indicativo de un defecto en la reparacin del ADN. Se han identificado anomalas genticas. Los pacientes a menudo carecen de IgA e IgE y tienen anergia cutnea y un defecto inmunitario celular progresivo. La A 2-fetoprotena srica suele estar elevada. Tratamiento El tratamiento de la inmunodeficiencia con antibiticos o IG tiene cierto valor, pero no es un tratamiento eficaz para las anomalas del SNC. De este modo, la evolucin es la de un deterioro neurolgico progresivo con coreoatetosis, debilidad muscular, demencia y muerte, habitualmente hacia los 30 aos de edad.
SNDROME LINFOPROLIFERATIVO LIGADO AL X

Una inmunodeficiencia primaria caracterizada por una exquisita sensibilidad a las infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB). Aunque pocos pacientes (10%) tienen hipogammaglobulinemia congnita, la mayora son normales hasta que se produce una infeccin por el VEB. La infeccin por el VEB puede dar lugar a una mononucleosis infecciosa progresiva con insuficiencia heptica, sndrome linfoproliferativo de clulas B, anemia e hipogammaglobulinemia. Alrededor del 75% de los pacientes fallecen a la edad de 10 aos. Los pacientes afectados tienen hipogammaglobulinemia, reduccin de la respuesta de anticuerpos (sobre todo al antgeno nuclear del VEB), malas respuestas proliferativas a los mitgenos, una reduccin de la funcion de las clulas agresoras naturales y una disminucin de las clulas T con un cociente CD4:CD8 invertido. Puede hacerse un diagnstico gentico mediante el polimorfismo en la longitud de los segmentos de restriccin de los genes en el locus HLP (Xq25-26) idntico a un miembro de la familia afectado o a un portador. El trasplante de mdula sea es curativo en algunos casos. El aciclovir y la IGIV no evitan la infeccin por el VEB.
SNDROME DE HIPER-IgE

(Sndrome de Job-Buckley) Una inmunodeficiencia caracterizada por infecciones estafiloccicas recurrentes, sobre todo de la piel, y

una concentracin de IgE muy elevada. Algunos pacientes tienen una herencia autosmica dominante. La infeccin estafiloccica puede afectar a la piel, el pulmn, las articulaciones y otros lugares. Algunos pacientes tienen rasgos toscos, mientras que otros tienen piel clara y son pelirrojos. Son frecuentes la osteopenia y las fracturas recurrentes. Muchos tienen defectos quimiotcticos de neutrfilos. Todos tienen concentraciones muy elevadas de IgE (>1.000 UI/ml [>2.400 mg/l]). A veces hay sntomas de alergia (p. ej., eccema, rinitis y asma). Otras caractersticas son defectos sutiles de la inmunidad de las clulas T y B y eosinofilias tisular y sangunea. El defecto bsico puede ser una alteracin inmunorreguladora de la clula T. El tratamiento consiste en antibticos administrados de forma intermitente o continua. La trimetoprima-sulfametoxazol es un tratamiento profilctico particularmente eficaz.
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA

Un trastorno heredado de la funcin bactericida de los leucocitos caracterizado por lesiones granulomatosas generalizadas en la piel, los pulmones y los ganglios linfticos; hipergammaglobulinemia; anemia; leucocitosis, y actividad bactericida defectuosa sobre ciertas bacterias y hongos. La mayora de los pacientes son varones con una herencia recesiva ligada al X; algunos pacientes de ambos sexos tienen una herencia recesiva autosmica. Los leucocitos no producen perxido de hidrgeno, superxido ni otras especies activadas del O 2 por un dficit de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato (NADPH) oxidasa. Los cuatro componentes estructurales bsicos de la NADPH son dos subunidades de membrana (gp91 phox y p22 phox) del citocromo b558 y dos subunidades proteicas citoslicas (p47 phox y p67 phox). En la variante ligada al X (57% de los casos), los genes mutados son el gp91 phox y en las tres formas autosmico recesivas el gen mutado es el p47 phox (33%), el p22 phox (5%) o el p67 phox (5%). Sntomas, signos y diagnstico La enfermedad suele manifestarse al comienzo de la infancia, pero puede retrasarse hasta el comienzo de la adolescencia en algunos pacientes. El patrn clnico es el de infecciones recurrentes por microorganismos productores de catalasa, por ejemplo, Staphylococcus aureus, Serratia, Escherichia coli y Pseudomonas, que habitualmente no producen granulomas, aunque, debido al defecto bactericida, los microorganismos sobreviven a nivel intracelular. Las caractersticas clnicas son la linfadenitis supurativa, hepatoesplenomegalia, neumona y signos hematolgicos de infeccin crnica. Tambin se produce rinitis persistente, dermatitis, diarrea, abscesos perianales, estomatitis, osteomielitis, abscesos cerebrales, lesiones GI y GU obstructivas (formacin de granulomas) y retraso del crecimiento. El diagnstico de laboratorio se realiza por una reduccin deficiente del pigmento nitroazul de tetrazolio en los granulocitos o por una identificacin de un defecto bactericida. Tratamiento El tratamiento consiste en la administracin intermitente o continua de antibiticos. Tambin ha sido til el trasplante de mdula sea. Se est estudiando el tratamiento con interfern.
DFICIT DE ADHESIN DE LEUCOCITO

(Dficit de MAC-1/LFA-1/CR3) Un trastorno autosmico recesivo de la funcin de los leucocitos caracterizado por infeccin ncrotica recurrente o progresiva de los tejidos blandos, periodontitis, mala cicatrizacin de las heridas,

leucocitosis y retraso en el desprendimiento del cordn umbilical (>3 sem). Los lactantes muy afectados tienen mltiples infecciones con una evolucin descendente progresiva y rpida con fallecimento a la edad de 5aos. Los pacientes con una afectacin moderada tienen una evolucin menos grave y sobreviven a la primera fase de la vida adulta; la gravedad se correlaciona con el grado de dficit de glucoprotenas de adherencia en la superficie de los leucocitos que facilitan las interacciones celulares, el movimiento celular y la interaccin con los fragmentos de complemento. Debido a ello, los granulocitos (y linfocitos) no exhiben una buena quimiotaxis, no participan en reacciones citotxicas ni fagocitan bien las bacterias. El diagnstico se establece demostrando una ausencia o un dficit grave de estos antgenos en la superficie de los leucocitos utilizando anticuerpos monoclonales (p. ej., anti-CD11 o anti-CD18 para LFA-1) y citometra de flujo. Tratamiento El tratamiento consiste en una administracin intensa de antibiticos (a menudo continua). El tratamiento con interfern-g reduce la gravedad y frecuencia de las infecciones, probablemente al aumentar la actividad antimicrobiana no-oxidativa. La dosis habitual es de 50 mg/m2 administrada 3 veces/sem s.c. El trasplante de clulas primordiales ha sido satisfactorio en varios pacientes.
SNDROMES POR DFICIT ESPLNICO

Susceptibilidades a la infeccin debido a la esplenectoma, una ausencia congnita del bazo o una asplenia funcional por trombosis de los vasos esplnicos (enfermedad de clulas falciformes) o enfermedades infiltrativas (enfermedades de depsito). El bazo es un rgano fagoctico importante del sistema reticuloendotelial (fagocito mononuclear) que atrapa los microorganismos circulantes y sirve tambin como lugar principal de sntesis de anticuerpos (v. cap. 141). Los pacientes astnicos, sobre todo los lactantes, son susceptibles a infecciones bacterianas rpidas y abrumadoras por Haemophilus influenzae, Escherichia coli, neumococos y estreptococos y, en menor grado, por otros grmenes. Los pacientes deben recibir antibiticos profilcticos continuos durante al menos los primeros 2-3 aos de vida y despus recibir antibiticos al inicio de cada episodio febril y con la ciruga. Tambin deben recibir vacunas neumoccicas, meningoccicas y de Haemophilus. Con este tratamiento, el pronstico es bueno.
INMUNODEFICIENCIAS POR PRDIDA DE PROTENAS

Prdida de protenas sricas que conduce a un dficit secundario de anticuerpos con grados llamativos de hipogammaglobulinemia. La hipogammaglobulinemia puede deberse a la prdida de protenas sricas a travs del rin (sndrome nefrtico), la piel (quemaduras o dermatitis graves) o el aparato GI (enteropata pierde protenas, linfangiectasia intestinal). Simultneamente hay una prdida de albmina y otras protenas sricas. En las enfermedades GI pierde protenas puede haber tambin una prdida de linfocitos, lo que da lugar a linfopenia y a inmunodeficiencia celular. Estos pacientes son susceptibles a infecciones importantes por grampositivos, pero dado que se produce un aumento compensador en la produccin de anticuerpos, las infecciones pueden ser relativamente infrecuentes a pesar de la hipogammaglobulinemia llamativa. La correcin de la enfermedad subyacente resolver la inmunodeficiencia. Cuando esto es imposible, los triglicridos de cadena media pueden ofrecer un beneficio parcial en estas enfermedades al reducir la prdida de Igs y linfocitos por el aparato GI.

INMUNODEFICIENCIA RELACIONADA CON LA MALNUTRICIN

La malnutricin con inmunodeficiencia e infeccin es la principal causa mundial de muerte de lactantes y nios. Cuando la malnutricin es lo suficientemente grave para reducir el peso a menos del 80% de la media esperada se observa algn deterioro de la funcin inmunitaria; cuando el crecimiento es menor del 70% de la media esperada, suele producirse un deterioro grave de la funcin inmunitaria. La mayora de estos pacientes (excepto los que tienen anorexia nerviosa) son extraordinariamente susceptibles a las infecciones respiratorias, las enfermedades vricas y la gastroenteritis. Estas enfermedades aumentan las necesidades metablicas y reducen el apetito, lo que provoca ms malnutricin e inmunodeficiencia. El defecto inmunitario es bsicamente una inmunodeficiencia de clulas T, alergia cutnea, concentraciones bajas de clulas T, malas respuestas proliferativas a los mitgenos y los antgenos y un dficit de linfocinas (interfern) y de la actividad citotxica. Las concentraciones de anticuerpos secretores pueden estar reducidas, pero las Igs sricas suelen estar normales o elevadas, sobre todo la IgE. El grado de deterioro inmunitario depende del grado y duracin de la malnutricin y de las enfermedades subyacentes (infeccin, otros dficit nutricionales). Con la rehabilitacin nutricional, el defecto inmunitario revierte rpidamente (v. tambin cap. 2).

148 / ENFERMEDADES POR HIPERSENSIBILIDAD

La hipersensibilidad se refiere a los procesos patolgicos que se deben a interacciones inmunitarias especficas entre los antgenos (exgenos o endgenos) y los anticuerpos humorales o los linfocitos sensibilizados. Esta definicin excluye a aquellos trastornos en los que los anticuerpos que se detectan no tienen ningn significado fisiopatolgico conocido (p. ej., el anticuerpo frente al tejido cardaco que sigue a una ciruga cardaca o a un IM), incluso aunque su presencia pueda tener un valor diagnstico. Cualquier clasificacin de hipersensibilidad estar demasiado simplificada. Algunas se basan en el tiempo necesario para que aparezcan los sntomas o las reacciones a las pruebas cutneas tras la exposicin a un antgeno (p. ej., hipersensibilidad inmediata y retardada), en el tipo de antgeno (p. ej., reacciones a frmacos) o en la naturaleza del rgano afectado. Adems, las clasificaciones no tienen en cuenta que puede estar producindose ms de un tipo de respuesta inmunitaria o que pueda ser necesario ms de un tipo para producir una lesin inmunitaria. La clasificacin de Gell y Coombs Esta clasificacin de las reacciones, que consta de cuatro tipos, se utiliza ampliamente a pesar de sus limitaciones porque es la ms satisfactoria. Las del tipo I son reacciones en las que los antgenos (alergenos) se combinan con anticuerpos IgE especficos que estn unidos a los receptores de membrana en los mastocitos tisulares y los basfilos sanguneos. La reaccin antgeno-anticuerpo provoca una liberacin rpida de mediadores vasoactivos inflamatorios potentes que pueden ser preformados (p. ej., histamina, triptasa) o recin generados a partir de lpidos de membrana (p. ej., los leucotrienos y las prostaglandinas). A lo largo de horas, los mastocitos y los basfilos liberan tambin citocinas preinflamatorias (p. ej., interleucina-4 y interleucina-13). Los mediadores producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, hipersecrecin glandular, espasmo del msculo liso e infiltracin tisular por eosinfilos y otras clulas inflamatorias. Las del tipo II son reacciones citotxicas que se producen cuando el anticuerpo reacciona con componentes antignicos de una clula o de elementos tisulares o con un antgeno o hapteno que est unido a una clula o a un tejido. La reaccin antgeno-anticuerpo puede activar a ciertas clulas citotxicas (clulas T agresoras o macrfagos) para producir una citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Suele participar el complemento, que puede causar una adhesin opsnica mediante la cubierta de la clula con anticuerpos; la reaccin se produce por activacin de los componentes del complemento a travs de C3 (con la consiguiente fagocitosis de la clula) o por activacin de todo el sistema del complemento con la consiguiente citlisis o lesin tisular. Las reacciones del tipo III son reacciones por inmunocomplejos (IC) debidas al depsito de IC antgeno-anticuerpo circulantes solubles en los vasos o el tejido. Los IC activan el complemento y de este modo inician una secuencia de acontecimientos que dan lugar a la migracin de polimorfonucleares y a la liberacin de enzimas proteolticas lisosmicas y factores de permeabilidad en los tejidos, provocando una inflamacin aguda. La consecuencia de la formacin de IC depende en parte de las proporciones relativas de antgeno y anticuerpo en el IC. Con un exceso de anticuerpos, los IC precipitan rpidamente all donde el antgeno se localiza (p. ej., dentro de las articulaciones en la AR) o son fagocitados por macrfagos y de este modo no producen lesin. Con un ligero exceso de antgeno, los IC tienden a ser ms solubles y pueden causar reacciones sistmicas al depositarse en diferentes tejidos. Las del tipo IV son reacciones de hipersensibilidad tipo tuberculnico, celular o retardadas causadas por linfocitos T sensibilizados tras el contacto con un antgeno especfico. No participan anticuerpos circulantes ni son necesarios para el desarrollo de la lesin tisular. La

hipersensibilidad retardada puede transferirse de personas sensibilizadas a personas no sensibilizadas mediante linfocitos perifricos, pero no con el suero. Los linfocitos T sensibilizados que se activan por el contacto con un antgeno especfico pueden causar una lesin inmunitaria por un efecto txico directo o a travs de la liberacin de sustancias solubles (linfocinas). En el cultivo tisular, los linfocitos T activados destruyen las clulas diana tras la sensibilizacin por contacto directo. Las citocinas que liberan los linfocitos T activados son varios factores que afectan a la actividad de los macrfagos, los neutrfilos y las clulas agresoras linfoides (v. tabla 146-1).

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Los trastornos incluidos dentro de las reacciones de hipersensibilidad tipo I son las enfermedades atpicas (rinitis alrgica, conjuntivitis alrgica, dermatitis atpica y asma alrgica [extrnseca] [ v. cap. 68]) y algunos casos de urticaria y reacciones alimentarias GI y anafilaxia sistmica. La incidencia de asma ha aumentado de forma marcada, aunque se desconoce la causa. Recientemente, se ha observado un marcado aumento de las reacciones de tipo I relacionado con la exposicin a protenas hidrosolubles en productos que tienen ltex (p. ej., guantes de goma, prtesis dentales, preservativos, tubos para catteres de equipos respiratorios y puntas de enema con manguitos de ltex hinchables), sobre todo entre el personal mdico y los pacientes expuestos al ltex y los nios con espina bfida y defectos congnitos urogenitales. Reacciones frecuentes al ltex son la urticaria, el angioedema, la conjuntivitis, la rinitis, el broncospasmo y la anafilaxia. Como regla, los pacientes con enfermedades atpicas (incluida la dermatitis atpica) tienen una predisposicin heredada a desarrollar hipersensibilidad mediada por IgE a sustancias inhaladas e ingeridas (alergenos) que no son perjudiciales para las personas no atpicas. Excepto en la dermatitis atpica, los anticuerpos IgE suelen mediar la hipersensibilidad. Aunque la alergia alimentaria mediada por IgE puede contribuir a los sntomas de la dermatitis atpica en los lactantes y nios pequeos, sta es en gran medida independiente de factores alrgicos en los nios mayores y los adultos, incluso aunque la mayora de los pacientes continen teniendo alergias especficas. Diagnstico Historia. La revisin de los sntomas, su relacin con el ambiente y con variaciones estacionales y de situacin, su evolucin clnica y el antecedente familiar de problemas similares deben proporcionar

informacin suficiente para clasificar la enfermedad como atpica. La historia es ms til que las pruebas para determinar si un pacientes es alrgico y ste no debe someterse a pruebas cutneas extensas a no ser que exista una prueba clnica razonable de que la atopia existe. La edad de comienzo puede ser una pista importante (p. ej., el asma infantil es ms probable que sea alrgica que el asma que se inicia despus de los 30 aos de edad). Tambin son indicativos los sntomas estacionales (p. ej., que se correlacionan con estaciones polnicas especficas) o los sntomas que aparecen tras la exposicin a animales, heno o polvo o que se desarrollan en ambientes especficos (p. ej., en casa). Deben evaluarse los efectos de los factores contribuyentes (p. ej., el humo del tabaco y otros contaminantes, el aire fro, el ejercicio, el alcohol, ciertos frmacos y el estrs). Pruebas inespecficas. Con la enfermedad atpica se asocian a menudo los eosinfilos en la sangre y las secreciones, sobre todo en el asma y la dermatitis atpica. Las concentraciones de IgE estn elevadas y aumentarn durante las exacerbaciones de la dermatitis atpica y se reducirn durante sus remisiones. Aunque suelen estar elevadas, las concentraciones de IgE no son tiles para el diagnstico del asma atpica ni de la rinitis alrgica. En ocasiones, concentraciones de IgE muy elevadas pueden ayudar a confirmar el diagnstico de aspergilosis pulmonar alrgica (v.cap.76) o del sndrome de hiper-IgE (v.cap.147). Pruebas especficas. Las pruebas especficas se utilizan para confirmar la sensibilidad a un alergeno o alergenos en particular. Las pruebas cutneas son la mejor forma de confirmar la sensibilidad especfica. Deben ser selectivas y basarse en las pistas que proporciona la historia. Las soluciones a probar se realizan a partir de extractos de materiales inhalados, ingeridos o inyectados (p. ej., plenes de rboles, gramneas y malezas transportados por el viento; caros del polvo domstico; epitelios y sueros de animales; venenos de insectos; alimentos, y penicilina y sus derivados). Hasta hace poco haba muy pocos extractos alergnicos estandarizados y su potencia era muy variable. Ahora se han estandarizado muchos extractos de uso frecuente. Para la prueba del prick (en ingls puncin), que suele realizarse en primer lugar, se coloca una gota del extracto alergnico diluido sobre la piel y despus se punciona a travs del extracto, habitualmente levantando la piel con la punta de un bistur o una aguja de calibre 27 que se mantiene en un ngulo de 20 hasta que atraviese la piel. Para la prueba intradrmica se inyecta la suficiente cantidad de extracto estril diluido (utilizando una jeringa de 0,5 o 1 ml y una aguja del calibre 27 y bisel corto) para producir una ampolla de 1 a 2 mm. Cada grupo de pruebas cutneas debe incluir al diluyente como control negativo y a la histamina (10 mg/ml para la prueba del prick o 0,1 mg/ml para la prueba intradrmica) como control positivo. Una prueba se considera positiva si produce una reaccin de ppula y eritema en 15 min con un dimetro de la ppula al menos 5mm mayor que el control. La prueba cutnea del prick suele ser suficiente para detectar la sensibilidad a la mayora de los alergenos. La prueba intradrmica ms sensible puede utilizarse entonces para estudiar alergenos inhalados sospechosos que han producido pruebas negativas o dudosas en el prick. Para los alimentos, las pruebas del prick son diagnsticas. Es probable que las pruebas intradrmicas a alimentos produzcan reacciones positivas sin importancia clnica, como han determinado pruebas de provocacin oral a doble ciego. La prueba radioalergoabsorbente (RAST) puede realizarse cuando es imposible hacer pruebas cutneas directas por una dermatitis generalizada, un dermografismo extremo o la incapacidad del paciente de cooperar o de dejar de tomar antihistamnicos. El RAST detecta la presencia de IgE srica especfica frente al alergeno. Se mezcla un alergeno conocido en forma de conjugado alergeno-polmero insoluble con el suero a estudiar. Cualquier IgE en el suero especfica para el alergeno se unir al conjugado. Cualquier anticuerpo IgE en el suero que sea especfico frente al alergeno se unir al conjugado. La cantidad de IgE especfica frente al alergeno presente en la circulacin del paciente se determina aadiendo anticuerpos anti-IgE marcados con 125I y midiendo la cantidad de radiactividad que capta el conjugado. La liberacin de histamina de leucocitos, una prueba in vitro, detecta IgE especfica al alergeno en

basfilos sensibilizados midiendo la liberacin de histamina inducida por el alergeno en los leucocitos del paciente. Esta til herramienta de investigacin ha proporcionado nuevos puntos de vista sobre el mecanismo de la respuesta alrgica. Como el RAST, no proporciona informacin diagnstica adicional y raramente se utiliza en la clnica. La provocacin puede realizarse cuando una prueba cutnea nos suscita dudas acerca del papel de un alergeno particular en la produccin de los sntomas. El alergeno puede aplicarse en los ojos, la nariz o los pulmones. Las pruebas oculares no ofrecen ventaja sobre las cutneas y raramente se utilizan. La provocacin nasal, que se realiza en ocasiones, es bsicamente una herramienta de investigacin. La provocacin bronquial, tambin sobre todo una herramienta de investigacin, se utiliza a veces cuando se desconoce la importancia clnica de una prueba cutnea positiva o cuando no se dispone de reactivo para la prueba cutnea que demuestre que los sntomas estn relacionados con los materiales a los cuales el paciente se expone (p. ej., en el asma ocupacional). Las provocaciones orales deben utilizarse cuando se sospecha que los sntomas de aparicin regular estn relacionados con alimentos, ya que las pruebas cutneas positivas no tienen necesariamente importancia clnica. Sin embargo, una prueba cutnea negativa con un preparado antignico fiable excluye la posibilidad de que el alimento produzca los sntomas clnicos. La provocacin es la nica forma de estudiar los aditivos alimentarios. (V. ms adelante las dietas de eliminacin y las pruebas de provocacin.) Pruebas de eficacia no demostrada. Ninguna prueba apoya el uso de las pruebas de provocacin cutnea o sublingual o las pruebas de leucocitotoxicidad en el diagnstico de la alergia. Tratamiento Evitacin. El tratamiento preferido es eliminar el alergeno. Esto puede exigir un cambio de dieta, trabajo o residencia; suspender un frmaco, o retirar una mascota de la casa. Algunos locales libres de alergenos (p. ej., artemisia) son parasos para las personas afectadas. Cuando la evitacin completa es imposible (como con el polvo domstico), la exposicin puede reducirse eliminando mobiliario, alfombras y objetos colgantes que acumulen polvo; utilizando cubiertas de plstico sobre el colchn y las almohadas; limpiando el polvo con bayetas hmedas con frecuencia; reduciendo el nivel de humedad; instalando filtros de aire de alta eficacia. No se ha demostrado que los acaricidas sean tiles a nivel clnico. Inmunoterapia con el alergeno. Cuando no puede evitarse un alergeno o controlarse lo suficiente y el tratamiento farmacolgico es inadecuado para aliviar los sntomas de la enfermedad atpica, puede intentarse las inmunoterapia con el alergeno (tambin llamada hiposensibilizacin o desensibilizacin) inyectando un extracto de alergeno por va subcutnea en dosis crecientes. Pueden aparecer varios efectos, aunque ninguna prueba se correlaciona de forma absoluta con la mejora clnica. El ttulo de anticuerpos IgG bloqueantes (neutralizantes) aumenta de forma proporcional a la dosis administrada. A veces, especialmente cuando se pueden tolerar dosis elevadas de extracto de polen, los anticuerpos IgE especficos del suero se reducen de una forma significativa. Tambin puede disminuir la respuesta del linfocito (proliferacin) al antgeno. Los resultados son mejores cuando las inyecciones se realizan durante todo el ao. Dependiendo del grado de sensibilidad, la dosis de comienzo es de 0,1-1,0 unidades biolgicas activas (UBA) para los alergenos estandarizados por la FDA. La dosis se aumenta cada semana o cada dos semanas mediante incrementos 2 veces hasta que se consigue una concentracin tolerada mxima (p.ej., la dosis de mantenimiento para los extractos de plenes estandarizados es de 1.000-4.000UBA). Una vez alcanzada, la dosis mxima puede mantenerse a intervalos de 4-6 sem durante todo el ao; incluso en las alergias estacionales, el tratamiento perenne es superior al preestacional o coestacional. Las mayora de los alergenos utilizados para la desensibilizacin son aquellos que habitualmente no pueden evitarse de forma eficaz: los plenes, los caros del polvo domstico, los hongos y el veneno de insectos. Los venenos de insectos estn estandarizados segn el peso; una dosis de comienzo tpica es 0,01 mg; la dosis habitual de mantenimiento es de 100-200 mg. La desensibilizacin con epitelio de animales suele limitarse habitualmente a los que no pueden evitar la exposicin (p. ej., veterinarios y trabajadores de laboratorio), pero existen pocas pruebas de su utilidad. No est indicada la

desensibilizacin con alimentos. Los procedimientos de desensibilizacin para la penicilina y el suero extrao se describen en Hipersensibilidad a frmacos, ms adelante. Reacciones adversas. Los pacientes a menudo son extremadamente sensibles, especialmente a los alergenos del polen, y, si reciben una dosis excesiva, las reacciones pueden variar desde una tos leve o estornudos hasta una urticaria generalizada, asma grave, shock anafilctico y, muy raramente, muerte. Para evitar tales reacciones debe hacerse lo siguiente: aumentar la dosis mediante pequeos incrementos, repetir la misma dosis (o incluso reducirla) si la reaccin local producida por una reaccin previa es grande ( 2,5 cm de dimetro) y reducir la dosis cuando se utiliza un extracto fresco. A menudo es aconsejable reducir la dosis de extracto de polen durante la estacin polnica. Evitar las inyecciones i.m. e i.v. A pesar de todas las precauciones, en ocasiones se producen reacciones. Dado que las reacciones graves que ponen en peligro la vida (anafilaxia) suelen aparecer en los primeros 30 min, los pacientes deben permanecer en observacin ese tiempo. Las manifestaciones de una reaccin inminente son los estornudos, la tos y la opresin torcica o un eritema generalizado, sensaciones de hormigueo y prurito. Mayores detalles de los sntomas y el tratamiento se exponen en Anafilaxia, ms adelante. Antihistamnicos. Debe considerarse el alivio sintomtico con frmacos mientras se evala al paciente y se est preparando un tratamiento o control especficos. El uso de los antihistamnicos, simpaticomimticos, cromoglicato y glucocorticoides se explica para cada enfermedad ms adelante. En general, el uso precoz de glucocorticoides es adecuado para trastornos potencialmente incapacitantes que son autolimitados y de una duracin relativamente corta (empeoramientos estacionales del asma; enfermedad pulmonar infiltrativa; dermatitis de contacto graves) y puede ser necesario un uso prudente de los glucocorticoides cuando otras medidas son insuficientes para controlar los trastornos crnicos. Las diferencias farmacolgicas entre los antihistamnicos destacan en sus efectos sedantes, antiemticos o de otro tipo sobre el SNC y en sus propiedades anticolinrgicas, antiserotonnicas y anestsicas locales. Los antihistamnicos anticolinrgicos son especialmente problemticos en los ancianos. Los antihistamnicos son tiles para tratar los sntomas de alergia, incluida la fiebre del heno estacional, la rinitis alrgica y la conjuntivitis. Son ligeramente eficaces en la rinitis vasomotora. La urticaria aguda y crnica y ciertas dermatosis alrgicas pruriginosas responden bien. Tambin son tiles para tratar reacciones leves de incompatibilidad transfusional y reacciones sistmicas a medios de contraste radiolgicos administrados i.v. Proporcionan escaso beneficio en el catarro comn, pero debido a sus efectos anticolinrgicos (v. ms adelante) pueden controlar la rinorrea. La histamina se distribuye ampliamente en el tejido de los mamferos. En los seres humanos, las mayores concentraciones se encuentran en la piel, los pulmones y la mucosa GI. Est presente principalmente en grnulos intracelulares de los mastocitos, pero tiene una reserva extramastocitaria importante en la mucosa gstrica con cantidades menores en el encfalo, el corazn y otros rganos. La liberacin de histamina de los grnulos de almacenamiento del mastocito puede desencadenarse por una ruptura fsica del tejido, diferentes sustancias qumicas (incluidos irritantes tisulares, opiceos y agentes tensioactivos) y sobre todo por las interacciones antgeno-anticuerpo. La funcin homeostsica especfica de la histamina sigue sin conocerse. Sus acciones, que en los seres humanos se ejercen bsicamente sobre el sistema vascular, el msculo liso extravascular y las glndulas exocrinas, parecen estar mediadas por dos receptores distintos: H1 y H 2. Este captulo expondr los receptores H1 y sus antagonistas (bloqueantes H1). Para los receptores H 2 y sus antagonistas, v. el Tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica en captulo 23. En el sistema cardiovascular, la histamina es un potente dilatador arteriolar que puede provocar una acumulacin extensa de sangre en la periferia e hipotensin. Tambin aumenta la permeabilidad capilar al distorsionar el recubrimiento endotelial de las vnulas poscapilares, con ampliacin del espacio existente entre las clulas endoteliales y exposicin de la superficie de la membrana basal. Esta accin

acelera la prdida de plasma y protenas plasmticas del espacio vascular y, combinado con la dilatacin arteriolar y capilar, puede producir un shock circulatorio. La histamina tambin dilata los vasos cerebrales, lo que puede cooperar en la cefalea vascular. La triple respuesta est mediada por la liberacin intracutnea de histamina, lo que provoca un eritema local por vasodilatacin, una ppula debida al edema local por el aumento de la permeabilidad capilar y un eritema por un reflejo neuronal que produce un rea vecina de vasodilatacin arteriolar. En otro msculo liso, la histamina puede provocar una broncoconstriccin intensa y estimular la motilidad GI. En las glndulas exocrinas aumenta la secrecin de las glndulas salivales y bronquiales; en las glndulas endocrinas estimula la liberacin de catecolaminas de las clulas cromafines suprarrenales, lo que tambin parece estar mediado por receptores H1. En las terminaciones nerviosas sensitivas, la instilacin local de histamina puede provocar un prurito intenso. Bloqueantes H1. Los antihistamnicos convencionales tienen una cadena lateral etilamina (similar a la de la histamina) unida a uno o ms grupos cclicos. La similitud entre la parte etilamina de la histamina y la estructura etilamina de los bloqueantes H1 sugiere que esta configuracin molecular es importante en las interacciones con el receptor. Parece que las interacciones H1 actan mediante inhibicin competitiva; no alteran de forma significativa la produccin o metabolismo de la histamina. Los bloqueantes H1 administrados por va oral o rectal suelen absorberse bien en el aparato GI. El comienzo de accin suele producirse en los primeros 15-30 min, con un efecto mximo al cabo de 1 h; la duracin de la accin suele ser de 3 a 6 h, pero algunos bloqueantes actan mucho ms tiempo. Los efectos antihistamnicos de los bloqueantes H1 se observan slo en presencia de un aumento de actividad de la histamina. Bloquean los efectos de la histamina en el msculo liso del aparato GI, pero en los seres humanos la reaccin alrgica del msculo liso bronquial no depende en gran mediada de la liberacin de histamina y no responde de forma eficaz slo a los antihistamnicos. Los bloqueantes H1 bloquean el aumento de la permeabilidad capilar y la estimulacin nerviosa inducida por la histamina, inhibiendo as la ppula, el eritema, el prurito, los estornudos y las respuestas a la secrecin mucosa. No obstante, estos frmacos slo son parcialmente eficaces en la reversin de la vasodilatacin y la hipotensin inducidas por la histamina. Ms adelante se exponen otros efectos tiles en la clnica aparte del antagonismo de la histamina. La tabla 148-1 resume las dosis, vas y frecuencia de algunos bloqueantes H1 disponibles. Puede ser necesario administrar las dosis con mayor frecuencia en los nios que en los adultos por una semivida ms corta (excepto en los casos sealados en la tabla). Todos estos frmacos bloquean los receptores H1; sus diferencias farmacolgicas residen sobre todo en el tipo e intensidad de sus otros efectos. Dado que muchos bloqueantes H1 producen depresin del SNC y somnolencia, en ocasiones se utilizan como sedantes e hipnticos. Sin embargo, cuando la sedacin es indeseable resultan tiles las alquilaminas y los nuevos frmacos no sedantes (astemizol, cetirizina y loratadina). No obstante, son considerablemente ms caros y algunos se asocian a interacciones farmacolgicas peligrosas (v. ms adelante). Las etanolaminas son depresores importantes del SNC; aunque menos importantes y con menor posibilidad de dependencia que los barbitricos y otros depresores centrales, son tiles como sedantes e hipnticos aunque tienen propiedades anticolinrgicas marcadas, lo que puede hacer que los ancianos los toleren mal. Las etilendiaminas producen menos depresin del SNC pero menos efectos adversos GI que las etanolaminas. Los derivados de la etanolamina, la difenhidramina y su sal cloroteofilinato, el dimenhidrinato, la fenotiazina relacionada con la prometazina y las piperazinas (ciclizina y meclizina) se utilizan para evitar o tratar el mareo y aliviar las nuseas y el vrtigo asociados con la laberintitis. La ciclizina, la hidroxizina y la meclizina han tenido efectos teratgenos en animales, por lo que probablemente no deban administrarse durante el embarazo. Los bloqueantes H1 fenotiazinas son tiles como sedantes y eficaces en el control de las nuseas asociadas con la radioterapia y ciertos frmacos anticancerosos; para este ltimo uso son menos

eficaces que la proclorperazina y clorpromazina. La mayora de los bloqueantes H1 tienen ciertas propiedades anticolinrgicas que pueden ser responsables a nivel central de una actividad antiparkinsoniana ligera y a nivel perifrico del alivio sintomtico de la rinorrea en las IRA. Combinados con anestsicos locales, algunos bloqueantes H1 se han aplicado en la piel en forma de cremas y lociones para reducir el prurito. Sin embargo, la aplicacin tpica de antihistamnicos del grupo de la etilendiamina conlleva un riesgo considerable de sensibilizacin al frmaco; ya no se autoriza su utilizacin. Los efectos adversos indeseables y la toxicidad de los bloqueantes H1 son muy infrecuentes; entre ellos se encuentran la anorexia, las nuseas, los vmitos, el estreimiento, la diarrea, las molestias epigstricas, la reduccin de la capacidad de alerta, la disminucin de la capacidad de concentracin, la somnolencia y la debilidad muscular. Claramente se producen discrasias sanguneas (p. ej., leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemoltica). La dosis excesiva se acompaa de efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, palpitaciones, opresin torcica, retencin urinaria, trastornos visuales, alucinaciones y ms tarde depresin respiratoria, fiebre, hipotensin y midriasis. Suele ser ms problemtico en los ancianos. Los antihistamnicos no sedantes astemizol y cetirizina no deben utilizarse junto a antibiticos macrlidos, ya que bloquean su metabolismo. Algunos de estos frmacos producen arritmias (no la loratadina ni la fexofenadina). Finalmente, todos, menos la lotaradina, tienen un riesgo de categora C en el embarazo. Los bloqueantes de los leucotrienos antagonizan los receptores del leucotrieno D o inhiben la generacin de leucotrienos, bloqueando el broncospasmo. Tienen efectos clnicos positivos, pero todava no se ha establecido su lugar en el tratamiento del asma. ENFERMEDADES ATPICAS Rinitis alrgica Rinitis mediada por IgE caracterizada por estornudos, rinorrea, congestin nasal, prurito y, a menudo, conjuntivitis y faringitis con carcter estacional o perenne. FIEBRE DEL HENO (Polinosis) La forma estacional aguda de la rinitis alrgica. La fiebre del heno la producen generalmente plenes vehiculados por el viento. El tipo primaveral se debe a plenes de rboles (p. ej., roble, olmo, arce, aliso, abedul, enebro, olivo); el tipo estival a plenes de gramneas (p. ej., bermuda, hierba timotea, grama dulce, pomar, Johnson) y a plenes de malezas (p. ej., cardo, llantn ingls), y el tipo otoal a plenes de malezas (p. ej., ambrosa). En ocasiones la fiebre del heno est causada sobre todo por esporas de hongos vehiculadas por el aire. Se producen importantes diferencias geogrficas. Sntomas y signos La nariz, el paladar, la faringe y los ojos comienzan a picar de forma gradual o brusca tras el inicio de la estacin del polen. El lagrimeo, los estornudos y una rinorrea clara acompaan o siguen al prurito. Puede haber cefalea frontal e irritabilidad. Ms raramente, puede haber anorexia, depresin e insomnio. La conjuntiva est inyectada y las mucosas nasales estn tumefactas y de color azulado. Pueden aparecer tos y disnea sibilante asmtica a medida que la estacin progresa.

Diagnstico La historia indica la naturaleza del proceso alrgico y a menudo el polen responsable. El diagnstico se apoya por los hallazgos fsicos y en los eosinfilos presentes en las secreciones nasales. Las pruebas son tiles para confirmar e identificar el polen responsable. Tratamiento Los sntomas pueden disminuirse evitando el alergeno (v. ms arriba). Los antihistamnicos orales a menudo producen alivio; si los habituales son demasiado sedantes, puede utilizarse uno no sedante (v. Antihistamnicos, ms arriba). Puede utilizarse un tratamiento tpico (v. ms arriba). A menudo se asocian simpaticomimticos con los antihistamnicos. En muchos preparados antihistamnicos-descongestionantes se dispone de fenilpropanolamina, fenilefrina o seudoefedrina. Debido a que los simpaticomimticos orales pueden aumentar la TA, los pacientes con tendencia a la hipertensin no deben utilizarlos sin un control peridico. Si los antihistamnicos orales no son satisfactorios, entonces puede administrarse cromoglicato al 4% mediante pulverizacin nasal (mediante una bomba activada con el dedo). La dosis habitual es una pulverizacin (5,2 mg) dos a cuatro veces al da. Puede ser ms eficaz para evitar que para aliviar los sntomas agudos. Dado que el cromoglicato es ms caro y slo alivia los sntomas nasales, se intenta primero la administracin de otros frmacos. La azelastina, un antihistamnico nasal en pulverizador, es eficaz y produce menos efectos adversos que los antihistamnicos orales. Cuando los sntomas nasales no se controlan con los antihistamnicos, suelen ser eficaces los glucocorticoides intranasales en pulverizacin. Inicialmente suelen utilizarse dos pulverizaciones dos a cuatro veces al da (v. tabla 148-2). Cuando los sntomas se han aliviado, la dosis se reduce hasta donde se tolere. Cuando se usan como se ha indicado, estos frmacos tienen pocos efectos adversos. Los sntomas intratables graves pueden exigir un ciclo corto de corticosteroides sistmicos (30mg/d de prednisona v.o. con reduccin gradual de la dosis en 1 sem hasta 0 o 10 mg en das alternos).

El tratamiento con inmunoterapia con alergeno (desensibilizacin) (v. ms arriba) se aconseja si el alergeno no puede evitarse, el tratamiento farmacolgico se tolera mal o son necesarios glucocorticoides sistmicos durante la estacin. Si el paciente es alrgico a los plenes, el tratamiento debe comenzar poco despus del final de la estacin polnica para prepararse para la siguiente. RINITIS PERENNE Rinitis no estacional, que puede o no ser alrgica, a veces complicada con sinusitis, plipos nasales o sensibilidad a la aspirina y otros AINE. Sntomas, signos y diagnstico Al contrario que la fiebre del heno, los sntomas de la rinitis perenne pueden variar en gravedad (a

menudo impredecible) a lo largo del ao. Los sntomas extranasales (p. ej., conjuntivitis) son infrecuentes, pero a menudo destaca la obstruccin nasal crnica, que puede extenderse a la trompa de Eustaquio. La hipoacusia resultante es particularmente infrecuente en los nios. La historia positiva de enfermedad atpica, la mucosa rojo-azulada caracterstica, numerosos eosinfilos en las secreciones nasales, las pruebas cutneas positivas (sobre todo a caros del polvo domstico, cucarachas, epitelios de animales u hongos) apoyan el diagnstico. Algunos pacientes tienen infecciones sinusales y plipos nasales como complicacin. Diagnstico diferencial. Algunos pacientes con pruebas cutneas negativas y numerosos eosinfilos en sus secreciones nasales sufren una rinitis y sinusitis crnica y plipos, denominada rinitis no alrgica eosinfila o rinitis no alrgica con eosinofilia. Estos pacientes no son atpicos, pero a menudo son sensibles a la aspirina y otros AINE; un subgrupo de pacientes sufre slo rinitis crnica. Algunos pacientes tienen rinitis vasomotora, que se caracteriza por una obstruccin nasal o rinorrea continua crnica molesta y ninguna alergia demostrable, plipos, infeccin, eosinofilia o sensibilidad a frmacos (v. cap. 86). Un grupo adicional de pacientes sufre rinitis por el uso excesivo de descongestionantes tpicos (a-adrenrgicos) (rinitis medicamentosa). Tratamiento El tratamiento es similar al de la fiebre del heno si se identifican alergenos especficos, excepto en que deben evitarse los glucocorticoides sistmicos, aunque son eficaces, por la necesidad de un uso prolongado. Tras controlar o excluir alergias a veces se intenta la ciruga (antrotoma e irrigacin de los senos, polipectoma, reseccin submucosa) o la crioterapia. No hay datos fiables que demuestran que la ciruga sea eficaz para la rinitis perenne per se. Los pacientes con rinitis no alrgica eosinoflica suelen responder mejor a los glucorticoides tpicos. Para los pacientes con rinitis vasomotora el nico tratamiento es tranquilizar al paciente, los antihistamnicos y los vasoconstrictores orales y aconsejar evitar el uso de descongestionantes tpicos, que producen congestin posterior y cuando se utilizan de forma continua durante una semana o ms pueden agravar o perpetuar la rinitis crnica (rinitis medicamentosa). Algunos pacientes pueden beneficiarse de irrigaciones frecuentes con suero fisiolgico, bromuro de ipratropio tpico o pulverizaciones nasales. Conjuntivitis alrgica Inflamacin alrgica de la conjuntiva. La conjuntivitis alrgica de una forma catarral aguda o crnica suele ser parte de un sndrome alrgico ms amplio (p. ej., fiebre del heno), pero puede aparecer sola con el contacto directo con sustancias vehiculadas por el aire (p. ej., polen, esporas micticas, polvo, epitelio de animales). (V.tambin Queratoconjuntivitis vernal en cap.95.) Sntomas, signos y diagnstico Un prurito acentuado puede acompaarse de un lagrimeo excesivo. La conjuntiva est edematosa e hipermica. La causa la sugiere a menudo la historia del paciente y puede confirmarse mediante pruebas cutneas. Tratamiento Debe evitarse el alergeno causal sospechoso o identificado. El uso frecuente de lavados oculares blandos (p. ej., suero fisiolgico al 0,65% tamponado) puede reducir la irritacin. No deben llevarse lentes de contacto. Los antihistamnicos orales suelen ser tiles. Se dispone de antihistamnicos tpicos (antazolina al 0,5% o feniramina al 0,3%), pero slo combinados con los vasoconstrictores nafazolina al 0,025 a 0,05% o fenilefrina al 0,125% como soluciones oftlmicas. El uso prolongado de vasoconstrictores puede provocar el mismo fenmeno de rebote en el ojo que en la nariz. Los antihistamnicos tpicos y los conservantes del preparado pueden ser sensibilizantes y la mayora de los

pacientes responden igualmente bien o mejor a un antihistamnico oral ms un vasoconstrictor tpico en lugar de a la combinacin tpica (v. tambin Conjuntivitis alrgica estacional en el cap. 95). El cromoglicato (solucin oftlmica al 4%) puede ser til, especialmente para evitar el desarrollo de sntomas cuando se prev la exposicin al alergeno (v. Rinitis alrgica, ms arriba). Puede utilizarse un colirio con corticosteroides (p. ej., medrisol al 1% o fluorometolona al 0,1% aplicados cuatro veces al da) en casos graves como ltimo recurso y consultando con un oftalmlogo. En este tipo de tratamientos, que deben finalizarse lo antes posible, es necesario medir la presin intraocular antes y durante su administracin de forma regular. Otras enfermedades oculares alrgicas Los prpados pueden sufrir angioedema o urticaria, dermatitis de contacto o dermatitis atpica. La dermatitis de contacto del prpado, una reaccin de hipersensibilidad celular (retardada, tipo IV), puede ser producida por diferentes frmacos oftlmicos u otros transportados a los ojos mediante los dedos (p. ej., antibiticos al manejar un frmaco) o los maquillajes, lacas de uas o tintes del pelo. La crnea puede llegar a afectarse por extensin de la conjuntivitis alrgica o una variante de la queratitis puntata superficial, que raramente provoca cicatrizacin. El dolor, la fotofobia, el lagrimeo y la inflamacin ciliar pericorneal indican una probable uvetis anterior. La causa suele ser desconocida. Se piensa que la oftalma simptica es una reaccin de hipersensibilidad al pigmento uveal. La endoftalmitis facoanafilctica es una reaccin alrgica a las protenas nativas del cristalino. Esta reaccin grave al material de cristalino que queda se produce habitualmente horas despus de una extraccin de cataratas sin complicaciones, aunque puede seguir a un traumatismo o inflamacin que afecte a la cpsula del cristalino. En estas enfermedades graves es necesaria una evaluacin y tratamiento rpidos por parte de un oftalmlogo (v. tambin cap. 98). Alergia e intolerancia alimentaria La alergia a alimentos consiste en sntomas reproducibles que ocurren tras la ingestin de un alimento especfico y en la que puede demostrarse una base inmunitaria (anticuerpos IgE frente al alimento). La intolerancia al alimento implica reacciones GI en las que el mecanismo no es inmunitario o se desconoce. Muchas reacciones adversas a alimentos (probablemente psicofisiolgicas) se atribuyen a alergia alimentaria cuando no existen pruebas convincentes de la relacin causa-efecto, al menos del tipo de alergia que puede evaluarse mediante pruebas cutneas y se asocia con anticuerpos IgE frente a los alimentos. Ciertas afirmaciones son controvertidas y casi con toda certeza inciertas; por ejemplo, que la intolerancia (o alergia) a alimentos o aditivos alimentarios pueda ser responsable de nios hiperactivos, del sndrome de tensin-fatiga y de la eneuresis. Pretensiones sin fundamento culpan a la alergia alimentaria de la artritis, la obesidad, una actividad deportiva subptima y depresin, entre otros trastornos. En ocasiones, la queilitis, las aftas, el piloroespasmo, el estreimiento espstico, el prurito anal y el eccema perianal se han atribuido a alergia alimentaria o intolerancia, aunque la asociacin es difcil de demostrar. Recientemente se ha visto que la intolerancia alimentaria es responsable de los sntomas de algunos pacientes con colon irritable, lo que se ha confirmado por provocaciones con el alimento a doble ciego. Cuando la reaccin se produjo se observ un aumento de las concentraciones rectales de prostaglandinas. La informacin preliminar sugiere que puede tener lugar el mismo fenmeno en ocasiones en pacientes con colitis ulcerosa crnica. La enteropata eosinoflica, que puede estar relacionada con alergias alimentarias especficas, es una enfermedad infrecuente que produce dolor, calambres y diarrea asociada con eosinofilia sangunea, infiltrados eosinoflicos en el intestino, enteropata pierde protenas y antecedente de enfermedad atpica. Raramente se produce disfagia, lo que indica afectacin esofgica. La verdadera alergia alimentaria mediada por IgE suele aparecer en la lactancia, sobre todo con un

antecedente familiar fuerte de atopia. Signos y sntomas La primera manifestacin puede ser el eccema (dermatitis atpica) solo o asociado con sntomas GI. Al final del primer ao, la dermatitis suele haber disminuido y pueden aparecer sntomas respiratorios alrgicos. El asma y la rinitis alrgica suelen agravarse por la alergia a alimentos que pueden identificarse mediante pruebas cutneas. Sin embargo, a medida que el nio crece, los alimentos pierden importancia y se reacciona cada vez ms a alergenos inhalados. En el momento en el que el nio con asma y fiebre tiene 10 aos, es raro que un alimento provoque sntomas respiratorios, incluso aunque persistan pruebas cutneas positivas. Si en el nio mayor o en el adulto aparece o persiste una dermatitis atpica, su actividad parece ser en gran medida independiente de la alergia mediada por IgE, incluso aunque los pacientes atpicos con dermatitis extensa tengan concentraciones sricas de IgE mucho mayores que los que no tienen la dermatitis. La mayora de los pacientes jvenes alrgicos a alimentos lo son a alergenos potentes (p. ej., alergenos del huevo, la leche, el cacahuete y la soja). Las personas mayores pueden reaccionar con violencia a cantidades incluso mnimas de tales alimentos o incluso otros alimentos (especialmente marisco), experimentando urticaria explosiva, angioedema e incluso anafilaxia. La anafilaxia puede aparecer en pacientes con un nivel de sensibilidad ms bajo slo si realiza ejercicio despus de comer el alimento causal. La intolerancia a la leche est causada a veces por un dficit intestinal de disacaridasas y se expresa mediante sntomas GI (v. tambin Intolerancia a carbohidratos, cap. 30). En otros pacientes, la leche causa sntomas GI e incluso respiratorios por razones desconocidas. Los aditivos alimentarios pueden producir sntomas sistmicos (glutamato monosdico), asma (metabilsulfito, tartrazina, un pigmento amarillo) y posiblemente urticaria (tartrazina). Estas reacciones no estn provocadas por anticuerpos IgE. Algunos pacientes sufren migraa que el alimento agrava o induce, lo que se confirma por provocaciones orales ciegas. La digestin evita de forma eficaz los sntomas de la alergia alimentaria en la mayora de los adultos. Esto se ve en el paciente alrgico que reacciona al contacto o inhalacin, pero no a la ingestin del alergeno (p. ej., en el asma del panadero, los trabajadores afectados tienen disnea sibilante al exponerse al polvo de la harina y pruebas cutneas positivas al trigo y otros granos, aunque no tienen problemas al comer estos productos). Diagnstico La alergia alimentaria grave suele ser obvia en los adultos. Cuando no es as, o en la mayora de los nios, el diagnstico puede ser difcil y la enfermedad debe diferenciarse de problemas GI funcionales. En personas sospechosas de tener reacciones a alimentos tras la comida, la relacin de los sntomas y los alimentos se estudia primero mediante pruebas cutneas adecuadas. Una prueba positiva no demuestra una alergia relevante clnica, pero una prueba negativa la excluye. Con una prueba cutnea positiva, la importancia clnica puede determinarse mediante una dieta de eliminacin y, si los sntomas mejoran, mediante una nueva exposicin al alimento para determinar si puede inducir los sntomas. Todas las provocaciones positivas deben seguirse de una provocacin doble ciego para considerarse definitivas. La dieta bsica est determinada por la eliminacin de alimentos que el paciente sospecha que le causan los sntomas o la prescripcin de una dieta compuesta de alimentos relativamente no alergnicos (v. tabla 148-3).

Los alimentos que con frecuencia causan alergia son la leche, los huevos, el marisco, los frutos secos, el trigo, el cacahuete, la soja y todos los productos que contengan uno o ms de estos ingredientes. Los alergenos ms frecuentes y todos los alergenos sospechosos deben eliminarse de la dieta inicial. No deben consumirse alimentos ni lquidos diferentes que los especificados en la dieta inicial. No se aconseja comer en restaurantes, ya que el paciente (y el mdico) deben conocer la composicin exacta de todas las comidas. Pueden utilizarse productos puros; por ejemplo, el pan de centeno habitual contiene algo de harina de trigo. Si no se produce una mejora en una semana, debe intentarse otra dieta. Si los sntomas se alivian, se aade un alimento y se aumenta hasta que se consuma la dosis habitual >24 h o hasta que los sntomas recurran. Otra posibilidad es comer pequeas cantidades del alimento a estudiar en presencia del mdico y observar la reaccin del paciente. El agravamiento o recrudescencia de los sntomas tras la adicin de un alimento es la mejor prueba de la alergia. Tal prueba debe verificarse observando el efecto de eliminar ese alimento de la dieta durante varios das y despus reintroducindolo. Tratamiento El nico tratamiento es eliminar el alimento causal. Las dietas de eliminacin pueden utilizarse para el diagnstico y el tratamiento. Cuando slo estn implicados pocos alimentos, se prefiere la abstinencia. La sensibilidad a uno o ms alimentos puede desaparecer de forma espontnea. No se ha demostrado la eficacia de la desensibilizacin oral (eliminando primero el alimento causal durante un tiempo y despus administrndolo diariamente en dosis pequeas y crecientes) ni del uso de gotas sublinguales del extracto de alimento. Los antihistamnicos tienen escaso valor excepto en las reacciones generales agudas con urticaria y angioedema. El cromoglicato oral se ha utilizado con un xito aparente en otros pases, pero en Estados Unidos est autorizado slo para la mastocitosis (v. ms adelante). No est indicado el tratamiento prolongado con glucocorticoides excepto en la enteropata eosinoflica asintomtica. Para el tratamiento del ataque agudo grave que puede ser mortal, vase Anafilaxia, ms adelante. Enfermedad pulmonar alrgica Los pulmones se afectan en reacciones alrgicas sospechosas o conocidas de diferentes formas dependiendo de la naturaleza del alergeno y su va de entrada. Los trastornos especficos se exponen en Asma, en los captulos 68 y 76. ANAFILAXIA Una reaccin sistmica mediada por IgE aguda, a menudo explosiva, que se produce en una persona previamente sensibilizada que recibe el antgeno sensibilizante. La anafilaxia se produce cuando el antgeno (protenas, polisacridos o haptenos unidos a una protena transportadora) alcanza la circulacin. Los agentes causales ms frecuentes son las enzimas parenterales, los productos sanguneos, los antibiticos b-lactmicos, muchos otros frmacos, la

inmunoterapia con alergeno (desensibilizacin) y las picaduras de insectos. Los b-bloqueantes, incluso en forma de colirio, pueden agravar la reacciones anafilcticas. El ejercicio puede agravar o incluso inducir una anafilaxia y algunos pacientes tienen sntomas recurrentes sin una razn identificable. Cuando el antgeno reacciona con la IgE de los basfilos y de los mastocitos se liberan o generan histamina, leucotrienos y otros mediadores. Estos mediadores provocan la contraccin del msculo liso (responsable de la disnea sibilante y los sntomas GI) y la dilatacin vascular que caracterizan a la anafilaxia. La vasodilatacin y la salida de plasma a los tejidos causa la urticaria y el angioedema y da lugar a una reduccin del volumen plasmtico eficaz, que es la principal causa del shock. El lquido sale a los alvolos pulmonares y puede producir edema pulmonar. Tambin puede producirse un angioedema obstructivo de la va area superior. Pueden aparecer arritmias y shock cardiognico si la reaccin es prolongada. Las reacciones anafilactoides son similares desde el punto de vista clnico a la anafilaxia, pero pueden producirse tras la primera inyeccin de ciertos frmacos (polimixina, pentamidina, opiceos) y medios de contraste. Tienen un mecanismo txico-idiosincrtico que depende de la dosis en lugar de un mecanismo inmunitario. La aspirina y otros AINE pueden provocar reacciones en pacientes susceptibles. Sntomas y signos Los sntomas varan y raramente un solo paciente sufre todos los sntomas. Es tpico que al cabo de 1-15 min (pero raramente pasadas 2 h) el paciente se sienta incmodo, agitado y con eritema generalizado y se queje de palpitaciones, parestesias, prurito, zumbidos de odos, tos, estornudos, urticaria, angioedema y dificultad para respirar debido al edema larngeo o el broncospasmo. Las nuseas, los vmitos, el dolor abdominal y la diarrea son menos frecuentes. El shock puede aparecer en otros 2 min y el paciente puede tener convulsiones, incontinencia, no responder a estmulos y fallecer. Puede producirse un colapso cardiovascular primario sin sntomas respiratorios. Los episodios recurrentes de anafilaxia en la misma persona suelen caracterizarse por los mismos sntomas. Profilaxis Los pacientes con mayor riesgo de anafilaxia por frmacos son aquellos que han reaccionado previamente a ese frmaco, pero pueden producirse muertes anafilcticas sin ese antecedente. Debido a que el riesgo de reaccin a un antisuero xenognico es alto, es obligado realizar pruebas cutneas de forma habitual antes de administrar el suero, y pueden ser necesarias medidas profilcticas. La realizacin de pruebas cutneas habituales antes de administrar cualquier otro tratamiento no es prctico ni rentable, excepto quiz para el tratamiento con penicilina (las pruebas se exponen en Mecanismos de hipersensibilidad a los frmacos, ms adelante). La inmunoterapia prolongada (desensibilizacin) es eficaz y adecuada para evitar la anafilaxia por picaduras de insectos, pero raramente se ha utilizado en pacientes con antecedentes de anafilaxia por frmacos o suero. En su lugar, el tratamiento con un frmaco o suero es esencial; debe realizarse una desensibilizacin rpida en condiciones controladas (v. Hipersensibilidad a frmacos, ms adelante). A un paciente con una reaccin anafilactoide previa a un contraste radiolgico se le puede administrar de nuevo el agente con una seguridad razonable (si su utilizacin es esencial) mediante un tratamiento previo con 3 dosis de 50 mg de prednisona v.o. cada 6 h, 50 mg de difenhidramina v.o. 1 h antes y 25 mg de efedrina (si no est contraindicada) v.o. 1 h antes para los adultos. Se prefiere utilizar medios de contraste osmticos como una medida de seguridad adicional. Tratamiento Es obligado el tratamiento inmediato con adrenalina. La adrenalina es un antagonista de los efectos de los mediadores qumicos sobre el msculo liso, los vasos sanguneos y otros tejidos. Para reacciones leves (p. ej., prurito generalizado, urticaria, angioedema, disnea sibilante leve, nuseas y vmitos) deben administrarse 0,01ml/kg de adrenalina acuosa al 1:1.000 s.c. (dosis habitual de 0,3-0,5

ml en adultos). Si la anafilaxia est producida por un antgeno inyectado en una extremidad, debe colocarse un torniquete por encima del lugar de inyeccin e inyectar tambin la mitad de la dosis anterior de adrenalina en ese lugar para reducir la absorcin sistmica del antgeno. Puede ser necesaria una segunda inyeccin de adrenalina subcutnea. Despus de que los sntomas se resuelvan, debe administrarse un antihistamnico oral durante24h. Para reacciones ms graves, con signos de afectacin cardiovascular, a los pacientes adultos hay que administrarles 50-100 mg de difenhidramina i.v. adems del tratamiento anterior para impedir el edema larngeo y el efecto de una mayor liberacin de histamina. Cuando el edema responde, pueden administrarse 0,005 ml/kg de una suspensin acuosa de adrenalina de accin prolongada al 1:200 s.c. (dosis mxima 0,15 ml) para un efecto de 6 a 8 h; debe administrarse un antihistamnico oral en las siguientes 24 h. Para reacciones asmticas que no responden a la adrenalina, debe comenzarse la administracin de lquido i.v. y (si el paciente no toma teofilina) 5 mg/kg de teofilina i.v. en 10-30 min, seguida de 0,5 mg/kg/h, ms o menos, para mantener una concentracin sangunea de teofilina de 10-20 mg/ml (55-110 m mol/l). Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal o la traqueostoma, con O 2 a 4-6 l/min. Las reacciones ms graves suelen afectar al sistema cardiovascular, provocando hipotensin intensa y colapso vasomotor. Deben administrarse con rapidez lquidos i.v. y tumbar al paciente con las piernas elevadas. Se administra adrenalina (1:100.000) i.v. lentamente (5-10 mg/min) con una observacin cercana por si surgen efectos adversos, como la cefalea, el temblor, las nuseas y las arritmias. La hipotensin profunda subyacente puede deberse a la vasodilatacin, la hipovolemia por prdida de lquido, a una insuficiencia miocrdica (raro) o a una combinacin de ellas. Cada reaccin tiene un tratamiento especfico y a menudo el tratamiento de una exacerba las otras. El tratamiento adecuado puede aclararse si pueden medirse la presin venosa central (PVC) y la presin en la aurcula izquierda (v.tambin cap.198). Una PVC baja y una presin auricular izquierda normal indican vasodilatacin perifrica, hipovolemia o ambas. La vasodilatacin deber responder a la adrenalina (que tambin retrasa la prdida de lquido intravascular). La hipovolemia suele ser la principal causa de hipotensin. La PVC y la presin auricular izquierda estn bajas y deben administrarse grandes volmenes de suero fisiolgico, con monitorizacin de la PA hasta que la PVC aumente hasta la normalidad. Raramente son necesarios los expansores coloides del plasma (p. ej., dextrano). Slo si la reposicin hdrica no normaliza la PA debe iniciarse el tratamiento con precaucin con frmacos vasopresores (p. ej., dopamina, noradrenalina). Puede producirse una parada cardaca que requiera una reanimacin inmediata ( v. cap. 206). El tratamiento adicional depende de los hallazgos del ECG. Cuando todas las medidas anteriores se han aplicado, puede administrarse entonces difenilhidramina (50-75 mg i.v. lentamente en 3 min) para tratar la urticaria, el asma, el edema larngeo o la hipotensin de comienzo lento. Debe vigilarse la aparicin de complicaciones (p. ej., IM, edema cerebral) y tratarlas adecuadamente. A los pacientes con reacciones graves se les debe observar en el hospital durante 24 h tras la recuperacin por si hay recadas. Los que presentaron una reaccin anafilctica a una picadura de insecto deben llevar y utilizar una jeringa precargada con adrenalina para poder tratarse a s mismos con rapidez en cualquier futura reaccin. Se les debe administrar una inmunoterapia de venenos (desensibilizacin). ENFERMEDADES DE LOS MEDIADORES VASOACTIVOS Trastornos con manifestaciones debidas a los mediadores vasoactivos originados en los mastocitos y otras fuentes (aunque no estn mediadas por IgE ni otros mecanismos inmunitarios). Urticaria y angioedema

(Habones; urticaria gigante; edema angioneurtico) La urticaria consiste en habones y eritema local en la dermis superficial. El angioedema es una tumefaccin ms profunda debido a reas edematosas en la dermis profunda y el tejido subcutneo y puede afectar tambin a las mucosas. Etiologa La urticaria y el angioedema agudos son en esencia anafilaxias limitadas a la piel y los tejidos subcutneos y pueden deberse a alergia a frmacos, picaduras de insectos, inyecciones desensibilizantes o la ingestin de ciertos alimentos (sobre todo huevos, marisco o frutos secos). Algunas reacciones se producen de forma explosiva tras la ingestin de cantidades mnimas. Otras (p. ej., las reacciones a las fresas) pueden ocurrir slo despus de comerlas en exceso y probablemente debido a una liberacin directa (txica) de mediadores. La urticaria puede acompaar e incluso ser el primer sntoma de diversas infecciones virales, incluida la hepatitis, la mononucleosis infecciosa y la rubola. Algunas reacciones agudas son inexplicadas, incluso cuando son recurrentes. Si el angioedema agudo es recurrente, progresivo, doloroso en lugar de pruriginoso y no se asocia a la urticaria, debe considerarse un dficit hereditario de enzimas (v. angioedema hereditario, ms adelante). La urticaria y el angioedema crnicos que duran ms de 6 sem son ms difciles de explicar y slo en casos excepcionales puede encontrarse una causa especfica. Las reacciones raramente estn mediadas por IgE. En ocasiones, es responsable la ingestin crnica de un frmaco o sustancia qumica no sospechada; por ejemplo, penicilina en la leche; el uso de frmacos no prescritos o conservantes u otros aditivos alimentarios. Debe excluirse una enfermedad subyacente crnica (LES, policitemia vera, linfoma o infeccin). Aunque a menudo se sospechan, raramente se identifican factores psicgenos controlables. La urticaria causada por agentes fsicos se expone en Alergia fsica, ms adelante. Algunos pacientes con urticaria intratable tienen una enfermedad tiroidea. En ocasiones la urticaria puede ser el primer y nico signo de una vasculitis cutnea. Sntomas y signos En la urticaria, el prurito (generalmente el primer sntomas) se sigue en poco tiempo de la aparicin de habones que pueden seguir siendo pequeos (1 a 5 mm) o aumentar de tamao. Los ms grandes tienden a desaparecer por el centro y pueden observarse al principio como anillos grandes (>20 cm de dimetro) de eritema y edema. En general los brotes de habones aparecen y desaparecen; una lesin puede permanecer en un lugar durante varias horas, despus desaparecer y reaparecer en cualquier lugar. Si una lesin persiste 24 h, debe considerarse la posibilidad de una vasculitis. El angioedema se caracteriza por una tumefaccin ms difusa y dolorosa del tejido subcutneo libre, el dorso de las manos o los pies, los prpados, los labios, los genitales y las mucosas. El edema de la va area superior puede producir dificultad respiratoria y el estridor puede confundirse con asma. Diagnstico La causa de la urticaria aguda o del angioedema agudo suele ser obvia. Incluso cuando no es as, raramente son necesarias pruebas diagnsticas debido a la naturaleza autolimitada y no recidivante de estas reacciones. En la urticaria crnica debe excluirse una enfermedad crnica subyacente mediante una historia detallada, una exploracin fsica y pruebas de valoracin selectivas habituales. La eosinofilia es infrecuente en la urticaria. Las pruebas (p. ej., bsqueda de huevos y parsitos en las heces, el complemento srico, los anticuerpos antinucleares y las radiografas de senos o dentales) no son tiles sin indicaciones clnicas adicionales. Tratamiento Debido a que la urticaria aguda generalmente desaparece en 1 a 7 d, el tratamiento es sobre todo

paliativo. Si la causa no es obvia, todos los frmacos que no son esenciales deben suspenderse hasta que la reaccin haya desaparecido. Los sntomas suelen aliviarse con un antihistamnico oral, como 50-100 mg de difenhidramina cada 4h, 25-100 mg de hidroxizina dos veces al da o 4-8 mg de ciproheptadina cada 4 h. Si stos producen somnolencia (que aparece en una minora de pacientes) debe administrarse un antihistamnico no sedante (v. ms arriba). Para las reacciones ms graves puede ser necesario un glucocorticoide (p. ej., 30-40 mg de prednisona/d por v.o.), especialmente cuando se asocia con angioedema. Los glucocorticoides tpicos no son tiles. La adrenalina al 1:1.000, 0,3 ml por va s.c., debe ser el primer tratamiento para el angioedema farngeo o larngeo agudo. Puede complementarse con un tratamiento tpico, por ejemplo, un agente a-adrenrgico nebulizado y un antihistamnico i.v. (p. ej., 50-100 mg de difenhidramina). Esto suele evitar la obstruccin de la va area, pero podra ser necesario intubar o realizar una traqueostoma y administrar O 2. En la urticaria crnica, alrededor de la mitad de los casos sufren una remisin espontnea en 2aos. El control del estrs ayuda a menudo a reducir la frecuencia y gravedad de los episodios. Ciertos frmacos (p. ej., la aspirina) pueden agravar los sntomas, como el alcohol, el caf y el humo del tabaco; si esto ocurre, deben evitarse. Cuando la urticaria est producida por la aspirina, debe investigarse la sensibilidad a los AINE y a la tartrazina (un aditivo y colorante de alimentos y frmacos) (v. tambin rinitis perenne, ms arriba). Los antihistamnicos orales con un efecto tranquilizante suelen ser beneficiosos (p. ej., para los adultos, 25-50 mg de hidroxizina dos veces al da o 4-8 mg de ciproheptadina cada 4-8 h; para los nios, 2 mg/kg/d de hidroxizina divididos en tomas cada 6-8 h y 0,25-0,5 mg/kg/d de ciproheptadina dividida en dosis cada 8-12 h). Para algunos adultos el frmaco ms eficaz puede ser la doxepina a 25-50 mg dos veces al da. A menudo se aaden bloqueantes H 2 (como 150 mg de ranitidina dos veces al da). Deben intentarse todas las medidas razonables antes de iniciar los glucocorticoides, porque puede ser necesario continuarlos de forma indefinida. Angioedema hereditario Una forma de angioedema que se transmite con un rasgo autosmico dominante y se asocia con un dficit de inhibidor srico del primer componente activado del complemento. Etiologa, sntomas y signos En el 85% de los casos, el dficit se debe a una ausencia del inhibidor de la C1 esterasa; en el 15% a una malfuncin del inhibidor de la C1 esterasa. La regla es un antecedente familiar positivo con algunas excepciones. El edema suele ser unifocal, indurado, doloroso en lugar de pruriginoso y se acompaa de urticaria. Los ataques a menudo se ven precipitados por traumatismos o enfermedades vricas y se agravan con el estrs emocional. El aparato GI se afecta a menudo con nuseas, vmitos, dolor clico e incluso signos de obstruccin intestinal. El trastorno puede causar una obstruccin de la va area superior mortal. Diagnstico El diagnstico puede establecerse midiendo el C4, que est reducido entre los ataques, o ms especficamente demostrando un dficit del inhibidor de C1 mediante inmunoanlisis y mediante un anlisis funcional si los resultados del inmunoanlisis son inesperadamente normales. Una forma adquirida de dficit de C1 inhibidor secundario a enfermedades neoplsicas como el linfoma se distingue por concentraciones bajas de C1 y de C4. Profilaxis Para la profilaxis a corto plazo de un paciente previamente no tratado (como antes de un procedimiento dental, una endoscopia o una intervencin quirrgica) pueden administrarse 2 U de plasma fresco congelado. Aunque en teora el complemento del plasma podra provocar un ataque, esto no se ha observado en pacientes asintomticos. Recientemente se ha demostrado que una fraccin parcialmente purificada del inhibidor de la C1 esterasa procedente de plasma mixto es segura y eficaz

para la profilaxis, pero todava no est disponible para uso general. Si el tiempo lo permite, el paciente debe tratarse durante 3-5 d con un andrgeno (v. ms adelante). Para la profilaxis a largo plazo, los andrgenos son eficaces. Debe utilizarse uno de los andrgenos de accin lenta. El tratamiento comienza con 2 mg de estanazolol oral tres veces al da o 200 mg de danazol tres veces al da. El estanazolol es ms barato. Una vez conseguido el control, la dosis debe reducirse todo lo posible para reducir el coste y en las mujeres para minimizar los efectos adversos virilizantes. Estos frmacos no son slo eficaces, sino que tambin se ha demostrado que aumentan el inhibidor de la C1 esterasa y el C4 bajos hasta la normalidad. Tratamiento El edema progresa hasta que se han consumido los componentes del complemento. Por tanto, los ataques agudos que amenazan con producir obstruccin de la va area deben tratarse pronto estableciendo una va area permeable. El uso de plasma fresco congelado es controvertido. Debe administrarse adrenalina, un antihistamnico y un glucocorticoide, pero no existen pruebas de que estos frmacos sean eficaces. Mastocitosis Un trastorno de etiologa desconocida caracterizado por una acumulacin excesiva de mastocitos en diversos rganos y tejidos corporales. Los mastocitos tisulares pueden contribuir a la defensa del husped al liberar mediadores preformados potentes (p. ej., histamina) de sus grnulos o mediadores recin formados (p. ej., leucotrienos) a partir de los lpidos de la membrana. Los mastocitos tisulares normales tambin median los sntomas de las reacciones alrgicas comunes mediante anticuerpos IgE unidos a receptores de superficie especficos. La mastocitosis puede aparecer de tres formas: el mastocitoma (un tumor cutneo benigno), la urticaria pigmentosa (mltiples grupos de mastocitos cutneos que dan lugar a mculas y ppulas de color salmn o marrn, que forman habones cuando se frotan y que pueden hacerse vesiculares o incluso ampollosas) y la mastocitosis sistmica (infiltrados de mastocitos en la piel, los ganglios linfticos, el hgado, el bazo, el aparato GI y los huesos). Sntomas, signos y diagnstico Los pacientes con mastocitosis sistmica tienen artralgias, dolor seo y sntomas anafilactoides. Otros sntomas (aumento de la secrecin de cido y moco gstricos) estn producidos por la estimulacin de los receptores H 2. De este modo, son frecuentes la enfermedad ulcerosa pptica y la diarrea crnica. El contenido de histamina de las biopsias tisulares puede ser extremadamente elevado, en relacin con la elevada concentracin en los mastocitos. En la mastocitosis sistmica la eliminacin urinaria de histamina y sus metabolitos es alta y la histamina plasmtica puede estar elevada. Tambin se han comunicado concentraciones plasmticas elevadas de triptasa, heparina y prostraglandina D2. Pronstico y tratamiento La mastocitosis cutnea suele desarrollarse en los nios o en la edad adulta. El mastocitoma solitario involuciona de forma espontnea; la urticaria pigmentosa desaparece por completo o bien mejora sustancialmente antes de la adolescencia. Estos trastornos en raras ocasiones progresan a una mastocitosis sistmica. Generalmente, slo es necesario el tratamiento del prurito con un antihistamnico H1 (v. Urticaria y angioedema, ms atrs). Los sntomas de la mastocitosis sistmica deben tratarse con un antihistamnico H1 y otro H 2. Dado que las prostaglandinas, en especial la prostaglandina D2, pueden contribuir a los sntomas relacionados con los mastocitos, se puede intentar un tratamiento con aspirina, pero con cautela; mientras que inhiben la sntesis de prostaglandinas, la aspirina y otros frmacos similares pueden intensificar la produccin de

leucotrienos. Si los sntomas Gl no estn controlados, se deben administrar 200mg de cromoglicato disdico cuatro veces al da (100 mg cuatro veces al da para nios de 2-12aos [no exceder nunca la dosis de 40 mg/ kg/da]). No se dispone de un tratamiento eficaz para reducir el nmero de mastocitos tisulares. Alergia fsica Un trastorno en el que se producen sntomas y signos alrgicos por la exposicin a estmulos fsicos, por ejemplo fro, luz solar, calor o un traumatismo leve. Etiologa En la mayora de los casos se desconoce el mecanismo subyacente. La fotosensibilidad pueden inducirla, algunas veces, frmacos o agentes tpicos, incluidos ciertos cosmticos ( v. cap. 119 y Dermatitis de contacto, en cap. 111). En algunos casos, la sensibilidad al fro y a la luz puede ser transferida pasivamente con un suero que contenga anticuerpos IgE especficos, lo que sugiere un mecanismo inmunitario que implica a una protena cutnea alterada fsicamente como antgeno. Se ha sugerido un mecanismo alternativo a partir del hallazgo reciente de autoanticuerpos IgG e IgM en algunos pacientes con urticaria por el fro. El suero de algunos pacientes con sntomas inducidos por el fro contiene crioglobulinas o criofibringeno; estas protenas anormales se asocian a un trastorno subyacente grave (p. ej., neoplasias malignas, una enfermedad vascular de la colgena o una infeccin crnica). El fro puede agravar el asma o la rinitis vasomotora, pero la urticaria por el fro es independiente de cualquier otra tendencia alrgica conocida. La sensibilidad de alrededor de la mitad de los casos idiopticos puede transferirse de forma pasiva por el suero y parece que est mediada por IgE. La sensibilidad al calor suele producir urticaria colinrgica, que en los mismos pacientes la inducen tambin el ejercicio, el estrs emocional o cualquier estmulo que cause sudoracin. La urticaria colinrgica parece que est causada por una sensibilidad inusual a la acetilcolina. Sntomas, signos y diagnstico El prurito y el aspecto desagradable son los motivos de consulta ms frecuentes. La sensibilidad al fro suele manifestarse por urticaria y angioedema, que se desarrollan de forma tpica tras la exposicin al fro y durante o despus de nadar. En los casos extremos puede aparecer broncospasmo y shock mediado por histamina y ocasionar ahogo. La luz solar puede producir urticaria o una erupcin cutnea polimorfa ms crnica. Tambin se ha presentado urticaria tras un estmulo vibratorio persistente (familiar), despus de la exposicin al agua (acuagnica) y como una reaccin a la presin inmediata o tarda (4-6 h y, en ocasiones, 24 h). Debe considerarse la posibilidad de una protoporfiria ( v. cap. 14). El dermografismo (una reaccin habonosa y edematosa que aparece despus de rascar o frotar con firmeza la piel) suele ser idioptico, pero en ocasiones es el primer signo de la reaccin urticarial a un frmaco. Las lesiones cutneas en la urticaria colinrgica consisten en ronchas pequeas y discretas, muy pruriginosas, rodeadas por una gran zona de eritema. Una prueba cutnea con metacolina al 1:5.000 puede reproducir las lesiones, pero slo en alrededor de un tercio de los casos. La prueba ms fiable consiste en provocar los sntomas con el ejercicio, usando prendas de vestir ceidas para estimular la sudoracin. Profilaxis y tratamiento Debe revisarse con el paciente el uso de frmacos o cosmticos, en particular si se sospecha fotosensibilidad. Es necesario protegerse de los estmulos fsicos. Para el alivio del picor debe administrarse un antihistamnico con efectos sedantes por va oral (50 mg de difenhidramina cuatro veces al da; 4-8mg de ciproheptadina cuatro veces al da es lo ms eficaz en la

urticaria por el fro). La hidroxizina, a dosis de 25-100 mg por v.o. cuatro veces al da, es el medicamento preferido para la urticaria colinrgica; los frmacos anticolinrgicos son ineficaces a las dosis tolerables. En las erupciones lumnicas graves diferentes de la urticaria deben darse 30-40 mg/d de prednisona por v.o. para acortar la evolucin; la dosis se reduce gradualmente a medida que el paciente mejora.

