Dept. Medicina Oral - Dept. Periodoncia.

TEMA DEL MES

LEUCOPLASIA II: TRANSFORMACIN MALIGNA Y TRATAMIENTO. TRANSFORMACIN MALIGNA La leucoplasia es la lesin precancerosa ms frecuente. Es considerada as tanto porque es frecuente encontrarla asociada a carcinomas epidermoides , como por la objetivacin de que lesiones leucoplsicas se han malignizado con el paso del tiempo. Las cifras de malignizacin varan ampliamente segn los autores, desde cifras muy bajas como 0,3% en India hasta un 16% en USA y un 17,5% en nuestro pas (Garca Pola 1991). Hay varios datos que explican este hecho, el primero sera la diferencia entre los periodos de observacin de las lesiones entre unos y otros autores (de 1 a 30 aos), el segundo sera el diferente origen de las muestras de leucoplasias y el tercero, la falta de un criterio diagnstico estandarizado. Se acepta como cifra media entre un 2 y un 4% (Axell 1995). Algunas caractersticas parecen asociarse al incremento del riesgo de malignizacin:(Grupo de Expertos de la Unin Europea 1995) AAusencia idioptica) de reconocidos factores etiolgicos (leucoplasia

BLocalizacin en el suelo de la boca y/o en la lengua, que llegan a alcanzar cifras de malignizacin del 16 al 39%. C- Tipo clnico no homogneo. D- Presencia de displasia epitelial. Respecto a los criterios histopatolgicos, parece indiscutible el que las leucoplasias en las que existe displasia, muestran una mayor tendencia a la malignizacin que aquellas en las que no existe y que ste es el factor ms importante de cara al pronstico. El 36,4% de los casos de leucoplasia con displasia de la serie de Silverman se malignizaron, frente al 15,7% de las que en un principio no presentaban displasia. La correlacin entre los diversos grados de displasia, la progresin en el tiempo y la influencia de otros cofactores en la transformacin de las lesiones, noo est an bien aclarada (Silverman 1996).

Fig 1: Lesin de Fig 2: Tratamiento de esta leucoplasia homognea en leucoplasia con lser de borde lateral-cara CO2, delimitacin de la ventral de lengua sin lesin. displasia. La existencia de displasia, afortunadamente, leucoplasia oral, est presente en un 15-20% de frecuente en las formas clnicas no homogneas: 1993). Tambin influye la localizacin, es ms la boca y en la lengua. no es muy comn en la ellas; pero es mucho ms 1,3% frente a 50% (Bagn frecuente en el suelo de

La evaluacin de la displasia epitelial se basa en una serie de anomalas en el epitelio, concretamente 12 parmetros, que han sido dictados por la OMS y que incluyen, por ejemplo, el pleomorfismo celular, la existencia de mitosis anormales, la queratinizacin de clulas aisladas o en grupos etc... Estos cambios displsicos se gradan como displasia leve, moderada y severa A pesar de que puede haber displasia en cualquier leucoplasia (independientemente de la apariencia clnica de la lesin), cada forma clnica tiene un diferente potencial de transformacin maligna. As las leucoplaisas homogneas de poco grosor rara vez sufren malignizacin sin antes evidenciar algn cambio clnico. Las leucoplasias homogneas ms gruesas pueden tener transformacin maligna de un 1 a un 7% de los casos. Por contra, las leucoplasias que presentan superficie exoftica pueden malignizarse de un 4 hasta un 15% y en las eritroleucoplasias el porcentaje aumenta, segun los distintos autores hasta un 28-47%. Se han realizado numerosos intentos de desarrollar criterios clnicos para calcular el riesgo de malignizacin de una leucoplasia. A modo de ejemplo, mostramos el desarrollado en nuestro pas por Garca-Pola y Lopez-Arranz en 1991, basado en los siguientes parmetros: 1.- Sexo 2.- Edad 3.- Alcohol 4.- Tabaco 5.- Alcohol + Tabaco 6.- Irritacin mecnica 7.- Higiene oral 8.- Tipo clnico 9.- Tamao 10.- Localizacin 11.- Tiempo de evolucin 12.- Sintomatologa 13.- Fracaso de tratamientos anteriores 14.- Presencia de candidiasis 15.- Positividad en la prueba del azul de toluidina 16.- Miscelnea.

