Le diabète

en omnipratique
Troisième
Août 2013
édition

Dr Gilles Côté, M. D.

Collaborateurs :
Dr Jean-François Yale, encocrinologue
Mme Julie Desrosiers, Dt. P., M. Sc.

Rédigé à partir du guide de pratique

clinique 2013 de l’Association
canadienne du diabète.
1
I
Le diabète
en omnipratique

Gilles Côté M.D.

Août 2013

Collaborateurs :

Dr Jean-François Yale, encocrinologue

Mme Julie Desrosiers, Dt. P., M. Sc.

II
 Août 2013

Centre de documentation
Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent
288, rue Pierre-Saindon, bureau 115
Rimouski (Québec) G5L 9A8
Téléphone : 418 727-4525
Télécopieur : 418 723-1597

Ce document a été écrit avec le plus de rigueur scientifique possible. Toutefois, il demeure de
la responsabilité du clinicien de s’assurer du traitement le plus approprié pour son patient. De
plus, il doit s’assurer de respecter les plus récentes lignes directrices ou recommandations
scientifiques dans son approche thérapeutique.

Auteur :
Dr Gilles Côté, omnipraticien au CSSS de Rimouski-Neigette et médecin-conseil à la Direction
de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.

Remerciements : aux secrétaires de la Direction de santé publique du Bas-Saint-Laurent pour

la révision linguistique du document et à Mme Andréanne Tardif, nutritionniste à la fondation
des maladies du coeur, pour avoir réviser la section sur la nutrition.

Dépôt légal : 3e trimestre 2013

Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2013
ISBN : 978-2-923362-89-2

Tous droits de traduction, de reproduction et d’adaptation réservés.

© 2013

Imprimé au Canada

III
 Table des matières
Dépistage, diagnostic et suivi glycémique

Classification 1
Dépistage 3
Critères diagnostiques 4
Contrôle glycémique 8
Diabète et grossesse 10
Diabète et santé mentale 12

Traitement du diabète

Traitement nutritionnel 15
Prise en charge de l'embonpoint et de l'obésité 18
Activité physique 21
Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 23
Hypoglycémie 33

Prise en charge cardiovasculaire

Protection cardiovasculaire 37
Intervention pharmacologique 38
Prise en charge de la dyslipidémie 39
Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle 42
Investigation 43
Insuffisance cardiaque 43

Néphropathie

Diagnostic 44
Néphropathie diabétique et néphropathie non diabétique 46
Prise en charge de la néphropathie 49

Autres complications du diabète

Rétinopathie 54
Neuropathie 56
Pied diabétique 58
Dysfonction érectile 60

IV
À noter que, pour les références au guide de pratique clinique 2013 de l'Association
canadienne du diabète, les numéros de page s'appliquent à la version anglaise, la version
française n'étant pas disponible au moment de la publication de ce document.

V
 Dépistage, diagnostic et suivi glycémique

Définition du diabète
Désordre métabolique caractérisé par une hyperglycémie secondaire à un déficit de la
sécrétion ou de l’action de l’insuline (insulinorésistance). Ces deux anomalies peuvent être
présentes chez un même individu.

Classification

Diabète de type 1
Il y a destruction des cellules bêta amenant un déficit absolu en insuline et une tendance
à l’acidocétose. Ce type de diabète peut être secondaire à une atteinte immunitaire ou
d’étiologie inconnue. Il survient en général avant 40 ans, mais il peut arriver à tout âge.Ces
patients ont le plus souvent un poids normal ou inférieur à la normale. Le risque est d’environ
3 à 5 % chez la fratrie.

Conditions associées au diabète de type 1

Hypothyroïdie : Dépistage lors de tout diagnostic de diabète de type 1, puis aux

deux ans par la suite. Le dépistage se fait par la mesure de
la TSH et des anti-thyropéroxidases (anti-TPO). En présence
d'anti-TPO positifs, de symptômes thyroïdiens ou de goitre,
répéter les tests aux six à douze mois.

Maladie d’Addison : Soupçonnée en présence d’épisodes d’hypoglycémie

inexpliqués associés à une baisse des besoins en insuline. Bilan
ionique et mesure du cortisol à jeun, si indiqué.

Maladie coeliaque : À soupçonner en présence de : retard de croissance, anémie,

hypoglycémies fréquentes ou symptômes gastro-intestinaux
tels que la diarrhée et la stéatorrhée. Le dépistage se fait par
la mesure des anticorps anti-transglutaminases et le taux
d'immunoglobuline A (IgA), si indiqué.

Diabète de type 2
Il y a toujours présence de résistance à l’insuline, soit un déficit relatif en insuline en présence
d’une insulinorésistance importante, soit un déficit prédominant de la sécrétion de l’insuline.
Il y a un risque de diabète ≥ 25 % chez les enfants et la fratrie. Il survient en général après
40 ans, mais il peut survenir à un plus jeune âge, en particulier chez les personnes faisant
partie de groupes à risque. Il est bien sûr fortement associé à l’obésité, surtout abdominale.

Diabète gestationnel
Le diabète gestationnel représente
tout type d’hyperglycémie dont
l’apparition ou le diagnostic survient
en cours de grossesse.

1
 Facteurs de risque de diabète de type 2 chez l’adulte

Âge ≥ 40 ans

Diabète de type 2 chez un parent du premier degré

Membre d’une population à risque élevé : autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou

ancêtres d’Asie du Sud

Histoire d’anomalie de la glycémie à jeun, intolérance au glucose ou HbA1c 6,0 - 6,4 %

Histoire de diabète gestationnel

Histoire d’accouchement de bébé macrosomique

Atteinte des organes cibles, présence de complications associées au diabète :

Microvasculaires : rétinopathie, neuropathie ou néphropathie
Macrovasculaire : coronarienne, cérébrale ou périphérique

Présence de facteur de risque cardiovasculaire :

HTA
Triglycérides ≥ 1,7 mmol/l
HDL < 1 mmol/l chez l’homme et < 1,3 mmol/l chez la femme
Excès de poids
Obésité abdominale

Maladies associées au diabète :

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Acanthosis nigricans
Apnée obstructive du sommeil
Maladie psychiatrique : maladie bipolaire, dépression, schizophrénie*
VIH

Médicaments associés à un risque de diabète augmenté :

Antipsychotiques atypiques
Glucocorticoïdes, phénytoïne
Thérapie antirétrovirale hautement active, etc.
Voir liste page S197 du consensus

Autres facteurs de risque :

Fibrose kystique, hémochromatose, pancréatite
Acromégalie, syndrome de Cushing
Syndrome de Down, dystrophie myotonique, etc.
Voir liste page S197 du consensus

* Schizophrénie : incidence d'au moins le triple par rapport à la population générale.

2
 Dépistage

Chez l’adulte : évaluer annuellement le risque de diabète en se référant aux facteurs de

risque, y compris l’origine ethnique. Procéder à un dépistage si indiqué cliniquement,
indépendamment de l’âge.

Patient > 40 ans ou à risque élevé avec un calculateur de risque

• Aux trois ans (plus fréquemment si présence de facteurs de risque) : procéder à un

dépistage par une glycémie à jeun ou avec l’HbA1c.

• En présence de facteurs de risque additionnels de diabète ou très haut risque (avec un

calculateur de risque) : un dépistage plus fréquent (ou plus tôt) devrait être considéré,
en utilisant la glycémie à jeun, l’HbA1c ou le test de tolérance au glucose.

• Si glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l ou HbA1c de 6,0 à 6,4 %, compléter par une
glycémie 2 h post-glucose (75 g) pour identifier les individus avec une intolérance au
glucose ou un diabète.

• Chez les individus ayant une glycémie à jeun de 5,6 à Calculateur CANRISK :
6 mmol/l ou une HbA1c de 5,5 à 5,9 % et présentant un www.phac-aspc.gc.ca/
ou plusieurs facteurs de risque, une glycémie 2 h post- cd-mc/diabetes-diabete/
glucose (75 g) doit être considérée pour identifier les canrisk/index-eng.php
individus avec une intolérance au glucose ou un diabète.

Dépistage du diabète de type 2 chez l'enfant

Dépistage aux 2 ans en utilisant la glycémie à jeun en présence de 3 facteurs de

risque ou plus (2 chez l’enfant pubère) :

• Obésité : ≥ 95e percentile de la courbe d’IMC spécifique au sexe et à l’âge.

• Membre d’une population à risque élevé : autochtone, africaine, asiatique, hispanique
ou ancêtres d’Asie du Sud.
• Histoire familiale de diabète de type 2 ou exposition in utero au diabète.
• Signes ou symptômes d’insulino-résistance, y
compris : acanthosis nigricans, hypertension, Les enfants avec diabète
dyslipidémie, stéatose hépatique non alcoolique de type 2 devraient dès le
(ALT > 3 fois la limite supérieure de la normale ou diagnostic être dépistés pour :
stéatose hépatique à l’échographie) ou SOPK. néphropathie, neuropathie,
rétinopathie, hypertension,
• Anomalie de la glycémie à jeun ou intolérance hyperlipidémie et maladies
au glucose. associées au diabète (stéatose
hépatique, SOPK, etc.).
• Utilisation de neuroleptiques atypiques.

Il n'y a pas d'évidence que le dépistage du diabète de type 1 amène des bénéfices.

3
 Critères diagnostiques

Diabète
Les critères diagnostiques du diabète ont été définis à partir
de leur capacité à prédire le développement de la rétinopathie.

Sujet symptomatique : soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids malgré un

appétit augmenté ou normal. Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/l prélevée à n’importe
quel moment est suffisante pour confirmer le diagnostic.

Sujet asymptomatique :

1. Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h) ≥ 7,0 mmol/l.

2. HbA1c ≥ 6,5 % (adulte n’ayant pas de facteurs pouvant limiter la fiabilité de l’HbA1c).
3. Test de tolérance au glucose (75 g) : glycémie à 120 minutes ≥ 11,1 mmol/l.
L’apport calorique et glucidique doit être suffisant (sans jeûne, ni restriction
volontaire) pendant les jours précédant un test de tolérance au glucose.
4. Une glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/l.

Si les résultats de deux tests différents sont disponibles et qu'ils sont tous les
deux au-delà des valeurs diagnostiques, le diagnostic de diabète est confirmé.

En présence d’un test atteignant les limites définissant le diabète (glycémie à jeun, HbA1c
ou test de tolérance au glucose), un test de contrôle doit être fait un autre jour, sauf en
présence d’une décompensation métabolique. Il est préférable d’utiliser le même test
pour confirmer, sauf la glycémie aléatoire qui doit être confirmée avec un autre test.

État prédiabétique

1. Anomalie de la glycémie à jeun : glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l.

2. Intolérance au glucose : glycémie 2 h post-glucose (75 g) entre 7,8 et 11 mmol/l.
3. HbA1c : 6,0 à 6,4 % chez l’adulte n’ayant pas de facteur pouvant limiter la fiabilité de
l’HbA1c. Ne doit pas être utilisée si un diabète de type 1 est soupçonné.
Patients avec HbA1c entre 6,0 et 6,4 : risque de diabète à 5 ans de 25 à 50 %.

L’anomalie de la glycémie à jeun et l’intolérance au glucose peuvent coexister chez un même

individu. Elles sont associées à un risque élevé de diabète et de MCV. Le risque de MCV est
particulièrement marqué dans l’intolérance au glucose. Une intervention nutritionnelle associée
à l’activité physique peut diminuer de façon très importante le risque d’évolution vers le diabète.

Intolérance au glucose : en plus de la modification des habitudes de vie, une médication

(metformine ou acarbose) devrait être considérée. La metformine est surtout efficace chez
les patients jeunes et obèses. Malgré les effets favorables des thiazolidinediones pour
retarder le diabète dans les études, en raison des effets secondaires potentiels multiples,
leur utilisation ne peut pas être recommandée pour cet usage.

La glycémie capillaire n’a pas une validité suffisante

pour porter un diagnostic de diabète.

4
 Algorithme de dépistage du diabète de type 2

Glycémie à jeun (GJ) et/ou HbA1C *

GJ < 5,6 mmol/l et/ou GJ 5,6 - 6,0 mmol/l et/ou GJ 6,1 - 6,9 mmol/l et/ou GJ ≥ 7,0 mmol/l et/ou
HbA1c < 5,5 % HbA1c 5,5 - 5,9 % HbA1c 6,0 - 6,4 % HbA1c ≥ 6,5 %

Ø facteur Si ≥ 1 facteur
de risque 75 g post-glucose
de risque

GJ < 6,1 mmol/l GJ < 6,1 mmol/l GJ 6,1 - 6,9 mmol/l GJ 6,1 - 6,9 mmol/l GJ ≥ 7,0 mmol/l
et résultat à 2 h et résultat à 2 h et résultat à 2 h et résultat à 2 h ou résultat à 2 h
< 7,8 mmol/l 7,8 - 11,0 mmol/l < 7,8 mmol/l 7,8 - 11,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l

Intolérance
HbA1c HbA1c
Intolérance au Anomalie de la au glucose et
<6% 6,0 -
glucose glycémie à jeun anomalie de la
ou n.d.* 6,4 %
glycémie à jeun

Normal
À risque Prédiabète ** Diabète
Dépister tel
Dépister plus Dépister plus Test de confirmation :
que recom-
souvent souvent voir page précédente
mandé

* Si la glycémie à jeun et l'HbA1c sont disponibles, mais discordantes, utiliser le test le ** Prédiabète : intolérance au glucose, anomalie

5
plus à droite dans l'algorithme (indiquant le degré le plus sévère de perturbation). de la glycémie à jeun ou HbA1c > 6,0 %. n.d. : non disponible
 Limitations à l'utilisation de l'HbA1c

L'HbA1c ne devrait pas être utilisée en présence de facteurs affectant sa fiabilité :

hémoglobinopathies, erythropoièse perturbée, hémolyse, insuffisance rénale, etc.
Non recommandée : enfants, adolescents, femmes enceintes et personnes chez qui
un diabète de type 1 est soupçonné.
Il est possible que des critères légèrement différents soient définis dans l'avenir pour les
populations de groupes ethniques spécifiques.
Chez la personne âgée, il y a une discordance significative dans le diagnostic du
diabète selon qu'il soit basé sur l'HbA1c ou la glycémie à jeun. Le vieillissement normal
est associé à une augmentation progressive de l'HbA1c. Le consensus ne définit pas
l'âge à partir duquel l'HbA1c ne devrait pas être utilisée.

Facteurs HbA1c augmentée HbA1c diminuée Effets variables

• Prise d'érythropoïétine,
• Déficience en fer de fer ou de B12
Érythropoïèse • Déficience en B12 • Réticulocytose
• ↓ de l'érythropoïèse • Maladie hépatique
chronique
• Hémoglobine foetale
• Hémoglobinopathies
Hémoglobine
modifiée • Méthémoglobine
• Déterminant
génétique
• Prise d'aspirine, de
• Alcoolisme
vitamine C ou E
Glycosylation • Maladie rénale
• Hémoglobinopathies
altérée chronique
• PH érythrocytaire
• ↓ PH érythrocytaire
augmenté

↓ de la durée de vie
des érythrocytes : IRC*,
↑ de la durée de vie hémoglobinopathies,
Destruction
des érythrocytes : splénomégalie,
érythrocytaire
splénectomie arthrite rhumatoïde,
antirétroviraux,
ribavirine, dapsone

• Hyperbilirubinémie
• Hémoglobine
Facteurs carbamylée (IRC)
Hypertriglycéridémie
affectant • Alcoolisme Hémoglobinopathies
très sévère
l'analyse • Dose élevée d'AAS
• Utilisation chronique
d'opioïdes
Adapté de la page S36 du consensus * IRC : insuffisance rénale chronique

6
Critères diagnostiques du syndrome métabolique
Les patients avec un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et de MCV.
L'obésité abdominale est associée à plusieurs problèmes de santé, tels les ovaires
polykystiques (cause fréquente d’infertilité), l’apnée du sommeil et à une baisse de sécrétion
de la testostérone chez l’homme (andropause).

Il y a syndrome métabolique lorsque trois ou plus des facteurs de risque suivants sont
présents, la présence d’un tour de taille élevé n’étant plus indispensable :

Tour de taille élevé :

}
Europoïdes (Caucasiens)
Africains subsahariens1 Hommes : ≥ 94 cm
Méditerranéens de l'Est 1 Femmes : ≥ 80 cm
Moyen-Orientaux (Arabes) 1

}
Membres des Premières Nations2
Hommes : ≥ 90 cm
Asiatiques et Sud-Asiatiques3
Femmes : ≥ 80 cm
Sud ou Centraux-Américains2
1
L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que
des données plus spécifiques soient disponibles.
2
L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce
que des données plus spécifiques soient disponibles.
3
Sud-Asiatiques : personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka.

Glycémie à jeun : ≥ 5,6 mmol/l

ou
Diabète de type 2 déjà diagnostiqué

Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg

ou
Diastolique ≥ 85 mmHg
ou
Traitement antihypertenseur

Triglycérides : ≥ 1,7 mmol/l

ou
Traitement pour une hypertriglycéridémie

Cholestérol HDL : Hommes : < 1,03 mmol/l

Femmes : < 1,29 mmol/l
ou
Traitement pour une anomalie du C-HDL

Publication conjointe : Fédération internationale du Diabète, Société internationale d’athérosclérose, World

Heart Federation, National Heart, Lung, Blood Institute et American Heart Association. (Édition du 5 octobre
2009 de la revue Circulation; 120 : 1640-1645)

7
 Contrôle glycémique

Objectifs
Les cibles glycémiques doivent être individualisées en fonction de l’âge, de la durée
du diabète, du risque d’hypoglycémie sévère, de la présence ou de l’absence de MCV
et de l’espérance de vie.

Pour la majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2

• Hémoglobine glyquée (HbA1c) : ≤ 7,0 %.

• Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/l.
Objectif d’HbA1c non
• Glycémie post-prandiale (2 h) : entre 5 à 10 mmol/l. atteint : songer à viser
Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez une valeur cible de
glycémie post-prandiale
certains diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de
entre 5 à 8 mmol/l.
néphropathie et de rétinopathie, mais on doit mettre en
balance le risque augmenté d’hypoglycémie.

On doit considérer un objectif entre 7,1 et 8,5 % en cas de :

• Espérance de vie limitée.

