LESES PRECURSSORAS DO CNCER DE COLO DE TERO

O cncer de colo do tero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cncer em mulheres, sendo atualmente o segundo cncer mais comum no mundo dentre o sexo feminino, excluindo-se o cncer de pele no melanoma. Em alguns pases em desenvolvimento, ocupa a primeira posio na classificao de todos os cnceres entre as mulheres, ao passo que, em pases desenvolvidos, atinge o sexto lugar. As mais altas taxas de incidncia de cncer do colo do tero so observadas na Amrica Latina e pases do Caribe, partes da frica e no Sul e Sudeste asitico, ao passo que na Amrica do Norte, Austrlia, Norte e Oeste europeu essas taxas so baixas. De acordo com a estimativa da Incidncia de Cncer no Brasil, no ano de 2006, o cncer de colo do tero foi a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo cncer de pele (no-melanoma) e pelo cncer de mama. a quarta causa de morte por cncer em mulheres. Ainda neste ano de 2006, estima-se que ocorreram 19.260 novos casos de cncer do colo do tero. Apesar do conhecimento cada vez maior nesta rea, a abordagem mais efetiva para o controle do cncer de colo do tero continua sendo o rastreamento por meio do exame preventivo de Papanicolaou ou Programa de Preveno do Cncer de Colo do tero (PPCCU). Trata-se de exame rpido, relativamente de baixo custo e efetivo para a sua deteco precoce. O risco cumulativo do cncer crvico-uterino reduzido em 84% para mulheres rastreadas a cada cinco anos e em 91% para mulheres que fazem o preventivo a cada trs anos. O Ministrio da Sade brasileiro recomenda que toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve se submeter a exame preventivo peridico, especialmente dos 25 aos 59 anos de idade. Entretanto, apesar da eficcia do Papanicolaou, a cobertura deste exame na populao feminina brasileira ainda baixa. Um dos fatores relacionados ao baixo impacto do preventivo o uso tardio dos servios de sade pelas mulheres em risco.8 Outro motivo seria a falta de seguimento do tratamento adequado para todas as mulheres que foram rastreadas. No Brasil, outro fator implicado que grande parte dos exames citopatolgicos realizada em mulheres com menos de 35 anos de idade, que buscam os servios de sade para ateno reprodutiva. Pouco conhecimento a respeito do preventivo e medo associado sua realizao tm sido outros fatores implicados. PREVENO DO CNCER DE COLO] Os fatores de risco mais importantes para desenvolvimento de leses prneoplsicas e de carcinoma invasor do colo so a infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) e, secundariamente, alta paridade, grande nmero de parceiros, idade no primeiro coito, baixo nvel socioeconmico e tabagismo. A preveno do carcinoma cervical baseia-se na educao sexual como parte importante da

preveno do carcinoma cervical, orientando-se o uso correto de preservativos, desmotivando a promiscuidade sexual e o incio precoce da atividade sexual. RASTREAMENTO DO CARCINOMA CERVICAL EM POPULAES ASSINTOMTICAS Generalidades A deteco precoce do cncer de colo permite evitar ou retardar a progresso para cncer invasor com o uso de intervenes clnicas como colposcopia e bipsia, exciso local, conizao e eventualmente a histerectomia. Estudos do tipo caso-controle mostraram forte associao negativa entre o rastreamento e a incidncia de doena invasora, o que indica queno rastreamento protetor. As mulheres com risco mais alto para cncer cervical so, no entanto, as que tm menos oportunidade de acesso ao rastreamento, especialmente as mulheres de classes sociais mais baixas. Estima-se que o rastreamento em mulheres entre 20 a 64 anos reduz a incidncia cumulativa de cncer cervical em 91% e so requeridos, em mdia, cerca de 15 esfregaos por mulher. Espera-se encontrar 96 casos para 100.000 mulheres examinadas. O rastreamento com base anual reduz a incidncia em 93%, mas so requeridos 45 esfregaos com uma taxa de deteco de 33/100.00013. Indicao para rastreamento O exame citolgico com tcnica de Papanicolaou recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas independentemente da idade. Mulheres que no tiveram atividade sexual no esto sob risco para cncer de colo e por isso no h necessidade de rastreamento para este grupo. A coleta de citologia pode ser interrompida aos 65 anos, se h exames anteriores normais. Pacientes idosas aparentemente no se beneficiam do rastreamento, se exames anteriores foram normais repetidamente mas cerca de 75% destas mulheres no foram submetidas regularmente a rastreamento anterior e como o rastreamento entre estas mulheres idosas custo-efetivo e deve ser recomendado. Intervalo entre as coletas de citologia H poucas evidncias de que mulheres submetidas a rastreamento anual tenham risco significativamente menor do que as que so examinadas a cada trs anos. Estas concluses foram confirmadas em um estudo que incluiu oito programas de rastreamento na Europa e Canad envolvendo cerca de 1,8 milho de mulheres. A eficcia do rastreamento aumenta quando o intervalo entre as coletas de citologia diminui. Se o intervalo menor, torna-se menos provvel que leses mais agressivas escapem da deteco. De acordo com este estudo, a incidncia

