ACCOUCHEMENT PREMATURE

DR MEGHNI NEDJMEDDINE
 PLAN DU COUR
MAP
1- Introduction et définition
2- Epidemiologie
3- Etiologies: causes directes
causes indirectes
4-Diagnostic
5-Traitement
6-Prevention
Accouchement du prématuré
1-Données du problème
2-Mesures de protection
3-Cas particulier de la présentation du siège
4-Accueil du pématuré
5-Surveillance du travail
6-Conduite à tenir
7-Conclusion
 Introduction et définitions
• L’accouchement prématuré est défini par sa
survenue entre 22 et 37 SA révolues avec un
poids de naissance sup ou egal à 500g
• Dans la plupart des cas, il fait suite à un travail
prématuré, ou menace d’accouchement
prématuré (MAP) selon la terminologie
française,
• Défini par l’apparition de contractions utérines
et de modifications du col utérin avant 37 SA.
 Introduction et définitions
• Cette définition, basée essentiellement sur des
arguments cliniques, est extrêmement imprécise.
• Selon l’importance des modifications cervicales
prises en compte,la fréquence de la MAP peut
être très variable d’un examinateur à l’autre.
• D’une manière générale, ce manque de précision
conduit à porter le diagnostic de MAP par excès
et à en faire la première cause d’hospitalisation
en obstétrique.
 Épidémiologie
• L’accouchement prématuré est la première cause de morbidité et de
mortalité périnatales.
• On parle de grande prématurité avant 32 SA et de très grande prématurité
avant 28 SA.
• La morbidité et la mortalité sont étroitement liées à l’âge gestationnel au
moment de la naissance.
• La morbidité est principalement
- respiratoire (40 % de maladiesdes membranes hyalines),
- neurologique (7 % d’hémorragies intraventriculaires et 5 % de
leucomalacies périventriculaires)
- digestive (entérocolite ulcéronécrosante).
• La cause de la prématurité influe également sur la morbidité, notamment
l’infection, très liée au risque d’accouchement prématuré et qui est à
l’origine d’un Surcroît de lésions cérébrales chez le nouveau-né.
 Étiologies
• La littérature obstétricale fait souvent
l’amalgame entre
-les causes directes d’accouchement prématuré,
pour lesquelles il existe une relation de cause
à effet bien démontrée,
- les facteurs de risque dont l’existence est
associée à un surcroît de prématurité mais
pour lesquels le lien decausalité n’est pas
toujours clair.
 Étiologies
Causes directes de prématurité
Infection
• Toute infection maternelle peut être responsable de contractions utérines
et d’accouchement prématuré
• sont à rechercher systématiquement en cas de MAP:
- Les infections urinaires basses,
- les bactériuries asymptomatiques
- les pyélonéphrites
• D’autres infections extragénito-urinaires peuvent être en cause et doivent
être évoquées en fonction des signes d’appel cliniques (appendicite,
pneumopathie, etc.).
• De même la listériose, bien que peu fréquente, doit toujours être évoquée
en cas de fièvre maternelle et de syndrome pseudogrippal (hémocultures
avec recherche de Listeria).
• Il est recommandé de demander une CRP et une formule numération
sanguine chez toute femme chez qui on suspecte une infection maternelle
 Étiologies
Causes directes de prématurité
Infection ( physiopathologie)
Les infections génitales, vaginales ou cervicales, sont les plus fréquemment en cause
L’ascension de germes, le plus souvent totalement asymptomatique, dans l’espace
choriodécidual est responsable d’une réaction inflammatoire avec afflux de polynucléaires
et synthèse locale de cytokines pro-inflammatoires.
Ces cytokines, outre leur action chimiotactique sur les leucocytes, ont également l capacité
d’activer les enzymes responsables de la synthèse des prostaglandines, principales
Responsables de la maturation du col et des contractions utérines.
Ces cytokines pro-inflammatoires peuvent être retrouvées dans les sécrétion
cervicovaginales et dans le liquide amniotique : interleukines 1β, 6, TNF-α ( Tumor Necrosis
Factor α).
Néanmoins, l’intérêt de leur recherche en cas de MAP n’est pas démontré actuellement.
De la même façon, les phospholipases bactériennes, en libérant de l’acide arachidonique,
vont fournir le substrat nécessaire à la production de prostaglandines.
 Étiologies
Causes directes de prématurité
• Vaginose bactérienne
C’est un déséquilibre de la flore bactérienne vaginale normale qui se traduit par une élévation du pH vaginal du fait de
la diminution de production d’acide lactique. déséquilibre favorisant la prolifération de nombreux germes,
principalement anaérobies
Cette entité est clairement associée au risque de prématurité .
Autres infections vaginales
Les plus fréquentes sont celles à streptocoque du groupe B et à Escherichia coli.
Elles sont moins clairement associées au risque d’accouchement prématuré.
Leur recherche est néanmoins systématique, de même que leu traitement, en cas de MAP.
• Chorioamniotite
C’est une infection ovulaire, responsable de complications néonatales accrues (infection néonatale, lésions
cérébrales, etc.) et d’un surcroît de séquelles neuromotrices à plus long terme.
