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AKOS (Trait de Mdecine) [7-1012] Doi : 10.1016/S1634-6939(05)36081-9 Accidents d'exposition au sang : conduite tenir L. Raffenne , L. Bodard, A.

. Meudec Dpartement de mdecine interne, institut mutualiste Montsouris ,42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Auteur correspondant. Rsum Le risque de transmission du virus de l'immunodficience humaine (VIH), virus de l'hpatite C (VHC) et virus de l'hpatite B (VHB) par contamination professionnelle dpend des circonstances de l'exposition. Les recommandations de prise en charge ont t diffuses par circulaires ministrielles. Aucune sroconversion VIH n'a t rapporte depuis 1997 (risque valu partir de 1995 0,32 %). En revanche, huit nouveaux cas rpertoris d'infection par le VHC ont t documents depuis 1998 (risque valu 2,1 %). L'obligation de vaccination du personnel de sant contre le VHB a thoriquement fait disparatre tout risque en milieu hospitalier. L'institution postexposition de chimioprophylaxie anti-VIH, prenant en compte diffrents facteurs (svrit de l'exposition, dlai de prise en charge, statut srologique de la personne source), a t gnralise. Depuis 1997, il ne semble pas exister d'chec de cette chimioprophylaxie. L'existence de non- ou de mauvais-rpondeurs (environ 10 %) la vaccination contre le VHB ncessite d'valuer le risque systmatiquement et de pratiquer une srovaccination ds que possible. Pour le VHC, le statut srologique du patient-source dtermine l'attitude du suivi la recherche d'une primo -infestation asymptomatique afin d'envisage une r thrapeutique par interfron-ribavirine en milieu spcialis.

Mots cls : Virus de l'immunodficience humaine, Virus de l'hpatite B, Virus de l'hpatite C, Prvention, Chimioprophylaxie Plan Introduction pidmiologie (+) Fonctionnement du systme de surveillance Masquer le plan

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en France au 30 juin 2001. [3] Sroconversions professionnelles virus de l i unodficience humaine [3]

Jusqu'en dcembre 1997, 13 sroconversions professionnelles VIH ont t documentes pour 29 prsumes. Depuis 1997, aucune sroconversion n'a t rapporte vis --vis du VIH. Parmi les 13 documentes, il s'agissait de 12 infirmi res et d'un interne de mdecine. Les services o se sont produits les accidents responsables de ces sroconversions sont les suivants : maladies infectieuses : cinq cas ; mdecine : trois cas ; ranimation : deux cas ; urgences : deux cas ; hospitalisation domicile (HAD) : un cas. Six sroconversions VIH sur 13 concernent des personnels de sant travaillant en le-deFrance. Toutes ces sroconversions ont fait suite une blessure par piqre : prl vements veineux : 10 cas ; prl vement artriel : un cas ; aiguille pompeuse lors de l'limination de dchets : un cas ; aide ponction pleurale : un cas. L'tude des circonstances de l'accident montre qu'il tait vitable sept fois sur 13. La sropositivit VIH du patient-source tait connue dans les 13 cas dont neuf syndromes d'immunodficience humaine acquise (sida). Sroconversions professionnelles virus de l'hpatite C [3] Concernant le VHC, 35 sroconversions ont t documentes depuis la disponibilit des tests et huit nouveaux cas rpertoris de1998 2001, portant 43 le nombre total de sroconversions. Elles concernent 31 infirmi res (72 %), quatre agents hospitaliers, quatre mdecins dont un biologiste, deux techniciens de laboratoire, un aide-soignant et une sage-femme. Plus du tiers des sroconversions VHC concernent des personnels de sant travaillant en