cumulativa de cncer invasor foi reduzida de 64,1% quando o intervalo entre as coletas de citologia foi de 10 anos, 83,6% com intervalo de 5 anos, 90,8% com 3 anos e 93,5% com um ano. Estas concluses se referem s mulheres entre 35 e 64 anos que haviam tido ao menos um exame antes dos 35 anos e so baseados em uma taxa de comparecimento (adeso) de 100%. O intervalo entre as coletas de citologia, no entanto, deve variar entre um e trs anos baseado na presena de fatores de risco tais como incio precoce da atividade sexual, histria de mltiplos parceiros, e nvel socioeconmico baixo. Deve ser anual se algum destes fatores estiver presente. Coleta de citologia e interpretao dos Resultados A avaliao sistemtica de novas tecnologias para obteno de amostras e sua manipulao (thin-layer cytology, re-anlise por computao e uso de redes neurais) mostra que a implantao das novas tecnologias melhora a sensibilidade do rastreamento, mas com um aumento substancial dos custos . Assim, no se justifica o uso de rotina destes mtodos. A porcentagem de falsos-negativos da citologia cervical varia de 1,5% a 55%. Esta variao pode ser devida em parte s diferenas na coleta especialmente quanto obteno de clulas endocervicais que determinam a adequao da amostra. A combinao mais eficiente o uso da escova para coleta endocervical e uma esptula tipo ponta longa (Ayre). A ausncia de clulas endocervicais no esfregao indica que a juno escamocolunar no foi amostrada. O patologista deve classificar esta amostra como inadequada e o clnico de que deve efetuar nova coleta. A presena de clulas endocervicais parece ser um critrio vlido e conveniente para estabelecer a adequao do esfregao para a deteco de displasias. Outras caractersticas do esfregao podem interferir na adequao da amostra como: falta de identificao adequada da lmina, falta de informaes clnicas pertinentes, presena de sangue, reas espessas e artefatos de fixao.Os laboratrios que recebem amostras para citologia devem ser submetidos a controle de qualidade. Em alguns casos, os resultados inadequados so devidos a erros de interpretao do citopatologista. As pacientes com diagnstico de leses intra-epiteliais de baixo e alto graus devem ser avaliadas por colposcopia e eventualmente bipsia (ver adiante). Numa porcentagem varivel de casos, mas que no deve exceder em trs vezes a porcentagem de leses intra-epiteliais, observa-se a presena de clulas epidermidesnatpicas com significado incerto (ASCUS). O citopatologista deve indicar se estas clulas esto mais provavelmente associadas a alteraes reativas (ASCUS reativo, inflamatrio) ou a processo displsico. Na primeira situao, as pacientes devem ser tratadas (infeco) e submetidas a nova coleta dentro de um perodo de trs a seis meses. Na segunda situao (ASCUS displsico), as mulheres devem ser encaminhadas para colposcopia. Um grupo