Elle est définie sur des critères essentiellement cliniques, par l’association d’au moins 2 parmi les 5 signes
suivants :
– fièvre maternelle ≥ 37°8 C ;
– contractions utérines ;
– tachycardie maternelle ;
– tachycardie foetale ;
– hyperleucocytose ≥ 15 000/mm3.
• Elle survient essentiellement en cas de rupture prématurée des membranes, mais peut s’observer de
manièrebeaucoup plus exceptionnelle à membranes intactes.
 Étiologies
Causes directes de prématurité
Causes utérines
• Malformations utérines
Elles peuvent être responsables de travail prématuré :
- utérus unicorne, utérus cloisonné ou utérus
hypoplasique, en particulier en cas d’exposition in
utero au Distilbène
- Les utérus bicornes sont moins souvent en cause.
Ces anomalies sont à l’origine d’une cavité utérine de
petites dimensions, parfois insuffisantes par rapport à
l’accroissement du volume ovulaire au cours de la
grossesse, responsable d’un étirement important des
fibres musculaires utérines et de contraction
prématurées.
• Béance cervico-isthmique
-La béance cervico-isthmique ou incompétence cervicale
s’accompagne d’une résistance insuffisante du col aux
contraintes mécaniques de la grossesse.
L’accouchement prématuré survient typiquement de
manière rapide, avec peu de contractions utérines.
-La confirmation de la béance cervicale ne repose plus sur
des tests tels que l’hystérographie ou le test à la bougie,
maintenanT reconnus comme très peu spécifiques.
-Le diagnostic repose essentiellement sur les antécédents,
surtout s’ils sont répétés, de fausse couche tardive et/ou
d’accouchement très prématuré
• Fibromes utérins
Les fibromes utérins, particulièrement s’ils sont
volumineux et s’ils provoquent une déformation
de la cavité utérine, peuvent
favoriser un accouchement prématuré.
Ce risque peut être majoré en cas de nécrobiose
aseptique de fibrome en cours de grossesse.
Néanmoins, de nombreuses grossesses survenues
sur des utérus fibromateux, parfois volumineux,
se déroulent normalement
 Étiologies
Causes directes de prématurité
Causes ovulaires et fœtales
• Surdistension utérine provoquée par les grossesses
multiples et l’hydramnios
par étirement des fibres musculaires lisses utérines.
• Placenta praevia et métrorragies du 1er trimestre
Quelle qu’en soit l’origine, ils sont associés au risque
d’accouchement prématuré.
• Hématome rétroplacentaire
Responsable de contractions utérines intenses ou de
contracture utérine, il peut parfois prendre l’aspect
clinique d’une MAP associée à des métrorragies.
• Rupture prématurée des membranes
 Étiologies
Causes indirectes et FDR
Doivent impérativement être recherchés lors de la première consultation
prénatale afin d’adapter la surveillance à la sévérité du risque de
prématurité.
• Antécédents obstétricaux
Un ou plusieurs antécédents d’accouchement prématuré ou de fausse
couche tardive sont des facteurs de risque importants de prématurité.
À l’inverse, une grossesse précédente avec accouchement à terme est un
élément rassurant quant à l’absence de risque sévère de prématurité.
Les grossesses rapprochées, les antécédents d’enfant de faible poids à la
naissance et de mort foetale in utero sont également des facteurs de
risque de prématurité.
• Caractéristiques maternelles
Ce sont le jeune âge maternel (inférieur à 18 ans) ou un âge supérieur à 35
ans.
 Étiologies
Causes indirectes et FDR
• Conditions socioéconomiques
Un milieu socioéconomique défavorisé, un faible niveau d’éducation,
le statut de mère isolée, un travail pénible sont des facteurs de
risque clairement identifiés.
• Pathologies maternelles
Certaines pathologies maternelles comme le diabète gestationnel
l’anémie maternelle sont des facteurs de risque modéré
d’accouchement prématuré
• Intoxications maternelles
Les intoxications maternelles, en particulier le tabagisme,
sont des facteurs de risque importants d’accouchement
prématuré et de rupture prématurée des membranes.
Les autres toxiques, notamment l’alcool, sont également associés au
risque de prématurité
 Diagnostic
• Le diagnostic de MAP est porté devant l’association de
contractions utérines et de modifications cervicales,
survenant entre 22 et 37 SA.
• Il n’y a pas de consensus établi sur la fréquence des
contractions ou le degré de modifications cervicales
nécessaires pour porter ce diagnostic.
• Basé sur la clinique seule, le diagnostic de MAP reste donc
très subjectif. L’utilisation de scores de risque
d’accouchement prématuré, proposés par de nombreux
auteurs, n’a pas fait la preuve d’une meilleure valeur
prédictive.
• Les examens complémentaires décrits ci-dessous
permettent de préciser la sévérité de la M AP
 Diagnostic
• Tocographie externe
PERMET l’évaluation de la durée la fréquence des contractions et l’efficacité du
traitement tocolytique.
Elle ne permet pas d’apprécier précisément l’intensité des contractions ni de
formuler un pronostic fiable sur le risque réel d’accouchement prématuré.
