Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorzdzie gminnym (tekst jednolity Dz.
U. Nr 142, poz. 1591 z 2001 r. z pn. zm.), oraz art. 176 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 roku o
finansach publicznych (Dz. U. 2005 r., Nr 249, poz. 2104 z pn. zm.), oraz art. 403 ust. 1, art. 406 ust. 1 pkt 7 i
art. 408 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo Ochrony rodowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz.150 z
pn. zm.)
Z a c z n i k Nr 1
do U c h w a y Nr 225/XLV/2009
R a d y M i e j s k i e j w Blachowni
z dnia 16 grudnia 2009 roku
3
1. Inwestor w celu uzyskania dofinansowania ze rodkw Gminnego Funduszu Ochrony
rodowiska i Gospodarki Wodnej w Blachowni, skada w Urzdzie Miejskim w
Blachowni wniosek, wraz z zacznikami wymienionymi w ust. 7 i 8 .
2. Wnioski o przyznanie dofinansowania ze rodkw Gminnego Funduszu Ochrony
rodowiska i Gospodarki Wodnej mona skada przez cay rok.
3. Kompletne wnioski, waciwie wypenione i zawierajce wszystkie niezbdne
zaczniki bd rozpatrywane wedug kolejnoci ich wpywu do Urzdu Miejskiego w
Blachowni, a do wyczerpania posiadanych na ten cel rodkw finansowych w danym
roku budetowym.
4. Pozostawia si bez rozpatrzenia wniosek nieuzupeniony w wyznaczonym terminie.
5. W przypadku zoenia wikszej liczby wnioskw na kwot przekraczajc wielko
rodkw przewidzianych w danym roku w budecie gminy na ten cel, dofinansowanie
przedsiwzi objtych tymi wnioskami bdzie realizowane w pierwszej kolejnoci w
nastpnym roku kalendarzowym, bez prawa do odsetek za zwok w wypacie
dofinansowania.
6. Wniosek stanowi podstaw do zawarcia z Inwestorem umowy o udzielenie
dofinansowania ze rodkw Gminnego Funduszu Ochrony rodowiska i Gospodarki
Wodnej.
7. Do wniosku o udzielenie dofinansowania Inwestor jest obowizany doczy:
a) dokument powiadczajcy, e jest wacicielem lub uytkownikiem wieczystym
budynku mieszkalnego (aktualny odpis z ksigi wieczystej nieruchomoci, a dla
nieruchomoci dla na ktrej nie zostaa urzdzona ksiga wieczysta musz zosta
przedoone aktualne wyrysy i wypisy z operatu ewidencyjnego, wydane przez
waciwy organ prowadzcy ewidencj gruntw i budynkw), lub
b) dokument powiadczajcy, posiadanie innego ni wymieniony w ust. 7 litera a
tytu prawnego do budynku mieszkalnego (umowa dzierawy, najmu, uytkowania
bd uyczenia wraz ze zgod waciciela nieruchomoci na realizacj zadania
finansowanego ze rodkw GFOiGW, powiadczon przez pracownika Urzdu)
oraz dokumenty wymienione w pkt.7 lit. a, dot. waciciela, lub
c) dokument powiadczajcy, e jest spadkobierc nieruchomoci (postanowienie o
stwierdzeniu nabycia spadku) i dokumenty wymienione w pkt.7 lit. a, oraz
d) owiadczenie, e posiada obowizujc umow na odbir odpadw
komunalnych wraz z dokumentami potwierdzajcymi ich odbir, oraz
e) orygina faktury VAT (rachunku) za zakup nowego rda ciepa lub kolektorw
sonecznych, ktra po odnotowaniu na niej wysokoci przyznanego
dofinansowania podlega zwrotowi, oraz
f)
w przypadku wymiany na nowe rdo ciepa - potwierdzenie demontau
i zniszczenia starego rda ciepa poprzez przekazanie go do punktu skupu zomu.
