PROCEDIMIENTOS Y MONITOREO INVASIVO EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO. PRESENTACION ESPECIALIDAD MEDICINA DE URGENCIAS R3.

HGR 46 CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1.- Definicin del paciente crtico. Es todo enfermo en riesgo de morir por afeccin aguda, orgnica, funcional o de ambos tipos, potencialmente recuperable de uno ovarios sistemas corporales y que requiere vigilancia, asistencia continua y especializada mediante mtodos temporales que suplan las funciones alteradas. 2.-Que es la PVC y cules son sus cifras normales? La Presin Venosa Central es la medicin hemodinmica ms usada en la Unidad de Cuidados Intensivos. Es determinada por una interaccin entre el volumen vascular, la funcin ventricular derecha , el tono venomotor y la presin intratorcica. Es un indicador general de la capacidad de las cavidades derechas del corazn para manejar la carga de lquidos. En general se considera que traduce la presin de la vena cava superior y se expresa en centmetros de agua mediante un catter que se introduce hasta los grandes vasos torcicos. Sus niveles normales oscilan entre 5 y 12 cm de agua, pero la correlacin con otros parmetros hemodinmicos es de gran importancia en la valoracin del paciente crtico. 3.-Cmo se calcula la presin arterial media PAM? La prctica comn para pacientes crticamente enfermos consiste en medir la presin arterial de manera directa. Esto es obtener el registro de la presin arterial media mediante la colocacin de un catter en el lecho arterial, que traduce la presin de perfusin de los tejidos. Se calcula de la siguiente forma: Sumar diastlica + 1/3 de la diferencial (sistlica-diastlica) Ejem: 150-90= 60 60/3 = 20 20 +90= 110 PAM 4.-.Explique el procedimiento de la medicin de la PAM utilizando un manmetro anaeroide. *Lavarse muy bien las manos *Fijar el manmetro al tripi al nivel de la aurcula derecha *Preparar solucin heparinizada (250 ml de solucin fisiolgica + 250 u de heparina) *Adaptar las dos llaves de tres vas a la jeringa *En la llave proximal( la adaptada directamente a la jeringa) se conecta la solucin heparinizada, a travs del sistema de infusin.

*En la llave distal se conecta el manmetro mediante una extensin al sistema de infusin. *En la punta de la llave distal se adapta una extensin de un sistema de infusin, que se adapta al catter del paciente instalado, ya sea por arteriopuncin o arteriodiseccin. *Se irriga el catter abriendo las dos llaves de tres vas *La llave proximal en direccin del manmetro se abre, y se inyecta solucin para dejar que suba la aguja. *Dejar libre la va del paciente al manmetro abriendo la llave distal. *Se permite el paso de la solucin heparinizada a la jeringa a travs de la llave proximal *La colocacin de las llaves debe permitir la va libre del paciente al manmetro , de tal forma que pueda observarse y obtener su presin en forma constante. 5.- Explique el procedimiento de la medicin de la PAM utilizando un transductor de presiones. *Abrir el equipo desechable del transductor *Revisar la integridad del transductor *Situar el transductor a nivel de la aurcula derecha y fijarlo en el brazo del paciente *Conectar el transductor al mdulo de presin de penetracin *Conectar en la parte posterior del transductor la solucin heparinizada y purgar todo el sistema. *Ajustar todas las conexiones al nivel de los adaptadores *Conectar a la lnea arterial *Calibrar el transductor y el mdulo *Cerrar la llave hacia el lado del paciente y dejar a medio ambiente *Oprimir la tecla press en el mdulo de penetracin hasta la aparicin de O . *Abrir a paciente y cerrar a medio ambiente *Despus de calibrar el mdulo, colocar la escala de medicin *Se procede a registrar la presin arterial media. 6,. En que venas se realiza la cateterizacin venosa central? La cateterizacin venosa central es un procedimiento que por lo general se realiza a travs de las siguientes venas: subclavia, yugular interna o externa, baslica, ceflica o femoral. .