• Toucher vaginal
Classiquement, un col normal est long, tonique, postérieur et fermé.
Le TV permet d’étudier l’effacement, la dilatation, le ramollissement et la position
du col.
Plus le col est modifié, plus le risque d’accoucher dans les 48 heures est élevé.
Néanmoins il existe une variabilité interexaminateurs importante et le toucher
vaginal est, en cas de modifications cervicales modérées, peu prédictif du risque
d’accouchement prématuré.
À l’inverse, dans les situations extrêmes (col parfaitement normal ou au
contraire col totalement effacé et dilaté), l’examen clinique du col est suffisant
pour porter un pronostic fiable.
 Diagnostic
• Échographie du col
Réalisée par voie endovaginale et vessie vide, elle permet une mesure objective des caractéristiques de la
longueur du col, notamment de sa portion sus-vaginale.
Elle permet également d’apprécier l’ouverture éventuelle de l’orifice interne et l’existence d’une protrusion
des membranes.
La mise en évidence de cette « béance » de l’orifice interne peut nécessiter d’attendre la survenue d’une
contraction utérine, ou encore de provoquer une pression sur le fond utérin pendant l’échographie.
Cette technique est plus reproductible que le toucher vaginal,
L’échographie du col se caractérise par sa très bonne valeur prédictive négative : lorsque la longueur
Cervicale est supérieure à 25 mm (de 20 à 30 mm selon les études), le risque d’accouchement prématuré
est inférieur à 5 % dans les 7 jours.
L’utilisation de l’échographie du col permet donc d’éviter des hospitalisations inutiles et l’utilisation de
traitements tocolytiques ou leur prolongation lorsque la longueur cervicale est suffisante.
À l’inverse, chez des patientes pour lesquelles le toucher vaginal ne permet pas de conclure avec certitude
sur la gravité de la MAP, la mise en évidence d’un col très court permet d’entreprendre une attitude active
comportant tocolyse, maturation pulmonaire foetale et transfert in utero.
 Diagnostic
• Marqueur biochimique : fibronectine foetale
La fibronectine foetale est une glycoprotéine d’ancrage qui
permet l’adhésion du blastocyste à l’endomètre puis du chorion à
la caduque.
Elle est rarement détectable avant 37 SA chez les femmes qui
accoucheront à terme.
Elle peut être dosée de manière quantitative ou semiquantitative
au niveau de l’exocol ou du cul-de-sac vaginal
postérieur.
Ce test peut être faussement positif en cas de métrorragies ou
après un toucher vaginal ou un rapport sexuel.
Sa valeur prédictive négative est comparable à celle de l
’échographie cervicale et il n’y a pas d’indications actuellement à
combiner les deux
 Traitement
Le traitement repose sur trois grands principes :
– le traitement de la cause éventuellement identifiée ;
– le traitement tocolytique en l’absence de contre
indications;
– les mesures d’optimisation de l’accueil du nouveau-né
prématuré :
– la maturation pulmonaire foetale par les corticoïdes,
– le transfert en maternité de niveau adapté à la
prématurité
 Traitement
• Traitement de la cause
Dans la plupart des cas de MAP, aucun facteur causal n’est formellement identifié.
Les causes les plus fréquemment retrouvées sont les infections systématiquement
recherchées et traitées.
La recherche de vaginose bactérienne doit être précisée sur la demande car il s’agit d’un
diagnostic difficile qui repose essentiellement sur l’examen direct.
Le traitement antibiotique ne se justifie qu’en cas d’identification d’une infection et doit
être adapté à celle-ci.
Un excès d’activité maternelle est souvent identifié et justifie des mesures de repos qui
favorisent l’arrêt des contractions. Néanmoins, l’alitement strict longtemps préconisé n’a fait
la preuve d’aucun bénéfice. Il est même démontré que le repos au lit favorise les
complications de décubitus, notamment thromboemboliques.
Dans les situations où la cause identifiée de la MAP est un hydramnios, le recours à une
ponction amniotique évacuatrice (ou amnioréduction) peut être indiqué.
Enfin, de manière plus discutable, le cerclage d’urgence ou « à chaud » est parfois réalisé
par certaines équipes en cas de modifications importantes et précoces du col avec peu ou
pas de contractions, évocatrices de béance cervicale.
Aucun essai randomisé n’a permis de valider cette attitude jusqu’à present
 Traitement
• Traitement tocolytique
Le principal intérêt du traitement tocolytique est de prolonger la grossesse
de quelques jours, nécessaires à l’efficacité de la corticothérapie
anténatale et au transfert in utero dans une maternité avec structure
pédiatrique adaptée à l’âge gestationnel.
Avant de débuter la tocolyse, il est important de s’assurer de l’absence de
contre-indication à la poursuite de la grossesse : une chorioamniotite, une
RPM, un RCIU severe, des ANomalies du RCF, etc. peuvent être des
situations où la naissance prématurée est préférable au maintien du foetus
dans un environnement hostile.
De même, la tocolyse est contre-indiquée en cas d’hémorragie génitale
potentiellement en rapport avec un décollement placentaire ou d’origine
inconnue, ou encore en cas de pathologie maternelle contre-indiquant la
poursuite de la grossesse : pré-éclampsie, HELLP syndrome, cholestase
gravidique, etc.