• Haut niveau de dépendance fonctionnelle.
• Maladie coronarienne extensive, à risque élevé d’élément ischémique.
• Présence de multiples comorbidités.
• Histoire d’hypoglycémie sévère et récurrente.
• Incapacité du patient à ressentir ses hypoglycémies.
• Diabète de longue date pour lequel il est difficile d’atteindre un HbA1c ≤ 7,0 % malgré
l’utilisation de doses efficaces de multiples agents antihyperglycémiants, y compris une
thérapie à l’insuline intensive.

Les objectifs glycémiques devraient être établis, chez les personnes âgées en
particulier, selon la fragilité des patients. La fragilité est un meilleur prédicteur des
complications et des décès chez les personnes âgées diabétiques que l'âge chronologique
ou la présence de comorbidité. Voir échelle de fragilité, page S185 du consensus

Chez l'enfant atteint de diabète de type 1

• Avant l'âge de 6 ans : HbA1c < 8 % (glycémies à jeun entre 6 et 10 mmol/l). On doit
être prudent afin de minimiser les risques d’hypoglycémie en raison de l’association
potentielle entre les hypoglycémies sévères et une atteinte cognitive à long terme.
• 6 à 12 ans : HbA1c ≤ 7,5 % (glycémies à jeun entre 4 et 10 mmol/l).
• 13 à 18 ans : HbA1c ≤ 7,0 %. Les mêmes cibles que chez les adultes s’appliquent
(glycémies à jeun entre 4 et 7 mmol/l et post-prandiale entre 5 et 10 mmol/l).

Si l'HbA1c est > 10 % de façon persistante, l'enfant devrait être référé à

une équipe spécialisée en diabète pédiatrique.

8
Surveillance

HbA1c : contrôle aux 3 mois environ chez la plupart des patients.

Une mesure aux 6 mois peut être envisagée chez les adultes ayant un contrôle adéquat
persistant, de saines habitudes de vie et un traitement stable. On doit tenir compte
des facteurs affectant la fiabilité de l'HbA1c pour interpréter les résultats (anémie,
insuffisance rénale, vieillesse, etc.).

Automesure de la glycémie - Voir appendice 4, page S202 du consensus

La fréquence de l'automesure doit être individualisée en fonction du risque

d'hypoglycémie et du besoin d'intervention pour ajuster le traitement de l'hyperglycémie.
Tous les diabétiques doivent avoir un enseignement permettant de bien réagir aux
résultats de l'automesure.

Une fois par an, comparer les résultats de l’automesure avec une mesure de la glycémie
faite simultanément en laboratoire. Pour une glycémie > 4,2 mmol/l, on peut tolérer une
erreur maximale de 20 % sur le glucomètre.

• Diabète de type 1 et 2 avec plus d’une injection

d’insuline par jour : l'automesure est un élément
essentiel de l'auto prise en charge, elle doit être Dans le diabète de
faite au moins 3 fois/jour, incluant des mesures pré type 1, les systèmes de
et post-prandiales. surveillance continue en
temps réel peuvent être
• Diabète de type 2 combinant une dose unique utilisés pour améliorer le
d’insuline avec des agents antihyperglycémiants contrôle glycémique et
oraux : au moins 1 test/jour à des moments variables. réduire les hypoglycémies.

• Diabète de type 2 ne recevant pas d’insuline :

-- Fréquence des tests : en fonction des types d’antihyperglycémiants, du contrôle
glycémique et du risque d’hypoglycémie.
-- Contrôle glycémique non atteint : mesures pré et post-prandiales associées à
un entraînement du patient (ou du proche assurant les soins) afin de modifier les
habitudes de vie et la médication selon les résultats des mesures glycémiques.
-- Cibles glycémiques atteintes ou patient recevant une médication non associée
à des hypoglycémies : des automesures occasionnelles sont appropriées.

• Prédiabète et diabète de type 2 traité uniquement avec des habitudes de vie

adéquates : une automesure n'est habituellement pas nécessaire.

Des tests plus fréquents peuvent être nécessaires dans plusieurs situations pour
amener les ajustements requis, de façon à atteindre les cibles glycémiques visées
et diminuer le risque d’hypoglycémie.

Mesure des cétones :

9
 Diabète et grossesse

Le diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparition ou

le diagnostic survient en cours de grossesse.

Diabétique prévoyant une grossesse

La prise en charge par une équipe interdisciplinaire (diététiste, obstétricien, diabétologue) avant
et pendant la grossesse, a été démontrée efficace pour diminuer les risques maternels et foetaux.

Ces femmes devraient :

• Recevoir un counselling prégrossesse.
• Prendre un supplément quotidien de 5 mg d’acide folique 3 mois avant la conception
et 12 semaines après.
• Viser une valeur d’hémoglobine glyquée ≤ 7 %.
• Cesser les antihyperglycémiants oraux et utiliser de l’insuline au besoin. La metformine
peut être continuée pour induire l’ovulation.
• Cesser les médicaments potentiellement dangereux pour l’embryon, y compris les
statines, les IECA et les ARA. Afin de contrôler la pression artérielle, il faut prioriser
l'utilisation d'agents antihypertenseurs sécuritaires pendant la grossesse.
• Avoir une évaluation ophtalmologique avant la grossesse.
• Avoir un dépistage des maladies rénales avant la grossesse, car une atteinte rénale
indique un risque augmenté d’HTA et de prééclampsie.

Une patiente présentant des menstruations irrégulières (ou un syndrome des

ovaires polykystiques) recevant de la metformine ou une thiazolidinedione
devrait être avisée que sa fertilité peut augmenter à la suite du traitement
et qu’une grossesse est possible.

Facteurs de risque de diabète gestationnel

• Épisode antérieur de diabète gestationnel. Les patientes ayant fait
• État prédiabétique. un diabète gestationnel
devraient être considérées
• Membre d’une population à risque élevé : ancêtres comme étant à risque
autochtones, hispaniques, ou originaires d'Afrique, élevé de développer un
d'Asie ou d'Asie du Sud. diabète de type 2.
• Âge ≥ 35 ans.
• Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2).
• Syndrome des ovaires polykystiques.
• Usage de corticostéroïdes. Mesurer la glycémie
post-glucose (75 g) entre
• Acanthosis nigricans (décoloration 6 semaines et 6 mois
noirâtre des aisselles ou de l’aine). suivant l’accouchement
• Accouchement antérieur d’un enfant macrosomique. et dépistage périodique
par la suite.
• Macrosomie ou polyhydramnios durant la grossesse actuelle.

10
Dépistage chez les femmes enceintes

Approche privilégiée par le consensus :

Les critères
Le dépistage devrait être fait systématiquement entre
diagnostiques du
la 24e et la 28e semaine de grossesse. La mesure de la
diabète gestationnel
glycémie sera effectuée 1 heure après l'ingestion de 50 g demeurent
de glucose. Une valeur de glycémie ≥ 10,3 mmol/l indique controversés.
un diagnostic de diabète gestationnel.

Si le résultat se situe entre 7,8 et 10,2 mmol/l, un test avec 75 g de glucose devrait être
fait en mesurant la glycémie d'abord à jeun, puis 1 et 2 heures respectivement après
l’ingestion du glucose.

}
Un diagnostic de Glycémie à jeun : ≥ 5,3 mmol/l
diabète gestationnel
Glycémie à 1 heure (post 75 g) : ≥ 10,6 mmol/l
est établi si une valeur
ou plus dépasse : Glycémie à 2 heures (post 75 g) : ≥ 9 mmol/l

Les femmes présentant plusieurs facteurs de risque devraient subir un dépistage durant
le 1er trimestre. Même si le résultat est négatif, elles devraient être testées à nouveau au
cours des 2 autres trimestres.

Approche alternative : test de tolérance unique avec 75 g de glucose.

}
Un diagnostic de
diabète gestationnel
est établi si une valeur
ou plus dépasse :
Glycémie à jeun : ≥ 5,1 mmol/l
Glycémie à 1 heure (post 75 g) : ≥ 10 mmol/l
Glycémie à 2 heures (post 75 g) : ≥ 8,5 mmol/l

Traitement
La première modalité de traitement consiste en l'adoption de bonnes habitudes alimentaires et
la pratique d'activité physique régulière, à moins de contre-indication. Puis, si la patiente n’atteint
pas les objectifs fixés dans un délai de 2 semaines, un traitement à l’insuline devrait être prescrit.
Chez les patientes qui refusent l’insuline ou qui n’adhèrent pas au traitement, le glyburide ou la
metformine peut être utilisé en alternative à l’insuline. Ce n’est pas une indication officielle de
ces médicaments (off-label) et cela doit être discuté avec la patiente.

Objectifs de contrôle glycémique :

Ces cibles peuvent être
• Glycémie à jeun : ˂ 5,3 mmol/l augmentées si risque
• Glycémie 1 h post-prandiale : ˂ 7,8 mmol/l d’hypoglycémie sévère
durant la grossesse.
• Glycémie 2 h post-prandiale : ˂ 6,7 mmol/l
On devrait mesurer les glycémies à jeun et post-prandiales pour atteindre ces objectifs.
La cétose doit être évitée durant la grossesse.

Les femmes diabétiques prévoyant une grossesse peuvent utiliser les insulines
détémir et glargine (à la place de la NPH) et les insulines asparte ou lispro (en
remplacement de l’insuline régulière).

11
 Diabète et santé mentale

Les liens entre la santé mentale, le diabète ainsi que les MCV font l’objet de plus en plus
d’études. Malheureusement, les problèmes de santé mentale diminuent l’observance
aux traitements médicamenteux, à la diète et à l’exercice et nuisent à l’arrêt tabagique
et aux liens sociaux.

L’association avec le diabète est complexe et serait bidirectionnelle. Les

diabétiques présentent une incidence de symptômes dépressifs d’environ
Dépression
30 %, ce qui est très élevé, 10 % ont les critères d’une dépression majeure
(double de la population générale).

Problème
Plus fréquents chez les diabétiques que dans la population générale
d'anxiété
(14 % par rapport à 4 %). Particulièrement fréquents dans le type 1.
généralisée

Troubles
Fréquemment rapportés dans le type 1 et le type 2. Les jeunes femmes
alimentaires
avec diabète de type 1 sont plus à risque de troubles alimentaires pouvant
(anorexie,
être associés à des omissions ou un sous-dosage volontaire de l'insuline.
boulimie)

Les patients diabétiques doivent être évalués régulièrement pour des problèmes de
détresse psychologique et de maladies psychiatriques. Des interventions psychosociales
(tenant compte des aspects familiaux), comprenant des interventions motivationnelles et
des stratégies de gestion du stress, doivent faire partie de nos plans d’action.

Les patients avec problèmes de santé mentale sévères sont

à risque plus élevé de diabète.

Le risque, présent avant même un traitement antipsychotique, augmente

Schizophrénie avec la durée de la maladie. Les causes de cette association sont mal
Prévalence connues, plusieurs mécanismes distincts seraient impliqués. Le lien
de diabète étroit entre l’obésité et le diabète de type 2 amène à penser que les
de deux à antipsychotiques engendrant une prise de poids plus importante sont plus
trois fois plus à risque d’amener du diabète. Bien que les effets des antipsychotiques
élevée que atypiques semblent plus marqués, aucun antipsychotique ne devrait être
la population considéré comme neutre au point de vue pondéral et métabolique. Il
générale existe une variation interdividuelle marquée de la modification du poids
pouvant aller d’une prise de poids spectaculaire à une perte de poids.

Les patients déprimés ont 60 % plus de risque de développer un diabète que les
patients non déprimés. La dépression amène des changements : neuro-hormonaux,
de l’appétit, de l’énergie et de l’activité physique. Malheureusement, plusieurs
questions restent sans réponses. Pour ce qui est de l'effet des antidépresseurs sur
la prise de poids et le risque de diabète, il y a beaucoup moins d'études que pour les
antipsychotiques. Les agents tricycliques, les IMAO, la mirtazapine et la paroxitine sont
davantage associés à une prise de poids.

Moins de données que pour la schizophrénie. Le risque serait jusqu’à

Troubles 3 fois plus élevé que dans la population générale. Les stabilisateurs de
bipolaires l’humeur peuvent induire une prise de poids significative (lithium et acide
valproique surtout).

12
Évaluation du risque cardiométabolique de base chez les patients ayant un
diagnostic de maladie psychiatrique grave

Il est important de déterminer le risque cardiovasculaire et métabolique de base lors de la

présentation initiale du patient de façon à ce qu’une éventuelle modification en cours de
traitement puisse être surveillée.

L’anamnèse et l’examen clinique devraient intégrer les éléments suivants :

• Antécédents de MCV, de diabète ou autres maladies associées.

• Antécédents familiaux : MCV précoces, diabète de type 2 ou autres maladies associées.
• Habitude tabagique.
• Calcul de l’IMC et tour de taille.
• Glycémie à jeun (test de tolérance au Les facteurs de risque
glucose au besoin si glycémie à jeun > 5,6). modifiables de MCV sont
souvent sous-évalués
• HbA1c. et sous-traités dans la
• Bilan lipidique. population psychiatrique.
Ils sont moins bien pris
• TSH, à au moins une reprise et surveillance
en charge, non seulement
si prise de lithium.
en prévention, mais aussi
• Pression artérielle (mesurée à deux lors de leur survenue.
reprises avec une moyenne).
• Fréquence cardiaque.
• Auscultation cardiovasculaire, pulmonaire et pouls périphérique.
• La pertinence d’un électrocardiogramme devrait être évaluée en fonction de l’âge.

Plusieurs organismes recommandent une surveillance mensuelle du poids durant les

premiers mois de traitement et du bilan métabolique aux trois mois initialement. Les bilans
biologiques pourront être espacés par la suite en l’absence de problème. L’évaluation du
risque cardiovasculaire global, de l'histoire familiale et des habitudes de vie devrait être faite
au moins annuellement.

Paramètres Initial 1 mois 2 mois 3 mois Aux 3 à 6 mois Annuel

Poids (IMC) X X X X X
Tour de taille X X X
TA X X X
Glycémie à jeun ou HbA1c X X X
Bilan lipidique X X X
Histoire personnelle* X X X
Histoire familliale X X

* Alcool, tabac, drogues Adapté du tableau 1, page S88 du consensus

13
Prévention des MCV chez les patients souffrant de maladie mentale

Contrôle du poids Arrêt tabagique

Le maintien d'un poids sain et d'une Près de 60 % des gens souffrant de

bonne forme physique grâce à de bonnes
habitudes alimentaires et une activité
physique régulière est l’élément-clé de
la réduction du risque de MCV. Une
intervention rapide est nécessaire chez les
patients en surpoids lors de l’évaluation
initiale et chez ceux prenant rapidement
du poids sous médication psychiatrique.
maladies mentales fument (alors
que dans la population générale
on compte 23 % de fumeurs). De
plus, l’arrêt tabagique est souvent
difficile chez ces patients. Le
tabagisme est responsable d’une
grande partie de l’augmentation du
risque de MCV. L'arrêt tabagique
doit donc être une priorité.

Exercice et alimentation

Les recherches et l’expérience clinique ont démontré que les patients ayant des problèmes
psychiatriques collaboraient très bien à des approches structurées d’intervention nutritionnelle
et d’activité physique. Ces interventions sont efficaces pour réduire le poids et améliorer le
profil cardiométabolique dans une population atteinte de maladie mentale sévère. L’activité
physique, en plus de ses effets métaboliques, a des effets importants sur la santé mentale et
le bien-être. On recommandera aux patients 30 minutes d’activités moyennement intenses
la plupart des jours de la semaine. Le patient devrait être orienté vers des professionnels
pouvant le guider dans son activité physique ainsi que ses changements nutritionnels.

Idéalement, les équipes en santé mentale devraient avoir accès à des

ressources pour l'évaluation et le suivi métabolique, l'enseignement
nutritionnel, l'arrêt tabagique et l'activité physique.

14
 Traitement du diabète

Tous les patients diabétiques doivent se voir offrir un programme d'éducation structuré
visant à améliorer les autosoins et l'acquisition d'habitudes de vie souhaitables. Ce
programme doit se faire à long terme (avec rappels) et être ajusté aux besoins ainsi qu'à
l'habileté du patient. L'enseignement doit être interactif : il doit amener la participation
et la collaboration du diabétique. Il est important de s'adapter aux besoins du patients
ainsi qu'à ses capacités en terme d'autogestion de la maladie.

Traitement nutritionnel

Le Guide alimentaire canadien (GAC) constitue la base des recommandations

nutritionnelles chez les personnes diabétiques. Ces recommandations doivent cependant
être individualisées selon la situation de chaque patient de même qu’en fonction des
objectifs de traitement.

Les recommandations nutritionnelles générales du GAC sont les suivantes :

• Il est important de prendre 3 repas équilibrés par jour, avec des portions appropriées à
ses besoins nutritionnels, et d’éviter de sauter un repas. La prise de collations devrait
être dictée par le traitement pharmacologique.
• Il faut opter pour des heures régulières de repas et de collations, s’il y a lieu.
Idéalement, espacer les repas de 4 à 6 heures et prendre les collations 2 à 3 heures
après les repas. Cette recommandation est très importante chez les diabétique de
type 2 ou de type 1 n’utilisant pas de ratio insuline/glucides.
• Choisir des aliments riches en fibres alimentaires : pains de grains entiers, céréales
riches en fibres, fruits et légumes en abondance, noix, graines et légumineuses.
L’apport en fibres chez les personnes diabétiques est particulièrement important pour
l’effet hypoglycémiant qu’elles procurent.
• Limiter la consommation d’aliments riches en sucres concentrés et peu nutritifs :
pâtisseries, boissons gazeuses et autres boissons sucrées, sucre, sirop, friandises
et déserts, etc. Ces aliments ne doivent être consommés qu’occasionnellement, de
préférence avec le repas, en très petite quantité.
• Boire 1 à 2 litres d’eau par jour tout en réduisant sa consommation de jus et autres
boissons sucrées.
• Chez les personnes de plus de 50 ans, un supplément de 400 UI de vitamine D est
recommandé. Les femmes en âge de procréer, enceintes ou qui allaitent devraient
prendre, quant à elles, une multivitamine contenant de l’acide folique.

À noter que dans les maisons pour personne âgées,

une diète régulière peut être utilisée en remplacement
des diètes pour diabétiques.

15
Les diabétiques de type 1 et 2 devraient choisir de préférence des glucides à faible indice
glycémique.* Ce type de modification peut être enseigné par un(e) nutritionniste, selon les
aptitudes du patient. Il est aussi possible pour le patient diabétique, selon ses préférences
alimentaires et culinaires, de mettre en pratique les conseils nutritionnels par le biais de
différents types d’alimentation (végétarien, végétalien, méditerranéen, approche DASH (Dietary
Approaches to stop Hypertension), etc.), avec le soutien d’un(e) nutritionniste.
* Il s’agit d’une recommandation de l’Association canadienne du
diabète. Diabète Québec ne fait pas la promotion de cette approche.

