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Thyroïde,

obésité
et dénutrition

Dolly YAZGI
Interne d’endocrinologie diabétologie et nutrition
Plan

I. La thyroïde
A. Physiologie
B. Le bilan thyroïdien et son interprétation
C. Cas cliniques
1. Cas clinique 1 (hyperthyroïdie)
2. Cas clinique 2
Maladie de basedow/ hyperthyroidie gestationnelle
3. Cas clinique 3

II. Nutrition
A. Métabolisme et dépense énergétique
B. Cas cliniques
1. Cas clinique 4
C. Obésité
I. La thyroïde
De la physiologie à la pathologie
A. Physiologie
La synthèse des hormones thyroïdiennes

La synthèse des hormones thyroïdiennes se fait les


thyréocytes réunies au sein du follicule thyroïdien.
Les hormones sont stockées dans la colloïde, réserve
d’environ 2 mois.

Elle fait intervenir :


- L’iode (exogène, endogène)
- Le symporteur NIS (Sodium Iodure symporteur)
- La thyroglobuline
- La thyropéroxydase (TPO)
TPO
TPO

TPO

Source wikipédia
DIT : Di-iodotyrosine
MIT : Mono-iodotyrosine
T3 : Tri-iodothyronine
T4 : Tétra-iodothyronine
https://www.youtube.com/watch?v=qBPzkJHVEV4&t=150s
T4 et T3

T4 T3

5’Désiodase

La T3 est l’hormone active au niveau périphérique.


Action des hormones thyroidiennes
Mécanisme d’action de la TSH

La TSH hypophysaire se fixe sur le récepteur membranaire


présent sur les thyréocytes :
→ Convertit l’ATP en AMP cyclique à l'intérieur des cellules
folliculaires
Ce qui active :
- L’entrée de l’iode dans la cellule
- La synthèse de la thyroglobuline
- L’activation de la thyropéroxidase
- Endocytose et l’exocytose des hormones thyroïdiennes…
B. Le bilan thyroïdien

Interprétation
Valeurs normales

❖ TSH : 0,4 – 4mUI/L

❖ T3L : 3 – 7 pmol/L

❖ T4L : 12 – 22 pmol/L
Question 1

Quelles sont les propositions justes ?


A. THS à 0,12 mUI/L et T4 à 16 pmol/L, il s’agit d’une
hypothyroïdie périphérique.
B. THS à 12mUI/L , T4 à 4,5 pmol/L et T3 à 2 pmol/L, il
s’agit d’une hypothyroïdie centrale.
C. THS à 6 mUI/L, T4 à 16 pmol/L et T3 à 4 pmol/L, il
s’agit d’une hypothyroidie frustre.
D. THS à 3 mUI/L, T4 à 17 pmol/L et T3 à 1,5 pmol/L , il
s’agit d’une hypothyroïdie.
E. THS à 0,05 mUI/L, T4 à 30 pmol/L et T3 à 7 pmol/L , il
s’agit d’une hyperthyroïdie périphérique.
F. THS à 0,3 mUI/L , T4 à 4,5 pmol/L et T3 à 2 pmol/L, il
s’agit d’une insuffisance thyréotrope.
Réponse 1

Quelles sont les propositions justes ?


A. THS à 0,12 mUI/L et T4 à 16 pmol/L, il s’agit d’une
hypothyroïdie Hyperthyroidie périphérique.
B. THS à 12mUI/L , T4 à 4,5 pmol/L et T3 à 2 pmol/L, il
s’agit d’une hypothyroïdie centrale. Périph
C. THS à 6 mUI/L, T4 à 16 pmol/L et T3 à 4 pmol/L, il
s’agit d’une hypothyroidie frustre.
D. THS à 3 mUI/L, T4 à 17 pmol/L et T3 à 1,5 pmol/L , il
s’agit d’une hypothyroïdie. Syndrome de T3 basse
E. THS à 0,05 mUI/L, T4 à 30 pmol/L et T3 à 7 pmol/L
, il s’agit d’une hyperthyroïdie périphérique.
F. THS à 0,3 mUI/L , T4 à 4,5 pmol/L et T3 à 2 pmol/L,
il s’agit d’une insuffisance thyréotrope.
Cas cliniques
N°1
Cas clinique n°1

• Mme O, 35 ans
• Depuis 1 mois : dyspnée à la marche, asthénie,
palpitation et diarrhées.