 Traitement
• En traitement d’attaque, trois grandes classes thérapeutiques peuvent être
utilisées en tocolyse de première intention : les bêtamimétiques, les inhibiteurs
calciques et les antagonistes de l’ocytocine.
• Le choix se fera en fonction des contre-indications, de la tolérance mais également
du coût.
• Les modes d’action de chaque classe thérapeutique sont différents mais leurs taux
de succès sont identiques (proches de 70 %).
• Lors de l’initiation du traitement, il n’y a pas de situation désespérée a priori :
même en cas de dilatation avancée jusqu’à 5 ou 6 cm, la grossesse peut être
prolongée de 48 heures chez 20 à 50 % des femmes, permettant de faire
bénéficier au foetus d’une corticothérapie anténatale.
• Au-delà de 48 heures de traitement, il n’y a pas d’argument pour justifier la
poursuite d’une tocolyse d’entretien,
Passé la phase aiguë qui nécessite souvent (mais non systématiquement) une
hospitalisation, la prise en charge de la MAP peut s’effectuer à domicile, souvent
avec visite d’une sage-femme, si les conditions le permettent
• Bêtamimétiques
• Leur utilisation est délicate du fait de nombreuses contre-indications et effets
indésirables qui peuvent être graves.
• Leur tolérance est le plus souvent médiocre.
• Il s’agit donc de respecter leurs contre-indications : cardiopathies, hyperthyroïdie,
grossesse multiple (risque accru d’oedème aigu pulmonaire), diabète,
hypokaliémie.
• Le bilan préthérapeutique indispensable comporte au minimum une auscultation
cardiaque et un ionogramme sanguin.
• L’ECG est habituellement réalisé.
• Les effets indésirables sont fréquents : tachycardie, tremblements, anxiété,
dyspnée. Des complications plus graves peuvent survenir : tachycardie
supraventriculaire, oedème aigu pulmonaire (OAP), infarctus du myocarde,
exceptionnellement décès.
• En pratique : Salbumol (salbutamol) est administré à 2 μg/min en perfusion à la
seringue électrique sous surveillance de la fréquence cardiaque (qui doit rester
inférieure à 120 b/min) et de la diurèse.
• Les apports liquidiens par la perfusion doivent être strictement limités.
• Inhibiteurs calciques
• Ils sont largement utilisés comme tocolytiques, malgré l’absence d’AMM dans cette
indication.
• Le plus utilisé est l’Adalate ( nifédipine) qui n’existe que par voie orale.
• le Loxen ( nicardipine) par voie intraveineuse est également beaucoup utilisé
malgré une évaluation extrêmement limitée, tant pour son efficacité que pour sa
tolérance.
• Ces molécules ont une action myorelaxante utérine.
• Bien qu’antihypertenseurs, ils n’ont pas d’effet hypotenseur chez les femmes
normotendues.
• Les effets indésirables sont modérés : céphalées, veinite (pour le Loxen), etc., qui
ne justifient qu’exceptionnellement l’arrêt du traitement.
• Récemment, des cas d’oedème pulmonaire aigu ont été décrits sous traitement
par Loxen IV (intraveineux).
• Par comparaison, l’Adalate per os, beaucoup plus utilisé que le Loxen et dont
l’efficacité a été documentée par de nombreux essais randomisés, ne semble
provoquer qu’exceptionnellement des complications cardiovasculaires graves.
• En pratique :
• – Adalate, 1 gelule a 10 mg per os, a
renouveler toutes les 20 min jusqu’a arret des
contractions ou jusqu’a un maximum de 1
heure (soit 4 gelules max au cours de la 1re
heure), relaye par Chronadalate 2 a 3 cp/jour ;
• – eventuellement Loxen en perfusion IV a la
seringue electrique, relaye par du Loxen 50 LP
per os.
• Antagonistes de l’ocytocine
Le seul antagoniste de l’ocytocine actuellement disponible est l’atosiban (
Tractocile).
Il s’agit d’un antagoniste par compétition au niveau des récepteurs spécifiques de
l’ocytocine.
Les études ont montré une efficacité comparable à celle des bêtamimétiques,
mais pratiquement sans effets indésirables.
Il s’utilise exclusivement par voie veineuse : bolus puis dose de charge et
perfusion d’entretien pendant 15 à 48 heures.
L’absence de contre-indication et la quasi-absence d’effets indésirables en font
pour certains le traitement idéal dans les situations d’urgence.
L’atosiban semble une bonne alternative dans les situations d’échec d’une
tocolyse par bêtamimétiques ou par inhibiteurs calciques, car l’association ou
l’utilisation successive de ces deux derniers traitements pourrait favoriser la
survenue d’un oedème pulmonaire.
L’un des principaux obstacles à son utilisation reste son prix qui ne doit toutefois
pas être mis en balance avec ses avantages potentiels.
• En pratique :
• – Tractocile : bolus de 6,75 mg en IVD dans 0,9
mL de serum physiologique.
• – Dose de charge de 300 μg/min dans du
serum glucose a 5 % pendant 3 heures.