Que se trate de un paciente varn, con edad superior a 50 aos, el consumo de tabaco y alcohol (sobre todo, la suma de

ambos), la existencia de irritacin mecnica, pobre higiene, el que se trate de una leucoplasia no homognea, localizada en suelo de boca y en bordes laterales o cara ventral de lengua, de mayor tamao, que produzca sintomatologa, si ha fracasado algn tratamiento anterior, si existe sobreinfeccin por cndida y es positiva la prueba del azul de toluidina y el que haya factores sistmicos sobreaadidos, todos ellos son datos que nos deben alertar hacia una posible transformacin maligna de esa leucoplasia en el futuro (Garca-Pola 1991). TRATAMIENTO En primer lugar, debemos destacar que el manejo de las lesiones orales potencialmente malignas es muy variable y todava nos encontramos muy lejos de establecer un consenso general de las pautas teraputicas de este tipo de lesiones.

Fig 3: Aspecto recin efectuado Fig 4: aspecto a las 6 semanas. el tratamiento. En un primer nivel se debera llevar a cabo un tratamiento preventivo y actuar sobre los factores etiolgicos como el consumo de alcohol y tabaco, salud e higiene oral y dficits nutricionales, as como el promover la ingesta de frutas y verduras en la dieta. Ante una lesin leucoplsica , ya que es un trmino clnico, se debe hacer una biopsia siempre. En primer lugar para establecer un diagnstico definitivo y en segundo, para establecer la existencia o no de displasia epitelial. Si la lesion es pequea, en el mismo acto quirurgico, se extirpar completamente (Biopsia-excisin), si la lesin es grande el tratamiento va a depender de la existencia o no de displasia. 1.- Si no existe displasia algunos autores proponen medidas conservadoras como tratar los posibles factores etiolgicos y revisar cada 6 meses. Otros prefieren la extirpacin completa con Lser de Co2, ciruga convencional, electrocauterio o criociruga.

2.- Si existe displasia la lesin debe extirparse completamente. Algunos autores como Bagn (Bagn 1994) opinan que en este caso se debera extirpar con ciruga convencional para poder obtener una pieza operatoria susceptible de ser analizada histologicamente con el objeto de revisar si en alguna zona pueda existir una transformacin maligna. Respecto a los tratamientos mdicos, se han ensayado numerosas terapias en los ltimos aos. La Vitamina A y sus derivados (retinoides y carotenos) se vienen utilizando desde hace ms de tres dcadas. Los retinoides en general se han mostrado efectivos, pero son bastante txicos a altas dosis y poseen numerosos efectos colaterales. Los carotenos son menos txicos, pero tambien menos efectivos, y en ambos casos se han evidenciado recurrencials al abandonar el tratamiento. La Vitamina C, no se ha mostrado efectiva en lesiones orales. La Vitamina E, segn recientes investigaciones puede resultar beneficiosa y adems no posee efectos secundarios. Por lo que respecta a los quimioterpicos de uso tpico como la solucin de podofilino, la bleomicina o el cisplatino, han producido regresin de las lesiones y a veces incluso la desaparicin total de las mismas, pero solo se han comunicado casos aislados.

BIBLIOGRAFIA Axell T, Downer MC. Early diagnosis and prevention of oral cancer and precancer: report of Symposium III. Adv Dent Res 1995; 9: 134-7. Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van derWaal I and an International Collaborative Group on Oral White Lesions. Oral white lesions with special refrence to precancerous and tobacco-related lesions conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994 J Oral Pathol Med 1996;25 :134-7. Bagn JV, Vera F, Milin MA, Pearrocha M, Silvestre F, Sanchs JM. Leucoplasia oral: estudio clinico-patolgigo de 110 casos. Arhc Odontoestomatol 1993; 9: 127-38. Bagn JV, Cardon F, Carbonell E, Jimenez Y, Milin MA. El lser de CO2 en el tratamiento de las leucoplasias orales. Oris 1994; 3: 55-60. Garca-Pola MJ, Lpez-Arranz JS. Criterios clnicos para calcular el riesgo de malignizacin de la lesin leucoplsica. Av Odontoestomatol 1991; 7:89-102. Silverman S, Gorsky M, Lozada F. Oral leucoplakia and malignant transformation. Oral Surg 1996; 82: 117.