• Célibataire, tabagisme actif à 15 PA, pas d’alcool

• Pas d’antécédent particulier

• TA à 140/80 mmHg, FC à 120/min , Sp02 à 100% ,


Apyrétique.
Question 1

Comment complétez vous votre prise en charge ?

A. Un ECG
B. Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque gauche
et/ou droit
C. Palpation thyroïdienne
D. Demander un dosages des hormones thyroïdiennes :
T4L et T3L pour rechercher une éventuelle
hypothyroïdie.
E. Rechercher une exophtalmie.
Réponse 1

Comment complétez vous votre prise en charge ?

A. Un ECG
B. Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque
gauche et/ou droit
C. Palpation thyroïdienne
D. Demander un dosages des hormones thyroïdiennes :
T4L et T3L pour rechercher une éventuelle
hypothyroïdie.
E. Rechercher une exophtalmie.

Dosage de la THS → hyperthyroïdie ?


Cas clinique n°1

• L’ECG montre une tachycardie sinusale

• Pas de signe d’IC droite ou gauche

• La patiente n’a pas d’exophtalmie évidente.

• La thyroïde est non douloureuse, augmentée de


volume, souple, sans nodule palpable,

• Biologie :
• THS indosable, T4 à 30 pmol/L, T3 à 22 pmol/L

Diagnostic ?
Hyperthyroïdie : La thyrotoxicose

Dr
DY
Question 2

Quelles explorations complémentaires pour le


diagnostic étiologique ?

A. Rechercher la réalisation d’un examen injecté à l’iode


récemment.
B. Anticorps anti TPO
C. Anticorps anti récepteurs de la TSH (TRAK)
D. Echographie thyroïdienne
E. Scintigraphie de la thyroïde
Réponse 2

Quelles explorations complémentaires pour le


diagnostic étiologique ?

A. Rechercher la réalisation d’un examen injecté à


l’iode récemment.
B. Anticorps anti TPO
C. Anticorps anti récepteurs de la TSH (TRAK)
D. Echographie thyroïdienne
E. Scintigraphie de la thyroïde
Etiologies des hyperthyroïdies périphériques
Etiologies des hyperthyroïdies périphériques

Maladie de Surcharge
Basedow iodée

Thyroidite
de De Nodules
Quervain toxiques

Autres causes : hyperthyroïdie gestationnelle transitoire, thyroïdite du post


partum, hyperthyroïdie factice, thyroïdite sur immmunothérapie
Volume totale de 45 ml

Les TRAK sont à 6,1


UI/L
(N < 1,75 )
La maladie de Basedow

• Cause d’hyperthyroïdie la plus fréquente chez la femme


jeune = 1,9 % des femmes
• Maladie auto-immune : Ac anti récepteur à la TSH =
TRAK = activateurs
• Souvent un goitre (volume total > 20ml) diffus,
homogène, hypervascularisé
• 50% d’orbitopathie bilatérale → pathognomonique
➢ Favorisée par le tabac
Scintigraphie thyroïdienne

Traceur : Iode 123


Taux de fixation : 44%

Attention : Non indispensable au


diagnostic
Question 3

Vous avez fait le diagnostic d’une maladie de Basedow sans


orbitopathie.

Quels traitements pouvez vous lui proposer ?


A. Un béta bloquant type propranolol à visée
symptomatique
B. Du néomercazole à la dose de 30mg par jour
C. Du propylthio-uracile (PTU) à la dose de 300 mg/jour
D. Une contraception efficace
E. Une thyroïdectomie d’emblée
Réponse 3

Quels traitements pouvez vous lui proposer ?


A. Un béta bloquant type propranolol à visée
symptomatique
B. Du néomercazole à la dose de 30mg par jour
C. Du propylthio-uracile (PTU) à la dose de 300
mg/jour
D. Une contraception efficace (PCZ)
E. Une thyroïdectomie d’emblée
Cas clinique n°1

Vous introduisez :
- Propranolol 40mg 1/2 cp matin et soir
- Néomercazole à 30mg/j,
- Une pilule microprogestative.

Effets indésirables du Néomercazole ?