• – Puis poursuite a 100 μg/min pendant 15 a
48 heures.
• Maturation pulmonaire foetale
• La corticothérapie a permis de révolutionner le pronostic des enfants nés entre 24 et 34 SA.
• L’administration de Célestène ( bétaméthasone) a prouvé son efficacité dans la réduction de la
mortalité et de la morbidité néonatales, sans effet délétère avéré à long terme.
• Le principal bénéfice concerne la réduction de l’incidence, mais aussi de la gravité de la maladie
des membranes hyalines (réduction de 50 %).
• D’autres bénéfices significatifs sont également obtenus en termes de réduction des hémorragies
intraventriculaires (réduction de 50 %), des entérocolites ulcéronécrosantes réduction de 35 %).
L’efficacité des corticoïdes est démontrée à partir de 24 heures de traitement avant la naissance et
jusqu’à 7 jours.
• Ils ne sont plus indiqués après 34 SA, même si la réduction des maladies des membranes hyalines
semble persister au-delà de ce terme, car le nombre de patientes à traiter pour éviter une détresse
respiratoire devient trop élevé.
• De même, il n’y a pas d’intérêt démontré à pratiquer des cures itératives, qui semblent provoquer
une diminution du poids et du périmètre céphalique à la naissance (sans différence significative à 3
ans).
• Les corticoïdes ne sont contre-indiqués qu’en cas de chorioamniotite avérée
• Hospitalisation en milieu pédiatrique adapté – transfert in utero
• Le fait, pour un grand prématuré, de naître dans une structure pédiatrique adaptée comportant
une réanimation néonatale améliore le pronostic par rapport à un transfert pédiatrique postnatal
en réduisant la mortalité et la morbidité néonatales.
• Avant 32 SA, la maternité d’accueil doit être de type 3, comportant une réanimation néonatale.
• Entre 32 et 36 SA, une maternité comportant une unité de néonatalogie (type 2) est suffisante.
• Un transfert in utero peut donc être nécessaire si la patiente consulte dans une maternité de niveau
1 ou 2 selon le terme.
• La décision de transfert nécessite une bonne évaluation du risque d’accouchement au cours du
transport
Certaines situations contre-indiquent le transfert in utero, notamment lorsque l’accouchement est
imminent et dans les cas d’urgence vitale foetale comme un hématome rétroplacentaire ou des
anomalies du rythme cardiaque foetal.
• Les premières mesures de prise en charge de la MAP doivent être initiées avant le transfert, et
avant même de contacter la maternité d’accueil en vue du transfert : début de la tocolyse et début
immédiat de la corticothérapie de maturation pulmonaire foetale.
 Cas particulier
des grossesses multiples
• La grande prématurité est la complication majeure des grossesses
multiples (environ 10 % d’accouchements avant 33 SA).
• La particularité de prise en charge de la menace d’accouchement
prématuré en cas de grossesse multiple repose sur le choix du tocolytique.
• En effet, les β-mimétiques sont responsables de plus d’accidents
cardiovasculaires (par augmentation du débit cardiaque) pouvant aboutir
au décès maternel : tachycardie, troubles du rythme, hypertension mais
surtout OAP (jusqu’à 43 % des cas dans certaines études).
• Les tocolytiques de première intention pour les grossesses multiples sont
donc les inhibiteurs calciques et l’atosiban. Néanmoins, la survenue de cas
d’OAP sous Loxen IV doit rendre prudent avec tout traitement administré
par voie intraveineuse pouvant s’accompagner d’un excès de volume de
perfusion et donc de surcharge volémique.
• Les modalités du traitement corticoïde de maturation pulmonaire foetale
et celles du transfert in utero sont les mêmes que celles des grossesses
uniques.
 Prévention
• L’un des facteurs de risque les plus importants de prématurité est l’antécédent d’accouchement très
prématuré ou de fausse couche tardive.
• Dans de telles situations, il est indispensable de tenter d’identifier la cause de cet antécédent.
• Le bilan comporte systématiquement :
• – la recherche d’une malformation utérine par hystéroscopie ou hystérographie.
En cas de malformation utérine à type d’utérus cloisonné, une section hystéroscopique de la
cloison permet d’améliorer le pronostic obstétrical.
En cas de malformation inopérable (utérus unicorne ou bicorne), un cerclage prophylactique du
col utérin pourra se discuter lors de la grossesse suivante ;
• – la recherche d’un facteur infectieux, et en particulier d’une vaginose bactérienne. En cas de
vaginose bactérienne authentifiée entre 10 et 16 SA, un traitement par imidazolés (par exemple
métronidazole : Flagyl per os, 1,5 g/jour pendant 8 à 10 jours) ou par clindamycine ( Dalacine, 2 ×
300 mg/jour) est indiqué dès le début dela grossesse suivante ;
• – l’analyse des conditions de survenue de l’accouchement prématuré ou de la fausse couche tardive
(contexte septique ? Résultats d’examens bactériologiques ? Résultats d’examen
anatomopathologique du placenta, etc. ?).