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPOII

Ejemplos clnicos de lesin celular en los que el anticuerpo reacciona con componentes antignicos de una clula son las anemias hemolticas con prueba de Coombs positiva, la prpura trombocitopnica inducida por anticuerpos, la leucopenia, el pnfigo, el penfigoide, el sndrome de Goodpasture y la anemia perniciosa. Estas reacciones se producen en pacientes que reciben transfusiones incompatibles, en la enfermedad hemoltica del recin nacido y en la trombocitopenia neonatal, y tambin pueden formar parte de enfermedades por hipersensibilidad multisistmica (p. ej., el LES). Para una exposicin de los efectos renales, ver captulo 231. El mecanismo de la lesin se ve mejor por el efecto sobre los hemates. En las anemias hemolticas, los hemates son destruidos por la hemlisis intravascular o por la fagocitosis por los macrfagos, sobre todo en el bazo. Los estudios in vitro han demostrado que en presencia de complemento, algunos anticuerpos fijadores del complemento (p. ej., los anticuerpos de los grupos sanguneos anti-A y anti-B) causan hemlisis rpida; otros (p. ej., los anti-LE) causan una lisis lenta de las clulas; todava otros no lesionan las clulas directamente, sino que hacen que se adhieran a los fagocitos y stos las destruyen. Por el contrario, los anticuerpos Rh sobre los hemates no activan el complemento y destruyen las clulas sobre todo por fagocitosis extravascular. Ejemplos en los que el antgeno es un componente del tejido son el rechazo del injerto agudo precoz (hiperagudo) de un rin trasplantado que se debe a la presencia de anticuerpos frente al endotelio vascular y el sndrome de Goodpasture, debido a la reaccin del anticuerpo con el endotelio de la membrana basal glomerular y alveolar. En el sndrome de Goodpasture experimental, el complemento es un mediador importante de la lesin, pero en el rechazo del injerto agudo precoz no se ha determinado claramente el papel del complemento. Ejemplos de reacciones debidas a una conjugacin haptnica con clulas o tejido son muchas reacciones de hipersensibilidad a frmacos (p. ej., la anemia hemoltica inducida por la penicilina; v.Hipersensibilidad a frmacos, ms adelante). Las reacciones de hipersensibilidad antirreceptor alteran la funcin celular como resultado de la unin del anticuerpo a los receptores de membranas. En muchas enfermedades (p. ej., miastenia grave, enfermedad de Graves, diabetes resistente a la insulina) se han descrito anticuerpos frente a los receptores de la membrana celular. En modelos animales de miastenia grave, la produccin de anticuerpos por inmunizacin frente al receptor de la acetilcolina dio lugar a la fatiga muscular y la debilidad tpicas observadas en los seres humanos. En estos ltimos, este anticuerpo tambin se demuestra en el suero y sobre las membranas musculares. Adems, cuando se transfunde suero o la fraccin IgG de pacientes con miastenia grave a primates no humanos, se produce un sndrome miastnico autolimitado. Este anticuerpo impide la unin de la acetilcolina endgena con su receptor, inhibiendo de esta manera la activacin muscular. En algunos pacientes diabticos con resistencia extrema a la insulina se han demostrado anticuerpos contra los receptores de la insulina que impiden la unin de la insulina con su receptor. En los pacientes con enfermedad de Graves se ha identificado un anticuerpo contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) que simula el efecto de la TSH sobre su receptor y ocasiona hipertiroidismo. Las reacciones de citotoxicidad mediadas por anticuerpos se producen cuando las clulas agresoras lesionan una clula cubierta de anticuerpos. Se dispone de tcnicas para determinar los subgrupos de clulas B y T dentro de los linfocitos circulantes. Otros subgrupos no tienen marcadores de clulas B o T; son las denominadas clulas nulas e incluyen las clulas agresoras y las agresoras naturales. Las clulas agresoras se unen a clulas cubiertas con IgG a travs de sus receptores para el Fc y son capaces de destruir la clula diana. Las clulas agresoras naturales no requieren el revestimiento de la

clula con anticuerpos para el reconocimiento y son capaces de lisar clulas tumorales, clulas infectadas por virus y clulas fetales. Estos mecanismos se han demostrado en modelos animales y en estudios in vitro de hipersensibilidad, pero su papel en la enfermedad humana no se ha establecido. Diagnstico Las pruebas para demostrar este mecanismo de lesin inmunitaria son la deteccin de la presencia de anticuerpos o complemento sobre la clula o el tejido o la deteccin en el suero de anticuerpos frente a un antgeno de la superficie celular, un antgeno tisular, un receptor o un antgeno extrao (exgeno). Aunque a menudo se requiere el complemento para la lesin celular de tipo II y puede detectarse sobre la clula o el tejido, la actividad del complemento hemoltico srico total no est deprimida, como lo est a veces en las reacciones de hipersensibilidad con inmunocomplejos (tipo III; v. ms adelante). Las pruebas de antiglobulina (Coombs) y anti-no g-globulina directas detectan el anticuerpo y el complemento sobre los hemates, respectivamente. Estas pruebas utilizan antisuero de conejo, uno para la inmunoglobulina (Ig) y el otro para el complemento. Cuando estos reactivos se mezclan con hemates cubiertos de Ig o complemento, se produce la aglutinacin. Los anticuerpos obtenidos de estas clulas tienen especificidad por los antgenos del grupo sanguneo de los hemates y capacidad para fijar el complemento, lo que demuestra que son verdaderos autoanticuerpos y responsables de la presencia de complemento sobre los hemates en la prueba anti-no g-globulina directa. La prueba de la antiglobulina indirecta detecta la presencia de un anticuerpo circulante frente a los antgenos de los hemates. El suero del paciente se incuba con hemates del mismo grupo sanguneo (para evitar resultados falsos debido a incompatibilidad); entonces se realiza la prueba de la antiglobulina sobre estos hemates. La aglutinacin confirma la presencia de anticuerpos circulantes frente a antgenos de los hemates. En la anemia hemoltica inducida por la penicilina, el paciente tiene una prueba de Coombs directa positiva mientras recibe penicilina pero una prueba de la antiglobulina indirecta negativa usando hemates del mismo tipo que los del paciente. Sin embargo, el suero del paciente aglutinar estos hemates de la prueba indirecta si se cubren con penicilina. La microscopia de fluorescencia se emplea muy a menudo para detectar la presencia de Ig o de complemento en el tejido (por la tcnica directa) y tambin puede utilizarse para determinar la especificidad de un anticuerpo circulante (por la tcnica indirecta). En la tcnica de inmunofluorescencia directa, se marca el anticuerpo animal especfico frente a la Ig humana o el complemento con un colorante fluorescente (por lo general fluorescena) y despus se dispone en forma de capa sobre el tejido. Cuando el tejido se examina con el microscopio de fluorescencia, un tpico color fluorescente (verde para la fluorescena) indica la presencia de Ig humana o de complemento en el tejido. La inmunofluorescencia directa tambin puede emplearse para detectar la presencia de otras protenas sricas, componentes tisulares o antgenos exgenos mientras puedan producirse anticuerpos animales especficos frente a ellos. La tcnica no indica por s misma un antgeno especfico de la clula a menos que el anticuerpo pueda ser extrado del tejido y se determine su especificidad para los antgenos tisulares. En el sndrome de Goodpasture, el patrn de inmunofluorescencia se observa como una fluorescencia lineal sobre la membrana basal del rin y el pulmn. Cuando el anticuerpo se obtiene de un rin de un paciente con sndrome de Goodpasture y se coloca sobre un rin o pulmn normal, ataca a la membrana basal y produce el mismo modelo fluorescente lineal al aadir un anticuerpo marcado con fluorescena frente a la g-globulina humana (inmunofluorescencia indirecta). En el pnfigo, la tcnica de inmunofluorescencia directa revela un anticuerpo frente a un antgeno presente en el cemento intercelular de la capa de clulas espinosas; en el penfigoide, frente a un antgeno en la membrana basal. En ambas enfermedades el anticuerpo srico se detecta por inmunofluorescencia indirecta. Esta tcnica se usa para detectar anticuerpos circulantes especficos de tejido en muchos otros trastornos; por ejemplo, anticuerpos antitiroideos en la tiroiditis y anticuerpos

antinucleares y anticitoplsmicos en el LES. Se han comercializado pruebas antirreceptor para la deteccin de anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina, aunque no las pruebas para los receptores de la insulina y tiroideos. No hay situaciones clnicas en las que sea necesaria la prueba de citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Vase tambin Enfermedades autoinmunitarias, ms adelante.

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

Ejemplos de estados clnicos en los que los inmunocomplejos (IC) parecen desempear algn papel son la enfermedad del suero debida al suero, frmacos o al antgeno de la hepatitis viral; el LES; la AR; la poliarteritis; la crioglobulinemia; la neumonitis por hipersensibilidad; la aspergilosis broncopulmonar; la glomerulonefritis aguda; la glomerulonefritis membranoproliferativa crnica, y la enfermedad renal asociada (v.cap.231). En la aspergilosis broncopulmonar, en la enfermedad del suero inducida por frmacos o suero y en algunas formas de enfermedad renal se cree que una reaccin mediada por IgE precede a la reaccin del tipo III. Los modelos de laboratorio clsicos de reacciones del tipo III son la reaccin de Arthus local y la enfermedad del suero experimental. En la reaccin de Arthus (de forma tpica una reaccin cutnea local), los animales son en principio hiperinmunizados para inducir grandes cantidades de anticuerpos IgG circulantes y, a continuacin, se les administra una pequea cantidad de antgeno por va intradrmica. El antgeno precipita con la IgG en exceso y activa el complemento, con lo que aparece rpidamente una reaccin local dolorosa, edematosa y muy inflamatoria (durante 4-6 h), que puede progresar hacia un absceso estril que contiene muchas clulas polinucleares y despus hacia necrosis tisular. Puede verse una vasculitis necrosante con oclusin de la luz arteriolar. No hay ningn perodo de latencia previo a la reaccin ya que el anticuerpo est siempre presente. En la enfermedad del suero experimental se inyecta una gran cantidad de antgeno a un animal no inmunizado. Despus de un perodo de latencia se producen anticuerpos; cuando el anticuerpo alcanza un nivel crtico (10-14 d en los seres humanos) se forman complejos antgeno-anticuerpo que se depositan en los vasos endoteliales, donde producen una lesin vascular generalizada caracterizada por la presencia de leucocitos polimorfonucleares. Cuando se produce la vasculitis, puede detectarse una reduccin del complemento srico y hallar antgeno, anticuerpo y complemento en las reas de vasculitis. Sin embargo, los complejos antgeno-anticuerpo no son capaces de inducir la lesin por s mismos, sino que requieren un aumento de la permeabilidad vascular, como sucede en las reacciones mediadas por IgE (tipo I) y cuando el complemento se activa para intensificar la deposicin vascular del IC. Diagnstico Las reacciones del tipo III pueden sospecharse en las enfermedades humanas cuando se produce una vasculitis. En la poliarteritis, la presencia de vasculitis es la nica prueba clnica que sustenta la participacin de los IC. Se pueden obtener pruebas adicionales por las pruebas de inmunofluorescencia directa (como se describe arriba), lo que puede indicar la presencia de antgeno, inmunoglobulina (Ig) y complemento en el rea de vasculitis. En estudios experimentales, la microscopia de fluorescencia demuestra un depsito granular grueso (protuberancias granulosas) a lo largo de la membrana basal al teir los glomrulos animales para detectar Ig y complemento. Puede verse una distribucin similar en las enfermedades renales humanas tipo III (v. cap. 231). Tambin puede utilizarse el microscopio electrnico para detectar depsitos electrodensos (similares a los que se ven en las enfermedad del suero experimental), que se cree son los complejos antgeno-anticuerpo. Raramente, el antgeno y el anticuerpo pueden detectarse por inmunofluorescencia en el tejido inflamado (esto se ha demostrado en la enfermedad renal del LES y en las lesiones vasculticas de la enfermedad del suero asociada al antgeno de la hepatitis).

Otra prueba ms de una reaccin del tipo III es la demostracin de la presencia de anticuerpos circulantes frente al antgeno, como el suero de caballo, el antgeno de la hepatitis, el ADN, la IgG alterada (factor reumatoide) y algunos hongos. En el LES, por ejemplo, durante las exacerbaciones de la enfermedad renal se producen una elevacin del anticuerpo frente al ADN bicatenario no desnaturalizado nativo y una reduccin del complemento srico. Si se desconoce el antgeno, pueden investigarse las concentraciones del complemento srico total y de los componentes iniciales (C1, C4 o C2); unas concentraciones reducidas indican una activacin del complemento por la va clsica y, por tanto, una reaccin del tipo III. En la aspergilosis pulmonar alrgica, una prueba cutnea intradrmica con antgeno de Aspergillus puede producir una reaccin de habn e inflamacin mediada por IgE seguida de una reaccin de tipo Arthus. Hasta hace poco tiempo, los IC se detectaban en el suero mediante crioprecipitacin (utilizando la propiedad de algunos complejos de precipitar en fro). Un equipo avanzado tambin puede detectar los complejos solubles mediante ultracentrifugacin analtica y centrifugacin por gradiente de densidad de sacarosa. En la actualidad se utilizan varias pruebas que detectan IC circulantes basadas en la capacidad de los complejos de reaccionar con los componentes del complemento (p. ej., ensayos de unin al C1q) y la capacidad de los complejos de inhibir la reaccin entre el factor reumatoide monoclonal y la IgG. Ensayos como el de clula de Raji estn basados en la interaccin de los componentes de complemento que contienen IC con los receptores celulares (p. ej., un receptor del C3 sobre las clulas de Raji). Aunque se dispone de otros, estos ensayos se utilizan con ms frecuencia. Ninguna prueba aislada detecta todos los IC y su uso en la medicina clnica se limita al control de la actividad de ciertas enfermedades. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Enfermedades en las que el sistema inmunitario produce autoanticuerpos frente a un antgeno endgeno, con la lesin consecuente de los tejidos. Aqu se consideran los mecanismos inmunitarios patognicos que subyacen a las enfermedades autoinmunitarias (v. tambin tabla 148-4). Los aspectos clnicos de las enfermedades especficas se exponen en otra parte del Manual.

Desarrollo de la respuesta autoinmunitaria Aunque no se conocen completamente los detalles precisos de la respuesta autoinmunitaria, el resultado de la estimulacin antignica, ya sea la formacin del anticuerpos, clulas T activadas o tolerancia, parece depender de los mismos factores con un autoantgeno que con un antgeno exgeno. Se reconocen cinco posibles mecanismos para el desarrollo de la respuesta inmunitaria frente a los

autoantgenos: 1. Antgenos extraos o aislados (p. ej., sustancias intracelulares) pueden no reconocerse como propias; si se liberan a la circulacin pueden inducir una respuesta inmunitaria. Esto ocurre en la oftalma simptica con una salida traumtica de un antgeno normalmente aislado en el ojo. El autoanticuerpo solo no puede provocar la enfermedad ya que puede no combinarse con el antgeno aislado. Por ejemplo, la membrana basal de los tbulos seminferos y la membrana celular miocrdica bloquean los anticuerpos frente a los antgenos del esperma y del msculo cardaco, respectivamente. Las clulas T activas pueden perder estas restricciones y provocar una lesin de una forma ms eficaz. 2. Los antgenos propios pueden convertirse en inmunognicos por una alteracin biolgica, fsica o qumica. Algunas sustancias qumicas se acoplan a protenas corporales y las hacen inmunognicas (como en la dermatitis por contacto). Los frmacos pueden producir varias reacciones autoinmunitarias (v. Hipersensibilidad a medicamentos, ms adelante). La fotosensibilidad es un ejemplo de autoalergia inducida por medios fsicos; la luz ultravioleta altera la protena cutnea a la cual se vuelve alrgico el paciente. Se pueden ver antgenos que han sufrido una alteracin biolgica en los ratones de Nueva Zelanda que desarrollan una enfermedad autoalrgica parecida al LES cuando sufren una infeccin persistente por un virus ARN que sabemos se combina con los tejidos del husped, alterndolos lo suficiente para inducir anticuerpos. 3. El antgeno extrao puede inducir una respuesta inmunitaria que reacciona de forma cruzada con el antgeno propio normal; por ejemplo, la reaccin cruzada que se produce entre la protena estreptoccica M y el msculo del corazn humano 4. La produccin de autoanticuerpos puede ser el resultado de una mutacin en las clulas inmunocompetentes. Esto puede explicar los autoanticuerpos monoclonales presentes en ocasiones en pacientes con un linfoma. 5. Los fenmenos autoinmunitarios pueden ser epifenmenos, y la patogenia primaria el resultado de una respuesta inmunitaria a un antgeno desconocido (p. ej., un virus). Probablemente, una poblacin de clulas T supresoras especficas contiene la reaccin autoinmunitaria en condiciones normales. Cualquiera de los procesos citados podra conducir o estar asociado con un defecto de las clulas T supresoras. Quiz intervenga una alteracin en la regulacin de la actividad del anticuerpo mediante anticuerpos antiidiotipo (anticuerpos frente a los lugares de combinacin con el antgeno de otros anticuerpos). Todava es necesario aclarar el papel de otros mecanismos complejos que pueden demostrarse a nivel experimental. Por ejemplo, adyuvantes no antignicos (p. ej., el aluminio, la endotoxina bacteriana) intensifican la antigenicidad de otras sustancias. El adyuvante completo de Freund, una emulsin de antgeno en aceite mineral con micobacterias muertas por el calor, suele ser necesario para poder producir autoinmunidad en los animales de experimentacin. Los factores genticos intervienen en los trastornos autoinmunitarios. Los familiares de pacientes con trastornos autoinmunitarios suelen mostrar una elevada incidencia del mismo tipo de autoanticuerpos y la incidencia de enfermedad autoinmunitaria es ms elevada en los gemelos idnticos que en los mellizos. Las mujeres se afectan ms a menudo que los varones. La contribucin gentica parece consistir en una predisposicin. En una poblacin predispuesta, ciertos factores ambientales podran provocar la enfermedad; por ejemplo, en el LES, dichos factores podran ser una infeccin vrica latente, los frmacos o una lesin tisular, como sucede en la exposicin a la luz ultravioleta. Esta situacin sera anloga al desarrollo de anemia hemoltica como consecuencia de factores ambientales en personas con dficit de G6PD (v. cap. 127), una anomala bioqumica de origen gentico. Patogenia En muchos casos se conocen mejor los mecanismos patognicos de las reacciones autoinmunitarias

que la forma en que aparecen los anticuerpos autoinmunes. En algunas anemias hemolticas autoinmunitarias, los hemates se cubren de un autoanticuerpo citotxico (tipo II); el sistema del complemento responde a estas clulas cubiertas de anticuerpos igual que lo hace con las partculas extraas as cubiertas, y la interaccin del complemento con el anticuerpo unido al antgeno de la superficie celular conduce a la fagocitosis o citlisis del hemate. Una lesin renal autoinmunitaria puede ser el resultado de una reaccin mediada por anticuerpos (tipo II) o IC (tipo III). La reaccin mediada por anticuerpos se produce en el sndrome de Goodpasture, en el cual la enfermedad pulmonar y renal se asocian a la presencia de un anticuerpo antimembrana basal ( v. cap. 77). El ejemplo mejor conocido de lesin autoinmunitaria asociada a complejos antgeno-anticuerpo (inmunocomplejos) solubles es la nefrifis asociada al LES (v. Lupus eritematoso sistmico, cap. 50 y ms adelante). Otro ejemplo es una forma de glomerulonefritis membranosa que se asocia a un IC que contiene un antgeno tubular renal. Aunque no est probado, la glomerulonefritis postestreptoccica puede deberse en parte a anticuerpos inducidos por los estreptococos que muestran reactividad cruzada. En el LES y en otras enfermedades autoinmunitarias sistmicas (en contraposicin a las especficas de rgano) se producen diferentes autoanticuerpos. Los anticuerpos frente a los elementos formes de la sangre tienen importancia en la anemia hemoltica autoinmunitaria (v. cap. 127), en la trombocitopenia y posiblemente en la leucopenia; los anticuerpos anticoagulantes pueden causar problemas hemorrgicos. Los anticuerpos contra el material nuclear ocasionan el depsito de complejos IC, no slo en los glomrulos, sino tambin en los tejidos vasculares y en la piel en la unin dermoepidrmica. En la AR se produce el depsito sinovial de complejos agregados de IgG-factor reumatoide-complemento. El factor reumatoide suele ser una IgM (en ocasiones, IgG o IgA) con especificidad para un receptor sobre la regin constante de la cadena pesada de la IgG autloga. Los agregados IgG-factor reumatoide-complemento tambin se pueden encontrar dentro de los neutrfilos, donde causan la liberacin de enzimas lisosomales que contribuyen a la reaccin inflamatoria articular. Las clulas plasmticas tambin estn presentes en grandes cantidades dentro de la articulacin y pueden sintetizar anticuerpos anti-IgG. En las articulaciones reumatoides tambin se encuentran clulas T y linfocinas, que pueden contribuir a la inflamacin. El proceso que pone en marcha los sucesos inmunitarios es desconocido; podra ser una infeccin bacteriana o vrica. En el LES, la concentracin baja de complemento srico refleja las reacciones inmunitarias generalizadas que se producen; en la AR, por el contrario, el complemento srico es normal, pero las concentraciones intrasinoviales del complemento son bajas. En la anemia perniciosa se encuentran autoanticuerpos capaces de neutralizar el factor intrnseco en la luz GI. Son incluso ms frecuentes los autoanticuerpos contra la fraccin microsomal de las clulas de la mucosa gstrica. Se postula que un ataque autoinmunitario mediado por clulas contra las clulas parietales ocasiona una gastritis atrfica que, a su vez, reduce la produccin de factor intrnseco, pero todava permite la absorcin de suficiente vitamina B 12 para evitar la anemia megaloblstica. Sin embargo, si tambin se desarrollasen autoanticuerpos contra el factor intrnseco en la luz GI, cesara la absorcin de B 12 y se desarrollara la anemia perniciosa. La tiroiditis de Hashimoto se asocia a autoanticuerpos frente a la tiroglobulina, los microsomas de las clulas epiteliales tiroideas, un antgeno de la superficie celular tiroidea y un segundo antgeno coloidal. La lesin tisular y el mixedema final pueden estar mediados tanto por la citotoxicidad del anticuerpo microsomal como por la actividad de clulas T especficamente comprometidas. Tambin se encuentra un ttulo bajo de anticuerpos en los pacientes con mixedema primario, lo que indica que es el resultado final de una tiroiditis autoinmunitaria no reconocida. Adems, en la tirotoxicosis (enfermedad de Graves) est implicada una reaccin autoinmunitaria y en alrededor del 10% de los pacientes, con el tiempo, se desarrolla un mixedema espontneamente; muchos ms lo hacen despus del tratamiento ablativo. Otros anticuerpos nicos de la enfermedad de Graves se denominan anticuerpos estimulantes del tiroides. stos reaccionan con los receptores para la hormona estimulante del tiroides (TSH) en la glndula y tienen el mismo efecto sobre la funcin de la clula tiroidea que el que ejerce la TSH.

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

Algunos trastornos clnicos en los que se consideran importantes las reacciones del tipo IV son la dermatitis por contacto, la neumonitis por hipersensibilidad, el rechazo de un aloinjerto, los granulomas debidos a microorganismos intracelulares, algunas formas de sensibilidad a frmacos, la tiroiditis y la encefalomielitis que sigue a la vacuna de la rabia. Las pruebas en los dos ltimos casos se basan en modelos experimentales y, en la enfermedad humana, en la aparicin de linfocitos en el exudado inflamatorio del tiroides y del cerebro. Diagnstico Se puede sospechar una reaccin del tipo IV cuando una reaccin inflamatoria se caracteriza desde el punto de vista histolgico por la presencia de linfocitos y macrfagos perivasculares. Las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada (v. comentario de las Pruebas para el dficit de clulas T, cap. 147) y las pruebas del parche son los mtodos ms fcilmente disponibles para estudiar la hipersensibilidad retardada. Para evitar las exacerbaciones de la dermatitis de contacto, las pruebas del parche se realizan despus de que la dermatitis de contacto haya desaparecido. El alergeno sospechoso (en una concentracin adecuada) se aplica en la piel bajo un parche adhesivo no absorbente y se deja durante 48 h. Si aparecen pronto quemazn o prurito se retira el parche. Una prueba positiva consiste en eritema con algo de induracin y, ocasionalmente, vesculas. Debido a que algunas reacciones no aparecen hasta que se retiran los parches, los lugares deben volver a verse a las 72 y 96 h. HIPERSENSIBILIDAD A FRMACOS Las erupciones por frmacos se exponen en el captulo 118. Aqu se exponen otras reacciones de hipersensibilidad que pueden seguir a la administracin oral o parenteral del frmaco. La dermatitis de contacto, que es una reaccin de hipersensibilidad celular (retardada, tipo IV) que sigue a la administracin tpica, se expone en el captulo111; las reacciones a frmacos que se deben a mecanismos no inmunitarios se exponen en el captulo 302. Para las reacciones alrgicas a los componentes de las transfusiones sanguneas, vaseReacciones alrgicas en captulo 129. Antes de atribuir una reaccin determinada a un frmaco, debe observarse que los placebos tambin pueden causar una amplia variedad de sntomas e incluso de signos objetivos, como erupciones cutneas. No obstante, las reacciones verdaderas a frmacos constituyen un problema clnico importante. Las reacciones adversas ms probables deben consultarse en la literatura sobre los frmacos especficos. En la dosificacin excesiva del frmaco aparecen efectos txicos relacionados directamente con la cantidad total de frmaco en el cuerpo y pueden aparecer en cualquier paciente si la dosis es lo suficientemente grande. La dosificacin excesiva absoluta resulta de un error en la cantidad o frecuencia de las dosis individuales. La dosificacin excesiva relativa puede verse en los pacientes que, a causa de una enfermedad heptica o renal, no metabolizan o excretan el frmaco con normalidad. En la intolerancia farmacolgica, la reaccin adversa se desarrolla durante la primera administracin del frmaco. Puede aparecer la misma reaccin txica que se espera habitualmente con las dosis elevadas o una exageracin del efecto secundario leve habitual (p. ej., sedacin con los antihistamnicos). La idiosincrasia es un trastorno en el que la reaccin adversa en la primera administracin del frmaco es inesperada y nica desde el punto de vista farmacolgico. Cada vez se identifican ms reacciones debidas a dficit enzimticos de origen gentico (p. ej., la anemia hemoltica que se desarrolla en pacientes con dficit de G6PD durante el tratamiento con diversos frmacos; apnea por succinilcolina; neuropata perifrica por isoniazida: v. tambin Reacciones adversas a frmacos en

cap. 302). La mayora de las reacciones txicas e idiosincrsicas difieren de forma sustancial de las reacciones alrgicas con pocas excepciones. Las reacciones txicas o idiosincrsicas por frmacos con una accin liberadora de histamina directa (p.ej.,medios de contraste radiolgicos, opiceos, pentamidina, polimixina B) pueden presentarse como una urticaria o una reaccin anafilactoide. La anemia hemoltica puede ser alrgica (p. ej., debida a penicilina) o debida a un dficit de G6PD. La fiebre por frmacos puede ser alrgica, txica (p. ej., debida a anfetamina, tranilcipriomina) o incluso farmacolgica (p. ej., debido a etiocolanolona). Caractersticas de las reacciones alrgicas a frmacos. Una reaccin mediada por IgE aparece slo despus de que el paciente se haya expuesto al frmaco (no necesariamente por motivos teraputicos) una o ms veces sin incidentes. Una vez que se ha desarrollado la hipersensibilidad, la reaccin puede producirse con dosis muy inferiores a las teraputicas y generalmente inferiores a las concentraciones que producen reacciones idiosincrsicas. Las caractersticas clnicas son limitadas en sus manifestaciones. Las erupciones cutneas (sobre todo urticaria), un sndrome similar a la enfermedad del suero, la fiebre inexplicada, la anafilaxia y los infiltrados pulmonares eosinoflicos que aparecen durante el tratamiento con el frmaco son en general debidos a hipersensibilidad; algunos casos de anemia, trombocitopenia o agranulocitosis pueden serlo. Raramente, la vasculitis aparece tras una exposicin repetida al frmaco (p. ej., sulfamidas, yoduros, penicilina) y se han comunicado, en circunstancias compatibles con el desarrollo de hipersensibilidad especfica, una nefritis intersticial (p. ej., meticilina) y una lesin heptica (p. ej., halotano). El ejemplo ms grave de hipersensibilidad a frmacos es la anafilaxia. Sin embargo, la reaccin a frmacos ms frecuente, hasta ahora, es una erupcin cutnea morbiliforme, de nuevo de etiologa desconocida. La fiebre y las reacciones urticariales son tambin consecuencias relativamente frecuentes de la alergia a los frmacos. Cuando los sueros animales se usaban como tratamiento, la enfermedad del suero era una complicacin, pero hoy se utilizan muy poco. Puede aparecer un sndrome similar a la enfermedad del suero grave de patogenia desconocida, sin concentraciones elevadas de anticuerpos IgG circulantes, pero generalmente asociada con anticuerpos IgE, sobre todo con frmacos como la penicilina. Mecanismos de hipersensibilidad a frmacos Las protenas y los frmacos polipeptdicos grandes pueden estimular la produccin de anticuerpos especficos mediante mecanismos inmunitarios sencillos. Quiz la molcula ms pequea que es potencialmente antignica es el glucagn, con un peso molecular de alrededor de 3.500. La mayora de las molculas de los frmacos son ms pequeas y no pueden actuar solas como antgenos. Sin embargo, como haptenos, algunas unidas covalentemente a protenas, y los conjugados resultantes estimulan la produccin de anticuerpos especficos frente al frmaco. El frmaco, o uno de sus metabolitos, puede unirse mediante enlaces qumicos con la protena. La unin habitual de las protenas sricas de muchos frmacos es mucho ms dbil y de fuerza insuficiente para ser antignicas. La reaccin inmunitaria especfica se ha determinado slo para la benzilpenicilina. Este frmaco no se une con firmeza suficiente con las protenas tisulares o sricas para formar un complejo antignico, pero su producto de degradacin principal, el cido benzilpenicilnico, puede combinarse con las protenas tisulares y formar benzilpeniciloil (BPO), el determinante antignico principal de la penicilina. Se forman varios determinantes antignicos secundarios en una cantidad relativamente pequea mediante mecanismos que estn peor definidos. En las reacciones de hipersensibilidad (I, II, III, IV) suele participar el determinante BPO. Los anticuerpos IgE frente a los determinantes menores pueden ser responsables en algunos pacientes de la anafilaxia y la urticaria. Se han encontrado anticuerpos IgG frente a los determinantes principales pero no frente a los menores. Se piensa que stos actan como anticuerpos bloqueantes para el BPO, modificando o incluso evitando una reaccin contra ste, mientras que la falta de anticuerpos IgG bloqueantes para los determinantes menores parece explicar la capacidad de stos para inducir la anafilaxia. Todas las penicilinas semisintticas (p. ej., amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina) pueden mostrar

reactividad cruzada con la penicilina, razn por la cual los pacientes sensibles a la penicilina reaccionan a menudo tambin frente a ellas. Se producen tambin reacciones cruzadas con las cefalosporinas, pero en menor grado. El tratamiento con una cefalosporina debe comenzarse con gran precaucin si el paciente presenta antecedentes de una reaccin grave (p. ej., anafilaxia) frente a la penicilina. Las reacciones farmacolgicas hematolgicas mediadas por anticuerpos (citotxicas, tipo II) pueden desarrollarse por cualquiera de tres mecanismos. En la anemia inducida por la penicilina, el anticuerpo reacciona con el hapteno, que est firmemente unido a la membrana de los hemates, lo que produce su aglutinacin y destruccin. En la trombocitopenia inducida por el estibofn y la quinidina (v. Trombocitopenia, cap. 133) el frmaco forma un complejo soluble con su anticuerpo especfico. El complejo reacciona a continuacin con las plaquetas prximas (las clulas diana espectadoras inocentes) y activa el complemento, que por s solo permanece sobre la membrana de la plaqueta e induce la lisis de la clula. En otras anemias hemolticas, el frmaco (p. ej., metildopa) parece alterar qumicamente la superficie del hemate, descubriendo de esta forma un antgeno que induce un autoanticuerpo y luego reacciona con l, por lo general de especificidad Rh. Diagnstico Las reacciones txicas idiosincrsicas y las anafilcticas son suficientemente singulares en el tipo o en el tiempo, por lo que el frmaco culpable suele identificarse con facilidad. Las reacciones similares a la enfermedad del suero se deben, la mayora de las veces, a las penicilinas, pero en ocasiones a las sulfamidas, la hidralazina, las sulfonilureas o las tiazidas. La fotosensibilizacin es caracterstica de la clorpromazina, ciertos antispticos de los jabones, las sulfamidas, los psoralenos, la demeclociclina y la griseofulvina. Deben retirarse todos los frmacos, excepto los que se consideren absolutamente esenciales. Cuando se sospeche una fiebre por frmacos, se retira el medicamento ms probable (p. ej., alopurinol, penicilina, isoniazida, sulfamidas, barbitricos, quinidina). La reduccin de la fiebre en 48 h permite incriminar al frmaco retirado. Si la fiebre se acompaa de granulocitopenia, la toxicidad farmacolgica es ms probable que la alergia y constituye un problema mucho ms grave ( v. cap. 135). Las reacciones pulmonares alrgicas a los frmacos suelen ser infiltrativas, con eosinofilia, y pueden estar producidas, entre otras, por las sales de oro, la penicilina y las sulfamidas. La causa ms comn de una reaccin pulmonar infiltrativa aguda es la nitrofurantona. sta es probablemente alrgica, pero no suele ser eosinoflica. Las reacciones hepticas pueden ser sobre todo colestsicas (fenotiazinas y estolato de eritromicina son las ms frecuentes) o hepatocelulares (alopurinol, hidantonas, sales de oro, isoniazida, sulfamidas, cido valproico y muchas otras). La reaccin renal alrgica habitual es la nefritis intersticial, sobre todo debida a la meticilina; tambin se ha implicado a otros frmacos antimicrobianos y a la cimetidina. Varios medicamentos pueden producir un sndrome similar al LES, por lo comn la hidralazina y la procainamida. El sndrome se asocia con una prueba positiva del anticuerpo antinuclear y es relativamente benigno, sin afectar a los riones ni al SNC. La penicilamina puede producir LES y otras reacciones autoinmunitarias, en particular miastenia grave. El diagnstico de cualquier reaccin de hipersensibilidad farmacolgica puede confirmarse con una provocacin, es decir, volviendo a administrar el frmaco; pero reproducir una reaccin alrgica para confirmar la relacin puede ser arriesgado y pocas veces est justificado. Las pruebas de laboratorio de hipersensibilidad farmacolgica especfica (p. ej., el RAST, la liberacin de histamina, la degranulacin de los basfilos o de los mastocitos, la transformacin de los linfocitos) no son fiables o estn en fase experimental. Las pruebas de las reacciones farmacolgicas hematolgicas constituyen una excepcin (v. Diagnstico en Enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo II, ms atrs). El tratamiento mediante desensibilizacin se describe ms adelante. Las pruebas cutneas para la hipersensibilidad de tipo inmediato (mediada por IgE) son de gran ayuda en el diagnstico de las reacciones a la penicilina, las enzimas, el suero xenognico y algunas vacunas y

hormonas polipeptdicas, pero no son fiables para la mayora de los frmacos. Se ha comercializado un conjugado BPO-polilisina (benzilpeniciloil-polilisina) para las pruebas cutneas. Los determinantes menores no han sido aprobados por la FDA como reactivos para las pruebas cutneas de la alergia a la penicilina. Afortunadamente, casi todos los pacientes sensibles a los determinantes antignicos menores reaccionarn con uno de los reactivos de penicilina G, que puede utilizarse para las pruebas cutneas a una concentracin de 1.000U/ml. Las pruebas cutneas se practican en primer lugar con la tcnica del prick. Si el paciente presenta antecedentes de una reaccin explosiva grave, los reactivos deben diluirse 100 veces para las pruebas iniciales. Las pruebas del prick negativas pueden seguirse de pruebas intradrmicas. Si las pruebas cutneas son positivas, el paciente se arriesga a una reaccin anafilctica si se trata con penicilina. Las pruebas cutneas negativas minimizan, pero no excluyen, el riesgo de una reaccin grave. Aunque no se ha demostrado en seres humanos que la prueba cutnea a la penicilina haya inducido alguna vez sensibilidad de novo, en la mayora de los casos es prudente realizar la prueba al paciente para descartar la alergia a la penicilina slo inmediatamente antes de empezar un tratamiento esencial con dicho frmaco. Dado que slo detectan las reacciones mediadas por la IgE, las pruebas cutneas no predecirn la aparicin de erupciones morbiliformes o de anemia hemoltica. Para el suero xenognico, un paciente que no sea atpico y que no haya recibido suero de caballo previamente debe someterse en primer lugar a una prueba del prick con una dilucin al 1:10; si sta es negativa, se administra en inyeccin intracutnea 0,02 ml de una dilucin al 1:1.000. Si el paciente es sensible se desarrollar una roncha >0,5 cm de dimetro antes de 15 min. En todos los pacientes que hayan podido recibir suero previamente (tanto si reaccionaron como si no lo hicieron) y en aquellos en los que se sospechan antecedentes alrgicos debe probarse en primer lugar una dilucin al 1:1.000. Los resultados negativos de las pruebas cutneas descartan la posibilidad de anafilaxia (reaccin mediada por IgE), pero no predicen la incidencia de una enfermedad del suero subsiguiente. Tratamiento Suele ser necesario interrumpir el tratamiento con el frmaco causante si la reaccin parece ser alrgica, al contrario que con las reacciones txicas, en las cuales la dosis a menudo puede reducirse y ser an eficaz sin causar una reaccin. La mayora de las reacciones alrgicas se resuelven unos das despus de retirar el frmaco. En general, el tratamiento puede limitarse al control del dolor o del prurito. Las artralgias de la enfermedad del suero habitualmente pueden controlarse con aspirina o cualquier otro AINE. Los estados como la fiebre farmacolgica, la erupcin cutnea no pruriginosa o las reacciones leves de los sistemas orgnicos no requieren tratamiento. Sin embargo, si un paciente presenta sntomas agudos, con signos de afectacin sistmica mltiple o con dermatitis exfoliativa, se requiere un tratamiento intensivo con corticoides (p. ej., 40-80 mg/d por v.o. de prednisona). En los captulos correspondientes del Manual se proporciona ms informacin sobre el tratamiento de las reacciones clnicas especficas. A veces debe mantenerse un frmaco que permite salvar la vida del paciente, a pesar de las manifestaciones alrgicas; por ejemplo, el tratamiento de la endocarditis bacteriana con penicilina puede continuarse pese a la aparicin de una erupcin morbiliforme, urticaria o fiebre farmacolgica. La urticaria se trata de la manera habitual, incluyendo un glucocorticoide si es necesario. La desensibilizacin rpida frente a un frmaco puede ser necesaria si se ha establecido la sensibilidad por la historia y la provocacin o la prueba cutnea positivas (para la penicilina, la insulina y los antisueros) y si el tratamiento es esencial y no existe otra alternativa. Se describen como ejemplos la penicilina y el suero extrao. Desensibilizacin a la penicilina. Muy probablemente la desensibilizacin a la penicilina es necesaria para preparar a una persona alrgica para el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Si es posible, la desensibilizacin debe realizarse con la colaboracin de un experto. Si slo es positiva la prueba cutnea intradrmica, entonces la primera dosis deber administrarse i.v.: 100 U (o mg)/ml en una bolsa de 50 ml administrada muy lentamente al principio. Si no aparecen sntomas, la velocidad del flujo puede aumentarse de forma gradual hasta que la bolsa est vaca pasados 20-30 min. Esto se repite para las concentraciones de 1.000 y 10.000 U/ml, seguido de una dosis teraputica completa. Si se desarrolla cualquier sntoma alrgico, la velocidad del flujo debe reducirse y dar al paciente el tratamiento apropiado (v.Anafilaxia, ms atrs). La desensibilizacin i.v. es tan segura como la subcutnea o i.m. debido a que se controlan la cantidad y velocidad de la administracin del frmaco. La

desensibilizacin oral es tambin a menudo eficaz. La primera dosis es de 100 U (o mg); las dosis siguientes se duplican cada 15 min y, si aparecen sntomas, se tratan con los frmacos antianafilcticos adecuados. Si se emplea cualquiera de estas vas, la dosis inicial debe ser 1.000 veces menor en el caso raro de que la prueba en prick con penicilina sea positiva. Desensibilizacin al suero extrao. Si una prueba cutnea a un suero extrao es positiva, el riesgo de anafilaxia es alto. Si el tratamiento con el suero es esencial, entonces primero es necesaria una desensibilizacin. Se realizan pruebas cutneas, utilizando concentraciones menores preparadas mediante varias diluciones, para determinar la dosis inicial apropiada para la desensibilizacin, que es la concentracin que produjo una reaccin dbil o negativa. Una dcima parte de un mililitro se inyecta s.c. o i.v. lentamente; aunque no es el mtodo estndar, la va i.v., como en la desensibilizacin a la penicilina, proporciona al mdico un control sobre la concentracin y la velocidad de administracin. Si no aparece ninguna reaccin en 15 min, la dosis se duplica cada 15 min hasta que se administre 1 ml de suero no diluido. Esta dosis se repite por va i.m., y si no hay reaccin en otros 15 min se administra la dosis completa. Si el paciente reacciona, puede todava ser posible continuar con cuidado reduciendo la dosis, tratando con un antihistamnico como en la urticaria aguda, y despus aumentado con incrementos ms pequeos. Siempre que se realice una desensibilizacin, debe disponerse de O 2, adrenalina y un equipo de reaminacin para un tratamiento rpido de la anafilaxia.

149 / TRASPLANTE
La transferencia de clulas, tejidos u rganos vivos de un donante a un receptor con la intencin de mantener la integridad funcional del material trasplantado en el receptor. (V. tambin Trasplante de crnea en el cap. 96.) Desde que se realiz el primer trasplante renal con xito hace ms de 40 aos, los trasplantes han sufrido una gran expansin para el tratamiento de los fracasos orgnicos terminales. Las tasas de supervivencia predichas han mejorado (v. Tabla 149-1) y ahora se trasplantan muchos rganos. Esta expansin se atribuye a nuevos inmunosupresores ms selectivos; a la mejora en las medidas de deteccin de la inmunidad preexistente frente a donantes dados; a una mejor seleccin de los pacientes; a una intervencin ms temprana; a una mejor tcnica quirrgica; a una deteccin ms precisa y temprana de los episodios de rechazo, y a un mejor conocimiento del rechazo.

Sin embargo, el trasplante es todava algo limitado, principalmente por el rechazo que puede destruir el tejido rpidamente tras el trasplante, excepto en circunstancias especiales (p. ej., la mayora de los injertos de crnea y cartlago y los trasplantes entre gemelos idnticos). El rechazo crnico y lento ha surgido tambin como un factor importante en la supervivencia a largo plazo y el estado funcional de los rganos trasplantados. Las limitaciones en la disponibilidad de rganos de donantes humanos tambin continan siendo importantes. Los trasplantes se clasifican por el lugar y relacin gentica entre el donante y el receptor. Un tejido u rgano ortotpico se transfiere a una zona receptora anatmica normal (p. ej., en un trasplante cardaco). La transferencia a una zona anatmica anormal se denomina heterotpica (p.ej., trasplante de un rin en la fosa ilaca del receptor). Un autoinjerto es la transferencia del tejido propio desde un lugar a otro (p. ej., un injerto seo para estabilizar una fractura). Un injerto singnico (isoinjerto) es un injerto entre gemelos idnticos; un aloinjerto (homoinjerto) es un injerto entre miembros genticamente distintos de la misma especie. Los xenoinjertos (heteroinjertos) son trasplantes entre miembros de diferentes especies. Los xenoinjertos en general se limitan a material fijado no viable, por ejemplo, vlvulas cardacas porcinas. La mejora en la inmunosupresin puede permitir realizar injertos de rganos con xito para ayudar a superar la escasez crtica actual de donantes. Con raras excepciones, los trasplantes son aloinjertos de familiares vivos (en ocasiones individuos no emparentados) o de donantes cadver. Los donantes vivos se utilizan sobre todo en el trasplante de rin y de mdula sea, pero los familiares vivos de los receptores cada vez donan ms segmentos de hgado, pncreas y pulmn. La aceptacin del concepto de muerte cerebral ha aumentado el uso y demanda de rganos de cadver, lo que ha hecho frecuente obtener muchos rganos de un solo donante. Sin embargo, la necesidad de rganos supera el nmero disponible de familiares de pacientes y el nmero de pacientes que esperan un trasplante de rganos contina creciendo (v. tabla 149-2).

INMUNOBIOLOGA DEL RECHAZO

Los aloinjertos pueden rechazarse por una respuesta celular o humoral del receptor frente a antgenos del trasplante (histocompatibilidad) presentes en las membranas de las clulas del donante ( v. tambin cap. 146). Los antgenos ms potentes estn regidos por un complejo de loci genticos denominados antgenos del grupo leucocitario humano A (HLA, del ingls human leukocyte antigen); junto con los antgenos del grupo sanguneo ABO, son los principales antgenos del trasplante detectados en los seres humanos. Debido a que los antgenos del trasplante pueden identificarse por sus efectos in vitro, es posible la tipificacin tisular (v. Compatibilidad tisular, ms adelante). La reaccin inmunitaria mediada por linfocitos (celular) frente a los antgenos del trasplante (es decir, la reaccin del husped contra el injerto [RHCI]) es el principal mecanismo del rechazo agudo. Mediante una reaccin de hipersensibilidad retardada similar a la reaccin de la tuberculina, la RHCI destruye el injerto das a meses despus del trasplante y se caracteriza a nivel histolgico por un infiltrado celular mononuclear en el aloinjerto, con grados variables de hemorragia y edema. Habitualmente, se mantiene la integridad vascular, aunque el endotelio arterial parece ser el objetivo bsico de la RHCI. El rechazo celular puede revertirse en muchos casos intensificando el tratamiento inmunosupresor. Tras una reversin satisfactoria de un episodio de rechazo agudo, diversos elementos daados del injerto curan mediante fibrosis y el resto del injerto parece normal. Tras la resolucin del rechazo agudo, el injerto suele sobrevivir durante perodos prolongados, incluso aunque se reduzcan las dosis de frmacos inmunosupresores hasta niveles muy bajos. La explicacin ms probable de este proceso de adaptacin del injerto es la prdida de leucocitos pasajeros, altamente inmunognicos, incluidas las clulas dendrticas (v.ms adelante), y puede deberse al desarrollo de una supresin especfica de la respuesta inmunitaria del receptor frente al donante. En ocasiones se produce un deterioro tardo del injerto, que a menudo progresa de forma insidiosa a pesar de aumentar el tratamiento inmunosupresor. Se piensa que se debe en gran medida a una lesin mediada por anticuerpos. El cuadro anatomopatolgico es diferente al del rechazo agudo. Se afecta sobre todo el endotelio arterial, con una proliferacin extensa que puede ocluir de forma gradual la luz de los vasos, lo que da lugar a isquemia y fibrosis en el injerto. El papel del anticuerpo humoral en el rechazo del injerto es evidente cuando el receptor ha sido sensibilizado previamente (por embarazos, transfusiones sanguneas o trasplantes previos) al HLA del injerto. El trasplante en estas circunstancias conduce de forma casi invariable a un rechazo hiperagudo mediado por anticuerpo, que destruye el injerto en horas e incluso en minutos tras la revascularizacin (v. Compatibilidad tisular, ms adelante). Esta reaccin de rechazo se caracteriza por una trombosis de los vasos pequeos, y el infarto del injerto no responde a los tratamientos inmunosupresores conocidos. Los trasplantes hepticos parecen ser menos susceptibles a este tipo de rechazo agudo mediado por anticuerpos. Probablemente tambin es importante la participacin de los anticuerpos humorales en la destruccin ms retardada del injerto, aunque todava se desconoce. Se suele producir un rechazo similar mediado por anticuerpos si se trasplanta un injerto desafiando las

barreras de los grupos sanguneos observadas normalmente en las transfusiones de sangre. Por tanto, la evaluacin previa del trasplante generalmente comprende la verificacin de la compatibilidad ABO entre el donante y el receptor y la existencia de un entrecruzamiento negativo para anticuerpos tisulares (ausencia de reactividad significativa entre los leucocitos del donante y el suero del receptor in vitro), as como tipificacin tisular para la compatibilidad HLA. EL SISTEMA DEL HLA Un grupo de antgenos tisulares regidos por una regin cromosmica que lleva varios loci genticos, cada uno con mltiples alelos, que tienen relevancia en las reacciones de rechazo del trasplante y que marcan la prevalencia de varias enfermedades. Los antgenos leucocitarios humanos (HLA) se encuentran en diferentes concentraciones en casi todas las clulas nucleadas. La respuesta inmunitaria a estos antgenos es la principal causa de la mayor parte de los episodios de rechazo del injerto. HLA es la designacin de los antgenos que son productos de un complejo de genes dispuestos en varios loci estrechamente relacionados y que en grupo se denominan complejo principal de histocompatibilidad (MHC, del ingls major histocompatibility complex), localizado en el cromosoma 6 (v. tambin Complejo principal de histocompatibilidad en el cap. 146). Los genes son allicos, es decir, que en la poblacin se encuentran diferentes formas de cada gen; todos los alelos son codominantes. Segn las leyes mendelianas, todas las personas tienen dos alelos para cada locus o, posiblemente, un par de alelos idnticos (v. fig. 149-1).

Los antgenos se dividen en dos clases en funcin de su estructura y funcin. La cadena pesada de los antgenos de la clase I la codifican los genes de los loci HLA-A, B o C. Las molculas de la clase I son polipptidos heterodimricos que constan de la cadena pesada unida a una molcula de b2-microglobulina. Estos antgenos se encuentran en la mayora de las clulas nucleadas del cuerpo, as como en las plaquetas, y son homlogas a los antgenos de trasplante serolgicos detectados en otras especies. Los antgenos de la clase II estn formados por dos cadenas polipeptdicas codificadas por genes dentro de la regin HLA-D. La regin HLA-D se divide en subregiones, cada una con genes que codifican las cadenas a y b de la clase II (HLA-DR, DQ y DP). Los antgenos de la clase II se expresan de forma preferente en las clulas presentadoras de antgenos como los linfocitos B, los macrfagos, las clulas dendrticas y algunas clulas endoteliales. Son homlogos a los productos de los genes de respuesta inmunitaria (IR) de otras especies. Debido a que los alelos se numeraron antes de que se identificaran sus loci, los alelos de los loci A y B no se numeraron de forma consecutiva. Desde 1975, el comit de la OMS para los factores HLA ha asignado designaciones aceptadas de forma universal a los alelos individuales de cada locus (p. ej., HLA-A1, HLA-B5, HLA-Cw1, HLA-DR1). En el pasado, a los alelos provisionales se les designaba con una w. Sin embargo, con los desarrollos ms recientes en la secuenciacin del ADN de los genes del HLA, la w se ha suprimido de la mayora de las especificidades serolgicas (el locus C mantiene la w para distinguirlo de los componentes del complemento). A los alelos definidos por secuencias de ADN se les denomina de forma que se identifique el gen y a cada alelo se le asigna un nmero nico que

incluya la especificidad serolgica asociada ms cercana (p.ej.,A*0201, DRB1*0103, DQA1*0102). En la reaccin de rechazo, los antgenos de clase I y clase II desencadenan respuestas diferentes. Las clulas T que responden a las clases I y II pueden distinguirse no slo a nivel funcional, sino por los antgenos de diferenciacin presentes en la superficie de las clulas T respondedoras. Con el desarrollo de los anticuerpos monoclonales (anticuerpos uniformemente idnticos producidos por clulas hbridas) reactivos frente a estos antgenos de diferenciacin, tales antgenos pueden utilizarse para diferenciar las subpoblaciones de clulas T presentes en la reaccin de rechazo. Los linfocitos reactivos frente a la clase I expresan antgenos CD8 a menudo asociados con un efecto citotxico y una funcin celular supresora. La funcin cooperadora celular suele venir dada por las clulas T que expresan el antgeno CD4 que caracteriza a los linfocitos reactivos frente a la clase II. De este modo, aunque la mayor parte de la destruccin inmunitaria de la reaccin de rechazo puede estar dirigida a los antgenos de la clase I a travs de anticuerpos anti-HLA y linfocitos efectores citotxicos, parece que son necesarios linfocitos que responden a los antgenos de clase II para facilitar una reaccin de rechazo mxima. Sin embargo, el HLA no slo existe como diana para la respuesta al aloinjerto. En la respuesta inmunitaria normal, las molculas de HLA propias se unen a pptidos extraos y presentan estos antgenos a los receptores especficos para el antgeno de las clulas T. Dado que las molculas del HLA son muy polimrficas, las molculas de HLA alognicas de las clulas de un rgano trasplantado son reconocidas por el receptor de las clulas T como un HLA extrao, pero de la misma forma que un HLA propio ms un pptido extrao. La mera unin del receptor al HLA del injerto no inicia la respuesta frente al aloinjerto. Tipos celulares especficos dentro del cuerpo parecen actuar como clulas presentadoras de antgeno y producir una segunda seal en la clula T en el momento de la unin al antgeno. Adems, otras glucoprotenas de superficie celular, llamadas integrinas, se adhieren a las estructuras de superficie celular complementarias para estabilizar la unin del receptor de la clula T al antgeno presentado. Parece que las clulas dendrticas, una poblacin celular similar a los macrfagos, actan de forma activa en este papel presentador de antgeno. La activacin de la clula T, tras la unin del receptor a los antgenos de la clula presentadora, es una cadena compleja de acontecimientos intracelulares que conducen a la transcripcin de mltiples genes previamente en reposo de las clulas T cooperadoras CD4+ reactivas frente al antgeno de la clase II. En el proceso de activacin es central la produccin de una citocina, la interleucina 2 (IL-2), y la expresin del receptor de la IL-2 en la superficie de la clula cooperadora. La IL-2 acta de forma autocrina/paracrina para estimular la proliferacin de la clula T. Las clulas T cooperadoras activadas producen tambin una serie de otras linfocinas; favorecen una cascada de acontecimientos que dan lugar a los mecanismos efectores de la destruccin del injerto. Asociaciones de los antgenos de la clase I y la clase II no relacionadas con los trasplantes. Se estn acumulando pruebas de que los genes que codifican estos antgenos (y otros genes estrechamente relacionados en el MHC) son importantes para la funcin inmunitaria general y la salud de un individuo. Varios componentes del complemento y del factor B properdina estn regidos por genes ligados al MHC. Adems, los antgenos del HLA especficos tienen una asociacin estadstica con diferentes enfermedades probablemente autoinmunitarias y con neoplasias de clulas linfoides, aunque el significado patognico de tales asociaciones es incierto. Por ejemplo, la incidencia de psoriasis aumenta en asociacin con el B 13 y el B17, pero se reduce con B12. La espondilitis anquilopoytica y el sndrome de Reiter tienen una correlacin positiva acentuada con el genotipo B27. El DR3 y el DR4 parecen asociarse de forma positiva con la diabetes mellitus tipo I, el DR2 con la esclerosis mltiple y el DR4 con la AR. Por el contrario, parece que las personas con linfomas malignos tienen una incidencia muy reducida del A11. Quiz incluso ms fascinante en el campo del trasplante es la asociacin propuesta del DR6 con un gen Ir que controla la fuerza del rechazo frente a los aloinjertos renales. COMPATIBILIDAD DE LOS TEJIDOS El grado de similitud de los antgenos tisulares del donante y del receptor tiene una determinacin gentica.

La tipificacin de la histocompatibilidad (o tisular) de los linfocitos de la sangre perifrica o de los ganglios linfticos se realiza en muchos centros antes del trasplante para identificar el HLA por medios serolgicos y, por medio de una seleccin adecuada del donante, minimizar las diferencias antignicas entre el donante y el receptor. El emparejamiento del HLA ha mejorado de forma significativa la supervivencia funcional de los trasplantes entre individuos emparentados. Los resultados entre individuos no emparentados tambin muestra una correlacin con el grado de compatibilidad del HLA, aunque de forma mucho menos clara, ya que las diferencias en el complejo de histocompatibilidad en una poblacin mezclada introducen muchas ms variables. En grandes estudios multicntricos de trasplante de rin, el grado de compatibilidad del HLA es uno de los muchos factores que se correlacionan con la supervivencia de los injertos de cadver, especialmente cuando la supervivencia se evala mucho tiempo despus del trasplante. En cambio, en varias series de centros individuales, el papel de la compatibilidad del HLA no es importante. Por ello, lo que suele hacerse en Estados Unidos es compartir riones de cadver por todo el pas slo si hay un emparejamiento completo del HLA con un posible donante. Si no es as, los rganos se trasplantan en un receptor en la regin local del donante. El papel del emparejamiento del HLA en los trasplantes de corazn, hgado, pncreas y pulmn no se ha evaluado de forma tan extensa porque estos rganos deben trasplantarse con rapidez, antes de que pueda completarse la tipificacin tisular. En el trasplante de corazn y pncreas, la supervivencia del injerto parece correlacionarse con la compatibilidad HLA. En particular, el emparejamiento del antgeno de clase II puede conducir a una mejor supervivencia del injerto a largo plazo. La deteccin de una presensibilizacin especfica del posible receptor frente a los antgenos del donante es muy importante para determinar si debe realizarse el trasplante. La presensibilizacin se debe con mayor frecuencia a una exposicin previa a antgenos del donante a travs de transfusiones sanguneas, trasplantes previos o embarazos; se evala mediante una prueba linfocitotxica entre el suero del receptor y los linfocitos del donante en presencia de complemento. Tambin se dispone de otras tcnicas. Un entrecruzamiento positivo suele indicar anticuerpos en el suero del receptor dirigidos contra los antgenos de la clase I del donante. Esto generalmente se considera una contraindicacin para el trasplante porque el rechazo hiperagudo es frecuente. El riesgo/beneficio de las transfusiones sanguneas en pacientes en dilisis que necesitan un trasplante renal es controvertido. Las transfusiones a pacientes con insuficiencia renal terminal pueden sensibilizarles a un posible trasplante renal. Sin embargo, la supervivencia del aloinjerto mejora en los receptores que reciben transfusiones y no se sensibilizan. Parece que las transfusiones podran inducir alguna forma alterada (p. ej., supresin) de respuesta inmunitaria. Con el uso de la ciclosporina (v. ms adelante), el efecto beneficioso de las transfusiones previas al trasplante parece haberse reducido mucho. Debido al riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas (p.ej.,hepatitis y VIH; v. Transmisin de enfermedades virales en cap. 129) y a la disponibilidad de eritropoyetina biosinttica, muchos centros no insisten de forma habitual en la transfusin previa al trasplante de los receptores de rganos. INMUNOSUPRESIN Excepto en los isoinjertos, el tratamiento inmunosupresor raramente puede suspenderse por completo tras el trasplante. Sin embargo, el tratamiento inmunosupresor suele ser necesario slo durante las primeras semanas del trasplante o durante una crisis de rechazo. Posteriormente, el injerto a menudo parece acomodarse y puede mantenerse con dosis relativamente pequeas de inmunosupresores y menos efectos adversos. Frmacos inmunosupresores Los inmunosupresores se utilizan para controlar la reaccin de rechazo y son bsicamente los responsables del xito del trasplante. No obstante, estos frmacos suprimen todas las reacciones

inmunitarias, lo que determina que las infecciones abrumadoras sean la principal causa de muerte en los receptores de trasplante. La prednisolona (i.v.), un corticosteroide, suele administrarse en una dosis elevada (2-20 mg/kg) en el momento del trasplante y despus se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 0,2 mg/kg/d de forma indefinida. Varios meses despus del trasplante, el frmaco puede administrarse a das alternos para reducir los efectos adversos, lo que es particularmente importante en los nios en crecimiento. Suspender la prednisolona puede ser posible en algunos regmenes farmacolgicos, pero esto incrementa algo el riesgo de rechazo. Si ste se produce, la dosis se aumenta bruscamente a pesar del aumento de los efectos adversos. La azatioprina, un antimetabolito, suele administrarse comenzando en el momento del trasplante. Las dosis v.o. o i.v. de 1-2,5 mg/kg/d generalmente se toleran de forma indefinida. Los efectos txicos principales son la depresin de la mdula sea y (raramente) la hepatitis. Desde la llegada de la ciclosporina, muchos centros de trasplante utilizan la azatioprina y dosis bajas de ciclosporina juntas. La ciclofosfamida, un agente alquilante, se utiliza en pacientes que no toleran la azatioprina. Dosis equivalentes son aparentemente iguales en la actividad inmunosupresora. La ciclofosfamida tambin se utiliza en dosis mucho mayores como uno de los principales frmacos inmunosupresores en el trasplante de mdula sea. La toxicidad grave es frecuente con cistitis hemorrgica, alopecia e infertilidad. La ciclosporina, un metabolito fngico, se ha utilizado como inmunosupresor bsico en lugar de los antimetabolitos en el trasplante durante los ltimos dos decenios. Al contrario que los antimetabolitos, la ciclosporina respeta la mdula sea, actuando en su lugar de forma ms selectiva inhibiendo la proliferacin de la clula T y su activacin. Se desconoce el mecanismo molecular bsico de accin. Aunque la ciclosporina puede administrarse sola, suele hacerse junto a otros frmacos, como la azatioprina y la prednisona, lo que permite una reduccin rpida de la dosis de corticosteroides. Las dosis iniciales de ciclosporina son de 6-12mg/kg/d por v.o., que se reducen a un nivel de mantenimiento de 3-5 mg/kg/d poco despus del trasplante. Contrapesando la eficacia de la ciclosporina est su considerable toxicidad. Pueden aparecer nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipertensin refractaria, un aumento de la incidencia de neoplasias y varios efectos adversos menos graves (p. ej., la hipertrofia gingival y el hirsutismo). Los linfomas de clulas B y los trastornos linfoproliferativos policlonales de clulas B se relacionan con la activacin de virus de Epstein-Barr (VEB) y se han observado ms frecuentemente en pacientes que reciben dosis elevadas de ciclosporina o combinaciones de ciclosporina y otros inmunosupresores dirigidos a las clulas T. La nefrotoxicidad es especialmente preocupante. La ciclosporina parece provocar vasoconstriccin de las arteriolas preglomerulares aferentes, provocando finalmente mionecrosis e hipoperfusin glomerular refractaria. El uso prolongado de la ciclosporina puede provocar una insuficiencia renal crnica irreversible. Aunque la concentracin sangunea de ciclosporina puede medirse con facilidad, no hay un medio adecuado de determinar la cantidad de ciclosporina que tiene un efecto teraputico eficaz en un paciente dado. Adems, las concentraciones sanguneas de ciclosporina no se correlacionan de forma fiable con sus efectos txicos. El tacrolimus es un frmaco inmunosupresor para los receptores de trasplantes hepticos. Es un producto derivado que se libera en el crecimiento de un microorganismo cultivado (Streptomyces tsukubaensis). Sus efectos adversos son similares a los de la ciclosporina, aunque la hipertrofia de las encas y el hirsutismo son menos prominentes. Tambin puede inducir diabetes. El tratamiento puede comenzar en el momento del trasplante o despus y puede administrarse por va i.v. o v.o. La dosis suele comenzar con 0,15-0,30 mg/kg/d cuando se administra por v.o. y de 0,05-0,1 mg/kg/d si se administra por va i.v. La determinacin peridica de las concentraciones sanguneas ayuda a regular la dosis, y es esencial conocer las interacciones farmacolgicas indeseables. El tacrolimus puede ser til en pacientes en los que la ciclosporina ha provocado efectos txicos inaceptables o ha sido ineficaz. Otros tratamientos inmunosupresores

Los intentos de obtener una inmunosupresin selectiva comprenden el uso de antisueros frente a linfocitos humanos o clulas tmicas en un esfuerzo para suprimir la inmunidad celular dejando la respuesta inmunitaria humoral del receptor intacta. Tambin se utilizan anticuerpos monoclonales y radiacin. Los tratamientos inmunosupresores en desarrollo son, entre otros, agentes qumicos de diferentes tipos y sustancias biolgicas, como anticuerpos seleccionados por sus propiedades especiales. La globulina antilinfocitaria (GAL) y la globulina antitimoctica (GAT) son complementos tiles que permiten administrar otros inmunosupresores a dosis ms bajas, menos txicas. La administracin de GAL y GAT en el momento del trasplante puede ser beneficiosa por la incidencia de rechazo; adems, su uso permite retrasar el inicio del tratamiento con ciclosporina y su toxicidad. La administracin de GAL y GAT para controlar episodios de rechazo conocidos ha provocado claramente a una tasa de supervivencia del injerto superior. Las posibles reacciones adversas a los sueros heterlogos son las reacciones anafilcticas, la enfermedad del suero o la glomerulonefritis inducida por antgeno-anticuerpo. La utilizacin de fracciones sricas muy purificadas, su administracin i.v. y su combinacin con otros agentes inmunosupresores ha reducido en gran medida la incidencia de estas reacciones. Los anticuerpos monoclonales frente a las clulas T ofrecen una concentracin mucho mayor de molculas de anticuerpo con actividad especfica y menos protenas sricas irrelevantes comparados con las fracciones de antiglobulina policlonales. El anticuerpo monoclonal mrido OKT 3 puede revertir el rechazo. El OKT3 se une al complejo antgeno-receptor de la clula T (TCR/ CD3) provocando inicialmente una activacin inespecfica de la clula T y un sndrome clnico prominente caracterizado por fiebre, rigidez, mialgias, artralgias e irritacin del SNC y del aparato GI. Posteriormente, el OKT 3 bloquea la unin del TCR al antgeno, lo que da lugar a la modulacin de todo el complejo TCR/CD3 de la superficie de la clula T. En el momento del episodio del rechazo agudo se administran 5 mg/d de OKT 3 i.v. durante 10-14 d. El OKT 3 tambin se utiliza en el momento del trasplante; como la GAL, parece que retrasa el inicio de los episodios de rechazo y reduce su incidencia. Sin embargo, los beneficios obtenidos con la profilaxis con este agente deben sopesarse frente a sus efectos adversos txicos, el riesgo de una inmunosupresin excesiva y el riesgo de que el paciente desarrolle anticuerpos neutralizantes frente al anticuerpo monoclonal heterlogo, lo que le hara ineficaz si se necesitara ms tarde para tratar un episodio de rechazo. Como sucede con la ciclosporina a dosis altas, se ha observado una mayor incidencia de trastornos linfoproliferativos de clulas B inducidas por el VEB con el uso repetido del OKT 3. A medida que conozcamos mejor el papel de las distintas subpoblaciones de clulas T en la reaccin de rechazo, el uso de los anticuerpos monoclonales que reaccionen con subpoblaciones especficas permitir incluso una mayor selectividad en la supresin inmunitaria. Por ejemplo, se estn realizando ensayos clnicos con anticuerpos monoclonales que reaccionan con antgenos presentes slo en las clulas T activadas (respetando a las clulas T que no participan en el rechazo). La irradiacin para la inmunosupresin tiene un uso limitado en el trasplante. A veces se irradian el injerto y los tejidos receptores locales, bien como medida inmunosupresora profilctica complementaria o durante el tratamiento de un rechazo establecido. La dosis total (habitualmente 4-6 Gy) est por debajo del umbral que podra causar lesin por radiacin grave del propio injerto. Al tratar una leucemia refractaria, la radiacin de todo el cuerpo con una dosis de 12 Gy combinado con quimioterapia destruye la capacidad inmunitaria del husped (y las clulas leucmicas residuales). Esta irradiacin se sigue de un aloinjerto de mdula sea. El inters en la irradiacin ha vuelto a estimularse por la siguiente observacin: el tratamiento dirigido (con una proteccin adecuada como la utilizada para la enfermedad de Hodgkin) hacia todos los centros linfoides (irradiacin linftica total) parece que proporciona una supresin profunda pero relativamente segura de la inmunidad celular. Parece estar mediada en un principio por la supresin de las clulas T, lo que puede detectarse tras la irradiacin linftica total. En algunos pacientes, ms tarde se ha observado una eliminacin clonal de las clulas reactivas frente a antgenos especficos. La aplicacin de la

irradiacin linftica total al trasplante es prometedora, pero experimental. Tolerancia inmunitaria Con los regmenes inmunosupresores inespecficos utilizados en la actualidad parece conseguirse cierto grado de tolerancia. Sin embargo, los bilogos del trasplante esperan poder dar una supresin especfica y selectiva de la respuesta del paciente slo frente a los antgenos extraos del injerto, permitiendo suspender la inmunosupresin inespecfica. En los animales ha sido relativamente fcil conseguir la tolerancia frente a antgenos que se encuentran en el perodo neonatal cuando el sistema inmunitario est todava madurando; sin embargo, los animales adultos han sido en su mayor parte refractarios a la induccin de tolerancia especfica frente al antgeno. La tolerancia frente a antgenos extraos en los animales adultos ha exigido una observacin cuidadosa de las condiciones (p. ej., la dosis de antgeno, la va de inyeccin y la administracin breve de otros inmunosupresores a dosis txicas). Se estn desarrollando cada vez ms mtodos fiables de producir una falta de respuesta frente a antgenos especficos para el trasplante clnico, y es posible que lleguen a los ensayos clnicos en un futuro cercano.

TRASPLANTE DE RIN
A todos los pacientes con insuficiencia renal terminal (v. cap. 222) se les debe considerar para el trasplante, excepto a aquellos con riesgo de sufrir otra enfermedad que ponga en peligro su vida. El trasplante renal es ahora frecuente: para todos los nios >6 meses de edad con insuficiencia renal, el trasplante de rin es el tratamiento de eleccin. Un trasplante satisfactorio no slo libera al paciente de dilisis prolongadas, sino que tambin le proporciona las otras funciones metablicas del rin (p. ej., la estimulacin eritropoytica y la homeostasia del calcio). La supervivencia del paciente 1 ao despus de un trasplante a partir de un donante emparentado vivo es >95%, con un porcentaje de aloinjertos funcionantes del 90%. Posteriormente, se observa una prdida anual del injerto del 3-5%, incluida la debida a la muerte del paciente. La tasa de supervivencia del paciente al cabo de un ao tras un trasplante de un cadver es del 90% y la supervivencia del injerto vara entre el 70 y el 90% en diferentes centros. En aos posteriores se pierden el 5-8% de los injertos anualmente. Varios receptores de trasplantes renales tienen ahora injertos que han funcionado durante ms de 30 aos. Aunque se pensaba que el trasplante en pacientes mayores de 55 aos conllevaba un riesgo inaceptable, el uso cuidadoso de los frmacos inmunosupresores y un control inmunolgico cercano permiten el aloinjerto en pacientes seleccionados en la sptima dcada de su vida e incluso despus. Seleccin del donante y conservacin de rin. Los aloinjertos renales se obtienen a partir de familiares vivos o de cadveres, excluyendo donantes con antecedentes de hipertensin, diabetes o enfermedades malignas (excepto posiblemente aquellos con neoplasias del SNC). En los posibles donantes vivos se evalan tambin la estabilidad emocional, la funcin renal bilateral normal, la carencia de otras enfermedades sistmicas y la histocompatibilidad. Un donante vivo sacrifica su capacidad renal de reserva, puede tener conflictos psicolgicos complejos y se enfrenta a cierta morbilidad debido a la nefrectoma; sin embargo, el pronstico a largo plazo significativamente mejorado para un receptor de un aloinjerto con un buen grado de compatibilidad suele justificar la consideracin del donante emparentado. Alrededor de 2 de cada 3 trasplantes renales proceden de cadveres de personas previamente sanas que sufrieron una muerte cerebral pero mantenan una funcin cardiovascular y renal estable. Tras la muerte cerebral, los riones fueron extirpados lo ms rpido posible y se enfriaron mediante perfusin. Para el almacenamiento hipotrmico simple se utilizan soluciones de enfriado especiales, que contienen concentraciones relativamente elevadas de sustancias poco permeables (p. ej., manitol o hetastarch) y concentraciones de electrlitos que se aproximan a las concentraciones intracelulares, para irrigar el rin que despus se almacena en una solucin helada. Los riones conservados de esta forma suelen funcionar bien si se trasplantan antes de 48 h. Utilizando la tcnica ms compleja de perfusin hipotrmica pulstil continua con un perfundido oxigenado basado en el plasma, se han trasplantado con

xito riones tras una perfusin ex vivo de hasta 72 h. Preparacin previa al trasplante y procedimiento. La preparacin previa al trasplante comprende la hemodilisis para asegurar un estado metablico relativamente normal y la provisin de una va urinaria inferior funcional y libre de infecciones. Puede ser necesaria una reconstruccin de la vejiga, una nefrectoma de los riones infectados o la construccin de un asa ileal para el drenaje del aloinjerto. El rin trasplantado suele colocarse a nivel retroperitoneal en la fosa ilaca. Se realizan anastomosis vasculares a los vasos ilacos y se establece la continuidad ureteral. Tratamiento del rechazo. A pesar de la profilaxis con inmunosupresores iniciada justo antes del momento del trasplante, la mayora de los receptores sufren uno o ms episodios de rechazo agudo en el perodo precoz postrasplante. El deterioro de la funcin renal, la hipertensin, la ganancia de peso, el dolor a la presin y la tumefaccin del injerto, la fiebre y la aparicin en el sedimento urinario de protenas, linfocitos y clulas tubulares renales sugieren el rechazo. Si el diagnstico no est claro, se realiza una biopsia con aguja percutnea para realizar una evaluacin histopatolgica del tejido. En los receptores tratados con ciclosporina, a veces es difcil diferenciar una nefrotoxicidad inducida por el frmaco de un rechazo, incluso con la biopsia. El tratamiento inmunosupresor intensificado habitualmente revierte el rechazo. Si no se puede revertir, el tratamiento inmunosupresor se reduce progresivamente y el paciente vuelve a la hemodilisis a esperar un trasplante posterior. Si la respuesta de rechazo al retirar la inmunosupresin da lugar a hematuria, dolor a la presin en el injerto o fiebre, es necesaria la nefrectoma del rin trasplantado. La mayora de los episodios de rechazo u otras complicaciones (v. ms adelante) aparecen en los 3-4 primeros meses del trasplante; la mayora de los pacientes vuelven entonces a un estado de salud y actividad ms normales. Sin embargo, a no ser que se produzcan efectos txicos o una infeccin grave, los inmunosupresores deben mantenerse, ya que incluso una breve supresin puede precipitar el rechazo. Complicaciones. Algunos pacientes sufren un rechazo crnico del injerto. Otras complicaciones tardas son la toxicidad farmacolgica, la recidiva de la enfermedad renal subyacente, los efectos adversos de la prednisona y la infeccin. Adems, aumenta la incidencia de neoplasias malignas en los receptores de aloinjertos renales. El riesgo de carcinoma epitelial es 10-15 veces superior a lo normal; el de linfoma, de 30 veces. El tratamiento de estas neoplasias es similar al del cncer en pacientes sin inmunosupresin. La reduccin o interrupcin de la inmunosupresin no suele ser necesaria para tratar los epiteliomas epidermoides, pero s se recomienda para tumores ms agresivos y linfomas. En los ltimos aos ha aumentado la frecuencia de linfomas de clulas B asociados con el VEB en los receptores de trasplantes. Aunque se han propuesto asociaciones individuales con la administracin de ciclosporina y protocolos que utilizan GAL y OKT 3, la correlacin ms probable es con el grado global de inmunosupresin conseguido con los inmunosupresores ms potentes.

TRASPLANTE DE HGADO
El trasplante heptico es necesario en la disfuncin heptica terminal. Las tasas de supervivencia han mejorado mucho con los avances en la tcnica quirrgica, la administracin de ciclosporina y una mejor seleccin del paciente. La supervivencia al cabo de un ao ha subido de un 30 a un 80-85% dependiendo del estado previo a la operacin de los pacientes. Las muertes tardas han sido raras y a menudo se han atribuido a la recurrencia de la enfermedad (p. ej., cncer, hepatitis) en lugar de a dificultades posteriores al trasplante. Un nmero cada vez mayor de pacientes tienen ahora aloinjertos funcionantes desde hace ms de dos decenios. Los receptores de trasplantes con xito pueden volver a una actividad social y laboral normal. La llegada de la ciclosporina ha permitido una reduccin precoz de la dosis de corticosteroides, lo que da lugar a una cicatrizacin postoperatoria mejor y una mayor resistencia a las infecciones graves. Con la mejora de los resultados, ms pacientes se aceptan para el trasplante antes de alcanzar una fase final debilitada. Si un injerto fracasa, es posible otro trasplante heptico. En el momento actual, el 5-15% de los pacientes con trasplante de hgado que habran fallecido reciben un segundo trasplante, con una tasa

de xito >60%. La mejora en la tasa de xito se debe no slo a la ciclosporina, sino tambin a muchos detalles en el tratamiento del paciente. Las indicaciones para el trasplante de hgado han sido principalmente enfermedades que provocan insuficiencia heptica crnica. En la insuficiencia aguda, el pronstico es difcil de evaluar, el tiempo para obtener un donante vivo idneo es a menudo inadecuado y el riesgo de infeccin viral recurrente en el hgado trasplantado es importante. Esto ocurre con ciertas intoxicaciones, por ejemplo, paracetamol. Sin embargo, si se puede procurar un hgado con rapidez, el trasplante puede salvar a los pacientes con insuficiencia heptica aguda y fulminante incluso tras el comienzo del coma heptico. La hepatitis crnica terminal y la cirrosis biliar son las indicaciones ms frecuentes para un trasplante heptico en los adultos, mientras que la atresia biliar y los dficit metablicos innatos lo son en los nios. Los pacientes con una neoplasia maligna primaria tienen un pronstico relativamente malo; el tumor recurre a menudo tras el trasplante en el paciente inmunodeprimido, lo que provoca que la supervivencia al cabo de un ao sea de alrededor del 20%. Sin embargo, si el carcinoma heptico, especialmente el de tipo fibrolamelar, se limita al hgado, se han obtenido supervivencias prolongadas. Seleccin del donante. Los donantes cadver de hgados deben haber sido previamente personas sanas con un tamao y un ABO compatible con el receptor. El antecedentes de disfuncin heptica, hipotensin que necesit un tratamiento vasopresor prolongado, de infeccin sistmica o de signos de isquemia o lesin heptica sugeridas por una elevacin de las enzimas hepticas excluyen la utilizacin del rgano. Conservacin del hgado y procedimientos de trasplante. No disponemos de mtodos de conservacin heptica extracorprea prolongada; los hgados se almacenan en condiciones fras generalmente durante 8-16 h tras su extirpacin. Se han trasplantado con xito injertos almacenados durante >24 h, pero la incidencia de malfuncin del injerto aumenta con el almacenamiento prolongado. La tipificacin y emparejamiento tisular suelen realizarse de forma retrospectiva. La hepatectoma del receptor, que puede en ocasiones provocar una prdida de sangre intraoperatoria de ms de 20 unidades, es la parte ms exigente del procedimiento del trasplante y a menudo se realiza en el seno de una hipertensin portal y tras una ciruga hepatobiliar previa. Las necesidades de transfusin en un receptor de trasplante adulto suelen ser menores de 8-10 unidades. Para completar el trasplante son necesarias cinco anastomosis: la vena cava heptica, la vena cava intraheptica, la vena portal, la arteria heptica y el conducto biliar. La colocacin heterotpica del hgado, que proporciona un hgado auxiliar, obvia algunas dificultades tcnicas. Sin embargo, debido a que los resultados han sido desalentadores, esta tcnica slo se ha utilizado de forma experimental. Debido a que se dispone de pocos donantes de un tamao adecuado para los nios, se estn utilizando injertos de tamao reducido que consisten en un segmento de un hgado adulto; los resultados parecen ser equivalentes a los de los injertos peditricos de tamao completo. Tambin se ha realizado con xito el trasplante del segmento izquierdo de un progenitor a un nio, pero todava es necesario evaluar el papel final de los parientes vivos como donantes. Tratamiento del rechazo. Sorprendentemente, los aloinjertos hepticos se rechazan de una forma menos intensa que otros aloinjertos de rganos. Por ejemplo, no siempre tiene lugar el rechazo hiperagudo de un hgado en los pacientes previamente sensibilizados a los antgenos del HLA o con incompatibilidad ABO. Las razones de este hecho se desconocen. Sin embargo, cuando el rechazo agudo fulminante o el rechazo crnico es refractario al tratamiento inmunosupresor, el tratamiento ser un nuevo trasplante. El sndrome del conducto biliar evanescente, caracterizado por una colestasis intraheptica con una conservacin de la funcin hepatocelular, es un patrn de rechazo crnico. El tratamiento inmunosupresor tpico en un adulto se realiza con ciclosporina, habitualmente 4-6 mg/kg/d i.v. que comienza en el momento del trasplante y despus 8-14 mg/kg/d por v.o. cuando se tolera la alimentacin por esta va. Si se produce una disfuncin renal se reducen las dosis, y se utilizan las concentraciones sanguneas para aproximar la medida adecuada de la dosis. Los nios requieren a menudo dosis superiores para mantener concentraciones sanguneas adecuadas. Si en el postoperatorio se utiliza un tubo en T para drenar la va biliar, entonces pueden ser necesarias dosis ms elevadas por la prdida de ciclosporina por la bilis. Lo habitual es comenzar con metilprednisolona i.v. o prednisona

v.o. a aproximadamente 10 mg/kg/d y reducirla de forma escalonada hasta una dosis de mantenimiento de 0,2 mg/kg/d. A veces tambin se utiliza 1-2mg/kg/d de azatioprina por v.o. o i.v. Los episodios de rechazo agudos leves pueden ser autolimitados. El rechazo se sospecha cuando aparecen hepatomegalia, una bilis de color claro (que se ve en el drenaje del tubo en T) o hipocolia y, si hay sntomas de anorexia, dolor en el lado derecho y fiebre. La ictericia y las concentraciones sricas elevadas de enzimas hepticas son hallazgos corroboradores. La biopsia con aguja puede proporcionar una confirmacin anatomopatolgica. Los episodios sospechosos de rechazo se tratan con corticosteroides, globulina antitimoctica (GAT) o anticuerpos monoclonales por va i.v. Pueden esperarse numerosas complicaciones, incluidas las atribuibles a la propia y compleja operacin, adems del rechazo y las consecuencias de intentar controlarlo.