ARTCULOS SELECCIONADOS
En esta seccin irn apareciendo comentarios sobre artculos recientemente publicados dentro del mbito de la Medicina Oral que sean de un especial inters. Reduction of HIV-associated oral lesions after highly active antiretroviral therapy. (Disminucin de las lesiones orales asociadas con el VIH tras terapia antiretroviral altamente activa). Preliminary investigation of the association of oral lichen planus and hepatitis C. (Investigacin preliminar de la asociacin de liquen plano oral y hepatitis C).

Reduction of HIV-associated oral lesions after highly active antiretroviral therapy. (Disminucin de las lesiones orales asociadas con el VIH tras terapia antiretroviral altamente activa).
Aguirre JM, Echebarra MA, Ribacoba L,Montejo M.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999;88: 114-5. El empleo de los tratamientos antirretrovirales altamente activos, dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa, ha permitido reducir considerablemente las concentraciones plasmticas de ARN viral, ha incrementado los contajes de linfocitos CD4 y ha mejorado la respuesta inmunolgica de los pacientes frente a las infecciones oportunistas. Los autores han estudiado la prevalencia de las lesiones orales en un grupo de 72 pacientes de Vizcaya, infectados por el VIH , con menos de 499 linfocitos CD4 por ml y que estaban en tratamiento retroviral altamente activo por un periodo mnimo de 3 meses; y han comparado los hallazgos con otros estudios previos realizados en Espaa. Han observado una marcada disminucin en la incidencia de candidosis oral, sobre todo del tipo seudomembranoso, la forma ms relacionada con un estado inmunolgico deteriorado, y algo menor en los otros tipos (eritematosa, hiperplsica, y queilitis angular).

Tambin han disminuido los casos de eritema gingival lineal, pero se ha mantenido estable la periodontitis ulcerativa necrotizante, lo cual, en opinin de los autores, podra explicarse porque en la mayora de estos pacientes la enfermedad periodontal est ms relacionada con los pobres hbitos higinicos y la ausencia de un tratamiento especfico que con el estado inmunolgico del paciente. La leucoplasia vellosa , una lesin muy especfica de esta infeccin y considerada como un factor predictivo, se observ en una minora de pacientes. Tambin tuvo una fuerte caida la incidencia de la patologa neoplsica, linfoma no-Hodgkin y sarcoma de Kaposi, de los que no se observ ningn caso en este estudio. Los autores concluyen que los resultados muestran una marcada disminucin en la prevalencia de las lesiones orales asociadas con el VIH en los pacientes que estn siendo sometidos a tratamientos antiretrovirales altamente activos, lo cual debe estar relacionado con la mejora de la respuesta inmunolgica.

Preliminary investigation of the association of oral lichen planus and hepatitis C. (Investigacin preliminar de la asociacin de liquen plano oral y hepatitis C).
Bagn JV, Ramn C, Gnzalez Ll, Diago M, Milin MA, Cors R, Lloria E, Cardona F y Jimnez Y.

Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontic 1998;85:532-6. La relacin entre la aparicin de liquen plano oral y la existencia de hepatitis C est siendo foco de diversas investigaciones para intentar determinar si existe una relacin real. En esta investigacin se analiza la existencia de casos de liquen plano oral en pacientes diagnsticados de hepatitis C y la existencia de hepatitis C en pacientes con liquen plano oral. Comparado con un grupo control de pacientes sanos. En este estudio la prevalencia de LPO en los pacientes con hepatitis C fue slo del 3,36% y no encontraron diferencias considerando el tratamiento previo con interfern pese a que en otros estudios s se