• Lorsque le bilan est négatif, la notion d’un accouchement très prématuré ou de fausse couche
tardive doit faire évoquer la possibilité d’une béance (ou incompétence cervicale, surtout si les
accidents ont été répétés.
• Dans ce cas, deux mesures peuvent être envisagées et utilisées de manière associée ou non :
• – la réalisation d’un cerclage cervical préventif. En cas d’association de la béance
cervicale à des phénomènes infectieux, il semble logique (quoique non démontré)
de réaliser un enfouissement du fil ou de la bandelette de cerclage afin d’éviter la
présence d’un corps étranger intravaginal ;
• – l’administration de progestérone retard intramusculaire préventive (250 à 500
mg en une injection IM par semaine) qui permet de réduire le risque de récidive
de prématurité.
• En revanche, il n’y a aucun bénéfice à utiliser la progestérone, quelles que soient
la forme et la voie d’administration, en cas de MAP installée.
• Outre les mesures précédentes, la prévention de la prématurité repose sur
l’identification et la prise en compte des facteurs de risques : amélioration des
conditions de vie maternelles, arrêt du tabac et autres addictions, traitement
systématique des bactériuries asymptomatiques et des infections urinaires, etc.
• Enfin, la prévention des grossesses multiples passe par une meilleure
autodiscipline des prescripteurs dans le recours aux techniques d’aide médicale à
la procréation : limitation du nombre d’embryons transférés en cas de fécondation
in vitro (FIV) bien sûr, mais aussi et surtout, limitation du recours aux stimulations
ovariennes hors FIV dont les indications sont encore trop souvent du domaine de
la complaisance plutôt que de l’indication médicale.
 Accouchement du prématuré
• L’accouchement du prématuré est un moment
crucial dans cette séquence d’événements qui
fait passer le prématuré de l’environnement
maternel à un service de réanimation ou de
néonatalogie
• L’objet de ce chapitre est de décrire les
particularités de la naissance du prématuré et
de discuter des mesures à prendre pour
préserver au maximum son avenir.
 Données du problème
• L’accouchement prématuré présente autant d’aspects que ceux de la
prématurité elle-même
• Les circonstances de l’accouchement prématuré se répartissent en trois
groupes :
la prématurité induite (25 %),
la rupture prématurée des membranes (25 %),
l’accouchement prématuré spontané à membranes intactes (50 %)
• Le terme est un élément fondamental à intégrer à la décision obstétricale
puisqu’il influe sur la mécanique obstétricale et sur le pronostic.
• On distingue la très grande prématurité avant 28 SA, la grande
prématurité entre 28 et 32 SA, la prématurité moyenne de 33 à 36 SA + 6
jour
• Schématiquement, le taux de survivants sans séquelles ou infirmité grave
est supérieur à 80 % après 28 SA ; la mortalité en cours d’hospitalisation
est inférieure à 5 % après 32 SA.
 Données du problème
Particularité de la mécanique obstétricale

Les présentations dystociques sont d’autant plus fréquentes

que le terme est peu avancé (présentations transverses et
présentations du siège).
Lorsque la présentation est céphalique, celle-ci est souvent
défléchie et peut aboutir à une présentation de la face.
Le diagnosticde présentation peut être difficile chez un fœtus
de petit poids, d’autant qu’il survient dans un contexte
d’urgence ; l’échographie est naturellement d’un grand
secours.
D’une manière générale, les phénomènes d’accommodation
n’existent pas et paradoxalement la dernière phase du travail
peut être longue.
 Données du problème
Fragilité des prématurés
• Fragilité des tissus
• Le squelette et les vaisseaux des grands prématurés sont particulièrement fragiles.
• Le crâne foetal cumule toutes les fragilités.
• Les enveloppes cutanées, osseuses qui recouvrent l’espace sous-dural
particulièrement vascularisé offrent une protection très relative au cerveau foetal.
• Les principales lésions post-traumatiques rencontrées chez le prématuré sont :
– les hématomes, plus ou moins étendus, quelle que soit la voie d’accouchement
– les fractures qui concernent tous les os, plus particulièrement les os longs et
plus fréquemment au cours des césariennes. Les deux os les plus menacés sont le
tibia gauche et le radius droit. Mais d’autres os sont aussi concernés : la clavicule,
les côtes et bien, entendu, le crâne foetal ;
– plus rarement d’autres viscères peuvent être blessés : la rate lors de la
décompression abdominale, l’œsophage ou le carrefour laryngé en particulier sur
des manœuvres sur tête dernière.
 Données du problème
Fragilité des prématurés
• Fragilité sur le plan biologique
• consiste essentiellement en une anémie, une
hémostase insuffisante et un système immunitaire
imparfait
• Le foetus prématuré n’a que des réserves limitées en
système tampon, ce qui diminue sa capacité de résister
à l’hypoxie et l’entraîne plus rapidement vers l’acidose
métabolique.
• La fragilité avérée des prématurés impose donc
d’intervenir sans délais en cas d’apparition d’anomalies
du rythme cardiaque foetal en cours de travail.