La distribution de l’énergie totale quotidienne devrait suivre la répartition suivante :

Glucides : 45 à 60 % de l’apport énergétique total
Protéines : 15 à 20 % de l’apport énergétique total
Lipides : 20 à 35 % de l’apport énergétique total

L’apport en alcool devrait être limité à :

• 1 ou 2 consommations par jour, pour une quantité totale égale ou
inférieure à 14 consommations par semaine pour les hommes et
9 pour les femmes.
• Les patients utilisant l’insuline ou des sécrétagogues devraient
être avisés des risques d’hypoglycémie retardée pouvant
survenir jusqu’à 24 heures après la consommation d’alcool,
surtout s’il est consommé à jeun (ou sur un estomac vide); ils
devraient connaître les mesures préventives à suivre telles
que la consommation de glucides ou l'ajustement de la dose
d’insuline et la surveillance étroite des glycémies.

Les personnes diabétiques obèses ou présentant de l’embonpoint doivent adopter une

alimentation équilibrée et restreinte en énergie. Une perte de 5 à 10 % du poids corporel
initial, chez un patient obèse ou présentant de l’embonpoint, permet d’améliorer la sensibilité
à l’insuline, le contrôle de la glycémie, du bilan lipidique et de la tension artérielle.

Dans un repas mixte, l’ajout de sucre concentré (pure ou en aliments transformés) peut
substituer d’autres sources de glucides jusqu’à concurrence de 10 % de l’énergie totale pour
la journée, pourvu que le contrôle des glycémies et des lipides demeurent adéquat.

Précisions supplémentaires pour le diabète de type 1

L’apport en glucides doit être régulier chez les diabétiques recevant des doses fixes
d’insuline. Un plan de traitement nutritionnel préparé par un(e) nutritionniste permettra
au diabétique de type 1 de maintenir cette régularité.
Les personnes sous insulinothéraphie intensive ou avec une pompe à insuline peuvent
apprendre à adapter leur dose d’insuline selon la quantité de glucides consommée, en
fonction d’un ratio insuline/glucides. Cette méthode, appelée "calcul" ou "décompte des
glucides", peut être enseignée chez les patients en démontrant les capacités. Le patient
doit être référé à un(e) nutritionniste pour une évaluation ainsi que l’enseignement et le
suivi approprié.

16
 Précisions supplémentaires pour le diabète gestationnel

Répartir les glucides tout au long de la journée en 3 repas et 2 à 4 collations, dont une
collation en soirée. Il peut être nécessaire de limiter la quantité de glucides consommée au
déjeuner dans les cas d’intolérance matinale au glucose.
Si des substituts de sucre sont utilisés, il est important de considérer que la saccharine et
les cyclamates (ces 2 substituts ne se retrouvent pas dans les aliments, mais uniquement
en sachet) ne sont pas recommandés durant la grossesse. L’acésulfame-K, l’aspartame et
le sucralose sont acceptables durant la grossesse et l’allaitement.

Prévention des MCV

En raison des complications associées aux maladies cardiovasculaires, il est tout aussi
important de maintenir un bilan lipidique normal chez le diabétique. Les recommandations
nutritionnelles supplémentaires à cet effet sont les suivantes :

• Diminuer la consommation de produits commerciaux comme

Limiter la les pâtisseries, les produits de boulangerie, plusieurs types de
consommation craquelins et de barres tendres, les produits frits, etc.
de gras saturés à • Augmenter la consommation de substituts de la viande tout en
moins de 7 % de diminuant le nombre de repas où la viande rouge apparaît au
l’apport énergétique menu. Les choix de viandes maigres sont à favoriser.
total, tout en évitant • Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses : lait et
les gras trans yogourts à 2 % de matières grasses et moins, fromages faits
de lait partiellement écrémé, etc.

• Huile d’olive, de canola ou de noix.

Favoriser la
• Margarine non hydrogénée faite d’huile de canola.
consommation de
• Poisson, au moins 2 fois/sem., en favorisant les poissons gras.
gras insaturés
• Substituts de la viande : légumineuses, noix et graines.

Pour la santé • Condiments • Mets commerciaux

du coeur, il • Charcuteries • Soupes et bouillons en poudre ou en
est également • Croustilles concentré
important de limiter • Marinades • Vinaigrettes et sauces commerciales
la consommation
d’aliments riches Encourager l’utilisations de fines herbes, d’assaisonnements sans
en sodium sel et les produits à faible teneur en sodium ou sans sel ajouté.

Produits de santé naturels

En raison du manque de preuves scientifiques quant à l’efficacité et la sécurité des produits
de santé naturels, ces derniers ne sont pas recommandés pour le contrôle glycémique
chez les personnes diabétiques. Tous les professionnels et médecins devraient questionner
le patient diabétique sur les produits consommés afin d’évaluer le risque d'interaction
médicamenteuse ou nutritionnelle.

17
 Prise en charge de l’embonpoint et de l’obésité

Classification et risque pour la santé

Il n’existe pas de moyen parfait pour évaluer l’adiposité chez un individu. Le moyen
traditionnellement le plus utilisé est l’indice de masse corporelle (IMC).

IMC = POIDS (KG)/TAILLE (M)2

IMC Classification Risque pour la santé

25 à 29,9 Embonpoint Augmenté
30 à 34,9 Obésité - classe 1 Élevé
35 et 39,9 Obésité - classe 2 Très élevé
≥ 40,0 Obésité - classe 3 Extrêmement élevé

Taille 1,55 m 1,60 m 1,65 m 1,70 m 1,75 m 1,80 m 1,85 m 1,90 m

Poids 5’, 1’’ 5’, 3’’ 5’, 5’’ 5’, 7’’ 5’, 9’’ 5’, 11’’ 6’, 1’ 6’, 3’

55 kg 121 lbs 23 21 20 19 18 17 16 15

60 kg 132 lbs 25 23 22 21 20 19 18 17

65 kg 143 lbs 27 25 24 23 21 20 19 18

70 kg 154 lbs 29 27 26 24 23 22 20 19

75 kg 165 lbs 31 29 28 26 24 23 22 21

80 kg 176 lbs 33 31 29 28 26 25 23 22

85 kg 187 lbs 35 33 31 29 28 26 25 24

90 kg 198 lbs 37 35 33 31 29 28 26 25

95 kg 209 lbs 40 37 35 33 31 29 28 26

100 kg 220 lbs 42 39 37 35 33 31 29 28

110 kg 232 lbs 46 43 40 38 36 34 32 30

120 kg 254 lbs 50 47 44 42 39 37 35 33

• L’IMC peut surévaluer l’obésité si la masse musculaire est élevée ou sous-évaluer l’obésité
si la masse musculaire est faible.
• Entre 25 et 35 kg/m2, la mesure du tour de taille est nécessaire pour prédire les risques pour
la santé, comme le diabète et les MCV.
• Si ≥ 35 kg/m2, le tour de taille n’est pas nécessaire pour
la classification de l’obésité, mais peut aider à préciser le L’IMC ne nous
risque de MCV. informe pas sur la
distribution corporelle
• Moins fiable chez la personne âgée, car une perte de poids du tissu adipeux.
se fait souvent au dépend de la masse maigre, musculaire
et osseuse.
18
 Évaluation du risque en fonction du tour de taille

Augmentation du risque de développer des problèmes de santé selon le NCEP ATPIII :

Homme : tour de taille ≥ 102 cm
Femme : tour de taille ≥ 88 cm

Des valeurs plus basses sont recommandées

Des valeurs plus basses
dans les nouveaux critères diagnostiques sur le
seront proposées pour
syndrome métabolique (2009) : des personnes d’origine
Homme : tour de taille ≥ 94 cm non caucasienne. Voir
page 7 de ce livre.
Femme : tour de taille ≥ 80 cm

Intervention
L'objectif est de prévenir une prise de poids, de promouvoir une perte et d'éviter la
reprise du poids perdu. On doit proposer un programme interdisciplinaire d'amélioration
des habitudes de vie comprenant une alimentation équilibrée selon les besoins, une activité
physique régulière ainsi que des techniques de changement de comportement aux personnes
présentant de l’embonpoint, de l'obésité avec ou à risque de diabète.

Le rythme optimal pour une perte de poids est de l'ordre de 0,5 à 1 kg par semaine. Une
balance énergétique négative de 500 calories par jour est habituellement nécessaire pour
une perte de 0,45 kilo (1 livre) par semaine. On doit décourager les diètes à très bas contenu
calorique (< 900 calories/jour). Un apport adéquat en protéines, un contenu en fibres et une
diète basse en gras sont préférables.
Une baisse modeste de 5 à 10 % du poids corporel initial a un impact important sur
le bilan métabolique, c'est-à-dire sur la pression artérielle, le profil lipidique et la
glycémie. Si une perte de poids s'avère difficile ou impossible, l’objectif devrait alors
être une stabilisation du poids.

Considérer l'effet sur le poids dans le choix de la médication

Gain de poids Effet sur le poids *

Insuline à longue action + 8,8 à + 11,0 lbs + 4,0 à + 5,0 kg
Thiazolidinediones + 5,2 à + 10,6 lbs + 2,4 à + 4,8 kg
Sulfonylurées + 3,5 à + 5,7 lbs + 1,6 à + 2,6 kg
Méglitinides + 1,54 à + 3,97 lbs + 0,7 à + 1,77 kg
Effet neutre ou perte de poids Effet sur le poids
Metformine - 8,4 à + 0,88 lbs - 3,8 à + 0,4 kg
Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase 0,0 à + 0,44 lbs 0,0 à + 0,2 kg
Inhibiteurs de la DPP-4 0,0 à + 0,46 lbs 0,0 à + 0,2 kg
Agonistes des récepteurs GLP-1 - 6,6 à - 3,5 lbs - 3,0 à - 1,6 kg

* Dans l'étude, les chiffres sont en livres. Hollander, P. Diabetes Spectrum 2007; 20(3): 159-165

19
Traitements pharmacologiques de l'obésité
Si l’intervention nutritionnelle et l’activité physique se révèlent inefficaces chez les
diabétiques de type 2 ou chez ceux dont l’IMC est ≥ 27, le recours à un traitement
pharmacologique peut être considéré.

L’orlistat (XenicalMD) inhibe l’absorption intestinale des gras, c'est la seule option
actuellement acceptable. Si un repas est sauté ou s'il ne contient pas de matières grasses,
omettre la dose. L'orlistat peut donner de la diarrhée (petites selles huileuses). Posologie
recommandée : 1 capsule de 120 mg, 3 fois par jour, lors des repas.

Chirurgie bariatrique
Elle devrait être envisagée en présence d’obésité sévère (IMC ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2
conjugué à une comorbidité telle que le diabète) lorsque l’intervention portant sur les
habitudes de vie ne suffit pas pour atteindre un poids santé.

Elle est réservée à des patients motivés comprenant l’intervention et l’importance du suivi à
long terme. Chez les adolescents, elle est limitée à des cas exceptionnels et réservée à des
équipes chevronnées.

Deux types de chirurgie ont été développées : une limite la taille du réservoir gastrique,
l’autre diminue l’absorption des éléments nutritifs. Actuellement, il n’y a pas consensus sur
la procédure optimale selon la sévérité du problème du patient.

• Agrafage gastrique vertical : réduit la taille du Poche

gastrique
réservoir gastrique. Une réintervention peut être
Anneau
nécessaire chez un bon pourcentage de patient. ajustable

• L’anneau gastrique ajustable est posé par

laparoscopie à l’entrée de l’estomac. Ce procédé
entraîne en général moins de complications. boîtier sous
cutanée
• Les dérivations biliopancréatique et gastrique Anneau gastrique
ont un effet restrictif et diminuent l’absorption. ajustable
L’anatomie intestinale modifiée exclut une zone
d’absorption de l’intestin grêle. La malabsorption et Portion
le syndrome de chasse aboutissent à une réduction dérivée de
Poche l'estomac
pondérale souvent plus importante, mais exposent gastrique
à des carences de vitamines et de minéraux
(principalement : acide folique, fer, calcium et
vitamines D et B12) nécessitant un suivi par une
Jéjunum
équipe spécialisée. C’est une chirurgie beaucoup
plus importante avec des risques de complications
chirurgicales et anesthésiques demandant un Dérivation gastrique :
niveau d’expertise élevé (centres spécialisés). Roux-en-Y

Il semble y avoir une amélioration de la survie, mais cela reste à confirmer par des études
de plus grandes envergures. On note une amélioration du diabète, de l’HTA et de l’apnée du
sommeil. L’impact sur la stéatose hépatique demeure à démontrer.

L’amélioration spectaculaire du métabolisme des glucides avec les techniques

diminuant l’absorption n’est pas complètement comprise. Les changements de
sécrétion des hormones gastro-intestinales ont sûrement un rôle majeur.

20
 Activité physique

Le patient diabétique doit se fixer des objectifs réalistes, anticiper des barrières à
l'activité physique (température, manque de temps, motivation, etc.) et développer des
stratégies pour les surmonter.

Pour la majorité des gens, être sédentaire a

beaucoup plus de conséquences négatives sur L’activité physique joue un rôle
la santé et de risque que de faire de l'exercice. majeur dans le contrôle et
Toutefois, les patients diabétiques présentant une la prévention du diabète. Un
possibilité de MCV ou de complication vasculaire niveau d’activité modéré à élevé
désirant entreprendre un programme d'exercices est associé à une réduction
importante de la morbidité
plus vigoureux que la marche devraient subir
et de la mortalité chez les
une évaluation comprenant : histoire, examen
diabétiques de type 1 et 2.
physique incluant le fond d'oeil, les pieds et la
recherche de neuropathie.

À la suite de cette évaluation, chez la personne à risque, un ECG au repos et, éventuellement,
une épreuve d'effort devraient être prescrits. Un test d'effort maximal peut être utile pour la
prescription d'exercices.

Neuropathie sévère :
En présence de neuropathie, les pieds sont exposés aux blessures, particulièrement lors
de la pratique d'activités physiques. Il est important que le diabétique présentant une
neuropathie reçoive un enseignement sur les soins de pieds afin de minimiser le risque
de lésions. Bien sûr, le port de chaussures appropriées est très important.

Évaluation en ophtalmologie (en présence d’une rétinopathie) :

Avant d'entreprendre la pratique d'une activité physique intense, l'examen ophtalmologique
permet d'évaluer la sévérité de la rétinopathie et peut aider à en prévenir les complications.

Prévention des hypoglycémies durant l'exercice

Le risque d'hypoglycémie durant l'exercice est une préocupation

importante en particulier dans le diabète de type 1 et, à un degré
moindre, chez les diabétiques de type 2 utilisant l'insuline ou des
sécrétagogues (sulfonylurées et méglitinides).
Chez ces personnes, si la glycémie préexercice est inférieure à 5,5
mmol/l, 15 à 30 g de glucides devraient être ingérés avant l'exercice.
Le risque de développer des hypoglycémies est très faible chez
les individus traités uniquement avec les changements des
habitudes de vie ou avec les agents n'augmentant pas le niveau
d'insuline. Ils n'auront habituellement pas à faire une observance
particulière de la glycémie avant et pendant l'exercice.

Chez les diabétiques de type 2, les programmes d'exercices supervisés ont été
démontrés particulièrement efficaces pour réduire les besoins en agents anti-
hyperglycémiques et produire une perte de poids modeste, mais maintenue.

21
 Conseils aux diabétiques de type 1 pour l'activité physique

En termes de durée, d’intensité et de dépenses énergétiques.

Planifier l’activité Est-ce que la condition physique du patient permet d'entreprendre
cette activité?

Souvent, celle-ci doit être réduite avant la période d’activité. Un

Ajuster la dose professionnel peut enseigner ces adaptations. Éviter d’injecter
d’insuline dans une région dont la musculature sera sollicitée par l’activité
puisque cela augmente la vitesse d’absorption de l’insuline.

Le repas précèdera habituellement l’activité de 1 à 3 heures. Une

collation avant l’activité et un apport glucidique aux 30 minutes
Planifier les repas sont recommandés si l’activité doit se prolonger. Il faut augmenter
l’apport calorique au cours des 24 heures suivant l’activité si celle-
ci a été intense ou de longue durée.

Glycémie capillaire avant, pendant et après l’activité physique :

• < 5,5 mmol/l : collation contenant 15 à 30 g de glucides.

Mesurer la • Entre 5,5 et 13,8 mmol/l : poursuivre l’activité.
glycémie • > 13,8 mmol/l : vérifier la cétonurie (ou la cétonémie
disponible sur certains appareils de glycémie capillaire). Si le
résultat est positif, faire une injection d’insuline et retarder la
poursuite de l’activité.

Il faut toujours se référer aux expériences

individuelles antérieures de l’individu.

Niveau d’activité physique

Comme pour l'ensemble de la population, le diabétique

devrait adopter un mode de vie actif. On recommande un
minimum de 150 minutes par semaine d’exercices aérobiques
d’intensité moyenne à élevée. Les séances d'exercice
devraient être réparties sur au moins 3 jours en évitant d’être
inactif pendant plus de 2 jours consécutifs.

Les activités physiques de résistance (levées de poids)

ont été démontrées comme étant utiles pour diminuer
l’insulinorésistance et doivent être recommandées chez le
diabétique, y compris chez la personne âgée. La fréquence
suggérée est d'au moins 2 fois par semaine et, de préférence,
3 fois par semaine. Une formation de départ et une supervision
de l'exercice par un spécialiste sont recommandées.

22
 Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2

On doit viser l'atteinte des cibles thérapeutiques

entre 3 et 6 mois après le diagnostic.

Le traitement initial devrait être basé sur la glycémie :

• Les agents diffèrent de façon importante dans leur capacité à diminuer la glycémie.
• L'insuline est l'agent le plus puissant, n'ayant pas de limite, et est bien sûr indiqué en
présence de décompensation.
En absence de décompensation, la metformine seule ou en association est
habituellement l'agent de départ de choix.