encontraron diferencias. En el grupo de pacientes con LPO encontraron hepatitis C en un 23%, cifra que es estadsticamente significativa al compararla con el grupo control. Tambin es significativamente ms alta que la prevalencia de hepatitis C en la poblacin general ( 2%). Este estudio demuestra la relacin epidemiolgica entre la hepatitis C y el LPO. An queda investigar los mecanismos que pueden motivar esta asociacin, hasta ahora desconocidos. TCNICAS DE BIOPSIA EN MEDICINA ORAL (I). Biopsia con bistur. CONCEPTO: Existe un gran nmero de lesiones con asiento en la cavidad oral que exigen un estudio histopatolgico a la hora de establecer un diagnstico definitivo. La biopsia consiste en la obtencin de un fragmento de tejido con objeto de proporcionar al patlogo suficiente material representativo para su estudio. CLASIFICACIN: La biopsia puede ser clasificada segn diversos criterios: 1.- Segn la situacin de la lesin, en directa si asienta en la propia mucosa oral y en indirecta si lo hace bajo una mucosa de apariencia normal. 2.- Segn el grado de remocin quirrgica de la leson en excisional e incisional. La primera consiste en la extirpacin completa de la lesin, obviamente cuando el tamao de esta lo permite. En caso de afectacin extensa de la mucosa oral, se efecta una biopsia incisional en la que se procede a la toma de un fragmento representativo de la lesin, preferiblemente que contenga tambin tejido sano y que no se trate del centro de una lcera. 3.- Segn la tcnica empleada: -Biopsia con bistur convencional. -Biopsia por punch. -Citologa exfoliativa. -Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES: La biopsia en patologa oral est indicada: Como evaluacin diagnstica de lesiones sospechosas de malignidad. Para diagnosticar lesiones no malignas de mucosa oral. Como confirmacin histolgica de determinadas enfermedades sistmicas (Sarcoidosis, amiloidosis, S. De Sjgren). No se deben efectuar biopsias ante lesiones presuntamente angiomatosas. INSTRUMENTAL NECESARIO: -Instrumental para anestesia local. -Bistur n 15. -Pinzas mosquito. -Pinzas de Allis. -Pinzas de diseccin sin dientes. -Separadores del tipo Farabeuf. -Material de sutura. -Frasco conteniendo el fijador: formaldehido al 10% generalmente. TCNICA QUIRRGICA: 1.-Eleccin del rea a biopsiar. La biopsia debe incluir el margen lesional y el tejido sano adyacente. En lesiones de pequeo tamao, se opta por la biopsia excisin.. Cuando exista cierta sospecha clnica de malignidad, se puede utilizar el azul de toluidina para elegir la zona. 2.-Preparacin del campo quirrgico. La biopsia Oal debe hacerse en condiciones de asepsia relativa. Se deben evitar las pincelaciones con antispticos de superficie que contengan yudo, por la tendencia de este elemento a dejar tienciones permanentes en diversos tejidos. 3.-La anestesia local. La infiltracin anestsic debe efectuarse fuera del rea lesionalpra evitar artefactar la muestra. Se recomiendan anestsicos con

vasoconstrictor con vistas a un mejor control del sangrado postoperatorio. 4.-Caractersticas de la incisin. La incisin debe ser neta y precisa para la obtencin de un fragmento tisular en forma de "gajo" delgado y profundo (biopsia incisin). Que incluya tejido transicional entre la lesin y el tejido sano. La presin de los tejidos orales para realizar la incisin debe efectuarse con pinzas sin dientes, fuera del rea de la lesin, con delicadeza para no dislacerar los tejidos. En ocasiones es til dar un punto de sutura previo, sobre todo en zonas de mucosa lax acon el fin de obtener la muestra ms fcilmente (Figs. 1, 2 y 3)

5.-Manipulacin de la muestra. El fragmento hstico debe ser manipulado cuidadosamente, se lava en un suero salino isotnico para limpiarlo de restos hemticos y se sumerje en el fijador (formol al 10%) cuyo volumen ser entre 10 y 20 veces mayor del fragmento biopsiado (Figs. 4 y 5).

6.-Informe al patlogo. Es absolutamente necesario el remitir un informe detallado sobre las caractersticas de la lesin, la procedencia del material remitido, un breve resumen de la historia clnica y un juicio diagnstico para orientar al patlogo. 7.-Sutura de la herida operatoria.

