DIAGNSTICO HIPOCRMICAS

DIFERENCIAL

DAS

ANEMIAS

MICROCTICAS

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MICROCYTIC AND HYPOCHROMIC ANEMIA Paulo Cesar Naoum Biomdico, Professor Titular pela UNESP. Endereo para correspondncia Academia de Cincia e Tecnologia Rua Bonf Natale, 1860 CEP: 15020-130 So Jos do Rio Preto, SP. e-mail: a.c.t@terra.com.br Resumo: As anemias microcticas e hipocrmicas so resultantes de vrias condies patolgicas. Por serem as mais prevalentes na populao brasileira, muitas vezes o diagnstico clnico depende dos resultados das anlises laboratoriais. Em muitos casos h necessidade da utilizao de tcnicas especficas para determinar se esta anemia se deve deficincia de ferro ou aos diferentes tipos de talassemias. O presente trabalho mostra as principais aplicaes tcnicas no diagnstico diferencial das anemias microcticas e hipocrmicas. Palavras-chaves: anemias, deficincia de ferro, talassemias. Abstract: Microcytic and hypochromic anemia are the results of several pathologic conditions. They are the most prevalent forms of anemia in the Brazilian population, and frequently the clinical diagnosis depends on the laboratorial analysis. In many cases it is necessary to use specific techniques to determine if this anemia is due to iron defficiency or different types of thalassemia. This article shows the main technical applications used for differential diagnosis of microcytic and hypochromic anemia. Keywords: anemia, iron defficience, thalassemia. Introduo: Anemia uma constatao clnica e laboratorial resultante de vrias condies patolgicas. Define-se clinicamente a anemia quando h diminuio da concentrao da hemoglobina circulante(2). A intensidade do grau de anemia pode ser dimensionada em discreta (Hb: <12g/dL at 10g/dL), moderada (Hb: < 10g/dL at 8g/dL) e grave (Hb: < 8g/dL)(3). Esse dimensionamento evidentemente deve estar relacionado com valores padronizados para pessoas saudveis do mesmo sexo, da mesma faixa etria e sob as mesmas condies ambientais. Sob o ponto de vista da anlise laboratorial as anemias so classificadas por meio da utilizao dos ndices hematimtricos de VCM (volume corpuscular mdio) e de HCM (hemoglobina corpuscular mdia), conforme mostra a tabela 1. Entre os trs tipos de anemias apresentados na tabela 1 a anemia microctica e hipocrmica a mais prevalente no Brasil e com grande diversidade de

causas(7). Por essa razo, o diagnstico diferencial das anemias microcticas e hipocrmicas que se faz utilizando-se de diversas tcnicas laboratoriais muito importante para definir causas e condutas clnicas e teraputicas. Principais Causas que Originam as Anemias Microcticas e Hipocrmicas A causa mais frequente de anemia microctica e hipocrmica a deficincia de ferro para compor a sntese da hemoglobina. Por sua vez, as origens da deficincia de ferro so diversas, conforme mostra a tabela 2. Certamente devido abrangncia desse fato causal, comum no Brasil a conduta mdica em suprir terapeuticamente com ferro medicamentoso os pacientes com o diagnstico primrio de anemia microctica e hipocrmica sem o conhecimento do seu status de ferro(7). Muitos desses pacientes no apresentam melhora da anemia aps longo tempo de tratamento e, por essa razo, o mdico inicia a busca de outras causas que poderiam ter induzido a anemia microctica e hipocrmica. Entre as principais possibilidades destacam as talassemias alfa menor, beta menor e interativas (Tal. Beta/Hb S; Tal. Beta/Hb C), as anemias das doenas crnicas, a anemia sideroblstica e a anemia por intoxicao com chumbo(8). Desse grupo o tipo mais frequente o da talassemia alfa menor que apresenta prevalncia entre 3 a 5% na nossa populao, seguida da talassemia beta menor com 0,5 a 1%(4 e 5). A anemia das doenas crnicas geralmente est relacionada com motivos oncolgicos ou endocrinolgicos, portanto com direcionamentos clnicos especficos(9). A anemia por intoxicao de chumbo est quase sempre relacionada com medicina do trabalho e, por fim, a anemia sideroblstica a forma menos prevalente de anemia microctica e hipocrmica(6). A tabela 3 apresenta as principais causas desse grupo de anemias microcticas e hipocrmicas que no respondem ao tratamento com ferro. Diagnstico Laboratorial das Anemias Microcticas e Hipocrmicas O diagnstico laboratorial das anemias microcticas e hipocrmicas inicia-se com a avaliao do eritrograma, conforme mostra a tabela 4. O caso 1 mostra um eritrograma tpico da anemia ferropriva, enquanto que o caso 2 exemplifica a anemia microctica e hipocrmica da talassemia beta menor. .As avaliaes especficas com a utilizao de tcnicas que dimensionam o status de ferro, as eletroforeses qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem de reticulcitos, so capazes de diferenciar a grande maioria dos casos de anemia microctica e hipocrmica(3). O status de ferro no processo da investigao laboratorial composto por trs dosagens bioqumicas (ferro srico, ferritina e capacidade total de ligao do ferro ou CTLF) e uma avaliao obtida por clculo matemtico que resulta na saturao de transferrina (Ferro srico x 100/CTFL). Por meio do painel de avaliao de Ferro srico, ferritina, CTLF e saturao da transferrina possvel supor as principais causas de anemia microctica e hipocrmica(8) (tabela 5). Muitas vezes, entretanto, os resultados da avaliao do status de ferro no consegue identificar a causa da anemia microctica e hipocrmica. Nessas situaes as eletroforeses qualitativas e quantitativas de hemoglobinas podem auxiliar a definio do diagnstico. A consulta tabela 6 facilita a interpretao dos principais tipos de talassemias relacionadas com anemia microctica hipocrmica(6).