le-de-France. Ces sroconversions ont fait suite une blessure par : piq res (tous les modes de prlvements sont concerns, veineux, artriel, sous cutan, intramusculaire, ponction d'ascite, manipulation de dchets) : 40 cas ; coupures : deux cas ; contact cutan de sang sur peau lse en comprimant une plaie d'autolyse sans port de gants : un cas. L'accident tait vitable dans 49 % des cas par le respect des prcautions de base d'hygine. propos du virus de l'hpatite B [4] Depuis le 18 janvier 1991, date obligatoire de la vaccination contrel'hpatite B che le personnel de sant, ce risque est en nette rgression. Il persiste toutefois, notamment pour certaines catgories professionnelles (mdecins) pour lesquelles la couverture vaccinale reste insuffisante. Haut de page - Plan de l'article Fonctionnement du systme de surveillance L'Institut national de veille sanitaire (INVS) et le Groupe d'tude sur le risque d'exposition des soignants aux agents infectieux (GERES) participent la surveillance des sroconversions professionnelles pour le VIH et le VHC dans le dessein d'identifier les situations risque et d'aider l'amlioration de la prise en charge aprs AES. Des guides et des recommandations ont t dits. Dans le cadre de ses missions de lutte contre les infections nosocomiales, le CCLIN Paris-Nord a mis en place un rseau de surveillance des AES che le personnel depuis 1995. Les sources d'information proviennent de tous les tablissements de soins, des dclarations obligatoires de sida che les personnels de sant dont le mode de contamination tait inconnu, et de diverses autres sources. La multiplicit de celles-ci permet d'obtenir une probable exhaustivit des contaminations par le VIH mais sous-estime probablement celles lies au VHC. Haut de page - Plan de l'article Recommandations sur les modalits de prise en charge[1] En 1998 et 1999, des recommandations sur les modalits deprise en charge des AES ont t diffuses : DGS/DH/DRT/DSS n 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs un risque de transmission du VIH ;

DGS/DH n 98/249 du 20 avril 1998 relative la prvention de la transmission d'agents infectieux vhiculs par le sang et les liquides biologiques ; DGS/DH/DRT n 99/ 80 du 8 dcembre 1999 relative aux recommandations mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC. Ces circulaires sont toujours en vigueur. Elles rappellent les prcautions gnrales d'hygi ne, les conseils pour un nettoyage efficace des plaies, les modalits de dclaration d'accident de travail, de surveillance srologique et la prescription ventuelle d'une chimioprophylaxie : le rappel des mesures gnrales de prvention : utilisation d'un matriel adapt ; port de gants, blouses, lunettes selon les situations ; la formation des personnels, qui est le rle de l'employeur ; la conduite tenir en cas d'accident : en cas de plaie cutane : - faire saigner 30 minutes sous l'eau courante ; - nettoyer l'eau et au savon ; - faire un nettoyage antiseptique par de l'eau de Javel dilue au 1/10e ou avec de la Btadine ; [5] en cas de projection sur les muqueuses : rincer abondamment au srum physiologique pendant 5 minutes ; l'apprciation du risque tient compte : du dlai entre l'AES et la consultation ; de la svrit de l'exposition (profondeur de la blessure, aiguille creuse) ; de la nature du liquide biologique responsable (les urines, les selles et la salive ne sont pas contaminants) ; du statut srologique de la personne source. Dans tous les cas, un bilan biologique initial doit tre ralis, avant le 8e jour suivant l'accident, chez la personne expose comprenant les srologies VIH, VHB, VHC ainsi qu'un bilan biologique (numration-formule sanguine [NFS], bilan hpatique complet [BHC], test de grossesse ventuel). [1] Il permet de faire valoir la personne accidente ses droits. Cette derni re peut demander l'anonymisation des prl vements si elle le souhaite. Un suivi srologique est ralis au 3e mois et avant le 6e mois.