Fréquents mais bénins Rares mais graves


Cas clinique n°1

Vous introduisez :
- Propranolol 40mg 1/2 cp matin et soir
- Néomercazole à 30mg/j,
- Une pilule microprogestative.

Effets indésirables du Néomercazole ?

Fréquents mais bénins Rares mais graves

↑ des TA Agranulocytose aiguë


Neutropénie transitoire Hypoplasie médullaire
Arthralgie Hépatite
Alopécie Vascularites

→Surveillance NFS tous les 10j pendant 2 mois


→Bilan hépatique tous les mois
Cas clinique n°1

Le bilan thyroïdien se normalise sous traitement, vous


maintenez le néomercazole pendant 16 mois, les TRAK
restent élevés

1 an après arrêt du traitement, récidive de la maladie.

Quels traitements radicaux peut-on proposer ?


Traitement radical de la maladie de Basedow.

Thyroïdectomie totale Iode 131

AVANTAGES
Rapide Non invasif

Pas de récidive Taux de récidive faible

Equipe chirurgicale Délai d’action : 3-7j

INCONVENIANTS
entrainée
Grossesse
Complications post
opératoire Hypothyroïdie définitive

Hypothyroïdie Risque d’exacerber une


systématique orbitopathie.
Cas clinique
N°2
Cas clinique n°2

• Appel d’un cardiologue pour perturbation du bilan


thyroïdien chez un homme de 65 ans après introduction
de la cordarone pour ACFA.

• TSH à 3 mUI/L, T4L à 28 pmol/L et T3L à 5 pmol/L

• Le patient est asymptomatique par ailleurs


Question 1

Quelles sont les propositions justes ?

A. Il s’agit d’une hyperthyroïdie centrale, il faut réaliser


une IRM cérébrale à la recherche d’un macroadénome
thyréotrope.
B. Hyperthyroïdie périphérique induite par la cordarone,
mineur, le traitement peut être continué.
C. Hyperthyroïdie périphérique induite par la cordarone,
nécessité d’intérompre le traitement
D. Bilan thyroïdien normal sous cordarone.
Réponse 1

Quelles sont les propositions justes ?

A. Il s’agit d’une hyperthyroïdie centrale, il faut réaliser


une IRM cérébrale à la recherche d’un macroadénome
thyréotrope.
B. Hyperthyroïdie périphérique induite par la cordarone,
mineur, le traitement peut être continué.
C. Hyperthyroïdie périphérique induite par la cordarone,
nécessité d’intérompre le traitement
D. Bilan thyroïdien normal sous cordarone.
T4 et T3

T4 T3

5’Désiodase

Cordarone
Et si …..

TSH à 0,005 mUI/L ?

→ Hyperthyroïdie induite par la cordarone.


Thyroïde et surcharge iodée

Cordarone : 1 cp = 75 mg d’iode = 90x dose journalière


→ Accumulation dans les tissu graisseux → 9-12 mois

Injection de produit de contraste iodé : persiste 1-2 mois

Hyperthyroïdie : 2
mécanismes

Effet boost Effet toxique


= Type 1 = Type 2
Pathologie thyroïdienne
Thyroïde saine
sous jacente

Echo : Nodule(s) Echo : Pas de nodule


Scintigraphie : anormale Scintigraphie : blanche
Traitement : ATS Traitement : corticoïde
Type 1 Type 2

Nodule toxique Scintigraphie blanche


Cas clinique
N°3
Cas clinique n°3

• Mme L
• Enceinte, 16 SA
• Bilan thyroïdien systématique :

• THS à 0,7 mUI/L , T4L à 8 pmol/L


Question 1

Quelles propositions sont justes ?

A. Il s’agit d’une hypothyroïdie périphérique


B. Il s’agit d’une hypothyroïdie centrale
C. Il s’agit d’un profil normale chez la femme enceinte
D. Nécessité de doser les antiTPO
E. Nécessité de réaliser une IRM hypophysaire.
Question 1

Quelles propositions sont justes ?

A. Il s’agit d’une hypothyroïdie périphérique


B. Il s’agit d’une hypothyroidie centrale
C. Il s’agit d’un profil normale chez la femme enceinte
D. Nécessité de doser les antiTPO
E. Nécessité de réaliser une IRM hypophysaire.
Cas clinique n°3

• Mme L,
• Enceinte, 16 SA
• Bilan thyroïdien systématique :

• THS à 12 mUI/L , T4L à 8 pmol/L , T3L à 2 pmol/L


Question 1

Quelles propositions sont justes ?