A contagem de reticulcitos auxilia o diagnstico laboratorial da anemia microctica e hipocrmica. Nas situaes decorrentes da deficincia de ferro e na anemia sideroblstica, os valores de reticulcitos se situam abaixo da normalidade (< 0,5%). Nas talassemias alfa e beta menor comum observar discreta reticulocitose (> 2,5% a 3,5%). Nas talassemias interativas (Tal. Beta/Hb S e Tal. Beta/Hb C) h evidente reticulocitose (> 3,5%). Nos casos por intoxicao de chumbo a contagem de reticulcitos pode estar normal, porm mais frequente a sua diminuio(1). Finalmente, o diagnstico diferencial para anemia microctica e hipocrmica em pessoas intoxicadas pelo chumbo se faz por meio da dosagem de chumbo sanguneo. Para a anemia sideroblstica comum os procedimentos da colorao dos eritrcitos e eritroblastos de esfregaos de sangue medular com o corante azul da Prssia(2).

Referncias Bibliogrficas 1. Brugnara, C.; Laufer, M.R.; Friedman, A.J.; Bridges, K. & Platt, O. Reticulocyte hemoglobin content: early indicator of iron deficiency and response to therapy. Blood. 83(10): 3100-3101, 1994. Hoffbrand, A.V.; Petit, J.E. & Moss, P.A.H. Haematology, 4th edition. Oxford (UK), Blackwell Publish, 2002, 349p. Naoum, F.A. Doenas que alteram os exames hematolgicos. Editora Atheneu, So Paulo, 2010, 220p. Naoum, P.C.; Alvarez, F.; Domingos, C.R.; Ferrari, F. & Castilho, E.M. Hemoglobinas anormais no Brasil. Prevalncia e distribuio geogrfica. Rev. Bras. Pat. Clin. 23(3): 68-79, 1987. Naoum, P.C. & Domingos, C.R. Talassemia Alfa. Laes & Haes. 19(113): 7098, 1998. Saad, S.T.O. Causas genticas de deficincia de ferro. Rev. Bras. Hematol. Hemot. 32(2): 99-104, 2010. Szarc, S.C. Polticas pblicas para o controle da anemia ferropriva. Rev. Bras. Hematol. Hemot.. 32(2):2-7, 2010. Vicari, P. & Figueiredo, M.S. Diagnstico diferencial da deficincia de ferro. Rev. Bras. Hematol. Hemot. 32(2): 29-31, 2010. Weiss, G. & Goodnough, L. T. Anemia of chronic disease. N. Eng. J. Med. 306(25): 1520-1528, 2005.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Tabela 1 Caracterizao laboratorial das anemias conforme os ndices hematimtricos de VCM e HCM. Tipos de anemia VCM HCM Normoctica Normal Normal Normocrmica Microctica Diminudo Diminudo Hipocrmica Macroctica Aumentado Normal Normocrmica