Haut de page - Plan de l'article Risque de transmission du virus de l'immunodficience humaine : dcision de chimioprophylaxie [1] Seuls le sang et les liquides biologiques contenant du sang ont t l'origine de cas prouvs de contamination professionnelle par le VIH. La mise disposition, dans les structures d'accueil, de tests rapides de dpistage du VIH est susceptible d'viter la mise sous traitement et de permettre rapidement un arrt de la chimioprophylaxie. Indications du traitement Elles dpendent du statut srologique de la personne source. Si la personne-source est connue comme infecte par le virus de l'immunodficience humaine La dcision de prophylaxie repose sur les crit res de svrit de la blessure : en cas d'exposition massive haut risque (piqre profonde, aiguille creuse intraveineuse [i.v.] ou intra-artrielle) un traitement est recommand ; en cas d'exposition risque intermdiaire (coupure par bistouri travers des gants, piqre superficielle), le traitement est recommand selon l'tat du patient-source (charge virale leve, infection opportuniste volutive). Si le patient-source est asymptomatique, le traitement est discut en fonction des facteurs lis l'intress ; en cas d'exposition minime (rosion dermique par aiguille pleine suture), le traitement est discut en tenant compte de la nature exacte de l'exposition, du statut du patient-source et des facteurs lis l'intress. Si le statut du patient-source est inconnu lors de l'accident Il est important de proposer au patient un dpistage qui permet, en cas de ngativit, d'interrompre un traitement qui a t dbut. Le traitement ventuel s'appuie sur les risques ventuels d'infection chez le patient (symptmes de primo-infection, facteurs de risque chez le patient-source) et sur la nature de l'exposition. En cas de seringues abandonnes, le traitement se discute selon la profondeur de la piqre en sachant que le risque est faible en raison de la coagulation du sang dans l'aiguille. Si le statut srologique VIH du patient-source est ngatif, un traitement et un suivi ne sont pas ncessaires. Modalits du traitement

La mise en place du traitement doit intervenir le plus tt possible dans l'heure ou les 2 heures suivant l'exposition. L'intervalle de 48 heures semble raisonnable pour une efficacit maximale. Des tudes chez l'animal ont dmontr l'efficacit des traitements en cas d'exposition muqueuse. Une tude cas-tmoins publie par le Center for Diseases Control (CDC) en 1995 a montr une rduction du risque de sroconversion de 80 % aprs exposition percutane chez les soignants ayant pris de la zidovudine. [6, 7 et 8] Cette efficacit avait dj t montre dans la prvention de la transmission maternofoetale en 1994. [9 et 10] Le mdecin prescripteur doit prvenir la personne expose : du risque d'chec de ce traitement ; [3] du risque d'effets secondaires ; [11] de l'importance de l'observance ; de la dure du traitement : 4 semaines ; [1] de la ncessit d'un suivi en consultation spcialise ; de la ncessit de protger le partenaire (prservatifs). Quatre cas d'chec de prophylaxie antirtrovirale postexposition ont t dcrits chez le personnel de sant en France. Deux d'entre eux avaient reu de l'AZT seul en 1990 et en 1994, le 3 e une bithrapie par AZT + DDI en 1996, un dernier une trithrapie par AZT + 3TC + IDV la 48e heure puis D4T + 3TC + IDV en 1997. [3] L'acceptation du traitement relve d'un choix clair et concert. Les choix thrapeutiques sont faits au cas par cas en tenant compte des critres de gravit et du traitement reu par le patient-source s'il est connu. On recommande l'association de 2 INTI (inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse) et d'un IP (inhibiteur de la protase), l'AZT n'tant plus prescrit seul en raison de l'importance des rsistances, en vitant les molcules susceptibles d'entraner des effets secondaires : [11] abacavir (hypersensibilit) ; nvirapine (hpatite et toxidermie) ; efavirenz (troubles psychiques) ; indinavir (coliques nphrtiques) ;