TRASPLANTE DE CORAZN
Resultados recientes de los trasplantes cardacos han mostrado una supervivencia y rehabilitacin prolongadas, iguales a las de los pacientes que reciben aloinjertos renales de cadver, lo que ha llevado a utilizar ms los trasplantes para tratar cardiopatas terminales. La rehabilitacin de los receptores que sobreviven ms de 1 ao es excelente; ms del 95% de los pacientes consiguen un estado cardiolgico de clase I de la New York Heart Association, y ms del 70% vuelven a su empleo con plena dedicacin. Las indicaciones frecuentes son la miocardiopata, la enfermedad coronaria terminal y la incapacidad para abandonar los aparatos de apoyo cardaco tras un IM o una ciruga cardaca que no implique un trasplante. Los criterios de seleccin del receptor han sido rigurosos; el 25% de los pacientes considerados adecuados para el trasplante fallecen de la cardiopata antes de disponer de un rgano adecuado. Como apoyo intermedio pueden utilizarse dispositivos de asistencia ventricular izquierda y corazones artificiales. La evaluacin del donante comprende la evaluacin de la funcin cardaca, el estado pulmonar, la concordancia del tamao y la compatibilidad del grupo sanguneo ABO. Los corazones que se donan se conservan mediante hipotermia simple. El tiempo total de isquemia se mantiene menos de 4-6 h, lo que excluye la posibilidad de obtenerlos de hospitales distantes. Procedimiento del trasplante. El corazn se trasplanta en una posicin ortotpica con anastomosis de la aorta, la arteria pulmonar y las venas pulmonares. El retorno venoso se consigue por medio de una sola anastomosis que une la pared posterior retenida de la aurcula derecha del receptor con la del rgano donante. Tratamiento del rechazo. Los regmenes inmunosupresores son similares a los del trasplante renal o heptico. La supervivencia real al cabo de un ao es de alrededor del 80% para los pacientes que reciben ciclosporina y de hasta el 60% para aquellos que reciben azatioprina. Se ha reducido el rechazo en el perodo postoperatorio inicial; alrededor del 40% de los pacientes no sufren rechazo comparados con menos del 10% de los que reciben azatioprina. El comienzo del rechazo puede venir precedido de fiebre, malestar general, taquicardia, hipotensin e insuficiencia cardaca, sobre todo del lado derecho. Pueden aparecer arritmias en los episodios de rechazo ms intensos. En los casos ms leves, slo los signos encontrados en la biopsia pueden sugerir el rechazo. Con la utilizacin de la ciclosporina, cada vez se ha utilizado ms la biopsia endomiocrdica transvenosa habitual para diagnosticar el rechazo, porque a menudo se carece de otros signos y sntomas y el rechazo se puede detectar antes de que la funcin del injerto se deteriore. El rechazo se trata con corticosteroides y GAT o OKT 3, si es necesario. El rechazo leve detectado mediante criterios histolgicos pero sin secuelas clnicas detectables no requiere tratamiento. Complicaciones. La infeccin causa ms de la mitad de todas las muertes tras un trasplante cardaco; otras causas importantes son el rechazo, la arterioesclerosis de la arteria coronaria del injerto y las neoplasias malignas, cada una responsable del 5-20% de las muertes. La arteriosclerosis del injerto acelerada aparece como secuela en alrededor del 25% de todos los trasplantes cardacos realizados con xito. Esto puede deberse al resultado de un rechazo crnico e indolente mediado por mecanismos humorales. Parece que la ciclosporina, que aumenta mucho la incidencia de hipertensin tras el

trasplante, tambin puede exacerbar la aterosclerosis coronaria del injerto, quiz por toxicidad directa sobre la vasculatura coronaria igual que se ve en el rin. En pacientes con infecciones por citomegalovirus tras el trasplante se ha sospechado una mayor incidencia de aterosclerosis coronaria del injerto, lo que sugiere que en el desarrollo de esta complicacin tarda devastadora puede participar una respuesta inmunitaria frente a antgenos virales.

TRASPLANTE DE PULMN Y DE PULMN-CORAZN

El trasplante de pulmn presenta problemas especiales por el riesgo de infecciones graves en un rgano trasplantado que est continuamente expuesto a aire ambiente no esterilizado y que depende del mecanismo de la tos, que el trasplante impide. La supervivencia actual al ao de un receptor de un trasplante de pulmn es de alrededor de un 70% en la poblacin de pacientes que prcticamente no tiene posibilidades de sobrevivir sin el trasplante. La tasa de supervivencia a largo plazo del trasplante de pulmn no se ha establecido completamente, pero la incidencia de prdida tarda del injerto tras el trasplante parece ser menor que en otros rganos. La rehabilitacin funcional es buena; la mayora de los receptores reanudan sus actividades diarias. La capacidad de ejercicio est ligeramente limitada debido a la respuesta de hiperventilacin. Las opciones para el trasplante de pulmn son un solo pulmn, los dos pulmones o el trasplante combinado de corazn-pulmn. El primero es el que ms se ha realizado. Las ventajas del trasplante de dos pulmones y de corazn-pulmn son la eliminacin de todo el tejido potencialmente enfermo del trax, y del trasplante de corazn-pulmn una cicatrizacin ms segura de la anastomosis traqueal por la presencia de colaterales coronariobronquiales dentro del bloque corazn-pulmn. Las desventajas son la naturaleza ms extensa de las operaciones y el hecho de que la reposicin corazn-pulmn requiere circulacin extracorprea, la necesaria compatibilidad estrecha en cuanto al tamao del trax, el uso de dos o tres rganos donantes para un receptor y, en algunos casos, la sustitucin de un corazn normal por otro que puede sufrir una disfuncin posterior al trasplante. Las indicaciones del trasplante corazn-pulmn son la enfermedad vascular pulmonar o la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa en la que est indicada la extirpacin de todo el tejido pulmonar (p. ej., ciertos casos de fibrosis qustica). Cuando no hay una anomala cardaca intrnseca o secundaria, el corazn original del receptor de trasplante corazn-pulmn puede convertirse a su vez en donante para un trasplante cardaco. El trasplante de un solo pulmn est ms claramente indicado para los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva. Sus ventajas son la relativa simplicidad del procedimiento quirrgico que evita la anticoagulacin sistmica y la circulacin extracorprea, la mayor amplitud aceptable para el emparejamiento del tamao entre el donante y el receptor y el uso ptimo de rganos, que deja disponible el corazn (y el pulmn contralateral) para otros receptores. Las desventajas son la posibilidad de un desequilibrio ventilacin/perfusin entre los pulmones original y trasplantado y una mala cicatrizacin de las anastomosis bronquiales. Envolver las anastomosis bronquiales con epipln ha reducido pero no eliminado este ltimo problema. El trasplante de los dos pulmones elimina todo el tejido pulmonar enfermo y en teora puede aplicarse a todos los pacientes que no tienen una anomala cardaca irreversible. Sin embargo, la divisin de las arterias bronquiales del donante y las colaterales broncocoronarias complican la cicatrizacin traqueal. Seleccin del donante y conservacin. Los pulmones procedentes de cadver deben pertenecer a personas no fumadoras menores de 40 aos de edad. Debe haber signos mnimos de consolidacin en la radiografa de trax y la oxigenacin ayudada con ventilador debe ser normal. La conservacin del pulmn no est bien desarrollada; el trasplante pulmonar debe realizarse con rapidez. Con frecuencia antes de la extirpacin se infunde in situ, a travs de las arterias pulmonares del donante, una solucin fra de cristaloides que contiene prostaciclina. Otra posibilidad es enfriar el pulmn donante por va sistmica utilizando circulacin extracorprea, lo que evita introducir el cristaloide dentro de la vasculatura pulmonar. Procedimiento del trasplante. Para el trasplante de un solo pulmn se realiza una toracotoma lateral en el receptor. Para las anastomosis se utilizan manguitos de arteria pulmonar, vena pulmonar y

bronquio. Si el paciente no tolera el pinzamiento de la arteria pulmonar, ser necesaria la circulacin extracorprea. El trasplante de corazn-pulmn se realiza mediante circulacin extracorprea a travs de una toracotoma media con anastomosis artica y auricular derecha. La anastomosis traqueal se realiza en un punto situado inmediatamente por encima de la bifurcacin. Los trasplantes de los dos pulmones precisan una reconstruccin quirrgica ms elaborada de los vasos y de las vas areas, pero han tenido un xito creciente en los ltimos aos en los pacientes con un corazn normal. Tratamiento del rechazo. El tratamiento se realiza con corticosteroides administrados rpidamente i.v. a dosis altas, GAT u OKT3. La GAL o el OKT 3 profilctico se utilizan con frecuencia durante las primeras dos semanas posteriores al trasplante. El rechazo agudo se produce en ms del 80% de los pacientes, pero puede tratarse satisfactoriamente en un porcentaje muy grande de los casos. El rechazo pulmonar ocurre con ms frecuencia que el rechazo cardaco en los receptores de trasplantes de corazn-pulmn, de manera que las biopsias de endomiocardio no son siempre tiles. El rechazo se caracteriza por fiebre, disnea y reduccin de la SaO 2 y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). El infiltrado intersticial que se ve en la radiografa es difcil de distinguir del de una infeccin. Para el diagnstico se utilizan a menudo broncoscopia con lavado y biopsia transbronquial. Complicaciones. Los procesos ms preocupantes se relacionan con una mala cicatrizacin de las anastomosis bronquiales o traqueales. Hasta el 20% de los receptores de un solo pulmn sufren una estenosis bronquial, que puede tratarse a menudo con dilatacin o la colocacin de un stent. Para evitar interferir con la cicatrizacin de la estenosis bronquial, se omiten los corticosteroides del rgimen inmunosupresor en el perodo postoperatorio precoz. Se utilizan dosis relativamente elevadas de ciclosporina (10-14 mg/kg/d por v.o.) y azatioprina (1,5-2,5 mg/kg/d por v.o. o i.v.). Una complicacin tarda del trasplante de pulmn es una bronquiolitis obliterante que causa una obstruccin lentamente progresiva de la va area. Puede ser una manifestacin del rechazo crnico. Se produce una reduccin del FEV1 sin signos de ningn proceso pulmonar.

TRASPLANTE DE PNCREAS
El trasplante de pncreas es nico entre los trasplantes de rganos vascularizados: en lugar de utilizarse para salvar la vida, intenta estabilizar o evitar las complicaciones devastadoras del rgano diana de la diabetes tipo I. Si las complicaciones de la diabetes (p. ej., la nefropata, la retinopata, la neuropata, la aterosclerosis acelerada) son el resultado directo de una mala homeostasia de la glucosa, la normalizacin de la glucemia del paciente puede estabilizar la progresin de estos procesos secundarios. Existen datos insuficientes para saber si se pueden conseguir tales resultados. El xito del trasplante pancretico se mide por la capacidad del receptor de permanecer con una glucemia normal sin necesidad de insulina exgena. En el ltimo decenio, las tasas de xito globales han mejorado desde <40% a >80% y varios centros comunican que ms del 85% de los receptores siguen sin necesitar insulina. La mejora en las tasas de xito se ha debido principalmente a la mejora de los regmenes de inmunosupresin y a los avances tcnicos. Seleccin del receptor y del donante. El trasplante de pncreas no es adecuado para todos los pacientes diabticos. Debido a que el receptor intercambia los riesgos de la inyeccin de insulina por los riesgos de la inmunosupresin, el trasplante de pncreas se ha limitado generalmente slo a los pacientes que ya necesitaban recibir frmacos inmunosupresores (es decir, diabticos con insuficiencia renal que reciben un trasplante de rin). Sin embargo, algunos centros estn realizando ahora trasplantes aislados de pncreas en pacientes diabticos sin nefrosclerosis diabtica terminal pero con otras complicaciones graves de la diabetes. Cada vez se han utilizado ms los trasplantes simultneos de pncreas-rin a partir de un solo cadver con resultados metablicos excelentes. El receptor se expone de este modo a la induccin de inmunosupresin con dosis elevadas slo una vez y, como los dos rganos proceden del mismo donante, el rechazo puede controlarse en el rin, que parece ms proclive a este proceso que el pncreas, donde la deteccin del rechazo es difcil. Aunque la morbilidad postoperatoria aumenta tras el trasplante combinado, la supervivencia del aloinjerto renal no se altera.

Los donantes suelen tener entre 10 y 55 aos sin antecedentes de intolerancia a la glucosa ni consumo excesivo de alcohol. (No resultan tiles la glucosa ni la amilasa srica en el momento de la muerte, ya que estos valores estn a menudo elevados en el marco de un traumatismo craneal y una reanimacin de un traumatismo, incluso cuando el pncreas es normal.) Procedimiento del trasplante. Entre los avances tcnicos se encuentran el trasplante de todo el pncreas, que proporciona ms clulas secretoras de insulina, en lugar de un segmento. Adems, la incidencia de trombosis del injerto tras el trasplante se ha reducido mucho. Se ha demostrado que el drenaje de las secreciones exocrinas del pncreas en la vejiga urinaria a travs de un conducto realizado a partir de un pequeo segmento de duodeno del donante, es superior a la del procedimiento que se utilizaba anteriormente. Sin embargo, con el drenaje vesical del pncreas, existe una prdida obligada de bicarbonato y un aumento de las IVU. En los ltimos aos se ha utilizado cada vez ms la unin del segmento de duodeno del donante directamente al intestino delgado del receptor. El aloinjerto se coloca en una posicin lateral en la parte inferior del abdomen. Las anastomosis vasculares en un trasplante de pncreas son las arterias celaca y gastroentrica superior y la vena porta del donante a la arteria y vena ilacas del receptor, respectivamente. Esto da lugar a que la insulina secretada pase a la circulacin sistmica en lugar de a la portal con una hiperinsulinemia basal en ayunas. Tratamiento del rechazo. La inmunosupresin es la misma que la utilizada por los pacientes con trasplantes renales (v. ms atrs). En los tratamientos de induccin y de rechazo suelen utilizarse GAL o OKT 3. Complicaciones. Las principales complicaciones, adems de las mencionadas antes, son el rechazo, la infeccin y la pancreatitis del injerto. En los pacientes que han recibido un trasplante aislado de pncreas es difcil detectar el rechazo, porque ste destruir la mayora de los injertos antes de que puedan verse anomalas en el metabolismo de la glucosa. No obstante, con un emparejamiento HLA excelente, la tasa de supervivencia del injerto es del 80%, comparable con la tasa de xito global del trasplante combinado de rin-pncreas. ALOINJERTO DE CLULAS DE ISLOTE PANCRETICO El trasplante de clulas de islote ha sido limitado en los seres humanos por problemas en la obtencin de suficientes clulas de islote. Recientemente, se ha conseguido la independencia de insulina en diabticos trasplantados con aloinjertos de islotes, utilizando clulas obtenidas de varios pncreas de cadver. No se sabe si se podr obtener una glucemia normal prolongada. El trasplante de clulas de islote tiene varias ventajas: las clulas pueden introducirse con facilidad dentro de la circulacin portal del receptor mediante la canalizacin de la vena umbilical sin necesidad de una operacin importante y los islotes se pueden conservar congelados. Tambin existe la posibilidad de tratar las clulas de los islotes para reducir su inmunogenicidad.

TRASPLANTE DE MDULA SEA

En los ltimos dos decenios, el trasplante de mdula sea alognico (TMO) ha evolucionado desde un procedimiento experimental reservado para pacientes con leucemia refractaria hasta un rea de investigacin clnica de expansin rpida que ofrece una cura potencial para los pacientes con anemia aplsica, leucemia aguda y crnica, cncer de mama y tipos seleccionados de linfoma. El objetivo del TMO es aportar una poblacin de clulas primordiales sanas que se diferenciar a clulas sanguneas para reponer las clulas deficientes o patolgicas del husped. Los regmenes preparatorios intensivos, una profilaxis eficaz de la enfermedad de injerto contra husped (EICH), el tratamiento con regmenes que se basan en la ciclosporina y la mejora en la asistencia de apoyo (p. ej., antibiticos, profilaxis del herpes virus y los citomegalovirus) ha conducido a una mejora significativa de la supervivencia a largo plazo sin enfermedad de los pacientes que se someten a un TMO. Se est estudiando el tratamiento con citocinas tras el TMO (p. ej., con factor estimulante de colonias) para ver si se puede mejorar o acelerar

el proceso de implantacin. Indicaciones. Pueden beneficiarse de un TMO los pacientes con leucemia mieloblstica o leucemia linfoblstica. Los pacientes con una leucemia mieloide aguda trasplantados en primera remisin pueden ahora esperar una probabilidad aproximada de un 50-60% de supervivencia prolongada sin enfermedad. Tambin se consiguen posibilidades similares tras el trasplante de adultos con leucemia linfoblstica aguda en las primeras remisiones. La probabilidad de recada se correlaciona con el estado de remisin en el momento del trasplante, que va desde un 20% en la primera remisin a un 60% en la enfermedad ms avanzada. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con leucemia mieloide crnica que recibieron un TMO en la fase de remisin es del 60-70%. El TMO peditrico ha aumentado debido a su potencial para curar a los nios con enfermedades genticas (p. ej., talasemia, anemia de clulas falciformes, inmunodeficiencias, errores innatos del metabolismo). Indicaciones del donante. El factor clave que limita el uso del TMO es la ausencia de donantes. Como slo el 25-30% de los pacientes tienen un hermano con un HLA idntico, a menudo son necesarios otros donantes. Existen dos posibilidades: 1) la mdula puede proceder de un donante vivo no emparentado; la donacin de mdula es un procedimiento simple y seguro. Estn aumentando los registros nacionales e internacionales de donantes voluntarios para aumentar la posibilidad en encontrar un emparejamiento exacto del HLA para cualquier receptor dado. 2) Se han utilizado cada vez ms donantes emparentados que tienen un HLA idntico. Los resultados con cualquiera de estos procedimientos sugiere una probabilidad de supervivencia sin enfermedad prolongada del 30-50% en pacientes con leucemia aguda o crnica o anemia aplsica; es decir, que en la mayora de las situaciones los resultados son algo inferiores a los de mdulas de hermanos con HLA idntico. Otra opcin para el TMO es el trasplante autlogo (extraccin de la propia mdula del paciente cuando se ha conseguido una remisin completa, seguida de un tratamiento ablativo del paciente con la esperanza de destruir cualquier tumor residual y del rescate con la propia mdula sea del paciente). Desde que se utiliza un autoinjerto, no es necesaria ninguna inmunosupresin salvo la dosis elevada de quimioterapia utilizada para erradicar el tumor y eliminar la mdula sea; los problemas posteriores al trasplante respecto a la EICH son mnimos. Las indicaciones del TMO autlogo son las recadas de linfoma sensible a quimioterapia, en el que se ha conseguido un xito de un 30-40%, y la leucemia aguda en remisin, en la que se ha observado una tasa de xito del 20-50%. Las tasas de xito son inferiores en la enfermedad ms avanzada y con los cnceres slidos que responden (p. ej., tumores de mama o de clulas germinales). Sigue habiendo dos obstculos principales para una aplicacin satisfactoria del TMO autlogo: la posibilidad de contaminacin del inculo medular con clulas tumorales y la ausencia de actividad de injerto frente al tumor (al contrario de lo que se ve en el TMO alognico), que contribuyen a las tasas de recidiva tumoral ms elevadas observadas. Por ello, el desarrollo de esquemas para purgar la mdula ex vivo y para modular la respuesta inmunitaria del receptor tras un trasplante constituyen un rea activa de investigacin. Preparacin del receptor. El desarrollo de regmenes preoperatorios intensos ha mejorado el resultado al reducir la incidencia del rechazo y recada. Estos regmenes han aumentado el potencial antitumoral y antileucmico y han dado lugar a una mieloablacin superior, necesaria para destruir la mdula del husped y dejar sitio para el injerto donante sin comprometer los elementos estromales esenciales para la implantacin. Los regmenes preoperatorios tambin suprimen el sistema inmunitario del paciente para permitir la aceptacin del injerto. Los pacientes reciben dosis elevadas de ciclofosfamida y radiacin corporal total, o ambas, en los regmenes de preparacin estndar. La tasa de rechazo es <5% en los trasplantes para los pacientes con leucemia a partir de donantes con el HLA idntico. Para los pacientes con anemia aplsica y mltiples transfusiones, la tasa de rechazo se ha reducido de forma significativa por el aumento de la inmunosupresin durante la induccin del trasplante. Los dos regmenes preoperatorios ms frecuentes son la ciclofosfamida a dosis elevadas (p. ej., 60 mg/kg/d durante 2 d) y la irradiacin corporal total o un rgimen de busulfn (p. ej., 4 mg/kg/d durante 4 d) y ciclofosfamida sin irradiacin corporal total. A veces se aaden otros frmacos (p. ej., etopsido y citarabina) a estos regmenes de trasplante para maximizar

las propiedades antitumorales, la mieloablacin y la inmunosupresin. Procedimiento del trasplante. El procedimiento del trasplante es relativamente sencillo. A los pacientes se les administran dosis elevadas de quimioterapia y radiacin corporal total, o ambas. Despus se aspira la mdula a partir de la cresta ilaca de un donante con el HLA compatible y se administra por va i.v. en el paciente. Los pacientes tienen una pancitopenia intensa hasta que el injerto se implanta, habitualmente en las 2-3 primeras semanas de inyectar la mdula sea. Complicaciones. Las complicaciones precoces son que el husped rechace la mdula sea, la EICH aguda y las infecciones. Las complicaciones tardas son la EICH crnica, la inmunodeficiencia prolongada y la recurrencia de la enfermedad. Enfermedad injerto contra husped. La EICH es una enfermedad en la que clulas T inmunocompetentes del donante reaccionan frente a los antgenos de un receptor inmunodeprimido. El principal problema en el trasplante alognico es la prevencin y control de la EICH. Los sntomas y signos de la EICH aguda son la fiebre; la dermatitis exfoliativa; la hepatitis con hiperbilirrubinemia; los vmitos; la diarrea y el dolor abdominal que puede progresar a leo, y la prdida de peso. Aunque el mejor conocimiento del complejo principal de histocompatibilidad ha ayudado a conocer la etiologa de la EICH, los pacientes emparejados para los loci A, B, C y DR tienen una incidencia de EICH del 30-60%. Resulta sorprendente que el sndrome de la EICH se ha comunicado incluso en pacientes que reciben trasplantes singnicos (entre gemelos idnticos) o trasplantes autlogos (con su propia mdula). Aunque la introduccin de la ciclosporina a principios de los 80 ha reducido mucho la incidencia y gravedad de la EICH, contina siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave tras un TMO alognico. Alrededor de 1/3 a 1/2 de receptores de TMO sufren una forma crnica ms indolente de EICH. Aunque la piel, el hgado y el intestino siguen siendo los rganos ms afectados, tambin se observan otras reas de afectacin (p. ej., articulaciones, pulmn). Resulta interesante que puede aparecer una bronquiolitis obliterante similar a la que se ve tras un trasplante de pulmn. Finalmente, el 20-40% de los pacientes fallecen de las complicaciones asociadas con la EICH, siendo la incidencia superior cuando la mdula donante no procede de un hermano con el HLA idntico. En los pacientes sin secuelas crnicas de EICH, toda la inmunosupresin puede suspenderse 6 meses despus del TMO, lo que hace que sean raras las complicaciones tardas en estos pacientes, al contrario que con la necesidad continuada de inmunosupresores y las complicaciones resultantes en los receptores de trasplantes de rganos slidos. Un rea de investigacin clnica activa, dirigida a reducir la incidencia de EICH, ha sido la eliminacin de las clulas T de la mdula del donante con anticuerpos monoclonales, utilizando la tcnica de rosetas o la separacin mecnica antes de administrar la mdula. La eliminacin de las clulas T ha sido muy eficaz en la reduccin de la incidencia y gravedad de la EICH; no obstante, han aumentado las incidencias de fracaso del injerto y recada. Una posible explicacin es que las citocinas liberadas en la reaccin de injerto contra husped favorezcan la multiplicacin y la maduracin de la clula primordial necesaria para la implantacin del injerto. Los pacientes que sufren EICH tienen tasas de recada significativamente menores, lo que sugiere que las clulas T responsables de la EICH intervienen probablemente en el efecto del injerto frente a la leucemia. Otros agentes utilizados para evitar o tratar la EICH son el metotrexato, los corticosteroides, la GAT y los anticuerpos monoclonales frente a antgenos expresados en las clulas T maduras. La EICH puede tambin seguir a transfusiones sanguneas en casos excepcionales, ya que incluso un nmero pequeo de clulas T del donante puede inducir esta reaccin. Tales situaciones son las transfusiones de sangre fetal intrauterinas y las transfusiones a pacientes inmunodeprimidos (p. ej., a receptores de TMO, leucemia, linfoma, neuroblastoma, linfoma Hodgkin y no Hodgkin). Los productos sanguneos que se administran a los pacientes con riesgo deben irradiarse para evitar el desarrollo de un EICH (v. en cap. 129). Infeccin. Tras el rgimen preparatorio para el TMO, el recuento de leucocitos puede tardar 2-3sem en recuperarse. Durante este tiempo, los pacientes son muy susceptibles a las infecciones. La profilaxis con aciclovir ha reducido espectacularmente el riesgo de infecciones por herpes simple en este tiempo. Incluso tras la implantacin del injerto, los pacientes continan estando inmunodeprimidos y con riesgo

de padecer infecciones por los frmacos utilizados para tratar laEICH. Una infeccin tarda preocupante es la neumonitis intersticial por citomegalovirus, que generalmente aparece 40-60 d despus del trasplante. Los pacientes presentan taquipnea, disnea, hipoxemia y una radiografa de trax con infiltrados pulmonares bilaterales. La mortalidad de la neumonitis intersticial por citomegalovirus era del 80-90%, pero el tratamiento con ganciclovir e inmunidad pasiva con inmunoglobulinas ha reducido la mortalidad a alrededor del 25-40%. Los pacientes tienen tambin riesgo de sufrir neumona por neumocistis, pero la administracin profilctica de trimetoprima-sulfametoxazol ha reducido espectacularmente la incidencia de esta infeccin.

TRASPLANTE DE OTROS RGANOS Y TEJIDOS

Los aloinjertos cutneos son tiles para los pacientes con quemaduras extensas u otras causas de prdida masiva de piel. Cuando hay insuficientes zonas donantes para utilizar slo autoinjertos, se alternan tiras de autoinjertos y aloinjertos, cubriendo toda el rea denudada para reducir las prdidas de lquido y protenas y resistir la infeccin invasora. Los aloinjertos se rechazan, pero estas reas denudadas de forma secundaria pueden volver a recubrirse con autoinjertos tomados de los lugares donantes originales cicatrizados. Los aloinjertos tambin sirven como vendajes para las quemaduras o heridas infectadas que rpidamente se vuelven estriles y desarrollan granulaciones bien vascularizadas sobre las que pueden prender con facilidad los autoinjertos. Las clulas cutneas, expandidas en cultivos antes de volver al paciente quemado, pueden tambin ayudar a cubrir quemaduras extensas, como muchas pieles artificiales introducidas recientemente, que se componen de clulas cultivadas sobre una capa sinttica. El trasplante de cartlago se caracteriza porque los condrocitos constituyen uno de los pocos tipos de clulas de mamfero que pueden servir de aloinjerto sin sucumbir a la respuesta inmunitaria, en apariencia porque la escasa poblacin de clulas de cartlago hialino est protegida del ataque celular por la matriz cartilaginosa que la rodea. En los nios, el cartlago hialino obtenido de los cadveres puede utilizarse para reponer los defectos nasales o del pabelln auricular. En los adultos, los autoinjertos (habitualmente del cartlago costal) se utilizan ms para tratar lesiones graves. Se est intentando utilizar aloinjertos de cartlago para volver a formar la superficie articular de articulaciones destruidas por la artritis. El injerto seo se utiliza ampliamente, pero, excepto para los autoinjertos, ninguna clula sea viable del donante sobrevive en el receptor. Sin embargo, el resto de la matriz muerta tiene la capacidad de inducir hueso que estimula a los osteoblastos del husped a volver a colonizar la matriz y depositar hueso nuevo, sirviendo as como andamio para llenar y estabilizar los defectos hasta que se forme hueso nuevo. La reseccin masiva de tumores seos malignos y la reconstruccin mediante la implantacin de aloinjertos compuestos de hueso y cartlago son abordajes prcticos para salvar extremidades que de otra forma seran amputadas. Los aloinjertos de cadveres se conservan mediante congelacin para reducir la inmunogenicidad del hueso (que est muerto en el momento de la implantacin) y la glicerolizacin para mantener la viabilidad del condrocito. No se utiliza ningn tratamiento inmunosupresor tras el implante. Aunque estos pacientes desarrollan anticuerpos anti-HLA, el seguimiento temprano no revela signos de degradacin del cartlago. El trasplante de intestino delgado es un procedimiento en desarrollo que puede aplicarse a un pequeo grupo de pacientes con un rea de absorcin intestinal inadecuada debido a catstrofes intestinales (p. ej., vlvulo, enterocolitis txica, traumatismo). Los trasplantes de intestino delgado deben limitarse a los pacientes que no pueden tolerar la nutricin parenteral crnica y no tienen otra opcin de supervivencia. Tras un trasplante de intestino delgado se estn consiguiendo ahora supervivencias de ms de un ao con una funcin enteral intacta. Queda por resolver el aspecto de la longitud ptima del segmento a trasplantar, el uso de drenaje venoso sistmico frente al portal del injerto, la conveniencia o no de una continuidad directa del trasplante con el tracto GI del receptor y el papel de los donantes vivos emparentados para aloinjertos de intestino delgado. Debido a la gran cantidad de tejido linfoide asociado al intestino, la EICH es un problema mucho mayor en los trasplantes de intestino delgado que en otros aloinjertos vascularizados. Un abordaje experimental es el tratamiento previo del injerto para eliminar las

clulas que causan la EICH y quiz tambin reducir la inmunogenicidad del rgano. Se ha comunicado que el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson con autoinjertos de tejido medular suprarrenal colocado mediante esteroataxia en el SNC provoca una mejora sintomtica. Tambin se han propuesto aloinjertos de tejido suprarrenal, especialmente procedente de fetos. El tejido del mesencfalo ventral del feto implantado mediante esteroataxia en el putamen de un paciente con enfermedad de Parkinson ha mejorado la rigidez y bradicinesia del paciente. No obstante, con los debates ticos y polticos que existen sobre la conveniencia de utilizar tejido fetal humano, es improbable que se realice un gran ensayo controlado suficiente para evaluar de forma adecuada el trasplante nervioso fetal. Se estn estudiando xenoinjertos de clulas con actividad endocrina a partir de cerdos. Los implantes de timo fetal obtenidos de nios nacidos muertos pueden reponer la capacidad de respuesta inmunitaria de los nios con aplasia tmica y en consecuencia una ausencia de desarrollo normal del sistema linfoide. Debido a que el receptor no tiene capacidad de respuesta inmunitaria, no es necesaria la inmunosupresin; sin embargo, la EICH (v. ms atrs) puede ser grave. Los autoinjertos de tejido paratiroideo (e incluso raramente aloinjertos) se han utilizado con xito. Algunos grupos han recomendado el autotrasplante de paratiroides para el tratamiento de los pacientes con hipercalcemia debida a hiperplasia secundaria. La tcnica implica eliminar todo el tejido paratiroideo del cuello, colocando algunas tiras de tejido en un hueco realizado en el msculo del antebrazo, en donde ms tarde se puede localizar el tejido con facilidad si la hipercalcemia recurre. Los aloinjertos pueden utilizarse en pacientes con hipoparatiroidismo yatrognico que evolucionan de forma satisfactoria con un tratamiento mdico ptimo. Dado que la inmunosupresin es necesaria, este procedimiento raramente est indicado a no ser que el paciente reciba tambin un aloinjerto renal, para el que ser necesaria la inmunosupresin.

150 / BIOLOGA DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA

El individuo sano vive en armona con una flora microbiana normal que le ayuda a protegerse frente a la invasin de grmenes patgenos. Los microorganismos colonizan zonas especficas del organismo por medio de un fenmeno denominado tropismo tisular, a travs del cual algunos tejidos son colonizados mientras que otros no lo son. La flora microbiana se compone de una flora residente normal, que es permanente y se regenera con prontitud en caso de alteracin, y de una flora transitoria que puede colonizar al husped durante perodos comprendidos entre horas y semanas, pero que no llega a establecerse de forma permanente. La mayor parte de la flora comensal y simbitica est constituida por bacterias y hongos. Las especies que conforman la flora normal estn influidas por factores ambientales (p. ej., dieta, condiciones sanitarias, contaminacin del aire y hbitos higinicos). Por ejemplo, los lactobacilos son microorganismos comensales que se encuentran con frecuencia en el intestino de los pacientes consumidores de gran cantidad de productos lcteos; de modo similar, Haemophilus influenzae coloniza el rbol traqueobronquial de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En ocasiones, los patgenos forman parte de la flora normal. Los microorganismos de la flora normal pueden causar enfermedad, especialmente en pacientes con alteracin de sus barreras defensivas.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED

Las defensas del husped son importantes en la aparicin, o no, de una infeccin. Los mecanismos de defensa estn formados por las barreras naturales del cuerpo (p. ej., la piel y las mucosas) y por factores de respuesta inmunolgica, tanto inespecficas (p. ej., clulas fagocticas [neutrfilos, macrfagos] y sus respectivos productos) como especficas (p. ej., anticuerpos). Barreras naturales La piel se opone con efectividad a la invasin por microorganismos a menos que est fsicamente alterada (p. ej., lesiones, traumatismos, catter i.v., incisin quirrgica o picadura de insecto). Sin embargo, existen excepciones como el papilomavirus humano, agente causal de las verrugas, que puede invadir la piel normal. Algunos parsitos son capaces de atravesar la piel intacta (como Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis ); no se conoce ninguna bacteria capaz de hacer eso. Las mucosas baadas por secreciones con propiedades antimicrobianas (p. ej., moco cervical, lquido prosttico y lgrimas; todas esas secreciones contienen lisozima, que escinde la unin b-[1,4]-N-acetilglucosamina del cido murmico de la pared de las clulas bacterianas, especialmente de los microorganismos grampositivos) proporcionan barreras efectivas. Las secreciones locales contienen tambin inmunoglobulinas, especialmente IgG e IgA secretoria, que actan sobre todo bloqueando la unin de los microorganismos a las clulas del husped. En el tracto respiratorio, los grmenes inhalados han de atravesar el filtro formado por las vas areas superiores y el rbol traqueobronquial. Si el microorganismo invasor llega a la trquea y los bronquios, el sistema mucociliar se encarga de alejarlo del pulmn. Tambin la tos ayuda a eliminar los grmenes. Si el microorganismo alcanza los alvolos, es englobado por los macrfagos alveolares y los histiocitos tisulares; en caso de inflamacin pulmonar, stos se ven ayudados tambin por la llegada de neutrfilos y monocitos que se hacen an ms eficaces cuando existen mecanismos inmunes (p. ej., opsoninas). Sin embargo, estos mecanismos defensivos pueden verse superados si el nmero de microorganismos es grande o cuando su efectividad se ve comprometida por contaminantes areos (p. ej., humo de cigarrillos), respiradores mecnicos o traqueostoma. En el tracto gastrointestinal (GI), las barreras eficaces contra la infeccin son el pH cido del estmago y la actividad antibacteriana de las enzimas pancreticas, la bilis y las secreciones intestinales. El peristaltismo y la renovacin normal de clulas epiteliales proporcionan tambin gran ayuda para

eliminar microorganismos nocivos del tracto intestinal. El enlentecimiento del peristaltismo con belladona o alcaloides del opio dificulta la eliminacin de algunos patgenos y prolonga ciertas infecciones como la shigelosis sintomtica. Los pacientes con alteracin de los mecanismos de defensa pueden experimentar cierta predisposicin a determinadas infecciones; por ejemplo, los pacientes con aclorhidria se muestran especialmente susceptibles a la salmonelosis o la tuberculosis. La competencia entre los componentes de la flora intestinal normal interpreta un importante papel protector; la alteracin de esa flora por antibiticos puede conducir a proliferacin de microorganismos intrnsecamente patgenos (p. ej., Salmonella typhimurium) o a superinfeccin por grmenes de ordinario comensales (p. ej., Candida albicans). En el tracto genitourinario (GU), la longitud de la uretra en los varones (en el adulto, 20 cm) protege frente a la infeccin, de modo que las bacterias rara vez pueden penetrar en ella, salvo que sean introducidas por instrumentacin. Por su parte, las mujeres estn protegidas en virtud del pH cido de la vagina. El medio hipertnico de la mdula renal es tambin un ambiente desfavorable para casi todos los microorganismos. La protena de Tamm-Horsfall es una glucoprotena producida por el rin y excretada en grandes cantidades con la orina; ciertas bacterias se unen con avidez a ella, lo que impide su unin al tracto urinario. Respuestas inmunolgicas inespecficas del husped La produccin de citocinas (sobre todo por los macrfagos y los linfocitos activados) es previa a la actuacin de las respuestas inmunolgicas especficas. Estas citocinas inflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, factor de necrosis tumoral e interfern g) producen en el husped una reaccin de fase aguda que no es especfica del antgeno, pero que s aparece de forma regular y con independencia de la naturaleza local o sistmica del microorganismo que la ha ocasionado. En la respuesta de fase aguda, el signo ms evidente es la fiebre (v. ms adelante); asimismo, el nmero total de neutrfilos circulantes maduros e inmaduros aumenta a causa de los efectos de las citocinas sobre la mdula sea; la multiplicacin y diferenciacin de las clulas de la mdula sea, hasta convertirse en neutrfilos maduros, se ven potenciadas por el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos y el factor estimulante de colonias de granulocitos. Las clulas endoteliales producen grandes cantidades de interleucina-8, un mediador importante de la localizacin de los neutrfilos. La respuesta inflamatoria dirige los componentes del sistema inmunolgico hacia los lugares de lesin o infeccin, y se manifiesta por un aumento de la irrigacin sangunea y de la permeabilidad vascular en virtud de los cuales los pptidos quimiotcticos, los neutrfilos y las clulas mononucleares abandonan el compartimiento intravascular. Las clulas fagocticas (p. ej., neutrfilos y macrfagos) engloban a los microorganismos en un intento de limitar la infeccin a un espacio tisular reducido. En esta secuencia de hechos se incluyen la atraccin del fagocito por medio de un gradiente quimiotctico de productos microbianos, su desplazamiento hacia el lugar o foco de la inflamacin hasta entrar en contacto con el microorganismo, la fagocitosis de ste, la activacin de una serie de fenmenos oxidativos, la fusin del fagosoma con el lisosoma (y la consiguiente desgranulacin del contenido de ste) y la muerte y degradacin del microorganismo. Cuando los defectos cuantitativos o cualitativos en la funcin de los neutrfilos conducen a la infeccin, sta suele ser prolongada y recurrente, con una lenta respuesta a los frmacos antimicrobianos. Los estafilococos, los microorganismos gramnegativos y los hongos son los patgenos habituales responsables de tales infecciones. La inmunidad inespecfica se discute con ms detalle en el captulo 146. Respuestas inmunes especficas Una vez infectado, el husped puede producir una gran variedad de anticuerpos en respuesta a antgenos microbianos especficos. Los anticuerpos -glucoprotenas complejas conocidas como inmunoglobulinas- se unen a dianas antignicas especficas y provocan una respuesta biolgica por parte del husped. Despus de unirse a los antgenos, los anticuerpos pueden inducir la migracin de las clulas efectoras del husped, activar el sistema del complemento o emplear ambos mecanismos para contribuir a la erradicacin del microorganismo infeccioso. El sistema del complemento lisa las clulas microbianas al destruir las paredes celulares, habitualmente a travs de la va clsica en conjuncin con la inmunidad especfica. El complemento puede ser activado tambin sobre la superficie de algunos

microorganismos por la va alternativa. Adems, los anticuerpos especficos pueden favorecer el depsito de sustancias conocidas como opsoninas (p. ej., la protena C3b del complemento) en la superficie de los microorganismos, lo que ayuda a destruirlos despus de la fagocitosis. La opsonizacin tiene importancia para erradicar los grmenes encapsulados como neumococos y meningococos; su fracaso puede conducir a una incidencia aumentada o a una mayor gravedad de la infeccin por esos microorganismos. Tales eventos se estudian con ms detalle en el captulo 146.

PATOGENIA DE LA INFECCIN
Toxinas. Los microorganismos pueden liberar toxinas capaces de interaccionar con clulas adyacentes o distantes. Dichas toxinas pueden aumentar la gravedad del proceso o bien ser las nicas responsables de la enfermedad (p. ej., difteria, clera, ttanos y botulismo). La mayora de las toxinas poseen componentes de unin que interaccionan con receptores especficos de las clulas diana. A excepcin de las toxinas preformadas responsables de las toxiinfecciones alimentarias, las toxinas son producidas por los microorganismos durante el curso de la infeccin local o sistmica. Factores de virulencia. Los factores de virulencia facilitan la invasin por patgenos y aumentan su resistencia frente a los mecanismos defensivos del husped, potenciando as la capacidad del germen para causar enfermedad. Por ejemplo, los neumococos encapsulados son ms virulentos que las cepas no capsuladas y H. influenzae tipo B encapsulado es ms virulento que otros tipos de H.influenzae. Las protenas bacterianas con actividad enzimtica (p. ej., proteasa, hialuronidasa, neuraminidasa, elastasa, colagenasa) facilitan la extensin local en los tejidos. Los microorganismos invasores (p. ej., Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica) pueden penetrar a travs de clulas eucariticas intactas, lo que les permite entrar en el cuerpo desde las superficies mucosas. Muchos microorganismos poseen mecanismos que alteran la produccin de anticuerpos en distintos lugares, mediante induccin de clulas supresoras, bloqueo del procesamiento del antgeno e inhibicin de la mitognesis linfoctica. Algunas bacterias (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, H. influenzae, Proteus mirabilis, clostridios, Streptococcus pneumoniae) producen proteasas especficas para la IgA que escinden e inactivan a la IgA secretoria en las mucosas. Otros grmenes (p. ej., neumococos, meningococos) tienen cpsulas antifagocticas que impiden la unin de los anticuerpos opsonizantes. La resistencia bacteriana a los efectos lticos de los componentes sricos guarda relacin con la virulencia. Las cepas de Neisseria gonorrhoeae procedentes de pacientes con infeccin diseminada son resistentes al suero, mientras que las cepas localizadas en el tracto genital suelen ser sensibles al suero. Los microorganismos han desarrollado tambin mecanismos para eludir o inactivar diversos pasos del proceso de fagocitosis. As, algunos grmenes (p. ej., Legionella y Listeria) no desencadenan o bien suprimen de forma activa la respuesta oxidativa asociada al contacto de la superficie microbiana y la fagocitosis. A su vez, otros microorganismos producen enzimas (p. ej., catalasa, glutatin-reductasa y superxido-dismutasa) que destruyen los productos reactivos con O 2 producidos durante la activacin de los fenmenos oxidativos. Adherencia microbiana. La adherencia a la superficie ayuda a los microorganismos al establecimiento de una base desde la que pueden penetrar en el tejido o invadir las clulas. Por ejemplo, algunos microbios se adhieren por medio de fibrillas, que son estructuras finas de las clulas bacterianas capaces de unir los estreptococos a las clulas epiteliales humanas. Otras bacterias, como las de la familia Enterobacteriaceae (p. ej., Escherichia coli), poseen organelos adhesivos especficos llamados fimbrias o pili. Las fimbrias permiten al microorganismo unirse a casi todas las clulas humanas, entre ellas los neutrfilos y las clulas epiteliales del tracto genitourinario, la boca y el intestino. Los receptores para microbios presentes en los tejidos del husped, as como las adhesinas (molculas microbianas que intervienen en la unin a la clula), tambin determinan el que se produzca o no infeccin. Los receptores del husped son molculas o ligandos a los que se unen las adhesinas microbianas para iniciar la adherencia; entre ellos se incluyen residuos de azcares en la superficie celular del glucoclix y protenas superficiales como la fibronectina, que favorece la unin de ciertos microorganismos

grampositivos (p. ej., estafilococos). Los microbios se pueden unir tambin a dispositivos mdicos, como sondas urinarias, catteres i.v., injertos vasculares protsicos y material de sutura. La colonizacin se ve favorecida por la rugosidad, la composicin qumica y el carcter hidrfobo de los materiales. Se desconoce la patogenia exacta de esta adherencia, pero la capacidad del microbio para producir una capa de limo puede desempear un importante papel en la patogenia de las infecciones por estafilococos coagulasa-negativos relacionadas con cuerpos extraos. Resistencia a los antimicrobianos. Los frmacos antimicrobianos ejercen una fuerte presin selectiva sobre las poblaciones de grmenes, al favorecer la supervivencia de los microorganismos capaces de resistirse a ellos. La variabilidad gentica, esencial para esta evolucin microbiana, puede ocurrir a travs de diversos mecanismos. El cambio microevolutivo conlleva mutaciones puntiformes en una pareja de bases de nucletidos, alteracin de la zona diana de un frmaco antimicrobiano e interferencia con su actividad. El cambio macroevolutivo conduce al reordenamiento completo de grandes segmentos del ADN como un solo evento; estos cambios son inducidos con frecuencia por elementos genticos especializados conocidos como transposones o secuencias de insercin, que se pueden mover con independencia del resto del cromosoma bacteriano. La variabilidad gentica de las bacterias puede ser creada tambin por adquisicin de ADN extrao transportado por plsmidos, bacterifagos o elementos genticos transmisibles. Encontramos un ejemplo de este fenmeno en la diseminacin de un transposn resistente a la tetraciclina entre Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Estos mecanismos proporcionan a las bacterias la capacidad de adquirir resistencia frente a cualquier frmaco antimicrobiano.

MANIFESTACIONES DE LA INFECCIN
Las manifestaciones hematolgicas de la infeccin comprenden leucocitosis, anemia, coagulacin intravascular diseminada (CID) y trombocitopenia. Las enfermedades infecciosas provocan de modo habitual leucocitosis, con aumento del nmero de neutrfilos y de formas inmaduras circulantes. Los neutrfilos liberados proceden de la accin directa de la interleucina-1 y la interleucina-6 sobre las reservas de neutrfilos de la mdula sea, aunque los primeros cambios de la cifra de leucocitos reflejan la desmarginacin y liberacin de granulocitos menos maduros desde el compartimiento de almacenamiento medular. La neutrofilia mantenida que acompaa a las infecciones crnicas parece estar mediada por factores estimulantes de colonias elaborados por macrfagos, linfocitos y otros tejidos. La exageracin de tales fenmenos puede conducir a reacciones leucemoides con liberacin de leucocitos inmaduros hacia la circulacin. Las reacciones leucemoides se caracterizan por cifras de leucocitos no malignos >25 a 30 x 10 9/l; en general, reflejan la respuesta de la mdula sea sana frente a las citocinas producidas como resultado de traumatismos, inflamacin y agresiones similares. A la inversa, algunas infecciones (p. ej., fiebre tifoidea, brucelosis) suelen producir neutropenia. En las infecciones sobreagudas graves, la mdula sea puede ser incapaz de responder al consumo perifrico de neutrfilos, lo que conduce a neutropenia profunda, con frecuencia un signo de mal pronstico. Se han observado cambios morfolgicos (p. ej., cuerpos de Dhle, granulacin txica, vacuolizacin) en los neutrfilos de pacientes con sepsis. La eosinofilia sugiere una causa no bacteriana, de modo habitual alergia o infeccin parasitaria. Aparece anemia a pesar de unas reservas de hierro apropiadas. Puede ser aguda, debida a hemorragia o destruccin de los hemates (p. ej., aglutininas fras relacionadas con Mycoplasma pneumoniae), o crnica, con reservas normales o aumentadas de hierro en el sistema reticuloendotelial y disminucin del hierro plasmtico y la capacidad total para captar el hierro. La infeccin grave es una causa comn de CID, con ms frecuencia en la bacteriemia por gramnegativos que en la causada por grampositivos. El factor de necrosis tumoral puede interpretar un papel en la CID al inducir la expresin de actividad procoagulante del factor tisular por parte de las clulas endoteliales.

La CID se caracteriza por trombocitopenia, prolongacin del tiempo de protrombina, aumento de los productos de degradacin de la fibrina y disminucin de los niveles de fibringeno (v. Coagulacin intravascular diseminada en Trastornos adquiridos de la coagulacin, cap. 131). Las complicaciones abarcan hemorragia y/o trombosis, con la paradoja de hemorragias a pesar de un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento de la enfermedad subyacente tiene importancia para controlar la CID. La trombocitopenia aislada tambin puede indicar sepsis bacteriana y quiz tenga utilidad para valorar la respuesta del paciente al tratamiento. Las manifestaciones cardacas de la infeccin comprenden desde la taquicardia y el aumento del volumen minuto hasta la insuficiencia cardaca. Aunque en numerosas infecciones aumenta la frecuencia del pulso, en otras (p. ej., fiebre tifoidea, tularemia, brucelosis y dengue) sta es ms lenta de lo que cabra esperar por el aumento de temperatura. Puede observarse hipotensin en ausencia de shock sptico o bien como un elemento ms del cuadro de shock florido, en el cual se produce primero aumento del gasto cardaco y disminucin de la resistencia vascular sistmica y, en fases posteriores, gasto normal o bajo y resistencia aumentada. Las manifestaciones respiratorias consisten en hiperventilacin, asociada a menudo a una acentuada alcalosis respiratoria. Posteriormente puede observarse una disminucin de la distensibilidad pulmonar y eventual aparicin de sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y claudicacin de la musculatura respiratoria. Las manifestaciones renales pueden ser variables, desde una mnima proteinuria hasta la insuficiencia renal aguda. Pueden aparecer azoemia, oliguria y alteraciones del sedimento urinario con o sin shock. En el caso del shock sptico, la azoemia y la oliguria se suelen deber a necrosis tubular aguda. En algunos pacientes con sepsis, la insuficiencia renal puede tener su origen en una glomerulonefritis, como en la endocarditis bacteriana subaguda, o en una enfermedad tubulointersticial, como en las infecciones debidas a Streptococcus pneumoniae o Legionella pneumophila. En numerosas enfermedades infecciosas se produce disfuncin heptica, aunque el agente infeccioso no se localice en el hgado. La presentacin clnica consiste a menudo en ictericia colostsica. La patogenia multifactorial de la hiperbilirrubinemia est relacionada con la degradacin de los hemates y la disfuncin hepatocelular. La ictericia puede representar un signo de mal pronstico. En los hepatocitos disminuye la sntesis de albmina, pero aumenta la de haptoblogina, complemento y ciertos inhibidores de proteasa. Otros reactantes de fase aguda (p. ej., el amiloide A y la protena C reactiva) pueden aumentar hasta varios cientos de veces. Durante la sepsis puede aparecer hemorragia gastrointestinal alta por lcera de estrs. En general, la cantidad de sangre perdida es pequea, aunque es posible la aparicin de hemorragia intensa en un pequeo porcentaje de pacientes. Las anomalas del estado mental son posibles en las infecciones graves, aunque el agente infeccioso no invada el sistema nervioso central. Esas anomalas resultan ms frecuentes y graves en los ancianos y comprenden ansiedad, confusin, delirio, estupor, convulsiones y coma, con el cuadro clnico de la encefalopata. El control de la encefalopata depende del tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente. Las anomalas endocrinolgicas relacionadas con la infeccin comprenden produccin aumentada de hormona estimulante del tiroides, vasopresina, insulina y glucagn, y un intenso catabolismo de protenas musculares por oxidacin de aminocidos del msculo esqueltico. Las infecciones prolongadas conducen a prdida de msculo; el hueso puede experimentar desmineralizacin. La produccin aumentada de ACTH favorece la supervivencia del husped, aunque el exceso de corticosteroides deprime la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular. La hipoglucemia es relativamente rara en la sepsis. Aun cuando su patogenia es poco conocida, podra estar relacionada con un agotamiento de los depsitos hepticos de glucgeno y con la inhibicin de la gluconeognesis. Por su parte, la hiperglucemia constituye en ocasiones uno de los primeros indicios

para detectar la infeccin en el paciente diabtico; en estos casos, es a veces difcil controlar los niveles sanguneos de glucosa. FIEBRE Temperatura oral >37,8 C, temperatura rectal >38,2 C o simplemente elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin diurna normal. La temperatura corporal est controlada en los humanos sobre todo por el hipotlamo. La regulacin se obtiene de modo primario por un equilibrio entre la prdida de calor en la periferia y la produccin de calor en los tejidos, sobre todo en el hgado y los msculos. En el individuo sano, el centro termorregulador mantiene la temperatura de los rganos internos entre 37 y 38 C. La fiebre eleva el punto de ajuste hipotalmico y hace que el centro vasomotor induzca vasoconstriccin. La sangre es desviada desde la periferia, lo que disminuye la prdida de calor usual con el consiguiente aumento de la temperatura corporal. Tambin pueden aparecer escalofros que aumentan la produccin de calor por contraccin muscular. La produccin y la conservacin de calor contina hasta que la temperatura de la sangre que baa las neuronas hipotalmicas alcanza el nuevo punto de ajuste. El hipotlamo mantiene despus la nueva temperatura febril. El descenso del punto de ajuste hipotalmico inicia el proceso de prdida de calor mediante sudoracin y vasodilatacin. Durante un perodo de 24 h, la temperatura vara desde niveles ms bajos a primera hora de la maana, hasta niveles ms altos al final de la tarde. La amplitud de esta variacin diurna (ritmo circadiano de la temperatura corporal) es de alrededor de 0,6 C. Etiologa La causa de la fiebre puede ser infecciosa o no infecciosa (p. ej., inflamaciones, neoplasias y trastornos de origen inmunolgico). La fiebre puede ser intermitente, con picos diarios seguidos de vuelta a la temperatura normal, o remitente, en el que la temperatura no se normaliza. La respuesta febril est disminuida con frecuencia en los ancianos. Ciertos pacientes, por ejemplo alcohlicos, ancianos o muy jvenes, pueden desarrollar hipotermia en respuesta a la infeccin grave. Los pirgenos son sustancias que causan fiebre; pueden ser exgenos o endgenos. Los pirgenos exgenos proceden del exterior del husped; la mayora de las veces se trata de microorganismos, productos microbianos o toxinas. Los pirgenos exgenos mejor estudiados son los lipopolisacridos de las bacterias gramnegativas (denominados habitualmente endotoxinas) y la toxina de cepas de Staphylococcus aureus procedentes de pacientes con sndrome de shock txico. Los pirgenos exgenos suelen causar fiebre al inducir liberacin de pirgenos endgenos (conocidos como citocinas pirognicas endgenas), que son polipptidos producidos por diversas clulas del husped, especialmente monocitos-macrfagos. Entre las dems clulas capaces de producir citocinas inductoras de fiebre se incluyen queratinocitos y clulas endoteliales, B, mesangiales, epiteliales y gliales. Los pirgenos endgenos (interleucina-1, factor de necrosis tumoral, interferones y familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 [interleucina-6, interleucina-11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrpico ciliar y oncostatina M]) causan fiebre al iniciar cambios metablicos en el centro termorregulador hipotalmico. La sntesis de prostaglandina E2 parece desempear un papel crtico. Tratamiento Se sigue discutiendo si es conveniente tratar la fiebre que acompaa a las enfermedades infecciosas. Datos experimentales sugieren que los mecanismos de defensa del husped son potenciados por la fiebre; as pues, la fiebre puede ser beneficiosa y no se debe suprimir de forma sistemtica. Sin embargo, ningn estudio clnico en humanos apoya el beneficio de la fiebre (excepto quiz estudios ms antiguos sobre tratamiento de la sfilis con fiebre). En los nios con riesgo de convulsiones se debe tratar la fiebre. El tratamiento antipirtico se considerar tambin en adultos con fiebre e insuficiencia cardaca o pulmonar previas, debido a que la fiebre puede aumentar la demanda de oxgeno. El consumo de

oxgeno aumenta un 13% por cada elevacin de 1 C por encima de 37 C. La fiebre puede producir adems alteraciones del estado mental en pacientes con demencia. Los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son eficaces para reducir la fiebre; entre los utilizados con ms frecuencia se incluyen paracetamol, aspirina y otros AINE. Aunque los corticosteroides reducen la fiebre, no se deben emplear expresamente para ese fin, debido a que tienen un efecto desfavorable sobre el sistema inmune. Fiebre de origen desconocido Temperatura rectal >38,3 C durante 3 sem o ms sin causa conocida, a pesar de amplias investigaciones durante por lo menos 1 sem. Esta definicin se propuso para comparar estudios clnicos retrospectivos y prospectivos y no se debe considerar una regla absoluta. Se ha sugerido modificar la definicin a 2 sem de fiebre y 3d de investigacin en el hospital o tres visitas ambulatorias sin descubrir su origen. La valoracin debe incluir la observacin del tipo de fiebre, historia y exploracin fsica detalladas, pruebas de laboratorio y procedimientos no invasivos e invasivos. Etiologa Las causas ms frecuentes en los adultos comprenden infecciones, enfermedades del tejido conectivo y neoplasias ocultas (en especial leucemia y linfoma). Al mejorar las tcnicas no invasivas y microbiolgicas, la mayora de los casos restantes de FOD estn causados por enfermedades sistmicas (p. ej., enfermedad de Still, sarcoidosis, arteritis temporal). La FOD peditrica se estudia en la seccin Otras infecciones, captulo 265. Sntomas, signos y diagnstico La historia y los sntomas tambin pueden proporcionar indicios importantes para el diagnstico de la FOD. La informacin sobre viajes y exposicin a ciertos agentes o animales tiene importancia crtica. En determinadas reas de Estados Unidos, por ejemplo, son endmicas la coccidioidomicosis y la histoplasmosis. La posibilidad de fiebre tifoidea es sugerida por historia de ingestin de agua contaminada y la brucelosis se debe sospechar en trabajadores que manipulan carne. El tipo de fiebre suele tener significado escaso o nulo para el diagnstico de la FOD, aunque existen algunas excepciones. La fiebre que aparece a das alternos (terciana) o cada 3 d (cuartana) puede indicar paludismo, aunque el diagnstico definitivo requiere demostracin del parsito en extensiones sanguneas. En la neutropenia cclica la cifra de neutrfilos en sangre perifrica disminuye a niveles muy bajos cada 21 d, lo que muchas veces provoca infeccin y fiebre; algunos pacientes pueden presentar fiebre peridica. La fiebre sin causa conocida plantea la sospecha de enfermedad de Hodgkin. Es indispensable una completa y repetida exploracin fsica, sobre todo de la piel, los ojos, los lechos ungueales, los ganglios linfticos, el corazn y el abdomen. La valoracin de laboratorio comprende cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias, a partir de muestras de sangre y otros lquidos corporales accesibles; recuento sanguneo completo y ttulos de anticuerpos (p. ej., para fiebre tifoidea, brucelosis y ciertas enfermedades vricas). Para diagnosticar ciertas enfermedades (p. ej., endocarditis infecciosa) pueden resultar necesarias mltiples muestras de sangre para cultivo, tomadas dos o tres veces al da. El examen directo de la sangre confirmar el diagnstico de algunas enfermedades protozoarias (p. ej., paludismo). El aumento de los ttulos de anticuerpos puede ser diagnstico en muchas enfermedades infecciosas, y se deben obtener muestras de suero a intervalos regulares. Las tcnicas inmunolgicas y de biologa molecular ms nuevas y especficas (p. ej., reaccin en cadena de la polimerasa) pueden resultar tiles para establecer el diagnstico.

Los procedimientos no invasivos (sobre todo ecografa, TC y RM) disminuyen la necesidad de pruebas invasivas. La ecografa es til para demostrar vegetaciones cardacas y anomalas pancreticas, hepticas, renales y de la vescula biliar. La TC tiene valor para delinear abscesos intraabdominales y anomalas en los ganglios linfticos retroperitoneales, retroesternales y mesentricos; tambin detecta anomalas en el bazo, el hgado, los riones, las suprarrenales, el pncreas, el corazn, el mediastino y la pelvis. La gammagrafa isotpica, sobre todo con granulocitos marcados con indio 111, ayuda a localizar muchos procesos infecciosos o inflamatorios. La RM es superior a la TC para detectar la mayora de las causas de FOD que afectan al SNC. Quiz sea necesario recurrir a procedimientos diagnsticos invasivos. Pueden ser necesarias biopsias de hgado, mdula sea u otros rganos afectados, como piel, pleura, ganglios linfticos, intestino o msculo. Los especmenes de biopsia se deben evaluar mediante examen histolgico y cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias. Una metodologa individualizada identifica la causa de FOD en el 90% de los casos.

151 / INFECCIONES EN EL HUSPED COMPROMETIDO

Las infecciones de pacientes con mecanismos de defensa comprometidos oscilan desde menores a fatales y muchas veces estn causadas por grmenes que residen normalmente en las superficies corporales. En el contexto hospitalario, las infecciones se deben con frecuencia a la colonizacin por grmenes resistentes a los antibiticos y al empleo de catteres y dispositivos mecnicos. Las infecciones nosocomiales del recin nacido se estudian en la seccin Infecciones neonatales del captulo 260. Las infecciones oportunistas de los pacientes con SIDA se discuten en el captulo 163. Los mecanismos de defensa del husped -fisiolgicos, anatmicos o inmunolgicos- pueden verse alterados por enfermedad o traumatismos, o a causa de procedimientos o frmacos utilizados con fines diagnsticos o teraputicos. Las infecciones en este contexto, que suelen conocerse como infecciones oportunistas, aparecen si el tratamiento antimicrobiano altera la relacin normal entre husped y microorganismo o si los mecanismos de defensa del husped han sido trastornados por la edad, quemaduras, neoplasias, trastornos metablicos, irradiacin, cuerpos extraos, frmacos inmunosupresores o citotxicos, corticosteroides o instrumentacin con fines diagnsticos o teraputicos. La alteracin subyacente predispone a infecciones por microflora endgena, normalmente no patgena, o por grmenes saprofticos adquiridos mediante contacto con otros pacientes, personal hospitalario o instrumentos. Estos microorganismos pueden ser bacterias, hongos, virus u otros parsitos; la alteracin especfica de las defensas del husped determina la susceptibilidad a grmenes particulares. Estos microorganismos son, con frecuencia, resistentes a mltiples antibiticos. Tratamiento farmacolgico y alteracin de los mecanismos de defensa del husped Los antibiticos alteran la microflora normal de la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal, y pueden conducir a colonizacin por nuevos grmenes. La colonizacin es inofensiva a menos que vaya seguida de superinfeccin, un trmino que indica invasin por grmenes indgenas o ambientales resistentes al antibitico administrado. Los factores que predisponen a la superinfeccin comprenden edades extremas, enfermedades debilitantes y tratamiento prolongado con antibiticos, sobre todo de amplio espectro. Las superinfecciones suelen aparecer a los 4 o 5 d de tratamiento y pueden convertir una enfermedad benigna autolimitada en un proceso grave, prolongado o incluso mortal. El diagnstico de superinfeccin por un germen normalmente comensal slo es seguro cuando el organismo se asla en sangre, LCR o lquido de una cavidad corporal. Los frmacos citotxicos aumentan la susceptibilidad a la infeccin por leucopenia y trombocitopenia, depresin de la respuesta inmune, sobre todo de la inmunidad mediada por clulas, y alteracin de la respuesta inflamatoria. La mayora de las infecciones oportunistas se deben a leucopenia. Los corticosteroides alteran muchos aspectos de las defensas del husped; uno de los ms importantes es la inhibicin del movimiento de los neutrfilos, los monocitos y los linfocitos hacia el exudado inflamatorio. Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis pulmonar quiescente, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis. Los pacientes que reciben tratamiento corticosteroideo (sobre todo a dosis altas) por artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma, sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, pnfigo o sndrome de Cushing, experimentan una mayor susceptibilidad a la infeccin por bacterias usuales e inusuales y tienden a desarrollar infecciones por Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Mucor o Nocardia. Infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital) Estas infecciones son adquiridas desde el medio ambiente o del personal del hospital (p. ej., equipo no esterilizado correctamente, o lavado de manos insuficiente). Suelen ocurrir cuando un paciente susceptible tiene una puerta de entrada para la infeccin a causa de alteracin de las barreras anatmicas (v. ms adelante) o recibe antibiticos de amplio espectro. La mayora de las veces se deben a Staphylococcus, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Aspergillus

o Candida. Alteraciones de las barreras anatmicas Los pacientes con quemaduras extensas o los sometidos a procedimientos diagnsticos o teraputicos que alteran las barreras anatmicas normales (p. ej., traqueostoma, terapia de inhalacin, instrumentacin del tracto urinario, colocacin de catteres permanentes uretrales o intravenosos, ciruga e insercin de prtesis quirrgicas) son vulnerables a la infeccin por grmenes endgenos o exgenos resistentes a los antibiticos. Las bacterias gramnegativas, en particular Pseudomonas y Serratia, y otros grmenes multirresistentes, solos o en combinacin con estafilococos, causan infecciones de tejidos blandos y bacteriemia en pacientes con quemaduras extensas. Los pacientes con sondas uretrales permanentes presentan bacteriuria significativa que aumenta el riesgo de cistitis, pielonefritis y bacteriemia por bacilos gramnegativos. Las sepsis procedentes de catteres intravenosos y debidas a estafilococos, bacilos gramnegativos o Candida, puede causar supuracin local o infecciones sistmicas graves y a veces mortales. Los pacientes con sondas endotraqueales o traqueostomas y los enfermos que requieren succin traqueal repetida o tratamiento de inhalacin con instrumentos dotados de un reservorio para el lquido de nebulizacin pueden desarrollar infeccin broncopulmonar, de modo habitual por grmenes gramnegativos nosocomiales. Trastorno de los mecanismos de defensa celulares o humorales del husped Las enfermedades neoplsicas e inductoras de inmunodeficiencia como leucemia, anemia aplsica, enfermedad de Hodgkin, mieloma e infeccin por VIH se caracterizan por defectos selectivos en la resistencia del husped. Los pacientes con hipogammaglobulinemia, mieloma, macroglobulinemia o leucemia linfoctica crnica tienden a presentar defectos de los mecanismos inmunes humorales y a desarrollar neumona y bacteriemia por neumococos y Haemophilus (v. tambin Neumona en el husped comprometido, cap. 73). Los enfermos con neutropenia secundaria a leucemia, tratamiento inmunosupresor intensivo o irradiacin desarrollan con frecuencia bacteriemia por gramnegativos relacionada con infecciones adquiridas a travs de las mucosas o secundaria a neumona ( v. cap. 135). Los pacientes con inmunosupresin grave, enfermedad de Hodgkin o infeccin por VIH tienden a presentar depresin de los mecanismos inmunes celulares; son frecuentes las infecciones graves por micobacterias, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Nocardia o Staphylococcus. Tambin se producen infecciones por citomegalovirus, herpes zster, Pneumocystis y Toxoplasma. El SIDA conduce con frecuencia a infecciones por micobacterias atpicas, herpes simple, Giardia, Cryptosporidia, Isospora y otros muchos grmenes (el SIDA se estudia en el cap. 163 y otras enfermedades especficas causantes de inmunodeficiencia se discuten en el cap. 147). Profilaxis El conocimiento de los tipos de infeccin que ocurren en el husped comprometido ayuda al reconocimiento precoz de las infecciones y la iniciacin de un tratamiento adecuado. Tambin es til el conocimiento del punto especfico de ruptura de las defensas, el tipo de sistema defensivo alterado o perdido y las caractersticas de los grmenes prevalentes en una institucin determinada, basada en la vigilancia hospitalaria continua. La profilaxis antibitica (v. tambin Quimioprofilaxis antimicrobiana en el cap. 153) est indicada en algunos procesos, entre ellos fiebre reumtica y endocarditis bacteriana, exposicin a la tuberculosis, infeccin recurrente del tracto urinario y otitis media, infecciones bacterianas en pacientes con granulocitopenia y algunos tipos de infecciones por Neisseria. La profilaxis con antibiticos est indicada tambin en la histerectoma vaginal o abdominal, la ciruga del colon, del recto, del corazn, de las articulaciones o los vasos, la prostatectoma en pacientes con infeccin del tracto urinario previa y contra la neumona por Pneumocystis en pacientes con SIDA (v. Neumona causada por Pneumocystis carinii en el cap. 73). Sin embargo, el empleo de antibiticos de amplio espectro, las dosis masivas de cualquier antibitico o la utilizacin profilctica de antibiticos sistmicos pueden conducir en ltimo trmino a una infeccin por bacterias resistentes. Los pacientes que reciben antibiticos tambin deben ser vigilados

para detectar posibles signos de superinfeccin. Los factores de crecimiento hematopoyticos (factor estimulante de colonias de granulocitos y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos) pueden acelerar la recuperacin hematopoytica despus de la quimioterapia. Son tiles para prevenir las infecciones por grmenes que causan neutropenia transitoria. Se est investigando su uso ms amplio para prevenir o tratar otras infecciones. La inmunizacin activa o pasiva contribuye a prevenir ciertos tipos de infecciones. La inmunizacin activa puede prevenir la gripe y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo B, meningococos y neumococos. La vacunacin contra los neumococos es eficaz en pacientes con enfermedades crnicas, asplenia y edad avanzada, y en aquellos con drepanocitosis y enfermedad por VIH. La vacuna contra la hepatitis B se debe administrar a pacientes que reciben repetidamente productos hematolgicos, as como al personal mdico y de enfermera y a otros individuos en riesgo. La inmunizacin pasiva puede prevenir o mejorar el herpes zster, la hepatitis A y B, el sarampin y la infeccin por citomegalovirus en determinados pacientes con inmunosupresin. La hipogammaglobulinemia grave requiere mantenimiento con inmunoglobulina. Los procedimientos de barrera ayudan a controlar y prevenir la infeccin. Durante los procedimientos diagnsticos y teraputicos se debe mantener una asepsia estricta. Los ayudantes deben usar guantes estriles durante la succin endotraqueal o de traqueostoma y los catteres de succin deben ser estriles, desechables y usados una sola vez. Las mascarillas, los tubos, los nebulizadores y otros dispositivos de tratamiento respiratorio conectados directamente a la va area del paciente se deben esterilizar mediante vapor o gas antes del uso y se cambiarn diariamente. Cuando no es posible la esterilizacin con vapor o gas, el equipo se debe desinfectar con glutaraldehdo al 2% o cido actico al 2%, seguido de enjuagado concienzudo y secado. Como alternativa, la nebulizacin del equipo con cido actico al 0,25%, seguida de enjuagado cuidadoso, suele considerarse satisfactoria para la limpieza diaria de un ventilador en uso. Se tendr cuidado para comprobar la limpieza completa de los inyectores de gas. Las sondas uretrales se deben conectar a bolsas de drenaje estriles cerradas y el sistema se mantendr cerrado. Los catteres i.v. se deben insertar con seguridad, cubrirse con apsito protector estril y eliminarse a las 48-72 h o en cuanto aparezca el primer signo de flebitis. Una pomada de neomicina, polimixina B y bacitracina, o de yodo (povidona-yodada), aplicada diariamente al punto de insercin y al catter emergente, puede ayudar a prevenir la infeccin. La tromboflebitis suele responder a la extraccin del catter y la aplicacin local de compresas calientes, pero quiz sea necesario el tratamiento antibitico para grmenes causales potenciales o especficamente identificados. Tratamiento Las infecciones oportunistas son difciles de tratar una vez establecidas, debido a que los grmenes suelen mostrarse resistentes a los antibiticos usados con ms frecuencia. El tratamiento a corto plazo suele suprimir la infeccin de modo slo temporal a menos que se corrija el proceso subyacente (p. ej., eliminacin de catteres uretrales o i.v., o cierre de la traqueostoma); as pues, el tratamiento tiene que ser con frecuencia ms largo de lo habitual. Se deben realizar cultivos y quiz biopsia pulmonar antes de comenzar el tratamiento o alterar los antibiticos, pero quiz sea necesario iniciar el tratamiento mientras se espera a los resultados de los laboratorios sobre la base del diagnstico clnico y el conocimiento de los grmenes prevalentes en una institucin particular y su sensibilidad emprica. Si es posible, se deben reducir las dosis de corticosteroides y frmacos inmunosupresores mientras se tratan infecciones oportunistas. Los pacientes con agranulocitosis intensa que presentan infeccin documentada pueden beneficiarse con transfusiones de granulocitos. Se ofrecen ms detalles del tratamiento al hablar de los trastornos subyacentes especficos.

152 / INMUNIZACIN PARA ADULTOS

Los productos inmunobiolgicos utilizados en Estados Unidos para los adultos contienen antgenos (p. ej., vacunas, toxoides) o anticuerpos (p. ej., inmunoglobulinas, antitoxinas). Las inmunoglobulinas y antitoxinas disponibles en Estados Unidos se enumeran en la tabla 152-1. El empleo de inmunoglobulinas, antitoxinas y vacunas no habituales (p. ej., vacuna contra la rabia) se discute al hablar de los trastornos especficos en otros lugares del texto. Las vacunaciones para lactantes y nios se estudian en Inmunizaciones infantiles, captulo 256.

Un toxoide es una toxina bacteriana modificada que ha sido convertida en no txica pero conserva la capacidad de estimular la formacin de anticuerpos. La vacuna, una suspensin de bacterias completas (vivas o inactivadas) o fraccionadas o de virus convertidos en no patgenos, se administra para inducir la respuesta inmune y prevenir la enfermedad. Aunque el desarrollo y el uso amplio de vacunas es un triunfo importante de la sanidad pblica, las vacunas tienen riesgos adems de proporcionar beneficios. Aunque ninguna vacuna es por completo segura ni totalmente eficaz, su empleo est fuertemente condicionado por la relacin beneficio/riesgos. Las vacunas se deben administrar siempre segn lo recomendado en el prospecto del envase; sin embargo, el intervalo entre una serie de dosis se puede prolongar sin prdida de eficacia. Las vacunas de microbios vivos no se deben administrar al mismo tiempo que la inmunoglobulina; desde un punto de vista ideal, tales vacunas se deben administrar 2 sem antes o 6 a 12 sem despus de las inmunoglobulinas. De modo habitual, las vacunas vivas no se deben administrar a pacientes inmunodeprimidos ni a mujeres embarazadas. La tabla 152-2 enumera las vacunas autorizadas disponibles en Estados Unidos. En la actualidad se estn estudiando vacunas contra el VIH, la enfermedad de Lyme y otros varios patgenos.

Vacunas habituales

Las vacunas que deben considerarse en todos los adultos se enumeran en la tabla 152-3.