 Données du problème
Fragilité des prématurés
• Fragilité sur le plan neurologique
• Les leucomalacies périventriculaires (LMPV) et les hémorragies
intracrâniennes sévères (HIC) sont les principales lésions responsables de
séquelles neuropsychiques chez les enfants nés prématurés
• Si la physiopathologie des LMPV fait intervenir l’ischémie et
l’inflammation et non pas le traumatisme, la situation est plus complexe
pour les HIC
• Les hémorragies sous-épendymaires retrouvées dans 50 à 70 % des
naissances prématurées n’ont pas de retentissement en période
néonatale
• Les hémorragies intraventriculaires sont de bon pronostic quand elles sont
isolées
• L’hémorragie intraparenchymateuse (HIP) est la plus grave, elle est
responsable d’un taux élevé de mortalité néonatale précoce et de lourdes
séquelles intellectuelles et motrices
 Données du problème
Fragilité des prématurés
• de nombreux travaux ont montré que le
travail lui-même, surtout sa phase active,
pouvait être délétère, limitant la
responsabilité du dégagement proprement dit
et l’intérêt de la césarienne prophylactique en
cour de travail déjà installé.
 Mesures de protection
Césarienne élective
• Il n’existe pas de recommandations formelles sur la
voie d’accouchement du prématuré
• Le segment inférieur de l’utérus n’est pas encore
formé.
• Aussi certains préfèrent une incision verticale à une
incision horizontale surtout lorsque la présentation est
en siège ou en transverse.
• la morbidité maternelle postopératoire de ces
césariennes prophylactiques ou en cours de travail est
6 fois plus importante qu’après un accouchement sans
qu’aucun bénéfice n’ait pu être démontré pour le
nouveau-né
 Mesures de protection
Direction et surveillance du travail
• Il n’existe aucune étude permettant de proscrire
ou de recommander l’amniotomie et la perfusion
d’ocytocine
• L’enregistrement du RCF est bénéfique pour le
foetus prématuré à la condition d’une analyse
adaptée au contexte de l’accouchement
prématuré
• La survenue d’une anomalie du RCF ou de la
phase active du travail doit faire rediscuter le
mode d’accouchement.
 Mesures de protection
Dégagement
• La ventouse n’est pas indiquée chez le
prématuré du fait du risque hémorragique
• Les spatules trouvent là leurs meilleures
indications sur des présentations mal fléchies
et de petites dimensions
• Il n’y a aucune raison scientifique à faire de la
prématurité une indication à l’extraction
instrumentale systématique ou à l’épisiotomie
systématique
 Cas particulier
de la présentation du siège
• La première question posée ici n’est pas celle de la
confrontation céphalopelvienne, mais celle du risque de
rétention de tête dernière sur un col insuffisamment dilaté
• Il est aujourd’hui impossible d’affirmer que la césarienne
est bénéfique au foetus prématuré En présentation du
siège.
• En revanche, il faut souligner que la rétention de tête
dernière est possible au cours d’une césarienne quel que
soit le mode d’anesthésie
• Les risques de lésions dans l’accouchement du siège par les
voies naturelles sont le plus souvent liés à des manoeuvres
intempestives
 Cas particulier
de la présentation du siège
• La technique de l’accouchement du siège prématuré n’a pas
été systématisée dans un manuel opératoire mais on peut
rappeler quelques conseils :
– l’anesthésiste doit être présent ainsi que le pédiatre ;
– les efforts expulsifs doivent être les plus tardifs possibles
afin de laisser le col approcher la dilatation complète ;
– le relèvement du foetus ne doit pas dépasser 30° par
rapport à l’horizontale sous peine de lésions rachidiennes
– en cas de rétention sur un col insuffisamment dilaté, on
peut utiliser le Lénitral et en cas d’échec faire une incision
cervicale.
 Accueil du prématuré
• La précocité de certaines mesure thérapeutiques a un
impact déterminant pour l’avenir des enfants de petit
poids, en particulier ceux de moins de 28 semaines.
• La prévention de l’hypothermie, par des petits sacs
plastiques dans lesquels on place le foetus, ainsi que
l’administration systématique de surfactant améliorent le
pronostic foetal.
• Ces gestes doivent être réalisés sans délai dès la naissance.
• Le CNGOF a fait paraître en 1998 ses recommandations
pour la pratique clinique concernant le mode
d’accouchement des enfants de faible poids de naissance (<
2 500 g).
 Accueil du prématuré
Modalités d’anesthésie
• En cas de césarienne ou d’accouchement par les voies naturelles, les
données disponibles plaident en faveur de l’anesthésie locorégionale
• En cas d’accouchement par voie basse, la technique de référence est l’APD.
• L’intérêt de la péridurale serait dans le relâchement des muscles
périnéaux profonds, la diminution des concentrations maternelles de
catécholamines et l’amélioration de la perfusion placentaire
• On a montré en effet que comparée à l’anesthésie générale (AG), l’APD
diminuait le nombre de scores d’Apgar inférieurs à 4 et les besoins en
assistance ventilatoire, même s’il n’existait par ailleurs pas de différence
de Ph artériel ou de mortalité néonatale.
• En cas de césarienne en urgence, les données disponibles ne permettent
pas de trancher entre l’AG et la rachianesthésie; le choix sera donc
fonction de l’expérience de l’anesthésiste et du temps dont il dispose.