A. Il s’agit d’une hypothyroïdie périphérique


B. Il s’agit d’une hypothyroidie centrale
C. Il s’agit d’un profil normale chez la femme enceinte
D. Nécessité de doser les antiTPO
E. Nécessité de réaliser une IRM hypophysaire.
La clinique de l’hypothyroïdie

Dr
DY
Etiologies des hyperthyroïdies périphériques

Thyroïdite Thyroïdite
de du
Hashimoto postpartum

Iatrogène Congénitale
TPO positif > >>
Introduire et adapter une supplémentation
par lévothyroxine

• 1 à 1,5 µg/kg/j

• Attention à la personne âgée et au coronarien


→Commencer par des petites doses et augmenter de 12,5 en
12,5 chaque semaine jusqu’à dose poids

• Contrôle 6 à 8 semaines plus tard

Dans l’hypothyroidie périphérique


• Objectif THS normalisée

Dans l’hypothyroïdie centrale


• On ne surveille pas sur la TSH mais la T4L
• Objectif T4L milieu ou dans le tiers supérieur de la
normale
Hypothyroïdie frustre : quand traiter ?

= THS élevée mais T4L et T3L normaux


• Si symptomatique
• Si TSH > 10 mUI/L
• Si anticorps positif
• Femme enceinte ou désir de grossesse désirée
II. Nutrition
Quelques messages importants
Cas cliniques
N°4
Cas clinique n°4

Mr P , 60 ans
Hospitalisé pour un carcinome hépato cellulaire métastasé,
échappement à une première chimiothérapie.
Ses oncologues envisagent une 2ème ligne de
chimiothérapie cependant :
- Statut OMS 3 : Confiné au lit la plus part du temps
- Perte de 5 kg en 6 mois , IMC actuel 17,5 kg/m2
- Apport alimentaire journalier insuffisant < 50% depuis 5
mois, ne s’alimente quasiment plus depuis 2semaines
- Albumine 25 g/L
Question 1

Comment caractérisez vous l’état nutritionnel de Mr P ?

A. Etat nutritionnel normal


B. Dénutrition légère
C. Dénutrition modérée
D. Dénutrition sévère
Réponse 1

Comment caractérisez vous l’état nutritionnel de Mr P ?

A. Etat nutritionnel normal


B. Dénutrition légère
C. Dénutrition modérée
D. Dénutrition sévère
Diagnostic de la dénutrition

Recommandation de bonne pratique HAS 2019


Sévérité de la dénutrition

Il suffit d’1 critère parmi les 3


Cours nutrition entérale du Dr Mouna HANACHI
Cours nutrition entérale du Dr Mouna HANACHI
Question 2

Les oncologues vous contactent afin d’améliorer l’état


nutritionnel du patient au vu d’une éventuelle
chimiothérapie.
Que pouvez vous proposez dans cette situation ?
A. Remplacer les plateaux de l’hôpital par des
compléments nutritionnels oraux adaptés au goût du
patient.
B. Introduction de 2 ou 3 CNO en plus de l’alimentation
habituelle du patient, adaptés à ses goûts
C. Pour plus d’efficacité et devant la sévérité de la
dénutrition il faudrait mettre en place une alimentation
parentérale sur 24h type Périolimel.
D. Une gastrostomie est indiquée
E. Mettre en place une nutrition entérale par SNG dans la
journée en plus de l’alimentation PO habituel du
patient
Question 2

Les oncologues vous contactent afin d’améliorer l’état


nutritionnel du patient au vu d’une éventuelle
chimiothérapie.
Que pouvez vous proposez dans cette situation ?
A. Remplacer les plateaux de l’hôpital par des
compléments nutritionnels oraux adaptés au goût du
patient.
B. Introduction de 2 ou 3 CNO en plus de l’alimentation
habituelle du patient, adaptés à ses goûts
C. Pour plus d’efficacité et devant la sévérité de la
dénutrition il faudrait mettre en place une alimentation
parentérale sur 24h type Périolimel.
D. Une gastrostomie est indiquée (se discute, selon
évolution du patient)
E. Mettre en place une nutrition entérale par SNG
dans la journée en plus de l’alimentation PO
habituelle du patient
Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolique
Nutrition entérale vs nutrition parentérale