Los virus vivos atenuados del sarampin, la parotiditis y la rubola se combinan en una vacuna administrada a todos los nios durante el segundo ao de vida. Sin embargo, algunos adultos no han recibido esa vacuna y no han sufrido esas enfermedades durante la juventud. Algunos de los individuos que recibieron la vacuna no conservan un ttulo alto de anticuerpos y experimentan riesgo de infeccin. En general, las personas nacidas antes de 1956 se consideran inmunes en virtud de infeccin previa. Las nacidas despus de 1956 deben recibir la vacuna combinada si su estado de inmunidad es incierto o si se considera probable el contagio. Aunque estas vacunas se pueden administrar por separado, se prefiere la forma combinada debido a que el individuo que necesita una de las vacunas probablemente necesite las tres y la revacunacin no supone riesgo particular. El toxoide tetnico se combina con el toxoide diftrico en forma de toxoides adsorbidos tetnico y diftrico (Td). Aunque el ttanos es raro, conlleva mortalidad alta. Puesto que la tercera parte de los casos se deben a lesiones menores, sigue siendo necesaria la vacunacin universal. Los adultos que no recibieron la serie primaria de tres inyecciones durante la niez, deben recibir una dosis inicial seguida por otra al cabo de un mes y por una tercera dosis 6 meses ms tarde. Ms adelante una dosis de refuerzo cada 10 aos mantiene la inmunidad durante toda la vida (todas las dosis 0,5 ml i.m.). Como alternativa, algunos expertos recomiendan una sola dosis de refuerzo a los 50aos debido a la excelente proteccin a largo plazo proporcionada por la vacunacin primaria. La vacuna contra la hepatitis B (HB) se recomienda como una serie de 3 o 4 inyecciones, pero el individuo con exposicin conocida puede ser revacunado si el ttulo de anticuerpos es bajo. Los candidatos a la vacunacin comprenden cualquier persona en riesgo de exposicin al virus a travs de contacto sexual o con sangre, lo que incluye trabajadores sanitarios, empleados de tanatorios, pacientes que reciben transfusiones frecuentes o hemodilisis, adictos a las drogas i.v., varones homosexuales y parejas sexuales de portadores conocidos de HB. Adems, cualquier individuo no infectado previamente que sufra exposicin al virus (p. ej., enfermera con pinchazo por aguja) debe ser vacunado. El virus A de la gripe experimenta cada ao una deriva antignica, lo que requiere la vacunacin anual con las nuevas cepas. Debido a que las epidemias suelen comenzar al principio o a mediados del invierno, la vacuna se debe administrar durante el otoo. Se recomienda para personas con riesgo alto de secuelas graves, entre ellos individuos con ms de 65 aos, residentes en instituciones de cuidados integrales y pacientes con enfermedad crnica cardiovascular o pulmonar, trastornos metablicos, insuficiencia renal, hemoglobinopatas, inmunosupresin o infeccin por VIH. Tambin se deben vacunar los trabajadores sanitarios y cualquier individuo que desee evitar los sntomas. Durante los brotes epidmicos de gripe en instituciones de cuidados integrales se puede emplear la amantadina o la rimantadina con independencia del estado de vacunacin. La vacuna contra la neumona neumoccica es un preparado polivalente que contiene antgenos de los 23 subtipos ms virulentos de neumococos entre los 83 existentes. Su eficacia global para prevenir la bacteriemia en adultos oscila entre el 56 y el 81%, pero ese porcentaje es algo ms bajo en ancianos debilitados. La vacuna se debe administrar a todos los individuos con riesgo alto de neumona

neumoccica o de complicaciones graves, entre ellos pacientes con riesgo especial de complicaciones y los que sufren asplenia funcional, alcoholismo, enfermedades hematolgicas malignas o escape de LCR. La vacuna se puede administrar junto con la antigripal pero en un lugar diferente (p. ej., en el msculo deltoides opuesto). Se recomienda una vacunacin para proteccin durante toda la vida, aunque en pacientes de alto riesgo se debe considerar la vacunacin repetida cada 6 aos. La vacuna contra la varicela contiene virus vivos atenuados. Est indicada en adultos jvenes sin infeccin previa, sobre todo en trabajadores sanitarios y contactos ntimos de personas inmunocomprometidas. La vacuna proporciona anticuerpos detectables en el 97% de los receptores y reduce la probabilidad de enfermedad clnica en un 70% despus de la exposicin. No se debe administrar ninguna inmunoglobulina, incluyendo la especfica contra la varicela-zster, durante los 5 meses antes ni durante los 2 meses despus de la vacunacin. Esta vacuna se puede administrar junto con la del sarampin-parotiditis-rubola. Los sujetos vacunados deben evitar los salicilatos durante 6sem dada la posibilidad de sndrome de Reye. Vacunas para viajeros Los individuos que viajan a diversas regiones donde son endmicas enfermedades infecciosas no encontradas en Estados Unidos pueden necesitar ciertas vacunaciones. Los Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, GA 30333) ofrecen la informacin pertinente; se dispone de un servicio telefnico durante 24 h al da (404-332-4559) para los mdicos y los viajeros.

153 / FRMACOS ANTIBACTERIANOS

Los frmacos antibacterianos, antirrickettsisicos y antimicticos proceden de bacterias o mohos (antibiticos) o se obtienen mediante sntesis de novo. Los antibiticos actan sobre los microorganismos por inhibicin de la sntesis de la pared celular y activacin de enzimas que destruyen esa pared, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, interferencia con la sntesis de protenas y alteracin del metabolismo de los cidos nucleicos. Seleccin de un frmaco antibacteriano Aunque la etiologa se puede deducir con frecuencia por los sntomas, los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibiticos son esenciales para la seleccin correcta de un frmaco destinado al tratamiento de infecciones graves. En caso de enfermedad crtica quiz sea necesario iniciar el tratamiento antes de recibir los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, pero siempre se deben tomar muestras antes de instituir el tratamiento. En general, los frmacos activos in vitro son teraputicamente eficaces. Sin embargo, la sensibilidad in vitro de un germen a un antibitico puede no ser un ndice verdadero de la efectividad clnica del frmaco, puesto que la eficacia depende en parte de la farmacologa del medicamento (absorcin, distribucin, concentracin en lquidos y tejidos, unin a protenas y velocidad de excrecin o metabolismo), de la presencia de interacciones farmacolgicas o de sustancias inhibidoras y de los mecanismos de defensa del husped. Tambin se deben considerar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad, la toxicidad del frmaco, los antecedentes de hipersensibilidad o de otras reacciones graves y el costo del medicamento. Las penicilinas, las cefalosporinas, la vancomicina, los aminoglucsidos, las quinolonas y las polimixinas se consideran en general bactericidas (es decir, matan a las bacterias). La eritromicina, las tetraciclinas, el cloranfenicol, la clindamicina, la lincomicina, la claritromicina, la azitromicina y las sulfamidas son en general bacteriostticos (es decir, impiden la proliferacin de las bacterias). Sin embargo, los frmacos bactericidas pueden ser bacteriostticos contra ciertos microorganismos y viceversa. En la mayora de las infecciones, entre ellas la neumona neumoccica y la infeccin del tracto urinario, no parece que los frmacos bactericidas ofrezcan ventajas significativas en comparacin con los bacteriostticos. Sin embargo, la actividad bactericida puede ser necesaria para infecciones en las que los mecanismos sistmicos o locales de defensa del husped estn al menos parcialmente comprometidos, por ejemplo en la endocarditis, la meningitis, las infecciones estafiloccicas graves y la infeccin por bacilos gramnegativos en pacientes neutropnicos. Las combinaciones de antibiticos son necesarias con frecuencia en las infecciones graves, especialmente cuando todava no se conoce el patrn de susceptibilidad de los grmenes causales. Las combinaciones tambin son necesarias muchas veces en las infecciones mixtas y resultan preferibles a un nico frmaco para tratar las infecciones en las que los microorganismos tienden a desarrollar resistencia cuando slo se emplea un frmaco (p. ej., tuberculosis). Las combinaciones con efectos sinrgicos son necesarias para tratar la endocarditis enteroccica, para la que se debe aadir un aminoglucsido a la penicilina o la vancomicina con el fin de obtener la apropiada actividad bactericida. Las combinaciones tambin parecen ser importantes en pacientes leucopnicos con infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa; un aminoglucsido (p. ej., tobramicina) ms una penicilina antiseudomonas (p. ej., ticarcilina) pueden proporcionar mejores resultados que cualquiera de esos frmacos por separado. Administracin. La administracin parenteral, preferiblemente intravenosa, suele ser imprescindible en las infecciones graves; los preparados orales se utilizan con frecuencia como terapia de mantenimiento una vez controlada la infeccin. El tratamiento se debe mantener hasta que los datos objetivos demuestren ausencia de infeccin sistmica durante varios das (p. ej., desaparicin de la fiebre, la leucocitosis y las anomalas de laboratorio).

Las dosis de los antibiticos que se excretan principalmente por la orina se deben ajustar en pacientes con funcin renal alterada. Tales pacientes pueden tolerar las dosis usuales durante las primeras 24 h, pero ms adelante ser necesario reducir la dosis o prolongar los intervalos entre dosis. La vigilancia y el ajuste de la dosis tambin son importantes en los lactantes (v. Infecciones neonatales, cap. 260) y en los ancianos. Cualquier antibitico puede producir efectos indeseables por toxicidad directa o hipersensibilidad y puede afectar a la mayora de los sistemas y rganos. Las reacciones adversas no siempre exigen suspender el tratamiento, sobre todo si el frmaco implicado es el nico eficaz. Se deben tener en cuenta la intensidad y el tipo de reaccin, su evolucin esperada, la posibilidad de controlarla con medidas apropiadas y la gravedad de la infeccin. Las complicaciones de la quimioterapia se resumen en la tabla 153-1.

Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier frmaco, con rapidez o despus de ciclos largos o repetidos de tratamiento. La resistencia se evita mediante el control rpido de las infecciones. Las dosis inapropiadas favorecen el desarrollo de resistencia; ms adelante, incluso dosis mucho mayores pueden no conseguir el control de la infeccin. Usos incorrectos de la quimioterapia. Los frmacos antibacterianos se usan muchas veces sin una indicacin vlida (p. ej., para las enfermedades vricas) o de modo incorrecto. El error ms frecuente probablemente radique en el tratamiento de la fiebre no debida a infeccin bacteriana. Sin evidencia convincente de invasin bacteriana, el tratamiento antibitico se debe posponer, si es posible, hasta que los estudios clnicos y de laboratorio confirmen la presencia de infeccin. Los usos incorrectos y los errores ms frecuentes incluyen la eleccin de un antibitico ineficaz, administracin de dosis insuficientes o excesivas, tratamiento de infecciones no bacterianas, como enfermedades vricas no complicadas, empleo de una va inadecuada para la administracin, uso continuado cuando se ha producido resistencia de las bacterias, continuacin del tratamiento en presencia de reaccin txica o alrgica importante, supresin prematura del tratamiento efectivo, administracin de combinaciones incorrectas de frmacos y empleo de la quimioterapia o la profilaxis para evitar una intervencin quirrgica necesaria (p. ej., drenaje de infecciones localizadas y eliminacin de cuerpos extraos). Las penicilinas constituyen un gran grupo de antibiticos bactericidas, todos ellos con un ncleo de cido 6-aminopenicilnico. Su accin antibacteriana parecer residir en la capacidad de inhibir las funciones metablicas vitales para la sntesis de la pared celular bacteriana y la activacin de enzimas que destruyen esa pared. As pues, las penicilinas slo son efectivas contra bacterias en multiplicacin activa.

ANTIBITICOS -LACTMICOS
PENICILINAS

Frmacos similaresa la penicilina G

Frmacos similares a la ampicilina Ampicilina* Amoxicilina ms sulbactam Amoxicilina* Ampicilina ms cido clavulnico* Bacampicilina* Penicilinas de amplioespectro

Penicilina G* Penicilina G benzatina Penicilina G procana Penicilina V*

Penicilinasresistentes a la penicilinasa (antiseudomonas) Cloxacilina* Dicloxacilina* Meticilina Nafcilina* Oxacilina*

Azlocilina Carbenicilina* Mezlocilina Piperacilina Piperacilina ms tazobactam Ticarcilina Ticarcilina ms clavulanato

*Oral; parenteral.

Farmacologa Las penicilinas se distribuyen con rapidez por la mayora de los lquidos y tejidos corporales despus de la inyeccin i.v. o i.m., y con ms lentitud tras la administracin oral. Las concentraciones son bajas en lquidos articular, ocular, pericrdico y pleural normales. Sin embargo, en presencia de inflamacin activa, las penicilinas penetran bien en la mayora de los lquidos y espacios corporales. La penetracin en LCR es variable, pero los niveles son con frecuencia teraputicos cuando las meninges estn inflamadas. Se obtienen concentraciones altas en hgado, bilis, pulmones, intestino y piel. Las penicilinas se unen de forma reversible a las protenas plasmticas. Slo es activo el frmaco libre y esa actividad aparece cuando se disocia el complejo. Las penicilinas se excretan en gran parte sin cambios por la orina, pero algunas son metabolizadas. El cido peniciloico, un metabolito de la bencilpenicilina, parece ser un importante producto intermedio respecto a ciertas respuestas antignicas. La bencilpenicilina-polilisina se emplea en la prueba cutnea para determinar la sensibilidad a la penicilina (v. tambin Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148). La excrecin de las penicilinas se produce con rapidez variable, sobre todo por excrecin tubular renal y filtracin glomerular y, en menor grado, por la bilis. Sin embargo, la nafcilina es excretada principalmente por el hgado. La penicilina G parenteral se absorbe y se excreta con tanta rapidez que se han introducido preparados de accin ms prolongada; esos preparados liberan lentamente el antibitico desde el sitio de inyeccin, y obtienen as concentraciones sanguneas ms bajas pero ms duraderas. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa difieren en forma significativa respecto a su grado de

absorcin oral, unin a las protenas sricas y rapidez y extensin de la excrecin urinaria. Indicaciones La penicilina G es el antibitico de eleccin para las infecciones causadas por estreptococos aerobios (incluyendo neumococos) y anaerobios, estafilococos no productores de penicilinasa, enterococos y meningococos, as como para la sfilis, la actinomicosis, el carbunco y el pian. La resistencia de alto nivel de los neumococos y los enterococos a las penicilinas plantea un problema cada vez mayor. La penicilina G es til en la fiebre por mordedura de rata, enfermedad de Lyme e infecciones por Listeria, Corynebacterium, Fusobacterium y Clostridium. La penicilina G puede ser sustituida por otras penicilinas en algunos de esos procesos. La ampicilina y los frmacos similares (amoxicilina) tienen un espectro de actividad muy similar al de la penicilina G. La diferencia consiste en su mayor actividad contra ciertos bacilos gramnegativos como Haemophilus influenzae no productor de penicilinasa y algunas cepas de Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella. La adicin de cido clavulnico o sulbactam (inhibidores de -lactamasa) a la ampicilina o la amoxicilina, aumenta la actividad contra estafilococos productores de -lactamasa, H. influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella sp. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa son activas contra estafilococos y estreptococos (entre ellos, los neumococos), pero no contra los enterococos. Se emplean sobre todo para infecciones causadas por estafilococos productores de penicilinasa. Las penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas) tienen actividad similar a la de la ampicilina, pero tambin son activas contra Enterobacter, Serratia y P. aeruginosa. La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son efectivas adems contra muchas cepas de Klebsiella. La adicin de cido clavulnico a la ticarcilina y de tazobactam a la piperacilina aumenta la actividad contra Klebsiella, Serratia y Bacteroides y contra las cepas productoras de -lactamasa de estafilococos, H. influenzae y N. gonorrhoeae. Efectos adversos Aunque rara vez producen verdaderas reacciones txicas, las penicilinas son potentes sensibilizadores y pueden inducir dos tipos de reacciones alrgicas: 1) inmediatas (en <0,5% de los pacientes), entre ellas anafilaxia (con posibilidad de muerte sbita), urticaria y edema angioneurtico, y 2) tardas (en hasta el 8% de los pacientes), como enfermedad del suero, diversos exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa, que suelen aparecer despus de 7 a 10 d de tratamiento. La hipersensibilidad previa a cualquier penicilina se considera en general una contraindicacin para el uso de estos frmacos, aunque no siempre se producen efectos indeseables en exposiciones subsiguientes. En los pacientes con reacciones leves se pueden hacer pruebas cutneas (v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148) antes de administrar penicilina posteriormente. El paciente que ha sufrido una reaccin grave no debe recibir otra vez penicilina, excepto con precauciones especiales y en raras circunstancias cuando no exista un sustituto vlido. Entre el 4 y el 7% de los pacientes que han sufrido reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas muestran hipersensibilidad a las cefalosporinas, aunque es posible que muchas de estas reacciones no estn relacionadas en realidad con la hipersensibilidad a la penicilina. Las respuestas alrgicas leves pueden ceder con rapidez si se suspende el frmaco o aunque se mantenga el tratamiento; esas reacciones ligeras se pueden controlar con un antihistamnico oral. Las reacciones ms graves quiz exijan adrenalina, corticosteroides y supresin de la penicilina. El tratamiento especfico para la urticaria, la enfermedad del suero y el choque anafilctico se estudia en el captulo 148, y el de la dermatitis exfoliativa se presenta en el captulo 111.

Las dosis altas pueden provocar toxicidad del SNC, sobre todo si est disminuida la funcin renal. Todas las penicilinas pueden causar nefritis (ms comn con la meticilina), anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva, leucopenia o trombocitopenia. La leucopenia parece ser ms frecuente con la nafcilina. Aunque cualquier penicilina utilizada a dosis muy altas por va intravenosa puede interferir con la funcin plaquetaria y causar hemorragia, la ticarcilina es la que lo hace con ms frecuencia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile) puede aparecer tras la administracin de cualquier penicilina y es ms probable con el tratamiento oral que con el parenteral. Otras posibles reacciones son dolor en el sitio de la inyeccin intramuscular, tromboflebitis cuando se emplea el mismo vaso para inyecciones i.v. repetidas y trastornos gastrointestinales con los preparados orales. La llamada lengua negra, debida a irritacin de la superficie de la lengua y queratinizacin de las capas superficiales, es ms frecuente con los preparados orales. Al igual que sucede con otros antibiticos, es posible la superinfeccin por bacterias u hongos no susceptibles. El probenecid inhibe la secrecin tubular renal de muchas penicilinas y por tanto eleva entre dos y cuatro veces los niveles sanguneos de stas. Penicilina G y frmacos similares Los espectros de actividad de las penicilinas G y V son similares. Estos antibiticos resultan inactivados por la penicilinasa, y estn contraindicados para las infecciones debidas a grmenes que elaboran esa enzima. La penicilina G es muy eficaz in vitro contra muchas especies de cocos grampositivos y gramnegativos, pero no contra todas ellas. Algunos bacilos gramnegativos son susceptibles a dosis parenterales muy altas de penicilina G, pero la mayora de ellos, excepto Pasteurella multocida, H. influenzae, gonococos y meningococos, exigen concentraciones que no pueden alcanzarse en clnica. As pues, la penicilina V se emplea sobre todo para infecciones por grmenes grampositivos susceptibles; no se debe usar para tratar infecciones por Neisseria o Haemophilus. La penicilina G es muy efectiva en las infecciones por meningococos, neumococos susceptibles y estreptococos b-hemolticos y anaerobios; la mayora de los casos de endocarditis bacteriana subaguda; las infecciones fusoespirilares; el carbunco; la infeccin estreptobacilar; la actinomicosis; la enfermedad de Lyme; las infecciones por P. multocida, y todas las fases de la sfilis. La penicilina ya no se recomienda para la gonorrea debido a la resistencia generalizada. La mayora de las infecciones estafiloccicas adquiridas tanto en la comunidad como en el hospital son resistentes a la penicilina G. Este frmaco se puede usar para prevenir la faringitis estreptoccica, la fiebre reumtica recurrente y la endocarditis bacteriana subaguda (profilaxis antes de intervenciones quirrgicas y odontolgicas, p. ej., extracciones dentales). La penicilina G (acuosa) se puede administrar por va i.m. o i.v., pero la inyeccin i.m. resulta dolorosa. Cuando se necesitan concentraciones sricas altas, por ejemplo en la meningitis o la endocarditis enteroccicas, se debe emplear la va i.v. La dosis i.v. habitual para los adultos es de 5 a 30 millones U/d mediante goteo continuo o en dosis fraccionadas cada 2 a 4 h. Las infecciones graves de los nios se tratan con 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionadas cada 4 h. Rara vez es necesario el tratamiento por va intratecal, intracisternal, intrapleural o intraarticular. Las formas de accin prolongada de la penicilina G se administran por va i.m.; la absorcin lenta proporciona niveles sanguneos teraputicos prolongados. La penicilina G procana obtiene niveles sanguneos detectables durante hasta 24 a 48 h. La dosis de 600.000 U dos veces al da (25.000 U/kg cada 12 h para los nios) es suficiente para la mayora de las infecciones por grmenes susceptibles. Una sola inyeccin i.m. de 600.000 U de penicilina G benzatina produce niveles sanguneos detectables durante una semana o ms. La dosis de 1.200.000 U i.m. una vez al mes se usa para prevenir las recidivas de la fiebre reumtica (600.000 U i.m. en los nios <27 kg). La sfilis de duracin inferior a 1 ao se trata con 2,4 millones U i.m. (50.000 U/kg en los nios). La sfilis de duracin ms larga requiere tres inyecciones semanales de 2,4 millones U. Sin embargo, la sfilis del SNC se debe tratar con

penicilina G acuosa i.v. La penicilina G oral se emplea en infecciones leves o moderadas como la escarlatina y la faringitis estreptoccica, y no se recomienda para las infecciones graves debido a su absorcin incompleta. La dosis oral habitual para los adultos es de 400.000 a 800.000 U cada 6 h durante 10 d; en los nios se usan 40.000 a 80.000 U/kg/d en dosis fraccionarias. Para obtener una absorcin mxima, el frmaco se debe administrar 1 h antes o 2 h despus de las comidas. La penicilina V se administra slo por v.o. Es resistente a los cidos y se absorbe mejor que la penicilina G oral, por lo que suele preferirse cuando se desea emplear una penicilina oral. De modo similar a la penicilina G, est indicada en las infecciones leves o moderadas por estreptococos. En la mayora de los casos, la dosis oral es de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50mg/kg/d en tomas fraccionarias para los nios. Ampicilina y frmacos similares La ampicilina est indicada sobre todo para las infecciones por ciertos microorganismos gramnegativos y por enterococos, pero es ineficaz contra Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas. Se muestra efectiva en las infecciones por estreptococos y por estafilococos susceptibles. Tambin es eficaz en la infeccin del tracto urinario, por cepas susceptibles de E. coli y P. mirabilis, as como en la meningitis por meningococos y cepas susceptibles de H. influenzae y neumococos. La ampicilina proporciona mejores resultados que las tetraciclinas en el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis causadas por H. influenzae. Tambin pueden responder la colangitis y la colecistitis por grmenes susceptibles, puesto que el frmaco alcanza niveles altos en bilis. La ampicilina es eficaz en la fiebre tifoidea causada por microorganismos sensibles, y junto con probenecid se ha mostrado efectiva para el tratamiento de los portadores crnicos de tifoidea. La ampicilina parece ser efectiva en la shigelosis y la salmonelosis, aunque de modo habitual los antibiticos no son necesarios en la gastroenteritis no complicada por Salmonella. La ampicilina se puede administrar por v.o., i.m. o i.v.; la absorcin oral es variable y puede disminuir cuando el frmaco se ingiere con alimentos. Los niveles sanguneos mximos se obtienen alrededor de 2 h despus de la administracin oral y 1 h despus de la intramuscular; la actividad significativa perdura durante varias horas. La dosis oral habitual para los adultos y los nios con peso superior a 20 kg es de 250 a 500 mg cada 6 h; en los nios <20 kg se emplean 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. La dosis parenteral es de 1 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. Para la meningitis y la bacteriemia se emplean de 150 a 200 mg/kg/d i.v. en los adultos y de 200 a 400 mg/kg/d (mximo 12 g/d) i.v. en los nios. Los exantemas cutneos, en particular las respuestas tardas, son ms frecuentes con la ampicilina y sus congneres que con otras penicilinas, pero la incidencia publicada vara mucho. Los pacientes con mononucleosis infecciosa estn predispuestos al desarrollo de una erupcin cutnea caracterstica. Es probable que la mayora de los exantemas por ampicilina no sean alrgicos. La bacampicilina es un ster de ampicilina que se administra por v.o. y se hidroliza hasta ampicilina despus de su absorcin. El espectro de actividad y las indicaciones son iguales que los de la ampicilina oral. La bacampicilina proporciona niveles sanguneos ms altos que la ampicilina y se emplea a dosis de 400 a 800 mg dos veces al da en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los nios. La amoxicilina, que slo se encuentra disponible para uso oral, es similar a la ampicilina pero se absorbe mejor a travs del tracto gastrointestinal y resulta menos activa contra Shigella. En general, ha sustituido a la ampicilina para administracin oral, ya que causa menos efectos secundarios gastrointestinales y se administra cada 8 h. La dosis es de 0,75 a 1,5 g/d divididos en tres tomas para los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los nios (dosis usada con ms frecuencia = 40 mg/kg/d). La amoxicilina ms cido clavulnico (v.o.) y la ampicilina ms sulbactam (va parenteral) tienen actividad equivalente a la de la amoxicilina y la ampicilina, pero son activas tambin contra las cepas

productoras de -lactamasa de estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella. Estas combinaciones se dosifican de acuerdo con el componente amoxicilina o ampicilina. Penicilinas resistentes a la penicilinasa La meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina estn indicadas sobre todo para infecciones debidas a estafilococos coagulasa-positivos productores de penicilinasa. Tambin proporcionan tratamiento adecuado contra Streptococcus pneumoniae susceptible, estreptococos del grupo A y Staphylococcus epidermidis susceptible. Son ineficaces contra enterococos, gonococos y bacilos gramnegativos. La meticilina se debe inyectar por va parenteral. La dosis usual es de 6 a 12 g/d i.v. en 6 dosis fraccionarias para los adultos, 150 a 200 mg/kg/d i.v. en 4 a 6 dosis fraccionarias para los nios y 50 a 75 mg/kg/d i.v. en 2 a 3 dosis fraccionarias para los recin nacidos a trmino. La nafcilina y la oxacilina se usan a las mismas dosis parenterales que la meticilina. Todas ellas son equivalentes desde el punto de vista teraputico; entre las tres, la meticilina es la que provoca nefritis con ms frecuencia, mientras que la nafcilina tiende a producir leucopenia y la oxacilina causa elevacin de las enzimas hepticas. La nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina se encuentran disponibles para uso oral en el tratamiento de infecciones estafiloccicas no graves. La absorcin de la nafcilina es pobre y la de la oxacilina resulta variable; la dicloxacilina y la cloxacilina se absorben bien. La dicloxacilina proporciona niveles sanguneos dos veces mayores que la cloxacilina a dosis equivalente, pero la dicloxacilina se une ms a las protenas plasmticas. La dosis oral de nafcilina u oxacilina oscila entre 500 mg y 1 g cada 4 a 6 h en los adultos y entre 50 y 100 mg/kg/d en los nios; la cloxacilina se administra a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 50 a 100 mg/kg/d en los nios; la dicloxacilina se emplea a dosis de 250 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en los nios (tomas fraccionarias cada 6 h). Penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas) La ticarcilina es una carboxipenicilina con actividad similar a la ampicilina; resulta til contra la mayora de los cocos grampositivos, excepto estafilococos resistentes a la penicilina G, y la mayor parte de las cepas de E. coli y P. mirabilis. Adems, es activa contra la mayora de las cepas de Bacteroides fragilis y P. aeruginosa (se suele emplear en combinacin con un aminoglucsido para las infecciones por Pseudomonas), especies de Enterobacter y Proteus indol-positivo. Los enterococos se muestran relativamente resistentes y el frmaco carece de actividad contra Klebsiella y Serratia. La ticarcilina se usa por va parenteral y debe reservarse para infecciones graves; la dosis es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los nios (dosis mxima 12 a 24 g/d). Puesto que la ticarcilina contiene alrededor de 5 mEq de sodio/g, la sobrecarga de sodio representa un problema potencial con su uso i.v. Se puede producir alcalosis hipopotasmica por prdida renal de potasio. La interferencia con la funcin plaquetaria y las hemorragias son posibles con niveles sanguneos muy altos, sobre todo en presencia de insuficiencia renal. La ticarcilina ms cido clavulnico tiene un espectro de actividad ms amplio que la ticarcilina y resulta eficaz contra N. gonorrhoeae productor de b-lactamasa, estafilococos y H. influenzae, as como contra especies de Klebsiella, Serratia y Bacteroides. La combinacin no proporciona ms actividad contra P. aeruginosa que la ticarcilina sola. La dosis i.v. es la misma que la de ticarcilina y se basa en este componente. La carbenicilina indanilo sdico es un preparado oral que slo se emplea en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario y la prostatitis bacteriana de los adultos. Tiene el mismo espectro de actividad que la ticarcilina. La dosis es de 1 a 2 tabletas (cada tableta contiene 382 mg de carbenicilina) cuatro veces al da. La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son ureidopenicilinas disponibles slo para uso parenteral. Resultan ms activas contra los enterococos que las carboxipenicilinas. Al igual que la ticarcilina, las ureidopenicilinas se deben reservar principalmente para infecciones graves; la dosificacin es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los nios (dosis mxima

24 g/d). Estos frmacos contienen alrededor de 2 mEq de sodio/g y por tanto tienden a causar menos sobrecarga de sodio que la ticarcilina. Tambin es menos probable que interfieran con la funcin plaquetaria. La mezlocilina tiene un espectro similar al de la ticarcilina, pero posee tambin actividad contra muchas cepas de Klebsiella y Serratia. La azlocilina y la piperacilina poseen un espectro similar al de la mezlocilina, pero son 4 a 8 veces ms activas contra Pseudomonas. La piperacilina ms tazobactam tiene un espectro de actividad ms amplio que la piperacilina y proporciona actividad contra N. gonorrhoeae productor de -lactamasa, estafilococos, H. influenzae y especies de Bacteroides, as como una mayor actividad frente a Klebsiella y Serratia, pero no es ms eficaz contra P. aeruginosa que la piperacilina sola. La dosificacin i.v. recomendada para los adultos con infecciones graves es de 12 g (contenido de piperacilina) al da en dosis fraccionarias, pero esta dosificacin probablemente resulte inadecuada para las infecciones graves por P. aeruginosa.

CEFALOSPORINAS
Primera generacin Cefadroxilo* Cefalexina* Cefalotina Cefalotina Cefazolina Cefradina* Segunda generacin Cefaclor* Cefamandol Cefmetazol Cefonicid Cefotetn Cefoxitina Cefprozilo* Cefuroxima* Loracarbef* Tercera generacin
Cefepima Ceftazidima Cefixima* Ceftibuten* Cefoperazona Ceftizoxima Cefotaxima Ceftriaxona Cefpodoxima*

*Oral; parenteral.

Farmacologa Las cefalosporinas son frmacos bactericidas con actividad contra grmenes tanto grampositivos como gramnegativos. Inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana de modo similar a las penicilinas. Se distribuyen ampliamente en la mayora de los lquidos y tejidos corporales, con concentraciones en general suficientes para tratar la infeccin, sobre todo en presencia de inflamacin (que aumenta la difusin). Sin embargo, la penetracin en el humor vtreo del ojo y en LCR es relativamente escasa. La cefuroxima y algunas cefalosporinas de tercera generacin obtienen niveles en LCR suficientemente altos para tratar la meningitis. Las cefalosporinas se unen de modo reversible a las protenas plasmticas y slo el frmaco libre es activo. La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. La ceftriaxona, aunque no excretada con la bilis en la misma cuanta que la cefoperazona, se elimina en grado significativo (33 a 67%) por esa va. Todas las dems cefalosporinas y sus metabolitos (cuando los producen) se excretan principalmente con la orina, de modo habitual mediante secrecin tubular y filtracin glomerular. Indicaciones

Aunque las cefalosporinas rara vez son los frmacos de eleccin, debido a su seguridad relativa y a su amplio espectro de actividad se recomiendan con frecuencia para profilaxis en ciruga ortopdica, abdominal y pelviana, y se emplean muchas veces en infecciones causadas por bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Las cefalosporinas no proporcionan ventajas sobre las penicilinas contra los cocos grampositivos, pero s contra los bacilos gramnegativos. Reacciones adversas Puede producirse dolor en el sitio de la inyeccin i.m. y tromboflebitis tras la administracin i.v. Las reacciones de hipersensibilidad, como exantema, urticaria y anafilaxis, parecen ser menos comunes con las cefalosporinas que con las penicilinas. La hipersensibilidad cruzada entre cefalosporinas y penicilinas es infrecuente y las cefalosporinas se pueden administrar con precaucin a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad tarda a una penicilina. Sin embargo, si el paciente sufri una reaccin inmediata a una penicilina, no deben recibir cefalosporinas. Todas las cefalosporinas pueden producir colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile). El tratamiento con cefalosporinas puede conducir a leucopenia, trombocitopenia y positividad de la prueba de Coombs. El cefamandol, la cefoperazona, el cefmetazol y el cefotetn pueden tener un efecto similar al del disulfiram y causar nuseas y vmitos tras la ingestin de etanol; tambin pueden provocar aumento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT), reversible con vitamina K. Cefalosporinas de primera generacin Estas cefalosporinas tienen el mismo espectro de actividad y las diferencias principales radican en la farmacologa. Todas ellas poseen buena actividad contra los cocos grampositivos (excepto enterococos y estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos resistentes a la meticilina) y contra la mayor parte de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La cefalexina, la cefradina y el cefadroxilo se absorben bien por v.o. Puesto que el cefadroxilo se excreta con ms lentitud que los otros dos frmacos, proporciona niveles sricos y urinarios ms prolongados. Entre las cefalosporinas de primera generacin usadas por va parenteral, la cefalotina y la cefapirina son equivalentes desde el punto de vista farmacolgico. La cefazolina proporciona concentraciones sricas tres veces ms altas y prolongadas que la cefalotina o la cefapirina, pero se une ms a las protenas. La cefradina i.m. origina concentraciones sricas ms bajas que las obtenidas con el preparado oral. Ninguna cefalosporina de primera generacin alcanza concentraciones en LCR suficientes para tratar la meningitis. El cefadroxilo se usa por v.o. a dosis de 500 mg a 1 g cada 12 h en los adultos y de 30 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los nios. La cefalexina y la cefradina se emplean por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos y de 25 a 100 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias para los nios. La cefradina se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 2 a 8 g/d en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6h para los nios. La cefalotina y la cefapirina se usan por va i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos; en los nios, la dosis de cefalotina es de 80 a 160 mg/kg/d y la de cefapirina es de 40 a 80 mg/kg/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias. La cefazolina se inyecta por va i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 6 a 8 h en adultos y de 50 a 100 mg/kg/d, en dosis fraccionarias, para nios. Cefalosporinas de segunda generacin Estas cefalosporinas difieren entre s en cuanto a su espectro de actividad. El cefamandol, el cefaclor, la cefuroxima, el cefprocilo y el loracarbef tienen una actividad contra los estafilococos comparable a la de

las cefalosporinas de primera generacin; las dems cefalosporinas de segunda generacin son menos activas. El cefaclor, el cefprocilo y el loracarbef (disponibles slo para v.o.), el cefamandol y el cefonicid (slo para uso parenteral) y la cefuroxima (disponible para uso oral y parenteral) proporcionan actividad aumentada contra H. influenzae, E. coli y especies de Enterobacter, en comparacin con las cefalosporinas de primera generacin. La cefoxitina y el cefotetn (en realidad cefamicinas) son ms activos que las cefalosporinas de primera generacin contra Proteus indol-positivo, Serratia, bacilos gramnegativos anaerobios (incluyendo B. fragilis) y algunas cepas de E. coli, Klebsiella y P. mirabilis. El cefmetazol proporciona actividad similar contra las bacterias anaerobias, pero es menos activo que la cefoxitina y el cefotetn contra la mayora de los bacilos gramnegativos. El cefmetazol y el cefotetn son ms activos contra H. influenzae que la cefoxitina. La cefuroxima parenteral es la nica cefalosporina de segunda generacin que penetra en el LCR lo suficiente como para resultar efectiva en la meningitis (por neumococos, meningococos, H. influenzae y Staphylococcus aureus). El cefaclor se usa por v.o. a dosis de 0,25 a 0,5g cada 8 h en los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. El cefamandol se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 500 mg a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de 100 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. El cefamandol puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto tipo disulfiram. El cefonicid posee una semivida plasmtica muy larga (4 h) y se puede administrar una vez al da a dosis de 0,5 a 2 g i.m. o i.v. en los adultos. La cefoxitina y el cefotetn son ms activos in vitro contra las bacterias anaerobias que las dems cefalosporinas. Resultan eficaces contra la mayora de las cepas de B. fragilis y otras especies de Bacteroides. La dosis de cefoxitina para los adultos es de 1 a 2 g i.m. o i.v. cada 4 a 8 h; en los nios se emplean 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h. La dosis de cefotetn para los adultos es de 1 a 2 g i.v. o i.m. cada 12 h. El cefotetn puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram. La cefuroxima se emplea por va i.m. o i.v. a dosis de 750 mg a 1,5 g cada 6 a 8 h en los adultos y de 75 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. La cefuroxima no se debe usar contra la meningitis debido a la elevada frecuencia de fracasos. Las cefalosporinas de tercera generacin han sustituido a la cefuroxima en el tratamiento de la meningitis. La dosis oral es de 250 a 500 mg dos veces al da en los adultos y de 20 a 30 mg/ kg/d en dos dosis fraccionarias para los nios. El cefmetazol tiene actividad comparable a la de la cefoxitina y el cefotetn contra las bacterias anaerobias, pero es menos activo contra otros bacilos gramnegativos (excepto H. influenzae, que se muestra susceptible). La dosificacin para los adultos es de 2 g i.v. cada 6 a 12 h. El cefmetazol puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram. El cefprocilo se utiliza por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 a 15mg/kg cada 12 h en los nios. El loracarbef se emplea por v.o. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg a 15 mg/kg cada 12 h en los nios. Cefalosporinas de tercera generacin Estos frmacos poseen una excelente actividad contra las enterobacterias. Entre los agentes parenterales, la cefotaxima, la ceftizoxima y la ceftriaxona tienen una actividad in vitro muy similar y poseen buena eficacia contra muchos cocos grampositivos, aunque no tan buena como las cefalosporinas de primera generacin; la ceftazidima y la cefoperazona son todava menos activas contra los cocos grampositivos. La cefoperazona es menos eficaz que la cefotaxima, la ceftizoxima o la ceftriaxona contra las enterobacterias, pero resulta ms activa contra P. aeruginosa. La ceftazidima es

ms activa que la cefoperazona contra las enterobacterias y frente a P. aeruginosa. La cefepima posee buena actividad contra los cocos grampositivos (similar a la cefotaxima) y Pseudomonas (similar a la ceftazidima), y proporciona mayor actividad contra muchas enterobacterias (en comparacin con las dems cefalosporinas de tercera generacin). Los niveles en LCR de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona y ceftazidima (pero no los de cefoperazona) son suficientes para tratar la meningitis causada por grmenes altamente susceptibles. La meningitis por H. influenzae, meningococos y Enterobacteriaceae se trata con cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima o ceftizoxima. La meningitis por P. aeruginosa se puede tratar con ceftazidima. La meningitis neumoccica se trata con cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona. La cefepima no ha sido aprobada para uso en la meningitis. La ceftizoxima posee ms actividad contra las bacterias anaerobias que las dems cefalosporinas de tercera generacin, pero menos que la cefoxitina, el cefotetn o el cefmetazol. La cefixima y el ceftibutn poseen una excelente actividad contra cocos gramnegativos y enterobacterias, buena actividad contra algunos estreptococos, entre ellos estreptococos del grupo A y neumococos, y actividad escasa o nula contra los estafilococos. La cefpodoxima tiene una actividad similar, pero es ms eficaz contra los estafilococos. La cefepima se administra por va i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 12 h en los adultos. La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. Provoca una reaccin similar a la del disulfiram y eleva el TP y el TPT (reversible con vitamina K). La dosificacin para los adultos es de 2 a 6g/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h. Sin embargo, se han usado dosis de hasta 12 g/d. La cefotaxima se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 6 a 8 h para los nios. La ceftizoxima se administra por va i.m. o i.v. en los adultos a dosis de 1 a 2 g cada 6 a 12 h y de 150 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. La ceftriaxona se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g una o dos veces al da en los adultos. En los nios se administran 50 a 75 mg/kg/d (sin superar 2,0 g) en una a dos dosis fraccionarias iguales. En los nios con meningitis se emplean 100 mg/kg/d (sin superar 4,0 g) en dosis fraccionarias cada 12 h. Para la gonorrea no complicada se usa una sola dosis i.m. de 125 mg. Para erradicar el estado de portador meningoccico se usa una sola dosis i.m. de 250 mg (125 mg en los nios). La ceftazidima se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 8 a 12 h en los adultos y de 30 a 50 mg/kg cada 8 h (sin superar 6 g al da) en los nios. La cefixima se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una o dos tomas fraccionarias para los adultos y de 8 mg/kg/d en una o dos tomas fraccionarias para los nios. La cefpodoxima se administra por v.o. a dosis de 200 a 800 mg/d en tomas fraccionarias cada 12h para adultos y a dosis de 10 mg/kg/d en tomas fraccionarias cada 12 h para nios. El ceftibutn se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una sola toma para los adultos yde9 mg/kg (hasta 400 mg) en una sola toma diaria para los nios. OTROS ANTIBITICOS -LACTMICOS El imipenem y el meropenem son antibiticos parenterales extremadamente eficaces, cuyo espectro de actividad incluye casi todos los grmenes grampositivos y gramnegativos tanto aerobios como anaerobios. Son susceptibles los enterococos, B. fragilis y P. aeruginosa. Sin embargo, la mayora de las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes al imipenem y el meropenem. El imipenem se formula con cilastatina sdica, una sustancia desarrollada para inhibir el metabolismo renal del imipenem y mantener niveles antibacterianos adecuados. El imipenem-cilastatina se administra por va i.v. a dosis de 0,5 a 1,0g cada 6 h en los adultos y de 40 a 60 mg/kg/d cada 6 h en los nios. El meropenem se administra por va i.v. a dosis de 1 g cada 8 h en los adultos y de 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 8 h para los nios (dosis mxima 2 g cada 8 h). Los efectos adversos del imipenem

comprenden hipotensin transitoria durante la infusin y convulsiones. Las convulsiones son menos frecuentes con el meropenem que con el imipenem. El aztreonam es un antibitico parenteral con excelente actividad frente a bacilos aerobios gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa; la actividad contra P. aeruginosa es equivalente a la del imipenem, meropenem, ceftazidima, cefepima, piperacilina y azlocilina. Los microorganismos grampositivos y los anaerobios son resistentes al aztreonam. La dosis para los adultos es de 1 a 2 g cada 6 a 12 h i.m. o i.v. (nios: 90 a 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 6 a 8 h). Los productos metablicos del aztreonam son diferentes de los de otros antibiticos b-lactmicos; por tanto, no es probable que el aztreonam muestre sensibilidad cruzada. El cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam tienen poca actividad antibitica pero inhiben la b-lactamasa producida por muchas bacterias. En combinacin con ampicilina, amoxicilina, ticarcilina o piperacilina, esos frmacos aumentan la efectividad contra ciertos grmenes que en otro caso seran resistentes; por ejemplo, la amoxicilina ms cido clavulnico es eficaz contra estafilococos productores de -lactamasa y H. influenzae (v. Penicilinas).

AMINOGLUCSIDOS
Amikacina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina* Neomicina* Netilmicina Tobramicina

*Slo se debe usar por va tpica u oral. Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas que se unen al ribosoma 30S e inhiben la sntesis de protenas bacterianas. Slo se muestran activos contra bacilos aerobios gramnegativos y estafilococos. La actividad contra estreptococos y anaerobios es muy escasa. Los aminoglucsidos se pueden usar en combinacin con una penicilina contra la endocarditis estafiloccica, estreptoccica y sobre todo enteroccica. La neomicina y la kanamicina poseen espectro antibacteriano limitado y son ms txicas que los dems aminoglucsidos. Estos dos frmacos slo se deben emplear por va tpica u oral. Farmacologa Todos los aminoglucsidos tienen propiedades farmacocinticas similares y son txicos; se absorben mal por v.o. y deben utilizarse por va parenteral para la infeccin sistmica. Se absorben bien desde el peritoneo, la cavidad pleural y las articulaciones, y nunca se deben instilar en esas cavidades; tambin se absorben a travs de la piel desnuda (p. ej., en pacientes con quemaduras). Despus de la inyeccin, los aminoglucsidos se distribuyen principalmente por el lquido extracelular. La unin a protenas es baja. Incluso en presencia de inflamacin, las concentraciones en los tejidos y las secreciones son mucho menores que los niveles plasmticos. Las excepciones principales radican en la orina, la perilinfa tica y el tejido cortical renal, que captan de modo selectivo a los aminoglucsidos, lo que conduce a concentraciones mayores que las plasmticas. En presencia de inflamacin se pueden conseguir niveles >50% mayores que las concentraciones sricas en lquidos sinovial, pleural, pericrdico y peritoneal. Los niveles en bilis equivalen al 25 a 75% de los sricos y son mucho menores en caso de obstruccin biliar. La penetracin de los aminoglucsidos en el ojo, el LCR y las secreciones respiratorias es escasa, incluso en presencia de inflamacin. Cuando los aminoglucsidos se emplean para tratar la meningitis suele ser necesaria la inyeccin intratecal, adems de la administracin i.v., para conseguir niveles adecuados en LCR. Los aminoglucsidos se excretan sin cambios en la orina mediante filtracin glomerular. Todos ellos tienen la misma semivida en plasma de 2 a 3 h; la semivida aumenta mucho en presencia de

insuficiencia renal y en los ancianos. Para evitar la toxicidad, la dosis de mantenimiento de los aminoglucsidos se debe modificar en pacientes con insuficiencia renal (disminucin de la dosis o prolongacin del intervalo entre dosis). Debido a las propiedades de distribucin de los aminoglucsidos, la dosificacin para pacientes obesos se debe basar en un peso igual a la masa corporal magra ms el 50% de la masa grasa. En pacientes con exceso de lquido extracelular, por ejemplo en casos de edema, el clculo de la dosis se debe basar en el peso corporal total. Los pacientes con quemaduras y aquellos con fibrosis qustica muestran niveles plasmticos disminuidos y pueden requerir dosis ms altas. La anemia tiende a elevar los niveles plasmticos. Los aminoglucsidos son inactivados in vitro por las penicilinas antiseudomonas (p. ej., ticarcilina), La inactivacin in vivo de los aminoglucsidos puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal que reciben al mismo tiempo una penicilina, con intervalos largos entre las dosis del aminoglucsido. Indicaciones A excepcin de la estreptomicina, que tiene un espectro de actividad ms limitado, todos los aminoglucsidos poseen buena eficacia contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero carecen de actividad contra los anaerobios. La estreptomicina, la neomicina y la kanamicina no son eficaces contra P. aeruginosa, mientras que la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina tienen buena actividad contra ese germen. Los aminoglucsidos son activos contra los estafilococos, pero no contra los estreptococos (incluyendo los neumococos). Siempre se debe aadir un aminoglucsido a un antibitico b-lactmico cuando se tratan infecciones graves por P. aeruginosa. La estreptomicina tiene utilidad limitada a causa de la resistencia bacteriana. Se emplea para la brucelosis, la tularemia y la peste. Se combina con isoniazida y rifampina para tratar la tuberculosis y, aunque sustituida en gran parte por la gentamicina, puede utilizarse en ocasiones con penicilina o vancomicina para el tratamiento o la profilaxis de la endocarditis estreptoccica o enteroccica. Tambin se usa para tratar algunas infecciones por micobacterias no tuberculosas. La neomicina y la kanamicina se deben limitar al uso oral o tpico (ojo, odo) debido a su toxicidad. Se emplean por v.o. para la preparacin intestinal antes de la ciruga o en el tratamiento del coma heptico para reducir la poblacin bacteriana gastrointestinal y por tanto la produccin de amoniaco. Su uso tpico se debe limitar a pequeas cantidades en reas no extensas, dada la posibilidad de absorcin y toxicidad subsiguiente. La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina slo se deben emplear en el tratamiento de infecciones graves por bacilos gramnegativos. La gentamicina se usa tambin como complemento para la penicilina o la vancomicina en el tratamiento de la endocarditis estreptoccica, enteroccica o por Staphylococcus aureus y para la profilaxis de la endocarditis. La gentamicina y la tobramicina son muy similares en cuanto a su actividad antibitica contra los bacilos gramnegativos, con slo dos diferencias significativas: la tobramicina es ms activa contra P. aeruginosa y la gentamicina es ms eficaz contra Serratia marcescens. En algunos hospitales ha aparecido resistencia de los bacilos gramnegativos a la gentamicina y la tobramicina. Tal resistencia se debe la mayora de las veces a una alteracin enzimtica del aminoglucsido en la que interviene un plsmido. La amikacina posee el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina, pero se muestra menos susceptible a la inactivacin enzimtica. Por tanto, la amikacina es de utilidad en el tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a la gentamicina y la tobramicina, y probablemente se debe reservar para uso en esos casos. La resistencia a la amikacina suele significar resistencia a todos los aminoglucsidos disponibles en la actualidad. La netilmicina presenta el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina. Es menos susceptible a la alteracin enzimtica que la gentamicina o la tobramicina, pero ms susceptible que la amikacina. Al parecer, ofrece pocas ventajas sobre los dems frmacos del grupo.

Reacciones adversas Todos los aminoglucsidos son nefrotxicos y ototxicos. Pueden causar bloqueo neuromuscular, parestesias y neuropata perifrica. Tambin pueden producirse reacciones de hipersensibilidad. Las dosis orales grandes de neomicina o kanamicina (p. ej., 12 g/d) pueden producir un sndrome de malabsorcin. La neomicina y la kanamicina son ms txicas que los dems aminoglucsidos y no se deben emplear por va parenteral. Aunque la absorcin oral es escasa, puede resultar suficiente para producir toxicidad en caso de administracin prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina es poco nefrotxica. La gentamicina puede ser ms nefrotxica que la tobramicina, la amikacina y la netilmicina. La nefrotoxicidad suele tener carcter reversible y es ms probable con dosis elevadas, niveles sanguneos altos o duracin prolongada del tratamiento, as como en pacientes ancianos, en los que sufren enfermedad renal previa y en presencia de deshidratacin o tratamiento simultneo con furosemida. Aunque no aprobada en Estados Unidos, la dosificacin una vez al da (en oposicin a las dosis diarias fraccionarias) parece reducir la frecuencia de nefrotoxicidad. La estreptomicina y la gentamicina tienen ms tendencia a producir dao vestibular que prdida de audicin, mientras que la amikacina y la netilmicina tienden a provocar ms prdida de audicin que dao vestibular. La lesin vestibular por estreptomicina es comn en caso de uso prolongado y en pacientes con funcin renal alterada. Los sntomas y signos comprenden vrtigo, nuseas, vmitos, nistagmo y prdida de equilibrio. La tobramicina afecta por igual a las funciones vestibular y auditiva. La toxicidad sobre el octavo par es con frecuencia irreversible y resulta ms probable con las dosis altas, los niveles sanguneos elevados o la duracin prolongada del tratamiento, as como en pacientes ancianos, enfermos con insuficiencia renal, sujetos con problemas previos de audicin e individuos que reciben cido etacrnico, furosemida o bumetanida. Los pacientes tratados con aminoglucsidos durante ms de 2 sem o los que presentan factores conocidos de riesgo de ototoxicidad, deben ser seguidos mediante audiogramas seriados. Administracin y dosis La estreptomicina se administra por va i.m. a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 h en los adultos y de 10 a 20 mg/kg cada 12 h en los nios para infecciones distintas de la tuberculosis. Los adultos con tuberculosis suelen recibir 1 g una vez al da en varios meses, y despus 2 o 3 veces a la semana. La neomicina se encuentra disponible para usos tpico, oral y rectal y en forma de irrigacin vesical. La dosis oral o rectal es de 1 a 2 g cada 6 h. La kanamicina se administra por v.o. a dosis de 8 a 12 g/d en tomas fraccionarias. La gentamicina y la tobramicina se administran por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 1,7 mg/kg cada 8 h en los adultos y de 1 a 2,5 mg/kg cada 8h en los nios. Para la meningitis, la gentamicina se administra por va intratecal a dosis de 4 a 8mg una vez al da en adultos y de 1 a 2 mg una vez al da en nios pequeos. La gentamicina se encuentra disponible tambin para uso tpico. La amikacina se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 15 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los adultos y de 15 a 22,5 mg/kg/d en tres dosis fraccionarias para los nios. La netilmicina se administra de 3 a 6,5 mg/ kg/d por va i.m. o i.v. en 2 o 3 dosis fraccionarias iguales para adultos y a dosis de 3 a 7,5 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias iguales para nios. Pacientes con funcin renal normal. Los niveles mximos y mnimos se deben medir cada 3 a 4 d para minimizar la posibilidad de reacciones ototxicas y nefrotxicas. La concentracin mxima se obtiene 60 min despus de una inyeccin i.m. o 30 min despus del final de una infusin i.v. Las dosis se deben ajustar para obtener concentraciones sricas mximas de 5 a 10 mg/ml (10,5 a 21 m mol/l) de

gentamicina, tobramicina o netilmicina, y 15 a 30 mg/ml (26 a 51 m mol/l) de amikacina. Los niveles se deben medir dentro delos 30 min previos a la dosis siguiente. Las concentraciones >2 mg/ml (4,2 m mol/l) de gentamicina, tobramicina y netilmicina y >5 mg/ml (8,6 m mol/l) de amikacina indican retencin del frmaco y mayor riesgo de toxicidad. El tratamiento debe ir encaminado a obtener niveles mximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina y netilmicina y cada 12 h de amikacina. Se ha evaluado la administracin de una sola dosis completa al da (p. ej., 5 mg/kg de gentamicina) en infecciones por bacilos gramnegativos. Esta pauta parece ser tan eficaz y quiz menos txica que la de dosis fraccionarias. Pacientes con funcin renal alterada. Se deben disminuir las dosis para minimizar el riesgo de reacciones ototxicas y nefrotxicas. Despus de una dosis de carga normal (1,0 a 1,7 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 5 a 7,5 mg/kg de amikacina), se pueden administrar dosis ms pequeas a intervalos habituales o dosis normales a intervalos ms largos. Existen nomogramas para calcular las dosis sobre la base de la creatinina srica o del aclaramiento de creatinina (v. tabla 153-2), pero no son exactos y se prefiere la medicin de los niveles sanguneos. Si la funcin renal es variable, ningn nomograma proporcionar informacin til. No existe sustituto adecuado para la medicin de los niveles sanguneos.

La mejor estrategia consiste en administrar la dosis de carga usual y despus una segunda dosis estimada mediante el uso de un nomograma. Se deben medir las concentraciones sricas inmediatamente antes (nivel mnimo o valle) y 60 min despus (nivel mximo) de la segunda dosis y de las dosis i.m. subsiguientes, o inmediatamente antes y 30 min despus de la segunda dosis, y despus peridicamente cada 30 min tras iniciar la infusin i.v. del frmaco. El objetivo del tratamiento es obtener niveles mximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina o netilmicina y cada 12 h de amikacina. Una vez ajustada la dosis y estabilizados los niveles sricos, las concentraciones sricas se pueden medir en das alternos o dos das por semana. Las inyecciones i.v. de aminoglucsidos se deben administrar siempre con lentitud (en general durante por lo menos 30 min), y estos frmacos no se deben inyectar nunca en una cavidad corporal, dado el riesgo de bloqueo muscular con parada respiratoria. Esa complicacin es especialmente probable en pacientes con miastenia grave o en los que reciben frmacos similares al curare. A veces se puede resolver con neostigmina o administracin de calcio i.v.

MACRLIDOS, LINCOMICINA Y CLINDAMICINA

Azitromicina Claritromicina Clindamicina Eritromicina Lincomicina

Los macrlidos son similares entre s en cuanto a estructura y actividad. Todos los macrlidos, la lincomicina y la clindamicina se absorben por v.o., y la eritromicina, la lincomicina, la azitromicina y la clindamicina se pueden administrar tambin por va parenteral. Todos estos frmacos son sobre todo bacteriostticos y se unen a la subunidad 50S del ribosoma, inhibiendo as la sntesis de protenas bacterianas. Resultan eficaces contra los cocos grampositivos aerobios y anaerobios, a excepcin de los enterococos, y contra los anaerobios gramnegativos. Farmacologa Tras la administracin oral o parenteral, estos frmacos difunden bien en los lquidos corporales excepto el LCR. Son excretados principalmente con la bilis y no requieren ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal. Indicaciones La eritromicina es activa contra los cocos grampositivos (incluyendo los anaerobios) a excepcin de los enterococos; pero muchas cepas de Staphylococcus aureus se muestran ahora resistentes y el frmaco no se debe emplear en las infecciones graves por S. aureus. La eritromicina es activa tambin contra Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y otras especies de Legionella, Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi. La eritromicina ha sido considerada sustituto de eleccin para las infecciones por estreptococos del grupo A y neumococos cuando no se puede usar la penicilina. Sin embargo, los neumococos resistentes a la penicilina lo suelen ser tambin a la eritromicina. El frmaco no se debe emplear para tratar la meningitis. La eritromicina se considera frmaco de eleccin para las infecciones por M. pneumoniae y Legionella, en los portadores de C. diphtheriae y para las infecciones por Bordetella pertussis. Aunque es eficaz contra los bacilos gramnegativos anaerobios, su actividad resulta mucho menor que la de la clindamicina. La eritromicina se ha usado por v.o. en combinacin con un aminoglucsido oral para la preparacin intestinal antes de la ciruga. Debido a la intolerancia gastrointestinal a la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina se usan muchas veces como sustitutos aunque son bastante ms caras. La claritromicina y la azitromicina tienen un espectro de actividad antibacteriana similar a la eritromicina. Adems, poseen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son eficaces contra Mycobacterium avium-intracellulare . La azitromicina se utiliza en una sola dosis para la cervicitis y la uretritis por C. trachomatis. La claritromicina tiene una semivida en suero de 4,7 h (tres veces mayor que la eritromicina) y la semivida de la azitromicina es mucho ms larga. La clindamicina posee un espectro de actividad similar a la eritromicina, con la excepcin de una escasa eficacia contra Mycoplasma. La ventaja principal de la clindamicina comparada con la eritromicina es su actividad mucho mayor contra las bacterias anaerobias, en particular las especies de Bacteroides (incluyendo B. fragilis). Tambin es activa contra Toxoplasma y Pneumocystis cuando se usa en combinacin con otros frmacos. La clindamicina no se puede emplear en las infecciones del SNC debido a que penetra poco en el cerebro y el LCR. La lincomicina tiene un espectro de actividad similar a la clindamicina, pero es menos eficaz y no se absorbe bien por v.o. Por tanto, resulta preferible la clindamicina. Reacciones adversas La eritromicina causa con frecuencia trastornos gastrointestinales relacionados con la dosis, como nuseas, vmitos y diarrea. Esos efectos adversos son menos comunes con la claritromicina y la azitromicina. La ictericia colostsica representa un riesgo del estolato de eritromicina y, con menos frecuencia, del etilsuccinato de eritromicina. La ictericia suele aparecer despus de 10 d de tratamiento, sobre todo en adultos, aunque puede comenzar antes si el frmaco se ha utilizado previamente. La eritromicina no se administra por va i.m. debido al dolor intenso de la inyeccin; puede causar flebitis en caso de administracin i.v. Las reacciones de hipersensibilidad son raras. Con escasa frecuencia se ha

descrito afectacin auditiva transitoria relacionada con el empleo i.v. de eritromicina o con dosis orales altas de estolato. La eritromicina aumenta los niveles sanguneos de teofilina y potencia la produccin de arritmias ventriculares por la terfenadina. Es posible que la claritromicina tenga efectos similares. La clindamicina y la lincomicina pueden causar diarrea, en ocasiones grave. Puede aparecer colitis seudomembranosa (por Clostridium difficile) y reacciones de hipersensibilidad. Administracin y dosis La eritromicina en forma de base, estolato, etilsuccinato o estearato se puede administrar por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos. Para los nios se emplean 30 a 50 mg/kg/d fraccionados en tomas cada 6 a 8 h. Rara vez es necesario el tratamiento i.v., pero cuando se considera indicado (p. ej., en la enfermedad de los legionarios) se prefiere la infusin continua; sin embargo, tambin es eficaz la infusin intermitente (en 20 a 60 min) a intervalos no mayores de 6 h. El lactobionato y el gluceptato de eritromicina se emplean por va i.v. a dosis de 15 a 20 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis (20 a 40 mg/kg/d en los nios). Se han empleado hasta 4 g/d en adultos con infecciones muy graves. La claritromicina se utiliza por v.o. a dosis de250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg/kg cada 12 h en los nios. La azitromicina se emplea por v.o. en los adultos a dosis inicial de 500 mg seguida por dosis diarias nicas de 250 mg los das 2 a 5 (en los nios, 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg los das 2 a 5). Se emplea una sola dosis de 1 g en los adultos con cervicitis o uretritis por clamidias. Existe un preparado i.v. que se emplea a dosis de 500 mg/d como sustituto del tratamiento oral. La clindamicina se utiliza por v.o. a dosis de 150 a 450 mg cada 6 h en los adultos y de 10 a 30mg/kg/d en 3 a 4 dosis fraccionarias para los nios. La dosificacin i.m. o i.v. es de 600 a 2.700 mg/d en 3 a 4 dosis iguales para los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d fraccionados en 3 o 4 dosis iguales para los nios. La lincomicina se emplea por v.o. a dosis de 500 mg cada 6 a 8 h en los adultos y de 30 a 60mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 8 h para los nios. La dosificacin i.m. o i.v. es de 600 mg cada 8 h en los adultos y de 10 a 20 mg/kg/d fraccionados en dosis cada 8 h para los nios.

TETRACICLINAS
Demeclociclina Doxiciclina Minociclina Oxitetraciclina Tetraciclina

Estos frmacos son antibiticos bacteriostticos ntimamente relacionados entre s y similares en cuanto a espectro antibacteriano y toxicidad. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e inhiben as la sntesis de protenas bacterianas. Son eficaces contra muchos estreptococos a-hemolticos, estreptococos no hemolticos, bacilos gramnegativos, rickettsias, espiroquetas, Mycoplasma y Chlamydia. Alrededor del 5% de las cepas de neumococos se muestran resistentes a la tetraciclina. Las infecciones por estreptococos b-hemolticos del grupo A no se deben tratar con tetraciclinas, debido a que hasta el 25% de las cepas presentan resistencia in vitro. La enfermedad estafiloccica grave no se debe tratar con tetraciclinas. La resistencia bacteriana a una tetraciclina indica resistencia probable a las dems. Farmacologa La absorcin de las tetraciclinas es variable despus de la administracin oral. Se absorben alrededor del 60 al 80% de las dosis de oxitetraciclina, demeclociclina y tetraciclina y del 90% o ms de las dosis de doxiciclina y minociclina. Los alimentos interfieren con la absorcin de las tetraciclinas, excepto con la de la doxiciclina y la minociclina. La absorcin de las tetraciclinas se ve disminuida por los anticidos que contienen aluminio, Ca y Mg, y por los preparados de hierro. Las semividas plasmticas oscilan

alrededor de 8 h para la oxitetraciclina y la tetraciclina, de 13 h para la demeclociclina y de 16 a 20 h para la doxiciclina y la minociclina. Las tetraciclinas penetran en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Sin embargo, los niveles en LCR no siempre son teraputicos. La minociclina, gracias a su elevada solubilidad en los lpidos, es la nica tetraciclina que penetra en las lgrimas y la saliva a niveles suficientemente altos como para erradicar el estado de portador meningoccico. Todas las tetraciclinas excepto la doxiciclina se excretan sobre todo con la orina por filtracin glomerular, y sus niveles sanguneos aumentan en presencia de insuficiencia renal. La doxiciclina se excreta principalmente con las heces. Todas las tetraciclinas son excretadas en parte con la bilis, lo que conduce a niveles biliares altos, y despus se reabsorben parcialmente. Indicaciones Las tetraciclinas se emplean sobre todo en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario, las infecciones por rickettsias, clamidias, Mycoplasma y Vibrio, las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, la enfermedad de Lyme, la shigelosis, la brucelosis y el granuloma inguinal, y como frmacos alternativos a la penicilina contra la sfilis. La doxiciclina se utiliza en la quimioprofilaxis del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, y la demeclociclina se emplea en el tratamiento del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Los gonococos productores de penicilinasa son relativamente resistentes a la tetraciclina. Reacciones adversas Todas las tetraciclinas administradas por v.o. producen grados variables de reacciones adversasgastrointestinales, como nuseas, vmitos y diarrea, y pueden causar colitis seudomembranosa (por Clostridium difficile) y superinfecciones por Candida. La tromboflebitis es comn en caso de administracin i.v. Las tetraciclinas pueden provocar tincin de los dientes, hipoplasia del esmalte dental y anomalas del crecimiento seo en los nios 8 aos y en los fetos de embarazadas tratadas. Por tanto, las tetraciclinas se deben evitar despus del primer trimestre del embarazo y en nios <8 aos . En los lactantes se ha descrito un cuadro de seudotumor cerebral con aumento de la presin intracraneal y abombamiento de las fontanelas. Todas las tetraciclinas tienen un efecto antianablico y aumentan el catabolismo de las protenas, lo que puede conducir a empeoramiento de la uremia en pacientes con insuficiencia renal. Los niveles sanguneos excesivos originados por dosis elevadas, uso i.v. o insuficiencia renal, pueden provocar degeneracin grasa aguda fatal del hgado, sobre todo durante el embarazo. Las tetraciclinas (en especial la demeclociclina) pueden causar fotosensibilidad. La demeclociclina puede provocar tambin diabetes inspida nefrognica. La minociclina causa vrtigos con frecuencia. La doxiciclina es la tetraciclina ms usada debido a su precio bajo, a su dosificacin dos veces al da y a su mejor tolerancia. Las tetraciclinas pasadas de fecha pueden degenerar y causar sndrome de Fanconi. Administracin y dosificacin La oxitetraciclina y la tetraciclina son equivalentes desde el punto de vista teraputico, pero la tetraciclina se emplea mucho ms. Ambos frmacos se administran por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/ kg/d fraccionados en cuatro tomas para los nios >8 aos. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h despus de las comidas. La inyeccin i.m. es muy dolorosa y se prefiere la va i.v. para el tratamiento parenteral. La tetraciclina se puede administrar i.v. a dosis de 250 a 500 mg (rara vez 1 g) cada 12h en los adultos, y en los raros casos en que es necesaria, 10 a 25 mg/kg/d en 2 a 3 dosis iguales para los nios >8 aos. Estos frmacos se encuentran disponibles en forma de pomadas para uso oftlmico y otras aplicaciones tpicas. La demeclociclina se administra por v.o. a dosis de 600 mg/d en adultos y de 8 a 12 mg/kg/d en 2 a 4

tomas fraccionarias para nios >8 aos. La doxiciclina se administra por v.o. o i.v. a los adultos a dosis de 200 mg en dos dosis fraccionarias el primer da, y despus 100 mg/d en una sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; tambin se han usado 100 mg cada 12 h en todo el ciclo de tratamiento. En los nios >8 aos se administran por v.o. o i.v. 4 mg/kg/d divididos en dos dosis el primer da, y despus 2 mg/kg/d enuna sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; tambin se han empleado 4 mg/kg/d divididos en dos dosis durante todo el ciclo de tratamiento. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h despus de las comidas. La doxiciclina es la nica tetraciclina que no requiere ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal. La minociclina se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 mg seguidos por 100 mg cada 12 h en los adultos. Para los nios >8 aos, la dosis oral o i.v. es de 4 mg/kg seguidos por 2 mg/kg cada 12 h. La rifampicina se considera frmaco de eleccin para erradicar el estado de portador meningoccico, pero la minociclina (100 mg v.o. cada 12 h durante 5 d) se ha usado con xito en los adultos; sin embargo, es frecuente la disfuncin vestibular, sobre todo en las mujeres, por lo que esta forma de tratamiento se emplea rara vez.

OTROS ANTIBITICOS
CLORANFENICOL El cloranfenicol es sobre todo bacteriosttico. Se une a la subunidad 50S del ribosoma e inhibe as la sntesis de protenas bacterianas. Tiene un amplio espectro de actividad contra cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos (incluyendo los anaerobios), Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia. El tratamiento con cloranfenicol se debe limitar a infecciones graves en las que los dems frmacos son menos eficaces o ms txicos, debido a que en raras ocasiones causa anemia aplsica, una complicacin en potencia mortal. Farmacologa. El cloranfenicol se absorbe bien por v.o. pero no por va i.m. Para el tratamiento parenteral se debe emplear la va i.v. El frmaco se distribuye ampliamente por los lquidos corporales y obtiene concentraciones teraputicas en LCR. El cloranfenicol es metabolizado en el hgado hasta glucornido inactivo. Tanto el cloranfenicol como el metabolito glucornido son excretados por la orina. Debido al metabolismo heptico, el cloranfenicol activo no se acumula en el plasma de pacientes con insuficiencia renal. Indicaciones. El cloranfenicol es uno de los frmacos de eleccin para 1) la fiebre tifoidea y otras infecciones graves por Salmonella; 2) la meningitis por Haemophilus influenzae susceptible, meningococos o neumococos, cuando no se puede usar un antibitico b-lactmico; 3) las infecciones graves por B. fragilis, y 4) la infeccin rickettsisica que no responde a la tetraciclina o cuando no se puede emplear la tetraciclina. El cloranfenicol es eficaz en la meningitis por cepas susceptibles de H. influenzae, meningococos y neumococos, pero se muestra relativamente ineficaz en la meningitis por Escherichia coli y otras enterobactericeas. Reacciones adversas. El cloranfenicol puede causar dos tipos de depresin de la mdula sea: una interferencia reversible dependiente de la dosis con el metabolismo del hierro y una forma idiosincrsica irreversible de anemia aplsica. Es probable que la forma reversible ocurra con dosis altas, en caso de tratamiento prolongado y en pacientes con enfermedad heptica: se eleva el hierro srico y la saturacin de la capacidad de captacin del hierro, disminuyen los reticulocitos y aparece vacuolizacin de los precursores eritrocitarios, anemia, leucopenia y trombocitopenia. La anemia aplsica idiosincrsica irreversible ocurre en <1:25.000 pacientes tratados con cloranfenicol. El comienzo de los sntomas se puede retrasar hasta despus de suspender el tratamiento. Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes. El uso prolongado de cloranfenicol puede conducir a neuritis ptica y perifrica. Pueden aparecer nuseas, vmitos y diarrea. El sndrome gris del recin nacido (v. tambin Tratamiento antibacteriano en Infecciones neonatales,

cap. 260), con frecuencia mortal, guarda relacin con niveles sanguneos altos por incapacidad del hgado inmaduro para metabolizar el cloranfenicol, y puede aparecer con dosis estndar. Administracin y dosificacin. La dosis de cloranfenicol para los adultos y los nios es de 50mg/kg/d v.o. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 h. En la meningitis, y a veces en otras infecciones graves, se emplean de 75 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. Para evitar el sndrome gris del recin nacido, los nios 1 mes no deben recibir >25 mg/kg/d inicialmente. La dosificacin se ajustar para obtener niveles sricos de 10 a 30mg/ml (31 a 93 m mol/l) con el fin de evitar la toxicidad, sobre todo en recin nacidos, lactantes prematuros y pacientes con enfermedad heptica. El cloranfenicol no se debe administrar a las mujeres durante el parto. Tampoco se debe usar por va tpica debido a la posibilidad de absorcin de pequeas cantidades que, en raras ocasiones, pueden causar anemia aplsica. VANCOMICINA La vancomicina es un antibitico bactericida que inhibe la sntesis de la pared celular. En general se muestra activo contra todos los bacilos y cocos grampositivos, incluyendo (con raras excepciones) Staphylococcus aureus y cepas de estafilococos coagulasa-negativos resistentes a penicilinas y cefalosporinas. La vancomicina tiene actividad bacteriosttica contra los enterococos, pero muchas cepas de E. faecium son ahora resistentes. Todos los bacilos gramnegativos se muestran resistentes a la vancomicina. Farmacologa. La vancomicina no se absorbe en forma apreciable por v.o. Penetra en los lquidos corporales, incluyendo los lquidos pleural, pericrdico, sinovial, asctico y cefalorraqudeo. Obtiene niveles teraputicos en bilis. Se excreta sin cambios por filtrado glomerular. Indicaciones. La vancomicina es el frmaco de eleccin para las infecciones graves por grmenes grampositivos resistentes a las penicilinas y las cefalosporinas (p. ej., S. aureus y S. epidermidis resistentes a la meticilina), as como para la infeccin estafiloccica grave y la endocarditis por estreptococos viridans o enterococos cuando no se pueden emplear la penicilina ni las cefalosporinas a causa de alergia o de resistencia de los microorganismos. La vancomicina se debe combinar con un aminoglucsido para tratar la endocarditis enteroccica. La vancomicina oral es el frmaco de eleccin para la colitis por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa). Reacciones adversas. Durante la infusin i.v. se producen rara vez flebitis, escalofros y fiebre. Es posible que aparezca exantema. En ocasiones se observa nefrotoxicidad y los niveles sanguneos muy altos pueden conducir a sordera, de modo habitual en pacientes con insuficiencia renal. Cuando la vancomicina se emplea en pacientes con funcin renal alterada, se deben vigilar los niveles sanguneos para mantener concentraciones plasmticas mximas por debajo de 50 mg/ml (35 m mol/l). La infusin debe ser lenta para evitar el sndrome de cuello rojo, caracterizado por enrojecimiento de la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al shock. Administracin y dosificacin. Para el tratamiento parenteral se emplea la va i.v. La dosis es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1 g cada 12 h en los adultos y 40 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h para los nios. Las infusiones se deben administrar a lo largo de por lo menos 60 min. La dosis oral para la colitis por C. difficile secundaria a antibiticos es de 125 mg cada 6 h en los adultos y 40 mg/kg/d en cuatro dosis fraccionarias iguales para los nios. En pacientes con insuficiencia renal que necesitan dilisis, una dosis de 0,5 a 1 g (10 mg/kg para los nios) de vancomicina i.v. administrada una vez a la semana proporciona niveles teraputicos. QUINUPRISTN/DALFOPRISTN Quinupristn/dalfopristn combina dos estreptograminas que inhiben la sntesis de protenas. El producto

es activo contra las bacterias grampositivas, pero slo tiene efecto bacteriosttico contra los enterococos. Se usa sobre todo para las infecciones por Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y por estafilococos multirresistentes, y el frmaco se muestra efectivo contra Streptococcus pneumoniae, aunque slo es moderadamente activo contra E. faecalis. Se administra por va i.v., habitualmente a dosis de 7,5 mg/kg cada 8 o 12 h. El dolor y el eritema en el punto de infusin son los principales efectos adversos; resulta til la dilucin del frmaco. Tambin se ha descrito cefalea, anomalas gastrointestinales, reacciones cutneas y elevacin reversible de las enzimas hepticas. METRONIDAZOL El metronidazol slo es activo contra protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (v. cap. 161) y Trichomonas vaginalis (v. cap. 164) y contra bacterias estrictamente anaerobias. No es eficaz contra las bacterias aerobias o microaerfilas. Farmacologa. El metronidazol se absorbe bien por v.o. Se distribuye de forma amplia en los lquidos corporales y penetra a concentraciones altas en LCR. El frmaco y sus metabolitos son excretados principalmente con la orina. Indicaciones. El metronidazol se usa sobre todo para tratar infecciones protozoarias y por anaerobios, en particular por Bacteroides fragilis. Representa el frmaco de eleccin para la vaginosis bacteriana. Tambin se ha usado con xito en la enfermedad de Crohn (v. cap. 31). En lo que respecta a las infecciones por anaerobios, la indicacin principal corresponde a las infecciones intraabdominales y pelvianas. El metronidazol tiene escasa actividad contra los cocos grampositivos microaerfilos, y por tanto no es efectivo cuando se emplea solo en pacientes con abscesos pulmonares. Se muestra eficaz en el tratamiento de la meningitis, abscesos cerebrales, endocarditis y septicemia por anaerobios susceptibles. Tambin se ha empleado para profilaxis de infecciones relacionadas con la ciruga intestinal. Es un frmaco de eleccin en la colitis por Clostridium difficile. Reacciones adversas. Se pueden producir nuseas, vmitos, cefaleas, convulsiones, sncope, otras anomalas del SNC y neuropata perifrica, y se ha descrito exantema, fiebre y neutropenia reversible. El metronidazol puede causar sabor metlico y color oscuro de la orina, y ha provocado cncer en ratones y ratas, aunque se desconoce el riesgo en los humanos. Puede inducir una reaccin tipo disulfiram tras la ingestin de alcohol. Administracin y dosificacin. La dosis oral para adultos con infeccin bacteriana anaerobia es de 7,5 mg/kg cada 6 h. La dosis i.v. (en general slo necesaria para pacientes que no toleran el tratamiento oral) en adultos con infeccin bacteriana anaerobia es de 15 mg/kg seguidos por 7,5 mg/kg cada 6 h. En los adultos con colitis por C. difficile se emplea una dosis de 250 a 500 mg cada 8 o cada 6 h durante 7 a 10 d (30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas fraccionarias para los nios). Para la vaginosis bacteriana suelen administrarse 500 mg v.o. cada 12 h durante 7 d, aunque tambin se ha empleado con xito el metronidazol tpico. Los adultos con enfermedad de Crohn han sido tratados mediante una dosis diaria oral de 800 mg en tomas fraccionarias. La dosis para los adultos con tricomoniasis es de 2 g (dosis oral nica) o 500 mg cada 12 h durante 7 d; para la amebiasis se emplean 750 mg cada 8 h (35 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los nios) durante 10 d, y para la giardiasis se utilizan 250 mg cada 8 h (15 mg/kg/d divididos en tres tomas al da para los nios) durante 7 d. RIFAMPICINA La rifampicina es un antibitico que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ADN y conduce as a supresin de la sntesis de ARN. Tiene actividad bactericida y posee un espectro de eficacia muy amplio contra la mayora de los grmenes grampositivos y gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y especies de Mycobacterium. Debido a la rpida aparicin de bacterias resistentes, el empleo del frmaco se limita al tratamiento de las infecciones micobacterianas ( v. cap. 157) y a las dems indicaciones enumeradas ms abajo.