 Accueil du prématuré
Mode d’accouchement
• En cas de présentation céphalique, la césarienne
systématique n’apporte pas de bénéfice
démontré en termes de mortalité et de séquelles
neurosensorielles
• Pour le foetus en présentation du siège, les
conclusions sont les mêmes.
• Aucun argument décisif ne plaide pour une voie
plutôt que pour une autre.
• Cette notion reste valable pour le Collège en cas
de grossesse gémellaire et d’utérus cicatriciel
 Accueil du prématuré
Mode d’accouchement
• Sur la technique de la césarienne, l’avis des
experts est de préférer, en cas de segment
inférieur non formé (terme précoce avant 30-
32 SA et/ou foetus de très petit poids < 1 500g
une hystérotomie verticale à une incision en T
ou en J après une hystérotomie segmentaire
horizontale.
 Surveillance du travail
• Les données sont en faveur de l’enregistrement continu
du rythme cardiaque foetal au cours du travail
• Il n’existe pas d’argument objectif pour affirmer que la
surveillance à l’aide du pH au scalp entraîne une
amélioration de l’état néonatal, ou qu’elle permet de
réduire les interventions en cas d’anomalie du RCF.
Pour l’instant, les nouvelles techniques d’évaluation
foetale telles que l’oxymétrie de pouls foetal et
l’analyse de l’ECG fœtal ne sont pas validées dans ce
contexte.
 Transfert in utero
• Le transfert in utero dans une maternité de
niveau 3 est impérativement recommandé dès
que le poids estimé est inférieur à 1 500 g ou
que le terme est inférieur à 33 SA.
• L’accueil du prématuré dans une structure
équipée d’un service de soins intensifs
diminue la morbidité et la mortalité
 Conduite à tenir
Préparation du foetus
à son statut de prématuré
Corticothérapie anténatale
• La corticothérapie anténatale est, avec le transfert, la
plus validée des mesures thérapeutiques.
• L’effet thérapeutique est fortement dépendant de la
durée de l’intervalle entre le moment du début de la
cure (première injection) et celui de l’accouchement.
• À quelques heures près, la différence d’efficacité est
considérable, ce qui suggère que l’indication d’une
corticothérapie néonatale doit être discutée et décidée
le plus tôt possible, chaque fois qu’est présente une
menace d’accouchement prématuré avant 34
semaines.
• Antibiotiques
• Lorsque la poche des eaux est intacte, l’administration d’un antibiotique sous forme d’une seule cure a pour
intention la prévention de l’infection néonatale par le streptocoque B chez toutes les femmes qui ont eu un
prélèvement positif au streptocoque B.
• En cas de RPM :
– entre 34 et 37 SA, la tendance est de réaliser un prélèvement vaginal à l’entrée puis d’adopter une attitude
expectative sous antibiotiques mais certaines équipes préfèrent le déclenchement sans attendre ;
– avant 34 SA, il est recommandé de prescrire une antibiothérapie systématique qui diminue la morbidité infectieuse
néonatale, prolonge la grossesse, diminue le taux d’hémorragies intraventriculaires et celui des chorioamniotites
De plus, ce traitement tend à diminuer la mortalité périnatale et le taux d’endométrites.
• L’amoxicilline doit être utilisée en première intention
• L’adjonction d’un inhibiteur des bêtalactamases ne diminue pas le taux d’infections et augmente le taux de
survenue d’entérocolite ulcéronécrosante.
• En cas d’allergie à la pénicilline, une céphalosporine paraît plus indiquée qu’un macrolide.
• Autres traitements
• La prévention des lésions de la substance blanche de type leucomalacies périventriculaires est l’objet de
nombreuses recherches.
• Les capacités de neuroprotection du sulfate de magnésium sont suggérées par de nombreux arguments
• Transfert anténatal
• Il faut insister sur l’importance de ce transfert
anténatale.
• Le transfert in utero des grands prématurés vers
des maternités équipées de services de
réanimation représente un des éléments les plus
efficaces de la stratégie de prise en charge du
prématuré.
• La preuve est faite de la diminution significative
de la mortalité et de la morbidité néonatale des
enfants inborn et ce, jusqu’à l’âge de 2 ans.
• Conclusion
• Si un certain nombre de pratiques comme la
corticothérapie, le transfert anténatal sont
appliquées assez scrupuleusement en France et
dans le reste du monde,
• on relève une discordance entre les
recommandations et les pratiques concernant le
recours à la césarienne élective.
• Il est important d’encourager à la modération et à
peser l’indication d’une césarienne en cas de
prématurité au cas par cas.
• CNGOF. Recommandations pour la Pratique
• Clinique : Menace d’accouchement premature
• a membranes intactes. J Gynecol Obstet Biol
• Reprod 2002 ; 31 (Suppl au n° 7).
• [2] Carbonne B, Tsatsaris V. Quels tocolytiques en
• cas de menace d’accouchement premature ? J
• Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (Suppl au
• n° 7) : 5S96-104.
• [3] King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, et al.
• Calcium channel blockers for inhibiting preterm
• labour. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 1 :
• CD002255.
• RÉFÉRENCES