association d4T-DDI (acidose lactique). Il est souhaitable que la pharmacie mette disposition une trousse d'urgence permettant de dbuter rapidement une trithrapie prophylactique standardise pour une dure de 3 4 jours. [11] Le traitement est ensuite rvalu par un mdecin rfrent, qui juge de l'opportunit de la poursuite du traitement. Il s'assure de la tolrance et de l'organisation du suivi. Le diagnostic d'une infection VIH dveloppe malgr le traitement se fait aprs l'arrt de celui-ci par la surveillance des marqueurs (ag P24, srologies) M2 (soit 4 semaines aprs l'arrt du traitement), M3, M6. Si le soignant reoit un traitement antirtroviral aprs AES, il est en effet ncessaire de dcaler l'ensemble de la surveillance du temps du traitement. [10] Toute sroconversion est notifier au Rseau national de sant publique (RNSP) 14, rue du Val-d'Osne, 94415 Saint-Maurice cedex. Le Tableau 1 prsente les recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de contamination du VIH. Haut de page - Plan de l'article Risque de transmission par le virus de l'hpatite B Rendue obligatoire par la loi du 18 janvier 1991 (article L.10 du Code de sant publique et arrt du 26 avril 1999), la vaccination contre l'hpatite B de toute personne exerant une activit l'exposant au sang et aux liquides biologiques indirectement ou directement dans un tablissement de soins ou de prvention doit tre propose, l'valuation du risque d'exposition reposant sur l'employeur et le mdecin du travail. La suppression des rappels mentionns dans l'AMM du vaccin a t propose remplace par une stratgie de contrle des taux d'anticorps anti-HBs en fonction de l'ge de primovaccination. Il existe environ 10 % de non- ou de mauvais- rpondeurs. Leur connaissance tant capitale pour les dcisions prophylactiques en cas d'AES, ces rsultats srologiques du VHB raliss au cours d'un contrle postvaccinal doivent tre remis au soignant. La conduite initiale n'est pas modifie pour le nettoyage de la plaie ou la projection muqueuse. En revanche, les liquides biologiques (liquide cphalorachidien [LCR], synovial, pleural, pritonal, pricardique, amniotiques) et la salive contiennent une charge virale

potentielle plus leve. L'valuation du risque et les modalits de surveillance sont dtermines par la connaissance du statut srologique de la personne expose. [4] Vaccin avec rponse documente (anticorps anti-HBs suprieurs ou gaux 10 UI l-1) Le risque est nul et la surveillance n'est pas ncessaire. Non vaccin ou vaccin mais non-rpondeur ou rponse vaccinale non documente (si le sujet a t vaccin avant l'ge de 25 ans, la vaccination protge) Le risque dpend du statut du sujet source : Ag HBS ngatif et non-appartenance une population ayant des comportements risque : vaccination du sujet expos si absence ; pas de surveillance srologique ; Ag HBs positif ou statut inconnu : prlvement Ag HBS, Ac anti-HBs et Ac antiHBc du sujet expos. Srovaccination sans attendre le rsultat (1 dose de vaccin et 500 units internationales [UI] d'Ig anti-HBs le mme jour en deux sites) ; si rsultat Ac anti-HBs > ou = 10 UI l-1 : clture du dossier ; si rsultat Ag HBs positif : recontrler sur un second prlvement ; si rsultat Ag HBs ngatif et Ac anti-HBs < 10 UI l-1 : surveillance des marqueurs M1, M3, M6 ; si sur 2e contrle Ag HBs ngatif : poursuite de la srovaccination (2e injection d'Ig anti-HBs 1 mois et rappel du vaccin) ; si sur 2e contrle Ag HBs positif avec Ac Anti HBc de type immunoglobuline M (IgM) : prise en charge dans service spcialis. Le Tableau 2 prsente les risques de transmission en fonction du statut VHB du sujet source. Haut de page - Plan de l'article Risque d'infection par le virus de l'hpatite C partir d'un srum de sujet source prsentant un acide ribonuclique (ARN) viral C dtectable, le risque est compris entre 0 et 7 % (moyenne de 1,8 %). Il est 10 fois suprieur au risque d'infection par le VIH. Cependant, en rassemblant les diffrentes tudes publies de 1992 1994 avec des