7. Indicaciones y contraindicaciones de la colocacin de un catter venoso central. INDICACIONES *Obtener un acceso venoso, cuando las venas perifricas son pequeas, estn trambosadas o es difcil encontrarlas. *Administracin rpida de lquidos o sangre. *Determinar las presiones de llenado del hemicardio derecho y supervisin de la presin venosa central. *Necesidad de infusin de medicaciones especiales (nutricin parenteral, quimioterapia, frmacos vasoactivos o varios medicamentos aplicados simultneamente). *Colocacin de marcapaso temporal o catter Swan-Ganz *Obtener muestras venosas de sangre mezclada. CONTRAINDICACIONES *Traumatismos, infecciones, quemaduras o alteraciones anatmicas en el sitio de puncin *Obsesidad extrema *Coagulopatas graves *Pacientes con excitacin psicomotriz *Sospecha de traumatismo o alteraciones anatmicas del vaso por cateterizar *Mdico inexperto sin supervisin *No tener consentimiento informado o que el paciente se niegue al procedimiento. 8.- Mencione la tcnica de cateterizacin venosa central en vena subclavia y los diferentes sitios de puncin Cateterizacin de la vena subclavia: Este es un acceso que se utiliza con frecuencia, se localiza en los mrgenes de la primera costilla delante de la arteria del mismo nombre, se une a la yugular interna y forma con sta la vena cava superior. Est separada de la arteria subclavia por el msculo escaleno anterior. Aunque de fcil localizacin, tiene alto ndice de complicaciones, es especial neumotrax y sangrado no controlado. ACCESO SUPRACLAVICULAR Vara segn la tcnica:

*Unin de la venas yugular y subclavia, mediante puncin lateral al fascculo clavicular del esternocleidomastoideo, uno a dos centmetros por arriba del borde superior de la clavcula, con inclinacin de 10 a 20 grados sobre la piel en direccin hacia el ngulo que se forma por el margen lateral del esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavcula, no avanzar la aguja ms de 2cm. *Escaleno anterior, palpando el borde lateral del esternocleiomastoideo y su unin en la clavcula. Se avanza la aguja con direccin hacia la punta del pie en un plano paralelo a la parte anterior del trax. *Cabeza de la clavcula, avanzando hacia el pie y el paralelo al trax con 30 grados de inclinacin, uno a dos centmetros hacia arriba del borde superior de la clavcula. ACCESO INFRACLAVICULAR Es el acceso ms prctico para catteres de larga duracin, con ndices de xito de 99%. Procedimiento: *Se prefiere el lado derecho por tener ms abajo el pice pulmonar y la entrada a la vena cava ms directa. La vena se alcanza a los 5 a 6 cm de la piel. Paciente en posicin de Trendelenburg a 15 grados. *Girar la cabeza del paciente al lado contrario de la cateterizacin. *Infiltrar localmente con lidocana simple al 2% siempre en direccin hacia la vena y aspirando antes de infiltrar. *Efectuar la puncin en la unin del tercio medio e interno de la clavcula, con el bisel hacia abajo. *Situar la aguja por debajo de la clavcula, perpendicular a la misma, orientndola hacia el hueco supraclavicular en un ngulo de 45 grados con la piel. *Aspirar con jeringa para ejercer presin negativa hasta obtener sangre libremente. *Retirar la jeringa de la aguja antes de que el paciente realice una maniobra de Valsalva y se obstruya con el dedo pulgar al extremo distal de la aguja para evitar embolia area. *Introducir la gua metlica a travs de la aguja con suavidad hasta llegar al sitio deseado, en cao de dificultad para avanzar, retirar la gua y confirmar el retorno venoso. *Retirar el dilatador e insertar el catter venoso central hasta la posicin deseada. *Obtener la gua metlica antes de insertar totalmente el catter por el puerto distal de ste. *Conectar el equipo de solucin intravenosa, previamente purgado, e infundir una pequea cantidad para evitar su obstruccin.

*Verificar el flujo de retorno. Para ello, colocar el frasco de la solucin abajo del nivel de la cama. *Fijar a la piel el catter con seda nm. 00 *Aplicar una pomada antibitica y sellar con gasa estril el sitio de puncin en la piel. *Verificar la posicin del extremo distal del catter: Debe haber una oscilacin de la columna de agua de 1 cm y guardar sincrona con la respiracin. Si no oscila, no est en una vena central. Si oscila con el pulso, est en ventrculo derecho o la arteria pulmonar. Debe tomarse radiografa sistemtica de trax para verificar la psocicin del catter ( si no es radiopaco, inyectar medio de contraste a travs del mismo). 9.-Para que se utiliza la puncin arterial? Es una tcnica en al cual una arteria es puncionada por va transcutnea en reas donde se percibe buen pulso (arteria radial, humeral o femoral). Los objetivos de realizar una puncin arterial son para obtener una muestra de sangre para el anlisis de : *pH arterial *Tensin arterial del oxgeno(PaO2) Tensin arterial de dixido de carbono (PaCO2) *Saturacin arterial de oxgeno. *Equilibrio cido-bsico. 10.-Indicaciones y contraindicaciones de puncin arterial INDICACIONES: *Vigilancia del paciente con alteraciones de : -Equilibrio cido-bsico -Hipoxemia -Oxigenoterapia -Insuficiencia respiratoria *Contribuir al manejo de pacientes con asistencia ventilatoria *Vigilancia del paciente en estado de choque.