Farmacologa. La rifampicina se absorbe bien por v.o. y se distribuye de forma amplia en los tejidos y lquidos corporales, incluyendo el LCR. Es metabolizada en el hgado y eliminada con la bilis; una proporcin mucho menor se elimina con la orina, pero no es necesario modificar la dosis en presencia de insuficiencia renal. Indicaciones. La rifampicina, la rifapentina (una rifampicina de segunda generacin), la isoniazida, el etambutol y la pirazinamida se usan en el tratamiento de la tuberculosis ( v. cap. 157). La rifampicina se emplea tambin para tratar la infeccin por micobacterias atpicas y la lepra. Es uno de los frmacos de eleccin para erradicar el estado de portador de meningococos y de Haemophilus influenzae tipo B en la prevencin de la meningitis por esos grmenes. Puede ser til combinada con una penicilina, cefalosporina o vancomicina en el tratamiento de la endocarditis estafiloccica y la osteomielitis estafiloccica. La adicin de rifampicina a la eritromicina puede tener valor en el tratamiento de las infecciones por Legionella. El frmaco se emplea tambin con vancomicina en el tratamiento de la meningitis neumoccica. Reacciones adversas. El efecto secundario ms importante es la hepatitis; esta complicacin resulta mucho ms comn cuando la rifampicina se combina con isoniazida que cuando se utiliza cualquiera de los dos frmacos por separado. Pueden producirse nuseas, vmitos, pirosis y diarrea. Se han descrito anomalas del SNC como cefalea, somnolencia, ataxia y confusin. En ocasiones se producen exantema, fiebre, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemoltica, probablemente relacionados con hipersensibilidad. Se han descrito casos de insuficiencia renal atribuida a hipersensibilidad. La rifampicina tie la orina, la saliva, el sudor, el esputo y las lgrimas con un tono naranja rojizo; causa muchas interacciones farmacolgicas (v. cap. 157). Administracin y dosificacin. La dosis necesaria para eliminar el estado de portador meningoccico es de 600 mg v.o. cada 12 h durante 2 d en los adultos y 10 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los nios (5 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los lactantes <1 mes). Para eliminar el estado de portador de H. influenzae tipo B se administran 600 mg/d v.o. durante 4 d en los adultos y 20 mg/kg/d v.o. en una sola dosis diaria durante 4 d para los nios (10 mg/kg/d durante 4 d para los lactantes <1 mes). En las infecciones estafiloccicas se han empleado 300 mg v.o. cada 12 h, junto con una penicilina, una cefalosporina o vancomicina. Tambin se dispone de un preparado i.v. que se utiliza a las mismas dosis. ESPECTINOMICINA La espectinomicina es un antibitico bacteriosttico que se une a la subunidad 30S del ribosoma e inhibe as la sntesis bacteriana de protenas. Slo se emplea en el tratamiento de las infecciones gonoccicas y se debe reservar para pacientes que no pueden ser tratados con ceftriaxona o una fluoroquinolona. Para la uretritis, la cervicitis y la proctitis gonoccicas se utiliza una sola dosis i.m. de 2 g (40 mg/kg en nios prepuberales <45 kg). La espectinomicina no es eficaz contra la faringitis gonoccica. Los efectos secundarios son raros, excepto las reacciones de hipersensibilidad y la fiebre. La espectinomicina se excreta por filtrado glomerular. NITROFURANTONA La nitrofurantona se utiliza por v.o. en el tratamiento o la profilaxis de la infeccin del tracto urinario. Es activa contra Escherichia coli, especies de Klebsiella-Enterobacter, estafilococos y enterococos, pero Pseudomonas y muchas cepas de Proteus se muestran resistentes. El frmaco se absorbe bien por v.o., pero no obtiene niveles sanguneos antibacterianos. Sin embargo, las concentraciones urinarias son altas. La nitrofurantona est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, debido al riesgo de toxicidad grave y al hecho de que en esos casos no se obtienen concentraciones urinarias adecuadas. Las reacciones adversas comprenden nuseas y vmitos, menos probables con la forma macrocristalina. Se han descrito fiebre, exantema y neumonitis por hipersensibilidad, as como fibrosis intersticial pulmonar progresiva. Se pueden producir parestesias seguidas por una polineuropata grave

si se mantiene el tratamiento, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Tambin se han descrito leucopenia y hepatotoxicidad. Es posible la aparicin de anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD. La dosis oral es de 50 a 100 mg cada 6 h para los adultos y de 5 a 7 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los nios. En las mujeres con infeccin del tracto urinario recurrente, una sola dosis por la noche de 50 a 100 mg puede disminuir el nmero de episodios.

QUINOLONAS
cido nalidxico Cinoxacino FLUOROQUINOLONAS Ciprofloxacino Enoxacino Esparfloxacino Grepafloxacino Levofloxacino Lomefloxacino Norfloxacino Ofloxacino Trovafloxacino

Las quinolonas y fluoroquinolonas son bactericidas e inhiben la actividad de la ADN girasa. Las quinolonas ms antiguas, cido nalidxico y cinoxacino, slo son activas contra las enterobacterias y no se muestran eficaces contra grmenes grampositivos, Pseudomonas aeruginosa ni anaerobios. Adems, las bacterias tienden a desarrollar resistencia con rapidez frente a esos frmacos ms antiguos, que slo se emplean para la infeccin del tracto urinario. Las fluoroquinolonas son mucho ms eficaces contra Enterobacteriaceae y tambin se muestran activas contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia y algunos estreptococos, pero a excepcin del trovafloxacino no proporcionan actividad fiable contra los anaerobios. El ofloxacino, levofloxacino, grepafloxacino, trovafloxacino y esparfloxacino poseen la mayor eficacia contra los cocos grampositivos. Se ha descrito resistencia, en particular de P. aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. En general, la resistencia a una fluoroquinolona significa resistencia a todas ellas. El norfloxacino se absorbe mal por v.o.; las dems fluoroquinolonas se absorben mejor por esa va y proporcionan niveles sanguneos adecuados para el tratamiento de la infeccin sistmica. Farmacologa. Excepto el ciprofloxacino, ofloxacino, trovafloxacino y levofloxacino, las quinolonas slo se encuentran disponibles para uso oral. Despus de la administracin, experimentan una amplia distribucin en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Sin embargo, el norfloxacino no alcanza concentraciones adecuadas para tratar la infeccin sistmica. Las quinolonas son metabolizadas en cuanta variable por el hgado y excretadas con la orina. Indicaciones. Todas las quinolonas y fluoroquinolonas son tiles en la infeccin del tracto urinario. Las fluoroquinolonas se muestran efectivas contra la prostatitis bacteriana y la diarrea bacteriana, excepto la causada por C. difficile; tambin son eficaces en el tratamiento de la gonorrea y el chancro blando. Excepto el norfloxacino, las fluoroquinolonas son tiles contra la neumona, las infecciones de piel y tejidos blandos y la osteomielitis causadas por bacterias susceptibles. El ofloxacino est aprobado para el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis. Reacciones adversas. Las reacciones adversas importantes son infrecuentes. Alrededor del 5% de los

pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales, por ejemplo nuseas, vmitos y anorexia. La diarrea, la leucopenia, la anemia, el exantema y la fotosensibilidad son infrecuentes. Existe cierta preocupacin por la posibilidad de tendinitis, incluyendo rotura del tendn de Aquiles, relacionada con el uso de fluoroquinolonas. La nefrotoxicidad es rara. Los efectos secundarios del SNC aparecen en <5% de los pacientes y se suelen manifestar por cefalea ligera, trastornos del sueo, sensacin de inestabilidad y cambios de humor. Las convulsiones son raras, pero estos frmacos se deben evitar en pacientes con trastornos convulsivos u otras alteraciones del SNC. Las fluoroquinolonas se consideran contraindicadas en la actualidad para uso en nios y mujeres embarazadas, pero se estn realizando nuevas investigaciones. El enoxacino, y en menor grado el ciprofloxacino y las dems fluoroquinolonas, pueden aumentar los niveles de teofilina. El lomefloxacino es la fluoroquinolona con mayor tendencia a causar fotosensibilidad. Los anticidos que contienen magnesio o aluminio interfieren con la absorcin si se administran menos de 4 h antes o despus que las quinolonas. El esparfloxacino y el grepafloxacino no se deben combinar con frmacos que prolonguen el intervalo QT. Administracin y dosificacin. El cido nalidxico se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 6 h en los adultos y de 55 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los nios. El cinoxacino se administra por v.o. a dosis de 1 g/d en 2 o 4 tomas fraccionarias para los adultos. El norfloxacino se administra por v.o. a dosis de 400 mg cada 12 h en los adultos. El ciprofloxacino se administra en los adultos por v.o. a dosis de 250 a 750 mg cada 12 h y por va i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h. El ofloxacino se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos. El enoxacino se usa en adultos a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h por v.o. El lomefloxacino se emplea a dosis diaria nica de 400 mg en los adultos. El levofloxacino se administra a dosis nica de 250 a 500 mg al da v.o. o i.v. El esparfloxacino se administra a dosis de 400 mg v.o. como dosis inicial nica y despus 200 mg/d durante 10 d. El grepafloxacino se usa por v.o. a dosis diaria nica de 400 a 600 mg. El trovafloxacino se administra por v.o. a dosis diaria nica de 100 a 200 mg o en forma de mesilato de alatrofloxacino i.v., 200 mg una vez al da despus de una dosis de 200 o 300 mg el primer da.

POLIPPTIDOS
Bacitracina Colistina Polimixina B

La polimixina B y la colistina (polimixina E) son txicas y su empleo debe limitarse a la aplicacin tpica. Estos polipptidos son antibiticos bactericidas activos contra bacilos aerobios gramnegativos, entre ellos Pseudomonas aeruginosa. La polimixina B y la colistina no son eficaces contra especies de Proteus y la colistina no se muestra activa frente a especies de Proteus ni contra los grmenes grampositivos. Ambos frmacos actan alterando la membrana de la clula bacteriana. La polimixina B y la colistina no se absorben por v.o. Se utilizan por va tpica (p. ej., odo, ojo, vejiga urinaria). La bacitracina es un antibitico bactericida activo slo contra bacterias grampositivas y unos pocos microorganismos gramnegativos, como gonococos y meningococos. Inhibe la sntesis de la pared celular, es nefrotxica y no se debe emplear por va parenteral. De modo habitual, se usa por va tpica y se muestra eficaz por v.o. en el tratamiento de la colitis por Clostridium difficile a dosis de 25.000 U cada 6 h durante 10 d.

SULFAMIDAS
Las sulfamidas son antimicrobianos bacteriostticos sintticos con un amplio espectro de actividad contra la mayora de los microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos. Sin embargo, muchas

cepas de una determinada especie pueden ser resistentes. Las sulfamidas inhiben la multiplicacin de las bacterias al actuar como inhibidores competitivos del cido p-aminobenzoico en el metabolismo del cido flico. La sensibilidad de las bacterias es la misma frente a las diversas sulfamidas, y la resistencia a una sulfamida indica resistencia a todas ellas. Farmacologa La mayora de las sulfamidas se absorben bien por v.o. Sin embargo, la administracin parenteral resulta difcil debido a que las sales solubles de sulfamidas son muy alcalinas e irritantes para los tejidos. Las sulfamidas se distribuyen de forma amplia por todos los tejidos. Obtienen elevados niveles en el lquido pleural, peritoneal, sinovial y ocular. Aunque estos frmacos ya no se utilizan para tratar la meningitis, los niveles en LCR son altos en las infecciones menngeas. Su accin antibacteriana es inhibida por el pus. Las sulfamidas son metabolizadas sobre todo por el hgado hasta formas acetiladas y glucurnidos, ambos inactivos desde el punto de vista teraputico. La excrecin tiene lugar sobre todo a travs del rin mediante filtracin glomerular, con reabsorcin y secrecin mnimas en los tbulos. Cuando estos frmacos se administran durante el embarazo, se logran niveles elevados en el feto. Las sulfamidas se unen con poca intensidad, de modo reversible y en grado variable, a la albmina srica. Puesto que la sulfamida unida es inactiva y no difusible, el grado de unin puede modificar la efectividad antibacteriana, la distribucin y la excrecin. La insolubilidad relativa de la mayora de las sulfamidas, y en particular la de sus metabolitos acetilados, puede hacer que precipiten en los tbulos renales. En general se deben elegir los anlogos ms solubles, como el sulfisoxazol y el sulfametoxazol, y el paciente debe permanecer bien hidratado. A fin de evitar la cristaluria y el dao renal, la ingesta de lquido debe ser suficiente para producir una diuresis de 1.200 a 1.500 ml/d. Las sulfamidas no se deben emplear en presencia de insuficiencia renal. Indicaciones Las sulfamidas se utilizan actualmente en la infeccin del tracto urinario, la nocardiosis y la toxoplasmosis (junto con pirimetamina); tambin se emplean como sustitutos de la penicilina en la profilaxis de la fiebre reumtica, la profilaxis contra cepas susceptibles de meningococos, la colitis ulcerosa (sulfasalacina), las quemaduras (sulfadiacina argntica o mafenida) y el paludismo por Plasmodium falciparum resistente, y en combinacin con la trimetoprima (v. ms adelante). El sulfisoxazol y el sulfametoxazol son frmacos importantes en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario. La sulfadiacina se utiliza rara vez debido al riesgo de cristaluria. Reacciones adversas Las reacciones adversas comprenden anomalas gastrointestinales, como nuseas, vmitos y diarrea; reacciones de hipersensibilidad, como exantemas, sndrome de Stevens-Johnson (v. Eritema multiforme, cap. 118), vasculitis, enfermedad del suero, anafilaxia y anuria; alteraciones hematolgicas, como metahemoglobinemia, agranulocitosis, trombocitopenia, ictericia nuclear en el recin nacido y anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD; fotosensibilidad, y alteraciones neurolgicas, como neuritis perifrica, insomnio y cefalea. El sndrome de Stevens-Johnson es ms probable con las sulfamidas de accin prolongada que con las de accin corta. La ictericia nuclear puede estar causada por administracin de sulfamidas a la madre al final de la gestacin o al recin nacido, puesto que las sulfamidas desplazan a la bilirrubina de la albmina en los nios recin nacidos. Por tanto, no se deben administrar sulfamidas a las mujeres cerca del final del embarazo ni a los recin nacidos. Otros efectos adversos comprenden hipotiroidismo, hepatitis, potenciacin de las sulfonilureas con hipoglucemia consiguiente y potenciacin de los anticoagulantes cumarnicos. Se ha descrito activacin del lupus eritematoso sistmico quiescente. La incidencia de efectos adversos es variable con las distintas

sulfamidas, pero es frecuente la sensibilidad cruzada. Administracin y dosificacin Se dispone de muchas sulfamidas, pero slo comentaremos las dosis de algunas de las ms usadas. Sulfamidas sistmicas. Muchas veces se recomienda una dosis de carga, pero es innecesaria y no se debe emplear en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario (la indicacin principal de las sulfamidas). Rara vez se necesita una dosis de carga en la mayora de las dems indicaciones. El sulfisoxazol se emplea a dosis de 1 g cada 4 a 6 h v.o. en los adultos. (Si se administra una dosis de carga, debe ser de 2 a 4 g.) En los nios se utilizan 150 mg/kg/d v.o. fraccionados en 6 tomas; la dosis de carga, si se usa, es de 75 mg/kg. El sulfametoxazol se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 12 h o cada 8 h en los adultos y de 25 a 30 mg/kg cada 12 h en los nios. (La dosis de carga es de 2 g en los adultos y 50 a 60 mg/kg en los nios.) La sulfadiacina se utiliza a las mismas dosis que el sulfisoxazol. El sulfametizol se administra a dosis de 500 a 1.000 mg 3 o 4 veces al da en los adultos y de 30 a 45 mg/kg/d divididos en 4 tomas para los nios. Sulfamidas tpicas. La sulfadiacina argntica y la mafenida se usan por va tpica para prevenir la infeccin de las quemaduras (v. cap. 276). La sulfacetamida tiene valor en el tratamiento de las infecciones oculares.

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es una combinacin fija (1:5) de dos frmacos con accin habitualmente bacteriosttica. La dosificacin se ajusta para obtener una relacin de 20:1 entre SMX y TMP en la sangre y los tejidos, lo que proporciona una mxima actividad antibacteriana. Ambos frmacos bloquean el metabolismo del cido flico en las bacterias y son mucho ms activos juntos que por separado. Las sulfamidas son inhibidores competitivos de la incorporacin del cido p-aminobenzoico. El TMP previene la reduccin del dihidrofolato hasta tetrahidrofolato. El TMP-SMX es activo contra la mayora de los microorganismos grampositivos y gramnegativos, pero resulta ineficaz contra los anaerobios. Pseudomonas aeruginosa suele ser resistente. Farmacologa. Tanto el TMP como el SMX se absorben bien por v.o. y se excretan con la orina. Tienen semividas similares en plasma, de unas 9 h, y penetran bien en los tejidos y los lquidos corporales, entre ellos el LCR. Indicaciones. El TMP-SMX es efectivo en la infeccin del tracto urinario y en la profilaxis de esa infeccin en mujeres con episodios repetidos; es eficaz en la prostatitis bacteriana crnica, pero slo cura a una minora de los pacientes, incluso cuando se administra durante 12 sem. El TMP-SMX es el frmaco de eleccin para tratar la neumona por Pneumocystis carinii y como profilaxis contra esa infeccin en pacientes con SIDA, as como en nios y adultos con enfermedades malignas. Tiene utilidad en el tratamiento de la fiebre tifoidea, sobre todo cuando no se pueden emplear la ampicilina ni el cloranfenicol. El TMP-SMX es eficaz en la shigelosis, la diarrea por Escherichia coli enterotoxignico, la infeccin por Nocardia, la otitis media y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica. Reacciones adversas. Las reacciones adversas son las mismas enumeradas ms arriba para las sulfamidas. El TMP causa reacciones adversas idnticas a las del SMX, pero con menos frecuencia. Las ms comunes son nuseas, vmitos, exantema y deficiencia de folato (que puede provocar anemia macroctica). Los pacientes con SIDA presentan una alta incidencia de efectos adversos, en especial exantema y neutropenia.

Administracin y dosis. La dosis oral usual en los adultos es de dos tabletas de concentracin normal (cada una contiene 80 mg de TMP y 400 mg de SMX) o una tableta de doble concentracin (160 mg de TMP y 800 mg de SMX) dos veces al da. La dosis oral habitual para los nios es de 8 mg/kg de TMP y 40 mg/kg de SMX al da en dos tomas fraccionarias. La dosis i.v. en nios y adultos es de 8-12 mg/kg de TMP y de 40-60 mg/kg de SMX, diariamene dividida en 4 administraciones. El tratamiento con dosis nica de 1 o 2 tabletas de doble concentracin se ha empleado con xito para la infeccin de las vas urinarias inferiores en mujeres. En el tratamiento de la neumona por P. carinii se emplean dosis mucho ms altas (20 mg/kg/d de TMP y 100 mg/kg/d de SMX en 4 tomas fraccionarias). Para la profilaxis de la infeccin del tracto urinario se utilizan dosis mucho menores: 40 mg de TMP y 200 mg de SMX en dosis nocturna. Para la profilaxis de la neumona por P. carinii se emplean 160 mg de TMP y 800 mg de SMX al da o tres das por semana (en los nios, 5 mg/kg/d en dos tomas fraccionarias diarias o tres veces por semana). Trimetoprima El TMP se ha empleado solo en pacientes alrgicos a las sulfamidas, sobre todo para tratar la prostatitis bacteriana crnica y para la profilaxis y el tratamiento de la infeccin del tracto urinario. La farmacologa y los efectos adversos se enumeraron ms arriba al hablar de la combinacin TMP-SMX. La dosis para tratar la infeccin del tracto urinario en pacientes adultos es de 100 mg v.o. cada 12 h o 200 mg una vez al da.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA
El trmino quimioprofilaxis antimicrobiana se refiere al uso juicioso y correcto de frmacos antimicrobianos para prevenir la infeccin; es decir, la enfermedad sintomtica causada por microorganismos. Aunque los frmacos antimicrobianos interpretan un papel central en la quimioprofilaxis, las defensas inmunolgicas contribuyen tambin al proceso. El xito de la quimioprofilaxis requiere patgenos diana con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los frmacos empleados, o situaciones clnicas en las que la duracin del riesgo es de horas o das, lo que permite el uso eficaz de frmacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia. Profilaxis contra patgenos exgenos La prevencin de la infeccin por patgenos exgenos, organismos que no suelen formar parte de la flora humana normal, puede conllevar la destruccin de los microbios antes de que se adhieran a las clulas del husped, modificacin de los grmenes para prevenir la adherencia o erradicacin de la colonizacin antes de comenzar la invasin tisular o la produccin de toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevencin de infecciones por Streptococcus pyogenes en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reumtica (v. cap. 270) y en casos de celulitis recurrente (v. cap. 112). Los pacientes con mordeduras animales o humanas suelen recibir tratamiento profilctico. Se discute la eleccin del frmaco, pero la amoxicilina, 500 mg/cido clavulnico, 125 mg, v.o. tres veces al da durante 5 d se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. La amoxicilina, 500 mg 4 veces al da, o la doxiciclina, 100 mg 2 veces al da v.o., son eficaces para prevenir la enfermedad de Lyme en pacientes que han sufrido picaduras de garrapatas; sin embargo, la profilaxis est indicada rara vez en esos casos, dado que el riesgo de infeccin es generalmente bajo (v.Enfermedad de Lyme, cap. 157). Aunque Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b pueden colonizar en ocasiones el tracto respiratorio alto de personas sanas, la exposicin a enfermos con meningitis u otras enfermedades invasivas causadas por esas bacterias justifica a veces la profilaxis. Los contactos domsticos, los nios atendidos en guarderas y otros individuos expuestos a secreciones respiratorias de enfermos con enfermedad meningoccica invasiva (p. ej., mdicos que aplican la reanimacin boca a boca) deben recibir rifampicina, 600 mg v.o. 2 veces al da si tienen >12 aos de edad. La dosis peditrica es de 5

mg/kg cada 12 h v.o. si el paciente tiene <1 mes de edad y 10 mg/kg cada 12 h v.o. (mximo 600 mg) durante 2 d para pacientes con edades entre 1 mes y 12 aos. Como alternativa se puede utilizar la ceftriaxona, 125 mg i.m. para los nios <12 aos y 250 mg i.m. para los adultos. Tambin se puede administrar una sola dosis de 500 mg de ciprofloxacino v.o. para los adultos mayores de 18 aos. Si los contactos domsticos no vacunados de pacientes con enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b son nios <4 aos de edad, todos los miembros del grupo familiar excepto las mujeres embarazadas deben recibir tratamiento oral con rifampicina, 20 mg/kg (mximo 600 mg) diarios durante 4 d si tienen >1 mes de edad, y 10 mg/kg durante 4 d si son <1 mes. Este rgimen se debe emplear tambin con la administracin simultnea de vacuna para los nios susceptibles atendidos en centros de cuidados diurnos, sobre todo cuando ocurren dos o ms casos en menos de 60 d y los contactos incluyen nios no vacunados <2 aos de edad. Las personas que viajan a zonas con paludismo endmico deben recibir profilaxis ( v. cap. 161). Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo, esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparicin de resistencia. El xito de la profilaxis para esta indicacin requiere algn conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los patgenos diana, de modo habitual cepas de Escherichia coli toxignicas. La mayora de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea. Para los individuos que necesitan profilaxis son eficaces el ciprofloxacino, 500 mg/d v.o., el norfloxacino, 400 mg/d v.o., o dos tabletas de subsalicilato de bismuto v.o. 4 veces al da. En algunas reas con porcentajes bajos de resistencia a los antimicrobianos pueden ser eficaces la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 160 mg/d (TMP) y 800 mg/d (SMX), o la doxiciclina, 100 mg/d. La profilaxis antimicrobiana se utiliza tambin para prevenir algunas infecciones vricas. La profilaxis con amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A ( v. cap. 162). De modo similar, los individuos que experimentan exposicin parenteral a sangre u otros lquidos corporales de pacientes con infeccin por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con frmacos antirretrovricos ( v. cap. 163). Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso aunque todava no se han hecho ensayos clnicos con ellas. Para prevenir la peste, en individuos expuestos y en personal de laboratorio, parecen ser efectivas la tetraciclina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis fraccionarias durante 10 d, o la estreptomicina, 1 g i.m. diario durante 1 semana. La eritromicina a dosis oral de 12,5 mg/kg 4 veces al da (mximo 2 g/d) durante 14 d se utiliza para la prevencin de la tos ferina en contactos ntimos o personas colonizadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisin sexual en los contactos de casos activos, as como en las vctimas de violaciones. Las parejas sexuales de pacientes con gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venreo, uretritis no gonoccica, sfilis, tricomoniasis, sarna, pediculosis del pubis e infeccin por Chlamydia trachomatis reciben ciclos teraputicos estndar de los frmacos empleados habitualmente para tratar esas enfermedades, con independencia de que presenten o no sntomas ( v. cap. 164). Las vctimas de violaciones son tratadas con dosis nicas de ceftriaxona, 250 mg i.m., y metronidazol, 2 g v.o., o con doxiciclina, 100 mg v.o. 2 veces al da durante 7 d. Se emplea una sola aplicacin tpica de nitrato de plata al 1%, pomada oftlmica de eritromicina al 0,5% o solucin oftlmica al 1% de tetraciclina para prevenir las infecciones gonoccicas y por clamidias en los ojos de los recin nacidos ( v. cap. 260). La penicilina V, 20 mg/kg/d en 2 dosis fraccionarias para los nios <5 aos y 250 mg v.o. 2 veces al da para los >5 aos, o amoxicilina, 125 mg v.o. 2 veces al da para nios <5 aos se administra a los pacientes peditricos con enfermedad drepanoctica o hipogammaglobulinemia, o despus de la esplenectoma, para prevenir las infecciones neumoccicas sobreagudas. Aunque la profilaxis es objeto de controversia, algunos expertos la recomiendan hasta los 5 aos de edad o 5 aos despus de la extirpacin quirrgica del bazo (lo que suponga ms tiempo). Las dosis orales de 250 mg 2 veces al da de penicilina V y amoxicilina se han usado tambin en adultos despus de la esplenectoma, pero no est clara su eficacia. Con el fin de reducir los porcentajes de infeccin en pacientes con enfermedad granulomatosa crnica se utiliza a menudo el TMP-SMX a dosis oral de 8 mg/kg (TMP) y 40 mg/kg (SMX) 2 veces al da para los nios y 80 mg/kg (TMP) y 400 mg/kg (SMX) para los adultos. Existen guas profilcticas especficas para pacientes

con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencia. Profilaxis contra patgenos endgenos La prevencin de la infeccin por patgenos endgenos, componentes transitorios o permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonizacin crnica para prevenir la diseminacin de bacterias desde el punto de la colonizacin hasta lugares ms vulnerables. Por ejemplo, los adultos con infecciones cutneas recurrentes por S. aureus sufren menos infecciones mientras reciben clindamicina oral a dosis de 150 mg una vez al da. Los pacientes en hemodilisis, portadores nasales de S. aureus, con antecedentes de infecciones recurrentes por ese microorganismo, presentan menor incidencia de infeccin si reciben rifampicina oral a dosis de 600 mg 2 veces al da durante 5 d, ms bacitracina tpica en los orificios nasales durante 7 d cada 3 meses si los cultivos de muestras nasales son positivos para S. aureus. La mupirocina aplicada dos veces al da por va intranasal puede sustituir a la bacitracina en este rgimen. Los nios con otitis media recurrente experimentan menos recidivas cuando reciben tratamiento profilctico. De modo similar, las mujeres con ms de tres episodios anuales de infeccin del tracto urinario muestran menor incidencia de infecciones cuando son tratadas profilcticamente. Los pacientes con alteraciones del tracto biliar y episodios frecuentes de colangitis ascendente parecen sufrir menos recidivas mientras toman TMP-SMX o ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al da v.o. En otros casos slo se requieren uno o dos das de tratamiento antimicrobiano para prevenir la infeccin. La frecuencia de infecciones por Streptococcus agalactiae en embarazadas y recin nacidos se puede reducir por administracin durante el parto de penicilina G o ampicilina. En general slo se recomiendan 1 o 2 dosis de antibiticos para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardaca valvular o congnita. cuando se considera probable que las intervenciones odontolgicas, quirrgicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia (v. cap. 208). Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos absolutos de neutrfilos <500 clulas/ml durante 1 sem, experimentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas por la flora residente del tracto gastrointestinal. Aunque discutido, el tratamiento antimicrobiano profilctico se ha utilizado para suprimir la flora endgena del intestino y reducir la frecuencia de infeccin durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros mdicos argumentan contra esta forma de profilaxis. Cuando se emplea, el tratamiento profilctico para pacientes neutropnicos comprende nistatina oral (tableta para disolver en la boca de 200.000 U 4 veces/d o solucin o tableta de 500.000 U 4 veces/d) o clotrimazol (tableta para disolver en la boca de 10 mg 5 veces/d) para combatir las especies de Candida y otras levaduras, ms antimicrobianos orales. La penicilina V oral, 500 mg 2 veces al da, se administra con SMX/TMP, 1.600/320 mg 2 veces al da o con una combinacin fluoroquinolona-ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al da; norfloxacino, 400 mg 2veces/d, u ofloxacino, 400 mg 2 veces al da. La adicin de fluconazol a cualquiera de esos regmenes no aumenta el beneficio. En los pacientes con trasplante de mdula sea alognica se usan pautas similares para prevenir la infeccin durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar. Los pacientes de UCI en situacin crtica que requieren intubacin y ventilacin mecnica bastantes das, experimentan un elevado riesgo de neumona bacteriana. La descontaminacin selectiva del tracto digestivo, ampliamente utilizada en Europa, combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano tpico y sistmico. La descontaminacin est diseada para prevenir la colonizacin orofarngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Candida. En la mayora de los estudios se ha utilizado una pasta con polimixina B, tobramicina o gentamicina y anfotericina B o nistatina, aplicada a la mucosa oral 4 veces al da mientras dura la intubacin, y soluciones de los mismos frmacos administradas por v.o. o a travs de sonda nasogstrica varias veces al da. La cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, se ha utilizado tambin durante los cinco primeros das. Aunque tales pautas han reducido los porcentajes de infeccin en varios estudios, sobre todo en lo que se refiere a la

neumona nosocomial, no existe consenso para recomendar su uso en Estados Unidos. Profilaxis en ciruga Los frmacos antimicrobianos se utilizan durante el perioperatorio para evitar que la flora endgena penetre en reas del cuerpo normalmente estriles. Como regla general, la profilaxis es beneficiosa en las llamadas operaciones limpias slo si se insertan materiales o dispositivos protsicos, y en las operaciones limpias-contaminadas, definidas por la seccin de mucosas respiratorias, gastrointestinales o del tracto genitourinario. Todas esas superficies estn pobladas por la flora normal del husped, que inevitablemente contamina la herida y causa una incidencia alta de infecciones si no se administran frmacos antimicrobianos profilcticos. La seleccin de los frmacos antimicrobianos se basa en las bacterias con mayor probabilidad de contaminar la herida durante una intervencin especfica. Las pautas recomendadas de modo habitual para diversos procedimientos se resumen en la tabla 153-3. Estas recomendaciones quiz se deban modificar para tener en cuenta posibles alergias, los patrones de resistencia locales y la frecuencia de infecciones en el centro. Para prevenir con efectividad las infecciones de la zona quirrgica, los frmacos antimicrobianos se suelen administrar por va i.v. durante la induccin de la anestesia, con el fin de asegurar concentraciones adecuadas en la herida cuando se hace la primera incisin. Dependiendo de la duracin de laintervencin y de la farmacocintica de los antimicrobianos usados, pueden ser necesarias dosis adicionales durante la operacin. La necesidad de ms dosis despus de cerrar la herida ha sido objeto de numerosas discusiones, pero muchos expertos las recomiendan (v. tabla 153-3). La profilaxis no se debe prolongar >24 h, a menos que se haya descubierto una infeccin activa durante la ciruga.

Profilaxis contra patgenos latentes La prevencin de la infeccin por patgenos latentes, microorganismos que ya residen en el husped humano pero que en la actualidad no causan enfermedad, requiere eliminacin de los microbios antes de que las defensas inmunolgicas se desvanezcan y permitan la proliferacin de los grmenes, o supresin continuada de los microorganismo restantes para evitar su multiplicacin y diseminacin. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramtica la frecuencia y la gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes ( v. cap. 164). De modo

similar, el tratamiento profilctico con isoniazida reduce mucho la probabilidad de enfermedad sintomtica en personas con infeccin tuberculosa latente ( v. cap. 157). El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patgenos latentes en huspedes inmunocomprometidos. La profilaxis con TMP-SMX previene la neumona por Pneumocystis carinii en personas sometidas a quimioterapia intensiva por diversos tipos de enfermedad maligna o trasplantes. El TMP-SMX, la pentamidina inhalada, la dapsona y otros frmacos se utilizan para prevenir la neumona por P. carinii en pacientes con SIDA (v. cap. 163). Dependiendo del recuento de leucocitos CD4+ y de las exposiciones, esos pacientes reciben con frecuencia profilaxis para prevenir la enfermedad sintomtica causada por infecciones oportunistas ( v. cap. 163). De modo similar, la profilaxis se puede emplear tambin en individuos sometidos a transfusiones y trasplantes de rganos slidos ( v. cap. 149).

154 / FRMACOS ANTIVRICOS

El desarrollo de frmacos contra el VIH ha conducido a una notable expansin de nuevos agentes quimioteraputicos antivricos. Las aplicaciones de algunos de esos frmacos estn siendo valoradas para otras infecciones vricas, como la hepatitis B. Otros avances han supuesto el desarrollo de frmacos con mejor biodisponibilidad para infecciones comunes como las del virus herpes simple (VHS) y el de la varicela-zster (VVZ). La actuacin quimioteraputica puede ocurrir antes o en el momento de la adherencia de la partcula vrica a las membranas de las clulas huspedes, durante la prdida de la cubierta de los cidos nucleicos vricos, mediante inhibicin de un factor o receptor celular necesario para la replicacin de virus o por bloqueo de enzimas y protenas especficas codificadas por el virus en las clulas del husped, esenciales para la replicacin vrica pero no para el metabolismo de la clula husped normal. Idoxuridina La idoxuridina (IDU) acta mediante sustitucin irreversible de la timidina en el ADN recin sintetizado, con produccin de una molcula de ADN anormal y en esencia no funcionante. El frmaco acta sobre los ADN de la clula husped y del virus y es muy txico para las clulas del husped. Debido a su alta toxicidad por va sistmica, el uso de la IDU se ha limitado al tratamiento tpico de la queratoconjuntivitis del herpes simple. Se dispone de dos preparados oftlmicos tpicos. Se instila una gota de solucin al 0,1% en la conjuntiva cada hora durante el da y cada 2 h durante la noche. El tratamiento se debe mantener durante 5 a 7 d despus de la cicatrizacin completa para disminuir la probabilidad de recidiva. La IDU puede causar irritacin, dolor, prurito e inflamacin o edema de los prpados; en raros casos se han descrito tambin reacciones alrgicas y fotofobia. Vidarabina La vidarabina (arabinsido de adenina, ara-A) interfiere con la sntesis de ADN vrico y es efectiva en el tratamiento de las infecciones por virus del herpes simple (VHS). Parece que el frmaco es menos susceptible al desarrollo de cepas vricas resistentes que la IDU, y las infecciones resistentes a la IDU responden con frecuencia a la vidarabina. Los preparados oftlmicos de vidarabina son efectivos para la queratoconjuntivitis aguda y la queratitis superficial recurrente por VHS-1 y VHS-2. La pomada oftlmica al 3% se aplica a dosis de 1 cm dentro del saco conjuntival inferior del ojo afecto cinco veces al da mientras el paciente est despierto (cada 3 h). El tratamiento se debe mantener 5 a 7 d despus de la cicatrizacin completa para prevenir las recidivas. Entre los posibles efectos adversos se incluyen lagrimeo, irritacin, dolor, fotofobia y queratitis puntiforme superficial. Trifluridina La trifluridina (trifluorotimidina), un anlogo de la timidina, interfiere con la sntesis de ADN y es efectiva en el tratamiento de la queratoconjuntivitis primaria y la queratitis recurrente por VHS-1 y VHS-2. Resulta tan eficaz como la vidarabina y puede ser til en pacientes que no responden a la IDU o la vidarabina. Su efecto supresor sobre la mdula sea impide su uso por va sistmica. La trifluridina se ha utilizado con xito variable para tratar el herpes simple cutneo resistente al aciclovir en pacientes inmunodeprimidos. Se instila una gota de solucin oftlmica en el ojo afecto cada 2 h durante el da. La dosis mxima recomendada es de 9 gotas/d hasta que la lcera corneal se ha reepitelizado, y despus 5 gotas/d (1 gota cada 4 h durante el perodo de vigilia) durante 7 d. Si la lesin no mejora a los 7 d se debe usar otro frmaco. Los efectos adversos comprenden sensacin de ardor o pinchazos en el ojo y edema del prpado; son menos frecuentes la queratopata puntiforme y las reacciones de hipersensibilidad. Aciclovir El aciclovir es un anlogo del nuclesido purina con actividad contra los virus del herpes (por orden de eficacia: VHS-1, VHS-2, virus de la varicela-zster [VVZ], virus de Epstein-Barr [VEB]). La timidina cinasa vrica convierte el aciclovir en monofosfato de aciclovir, el cual es convertido a su vez por enzimas

celulares en el derivado trifosfato activo, que inhibe por mecanismo competitivo el trifosfato de oxiguanosina de la ADN polimerasa vrica. Cuando la sustancia activa es incorporada al ADN del virus, termina la sntesis. Los pacientes inmunodeprimidos que requieren tratamiento prolongado pueden desarrollar resistencia por una mutacin en la timidina cinasa vrica. El aciclovir oral es efectivo contra la infeccin genital primaria y recurrente por VHS (v. tambin Herpes genital, cap. 164). A dosis de 400 mg v.o. 3v/d o 200 mg v.o. cada 6 h en 10 d, el frmaco acorta la evolucin clnica de la infeccin genital primaria por VHS, reduce el dolor y la siembra de virus. Para las recidivas, el tratamiento se debe iniciar al primer sntoma de infeccin con dosis de 200 mg cada 4 h. La supresin es ms eficaz y se debe considerar si el paciente presenta ms de seis episodios de herpes genital al ao, con dosis de 200 mg 2 a 5 v/d, 400 mg 2 v/d u 800 mg una vez al da. Los efectos adversos son infrecuentes con la administracin oral, pero se han descrito nuseas, vmitos, diarrea, cefalea y exantemas. La dosis se debe ajustar en caso de insuficiencia renal. Pacientes inmunodeprimidos, con episodios frecuentes, pueden requerir dosis ms altas para superar las mutaciones parciales de la timidina cinasa. Si un paciente se muestra resistente al aciclovir se pueden ensayar frmacos alternativos como foscarnet. El aciclovir i.v. est indicado cuando se necesitan niveles sricos ms altos, por ejemplo en la encefalitis herptica. En ensayos clnicos, el aciclovir a dosis de 10 mg/kg i.v. cada 8 h se ha mostrado ms efectivo que la vidarabina para la encefalitis herptica. El frmaco reduce la mortalidad y mejora la capacidad funcional de los supervivientes. Al igual que con la vidarabina, la mejor respuesta se obtiene en pacientes ms jvenes que inician el tratamiento antes de comenzar el coma. En las infecciones herpticas neonatales, el aciclovir a dosis de 30 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 8 h durante 10 a 14 d, es ms eficaz que la vidarabina y requiere menos lquido para su administracin. Los efectos adversos comprenden flebitis, exantema y neurotoxicidad con letargia, confusin, convulsiones o coma. Dependiendo de la extensin de la enfermedad y de la situacin inmunitaria del husped, el aciclovir i.v. o v.o. es efectivo en la varicela primaria. Reduce las complicaciones de la varicela en pacientes inmunodeprimidos y mujeres embarazadas. En los adultos inmunocompetentes, el aciclovir oral puede acortar la duracin de la fiebre y las vesculas. Para el herpes zster, se ha demostrado que la dosis de 800 mg v.o. 5 v/d reduce el intervalo hasta la curacin de las lesiones y, sobre todo en pacientes ancianos, la frecuencia de neuralgia posherptica. El aciclovir tambin es eficaz para reducir las complicaciones del herpes zster oftlmico. Famciclovir El famciclovir es un profrmaco del antivrico activo penciclovir. Inhibe los VHS-1, VHS-2 y VVZ. Tiene una modesta actividad contra el VEB y mnima contra los citomegalovirus (CMV). Adems, reduce la carga vrica en pacientes con hepatitis B crnica y est siendo estudiado ms a fondo para esa aplicacin. El famciclovir proporciona una biodisponibilidad del 77% y es convertido con rapidez a penciclovir por el intestino y el hgado. El penciclovir es fosforilado por la timidina cinasa vrica hasta una forma monofosfato; esa forma es convertida a su vez en trifosfato de penciclovir por cinasas celulares, y el trifosfato de penciclovir inhibe la ADN polimerasa del virus. El famciclovir es tan efectivo como el aciclovir en el tratamiento del herpes genital y el herpes zster, y ofrece mayor biodisponibilidad. Las cepas resistentes al aciclovir lo son tambin al famciclovir. Para el herpes genital primario, la dosis es de 250 mg v.o. cada 8 h durante 5 d. Para los episodios de recidiva se usan 125 mg v.o. cada 12 h durante 5 d. El tratamiento se debe iniciar inmediatamente. La dosis para obtener supresin es de 250 mg v.o. al da. El famciclovir a dosis de 500 mg v.o. cada 8h disminuye el intervalo hasta la curacin del herpes zster y, en pacientes mayores, reduce la duracin de la neuralgia posherptica comparado con un placebo. El tratamiento se debe iniciar dentro de las primeras 72 h. Los efectos adversos son similares a los del aciclovir oral (v. ms arriba). Penciclovir El penciclovir es un anlogo de la guanosina que experimenta fosforilacin; inhibe por mecanismo

competitivo la ADN polimerasa del VHS-1 y el VHS-2. La crema al 1% se emplea para tratarel herpes simple orolabial recurrente en adultos. Durante los ensayos clnicos, la duracin del dolor disminuy a 3,5 d con penciclovir (4,1 d con placebo), si el frmaco se aplic dentro de la hora siguiente a la aparicin del herpes simple recurrente y despus cada 2 h durante las horas de vigilia. Las cepas resistentes al aciclovir lo son tambin al penciclovir. Los efectos adversos no ocurrieron con ms frecuencia en los grupos tratados que en los grupos con placebo. Valaciclovir Valaciclovir es la sal clorhidrato del ster l-valil del aciclovir. Se muestra activo contra VHS-1, VHS-2 y VVZ. Su actividad es modesta contra el VEB y mnima contra el CMV. El valaciclovir es convertido en aciclovir mediante metabolismo de primer paso intestinal y heptico; la biodisponibilidad del aciclovir tras la conversin es del 54%, tres a cinco veces mayor que la del aciclovir oral. El valaciclovir es efectivo en el tratamiento y la supresin del herpes genital. El valaciclovir y el aciclovir reducen por igual el tiempo hasta la curacin y la duracin del episodio (en comparacin con un placebo) cuando se utilizan dentro de las primeras 24 h tras comenzar los sntomas. La dosis para el herpes genital primario es de 1 g v.o. cada 12 h durante 10 d. Para el herpes genital recurrente se emplean 500 mg v.o. cada 12 h durante 5 d. El tratamiento supresor es ms eficaz y se debe considerar en pacientes con ms de seis episodios al ao; la dosis se ajusta progresivamente hasta llegar a los 500 mg v.o. cada 12 h o una vez al da. El tratamiento precoz del herpes zster con valaciclovir disminuye el intervalo hasta la curacin y, en pacientes mayores, la duracin de la neuralgia posherptica. El valaciclovir a dosis de 1 g v.o. cada 8 h durante 7 d se ha mostrado algo superior al aciclovir (800 mg 5 veces al da) para disminuir la incidencia de neuralgia posherptica. Los efectos adversos son similares a los del aciclovir (v. ms arriba). Las dosis muy altas de valaciclovir administradas a pacientes con SIDA (8g diarios) pueden causar prpura trombocitopnica trombtica y sndrome hemoltico urmico. Ganciclovir El ganciclovir es un anlogo del nuclesido 2'-deoxiguanosina, que se diferencia del aciclovir por tener un grupo hidroximetilo adicional en la cadena lateral. Posee actividad in vitro frente a todos los herpesvirus, incluyendo los CMV. Se utiliza sobre todo en pacientes con infeccin por VIH y retinitis por CMV. El ganciclovir impide la sntesis de ADN vrico mediante inhibicin competitiva de la ADN polimerasa del virus y es incorporado al ADN vrico como grupo terminal de la cadena de ADN. Es fosforilado por la timidina cinasa del VHS o del VVZ y por una cinasa exclusiva de los CMV. Las mutaciones de esas enzimas vricas provocan resistencia (el VHS resistente al aciclovir lo es tambin al ganciclovir). Su principal efecto adverso es la supresin medular, en particular la neutropenia. La neutropenia intensa (<500/ml) requiere estimulacin de la mdula sea con factor estimulador de las colonias de granulocitos o factor estimulador de las colonias de granulocitos-macrfagos, o interrupcin del tratamiento. Otros efectos adversos menos frecuentes son anemia, exantema, fiebre, azoemia, anomalas de la funcin heptica, nuseas y vmitos. La biodisponibilidad del ganciclovir oral es muy baja (alrededor del 6 al 9%). A la dosis habitual de 1 g v.o. cada 8 h prolonga el tiempo hasta la progresin de la retinitis por CMV despus de un ciclo de induccin i.v. La frmula oral facilita su uso y disminuye los riesgos relacionados con los catteres permanentes, pero los pacientes conenfermedades que afectan a la visin justifican el tratamiento de mantenimiento por va i.v. (v. ms adelante). La mayora de los pacientes con retinitis por CMV recidivan bajo el tratamiento supresor y deben ser reinducidos con la frmula i.v.; si la reinduccin fracasa es necesario emplear otro frmaco. La profilaxis primaria con ganciclovir oral contra la enfermedad por CMV puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados, aunque los efectos adversos y la formulacin, que requiere 12 cpsulas/d, limitan su utilidad. El ganciclovir oral se utiliza tambin como profilaxis para prevenir la infeccin por CMV en algunos receptores de trasplantes durante el perodo inicial de inmunosupresin intensa. Para la infeccin por CMV se administran inicialmente 10 mg/kg/d divididos en dos dosis durante 2 a 3

sem, y el tratamiento supresor a dosis de 5 mg/kg/d es necesario para prolongar el intervalo hasta la recidiva. El gangiclovir oral se puede emplear tambin para el tratamiento supresor. El ganciclovir i.v. con inmunoglobulina ha reducido la mortalidad de la neumonitis por CMV en receptores de trasplantes de mdula sea; pero se sigue produciendo una mortalidad significativa. Las inyecciones intravtreas de gangiclovir (400 mg administrados a travs de la pars plana) se utilizan en pacientes con retinitis por CMV resistentes al gangiclovir i.v. o que no toleran la frmula i.v. En comparacin con el ganciclovir i.v., un perodo de induccin de dos semanas seguido por inyecciones intravtreas semanales, controla igualmente bien la retinitis. Las complicaciones potenciales comprenden hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, edema macular cistoide, endoftalmitis, formacin de cataratas y posible toxicidad retiniana. Como alternativa para la retinitis por CMV se puede implantar un dispositivo intraocular cada seis meses a travs de la pars plana en la cavidad vtrea, donde libera gangiclovir a una tasa constante. La estabilizacin de la retinitis es similar a la proporcionada por el ganciclovir i.v. Adems, este mtodo retrasa de modo significativo la progresin de la retinitis. Los implantes pueden tener valor en pacientes resistentes al gangiclovir i.v., dado que las concentraciones locales elevadas pueden superar a menudo la resistencia. A pesar de todo, el tratamiento sistmico es necesario para prevenir la retinitis en el ojo contralateral y disminuir el riesgo de enfermedad extraocular por CMV. Las complicaciones a corto plazo de hemorragia, desprendimiento de retina y desarrollo de enfermedad en el ojo contralateral se deben sopesar frente al beneficio de los implantes. Foscarnet El foscarnet es un anlogo orgnico del pirofosfato inorgnico. Inhibe de modo selectivo la ADN polimerasa y la transcriptasa inversa especficas de los virus. No es fosforilado por la timidina cinasa vrica y por tanto resulta activo contra las cepas de VHS/VVZ resistentes al aciclovir. Adems, los CMV resistentes al gangiclovir deben ser sensibles al foscarnet. Este frmaco inhibe tambin los VHS-1, VHS-2, herpesvirus humano 6, VEB y VVZ. La eficacia del foscarnet es similar a la del gangiclovir para tratar y retrasar la progresin de la retinitis por CMV, con un perfil diferente de efectos adversos; adems, posee alguna actividad contra el VIH. En el tratamiento de la retinitis por CMV de pacientes con enfermedad por VIH se usa un ciclo de induccin con 60 mg/kg cada 8 h o 90 mg/kg i.v. cada 12 h durante 2 sem, seguido por dosis de mantenimiento con 90 a 120 mg/kg/d i.v. La dosis de mantenimiento ms alta puede prolongar el intervalo hasta la recidiva. La combinacin de gangiclovir y foscarnet para la infeccin por CMV en pacientes con enfermedad por VIH prolonga el efecto teraputico y retrasa la progresin, aunque los efectos adversos combinados son graves y ms frecuentes que con la monoterapia. El foscarnet se ha usado tambin para la enfermedad por CMV en otros pacientes inmunodeprimidos. El foscarnet intravtreo se ha utilizado en pacientes que presentaban contraindicaciones para los otros regmenes. Se usaron dosis entre 1.200 y 2.400 mg con un perodo de induccin de dos dosis semanales, seguido por inyecciones semanales. Los efectos adversos potenciales comprenden toxicidad retiniana directa, hemorragia intravtrea y endoftalmitis. Los efectos adversos del foscarnet i.v. son significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia sintomtica, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia y anomalas del SNC. Ribavirina La ribavirina es un anlogo de la guanosina que inhibe la replicacin de muchos virus ARN y ADN. No se ha definido con exactitud el mecanismo de accin, pero al parecer inhibe la formacin de ARN mensajero. La ribavirina muestra actividad inhibitoria in vitro contra los virus respiratorio sincitial (VRS), influenza A y B, VHS-1, VHS-2 y otros muchos virus. Se plantea su uso en lactantes, nios pequeos y adultos inmunodeprimidos de alto riesgo con infeccin grave del tracto respiratorio inferior debida al VRS. La administracin del frmaco aerosolizado debe comenzar dentro de los primeros das de la infeccin. La ribavirina en aerosol puede tener alguna actividad contra los virus influenza A, influenza B y

parainfluenza, aunque su papel en el tratamiento de las infecciones por esos patgenos no ha sido definido. La ribavirina es mutagnica para los cultivos de clulas de mamferos; as pues, se necesitan medidas apropiadas para proteccin de los trabajadores sanitarios frente al frmaco aerosolizado. Entre los efectos adversos de la ribavirina en aerosol se incluye un empeoramiento de la situacin respiratoria. La ribavirina i.v. disminuye la mortalidad de los pacientes con fiebre Lassa grave. Algunos datos experimentales y los primeros estudios en humanos indican que la ribavirina es efectiva para reducir la morbilidad y la mortalidad del sndrome pulmonar por hantavirus. La hemlisis representa un efecto adverso significativo de la formulacin i.v. Amantadina y rimantadina Estos dos frmacos se utilizan sobre todo en la profilaxis y tratamiento de la gripe A. Inhiben lapenetracin o la prdida de la cubierta del virus, bloqueando as la fase inicial de la interaccin virus-husped. Se deben administrar dentro de las primeras 24 h desde el comienzo de la enfermedad para disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. Ambos frmacos estn indicados tambin en la profilaxis de pacientes no vacunados o personal sanitario durante las epidemias, o cuando la vacuna est contraindicada o no es eficaz. Estos frmacos no interfieren con la produccin de inmunidad por la vacuna. La dosis profilctica de amantadina para pacientes con 14 a 64 aos de edad es de 100 mg cada 12 h mientras dure la epidemia o hasta que aparezca la inmunidad inducida por la vacuna (en los casos tpicos, dos semanas desde la vacunacin). Para los pacientes 65 aos, la dosis es de 100 mg/d. Se emplean las mismas dosis para el tratamiento de la gripe A; sin embargo, la resistencia a estos frmacos aparece con rapidez y, por tanto, el tratamiento se debe suspender en cuanto se considere clnicamente justificado (3 a 5 d de tratamiento o 1 a 2 d despus de resolverse los sntomas). La amantadina se excreta por el rin y la dosis se debe ajustar en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal. La rimantadina es metabolizada sobre todo en el hgado. La dosis de rimantadina es de 100 mg v.o. cada 12 h para pacientes con 14 a 64 aos de edad y 100 a 200 mg para pacientes >64 aos. Los efectos adversos, ms frecuentes con la amantadina, se relacionan sobre todo con el SNC y comprenden nerviosismo, balbuceo al hablar, insomnio, sensacin de inestabilidad, vahdos, ataxia, dificultad para concentrarse, alucinaciones y depresin, aunque tambin pueden aparecer anorexia, nuseas y estreimiento. Los efectos adversos se suelen manifestar dentro de las 48 h siguientes al comienzo del tratamiento y muchas veces se resuelven al suspender el frmaco. Cidofovir El cidofovir (citosina, HPMPC) es un anlogo de los nucletidos y, en contraste con los anlogos de los nuclesidos, contiene un grupo fosfonato que no requiere fosforilacin dependiente del virus. Las enzimas celulares convierten el cidofovir en la forma difosfonato activa, que tiene una larga semivida intracelular. El cidofovir posee actividad inhibitoria in vitro contra un amplio espectro de virus, entre ellos VHS-1, VHS-2, VVZ, CMV, VEB, adenovirus, papilomavirus humanos (PVH) y poliomavirus humanos. Se usa para tratar la retinitis por CMV en pacientes con VIH. El tratamiento de induccin para la retinitis por CMV en pacientes infectados por el VIH consiste en administracin i.v. de 5 mg/kg una vez a la semana durante 2 sem, y para el tratamiento de mantenimiento se administra la misma dosis cada 15 d. La eficacia es similar a la del gangiclovir o el foscarnet. Los efectos adversos significativos comprenden insuficiencia renal (anunciada por proteinuria) que se previene mediante el uso de probenecid. Sin embargo, los efectos secundarios del probenecid, entre ellos exantema, cefalea y fiebre, pueden ser suficientemente serios para impedir su administracin. El cidofovir tpico se emplea para el herpes simple mucocutneo que no responde al aciclovir oral o i.v. Se han utilizado frmulas intravtreas especiales de cidofovir (inyecciones de 20 g) para pacientes con retinitis por CMV resistente como tratamiento de salvamento, aunque los efectos adversos potenciales comprenden iritis e hipotona a pesar del probenecid.

Oligonucletidos Estas molculas antisentido contienen estructuras de oligodesoxinucletidos complementarias de las secuencias de genes del virus diana. Los fosforotiotato oligonucletidos, que son complementarios del ARN vrico, han demostrado capacidad para inhibir la replicacin de los virus en cultivos celulares. El ISIS 2922 es un fosforotiotato oligonucletido con potente actividad contra los CMV; es complementario del ARN de la regin 2 de la unidad de transcripcin precoz inmediata del CMV e inhibe la sntesis de protenas. Est siendo estudiado como frmaco intravtreo para la retinitis por CMV. Los efectos adversos comprenden vitretis y punteado del epitelio pigmentario retiniano. Inmunoglobulinas La inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV ha atenuado la enfermedad por CMV relacionada con el trasplante de rin, pero no se ha mostrado til para prevenir la enfermedad por CMV en pacientes infectados por el VIH. Un anticuerpo monoclonal humano contra los citomegalovirus puede tener utilidad como frmaco complementario al foscarnet o al ganciclovir para el tratamiento de la retinitis por CMV. Interferones Los interferones son productos naturales liberados por clulas huspedes infectadas en respuesta a los cidos nucleicos vricos u otros cidos nucleicos extraos. Se pueden detectar ya a las 2 h de la infeccin. Su complejo mecanismo de accin no ha sido totalmente aclarado, pero el interfern bloquea de forma selectiva la traduccin y transcripcin del ARN vrico, deteniendo as la replicacin del virus sin alterar la funcin de la clula husped normal. Se est estudiando una forma recombinante del interfern-a endgeno en pacientes seleccionados con tricoleucemia, sarcoma de Kaposi, papilomavirus humano y virus respiratorios. Se utiliza sobre todo para las hepatitis B y C. Los pacientes con infeccin activa por virus de la hepatitis B (VHB) o de la hepatitis C (VHC), con carga vrica detectable y anomalas de las pruebas de funcin heptica, se pueden beneficiar con este tratamiento. En pacientes con VHB que cumplen criterios adecuados, la administracin de 2,5 a 5 millonesU s.c. o i.m. durante 4 a 6 meses puede inducir desaparicin del ADN del VHB y del antgeno e de la hepatitis B (HBeAg) en el suero, y mejora las anomalas de las pruebas de funcin heptica y la histologa del hgado en el 25 al 40% de los casos. La hepatitis delta crnica exige dosis ms altas, en el rango de 3 a 6 millones de U 3 veces a la semana, y la recidiva es muy comn. Para el VHC, la administracin de 3 a 6 millones U 3 veces por semanas durante 3 a 6 meses disminuye en los casos tpicos el nivel de ARN del VHC y mejora las pruebas de funcin heptica y la histologa del hgado en el 10 al 25% de los pacientes. Los efectos adversos comprenden fiebre, escalofros, debilidad y mialgia, que en los casos tpicos comienzan de 7 a 10 h despus de la primera inyeccin y duran hasta 12 h. La dosis ms baja usada contra el VHC conduce a menos efectos adversos graves, aunque se ha descrito empeoramiento de la hepatitis. La adicin de ribavirina al interfern se muestra prometedora para tratar la infeccin por VHC.

FRMACOS ANTIVRICOS PARA LA INFECCIN POR VIH

Las recomendacin sobre el uso de frmacos antivricos en la infeccin por VIH estn cambiando. Se evalan constantemente algunos puntos como cundo y con qu frmacos iniciar el tratamiento, cundo cambiar las pautas y cmo minimizar el desarrollo de resistencia directa y cruzada. Est claro que la monoterapia conduce a resistencia y prdida de eficacia como resultado de la enorme carga de virus, la breve semivida del virus y su tendencia a mutar. La carga de virus tiene importancia crtica para determinar la eficacia de los distintos regmenes; el objetivo es conseguir una carga de virus indetectable, dado que las cargas altas favorecen la prdida de clulas CD4 y en ltimo trmino la supresin de la inmunidad. En la actualidad se recomienda iniciar una

pauta con tres frmacos en los pacientes con carga vrica detectable de >5.000 a 10.000, independientemente del recuento de clulas CD4. Este rgimen proporciona supresin vrica sostenida con ms eficacia que las pautas de uno o dos frmacos. Las combinaciones triples que contienen un inhibidor de la proteasa se consideran ms potentes. El inconveniente del tratamiento con mltiples frmacos es que el paciente quiz no lo cumpla, debido al nmero de comprimidos y a los efectos secundarios. Incluso el no cumplimiento mnimo provoca resistencia a los frmacos y prdida de eficacia. Al cambiar un rgimen que ha fracasado, se deben introducir dos (y preferiblemente tres) nuevos frmacos. Todos los regmenes se deben individualizar y en ocasiones, si el paciente es incapaz de cumplir el tratamiento con tres frmacos, puede ser preferible el tratamiento doble que la ausencia de terapia. Las clases de frmacos anti-VIH comprenden inhibidores de la transcriptasa inversa (nuclesidos y no nuclesidos) e inhibidores de la proteasa. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANLOGOS DE LOS NUCLESIDOS Estos frmacos son fosforilados hasta metabolitos activos que compiten por la incorporacin en el ADN del virus. Inhiben la enzima transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo competitivo y actan como grupos terminales de cadena durante la sntesis de ADN. Zidovudina La zidovudina (ZDV, AZT) es un anlogo de la timidina que inhibe la transcriptasa inversa vrica como un grupo terminal de cadena. La dosis es de 200 mg v.o. cada 8 h o 300 mg v.o. cada 12 h. Para la demencia relacionada con el VIH se recomiendan 1.000 a 1.200 mg/d. La zidovudina es uno de los pocos frmacos antivricos que obtienen niveles significativos en el SNC y parece proteger contra la demencia por VIH. Los efectos adversos comprenden cefalea, alteracin del color de las uas, anemia, neutropenia, nuseas, molestias gastrointestinales, hepatitis y miositis. Se ha demostrado que la ZDV disminuye tanto la transmisin vertical como el contagio laboral despus de una exposicin percutnea. La administracin conjunta de gangiclovir puede conducir a una intensa supresin medular. Didanosina La didanosina (ddI) es un didesoxinuclesido de purina que, dentro de las clulas, experimenta fosforilacin hasta trifosfato de dideoxiadenosina y acta como grupo terminal de cadena. Se trata de uno de los inhibidores de la transcriptasa inversa ms potentes. Se ha demostrado que el cambio a ddI retrasa el primer evento definidor de SIDA o la muerte en pacientes que reciben ZDV, en comparacin con la administracin continuada de ZDV. La dosis es de una tableta de 200mg v.o. cada 12 h o 250 mg de polvo v.o. cada 12 h en pacientes con peso corporal >60 kg, o una tableta de 125 mg v.o. cada 12 h o 167 mg de polvo v.o. cada 12 h si el peso es <60 kg. La ddI se administra con un tampn para evitar su degradacin por el cido gstrico, y se debe tomar con el estmago vaco. Las tabletas se mastican a conciencia o se machacan y disuelven en agua. Los efectos adversos comprenden neuropata perifrica, pancreatitis y diarrea. Zalcitabina La zalcitabina (ddC) es un nuclesido de pirimidina sinttico anlogo de la 2'-desoxicitidina, en el que el grupo 3'-hidroxilo ha sido sustituido por un hidrgeno. El metabolito activo, el 5'-trifosfato de didesoxicitidina, acta como grupo terminal de la cadena de ADN vrico. Se administra a dosis de 0,75 mg v.o. cada 8 h; la combinacin de ZDV con ddC retras la muerte o el desarrollode SIDA slo en los pacientes no tratados antes con ZDV. Los efectos adversos comprenden lceras orales y neuropata perifrica en el 17 al 30% de los pacientes, exantema y fiebre. Estavudina La estavudina (d4T) es un anlogo sinttico del nuclesido de timidina, que experimenta fosforilacin por las cinasas celulares hasta trifosfato de estavudina, el frmaco activo. Compite con el trifosfato de

desoxitimidina y acta como grupo terminal de la cadena de ADN. Se administra a dosis de 40 mg (30 mg si el paciente pesa <60 kg) v.o. cada 12 h. Es posible el antagonismo entre ZDV y d4T; as pues, se debe evitar la combinacin de ambos frmacos. Un gran estudio sobre pacientes que haban recibido ZDV (con recuentos de clulas CD4 entre 50 y 500) compar el d4T con la monoterapia continuada a base de ZDV; se encontr que los pacientes asignados al azar para recibir d4T mostraron un intervalo ms largo hasta el desarrollo de SIDA o la muerte. Los efectos adversos fueron mnimos y comprendieron elevacin de las enzimas hepticas y neuropata perifrica; en esos casos puede estar indicada la reduccin de la dosis. Lamivudina La lamivudina (3TC) es un anlogo nuclesido sinttico, que experimenta fosforilacin hasta el metabolito activo 5'-trifosfato, capaz de inhibir la transcriptasa inversa del VIH, lo que conduce a terminacin de la cadena de ADN vrico. El VIH desarrolla resistencia con rapidez mediante un cambio de codn en posicin 184, pero esta mutacin retrasa la aparicin de resistencia a otros inhibidores de la transcriptasa inversa como la ZDV. Tal resistencia temprana puede conducir a resistencia cruzada parcial frente a otros inhibidores de la transcriptasa inversa, como ddI y ddC; por tanto, el 3TC slo debe usarse combinado con otros frmacos. En algunos pacientes con resistencia a la ZDV, la adicin de 3TC restaura la sensibilidad a la ZDV. La lamivudina se administra a dosis de 150 mg v.o. cada 12 h. Los efectos adversos son raros y comprenden molestias gastrointestinales, cefalea, astenia y exantema. Se ha demostrado que la 3TC tambin suprime el ADN del VHB en pacientes con hepatitis B crnica activa; se estn realizando nuevos estudios. INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLESIDOS Estos frmacos se unen directamente a la enzima transcriptasa inversa en lugares distintos del sitio de unin de los nuclesidos. En general, los virus desarrollan resistencia a estos frmacos con rapidez, por lo que no se deben usar como monoterapia salvo en casos especficos. Nevirapina La nevirapina se une directamente a la transcriptasa inversa vrica y bloquea la actividad ADN polimerasa dependiente tanto del ARN como del ADN al alterar el sitio cataltico de la enzima. Se administra a dosis de 200 mg diarios v.o. durante 2 sem, y ms adelante se aumenta la dosificacin a 200 mg cada 12 h. La escalada de la dosis reduce el desarrollo de exantema, que puede poner en peligro la vida del paciente. Si aparece exantema durante el perodo inicial, la dosis no se debe aumentar hasta que se haya resuelto la erupcin. La monoterapia conduce a un rpido desarrollo de resistencia. En pacientes con enfermedad por VIH moderadamente avanzada que no han recibido antes tratamiento antivrico, la combinacin de nevirapina, ZDV y ddI es ms eficaz que la ZDV y la ddI para aumentar el recuento de clulas CD4 y reducir los niveles de ARN del VIH. La nevirapina consigue niveles significativos en el SNC. Causa induccin del citocromo P-450, lo que puede disminuir las concentraciones de otros frmacos administrados simultneamente, por ejemplo rifamicina, inhibidores de la proteasa y anticonceptivos orales. Delavirdina La delavirdina inhibe el VIH-1 mediante unin directa a la transcriptasa inversa y bloqueo de las actividades ADN polimerasa dependientes del ARN y del ADN. La administracin en forma de monoterapia conduce al rpido desarrollo de resistencia, y es posible la resistencia cruzada frente a otros inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa. La delavirdina es metabolizada sobre todo por el citocromo P-450. La dosis habitual es de 400 mg v.o. cada 8 h. La administracin conjunta de delavirdina y ciertos antihistamnicos no sedantes, hipnticos sedantes, antiarrtmicos, bloqueantes del canal del calcio, ergotamnicos, anfetaminas y cisapride puede conducir a

efectos adversos en potencia graves o letales, lo que requiere el empleo de frmacos alternativos. La delavirdina inhibe el metabolismo del indinavir por el citocromo P-450, y se debe considerar la reduccin de la dosis de indinavir hasta 600 mg cada 8 h. A diferencia de la nevirapina, la delavirdina no penetra en el SNC. Se ha descrito exantema grave en el 3,5% de los pacientes de un estudio. INHIBIDORES DE LA PROTEASA Los inhibidores de la proteasa son la clase de frmacos antivricos ms potentes; actan sobre la enzima proteinasa vrica. La inhibicin de la proteasa vrica impide la divisin de la protena gag-pol, lo que conduce a la formacin de partculas vricas sin capacidad infecciosa. Las mutaciones primarias y accesorias del gen que codifica la proteinasa vrica conducen a resistencia cruzada entre los frmacos de esta clase. El nico rgimen doble de inhibidores de la proteasa bien estudiado es elde ritonavir y saquinavir, que ha proporcionado una disminucin significativa y mantenida de la carga de virus y un aumento del recuento de clulas CD4. Algunos datos in vitro sugieren que el saquinavir y el indinavir son antagonistas. Se estn estudiando otras combinaciones de mltiples inhibidores de la proteasa. Estos frmacos son metabolizados a travs del citocromo P-450, lo que obliga a revisar todos los frmacos administrados simultneamente para posibles interacciones. Saquinavir El saquinavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 8 h dentro de las 2 h siguientes a una comida completa; la frmula disponible proporciona una biodisponibilidad de slo el 4%, lo que limita enormemente su efectividad. Se estn estudiando presentaciones alternativas, como cpsulas blandas de gel, que proporcionan niveles sricos ms altos. Las dosis ms altas (7.200 mg/d) obtienen respuestas ms duraderas, pero se toleran peor. La combinacin con ritonavir (400 mg cada 12 h de ambos frmacos) aumenta >20 veces los niveles de saquinavir en situacin estabilizada, con supresin duradera demostrada del virus. Los efectos adversos incluyen diarrea, nuseas y cefalea. La rifampina y la rifabutina disminuyen de modo significativo las concentraciones de saquinavir y no se deben administrar simultneamente. Otros frmacos que inducen el citocromo P-450 pueden disminuir tambin las concentraciones de saquinavir. Este frmaco es un inhibidor moderado del citocromo P-450 y se debe evitar (o usar con estrecha vigilancia de los posibles efectos secundarios) la administracin conjunta de terfenadina,astemizol, cisapride y otros sustratos del citocromo. Los frmacos que inhiben el citocromo P-450, como ketoconazol, itraconazol y fluconazol, aumentan los niveles de saquinavir. Ritonavir El ritonavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 12 h, y el frmaco se puede tomar con alimentos. La escalada de dosis desde 300 mg cada 12 h hasta 600 mg cada 12 h a lo largo de cinco das puede reducir la incidencia de diarrea, que quiz constituya un efecto adverso grave. Las cpsulas se deben mantener refrigeradas; la solucin oral slo requiere refrigeracin si no se consume antes de 30 d. Es frecuente la resistencia cruzada con el indinavir y a veces se observa resistencia cruzada parcial o completa con otros inhibidores de la proteasa. El ritonavir es el inhibidor ms potente del citocromo P-450, y la administracin conjunta con ciertos antihistamnicos no sedantes (p. ej., terfenadina), hipnticos sedantes (p. ej., midazolam) o antiarrtmicos puede conducir a niveles txicos y morbilidad significativa. Se deben revisar todos los frmacos administrados simultneamente, por su posible interaccin con el ritonavir. Los frmacos inductores del citocromo P-450, como la rifampicina, disminuyen los niveles sricos de ritonavir y pueden reducir su efectividad. Los efectos adversos comprenden diarrea, parestesias periorales, alteracin del gusto, nuseas, hepatitis y anomalas de los lpidos. Indinavir La dosis habitual de indinavir es de 800 mg cada 8 h y el frmaco se debe tomar con el estmago vaco (es decir, 1 h antes o 2 h tras las comidas). Se recomienda la ingestin de al menos 1,5 litros de lquido al da para prevenir la formacin de clculos renales. El indinavir no se debe administrar junto con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam o midazolam debido a la competencia por el citocromo P-450,

que podra inducir inhibicin del metabolismo de esos frmacos, con graves efectos adversos. El principal efecto secundario -la nefrolitiasis- ocurre en el 4% de los pacientes y en general se puede evitar aumentando la ingesta de lquidos, aunque a veces es necesario suspender el frmaco. En el 10% de los pacientes de un estudio se produjo hiperbilirrubinemia asintomtica. Como con otros inhibidores de la proteasa, se deben evitar los frmacos que actan sobre el citocromo P-450. La rifabutina disminuye los niveles sricos de indinavir, mientras que el ketoconazol los aumenta. Es posible la resistencia cruzada con el ritonavir y, en grado variable, con los dems inhibidores de la proteasa del VIH. La didanosina no se puede administrar junto con indinavir, debido a que su tampn puede reducir la absorcin del indinavir. Nelfinavir La dosis estndar de nelfinavir es de 750 mg v.o. cada 8 h y el frmaco se administra con alimentos; el principal efecto secundario es la diarrea. El nelfinavir inhibe el citocromo P-450 y su administracin conjunta con frmacos metabolizados primariamente por esa ruta puede aumentar los efectos adversos; entre los frmacos que no se deben administrar al mismo tiempo que el nelfinavir se incluyen astemizol, terfenadina, rifampina, midazolam, triazolam y cisapride.

155 / ABSCESOS
Acmulos de pus en tejidos, rganos o espacios confinados, habitualemente causados por indeccin bacteriana. Los microorganismos capaces de formar abscesos son innumerables y muchos de ellos se estudian tambin en otros lugares del texto. En particular, los abscesos anorrectales se discuten en el captulo 35, los abscesos de las manos en el captulo 61, los abscesos pulmonares en el captulo74, los abscesos cutneos en el captulo 112, las infecciones anaerobias mixtas en el captulo157 y los abscesos del encfalo y la mdula espinal en los captulos 176 y 182, respectivamente. Patogenia Los grmenes causantes de un absceso pueden entrar en el tejido por implantacin directa (p. ej., traumatismo penetrante con un objeto contaminado), extensin desde una infeccin contigua establecida, diseminacin a travs de los vasos linfticos o sanguneos desde un lugar distante, o migracin desde una zona donde forman parte de la flora residente hasta un rea vecina normalmente estril, a causa de la alteracin de las barreras naturales (p. ej., formacin de un absceso intraabdominal por perforacin de una vscera). Los factores predisponentes a la formacin de abscesos se deben a trastornos de los mecanismos de defensa del husped (p. ej., anomalas de la funcin de los leucocitos), presencia de cuerpos extraos, obstruccin del drenaje normal del tracto urinario, biliar o respiratorio, isquemia o necrosis tisular, hematoma o acumulacin excesiva de lquido en los tejidos y traumatismos. Los abscesos pueden comenzar como celulitis ( v. cap. 112). La separacin de los elementos celulares por lquido o el espacio creado por necrosis celular debida a otra causa, proporcionan un rea donde los leucocitos se pueden acumular y formar un absceso. La diseccin progresiva por el pus o la necrosis de las clulas adyacentes expanden el absceso. El tejido conectivo, altamente vascularizado, puede despus invadir y rodear al tejido necrtico, los leucocitos y los detritos, para aislar el absceso y limitar su extensin.
Sntomas, signos y complicaciones

Los sntomas y signos de los abscesos cutneos y subcutneos consisten en calor, hinchazn, hipersensibilidad y enrojecimiento sobre la zona afecta. Puede existir fiebre, sobre todo en los casos con celulitis adyacente. En los abscesos profundos son tpicos el dolor y la hipersensibilidad locales junto con sntomas sistmicos, en particular fiebre, as como anorexia, prdida de peso y astenia. La manifestacin predominante de algunos abscesos es una anomala de la funcin del rgano afecto, como la hemipleja en caso de absceso enceflico. Las complicaciones de los abscesos comprenden bacteriemia con diseminacin de la infeccin a lugares distantes, rotura a los tejidos adyacentes, hemorragia a causa de erosin de los vasos por la inflamacin, trastornos de la funcin de un rgano vital e inanicin por los efectos sistmicos de la anorexia y el estado catablico.
Tratamiento

La curacin suele requerir drenaje quirrgico del contenido. La rotura del absceso puede conducir a drenaje espontneo, a veces con formacin de fstulas de drenaje crnicas. Sin drenaje espontneo o quirrgico, el absceso se resuelve a veces lentamente tras la digestin proteoltica del pus, que produce un lquido fluido y estril, reabsorbido hacia el torrente sanguneo. La reabsorcin incompleta deja una loculacin qustica dentro de una pared fibrosa, donde a veces se precipitan sales de calcio para formar una masa calcificada.