Una vez efectuada la biopsia se aposicionan los labios de la herida y se sutura con seda. Suelen ser suficientes 2 puntos para lograr una correcta cicatrizacin.En la cavidad oral es posible retirar el punto a los 6-8 das. BIBLIOGRAFA: 1.-Seoane JM, Aguado A, Suearez JM, De La Cruz A, Esparza G, Cerero R. Tcnicas de biopsia en patologa bucal (I). Biopsia con Bistur. Biopsia con Punch. Rev Act Odontoestomatol. Esp 1996.n 450, 56, 68-72. 2.-Lynch P, Morris LF, Lucas R. Oral biopsy, aplication rationale and technique. JADA 1990; 121: 145-9. 3.-Seoane Lestn JM, Gmez Duaso AJ. Tcnicas de biopsia en cavidad oral. Piel 1990; 5: 510-2.

HEMEROTECA

TCNICAS DE BIOPSIA EN MEDICINA ORAL (I). Biopsia con bistur.

TCNICAS DE BIOPSIA EN MEDICINA ORAL (II). Biopsia con punch. Citologa exfoliativa. Test del azul toluidina.

LEUCOPLASIA (I): CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO. + Autoevaluacin

TEMA DEL MES

TCNICAS DE BIOPSIA EN MEDICINA ORAL (II). Biopsia con punch. Citologa exfoliativa. Test del azul toluidina. BIOPSIA CON PUNCH:

El punch es un instrumento ligero, de un nico uso, formado por un mango de plstico y una cuchilla cilndrica. Esta cuchilla o parte activa puede tener 2, 3, 4, 5, 6 u 8 mm de dimetro.

Tcnica: El instrumento previamente seleccionado se coloca sobre la mucosa oral y con presin moderada se realiza un movimiento de rotacin dando lugar a una incisin limitada. Con pinzas y tijeras se toma el fragmento tisular que debe incluir tejido sano adyacente al lesionado.La sutura no siempre es necesaria. Ventajas: La tcnica de toma de biopsia con punch es sencilla. Evita la ansiedad del paciente y permite las tomas mltiples en las lesiones que lo requieran.

Es especialmente til en las zonas de enca adherida y fibromucosa palatina. Tiene escasa mobilidad. Limitaciones: La principal est determinada por el tamao. No se pueden hacer remociones completas en lesiones sospechosas de malignidad ni tomas en lesiones muy profundas. Adems existe cierta dificultad para zonas como el paladar blando o suelo de boca debido a la movilidad. CITOLOGA EXFOLIATIVA:

Es el estudio e interpretacin de los carcteres de las clulas que se descaman espontneamente o de las que se han desprendido artificialmente. Se considera nicamente un procedimiento auxiliar de diagnstico ya que existe un porcentaje elevado de falsos negativos: 23,07% segn Nelson y Canales (1993).Puede contribuir al diagnstico precoz del cncer oral, as como de patologa no neoplsica como el pnfigo, infeccin por virus del herpes, etc. Tcnica: 1.- Se aplica un agente mucoltico sobre la zona sospechosa y se retira la queratina que existe. 2.- Con una esptula de madera hmeda o con una esptula metlica de bordes no cortantes y pulidos se raspa la lesin con fuerza, tambien es posible la utilizacin de bastoncillos de algodn o de cepillos. 3.- El producto obtenido se deposita en ela superficie de un porta objetos seco y se procede mediante la utilizacin de otro porta objetos a la extensin del producto del modo ms homogneo posible. 4.- La fijacin de la muestra debe hacerse inmediatamente despus de la extewnsin. Se puede utilizar alcohol de 96, o preparados comerciales en forma de spray. El patlogo nos puede dar la siguiente informacin: - Muestra normal. - Muestra patolgica: -Inflamatoria. -Sospechosa de malignidad. -Tumoral (Benigno, Maligno). TEST DEL AZUL DE TOLUIDINA: El azul de toluidina es un tinte de color azul bsico que es de utilidad en el diagnstico de lesiones premalignas aprovechando su afinidad por las clulas con alto contenido en cidos nucleicos, que provocan la penetracin y retencin temporal en las clulas cancerosas que se estn dividiendo rpidamente "in vivo" mientras que no provoca tincin en la mucosa normal. Entre las ventajas del mtodo cabe destacar que es de realizacin sencilla, no invasivo, y que nunca se han descrito reacciones alrgicas ni adversas de otro tipo.