Tabela 2 Principais causas desencadeantes da deficincia de ferro. Causas Particularidades 1 Social 2 Hemorragias 2.1 Gastrointestinal 2.2 Pulmonar 2.3 Uterina 2.4 - Renal 3 Gestacional 4 Hemossiderinria 5 M absoro 6 Dieta deficiente Pobreza, contaminaes parasitrias, saneamento bsico deficiente. lcera, diverticulose, nematdeo, etc. Hemossiderose pulmonar. Menorragia, mioma, etc. Hematria, hemodilise crnica. Transferncia de ferro para o feto. Hemodilise crnica, HPN*. Gastrite crnica, reduo de estmago. Lactao, hbitos alimentares restritos.

*HPN = Hemoglobinria paroxstica noturna

Tabela 3 Principais causas de anemias microcticas e hipocrmicas que no respondem ao tratamento com ferro. Causas Particularidades 1 Talassemias 1.1 Alfa menor 1.2 Beta menor 1.3 Tal. Beta/ Hb C 1.4 Tal. Beta/ Hb S 2 Anemia das doenas crnicas 3 Intoxicao com chumbo 4 Anemia Sideroblstica Anemia discreta desde o nascimento Especificidades: Presena de Hb H * Anemia discreta desde o nascimento Especificidade: Hb A2 aumentada Anemia discreta desde o nascimento Especificidade: Hb CF ou Hb C > Hb A Anemia discreta a grave Especificidade: Hb SF ou Hb S > Hb A Cncer, leucemias, linfomas, diabetes, etc. Pintores automotivos, trabalhadores que manuseiam baterias, etc. Hereditria: deficincia do gene Ala-sintetase (cromossomo X) com expresso recessiva. Forma grave em homens.

Adquirida: SMD**, anemia megaloblstica, cncer, medicao crnica com vit. B6, sulfa e antituberculose. * Hb H = Intraeritrocitria ou fracionada eletroforeticamente. ** SMD = Sndrome mielo-displsica. Tabela 4 Eritrogramas tpicos de anemia ferropriva (caso 1) e talassemia beta menor (caso 2), independente de sexo e idade. Caso 1 Caso 2 3 Eritrcitos (/mm ) 4.000.000 5.000.000 (N) () Hematcrito (%) 30 34 () () Hemoglobina (g/dL) 10 10 () () VCM (fL) 75 68 () () HCM (pg) 25 20 () () CHCM (g/dL) 33 (N) 29 (N) RDW (%) 17 17 () () Morfologia Comum Anisocitose Anisocitose Poiquilocitose Poiquilocitose Micrcitos Micrcitos Leptcitos Esquiscitos Cls. Alvo Dacricitos Hipocromia Cls. Alvo Hipocromia Pontilhados basfilos Obs.: As setas () indicam os principais diferenciadores citolgicos, comuns em portadores de talassemias

Tabela 5 Painel de avaliao do status de ferro das principais anemias microcticas e hipocrmicas. Painel do status de ferro Causas Ferro Srico Ferritina CTFL Saturao Def. Ferro D D N/A D Inflamao + D A N/D D Def. Ferro Talassemias N N/A N N/A Sideroblstica N N/A N N/A A = aumentado, D = diminudo, N = normal.

Tabela 6 Identificao dos principais tipos de talassemias que apresentam anemia microctica e hipocrmica. Talassemias Hb (g/dL) Resultado eletrofortico Alfa menor 10 12 Hb AH Concentrao de Hb H: 3 a 8% Beta menor 10 14 Hb AA2 Concentrao de Hb A2: 4 a 7% Tal. Beta/Hb S 7 11 Hb SF ou Hb S > Hb A * Tal. Beta/Hb C 9 12 Hb CF ou Hb C > Hb A ** * = Concentrao da Hb S maior que da Hb A ** = Concentrao da Hb C maior que da Hb A