Los frmacos antimicrobianos sistmicos activos contra los microorganismos responsables estn indicados para las infecciones profundas, pero muchas veces son ineficaces sin drenaje simultneo. El drenaje apropiado incluye eliminacin concienzuda del pus, el tejido necrtico y los detritos. Para evitar que se forme de nuevo el absceso, puede ser necesaria la eliminacin del espacio muerto mediante su relleno con gasa o por la colocacin de drenajes. Si es posible, se corregirn las anomalas predisponentes, por ejemplo la obstruccin o la presencia de un cuerpo extrao. Las tinciones con Gram y los cultivos, seguidos por prueba de susceptibilidad de los aislados obtenidos del absceso, proporcionan una gua para la eleccin del tratamiento antimicrobiano.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Los abscesos intraabdominales pueden ser intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales. Aunque las manifestaciones clnicas varan, las mayora de los abscesos intraabdominales causan fiebre y molestias en el abdomen, variables desde mnimas hasta intensas, de modo habitual cerca del absceso. Es posible el leo paraltico generalizado o local. Resultan comunes la anorexia, las nuseas, los vmitos y la diarrea o el estreimiento. Muchos abscesos intraabdominales se deben a perforacin o inflamacin del tracto gastrointestinal; los grmenes causales, una compleja mezcla de bacterias anaerobias y aerobias, reflejan la flora intestinal normal. Los aislados ms frecuentes en esos abscesos son bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, y anaerobios, en especial Bacteroides fragilis. El tratamiento antimicrobiano eficaz requiere frmacos activos contra esos grmenes, por ejemplo la combinacin de un aminoglucsido (gentamicina, 1,5 mg/kg cada 8 h) y clindamicina (600 mg cada 6h i.v.). Como alternativa se pueden usar una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol. Tambin es razonable la monoterapia con cefoxitina, 2 g cada 6 h, o cefotetn, 1 g cada 12 h. Los pacientes que han recibido previamente antibiticos o los que sufren infecciones adquiridas en el hospital deben recibir frmacos activos contra los bacilos gramnegativos aerobios resistentes, como Pseudomonas, y contra los anaerobios. Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje quirrgico o a travs de catteres percutneos. El drenaje a travs de catteres permanentes colocados bajo gua de TC o ecografa puede ser apropiado cuando el absceso es de pequeo tamao; la va de drenaje no debe atravesar el intestino ni rganos no contaminados, la pleura ni el peritoneo; no debe existir una fuente de contaminacin continuada, como una perforacin visceral, y el pus debe ser suficientemente fluido para salir a travs del catter.
ABSCESOS INTRAPERITONEALES

Los abscesos subfrnicos, abdominales medios y plvicos se deben a peritonitis generalizada como resultado del traumatismo o la perforacin de vsceras abdominales. En caso de peritonitis generalizada, los efectos de la gravedad y la presin intraabdominal favorecen la localizacin en los espacios subfrnicos, la pelvis y los canales paraclicos, a los lados del colon ascendente y descendente.
Abscesos subfrnicos

El espacio subfrnico se define de modo arbitrario como situado debajo del diafragma y por encima del colon transverso. Alrededor del 55% de los abscesos subfrnicos asientan en el lado derecho, el 25% en el lado izquierdo y el 20% son mltiples.
Etiologa y patogenia

La mayora de los abscesos subfrnicos se deben a contaminacin directa relacionada con ciruga, enfermedad local o traumatismo. Proceden de peritonitis secundaria a otra causa, como perforacin visceral, extensin del absceso de un rgano adyacente o, con ms frecuencia, complicaciones postoperatorias de la ciruga abdominal, en especial la del tracto biliar, el duodeno o el estmago. El

peritoneo se puede contaminar durante o despus de la ciruga por eventos como las fugas a travs de una anastomosis. Algunos abscesos se deben a diseminacin de la infeccin por la cavidad peritoneal desde un lugar de contaminacin distante (p. ej., apendicitis). Los factores que favorecen el movimiento del lquido hacia los espacios subfrnicos son la presin negativa generada durante el movimiento del diafragma con la respiracin y la mayor presin intraabdominal en el abdomen inferior.
Sntomas y signos

Las manifestaciones clnicas suelen comenzar de modo sutil de 3 a 6 sem despus de la ciruga, pero en ocasiones no lo hacen hasta transcurridos varios meses. La fiebre, casi siempre presente, puede ser el nico indicio, aunque resultan comunes la anorexia y la prdida de peso. La tos seca, el dolor torcico, la disnea y el dolor en el hombro pueden deberse a los efectos de la infeccin sobre el diafragma adyacente, y quiz se ausculten estertores, roncus o un roce pleural. En los casos con atelectasia basal, neumona o derrame pleural puede haber matidez a la percusin y disminucin de los sonidos respiratorios. El sntoma abdominal ms comn, el dolor, se acompaa muchas veces de hipersensibilidad localizada. A veces existe una masa, un punto de drenaje o tractos sinusales en la zona de la incisin abdominal previa. Son comunes la distensin abdominal y la disminucin de los sonidos intestinales por leo paraltico.
Diagnstico

La mayora de los pacientes presentan leucocitosis y es comn la anemia. Los hemocultivos son positivos en ocasiones. La radiografa de trax suele resultar normal. Las anomalas comunes comprenden derrame pleural ipsilateral, elevacin o inmovilizacin del hemidiafragma, infiltrados en el lbulo inferior y atelectasia. Las radiografas simples de abdomen pueden revelar gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de rganos adyacentes o una densidad radiolgica de tejido blando que representa el absceso. La ecografa es til en los abscesos subfrnicos del lado derecho. El rea subfrnica izquierda resulta ms difcil de examinar, debido a la presencia del estmago lleno de gas, el ngulo esplnico, el pulmn aireado y las costillas. Adems, puesto que el bazo vara en cuanto a forma y tamao y puede ser hipoecognico, recuerda a veces a un absceso. Aunque casi todos los abscesos intraabdominales se pueden detectar mediante TC, quiz resulte difcil aclarar si una anomala est situada justo por encima o por debajo del diafragma. La TC es til cuando el hipocondrio izquierdo representa la zona ms probable de infeccin o durante el perodo postoperatorio, en el que las heridas, los apsitos y los drenajes pueden dificultar la ecografa. A veces, la gammagrafa isotpica, por ejemplo con leucocitos marcados con indio 111, puede ser til para la identificacin de abscesos intraabdominales.
Complicaciones, pronstico y tratamiento

Los abscesos subdiafragmticos se pueden extender a la cavidad torcica, donde producen empiema, absceso pulmonar o neumona. Las complicaciones intraabdominales incluyen dehiscencia de la sutura y formacin de fstulas. A veces, un absceso comprime la vena cava inferior y causa edema de las extremidades inferiores. La mortalidad de los abscesos subfrnicos oscila entre el 25 y el 40%; la muerte se debe en general a infeccin no controlada, desnutricin y complicaciones de la hospitalizacin prolongada,como embolismo pulmonar e infecciones nosocomiales. El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico o con catter percutneo. Los antibiticos tienen un papel complementario pero no sustituyen al drenaje. La nutricin adecuada tiene importancia crtica durante el

curso hospitalario muchas veces prolongado.

Abscesos abdominales medios

Los abscesos abdominales medios, situados entre el colon transverso y la pelvis, comprenden los abscesos de las fosas ilacas derecha e izquierda y los situados entre las asas intestinales. Los abscesos de la fosa ilaca derecha aparecen la mayora de las veces como complicaciones de la apendicitis aguda, y con menos frecuencia se deben a diverticulitis del colon, enteritis regional o perforacin de una lcera duodenal con drenaje hacia abajo a travs del canal paraclico derecho. En los casos tpicos, aparece fiebre, hipersensibilidad en fosa ilaca derecha y una masa tras los sntomas de apendicitis aguda. La masa puede causar obstruccin completa o parcial del intestino delgado. Es habitual la existencia de leucocitosis. El tratamiento comprende antibiticos ms drenaje quirrgico o con catter percutneo. Sin embargo, hasta las dos terceras partes de los abscesos apendiculares se resuelven con slo antibiticos. Los abscesos de la fosa ilaca izquierda se deben sobre todo a perforacin de un divertculo, del colon descendente o del sigma, y con menos frecuencia tienen su origen en un carcinoma de colon perforado. Los sntomas son los habituales de la diverticulitis aguda: dolor en fosa ilaca izquierda, anorexia y nuseas leves, seguidos de fiebre, leucocitosis y aparicin de una masa palpable. El tratamiento suele consistir en antibiticos ms ciruga, aunque algunos abscesos diverticulares se resuelven con slo antibiticos. Algunos cirujanos drenan el absceso y realizan una colostoma de derivacin. Despus resecan el intestino enfermo en una segunda operacin y cierran la colostomaen una tercera. Otros especialistas resecan el intestino enfermo, abocan el colon proximal como una colostoma terminal y el intestino distal comouna fstula mucosa, y 2 o 3 meses ms tarde realizan una anastomosis trmino-terminal. Los abscesos entre las asas intestinales, loculaciones de pus situadas entre las superficies plegadas del intestino delgado, el intestino grueso y sus mesenterios, representan complicaciones de la perforacin intestinal, el fracaso de una anastomosis o la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones pueden ser muy sutiles. La fiebre y la leucocitosis constituyen con frecuencia los nicos indicios, aunque pueden existir hipersensibilidad abdominal, signos de leo paraltico o una masa palpable. Las radiografas simples de abdomen sugieren en ocasiones el diagnstico por la presencia de edema de la pared intestinal, separacin de las asas, leo localizado y niveles hidroareos en las radiografas hechas en bipedestacin. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico y antibiticos adecuados.
Abscesos pelvianos

Los abscesos pelvianos suelen ser complicaciones de la apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria pelviana o diverticulitis del colon. Los principales sntomas consisten en fiebre y dolor abdominal bajo. Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al colon, pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede provocar polaquiuria y miccin imperiosa. Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se suele palpar en la exploracin vaginal o rectal. Resulta tpica la presencia de leucocitosis. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico (a travs de la vagina o el recto) y antibiticos -clindamicina ms un aminoglucsido, o una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol- a la espera de los resultados de los cultivos. Los abscesos grandes se pueden drenar a travs de catteres percutneos. Cuando los abscesos se deben a enfermedad inflamatoria pelviana, algunos gineclogos emplean el tratamiento con lquidos, reposo en cama y antibiticos, y reservan la ciruga para las enfermas que no responden despus de varios das y para los casos con posible rotura del absceso, para los asequibles al drenaje mediante culdotoma u otra ruta extraperitoneal o para los de diagnstico incierto.
ABSCESOS RETROPERITONEALES Abscesos retroperitoneales anteriores

Estos abscesos son complicaciones de apendicitis agudas, perforacin del colon por diverticulitis o tumor, perforacin gstrica o duodenal, enteritis regional o pancreatitis. Los sntomas principales son: fiebre, dolor abdominal o en el flanco, nuseas y vmitos, prdida de peso y dolor en la cadera, la pierna o la rodilla por afectacin del msculo psoas. Es frecuente el dolor tras la extensin de la cadera. La exploracin revela una masa palpable. Es habitual la leucocitosis. Las anomalas radiolgicas comprenden gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de rganos adyacentes (como el rin o el colon) y prdida de la sombra del psoas. Las radiografas de trax pueden mostrar elevacin del hemidiafragma ipsilateral con o sin derrame pleural. La tcnica no invasiva ms precisa y sensible para valorar el espacio retroperitoneal es la TC. Los estudios con bario del tracto intestinal pueden mostrar desplazamiento de vsceras adyacentes. El tratamiento suele consistir en drenaje quirrgico o con catter percutneo y antibiticos, aunque algunos abscesos se resuelven con slo antibiticos. Las complicaciones de la infeccin no tratada incluyen su extensin a lo largo de los planos de las fascias hasta afectar a la pared abdominal anterior, el muslo, la cadera, el psoas, los espacios subfrnicos, el mediastino y las cavidades pleurales. A veces el absceso se rompe y produce peritonitis bacteriana aguda.
Abscesos perirrenales

Los abscesos perirrenales se deben casi siempre a rotura de un absceso del parnquima renal en el espacio perirrenal, entre el rin y la fascia adyacente (cpsula de Gerota). A veces, estos abscesos estn causados por estafilococos y tienen su origen en la diseminacin hematgena de la infeccin desde otro lugar hasta el rin. Con ms frecuencia, los abscesos perirrenales se deben a pielonefritis, muchas veces asociada con litiasis renal, ciruga urolgica reciente u obstruccin. Los microorganismos habituales son bacilos gramnegativos aerobios; pocas infecciones son polimicrobianas.
Sntomas y signos

Los sntomas principales consisten en fiebre, escalofros y dolor unilateral en el flanco o el abdomen, muchas veces con disuria. La mayora de los pacientes presentan fiebre e hipersensibilidad unilateral en el flanco o el abdomen. A veces existen nuseas, vmitos y hematuria. La fiebre es la nica manifestacin en algunos pacientes.
Diagnstico

La leucocitosis y la piuria son frecuentes pero no constantes. Los cultivos de orina resultan positivos en la mayora de los pacientes, mientras que los hemocultivos son positivos en el 20 al 40% de los casos. Los abscesos perirrenales suelen diferir clnicamente de la pielonefritis aguda, con duracin ms larga de los sntomas antes de la hospitalizacin y fiebre prolongada despus decomenzar el tratamiento antibitico; los sntomas suelen durar >5 d en el absceso perirrenal y <5 d en la pielonefritis aguda. La ecografa suele revelar el absceso, pero la TC resulta ms fiable; casi todos los abscesos perirrenales son detectados por la TC. Las radiografas de trax resultan normales en alrededor de la mitad delos pacientes, pero pueden revelar neumona ipsilateral, atelectasia, derrame pleural o un hemidiafragma elevado. En alrededor de la mitad de lospacientes tambin son anormales las radiografas simples de abdomen, que muestran una masa, clculos, prdida de la sombra del psoas o gas extraintestinal en el rea perirrenal, cuando la infeccin se debe a microorganismos formadores de gas. Las anomalas en la urografa de excrecin pueden incluir visualizacin escasa o nula de un rin, clices distorsionados, desplazamiento renal anterior y fijacin renal unilateral, que se demuestra mejor mediante fluoroscopia o con placas en inspiracin-espiracin.
Pronstico y tratamiento

La mortalidad global oscila alrededor del 40%, pero el diagnstico y el tratamiento precoces suelen proporcionar una excelente evolucin, sobre todo si no existe enfermedad subyacente grave. El

tratamiento comprende antibiticos, drenaje del pus mediante ciruga o catter percutneo, alivio de la obstruccin y a veces nefrectoma (si el rin presenta afectacin extensa por la infeccin o por clculos). Una cefalosporina de tercera generacin como la ceftazidima, con o sin un aminoglucsido, constituye una eleccin inicial razonable a la espera de los resultados de los cultivos de sangre, de orina y de muestras del absceso.
ABSCESOS VISCERALES Abscesos esplnicos

La mayora de los abscesos esplnicos se deben a infeccin en otro lugar del cuerpo y son pequeos, mltiples y silentes desde el punto de vista clnico, por lo que constituyen hallazgos incidentales en la autopsia. Los abscesos esplnicos clnicamente evidentes suelen ser solitarios y se deben a: 1) bacteriemia sistmica originada en otro lugar del cuerpo; 2) traumatismo penetrante o cerrado (con superinfeccin del hematoma), infarto blando (en pacientes con hemoglobinopatas, en especial rasgo drepanoctico o enfermedad con hemoglobina S-C) u otras enfermedades (paludismo, quiste hidatdico), o 3) extensin de una infeccin contigua (p. ej., un absceso subfrnico). Los grmenes causales ms comunes son estafilococos, estreptococos, anaerobios y bacilos gramnegativos aerobios, entre ellos Salmonella. Candida puede producir infeccin en huspedes inmunocomprometidos.
Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas principales consisten en fiebre y dolor de comienzo subagudo, con frecuencia de carcter pleurtico, en el lado izquierdo del abdomen, en el flanco, en el abdomen superior o en el trax inferior, que se puede irradiar al hombro izquierdo. El hipocondrio izquierdo aparece con frecuencia doloroso y es tpica la esplenomegalia. En raras ocasiones se ausculta un roce esplnico. La leucocitosis es habitual y los hemocultivos revelan a veces los grmenes causales. La TC es la prueba ms fiable, pero las radiografas pueden mostrar una masa en hipocondrio izquierdo, gas extraintestinal en el absceso si se debe a grmenes formadores de gas, desplazamiento de otros rganos, entre ellos rin, colon y estmago, elevacin del hemidiafragma izquierdo y derrame pleural izquierdo. La ecografa puede mostrar defectos intraesplnicos en los abscesos >2 a 3 cm.
Complicaciones y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos no tratados comprenden hemorragia en la cavidad del absceso o rotura al peritoneo, al intestino, a los bronquios o al espacio pleural. El absceso esplnico es una causa rara de bacteriemia mantenida en la endocarditis, a pesar de la quimioterapia adecuada. El tratamiento consiste en antibiticos sistmicos y drenaje del pus mediante catter percutneo, esplenotoma o esplenectoma.
Abscesos pancreticos

Los abscesos pancreticos se forman de modo tpico en una zona de necrosis pancretica, incluyendo seudoquistes, despus de un episodio de pancreatitis aguda. Los grmenes habituales forman parte de la flora intestinal: bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. No se conoce con certeza el mecanismo por el que esos grmenes llegan al pncreas. Staphylococcus aureus y Candida son tambin frecuentes.
Sntomas y signos

En la mayora de los casos, la mejora despus de un episodio de pancreatitis va seguida, entre una y varias semanas ms tarde, de fiebre, dolor e hipersensibilidad abdominales, nuseas, vmitos y a veces leo paraltico. Con menos frecuencia, el absceso se desarrolla poco despus de comenzar la pancreatitis. En esos casos la fiebre, la leucocitosis y los signos abdominales, comunes en la pancreatitis aguda, no se resuelven con la rapidez habitual; cuando tales signos persisten >7 d se debe sospechar la formacin de un absceso. En alrededor de la mitad de los casos se palpa una masa abdominal.

Diagnstico

El nivel srico de amilasa puede estar elevado, pero muchas veces es normal. Sin embargo, suele existir leucocitosis. La fosfatasa alcalina srica puede estar aumentada y la albmina disminuida. Los hemocultivos muestran a veces el germen responsable y en ocasiones resulta positivo el cultivo de lquido asctico. Las radiografas de trax demuestran con frecuencia anomalas en el lado izquierdo, como derrame pleural, atelectasia basal, neumona o elevacin del hemidiafragma. Las radiografas simples de abdomen y los estudios con bario del tracto gastrointestinal pueden revelar gas extraintestinal en el rea pancretica o desplazamiento de las estructuras adyacentes. La ecografa puede mostrar una masa pancretica llena de lquido, cuyo contenido puede presentar mltiples ecos por detritos o loculaciones dentro del absceso. La TC probablemente sea la mejor prueba diagnstica y puede mostrar una masa de densidad baja dentro del pncreas, que quiz contenga gas y no se intensifique despus de la administracin de contraste i.v. La diferenciacin entre pancreatitis necrtica severa y formacin de seudoquistes y abscesos requiere con frecuencia aspiracin bajo gua de TC y/o exploracin quirrgica.
Complicaciones, pronstico y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos no drenados incluyen la perforacin a estructuras contiguas, erosin de vasos adyacentes como las arterias gstrica izquierda, esplnica y gastroduodenal, que provoca hemorragia o trombosis, y formacin de ms abscesos, una posibilidad frecuente que exige reoperacin. Incluso con tratamiento quirrgico y antimicrobiano adecuado, la mortalidad oscila alrededor del 40%. El tratamiento comprende drenaje quirrgico o con catter percutneo (que debido a la imposibilidad de eliminar los detritos necrticos espesos tiene xito con mucha menos frecuencia en los abscesos pancreticos que en otros abscesos intraabdominales) y antibiticos sistmicos. La cefoxitina, el cefotetn y el imipenem-cilastatina solos, o la combinacin de clindamicina o metronidazol y un aminoglucsido, representan opciones razonables a la espera de los resultados de los cultivos.
Abscesos hepticos

Los abscesos hepticos pueden ser amebianos o bacterianos (piognicos). Los bacterianos se deben a: 1) colangitis ascendente del tracto biliar con obstruccin parcial o completa por clculo, tumor o estenosis; 2) bacteriemia portal desde un foco intraabdominal, como diverticulitis o apendicitis; 3) bacteriemia sistmica procedente de un lugar distante, en la que los grmenes llegan al hgado a travs de la arteria heptica; 4) extensin directa desde una infeccin adyacente fuera del tracto biliar, y 5) traumatismo penetrante (con implantacin directa de bacterias en el hgado) o cerrado, que causa un hematoma con infeccin secundaria. La causa suele ser obvia, pero a veces no se descubre el origen del absceso. Aunque la mayora de los abscesos son nicos, los mltiples (habitualmente microscpicos) son frecuentes en casos de bacteriemia sistmica u obstruccin completa del tracto biliar. Los estreptococos y los estafilococos son las bacterias ms comunes en las infecciones debidas a bacteriemia sistmica. Los abscesos originados por infeccin del tracto biliar suelen contener bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, mientras que los secundarios a bacteriemia portal por una infeccin intraabdominal contienen tpicamente tanto bacterias gramnegativas aerobias como grmenes anaerobios.
Sntomas y signos

En los abscesos mltiples por bacteriemia sistmica o infeccin del tracto biliar, el comienzo suele ser agudo y predominan las manifestaciones clnicas de la enfermedad predisponente. En los abscesos nicos, los sntomas comienzan de modo gradual a lo largo de varias semanas. Es frecuente la fiebre, que a veces constituye el nico indicio, pero la mayora de los pacientes presentan tambin anorexia, nuseas, prdida de peso y debilidad. En alrededor de la mitad de los casos existen dolor e

hipersensibilidad del hipocondrio derecho y hepatomegalia; en ocasiones se observa dolor torcico derecho de carcter pleurtico. La ictericia slo suele existir en casos con obstruccin del tracto biliar.
Diagnstico

Los datos de laboratorio comunes comprenden anemia, leucocitosis, aumento de la VSG, elevacin de la fosfatasa alcalina, disminucin de la albmina y ligero aumento de la bilirrubina. Los hemocultivos son positivos en pocos casos. En la radiografa de trax, alrededor de la mitad de los pacientes muestran atelectasia basal derecha, derrame pleural, neumona o elevacin del hemidiafragma. La TC es la tcnica de diagnstico por imagen ms sensible. Sin embargo, un absceso >2 cm se puede detectar generalmente por ecografa, que de modo habitual permite diferenciar entre una masa llena de lquido y una masa slida, y contribuye a distinguir los abscesos de las neoplasias hepticas. Es necesario diferenciar entre absceso piognico y amebiano. Los datos que sugieren una causa amebiana son edad >50 aos, sexo masculino, sntomas durante >2 sem, viaje a un rea endmica, defectos nicos en vez de mltiples, presencia de Entamoeba histolytica en las heces y falta de un proceso predisponente a los abscesos bacterianos. Casi todos los pacientes con absceso heptico amebiano presentan positividad de las pruebas serolgicas para E. histolytica.
Complicaciones, pronstico y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos hepticos incluyen la formacin de abscesos subfrnicos, hemorragia en la cavidad del absceso y rotura al pulmn, a la cavidad pleural o al peritoneo. Con diagnstico correcto y tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es del 10 al 30%; la mortalidad resulta ms alta en los casos con abscesos mltiples que cuando slo existe un absceso. El tratamiento comprende antibiticos y eliminacin del pus, preferiblemente mediante drenaje percutneo con aguja y aspiracin con un catter permanente. Algunos abscesos se resuelven slo con antibiticos. La ciruga est indicada en pacientes con enfermedad coexistente que requiere laparotoma y en los que no responden al tratamiento no operatorio. Los abscesos amebianos responden bien a la quimioterapia sola -metronidazol, cloroquina o emetina- y en general no requieren drenaje quirrgico. Cuando se desconoce el germen causal, la cefoxitina o el cefotetn solos, o una combinacin de clindamicina y un aminoglucsido, proporcionan cobertura adecuada hasta que se identifiquen los grmenes causales. Para ayudar a prevenir la recidiva, el tratamiento antibitico se suele mantener durante varias semanas despus del drenaje.

ABSCESOS PROSTTICOS
Los abscesos prostticos se forman como complicaciones de prostatitis agudas, uretritis y epididimitis. Los grmenes causales suelen ser bacilos gramnegativos aerobios o, con menos frecuencia, Staphylococcus aureus. El paciente suele tener 40 a 60 aos de edad y presenta polaquiuria, disuria o retencin urinaria. El dolor perineal, los sntomas de epididimitis aguda, la hematuria y el exudado uretral purulento son menos comunes. En algunos casos existe fiebre. La exploracin rectal puede mostrar hipersensibilidad y fluctuacin de la prstata, pero muchas veces el agrandamiento de la glndula es la nica anomala y en ocasiones el tacto rectal resulta normal. Es comn la leucocitosis. Aunque la piuria y la bacteriuria son frecuentes, la orina puede ser normal. Los hemocultivos son positivos en pocos pacientes. La infeccin del tracto urinario continuada o recurrente a pesar del tratamiento antimicrobiano, y el dolor perineal persistente, sugieren un absceso prosttico. Muchos de esos abscesos, sin embargo, se descubren de forma inesperada durante la ciruga prosttica o la endoscopia; el abombamiento de un lbulo lateral en la uretra prosttica o la rotura durante la instrumentacin revelan el absceso. La ecografa de la prstata puede ser til. El tratamiento conlleva la necesidad de drenaje mediante

evacuacin transuretral o incisin perineal, ms la administracin de antibiticos adecuados.

ABSCESOS DE CABEZA Y CUELLO

(V. tambin Celulitis y abscesos periamigdalinos en cap. 87 y Absceso retrofarngeo, en Infecciones bacterianas, cap. 265.)
INFECCIN DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR

(Angina de Ludwig) Una celulitis indurada bilateral de extensin rpida, que ocurre en los espacios sublingual y submaxilar sin formacin de abscesos ni afectacin linftica. Aunque no se trata de un absceso verdadero, la infeccin del espacio submandibular recuerda clnicamente a los abscesos y se trata de modo similar. En general se debe a infeccin dental o periodontal, en especial de los molares inferiores segundo y tercero. Puede aparecer en asociacin con problemas debidos a mala higiene dental (p.ej., gingivitis y sepsis dental), extracciones dentales o traumatismos (p. ej., fracturas del maxilar inferior, laceraciones del suelo de la boca, absceso periamigdalino). En ausencia de tratamiento, puede ser fatal. Las manifestaciones principales son dolor en el rea del diente afecto, induracin dolorosa intensa de la regin submandibular, trismus, disfona, salivacin e imposibilidad de deglutir y disnea y estridor por edema larngeo y elevacin de la lengua. Suele haber fiebre, escalofros y taquicardia. La TC es la mejor tcnica diagnstica, pero las radiografas de cabeza y cuello tienen utilidad para valorar el grado de tumefaccin de los tejidos blandos y la obstruccin de la va area. Las complicaciones pueden incluir asfixia, aspiracin, neumona, absceso pulmonar y sepsis metastsica. El tratamiento consiste en el establecimiento de una va area adecuada, lo que puede requerir traqueotoma (precaucin: la obstruccin de la va area puede progresar en cuestin de horas, por lo que es necesario valorar con frecuencia la permeabilidad de la va area ); antibiticos para tratar los anaerobios y aerobios orales causantes de la infeccin, e incisin para drenar el lquido presente y aliviar la presin de los tejidos infectados tumefactos. Se dispone de varias opciones racionales para el tratamiento antimicrobiano, por ejemplo penicilina a dosis altas, ampicilina-sulbactam o combinaciones de frmacos como cefotaxima ms metronidazol o ciprofloxacino ms clindamicina.
ABSCESOS FARINGOMAXILARES

El espacio faringomaxilar (farngeo lateral, parafarngeo o pterigomaxilar) es un compartimiento con forma de cono, lateral a la faringe, que se extiende desde el hueso esfenoides en la base del crneo hasta el hueso hioides. Los abscesos faringomaxilares suelen ser secundarios a infecciones de la faringe, incluyendo la nasofaringe, las adenoides y las amgdalas. Son causas menos comunes las infecciones dentales, la parotiditis y la mastoiditis. Suelen existir fiebre, dolor farngeo y malestar general. Las infecciones limitadas al compartimiento anterior se caracterizan por trismus, induracin a lo largo del ngulo mandibular y abombamiento medial de la amgdala y la pared farngea lateral. En la infeccin del compartimiento posterior aparece tumefaccin de la pared farngea posterior y del espacio parotdeo. El trismus es mnimo o no existe. La afectacin de la vena yugular interna dentro de la vaina carotdea causa escalofros intensos, fiebre alta y bacteriemia. La erosin de las arterias cartidas interna, externa o comn provoca hemorragia intensa. La diseminacin inferior de la infeccin origina tumefaccin del cuello, lo que oblitera el espacio debajo del ngulo de la mandbula. El tratamiento se basa en drenaje quirrgico ms frmacos antimicrobianos. Son apropiados los frmacos sugeridos para las infecciones del espacio submandibular, puesto que la flora microbiana que

causa ambos tipos de infeccin tiende a ser similar.

PAROTIDITIS SUPURADA

Una infeccin ascendente desde la boca, debida habitualmente a Staphylococcus aureus, que puede afectar a la abertura del conducto de Stensen. La infeccin aparece de forma tpica en pacientes ancianos o con enfermedades crnicas, que presentan sequedad oral por disminucin de la ingesta de lquidos, frmacos con efectos anticolinrgicos o tras la anestesia general. Aparece fiebre, escalofros y dolor y tumefaccin unilaterales. La glndula es firme y dolorosa, con eritema y edema de la piel suprayacente. El pus franco, exprimido a travs del conducto de Stensen mediante compresin de la glndula, muestra en los casos tpicos cocos grampositivos en grumos. El tratamiento para las infecciones por S. aureus conlleva una penicilina resistente a la penicilinasa o vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina; si la infeccin se debe a otros grmenes, la eleccin de los antibiticos se basa en los resultados de la tincin de Gram y el cultivo. La hidratacin y la higiene oral son de gran importancia. La ciruga puede ser necesaria si no se consigue establecer el drenaje y no se obtiene respuesta a los antibiticos.

PIOMIOSITIS
Formacin de un absceso profundo dentro de grandes msculos estriados. Los abscesos musculoesquelticos son infrecuentes. Pueden deberse a extensin de una infeccin desde huesos o tejidos blandos contiguos, o a diseminacin hematgena. La piomiositis es rara en Estados Unidos pero se puede encontrar en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aqullos con SIDA. Resulta comn en muchas reas tropicales y afecta tanto a los nios como a los adultos, en especial a los desnutridos. Se cree que el mecanismo de produccin es la siembra hematgena. Presumiblemente, la bacteriemia conduce a infeccin localizada de un msculo daado por un traumatismo previo, muchas veces no reconocido. Las localizaciones ms comunes corresponden al cudriceps, el glteo y los msculos del hombro y la parte superior del brazo; en alrededor del 40% de los pacientes existen mltiples focos. Los sntomas iniciales comprenden dolor de tipo calambre seguido de edema, empeoramiento de las molestias y fiebre ligera. El msculo puede aparecer indurado en esta fase; ms adelante aumentan el edema y la hipersensibilidad, y en alrededor de la mitad de los pacientes se observa fluctuacin franca. Es frecuente la leucocitosis. La aspiracin con aguja puede ser negativa en la fase precoz de induracin; ms tarde, se obtiene pus amarillo espeso en el que casi siempre crece Staphylococcus aureus. Algunos casos se deben a Streptococcus pyogenes o a Escherichia coli. El tratamiento se basa en la administracin de una penicilina resistente a la penicilinasa. En la fase no supurada, la piomiositis responde a los antibiticos solos; cuando se ha formado pus hay que proceder a incisin y drenaje. La extensin de la afectacin descubierta con la ciruga es a menudo mucho mayor de lo anticipado por la clnica.

156 / BACTERIEMIA Y SHOCK SPTICO

(V. tambin Sepsis neonatal y Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.) La bacteriemia y el shock sptico son procesos ntimamente relacionados. El trmino bacteriemia indica la presencia de bacterias en el torrente sanguneo. El shock sptico es la sepsis acompaada de hipoperfusin e hipotensin refractarias al tratamiento con lquidos. El trmino sepsis se refiere a una infeccin grave, localizada o bacterimica, que cursa con manifestaciones sistmicas de inflamacin. La sepsis debida a bacteriemia es llamada muchas veces septicemia; este trmino, usado con frecuencia de forma imprecisa, se desaconseja en la actualidad. La denominacin ms general sndrome de respuesta inflamatoria sistmica reconoce que varios trastornos graves (p. ej., infecciones, pancreatitis, quemaduras, traumatismos) pueden desencadenar una reaccin inflamatoria aguda, cuyas manifestaciones sistmicas se asocian con liberacin hacia el torrente sanguneo de un gran nmero de mediadores endgenos de la inflamacin.

BACTERIEMIA
La bacteriemia transitoria se puede deber a manipulacin quirrgica de tejidos orales infectados o incluso a manipulaciones odontolgicas rutinarias; sondaje del tracto urinario bajo infectado; incisin y drenaje de un absceso, o colonizacin de dispositivos implantados permanentemente, en especial catteres i.v. e intracardacos, sondas uretrales y dispositivos y tubos de ostomas. La bacteriemia por gramnegativos es, en los casos tpicos, intermitente y oportunista; aunque quiz no tenga consecuencias serias en una persona sana, puede ser importante en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades subyacentes debilitantes, tras quimioterapia y en el contexto de la desnutricin. El sitio de la infeccin primaria suele corresponder a los pulmones, el tracto genitourinario o gastrointestinal o los tejidos blandos, entre ellos la piel de pacientes con lceras por decbito. Tambin puede ser secundaria a una intervencin dental en pacientes de alto riesgo, especialmente en sujetos con enfermedad cardaca valvular, vlvulas cardacas protsicas u otras prtesis intravasculares. La bacteriemia por gramnegativos es ms comn en pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades crnicas. Adems, estas personas pueden desarrollar infeccin del torrente sanguneo causada por bacilos aerobios, anaerobios y hongos. Bacteroides puede complicar las infecciones abdominales y pelvianas, sobre todo las del tracto genital femenino. La infeccin metastsica de las meninges o de las cavidades serosas, como el pericardio o las articulaciones grandes, se puede deber a bacteriemia mantenida o transitoria. Puede producirse endocarditis (v. cap. 208), sobre todo si la infeccin se debe a enterococos, estafilococos u hongos, pero esta complicacin resulta menos comn en la bacteriemia por gramnegativos. La bacteriemia estafiloccica es frecuente en usuarios de drogas i.v., y los estafilococos representan una causa importante de endocarditis bacteriana por grampositivos, incluyendo la que afecta a la vlvula tricspide. Sntomas y signos La bacteriemia transitoria de baja intensidad es generalmente asintomtica, excepto en pacientes de alto riesgo con bacteriemia prolongada o ms intensa. La presentacin tpica comprende signos sistmicos de infeccin, como taquipnea, escalofros intensos, fiebre en picos y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea). Al principio, estos pacientes suelen presentar piel caliente y disminucin de la alerta mental. A menos que se mida la presin arterial, la hipotensin puede pasar desapercibida. En algunos pacientes la presin arterial no cae hasta fases ms avanzadas. Algunos datos pueden contribuir a identificar la causa y los grmenes responsables. Las infecciones por encima del diafragma es ms probable que se deban a microorganismos grampositivos. Las infecciones del abdomen, incluyendo las de los tractos biliar y urinario, se deben con ms frecuencia a bacterias gramnegativas. Sin embargo, no se dispone de mtodos seguros, excepto los basados en estudios de laboratorio, para diferenciar entre grmenes grampositivos y gramnegativos como causas de bacteriemia

y shock sptico. Los abscesos metastsicos pueden aparecer en casi cualquier lugar del cuerpo y, cuando son extensos, producen sntomas y signos caractersticos de infeccin en el rgano afecto. La formacin de abscesos mltiples es especialmente comn en la bacteriemia estafiloccica. Entre el 25 y el 40% de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinmica y, por tanto, constituyen casos de shock sptico. Diagnstico Se debe realizar tincin de Gram y cultivo del pus o del lquido tomado de todos los lugares potenciales de infeccin, entre ellos cavidades corporales infectadas, espacios articulares, tejidos blandos y lesiones cutneas. Se harn hemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios. Dos muestras tomadas con intervalo de una hora en dos puntos de flebotoma diferentes son suficiente para el diagnstico inicial de bacteriemia. Sin embargo, la negatividad de la tincin de Gram o del cultivo no excluye la bacteriemia, sobre todo en pacientes que han recibido antes antibiticos. Las dos muestras para hemocultivo se deben obtener tras preparar en forma adecuada los lugares de flebotoma. Tambin se realizarn cultivos de los esputos y del material tomado de heridas y delugares de insercin de catteres. Conocido antes como sndrome sptico, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica se define por dos o ms de las siguientes anomalas objetivas: temperatura >38 C o <36 C; frecuencia cardaca >90 latidos/min; frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PacO 2 <32 mm Hg, y leucocitos >12.000/ml, <4.000/ml o >10% de formas inmaduras. En los casos tpicos, el recuento de leucocitos est disminuido al principio a <4.000/ml y la cifra aumenta despus hasta >15.000/ml, con elevacin marcada de las formas inmaduras tras un intervalo de 2 a 6 h. Pronstico y tratamiento La bacteriemia transitoria relacionada con procedimientos quirrgicos, o con catteres permanentes i.v. o urinarios, pasa con frecuencia desapercibida y no requiere tratamiento excepto en pacientes con enfermedad cardaca valvular, prtesis intravasculares o inmunosupresin. En tales casos se aconseja un rgimen antibitico profilctico, sobre todo para prevenir la endocarditis. La evolucin de la bacteriemia ms grave depende de dos factores predominantes. El primero es la rapidez y la eficacia con que pueda eliminarse la fuente de infeccin. El segundo se refiere al pronstico de la enfermedad subyacente y de las disfunciones sistmicas acompaantes. Se deben eliminar con rapidez los dispositivos invasivos, en especial catteres i.v. y sondas urinarias. El tratamiento antibitico emprico se iniciar despus de tomar muestras para tincin de Gram y cultivo. En algunos casos (p. ej., rotura de una vscera, miometritis con abscesos, gangrena intestinal o de la vescula biliar) es imprescindible la ciruga. En los abscesos grandes se debe hacer incisin y drenaje y se eliminar el tejido necrtico. Cuando la bacteriemia persistente se debe a infeccin de los pulmones, las vas biliares o el tracto urinario, en ausencia de obstruccin o formacin de abscesos, suele tener xito el tratamiento antibitico. Cuando se aslan de forma repetida mltiples microorganismos (bacteriemia polimicrobiana) y existe fracaso de mltiples rganos, la evolucin suele ser desfavorable. El retraso del tratamiento antibitico o quirrgico aumenta mucho la mortalidad.

SHOCK SPTICO
El shock sptico aparece cuando la bacteriemia produce cambios de la circulacin que conducen a reduccin importante de la perfusin tisular. El shock sptico es ms frecuente en las infecciones por grmenes gramnegativos, estafilococos o meningococos. El cuadro clnico se caracteriza por insuficiencia circulatoria aguda, de modo habitual con hipotensin y fracaso multiorgnico. La piel puede aparecer caliente al principio, incluso en presencia de hipotensin, disminuye el flujo de orina, desciende el estado de alerta, aparece confusin y se produce insuficiencia aguda de mltiples rganos, entre ellos los pulmones, los riones y el hgado.

Etiologa y patogenia El shock sptico est causado la mayora de las veces por bacilos gramnegativos adquiridos en el hospital, y suele afectar a pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crnicas. Sin embargo, en alrededor de la tercera parte de los pacientes se debe a cocos grampositivos o Candida. El shock causado por toxinas estafiloccicas se conoce como shock txico, un proceso ms frecuente en mujeres jvenes (v. Infecciones estafiloccicas, cap. 157). Entre los factores predisponentes al shock sptico se encuentran la diabetes mellitus, cirrosis, estados leucopnicos, sobre todo los relacionados con neoplasias subyacentes o administracin de frmacos citotxicos, infeccin previa de los tractos urinario, biliar o gastrointestinal, insercin de dispositivos como catteres, tubos de drenaje y otros materiales extraos, y tratamiento previo con antibiticos, corticosteroides o ventilacin mecnica. El shock sptico es ms frecuente en recin nacidos, individuos >35 aos, mujeres embarazadas y pacientes con inmunocompromiso grave a causa de enfermedades subyacentes o complicaciones yatrognicas del tratamiento. La patogenia del shock sptico no se conoce completamente. Las toxinas bacterianas generadas porlos grmenes causales desencadenan reacciones inmunolgicas complejas: han sido implicados un gran nmero de mediadores, entre ellos el factor de necrosis tumoral, leucotrienos, lipooxigenasa, histamina, bradicinina, serotonina e interleucina-2, adems de la endotoxina (fraccin lipdica de los lipopolisacridos liberados desde la pared celular de los bacilos intestinales gramnegativos). Al principio se produce vasodilatacin de arterias y arteriolas y disminucin de la resistencia arterial perifrica con gasto cardaco normal o aumentado, a pesar de que la fraccin de eyeccin puede disminuir cuando aumenta la frecuencia cardaca. Ms adelante puede caer el gasto cardaco y aumentar la resistencia perifrica. A pesar del gasto cardaco aumentado, el flujo sanguneo hacia los vasos capilares de intercambio est alterado, y disminuyen el suministro de substratos vitales, en especial O2, y la eliminacin de CO 2 y productos de desecho. Esta disminucin de la perfusin de los rganos afecta en particular a los riones y el cerebro, y ms adelante causa fracaso de uno o mltiples rganos. En ltimo trmino desciende el gasto cardaco y aparecen las manifestaciones tpicas del shock. Sntomas y signos Primero suelen aparecer las manifestaciones de la bacteriemia (v. ms arriba). Cuando se desarrolla el shock sptico, el signo principal es con frecuencia la alteracin del estado de alerta mental. La presin arterial suele estar disminuida, pero la piel se mantiene todava caliente (extremidades paradjicamente calientes). Existen taquicardia, taquipnea y oliguria. Las extremidades plidas y fras con cianosis perifrica y aspecto moteado de la piel son signos tardos. Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgnico afecta a los riones, los pulmones y el hgado, y puede aparecer coagulacin intravascular diseminada (CID) e insuficiencia cardaca. Diagnstico El shock sptico se debe diferenciar del shock hipovolmico, cardiognico y obstructivo ( v. tambin cap. 204). Las mediciones de la densidad yla osmolalidad urinarias son tiles, y el shock hipovolmico tiende a responder con rapidez a la reposicin de volumen. El shock cardiognico guarda relacin en los casos tpicos con el infarto de miocardio. El shock obstructivo es una complicacin de la obstruccin de la arteria pulmonar u otras arterias importantes, a causa de embolismo o aneurisma artico disecante. En el shock sptico se aprecia un defecto de distribucin. El patrn hemodinmico inicial con estado hiperdinmico es muy caracterstico en la sepsis: gasto cardaco normal o aumentado, resistencia arterial perifrica disminuida y piel caliente y seca. La disminucin del gasto cardaco con aumento de la resistencia perifrica representa un estado hipodinmico, que suele observarse en fases posteriores del

shock sptico. Las mediciones hemodinmicas con un catter arterial pulmonar suelen tener valor para excluir causas no spticas de shock. A diferencia del shock hipovolmico, el gasto cardaco en el shock sptico suele ser normal o elevado, y la resistencia perifrica est disminuida. No suelen disminuir la presin venosa central (PVC) ni la presin de oclusin arterial pulmonar. El ECG puede mostrar anomalas inespecficas del espacio ST y de la onda T y arritmias supraventriculares y ventriculares, relacionadas en parte con la hipotensin. Al principio del shock sptico, el recuento de leucocitos puede estar disminuido y los leucocitos polimorfonucleares quiz representen slo el 20% de la cifra total. Esto se asocia con una disminucin brusca del recuento de plaquetas hasta 50.000/ml. Sin embargo, la situacin se invierte con rapidez en 1 a 4 h y suele producirse aumento significativo de la cifra total de leucocitos y del porcentaje de polimorfonucleares (hasta >80% con predominio de formas juveniles). El anlisis de orina puede revelar infeccin urinaria, sobre todo en pacientes con sondas permanentes. Al principio existe alcalosis respiratoria con PCO 2 baja y pH arterial alto, para compensar la acidemia lctica. El bicarbonato srico suele ser bajo y est aumentado el lactato en suero y en sangre total. Conforme progresa el shock aparece acidosis metablica. La insuficiencia respiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO 2 <70 mm Hg. El ECG puede mostrar depresin del segmento ST con inversin de la onda T y, en ocasiones, arritmias auriculares y ventriculares. El nitrgeno ureico sanguneo y la creatinina suelen aumentar de modo progresivo a consecuencia de la insuficiencia renal, con disminucin del aclaramiento de creatinina. Pronstico y tratamiento La mortalidad global de los pacientes con shock sptico oscila entre el 25 y el 90%. El retraso en la instauracin del tratamiento suele evolucionar desfavorablemente. Una vez establecida una intensa acidosis lctica con acidosis metablica descompensada, sobre todo en conjuncin con fracaso de mltiples rganos, el shock sptico suele mostrarse irreversible a pesar del tratamiento. Los pacientes con shock sptico deben ser tratados en la UCI. Se vigilarn con frecuencia los siguientes parmetros: presin arterial sistmica, pH en sangre arterial y venosa, niveles de gases en sangre arterial, lactato sanguneo, funcin renal, concentraciones de electrlitos y quizs PCO 2 tisular. El uso de un catter arterial pulmonar permanente es objeto de controversia, pero probablemente est justificado cuando el diagnstico diferencial del shock plantea dudas. La vasoconstriccin cutnea proporciona un indicio de la resistencia vascular perifrica, pero no refleja con exactitud el flujo sanguneo en los riones, el encfalo o el intestino. Por tanto, se debe medir la diuresis, de modo habitual con una sonda permanente, como indicador del flujo sanguneo esplcnico y la perfusin visceral. Se debe medir la PVC o la presin arterial pulmonar, y se continuar la reposicin de lquidos hasta que la PVC llegue a 10-12 cm H 2O o la presin de enclavamiento pulmonar alcance cifras de 12 a 15 mm Hg. La oliguria con hipotensin no representa una contraindicacin para la reposicin vigorosa de lquidos. La cantidad de lquido necesaria supera mucho con frecuencia el volumen sanguneo normal, y puede llegar a los 10 litros en cuestin de pocas horas. La presin de oclusin arterial pulmonar puede ser el mejor parmetro disponible para anticipar las limitaciones de la funcin ventricular izquierda y detectar el edema pulmonar incipiente por sobrecarga de lquido (v.tambin Discusin del tratamiento en cap. 67). La respiracin debe ser asistida con O 2 nasal, intubacin traqueal o traqueostoma y ventilacin mecnica si se considera necesario. Se deben administrar antibiticos parenterales despus de tomar muestras de sangre, lquidos corporales y exudado de heridas para tincin de Gram y cultivo. El tratamiento emprico precoz resulta esencial; la eleccin de los antibiticos exige conocer los resultados de cultivos previos del punto de la

infeccin primaria y el contexto clnico en el que apareci la infeccin primaria. La administracin precoz de antibiticos puede salvar la vida del paciente ; un rgimen emprico para el shock sptico de causa desconocida utiliza la gentamicina o la tobramicina ms una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona, o, si se sospecha la presencia de Pseudomonas, ceftazidima). Si se considera probable la participacin de grmenes grampositivos (sepsis de una va i.v.) se debe aadir vancomicina. Si la infeccin primaria es abdominal debe usarse un frmaco contra los anaerobios (p. ej., metronidazol). La monoterapia con dosis teraputicas mximas de ceftazidima (2 g i.v. cada 8 h) o imipenem (500 mg i.v. cada 6 h) puede ser efectiva pero no se recomienda. Se debe administrar vancomicina si se sospecha la participacin de enterococos o estafilococos resistentes. Tan pronto como se disponga de los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, se introducirn los cambios apropiados en la pauta antibitica. El tratamiento antibitico se debe mantener varios das despus de resolverse el shock y obtener la erradicacin del foco de infeccin primaria. Si el paciente con shock sptico permanece hipotenso despus de que la presin de enclavamiento arterial pulmonar ha aumentado hasta 15-18 mm Hg, se puede administrar dopamina para elevar la presin arterial media hasta por lo menos 60 mm Hg. Si la dosis de dopamina necesaria supera los 20mg/kg/min, puede administrarse otro vasopresor, en los casos tpicos noradrenalina, con titulacin de la dosis para mantener una presin arterial media de 60 mm Hg. Sin embargo, los vasopresores, incluyendo las dosis altas de dopamina y noradrenalina, suponen ciertos riesgos debido a la vasoconstriccin y no se ha demostrado su valor real para mejorar la supervivencia. Se debe drenar el pus y se eliminarn los cuerpos extraos y el tejido necrtico; el no hacerlo conduce con frecuencia a una evolucin desfavorable, a pesar del tratamiento antibitico. Muchas veces es necesaria la intervencin quirrgica urgente para drenar abscesos o eliminar tejidos infectados, como un infarto intestinal, vescula biliar inflamada, tero infectado o rin con pionefrosis. La situacin del paciente, ya grave, puede seguir empeorando a menos que se extirpen o drenen los focos spticos. Dependiendo de la situacin clnica del paciente, se pueden emplear otras formas de tratamiento, entre ellas la administracin de manitol o furosemida para inducir diuresis en enfermos con oliguria, un preparado digitlico de accin rpida en pacientes con insuficiencia cardaca y, en ocasiones, heparina para los pacientes con CID ( v. tambin cap. 131). Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia de tales intervenciones. No ha tenido xito la administracin experimental de anticuerpos monoclonales contra la fraccin lipdica A de la endotoxina, contra los leucotrienos ni contra el factor de necrosis tumoral. Los glucocorticoides no proporcionan un beneficio consistente, aunque pueden desempear un papel importante en determinados tipos de infeccin, como la meningitis, y en pacientes con insuficiencia suprarrenal.

157 / ENFERMEDADES BACTERIANAS CAUSADAS POR COCOS GRAMPOSITIVOS

INFECCIONES ESTAFILOCCICAS Los estafilococos patgenos estn ampliamente distribuidos en la naturaleza y se encuentran en los orificios nasales de alrededor del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20%. Los pacientes y el personal de los hospitales presentan porcentajes ligeramente ms altos. Las cepas resistentes a los antibiticos son comunes en los hospitales y en la comunidad. Los recin nacidos y las madres lactantes estn predispuestos a infecciones estafiloccicas, y lo mismo sucede en los pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crnicos (p. ej., fibrosis qustica, enfisema pulmonar), leucemia, neoplasias, trasplantes, prtesis u otros cuerpos extraos, quemaduras, enfermedades cutneas crnicas, heridas quirrgicas, diabetes mellitus y catteres intravasculares permanentes de plstico. Los enfermos que reciben esteroides suprarrenales, irradiacin, inmunosupresores o quimioterapia antineoplsica experimentan tambin un mayor riesgo. Los individuos predispuestos pueden adquirir estafilococos resistentes a los antibiticos a partir de otras reas del cuerpo colonizadas o del personal hospitalario. La transmisin a travs de las manos del personal es el medio de diseminacin ms comn, pero tambin se produce diseminacin por va area. Algunas enfermedades estafiloccicas se deben a toxinas en vez de infeccin en s misma. La intoxicacin alimentaria estafiloccica est causada por la ingestin de una enterotoxina estafiloccica termoestable preformada (v. cap. 28). El sndrome de shock txico (v. ms adelante) causado por esa toxina puede guardar relacin con el uso de tampones vaginales o constituir una complicacin de la infeccin postoperatoria (muchas veces menor). El sndrome estafiloccico de la piel escaldada causado por la toxina exfoliatina es una dermatitis exfoliativa de la niez (v. caps. 112 y 260). Las enfermedades estafiloccicas enumeradas a continuacin se discuten con ms detalle en otros lugares del libro. Sntomas y signos Las infecciones neonatales suelen aparecer durante las 6 sem siguientes al nacimiento. Resultan frecuentes las lesiones cutneas pustulosas o bullosas, generalmente localizadas en axilas, ingles o cuello, pero tambin se producen abscesos subcutneos mltiples (especialmente en las mamas), exfoliacin, bacteriemia, meningitis o neumona. El examen microscpico de lesiones purulentas revela neutrfilos y grupos de estafilococos grampositivos, muchas veces dentro de los neutrfilos. (V. tambin Infeccin nosocomial en cap. 260 e Imptigo en cap. 265.) Las madres lactantes que desarrollan abscesos mamarios o mastitis de 1 a 4 sem tras el parto deben ser consideradas como infectadas por estafilococos resistentes a los antibiticos, probablemente procedentes del nido a travs de los lactantes. Las infecciones postoperatorias, desde abscesos en los puntos de sutura hasta afectacin extensa de la herida, se deben con frecuencia a estafilococos. Tales infecciones pueden aparecer pocos das o varios meses despus de la ciruga; el comienzo suele ser ms tardo si el paciente recibi antibiticos durante la intervencin quirrgica. Los fornculos y el ntrax se discuten en el captulo 112. La neumona estafiloccica (v. cap. 73) se debe sospechar en pacientes con gripe o que han recibido corticosteroides o tratamiento inmunosupresor, que desarrollan disnea, cianosis y fiebre persistente o recurrente, y en sujetos hospitalizados con enfermedad broncopulmonar crnica u otros procesos de alto riesgo, que presentan fiebre, taquipnea, tos, cianosis y leucocitosis. En los recin nacidos, la neumona

estafiloccica se caracteriza por formacin de abscesos pulmonares, seguida de rpido desarrollo de neumatocele y empiema. El examen microscpico del esputo revela racimos de cocos grampositivos dentro de los neutrfilos. La bacteriemia estafiloccica puede ocurrir en pacientes con abscesos estafiloccicos localizados o infecciones relacionadas con catteres intravasculares u otros cuerpos extraos; es una causa comn de muerte en pacientes con quemaduras graves. Los sntomas y signos se discuten en el captulo 156. Resulta habitual la existencia de fiebre persistente que puede ir acompaada de shock. Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos son una causa cada vez ms frecuente de bacteriemia nosocomial relacionada con catteres y otros cuerpos extraos. Constituyen causas importantes de morbilidad (sobre todo prolongacin de la hospitalizacin) y mortalidad en pacientes debilitados. La endocarditis estafiloccica (v. Endocarditis infecciosa en cap. 208) afecta sobre todo a usuarios de drogas i.v. y a pacientes con prtesis vlvulares cardacas. El diagnstico se sospecha por la sbita aparicin de un soplo cardaco, embolia sptica y otros signos clsicos, y se confirma mediante ecocardiograma y hemocultivos. La osteomielitis estafiloccica (v. Osteomielitis, cap. 54) afecta sobre todo a nios y produce escalofros, fiebre y dolor sobre el hueso afecto. Ms adelante aparecen enrojecimiento y tumefaccin. La infeccin periarticular conduce muchas veces a derrame, lo que sugiere artritis sptica en vez de osteomielitis. La cifra de leucocitos suele ser >15.000/ml, y los hemocultivos son a menudo positivos. Las anomalas radiogrficas quiz no se aprecien durante 10 a 14 d y la rarefaccin sea y la reaccin peristica pueden no detectarse durante todava ms tiempo. Las anomalas suelen aparecer antes en la gammagrafa isotpica. La enterocolitis estafiloccica, ahora rara, se sospecha en pacientes hospitalizados que presentan fiebre, leo, dolor y distensin del abdomen, hipotensin o diarrea, sobre todo si han sido sometidos recientemente a ciruga abdominal o reciban antibiticos. El diagnstico es probable cuando el examen microscpico de las heces revela grandes extensiones de neutrfilos y cocos grampositivos. Debe descartarse la infeccin por Clostridium difficile toxignico, la causa ms comn de colitis relacionada con antibiticos (v. cap. 29). Profilaxis y tratamiento Las precauciones de asepsia (p. ej., lavado concienzudo de las manos entre exploraciones a enfermos y esterilizacin del equipo compartido) son importantes. Los pacientes infectados deben ser aislados de otros individuos susceptibles, y el personal hospitalario con infecciones estafiloccicas activas, incluso de naturaleza local (p. ej., foliculitis), no debe establecer contacto con pacientes o equipo compartido hasta que se haya curado. Los portadores nasales asintomticos no tienen que ser excluidos del contacto con pacientes, a menos que la cepa transportada sea peligrosa y constituya la fuente sospechada de un brote epidmico. El tratamiento comprende drenaje de los abscesos, antibiticos (por va parenteral para la infeccin grave) y medidas de soporte generales. Se tomarn muestras para cultivo antes de instituir o cambiar los antibiticos. La eleccin y la dosis de los antibiticos se basan en la localizacin de la infeccin, el carcter ms o menos grave de la enfermedad y, eventualmente, la sensibilidad del microorganismo. Los estafilococos adquiridos en el hospital y la mayora de las cepas adquiridas en la comunidad se muestran resistentes a la penicilina G, la ampicilina y las penicilinas antiseudomonas. La mayor parte de las cepas son susceptibles a las penicilinas resistentes a la penicilinasa (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina); cefalosporinas (cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefradina, cefamandol, cefoxitina y cefalosporinas de tercera generacin); carbapenemas (imipenem, meropenem); gentamicina; vancomicina; teicoplanina; lincomicina y clindamicina.

Aunque las cefalosporinas y la vancomicina son eficaces, se suele elegir una penicilina resistente a la penicilinasa. Muchas cepas de estafilococos son susceptibles tambin a eritromicina, tetraciclina, aminoglucsidos, bacitracina y cloranfenicol. Sin embargo, el cloranfenicol y la bacitracina rara vez estn indicados, ya que se dispone de frmacos ms eficaces y seguros. Los aislados de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) se estn encontrando con frecuencia cada vez mayor en Estados Unidos, sobre todo en hospitales terciarios y centros de ciudades grandes. Estos microorganismos se aslan frecuentemente en adictos a las drogas i.v. y en pacientes de la UCI, aunque se pueden encontrar tambin en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad. Los aislados SARM suelen ser resistentes a penicilinas resistentes a las b-lactamasas, cefalosporinas y carbapenemas. Muchas veces, el informe de laboratorio indica de forma errnea que esos grmenes son susceptibles a las cefalosporinas, pero esos antibiticos no se consideran fiables para tratar las infecciones por SARM. Tambin es comn la resistencia a los aminoglucsidos y macrlidos (eritromicina, claritromicina, acitromicina, lincomicina y clindamicina). Aunque el imipenem-cilastatina ylas quinolonas pueden ser efectivos contra algunas infecciones por SARM, el frmaco de eleccin es la vancomicina i.v. La dosis habitual para adultos con funcin renal normal es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1.000 mg i.v. cada 12 h, administrada a lo largo de por lo menos 1 h. La dosis se debe ajustar de acuerdo con los niveles sricos cuando la funcin renal est comprometida. La duracin del tratamiento depende del sitio de infeccin y la respuesta del paciente, pero de modo habitual el tratamiento se mantiene durante 2 a 4 sem. Algunos pacientes con infecciones graves o complicadas pueden requerir tratamiento i.v. durante 6 a 8sem, seguido por tratamiento oral durante un mes o ms. Recientemente se han detectado en Japn y en Estados Unidos aislados de SARM con resistencia intermedia a la vancomicina. Los frmacos alternativos preferidos para tratar la infeccin por SARM son la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), administrada por va oral o parenteral a dosis de 10 mg/kg/d (TMP) y 50 mg/kg/d (SMX), o hasta 15 mg/kg/d (TMP) y75 mg/kg/d (SMX), en dosis fraccionarias a intervalos de 8 a 12 h durante 2 a 4 sem (para los adultos), la rifampicina (600 mg/d) oral o parenteral y el imipenem-cilastatina (500 mg cada 6 h) o el meropenem (0,5 a 1 g cada 8 h) por va parenteral. Sin embargo, la rifampicina no se debe usar sola, ya que los grmenes desarrollan pronto resistencia. La rifampicina y los aminoglucsidos son complementos tiles en el tratamiento de las infecciones graves por SARM, relacionadas con cuerpos extraos o que afectan a cavidades serosas. La cloxacilina, la dicloxacilina, la TMP-SMX, el ciprofloxacino y la mupirocina tpica se han mostrado tiles para eliminar los grmenes SARM en portadores, pero esos microorganismos pueden convertirse en resistentes a todos los frmacos. Las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), cada vez ms frecuentes, pueden transferir los genes responsables de resistencia frente a la vancomicina a cepas de S. aureus coagulasa-positivos en el laboratorio y a cepas de estafilococos coagulasa-negativos aislados en pacientes con infeccin. Por desgracia, esos estafilococos quiz sean ya resistentes a otros antibiticos usados en el tratamiento de tales infecciones. Si se dispone de ella, se puede ensayar la bacitracina para tratar las infecciones por estafilococos resistentes a la vancomicina. En estos pacientes se utilizarn procedimientos de aislamiento estricto para prevenir la diseminacin de los grmenes. Sndrome de shock txico Sndrome causado por una exotoxina estafiloccica y caracterizado por fiebre alta, vmitos, diarrea, confusin y exantema cutneo, que puede progresar con rapidez hasta el shock grave y refractario. El sndrome de shock txico se ha descrito sobre todo en mujeres que usaban tampones durante la menstruacin. Tras la amplia publicidad del papel de los tampones y diafragmas y la retirada de algunos tampones del comercio, disminuy mucho la incidencia en las mujeres. Los casos menos graves que cursan sin algunas de las manifestaciones clsicas son bastante comunes. De acuerdo con series pequeas, todava se siguen produciendo alrededor de 3 casos/100.000 mujeres con menstruacin, y siguen observndose casos en mujeres que no emplean tampones y en mujeres durante el postoperatorio y despus del parto. Alrededor del 15% de los casos ocurren despus del parto o como

infecciones estafiloccicas de la herida operatoria, que muchas veces parecen insignificantes. Tambin se han descrito casos relacionados con gripe, osteomielitis y celulitis. Etiologa y patogenia Se desconoce la causa exacta del sndrome de shock txico, pero casi todos los casos han sido relacionados con cepas productoras de exotoxinas de Staphylococcus aureus fagogrupo 1 que elaboran la toxina-1 del sndrome de shock txico o exotoxinas relacionadas. Los grmenes se han encontrado en las mucosas (nasofaringe, vagina, trquea) o en cavidades aisladas (empiema, absceso), as como en la vagina de mujeres con menstruacin. Es probable que las pacientes conriesgo ms alto de sndrome de shock txico sean aquellas con colonizacin previa de la vagina que emplean tampones. Cabe la posibilidad de que ciertos factores mecnicos o qumicos relacionados con el uso de tampones lleven a una mayor produccin de exotoxinas bacterianas, que pasaran al torrente sanguneo por medio de fisuras en la mucosa o a travs del tero. Sntomas, signos y diagnstico El comienzo es sbito, con fiebre persistente de 39 a 40,5 C, cefalea, molestias farngeas, conjuntivitis no purulenta, letargia profunda, confusin intermitente sin signos neurolgicos focales, vmitos, diarrea acuosa profusa y una eritrodermia generalizada de aspecto similar al de las quemaduras solares. El sndrome puede progresar en cuestin de 48 h hasta la hipotensin ortosttica, el sncope, el shock y la muerte. Entre 3 y 7 d despus del comienzo, se observa descamacin de la piel que conduce a desprendimiento epidrmico, sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Es frecuente la afectacin de otros rganos y sistemas, con anemia no hemoltica leve, leucocitosis moderada y predominio de granulocitos inmaduros, y trombocitopenia precoz seguida de trombocitosis. Aunque son raros los fenmenos hemorrgicos clnicamente importantes, tiende a prolongarse el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Los datos analticos de disfuncin hepatocelular (hepatitis) y miolisis esqueltica son comunes durante la primera semana de la enfermedad. Es posible la afectacin cardiopulmonar que se manifiesta con edema perifrico y pulmonar (presin venosa central anormalmente baja que sugiere un sndrome de distrs respiratorio del adulto). Sobre todo en los nios, puede aparecer hipotensin profunda y trastorno de la perfusin de las extremidades, as como disfuncin renal caracterizada por disminucin de la diuresis y aumento de los niveles sanguneos de nitrgeno ureico y creatinina. El sndrome de shock txico recuerda al sndrome de Kawasaki (sndrome de ganglios linfticos mucocutneos: v. Otras infecciones, cap. 265), pero en general se puede diferenciar por la clnica. El sndrome de Kawasaki suele afectar a nios <5 aos de edad; no causa shock, azoemia ni trombocitopenia y el exantema cutneo es maculopapular. El diagnstico diferencial incluye otros trastornos como escarlatina, sndrome de Reye, sndrome estafiloccico de la piel escaldada, meningococemia, fiebre manchada de las Montaas Rocosas, leptospirosis y enfermedades vricas exantematosas. Estos procesos se descartan por las diferencias clnicas especficas, los cultivos y las pruebas serolgicas. Pronstico, profilaxis y tratamiento La mortalidad oscila entre el 8 y el 15%, pero esas cifras se basan slo en los casos graves. No est claro si los antibiticos modifican el curso agudo de la enfermedad. Las recidivas son comunes en mujeres que siguen empleando tampones durante los 4 primeros meses despus de un episodio. El tratamiento con antibiticos durante la enfermedad aguda puede erradicar los focos estafiloccicos y proteger contra las recidivas. Aparte de la erradicacin de S. aureus, no existen recomendaciones precisas para la prevencin (primaria o secundaria). Sin embargo, parece prudente aconsejar a las mujeres que no utilicen tampones durante el perodo menstrual y que empleen compresas u otras medidas higinicas.

Los pacientes sospechosos de sndrome de shock txico deben ser hospitalizados inmediatamente y tratados en forma agresiva: se extraern lo antes posible los tampones, los diafragmas y otros cuerpos extraos. Se administrar sustitucin de lquidos y electrlitos para prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensin y el shock. Puesto que la prdida de lquido hacia los tejidos puede ser amplia, el shock resulta a veces profundo y resistente y en ocasiones se necesitan grandes cantidades de lquidos y electrlitos. Se deben tratar las infecciones obvias; se tomarn muestras para tincin de Gram y cultivo de las mucosas y de sangre; puede iniciarse el tratamiento emprico con una penicilina resistente a b-lactamasas o una cefalosporina. INFECCIONES ESTREPTOCCICAS (V. tambin Fiebre reumtica en cap. 270.) Cuando crecen en agar sangre de carnero, los estreptococos b-hemolticos producen zonas de hemlisis clara alrededor de cada colonia; los estreptococos a-hemolticos (llamados comnmente Streptococcus viridans) estn rodeados por una coloracin verdosa debida a hemlisis incompleta, y los estreptococos g-hemolticos no son hemolticos. Otra clasificacin, basada en los carbohidratos de la pared celular, divide los estreptococos en grupos de Lancefield A-H y K-T. Los estreptococos b-hemolticos del grupo A (S. pyogenes) constituyen la especie ms virulenta para los humanos y causan faringitis, amigdalitis, infecciones cutneas y de heridas, septicemia, escarlatina, neumona, fiebre reumtica y glomerulonefritis. Los estreptococos b-hemolticos del grupo B, conocidos tambin como S.agalactiae, provocan infecciones graves, en particular sepsis neonatal, sepsis puerperal, endocarditis y artritis sptica. Los estreptococos b-hemolticos de los gruposC y G son grmenes similares a S. pyogenes que se distinguen mediante serotipia y por la resistencia a la bacitracina. Los animales son a menudo portadores de estos serotipos y tambin colonizan la faringe, el tracto intestinal, la vagina y la piel de los humanos. Causan infecciones supuradas graves, entre ellas faringitis, neumona, celulitis, piodermia, erisipela, imptigo, infecciones de heridas, sepsis puerperal, sepsis neonatal, endocarditis, artritis sptica y glomerulonefritis postestreptoccica. La penicilina, la vancomicina, las cefalosporinas y la eritromicina son tiles para el tratamiento, pero las pruebas de susceptibilidad pueden guiar la eleccin de antibiticos, sobre todo en huspedes inmunocomprometidos, debilitados o muy enfermos, y en pacientes que presentan cuerpos extraos en el foco de infeccin. La ciruga puede ser salvadora como complemento del tratamiento antimicrobiano. El grupo D (habitual estreptococos a o g-hemolticos) comprende los enterococos E. faecalis, E. durans y E. faecium (antes S. faecalis, S.durans, S. faecium) y los estreptococos del grupo D no enterococos, entre los que S. bovis y S.equinus son los ms comunes. La mayora de las infecciones humanas por estreptococos delgrupo D se deben a E. faecalis, E. faecium o S. bovis. De modo similar a los enterococos, S. bovis se encuentra con frecuencia en el tracto gastrointestinal y es una causa importante de endocarditis bacteriana, sobre todo cuando existe una neoplasia intestinal u otra lesin significativa. El germen se muestra relativamente susceptible a los antibiticos, mientras que los enterococos son muy resistentes, a menos que se emplee la combinacin de un frmaco activo sobre la pared celular, como penicilina, ampicilina o vancomicina, y un aminoglucsido, como gentamicina o estreptomicina. E. faecalis y E. faecium producen endocarditis, infeccin del tracto urinario, infecciones intraabdominales, celulitis e infecciones de heridas, as como bacteriemia simultnea. Los estreptococos viridans comprenden cinco especies principales: S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior y S. milleri; esta ltima se subdivide en S. constellatus, S. intermedius y S. anginosus. Todava persiste el desacuerdo sobre su clasificacin e identificacin. Aunque definidos como a-hemolticos, algunos son en realidad g-hemolticos y muchos de ellos no pueden incluirse en ningn grupo. La colonizacin de la cavidad oral y sus componentes parece desempear un importante papel para prevenir la colonizacin por otros grmenes ms patgenos, como Pseudomonas y

microorganismos entricos. La mayora de los estreptococos viridans se muestran susceptibles a la lisis por el suero y no producen exotoxinas ni factores de virulencia tradicionales; sin embargo, representan importantes causas de endocarditis bacteriana, debido a que pueden adherirse a las vlvulas cardacas, sobre todo en personas con enfermedad valvular subyacente. Los miembros del grupo S. milleri son variablemente hemolticos, microaerfilos o anaerobios y tienden a producir infecciones invasivas graves o abscesos localizados en casi cualquier parte del cuerpo. S. iniae, un patgeno de los peces, es capaz de causar brotes epidmicos de celulitis e infecciones invasivas en pacientes con lesiones cutneas que manipulan peces vivos o recin muertos, habitualmente tilapias o truchas. Sntomas y signos Las infecciones estreptoccicas pueden ser divididas en tres grupos: 1) estado de portador, en el que el individuo alberga estreptococos sin infeccin aparente; 2) infeccin aguda, con frecuencia supurada, debida a invasin de los tejidos por los estreptococos, y 3) complicaciones tardas no supuradas, que suelen aparecer unas 2 sem despus de una infeccin estreptoccica clnicamente franca, aunque la infeccin puede tener carcter asintomtico y el intervalo puede ser ms largo de 2 sem. Las infecciones primarias y secundarias se pueden extender a travs de los tejidos afectos y a lo largo de los vasos linfticos hasta los ganglios regionales; tambin pueden producir bacteriemia. El desarrollo de supuracin depende de la intensidad de la infeccin y de la susceptibilidad del tejido. En la infeccin aguda, los sntomas y signos dependen del tejido afecto, el microorganismo causal, la situacin del husped y su respuesta. La faringitis estreptoccica, la enfermedad estreptoccica ms comn, es una infeccin farngea primaria por estreptococos b-hemolticos del grupo A. Alrededor del 20% de los pacientes con infecciones por estreptococos del grupo A presentan dolor de garganta, fiebre, enrojecimiento de la faringe y exudado amigdalar purulento. El resto permanecen asintomticos, presentan slo fiebre o faringitis leve (similar a la faringitis vrica) o desarrollan sntomas inespecficos como cefalea, malestar general, nuseas, vmitos o taquicardia. En los nios pueden aparecer convulsiones. Los ganglios linfticos cervicales y submaxilares pueden aumentar de tamao y ser dolorosos. En los nios <4 aos, la rinorrea es comn y a veces constituye el nico sntoma. La tos, la laringitis y el taponamiento nasal son datos no caractersticos de infeccin farngea estreptoccica, y su presencia sugiere otra causa (de modo habitual vrica o alrgica) o complicaciones. El diagnstico definitivo se basa en las tcnicas de laboratorio descritas ms adelante. La escarlatina es infrecuente hoy da, probablemente debido a que la administracin de antibiticos impide que la infeccin progrese o cause epidemias. La escarlatina se debe a estreptococos del grupo A (y en ocasiones a estreptococos de otros grupos) que producen una toxina eritrognica, lo que origina enrojecimiento cutneo difuso que se blanquea bajo la presin. El exantema se observa mejor en el abdomen, las regiones laterales del trax, como lneas de color rojo oscuro en los pliegues cutneos (lneas de Pastia) o como palidez perioral. Tambin se observa lengua en fresa (con papilas inflamadas que sobresalen a travs de un tapizado rojo brillante) que debe diferenciarse de la existente en el shock txico (v. ms arriba) y en el sndrome de Kawasaki (v. cap. 265). La capa superior de la piel previamente enrojecida suele descamarse una vez que cede la fiebre. Los dems sntomas son similares a los de la faringitis estreptoccica, y la evolucin y el tratamiento de la escarlatina son los mismos que los de otras infecciones por estreptococos del grupo A. La piodermia estreptoccica (imptigo) se discute en Infecciones bacterianas, captulo 265. El imptigo puede ser causado tambin por S.aureus. El sndrome de shock txico estreptoccico , similar al causado por S. aureus, ha sido atribuido recientemente a cepas de estreptococos b-hemolticos del grupo A capaces de producir exotoxinas pirognicas. Los pacientes suelen ser nios o adultos por lo dems sanos, con infecciones de la piel y

los tejidos blandos. Datos de laboratorio La VSG suele ser >50 mm/h en la infeccin aguda, con cifras de leucocitos entre 12.000 y 20.000/ml, y 75 a 90% de neutrfilos, muchos de ellos formas jvenes. La orina no muestra en general anomalas especficas, excepto las atribuibles a la fiebre (p. ej., proteinuria). La presencia de estreptococos en muestras tomadas de la zona infectada se puede demostrar mediante incubacin durante una noche en placa de agar sangre de carnero o, para los grmenes del grupo A, por tincin inmediata con anticuerpos fluorescentes. El mtodo de anticuerpos fluorescentes evita la necesidad de pruebas serolgicas para diferenciar entre estreptococos del grupo A y otros estreptococos b-hemolticos, pero son frecuentes las falsas reacciones positivas con otros estafilococos hemolticos. Se dispone de otras muchas pruebas baratas para la deteccin rpida de estreptococos grupo A en torundas farngeas. Se pueden obtener pruebas indirectas de infeccin demostrando anticuerpos contra los estreptococos en el suero durante la convalecencia. La confirmacin requiere que las muestras secuenciales muestren cambios recientes de los ttulos, puesto que un valor aislado puede ser alto como consecuencia de una infeccin ocurrida mucho tiempo antes. No es necesario obtener las muestras de suero con frecuencia superior a 2 sem, y pueden obtenerse cada 2 meses. Un aumento (o una disminucin) significativo del ttulo debe abarcar por lo menos dos diluciones seriadas. Elttulo de antiestreptolisina O (ASLO) slo aumenta en el 75 al 80% de las infecciones; para completar el estudio en los casos difciles se pueden emplear otras pruebas (antihialuronidasa, antideoxirribonucleasa B, antinicotinamida adenina dinucleotidasa o antiestreptocinasa). La administracin de penicilina durante los 5 primeros das de una faringitis estreptoccica sintomtica puede retrasar la aparicin y el descenso de la magnitud de la respuesta de ASLO. Los pacientes con piodermia estreptoccica no suelen mostrar una respuesta de ASLO significativa. Pronstico y tratamiento La septicemia, la sepsis puerperal, la endocarditis y la neumona por estreptococos siguen siendo complicaciones graves, especialmente si el germen es un enterococo resistente a mltiples frmacos. Aunque los estreptococos del grupo A y las cepas S. viridans son casi siempre susceptibles a la penicilina, los enterococos se muestran relativamente resistentes y exigen tratamiento con un aminoglucsido, adems de la penicilina, ampicilina o vancomicina. Los enterococos pueden ser resistentes incluso a concentraciones altas de vancomicina (ERV), gentamicina y otros aminoglucsidos, y no muestran sinergismo con penicilina o vancomicina. En la actualidad no existe tratamiento fiable para tales cepas, aunque se estn estudiando varios frmacos nuevos. Las infecciones farngeas primarias por estreptococos del grupo A, entre ellas la escarlatina, son en general autolimitadas. Los antibiticos acortan la evolucin en los nios pequeos, sobre todo en aquellos con escarlatina, pero tienen poco efecto sobre los sntomas en los adolescentes y los adultos. Ayudan a prevenir las complicaciones supuradas locales, como absceso periamigdalar, otitis media, sinusitis y mastoiditis; y lo que es ms importante, evitan las complicaciones no supuradas (p. ej., fiebre reumtica) que pueden seguir a las infecciones no tratadas. La penicilina es el frmaco de eleccin para la infeccin establecida por estreptococos del grupoA. Suele ser suficiente una sola inyeccin de penicilina G benzatina, 600.000 U i.m. para los nios pequeos (<27 kg) (50.000 U/kg) o 1,2 millones U i.m. para los adolescentes y los adultos. El tratamiento oral con penicilina V se puede emplear si el paciente cumple la pauta prescrita: por lo menos 125 a 250 mg de penicilina V 3 o 4 veces al da (para los nios 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4tomas fraccionarias). Como alternativa para los pacientes no considerados fiables, o incapaces de tomar frmacos orales, se pueden emplear 3 inyecciones de penicilina procana, 600.000 U (para los nios 50.000 U/kg) i.m. los das 1, 4 y 7. Estas inyecciones no suelen ser tan dolorosas como las de benzatina. Cuando est contraindicada la penicilina, pueden administrarse eritromicina, 250 mg cada 6 h, o

clindamicina, 300 mg cada 8 h, por v.o. durante 10 d. Se ha detectado resistencia de los estreptococos del grupo A a los macrlidos como eritromicina, clindamicina, claritromicina y azitromicina; la TMP-SMX, la mayora de las fluoroquinolonas y las tetraciclinas no son fiables. La clindamicina (20 mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionarias) se prefiere para los nios que presentan recidivas de amigdalitis crnica, posiblemente debido a su buena actividad contra los anaerobios productores de penicilinasa que coexisten en las criptas amigdalares e inactivan la penicilina G. La sulfadiacina, que es bacteriosttica, no se debe usar para tratar una infeccin establecida, aunque tiene utilidad en la prevencin de las infecciones estreptoccicas. El tratamiento antiestreptoccico se puede retrasar con frecuencia 1 a 2 d hasta obtener la verificacin bacteriolgica, sin aumento significativo del riesgo de complicaciones. Sin embargo, es frecuente comenzar la administracin de penicilina oral cuando se sospecha la infeccin, una vez que se han tomado muestras para el laboratorio. El tratamiento se puede suspender si los resultados de laboratorio son negativos. En otro caso, el frmaco oral se mantiene o se sustituye por otro inyectable. Los sntomas (p. ej., dolor de garganta, cefalea, fiebre) se pueden tratar con analgsicos o antipirticos. El reposo en cama y el aislamiento son innecesarios. Los contactos ntimos que presentan sntomas o tienen historia de complicaciones postestreptoccicas deben ser examinados. Los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), a la gentamicina y a la estreptomicina se han hecho comunes en muchos hospitales. Debido a su resistencia a niveles elevados de aminoglucsidos, a b-lactmicos activos sobre la pared celular, como la penicilina G y la ampicilina, y a glucopptidos, como la vancomicina y la teicoplanina, estos enterococos se han convertido en una causa importante de infecciones graves y refractarias, especialmente en los hospitales. Muchas veces no se dispone de tratamiento eficaz para las infecciones graves causadas por ERV, especialmente la endocarditis. Se deben emplear tcnicas de aislamiento estrictas. Recientemente se han descrito cepas de S. bovis resistentes a la vancomicina, pero por fortuna siguen siendo susceptibles a la penicilina y a los aminoglucsidos. La mayora de los estreptococos viridans son muy susceptibles a la penicilina G, aunque la resistencia a los aminoglucsidos y a b-lactmicos, debida con frecuencia a la produccin de protenas de unin a la penicilina alteradas, est planteando problemas en muchos pases. As pues, las pruebas de susceptibilidad son importantes para elegir el tratamiento. INFECCIONES NEUMOCCICAS Streptococcus pneumoniae (llamado antes Diplococcus pneumoniae) es un diplococo encapsulado grampositivo de bordes adyacentes redondeados y extremos puntiagudos que le proporcionan una forma lanceolada. El germen aparece a veces como cadenas cortas; en los cultivos viejos o en los exudados purulentos, algunos de estos microorganismos pueden parecer gramnegativos. La cpsula, visible en extensiones teidas con azul de metileno, se compone de un polisacrido complejo que determina el tipo serolgico y contribuye a la virulencia y a la capacidad patgena. Existen >85 tipos. En la reaccin de hinchazn de la cpsula de Neufeld, el mejor mtodo para determinar el tipo, la cpsula se hincha en presencia de antisuero de conejo especfico de tipo. Existen para diagnstico antisueros polivalentes disponibles comercialmente en el CDC frente a algunos grupos de tipos especficos, y el Danish Serum Institute de Copenhague dispone de sueros contra todos los tipos. La tipificacin se puede realizar tambin mediante aglutinacin especfica o por inmunoelectroforesis contra antisueros especficos. Los anticuerpos antineumoccicos especficos de tipo se pueden identificar en el suero o en otros lquidos corporales mediante contrainmunoelectroforesis. Los tipos ms comunes de neumococos aislados en infecciones serias son los 1, 3, 4, 7, 8 y 12 en los adultos y los 6, 14, 19 y 23 en los lactantes y los nios, pero esos patrones estn cambiando poco a poco debido en parte al amplio uso de la vacuna polivalente. Durante la convalecencia de la infeccin neumoccica suelen aparecer anticuerpos circulantes especficos de tipo.