8. Oprcz zacznikw wymienionych w ust. 7, stosownie do planowanego zadania, do
wniosku naley doczy:
a)
modernizacja rda ciepa: ogrzewanie wglowe- koty wglowo- retortowe
lub ogrzewanie biomas - koty na palety drzewne:
- deklaracj zgodnoci z przepisami z zakresu bezpieczestwa produktu - kota
grzewczego (CE lub B),
- certyfikat energetyczno emisyjny "znak bezpieczestwa ekologicznego"
wydany przez akredytowane laboratorium,
- protok odbioru wystawiony przez wykonawc montau ogrzewania
wglowego;
b)
modernizacja rda ciepa: ogrzewanie gazowe koty gazowe:
Burmistrz Blachowni
ul. Sienkiewicza 22
42-290 Blachownia
WNIOSEK
o dofinansowanie ze rodkw Gminnego Funduszu Ochrony rodowiska i Gospodarki
Wodnej
Prosz o dofinansowanie ze rodkw Gminnego Funduszu Ochrony rodowiska i
Gospodarki Wodnej w Blachowni,
- wymiany rda ciepa*
- montau kolektorw sonecznych*
w budynku mieszkalnym pooonym na terenie gminy Blachownia.
1. Informacja o Wnioskodawcy:
- Imi i Nazwisko ............................................................................................
- Adres zameldowania:
ulica ............................................................... nr domu .................................
kod pocztowy ................ miejscowo ....................... nr telefonu .....................
seria i nr dowodu osobistego ............................................................................
PESEL.............................................................................................................
NIP..................................................................................................................
2. Lokalizacja planowanych prac:
ulica ............................................................ nr domu ....................................
nr ewidencyjny dziaki .....................................................
miejscowo ...........................................................
budynek zosta zasiedlony w roku ..................................../mieszkanie zamieszkuj
od.........................................roku*
Powierzchnia obiektu wynosi :...............................................m2.
3. Charakterystyka prac:
- stare rdo ciepa (rodzaj, wiek):
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................
- nowe rdo ciepa*.......................................................................................
- kolektor soneczny *:
.
4. Termin dokonania prac objtych wnioskiem (miesic):
............................................................................................................................
5. Wysoko poniesionych kosztw [z]:
- wymiany pieca*: ................................................................................................
- montau kolektora sonecznego*: ........................................................................
.....................................
podpis wnioskodawcy
*niewaciwe skreli
...............................................
(podpis)
Owiadczenie
Ja niej podpisany(a)..................................................................................................................
zamieszkay(a)............................................................................................................................
owiadczam, e nie otrzymaem dofinansowania na modernizacj sytemu grzewczego w
latach ....................................
...............................................
(podpis)
Upowanienie
Ja niej podpisany(a)..................................................................................................................
zamieszkay(a)............................................................................................................................
upowaniam przedstawiciela Urzdu Miejskiego w Blachowni do przeprowadzenia kontroli
zmodernizowanej instalacji grzewczej w cigu piciu lat od daty otrzymania dofinansowania.
...............................................
(podpis)
Owiadczenie w sprawie wyraenia zgody na przetwarzanie
danych osobowych
Ja niej podpisany(a)..................................................................................................................
zamieszkay(a)............................................................................................................................
owiadczam, dziaajc w imieniu wasnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27
ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z po. zm.), e wyraam zgod na przetwarzanie moich
danych osobowych, a w przypadku zaistnienia takiej koniecznoci - podania ich do
publicznej wiadomoci, przez Burmistrza Blachowni w zakresie oznaczonym w
zoonym wniosku i zaczonych dokumentach. Jednoczenie potwierdzam, e
pouczono mnie o moliwoci wgldu w rejestr danych osobowych dotyczcych mojej
osoby w celu skontrolowania i ewentualnego poprawienia bdnych danych.
...............................................
(podpis)
Zaczniki /odpowiednie wypisa/:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................