rapports plus rcents reprsentant plus de 11 000 expositions, le taux moyen de transmission est valu 0,5 %. [12 et 13] En France, l'volution entre 1991 et 2001, montre, sur un total de 43 sroconversions, une nette rgression depuis 1996 avec une incidence de deux sroconversions par an. [4] Elles font suite essentiellement une piqre (40/43). Le virus n'est prsent qu' de trs faibles concentrations dans la salive, le sperme et les scrtions vaginales, de mme que dans les liquides biologiques non contamins par le sang. Le st t t srologiq e du patient-source est toujours ncessaire pour pouvoir adapter la conduite mdicale. [4] Les Ac antivirus de l'hpatite C ne sont pas dtectables Si le patient-source est : immunodprim, notamment chez les dialyss chroniques ou les transplants ; usager de drogue par voie i.v. Un ARN viral circulant est demand pour prciser le risque d'infection qui est considr comme nul si la srologie et la pol erase chain reaction (PCR) sont ngatives. La surveillance n'est pas ncessaire. Soit le patient-source n'a pas de facteur de risque : la surveillance n'est pas ncessaire. Les Ac antivirus de l'hpatite C sont dtects ou la recherche est impossible Quelle que soit la connaissance de l'acide ribonuclique (ARN) VHC, la personne expose est surveille. La recherche d'une primo-infection asymptomatique est effectue dans les premires semaines suivant le contage par la dtection d'ARN viral confirme par deux tests successifs. Cinquante-trois pour cent des sujets sroconvertis aprs AES ont prsent des symptmes d'hpatite aigu entre le 1e et le 3e mois. Le diagnostic a t ralis par la dtection des Ac anti-VHC une mdiane de 95 jours ou par la dtection de l'ARN VHC, 28 jours aprs l'exposition. La survenue d'une primo-infection avec ou sans hpatite aigu doit faire discuter, en milieu spcialis, l'indication un traitement par interfron-ribavirine. [14, 15, 16 et 17] Son institution permettrait d'viter un passage la chronicit.

Le moment optimal de cette thrapeutique (avant ou aprs lvation des transaminases) n'a pu tre valu par le jury de la confrence de consensus du traitement du VHC. [18] En cas d'ARN viral C ngatif : le risque apparat extrmement faible, voire nul. Un dosage d'alanine aminotransfrase (ALAT)/d'Ac anti-VHC entre J0 et J1 et aux 1e, 3e et 6e mois est prescrit. Le risque de contamination par srum d'une rechute aprs traitement par interfronribavirine n'est pas connu. Il ne semble pas exister de diffrence de transmission en fonction du gnotype viral. L'introduction du dpistage gnomique viral C sur tous les dons lors du dernier trimestre 2001 a permis de rduire de 66 59 jours la fentre srologique vitant une contamination supplmentaire sur 400 000 dons. Les risques de transmission lors d'un AES aprs transfusion du patient-source sont donc trs faibles. Il est cependant impossible de garantir le dpistage de tout don infectieux (virmie infrieure au seuil de dtection, chappement de certains variants. [19] L'arbre dcisionnel est prsent sur la Figure 1.

Figure 1

Figure 1. Traitement. ALAT : alanine aminotransfrase ; VHC : virus de l'hpatite C ; Ac : anticorps ; ARN : acide ribonuclique ; VIH : virus de l'immunodficience humaine. Zoom

Haut de page - Plan de l'article En cas de co-infection virus de l'immunodficience humaine-virus de l'hpatite C (Tableau 3) Le suivi srologique du sujet expos doit tre prvu sur une anne en raison du retard possible de l'apparition des Ac. Un cas clinique de sroconversion VHC tardive l'occasion d'une co-infection VIH post-