CONTRAINDICACIONES *Flujo colateral inadecuado *Enfermedad vascular perifrica *Alteraciones de la coagulacin *Infeccin en el sitio de la puncin. 11.-Indique el procedimiento de la puncin arterial y sus diferentes sitios. Es una tcnica en la cual una arteria es puncionada por va transcutnea en reas donde se percibe buen pulso (arteria radial, humeral, o femoral) PROCEDIMIENTO: *Preparacin del paciente con informacin completa, pedir su cooperacin. *Efectuar prueba de Allen si se va a puncionar la arteria radial *Heparinizar jeringa y aguja a.-Colocar a la jeringa la aguja nm 20 b.-Enjuagarla aguja y la jeringa con heparina, dejando una cantidad suficiente de esta coma para llenar el espacio muerto, 0.2ml. c.-Cambiar la aguja nm 20 por la nm 22 y expulsar todas las burbujas de aire de la jeringa *Efectuar la puncin percutnea de la arteria seleccionada: a.-Localizar la arteria pulsatil con los dedos medio e ndice b.-Estabilizar la mano, colocar una toalla debajo de aqulla en posicin de dorsiflexin para dejar expuesta la superficie anterior de la mueca. c.-Tensar la piel y rodear el rea de mxima pulsacin con los extremos de los dedos (ndice y medio). d.-Puncionar la piel lentamente sosteniendo la jeringa como un lpiz: avanzar la piel lentamente con el bisel hacia arriba en un ngulo de 45 a60 con la arteria radial, o braquial, en caso de que la puncin sea en la arteria femoral, se emplea un ngulo de 90. e.- Observar la jeringa para comprobar el flujo retrgrado pulstil de la sangre arterial. f.- Si la puncin es negativa, retirar la aguja hasta el nivel de la piel,modificar ligeramente el ngulo hacia la arteria y volver a introducirla.

*Obtener una muestra de 1 a 2 ml. *Aplicar presin firme y continua en el sitio de la puncin arterial durante 5 min o hasta que se detenga el sangrado. *Aplicar presin durante 10 minutos si el paciente tiene antecedentes de alteracin de la coagulacin. *Proteger la muestra sangunea *Enviar al laboratorio rotulado con nombre y nm de cama del paciente. 12.-Mencione los factores que se deben considerar al seleccionar el sitio de puncin arterial. Arteria radial: Se utilizar como primera eleccin, excepto en casos de mltiples punciones de la misma, hematoma, oclusin de la arteria cubital, antecedentes de trastornos circulatorios en la extremidad superior o paro cardiaco. *Posicin semisentado. *Elevar y colocar la mueca ligeramente en flexin dorsal utilizando una toalla pequea. *Girar la mano del paciente hasta que sea palpable el pulso. Arteria humeral: Se utiliza como segunda eleccin, excepto en caso de pulsos deficientes por diferentes causas. *Posicin semisentado *Elevar e hiperextender el brazo del paciente, sosteniendo con la toalla hasta que el pulso sea palpable. *Girar el brazo del paciente hasta que el pulso sea palpable. Arteria femoral: Se utiliza como tercera posibilidad excepto en el caso de paro cardiaco o alteracin de las arterias de las extremidades inferiores. *Posicin supina con la pierna recta. 13.-Complicaciones de la puncin arterial. -Hematomas -Dao a los nervios perifricos -Trombosis -Espasmo arterial

-Deterioro de la circulacin en la extremidad -Infeccin. 14.-Explique la utilidad del catter de flotacin de la arteria pulmonar (Swan-Ganz). *Obtener la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar *Obtener las presiones de la arteria pulmonar y PVC *Respuesta hemodinmica a cargas de lquidos *Respuesta hemodinmica en el uso de frmacos vasoactivos *Obtener sangre venosa mezclada *Determinar el gasto cardiaco y calcular otros parmetros hemodinmicos derivados *Llegar al rbol arterial pulmonar para estudios diagnsticos.. 15.- Procedimiento de la colocacin del catter de flotacin de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) -Efectuar la preparacin del rea con tcnica estril. Se debe portar mascarilla, gorro y guantes estriles. .-Tener otro acceso venoso para frmacos de urgencia -Cubrir el rea con campos estriles -Calibrar el catter in vitro sin movilizarlo de su empaque original -Probar el catter, purgar con solucin heparinizada, verificar el globo. -Anestesiar el rea con lidocana al 1% -Canular la vena que se va a utilizar (subclavia, yugular interna, yugular externa, femoral, antecubital) -Colocar el introductor para la insercin del catter de Swan-Ganz. _Iniciar el registro de presiones y verificar a cero el transductor. -Insertar el catter 20 cm (ya pasado el introductor) cuando sea acceso yugular o subclavio, y 40cm cuando sea antecubital. Posteriormente insuflar el globo con 0.5 a 1.5 cc de aire y avanzar el catter. No debe haber resistencia al paso del mismo. -Seguir la forma de la curva, la presin diastlica y el ECG, avanzar el catter por aurcula y ventrculo derechos hasta la arteria pulmonar. El trazo ir cambiando y la presin diastlica aumentar cuando se llegue a la arteria pulmonar. La forma de la curva tambin demostrar una