pequeno de mulheres submetidas coleta de citologia apresenta clulas glandulares de significado incerto (AGUS). A presena destas clulas no menacme, fora do perodo menstrual, e nas menopausadas, podem estar associada patologia endocervical, endometrial ou anexial em uma porcentagem varivel de casos. Esta porcentagem pode chegar a 45% nas menopausadas com clulas glandulares atpicas. Estas pacientes devem ser submetidas investigao para determinar a origem destas clulas, o que inclui exame ginecolgico completo e ultra-sonografia plvica. A tipagem viral pelas tcnicas de biologia molecular (hibridizao in situ e captura hbrida) no modifica a conduta clnica para os casos com diagnstico citolgico de leso intra-epitelial at a presente data, e por isso no devem ser indicadas rotineiramente no momento. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE LESES PR-NEOPLSICAS E MICROINVASORAS: As leses pr-neoplsicas e as microinvasoras so assintomticas. Eventualmente, cursam com corrimento e/ou sangramento espontneo ou pscoital (sinusorragia). O diagnstico sugerido pela citologia trplice e deve ser confirmado por colposcopia e bipsia dirigida. Como mtodo para diagnstico, a conizao indicada nos casos em que a colposcopia no for satisfatria ou houver discordncia entre o resultado da citologia e o da bipsia dirigida. Alm dos casos diagnosticados pela citologia, as pacientes com leses visveis do colo devem tambm ser encaminhadas para colposcopia. CLASSIFICAO DAS LESES PR-NEOPLSICAS DO COLO: H vrias classificaes em uso. A da OMS divide estas leses em displasia leve, moderada e acentuada. Outra classificao, as divide em neoplasias intraepiteliais cervicais I,II e III (NIC I,II e III). A classificao de Bethesda divide estas leses em apenas duas categorias: leses de baixo grau (associadas infeco por HPV e NIC I) e leses de alto grau (NIC II e III). Resumidamente, a conduta em cada uma destas situaes pode ser exposta da seguinte forma: NIC I: conduta expectante ou destrutiva NIC II: conduta destrutiva ou ablativa NIC III: ablao (conizao ou histerectomia) Toda paciente com diagnstico de leso prneoplsica do colo (NIC I a III), deve ser submetida a avaliao do trato genital inferior, incluindo-se a vulvoscopia e colposcopia com bipsia de leses suspeita.

O adiamento do tratamento das leses cervicais associadas as alteraes citolgicas mnimas (NICI), est associado perda de seguimento (significante) mas muito infreqentemente evoluo para leses mais avanadas. Antes de qualquer tratamento (destruio ou ablao), preciso estabelecer uma correlao entre a citologia e a bipsia dirigida pela colposcopia, com a finalidade de excluir com segurana a presena de carcinoma invasor. A teraputica adequada para as leses de alto grau depende de vrios fatores, entre eles: idade, desejo de manter fertilidade e condio clnica. Estas leses devem ser tratadas pela conizao. A tcnica de conizao, assim como o volume de tecido removido dependem da extenso da leso no canal endocervical. Quando a paciente jovem a juno escamocolunar geralmente ectocervical e o cone pode ter menor altura, preservando-se o orifcio interno do colo, evitando -se o risco de incompetncia istmo-cervical. A remoo de toda extenso do canal endocervical inevitvel quando no se localizou a leso para bipsia. Conizao clssica com bisturi a cirurgia deve ser feita em centro cirrgico, sob anestesia (geral ou de conduo). Deve ser precedida do toque vaginal, exame especular e executada sob viso colposcpica. Com o uso de bisturi faz-se inciso circular no ectocrvice, distante dos limites da zona de transformao. Esta aprofundada em direo ao canal de forma que o mnimo de estroma cervical seja retirado. A espessura de estroma envolvido deve ser no entanto de no mnimo 0,5 cm de forma a permitir a avaliao correta da invaso. Conizao com ala diatrmica esta tcnica apresenta os benefcios de reduzir sangramento, utilizar apenas anestesia local, no necessitar de internao (ambulatorial). A freqncia de doena residual mais alta entre as pacientes tratadas com esta tcnica do que com o cone a bisturi. Conizao Laser tem eficincia semelhante conizao tradicional, principalmente em casos de leses pequenas e identificveis pelo exame colposcpico, e aquelas onde suspeita-se de acometimento endocervical. As evidncias mostram que no h tcnica cirrgica claramente superior para o tratamento das neoplasias intraepiteliais do colo. No entanto, deve se dar preferncia para o uso da conizao clssica, nos casos em que a leso se estenda profundamente pelo canal cervical e nos casos com diagnstico de adenocarcinoma in situ. A histerectomia abdominal ou vaginal pode ser aceita como tratamento para as pacientes com prole formada. indicada para os casos em que o cone apresenta margens comprometidas tambm em pacientes com prole formada.Uma alternativa nas situaes em que as margens do cone esto comprometidas o seguimento com citologia e colposcolpia,inicialmente

trimestrais e posteriormente semestrais, durante dois anos. Se houver condies locais pode ser efetuada nova conizao. Para pacientes consideradas inoperveis por doenas associadas, radioterapia a alternativa braquiterapia. Durante a gravidez no est indicado tratamento para leses prinvasoras do colo. No entanto, a paciente deve ser acompanhada com exames trimestrais (citologia, colposcopia e eventualmente nova bipsia) para se detectar a evoluo para leso invasora.

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