Les choix thérapeutiques doivent être individualisés en fonction des :

Caractéristiques du patient : Propriétés du médicament :

• Degré d’hyperglycémie
• Risque d'hypoglycémie
• Poids
• Présence de comorbidités
(rénale, cardiaque, hépatique)
• Préférences du patient
• Accès aux médicaments
(assurance, etc.)
• Efficacité et durabilité de la baisse glycémique
• Risques d’hypoglycémie
• Efficacité à réduire les complications du
diabète
• Effets sur le poids
• Effets secondaires
• Contre-indications
• Présence de complications du diabète

Chez un patient symptomatique, avec décompensation métabolique

L'insuline doit être commencée d'emblée, seule ou en association. L’insuline peut, de

plus, être nécessaire temporairement lors de maladies sévères, grossesse ou chirurgie.

}
Hyperglycémie • Polyurie
symptomatique • Polydipsie
avec
décompensation • Perte de poids
métabolique • Déshydratation

Possibilité d'une déficience en insuline.

Traitement : insuline seule ou avec metformine

23
 Hyperglycémie MARQUÉE (HbA1c ≥ 8,5 %) sans décompensation métabolique

Outre les changements aux habitudes de vie (alimentation et activité physique), on

devrait introduire immédiatement un agent antihyperglycémiant. On doit envisager une
association de médicaments. Un de ces médicaments peut être l’insuline.

Dans la majorité des cas, la metformine devrait être le traitement initial.

Un agent d’une autre classe (ou de l’insuline) doit être ajouté à la metformine ou utilisé
en combinaison entre eux si le contrôle glycémique n’est pas atteint. Les ajustements
ou l’addition d’agents antihyperglycémiants devraient être faits dans le but d’atteindre le
niveau d’HbA1c cible en 3 à 6 mois.

Débuter la metformine et considérer une thérapie

combinée afin d'avoir une réduction de ≥ 1,5 % de l'HbA1c.

pou
Hyperglycémie LÉGÈRE ou MODÉRÉE (HbA1c < 8,5 %)

Si les modifications aux habitudes de vie n’ont pas été suffisantes à elles seules pour
amener un contrôle de la glycémie en 2 à 3 mois, on doit introduire une médication. La
metformine peut être utilisée au moment du diagnostic en association avec les changements
des habitudes de vie.

Débuter la metformine immédiatement ou attendre la

réévaluation dans 2 à 3 mois pour la débuter.

La combinaison à doses sous-maximales de deux agents ayant des mécanismes d’action

différents est plus efficace et amène généralement moins d’effets secondaires que l’utilisation
d’un seul agent à dose maximale.

Lorsque l’insuline est utilisée en combinaison avec des hypoglycémiants oraux, les
analogues à longue action (détémir ou glargine) peuvent être utilisés à la place de la NPH
pour réduire le risque d’hypoglycémies (nocturne et symptomatique). Si des insulines
rapides sont utilisées, les analogues peuvent être utilisés à la place de l’insuline régulière
pour améliorer le contrôle glycémique et réduire le risque d’hypoglycémies.

Maladie hépatique sévère :

Éviter le glyburide, les biguanides et les thiazolidinediones.
Favoriser plutôt le gliclazide, le repaglinide et le glimépiride.

Insuffisance cardiaque significative :

Éviter les thiazolidinediones qui peuvent causer de l'oedème
et aggraver l'insuffisance cardiaque. La metformine n'est pas
contre-indiquée, mais elle devrait être cessée momentanément
si la fonction rénale se détériore subitement.

24
 Prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2

Interventions sur les habitudes de vie

Traitement nutritionnel et activité physique à poursuivre à toutes les étapes du traitement.
La metformine peut être débutée en même temps que les changements d’habitudes de vie.

Hyperglycémie
HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 % symptomatique avec
décompensation métabolique

Si cible non Débuter la metformine sans attendre Initier

atteinte après 2 les effets des interventions sur les l'insuline
à 3 mois, débuter habitudes de vie. Considérer la avec ou sans
ou augmenter la combinaison avec un agent d'une la metformine
metformine. autre classe (peut être l’insuline).

Si cibles non atteintes

Agent de la liste suivante selon les avantages et inconvénients, en fonction de l'individu.

Hypogly-
Classe ↓ HbA1c* Poids Autres considérations thérapeutiques
cémies

Inhibiteurs de Neutre -- Meilleur contrôle post-prandial

<1% Rares $$
l’alpha-glucosidase ou ↓ -- Effets gastro-intestinaux

DPP-4 :
Agents incrétiniques neutre -- Meilleur contrôle post-prandial DPP-4
$$$
Inhibiteur de la DPP-4 <1à2% Rares à↓ -- Nouvel agent : sécurité à long
GLP-1
Agoniste récepteur GLP-1 GLP-1 : terme inconnue $$$$
↓↓
-- Pas de posologie maximale
$à
Insuline >2% Oui ↑↑ -- Plusieurs types et régimes $$$$
posologiques

-- Meglitinides : associées à moins

Sécrétagogues d’hypoglycémie que le glyburide, Megli.
d’insuline mais 3 à 4 doses/jour $$
1à2% Oui ↑
Meglitinides -- Le gliclazide et le glimépiride
Sulfo.
Sulfonylurées sont associés à moins d’hypo- $
glycémie que le glyburide

-- 6 à 12 sem. pour effet maximal $$

-- Oedème, insuffisance cardiaque, fracture,

Thiazolidinediones 1à2% Rares ↑↑
cancer de la vessie (pioglitazone), controverse
de risque cardiovasculaire (rosiglitazone)

Agents antiobésité
<1% Aucune ↓ -- Effets gastro-intestinaux $$$
Orlistat
* L'effet en % varie
selon l'HbA1c de départ Si cibles non atteintes

Ajouter un autre agent d'une classe différente ou ajouter (intensifier) l'insulinothérapie

Ajuster périodiquement en ajoutant ou substituant les agents antihyperglycémiants pour

atteindre la cible de HbA1c en 3 à 6 mois
25
 Considérations thérapeutiques selon le degré d'insuffisance rénale
IRC 1 & 2 IRC 3 IRC 4 IRC 5
DFGe < 15 Commentaires
DFGe ≥ 60 DFGe 30 - 59 DFGe 15 - 29 ml/min
ml/min ml/min ml/min
ou dialyse
Risque
d'accumulation
∅ lorsque ↓ du DFG,
Réduire la
Metformine Utiliser un autre agent en particulier de
ajustement dose
façon aiguë. Voir
page S209 du
consensus
Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase

∅ ∅
Acarbose Utiliser un autre agent
ajustement ajustement

Inhibiteurs de la DPP4
Utiliser avec
précaution si
Linagliptine ∅ ajustement IRC terminale
ou dialyse (peu
d'expérience)
∅ Réduire la dose : 2,5 mg id Utiliser un Ne pas utiliser
Saxagliptine
ajustement (< 50 ml/min) autre agent en dialyse

∅ Réduire la
Utiliser une dose plus basse Risque
Sitagliptine dose (50 mg id)
ajustement (30-49 ml/min) (25 mg par jour) d'accumulation

Agonistes des récepteurs GLP-1

∅ Bas dosage
Exenatide Utiliser un autre agent
ajustement (5 mcg bid)

∅ Utiliser un autre agent (< 50 ml/min)

Liraglutide
ajustement car peu d'études

Sécrétagogues de l'insuline

Risque
Risque d'hypoglycémie,
Gliclazide
d'hypoglycémie considérer un
autre agent
Considérer
une dose plus
basse Max. 1 mg id, Risque
Glimepiride considérer un d'hypoglycémie
autre agent augmenté
Risque
Glyburide Utiliser un autre agent d'hypoglycémie
augmenté
Nateglinide
∅ ajustement
et repaglinide

Thiazolinediones : aucun ajustement requis. Risque de surcharge et d'oedèmes.

Adapté de la page S207 du consensus
26
Personnes âgées

Le diabète chez les personnes âgées présente des caractéristiques métaboliques

distinctes de la personne plus jeune et l'approche thérapeutique peut être différente.

La définition de "âgée" varie bien sûr. En général, il

est accepté que ce concept réflète un continuum d'âge
débutant quelque part après 65 ans et caractérisé par
une diminution lente et progressive des fonctions qui
continue jusqu'à la fin de la vie.

Malheureusement, le vieillissement est un facteur de

risque important d'hypoglycémie sévère lorsqu'on intensifie
la thérapie. Bien sûr, une baisse de la fonction cognitive
augmente de façon importante ce risque. Comme mentionné
dans la section Objectifs de traitement, les cibles doivent
être individualisées en fonction de la fragilité de l'individu.

Constitue, bien sûr, l'agent de choix chez les patients obèses. Les
thiazolidinediones améliorent eux aussi la résistance à l'insuline, mais les
Metformine risques d'oedème, d'insuffisance cardiaque et les effets négatifs sur la
masse osseuse (augmentation des fractures chez les femmes) réduisent
leur utilisation.

Chez les patients minces, le principal défaut étant un problème

de sécrétion d'insuline, il apparaît logique d'utiliser des agents qui
stimulent la sécrétion insulinique. Toutefois, les sulfonylurées devraient
Sécrétagogues être utilisées avec précaution afin d’éviter les hypoglycémies. La dose
d'insuline initiale devrait être la moitié de celle utilisée chez les jeunes adultes et
(méglitinide, devrait être augmentée lentement. Le risque d'hypoglycémie apparaît
sulfonylurée) plus élevé avec le glyburide et moindre avec le gliclazide et le glimépiride.
Le nateglinide et le repaglinide ont une courte durée d'action, amènent
moins d'hypoglycémie que le glyburide et devraient être préférés chez
les patients ayant des habitudes de repas irrégulières.

Les inhibiteurs de la DPP-4 causent peu d'hypoglycémie et de gain de

Agents
poids. Il sont donc sécuritaires. Le liraglutide est tout aussi efficace chez
incrétiniques
les personnes âgées et cause peu d'hypoglycémie.

Les analogues à longue action (utilisés comme insuline basale) ont une
incidence plus faible d'hypoglycémie que les insulines conventionnelles.
Les insulines prémélangées peuvent constituer une alternative
Insuline
intéressante pour éviter les erreurs lors des mélanges d'insuline. Le test
du dessin de l'horloge peut être utilisé pour dépister les personnes âgées
qui auront des difficultés à s'injecter l'insuline.

Inhibiteurs
L'acarbose est modérément efficace et souvent mal toléré
de l'alpha-
(effets gastro-intestinaux).
glucosidase

27
 Insulinothérapie dans le diabète de type 2
• Peut réduire l'HbA1c de façon très importante, potentiellement plus que le traitement oral.
• Grande flexibilité du régime thérapeutique et il n'existe pas de dose maximale.
• On doit tenir compte du risque d’hypoglycémie.
• Amène un risque accru de prise de poids par rapport aux sulfonylurées et à la metformine.
• Il n'y a pas de preuves que l'insuline exogène augmente le risque de MCV.
• L’association metformine-insuline amène moins de prise de poids que l’association
sulfonylurée-insuline ou que la prise de deux doses quotidiennes de NPH.

Le test du dessin de l'horloge peut être utilisé pour dépister les personnes
âgées qui auront des difficultés avec l'injection de l'insuline.

Action
Types d’insuline Début Pic Durée
(minutes) (minutes) (heures)
Analogues à action rapide
Insuline lispro (HumalogMD) 10 à 15 60 à 90 3à5
Insuline asparte (NovoRapidMD) 10 à 15 60 à 120 3,5 à 4,75
Insuline glulisine (ApidraMD) 10 à 15 60 à 90 3à5

Insulines à action rapide

HumulinMD R
30 120 à 180 6,5
NovolinMD ge Toronto

Insulines à action intermédiaire

HumulinMD N 60 à 180 300 à 480 Jusqu’à 18
NovolinMD ge NPH

Analogues à longue action

Insuline glargine (LantusMD) 90 N/A 24
Insuline détémir (LevemirMD) 90 N/A 16 à 24

Insulines prémélangées • Une fiole, ou cartouche, contient un

INSULINE RAPIDE AVEC INSULINE INTERMÉDIAIRE ratio fixe. Chiffres entre parenthèses :
% d'insuline à action rapide par rapport
HumulinMD (30/70)
au % d'insuline à action intermédiaire.
NovolinMD ge (30/70, 40/60, 50/50)
• Chez les personnes âgées en
ANALOGUES PRÉMÉLANGÉS particulier, les insulines prémélangées
Insuline asparte biphasique (NovoMixMD 30) et préparées à l’avance peuvent
diminuer les erreurs et améliorer le
Insuline protamine lispro/lispro
contrôle glycémique.
(HumalogMD Mix 25MC, Mix 50MC)

L'enseignement de la prévention et du traitement des hypoglycémies

constitue une part essentielle de l'insulinothérapie.
28
Initiation de l’insuline dans le diabète de type 2

Option A Insuline basale + agents antihyperglycémiants oraux

• Entièrement en insuline basale : HumulinMD N, NovolinMD ge NPH, LantusMD, ou LevemirMD.

• Dose initiale suggérée : 10 unités, une fois/jour, au coucher.
• Mesurer la glycémie capillaire à jeun au moins une fois/jour.
• Ajuster la dose à raison d’une unité/jour, jusqu'à une glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/l.
• Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de deux épisodes d'hypoglycémie
(< 4 mmol/l) en une semaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne.
• Afin d'éviter les hypoglycémies nocturnes, réduire la dose d'insuline de 1 à 2 unités si la
glycémie est constamment < 5,5 mmol/l.

Insuline basale associée à un bolus d’insuline prandiale

(Apidra, Humalog, Novo-Rapid) une fois/jour pour maximiser l’action de l’insuline
Option B basale lorsque l’insulinothérapie doit être intensifiée.

• Débuter une injection d’insuline au repas principal ou au déjeuner avec 2 à 4 unités.

• Le patient doit recevoir un enseignement pour ajuster sa dose ou l’ajustement peut être fait
par un professionnel de la santé.
• Mesurer la glycémie avant la prise d’insuline, augmenter le dosage d’une unité/jour en visant
une glycémie 2 heures pc ≤ 10 mmol/l (ou ≤ 8 mmol dans certains cas) et glycémie ac avant
le repas suivant entre 4 et 7 mmol/l.

Option C Insulinothérapie intensive

• Calculer la dose quotidienne d'insuline nécessaire à raison de 0,3 à 0,5 unité/kg de poids.
• 40 % de la dose totale nécessaire sera administrée sous forme d'insuline basale au coucher :
HumulinMD N, NovolinMD ge NPH, LantusMD, ou LevemirMD.
• 20 % de la dose totale nécessaire sera administrée aux repas, 3 fois/jour, sous forme
d'insuline à action rapide ou un analogue : NovolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, NovoMixMD 30,
HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD.

Option D Insuline prémélangée* + agents antihyperglycémiants oraux

* NovolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, NovoMixMD 30, HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD.
• 1 à 2 injections d'insuline prémélangée/jour, en plus des antihyperglycémiants oraux.
• Dose initiale suggérée : 5 à 10 unités en 1 ou 2 doses, avant le déjeuner et/ou avant le souper.
• Ajuster la dose à raison de 1 à 2 unités/jour jusqu'à cibles glycémiques de 4 à 7 mmol/l avant
le déjeuner et le souper, soit atteintes.
• Insulines prémélangées 30/70 : donner de 30 à 45 minutes avant les repas.
• Insulines NovoMix 30 et Humalog Mix 25 et Mix 50 : donner immédiatement avant les repas.
• La glycémie capillaire doit être mesurée au moins 2 fois/jour.
• Ne pas augmenter la dose d'insuline si plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/l) en une
semaine ou en cas d'épisode d'hypoglycémie nocturne.

Pour les options A, B et D : il est possible qu'une diminution de la posologie des agents
antihyperglycémiants soit nécessaire, particulièrement avec les secrétagogues, si des épisodes
d'hypoglycémies se produisent pendant le jour.

29
Antihyperglycémiants autres que l'insuline

Classe, nom générique et posologie HbA1c*

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase :
inhibent l’alpha-amylase pancréatique et l’alpha-glucosidase intestinale

Acarbose (GlucobayMD) 50 mg, 100 mg ↓

Posologie : 25 mg tid à 100 mg tid 0,6 %

Biguanides : augmentent la sensibilité à l’insuline, du foie et des tissus périphériques

Metformine (GlucophageMD) 500 mg, 850 mg

Posologie : 500 mg die à 850 mg tid ↓↓
Metformine (Glumetza ) 500 mg
MD 1 % - 1,5 %
Posologie : 500 mg die à 2000 mg die, avec le repas du soir

Agents incrétiniques : augmentent l’action de la voie des incrétines

INHIBITEURS DE LA DPP-4 :
Sitagliptine (JanuviaMD) 25, 50, 100 mg. Posologie : 100 mg id (DFGe ≥ 50 ml/min.) ↓↓
Saxagliptine (OnglyzaMD) Posologie : 2,5 à 5 mg id. 0,7 %
Linagliptine (TrajentaMD) Posologie : 5 mg id

AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA GLP-1 :

↓↓ à ↓↓↓
Exanatide (ByettaMD) stylo prérempli 5, 10 mcg. Posologie : 10 mcg bid
Liraglutide (VictozaMD) stylo prérempli 6 mg/ml. Posologie : 1,2 à 1,8 mg id 1%

Sécrétagogues d’insuline : stimulent la sécrétion andogène d’insuline

SULFONYLURÉES :
Gliclazide (DiamicronMD) 80 mg. Posologie : 80 mg die à 160 mg bid
Gliclazide (DiamicronMD MR) 30 mg. Posologie : 30 mg die à 120 mg die ↓↓
Glimepiride (AmarylMD) 1 mg, 2 mg, 4 mg. Posologie : 1 mg die à 8 mg die 0,8 %
Glyburide (DiabetaMD, EugluconMD) 2,5 mg, 5 mg. Posologie : 2,5 mg die à 10 mg bid

MÉGLITINIDES : ↓ nateglinide
Nateglinide (StarlixMD) 60 mg, 120 mg, 180 mg. Posologie : 60 mg tid à 180 mg tid ↓↓ repaglinide
Repaglinide (GlucoNormMD) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg. Posologie : 0,5 mg tid à 4 mg qid 0,7 %

Thiazolidinediones : augmentent la sensibilité à l’insuline des tissus périphériques et du foie

Pioglitazone (ActosMD) 15 mg, 30 mg, 45 mg.

Posologie : 15 mg die à 45 mg die
↓↓
0,8 %
Rosiglitazone (AvandiaMD) 2 mg, 4 mg, 8 mg.
Posologie : 4 mg die à 4 mg bid ou 8 mg die

* L'effet en % varie selon l'HbA1c de départ.