Indicaciones: 1.- Como ayuda diagnstica en la vigilancia y despistaje del cncer oral , delimitando extensin lesional y valorando localizaciones subclnica. 2.- Gua de la biopsia, en lesiones cancerizables difusas o mltiples. 3.- Vigilancia de lesiones tratadas, ya quirrgicamente o mediante radioterapia, nos ayuda en el diagnstico de recidivas. 4.- Deteccin de segundas localizaciones o lesiones satlites. Limitaciones: en ningun caso se puede utilizar como nico instrumento diagnstico ya que los resultados encontrados por los distintos investigadores son muy variables. Nelson y Canales en su estudio hallaron unas cifras de 28,23% de falsos positivos y un 11,53% de falsos negativos. Tcnica: 1.- En primer lugar se realizan lavados con suero fisiolgico durante 30 seg., con la finalidad de arrrastrar elementos presentes sobre la mucosa oral. 2.- Se pincela cido actico al 1% durante 20 seg. sobre la zona problema y se seca despus con una gasa. 3.- A continuacin se pincela con azul de toluidina al 1%. 4.- Se vuelve a lavar con cido actico durante un minuto y despus se aclara con suero fisiolgico. 5.- Las zonas que se observan de color azul son las que podemos considerar "sospechosas". Estos resultados se deben confirmar con una biopsia. BIBLIOGRAFIA: Lobos N, Canales M. "Correlacin del diagnstico histolgico con test de azul de toluidina y citologa exfoliativa en lesiones benignas, precancerosas y cancerosas de la mucosa oral" Av. Odontoestomatol. 1993; 9: 421-5. Lpez P. "La biopsia en odontoestomatologa. Descripcin de la tcnica mediante la utilizacin de punch". Rev Eur Odontoestomatol 1994; 3: 147-50.

En la seccin de Autoevaluacin, encontrar preguntas para poner a prueba sus conocimientos adquiridos.

TEMA DEL MES

LEUCOPLASIA (I): CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO.
CONCEPTO El trmino leucoplasia fue acuado en 1877 por Ernst Schwimmer a partir de las palabras griegas "leuco" (blanco) y "plakos" (placa). Despus de varias definiciones , en 1994 y con el propsito de clarificar conceptos, se reuni el Grupo Colaborador de la OMS sobre lesiones blancas orales y defini la leucoplasia oral como una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como otra lesin definible y que se puede transformar en cncer (Axell y cols, 1996). CLASIFICACIN Atendiendo a distintos criterios, la leucoplasia puede ser clasificada: 1.- Segn un criterio etiolgico 1.1-Asociada al consumo de tabaco 1.2-Idioptica 2.- Segn un criterio clnico 2.1-Leucoplasia homognea: lesin predominantemente blanca y uniforme, de consistencia firme, poco espesor, de superficie lisa o arrugada que en ocasiones presenta surcos poco profundos (Fig 1). No suele tener displasia y su tendencia a malignizarse es menor.

2.2-Leucoplasia no homognea: una lesin predominantemente clanca que puede alternar con otras zonas rojas y/o con una superficie irregular, nodular o exoftica. Suele presentar displasia con ms frecuencia que la homognea y , por tanto, tiene ms tendencia a la malignizacin. 2.2.1- Eritroleucoplasia: este trmino sustituye al de leucoplasia erosiva y se aplica a las leucoplasias que alternan zonas blancas con zonas rojas (Fig 2).

2.2.2- Leucoplasia nodular. Con excrecencias redondeadas, blancas y/o rojas. Tanto el trmino eritroleucoplasia como el de leucoplasia nodular sustituyen al de leucoplasia moteada. 2.2.3- Leucoplasia exoftica: con mltiples proyecciones irregulares ms o menos agudos. Este trmino sustituye al de leucoplasia verrucosa (Fig 3).

3.- Segn un criterio histopatolgico. 3.1- Leucoplasia sin displasia 3.2- Leucoplasia con displasia