AES a t dcrit. [20] Les sroconversions VHC secondaires des accidents d'apparence mineure peuvent donner l'occasion de sensibiliser les soignants sur l'importance des dclarations d'accident du travail qui peuvent apparatre fastidieuses en raison des lourdeurs administratives. Haut de page - Plan de l'article Conclusion Depuis 1997, le nombre de sroconversions professionnelles VIH, VHB, VHC est donc en diminution : la nette diminution des sroconversions VIH peut s'expliquer par la baisse du nombre d'AES, par les faibles niveaux de charge virale plasmatique chez les patients traits, par la diminution actuelle du nombre de patients hospitaliss et par l'effet des prophylaxies postexposition ; les deux premires hypothses peuvent s'appliquer la diminution de la transmission du VHC aprs AES. Pour le VHB, la vaccination gnralise est un facteur supplmentaire de cette rgression. Une tude pidmiologique nationale du suivi des AES permettrait d'valuer : le nombre d'AES dclars avec patients-sources positifs pour le VIH ou le VHC et leur descriptif ; l'impact des recommandations sur la prvention des AES ; l'impact d'une ventuelle chimioprophylaxie sur le risque de transmission du VIH ; le risque actuel de contamination aprs AES. [21] La Direction gnrale de la sant (DGS) a confi un groupe de travail pilot par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant [AFSSAPS]) une mission d'expertise destine l'optimisation de la prise en charge des AES au VIH. La future circulaire insistera sur : la ncessit d'une coopration troite entre mdecins urgentistes, Centre d'information et de soins d'immunodficience humaine (CISIH), Centre de dpistage anonyme et gratuit (CDAG), mdecine du travail ; la cration d'ventuelles astreintes par des mdecins rfrents pour le VIH pour aide la dcision thrapeutique ; l'amlioration de l'accueil, du suivi, du soutien, de l'information sur les effets indsirables, ainsi que le rappel de l'importance d'une bonne prvention des AES. [11]

Avec tous nos remerciements Mme Nina Lindstorff pour sa traduction. Haut de page - Plan de l'article Rfrences [1] DGS (Direction gnrale de la Sant); DH (Direction des Hpitaux). Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH, 1998. 25p. [2] DGS (Direction gnrale de la Sant); DH (Direction des Hpitaux). Circulaire DGS/DH n98/249 du 20 avril 1998 relative la prvention de la transmission d'agents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les tablissements de sant, 1998. 15p. [3] Lot F., Migueres B., Yazdanpanah Y., Tarantola A., Abiteboul D., Domart M., et al. Sroconversions professionnelles par le VIH et le VHC chez le personnel de sant en France, le point au 30 juin 2001 Bull pidmiol Hebd 2002 ; 12 : [4] DGS (Direction gnrale de la sant). Circulaire DGS/DH/DRT n99/680 du 8 dcembre 1999 relative aux recommandations mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. Date d'application : immdiate, 1999. 14p. [5] DGS (Direction gnrale de la sant) Division sida. Note d'information DGS/DS2 n1502 du 21 novembre 1997 sur les modalits d'utilisation et de diffusion de l'eau de Javel comme outil de rduction des risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse et annexes, 1997. 38p. [6] CDC Update: Provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV MMWR 1996 ; 45 : 468-472 [7] CDC Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis MMWR 1998 ; 47 (RR7) : 1-33 [8] CDC Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood: France, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994 MMWR 1995 ; 44 : 929-933 [9] CDC Administration of zidovudine during late pregnancy and delivery to prevent perinatal HIV transmission -- Thailand, 1996-1998 MMWR 1998 ; 47 : 151-154 [10] Connor E.M., Sperling R.S., Gelber R., Kiselev P., Scott G., O'Sullivan M.J., et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment N. Engl. J. Med. 1994 ; 331 : 1173-1180 [cross-ref] [11] Recommandations du groupe d'experts : Prise en charge des personnes infectes par le VIH Rapport 2002 sous la direction du professeur Delfraissy Paris: Flammarion (2002). 383-384 [12] Jagger J. Occupational transmission of hepatitis C virus JAMA 2002 ; 288 : 14691472 [13] Sulkowski M., Ray S., Thomas D. Needle-stick transmission of hepatitis C

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