30
 Considérations thérapeutiques

• Risque d'hypoglycémie négligeable en monothérapie.

• Non recommandés comme thérapie initiale dans l’hyperglycémie sévère (HbA1c ≥ 8,5 %).
• Surtout utilisés en combinaison avec d’autres agents antihyperglycémiants.
• Effet neutre sur le poids en monothérapie.
• Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents.
• Traiter les hypoglycémies avec des tablettes de dextrose, du lait ou du miel.

• Risque d'hypoglycémie négligeable en monothérapie.

• Diminuent le risque de MCV chez les patients obèses.
• Contre-indiqués si DFGe ˂ 30 ml/min ou insuffisance hépatique. Prudence si DFGe < 60 ml/min.
• Effet neutre sur le poids si utilisé seul, mais ↓ lorsqu’utilisé avec d’autres agents, y compris l’insuline.
• Peuvent favoriser une déficience en B12.
• Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents.
• Une augmentation progressive du dosage facilite l’introduction de la médication.

• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie.

• Effet neutre sur le poids pour les inhibiteurs de la DPP-4. Perte de poids avec les agonistes des
récepteurs de la GLP-1.
• Les agonistes des récepteurs de la GLP-1 sont en injection sous-cutanée.
• Améliorent le contrôle post-prandial.
• Rares cas de pancréatites.

• Hypoglycémie et prise de poids particulièrement fréquentes avec le glyburide.

• Amènent une baisse relativement rapide de la glycémie.
• L’efficacité est semblable sauf pour le nateglinide qui est moins puissant.
• Réduction de la glycémie post-prandiale plus marquée avec le nateglinide et le repaglinide.
• Considérer d’autres classes à titre de 1er choix chez les patients à risque d’hypoglycémie,
en particulier chez les personnes âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques.
• Sulfonylurées : le gliclazide amène le moins d’hypoglycémie et le glimepiride amène moins
d’hypoglycémie que le glyburide.
• Nateglinide et repaglinide : associés à moins d’hypoglycémie lors de repas oubliés.

• Nécessitent 6 à 12 semaines avant d’atteindre un effet hypoglycémiant maximal.

• Prise de poids.
• Peuvent amener de l’oedème ou de l’insuffisance cardiaque (IC). Contre-indiqués si IC ou
dysfonction ventriculaire gauche (à l’écho ou à l’imagerie). IC plus fréquente si associée à l’insuline.
• Rares cas d’oedème maculaire.
• Possibilité que la rosiglitazone augmente le risque de MCV.
• Augmente l’incidence de fracture (effet plus marqué chez les femmes).
• Rares cas de cancer de la vessie avec pioglitazone.
• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie.
• Contrôle glycémique plus prolongé à long terme qu'avec la metformine ou le glyburide.
• Légère baisse de la pression artérielle.

Adapté des pages S62-S63 du consensus

31
 Agents antiobésité HbA1c

Orlistat (Xenical ) 120 mg. Posologie : 120 mg tid, lors des repas
MD

• Favorisent une perte de poids. ↓

• Effets secondaires gastro-intestinaux pour l’orlistat. 0,5 %
• Ne provoquent pas d’hypoglycémie.

Associations disponibles
Rosiglitazone et metformine (AvandametMD) ↓↓
2 mg/500 mg, 4 mg/500 mg, 2 mg/1000 mg, 4 mg/1000 mg. MAX : 8 mg/2000 mg/jour 0,8 %

Rosiglitazone et glimepiride (AvandarylMD) ↓↓↓

4 mg/1 mg, 4 mg/2 mg, 4 mg/4 mg. MAX : 4 mg/4 mg die 1,6 %

Metformine et sitagliptine (JanumetMD) ↓↓

50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg et 50 mg/1 000 mg. MAX : 50 mg/1 000 mg bid 0,7 %

Metformine et linagliptine (JentaduetoMD) ↓↓

2,5 mg/500 mg, 2,5 mg/850 mg, 2,5 mg/1000 mg. MAX : 2,5 mg/1000 mg bid 0,7 %

Metformine et saxagliptine (KomboglyzeMD) ↓↓

2,5 mg/500 mg, 2,5 mg/850 mg, 2,5 mg/1000 mg. MAX : 2,5 mg/1000 mg bid 0,7 %

• Le risque d’hypoglycémie est négligeable pour l’AvandametMD en monothérapie.

• Le risque d’hypoglycémie est modéré pour l’AvandarylMD.
• Voir la metformine et les thiazolidinediones pour les autres considérations.
• Le risque d’hypoglycémie est négligeable pour le JanumetMD, le JentaduetoMD et le KomboglyzeMD.

Code RAMQ
Saxagliptine (OnglyzaMD)
EN 148 Avec metformine si sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
EN 149 Avec sulfonylurée si metformine contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
Gliclazide (DiamicronMD MR)
EN 23 Autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée
En 24 Présence d'insuffisance rénale
Glimépiride (AmarylMD)
EN 23 Autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée
Repaglinide (GlucoNormMD)
En 24 Présence d'insuffisance rénale
EN 25 Sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
Pioglitazone (ActosMD) et rosiglitazone (AvandiaMD)
EN 117 Présence d'insuffisance rénale
EN 118 Avec metformine si sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
EN 119 Avec sulfonylurée si metformine contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
Avec metformine et sulfonylurée si insuline indiquée, mais que le patient ne peut ou ne
EN 120
veut pas recevoir d'insuline
EN 121 Metformine et sulfonylurée contre-indiquées, non tolérées ou inefficaces
Rosiglitazone et metformine (AvandametMD)
EN 81 Metformine + TZD à dose stable depuis 3 mois
Metformine et sitagliptine (JanumetMD)
EN 150 Sulfo. contre-indiquée, non tolérée ou inefficace et dose de metformine stable x 3 mois

32
 Hypoglycémie

Définition
1. Développement de symptômes adrénergiques ou neuroglucopéniques.
2. Glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/l) chez un patient traité avec l'insuline ou un
sécrétagogue de l'insuline.
3. Symptômes répondant à l’administration de glucides.

La sévérité de l’hypoglycémie se définie par les symptômes cliniques.

Objectifs
1. Reconnaître et confirmer les hypoglycémies. Les hypoglycémies
2. Distinguer hypoglycémie légère à modérée et significatives sont très
hypoglycémie sévère. rares en l'absence d'un
traitement avec l'insuline
3. Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de surtraiter. ou un sécrétagogue de
4. Éviter les hypoglycémies dans le futur. l'insuline.

Classification

Présence de symptômes autonomiques : tremblements, palpitations,

Légère transpiration, anxiété, sensation de faim, nausées, fourmillements. L'individu
est en mesure de se traiter lui-même.

En plus des symptômes autonomiques énumérés ci-dessus, il y a présence

de symptômes neuroglucopéniques : étourdissements, faiblesse, confusion,
Modérée
troubles visuels, maux de tête, difficulté à se concentrer, difficulté à parler et
fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter lui-même.

Besoin de l’assistance d’une autre personne puisqu'il peut y avoir perte de

Sévère
conscience. À ce stade, les valeurs glycémiques sont typiquement < 2,8 mmol/l.

Facteurs de risque d'hypoglycémie sévère

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Adolescence • Personnes âgées
• Enfant incapable de détecter et de traiter • Faible niveau socioéconomique,
ses hypoglycémies légères insécurité alimentaire
• HbA1c < 6,0 % • HbA1c augmentée
• Longue durée du diabète • Durée de l'insulinothérapie
• Hypoglycémie sévère antérieure • Atteinte cognitive sévère
• Diminution de la capacité à ressentir ses • Fonction rénale diminuée
hypoglycémies • Neuropathie
• Neuropathie autonomique

33
Prévention
Le patient traité avec l’insuline ou à risque d’hypoglycémie doit recevoir un enseignement
approprié afin d'être en mesure de reconnaître les signes de l’hypoglycémie et de savoir
comment réagir. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à absorption rapide.

Des niveaux glycémiques < 4 mmol/l à répétition exigent un réajustement à la baisse des
antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou de l’insuline. Les sulfonylurées à longue durée
d'action doivent être évitées chez les personnes plus âgées.

Il serait judicieux que les proches des individus à risque élevé

d'hypoglycémie reçoivent un enseignement afin d'être en mesure
d'administrer le glucagon en cas de besoin.

Si un jeûne prolongé est prévu chez un diabétique :

La médication devrait être diminuée en conséquence. Si une diète liquide est permise,
un substitut de repas spécialement conçu pour les personnes diabétiques devrait être
consommé aux heures de repas, par exemple GlucernaMD ou RessourceMD DB. En cas de
nausées, offrir du jus de fruits ou des boissons sucrées aux 2 heures, en remplacement des
repas solides.
Chez les patients sous insulinothérapie ou à risque d’hypoglycémie, en particulier
ceux traités au moyen de sulfonylurées à longue durée d'action, si des vomissements
empêchent l’hydratation pendant plus de 3 heures, on devrait installer un soluté de dextrose
à 5 % avec un débit d’environ 100 cc/heure.

Stratégie de prévention de l'hypoglycémie dans le diabète de type 1 :

En plus de l'évaluation du risque d'hypoglycémie et de l'enseignement approprié,
les stratégies suivantes peuvent être utilisées pour réduire le risque d'hypoglycémie
et pour tenter de regagner une meilleure perception des hypoglycémies :

1. Augmenter la fréquence des contrôles glycémiques, y compris durant les heures

de sommeil.
2. Avoir des cibles glycémies moins sévères de façon à éviter les hypoglycémies
pour une période allant jusqu'à 3 mois.
3. Établir un programme d'entraînement visant l'augmentation de la conscience des
hypoglycémies (interventions psycho-béhaviorales).

Les hypoglycémies, pouvant amener une morbidité et une

mortalité significative, constituent souvent un obstacle
important dans l'atteinte des objectifs de traitement.

34
Traitement des hypoglycémies

Hypoglycémie légère ou modérée

Une hypoglycémie légère ou modérée devrait être traitée par 15 g de glucides par
voie orale ou par 10 g de glucides pour un enfant de moins de 5 ans :
• 15 g de glucides, sous forme de tablettes de glucose
• ¾ tasse de jus de fruits ou de boisson gazeuse
• 15 ml (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre dissous dans l’eau
• 6 bonbons Life SaversMC (2,5 g de glucides par Life Savers)
• 15 ml de miel (1 c. à table)
Attendre 15 minutes après l'ingestion des glucides.
Si la glycémie demeure < 4 mmol/l, consommer un autre 15 g de glucides.

Dans tous les cas, il faut éviter de

surtraiter les cas d'hypoglycémie.

Hypoglycémie sévère

Si la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence sous forme

de tablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la glycémie demeure < 4 mmol/L,
prendre à nouveau 15 g de glucides.
Pour l’individu inconscient non hospitalisé, le traitement de choix consiste en 1 mg de
glucagon en injection sous-cutanée ou intramusculaire (0,5 mg chez l’enfant de moins
de 5 ans). En milieu hospitalier, donner 20 à 50 cc de glucose intraveineux (50 %) dans
un intervalle de 1 à 3 minutes. Pour l’enfant, le volume de la solution de dextrose à 50 %
devrait être ajusté en fonction du poids, à raison de 0,5 à 1 g de glucose par kilogramme
de poids (1 à 2 cc par kg). Une fois que l’hypoglycémie a été corrigée, la personne
devrait avoir un repas normal ou une collation contenant 15 g de glucides associés à des
protéines pour prévenir un nouvel épisode.

Effet rebond (effet Somogyi)

Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, des glycémies

très élevées peuvent être observées dans les heures suivant
l’épisode en raison de l’effet hyperglycémiant de la décharge
d’adrénaline et de cortisol. Cet effet sera plus important si
l’épisode d’hypoglycémie a été intense ou prolongé.
Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie matinale
marquée, on doit rechercher au questionnaire et par la mesure
de glycémies capillaires des épisodes d’hypoglycémies
nocturnes, symptomatiques ou non.

35
Hypoglycémie et conduite automobile
Le risque d’accident automobile lié aux hypoglycémies est variable. Il dépend de
l’âge, du niveau d’HbA1c, de la capacité à ressentir ses hypoglycémies, du kilométrage
annuel, de la présence de complications et de plusieurs autres facteurs. L’évaluation
de l’habileté des patients à conduire malgré les hypoglycémies doit être individuelle.
L’enseignement est primordial et l’évaluation du conducteur doit être globale (vision,
neuropathie, atteinte rénale et cardiovasculaire). Un individu est en général considéré apte
à conduire si sa condition médicale le permet, s’il a suffisament de connaissance sur le
contrôle de sa glycémie et s’il est capable d’éviter des épisodes d’hypoglycémie sévère.

Au Québec, le conducteur a l'obligation d'informer la Société de l'assurance automobile

du Québec d'une condition pouvant modifier sa capacité à conduire. La déclaration du
professionnel est volontaire. Il peut faire rapport de la condition limitant la conduite automobile
s'il le juge nécessaire et ne peut pas être poursuivi pour avoir fait un tel rapport.

Niveau sécuritaire de glycémie pour la conduite automobile chez le patient recevant

de l'insuline ou un sécrétagogue de l'insuline : > 5 mmol/l.

Si glycémie < 5 mmol/l avant la conduite :

Recontrôler la glycémie aux
• Prendre 15 g de glucides avant le départ. 4 heures si conduite continue
• Recontrôler 15 minutes plus tard. et avoir une collation de
glucides disponible sur soi.
• Si glycémie > 5 mmol/l durant au moins
45 minutes : conduite sécuritaire.

Résumé des normes médicales pour la conduite d'un véhicule routier

Diabète de type 2 La personne peut conduire tout type de véhicule si la

contrôlé sans insuline maladie est bien contrôlée.

Diabète de type 2
La personne peut conduire l'un de ces véhicules si :
avec insuline
1. Avis favorable d'un professionnel de la santé
Pour la conduite de :
2. Démonstration du respect des conditions reliées à l'état de
Autobus
santé et aptitude à conduire sans danger pour la sécurité
Minibus
du public. Les exigences de la SAAQ sont :
Véhicule d'urgence
• Évaluation annuelle d'un endocrinologue.
Diabète de type 1 • Absence depuis 1 an d'hypoglycémie sévère.*
• Dosage de l'HbA1c aux 3 mois.
Pour la conduite de : • Glycémies au moins 3 fois/jour inscrites dans un carnet.
Autobus • Examen visuel.
Minibus
Véhicule d'urgence Toutefois, cette autorisation ne s'applique pas aux
Véhicule lourd États-Unis et dans les autres provinces du Canada.

* Si épisode d'hypoglycémie sévère, des règles strictes s'appliquent avant de pouvoir continuer à
conduire ces types de véhicules. Voir : Le diabète et la conduite automobile, Drs François Gilbert, Sylvie
Bertrand et Claude Garceau, http://asmiq.org/wp-content/uploads/2012/07/Guide-pour-patients.pdf

36
 Prise en charge cardiovasculaire

Protection cardiovasculaire

La majorité des diabétiques décèderont d’un événement cardiovasculaire. Dans

la prévention des complications liées au diabète, la réduction du risque à l'aide
d'une approche de protection vasculaire à plusieurs volets est une priorité.

Pour la vaste majorité des diabétiques de plus de 40 ans, le risque à 10 ans et à vie
de MCV est suffisamment haut (plus grand que 20 %) pour justifier des interventions
sur les habitudes de vie et pharmacologiques.

Pour les patients plus jeunes, une intervention, y compris pharmacologique, peut
être justifiée malgré un risque à 10 ans inférieur à 20 %, en raison des bénéfices
à long terme, car leur âge vasculaire excède de beaucoup leur âge chronologique.

Interventions sur les habitudes de vie

Chez tous les patients diabétiques de type 1 et 2, il faut viser l'amélioration des habitudes
de vie par le biais de l'activité physique, d'une saine alimentation et de l'arrêt tabagique,
s'il y a lieu. La référence à un(e) nutritionniste et à un(e) kinésiologue, lorsque possible, devrait
constituer une priorité de traitement pour tous les diabétiques. Il faut se rappeler qu'une perte
de poids de 5 à 10 % mène souvent à une amélioration importante du bilan métabolique.

Cesser de fumer réduit le risque d’infarctus de 3 fois, d’AVC de

Arrêt tabagique 30 %, ralentit la progression de maladie rénale et contribue à
améliorer le contrôle glycémique.

Exercice et On a démontré qu’une activité physique régulière réduit la

activité physique morbidité et la mortalité chez les diabétiques.

L’intervention nutritionnelle est centrale dans la prise en charge

Saine alimentation
du patient diabétique.

Le diabète de type 2 est fortement associé à l’obésité, en particulier

Contrôle du poids de type abdominal. On doit viser ou maintenir un poids santé.
Voir le chapitre sur l’obésité page 18 de ce livre

37
 Intervention pharmacologique

Chez tous les patients, optimiser le contrôle glycémique : HbA1c ≤ 7 % et

viser une tension artérielle cible systolique ˂ 130 mm Hg et diastolique ˂ 80 mm Hg.

Atteinte macrovasculaire : statine + IECA ou ARA + antiplaquettaires

Atteinte microvasculaire sans MCV : statine + IECA ou ARA

En absence de complications micro ou macrovasculaires :

• ≥ 55 ans statine + IECA ou ARA

• 40 à 54 ans
• > 30 ans avec un diabète depuis > 15 ans
statine seule
• Patient non considéré à risque élevé mais statine indiquée selon
le consensus canadien sur les lipides (ex. : C-LDL > 5,0 mmol/l)

Chez les femmes en âge de procréer, les IECA, les ARA et les statines ne
doivent être utilisés qu’en présence d’une méthode contraceptive fiable.

Traitement avec un IECA ou un ARA :

Chez les adultes avec un diabète de type 1 ou de
type 2 ayant les caractéristiques suivantes :
• Présence d’une maladie macrovasculaire clinique.
• Âge ≥ 55 ans.
• Âge < 55 ans et une atteinte microvasculaire.

Thérapie avec une statine :

Un traitement avec une statine devrait être utilisé pour réduire le risque de MCV chez
l’adulte (diabétique de type 1 ou 2) présentant une des caractéristiques suivantes :
• Présence d’une maladie macrovasculaire clinique.
• Diabétique de type 2 ≥ 40 ans.
• Avant l’âge de 40 ans, en présence d’une des caractéristiques suivantes :
-- Durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans.
-- Complications microvasculaires.
-- Une thérapie est indiquée en raison de la présence d’autres facteurs de risque,
selon les recommandations canadiennes sur les dyslipidémie.