Epidemiologa Los neumococos habitan frecuentemente en el tracto respiratorio humano, sobre todo durante elinvierno y el principio de la primavera, pocas en las que pueden cultivarse en hasta la mitad de la poblacin. Los grmenes se contagian de persona a persona por gotitas respiratorias. En general no es necesario aislar a los pacientes, pero parece aconsejable hacerlo si el microorganismo es muy resistente a la penicilina. Las epidemias verdaderas de neumona o de otras infecciones neumoccicas son raras. Los pacientes ms susceptibles a las infecciones neumoccicas graves e invasivas son aquellos con linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, esplenectoma, otras enfermedades debilitantes graves, deficiencias inmunolgicas y enfermedad drepanoctica. La lesin previa del epitelio respiratorio por bronquitis crnica o virus respiratorios comunes, en especial el virus de la gripe, puede predisponer a la invasin neumoccica. La neumona neumoccica es muy frecuente entre los trabajadores de las minas de oro y de diamantes en Sudfrica y Nueva Guinea. Enfermedades causadas por neumococos La neumona es la infeccin grave ms frecuente producida por los neumococos. Suele tener carcter lobar, pero muchas veces se presenta como bronconeumona o traqueobronquitis sin afectacin parenquimatosa claramente definida (v.Neumona neumoccica, cap. 73). El empiema es una complicacin en <3% de los casos de neumona neumoccica. El exudado se puede resolver de modo espontneo o durante el tratamiento de la neumona; a la inversa, puede convertirse en espeso y fibrinopurulento, a veces tiene carcter loculado y puede requerir drenaje quirrgico (v. Tratamiento, ms abajo; Neumona neumoccica, cap. 73, y Derrame pleural, cap. 80). Los neumococos son responsables de alrededor del 50% de los casos de otitis media aguda en lactantes (tras el perodo neonatal) y nios. Casi la tercera parte de los nios de la mayora de las poblaciones sufren un episodio de otitis media neumoccica aguda en los dos primeros aos de vida, y es frecuente la otitis recurrente debida a neumococos. La mastoiditis, la meningitis y la trombosis del seno lateral, complicaciones de la otitis media bastante comunes en la era preantibitica, son raras ahora (v. Otitis media aguda, cap. 84). Los neumococos pueden infectar los senos paranasales. La infeccin de los senos etmoidales o esfenoidales se puede extender a las meninges para producir meningitis bacteriana. La sinusitis se puede convertir en crnica y polimicrobiana (v. Sinusitis, cap. 86). El neumococo es una de las causas ms frecuentes de meningitis purulenta aguda en todos los grupos de edad. La meningitis neumoccica puede ser secundaria a bacteriemia desde otros focos (sobre todo neumona); infeccin del odo, de la apfisis mastoides o de los senos paranasales (en particular los senos etmoidales y esfenoidales), o fractura de la base del crneo con afectacin de una de esas estructuras o de la lmina cribosa (v. Meningitis bacteriana aguda, cap. 176). La bacteriemia puede acompaar a la fase aguda de la neumona neumoccica, meningitis, endocarditis o infeccin de los senos paranasales, del odo interno o de la mastoides. Puede ocurrir incluso en pacientes por lo dems normales durante el curso de una infeccin respiratoria alta vrica simple (resfriado comn). La bacteriemia neumoccica puede constituir una infeccin primaria en pacientes susceptibles (v. Epidemiologa, ms arriba). La endocarditis neumoccica se puede deber a bacteriemia incluso en pacientes sin enfermedad cardaca valvular previa. Quiz aparezca un soplo nuevo y la endocarditis neumoccica puede causar una lesin valvular corrosiva, con rotura sbita o fenestracin que conducen a insuficiencia cardaca rpidamente progresiva. En raras ocasiones, la enfermedad provoca la muerte sin haber causado soplos cambiantes, petequias o fenmenos emblicos. Las lesiones valvulares y las vegetaciones se pueden

visualizar mediante ecocardiografa (v.tambin Endocarditis infecciosa, cap. 208). La artritis neumoccica es una forma infrecuente de artritis purulenta aguda (sptica), y de modo habitual representa una complicacin de la bacteriemia desde otro foco. El cuadro clnico y el tratamiento son similares a los de la artritis sptica causada por otros cocos grampositivos (v. Artritis infecciosa, cap. 54). Los neumococos se pueden demostrar generalmente por extensin directa y por cultivo del lquido sinovial purulento aspirado. La peritonitis neumoccica es rara, afecta sobre todo a mujeres jvenes, probablemente como una infeccin ascendente desde la vagina a travs de las trompas de Falopio, o a pacientes con sndrome nefrtico. Los sntomas son similares a los de la peritonitis bacteriana aguda por otras causas; la infeccin responde con rapidez a la penicilina (v. tambin Peritonitis aguda, cap. 25). Profilaxis La vacuna polivalente de polisacridos disponible comercialmente est dirigida contra los 23 serotipos responsables de >80% de las infecciones neumoccicas serias. La vacunacin conduce a la produccin de anticuerpos contra casi todos los 23tipos en la mayora de los nios >2 aos de edad y en casi todos los adultos, lo que reduce la incidencia de neumona y otras infecciones bacterimicas en alrededor del 80% y desciende la mortalidad en un 40%. No se ha demostrado con claridad la capacidad inmunognica ni los efectos protectores en nios <2 aos, pero se estn estudiando nuevas frmulas para resolver ese problema. A la dosis recomendada de 0,5 ml, la vacuna carece relativamente de efectos adversos. La proteccin dura en general muchos aos, pero en personas con susceptibilidad alta, sobre todo nios con enfermedad drepanoctica, puede estar indicada la vacunacin repetida al cabo de 5 o ms aos. La vacuna se considera indicada para personas con enfermedad cardaca crnica, bronquitis crnica y bronquiectasias, diabetes mellitus y trastornos metablicos, todos los ancianos y las personas ms jvenes debilitadas ingresadas en centros de atencin a largo plazo. No se recomienda para las embarazadas, los nios <2 aos, los pacientes previamente esplenectomizados, incluyendo aquellos con enfermedad de Hodgkin, ni para ningn individuo con historia de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna. La vacuna previene la neumona grave y la bacteriemia en la mayora de los pacientes con anemia drepanoctica y en pacientes esplenectomizados hace >2 aos que la recibieron antes de la esplenectoma. Puede no ser efectiva para prevenir la meningitis neumoccica como complicacin de la fractura de la base del crneo. Para los nios con asplenia funcional o anatmica se recomienda la penicilina V oral continua a dosis de 125 mg cada 12 h. Tratamiento El tratamiento preferido para la mayora de las infecciones neumoccicas ha sido la penicilina G o uno de sus anlogos, a menos que los aislados se mostrasen resistentes. Los adultos hospitalizados con grmenes altamente susceptibles reciben en general penicilina G i.v., 6 a 10 millones U/d, o penicilina V, 250 a 500 mg (para los nios 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionarias) por v.o. durante 5 a 7 d para la otitis media o la sinusitis neumoccica aguda. El tratamiento parenteral se prefiere para la artritis y se debe mantener durante una semana adicional. La meningitis y la endocarditis neumoccica requieren de 20 a 40 millones U/d (para nios 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h) de penicilinaG acuosa, administradas mediante infusin i.v. intermitente (cada 2 h) o continua, y mantenida durante 10 d a 2 sem despus de ceder la fiebre y de esterilizarse los cultivos de sangre y LCR. Las cepas altamente resistentes a penicilina, a ampicilina y a otros b-lactmicos se han hecho frecuentes en todo el mundo. El mecanismo de resistencia parece residir en la produccin de nuevas protenas de unin a la penicilina en la pared de la clula en crecimiento, que no se unen a la penicilina. En muchos centros, entre el 10 y el 15% de las cepas son moderadamente resistentes (resistencia intermedia) a la penicilina G (CMI 0,1 a 1,0 mg/ml) y otro 10 a 15% se muestran muy resistentes a la penicilina G (>1,0

mg/ml). Los grmenes de resistencia intermedia pueden ser tratados con dosis ordinarias o altas de penicilinaG u otros b-lactmicos, pero los casos de enfermedad grave por grmenes muy resistentes a la penicilina requieren vancomicina, ceftriaxona o cefotaxima, solas o en combinacin con rifampicina; tambin se han descrito buenas respuestas con dosis muy altas de penicilina G parenteral (20.000 a 40.000 U/d i.v. para los adultos). Todos los aislados resistentes a la penicilina se han mostrado susceptibles a la vancomicina hasta ahora, pero la vancomicina parenteral no siempre obtiene concentraciones en LCR adecuadas para tratar la meningitis (sobre todo si se estn administrando tambin corticosteroides); por tanto, se aade de modo habitual ceftriaxona o cefotaxima y/o rifampicina al rgimen de vancomicina para los pacientes con meningitis. Se est haciendo cada vez ms comn la susceptibilidad reducida a la ceftriaxona o a la cefotaxima. Algunas fluoroquinolonas ms modernas, como ofloxacino y esparfloxacino, se muestran prometedoras para el tratamiento de las infecciones por neumococos altamente resistentes a la penicilina. Ver Neumona neumoccica ( cap. 73) y Derrame pleural (cap. 80) para el tratamiento de la neumona neumoccica y el derrame pleural. Ver Neumona neumoccica ( cap. 73) y Endocarditis infecciosa (cap. 208) para el tratamiento de los pacientes con neumona, meningitis o endocarditis neumoccicas alrgicos a la penicilina. Los pacientes con endocarditis requieren estrecha vigilancia para detectar soplos cambiantes o insuficiencia cardaca sbita o progresiva; esta ltima necesita intervencin quirrgica inmediata.

CAUSADAS POR COCOS AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

NEISSERIA El gnero Neisseria comprende N. meningitidis, una causa importante de meningitis, bacteriemia y otras infecciones graves tanto en nios como en adultos; N. gonorrhoeae, una causa importante de enfermedades de transmisin sexual como uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, salpingitis, epididimitis y bacteriemia/artritis, y numerosas especies de Neisseria saprofitas que habitan con frecuencia la orofaringe, la vagina o el colon, pero que rara vez causan enfermedad humana. Los microorganismos del gnero Neisseria se pueden identificar por la morfologa caracterstica de las colonias, la tincin de Gram (cocos gramnegativos pequeos, muchas veces en cadenas o parejas) y la positividad de la oxidasa. N.meningitidis y N. gonorrhoeae se distinguen entre s y de las cepas saprofitas sobre la base de los patrones de utilizacin de azcares o por reacciones con anticuerpos especficos; muchos meningococos se pueden tipar con anticuerpos especficos contra la cpsula, y casi todos los gonococos reaccionan con uno o ms de un conjunto de anticuerpos monoclonales dirigidos contra la protena porina. Neisseria crece bien en medios slidos con sangre o suero, y prolifera en una atmsfera con O2 reducido y 5 a 10% de CO2, a temperatura de 35 a 37 C. El agar chocolate incubado en una campana de vela proporciona una atmsfera adecuada, y si se complementa con ciertos antibiticos permite el crecimiento de la mayora de los meningococos y gonococos, pero de pocas especies Neisseria no patgenas. Cada una de las especies de Neisseria importantes desde el punto de vista mdico produce sobre todo infecciones en un lugar particular; las infecciones por gonococos se estudian en los captulos 95, 164 y 227. Las infecciones meningoccicas se discuten en Meningitis bacteriana aguda, captulo 176.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMPOSITIVOS

ERISIPELOTRICOSIS Infeccin causada por Erysipelothrix rhusiopathiae que la mayora de las veces adopta la forma de erisipeloide, una enfermedad cutnea de comienzo agudo pero con evolucin lenta.

Etiologa y epidemiologa E. rhusiopathiae (llamado antes E. insidiosa), un bacilo grampositivo encapsulado, no esporulado, inmvil y microaerfilo con distribucin mundial, es primariamente un germen saprofito. Puede infectar a diversos animales, entre ellos insectos, crustceos, peces, aves y mamferos (en especial cerdos). En los humanos la infeccin es principalmente laboral y habitualmente es secundaria a una herida penetrante en personas que manipulan productos animales, comestibles o no comestibles (cadveres infectados, productos derivados [grasa, fertilizantes], huesos y conchas). La infeccin no drmica es rara, aunque puede presentarse como artritis o endocarditis. Sntomas y signos Alrededor de una semana despus de la lesin, aparece un exantema caracterstico elevado, rojo prpura, no vesiculado, indurado y maculopapular, acompaado de prurito y sensacin urente. La tumefaccin local, aunque perfectamente delimitada, puede impedir el uso de la mano, la localizacin habitual de la infeccin. El borde de la lesin se puede extender hacia afuera con lentitud, produciendo molestias e incapacidad que quiz persistan durante 3 sem. La enfermedad suele tener carcter autolimitado en los casos tpicos, sin afectacin linftica regional evidente; rara vez se extiende para convertirse en una enfermedad cutnea generalizada. La bacteriemia es rara, pero puede conducir a artritis sptica o a endocarditis infecciosa, incluso en pacientes sin enfermedad cardaca valvular previa conocida. Diagnstico El cultivo de una biopsia de grosor total de la piel es mejor que la aspiracin con aguja del borde de avance de la lesin para aislar E. rhusiopathiae; el cultivo del exudado obtenido por abrasin de una ppula florida puede ser diagnstico. El aislamiento en lquido sinovial o sangre es necesario para el diagnstico de artritis o endocarditis erisipeloides. La amplificacin de la secuencia del ADN de E. rhusiopathiae que codifica el ARNr 16S mediante reaccin en cadena de la polimerasa puede ayudar al diagnstico rpido. Tratamiento El erisipeloide se cura con penicilina G benzatina, 1,2 millones U i.m. (una sola dosis de 600.000 U en cada nalga), o eritromicina, 0,5 g cada 6 h v.o. durante 7 d. La endocarditis se trata con penicilina G, 25.000 a 30.000 U/kg i.v. cada 4 h, o cefazolina, 15 a 20 mg/kg i.v. cada 6 h durante 4 sem. Aunque los mismos frmacos y dosis son apropiados para la artritis (administrados durante por lo menos una semana despus de la defervescencia o la desaparicin del derrame), resulta necesario el drenaje repetido de la articulacin infectada mediante aspiracin con aguja. LISTERIOSIS Infeccin causada por especies de Listeria. (V. tambin Listeriosis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.) Etiologa, incidencia y epidemiologa Los componentes de la familia Listeriaceae son bacilos grampositivos no cido alcohol-resistentes, no encapsulados, no esporulados, mviles y anaerobios facultativos, distribuidos por todo el mundo en el medio ambiente, y presentes en el intestino de mamferos no humanos, aves, arcnidos y crustceos. Slo las especies hemolticas de Listeria (principalmente L. monocytogenes, rara vez L. ivanovii y L. seeligeri) causan enfermedad en los humanos y en los animales domsticos y salvajes. La incidencia en Estados Unidos es 7 casos/1.000.000 habitantes/ao, con cifras ms altas en recin nacidos y adultos

70 aos; la incidencia de infeccin es mxima entre julio y agosto. La infeccin se suele producir por
ingestin de productos lcteos y verduras crudas contaminados, y est favorecida por la capacidad de L. monocytogenes para sobrevivir y proliferar a temperaturas de refrigerador. La infeccin puede ocurrir tambin por contacto directo (antepartum e intrapartum desde la madre al hijo, especialmente en casos de aborto [que puede estar causado por infeccin listerisica]), y en carniceros y trabajadores de mataderos durante el sacrificio de animales infectados. La infeccin se ve facilitada por depresin de la inmunidad en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes. Sntomas, signos y diagnstico La listeremia primaria es rara y consiste en bacteriemia con fiebre alta, pero sin sntomas ni signos de localizacin. La forma ms comn en los adultos es la meningitis; a diferencia de otras meningitis bacterianas, hasta el 20% de los pacientes desarrollan cerebritis (variable desde encefalitis difusa o, rara vez, romboencefalitis, hasta formacin de abscesos). La listeriosis oculoglandular con oftalmitis y afectacin de los ganglios linfticos regionales puede seguir a la inoculacin conjuntival y sin tratamiento puede progresar hasta la bacteriemia y la meningitis. La dermatitis listerisica puede ser secundaria a contacto directo con tejidos infectados. La endocarditis es rara. Las infecciones listerisicas se pueden sospechar por la clnica, pero es necesario aislar Listeria sp. para establecer el diagnstico. Se debe informar al laboratorio cuando se envan muestras para cultivo de L. monocytogenes, dado que el germen se confunde fcilmente con los difteriodes. En todas las infecciones listerisicas, los ttulos de aglutininas IgG alcanzan un mximo 2 a 4 sem despus del comienzo de la enfermedad clnica. Tratamiento El tratamiento ms eficaz para la meningitis listerisica es la penicilina G, 75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h, mantenida durante 10 a 14 d despus de la defervescencia. Las cefalosporinas son ineficaces. Se deben administrar penicilina G (75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h) y tobramicina (1,7 mg/kg i.v. cada 8 h) para la endocarditis (6 sem) y la listeremia primaria (2 sem despus de la defervescencia). La listeriosis oculoglandular y la dermatitis listerisica suelen responder al estolato de eritromicina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis iguales cada 6 h; el tratamiento se mantiene hasta una semana despus de la defervescencia. CARBUNCO Enfermedad altamente contagiosa de los animales, en especial los rumiantes, transmitida a los humanos por contacto con los animales o sus productos. Etiologa y epidemiologa El microorganismo causal, Bacillus anthracis, es un bacilo grande, grampositivo, anaerobio facultativo y capsulado. Las esporas son muy resistentes y permanecen viables durante dcadas en el suelo y en productos animales. La infeccin humana se suele producir a travs de la piel, pero se han descrito casos tras la ingestin de carne contaminada. La inhalacin de esporas bajo condiciones adversas (p. ej., presencia de infeccin respiratoria aguda) puede conducir a carbunco pulmonar (enfermedad de los cardadores de lana), con frecuencia fatal. El carbunco pulmonar se debe a multiplicacin rpida de las esporas en los ganglios linfticos mediastnicos. En raras ocasiones, el carbunco gastrointestinal (GI) puede ser consecuencia de la ingestin de carne contaminada, cuando existe alguna fisura en la mucosa farngea o intestinal, lo que facilita la invasin de la pared del intestino. Aunque el carbunco es una enfermedad importante en animales, resulta raro en humanos y tiene carcter principalmente laboral en pases donde no se evita la exposicin industrial o agrcola a cabras, vacas, ovejas y caballos infectados o a sus productos. El carbunco ocurre tambin en animales exticos como hipoptamos, elefantes y bfalos.

Sntomas y signos El perodo de incubacin vara entre 12 h y 5 d (en general es de 3 a 5 d). La forma cutnea comienza como una ppula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo; al aumentar de tamao aparece rodeada por una zona de eritema duro y edema similar a la gelatina. Existen eritema, vesiculacin e induracin perifricas considerables. Se produce una ulceracin central con exudado serosanguinolento y formacin de una escara negra. Puede haber adenopatas locales, en ocasiones con malestar general, mialgia, cefalea, fiebre, nuseas y vmitos. Los sntomas iniciales del carbunco pulmonar son insidiosos y recuerdan a los de la gripe. Aumenta la fiebre y al cabo de pocos das aparece intensa dificultad respiratoria, seguida de cianosis, shock y coma. Se produce linfadenitis necrotizante hemorrgica grave que se extiende a las estructuras mediastnicas adyacentes. Se originan trasudados serosanguinolentos, edema pulmonar y derrame pleural. Puede desarrollarse meningoencefalitis hemorrgica y/o carbunco GI. La radiografa de trax puede mostrar infiltrado focal difuso; el mediastino est ensanchado debido al agrandamiento de los ganglios linfticos hemorrgicos. En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrgica que se extiende hasta los ganglios linfticos mesentricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente letal. Diagnstico La historia laboral y de exposicin es importante. Se pueden emplear cultivos o tinciones de Gram de las lesiones cutneas para aislar B. anthracis, y en la forma pulmonar se pueden usar torundas farngeas y muestras de esputo. Si los cultivos primarios son negativos, el microorganismo se puede aislar mediante inoculacin al ratn. El diagnstico del carbunco GI se basa en el reconocimiento de los sntomas clnicos. A veces pueden verse microorganismos en la tincin de Gram de los vmitos o las heces. Desde el punto de vista clnico, el carbunco GIse presenta con nuseas, vmitos, anorexia y fiebre, que progresan hasta la necrosis intestinal con septicemia y muerte. Una forma orofarngea de carbunco se manifiesta por lesin mucocutnea en la cavidad oral, con dolor de garganta, fiebre, adenopatas y disfagia. Este cuadro progresa hacia la necrosis y la muerte. Prevencin y tratamiento Se dispone de una vacuna contra el carbunco, preparada con un filtrado de cultivos, para las personas de alto riesgo (veterinarios, tcnicos de laboratorio, trabajadores de telares que procesan pelo de cabra importado). Puede ser necesaria la vacunacin repetida para asegurar la proteccin. Pueden producirse reacciones locales. Para uso veterinario se dispone de una vacuna de microorganismos vivos toxignicos no capsulados avirulentos. El tratamiento de la forma cutnea con penicilina G procana, 600.000 U i.m. cada 12 h en 7d, previene la diseminacin sistmica y proporciona una resolucin gradual de la pstula. La lesin progresa hasta la fase de escara a pesar del tratamientoantibitico. Tambin es efectiva la tetraciclina, 2 g/d en 4 tomas fraccionarias v.o. (para nios, 25mg/kg/d en 4 tomas fraccionarias). Como alternativa se pueden emplear la eritromicina, el ciprofloxacino o el cloranfenicol. En nios pequeos se prefiere la penicilina o la eritromicina. La mayora de las cepas son resistentes a la cefuroxima. El carbunco pulmonar es casi siempre fatal, pero el tratamiento i.v. precoz y continuo con penicilina G, 20 millones U/d, puede salvar la vida del paciente. (La dosis usual de penicilina G es de 100.000 a 250.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis fraccionarias.) La penicilina se emplea en combinacin con estreptomicina, 500 mg/d cada 8 h i.m. para los adultos, y 25 mg/kg/d para los nios. Los corticosteroides pueden ser tiles pero no han sido objeto de evaluacin adecuada. La muerte es probable si se retrasa el tratamiento (de

modo habitual por no establecer a tiempo el diagnstico). No existe tratamiento especfico para el carbunco gastrointestinal. Se debe evitar la carne contaminada. Si se produce ingestin, se puede administrar profilaxis con penicilina G, 4 millones U cada 4 h i.v. durante 10 d. NOCARDIOSIS Enfermedad infecciosa, aguda o crnica, con frecuencia diseminada, y de carcter granulomatoso-supurado, que suele estar causada por el bacilo grampositivo aerobio Nocardia asteroides, un saprofito del suelo. (V. tambin cap. 158.) Epidemiologa N. asteroides suele entrar en el organismo por los pulmones y rara vez por el tracto gastrointestinal o la piel. La nocardiosis es infrecuente, pero ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad, aunque la incidencia es mayor en varones y en adultos mayores. Las neoplasias malignas linforreticulares, el trasplante de rganos, los corticosteroides a dosis altas u otras formas de tratamiento inmunosupresor y la enfermedad pulmonar subyacente son factores predisponentes, pero en alrededor de la mitad de los pacientes no existe una enfermedad previa significativa. La nocardiosis se ha descrito tambin como infeccin oportunista en pacientes con infeccin avanzada por VIH. Otras especies de Nocardia causan a veces infecciones localizadas y en ocasiones sistmicas. Sntomas y signos La nocardiosis diseminada suele comenzar como una infeccin pulmonar que puede recordar a la actinomicosis, pero N. asteroides es ms probable que se disemine por va hematgena con formacin de abscesos en el cerebro o, ms rara vez, en el rin o en mltiples rganos. Son frecuentes los abscesos cutneos o subcutneos que a veces constituyen la zona primaria de infeccin localizada. En los pacientes con lesiones pulmonares, los sntomas ms comunes -tos, fiebre, escalofros, dolor torcico, debilidad, anorexia y prdida de peso- son inespecficos y recuerdan a los de la tuberculosis o la neumona supurada. Se puede producir derrame pleural. Los abscesos cerebrales metastsicos aparecen hasta en la tercera parte de los casos y suelen provocar cefalea intensa y sntomas neurolgicos focales. La infeccin puede tener carcter agudo, subagudo o crnico. Diagnstico El diagnstico se basa en la identificacin de N. asteroides en los tejidos o en el cultivo de lesiones locales identificadas por la exploracin fsica, radiografa u otros estudios de diagnstico por imagen. Se observan con frecuencia grumos de bacterias grampositivas arrosariadas, que forman filamentos ramificados y pueden mostrar tincin cido alcohol-resistente dbil (es decir, las tinciones cido alcohol-resistentes modificadas se pueden decolorar utilizando cido sulfrico en vez de alcohol cido como para Mycobacterium tuberculosis). N. asteroides no adopta un aspecto en maza como Actinomyces israelii. Tratamiento En ausencia de tratamiento, la nocardiosis por N. asteroides suele ser fatal. Entre los pacientes tratados con antibacterianos apropiados, la mortalidad es ms alta (>50%) en los sujetos inmunocomprometidos con infeccin diseminada, y ms baja (15%) en las personas inmunocompetentes con lesiones limitadas a los pulmones. Puesto que la mayora de los casos responden con lentitud, la sulfonamida a dosis que mantenga una

concentracin sangunea de 12 a 15 mg/dl (p. ej., 4 a 6 g/d v.o. de sulfadiacina) se debe mantener durante varios meses. Se emplean la trimetoprima-sulfametoxazol o las dosis altas de una sulfamida sola (sulfadiacina o sulfisoxazol). En caso de hipersensibilidad a las sulfamidas o de infeccin refractaria pueden emplearse la amikacina, una tetraciclina, el imipenem, la ceftriaxona, la cefotaxima o la cicloserina.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

INFECCIONES POR ENTEROBACTERICEAS La familia de las Enterobactericeas comprende los gneros Salmonella, Shigella, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia y otros gneros menos comunes. Estos microorganismos oxidasa-negativos, gramnegativos y catalasa-positivos se cultivan con facilidad en medios ordinarios, fermentan la glucosa y reducen los nitratos a nitritos. Aqu nos ocuparemos slo de los grmenes con importancia clnica no estudiados en otros captulos. Vase Peste, ms adelante, para una descripcin de Yersinia pestis. Escherichia coli. E. coli habita normalmente el tracto gastrointestinal. Cuando este germen posee factores de virulencia que le proporcionan propiedades de colonizacin enterotxicas, citotxicas o invasivas, se convierte en causa importante de diarrea acuosa, inflamatoria o sanguinolenta ( v. cap. 28), acompaada en ocasiones de sndrome hemoltico urmico (v. cap. 133). Si las barreras anatmicas normales estn alteradas, el microorganismo se puede extender hacia las estructuras adyacentes o invadir el torrente sanguneo. La localizacin extraintestinal ms frecuente de la infeccin por E. coli corresponde al tracto urinario, que en general experimenta colonizacin desde el exterior. Tambin son posibles las infecciones hepatobiliares, peritoneales, cutneas y pulmonares. E. coli constituye una causa importante de bacteriemia, que muchas veces aparece sin una puerta de entrada franca. El microorganismo es tambin un patgeno oportunista que produce enfermedad en pacientes con defectos inmunitarios a causa de otras enfermedades (p. ej., cncer, diabetes, cirrosis), o que han recibido tratamiento con corticosteroides, radiacin, frmacos antineoplsicos o antibiticos. La bacteriemia y la meningitis por E. coli son comunes en los recin nacidos, sobre todo en los prematuros (v. Meningitis neonatal y Sepsis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). E. coli enterotoxignico y enteropatognico causa diarreas en los lactantes y en los adultos (diarrea de los viajeros). Las cepas enterohemorrgicas de E. coli, como el tipo O157:H7, producen diarrea sanguinolenta que puede complicarse con sndrome hemoltico urmico. Tales cepas se contagian sobre todo a travs de carne de vaca poco cocinada. Estn apareciendo otras cepas de E. coli enteroadherente, que representan causas importantes de diarrea persistente en nios de pases tropicales y pacientes con SIDA. Cuando se sospecha la infeccin por E. coli sobre la base del cuadro clnico, el diagnstico se debe confirmar mediante cultivo y pruebas apropiadas bioqumicas y de virulencia; la tincin de Gram no diferencia entre E. coli de otras bacterias gramnegativas. Los rasgos de virulencia entrica especficos slo se detectan con mtodos de investigacin. El tratamiento se puede iniciar de forma emprica, para modificarlo despus de acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibiticos. Aunque muchas cepas siguen siendo sensibles a la ampicilina y las tetraciclinas, cada vez se usan ms otros frmacos como ticarcilina, piperacilina, cefalosporinas, aminoglucsidos, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y quinolonas (en los adultos). La ciruga puede ser necesaria para drenar el pus, eliminar lesiones necrticas o extraer cuerpos extraos. Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Estas infecciones se suelen adquirir en el hospital y afectan sobre todo a pacientes con resistencia disminuida. Como regla general, Klebsiella, Enterobacter y Serratia causan infecciones en los mismos lugares que E. coli y son tambin causas importantes de bacteriemia. Suelen responder a las penicilinas de amplio espectro (ticarcilina,

piperacilina) y los aminoglucsidos; sin embargo, puesto que muchos aislados son resistentes a mltiples antibiticos, resultan esenciales los estudios de sensibilidad. Las cepas de Enterobacter tienen tendencia al desarrollo de resistencia frente a las cefalosporinas, aunque sean inicialmente sensibles. La neumona por Klebsiella (v. cap. 73), una infeccin pulmonar rara caracterizada por neumona grave (a veces con expectoracin de color pardo oscuro o rojiza), formacin de abscesos pulmonares y empiema, es ms comn en pacientes diabticos y alcohlicos. Si el tratamiento se inicia pronto, suele obtenerse respuesta a las cefalosporinas y los aminoglucsidos. Proteeae. Los componentes de la familia Proteeae son microorganismos gramnegativos que no fermentan la lactosa y desaminan con rapidez la fenilalanina. Existen por lo menos tres gneros: Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris y P. myxofaciens), Morganella (M. morganii) y Providencia (P. rettgeri, P. alcalifaciens y P. stuartii). P. mirabilis causa la mayora de las infecciones humanas, y se diferencia de los dems componentes del grupo porque no forma indol. Estos grmenes se encuentran habitualmente en el suelo, el agua y la flora de las heces normales. Muchas veces existen en heridas superficiales, drenaje del odo y esputo, sobre todo en pacientes cuya flora normal ha sido erradicada por el tratamiento antibitico. Pueden causar infecciones profundas (sobre todo en el odo y los senos mastoides, las cavidades peritoneales y el tracto urinario de pacientes con infeccin urinaria crnica o clculos renales o vesicales) y bacteriemia. P. mirabilis es muchas veces, pero no siempre, sensible a la ampicilina, la carbenicilina, la ticarcilina, la piperacilina, las cefalosporinas y los aminoglucsidos. Las dems especies tienden a ser ms resistentes, pero en general se muestran sensibles a las tres ltimas penicilinas (no a la ampicilina) y a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina. Infecciones por Salmonella (Salmonelosis) Los 2.200 serotipos conocidos de Salmonella se pueden agrupar en 1) adaptados al husped humano, 2) adaptados a huspedes no humanos o 3) no adaptados a huspedes especficos. El primer grupo comprende S. typhi y S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) y C (S. hirschfeldii), que slo son patgenos para los humanos y causan de modo habitual fiebre entrica. El segundo grupo produce enfermedad casi exclusivamente en animales, aunque dos de las cepas, S. dublin y S. choleraesuis, tambin causan enfermedad en los humanos. El tercer grupo, llamado S. enteritidis, comprende >2.000 serotipos que producen gastroenteritis y son responsables del 85% de todas las infecciones por Salmonella en Estados Unidos. FIEBRE TIFOIDEA Enfermedad sistmica causada por S. typhi y caracterizada por fiebre, postracin, dolor abdominal y exantema de color rosado. Epidemiologa y anatoma patolgica En Estados Unidos se declaran anualmente alrededor de 400 a 500 casos de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos son eliminados con las heces de portadores asintomticos, o con las heces y la orina de pacientes con enfermedad activa. La higiene inadecuada despus de la defecacin puede diseminar S. typhi hasta los suministros comunitarios de agua y alimentos. En reas endmicas donde las medidas sanitarias son en general inadecuadas, S. typhi es transmitido con ms frecuencia por el agua que por los alimentos. En los pases subdesarrollados, la transmisin se debe principalmente a alimentos contaminados por portadores sanos, durante su preparacin. Las moscas pueden transmitir el microorganismo desde las heces hasta los alimentos. Es posible la transmisin ocasional por contacto directo (va anal-oral) en nios durante el juego y en adultos durante las relaciones sexuales. En raras ocasiones, el personal hospitalario que no ha tomado precauciones intestinales adecuadas, adquiere la

enfermedad al cambiar la ropa de cama sucia. El microorganismo penetra en el cuerpo a travs del tracto gastrointestinal y llega al torrente sanguneo por medio de los canales linfticos. Se produce inflamacin monoctica en el leon y el colon dentro de la lmina propia y las placas de Peyer, donde es comn la necrosis tisular local. En los casos graves se pueden producir ulceracin, hemorragia y perforacin intestinal. Alrededor del 3% de los pacientes no tratados siguen eliminando microorganismos con las heces durante ms de un ao, y son conocidos como portadores intestinales crnicos. Algunos portadores no presentan antecedentes de enfermedad clnica, y al parecer sufrieron una infeccin asintomtica. La uropata obstructiva relacionada con esquistosomiasis puede predisponer a que ciertos pacientes con fiebre tifoidea se conviertan en portadores urinarios. La mayora de los 2.000 portadores existentes en Estados Unidos son mujeres ancianas con enfermedad biliar crnica. Los datos epidemiolgicos indican que los portadores tifoideos muestran mayor tendencia que la poblacin general al desarrollo de cncer hepatobiliar. Sntomas y signos La duracin del perodo de incubacin (generalmente 8 a 14 d) guarda relacin inversa con el nmero de microorganismos ingeridos. El comienzo suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgias, faringitis, estreimiento, anorexia y dolor e hipersensibilidad abdominales. Los sntomas menos comunes comprenden disuria, tos seca y epistaxis. Si no se inicia el tratamiento, la temperatura sube por pasos durante 2 o 3 d, permanece elevada (habitualmente entre 39,5 y 40 C) durante otros 10 o 14 d, comienza a disminuir de forma gradual al final de la tercera semana y se normaliza durante la cuarta semana. La fiebre prolongada se acompaa con frecuencia de bradicardia relativa y postracin, y en los casos graves aparecen sntomas del SNC como delirio, estupor o coma. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lesiones discretas de color rosado que se blanquean a la presin (manchas rosadas) y aparecen por tandas en el trax y el abdomen durante la segunda semana; estas lesiones desaparecen en 2 a 5 d. La perforacin intestinal, de modo habitual en el leon distal, se produce en el 1 al 2% de los pacientes. El cuadro de abdomen agudo con leucocitosis durante la tercera semana de enfermedad puede sugerir perforacin. Son frecuentes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las anomalas de las pruebas de funcin heptica, la proteinuria y una leve coagulopata de consumo. A veces se producen colecistitis aguda y hepatitis. En fases tardas de la enfermedad, cuando las lesiones intestinales son ms prominentes, puede aparecer diarrea copiosa y las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los casos y franca en el 10%). Alrededor del 2% de los pacientes presentan hemorragia intensa durante la tercera semana, con una mortalidad de aproximadamente el 25%. Es posible el desarrollo de neumona durante la segunda o la tercera semanas, que suele deberse a infeccin neumoccica, aunque S. typhi puede causar tambin infiltrados. Las presentaciones atpicas como neumonitis, slo fiebre o sntomas sugestivos de infeccin del tracto urinario pueden retrasar el diagnstico. La convalecencia puede prolongarse durante varios meses. Adems, la bacteriemia conduce en ocasiones a infecciones locales, como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o afectacin del tracto genitourinario. En el 8 al 10% de los pacientes no tratados, los sntomas y signos similares a los del sndrome clnico inicial pueden recidivar unas 2 sem despus de la defervescencia. Por razones no claras, el tratamiento antibitico durante la fase inicial aumenta la incidencia de recidiva febril hasta el 15 al 20%. Si el tratamiento antibitico vuelve a instituirse en el momento de la recidiva, la fiebre cede con rapidez, a diferencia de la defervescencia lenta observada durante la enfermedad primaria. En ocasiones se produce una segunda recidiva. Diagnstico El diagnstico se basa en ltimo trmino en el aislamiento de bacilos tifoideos mediante cultivo, aunque el cuadro clnico y las anomalas hematolgicas pueden sugerir el diagnstico de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos se suelen aislar en los cultivos de sangre o mdula sea slo durante las dos primeras

semanas de enfermedad, mientras que los cultivos de heces son en general positivos durante las semanas tercera a quinta. Tambin son positivos con frecuencia los cultivos de orina. El germen se puede encontrar adems en los cultivos de biopsias hepticas o del exantema. Los bacilos tifoideos contienen antgenos (O y H) que estimulan la formacin de anticuerpos correspondientes. El aumento de cuatro veces de los ttulos de anticuerpos contra los antgenos O y H en parejas de muestras de sueros obtenidas con un intervalo de 2 sem sugiere infeccin por S. typhi. Sin embargo, esta prueba (reaccin de aglutinacin de Widal) tiene slo sensibilidad moderada (es negativa en el 30% de los casos demostrados mediante cultivo) y carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas tienen antgenos H y O con reaccin cruzada; en la cirrosis se observa produccin inespecfica de anticuerpos, con falsa reaccin positiva de la prueba de Widal). Se estn estudiando otras pruebas, como un inmunoanlisis enzimtico, para detectar antgenos de S. typhi en el suero o la orina al principio de la enfermedad. El diagnstico diferencial comprende otras infecciones por Salmonella causantes de fiebre intestinal, rickettsiosis, leptospirosis, tuberculosis diseminada, paludismo, brucelosis, tularemia, hepatitis infecciosa, psitacosis, infeccin por Yersinia enterocolitica y linfoma. Al principio de la evolucin clnica, la fiebre tifoidea puede recordar a la infeccin vrica del tracto respiratorio alto o del tracto urinario. Pronstico La mortalidad oscila alrededor del 12% sin antibiticos; con tratamiento precoz disminuye hasta <1%. La mayora de los fallecimientos ocurren en pacientes desnutridos, lactantes y ancianos. La presencia de estupor, coma o shock refleja enfermedad grave e indica mal pronstico. Las complicaciones ocurren sobre todo en pacientes no tratados o con retraso del tratamiento. Profilaxis La prevencin exige purificacin del agua potable, eliminacin eficaz de las excretas, pasteurizacin de la leche, evitacin de la manipulacin de alimentos por portadores crnicos y precauciones de aislamiento adecuadas para los pacientes. Se debe prestar atencin especial a las medidas higinicas intestinales. Las personas que viajan a zonas endmicas deben evitar el consumo de verduras crudas, alimentos almacenados y servidos a temperatura ambiente y agua no embotellada. A menos que se sepa que el agua no est contaminada, se debe hervir o clorar antes de ingerirla. Se dispone de una vacuna oral de grmenes vivos atenuados (cepa Ty21a), que proporciona una efectividad de aproximadamente el 70%. Se administra en das alternos durante un total de 4 dosis. Puesto que la vacuna contiene grmenes S. typhi vivos, est contraindicada en pacientes inmunosuprimidos. En Estados Unidos, la vacuna Ty21a no est aprobada para nios <6 aos. Como alternativa se puede emplear una sola dosis de vacuna parenteral de polisacridos Vi, que proporciona efectividad del 64 al 72% y se tolera bien. Esta vacuna se administra en forma de una sola inyeccin i.m. Tratamiento Los antibiticos disminuyen mucho la gravedad y la duracin de la enfermedad, y reducen tambin las complicaciones y la mortalidad. La ceftriaxona y la cefoperazona son frmacos de primera eleccin. La ceftriaxona se administra a dosis de 30 mg/kg/d i.m. o i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem (p. ej., 1 g i.v. cada 12 h para los adultos) y la cefoperazona se emplea a dosis de 60 mg/kg/d i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem. El cloranfenicol se sigue utilizando mucho a nivel mundial, pero est aumentando la resistencia. Las quinolonas pueden ser tiles. Se pueden emplear como tratamiento oral de mantenimiento (p. ej., ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h), despus del tratamiento parenteral inicial con una cefalosporina de tercera generacin. Las quinolonas no se recomiendan para los nios prepuberales. Un frmaco alternativo, dependiendo de las pruebas de sensibilidad in vitro, es la ampicilina a dosis de 100 mg/kg/d i.v. o i.m. en 4 dosis fraccionarias durante 14 d. Los glucocorticoides se pueden emplear para tratar la toxicidad intensa, adems de los antibiticos. En general proporcionan defervescencia y mejora clnica. Suele ser suficiente la prednisona a dosis de 20 a

40 mg/d v.o. (o equivalente) durante los 3 primeros das de tratamiento. Las dosis ms altas de glucocorticoides (dexametasona, 3 mg/kg i.v. inicialmente, seguidos por 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h en total) se emplean en pacientes con delirio marcado, coma o shock. Como medidas de apoyo, la nutricin se debe mantener con comidas frecuentes. Los pacientes permanecern en cama mientras dure la fiebre. Se deben evitar los salicilatos (que pueden causar hipotermia e hipotensin), as como los laxantes y los enemas. La diarrea se puede mejorar con dieta lquida suave y, si es necesario, nutricin parenteral. Quiz sea necesaria la administracin de lquidos y electrlitos y de sangre. La perforacin intestinal con peritonitis asociada requiere cobertura antibitica ms amplia contra gramnegativos y anaerobios. Para tratar la perforacin se emplea la intervencin quirrgica ms antibiticos, aunque el tratamiento mdico por s solo ha proporcionado un xito moderado. Las recidivas se tratan igual que la enfermedad inicial, aunque el tratamiento antibitico rara vez debe mantenerse durante ms de 5 d. Los portadores deben ser declarados al departamento de sanidad local, y se les prohibir la manipulacin de alimentos. Los bacilos tifoideos se pueden aislar durante hasta 3 a 6 meses despus de la enfermedad aguda en personas que no se convierten en portadores; ms adelante se deben obtener tres cultivos de heces negativos a intervalos semanales para excluir el estado de portador. En portadores con tracto biliar normal, el porcentaje de curacin es de alrededor del 60% con antibiticos como ampicilina, 1,5 g v.o. o i.v. cada 6 h durante 6 sem, o amoxicilina, 2 g v.o. cada 8 h durante 4 sem. Se puede administrar probenecid, 0,5 g v.o. cada 6 h, junto con la ampicilina. En algunos portadores con enfermedad de la vescula biliar se ha obtenido la erradicacin con TMP-SMX y rifampicina. En otros casos, la colecistectoma con administracin de antibiticos 1 a 2 d antes de la intervencin y 2 a 3 sem despus de ella (ampicilina, 6 g/d i.v. en 4 dosis fraccionarias) suele eliminar el estado de portador. INFECCIONES POR SALMONELLA NO TIFOIDEAS La epidemiologa de las dems salmonelosis es similar pero ms complicada que la de la fiebre tifoidea, puesto que la enfermedad tambin puede deberse en los humanos a contacto directo o indirecto con numerosas especies de animales infectados, alimentos procedentes de esos animales y sus excretas. La carne de animales infectados, los pollos, la leche cruda, los huevos y los productos elaborados con huevos son fuentes comunes de Salmonella. Entre las dems fuentes descritas se incluyen tortugas infectadas, colorante rojo carmn y marihuana contaminada. La gastrectoma subtotal, la aclorhidria (o la ingestin de anticidos), la anemia drepanoctica, la esplenectoma, la fiebre recurrente transmitida por piojos, el paludismo, la bartonelosis, la cirrosis, la leucemia, el linfoma y la infeccin por VIH predisponen a la infeccin por Salmonella. Aparte de la fiebre tifoidea, las infecciones por Salmonella enteritidis siguen siendo un problema de salud pblica significativo en Estados Unidos. Muchos serotipos de S. enteritidis han recibido nombres especficos y son denominados informalmente como si se tratase de especies separadas, aunque en realidad no lo son. Los serotipos de Salmonella ms comunes en Estados Unidos comprenden S. typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo y S. saint-paul. Sntomas y signos La infeccin por Salmonella se puede presentar en clnica como gastroenteritis, fiebre intestinal, sndrome bacterimico o enfermedad focal. Cada serotipo de Salmonella puede producir cualquiera de los sndromes clnicos descritos a continuacin, aunque unos serotipos determinados se asocian con ms frecuencia con un sndrome especfico. Tambin es posible el estado de portador asintomtico. La gastroenteritis (v. tambin cap. 28) suele comenzar 12 a 48 h despus de la ingestin del microorganismo, con nuseas y retortijones abdominales, seguidos por diarrea, fiebre y a veces vmitos. De modo habitual, la diarrea es acuosa, pero las heces pueden ser semislidas con consistencia

pastosa. En raras ocasiones contienen moco o sangre. La enfermedad suele ser leve y dura de 1 a 4 d. En ocasiones se observa un cuadro ms grave y prolongado. En las muestras de heces teidas con azul de metileno suelen observarse leucocitos, lo que indica colitis inflamatoria. El diagnstico se confirma por el cultivo de Salmonella en muestras de heces o torundas rectales. La fiebre entrica es un sndrome sistmico caracterizado por fiebre, postracin y septicemia. El prototipo, la fiebre tifoidea, se ha descrito ms arriba. Un cuadro idntico, aunque con frecuencia menos grave, puede deberse a S. paratyphi A, B o C. Las manifestaciones focales de la infeccin por Salmonella pueden aparecer con o sin bacteriemia mantenida. En los pacientes con bacteriemia se puede producir infeccin localizada que afecta al tracto gastrointestinal (hgado, vescula biliar y apndice), las superficies endoteliales (placas aterosclerticas, aneurismas ileofemorales o articos, vlvulas cardacas), el pericardio, las meninges, los pulmones, las articulaciones, los huesos, el tracto genitourinario o los tejidos blandos. Los tumores slidos preexistentes pueden infectarse a veces y desarrollar abscesos que se convierten a su vez en fuentes de bacteriemia por Salmonella. S. choleraesuis y S. typhimurium son las causas ms comunes de infeccin local. La bacteriemia es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, S. choleraesuis, S. typhimurium y S. heidelberg, entre otras especies, pueden causar un sndrome de bacteriemia persistente con duracin 1 sem. Aunque los hemocultivos son positivos, los cultivos de heces resultan en general negativos. Los pacientes con SIDA o infeccin por VIH pueden sufrir episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasivas (p. ej., artritis sptica) debidas a Salmonella. Las infecciones mltiples por Salmonella en un paciente sin otros factores de riesgo conocidos deben plantear la sospecha de infeccin por VIH. Los portadores no parecen representar un papel importante en las grandes epidemias de gastroenteritis no tifoidea. La eliminacin persistente de microorganismos por las heces durante 1 ao se observa slo en el 0,2 al 0,6% de los pacientes con infecciones no tifoideas por Salmonella. El diagnstico se establece mediante aislamiento del microorganismo en las heces o en otras muestras infectadas. El pronstico suele ser bueno a menos que exista alguna enfermedad subyacente grave. Profilaxis y tratamiento Tiene importancia fundamental el impedir la contaminacin de los productos alimentarios por animales y humanos infectados. El pollo, la carne, los huevos y otros alimentos se deben cocinar, almacenar, manipular y refrigerar en forma correcta. Los animales infectados (p. ej., reptiles usados como animales de compaa) y las sustancias potencialmente contaminadas (p. ej., colorante rojo carmn) se deben identificar y controlar. Las medidas preventivas para los viajeros descritas en Fiebre tifoidea se aplican tambin a la mayora de las dems infecciones intestinales. Es esencial declarar los casos. La gastroenteritis se trata sintomticamente con lquidos y dieta blanda (v. Shigelosis, ms adelante, y Principios generales de tratamiento, cap. 28). Los antibiticos prolongan la excrecin de los microorganismos y no estn justificados en los casos no complicados. Debido a la mayor mortalidad, los ancianos residentes en asilos, los lactantes y los pacientes con infeccin por VIH o con SIDA deben recibir antibiticos. La resistencia a los antibiticos es an ms comn en las cepas de Salmonella no tifoideas que en S. typhi. La combinacin TMP-SMX, 5 mg/kg de TMP v.o. cada 12 h para los nios, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h para los adultos, son frmacos aceptables. Los pacientes no inmunocomprometidos deben ser tratados durante 3 a 5 d, pero los que sufren SIDA pueden requerir supresin prolongada para prevenir las recidivas. La enfermedad sistmica o focal se debe tratar con los antibiticos y las dosis descritos ms arriba para la fiebre tifoidea. La bacteriemia mantenida se trata en general durante 4 a 6 sem. Los abscesos requieren drenaje quirrgico; despus de la ciruga se debe administrar tratamiento antibitico durante por lo menos 4 sem. Los aneurismas infectados, las vlvulas cardacas y las infecciones de huesos y articulaciones suelen requerir intervencin quirrgica y ciclos

prolongados de antibiticos. El estado de portador asintomtico suele ser autolimitado y rara vez requiere tratamiento antibitico. Los antibiticos pueden prolongar la eliminacin de microorganismos con las heces despus de suspender el frmaco. En casos raros (p.ej., en manipuladores de alimentos o trabajadores sanitarios), se puede intentar la erradicacin con ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h durante 1 mes, pero se deben hacer cultivos de heces de seguimiento durante la semana despus de administrar el frmaco para documentar la eliminacin de Salmonella. Shigelosis (Disentera bacilar) Infeccin aguda del intestino causada por grmenes del gnero Shigella. Etiologa, epidemiologa y anatoma patolgica El gnero Shigella se divide en cuatro subgrupos principales: A, B, C y D, los cuales se subdividen a su vez en tipos serolgicos. El gnero se encuentra en todo el mundo y constituye la causa tpica de disentera inflamatoria, responsable del 5 al 10% de las enfermedades diarreicas en muchas zonas. S. flexneri y S. sonnei son ms frecuentes que S. boydii y que la especie ms virulenta, S. dysenteriae. S. sonnei es el aislado ms comn en Estados Unidos. La infeccin procede de las excretas de individuos infectados o de portadores convalecientes. La diseminacin directa se hace por va fecal-oral; es posible la diseminacin indirecta a travs de alimentos y objetos inanimados contaminados. Las moscas actan como vectores mecnicos. La enfermedad transmitida por el agua es inusual. Las epidemias son ms frecuentes en poblaciones hacinadas con condiciones sanitarias inadecuadas. La shigelosis resulta comn sobre todo en nios pequeos que viven en reas endmicas; los adultos suelen sufrir enfermedad menos grave. Los convalecientes y los portadores subclnicos pueden constituir fuentes significativas de infeccin, pero los verdaderos portadores a largo plazo son raros. La infeccin proporciona inmunidad escasa o nula; es posible la reinfeccin por la misma cepa. Shigella penetra en la mucosa del intestino inferior, y provoca secrecin de moco, hiperemia, infiltracin leucoctica, edema y muchas veces ulceraciones mucosas superficiales. La diarrea acuosa de la infeccin por Shigella puede estar mediada por una enterotoxina que aumenta la secrecin intestinal. Sntomas y signos El perodo de incubacin oscila entre 1 y 4 d. En los nios pequeos el comienzo es sbito, con fiebre, irritabilidad o somnolencia, anorexia, nuseas y vmitos, diarrea, dolor y distensin abdominal y tenesmo. Al cabo de 3 d aparecen en las heces sangre, pus y moco. El nmero de deposiciones puede aumentar hasta 20/d y la prdida de peso y la deshidratacin se convierten en graves. En ausencia de tratamiento, el ni Do puede fallecer durante los 12 primeros das; si sobrevive, los sntomas agudos ceden a las 2 sem. Los adultos pueden presentar un cuadro sin fiebre, diarrea sin sangre ni moco y tenesmo escaso o nulo; sin embargo, los primeros sntomas pueden consistir en episodios de dolor abdominal intenso, defecacin urgente y emisin de heces al principio formadas, que alivian temporalmente el dolor. Estos episodios recidivan cada vez con ms intensidad y frecuencia. La diarrea se hace mucho ms importante, con heces blandas o lquidas que contienen moco, pus y muchas veces sangre. El tenesmo intenso puede conducir a prolapso rectal con incontinencia fecal consiguiente. La enfermedad se suele resolver de modo espontneo en los adultos: los casos leves ceden en 4 a 8 d y los ms graves en 3 a 6 sem. La deshidratacin significativa y la prdida de electrlitos con colapso circulatorio y muerte se

observan sobre todo en lactantes <2 aos y en adultos debilitados. Rara vez, la shigelosis comienza de forma sbita con heces serosas o en agua de arroz (a veces sanguinolentas). Pueden aparecer vmitos y deshidratacin rpida. La infeccin se puede presentar con delirio, convulsiones y coma, y diarrea escasa o nula; es posible la muerte al cabo de 12 a 24 h. En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias, sobre todo en pacientes debilitados y deshidratados. Las intensas ulceraciones mucosas pueden causar hemorragia aguda significativa. Las dems complicaciones son infrecuentes, pero puede observarse neuritis txica, artritis, miocarditis y rara vez, perforacin intestinal. El sndrome hemoltico urmico puede complicar la shigelosis en los nios. La infeccin no tiende a convertirse en crnica y no constituye un factor etiolgico de la colitis ulcerosa. Sin embargo, los pacientes con genotipo HLA-B27 desarrollan ms frecuentemente artritis o incluso sndrome de Reiter completo despus de la shigelosis. Datos de laboratorio y diagnstico Shigella se encuentra en las heces, pero la bacilemia y la baciluria son raras. Aunque el recuento de leucocitos est reducido con frecuencia al principio, despus aumenta hasta una media de 13.000/ml. Es frecuente la hemoconcentracin, as como la acidosis metablica inducida por la diarrea. El diagnstico se facilita con un ndice alto de sospecha durante las epidemias y en reas endmicas. La forma ms comn, la diarrea acuosa, es indistinguible de otras infecciones bacterianas, vricas y protozoarias que inducen actividad secretora de las clulas epiteliales intestinales. La superficie mucosa observada a travs del proctoscopio muestra eritema difuso con numerosas lceras pequeas. Las muestras tomadas con torunda del material de las lceras deben ser estudiadas mediante extensin y cultivo. Esas torundas, as como las muestras de heces frescas, se deben cultivar inmediatamente. Las preparaciones en fresco o las extensiones teidas con azul de metileno o con tincin de Wright revelan grandes cantidades de leucocitos que distinguen a la disentera bacilar de la amebiana (puesto que las amebas destruyen los leucocitos). Las bacterias observadas en las extensiones no muestran caractersticas que permitan un diagnstico especfico; en los pacientes con la forma aguda de disentera bacilar (es decir, heces de pequeo volumen que contienen sangre y moco), el diagnstico diferencial debe incluir las infecciones por Escherichia coli invasivo, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, amebas y virus. Profilaxis La prevencin exige lavado concienzudo de las manos antes de manipular alimentos, y las prendas contaminadas y ropa de cama se introducirn en cubos con tapadera, junto con agua y jabn, hasta que puedan ser hervidas; se deben emplear mosquiteras en las casas. Se utilizarn tcnicas de aislamiento apropiadas (especialmente aislamiento de heces) en los pacientes y los portadores. Se est estudiando una vacuna oral de grmenes vivos y los ensayos de campo en reas endmicas resultan prometedores. La inmunidad es en general especfica de tipo. Tratamiento Tratamiento con lquidos. La diarrea suele causar deshidratacin isotnica (prdida equivalente de sal y agua) con acidosis metablica y prdida significativa de potasio. La sed por deshidratacin puede conducir a ingesta de agua relativamente excesiva, con hipotonicidad consiguiente. La disentera sin diarrea no causa tanta prdida de lquido (v. cap. 12 para una discusin del tratamiento con lquidos). En los lactantes, sobre todo en climas clidos, la prdida de lquido por el sudor y la respiracin, aadida a la diarrea severa, favorece la aparicin de deshidratacin hipertnica ( v. cap. 259). La administracin prematura de fluidos con gran cantidad de solutos (leche, alimentacin por sonda, mezclas caseras de electrlitos) puede provocar hipertonicidad peligrosa, incluso con convulsiones. Para la alimentacin del lactante, ver Tratamiento en Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, captulo 265.

Antibiticos. La decisin de emplear antibiticos requiere considerar diversos factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente (para nios, v. Tratamiento en Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, cap. 265), la disponibilidad de medidas sanitarias adecuadas, la probabilidad de transmisin a otras personas y la posibilidad de inducir la aparicin de microorganismos resistentes a los antibiticos. Como en cualquier enfermedad diarreica, el aspecto principal del tratamiento en la shigelosis es la reposicin apropiada de lquidos. Adems, los sntomas y la eliminacin de Shigella pueden tambin reducirse de forma notable mediante el tratamiento precoz con un antibitico absorbible adecuado. El frmaco de eleccin para los nios es la TMP-SMX a dosis de 4 mg/kg v.o. del componente TMP cada 12 h. La dosis para los adultos es de una tableta de doble concentracin cada 12 h (320 mg de TMP). El norfloxacino, 400 mg v.o. cada 12 h, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h, proporcionan alternativas para los adultos. Es probable que muchas cepas de Shigella se muestren resistentes a la ampicilina y a la tetraciclina. Otras formas de tratamiento. Una bolsa de agua caliente ayuda a mejorar las molestias abdominales. Los preparados absorbentes y demulcentes de metilcelulosa ejercen poco efecto sobre la diarrea y el tenesmo. Se deben evitar los anticolinrgicos y los espasmolticos en los pacientes con shigelosis. Esos frmacos inducen estasia intestinal, prolongan el estado febril y permiten la excrecin continuada del microorganismo con las heces. NFECCIONES POR HAEMOPHILUS Los bacilos o cocobacilos inmviles, pequeos y gramnegativos pertenecientes al gnero Haemophilus requieren unos factores especficos X (hemina) y V (nicotinamida adenina dinucletido) para crecer. Normalmente se encuentran muchos Haemophilus en las vas respiratorias altas, tanto de nios como de adultos, y rara vez provocan enfermedad. Haemophilus influenzae es la causa ms frecuente de meningitis, bacteriemia, artritis sptica, neumona, traqueobronquitis, otitis media, conjuntivitis, sinusitis y epiglotitis aguda en los nios pequeos. Estas infecciones, as como la endocarditis, tambin pueden aparecer en adultos, pero con mucha menos frecuencia. Se describen en el captulo 73 y en Artritis infecciosa, captulo 54; Meningitis bacteriana aguda, captulo 176, y Epiglotitis aguda, captulo 265. La mayora de las cepas de H. influenzae que provocan infecciones graves en nios y adultos son cepas capsuladas del tipo b. Otras cepas de Haemophilus pueden causar infecciones respiratorias o, con menor frecuencia, endocarditis. H. parainfluenzae y H. aphrophilus rara vez causan bacteriemia, endocarditis y absceso cerebral. H. influenzae serotipo aegyptius puede producir conjuntivitis mucopurulenta y es reconocido actualmente como causa de la fiebre purprica bacterimica brasilea. H. ducreyi es el agente etiolgico del chancro blando, una enfermedad venrea (v. cap. 164). La eleccin de los antibiticos depende mucho de la localizacin de la infeccin, por ejemplo en casos de meningitis y epiglotitis. Se dispone de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b para los nios 2 meses de edad, que son eficaces para prevenir las infecciones invasivas, como meningitis, epiglotitis y bacteriemia (v. Inmunizaciones peditricas, cap. 256). BRUCELOSIS (Fiebre de Malta; fiebre ondulante; fiebre mediterrnea; fiebre de Gibraltar) Enfermedad infecciosa causada por Brucella y caracterizada por una fase febril aguda con pocos signos de localizacin o sin ellos, y una fase crnica con episodios recurrentes de fiebre, debilidad, sudacin y dolores vagos.

Etiologa y epidemiologa Los microorganismos causantes de la brucelosis humana son Brucella abortus (de las vacas), B. melitensis (de ovejas y cabras) y B. suis (de los cerdos B. suis biotipo 4, conocido antes como B. rangiferi, en caribs de Alaska y Siberia). B. canis (de los perros) ha provocado infecciones espordicas. Tambin se han descrito infecciones por Brucella en ciervos, caballos, alces, liebres, gallinas y ratas del desierto. La brucelosis se adquiere por contacto directo con secreciones y excreciones de animales infectados, o bien al ingerir leche o productos lcteos que contienen microorganismos viables. Raras veces se transmite de persona a persona. Ms prevalente en reas rurales, la brucelosis es una enfermedad profesional de carniceros, cazadores, veterinarios, granjeros y ganaderos; los nios se pueden contagiar al ingerir leche cruda o quesos no pasteurizados. La enfermedad es muy rara en Estados Unidos, Europa y Canad, pero se siguen comunicando casos en Oriente Medio, regiones mediterrneas, Mxico y Amrica Central. Sntomas y signos El perodo de incubacin oscila entre 5 d y varios meses, con una media de 2 sem. El inicio puede ser agudo y repentino, con escalofros y fiebre, cefalea intensa, dolores, malestar y, en ocasiones, diarrea; tambin puede ser insidioso, con malestar, dolores musculares, cefalea y dolor en la nuca, seguidos de una elevacin vespertina de la temperatura. El recuento de leucocitos suele ser normal o reducido, con linfocitosis absoluta o relativa. Cuando la enfermedad progresa, la fiebre se eleva a 40-41 C, y luego disminuye gradualmente hasta aproximarse a la normalidad por la maana, cuando el enfermo experimenta sudacin profusa. En los casos tpicos, la fiebre intermitente persiste entre 1 y 5 sem, seguida por remisin durante 2-14 d, en la que los sntomas disminuyen notablemente o ceden; ms adelante reaparece la fiebre. En algunos pacientes este patrn ocurre una sola vez; sin embargo, en ocasiones, la enfermedad evoluciona como brucelosis subaguda o crnica, con ondas febriles repetidas (ondulaciones) y remisiones que se repiten durante meses o aos. En algunos enfermos, la fiebre puede aparecer slo de forma transitoria. Tras la fase inicial, se produce estreimiento acusado; aparecen anorexia, prdida de peso, dolor abdominal, dolor articular, cefalea, lumbalgia, debilidad, irritabilidad, insomnio, depresin mental e inestabilidad emocional. Se aprecia esplenomegalia y los ganglios linfticos pueden estar ligera o moderadamente agrandados; hasta el 50% de los pacientes presentan hepatomegalia. Los enfermos con brucelosis aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 sem. Las complicaciones son raras, pero incluyen endocarditis bacteriana subaguda, meningitis, encefalitis, neuritis, orquitis, colecistitis, absceso heptico y lesiones seas. Diagnstico La cifra total de leucocitos suele ser normal o baja, con linfocitosis relativa o absoluta durante la fase aguda. El diagnstico definitivo suele basarse en el aislamiento de microorganismos, habitualmente en sangre y con menos frecuencia en LCR, orina o tejidos. Sin embargo, el estudio serolgico posee gran valor, y la prueba de aglutinacin tiene utilidad particular cuando el ttulo es 1:160. La prueba de aglutinacin para Brucella debe identificar los ttulos de IgG e IgM, puesto que los anticuerpos IgM indican enfermedad activa. Por tanto, cuando la prueba de aglutinacin es positiva, incluso en ausencia de evidencia bacteriolgica, el diagnstico resulta probable si existe historia de exposicin a animales o a productos derivados de animales infectados, antecedentes epidemiolgicos y sntomas y curso clnico caractersticos. Las pruebas intradrmicas con antgenos de Brucella tienen escaso valor para diagnosticar la enfermedad activa.

Profilaxis La pasteurizacin de la leche ayuda a prevenir la infeccin humana por Brucella; los quesos frescos pueden estar contaminados. Las personas que manipulan animales o reses muertas posiblemente infectados deben emplear gafas y guantes de goma, as como evitar la contaminacin de heridas cutneas. Actualmente se aplican en Estados Unidos y en otros varios pases programas para detectar la infeccin en los animales, sacrificar a los infectados y vacunar a las cras seronegativas de vacas y cerdos. Tratamiento Dado que el tratamiento con un solo antibitico se ha asociado con una elevada incidencia de recadas, siempre que es posible se utiliza la terapia combinada. La administracin de doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d (o tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d) durante 3-6 sem, ms estreptomicina, 1 g i.m. cada 12-24 h durante 14 d, consigue reducir la frecuencia de recadas. En nios <8 aos se han utilizado TMP-SMX y estreptomicina i.m. o rifampicina v.o. durante 4 a 6 sem. Los dolores musculoesquelticos intensos, sobre todo en la columna, requieren a veces analgsicos. En los casos agudos es necesario limitar la actividad del paciente, con reposo en cama durante los perodos febriles. TULAREMIA (Fiebre del conejo o de la mosca del ciervo) Enfermedad infecciosa aguda, habitualmente caracterizada por una lesin ulcerada local primaria, adenopata regional, sntomas sistmicos graves, estado seudotfico, bacteriemia o, en ocasiones, neumona atpica. Etiologa, epidemiologa y anatoma patolgica Los cuatro tipos de tularemia se enumeran en la tabla 157-1. El germen causal, Francisella tularensis, es un pequeo bacilo aerobiopleomrfico, inmvil y no esporulado, que entra en el cuerpo por ingestin, inoculacin, inhalacin o contaminacin. Al parecer puede penetrar a travs de la piel intacta, aunque en realidad quiz lo haga a travs de microlesiones. El tipo A, el serotipo ms virulento para los humanos, se encuentra en conejos y otros roedores. El tipo B suele producir una infeccin ulceroglandular leve y se encuentra en el agua y los animales acuticos. La transmisin entre animales se produce a travs de artrpodos hematfagos y por canibalismo. Entre las personas afectadas con ms frecuencia se incluyen cazadores, carniceros, granjeros, manipuladores de pieles y trabajadores de laboratorio. Durante los meses de invierno, la mayora de los casos se deben a contacto con conejos salvajes infectados (sobre todo al despellejarlos); en los meses de verano, la infeccin suele seguir a la manipulacin de aves y otros animales infectados, o al contacto con garrapatas y otros artrpodos infectados. Rara vez se producen casos por ingestin de carne poco cocinada o aguda contaminadas. En la zona occidental de Estados Unidos, las garrapatas, las moscas de los ciervos, las moscas de los caballos y el contacto directo con animales constituyen fuentes adicionales de infeccin. No se ha descrito contagio de persona a persona. En los casos de enfermedad diseminada se encuentran lesiones necrticas focales caractersticas en diversas fases de evolucin, distribuidas por todo el cuerpo. Miden entre 1 mm y 8 cm, son de color blanco amarillento, se observan sobre todo en los dedos de las manos, los ojos o la boca, y muchas veces existen tambin en ganglios linfticos, bazo, hgado, riones y pulmones. La neumona se caracteriza por focos de necrosis en los pulmones. Desde el punto de vista microscpico, la necrosis focal est rodeada por monocitos y fibroblastos jvenes, rodeados a su vez por grandes acmulos de

linfocitos. Aunque puede aparecer la toxicidad sistmica grave, no se han demostrado toxinas.