curva dicrota. El catter se avanzar otros 5 a 10 cm hasta que se visualice la curva tpica de enclavamiento. En el adulto estndar, la cua se obtiene a los 40-45 cm en el lado derecho, 45 a 50cm de la subclavia izquierda. La distancia de la vena antecubital y femoral puede ser de 65 a 75 cm. -Una vez que se obtiene la cua, se desinfla el baln y se debe visualizar el trazo de la arteria pulmonar. Si persiste enclavado, se debe jalar el catter lentamente con el baln desinflado hasta obtener el trazo de la arteria pulmonar. El baln se inflar de nuevo obteniendo trazo pulmonar, esta maniobra se debe realizar por lo menos en 3 ocasiones. -Asegurar el catter al introductor y ste a su vez a la piel, previa verificacin radiolgica del sitio del catter, que idealmente debe estar en la zona II o III de West. -Aplicar una cubierta estril en el sitio de insercin. 16.- Mencione las indicaciones y contraindicaciones de colocar un catter Swan-Ganz INDICACIONES *Inestabilidad hemodinmica que no se puede guiar mediante PVC *Choque cardiognico *Infarto agudo al miocardio complicado *Monitorizacin del transporte y consumo de oxgeno *Dao pulmonar *Edema pulmonar agudo *Pacientes que requieren baln de contrapulsacin intraartico *Manejo del volumen en pacientes con ventilacin mecnica *Neumonectoma *Insuficiencia Renal aguda en combinacin con falla pulmonar o hemodinmica *Aneurisma disecante abdominal *Reseccin de aneurisma torcico *Quemaduras graves *Choque sptico *Traumatismo mltiple

*Optimizacin preoperatoria o perioperatoria *Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. CONTRAINDICACIONES Absolutas: Ninguna Relativas: Tener precaucin con bloqueo de rama izquierda ( que puede evolucionar a bloqueo completo) Precaucin en pacientes con catter de marcapaso temporal ( se puede movilizar) Las pertinentes al acceso vascular elegido.. 17.-Qu debemos hacer en caso de hipotensin sistlica? Correccin con volumen 18.- Qu debemos hacer en caso de hipotensin diastlica? Corregir resistencias perifricas con inotrpicos positivos ejem dopamina, dobutamina, norepinefrina 19.-Qu debemos hacer en caso de hipertensin sistlica? Corregir volemia con diurticos del tipo de furosemida 20.- Qu debemos hacer en caso de hipertensin diastlica? Corregir resistencia perifricas con vasodilatadores como nitratos y nitroprusiato 21.-Cmo se calcula la presin arterial en nios? Sistlica mxima 90 ms edad x 2 Sistlica media 80 ms edad x 2 Sistlica mnima 70 ms edad x 2 22.-Cmo se calcula la presin diastlica en nios? El 66% de la sistlica 23.- Cmo se calcula el volumen circulante en nios? 80- 85ml/kg, cuando el paciente ha perdido igual o mayor al 25% el paciente est en choque 24.- Mencione los requerimientos hdricos usuales en el paciente peditrico.

RN a 1 2 aos 800 a 1200 ml/m2 de SC cada 24hrs 2aos o ms 1500 a 1800 mL/m2 de SC cada 24hrs 25.-Mencione los requerimientos electrolticos usuales en paciente peditrico Sodio: Potasio 3 a 5 mEq/kg/24hrs 1 a 3 mEq/kg/ 24hrs

26.- Frmula para calcular la superficie corporal. Peso en Kg x 4 +7/ Peso en Kg +90 Otra forma de calcular es Peso en kg x 0.02 +0.4 BIBLIOGRAFA *PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GUTIERREZ LIZARDI INTERAMERICANA. *EL PACIENTE PEDIATRICO GRAVE DR. CARLOS ROMANO EDITORES CUELLAR.

DR.JULIO ALEJANDRO ROQUE CHAVEZ