Antiplaquettaires :
• L’AAS n’a pas été démontré utile en prévention primaire.
• Il peut être indiqué en présence de facteurs de risque de MCV additionnels.
• L’AAS (81 à 325 mg) peut être utilisé en prévention secondaire (MCV démontrée).
• Le clopidogrel (75 mg) peut être utilisé chez les patients ne tolérant pas l’AAS.

38
 Prise en charge de la dyslipidémie

Dépistage
À la suite d'un diagnostic de diabète, un bilan lipidique à jeun
devrait être effectué et répété annuellement ou si cliniquement
Adulte
indiqué. Si instauration d'un traitement hypolipidémiant, faire les
tests aux 3 à 6 mois initialement.

Dépister avant l'âge de 12 ans uniquement en présence d'obésité

Enfant avec diabète
ou d'une histoire familiale de MCV précoce ou de dyslipidémie.
de type 1
Sinon, dépister entre l'âge de 12 et 17 ans.

Enfant avec diabète

Dépister au diagnostic et répéter aux 1 à 3 ans par la suite.
de type 2

Chez les patients recevant une insuline basale pour lesquels une prise de sang à jeun est
difficile, l'utilisation de la mesure de l'Apo-B ou du calcul du cholestérol-non-HDL permet des
tests non à jeun fiables.

Cholestérol non HDL : cholestérol total - cholestérol HDL

Cibles de traitement

Lorsqu'un traitement est indiqué selon les recommandations de protection vasculaire

ou en raison d'un risque élevé ou modéré selon le consensus canadien sur les lipides :

Cible principale : C-LDL ≤ 2,0 mmol/l

Les recommandations canadiennes sur les dyslipidémies mentionnent qu'une baisse du

C-LDL ≥ 50 % constitue un résultat adéquat (même si le C-LDL n'est pas ≤ 2,0). Un niveau
d’Apo B ≤ 0,80 g/l ou un C-non-HDL ≤ 2,6 mmol/l peut constituer une cible alternative.

Traitement
Le traitement se fait en association avec les modifications des habitudes de vie
(cessation tabagique, activité physique et recommandations nutritionnelles).
Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les cibles
prescrites. Chez les adultes dont le taux sérique de triglycérides est > 10 mmol/l, malgré les
meilleurs efforts pour contrôler adéquatement la glycémie et améliorer les habitudes de vie,
il faut prescrire un fibrate pour réduire le risque d'une pancréatite.
Ajouter des fibrates aux statines en prévention cardiovasculaire, ou de la niacine, n’a pas été
démontré comme ayant des avantages au point de vue cardiovasculaire chez les patients
atteignant les cibles de C-LDL. Chez certains patients présentant des triglycérides élevés,
des particules de C-LDL petites et un C-HDL bas, les fibrates pourraient avoir un bénéfice.
Les fibrates pourraient réduire certaines complications microvasculaires (néphropathie et
rétinopathie). Le consensus mentionne qu’en présence de rétinopathie, l’ajout de fibrates
aux statines peut être considéré. L'association statine + ezetimibe est efficace, sécuritaire,
mais n'a pas clairement démontré ces avantages en prévention du risque cardiovasculaire.

39
 Niacine (acide nicotinique)

La niacine augmente le C-HDL et abaisse

Effets sur les fractions lipoprotéiques les TG, le C-LDL et les Apo B.
C-LDL C-HDL Triglycérides Toutefois, elle peut augmenter l’insulino-
résistance et la glycémie. Cet effet est
↓ 5 à 25 % ↑ 15 à 30 % ↓ 20 à 50 %
peut-être moindre que ce que l’on estimait
dans le passé.
Noms et posologie quotidienne
Les bouffées de chaleur et les déman-
Générique 1à3g geaisons peuvent limiter la tolérance. La
NiaspanMD 0,5 à 2 g prise d’aspirine diminue les bouffées de
chaleur.
À noter que les formes d'acide nicotinique à longue action ne sont pas recommandées en raison
d'un risque augmenté d'hépatotoxicité. Cette recommandation ne s'applique pas au Niaspan qui est
à relâchement continu.

Fibrates

Les fibrates diminuent les TG de façon

Effets sur les fractions lipoprotéiques importante et augmentent le taux de C-HDL
C-LDL C-HDL Triglycérides ainsi que la taille des molécules de C-LDL.
Toutefois, cela peut s'accompagner d'une
Variable ↑ 5 à 10 % ↓ 20 à 50 % légère hausse (10 à 15 %) du C-LDL. Ils
peuvent parfois augmenter la créatinine.
Noms et posologie quotidienne
En insuffisance rénale, les fibrates doivent
Bézafibrate (BezalipMD) 400 mg être évités ou alors la dose doit être réduite.
Fénofibrate (Lipidil EZMD) 48 à 145 mg Les fibrates sont non dialysables, donc
ne jamais utiliser en cas de suppléance
(Lipidil Supra )
MD
100 à 160 mg rénale.
(Lipidil MicroMD) 200 mg Le gemfibrozil ne devrait pas être utilisé
Gemfibrozil (Lopid ) MD
600 à 1200 mg avec une statine, car cette combinaison
présente un risque accru de myopathie.

Résines

Les résines diminuent le C-LDL, mais

Effets sur les fractions lipoprotéiques peuvent cependant augmenter les TG.
C-LDL C-HDL Triglycérides* Elles sont souvent mal tolérées
↓ 15 à 30 % ↑3à5% Variable (troubles digestifs) et présentent
plusieurs interactions médicamenteuses
* L’effet des résines sur la triglycéridémie est potentielles. Elles sont donc à éviter
variable et dépend de la triglycéridémie basale. chez les patients polymédicamentés, y
compris la warfarine, les remplacements
Noms et posologie quotidienne thyroïdiens et les contraceptifs oraux.
Cholestyramine (QuestranMD) 4 à 24 g Le colésévalam est mieux toléré. Il
Colestipol (Colestid )
MD
5 à 30 mg améliorerait légèrement l’hémoglobine
glyquée dans les études (effet préventif
Colésévalam (LodalisMD) 625 mg sur le diabète?).
Combinaison : 4 à 6 comprimés/jour. Les résines autres que le colésévalam ont
MAX. : 3 comprimés 2X/jour ou 6 en 1 dose. été prouvées sécuritaires en grossesse,
Monothérapie : MAX. : 6 comprimés/jour. lors de l’allaitement et chez les enfants
(pas d’étude avec le colésévalam).
40
Inhibiteurs de l’absorption du cholestérol

Il diminue l’absorption du cholestérol et

abaisse le C-LDL, mais a peu d’effets sur
Effets sur les fractions lipoprotéiques les TG. Bien toléré.
C-LDL C-HDL Triglycérides* Il est surtout utile chez les patients
↓ 15 à 20 % ↑3à5% ↓ 5 à 15 % ne tolérant pas les statines ou en
association avec une statine, dans les
* L’effet de l’ézétimibe sur la triglycéridémie est
cas d'hypercholestérolémie très sévère,
variable et dépend de la triglycéridémie basale.
lorsque les cibles ne sont pas atteintes
Nom et posologie quotidienne avec une statine seule.

Ézétimibe (EzetrolMD) 10 mg L’association ézétimibe et statine diminue

le C-LDL de 15 à 20 % supplémentaire
par rapport à la statine seule.

Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)

Bien tolérées en général, elles abaissent

Effets sur les fractions lipoprotéiques
C-LDL C-HDL Triglycérides*
↓ 15 à 60 % ↑ 5 à 10 % ↓ 5 à 30 %
* L’effet des statines sur les triglycérides est
variable et dépend de la triglycéridémie basale.
Noms et posologie quotidienne
Atorvastatine (LipitorMD) 10 à 80 mg
Fluvastatine (LescolMD) 20 à 80 mg
Lovastatine (MevacorMD) 20 à 80 mg
Pravastatine (PravacholMD) 10 à 40 mg
Rosuvastatine (Crestor )
MD
5 à 40 mg
Simvastatine (ZocorMD) 10 à 40 mg**
le C-LDL ainsi que les Apo B et améliorent
le rapport C-total/HDL. À dose élevée,
leur effet sur le C-HDL est variable et
elles réduisent légèrement le taux de TG.
Plusieurs études cliniques ont démontré
leur efficacité à diminuer la mortalité et
les événements cardiovasculaires.
** L'incidence de myopathie étant
augmentée avec la dose de 80 mg
de simvastatine, cette dose doit être
réservée aux patients la prenant
depuis un certain temps sans avoir
présenté de problèmes musculaires
ou à ceux qui présentent un risque
élevé de maladie cardiaque et qui ne
tolèrent pas les autres médicaments
abaissant le cholestérol.

** Ne pas dépasser une dose de 20 mg de simvastatine en association avec l’amlodipine;

10 mg avec l’amiodarone, le vérapamil ou le diltiazem. La simvastatine est contre-indiquée
avec des antifongiques.

Le risque de myopathie est augmenté chez les personnes âgées, les

personnes avec de multiples comorbidités et les personnes d’origine
asiatique. Les patients souffrant de myopathie, d’hypothyroïdie ou
d’insuffisance rénale sont à risque plus élevé. Les complications
musculaires sont plus fréquentes avec l'association de certains
médicaments avec les statines (cyclosporine, gemfibrozil, certains
antifongiques, macrolides et antiprotéases).

Avant d'amorcer le traitement avec une statine, la mesure du taux de CK

est recommandée pour avoir une valeur de base.

41
 Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle

La maîtrise de l’hypertension amène une diminution très importante des complications

micro et macrovasculaires. La pression artérielle (PA) devrait être mesurée lors de
chaque visite médicale.

Les patients diabétiques atteints d’hypertension devraient être traités de façon à atteindre les
cibles recommandées. Le seuil tensionnel pour lequel un traitement est recommandé est le
même que les valeurs cibles.

PA systolique < 130 mm Hg et PA diastolique < 80 mm Hg

La tension artérielle élevée doit être confirmée lors d'une deuxième occasion : visite médicale,
à la maison ou mesure ambulatoire.

Des modifications aux habitudes de vie comme l’atteinte et le maintien d’un poids santé, la
restriction de l’apport sodique et la diminution de la consommation d’alcool devraient être
instaurées parallèlement au traitement pharmacologique.

Une combinaison utilisant 2 agents de 1re ligne peut être considérée comme traitement initial
de l’HTA si la pression systolique est 20 mm Hg supérieure à la cible ou si la pression
diastolique est 10 mm Hg supérieure à la cible. On doit être prudent chez les patients chez
qui une chute tensionnelle est plus probable ou peut être mal tolérée (personnes âgées,
patients avec neuropathie autonome).

Chez les patients avec maladie IECA Inhibiteur de l’enzyme de

vasculaire ou maladie rénale (y
compris la microalbuminurie)
ainsi que chez ceux ayant des
facteurs de risque de MCV
en plus de l’hypertension
et du diabète, le traitement
recommandé est :
conversion de l’angiotensine
ou
ARA Antagoniste des récepteurs
de l’angiotensine
Lors de la prescription d'un IECA ou d'un ARA, on
doit surveiller la créatinine et la kaliémie.

• ARA
• Bloquant des canaux calciques dihydropyridinique
Chez les patients diabétiques
n’ayant pas ces caractéristiques, • Diurétique thiazidique
les médications suivantes • IECA
sont recommandées pour le
traitement pharmacologique Non recommandés : bloquants alpha-adrénergiques,
de l’hypertension (par ordre comme agents de 1re ligne ainsi que la combinaison
alphabétique) : de 2 agents agissant sur le système rénine-
angiotensine-aldostérone (IECA, ARA, inhibiteurs
directs de la rénine), en absence de protéinurie.

Si les cibles tensionnelles ne

sont pas atteintes avec une dose Traitement antihypertensif additionnel.
standard en monothérapie :

On doit fréquemment utiliser une association de 2 ou 3 médicaments pour atteindre les

cibles recommandées. En association avec un IECA, un bloquant des canaux calciques
de type dihydropyridinique est préférable à l’hydrochlorothiazide.

42
 Investigation

ECG au repos

• Chez tous les diabétiques > 40 ans.

• Chez tout diabétique de plus de 30 ans, avec plus de L'ECG
15 ans d'évolution de la maladie. devrait être
• Atteinte des organes cibles micro ou macrovasculaires. répété aux
deux ans.
• Présence d’autres facteurs de risque de MCV.

Épreuve d'effort

• En présence d'angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique).

• Anomalie décelée à l'ECG au repos telle que la présence d'une onde Q.
• Signes ou symptômes d’une maladie associée :
-- Présence d'une maladie vasculaire périphérique : index tibio-bracchial anormal.
-- Diagnostic de souffle carotidien, d'ischémie cérébrale transitoire ou d'AVC.

Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire

• Chez les patients présentant des anomalies à l'ECG nuisant à l'interprétation de

l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST.
Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en médecine
nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique.

Le patient présentant de l'ischémie à moins de 5 METS

devrait être référé à un cardiologue.

Insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque demeure peu reconnue et sous-diagnostiquée. Le diabète

peut amener une insuffisance cardiaque en absence de la maladie coronarienne, par
une cardiomyopathie avec une fraction d’éjection normale ou réduite. L’incidence
d’insuffisance cardiaque est de deux à quatre fois plus importante chez les diabétiques.

La présence de diabète ne doit pas modifier le traitement de l’insuffisance

cardiaque. Chez les diabétiques, les bêtabloqueurs ont les mêmes
bénéfices dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique et lors
d’un événement coronarien aigu. Si le risque d’hypoglycémie est important,
favoriser les bêtabloqueurs sélectifs comme le bisoprolol ou le métoprolol.

Les cibles thérapeutiques sont les mêmes, bien que la fréquence de

l’atteinte rénale et la tendance à l’hyperkaliémie nécessitent l’emploi
judicieux de certains médicaments (et leur ajustement) ainsi qu'une
surveillance accrue du bilan biochimique.

43
 Néphropathie

Diagnostic

Microalbuminurie (RAC ≥ 2,0 mg/mmol) et/ou DFGe < 60 ml/min.

L’atteinte rénale secondaire au diabète constitue la

première cause d’insuffisance rénale terminale et de
dialyse. Bien que l'incidence de l’atteinte rénale soit plus En particulier dans le
diabète de type 2, l'atteinte
grande chez les diabétiques de type 1, les diabétiques
rénale a souvent plusieurs
de type 2, de par leur plus grand nombre, représentent
composantes, en plus du
la majorité des cas de néphropathie diabétique.
diabète (hypertensive ou
ischémique en particulier).
Suivi de la créatinine

}
On doit mesurer le niveau de
créatinine et évaluer la clairance
rénale régulièrement chez tous
les diabétiques :
• En présence d'albuminurie : tous les 6 mois,
sinon plus régulièrement.
• En absence d'albuminurie : 1 fois par année.

Mesure de la créatinémie et évaluation du débit de filtration glomérulaire

Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) n’est pas fiable en présence de conditions où
la composition corporelle est très anormale, par exemple : obésité extrême, cachexie, paralysie,
amputation. Il n’existe pas de méthode parfaite pour estimer le DFG dans la pratique quotidienne.

Formule de Cockcroft-Gault

• Nécessite le poids et la taille.

• Moins précise si filtration < 60 ml/min (tendance à la surestimation).
• Devrait idéalement être corrigée si l’IMC est élevé, en raison d’un surplus de poids et
non en raison d’une masse musculaire élevée.
• Poids idéal : calculateurs en ligne et applications (ex. : www.poidsideal.net et MedCalc).

Hommes :

Chez les Afro-Américains,

multiplier le DFGe par 1,159.
Femmes :

Personnes âgées avec faible

Embonpoint : surévaluation de la fonction. masse musculaire : plusieurs
Minceur excessive : sous-évaluation de la fonction. références proposent d’utiliser
Poids maigre (kg) : taille2 (en mètre) X 25. 88 μmol/l lorsque le taux
sérique mesuré y est inférieur.
En présence d’une masse musculaire élevée,
le DFGe est sous-évalué.

44
 Équation MDRD et CKP-EPI

• Ne nécessitent pas le poids et la taille.

• MDRD : utilisée par plusieurs de nos laboratoires pour nous donner une estimation de
la filtration sur nos rapports.
• CKD-EPI : plus récente et plus complexe. Elle est plus précise que la formule MDRD pour
les clairances au-dessus de 60 ml/min.

Calculateur Web de la clairance : www.tfge.ca

Collecte des urines de 24 heures

• Demande une bonne collaboration du patient.

• La technique est non fiable si la collecte n’est pas faite adéquatement.
• Elle ne reflète pas la fonction rénale en présence d’insuffisance rénale aiguë.
• Particulièrement utile chez les patients très obèses ou ayant une masse musculaire très
élevée ou très faible.

Pour connaître précisément la fonction rénale d’un individu même s’il est obèse ou cachectique,
le médecin spécialiste peut parfois demander une scintigraphie rénale à l’iothalamate ou au
DTPA, qui sont les examens les plus précis.

En cas d’insuffisance rénale aiguë, ces équations sont peu fiables, car la
créatinine prend du temps à s’accumuler. La valeur mesurée ne représente
donc pas l’équilibre.

Classification de l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Stade Description DFGe (ml/min/1,73 m2)
1 Dommage rénal avec filtration normale ≥ 90
2 IRC légère 60-89
3 IRC modérée 30-59
4 IRC sévère 15-29
5 IRC terminale < 15
National Kidney Foundation - K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

La créatinémie augmente de façon importante seulement si la filtration glomérulaire baisse

de plus de 50 %, car le rein s’adapte à la perte des néphrons en augmentant la filtration
glomérulaire individuelle des néphrons restants. Une perte de 75 % des néphrons n’amènera
qu’une baisse de 50 % du débit de filtration glomérulaire.

Les patients atteints d'une maladie rénale chronique doivent être considérés
comme étant à risque cardiovasculaire élevé et doivent être traités avec une
approche multifactorielle pour diminuer ce risque.

45
 Néphropathie diabétique et néphropathie non diabétique

Néphropathie diabétique
Classiquement, elle amène une augmentation progressive de la protéinurie, chez les
patients ayant un diabète de longue date, suivie par une diminution progressive de la
fonction rénale amenant éventuellement une maladie rénale terminale.

• Le 1er stade de la maladie est une hyperfiltration.