3.2.1- Leve 3.2.2.- Moderada 3.3.3- Severa Las leucoplasias que presentan displasia tienen ms tendencia a la malignizacin. SINTOMATOLOGA No es habitual que produzca sintomatologa, suele ser el profesional el que la descubre. Si es posible que el paciente refiera sensacin de aspereza o incluso que se la haya descubierto por asentar en una zona accesible. Cuando duele o produce sntomas como induracin, anestesia de alguna zona, ulceracin, sangrado etc, es frecuente que exista una transfornacin maligna. DIAGNSTICO Actualmente, y dados los problemas para establecer diagnsticos homogneos de cara a protocolizar tratamientos y realizar estudios epidemiolgicos comparables, se ha propuesto un sistema de clasificacin y estadiaje de las lesiones leucoplsicas parecido al TNM en el cncer. Se basa en el tamao (L, longitud), el tipo clnico ( C ) y la patologa existente ( P ) (Schepman y van der Waal 1995, Axell y cols 1996). Se sugiere la conveniencia de formular en primer lugar un Diagnstico provisional de leucoplasia cuando se observa clinicamente una lesin que no puede ser diagnosticada claramente como otra entidad de la mucosa oral con apariencia blanquecina. El Diagnstico definitivo se puede establecer como resultado de la identificacin, y posterior eliminacin de posibles factores etiolgicos y, en caso de persistir la lesin, de la realizacin del examen histopatolgico. El examen histopatolgico debe incluir informacin precisa acerca de la presencia y grado de displasia epitelial. La toma biopsica puede ser nica o mltiple y la prueba del azul de toluidina puede resultar til para elegir el sitio de la toma en el caso de lesiones extensas.

El tiempo que se requiere para la desaparicin de una lesin blanca despus de eliminadas las posibles causas es de 2-4 semanas. Las caractersticas histolgicas de la leucoplasia pueden consistir en la presencia de los distintos grados de displasia epitelial o, simplemente un aumento del grosor del epitelio a expensas de hiperqueratosis, ortoqueratosis y/o paraqueratosis, acantosis y papilomatosis. Clasificacin LCP Con el diagnstico provisional se pueden determinar tanto el grado de L como de C. L representa el tamao: L1: menor de 2 cm L2: de 2 a 4 cm L3: mayor de 4 cm Lx: no especificado C representa el tipo clnico: C1: homogneo C2: no homogneo C3: no especificado Con el estudio histopatolgico se determina el diagnstico definitivo y el grado de P que representa las caractersticas patolgicas: P1: sin displasia P2: displasia leve P3: displasia moderada P4: displasia severa P5: no especificado Con estos datos se obtienen tres niveles o estadios, en orden creciendo en riesgo de trnaformarse en cncer. Estadio 1: cual quier L, con C1, P1 yP2 Estado 2: cualquier L, con C2, P1 y P2 Estadio 3: cualquier LL, cualquier C, P3 o P4. Este estadiaje de las lesiones de leucoplasia an no parece que est muy extendido y no est generalizado su uso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe establecer principalmente con las hiperqueratosis causadas por irritacin, es necesario observar cuidadosamente si puede existir una causa que provoque dicha irritacin, y en ese caso esperar 2 semanas una vez solucionada la causa. Despus de ese tiempo si la lesin persiste y no ha mejorado, hay que realizar una biopsia para establecer el diagnstico definitivo. El liquen plano se puede manifestar como una lesin blanca. Generalmente es fcil de distinguir de la leucoplasia por la distribucin en "retculo" o en "encaje" de las estras de Wickham (Fig 4). En otras ocasiones, cuando estamos frente a un liquen en placas, clinicamente no se puede diferenciar de la leucoplasia y es necesario confirmar el diagnstico histopatologicamente.

La candidiasis seucomembranosa o muguet se caracteriza porque las manchas blancas que aparecen en la mucosa oral, se pueden remover fcilmente con una gasa, lo cual no sucede en ninguna de las patologas anteriores. La palatitis nicotnica es una irritacin causada por el tabaco, aparece el paladar duro de color blanco con pequeos puntos rojos que coinciden con las glndulas salivales menores irritadas. Es totalmente benigno. Otra lesin causada por el tabaco, es la lesin por snuff causada por el depsito de tabaco en polvo en los fondos de vestbulo. Aparece como una lesin blanca en esa zona, con aspecto arrugado. No tiene tendencia a la malignizacin. BIBLIOGRAFA: Bascones Martnez A, Cerero Lapiedra R, Esparza Gmez GC. Lesiones precancerosas de la mucosa bucal: Leucoplasia, Liquen plano y lcera traumtica. En: Bascones Martnez A (Coordinador) Tratado de Odontologa. Tomo III: 3.073-3.090. Ed. Avances, Madrid 1998.

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