FICHE DE RENSEIGNEMENTS à remplir EN MAJUSCULES ANNEE 2022 - 2023

CHAMBRE N° :

Photo d’identité
Sexe :  F  M obligatoire

NOM de naissance :
NOM d’épouse :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
N° INE :
Niveau d’étude et filière 2022/2023:
N° de portable :
e-mail (MAJUSCULES) :

Vous venez d’être admis(e) /réadmis (e) en résidence universitaire pour l’année 2022/2023.
Vous avez la possibilité de désigner une « personne de confiance ». Il s’agit d’une personne
majeure, suffisamment proche de vous et à qui vous faites confiance (un membre de votre famille,
un(e) ami(e)...).
Cette personne pourra permettre, en cas de nécessité, de répondre plus facilement à une situation
d’urgence et/ou à une difficulté vous concernant si vous n’étiez pas en possibilité d’y répondre vous-
même.
Cette désignation est facultative et dure le temps de votre admission. Néanmoins, elle est modifiable
par écrit à tout moment. Il vous suffit d’en avertir le personnel du secrétariat de la résidence et de
désigner, le cas échéant une nouvelle personne de confiance.

 Ne souhaite pas désigner une « personne de confiance ».

 Souhaite désigner la personne suivante :

Nom et prénom la personne de confiance à contacter en cas d’urgence :

N° de  de la personne de confiance à contacter en cas d’urgence (portable de préférence)

Aix, le
(Précédée de la mention lu et approuvé) Signature