• Le 2e stade est une microalbuminurie qui peut s’aggraver
Facteurs de risque
jusqu’à une albuminurie dépistable sur le bâtonnet.
principaux :
• La vitesse de progression de la normoalbuminurie à la
microalbuminurie, puis à la néphropathie franche est • Durée du diabète
habituellement lente, typiquement de plus de 5 ans pour • Mauvais contrôle
chaque étape. glycémique
• Au début de l’atteinte, la baisse de la fonction rénale est • Sexe masculin
lente (1 à 2 ml/min/1,73 m2) par année. • Obésité
• Avec l’avancée de la néphropathie ouverte, le déclin • Tabagisme
s’accélère de 5 à 10 ml/min/1,73 m2. La dysfonction
rénale significative survient tardivement.

La progression de la maladie peut être ralentie par un contrôle glycémique

intensif (en particulier durant les premières années du diagnostic), une
maîtrise optimale de la TA et un traitement pharmacologique agissant
sur le système rénine-angiotensine-aldostérone.

Facteurs favorisant une néphropathie diabétique classique par rapport à

une néphropathie d'une autre origine

En faveur d'une En faveur d'une atteinte

néphropathie diabétique :
• Albuminurie persistante.
• Sédiment urinaire normal.
• Progression lente de la maladie.
• DFGe bas avec une protéinurie
importante (> 300 mg/jour).
• Autres complications du diabète.
• Durée connue du diabète > 5 ans.
En présence d’atteinte rénale
chez un diabétique, un examen
microscopique des urines doit être
fait. Dans l’atteinte diabétique, il
ne devrait pas y avoir d’autres
anomalies que l’albuminurie.
rénale d'une autre origine :
• Protéinurie extrême (> 6 g par jour).
• Hématurie persistante (microscopique ou
macroscopique).
• Augmentation rapide de la créatinine
(diminution rapide du DFGe).
• Créatinine élevée avec peu ou pas de
protéinurie.
• ∅ autres complications, ou peu sévères.
• Maladie rénale survenant lors d’un diabète
d’apparition récente (≤ 5 ans).
• Histoire familiale de maladie rénale (ex. :
reins polykystiques ou syndrome d’Alport).
• Signes ou symptômes d’une maladie
systémique (ex. : lupus).

46
Facteurs de risque de maladie rénovasculaire
• Hypertension sévère ou réfractaire.
• Faible taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) avec un ratio albumine/créatinine
(RAC) normal ou près de la normale.
• Taux de potassium sérique faible ou tout juste normal (spécialement chez les patients
traités avec un IECA ou un ARA).
• Souffle abdominal ou au flanc.
• Créatinine sérique augmentée de > 30 % après l'introduction d’un IECA ou d'un ARA.
• Maladie artérielle périphérique ou aortique.
• Oedème pulmonaire de type « flash ».
• Taille asymétrique des reins à l’échographie.
• Rétinopathie hypertensive avancée.

Dépistage de la néphropathie diabétique

La mesure de la microalbuminurie devrait être faite annuellement par la mesure du
rapport albumine/créatinine à partir d'un échantillon aléatoire d’urine. Le dépistage
devrait être fait chez tous les diabétiques de type 1 qui ont reçu un diagnostic de diabète
depuis plus de 5 ans, passé l'âge de la puberté. Chez les diabétiques de type 2, les dépistages
devraient débuter dès le diagnostic de la maladie.
La mesure de la microalbuminurie peut être faussée en présence de fièvre, de diabète
décompensé, d’infection urinaire, d’activité physique intense, des menstruations, d’insuffisance
cardiaque et de toutes autres maladies entraînant une chute du volume intravasculaire.

Interprétation du dépistage
Rapport albumine/créatinine (RAC) sur une miction aléatoire

Normale < 2,0 mg/mmol

Répéter la mesure 3 fois sur 3 mois et mesurer

la créatinine sérique. Si 2 échantillons montrent
Microalbuminurie 2,0 à 20 mg/mmol
une microalbuminurie, il y a néphropathie
diabétique à un stade de microalbuminurie.

Macroalbuminurie > 20 mg/mmol

Stades de néphropathie

Microalbuminurie Macroalbuminurie
Bâtonnet Normal Négatif Positif

0 Niveau d'albuminurie

24 heures 30 mg/jour 300 mg/jour 1000 mg/jour

RAC 2,0 mg/mmol 20,0 mg/mmol 66,7 mg/mmol

47
 Dépistage de l'IRC chez les patients diabétiques : microalbuminurie et
estimation du débit de filtration glomérulaire (DFGe)

RAC aléatoire et créatinémie (pour le DFGe)

DFGe ≤ 60 ml/min OU RAC ≥ 2,0 mg/mmol?

non oui

RAC aléatoire ˃ 20,0 mg/mmol?

Pas d'évidence d'IRC

Dépister à nouveau non oui
dans un an

Contrôle de la créatinine (DFGe) dans 3 mois et

répéter le RAC à deux reprises dans les 3 mois suivants

À 3 mois :
DFGe ≤ 60 ml/min OU ≥ 2 RAC sur 3 ≥ 2,0 mg/mmol?

non oui

Maladie rénale chronique diagnostiquée (IRC)

Examen sommaire et microscopique des urines + test au bâtonnet

Soupçon clinique ou au laboratoire d'une maladie rénale

non diabétique? (voir page 46 de ce livre)

non oui

IRC secondaire au Maladie non diabétique

diabète diagnostiquée soupçonnée
Suivre les traitements
Investigation ou référence
recommandés
Adapté de la page S133 du consensus
48
 Prise en charge de la néphropathie

Traitement non pharmacologique

Arrêt tabagique :
Chez les patients avec une
Depuis une quinzaine d’années, plusieurs néphropathie confirmée,
études ont démontré que le tabagisme était la baisse du débit de
associé à une détérioration de la fonction rénale. filtration glomérulaire est
nettement plus lente chez
Viser un poids santé : les ex-fumeurs, comparée
L’obésité augmente la pression artérielle et la aux fumeurs.
protéinurie. On doit donc viser un IMC normal.

Saine alimentation et réduction de l’apport en sodium :

En l’absence d’insuffisance cardiaque ou d’un DFG < 60 ml/min, la Société
canadienne d’hypertension recommande le régime DASH chez tous les
hypertendus. Accent sur la consommation de fruits, légumes, fibres, protéines
de source non animale (ex. : soya) et produits laitiers faibles en gras ainsi qu’une
alimentation faible en gras saturés et en cholestérol.

Recommandations sur l’apport en sodium :

• Adulte < 50 ans : 1500 mg/jour

• Entre 51 et 70 ans : 1300 mg/jour
• > 70 ans : 1200 mg/jour

1 c. à thé de sel de table : 2300 mg. Le patient doit non seulement ne pas utiliser
la salière, mais choisir des aliments pauvres en sel et peu transformés.

Lorsque la fonction rénale se détériore, habituellement à partir d’un DFG inférieur

à 50 ml/min avec l’apparition des premières anomalies métaboliques, il deviendra
nécessaire de consulter un(e) nutritionniste ayant une expertise dans ce domaine pour
faire des recommandations telles que :

• Viser à limiter l’apport en phosphore.

• On devra souvent limiter l’apport en potassium, si le patient développe une hyperkaliémie.
• L’apport hydrique et sodique peut devoir être restreint en présence d’insuffisance cardiaque
sévère ou d’insuffisance rénale avancée. On doit toutefois éviter une hypovolémime
entraînant une hypoperfusion rénale. On doit éviter les changements trop drastiques.
• Assurer un apport calorique et protéique suffisant pour le maintien de la masse maigre,
bien que parfois des restrictions protéiques seront recommandées par l’interniste ou le
néphrologue dans l’insuffisance rénale avancée.

49
Traitement pharmacologique

Albuminurie

Un IECA ou un ARA devrait être donné aux patients présentant une albuminurie.
Un diurétique doit être considéré pour contrôler la rétention de sodium et d'eau,
l'hypertension ou l'hyperkaliémie. On augmentera la dose du médicament choisi par
étapes, à intervalles de 2 à 8 semaines, jusqu’au dosage maximal.

Les patients traités au moyen d'un IECA ou d'un ARA devraient avoir une mesure de la
créatinine sérique et du potassium dans les 2 semaines suivant l’initiation de la thérapie
ou l’augmentation du dosage. Une augmentation de 30 % de la créatinine peut indiquer
la présence d'une maladie rénovasculaire. En un tel cas, on devrait confier le patient à
un néphrologue ou à un interniste.
On doit considérer l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA et/ou des diurétiques lors de tout épisode
de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l’on soupçonne une baisse
de volume intravasculaire.

Pression artérielle

La pression artérielle (PA) doit être contrôlée de façon rigoureuse chez les
patients atteints d'une néphropathie. Les cibles sont une PA systolique < 130 mm Hg
et une PA diastolique < 80 mm Hg. L’arrêt tabagique et le contrôle des dyslipidémies
contribuent à ralentir l’évolution de l’atteinte rénale. Si un diurétique doit être utilisé
lorsque la créatinine dépasse 150 µmol/l, choisir un diurétique de l’anse tel que le
furosémide.

Surveillance de l’hyperkaliémie

K+ < 5 mmol/l : idéal.

K+ entre 5 et 6 mmol/l :
-- Éviter les médicaments hyperkaliémiants tels les AINS et les diurétiques épargneurs
de potassium, y compris l’aldactone.
-- Vérifier l’apport de potassium par l’alimentation.
-- Ajuster les diurétiques.
-- Corriger l’acidose métabolique.
-- Diminuer la dose d’IECA ou de l’ARA.
-- Si K+ demeure élevé, le kayexalate est indiqué.

K+ ˃ 6 mmol/l malgré les éléments précédents : IECA, ARA et IDR doivent être cessés.
Réévaluation immédiate ou transfert à l’urgence.
‐‐ K+ ˃ 6,5 mmol/l : le traitement sera ajusté selon l’état clinique et l’ECG.
‐‐ K+ ˃ 7,5 mmol/l : la dialyse doit être priorisée.

L’association d’agents bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone

ne devrait pas être utilisée de façon courante dans le traitement de la
néphropathie diabétique.

50
 Contrôle du diabète

Chez la grande majorité des diabétiques de type 1 et 2, on visera une HbA1c ≤ 7,0 %.

Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez certains diabétiques de type 2 pour
diminuer le risque de néphropathie et de rétinopathie, mais on doit mettre en balance le
risque augmenté d’hypoglycémie.
Pour l'ajustement des antihyperglycémiants chez les patients ayant une fonction
rénale perturbée, voir la page 26 de ce livre.

Facteurs à surveiller pour éviter une détérioration de la fonction rénale

• Les médicaments potentiellement néphrotoxiques doivent être évités chez les
diabétiques. Si un anti-inflammatoire doit être prescrit, surveiller la kaliémie et la
créatinine en plus de la pression artérielle.
• Les diabétiques devraient être hydratés de façon adéquate avant toute technique
invasive ou chirurgie importante.
• Les examens vasculaires avec iode devraient être faits uniquement s'ils sont
indispensables et après une hydratation adéquate.

Les patients diabétiques devraient avoir une liste de médication à suspendre pour
les jours de maladie aiguë lorsqu'ils sont incapables d'avoir un apport liquidien
suffisant ou amenant une baisse aiguë de la fonction rénale, par exemple : gastro-
entérite, déshydratation.
• Sulfonylurées
• IECA
• ARA
• Diurétiques et inhibiteurs directs de la rénine
• Metformine
• AINS

Voir page S209 du consensus

Référence à un spécialiste

Une demande de consultation à un néphrologue ou à un interniste ayant une expertise

en néphropathie diabétique devrait être considérée en présence de :
• Détérioration de la fonction rénale chronique et progressive.
• Clairance de la créatinine < 30 ml/min.
• Rapport albumine/créatinine continuellement > 60 mg/mmol.
• Hyperkaliémie persistante.
• Incapacité à contrôler la pression artérielle.
• Incapacité à conserver une médication rénoprotectrice (IECA ou ARA).
• Augmentation de > 30 % de la créatinine dans les 3 mois suivants l’instauration d’un
traitement avec un IECA ou un ARA.

51
Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) - Équation MDRD

Homme Chez les Afro-Américains,

multiplier le DFGe par 1,159.

Créatinine Âge
sérique
µmol/l 20 30 40 50 60 65 70 75 80 85 90

70 125 115 108 104 100 98 97 95 94 93 92

80 107 98 93 89 86 84 83 82 81 80 79
90 93 86 81 77 75 73 72 71 70 70 69
100 83 76 72 69 66 65 64 63 62 62 61
110 74 68 64 61 59 58 57 57 56 55 55
120 67 62 58 56 54 53 52 51 51 50 49
130 61 56 53 51 49 48 47 47 46 46 45
140 56 52 49 47 45 44 43 43 42 42 41
150 52 48 45 43 41 41 40 40 39 39 38
160 48 44 42 40 38 38 37 37 36 36 35
170 45 41 39 37 36 35 35 34 34 33 33
180 42 39 36 35 34 33 33 32 32 31 31
200 37 34 32 31 30 29 29 28 28 28 27
220 33 31 29 28 27 26 26 25 25 25 25
240 30 28 26 25 24 24 23 23 23 22 22
260 27 25 24 23 22 22 21 21 21 20 20
280 25 23 22 21 20 20 20 19 19 19 19
300 23 21 20 19 19 18 18 18 18 17 17
350 19 18 17 16 16 15 15 15 15 15 14
400 17 15 14 14 13 13 13 13 13 12 12
450 15 13 13 12 12 11 11 11 11 11 11

IRC légère : DFGe 60 - 89

IRC modérée : DFGe 30 - 59
IRC sévère : DFGe 15 - 29
IRC terminale : DFGe < 15
• L’équation MDRD ne nécessite pas le poids et
la taille. Cette équation est moins fiable chez les
patients ayant une masse maigre très élevée ou
très faible.
• En cas d’insuffisance rénale aiguë, la créatinine
prend du temps pour s’accumuler et la valeur
mesurée ne représente donc pas l’équilibre.

En ml/min/1,73 m2

52
Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) - Équation MDRD

Femme Chez les Afro-Américains,

multiplier le DFGe par 1,159.

Créatinine Âge
sérique
µmol/l 20 30 40 50 60 65 70 75 80 85 90

50 136 126 119 113 109 107 106 104 103 102 101
60 111 102 96 92 88 87 86 85 83 82 81
70 93 85 80 77 74 73 72 71 70 69 68
80 79 73 69 66 63 62 62 61 60 59 58
90 69 64 60 57 55 55 54 53 52 52 51
100 61 56 53 51 49 48 48 47 46 46 45
110 55 51 48 46 44 43 43 42 41 41 40
120 50 46 43 41 40 39 39 38 37 37 37
130 45 42 39 38 36 36 35 35 34 34 33
140 42 38 36 35 33 33 32 32 31 31 31
150 38 35 33 32 31 30 30 29 29 29 28
160 36 33 31 30 29 28 28 27 27 27 26
170 33 31 29 28 27 26 26 25 25 25 24
180 31 29 27 26 25 24 24 24 23 23 23
200 28 25 24 23 22 22 21 21 21 21 20
220 25 23 21 20 20 19 19 19 19 18 18
240 22 21 19 19 18 18 17 17 17 17 16
260 20 19 18 17 16 16 16 16 15 15 15
280 19 17 16 16 15 15 14 14 14 14 14
300 17 16 15 14 14 14 13 13 13 13 3
350 14 13 13 12 12 11 11 11 11 11 11

IRC légère : DFGe 60 - 89

• La créatinémie augmente de façon importante
seulement si la filtration glomérulaire baisse de
IRC modérée : DFGe 30 - 59 plus de 50 %.
• L’équation CKD-EPI est parfois utilisée, elle est
IRC sévère : DFGe 15 - 29 plus complexe. La différence entre les résultats
n’affecte habituellement pas la conduite
IRC terminale : DFGe < 15 clinique pour l’omnipraticien.

En ml/min/1,73 m2

53
 Autres complications du diabète

Rétinopathie

La rétinopathie diabétique est définie, diagnostiquée et traitée uniquement en

fonction de l’importance de l’étendue de l’atteinte vasculaire rétinienne.

Il y a trois formes :

1. L’oedème maculaire.
2. Les changements vasculaires incluant :
les microanévrismes, les hémorragies
intrarétiniennes et la rétinopathie
diabétique non proliférative.
3. L’atteinte des capillaires rétiniens détectée
à l’angiographie à la fluorescéine.

Prévalence
Particulièrement élevée dans le diabète de type 1 (23 %), élevée chez les diabétiques de
type 2 nécessitant une insulinothérapie (14 %) et plus faible (3 %) chez les patients sous
antihyperglycémiants oraux. Les membres des Premières Nations ont une prévalence
particulièrement élevée.

Facteurs de risque de développement et de progression

• Durée du diabète • Taux d’hémoglobine bas

• Hémoglobine glyquée élevée • Grossesse dans le diabète de type 1
• Pression artérielle augmentée • Protéinurie
• Dyslipidémie • Présence de rétinopathie sévère en tant que telle

Dépistage et suivi
L’évaluation doit être faite par un professionnel expérimenté, soit en personne, soit par
l’interprétation de photographies rétiniennes.

Chez les individus âgés de 15 ans et plus, une évaluation annuelle devrait
Diabète être faite à compter de la 5e année suivant le diagnostic du diabète. L’examen
de type 1 peut être espacé aux 2 ans, en présence d'un bon contrôle glycémique et en
l’absence de rétinopathie.

Une évaluation est indiquée dès le diagnostic. En l’absence d'une rétinopathie,

Diabète
l’intervalle recommandé entre les évaluations varie de 1 à 2 ans. En présence
de type 2
d'une rétinopathie, la sévérité dictera la fréquence de suivi.

54
Traitement

En présence de rétinopathie pouvant affecter la vision, le patient doit être pris en

charge par un ophtalmologiste généraliste ou un spécialiste de la rétine.

En présence de rétinopathie, on devrait

viser un contrôle optimal de la glycémie
ainsi qu'une prise en charge adéquate de
la pression artérielle et de la dyslipidémie.
On doit viser :
Bien que non recommandé en prévention
cardiovasculaire, le fenofibrate en HbA1c ≤ 7 %
association avec une statine, peut être
utilisé pour ralentir la progression d’une TA : < 130/80
rétinopathie établie. Pour l’instant, l’effet
des statines seules sur la rétinopathie n’a
pas été établi.