Sntomas y signos La enfermedad comienza de forma sbita de 1 a 10 d (habitualmente 2 a 4 d) tras el contagio, con cefalea, escalofros, nuseas, vmitos, fiebre de 39,5 a 40 C y prostracin intensa. Aparece debilidad extrema, escalofros recurrentes y sudacin profusa. Al cabo de 24 a 48 h se observa una ppula inflamada en el punto de infeccin (dedo de la mano, brazo, ojo o paladar), excepto en la tularemia glandular y en la tifoidea. La ppula se convierte con rapidez en pstula y se ulcera para originar un crter ulceroso limpio con escaso exudado fluido e incoloro. Las lceras suelen ser nicas en las extremidades, pero mltiples en la boca o el ojo. Habitualmente slo se afecta un ojo. Los ganglios linfticos regionales aumentan de tamao y pueden supurar y originar drenaje profuso. Hacia el quinto da es frecuente un estado seudotfico y pueden aparecer signos de neumona atpica, con manifestaciones similares a las de otras neumonas (v. cap. 73). La neumona tularmica puede cursar con delirio. Aunque los signos de consolidacin son frecuentes, la disminucin del murmullo vesicular y algunos estertores pueden constituir los nicos signos en esta forma de neumona. La tos seca, sin expectoracin, se asocia con sensacin de ardor retroesternal. Es posible la aparicin de un exantema inespecfico en forma de rosola en cualquier fase de la enfermedad. La leucocitosis resulta comn, pero el recuento de leucocitos puede ser normal, con slo un aumento del porcentaje de polimorfonucleares. En ausencia de tratamiento, la temperatura permanece elevada durante 3 o 4 sem y despus cede de modo gradual. La mediastinitis, los abscesos pulmonares y la meningitis son complicaciones raras. Diagnstico El antecedente de contacto con conejos u otros roedores salvajes, o de exposicin a artrpodos vectores, el comienzo sbito de los sntomas y la lesin primaria caracterstica suelen ser diagnsticos. Las infecciones adquiridas en el laboratorio son con frecuencia de tipo tifoideo o neumnico, sin lesin primaria demostrable, y resultan difciles de diagnosticar. El aislamiento del microorganismo en la lesin primaria, los ganglios linfticos o el esputo establece el diagnstico, pero puede ser peligroso para el personal de laboratorio. Puesto que este microorganismo es muy contagioso, no se debe intentar su aislamiento en el laboratorio sin medidas especiales de proteccin. Se necesita precaucin extrema para la manipulacin de tejidos infectados y medios de cultivo . Las pruebas de aglutinacin se suelen hacer positivas hacia el dcimo da, y casi nunca lo hacen antes del octavo. El aumento de los ttulos apoya el diagnstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede dar reaccin positiva para antgenos de F. tularensis, pero habitualmente a ttulos mucho menores. Profilaxis, pronstico y tratamiento Cuando se entra en zonas endmicas deben usarse prendas de vestir protectoras y repelentes contra las garrapatas, y se buscarn diariamente posibles garrapatas adheridas. Al manipular conejos y otros roedores, sobre todo en reas endmicas, tambin conviene utilizar prendas protectoras, como guantes de goma y mascarillas faciales. Cualquier garrapata presente debe ser eliminada con rapidez; pueden existir microorganismos en el roedor y en las heces de garrapata sobre el pelo del roedor. Las aves

salvajes y otros animales cazados se deben cocinar a conciencia antes de comerlos; es necesario desinfectar el agua posiblemente contaminada antes de usarla. La mortalidad es casi nula entre los pacientes tratados y oscila alrededor del 6% en ausencia de tratamiento. La muerte se suele deber a infeccin sobreaguda, neumona, meningitis o peritonitis. Las recidivas son raras, pero ocurren en los casos sin tratamiento correcto. La enfermedad confiere inmunidad. El frmaco de eleccin es la estreptomicina (0,5 g i.m. cada 12 h hasta que se normaliza la temperatura); despus se administran 0,5 g/d durante 5 d. Tambin es eficaz la gentamicina, 3 a 5 mg/ kg/d i.m. o i.v. en 3 dosis fraccionarias. Se puede administrar cloranfenicol o tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h hasta que se normaliza la temperatura, y despus 250 mg cada 6 h durante 5 a 7 d; sin embargo, a veces se producen recidivas con esos dos frmacos, que pueden no evitar la supuracin de los ganglios. F. tularensis es susceptible in vitro a las cefalosporinas de tercera generacin. Cuando el diagnstico no est claro inicialmente y se sospecha tularemia, la cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, o la ceftriaxona, 1 g i.v. cada 12 h, ms estreptomicina o gentamicina a las dosis indicadas ms arriba, proporcionan un tratamiento inicial til. Para la neumona se emplean las mismas medidas de apoyo descritas al hablar de la neumona neumoccica (v. cap. 73). La aplicacin continua de apsitos humedecidos con solucin salina es beneficiosa para las lesiones primarias cutneas y puede disminuir la intensidad de la linfangitis y la linfadenitis. Se pueden drenar los abscesos grandes, pero rara vez es necesario hacerlo a menos que se retrase el tratamiento. En la tularemia ocular, la aplicacin de compresas con solucin salina templada y el uso de gafas oscuras proporcionan algn alivio. En los casos graves se puede utilizar un colirio de homatropina al 2%, 1 a 2 gotas cada 4 h. La cefalea intensa suele ceder a la codena, 15 a 60 mg v.o. cada3 o 4 h. CLERA Infeccin aguda producida por Vibrio cholerae que afecta a todo el intestino delgado, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vmitos, calambres musculares, deshidratacin, oliguria y colapso. Etiologa, epidemiologa y fisiopatologa El agente causal es Vibrio cholerae serogrupos 01 y 0139, un bacilo corto, curvo, mvil y aerobio. Ambos biotipos, El Tor y clsico, de V. cholerae pueden causar enfermedad grave; sin embargo, la infeccin leve o asintomtica es mucho ms comn con el biotipo El Tor. El clera se transmite por ingestin de agua, pescado y otros alimentos contaminados por los excrementos de personas con infeccin sintomtica o asintomtica. El clera es endmico en algunas zonas de Asia, Oriente Medio, frica y la Costa del Golfo de Estados Unidos. Algunos casos importados han causado epidemias localizadas en Europa, Japn y Australia. En las reas endmicas, los brotes suelen aparecer durante los meses calurosos y la incidencia es ms elevada en los nios; en las zonas sin endemia previa, las epidemias pueden aparecer en cualquier poca del ao y afectan por igual a individuos de todas las edades. En este mismo captulo se describe una forma leve similar de gastroenteritis, provocada por vibriones distintos de V. cholerae (v. Infecciones por Campylobacter y por Vibrio no cholerae). La susceptibilidad vara entre los individuos y es mayor en las personas del grupo sanguneo 0. Puesto que V. cholerae se muestra sensible a los cidos gstricos, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes. Las personas que viven en zonas endmicas adquieren gradualmente una inmunidad natural. V. cholerae 01 y 0139 producen una enterotoxina protenica que induce hipersecrecin de solucin isotnica de electrlitos por la mucosa intacta del intestino delgado. La mucinasa puede ser importante al reducir el efecto protector de la mucina intestinal, mientras que la neuraminidasa puede alterar la estructura de los ganglisidos de la membrana de las clulas de la mucosa, aumentando as el contenido del ganglisido especfico (GM 1) que acta como receptor de la enterotoxina. Es posible que

una hemaglutinina relacionada con las clulas favorezca el proceso de colonizacin de la mucosa, aunque al parecer es ms importante la accin de los pili. Sntomas y signos El perodo de incubacin es de 1 a 3 d. El clera puede ser subclnico, manifestarse como un episodio no complicado de diarrea moderada o constituir una enfermedad fulminante, en potencia fatal. Por lo general, la manifestacin inicial consiste en diarrea acuosa, abrupta y sin dolor, con vmitos; la cantidad de heces puede ser >1l/h, aunque suele ser mucho menor. La deplecin de agua y electrlitos resultante causa sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y prdida notable de turgencia de los tejidos, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos de las manos. Las manifestaciones del clera se deben a prdida de heces acuosas isotnicas, ricas en sodio, cloro, bicarbonato y potasio. Aparecen hipovolemia, hemoconcentracin, oliguria, anuria y acidosis metablica grave con deplecin de potasio (pero con una concentracin plasmtica de sodio normal); en ausencia de tratamiento se produce colapso circulatorio con cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede causar necrosis tubular renal. El clera no complicado es una enfermedad autolimitada y evoluciona hacia la recuperacin en 3-6 d. La mortalidad supera el 50% en los casos graves no tratados, pero se reduce a <1% con tratamiento rpido y apropiado mediante lquidos y electrlitos. V. cholerae desaparece en la mayora de los casos antes de 2 sem, pero algunos pacientes se convierten en portadores biliares crnicos. Diagnstico El diagnstico se confirma por aislamiento de V. cholerae en cultivos de muestras rectales directas o heces recientes y la subsiguiente identificacin del serogrupo 01 o 0139 mediante aglutinacin con antisueros especficos. El clera se debe diferenciar de enfermedades clnicamente similares causadas por cepas de Escherichia coli productoras de enterotoxinas y, en ocasiones, por microorganismos de los gneros Salmonella y Shigella. Profilaxis Para controlar el clera es esencial la eliminacin correcta de los excrementos humanos, as como la purificacin del agua. El agua se debe hervir o clorar antes de beberla, y las verduras y el pescado se deben cocinar bien antes de comerlos. Una vacuna oral de clulas completas muertas y subunidad B (no autorizada en Estados Unidos) proporciona proteccin del 85% contra el serotipo 01 durante 4 a 6 meses. La proteccin dura hasta 3 aos en los adultos, pero se desvanece con rapidez en los nios, y es mayor contra el biotipo clsico que contra El Tor. No existe proteccin cruzada entre los serogrupos 01 y 0139, por lo que la obtencin de vacunas eficaces contra ambos serogrupos representa un futuro objetivo. La vacuna parenteral contra el clera slo proporciona proteccin parcial y de corta duracin, y no se recomienda. La profilaxis precoz con tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h en los adultos (50 mg/kg/d repartidos en 4 dosis para los nios), puede disminuir el nmero de casos secundarios entre los contactos familiares de los pacientes con la enfermedad, pero no est indicada la profilaxis masiva y algunas cepas no son sensibles. La combinacin trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) se puede usar tambin como profilaxis en nios <9 aos. Tratamiento Tienen importancia la correccin rpida de la hipovolemia y la acidosis metablica y la prevencin de la hipopotasemia. En los pacientes con deshidratacin grave, sobre todo en los que no toleran los lquidos orales, se debe iniciar pronto, si es posible, la infusin i.v. de 1) 100 ml/kg de solucin de Ringer lactato, 2) mezcla 2:1 de cloruro sdico al 0,9% y lactato sdico 0,17 molar (1/6 molar) o 3) cloruro sdico al 0,9%. La infusin se debe administrar con rapidez (1-2 ml/ kg/min) hasta que se normalice la presin arterial y el pulso sea fuerte. El resto se administra en un perodo de 3 h. Tambin se permitir la ingesta libre de agua. Para sustituir las prdidas de potasio se puede aadir cloruro potsico, 10 a 15 mEq/l, a la

solucin i.v., o administrar bicarbonato potsico, 1 ml/kg de solucin con 100 g/l v.o. cada 6 h. Esto tiene especial importancia en los nios, que toleran mal la prdida de potasio. La cantidad de lquido administrada para sustituir las prdidas continuas debe ser igual al volumen de heces medido. La hidratacin adecuada se confirma por una frecuente evaluacin clnica (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia cutnea y diuresis). El plasma, los expansores del plasma y los vasopresores no se deben emplear como sustitutos de la administracin de agua y electrlitos . La administracin oral de una solucin con agua y electrlitos es eficaz para sustituir las prdidas fecales y se puede emplear despus de la rehidratacin i.v. inicial. Tambin es til -a veces como nico medio de rehidratacin- en reas epidmicas donde est limitado el suministro de lquidos parenterales. Los pacientes con deshidratacin leve o moderada, capaces de beber, pueden ser rehidratados con slo la solucin oral (alrededor de 75 ml/kg en 4 h). Aquellos con deshidratacin ms grave necesitan cantidades mayores y pueden recibir el lquido por sonda nasogstrica. La solucin oral recomendada por la OMS contiene 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sdico, 2,9 g de citrato trisdico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato sdico) y 1,5 g de cloruro potsico por litro de agua. Esta solucin se sigue administrando ad libitum despus de la rehidratacin inicial, en cantidades por lo menos iguales a las prdidas continuadas con las heces y los vmitos. Una vez que ceden los vmitos y reaparece el apetito, deben administrarse alimentos slidos. El tratamiento precoz con un antimicrobiano oral efectivo erradica los vibriones, reduce en un 50% el volumen de heces y detiene la diarrea antes de 48 h. La eleccin del antimicrobiano se debe basar en la susceptibilidad de la cepa de V. cholerae aislada en la comunidad. Los frmacos efectivos contra las cepas susceptibles comprenden tetraciclina (500 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h [dosis diaria mxima 2 g] en los nios); doxiciclina (en los adultos es casi tan eficaz una sola dosis de 300 mg v.o.); furazolidona (100 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h para los nios); eritromicina (100 mg 4/d durante 72 h en adultos; 50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis durante 72 h en nios); TMP-SMX (160 mg 2/d [TMP] y 800 mg 2/d [SMX] durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg 2/d [TMP] y 25 mg/kg 2/d [SMX] durante 72 h en los nios), o norfloxacino (400 mg v.o. 2/d en los adultos). Si no se utiliza la tetraciclina, se eliminar el pequeo riesgo de alteracin del color de los dientes por ese frmaco en nios <8 aos. PESTE (Peste bubnica, peste negra) Infeccin aguda grave, que aparece en forma bubnica o neumnica, causada por el bacilo Yersinia pestis. Etiologa y epidemiologa El agente causal, Yersinia pestis (conocido antes como Pasteurella pestis), es un bacilo corto que muestra a menudo tincin bipolar, especialmente con la tincin de Giemsa, y puede tener un aspecto similar al de los alfileres imperdibles. La peste ocurre sobre todo en roedores salvajes (ratas, ratones, ardillas, perros de las praderas); puede ser aguda, subaguda o crnica y urbana (principalmente murina) o salvaje. Se han producido epidemias humanas masivas (p. ej., peste negra de la Edad Media); ms recientemente, la infeccin ha aparecido de forma espordica o en forma de epidemias limitadas. En Estados Unidos, >90% de las infecciones humanas ocurren en los estados sudoccidentales, sobre todo en Nuevo Mxico, Arizona, California y Colorado. La peste bubnica es la forma ms frecuente. La peste se transmite de un roedor al hombre a travs de la picadura de una pulga infectada. La transmisin entre personas ocurre por inhalacin de las gotitas diseminadas con la tos de los enfermos con peste bubnica o septicmica que han desarrollado lesiones pulmonares (peste neumnica primaria). Recientemente, en las reas endmicas de Estados Unidos, algunos casos se han relacionado con animales domsticos, sobre todo gatos. La transmisin puede producirse por mordedura o, si el gato

tiene peste neumnica, por inhalacin de gotitas infectadas. Sntomas y signos En la peste bubnica, el perodo de incubacin vara desde algunas horas hasta 12 d, pero suele ser de 2-5 d. El inicio es brusco, muchas veces con escalofros; la fiebre puede llegar a 39,5-41 C. El pulso es rpido y filiforme; puede haber hipotensin. Junto con la fiebre, o poco despus de ella, aparecen las adenomegalias (bubones). Los ganglios linfticos femorales o inguinales son los que se afectan con mayor frecuencia (50%), seguidos de los axilares (22%), los cervicales (10%) o la afeccin mltiple (13%). En los casos tpicos, los ndulos son extremadamente dolorosos y firmes , rodeados por edema considerable; pueden supurar en la segunda semana. La piel que los recubre aparece lisa y roja, pero no caliente. En el lugar de la picadura aparece, en ocasiones, una lesin cutnea primaria que vara desde una pequea vescula con ligera linfangitis local hasta una escara. Suele observarse intranquilidad, delirio, confusin e incoordinacin. El hgado y el bazo pueden ser palpables. Los leucocitos oscilan entre 10.000 y 20.000/ml, con predominio de neutrfilos maduros e inmaduros. Los ganglios pueden supurar en la segunda semana. La peste neumnica primaria tiene un perodo de incubacin de 2-3 d, tras el cual aparece sbitamente fiebre alta, escalofros, taquicardia y cefalea, a menudo intensa. A las 20-24 h aparece tos, al principio no intensa; el esputo es inicialmente mucoso, pero en seguida muestra un moteado hemorrgico y ms adelante adquiere coloracin rosada uniforme o rojo brillante (parecido al jarabe de frambuesa) y se hace espumoso. Existe taquipnea y disnea, pero no pleuritis. Los signos de consolidacin son raros y quiz no se ausculten estertores. Las radiografas de trax muestran una neumona rpidamente progresiva. La peste septicmica suele ocurrir en la forma bubnica como una enfermedad aguda y fulminante. El 40% de los pacientes presenta dolor abdominal, presumiblemente debido a linfadenopata mesentrica. La peste farngea y la menngea son formas menos comunes. La peste minor, una forma benigna de la peste bubnica, slo suele encontrarse en zonas endmicas. La linfadenitis, la fiebre, la cefalea y la postracin ceden antes de una semana. Diagnstico y pronstico El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo, cultivado a partir de la sangre, el esputo o el aspirado de los ganglios linfticos. Es preferible la aspiracin de un bubn con aguja, puesto que el drenaje quirrgico puede diseminar los bacilos. Y. pestis puede crecer en medios de cultivo ordinarios o aislarse mediante inoculacin en animales (sobre todo en el cobaya). Las pruebas serolgicas incluyen fijacin del complemento, hemaglutinacin pasiva y tincin inmunofluorescente de ganglios, secreciones o tejidos. El antecedente de vacunacin no excluye la posibilidad de peste en el diagnstico diferencial, puesto que la enfermedad clnica puede aparecer en personas vacunadas. La mortalidad oscila alrededor del 60% en los pacientes con peste bubnica no tratados, y la mayora de los fallecimientos se producen por sepsis a los 3-5 d de enfermedad. La mayor parte de los pacientes con peste neumnica no tratados fallecen antes de 48 h desde el comienzo de los sntomas. La peste septicmica puede conducir a la muerte antes de que aparezcan las manifestaciones bubnicas o pulmonares. Profilaxis y tratamiento Es necesario controlar los roedores y usar repelentes para reducir las picaduras de pulgas. Aunque la inmunizacin con la vacuna estndar de bacilos muertos aporta proteccin, la vacunacin no est indicada para la mayora de los viajeros que se trasladan a pases donde se han comunicado casos de la enfermedad. Los viajeros deben considerar la profilaxis con tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h, durante los perodos de exposicin. El tratamiento inmediato reduce la mortalidad a menos del 5%. En la peste septicmica o neumnica, el tratamiento debe empezar en las primeras 24 h con estreptomicina, 30 mg/kg/d i.m. fraccionados en 4

dosis iguales a intervalos de 6 h durante 7-10 d. Muchos mdicos administran dosis iniciales ms altas, hasta 0,5 g i.m. cada 3 h durante 48 h. Un total de 30 mg/kg de tetraciclina administrados en 4 dosis i.v. o v.o. es una alternativa. Aunque no se han realizado estudios clnicos controlados, probablemente tambin sea eficaz la gentamicina. Para la peste menngea se debe administrar cloranfenicol a dosis de carga de 25 mg/kg i.v., seguidos por 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias i.v. o v.o. En Madagascar se ha descrito una cepa del germen resistente a mltiples frmacos. En los enfermos con peste bubnica son adecuadas las precauciones aspticas de rutina. La peste neumnica primaria o secundaria requiere aislamiento estricto del paciente (germen transmitido por el aire). Todos sus contactos deben permanecer bajo control mdico; se les medir la temperatura cada 4 h durante 6 d. Si esto no es posible, como alternativa se puede administrar quimioprofilaxis con tetraciclina (1 g/d v.o. durante 6 d); sin embargo, tal forma de quimioprofilaxis puede conducir a la aparicin de cepas resistentes a mltiples frmacos. MELIOIDOSIS Infeccin humana y de los animales causada por Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei. El microorganismo se puede aislar en el suelo y el agua y es endmico en Australia, sudeste asitico, frica Central, Occidental y Oriental, India y China. Los humanos pueden contraer la melioidosis por contaminacin de abrasiones cutneas o quemaduras, por ingestin o por inhalacin, pero no directamente desde animales infectados ni desde otras personas. En las reas endmicas, la melioidosis afecta frecuentemente a pacientes con SIDA. Sntomas, signos y diagnstico La infeccin puede permanecer latente durante aos, ser asintomtica o presentarse de diversas formas. La infeccin pulmonar aguda es la forma ms comn. Vara desde una enfermedad leve hasta la neumona necrotizante sobreaguda. El comienzo puede ser sbito o gradual, con cefalea, anorexia, dolor torcico pleurtico o sordo y mialgia generalizada. La fiebre suele superar los 39C. La tos, la taquipnea y los estertores son caractersticos; el esputo puede estar manchado de sangre. La radiografa de trax suele mostrar consolidacin del lbulo superior, muchas veces cavitada, que recuerda a la tuberculosis. Tambin puede manifestarse con lesiones nodulares, quistes de paredes finas y derrame pleural. La cifra de leucocitos oscila entre normal y 20.000/ml. La infeccin septicmica diseminada comienza bruscamente con shock sptico y afectacin de mltiples rganos, que se manifiesta por desorientacin, disnea extrema, cefalea intensa, faringitis, dolor en el abdomen superior, diarrea y lesiones cutneas pustulosas. Existe fiebre alta, hipotensin, taquipnea, enrojecimiento eritematoso brillante y cianosis. La hipersensibilidad muscular puede ser notable. A veces se observan signos de artritis o meningitis. Los signos pulmonares pueden faltar o incluir estertores, roncus y roces pleurales. Las radiografas de trax suelen mostrar densidades nodulares irregulares (4 a 10 mm). Quiz se palpen el hgado y el bazo. Con frecuencia son anormales las pruebas de funcin heptica y las cifras de AST y de bilirrubina. El recuento de leucocitos permanece normal o aumenta ligeramente. La infeccin septicmica no diseminada sucede cuando la bacteriemia afecta a un solo rgano. No suele cursar con shock. La infeccin localizada (supurada crnica) causa abscesos secundarios en piel, ganglios linfticos o cualquier otro rgano. La osteomielitis es relativamente comn. Estos pacientes pueden permanecer afebriles. La forma supurada aguda es infrecuente. El cultivo de B. pseudomallei (que crece en la mayora de los medios de laboratorio a las 48-72 h), y las pruebas de hemaglutinacin, aglutinacin y fijacin del complemento en parejas de sueros ayudan a

establecer el diagnstico. Pronstico y tratamiento La mortalidad es inferior al 10%, excepto en la melioidosis septicmica aguda. La infeccin asintomtica no requiere tratamiento. Los pacientes con enfermedad leve pueden ser tratados mediante trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMC), 8 mg/kg/d de TMP y 40 mg/kg/d de SMX (p. ej., 2 tabletas con 80 mg de TMP y 400 mg SMX v.o. 4/d para un adulto de 70 kg), durante un mnimo de 30 d. La enfermedad moderada se puede tratar con ceftazidima, 30 mg/kg cada 6 h i.v. durante 14 d, y despus TMP-SMX durante 30 a 120 d. Es eficaz la amoxicilina/cido clavulnico, 160 mg/kg/d i.v. en 6 dosis fraccionadas administradas cada 4 h (en Estados Unidos no se dispone de la forma i.v.), pero los porcentajes de fracasos resultan ms altos que con la ceftazidima. La infeccin septicmica diseminada se trata con ceftazidima a la dosis indicada ms arriba, que se va disminuyendo conforme mejora la situacin clnica, seguida por TMP-SMX como para los pacientes leves durante 30 a 120 d. INFECCIONES POR PSEUDOMONAS Pseudomonas aeruginosa , un bacilo gramnegativo mvil, es un patgeno oportunista que causa con frecuencia infecciones adquiridas en el hospital. Epidemiologa Pseudomonas es ubicuo y prefiere ambientes hmedos. P. aeruginosa es la especie ms comn. Entre las dems especies capaces de causar infeccin humana se incluyen P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens y P. acidovorans. P. aeruginosa se puede encontrar a veces en las axilas y el rea anogenital de personas con piel normal, pero no se suele aislar en las heces a menos que se estn administrando antibiticos. El microorganismo es un contaminante frecuente de lesiones que contienen grmenes ms virulentos, pero a veces causa infeccin en tejidos expuesto al medio ambiente externo. Las infecciones por Pseudomonas suelen ocurrir en hospitales, donde el microorganismo se encuentra con frecuencia en desages, soluciones antispticas y receptculos de orina. Es posible la transmisin a los pacientes por el personal sanitario, sobre todo en las salas de quemados y la UCI neonatal. Otras especies clasificadas antes como Pseudomonas son patgenos nosocomiales importantes, entre ellas Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. La mayora de las infecciones causadas por P. aeruginosa ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresin de la inmunidad. P. aeruginosa es la segunda causa ms comn de infecciones en la UCI y es una causa frecuente de neumona relacionada con la ventilacin mecnica. Adems de las infecciones adquiridas en el hospital, los pacientes con infeccin por VIH experimentan riesgo de infecciones por P. aeruginosa adquiridas en la comunidad y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infeccin por P. aeruginosa. Las infecciones por Pseudomonas pueden aparecer en muchos lugares anatmicos, incluyendo piel, tejido subcutneo, hueso, odo, ojo, tracto urinario y vlvulas cardacas. La localizacin vara con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. En las quemaduras, la regin por debajo de la escara puede experimentar infiltracin intensa por microorganismos y actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicacin con frecuencia letal. La bacteriemia sin un foco urinario detectable, sobre todo si se debe a especies de Pseudomonas distintas de aeruginosa, sugiere contaminacin de lquidos i.v., frmacos o antispticos usados durante la insercin del catter i.v. En pacientes con infeccin por VIH, Pseudomonas produce a menudo neumona y sinusitis. Sntomas y signos El cuadro clnico depende del lugar afecto. En los pacientes hospitalizados, la infeccin pulmonar puede guardar relacin con intubacin traqueal, traqueostoma o respiracin con presin positiva intermitente, cuando Pseudomonas coloniza la orofaringe junto con otros bacilos gramnegativos. La bronquitis por Pseudomonas es comn en fases avanzadas de la fibrosis qustica ( v. cap. 267); las colonias aisladas

en estos pacientes tienen una caracterstica morfologa mucoide. La positividad de los hemocultivos para Pseudomonas es comn en pacientes con quemaduras o enfermedad maligna subyacente. El cuadro clnico es el de la sepsis por gramnegativos, a veces con ectima gangrenoso, caracterizado por reas de color negro-prpura con alrededor de 1 cm de dimetro, centro ulcerado y eritema adyacente; estas lesiones son ms frecuentes en las axilas y el rea anogenital. Pseudomonas es una causa comn de infeccin del tracto urinario, sobre todo en pacientes sometidos a manipulacin urolgica, con uropata obstructiva (v. cap. 227) o que han recibido antibiticos de amplio espectro. La otitis externa con drenaje purulento, frecuente en climas tropicales, es la forma ms frecuente de infeccin tica por Pseudomonas. Los pacientes diabticos pueden sufrir una forma ms grave, conocida como otitis externa maligna; se manifiesta por dolor auricular intenso, muchas veces con parlisis unilateral de pares craneales, y requiere tratamiento parenteral ( v. cap. 83). La infeccin ocular por Pseudomonas se presenta en general como una lcera corneal, la mayora de las veces despus de un traumatismo, aunque algunos casos han sido atribuidos a contaminacin de las lentes de contacto o del lquido empleado para limpiarlas ( v. cap. 96). El microorganismo se puede encontrar en fstulas, sobre todo despus de traumatismos o punciones profundas en el pie. El drenaje tiene con frecuencia un olor dulzn a frutas. Muchas de esas heridas por puncin conducen a celulitis y osteomielitis por P. aeruginosa, lo que puede requerir desbridamiento quirrgico precoz, adems de antibiticos. Pseudomonas rara vez causa endocarditis, generalmente en vlvulas protsicas de pacientes sometidos a ciruga de corazn abierto o vlvulas naturales de adictos a las drogas i.v. La endocarditis del lado derecho del corazn se puede tratar con frmacos, pero de modo habitual es necesario eliminar la vlvula infectada para obtener la curacin de la infeccin que afecta a la vlvula mitral, a la artica o a vlvulas protsicas. Tratamiento Cuando la infeccin es localizada y externa suele resultar eficaz el tratamiento con irrigaciones de cido actico al 1% o con frmacos tpicos como la polimixina B o la colistina. Se deben desbridar el tejido necrtico y drenar los abscesos. Cuando es necesario el tratamiento parenteral, la tobramicina o la gentamicina, 5 mg/kg/d en dosis fraccionarias, curan la mayora de las infecciones del tracto urinario por Pseudomonas. Una vez que se obtiene respuesta clnica, la dosis se puede disminuir a 3 mg/kg/d para minimizar los efectos adversos. Se deben usar dosis ms bajas en pacientes con insuficiencia renal. Para tratar las infecciones por Pseudomonas con resistencia mediada por enzimas a la tobramicina y la gentamicina, se utiliza la amikacina. Muchos expertos recomiendan tratar las infecciones graves por Pseudomonas con un aminoglucsido ms un b-lactmico antipseudomonas. Varias penicilinas, entre ellas ticarcilina, piperacilina, mezlocilina y azlocilina, son eficaces contra Pseudomonas. Entre los dems frmacos con excelente actividad se incluyen ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem y ciprofloxacino. La ticarcilina se suele administrar a dosis de 16 a 20 g/d i.v. La piperacilina, la azlocilina, la cefepima, la ceftazidima, el meropenem y el imipenem son activos in vitro contra algunas cepas resistentes a la ticarcilina. Para las infecciones sistmicas o en los pacientes granulocitopnicos se debe combinar un aminoglucsido activo contra Pseudomonas con una penicilina antipseudomonas. En pacientes neutropnicos con insuficiencia renal se pueden utilizar combinaciones sin aminoglucsidos, por ejemplo dos betalactmicos o un betalactmico ms una fluoroquinolona. Las infecciones del tracto urinario se pueden tratar muchas veces con indanil carbenicilina oral, con ciprofloxacino o con otra fluoroquinolona. Sin embargo, las fluoroquinolonas no se deben emplear en los nios, debido a los efectos adversos potenciales sobre el cartlago. Cuando se utilizan dos frmacos antipseudomonas, disminuye el riesgo de aparicin de cepas resistentes en el tratamiento. INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER Los microorganismos del gnero Campylobacter son bacilos gramnegativos mviles, curvos, microaerfilos, que pueden causar tromboflebitis sptica, bacteriemia, endocarditis, osteomielitis,

infeccin de articulaciones protsicas y diarrea. Epidemiologa Se cree que existen tres especies patgenas para los humanos. C. fetus subespecie fetus causa tpicamente bacteriemia en personas adultas, muchas veces cuando existen enfermedades subyacentes predisponentes, como diabetes, cirrosis o neoplasias malignas. Estos grmenes pueden producir tambin infecciones recurrentes, difciles de tratar, en pacientes con deficiencias de inmunoglobulinas. C. jejuni puede provocar meningitis en lactantes, y C. jejuni y C. coli causan diarrea en pacientes de cualquier edad. Las especies de Campylobacter son patgenos bacterianos aislados con frecuencia de las que C. jejuni representa ms del 90% de los aislados en pacientes con diarrea infecciosa. El contacto con animales infectados, salvajes o domsticos, y la ingestin de alimentos (sobre todo pollo poco cocinado) o agua contaminados, han sido implicados como causas de epidemias; sin embargo, la fuente de infeccin no se aclara muchas veces en los casos espordicos. Existe una relacin entre epidemias veraniegas de diarrea por C. jejuni y el desarrollo subsiguiente (en hasta el 30% de los casos) de sndrome de Guillain-Barr. Otra especie, conocida en principio como C.pylori, pero denominada ahora Helicobacter pylori, guarda relacin con gastritis, enfermedad ulcerosa pptica y cncer gstrico; se estudia en Gastritis no erosiva, captulo 23. Sntomas, signos y diagnstico El cuadro ms comn es el de enteritis. Esta forma de enteritis recuerda a la salmonelosis o la shigelosis y afecta a todas las edades, pero la incidencia parece ser mxima en individuos entre 1 y 15 aos. La diarrea es acuosa y a veces sanguinolenta; se observan leucocitos en las extensiones teidas de heces. La fiebre de 38 a 40 C, que tiene un curso recurrente o intermitente, es la nica manifestacin constante de la infeccin sistmica por Campylobacter, aunque resultan frecuentes el dolor abdominal y la hepatoesplenomegalia. La infeccin se puede presentar tambin como endocarditis bacteriana subaguda, artritis sptica, meningitis o FOD indolente. El diagnstico, en particular para distinguir entre infeccin por Campylobacter y colitis ulcerosa (v. cap. 31), requiere estudio microbiolgico. Campylobacter se puede recuperar a partir de la sangre y de varios lquidos corporales usando medios de cultivo estndar, pero el aislamiento en las heces requiere medios selectivos: medio de Skirrow, que utiliza agar sangre de caballo lisada al 7% aadiendo vancomicina, polimixina B y trimetoprima. Tratamiento El ciprofloxacino, 500 mg v.o. 3/d durante 5 d, o la azitromicina, 500 mg/d durante 3 d, erradican los microorganismos en la mayora de los casos. La eritromicina, 1 a 2 g/d v.o. en 4 tomas fraccionarias, es tambin eficaz en el tratamiento de la diarrea por Campylobacter. En los pacientes con infecciones extraintestinales, el tratamiento debe ser prolongado (2 a 4 sem) para prevenir las recidivas. INFECCIONES POR VIBRIO NO PRODUCTORES DE CLERA Estos vibriones son distintos bioqumica o serolgicamente de Vibrio cholerae y producen infecciones de heridas, sepsis intestinal o diarrea, dependiendo de la especie participante. Etiologa y epidemiologa Los vibriones no productores de clera son V.parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no aglutinables. V. parahaemolyticus es un organismo haloflico causante de diarrea epidmica transmitida por alimentos (alimentos marinos no bien cocinados, en general gambas) en Japn y las zonas costeras de Estados Unidos. El microorganismo no produce enterotoxina ni invade el torrente sanguneo, pero daa la mucosa intestinal. Las infecciones graves por

vibriones no aglutinables se han descrito habitualmente en pacientes con enfermedad heptica y otras inmunodeficiencias, aunque personas por lo dems sanas pueden desarrollar infeccin grave. V. alginolyticus y V. vulnificus no producen enteritis, pero pueden causar infeccin de heridas contaminadas por agua de mar. Sntomas, signos y diagnstico Tras un perodo de incubacin de 15 a 24 h, la enfermedad comienza de forma aguda con retortijones abdominales, diarrea acuosa (las heces pueden ser sanguinolentas y contener leucocitos polimorfonucleares), tenesmo, debilidad y a veces fiebre poco intensa. Los sntomas ceden de modo espontneo en 24 a 48 h. Los vibriones no aglutinables pueden producir una enfermedad similar al clera, y se han aislado de la sangre y de heridas. Las heridas infectadas por agua de mar de zonas clidas pueden desarrollar celulitis que progresa con rapidez y en algunos casos conduce a fascitis necrotizante con tpicas lesiones bullosas hemorrgicas. Cuando es ingerido por un husped comprometido (enfermedad heptica crnica o inmunodeficiencia), V. vulnificus cruza la mucosa intestinal sin causar enteritis y produce septicemia con mortalidad alta. Las infecciones de heridas y del torrente sanguneo se diagnostican fcilmente con los cultivos rutinarios. Cuando se sospecha infeccin intestinal, los microorganismos de gnero Vibrio se pueden cultivar en las heces utilizando un medio con tiosulfato, citrato, sales biliares y sucrosa. Los alimentos marinos contaminados tambin proporcionan cultivos positivos. Prevencin y tratamiento Los pacientes con riesgo alto de heridas cutneas deben evitar la manipulacin de alimentos marinos crudos y el contacto con agua de mar. Las infecciones por vibriones no productores de clera se pueden tratar con una sola dosis de ciprofloxacino, 1 g v.o., o de doxiciclina, 300 mg v.o. La enfermedad diarreica exige atencin cuidadosa para sustituir las prdidas de volumen y de electrlitos. Los pacientes con fascitis necrotizante requieren desbridamiento quirrgico, adems de antibiticos.

CAUSADAS POR BACILOS ANAEROBIOS

INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS Los clostridios son bacilos grampositivos anaerobios esporulados, abundantes en el polvo, el suelo, la vegetacin y el tracto gastrointestinal de los humanos y los animales. Aunque se han identificado casi 100 especies de Clostridium, slo 25 a 30 son causas frecuentes de enfermedad humana o animal. Las manifestaciones ms frecuentes de la colonizacin por clostridios en humanos consisten en intoxicacin alimentaria autolimitada leve (v. Intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, cap. 28) y contaminacin accidental de heridas. Las enfermedades graves por clostridios, incluyendo gangrena gaseosa (mionecrosis), ttanos (v. ms adelante) y botulismo ( v. cap. 28), son relativamente raras pero pueden producir la muerte. Aparecen despus de traumatismos, inyeccin de drogas o ingestin de alimentos enlatados en el hogar. Las especies patgenas, en sus formas vegetativas, producen varias exotoxinas neurales y con capacidad de destruccin tisular, que han sido caracterizadas bioqumica y serolgicamente. Las especies de Clostridium forman parte de la flora normal, sobre todo en el colon. Los clostridios se pueden convertir en patgenos cuando los tejidos experimentan disminucin del potencial de oxidacin-reduccin, aumento de la concentracin de lactato y descenso del pH. Tal medio ambiente anaerobio anormal se puede deber a insuficiencia arterial primaria o a traumatismos graves con lesiones penetrantes y aplastamiento. Cuanto ms grave y profunda es la herida, mayor es la tendencia al desarrollo de infeccin anaerobia, sobre todo si se ha producido contaminacin por partculas extraas, aunque sea mnima.

La infeccin por clostridios es un problema nosocomial cada vez mayor, sobre todo durante el postoperatorio y en pacientes inmunocomprometidos. La sepsis clostridiana grave puede complicar la obstruccin y la perforacin de intestino. La tabla 157-2 enumera alguno de los procesos relacionados con infecciones por clostridios.

Ttanos (Trismus) Enfermedad infecciosa aguda causada por Clostridium tetani y caracterizada por espasmos tnicos intermitentes de los msculos voluntarios; el espasmo de los maseteros es responsable del trismus. Epidemiologa y patogenia El ttanos causa 50.000 fallecimientos anuales en todo el mundo. En Estados Unidos, los pacientes ancianos estn especialmente predispuestos al desarrollo de ttanos, y lo mismo sucede en pacientes con quemaduras, heridas quirrgicas o historia de abuso de drogas inyectables. La infeccin puede aparecer tambin despus del parto en el tero (ttanos materno) y en el ombligo del recin nacido (ttanos neonatal). La enfermedad clnica no confiere inmunidad. El ttanos es una enfermedad prevenible importante, sobre todo la forma neonatal en pases subdesarrollados. Las manifestaciones del ttanos estn causadas por una exotoxina (tetanospasmina) elaborada por C. tetani, un bacilo fino, mvil, grampositivo, anaerobio y esporulado. Las esporas permanecen viables durante aos y se pueden encontrar en el suelo y en los excrementos de los animales. El ttanos puede ser secundario a heridas banales o incluso inaparentes, si el contenido de oxgeno de los tejidos lesionados es bajo. La toxina puede llegar al SNC a lo largo de los nervios motores perifricos o ser transportada por el torrente sanguneo hasta el tejido nervioso. La tetanospasmina se une a las membranas con ganglisidos de las sinapsis nerviosas, donde bloquea la liberacin del transmisor inhibidor desde los terminales nerviosos, causando as espasticidad tnica generalizada, habitualmente superpuesta a convulsiones tnicas generalizadas. Una vez fijada, la toxina no puede ser neutralizada. Sntomas y signos El perodo de incubacin oscila entre 2 y 50 d (media 5 a 10 d). El sntoma inicial ms frecuente es la rigidez mandibular. Entre los dems sntomas se incluyen dificultad para deglutir, inquietud, irritabilidad, rigidez del cuello, los brazos o las piernas, cefalea, fiebre, molestias farngeas, escalofros y espasmos tnicos. Ms adelante aparece dificultad para abrir la boca (trismus) y espasmo de los msculos faciales, que origina una expresin caracterstica con sonrisa fija y cejas elevadas (risa sardnica). Es posible la rigidez o el espasmo de los msculos abdominales, cervicales y de la espalda, incluso con opisttonos. El espasmo de los esfnteres causa retencin urinaria o estreimiento. La disfagia puede interferir con la alimentacin. Los caractersticos espasmos tnicos generalizados dolorosos, con sudacin profusa, son precipitados por estmulos menores, como una corriente de aire, un ruido o leves movimientos de la cama. El estado mental permanece alerta al principio, pero tras los repetidos espasmos puede llegarse al coma. Durante los espasmos generalizados, el paciente es incapaz de hablar o gritar debido a rigidez de la pared torcica o el espasmo de la glotis. Esta ltima anomala interfiere con la respiracin y puede

causar cianosis o asfixia mortal. La causa inmediata de la muerte puede no ser aparente. La temperatura del paciente aumenta poco, excepto cuando existe una complicacin infecciosa, como la neumona. Aumentan la frecuencia del pulso y la de la respiracin. Los reflejos estn con frecuencia exaltados. Es habitual una moderada leucocitosis. Puede producirse ttanos localizado, con espasticidad de un grupo de msculos cerca de la herida, sin trismus. La espasticidad puede persistir durante semanas. El ttanos ceflico, ms comn en nios, se asocia con otitis media crnica; la incidencia resulta mayor en frica y en India. Se pueden afectar todos los pares craneales, en especial el VII. El ttanos ceflico se puede convertir en generalizado. Se ha descrito sordera perceptual bilateral despus del ttanos en el recin nacido. Diagnstico El antecedente de una herida en un paciente con rigidez o espasmo muscular proporciona un indicio diagnstico. El ttanos se puede confundir con la meningoencefalitis bacteriana o vrica, pero la combinacin de sensorio intacto, LCR normal y espasmo muscular sugiere ttanos. El ttanos se debe distinguir del absceso periamigdalino o retrofarngeo y de otras causas locales. Las fenotiacinas pueden inducir una rigidez similar a la tetnica. C. tetani se puede cultivar a veces en muestras de la herida, pero su ausencia no excluye el diagnstico. Pronstico La mortalidad del ttanos a nivel mundial es del 50%, y resulta ms alta en pacientes muy jvenes o ancianos y en los adictos a las drogas. El pronstico es peor en los casos con perodo de incubacin corto, cuando los sntomas progresan con rapidez o si se retrasa el tratamiento. La evolucin tiende a ser menos grave cuando no existe un foco de infeccin demostrable. Profilaxis La vacunacin antitetnica primaria con toxoide lquido o adsorbido es superior a la administracin de antitoxina al producirse la lesin. Las recomendaciones sobre vacunacin rutinaria contra la difteria, el ttanos y la tosferina (DTP), y sobre las dosis de refuerzo, se discuten en Vacunaciones infantiles, captulo 256. La vacunacin de una mujer embarazada proporciona al feto inmunidad tanto activa como pasiva, y se debe administrar a los 5-6 meses de gestacin, con una dosis de refuerzo a los 8 meses. La administracin de toxoide a la madre a los 6 meses de embarazo proporciona inmunidad pasiva al feto. Los pacientes que han recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos no necesitan una dosis adicional en el momento de la lesin (v. tabla 157-3). Cuando la ltima inmunizacin se administr hace ms de 5 aos, se debe inyectar una dosis de refuerzo de 0,5 ml de toxoide tetnico. Los pacientes no vacunados previamente deben recibir 250 a 500 U de inmunoglobulina antitetnica. (Se necesita una dosis mayor para las heridas ms graves.) Al mismo tiempo se administra la primera de tres dosis de 0,5 ml de vacuna s.c. o i.m. en otro lugar. La segunda y tercera dosis de toxoide se administran a intervalos mensuales. La antitoxina tetnica, 3.000 a 5.000 U i.m., slo se debe usar si no se dispone de inmunoglobulina antitetnica. (Advertencia: la antitoxina tetnica se prepara con suero de caballo o de oveja, v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148, para precauciones necesarias.)

Tratamiento El tratamiento conlleva el mantenimiento de una va area permeable; administracin precoz y correcta de inmunoglobulina srica humana; neutralizacin de la toxina todava no fijada; evitar la produccin de ms toxina; dar sedacin; controlar los espasmos musculares, la hipertona, el equilibrio de lquidos y la infeccin intercurrente, y suministrar cuidados continuados de enfermera. Principios generales. El paciente debe permanecer en una habitacin tranquila. En casos moderados o graves ser intubado. Se realizar una traqueotoma si se espera que la intubacin sea prolongada (ms de 7 d). Puede ser necesaria la ventilacin mecnica, que es esencial en los casos con necesidad de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos musculares, que impidan la respiracin. La hiperalimentacin i.v. previene el peligro de aspiracin secundaria a la alimentacin por sonda nasogstrica. Puesto que el estreimiento es habitual, las heces se mantendrn blandas; una sonda rectal puede ayudar a controlar la distensin abdominal. El sondaje vesical es necesario si se produce retencin urinaria. La fisioterapia torcica, los cambios de postura frecuentes y la tos forzada son esenciales para prevenir la neumona. Muchas veces es necesaria la analgesia con narcticos. Los pacientes con ttanos prolongado pueden mostrar labilidad e hiperactividad marcadas del sistema nervioso simptico, incluyendo perodos de hipertensin, taquicardia e irritabilidad miocrdica. Est indicada la monitorizacin electrocardiogrfica continua y pueden ser necesarios a- o b-bloqueantes (p.ej., propranolol, labetalol) o la betanidina. El paciente recibir un ciclo completo de vacunacin con toxoide tras la recuperacin. Antitoxina. El beneficio del antisuero depende de la cantidad de tetanospasmina ya fijada a las membranas sinpticas. Para los adultos, se recomienda en general una sola inyeccin de 3.000 U de inmunoglobulina antitetnica, con lmites entre 1.500 y 10.000 U, dependiendo de la gravedad de la herida. Puesto que el nivel de antitoxina en el suero del paciente no se mantiene bien y existe riesgo considerable de enfermedad del suero, la antitoxina de origen animal es mucho menos recomendable. Si fuese necesario utilizar suero de caballo, la dosis usual es de 50.000 U i.m. o i.v. (Advertencia: v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148.) Cuando se considera necesario, la inmunoglobulina o la antitoxina se pueden inyectar directamente en la herida, pero esto no es tan importante como el cuidado directo de sta. Tratamiento de la herida. Puesto que la suciedad y el tejido muerto favorecen la multiplicacin de C. tetani, es esencial el desbridamiento completo precoz, sobre todo en las heridas punzantes profundas. La penicilina y las tetraciclinas resultan eficaces contra C. tetani, pero no pueden sustituir al desbridamiento correcto ni a la inmunizacin. Tratamiento de los espasmos musculares. Las benzodiacepinas, la clorpromacina y los barbitricos de accin corta ayudan a reducir la excesiva neuroexcitabilidad y el espasmo muscular. El diazepam puede controlar las convulsiones, disminuir la rigidez muscular e inducir sedacin. La dosificacin es variable y requiere titulacin meticulosa y observacin intensiva. Los casos ms graves pueden necesitar 10 a 20 mg i.v. cada 3 h. Los menos graves se pueden controlar con 5 a 10 mg v.o. cada 2 a 4 h. La dosis para los lactantes >30 d es de 1 a 2 mg i.m. o i.v., repetidos lentamente cada 3 o 4 h si es necesario. En los nios >5 aos se administran 5 a 10 mg i.m. o i.v. cada 2 a 4 h. El diazepam quiz no impida los espasmos reflejos, y la respiracin eficaz puede exigir bloqueo neuromuscular con un frmaco tipo curare, como el bromuro de pancuronio o el bromuro de vecuronio (la d-tubocurarina, en contraste con el bromuro de pancuronio, puede inducir liberacin de histamina con hipotensin indeseable). El uso de piridoxina para reducir los espasmos e incluso la mortalidad en el ttanos neonatal ha sido muy limitado pero esperanzador. Antibiticos. Aunque el papel del tratamiento antibitico es pequeo comparado con el desbridamiento de la herida y las medidas generales, se deben administrar penicilina G, 2 millones U i.v. cada 6 h, o tetraciclina, 500 mg i.v. cada 6 h, durante 10 d. Los nios deben recibir penicilina G, 100.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis, o tetraciclina, 30 a 40 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias (nios mayores de 7 aos; la tetraciclina se debe evitar en nios <7 aos). Tambin es eficaz el metronidazol, 30 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias. Una cantidad mayor de tejido isqumico justifica una dosis ms alta en todos los

pacientes. No es probable que ningn antibitico prevenga las infecciones secundarias (p. ej., neumona); si aparecen, se deben tomar muestras para cultivos y pruebas de sensibilidad, y si es necesario se administrar un antibitico apropiado. Infeccin uterina por clostridios Las infecciones por clostridios pueden causar abscesos tubo-ovricos y uterinos sin signos de toxicidad general. La infeccin uterina seria puede ser una complicacin del aborto sptico; en raras ocasiones es secundaria al parto o a la ciruga plvica relativamente no complicada. En los casos tpicos, la enferma presenta fiebre y estado txico, los loquios tienen un olor ftido y el tero aparece hipersensible. A veces se escapa gas a travs del crvix. Es posible la aparicin de anemia hemoltica a consecuencia de la septicemia y por el efecto de la exotoxina lecitinasa sobre la membrana de los hemates. La hemlisis intensa y la toxicidad coexistente pueden conducir a insuficiencia renal aguda. La mortalidad oscila en estos casos alrededor del 50%. El diagnstico precoz requiere un alto ndice de sospecha. Estn indicadas las tinciones de Gram y los cultivos precoces y repetidos de los loquios y la sangre, aunque C. perfringens se puede aislar a veces en la vagina y los loquios de mujeres sanas. Las radiografas quiz demuestren produccin local de gas. El tratamiento comprende desbridamiento mediante legrado y administracin de penicilina G, 20 millones U/d por lo menos durante una semana. Puede ser necesaria la histerectoma, que a veces tiene un efecto salvador si el desbridamiento resulta insuficiente. En los casos con necrosis tubular aguda es necesaria la dilisis renal. No se ha demostrado la utilidad del oxgeno hiperbrico (v. ms adelante). Infecciones de heridas por clostridios Las infecciones de heridas por clostridios se pueden manifestar por celulitis local contenida, miositis local o diseminada o, en los casos ms graves, mionecrosis progresiva (gangrena gaseosa). La infeccin aparece horas o das despus del traumatismo, de modo habitual en una extremidad con tejidos desvitalizados por aplastamiento intenso o traumatismo penetrante. Se puede producir una mionecrosis o miositis diseminada similar en heridas operatorias, sobre todo en pacientes con enfermedad vascular oclusiva subyacente. Las infecciones de heridas por anaerobios, en particular las debidas a especies de Clostridium, pueden progresar desde la lesin inicial, a travs de las fases de celulitis, miositis y mionecrosis con shock, delirio txico y por ltimo muerte al cabo de uno o varios das. La celulitis por clostridios (celulitis anaerobia) aparece como una infeccin localizada en una herida superficial, de modo habitual 3 d tras el traumatismo inicial. La infeccin se puede diseminar en forma extensa a lo largo de los planos de las fascias, muchas veces con crepitacin evidente y abundantes burbujas de gas, pero la toxicidad es mucho menos grave que en la mionecrosis extensa. Con frecuencia se observan bullas con exudado pardo, seroso y maloliente. La alteracin del color y el edema marcado de la extremidad son raros. Las infecciones por clostridios relacionadas con oclusin vascular primaria de una extremidad, rara vez se extienden ms all de la lnea de demarcacin o progresan hasta la mionecrosis txica grave. La miositis por clostridios profunda, inicialmente localizada, se disemina con rapidez. Las toxinas producen un medio ambiente anaerobio, con edema, dolor, formacin de gas y mionecrosis subsiguiente, muchas veces con una espectacular progresin en cuestin de horas. En la mionecrosis (gangrena gaseosa), el exudado es seroso y pardo pero no siempre maloliente. En alrededor del 80% de los casos se palpa crepitacin gaseosa en fases avanzadas de la evolucin. La zona de la herida puede aparecer plida al principio, pero se convierte en roja o bronceada y por ltimo adquiere un tono verde negruzco. El estado txico aumenta cada vez ms y aparecen shock e insuficiencia renal, aunque es frecuente que el paciente permanezca alerta hasta la fase terminal. A diferencia de la infeccin uterina por clostridios, la septicemia y la hemlisis franca son raras en la

gangrena gaseosa de las extremidades, incluso en pacientes con enfermedad terminal. Siempre que aparece hemlisis masiva se puede esperar una mortalidad del 70 al 100% en los casos con insuficiencia renal aguda y septicemia. La sospecha y la intervencin precoces son esenciales. La celulitis por anaerobios responde siempre al tratamiento; sin embargo, la miositis establecida y progresiva con toxemia sistmica tiene una mortalidad 20%. Diagnstico Aunque los cuadros clnicos de la celulitis localizada, la miositis y la mionecrosis diseminada pueden ser suficientemente especficos para permitir el diagnstico y el tratamiento, el diagnstico cierto requiere con frecuencia exploracin quirrgica concienzuda y valoracin visual de los tejidos. Por ejemplo, el tejido muscular aparece necrtico en la mionecrosis. El msculo afecto pierde su brillo y muestra coloracin primero rosa, despus roja intensa y por ltimo gris verdosa o prpura moteada. Las radiografas pueden demostrar formacin local de gas, y la TC y la RM pueden ayudar a delinear la extensin de la necrosis y la formacin de gas. Se deben hacer cultivos del exudado de la herida para grmenes aerobios y anaerobios; los clostridios se pueden aislar en cultivo puro o asociados con otros anaerobios y/o con aerobios. Las extensiones muestran clostridios grampositivos. En los casos tpicos se observan pocos leucocitos polimorfonucleares en el exudado y es posible demostrar glbulos de grasa libres con la tincin de rojo Sudn. Muchas heridas, en particular las abiertas, experimentan contaminacin por clostridios tanto patgenos como no patgenos, sin evidencia de enfermedad invasiva. El significado de tal hallazgo se debe determinar por la clnica. Diagnstico diferencial Otras bacterias anaerobias y aerobias, entre ellas las componentes de la familia Enterobacteriaceae y especies de Bacteroides, Streptococcus y Staphylococcus, aisladas o en diversas combinaciones, causan con frecuencia celulitis grave similar a la producida por clostridios, fascitis extensa o gangrena gaseosa en heridas traumticas o quirrgicas. Si abundan los polimorfonucleares y las extensiones muestran muchas cadenas de cocos, se debe sospechar infeccin por estafilococos o por estreptococos anaerobios. Los bacilos gramnegativos abundantes pueden indicar infeccin por alguna de las enterobactericeas o una especie de Bacteroides (v. tambin Infecciones anaerobias mixtas, ms adelante). La deteccin de toxinas antignicas especficas en la herida o en la sangre slo tiene utilidad en los raros casos de botulismo de heridas. Tambin pueden existir clostridios sin que necesariamente sean patgenos. Tratamiento El tratamiento depende de la gravedad y la localizacin de la infeccin. El hallazgo incidental de clostridios en los cultivos, sin evidencia clnica deinfeccin anaerobia, no requiere tratamiento. Sin embargo, cuando hay infeccin clnica se debe iniciar sin retraso el tratamiento antibitico emprico. El drenaje y el desbridamiento concienzudos son con frecuencia ms importantes que los antibiticos. La penicilina G sigue siendo el frmaco de eleccin contra los clostridios; para la celulitis grave y para la mionecrosis se administrarn inmediatamente 10 a 20 millones U/d i.v. Aunque la resistencia es rara, se ha observado resistencia relativa en algunas cepas de C. ramosum. El metronidazol proporciona efectividad equivalente en el tratamiento de la infeccin por clostridios. Aunque el cloranfenicol y el metronidazol son activos contra la mayora de las bacterias anaerobias, entre ellas los clostridios, algunas cepas de clostridios se muestran resistentes a la eritromicina, la tetraciclina y la clindamicina. El uso precoz de antibiticos de amplio espectro (p. ej., ticarcilina con clavulanato potsico o ampicilina con sulbactam) est justificado cuando coexisten otros anaerobios y aerobios. Una cefalosporina de tercera generacin o la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido son eficaces en algunas infecciones mixtas por clostridios, pero esos antibiticos poseen actividad relativamente menor, y los clostridios

pueden ser resistentes a los aminoglucsidos. En el botulismo de las heridas tiene valor la administracin precoz de antitoxina especfica o polivalente (v. Botulismo, cap. 28). El tratamiento con O2 hiperbrico puede ser til en la mionecrosis extensa, sobre todo de las extremidades, como complemento a los antibiticos y la ciruga. Al parecer, el O 2 hiperbrico puede salvar tejido y disminuir tanto la mortalidad como la morbilidad si se administra pronto. Enteritis necrotizante Inflamacin del intestino delgado y grueso, causada por C. perfringens. Adems de la intoxicacin alimentaria por C. perfringens, los clostridios producen en ocasiones enfermedad inflamatoria aguda, a veces necrotizante, del intestino delgado y grueso. Tales entoroxemias clostridianas pueden aparecer como casos aislados o en forma de epidemias, y al parecer pueden deberse, al menos en parte, a la ingestin de carne contaminada. Se ha descrito un proceso similar en pacientes tratados por leucemia. Una enfermedad conocida en Nueva Guinea como pigbel se debe probablemente a la carne de cerdo contaminada por C. perfringens tipo C; el cuadro clnico vara desde la diarrea leve hasta la toxemia fulminante con deshidratacin, shock y a veces muerte. Los recin nacidos y los nios pequeos parecen experimentar mayor riesgo que los adultos. Se ha descrito relacin con la anorexia nerviosa en nios mayores. Se dispone de una vacuna experimental de toxoide, todava no comercializada. La enteritis necrotizante ocurre en poblaciones con deficiencia de protenas, mala higiene alimentaria, episodios de comilonas de carne y dietas que contienen inhibidores de la tripsina, por ejemplo en Nueva Guinea, ciertas zonas de frica, Amrica Central, Amrica del Sur y Asia. La enterocolitis necrotizante (ECN) neonatal, que ocurre en unidades de cuidados intensivos neonatales, puede estar causada por C. perfringens, C. butyricum o C. difficile, aunque se necesitan ms estudios para aclarar el papel de esos microorganismos (v. Enterocolitis necrotizante, cap. 260). Diarrea inducida por C. difficile C. difficile, la causa inmediata de la colitis relacionada con antibiticos ( v. cap. 29), es tambin una causa cada vez ms frecuente de diarrea nosocomial. La diarrea inducida por C. difficile aparece en casos aislados y en forma de brotes epidmicos, y se contagia de persona a persona. Afecta hasta al 8% de los pacientes hospitalizados y es responsable del 20 al 30% de las diarreas nosocomiales. La edad extrema, la enfermedad subyacente grave, la estancia hospitalaria prolongada y la residencia en asilos son factores de riesgo. El germen produce una citotoxina y una enterotoxina. Los cambios de la flora gastrointestinal inducidos por antibiticos son el principal factor predisponente del husped. La historia natural vara desde un estado de portador asintomtico, sobre todo en lactantes y ancianos, hasta una grave colitis necrotizante. Rara vez se produce diseminacin tisular limitada, as como sepsis y abdomen agudo. Son tpicas las heces poco formadas (no lquidas), la presencia de leucocitos fecales y el tratamiento previo con cefalosporinas. Los pacientes asintomticos con colonizacin de las heces por C. difficile superan en proporcin de 3:1 a los pacientes con sntomas. Se ha descrito artritis reactiva despus de la diarrea inducida por C. difficile. El diagnstico se establece en general por deteccin de la toxina de C. difficile en las heces. Suele ser suficiente con una sola muestra, pero se deben enviar muestras repetidas cuando la sospecha es alta y la primera muestra resulta negativa. Las medidas de control de la infeccin son vitales para reducir la diseminacin de C. difficile desde los trabajadores sanitarios a los pacientes y el contagio entre pacientes. Los tipos epidemiolgicos moleculares de patrones de ADN pueden ayudar en la determinacin de la diseminacin clonal. La disminucin del uso de la clindamicina en los hospitales ha

reducido la incidencia. Entre el 15 y el 20% de los pacientes experimentan recidivas. El metronidazol oral, 250 a 500 mg cada 6 h, es el frmaco de eleccin. Si no se obtiene respuesta o la enfermedad recidiva, se puede repetir el metronidazol oral a la misma dosis durante 21 d, o se puede administrar vancomicina oral, 125 a 500 mg cada 6 h durante 10 d. Algunos pacientes requieren bacitracina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 10 d, resina de colestiramina o levadura Saccharomyces boullardii. Cuando fracasan todos los tratamientos, algunas publicaciones aisladas apoyan el empleo de enemas fecales (un enema con heces de un donante no infectado para reponer la flora normal del colon) para erradicar la colitis por C. difficile. En unos pocos pacientes ha sido necesaria la colectoma total para obtener la curacin. ACTINOMICOSIS Enfermedad infecciosa crnica causada por Actinomyces israelii y caracterizada por formacin de mltiples fstulas de drenaje. Etiologa Los microorganismos grampositivos anaerobios causales, especies de Actinomyces o de Propionobacterium (sobre todo A. israelii), son comensales frecuentes en las encas, las amgdalas y los dientes. Sin embargo, muchas de estas infecciones, quiz la mayora, son polimicrobianas, y resulta frecuente cultivar otras bacterias (anaerobios orales, estafilococos, estreptococos, enterobactericeas) en las muestras de las lesiones. La actinomicosis es ms frecuente en varones adultos. La puerta de entrada ms comn en la forma cervicofacial es un diente con caries; en la forma torcica, la enfermedad pulmonar se debe a la aspiracin de secreciones orales; en la forma abdominal se considera probable que la enfermedad se deba a fisuras en la mucosa de un divertculo o del apndice, o a traumatismo; en la forma pelviana localizada, la actinomicosis representa una complicacin de ciertos tipos de dispositivos intrauterinos (DIU). Rara vez se produce diseminacin desde los focos primarios, probablemente por va hematgena. Sntomas y signos La lesin caracterstica es un rea indurada con mltiples abscesos pequeos comunicantes, rodeados por tejido de granulacin. Las lesiones tisulares tienden a formar tractos fistulosos que comunican con la piel y drenan un exudado purulento con grnulos amarillos, como de azufre. La infeccin se extiende al tejido contiguo, pero rara vez se disemina por va hematgena. Tambin suelen existir otras bacterias anaerobias. La forma cervicofacial suele comenzar como una pequea tumefaccin dura y plana, acompaada o no de dolor, bajo la mucosa oral o la piel del cuello, o como una tumefaccin subperistica de la mandbula. Ms adelante aparecen reas blandas que se transforman en senos y fstulas; el exudado contiene los caractersticos granos de azufre (redondeados o esfricos, en general de color amarillo y con dimetro de hasta 1 mm). Se pueden afectar las mejillas, la lengua, la faringe, las glndulas salivares, los huesos craneales, las meninges o el encfalo, de modo habitual por extensin directa. En la forma abdominal se afectan el intestino (en general el ciego y el apndice) y el peritoneo. Son datos caractersticos la fiebre, el dolor, los vmitos, la diarrea o el estreimiento y la emaciacin. Aparecen una o varias masas abdominales con signos de obstruccin intestinal parcial. Se pueden formar senos de drenaje y fstulas intestinales, que quiz se extiendan hasta la pared abdominal. En la forma torcica, la afectacin pulmonar recuerda a la tuberculosis. Se puede producir afectacin extensa antes de que aparezcan dolor torcico, fiebre y tos con expectoracin. Es posible la perforacin de la pared torcica con senos de drenaje crnicos. En la forma generalizada, la infeccin se extiende por va hematgena a la piel, los cuerpos vertebrales, el encfalo, el hgado, el rin, el urter y (en las mujeres) los rganos pelvianos. Pueden aparecer

numerosos y diversos sntomas de infeccin, como dolor de espalda, cefalea, molestias abdominales y dolor en la regin inferior del abdomen, relacionados con cualquiera de esas localizaciones. Existe una forma pelviana comn, sobre todo en las mujeres. Los sntomas comprenden exudado vaginal y dolor pelviano o en el abdomen inferior. Diagnstico El diagnstico se basa en los sntomas, las anomalas radiogrficas y la identificacin de A. israelii en el esputo, el pus o la muestra de biopsia. En el pus o en los tejidos, el microorganismo aparece como masas enmaraadas de filamentos ondulados, ramificados o no ramificados, o como grnulos de azufre caractersticos. Estos grnulos consisten en una masa central de filamentos bacterianos entrelazados, piocitos y detritos, y una zona media de filamentos entrelazados, rodeada por una zona externa de filamentos radiales, con forma de mazas, hialinos y refrctiles, que captan el colorante eosina en los tejidos, pero que aparecen positivos en la tincin de Gram. Los ndulos pueden simular tumores malignos en cualquier localizacin. Las lesiones pulmonares se deben diferenciar de las tuberculosas y de las neoplasias. La mayora de las lesiones abdominales ocurren en la regin ileocecal y son difciles de diagnosticar, excepto durante la laparotoma o cuando aparecen fstulas de drenaje en la pared abdominal. Se debe evitar la biopsia heptica por aspiracin, ya que puede originar una fstula persistente. Una masa palpable dolorosa sugiere la presencia de un absceso apendicular o de enteritis regional. Pronstico y tratamiento La enfermedad tiene un curso lentamente progresivo. El pronstico guarda relacin directa con el diagnstico precoz; es ms favorable en la forma cervicofacial y progresivamente ms grave en las formas torcica, abdominal y generalizada, sobre todo cuando se afecta el SNC. La evolucin depende de la extensin de la infeccin pelviana y del tiempo transcurrido hasta que se establece el diagnstico. La mayora de los pacientes responden a ciclos prolongados de tratamiento antibacteriano, pero en general lentamente debido a la extensa induracin tisular y a la fibrosis relativamente avascular. Por tanto, el tratamiento se debe mantener durante al menos 8 sem y en ocasiones durante 1 ao o ms despus de resolverse los signos y sntomas. Pueden ser necesarias intervenciones quirrgicas extensas y repetidas. A veces es necesario aspirar abscesos pequeos, drenar abscesos grandes o extirpar fstulas. El tratamiento suele comenzar con dosis altas de penicilina, habitualmente 12 a 18millones U/d i.v., que en general obtienen la curacin. Tras 2 a 6 sem de tratamiento se puede cambiar a penicilina V oral (1 g 4/d). En lugar de penicilina se puede administrar tetraciclina, 500mg v.o. cada 6 h. La minociclina, la clindamicina o la eritromicina tambin han proporcionado xitos en algunos casos. El tratamiento se debe mantener durante varias semanas despus de la curacin aparente. El rgimen teraputico se puede ampliar para cubrir otros patgenos aislados en las lesiones. Comunicaciones anecdticas han sugerido que el oxgeno hiperbrico puede tener utilidad en casos seleccionados ( v. cap. 292). INFECCIONES ANAEROBIAS MIXTAS Cientos de especies de anaerobios no esporulados forman parte de la flora normal de la piel, la boca, el tracto intestinal y la vagina. Si se altera esa relacin de comensalismo (p. ej., a causa de ciruga o traumatismo, insuficiente suministro de sangre o necrosis tisular), algunas de esas especies pueden causar infecciones con morbilidad y mortalidad elevadas. Tras la entrada por esta va, los microorganismos se pueden diseminar por va hematgena hasta lugares distantes. Puesto que es frecuente encontrar bacterias aerobias y anaerobias en la misma zona infectada, las infecciones pueden tener carcter mixto y los anaerobios pueden pasar desapercibidos a menos que se empleen procedimientos adecuados para su aislamiento y cultivo. Los anaerobios pueden constituir la causa principal de infeccin en el espacio pleural y los pulmones, en enfermedades intraabdominales,

ginecolgicas, del SNC, de las vas respiratorias superiores y de la piel y en la bacteriemia. Etiologa y patogenia Una clasificacin til se basa en los resultados de la tincin de Gram. Los principales cocos grampositivos anaerobios productores de enfermedad son los peptococos y los peptostreptococos, que forman parte de la flora normal de la boca, el tracto respiratorio superior y el intestino grueso. Los principales bacilos gramnegativos anaerobios comprenden Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica y el gnero Fusobacterium. El grupo B. fragilis forma parte de la flora intestinal normal y comprende los patgenos anaerobios aislados con ms frecuencia en las infecciones intraabdominales. Las especies constituyentes de este grupo (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B.vulgatus, B. ovatus, B. caccae y B. merdae) se clasifican juntas debido a que antes se consideraban subespecies de B. fragilis. Los microorganismos del grupo Prevotella y las especies de Fusobacterium forman parte de la flora indgena oral. Las infecciones anaerobias se pueden caracterizar habitualmente por los datos siguientes: 1) tienden a formar colecciones localizadas de pus o abscesos, 2) la tensin de PO 2 disminuida y el bajo potencial de oxidacin-reduccin que prevalecen en los tejidos necrticos avasculares son fundamentales para la supervivencia de los anaerobios y 3) cuando se produce bacteriemia, slo rara vez cursa con coagulacin intravascular diseminada (CID) y prpura. Algunas bacterias anaerobias poseen factores de virulencia peculiares; es probable que los de B.fragilis sean responsables de su frecuente aislamiento en especmenes clnicos, a pesar de su relativa rareza en la flora normal. Este microorganismo posee una cpsula polisacrida que al parecer estimula la formacin de abscesos. Un modelo experimental de sepsis intraabdominal ha demostrado que B. fragilis puede causar abscesos por s solo, mientras que otras especies de Bacteroides requieren la accin sinrgica de un microorganismo facultativo. Otro factor de virulencia, la potente endotoxina de Fusobacterium, est implicado en el shock sptico que puede aparecer en la faringitis grave por ese germen. Sntomas y signos Las infecciones causadas por microorganismos anaerobios se discuten en otro lugar del libro. La tabla 157-4 ofrece una lista de estos procesos. Los anaerobios son raros en la infeccin del tracto urinario, la artritis sptica y la endocarditis infecciosa.

Los datos siguientes proporcionan indicios clnicos sobre la presencia de microorganismos anaerobios: infeccin adyacente a mucosas colonizadas por flora anaerobia; isquemia, neoplasia, traumatismo penetrante, cuerpo extrao o perforacin visceral; gangrena progresiva con afectacin de la piel, el tejido subcutneo, la fascia y el msculo; olor feculento del pus o los tejidos infectados; formacin de abscesos; gas en los tejidos; tromboflebitis sptica, y falta de respuesta a los antibiticos sin actividad antianaerobia significativa.

La bacteriemia que complica las infecciones anaerobias mixtas puede cursar con fiebre, escalofros y un cuadro crtico. Es posible el desarrollo de shock y, aunque extremadamente rara en la sepsis pura por Bacteroides, puede aparecer CID en la sepsis por Fusobacterium. Diagnstico El aislamiento y la identificacin de anaerobios patgenos requiere tcnicas especiales de recogida, transporte y cultivo de los especmenes. Puesto que los contaminantes se pueden confundir fcilmente con patgenos, los especmenes no deben estar contaminados por la flora normal. La sangre, el lquido pleural, los aspirados transtraqueales, el pus obtenido mediante aspiracin directa, los aspirados de culdocentesis y suprapbicos y las biopsias de lugares normalmente estriles carecen de contaminantes y pueden ser cultivados. Cuando se obtienen muestras lquidas mediante aguja y jeringuilla, se debe expulsar el aire de la jeringuilla, y la aguja se debe insertar en un tapn de goma estril. La exposicin breve al aire puede matar algunos anaerobios delicados, como los presentes en las infecciones pulmonares, pero las especies anaerobias ms virulentas toleran algo el O 2. B. fragilis no crece en aerobiosis, pero sobrevive algunas horas en presencia de O 2. El transporte hasta el laboratorio debe ser rpido; el retraso puede conducir a proliferacin de bacterias aerobias y falta de identificacin de los anaerobios. Se deben hacer tinciones de Gram y cultivos anaerobios en todos los especmenes. Los cultivos anaerobios se deben colocar en placas con medios especiales y se incubarn durante 48 a 72 h antes de su examen. Los datos de susceptibilidad quiz no estn disponibles hasta 1 sem o ms despus del cultivo inicial, y las pruebas de sensibilidad de los anaerobios son muy laboriosas y deben cumplir las normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards. Sin embargo, si se conoce la especie de la bacteria, en general es posible predecir su patrn de susceptibilidad; por tanto, muchos laboratorios no hacen rutinariamente pruebas de susceptibilidad para los anaerobios. La posibilidad de infeccin anaerobia se debe considerar cuando la tincin de Gram del pus de infectado muestra flora microbiana pleomorfa mixta. Puesto que las especies Bacteroides se ven mal con la tincin de Gram, se necesita una inspeccin cuidadosa para observar los caractersticos bacilos pleomrficos y filamentosos. Cuando el cultivo de un foco de infeccin con necrosis obvia slo muestra estreptococos a-hemolticos, una nica especie aerobia como Escherichia coli o ausencia de crecimiento, se debe sospechar que los microorganismos anaerobios no han crecido debido a fallos en el transporte o las tcnicas bacteriolgicas. Pronstico y prevencin La morbilidad y la mortalidad son tan altas en las sepsis bacterianas anaerobias y mixtas como en las causadas por un solo microorganismo aerobio. Las infecciones anaerobias se complican muchas veces con necrosis de tejidos profundos. La mortalidad global tiende a ser elevada en la sepsis intraabdominal grave y la neumona anaerobia mixta; la bacteriemia por B. fragilis se asocia con mortalidad significativa, sobre todo en los ancianos y en pacientes con enfermedad maligna. Las medidas preventivas incluyen el tratamiento precoz de la infeccin localizada para prevenir la bacteriemia y la enfermedad metastsica: desbridamiento del tejido necrtico, eliminacin de cuerpos extraos, restablecimiento de la circulacin y tratamiento antimicrobiano precoz para las heridas traumticas. Resulta fundamental la inmediata exploracin quirrgica, el drenaje, el cierre de la perforacin intestinal y el tratamiento antimicrobiano de las heridas abdominales penetrantes. En pacientes sometidos a ciruga del colon electiva se debe realizar preparacin del intestino (p. ej., con neomicina y eritromicina). Los antibiticos parenterales se pueden emplear tambin profilcticamente durante el postoperatorio inmediato. Son adecuadas la cefoxitina o una combinacin de metronidazol o clindamicina con gentamicina o tobramicina. En la ciruga limpia-contaminada, los antibiticos profilcticos administrados en forma de una sola dosis antes de la ciruga y mantenidos durante 24 h despus de la operacin, reducen el porcentaje de infecciones postoperatorias desde el 20-30% hasta el

4-8%. Tratamiento En caso de infeccin anaerobia profunda se deben drenar el pus y eliminar quirrgicamente los tejidos desvitalizados. Los antibiticos administrados en conjuncin con la ciruga ayudan a controlar la bacteriemia, reducir las complicaciones supuradas secundarias o metastsicas y prevenir la diseminacin local de la infeccin alrededor de la herida quirrgica. Puesto que los resultados de los cultivos anaerobios pueden no estar disponibles hasta despus de 3 a 5 d, se debe iniciar el tratamiento antibitico de modo habitual antes de conocer los resultados de laboratorio. Los antibiticos resultan eficaces en ocasiones a pesar de que alguna de las especies bacterianas causantes de una infeccin mixta sea resistente, sobre todo si se ha realizado un drenaje correcto. El tratamiento contra los anaerobios presentes en las infecciones mixtas reduce el nmero de microorganismos y la cantidad de abscesos formados. Los abscesos y los focos primarios de infeccin, como las perforaciones de rganos, se deben drenar o cerrar. Se eliminarn los tejidos desvitalizados o necrticos y los cuerpos extraos. Se drenarn las infecciones de espacios cerrados, como el empiema, y si es posible se debe restablecer el suministro de sangre. La tromboflebitis sptica puede requerir ligadura venosa, adems de tratamiento antimicrobiano. Las infecciones anaerobias orofarngeas se deben tratar con penicilina G. En raras ocasiones, esas infecciones no responden y requieren un frmaco eficaz contra los anaerobios resistentes a la penicilina (v. ms abajo). Los abscesos pulmonares se deben tratar con clindamicina o la combinacin de un betalactmico y un frmaco antibetalactamasa. En los pacientes alrgicos a la penicilina son tiles la clindamicina o el metronidazol (junto a un agente activo contra los aerobios). Las infecciones anaerobias del tracto gastrointestinal o de los rganos pelvianos femeninos, en las que muchas veces participa B. fragilis, pueden ser resistentes a la penicilina. Tambin se ha descrito resistencia a las cefalosporinas de segunda generacin y a la clindamicina. Ningn rgimen nico se ha mostrado uniformemente superior. Los siguientes frmacos poseen actividad in vitro excelente y son eficaces: metronidazol, imipenem/cilastatina, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, meropenem y ticarcilina/cido clavulnico. Entre los frmacos algo menos activos in vitro pero habitualmente eficaces se incluyen clindamicina, cefoxitina y cefotetn. El metronidazol, 500 a 750 mg i.v. cada 8 h (para los nios, 30 mg/kg/d en 3 dosis), administrado junto con un aminoglucsido (p. ej., gentamicina, 5 mg/ kg/d en 3 dosis fraccionarias), se puede emplear para la infeccin intraabdominal o para cualquier infeccin originada a partir de un foco en el colon, con el fin de cubrir la flora gramnegativa intestinal. Se deben vigilar los niveles sricos de gentamicina, dado el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. La clindamicina, 900 mg i.v. cada 8 h (para los nios, 30 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias), proporciona una alternativa al metronidazol en este rgimen. El metronidazol es activo contra B. fragilis resistente a la clindamicina, y suele prevenir la colitis seudomembranosa relacionada a veces con la clindamicina. Al parecer, la mutagenicidad potencial carece de consecuencias clnicas. La cefoxitina y el cefotetn proporcionan buena cobertura contra los anaerobios. La mejor actividad in vitro se obtiene con metronidazol, imipenem, meropenem y las combinacin b-lactmico/anti-b-lactamasa. A excepcin del metronidazol, todos estos frmacos se pueden emplear como monoterapia puesto que poseen tambin buena actividad contra los aerobios.

CAUSADAS POR ESPIROQUETAS

(V. tambin Sfilis en cap. 164.) TREPONEMATOSIS ENDMICAS Infecciones espiroquetsicas crnicas no venreas, que se contagian por contacto corporal.

Epidemiologa La sfilis endmica se encuentra sobre todo en zonas ridas de la regin mediterrnea oriental y frica Occidental; la transmisin se produce por contacto boca a boca o al compartir utensilios de comida y bebida. El pian se halla en pases ecuatoriales hmedos, y la transmisin est favorecida por la vestimenta escasa, la mala higiene y los traumatismos cutneos. La pinta ocurre en poblaciones nativas de Mxico, Amrica Central y Sudamrica, y no es muy contagiosa; no se conoce bien el mecanismo de transmisin. Los agentes causales, Treponema pallidum subespecie endemicum (sfilis endmica [sfilis no venrea, bejel]), T. pallidum subespecie pertenue (pian [frambesa]) y T. carateum (pinta), son morfolgica y serolgicamente indistinguibles de T. pallidum subespecie pallidum (sfilis). Sntomas y signos La sfilis endmica comienza en la niez como una placa en las mucosas, de modo habitual en la mucosa oral, seguida por lesiones papuloescamosas y papulares erosivas en el tronco y las extremidades. Es comn la periostitis de los huesos de las piernas. En fases ms avanzadas aparecen gomas en la nariz y el paladar blando. El pian comienza como una lesin granulomatosa o macular en el punto de inoculacin, generalmente en las piernas, tras un perodo de incubacin de varias semanas. La lesin cicatriza, pero da paso a una erupcin generalizada de granulomas blandos en cara, extremidades y nalgas, muchas veces en las uniones mucocutneas. Estos granulomas cicatrizan con lentitud y pueden recidivar. Es posible el desarrollo de lesiones queratsicas en las plantas de los pies, que causan lceras dolorosas. Ms adelante pueden aparecer lesiones destructivas, entre ellas periostitis (sobre todo en la tibia), exostosis proliferativas de la porcin nasal del maxilar (goundou), ndulos yuxtaarticulares, gomas cutneas y, en ltimo trmino, lceras faciales mutilantes, sobre todo junto a la nariz (gangosa). Las lesiones de la pinta se limitan a la dermis. Comienzan en el punto de inoculacin como ppulas pequeas y progresan hasta placas eritematosas al cabo de varios meses. Ms adelante aparecen placas escamosas eritematosas, sobre todo en extremidades, cara y cuello. Despus de varios meses se observan manchas simtricas de color azul pizarra, generalmente en la cara, las extremidades y sobre las prominencias seas; con el transcurso del tiempo se convierten en despigmentadas y recuerdan al vitligo. Puede aparecer hiperqueratosis de las plantas de los pies y las palmas de las manos. Las lesiones destructivas dejan cicatrices. Diagnstico, profilaxis y tratamiento El diagnstico se establece por la aparicin de lesiones tpicas en personas de reas endmicas. El VDRL y la prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes son positivos, pero no distinguen entre estas enfermedades y la sfilis venrea. La microscopia de campo oscuro de muestras de las lesiones precoces es con frecuencia positiva para espiroquetas, indistinguibles de T. pallidum subespecie pallidum. La International Task Force for Disease Eradication ha considerado que la eliminacin de la transmisin de estas enfermedades, no su erradicacin, es un objetivo alcanzable. El control sanitario comprende la deteccin de los casos activos y el tratamiento con penicilina benzatina de los nios y los familiares expuestos. En todas estas enfermedades, una inyeccin i.m. de 1,2 millones U de penicilina G benzatina proporciona curacin con desaparicin rpida de las espiroquetas. Los nios <45 kg deben recibir 600.000 U. FIEBRE RECURRENTE (Fiebre por garrapatas, fiebre del hambre)

Enfermedad aguda causada por varias especies de espiroquetas del gnero Borrelia, transmitida por piojos o garrapatas y caracterizada por episodios febriles recurrentes que duran de 3 a 5 d, separados por intervalos de recuperacin aparente. Epidemiologa y patogenia Fiebre recurrente es el trmino aplicado a fiebres recidivantes, clnicamente similares pero etiolgicamente distintas. Los insectos vectores pueden ser garrapatas blandas del gnero Ornithodoros o el piojo del cuerpo, dependiendo de la localizacin geogrfica. Las fiebres recurrentes transmitidas por piojos slo son endmicas en ciertas partes de frica y Amrica del Sur, mientras que las transmitidas por garrapatas se encuentran en toda Amrica, frica, Asia y Europa. Por lo que respecta a Estados Unidos, la enfermedad se limita en general a la zona occidental, donde la incidencia es ms alta entre mayo y septiembre. Las borrelias son microorganismos delicados, filiformes, de 8 a 30 m de longitud, con extremos puntiagudos y 4 a 10 espirales irregulares grandes. Aparecen en la sangre durante el perodo febril y se pueden encontrar en rganos internos, sobre todo en bazo y encfalo. El piojo se infecta al alimentarse en un paciente en la fase febril. Las espiroquetas no son transmitidas directamente al hombre; cuando el piojo es aplastado, libera espiroquetas que penetran por abrasiones o picaduras cutneas. Las garrapatas adquieren las espiroquetas desde roedores que actan como reservorios; los humanos son infectados cuando las espiroquetas presentes en la saliva o el liquido coxal (excrementos) de la garrapata entran en la piel por medio de las picaduras. Tambin se ha descrito una forma de borreliosis congnita. Sntomas, signos y complicaciones El perodo de incubacin oscila entre 3 y 11 d (media 6 d). Los escalofros sbitos marcan el comienzo, seguidos por fiebre alta, taquicardia, cefalea intensa, vmitos, dolores musculares y articulares y con frecuencia delirio. Puede aparecer un exantema eritematoso, macular o purprico en el tronco o las extremidades; son posibles las hemorragias conjuntivales, subcutneas o submucosas. Puede existir una ligera leucocitosis polimorfonuclear. En fases ms tardas se puede encontrar ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardaca, sobre todo en la enfermedad transmitida por piojos. La fiebre permanece alta durante 3 a 5 d y despus cede en forma brusca, indicando el final de un ciclo en la enfermedad. La duracin del proceso oscila entre 1 y 54 d (media 18 d). El paciente suele permanecer asintomtico durante varios das o ms de una semana. La recidiva, relacionada con el desarrollo cclico del parsito, se caracteriza por reaparicin sbita de la fiebre y muchas veces artralgias y todos los dems sntomas y signos anteriores. La ictericia es ms frecuente durante la recidiva. La enfermedad cede como antes, pero pueden seguir 2 a 10 episodios febriles similares con intervalos de 1 a 2sem. Los episodios se hacen cada vez menos intensos, y acaba por obtenerse la recuperacin conforme el paciente desarrolla inmunidad. Las posibles complicaciones comprenden aborto, oftalmitis, exacerbacin del asma y eritema multiforme. Pueden aparecer iritis o iridociclitis y afectacin del SNC. Diagnstico y pronstico El diagnstico es sugerido por la fiebre recurrente y se confirma por la aparicin de espiroquetas en la sangre durante un episodio febril. Las espiroquetas se pueden observar en el examen con campo oscuro y en las extensiones sanguneas finas y en gotas gruesas teidas con tinciones de Wright o Giemsa. (La tincin con naranja de acridina para examinar la sangre o los tejidos es ms sensible que las tinciones de Wright o Giemsa aplicadas a las extensiones de sangre perifrica.) Puesto que la garrapata se alimenta de forma transitoria e indolora durante la noche, la mayora de los pacientes no recuerdan el

antecedente de picadura, aunque quiz cuenten que han pasado una noche en cuevas o viviendas rsticas. En la infeccin transmitida por garrapatas, la inyeccin intraperitoneal de sangre del paciente a un ratn o una rata conduce a la aparicin de gran nmero de espiroquetas en la sangre obtenida de la cola del animal al cabo de 3 a 5 d. El diagnstico diferencial incluye artritis de Lyme, paludismo, dengue, fiebre amarilla, leptospirosis, tifus, gripe y fiebres entricas. La mortalidad vara de modo habitual entre el 0 y el 5%, pero puede ser considerablemente mayor en nios muy pequeos, embarazadas, ancianos, pacientes desnutridos o debilitados y durante las epidemias de fiebre transmitida por piojos. Profilaxis y tratamiento Las infecciones transmitidas por garrapatas resultan difciles de prevenir, puesto que las medidas para control de las garrapatas son imperfectas, aunque pueden tener utilidad los repelentes con dietiltoluamida (deet) para la piel y los de permetrina para las prendas de vestir (v. Fiebre manchada de las Montaas Rocosas, cap. 159). El piojo del cuerpo es ahora infrecuente y la fiebre recurrente transmitida por piojos resulta rara en Estados Unidos. Para la fiebre transmitida por garrapatas se administran tetraciclina o eritromicina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 5 a 10 d; una sola dosis oral de 500 mg de cualquiera de esos frmacos cura la fiebre transmitida por piojos. Tambin es eficaz la doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d durante 5 a 10 d. El estolato de eritromicina, 40 mg/kg/d v.o. en 2 o 3 dosis fraccionarias, se usa en los nios <8 aos. Cuando los vmitos o la enfermedad intensa impiden la administracin oral se puede utilizar la tetraciclina, 500 mg en 100 a 500 ml de solucin salina i.v. una o dos veces al da (para los nios >8 aos, 25 a 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias). El tratamiento se debe administrar al principio de la fiebre o durante la fase afebril, pero no cerca del final del episodio, dado el riesgo de reaccin de Jarisch-Herxheimer (v. Sfilis, cap. 164), a veces mortal en la infeccin transmitida por piojos. Se debe disponer de personal y equipo adecuados por si se produce la reaccin. La gravedad de la reaccin de Jarisch-Herxheimer se puede disminuir en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas con la administracin de paracetamol, 650 mg v.o. 2 h antes y 2 h despus de la primera dosis de tetraciclina o eritromicina. La deshidratacin y el desequilibrio de electrlitos se corregirn con lquidos parenterales. Se pu