Nutrition entérale Nutrition parentérale


• Sonde nasale VVP si < 10j
(gastrique, jéjunale)
Méthodes
• Stomie VVC : KTC, PICC, PAC
(gastrique, jéjunale)
• Physiologique Ajouter les
• Risque infectieux micronutriments
Avantages/ faible Asepsie stricte
inconvénients • Cyclisation possible
• Bien tolérée

• La pneumopathie • Thrombose veineuse,


d’inhalation obstruction
• Diarrhée • Infection ++ (10%)
Complications • Constipation • Hyperglycémie
• Obstruction • HyperTG, ostéopénie
• Infections • Décompensation :
cardiaque, rénale ...
Sonde nasogastrique/nasojéjunale

Cours nutrition entérale du Dr Mouna HANACHI


Gastrostomie

Par voie :
- Endoscopique (sous AG)
- Radiologique (sans AG)
- Chirurgicale (rare)
Nutrition parentérale
Après en avoir discuter avec Mr P, il accepte la mise en
place d’une aide alimentaire par nutrition entérale avec
sonde nasogastrique.

Que devez vous faire avant de débuter


la nutrition entérale ?
Le syndrome de renutrition inappropriée

Physiopathologie
• Dénutrition → Privation intracellulaire en K+, Complications
Mg+, P , production hépatique de glucose et
lyse protéique • Cérébrale : confusion, Encéphalopathie,
hypotonie
• D2plétion en protéine, minéraux , électrolytes • Pulmonaire : Œdème, IResA
et vitamine • Cardiaque : Arythmie, Syncope, HTA, IC
• Digestive : Douleurs, vomissement,
• La renutrition + eau et sel → sécrétion
d’insuline ++, anabolisme ↑ , entrée des constipation
électrolytes, P, Mg, K dans les cellules ++ • Rénale : diurèse osmotique, IRA, acidose
métabolique
• ➔ HypoK+, HypoP , HypoMg • Hématologique : Anémie, neutropénie,
• ➔ rétention d’eau : Œdème • Musculaire : Rabdomyolyse,
• Hépatique : Cytolyse, insuffisance
hépatocellulaire
Dr D.C SANCHEZ unité de nutrition clinique, Raymond Poincarré
L’obésité
Définition de l’obésité : HAS
Complications de l’obésité
Indications à la chirurgie de l’obésité
Recommandation de la HAS
Recommandation de la HAS
Anneau gastrique (HAS 2009)

Ne perturbe pas la digestion

Restrictive
Principe Satiété rapide
Ecoulement ralenti des aliments
Anneau ajustable (boitier SC)
Caractéristiques
Réversible
Perte de poids
20 – 30 kg
attendue

Durée intervention 1h

Mortalité 0,1 %
Boitier : infection, douleur,
déplacement
Complications Anneau : glissement au dessus
(vomissement)
RGO
Gastrectomie longitudinale (HAS 2009)

Ne perturbe pas la digestion

Restrictive
Principe
Satiété rapide
Retrait de la partie contenant les
Caractéristiques
cellules à ghréline
Perte de poids
25 – 35 kg
attendue

Durée intervention 2h

Mortalité 0,2 %
Ulcère, fuites
Hémorragie post op
Complications Carence en B12 ++ (sup IM)
RGO
Dilatation du reste de l’estomac
By-pass en Y (HAS 2009)

Restrictive
Principe
Et Malabsortive
Perte de poids
35 – 40 kg
attendue
Durée
3h
intervention
Mortalité 0,5 %
Ulcère, fuites
Hémorragie post op
Carence possible
Complications Dumping syndrome
Insuffisance
pancréatique exocrine
possible
Dérivation biliopancréatique (HAS 2009)

IMC > 50 kg/m2


Et/ou échec d’une autre technique
Equipe chirurgicale experte
Restrictive
Malabdorptive
Principe
L’essentielle des aliments passent
dans le colon sans être absorbés
Perte de poids
60 – 65 kg
attendue

Durée intervention 4-5h

Mortalité 1%
Ulcère, fuites
Carences importantes
Complications Malabsorption des traitements
Dumping syndrome
Insuffisance pancréatique exocrine
Le dumping syndrome
Merci de votre attention, et courage ☺

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