La photocoagulation panrétinienne L’ASA n’augmente pas et ne

réduit la perte de vision sévère de 90 %
chez les patients avec une rétinopathie
proliférative ou non proliférative sévère.
La photocoagulation focale à la macula
réduit la perte de vision de 50 % en
présence d’oedème maculaire.
diminue pas l’incidence ou la
progression de la rétinopathie
et ne semble pas associé à un
risque augmenté d’hémorragie
ou d’oedème maculaire.

Dans le traitement de l’oedème maculaire

affectant la région centrale de la rétine,
certains traitements pharmacologiques La rétinopathie ne constitue
intra-oculaires sont maintenant pas une contre-indication à la
disponibles. La vitrectomie peut être fibrinolyse lors d'un syndrome
nécessaire pour des hémorragies coronarien aigu.
sévères du vitré ou des rétinopathies
prolifératives très sévères.

Autres problèmes oculaires

• Le glaucome et les cataractes sont plus fréquents chez les diabétiques que dans
la population normale.
• Des troubles de la réfraction temporaire peuvent être présents au diagnostic ou lors
d’un mauvais contrôle.
• Les diabétiques peuvent présenter des troubles de la motilité oculaire secondaires
à une atteinte des 3e, 4e ou 6e nerfs crâniens sans atteinte du système
parasympathique (réflexe pupillaire préservé). En général, cette paralysie régresse
spontanément en quelques semaines ou quelques mois.

Le patient ayant une rétinopathie présente un risque beaucoup plus important

de complication du diabète, en particulier au niveau rénal, neurologique et
cardiovasculaire.

55
 Neuropathie

Le sous-diagnostic de la neuropathie est un problème fondamental dans la prise

en charge primaire des patients diabétiques. Il empêche son identification précoce
et sa prise en charge.

Facteurs de risque

Les facteurs suivants augmentent le risque de développer une neuropathie :

• Exposition à des glycémies élevées
• Hypertriglycéridémie Un bon contrôle glycémique
est associé à une diminution
• IMC élevé de la fréquence des
• Tabagisme neuropathies.
• Hypertension

Prévalence
Elle peut être détectable chez 40 à 50 % des diabètes de type 1 et 2 après 10 ans d’évolution.
Elle peut être présente dès le diagnostic dans le type 2.

Bien que tous les patients avec neuropathie ne soient pas tous symptomatiques, la douleur
associée à la neuropathie périphérique est souvent incommodante et limite l’activité physique,
la qualité de vie et la productivité au travail.

Dépistage de la neuropathie périphérique

Le dépistage doit être fait annuellement dès le diagnostic d'un diabète de type 2 ou après
5 années d'évolution pour un diabète de type 1 en post-puberté. Le dépistage se fait en
vérifiant la sensibilité à l'aide d'un monofilament de 10 g ou de la vibration d'un diapason
de 128 hz au dos du gros orteil.
Pour une illustration de l'examen de dépistage, voir page S210 du consensus, appendice 8.

Traitement
Un contrôle glycémique intensif est efficace dans la prévention primaire et secondaire
de la neuropathie dans le diabète de type 1. Dans le diabète de type 2, les glycémies
bien contrôlées sont associées à une diminution de la fréquence des neuropathies.

Plusieurs médicaments sont disponibles pour soulager la douleur neuropathique. Les études
ne permettent pas d'établir une hiérarchie des différents traitements et d'en identifier un
en particulier comme premier choix thérapeutique. Les antidépresseurs tricycliques, les
anticonvulsivants, les opioïdes, la gabapentine, la pregabaline ainsi que l’isosorbide dinitrate
topique peuvent être utilisés.

56
Traitement médicamenteux de la neuropathie périphérique douloureuse

Dose de Dose tolérée

départ Posologie suggérée si toléré maximale
suggérée suggérée
Anticonvulsants

Gabapentine 300 mg bid ↑ lentement jusqu'à 600 mg po qid 3,600 mg/jour

Prégabaline 75 mg bid ↑ lentement jusqu'à 300 mg po bid 600 mg/jour
Valproate 250 mg bid ↑ lentement jusqu'à 500 mg po bid 1500 mg/jour

Antidépresseurs

Amitriptyline 10 mg qhs ↑ lentement jusqu'à 100 mg po qhs 150 mg/jour

Duloxétine 30 mg id ↑ lentement jusqu'à 60 mg po id 120 mg/jour
Venlafaxine 37,5 mg bid ↑ lentement jusqu'à 150 mg po bid 300 mg/jour

Opioïdes

Déxtromethorphane 100 mg qid ↑ lentement jusqu'à 200 mg po qid 960 mg/jour

MS Contin ou M-Eslon 15 mg bid ↑ lentement jusqu'à 60 mg po bid 180 mg/jour
Oxycodone CR ou Oxynéo 10 mg bid ↑ lentement jusqu'à 40 mg po bid 160 mg/jour
Tapentadol (Nucynta CR) 100 mg bid ↑ lentement jusqu'à 250 mg po bid 500 mg/jour
Tramadol 50 mg qid ↑ lentement jusqu'à 50 mg po qid 400 mg/jour

Autres

Nitrate topique en 30 mg ↑ lentement jusqu'à 30 mg par jour 60 mg/jour

vaporisation en vaporisation aux jambes
0,075 %,
Crème de capsacaïne 3-4 fois/jour ↑ lentement jusqu'à 5-6 fois par jour 5-6 fois/jour

La stimulation nerveuse électrique transcutanée peut être une option de traitement.

Adapté de la page S143 du consensus

Atteinte autonomique : coïncide habituellement avec une polyneuropathie périphérique.

Les manifestations possibles de cette atteinte sont :

• Dysfonction érectile • Vomissements et diarrhées nocturnes
• Ballonnement • Hypotension posturale
• Nausées • Tachycardie au repos
En présence d'une atteinte
La dysfonction érectile constitue la présentation la plus autonomique, on devrait
fréquente d'une atteinte autonomique. Quant à elle, la adresser le patient à un
présence de tachycardie au repos indique un risque spécialiste expérimenté
cardiovasculaire très élevé sur une période de 5 ans. du système affecté.
Avant de poser le diagnostic, on doit toujours exclure
les autres causes pouvant expliquer ces symptômes.

Mononeuropathie
Elle peut être limitée à la distribution d’un seul ou de plusieurs nerfs et être associée ou non
aux autres formes de neuropathie. Une amélioration spontanée survient en général après 3
à 6 mois. Le syndrome du tunnel carpien est particulièrement fréquent chez les diabétiques.

57
 Pied diabétique

Dépistage
Dès la puberté, l’examen des pieds devrait être fait annuellement chez tout diabétique.
L'examen devrait être fait plus fréquemment si l'individu présente un risque élevé de
plaies dû à une atteinte vasculaire, une neuropathie ou des antécédents de plaies.

Facteurs de risque d’ulcérations du pied chez le diabétique

• Neuropathie périphérique
• Ulcérations dans le passé ou amputation
• Déformation structurelle
• Amplitude articulaire limitée
• Maladie artérielle périphérique
• Complications microvasculaires
• Hémoglobine glyquée élevée
• Onychomycose
• Perte de sensation plantaire distale au filament de 10 g

Évaluation de la neuropathie - Se référer à la page 56 de ce livre.

Évaluation artérielle
Les patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l’athérosclérose des membres inférieurs.
Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante.

Les signes et symptômes recherchés sont les suivants :

• Claudication • Douleurs au repos
• Froideur des pieds • Pâleur à l’élévation
• Cyanose des orteils • Dégénérescence des phanères
• Diminution ou absence des pouls

L’index tibiobracchial :
Il s'agit du rapport entre la pression artérielle du membre inférieur et celle du membre
supérieur. Un rapport < 0,9 oriente vers une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce
test peut toutefois s’avérer faussement normal lorsque les artères sont calcifiées, ce qui
est fréquent chez les patients diabétiques.

On ne doit pas négliger le risque d'insuffisance rénale associé à l'utilisation de l'iode pour
une artériographie périphérique. L'angiographie par résonance magnétique utilisant le
gadolinium a été associée à des complications (fibrose systémique néphrogénique) chez les
patients avec une mauvaise fonction rénale.

58
Enseignement au patient diabétique
Tous les diabétiques, plus particulièrement ceux à risque d’ulcérations, devraient être référés
à un professionnel expérimenté afin de recevoir un enseignement sur les soins des pieds.

Conseils aux patients diabétiques

• Inspecter ses pieds tous les jours. Au besoin, demander l’aide d'une personne de
son entourage.
• Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte.
• Ne jamais marcher pieds nus, en particulier sur une plage.
• Laver les pieds tous les jours à l’eau tiède et au savon. Tester la température de l’eau
avec le coude, jamais avec le pied. Éviter les bains de pieds prolongés. Bien essuyer
les pieds, surtout les espaces entre les orteils.
• Si la peau est très sèche, appliquer une crème hydratante non parfumée. Comme
enseigné, poncer les zones de callosité où se forme la corne.
• Garder les ongles assez longs et les limer plutôt que de les couper.
• Ne pas traiter soi-même les durillons, les cors ou les ampoules. Lors de tout soin de
pied, il faut informer le thérapeute que l’on est diabétique.
• Changer de bas tous les jours.
• Prendre garde aux risques de brûlures ou d'engelures. N’utiliser ni coricides, ni
produits abrasifs.
• Porter des chaussures suffisamment grandes, souples et à bouts arrondis. Acheter
les chaussures en fin de journée, là où l’oedème des pieds est le plus important.

Plaies du pied
Toute plaie du pied chez un diabétique doit être considérée comme un problème
potentiellement grave. La lésion est souvent beaucoup plus importante qu’elle ne le paraît.
Soupçonnez une ostéomyélite lors de toute lésion pénétrante. Ne jamais hésiter à référer à
un médecin expérimenté en soins des plaies.
Le patient devrait être pris en charge par une équipe multidisciplinaire ayant une expertise
dans les ulcères du pied pour éviter les ulcères récurrents et finalement l'amputation.

Classification des plaies du pied chez le diabétique (University of Texas)

Stade Grade
0 1 2 3
A Avant une ulcération Plaie superficielle
Atteinte du Atteinte de
(sans ou après une lésion sans atteinte du
tendon ou de l’os ou de
infection ou complètement tendon, de la capsule
la capsule l’articulation
ischémie) épithélialisée ou de l’os

B Infection Infection Infection Infection

C Ischémie Ischémie Ischémie Ischémie

Infection et Infection et
D Infection et ischémie Infection et ischémie
ischémie ischémie

Antibiothérapie empirique pour le traitement de l’infection du pied diabétique : page S147 du consensus

59
 Dysfonction érectile

La dysfonction érectile doit être dépistée périodiquement.

Cette problématique affecte grandement la qualité de vie
des personnes atteintes. En présence d’une dysfonction
érectile, le patient devrait être dépisté pour un hypogonadisme.
Une dysfonction érectile survient chez 35 à 45 % des hommes
diabétiques. Elle est liée à la fois à une atteinte micro et
macrovasculaire et à la neuropathie.

Des aspects psychologiques et situationnels peuvent jouer un

rôle dans la maladie. De plus, plusieurs médicaments comme
les antidépresseurs et les antihypertenseurs (bêtabloquants et
diurétiques thiazidiques) peuvent également affecter l’érection.

Facteurs de risque

• Âge
• Mauvais contrôle glycémique
• Tabagisme
La présence
• Hypertension de dysfonction érectile
• Dyslipidémie est associée de façon
significative aux événements
• Déficit en androgènes
cardiovasculaires et à
• Maladie cardiovasculaire un risque de mortalité
• Rétinopathie augmenté.
• Neuropathie

Traitement
Un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 comme le tadalafil, le sildenafil ou le
vardenafil constitue le traitement de premier choix pour la dysfonction érectile, en l'absence
de contre-indication à son usage. Une référence à un spécialiste doit être considérée si cette
médication est contre-indiquée ou si elle se révèle inefficace, chez un patient pour lequel un
déficit androgénique a été exclu.

Les contre-indications aux inhibiteurs de la PDE-5 comprennent l’angine instable, une

maladie cardiaque ischémique non traitée et l’utilisation concommitante de nitrates.

Des troubles de l’éjaculation secondaires à une neuropathie tels que l'anéjaculation ou

l'éjaculation rétrograde surviennent fréquemment chez les diabétiques. Malheureusement, le
traitement de ces problèmes est généralement infructueux. Les patients ayant des troubles
éjaculatoires devraient être confiés à un spécialiste s'ils désirent procréer.

60
 Ressources pour les patients

Alliance québécoise pour la santé du coeur

www.santeducoeur.org

Canadian Diabetes Association

www.diabetes.ca

Diabète Québec
www.diabete.qc.ca

Fondation des maladies du coeur du Québec

www.fmcoeur.qc.ca

mdPASSPORT
www.mdpassport.com

Société canadienne d'hypertenstion artérielle

www.hypertension.ca/fr

Société canadienne de cardiologie

www.ccs.ca

Chaire de transfert de connaissances, éducation et

prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire
www.coeurpoumons.ca

International Chair on Cardiometabolic Risk

www.myhealthywaist.org

Diabète Québec
8550 boul. Pie-IX, bureau 300
Montréal (Québec)
H1Z 4G2
(514) 259-3422
1-800- 361-3504
(514) 259-9286 (fax)
courriel : info@diabete.qc.ca

Ordre professionnel des diététistes du Québec

2155, rue Guy, bureau 1220
Montréal (Québec)
H3H 2R9
Tél. : 514 393-3733
Téléc. : 514 393-3582
Sans frais : 1 888 393-8528

61
 Ressources pour les patients

Tous ces livres peuvent être commandés sur le site internet de Diabète Québec :
www.diabete.qc.ca, section Livres et matériel.

Le diabète : agissez avant lui!

Dr ChristianFortin
Les Éditions PubliStar, 2003, 124 pages.

Le diabète de type 1 et ses défis alimentaires quotidiens

Isabelle Galibois
Les Presses de l’Université Laval, 2005, 248 pages.

Le diabète chez l’enfant et l’adolescent, 2e édition

Geoffroy L. et Gonthier M.,
Éditions du CHU Ste-Justine, 2012, 640 pages.

Le Guide de voyage pour la personne diabétique

Josiane Paiement et Stéphane Chouinard
Diabète Québec, 2006, 35 pages.

Connaître son diabète… pour mieux vivre !

Unité de jour de diabète de l’Hôtel-Dieu du CHUM
Éditions Rogers Medias, 2009, 310 pages.

101 trucs et conseils de nutrition pour les diabétiques

Patti B. Geil et Lea Ann Holzmeister
Éditions Caractère, 2008, 137 pages.

Coup d’œil sur l’alimentation de la personne diabétique

Diabète Québec et Santé et services sociaux Québec, 2009, 8 pages.

Pour télécharger le document :

www.diabete.qc.ca/pdf/materiel_publications/coup_doeil_
alim_2009.pdf

Pour commander gratuitement :

www.msss.gouv.qc.ca et suivre le chemin suivant :
• Documentation
• Publication
• Recherche par la première lettre du document
• Sélectionner le document
• Remplir le bon de commande au bas de la page

62
 Références principales

-- Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Canadian journal of diabetes, April 2013 - Volume
37 - Supplement 1
Texte complet :
http://guidelines.diabetes.ca/App_Themes/CDACPG/resources/cpg_2013_full_en.pdf
Guide référenciel rapide :
http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/CPG_Quick_Reference_Guide_WEB.pdf

-- Todd J. Andersen, MD, Jean Grégoire, MD, Robert A. Hegele, MD et al. « 2012 Update
of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment
of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult ». Canadian
Journal of Cardiology, Volume 29, Issue 2, Pages 151-167, February 2013.

-- Serge Quérin, Luc Valiquette et collaborateurs. La néphrologie et l’urologie - 3e édition.

Edisem, 2012, 461 pages.

‐‐ Lignes directrices 2013 du Programme éducatif canadien sur l'hypertension (PECH).

http://www.hypertension.ca/fr/chep-dp3

63
 Les documents publiés par le Dr Gilles Côté sont disponibles auprès de :

Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

Guides pratiques en maladies chroniques (complet) et L'appareil locomoteur ainsi que l'achat
d'outils ou livres spécifiques inclus dans le Guides pratiques en maladies chroniques.
www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
418 727-4525 (centre de documentation)

Somabec : Guides pratiques en maladies chroniques (complet) et L'appareil locomoteur

1-800-361-8118 (sans frais)
Télécopieur : (450) 774-3017
infolivre@somabec.com
http://www.somabec.com

Guides pratiques en maladies chroniques

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

ENDOCRINOLOGIE

NÉPHROLOGIE

RHUMATOLOGIE

M.D.F.R.C.P.C.
M.D.

2012-2013

64
Guide pratique de l'appareil locomoteur

Ce livre, aboutissement de plusieurs années de travail, se veut un outil clinique pour

l’omnipraticien dans sa pratique quotidienne. Soigner et soulager les patients souffrant
d’arthrose, d’arthrite, et de tendinopathie est extrêmement valorisant car les résultats sont
souvent très tangibles et améliorent de façon évidente la vie quotidienne du patient, ce qui
doit être un des objectifs premiers de la pratique médicale. Ce document vise de plus à guider
l’étudiant en médecine dans son apprentissage des soins de l’appareil locomoteur.

Guide pratique de

Lʼappareil
locomoteur
Éditions
du corps humain © Les
Extrait du Dictionnaire .
2009. Tous droits réservés
Québec Amérique inc.,

Nouvelle édition

Gilles Côté, Md
en collaboration avec
iothérapeute
Sylvain Trudel, phys

TABLEAUX RÉSUMÉS TRAITEMENTS RHUMATOLOGIE

ANATOMIE PRATIQUE INFILTRATIONS PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR
HISTOIRE ET EXAMEN PHYSIOTHÉRAPIE

65
 Après sa formation en médecine familiale
à l’Université Laval, le Dr Gilles Côté s’est
installé à Rimouski où il pratique la médecine
générale depuis 1987. Il a toujours été très actif
en formation médicale, en particulier, dans
l’enseignement des maladies pulmonaires,
cardiovasculaires, du diabète et de l’ensemble
des maladies chroniques.

J'aimerais dédier ce document à mon ami, le Dr Jean-François Dorval,

médecin exemplaire et extrêmement impliqué, tant au point de vue social que
médical. En plus de sa pratique, il a été, entre autres, chef du département
de médecine générale et coroner pendant de nombreuses année à Rimouski.
Grand sportif, le Dr Dorval est tragiquement décédé lors d'un accident de
vélo au printemps 2013. Le Dr Dorval a toujours été un modèle pour moi et il
continue à m'inspirer quotidiennement dans mon travail.